Page 1


№1 (20) 2012

Современные проблемы ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ и перечень научных и научно-технических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований


6 7

Обращение главного редактора Оригинальные статьи Морфологические особенности экспериментальных ран у животных, нанесены различными методами оперативного воздействия. Дубенский Вл.В., Дубенский В.В., Хомулло Г.В., Туманова К.О. ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.

13 17

23 30

В помощь практическому врачу Лабораторная диагностика и видовая характеристика возбудителей онихомикозов стоп у спортсменов. Кустова И.В. ГБОУ Московский государственный медико-стоматологический университет. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения пациентов с ранними формами сифилиса бензилпенициллина натриевой солью и бензапина бензилпенициллином в Нижегородской области. Мишанов В.Р. ФГБУ Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздравсоцразвития России. Роль заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта в патогенезе акне. Ютяева Е.В., Перетолчина Т.Ф., Глазкова Л.К. ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург Кожные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Ляховецкий Б.И., Глазкова Л.К., Перетолчина Т.Ф. ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, Екатеринбург.

Журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» № 1 (20), 2012 Главный редактор Матушевская Елена Владиславовна докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России Научный консультант Свирщевская Елена Викторовна канд. биол. наук, старший научный сотрудник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН Редколлегия Владимиров Владимир Владимирович докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России Владимирова Елена Владимировна канд. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России Евстигнеева Наталья Петровна докт. мед. наук, руководитель экспериментально — лабораторного отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Корчажкина Наталья Борисовна заместитель гендиректора по науке и медицинским технологиям ФМБЦ им.А.И. Бурназяна, докт.мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Котрехова Любовь Павловна заведующая отделением микологической клиники, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «СевероЗападного медицинского унивеститета. И.И. Мечникова» Кохан Муза Михайловна докт. мед. наук, профессор, руководитель клинического отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Редакционный совет Алексеева Людмила Геннадиевна Аскарова Гульсум Клыжбековна (Казахстан) Беркова Надежда Петровна (Франция) Вильям Г. Телфорд (США) Дозморов Игорь Михайлович (США) Ковальчук Леонид Васильевич Кунгуров Николай Васильевич Самцов Алексей Викторович Сапожников Александр Михайлович Скрипкин Юрий Константинович Соколовский Евгений Владиславович Степаненко Виктор Иванович (Украина) Фараджев Зульфугар (Азербайждан) Федотов Валерий Павлович Чеботарев Вячеслав Владимирович Хромова Серафима Семеновна Ибрагимов Шароф Исмайлович (Узбекистан)

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-22783 от 28 декабря 2005 года Территория и форма распространени Более, чем по 203 городам из собственной базы данных врачей — иммунологов, дерматологов, венерологов, косметологов урологов, гинекологов Российской Федерации Индекс подписки: Роспечать: 33138 Пресса России: 42521 Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а, Теллефон: +7 (495) 972 70 24 E-mail издателя: opelipas@gmail.com Адрес для корреспонденции: 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1 Издатель Олег Пелипас

Эпидемиология Анализ показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, воспалительными заболеваниями органов малого таза и бесплодием в Российской Федерации и в ее субъектах. Рахматулина М.Р., Плахова К.И., Литвин О.Е., Васильева М.Ю. ФГБУ Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития России

Непрерывное последипломное образование Урогенитальный кандидоз: современный подход к диагностике и лечению.

Клиническая задача Обзоры Показания к проведению эпидемиологического, эмпирического, профилактического синдромного лечения, его эффективность и целесообразность (обзор зарубежной литературы). Чеботарёв В.В., Амирджахан Н.А. ГБОУ Ставропольская государственная медицинская академия, Ставрополь. Топические глюкокортикостероиды и блокаторы кальциневрина в дерматологии.

Выпускающий редактор Вадим Пелипас

Свирщевская Е.В., Матушевская Е.В. ИБХ РАН, ГОУ ДПО ИПК ФМБА России Москва.

Верстальщик Григорий Никонов

Информация

С заявками на размещение рекламы и участия в медицинских мероприятиях, обращайтесь opelipas@gmail.com. С заявками на подписку, обращайтесь subs@collosseo.ru

45

Малова И.О., Кузнецова Ю.А. ГБОУ Иркутский государственный медицинский университет.

Научный редактор Вадим Пелипас

Корректор Лев Зелексон

37

ХХ конгресс Европейской академии дерматовенерологии в Лиссабоне.

50 52 57 63

Юрасов С.Н., Ковалык В.П., Кузьминская М.А. ФГБУЗ КБ №84 ФМБА России, ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России.

Требования и условия публикации статей в журнале Бланк подписки

68 71

С заявками на размещение рекламы, анонсов мероприятий и по вопросам размещения статей обращайтесь к Елене Владиславовне Матушевской matushevskaya@mail.ru На обложке фотография из архива издательства. Все права защищены. 2011 год. Подписано в печать 11.12.2011 Формат 60х90/8 Печать офсетная Бумага мелованная Тираж 2300 экз.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


6

Editor-in-chief introduction

7

Morphological features of wounding in experimental animals after different surgical procedures.

Original papers Dubenskii Vl.V., Dubenskii V.V., Khomullo, G.V., Tumanova К.О. Tver State Medical Academy, Russia

13 17 23 30

General practitioner assistance Laboratory diagnostics and specific characteristics of tinea pedis’s causative agents in sportsmen Kustova I.V. Moscow State Medical Dental University, Russia Follow-up of patients with early forms of syphilis treated with benzylpenicillin sodium salt and benzapin benzylpenicillin in Nizhegorodskii district. Mishanov V.P. Nizhegorodskii research dermatovenereology institute, Russia Role of upper section of the gastrointestinal tract disturbances in the pathogenesis of acne Yutayeva E.V. (Utayeva), Peretolchina T.F., Glazkova L.K. Ural State medical academy, Ekaterinburg Dermatological features of nondifferentiated dysplasia of connective tissue Lyakhovetskii B.I., Glazkova L.K., Peretolchina T.F. Ural State medical academy, Ekaterinburg

Journal «Modern problems of dermatovenereology, immunology, and clinical cosmetology» № 1 (20), 2012 Editor-in-chief Matushevskaya Elena Vladislavovna D. Sci, M. D., professor of dermatovenereology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Scientific consultant Svirshcehvskaya Elena Victorovna Ph. D. in biology, senior researcher of Shemyakin&Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS Editorial board Vladimirov Vladimir Vladimirovich D. Sci, M. D., head of dermatovenereology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Vladimirova Elena Vladimirovna Ph. D., M. D., associate professor of dermatovenereology department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Evstigneeva Natal’a Petrovna MD, head of experimental - laboratory department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Korchazhkina Natal’a Borisovna D. Sci, M. D., professor, head of physiotherapy, balneology, and rehabilitation department in Federal State Educational Institution «Institute of Professional Training» Kotrekhova Lubov Pavlovna Ph. D., M. D, Dermatovenerology department in State Educational Institution «Medical Academy of postdiploma education of Federal Agency on Health and Social Development» Kokhan Musa Mikhailovna D. Sci, M. D., professor, Head of clinical department of Ural Research Institute of Dermatovenerology and Immunopathology Editorial Office

Alekseeva Ludmila Gennadievna Askarova Gul’sum Klyzhbekovna (Kazakhstan) Berkova Nadezhda Petrovna (France) Telford William (USA) Dozmorov Igor Mikhailovich (USA) Kovalchuk Leonid Vasil’evich Kungurov Nikolai Vasil’evich Samtzov Aleksey Victorovich Sapozhnikov Alexander Mikhailovich Skripkin Yuriy Konstantinovich Sokolovsky Evgeniy Vladislavovich Stepanenko Victor Ivanovich (Ukraine) Faradzhev Zulfugar (Azerbaijan) Fedotov Valerii Pavlovich Chebotarev Vyachaslav Vladimirovich Khromova Seraphima Semenovna Ibragimov Sharoff Ismaylovich (Uzbekistan)

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


Mass media registration certificate PI № FS77–22783 from December 28, 2005 Area and form of distribution Free delivery to 203 Russian Federation towns to practitioners in dermatology, venereology, immunology, cosmetology, urology, gynaecology Layout, design, financial support, printing, distribution: Russian Information Agency Collosseo, www.collosseo.ru. Address for correspondence: 127282, Shirokaya str., 1/1, Moscow

Epidemiology Parameters of morbidity in Russian Federation induced by sexually transmitted infections; inflammatory diseases of the small pelvis organs; and infertility Rakhmatullina M.R., Plakhova K.I., Litvin O.E., Vasil’eva M.Yu. State research center of dermatovenereology and cosmetology, Moscow, Russia

Continuous post-diploma education Urogenital candidiasis: modern approach to diagnostics and treatment

Clinical case Reviews

Scientific Editor Vadim Pelipas

Recommendations for epidemiological, empirical, prophylactic syndrome based treatment; its efficacy and suitability (review of literature)

Issuing Editor Vadim Pelipas

Chebotarev V.V., Amirdzhakhan N.A. Stavropol State Medical Academy, Stavropol

Proofreader Leo Zelekson

Topical glucocorticosteroids and calceneurin inhibitors in dermatology

50 52 57

Svirshchevskaya E.V., Matushevskaya E.V. Shemyakin and Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS, GOU DPO IPK FMBA, Moscow, Russian Federation

To order issues of the journal apply to subs@collosseo.ru. For customer service call: +7 495 9727024 Mon – Fri, 10am to 8:00pm GMT+3 or email subs@collosseo.ru. For online support email subs@collosseo.ru.

Information

For advertising requests or scientific events apply to Oleg Pelipas opelipas@ gmail.com and Elena Matushevskaya matushevskaya@mail.ru

High Attestation Committee requirements for the publications Post prepayment journal voucher to prepayment customer account

There is a picture on the cover by RIA Collosseo. All Rights reserved, 2012

45

Malova I.O., Kuznetsova Yu.A. Irkutsk state medical university, Irkutsk

Publisher Oleg Pelipas

Designer Grigory Nikonov

37

ХХ Congress of European Academy of dermatovenereology in Lisbon

63

Yurasov S.N., Kovalyk V.P., Kuzminskaya M.A. Clinical center №84 FMBA of Russian Federation, GOU DPO IPK FMBA, Moscow, Russian Federation

68 71

Signed on 11‑12‑2011 Log Format 60x90 / 8 Offset printing. Coated paper. The number of printed copies 2300.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


6

Оригинальные статьи

Обращение главного редкактора

Editor-in-chief introduction

Уважаемые коллеги!

В этом номере в разделе «Оригинальные работы» мы публикуем вторую статью коллектива авторов (Вл. В. Дубенский и соавт.), посвященную изучению повреждающего воздействия на ткани кожи различных видов оперативного вмешательство. Для практических врачей будет интересно исследование И. В. Кустовой, в котором изучались видовые характеристики возбудителей онихомикоза у пациентов, находящихся в группе риска, и дана оценка информативности различных методов диагностики грибковой инфекции. В работе Е. В. Ютяевой и  соавт. определялась роль бактерий Helicobacter pylori и их значение в патогенезе акне. Б. И. Ляховецкий и соавт. представляют исследование, в котором выявлены и описаны клинико-морфологические признаки поражения кожи при  недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Хочется отметить, что авторы выражают собственный взгляд на проблему патологии соединительной ткани, и мнение авторов не всегда совпадает с мнением редакции. В статье В. Р. Мишанова показано современное состояние заболеваемости сифилисом в  Нижегородской области, приведены отдаленные результаты лечения 793 больных с ранними формами сифилиса. На основании серологического динамического исследования проведен сравнительный анализ эффективности применения различных по дюрантности препаратов пенициллина у данной группы больных. В разделе «Эпидемиология» М. Р. Рахматулина и соавт. на  основании официальных статистических материалов,

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

статистической отчетной документации привели данные сравнительного анализа динамики заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, воспалительными заболеваниями органов малого таза и бесплодием среди женского населения репродуктивного возраста в Российской Федерации в целом, во всем федеральным округам и субъектам РФ за период с 2005 по 2009 годы. В этом году мы решили продолжить публикацию работ в  разделе «Непрерывное последипломное образование». Лекция «Урогенитальный кандидоз: современный подход к диагностике и лечению» (И. О. Малова, Ю. А. Кузнецова) имеет практическую значимость не  только для  дерматовенерологов, но и для врачей смежных специальностей. Традиционно читатели решат клиническую задачу (Л. П. Котрехова) и познакомятся с обзорами литературы. В этом номере представлены два обзора (В. В. Чеботарёв и соавт., Е. В. Свирщевская и соавт.). В  разделе «Информация» публикуем информацию (С. Н. Юрасов, В. П. Ковалык, М. А. Кузьминская), в которой авторы знакомят читателей с хроникой событий XX конгресса EADV (Лиссабон, 20‑24 октября 2011 г.).

Е. В. Матушевская, главный редактор, профессор, доктор медицинских наук


Оригинальные статьи

Резюме. Целью настоящего исследования являлось экспериментальное изучение на подопытных крысах морфологических параметров полнослойных ран кожи при  различных видах оперативного воздействия (хирургического, радиоволнового и  лазерного). Исследование включало изучение гистологических характеристик заживающих ран. Установлены различия процессов регенерации при  оперативном (контроль), радиоволновом и  лазерном воздействии. Показано, что  процесс эпителизации ран при  радиоволновом воздействии протекает сопоставимо с  процессом при  хирургическом воздействии, а  при  лазерном воздействии отмечается замедление процессов эпителизации. Предлагается считать радиоволновое воздействие методикой выбора при выполнении дерматохирургических вмешательств. Ключевые слова. Экспериментальные раны; сравнительная морфология; радиоволновая хирургия; лазерное излучение; хирургическое иссечение; заживление Summary. The aim of our research was the experimental studies the parameters of full-layers skin wounds with different surgical treatment approaches (surgical, electrosurgical end radiofrequency methods of influence) on rat skin. Our research includes the histological wound indices and area of epitalisation. During the experiment, differences in histological changes were established with using the surgical, electrosurgical radiofrequency methods and laser influence. Epithelialisation process with radio-frequency exposure is compatible with control set, the wound plotting was made by surgical method.

Введение

В

последние годы отмечен значительный инте‑ рес пациентов к устранению косметических дефектов, обусловленных новообразованиями ко‑ жи, особенно при локализации их в косметически значимых зонах. Это связано как с популяризацией настоящей проблемы в средствах массовой инфор‑ мации, так и обильной рекламой медицинских

7

Морфологические особенности экспериментальных ран у животных, нанесенных различными методами оперативного воздействия Дубенский Вл.В., Дубенский В.В., Хомулло Г.В., Туманова К.О. ГБОУ ВПО Тверская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России Дубенский Владислав Валерьевич, к.м.н., доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО Тверская Государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России. Адрес: 170100, г. Тверь, ул. Советская, 4; Тел./факс (4822) 45-00-54; Е-mail: dubensky@profklinik.ru

учреждений, предлагающих «безболезненно и без следов» избавиться от нежелательных ново‑ образований кожи. При этом лечение не всегда ока‑ зывается эффективным, а результат его — эстети‑ чески приемлемым [1‑5]. Применение современных технологий рассе‑ чения тканей изменило представление специали‑ стов о возможностях бескровного проведения ма‑ лоинвазивных вмешательств и о снижении риска послеоперационных осложнений. Преимущества применения радиоволнового и лазерного воздей‑ ствия при удалении новообразований кожи перед методами диатермокоагуляции и криодеструкции отмечены рядом авторов [2; 4; 7; 8]. При этом во‑ просы оперативного лечения новообразований ко‑ жи и дерматохирургия вызывают широкий интерес у значительного круга специалистов (дерматологов, хирургов и онкологов), что обусловлено как абсо‑ лютным ростом числа больных различными фор‑ мами опухолей кожи, так и появлением новых аппа‑ ратных методик, позволяющих достаточно быстро (и в большинстве случаев эффективно) удалить но‑ вообразование [3; 8; 9]. Вместе с тем в литературе отсутствуют экспери‑ ментальные сравнительные исследования повре‑ ждающего воздействия радиоволнового и лазерно‑ го излучения на ткани. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Morphological features of wounding in experimental animals after different surgical procedures. Dubenskii Vl.V., Dubenskii V.V., Khomullo, G.V., Tumanova К.О. Tver State Medical Academy, Russia

1 2012


8

Оригинальные статьи

Целью настоящего исследования было экспе‑ риментальное изучение морфологических осо‑ бенностей заживления полнослойных ран кожи при различных видах оперативного воздействия (хирургического, радиоволнового и лазерного).

Материал и методы исследования Для проведения сравнительных эксперименталь‑ ных исследований использовался аппарат ра‑ диоволновой хирургии Surgitron DF-120 (Ellman Intеrnational, США) и лазерный хирургический ап‑ парат «Ланцет-1» (Россия). Для контроля исполь‑ зовался хирургический метод. Характеристика подопытных животных. Эксперименты выполнены на нелинейных белых крысах-самцах (50 животных средней массой 130 ± 20 г. Условия содержания животных и рацион пи‑ тания соответствовали «Правилам лабораторной практики в Российской Федерации» (Приказ МЗ РФ от 19.06.2003 г. № 267), «Директиве Совета ЕС от 24 ноября 1986 г. о сближении законов, постанов‑ лений и административных положений государств ЕС по вопросам защиты животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (86 / 609 / EEC)». Техника моделирования полнослойных ран кожи. Экспериментальной моделью процесса регене‑ рации служили полнослойные раны кожи у крыс. Животным на спине в межлопаточной области уда‑ лялся волосяной покров механическим способом (тупоконечными ножницами). На операционное поле, обработанное этиловым спиртом, прикла‑ дывался, смоченный 5 %-ным спиртовым раство‑ ром йода трафарет в форме квадрата площадью 225 мм 2. Все экспериментальные животные разделены на три серии: 1‑я серия (16 крыс) является контр‑ ольной и необходима для идентичных условий эк‑ сперимента. Животным первой серии нанесение ран выполнялось хирургическим способом. Для резек‑ ции использовались одноразовые стальные лезвия «№ 15». Крысам второй серии (17 крыс) нанесены раны площадью 225 мм 2 с помощью аппарата ради‑ оволновой хирургии (АРВХ) Surgitron. Применялся «волосковый» электрод с выходной мощностью ап‑ парата 15‑20 % в режиме «разрез». Иссечение полу‑ чали путем выполнения 4 линейных разрезов точ‑ но по размеченной области. Крысам третей серии (17 крыс) наносились аналогичные по площади ра‑ ны с помощью лазерного хирургического аппарата

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

(ЛХА) (СО2‑лазер) «Ланцет» в импульсном режи‑ ме, при мощности 10 Вт, длительностью импульса 0,5секунды, частотой 0,4 Гц, диаметром светового пятна 0,2 мм. Заживление ран происходило открытым спосо‑ бом. Все болезненные манипуляции с животными проводились под эфирным наркозом. После окон‑ чания наблюдения крысы выводились из экспери‑ мента с помощью усыпления хлороформом по пра‑ вилам эвтаназии. Микроскопическое исследование зоны регенерации. Изучались биоптаты краев раны на 5, 10 и 15‑е сутки после нанесения экспериментальных ран. Срезы толщиной 6,5 ± 0,5 микрона окрашивались гематоксилин-эозином. С помощью сетки окуляр‑ ного микрометра измерялась величина структур регенерирующей раны. Методы математической и статистической обработки данных. Все количественные результа‑ ты исследования подвергались обработке по обще‑ принятой в математической статистике методике в Microsoft Excel 2007. Статистическая достовер‑ ность различий средних величин определялась по критерию Стьюдента (t).

Результаты исследования и их обсуждение Морфофункциональные особенности процесса заживления полнослойных ран кожи животных, при разных видах воздействия У крыс контрольной серии, оперированных скаль‑ пелем (1‑я серия) на 5‑е сутки после нанесения де‑ фекта рана покрыта широким, плотным струпом, состоящим из фибриновой массы, инфильтрирован‑ ной некротизированными лейкоцитами. Толщина струпа составляла 452,7 ± 38,4 мкм (табл. 1). Обязательной структурой заживающей раны у крыс 1‑й серии на этом этапе является мощный лейкоцитарный вал (83,7 ± 4,6 мкм), располагаю‑ щийся по всей протяженности раневого дефекта. Раневой дефект частично заполнен жировыми клетками. Образование грануляционной ткани происходит медленно, от краев раны. В составе грануляционной ткани обнаруживаются сосуды различного диаметра, причем большинство вер‑ тикально ориентированы по отношению ко дну раны (рис. 1). Одновременно с формированием грануляционной ткани происходит эпителиза‑ ция раны. Нарастающий по новообразованной ткани эпителий имеет вид клина неодинаковой


Оригинальные статьи

толщины, с выраженной гипертрофией на гра‑ нице с неповрежденной кожей и истонченным участком, направленным к центру раны (табл. 1). Раны животных, оперированных с использо‑ ванием АРВХ Surgitron (2‑я серия) на 5‑е сутки после операции были покрыты струпом, толщина которого была сопоставима с контролем (476,3 ± 42,7 и 452,7 ± 38,4 мкм соответственно). В некото‑ рых участках под струпом отмечались очаговые кровоизлияния, что можно объяснить повторным травмированием (рис. 2). Толщина лейкоцитар‑ ного вала у животных этой серии сопоставима с показателями контрольной группы (92,6 ± 4,8 и 83,7 ± 4,6 мкм соответственно). При этом грану‑ ляционная ткань у животных, несмотря на очаго‑ вый характер, занимает значительную площадь. Толщина ее составляет 812,0 ± 31,3 мкм, что при‑ ближается к соответствующим размерам (845,9 ± 42,2 мкм) в контроле. Молодой эпителий покры‑ вает рану на незначительном протяжении (674,8 ± 37,2 мкм). На границе с интактной кожей на‑ блюдается гипертрофия эпителиального регене‑ рата (табл. 2). При исследовании материала животных, опе‑ рированных с использованием ЛХА «Ланцет-1» (3‑я серия), на 5‑е сутки после операции повер‑ хность раневого дефекта покрыта рыхлым стру‑ пом, толщина которого составляет 564,3 ± 41,5 мкм и значительно превышает соответствующие раз‑ меры в 1‑й и 2‑й опытных сериях (соответствен‑ но 476,3 ± 42,7 и 452,7 ± 38,4 мкм). Лейкоцитарный вал хорошо выражен (126,7 ± 5,2 мкм). Дефект в центре заполнен жировыми элементами, кото‑ рые поднимаются почти к самой поверхности раны. Серия животных

В глубине раны ткани отечны, разволокнены (рис. 3). Формирование новообразованной ткани проис‑ ходит медленно от краев повреждения и носит оча‑ говый характер. Наиболее четко различия между эксперимен‑ тальными сериями выявляются на последующих этапах заживления экспериментальных дефектов.

Рис. 1 Вертикально ориентированные сосуды грануляционной ткани. 1-я серия (контроль). На 5-е сутки после операции. Гематоксилинэозин. × 75

Рис. 2 Центр раны с мощным струпом, лейкоцитарным валом и жировыми клетками. 2-я серия (АРВХ Surgitron). На 5 сутки после операции. Гематоксилинэозин. ×75

Величина структур заживающей раны (мкм) струп

лейкоцитарный вал

грануляцион­ ная ткань

Эпителий на границе

протяженность

1-я серия

452,7 ± 38,4

83,7 ± 4,6

845,9 ± 42,2

146,0 ± 14,0

708,4 ± 59,0

2-я серия

476,3 ± 42,7

92,6 ± 4,8

812,0 ± 31,3

112,0 ± 17,8

674,8 ± 37,2

3-я серия

564,3* ± 41,5

126,7* ± 5,2

640,9* ± 29,8

79,8* ± 5,8

Отсут.

* Различия по отношению к данным 1-й серии достоверны при р ≤ 0,001.

Серия животных

9

Таблица 1 Показатели различных структур заживающей раны через 5 дней после операции, мкм

Величина структур заживающей раны (мкм) струп

лейкоцитарный вал

грануляцион­ ная ткань

Эпителий на границе

протяженность

1-я серия

184,7 ± 16,4

51,7 ± 3,6

1106,7 ± 34,7

171,4 ± 14,0

1094,2 ± 21,1

2-я серия

201,6 ± 12,7

56,6 ± 5,8

1054,1 ± 29,6

156,8 ± 6,8

994,1 ± 39,2

3-я серия

276,3* ± 15,3

82,4* ± 3,3

736,6* ± 27,8

113,1* ± 16,7

754,3* ± 43,1

* Различия по отношению к данным 1-й серии достоверны при р ≤ 0,001.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Таблица 2 Величина различных структур заживающей раны через 10 дней после операции, мкм

1 2012


10

Оригинальные статьи

Рис. 3

Рис. 4

Общий вид раны. 3-я серия (ЛХА «Ланцет-1»). На 5 сутки после операции. Гематоксилинэозин. ×75

Грануляцион­ ная ткань. 1-я сери я (контроль). На 10-е сутки после операции. Гемато­ксилинэозин. ×75

Рис. 5 Горизонталь­ ная ориентация фибробластов грануляционной ткани. 1-я серия (контроль). На 10-е сутки после операции. Гематоксилинэозин. ×500

Рис. 6

Рис. 7

Рис. 8

Протяженный эпителиальный регенерат. 2-я серия (АРВХ Surgitron). На 10-е сутки после операции. Гематоксилинэозин. ×75

Выраженная сосудистая реакция. 3-я серия (ЛХА «Ланцет-1»). На 10-е сутки после операции. Гематоксилинэозин. ×500

Рис. 9 Гипертрофия пограничного эпителия в краевом участке раны. 3-я серия (ЛХА «Ланцет-1»). На 10-е сутки после операции. Гематоксилинэозин. ×75

1 2012

Вертикально ориентированные сосуды грануляционной ткани. 2-я серия (АРВХ Surgitron). На 10-е сутки после операции. Гематоксилинэозин. ×500

Рис. 10 Многослой­ ный эпителиальный регенерат на поверхности сформированной соединительной ткани. 1-я серия (контроль). На 15-е сутки после операции. Гематоксилинэозин. ×75

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


Оригинальные статьи

У животных контрольной серии, оперирован‑ ных скальпелем (1‑я серия), на 10‑е сутки после операции толщина струпа значительно уменьши‑ лась по сравнению с предыдущим сроком наблю‑ дения (табл. 2). Уменьшилась и толщина лейко‑ цитарного вала до 51,7 ± 3,6 мкм. К этому периоду происходит активное заполнение грануляцион‑ ной тканью всей области повреждения (рис. 4). Новообразованная ткань хорошо развита и имеет типичную структуру, представленную горизон‑ тально ориентированными фибробластами (рис. 5). Пласт регенерирующего эпителия многослоен, протяженность его увеличилась. Базальная мем‑ брана молодого эпителия у единичных животных образует выросты, в которых начинается форми‑ рование фолликулов и сальных желез. У животных, оперированных с использовани‑ ем АРВХ Surgitron (2‑я серия), на 10‑е сутки после нанесения дефекта происходит заполнение гра‑ нуляционной тканью всей области повреждения. Толщина струпа уменьшилась (табл. 2) сопостави‑ мо с 1‑й серией (201,6 ± 12,7 и 184,7 ± 16,4 мкм соот‑ ветственно). Аналогично уменьшилась и толщина лейкоцитарного вала (56,6 ± 5,8 и 51,7 ± 3,6 мкм). Грануляционная ткань хорошо развита. По всей площади раневого дефекта располагались ново‑ образованные сосуды, которые имели значитель‑ ную протяженность и были ориентированы вер‑ тикально (рис. 6). На 10‑е сутки после операции у животных 2‑й серии увеличилась протяженность эпителиального клина: 994,1 ± 39,2 мкм (в контр‑ ольной серии 1094,2 ± 21,1 мкм), обращенного основанием к границе с неповрежденной кожей (рис. 7). У животных, оперированных с использова‑ нием ЛХА «Ланцет-1» (3‑я серия), на 10‑е сутки после нанесения экспериментальных ран прои‑ зошло заполнение грануляционной тканью всего дефекта. Толщина струпа уменьшилась в два раза, но не достигла показателей контрольной группы (276,3 ± 15,3 и 184,7 ± 16,4 мкм соответственно). Лейкоцитарный вал в отдельных участках сохра‑ нялся. В области дна дефекта за счет многочи‑ сленных фибробластов начинал формироваться слой более зрелой ткани (рис. 8). Однако в связи с тем, что большая часть раны еще была выпол‑ нена жировой тканью, регенерирующий эпите‑ лий покрывает рану на незначительном протя‑ жении (рис. 9). На 15‑е сутки после операции установлена полная эпителизация ран у животных 1‑й серии, оперированных скальпелем. Новообразованная

11

грануляционная ткань заменилась на более зрелую соединительную ткань. Регенерировавший эпите‑ лий имел вид относительно тонкого образования с дифференцировкой на слои. В центре рубца ба‑ зальная мембрана молодого эпителия образовала различной глубины и формы выросты, в которых формировались волосяные фолликулы и сальные железы (рис. 10). У крыс, оперированных с использованием АРВХ Surgitron (2‑я серия), на 15‑е сутки после операции отмечалась почти полная эпителизация ран, в от‑ дельных случаях сохранялись фрагменты стру‑ па в центре (рис. 11). Рана была заполнена сфор‑ мированной молодой соединительной тканью. Эпителиальный регенерат имел вид многослой‑ ного пласта, достаточно большой протяженности. У некоторых животных центральная область ра‑ ны была представлена гипертрофированным мно‑ гослойным пластом регенерирующего эпителия, под которым в большом количестве располагались дериваты кожи — волосяные фолликулы и сальные железы (рис. 12). У животных, оперированных с использованием ЛХА «Ланцет-1» (3‑я серия), на 15‑е сутки с момента

Рис. 11 Органоспеци­ фич­­ный регенерат, образовавшийся в области дефекта. 2-я серия (АРВХ Surgitron). На 15-е сутки после операции. Гематоксилинэозин. ×75

Рис. 12 Восстано­влен­ ные дериваты кожи в области бывшей раны. 2-я серия (АРВХ Surgitron). На 15-е сутки после операции. Гематоксилинэозин. ×75

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


12

Оригинальные статьи

операции происходило формирование многослой‑ ного эпителиального регенерата. Раны большинст‑ ва животных были покрыты относительно тонким струпом (рис. 13). Таким образом, изучение гистологических характеристик у животных трех серий показало

существенные различия при воздействии радио‑ волнового аппарата и лазера, что коррелировало с данными биометрических исследований и цито‑ логическими показателями заживающих ран.

Заключение Изучение полнослойных ран у крыс в эксперимен‑ те на подопытных животных установило разли‑ чия гистологических процессов при оперативном (контроль), радиоволновом и лазерном воздейст‑ вии. Гистологическая картина регенерирующих ран при радиоволновом воздействии оказалась со‑ поставимой с картиной в контрольной серии жи‑ вотных, оперированных путем иссечения лоскутов кожи. Вместе с тем отмечено замедление процессов регенерации при лазерном воздействии, что позво‑ ляет считать радиоволновое воздействие методи‑ кой выбора при выполнении дерматохирургиче‑ ских вмешательств.

Рис. 13 Многослойный эпителиальный регенерат в области раневого дефекта. 3-я серия (ЛХА «Ланцет-1»). На 15-е сутки после операции. Гематоксилинэозин. ×75

Литература 1. Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосме‑ тология: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2003. 2. Баранник М.И., Белянина Е.О. Ошибки и осложне‑ ния при использовании различных методов уда‑ ления доброкачественных новообразований кожи. Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. — 2008. — Т. 2, № 30. — С. 19–27. 3. Дубенский В.В., Дубенский Вл.В. Новообразования кожи в практике дерматовенеролога. Вопросы лечения. Вестн. дерматол. и венерол. — 2009. — № 1. — С. 18–26. 4. Озерская О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологиче‑ ская коррекция. — СПб.: Искусство России, 2007. 5. Дубенский В.В., Вавилов А.М., Дубенский Вл.В. Опухоли кожи // Клиническая дерматовенерология; в 2 т. / Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

6. Дубенский В.В., Дубенский Вл.В. Опухоли кожи // Дерматовенерология: национальное руководство / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова, О.Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011 (СD). 7. Дубенский Вл.В. Анализ и профилактика неудовлетво‑ рительных результатов в оперативной дерматокосмето‑ логии: III Всероссийский конгресс дерматовенерологов / Тез. науч. работ. — Казань, 2009. 8. Gregory R.O., Alster T.S. et al. Complications in Laser Resurfacing // Aesthetic Surg. J. — 2000. — Vol. 20, № 3. — P. 231–236. 9. Вялов С.Л., Пшениснов К.П. Современные представле‑ ния о регуляции процесса заживления ран // Анн. пла‑ стич., реконструкт. и эстетич. хирургии. — 1999. — № 1. — С. 49–56.


В помощь практическому врачу

Резюме. Целью исследования явилось определение видовой характеристики возбудителей онихомикоза у спортсменов с определением информативности различных методов диагностики грибковой инфекции. Под  наблюдением находилось 115 мужчин с онихомикозом стоп (из них 94 спортсмена и 21 пациент, не  занимающийся профессионально спортом). Сравнительные исследования были проведены при помощи двух регламентированных методик (КОН-микроскопия и культуральное исследование), а также при помощи ПЦР. Определены основные видовые характеристики онихомикоза у  профессиональных спортсменов, обнаружено преобладание T. Mentagrophytes var interdigitale. Показано, что  различные лабораторные исследования обладают разной информативностью и  достоверностью, что  определяет необходимость проведения комплексных диагностических мероприятий для выявления и подтверждения микотической инфекции. Ключевые слова. Онихомикоз стоп; видовая характеристика; спортсмены; КОНмикроскопия; культуральное исследование; ПЦР; информативность.

Введение

Н

есмотря на большой объем накопленных дан‑ ных, патология онихомикозов является весь‑ ма актуальной. При наличии современных средств диагностики и нескольких десятков противогриб‑ ковых средств распространенность заболевания остается повсеместной, а лечение не всегда оказы‑ вается эффективным и не предохраняет от реци‑ дивов [1‑3]. Известно, что определенные группы людей яв‑ ляются более подверженными данной проблеме (во‑ еннослужащие, шахтеры, спортсмены, работники бань, душевых, прачечных, обслуживающий пер‑ сонал лечебных учреждений, в частности ортопеды, массажисты), а также лица, страдающие тяжелыми соматическими и эндокринными заболеваниями, в том числе сахарным диабетом, иммунными нару‑ шениями, аномалиями рогообразования, получаю‑ щие кортикостероидные гормоны, иммуносупрес‑ сивную и массивную антибиотикотерапию. В связи с этим остается актуальным оценка современных

13

Лабораторная диагностика и видовая характеристика возбудителей онихомикозов стоп у спортсменов Кустова И.В. Московский государственный медикостоматологический университет Кустова Инна Вячеславовна, аспирант кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ, Ул. Делегатская, 20 Тел. (495) 415-06-74 E-mail: kustovadoc@yandex.ru

возможностей диагностики и лечения онихомико‑ за у пациентов, находящихся в группе риска [4; 5]. Спортсмены входят в особую группу риска по онихомикозам, что связано с патогенетически‑ ми особенностями развития данной инфекции. Частота онихомикозов у спортсменов гораздо вы‑ ше, чем у всего населения, причем в эпидемиоло‑ гических исследованиях были отмечены различия в зависимости от вида спорта [1; 6; 8]. Были проведены многочисленные эпидемиоло‑ гические исследования в Европе и Средней Азии, где около 20 % страдают грибковыми заболева‑ ниями [7]. При этом, по мнению ученых, основ‑ ными факторами риска являются занятия спор‑ том, температура окружающей среды и семейный анамнез данного заболевания. В эпидемиологиче‑ ском исследовании, проведенном под руководством Y. Ogasawara, грибковое заболевание стоп было вы‑ явлено у 25 % спортсменов, у 59 % из них спортсме‑ нов был подтвержден онихомикоз [7]. В российских исследованиях было показано, что у спортсменов частота онихомикозов состав‑ ляет 30 % [9]. В настоящее время диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, выявле‑ ния гриба при микроскопическом исследовании патологического материала и выделения его куль‑ туры на питательных средах [10; 11]. Однако разно‑ образие этиологии онихомикоза зачастую приводит к ошибкам и разногласиям в оценке результатов MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Laboratory diagnostics and specific characteristics of tinea pedis’s causative agents in sportsmen Kustova I.V. Moscow State Medical Dental University, Russia

1 2012


14

В помощь практическому врачу

лабораторной диагностики. До сих пор не существу‑ ет общепринятого подхода к выявлению значимых результатов лабораторных тестов [12]. Целью настоящего исследования являлось определение видовой характеристики возбудите‑ лей онихомикоза у спортсменов, а также определе‑ ние информативности различных методов диагно‑ стики грибковой инфекции.

Index). Ногтевая пластинка визуально разделяет‑ ся центральными, продольными и поперечной ли‑ ниями на 4 равных сектора, в каждом из которых степень выраженности патологического признака оценивается от 0 до 4 баллов, следовательно, сум‑ марное значение для всех ногтей на пальцах двух ног находится в пределах 0‑40 баллов. Патологический материал, взятый от больно‑ го для лабораторного исследования, направлялся на культуральное исследование с целью идентифи‑ кации возбудителя (рода и вид) по общепринятой методике. В случае выявления грибов рода Candida для идентификации его вида производился посев на хромогенную среду Candiselect. В рамках данной работы при проведении по‑ лимеразной цепной реакции (ПЦР) за основу была взята методика, использующая последовательности ДНК-топоизомеразы II, специфичные для отдель‑ ных видов дерматофитов. Выделение ДНК из клинических образцов для ПЦР-анализа проводили на наборе «Реамикс» с предварительной инкубацией в течение 2 ч при 37 ºС в лизирующем растворе. Амплификацию с прай‑ мерами проводили на диагностическом наборе «ТрифАм». Регистрацию результатов проводи‑ ли визуально с помощью фото-, видеоаппаратуры или гель-документирующей системы. Таким образом, в ходе исследования было прове‑ дено микологическое исследование взятых образцов

Материал и методы исследования Исследование проводилось с одобрения локаль‑ ного этического комитета, а отбор больных и здо‑ ровых лиц для участия в исследовании осуществ‑ лялся после получения от них информированного добровольного согласия. Под наблюдением находилось 115 мужчин боль‑ ных онихомикозом стоп в возрасте от 18 до 40 лет, из них 94 спортсмена (49 футболистов и 45 сам‑ бистов), а также 21 пациент, не занимающийся профессионально спортом (группа сравнения). Средний возраст всех спортсменов составил 28,88 ± 7,95 года, при этом средний возраст футболистов равнялся 27,00 ± 3,21 года, а самбистов — 30,76 ± 5,32. Средний возраст не спортсменов составил 28,49 ± 5,36 года. Оценку состояния ногтевых пластинок прово‑ дили с помощи индекса NAPSI (Nail Psoriasis Severity

Таблица 1 Соотношение положительных и отрицательных результатов лабораторных тестов

Метод исследования

Положительный результат n

%

n

%

Микроскопия

61

53,04

54

46,96

Культуральное исследование

89

77,39

26

22,61

ПЦР

76

66,09

39

33,91

Футболисты Вид гриба

1 2012

Не спортсмены

ПЦР, абс./отн.

Культура, абс./отн.

ПЦР, абс./отн.

Культура, абс./отн.

ПЦР, абс./отн.

14/32,56%

9/26,47%

12/38,71%

9/28,13%

9/60%

9/90%

T. Мentagrophy­tes var. interdigitale

12/27,91%

11/32,35%

13/41,94%

7/21,88

1/6,67%

1/10%

1/2,33%

1/2,94%

0

2/6,25%

0

0

Aspergillus

Результаты лабораторных исследований до лечения

Культура, абс./отн.

Самбисты

T. Rubrum

C. Аlbicans

Таблица 2

Отрицательный результат

1/2,33%

0

0

0

0

0

Дерматофиты + Candida spp

14/32,56%

12/35,29%

6/19,35%

14/43,75%

4/26,67%

0

Дерматофиты + плесени

1/2,33%

1/2,94%

0

0

1/6,67

0

Всего

43/87,76%

34/69,39%

31/79,89%

32/71,11%

15/71,43%

10/47,62%

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


В помощь практическому врачу

(участки ногтевых пластин) при помощи двух регла‑ ментированных методик (микроскопия и культу‑ ральное исследование), а также при помощи поли‑ меразной цепной реакции (ПЦР) у всех пациентов. Статистическая обработка материалов выпол‑ нена с помощью программного пакета SISS 17.0. В этой же программе проводилось построение гра‑ фиков и диаграмм. Для сравнения результатов при‑ меняли параметрические и непараметрические кри‑ терии.

Результаты исследования и их обсуждение Для определения информативности различных лабораторных методов исследования проводился сравнительный анализ соотношения отрицатель‑ ных результатов лабораторных тестов (табл. 1). Наиболее часто (46,96 %) отрицательные ре‑ зультаты были при проведении КОН-микроскопии при достаточно высоком уровне положительных по‑ казателей при проведении культивирования грибов и при ПЦР (77,39 и 66,09 % соответственно). В исследование были включены только те паци‑ енты, у кого были положительны хотя бы 2 из про‑ веденных исследований на фоне характерных кли‑ нических признаков онихомикоза. Для определения достоверности результатов и выделения наиболее диагностически значимых тестов был проведен анализ сопряженности пока‑ зателей лабораторных исследований. У 54 больных с отрицательным результатом КОН-микроскопии выявление культур гриба определялось в 94,44 %, а ПЦР была положительной в 90,74 %. У 26 паци‑ ентов с отсутствием роста грибов положительные результаты КОН-микроскопии отмечались в 73,08 % случаев и ПЦР — у 88,46 % больных. При отрица‑ тельных значениях полимеразной цепной реак‑ ции на предмет обнаружения ДНК грибов в образ‑ цах, взятых с пораженных ногтевых пластинок у 39 больных, обнаружение спор и мицелия грибов при микроскопическом исследовании было зареги‑ стрировано в 61,54 % случаев, а рост культуры гри‑ бов — у 87,18 % пациентов. Таким образом, лабораторная диагностика с ис‑ пользованием КОН-микроскопии, культурально‑ го исследования и ПЦР показала себя оптималь‑ ной для верификации микотической инфекции ногтевых пластинок, так как эти методы дополня‑ ют друг друга и позволяют избежать ошибок в ди‑ агностике онихомикоза. Однако, учитывая вы‑ сокий удельный вес отрицательных результатов

15

микроскопического исследования и более высо‑ кую достоверность ПЦР, последняя представляет‑ ся предпочтительней. При определении родовой и видовой характе‑ ристики возбудителей онихомикоза проводилась сравнительная оценка результатов культурального метода исследования и ПЦР у спортсменов и паци‑ ентов, не занимающихся профессионально спор‑ том (табл. 2). По результатам культурального исследования и ПЦР были определены основные видовые ха‑ рактеристики онихомикоза у спортсменов. Так, у футболистов и самбистов почти с равной часто‑ той при посеве были обнаружены грибы T. Rubrum и T. Mentagrophytes var. interdigitale: у футболи‑ стов — в 32,56 и 27,91 % случаев; у самбистов — в 38,71 и 41,94 % случаев соответственно. У боль‑ ных, которые не занимались профессионально спортом, чаще был зарегистрирован рост куль‑ туры T. Rubrum (60 %), а T. Mentagrophytes var. interdigitale — только у 6,67 % больных. Из грибов рода Candida был отмечен рост грибов C. Albicans в монокультуре только у одного футболиста. Ассоциации дерматофитной флоры и грибов C. Albicans в культуре отмечались с одинаковой частотой во всех группах больных: у футболистов — в 32,56 % случаев, у самбистов — у 19,35 % па‑ циентов и не спортсменов — у 26,67 % больных. Плесени и их ассоциации с дерматофитами были обнаружены в единичных случаях. Данные ДНК-диагностики во многом соответст‑ вовали культуральному исследованию, здесь также было отмечено преобладание у спортсменов боль‑ ных онихомикозом, вызванным T. Mentagrophytes var. Interdigitale. Необходимо отметить, что резуль‑ таты ПЦР нередко дополняли данные культураль‑ ного исследования, позволяя выявить как дермато‑ фиты, так и ассоциации грибов.

Заключение В ходе исследования были выявлены особенности видовых характеристик возбудителей онихомико‑ зов у спортсменов, которые заключаются в прео‑ бладании у них по сравнению с не спортсменами грибов T. Mentagrophytes var. interdigitale (в 4,5 ра‑ за как в культуре, так и при ДНК-исследовании). Тем самым показано, что ПЦР и культуральный метод исследования позволяют повысить инфор‑ мативность лабораторных методов диагностики на предмет обнаружения грибов в пораженных ног‑ тевых пластинках. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


16

В помощь практическому врачу

Литература 1. Adams B. B.  Sports dermatology // Adolesc. Med. — 2001. — № 12. 2. Arenas R., Fernandez, Dominguez L. Onychomycosis treated with itraconazole or grisseofulvin alone with and without a topical antimycotic or ceratolytic agent // Int. J. Dermatol. — 1991. — Vol. 30. — P. 586‑589.

8. Tietz H. J. Sweat and public showers. Favorable conditions for foot fungus in the athlete (interview by Judith Neumaier) // MMW Fortschr. Med. — 2003. — Vol. 145. — P. 20.

3. Sigurgeirsson B., Olafsson J. H., Steinson J. et al. Long-term effectiveness of treatment with terbinafine vs itraconazole in onychomycosis: a 5‑year blinded prospective follow-up study // Arch. Dermatol. — 2000. — Vol. 138. — P. 353‑357.

9. Лыкова С. Г., Хринин А. А. Онихомикоз: вопросы и отве‑ ты. Методические рекомендации. — Новосибирск, 2004.

4. Пшеничникова С. Б.  Современные подходы к диагности‑ ке и лечению онихомикозов стоп у больных с висцераль‑ ной грибковой патологией: Автореф. дис…. канд. мед. на‑ ук. — М.: Рос. гос. мед. унив., 2000.

11. Сергеев А. Ю., Жарикова Н. Е., Сергеев В. Ю. и др. Генодиагностика и новый взгляд на этиологию онихо‑ микозов // робл. мед. микологии. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 83‑84.

5. Степанова Ж. В.  Грибковые заболевания стоп // Леч. врач. — 2003. — № 9. — С. 3‑6. 6. Negroni R., Arechavala A. I. et al. Clinical cases in Medical Mycology. Case № 35 // Rev. Iberoam. Micol. — 2008. — Vol. 25. — P. 9.

1 2012

7. Ogasawara Y. Prevalence and patient's consciousness of tinea pedis and onychomycosis // Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. — 2003. — Vol. 44. — P. 60.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

10. Иванов О. Л. Кожные и венерические болезни. Справочник. — М.: Медицина, 1997.

12. Сергеев А. Ю. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов. — М.: ГОЭТАР-Медицина, 2000.


В помощь практическому врачу

17

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения пациентов с ранними формами сифилиса бензилпенициллина натриевой солью и бензатина бензилпенициллином в Нижегородской области Введение

Э

пидемиология сифилиса на протяжении дли‑ тельного исторического периода наблюдений демонстрирует особенности этого инфекционно‑ го заболевания, связанные с выраженным биоло‑ гическим ритмом, отражающим многовекторное взаимодействие микро- и макробиологических факторов. Пики эпидемического процесса сумми‑ руют комплекс как природных (циркадные гелио‑ магнитные ритмы, формирование лекарственной устойчивости возбудителей и др.), так и с социаль‑ но-экономических параметров (в том числе и эф‑ фективность работы дерматовенерологической службы) [1‑4]. Анализ статистических данных заболеваемости сифилисом в Нижегородской (Горьковской) обла‑ сти с середины прошлого до конца первого десяти‑ летия XXI века (1946‑2010 годы) дает картину трех эпидемических волн, развивавшихся в разных со‑ циально-экономических условиях, на фоне глубо‑ ких экономических и государственных потрясений и преобразований, пережитых и переживаемых на‑ шей страной [5] (рис. 1). Ввиду отсутствия методов вакцинации усилия, предпринятые в XX веке обществом в разработке и усовершенствовании методов пенициллинотера‑ пии, внедрении диспансерной системы наблюде‑ ния и лечения (предусматривавшей жесткий па‑ тронаж больных и контактных лиц), позволили погасить послевоенную эпидемию сифилиса 1940‑х и нивелировать подъем заболеваемости 1970‑х го‑ дов. Однако распад СССР, совпавший с природнобиологической фазой эпидемического подъема, спровоцировал новый, резкий восходящий виток сифилитической инфекции, полностью не ликви‑ дированный до настоящего времени [6; 7]. Необходимость экстренных мер для купиро‑ вания эпидемии сифилиса привела к необходимо‑ сти массового внедрения ускоренных, амбулатор‑ ных методов терапии по модели развитых стран (рекомендации ВОЗ, CDC) [8; 9]. Это позволило снизить интенсивные показатели заболеваемости

Мишанов В.Р. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт» Минздравсоцразвития РФ Мишанов Владимир Рудольфович 603950, Нижний Новгород, ул. Ковалихинская, 49г Тел./факс: 8-831-419-95-04 E-mail: nnikvi_org@mail.ru

сифилисом в Российской Федерации с 1997‑го (пик эпидемического подъема) по 2009 год более чем в пять раз — с 277,6 до 53,3 на 100 0 00 населе‑ ния [10]. Однако высокодюрантные препараты пеницил‑ лина не позволяют гарантировать постоянные вы‑ сокие минимально подавляющие концентрации антибиотика в организме (особенно в нервной тка‑ ни). В. В. Чеботаревым и соавт. показано, что ис‑ пользование дюрантных препаратов (бициллин-III, экстенциллин, ретарпен) создает на порядок более низкую (по отношению к минимально подавляю‑ щей) концентрацию пенициллина в сыворотке кро‑ ви по сравнению с бензилпенициллина натриевой солью кристаллической (БНСК) [11‑13]. Следовательно, в отличие от прошлых эпидеми‑ ческих периодов широкое применение бензатина бензилпенициллина (ББП) в качестве равноценной альтернативы натриевой соли бензилпенициллина в период последнего эпидемического подъема, сыг‑ равшее важную роль в преодолении острой эпи‑ демической ситуации, может быть связано с нега‑ тивными последствиями в виде неэффективности лечения, замедления серонегативации и развития серорезистентности у значительного числа боль‑ ных [13‑16]. Причем уровень заболеваемости (и соответст‑ венно пул пациентов с наблюдаемыми позитив‑ ными серологическими реакциями на сифилис) на 14‑й год после зарегистрированного эпидеми‑ ческого максимума продолжает на порядок превы‑ шать показатели как США и Западной Европы, так MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Follow-up of patients with early forms of syphilis treated with benzylpenicillin sodium salt and benzapin benzylpenicillin in Nizhegorodskii district. Mishanov V.P. Nizhegorodskii research dermatovenereology institute, Russia

1 2012


18

В помощь практическому врачу

и межэпидемический уровень Горьковской области (в составе Российской Федерации) 1986‑1992 годов (3,6‑3,9 на 100 0 00 населения). Значительное число переболевших лиц находи‑ лось на клинико-серологическом контроле согласно методическим материалам по лечению и профилак‑ тике сифилиса. Общеизвестным критерием выздо‑ ровления и снятия с учета больных, получивших лечение по поводу ранних форм заболевания, была и остается стойкая негативация нетрепонемных се‑ рологических тестов [17; 18]. До 2001 года (издания приказа МЗ РФ № 87) ключевыми являлись реакции связывания ком‑ племента (РСК) с трепонемным и кардиолипино‑ вым антигеном, применявшиеся на базе института с момента его основания, а в комплексе с реакцией микропреципитации (РМП) — с 1973 года. В насто‑ ящее время (с 01.01.2006) РСК исключены из спи‑ ска рекомендованных методов серологической диагностики сифилиса. Обязательным стандар‑ том служит новый комплекс тестов, включающий РМП (или ее аналог — быстрый плазмареагиновый тест), подтвержденную иммуноферментным ана‑ лизом и / и ли реакцией пассивной гемагглютина‑ ции. К рекомендуемым трепонемным тестам также относятся реакция иммунофлюоресценции (РИФ) в дувх модификациях: РИФ200 и РИФабс, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), им‑ муноблотинг. После спада эпидемического процесса (резер‑ вационное преобразование) обычно происходит переход в фазу резервации, отличающуюся взаи‑ модействием низковирулентной популяции блед‑ ных трепонем с высокоиммунным населением [19]. Характерно, что на фоне сохраняющегося посте‑ пенного снижения интенсивных показателей об‑ щей заболеваемости сифилисом (с 61,9 на 100 0 00 населения в 2006 году до 35,2 в 2010‑м) статисти‑ ка по Нижегородской области в 2006‑2010 гг. по‑ казывает значительный рост удельного веса боль‑ ных скрытым сифилисом (с 41,5 до 56,8 % — ранних форм и с 5,3 до 8,2 % — поздних форм соответствен‑ но) (рис. 2). С учетом сложности дифференциальной диаг‑ ностики этих форм заболевания с ложноположи‑ тельными серологическими реакциями на сифилис (ЛПР), определения показаний для дополнитель‑ ного лечения в случае развития серорезистентно‑ сти (СР) и дальнейшего решения о снятии паци‑ ентов с учета по сифилису ФГБУ «Нижегородский НИКВИ» сохраняет полный набор отборочных и подтверждающих серологических тестов.

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Приказ МЗ РФ № 87 «О совершенствова‑ нии серологической диагностики сифилиса» от 26 марта 2001 года четко формулирует мето‑ дику клинико-серологического контроля: «После окончания терапии ставится РМП или ее модифи‑ кация и по снижению титра судят о динамике ин‑ фекционного процесса и эффективности терапии. Подтверждением эффективности проведенной те‑ рапии считается снижение титра в 4 и более раз в те‑ чение 1 года; по окончании этого срока осуществ‑ ляется постановка той же специфической реакции, что и при первичном обследовании. Следует учиты‑ вать, что специфические трепонемные тесты могут оставаться положительными (не негативировать) в течение ряда лет, а в отдельных случаях остают‑ ся положительными на всю жизнь». Для проведения сравнительного анализа отда‑ ленных результатов применения препаратов пени‑ циллина низкой (бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая) и высокой (бензатина бен‑ зилпенициллин) дюрантности у больных с ранни‑ ми формами сифилиса (первичным серопозитив‑ ным, вторичным с поражением кожи и слизистых, ранним скрытым), нами изучены итоговые пока‑ затели сероконверсии РМП у пациентов, наблю‑ давшихся в Нижегородском научно-исследователь‑ ском кожно-венерологическом институте в период 1990‑2000‑х годов.

Материал и методы исследования Общее количество больных (в возрастном интер‑ вале от 17 до 70 лет), попавших в исследование, со‑ ставило 793 человека (576 получали лечение БНСК и 217 — ББП (экстенциллин, ретарпен) согласно схемам, предусмотренным нормативными доку‑ ментами по лечению сифилиса). Закончили наблю‑ дение 630 пациентов (79,4 %). Средний возраст лиц, заболевших сифилисом, 29 лет. В гендерном рас‑ пределении преобладали женщины (57,1 %), сред‑ ний возраст которых составил 28 лет, мужчины составили 42,9 % общей группы (средний возраст — 31 год). Исследование проводилось с разрешения этического комитета Нижегородского научноисследовательского кожно-венерологического института. Статистические материалы обраба‑ тывались в программе Microsoft Excel с определе‑ нием средних значений, стандартного отклоне‑ ния и вычислением коэффициента (t-критерия) Стьюдента.


В помощь практическому врачу

Результаты исследования и их обсуждение Первичный сифилис Обследованная группа больных первичным се‑ ропозитивным сифилисом составила 152 челове‑ ка (у 93 пациентов (1‑я подгруппа) применялась БНСК, у 59 (2‑я подгруппа) — ББП). Количество больных с положительными серологическими ре‑ акциями на сифилис, прервавших наблюдение до года, составило для получавших БНСК 14 % (13 человек), во второй подгруппе показатели были схожими — 11,9 % (7 пациентов). Суждение о ре‑ зультатах терапии этих больных не представля‑ лось возможным. Полная негативация (по реакции микропреци‑ питации) отмечалась у 78 из 80 больных, закончив‑ ших наблюдение, в 1‑й подгруппе (97,5 %) и лишь у 41 из 52 — во 2‑й подгруппе (78,8 %). Еще у 2 (3,8 %) пациентов, получавших ББП, РМП в конце периода клинико-серологического контроля была слабопо‑ ложительной. Необходимо отметить, что в 12,2 % случаев завершение серологического восстановле‑ ния у больных, получавших первичную терапию бензатина бензилпенициллином, потребовало до‑ полнительного лечения, проводившегося в сроки и в объемах, регламентированных материалами по лечению и профилактике сифилиса. В 1‑й под‑ группе негативация РМП у всех пациентов зафик‑ сирована непосредственно после основного курса бензилпенициллина натриевой соли кристалличе‑ ской (рис. 3, 4). Серологические рецидивы (по‑видимому, свя‑ занные с иммунологической перестройкой во вре‑ мя беременности) зарегистрированы у 2 пациенток, получавших БНСК (2,5 %), и у 1 женщины, полу‑ чавшей ББП (2,44 %). Реинфекции, после серонега‑ тивации, (в интервале от 1 до 12 лет) выявлены у 2 больных каждой подгруппы, что составило соот‑ ветственно 2,5 и 3,85 %. Таким образом, итоговое соотношение больных с полной серонегативацией в 1‑й подгруппе, полу‑ чавшей БНСК, достоверно (p < 0,001) превышало показатель 2‑й подгруппы, получавшей ББП.

Заболеваемость сифилисом в Нижегородской (Горьковской) области

Рис. 1. Заболеваемость сифилисом в Нижегородской (Горьковской) области

Заболеваемость сифилисом в Нижегородской области

Рис. 2. Заболеваемость сифилисом в Нижегородской области

Контроль РМП после лечения первичного серопозитивного сифилиса БНСК

Рис. 3 Контроль РМП после лечения первичного серопозитивного сифилиса БНСК

Вторичный сифилис с поражением кожи и слизистых оболочек Число пациентов, получавших лечение по поводу вторичного сифилиса кожи и слизистых оболочек, составило 385 человек (1‑я подгруппа, получавшая БНСК, — 298 больных, 2‑я подгруппа, после лече‑ ния ББП, — 87 больных). Прервало серологический контроль: среди получавших БНСК — 80 человек

19

(20,8 %), среди получавших ББП — 12 пациентов (15,0 %). По итогам серологического динамического ис‑ следования в интервале от 1 до 9 лет полная не‑ гативация (по реакции микропреципитации) от‑ мечалась у 160 из 218 больных, закончивших MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


20

В помощь практическому врачу

Контроль РМП после лечения первичного серопозитивного сифилиса ББП

Рис. 4. Контоль РМП после лечения первичного серопозитивного сифилиса ББП

Контроль РМП после лечения вторичного сифилиса кожи и слизистых БНСК

наблюдение, в 1‑й подгруппе (73,4 %), и лишь у 41 из 75 — во 2‑й подгруппе (54,7 %). Еще у 3 (1,4 %) па‑ циентов, получавших БНСК, и у 2 (2,7 %) после ле‑ чения ББП РМП в конце периода клинико-сероло‑ гического наблюдения была слабоположительной. Причем окончательная негативация только после дополнительного лечения произошла у пациентов, получавших первичную терапию бензилпеницил‑ лина натриевой солью кристаллической — в 6,9 %, а среди больных, лечившихся бензатина бензилпе‑ нициллином, — в 14,6 % случаев (рис. 5, 6). Серологический рецидив в 1‑й подгруппе выяв‑ лен у 2,3 % наблюдавшихся пациентов, во 2‑й под‑ группе этот показатель составил 4 %. Реинфекции диагностированы у 6 (2,75 %) больных 1‑й подгруп‑ пы и у 2 (2,67 %) обследованных 2‑й подгруппы, что близко к показателям при первичном сифилисе и зависит, по‑видимому, лишь от поведенческой мо‑ тивации части наблюдаемого контингента больных. Итоговое превышение соотношения больных с полной серонегативацией в 1‑й подгруппе по срав‑ нению с показателями 2‑й подгруппы также было высокодостоверным (p < 0,01).

Сифилис скрытый ранний

Рис. 5. Контроль РМП после лечения вторичного сифилиса кожи и слизистых БНСК

Контроль РМП после лечения вторичного сифилиса кожи и слизистых ББП

Рис. 6. Контроль РМП после лечения вторичного сифилиса кожи и слизистых ББП

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Обследованная группа после лечения раннего скрытого сифилиса составила 256 человек (у 185 пациентов (1‑я подгруппа) применялась БНСК, у 71 (2‑я подгруппа) — ББП). 22,2 % больных, полу‑ чавших бензилпенициллина натриевую соль кри‑ сталлическую, и 11,3 % во второй подгруппе, по‑ лучавшей бензатина бензилпенициллин, прервали наблюдение до года на фоне положительных серо‑ логических реакций, в связи с чем суждение о ре‑ зультатах терапии этих пациентов не представ‑ лялось возможным. У 2 больных 1‑й подгруппы сразу была диагностирована реинфекция, что так‑ же исключило их из дальнейшего исследования. Полученные результаты представлены на рис. 7, 8. Полная негативация (по реакции микропре‑ ципитации) отмечалась у 57 из 142 больных, за‑ кончивших наблюдение, в 1‑й подгруппе (40,1 %). Еще у 15 (10,6 %) человек РМП оставалась слабопо‑ ложительной. Дополнительное лечение (либо про‑ филактическое лечение беременных) предшество‑ вало полной негативации у 7 человек (12,3 %). Во 2‑й подгруппе полная негативация зафикси‑ рована лишь у 11 из 63 больных (17,5 %), что с вы‑ сокой достоверностью (p < 0,001) хуже показателей 1‑й подгруппы, и еще у 6 (9,5 %) РМП оставалась слабоположительной. Причем дополнительное


В помощь практическому врачу

Метод терапии

БНСК

ББП

Доверительная вероятность p Таблица 1

Количество больных

440

190

Полная негативация РМП

295 (67,0%)

93 (48,9%)

< 0,005

Из них: после дополнительного лечения

18 (6,1%)

16 (17,2%)

< 0,01

РМП 2+ в конце периода наблюдения

18 (4,1%)

10 (5,3%)

> 0,5

(профилактическое) лечение принесло эффект уже в 5 случаях (45,5 %), что почти в 4 раза превышает показатели 1‑й подгруппы. Привлекает внимание факт, что у 2 пациентов 1‑й подгруппы, получивших дополнительное специ‑ фическое лечение по поводу серологического реци‑ дива через 9 и 10 лет после основного процесса, этот диагноз (де-юре согласно приказу № 87 и методи‑ ческим материалам) был установлен лишь по РМП при отрицательных РСК с трепонемным и карди‑ олипиновым антигеном. Поскольку позитивность подтверждающих тестов (включая ИФА, РПГА, РИФабс, РИФ200 и РИБТ) была незначительной, де-факто в данных случаях, по‑видимому, шла речь о неспецифических колебаниях реакции микропре‑ ципитации, обусловленных в одном случае бере‑ менностью, в другом — соматическим процессом. Абсолютно неудовлетворительным исходом те‑ рапии раннего скрытого сифилиса бензатина бен‑ зилпенициллином явилось развитие манифестно‑ го нейросифилиса у молодого мужчины (22 лет) в течение года после проведенной специфической санации. Если учесть отсутствие массового лик‑ ворологического обследования, явная неудача ле‑ чения (в 1,6 % из закончивших наблюдение пациен‑ тов 2‑й подгруппы) представляется лишь вершиной айсберга вероятного распространения нейросифи‑ лиса [20]. Итоговые суммарные показатели пациен‑ тов, завершивших клинико-серологическое на‑ блюдение в ФГБУ «Нижегородский НИКВИ» Минздравсоцразвития России после лечения по по‑ воду ранних форм сифилиса (первичный серопо‑ зитивный, вторичный с поражением кожи и сли‑ зистых, ранний скрытый), представлены в  лице.

Выводы Таким образом, наблюдение показывает, что ка‑ чество отдаленных результатов лечения больных ранними формами сифилиса натриевой солью бен‑ зилпенициллина достоверно выше, чем бензатина бензилпенициллином. Анализ подтверждает пра‑ вомерность и необходимость максимального отка‑ за от использования высокодюрантных вариантов

21

Итоговые показатели лечения больных ранними формами сифилиса

Контроль РМП после лечения раннего скрытого сифилиса ББП

Рис. 8. Контроль РМП после лечения раннего скрытого сифилиса ББП

Контоль РМП после лечения раннего скрытого сифилиса БНСК

Рис. 7. Контоль РМП после лечения раннего скрытого сифилиса БНСК

специфической терапии сифилиса, даже ранних форм этого заболевания, что отражено в проек‑ те стандарта стационарной медицинской помо‑ щи, исключающего их применение. В ситуациях, требующих применения дюрантных препаратов (на амбулаторном приеме), необходимо осознан‑ ное, а не формальное, информированное согласие больных при выборе специфической антибиоти‑ котерапии. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


22

В помощь практическому врачу

Литература 1. Беляков В. Д., Голубев Д. Б., Каминский Г. Д., Тец В. В. Само­ регуляция паразитарных систем. — Л.: Медицина, 1987. 2. Милич М. В. Эволюция сифилиса. — М.: Медицина, 1987. 3. Черкасский  Б. Л.  Эпидемиологический диагноз. — Л.: Медицина, 1990. 4. Burckhardt W., Bohnenblust A. Die Lueskurve in der Schweiz seit dem 1. Weltkrieg // Dermatologica. — 1967. — Vol. 135. — P. 341‑344. 5. Никулин Н. К., Мишанов В. Р. Эпидемиология и динами‑ ка заболеваемости сифилисом в Нижегородской области // Вестн. дерматол. и венерол. — 2009. — № 4. — С. 9‑13. 6. Красносельских  Т. В.,Соколовский  Е. В.  Сифилис: старая проблема и новые вызовы // Соврем. проблемы дерма‑ товенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2010. — № 6. — С. 5‑8. 7. Кунгуров Н. В., Хальфин Р. А., Сырнева Т. А., Марчен­ ко  Н. В.  Опыт организации борьбы с сифилисом в субъ‑ екте Российской Федерации. — Екатеринбург, 2002. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). — 2010. — Vol. 59, RR-12. — P. 1‑114. 9. Guidelines for the management of sexually transmitted infections. Geneva: World Health Organization, 2003. — P. 91. 10. Кубанова А. А., Лесная И. Н., Кубанов А. А. и др. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболева‑ емости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — № 5. — С. 4‑21. 11. Коробейникова Э. А., Рахматуллин А. И., Шерстяннико­ ва В. В. Об эффективности лечения больных сифилисом препаратами пенициллина // Вестн. дерматол. и вене‑ рол. — 2003. — № 6. — С. 59‑62.

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

12. Чеботарев В. В., Земцов М. А., Чеботарева Н. В. О скры‑ тых формах сифилиса // Вестн. дерматол. и венерол. — 2006. — № 3. — С. 52‑54. 13. Чеботарев В. В., Чеботарева Н. В. Последствия эпидемии сифилиса в России и пути ее решения // Соврем. пробле‑ мы дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. — 2010. — № 5. — С. 5‑9. 14. Соколовский  Е. В.  Серологичекая резистентность после лечения сифилиса (причины и факторы развития, про‑ филактика и лечение): Автореф. дис…. докт. мед. наук. — СПб., 1995. 15. Хамаганова И. В., Максимова М. В., Хромова С. С., Пи­ вень  Н. П.  Серорезистентный сифилис: современная те‑ рапевтическая тактика // Рос. журн. кожных и венерич. болезней. — 2009. — № 4. — С. 55‑58. 16. Шакиров  М. М.  Серорезистентный сифилис: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2004. 17. Дерматовенерология, 2010 / под ред. А. А. Кубановой (Клинические рекомендации (Российское общество дер‑ матовенерологов). — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 18. Приказ МЗ РФ от 25 июля 2003 г. № 327 «Об утвержде‑ нии протокола ведения больных «Сифилис». 19. Гракович Р. И., Старченко М. Е. Популяционно-экологи­ чес­к ая модель динамики эпидемического процесса при сифилисе как социально-экологической системы // Заболевания, передающиеся половым путем: Сборник научных трудов. — Горький, 1989. — С. 4‑10. 20. Лосева О. К., Аншуков А. В., Пивоварова В. И. Современные проблемы диагностики, лечения и клинико-серологиче‑ ского контроля больных нейросифилисом // Рос. журн. кожных и венерич. болезней. — 2008. — № 2. — С. 56–59.


В помощь практическому врачу

Резюме. Изучена структура патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта при вульгарных акне; выявлен значительный уровень контаминации слизистой оболочки желудка бактериями Helicobacter pylori, зависимость степени тяжести акне от  уровня контаминации. Установлена эффективность эрадикационной терапии в комбинированной терапии акне (клиническое выздоровление или значительное улучшение зафиксировано у 87,75 % больных акне в сочетании с хеликобактер-ассоциированным гастритом).. Ключевые слова. Вульгарные акне; Helico­ bacter pylori-ассоциированные заболевания; эрадикационная терапия Summary. The structure of a pathology of the top departments of a gastroenteric path is studied at acne vulgaris; considerable level contamination a mucous membrane of a stomach by bacteria Helicobacter pylori, dependence of severity level acne from level contamination is revealed. Efficiency eradication therapy in the combined therapy acne is established (clinical recover or considerable improvement is fixed at 87.75 % of patients acne in a combination to the Helicobacter-associated gastritis). Keywords. Acne vulgaris; Helicobacter pyloriassociated diseases; eradication therapy

Введение

Н

есмотря на значительные успехи, достигну‑ тые при изучении патогенеза вульгарных ак‑ не, во всем мире возросло количество больных данным дерматозом и увеличилось число трудно‑ излечимых, резистентных к терапии форм [1]. В последние годы внимание уделяется опреде‑ лению триггерных факторов, вызывающих обо‑ стрения угрей, в частности, заболеваниям желу‑ дочно-кишечного тракта, среди которых наименее изучена гастродуоденальная патология. Некоторые исследователи сообщают об ассоциации вульгарных акне с хроническими воспалительными заболева‑ ниями желудка и двенадцатиперстной кишки [2‑4], однако не изучены распространенность, структура поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и ее значение в патогенезе акне.

23

Роль заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта в патогенезе акне Ютяева Е.В., Перетолчина Т.Ф., Глазкова Л.К. ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ, Екатеринбург Ютяева Екатерина Васильевна 620034, Екатеринбург, ул. Готвальда, 21/2–51 Тел.: (343) 217-57-04 E-mail: utyaeva@rambler.ru

Ведущую этиологическую роль в возникнове‑ нии и развитии гастродуоденальной патологии иг‑ рает инфекция Helicobacter pylori (Нр) [5; 6], выявле‑ ние которой в слизистой оболочке желудка (СОЖ) составляет 83‑92 % [7‑9]. Эпидемиологические ис‑ следования, посвященные проблеме распространен‑ ности Нр-инфекции, свидетельствуют, что 75‑100 % случаев возникновения гастритов, 70‑80 % случаев язвенной болезни желудка, 80‑100 % язвенной бо‑ лезни двенадцатиперстной кишки, 30‑90 % неяз‑ венной диспепсии обусловлены инфицированием Нр [10; 11]. Более чем 80 % случаев инфицирова‑ ния Нр протекает бессимптомно [12]. Длительная персистенция Нр на слизистой оболочке желудка способствует атрофическим изменениям, появле‑ нию кишечной метаплазии и, как следствие, кан‑ церогенезу, что подтверждено данными по распро‑ страненности Нр-ассоциированных случаев рака желудка (17‑95 %) и МАLT-лимфом (35‑100 %) [13; 14]. В 1994 году эксперты ВОЗ отнесли Нр к канце‑ рогену первой группе в отношении риска развития рака желудка [15]. В последнее десятилетие опубликованы ре‑ зультаты ряда исследований, посвященных про‑ блеме связи инфекции Нр с внегастродуоденаль‑ ными проявлениями, характер которых колеблется от подтверждения роли бактерий в патогенезе не‑ которых заболеваний до противоречивых выво‑ дов. Дискутируется вопрос об истинной роли Нр: кем они выступают — инициаторами, триггерами или просто свидетелями разнообразных патоло‑ гических изменений в организме при заболеваниях различных органов и систем; как влияют на тече‑ ние патологического процесса и исход заболевания. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Role of upper section of the gastrointestinal tract disturbances in the pathogenesis of acne Yutayeva E.V. (Utayeva), Peretolchina T.F., Glazkova L.K. Ural State medical academy, Ekaterinburg

1 2012


24

В помощь практическому врачу

Нр может иметь отношение к развитию таких вне‑ гастральных патологических состояний, как сосу‑ дистые заболевания (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, синдром Рейно), аутоиммунные за‑ болевания и синдромы (аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, синдром Шегрена), заболе‑ вания крови (железодефицитная анемия, тромбо‑ цитопеническая пурпура). Также имеются доказа‑ тельства роли Нр в развитии бесплодия, болезни Паркинсона, бронхиальной астме, бронхите, гла‑ укоме, головной боли, мигрени, задержки физиче‑ ского развития у детей, пищевой аллергии, блефа‑ рита, афтозного стоматита, а также значительного количества хронических дерматозов (атопический дерматит, узловатая почесуха, многоформная экс‑ судативная эритема, хроническая идиопатическая крапивница, псориаз, красный плоский лишай, ро‑ зацеа и др.) [12]. Для терапии хеликобактер-ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта исполь‑ зуется эрадикационная терапия. Бесконтрольное применение антибиотиков, таких как группа те‑ трациклина, макролиды, нитроимидазолы, при‑ менямые для терапии сопутствующих заболеваний (в частности, вульгарных акне), приводит к форми‑ рованию приобретенной резистентности, что со‑ кращает количество используемых для эрадикации антибактериальных препаратов [16‑18], увеличивая риск длительной персистенции микроорганизма на слизистых оболочках желудка и двенадцатипер‑ стной кишки и, как следствие, метапластических перерождений. Цель исследования — изучить особенности кли‑ нического течения вульгарных акне при сопутству‑ ющих заболеваниях верхних отделов желудочнокишечного тракта, ассоциированных с Нр.

Материал и методы исследования Путем скриннинговой диагностики с применени‑ ем дыхательного Хелик®-теста обследовано 258 больных вульгарными акне (неинвазивный ме‑ тод диагностики хеликобактериоза, основанный на биохимическом методе определения инфициро‑ ванности Нр по его уреазной активности, то есть по способности быстро гидролизовать карбамид). В результате тестирования положительный резуль‑ тат получен у 227 пациентов (88 %). В исследование по изучению структуры патоло‑ гии верхних отделов желудочно-кишечного тракта вошли 32 хеликобактер-позитивных больных акне,

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

из них 7 мужчин и 25 женщин. Группу сравнения со‑ ставили 31 больной акне (7 мужчин и 24 женщины) с отрицательным результатом дыхательного теста (одномоментное исследование «случай-контроль»). Средний возраст пациентов основной группы соста‑ вил 22,93 ± 0,74 (24,39‑0,74), группы сравнения — 21,84 ± 0,76 (20,35‑23,32). Статистически значимых различий по демографическим показателям среди групп не выявлено. Средний возраст начала заболевания в основ‑ ной группе составил 15,34 ± 0,59 (14,18‑16,5) го‑ да, продолжительность — от 1 до 20 лет, в сред‑ нем 7,95 ± 0,88 (6,19‑9,71) года; в группе сравнения средний возраст начала заболевания — 16,06 ± 0,84 (14,41‑17,72), продолжительность — от по‑ лугода до 14 лет, в среднем 5,89 ± 0,73 (4,45‑7,32). Статистических различий между основной группой и группой сравнения по возрасту начала и продол‑ жительности заболевания не получено. Диагностику заболеваний верхних отделов же‑ лудочно-кишечного тракта проводили согласно Стандарту медицинской помощи больным хрони‑ ческим гастритом, дуоденитом, диспепсией [19]. Эндоскопическое исследование ГДС проводили с помощью аппарата Olympus GIF XQ 40 (Япония). Визуально оценивали состояние слизистой обо‑ лочки желудка (СОЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) — наличие признаков хроническо‑ го гастрита (ХГ) и хронического гастродуоденита (ХГД), эрозивных поражений, язвенных дефек‑ тов, рубцовой деформации, дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов. Кроме того, выполняли прицельную биопсию из 2‑3 локусов (наиболее пораженных участков слизистой обо‑ лочки тела, антрального отдела желудка и луко‑ вицы ДПК). Для определения присутствия Нр в биоптатах СОЖ и ДПК использовали уреазный экспресс-ме‑ тод Хелпил®, основанный на изменении цвета ин‑ дикаторного диска при размещении на нем биоп‑ тата СОЖ. Дополнительно Нр определяли методом парци‑ альной оценки колонизации СОЖ и ДПК, при окра‑ ске серийных срезов 1 %-ным метиленовым синим на 0,25 %-ном растворе буры [20]. Результаты оце‑ нивали по количеству микробных тел в препарате: до 20 микроорганизмов в поле зрения — слабая сте‑ пень (+), 20‑50 — средняя (++) и более 50 микробных тел — высокая (+++). Морфологическую диагностику патологических изменений СОЖ и ДПК осуществляли с использо‑ ванием визуально-аналоговой шкалы [21].


В помощь практическому врачу

Степень активности ХГ оценивали как I сте‑ пень — умеренная нейтрофильная лейкоцитар‑ ная инфильтрация собственной пластинки СОЖ, II — она дополнительно захватывает поверхност‑ ный и ямочный эпителий и III степень — помимо выраженной инфильтрации собственной пластин‑ ки СОЖ и эпителия, наблюдаются внутриямочные крипты-абсцессы. Выраженность атрофического процесса СОЖ и ДПК интерпретировали следующим образом: I степень — уменьшение количества желез до 2‑3 в поле зрения (при большом увеличении), незна‑ чительное истончение толщины слизистой без ме‑ таплазии; II — наличие 2 желез в поле зрения (при большом увеличении) с истончением толще‑ ны слизистой, начальные признаки склероза собст‑ венной пластинки слизистой, возможно, с очагами кишечной метаплазии; III — не более 1 железы в по‑ ле зрения (при большом увеличении), выраженный склероз собственной пластинки слизистой, значи‑ тельное истончение слизистой, очаги кишечной ме‑ таплазии [20]. Лечение больных с диагностированными за‑ болеваниями верхних отделов желудочно-ки‑ шечного тракта проводилось согласно Стандарту медицинской помощи больным хроническим га‑ стритом, дуоденитом, диспепсией [19], Российским клиническим рекомендациям по гастроэнтеро‑ логии [24], Маастрихтскому соглашению-3 [25]. Медикаментозная терапия состояла из стандарти‑ зованной семидневной трехкомпонентной схемы: • ингибитор протонного насоса в удвоенной до‑ зировке (омепразол 0,02 × 2 раза в сутки); • кларитромицин 0,5 × 2 раза в сутки; • амоксициллин 1,0 × 2 раза в сутки. Контроль эффективности эрадикационной те‑ рапии проводился через 4 недели после окончания лечения при помощи дыхательного Хелик®-теста. Для оценки влияния эрадикационной терапии на течение вульгарных акне применен качествен‑ ный и количественный анализ высыпных элемен‑ тов — ОТУ (общая тяжесть угрей) по S. Liden и со‑ авт. [26]. Индекс тяжести присваивается каждому элементу: открытые и закрытые комедоны — 0,5 (а), комедоны с периферической эритемой — 1,0 (b), поверхностные пустулы не более 2 мм в диаме‑ тре с отсутствием или присутствием незначитель‑ ной эритемы — 1,0 (c), пустулы с диаметром более 2 мм — 2,0 (d), пустулы со значительной эритемой — 2,0 (е), глубокие инфильтраты с пустулами или без, изолированные кисты — 3,0 (f). Общая тяжесть уг‑ рей высчитывается по формуле: ОТУ = (число а ×

25

0,5) + (число b и c × 1,0) + (число d и e × 2,0) + (чи‑ сло f × 3,0). Исходные значения индекса тяжести акне (ОТУ) у пациентов основной группы составили от 13 до 56 баллов, в среднем 35,86 ± 1,88 (32,18‑35,54); у па‑ циентов группы сравнения исходные показатели ОТУ — от 18,5 до 43,5 балла, в среднем 32,62 ± 1,26 (30,14‑35,08), при этом статистических различий между группами не выявлено. Степени тяжести акне оценены по Н. Gollnick и соавт. (2003): легкая — преобладают невоспали‑ тельные элементы (комедоны), могут определяться единичные папулы и мелкие пустулы (не более 10); средняя — множественные комедоны (до 40), уме‑ ренное количество папул и пустул (10–40); средне‑ тяжелая — значительное количество воспалитель‑ ных элементов — папул, пустул (более 40), наличие единичных узлов (до 5); тяжелая — множествен‑ ные комедоны, папулезные, пустулезные элемен‑ ты, кистозные и сливные крупные болезненные по‑ ражения. Клинически у 5 пациентов основной группы (15,6 %) определялась легкая степень тяжести акне, у 20 (62,5 %) — средняя степень тяжести, у 7 (21,9 %) — среднетяжелое течение заболевания. В группе сравнения 7 пациентов (22,6 %) имели легкую сте‑ пень тяжести акне, у 22 (71 %) больных определя‑ лась средняя степень тяжести, у 2 (6,4 %) — средне‑ тяжелое течение заболевания. В дальнейшем для оценки влияния эрадикаци‑ онной терапии на динамику ОТУ у больных акне в сочетании с заболеваниями верхних отделов желу‑ дочно-кишечного тракта, ассоциированными с Нр, проведено одномоментное исследование «случайконтроль». Основную группу составили 16 паци‑ ентов с диагностированной Нр-инфекцией (из них 5 мужчин и 11 женщин), группа сравнения пред‑ ставлена больными акне без Нр-ассоциированных заболеваний желудочно-кишечного тракта (все‑ го 17 человек, из них 4 мужчин и 13 женщин). Статистических различий по демографическим по‑ казателям между группами не выявлено. В основной группе у большинства пациентов диагностирована средняя степень тяжести акне (11 человек — 68,75 %), у 4 (25 %) — тяжелое течение, у 1 (6,25 %) — легкое течение заболевания. Пациенты данной группы получили эрадикационную терапию первой линии (стандартный семидневный курс) па‑ раллельно с наружным использованием азелаино‑ вой кислоты в виде крема 20 %. В группе сравнения у 88,2 % больных имели среднюю степень тяжести акне, 11,8 % — легкое MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


26

В помощь практическому врачу

течение заболевания. Пациенты данной группы по‑ лучали стандартную терапию в зависимости от сте‑ пени тяжести заболевания (доксициклин 0,1 × 2 раза / с ут., топические ретиноиды, 20 %-ная азела‑ иновая кислота в виде крема). Эффективность терапии оценивалась по обще‑ принятым критериям: клиническое выздоровление — регресс 75‑100 % высыпаний после курса лече‑ ния; значительное улучшение — разрешение эле‑ ментов на 50‑74 %; улучшение — регресс высыпа‑ ний на 25‑49 %; отсутствие эффекта — регресс менее 25 % элементов. Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 2 от 16 марта 2009 г.). Статистические параметры вычислялись при помощи персонального компьютера на ба‑ зе процессора Pentium III-1000 (OC Windows XP) c использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Biostat. Для выявления различий количественных признаков в независимых группах применяли парный критерий Стьюдента, качест‑ венных — точный критерий Фишера, порядковых — критерий Манна — Уитни. Для выявления зависи‑ мости между степенью контаминации СОЖ и ДПК Нр и тяжестью вульгарных акне использован одно‑ факторный корреляционный анализ с определени‑ ем коэффициента корреляции Пирсона (r) для ко‑ личественных признаков; для порядковых шкал применяли коэффициент корреляции Спирмена. Статистическую значимость коэффициента кор‑ реляции (р) оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты считались статистически достоверными при значениях р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение При анализе наследственных факторов в возникно‑ вении заболевания половина пациентов основной группы указали на наличие акне в прошлом у роди‑ телей; отягощенный семейный анамнез по патоло‑ гии верхних отделов желудочно-кишечного трак‑ та (гастриты, гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и ДПК) отмечен у 4 (12,5 %) больных ак‑ не. В группе сравнения 22 пациента (71 %) указали на наличие акне в прошлом у родителей; заболева‑ ния желудочно-кишечного тракта отметили 3 че‑ ловека (9,7 %). Среди факторов, провоцирующих обострение акне, в основной группе 6 пациентов (18,75 %) от‑ мечали стрессовые ситуации; 1 пациент (3,1 %)

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

отметил солнечную инсоляцию; 15 пациентов (46,9 %) указали на погрешности в диете (чрезмер‑ ное употребление сладкой, жирной пищи). 11 из 25 женщин основной группы (44 %) отмечали появле‑ ние свежих высыпаний перед менструацией. В груп‑ пе сравнения 7 человек (22,6 %) отмечали стрессо‑ вые ситуации в качестве провоцирующего фактора акне, 4 (12,9 %) — солнечную инсоляцию, на по‑ грешности в диете указали 6 пациентов (19,3 %). 13 из 24 женщин группы сравнения (45,8 %) отмечали связь обострений акне с менструальным циклом. Статистически значимых различий по провоциру‑ ющим обострение акне факторам между пациен‑ тами основной группы и группы сравнения не вы‑ явлено. При анализе сопутствующей патологии желу‑ дочно-кишечного тракта в анамнезе в основной группе у 18 больных (56,25 %) установлен хрони‑ ческий гастрит, у 2 пациентов (6,25 %) — язвенная болезнь ДПК, у 4 (12,5 %) — хронический холеци‑ стит, у 5 (15,6 %) — глистно-паразитарные инвазии. В группе сравнения хронический гастрит в анам‑ незе установлен у 10 человек (32,5 %), хронический холецистит — у 2 (6,45 %), синдром раздраженной толстой кишки — у 2 (6,45 %), глистно-паразитар‑ ные инвазии — у 2 (6,45 %). Не отмечено наличие язвенной болезни желудка и ДПК в группе сравне‑ ния. Статистически значимых различий по сопут‑ ствующей патологии желудочно-кишечного трак‑ та (анамнестические данные) между пациентами основной группы и группы сравнения не выявлено. При проведении корреляционного анализа вы‑ явлено, что больные акне в сочетании с заболевани‑ ями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированными с Нр, имели более тяжелое тече‑ ние заболевания, чем пациенты без хеликобактерассоциированной патологии желудочно-кишечного тракта (р < 0,001).

Характеристика поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта обследованных групп больных При анализе клинических симптомов патологии гастродуоденальной системы (ГДС) не выявлено статистических различий у пациентов основной группы и группы сравнения (табл. 1). Это может свидетельствовать об отсутствии специфических признаков заболеваний верхних отделов желудоч‑ но-кишечного тракта, в том числе ассоциирован‑ ных с Нр. Однако у 28,1 % пациентов основной груп‑ пы выявлена болезненность при пальпации


В помощь практическому врачу Основная, n = 32

Сравнения, n = 31

n

%

n

%

Боль в эпигастральной области

11

34,4

7

22,6

В том числе

3

9,4

1

3,2

ночные

7

21,8

2

6,45

натощак

5

15,6

4

12,9

Изжога

11

34,4

9

29

Тошнота

16

50

6

19,3

Клинические симптомы

Болезненность при пальпации

после еды

пилородуоденальной области

9

28,1

0

0

подложечной области

4

12,5

2

6,45

1

3,1

0

0

Мышечное напряжение в эпигастрии

правого подреберья

15

46,9

6

19,3

Положительный симптом Менделя

12

37,5

0

0

Примечание: n — количество больных.

пилородуоденальной зоны, в 3,1 % — в области правого подреберья; положительный симптом Менделя — в 37,5 % случаев. В группе сравнения данные симптомы не выявлялись. При эндоскопическом исследовании, прове‑ денном пациентам основной группы, у 17 человек (53,1 %) выявлялся изолированный хронический гастрит; у 15 больных (46,9 %) хронический гастрит сочетался с хроническим дуоденитом. При этом у 14 пациентов (43,7 %) выявлен пангастрит, в 100 % слу‑ чаев отмечалось поражение слизистой оболочки антрального отдела желудка, эрозивный гастрит выявлен в 12,5 %, эрозивный дуоденит — 15,6 %. Анализируя результаты морфологических ис‑ следований биопсийного материала СОЖ и ДПК, у всех обследованных выявлена контаминация Нр, при этом установлено, что у большинства па‑ циентов преобладала умеренная обсемененность (2+) — 20 человек (62,5 %), большинство из кото‑ рых имели среднюю степень тяжести акне (46,87 %). Выраженная (3+) обсемененность Нр в равной степени констатирована у пациентов со средним и среднетяжелым течением угрей, не обнаружива‑ лась при легком течении заболевания (табл. 2). Для изучения корреляционной связи индекса тяжести акне (ОТУ) со степенью обсемененности СОЖ и ДПК бактериями Нр проведен однофак‑ торный корреляционный анализ с определением коэффициента линейной корреляции Пирсона. Выявлена сильная положительная корреляцион‑ ная связь между степенью контаминации Нр и ин‑ дексом тяжести акне (ОТУ): r = 0,7574; р < 0,0001; 95 % ДИ 0,5555‑0,8750. При анализе зависимости степени тяжести акне от степени обсемененности СОЖ и ДПК бактериями

27

Таблица 1 Частота выявления клинических симптомов патологии ГДС у обследованных больных в основной группе сравнения

Нр выявлена положительная корреляционная связь средней силы: коэффициент Спирмена 0,4186; р = 0,01; 95 % ДИ 0,08188‑0,6696. Полученные данные свидетельствуют о том, что ОТУ не всегда отражает степень тяжести забо‑ левания, так как является числовым выражением суммы разного рода невоспалительных и воспали‑ тельных элементов угрей.

Клиническая эффективность эрадикационной терапии у больных акне в сочетании с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишеч­ ного тракта, ассоциированными с Нр В табл. 3 представлены данные наблюдения паци‑ ентов основной группы и группы сравнения в те‑ чение 6 месяцев. Исходные показатели индекса тяжести акне были сопоставимы и не имели до‑ стоверных различий. Индекс ОТУ до начала тера‑ пии составил в основной группе от 13 до 56 баллов, в среднем — 36,40 ± 2,37 балла; в группе сравнения — от 18,5 до 43,5 балла, в среднем 33,53 ± 1,72 бал‑ ла. За первый месяц наблюдения у пациентов ос‑ новной группы отмечалось снижение ОТУ от 36,40 ± 2,37 до 23,67 ± 1,71 балла, к третьему месяцу ОТУ снизился до 16,47 ± 1,87 балла, к концу наблюде‑ ния составил 13,43 ± 1,43 балла. Регресс ОТУ к ше‑ стому месяцу — в 2,7 раза от исходных значений. Изменение индекса тяжести акне за весь период на‑ блюдения у пациентов основной группы составило 22,97 ± 2,37 балла (то есть снижение данного пока‑ зателя на 63,1 % от исходных значений). У пациентов группы сравнения за первый месяц наблюдения отмечалось снижение ОТУ от 33,53 ± 1,72 до 26,88 ± 1,37 балла, к третьему месяцу ОТУ MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


28 Таблица 2 Связь степеней тяжести акне с обсемененностью Нр по данным гисто­ логического исследования (n = 32)

В помощь практическому врачу Нр

Степень тяжести акне

3+

Легкая (n = 5)

Динамика ОТУ у больных акне в основной группе и группе сравнения

%

абс.

%

абс.

%

0

0

2

6,25

3

9,37

Средняя (n = 20)

4

12,5

15

46,87

1

3,12

Среднетяжелая (n = 7)

4

12,5

3

9,37

0

0

Примечание: n — количество больных.

Время наблюдения 1-й месяц наблюдения

3-й месяц наблюдения

6-й месяц наблюдения

ΔОТУ

% регресса ОТУ

Основная группа

36,40 ± 2,37 (31,74–41,06)

23,67 ± 1,71 (20,33–27,04)

16,47 ± 1,87 (12,79–20,14)

13,43 ± 1,43 (10,64–16,23)

22,97 ± 2,37 (17,9–28,03)*

63,1

Группа сравнения

33,53 ± 1,72 (29,89–37,17

26,88 ± 1,37 (24,20–29,50)

21,94±1,35 (19,29–24,59)

20,97 ± 2,03 (16,99–24,94)

12,56 ± 2,96 (6,28–18,84)*

37,45

Примечания: * — р < 0,05.

снизился до 21,94 ± 1,35 балла и к концу наблюде‑ ния составил 20,97 ± 2,03 балла. Регресс ОТУ к ше‑ стому месяцу наблюдения — в 1,6 раза. Изменение индекса тяжести акне за весь период наблюдения у пациентов группы сравнения составило 12,56 ± 2,96 балла (то есть снижение данного показателя на 37,45 % от исходных значений). Динамика ОТУ в обеих группах представлена на рис. 1. Клиническое выздоровление достигнуто у 37,5 % пациентов основной группы, у 56,25 % — значительное улучшение, у 6,25 % — улучшение, у одного пациента — отсутствие эффекта в отно‑ шение акне (рис. 2). После окончания семидневно‑ го курса эрадикационной терапии отмечалось раз‑ решение симптомов поражения ГДС; контрольный дыхательный тест через 4 недели после окончания терапии — отрицательный у всех пациентов основ‑ ной группы. В группе сравнения к шестому месяцу наблюде‑ ния у 4 больных (23,5 %) зафиксировано обострение процесса (увеличение количества воспалительных высыпаний). Эффективность традиционно назнача‑ емых средств в группе сравнения констатирована лишь как улучшение. Таким образом, больные акне с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ас‑ социированными с инфекцией Нр, достигли лучших клинических результатов по сравнению с группой контроля (больные акне без Нр-ассоциированной патологии желудочно-кишечного тракта): клини‑ ческое выздоровление или значительное улучше‑ ние зафиксировано у 87,75 % больных основной группы и лишь у 41,2 % больных группы сравне‑ ния. Следовательно, проведение эрадикационной терапии ускоряет разрешение высыпных элементов,

Рис. 1 Изменение индекса тяжести угрей у больных акне в основной группе и группе сравнения

Рис. 2 Клиническая эффективность терапии больных основной группы и группы сравнения

1 2012

1+

абс.

Исходные значения Таблица 3

2+

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


В помощь практическому врачу

позволяет добиться клинической ремиссии в полу‑ годовом интервале более чем у половины больных акне в сочетании с хеликобактер-ассоциированны‑ ми заболеваниями верхних отделов желудочно-ки‑ шечного тракта.

Заключение В результате проведенного исследования у значи‑ тельного количества больных вульгарными акне (88 %) констатируется инфицирование бактерия‑ ми Нр, однако при проведении эндоскопической и морфологической диагностики состояния СОЖ

29

и ДПК установлена различная степень обсеменен‑ ности бактериями Нр. При этом выявлено, что сте‑ пень тяжести акне коррелирует со степенью об‑ семененности бактериями Нр верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эрадикация Нр в значительной степени уско‑ ряет разрешение высыпных элементов вульгар‑ ных акне, позволяя быстрее добиваться улучше‑ ния и клинической ремиссии, избегая применения длительных схем антибактериальной терапии, сле‑ довательно, предупреждает развитие бактериаль‑ ной резистентности.

Литература 1. Cunliffe W. J. Acne: when, where and how to treat // Practitio­ ner 2003. — 244. — 1615. — 865‑870. 2. Самцов  А. В.  Акне и акнеформные дерматозы. — М.: ЮТКОМ, 2009. 3. Альбанова В. И., Шишкова М. В. Угри. Патогенез. Клиника. — М.: Бином, 2009. 4. Волкова Е. В., Есимбиева М. Л., Ландышева К. А. и др. Инновация ведения больных с акне: предварительные результаты лечения // Клин. дерматол. и венерол. — 2011. — № 1. — С. 59‑63. 5. Marshall B. J., Warren J. R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration // Lancet. — 1984. — P. 1311‑1314. 6. Misselwitz B., Kaiser P., Bauerfeind P. et al. New options for Нelicobacter pylori antibiotic treatment // Dtsch. Med. Wochenschr. — 2011. — Vol. 136, № 28‑29. — P. 1479‑1484. 7. Щербаков П. Л., Потапов А. С., Дублина Е. С. и др. Схемы эрадикации штаммов Helicobacter pylori, резистентных к метронидазолу у детей //. Вопр. соврем. педиатрии. — 2007. — № 6. — С. 100‑104. 8. Axon  A. T. R. Relationship between Helicobacter pylori gastritis, gastric cancer and gastric acid secretion // Advances in Med. Sci. — 2007. — Vol. 52. — P. 55‑60. 9. Selgrad M., Bornschein J., Malfertheiner P. Guidelines for treat­ment of Helicobacter pylori in the East and West // Expert Review of Anti-infective Ther. — 2011. — Vol. 9, № 8. — P. 581‑588. 10. Корниенко Е. А. Клиника, диагностика и лечение Helico­ bacter pylori-ассоциированных гастродуоденальных за‑ болеваний у детей: Автореф. дис…. докт. мед. наук. — СПб., 1999. 11. Malfertheiner P., Mégraud F., O’Morain C. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection. Business Briefing // Eur. Gastroenterol. Rev. — 2005. — P. 59‑62.

14. Pandey R., Misra V., Misra S. P. et al. Helicobacter pylori and gastric cancer // Asian Pac. J. Cancer Prev. — 2010. — Vol. 11, № 3. — P. 583‑588. 15. Исаков В. А., Домарадский И. В. Хеликобактериоз. — М.: Медпрактика, 2003. 16. McMahon B., Hennessy T., Bensler J. et al. The relationship among previous antimicrobial use, antimicrobial resistance, and treatment outcomes for Helicobacter pylori infections // Ann. Intern. Med. — 2003. — Vol. 6. — P. 463‑469. 17. Koivisto T., Rautelin H., Voutilainen M. et al. Primary Helicobacter pylori resistance to metronidazole and clarithromycin in the Finnish population // Aliment. Pharmacol. Ther. — 2005. — Vol. 9. — P. 1009‑1017. 18. Саблин О. А., Ильчишина Т. И. Проблема резистен‑ тности Helicobacter pylori к кларитромицину // Гастроэнтерология (приложение Consilium Medicum). — 2009. — № 2. — С. 4‑8. 19. Стандарт медицинской помощи больным гастритом, ду‑ оденитом, диспепсией: приказ М-ва здравоохранения и социального развития Рос. Фед. от 22 ноября 2004 г. № 248. 20. Аруин Л. И., Капуллер Л. Л., Исаков В. А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. — М.: Триада Х, 1998. 21. Dixon M. F., Genta R., Yardley J. Classification and grading of gastritis // Am. J. Surg. Pathol. — 1996. — Vol. 20. — P. 1161‑1181. 22. Genta R. Recognizing atrophy: Another step toward a classification of gastritis // Amer. J. Surg. Pathol. — 1996. — Vol. 20, № 1. — P. 23‑30. 23. Correa P., Yardley J. H. Grading classification of gastritis: One American response to the System // Gastroenterol. — 1992;102. — P. 353‑359. 24. Ивашкин  В. Т. (ред.). Гастроэнтерология: Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.

12. Farshad S., Japoni A., Alborzi A. Helicobacter pylori and extradigestive disorders in the past 10 years // Iranian Red. Crescent Med. J. — 2009. — Vol. 11, № 2. — P. 123‑132.

25. Маев И. В., Самсонов А. А. Современные стандарты ле‑ чения кислотозависимых заболеваний, ассоциирован‑ ных с H. pylori (материалы консенсуса Маастрихт-3) // Гастроэнтерология (приложение Consilium Medicum). — 2006. — № 1. — С. 3‑8.

13. Васильев Ю. В. Лимфома желудка и Helicobacter pylori // Гастроэнтерология (приложение Consilium Medicum). — 2002. — № 4. — С. 110‑113.

26. Liden S., Goransson K., Odsell L. Clinical evaluation in acne // Acta Derm. Venereol. (Suppl. Stockh). — 1980. — № 89. — P. 47–52.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


30

В помощь практическому врачу

Кожные признаки недифференцированной дисплазии соединительной ткани Dermatological features of nondifferentiated dysplasia of connective tissue Lyakhovetskii B.I., Glazkova L.K., Peretolchina T.F. Ural State medical academy, Ekaterinburg

Ляховецкий Б.И., Глазкова Л.К., Перетолчина Т.Ф. ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Екатеринбург Ляховецкий Б.И., очный аспирант кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Екатеринбург 620072, Екатеринбург, Сиреневый бульвар, 19а–276 Тел.: +7 (343) 347-65-36, +7 (922) 29-79-161

ны клинические и частотные характеристики признаков НДСТ, предложен диагностический порог выявления признаков.

E-mail: dr-bogdan@mail.ru

Введение

В

связи с выраженной фенотипической протя‑ женностью наследственных заболеваний со‑ единительной ткани в России последние двадцать лет наиболее часто используется термин «диспла‑ зия соединительной ткани» (ДСТ). Это генетиче‑ ски детерминированное состояние, обусловленное нарушениями метаболизма соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах, ха‑ рактеризующееся аномалиями структуры компо‑ нентов экстрацеллюлярного матрикса (волокон и основного вещества) с прогредиентным течени‑ ем морфофункциональных изменений различных систем и органов. В зависимости от особенностей этиологического фактора целесообразно выделять дифференцированные и недифференцированные формы ДСТ [1]. Классифицируемые (дифференцированные) формы ДСТ определяются генным дефектом и очерченной клинической симптоматикой. Они включены в МКБ-10, в популяции встречаются ред‑ ко. Например, синдром Элерса — Данло с частотой 1:100 0 00, легкие формы врожденного буллезно‑ го эпидермолиза — 1:50 0 00, тяжелые — 1:500 0 00 [2; 3]. Недифференцированные формы ДСТ (НДСТ) имеют полигенно-мультифакторную природу, при этом имеет значение воздействие разноо‑ бразных факторов внешней среды. Клинические проявления НДСТ не укладываются ни в одну

1 2012

Резюме. Целью настоящего исследования являлись выявление и описание клинико-морфологических признаков поражения кожи при  недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ). Изучены 119 пациентов (мужчин — 41, женщин — 78) в возрасте от 16 до 45 лет (средний возраст — 26 лет), разделенных на три сопоставимые группы: НДСТ без дерматоза, НДСТ в сочетании с дерматозом, контрольная (без НДСТ с возможным дерматозом). Предложена шкала определения поражения кожи при  НДСТ и составлен портрет такого пациента, описа-

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Ключевые слова. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани кожи; клинико-частотные характеристики. Summary. The problem of diagnosing connective tissue dysplasia (CTD) continues to be important for clinical practice with regard to its prevalence, influence on the formation of chronic diseases, and deterioration of the quality of life. A large number of works written by foreign and Russian authors are devoted to the study of CTD which do not include skin manifestations of undifferentiated CTD (NCTD) failed to be investigated by dermatologists. As a result of our study we have presented a scale for determination of skin lesions accompanying NCTD and made a portrait of such a patient. Every tenth patient having NCTD has been diagnosed with a severe connective tissue dysplasia of the skin. Keywords. Hereditary disorders of connective tissue; connective tissue dysplasia; connective tissue dysplasia of the skin; skin.

из известных дифференцированных наследст‑ венных болезней, а показатели заболеваемости соотносятся с распространенностью по меньшей мере основных социально значимых неинфек‑ ционных заболеваний [1;4]. При относитель‑ ной однотипности морфологических признаков


В помощь практическому врачу

поражения самой соединительной ткани кли‑ нико-морфологические проявления со стороны локомоторной, висцеральной систем и кожи мо‑ гут быть весьма разнообразными [5]. По дан‑ ным разных авторов, патология кожи занима‑ ет до 18 % всех случаев проявлений НДСТ [2; 5; 6], однако представления о частоте отдельных признаков и порядок их упоминания в разных исследованиях противоречивы, а оценки значи‑ мости их не имеют четких клинико-диагности‑ ческих критериев. Таким образом, поражение кожи при НДСТ описаны многими исследовате‑ лями, но специалистами в дерматологии до на‑ стоящего времени не изучались и в доступной литературе такие публикации не представлены [7], что и послужило поводом к проведению дан‑ ного исследования. Целью настоящего исследования являлись вы‑ явление и описание клинико-морфологических признаков поражения кожи при недифференциро‑ ванной дисплазии соединительной ткани.

Материал и методы исследования Исследование одобрено локальным этическим ко‑ митетом ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (протокол № 2 от 16 марта 2009 г.). На консультативном приеме было осмо‑ трено более 700 пациентов с дисплазией сое‑ динительной ткани. Из этого массива методом

Признак

Группа 1, n = 36

31

экспресс-скрининговой диагностики отбирались пациенты с фенотипическими признаками НДСТ, включая лиц с различными дерматологическими заболеваниями. Наличие НДСТ определяли согла‑ сно Национальным клиническим рекомендациям (2009) [8] и диагностическим критериям, предло‑ женных Т. И. Кадуриной и В. Н. Горбуновой (2009) [5] — на основании наличия 6‑8 и более клини‑ ко-инструментальных признаков соединительнотканной дисплазии, а также полиорганности и по‑ лисистемности патологии (поражения не менее 2‑3 систем). С учетом различных диагностических подходов (качественных и количественных) к определению поражения кожи при НДСТ [1; 5; 9‑14] известные фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии были сгруппированы нами в единую шкалу (табл. 1). В результате было отобрано 119 пациентов (мужчин — 41, женщин — 78) в возрасте от 16 до 45 лет (средний возраст — 26 лет). После всесто‑ роннего обследования были выделены три группы пациентов: основная группа 1‑36 пациентов с НДСТ и без дерматоза; основная группа 2‑45 пациентов с НДСТ и наличием дерматоза; контрольная груп‑ па — 38 пациентов без признаков НСТД, с возмож‑ ным наличием дерматоза (17 больных). Различий по полу и возрасту среди исследуемых групп паци‑ ентов не было. Критерии включения в основные группы (1 и 2): возраст от 16 до 45 лет; наличие 6 и более

Группа 2, n = 45

Группа 3, n = 38 (контрольная)

p

Повышенная растяжимость

2,8% (0,1–14,5%)

6,7% (1,4–18,3%)

0,0% (0,0–9,3%)

0,316

Тонкая просвечив.

44,4% (27,9–61,9%)

40,0% (25,7–55,7%)

10,5% (2,9–24,8%)

0,001

Рыхлая, дряблая

2,8% (0,1–14,5%)

6,7% (1,4–18,3%)

7,9% (1,7–21,4%)

0,705

Тонкие рубцы

44,4% (27,9–61,9%)

40,0% (25,7–55,7%)

15,8% (6,0–31,3%)

0,015

Широкие атрофич. рубцы

19,4% (8,2–36,0%)

11,1% (3,7–24,1%)

5,3% (0,6–17,7%)

0,171

Шов в виде «папиросной бумаги»

36,1% (20,8–53,8%)

28,9% (16,4–44,3%)

10,5% (2,9–24,8%)

0,026

Келоидные, гипертроф., патолог. рубцы

5,6% (0,7–18,7%)

13,3% (5,1–26,8%)

2,6% (0,1–13,8%)

0,166

Стрии единичные

50,0% (32,9–67,1%)

37,8% (23,8–53,5%)

50,0% (33,4–66,6%)

0,458

Стрии множеств.

22,2% (10,1–39,2%)

20,0% (9,6–34,6%)

5,3% (0,6–17,7%)

0,074

Легко ранимая

52,8% (35,5–69,6%)

44,4% (29,6–60,0%)

31,6% (17,5–48,7%)

0,184

Подкожные образования

16,7% (6,4–32,8%)

8,9% (2,5–21,2%)

10,5% (2,9–24,8%)

0,520

* Примечание: n — количество пациентов

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Таблица 1 Фенотипические признаки соединительнотканной дисплазии кожи (кожные проявления НДСТ)

1 2012


32

В помощь практическому врачу

Количество

Группа 1, n = 36

Группа 2, n = 45

Группа 3 (контрольная), n = 38

0

1 (2,8%)

3 (6,7%)

7 (18,4%)

1

6 (16,7%)

8 (17,8%)

16 (42,1%)

2

6 (16,7%)

11 (24,4%)

10 (26,3%)

3

8 (22,2%)

11 (24,4%)

1 (2,6%)

4

11 (30,6%)

8 (17,8%)

2 (5,3%)

Таблица 2

5

3 (8,3%)

3 (6,7%)

2 (5,3%)

Кожные проявления НДСТ. Всего аномалий

6

1 (2,8%)

1 (2,2%)

0 (0,0%)

Примечание: n — количество пациентов; различия между группами достоверно, p = 0,001.

клинико-инструментальных признаков НДСТ; по‑ ражение не менее 2‑3 систем. Критерии включения в контрольную группу: возраст от 16 до 45 лет; выявление менее 6 или от‑ сутствие клинико-инструментальных признаков НДСТ; поражение только одной системы органов. Критериями исключения из исследования явля‑ лись: возраст младше 16 лет и старше 45 лет; диф‑ ференцированные ДСТ. Основную группу 2 составили пациенты с таки‑ ми дерматозами: акне (26 %), атопический дерматит (22 %), вульгарный ихтиоз (22 %), псориаз, алопеция (по 13 % соответственно). Методы статистической обработки матери‑ ала. Для оценки нормальности распределения количественных признаков применялась визу‑ альная оценка частотного распределения с по‑ следующей оценкой нормальности с использова‑ нием критериев Шапиро — Уилка и Д’Агостино. Количественные признаки не подчинялись нор‑ мальному распределению, поэтому представле‑ ны в виде медианы и границ межквартильного интервала (в скобках). Для бинарных признаков приведены доля и 95 %-ный доверительней интер‑ вал для доли (в скобках). Сравнительный анализ количественных признаков выполнен критери‑ ем Крускала — Уолиса. Последующие (posthoc) межгрупповые сравнения проведены с помо‑ щью критерия Коновера. Сравнения качествен‑ ных признаков проводились точным критерием Фишера — Фримена — Холтера с последующим поиском межгрупповых различий критерием Тьюки (после арксинусной трансформации до‑ лей). Для всех статистических критериев ошиб‑ ка первого рода устанавливалась равной 0,05. Статистический анализ данных проведен согла‑ сно общепринятым методам [15] c использовани‑ ем лицензионной программы Stata 11.2 (StatCorp, США).

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Результаты исследования и их обсуждение Гиперэластичность, гиперрастяжимость кожи ха‑ рактерна для всех генетических вариантов синдро‑ ма Элерса — Данло [5; 8; 16]. В случае, когда дан‑ ная дифференцированная форма ДСТ исключается, этот признак является одним из важнейших марке‑ ров НДСТ. О повышенной растяжимости кожи су‑ дят по безболезненному оттягиванию ее на 2‑3 см в области тыла кисти, лба, над наружными кон‑ цами ключиц либо формированию складки кожи на кончике носа, ушных раковинах; признак опи‑ сан у больных НДСТ [5; 10; 13]. Следует отметить, что повышенная растяжимость кожи выявляет‑ ся, по данным разных авторов, в 12‑31 % случаев [13; 17]. У взрослых с аномально расположенными хордами достоверно чаще определяется повышен‑ ная растяжимость кожи по сравнению с контроль‑ ной группой. В нашем исследовании повышенная растяжимость кожи в группе контроля вообще не встречалась, а частота определения их в 1‑й и 2‑й группах не превышала 6,7 % (табл. 1), что в це‑ лом не позволило считать достоверными различия с группой 3 уже исключительно вследствие малой выборки. Однако наличие данного признака явля‑ ется, по нашему мнению, одним из важнейших ди‑ агностических маркеров СТД кожи. У пациентов с видимой сосудистой сетью на гру‑ ди, спине (при исключении инфекции органов ды‑ хания — симптом Франка), конечностях кожа рас‑ ценивалась как «тонкая», «просвечивающая» (рис. 1) [5; 10; 13]. По данным других исследований, вы‑ являемость признака составляла 35 % [13]. В нашем исследовании (табл. 1) данный признак встречался примерно с равно высокой частотой в группах 1 и 2 (44 и 40 %), что достоверно отличалось от показа‑ телей в контрольной группы (p < 0,05). Вялая, рыхлая («дряблая») текстура кожи определялась в случае снижения или отсутствия


В помощь практическому врачу

естественной упругости и эластичности [5; 13]. В других исследованиях признак обнаруживал‑ ся в 13 % случаев [13], в нашем — не показал диаг‑ ностической значимости по сравнению с группой контроля. Наличие рубцов и их особенности выделили от‑ дельно в четыре пункта (табл. 1) для закономерного дифференцированного подхода к данным призна‑ кам, с учетом различной клинической значимости каждого. Тонкие рубцы определяли при наличии на коже нормотрофических вытянутых рубцов; фен описан преимущественно в педиатрических работах [9; 10; 14]. Данный признак достоверно чаще встре‑ чался в группах с НДСТ (40‑44 %). Диагностическую значимость самого признака как проявление СТД кожи считаем низкой. Он играет роль только в со‑ вокупности с другими кожными фенами НДСТ. Широкие атрофические рубцы определялись чаще в группах с НДСТ (19,4 и 11,1 %), чем в группе срав‑ нения (5,3 %). Данный признак достоверно не от‑ личался (p > 0,05), но тенденция к повышению в группах с НДСТ предварительно свидетельству‑ ет, по нашему мнению, о диагностической значимо‑ сти фена и возможной оценки его в последующих исследованиях. Особый тип заживления кожи, представляющий собой шов в виде «папиросной бумаги» (симптом «папиросной бумаги»), определялся в в 26 % слу‑ чаев при НДСТ [13]. Симптом свидетельствует о не‑ полноценности коллагена кожи [10; 13], появляется на местах ссадин, ран, после перенесенной стрепто‑ дермии, ветряной оспы в виде участков блестящей, атрофированной кожи [5]. В нашем исследовании данный признак (рис. 2) достоверно превалировал в группе 1 (36,1 %) и 2 (28,9 %) по сравнению с груп‑ пой контроля (10,5 %) (табл. 1). Келоидные и гипертрофические рубцы на‑ блюдаются у 1,5‑4,4 % лиц общей популяции [18], во всех возрастных группах, хотя наиболее часто у пациентов в возрасте 10‑30 лет [19]. Описаны кело‑ идные рубцы при НДСТ [1; 5; 14] после травм, опера‑ тивных вмешательств, вакцинаций, перенесенных инфекционных заболеваний [5]. В нашей работе отметили образование у пациентов с НДСТ патоло‑ гических рубцов (в норме не появляющихся) в сле‑ дующих случаях: 1) вследствие внутривенной инфу‑ зии (рис. 3.1); 2) после пирсинга (рис. 3.2); 3) после гирудотерапии (рис. 3.3). Учитывая редкую встре‑ чаемость, всю группу патологических рубцов, вклю‑ чая келоидные, объединили в одну группу (табл. 1). В результате исследования выявлена наибольшая встречаемость признака во 2‑й и 1‑й группах (13,3

33

и 5,6 %) по сравнению с группой контроля (2,6 %). Следует учесть, что перечисленные патологические рубцы (рис. 3.1‑3.3) встречались только у пациентов с НДСТ, а в группе контроля — только единичные гипертрофические рубцы. Поэтому в данном слу‑ чае отсутствие статистически значимых различий не имело определяющего значения.

Рис. 1. Тонкая, просвечивающая кожа

Рис. 2. Шов в виде папиросной бумажки. Атрофический рубец

Рис. 3.1. Патологические атрофические рубцы после внутривенной инфузии

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


34

В помощь практическому врачу

Кожные стрии описаны при дифференциро‑ ванных ДСТ (синдром Марфана, Элерса — Данло) [20; 21], в последующем — при НДСТ [5; 10; 11; 13] с частотой 18 % [13]. У рожавших женщин, как пра‑ вило, отсутствуют стрии беременности при элер‑ соподобном фенотипе НДСТ [5]. M. J. Glesby и соавт. отметили в 31 % случаев у пациентов с пролапсом митрального клапана (как маркера НДСТ) стрии белого цвета преимущественно в об‑ ласти спины, ягодиц, наружной поверхности бе‑ дер, не связанные с резкими колебаниями веса [11]. Мы оценивали возникновение стрий в раз‑ личных областях кожи, но для статистической об‑ работки и в целях упрощения клинико-фенотипи‑ ческой шкалы (табл. 1) разделили данный признак на 2 значения: 1) единичные стрии, когда име‑ ется одна вовлеченная область поражения кожи, включая симметричные участки; 2) множествен‑ ные стрии, когда поражены 2 и более области кожи (рис. 4.1‑4.2). В нашем исследовании практически у половины всех пациентов встречались единич‑ ные стрии, а множественные — примерно в рав‑ ном проценте случаев выявлены в группах с НДСТ (20–22,2 %), в группе контроля они встречались значительно реже (5,3 %). Это дает нам основание считать, что выявление именно «множественных стрий» имеет существенное значение в диагно‑ стике СТД кожи. У пациентов с НДСТ нередко (7 %) определяет‑ ся легкоранимая кожа или повышенная ломкость капилляров — геморрагические проявления [13] в виде кровоподтеков, экхимозов, петехий в месте инъекций, при незначительных ударах, свидетель‑ ствующие о неполноценности эластина и коллаге‑ на соединительной ткани мелких сосудов. Признак выявлялся при наружном осмотре и с помощью проб «щипка», «жгута», «манжетки» [5; 10; 13]. В на‑ шем исследовании данный признак встречался чаще у лиц с НДСТ (44,4‑52,8 %) по сравнению с группой контроля (31,6 %). Как правило, при осмотре таких пациентов обращает на себя внимание наличие за‑ стойно-гиперемированных участков кожи, экхимо‑ зов, особенно в области коленных суставов (рис. 5). Подобные проявления ярко выражены при диффе‑ ренцированных ДСТ, прежде всего синдроме Элерса — Данло [5; 8; 16;20], в случае же с НДСТ клиниче‑ ская картина «стушевана». Обнаружение данного фена имеет существенное значение в диагности‑ ке СТД кожи и в последующем при оценке состоя‑ ния коллагена сосудистой стенки и влияния этого на возникновение различного рода кровотечений и формирование аневризм.

Рис. 3.2. Патологический рубец после пирсинга

Рис. 3.3. Патологические рубцы после гирудотерапии

Рис. 4.1. Множественные стрии кожи

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


В помощь практическому врачу

У лиц с НДСТ отмечается склонность к фор‑ мированию подкожных псевдоопухолевых обра‑ зований или кистоподобных узелков [5]. Помимо этого, известны работы Д. Н. Бочковой и соавт., об‑ наружившие взаимосвязь пролапса митрального клапана (как значимого фена НДСТ) и подкожных узелков на голени и в области локтевых суставов [22]. В нашем исследовании достоверных различий по наличию данного признака в группах не выявле‑ но. Однако, учитывая редкую встречаемость дан‑ ного фена (8,9‑16,7 %), необходимость исследова‑ ния его остается, но оценка имеет значение только при наличии других признаков НДСТ. При оценке СТД кожи мы проанализирова‑ ли суммарное количество признаков по группам на каждого пациента (табл. 2). Результат статисти‑ ческой обработки показал, что: 1) различия между группами достоверны, p = 0,001; 2) в третьей группе (контроль) количество кожных аномалий меньше, чем в остальных; 3) первая и вторая группы не раз‑ личаются по количеству аномалий. Также из та‑ блицы видно, что более 80 % пациентов без НДСТ (группа контроля) имеют менее 3 признаков пора‑ жения кожи (0–2). Практически половина пациен‑ тов с НДСТ (1‑я и 2‑я группы) имеют менее 3 при‑ знаков поражения кожи (0–2). Поэтому пороговое значение для предварительной постановки диаг‑ ностического заключения о СТД кожи как отобра‑ жении вовлеченности коллагенов и эластина кожи в патологический процесс при НДСТ имеет наличие как минимум 3 фенов. Более точная диагностика СТД кожи требует создания балльной шкалы на ос‑ новании более крупных исследований либо после метаанализа ряда подобных исследований. Выявлена тенденция к уменьшению количества пациентов с НДСТ при наборе от 4 до 6 признаков поражения кожи, которая свидетельствует о тяже‑ сти СТД кожи (табл. 2): чем выше количество кож‑ ных аномалий НДСТ, тем более выражена СТД ко‑ жи. Наличие 5 признаков примерно в равной доле представлено у пациентов обеих групп с НДСТ — 8,3 и 6,7 %, 6‑2,8 и 2,2 %. Данные показатели составля‑ ют в среднем 10 % (наличие 5‑6 фенов) и указыва‑ ют на выраженность СТД кожи у пациентов с НДСТ. При экстраполировании этих данных на популяцию лиц с НДСТ предварительно можно ожидать прояв‑ ление выраженной СТД кожи у каждого десятого. Согласно полученным данным, пациенты в ос‑ новных группах достоверно не различались меж‑ ду собой по кожным проявлениям НДСТ, поэтому обсуждение результатов исследования носит пре‑ имущественно сравнительный характер с данной

35

Рис. 4.2. Множественные стрии кожи

Рис. 5. Легкоранимая кожа

объединенной основной группой (1 + 2) и группой без НДСТ (3), что считаем рациональным.

Заключение В результате проведенного исследования была предложена шкала определения поражения кожи при НДСТ и составлен предварительный портрет такого пациента. У 40‑44 % пациентов с НДСТ вы‑ явлено статистически значимое наличие тонкой, просвечивающей кожи и тонких рубцов; также достоверно чаще (29‑36 %) встречался шов в виде «папиросной бумаги». Наличие гиперрастяжимо‑ сти кожи, атрофических и патологических руб‑ цов не превышало 13 %; множественных стрий — 22 %. Легкоранимая кожа определялась в поло‑ вине случаев (44‑53 %). Диагностический порог отсутствия / п рисутствия СТД кожи в соответст‑ вии с разработанной шкалой составил 3 признака. Практически у каждого 10 пациента с НДСТ опре‑ деляли выраженную СТД кожи (наличие 5‑6 ано‑ малий), что демонстрирует важность участия дер‑ матолога в диагностике пациентов с НДСТ. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


36

В помощь практическому врачу

Литература 1. Нечаева Г. И., Конев В. П., Друк И. В. и др. Выявление и так‑ тика ведения пациентов с недифференцированной ди‑ сплазией соединительной ткани. Методические реко‑ мендации / Под ред. акад. РАМН Мартынова А. И. — М.: РГ ПРЕ100, 2011. — 52 с. 2. Дедова В. О., Доценко Н. Я., Боев С. С. и др. Распро­с тра­ ненность дисплазии соединительной ткани (обзор ли‑ тературы) // Мед. и образов. в Сибири. — 2011. — № 2. — С. 6. 3. Collod-Beroud G., Le Bourdelles S., Ades L. et al. Update of UMD-FBN1 mutation database // Hum. Mutat. — 2003. — Vol. 22. — P. 199‑198. 4. Нечаева Г. И., Яковлев В. М., Конев В. П. и др. Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдро‑ мы, формулировка диагноза, лечение // Леч. врач. — 2008. — № 2. — С. 22‑28. 5. Кадурина Т. И., Горбунова В. Н. Дисплазия соединитель‑ ной ткани. — СПб.: Элби-СПб, 2009. 6. Кадурина Т. И., Горбунова В. Н. Современные представ‑ ления о дисплазии соединительной ткани // Казан. мед. журн. — 2007. — Т. 88, № 5, прил. — С. 2‑5. 7. Ляховецкий  Б. И. Дисплазия соединительной ткани и дермальные нарушения. Обзор литературы // Урал. мед. жур. — 2011. — Т. 14, № 92. — С. 52‑58. 8. Наследственные нарушения соединительной ткани. Российские рекомендации. Кардиоваск. тер. и проф. — 2009. — Т. 8, № 6, прил. 5. 9. Гнусаев С. Ф., Кадурина Т. И., Семячкина А. Н. (ред.). Педиатрические аспекты дисплазии соединительной ткани. Достижения и перспективы / Рос. сб. науч. тру‑ дов с междунар. участ. — М.; Тверь; СПб.: ПРЕ100, 2010. 10. Гирш Я. В., Олехнович В. М., Тепляков А. А. Дисплазии соединительной ткани у детей. — Ханты-Мансийск: Полиграфист, 2008. 11. Glesby M. J., Pyentz R. E. Association of mitral valvе prolapse and systemic abnornalities of connective tissue. A phenotypic continuum // J. Amer. Med. Ass. — 1989. — Vol. 262, № 4. — P. 523‑528.

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

12. Клемёнов А. В. Клиническое значение недифференциро‑ ванной дисплазии соединительной ткани: Автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2005. 13. Нечаева Г. И., Яковлев В. М., Конев В. П. и др. Кардио­ респираторные синдромы при дисплазиях соединитель‑ ной ткани. — Омск, 2007. 14. Кадурина Т. И., Аббакумова Л. Н. Оценка степени тяже‑ сти недифференцированной дисплазии соединительной ткани у детей // Мед. вест. Север. Кавказа. — 2008. — Т. 2, № 10. — С. 15‑20. 15. Zar H. Biostatistic alanalysis. — UpperSaddleRiver, NJ: PearsonPrentice-Hall, 2010. 16. Beighton P., De Paepe A., Steinmann B. et al. Ehlers-Danlos syndromes: Revised nosology, Villefranche, 1997 // Am. J. Med. Gen. — 1998. — Vol. 77, № 1. — P. 31‑37. 17. Мартынов А. И., Степура О. Б., Остроумова О. Д. Пролапс митрального клапана. Часть I. Фенотипические особен‑ ности и клинические проявления // Кардиология. — 1998. — № 1. — С. 72‑80. 18. Alster T. Laser scar revision: comparison study of 585‑nm pulsed laser with and without intralesion corticosteroids // Dermatol. surgery. — 2003. — Vol. 29, № 1. — P. 25‑29. 19. Шафранов В. В., Таганов А. В., Письменскова А. В. и др. Использование показателей дерматологического и об‑ щего качества жизни для оценки эффективности лече‑ ния пациентов с келоидными рубцами методом СВЧдеструкции. Вестн. Рос. акад. естеств. наук. — 2010. — № 1. — С. 94‑98. 20. Elsaie M. L., Baumann L. S., Elsaaiee L. T. Striae distensae (stretch marks) and different modalities of therapy: An Update // Dermatol. Surg. — 2009. — Vol. 35. — P. 563‑573. 21. Cordeiro R. C. T., Zecchin K. G., Moraes A. M. Expression of estrogen, androgen and glucocorticoid receptors in recent striae distensae // Internat. J. Dermatol. — 2010. — Vol. 49. — P. 30‑32. 22. Бочкова Д. Н., Потемкин Е. Л. Фенотипические корреля‑ ции у кардиологических больных // Тер. арх. — 1987. — № 1. — С. 43–44.


В помощь практическому врачу

Резюме. Целью исследования явилось изучение показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ), приводящими к нарушению репродуктивной функции, и бесплодием. В качестве анализируемых показателей были выбраны: заболеваемость ИППП (гонококковой и хламидийной инфекциями, урогенитальным трихомониазом, генитальным герпесом), женским бесплодием и ВЗОМТ (сальпингофоритами и оофоритами) в Российской Федерации и в ее субъектах. Установлено, что при общей тенденции к снижению заболеваемости ИППП в Российской Федерации в отдельных ее субъектах сохранялись высокие показатели заболеваемости по ряду ИППП или отмечался рост этих показателей. Продемонстрировано, что распространенность и уровень заболеваемости ИППП в исследуемой группе (женщины в возрасте 18–49 лет), является одним из ведущих факторов, способствующих и предопределяющих развитие состояний, ведущих к развитию ВЗОМТ. Ключевые слова. Эпидемиология; ИППП; воспалительные заболевания органов малого таза; бесплодие.

Введение

В

настоящее время, несмотря на наметившу‑ юся в последние годы тенденцию к повыше‑ нию рождаемости, снижению смертности и умень‑ шению депопуляции населения, демографическая ситуация в Российской Федерации продолжает оставаться неблагоприятной. Согласно данным Госкомстата, в последние годы в России сложилась модель суженного воспроизводства населения, ха‑ рактеризующаяся падением суммарного коэффи‑ циента рождаемости с 2,0 до 1,3 и снижением до‑ ли повторных рождений с 51 % до 41 %. С 1992 года в стране ежегодно наблюдалось преобладание уровня смертности населения над рождаемостью, в результате чего сокращение общей численности населения достигло 3,5 млн человек [1]. На сегодняшний день нарушения репродуктив‑ ной функции, возможным итогом которых нередко является бесплодие, являются общей проблемой

37

Анализ показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, воспалительными заболеваниями органов малого таза и бесплодием в Российской Федерации и в ее субъектах Рахматулина М.Р., Плахова К.И., Литвин О.Е., Васильева М.Ю.. ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития России» Маргарита Рафиковна Рахматулина, д.м.н., ведущий научный сотрудник, заведующий отделом инфекций, передаваемых половым путем ФГБУ «ГНЦДК Минздравсоцразвития России» г. Москва 107076, Москва, ул. Короленко, д. 3, стр. 6. Тел./факс 8 (499) 785-20-37 E-mail: rahmatulina@cnikvi.ru

супружеских пар. Под бесплодием понимают отсут‑ ствие беременности при регулярной половой жизни без применения контрацепции в течение 12 меся‑ цев. Согласно данным современных исследований, от 8 % до 15 % супружеских пар в течение репро‑ дуктивного периода сталкиваются с данной про‑ блемой [2]. Общепризнанным считается, что одной их веду‑ щих причин бесплодия являются воспалительные заболевания репродуктивной системы. В патоге‑ незе бесплодия при воспалительных заболевани‑ ях верхних отделов мочеполовой системы важную роль играют функциональные нарушения кине‑ тики маточных труб и их обструкция, а также на‑ рушения иммунного статуса и процесса овуляции. Функциональные нарушения кинетики маточных труб могут быть обусловлены воспалительной ин‑ фильтрацией стенок труб и атрофией реснитчато‑ го эпителия слизистой оболочки. В результате руб‑ цовых склеротических изменений при разрушении трубного эпителия возникает обструкция маточных труб. После однократного эпизода сальпингита об‑ струкция маточных труб выявляется у 11‑13 % боль‑ ных, двукратного — у 23‑36 %, трехкратного и более — у 54‑75 % больных [3]. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Parameters of morbidity in Russian Federation induced by sexually transmitted infections; inflammatory diseases of the small pelvis organs; and infertility Rakhmatullina M.R., Plakhova K.I., Litvin O.E., Vasil’eva M.Yu. State research center of dermatovenereology and cosmetology, Moscow, Russia

1 2012


38

В помощь практическому врачу

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) широко распространены во всем мире и наносят значительный экономический и демогра‑ фический урон современному обществу. Основными факторами, способствующими развитию хрониче‑ ских ВЗОМТ, являются: заражение инфекциями, передаваемыми половым путем (60‑78 %), раннее начало половой жизни (68,4‑77,8 %), частая смена половых партнеров (11,1‑63,2 %), длительное ис‑ пользование внутриматочных контрацептивов (17‑44 %), прерывание беременности (14 %), опера‑ тивные вмешательства на органах мочеполовой си‑ стемы (8 %) и другие [4; 5]. Большинство исследований последних лет ука‑ зывают на то, что до 60 % случаев ВЗОМТ вызвано возбудителями инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Основное значение в иницииро‑ вании ВЗОМТ имеют хламидийная и гонокок‑ ковая инфекции, возбудители которых поража‑ ют слизистую оболочку цервикального канала, что приводит к снижению ее барьерной функции и возникновению восходящего воспалительно‑ го процесса в верхних отделах половой системы. Малосимптомное и бессимптомное течение забо‑ леваний, отсутствие своевременного и адекватно‑ го лечения ведет к позднему обращению пациентов к врачу и развитию серьезных осложнений со сто‑ роны репродуктивной системы. Согласно резуль‑ татам современных исследований, хламидийная инфекция выявляется у 29‑32 % женщин, не имею‑ щих патологических выделений из цервикального канала, у 80‑84 % — со слизисто-гнойными выде‑ лениями, у 79‑87 % — с наличием гипертрофиче‑ ской эрозии шейки матки [6]. При этом, по данным разных авторов, осложнения в результате инфи‑ цирования C. trachomatis наблюдаются у больных в 30‑50 % случаев. У больных с хроническими гной‑ ными ВЗОМТ также установлена высокая инфици‑ рованность данными микроорганизмами (до 40 % наблюдений) [7]. Ежегодно в странах Европы эпидемиологи реги‑ стрируют около миллиона случаев сальпингитов, из них большая часть (около 600 тысяч) — хлами‑ дийной этиологии. Около 120 тысяч случаев инфи‑ цирования хламидиями заканчивается так называ‑ емым механическим бесплодием. При этом каждый новый эпизод воспалительного процесса хламидий‑ ной этиологии увеличивает вероятность развития вторичного бесплодия в несколько раз [8]. Целью настоящего исследования явилось из‑ учение показателей заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, воспалительными

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

заболеваниями органов малого таза, приводящи‑ ми к нарушению репродуктивной функции, и бес‑ плодием, в Российской Федерации и ее субъектах.

Материал и методы и исследования В качестве показателей нарушений женской репро‑ дуктивной функции были выбраны заболеваемость женским бесплодием в Российской Федерации и в ее субъектах и заболеваемость сальпинго‑ форитами и оофоритом (ВЗОМТ) в Российской Федерации и в ее субъектах. Статистические дан‑ ные приведены на основании таблиц, опубликован‑ ных на официальном сайте ФГБУ «Центральный НИИ организации и иформатизации здравоохране‑ ния» Минздравсоцразвития РФ (www. mednet.ru). Д л я ана лиза заболеваемос т и ИППП в Российской Федерации и ее субъектах использо‑ ваны форма № 9 «Сведения о заболеваниях, переда‑ ваемых преимущественно половым путем, грибко‑ вых кожных заболеваниях и чесоткой» (утверждена постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 № 175) и форма № 34 «Сведения о больных забо‑ леваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными заболева‑ ниями и чесоткой» (утверждена постановлением Госкомстата России от 07.10.2003 № 88). Показатель заболеваемости женским беспло‑ дием исчислялся на женское население репродук‑ тивного возраста (18‑49 лет). Для проведения адек‑ ватного сравнительного анализа заболеваемости женским бесплодием и заболеваемости ИППП в Российской Федерации и ее субъектах были вы‑ числены показатели заболеваемости ИППП среди женского населения в указанной возрастной группе.

Результаты исследования При анализе полученных данных была отмече‑ на общая тенденция к снижению заболеваемости ИППП в период с 2005 по 2009 год как в Российской Федерации в целом, так и в отдельных ее субъек‑ тах. В то же время было выявлено, что в период с 2005 по 2006 год в отдельных федеральных окру‑ гах и субъектах Российской Федерации отмеча‑ лась разнонаправленная динамика заболеваемо‑ сти ИППП. Так, заболеваемость урогенитальным хламидиозом в целом по Российской Федерации снизилась с 261,1 до 246,6 случая на 100 тыс. насе‑ ления, а в Приволжском и Сибирском ФО был заре‑ гистрирован рост заболеваемости (с 219,5 до 221,5


Эпидемиология

и с 177,3 до 201,4 случая на 100 тыс. населения со‑ ответственно). Также различные направления из‑ менения заболеваемости ИППП были выявлены и в отдельных субъектах Российской Федерации. Для более углубленного сравнительного анали‑ за заболеваемости ИППП, женским бесплоди‑ ем и ВЗОМТ в качестве объекта исследования бы‑ ли выбраны показатели заболеваемости в период с 2005 года по 2006 год ВЗОМТ. В ходе аналитической работы было установлено, что показатели заболеваемости ИППП у женского населения в возрастной группе 18‑49 лет составля‑ ют основную часть в общей структуре заболевае‑ мости и ее динамика в период с 2005 по 2009 год не имеет значимых отличий в сравнении с заболе‑ ваемостью ИППП среди всего женского населения Российской Федерации. Таким образом, для про‑ ведения сравнительного анализа была рассчитана и выделена заболеваемость ИППП (урогениталь‑ ный хламидиоз, трихомониаз, гонококковая ин‑ фекция, урогенитальный герпес) среди женского населения репродуктивного возраста (18‑49 лет) в период с 2005 по 2006 год по всем субъектам Российской Федерации и в Российской Федерации в целом. Структура заболеваемости ИППП, ВЗОМТ и женским бесплодием среди женского населения репродуктивного возраста (18‑49 лет) в Российской Федерации Уровень заболеваемости ИППП в Российской Федерации и ее субъектах за период с 2005 по 2009 год имел тенденцию к снижению как в це‑ лом, так и по отдельным нозологиям. Вместе с тем обращает на себя внимание, что снижение за‑ болеваемости урогенитальным хламидиозом про‑ исходило главным образом за счет снижения это‑ го показателя в Центральном, Северо-Западном и Уральском ФО. При этом в 2005‑2009 годах в Северо-Западном и Уральском ФО сохранялся вы‑ сокий уровень показателей заболеваемости уроге‑ нитальным хламидиозом (333,9‑227,8 и 205,3‑382,7 случая на 100 тыс. населения соответственно), а в Дальневосточном ФО на фоне высоких пока‑ зателей заболеваемости хламидийной инфекцией наблюдался постоянный рост ее уровня в течение всего анализируемого периода (с 228,8 до 281,9 слу‑ чая на 100 тыс. населения). В Южном, Приволжском и Сибирском ФО снижение заболеваемости хлами‑ диозом регистрировалось лишь в последние два го‑ да анализируемого периода. Показатели заболеваемости гонококковой ин‑ фекцией в Российской Федерации в целом и по всем

39

федеральным округам за период с 2005 по 2009 год имели стабильную тенденцию к снижению (с 56,3 до 40,2 случая на 100 тыс. населения). Самые высо‑ кие показатели заболеваемости гонококковой ин‑ фекцией при сохраняющейся тенденции к сниже‑ нию регистрировались: в Дальневосточном (с 118,6 до 78,8 случая на 100 тыс. населения), Сибирском (с 93,8 случаев на 100 тыс. населения до 63,7 слу‑ чаев на 100 тыс. населения), Приволжском (с 71,2 до 51,3 случая на 100 тыс. населения) и Уральском (с 69,6 до 37,2 случая на 100 тыс. населения) феде‑ ральных округах. В настоящее время трихомонадная инфекция является наиболее часто регистрируемой ИППП в Российской Федерации. При этом снижение уровня заболеваемости урогенитальным трихо‑ мониазом отмечалось в 2005‑2009 годах как в це‑ лом в Российской Федерации (с 605,2 до 431,4 случая на 100 тыс. населения), так и во всех фе‑ деральных округах. Самые высокие показатели заболеваемости регистрировались в Сибирском (от 968,2 до 735,1 случаея на 100 тыс. населения), Уральском (от 693,4 до 387,7 случая на 100 тыс. населения), Приволжском (от 650,8 до 439,9 слу‑ чая на 100 тыс. населения) и Дальневосточном (от 635,9 до 494,9 случая на 100 тыс. населения) федеральных округах. Динамика заболеваемости урогенитальным гер‑ песом в период с 2005 по 2006 год имела незначи‑ тельную тенденцию к росту (с 52,1 до 56,8 случая на 100 тыс. населения), а в период с 2006 по 2009 год было зарегистрировано снижение показателей за‑ болеваемости (с 56,8 до 49,6 случая на 100 тыс. на‑ селения). За исследуемый период наиболее вы‑ сокий уровень заболеваемости аногенитальной герпетической инфекцией наблюдался в СевероЗападном (от 82,7 до 67,7 случая на 100 тыс. населе‑ ния), Уральском (от 68,7 до 52,0 случая на 100 тыс. населения) и Центральном (от 63,2 до 57,8 слу‑ чая на 100 тыс. населения) федеральных округах. При этом Центральный и Северо-Западный ФО яв‑ лялись относительно благоприятными по уровню заболеваемости другими ИППП (урогенитальным трихомониазом, хламидиозом и гонококковой ин‑ фекцией) в сравнении с остальными федеральными округами Российской Федерации. Таким образом, при общей тенденции к сни‑ жению заболеваемости ИППП в период с 2005 по 2009 год в отдельных федеральных округах Российской Федерации сохранялись высокие по‑ казатели заболеваемости по ряду ИППП или отме‑ чался рост этих показателей. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


40

Эпидемиология

Рост уровня регистрируемых случаев ВЗОМТ наблюдался в абсолютном большинстве федераль‑ ных округов и в Российской Федерации в целом. Наиболее высокими показателями заболеваемо‑ сти ВЗОМТ в 2005 и 2006 годах характеризовались Сибирский (1708,4 и 1759,8 случая на 100 тыс. на‑ селения соответственно), Приволжский (1661,4 и 1749,9 случая на 100 тыс. населения соответст‑ венно) и Дальневосточный (1616,5 и 1679,2 случая на 100 тыс. населения соответственно) федераль‑ ные округа. Снижение заболеваемости отмечалось только в Центральном ФО (с 1224,5 до 1085,1 слу‑ чая на 100 тыс. населения). Наибольший рост заболеваемости женским бес‑ плодием был отмечен в Северо-Западном (с 321,2 до 366,0 случая на 100 тыс. населения), Уральском (с 424,2 до 469,5 случая на 100 тыс. населения), Сибирском (с 372,9 до 418,0 случая на 100 тыс. на‑ селения) и Дальневосточном (с 408,5 до 450,1 слу‑ чая на 100 тыс. населения) федеральных округах. Таким образом, прирост заболеваемости женским бесплодием (на 100 тыс. населения) составил 13,9 % в Северо-Западном ФО, 12,1 % — в Сибирском, 10,7 % — в Уральском и 10,2 % — в Дальневосточном федеральных округах. При этом в двух последних округах отмечалось увеличение числа впервые установленного диагноза бесплодие. Показатели заболеваемости ИППП, женским бесплодием и ВЗОМТ в федеральных округах Российской Федерации и отдельных ее субъектах среди женского населения детородного возраста (18‑49 лет) в 2005‑2006 годах Центра льный фе дера льный окру г. В Центральном ФО за исследуемый период реги‑ стрировались самые низкие показатели женского бесплодия по Российской Федерации (308,3 слу‑ чая на 100 тыс. населения в 2005 году и 316,6 случая на 100 тыс. населения в 2006 году). Уровень заболе‑ ваемости ВЗОМТ также являлся невысоким и ха‑ рактеризовался тенденцией к снижению (с 1224,5 до 1085,1 случая на 100 тыс. населения соответ‑ ственно). По суммарной заболеваемости ИППП округ находился на 6‑м месте среди всех округов Российской Федерации, а уровень заболеваемо‑ сти урогенитальным трихомониазом, гонококко‑ вой инфекцией и урогенитальным герпесом являл‑ ся самым низким в сравнении с другими округами Российской Федерации. При проведении аналитического исследова‑ ния была выявлена взаимосвязь между показате‑ лями заболеваемости ИППП, женским бесплодием и ВЗОМТ в отдельных субъектах Центрального ФО.

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Так, в Курской области за исследуемый период забо‑ леваемость ИППП снизилась в группе женщин ре‑ продуктивного возраста по всем нозологиям: уроге‑ нитальным трихомониазом — с 1335,8 до 665,6 тыс. случая населения (50,1 %), урогенитальным хлами‑ диозом — с 221,8 до 143,2 случая на 100 тыс. насе‑ ления (35,4 %) и гонококковой инфекцией — с 41,2 до 26,1 случая на 100 тыс. населения (36,7 %). Также было зарегистрировано резкое снижение показа‑ телей заболеваемости ВЗОМТ — с 6714,3 до 2062,9 случая на 100 тыс. населения (69,3 %), в том числе на 22,4 % снизилась регистрация впервые установ‑ ленного диагноза ВЗОМТ (с 878,8 до 681,9 случая на 100 тыс. населения). Частота выявления пер‑ вичных случаев женского бесплодия также име‑ ла тенденцию к снижению (с 199,1 до 146,7 случая на 100 тыс. населения (26,3 %)). В Ярославской области за исследуемый пе‑ риод также отмечалась положительная динами‑ ка по заболеваемости ИППП, ВЗОМТ и женским бесплодием. Заболеваемость ВЗОМТ снизилась на 4,0 % (с 1029,0 до 987,7 случая на 100 тыс. насе‑ ления), а женским бесплодием — на 21,6 % (с 217,4 до 170, 4 случая на 100 тыс. населения), в том чи‑ сле и впервые зарегистрированных случаев беспло‑ дия (с 103,8 до 81,4 случая на 100 тыс. населения). Заболеваемость ИППП среди женского населе‑ ния в возрасте 18‑49 лет также имела тенденцию к снижению: урогенитальным трихомониазом — на 11,6 % (с 518,8 до 458,6 случая на 100 тыс. насе‑ ления), урогенитальным хламидиозом — на 16,5 % (с 190,8 до 159,4 случая на 100 тыс. населения), го‑ нококковой инфекцией — на 33,0 % (с 50,6 до 33,9 случая на 100 тыс. населения), генитальным герпе‑ сом — на 23,5 % (с 28,0 с до 21,4 случая на 100 тыс. населения). Таким образом, в Центральном ФО в исследу‑ емый период на фоне общего снижения заболева‑ емости ИППП отмечалось снижение заболеваемо‑ сти ВЗОМТ и незначительный рост заболеваемости женского бесплодия. При этом наилучшие показа‑ тели динамики были зарегистрированы в Курской, Ярославской, Воронежской и Рязанской областях. Сибирский федеральный округ. Лиди­ рующую позицию среди всех федеральных округов Российской Федерации по заболеваемости ИППП за исследуемый период занимал Сибирский ФО, в котором регистрировались одни из самых вы‑ соких показателей заболеваемости гонореей (93,8 случая на 100 тыс. населения в 2005 году и 87,3 случая на 100 тыс. населения в 2006 году) и са‑ мые высокие в Российской Федерации показатели


Эпидемиология

заболеваемости урогенитальным трихомониазом (968,2 случая на 100 тыс. населения в 2005 году и 936,3 случая на 100 тыс. населения в 2006 году). Также наблюдалось и увеличение числа впервые выявленных случаев женского бесплодия на 14,1 % (с 146,7 до 167,4 случая на 100 тыс. населения), а показатель роста впервые выявленных случа‑ ев ВЗОМТ увеличился в 4,1 раза (с 197,8 до 819, 6 случая на 100 тыс. населения). Уровень заболева‑ емости ВЗОМТ в Сибирском ФО также являлся наиболее высоким среди всех федеральных окру‑ гов Российской Федерации и составлял от 1708,4 до 1759,8 случая на 100 тыс. населения за исследу‑ емый период. При анализе заболеваемости ВЗОМТ и беспло‑ дием в отдельно взятых субъектах Сибирского ФО был выявлен рост показателей заболеваемости в Красноярском крае на 6,5 и 28,6 % соответствен‑ но (ВЗОМТ — с 1422,0 до 1514,9 случая на 100 тыс. населения; женским бесплодием — с 260,1 до 334,4 случая на 100 тыс. населения), Кемеровской обла‑ сти — на 21,8 и 44,4 % соответственно (ВЗОМТ — с 1251,0 до 1523,4 случая на 100 тыс. населения; женским бесплодием — с 145,5 до 210,1 случая на 100 тыс. населения), Новосибирской области — на 5,2 и 3,7 % соответственно (ВЗОМТ — с 1216,4 до 1279,2 случая на 100 тыс. населения; женским бесплодием — с 528,3 до 547,7 случая на 100 тыс. на‑ селения) и Омской области — на 3,0 и 8,8 % (ВЗОМТ — с 1513,0 до 1558,8 случая на 100 тыс. населения; женским бесплодием — с 442,0 до 480,9 случая на 100 тыс. населения). При этом показатели заболеваемости ИППП за исследуемый период по большинству нозоло‑ гий также увеличились: в Красноярском крае и Кемеровской области выросла заболеваемость урогенитальным хламидиозом на 69,5 % (с 126,1 до 213,7 на 100 тыс. населения) и 24,4 % (с 126,1 до 156,9 на 100 тыс. населения) соответственно, го‑ нококковой инфекцией — на 24,1 % (с 43,5 до 54,0 на 100 тыс. населения) и 8,9 % (с 98,9 до 107,8 на 100 тыс. населения) и урогенитальным герпе‑ сом — на 48,3 % (с 32,9 до 48,8 на 100 тыс. населения) и 30,4 % (с 17,1 до 22,3 на 100 тыс. населения) соот‑ ветственно. В Красноярском крае также наблюдался и рост заболеваемости урогенитальным трихомо‑ ниазом на 37,0 % (с 504,8 до 691,7 случая на 100 тыс. населения). В Новосибирской области при незначитель‑ ном снижении показателей заболеваемости трихо‑ мониазом, гонореей и урогенитальным герпесом возрос уровень заболеваемости урогенитальным

41

хламидиозом на 12,6 % (с 188,3 до 212,0 случая на 100 тыс. населения). В Омской области также при умеренном сни‑ жении заболеваемости гонококковой инфекцией на 4,2 % (с 73,8 до 70,7 случая на 100 тыс. населения) был отмечен заметный рост уровня заболеваемо‑ сти урогенитальным хламидиозом на 35,9 % (с 152,4 до 207,2 случая на 100 тыс. населения), трихомони‑ азом (с 562,8 до 602,8 случая на 100 тыс. населения) на 7,1 % и урогенитальным герпесом (с 72,4 до 87,2 случая на 100 тыс. населения). Таким образом, за исследуемый в период в Сибирском ФО регистрировались относительно высокие показатели заболеваемости женским бес‑ плодием и ВЗОМТ на фоне высоких показателей за‑ болеваемости ИППП. Северо-Западный федеральный округ. В Северо-Западном ФО были зарегистрированы одни из самых низких в Российской Федерации показатели заболеваемости женским бесплодием и ВЗОМТ. Однако рост заболеваемости женским бесплодием за исследуемый период составил 13,9 % (с 321,2 до 366,0 случая на 100 тыс. населения), а ВЗОМТ — 1,5 % (с 943,0 до 957,8 случая на 100 тыс. населения). При этом заболеваемость ИППП в фе‑ деральном округе несколько снизилась (кроме за‑ болеваемости урогенитальным герпесом), в целом сохраняясь на средних для Российской Федерации значениях: гонококковой инфекцией — 56,7‑62,3 случая на 100 тыс. населения, урогенитальным три‑ хомониазом — 566,5‑575,8 случая на 100 тыс. на‑ селения, хламидийной инфекцией — 330,5‑333,8 случая на 100 тыс. населения, урогенитальным гер‑ песом — 82,7‑93,6 случая на 100 тыс. населения. В Калининградской области при росте пока‑ зателей заболеваемости ВЗОМТ на 4,2 % (с 1351,0 до 1408,0 случая на 100 тыс. населения) и жен‑ ским бесплодием на 21,9 % (с 137,9 до 168,2 случая на 100 тыс. населения) был отмечен рост заболе‑ ваемости урогенитальным хламидиозом на 13,1 % (с 196,3 до 222,1 случая на 100 тыс. населения). Заболеваемость остальными ИППП имела тенден‑ цию к снижению. В Мурманской области за исследуемый период был отмечен рост заболеваемости ВЗОМТ на 8,0 % (с 1264,5 до 1366,6 случая на 100 тыс. населения), однако уровень впервые установленных диагно‑ зов ВЗОМТ в этот период снизился на 7,2 % (с 711,6 до 659,7 случая на 100 тыс. населения). Аналогичная динамика заболеваемости наблюдалась и по пока‑ зателям женского бесплодия: при умеренном росте показателей заболеваемости женским бесплодием MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


42

Эпидемиология

(с 346,9 до 353,3 случая на 100 тыс. населения) пока‑ затели впервые установленного диагноза возросли незначительно (с 147,4 до 148,7 случая на 100 тыс. населения). В этот же период показатели заболева‑ емости ИППП имели тенденцию к снижению: уро‑ генитальным трихомониазом — с 532,6 до 522,2 слу‑ чая на 100 тыс. населения, хламидийной инфекцией — с 655,3 до 503,3 случая на 100 тыс. населения, урогенитальным герпесом — с 46,1 до 33,9 случая на 100 тыс. населения. Заболеваемость гонококко‑ вой инфекцией в субъекте возросла незначитель‑ но — с 103,1 до 104,7 случая на 100 тыс. населения в 2006 году. Таким образом, в Северо-Западном ФО за ис‑ следуемый период был отмечен рост заболевае‑ мости женским бесплодием и ВЗОМТ, но при этом показатели впервые установленных случаев забо‑ левания либо снижались (ВЗОМТ), либо не изме‑ нялись в динамике (заболеваемость женским бес‑ плодием). В этот же период в федеральном округе отмечена слабая тенденция к снижению заболева‑ емости всеми ИППП, кроме заболеваемости гоно‑ кокковой инфекцией, показатель которой остался без изменений. Приволжский фе дера льный окру г. В Приволжском ФО за исследуемый период был от‑ мечен как рост заболеваемости женским бесплодием в целом (с 485,5 до 498,9 случая на 100 тыс. населе‑ ния), так и увеличение показателя впервые установ‑ ленного диагноза (с 173,8 до 189,5 случая на 100 тыс. населения). При этом данные показатели явля‑ лись самыми высокими в Российской Федерации. Показатели заболеваемости ВЗОМТ в Приволжском ФО также являлись высокими и в целом составляли 1661,4 и 1749,9 случая на 100 тыс. населения за годы исследуемого периода, а для впервые установленно‑ го заболевания — 732,8 и 749,1 случая на 100 тыс. населения соответственно. При анализе показателей заболеваемости в субъектах Приволжского ФО был зарегистриро‑ ван рост заболеваемости ВЗОМТ и женским бес‑ плодием в республиках Башкортостан (с 1952,5 до 2112,2 и с 512,1 до 592,2 случая на 100 тыс. на‑ селения соответственно), Удмуртской (с 1240,8 до 1312,7 и с 378,7 до 480,2 случая на 100 тыс. населе‑ ния соответственно) и Чувашской (с 2541,1 до 3119,4 и с 626,9 до 649,1 случая на 100 тыс. населения со‑ ответственно), в областях: Саратовской (с 1363,7 до 1379,0 и с 521,9 до 568,0 случая на 100 тыс. на‑ селения соответственно) и Ульяновской (с 1561,3 до 1574,8 и с 287,7 до 323,3 случая на 100 тыс. на‑ селения соответственно) областях. При оценке

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

динамики роста заболеваемости ВЗОМТ и женским бесплодием в целом по федеральному округу тен‑ денция к снижению по обоим показателям была зарегистрирована в Пензенской области (с 1698,8 до 1639,3 и с 439,3 до 351,2 случая на 100 тыс. насе‑ ления соответственно). Показатели заболеваемости ИППП в Приволж­ ском ФО за исследуемый период являлись высо‑ кими, а уровень заболеваемости гонококковой инфекцией находился на третьем месте после Дальневосточного и Сибирского ФО. Несмотря на то что показатели заболеваемо‑ сти урогенитальным хламидиозом в федераль‑ ном округе за исследуемый период существенно не изменялись (219,0‑220,5 случая на 100 тыс. на‑ селения), в отдельных субъектах округа наблю‑ далось увеличение уровня заболеваемости. Так, в Республике Башкортостан показатель заболева‑ емости увеличился на 14,5 % (с 305,4 до 349,7 слу‑ чая на 100 тыс. населения) при одновременном росте заболеваемости ВЗОМТ на 8,1 % (с 1001,2 до 1082,8 на 100 тыс. населения) соответственно. В Удмуртской Республике также был зарегистриро‑ ван рост заболеваемости урогенитальным хламиди‑ озом на 16,6 % (с 295,8 до 345,0 случая на 100 тыс. на‑ селения), женским бесплодием — на 26,8 % (с 378,8 до 480,2 случая на 100 тыс. населения) и ВЗОМТ — на 5,2 % (с 2720,0 до 2860,7 случая на 100 тыс. на‑ селения). В Ульяновской области заболеваемость уро‑ генитальным хламидиозом выросла на 17,5  % (с 192,4 до 226,1 случая на 100 тыс. населения) при росте заболеваемости женским бесплодием на 12,4 % (с 287,7 до 323,3 случая на 100 тыс. на‑ селения) и ВЗОМТ — на 0,8 % (с 1561,3 до 1574,8 случая на 100 тыс. населения). В Саратовской обла‑ сти наблюдалось снижение заболеваемости уроге‑ нитальным хламидиозом на 6,7 % (с 124,9 до 116,5 на 100 тыс. населения), однако отмечался рост за‑ болеваемости гонококковой инфекцией на 28,4 % (с 26,4 до 33,9 случая на 100 тыс. населения), уро‑ генитальным трихомониазом — на 20,5 % (с 606,0 до 730,3 случая на 100 тыс. населения) и урогени‑ тальным герпесом — на 41,3 % (с 16,7 до 23,6 случая на 100 тыс. населения). Заболеваемость женским бесплодием в субъекте выросла на 8,8 % (с 521,9 до 568,0 случая на 100 тыс. населения), а ВЗОМТ — на 1,1 % (с 1363,7 до 1379,0 случая на 100 тыс. на‑ селения). В Пензенской области при снижении за‑ болеваемости ИППП на 15,0 % (с 57,9 до 49,2 слу‑ чая на 100 тыс. населения) также регистрировалось снижение заболеваемости ВЗОМТ на 3,5 % (с 1698,8


Эпидемиология

до 1639,3 случая на 100 тыс. населения) и женским бесплодием — на 20,0 % (с 439,3 до 351,2 случая на 100 тыс. населения). Таким образом, в Приволжском ФО при высо‑ ких показателях заболеваемости ВЗОМТ и жен‑ ским бесплодием с тенденцией к их увеличению регистрировались высокие показатели заболева‑ емости ИППП. Однако в ряде субъектов округа (Пензенская область) наблюдалась однонаправ‑ ленная тенденция к снижению показателей забо‑ леваемости ВЗОМТ, женским бесплодием и ИППП. Дальневосточный федеральный округ. При анализе показателей заболеваемости в Дальневосточном ФО был выявлен один из наи‑ более высоких в Российской Федерации уровень ре‑ гистрации ВЗОМТ (1616,5‑1679,2 случая на 100 тыс. населения), а также установлен рост показателей заболеваемости женским бесплодием на 10,2 % (с 408,5 до 450,1 на 100 тыс. населения). При этом в большинстве субъектов округа регистрировал‑ ся самый высокий уровень заболеваемости го‑ нококковой инфекций в Российской Федерации (111,55‑118,64 случая на 100 тыс. населения). За исследуемый период в Амурской области и Еврейской АО отмечался рост заболеваемости го‑ нококковой инфекцией на 11,9 % (с 178,3 до 199,5 случая на 100 тыс. населения) и 7,8 % (с 117,3 до 126,5 случая на 100 тыс. населения) соответст‑ венно. Показатели заболеваемости урогениталь‑ ным хламидиозом в данных субъектах также увели‑ чились: на 31,4 % (с 122,5 до 160, 9 случая на 100 тыс. населения) в Амурской области и на 13,5 % (с 577,8 до 655,9 случая на 100 тыс. населения) в Еврейской АО. При этом в Еврейской АО был зарегистрирован самый высокий показатель заболеваемости уроге‑ нитальным хламидиозом в Дальневосточном ФО. Одновременно с этим был отмечен рост показате‑ лей заболеваемости ВЗОМТ и женским бесплодием в вышеуказанных областях: в Амурской области за‑ болеваемость ВЗОМТ увеличилась на 7,3 % (с 1346,9 до 1445,2 случая на 100 тыс. населения), а женским бесплодием — на 8,3 % (с 247,4 до 267,9 случая на 100 тыс. населения). В Еврейской АО эти пока‑ затели возросли на 35,4 % (с 1420,1 до 1922,9 случая на 100 тыс. населения) и 37,3 % (с 705,5 до 969,0 слу‑ чая на 100 тыс. населения) соответственно. В Чукотском АО за исследуемый период был за‑ фиксирован рост заболеваемости гонококковой ин‑ фекцией на 13,4 % (с 255,7 до 289,9 случая на 100 тыс. населения), при этом уровень заболеваемости уро‑ генитальным хламидиозом снизился более чем в 2 раза (с 875,6 до 415,3 случая на 100 тыс. населения),

43

а урогенитальным трихомониазом — на 16,9 % (с 3386,0 до 2812,8 случая на 100 тыс. населения). Показатель заболеваемости ВЗОМТ по субъекту увеличился лишь на 4,7 % (с 2290,0 до 2398,2 слу‑ чая на 100 тыс. населения), а регистрация больных с впервые установленным диагнозом ВЗОМТ снизи‑ лась на 27,5 % (с 1391,0 до 1007,7 случая на 100 тыс. населения), заболеваемость женским бесплоди‑ ем снизилась на 10,0 % (с 444,1 до 399,6 случая на 100 тыс. населения). Таким образом, в Дальневосточном ФО реги‑ стрировались самые высокие показатели заболе‑ ваемости гонококковой инфекцией в Российской Федерации, а также наблюдался рост показате‑ лей заболеваемости урогенитальным хламидио‑ зом. На этом фоне отмечался и рост заболеваемо‑ сти ВЗОМТ и женским бесплодием по большинству субъектов округа. Уральский федеральный округ. В Уральском ФО за исследуемый период регистрировались са‑ мые высокие показатели заболеваемости урогени‑ тальным хламидиозом в Российской Федерации. Вместе с тем была выявлена некоторая тенденция к снижению уровня заболеваемости как в целом по ИППП (с 382,7 до 371,4 случая на 100 тыс. насе‑ ления), так и по отдельным нозологиям. Так, уро‑ вень заболеваемости урогенитальным трихомони‑ азом снизился с 693,4 до 608,4 случая на 100 тыс. населения. Заболеваемость женским бесплодием за исследуемый период выросла на 10,7 % (с 424,2 до 469,5 случая на 100 тыс. населения), в то время как показатель заболеваемости ВЗОМТ остался без значительных изменений (1144,8‑1138,0 слу‑ чая на 100 тыс. населения). В Курганской области и Ханты-Мансийском АО отмечался рост заболеваемости ВЗОМТ на 3,0 % (с 1175,1 до 1211,0 случая на 100 тыс. населения) и на 20,9 % (с 911,3 до 1101,8 случая на 100 тыс. на‑ селения) соответственно. В Ханты-Мансийском АО также был зафиксирован и рост заболеваемо‑ сти женским бесплодием на 11,0 % (с 580,3 до 644,3 случая на 100 тыс. населения). Заболеваемос т ь женс к и м бес п лодием в Курганской области снизилась на 1,8 % (с 277,9 до 272,7 случая на 100 тыс. населения). При этом наблюдалось резкое снижение показателей заболе‑ ваемости урогенитальным хламидиозом на 43,3 % (с 153,9 до 87,2 случая на 100 тыс. населения), гоно‑ кокковой инфекцией — на 16,9 % (с 117,0 до 97,2 слу‑ чая на 100 тыс. населения), урогенитальным три‑ хомониазом — на 11,4 % (с 510,9 до 452,8 случая на 100 тыс. населения) и урогенитальным герпесом MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


44

Эпидемиология

— на 75,8 % (от 3,3 до 0,8 случая на 100 тыс. насе‑ ления). Таким образом, в Уральском ФО при общей тен‑ денции к снижению заболеваемости ИППП за ис‑ следуемый период регистрировалось незначи‑ тельное снижение заболеваемости ВЗОМТ. В то же время при относительно высоких показателях за‑ болеваемости урогенитальным хламидиозом и уро‑ генитальным трихомониазом возрос уровень забо‑ леваемости женским бесплодием.

Обсуждение полученных результатов В период с 2005 по 2009 год в Российской Федерации наблюдалось снижение уровня заболеваемости ИППП, однако в отдельных субъектах сохранялись высокие показатели заболеваемости по ряду ИППП и даже рост заболеваемости. По всем федеральным округам Российской Федерации лидирующие по‑ зиции занимала заболеваемость урогенитальным трихомониазом, на втором месте по частоте реги‑ страции находилась заболеваемость урогениталь‑ ным хламидиозом. Динамика заболеваемости ВЗОМТ и женским бесплодием в период с 2005 по 2006 год имела тен‑ денцию к росту. Уровень регистрируемых случая ВЗОМТ увеличивался в абсолютном большинстве федеральных округов. Наиболее высокими показа‑ телями заболеваемости ВЗОМТ характеризовались Сибирский, Приволжский и Дальневосточный ФО, в то время как снижение заболеваемости ВЗОМТ от‑ мечалось только в Центральном ФО.

Известно, что заболеваемость женским беспло‑ дием и ВЗОМТ является показателем, зависящим от широкого спектра медико-социальных факто‑ ров. При этом действие многих факторов являет‑ ся отсроченным во времени. В то же время, учиты‑ вая патогенез развития ИППП, а также результаты сравнительного анализа приведенного в настоящем исследовании, можно заключить, что распростра‑ ненность и уровень заболеваемости ИППП в ис‑ следуемой группе (женщины в возрасте 18‑49 лет), является одним из ведущих факторов, способству‑ ющих и предопределяющих развитие состояний, ведущих к развитию ВЗОМТ, а затем и к нарушению репродуктивной функции человека. Очевидно, что первым показателем, реагиру‑ ющим на изменение показателей заболеваемости ИППП, является уровень регистрации впервые установленного диагноза ВЗОМТ и / и ли женско‑ го бесплодия (на примере Сибирского ФО). В наи‑ большей степени уровень заболеваемости ВЗОМТ и женским бесплодием коррелирует с уровнем за‑ болеваемости урогенитальным хламидиозом и го‑ нококковой инфекцией. При значительных колебаниях показателей за‑ болеваемости ИППП с большей вероятностью ре‑ агируют показатели женского бесплодия и ВЗОМТ одновременно. При незначительных колебаниях заболеваемости ИППП либо при разнонаправлен‑ ных изменениях по различным нозологическим формам инфекций ответное изменение заболевае‑ мости ВЗОМТ и женским бесплодием не столь вы‑ ражено, что связано с воздействием других более значимых факторов.

Литература 1. Андреев Е. М. Демографические перспективы Рос­ сии. Население России 2001. — М.: Книжный дом «Университет», 2002. — С. 170‑193. 2. Рудакова Е. Б., Кучинская Н. В., Панова О. Ю. Инфек­ ционная патология нижнего отдела половых путей жен‑ щины и бесплодие (обзор литературы) // Гинекология. — 2004. — № 3. — С. 132‑136. 3. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. — М.: Триада-Х, 2000. 4. Munday  P. E.  Clinical aspects of pelvis inflammatory disease // Hum. Reprod. — 1997. — Vol. 12, Suppl. 11. — 121. — P. 126. 5. Eschenbach D. A., Wolner-Hanssen P., Hawes S. E. Acute pelvic inflammatory disease: associations of clinical and laboratory

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

findings with laparoscopic findings // Obstet. Gynecol. — 1997. — Vol. 89, № 2. — P. 184‑192. 6. Анри-Сюше Ж. Хламидиоз в гинекологии (частота, зна‑ чимость, лечение и профилактика) // Актуальные ми‑ кробиологические и клинические проблемы хламидий‑ ной инфекции. — М., 1990. — С. 46‑51. 7. Канищева Е. Ю. Морфологические изменения в верхних отделах половых путей у женщин при хламидийной ин‑ фекции // ИППП. — 2002. — № 1. — С. 17‑19. 8. Domeika M., Mardh P. A. ABC on Chlamydia. — Sweden.: Uppsala, 1993. — 61 p.


Непрерывное последипломное образование

Резюме. Для практического врача важным является своевременное установление диагноза урогенитального кандидоза (УГК) и назначение адекватной терапии, особенно если это касается сложных пациенток с хроническими рецидивирующими формами УГК. Каждая клиническая ситуация требует рационального подхода к лабораторной диагностике и определенного алгоритма действий врача. В статье рассматриваются различные клинические варианты, методы лабораторной диагностики и лечения УГК. Ключевые слова. Урогенитальный кандидоз; кандидоносительство

Урогенитальный кандидоз: современный подход к диагностике и лечению Малова И.О., Кузнецова Ю.А. Иркутский государственный медицинский университет Малова Ирина Олеговна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии ФПК и ППС Иркутский государственный медицинский университет (ИГМУ). 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания,1

Summary. A timely diagnosis of urogenital candidiasis and prescription of an adequate course of treatment are essential for a medical practitioner, especially if it concerns seriously ill patients with chronic recurrent forms of urogenital candidiasis. Each clinical situation requires a rational approach to a laboratory diagnosis and a specific consecution of doctor's actions. The article deals with different clinical options, methods of laboratory diagnostics and treatment of urogenital candidiasis. Keywords. Urogenital candidiasis; candida carrier stage

П

роблема урогенитального кандидоза (УГК) не теряет своей актуальности уже на протя‑ жении многих лет, и ей всегда уделялось большое внимание в отечественной и зарубежной литерату‑ ре. В настоящее время УГК является одной из на‑ иболее частых причин обращения женщин за ме‑ дицинской помощью. УГК занимает третье место по частоте среди инфекций влагалища, уступая трихомонозу и бактериальному вагинозу. Ежегодно в мире регистрируется около двух миллионов слу‑ чаев УГК, при этом, как правило, страдают жен‑ щины репродуктивного возраста, но заболева‑ ние может также встречаться у девушек и женщин в периоде менопаузы. Около 75 % женщин в тече‑ ние жизни перенесли минимум один эпизод УГК,

45

E-mail: marinakartina@mail.ru

Urogenital candidiasis: modern approach to diagnostics and treatment Malova I.O., Kuznetsova Yu.A. Irkutsk state medical university, Irkutsk

а у половины из них заболевание часто рецидиви‑ рует [1; 2]. Хроническое течение заболевания вызыва‑ ет физический и психологический дискомфорт, существенно снижая качество жизни женщины. Хронический рецидивирующий УГК наряду с дру‑ гими факторами может быть причиной бесплодия, осложнений беременности с угрозой ее прерыва‑ ния, преждевременных родов и внутриутробного инфицирования плода [1]. УГК — заболевание, при котором происходит поражение слизистой оболочки мочеполовой си‑ стемы дрожжеподобными грибами рода Candida. На полторы сотни известных видов Candida прихо‑ дится около 20 видов возбудителей кандидоза УГТ. C. albicans выделяется не менее чем в 80 % случа‑ ев, но в последнее время имеется тенденция к ро‑ сту non-albicans видов, которые чаще определяются при хроническом, рецидивирующем течении воспа‑ лительного процесса. Различают три клинические формы УГК: кан‑ дидоносительство, острый УГК, хронический УГК. Возбудителем заболевания при всех трех фор‑ мах являются грибы рода Candida, но в клинической картине, лабораторной диагностике и соответст‑ венно в лечении этих состояний есть существен‑ ные различия. Кандидоносительство — состояние, характери‑ зующееся колонизацией дрожжеподобными гри‑ бами слизистых оболочек урогенитального тракта в качестве сапрофитов при отсутствии симптомов MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


46

Непрерывное последипломное образование

заболевания. Бессимптомное носительство отме‑ чается у небеременных женщин репродуктивного возраста в 10‑20 % случаев [1; 3]. Такое состояние чаще всего выявляется у пациенток при профилак‑ тических осмотрах. Единственным подтвержде‑ нием кандидоносительства является лабораторное исследование. Основными симптомами острого УГК являют‑ ся интенсивный зуд и жжение в области промеж‑ ности, диспареуния, жжение при мочеиспускании. Зуд, как правило, носит постоянный характер, яв‑ ляясь причиной нарушения сна и эмоционального состояния женщины. У таких больных отмечаются обильные выделения из влагалища. При осмотре выявляются признаки острого вос‑ паления: яркая сочная гиперемия, отек наружных половых органов и стенок влагалища, линейные трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки влагалища и пе‑ рианальной области, многочисленные экскориа‑ ции. На наружных половых органах нередко можно увидеть налет белого или желтовато-белого цвета «крошковатой» консистенции. Выделения из влага‑ лища обильные, молочного цвета, носят «творожи‑ стый» характер. При этом уровень рН вагинального отделяемого в пределах нормы (3,8‑4,5), аминотест отрицательный [4; 5]. Хронический УГК характеризуется длитель‑ ностью заболевания более двух месяцев, при этом выделяют две формы течения процесса: персисти‑ рующую, при которой симптомы заболевания со‑ храняются постоянно, незначительно уменьшаясь после лечения, и рецидивирующую, при которой наблюдается 4 обострения и более в год. Одной из наиболее актуальных проблем сегодня являет‑ ся увеличение частоты формирования хроническо‑ го рецидивирующего урогенитального кандидоза (ХРУГК). Известно несколько факторов предрасполо‑ женности организма к развитию рецидивирующе‑ го генитального кандидоза, и крайне редко удается выявить какую‑либо одну причину, приводящую к стойкому рецидивированию патологического процесса. Доказано, что заболевание чаще возни‑ кает и труднее поддается лечению: • при эндокринных заболеваниях: патоло‑ гии щитовидной железы, неконтролируемом или недостаточно контролируемом сахарном диабете; в последнем случае в секрете раз‑ личных желез содержится большое количест‑ во глюкозы, являющейся питательной средой для грибов рода Candidа; кроме того, у таких

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

больных наблюдается снижение фагоцитарной активности и неспецифической резистентности организма [6]; • при назначении антибиотиков широкого спектра действия, при этом происходит по‑ давление патогенной и сапрофитной флоры, увеличивается число и усиливается вирулен‑ тность условно патогенных микроорганизмов [7]; женщины, страдающие ХРУГК, в 54,8 % случаев связывают начало заболевания с про‑ ведением антибактериальной терапии по по‑ воду инфекций, передаваемых половым пу‑ тем [8]; • во время беременности: в связи с увеличением уровня эстрогенов и прогестерона отмечает‑ ся повышение адгезивных свойств эпителио‑ цитов; гиперэстрогенемия способствует повы‑ шенной пролиферации клеток влагалищного эпителия и увеличению в них количества гли‑ когена, при расщеплении которого образует‑ ся глюкоза — питательная среда для грибов; разрыхление слизистой оболочки влагалища, уменьшение ороговения поверхностных кле‑ ток способствуют проникновению грибов в бо‑ лее глубокие слои слизистой, что обусловлива‑ ет длительную персистенцию патологического процесса [9]; • при ВИЧ-инфекции, а также при приеме им‑ мунодепрессантов развивается состояние иммунной недостаточности, что приводит к росту условно патогенной флоры, обуслов‑ ливая частое рецидивирование УГК; осо‑ бенно тяжело протекает кандидоинфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов, нередко в терминальной стадии СПИДа развивается генерализованный кандидоз [10]; • при приеме гормональных противозачаточ‑ ных средств, содержащих большое количество эстрогенов, что повышает способность связы‑ вания псевдомицелия гриба и клеток эпите‑ лия [11]; • при присоединении заболеваний вирусной и бактериальной этиологии, что ведет к дис‑ балансу условно патогенной флоры [11]; • при частых спринцеваниях с использованием спреев, пены для ванн и женских прокладок, вызывающих аллергические реакции, что спо‑ собствует колонизации Candida spp. Повышенное потоотделение и влажность при использовании прокладок каждый день созда‑ ют оптимальные «парниковые» условия для роста грибов рода Candidа, поэтому облегающая одежда


Непрерывное последипломное образование

и синтетическое белье могут также способствовать развитию инфекции [12]. Женщина, страдающая хроническим УГК, предъявляет жалобы на умеренный зуд, который может усиливаться перед менструацией, при согре‑ вании, после физической нагрузки, при использова‑ нии синтетического белья и гигиенических прокла‑ док каждый день; незначительное жжение; могут ощущаться болезненность наружных половых ор‑ ганов и болезненность при мочеиспускании; отме‑ чается диспареуния [8], также умеренные или скуд‑ ные влагалищные выделения. При осмотре отмечается застойная гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки вульвы и вла‑ галища, может отмечаться атрофия слизистой, тре‑ щины, лихенификация. У некоторых пациенток может быть выражена сухость больших и малых половых губ. При осмотре наружных половых орга‑ нов и перианальной области можно увидеть эрозии, мелкие папулы багрово-синюшного цвета. Нередко воспалительный процесс распространяется на кожу наружных половых органов с переходом на кожу паховых областей и внутренней поверхности бе‑ дер, перианальных складок. Выделения умеренные или скудные, сметано- или сливкообразные, реже творожистые, желтовато-белого цвета. Согласно Клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов (РОДВ) 2010 года [13], диагноз урогенитального кандидоза базируется на следующих обязательных лаборатор‑ ных исследованиях: • микроскопическое исследование нативного препарата, препарата с добавлением 10 %-но‑ го раствора КОН и препарата, окрашенного по Грамму; чувствительность микроскопиче‑ ского исследования влагалищного экссудата составляет 65‑85 %, специфичность (в сочета‑ нии с клиническими проявлениями) — 100 %; • культуральное исследование (рост колоний грибов рода Candida в количестве более 103 КОЕ / м л); культуральное исследование пока‑ зано при отрицательном результате микро‑ скопического исследования и наличии клини‑ ческих проявлений. Необходимость видовой идентификации возбудителя также обуслов‑ лена устойчивостью некоторых видов Candida к антимикотическим препаратам. При необходимости проводят дополнительные исследования, к которым относят: • лабораторное исследование для идентифика­ции условно патогенных микроорганизмов (аэроб‑ ных, факультативно- и облигатно-анаэробных,

47

в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом); УЗИ органов малого таза; кольпо‑ скопия; вагиноскопия; определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С; анализ крови для опре‑ деления уровня глюкозы; исследование гормо‑ нального статуса. Кроме вышеперечисленного имеются также ме‑ тоды: • идентификации вида грибов рода Candidа с ис‑ пользованием различных тест-систем и сред; • позволяющие установить чувствительность выделенных культур грибов к антимикотиче‑ ским препаратам; • МАНК, из которых ведущим в настоящее вре‑ мя является ПЦР-диагностика; • ПЦР-диагностики в режиме «реального вре‑ мени», что позволяет идентифицировать вид и определить количественное содержание грибов. Этот метод разработан для выделения ДНК C. albicans, C. glabrata, C. krusei [14]. Микроскопическое исследование необходимо применять при всех формах УГК, однако резуль‑ таты при каждом конкретном клиническом случае будут различны. Для кандидоносительства характерным явля‑ ется определение почкующихся форм дрожжепо‑ добных грибов в небольшом количестве, у боль‑ шинства пациенток псевдомицелий отсутствует [5]. Для острого кандидоза характерно обнаруже‑ ние дрожжеподобных клеток и псевдомицелия, по‑ вышенное содержание лейкоцитов и эпителиаль‑ ных клеток в соотношении > 1:1, умеренные слизь и фагоцитоз [5]. Для хронического УГК характерно обнаружение элементов гриба: единичные почкующиеся клетки, псевдомицелий, другие морфологические структу‑ ры (бластоконидии, псевдогифы) [5]. В зависимости от различных клинических си‑ туаций и подход к лабораторной диагностике дол‑ жен быть различным. Если у практически здоровой женщины при обзорной микроскопии влагалищных выделений выявляются единичные почкующие‑ ся клетки грибов и единичные нити псевдомице‑ лия (реже) при отсутствии повышения количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, то это говорит о кандидоносительстве. При таком состоянии ле‑ чения не требуется, однако необходимо помнить, что кандидоносительство в определенных случа‑ ях может переходить в клинически выраженную форму. Рационально лечение по поводу кандидо‑ носительства в случае планирования беременно‑ сти, оперативных и диагностических вмешательств MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


48

Непрерывное последипломное образование

на органах малого таза, при иммунодефиците, эндо‑ кринопатиях, лучевой и антибактериальной тера‑ пии с использованием местных препаратов. Если у женщины при микроскопии обнаружи‑ ваются дрожжеподобные клетки, псевдомицелий, повышенное содержание лейкоцитов и эпителиаль‑ ных клеток, умеренный фагоцитоз, отсутствуют трихомонады, гонококки, ключевые клетки, то ди‑ агноз острого УГК не вызывает сомнений. Такой больной может быть предложена одна из схем ле‑ чения острого УГК согласно Клиническим рекомен‑ дациям РОДВ 2010 года [13]. После проведенного лечения может насту‑ пить выздоровление, характеризующееся отсут‑ ствием клинической симптоматики и нормали‑ зацией результатов микроскопической картины. Дальнейшего наблюдения такой пациентки не тре‑ буется. Однако клинические симптомы могут со‑ храняться или рецидивировать вновь, а при ми‑ кроскопии вновь выявляются элементы грибов Candidа. В этом случае необходимо дополнитель‑ ное обследование на ИППП, а также культураль‑ ное исследование на наличие грибов рода Candida и, если возможно, определение их чувствительно‑ сти к антимикотикам. С другой стороны, можно установить вид гриба и назначить лечение согласно теоретически известной чувствительности грибов Candida к антимикотикам. Упорное рецидивирующее течение патологиче‑ ского процесса и постоянное выявление при микро‑ скопии почкующихся клеток, псевдомицелия и дру‑ гих элементов гриба характеризуют хронический УГК. При таком состоянии желательно проведе‑ ние культурального исследования с определением количества грибов рода Candida и изучение чувст‑ вительности к антимикотикам с целью выбора си‑ стемного препарата согласно существующим ре‑ комендациям по лечению рецидива хронического УГК. Также в данной ситуации рационально уста‑ новить вид гриба рода Candida для дальнейшего мониторинга за возможными последующими ре‑ цидивами. Известно, что в последние годы возросла ре‑ зистентность грибов рода Candida к системным

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

антимикотикам — флуконазолу и итраконазолу [15; 16]. В связи с этим при лечении острого УГК рациональнее использовать местные антимико‑ тики и только как альтернативу — системные пре‑ параты. Согласно клиническим рекомендациям РОДВ 2010 года, для лечения острого УГК используются местные препараты: • клотримазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней, или клотримазол 1 %-ный крем 5 г 1 раз в сут‑ ки интравагинально перед сном в течение 7‑14 дней, • или итраконазол вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней, • миконазол вагинальные суппозитории 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней, или миконазол 2 %-ный крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в тече‑ ние 7 дней, • или бутоконазол 2 %-ный крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 3 дней. Также могут быть использованы системные пре‑ параты: • итраконазол 200 мг внутрь 1 раз в день в тече‑ ние 3 дней, • или флуконазол 150 мг внутрь однократно. • После основного курса терапии рецидива ХРУГК (комбинации системного и местного препаратов) рекомендуется проведение под‑ держивающей терапии в течение 6 месяцев: • флуконазолом 150 мг перорально 1 раз в не‑ делю • или клотримазолом 500 мг вагинальная та‑ блетка 1 раз в неделю. После проведенного лечения требуется кли‑ нико-лабораторный контроль через 14 дней после окончания лечения. Результатом лечения долж‑ ны стать разрешение клинической симптоматики и нормализация микроскопической картины ва‑ гинального мазка (или отрицательный результат культурального исследования).


Непрерывное последипломное образование

49

Литература 1. Лопатина Т., Муслимова С. Урогенитальный кандидоз: современные представления // Врач. — 2008. — № 2. — С. 16‑18. 2. Майоров  М. В.  Актуальные вопросы лечения вагиналь‑ ного кандидоза // Мед. аспекты здоровья женщины. — 2010. — Т. 4, № 31. — С. 49‑57. 3. Серова О. Ф., Туманова В. А., Зароченцева Н. В. и др. Острый вульвовагинальный кандидоз. Современный взгляд на проблему, инновации в лечении // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2007. — № 1. — С. 60‑62. 4. Кира Е. Ф., Муслимова С. З. Современный взгляд на не‑ трансмиссивные инфекции влагалища и вульвы у жен‑ щин репродуктивного возраста // Акуш. и гинекол. — 2008. — № 1. — С. 3‑6. 5. Соколовский Е. В., Кисина В. И., Савичева А. М. и др. Клиническая интерпретация результатов микроско‑ пического метода диагностики урогенитальных ин‑ фекций: Рекомендации для врачей. — СПб.: Изд-во Н-Л, 2010. 6. Мельниченко Г. А., Ка лашникова М. Ф., Раши­ д о­ ва  Е. Ю.  Эффективность препарата микосист при лече‑ нии кандидозного вульвовагинита у больных, страда‑ ющих сахарным диабетом // Акуш. и гинекол. — 2006. — № 3. — С. 42‑45.

9. Куперт А. Ф.  Кандидозный вульвовагинит и беремен‑ ность. — Иркутск, 2008. 10. Кунгуров Н. В., Герасимова Н. М., Вишнев­с кая И. Ф. Сов­ ременные представления о лече­н ии урогенитального кандидоза (электронный ресурс) // Леч. врач. — 2004. — № 6. — http://www.lvrach.ru / 2004 / 06 / 4531468 / (дата обращения 18.11.2011). 11. Тихомиров А. Л., Олейник Ч. Г. Кандидозный вульво‑ вагинит — современная лечебная тактика (элек‑ тронный ресурс) // Рус. мед. журн. — 2005. — № 3. http://www.rmj.ru / a rticles_3802.htm (дата обращения 29.11.2011). 12. Бингем  Дж. С.  Что делать, если у пациентки рецидиви‑ рующий вульвовагинальный кандидоз? // Инфекции, передаваемые половым путем. — 2000. — № 1. — C. 5‑8. 13. Дерматовенерология, 2010. Клинические рекоменда‑ ции. Российское общество дерматовенерологов / Под ред. А. А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 14. Инструкция по применению тест-системы АмплиСенс® C. albicans / C . glabrata / C . krusei-Мультипрайм-FL (элек‑ тронный ресурс). http://www.interlabservice.ru / catalog /  reagents / index. php? sid=653&id=2672 (дата обращения 31.10.2011).

7. Краснопольский В. И., Серова О. Ф., Зарочен­ ц е­ ва  Н. В.  Лечение и профилактика хронического ваги‑ нального кандидоза на фоне инфекций, передающих‑ ся половым путем // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2003. — № 6. — С. 53‑57.

15. Анкирская А. С., Муравьева В. В., Миронова Т. Г. и др. Генитальный кандидоз в структуре оппортунистиче‑ ских инфекций влагалища. Принципы лабораторной диагностики в значение мониторинга чувствительно‑ сти грибов к антимикотикам // Акуш. и гинекол. — 2009. — № 5. — С. 31‑37.

8. Серова О. Ф., Краснопольский В. И., Туманова В. А. и др. Современный подход к профилактике вагинального кан‑ дидоза на фоне антибактериальной терапии // Вестн. дерматол. и венерол. — 2005. — № 4. — С. 47‑50.

16. Мальбахова Е. Т., Арзуманян В. Г., Комисарова Л. С. и др. Вульвовагинальный кандидоз: видовое разнообразие и чувствительность к противогрибковым препаратам // Акуш. и гинекол. — 2009. — № 4.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


50

Клиническая задача

Клиническая задача Clinical case. Kotrehova L.P. State Educational Institution «Medical Academy of post-diploma education of Federal Agency on Health and Social Development»

Котрехова Л.П., Вашкевич А.А. Котрехова Любовь Павловна, заведующая отделением микологической клиники, доцент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Северо-Западного медицинского унивеститета. И.И. Мечникова» Тел.: +7 (812) 557 0270 E-mail: burtsevaderm@mail.ru

Ж

енщина 55 лет обратилась к врачу общей практики с жалобами на острую «стреля‑ ющую» боль в пояснично-крестцовом отделе по‑ звоночника, которая отдавала в правую ягодицу. После осмотра и сбора анамнеза врач поставил ди‑ агноз: пояснично-крестцовый радикулит. Для ку‑ пирования болей был назначен диклофенак. Кроме этого, врач порекомендовал больной делать согре‑ вающие компрессы или нанести на кожу поясни‑ цы «йодную сетку». Больная вечером того же дня приняла назначенный препарат и самостоятель‑ но нанесла раствор йода на область наибольшей болезненности. Ночью больная почувствовала

Сгруппирован­ ные мелкие везикулезные высыпания с сероз­ным содержимым на отечном эритематозном фоне

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

нестерпимую боль и жжение в месте нанесения йо‑ да. Осмотрев себя с помощью зеркала, она увидела высыпания, по поводу которых на следующий день обратилась к дерматологу. У дерматолога женщина предъявляла жалобы на сильную боль в области высыпаний. Она счи‑ тала, что у нее аллергический дерматит на йод. При осмотре больной врачом были выявлены сгруппированные мелкие везикулезные высыпа‑ ния с серозным содержимым. Кожа вокруг везикул была отечна и гиперемирована. Везикулы распола‑ гались на крестце и правой ягодице (см. рис.).

Вопросы Был ли причиной развития данного процесса йод? О каком заболевании идет речь? Какое лечение необходимо назначить больной, чтобы избежать неблагоприятных последствий заболевания? (Ответы вы найдете на стр. 67)


Российское Информационное Агентство Колизей (РИА Колизей) выпускает медицинские и не медицинские журналы, книги, производит и распространяет новости, выпускает видео-продукцию и пр. В частности, в нашем издательстве, выходят такие медицинские журналы, как: Все наши медицинские журнала имеют цветную обложку, для размещения рекламы на которой предназначены 2, 3 и 4 полосы, а также клапан – продолжение 1-ой полосы обложки. Количество цветных полос в блоке (вклеек, например) не ограниченно, и публикуются они или между разделами, или в тексте статьи к которой относятся. В журнале «СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ» блок полностью цветной. В остальных медицинских журналах цветные полосы печатаются по необходимости, например, с гистограммами, фотографиями, рисунками, схемами и т.п. Подробную информацию о проектах РИА Колизей Вы можете узнать на сайте www.collosseo.ru, а также обратившись по телефону +7 495 972 70 24 или отправив их на почту руководителя Пелипаса Олега Вадимовича opelipas@gmail.com

«Медицина критических состояний»

(журнал, выпускается с 2004 года)

Научно-практический, русско-английский, поли информационный журнал, для научных и практических работников, специалистов стационаров, поликлиник и служб скорой и неотложной помощи. • • •

• • •

Главный редактор Ярыгин В.Н. Научный редактор Пелипас В.Е.. Журнал распространяется по России, странам СНГ и, отдельными экземплярами в странах дальнего зарубежья. Подписка журнала охватывает более 100 городов. Тематика журнала охватывает состояния опасные, критические для состояния здоровья пациента, или стремящиеся стать таковыми в своем развитии. Журнал включен в «список ВАК» и в зарубежные индексы цитирования, рекомендован для публикации научных работ на соискание докторской степени. Периодичность 6 раз в год. Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.

«Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» (журнал, выпускается с 2006 года) Издание журнала возобновлено в 2009 году. Научно-практический, русско-английский, поли информационный журнал, для научных и практических работников, врачей аллергологов, иммунологов, специалистов дерматовенерологической службы, поликлиник, диспансеров, косметологов. • • • •

• • • •

Главный редактор журнала профессор Матушевская Е.В. Почетный Председатель Редакционного Совета Академик РАМН Скрипкин Ю.К. Научный редактор Пелипас В.Е. Издание освещает вопросы клиники и диагностики дерматовенерологических, иммунологических и косметологических заболеваний, раскрывает междисциплинарный подход к диагностике и лечению дерматовенерологических заболеваний, а также к проблемам врачебной косметологии. Публикуются результаты оригинальных исследований, статьи обзорного характера, случаи из практики, клинические задачи. Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ, входит в «список ВАК» и в зарубежные индексы цитирования, рекомендован для публикации научных работ на соискание докторской степени. Периодичность 6 раз в год. Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.

«Лекарственные средства» (журнал, выпускается с 2010 года) Портфель публикаций включает статьи по разработке и изучению новых лекарственных средств, фармакокинетики и метаболизму, фармацевтической химии и биохимической фармакологии, исследованию новых лекарственных форм и лекарственной токсикологии. • • • • •

Главный редактор профессор, академик РАМН Кукес В. Г. Научный редактор профессор Шварц Г.Я. Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ. Периодичность 4 раза в год Распространяется по подписке, через Интернет, на конференциях и пр.


52

Обзоры

Показания к проведению эпидемиологического, эмпирического, профилактического синдромного лечения в практике дерматовенерологов Recommenda­ tions for epidemiological, empirical, prophylactic syndrome based treatment; its efficacy and suitability (review of literature) Chebotarev V.V., Amirdzhakhan N.A. Stavropol State Medical Academy, Stavropol

1 2012

Чеботарёв В.В., Амирджахан Н.А. Ставропольская государственная медицинская академия Чеботарев Вячеслав Владимирович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой дерматовенерологии и косметологии СтГМА, 355002 г.Ставрополь, ул. Лермонтова 168 а Тел. раб.: 8(8652) 28-79-22; Тел. сот.: 8-9624475355 E-mail: sgmakvd@mail.ru

М

ногие годы зарубежные ученые большое внимание уделяют определению показаний и разработке схем проведения синдромного, эпи‑ демиологического, эмпирического, профилактиче‑ ского лечения [1; 2]. Как же относиться к этим терминам: являют‑ ся ли они синонимами или выполняют разные за‑ дачи? F. Judson, A. Maltz [3] расширяют понятие «назначение антибиотиков в случае предположи‑ тельного диагноза». В этой трактовке «эпидеми‑ ологическое лечение» включает все перечислен‑ ные выше термины. Так, если предположительный диагноз (уретрита, цервицита и др.) основывается на наличии клинической картины, жалобах паци‑ ента, то это «синдромное лечение». Назначая его на первом приеме без установле‑ ния возбудителя, врач действует «эмпирически», преследуя цель предотвратить возможное рас‑ пространение инфекции на половых партнеров, что укладывается в понятие «эпидемиологическо‑ го лечения». Однако имеет место и более узкая трактов‑ ка «эпидемиологического лечения». По мне‑ нию M. Adress [4], оно назначается «лицам, быв‑ шим в контакте с больными, но не имеющим СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

патологических симптомов, или до появления этих симптомов». Это тот случай, когда отечественные венерологи всегда использовали по отношению к половым контактам (тесным бытовым) при си‑ филисе и половым — при гонококковой инфекции, правда, называя подобное лечение не «эпидемиоло‑ гическим», а «превентивным». Его назначение опре‑ делялось нормативными документами. С целью унификации терминов «превентивное лечение» можно действительно называть «эпиде‑ миологическим», ибо, назначаемое в сроки до окон‑ чания инкубационного периода, оно предотвращает развитие заболевания, а следовательно, и его рас‑ пространение. W. Stamm [5] считает, что «эпидемиологическое лечение» оправдано тем, что при ограниченных возможностях диагностических методик в некото‑ рых странах или регионах приходится повторять анализы, что «снижает или сводит на нет ценность отсроченной терапии». Особый контингент составляют так называе‑ мые «группы риска» (работники коммерческого секса, гомосексуалисты и др.). Этим лицам не‑ которые зарубежные авторы предлагают назна‑ чать лечение только при наличии клинической картины заболевания мочеполовых органов — «синдромная терапия», в первый день обраще‑ ния к врачу — «эпидемиологическое» и без лабо‑ раторной диагностики — «эмпирическое». Таким образом, эта группа подходит под определение расширенного понятия «эпидемиологического лечения» [6]. Другие авторы рекомендуют женщинам, зани‑ мающимся коммерческим сексом (ЖКС), назначать «профилактическое» лечение при отсутствии кли‑ нических признаков инфекций, передаваемых по‑ ловым путем (ИППП). Прог рамма конт роля заболеваемос ти, включавшая профилактическое лечение ЖКС в Калифорнии, позволила сократить число случа‑ ев заразного сифилиса на 51 % среди ЖКС и на 27 % — среди фермеров [7]. E. Olivier и соавт. [8] сообщили о периодиче‑ ски проводимом профилактическом лечении жи‑ телям шахтерского населения в Южной Африке,


Обзоры

где находились тысячи мигрирующих мужчин, про‑ живающих в общежитии вне семьи. Среди женщин повышенного риска, также живущих в этой местно‑ сти, заболеваемость гонореей и / и ли хламидиозом составляла 24,9 %, в том числе у 9,7 % выявлены яз‑ венные поражения гениталий. ЖКС получали еже‑ месячно 1,0 г азитромицина. Спустя 9 месяцев забо‑ леваемость ИППП среди этого контингента женщин снизилась на 70‑85 %, возросла и частота использо‑ вания презервативов. Среди шахтеров заболевае‑ мость гонореей и хламидиозом снизилась на треть, а генитальных язв — на 80 %. Авторы сделали заключение, что в целом про‑ филактическое лечение наиболее значимых с эпи‑ демиологической точки зрения ядерных групп на‑ селения может стать эффективным и экономически выгодным подходом к снижению заболеваемости ИППП в общей популяции. Нам представляется, что подобный подход мо‑ жет быть лишь кратковременной мерой в период эпидемии сифилиса или гонореи. При отсутствии симптомов ИППП частое использование антибак‑ териальных препаратов может привести к дисбиозу и выработке резистентных штаммов возбудителей ИППП к антибиотикам. R. Steen и G. Dallabetta [1] также считают, что профилактическое лечение в качестве эпи‑ демиологического у лиц, предоставляющих ком‑ мерческие услуги, может быть эффективной крат‑ ковременной мерой для достижения быстрого снижения заболеваемости. Что же касается под‑ держания низкого ее уровня, то необходимо про‑ ведение долгосрочных мер, к которым авторы от‑ носят: • пропаганду использования презервативов жен‑ щинами коммерческого секса; • совершенствование диагностики и терапии из‑ лечимых ИППП; • сокращение потребности в коммерческом сексе (прежде всего через просветительную работу по снижению риска заражения среди мужчин). Опытом по проведению целенаправленной эпи‑ демиологической терапии ЖКС делятся многие ав‑ торы. Так, в сообщении о контроле заболеваемости гонореей в окрестностях американской военной ба‑ зы на Филиппинах указано, что за 4 месяца ежене‑ дельных осмотров и лечения заболеваемость го‑ нореей среди ЖКС снизилась с 11,9 до 4 %, а число новых случаев инфицирования военных сократи‑ лось вдвое [6]. Использование подобных принципов в го‑ сударственном масштабе в Таиланде показало,

53

что в течение 10 лет применение презервативов при коммерческом сексе возросло с 14 до 80 %, за‑ болеваемость излечимыми ИППП сократилась на 95 %, зарегистрировано меньше мужчин, прибе‑ гающих к услугам ЖКС. Подчеркивается, что при проведении «эмпири‑ ческого лечения» пациенту следует назначать пре‑ параты, действующие на гонококки и хламидии [9]. По мнению Johannes van Dam [10], синдром‑ ное лечение предназначено для лиц, обративших‑ ся в плохо оснащенные аппаратурой медицинские учреждения тех стран, где невозможно провести полноценную этиологическую диагностику ИППП. В этой ситуации «синдромное лечение» — выну‑ жденная мера. D. Taylor-Robinson [11], обсуждая методики ди‑ агностики большинства ИППП (сифилис, гоно‑ рея, хламидии, микоплазмы, вирусы и др.), счи‑ тает, что сложная лабораторная техника доступна не всем, поэтому синдромный подход к ведению ЗППП вполне оправдан и не должен рассматривать‑ ся как шаг назад. При ретроспективном моделировании клиниче‑ ские диагнозы, поставленные на основе синдромно‑ го лечения, сравнивались с лабораторными данны‑ ми. Анализ показал, что уровни чувствительности синдромного подхода были удовлетворительны‑ ми при диагностике инфекций, вызываемых N. gonorrhoeaea и С. trachomatis у мужчин и у женщин, а также при выявлении Tr. vaginalis и признаков бактериального вагиноза у женщин. Однако при ди‑ агностике генитальных язв у женщин показатель чувствительности составил только 36,4 %, инфек‑ ций, вызванных Candida albicans, колебался меж‑ ду 0 и 12,3 %. Таким образом, при синдромном ведении боль‑ ных 8,2 % мужчин и 32,9 % женщин покидали кли‑ нику по меньшей мере с одной неадекватно лечен‑ ной инфекцией. W. Bosu [12] ставит вопрос: является синдром‑ ный подход к ведению случаев заболеваний, пере‑ даваемых половым путем, рациональным или на‑ учным? По его мнению, контроль ИППП позволяет улучшить репродуктивное и сексуальное здоровье и снизить возможность развития эпидемии ВИЧинфекции в сообществе. Клиническая диагностика часто является ошибочной, лабораторное подтвер‑ ждение этиологии заболевания — дорогостоящая процедура. В связи с этим в бедных ресурсами стра‑ нах, не имеющих подготовленного персонала и ла‑ бораторного оборудования, синдромный подход является рациональным. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


54

Обзоры

Высказывается мнение о необходимости усо‑ вершенствования принципов синдромного подхода в развивающихся странах [13]. По нашему мнению, следует задуматься о том, что помимо слизисто-гнойного цервицита (СГЦ) у женщин могут быть вялотекущие воспалитель‑ ные процессы верхних отделов мочеполовых ор‑ ганов (ВЗОМТ), тогда назначенная доза антибак‑ териального препарата (ов) будет неадекватна топическому диагнозу. Кстати, в американском ру‑ ководстве по лечению ИППП [9] топическое обсле‑ дование женщин рекомендуется лишь при ВЗОМТ, хотя авторы пишут, что «некоторые женщины с выявленной неосложненной цервикальной ин‑ фекцией уже, по‑видимому, имеют субклиниче‑ ское поражение верхних отделов репродуктивного тракта». Указанное является явным противоре‑ чием. Мы считаем, что в клиниках для лечения ИППП все пациентки с СГЦ должны быть обследованы то‑ пически для выявления малосимптомных ВЗОМТ. Если синдромное лечение СГЦ назначено другими врачами и возник персистирующий СГЦ, то топи‑ ческое обследование должен провести соответству‑ ющий специалист. Полноценное и своевременное лечение СГЦ предупреждает развитие ВЗОМТ, уре‑ трита, восходящих процессов как у мужчин (эпи‑ дидимит, простатит и др.), так и у женщин (цистит, пиелонефрит). К ВЗОМТ относят инфекции матки, фаллопи‑ евых труб и других органов и тканей малого таза, не ассоциированные с хирургическими вмешатель‑ ствами или беременностью [14]. ВЗОМТ представ‑ ляет собой очень серьезную медицинскую, соци‑ альную и экономическую проблему во всем мире. Такие часто встречающиеся отдаленные послед‑ ствия ВЗОМТ, как трубное бесплодие и внематоч‑ ная беременность, очень дорого обходятся системе здравоохранения как за рубежом, так и в России. Наиболее значимыми этиологическими агента‑ ми ВЗОМТ считаются N. gonorrhoeaea, С. trachomatis и микроорганизмы, выделяемые при бактериаль‑ ном вагинозе. Спектр клинических проявлений ВЗОМТ варьи‑ рует от субклинического эндометрита до тяжелого сальпингита, пиосальпинкса, пельвиоперитонита, тубоовариального абсцесса и перигепатита [5]. Развитие бессимптомных инфекций верхних отделов мочеполовых органов у женщин обосно‑ вывает проведение скрининга и своевременного лечения, что снижает возможность развития кли‑ нически выраженных ВЗОМТ на 60 % [14].

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Показанием для проведения эмпирического лечения сексуально активным молодым женщи‑ нам является «низкий порог» диагностики ВЗОМТ, включающий: 1) болезненность при пальпации в нижней части живота; 2) болезненность в обла‑ сти придатков; 3) болезненные тракции шейки мат‑ ки [9]. Проведение скрининга среди молодежи вдвое сокращает расходы на лечение ВЗОМТ (при нали‑ чии урогенитальной хламидийной инфекции — УХИ) и в 6 раз — расходы на лечение УХИ с учетом трубного бесплодия, эктопической беременности [15]. Большое значение в предупреждении распро‑ странения ИППП имеет правильная тактика в от‑ ношении половых партнеров. Раннее начало эпи‑ демиологического лечения контактным лицам по гонококковой инфекции позволило снизить в Швеции заболеваемость гонореей за 17 лет в 15,7 раза [16]. Однако некоторые зарубежные ученые указыва‑ ют на негативные стороны проведения эпидемиоло‑ гического лечения половым партнерам [17]. К ним относят: 1) стоимость ненужного лечения неинфи‑ цированных контактных лиц; 2) возможные побоч‑ ные эффекты назначенных препаратов; 3) риск фор‑ мирования нечетких стандартов; 4) возникновение медико-юридических проблем, связанных с прове‑ дением лечения от несуществующего заболевания. Нам представляется, что эти факторы безуслов‑ но имеют значение, но в том случае, если контак‑ тным лицам назначено эпидемиологическое лече‑ ние после срока инкубационного периода. В этой ситуации необходимо и клиническое, и лаборатор‑ ное обследование контактного лица. Что же касается «эпидемиологического» лече‑ ния, с наших позиций, термин «превентивного», назначенного по отношению к половым партне‑ рам с установленным диагнозом (сифилис, гоно‑ рея) у источника, то его проведение в пределах сро‑ ков инкубации, предусмотренных отечественными нормативными документами, обсуждению не под‑ лежит.

Заключение В зарубежной и отечественной практике назначают эпидемиологическое, профилактическое, синдром‑ ное, эмпирическое лечение. Разные из указанных видов терапии направлены на предупреждение ин‑ фицирования, распространения заболевания сре‑ ди контактных лиц, предупреждение нарастания


Обзоры

симптомов болезни, возникновения осложнений. Учитывается, что необходимо «перекрыть» на‑ значаемым препаратом или препаратами наиболее часто встречаемые и наиболее опасные для здоро‑ вья инфекции — гонококковую и хламидийную. Обсуждается контингент, требующий назначе‑ ния тех или иных видов терапии и их эффектив‑ ность. Тем не менее между отечественными и зару‑ бежными исследователями не достигнут консен‑ сус в том, что понимать под указанными видами лечения и насколько они целесообразны. Не сфор‑ мулированы четкие показания к различным видам лечения (эпидемиологическое, профилактическое и т. д.), а также программы, позволяющие поддер‑ живать низкий уровень заболеваемости ИППП. Наш опыт показывает, что термин «эпидемио‑ логическая терапия» относится к лицам, имеющим клинические признаки неосложненного воспали‑ тельного процесса мочеполовых органов (выде‑ ления из уретры, цервикального канала или эро‑ зивно-язвенные изменения на гениталиях). Такая терапия направлена на устранение проявлений бо‑ лезни у инфицированного и предупреждение воз‑ можного инфицирования половых партнеров. Однако показания к нему должны быть строго ограничены. В основном это невозможность по‑ вторно посетить врача (срочный выезд в коман‑ дировку, вахтовый метод работы и др.). Выбор препарата и схема лечения не отличаются у лица с клиническими признаками ИППП и у его полово‑ го контакта. В России термин «эпидемиологическое лечение» официально не признан. Целесообразно различать показания к «превен‑ тивному лечению» и «профилактическому». В оте‑ чественной венерологии они четко разграниче‑ ны. Общее между ними в том, что они направлены на предупреждение заболевания (ий). Но «превен‑ тивное лечение» назначают, если был половой кон‑ такт с больным сифилисом, гонококковой, хлами‑ дийной, трихомонадной инфекциями или тесный бытовой контакт (сифилис) либо перелита кровь от больного сифилисом. Сроки проведения «пре‑ вентивного лечения» определены нормативными документами. «Профилактическое лечение» наце‑ лено только на предупреждение врожденного си‑ филиса (беременная, новорожденный). Что касается зарубежных авторов, то подходы к «профилактическому лечению» неоднозначны. Одни ставят знак равенства между профилактиче‑ ским и эпидемическим лечением, другие включа‑ ют сюда и «эмпирическую терапию». При этом нет

55

единого подхода: назначать ли его только контак‑ тным по ИППП лицам или ЖКС, имеющим кли‑ нические признаки инфекции (но это уже не про‑ филактика), или назначать периодически ЖКС без клинических признаков инфекции, чтобы пре‑ дупредить инфицирование у них и передачу инфек‑ цию половому партнеру. Нам кажется, что в России нет смысла расширять понятие «профилактическое лечение». По термину «синдромное лечение» имеется меньше разночтений между отечественными и за‑ рубежными венерологами. В России его назначают при наличии осложненных воспалительных про‑ цессов: заболевания органов малого таза у женщин, острый орхоэпидидимит, простатит и др. у мужчин. Цель — срочно прервать воспалительный процесс и снизить риск осложнений, в частности наруше‑ ния репродуктивной функции. Синдромное ле‑ чение предполагает необходимость взятия мате‑ риала для последующего исследования на ИППП (диапазон определяет характер учреждения и его оснащенность). Но лечение начинается немедлен‑ но. Оно является «эмпирическим», направлен‑ ным на ведущих возбудителей воспалительного процесса органов малого таза — C. trachomatis, N. gonorrhoeae. В связи с этим логично совмещение терминов: «синдромная, эмпирическая терапия», понимая, что назначением препарата (ов) устраня‑ ем симптомы заболевания, предупреждаем ухуд‑ шения процесса и пытаемся эмпирически «пере‑ крыть» возбудителей ИППП, часто вызывающих эти симптомы. Некоторые зарубежные авторы, как упомина‑ лось выше, считают синдромное лечение выну‑ жденной мерой в развивающихся странах (отсут‑ ствие лабораторной техники). Другие полагают, что с учетом дороговизны этиологического иссле‑ дования для «бедных» стран синдромный подход является рациональным. По нашему мнению, син‑ дромное лечение нельзя назначать пациентам, при‑ шедшим на обследование по поводу клинических признаков уретрита / цервицита. Однако если это ВЗОМТ, острый случай, то независимо от осна‑ щенности учреждения, дешевизны исследования на ИППП синдромное лечение незамедлительно назначается, а по результатам анализов оно кор‑ ректируется. Таким образом, знакомство с терминами за‑ рубежных авторов и показаниями к проведению эпидемиологического, эмпирического, профилак‑ тического, синдромного лечения поможет еще раз осмыслить врачам точность отечественного MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


56

Обзоры

определения понятий превентивного, профилак‑ тического, синдромного лечения, необходимость и целесообразность их проведения. Имеет смысл в России узаконить термин «эпи‑ демиологического» и «эмпирического» лечения

и дать им смысловое наполнение. Наше предложе‑ ние изложено в данной публикации. Накопленный нами опыт позволяет предложить разработанные и апробированные схемы к каждому из упомянутых выше видов терапии.

Литература 1. Steen R., Dallabetta G. The use of epidemiologic mass treatment and syndrome management for sexually transmitted disease control. Family Heath International, Research Triangle Park, North Carolina, USA // Sex. Transm. Dis. — 1999. — Vol. 26, Suppl. 4. — P. 12‑20. 2. Djuretic T., Catchpole M., Bingham I. et al. Genitourinary medicine services in the United King // Public Health laboratory Service Communicable Disease Surveillance Centre, 61 Colindale Avenue, London NW9 5 Fo, UK. Int, ISTD ATDS. — 2001. — Vol. 12, № 9. — P. 571‑572. 3. Judson F., Maltz A. // Sex. Transm. Dis. — 1978. — Vol. 5. — P. 89‑92. 4. Adress M. Br. I. // Veneral. Dis. — 1978. — Vol. 54. — P. 15‑23. 5. Stamm W. Pathogenesis of pelvis Inflammatory diseases // Seatle, Washngton, USA. Int. Congr. STD 12th Meet ISSTDR 8e14th Red Meet IUSTI, 1997. — Seville, Spain. Prog8e Abstr., 1997. 6. Mugrditchian D., Dallabetta G., Lamptey R. et al. Innovative approaches to STD Control // Control of Sexually Transmitted Diseases: A Handbook for STD Manages. Arlington B. A.: AIDSCAP. Family Health International. — 1996. — P. 27‑31. 7. Jaffe H., Rice D., Voigt R. Selective mass treatment in a venereal disease control program // Am. J. Public Health. — 1979. — Vol. 69. — P. 1182‑1187. 8. Olivier E., De Coito T., Ralepeli S. et al. Maintenance of STD control ina mining community following introduction of a targeted intervention // Abstracts, International Society for STD Research. Berlin, 2001. — P. 32‑34. 9. Centers for Disease Control and Prevention. 1998 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // MMWR. — 1998. — Vol. 47, № 1. 10. Van Dam Johannes. Issues in STD case management: where are we? // UNAIDS, Geneva, Switzerland, Int. Cords STD 12th

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Meet ISSTDR 14th Red Meet IUSTI, 1997. — Seville, Spain Progr. 8e. — Abstr; 1977. — P. 77. 11. Taylor-Robinson D. A journey through time // St. Marys Hospital, London, UK. Std in a Changing Europe, 13‑15 April, 2000. — Rotterdam, The Netherlands. Abstracts. 12. Bosu W. Syndromic management of sexually transmitted diseases: is it rational or scientific? // Dept. of Infections and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Med, UK. Trop. Med. Int. Health. — 1999. — Vol. 4, № 2. — P. 114‑119. 13. Wilkinson D., Harrison A., Lurie M. et al. STD syndrome packets: improving syndromie management of sexually. Transmitted diseases in developing countries. Centre for Epidemiological Research in South Africa, Med. Research Council, and Hlabisa Hospital // Sex. Trans. Dis. — 1999. — Vol. 26, № 3. — P. 152‑156. 14. Paavonen I. Pelvic inflammatory disease From diagnosis to prevention. Dept. of Obstetrics and Gynecol., Univ. of Helsinki; Finland // Dermatol. Clur. — 1998. — Vol. 16, № 4. — P. 747‑756. 15. Postma M., Welte R., Van den Hoek J. et al. Opportunity screening of genital infection met Chlamydia trachomatis under the sexual activity evolving in Amsterdam Kostenteffectivite it sanal use in screening bivrouwen. Rijksinstitut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Centrum Volksgezondheid Toekomst. Verkenningen, Bithoven // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 1999. — Vol. 143, № 13. — P. 677‑681. 16. Danielson D. Gonourhoeae. 7th Anglo-Scandinavian Congress on Sexually Transmitted Diseases. — London Royal Society of Medicine Services Ltd., 1978. — P. 25. 17. Carne C. Epidemiological treatment and tests of cure in gonococcal infection: evidence for value // Addenrooke's Hospital, Cambridge, UK, Genitourinary Med. — 1997. — Vol. 73, № 1. — P. 12–15.


57

Обзоры

Н

аружная терапия в дерматологии занимает ве‑ дущее место в лечении дерматологических за‑ болеваний. Топические средства в отличие от си‑ стемных препаратов направлены на уменьшение побочных эффектов при сохранении клинического локального эффекта, выраженного в снижении зу‑ да, боли, жжения, уменьшении сухости кожи, вос‑ становлении барьерных функций кожи. При экзе‑ ме, атопическом дерматите, псориазе и ряде других дерматозов клетки иммунной системы играют ве‑ дущую роль в патогенезе заболеваний. С терапев‑ тической целью широко применяют топические глюкокортикостероиды (ТГКС), оказывающие противовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссудативное и противозудное действие. Для подавления функций клеток иммунной систе‑ мы также используются блокаторы кальциневри‑ на микробного происхождения, из которых кли‑ ническое значение имеют FK-506 и циклоспорин [1; 2]. На основе FK-506 разработано два топических препарата, получивших название такролимус (ТЛ) и пимекролимус (ПЛ).

Механизм действия топических глюкокортикостероидов и блокаторов кальциневрина В норме глюкокортикостероиды легко проходят че‑ рез мембрану внутрь любых клеток, где связыва‑ ются с рецептором в цитоплазме. Формирование комплекса гормон — рецептор вызывает изме‑ нение конформации рецептора, что приводит к формированию комплекса с другими белка‑ ми, находящимися в цитоплазме клеток, — с ша‑ перонами. К шаперонам относят белки теплового шока, иммунофилины, а также ряд других белков. Формирование шаперонного комплекса приводит к димеризации двух таких комплексов (супершапе‑ ронный комплекс), что в итоге заканчивается тран‑ слокацией таких димеров в ядро клеток (рис. 1 А). В ядре комплекс стероид — рецептор (GC — GCR) связывается с определенными участками ДНК, а шапероны возвращаются в цитоплазму. ТГКС повышают локальную концентрацию вну‑ три клеток, увеличивая количество комплексов сте‑ роид — рецептор и соответственно уровень сигнала в ядре, что приводит к подавлению синтеза прово‑ спалительных цитокинов (рис. 1 Б).

Топические глюкокортикостероиды и блокаторы кальциневрина в дерматологии Свирщевская Е.В.1, Матушевская Е.В.2 1 2

ИБХ РАН, Москва

ГОУ ДПО ИПК ФМБА России

Свирщевская Елена Викторовна, Тел. 8 (495) 335-01-00 E-mail: esvir@yandex.ru

Блокатор кальциневрина FK-506 связывается с белками, относящимися к классу иммунофили‑ нов и называемыми FK-связывающими белками (FKBP). Известно несколько таких белков, из кото‑ рых два, FKBP51 и FKBP52, играют ведущую роль в передаче сигнала кортикостероидных и половых гормонов внутри клеток. Иммунофилины выявля‑ ются как в цитоплазме, так и в ядре; они имеют кон‑ сервативную структуру и экспрессируются во всех типах клеток, включая опухолевые, хотя уровень экспрессии может сильно различаться [3]. Эти бел‑ ки являются шаперонами и могут взаимодейство‑ вать с белками теплового шока 90 и 70, а также с другими белками, включая стероидные и андро‑ генные рецепторы (рис. 1 А). FKBP51 и FKBP52 при‑ нимают участие в трансдукции сигнала андрогенов, глюкокортикостероидов, минералокортикоидов и прогестина. Белки FKBP51 и FKBP52 взаимоза‑ меняемы и обладают высокой степенью гомоло‑ гии, однако их действие различается: шаперонный комплекс с FKBP51 в отличие от FKBP52 не фор‑ мирует димеров, а значит, и не проходит в ядро. Показано, что связывание комплекса стероид — рецептор с ДНК стимулирует продукцию FKBP51, что приводит к преимущественному формированию мономерных шаперонных комплексов и снижению ответа на глюкокортикоид (рис. 1 А). FK-506 свя‑ зывается только с FKBP51, что приводит к сниже‑ нию концентрации этих белков и отключению цепи обратной регуляции ответа на кортикоиды (рис. 1 В). Интересно, что обратная регуляция с помощью белка FKBP51 наблюдается только на глюкокорти‑ коиды. В ответе на половые гормоны FKBP51 уча‑ ствует в прямой регуляции [4]. Чувствительность MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Topical glucocorticosteroids and calceneurin inhibitors in dermatology Svirshchev­ skaya E.V.1, Matushevskaya E.V.2 Shemyakin and Ovchinnikov Institute of Bioorganic Chemistry RAS, 2 GOU DPO IPK FMBA, Moscow, Russian Federation 1

1 2012


58

Обзоры

А FKBP51

HSP90 FKBP52 GCR

Б

GC

В

FK-506

Рис. 1 A Механизмы действия кортикостероидов и блокаторов кальциневрина Обозначения: Glucocorticoid (GC) — глюкокортикостероид, Glucocorticoid receptor (GCR) — глюкокортикостероидный рецептор, GCGCR — комплекс стероида с рецептором, FK-binding protein 52 (FKBP52) — FK-связывающий белок с массой 52 кДа, FK-binding protein 51 (FKBP51) — FK-связывающий белок с массой 51 кДа, Heat shock protein с массой 90 кДа (HSP90), Блокатор кальциневрина А. Функционирование клетки в норме. Глюкокортикостероидные рецепторы (GR) находятся в цитоплазме клеток в свободном состоянии. При появлении в клетке глюкокортикоида (GC) рецептор формирует комплекс (синие стрелки), что приводит к изменению конформации рецептора и формированию шаперонного комплекса, включающего белок теплового шока 90 кДа (HSP90), белок FKBP52, ко-шаперон p23 и ряд других белков (супершаперонный комплекс. Такие комплексы димеризуются, что приводит к

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

транслокации димера в ядро, связыванию GR c GC с ДНК и высвобождению шаперонов. Связывание димера с ДНК приводит к выработке регуляторного белка FKBP51, который также способен формировать шаперонный комплекс с GR-GC, но такой комплекс не может димеризоваться и транслоцироваться в ядро. Таким образом, формируется цепь обратной регуляции ответа на GC. Б. При введении GC с терапевтической целью их концентрация значительно превышает физиологические, что отменяет действие цепи обратной регуляции даже при повышенной продукции FKBP51. В результате подавляются все функции клетки. В. При введении блокаторов кальциневрина блокируется формирование ингибиторного комплекса с FKBP51, что отменяет цепь обратной регуляции ответа на GC и приводит к увеличению эффективной концентрации GC на ДНК.


Обзоры

различных клеток к действию как ТГКС, так и бло‑ каторов кальциневрина различается, что связа‑ но с количеством предсуществующих рецепторов и шаперонных белков в цитоплазме тех или иных клеток. Так, лимфоциты имеют высокий уровень экспрессии иммунофилинов, что делает их более чувствительными к действию блокаторов кальци‑ неврина, чем другие клетки, например клетки эпи‑ дермиса кожи.

Атопический дерматит Клинические исследования эффективности приме‑ нения ТЛ и ПЛ при лечении распространенных дер‑ матозов ведутся в течение последних 10 лет. Ранее нами был проведен сравнительный ана‑ лиз клинической эффективности наружных препа‑ ратов бетаметазона дипропионат и пимекролиму‑ са при лечении больных атопическим дерматитом с различной тяжестью заболевания, что было сде‑ лано на основе показателей клеточного и гумо‑ рального иммунитета [5; 6]. Полученные данные показали, что клиническая эффективность бета‑ метазона дипропионат и пимекролимуса различ‑ на для больных с легкой степенью заболевания (SCORAD < 40) и больных со средней и тяжелой степенью (SCORAD > 40). Бетаметазон дипро‑ пионат эффективнее при лечении тяжелых форм АД, в то время как различий между препарата‑ ми при лечении больных с легкой степенью нет. Статистически значимые различия были получе‑ ны при анализе эффекта пимекролимуса при ле‑ чении больных с тяжелой и легкой формой АД. Аналогичные выводы были получены при анализе 17 клинических исследований, включивших 2328 детей и 2849 взрослых больных АД [7]. Во всех случаях исследования включали кортикостерои‑ ды I / I I или III класса и ТЛ. Из побочных эффектов при применении ТЛ было выявлено большее ко‑ личество больных, отмечавших чувство жжения кожи, чем при использовании топических корти‑ костероидов. В двух из этих исследований был про‑ веден также анализ влияния лечения на качество жизни больных. В одном из исследований был сде‑ лан вывод о лучшем эффекте ТЛ у взрослых боль‑ ных АД, тогда как в другом исследовании больший эффект оказывали стероидные препараты в педиа‑ трической группе. В обзоре [8] приведены данные анализа ре‑ зультатов 20 клинических исследований (часть ис‑ следований пересекается между [7] и [8]), вклю‑ чивших 6300 детей с АД. Авторы делают вывод,

59

что использование ТЛ дало лучшие результаты, чем группы плацебо, 1 %-ного гидрокортизона и ПЛ; индекс эффективности распределился 4,56; 3,92 и 1,58 соответственно (р < 0,05). Эффективность 0,03 %-ной и 0,1 %-ной мазей ТЛ была сравнимой. Побочные эффекты, выраженные в жжении и зуде кожи, были сравнимы с группой плацебо. Исследование эффективности комбинирован‑ ной терапии 1 %-ного ПЛ в сочетании с флютика‑ зоном или лечение флютиказоном только в течение 4 недель провели на 376 больных детях с тяже‑ лой формой АД [9]. Эффективность терапии бы‑ ла сравнима в двух группах. Наблюдали некоторое удлинение ремиссии в комбинированной группе. Побочные эффекты были также сравнимы, однако в комбинированной группе чаще наблюдали эри‑ тему. В целом авторы не выявили дополнительно‑ го эффекта ПЛ. Сравнение эффективности ТЛ и топических кортикостероидов у взрослых больных АД со сред‑ ней и тяжелой формой оценивали в течение 1 года в рамках рандомизированного, слепого двойно‑ го исследования, включившего 80 больных [10]. Для терапии использовали 1 %-ную мазь гидро‑ кортизон ацетата на голову и шею и 0,1 %-ную мазь гидрокортизона бутират на тело и ноги (n = 40) либо монотерапию ТЛ (n = 40). Мази использова‑ ли 2 раза в день до разрешения симптомов и да‑ лее 7 дней после разрешения. В течение года ле‑ чения можно было повторять неограниченное количество раз по мере возникновения симпто‑ мов. Больным не разрешали использовать другие топические или системные стероиды, топические или системные антибактериальные средства, си‑ стемные антигистаминные препараты, лечение УФО, дегтем, гипнотическими или седативными средствами, а также системными иммуносупрес‑ сивными препаратами. Кроме того, больным ре‑ комендовали ограничить пребывание на солнце. Контрольными точками был ежемесячный осмотр три первых месяца, затем через 6 и 12 месяцев. На 0, 6‑й и 12‑й месяцы проводили кожные тесты на на‑ бор антигенов (мультитест, Institute Mérieux, Lyon, France), включающий 7 антигенов: столбнячный и дифтерийный токсины, антиген Streptococcus группы C, туберкулин, антигены Candida albicans, Trichophyton и Proteus. В обеих группах повер‑ хность тела, размер экзематозных областей, индекс тяжести и трансэпидермальная потеря воды снижа‑ лись к 6‑му и 12‑му месяцам. ТЛ лучше себя зареко‑ мендовал по индексу эффективности к 6‑му меся‑ цу и по поверхности поражений в области головы MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


60

Обзоры

и шеи — к 12‑му месяцу. Ответ на мультитест уве‑ личивался в обеих группах; авторы рассматрива‑ ют это как восстановление Т-хелперного балан‑ са в коже, что приводило к нормализации ответа на патогенны и снижению ответа на аллергены. В обеих группах наблюдали побочные эффекты те‑ рапии в виде гриппозноподобных симптомов: озно‑ ба, субфебрильной температуры, и формировании фолликулитов, которые чаще наблюдали в груп‑ пе, применяющей ТЛ. У двух больных стероидной группы наблюдали атрофию кожи. В целом авторы заключили, что длительная терапия ТЛ особенно эффективна на голове и шее в течение первых 6 ме‑ сяцев. В остальном эффективность между группа‑ ми была сопоставимой. В рандомизированном сравнительном иссле‑ довании эффективности 0,1 %-ной мази метил‑ преднизолона ацепонат (МПА) и 0,03 %-ной мази такролимуса приняло участие 265 больных тяже‑ лыми формами атопического дерматита. Лечение проводили 3 недели. Анализировали индексы IGA и EASI, а также субъективную оценку зуда и каче‑ ства сна. МПА использовали раз в день, такроли‑ мус — два раза. Оба препарата были эффективны и безопасны. По EASI, зуду и качеству сна эффект МПА был достоверно лучше. С учетом стоимости общий показатель цена / к ачество значительно луч‑ ше у МПА [11]. Следующий обзор посвящен обобщению ре‑ зультатов 8 клинических исследований по эффек‑ тивности топических стероидов и ингибиторов кальциневрина в терапии атопического дерматита. Исследования включали группу контроля, в которой применяли основу, не содержащую активное нача‑ ло. Исследования проводились независимо для каж‑ дого из препаратов по сравнению с контролем. Три, четыре и одно исследование включили топический ТЛ, флютиказона пропионат и МПА соответствен‑ но. Каждый из препаратов был достоверно эффек‑ тивнее контрольной мази. Метаанализ данных по‑ казал, что флютиказона пропионат был несколько эффективнее (RR 0•46, 95 % CI 0•38‑0•55), чем ТЛ (RR 0•78, 95 % CI 0•60‑1•00) [12]. В клиническом исследовании Schnopp и со‑ авт. [13] сравнили эффективность 0,1 %-ной мази такролимуса и 0,1 %-ной мази мометазона фуро‑ ата при лечении дисгидротической ладонно-по‑ дошвенной экземы. В исследовании участвовало 16 пациентов, рандомизированных слепым мето‑ дом. Больным провели 4‑недельный курс тера‑ пии 2‑разового использования препаратов в день, при желании больные могли добавлять эмоленты.

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Наблюдение проводили еженедельно в течение 8 недель. Анализ размера поверхности пораженной кожи и индекса тяжести показал 50 %-ное снижение по сравнению с исходным уровнем после 2 недель лечения как такролимусом (р = 0,003), так и мо‑ метазона фуроатом (р = 0,022) в ладонной обла‑ сти. Несколько лучшие результаты были получены в группе мометазона фуроата.

Псориаз При псориазе также проводятся клинические ис‑ следования сравнительной эффективности то‑ пических препаратов кортикостероидов и ин‑ гибиторов кальциневрина. Эффективность и безопасность мазей МПА, 0,1 %-ного ТЛ и их ком‑ бинации при лечении больных псориазом изуча‑ ли двойным слепым рандомизированным мето‑ дом в пилотном исследовании. Препараты и мази плацебо наносили раз в день под повязку в течение 11 дней [14]. Оценивали суммарный индекс тяже‑ сти (эритема, инфильтрация), 20‑MГц-сонографию и оптическую когерентную томографию. Терапия ПЛ или ТЛ показала изменение от базовых зна‑ чений до лечения (9,6 против 2,9, p < 0,0001). При сравнение препаратов МПА был значительно более эффективен по суммарному индексу тяже‑ сти (9,4 против 0,6; p < 0,0001). Комбинированная терапия была сравнима с группой монотерапии топическим стероидом (9,4 vs. 0,4, p < 0,0001). Данные были подтверждены сонографией и то‑ мографией. Авторы сделали вывод, что блокаторы кальциневрина ограниченно эффективны при псо‑ риазе, а введение их как дополнение к топическим кортикостероидам неэффективно.

Себорейный дерматит Топические препараты применяются также для ле‑ чения себорейного дерматита. В клиническом ис‑ следовании, включившем 64 больных, изучали эффективность мазей 1 %-ного ПЛ, 0,1 %-ного ме‑ тилпреднизолона ацепонат и 0,75 %-ного метрони‑ дазола в виде геля для лечения себорейного дерма‑ тита лица (2 раза в день, 7 недель) [15]. Оценивали выраженность эритемы и зуд по шкале от 1 до 3. Все препараты оказались эффективны, однако эффек‑ тивность и безопасность ПЛ была выше. Второе ис‑ следование на группе больных с себорейным дер‑ матитом включило группы с использованием ТГКС (бетаметазона дипропионат), ТЛ и шампунь с пи‑ ритионом цинка. Лечение проводили в течение 7


Обзоры

недель [16]. Эффективность оценивали по индек‑ су тяжести, уровню шелушения и секреции кож‑ ного сала на 4 и 8 недель. К 4‑й неделе все группы показали сравнимые результаты, однако ремис‑ сия в группе с использованием шампуня с пирити‑ оном цинка была значительно больше, чем в других двух группах. При дальнейшем сравнении в груп‑ пе, применявшей ТЛ, ремиссия отмечалась боль‑ ше, чем в группе с бетаметазоном. Соответственно себорейный дерматит хорошо поддается лечению топическими блокаторами кальциневрина с допол‑ нением в виде использования шампуня с цинком.

Склероатрофический лишай Склероатрофический лишай (СЛ) — это иммуно‑ опосредованное заболевание кожи. Основным ме‑ тодом лечения является использование топических кортикостероидов. В исследовании [17] проведено сравнение эффективности топических клобетазола и ПЛ для лечения СЛ наружных половых органов. Исследование включало 38 женщин и было прове‑ дено в течение 12 недель двойным слепым рандо‑ мизированным методом. Анализ эффективности проводили с помощью биопсии кожи до и после ле‑ чения. Кроме того, оценивали зуд и жжение / боль. Воспаление снималось лучше клобетазолом (р = 0,015), жжение, зуд и боль снижались в обеих

61

группах сравнимо. Побочных эффектов не выяви‑ ли. Соответственно авторы рекомендуют использо‑ вать клобетазол как препарат первой линии для ле‑ чения СЛ.

Заключение Суммируя данные по сравнительной эффектив‑ ности и безопасности топических кортикостеро‑ идов и блокаторов кальциневрина для наружно‑ го применения в терапии АД, можно заключить, что топические глюкокортикостероиды остают‑ ся препаратами первой линии для лечения тяже‑ лых и средней степени тяжести форм АД. При этом добавление топических блокаторов кальцинев‑ рина не увеличивает эффективность и не снижа‑ ет побочные эффекты лечения. Топические препа‑ раты FK-506 группы рекомендованы для лечения АД у больных, для которых кортикостероидная терапия оказалась неэффективна или вызывала значительные побочные эффекты. Легкие формы АД, особенно с локализацией в проблемных зонах, а также у детей предпочтительнее лечить топиче‑ скими ингибиторами кальциневрина. При лечении псориаза блокаторы кальциневрина ограниченно эффективны, а введение их как дополнение к топи‑ ческим кортикостероидам не улучшает терапевти‑ ческого действия стероидов.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


62

Обзоры

Литература 1. Kino T., Hatanaka H., Hashimoto M. et al. FK-506, a novel immunosuppressant isolated from a Streptomyces. I. Fermentation, isolation, and physico-chemical and biological characteristics // J. Antibiot. (Tokyo). — 1987. — Vol. 40, № 9. — P. 1249‑1255.

10. Mandelin J., Remitz A., Virtanen H. et al. One-year treatment with 0.1 % tacrolimus ointment versus a corticosteroid regimen in adults with moderate to severe atopic dermatitis: A randomized, double-blind, comparative trial // Acta Derm. Venereol. — 2010. — Vol. 90, № 2. — P. 170‑174.

2. Stucker F., Ackermann D. Immunosuppressive drugs — how they work, their side effects and interactions // Ther. Umsch. — 2011. — Vol. 68, № 12. — P. 679‑686.

11. Schmitt J., von Kobyletzki L., Svensson A. et al. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Br. J. Dermatol. — 2011. — Vol. 164, № 2. — P. 415‑428. — doi: 10.1111 / j. 1365‑2133.2010.10030.x.

3. Jääskeläinen T., Makkonen H., Palvimo J. J. Steroid upregulation of FKBP51 and its role in hormone signaling // Curr. Opin. Pharmacol. — 2011. — Vol. 11, № 4. — P. 326‑331. 4. Czarnecka-Operacz M., Jenerowicz D. Topical calcineurin inhibitors in the treatment of atopic dermatitis — an update on safety issues // J. Dtsch. Dermatol. Ges. — 2011, Oct 6. doi: 10.1111 / j. 1610‑0387.2011.07791.x. 5. Эртнеева И. Я., Матушевская Е. В., Шевченко М. А. и др. Эффективность пимекролимуса в терапии разных форм атопического дерматита на основании изучения клеточ‑ ного звена иммунитета // Вест. дерматол. и венерол. — 2006. — № 1. — С. 36‑42. 6. Эртнеева И. Я., Мат у шевска я Е. В., Свирщев­ ская Е. В. Эффективность наружной терапии при атопи‑ ческом дерматите разного генеза // Совр. пробл. дер‑ матовенерол., иммунол. и врачебной косметол. — 2006. — № 1. — С. 27‑35. 7. Svensson A., Chambers C., Gånemo A. et al. A systematic review of tacrolimus ointment compared with corticosteroids in the treatment of atopic dermatitis // Curr. Med. Res. Opin. — 2011. — Vol. 27, № 7. — P. 1395‑1406. 8. Chen S. L., Yan J., Wang F. S. Two topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis in pediatric patients: a meta-analysis of randomized clinical trials // J. Dermatolog. Treat. — 2010. — Vol. 21, № 3. — P. 144‑156. 9. Meurer M., Eichenfield L. F., Ho V. et al. Addition of pimecrolimus cream 1 % to a topical corticosteroid treatment regimen in paediatric patients with severe atopic dermatitis: a randomized, double-blind trial // J. Dermatolog. Treat. — 2010. — Vol. 21, № 3. — P. 157‑166.

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

12. Bieber T., Vick K., Fцlster-Holst R. et al. Efficacy and safety of methylprednisolone aceponate ointment 0.1 %compared to tacrolimus 0.03 % in children and adolescents with an acute flare of severe atopic dermatitis // Allergy. — 2007. — Vol. 62, № 2. — P. 184‑189. 13. Schnopp C., Remling R., Möhrenschlager M. et. al. Topical tacrolimus (FK506) and mometasone furoate in treatment of dyshidrotic palmar eczema: a randomized, observer-blinded trial // J. Am. Acad. Dermatol. — 2002. — Vol. 46, № 1. — P. 73‑77. 14. Buder K., Knuschke P., Wozel G. Evaluation of methylprednisolone aceponate, tacrolimus and combination thereof in the psoriasis plaque test using sum score, 20‑MHzultrasonography and optical coherence tomography // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. — 2010. — Vol. 48, № 12. — P. 814‑820. 15. Cicek D., Kandi B., Bakar S. et al. Pimecrolimus 1  % cream, methylprednisolone aceponate 0.1 % cream and metronidazole 0.75 % gel in the treatment of seborrhoeic dermatitis: a randomized clinical study // J. Dermatolog. Treat. — 2009. — Vol. 20, № 6. — P. 344‑349. 16. Shin H., Kwon O. S., Won C. H. et al. Clinical efficacies of topical agents for the treatment of seborrheic dermatitis of the scalp: a comparative study // J. Dermatol. — 2009. — Vol. 36, № 3. — P. 131‑137. 17. Goldstein AT., Creasey A., Pfau R. et al. A double-blind, randomized controlled trial of clobetasol versus pimecrolimus in patients with vulvar lichen sclerosus // J. Am. Acad. Dermatol. — 2011. — Vol. 64, № 6. — P. 99‑104.


Информация

63

XX Конгресс Европейской академии дерматологии и венерологии в Лиссабоне

С

огласно данным регистрации в работе кон‑ гресса приняли участие около 9 тыс. делега‑ тов с различных стран. Делегация из Российской Федерации насчитывала более 200 человек, все‑ го же русскоязычных делегатов, по различным оценкам, насчитывалось более 500. Научная программа была разделена на 40 тем, по которым проходили пленарные заседания, сател‑ литные симпозиумы, фокус-сессии, курсы усовер‑ шенствования, тестирования и т. д. Число доклад‑ чиков превысило 600. Первый день состоял из заседаний различ‑ ных обществ и ассоциаций, поле деятельности которых лежит в области дерматовенерологии. Наиболее значимые из них: Европейская ассоци‑ ация дерматологической онкологии, Европейское общество лазерной дерматологии, Евромеланома, Международное общество теледерматологии и т. д. Всего в рамках XX Конгресса EADV прошли заседа‑ ния 22 субассоциаций. Церемонию открытия воз‑ главил президент Конгресса профессор Антонио Пикотто (Antonio Picotto). В своей приветственной речи он отметил, что ровно 15 лет назад, в 1996 году, его город также принимал делегатов EADV и прове‑ дение XX Конгресса делает Лиссабон важным цен‑ тром европейской и мировой дерматовенерологии. Пожелания плодотворной работы прозвучали так‑ же из уст президента EADV в 2011 году профессора Франка Пaуэлла (Frank Powell). Новинки ведения пациентов с псориазом появи‑ лись благодаря разработчикам программного обес‑ печения компании Apple. Благодаря широкому рас‑ пространению мобильных устройств и их большой популярности стало возможным мониторировать течение этого хронического дерматоза. Согласно недавним исследованиям около 9 % пациентов заду‑ мывались о суициде, а от 30 до 40 % пациентов име‑ ли сложности в сексуальной жизни. Около полови‑ ны из них вынуждены отказываться от посещения бассейнов, фитнес-клубов или пляжа из‑за своего недуга. Контролировать течение заболевания ста‑ ло возможным благодаря созданию упрощенного варианта вопросника PASI-индекса симптомов псо‑ риаза. Это дает возможность объективизировать

Юрасов С.Н., Ковалык В.П., Кузьминская М.А. Юбилейный, XX Конгресс EADV прошел с 20 по 24 октября 2011 года в Лиссабоне (Португалия). Юрасов Сергей Николаевич, руководитель ФГБУЗ КБ №84 ФМБА России, г. Москва, ул. Абельмановская, д.4, Тел. 8 (495) 676-19-11 E-mail: kb84@fmbamail.ru

тяжесть течения заболевания на протяжении ле‑ чения и контролировать элиминацию высыпаний. Приложение можно скачивать из официального портала компании Apple — I-Tunes (рис. 1). Особой популярностью пользовались кур‑ сы «вживую» в госпитале Да Лутц. Так, по теме «Омоложение кожи» участники имели возмож‑ ность овладеть навыками лечения фотостарения лица с использованием аблятивной методики фрак‑ ционного фотоомоложения СО2‑лазером. Эта про‑ цедура заключается в нанесении точечных дозиро‑ ванных повреждений эпидермиса с последующей абляцией и запуском процесса реэпителизации. С помощью фракционного фототермолиза можно достичь разглаживания морщин, улучшения турго‑ ра кожи, а также удаления нежелательной пигмен‑ тации. Данная процедура проводится с использова‑ нием местных анестетиков. Наилучшие результаты дает комбинированная методика с применением ботулинотоксина типа А. Этот препарат применя‑ ют в наиболее проблемных зонах: вокруг глаз, рта, на лбу и на нижней части лица. В отдельных случа‑ ях разглаживания морщин возможно достичь с по‑ мощью специально разработанных филлеров. Курс по хирургической дерматологии органично впи‑ сался в образовательную программу, если учесть, что специалисты по кожным болезням в большин‑ стве стран мира занимаются оперативными вмеша‑ тельствами при онкологии, патологии вен, травмах и т. д. Специализированным видом хирургического вмешательства при онкологических заболевани‑ ях кожи является так называемая хирургия Mohs’. С помощью особой технологии маркировки кра‑ ев удаляемого участка кожи возможно проследить MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

ХХ Congress of European Academy of dermatovenereology in Lisbon Yurasov S.N., Kovalyk V.P., Kuzminskaya M.A. Clinical center №84 FMBA of Russian Federation, GOU DPO IPK FMBA, Moscow, Russian Federation

1 2012


64

Информация

наличие опухолевого процесса и наиболее экономно удалить злокачественное новообразование. Такой щадящий вид хирургического вмешательства наи‑ более оправдан при локализации опухоли на «неу‑ добных» местах: на носу, ухе веке и т. д. Следствием углубленного изучения процессов синтеза меланина и патогенеза пигментных рас‑ стройств кожи явилось создание α-меланин сти‑ мулирующего гормона (α-МСГ). Более известный как питуитарный гормон, он и его производные сти‑ мулируют функцию меланоцитов. Впервые агонист α-МСГ синтезирован в Университете Аризоны. Это вещество сразу стало популярным и распростра‑ нялось с помощью Интернета, косметологических салонов и студий загара под названием меланотан. Девиз мелонотана — загар без солнца. И действи‑ тельно, идея иметь интенсивный загар, не подвер‑ гая себя вредному воздействию ультрафиолета, оказалась очень популярной. Агонистом α-МСГ является медицинский препарат афамеланотид. В настоящее время проводятся международ‑ ные исследования под общим названием INSPIRE в Европе и США по изучению эффективности афа‑ меланотида при витилиго. При этом одной группе пациентов проводится терапия афамеланотидом с УФ излучением, а другой группе — только УФтерапия. Заинтересованные специалисты объеди‑ нились в общество по изучению агонистов аМСГ. На Конгрессе состоялось заседание этого общества, где впервые были доложены предварительные ре‑ зультаты исследования. Установлено, что препарат в комбинации с узкополосным УФВ-излучением бы‑ стрее приводит к более интенсивной пигментации, чем монотерапия ультрафиолетом.

Рис. 1 Скриншот приложения «PASI калькулятор»

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Вызывает интерес и оригинальная форма пре‑ парата афамеланотид в виде подкожного имплан‑ тата длиной с рисовое зерно, который вводят с по‑ мощью специальной инъекционной технологии. В одной капсуле содержится 16 мг активного ве‑ щества, которое медленно высвобождается и дей‑ ствует на протяжении 60 дней. В настоящее время препарат официально рекомендован для лечения эритропоэтической протопорфирии. Фототерапия с помощью узкополосного УФВ и УФA1 продолжает оставаться основным мето‑ дом лечения целого ряда хронических дермато‑ зов. Тем не менее недавние молекулярно-генетиче‑ ские исследования выявили наличие генетических факторов восприимчивости кожи к ультрафио‑ летовому излучению. В то же время накопленная информация о механизмах взаимодействия ин‑ терлейкинов и провоспалительных цитокинов по‑ зволяет оптимизировать применение биологиче‑ ских препаратов. Особенно интересным является факт, что еще совсем недавно возможность однов‑ ременного применения фотолечения и биологиче‑ ских препаратов даже не обсуждалась. Тем не ме‑ нее в рамках XX Конгресса EADV состоялся целый симпозиум под названием «Фототерапия и фотофо‑ рез: старые и новые показания» в рамках которого были представлены результаты комбинированной фототерапии и биопрепаратов. В частности, в ис‑ следовании Lynde CW пациентов, которые после 12 недель терапии с применением препарата этанер‑ цепт не достигли уменьшения индекса PASI на 90 %, были рандомизированы на две группы. Пациенты первой группы продолжили монотерапию этанер‑ цептом, а во второй — дополнительно назначали


Информация

курс узкополосной УФВ-фототерапии. В результа‑ те к 24‑й неделе лечения 90 % уменьшения PASI добились 15,8 % пациентов, получавших моноте‑ рапию, и 16,2 % — получавших комбинированную терапию. Таким образом, было показано отсутст‑ вие каких‑либо преимуществ комбинированного лечения [1]. Недавние эпидемиологические исследования показали, что пациенты с псориазом достоверно чаще имеют метаболический синдром, дислипи‑ демии, ожирение, инсулинрезистентность, то есть заболевания, ассоциированные с сердечно-сосуди‑ стой патологией. Также показана взаимосвязь этих сопутствующих заболеваний с тяжестью пролифе‑ ративного процесса. Эти новые данные диктуют не‑ обходимость скорректировать протоколы ведения больных, а также учесть их при решении вопроса о назначении биологических препаратов. Одним из наиболее важных направлений в дерматовенерологии является дерматоонколо‑ гия. В настоящее время основными составляющи‑ ми онкогенеза считают три фактора: онковирусы, ультрафиолетовое облучение и иммуносупрессия. Хорошо известна этиологическая роль вирусов герпеса 8‑го типа при саркоме Капоши и несколько меньше данных относительно взаимосвязи виру‑ сов папилломы человека и плоскоклеточного рака кожи. Недавние исследования молекулярной сиг‑ нальной цепочки позволили составить «паспорт» меланомы [2]. Ключевым звеном этой цепи явля‑ ется ген BRAF, полное название — «серин-трео‑ нин-протеин киназа B-raf». Белок BRAF является представителем большой группы Raf-киназ и игра‑ ет важную роль в регуляции MAP-киназного сиг‑ нального пути, управляющего клеточным делени‑ ем, дифференцировкой и секрецией [3]. Оказалось, что в 90 % случаев при меланоме имеются мутации гена BRAFV600E (рис. 2). Эти данные позволили синтезировать биоло‑ гический препарат вемурафениб. Пероральный прием вемурафениба обеспечивает подавление онкогенной BRAFV600E-киназы, что обеспечило антионкогенный эффект у 60‑70 % пациентов в I фазе исследований. В дальнейшем было показа‑ но, что у пациентов с IIIC‑IV стадиями мелано‑ мы отношение рисков смерти составило 0,37 (95 % доверительный интервал, 0,260‑0,55; р < 0,0001) в пользу вемурафениба. Препарат оказывает дей‑ ствие уже через 23 недели после начала терапии. Вемурафениб оказывает ряд побочных эффектов: артралгия, слабость, тяжелая фотосенсибилиза‑ ция (в 12 %), плоскоклеточная карцинома (12 %),

65

Рис. 2 Схема сигнальной цепочки онкогенеза с участием BRAFпротеина

кератоакантома (8 %). Тем не менее опухоли, воз‑ никавшие на фоне терапии, лечили путем просто‑ го иссечения, а меланома в иноперабельной стадии успешно регрессировала. Вемурафениб разре‑ шен к применению в европейских странах с мая 2011 года. В настоящее время проходит широкомасштаб‑ ное сравнительное исследование вемурафениба и дакарбазина. Последний является стандартным противоопухолевым препаратом, применяемым для лечения меланомы. К настоящему времени 77 % пациентов, принимающих вемурафениб, и 64 % — дакарабазин, живы. Важным открытием в дерматоонкологии яви‑ лась идентификация новой разновидности высоко‑ малигнизирующей опухоли — Меркель-клеточная лимфомы. На выставке свою продукцию и услуги предста‑ вили около 150 фирм — производителей медицин‑ ского оборудования и препаратов, применяемых в дерматовенерологии. Начиная со второго дня кон‑ гресса делегаты имели возможность познакомить‑ ся с новинками от непосредственных представите‑ лей компаний-производителей. Особым интересом у дерматологов пользовались методы криогенного удаления новообразований кожи. Новая техноло‑ гия Freeze, представленная на Конгрессе, являет‑ ся дальнейшим усовершенствованием портатив‑ ных криоаппаратов. При этом баллон с жидким азотом комплектуют специальным инфракрасным датчиком для измерения температуры кожи, кото‑ рая подвергается криодеструкции. Датчик позво‑ ляет врачу контролировать воздействие, ориенти‑ руясь на цветные индикаторы температуры зоны MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


66

Информация

деструкции. Флагманом линейки оборудования яв‑ ляется прибор Cry-AcTracker. Участие в мероприятиях EADV для наших за‑ падных коллег включено в программу непрерыв‑ ного медицинского образования. При регистрации участники получают бейджи с штрих-кодом, кото‑ рый затем считывается при входе и выходе из за‑ седаний. Таким образом, по окончании Конгресса каждому участнику начисляется определенное ко‑ личество баллов в зависимости от его активно‑ сти. Информация о количестве баллов хранится в на сервере EADV и по требованию может быть предоставлена работодателю. На предыдущем, XIX Конгрессе EADV в Гетеборге в 2010 году оргкомитет опробовал прове‑ дение стендовых докладов на высококачественных

жидкокристаллических дисплеях. В этом году ор‑ ганизаторы впервые полностью отказались от по‑ стерных докладов на бумажных носителях, заменив их электронными. Для этих целей был организо‑ ван зал с широкоформатными MacBook, на кото‑ рых можно было ознакомиться более чем с 1400 докладами по различным темам дерматовенероло‑ гии. Такая организация постерной сессии в форме e-posters позволила многократно увеличить число представленных научных работ. Еще одним усо‑ вершенствованием e-posters явилось наличие муль‑ тимедиапроектора в зале, с помощью которых ве‑ лась непрерывная трансляция докладов на большой экран. Следующий, XXI Конгресс ЕАДВ пройдет 27‑30 октября 2012 года в Праге (Чехия).

Литература 1. Lynde C. W., Gupta A. K., Guenther L. et al. A randomized study comparing the combination of nbUVB and etanercept to etanercept monotherapy in patients with psoriasis who do not exhibit an excellent response after 12 weeks of etanercept // J. Dermatolog. Treat. — 2011 Aug 10. 2. Benjamin C. L., Melnikova V. O., Ananthaswamy H. N. Models and mechanisms in malignant melanoma // Mol. Carcinog. — 2007. — Vol. 46, № 8. — P. 671‑678.

1 2012

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

3. Vultur A., Villanueva J., Herlyn M. Targeting BRAF in advanced melanoma: a first step toward manageable disease // Clin. Cancer. Res. — 2011. — Vol. 17, № 7. — P. 1658‑1663. Epub 2011 Mar 29.


Информация

Ответы на клиническую задачу (со стр. 50) Раствор йода не был причиной развития за‑ болевания. У больной — опоясывающий лишай. Опоясывающий лишай вызывает Varicella zoster virus. Этот вирус относится к альфа-вирусам семей‑ ства Herpesviridae и передается от к человеку воз‑ душно-капельным и контактным путями. При пер‑ вом контакте с Varicella zoster virus развивается ветряная оспа, ею, как правило, болеют в детском возрасте. В некоторых случаях инфекционный про‑ цесс может протекать со стертой клинической сим‑ птоматикой или бессимптомно. Как и для всех гер‑ песвирусов, для этого вируса характерен тканевой тропизм и персистенция — вирус длительное вре‑ мя находится в латентном состоянии в ганглиях чувствительных нервных стволов и дорсальных корешках спинного мозга. При неблагоприятных обстоятельствах, таких как переохлаждение, пе‑ реутомление, вторичный иммунодефицит, онколо‑ гические заболевания и т. д., происходит реактива‑ ция — вирус начинает реплицироваться и, как итог этого процесса, развивается опоясывающий ли‑ шай. Характерными клиническими проявления‑ ми для опоясывающего лишая являются болевой синдром, появление сгруппированных пузырько‑ вых высыпаний, располагающихся в проекции по‑ раженного нерва одного дерматома. Поэтому высы‑ пания асимметричны относительно средней линии туловища человека и имеют линейное расположе‑ ние. Больной опоясывающим лишаем заразен в те‑ чение 7 дней от момента появления заболевания.

67

У контактировавших с ним лиц может развиться ве‑ тряная оспа. Болевой синдром чаще предшествует появлению высыпаний, а также может развивать‑ ся параллельно с ними, реже — спустя некоторое время после их появления. Наиболее неприятным осложнением опоясывающего лишая для больных является развитие постгерпетической невралгии. После разрешения высыпаний болевые ощущения могут сохраняться долгое время, в некоторых слу‑ чаях в течение нескольких лет. Своевременно на‑ значенная рациональная терапия предупрежда‑ ет развитие осложнений опоясывающего лишая. Назначение этиотропной терапии в течение первых 72 часов после развития заболевания позволяет ослабить тяжесть течения заболевания, уменьшить проявление и предотвратить развитие диссеми‑ нации процесса путем блокирования репликации и распространения вируса. В терапии опоясываю‑ щего лишая применяют антивирусные препараты (ацикловир, валацикловир, фамцикловир), сим‑ птоматическую терапию для уменьшения остроты клинических проявлений, а для купирования бо‑ лей — анальгетики, противосудорожные препара‑ ты, трициклические антидепрессанты. Назначение противовирусных препаратов, таких как валаци‑ кловир и фамцикловир, позволяет снизить риск развития постгерпетической невралгии и умень‑ шить ее интенсивность и продолжительность. Сгруппированные мелкие везикулезные высы‑ пания с серозным содержимым на отечном эрите‑ матозном фоне.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

1 2012


ТРЕБОВАНИЯ И УСЛОВИЯ ПУБЛИКАЦИИ СТАТЕЙ В ЖУРНАЛЕ

«СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ» Составлены с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы», разработанных Международным комитетом редакторов медицинских журналов В журнале публикуются передовые и оригинальные статьи, заметки из практики, лекции, обзоры. Все представляемые рукописи рецензируются С авторов статей, включая аспирантов, плата за публикацию рукописей не взимается. Редколлегия оставляет за собой право сокращать и редактировать статьи. Статьи, ранее опубликованные или направленные в другой журнал или сборник без существенных изменений, рассматриваться не будут. Статьи, оформленные с нарушением нижеприведенных требований, не рассматриваются и обратно автору (-ам) не отправляются. Общие правила Статья должна быть представлена по адресу редакции или издательства в двух экземплярах, напечатана стандартным шрифтом Times New Roman 14 кеглем через полтора интервала на одной стороне страницы размером А4 (210 х 295 мм) с полями в 2,0 см по обе стороны текста. Все материалы представляются также на электронном носителе или по электронной почте. К рукописи, отправляемой на адрес редакции или издательства почтовым отправлением, должно быть приложено официальное направление учреждения, в котором проведена работа. На первой странице статьи должны быть виза и подпись научного руководителя, заверенная круглой печатью учреждения. На последней странице статьи должны быть подписи всех авторов. Правила оформления разделов рукописи Рукопись статьи должна включать: 1) титульный лист; 2) резюме (на русском и желательно английском языках); 3) ключевые слова (на русском исследования; 7) обсуждение результатов исследования; 8) таблицы; 9) иллюстрации; 10) подписи к иллюстрациям; 11) библиографию; 12) контактную информацию авторов (рабочий адрес, телефон, email). Страницы должны быть пронумерованы. Титульный лист должен содержать: 1) название статочно кратким, без упоминания торговых наместо работы и должность всех авторов; 3) полное название учреждения и отдела (кафедры, лаборатории), в котором выполнялась работа. Если авторы работают в разных учреждениях, то необходимо указать, к какому учреждению принадлежит каждый из авторов; 4) фамилию, имя, отчество, полный почтовый адрес и e-mail, номера телефона и факса автора, ответственного за контакты с редакцией.

Резюме печатается на отдельной странице, оно должно быть структурированным: а) цель исследозультаты исследования; г) заключение. Объем реже странице помещаются ключевые слова (от 3 до 10), способствующие индексированию статьи в информационно-поисковых системах.

Иллюстрации (рисунки, диаграммы, фотографии) представляются в двух экземплярах в подлиннике (фотографии на глянцевой бумаге). На оборотной стороне без вреда для лицевой стороны должны быть помещены фамилии автора (только первого), номер рисунка, обозначение верха рисунка. Рисунки не должны быть перегружены текстовыми надписями.

Объем текста принимаемых к публикации материалов. Объем оригинальной статьи не должен сок литературы. Объем кратких сообщений и заметок пробелы и список литературы. Объем лекций и обзоров пробелы и список литературы.

Подписи к иллюстрациям и таблицам. Печатаются на отдельной странице с нумерацией арабскими цифрами соответственно номерам рисунков. стоит из его названия и «легенды» (объяснения частей рисунка, стрелок и других его деталей). В подписях к микрофотографии надо указывать степень увеличения.

Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру.

Библиография (список литературы) печатается на -

Введение. В нем формулируются цель и необходимость проведения исследования, кратко освещается состояние вопроса со ссылками на наиболее значимые публикации. Материал и методы исследования. Приводятся количественные и качественные характеристики все методы исследований, применявшихся в работе, включая методы статистической обработки данных. При упоминании аппаратуры и новых летеля и страну, где он находится. Результаты исследования. Их следует представлять в логической последовательности в тексте, таблицах и на рисунках. В тексте не следует повторять все данные из таблиц и рисунков, надо упоминать дует дублировать данные, приведенные в таблицах. Подписи к рисункам и описание деталей на них под соответствующей нумерацией надо представлять на отдельной странице. Величины измерений должны соответствовать Международной системе единиц (СИ). Место, где в тексте должны быть помещены рисунок или таблица, отмечается на поле страницы квадратом, в который помещается номер рисунка или таблицы. Обсуждение результатов исследования. Надо выделять новые и важные аспекты результатов своего исследования и по возможности сопоставлять их с данными других исследователей. Не следует повторять сведения, уже приводившиеся в разделе «Введение», и подробные данные из раздела «Результаты». В обсуждение можно включить обоснованные рекомендации и краткое заключение. Таблицы. Каждая таблица печатается на отдельной странице и должна иметь название и порядковый носте. Каждый столбец в таблице должен иметь краткий заголовок (можно использовать аббревиатуры). Все разъяснения, включая расшифровку аббревиаческие методы, использованные для представления вариабельности данных и достоверности различий.

работы перечисляются в порядке цитирования (ссылок на них в тексте), а не по алфавиту фамилий первых авторов. При упоминании отдельных фамилий авторов в тексте им должны предшествовать инициалы (фамилии иностранных авторов приводятся в оригинальной транскрипции). библиографические ссылки даются арабскими цифрами в квадратных скобках. В списки литературы не рекомендуется включать диссертационные работы, так как ознакомление с ними затруднительно. При списках литературы, насчитывающих более 15 наименований, редакция оставляет за собой право обрывать список литературы, публикуемый в журнале, а полный список приводить на соответствующем журналу сайте редакции. Порядок составления списка литературы следующий: а) автор (-ы) статьи; б) название книги или статьи; в) выходные данные. При авторском коллективе до 4 человек включительно упоминаются все авторы (с инициалами после фамилий), при больших авторских коллективах упоминаются три первых автора «et аl.»). В некоторых случаях в качестве авторов книг выступают их редакторы или составители. После фамилии последнего из них в скобках следует ставить «ред.» (в иностранных ссылках «ed.»). В библиографическом описании книги (после ее названия) приводятся город (где она издана), после двоеточия — название издательства, после точки с запятой — год издания. Если ссылка дается на главу из книги, сначала упоминаются авторы и название главы, после точки с заглавной буквы ставится «В»: («In»:) In»:) »:) и фамилия (-и) автора (-ов) или выступающего в его качестве редактора, затем название книги и ее выходные данные. В библиографическом описании статьи из журнала (после ее названия) приводится сокращенное название журнала и год издания (между ними знак препинания не ставится), затем после точки с запятой — номер отечественного журнала (для иностнала), после двоеточия помещаются цифры первой и последней (через тире) страниц.

ООО «Российское Информационное Агентство Колизей» 125130, Москва, Старопетровский, 7а. Телефон: +7 495 972 70 24. E-mail издателя: opelipas@gmail.com. E-mail главного редактора: matushevskaya@mail.ru.


Информация

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

69

1 2012


70

1 2012

Информация

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


Уважаемый подписчик! Для Вашего удобства, в каждом номере журнала мы размещаем бланк подписки. Стать нашим постоянным подписчиком можно или через каталоги агентств РОСПЕЧАТЬ и «Пресса России» (Роспечать: 33138, Пресса России: 42521), или через сеть наших партнёров, региональные агентства подписки. Помимо этого, Вы можете оформить подписку, вырезав и предъявив к оплате опубликованный в журнале бланк подписки. Также, Вы можете отправить нам письмо с просьбой оформить подписку на адрес 127282, Москва, ул. Широкая д.1, корп. 1, или на e-mail subs@collosseo.ru. Стоимость подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 200 руб. Для уведомлении редакции о совершенной оплате подписки, просим Вас отправить копию оплаченного бланка подписки с штампом принявшей его организации по одному из вышеуказанных адресов. Издатель, О.В. Пелипас.


Russian Journal of dermatovenereology, 1-2012  

Russian Journal «Modern problems of dermatovenereology, immunology, and clinical cosmetology»

Advertisement