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SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL SUELLY MARIA MENDES RIBEIRO PRISCILA DOS ANJOS SALGADO PEREIRA RENATO VALÉRIO RODRIGUES CAL BRUNO ACATAUASSÚ PAES BARRETO SISSY MARIA MENDES MACHADO

Uma Abordagem Interdisciplinar para Diagnóstico e Tratamento Editora


SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL

Suelly Maria Mendes Ribeiro ODONTOPEDIATRA, ORTODONTISTA E ORTOPEDISTA FACIAL

Priscila dos Anjos Salgado Pereira FONOAUDIOLOGA

Renato Valério Rodrigues Cal MÉDICO OTORRINO

Bruno Acatauassú Paes Barreto MÉDICO PEDIATRA ALERGISTA

Sissy Maria Mendes Machado ORTODONTISTA E ORTOPEDISTA FACIAL

2011


Copyright © Editora RGO Ricardo Cauduro Jr. Editoria de Texto Eliazar Chaves Revisão de Emendas Walmiro C. Silva Editoração e Composição Eletrônica

Todos os direitos reservados à RGO Editora. Nenhuma parte desta publicação pode ser armazenada, transmitida ou reproduzida, por quaisquer que sejam os meios, mecânico, fotocópia, eletrônico ou outros, sem a permissão prévia do Editor. A exatidão das informações e dos conceitos e opiniões emitidos, bem como as imagens, tabelas, quadros e figuras, são de exclusiva responsabilidade dos autores. Ficha Catalográfica _________________________________________________________________________ A Síndrome do Respirador Bucal / organizado por Suelly Maria Mendes Ribeiro, Priscila dos Anjos Salgado Pereira, Renato Valério Rodrigues Cal, Bruno Acatauassú Paes Barreto, Sissy Maria Mendes Machado. - Porto Alegre: Ed. RGO 2011. 63p.; 21cm.

1. Respirador Bucal. 2. Otorrinolaringologia. 3. Rinite Alérgica. 4. Odontologia. 5. Fonoaudiologia _________________________________________________________________________ ISBN: 978-85-61660-12-3 RGO Editora, Informação & Didática Ltda Caixa Postal 11091 CEP 90880-972 Porto Alegre RS Fone + 55-51-3248-5755 E-mail: rgo@rgo.com.br


SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL

AUTORES

Bruno Acatauassú Paes Barreto - Médico - Doutor em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - Professor Adjunto de Pediatria da Universidade Estadual do Pará - UEPA - Especialista em Alergia e Imunologia pela Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia - ASBAI - Membro do Comitê de Alergias Da Infância da Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia -ASBAI - Professor - Tutor do curso de Medicina do Centro Universitário do Pará - CESUPA

Priscila dos Anjos Salgado Pereira - Fonoaudiologa - Especialista em Motricidade Oral com enfoque em Oncologia pelo Hospital AC Camargo - SP e em Linguagem Oral do adulto e do idoso pela USP-SP - Aprimoramento em Motricidade Oral, Fissura-labiopalatina, Síndromes associadas e Cirurgia Buco Maxilo pelo Hospital de Defeitos da Face. - Aprimoramento em Fonoaudiologia Hospitalar pelo Hospital Beneficente Portuguesa São Paulo - Certificado pelo Método Lee-Silverman Voice Therapy

Renato Valério Rodrigues Cal - Médico - Otorrinolaringologista titulado pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial (ABORL-CCF) - Fellow em Otologia e Neurotologia pela Universidade de Harvard - Preceptor da Residência Médica em Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Pará - UFPA

Suelly Maria Mendes Ribeiro - Cirurgiã Dentista - Especialista e Mestre em Odontopediatria pela FO-UFRJ - Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela EAP-ABO-Pa - Especialista em Educação em Saúde pela Escola Paulista de Medicina e Cesupa - Professora da Unidade Odontologica Infantil do Curso de Odontologia do Centro Univer. do Para - CESUPA - Professora do Curso de Especialização em Odontopediatria da EAP-ABO-Pa - Membro da Associação Brasileira de Ortodontia – Pará

Sissy Maria Mendes Machado - Cirurgiã Dentista - Especialista em Ortodontia pela FO-UERJ - Mestre em Odontologia pela UFPa - Professora do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial da EAP-ABO-PA - Fellow of World Federation of Orthodontics - Membro Fundador da Associação Brasileira de Ortodontia Seção Pará- ABOR-PA

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SUMÁRIO

CAPÍTULO 1 - Módulo Otorrinolaringologia................................9 CAPÍTULO 2 - Rinite Alérgica......................................................24 CAPÍTULO 3 - Importância da Atuação da Odontologia na Reabilitação do Respirador Bucal............................................31 CAPÍTULO 4 - Atuação Fonoaudiológica no Tratamento do Respirador Oral..............................................51

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PREFÁCIO

A integração das especialidades é uma realidade na saúde no mundo atual, a comunidade científica vem se dedicando ao estudo das relações existentes entre a presença da má oclusão dental (problemas de posição dentária) e as anomalias anatomofuncionais da cavidade bucal (deformidades decrescimento e desenvolvimento do crânio e da face). O tecido ósseo é um dos mais duros do corpo, mas apresenta uma característica plástica frente ás forças funcionais. Sabe-se que as causas das alterações articulatórias e das funções - sucção, mastigação, deglutição e respiração atípica - podem ser inúmeras, devidas principalmente a íntima relação entre o desenvolvimento muscular e ósseo sobre os arcos dentários. A relação entre a estrutura óssea (forma) e a fisiologia (função) é fundamental para o estabelecimento do equilíbrio e correto funcionamento de um ou mais órgãos. Porém, um indivíduo com má oclusão, ou seja, com alteração na forma, geralmente traz consigo uma série de alterações funcionais associadas. A etiologia desta desordem é muitas vezes difícil de ser detectada com exatidão, uma vez que tanto a forma como a função alterada pode acarretar conseqüentes prejuízos no sistema estomatognático do indivíduo. É essencial a detecção precoce dos desvios das funções do sistema estomatognático, como a respiração bucal, pois a mesma gera desagradáveis conseqüências que podem acarretar em alterações estéticas, faciais, interferências nos tratamentos causando recidivas. A capacitação do profissional da saúde deve estar baseada no diagnóstico preciso. A interação entre estes profissionais, médicos, dentistas e fonoaudiólogos no que se refere à respiração bucal é uma obrigatoriedade no dias atuais, e gera a necessidade de se aborda de maneira sucinta e objetiva sobre esta síndrome que tem trazido transtornos irreparáveis aos indivíduos que a são cometidos. A preocupação em evitar as alterações advindas da síndrome da respiração bucal é uma das bases para este livro que é fruto de uma dedicação a saúde oral, fomento da união de nós três Priscila, Sissy e Suelly, entrelaçadas pelo sangue e ainda mais fortificadas pela paixão à nossa profissão, que consegue restabelecer ao individuo a sua estética, função e principalmente a auto-estima de vida. A união com colegas médicos Renato Cal e Bruno Paes Barreto, proporcionou a viabilidade da concretização deste livro, projeto que há cinco anos foi idealizado, e que hoje é realidade. A finalização deste livro vem mostrar a necessidade de termos material para consulta e auxilio para os colegas de todas as áreas que tratam a Síndrome da Respiração Bucal, portanto fazemos este prefácio imensamente felizes e realizadas com trajetória de nossa Clínica a Specialité Saúde Oral, onde comemoramos com este livro o seu aniversário de cinco anos de existência, e que foi a geradora e mola mestra deste projeto. Esperamos que a leitura deste livro, que aborda uma visão multidisciplinar sobre a Respiração Bucal, seja uma referência a classe da saúde, que busca proporcionar ao individuo o desenvolvimento e a saúde oral normal. Com muita felicidade subscreve monos: Priscila dos Anjos Salgado Pereira, Suelly Maria Mendes Ribeiro e Sissy Maria Mendes Machado Primas, Irmãs, Amigas e Sócias da Clínica Specialité Saúde Oral.

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APRESENTAÇÃO

O convívio sadio com os autores, e o apreço a esses profissionais, levaram-me a acolher o convite feito, pessoalmente, por Suely Mendes Ribeiro, para fazer a apresentação da obra “Síndrome do Respirador Bucal – Uma Abordagem Interdisciplinar para Diagnóstico e Tratamento” O louvável e meritório propósito de construir um texto que abordasse, de modo objetivo, os problemas da respiração bucal, merece a atenção de profissionais da saúde, a fim de promover a correção da complexa síndrome dos respiradores bucais. Desde logo, quero sublinhar meu entusiasmo por apreciar uma obra que cumpre, no seu pleno sentido, o discurso da interdisciplinaridade na área de saúde. E mais, em um trabalho multiprofissional que reúne, entre os autores, odontólogos, médicos e fonoaudiólogos, comprovando a importância do trabalho em equipe. As análises dos autores, de origem profissional diversa, enfoca questões essenciais da saúde bucal, representando uma contribuição relevante à questão da respiração bucal. Os textos identificam problemas relacionados à séria questão da respiração não normal e suas consequências para a saúde dos portadores desta síndrome. O debate sobre a mesma exige o enfrentamento das complexas questões ligadas a essa disfunção, bastante frequente nos dias atuais. Um dos aspectos importantes deste livro é que os autores fazem uma abordagem do problema da respiração bucal e enfrentam o desafio de organizar um diagnóstico e tratamento compatíveis com uma atuação multiprofissional. Este é apenas um dos aspectos que fazem deste livro um importante instrumento para enfrentar a complexa síndrome da face longa. O capítulo I, da lavra do Otorrinolaringologista Renato Cal, aborda a importância da respiração normal sublinhando o significado das diversas estruturas anatômicas envolvidas no processo e destacando as etiologias multifatoriais ligadas ao problema. Segundo sua afirmação a prevalência desses distúrbios na infância é elevada e representa um desvio nocivo, particularmente quando a criança se encontra em fase de desenvolvimento. Além das bases anatômicas envolvidas, o módulo trata das características, das causas da respiração oral, da rinite alérgica e do diagnóstico que, quanto mais precoce, favorece o tratamento, e discute o procedimento conhecido como adenoamigdalectomia. No capítulo 2, o médico pediatra Bruno Paes Barreto, trata da rinite alérgica, iniciando por avaliar que a predisposição genética isolada não é o único indicador de suscetibilidade para a doença, muito prevalente, quer nos países desenvolvidos, quer nos emergentes. O texto destaca a sintomatologia clássica da rinite alérgica (coriza, espirro, obstrução e prurido) base patofisiológica do processo alérgico. O autor discorre com propriedade sobre a questão genética da rinite alérgica e seus sintomas típicos, dos quais a obstrução nasal é a que mais compromete a qualidade de vida dos pacientes. O texto deste capítulo se encerra com o destaque para o diagnóstico, baseado na concordância entre a história clínica, o exame físico e os testes para detenção da IgE específica. A importância da atuação da odontologia na reabilitação do respirador bucal é objeto do capítulo 3 e tem

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a responsabilidade das irmãs Suelly e Sissy, ambas ortodentista e ortopedista facial, com larga experiência profissional na observação do crescimento da face da criança e na troca de experiências com colegas da área de saúde, particularmente otorrinolaringologistas, otorrinos, alergistas e fonoaudiólogos. Desse comportamento sadio surgiu a ideia de elaborar e divulgar esta obra, a fim de socializar os resultados que conquistaram com um procedimento facial correto. O texto, da autoria dessas atuantes profissionais, abriga, com propriedade, as alterações do crescimento facial decorrentes da respiração oral, ressaltando a importância do diagnóstico precoce, a fim de propiciar bom prognóstico após a adequada intervenção. A documentação fotográfica das alterações mais frequentes encontradas pelas autoras, em seus pacientes, é de qualidade e correspondem a casos de seus clientes, sem recorrer a fotos de outras publicações. Assim, a obra representa uma contribuição efetiva ao leitor que se disponha a conhecer o assunto. O capítulo 3 se aprofunda no estudo das alterações funcionais do respirador bucal, das alterações dento-faciais, discute a época ideal para o tratamento ortopédico,trata adequadamente da terapêutica correta da forma do arco, da dinâmica das expansões e de suas possibilidades e limitações. Esta parte da obra se encerra destacando a importância da associação entre ortodentista/ortopedistas funcionais maxilares e fonoaudiólogos, bem como da atuação conjunta de otorrinolaringologistas e alergistas. A atuação fonoaudiológica no tratamento do respirador oral é o assunto do capítulo 4, sob a responsabilidade de Priscila dos Anjos Salgado Pereira. O objetivo do texto correspondente é estudar os órgãos fonoarticulatórios (lábios, língua, dentes, bochecha, pálatos duro e mole) e as funções estomatognáticas (respiração, mastigação, deglutinação e fala). A autora destaca a importância da avaliação miofuncional, a partir da qual o profissional identifica as alterações fonêmicas, coordenação pneumofonoarticulatória, salivação e mímicas faciais. O texto cede espaço para o estudo da mordida aberta anterior, da medida cruzada posterior, avalia os órgãos fonoaudiológicos em movimento e em repouso. A abordagem referente à época apropriada do tratamento fonoaudiológico é objeto do texto, que destaca a importância de superar as dúvidas eventualmente presentes sobre o assunto. Ao final, discute o adequado tratamento fonoaudiológico para o respirador oral, enfatizando a importância da detecção precoce dos desvios das funções do sistema estomatognático, como a respiração bucal, e valoriza a interação dos profissionais da área de saúde para adequado tratamento. Concluída esta análise sintética, resta-me cumprimentar os autores pela importante contribuição para o diagnóstico e tratamento da síndrome do Respirador Bucal, numa visão interdisciplinar e multiprofissional.

Belém, 22 de dezembro de 2011.

João Paulo do Valle Mendes Reitor do Centro Universitário do Pará - CESUPA

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CAPÍTULO 1

Módulo Otorrinolaringologia

Renato Valério Rodrigues Cal Otorrinolaringologista

Introdução A respiração é a primeira função desenvolvida por ocasião do nascimento, estabelecendo-se como principal função do organismo. Sendo executada dentro do seu padrão de normalidade, a respiração inclui dois processos: a respiração externa, que constitui a absorção e remoção de O2 do corpo como um todo, e a respiração interna, que é a troca de gases entre as células e seu meio liquido (Lino 1990; Lara 2007). Apenas as cavidades nasais possuem condições para filtrar partículas e microorganismos do ar; assim, ele chega aos pulmões na temperatura ideal e favorece a oxigenação1. A respiração nasal está associada a funções normais de mastigação, deglutição, postura da língua e lábios, além de proporcionar ação muscular correta que estimula o adequado crescimento facial e o desenvolvimento ósseo (Lopatiené 2002). O nariz é uma estrutura que desempenha ambas as funções estética e funcional, sendo a primeira representada pela pirâmide fixada nos ossos da face. O desempenho funcional é determinado pela cavidade nasal, que é dividida ao meio pelo septo nasal, formado por uma estrutura osteocartilaginosa. As funções desempenhadas pelo nariz, são; umidificação e filtração do ar, proteção das vias aéreas inferiores e ressonância da voz (Marins 2001) Quando respiramos, o ar passa dos orifícios nasais para a faringe, indo aquecido, umedecido e filtrado para a traquéia, em seguida pelos brônquios e bronquíolos respiratórios, e através dos ductos alveolares o ar chega aos alvéolos pulmonares. Por este processo, a respiração nasal estimula o crescimento ósseo da face da criança, pois a pressão produzida pelo ar inspirado expande as vias respiratórias e aera as cavidades pneumáticas paranasais. Proporcionando o correto desenvolvimento dos arcos maxilares e seu formato para adequado posicionamento dos dentes e da oclusão (Lara 2007). A síndrome do respirador bucal, também conhecida como síndrome da face longa, é o conjunto de sinais e sintomas de quem respira parcial ou totalmente pela boca. A respiração bucal apresenta etiologias multifatoriais, podendo ser de natureza obstrutiva como hipertrofia das tonsilas palatinas, -9-


hipertrofia das adenóides, desvio de septo nasal, pólipos nasais, alergias respiratórias, sinusites, hipertrofias de cornetos, posição de dormir, aleitamento artificial; ou decorrentes de hábitos bucais deletérios, tais como sucção digital ou de chupeta que, dependendo da intensidade e da frequência, deformam a arcada dentária e alteram todo o equilíbrio facial (Neiva 2003). A criança que recebe o aleitamento materno natural e não por mamadeira, sobretudo nos primeiros meses de vida, tem maior possibilidade de ser um respirador predominantemente nasal durante a vida (Martinelli 2011). O respirador bucal apresenta uma série de alterações morfofuncionais, que se caracterizam pela boca aberta, hipotonia da língua e cianose intraorbitária. O respirador bucal pode apresentar outras alterações importantes, tais como apnéia noturna, hipoventilação e desenvolvimento anormal do tórax3. Pode possuir características faciais como face alongada e entristecida, lábios entreabertos e ressecados, bochechas caídas, língua hipotônica em posição inferior ou entre os dentes, olheiras, flacidez de toda musculatura da face, má oclusão dentária, palato estreito e profundo (McNamara 1981;). Geralmente, tem preferência por alimentos pastosos, come de boca aberta, costuma babar no travesseiro quando dorme e apresenta alterações no comportamento, como sono agitado, irritabilidade, dificuldade de concentração, inquieto, ansioso e impaciente. Pode também apresentar queda no rendimento escolar e baixa aptidão esportiva (Urschitz 2004; Uema 2006). A respiração oral leva à protusão de cabeça, visando à manutenção da via respiratória pela necessidade de uma melhor respiração. Quando a cabeça se anterioriza, os ombros rodam internamente, deprimindo o tórax, o que leva a alterações no ritmo e na capacidade respiratória, pois o diafragma trabalha numa posição mais baixa e de forma assincrônica, o que ocasiona respiração rápida e curta e diminui a oxigenação (Meredith 1988). Outras alterações musculoesqueléticas são hipercifose torácica e hiperlordose lombar, escoliose, escápulas aladas, depressão submamária, abdome proeminente, assimetrias pélvicas, hiperextensão de joelho, genu valgo, arco plantar desabado e hálux valgo (Milanesi 2011). Para conceituarmos o que seria respiração oral, de uma forma simplificada e prática, podemos afirmar que um paciente dito respirador oral é aquele que apresenta um padrão respiratório predominantemente realizado pela boca, ao invés de pelas fossas nasais, independente de processos inflamatórios e/ou infecciosos agudos e por um período prolongado (Lino 1990). A respiração oral é um sintoma bastante freqüente entre crianças, principalmente na faixa etária pré-escolar, além de ser uma das principais razões que levam crianças aos consultórios médicos e odontológicos. Alguns estudos mostram que a prevalência de respiração oral em crianças entre os 6 e 12 anos de idade é cerca de 26,8%, enquanto que a prevalência de ronco habitual em crianças entre os 3 e 13 anos varia de 5,2 a 34,45%, mostrando assim a alta prevalência desses distúrbios na infância (Menezes 2006). Portanto a respiração oral sempre é considerada um desvio adquirido e nocivo ao individuo, principalmente quando ele se encontra em fase de crescimento ativo. A abordagem ao paciente respirador oral, deve sempre ser feita por uma equipe multiprofissional, geralmente envolvendo médicos pediatras, otorrinolaringologistas, imunologistas, odontólogos e fonoaudiólogos, pois as suas conseqüências envolvem a atuação de todos esses profissionais em seus devidos campos (Miranda 2002). Aos pediatras e odontopediatras, cabe a atenção aos primeiros sinais e sintomas da criança e o precoce encaminhamento ao otorrinolaringologista, para que esse diagnostique a causa, e inicie um tratamento, muitas vezes contando com a ajuda dos - 10 -


alergistas/imunologistas. Aos ortodontistas e fonoaudiólogos cabe a avaliação miofuncional da face e arcadas dentárias, para uma perfeita avaliação e subsequente reabilitação (Moura 1991). Por se tratar de uma “síndrome” e apresentar causas multifatoriais com associação de diversas patologias, faz-se necessário esclarecer mais detalhes sobre os aspectos clínicos desta entidade. Bases anatômicas: Para o perfeito entendimento da síndrome do respirador oral, é, extremamente necessário, que tenhamos um profundo conhecimento da anátomo-fisiologia da cavidade oral, nasal, rinofaringe e orofaringe. - O sistema respiratório humano é constituído por um par de pulmões e por vários órgãos que conduzem o ar para dentro e para fora das cavidades pulmonares. Esses órgãos são as fossas nasais, a boca, a faringe, a laringe, a traquéia, os brônquios, os bronquíolos e os alvéolos, os três últimos localizados nos pulmões (Amis 1999).

Fig. 1 - Ilustração sistema respiratório Humano. (cedida Dr. Renato Cal)

O ser humano possui um conjunto de tecidos linfoides localizados na faringe, conhecido como anel linfático de Waldeyer, o qual é constituído pelas tonsilas palatinas (amígdalas), tonsilas faríngeas (ou de Luschka), tonsilas tubárias e tonsilas linguais. Sendo de todas essas, as de maior interesse para o estudo do respirador oral, as palatinas e faríngeas, também conhecidas como adenoides. (Urschitz 2004). As tonsilas palatinas são tecidos, com forma arredondada, em número de duas e localizadas na parede lateral da orofaringe. É limitada anteriormente pelo pilar anterior (músculo palatoglosso) e posteriormente pelo pilar posterior (músculo palatofaríngeo), possuindo uma estreita ligação com a - 11 -


Tonsila Faríngea Tonsila Palatina Tonsila Lingual

Tonsila Palatina

Tonsila Faríngea (Adenóides) Fig. 2 - Ilustração esquemática do anel linfático de Waldeyer (cedida Dr. Renato Cal)

artéria carótida interna, que se localiza póstero-lateralmente a uma distância de cerca de 1cm. Esta relação é de extrema importância na cirurgia de amigdalectomia, pois em casos de superficialização da carótida o cirurgião pode causar lesões iatrogênicas vasculares. As tonsilas palatinas podem variar muito de tamanho entre as crianças, sendo a classificação mais utilizada em graus, variando de I a IV, onde o grau I corresponde à aquelas tonsilas palatinas restritas a loja amigdaliana (espaço compreendido entre o pilar anterior e posterior) e o grau IV à aquelas tonsilas palatinas que se tocam na linha média. As crianças com maiores hipertrofias amigdalianas (grau IV), geralmente possuem um quadro de respiração oral, mais intenso do que aquelas que têm as tonsilas palatinas pequenas e restritas à loja amigdaliana. As tonsilas palatinas são revestidas por um epitélio escamoso não-queratinizado, semelhante ao da orofaringe e possuem uma superfície irregular, formando criptas, as quais, muitas vezes, acumulam restos alimentares formando o que chamamos de caseum. Essas criptas, nada mais são, do que invaginações do epitélio e são geralmente em número de 10 a 20. O acúmulo de caseum nas tonsilas palatinas é um problema bastante comum, sendo que alguns pacientes são submetidos à procedimentos cirúrgicos de amigdalectomias para sua resolução definitiva (Chaves 2004). As tonsilas faríngeas, também conhecidas como vegetações adenoidianas, ou simplesmente, adenóides, são de grande relevância no estudo do respirador oral, uma vez que são massas linfoides, revestidas por um epitélio pseudo-estratificado, ciliado, semelhante ao do trato respiratório, e estão localizadas na região posterior do rinofaringe (cavum). O cavum é uma região de passagem de ar, ressonância de fala e de abertura das tubas auditivas, constituindo assim, uma região em que um aumento das adenoides podem gerar diversos problemas clínicos, como baixo fluxo respiratório, voz anasalada e otites serosas de repetição. As tonsilas faríngeas geralmente são pequenas ao nascimento, mas sofrem um aumento progressivo durante o primeiro ano de vida, atingindo o ápice do seu crescimento entre o terceiro e o sétimo ano de vida, geralmente influenciado pela constante exposição à - 12 -


agentes infecciosos e antígenos respiratórios. (Almeida 2011) As tonsilas tubárias e linguais têm menor importância nos casos de crianças respiradoras orais. As tubárias localizam-se na parede lateral do rinofaringe, ao redor dos orifícios de abertura da tuba auditiva (Trompa de Eustáquio), e sua relevância se dá nos casos em que estão hipertrofiadas e podem causar obstrução do orifício tubário, gerando casos de otites serosas e crônicas. Já as tonsilas linguais se localizam no terço posterior da língua e, assim como as amígdalas palatinas, também podem ser acometidas por quadros infecciosos. (Cintra 2000; Martins 2006). Características Clínicas Características do respirador bucal Devido ao conjunto de sintomas e sinais característicos encontrados no respirador bucal, podemos reconhecer a respiração bucal como uma síndrome, que dá ao paciente um aspecto geral de criança abobalhada, distraída e ausente. Os sintomas freqüentemente são (Krakauer 2002; Lino1997). - Estrutura facial alterada: a face torna-se longa e estreita. - Lábio superior hipotônico, curto e elevado com alteração, dada à pouca irrigação sangüínea. - Lábios separados e ressecados. - Língua hipotônica, volumosa, repousando no assoalho bucal. - Nariz pequeno, afilado, tenso, ou com a pirâmide alargada. - Olheiras profundas.

Fig. 3 - Respirador bucal – aspecto facial típico. (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

A história clínica do paciente com respiração bucal é característica. Freqüentemente encontramos amigdalites recorrentes, rinite alérgica, hipertrofia de adenóides, etc... É relatado também ronco, halitose, síndrome da apnéia obstrutiva do sono, irritabilidade e/ou agressividade sem causa aparente. Assim como distúrbios de crescimento, desenvolvimento, falta de atenção na escola, estão associados à crônica falta de oxigenação sangüínea adequada (diminuição de O2), propiciando uma

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deterioração da qualidade de vida e um processo de envelhecimento precoce (Kim 2011; Hagman 2011).. As funções de mastigação, deglutição, respiração e fonação ocorrem na cavidade oral, e distúrbios respiratórios, que alterem a coordenação neuromuscular podem comprometê-las. Até mesmo alterações posturais, retardo no crescimento corporal e distúrbios do sono podem ocorrer em crianças respiradoras orais (Fransson 2006; Garcia 2011). Existe um padrão facial, conhecido como “fascies adenoidiana” , bastante freqüente em crianças respiradoras orais. Esse padrão facial se caracteriza por um aumento do diâmetro vertical da face, mordida aberta, incompetência labial, dentes inclinados anteriormente, palato ogival, arcada superior em forma de “V”, narinas estreitas, lábio inferior proeminente e evertido, língua volumosa e hipotônica repousando no assoalho da boca e exposição da gengiva (Mocellin 1997; Iwasaki 2011). Dentre as alterações de fonação, é bastante comum as crianças apresentarem distúrbios na pronúncia de fonemas que utilizam a ponta da língua, como: t/d/n/l/s/z. (Ramires 2010). Nos consultórios médicos e odontológicos, a história clínica de crianças respiradoras orais é bastante característica. Geralmente os relatos incluem, roncos noturnos, apnéia, irritabilidade, sonolência diurna, baixo rendimento escolar, agressividade sem aparente razão, mastigação de boca aberta e baixo rendimento em atividades físicas, devido ao precoce cansaço. Levando como base esses relatos clínicos, geralmente contado pelos pais e os sinais clínicos observados no exame físico, o profissional de saúde deve identificar o paciente como respirador oral e partir para o diagnóstico etiológico. Causas de Respiração Oral Diversas podem ser as causas de respiração oral, sendo elas isoladas ou associadas. Como dito anteriormente, a respiração oral é uma condição de alta incidência entre crianças e jovens e, na maioria das vezes, são causadas por doenças extremamente prevalentes e/ou alteração crânio-faciais (Chaves 2004). Para fins de entendimentios resumimos em tópicos estas causas: Os fatores etiológicos causadores da obstrução nasal podem ser físicos ou habituais. Fisícos - Alterações do septo nasal: Desvio de septo, esporão, fraturas etc..., podem promover dificuldade respiratória devido a um estreitamento de uma ou ambas fossas nasais. -Hiperplasia de adenóides: Adenóide é a proliferação dos tecidos linfáticos. A adenóide, é encontrada na parede posterior da nasofaringe, e quando ela está aumentada pode causar um bloqueio nas vias aéreas impedindo a respiração nasal do paciente. - Tonsilas inflamadas: O enfartamento das amígdalas confere ao ato da deglutição uma sensação dolorosa. Os pacientes com amigdalites buscam outras posições para a língua, realizando a deglutição de forma que seja menos dolorosa, mas suportável. Nos processos crônicos, a posição viciosa de tanto se repetir, - 14 -


pode instalar-se e permanecer mesmo depois da remoção das amígdalas (Fitzpatrick 2003). Os processos patológicos das estruturas do anel linfático de Waldeyer merecem um destaque especial entre as diversas causas de respiração oral, como os processos infecciosos. As estruturas do anel linfático estão interligadas e, devido a essa particularidade, os processos infecciosos espalham-se facilmente por todas as estruturas do anel. Daí o termo faringotonsilites ser mais indicado do que puramente tonsilites. A flora bacteriana das tonsilas é composta por bactérias patogênicas e nãopatogênicas, e este perfeito equilíbrio é o que diferencia os indivíduos saudáveis, daqueles com estados infecciosos crônicos ou agudos recidivantes (que possuem maior número de bactérias patogênicas). Aqui vale ressaltar que o uso indiscriminado de antimicrobianos pode causar um desequilíbrio na flora comensal, assim como o aumento dos casos de resistência bacteriana. Essa flora é composta em sua maioria por bactérias anaeróbias e algumas aeróbias, numa proporção de aproximadamente 10:1. (Hagman 2011). - Conchas nasais hipertróficas: As conchas nasais, em número de três, são constituídas por um osso, circundado por parênquima vascular com capacidade de aumentar e diminuir seu volume em reação a diversos fatores. (Kim 2011). Nos quadros nasais obstrutivos a principal concha envolvida é a inferior, pois é a que mais parênquima possui e mais próxima está da região da válvula nasal. Habituais - Hábitos deletérios: Em geral, os hábitos resultam da repetição de um ato que em sua essência primordial tem determinado fim. Assim, por exemplo, a sucção é realizada principalmente para obter alimento. Quando realizada sem fins nutritivos pela prática repetitiva pode condicionar a instalação de um hábito. Existem os bons hábitos e os hábitos indesejáveis que podem traduzir perversões funcionais. A respiração é automática e quando normal, realizada pelo nariz. Por várias razões poderá sofrer alteração e passar a ser realizada pela boca (Lino 1990) Uma das causas etiológicas da respiração bucal está relacionada com hábitos cronicamente adquiridos e mantidos, como o uso prolongado de chupeta e mamadeira com bico inadequado, falta de aleitamento materno. A postura errada da mamadeira poderá dificultar a respiração pelo nariz, acarretando a respiração pela boca. A posição do bebê no berço pode ser causa de respiração bucal, pois se ele estiver mal posicionado não conseguirá respirar pelo nariz. Existe ainda o hábito de respirar pela boca, apesar da possibilidade de respirar pelo nariz, que atualmente é denominada disfunção, isto é, o paciente não respira pelo nariz devido aos anos de obstrução real que o impediram de usar sua musculatura facial de maneira correta, seus lábios adquiriram uma posição in-correta, ocasionada pela hipotonia labial. Com isso, mesmo não havendo nada que o impeça de respirar pelo nariz ele não consegue. É freqüente encontrarmos nos pacientes com respiração bucal, interposição de língua, onicofagia (hábito de roer as unhas) e movimento de língua como se estives-se mastigando. (Rubin 1980; Voi 2005).

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- Rinite alérgica: A rinite alérgica caracteriza-se por um processo inflamatório desencadeado tanto pelo contato com os alérgenos quanto com agentes irritantes (Menezes 2006). Define-se rinite alérgica como uma doença caracterizada clinicamente por prurido nasal intenso, espirros em salva, obstrução nasal e coriza hialina, sintomas estes conseqüentes ao intenso processo inflamatório da mucosa nasal. Acredita-se que cerca de 10% da população mundial apresente rinite alérgica, atingindo aproximadamente 15% em crianças e adolescentes (Milanesi 2011). A "síndrome alérgica" desencadeia a respiração bucal crônica1, sendo grande problema para ortodontistas, pois é de difícil tratamento devido a sua etiologia que esta associada ao ônus que se paga pela civilização moderna, a poluição, ao ar condicionado, etc. A história familiar é muito importante (Tauman 2011). Geralmente quando um dos pais apresenta rinite alérgica, o filho tem 40% de probabilidade de também apresentar a doença. Um dos pais pode possuir eczema e transmitir a tendência alérgica sob forma de rinite alérgica (Rubin 1980) Dentre as causas mais frequentes, podemos destacar as hipertrofias das tonsilas faríngeas (adenóides), a hipertrofia das tonsilas palatinas (amígdalas), a rinite alérgica, os desvio septais, outras rinites, como a vasomotora, a eosinofílica, além de outras causas menos frequentes, como atresia de coanas, pólipos nasais, tumores de rinofaringe, corpos estranhos, macroglossias, mucopolissacaridose e síndromes que gerem mal formação crânio-facial. Situações como falta de aleitamento materno, chupar o dedo e mamadeiras de bico inadequado, quando realizados por muito tempo, podem levar crianças com boa permeabilidade nasal e apresentarem sintomas e alterações clínicas semelhantes aos respiradores orais (Silva 2005). Além das causas infecciosas, as alterações na cavidades nasal, principalmente, as rinites, também merecem destaque no estudo do respirador oral, mas essas causas serão discutidas mais detalhadamente em outro capítulo. As alterações tumorais são pouco frequentes e não serão discutidas aqui. Quadros obstrutivos, que se estendem por um período igual ou superior a 6 meses 3, podem ocasionar alterações dentárias, dos órgãos fonoarticulatórios (Vasconcellos 2003), do sono, otites, aumento na incidência de cáries e menor rendimento físico. Tanto a hipertrofia de tonsilas como a atopia (quadro alérgico), ou seja, tanto a hiperplasia do tecido linfóide (adenóide) como o intumescimento da mucosa nasal, podem ocasionar o mau funcionamento da tuba auditiva, dificultando à regularização da pressão (Silva 2006). A alteração no nível pressórico no ouvido médio é determinante para o desenvolvimento de otite média serosa e conseqüentemente de alterações na audição. O respirador oral é muito vulnerável a otites e por isso está sujeito à flutuação de audição. A variação freqüente do limiar auditivo dificulta a formação de padrões acústicos e pode resultar nas desordens do Processamento Auditivo Central, que é um distúrbio da audição caracterizado pela inabilidade de analisar e interpretar padrões sonoros. A falta de estabelecimento de padrões acústicos, por sua vez, pode comprometer a atenção e concentração além do desenvolvimento de habilidades auditivas importantes para um bom aproveitamento escolar. As alterações na audição podem justificar algumas das dificuldades escolares presentes no histórico dos indivíduos respiradores orais (Kim 2011). - 16 -


Pacientes com o hábito da respiração bucal mantêm a boca constantemente aberta, evitando que a língua pressione o palato. Com isso, há compressão externa da maxila pelo desenvolvimento dos sistemas ósseo e muscular da face. O palato duro tende a subir (formando o palato ogival), e a arcada dentária superior tende a se deslocar para frente e para dentro, provocando distoclusão e mordidas cruzadas. Ao subir, o palato pressiona o septo cartilaginoso para cima e para frente, desviando-o (Albuquerque 2009). Devido a todas estas alterações ocorridas na musculatura facial e esquelética, o paciente desenvolve uma disfunção respiratória que o leva a respirar pela boca, mesmo após tratamento que libere suas vias respiratórias, sendo necessário uma terapia fonoaudiológica que o ajude a respirar pelo nariz (Carvalho 2000; Cintra 2000). Diagnóstico Embora a maioria dos autores concorde com a definição do respirador bucal, não há unanimidade quanto ao método mais preciso de identificá-lo. O relato dos pais ou responsáveis com relação à presença de roncos, postura de boca aberta, obstrução nasal e salivação excessiva deve sempre ser valorizado pelo profissional de saúde (Friedman 2011). O ar que entra pela boca não é umidificado, aquecido e filtrado, criando uma porta de entrada para agentes agressores, pois não há barreiras imunológicas naturais contra eles, causando maior freqüência de infecções das vias aéreas superiores. Os Respiradores Bucais costumam apresentar rinites, sinusites, amidalites, bronquites e pneumonias, além de otites. O diagnóstico precoce da criança respiradora oral é fundamental, e essa função muitas vezes cabe ao médico pediatra que é quem acompanha a criança desde o seu nascimento até os 12 anos de idade. Algumas causas pouco freqüentes, como a atresia das coanas já pode ser diagnosticada nas primeiras horas de vida, com a simples “não progressão” na sonda nasal para aspiração, procedimento esse feito muitas vezes na sala de parto por uma neonatologista (Friedman 2011). As outras causas mais freqüentes, principalmente as hipertrofias das tonsilas palatinas e faríngeas, são diagnosticadas nos primeiros anos de vida no próprio consultório médico. Geralmente a mãe relata ao pediatra que a criança apresenta sintomas, como: dormir com a boca aberta, roncos noturnos intensos, sono interrompido, etc (Fitzpatrick 2003; Faria2002). Em um simples exame clínico, o pediatra pode identificar mal formações crânio-faciais, que estão intimamente ligadas com respiração oral, a oroscopia já fornece diversas informações ao médico, como a presença ou não, do pálato com formato ogival, dentes espaçados, hipertrofia das amígdalas palatinas, macroglossias, etc. A rinoscopia também realizada durante o exame clínico também já fornece informações sobre a cavidade nasal, como: a presença ou não de sinais sugestivos de rinite alérgica, desvio septais, pólipos entre outros (Ribeiro 2003;Lima 2004). Vale ressaltar que em crianças muito pequenas, o médico pode utilizar o otoscópio com um otocone grande, enquanto que em crianças maiores, ele utiliza o espéculo nasal convencional. Dessa forma o pediatra, observando algumas dessas alterações, geralmente encaminha a criança ao otorrinolaringologista para que esse aprofunde o diagnóstico e solicite exames complementares que podem esclarecer definitivamente a causa da respiração oral. Entre os exames complementares, a radiografia do cavum é um exame que merece destaque, - 17 -


pois tem baixo custo, rápida realização, não é invasivo e pode, em muitos casos, mostrar uma hipertrofia de adenóides. Durante muitos anos, a radiografia do cavum foi considerada o padrão-ouro para investigação de hipertrofia de adenóides, porém vale ressaltar que o paciente deve colaborar para a perfeita realização do exame, pois em caso de posicionamento incorreto, choro ou deglutição durante o exame, os resultados podem não ser fidedignos (Almeida 2011).

Fig. 4 - Radiografia do cavum. (cedida Dr. Renato Cal)

Outro exame bastante relevante para o diagnóstico de hipertrofia de adenóides, é a nasofibroscopia. Esse exame é realizado por médicos otorrinolaringologistas, em ambiente ambulatorial e consiste na introdução de uma fibra óptica rígida ou flexível, pelas narinas, fornecendo uma direta observação de toda a cavidade nasal, dos cornetos nasais e principalmente do cavum. No cavum é possível observar a presença do tecido adenoidiano e seu percentual de obstrução das coanas, além de sua relação com os óstios tubários. Em alguns casos, a fibra óptica pode ser extendida até a cavidade laríngea, onde observamos diretamente as pregas vocais e a região do hipofaringe. Muitos estudos já foram feitos na tentativa de correlacionar a radiografia de cavum e a nasofibroscopia, numa tentativa de descobrir qual o mais fidedigno, e na maioria dos estudos, a nasofibroscopia se mostrou superior à radiografia do cavum.

Fig. 5 - Nasofibroscopia.(cedida Dr. Renato Cal)

Fig. 6 - Figura da TC nasal. (cedida Dr. Renato Cal)

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Para diagnóstico de outras causas frequentes de respiração oral, como em casos de rinite alérgica, métodos específicos podem ser empregados, e serão discutidos em um capítulo à parte. Outros métodos de imagem, principalmente a tomografia computadorizada de cavidades paranasais, pode ajudar no diagnóstico de tumores e atresia de coanas (DiFrancesco 2006). A persistência da respiração oral durante a fase do crescimento do indivíduo pode provocar alterações (Bartley 2011): 1. Alterações Craniofaciais 1.1 Crescimento facial predominantemente vertical 1.2 Ângulo goníaco aumentado 1.3 Palato estreito e profundo 1.4 Alterações de ATM 2. Alterações dos Órgãos Fonoarticulatórios 2.1 Lábio superior curto 2.2 Lábios secos e rachados 2.3 Lábio inferior invertido 2.4 Língua no soalho da boca 2.5 Hipotonia de bochecha 2.6 Apinhamento dentário 3. Alterações das Funções Estomatognáticas 3.1 Alterações de mastigação 3.2 Alterações de deglutição 4. Alterações Oclusais 4.1 Mordida aberta anterior 4.2 Sobremordida 4.3 Mordida cruzada 4.4 Topo a topo 4.5 Classe II 5. Outras Alterações 5.1 Alterações posturais 5.2 Deficiências escolares, ronco, baba Ainda foram encontradas citações sobre alterações morfofuncionais, posturais e estomatognáticas, porém sem especificação. Tratamento O tratamento da respiração oral será baseado na causa do processo, e suas conseqüências, serão abordadas pela fonoaudióloga e odontologia. Neste capítulo discutiremos o tratamento relacionado às

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tonsilas palatinas e faríngeas e a prevenção para a respiração bucal. A remoção cirúrgica das amígdalas e adenóides é um procedimento cirúrgico realizado desde os tempos do nascimento de Cristo e até hoje, permanecem dúvidas e divergências sobre suas indicações. O procedimento conhecido como adenoamigdalectomia é uma das cirurgias mais feitas no mundo, sendo a mais comum de toda a prática otorrinolaringológica. A principal indicação cirúrgica de adenoamigdalectomia, em crianças, são casos de hipertrofia das mesmas, correspondendo a 70 a 80% das indicações totais. Nos adultos a hipertrofia das mesmas corresponde a cerca de 20 a 30% dos casos cirúrgicos. A segunda principal indicação cirúrgica de adenoamigdalectomia em crianças são os casos de infecções de repetição, correspondendo entre 20 a 25% dos casos e em torno de 60% dos casos em adultos. Essa indicação ainda é bastante controversa, pois não existe um número pré-determinado de infecções para que a indicação cirúrgica seja feita, sendo na maioria dos casos uma decisão de consenso entre os pais e o médico otorrinolaringologista. Outras indicações específicas podem são: abcesso peritonsilar em amigdalites recorrentes, adenoidites com otites de repetição, tonsilites relacionadas a doenças específicas (nefropatia por IgA, poliarterite nodosa cutânea, pustulose palmo-plantar), neoplasias (as tonsilas são o principal sítio de linfomas não Hodgkin), amigdalites caseosas, e para um melhor desenvolvimento físico e qualidade de vida (já foi confirmado que em crianças operadas em virtude de obstrução de vias aéreas superiores, há melhor liberação do hormônio do crescimento) (Faria2002). Não podemos deixar de destacar que existem contra-indicações ao procedimento cirúrgico de adenoamigdalectomia, sendo estas relativas ou absolutas. Dentre as contra-indicações absolutas podemos destacar as doenças sistêmicas incontroláveis; e dentre as relativas, podemos destacar: insuficiência velofaríngea, imunodeficiências, discrasias sanguíneas e risco anestésico elevado. As crianças com respiração bucal apresentam diversas alterações que, se não diagnosticadas precocemente, podem trazer conseqüências inesperadas, tanto no comportamento, no psicológico, no físico e, portanto, no relacionamento pessoal. Assim sendo, é de extrema importância a implantação de políticas de saúde, com o intuito de incentivar hábitos que possam evitar a respiração bucal, como a amamentação, e coibir hábitos que possam levar a desenvolvê-la. Bem como diagnosticar precocemente, de forma a melhorar a qualidade de vida de crianças portadoras de respiração bucal. A amamentação possui reconhecidos benefícios nutricionais, imunológicos, cognitivos, econômicos e sociais, devendo ser oferecida como forma exclusiva de alimentação do lactente até o sexto mês de vida. O padrão correto de respiração pode ser prejudicado pelo desmame precoce (antes dos seis meses de vida). Durante a amamentação, o lactante mantém a postura de repouso dos lábios ocluídos e a respiração nasal. Com o desmame precoce, a postura de lábios entreabertos torna-se mais comum, favorecendo a respiração ora (Chaves 2007). O desmame precoce é um fato que poderia explicar a alta incidência de RB em crianças amamentadas. Além disso, a amamentação previne infecções respiratórias, graças aos componentes presentes no leite materno (Voi Trawitzki 2005; Chaves2004). A respiração bucal não é uma alteração fisiológica e sim patológica, que pode provocar alterações funcionais e morfológicas em todo organismo. O diagnóstico, prevenção e tratamento devem ser integrados com áreas da fisioterapia, fonoaudiologia, ortodontia, otorrinolaringologia e, às vezes, psicologia e nutrição para alcançar resultados satisfatórios, ou seja, é muito importante o tratamento - 20 -


multidisciplinar (Amis 1999; Yi 2003; Barros 2006). Um diagnóstico precoce e um tratamento alérgico moderno e eficiente, pode freqüentemente prevenir pelo menos um dos maiores fatores que contribuem para efeitos progressivos da deformação dentofacial, que é a respiração bucal. Referências Bibliográficas Albuquerque SSL, Duarte RC, Cavalcanti AL, Beltrão EM. Prevalência de más oclusões em crianças com 12 a 36 meses de idade em João Pessoa, Paraíba. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2009; 14(6):50-7. Almeida RCC et al. Comparação entre a radiografia de cavum e a cefalométrica de perfil na avaliação da nasofaringe e das adenoides por otorrinolaringologistas. Dental Press J. Orthod. [online]. 2011, .16(1):. e1-e10. Amis TC, O'Neill N, Wheatley JR. Oral airway flow dynamics in healthy humans. J Physiol. 1999;515:293-298. Bartley J. Breathing and temporomandibular joint disease Original Research Article. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2011; 15,(3):291-297. Barros JRC, Becker HMG, Pinto JA. Avaliação de atopia em crianças respiradoras bucais atendidas em centro de referência. J. Pediatr. 2006; 82(6):458-464. Carvalho, M. P. Respiração bucal: uma visão fonoaudiológica na atuação multidisciplinar. Revistade Otorrinolaringologia 2000; 7(2):54-59. Cintra CFSC, Castro FFM, Cintra PPVC. As alterações oro-faciais apresentadas em pacientes respiradoresbucais. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2000;23(2):78-83. Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Fatores associados com a duração do aleitamento materno. J.Pediatr. 2007; 83(3):241-246. Di Francesco RC, Passerotii G, Paulucci B, Miniti A. Respiração oral na criança: repercussões diferentes de acordo com o diagnóstico. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004; 70(5):665-670. DiFrancesco RC, Bregola EGP, Pereira LS, Lima RS. A obstrução nasal e o diagnóstico Ortodôntico.R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006 , 11(1): 107-113. Friedman M et al Impact of Nasal Obstruction on Obstructive Sleep Apnea Otolaryngol Head Neck Surg. 2011, 3,doi: 10.1177/0194599811400977 Faria PMT, Ruellas ACO, Matsumoto MAN, Anselmo-Lima WT, Pereira FC. Dentofacial morphology of mouth breathing children. Braz Dent J. 2002;13(2):129-132. Fitzpatrick MF, McLean H, Urton AM, Tan A,O'Donnell D, Driver HS. Effect of nasal or oral breathing route on upper airway resistance during sleep. Eur Respir J. 2003; 22:827-832. Fransson JMD, Magnani MBBA, Nouer DF, Siqueira VCV, Lunardi N. Estudo cefalométrico comparativo entre respiradores nasais e predominantemente bucais. Rev Bras Otorrinolagol. 2006; 72(1):72-82. Garcia Garcia V.J.; Torrent JMU, Vilalta JS. Evaluación de la maloclusión, alteraciones funcionales y hábitos orales en una población escolar: Tarragona y Barcelona. Av Odontoestomatol [online]. 2011, .27(2): 75-84. Hagman C, Janson C, Emtner M. Breathing retraining - A five-year follow-up of patients with dysfunctional breathing Original Research Article. Respiratory Medicine, 2011, 105(8):1153-1159. Iwasaki T et al Evaluation of upper airway obstruction in Class II children with fluid-mechanical simulation American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics. 2011,139(2):135-e145. - 21 -


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CAPÍTULO 2

Rinite Alérgica

Bruno Acatauassú Paes Barreto Médico Pediatra Alergista

Prevalência As alergias respiratórias, como a asma, a rinite alérgica são doenças muito prevalentes no mundo todo, tanto em países desenvolvidos como nos emergentes. Nas últimas décadas, a prevalência destas doenças, além de outras com substrato imunológico associado, como o diabetes, a doença de Crohn e a esclerose múltipla têm aumentado (Bach, 2002), sugerindo que a predisposição genética isolada não é único indicador de suscetibilidade para estas doenças, onde provavelmente a interação gene/ambiente tem papel mais relevante, e assim sendo, fatores ambientais, nutricionais, infecciosos e psicológicos podem agir como fatores de risco ou proteção, em um indivíduo geneticamente predisposto, dependendo, principalmente, do momento da exposição (pré, peri ou pós-natal) (Subbarao et al., 2009). Neste sentido, o projeto International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) foi idealizado para maximizar o valor dos estudos epidemiológicos em doenças alérgicas, estabelecendo método simples e padronizado capaz de facilitar a colaboração internacional, assim como a comparação dos dados. O seu intuito foi de permitir a realização de estudo internacional capaz de monitorar tendências temporais e determinantes da prevalência da asma, da rinite alérgica e do eczema atópico em crianças, vencendo barreiras geográficas culturais e linguísticas e sendo operado por uma estrutura descentralizada, por meio de grupos parceiros nas diversas regiões do mundo (Asher et al., 1995; Enarson, 2005). Com o final da Fase III do Projeto ISAAC na América Latina, assim como os resultados mundiais, houve a confirmação da tendência de aumento na prevalência dos sintomas relacionados à rinoconjuntivite alérgica. Na América Latina, a média geral para doença ativa (espirros, coriza e obstrução nasal alguma vez nos últimos 12 meses?) foi 34,3% (variando entre 7,1% em Cuernavaca (México) e 45,1% em Assunção (Paraguai), superior à média geral mundial de 31,7% (com variação de - 24 -


1,0% a 45,1%) (Solé et al., 2009; Aït-Khaled et al.,2009). No Brasil, participaram do estudo de Fase III, as cinco regiões, contemplando um total de 58.144 adolescentes, distribuídos nas seguintes cidades: Região Norte (Manaus e Belém), Região Nordeste (Natal, Recife, Caruaru, Maceió, Aracaju, Salvador, Feira de Santana e Vitória da Conquista), Centro-oeste (Brasília); Sudeste (São Paulo [Regiões Sul e Oeste], Santo André, Belo Horizonte e Nova Iguaçu); Sul (Curitiba, Itajaí, Passo Fundo, Porto Alegre e Santa Maria). Para os sintomas relacionados à rinite atual foram encontradas taxas elevadas de prevalência em Belém, Salvador e Vitória da Conquista, com uma média para o país de 29,6%. Quando associada a sintomas oculares (prurido e lacrimejamento nos últimos 12 meses?), a prevalência de rinoconjuntivite alérgica foi de 14,6% com predomínio para as mesmas cidades referidas anteriormente. Para as formas graves de rinite (problema nasal interferindo com atividade diária?) a prevalência média foi de 17,4%, com as maiores taxas concentradas no estado da Bahia (Solé et al., 2006b). Na região amazônica, que tem uma boa parte do seu território cortado pela linha do Equador, com elevadas taxas de temperatura e umidade, determinando uma característica climática peculiar, que pode influenciar diretamente sobre a incidência e gravidade das doenças alérgicas, sobretudo as respiratórias, poucos são os dados epidemiológicos disponíveis. Mais recentemente, estudo conduzido com 3708 adolescentes na cidade de Belém, a prevalência geral observada para rinite ativa, grave e diagnosticada por médico foi 44,2%, 39,5% e 30,7%, respectivamente. A presença de sintomas alguma vez na vida, sintomas de rinoconjuntivite e rinite ativa foram, respectivamente, mais prevalentes nas mulheres (60,6% vs 53,8%, p < 0,0001; 31,4% vs 24,1%, p < 0,0001; 46,8% vs 41,2%, p = 0,0005) e nos adolescentes que estudam nas escolas privadas, quando comparados aos das públicas, para estes mesmos critérios (63,6% vs 45,7%, p < 0,0001; 31,4% vs 21,5%, p < 0,0001; 52,0% vs 29,6%, p < 0,0001). Nestes adolescentes (escola privada) também a prevalência de rinite grave e diagnosticada por médico foi significantemente maior quando comparada aos de escola pública (45,7% vs 28,1%, p = 0,0007; 39,8% vs 13,7%, p = 0,0001). De maneira geral, houve uma distribuição dos sintomas relativos à rinite alérgica durante todos os meses do ano, tanto no primeiro como no segundo semestre (25,2%), com confirmação do predomínio, desta feita, para os adolescentes de escolas privadas sobre os das escolas públicas (30,9% vs 14,3%, p < 0,0001) (Figura 1). (Barreto, 2010)

Fig. 1 - Distribuição dos adolescentes segundo as respostas afirmativas ao questionário escrito (ISAAC), módulo rinite, categorizados por gênero, em Belém (PA), ano 2010. Adaptado de Barreto, BAP. Prevalência de asma e doenças alérgicas em escolares, de 13 e 14 anos, do município de Belém (Pará). 2010. Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM) para obtenção do título de Doutor em Ciências. (cedida Dr. Bruno Paes Barreto)

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Rinite Alérgica: Patofisiologia A resposta inflamatória na mucosa nasal, que acontece após o contato com o alérgeno, em indivíduos pré-dispostos, gerando a sintomatologia clássica da rinite alérgica, quer seja coriza, espirros, obstrução e prurido, é a base patofisiológica do processo alérgico. A cada dia, novos elementos são incorporados a este processo, que começa com a susceptibilidade genética, passando pela participação de linfócitos Th2, que induzem a produção de IgE específica e que culmina com a ativação de mastócitos e basófilos, pela ligação alérgeno-IgE de superfície, liberando mediadores próinflamatórios, como histamina, prostaglandinas e leucotrienos (BROIDE, 2010). Genética da Rinite Alérgica É sabido que o substrato genético é fundamental para desenvolvimento das doenças atópicas, em cima do qual se agregam diversos fatores ambientais. Gêmeos monozigóticos apresentam chance de 45 a 60% para desenvolver rinite alérgica, enquanto os dizigóticos tem chance semelhante a população em geral, em torno de 25%(BROIDE, 2010). Diferentemente dos estudos com asma, onde a associação com possíveis mutações genéticas é forte (cromossomo 5 e 13), para rinite a associação é fraca. Alguns estudos encontraram correlação com cromossomo 4 (4q24 - q27) e 3 (3q13, 3q13.31 e 3p24), porém não confirmada em estudos posteriores (BROIDE, 2010). Sensibilização, Produção de Ige e Ativação Eosinofílica Nestes indivíduos geneticamente predispostos, a exposição antigênica e apresentação do imunógeno desencadeará uma resposta imunológica, comandada por sub-populações linfocitárias específicas (linfócitos Th2), os quais liberam um perfil de citocinas característicos, sobretudo IL-4 e IL-5, que serão os mediadores responsáveis pela sensibilização (produção de IgE específica) e quimiotaxia de eosinófilos respectivamente, mantendo o processo inflamatório alérgico (inflamação eosinofílica). Este modelo descrito acima tem origem na reação do Tipo I da classificação de Gell e Coombs. A interação entre estes anticorpos circulantes da classe IgE com receptores de alta afinidade (FC? RI) de mastócitos e basófilos, assim como aos de baixa afinidade (FC? RII) de eosinófilos, monócitos e plaquetas resultará na liberação de diversos mediadores, tanto pré-formados (histamina, triptase, bradicinina, heparina, serotonina etc..), quanto neo-formados, os quais são sintetizados a partir da cascata de degradação do ácido araquidônico, como leucotrienos e prostaglandinas. Todo este “pool” de mediadores liberados, atuando em conjunto sobre receptores específicos, desencadearão os sintomas. (Figura 2) (HOLGATE, BROIDE, 2003; MELLO JR, 2008; PRADO & COSTA, 2010) A resposta alérgica pode ser dividida, didaticamente, em duas fases: imediata e tardia. A fase imediata acontece poucos minutos após o contato com o alérgeno, em indivíduo previamente sensibilizado (IgE específica), sendo caracterizada pela liberação dos mediadores pró-inflamatórios neo e pré-formados. Estes mediadores provocam reações importantes na mucosa nasal, como: vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular, maior produção de muco por células caliciformes e glândulas sub-mucosas. Mecanismo este, que é responsável pelas manifestações clínicas de - 26 -


Fig. 2 - Patofisiologia da Rinite Alérgica. Principais células e m e d i a d o r e s participantes. Stephen T. Holgate & David Broide. New targets for allergic rhinitis — a disease of civilization. Nature R e v i e w s D r u g Discovery. 2003; 2: 903915. (cedida Dr. Bruno Paes Barreto)

obstrução nasal e coriza hialina. Além disto, os mediadores estimulam as terminações nervosas, causando o prurido e os espirros, geralmente em crises. (Figura 2) (HOLGATE, BROIDE, 2003; PRADO & COSTA, 2010) Após algumas horas (4 a 8h) da exposição alergênica, aproximadamente metade dos indivíduos alérgicos apresentam recorrência dos sintomas, sobretudo a congestão nasal. Nesta fase existe o predomínio da inflamação mediada por eosinófilos (inflamação eosinofílica), os quais são atraídos para o sítio inflamatório pela ação da IL-5 e com participação dos leucotrienos, que além de provocar vasodilatação e edema, também participam do recrutamento destas células inflamatórias. A contínua exposição aos alérgenos ambientais determina uma superposição destas fases (imediata e tardia), caracterizando a cronicidade do processo inflamatório, mantida sob a presença de inflamação - 27 -


persistente mínima, que gera o fenômeno de hiperesponsividade da mucosa nasal, assim como abre a possibilidade para instalação de processo irreversível de remodelamento, que é mais característico das vias aéreas inferiores, mas que não está descartado nos processos de via aérea superior, como é o caso da rinite alérgica. (PRADO & COSTA, 2010) Quadro Clínico Os sintomas típicos da Rinite Alérgica incluem espirros em salva, prurido nasal, mas que pode se estender ao palato, ouvidos, faringe e olhos, rinorréia hialina e obstrução nasal. Na prática ambulatorial, não é incomum observarmos um padrão dicotomizado para os sinais e sintomas da rinite alérgica, quer seja um perfil mais obstruído ou um perfil mais espirrador com prurido. (Tabela 1) (LUNG, 1994). ESPIRRA DORES

OBSTRUÍDOS

ESPIRROS

“EM SALVA”

POUCOS

RINORRÉIA

AQUOSA, ANTERIOR E POSTERIOR

MUCO ESPESSO, MAIS POSTERIOR

PRURIDO

SIM

NÃO

OBSTRUÇÃO

VARIÁVEL

INTENSA

RITMO DIURN O

PIORA DE DIA

CONSTANTE

CONJUNTIVITE

GERALMENTE PRESENTE

POUCO FREQUENTE

Tab. 1 - Tipos de rinite alérgica – Padrões clínicos. Adaptado de Lung, VJ. et al. Types of Rhinitis. Allergy, 1994; 49(19): 1-34.

A análise individualizada do paciente e respectivo padrão de sintomas é estratégia fundamental para a abordagem terapêutica, que será discutida a seguir. Dos sintomas da rinite alérgica, a obstrução nasal é considerada o pior e o que mais interfere com a qualidade de vida do paciente. O cansaço provocado pela congestão nasal em pacientes alérgicos e a conseqüente respiração oral é um fator responsável pelos escores mais baixos de qualidade de vida apresentados por esses pacientes. Um estudo epidemiológico conduzido em 2355 indivíduos com rinite alérgica mostrou que 2002 (85%) apresentavam algum grau de congestão nasal, a qual foi considerada intensa por 40% dos entrevistados. (SHEDDEN, 2005) Os sintomas mal controlados da rinite alérgica, sobretudo a congestão nasal, contribuem para os distúrbios do sono e consequentemente para uma maior sonolência diurna, com possibilidade de alteração da concentração e do aprendizado, os quais podem ser agravados pela concomitância do uso de antihistamínicos sedantes, de primeira geração. (BOUSQUET et al., 2008) Nas crianças, o distúrbio da ventilação, secundário a obstrução nasal persistente podem acarretar anormalidades estruturais craniofaciais e ortodônticas, como o palato em ogiva, hiperplasia gengival, implantação dentária defeituosa com má oclusão e repercussões na fala e no âmbito social. (PRADO & COSTA, 2010) Situação esta que determina a necessidade de um acompanhamento multidisciplinar do paciente com rinite, tendo o otorrinolaringologista, o ortodontista e o fonoaudiólogo importância fundamental para o sucesso terapêutico. - 28 -


Classificação da Rinite Alérgica Segundo a iniciativa ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) a Rinite Alérgica pode ser classificada, de acordo com a freqüência dos sintomas, em Intermtente ou Persistente, e de acordo com a intensidade dos sintomas em Leve ou Moderada/Grave. (Figura 3) (BOUSQUET et al., 2008)

Fig. 3 - Classificação da Rinite Alérgica segundo a iniciativa ARIA. Bousquet, J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy. 2008; 63 (suppl. 86). (cedida Dr. Bruno Paes Barreto)

No Brasil, sobretudo nas regiões onde não existe uma sazonalidade definida, a Rinite Alérgica geralmente tem sintomas perenes ou persistentes, pois geralmente a sensibilização está relacionada aos alérgenos intradomiciliares, como ácaros, fungos e partículas da poeira doméstica. Na região norte, por exemplo, onde o clima apresenta temperatura e umidade relativa do ar (média anual de 82,8%) elevadas o ano inteiro, variando apenas um período de maior ou menor índice pluviométrico a prevalência de rinite alérgica atinge níveis elevados, superiores a 40% em adolescentes. (BARRETO, 2010) Por isso, a higiene ambiental, sobretudo no quarto do paciente alérgico é fundamental para o sucesso do tratamento, o qual será discutido a seguir. Diagnóstico O diagnóstico da rinite alérgica é baseado na concordância entre a história clínica, o exame físico e os testes diagnósticos para detecção da IgE específica, quer seja por meio dos testes cutâneos de leitura imediata (“prick-test”) ou pela pesquisa da IgE sérica específica. Eventualmente os testes de provocação nasal com alérgenos específicos podem ser realizados.

Fig. 4 - Aspecto físico e postural do respirador oral infantil (cedida Dr. Bruno Paes Barreto)

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Fig. 5 - Exame endoscópico de provocação nasal específicos (cedida Dr. Bruno Paes Barreto)

com alergenos

A presença dos sintomas cardinais da rinite alérgica em indivíduo geneticamente predisposto, associados a um exame físico característico. Referências Bibliográficas Bach J. The effect on infections on susceptibility to autoimmune and allergic diseases. N Eng J Med. 2002; 347: 911. Subbarao P, Mandhane PJ, Sears MR. Asthma: epidemiology, etiology and risk factors. Can Med Assoc J. 2009; 181(9): E181190. Asher MI, Keil U, Anderson HR, Beasley R, Crane J, Martinez F et al. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods. Eur Respir J. 1995; 8: 483-91. Enarson DA. Fostering a spirit of critical thinking: the ISAAC story. Int J Tuberc Lung Dis. 2005; 9(1): 1. Aït-Khaled N, Pearce N, Anderson HR, Elwood P, Montefort S, Shah J, ISAAC Phase Three Study Group. Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy. 2009; 64:123-48. Solé D, Mallol J, Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Latin American ISAAC Study Group. Prevalence of rhinitis-related symptoms in Latin American children – Results of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) phase three. Pediatr Allergy Immunol. 2009; 21: e127-e136. Solé D, Wandalsen GF, Camelo-Nunes IC, Naspitz CK, ISAAC - Grupo Brasileiro. Prevalence of symptoms of asthma, rhinitis, and atopic eczema among Brazilian children and adolescents identified by the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) - Phase 3. J Pediatr (Rio J). 2006; 82(5). Barreto BAP, Solé D. Prevalência de asma e doenças alérgicas em escolares, de 13 e 14 anos, do município de Belém (Pará). 2010. Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM) para obtenção do título de Doutor em Ciências. Broide, DH. Allergic Rhinitis: Pathophysiology. Allergy Asthma Proc. 2010; 31: 370-4. Mello Jr., JF. Compreendendo o tratamento da Rinite Alérgica. Braz J Otorhinolaryngol. 2008; 74 (4). Prado, E; Costa, DA. Rinite Alérgica. In: Solé, D.; Prado, E.; Mello Jr, JF. Rinite Alérgica: Conhecendo melhor. São Paulo: Conexão Editorial, 2010. 1a ed. Holgate, ST; Broide, D. New targets for allergic rhinitis — a disease of civilization. Nature Reviews Drug Discovery. 2003; 2: 903-915. Lung, VJ. et al. Types of Rhinitis. Allergy, 1994; 49(19): 1-34. Shedden, A. Impact of Nasal Congestion on Quality of Life and Work Productivity in Allergic Rhinitis: Findings from a Large Online Survey. Treat Resp Med. 2005; 4(6): 439-46. Bousquet, J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy. 2008; 63 (suppl. 86).

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CAPÍTULO 3

Importância da Atuação da Odontologia na Reabilitação do Respirador Bucal

Suelly Maria Mendes Ribeiro Odontopediatra, Ortodontista e Ortopedista Facial

Sissy Maria Mendes Machado Ortodontista e Ortopedista Facial

A Odontologia, mais especificamente a ortodontia, a ortopedia facial e odontopediatria tem uma importância fundamental na reabilitação e correção das deformidades faciais e dentais ocasionadas pela respiração oral, e hoje tem um papel de extrema relevância na prevenção destas deformidades, pois com a introdução da odontologia pra bebês e o aprimoramento destes profissionais em relação ao diagnóstico das maloclusões e alterações de crescimento na face do indivíduo, pode-se ter um profissional mais atento a estas alterações e facilitar a orientação da prevenção e correções desta ordem. O Odontopediatra e o ortodontista são os profissionais da área da saúde que vão observar o crescimento da face da criança, contudo, eles devem, conforme cada caso específico, consultar seus colegas otorrinos, pediatras, alergistas e fonoaudiólogos, para terem maiores condições de promover um desenvolvimento facial correto (Apfel 2004). Evitando complicações tanto na cavidade oral como facial do paciente. O tratamento precoce evita que futuramente seja necessário um tratamento ortodôntico corretivo mais complexo ou às vezes a necessidade de complementação cirúrgica para finalizar a correção destas deformidades instaladas decorrentes da respiração oral. O sucesso do tratamento ortodôntico está diretamente ligado a uma boa anamnese. Pois, se o paciente for respirador bucal ele terá uma grande possibilidade de recidiva da má-oclusão ao término do tratamento (DiFrancesco 2006). Alterações do crescimento facial devido a Síndrome do Respirador Oral A respiração é uma das funções vitais do nosso organismo, tornando-se um mecanismo essencial à vida. O nariz é uma estrutura complexa e desempenha várias funções como olfação, filtração e condicionamento do ar, sejam aquecendo-o ou umedecendo-o. Também mantém uma inter-relação com outras estruturas, tais como: seios para-nasais, canais lacrimais, ouvido médio e amígdalas e faríngeas. (Lara 2007) - 31 -


Desde que nasce e inicia seus mecanismos de respiração, de sucção e de deglutição, uma criança pode, se houver predisposição para isto, estar sujeita à ação dos chamados “distúrbios miofuncionais da face” que são os distúrbios ligados às funções faciais e afetos à dinâmica proporcionada pela neuromusculatura pertinente à face. Seriam: respiração não normal (anti-fisiológica), deglutição não normal (pois terá que respirar pela boca, desviando a língua de sua posição correta, tanto em relação à sua postura quanto à movimentação, com posicionamentos e pressionamentos inadequados) e desequilíbrio de toda a musculatura buco-glosso-hióideo-facial resultante da adaptação a esta situação de anormalidade. A causa mais comum para que isto aconteça está relacionada às perturbações da qualidade respiratória, quando ela deixa de ser efetuada através do nariz. (Krakauer & Guilherme 1998, Martinelli 2011.). Se a criança herdou, no entanto, de seus pais, processos alérgicos que, através de edema da mucosa nasal obstruam sua respiração normal, a natureza, numa situação de adaptação que garante a sobrevivência, faz com que ela adote um padrão de respiração incorreto, feito pela boca. Esta respiração ocorre em caráter de suplência, ou seja, em substituição àquela que deveria ser corretamente efetuada pelo nariz.(Di Francesco 2004) Logicamente esta respiração efetuada desta forma, pela boca, é anti-fisiológica, mesmo por que, além de o ar inspirado deixar de ser filtrado, umidificado, aquecido e pressurizado, a boca não foi feita - salvo em situações excepcionais - para respirar, por não estar anatômica e fisiologicamente adaptada para este ato. E o mais importante é que se isto acontecer estará aberto o caminho para a instalação dos chamados distúrbios miofuncionais .(Cintra 2000) As funções de respiração, mastigação, fonação e deglutição são realizadas por uma musculatura interligada À conformação dos arcos dentais e posição dos dentes. Por isto para a que uma criança tenha um crescimento facial harmônico e equilibrado utilizando todo seu potencial muscular, funcional e esquelético, é imprescindível que a forma das arcadas dentárias, a base óssea maxilar e a função bem desenvolvida estejam em sintonia (Lara 2007). A influência da função respiratória no desenvolvimento das estruturas orofaciais tem sido amplamente discutida. De acordo com a teoria da “Matriz Funcional de Moss”, a respiração nasal propicia adequado crescimento e desenvolvimento do complexo craniofacial interagindo com outras funções como mastigação e deglutição (Faria 2002). Essa teoria baseia-se no princípio de que o crescimento facial está intimamente associado à atividade funcional, representada por diferentes componentes da área da cabeça e pescoço. No entanto, a obstrução nasal conduz à respiração bucal, resultando em posição alterada da língua e lábios entreabertos (Proffit 1993, Voi Trawitzki 2005). Assim, qualquer obstáculo à passagem do ar pelas vias aéreas superiores, seja por malformação, inflamação da mucosa nasal (rinite), desvio de septo nasal ou hipertrofia do anel de Waldeyer, provocará obstrução nasal obrigando o paciente a respirar pela boca. Considerando a doutrina das matrizes funcionais, se houver obstrução das vias aéreas naso e ororrespiratória, muitas influências podem ser exercidas na direção de crescimento das estruturas do esqueleto da face (Subtelny 1980, Jabur 1997). A criança que apresenta respiração bucal crônica, causada ou não pela obstrução nasal, desenvolve em sua fase de crescimento várias alterações morfológicas, levando ao desenvolvimento desfavorável do complexo dentofacial Embora exista substancial evidência de que a respiração nasal - 32 -


prejudicada resulte em respiração buconasal, seus efeitos no crescimento dentofacial ainda não são claros (Lopatiené 2002, Melsen 1987). Outros autores discordam da afirmação de que a morfologia facial e modo respiratório são intimamente relacionados (Lino 1997, Lopatiene, 2002).

Fig. 1 - Cefalograma de individuo normal (respirador nasal) e cefalograma de individuo com plano mandibular alterado (respirador bucal) (cefalograma cedido Dra. Suelly Ribeiro).

Fransson (2006) afirma que a ferramenta básica do ortodontista é a telerradiogrfia da face em norma lateral (radiografia cefalométrica - fig. 1). Por meio desta, o especialista analisa as características de crescimento dento-esqueletal, constata se é a maxila está projetada ou se é a mandíbula que está retruída, a direção e quantidade do crescimento facial, mede a dimensão da nasofaringe e da orofaringe e verifica a postura ao analisar a posição das sete primeiras vértebras da coluna cervical. Nos períodos de pré e pós-puberdade, o aumento no tamanho do espaço nasofaríngeo ocorre devido ao as sincronismo entre o crescimento da nasofaringe (que cresce muito pouco após a infância) e, principalmente, o decréscimo no crescimento da adenóide que ocorre neste período. Este fator seria, em parte, responsável pela pequena porcentagem de pacientes com obstrução aérea nesta fase. Porém as alterações esqueléticas importantes se encontram nesta fase, devido a distorção no padrão do crescimento destes indivíduos durante o seu crescimento puberal.(Faria 2002) A diminuição do tamanho do espaço aéreo nasofaríngeo tem sido freqüentemente associada à hipertrofia da tonsila faríngea, o que pode resultar em uma obstrução nasal. O tamanho da adenóide deverá estar extremamente aumentado para afetar o tamanho do espaço aéreo nasal. A associação entre a presença de adenóide e a obstrução nasal pode não ser observada, visto que a maior parte dos pacientes da amostra de um estudo que apresentava hipertrofia das tonsilas faríngeas não era de respiradores bucais. Quanto maior o tamanho do espaço aéreo maior a porcentagem de respiração nasal, havendo uma relação direta. A respiração bucal causada pela diminuição do tamanho do espaço nasofaríngeo pode, também, ser o resultado de uma predisposição anatômica (espaço aéreo estreito). Na presença de uma nasofaringe estreita, uma massa pequena de tecido adenóideo já seria suficiente para causar uma obstrução da passagem aérea. Em contrapartida, a respiração bucal associa-se não somente à diminuição do tamanho do espaço nasofaríngeo, mas também a outros fatores como rinites, - 33 -


amigdalites, bronquites e outros. Os pacientes dolicofaciais são os mais propensos a desenvolver respiração bucal, por apresentarem estruturas nasais e nasofaríngeas mais estreitas que os demais tipos faciais (Vasconcelos, 2003) . A respiração predominantemente bucal é desconfortável para a criança e comprovadamente ocasiona alterações orgânico-funcionais (Carvalho 2000). Essas alterações principalmente as de origem muscular, podem causar modificações em todo o corpo do paciente infantil principalmente nos músculos longos tornando-os hipofuncionantes proporcionando características de flacidez e falta de força. Além da postura da boca (sempre entre aberta), cabeça e pescoço (pescoço estendido e cabeça rotacionada para cima, facilitando a passagem de ar pelo bucofaringe). A postura do corpo todo vem sendo relacionada ao respirador bucal. (Yi 2003)

Fig. 2 - Respirador bucal com proporções faciais alteradas, terço inferior da face aumentado. (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

O diagnóstico precoce seguido de intervenção facilita um bom prognóstico e aumenta a qualidade de vida da criança. O cirurgião – dentista, mais especificamente o Odontopediatra, é muitas vezes o primeiro profissional da párea da saúde a diagnosticar a Síndrome do Respirador Oral em seu paciente infantil, devido às características faciais intra e extra orais pertencentes aos portadores desta disfunção (Krakauer & Guilherme, 2000, Apfel 2004) O tratamento desta Síndrome se realiza com sucesso através da interação de profissionais de diferentes setores de atuação dentro da área da saúde, como Odontopediatra e Ortodontistas, alergistas, fonoaudiólogos, Otorrinolaringologistas, Fisioterapeutas, e outros, respeitando as necessidades de cada caso. (Maciel & Leite 2005) Foi constatada que a inclinação do plano mandibular (SN.GoGn) nos pacientes respiradores bucais foi estatisticamente maior que nos respiradores nasais, enquanto que a proporção da altura facial posterior e anterior (iAF), e da altura facial anterior superior e inferior (iPFA) foram estatisticamente menores nos pacientes bucais, indicando altura facial posterior menor que a anterior e altura facial anterior inferior aumentada nesses pacientes, portanto os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinação mandibular e padrão de crescimento vertical, evidenciando a influência da função respiratória no desenvolvimento craniofacial. (Lessa 2005) - 34 -


Alterações bucais do respirador bucal A respiração bucal obriga o paciente a manter a boca aberta, para suprir a deficiência de ar respirado. Com isso o equilíbrio vestibulolingual é removido, alterando o equilíbrio da musculatura facial. As alterações mais freqüentes encontradas nos respiradores bucais são(Garcia e al 2011): - Mordida Aberta Anterior - Mordida Cruzada Posterior - Atresia da Maxila (Palato Ogival) - Gengivite crônica - Alto índice de cárie

Fig. 3 - Fotografia intraoral evidenciando a mordida aberta anterior, devido à falta de pressão do lábio superior sobre os incisivos e os dentes entreabertos para facilitar a respira-ção, isto causa o rompimento do equilíbrio de forças mantenedoras da oclusão. (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

Fig. 4 - Fotografia intraoral evidenciando a Mordida Cruzada Posterior devido ao estreitamento encontrado na maxila. (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

Fig. 5 - Palato ogival, ( atresia da maxila) pois a pressão negativa do ar entrando pela cavidade bucal, ao invés de entrar pelo nariz, faz com que o palato cresça para cima, provocando desarmonias oclusais e apinhamento devido a atresia do arco. (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

Fig. 6 - Gengivite crônica, devido ao ressecamento da mucosa oral e a um acúmulo de placa bactériana, em conseqüência do excesso de muco aderido aos dentes. (Fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

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Alto índice de cárie. As alterações características do respirador bucal como a queda da mandíbula, musculatura labial, língua apoiada no assoalho bucal e as outras anteriormente citadas, alteram a microbiota bucal elevando a quantidade de microorganismos cariogênicos em conseqüência aumenta a suscetibilidade de cárie. A cárie é uma doença multifatorial que depende da interação de três fatores princi-pais: o hospedeiro, representado pela saliva e pelos dentes; a microbiota e a dieta consumi-da. O respirador bucal tem o fluxo salivar diminuído pelo ressecamento ocorrido pela respiração bucal, diminuindo sua resistência aos microorganismos cariogênicos como o Strep-tococcus mutans, que é considerado agente etiológico primário da cárie (Bernadini 2011). Alterações funcionais do respirador bucal O paciente portador da Síndrome do Respirador Oral desenvolve alterações de varias naturezas. A permanência desses distúrbios gera danos ao organismo da criança e a gravidade destes dependerá de três fatores conhecidos como a tríade de Graber, que são: freqüência, intensidade e duração do hábito. Alem da tríade, a predisposição individual associada a fatores genéticos, ajudam a definir o nível de complexidade com o qual a síndrome atingirá o paciente de forma única (Macnamara 1981) Dentre as funções importantes para odontologia que são alteradas pela síndrome temos: a deglutição, fonação e a mastigação que serão abordadas pela fonoaudiologia no capitulo 4. Alterações dento – faciais Enlow (1983), afirmou: "A região nasal da face média de uma criança em crescimento é, quase literalmente, a pedra fundamental da arquitetura facial, ou seja, a chave da qual todas as partes circundantes, e os múltiplos arcos formados por elas, dependem para que possam ser posicionadas e estabilizadas. Se por qualquer razão essa chave for mal formada, outras regiões da face serão afetadas durante o crescimento e ocorre uma displasia facial (lábio leporino) ou uma má oclusão". Portanto, conhecer a morfogênese do processo nasofacial, em seu crescimento e desenvolvimento, é fundamental para o clínico ortodôntico, vivenciando corretamente o campo em que atua, principalmente no atendimento dos possuidores de lesões labiopalatais, considerando-se que há mais crescimento pós-natal da face, em relação ao crânio. De acordo com Paranhos (2003), as alterações do padrão facial em crianças portadoras da Síndrome do Respirador Bucal são numerosas, e dependendo da idade que o paciente atinge até começar o tratamento, já pode ter adquirido características significativas decorrentes da disfunção. Em muitos casos, quando se inicia o tratamento ortodôntico e a criança já apresenta alterações no formato do palato, protusão da arcada superior e retrusão da arcada inferior, que são peculiares do respirador bucal, estas alterações podem provocar alterações importantes no padrão do desenvolvimento facial. No paciente com características Braquifacial podemos encontra o predomínio do crescimento horizontal da face; no Mesofacial equilíbrio entre os componentes esqueléticos de crescimento e no Dolicofacial encontramos o predomínio do crescimento vertical da face. Os indivíduos Meso e Dolico faciais são os méis predispostos a sofrer alterações no seu padrão de desenvolvimento em decorrência da Síndrome. Lessa (2005) constatou que a inclinação do plano mandibular (SN.GoGn) nos pacientes - 36 -


respiradores bucais é estatisticamente maior que nos respiradores nasais, enquanto que a proporção da altura facial posterior e anterior (iAF), e da altura facial anterior superior e inferior (iPFA) é estatisticamente menores nos pacientes bucais, indicando altura facial posterior menor que a anterior e altura facial anterior inferior aumentada nesses pacientes. Concluindo então, que os respiradores bucais tendem a apresentar maior inclinação mandibular e padrão de crescimento vertical, evidenciando a influência da função respiratória no desenvolvimento crânio facial. Em decorrência da face alongada, característica do paciente respirador bucal, esta tem sido, algumas vezes, erroneamente descrita como a “síndrome da face longa”. Apesar desta associação estar incorreta, alguns autores observaram um crescimento craniofacial mais vertical nos pacientes portadores deste distúrbio respiratório. A grande maioria descarta a total influência de um fator ambiental na forma de crescimento da face. A genética seria o fator primordial na determinação do padrão de crescimento craniofacial, podendo esta ser influenciada ou não por fatores ambientais. (Lessa 2005) Apesar de ser observado aumento na AFAI, aumento na inclinação do plano mandibular e hipotonia da musculatura orofacial em crianças com tonsilas hipertróficas, a influência desta obstrução nasofaríngea na direção de crescimento craniofacial pode não ser observada (Lessa 2005) Mocellin (1997) destaca que os problemas ortodônticos mais freqüentes relacionados com a respiração bucal são: # Falta de espaço para o alinhamento dos dentes. # Deficiência do crescimento transverso da maxila, acarretando em mordida cruzada uni ou bilateral. # Maxilares hipo desenvolvidos

A

B

D

E

C

Fig. 7 - Características intraorais do respirador bucal : A - Oclusão lateral esquerda, mordida em topo com inclinações para palatina dos dentes superiores, B -oclusão frontal, com presença de mordida aberta anterior e projeção dos incisivos, C - oclusão lateral direita, D - vista oclusal da maxila evidenciando a atresia do arco com a falta de espaço para erupção e alinhamento dos dentes permeanentes, E - vista oclusal da mandíbula evidenciando o apinhamento anterior. (fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

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A falta de espaço para alinhamento dos dentes , assim como o hipo desenvolvimento dos maxilares se faz devido à deficiência no crescimento ósseo maxilar pela falta de pressão atmosférica do ar nas paredes da cavidade nasal e pela falta da pressão muscular da língua no palato. (Lara 2007) Além das características supracitadas, Feres (2009), salienta ainda como característica dento faciais do Respirador bucal a má oclusão Classe II de Angle, maxila em forma de “V”, atresia do palato, terço inferior da face alongado gerando um padrão facial predominantemente vertical, desvio da linha média e mordida aberta anterior. A característica extra bucal fácil e comumente identificáveis no portador da Síndrome do Respirador Bucal são: Face longa e estreita, co olhos caídos e olheiras profundas. O Respirador Bucal também apresenta o sulco naso-labial profundo e o nariz é pequeno e curto, com asas retas. A boca encontra-se entreaberta, com o lábio superior curto, o lábio inferior volumoso e invertido, e ambos ressecados (Lima 2004).

F

G

Fig. 8 - Características faciais do respirador bucal, face estreita e longa, narinas pequenas, falta de selamento labial, olheiras, lábios hipotônicos, ( F, G) . (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

A respiração bucal não é uma alteração fisiológica e sim patológica, que pode provocar alterações funcionais e morfológicas em todo organismo. O diagnóstico, prevenção e tratamento devem ser integrados com áreas da fisioterapia, fonoaudiologia, ortodontia, otorrinolaringologia e, às vezes, psicologia e nutrição para alcançar resultados satisfatórios, ou seja, é muito importante o tratamento multidisciplinar.(Vasconcelos 2003) Felcar (2010) concluiu que a prevalência de Respirador Bucal foi semelhante à encontrada na literatura mundial . A prevalência de respiração bucal nessa população é de 56,8%. Não existe diferença estatisticamente significante entre os gêneros, 49,1% masculino e 50,9% feminino. As variáveis babar, roncar e dormir bem (associação negativa) podem predizer a ocorrência da respiração bucal.

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Época ideal para o tratamento ortopédico na reabilitação do paciente respirador bucal O tratamento da síndrome do Respirador Bucal é realizado por uma equipe interdisciplinar de profissionais da área da saúde, onde cada um aborda as alterações que dizem respeito à sua área de atuação, para que os mecanismos orgânicos , funcionais e morfológicos se restabeleçam com êxito (Apfel 2004) Para que o tratamento ortodôntico obtenha sucesso, é necessário que a criança já esteja respirando normalmente, por isso a atuação do odontólogo inicia a partir do momento que o otorrinolaringologista conclui a sua parte (Paranhos 2003) Um dos objetivos que envolvem profissionais da área odontológica, otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos, é a promoção do correto selamento labial, pois a ausência de contato dos lábios existente entre o Respiradores Bucais, leva a um desequilíbrio neuromuscular que poderá afetar várias funções, como a respiração, deglutição, fonação e o crescimento harmônico da face (Camargo, 2001) São várias as alternativas para tratar precocemente o respirador bucal ou mesmo logo quando diagnosticado o quadro, evitando seus efeitos deletérios durante o processo de crescimento facial, sob a perspectiva da melhoria da qualidade de vida que podemos proporcionar aos pacientes, não esquecendo que é necessário adotar uma abordagem interdisciplinar, pela qual deverão estar presentes, além do Ortodontista /Ortopedista Facial, um Fonoaudiólogo, um Fisioterapeuta, um Alergista, um Pediatra e um Otorrinolaringologista.(Paranhos 2003) O vedamento labial e o repouso adequado da língua são essenciais para a manutenção do correto padrão da respiração nasal, deglutição e crescimento facial adequado da língua são essenciais para a manutenção do correto padrão de respiração nasal, deglutição e crescimento facial adequado. Daí a necessidade da adaptação de dispositivos que induzam o selamento labial e o correto posicionamento da língua, readquirindo e estabelecendo a memória sensorial proprioceptiva do contato labial.(Camargo 2001) Tais dispositivos atuam como “lembretes”estimulando o contato labial de forma lúdica, pela sua mobilidade e condição de percorrer o arco vestibular. Um dispositivo proposto por Camargo (2001) seria o DIVEL – dispositivo indutor de vedamento labial .

A

B

Fig. 9 - Fotografia intraoral (A) do aparelho removível com arco de Hawley e grade palatina associado a medalha estimuladora do selamento labial (B). . (Fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

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Divel: é um dispositivo cuja forma lembra uma pequena medalha, de fita ortodôntica incluindose na resina, que dobrada, envolve e permanece acoplada ao fio do arco vestibular de aparelhos removíveis como: os ortopédicos, ortodônticos removíveis, especialmente reeducadores e impedidores de pressão lingual, aparelhos d contenção usados na mecânica; ou ser empregado em um aparelho passivo, feito com o único fim de estimular o selamento labial (Camargo, 2001) É essencial que o aparelho removível que contém o DIVEL no arco vestibular deixe exposta a região anterior da mucosa palatina – região correspondente ao contato lingual – sem recobrimento de resina acrílica. Esta área é de suma importância para o contato propriceptivo da língua. Por isso a total liberação deste local aumenta a percepção tátil da mucosa palatal, facilitando as importantes funções do sistema estomatognático, como: deglutição e fonoarticulação. A dentadura mista vem sendo considerada como um excelente momento para abordar diferentes oclusopatias (Silva Filho et al, 1990, 1998a, 1998b, 2000), e o conhecimento deste período e suas diferentes fases são decisivos para o sucesso clínico. O período intertransitório da dentadura mista é bastante estável e aparentemente com poucas alterações, localizado na metade da dentadura mista, aproximadamente entre os nove aos onze anos de idade. Assim, em uma filosofia contemporânea alicerçada com base científica considera-se o período intertransitório como ideal para realização de tratamento ortodôntico interceptivo (Silva Filho, 1990). Tratamento correção forma do arco: disjunção palatina (expansão do arco) A Ortodontia é uma ciência odontológica cuja terapêutica, na maioria das vezes, é analisada sob fatores de ação mecânica com conseqüente reação nas estruturas dentofaciais. Deve-se planejar com critério os movimentos desejados e controlar ao máximo seus efeitos colaterais, não permitindo que estes se tornem um problema para atingir os objetivos almejados. Segundo Silva Filho & Capelozza Filho (1997a), o arco superior apresenta uma morfologia bastante vulnerável, perdendo a conformação parabólica normal para assumir uma forma de aspecto triangular, caracterizando a atresia do arco superior. Silva Filho et al (2000), consideram que é imperativo pesquisar, primeiro o provável fator etiológico da atresia maxilar. Segundo, é fundamental conter a morfologia corrigida. Miranda (2002) considera que toda má oclusão apresenta uma origem multifatorial e não uma única causa específica. Portanto uma interação de vários fatores pode influenciar o crescimento e o desenvolvimento dos maxilares suscitando em más oclusões. . Segundo Silva Filho & Capelozza Filho (1997b), uma vez diagnosticada a má oclusão, a meta terapêuta da ciência ortodôntica volta-se para a oclusão normal. Nesta situação é imperioso que as bases apicais, maxila e mandíbula, guardem uma relação harmoniosa entre si, nos três sentidos do espaço: sagital, vertical e transversal. Os dentes superiores e inferiores devem dispor-se de forma alinhada dentro das respectivas bases, mantendo os pontos de contato cerrados e alcançando, em intercuspidação, as seis chaves da oclusão normal. Neste contexto anatômico, a morfologia dos arcos dentários constitui aspecto de relevância, uma vez que o superior deve incluir por completo o inferior. Assim, as dimensões do arco dentário superior devem ser compativelmente maiores do que as do arco dentário inferior, para permitir que, em oclusão, as cúspides palatinas dos prémolares e molares - 40 -


Fig. 10 - Foto intrabucal de um paciente do sexo masculino com 13 anos de idade com atresia maxilar, onde verifica-se o desalinhamento dos dentes.(Fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

superiores assentem adequadamente nas fossas oclusais dos pré-molares e molares inferiores. A atresia do arco dentário superior ganha implicações clínicas diferentes quando associada à discrepâncias esqueléticas sagitais entre as bases apicais.(Silva Filho & Capelozza Filho,1997b). Segundo Carvalho et al (2000) a oclusão é controlada por um equilíbrio de forças e qualquer modificação neste sistema de forças é suficiente para provocar desequilíbrio funcional, seguido por modificações nas posições dos dentes e conduzindo à má oclusão. A mordida cruzada é um exemplo típico e é uma das más oclusões mais freqüentes na clínica diária. A atresia naso-maxilar é característica típica do portador da síndrome do respirador bucal, ficando o Cirurgião-dentista responsável pelo seu tratamento. Existem diversos tipos de aparelhos para este fim, tendo cada um uma indicação adequada às necessidades dos pacientes e podendo ser de expansão rápida ou lenta (Paranhos, 2003) A disjunção palatina é um recurso de grande valia na prática ortodôntica que, através do rompimento da sutura palatina mediana e da desorganização das demais suturas do complexo craniofacial, possibilita o descruzamento da mordida posterior e aumento do perímetro do arco maxilar, entre outras alterações. Entretanto, nem sempre é possível conseguir o rompimento destas suturas, uma vez que, ao final do crescimento facial, ocorre ossificação das mesmas. Portanto, o fechamento da sutura palatina mediana é determinante em situações de insucesso na terapêutica da disjunção palatina (Paranhos, 2003). Para a prática ortodôntica, dois eventos são de importância neste processo fisiológico de fechamento das suturas faciais: 1) a idade na qual o primeiro sinal de fechamento indica que o crescimento sutural da face tenha atingido o seu limite e 2) a idade na qual a obliteração sutural torna impossível. Segundo Lima Filho & Lima (2004), a expansão rápida da maxila é um tratamento ortopédico. Embora o primeiro relato de expansão ortopédica da maxila, datada de 1860, tenha ocorrido em São Francisco, nos Estados Unidos, a própria ortodontia americana, surpresa pela polêmica causada e

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alheia aos interesses dos rinologistas, se incumbiu de criar um campo de absoluta falta de horizontes para o nascente expansor. A idéia do crescimento ósseo intersticial estimulado pela movimentação ortodôntica, concebida por Angle, foi decisiva para manter afastada dos ortodontistas americanos a disjunção ortopédica neste início do século. Enquanto isso, na Europa, a expansão ortopédica da maxila encontrou um pólo de pesquisas favorável. Seus excitantes resultados incentivaram o departamento de Ortodontia da Universidade de Illinois, nos idos dos anos 50, a trabalhar experimentalmente com a expansão ortopédica da maxila, inaugurando uma nova era na ortodontia americana. O reconhecimento garantido deste procedimento na América, com apoio declarado de todas as correntes ortodônticas, deve ser atribuído principalmente aos clássicos trabalhos publicados por Haas a partir da década de 60. Eles alcançaram grande repercussão e foram capazes de ressuscitar o invento de Angle, demonstrando cientificamente sua potencialidade terapêutica mediante estudos histológicos em animais e avaliações cefalométricas e clínicas em animais e seres humanos.(Silva filho & Capelozza filho,1997a). O Haas é um aparelho dento-muco-suportado .Este dispositivo é considerado um expansor fixo ativo, e apresenta uma estrutura metálica formada por quatro bandas, geralmente posicionadas nos primeiros molares e primeiros pré-molares superiores, com apoio de resina acrílica, unidas por um parafuso de expansão. Sua principal característica é o afastamento dos processos maxilares e o fato de ter ancoragem dentomucossuportada. É um aparelho para mecânica transversal ortopédica. (Paranhos, 2003) Está constituído por uma estrutura metálica rígida, construída com fio 1,2 mm de espessura, e apoio de resina acrílica justaposto à mucosa palatina. A estrutura metálica compreende as barras de conexão palatinas, soldadas independentemente nas duas bandas de cada hemiarco. O botão de acrílico assenta-se sobre a abóbada palatina e estende-se nas paredes laterais dos processos alveolares até a altura cervical. Mesmo volumoso, esse apoio mucoso deve respeitar as áreas nobres do palato, as quais incluem: gengiva marginal livre, região das rugosidades palatinas e região distal do primeiro molar permanente. (Silva Filho et al; 2000). O parafuso, elemento ativo do aparelho, imerge na porção acrílica exatamente sobre a rafe palatina, no centro sagital da estrutura metálica, unindo as duas metades do aparelho. (Silva Filho & Capelozza Filho, 1997b),

Fig.11: Fotografia do aparelho idealizado por Haas.Verificam-se as estruturas metálicas soldadas as bandas, o botão acrílico em resina e o parafuso na região central de rafe palatina. (Fonte: Laboratório Centro Universitário do Pará )

Fig.12 - Fotografia do aparelho Haas modificado.Nota-se que este só contém duas bandas (localizadas na região posterior). A bandagem do canino foi substituida pela extensão da barra de conecção que irá abraçar o dente. (Fonte: Laboratório Centro Universitário do Pará )

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Os parafusos, disponíveis no mercado com capacidade dilatadora variada, proporcionam uma expansão de 0,8 a 1mm cada volta completa, dividida em quartos de volta. O aparelho empregado para estágios de dentadura decídua e mista recebe uma pequena modificação. Contém apenas as duas bandas na região posterior, adaptadas no 2º molar decíduo ou 1º molar permanente. O dente de ancoragem anterior, o canino decíduo, não recebe banda. A bandagem do canino é substituída pela extensão da barra de conexão que abraça este dente à semelhança de um grampo em “C”. (Silva Filho & Capelozza Filho, 1997b), Dinâmica das expansões De acordo com experiências clínicas de Silva Filho et al. (2000), 80% de expansões na dentadura decídua são ortopédicas, contra apenas 20% de expansões ortodônticas, isto é, de expansões lentas. Assim, Silva Filho & Capelozza Finho (1997b), consideram que o aumento nas dimensões transversas do arco dentário superior, obtido mediante a expansão rápida da maxila, deve-se principalmente ao efeito ortopédico, o que implica em ganho real da massa óssea e consequente aumento do perímetro do arco dentário. Além do esperado aumento na largura, o aparelho também propicia expansão palatina alta, o que corresponde a um significativo acréscimo transversal na região profunda do palato.

Fig. 13 - As desenhos (I, J,L ) permitem a compreesão exata do que ocorre por ação da neuromusculatura envolvida na dinâmica estomatognático-facial. Deve existir um equilíbrio entre as forças centrífugas (de dentro pra fora) e as centrípetas (de fora pra dentro). Isto considerado, fica fácil perceber que os distúrbios miofuncionais alteram este estado de equilíbrio, trazendo prejuízos com relação à forma/estrutura -e por consequência- à estética/harmonia de todo o conjunto (KÖHLER, 2000)

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Apesar do osso ser o tecido mais duro do corpo humano, é também um tecido plástico, que reage a todo tipo de pressão sobre ele exercida, principalmente da musculatura que o circunda (Moyers 1988). A forma e a integridade dos arcos dentários, bem como a relação dos dentes entre si, encontramse na dependência de fatores como a relação de contato entre os dentes contíguos, o mecanismo de reabsorção/aposição do osso de suporte e também a atividade muscular. Quando existe um padrão morfogenético normal, a língua, os lábios e as bochechas funcionam como mantenedores da homeostasia local.(Cintra 2000) Tudo na face está, de certa forma, inter-relacionado. As vias aéreas superiores estão intimamente relacionadas, em termos de crescimento e desenvolvimento -e mesmo após está fase- com o que acontece com relação ao sistema estomatognático, não somente com relação a cavidade bucal (deglutição, posicionamento da língua, mastigação fonação e etc.), mas também com o relacionamento crânio-mandibular, através das articulações temporomandibulares e mesmo com o posicionamento da cabeça em relação a coluna cervical.Tudo está, também, relacionado à musculatura que movimenta este todo.(Feres 2009; O'Ryan 1982) Segundo Moyers (1979), durante a tensão de uma sutura, osteoblastos e fibras de Sharpey são incorporados à superfície do osso através da deposição de camadas do osso novo. Muitas vezes, as suturas reagem à pressão e a tensão do mesmo modo encontrado na superfície do osso alveolar do ligamento periodontal, durante os movimentos do dente. A reorganização com a normalização da extensão e formação de novas interdigitações ocorrem quando a força regride. Lima Filho & Lima (2004) demonstraram que cada milímetro de aumento transversal aumenta 0,7 mm no perímetro do arco. De acordo com esses autores, o aumento transversal com expansão rápida de maxila diminui a necessidade de extrações de dentes permanentes. Com a expansão das dimensões transversais da maxila, o espaço temporário formado na região de sutura maxilar é preenchido por novo tecido ósseo. As fibras transeptais conectadas aos incisivos centrais, induzem a migração dos mesmos, fechando o diastema criado durante a expansão.(Lima Filho & Lima ,2004) Parece indiscutível que mesmo tendo o efeito ortopédico predominante, o efeito ortodôntico, representado pela vestibularização dos dentes posteriores e processo alveolar, constitui parte inerente à expansão rápida da maxila. (Silva Filho & Capelozza Filho, 1997b). O procedimento clínico da expansão rápida da maxila inclui uma fase ativa, que libera forças laterais excessivas, e outra passiva, de contenção. A fase ativa tem início 24 horas após a instalação do aparelho e implica em acionar o parafuso uma volta completa por dia, 2/4 de manhã e 2/4 à tarde, até a obtenção da morfologia adequada do arco dentário superior. A sobrecorreção é imprescindível, posto que, além da esperada recidiva dento-alveolar, a recidiva esquelética também acompanha a expansão rápida da maxila. A fase de ativação estende-se de 1 a 2 semanas, dependendo da magnitude da atresia maxilar velocidade que explica a denominação de “expansão rápida da maxila”. Finda esta fase, o aparelho permanece passivo na cavidade bucal por um período mínimo de 3 meses, quando se processa a reorganização sutural da maxila e as forças residuais acumuladas são dissipadas. Após a retirada do aparelho expansor, segue o uso de uma placa palatina de contenção removível, por um período mínimo de 6 meses. (Silva Filho & Capelozza Filho, 1988)

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Efeitos da expansão A evidência clínica da separação dos processos maxilares dá-se pela abertura gradativa do diastema entre os incisivos centrais superiores. Depois da terceira volta completa do parafuso, os incisivos recebem o impacto da disjunção maxilar, caracterizando-se, a partir de então, uma relação direta entre a magnitude do diastema aberto e a quantidade de efeito ortopédico induzido pela expansão. Uma vez estabilizado o parafuso expansor, os incisivos centrais retornam gradativa e espontaneamente à posição pré-expansão. O comando deste movimento, agora puramente ortodôntico, está ligado à memória das fibras gengivais estiradas, as quais aproximam rapidamente as coroas uma da outra, e depois, as raízes. (Silva Filho & Capelozza Filho, 1997b)

Fig. 14 - Radiografia oclusal da maxila antes e pós expansão na dentadura decídua, evidenciando a abertura da sutura palatina (Fotografia cedida pela Dra. Suelly Ribeiro).

Fig. 15 - Radiogrfia oclusal da maxila antes e pós expansão na dentadura mista, evidenciando a abertura da sutura palatina (Fotografia cedida pela Dra. Suelly Ribeiro)

Marchioro et al (2001) constataram em uma pesquisa avaliada por rinometria acústica que o tratamento ortopédico, através da expansão rápida da maxila, foi capaz de beneficiar os indivíduos com permeabilidade nasal deficiente de ambos os sexos imediatamente e 90 dias após, promovendo aumento da área nasal, não havendo dimorfismo sexual nos períodos avaliados. Em uma pesquisa realizada por Normando et al (1996) em que foram avaliados dados espirométricos pré e pós-expansão para a verificação da melhora do quadro respiratorio de uma paciente submetida a esse tratamento, verificou-se uma melhora de 50 mililitros no fluxo aéreo da - 45 -


paciente. Ela respirava, sem esforço, 400 mililitros antes da expansão e passou a respirar 450 mililitros após a expansão rápida da maxila. A capacidade vital, respiração forçada, não se alterou.Os dados obtidos na paciente avaliada refletem uma melhora no volume de ar que circula pelos pulmões quando o paciente está em estado natural, entretanto esses volumes parecem permanecer inalterados quando é solicitada à criança uma inspiração e expiração forçada Segundo Lobato (2010) a expansão rápida da maxila provoca efeitos positivos no sistema respiratório e auditivo no tratamento de respiradores orais em crescimento. Lima Filho & Lima (2004) constataram que o tratamento conservador de não extração com expansão rápida da maxila em uma paciente na dentadura mista, Classe I, com apinhamento severo, foi efetivo, e os resultados permaneceram estáveis 20 anos após o tratamento. Possibilidades e limitações da expansão A expansão rápida da maxila, obtida através de forças pesadas, produz um alargamento do arco dentário através da abertura da sutura palatina mediana, sendo este efeito amplamente comprovado e divulgado na literatura. Admite-se que a abertura da sutura óssea seja maior quanto menor for a idade do indivíduo submetido a tal procedimento. (Normando et al,1996) Quanto as posssibilidades e limitações da expansão rápida da maxila (ERM), Silva Filho & Capelozza Filho, (1997a) consideram que em pacientes após a fase de crescimento, a expansão rápida da maxila é possível na maioria dos casos (81,5%) até os 30 anos. As limitações e complicações tendem a manter correlação com o aumento da idade, porém, a variabilidade individual estará presente; a expansão da base maxilar é muito menor que a obtida normalmente em pacientes jovens. Assim, a expansão ao nível do arco dentário, proporcional à abertura do parafuso, é obtida com movimentos de verticalização dos processos maxilares e inclinação dentária vestibular. Ao final do tratamento, quando estes dentes são colocados na posição adequada, uma parte significativa da expansão se perderá. Os movimentos da maxila para baixo e as repercussões na posição mandibular são significativos e, aparentemente, recidivam quando não estão presentes fatores predisponentes. O risco da adoção deste procedimento em relação aos dentes, parece significante apenas ao nível do periodonto dos dentes de suporte. As alterações pulpares, suturais e inclusive radiculares, já foram descritas em jovens submetidos à expansão rápida da maxila, e consideradas temporárias, não significantes ou com capacidade de autoreparação. As alterações ao nível do osso de suporte devem preocupar. (Capelozza 2009) Limitações como resistência à expansão, compressão do tecido mole, dor, excessiva inclinação dos dentes de apoio, inclinação da parede alveolar vertical tem sido descritas na literatura (Haas,1980). Estas complicações podem ser eliminadas pela assistência cirúrgica a ERM, a qual pode ser obtida com vários tipos de osteotomia (Haas, 1984) Expansão em adultos A literatura de um modo geral é pessimista em relação à correção das discrepâncias transversais em adultos através de métodos ortopédicos não-cirúrgicos, devido as limitações nos resultados e recidivas,muitas vezes acompanhados de sequelas indesejáveis como dor, ulcerações, inclinações dos - 46 -


dentes posteriores, retrações gengivais e perfurações dos alvéolos na face vestibular. Assim sendo a expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente tem sido indicada nesses casos.(Silva,et al 2008) Se uma perda de implantação óssea (< 0,5 mm) é discreta para indivíduos jovens submetidos à expansão rápida da maxila, consideramos preocupante a resposta nesta área em pacientes adultos. (Silva Filho & Capelozza Filho,2007), Segundo Capelozza Filho (2009) pouca informação está disponível sobre este tipo de processo, ERM isolada, isto é, sem assistência cirúrgica, em pacientes adultos. Do mesmo modo, pouco tem sido publicado a respeito da idade na qual este tratamento não seja tão efetivo e não tenha uma taxa de sucesso previsível Em pacientes adultos, a força acumulada no aparelho e, consequentemente, a pressão sobre o osso marginal vestibular será muito maior, com a agravante da inclinação vestibular mais acentuada dos dentes posteriores, movimento potencialmente invasivo à tábua óssea vestibular. O desconforto sempre acompanha a expansão rápida da maxila, com variação de “moderado” a “significante”. A necessidade de emprego de medicamentos é freqüente. A recidiva parece obedecer aos mesmos critérios vigentes para a expansão rápida da maxila em jovens. Isto é complicado porque a quantidade de expansão real da maxila sempre é menor em adultos. Resumindo, a expansão rápida da maxila, em pacientes após à fase de crescimento, está indicada para pacientes até aproximadamente 30 anos de idade, boa saúde periodontal, com necessidade, no máximo, de expansão moderada da maxila ao nível ósseo, e que aceitem um provável desconforto inerente ao processo. Apesar dessas limitações, o processo permite o tratamento de discrepâncias transversais em pacientes adultos jovens, sem necessidade de compensação dentária ou assistência cirúrgica, com resultados clínicos satisfatórios. (Schut”z 2011). Entretanto, há um consenso de que quanto mais velho o paciente pior o prognóstico, porque as limitações impostas pelo final do crescimento sutural acabam dificultando a expansão rápida da maxila. (Almiro 2006). Bartley 2011, relata uma relação intima entre a respiração oral e doenças na articulação temporo mandibular, o que reforça o tratamento precoce e imediato desta síndrome. Portanto os adultos que procuram o tratamento podem ser pacientes excelentes com alto grau de motivação e cooperação.Porém as limitações do tratamento ortodôntico devem ser explicadas desde o início do tratamento, uma vez que, as expectativas apresentadas pelos adultos podem ser elevadas. (Almiro 2006) Para Maciel Leite (2005) a importância da associação entre ortodontistas / ortopedistas funcionais maxilares e fonoaudiólogos, é fundamental visto que a função dos aparelhos ortodônticos é limitada, ou seja, apenas altera a disposição dos arcos dentários, enquanto a terapia fonoaudiológica irá trabalhar a reabilitação, através da terapia miofuncional oral e enfatizar o posicionamento da língua durante a deglutição, a fala e quando em posição habitual. O sucesso terapêutico depende também da atuação conjunta de otorrinolaringologistas e alergistas, pois inúmeros efeitos secundários são estabelecidos em função de alguma alteração no processo respiratório. Portanto, é fundamental a intervenção precoce nas vias aéreas superiores, eliminando a obstrução respiratória e, conseqüentemente, permitindo que haja a reabilitação desta função, em virtude disto vale ressaltar a - 47 -


importância do aleitamento materno, pois ele quando realizado condiciona a respiração nasal com eficiência (Neiva 2003,Chaves 2007, Moimaz 2011). Em decorrência disso, é essencial a visão integral do paciente e a interação de uma equipe multidisciplinar para se alcançar uma reabilitação significativa, integral e eficaz. Referências Bibliográficas Almiro JMJ, Agrício NC Estudo cefalométrico de alterações induzidas por expansão lenta da maxila em adultos Revista Brasileira de Otorrinolaringologia 2006; 72 (2). Apfel,M;.Gleiser R.; Primo, L.G.O Papel do Odontopediatra na Equipe Multidisciplinar para o Tratamento Cirúrgico de Amígdalas e Adenóides. JBP – Rev Ibero-am Odontopediatr Odontol Bebê 2004; 7(38):399-403 Bartley J. Breathing and temporomandibular joint disease Original Research Article. Journal of Bodywork and Movement Therapies. 2011; 15,(3):291-297. Barros JRC, Becker HMG, Pinto JA. Avaliação de atopia em crianças respiradoras bucais atendidas em centro de referência. J. Pediatr. 2006; 82(6):458-464. Bernardini GM Repercusiones de la respiración oral en Odontopediatría Reduca (Recursos Educativos). Serie Congresos Alumnos. 2011;3 (7): 1. Camargo MCF.; Azevedo, JR; BISO MLG. Dispositivo indutor de velamento labial – Divel. J. Brs. Ortodon Ortop Facial, 2001, ano 6: 256-262. Capelozza Filho L Expansão rápida da maxila Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial 2009;14(5): 6-6. Carvalho, M. P. Respiração bucal: uma visão fonoaudiológica na atuação multidisciplinar. Revistade Otorrinolaringologia 2000; 7(2):54-59. Cintra CFSC, Castro FFM, Cintra PPVC. As alterações oro-faciais apresentadas em pacientes respiradoresbucais. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2000;23(2):78-83. Chaves RG, Lamounier JA, César CC. Fatores associados com a duração do aleitamento materno. J.Pediatr. 2007; 83(3):241-246. Coelho ARDP, Tanaka O, Ribeiro JS, Machado MAN, Camargo ES Transverse craniofacial dimensions in Angle Class II, Division 1 malocclusion according to breathing mode Braz Oral Res. 2010;24(1):70-5. Di Francesco RC, Passerotii G, Paulucci B, Miniti A. Respiração oral na criança: repercussões diferentes de acordo com o diagnóstico. Rev Bras Otorrinolaringol. 2004; 70(5):665-670. DiFrancesco RC, Bregola EGP, Pereira LS, Lima RS. A obstrução nasal e o diagnóstico Ortodôntico.R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006 , 11(1): 107-113. Enlow D Crescimento facial. Tradução de Silva Fuertes Bakos .Rio de Janeiro. Artes Médicas, 1983 Faria PMT, Ruellas ACO, Matsumoto MAN, Anselmo-Lima WT, Pereira FC. Dentofacial morphology of mouth breathing children. Braz Dent J. 2002;13(2):129-132. Felcar, J.M.; ET AL Prevalência de respiradores bucais em crianças de idade escolar Ciência & Saúde Coletiva, 15(2):437444, 2010 Feres MFN ; Enoki CI, Sobreira CRI, Matsumoto MAN, Dimensões Do Palato E Características Oclusais De Crianças Respiradoras Nasais E Bucais, Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa, 2009;9(1):25-29. Fransson JMD, Magnani MBBA, Nouer DF, Siqueira VCV, Lunardi N. Estudo cefalométrico comparativo entre respiradores nasais e predominantemente bucais. Rev Bras Otorrinolagol. 2006; 72(1):72-82. Garcia Garcia V.J.; Torrent JMU, Vilalta JS. Evaluación de la maloclusión, alteraciones funcionales y hábitos orales en una población escolar: Tarragona y Barcelona. Av Odontoestomatol [online]. 2011, .27(2): 75-84. Hagman C, Janson C, Emtner M. Breathing retraining - A five-year follow-up of patients with dysfunctional breathing Original Research Article. Respiratory Medicine, 2011, 105(8):1153-1159. Haas AJ Long-term post-treatment evaluation of rapid palatal expansion. Angle Orthod,1980; 50:189-217. Haas AJ Surgical orthodontic correction of transverse maxillary def=iciency a simplified approach Plast Recosntr Surg, 1984; 73:63-66. Iwasaki T et al Evaluation of upper airway obstruction in Class II children with fluid-mechanical simulation American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics. 2011,139(2):135-e145. Jabur LB, Macedo AM, Cravero LH, Nunes MM. Estudo clínico da correlação entre padrão respiratório e alterações

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CAPÍTULO 4

Atuação Fonoaudiológica no Tratamento do Respirador Oral

Priscila dos Anjos Salgado Pereira Fonoaudióloga

O paciente portador da respiração oral caracteriza-se por apresentar um padrão respiratório pela boca, sendo durante todo o dia ou pode ser intercalado com um padrão nasal, podendo ou não apresentar obstrução que impeça a passagem do ar pelo nariz (Miranda, Mashuda, Periotto e Araújo, 2002) Quando a obstrução nasal não é solucionada, tornando-se crônica, o individuo caracteriza-se também por um respirador oral e apresenta alterações clínicas no sistema estomatognático. É importante interceptar a presença da respiração oral tão logo seja percebido o processo, encaminhando o paciente, sempre que possível, para o tratamento multidisciplinar. O sistema estomatognático é composto por ossos (mandíbula e maxila), articulação temporomandibular, músculos, sistemas vascular e nervoso e espaços vazios. Esse sistema pode ser classificado em dois grandes grupos: estruturas estáticas ou passivas e estruturas dinâmicas ou ativas. As estruturas estáticas ou passivas correspondem aos arcos osteodentários, maxila e mandíbula, relacionados entre si pela articulação temporomandibular, e participam também outros ossos cranianos e o osso hióide. As estruturas dinâmicas ou ativas são representadas pela unidade neuromuscular que mobiliza as partes estáticas, mais suscetíveis de serem mobilizadas, como a mandíbula e o hióide. Algumas funções realizadas por esse sistema são: respiração, mastigação, deglutição e fala. Qualquer alteração, portanto, que se manifeste sobre essas estruturas, poderá acarretar, além da mudança morfológica, distúrbios em suas funções (Martinelli, 2011 e Lino, 1997 Ramires, Fereira et al, 2010). Devido a todas estas alterações ocorridas na musculatura facial e esquelética, o paciente desenvolve uma disfunção respiratória que o leva a respirar pela boca, mesmo após tratamento que libere suas vias respiratórias, sendo necessário uma terapia fonoaudiológica que o ajude a respirar pelo nariz. Nestes casos, o tratamento fonoaudiológico tem como objetivo, principalmente, a conscientização por parte da família e do paciente da necessidade da adequação da respiração, pois a terapia fonoaudiológica precisa da participação intensa do paciente e caso seja criança a participação da família. - 51 -


Avaliação e Tratamento Fonoaudiológico A atuação fonoaudiológica no tratamento desses indivíduos respiradores orais é de suma importância e visa sobretudo prevenir, habilitar ou reabilitar estas funções. Entre as funções estomatognáticas, a respiração exerce função vital, além de propiciar o desenvolvimento e crescimento crânio-facial. . Avaliação Fonoaudiológica Miofuncional tem como objetivo estudar os órgãos fonoarticulatórios (lábios, língua, dentes, bochechas, pálato duro e mole) e as funções estomatognáticas (respiração, mastigação, deglutição e fala). A avaliação miofuncional é composta pela Entrevista e pelo Exame propriamente dito. A entrevista envolve aspectos respiratórios, hábitos orais, mastigatórios e alimentares em geral. O exame consta de duas partes: a avaliação de aspectos morfológicos e da postura dos órgãos fonoarticulatórios e a avaliação das funções estomatognáticas (respiração, mastigação, deglutição e fala. (Marchesan, 1998) A anamnese e o exame devem ser feitos juntos, pois quando levantamos a historia do paciente, já observamos sua postura corporal, e lingual . Para Krakauer (2000) e Lima et al (2004), os sinais que mais encontramos característicos de respiradores orais são as olheiras, salivação excessiva ao falar, ronco, baba noturna, dificuldade de assimilação das informações, episódios freqüentes de gripe e dor de garganta e boca seca ao acordar. Na avaliação miofuncional propriamente dita, dividimos em duas partes: anatomicamente e funcionalmente. No exame anatômico vamos observar a face como um toldo, a simetria, tônus e a postura em repouso das estruturas fonoarticulatórias. No exame funcional examinamos a função respiratória com o espelho de Glatzel, não somente na avaliação inicial, mas também como parâmetro de melhora durante o tratamento. A mastigação e a deglutição devem ser avaliadas juntas (Altmann, 1997). Com a mastigação de biscoito e a deglutição de líquido, observamos a lateralização, anteriorização e posteriorização do bolo alimentar e a perda de alimento pelas comissuras labiais. Na deglutição examinamos a postura labial e lingual e a força do mento durante o ato. A fala será avaliada durante toda a anamnese e o exame, através da forma espontânea e em leitura, na qual observaremos as alterações fonêmicas, coordenação pneumofonoarticulatória, salivação e mímicas faciais. (Marchesan, 1998 e Carvalho, 2000)

Fig. 1 - Postura de lábios entre abertos com flacidez de lábio e língua (Fotografia cedida por Dra. Prisicla Salgado Perreira)

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A avaliação fonoaudiológica deve ser complementada por uma avaliação fisioterápica, uma vez que as crianças que respiram pela boca apresentam uma desorganização postural. Na avaliação fonoaudiológica devemos levar em consideração os aspectos morfológicos e fisiológicos do sistema estomatognático, bem como a classificação do tipo de oclusão e dentição, para iniciarmos o planejamento do tratamento. O sistema de classificação mais utilizado pelos profissionais das áreas odontológica e fonoaudiológica é o sistema de Angle modificado, que é baseado nas relações ântero-posteriores entre maxila e mandíbula, com ênfase nas relações entre os primeiros molares permanentes.

Fig. 2 - Fotografia extra oral lateral evidenciando a falta de selamento labial provocada pela protusão dos dentes, maloclusão classe II de Anlge. (fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

Fig. 3 - Fotografia intraoral com relação de oclusão dos dentes em Classe II de Angle (fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

Para o fonoaudiólogo que trata esse tipo de paciente é importante ele conhecer quais as alterações fonéticas mais comuns que estão relacionadas com cada tipo de má oclusão, para que antes da avaliação funcional ele possa inferir os resultados que encontrar durante o exame. Os paciente portadores de má oclusão classe II, é comum verificar distorções na emissão dos fonemas bilabiais /p, /b/ e /m/, isso ocorre, pois o paciente realiza a emissão com lábio inferior com os incisivos superiores, visto que o correto seria a plosão dos lábios inferiores e superiores. Os portadores de má oclusão classe III as distorções mais observadas são nos fonemas bilabias /p/, /b/ e /m/ e nos fonemas fricativos /f/ e /v/ devido ao posicionamento do lábio superior com os dentes incisivos inferiores e o correto seria o posicionamento do lábio inferior com os incisivos superiores. Mesmo com a classificação de Angle (1907) ,determinando o tipo de má oclusão, também temos que observar se esse paciente apresenta algum tipo de anomalias de aclusão que são as mordidas abertas anterior, cruzada posterior, cruzada anterior, mordida topo-a-topo, sendo a mordida aberta anterior a mais encontrada nos casos de respiradores orais. - 53 -


Mordida Aberta Anterior A mordida aberta anterior apresenta intima relação com os hábitos deletérios, os quais devem ser observados sua freqüência e intensidade para posteriormente serem eliminados durante o processo, pois sua pratica dificulta o sucesso do tratamento fonoaudiológico e odontológico. E importante ressaltar que os hábitos de sucção podem ser considerados normais em crianças entre dois e três anos, visto que esse período corresponde ao término da erupção completa decídua e estabelecimento da aclusão, porém, em alguns casos quando a criança já apresenta um grau severo de alteração na fala e na respiração deve-se interromper o hábito o quanto antes. (Mocellin, 1997, Moura, 1991e Barros, 2006) Algumas características devem ser verificadas quando o paciente tem mordida aberta anterior, que são contração dos lábios e do músculo mentális, anteriorização e hipotonia de língua, postura lingual inadequada em repouso, durante a emissão de fonemas lingodentais e fricativos e na deglutição. (Altmann, 1997 e Maechesan, 1998)

Fig. 4 - Fotografia intraoral evidenciando a falta de oclusão dos dentes anteriores (mordida aberta) facilitando a interposição lingual. (fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

Mordida Cruzada Posterior As características observadas nesse tipo de mordida são a mastigação que pode ser unilateral, hábitos deletérios, problemas respiratórios, pressão atípica da língua, atresia do palato. Todas essas alterações devem ser avaliadas pelo fonoaudiólogo, pois interferem na produção da fala. . (Mocellin, 1997, Moura, 1991e Barros, 2006) O tratamento precoce da mordida proporciona melhores condições funcionais e estéticas, podendo ser feito nas fases de dentição decídua, mista e permanente (Monguilhott, et al., 2003; Stahl e Gabowsky, 2003). Entretanto, do ponto de vista Fonoaudiológico e Ortodôntico, o tratamento para esse tipo de anomalia deve ser precoce, para prevenir desarmonias ósseas severas e evitar intervenções cirúrgicas de maior complexidade. O tratamento precoce, muitas vezes, soluciona essas anomalias sem necessidade de tratamento ortodôntico. Nos casos em que isso não é suficiente (porque já se estabeleceu a má oclusão), realiza-se tratamento ortopédico em associação ao fonoaudiológico (Fransson, 2006 e Garcia, 2011) - 54 -


Fig. 5 - Fotografia intraoral frontal e lateral evidenciando a mordida cruzada posterior direita ( fotografia cedida Dra. Suelly Ribeiro)

Uma outra consideração fundamental ao final do tratamento ortodôntico é a necessidade de uma boa contenção muscular externa, que é dada pelos lábios ocluídos com tônus adequado, o que ajuda a evitar as recidivas. Por isso a necessidade do tratamento multidisciplinar. O médico reabilitando forma e função, os dentistas reabilitando forma levando a uma melhor função, os fonoaudiólogos reabilitando a função, os fisioterapeutas para o trabalho corporal e até os psicólogos quando existem problemas de ordem emocional. (Marins, 2001e Albuquerque, 2009) Avaliação das Estruturas Fonoaudiológicas O objetivo da avaliação fonoaudiológica é de observar os órgãos fonoaudiológicos em movimento e em repouso. Para isso é importante que o profissional sente-se á frente do paciente. LÁBIOS: verifica-se o posicionamento em repouso, se estão fechados, abertos ou entreabertos. Observa a força para a vedamento, se durante a oclusão á uma contração do músculo mentalis. (Marchesan, 1998)

Fig. 6 - Fotografia extraoral evidenciando presença e ausência de selamento labial ( Fotografia cedida Dra. Priscila Salgado Perreira)

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LÍNGUA: observa o tamanho, o formato se tem presença de marcas, o freio lingual, se é curto impossibilitando a elevação. Em movimento é importante pedir para o paciente elevar a língua atrás da papila palatina, sustentar a língua para fora da boca e observar o tônus, se tem tremor. Testar a resistência com força contraria da espátula. (Marchesan, 1998 e Altmann, 1997)

Fig. 7 - Sequência do exame fonoaudiologico lingual (fotografia cedida Dra. Priscila Salgado Pereira)

BOCHECHAS: verificar a presença tonicidade e marcas e ferimentos.

Fig. 8 - Avaliação da tonicidade da bochecha. (fotografia cedida Dra. Priscila Salgado Pereira)

DENTES: observar a presença de diastemas, o aspecto dentário, que tipo de dentição (decídua, mista ou permanente), uso de prótese dentária. Verificar que tipo de oclusão segundo a classificação de ANGLE, se o paciente usa e que tipo de aparelho ortodôntico, á quanto tempo usa. Solicito uma foto de como era sua dentição antes da colocação do aparelho ortodôntico (Marchesan, 1998 e Altmann,1997)

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Fig. 9 - Fotografia intraoral evidenciando diastema entre os incisivos e oclusão dos dentes (fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

PALATO DURO: observar se é estreito ou ogival, esse tipo de aspecto é comum em pacientes com hábitos deletérios. Quando nota-se essa formação é importante que seja feita a expansão do palato, para que tratamento fonoaudiológico siga adiante. (Marchesan, 1998 e Altmann,1997)

Fig. 10 - Fotografia intraoral evidenciando a atresia da maxila fornecendo o formato ogival ao palato. (fotografia cedida Dra. Sissy Machado)

PALATO MOLE: verifica se há presença de padrão vocal hipernasal e úvula bífida indicando fissura submucosa. (Marchesan,1998 e Atmann, 1997) NARIZ: observar se há desvio de septo, como é a respiração, se é nasal ou oral. Se for oral, pedir para o paciente fechar a boca e verificar se consegue respirar pelo nariz. Caso não consiga, encaminhar para o otorrinolaringologista para avaliação. (Marchesan, 1998 e Altmann, 1997)

Fig. 11 - Avaliação fonoaudiológica do aspecto nariz e boca. (fotografia cedida Dra. Priscila Salgado Pereira)

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Avaliação das Funções Fonoaudiológicas Mastigação e Deglutição Para avaliar a mastigação utilizo sempre o borrifador com água mineral e algum alimento sólido (pão francês, biscoito...). Com a água, avalio o posicionamento da língua durante a deglutição. Borrifo a água na boca do paciente e peço para deglutir sorrindo. Com essa postura, observo o posicionamento da língua. Com o alimento sólido, peço para o paciente mastigar e antes de engolir abrir a boca, para observar a quantidade de alimento em cada lado da boca (mastigação unilateral ou bilateral). Se o paciente apresentar alguma alteração, como a projeção lingual na deglutição desses dois alimentos. È importante verificar a causa dessa alteração e encaminhar para o profissional e tratamento adequado, pois em muitos casos sem a correção das alterações anatômicas é quase impossível conseguir um sucesso no tratamento fonoaudiológico. (Marchesan, 1998 e Altmann, 1997) Respiração Como já havíamos dito anteriormente, a observação do paciente em repouso por parte da terapeuta é de extrema necessidade, visto que, nesse momento é que a respiração pode ser avaliada mais natural. Caso o paciente apresente uma respiração oral, deve-se investigar qual o motivo para que isso esteja acontecendo. Essa investigação é feita pelo médico otorrinolaringologista, esse profissional poderá confirmar a existência ou não de uma obstrução nasal. É importante ressaltar que caso o paciente tenha uma respiração oral, deve-se primeiramente verificar o motivo, para depois iniciar o tratamento fonoaudiológico.

Fig. 12 - Fotografia do exame da Respiração nasal com espelhos .

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Fala Nessa avaliação observo a conversa espontânea, sobre assuntos de interesse do paciente. Na fala dirigida, peço para o paciente repetir as palavras de acordo com o quadro fonêmico e observo a presença de omissão, substituição, distorção ou qualquer tipo de dificuldade de articulação. QUADRO FONÊMICO

Hábitos Deletérios Observar não somente a presença, mas a duração e a intensidade de hábitos orais são essenciais para o diagnóstico. A chupeta, a mamadeira, sucção digital e bruxismo. Nos casos em que os pacientes já são mais velhos também é importante investigar se apresentou esses hábitos, pois eles podem nós indicar o porquê das maloclusões. (Neiva, 2003, Lara, 2007 e Fitzpatrick, 2003)

Fig. 13 - Uso da chupeta. (foto cedida Dra. Suelly Ribeiro)

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Quando Iniciar o Tratamento Fonoaudiológico Muitas são as dúvidas de quando iniciar o tratamento fonoaudiológico daqueles pacientes que necessitam usar o aparelho ortodôntico, para correção da arcada dentária. Na minha experiência com a ortodontia, priorizo o tratamento ortodôntico quando o paciente tem uma mordida aberta anterior muito severa, que possibilita a interposição lingual durante a deglutição e a fala. Nesses casos a correção a mordida deve ser feita para depois haver a intervenção fonoaudiológica, já que precisamos ter uma forma adequada para agir na função.

ORTODONTIA

FONOAUDIOLOGIA Fig. 14 - Fotografia intraoral evienciando a mordida aberta anterior necessitando de correção ortopedica prévia. (Fotografia cedida pela Dra. Sissy Machado)

FONOAUDIOLOGIA

ORTODONTIA Fig. 15 - Fotografia intraoral evienciando a mordida aberta anterior sem necessidade de correção ortopedica prévia. (Fotografia cedida pela Dra. Sissy Machado)

Tratamento Fonoaudiológico Para O Respirador Oral O nosso tratamento tem como principal objetivo a conscientização do problema, mostrar ao paciente que a forma e função estão adequadas para que ocorra a respiração nasal. Muitos pacientes respiradores orais apresentam outras alterações como: alteração da arcada dentária, tônus diminuído de lábio, língua e bochecha que pode ser observado durante a fala e a deglutição, problemas de concentração em atividades escolares, alterações posturais, dentre outros. As alterações miofuncionais podem causar modificações em todo o corpo do paciente e, também, nos - 60 -


músculos longos e hipofuncionantes com características de flacidez e falta de força. (Cintra,2000, Di Francesco et al, 2004 e Hagman, 2011) Novamente, registro a importância da participação do paciente e da família no tratamento, pois digo que o tratamento fonaudiológico é 40% o profissional, orientando e corrigindo as alterações e 60% é o paciente, realizando os exercícios diariamente e se possível duas vezes ao dia. No inicio do tratamento, solicito que o paciente traga em todas as sessões um caderno, que será chamado de caderno da fono. Nele, vou registrar todos os exercícios que realizamos durante a terapia e que será exercitado em casa diariamente e pelo menos duas vezes por dia, nunca menos que isso, mas pode ser mais que duas vezes. Quando o paciente ainda é pequeno, peço para o responsável participar do final da sessão para que também aprenda a executar os exercícios corretamente e possa assim supervisionar a criança. O tratamento miofuncional do respirador oral visa: - Melhora da resistência dos músculos: orbicular da boca, bucinador e músculos linguais. - Adequar as função estomatognáticas Exercicio mioterapico para restabelecimento do tônus lingual:

Fig. 16 - Manter a língua para fora, sustentando por algum tempo(foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

Fig. 17 - Sugar a língua no céu da boca(foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

Fig. 18 - Deglutição dos três dedos (Altmann). (foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

Fig. 19 - adesivos para lembrar o paciente do posicionamento de língua (foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

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Fig. 20 - Exercício de reabilitação respiratória, encher o balão com uma narina, inspirar e expirar pelo nariz, encher o balão pela boca, inspirando pelo nariz e soltando pela boca. (foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

Fig. 21 - Exercicio para melhora do tônus de lábio e língua em repouso: espátula para o vedamento labial, halteres labial, percepção da papila palatina para postura lingual. Se o paciente usar aparelho ortodôntico é interessante a utilização da miçanga na papila palatina para direcionar o posicionamento da língua. (foto cedida Fga Priscila Salgado Pereira)

A relação entre a estrutra óssea e a fisiologia é fundamental para o estabelecimento do equlibrio, e do correto funcionamento de um ou mais orgãos. Porém, um individuo com uma alteração na forma, geralmente traz consigo uma série de alteraões funcionais associadas. Portanto, finalizamos este capitulo enfatizando a importancia da detecção precoce dos desvios das funções do sistema estomatognático, como a respiração bucal, e demonstramos a necessidade da interação entre os profissionais como uma obrigatoriedade no diagnostico e tratamento. Referências Bibliográficas Albuquerque SSL, Duarte RC, Cavalcanti AL, Beltrão EM. Prevalência de más oclusões em crianças com 12 a 36 meses de idade em João Pessoa, Paraíba. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2009; 14(6):50-7. Almeida RCC et al. Comparação entre a radiografia de cavum e a cefalométrica de perfil na avaliação da nasofaringe e das adenoides por otorrinolaringologistas. Dental Press J. Orthod. [online]. 2011, .16(1):. e1-e10. Amis TC, O'Neill N, Wheatley JR. Oral airway flow dynamics in healthy humans. J Physiol. 1999;515:293-298. Angle, E.H.: Malocclusion of the Teeth (7th ed.; Philadelphia: S. S. White Dental Mfg. Co., 1907) Altmann. E. et al, Fissuras Labiopalatinas, pró-fono, Sào Paulo, 1997. Bartley J. Breathing and temporomandibular joint disease Original Research Article. Journal of Bodywork and Movement - 62 -


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Síndrome do Respirador Bucal  

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