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MEDICINA PENITENZIARIA

Atti del Convegno

Le regole della riservatezza dei dati sanitari in ambito penitenziario INDICE

“Doppio Circuito legislativo: norme sanitarie e penitenziarie in tema di privacy” Avv.to Caroleo Grimaldi Avvocato Penalista, consulente O.M.Ce.O. Roma.

Relazioni “La cartella clinica” Dott. Giuseppe Lavra Vicepresidente Omceo, Roma

Tavola rotonda “Verso la costruzione di linee di indirizzo”

“Le regole della riservatezza dei dati sanitari in carcere” Dott. Sandro Libianchi Dirigente medico del carcere di Rebibbia – ASL Roma B “La comunicazione e trasmissione dei dati sensibili sanitari: finalità, modalità e destinatari” Dott. Andrea Franceschini Già Responsabile Sanitario C.C. Regina Coeli Asl RmA “Tutela della Privacy e Necessità giudiziarie della Magistratura. Il punto di vista del G.I.P.” Dr.ssa Barbara Callari Giudice per le Indagini Preliminari presso il Tribunale Ordinario di Roma.

Partecipanti Francescopaolo Saraceni UOSD Medicina Penitenziaria ASL 2 Lanciano-Vasto-Chieti – Regione Abruzzo. Serenella Pesarin Direttore Generale per l'attuazione dei provvedimenti giudiziari Dipartimento Giustizia Minorile Emanuela Falconi Responsabile UOS Ser.T. e Responsabile Sanità Penitenziaria di Velletri ASL RMH Umberto Forte Dir. UOC Servizi Territoriali Distretto 19 – ASL RM/E Referente del Servizio Multidisciplinare della ASL RM/E per la tutela della Salute dell’IPM ‘Casal del Marmo’

“La cartella clinica” Dott. Giuseppe Lavra Vice Presidente Omceo, Roma La cartella clinica Non c’è una definizione organica della definizione e dei contenuti. La cartella clinica, riguarda il chi, che cosa, come, quando e perché trattiamo il paziente. È il documento che riguarda il paziente con il suo quadro di patologie, con il suo quadro clinico. Oltre la valenza nosologica, nella cartella clinica, ci sono aspetti gestionali, medico legali o puramente legali. Ci sono anche valenze epidemiologiche, è un formidabile strumento per la ricerca epidemiologica e da qui la neces-

sità di una corretta impostazione e raccolta dei dati; contiene aspetti amministrativi; del rilievo giuridico è stato detto; gli aspetti amministrativi sono legati all’attuale sistema dei DRG. La definizione del Ministero della Sanità mi sembra un po’ riduttiva, definisce la cartella clinica come “Lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche significative relative ad un paziente e ad un singolo episodio di ricovero (Ministero della Sanità, 1992); però a me pare che tutto quanto la cartella c. debba contenere sia qui comunque abbastanza richiamato in riferimento “all’episodio di ricovero”. Quindi le finalità complessive della cartella clinica sono: la gestione clinica, la ricerca , il controllo fi-

nanziario. Il management clinico generale è però l’aspetto significativo, come contenuto di sostanza della cartella clinica. Le esigenze legali e medico legali hanno pure il loro peso, infatti in presenza di un dato evento, le forze dell’ordine su mandato del magistrato sequestrano la cartella clinica da cui si parte in un percorso di ricerca delle responsabilità. La cartella clinica della casa di cura privata Se la casa di cura non è convenzionata la cartella clinica non ha lo stesso valore di quella dell’ospedale pubblico. La cartella clinica dell’ospedale pubblico ha un valore legale “di fede privilegiata” pur se in riferimento a principi sanciti non da legge ma da sentenze della Corte di Cassazione: Infatti

nel caso della casa di cura privata riguardo la cartella clinica non si configura il reato di falsità ideologica. C’è quindi una maggiore lassità giuridica nella compilazione di una cartella clinica di una casa di cura privata. In ogni caso c’è l’obbligo della compilazione completa, della numerazione complessiva, della conservazione a cura della direzione sanitaria, ed in caso di cessazione dell’attività della consegna ai competenti Servizi della ASL. La cartella clinica del medico di famiglia Il medico di famiglia pur essendo un Pubblico Ufficiale a tutti gli effetti, adotta una scheda che non ha tutte le caratteristiche richiamate della cartella clinica, prevalgono qui gli aspetti legati all’attività clinica

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MEDICINA PENITENZIARIA rispetto al valore legale della scheda stessa. L i b e rt à p e rs o n a l e – C a rt e l l a clinica e Giurisprudenza Nel merito non c’è una legge ma una sentenza di Corte di Cassazione, abbastanza datata di circa 35 anni fa, che afferma che le esigenze istruttorie per lo più in ambito penale non possono vietare che un imputato non si avvalga della possibilità di visionare la cartella clinica. Cioè le esigenze del giudice non possono superare il diritto della difesa di aggiornarsi dai dati contenuti nella cartella clinica. In conclusio ne, in un Paese come il nostro, con una eccesso di leggi, non c’è però una legge organica capace di definire in modo univoco tutti gli elementi costitutivi della cartella clinica nella loro successione cronologica e nella differenziazione della qualità dei dati. Questo è un concetto che mi interessa molto nel senso che i dati della cartella clinica sono dati medici, infermieristici, strumentali, di laboratorio, la scheda unica di terapia (SUT) che è ormai un obbligo. Ma la SUT non entra però organicamente nella cartella clinica, non è definito come deve essere inserita, per cui si fa fatica a capire quando una terapia è iniziata, quando è finita, quindi la SUT è come una cosa a parte mentre la cartella clinica dovrebbe essere qualcosa di organico, un formidabile strumento di lavoro. In proposito, per la mia esperienza professionale in reparto, la visita migliore, per il paziente, la faccio quando riesco a guardarmi prima tutti i dati della cartella clinica aggiornata. Perché in essa ci sono delle sfumature dei dati di carattere clinico e di carattere strumentali che se esaminati con attenzione e con

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scrupolo, prima della visita con il paziente, vi assicuro è molto utile e si rilevano molte cose utili ai fini delle indicazioni diagnostiche, delle valutazioni successive terapeutiche con particolare riferimento a quelle invasive con tutte le implicazioni del caso.

“Le regole della riservatezza dei dati sanitari in carcere” Dott. Sandro Libianchi Dirigente medico del carcere di Rebibbia – ASL Roma B Introduzione Con la pubblicazione del DPCM 1/4/2008, che ha messo in capo al Servizio Sanitario Nazionale l’intera responsabilità della tutela della salute in carcere per i detenuti, si è posto con maggiore evidenza il problema della protezione dei dati clinici prodotti dalle Aziende Sanitarie. Uno degli aspetti che ha determinato un incremento del livello di attenzione sulla gestione dei dati sensibili è rappresentato dal passaggio di possesso della documentazione cartacea (diario clinico personale) e la conseguente titolarità al rilascio di fotocopie autenticate sia per motivi di giustizia che di sanità. Oltre a questo aspetto si è ristretto il numero e la tipologia di operatori della giustizia che ha il titolo di accesso a tali documentazioni. Al fine di un giusto posizionamento del problema del rispetto della riservatezza, l’art. 7 del DPCM prevede che vengano stipulati specifici accordi tra le due amministrazioni penitenziaria e sanitaria; la Conferenza Stato-Regioni in data 26 novembre 2009 ha stipulato uno specifico accordo sui dati sanitari e la cartella clinica contribuendo a facilitare la

gestione di tali dati. In ogni caso l’applicazione di queste norme risulta di non facile interpretazione nella maggioranza delle strutture penitenziarie italiane. La normativa nazionale Piuttosto corposa appare a normativa italiana in tema di privacy e di rispetto delle regole di gestione dei dati sensibili in tutti i campi. Naturalmente l’ambito sanitario appare quello più ricco di risvolti e quindi di obblighi e l’associazione del tema della privacy alla vita di una persona detenuta potrebbe sembrare un paradosso proprio in virtù delle rilevanti restrizioni di tutte le libertà personali della persona detenuta. A questo proposito basti pensare alle perquisizioni personali e ambientali, l’uso diffuso delle telecamere di controllo ambientale, la presenza di agenti di polizia penitenziaria che controlla a vista il detenuto anche durante la visita medica o durante l’esecuzione di esami strumentali diagnostici, ecc. In Tab. I sono elencate le principali leggi di settore ed in tab. II le parti di specifica competenza della persona detenuta o con riduzione delle libertà personali ai sensi dell’Ordinamento Penitenziario. In ogni caso la regolamentazione della privacy non può e non deve essere invocata come ostacolo alla trasmissione di informazioni istituzionali o culturali con gli ambienti esterni. La normativa nazionale attuale in tema di gestione dei dati sanitaria in carcere, oltre che dalle leggi come in tab. I, anche da specifici accordi sanciti in Conferenza Stato-Regioni, quali conseguenza delle previsione del DPCM 1 aprile 2008. Fino ad allora i due compartimenti (Sanità e Giustizia) avevano proceduto in maniera del tutto autonoma senza specifi-

che previsioni di collaborazione e scambio e con una sostanziale impermeabilità dei due settori. Numerosi sono sempre stati i problemi che insorgevano nel momento della necessità dei ognuna delle due amministrazioni di avere dati utili per i rispettivi fini istituzionali. I due Accordi che prevedono la gestione dei dati sanitari sono: 1. Accordo (…) concernente la definizione di forme di collaborazione relative alle funzioni della sicurezza ed i principi ed i criteri di collaborazione tra l’ordinamento penitenziario e della giustizia minorile in attuazione dell’art. 7 del DPCM 1/4/2008, recante (…); 2. Accordo ai sensi dell’art. 9 del D. Lgs. 28/8/1997 n. 281 sul documento (…) recante “Dati sanitari, flussi informativi e cartella clinica anche informatizzata”. Nel primo è previsto che il Servizio Sanitario Regionale fornisca a livello di ogni singolo istituto tutte le informazioni sanitarie relative al singolo detenuto, necessarie ad una giusta allocazione, gestione e trattamento, nonché per le finalità istituzionali di competenza. Le modalità di comunicazione delle informazioni sono demandate al protocollo operativo tra singola struttura o servizio minorile. Non è superfluo osservare che nei diversi livelli organizzativi dell’Amministrazione Penitenziaria e della giustizia minorile, le informazioni accessibili dal personale sanitario saranno solo ed esclusivamente quelle necessarie allo svolgimento delle attività istituzionali e che potranno essere utilizzate per tali finalità. Il secondo accordo prevede la costituzione del Fascicolo Sanitario Nazionale informatizzato del detenuto. Esso raccoglie dalle cartelle in uso nelle varie regioni tutti gli


MEDICINA PENITENZIARIA aspetti ritenuti utili per ricostruire la storia clinica del detenuto. Devono però ancora es-

sere definite le modalità di standardizzazione delle informazioni e della raccolta dei refer-

ti od analisi, collegando la cartella clinica all’applicativo dell’anagrafica del penitenziario.

Numerose sono le previsioni tecniche per garantire la riservatezza tra i due enti.

Tab. I: La normativa nazionale D. Lgs. 30-6-2003 n. 196 D. Lgs. 14 marzo 2013, n. 33 D.L. 22 giugno 2012, n. 83 conv. dalla L. 7/8/2012 n. 134 D. Lgs. 28/5/ 2012 , n. 69. Modifi fic che al D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196. D.L. 9 febbraio 2012, n. 5 D.L. 6/12/2011, n. 201 conv. dalla legge 22 dicembre 2011, n. 214 Legge 4/11/ 2010 n. 183 D.P.R. 7/9/2010, n. 178

Legge 29 luglio 2010 n. 120 Legge 20/11/2009, n. 166

Legge 4 marzo 2009, n. 15

D.L. 30/12/2008, n. 207 D. Lgs. 30/5/2008, n. 109

D. Lgs. n. 467 del 28/12/2001 L. n. 325 del 3/11/2000 D. Lgs. n. 281 del 30/7/1999 D. Lgs. n. 282 del 30/7/1999 D.P.R. n. 318 del 28/7/1999

D. Lgs. n. 135 del 11/5/1999

Codice in materia di protezione dei dati personali Riordino della disciplina riguardante gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle pubbliche amministrazioni Art. 24-bis Misure a sostegno della tutela dei dati personali, della sicurezza nazionale, della concorrenza e dell'occupazione nelle attività svolte da call center Modifi fic che al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196… in attuazione delle direttive 2009/136/CE…., 2009/140/CE e del regolamento (CE) n. 2006/2004 Art. 45: Semplifi fic cazioni in materia di dati personali Art. 40 Disposizioni urgenti per la crescita, l'equità e il consolidamento dei conti pubblici Deleghe al Governo in materia di lavori usuranti, di riorganizzazione di enti, di congedi, aspettative e permessi... Regolamento recante istituzione e gestione del registro pubblico degli abbonati che si oppongono all'utilizzo del proprio numero telefonico per vendite o promozioni commerciali. Disposizioni in materia di sicurezza stradale Conversione in legge, con modifi fic cazioni, del decreto-legge 25 settembre 2009, n. 135, recante disposizioni urgenti per l'attuazione di obblighi comunitari e per l'esecuzione di sentenze della Corte di giustizia delle Comunità europee (Art. 20-bis). Delega al Governo fi fin nalizzata all’ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e alla effi ffic cienza e trasparenza delle pubbliche amministrazioni nonchè disposizioni integrative delle funzioni attribuite al Consiglio nazionale dell'economia e del lavoro e alla Corte dei conti (Art. 4.) Proroga di termini previsti da disposizioni legislative e disposizioni fi fin nanziarie urgenti [Art. 44]. Attuazione della direttiva 2006/24/CE riguardante la conservazione dei dati generati o trattati nell'ambito della fornitura di servizi di comunicazione elettronica accessibili al pubblico o di reti pubbliche di comunicazione e che modifi fic ca la direttiva 2002/58/CE. Disposizioni correttive ed integrative della normativa in materia di protezione dei dati personali, a norma dell'art. 1 della legge n. 127 del 24 marzo 2001. Disposizioni inerenti all'adozione delle misure minime di sicurezza nel trattamento dei dati personali previste dall'arti¬c colo 15 della legge n. 675 del 31 dicembre 1996. Disposizioni in materia di trattamento dei dati personali per fi fin nalità storiche, statistiche e di ricerca scientifi fic ca. Disposizioni per garantire la riservatezza dei dati personali in ambito sanitario. Regolamento recante norme per l'individuazione delle misure minime di sicurezza per il trattamento dei dati personali, a norma dell'articolo 15, comma 2, della legge n. 675 del 31 dicembre 1996. Disposizioni integrative della legge 31 dicembre 1996, n. 675, sul trattamento di dati sensibili da parte dei soggetti pubblici (con aggiornamenti).

G. U. 29 luglio 2003, n. 174, S.O. G. U. n. 80 del 5 aprile 2013 G.U. n. 187 dell'11/8/ 2012 G.U. n. 126 del 31/5/2012 G. U. n. 82 del 6/4/2012 G. U. n. 300 del 27/12/ 2011 G.U. n. 262 del 9/11/2010 G.U. n. 256 del 2/11/2010

G.U. n. 175 del 29/7/2010 G.U. n. 274 del 24/11/2009

G.U. n. 53 del 05/3/2009

G.U. n. 304 del 31/12/2008 G.U. n. 141 del 18/6/2008

G. U. n. 262 del 9/11/2000

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Tab. II: Riferimenti normativi penitenziari ART. 13 - Comma 4 (Trattamento) LEGGE n. 354/75 ART 11 ART. 26 (Cartella personale) D.P.R. 230/2000

ART. 27

ART. 17

La privacy in carcere Appare pertanto chiaro che il tema della riservatezza è legato a molteplici fattori tra cui quello della raccolta e condivisione controllata dei dati sanitari, tenendo conto che tutto il personale sanitario che opera in ambito penitenziario, in quanto appartenente alla ASL, ha la proprietà, la titolarità del trattamento dei dati prodotti. Numerose sono state le questioni sollevate in merito alla necessità di conoscenza di alcuni stati infettivi a carico dei detenuti, da parte del personale di Polizia. Un esempio ci viene fornito dallo stato di sieropositività per HIV che in caso di colluttazione o ferite con spargimento di liquidi biologici o sangue potrebbe essere causa di infezioni al personale. In questi casi un’opportuna campagna di informazione sulle reali modalità di trasmissione delle malattie virali in generale e degli accorgimenti utili ad evitarne la diffusione, possono risultare molto più efficaci che la mera conoscenza dello stato infettivologico che nulla aggiunge alla protezione del singolo operatore. È necessario inoltre riportare che lo stato di sieropositività per malattie infettive è spesso

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conosciuto da parte di terzi in ragione del fatto che le terapie sono sempre somministrate in presenza di agenti di polizia penitenziaria e/o di altri detenuti. Anche in caso di traduzioni all’esterno dell’istituto con una destinazione verso reparti infettivologici o attraverso accorgimenti particolari come l’indicazione di usare mascherina al personale, ecc.) Altri comportamenti e prassi che possono determinare violazioni del dato sensibili derivano dalla conservazione, trasporto e controllo del fascicolo personale del soggetto, come anche dall’istruzione delle pratiche amministrative e giudiziarie per l’applicazione dei benefici di legge in caso di incompatibilità al regime carcerario per motivi di salute, oppure ancora per la necessità di regimi di sorveglianza interna per motivi sanitari (es. patologie psichiatriche, parassitosi, ecc.), oppure la semplice apposizione di una croce rossa sulla cartella clinica per accelerarne il reperimento, ecc. La documentazione Gli accorgimenti utili per una migliore gestione della riservatezza del dato sanitario sono legati anche a fattori organiz-

…Le indicazioni generali e particolari del trattamento sono inserite, fic ci e sanitari, nella cartella persounitamente ai dati giudiziari, biografi nale, nella quale sono successivamente annotati gli sviluppi del trattamento pratico e i suoi risultati… Il servizio sanitario in carcere Per ogni detenuto o internato è istituita una cartella personale... sono inseriti i dati e le indicazioni previsti dal quarto comma. fin ni dell’ osservazione si provvede (Osservazione della personalità) Ai fi all’acquisizione di dati giudiziari e Penitenziari, clinici, psicologici e sociali…… Disciplina delle attività Mediche

zativi quali: − l’adozione di una cartella clinica informatizzata il cui accesso diretto si limita al solo personale sanitario; − l’attuazione di procedure di distribuzione delle terapie che garantiscano un grado maggiore di privacy (somministrazioni terapeutiche in infermeria e non in reparto alla presenza degli altri detenuti, chiamata nominativa ad alta voce); − l’abolizione di segni particolari sulla documentazione clinica che permetta il riconoscimento visivo di appartenenza a classi di patologia; − allocazione in sezioni particolari identificabili da prassi o cartelli che ne indicano la destinazione d’uso (sezione HIV, reparto per TBC, ecc.); − consegna di kit o preparati dispositivi a singole persone e non a gruppi indistintamente in modo da non permettere l’identificazione di eventuali patologie. Hanno sempre titolo a richiedere, visionare ed ottenere una copia di qualsiasi documentazione clinica parziale o completa i rappresentanti dell’Autorità Giudiziaria e ciò può avvenire direttamente o per il

tramite delle Direzioni penitenziarie, attraverso modalità di acquisizione o per sequestro anche in relazione all’obbligatorietà di alcuni tipi di referto per lesioni personali, accertate o sospette, morte o suicidio. Alcuni casi particolari sono rappresentati dai detenuti minorenni dove esiste un tutore od un esercente la patria potestà, dalle rilevazioni epidemiologiche o da ricerche cliniche e lo stato di necessità e le urgenze cliniche. In questo ultimo caso, laddove sia a rischio la vita del paziente e si possa configurare uno stato di necessità è possibile derogare dall’assoluto rispetto delle norme che regolano la privacy nel solo interesse del paziente.

“La comunicazione e trasmissione dei dati sensibili sanitari: finalità, modalità e destinatari” Dott. Andrea Franceschini Già Responsabile Sanitario C.C. Regina Coeli Asl RmA Negli anni precedenti al 1° ot-


MEDICINA PENITENZIARIA tobre 2008 la gestione complessiva della persona detenuta, compresi gli aspetti di salute e la trattazione dei dati sanitari, era globalmente affidata dalla normativa al Ministero della Giustizia. Da quella data, l’applicazione del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri assegna le compete di assistenza sanitaria in carcere al SSN e, quindi, a questo vengono affidate la gestione della salute e la gestione dei dati sanitari, mentre all’Amministrazione Penitenziaria rimane la gestione relativa alla detenzione. La popolazione detenuta presenta però un modificato status soggetto ai vincoli normativi vigenti nel sistema penitenziario, nel sistema giudiziario e nel contesto dell’ esecuzione penale, fattori che influiscono sulle modalità dell’ assistenza sanitaria in carcere e che rappresentano, altrettanti interlocutori interessati ai dati sanitari. La normativa ( Legge 354/75, D.P.R. 230/2000) prevede per ogni persona detenuta, infatti, un fascicolo personale nel quale confluiscono dati anagrafici e giudiziari, ma anche dati sanitari, per quelle attività di osservazione e trattamento che stanno alla base del percorso sia giudiziario che riabilitativo individuale. Lo stato di salute della persona detenuta, inoltre, è un elemento che viene preso in considerazione dall’ organizzazione giudiziaria e penitenziaria per quanto riguarda la sede e la modalità della detenzione stessa. I vari interlocutori acquisiscono i dati sanitari necessari su richiesta, o su segnalazione nei casi previsti dalla normativa, attraverso relazioni sanitarie e certificazioni redatte dai Medici che operano negli istituti penitenziari, ognuno per le proprie motivazioni di compe-

tenza: • il Dipartimento dell’Amministrazione Penitenziaria (organismo di direzione nazionale) ed il Provveditorato Regionale per l’Amministrazione Penitenziaria (organismo decentrato di coordinamento regionale ), per la gestione dei flussi detentivi, ovvero per i trasferimenti da un istituto penitenziario ad un altro, per assegnazioni per motivi sanitari nei Centri Diagnostici Terapeutici o nelle sezioni dedicate a minorati fisici e osservazione psichiatrica, oppure trasferimenti per motivi giudiziari; • le Direzioni degli istituti penitenziari, per la gestione penitenziaria delle persone detenute per quanto riguarda l’organizzazione, l’inserimento e logistica delle persone detenute in ingresso, quando viene evidenziata una diagnosi di tossicodipendenza o disagio psichico, o per assicurare l’isolamento sanitario e giudiziario, per il sistema gestione rischio auto lesivo/sorveglianza psichiatrica, per le traduzioni in tribunale od altri istituti, per i trasferimenti in strutture sanitarie esterne, per osservazione e trattamento e per i rapporti con l’ autorità giudiziaria. Per ognuna di queste situazioni la normativa richiede il rilascio di certificazione medica; • l’Autorità Giudiziaria, Procura, Tribunale Ordinario e di Sorveglianza acquisiscono relazioni informative sulle condizioni di salute per valutazione “de libertate” rispetto alla situazione di incompatibilità con il regime detentivo, di sieropositività per HIV in grave deficit immunitario od AIDS conclamato, od alla valutazione delle condizioni psichiche (capacità di intendere e di

volere) in relazione alla imputabilità, oppure per le autorizzazioni delle richieste di prestazioni sanitarie in esterno. Tutta questa corrispondenza di dati sensibili viaggia solitamente per il tramite della Polizia Penitenziaria e viene prevalentemente inviata via fax. La normativa penitenziaria non prevede il consenso del paziente detenuto per la trattazione dei suoi dati sanitari con tali interlocutori. Vi sono poi diversi altri soggetti coinvolti nella comunicazione dei dati sanitari, quali Sert e comunità, strutture sanitarie del circuito territoriale e strutture sanitarie del circuito penitenziario, ufficio del Garante Regionale per i diritti dei detenuti, centri di prima accoglienza, organizzazioni del volontariato, legali e famigliari. In conclusione, in tale diffusione di interlocutori con trasmissione di documenti (spesso fini a se stessi) si realizza più una dispersione dei dati sanitari che una loro gestione ed oggi diviene sempre più necessaria la formulazione di linee di indirizzo sull’argomento attraverso la revisione della normativa penitenziaria, per il contrasto che si è evidenziato rispetto a quelle altre norme e regole relative alla trattazione dei dati sensibili cui gli operatori sanitari sono tenuti e, non per ultimi, degli obblighi di Deontologia Professionale e del Segreto Professionale.

“Tutela della privacy e necessità giudiziarie della magistratura. Il punto di vista del G.I.P.” Dr.ssa Barbara Callari Giudice per le Indagini Preli-

minari presso il Tribunale Ordinario di Roma L’argomento che mi è stato affidato credo possa essere ricondotto nella sua essenzialità alla natura dello scambio di informazioni tra la struttura sanitaria degli istituti penitenziari e l’Autorità Giudiziaria (A.G.); e allora chiariamo subito un punto fondamentale: la tutela della riservatezza non esiste in relazione alla amministrazione giudiziaria; il codice relativo non si applica e dunque non vi sono informazioni di natura sanitaria alle quali il Giudice non possa accedere. Il limite, la tutela del singolo può trovare spazio solo in riferimento alla “diffusione” delle notizie, che naturalmente devono restare riservate, e circolare solo all’interno dell’ambiente istituzionale; ma in questo ambito, non esiste un problema di tutela della riservatezza. È per contro importante un altro aspetto, quello relativo, come ho detto, allo scambio di informazioni tra le strutture sanitarie e l’A.G.: credo di interpretare il sentimento di molti appartenenti alla amministrazione penitenziaria e sanitaria quando dico che spesso il Giudice invia comunicazioni incomprensibili, inutili o rispetto alle quali il personale sanitario non sa bene cosa rispondere. Così come posso dire per esperienza personale che spesso succede il contrario: le informazioni fornite dal personale sanitario non risultano di facile comprensione per il Giudice. È proprio su questa mancanza di informazione e conoscenza reciproca che si può e si deve lavorare per assicurare un miglior trattamento di un soggetto socialmente “debole” come certamente è colui che viene privato della libertà per-

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MEDICINA PENITENZIARIA sonale. Il ramo dell’attività dell’ufficio del Giudice per le indagini preliminari che ci interessa particolarmente è l’intervento saltuario – o come si dice in gergo tecnico “incidentale” – del giudice nel momento in cui il P.M. ritiene indispensabile sottoporre l’indagato a misure cautelari personali e, nello specifico ai fini che qui interessano, misure cautelari personali di natura detentiva, che può essere distinto in applicazione di custodia in carcere a seguito di arresto in flagranza o fermo di Polizia Giudiziaria, oppure a seguito di richiesta del P.M. con emissione del provvedimento e successiva esecuzione dello stesso. Il soggetto, quindi, fa il suo ingresso in ambiente penitenziario, viene preso in carico dalla amministrazione e si stabilisce un rapporto diretto tra l’individuo e l’istituzione. Nel primo caso, la A.G. interviene in tempi brevissimi (96 ore al massimo), in quanto la Polizia Giudiziaria ha di fatto sorpreso l’indagato nell’atto di commettere il reato o subito dopo; lo ha portato in camera di sicurezza ovvero presso la Casa Circondariale, e lo presenta all’A.G. alla quale è richiesto di convalidare il provvedimento provvisorio (l’arresto o il fermo) e stabilire se il soggetto deve restare in carcere, oppure no. In questa situazione il giudice non sa nulla del soggetto che incontra. Nel secondo, è il P.M. che, nel corso delle indagini, rileva la necessità di porre l’indagato in stato detentivo e dunque chiede al Giudice di valutare la situazione per condividere o meno la sua valutazione e, conseguentemente, di emettere il provvedimento custodiale o di rigettare la sua richiesta, ma il provvedimento cautelare giunge al termine di una indagine più o meno lun-

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ga, spesso con informazioni derivanti proprio dalla attività investigativa, notizie sempre generiche, ma che comunque contribuiscono a rendere l’arrestato appena meno uno sconosciuto, alle volte, anche sotto il profilo sanitario. È importante conoscere le condizioni psicofisiche dell’arrestato da subito, immediatamente: questo perché, come è ovvio, la misura della custodia in carcere non può essere applicata indiscriminatamente a tutti i soggetti; anzi, al di là di intere categorie cui tale tipo di misura non può essere applicato – per esempio in relazione all’età avanzata; alla condizione di donna incinta e via di seguito – esiste una norma generale che impedisce la applicazione di questo tipo di misura quando le condizioni psico-fisiche dell’indagato risultino INCOMPATIBILI con il regime detentivo: la norma dice espressamente: “non può essere disposta né mantenuta la custodia cautelare in carcere quando l’imputato è persona affetta da (…) altra malattia particolarmente grave per effetto della quale le sue condizioni di salute risultano incompatibili con lo stato di detenzione e comunque tali da non consentire adeguate cure in caso di detenzione in carcere…” (art. 275 co. 4bis, II parte). Ciò significa, in parole povere, che in presenza di una situazione come quella descritta dalla norma citata la misura cautelare custodiale deve essere immediatamente revocata, ovvero sostituita con una misura di altro genere. Vale la pena di spendere qualche parola sul concetto di INCOMPATIBILITA’: l’interpretazione di questo concetto impone di considerare da una parte l’esigenza di tutela della collettività rispetto a compor-

tamenti devianti di natura criminale; dall’altra la tutela della salute e della integrità fisica e psichica della persona; con la conseguenza che spetta al Giudice trovare il giusto contemperamento tra le opposte esigenze, attraverso una valutazione complessiva di entrambe, anche attraverso l’uso di misure alternative alla custodia in carcere. Incompatibilità che può assumere due aspetti, a volte complementari: gli effetti negativi che il regime carcerario può provocare sul soggetto sottoposto a misura che sia già affetto da una patologia che dunque può aggravarsi – ed in concreto si aggrava – per le condizioni di vita presenti all’interno della struttura, o la impossibilità all’interno della predetta struttura di garantire cure adeguate alla patologia in atto. Come si comprende facilmente la tempestività nella acquisizione del dato sanitario è fondamentale per conoscere immediatamente eventuali profili di incompatibilità con il regime detentivo: profili a fronte dei quali la misura deve essere sostituita o addirittura revocata. Si pongono evidenti problemi quando il soggetto è sottoposto ad arresto o fermo, proprio perché i termini sono brevissimi, direi incompatibili con l’acquisizione di un serio dato sanitario. A questa problematica, francamente, non vedo soluzione alcuna: i tempi previsti dal codice di procedura per la convalida dell’arresto o del fermo e l’applicazione della misura cautelare custodiale sono talmente ristretti da non consentire alcuna seria indagine sulle condizioni di salute del detenuto. Resta la gestione “sanitaria” del detenuto in corso di applicazione di misura; anche in questa fase, resta prioritaria la

comunicazione alla A.G. di ogni elemento che possa essere indicativo di una incompatibilità con il regime detentivo. Se l’amministrazione penitenziaria comunica a volte anche troppo con l’A.G., il Giudice chiede spessissimo informazioni e non sempre in modo opportuno o corretto; a volte credo in modo scarsamente comprensibile. Di qui un invito rivolto a tutti i soggetti coinvolti: cerchiamo di comunicare in modo intellegibile: il giudice deve cercare di formulare richieste e quesiti comprensibili a chi giudice non è; il personale sanitario deve comunicare dati e conoscenze rendendole comprensibili a chi difetta di una formazione specificamente sanitaria. Spesso il dato tecnico – nella sua asetticità – non è esaustivo: deve essere valutato in un contesto, insieme ad altri dati e ad altre informazioni delle quali il Giudice non dispone, e che possono essere acquisiti attraverso il personale sanitario. L’esperienza poi insegna che i contatti diretti sono sempre i migliori Non si pensi poi che il Giudice può comunque beneficiare dell’apporto del perito o del consulente tecnico appositamente nominato: personalmente diffido, in linea generale, del perito e, sinceramente, preferisco almeno in prima battuta avvalermi del personale sanitario dell’amministrazione pubblica: prima di tutto perché è quello che ha maggiormente il polso della situazione complessiva; poi, perché trattandosi di pubblici funzionari e dipendenti sono più affidabili; meno soggetti a pressioni di vario genere; da ultimo, il perito costa e lo Stato non se lo può permettere se non quando sia assolutamente indispensabile. Un ultimo aspetto mi preme


MEDICINA PENITENZIARIA sottolineare; mi sono concentrata sulla questione della incompatibilità con il regime detentivo perché è quella più importante, più frequente e quella che per gli effetti immediati che determina può risentire maggiormente delle problematiche che ho cercato fin qui di evidenziare. Ma c’è anche un altro aspetto, forse meno evidente, ma non per questo meno importante: la persona sottoposta a misura cautelare custodiale – come ho già più volte accennato – deve essere considerata in una posizione di “minorata difesa”, se vogliamo dire così: è un soggetto non libero di autodeterminarsi, non in grado di operare scelte autonome, anche in relazione alla sua integrità psico-fisica; questo comporta, per coloro che esercitano una forma di “tutela” su di lui, l’assunzione di obblighi specifici ricollegabili a quella che viene definita una “posizione di garanzia”; l’istituzione penitenziaria ed il Giudice sono tenuti a garantire la sicurezza, la integrità psico-fisica e la dignità della persona che – proprio in quanto non libera di autodeterminarsi – non può tutelare se

stesso nella misura ottimale. Ad una posizione di garanzia conseguono obblighi e responsabilità che investono anche il campo sanitario: di qui l’obbligo per il Giudice di essere informato e per l’amministrazione penitenziaria di informare di tutte quelle evenienze che possono incidere sugli aspetti indicati; e dunque la necessità di avere conoscenza delle condizioni psico-fisiche del detenuto, anche a prescindere dai profili di incompatibilità di cui abbiamo fin qui parlato.

“Doppio Circuito legislativo: norme sanitarie e penitenziarie in tema di privacy” Avv.to Caroleo Grimaldi Avvocato Penalista, consulente O.M.Ce.O. Roma Le linee di conduzione della salute in carcere sono riferibili principalmente all’Art. 27 della Costituzione Italiana che recita: “La pena non può consistere in trattamenti contrari al senso di umanità” ed all’ Art. 32

che considera la tutela della salute un fondamentale diritto dell’individuo ed un interesse della comunità. Coniugare i due valori di rispetto della dignità individuale ed interesse della collettività ci pone di fronte ad una necessità di bilanciamento dei due principi. Il cittadino detenuto, per di più, non può scegliere il Medico curante né il luogo di cura ma deve forzatamente sottostare alle regole che la promiscuità e le limitazioni impongono. L’ordinamento Penitenziario ha affrontato e cercato di risolvere tali problematiche, per esempio, rendendo obbligatoria la visita di ingresso nell’istituto penitenziario non potendo nel bilanciamento far prevalere il consenso del soggetto perché, negli intendimenti, questa: “serve a riscontrare che il soggetto non abbia subito maltrattamenti o lesioni in conseguenza all’arresto”, anche quando questi non voglia dichiararlo, per paura, od al contrario dichiari eventi non corrispondenti al vero, quale tutela del soggetto e delle istituzioni. Altro esempio è il caso dell’obbligo di isolamento sanita-

rio verso i detenuti e gli internati affetti da malattie contagiose, volto a tutelare la comunità. L’Art. 32 della Costituzione Italiana potrebbe essere interpretato come violato dalla normativa penitenziaria perché prevedendo trattamenti sanitari obbligatori andrebbe a derogare il principio di libertà di disposizione della propria persona, ma, si dice, attuabili laddove questi siano diretti non solo ad arrecare un beneficio, o quantomeno non un danno, alla salute del singolo. Le fonti normative, oltre alla Costituzione Italiana, sono rappresentate dalla legislazione di attuazione del S.S.N.,833/78, dalla 230/2000, che considera per la prima volta la disciplina sanitaria nell’ambito penitenziario, e dalla legislazione Penitenziaria 354/75. All’art. 11 di quest’ultima, in relazione alla riservatezza ed al consenso, si prevede la visita di ingresso obbligatoria, la visita periodica anche al di fuori della richiesta degli interessati, e la segnalazione di malattie che richiedono particolari indagini o interventi specialistici indipendentemente dal consenso del paziente, quali attività volte a tutelare la salute dell’ individuo. In relazione all’assenza di consenso, come si deve atteggiare il Medico che, per esempio assiste un detenuto che vuole digiunare, verso il quale però ha l’obbligo morale di assistenza. Salvaguardia della vita o salvaguardia della dignità? Alcuni casi di cronaca hanno mostrato soluzioni interpretative diverse, dal privilegiare la salvaguardia della vita rispetto alla dignità, nominando un Curatore nel caso di una paziente che aveva rifiutato l’amputazione di un arto ritenendola una situazione lesiva, appunto, della sua dignità rispetto alla scelta della sopravvivenza, ed

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al contrario, privilegiando la dignità individuale rispetto alla vita, nella sentenza del caso Welby, quando l’assistenza al decesso non ha suscitato sanzioni al Medico. In quest’ ultimo caso, in sentenza, si è coniugato il rispetto del diritto ed allo stesso tempo il rispetto della dignità umana perché si arriva alla conclusione che non vi può essere un diritto senza che vi sia dall’altra parte un analogo rispetto della dignità. Io personalmente ritengo che l’interesse primario sia la salvaguardia della dignità. In carcere, però, dove c’è la responsabilità istituzionale, il Medico non può consentire che si muoia all’ interno della struttura penitenziaria, perché il detenuto è affidato allo Stato e deve essere tutelato da tutti i punti di vista, in base ad una attenzione istituzionale per chi non può esprimere il proprio consenso, rispetto a chi non è detenuto. È però presente una sorta di discrasia non chiara tra le competenze affidate al S.S.N. ed al Ministero della Giustizia rispetto al problema del bilanciamento tra esigenza investigativa, che risponde al principio sacrosanto della difesa sociale, ed il principio dell’ intimità e della riservatezza della privacy, che non possono essere realizzati se non attraverso, anche, valutazioni di buonsenso che a volte il legislatore ha inserito nelle modifiche dell’Ordinamento Penitenziario, quale per esempio quella relativa all’ istituto della detenzione domiciliare per i malati terminali, attraverso il Tribunale di Sorveglianza. Ma al di là dell’ aspetto della riservatezza della privacy è necessario dare al detenuto la possibilità di vivere in carceri che siano adeguate facendo si, se vogliamo tornare ad un valore costituzionale, che la pena abbia un significato teso alla

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reintegrazione, e soprattutto dare la possibilità a chi si trova nell’esperienza drammatica del carcere di non destinarlo a ledere la propria dignità.

TAVOLA ROTONDA “Verso la costruzione di linee di indirizzo” Francescopaolo Saraceni UOSD Medicina Penitenziaria ASL 2 Lanciano-Vasto-Chieti – Regione Abruzzo Premessa La salute si configura come un concetto globale per cui le risposte che il sistema deve fornire, rispetto ai fabbisogni della popolazione, sono sempre più delle risposte globali e quindi complesse, considerata la necessità di garantire la tutela dei diritti di ciascun individuo. Questi principi di equità e universalità, che caratterizzano il Servizio Sanitario Nazionale, rappresentano una prospettiva strategica di intervento alla base

degli obiettivi di assistenza sanitaria che deve essere garantita all’interno del carcere. Il carcere rappresenta in altri termini un contesto specifico, inserito in quello più generale della società, dal quale trae normative e meccanismi di funzionamento e al quale restituisce i frutti del suo intervento in termini di recupero sociale delle persone, dopo che queste hanno scontato la pena. La riforma della medicina penitenziaria, fin dal suo primo atto rappresentato dal D. Lgs 230/99, ha inteso determinare un cambio di prospettiva nel trattamento sanitario della persona sottoposta a regime di restrizione della libertà, prevedendo modalità operative in grado di garantire una continuità assistenziale prima, durante e dopo la detenzione alla fascia di popolazione più fragile che presenta bisogni di salute sempre più complessi. Successivamente il DPCM 1 aprile 2008 ha concluso il percorso avviato negli anni precedenti, individuando le strategie organizzative e metodologiche necessarie a tutelare la salute al-

l’interno degli istituti penitenziari e a favore dei minori sottoposti a provvedimento penale. Il Modello Operativo della Regione Abruzzo La Regione Abruzzo ha recepito il DPCM 1 aprile 2008, dando seguito quindi a tutto quanto previsto nella normativa nazionale concernente il trasferimento delle funzioni al Servizio Sanitario Regionale. L’analisi del contesto penitenziario all’interno della regione Abruzzo evidenzia che nel territorio sono presenti n. 8 (otto) istituti penitenziari diversificati per tipologia di detenuti: • Casa Circondariale di Avezzano: detenuti comuni (media sicurezza); • Casa Circondariale di Chieti: detenuti comuni (media sicurezza), con la presenza di una sezione femminile; • Casa Circondariale di L’Aquila: detenuti sottoposti al regime di cui all’art. 41 bis 2° comma della Legge 354/75 sia di sesso maschile che di sesso femminile; • Casa Circondariale di Lanciano: detenuti Alta Sicu-

MODELLO ORGANIZZATIVO ASL N. 02 Direzione Sanitaria Aziendale

Struttura in staff

Unità Operativa Medicina Penitenziaria articolazione intramuraria dell’U.O.M.P.

articolazione intramuraria dell’U.O.M.P. Presidio Sanitario Penitenziario Chieti

Servizio Multidisciplinare per le donne detenute

Presidio Sanitario Penitenziario Lanciano

Presidio Sanitario Penitenziario Vasto


MEDICINA PENITENZIARIA rezza, detenuti del circuito “Z” (familiari di detenuti collaboratori di giustizia) e detenuti comuni; • Casa Circondariale e di Reclusione di Pescara: detenuti collaboratori di giustizia e detenuti comuni (media sicurezza); • Casa Circondariale di Sulmona: detenuti Alta Sicurezza; • Casa Circondariale di Teramo: detenuti Alta Sicurezza, detenuti “protetti”, detenuti comuni, con la presenza di una sezione femminile; • Casa Lavoro di Vasto: internati con la presenza di una sezione per detenuti comuni. Secondo i dati forniti dal Provveditorato dell’Amministrazione Penitenziaria di Pescara, al 30 novembre 2013 la popolazione ristretta nella Regione Abruzzo è pari a 2.011 unità, di cui 1.934 uomini (93,10) e 77 donne (6,90%). Nel settore della Giustizia minorile, l’attività dei servizi presenti nell’ambito del territorio regionale è essenzialmente orientata a fronteggiare il fenomeno della devianza minorile attraverso un’articolata azione di prevenzione e di recupero e mediante il più ampio coinvolgimento delle strutture della rete sociale e un costante rapporto con la magistratura minorile. Nella regione Abruzzo tale attività si estrinseca attraverso i circuiti di seguito descritti: ➢ Centro per la Giustizia Minorile per l’Abruzzo, le Marche e il Molise ➢ Istituto Penale per i Minorenni “Luigi Ferrari” - (L’Aquila) ➢ Centro di Prima Accoglienza (L’Aquila) ➢ Ufficio di Servizio Sociale per i Minorenni – L’Aquila e sezioni staccate di Teramo e Pescara ➢ Comunità private per minori. Secondo i dati forniti dal Centro della Giustizia Minorile per l’Abruzzo di L‘Aquila i minori/giovani adulti arrestati e collocati nel Centro di Prima accoglienza di L’Aquila nel periodo 1 gennaio 2013- 30 novembre 2013 sono n.

21 di cui 14 maschi (66,66%) e 7 femmine (33,34%). Tra questi gli stranieri sono n. 9 (42,85%) di cui 4 maschi e 5 femmine. Negli anni addietro la regione aveva già assunto le competenze in materia di tossicodipendenza e prevenzione, come previsto dal D. Lgs n. 230/99, realizzando e approvando un progetto obiettivo regionale per la tutela della salute in ambito penitenziario. Con la Delibera di G.R. n. 544 del 23 giugno 2008 la Regione Abruzzo ha dato indicazioni alle AASSLL per attuare le procedure di trasferimento delle competenze dal Dipartimento dell’Amministrazione penitenziaria al Servizio sanitario regionale e portare a completa attuazione il DPCM 1 aprile 2008. Al fine di garantire in modo uniforme i livelli essenziali delle prestazioni sanitarie e socio-sanitarie all’interno delle strutture penitenziarie ubicate nel territorio regionale e nel rispetto delle disposizioni contenute nella Legge Regionale n. 5 del 10 marzo 2008 “Un sistema di garanzie per la salute” – Piano sanitario regionale 2008-2010” (rif. cap. 5.5.6 La Medicina Penitenziaria), le AASSLL hanno istituito una struttura organizzativa per la tutela della salute in ambito penitenziario, con autonomia organizzativa e di budget, inserita nello staff della Direzione aziendale, denominata Unità Operativa di Medicina Penitenziaria. Analizzando la ricaduta delle direttive regionali sulle singole AASSLL, si può prendere ad esempio il modello organizzativo realizzato dalla ASL n. 02 Lanciano-Vasto-Chieti. UOMP rappresenta la struttuL’U ra organizzativa aziendale a cui è demandato il compito di coordinare e gestire tutte le attività previste dal DPCM 1 aprile 2008. Il PSP rappresenta l’articolazione intramuraria dell’UOMP e assicura le prestazioni sanitarie a favore dei detenuti.

Il SMD assicura le prestazioni sanitarie a tutela della salute della donna detenuta. Il Presidio sanitario penitenziario (PSP) si trova all’interno degli Istituti penitenziari di Chieti, Lanciano e Vasto. In ciascun presidio è presente il responsabile di PSP che coincide con la figura dell’ex Sanitario incaricato, il servizio di medicina generale che garantisce le prestazioni di base e l’urgenza, il servizio di medicina specialistica che le eroga le prestazioni specialiste intramurarie, il servizio infermieristico che assicura le prestazioni nell’arco delle 24 ore. L’organico dell’U.O. di Medicina Penitenziaria consta di un Responsabile U.O., Dirigente Medico ASL; un Coordinatore infermieristico per i tre presidi sanitari, un Assistente amministrativo,un Assistente sociale, tre Responsabili di PSP con contratto Legge n. 740/70, tredici Medici di medicina generale con rapporto di lavoro equiparato all’ACN, 24 Medici specialisti ambulatoriali o Dirigenti Medici ASL, 21 Infermieri professionali con rapporto di lavoro dipendente. Gli accordi locali I rapporti di collaborazione tra l’Amministrazione penitenziaria e il personale sanitario operante all’interno dei presidi del territorio regionale sono regolamentati da accordi regionali ed aziendali che, come previsto dall’art. 7 del DPCM 1 aprile 2008, mediano le diverse esigenze previste dai rispettivi ordinamenti. Tale accordo regolamenta, tra l’altro, la condivisione dei dati tra i due attori istituzionali prevedendo all’art. 6 che l’Amministrazione Penitenziaria e la Giustizia Minorile possono accedere ai dati sensibili sanitari relativi ai detenuti, internati e minorenni sottoposti a provvedimento penale, per lo svolgimento dei propri compiti istituzionali a seguito di apposita richiesta motivata formulata dal Direttore dell’Istituto di Pena e/o Servizio Minorile ed indiriz-

zata al Responsabile del Presidio Sanitario Penitenziario. È comunque garantita la condivisione dei dati sanitari anche attraverso la richiesta di relazioni da parte dell’amministrazione penitenziaria e dell’autorità giudiziaria, quando necessaria per consentire l’adozione di misure appropriate per la assegnazione ed il trattamento dei ristretti. Inoltre con l’art. 7 si garantisce la condivisione dei dati giudiziari, prevedendo nello specifico che il Presidio Sanitario Penitenziario può ricevere informazioni di dati giudiziari, quando necessario per una migliore gestione anche sanitaria delle persone detenute, internate e dei minori sottoposti a provvedimento penale, previa richiesta formale indirizzata al Direttore dell’Istituto di Pena e servizi minorili. Il protocollo regionale suddetto è stato declinato successivamente nelle singole AASSLL. Nella ASL n. 02 Abruzzo si è giunti ad un accordo aziendale dopo una serie di incontri con le Direzioni dei penitenziari presenti sul territorio. Il protocollo d’intesa tra la ASL Lanciano-Vasto-Chieti e gli Istituti penitenziari di Chieti, Lanciano e Vasto, è stato siglato nel dicembre 2010. Esso prevede in merito alla condivisione dei dati sanitari un articolato relativo al Diario clinico del detenuto/internato, disciplinando in particolare sia la gestione del diario clinico che la condivisione con le altre autorità che a qualsiasi titolo ne facciano richiesta. L’art. 8 recita testualmente: “Il Diario clinico cartaceo è di proprietà del SSN, mentre allo stato non esiste una formulazione dello stesso informatizzata di proprietà esclusiva della ASL. Fino alla attuazione dello Schema di convenzione tipo approvato, ai sensi dell’art.4 comma 2 del DPCM 1° aprile 2008, dalla Conferenza Unificata nella seduta del 29/04/2009 per la disciplina dei dati sanitari, flussi informativi e cartella clinica anche

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MEDICINA PENITENZIARIA informatizzata, i Presidi sanitari penitenziari potranno continuare ad utilizzare, per la gestione della cartella clinica dei detenuti, il sistema informatizzato elaborato dal Provveditorato Regionale di Pescara ed attualmente ancora in uso. La Copia del diario clinico cartaceo, delle certificazioni sanitarie e delle relazioni sanitarie richieste dai detenuti, dagli avvocati e dall’autorità giudiziaria saranno effettuate dalla ASL che vi provvederà secondo la normativa vigente e previo versamento delle competenze economiche stabilite con apposito atto formale. La modalità operativa per effettuare le suddette copie viene regolamentata da apposito Ordine di Servizio redatto dal Responsabile dell’UOMP, sulla base di quanto stabilito dalla normativa vigente in materia di tutela della privacy e in riferimento all’atto formale disciplinante il versamento delle competenze economiche. La trasmissione delle copie ai richiedenti, allo scopo di garantire le norme di sicurezza, viene effettuata attraverso la Direzione dell’Istituto di Pena, nel rispetto del D. Lgs n. 196 del 2003 (Privacy). Non è consentito far uscire il diario clinico del detenuto o qualsiasi altra documentazione sanitaria all’esterno dell’Istituto penitenziario, se non allorquando sia necessario ricorrere ad una struttura ospedaliera esterna per eventuale ricovero e/o prestazione specialistica non eseguibile in loco. Al termine della detenzione il diario clinico sarà custodito dall’Istituto insieme con la cartella personale del detenuto”. Infine circa la riservatezza dei dati sanitari, norme specifiche di riferimento sono inserite nelle “Linee guida per la redazione della carta dei servizi sanitari in ambito penitenziario”; tale documento è stato approvato dalla regione Abruzzo con Delibera di G.R. nel 2012 e trasmesso alle singole AASSLL per l’applicazione.

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La ASL n. 02 Abruzzo ha elaborato la “Carta dei Servizi Sanitari – Guida pratica per la popolazione detenuta” validata dai servizi aziendali preposti, che viene consegnata a ciascun detenuto/internato nel corso della visita medica di primo ingresso. Tra i principi fondamentali della carta, è menzionata la riservatezza, cioè la garanzia del rispetto di tutte le forme di tutela della privacy ai sensi del D. Lgs. 196/2003 aggiornato con il D. Lgs. 69/2012. Inoltre in tema di diritti è previsto che I detenuti/internati che accedono alle prestazioni sanitarie, per un bisogno espresso, hanno analoghi diritti e doveri dei cittadini in stato di libertà, in conformità all’O.P., comunque, secondo quanto sancito dalla Carta Costituzionale e compatibilmente alle esigenze ed alle norme di sicurezza del regolamento interno dell’Istituto. In ogni caso è sempre richiesto il consenso informato all’espletamento di atti sanitari. Dott.ssa Serenella Pesarin Direttore Generale per l’attuazione dei provvedimenti giudiziari Dipartimento Giustizia Minorile La dottoressa Pesarin si presenta come psicologa psicoterapeuta e sociologa. Per il circuito minorile rappresenta i 30.000 minori, tra i 14 e 18 anni, in esecuzione pena fino a 21 anni e sottolinea quanto il tema della riservatezza sia ancora più delicato e complesso per questo settore. Necessario il consenso, ove non personale, del tutore o di chi esercita la patria potestà perché non bisogna dimenticare che anche i minori sono titolari di tale diritto. L’età definisce soggetti in crescita dove la tutela della salute deve essere intesa nella sua accezione reale come tutela del benessere e garanzia del processo di crescita e non ristretta all’ambito strettamente sanitario. Dei 30.000 minori solo 480 sono negli istituti e questo nostro

modello è considerato dall’ONU di eccellenza. Il minorile è soprattutto un punto di raccordo con l’esterno e l’educazione alla salute deve prevedere la sessualità che in questa fascia di età è parte componente dell’affettività. I sex offender sono trattati insieme agli altri senza separazioni. Lamenta l’assenza, negli ultimi anni, di dati informativi che consentirebbero una programmazione migliore ed obiettivi mirati. Dei soggetti esterni circa 2.000 sono in comunità terapeutiche, strutture carenti nel territorio anche se le ricerche relative all’art. 28 (derubricazione del reato) indicano a 10 anni recidive basse per questi ragazzi che hanno effettuato percorsi riabilitativi. La salute è difficile da garantire nei luoghi chiusi e la sanzione dovrebbe restituire alla società un individuo recuperato anche in termini di sicurezza. Il carcere deve abbattere i muri per riabilitare. Non si deve dimenticare, all’interno degli istituti per minori, l’abuso di sostanze psicotrope seppure prescritte, la maggiore aggressività e i numerosi tentativi di suicidio. L’Area penale esterna lavora con la Magistratura ma è complesso e difficile senza mediatori culturali, senza Comunità terapeutiche e con una differenza abissale tra le diverse regioni (in Sicilia il DPCM deve ancora essere recepito). I minori sono un capitale in risorse umane che non va disperso per costruire una società diversa. Dott.ssa Emanuela Falconi Responsabile UOS Ser.T. e Responsabile Sanità Penitenziaria di Velletri ASL RMH La dottoressa Falconi inizia l’intervento presentando le attività sanitarie della Casa Circondariale di Velletri, che ha una capienza di circa 650 unità, di sesso maschile, e descrive le linee generali svolte dalle 50 unità di personale sanitario impegnato con modalità contrattuali diverse: la guardia medica per le urgenze

sulle 24 ore, la medicina specialistica (radiologia, fisioterapia, medicina interna, ecc.), sottolineando come la presenza di personale stabilizzato in ruolo (medici internisti ed infermieri) sia determinante per l’organizzazione delle attività di cura e tutela della salute. Ritiene qualificante la scelta della regione Abruzzo, come detto dal dott. Saraceni, di deliberare rapidamente, dopo l’uscita del decreto, così da consentire alle ASL di formalizzare modelli organizzativi e ruoli definiti di responsabilità. Penalizzante l’assenza, in alcune aziende, di definizione delle strutture che sono comunque operanti da 6 anni. In tema di riservatezza la presenza di un vuoto legislativo e di due direttive che corrono parallele (giustizia e sanità), come affermato dal dott. Franceschini, richiede l’acquisizione di un linguaggio comune tra i professionisti dei due ministeri. Evidente l’importanza di eventi formativi congiunti tra personale transitato e di nuova acquisizione per i Presidi Medici, unitamente a tutti gli operatori del Ministero di Giustizia. Le esperienze e buone pratiche sanitarie del passato, governate dal ministero di giustizia, devono essere acquisite e rimodulate secondo le esperienze e le normative della sanità con un forte legame con la rete del territorio. Il cambiamento epocale che questa generazione ha il privilegio di vivere, come ben descritto dal dott. Libianchi, rende necessaria una flessibilità del sistema così complesso ed articolato e rende indispensabile la formalizzazione di accordi e procedure con le Direzioni degli istituti per garantire non solo la tutela degli assistiti ma anche dei professionisti che, nell’imminenza del passaggio di competenze, in alcune realtà, hanno sentito la pressione di richieste di dati sensibili non sufficientemente motivate. Gli accordi raggiunti a Velletri consentono un’ottima comunicazione così che sia il


MEDICINA PENITENZIARIA medico a trasmettere, ove richiesto formalmente, tutte le informazioni sanitarie necessarie alla Direzione dell’Istituto. Davvero chiaro ed esaustivo quanto illustrato dal giudice, dott.ssa Callari, nel suo intervento riguardo la necessità di acquisire tutte le informazioni di salute in quanto responsabile della misura cautelare e quindi della condizione restrittiva, soprattutto quando la pena non sia definitiva. Al medico il compito di illustrare quanto più chiaramente possibile lo stato di salute e rilevare le eventuali criticità che la detenzione comporta, in maniera intelligibile. Al giudice la competenza e quindi la decisione, in base a tutti gli atti, di compatibilità o meno con il regime carcerario. Senza confusione di ruoli o omissioni. Durante la discussione anche un accenno alle certificazioni rilasciate per svolgere l’attività lavorativa interna così detta “generica” che non comporti impegno fisico tale da necessitare di idoneità specifica. Per altre lavorazioni cosiddette ‘tabellata’ è necessaria la certificazione del medico del lavoro con spese a carico del Ministero della Giustizia. Dott. Umberto Forte Dir. UOC Servizi Territoriali Distretto 19 – ASL RM/E Referente del Servizio Multidisciplinare della ASL RM/E per la tutela della Salute dell’IPM ‘Casal del Marmo’ In applicazione del DPCM 1° Aprile 2008, l’accordo del novembre 2008 “Strumenti di collaborazione interistituzionale. Collegamento tra le funzioni riguardanti la salute e le funzioni di sicurezza e trattamento” approvato dal Tavolo di consultazione permanente sulla sanità penitenziaria afferma il principio della leale collaborazione interistituzionale per garantire la tutela della salute e il recupero sociale dei detenuti e dei minori sottoposti a procedimento penale tramite interventi basati sulla

qualità, sull’equità e sull’appropriatezza. Il documento detta inoltre le forme ed i livelli di collaborazione tra l’ordinamento sanitario e l’ordinamento penitenziario tramite accordi e protocolli di intesa, da sottoscriversi a livello: • regionale: tra le Regioni ed i Provveditorati dell’Amministrazione Penitenziaria/Centri della Giustizia Minorile. • territoriale tra le singole ASL, gli Istituti Penitenziari/Centri di Prima Accoglienza. Riguardo la riservatezza e la tutela dei dati sanitari in ambito penitenziario, l’accordo del novembre 2008 esplicita, inoltre, che il diario clinico cartaceo/cartella clinica sono di competenza del SSN (ASL) e la loro consultazione è tutelata dalla vigente normativa sulla privacy. L’Amministrazione Penitenziaria e la Giustizia Minorile accedono ai dati sensibili sanitari, per lo svolgimento dei propri compiti istituzionali, secondo modalità concordate con l’autorità sanitaria competente (ASL). In particolare, gli ambiti di collaborazione a livello regionale e territoriale, oggetto di accordi formali tra l’amministrazione della Giustizia ed il SSN per il trattamento di dati sanitari possono riguardare: • la condivisione di dati sanitari, quando necessari per consentire l’adozione di misure appropriate per la collocazione e il trattamento dei soggetti, soprattutto riguardo ai nuovi giunti, con particolari problematiche sanitarie (disabilità, malattie infettive, tossicodipendenza, disturbi mentali e rischio suicidario); • il trasferimento di informazioni di dati giudiziari al personale sanitario quando necessario per una migliore gestione anche sanitaria delle persone detenute e dei minori sottoposti a provvedimenti penali. Altro documento approvato, nel novembre 2009, dal Tavolo di consultazione permanente sulla

sanità penitenziaria, riguarda più specificatamente la gestione dei “Dati sanitari – Flussi informativi e cartella clinica anche informatizzata”. L’accordo individua due obiettivi: • la creazione di un sistema informativo nazionale e delle regioni sulla sanità penitenziaria; • l’informatizzazione della cartella clinica nelle carceri. In esso è precisato che l’integrazione dei dati e le possibilità di interpello devono tenere conto sia delle esigenze legate alla sicurezza che di quelle legate all’assistenza sanitaria. Inoltre vi è precisato anche che in capo all’Amministrazione Penitenziaria residuano alcune funzioni sanitarie tra cui: • il trasferimento di detenuti/minori per motivi di salute e in questo caso è evidente il concorso di competenze sanitarie e penitenziarie; • le perizie che i medici sono chiamati a svolgere in risposta a richieste di risarcimento per asserito danno biologico incorso a causa della detenzione. Al riguardo, il SSR/AUSL fornirà le informazioni sanitarie necessarie e relative al singolo detenuto nell’ambito di protocolli operativi approvati con la singola Struttura Penitenziaria/Servizio Minorile. Ribadito il principio che la titolarità al trattamento dei dati sanitari è in capo alla AUSL, si ritiene che la richiesta di informazione sia inoltrata direttamente all’ASL competente e l’autorizzazione avvenga con decisione esplicita su ogni singola richiesta. In sintesi il DPCM 1° aprile 2008, definendo la piena titolarità del SSN sulla tutela della salute dei detenuti, attribuisce e circoscrive di fatto gli ambiti di trattamento e di accesso ai dati sanitari ora generati e custoditi sotto la esclusiva responsabilità degli operatori sanitari delle singole ASL cui afferiscono i singoli Istituti Penitenziari.

L’IPM Casal del Marmo ospita mediamente 50-60 giovani detenuti, maschi e femmine, di età compresa tra i 14- 18 anni ed in alcuni casi sino ai 21 anni. La media della permanenza in Istituto di ciascun detenuto è di circa 34 mesi, generando così un notevole turnover per collocamento dei singoli in percorsi penali esterni, alternativi al carcere, ovvero per trasferimento in Istituti più vicini alla residenza della famiglia. Questo turnover condiziona la necessità di aggiornare e gestire con continuità la relativa documentazione sanitaria attraverso puntuali procedure concordate, come sopra descritte, anche con la Direzione dell’IPM. Nello specifico, ribadito che la titolarità al trattamento dei dati sanitari è competenza e responsabilità della AUSL Roma E, il trattamento e l’accesso ai dati sanitari sono sati regolamentati attraverso: • il recepimento delle Linee Guida Essenziali per la gestione dei locali ad uso sanitario in ambito penitenziario della Regione Lazio – 09/04/2013; • la deliberazione della ASL RM/E - n. 176/ del 04/04/2013 – riguardo la convenzione per il comodato d’uso dei locali; • la definizione delle modalità e responsabilità di accesso ai locali sanitari (protocollo tenuta delle chiavi di accesso al presidio sanitario interno all’IPM); • la sostituzione del registro Mod. 99 con il registro di sala “cronologico” degli accessi dei detenuti al presidio sanitario (novembre 2008); • l’adozione della “cartella clinica” quale documento sanitario esaustivo della storia clinica del detenuto; • la richiesta scritta, motivata, a firma del Direttore dell’Istituto per l’eventuale rilascio di dati sanitari; • la formalizzazione della procedura per il rilascio di copie della cartella clinica agli aventi diritto.

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Atti convegno OMCeO Roma "Medicina Penitenziaria"  
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