Qualità in Medicina Generale e ISO Commento all’articolo QQ vol 8 n 2 pag 4: “Iso 9001:2000 e qualità in medicina di famiglia” Dott. Andrea Gardini - Presidente Siquas Vrq Il contributo dei colleghi Mola, Milano e La Vecchia per adeguare l’organizzazione della pratica del medico di medicina generale alle norme ISO è assai stimolante. Il fatto che non esiste letteratura medica reperibile sull’applicazione delle norme ISO alla medicina generale può essere interpretato pensando che da una parte c’è chi ci ha provato, ne ha avuto giovamento ma non ha ritenuto di descriverlo, dall’altra c’è chi ci ha provato ma non ci è riuscito o lo ha ritenuto improbabile o impossibile o inutile. L’applicazione in medicina generale di norme derivanti dalla produzione industriale rischia di determinare la sottostima o addirittura la perdita di alcune parole come “paziente”, visita, anamnesi, esame obiettivo, diagnosi, prognosi, terapia, cartelle cliniche, consulenze, collaborazione con specialisti ed infermieri, con gli ospedali, oggetti del normale lavoro quotidiano del medico da circa 4000 anni, che non compaiono nel lessico ISO, che tende a cercare e creare un omologazione culturale e lessicale buona per qualsiasi professione o attività produttiva. Ma la medicina generale, è un’attività produttiva? I beni immateriali che produce sono parificabili ai beni materiali il cui miglioramento produttivo sta a cuore al modello ISO? (modello che si rifà secondo alcuni al modello taylorista di produzione composto da “STRUTTURA, PROCESSI, PRODOTTI e PROFITTI”). Ci si potrebbe chiedere allora se questo modello organizzativo sia utile per curare pazienti come lo è stato per fare frigoriferi. Ci si chiede oggi infatti sempre più se esiste evidenza che il modello ISO produca ovunque quei miglioramenti significativi nel “processo” e quindi nel “prodotto industriale” che dice di indurre. Dai consulenti ISO dati non sono mai stati prodotti, per lo meno all’interno dell’ambiente medico, e la ricerca europea ExPeRT, più volte citata, non ha
trovato un’utilità per la sanità dalla letteratura consultata. Ciò non toglie che non si debbano tentare nuove strade. Ma non esiste fino ad ora evidenza che il cosiddetto “sistema qualità” stia dando dei contributi importanti al miglioramento dello stato di salute dei pazienti. Tutto il mondo internazionale della qualità è mobilitato in questa ricerca. Alcuni dati parziali sono ad esempio già presenti. C’è evidenza che l’audit clinico e la “peer review” siano di una certa utilità; e che la riorganizzazione di alcuni processi (managed care), che esitano in inconvenienti per i pazienti, garantisca che quegli esiti migliorino. Oggi inoltre la medicina generale è sottoposta a tre sfide: quella dell’appropriatezza diagnostica e terapeutica, quella dell’integrazione con le altre fonti di cura e con le altre professioni presenti sul proprio territorio, quella della garanzia della continuità assistenziale alle persone trattate da cui deriva (di questo c’è certezza) la loro soddisfazione. Il Medico di Medicina Generale che resta isolato dal contesto rischia oggi sempre di più di fare e farsi del male. L’impressione che emerge da questo lavoro è che lo sforzo fatto sia più nel senso di auto-analizzare la propria organizzazione svincolata dal contesto e dai bisogni di salute delle persone trattate, dalle domande di integrazione, dagli esiti in termini di salute delle singole persone e della collettività che queste formano. Anche se un accenno ai clienti esterni dei processi rappresenta un segnale di interesse verso l’esterno. Ma non è certo un approccio solo efficientistico che guida colleghi così impegnati nella difesa e nello sviluppo della medicina generale in Italia. Anche se riuscissimo a certificare ISO uno studio di Medicina Generale bisognerebbe certificare ISO anche il distretto, la struttura riabilitativa e l’assistenza domiciliare… Allora una domanda sorge spontanea: perché certificare? E perché proprio con quelle regole generali, e perché proprio sui processi, e non sui risultati assistenziali? Non c’è il rischio di una montagna di carta cui non corrisponde un vero miglioramento del “care”? Sapendo poi che le ISO sembra funzionino più sulle attività ripetitive (laboratori, centri trasfusionali, anatomie patologiche, tutte attività che lavorano su *** QQ - Vol 9 n 1 ***
materiale “morto” o “fermo”) è possibile applicarle nelle relazioni con le persone sane o ammalate che entrano ed escono dagli ambulatori dei MMG? Ma la professione medica non ha già elaborato da qualche millennio delle regole importanti, significative, rinnovate di continuo dagli ordini Professionali, che sono quelle dettate dai codici deontologici? Perché non adattare le ISO ai Codici deontologici invece che adattare la professione più vecchia del mondo a delle norme valide per tutti i comparti produttivi e quindi, inevitabilmente prive di specificità? Comunque un grosso augurio ai colleghi che si stanno cimentando in questa impresa importante. A loro la facoltà di prova richiesta proprio dalle conclusioni del lavoro ExPeRT. Infatti a chiunque intraprenda un percorso per certificarsi ISO, per accreditarsi all’eccellenza o con l’accreditamento istituzionale, per fare la “Visitatie” o applicare il modello dell’European Foundation for Quality Management, viene fatta una richiesta da questo importante gruppo europeo di esperti sulla valutazione esterna della qualità: si misuri lo stato di salute dei propri pazienti prima di fare qualsiasi cosa, per avere un “bianco”; poi ci si dia da fare con grande dedizione e competenza nell’applicazione del modello; e infine si monitorizzi l’impatto del modello sull’ oggetto precipuo del mandato istituzionale e cioè il curare bene e meglio le persone che si affidano con fiducia ai MMG.
********** Qualità del nostro archivio di cartelle computerizzate: Test amministrativoepidemiologico sul Denominatore per i pazienti di tutte le fasce di Età; Test Clinico per i pazienti sopra i 50 anni di Franco Del Zotti (VR), Enzo Brizio (CN), Carlo Andrea Franchini (VR), Stefano Galassi (RN), Nicola Tarallo (SA) e Lista Netaudit (www.netaudit.org) 2