Page 1


№2 (15) 2011

Современные проблемы ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал включен в Реферативный журнал, базы данных ВИНИТИ и перечень научных и научнотехнических изданий РФ, рекомендуемых для публикации результатов диссертационных исследований


4 5

Обращение главного редактора Дискуссионный клуб К вопросу о некоторых практических проблемах современной сифилидологии Доля О. В., Магарышкина О. В.

Оригинальные статьи

9

Определение уровня 50 цитокинов в сыворотке крови больных псориазом Бельтюкова А. С., Сысоев К. А., Хобейш М. М., Монахов К. Н., Соколовский Е. В., Тотолян Арег А.

15

Инсоляция как фактор инициации псориаза в детском возрасте Мурашкин Н.Н., Глузмин М.И., Материкин А.И., Хотко А.А., Князев А.С

В помощь практическому врачу

19 25 31

Лактофильтрум в терапии атопического дерматита Снарская Е. С.

Патогенетическое обоснование подходов к наружной терапии псориаза в прогрессирующей стадии Мурашкин Н. Н., Глузмин М.И., Бакулев А. Л., Батенева Л. Е., Материкин А. И.

Динамика некоторых показателей обмена веществ у больных псориазом при включении в комплекс терапии методов эфферентноквантовой медицины и озонотерапии Байтяков В. В.

38 42

Экспрессия интерлейкина 17 в коже больных псориазом Стародубцева Н. Л., Миннибаев М. Т., Соболева А. Г., Корсунская И. М., Кривощапов Л. Г., Елкин А. М., Яковенко Г. Т., Пирузян А. Л., Брускин С. А., Соболев В. В.

Оценка частоты модифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у больных с хроническими аллергодерматозами Хисматуллина З. Р., Ширяева Р. Р., Исхаков Э. Р.

47 54 61 69

Опыт применения высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении сосудистой патологии при розацеа Дубровина А. А., Ключарева С. В.

Инновационные технологии в наружной терапии акне Липова Е. В., Шкода С. А., Глазко И. И., Опарин Р. Б., Воронин Е. М.

Гнездная алопеция: выявление предикторов тяжелого течения и рецидивирования болезни Нефедова Е. Д., Суворова К. Н., Зинченко Р. А.

Анализ клиникоиммунологической эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии урогенитального хламидиоза Летяева О. И., Гизингер О. А., Ручкин М.М., Долгушин И. И., Зиганшин О. Р., Зиганшина Т. А.

Случай из практики

75 79 81 82 89

Фотофитодерматит, обусловленный контактом с борщевиком сосновского (Heracleum Sosnowskyi) Куклин И. А., Кохан М. М., Волкова Н. В., Кениксфест Ю. В.

Случай ползучей болезни у ребенка Долженицына Н. А., Кенсовская И. М., Зимина Т. А., Абдухалликова М. Л.

Клиническая задача Обзоры Пути усовершенствования диагностики локорегионарных стадий меланомы кожи Полуэктова Ю. В., Харатишвили Т. К., Вишневская Я. В., Белышева Т. С., Алиев М. Д.

Новые аспекты в патогенезе и терапии акне Свирщевская Е. В., Матушевская Е. В.

Требования для авторов

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» № 2 (15), 2011 Главный редактор Матушевская Елена Владиславовна докт. мед. наук, профессор кафедры дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА Научный консультант Свирщевская Елена Викторовна канд. биол. наук, старший научный сотрудник Института биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН Редколлегия Владимиров Владимир Владимирович докт. мед. наук, зав. кафедрой дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА Владимирова Елена Владимировна канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА Евстигнеева Наталья Петровна докт. мед. наук, руководитель экспериментально-лабораторного отдела ФГУ УрНИИДВиИ Минздравсоцразвития России Корчажкина Наталья Борисовна заместитель гендиректора по науке и медицинским технологиям ФМБЦ им.А.И. Бурназяна, докт.мед. наук, профессор, зав. кафедрой восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Котрехова Любовь Павловна канд. мед. наук, кафедра дерматовенерологии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава Кохан Муза Михайловна докт. мед. наук, профессор, руководитель клинического отдела ФГУ УрНИИДВиИ Редакционный совет Алексеева Людмила Геннадиевна Аскарова Гульсум Клыжбековна (Казахстан) Беркова Надежда Петровна (Франция) Вильям Г. Телфорд (США) Дозморов Игорь Михайлович (США) Ковальчук Леонид Васильевич Кунгуров Николай Васильевич Самцов Алексей Викторович Сапожников Александр Михайлович Скрипкин Юрий Константинович Степаненко Виктор Иванович (Украина) Фараджев Зульфугар (Азербайждан) Федотов Валерий Павлович Чеботарев Вячеслав Владимирович Хромова Серафима Семеновна Ибрагимов Шароф Исмайлович (Узбекистан)


Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-22783 от 28 декабря 2005 года

Editor!in!chief introduction Discussion Club On some of the practical problems of contemporary sifilidology Doliya O.V., Magaryshkina O.V.

Территория и форма распространения Бесплатная адресная рассылка по 203 городам из собственной базы данных врачей — иммунологов, дерматологов, венерологов, косметологов, урологов, гинекологов Российской Федерации Индекс подписки: Роспечать: 33138 Пресса России: 42521 Оригинал-макет, дизайн, финансовое обеспечение издания, печать, распространение: Группа компаний «АНАХАРСИС», «ПиАр-Медиа Групп» Адрес редакции/издательства: 125130, Москва, Старопетровский проезд, 7а, стр. 25, подъезд 3, 3 этаж Тел./факс: +7 (495) 287 4175 www.dermarus.ru, www.anakharsis.ru Адрес для корреспонденции: 125171 Москва, а/я 82 Издатель Олег Пелипас Научный редактор Вадим Пелипас

Original papers The level of 50 cytokines in blood sera of psoriatic patients Bel’tyukova A.S., Sysoev K.A., Khobeysh М.М., Monakhov K.N., Sokolovskii E.V., Totolyan A.A.

Insolation as a factor for psoriasis provocation in childhood Murashkin N.N., Gluzmin M.I., Materikin A.I., Khotko А.А., Knyazev A.S.

Correction of endotoxemia in atopic dermatitis by Laktofiltrum Snarskaya E.S.

Pathogenetic ground of topical therapy for psoriasis in a progressive phase Murashkin N. N., Gluzmin M.I., Bakulev A. L., Bateneva L. E., Materikin A. I.

Dynamics of some metabolic parameters in psoriatic patients after inclusion of efferentquantum medicine and ozonotherapy in the complex of treatment Interleukin17 for molecular monitoring of threatment efficacy in psoriasis

38

Starodubtseva N. L., Minnibaev M. T., Soboleva A. G., Korsunskaya I. M., Krivoshapov L. G., Elkin A. M., Yakovenko G. T., Pirusyan A. L., Bruskin S. A., Sobolev V. V.

Comparison of modified risk factors of chronic noninfection deseases and allergodermatoses and their reciprocal influence in patients of dermatovenerologic dispensary

42

Hismatullina Z.R., Shiryaeva R.R., Iskhakov E.R.

Contemporary methods of vascular pathology treatment in rosacea using highintensity laser Dubrovina A.A., Klyuchareva S.V.

Innovative biotechnology in the topical treatment of acne Lipowa E.V., Skoda S.A.,Glazko I.I., Oparin R.B., Voronin E.M.

Верстальщик Ирина Кайнова

Clinicoimmunological efficacy of lowintensity laser in the complex treatment of urogenital chlamydia infection

Корректор Лев Зелексон

Clinical case

Подписано в печать 25.05.2011 Формат 60х90/8 Печать офсетная. Бумага мелованная Тираж 5000 экз.

19 25 31

Baityakov V. V.

Alopecia areata: identification of prognostic factors for severe and recurrent form

С заявками на размещение рекламы, анонсов мероприятий и по вопросам размещения статей обращаться к Елене Владиславовне Матушевской matushevskaya@mail.ru

9 15

General practitioner assistance

Выпускающий редактор Наталия Тищенко

С заявками на подписку advdep@anakharsis.ru

4 5

Nefedova E.D., Suvorova K.N., Zinchenko R.A.

47 54 61 69

Letyaeva O. I., Gizinger O. A., Ruchkin M.M., Dolgushin I. I., Ziganshin O. R., Ziganshina T. A.

Photophytodermatitis induced Heracleum sosnowskyi Kuklin I.A., Kohan M.M., Volkova N.V., Keniksfest Y.V.

A case of serpiginous disease in a child Dolzhenitsina N.A., Kensovskaya I.M., Ziminа T.A., Abduhallikova M.L.

Clinical task

75 79 77

Reviews Possible ways to improve diagnosis of lokoregional phases of skin melanoma Poluektova Y.V., Kharatishvili T.K., Vishnevskaya Y.V., Belysheva T.S., Aliev M.D.

Contemporary approaches to acne therapy Svirshchevskaya E.V., Matushevskaya E.V.

82 89

Guide for autors

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


4

Обращение главного редактора EDITOR-IN-CHIEF INTRODUCTION

Уважаемые коллеги! В предыдущих номерах на шего журнала в дискуссии по теме «Сифилис сегодня: про блемы и решения», подня той проф. В. В. Чеботаревым и Н. В. Чеботаревой, приня ли участие коллеги из Санкт Петербурга (Т. В. Красно сельских и Е. В. Соколовский) и Красноярска (В. И.Прохо ренков и С. Н. Шергин). В этом номере свою точку зрения по вопросам врожденного сифи лиса высказывают О. В. Доля и О. В. Магарышкина. Авторы делятся опытом работы Московского городского цен тра по снятию с учета боль ных сифилисом, высказывают свое мнение, отличающееся от

2 2011

точки зрения В. В. Чеботарева и соавт., о приказе МЗ РФ № 87 от 26.03.2001 г. «О совер шенствовании серологической диагностики сифилиса», рас сматривают вопросы анали за сифилитической инфекции у взрослых и детей, подчерки вая необходимость оптимиза ции и регламентации методо логических подходов к данной проблеме. Традиционно в журнале пред ставлены работы ведущих де рматовенерологов и косметоло гов Москвы, СанктПетербурга, Уфы, Челябинска, Краснодара, Саратова, Иркутска. Публи куются работы, посвящен ные изучению патогенеза рас пространенных хронических

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

дерматозов (А. С. Бельтюкова и соавт., Н. Н. Мурашкин и со авт., Н. Л. Стародубцева и соавт., Е. Д. Нефедова и со авт.). Практическим врачам будет интересно познако миться с новыми методами лечения дерматозов и инфек ций урогенитального трак та (Н. Н. Мурашкин и соавт., Е. С. Снарская, А. А. Дубровина и соавт., Е. В. Липова, О. И. Ле тяева). В центре внимания ор ганизаторов здравоохранения находится проблема распро странения, контроля и сниже ния влияния неинфекцион ных заболеваний на общие демографические, социаль ноэкономические и медицин ские параметры жизнедеятель ности населения России (З. Р. Хисматуллина и соавт.). В разделе «Случай из практи ки» представлены две статьи, каждая из которых будет инте ресна дерматологам и врачам общей практики (И. А. Куклин и соавт., Н. А. Долженицына и соавт.). Традиционно мы пред лагаем читателям познако миться с обзорами литерату ры (Ю. В. Полуэктова и соавт., Е. В. Свирщевская и соавт.) и решить клиническую задачу (Л. П. Котрехова). Е. В. Матушевская, главный редактор, профессор, доктор медицинских наук


Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

Э

пидемиологическая ситуация в России, характеризовавшаяся в 90-х гг. беспрецедентным ростом заболеваемости ИППП, и в частности сифилисом, продемонстрировала серьезные организационно-методологические недостатки при первичном обследовании и ведении больных. Снижению уровня заболеваемости во многом способствовало создание в России нового комплекса лабораторной диагностики с привлечением современных технологий, а также методов терапии с применением высокоэффективных лекарственных препаратов.

К вопросу о некоторых практических проблемах современной сифилидологии Доля О. В.1, Магарышкина О. В.2 1

ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова 2

Это тем более важно, что ежегодно в России проходят обследование и лечение десятки миллионов пациентов.

ГКБ № 14 им. В. Г. Короленко, Москва

ИППП с учетом их медико-социальной значимости, огромного числа больных (в мире ежегодно, по данным различных источников, регистрируются около 200 млн первично заразившихся), а также тяжелых последствий для репродуктивного здоровья, экономических и трудовых потерь представляют собой чрезвычайно актуальную проблему современного здравоохранения. Об этом также свидетельствуют размышления о последствиях эпидемии сифилиса в России В. В. Чеботарева и соавт. [2] и Т. В. Красносельских и соавт. [3]. В рамках развернувшейся дискуссии «Сифилис сегодня: проблемы и решения» следует начать с диагностики данного заболевания. Позволим себе высказать мнение, отличающееся от точки зрения В. В. Чеботарева об «ошибках» в приказе МЗ РФ № 87 от 26.03.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса». Нельзя не согласиться с автором, что введение РПГА и ИФА способствовало «выявлению большого числа лиц, полноценно леченных и снятых с учета». Помимо этой стороны медали, автор настаивает на экономической нецелесообразности подобных исследований и рекомендует: «Скрининг должен быть проведен РМП с последующей постановкой

On some of the practical problems of contemporary sifilidology

Доля Ольга Валентиновна 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 Тел.: 8(495) 770 0991

Основополагающей методологией диагностики сифилиса в настоящее время являются серологические методы исследования — непрямые и прямые (трепонемные), отборочные (скрининговые), подтверждающие специфические и неспецифические методы определения антител, возникающих в ответ на внедрение возбудителя заболевания [1].

5

Doliya O.V., Magaryshkina O.V.

E+mail: rektorat@mma.ru

(при положительном РМП) ИФА или РПГА». Однако известно, что РМП при поздних формах сифилиса может иметь отрицательные значения [4; 5] и, таким образом, эти больные «уйдут» из поля зрения венеролога. Примером подобных случаев являются следующие клинические наблюдения. Пациент С., 1956 г. р. В ходе подготовки к кардиологическому обследованию у пациента выявлены позитивные результаты серологических реакций на сифилис от 18.01.2010: РМП отрицательная, РПГА 4+; от 27.01.10 РИБТ 45%, РИФ 2+ / 3. Согласно ответу на наш запрос, в декабре 2007 г. по поводу паховой грыжи находился на лечении в ГКБ № 51, где RPR от 9.12.07 отрицательный. В январе 2009 г. находился в этой же больнице с аналогичным диагнозом, RPR от 16.12.09 отрицательный (трепонемные тесты не исследовались). Пациент дважды в 2007 г. обследовался, затем оперировался в городском лечебном учреждении, однако трепонемные тесты ни разу не исследовались. Упущено 3 года для своевременной диагностики сифилиса. Пациент Ш., 1970 г. р. Находился на лечении в ГКБ № 51 по поводу острого панкреатита, выявлены позитивные результаты серологических реакций: MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


6

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

РПГА 4+ от 18.03.09. При повторном обследовании от 31.03.09: РМП отрицательная, РПГА 4+, ИФА сумм.-полож. (КП 12,3), РИБТ 60%, РИФ 4+ / 4+. В октябре — ноябре 2008 г. у уролога по поводу микоплазменного уретрита пациент получал юнидокс солютаб по 1 таб. 2 раза в сутки в течение 10 дней. В период с 24.01.09 по 4.02.09 в ГКБ № 1, где пациент находился по поводу острого деструктивного панкреатита, поверхностного гастрита, бульбита, сахарного диабета 2-го типа, он получал цефотаксим на протяжении 7 дней (в выписке результатов обследования на сифилис нет). При обследовании от 7.04.2010: РМП отрицательная, РПГА 4+, ИФА полож. (КП 14,8), РИБТ 56%, РИФ 4+ / 4+. До выявления положительных результатов специфических серологических тестов в КВД пациент получал юнидокс солютаб 10 дней, но на сифилитическую инфекцию обследован не был. Позже находился в клинической больнице № 1, где также получал антибиотики, но не был полноценно обследован. Отдельно хотим остановиться на констатации утверждения «биологически ложноположительные реакции» (БЛП). Мы полагаем, что данный «тезис» требует особой внимательности со стороны врача. Такое заключение никоим образом не может выставляться на основании только двух серологических тестов (трепонемного и нетрепонемного). В случае с БЛП неоценимую информацию несет результат исследования специфических реакций, в первую очередь РИБТ. Некоторые врачи практикуют держать пациентов с БЛП на серологическом обследовании годами, в некоторых случаях — десятилетиями. Следующие примеры подтверждают сказанное. Пациентка К., 1973 г. р. Впервые выявлены положительные серологические тесты на сифилис в 1997 г. С 1997 по 2010 г. регулярно обследовалась, специфического лечения не получала. В 2000 г. родила ребенка. Сифилис в анамнезе категорически отрицает. Убедительных данных о приеме антибиотиков, обладающих трепонемоцидным действием, нет. При обследовании в Центре 28.11.2010: РМП отрицательная, КСР отр., 4+ (треп. антиген), отр., РПГА 4+, РИФ 2+ / 3+, РИБТ 51%.Считаем, что в данной ситуации речь идет о сифилитической инфекции (13 лет контроля!). В итоге, согласно полученным результатам от 28.11.2010, проводится специфическое лечение по поводу сифилиса скрытого, не уточненного как раннего или позднего (А 53.0), применительно к сифилису позднему.

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Больной В., 1962 г. р. Впервые у пациента выявили положительные результаты серологических тестов на сифилис в 1995 г. Однако при повторном обследовании, со слов пациента, тесты были отрицательными. Второй эпизод выявления положительных тестов был в марте 2009 г., однако пациент повторно не вызывался для обследования. Третий эпизод выявления позитивных тестов на сифилис был в марте 2010 г. Положительные результаты серологических тестов были выявлены независимо друг от друга в КВД № 20 и КВД № 1. В КВД № 1 от 02.11.2010: RPR 2+, РПГА 4+, РИФ 3+ / 3+, ИФА суммарные антитела полож., к / п 14,8; Ig M не обнаружены, Ig G положительные, к / п 12,4, РИТ 62%. Пациенту был выставлен диагноз: сифилис скрытый, не уточненный как ранний или поздний, и проведено специфическое лечение применительно к сифилису позднему. Зачем же было ждать 15 лет? Больная Г., 1970 г. р. Первый эпизод обнаружения положительных серологических тестов на сифилис в 2006 г. В том же году проведен курс лечения во время беременности пенициллином в курсовой дозировке 40 млн ЕД. Диагноз не установлен. В октябре 2010 г. пациентка проходила обследование в КВД, где от 20.10.2010 RPR отрицательная, РПГА 3+, РИФ отр. / 2+, ИФА (Ig M и Ig G) не обнаружены. Поставлен диагноз: сифилис скрытый, неуточненный и рекомендовано лечение по месту жительства. Во время обследования в КВД по месту жительства от 1.11.2010: м. р. отрицательная, РИФ отр. / отр. Пациентка направлена на консультацию в городской Центр по снятию с учета, где при обследовании от 1.11.2010 и от 12.01.2011 установлено: РМП отрицательная, КСР отрицательная, РПГА 3+, РИФ отр./отр., РИБТ отр. Учитывая результаты двукратного серологического обследования с интервалом в два месяца, оснований для установления диагноза сифилис нет. Следует рассматривать периодически появляющиеся положительные результаты трепонемных тестов как биологически ложноположительные, рекомендуется снять пациентку с наблюдения. В дополнение к вышесказанному следует также учитывать понятия чувствительности и специфичности применяемого теста. Чувствительность РМП составляет 81% при первичном сифилисе, 91% — при вторичном, 94% — при скрытом сифилисе; специфичность реакции — 98%. RPR, быстрый плазмореагиновый тест, также широко применяемый в России, обладает при 90–99%-ной специфичности


Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

чувствительностью при первичном сифилисе около 86%, при вторичном — 100%, при скрытом — 98%. Также характеризуется и аналогичный тест — TRUST (Toluidin red unheated serum test). ИФА обладает, по мнению большинства специалистов, 98 – 100%-ной чувствительностью и 96 – 100%-ной специфичностью практически при любых формах сифилиса. Чувствительность РИФ составляет более 99% при абсолютной специфичности, то есть характеристики этих двух реакций практически совпадают. РПГА и ее модификации демонстрируют высокую чувствительность и специфичность (99%) при поздних формах сифилиса и несколько более низкую — при свежих формах заболевания, что объясняется, как и при РИТ, более поздним формированием агглютининов и иммобилизинов соответственно [6; 7]. По нашему мнению, необходимо сохранение предложенного в Приказе алгоритма скрининга: РМП + РПГА либо ИФА. Что касается лиц, перенесших сифилис и получивших полноценное лечение, то здесь нам представляется уместным поделиться опытом работы городского Центра по снятию с учета больных сифилисом, организованного в 1983 г. по приказу Департамента здравоохранения г. Москвы. Основными задачами Центра являются: • ведение единого городского электронного регистра пациентов, перенесших сифилитическую инфекцию; на сегодняшний момент в базу данных внесено 15 465 пациентов, перенесших сифилис; • снятие с учета пациентов, перенесших сифилитическую инфекцию, по окончании клинико-серологического контроля; • обследование пациентов, направляемых для снятия с учета после перенесенного сифилиса, специалистами смежных специальностей (отоларингологом, неврологом, терапевтом, окулистом); • выдача документов, подтверждающих лечение и снятие с учета после перенесенного сифилиса в прошлом; в 2007 г. выдано 174; в 2008-м — 1290; в 2009-м — 2932, за 2010-й — 3317 документов, подтверждающих снятие с учета; • консультирование пациентов, тактика ведения которых представляет трудности для врачей КВД (беременные, больные сифилисом во время настоящей беременности; беременные, перенесшие сифилитическую инфекцию до наступления настоящей беременности, у которых серологические реакции позитивные; дети с врожденным

7

и приобретенным сифилисом; пациенты с поздними формами сифилиса, с сифилисом нервной системы, внутренних органов, опорно-двигательного аппарата; пациенты с серологической резистентностью); • консультирование детей с врожденной сифилитической инфекцией, рожденных матерями, болевшими сифилисом, а также детей с приобретенным сифилисом. Все пациенты, снятые с учета в Центре, начиная с 2004 г., занесены в компьютерную базу Центра. В случае выявления у них позитивных серологических реакций врачами смежных специальностей используется информационная база данных Центра по годам снятия с учета. Из этой базы всегда можно получить подтверждающую информацию о перенесенном сифилисе и снятии пациента с учета, предоставить ее в случае необходимости в любое лечебное учреждение по требованию пациента. В Центр для снятия с учета направляются лица с сохраняющимися позитивными результатами серологических реакций (с серологической резистентностью, с замедленной негативацией серологических реакций). Подавляющему большинству из них было проведено полноценное специфическое лечение, исчерпаны все возможные виды дополнительного лечения. И, несмотря на предпринятые терапевтические усилия, позитивность серологических реакций сохраняется. Сроки клинико-серологического контроля (КСК), даже пролонгированные, завершены. Пациенту выдается документ, свидетельствующий о том, что он может находиться в стационаре общего типа, ему могут проводиться медицинские манипуляции, в том числе хирургические, в полном объеме. В настоящее время актуальными, по нашему мнению, являются вопросы изучения причин формирования и тактики ведения детей с серологической резистентностью, с замедленной негативацией серологических реакций, перенесших сифилитическую инфекцию и получивших полноценное специфическое лечение, а также неоднократные курсы дополнительного лечения (в частности, цефтриаксоном). Заметим, что все дети получали и получают в настоящее время специфическое лечение по поводу врожденного и приобретенного сифилиса исключительно в условиях стационара, в подавляющем большинстве случаев препаратом выбора — водорастворимым пенициллином. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


8

Дискуссионный клуб «Сифилис сегодня: проблемы и решения»

Помимо медицинской, актуальной является проблема морально-этического порядка, возникающая по мере достижения ребенком возраста 18 лет, когда сохраняющаяся позитивность специфических серологических реакций требует документального свидетельства о перенесенном ребенком заболевании. Пациент Г., 1993 г. р., по поводу раннего врожденного манифестного сифилиса (согласно современной классификации по МКБ-Х: ранний врожденный сифилис с симптомами) получил полноценное специфическое лечение водорастворимым пенициллином из расчета 100 тыс. ЕД на кг веса 6 раз в сутки на протяжении 28 дней; по поводу серологической резистентности получил курсы дополнительного лечения в 1995 г. водорастворимым пенициллином; в 1997 г. — прокаин-пенициллином,

в 1999 г. — роцефином — в объеме специфического. На протяжении КСК у пациента сохранялись следующие значения серологических реакций с незначительными колебаниями степени позитивности: РМП 4+, КСР (до 2004 г.) 4+, 3+, 4+ 1:20, РИФ 4+/ 4+, РИТ 62%. При обследовании лор-врачом, окулистом, неврологом специфической патологии не выявлено. В сентябре 2010 г. при постановке на воинский учет: РМП 3+, РПГА 4+, ИФА сумм.-полож., РИФ 3+ / 4+, РИТ 60%. О перенесенном заболевании пациент не был информирован родителями. Рассмотренные в данном сообщении отдельные вопросы анализа сифилитической инфекции у взрослых и детей свидетельствуют, с нашей точки зрения, о необходимости оптимизации и регламентации методологических подходов к решению данной проблемы.

Литература

2 2011

1.

Куляш Г. Ю. и др. // Клин. дерм. и вен. — 2005. — № 3. — С. 33 – 42.

5.

Шапошников О. К. Венерические болезни (руководство для врачей). — М.: Медицина, 1991.

2.

Чеботарев В. В. и др. // Совр. проб. дерматовенер., иммунологии и врач. косм. 2010. — № 5. — С. 5 – 9.

6.

Дмитриев Г. А., Глазко И. И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем. — М.: БИНОМ, 2007.

3.

Красносельских Т. В. и др. // Совр. проб. дерматовенер., иммунологии и врач. косм. — 2010. — № 6. — С. 5 – 8.

7.

Дмитриев Г. А. и др. Сифилис: феномен, эволюция, новации. — М.: БИНОМ, 2010.

4.

Милич М. В. Эволюция сифилиса; изд. 2-е. — М.: Медицина, 1987.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


Оригинальные статьи

Целью исследования явилась оценка со держания 50 цитокинов у больных псори азом (ПС) методом мультиплексного ана лиза белков с использованием прибора и коммерческих тестсистем Bio+Plex. Обследовано 10 пациентов с вульгарным ПС и 10 практически здоровых лиц, сопос тавимых по основным параметрам (воз раст, пол и др.). Показано, что в сыворотке крови больных ПС по сравнению с практи чески здоровыми лицами значительно уве личено содержание провоспалительных цитокинов (интерлейкинов (IL) IL1β, IL6, IL9, IL12 (p40), IL13, IL16, IL18, TNFα, IL2Rα, IFNα2 и LIF); цитокинов, проду цируемых хелперами 1го типа цитоки нов (Th1, IFNγ); Th2цитокинов (IL5): хе мокинов (CCL11 / eotaxin, CCL4 / MIP1β, CCL7 / MCP3, CCL27 / CTACK, CXCL1 / GROα, CXCL9 / MIG, CXCL12 / SDF1α), а также факторов иммуногемопоэза, рос товых факторов и адгезионных моле кул (GM – CSF, GCSF, M – CSF, IL3, SCGF, βNGF, HGF и ICAM1). В результате на стоящего исследования для дальнейше го детального изучения были выбраны основные восемь цитокинов, связанных с клиническими проявлениями ПС. Ключевые слова: псориаз; цитокины; Bio+Plex. Psoriasis is a cytokineorchestrated dis ease with a not wellknown pathogenesis. In this work we have estimated in 10 pa tients and healthy controls the level of 50 cytokines using BIOPLEX assay. We have found a significant increase in cytokines IL1β, 5,6,9,12(p40),13,16,18; TNFα, IL2Rα, IFNα2, LIF: chemokines CCL11/eotaxin, CCL4/MIP 1β, CCL7/MCP3, CCL27/CTACK, CXCL1/ GROα, CXCL9/MIG, CXCL12/SDF1α, and other factors (GMCSF, GCSF, MCSF, IL3, SCGF, βNGF, HGF, ICAM1) in the sera of pa tients in comparison with controls. Among them, 8 factors have correlated with clinical symptoms. Keywords: psoriasis; cytkines; BIOPlex.

9

Определение уровня 50 цитокинов в сыворотке крови больных псориазом Бельтюкова А. С.1, Сысоев К. А.1, Хобейш М. М.1, Монахов К. Н.1, Соколовский Е. В.1, Тотолян Арег А.2 1

Санкт+Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова 2

Санкт+Петербургский научно исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени Пастера

The level of 50 cytokines in blood sera of psoriatic patients Bel’tyukova A.S., Sysoev K.A., Khobeysh М.М., Monakhov K.N., Sokolovskii E.V., Totolyan A.A.

Бельтюкова Анна Станиславовна 197022, Санкт+Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8 Тел.: (812) 234 92 31

Введение В формировании и реализации клинических проявлений ПС участвуют многочисленные факторы. Многие зарубежные и отечественные исследователи отмечают ведущую роль иммунных механизмов в патогенезе ПС [1; 2]. В последние годы в дерматологии обсуждаются вопросы, связанные с внедрением в практику биологических препаратов, которые позволяют контролировать течение хронических дерматозов. Необходимо не только детальное изучение фармакокинетики этих препаратов, но и поиск биологических маркеров для определения клинико-лабораторной эффективности и выявления группы пациентов для раннего назначения терапии. Изучение целого ряда цитокинов, хемокинов, а также факторов иммуногемопоэза, ростовых факторов и адгезионных молекул позволит выявить основные молекулы, ответственные за клинические проявления ПС. Целью настоящего исследования явилось изучение роли цитокинов в патогенезе ПС; характеристика «цитокинового каскада», включающего активацию провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, Th1- и Th2-цитокинов, хемокинов, а также факторов иммуногемопоэза, ростовых факторов и адгезионных молекул. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


10

Оригинальные статьи

Материал и методы исследования В исследование были включены 10 больных с вульгарным ПС (средний возраст 34,0 ± 4,2 года) со средней длительностью заболевания 4,6 ± 3,1 года, находившихся на стационарном лечении в клинике дерматовенерологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. У всех пациентов наблюдались кожные и суставные проявления ПС. Оценка тяжести течения заболевания проводилась по индексам PASI (Psoriasis Area and Severity Index) [3]. Для расчета диапазона нормальных значений исследуемых цитокинов были исследованы 10 сывороток крови практически здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с группой больных ПС. У пяти больных индекс PASI составил до 10 (среднее значение 34 ± 4,2), что соответствовало легкой степени заболевания; у пациентов наблюдалось поражение ограниченных участков кожи, незначительная гиперемия, инфильтрация и шелушение. У пяти пациентов индекс PASI составил более 20 баллов (среднее значение 28,4 ± 9,9), что соответствовало тяжелому течению ПС. У пациентов наблюдалось распространенное поражение кожи с выраженными симптомами гиперемии, инфильтрации и шелушения. Содержание цитокинов в сыворотке крови оценивали с помощью x-MAP-технологии методом мультиплексного анализа белков на двухлучевом лазерном автоматизированном анализаторе (Bio-Plex Protein System, Bio-Rad, США) с использованием коммерческих тест-систем 23-Plex и 27-Plex (определяемый динамический диапазон 2 – 32000 пкг / мл). Метод основан на специфическом связывании исследуемых цитокинов с твердой фазой, которая представляет собой суспензию полистироловых гранул размером 5,5 мкм. После связывания гранул с цитокинами, содержащимися в исследуемых образцах сыворотки в калибровочных пробах с известным количеством, в реакционную смесь добавляли антицитокиновые антитела, конъюгированные с биотином. Для детекции образовавшейся «сэндвич-структуры» использовалось взаимодействие биотина со стрептавидином, меченным флюоресцентной меткой. С помощью калибровочных разведений концентрации исследуемых цитокинов вычислялись программой Bio-Plex Manager. Были определены концентрации следующих цитокинов: IL-1α, IL-1β, IL-12 (p40), IL-12 (p70), IL-15, IL-16, IL-17, IL-18, TNF-α, TNF-β, TRAIL, MIF, IL-10, IL1RA, IL-2, IL-2Rα, IFNα-2, IFN-γ, IL-4, IL-5, IL-6,

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

IL-9, IL-13, LIF, FGFbasic, SCGF, PDGF-BB, betaNGF, VEGF, HGF, GM – CSF, G-CSF, M – CSF, IL-3, IL7, ICAM-1, VCAM-1, SCF, CCL2 / MCP-1, CCL3 / MIP1α, CCL4 / MIP-1β, CCL5 / RANTES, CCL7 / MCP-3, CCL11 / Eotaxin, CCL27 / CTACK, CXCL1 / GROα, CXCL8 / IL-8, CXCL9 / MIG, CXCL10 / IP-10, CXCL12 / SDF-1α. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 6.0 (StatSoft, США) с применением методов описательной статистики: с определением среднего значения, стандартного отклонения, медианы (Me) и минимального и максимального значений признака (min — max); также использовался непараметрический анализ двух переменных (U-критерий Манна — Уилкоксона — Уитни). Достоверными считались различия между группами при р < 0,05.

Результаты исследования Все 50 цитокинов были условно разделены на группы в зависимости от функциональной активности: провоспалительные, противовоспалительные, цитокины, продуцируемые Th1 и Th2, ростовые факторы, иммуногемопоэтические факторы и адгезионные молекулы. Было показано, что в группе провоспалительных цитокинов достоверно повышены значения IL-1β, IL-12 (p40), IL-16, IL-18, IL-9, IL-13, IL-2Rα, IFN-α2 и LIF у больных ПС в группах с индексом PASI до 10 и более 20 по сравнению с практически здоровыми лицами (p < 0,01). Между группами пациентов с индексом PASI менее 10 и более 20 были выявлены различия по содержанию IL-1α, IL-16 и IL-18 (p < 0,005) в сыворотке крови (табл. 1). В группе противовоспалительных цитокинов не было выявлено достоверных различий между больными ПС и практически здоровыми лицами. В сыворотках больных ПС выявлены различия между группами с индексом PASI < 10 и > 20 по уровню содержания IFN-γ (p < 0,005). В группе продуцируемых цитокинов Th 2-типа были выявлены различия по концентрации цитокина IL-5 по сравнению с практически здоровыми лицами (p < 0,01). Не было выявлено различий в содержании цитокинов между группами с индексом PASI менее 10 и более 20 (табл. 2).


Оригинальные статьи

Провоспалительные цитокины, пг / мл

Практически здоровые (n = 10), Me (min — max)

Больные псориазом с индексом PASI (n = 10) PASI < 10, Me (min — max)

PASI > 20, Me (min — max)

IL-1α

0 (0–0)

0 (0–1)”

0 (0–0)”

IL-1β

0,1 (0–1)

1 (0,4–1)*

0,4 (0,2–1)*

IL-9

0 (0–9)

89 (5–443)*

223 (0–518)*

IL-12 (p40)

0 (0–0)

2 (1–3)*

3 (1–6)*

IL-12 (p70)

4 (0–5)

1 (0–2)

0,1 (0–2)

IL-13

1 (0–14)

37 (8–54)*

5 (1–34)*

IL-15

0 (0–12)

0 (0–6)

0 (0–0)

IL-16

2 (0–2)

3 (2–3)* ”

2 (2–3)* ”

IL-17

0 (0–0)

0 (0–0)

0 (0–0)

IL-18

61 (0–177)

159 (118–230)* ”

173 (141–196)* ”

TNF-α

0 (0–21)

8,9 (0–19)

5 (0–20)

TNF-β

0 (0–0)

0 (0–0)

0 (0–0)

TRAIL

79 (0–196)

126 (108–138)

110 (81–176)

0 (0–0,2)

36 (0–56)*

24 (0–57)*

IL-2Rα

21 (18–25)

53 (42–70)* ”

63 (47–88)* ”

IFN-α2

4 (0–20)

36 (33–48)*

44 (34–52)*

LIF

11 Таблица 1 Показатели концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных псориазом и практически здоровых лиц

Примечание:* — достоверность различий показателя по сравнению с практически здоровыми лицами при p < 0,01; ”— достоверность различий между показателями при индексе PASI < 10 и PASI > 20 при p < 0,005 (критерий Вилкоксона — Манна — Уитни).

Выявлено, что в сыворотке крови больных ПС достоверно увеличены значения CCL4 / MIP-1β, CCL7 / MCP-3, CCL11 / Eotaxin, CCL27 / CTACK, CXCL9 / MIG и CXCL12 / SDF-1α, как в группе с индексом PASI до 10, так и в группе с индексом PASI более 20 по сравнению с практически здоровыми лицами (p < 0,01). Также было показано, что в сыворотке крови больных ПС с индексом PASI до 10 достоверно увеличено содержание CXCL10 / IP-10 по сравнению с практически здоровыми лицами (p < 0,01). Выявлены различия между двумя группами по индексу PASI по содержанию CCL7 / MCP-3, CCL27 / CTACK и CXCL1 / GROα (p < 0,005) (табл. 2).

и IL-3) в сыворотке крови больных ПС с индексом PASI до 10 и более 20 и практически здоровыми лицами (p < 0,01), а также выявлены достоверные различия по уровню в сыворотке крови ICAM-1 у больных ПС по сравнению с практически здоровыми лицами (p < 0,01). В сыворотке крови больных ПС выявлены различия между группами с индексом PASI менее 10 и более 20 по уровню концентрации: HGF, IL-3 и ICAM-1 (p < 0,005) (табл. 3).

В ходе настоящей работы установлено, что в группе показателей, относящихся к ростовым факторам, было достоверно повышено значение цитокинов у больных ПС — SCGF, beta-NGF и HGF по сравнению с практически здоровыми лицами (p < 0,01). В группе факторов иммуногемопоэза выявлены различия в концентрации цитокинов (G-CSF, M – CSF

Цитокины необходимы для реализации различных этапов псориатического воспаления, они влияют на пролиферацию кератиноцитов, запускают хемотаксис нейтрофилов и Т-клеток, направляют дифференцировку Т-клеток по первому типу и стимулируют высвобождение хемокинов. В предыдущих работах нами было показано,

Обсуждение полученных результатов

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


12

Оригинальные статьи

Таблица 2 Показатели концентрации хемокинов, противовоспалительных цитокинов и цитокинов, продуцируемых Th1 и Th2 типов в сыворотке крови больных псориазом и практически здоровых лиц

Практически здоровые (n = 10), Me (min — max)

Цитокины, пг / мл

Противовоспалительные цитокины

Больные псориазом с индексом PASI > 20 (n = 10), Me (min — max)

IL-10

0 (0–3)

0,7 (0–1)

0 (0–1)

IL-1RA

0 (0–207)

61 (0–328)

55 (0–122)

IL-2

0 (0–3)

0 (0–10)

0 (0–2)

IFN-γ

1 (0–49)

17 (12–33)”

5 (3–12)”

IL-4

0 (0–9)

2 (0–3)

0 (0–1)

IL-5

0 (0–2)

1 (0–2)*

0,3 (0,1–2)*

IL-6

0 (0–8)

0,5 (0,2–1)

1 (0,1–1)

CCL2 / MCP-1

0 (0–0)

0 (0–0)

0 (0–0)

CCL3 / MIP-1α

0 (0–14)

1 (1–7)

1 (1–3)

CCL4 / MIP-1β

4 (0–42)

33 (11–219)*

23 (18–42)*

CCL5 / RANTES

1935 (89–1992)

1526 (1462–1599)

1486 (1356–1543)

CCL7 / MCP-3

1 (0–2)

7 (5–11)* ”

9 (6–13)* ”

CCL11 / Eotaxin

0 (0–80)

39 (8–200)*

10 (6–249)*

CCL27 / CTACK

694 (0–1656)

3377 (3113–8405)* ”

4442 (2665–7728)* ”

CXCL1 / GROα

0 (0–12)

0 (0–22)”

0 (0–12)”

CXCL8 / IL-8

0 (0–5)

3 (1–3)

2 (0–3)

CXCL9 / MIG

920 (13–2199)

2824 (978–4486)*

3538 (1618–9532)*

CXCL10 / IP-10

1 (0–89)

34 (13–62)*

17 (7–32)

CXCL12 / SDF-1α

0,2 (0–12)

20 (10–26)*

24 (10–35)*

Th1-цитокины

Th2-цитокины

Хемокины

Примечание:* — достоверность различий по сравнению с практически здоровыми лицами (p < 0,01); ”— достоверность различий между значениями при индексе PASI < 10 и PASI > 20 (p < 0,005) (критерий Вилкоксона — Манна — Уитни).

что существуют различия в экспрессии хемокинов и их рецепторов в здоровой и пораженной коже пациентов с ПС и коже практически здоровых лиц [4]. Известно, что в пораженной ПС коже экспрессия различных цитокинов усилена или ослаблена. В первую очередь при псориатическом воспалении усиливается продукция TNF-α [5; 6]; он индуцирует синтез различных цитокинов, включая IL-8, IL-6, IFN-γ. Кроме того, он способствует накоплению воспалительных клеток в тканях путем индукции экспрессии молекул ICAM-1 и повышает продукцию VEGF, что приводит к активации вазопролиферативных процессов в очаге воспаления [7]. Группа интерферонов индуцирует экспрессию адгезивной молекулы ICAM-1 на эндотелиальных клетках, таким образом влияя на перемещение Т-лимфоцитов в поврежденный эпидермис [8].

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Предполагается, что ненормальная регуляция взаимодействия Т-клеток с кератиноцитами и комплексом цитокиновой сети играет важную роль в патогенезе ПС [9; 10]. Во многих работах было показано, что Т-клетки в очаге поражения при ПС частично представлены популяцией регуляторных Т-клеток. Наиболее чувствительным маркером для регуляторных Т-клеток является внутриклеточный транскрипционный фактор FOXP3. В наших работах было установлено, нарастающее повышение экспрессии гена FOXP3 по мере прогрессирования заболевания (в зависимости от индекса PASI) [11]. Т-регуляторные клетки продуцируют некоторые цитокины, которые по своим биологическим свойствам могут быть ответственными за изменения, происходящие при ПС [12]. К этим цитокинам относятся IL-3, IL-6, GM – CSF, которые усиливают пролиферацию кератиноцитов in vitro; IL-8


Оригинальные статьи

Цитокины, пг / мл

Ростовые факторы

Факторы иммуногемопоэза

Адгезионные молекулы (интегрины)

Практически здоровые (n = 10), Me (min-max)

13

Больные псориазом с индексом PASI (n = 10) PASI < 10, Me (min — max)

PASI > 20, Me (min — max)

SCGF

1980 (0–5331)

4120 (3068–6654)*

5852 (4712–9017)*

PDGF-BB

176 (0–5498)

545 (106–3361)

614 (115–842)

β-NGF

2 (0–5)

9 (6–12)*

10 (9–14)*

VEGF

7 (0–1322)

10 (5–292)

4 (1–11)

HGF

1 (0–3)

129 (88–155)* ”

120 (117–259)* ”

SCF

52 (1–108)

89 (80–112)

95 (75–180)

GM – CSF

0 (0–67)

3 (0,4–13)

0 (0–4)

G-CSF

0 (0–0)

4 (2–10)*

3 (2–4)*

M – CSF

5 (0–1037)

118 (62–203)*

144 (124–204)*

IL-3

1 (0–7)

21 (18–30)* ”

25 (19–28)* ”

IL-7

0,2 (0–7)

1 (1–6)

1 (0,4–2)

ICAM-1

42003 (4–43487)

44994 (44280–46021)* ”

53321 (52456–54123)* ”

VCAM-1

53448 (6831–54449)

52807 (50832–54374)

53321 (52456–54123)

Таблица 3 Показатели концентрации факторов иммуногемопоэза, ростовых факторов и адгезионных молекул в сыворотке крови больных псориазом и практически здоровых лиц

Примечание:* — достоверность различий показателя по сравнению с практически здоровыми лицами при p < 0,01; ”— достоверность различий между показателями при индексе PASI < 10 и PASI > 20, при p < 0,005 (критерий Вилкоксона — Манна — Уитни).

как ключевой хемотактический хемокин для нейтрофильных гранулоцитов; IL-5, который в комбинации с IL-3 запускает активацию тучных клеток; IFN-γ, TNF-α и TNF-β, которые активируют макрофаги [13]. Экспрессия IL-5 и IL-12 в пораженной ПС коже свидетельствует в пользу частичной дифференциации клеточной субпопуляции Т-лимфоцитов в Тh1-тип [14]. Известно, что в основе развития воспалительной реакции в коже и суставах при ПС лежит гиперчувствительность замедленного типа, основными участниками которой являются Th1-клетки и макрофаги [15]. Вероятно, эта форма клеточного иммунного ответа у больных ПС до назначения противовоспалительной терапии является преобладающей, что можно объяснить высокой концентрацией в сыворотке IL-12 и IFN-γ у больных с более активной формой ПС. IFN-γ индуцирует экспрессию адгезивных молекул ICAM-1 на кератиноцитах и эндотелиальных клетках, таким образом стимулируя перемещение Т-лимфоцитов в поврежденный эпидермис [6; 8]. Кератиноциты,

активированные IFN-γ, секретируют целый комплекс цитокинов: IL-1α, IL-1 β , IL-6, IL-8, IFN-γ, TNF-α, и TGF-α и хемокинов CXCL9 / MIG и CXCL10 / IP-10, что влияет как на них самих, так и на другие типы клеток, включая лимфоциты [9; 16]. Увеличение в сыворотках крови больных ПС ростовых факторов, таких как SCGF (фактор роста стволовых клеток), beta-NGF (фактор роста нервов) и HGF / SF (ростовой фактор гепатоцитов), указывает на активизацию процессов репарации тканей. Таким образом, в формировании и реализации ПС участвуют: цитокины, Т-регуляторные клетки, а также измененные кератиноциты, которые поддерживают псориатическое воспаление. Показано, что у больных ПС достоверно повышено содержание провоспалительных цитокинов, Th1и Th2-цитокинов, хемокинов, а также факторов иммуногемопоэза, ростовых факторов и адгезионных молекул по сравнению с практически здоровыми лицами. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


14

Оригинальные статьи

В результате проведенной работы для дальнейшего детального изучения были выбраны 8 основных цитокинов, повышенные значения которых были связаны с клинической тяжестью ПС: из группы

провоспалительных (IL-2, IL-6, TNF-α), противовоспалительных (IL-10), Th1 типа (IFN-γ), Th2 (IL 4), из группы колониестимулирующих факторов (GM – CSF) и хемокинов (CXCL8 / IL-8).

Литература

2 2011

1.

Шегай М. М., Кешилева З. Б., Акышбаева Г. А. Роль некоторых цитокинов в развитии псориаза // Вестн. дерматол. и венерол. — 1998. — Т. 5, № 7. — С. 13 – 21.

9.

2.

Pietrzak A. T., Zalewska A., Chodorowska G. et al. Cytokines and anticytokines in psoriasis // Clin. Chim. Acta. — 2008. — Vol. 394, № 1 – 2. — P. 7 – 21.

10. Bos J. D., De Rie M. A. The pathogenesis of psoriasis: immunological facts and speculations // Immunol. Today. — 1999. — № 20. — P. 40 – 46.

3.

Fredriksson T., Peterson V. Severe psoriasis — oral therapy with a new retinoid // Dermatologica. — 1978. — Vol. 157, № 4. — P. 238 – 244.

11. Бельтюкова А. С., Сысоев К. А., Хобейш М. М. и др. Экспрессия FOXP3 в коже при псориазе // Иммунология. — 2009. — Т. 30, № 6. — С. 361–365.

4.

Бельтюкова А. С., Сысоев К. А., Ильина Т. Н. и др. Экспрессия мРНК хемокинов и хемокиновых рецепторов в коже больных с псориазом // Мед. иммунол. — 2008. — Т. 10, № 4 – 5. — С. 337 – 346.

5.

Bonifati C., Ameglio F. Cytokines in psoriasis // Int. J. Dermatol. — 1999. — № 38. — P. 241 – 251.

12. Vollmer S., Menssen A., Trommler P. et al. T lymphocytes derived from skin lesions of patients with psoriasis vulgaris express a novel cytokine pattern that is distinct from that of T helper type 1 and T helper type 2 cells // Eur. J. Immunol. — 1994. — № 24. — P. 2377 – 2382.

6.

Nickoloff B. J., Karabin G. D., Barker J. N. et al. Localization of IL-8 and its inducer tumor necrosis factor-alpha in psoriasis // Am. J. Pathol. — 1991. — Vol. 138, № 1. — P. 129 – 140.

7.

Mastroianni A., Minutilli E., Mussi A. et al. Cytokine profiles during infliximab monotherapy in psoriatic arthritis // Br. J. Dermatol. — 2005. — Vol. 153, № 3. — P. 531 – 536.

8.

Barker J. N., Sarma V., Mitra R. S. et al. Marked synergism between tumor necrosis factor-alpha and interferon-gamma in regulation of keratinocyte-derived adhesion molecules and chemotactic factors // J. Clin. Invest. — 1990. — № 85. — P. 605 – 608.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Ortonne J. P. Recent developments in the understanding of the pathogenesis of psoriasis // Br. J. Dermatol. — 1999. — Vol. 140, № 54. — P. 1 – 7.

13. Abbas A. K., Murphy K. M., Sher A. Functional diversity of helper T lymphocytes // Nature. — 1996. — Vol. 383. — P. 787 – 793. 14. Turka L. A., Goodman R. E., Rutkowski J. L. et al. Interleukin 12: a potential link between nerve cells and the immune response in inflammatory disorders // Mol. Med. — 1995. — Vol. 6, № 1. — P. 690 – 699. 15. Schlaak J. F., Buslau M., Jochum W. et al. T cells involved in psoriasis vulgaris belong to the Th1 subset // J. Invest. Dermatol. — 1994. — Vol. 102, № 2. — P. 145 – 149. 16. Krueger J. G. The immunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents // J. Am. Acad. Dermatol. — 2002. — № 46. — P. 1 – 23.


Оригинальные статьи

Целью исследования являлось изучение вли яния инсоляции на развитие и течение псо риаза у детей в Краснодарском крае. Если в прошлые годы инсоляция в качестве триг герного фактора псориаза составляла 2%, то в последние годы, в результате обновлен ных данных, составила 4,4%. Под наблюде нием находилось 380 детей с псориазом в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (средний возраст 11,3 ± 2,8 года), получавших ста ционарное и амбулаторное лечение в пери од с 2000 по 2010 год. Из них девочек бы ло 216 (56,8%), мальчиков — 164 (43,2%).

Инсоляция как фактор инициации псориаза в детском возрасте Мурашкин Н.Н.1, Глузмин М.И.1, Материкин А.И.2, Хотко А.А.2, Князев А.С.2 1

2

Кубанский государственный медицинский университет Краснодарский кожно+венерологический диспансер Мурашкин Николай Николаевич

Отмечено ежегодное увеличение доли паци ентов детского возраста с поражением ли ца, что является современной особеннос тью клинического течения псориаза у детей в южном регионе. Сделан вывод, что у детей с зимней формой псориаза инсоляция в слу чае неконтролируемого воздействия может явиться фактором, трансформирующим бо лее доброкачественный тип зимнего течения псориаза во внесезонный. Ключевые слова: псориаз у детей; роль ин соляции. Research objective was studying of influence of an insolation on development and a current of psoriasis in children in Krasnodar area. If last years the insolation in quality trigger factor of psoriasis made 2% last years, as a result of the updated data, has made 4.4%. Under observa tion there were 380 children with a psoriasis at the age from 6 months till 17 years (11.3 ± 2.8), receiving stationary and an outpatient treat ment during the period with 2000 for 2010. From them girls was 216 (56.8%), boys — 164 (43.2%). The annual augmentation of share of patients of children’s age with a lesion of the person that is modern feature of clinical cur rent of psoriasis in children in southern region is noticed. The conclusion that at children with the winter form of psoriasis is drawn, the inso lation in case of uncontrollable influence can be the factor transforming more goodquality type of a winter current of a psoriasis in out ofseason. Keywords: insolation; psoriasis; exacerbation.

15

Краснодар, ул. Седина, д. 4 Тел.: +7 (861) 255 2166

Insolation as a factor for psoriasis provocation in childhood Murashkin N.N., Gluzmin M.I., Materikin A.I., Khotko А.А., Knyazev A.S.

E+mail: m_nn2001@mail.ru

Введение Псориаз (чешуйчатый лишай) — хронический дерматоз мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток; нарушением кератинизации; воспалением в дерме, вероятно, поддерживаемым Т-клеточными иммунными реакциями [1; 2]. Одним из самых распространенных хронических заболеваний кожи является псориаз, при этом доля его в общей структуре заболеваемости составляет 12–15% [1; 3]. В детском возрасте его доля в общей структуре заболеваемости среди амбулаторных больных колеблется от 8 до 15%, а среди стационарных больных — до 22–30% [4]. Несмотря на достаточно большой опыт в лечении псориаза, большое количество исследовательских работ, направленных на изучение патогенеза и триггерных факторов, данный вопрос остается недостаточно изученным, а изменения, происходящие при псориазе в детском возрасте, также остаются неизученными. Повышенное внимание к данному заболеванию объясняется значительным приростом заболеваемости данным дерматозом среди населения и особенно высокой заболеваемости в детском возрасте, учащением тяжелых форм псориаза, нередко приводящих к инвалидизации в раннем детском возрасте [5; 6]. Проблема изучения особенностей патогенеза и поиск соответствующих путей лечебного воздействия MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


16

Оригинальные статьи

при псориатической болезни в детском возрасте остается одной из наиболее актуальных в современной дерматологии и педиатрии [7; 8]. У пациентов, болеющих псориазом, солнечные лучи обычно вызывают клиническое улучшение, но в среднем в 5% случаев у больных, страдающих летней формой псориаза, кожный процесс в летнее время обостряется. Отмечено, что солнечное облучение противопоказано больным во время обострения [9; 10]. Целью исследования являлось изучение влияния инсоляции на развитие и течение псориаза у детей в южном регионе России — Краснодарском крае.

Материал и методы исследования Исследование проводилось на базе детского отделения ГУЗ «Клинический кожно-венерологический диспансер» департамента здравоохранения Краснодарского края. Под наблюдением было 380 детей в возрасте от 6 месяцев до 17 лет (средний возраст — 11,3 ± 2,8 года), получавших стационарное и амбулаторное лечение в период с 2000 по 2010 год по поводу псориаза, из них девочек было 216 (56,8%), мальчиков — 164 (43,2%).

Результаты исследования и их обсуждение Инсоляция в качестве триггерного фактора инициации псориаза выступала у 4,4% детей. Этот фактор имеет большое значение в особых климатических условиях юга России. На рис. 1 представлена клиническая картина впервые возникшего псориаза у пациентки А., 10 лет, после длительного пребывания на солнце. Следует отметить типичное для этой разновидности псориаза выраженное поражение открытых участков кожи, в частности лица. Влияние инсоляции на течение псориаза в детском возрасте приобретает все большую значимость, доля заболевших после пребывания на солнце увеличивается ежегодно. Так, на стационарное лечение в детское отделение краевого диспансера в 2000 году после пребывания на солнце поступило 8 детей, что составило 5% всех случаев госпитализации пациентов, болеющих псориазом, а в 2010 году — 36, что составило 25% соответственно (рис. 2).

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

С учетом количества солнечных дней и интенсивности инсоляции весной, летом и осенью в таком южном регионе России, каким является Краснодарский край, а также анализируя численность заболевших в эти времена года в сравнении с заболевшими зимой, можно прийти к выводу, что роль инсоляции в качестве фактора, индуцирующего развитие псориатического процесса, приобретает еще большую актуальность, несмотря на общепринятое мнение о позитивном влиянии солнца на течение псориаза. Говоря об инсоляции как о факторе инициации псориаза и влиянии инсоляции на течение заболевания у детей в Краснодарском крае, важно выделить несколько типов пациентов. Одни из них никогда ранее не болели псориазом, и заболевание у них возникло впервые после фотовоздействия. Другие пациенты — с зимней формой псориаза, находясь в состоянии ремиссии, неконтролируемо принимали солнечные ванны и в результате получили солнечный ожог, следствием которого явилось обострение псориаза вне обычного сезона. При этом у части больных псориаз принял внесезонную форму, у других после снятия обострения заболевание продолжало обостряться в осеннезимний период и поддавалось успешной фототерапии. Определенная категория пациентов с минимальными клиническими проявлениями псориаза в виде увеличения размеров «дежурных бляшек» или появления в летний период в результате различных трудно анализируемых причин единичных новых высыпаний после пребывания на солнце также получала обострение псориаза вместо ожидаемого улучшения. Данный факт следует трактовать как проявление феномена Кебнера в прогрессирующей стадии псориаза. По всей видимости, с влиянием инсоляции в определенной степени также связан факт увеличения числа пациентов с вовлечением в патологический процесс лица. Динамика частоты встречаемости данных проявлений представлена на рис. 3. Следует отметить, что поражение псориазом лица зачастую вызывает у больных тяжелые психологические страдания, особенно в подростковом возрасте, формируя у лиц с нестабильной психикой дезадаптивные психосоциальные установки. Так, например, в стационар детского отделения ГУЗ «ККВД» ДЗ КК поступила больная Е.,


Оригинальные статьи

17 Рис. 1 Больная А., 10 лет. Ds.: вульгарный псориаз, поражение открытых участков тела после инсоляции

Рис. 2 Динамика доли пациентов, поступивших в стационар с псориазом в результате инсоляции в период 2000 – 2010 гг.

Рис. 3 Динамика доли детей, больных псориазом, с вовлечением в кожный патологический процесс лица в период 2000 – 2010 гг.

Рис. 4 17 лет, с диагнозом «распространенный псориаз». Из анамнеза было выяснено, что она болеет в течение года. Вначале высыпания были на волосистой части головы, лечилась самостоятельно, используя шампуни с пиритионом цинка. Затем после активной инсоляции во время летнего отдыха высыпания распространились по всему кожному покрову, особую интенсивность патологический процесс приобрел на открытых участках тела, в частности на лице (рис. 4). Лечение, предложенное дерматологом по месту жительства,

не принесло должного эффекта. В результате у девочки-подростка развились сильнейшие эмоциональные переживания, вылившиеся в суицидальную попытку. После реабилитационного лечения в психиат рической больнице пациентка была переведена на лечение в детское отделение ГУЗ «ККВД» ДЗ КК.

Больная Е., 17 лет. Ds.: вульгарный псориаз

На рис. 5 и 6 также представлен клинический случай возникновения распространенного псориаза после инсоляции. Рис. 5 и 6 Больной Р., 16 лет. Ds.: распространенный псориаз

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


18

Оригинальные статьи

Заключение Исследование показало, что инсоляция является заметным фактором инициации псориаза у детей, причем в последние годы наблюдается тенденци я к неуклонному росту числа таких пациентов. Отмечается также ежегодное увеличение доли больных псориазом детей с поражением лица,

что можно считать современной особенностью клинического течения псориаза у детей в южном регионе. У детей с зимней формой псориаза инсоляция в случае неконтролируемого воздействия может явиться фактором, трансформирующим более доброкачественный тип зимнего течения псориаза во внесезонный.

Литература

2 2011

1.

Соколовский Е. В. Пузырные дерматозы. Псориаз // Современные методы лечения. Вып. 3. — СПб.: СОТИС, 1999.

6.

Kumar B., Jain R., Sandhu K. et al. Epidemiology of childhood psoriasis: a study of 419 patients from northern India // Int. J. Dermatol. — 2004. — Vol. 43, № 9. — P. 654 – 658.

2.

Перламутров Ю. Н., Соловьев А. М. Псориаз и современные методы его лечения // Леч. врач. — 2004. — Т. 5. — С. 38 – 43.

7.

3.

Colombo D., Caputo A., Finzi A. et al. Evolution of and risk factors for psychological distress in patients with psoriasis: the PSYCHAE study. — Inzago, Milano, Italy: Department of Dermatology, Marchesi Hospital. — E-mail: delia.colombo@novartis.com

Brouda I., Edison B., Van Cott A. et al. Tolerability and cosmetic acceptability of liquor carbonis distillate (coal tar) solution 15% as topical therapy for plaque psoriasis // Princeton: NeoStrata Company Inc. — 2010. — Vol. 85. — P. 214 – 220.

8.

Searles G., Bissonnette R., Landells I. et al. Patterns of combination therapy with alefacept for the treatment of psoriasis in Canada in the AWARE study. — Edmonton, AB: Keystone Dermatology Institute. — E-mail: gesearles@mac.com Rigopoulos D., Gregoriou S., Katrinaki A. et al. Characteristics of psoriasis in Greece: an epidemiological study of a population in a sunny Mediterranean climate // Eur. J. Dermatol. — 2010. — Vol. 20, № 2. — P. 189 – 195.

4.

Новикова З. И., Гребенюк В. Н., Вавилов А. М. и др. Пустулезный псориаз у детей: клинико-морфологические параллели // Вестн. дерматол. и венерол. — 1998. — Т. 3. — С. 34 – 39.

9.

5.

Зверькова Ф. А. Болезни кожи детей. — СПб.: СОТИС, 1994.

10. Гришко Т. Н., Опарин Р. Б., Бассе Ф. Б и др. Псориаз у детей // Вестн. дерматол. и венерол. — 2005. — № 1. — С. 59.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


В помощь практическому врачу

У

стойчивая тенденция роста частоты и тяжести течения атопического дерматита (АД), развитие сочетанных форм с аллергическим контактным дерматитом (АКД), бронхиальной астмой (дерматореспираторный синдром), аллергическим ринитом и др., а также резистентность к традиционной терапии обуславливают необходимость поиска возможных путей коррекции основных лечебно-диагностических мероприятий при этой патологии [1 – 3]. Одной из очевидных причин тяжелого варианта течения АД является быстрое присоединение вторичной бактериальной и грибковой инфекции, среди возбудителей которой преобладают токсигенные штаммы стафилококка, дрожжеподобных грибов рода Candida, Malassesia furfur и мицелиарных дерматофитов [4]. В качестве фактора, индуцирующего формирование сочетанных форм АД и тяжелого варианта его течения, может являться эндотоксин грамотрицательных бактерий пищеварительного тракта, имеющий высокую степень токсичности для человека [2]. Продукты метаболизма бактерий, грибов или вирусных белков представляют собой суперантигены, вызывающие неспецифическую активацию Т-клеток. Число Т-клеток, взаимодействующих с суперантигенами, почти в 100 раз превосходит число Т-клеток, взаимодействующих с обычным антигеном; при этом CD4+ Т-клетки выделяют большое число цитокинов, способных оказать токсическое действие на организм хозяина [5]. В последние годы в качестве универсального патогенетического механизма развития АД многие ученые считают повышение уровня эдотоксина, приводящее к «эндотоксиновой агрессии» и развитию синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ), который не только сопровождает течение заболевания, но и выступает поддерживающим, усугубляющим моментом его развития, оказывая повреждающее действие на ткани и определяя прогноз и исход АД [3; 6 – 8]. В связи с этим проводится целый ряд углубленных исследований уровня токсинов (энтеротоксинов В и С, дельта-гемолизина) [9], микробной флоры кожи с определением степени ее патогенности [4], уровня маркеров системной эндотоксемии и оценка степени напряженности антиэндотоксинового иммунитета [2], состояния бронхолегочного барьера, показателей перекисного окисления липидов, уровня общей антирадикальной активности организма больного с атопическим дерматитом [10]. Степень эндогенной интоксикации организма можно оценить по уровню молекул средней массы

19

Лактофильтрум в терапии атопического дерматита Снарская Е. С. Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Снарская Елена Сергеевна Москва, ул. Трубецкая, д. 8

Correction of endotoxemia in atopic dermatitis by Laktofiltrum Snarskaya E.S.

Тел.: 8 (495) 631 4654 E+mail: snarskaya+dok@mail.ru

в плазме эритроцитов, показателю перекисного окисления липидов, количеству первичных и вторичных продуктов в плазме и эритроцитах, степени сорбционной емкости эритроцитов и количеству циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в плазме [11; 12]. Эндотоксин является биологически активным соединением, содержание которого может использоваться для оценки состояния антиэндотоксинового иммунитета при АД. Так, по данным исследователей [6], повышение уровня эндотоксина в 8 раз было отмечено у IgE-зависимых пациентов и в 12

В статье освещаются вопросы патогенеза атопического дерматита с точки зрения эн догенной интоксикации организма и форми рования синдрома эндогенной интоксикации и возможности коррекции этого состояния препаратом лактофильтрум. Ключевые слова: атопический дерматит; эндотоксины; синдром эндогенной интокси кации; лактофильтрум. The role of endogenic intoxication in the patho genesis of atopic dermatitis is discussed and lactofiltrum is considered for the correction of endogenic intoxication syndrome. Keywords: atopic dermatitis; endotoxins; syn drome of endogenic intoxication; lactofiltrum.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


20

В помощь практическому врачу

раз — у IgE-независимых (уровень эндотоксина составил 1,69 и 2,43 EU / ml соответственно при норме 0,19 EU / ml). При этом авторы отмечали достоверное снижение показателей антиэндотоксинового иммунитета в обеих группах больных, особенно у IgE-независимых пациентов. Полученные данные авторы расценивают как трансформацию физиологической «эндотоксинемии» в патологический процесс — «эндотоксиновую агрессию», значительно усугубляющую течение атопического дерматита. Увеличение уровня эндотоксина также может наблюдаться при снижении функции печени, нарушениях пристеночного пищеварения, повышенной кишечной проницаемости, дисбактериозе и любом патологическом процессе, приводящем к недостаточности эндотоксинэлиминирующих и эндотоксинсвязывающих функций организма [6]. Токсичные продукты, проникая в неизмененные, относительно интактные клетки, вызывают в них нарушение метаболизма, что сопровождается массивным высвобождением внутриклеточных биологически активных веществ, распределение которых в тканях на фоне прогрессирующего увеличения в организме токсичных метаболитов способно привести к глубоким расстройствам регуляции и повреждению биологических барьеров и процесса всасывания в ЖКТ, что в результате ведет к значительной дезинтеграции деятельности организма. По степени выраженности СЭИ можно судить о тяжести основного заболевания, в частности атопического дерматита, и прогнозировать его течение. При СЭИ развивается также иммуносупрессия, чему способствуют следующие факторы: • накопление молекул средней массы; • накопление продуктов перекисного окисления липидов; • усиление транслокации эндотоксинов и микрофлоры из кишечника в кровь, приводящее к увеличению в крови концентрации липополисахаридов грамотрицательных микроорганизмов и бактериемии; • нарушение обмена нуклеиновых кислот в клетках иммунной системы (диснуклеотидоз); • нарушение цитокинового статуса (существенное преобладание провоспалительных цитокинов). Указанные патогенетические факторы обладают высокой степенью универсальности, поскольку формируются при самой различной патологии человека. В клинической практике их выделение

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

крайне важно, поскольку на основании их выраженности можно судить о степени СЭИ. При СЭИ формируется комплекс метаболических расстройств, которые приводят не только к уменьшению объемов органов иммунной системы (инволюция тимико-лимфатического аппарата) и увеличению проницаемости естественных барьеров, но и к нарушению взаимодействия отдельных ее эффекторных звеньев. Все это создает патогенетическую основу для формирования клинических проявления иммуносупрессии и формирования вторичной иммунной недостаточности. Параллельное исследование этих показателей с иммунологическим обследованием позволит судить не только о выраженности СЭИ при АД, но и степени формирующейся иммуносупрессии. Кроме того, эндоинтоксикация, наблюдающаяся у больных АД в 60 – 80% случаев, способствует фармакологической резистентности, что приводит к снижению эффективности любых методов терапии и требует ее коррекции [13]. Таким образом, наличие СЭИ у больных с АД различной степени тяжести свидетельствует о патогенетической необходимости на ранних этапах лечения адекватной комбинации базисной терапии АД и препаратов со свойствами энтеросорбентов, что приведет к повышению эффективности лечения за счет как активной дезинтоксикации, так и повышения фармакочувствительности [11; 12]. При назначении энтеросорбентов устраняются интоксикация веществами с иммунотоксическими свойствами, явления провоспалительной гиперцитокинемии, усиливается антитоксический потенциал печени и микрофлоры кишечника, уменьшается процесс транслокации микробного содержимого кишечника, нормализуются процессы перекисного окисления липидов. В целом ряде исследований по применению детоксицирующих средств и энтеросорбентов в терапии аллергодерматозов у детей демонстрируется высокий уровень ремиссии процесса (до 86,6%) при снижении SCORAD в 2,5 раза, уменьшении частоты обострений в 4 раза, продолжительности ремиссии в 3,5 раза [8; 9; 11]. Исходя из изложенного, большой интерес представляет российский препарат лактофильтрум («АВВА Рус»). Фармакологическое действие препарата обусловлено уникальными свойствами его активных компонентов — энтеросорбента и пребиотика.


В помощь практическому врачу

В качестве энтеросорбента — лигнин гидролизный с высоким потенциалом сорбционной активности, что позволяет связывать и выводить из организма широкий спектр высокотоксичных бактериальных токсинов, аллергены, медиаторы воспаления, патогенную микрофлору и избыток продуктов обмена в 2500 раз сильнее активированного угля. В качестве пребиотика используется лактулоза — синтетический дисахарид, способный избирательно стимулировать рост бифидо- и лактобактерий, не претерпевая изменений в агрессивной среде желудочного содержимого, ингибировать рост патогенной микрофлоры, уменьшая продукцию токсических веществ и активируя перистальтику кишечника. За счет уникального состава лактофильтрум восстанавливает защитную бактерицидную функцию кожи [14], повышая местный

21

иммунитет, что приводит к быстрому регрессу клинических проявлений АД [15]. Применение лактофильтрума позволяет повысить эффективность стандартной терапии АД на 25 – 50%, а при легкой и средней степени тяжести течения АД препарат лактофильтрум эффективен даже в качестве монотерапии [15]. Учитывая позитивный клинический опыт, мы применили лактофильтрум в комплексной терапии АД у 15 больных в возрасте от 17 до 23 лет, со средним и среднетяжелым течением патологического процесса. Группа сравнения состояла из 10 пациентов в возрасте от 18 до 26 лет со средним и среднетяжелым течением процесса, получавших терапию, предусмотренную стандартом. Лактофильтрум назначался по 3 таблетки 3 раза в день за час до еды

Рис. 1 Больной В., 25 лет, Атопический дерматит, среднетяжелое течение. До лечения

Рис. 2 Тот же больной после лечения

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


22

В помощь практическому врачу

и приема других лекарственных препаратов. Курс лечения составлял 3 недели. В процессе терапии на фоне приема лактофильтрума отмечалось купирование клинических проявлений АД (зуд, отек, экскориации, гиперемия) в более короткие сроки (7 – 10 дней против 15 – 20 при стандартной терапии) (рис. 1 и 2). Динамика индекса SCORAD была интенсивнее в 1,5 раза в группе пациентов, принимающих лактофильтрум, особенно при средней форме тяжести АД. Пациенты отмечали удобство применения препарата, отсутствие побочных

эффектов и неприятных ощущений. Применение лактофильтрума позволяет значительно повысить эффективность терапии АД, при средней и среднетяжелой степени тяжести течения процесса, снизить сроки пребывания пациентов в стационаре, повысить качество жизни пациентов. Препарат обладает хорошей переносимостью и комплаентностью и может быть рекомендован для применения и в амбулаторных условиях с целью увеличения сроков ремиссии и коррекции эндотоксемии при АД.

Литература 1.

Землякова С. С., Иванов О. Л., Львов А. Н. и др. // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2010. — № 4. — С. 47 – 50.

8.

Трофимова И. Б., Мишурина Л. А., Гевондян В. С. и др. // Вестн. дерматол. и венерол. — 2001. — № 2. — С. 9 – 13.

2.

Шамов Б. А., Газиев А. Р., Шамова А. Г. // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2006. — № 6. — С. 16 – 20.

9.

3.

Darsow V., Ring J. // Allergy Clin. Immunol. Int. — 2002. — Vol. 14. — P. 170 – 173.

Батыршина С. В., Хаертдинова Л. А., Сабынина Е. Е. // ХI Всерос. съезд дерматовенерологов и косметологов. Тезисы научных работ. — Екатеринбург; 2010. — С. 39.

4.

Белоусова Т. А., Филиппова В. А., Горячкина М. В. // Дерматология. Приложение к Consilium medicum. — 2002. — № 2. — С. 34 – 38.

10. Дубняк Н. С., Юцковский А. Д., Палагина М. В. и др. // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2010. — № 4. — С. 30 – 32. 11. Химкина Л. Н., Пантелеева Г. А., Копытова Т. В. Пособие для врачей. — Н. Новгород, 2000. — С. 11.

5.

Бурместер Г. Р. Наглядная иммунология / Пер. с англ., под ред. Л. В. Козлова. — М.: Бином, 2007.

12. Химкина Л. Н., Пантелеева Г. А. и др. // Эксперим. и клин. дерматокосметол. — 2005. — № 6. — С. 61 – 64.

6.

Васенова В. Ю., Федорова Ю. С., Бутов Ю. С. // ХI Всерос. съезд дерматовенерологов и косметологов. Тезисы научных работ. — Екатеринбург, 2010. — С. 44.

13. Сидельникова В. И., Лифщиц В. М. // Клин. лаб. диагностика. — 1998. — № 8. — С. 3 – 7.

7.

Короткий Н. Г., Тихомиров А. А., Белова А. В. // Педиатрия. — 2003. — № 6. — С. 55 – 58.

14. Молочков В. А., Караулов А. В. Николаева С. А. // Эффективная фармакотер. в дерматол. и дерматокосметол. — 2010. — № 1. — С. 12 – 16. 15. Смирнова Г. И. // Леч. врач. — 2009. — № 1. — С. 23 – 26.

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


В помощь практическому врачу

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

23

2 2011


В помощь практическому врачу

25

Патогенетическое обоснование подходов к наружной терапии псориаза в прогрессирующей стадии

Н

есмотря на достигнутые успехи в изучении псориаза в последние годы, это заболевание продолжает оставаться актуальной проблемой современной дерматологии. Обусловлено это в первую очередь неясностью этиологии, незавершенностью концепций патогенеза, значительной распространенностью, хроническим, а порой и крайне тяжелым течением, приводящим больных к психологической и социальной дезадаптации, а в наиболее тяжелых случаях и к инвалидизации. В связи с вышеизложенным особое значение приобретает разработка и внедрение в дерматологическую практику эффективных методов патогенетического лечения данного заболевания. Современные исследования, посвященные возникновению и динамике прогрессирования псориатического процесса, показали, что одним из важных аспектов, определяющих патогенез этого заболевания, является нарушение ангиогенеза (несбалансированная васкуляризация) [1 – 4]. Ангиогенез — процесс образования кровеносных капилляров из предшествующих капиллярных отростков и организации их в сосудистую сеть [1].

Целью исследования было сравнительное изучение клинической эффективности кре ма пауэркорт 1 класса (очень сильный кор тикостероид) и кортикостероидных кре мов 2 и 4 класса (сильных и средней силы) на начальном этапе комплексного лечения псориаза в прогрессирующей стадии на ос новании сравнительной оценки антиангио генной активности топических стероидов. Исследовалась интенсивность экспрессии Ki67, VEGF и CD31 в кожных биоптатах боль ных псориазом до лечения и через две неде ли лечения. Установлено, что использование пауэркорта (клобетазол) на начальном эта пе купирования обострения псориаза приво дит к более выраженному ингибированию ан гиогенеза, приводящего к достоверному (р < 0,001) пролонгированию ремиссии и боль шему снижения индекса PASI в сравнении с аналогичным использованием сильных

Мурашкин Н. Н.1, Глузмин М.И.1, Бакулев А. Л.2, Батенева Л. Е.1, Материкин А. И.1 1

Кубанский государственный медицинский университет, 2 Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Мурашкин Николай Николаевич 350020, Краснодар,Краснодар, ул. Седина, д. 4 Тел.: 8 (861) 2552166

Pathogenetic ground of topical therapy for psoriasis in a progressive phase Murashkin N. N., Gluzmin M.I. Bakulev A. L., Bateneva L. E., Materikin A. I.

E+mail: m_nn2001@mail.ru

и среднесильных кортикостероидов 2 и 4 класса. Ключевые слова: псориаз; ангиогенез; кло бетазол. The effect of topical steroids on angiogenesis in psoriasis in not well studied. In this work we have compared clinical efficacy of 1, 2 and 4th classes of topical steroid creams applied at the early stage of complex treatment of psoriasis in progressive phase. The effect on angiogenic activity and expression of Ki67, VEGF, and CD31 in skin biopsies was studied before and after 2 weeks of treatment. We have shown that class 1 topical steroids (clobetasol) are more effi cient than classes 2 and 4 as was estimated by PASI (р<0.001). Keywords: psoriasis; angiogenesis; clobetasol.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


26

В помощь практическому врачу

Исследования ангиогенеза при псориазе, проведенные за последнее десятилетие, привели к открытию ряда биологически активных веществ, играющих важную роль в механизмах инициации и хронизации этого заболевания. Одним из мощных промоторов ангиогенеза является фактор роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor — VEGF) [1; 5 – 8].

которых является быстрое купирование острых воспалительных явлений, предупреждение краевого скопления нейтрофилов, уменьшение воспалительной экссудации и продукции лимфокинов, торможение миграции макрофагов, снижение интенсивности процессов ангиогенеза, оказание противозудного, противоаллергического и антиэкссудативного эффекта.

VEGF — один из членов семейства структурно близких между собой белков, которые являются лигандами для семейства рецепторов VEGF. Он влияет на развитие новых кровеносных сосудов (ангиогенез) и выживание незрелых кровеносных сосудов (сосудистая поддержка), связываясь с двумя близкими по строению мембранными тирозинкиназными рецепторами (рецептором 1 VEGF и рецептором 2 VEGF) и активируя их. Эти рецепторы экспрессируются клетками эндотелия стенок кровеносных сосудов. VEGF стимулирует проницаемость мелких кровеносных сосудов. Повышенная проницаемость ведет к «подтеканию» белков плазмы через стенку сосуда и формированию экстравазального фибринового геля. Этот гель представляет собой подходящую среду для роста клеток эндотелия. Связывание VEGF с этими рецепторами запускает сигнальный каскад, который в итоге стимулирует рост эндотелиальных клеток сосуда, их выживание и пролиферацию. Таким образом, стимулируя эндотелиальные клетки, VEGF играет центральную роль в процессе ангиогенеза при псориазе: • стимулирует ангиогенез в сосочках эпидермиса, позволяя кератиноцитам получить доступ к факторам роста, питательным веществам, кислороду; • играет важную роль в поддержании сосудистой сети, препятствуя апоптозу незрелых клеток эндотелия; • играет роль в образовании новых лимфатических сосудов;

Все местные кортикостероиды по международной классификации топических глюкокортикостероидов Американской дерматовенерологической академии подразделяются по степени активности (сильные, средние, слабые) на 7 групп (классов) [9; 10].

Большой интерес современных исследователей к этому аспекту патогенеза псориаза обусловливает изучение клинической эффективности различных методик терапии с точки зрения возможности нормализации показателей экспрессии факторов ангиогенеза. В качестве средств наружной терапии в начальной стадии лечения обострения псориаза зачастую используются кортикостероиды, достоинством

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Целью исследования было сравнительное изучение клинической эффективности крема пауэркорт 1 класса (очень сильный кортикостероид) и кортикостероидных кремов 2 и 4 класса (сильных и средней силы) в комплексном лечении псориаза в прогрессирующей стадии на основании сравнительной оценки антиангиогенной активности топических стероидов.

Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 67 пациентов — 32 женщины и 35 мужчин в возрасте от 18 до 67 лет с диагнозом: распространенный псориаз, прогрессирующая стадия. Длительность заболевания варьировала от 4 месяцев до 27 лет и в среднем составила 17,2 ± 3,7 года. Распространенность и тяжесть течения заболевания оценивалась по индексу PASI, величина которого в группе составила 36,3 ± 2,9. Все пациенты были разделены на 2 сопоставимые по возрасту, полу, антропометрическим данным и тяжести процесса группы: исследуемую (34 человека) — 1 группа и контрольную (33 человека) — 2 группа. Пациенты обеих групп получали общепринятое несупрессивное лечение. В качестве средства наружной терапии в исследуемой группе в течение 14 дней применялся клобетазол в виде крема пауэркорт, произведенного компанией «Гленмарк». Высокая терапевтическая активность препарата обусловлена тройным метилированием и галогенизацией, а не увеличением количества атомов фтора в молекуле, что в сочетании с низкой концентрацией действующего вещества (0,05%) уменьшает


В помощь практическому врачу

27 Рис. 1 Больной А. до лечения

Рис. 2 Больной А. после лечения

Рис. 3 Больной Б. до лечения

Рис. 4 Больной Б. после лечения

вероятность развития побочных эффектов. За счет этерификации клобетазола пропионат обладает липофильными свойствами, хорошо проникает через роговой слой кожи, обеспечивая быстрый местный противовоспалительный, противозудный, противоаллергический и антиэкссудативный эффект. Пациенты контрольной группы использовали глюкокортикостероиды сильной и средней степени активности (2 и 4 класса). По окончании 2-недельного цикла применения наружных кортикостероидов пациентам было продолжено традиционное дерматологическое лечение (салициловая и серно-салициловая мази, пасты с дегтем и нафтадермом и др.). Для оценки эффективности проводимой терапии применялось иммуногистохимическое

Рис. 5

80

Сравнительные показатели уровня снижения VEGF на фоне использования пауэркорта

70 60 50 40 30 20 10 0 1 группа 2 группа до лечения

после лечения

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


28

В помощь практическому врачу

Рис. 6 Патогистологическое исследование биоптата кожи больного псориазом до лечения (выраженная васкуляризация)

Рис. 7 Патогистологическое исследование биоптата кожи больного псориазом после лечения пауэркортом (уменьшение сосудистого компонента)

исследование с применением маркера пролиферации Ki67, моноклональных антител к рецептору сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF и маркеру эндотелиальных клеток CD31. Исследовалась интенсивность экспрессии Ki67, VEGF и CD31 до лечения и через две недели лечения. Клиническая эффективность терапии оценивалась по индексу PASI. В качестве маркера пролиферативной активности эпидермоцитов был избран антиген Ki67, являющийся ядерным белком, антитела к антигену которого реагируют с пролиферирующими клетками, находящимися на G1, S, M, G2 стадиях клеточного цикла. Пролиферативная активность определялась по степени окрашивания ядра и ядрышка клетки.

Рис. 8 Патогистологическое исследование биоптата кожи больного псориазом до лечения (выраженная васкуляризация)

CD31 — гликопротеин с массой 130kDa, выявляемый на эндотелии сосудов, что позволило маркировать сосуды и изучать васкуляризацию тканей и соответственно плотность сосудистого русла.

Рис. 9 Патогистологическое исследование биоптата кожи больного псориазом после лечения ГКС средней степени активности (уменьшение сосудистого компонента невыраженное)

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Биоптаты были получены посредством панч-биопсии. Исследовались кусочки ткани размером 0,4 × 0,4 × 0,4 см. Препараты фиксировась в 10%-ном забуференном формалине в течение 24 часов с последующей проводкой с использованием технологии микроволновой проводки тканей в гистопроцессоре Milestone RHS1. Иммуногистохимическое исследование осуществлялось с использованием моноклональных антител Ki67 (mouse, clone MIB1, Dako, в разведении 1:100), CD31 (mouse, clone JC / 70A, DBS, в разведении 1:50) и кроличьих VEGF (rabbit clone SP28, SpringBioscience, RTU) на парафиновых срезах по стандартной методике с демаскировкой в цитратном буфере. Использовалась система визуализации Dako EnVision+System-HRP (DAB) с визуализацией продуктов реакции диаминобензидином. Экспрессия Ki67 оценивалась на клетках эпителия подсчетом доли позитивно окрашенных ядер от общего количества клеток. Экспрессия


В помощь практическому врачу

VEGF оценивалась количественным методом на эндотелии сосудов сосочкового слоя дермы и на фибробластах стромы. Экспрессия CD31 оценивалась количественным методом путем подсчета количества сосудистых просветов в сосочках дермы. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Exel (Microsoft Office).

Результаты исследования и их обсуждение В процессе лечения у пациентов, получавших в качестве средства наружной терапии крем пауэркорт (клобетазол), наблюдался более ранний, чем в контрольной группе, регресс кожного патологического

процесса в виде уменьшения шелушения на поверхности папул, их побледнения и уплощения. Наблюдалось также достоверно ( р < 0,001) большее снижение абсолютных величин индекса PASI до показателей 18,6 ± 1,1 в отличие от группы контроля, в которой данный показатель составил 26,2 ± 2,9. Результаты 14-дневного наружного использования крема пауэркорт наглядно демонстрируют рис. 1 – 4. Также удалость установить, что в биоптатах кожи пациентов, получавших пауэркорт, отмечалось достоверное (р < 0,001) более значительное снижение экспрессии маркера VEGF (рис. 5) и, как следствие, уменьшение количества сосудов в сосочках дермы (CD31), уменьшение пролиферации кератиноцитов (Ki67). Эти данные наглядно демонстрирует таблица.

1 группа (лечение пауэркортом)

2 группа (контроль)

до лечения

после лечения

до лечения

после лечения

VEGF

78,4 ± 4,1

36,2 ± 4,1

67,4 ± 3,1

45,4 ± 3,8

CD31

31,2 ± 2,8

16,1 ± 2,6

28,2 ± 2,3

24,2 ± 2,5

Ki67

100%

66,7 ± 2,3%

100%

78,3 ± 1,8%

На рис. 6 – 9 представлены сравнительные дермальные сосудистые изменения, коррекция которых с большей эффективностью была достигнута в процессе использования в качестве средства наружной терапии крема пауэркорт. В процессе дальнейшего 12-месячного наблюдения оказалось, что у пациентов в исследуемой группе, получавшей в качестве наружного лечения крем пауэркорт, наблюдалась достоверно ( р < 0,001) более стойкая ремиссия кожного патологического процесса, продлившаяся на 3,2 ± 1,1 месяца дольше по сравнению с контрольной группой, получавшей наружные сильные и умеренно сильные кортико стероидные препараты.

29

Выводы 1. Использование крема пауэркорт в качестве средства наружной терапии на начальном этапе комплексного лечения обострения псориаза является высокоэффективным методом патогенетического воздействия на псориатический процесс, заключающегося в нормализации экспрессии показателей ангиогенеза и достоверном снижении величины индекса PASI. 2. Использование очень сильного кортикостероида 1 класса — пауэркорта на начальном этапе купирования обострения псориаза приводит к более выраженному ингибированию ангиогенеза, что приводит к значительному пролонгированию ремиссии по сравнению с аналогичным использованием сильных и среднесильных кортикостероидов 2 и 4 классов.

Литература 1.

Кушлинский Н.Е., Поликарпова С.Б., Любимова Н.В. и др. VEGF, эндостатин, TNF- в сыворотке крови больных нейроэндокринными опухолями органов брюшной полости // Вопр. биологич., медицин. и фармацевтич. химии. — 2009. — № 6. — С. 21–24.

2.

Шилов В.Н., Сергиенко В.И. Новые подходы к изучению патогенеза и лечению псориаза // Вестн. дерматол. и венерол. — 1998. — № 3. — С. 23–28.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


30

В помощь практическому врачу 3.

2 2011

Bhushan M., McLaughlin В., Weiss J.B. et al. Levels of endothelial cell stimulating angiogenesis factor and vascular endothelial growth factor are elevated in psoriasis // Clinic. and Experim. Dermatol. — 1999. — Vol. 141, № 6. — P. 1054– 1060.

4.

Bjorntorp E., Wickelgren R., Bjarnason R. et al. No evidence for involvement of the growth hormone/insulin-like growth factor-1 axis in psoriasis // Br. J. Dermatol. — 1997. — Vol. 109, № 5. — P. 661–665.

5.

Augustin H.G. Translating angiogenesis research into the clinic: the challenges ahead // Vasc. Biol. and Angiogenesis Res. — 2003. — № 1. — P. 3–10.

6.

Diaz B.V., Lenoir M.C., Ladoux A. et al. Regulation of vascular endothelial growth factor expression in human keratinocytes

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

by retinoids // Galderma R&D. — 2000. — Vol. 275, № 1. — P. 642–650. 7.

Ferrara N. The role of vascular endothelial growth factor in pathological angiogenesis // Breast Cancer Res. Treat. — 1995. — Vol. 36, № 2. — P. 127–137.

8.

Grimberg A., Cohen P. Role of insulin-like growth factors and their binding proteins in growth control and carcinogenesis // J. Cell. Physiol. — 2000. — Vol. 183. — P. 1–9.

9.

Hengge U.R., Ruzicka Th. et al. Adverse effects of topical glucocorticosteroids // J. Am. Acad. Dermatol. — 2006. — Vol. 54. — P. 1–15.

10. Jacob S.E., Steele T. Corticosteroid classes: a quick reference guide including patch test substances and crossreactivity // J. Am. Acad. Dermatol. — 2006. — Vol. 54. — P. 723–727.


В помощь практическому врачу

Цель исследования — изучение влияния ме тодов эфферентноквантовой медицины и озонотерапии на процессы белкового и ли пидного обмена, липопероксидации и анти окислительной защиты в плазме крови боль ных псориазом. Клинически обследовано 253 больных распространенным псориазом в воз расте от 18 до 72 лет. Показано, что у боль ных с обострением псориаза в плазме кро ви отмечаются диспротеинемия, повышение уровня Среактивного белка, серомукоида, общих липидов, триглицеридов, снижение уровня липопротеидов высокой плотности, ин тенсификация процессов липопероксидации и снижение антиокислительной активности. Включение методов эфферентноквантовой медицины и озонотерапии в комплекс лечения псориаза способствовало избирательной кор рекции некоторых нарушенных показателей. Наиболее эффективным было использование плазмафереза и его вариантов с фотомоди фикацией или обработкой озоном возвраща емой эритроцитарной взвеси. Рекомендовано дальнейшее изучение методов эфферентно квантовой медицины и озонотерапии и их бо лее широкое использование в терапии псори аза и других хронических дерматозов.

31

Динамика некоторых показателей обмена веществ у больных псориазом при включении в комплекс терапии методов эфферентно! квантовой медицины и озонотерапии Байтяков В. В. Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева, Саранск Байтяков Владимир Викторович 430032, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Ульянова, 26 Тел. 8 (8342) 35 46 59

Dynamics of some metabolic parameters in psoriatic patients after inclusion of efferent-quantum medicine and ozonotherapy in the complex of treatment

E+mail: baityakov@rambler.ru Baityakov V. V.

Ключевые слова: псориаз; показатели об менных процессов; лечение пплазмафере зом, озоном, ультрафиолетовым облучением крови. The objective of the investigation is to study ef ferent quantum and ozone therapy influence on protein and lipid metabolism, lipid peroxidation and antioxidant protection processes in blood plasma in patients with psoriasis. The material and methods of the study. 253 pa tients with extensive psoriasis from the age of 18 to 72 have been investigated. The results of the study. Dysproteinemia, the increase of С — reactive protein level, seromu coid, common lipids, triglycerides, the reduc tion of the level of lipid proteins of high den sity, the intensification of lipid peroxidation processes and the reduction of antioxidant activity have been marked in blood plasma in

patients with the exacerbation of extensive psoriasis. The inclusion of efferent quantum and ozone therapy methods in the complex therapy of psoriasis contributed to the selec tive correction of some impaired indices. The use of plasmapheresis and its variations with photomodification or the ozone treatment of returning erythrocyte suspension has been the most effective. Conclusion. Further study of efferent quantum and ozone therapy methods and their wider use in psoriasis therapy and other chronic dermato sis seems to be promising. Keywords: psoriasis; protein metabolism; lipid metabolism; lipid peroxidation processes; anti oxidant activity; plasmapheresis, ozonetherapy; ultraviolet blood radiation.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


32

В помощь практическому врачу

Введение Псориаз — аутоиммунный, генетически детерминированный хронический дерматоз многофакторной природы, характеризующийся гиперпролиферацией и нарушением кератинизации в эпидермисе, воспалением в дерме, патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и нервной системы [1]. В развитии псориаза наряду с наследственными и иммунными факторами большую роль отводят нарушению метаболизма, процессам гипоксии, эндогенной интоксикации, изменению состояния мембран клеток, нарушению процессов липопероксидации [2 – 4]. В литературе имеются сообщения [5; 6] о диспротеинемии и повышении уровня «белков острой фазы» у пациентов с обострением псориаза. Нарушения липидного обмена имеют место на всех этапах развития дерматоза и коррелируют с тяжестью его течения [2; 7; 8]. Данные литературы о состоянии антиокислительной системы и уровне процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) при псориазе разноречивы. В одних работах [9] отмечается интенсификация процессов ПОЛ в сыворотке крови больных псориазом. В других [3], напротив, отмечается снижение уровня процессов липопероксидации. В последние годы в дерматологии отмечается рост интереса к методам эфферентной, квантовой и окислительной гемокоррекции. Они лишены ряда недостатков медикаментозной терапии, доступны и обладают широким спектром биологических эффектов, оказывая модулирующее действие на нарушенные процессы метаболизма [10; 11]. Целью работы было изучение белкового и липидного обменов, процессов липопероксидации и антиокислительной защиты в плазме крови больных псориазом, а также влияние на их показатели методов эфферентно-квантовой медицины и озонотерапии.

Материал и методы исследования Проведено открытое проспективное исследование. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Обследовано 253

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

больных распространенным псориазом в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст — 37,2 года), проходивших лечение на базе Мордовского республиканского кожно-венерологического диспансера в 2007 – 2010 гг. Мужчин было 202 (79,8%), женщин — 51 (20,2%). Критерии включения больного в исследование: прогрессивная стадия распространенного псориаза; возраст от 18 до 75 лет; добровольное письменное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения больного из исследования: одновременная терапия цитостатиками, ароматическими ретиноидами, системными и топическими кортикостероидами; наличие декомпенсированной соматической патологии; опухолевые заболевания; заболевания и состояния с повышенной фоточувствительностью; затрудненный доступ к периферическим венам; нарушение режима лечения. Среднее значение индекса тяжести и распространенности псориаза PASI [1] составило 15,0 усл. ед. Средняя продолжительность заболевания составила 10,6 года. Сопутствующее поражение суставов отмечалось у 80 больных (31,6%). Наследственность была отягощена у 85 пациентов (33,6%). Кожный патологический процесс у 201 пациента протекал в форме вульгарного папулезно-бляшечного псориаза, вульгарный каплевидный псориаз отмечался у 27 больных, себорейным, экссудативным и эритродермическим псориазом страдали по 6 больных, инвертным псориазом — 4, экзематоидным, ладонно-подошвенным и пустулезным ладонно-подошвенным псориазом страдали по 1 пациенту. Методом рандомизации были сформированы 7 групп больных. Пациенты I группы (n = 42) получали традиционную терапию (ТТ) псориаза. Во II группе (n = 35) больные получали на фоне традиционного лечения 5 сеансов аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК) с помощью аппарата «Юлия» (Воронеж). Использовался режим работы аппарата с излучателем ЛК-6 (633 нм). Кровь облучалась из расчета 2 мл на 1 кг массы тела пациента. Больные в III группе (n = 32) получали на фоне традиционной терапии 3 – 5 сеансов дискретного


В помощь практическому врачу

плазмафереза. За один сеанс проводилась эксфузия 1200 – 1600 мл крови (из расчета 20 мл на 1 кг массы тела пациента).

хемилюминесценция крови на аппарате Emilite1003А. В качестве контроля исследована кровь 26 здоровых доноров (средний возраст — 42,9 года).

Пациенты IV группы (n = 30) получали в комплексе лечения 3 – 5 сеансов плазмафереза с аутотрансфузией фотомодифицированной эритроцитарной взвеси (ПА-АФЭ) [10].

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Microsoft Excel. Использовали среднюю арифметическую (М), ошибку средней арифметической (m), достигнутый уровень значимости (р). Степень достоверности различия показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента. Для расчета зависимости между отдельными показателями использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r). Достоверно значимыми считали результаты при р < 0,05.

В V группе (n = 42) пациенты получали в комплексе терапии 5 – 10 внутривенных капельных вливаний озонированного физиологического раствора (ОФР). Он готовился на медицинском генераторе озона «Медозонс БМ» (Россия, г. Арзамас) путем барботажа через изотонический раствор хлорида натрия озоно-кислородной смеси в течение 10 минут. Объем вливания — 200 мл, концентрация озона — 2,5 мг / л. Пациенты VI группы (n = 34) получали на фоне традиционной терапии 3 – 5 сеансов плазмафереза с аутотрансфузией озоном модифицированной эритроцитарной взвеси (ПА-АОМЭ) по нашей методике (патент № 2394563, зарегистрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.07.2010 г.). В VII группе (n = 38) пациенты получали в комплексе лечения 5 – 10 сеансов внутрисосудистой фотомодификации крови (ВФМК) с помощью аппарата ОВК-3 (Санкт-Петербург) и кварцевых волоконных световодов. Использовался II режим аппарата (длина волны — 360 – 590 нм). Продолжительность процедуры — 20 минут. Сравниваемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, давности заболевания, тяжести кожного процесса, характеру сопутствующей патологии. В плазме крови больных в динамике определяли общий белок (фотометрический тест), белковые фракции (электрофорез на пленках из ацетата целлюлозы), С-реактивный белок (метод латексагглютинации), серомукоид (турбидиметрический способ), общие липиды (с помощью набора реактивов Lachema), общий холестерин, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) и триглицериды (с помощью наборов фирмы DiaSys Diagnostic System), малоновый диальдегид (по С. Г. Конюховой), активность каталазы (по М. А. Королюк). Проводилась

33

Результаты исследования и их обсуждение До лечения у больных псориазом отмечались нарушения белкового обмена, свойственные для воспалительного характера процесса: была выявлена диспротеинемия (снижение содержания альбуминов, повышение уровня β-глобулинов), а также повышение содержания «белков острой фазы» — серомукоида и С-реактивного белка (С-РБ). Уровень общего белка у больных псориазом не отличался от показателя у здоровых доноров. При корреляционном анализе выявлена зависимость уровня серомукоида от величины индекса PASI (r = 0,20; р < 0,05). У пациентов с поражением суставов уровень С-РБ был выше (р < 0,01), а уровень общего белка — ниже (р < 0,05), чем у больных без артропатии. На фоне традиционной терапии достоверной динамики показателей отмечено не было. Включение в комплекс терапии методов эфферентно-квантовой медицины и озонотерапии способствовало снижениюи уровня серомукоида и С-РБ (табл. 1). Явления диспротеинемии сохранились после лечения во всех группах. Гипопротеинемии, развивающейся при использовании плазмафереза в лечении ряда тяжелых соматических заболеваний [10], у больных псориазом отмечено не было. Это, вероятно, обусловлено относительно хорошим общим состоянием здоровья и отсутствием тяжелого поражения печени при псориазе. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


34

В помощь практическому врачу

Показатель

Контроль

Таблица 1 Динамика уровня «белков острой фазы» у больных псориазом при включении в комплекс лечения эфферентно-квантовых методов и озонотерапии (M ± m)

Серомукоид, ед. опт. пл.

С-РБ, усл. ед.

0,217 ± 0,010

0,000 ± 0,000

Группа

До лечения

После лечения

I (традиционная терапия)

0,357 ± 0,025*

0,333 ± 0,018

II (ТТ + АУФОК)

0,402 ± 0,043*

0,291 ± 0,023**

III (ТТ + плазмаферез)

0,331 ± 0,019*

0,256 ± 0,020**

IV (ТТ + ПА-АФЭ)

0,431 ± 0,045*

0,293 ± 0,020**

V (ТТ + озонотерапия)

0,367 ± 0,026*

0,264 ± 0,015**

VI (ТТ + ПА-АОМЭ)

0,432 ± 0,025*

0,300 ± 0,021**

VII (ТТ + ВФМК)

0,338 ± 0,023*

0,263 ± 0,018**

I (традиционная терапия)

0,346 ± 0,123*

0,160 ± 0,075

II (ТТ + АУФОК)

0,412 ± 0,173*

0,059 ± 0,059

III (ТТ + плазмаферез)

0,467 ± 0,165*

0,063 ± 0,063**

IV (ТТ + ПА-АФЭ)

0,400 ± 0,163*

0,000 ± 0,000**

V (ТТ + озонотерапия)

0,304 ± 0,117*

0,045 ± 0,045**

VI (ТТ + ПА-АОМЭ)

0,438 ± 0,128*

0,063 ± 0,063**

VII (ТТ + ВФМК)

0,368 ± 0,137*

0,056 ± 0,056**

Примечание: * — достоверность различия с контролем; ** — достоверность различия с показателем до лечения.

До лечения у больных псориазом отмечалось повышение уровня общих липидов и триглицеридов, а также снижение содержания ЛПВП. Уровень триглицеридов коррелировал с тяжестью кожного процесса (r = 0,22; р < 0,05). Все показатели липидного обмена положительно коррелировали с возрастом пациентов, а величина ЛПНП и триглицеридов — также и с давностью болезни. Показатели общих липидов, ЛПНП и триглицеридов были достоверно выше у пациентов с атипичными формами кожного процесса (экссудативная, эритродермическая, себорейная и др.), чем у больных вульгарным псориазом, а также у пациентов с артропатией в сравнении с больными без поражения суставов. Интересным представляется более высокое содержание общих липидов, общего холестерина и ЛПНП у лиц с отягощенной по псориазу наследственностью, чем у пациентов без указания на псориаз в семейном анамнезе. В группе пациентов, получавших в комплексе терапии плазмаферез с аутотрансфузией озонированной аутоэритровзвеси, отмечалось снижение уровня триглицеридов на 26,9% (с 1,84 ± 0,17 до 1,34 ± 0,13 ммоль / л; р < 0,05), общих липидов на 7,0% (с 5,96 ± 0,12 до 5,54 ± 0,19 г / л; р < 0,05), повышение уровня ЛПВП на 13,0% (с 1,15 ± 0,06 до 1,30 ± 0,04

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

ммоль / л; р < 0,05). В остальных группах достоверной динамики показателей липидного обмена отмечено не было. Выявлено повышение уровня процессов ПОЛ в плазме крови у больных с обострением псориаза, о чем свидетельствовало повышение содержания малонового диальдегида (МДА) и увеличение суммарного показателя ПОЛ при хемилюминесценции (табл. 2). Максимальное значение ПОЛ при хемилюминесценции было выше у пациентов с более высоким PASI (r = 0,19; р < 0,05). Угнетение процессов антиоксидантной защиты в плазме крови проявлялось понижением общей антиокислительной активности (АОА) при хемилюминесценции. На фоне традиционной терапии было отмечено снижение содержания МДА, который является одним из продуктов ПОЛ. При этом суммарный показатель ПОЛ при хемилюминесценции у пациентов этой группы остался повышенным. При включении в комплекс лечения псориаза плазмафереза и плазмафереза в сочетании с озонотерапией произошло снижение уровня не только МДА, но и суммарного показателя ПОЛ при хемилюминесценции. У пациентов, получавших озонотерапию, отмечалось только снижение суммарного ПОЛ.


В помощь практическому врачу

Показатель

Малоновый диальдегид, мкмоль / л

Суммарный уровень ПОЛ при хемилюминесценции, усл. ед.

Антиокислительная активность при хемилюминесценции, усл. ед.

Контроль

5,47 ± 0,27

2,014 ± 0,141

0,107 ± 0,018

Группа

До лечения

После лечения

I (традиционная терапия)

8,27 ± 0,31*

7,07 ± 0,32**

II (ТТ + АУФОК)

7,87 ± 0,31*

8,62 ± 0,38

III (ТТ + плазмаферез)

8,23 ± 0,41*

7,14 ± 0,33**

IV (ТТ + ПА-АФЭ)

8,11 ± 0,19*

7,71 ± 0,32

V (ТТ + озонотерапия)

7,60 ± 0,17*

7,72 ± 0,18

VI (ТТ + ПА-АОМЭ)

8,34 ± 0,36*

6,79 ± 0,35**

VII (ТТ + ВФМК)

7,73 ± 0,47*

7,47 ± 0,34

I (традиционная терапия)

3,353 ± 0,374*

3,000 ± 0,403

II (ТТ + АУФОК)

3,921 ± 0,378*

4,057 ± 0,344

III (ТТ + плазмаферез)

3,889 ± 0,261*

2,476 ± 0,346**

IV (ТТ + ПА-АФЭ)

3,874 ± 0,367*

2,503 ± 0,321**

V (ТТ + озонотерапия)

3,808 ± 0,575*

2,419 ± 0,252**

VI (ТТ + ПА-АОМЭ)

3,559 ± 0,385*

2,475 ± 0,247**

VII (ТТ + ВФМК)

3,092 ± 0,347*

2,424 ± 0,345

I (традиционная терапия)

0,044 ± 0,003*

0,055 ± 0,006

II (ТТ + АУФОК)

0,041 ± 0,003*

0,052 ± 0,008

III (ТТ + плазмаферез)

0,038 ± 0,003*

0,038 ± 0,006

IV (ТТ + ПА-АФЭ)

0,045 ± 0,007*

0,071 ± 0,009**

V (ТТ + озонотерапия)

0,065 ± 0,007*

0,063 ± 0,010

VI (ТТ + ПА-АОМЭ)

0,051 ± 0,008*

0,069 ± 0,013

VII (ТТ + ВФМК)

0,060 ± 0,007*

0,050 ± 0,008

35 Таблица 2 Уровень процессов липопероксидации и антиокислительной защиты в плазме крови больных псориазом на фоне различных методов терапии (M ± m)

Примечание: * — достоверность различия с контролем; ** — достоверность различия с показателем до лечения.

В группе больных, получавших в комплексе терапии плазмаферез с фотомодификацией возвращаемых эритроцитов, при хемилюминесценции отмечено не только снижение суммарного показателя ПОЛ, но и повышение общей антиокислительной активности. Оценка эффективности различных методов лечения также была проведена по степени снижения PASI. У пациентов с исходно более высоким PASI менее эффективной была традиционная терапия (r = –0,34; р < 0,05) и ее сочетание с озонотерапией (r = –0,35; р < 0,05). Включение методов эфферентно-квантовой медицины и озонотерапии в комплекс лечения вульгарного папулезно-бляшечного псориаза способствовало повышению эффективности лечения. При этом наибольшая положительная динамика была от терапии с использованием плазмафереза

и его модификаций. В лечении вульгарного каплевидного псориаза достоверного отличия эффективности различных методов лечения отмечено не было. Применение плазмафереза и его модификаций в терапии атипичных форм псориаза было более эффективным, чем традиционная терапия (р < 0,01) и ее сочетание с методами фотогемокоррекции (р < 0,001). Таким образом, у больных с прогрессивной стадией распространенного псориаза в плазме крови отмечаются диспротеинемия, повышение уровня серомукоида, С-РБ, общих липидов, триглицеридов, снижение уровня липопротеидов высокой плотности. Также происходит интенсификация процессов ПОЛ и снижение антиокислительной активности в плазме крови. Эти нарушения носят устойчивый характер. На фоне традиционной терапии отмечено только снижение уровня МДА (при сохранении MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


36

В помощь практическому врачу

общего повышенного уровня процессов липопероксидации). Включение в комплекс терапии псориаза внутрисосудистого (ВФМК) или экстракорпорального (АУФОК) ультрафиолетового облучения крови способствовало снижению уровня «белков острой фазы». Подобное действие можно объяснить изменением при фотогемокоррекции обмена биологически активных веществ, улучшением микроциркуляции и реологических свойств крови, нормализацией функции печени [10]. Использование внутривенных капельных вливаний ОФР привело к снижению уровня серомукоида и С-РБ, а также к снижению уровня процессов ПОЛ. Противовоспалительное действие озонотерапии обусловлено уменьшением тканевой гипоксии, нормализацией уровня циклических нуклеотидов и снижением выработки простагландинов вследствие окисления арахидоновой кислоты. Модулирующее действие озонокислородной терапии на процессы ПОЛ и антиокислительной защиты связано с механизмами обратной связи [11]. В литературе имеются сообщения о позитивном влиянии озонотерапии на клиническое течение [12] и иммунные процессы [13] у больных псориазом.

наверное, играют механизмы отрицательной обратной связи, так как проведение процедур эфферентной медицины приводит к временной стимуляции процессов ПОЛ [3]. При плазмаферезе с фотомодификацией возвращаемой эритроцитарной взвеси отмечена также активизация исходно угнетенных антиокислительных механизмов. У больных с обострением псориаза стойкий характер имели место нарушения липидного обмена. Позитивное влияние отмечено только при сочетании плазмафереза с озонотерапией. При такой комбинации происходит прямое взаимодействие производных озона с липидами в кровеносном русле [11], а также нормализация функции печени за счет выведения эндотоксинов. Плазмаферез в терапии псориаза применяется достаточно давно и успешно [14; 15], однако в литературе недостаточно данных об особенностях его воздействия на организм пациентов и эффективности при различных формах болезни.

Заключение

Наибольшее корригирующее действие на нарушенные показатели обмена веществ у больных псориазом оказали плазмаферез и его варианты с фотомодификацией или обработкой озоном возвращаемой пациенту эритроцитарной взвеси. Противовоспалительный эффект эфферентных методов, вероятно, обусловлен выведением компонентов комплемента и провоспалительных цитокинов, способствующих синтезу «белков острой фазы» в макрофагах печени и гепатоцитах [3].

Методы эфферентно-квантовой медицины и озонотерапия обладают корригирующим действием на некоторые нарушенные показатели обмена веществ больных псориазом. Включение этих методов в комплекс лечения повышает эффективность терапии вульгарного папулезно-бляшечного псориаза. У пациентов с экссудативной, эритродермической, себорейной и другими атипичными формами псориаза, а также с исходно более тяжелым кожным процессом целесообразнее использовать плазмаферез или его сочетание с фотомодификацией или обработкой озоном возвращаемых эритроцитов.

Корригирующее действие плазмафереза на процессы липопероксидации и антиокислительной защиты обусловлено снижением концентрации продуктов ПОЛ, провоспалительных цитокинов, улучшением реологических свойств крови [10]. Большую роль,

Учитывая хорошую переносимость, низкую частоту побочных эффектов, доступность этих методов, представляется перспективным их дальнейшее изучение и более широкое использование в терапии псориаза и других хронических дерматозов.

Литература

2 2011

1.

Молочков В. А., Бадокин В. В., Альбанова В. И. и др. Псориаз и псориатический артрит. — М.: Т-во науч. изд. КМК, 2007.

2.

Прохоренков В. И., Вандышева Т. М. Липидный обмен при псориазе и методы его коррекции // Вестн. дерматол. — 2002. — № 3. — С. 17 – 24.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

3.

Шилов В. Н. Псориаз — решение проблемы (этиология, патогенез, лечение). — М., 2001.

4.

Krueger J. G., Bowcock A. Psoriasis pathophysiology: current concepts of pathogenesis // Ann. Rheumat. Dis. — 2005. — Vol. 64. — P. 1130 – 1136.


В помощь практическому врачу 5.

Архипенкова А. А., Суколин Г. И., Бутов Ю. С. и др. Уровень белков острой фазы воспаления в сыворотке крови у больных псориазом // Вестн. дерматол. — 2003. — № 5. — С. 24 – 27.

6.

Суколина О. Г. Состояние оксида азота и адаптивных белков при псориазе // Вестн. дерматол. — 2005. — № 5. — С. 15 – 18.

7.

Бутов Ю. С., Васенова В. Ю., Шмакова А. С. и др. Клиникобиохимический статус больных псориазом и методы его коррекции // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2009. — № 5. — С. 23–27.

8.

Camp R. D. The variation of serum lipoprotein (а) level with disease activity in psoriasis // Br. J. Dermatol. — 1999. — Vol. 140, № 3. — P. 566 – 567.

9.

Копытова Т. В., Химкина Л. Н., Пантелеева Г. А. и др. Окислительный стресс и эндотоксемия у больных тяжелыми распространенными дерматозами // Соврем. пробл. дерм. иммунол. и врачебн. космет. — 2009. — № 2. — С. 10 – 13.

37

10. Пиксин И. Н., Федосейкин И. В., Бякин С. П. Квантовые и эфферентные методы лечения в хирургии. — М.: Наука, 2010. 11. Масленников О. В., Конторщикова К. Н., Грибкова И. А. Руководство по озонотерапии. — Н. Новгород: ВекторТиС, 2008. 12. Собченко О. М., Онегина Д. А. Применение озона в лечении хронических дерматозов // Вестн. дерматол. — 2005. — № 5. — С. 43 – 44. 13. Загртдинова Р. М., Иванова М. А., Колодкин Д. Е. и др. Влияние озонотерапии на иммунные нарушения у больных псориазом // Вестн. дерматол. — 2006. — № 2. — С. 22 – 24. 14. Пакирдинов А. Б. Применение плазмафереза и гипербарической оксигенации в дерматологической практике // Вестн. дерматол. — 1998. — № 6. — С. 35 – 36. 15. Потекаев Н. С., Кудрина М. И., Горшкова Н. Н. и др. Плазмаферез в терапии рефрактерных форм псориаза // Вестн. дерматол. — 1990. — № 10. — С. 35 – 37.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


38

В помощь практическому врачу

Экспрессия интерлейкина 17 в коже больных псориазом Interleukin-17 for molecular monitoring of threatment efficacy in psoriasis Starodubtseva N. L., Minnibaev M. T., Soboleva A. G., Korsunskaya I. M., Krivoshapov L. G., Elkin A. M., Yakovenko G. T., Pirusyan A. L., Bruskin S. A., Sobolev V. V.

Стародубцева Н. Л.4, Миннибаев М. Т.3, Соболева А. Г.1, Корсунская И. М.2, Кривощапов Л. Г.2, Елкин А. М.5, Яковенко Г. Т.5, Пирузян А. Л.2, Брускин С. А.1, Соболев В. В.1 1

Институт общей генетики им. Н. И. Вавилова РАН, Москва 2

Центр теоретических проблем физико+ химической фармакологии РАН, Москва 3

4

МГМУ им. И. М. Сеченова

Московский физико+технический институт 5

Областной КВД, г. Владимир

Корсунская Ирина Марковна 119991, Москва, ул. Косыгина, д.4 Тел.: 8 (495) 938 2533 E+mail: marykor@bk.ru

Целью настоящего исследования было про ведение сравнительного анализа уровня экспрессии гена IL17 в пораженной и непо раженной псориазом коже, используя метод полимеразной цепной реакции в реальном времени. Исследовался уровень экспрессии гена IL17 в коже 5 псориатических больных. Анализировались биоптаты из участков ко жи, пораженной псориатическим процес сом, и непораженной кожи тех же пациентов до лечения и после PUVAтерапии. До лече ния отмечалось, что экспрессия гена IL17 в пораженной псориазом коже по сравнению с непораженной увеличена более чем в 10 раз. После прохождения PUVAтерапии уро вень экспрессии гена IL17 в пораженной ко же значительно снизился. Ключевые слова: псориаз; IL17; PUVAтерапия.

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Введение Псориаз — один из самых распространенных хронических дерматозов, которым, по разным данным, страдает от 3 до 4,6% населения планеты, что объясняет интерес ученых всего мира к этому заболеванию. Несмотря на огромное количество научных работ, посвященных изучению этиологии и патогенеза псориаза, нет единого мнения на природу данной патологии. В настоящее время псориаз рассматривают как заболевание мультифакториальной природы с участием генетических, иммунных и средовых факторов [1]. Являясь генетически детерминированным заболеванием, псориаз характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением дифференцировки кератиноцитов, нарушением иммунной системы с образованием иммунозависимых цитокинов и медиаторов, индуцирующих воспалительную реакцию в дерме [2]. В 1991 году была предложена первая версия теории цитокиновой сети в псориатическом процессе с главенствующей ролью дендритных клеток, секретирующих фактор некроза опухоли альфа (TNF-α). Теория объединила полученные данные о TNF-α как стимуляторе важных адгезивных агентов, ростовых факторов и хемотакcических полипептидов. Главной заслугой этой теории было постулирование

Recent studies have shown that IL17 is pro duced by CD4+ and CD8+ Tlymphocytes ob tained from psoriatic skin. So the key role of Th17cells in the pathogenesis of psoriasis is obvious. This paper presents the data of the research of the level of expression of the gene IL17 in the skin of psoriatic patients. We analyzed biopsies of skin affected with psoriatic pro cess, and intact skin of the same patients be fore treatment and after PUVAtherapy. It was noted that the expression of IL17 gene in psoriatic skin before treatment compared with unaffected increased more than 10 times. After PUVAtherapy the level of gene IL17 expression in affected skin decreased significantly. Keywords: psoriasis; IL17; PUVAtherapy.


В помощь практическому врачу

ключевой роли TNF-α в иммунопатогенезе псориаза [3]. За последние 20 лет был получен длинный список цитокинов, хемокинов и ростовых факторов, присутствующих в псориатических бляшках. Сообщение о присутствии в псориатической коже Т-клеток, секретирующих интерлейкин 17 (IL-17) [4], положило начало усовершенствованию существующей цитокиновой теории.

включено 5 больных с диагнозом псориаз бляшечного типа (Psoriasis vulgaris), наблюдавшихся в стационаре ОКВД г. Владимира. Забор биоптатов кожи больных из пораженного и непораженного участков кожи проводили под местной анестезией с помощью дерматологического пробойника (4 мм). Биопсии из непораженны х участков кожи брали на расстоянии около 3 см от пораженной кожи [11 – 14].

IL-17 относится к провоспалительным цитокинам, продуцируется преимущественно CD4+-лимфоцитами и стимулирует гранулоцитопоэз, усиливая образование гранулоцит-колониестимулирующего фактора (G-CSF). IL-17A представляет собой гликопротеин, состоящий из двух гомологичных субъединиц из 155 а. к. о. с молекулярной массой около 35 kDa, связанных дисульфидным мостиком. Известно, что обе субъединицы гомодимера функционально активны. Первый обнаруженный рецептор IL-17 (IL-17RA) является трансмембранным белком I типа и состоит из внеклеточного домена (293 а. к. о.), трансмембранного домена (21 а. к. о.) и цитоплазматического домена (525 а. к. о.) [5]. Экспрессия его mRNA была обнаружена в человеческих фибробластах, эпителиальных клетках, Т- и В-лимфоцитах, миеломоноцитах и стволовых клетках костного мозга [6]. IL-17RA обнаруживается на поверхности Т-лимфоцитов периферической крови и эндотелиальных клеток сосудов [7].

На первом этапе работы пациенты не получали какой-либо системной или PUVA / UV-терапии в течение одного месяца до взятия биопсии кожи. На втором этапе работы пациенты проходили курс терапии. Для определения ее эффективности до и после лечения у пациентов отбирались биоптаты кожи.

Экспрессия IL-17 отсутствует в здоровой коже, но была обнаружена в коже, пораженной псориазом [8]. Недавние исследования показали, что IL17 продуцируется CD4 + (Th1 и Th2 типа) и CD8+ T-лимфоцитами, выделенными из псориатической кожи, что объясняет повышенное содержание цитокина в псориатической бляшке [9; 10]. Очевидна ключевая роль Th17-клеток в патогенезе псориаза, хотя ранее предполагалось, что это воспалительное заболевание провоцируют только Th1 [4]. Целью настоящего исследования было проведение сравнительного анализа уровня экспрессии гена IL-17 в пораженной и непораженной псориазом коже, используя метод полимеразной цепной реакции в реальном времени.

39

Все пациенты получали лечение методом фотохимиотерапии (PUVA). В качестве фотосенсибилизатора применялся Амифурин в виде таблеток по 10 мг. Препарат назначался в дозе 1,0 мг на кг массы тела за 2 часа до процедуры. Использовалась методика трехразового облучения. Процедуры проводились 3 раза в неделю с интервалом в 1 день. Разовая доза облучения составляла 1 – 1,5 Дж / см 2, максимальная — 6 Дж / см 2. Суммарная курсовая доза составляла 70 – 90 Дж / см 2. Выделение РНК из биопсий проводили на колонках Qiagen по стандартному протоколу RNeasy Mini Kit®. Для освобождения препаратов РНК от примесей ДНК проводили обработку ДНазой Qiagen®. Обратную транскрипцию проводили в пробирке для ПЦР объемом 200 мкл; вносили буфер, 0,1-М DTT, 10-мМ dNTP, 200 ед. обратной транскриптазы SuperScript™ (invitrogen), 20 ед. ингибитора РНКаз RNasin (Promega), 500 нг oligo(dT)12–18 праймеров (ДНК-Синтез) и РНК до конечной концентрации не более 100 нг / мкл. Смесь термостатировали 1 час при 50 °С.

Материал и методы исследования

ПЦР в реальном времени проводили в 96-луночных оптических плашках с использованием меченных флуоресцентными агентами олигонуклеотидных проб. Реакцию проводили с использованием 2,5-кратной реакционной смеси с референсным красителем ROX (Синтол). Праймеры и пробы были разработаны и синтезированы фирмой «ДНК-Синтез».

В исследование, одобренное локальным комитетом по этике при Институте общей генетики РАН, было

Амплификацию проводили в ПЦР-амплификаторе (Bio-Rad, iQ4). Экспрессию генов-мишеней MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


40

В помощь практическому врачу

нормализовали на ген домашнего хозяйства GAPDH. Амплификация гена GAPDH и исследуемых генов проводилась в разных пробирках. Для обсчета результатов использовались данные реакции ПЦР в реальном времени со следующими параметрами: эффективность праймеров в реакции ПЦР в реальном времени — не менее 95%; коэффициент корреляции — не менее 0,99; наклон кривой (slope) — 3,4 ± 0,2. Обработку результатов полимеразной цепной реакции проводили методом 2ΔΔCT согласно рекомендациям [11]. Для оценки состояния больных использовали индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Для каждой части тела вычисляли локальный PASI = Доля × Охват × (Краснота + Шелушение + толщина). Суммарный итоговый PASI равен сумме локальных и может изменяться в диапазоне от 0 до 72.

Результаты исследования и их обсуждение Анализ профилей экспрессии РНК проводился по 20 образцам кожи, взятых у пациентов методом полимеразной цепной реакции в реальном времени. На первом этапе работы анализировались биоптаты из участков кожи, пораженной псориатическим процессом, и непораженной кожи тех же пациентов. Все пациенты не получали какой-либо системной или PUVA / UV-терапии в течение одного месяца до взятия биопсии кожи. На втором этапе работы пациенты проходили PUVA-терапию, после чего также анализировались биоптаты из участков кожи, пораженной псориатическим процессом, и непораженной кожи тех же пациентов.

2 2011

кожи мы использовали все значения экспрессии гена (ΔCt) и сравнивали их между собой как две выборки. Для подтверждения достоверности отличий экспрессии гена IL-17 в совокупности одной из выборок образцов по сравнению с другой выборкой (пораженная / непораженная кожа) мы использовали непараметрический критерий Манна — Уитни. Достоверность различий между выборками составила — p < 0,005. Результаты проведенного эксперимента показали, что экспрессия гена IL-17 в пораженной псориазом коже по сравнению с непораженной практически у всех больных увеличена более чем в 10 раз (см. рис.). У больных № 1, 3, 4, 5 экспрессия гена IL-17 увеличена в 13, 42, 28 и 64 раза соответственно, а у больного № 2 экспрессия гена была увеличена в 173 раза. Корреляция между высоким уровнем экспрессии гена IL-17 и тяжестью состояния больного псориазом не наблюдалась. После прохождения пациентами PUVA-терапии уровень экспрессии гена IL-17 в пораженной коже значительно изменился. У всех больных уровень экспрессии гена IL-17 в пораженной коже после лечения снизился относительно уровня в пораженной коже до лечения. У пациента № 4 уровень экспрессии гена IL-17 в пораженной коже после лечения уменьшился не только относительно уровня в пораженной коже до лечения, но и относительно уровня непораженной кожи (см. рис.). В среднем по всем пациентам уровень экспрессии гена IL-17 до прохождения пациентами PUVAтерапии был повышен в 64 раза, а после прохождения пациентами PUVA-терапии — 16 раз.

Заключение

Максимальное значение индекса PASI до начала лечения составило 14,0, минимальное — 9,4. После завершения лечения практически у всех пациентов наблюдалась полная ремиссия. Максимальный срок лечения составил 1 месяц. К окончанию курса лечения субъективных жалоб у больных не было, побочных явлений не было. Переносимость терапии самими пациентами оценивалась как хорошая.

Повышенная экспрессия гена IL-17 у всех обследованных пациентов до лечения и снижение экспрессии этого гена после терапии позволяют сделать вывод о возможной ключевой роли его в патогенезе псориаза. Можно предположить, что высокий уровень экспрессии гена IL-17 может отражать состояние патологического процесса при псориазе и являться индикатором эффективности лечения заболевания.

Для сравнения уровня экспрессии гена IL-17 в образцах пораженной и не пораженной псориазом

Работа выполнена при поддержке программы президиума РАН «Фундаментальные науки — медицине».

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


В помощь практическому врачу

41 Сравнение уровня экспрессии гена IL-17 в образцах пораженной и непораженной псориазом кожи до и после лечения PUVA-терапией

Литература 1.

Олисова О. Ю. Современные подходы к ведению больных псориазом // Рус. мед. журн. — 2004. — Т. 12, № 4. — С. 182 – 185.

2.

Шилов В. Н. Псориаз: решение проблемы. — М.: Издатель В. Н. Шилов, 2001.

9.

Wilson N., Boniface K., Chan J. et al. Development, cytokine profi le and function of human interleukin 17-producing helper T-cells // Nat. Immunol. — 2007. — Vol. 8. — P. 950 – 957.

3.

Nickoloff B. J. The cytokine network in psoriasis // Arch. Dermatol. — 1991. — Vol. 127. — P. 871 – 884.

10. van Beelen A., Teunissen M., Kapsenberg M. et al. Interleukin-17 in inflammatory skin disorders // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. — 2007. — Vol. 7. — P. 374 – 381.

4.

Lowes M. A., Kikuchi T., Fuentes-Duculan J. et al. Psoriasis vulgaris lesions contain discrete populations of Th1 and Th17 T Cells // J. Invest. Dermatol. — 2008. — Vol. 128, № 5. — P. 1207–1211.

11. Kulski J., Kenworthy W., Bellgard M. et al. Gene expression profiling of Japanese psoriatic skin reveals an increased activity in molecular stress and immune response signals // J. Mol. Med. — 2005. — Vol. 85. — P. 964 – 975.

5.

Yao Z., Painter S. L., Fanslow W. C. et al. Human IL-17: A novel cytokine derived from T cells // J. Immunol. — 1995. — Vol. 155. — P. 5483 – 5486.

12. Yao Y., Richman L., Morehouse C. et al. Type I interferon: Potential therapeutic target for psoriasis? // PLoS One. — 2008. — Vol. 3, № 7. — P. 1 – 14.

6.

Silva W. A., Covas D. T., Panepucci R. A. et al. The profi le of gene expression of human marrow mesenchymal stem cells // Stem Cells. — 2003. — Vol. 21. — P. 661 – 669.

13. Sonkoly E., Wei T., Janson P. et al. MicroRNAs: novel regulators involved in the pathogenesis of Psoriasis? // PLoS One 2007. — Vol. 2, № 7. — P. 610.

7.

Moseley T. A., Haudenschild D. R., Rose L. et al. Interleukin-17 family and IL-17 receptors // Cytokine Growth Factor Rev. — 2003. — Vol. 14, № 2. — P. 155 – 174.

8.

Witowski J. et al. Interleukin-17: a mediator of inflammatory responses // Cell Mol. Life Sci. — 2004. — Vol. 61. — P. 567–579.

14. Livak K., Schmittgen T. Analysis of relative gene expression data using real-time quantitative PCR and the 2 (-Delta Delta C (T)) Method // Methods. — 2001. — Vol. 25, № 4. — P. 402 – 408.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


42

В помощь практическому врачу

Оценка частоты модифицируемых факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у больных с хроническими аллергодерматозами Comparison of modified risk factors of chronic non-infection deseases and allergodermatoses and their reciprocal influence in patients of dermatovenerologic dispensary Hismatullina Z.R., Shiryaeva R.R., Iskhakov E.R.

Хисматуллина З. Р.1, Ширяева Р. Р.1, Исхаков Э. Р.2 1

Башкирский государственный медицинский университет 2

Уфимский юридический институт МВД РФ Ширяева Рената Рашидовна г. Уфа, ул. Ленина, д.3 Тел.: 8 (917) 408 2138 E+mail: renata_shiryaeva@mail.ru

Введение В настоящее время наблюдается широкая распространенность среди населения хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), что представляет собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему во всем мире, в том числе и в России [1]. Исследования последних лет показывают, что и дерматологические, и соматические заболевания имеют общие факторы риска, такие как курение [2 – 5], злоупотребление алкоголем [6–9], несбалансированное нерациональное питание [10; 11], низкая физическая активность [12], избыточная масса тела [13; 14], недостаточная приверженность к лечению [15], наличие стрессовых ситуаций [16; 17], факторы внешней среды [18]. В то же время наличие сопутствующих соматических заболеваний влияет на характер течения, тяжесть кожного патологического процесса, степень выраженности кожных проявлений у дерматологических больных [19 – 21].

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Целью исследования являлось изучение час тоты факторов риска хронических неинфек ционных заболеваний (ХНИЗ) в зависимос ти от наличия соматической патологии среди больных хроническими аллергодерматоза ми, находящихся на лечении в кожновене рологическом диспансере. Опрошено 122 больных хроническими аллергодерматоза ми (58 мужчин, 64 женщины), разделенных на две сопоставимые группы в зависимости от наличия (отсутствия) у больных хроничес ких неинфекционных заболеваний (АГ, ИБС, язвенная болезнь, гастрит, гастродуоденит). Показано, что у больных хроническими аллер годерматозами, имеющих сопутствующее хроническое неинфекционное заболевание, более высокая настороженность в отноше нии факторов риска, вызывающих обостре ние заболеваний внутренних органов и сис тем: среди них достоверно меньше доля лиц, курящих регулярно; больше удельный вес тех, кто не употребляет спиртные напитки. Больные хроническими аллергодерматоза ми, имеющие ХНИЗ, больше следят за соста вом пищи, у них изменяется структура пита ния в связи с заболеванием, но многие из них страдают ожирением. Среди больных хрони ческими аллергодерматозами без ХНИЗ ча ще встречались пациенты, у которых имеет ся достаточная физическая нагрузка, а также тех, кто ходит пешком более 30 минут в день. Ключевые слова: хронические аллерго дерматозы; хронические неинфекционные заболевания; взаимосвязь; факторы риска. The reciprocal link between chronic noninfec tion diseases (CNID), somatic pathologies and social behavior is not well studied. We have es timated the risk factors of CNID development in patients with allergodermatoses who under go the treatment in dermatovenerologic dis pensary. Patients (n=122) were divided in two groups with and without CNID and asked to fill in a questionnaire. Among patients with CNID there were more people who controlled smok ing, alcohol, and food habits while their physical activity was lower then in nonCNID group. Keywords: chronic allergodermatoses; chron ic noninfection diseases.


В помощь практическому врачу

Несмотря на значительное количество публикаций, роль факторов риска в развитии кожных заболеваний и их взаимосвязь с ХНИЗ трактуются неоднозначно, поэтому необходимо дальнейшее изучение данного вопроса. Целью нашего исследования явилось изучение частоты факторов риска ХНИЗ в зависимости от наличия соматической патологии среди больных хроническими аллергодерматозами, находящихся на лечении в кожно-венерологическом диспансере.

Материал и методы исследования Проведен анонимный опрос по анкете, разработанной на основе опросника ВОЗ-CINDI по определению у слушателей особенностей образа жизни и приверженности к вредным привычкам. В опросе приняли участие 122 пациента, отобранных случайным образом, из которых 58 (47,5%) мужчин и 64 (52,5%) женщины. Возрастная структура больных распределилась следующим образом: до 29 лет — 49 человек (40,2%), от 30 до 49 лет — 30 человек (24,6%), 50 лет и старше — 43 человека (35,2%). Больные были распределены на две группы: основная группа (78 человек) — больные хроническими аллергодерматозами с хроническими неинфекционными заболеваниями и группа сравнения (44 человека) — больные хроническими аллергодерматозами без хронических неинфекционных заболеваний. К лицам, имеющим хронические аллергодерматозы, отнесли больных с атопическим дерматитом и экземой. К пациентам с ХНИЗ были отнесены больные, у которых при проведении клинического обследования врачом-терапевтом были выявлены такие заболевания, как АГ, ИБС, патология гастродуоденальной зоны (язвенная болезнь, гастрит и гастродуоденит). Математическая и статистическая обработка данных проводилась с использованием статистических пакетов программы Win Pepi. В исследовании применялись непараметрические методы расчета достоверности межгрупповых различий — проводилось сравнение долей двух групп по одному признаку по методу Фишера. Во всех процедурах

43

статистического анализа критический уровень значимости p принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Нами было установлено, что на больных с сопутствующими хроническими неинфекционными заболеваними оказывает влияние такой фактор риска, как курение. Удельный вес некурящих в основной группе составил 52,56% (41 человек), в группе сравнения — 38,64% (17 человек); р = 0,098. Доля лиц, которые курят регулярно, была достоверно больше в группе сравнения — 43,18% (19 человек), чем в основной группе — 25,64% (20 человек); р = 0,037. Удельный вес лиц, которые курили, но бросили, в обеих группах был практически одинаковым — 16,67% и 15,91% соответственно (р = 0,564). Отсутствовали достоверные различия между группами по числу лиц, употребляющих и практически не употребляющих алкоголь. Употребление алкоголя по праздникам отметили в основной группе 35 человек (44,87%), в группе сравнения — 17 (38,64%) (р = 0,317), употребляющие спиртные напитки 2 – 3 раза в месяц — 17 (21,79%) и 11 человек (25,0%) (р = 0,424), не употребляющие спиртные напитки — 21 (26,92%) и 9 человек (20,45%) (р = 0,284) соответственно. Прослеживалась иная тенденция относительно лиц, употребляющих алкогольные напитки еженедельно: в группе сравнения их было 7 человек (15,91%), в основной — 5 (6,41%) (р = 0,087), Изучение различий между группами в вопросах питания показало, что на регулярность питания чаще указывали пациенты группы сравнения — 33 пациента (75,0%), чем пациенты основной группы — 53 (67,95%). Не пропускают завтрак одинаково часто пациенты основной группы — 55 человек (70,51%) и группы сравнения — 30 (68,18%). Удельный вес тех, кто следит за составом пищи, в основной группе был достоверно выше — 30 человек (38,46%), чем в группе сравнения — 9 человек (20,45%); р = 0,031. Удельный вес лиц, питающихся три и более раз в день, находится примерно на одном уровне в обеих группах: 67 человек (85,90%) в основной группе и 39 (88,64%) — в группе сравнения; р = 0,448. Аналогичная ситуация отмечается и в вопросе соблюдения режима питания — 29 человек (37,18%) в основной группе и 15 (34,09%) в группе сравнения; р = 0,444. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


44

В помощь практическому врачу

Удельный вес тех, у кого изменилась структура питания в связи с заболеванием, достоверно выше среди пациентов основной группы — 59 человек (75,64%), чем в группе сравнения — 25 (56,82%); р = 0,026. В группе сравнения был выше, чем в основной, удельный вес тех, кто ежедневно употребляет в пищу свежие фрукты — 11 человек (25,00%) и свежие овощи — 10 человек (22,73%) и 13 (16,67%) и 15 (19,23%) соответственно. Выявлено также достоверное различие в доле пациентов, не употребляющих в пищу продукты быстрого приготовления; в основной группе таких было 46 человек (58,97%), в группе сравнения — 14 (31,82%); р = 0,003. Доля лиц, не употребляющих такие напитки, как кока-кола, пепси-кола, спрайт, была выше в основной группе — 33 человека (42,31%), чем в группе сравнения — 15 (34,09%); р = 0,243. Данные о физической активности среди пациентов основной группы и группы сравнения приведены в табл. 1. На занятия спортом указали 6 человек (7,69%) из основной группы, в группе сравнения удельный вес таковых был в 1,8 раза выше — 13,64% (6 человек); р = 0,226. Кроме того, в группе сравнения удельный вес лиц, у которых была достаточная физическая нагрузка (без занятий спортом), достоверно выше, чем в основной группе, — 40,91% (18 человек) против 19,23% (15 человек); р = 0,009. В основной группе чаще встречались пациенты, которые вели малоподвижный образ жизни ( р = 0,389). В группе сравнения выше, чем в основной,

был удельный вес лиц, которые совершали ежедневные прогулки на свежем воздухе: 59,09% (26 человек) и 48,72% (38 человек) соответственно; р = 0,181. Установлено, что доля лиц, которые делают ежедневную утреннюю зарядку, выше в основной группе — 15,38% (12 человек), чем в группе сравнения — 9,09% (4 человека); р = 0,243. В группе сравнения удельный вес пациентов, которые ходят пешком более 30 минут в день, достоверно больше, чем в основной группе, — 81,82% (36 человек) и 58,97% (46 человек) соответственно; р = 0,008). При этом в основной группе пациенты достоверно чаще (18 человек — 23,08%), чем в группе сравнения (1 человек — 2,27%), указывали, что заниматься физической культурой им мешает состояние здоровья (р = 0,001). Выявлено значительное число пациентов, имеющих такой фактор риска, как избыточная масса тела и ожирение (табл. 2). Так, среди пациентов, имеющих сопутствующее хроническое неинфекционное заболевание, достоверно чаще — 19,23% (15 человек) — встречалось ожирение, чем среди пациентов группы сравнения — 4,55% (2 человека); р = 0,019. При этом дефицит массы тела встречался чаще в основной группе — 6,41% (5 человек) против 4,55% (2 человека) в группе сравнения; р = 0,506. Масса тела в пределах нормы и избыток массы тела чаще встречались в группе сравнения — 61,36% (27 человек) и 29,54% (13 человек), чем в основной группе — 53,85% (42 человека) и 20,51% (16 человек) соответственно (р = 0,270, р = 0,183). У 16 человек (20,51%) основной группы обострение ХНИЗ вызывало рецидив хронического

Таблица 1 Распределение показателей физической активности в основной группе и группе сравнения

2 2011

Физическая активность

Основная группа (n = 78)

Группа сравнения (n = 44)

p1–2

абс.

%

абс.

%

Занимаются спортом

6

7,69

6

13,64

0,226

Имеется достаточная физическая нагрузка, но без занятий спортом

15

19,23

18

40,91

0,009

Ведут малоподвижный образ жизни

8

10,26

3

6,82

0,389

Совершают ежедневные прогулки на свежем воздухе

38

48,72

26

59,09

0,181

Делают ежедневную утреннюю зарядку

12

15,38

4

9,09

0,243

Ходят пешком более 30 минут в день

46

58,97

36

81,82

0,008

Заниматься физической культурой мешает состояние здоровья

18

23,08

1

2,27

0,001

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


В помощь практическому врачу

Основная группа (n = 78) Классификация

Группа сравнения (n = 44)

ИМТ абс.

%

абс.

%

p1–2

Дефицит массы тела

Менее 18,5

5

6,41

2

4,55

0,506

Нормальная масса тела

18,5 – 24,9

42

53,85

27

61,36

0,270

Избыточная масса тела

25,0 – 29,9

16

20,51

13

29,54

0,183

Ожирение

Более 30,0

15

19,23

2

4,55

0,019

аллергодерматоза, а у 12 пациентов (15,38%) ухудшало кожный патологический процесс и увеличивало длительность течения. Полученные данные совпадают с результатами работы З. В. Халиковой и Э. Р. Исхакова (2009), проводивших исследования среди сотрудников МВД (Министерства внутренних дел), находящихся на стационарном лечении в связи с соматическими заболеваниями [22]. Результаты исследований A. Wister (2007), S. A. Kenfield (2008) также свидетельствуют, что снижение влияния факторов риска улучшает состояние здоровья и течение заболеваний [23; 24]. Согласно исследованию G. S. Wendel-Vos (2004), необходимая минимальная физическая активность для взрослых составляет 30 минут умеренной физической активности, при этом только 50% мужчин и 55% женщин в Европе следуют этим правилам [25]. Не лучше ситуация обстоит и в США, где регулярно следуют рекомендациям по занятиям физической культурой только от 21 до 34% взрослых американцев [26; 27].

Заключение Результаты исследования показали, что больные хроническими аллергодерматозами, имеющие сопутствующее хроническое неинфекционное заболевание, имеют более высокую настороженность

45 Таблица 2

Распределение индекса массы тела в основной группе и группе сравнения

в отношении факторов риска, вызывающих обострение заболеваний внутренних органов и систем: среди них достоверно меньше доля лиц, курящих регулярно; больше удельный вес тех, кто не употребляет спиртные напитки. Больные хроническими аллергодерматозами с ХНИЗ больше следят за составом пищи и за структурой питания, но среди них чаще встречается ожирение. Среди больных хроническими аллергодерматозами без ХНИЗ чаще встречались пациенты, у которых имеется достаточная физическая нагрузка, а также тех, кто ходит пешком более 30 минут в день. При планировании лечебно-профилактической работы в учреждениях кожно-венерологического профиля необходимо учитывать частое сочетание хронических аллергодерматозов у больных с соматическими заболеваниями. При обследовании больных с аллергодерматозами с целью повышения эффективности лечения необходимо выявлять и проводить оценку факторов риска развития основных ХНИЗ, на основе принципов преемственного взаимодействия терапевтов и дерматологов. Регулярное изучение распространенности поведенческих факторов риска позволит получить более точную и оперативную информацию для принятия управленческих решений и формирования научно обоснованных методов профилактики ХНИЗ.

Литература 1.

Оганов Р. Г., Погосова Г. В. Современные стратегии профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний // Кардиология. — 2007. — № 12. — С. 4 – 9.

3.

Вартанян Ф. Е., Цинн Чжу Гэн, Рожецкая С. В. Курение и здоровье человека // Профил. заболев. и укрепл. здоровья. — 2002. — Т. 5, № 3. — P. 32 – 34.

2.

Menotti А., Lanti M., Nedeljkovic S. et al. The relationship of age, blood pressure, serum cholesterol and smoking habits with the risk of typical and atypical coronary heart disease death in the European cohorts of the Seven Countries Study // Int. J. Cardiol. — 2006. — Vol. 106, № 2. — P. 157 – 63.

4.

Кочеткова Е. А., Волкова М. В. Функциональное состояние костной ткани у курящих и некурящих больных хронической обструктивной болезнью легких // Тер. арх. — 2005. — № 3. — С. 15 – 18.

5.

Смирнова Г. И. Аллергодерматозы у детей. — М.: БУК Лтд, 1998.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


46

В помощь практическому врачу 6.

Салахутдинова, Е.А., Монахов К.Н. , Петрова Н.Г. Факторы, влияющие на течение атопического дерматита // Журнал дерматовенерологии и косметологии. – 2003.-№1.- С. 7-9.

7.

Rehm J., Room R., Monteiro M. et al. Alcohol as a risk factor for global burden of disease // Eur. Addict. Res. — 2003. — Vol. 9, № 4. — P. 157 – 164.

8.

Rehm J., Room R., Monteiro M. et al. Alcohol use. Comparative quantification of health risks: global and regional burden of disease attributable to selected major risk factors / Eds. M. Ezzati, A. Lopez, A. Rodgers, C. Murray. — Geneva (CH): World Health Organization, 2004. — Vol. 1. — P. 959 – 1109.

9.

Rehm J., Giesbrecht N., Patra J. et al. Estimating chronic disease deaths and hospitalizations due to alcohol use in Canada in 2002: Implications for policy and prevention strategies // Prevent. Chron. Dis. — 2006. — Vol. 3, № 4. — A121.

10. Бессонов П. П. Распространенность и факторы риска гастродуоденальной патологии в неорганизованной популяции г. Новосибирска: Aвтореф. дис…. канд. мед. наук. — Новосибирск, 1997. 11. Stephenson J. Gastronomy and gastritis: less-than-fun food // J. Am. Med. Assoc. — 2002. — Vol. 287, № 1. — P. 31. 12. Rosenstock S., Jørgensen T., Bonnevie O. et al. Risk factors for peptic ulcer disease: a population based prospective cohort study comprising 2416 Danish adults // Gut. — 2003. — Vol. 52, № 2. — P. 186 – 193. 13. Petkeviciene J. Ten years trends in obesity and dietary habits in relation to social determinants in Lithuania. Final programm and Abstracts of the European Conference on chronic disease prevention. Helsinki. December 8 – 10.2005. — Helsinki, 2005. — P. 31. 14. Абрамова С. Г. Показатели качества жизни — индекс массы тела у больных ГБ пожилого возраста // Клин. мед. — 2004. — № 6. — С. 27 – 29. 15. Буданова В. А., Кулюцин А. В., Олейников В. Э. Приверженность к лечению больных АГ // Кардиология без границ: Мат. конгресса 9–11 октября 2007, Москва. — М., 2007. 16. Балабан М. Д., Задорожко М. Г. Анализ состояния системы медицинской реабилитации у лиц опасных профессий с заболеваниями органов пищеварения // Медицина катастроф. — 2006. — № 3. — С. 59 – 60.

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

17. Юсупова Л. А. Проблемы изучения воздействия депрессивных состояний на развитие патологии кожи // Актуальные проблемы здоровья и безопасности жизнедеятельности молодежи: Мат. Всерос. межвуз. науч.-практ. конф. — Уфа: Изд-во БГПУ, 2003. — С. 242 – 245. 18. Айтмухаметов Н. А. Комплексная оценка факторов, формирующих образ жизни и заболеваемость населения в нефтедобывающем регионе: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — Алматы, 2008. 19. Акимов В. Г. Кожные признаки при некоторых соматических заболеваниях // Вестн. дерматол. и венерол. — 2006. — № 5. — С. 83 – 86. 20. Горбунцов В. В. Особенности эпидемиологии и клинических проявлений псориаза у больных с сопутствующей эссенциальной артериальной гипертензией // Вестн. дерматол. и венерол. — 1998. — № 2. — С. 51 – 53. 21. Дудченко Н. А., Денисенко О. И. Функциональное состояние органов гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и почек у больных микробной экземой // Вестн. дерматол. и венерол. — 1998. — № 2. — С. 42 – 44. 22. Исхаков Э. Р., Халикова З. В. Модифицируемые факторы риска развития основных неинфекционных заболеваний среди госпитализированных сотрудников ОВД в различных возрастных группах // Профил. мед. — 2009. — № 3. — С. 3 – 7. 23. Wister A., Loewen N., Kennedy-Symonds H. et al. One-year follow-up of a therapeutic lifestyle intervention targeting cardiovascular disease risk // Canad. Med. Assoc. J. — 2007. — Vol. 177, № 8. — P. 859 – 865. 24. Kenfi eld S. A., Stampfer M. J., Rosner B. A. et al. Smoking and smoking cessation in relation to mortality in women // JAMA. — 2008. — Vol. 299, № 17. — P. 2037 – 2047. 25. Wendel-Vos G. S., Schuit A. J. Estimating the effect of the health policy on physical activity. Scenario analyses for the whole population (in Dutch). National Institute for Public Health and the Environment. 2004. Report-number 260301004. 26. Rafferty A. P., Reeves M. J., McGee H. B. et al. Physical activity patterns among walkers and compliance with public health recommendations // Med. Sci Sports Exerc. — 2002. — Vol. 34, № 8. — P. 1255 – 1261. 27. Eyler A. A., Brownson R. C., Bacak S. J. et al. The epidemiology of walking for physical activity in the United States // Med. Sci. Sports Exerc. — 2003. — Vol. 35, № 9. — P. 1529 – 1536.


В помощь практическому врачу

Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности высокоинтенсив ного лазерного излучения при лечении па циентов розацеа с учетом состояния мик роциркуляции. Проведена селективная лазерная коагуляция сосудистых дефек тов кожи у 88 больных розацеа с различ ными формами заболевания при помо щи лазерного аппарата на парах меди «ЯхромаМед» на желтой длине волны 578 нм в диапазоне 0,5 – 1,2 Вт средней мощ ности и времени экспозиции от 0,1 до 0,3 с в зависимости от формы заболевания. Исследование показало, что под влияни ем лазеротерапии происходит, преимущес твенно при вазодилатационном и спасти чески застойном типах нарушения МЦ, выраженная компенсация исходных мик роциркуляторных нарушений, что выража ется в достоверном уменьшении вплоть до значений физиологической нормы всех измененных показателей микроцир куляции. Применение высокоинтенсивно го лазерного излучения рекомендуется в качестве метода выбора для деструк ции расширенных патологических сосудов и купирования воспалительных процессов в дерме при розацеа. Ключевые слова: розацеа; лечение лазер ным излучением, гель Эгаллохит. Electrophysiological methods can be used as a supplemental therapy for different dis eases including acne. In this work we have studied the effect of highintensity laser ir radiation on vasculature in 88 rosacea pa tients. It appeared that after microcoagula tion with a laser a significant compensation in microcirculation was found in vasodilatat ing and spastic types of disturbances. This method can be recommended to correct de structed pathological vessels and limit in flammatory processes in derma at rosacea. Keywords: rosacea; highintensity laser; gel Egallohit.

47

Опыт применения высокоинтенсивного лазерного излучения в лечении сосудистой патологии при розацеа Дубровина А. А., Ключарева С. В. Санкт+Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова Дубровина Анна Александровна Санкт+Петербург, Пискаревский пр., д. 47 Тел.: 8 (812) 543 9634 E+mail: genasveta@rambler.ru

Contemporary methods of vascular pathology treatment in rosacea using high-intensity laser Dubrovin A.A., Klyuchareva S.V.

Введение Розацеа — распространенное тяжелое кожное заболевание, как правило, кожи лица, характеризующееся стадийным течением. По существующим на сегодняшний день представлениям, розацеа — это полиэтиологический дерматоз, в патогенезе которого участвуют много универсальных патологических реакций [1 – 4]. Современные методы терапии розацеа носят комплексный характер и включают в себя раннее назначение фармакологических препаратов, воздействующих на основные звенья патогенеза. Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений, других — на коррекцию различных нарушений функций внутренних органов; особое значение имеет сосудистая терапия розацеа [5 – 7]. Ряд исследователей считают розацеа проявлением кожных сосудистых нарушений, так как в основе заболевания лежит ангионевроз, который является следствием спазма артериол и пониженного тонуса вен [8]. Вместе с тем изменения характера микроциркуляции и регионарного кровотока на различных стадиях розацеа мало изучены. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности высокоинтенсивного лазерного излучения при лечении пациентов розацеа с учетом состояния микроциркуляции. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


48

В помощь практическому врачу

Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 120 пациентов, которые были разделены на две группы (основную и контрольную), случайным образом сопоставимые между собой по основным клиническим признакам, предположительно способным оказать влияние на исход лечения. Основную группу составляли 88 пациентов, из них 18 (20,5%) мужчин и 70 (79,5%) женщин в возрасте от 25 до 47 лет. Продолжительность заболевания варьировала от нескольких месяцев до 7 лет. Эритематознотелеангиэктатическая форма заболевания наблюдалась у 28 (32%) пациентов, папулезная — у 34 (39%), пустулезная — у 21 (24%), инфильтративно-пролиферативная — у 5 (5%). Всем пациентам основной группы проводился курс медикаментозной терапии и лазеротерапии с применением лазера на парах меди «Яхрома-Мед». Подбор конкретных параметров излучения осуществлялся в каждом случае индивидуально на основании тестовой пробы, фототипа кожи и стадии розацеа. Критериями эффективности являлись изменение цвета сосуда или разрушение его на треки. Группа сравнения состояла из 32 пациентов, 14 (44%) мужчин и 18 (56%) женщин. Эритематознотелеангиэктатическая форма заболевания наблюдалась у 11 (34,4%) пациентов, папулезная — у 10 (31,2%), пустулезная — у 8 (25%), инфильтративно-пролиферативная — у 3 (9,4%). Пациенты этой группы получали общепринятое медикаментозное лечение [9]. Использовали лазер на парах меди и лазерный анализатор капиллярного кровотока ЛАКК-01. Состояние кожной микроциркуляции оценивалось методом лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ). Исследования проводились до и после курса лечения. Результаты сравнивались с показателями у здоровых лиц (n = 20). Лечение осуществлялось лазером на парах меди, который излучает одновременно две длины волны — 511 и 578 нм (зеленый и желтый свет), причем с помощью фильтров можно выделить любую из них. Лазер на парах меди способен воздействовать селективно, что приводит к разрушению определенного хромофора кожи без повреждения окружающей ткани. Для лечения мы использовали желтую длину волны, так как она совпадает с пиком поглощения оксигемоглобина [10 – 13].

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартных методов параметрической статистики. Рассчитывали арифметические величины (М), их стандартные ошибки (М ± m), дисперсию, коэффициент вариации (Vp), вероятностные характеристики (p). Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении p < 0,05. Весь полученный фактический материал оценивался на IBM с использованием стандартного пакета программ (Statistica for Windows v. 6.0, Statgraphics v. 7.0 и др.).

Результаты исследования и их обсуждение До лечения у обследованных больных с проявлениями розацеа по данным ЛДФ были выявлены три типа нарушений МЦ: вазодилатационный тип МЦ, наблюдавшийся преимущественно при эритематозно-телеангиэктатической форме; спастически-застойный тип МЦ — характерный для папулезной и пустулезной форм и атонически-застойный тип МЦ, наиболее характерный для инфильтративнопролиферативной формы заболевания. Полученные данные сравнивались с характеристиками обследования здоровых пациентов (20 человек). По данным ЛДФ до лечения показатель амплитуды ALF волн / СКО × 100%, характеризующий низкочастотные колебания, обусловленные состоянием гладкомышечного аппарата сосудистой стенки и колебаниями градиента давления между артериолами и венулами, при вазодилатационном типе МЦ составил 143,6 ± 1,7% (при норме 139,28 ± 2,3%), р < 0,01; при спастически-застойном типе МЦ — 155,42 ± 1,8%, р < 0,01, что подтверждало наличие гипертонуса артериол. При атоническизастойном типе МЦ показатель амплитуды ALF волн / СКО × 100% составил 98,6 ± 5,01%, р < 0,01. Это свидетельствовало о снижении тонуса артериол и градиента давления между артериолами и венулами. Показатель амплитуды AHF волн / СКО × 100%, характеризующий высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венозном отделе МЦР, вызываемого дыхательными экскурсиями, при вазодилатационном типе составил 71,4 ± 1,3% при норме 60,7 ± 1,2%, p < 0,01; 86,5 ± 2,5%, p < 0,01 — при спастически-застойном


В помощь практическому врачу

типе, что свидетельствовало об увеличении давления в артериолах; при атопически-застойном типе МЦ — 62,4 ± 2,3%, р < 0,01, что подтверждало наличие выраженных застойных явлений в венулярном отделе МЦР. Показатель амплитуды ACF волн / СКО × 100%, характеризующий участие сердечных компонентов в МЦ-гемодинамике и внутрисосудистом сопротивлении, у больных спастически-застойным типом МЦ составил 51,2

49

± 2,7% (при норме 42,85 ± 1,4%), р < 0,01, что указывало на явление стаза на уровне капилляров. Показатель амплитуды ACF волн / СКО × 100% при атонически-застойном типе МЦ составил 59,0 ± 3,1%, р < 0,01, что также свидетельствовало о наличии застойных явлений в капиллярном звене. Таким образом, при вазодилатационном типе МЦ отмечалось повышение тонуса артериол; спастически-застойный тип МЦ характеризовался Рис. 1 Пациентка С.,45 лет, с эритематознотелеангиэктатической стадией розацеа до применения лазеротерапии

Рис. 2 Пациентка С., 45 лет, после лазеротерапии

Рис. 3 Пациентка К., 52 года, с папулезной формой розацеа до применения лазеротерапии

Рис. 4 Пациентка К., 52 года, с папулезной формой розацеа после первого сеанса лазеротерапии

Рис. 5 Пациентка Р., 48 лет, с пустулезной формой розацеа до лазеротерапии

Рис. 6 Пациентка Р., 48 лет, с пустулезной формой розацеа через 2 недели после сеанса лазеротерапии

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


50

В помощь практическому врачу

Параметры ЛДФ

ALF / CKO

AHF / CKO

ACF / CKO

139,28 ± 2,3

60,7 ± 1,2

42,85 ± 1,4

143,6 ± 1,7, p < 0,01

71,4 ± 1,3, p < 0.01

43,1 ± 2,9, р < 0,01

Спастически-застойный тип (n = 60)

155,42 ± 1,8, p < 0,01

86,5 ± 2,5, р < 0,01

51,2 ± 2,7, р < 0,01

Атонически-застойный тип (n = 18)

98,6 ± 2,1, p < 0,01

62,4 ± 2,3, р < 0,01

59,0 ± 3,1, р < 0,01

Таблица 1

Здоровые (n = 20)

Показатели ЛДФ у пациентов с розацеа до лечения, %

Вазодилятационный тип (n = 42)

Таблица 2 Эффективность применения лазеротерапии у пациентов с розацеа

Критерии эффективности лечения

Динамика показателей ЛДФ у больных розацеа под влиянием курса лазеротерапии, %

Папулезная

Пустулезная

Инфильтративнопролиферативная

основная группа основная группа основная группа основная группа группа сравнения группа сравнения группа сравнения группа сравнения

Клиническое выздоровление

19 / 67,8%

2 / 16,7%

18 / 52,9%

1 / 5,9%

12 / 38,7%

0

1 / 25%

0

Значительное улучшение

8 / 28,6%

2 / 22,2%

14 / 41,2%

4 / 29,4%

15 / 48,4%

2 / 25,0%

3 / 50%

0

Улучшение

1 / 3,6%

3 / 22,2%

2 / 5,9%

5 / 64,7%

4 / 12,9%

6 / 75,0%

0

2 75,0%

0

4 / 38,9%

0

0

0

0

0

1 / 25%

Без эффекта

Таблица 3

Эритематознотелеангиэктатическая

Показатели ЛДФ ALF / CKO

AHF / CKO

АCF / CKO

Норма

Вазодилатационный тип МЦ

Спастическизастойный тип МЦ

Атонически-застойный тип МЦ

143,6 ± 4,76

155,47 ± 4,82

98,6 ± 5,01

141,2 ± 3,54

143,85 ± 6,6

131,38 ± 2,3

71,4 ± 6,1

86,5 ± 7,5

62,4 ± 5,07

64,3 ± 2,4

73,75 ± 5,06

60,6 ± 1,43

43,1 ± 2,9

51,2 ± 2,7

59,0 ± 3,1

41,6 ± 0,5

46,3 ± 4,1

47,8 ± 3,7

139,28 ± 3,68

60,7 ± 9,2

42,85 ± 1,9

Примечание: р1 — уровень достоверности различия по сравнению с показателями нормы; р — уровень достоверности различия до и после лечения.

повышенным тонусом артериол, дистонией венулярных сосудов; обеспечивая формирование стаза на уровне капилляров; атонически-застойный тип МЦ обусловлен снижением миогенного и нейрогенного тонуса артериол и развитием застойных явлений в капиллярном звене МЦР. Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), характеризующий состояние активных и пассивных процессов в МЦР, при спастически-застойном и атоническизастойном типах был повышен и составлял 1,06 ± 0,05 против 1,03 ± 0,13 в норме. Это свидетельствует о выраженных изменениях состояния как активных, так и пассивных процессов в МЦР при всех типах нарушений МЦ (табл. 1).

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Для пациентов основной группы были установлены оптимальные параметры воздействия лазером. При эритематозно-телеангиэктатической форме с поражением поверхностных капилляров и артериол достаточным условием коагуляции сосудов была мощность от 0,5 до 0,6 Вт на желтой длине волны 578 нм при продолжительности импульса 0,2 с (рис. 1, 2); при папулезной стадии мощность на той же длине волны оптимальна от 0,6 до 0,7 Вт при однократном или двойном импульсе и времени экспозиции 0,2 с (рис. 3, 4); при пустулезной стадии плотность энергии от 0,6 до 0,7 Вт при продолжительности двойного импульса 0,3 с (рис. 5, 6); при инфильтративно-пролиферативной


В помощь практическому врачу

форме необходимо повышение плотности энергии до 0,9 – 1,2 Вт на желтой длине волны 578 нм и продолжительности импульса до 0,3 с, что обусловлено более глубоким поражением сосудистого матрикса и расширением венул. Критериями оценки эффективности лечения у больных с розацеа, помимо дерматологического статуса, являлись такие показатели, как процент выздоровления и стойкой ремиссии, длительность лечения, а также нормализация МЦ в очагах поражения. Важным элементом схемы лечения розацеа является правильное ведение пациентов после лазеротерапии. В методику был включен гель Эгаллохит (фирма «Миракс-Фарма»), содержащий 10% эпигаллокатехин-3-галлата, который ускоряет и укорачивает фазу роста новых сосудов, что ведет к стимуляции отложения коллагенового матрикса в первые дни после повреждения эпидермиса и подавлению в дальнейшем. Препарат Эгаллохит подавляет активность киназ и факторов роста, передающих сигналы усиления синтеза коллагена, подавляет синтез провоспалительных цитокинов (ИЛ-Iр, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО), что приводит к уменьшению воспалительных эффектов (эритемы и зуда), связанных с термическим поражением кожи. Таким образом, Эгаллохит препятствует образованию атрофических и гипертрофических рубцов. Препарат назначался наружно сразу после проведения лазерной коагуляции сосудов, тонким слоем. В результате комплексного анализа динамики дерматологического статуса и показателей функциональных исследований в группе больных с эритематозно-телеангиэктатической, папулезной, пустулезной, инфильтративно-продуктивной формами розацеа, получавших курс лазеротерапии, клиническое выздоровление выявлено в 67,8, 52,9, 38,7 и 25,0% случаев соответственно; значительное улучшение — в 28,6; 41,2; 48,4 и 50,0% случаев соответственно (табл. 2). Эффективность лечения в группе сравнения существенно отличалась от таковой в основной группе. Клиническое выздоровление у пациентов с эритематозно-телеангиэктатической и папулезной формами выявлено в 16,7 и 5,9% случаев соответственно; значительное улучшение — в 22,2; 29,4; 25% у пациентов с эритематозно-телеангиэктатической, папулезной и пустулезной формами соответственно. Не наблюдалось эффекта лечения

51

в 38,9% случаев у больных с эритематозно-телеангиэктатической формы заболевания и в 25% случаев у больных с инфильтративно-пролиферативной формой. Таким образом, влияние лазеротерапии на микроциркуляторное русло кожи происходит за счет разрушения расширенных, патологических сосудов, оптимизации тканевого кровотока и нормализации тонуса сосудов, что обуславливает противовоспалительный эффект и более благоприятные условия для течения репаративного процесса в тканях. В результате курсового воздействия данной терапии наблюдалась положительная динамика и нормализация показателей ЛДФ. При спастически-застойном типе нарушений МЦ в очагах поражения достоверно уменьшился гипертонус артериол (с 155,42 ± 4,82 до 143,85 ± 6,6, р < 0,01), что способствовало ликвидации ишемических явлений в тканях. Уменьшились застойные явления в венулярном звене, что подтверждалось снижением исходно повышенного на 12,8% показателя AHF / CKO × 100% (с 86,5% ± 7,5 до 73,75 ± 5,06, р < 0,01), что способствовало уменьшению отечности и рассасыванию воспалительных инфильтратов. ACF / CKO × 100%, исходно повышенный на 46,3%, достоверно снизился, достигнув нормальных значений (с 51,2 ± 2,7 до 46,3 ± 4,1, р < 0,01). При атонически-застойном типе МЦ (клинически соответствует более тяжелой форме заболевания) на 33,3% достоверно увеличился исходно сниженный тонус артериол и достиг нижней границы нормы ALF / CKO × 100% (с 98,6 ± 5,01 до 131,38 ± 5,07, р < 0,01), что способствовало улучшению базального кровотока и тканевой перфузии; исходно нормальное значение показателя AHF / CKO × 100% оставалось в пределах нормы (60,6 ± 1,43 против 62,4 ± 2,3); исходно повышенный на 11,2% показатель ACF / CKO × 100% после лечения достиг 47,8 ± 0,5 против 59,0 ± 3,1 (р < 0,01), что характеризовало ликвидацию стаза в капиллярном звене МЦР (табл. 3). Приведенные данные подтверждаются динамикой индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ). При атонически-застойном типе исходно сниженный ИЭМ достоверно увеличивался на 28,3% (с 0,99 ± 0,04 до 1,27 ± 0,058); при спастически застойном типе исходно повышенный ИЭМ достиг нормальных значений (1,07 ± 0,05 против 1,56 ± 0,08, р < 0,01). Таким образом, с помощью ЛДФ удалось зарегистрировать физиологический отклик микрососудов на воздействие лазеротерапии. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


52

В помощь практическому врачу

Заключение Исследование показало (по результатам анализа ЛДФ) наличие при розацеа нарушения микроциркуляции за счет уменьшения доли активных вазомоций микрососудистого русла на фоне сохранения активности пассивных компонентов, что подтверждает расстройства регуляторных процессов в системе микроциркуляции. Под влиянием лазеротерапии при вазодилатационном и спастически-застойном типах нарушения МЦ выявлена более выраженная компенсация исходных микроциркуляторных нарушений (р < 0,01), что выражалось в достоверном

уменьшении всех измененных показателей микроциркуляции до значений физиологической нормы. В то же время при атонически-застойном типе хотя и отмечалась выраженная позитивная динамика всех изучаемых показателей, но лишь показатель сосудистого сопротивления, указывающий на стазические явления в капиллярах, достиг нормальных значений. Учитывая то, что сосудистый компонент является ведущим в патогенезе розацеа, применение высокоинтенсивного лазерного излучения может быть рекомендовано в качестве метода выбора для деструкции расширенных патологических сосудов и купирования воспалительных процессов в дерме.

Литература 1.

Тарасенко Г. Н., Васильева Е. С. Роль патологии пищеварительного тракта и печени в патогенезе розацеа // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2010. — № 1. — С. 52–54.

2.

Потекаев Н. Н. Розацеа. — М. –СПб.: Невский диалект, 2000.

3.

2 2011

Stephen C., Romagnolo M. D., Anthony V. et al. Rosacea in a new light. Review // Skinmed. — 2005. — Vol. 4, № 1. — P. 47 – 48.

4.

Baima B., Sticherling M. Demodicidosis revisited. Review // Acta Derm. Venereol. — 2002. — Vol. 82, № 1. — P. 3 – 6.

5.

Baldwin H. E. Systemic Therapy for Rosacea // Skin Ther. Lett. — 2007. — Vol. 12, № 2.

6.

Волкова Е. Н., Осипова Н. К., Родина Ю. А. и др. Розацеа. Новые подходы к старым проблемам // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2010. — № 2. — С. 33 – 36.

7.

Скрипкин Ю. К., Хамаганова И. В., Иконникова Н. А. Эффективность 1%-го крема Розамет (метронидазол) в комплексной терапии розацеа // Вестн. последипломн. образования. — 2005. — № 1. — С. 4 – 6.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

8.

Биткина О. А., Никулин Н. К. Этиология и патогенез розацеа. Вопросы дифференциального диагноза и терапии // Рос. журн. кожн. и венерич. болезней. — 2010. — № 1. — С. 54 – 57.

9.

Кубанова А. А. Клинические рекомендации. Дерматовенерология. — М.: ДЭКС-Пресс, 2007.

10. Власов П. Г. Селективная коагуляция сосудистых дефектов лица лазерной установкой на парах меди «ЯхромаМед» // Ангиол. и сосуд. хирургия. — 2001. — Т. 7. — № 3. — С. 100 – 104. 11. Кубанова А. А., Данищук И. В. Селективная деструкция телеангиэктазий лазером на парах меди // Вестн. дерматол. и венерол. — 2000. — № 2. — С. 26 – 27. 12. Куликов С. В., Поспелов Н. В., Пономарев И. В. и др. Возможности лечения сосудистых патологий кожи лазером // Леч. врач. — 2000. — № 5 – 6. — С. 79 – 80. 13. Sadick S., Weiss R. The utilization of a new yellow light laser (578 nm) for the treatment of class i red telangiectasia of the lower extremities // Dermatol. Surg. — 2002. — Vol. 8. — P. 21.


В помощь практическому врачу

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

53

2 2011


54

Оригинальные статьи

Инновационные технологии в наружной терапии акне Липова Е. В.1, Шкода С. А.1, Глазко И. И.1, Опарин Р. Б.2, Воронин Е. М.3

Innovative biotechnologies in topical acne therapy

1 2

Lipova E.V., Skoda S.A., Glazko I.I., Oparin R.B., Voronin E.M.

3

ГОУ ДПО РМАПО, Москва

ГУЗ КВД № 19 СЗАО, Москва

ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва Липова Елена Валериевна

Москва, ул. Сущевский вал 13/1, КВД № 19, кафедра дерматовенерологии, микологии и косметологии Тел./факс: 8 (499) 972 0790 E+mail: kursstd@yandex.ru

Введение Несмотря на то что в современной практике дерматовенеролога имеется достаточно широкий спектр препаратов для системной и наружной терапии акне, лечение данного заболевани остается актуальной проблемой, так как использование различных лекарственных и косметических средств зачастую приводит лишь к кратковременной клинической ремиссии. Длительное лечение, значительные материальные затраты, частые осложнения и косметические недостатки требуют поиска новых и совершенствования уже имеющихся способов терапии больных с данной патологией [1; 2]. Анализ состояния современной мировой фармацевтической промышленности и основных направлений научно-исследовательских работ в ведущих биотехнологических научных лабораториях мира показал, что подавляющее большинство современных препаратов для наружной терапии акне являются вариантами или комбинациями уже используемых в клинической практике лекарственных средств с улучшением тех или иных свойств действующих молекул за счет модификации, как правило, уже существующих или добавления новых функциональных групп.

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

Целью исследования была оценка эффек тивности и безопасности применения кос метического геля для проблемной кожи Акнол при лечении акне. Клинически обсле дованы 28 пациентов с акне легкой и сред ней степени тяжести в ходе лечения с при менением Акнол. Оценивались скорость регресса воспалительных и невоспали тельных элементов, а также психологичес кое состояние и качество жизни пациентов в ходе лечения с помощью анкетирования. Показана высокая терапевтическая эф фективность препарата и высокая степень комплаентности проводимой терапии, зна чительное улучшение психологического со стояния пациентов и высокая степень влия ния терапии на оценку ими качества жизни. Рекомендуется применение препарата в ка честве монотерапии при акне легкой сте пени тяжести и в комбинации с системны ми препаратами при акне средней степени тяжести. Ключевые слова: акне; патогенез; топи ческая терапи; гель "Акнол". Topical acne therapy is an effective and safe method of disease treatment. In this work we have estimated the efficacy and safety of Acnol gel in 28 patients with mild and moder ately severe disease. The regress of inflamed and noninflamed elements; psychological condition and quality of life were estimated by questionnaire. Keywords: acne, topical therapy, Acnol gel.

Современные препараты для наружной терапии акне обладают кератолитическими, себостатическими, антибактериальными, противовоспалительными свойствами, но в то же время пока не существует ни одного универсального препарата или метода, которые могли бы воздействовать на все патогенетические звенья патологического процесса [3 – 5]. Тактика лечения зависит от формы (легкая, средняя, тяжелая) заболевания, тяжести и распространенности процесса, пола, возраста, наличия


В помощь практическому врачу

сопутствующей эндокринной и соматической патологии, степени психосоциальной адаптации больного [6 – 8]. При этом терапия должна быть направлена на устранение как минимум двух патогенетических факторов. Большое значение имеет и комплаентность проводимого лечения. Так, многие больные даже при тяжелых формах акне могут не придавать значения заболеванию или, наоборот, пациенты с более легкими формами могут настаивать на системной терапии. Так как лечение акне требует длительных и неоднократных курсов терапии, то важным критерием для выбора терапевтических средств является их безопасность и хорошая переносимость пациентами с минимальным риском развития побочных и системных реакций. Известно, что одним из этиологических звеньев патогенеза акне является воспаление, вызываемое представителями нормофлоры кожных покровов человека Propionibacterium acnes и Staphylococcus epidermidis. В связи с этим была высказана идея подходить к терапии акне как к способу регуляции функционирования жизнедеятельности бактерий на разных этапах жизненного цикла с использованием регуляторных молекул пептидного, гликопротеинового и липопротеинового характера. НПО «Биологические системы» разработана инновационная формула косметического геля для проблемной кожи «Акнол» (сертификат соответстви №РОСС RU. ПР73. В32095 от 14.07.2008 (8025233), санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.03.915. Д. 006744.07.08 от 03.07.2008) в состав которого входит активный биокомплекс Ализактинум. Эта субстанция является полностью натуральным комплексным биотехнологическим препаратом и представляет собой комбинацию в определенных пропорциях фракций стерильного лизата нескольких видов бактерий нормофлоры и условно патогенных бактерий IV класса патогенности. В процессе изучения культуральных и ростовых свойств этих бактерий микробиологическими методами были определены среды и условия роста для каждого вида бактерий, а также оптимизированы количественные методы контроля приготовления будущей субстанции. Также бактериологическими методами была исследована кинетика роста для оптимизации роста и аутолиза производственных

55

штаммов-продуцентов. Для определения ферментной активности Ализактинум подвергался обработке РНКазой, ДНКазой, N-, C-экзопептидазой С. Было показано, что РНКаза и ДНКаза никак не влияют на активность Ализактинума, в то время как при обработке N-, C-экзопептидазой С происходит полная потеря активности. Для определения влияния антимикробной активности трех серий субстанции Ализактинум на рост 4 коллекционных культур в соответствии с указаниями 11 Фармакопеи РФ использовали культуры из коллекции АТСС: E. coli 25922, Staphylococcus aureus 6538, Bacillus subtilis 6633, Candida albicans 885 – 653. В соответствии с методикой постановки исследования в каждую пробу с 20 мл тиогликолевой среды вносили по 1 мл исходного раствора серии Ализактинума и 0,1 мл микробной взвеси (не менее 1000 КОЕ). Пробы с бактериями помещали на инкубацию в термостат при Т = 35 °С в течение 48 часов. Пробы с Candida albicans термостатировали при 25 °С в течение 72 часов. Было показано, что 3 производственные серии субстанции Ализактинум не подавляли рост тест-штаммов бактерий и штамма дрожжеподобных грибов Candida. Таким образом, действие субстанции Ализактинум не может быть объяснено прямой антимикробной активностью. Количественное и качественное содержание короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) проводили на газожидкостном хроматографе ЛМХ. Методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) было определено, что в состав Ализактинума входит широкий набор КЖК. Абсолютное и относительное содержание муравьиной, уксусной (С2), пропионовой (С3), масляной (С4), валериановой (С5) и капроновой (С6) кислот в суммарном содержании С2–С6 рассчитывали методом компьютерной обработки хроматограмм. Также вычисляли значения окислительно-восстановительного потенциала среды, выраженного значениями анаэробного индекса (АИ), относительного содержания изокислот (сумма изо-Сn), отдельно изо-С5 / С5 в содержании С2–С6. Показатели относительного содержания КЖК в суммарном относительном содержании С2–С6 находились в пределах следующих диапазонов: С2 – 0,16 – 1,88, С3 – 0,01 – 0,06, С4 – 0,03 – 0,06, изо-С4 – 0,01 – 0,05, С5 – 0,01 – 0,02 и С6 – 0,00 – 0,01. Физиологические иммунологические эффекты каждой из КЖК и их сумма представлена в табл. 1. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


56

В помощь практическому врачу

Наличие в субстанции Ализактинум уксусной кислоты и в большей степени муравьиной и пропионовой кислот, которые являются неспецифическими регуляторами иммунитета и особого специфического состояния бактериальных культур, определяемого в научной литературе как quorum sencus («чувство локтя»), в значительной степени (но не полностью) определяет терапевтическое действие субстанции. Гель-фильтрацию для разделения белковых и пептидных составляющих субстанции Ализактинум по молекулярной массе проводили на хроматографической колонке с GS-10 (эффективный диапазон фракционирования от 10 до 0,2 кД) в трис-ацетатном буфере принудительно перистальтическим насосом при постоянной скорости с последующей денситометрией в проточном спектрофотометре при длине волны 280 нм. Определение концентрации белка и пептидов в сведенных фракциях проводили на спектрофотометре. В результате исследования было подтверждено наличие в субстанции Ализактинум широкого спектра фракции активных низкомолекулярных белков и пептидов с молекулярной массой от 200 до 1000 Д (от 2 до 9 аминокислот). Более того, проведенный с целью сравнительного анализа белкового и пептидного состава Ализактинум электрофорез в 9%-ном полиакриламидном геле выявил кроме низкомолекулярных пептидов и белков специфический белок с молекулярной массой примерно 60 кД. Удаление из исследуемых серий данного белка приводило к резкому ослаблению или практически полному исчезновению противовоспалительного эффекта. Для окончательного установления роли указанного белка целесообразна его наработка в препаративных количествах с целью проверки самостоятельной биологической активности.

С целью определения иммунологической активности оценивали влияние различных фракций Ализактинума, полученных после хроматографического разделения, на продукцию цитокинов IFNгамма, IL-4, IL-10 с применением планшетной иммуноферментной тест-системы производства ООО «Цитокин» (Россия). Для исследования продукции цитокинов использовали цельную кровь, взятую из локтевой вены добровольцев в силиконовые пробирки с гепарином. Оптическую плотность определяли на иммуноферментном анализаторе. Расчет количества цитокинов (в пг / мл) проводили стандартно по калибровочной кривой. Используя уровни спонтанной и индуцированной продукции цитокинов, рассчитывали индекс стимуляции митогенами (ИС) и индекс влияния (ИВ) фракций аутолизатов. ИС митогенами рассчитывали как отношение показателей индуцированной ФГА продукции к спонтанной (как к спонтанной продукции без фракций аутолизата, так и к спонтанной продукции цитокинов в присутствии фракций аутолизата). ИВ фракций аутолизата на продукцию цитокинов вычисляли как отношение показателя спонтанной или индуцированной секреции цитокина при инкубации с препаратом фракции аутолиза к показателю спонтанной продукции цитокина без аутолизата. Полученные индексы позволяют оценить действие фракций аутолизата на спонтанную и индуцированную продукцию цитокинов с учетом их спонтанной продукции. Было показано, что в большей степени исследованные фракции оказывают влияние на активацию продукции цитокинов IFN-гамма и IL-10, при этом основная цитокин-индуцирующая активность определяется короткими пептидами с молекулярной массой 300 – 800 Д (2 – 6 аминокислот). Основной пик индекса влияния определен приблизительно в области 500 Д. В области молекулярных масс выше 1000

Таблица1 Физиологические и иммунологические эффекты КЖК

2 2011

Короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК)

Эффекты иммунологические

физиологические

Пропионовая кислота (пропионаты)

Антибактериальный эффект, поставка субстратов гликогенеза, подавление адгезии к эпителию

Образование нейромедиаторов гистамина, серотонина, бета-аланина

Муравьиная (формиаты)

Активация фагоцитоза

Энергообеспечение эпителия и поддержка ионного обмена

Уксусная (ацетаты)

Усиление местного иммунитета, поставка субстратов липогенеза

Регулировка моторной активности ЖКТ

Масляная (бутиранты)

Регулировка пролиферации и дифференцировки эпителия, образование нейромедиатора гамма-аминомасляной кислоты

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


В помощь практическому врачу

Д влияние фракций аутолиза на индукцию цитокинов не наблюдалось. Для определения ферментной активности концентрат аутолизата перед нанесением на хроматографическую колонку подвергался раздельной обработке РНКазой, ДНКазой и N-, C-экзопептидазой С. Было показано, что РНКаза и ДНКаза никак не влияют на активность Ализактинума, в то время как при обработке N-, C-экзопептидазой С происходит полная потеря активности, что может свидетельствовать о пептидной природе индуктора цитокин-индуцирующей активности. Таким образом, исходя из приведенных исследований комплексного состава субстанции, можно сделать вывод, что Ализактинум позволяет воздействовать на несколько патогенетических звеньев развития акне. Короткоцепочечные жирные кислоты определяют регуляцию жизнедеятельности и взаимодействия различных видов бактериальной флоры и изменение вязкости кожного сала. Низкомолекулярные регуляторные белки и пептиды нормализуют процесс клеточной дифференциации верхних слоев эпидермиса и вызывают легкий местный иммуномодулирующий эффект, специфический белок способствует быстрому уменьшению визуальных признаков воспаления. Дополнительные вспомогательные компоненты геля Акнол — экстракт из листьев гинкго и экстракт корня лакричника — способствуют активизации процессов микроциркуляции в области пораженных участков кожи и приводят к усилению процессов репарации. На базе кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ГОУ ДПО РМАПО и ГУЗ КВД № 19 СВАО Москвы с 18.10.10 по 20.02.11 проводилось исследование (одобрено этическим комитетом) с целью изучения клинической эффективности, переносимости и безопасности геля Акнол у пациентов с угревой болезнью легкой и средней степенью тяжести.

Материал и методы исследования В исследование были включены 28 пациентов в возрасте от 18 до 43 лет (12 мужчин и 16 женщин) с акне легкой и средней степени тяжести согласно

57

критериям клинических рекомендаций Российского общества дерматовенерологов [9]. Необходимыми условиями включения являлись готовность пациента гарантированно применять препарат в соответствии с инструкцией, согласие на обследование и регистрацию результатов, подписание информированного согласия об участии в исследовании. Ранее к дерматологу обращались 23 (82%) пациента. Почти все больные ранее использовали те или иные наружные средства для лечения акне, 4 (14%) больных получали системную антибиотикотерапию. На использование каких-либо косметологических процедур по поводу угревой болезни указали 15 (53,6%) пациентов, посещавших салоны красоты или косметологические кабинеты, 12 (43%) — пытались использовать косметические процедуры самостоятельно. 24 (85,7%) пациента отметили, что угревая болезнь у них плохо подается лечению. Длительность заболевания на момент начала применения Акнола составляла от 6 месяцев до 22 лет. У большинства пациентов высыпания локализовались на лице. Легкая степень тяжести акне наблюдалась у 15 (54%) больных, средняя степень — у 13 (46%) (табл. 2). Более точную количественную оценку элементов акне проводили с помощью индекса общей угревой нагрузки (total acne load, TAL) [12]. Среднее количество открытых комедонов составило 19,2 ± 15, закрытых комедонов — 22,3 ± 18,5, папул — 11,3 ± 7,6, пустул — 2,3 ± 4,7. Общее значение индекса TAL при первоначальном обследовании составило 29,6 ± 19. Больные с акне средней степени тяжести получали системную терапию в виде антибиотикотерапии (доксициклин per os 100–200 мг/сутки в течение 6–8 недель) и наружное лечение. 15 пациентам с акне легкой степени тяжести назначалась только наружная терапия, которая включала минимум двукратное в течение дня использование геля Акнол на протяжении периода до исчезновения основных клинических симптомов заболевания, но не менее 10 дней. Эффективность терапии анализировали по регрессу воспалительных и невоспалительных элементов с частотой 1 раз в 14 дней. Сроки динамического наблюдения каждого пациента составляли 16 недель. Клинические осмотры проводились 4 раза — перед началом исследования, на 14-й и 28-й дни наблюдения и на момент окончания исследования. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


58

В помощь практическому врачу

Пол

Мужчины Всего

Таблица 2 Распределение больных по полу, возрасту и степени тяжести акне

Женщины

Возраст, лет

15 – 20

21 – 30

Легкая степень тяжести

5

7

Средняя степень тяжести

4

3

Итого

31 – 40

16

Для оценки психологического и социального влияния акне на состояние пациентов применялось анкетирование с использованием опросника Assessment of Psychological and Social Effect of Acne [10]. В группе исследуемых пациентов перед началом исследования показатели индекса APSEA колебались от 45 до 98 баллов, среднее значение составило 79 баллов, что указывало на высокую степень влияния кожного процесса на психологическое состояние пациентов. Для анализа субъективного психосоциального состояния пациентов применялась методика оценки качества жизни с использованием опросника «Дерматологический индекс качества жизни» — адаптированной версии анкеты Dermatology Life Quality Index (Finlay, 1994) (цит. по [11]). В обследуемой группе больных перед началом исследования значения показателей качества жизни колебались от 8 до 22 баллов и в среднем составили 16 баллов, что соответствовало средней и высокой степени влияния заболевания на качество жизни пациентов. Анкетирование пациентов производилось перед началом и на момент окончания исследования. Дополнительно учитывались данные о переносимости топического лекарственного средства. Больные также оценивали основные характеристики препарата (консистенцию, скорость впитывания, запах, окрашивающие свойства). Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием общеприменимых методов параметрической статистики.

Результаты исследования и их обсуждение На момент окончания исследования (16-я неделя) клинически был отмечен выраженный терапевтический эффект геля «Акнол» как у больных при мо-

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

3

15 – 20

21 – 30

2

1

3

31 – 40 15 13

12

28

нотерапии, так и у получавших комбинированную терапию. Динамику тяжести угревой сыпи при контрольных обследованиях оценивали путем подсчета всех элементов акне, учитывая как отдельные типы элементов, так и их варианты, входящие в оценочную шкалу индекса TAL, а также суммарные показатели по воспалительным (папулы, пустулы) и невоспалительным (комедоны) морфологическим элементам. У всех обследованных достоверность различия среднего количества как воспалительных, так и невоспалительных элементов акне на контрольных визитах относительно исходного регистрировали уже со второй недели наблюдения (p < 0,00). Достоверность различий средних значений индекса TAL относительно исходных была получена у всех пациентов на каждом контрольном визите, начиная со второго (р < 0,001, сравнение методами дисперсионного анализа). Среднее сокращение количества невоспалительных элементов на последнем визите относительно исходного составило 38,2 ± 13%, среднее сокращение количества воспалительных элементов — 69,4 ± 18%, при этом наиболее резкая динамика снижения количества воспалительных элементов, как при моно-, так и при комбинированной терапии отмечалась при первом контрольном обследовании (через 2 недели). Среднее значение TAL через 16 недель составило 9,3 ± 5, что соответствовало снижению числа акнеэлементов на 65,6 ± 6% при заключительном обследовании. В результате проведенного исследования было также отмечено снижение показателя шкалы APSEA на 48,6% от среднего исходного, границы показателя на момент окончания исследования составили от 31 до 54, средний показатель — 47 баллов, что соответствует значительному улучшению психологи-


В помощь практическому врачу

ческого состояния пациентов на фоне проводимой терапии (рис. 1). Показатели качества жизни редуцировали на 31,3% и составляли в среднем 5 баллов, что указывало на высокую степень влияния проводимой терапии на качество жизни пациентов (рис. 2). Данные о переносимости топического препарата показали отличную или хорошую переносимость в 92,8% случаев. При субъективной оценке основных характеристик препарата пациентами было отмечено, что в 92,8% случаев пациенты определяли консистенцию препарата как легкую, в 89,2% указали на быструю скорость впитывания

59

средства и в 96,4% случаев отметили полное отсутствие запаха и окрашивающих свойств препарата. Большинство пациентов отметили достаточно быстрый и выраженный противовоспалительный эффект препарата: в 21,4% случаев оценили его как «очень хороший», в 60,7% — как «хороший» и в 17,9% — как «средний». Оценок эффекта в категориях «плохой» и «очень плохой» не было. Хорошую переносимость препарата, отсутствие местных реакций пациенты отметили в 92,8% случаев. В двух случаях в качестве побочных эффектов наблюдался кратковременный незначительный Рис. 1 Динамика показателей опросника APSEA до лечения и на 16-й неделе

Рис. 2

минимальное значение среднее значение

Динамика показателей качества жизни до лечения и на 16-й неделе терапии

максимальное значение

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


60

В помощь практическому врачу

зуд и ощущение покалывания в области нанесения препарата. Органолептические свойства (вид, запах, консистенция, тактильные ощущения) и удобство применения препарата как «очень хорошие» отметили 8 (28,6%) пациентов, «хорошие» — 15 (53,6%,) «средние» — 3 (10,7%), «плохие» — 2 (7,1%).

Заключение Таким образом, препарат Акнол характеризуется высокой терапевтической эффективностью и может

быть рекомендован для наружной терапии акне легкой и средней степени тяжести в виде монотерапии или в составе комплексного лечения. Быстрое уменьшение клинических признаков воспаления в результате применения Акнола способствует повышению самооценки и качества жизни со стороны пациента и готовности к его взаимодействию с врачом. На основании проведенных наблюдений применения Акнола его можно рекомендовать как эффективный инновационный биотехнологический препарат для лечения акне легкой и средней степени тяжести.

Литература 1.

Katsambas A., Dessinioti C. New and emerging treatments in dermatology: acne // Dermatologic Therapy. — 2008. — Vol. 21. — P. 86 – 95.

2.

Cunliffe W. J. Acne: when, where and how to treat // Practitioner. —2000; 244:865 – 870.

3.

Webster G. F. The pathophysiology of acne // Cutis. — 2005. — Vol. 76, № 2, Suppl. — P. 4 – 6.

4.

Юцковская Я. А., Юцковский А. Д., Маслова Е. В. и др. Опыт междисциплинарного подхода к терапии косметологической реабилитации кожи пациентов с угревой болезнью // Вестн. дерматол. и венерол. — 2005. — № 2. — P. 32 – 35.

5.

2 2011

Олисова О. Ю., Галиуллина Н. И. Угревая болезнь // Натур. фармакол. и косметол. — 2004. — № 1. — С. 6 – 10.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

6.

Fried R. G. Nonpharmacologic treatments in psychodermatology // Dermato Сlin. — 2002. — Vol. 20. — P. 177 – 185.

7.

Goodman G. Managing acne vulgaris effectively // Aust. Fam. Physician. — 2006. — Vol. 35, № 9. — P. 705 – 709.

8.

Webster G. F. Acne vulgaris // BMJ. — 2002. — Vol. 31. — P. 475 – 479.

9.

Акне. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов. — М., 2010.

10. Liden S., Goransson K., Odsell L. Clinical evaluation in acne // Acta Dermato-Venereol. — 1980. — Vol. 89. — P. 47 – 52. 11. Motley R. J, Finlay A. Y. Practical use of disability index in the routine management of acne // Clin. Exp. Dermatol. — 1992. — Vol. 17. — P. 1 – 3. 12. Адаскевич В. П. Диагностические индексы в дерматологии. — М.: Медкнига, 2004.


В помощь практическому врачу

Введение Гнездная алопеция (ГА) — хронический аутоиммунный дерматоз, проявляющийся рецидивирующим, как правило, очаговым выпадением волос. Заболевание характеризуется непредсказуемым течением с нередким развитием тяжелых форм (тотальной, универсальной), что причиняет больным выраженный психоэмоциональный дискомфорт. Условием клинического разнообразия является взаимодействие экзогенных, эндогенных и генетических предикторов развития / рецидивирования ГА [1]. Их выявление необходимо не только для прогнозирования заболевания, но и поиска новых патогенетических подходов терапии.

61

Гнездная алопеция: выявление предикторов тяжелого течения и рецидивирования болезни Нефедова Е. Д.1, Суворова К. Н.1, Зинченко Р. А.2 1

ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 2

МГНЦ РАМН

Нефедова Екатерина Дмитриевна На генетическую детерминированность болезни указывают повышенная частота встречаемости у родственников первой линии родства, близнецовая конкордантность, наличие других нозологических форм, детерминированных моногенно (монилетрикс, наследственный аутосомно-рецессивный гипотрихоз, синдром «неукладываемых волос» и др.), влияние генов — кандидатов на рост волос и развитие / течение ГА.

сочетания ГА с атопическим дерматитом при наличии соответствующей мутации в гене FLG значительно повышается риск развития у такого пациента тяжелых форм выпадения волос [3].

В частности, изучается влияние мутаций в гене филаггрина (FLG) на развитие ГА [2]. В случае

В последнее время все большее внимание уделяется изучению полиморфизмов генов цитокинов (ФНО-α

Целью исследования явилось выявление пре дикторов тяжелого течения и рецидивирова ния гнездной алопеции (ГА). На материале клиникоморфологического и молекулярно генетического исследований 105 больных с ГА в возрасте от 3 до 75 лет выявлены при знаки тяжелого течения болезни, экзогенные и эндогенные триггеры, роль кандидатных генов цитокинов в развитии / рецидивирова нии заболевания. Показано, что легкое тече ние ГА ассоциировано с определенными по лиморфизмами гена IL1A, генотипами IL1RN, тяжелое рецидивирующее течение — с поли морфизмами генов IL1B, TNFA.

On the base of clinicalmorphological and mo leculargenetic examination of 105 patients at the age of 3 – 75 years, living in Russia and suf fering of alopecia areata (AA), we have marked the signs of the severe cours of the disease, exogenious and endogenious triggers and the role of candidate citokin genes in course and recurrence of AA. The necessity to differen tiate AA with the hereditary hair diseases and syndromes was demonstrated. We have

Москва, ул. Короленко, д. 3, Тел.: 8 (499) 268 9580, 8 (916) 671 1172 E+mail: n.katerina.dm@mail.ru

Alopecia areata: identification of prognostic factors for severe and recurrent form Nefedova E.D., Suvorova K.N., Zinchenko R.A.

proved that light cours of the disease were associated with some polymorphisms of the IL1A gene, genotypes of the IL1RN, while the se veare cours — with polymorphisms of the IL1B gene, TFNA.

Ключевые слова: гнездная алопеция; пре дикторы тяжести заболевания; экзогенные и эндогенные триггеры; полиморфизм генов; кандидатные гены; гены цитокинов.

Keywords: Alopecia areata; exogenious and endogenious triggers; candidate genes; molec ulargenetic examination; citokin genes.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


62

В помощь практическому врачу

(TNFA), семейство генов IL1, IL4 и др.), учитывая их влияние на рост волос, участие в системных аутоиммунных воспалительных процессах. Интерлейкин 1 (IL1) — провоспалительный цитокин, стимулирующий усиленную выработку Т-лимфоцитов, нейтрофилов и макрофагов в очагах воспаления (в том числе в перибульбарных зонах волосяных фолликулов при ГА) [4]. Совместно с генами семейства IL1 TNFA подавляет рост волос in vitro [5]. Даже незначительное количество этих цитокинов приводит к дистрофическим изменениям анагеновых волос, нарушению функционирования клеток в перибульбарной зоне волосяного фолликула и нарушению кератинизации в перикортикальной зоне, что соответствует процессам, наблюдаемым при ГА [6]. Противоположным образом действует антагонист рецептора IL1 — IL1RN, оказывая противовоспалительное действие [3]. Клинико-генетические работы, посвященные молекулярно-генетическим аспектам ГА немногочисленны и выполнены в основном за рубежом [7 – 9]. При этом исследования роли генетических факторов (полиморфизмов генов — кандидатов TNFA, семейства генов IL1, мутаций в генах FLG, AIRE, LIPH) в развитии и течении ГА в нашей стране до сих пор не проведены. Целью настоящего исследования явилось выявление предикторов тяжелого течения и рецидивирования ГА.

Материал и методы исследования Под нашим наблюдением с 2007 по 2010 год находились 105 больных с ГА в возрасте от 3 до 75 лет (средний возраст — 24,3 ± 15,9 года). Количество детей и подростков до 18 лет включительно составило 44 (42%), взрослых старше 18 лет — 61 (58%). Контрольную группу составили 150 здоровых индивида (94 женщины и 56 мужчин) в возрасте от 14 до 76 лет. Количество детей и подростков до 18 лет включительно составило 21 (14%), взрослых старше 18 лет — 129 (86%) человек. Всем пациентам проведено медико-генетическое обследование. Исследования проводились в лаборатории генетической эпидемиологии

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

МГНЦ РАМН (зав. лабораторией — д. м. н., проф. Р. А. Зинченко). Методы исследования: клинико-морфологическое обследование; лабораторно-инструментальное обследование; генеалогический анализ; молекулярно-генетические методы; статистические методы. Клинико-морфологическое обследование больных включало осмотр кожи, волос, ногтевых пластин, видимых слизистых и лимфатических узлов. Собирался подробный анамнез болезни (регистрировались возраст дебюта, характер течения, частота рецидивов, возможные триггерные факторы, предыдущие подходы к терапии и их эффективность). 88 (84%) больным проведено микроскопическое исследование волос с помощью светового микроскопа, полученных путем тракционной пробы общей массы волос и по краям очагов выпадения, а также эпиляционной пробы (в случае стационарной и регрессирующей стадий ГА). Исключение составили 17 больных с универсальной формой выпадения. В зависимости от степени загрязнения волос вариантом нормы считалось, если из пучка волос за 6 – 8 тракций вытягивается от 3 до 5 нормальных (телогеновых) волос [10]. Лабораторные исследования включали клинические анализы крови, мочи, исследование на определение антител к Tr. Pallidum, вирусам гепатитов В, С, ВИЧ, биохимические анализы крови, гормональные исследования. По показаниям назначались консультации эндокринолога, невролога, иммунолога, гинеколога и пр. Сбор генетической информации проводился путем опроса и клинического обследования членов семьи больного (выявлялись сопутствующие заболевания). Всем пациентам проведено молекулярно-генетическое исследование на базе лаборатории генетической эпидемиологии Медико-генетического научного центра РАМН (зав. лабораторией — д. м. н., проф. Р. А. Зинченко). У всех больных оценены полиморфизмы –308 G>A гена TNFA, — 559 C>T и +889 C>T гена IL1A, а также –511 C>T, +3953 C>T и –31 C>T гена IL1B, генотипы гена IL1RN и мутации R501X, 2282del4 в гене FLG. У 16 (15%) больных проведен поиск мутации R251X в гене AIRE, у 8 (7,6%) — поиск делеции 4-го экзона в гене LIPH.


В помощь практическому врачу

В качестве источника ДНК использованы лейкоциты периферической крови. ДНК пациентов выделяли из периферической крови стандартным методом фенольно-хлороформной экстракции. Полиморфизмы генов исследовались методом полимеразной цепной реакции с последующим рестрикционным анализом. Распределение частот генотипов изучаемых полиморфизмов генов соответствовало соотношению Харди — Вайнберга как в контрольной группе, так и в группе больных ГА. Статистический анализ клинических и лабораторных данных проведен с помощью комплекса программ математического анализа. Клинические расчеты — с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 (StatSoft Inc., 2001), Microsoft Offi ce Excel 2003. При корреляционном анализе для соответствующих данных использован коэффициент Пирсона. Для сравнительного анализа двух независимых выборок и выявления ассоциативных связей при оценке молекулярно-генетических данных использован модифицированный χ2. Ассоциацию генотипов, аллелей с развитием болезни выявляли, сравнивая выборки больных и здоровых индивидов по частоте одного признака с использованием критерия χ2. Силу ассоциаций гено- и фенотипических характеристик изученных генов с риском развития ГА оценивали по значениям показателя отношения шансов (odds ratio, OR).

Клинические формы гнездной алопеции

63

Результаты исследования и их обсуждение В результате клинико-морфологического обследования пациентов определены клинические формы ГА (табл. 1). Тяжелые формы болезни (офиазис, субтотальная, тотальная, универсальная) диагностированы приблизительно с одинаковой частотой у детей и взрослых. Легкие формы в виде единичных очагов выпадения волос чаще отмечались у взрослых. Средний возраст дебюта заболевания составил 18,7 ± 14,7 года. В случае манифестации признаков заболевания до 18 лет, дебют считался ранним, после 18 лет — поздним (рис. 1). Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003. На рисунке представлены клинические формы ГА в зависимости от времени манифестации болезни Установлено, что взрослые с поздним дебютом ГА имели более легкое течение заболевания, которое характеризовалось редким рецидивированием и быстрым регрессом клинических проявлений болезни, в то время как у детей преобладали тяжелые формы с частыми рецидивами, медленным регрессом патологического процесса, торпидностью к проводимой терапии. Обнаружена слабая, однако достоверная, корреляционная связь между ранним дебютом и тяжестью проявлений ГА (r = 0,2221, p = 0,029).

Таблица 1

Всего

%

Дети и подростки до 18 лет

%

Взрослые старше 18 лет

%

1 очаг выпадения

16

15,2

5

11,4

11

18,0

Многоочаговая

53

50,5

22

50,0

31

50,8

Офиазис

4

3,8

1

2,3

3

4,9

Субтотальная

11

10,5

6

13,6

5

8,2

Тотальная

4

3,8

2

4,5

2

3,3

Универсальная

17

16,2

8

18,2

9

14,8

Всего

105

100

44

100,0

61

100

Разнообразие клинических форм ГА у обследуемых пациентов

Примечание: статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


64

В помощь практическому врачу

При микроскопии полученных при обследовании волос патогномоничный ГА симптом «восклицательного знака» выявлен лишь у 10% больных в прогрессирующей стадии болезни.

(у 81 (77%) больного). При этом преобладали онихорексис (38%), трахеонихии (37%), наперстковидные вдавления (33%). Выявлена слабая достоверная корреляционная связь между поражением ногтевых пластин и тяжестью течения гнездной алопеции (r = 0,2128, p = 0,0364).

По мере нарастания тяжести заболевания у больных ГА чаще регистрировались ониходистрофии Рис. 1 Клинические формы ГА в зависимости от возраста манифестации клинических проявлений

Рис. 2 Разнообразие сопутствующей соматической патологии у больных ГА

Эндокринная патология 41

Кожные и венерические болезни Болезни бронхолёгочной системы Болезни ССС

62 4 17

Болезни органов зрения

18 10

Гельминтная инфекция

%

45

Болезни нервной системы

31

Заболевания костномышечной системы Болезни ЛОР органов

58 62

Заболевания ЖКТ 22

Болезни почек

37

Гинекологическая патология 0

2 2011

20

40

60

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

80


В помощь практическому врачу

В результате тщательной оценки анамнеза рецидивирующий характер болезни (в течение 1,5 – 3 месяцев наблюдения) отмечен у 70 (67%) больных. Выявлена связь между количеством рецидивов и тяжестью болезни (r = 0,3956, p = 0,00007).

65

с тяжестью клинических проявлений (r = 0,2363, p = 0,0198) и рецидивированием ГА (r = 0,3708, p = 0,0002). В структуре сопутствующей эндокринной и аутоиммунной патологии преобладал аутоиммунный тиреоидит (у 18%). Это диктует необходимость оценки функции щитовидной железы у больных ГА.

В структуре сопутствующей соматической патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта, кожи, лор-органов, нервной и эндокринной систем (рис. 2).

По мере нарастания тяжести клинических проявлений в анамнезе больных увеличивалась частота эндокринных и других аутоиммунных заболеваний. По нашим наблюдениям, в случае сочетания ГА с другими аутоиммунными болезнями имеется тенденция к торпидности к проводимой терапии, замедляется скорость клинического регресса (например, в случае сочетания с сахарным диабетом 1-го типа и др.).

Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2003. На рисунке представлено разнообразие сопутствующей патологии, выявленной у больных ГА в %. За исключением болезней эндокринной системы, не выявлено достоверного влияния сопутствующих заболеваний на течение гнездной алопеции (r = 0,2057, p = 0,0433).

По нашим наблюдениям, экзогенными факторами, влияющими на рецидивирование ГА, являются перенесенные бактериально-вирусные инфекции (ОРВИ, пневмония, инфекции мочевыводящих путей и т. п.) и инсоляция.

Сопутствующие аутоиммунные заболевания выявлены у 34 (32%) больных. Проведенный корреляционный анализ также выявил слабую положительную связь между этой группой болезней

У 28 (27%) больных выявлены бактериально-вирусные инфекции за 1 и менее месяца

Однофакторный анализ

Многофакторный анализ

OR

95% CI

р

OR

95% CI

р

Рецидивирующее течение

5,97*

1,8 – 19,3

0,0031

5,51*

1,3 – 23

0,021

Дебют до пубертата

2,67*

1,1 – 6,6

0,0336

0,92

0,27 – 3,13

0,89

Другие аутоиммунные болезни

2,14

0,84 – 5,47

0,108

ГА у родственников

2,02

0,61 – 6,72

0,25

Частые эпизоды бактериальновирусных инфекций

2,13

0,88 – 5,11

0,092

Поражение ногтей

3,77*

1,0 – 14,1

0,049

2,83

0,6 – 13,3

0,19

Медленный регресс

38,2*

4,8 – 305,6

0,0007

36,8*

4,21 – 320,7

0,0014

Заболевания кожи

0,95

0,39 – 2,3

0,91

Заболевания лор-органов

1,14

0,44 – 2,9

0,78

Заболевания ЖКТ

0,92

0,35 – 2,39

0,86

Заболевания МПС

1,27

0,53 – 3,03

0,58

Заболевания эндокринной системы

2,45*

1,0 – 5,97

0,048

1,02

0,32 – 1,02

0,97

Заболевания нервной системы

2,02

0,84 – 4,88

0,12

Таблица 2 Предикторы тяжелого течения ГА

Примечание: Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 (StatSoft Inc., 2001).

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


66

В помощь практическому врачу

до развития / рецидивирования ГА, у 27 (26%) — за 3 и более месяца (рис. 4). Фактор инсоляции за 1 и менее месяца выявлен у 11 (10%) больных до рецидивирования болезни, у 1 (0,95%) — за 3 и более месяца. Проведенный статистический анализ позволил выявить предикторы тяжелого течения и рецидивирования ГА (табл. 2, 3). В табл. 2 представлен однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ независимых предикторов тяжелых форм ГА. В табл. 3 представлен однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ независимых предикторов рецидивирующего течения ГА. Таким образом, риск тяжелого течения заболевания повышается в 3 раза при ранней манифестации процесса (OR = 2,67; 95% Cl 1,1 – 6,6), в 6 раз — при рецидивирующем течении (OR = 5,97; 95% Cl 1,8 – 19,3), в 38 раз — при медленном регрессе (OR = 38,2; 95% Cl 4,8 – 305,6), в 4 раза — при выявлении ониходистрофий (OR = 3,77; 95% Cl 1,0 – 14,1), в 2 раза — при сочетании с эндокринными заболеваниями (OR = 2,45; 95% Cl 1,0 – 5,97).

Таблица 3

Риск рецидивирования ГА повышается в 6 раз при раннем дебюте (OR = 5,64; 95% Cl 2,2 – 14,3), в 11 раз — при сочетании с другими аутоиммунными болезнями (OR = 11,1; 95% Cl 2,4 – 51,7), в 3 раза — при выявлении ониходистрофий (OR = 2,71; 95% Cl 1,01 – 7,26), в 4 раза — при наличии частых эпизодов бактериально-вирусных инфекций (OR = 3,84; 95% Cl 1,49 – 9,88), в 3 раза — при наличии сопутствующих болезней кожи (OR = 3,3; 95% Cl 1,38 – 7,93) (возможно из-за общности патогенеза ГА с такими аутоиммунными болезнями кожи, как псориаз, витилиго, атопический дерматит). По нашим наблюдениям, коррекция сопутствующих заболеваний способствует ускорению клинического регресса проявлений ГА. Анализ родословных позволил выявить отягощенный семейный анамнез у 16 (15%) больных; у 11 из них наблюдалось торпидное рецидивирующее течение болезни. Несмотря на это, достоверной связи между отягощенным семейным анамнезом и тяжестью ГА не выявлено (r = 0,1248, p > 0,05). На этапе клинико-морфологического и лабораторного обследований выделена группа больных с аутоиммунным полигландулярным синдромом

Однофакторный анализ

Предикторы рецидивирующего течения ГА

Многофакторный анализ

OR

95% CI

р

OR

95% CI

р

Дебют до пубертата

5,64*

2,2 – 14,3

0,0004

4,89*

1,58 – 15,2

0,0064

Др. аутоиммунные болезни

11,1*

2,4 – 51,7

0,0024

14,4*

2,66 – 77,7

0,002

2,1

0,52 – 8,16

0,304

Частые эпизоды бактериальновирусных инфекций

3,84*

1,49 – 9,88

0,0058

2,93

0,93 – 9,3

0,067

Поражение ногтей

2,71*

1,01 – 7,26

0,047

1,84

0,49 – 6,78

0,36

Медленный регресс

2,22

0,93 – 5,26

0,068

Заболевания кожи

3,3*

1,38 – 7,93

0,008

2,75

0,94 – 8,01

0,064

Заболевания лор-органов

0,84

0,34 – 2,1

0,71

Заболевания ЖКТ

1,32

0,52 – 3,32

0,55

Заболевания МПС

1,32

0,56 – 3,1

0,52

Заболевания эндокринной системы

2,23

0,89 – 5,6

0,087

Заболевания нервной системы

0,89

0,38 – 2,1

0,77

ГА у родственников

Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica 6 (StatSoft Inc., 2001).

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


В помощь практическому врачу

(АПС) 1-го типа (7,6% больных). У 3 больных появлению очагов выпадения предшествовали проявления хронического кожно-слизистого кандидоза, при осмотре выявлены признаки грибкового поражения кожи, ногтей, слизистой полости рта и др. У них преобладали тяжелые формы болезни (у 3 — многоочаговая форма с тенденцией к слиянию очагов, у 1 — субтотальная, у 4 — универсальная форма). Отмечены торпидное рецидивирующее течение с ранним дебютом клинических проявлений, медленный регресс клинических проявлений. При проведении лабораторно-инструментального исследования обнаружена разнообразная сопутствующая патология, которая характерна для симптомокомплекса синдрома (первичная хроническая надпочечниковая недостаточность — у 6, аутоиммунный тиреоидит — у 6, первичный гипотиреоз — у 4, гипопаратиреоз — у 3, синдром мальабсорбции — у 4 и др.). Диагноз подтвержден на молекулярно-генетическом уровне обнаружением мутации R257X в гене AIRE. В рамках дифференциальной диагностики универсальных форм ГА с наследственными болезнями волос проведен молекулярно-генетический анализ для определения генетического маркера наследственного аутосомно-рецессивного гипо трихоза. В результате исследования делеция 4-го экзона в гене LIPH выявлена у 5-летнего ребенка, марийца по национальности, с полным отсутствием волос. В группе контроля мутаций R501X и 2282del4 в гене FLG выявлено не было. Это свидетельствует о том, что в российской популяции частота носительства этих мутаций ниже, чем в других странах. Мутация 2284del4 в гене FLG выявлена у одной больной. При этом у нее помимо типичной клиники универсальной алопеции диагностированы атопический дерматит среднетяжелой степени тяжести и вульгарный ихтиоз. Обнаружение мутации у пациентки с тяжелой формой гнездной алопеции может подтвердить наблюдения зарубежных ученых о более тяжелом течении болезни при сочетании алопеции с атопическим дерматитом. Можно предположить, что мутация 2284del4 в гене FLG обусловливает проявления

67

вульгарного ихтиоза, так как у других больных с атопическим дерматитом она выявлена не была. Для выявления генетической детерминированности гнездной алопеции изучена роль кандидатных генов цитокинов: TNFA, IL1A, IL1B, ILRN. Полученные данные позволяют предположить, что генотип СС полиморфизма –31 С>T (χ2 = 5,53, OR = 3,7 ± 2,13) и аллель Т полиморфизма –511 (χ2 = 4,27; OR = 4,14 ± 2,98) гена IL1B являются генетическими факторами риска для развития тяжелых форм ГА. В то время как наличие генотипа ТС полиморфизма +889 С>T гена IL1A (χ2 = 5,55; OR=1,99 ± 0,59) и 2 – 2 гена IL1RN (χ2 = 5,44; OR = 2,72 ± 1,18) снижает риск развития тяжелых форм болезни, так как ассоциированы с более легким течением ГА. На рецидивирование болезни могут оказывать влияние полиморфизм –308 G>A гена THFA (χ2 = 4,03; OR = 2,75 ± 1,5), генотип 2 – 2 гена IL1RN (χ2 = 4,04; OR = 2,76 ± 1,4), полиморфизм –31 C>T гена IL1B (χ2 = 4,3; OR = 2,81 ± 1,45). Следовательно, можно предположить, что определенные полиморфизмы по-разному влияют на продукцию ИЛ1, что отражается на степени активности воспалительного аутоиммунного процесса. Генетический полиморфизм ИЛ1 может быть связан с нарушением регуляции воспалительного процесса и влиять на течение ГА, определяя клинический полиморфизм заболевания. Таким образом, при обнаружении у обследуемого генетических предикторов ГА, особенно тяжелого течения болезни, его относят в группу повышенного риска развития заболевания. С этой целью составляют рекомендации по мерам первичной профилактики ГА, которые могут включать: санацию очагов хронической инфекций, профилактику сезонных респираторных вирусных инфекций, ограничение чрезмерной инсоляции, коррекцию хронических соматических заболеваний, своевременную медикаментозную коррекцию неврозов и неврозоподобных состояний.

Выводы 1. При клинико-морфологическом обследовании и сборе анамнеза у больного с ГА необходимо обращать внимание на признаки тяжелого течения MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


68

В помощь практическому врачу

болезни: ранняя манифестация клинических проявлений, частое рецидивирование, медленный регресс симптоматики, наличие у больного ониходистрофий. 2. При оценке сопутствующей патологии необходимо обращать внимание на сопутствующую эндокринную и другую аутоиммунную патологию, частые эпизоды бактериально-вирусных инфекций, так как они выступают в роли предикторов тяжелого рецидивирующего течения ГА.

3. При выявлении у больного синдромальной патологии, сопутствующих наследственных болезней, а также в случае универсальных форм выпадения волос у детей необходима консультация врача-генетика. 4. Включение в рамки обследования больных молекулярно-генетических методов обследования с определением полиморфизмов кандидатных генов цитокинов (TNFA, IL1A, IL1B, IL1RN) позволяет более точно определить прогноз заболевания.

Литература

2 2011

1.

Суворова К. Н., Варданян К. Л., Хватова Е. Г. Эволюция терапии гнездной алопеции и современная дерматологическая практика // Вестн. дерм. и венер. — 2004. — № 5. — С. 9 – 15.

2.

Betz R. C., Pforr J., Flaquer A. et al. Loss-of-function mutations in the filaggrine gene and alopecia areata: strong risk factor for a severe course of desease in patients comorbid for atopic disease // J. Invest. Dermatol. — 2007. — Vol. 127. — P. 2539 – 2543.

6.

MacDonald-Hull S., Nutbrown M., Pepall L. et al. Immunohistologic and ultrastructural comparison of the dermal papilla hair follicle bulb active and normal areas of alopecia areata // J. Invest. Dermatol. — 1991. — Vol. 96. — P. 673 – 681.

7.

Tazi-Ahnini R. et al. Genetic analysis of the interleukin 1 receptor antagonist and its homologue ILIL1A in alopecia areata: strong severity association and possible gene interaction // Eur. J. Immunogenet. — 2002. — Vol. 29. — P. 25 – 30.

3.

Blyumin M. L., Hu S., Kirsner R. S. Filaggrin Gene Mutations Mediate Severity of Alopecia Areata When Associated with Atopic Dermatitis // J. Invest. Dermat. — 2007. — Vol. 127. — P. 2494.

8.

Kemp E. H. et al. The non-synonymous C1858T substitution in the PTPN22 gene is associated with susceptibility to the severe forms of alopecia areata // Hum. Immunol. — 2006. — Vol. 67. — P. 535 – 539.

4.

Dinarello C. A. Biologic basis for interleukin-1 in desease // Blood. — 1996. — Vol. 87. — P. 2095 – 2147.

9.

5.

Harmon C. S., Nevis T. D. IL-1 alpha inhibits human hair follicle growth and hair fiber production in whole organ cultures // Lymph. Cyt. Res. — 1993. — Vol. 12. — P. 197 – 203.

Proff J. et al. Investigation of the p. Ser278Arg polymorphism of the autoimmune regulator (AIRE) gene in alopecia areata // Tissue Antigens. — 2006. — Vol. 68. — P. 58 – 61.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

10. Kligman A. M. The human hair cycle // J. Invest. Dermatol. — 1959. — Vol. 33. — P. 307 – 316.


В помощь практическому врачу

Целью данной работы было изучение осо бенностей течения хламидийной инфекции нижнего отдела репродуктивного тракта и факторов местной противоинфекционной за щиты до и после терапии с применением низ коинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ). Обследовано 105 женщин репродуктивного возраста с хламидийной инфекцией, разделен ных на две сопоставимые группы в зависимос ти от схемы терапии. Показано, что примене ние НИЛИ повышает эффективность базисной терапии, ускоряет нормализацию показателей иммунной системы, приводит к ускорению кли нического выздоровления и может быть реко

69

Анализ клинико! иммунологической эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексной терапии урогенитального хламидиоза

мендовано в составе комплексной терапии урогенитального хламидиоза. Ключевые слова: урогенитальный хламиди оз; комплексная терапия; применение низко интенсивного лазера.

Летяева О. И.1, Гизингер О. А.2, Ручкин М.М.3, Долгушин И. И.2, Зиганшин О. Р.4, Зиганшина Т. А.4 1

Random clinical immunological study wаs con ducted in a group of 105 women in reproductive age with chlamydia infection. We have shown that the treatment with low intensity laser suc cessfully eliminated revealed inflammatory pro cess as well as the dysfunctions of mucosal im munity induced by inflammation.

2

Консультативно+диагностический центр ГОУ ВПО ЧелГМА

НИИ иммунологии ГОУ ВПО ЧелГМА 3 4

НПО «Техника»

ГУЗ ОККВД, Челябинск

Летяева Ольга Ивановна 454092, Челябинск, ул. Воровского, д. 66

Keywords: chlamidia infection; neutrophil gran ulocytes; local immunity; lowintensity laser.

Clinicoimmunological efficacy of lowintensity laser in the complex treatment of urogenital chlamydia infection

Тел.: 8 (495)238 8060 E+mail: olga+letyaeva@ yandex.ru

Letyaeva O. I, Gizinger O. A, Ruchkin M.M. Dolgushin I. I, Ziganshin O. R, Ziganshina T. A.

Введение По данным ВОЗ, этиологическим агентом, вызывающим воспалительные заболевания урогенитального тракта женщин, в 27 – 30% случаев является C. trachomatis [1 – 3]. Возникновение, характер и исход заболеваний, вызванных данным патогеном, определяются функциональным состоянием факторов резистентности репродуктивного тракта. Эффективность патогенетически обоснованной терапии при лечении урогенитальных инфекций зависит не только от выбора антибактериального препарата и иммуномодулирующей терапии, но и от мероприятий, направленных на нормализацию факторов местной антимикробной защиты репродуктивного тракта [1 – 4].

Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) с успехом применяется для лечения воспалительных заболеваний урогенитального тракта на протяжении многих лет [4–8]. В практической медицине излучение низкоинтенсивного лазера используется как иммуномодулирующее, противовоспалительное, бактерицидное, противовирусное, фунгицидное и анальгезирующее средство. Установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение воздействует практически на все составляющие патологического процесса: клеточный, гуморальный, тканевый и органный [4; 5]. Исследования, проведенные за последнее десятилетие, показали, что терапевтический лазер оказывает

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


70

В помощь практическому врачу

неспецифическое локальное воздействие на факторы защиты репродуктивного тракта, что делает его применение в комплексной терапии урогенитальных инфекций обоснованным [2; 4 – 6; 8]. Это подтверждается значительным количеством публикаций о включении комплекса лазеротерапевтических мероприятий в лечебный процесс [2; 4 – 8]. Доказанным является тот факт, что воздействие лазером низкой интенсивности в комплексе с антибактериальной терапией позволяет провести направленную коррекцию нарушений не только функций нейтрофилов, являющихся доминирующими клетками в секретах репродуктивного тракта, индикаторами воспалительного процесса урогенитального тракта, но и других факторов местной противоинфекционной защиты [2; 7; 9]. В связи с этим разработка и исследование методов, нормализующих дисфункции местных иммунных факторов, представляется актуальной и своевременной задачей. Ранее была установлена высокая клиническая эффективность терапии с использованием НИЛИ у больных цервицитами и гнойно-воспалительными заболеваниями цервикального канала, в которых этиологическим агентом являются хламидии [7 – 9]. Нами были получены данные, согласно которым терапевтический лазер оказывает неспецифическое воздействие на состояние факторов локальной антимикробной защиты, что дает основания использовать его в комплексной терапии указанных заболеваний [4; 6; 8]. Кроме того, данные научные исследования и практические наблюдения продемонстрировали высокую клиническую ценность лазеротерапии и доказали, что местное лечение с применением НИЛИ позволяет добиться клинической и этиологической излеченности в тех случаях, когда предшествующая терапия не была успешной. Среди возможных попыток объяснения иммуномодулирующих эффектов низкоинтенсивного лазера может быть предложен внутриклеточный механизм, связанный с наличием в клетках и тканях собственных электромагнитных полей и свободных зарядов, которые под действием фотонов лазера пространственно перераспределяются, что, возможно, приводит к увеличению энергетического потенциала клетки [9], усилению функциональной активности фагоцитов и активизации факторов, осуществляющих колонизационную резистентность репродуктивного тракта Целью данной работы было изучение особенностей течения хламидийной инфекции нижнего отдела

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

репродуктивного тракта и факторов местной противоинфекционной защиты нижнего отдела репродуктивного тракта женщин до и после терапии с применением низкоинтенсивного лазерного излучения.

Материал и методы исследования Проведено клиническое, иммунологическое исследование 105 женщин репродуктивного возраста, у которых методами прямой иммунофлюоресценции и полимеразной цепной реакции (ПЦР) обнаружена хламидийная инфекция. Исследование было открытым, краткосрочным, проспективным, простым «слепым», рандомизированным. Материалом для выявления C. trachomatis служили соскобы из уретры и цервикального канала. План исследования соответствовал положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) последнего пересмотра. Критериями включения было: наличие моно- или микстхламидийной инфекции нижнего отдела мочеполового тракта, выявленного методом ПЦР, возраст 17 – 35 лет (средний возраст 27,20 ± 0,02 года), согласие пациенток на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие тяжелой соматической патологии (ИБС, гипертоническая болезнь, наличие острых или обострения хронических заболеваний, онкозаболевания, аутоиммунная патология, гормональные нарушения, беременность, лактация, наличие ВИЧ, ПВИ, герпетической и цитомегаловирусной инфекций, несогласие пациенток на участие в исследовании). Все пациентки проходили обследование, включавшее осмотр венеролога, микроскопическое исследование отделяемого цервикального канала, цитологическое исследование, оценку показателей местного иммунитета. При обследовании мочеполовых органов оценивалось состояние слизистой оболочки и кожи преддверия влагалища, наружного отверстия уретры, перианальной области, обращалось внимание на наличие свободных выделений, их цвет, характер, а также оценивалось состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Выяснено, что клинически остро процесс протекал у 5% общего числа обследованных. В 95% случаев преобладало подострое, торпидное течение заболевания. Поскольку хламидийная инфекция нижнего отдела мочеполового тракта представлена в виде моноинфекции (в 29,7% случаев) и микст-форм


В помощь практическому врачу

(в 71,3% случаев), а результаты ранее проведенных исследований показали, что локальный иммунный ответ в обоих случаях имеет одинаковую направленность [2; 9], то рандомизация на группы происходила следующим образом. Основную группу «Базис + лазер» составили 50 женщин, которым в комплекс лечебных мероприятий помимо антибактериального препарата вводили низкоинтенсивное лазерное излучение. Контрольную группу составили 55 женщин, которые получали лечение по базисной схеме основной группы. Пациентки обеих групп не имели выраженных отличий по анамнестическим, клиническим и лабораторным показателям. Базисная терапия проводилась согласно «Методическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ИППП» (ЦНИИКВИ, Москва, 2008). В качестве антибактериального препарата был выбран джозамицин по 500 мг два раза в сутки № 10. Группу сравнения составили 50 практически здоровых женщин в возрасте от 17 до 35 лет (средний возраст 25,53 ± 0,02 года), отобранных при профилактических осмотрах. Материалом для исследования местного иммунитета репродуктивного тракта служила цервикальная слизь. Забор цервикальной слизи осуществляли с помощью специальной градуированной пипетки. Слизь помещали в 1,0 мл физиологического раствора или среды 199 и тщательно суспензировали. Общее количество и долю жизнеспособных лейкоцитов определяли с помощью трипанового синего. Всем женщинам проводили исследование фагоцитарной активности нейтрофилов цервикальной слизи. Способность нейтрофилов к фагоцитозу проводили на модели поглощения частиц латекса. Для этого 0,2 мл суспензии этих клеток смешивали с 0,02 мл взвеси латекса диаметром 1,7 мкм (10 частиц/мл), полученного из ВНИИСК (С.-Петербург). Исследование внутриклеточного кислородзависимого метаболизма проводили, используя НСТ-тест. Параллельно определяли способность нейтрофилов отвечать повышением метаболической активности на стимуляцию частицами латекса. Также рассчитывали функциональный резерв нейтрофилов (ФРН), который представляет собой соотношение между коэффициентами интенсивности реакции НСТ-индуцированного и НСТ-спонтанного тестов. Число лизосом в цитоплазме фагоцитов исследовали прижизненным окрашиванием акридиновым оранжевым, которое проводили в суспензии нейтрофилов. С этой целью 0,2 мл взвеси нейтрофилов в физиологическом растворе

71

смешивали с 0,02 мл раствора акридинового оранжевого в концентрации 2 мкг/мл. После 30-минутной инкубации при температуре 37 °С каплю взвеси помещали на предметное стекло, накрывали покровным стеклом и под иммерсией исследовали в потоке сине-фиолетового света люминесцентного микроскопа. Результаты выражали в процентах нейтрофилов, содержащих лизосомы. Определение содержания цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-1β, РАИЛ1, ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-γ), концентрацию IgА, IgМ, IgG, в цервикальном секрете проводилось с использованием соответствующих тест-систем для иммуноферментного анализа (ТОО «Цитокин», Санкт-Петербург, ООО «Вектор-Бест», Новосибирск). Локальная низкоинтенсивная лазеротерапия осуществлялась при помощи аппарата «Мустанг-2000», генерирующего лазерное излучение непрерывного и импульсного режима. Аппарат «Мустанг-2000» предназначен для воздействия низкоинтенсивным лазерным или комплексным магнитолазерным излучением на биологические объекты в клинической медицине. Аппарат имеет сертификат соответствия Госстандарта России, выданный органом по сертификации ИМН ВНИИИМТ, и соответствует ГОСТ Р50723–2005. Регистрационное удостоверение Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФСР 2008/02872 от 24.06.2008. Технические характеристики аппарата «Мустанг-2000» для проведения лазеротерапии: тип излучающей головки — МЛО1К, режим излучения — импульсный, частота — 80 Гц, тип лазера — полупроводниковый; длина волны излучения — 0,89 мкм; импульсная мощность излучения — 50 Вт; общее время экспозиции — 10 минут. Использование при проведении лазеротерапии матричной лазерной головки, имеющей 10 лазерных диодов, позволяет осуществить интенсивное воздействие по типу «лазерного душа». В связи с этим лазерный поток действовал на больший объем биотканей по сравнению с точечным излучателем. Сеансы лазерного излучения проводились в амбулаторных условиях, в специально оборудованном кабинете согласно «Санитарным нормам и правилам устройства и эксплуатации лазеров» № 5804–91. Положение больной при проведении лазеротерапии — лежа в гинекологическом кресле или на кушетке, на спине, ноги согнуты в тазобедренных суставах и разведены. Процедура локальной лазеротерапии проводилась при помощи специальной насадки, которая рассеивала исходящее из терминала аппарата MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


72

В помощь практическому врачу

лазерное излучение во все стороны. Для соблюдения стерильности на насадку на время процедуры надевался презерватив. Продолжительность процедуры составила 5 минут. Время одной процедуры рассчитывалось по формуле: Т = D × S / Р × (1 — К), где Т — время экспозиции; D — энергетическая экспозиция; S — площадь облучаемой поверхности; Р — мощность; К — коэффициент отражения лазерного излучения. Курс лечения занимал один межменструальный промежуток. Данные, полученные в ходе исследования, были подвергнуты обработке методами вариационной статистики с вычислением средней арифметической и ее стандартной ошибки (М ± m). Для каждого показателя проверялась статистическая гипотеза о нормальности распределения данных по критерию χ2 и Колмогорова — Смирнова о равенстве дисперсий. В случае нормального распределения о достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента (t). Если условия нормальности распределения не выполнялись, мы применяли непараметрический критерий Манна — Уитни. Цифровой материал обрабатывался с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение Среди микст-форм хламидиоза выявлено 4 различных сочетания возбудителей, передающихся половым путем: C. trachomatis + U. urealyticum; C. trachomatis + M. genitalium; C. trachomatis + M. hominis; C. trachomatis + С. аlbicans. Пациенток с хламидийной инфекцией чаще беспокоили боли внизу живота, зуд половых органов умеренной интенсивности, рези при мочеиспускании. Патологические выделения наблюдали у всех пациенток. Количество выделений, как правило, было умеренным, отмечались гнойные, мутные, слизистые выделения; чаще они имели желтый цвет, были при этом гомогенные. После окончания терапии с использованием НИЛИ пациентки предъявляли жалобы лишь в 2,8% случаев, в то время как в группе больных, получавших базисное лечение, жалобы встречалась в 12,7% случаев. Оценка эффективности терапии НИЛИ на основании контроля этиологической излеченности с помощью методов лабораторной диагностики проведена дважды: через 4 недели после завершения

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

антибиотикотерапии и через 1 месяц после первого контроля. Критериями излеченности считали отрицательные результаты лабораторного исследования, выполненного методом ПЦР. Через 1 месяц после окончания лечения у больных, леченных по базисной схеме, регистрировали более высокий процент положительных результатов ПЦР (5,7%) по сравнению с результатами лечения женщин, получавших комплексную терапию с использованием НИЛИ (1,6%). Результаты повторного обследования на наличие возбудителя, выполненные спустя 4 недели после первого контроля, показали, что включение в схему лечения хламидийной инфекции НИЛИ способствует более быстрому этиологическому выздоровлению. Выраженная положительная динамика эрадикации хламидий в группе больных, которые получали терапию с использованием НИЛИ, показала целесообразность его включения в схему комплексного терапии женщин с хламидийной инфекцией нижнего отдела мочеполового тракта. В группе больных, в комплекс лечебных мероприятий которым был включен НИЛИ, клиническое выздоровление и полная эрадикация хламидий наступили в 98,1% случаев, тогда как у пациенток, пролеченных по базисной схеме, клиническое выздоровление наступило в 91,2% случаев. Полученные различия были достоверны (р < 0,05). Для оценки иммунологической эффективности применения физиотерапевтических воздействий в комплексном лечении урогенитального хламидиоза был проведен сравнительный анализ динамики клеточных и гуморальных факторов местной противоинфекционной защиты женщин, получавших лечение с использованием лазеротерапии, и пациентами группы, лечившихся только по базисной схеме (табл. 1). Важным индикатором воспалительного процесса репродуктивного тракта является содержание нейтрофилов в биологических жидкостях. В цервикальном секрете здоровых женщин оно невелико [4; 7], однако с появлением воспалительного процесса увеличивается. Поскольку лейкоциты цервикальной слизи представлены в основном нейтрофилами, которые играют, важную роль в защите репродуктивного тракта от инфекции [2; 4; 5] и являются компонентом неспецифического звена иммунной системы, нами была подробно изучена их функциональная активность. Так, в цервикальном секрете больных после лечения с применением НИЛИ достоверно уменьшилось общее число лейкоцитов. После лечения по базисной схеме также отмечено достоверное уменьшение, однако степень нормализации


В помощь практическому врачу

содержания лейкоцитов в цервикальном секрете была менее выраженной. После использования НИЛИ существенно уменьшилось число жизнеспособных лейкоцитов как по сравнению с их уровнем до начала терапии, так и с показателями, отмеченными у пациенток, пролеченных по базисной схеме. При изучении фагоцитарной активности нейтрофилов цервикального секрета по их способности поглощать микросферы латекса было установлено, что у больных с урогенитальным хламидиозом активность и интенсивность фагоцитоза были значительно снижены и статистически достоверно (р < 0,002) отличались от аналогичных показателей, отмеченных у здоровых женщин. После проведенной терапии с использованием лазера отмечена положительная динамика и восстановление этих показателей. При анализе влияния НИЛИ на состояние системы цитокинов у женщин с хламидийной инфекцией до лечения было выявлено, что из изучаемых медиаторов воспаления в цервикальной слизи увеличивалось содержание ИЛ-8, а концентрация ИЛ-1α, ИЛ-1β, ФНО-α, напротив, была достоверно снижена по сравнению с показателями, отмеченными у здоровых женщин (табл. 2). Недостаточность ИЛ-1α, ИЛ-1β, ФНО-α, играющих важнейшую роль в реализации

Показатели Лейкоциты, x109/ л Лейкоциты жизнеспособные, (абс.) x109 Лейкоциты жизнеспособные, % Лизосомальная активность нейтрофилов, % Лизосомальная активность нейтрофилов, у. е. Активность фагоцитоза нейтрофилов, % Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов НСТ-тест спонтанный, % НСТ-тест спонтанный, у. е. НСТ-тест индуцированный, % НСТ-тест индуцированный, у. е. ФРН

иммуновоспалительного ответа, может быть причиной снижения функциональной активности нейтрофилов цервикального секрета у инфицированных женщин. При определении содержания рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ-1) отмечено, что изменения, возникшие после завершения лечения, имели одну и ту же направленность в обеих группах больных и были значительно выше аналогичных показателей, имевшихся у здоровых женщин. Терапия с привлечением лазерного воздействия способствовала нормализации исследуемых показателей по сравнению с базисным методом лечения. Можно предположить, что лазерное излучение низкой интенсивности, оказывая биостимулирующее действие на мембраны иммунокомпетентных клеток, возможно, приводит к усилению индукции медиаторов клеточного иммунитета, стимулирует выработку провоспалительных цитокинов, в том числе спонтанную продукцию фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерферона-γ, запускающих каскад иммунных реакций. Повышенная до начала лечения концентрация ИЛ-8 после завершения лечения снизилась в обеих группах, однако в группе «Базис + лазер» это снижение было более выраженным. Данный процесс, по нашему мнению, связан с нормализацией количества нейтрофилов в очаге воспаления, влекущей за собой снижение продукции ИЛ-8.

Базис, n = 55 После До лечения лечения

Базис+ лазер, n = 50 После До лечения лечения

6,47±0,40

11,55±0,59*

9,23±0,27

10,11 ± 0,37*

6,88±0,30**

3,87±0,28

7,41±0,34*

5,9±0,17

7,38 ± 0,30*

3,97±0,10**

59,2±2,79

62,4±1,55*

60,1±2,2

64,42 ± 1,40*

60,9±2,60**

18,24±1,4

66,0±2,3*

30,6±1,12**

65,97 ± 2,90*

30,54±1,40**^

29,4±2,56

155,5±22,0*

45,4±2,12**

147,5 ± 23,0*

29,80±2,33**^

53,44±1,7

37,9±1,71*

47,12±1,74

47,7 ± 1,06*

34,08±1,50**^

2,25±0,16

1,57±0,03*

1,99±0,74

1,52 ± 1,97*

2,30±1,70**

28,72±1,4 0,33±0,02 52,52±1,9 0,69±0,03 2,10±0,16

49,33±2,0* 0,75±0,04* 62,8±2,0* 1,07±0,05* 1,39±0,10*

36,72±1,33** 0,37±0,02** 54,22±1,90 0,75±0,04** 1,41±0,16

51,47 ± 1,11* 37,9 ± 1,52* 64,46 ± 1,07* 1,12±0,05* 1,37±0,10*

32,01±1,10**^ 0,29±0,05**^ 50,0±1,20** 0,65±0,09*** 1,97±0,16**^

Здоровые n = 50

73

Таблица 1 Состояние клеточных факторов цервикального секрета у женщин с хламидийной инфекцией при различных способах терапии

Примечание: сравнения между группами проведены по критерию Мана-Уитни; *р < 0,002 по отношению к показателям в группе здоровых **р < 0,002 по отношению к показателям до лечения, ^ р < 0,002-достоверность по отношению к показателям после лечения в группе «Базис» по отношению к группе «Базис+лазер»

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


74

В помощь практическому врачу

Показатели

Таблица 2 Состояние гуморальных факторов цервикального секрета у женщин с хламидийной инфекции при различных способах терапии.

Ig А, г / л Ig M, г / л Ig G, г / л ИЛ-8, нг / мл ИФН-γ, нг / мл ИЛ-1α, нг / мл Рецепторный антагонист ИЛ-1, нг / мл ФНО-α, нг / мл

Здоровые n = 50

Базис, n = 55 После До лечения лечения

Базис+ лазер, n = 50 После До лечения лечения

0,67 ± 0,08 0,24 ± 0,03 3,28 ± 0,3 0,43±0,11 0,030±0,003 3,31±0,21

1,99 ± 0,20* 0,23 ± 0,15 5,40 ± 0,78* 11,38±3,37* 0,012±0,001* 0,17±0,03*

0,91± 0,03** 0,25 ± 0,02 3,7 ± 0,2** 5,44±0,1** 0,019±0,003** 2,81±0,22**

2,07 ± 0,20* 0,24 ± 0,15* 4,98 ± 0,78* 12,72±3,37* 0,013±0,001* 0,19±0,05*

0,58± 0,10**^ 0,28 ± 0,02 3,35 ± 0,12**^ 4,23±0,96**^ 0,024±0,003**^ 3,01±0,21**^

1,04±0,09

2,62±0,4*

1,2±0,12**

2,63±0,35*

1,21±0,27**^

19,22±1,53

1,43±0,41*

7,12±1,54**

1,54±0,37*

17,4±1,70**^

Примечание: сравнения между группами проведены по критерию Мана-Уитни; * р < 0,002 по отношению к показателям в группе здоровых **р < 0,002 по отношению к показателям до лечения, **^р < 0,002 по отношению к показателям группы «Базис+лазер» после лечения к показателям в группе «Базис»

У пациенток с хламидиозом отмечено повышение содержания IgА в цервикальном секрете, что может являться как следствием нарушения проницаемости слизистой оболочки шейки матки, так и активной продукцией антител в ответ на антигеннную стимуляцию лимфоидных структур под влиянием хламидий, усиливающуюся при воспалительном процессе. После комплексной терапии с использованием лазерного воздействия этот показатель нормализовался. Достоверных различий по содержанию IgM и IgG в цервикальном секрете больных до и после терапии в обеих сравниваемых группах не выявлено.

Заключение Так им обра зом, ла зерное изл у чение низкой интенсивнос ти приводит к ускорению

клинического выздоровления, ускоряет нормализацию показателей иммунной системы и позволяет получить эффект, недостижимый при использовании только одного из лечебных факторов [2; 4; 8], однако не заменяет базисной антибактериальной терапии, рекомендованной современными руководствами по ведению пациентов с хламидийной инфекцией. Применение НИЛИ повышает эффективность базисной терапии и может быть рекомендовано в составе комплексной терапии урогенитального хламидиоза. По результатам проведенного исследования получена приоритетная справка № 2009117799 от 15 мая 2009 года «Способ локальной иммунокоррекции инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта женщин, вызванных микроорганизмами, передаваемыми половым путем».

Литература

2 2011

1.

Бурова А. А., Абдуллаева С. А., Торганова Е. Н. Основные свойства возбудителя хламидиоза и его роль в развитии инфекции урогенитального тракта // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 1999. — № 4. — С. 107.

6.

Долгушин И. И., Гизингер О. А., Ишпахтина К. Г. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на иммунологическую реактивность организма // Вестн. новых мед. технологий. — 2008. — Т. 15. — № 2. — С. 95 – 97.

2.

Глазкова Л. К., Полканов В. С., Герасимова Н. М. Генитальная хламидийная инфекция: этиология, эпидемиология, патогенез, диагностика, клиника и терапия: Руководство для врачей. — Екатеринбург: Изд-во Урал. мед. ин-та, 2004.

7.

3.

Прилепская В. Н. Клиническая гинекология. — М.: МЕДпресс-информ, 2007.

Ишпахтина К. Г., Гизингер О. А., Никушкина К. В. Влияние низкоинтенсивного гелий-неонового лазера на функции нейтрофилов цервикального канала и влагалища у женщин с кандидозной инфекцией // Рос. иммунол. журн. — 2008. — Т. 2. — № 2 – 3. — С. 248.

8.

4.

Гизингер О. А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на факторы местного иммунитета у женщин с хламидийной инфекцией: Автореф. дис…. канд. биол. наук. — Челябинск, 2004.

Летяева О. И. Клинико-микробиологическая оценка эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении урогенитального хламидиоза у женщин репродуктивного возраста: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — Челябинск, 2005.

5.

Телешева Л. Ф. Иммунологические факторы секретов репродуктивного тракта женщины. Дис…. докт. мед. наук. — Челябинск, 2000.

9.

Москвин С. В. Эффективность лазерной терапии. — М.: НПЛЦ Техника, 2003.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


Случай из практики

Ф

oтофитодерматиты — группа воспалительных дерматозов, этиопатогенетической основой которых являются фотодинамические реакции, возникающие при ультрафиолетовом облучении кожи (UVА, λ = 320 – 400 нм; UVB, λ = 290 – 320 нм) в присутствии фотосенсибилизирующих агентов — фурокумаринов, входящих в состав различных растений [1]. Ультрафиолетовые волны спектра А и В, попадающие на кожу, поглощаются присутствующим в ней фотосенсибилизатором. В присутствии кислорода молекулы фотосенсибилизатора, активированные квантами света, взаимодействуют с пиримидиновыми основаниями ДНК эпителиоцитов, что приводит к повреждению структуры нуклеиновой кислоты. В эпителиальной клетке происходит активация арахидоновой кислоты по патологическому пути, возникает повреждение клеточных структур и, как следствие, воспалительная реакция. При отсутствии кислорода активированный фотосенсибилизатор может продуцировать супероксидные анион-радикалы, а также синглетный кислород, что приводит к резкому повышению свободнорадикального окисления липидов, изменению структуры и функции фосфолипидов клеточных мембран [1; 2]. Растения различных семейств, преимущественно зонтичных, содержат фотосенсибилизирующие агенты — фурокумарины (бергаптол, 5-метокси-псорален, 8-метокси-псорален, ангеликан). Наиболее известны в этом отношении пастернак, сельдерей, укроп, петрушка, анис, лимон, хризантемы, борщевик [3; 4]. Входящие в состав растений фотосенсибилизаторы в большинстве случаев попадают в кожу человека при непосредственном контакте с растениями, реже при употреблении последних в пищу. Контакт с растениями не сопровождается возникновением субъективных ощущений [2]. Борщевик (Heracleum) — род растений семейства зонтичных, насчитывающий около 70 видов. Достаточно широко распространен в Восточной Европе (Германия, Чехия, Польша, Эстония, Латвия, Литва, Белоруссия, Украина), значительно реже — в Северной Америке. В России особенно проблемными территориями по распространению борщевика Сосновского (Heracleum Sosnowskyi) являются северо-западный и центральный регионы, Западная Сибирь, где двулетняя,

75

Фотофитодерматит, обусловленный контактом с Борщевиком Сосновского (Heracleum Sosnowskyi) Куклин И. А., Кохан М. М., Волкова Н. В., Кениксфест Ю. В. ФГУ «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздравсоцразвития, Екатеринбург Куклин Игорь Александрович Тел.: (343) 210 7716 E+mail: kuaa@uran.ru

Photophytodermatitis induced Heracleum sosnowskyi Kuklin I.A., Kohan M.M., Volkova N.V., Keniksfest Y.V.

реже многолетняя, трава постепенно засевает берега водоемов, пустыри, полосы отвода дорог, необрабатываемые участки полей, лесные поляны и склоны гор (рис. 1). Высота стебля составляет от 20 – 50 см до 3 м, листья собраны в прикорневую розетку, длинночерешковые, очень крупные, тройчато-, дважды тройчато либо перисто-раздельные, с сегментами различной формы. Цветки мелкие, белые, реже зеленовато-желтые или ярко-розовые, собраны в сложные зонтики до 40 см в поперечнике, зацветают в июне. Все части растения содержат фурокумарины [5]. Кожные проявления фотофитодерматита возникают через 24 часа после контакта с растениями, достигая клинической выраженности в течение 48 – 72 часов. Начальными симптомами заболевания являются эритематозные пятна различного оттенка, субъективно жгучая боль. Пятна также могут иметь коричневую окраску в случае наличия в составе сока растения бергаптола. Границы элементов, как правило, четкие, очертания могут напоминать контуры листьев растений. Через 10 минут от момента дебюта клинических проявлений или позже появляются пузырные элементы различных размеров с серозным содержимым, в химическом составе которого обнаруживают MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


76

Случай из практики

фурокумарины растения. Присутствие высокой концентрации фотосенсибилизатора в содержимом пузырей необходимо учитывать и в обязательном порядке соблюдать меры предосторожности при наружной обработке высыпаний. В ряде случаев наблюдаются десквамация и некроз эпителия. Наличие зуда у больных малохарактерно для данной группы дерматозов, но не исключается. При устранении этиологических факторов и адекватной терапии кожный процесс достаточно быстро разрешается с формированием вторичных гиперпигментных пятен [6 – 8]. Диагноз устанавливается на основании клинической картины и тщательно собранного анамнеза заболевания. Кожные тесты и гистологическое исследование применяются в спорных диагностических случаях [9]. Необходимым условием лечения больного является прекращение воздействия на кожу солнечного излучения и контакта с растениями, содержащими фурокумарины. В случаях легкой степени тяжести заболевания применяют наружную терапию: охлаждающие примочки и топические стероиды, в более тяжелых случаях требуется системное использование глюкокортикостероидов. Прогноз заболевания благоприятный. Мерами профилактики являются предупреждение контакта кожи с растениями, потенциально обладающими фотосенсибилизирующими свойствами, а также использование солнцезащитных кремов. При попадании на кожу сока таких растений необходимо обильно промыть контактировавшие участки водой с мылом и избегать инсоляции в течение 48 часов [10].

При сборе анамнеза лечащим врачом было установлено, что началу заболевания предшествовало длительное пребывание (около 4 часов) больного на солнце. Также пациент упоминал о случайном контакте кожи с неизвестным растением. При представлении фотографий различных растений, содержащих фотосенсибилизаторы, больной указал на борщевик. При объективном осмотре: Положение больного активное. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Телосложение правильное. По органам и системам — без отклонений.

Больной С., 44 лет, был госпитализирован в отделение хронических дерматозов УрНИИДВиИ 06.07.2010. При поступлении предъявлял жалобы на наличие высыпаний на коже шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, ягодичных областей, сопровождающихся выраженным постоянным зудом и умеренной болезненностью, усиливающейся при пальпации элементов. Больного беспокоили общая слабость, повышение температуры тела до 37,3 °С, а также чувство страха из-за развившегося кожного процесса.

St. specialis. Кожный процесс носит распространенный, асимметричный характер, с преимущественным расположением слева от срединной линии тела (рис. 2 – 4). Высыпания определяются на коже шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, ягодичных областей. Представлены множественными ярко-красными пятнами неправильных очертаний, в области бедер, предплечий, по форме напоминающих листья растений. Границы пятен преимущественно четкие. В большом количестве наблюдаются напряженные пузыри с серозным содержимым, плотной покрышкой, округлых и неправильных очертаний, размером от 0,3 до 7,5 см в поперечном сечении. При пальпации очагов определяется повышение температуры кожного покрова, умеренная болезненность. Видимые слизистые свободны от высыпаний. Волосы, ногтевые пластинки не изменены. Дермографизм красный.

Считает себя больным в течение 48 часов, когда впервые возникло «небольшое покраснение»

Показатели клинического анализа крови и анализа мочи — в пределах физиологической нормы.

Приводим клиническое наблюдение.

2 2011

на коже наружной поверхности плеча. В дальнейшем высыпания распространились на коже верхних конечностей, шеи, туловища, нижних конечностей. Указанный процесс сопровождался присоединением ощущения жжения, болезненности и зуда. По мере распространения элементы приобрели характер «пузырных». В течение следующих суток больной наблюдал увеличение «пузырных» элементов в размере, появление новых, повышение температуры тела до 37,3 °С. На следующий день обратился к дерматологу в поликлинику по месту работы, где установлен предварительный диагноз: контактный аллергический дерматит, буллезная форма. В связи с неуклонным прогрессированием заболевания больной был направлен в УрНИИДВиИ.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ


Случай из практики

77 Рис. 1 Борщевик Сосновского (Heracleum Sosnowskyi)

Рис. 2 Больной C. DS: фотофитодерматит, обусловленный контактом с борщевиком Сосновского, 2-е сутки заболевания

Рис. 3 Тот же больной. на фоне эритематозного пятна пузырь с плотной покрышкой 3 – 5 см в диаметре

Рис. 4 Тот же больной. на коже левого бедра очертания элементов напоминают листья растений

В биохимическом анализе крови билирубин общий — 29,68 мкмоль / л, билирубин прямой — 9,5 мкмоль / л, холестерин — 6,14 мкмоль / л, АЛТ — 38,35 МЕ / л, АСТ — 47,21 МЕ / л. РПГА к Trep. pall. — отр. При копрологическом исследовании яйца гельминтов, простейшие не обнаружены. Клинический диагноз: фотофитодерматит, обусловленный контактом с растением борщевик Сосновского. Проведено лечение: гипосенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты II поколения, наружно — вскрытие пузырей и обработка очагов антисептическими растворами, топическими глюкокортикостероидными препаратами III класса активности. В процессе лечения достигнута положительная динамика в виде регресса эритематозных элементов,

пузырных высыпаний с полной эпителизацией эрозий и формированием вторичных гиперпигментных пятен. Больной выписан в удовлетворительном состоянии, направлен на консультацию к терапевту в связи с выявленными отклонениями показателей в биохимическом исследовании крови (холестерин, билирубин). Таким образом, тщательный сбор анамнеза и объективный осмотр позволили установить клинический диагноз с последующим назначением адекватной терапии. В преддверии очередного летнего сезона актуальным является предупреждение подобного рода клинических ситуаций, что может быть достигнуто путем информирования населения о необходимости исключения контакта кожи с подозрительными растениями и использования солнцезащитных средств во время пребывания на природе.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


78

Случай из практики

Литература 1.

Акимов В. Г. Фотозависимые дерматозы. — М.: Мед. информагентство, 2010.

2.

6.

Lenković M., Cabrijan L., Gruber F. et al. Phytophotodermatitis in Rijeka region, Croatia // Colleg. Antropol. — 2008. — Vol. 32, № 2. — P. 203 – 205.

Carlsen K., Weismann K. Phytophotodermatitis in 19 children admitted to hospital and their differential diagnoses: Child abuse and herpes simplex virus infection // J. Am. Acad. Dermatol. — 2007. — Vol. 57, № 5. — P. 88 – 91.

7.

3.

Sharma A., Goel H. C. Some naturally occurring phytophototoxins for mosquito control // Indian J. Exp. Biol. — 1994. — Vol. 32, № 10. — P. 745 – 751.

Mehta A. J., Statham B. N. Phytophotodermatitis mimicking non-accidental injury or self-harm // Eur. J. Pediatr. — 2007. — Vol. 166, № 7. — P. 751 – 752.

8.

4.

Tunget C. L., Turchen S. G., Manoguerra A. S. et al. Sunlight and the plant: a toxic combination: severe phytophotodermatitis from Cneoridium dumosum // Cutis. — 1994. — Vol. 54, № 6. — P. 400 – 402.

Mill J., Wallis B., Cuttle L. et al. Phytophotodermatitis: case reports of children presenting with blistering after preparing lime juice // Burns. — 2008. — Vol. 34 (5. — P. 731 – 733.

9.

Gary M., Neil H. Cox. Diseases of the skin. A Color Atlas and text. — New-York: Elsevier, 2006.

5.

2 2011

Дальке И. В., Чадин И. Ф. Методические рекомендации по борьбе с неконтролируемым распространением растения борщевика Сосновского. — Сыктывкар: Parus, 2008.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

10. Sasseville D. Phytodermatitis // J. Cutan. Med. Surg. — 1999. — Vol. 3, № 5. — P. 263 – 279. 11. Langley D. M., Criddle L. M. A 43-year-old woman with painful, vesicular lesions from giant hogweed photodermatitis // J. Emerg. Nurs. — 2006. — Vol. 32, № 3. — P. 246 – 248.


Случай из практики

L

arva migrans (синдром мигрирующей личинки, ползучая болезнь) — паразитарное заболевание кожи, вызываемое личинками оводов, гельминтов животных и проявляющееся высыпаниями по ходу передвижения паразитов в коже. Наблюдается чаще в тропических странах с жарким, влажным климатом у лиц, не соблюдающих гигиенический режим [1; 2]. Возбудителями заболевания могут быть гельминты собак, крупного рогатого скота класса Ancylostoma (чаще А. brasiliense) и др. Личинки возбудителя попадают из почвы, зараженной фекалиями, на кожу человека, внедряются в нее, продолжая свой жизненный цикл. Болеют чаще дети и молодые люди с тонкой, нежной кожей [3]. В местах внедрения возбудителей и по ходу их движения на коже возникают папуловезикулезные высыпания, формируются уртикарные зигзагообразные полосы причудливой формы длиной от 4 – 5 до 20 – 30 см, постепенно удлиняющиеся от мест внедрения личинок. Миграция личинок в коже сопровождается сильным зудом. Скорость ее продвижения составляет в среднем 3 см в сутки. Расчесы мест поражения могут привести к развитию бактериальной инфекции. Для большинства возбудителей человек — «тупиковый хозяин», и личинки погибают самостоятельно в течение 2 – 8 недель, но могут сохраняться в коже месяцами. Некоторые виды возбудителей (личинки некоторых нематод) могут, мигрируя, поражать не только кожу, но и внутренние органы, нервную систему, вызывая развитие пневмонии, менингита, сепсиса. Диагностика заболевания, как правило, не представляет сложности. Диагноз ставится на основании анамнеза, клинической картины и лабораторных данных. При биопсии кожи личинки обнаруживаются лишь в редких случаях. В кожных элементах при гистологическом исследовании определяется значительное количество эозинофилов. При этом в периферической крови эозинофильный лейкоцитоз может быть умеренный. В некоторых случаях относительное количество эозинофилов в крови может повышаться до 50%, в мокроте — до 90% (синдром Лефлера). Для лечения синдрома Larva migrans используют препараты тиабендазола, альбендазола. Иногда

79

Случай ползучей болезни у ребенка Долженицына Н. А., Кенсовская И. М., Зимина Т. А., Абдухалликова М. Л. ГУЗ «ОКВД», Иркутск Долженицына Нина Андреевна 664003, Иркутск, ул. Фурье, д. 2 Тел.: 8 (902) 170 2244,

A case of serpiginous disease in a child Dolzhenitsina N.A., Kensovskaya I.M., Zimin T.A., Abduhallikova M.L.

Е+mail: venera@irmail.ru

личинки удаляют хирургическим путем. При сильном зуде показаны антигистаминные препараты [4]. Представляем случай развития Larva migrans у ребенка 3 лет, проживающего в Иркутске. Клиническое наблюдение. В отделение лечебной косметологии обратилась женщина с ребенком 3 лет, у которой были жалобы на зуд и высыпания на коже. Девочка была больна около 10 дней. Родители ребенка связывают заболевание с поездкой на отдых в Таиланд. После возвращения родители дважды обращались к дерматологам. Был поставлен диагноз чесотка и проведено соответствующее лечение. Часть элементов на коже регрессировала, но зуд и высыпания на стопах сохранялись. На момент осмотра в области свода стопы с переходом на боковую поверхность имелись причудливой формы отечные эритематозные полосы шириной не более 0,4 см (рис. 1, 2). Со слов матери ребенка, эти полосы ежедневно заметно удлинялись. Учитывая анамнез и клиническую картину, был выставлен диагноз: ползучая болезнь (Cutaneous larva migrans). При обследовании в клиническом анализе крови выявлено повышение уровня эозинофилов до 14%, лимфоцитоз, гранулоцитопения. При этом СОЭ увеличено не было (2 мм / ч). При паразитологическом исследовании кала цист патогенных простейших, яиц гельминтов не обнаружено. ИФА к антигенам гельминтов-токсокар, описторхий, трихинелл, эхинококков отрицательный. При микроскопии MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


80

Случай из практики

Рис. 1 Рис. 2

Рис. 3 Микроскопия, увеличение 10x40

Рис. 4 Микроскопия, увеличение 10x100. Иммерсия

скарификатов кожи были обнаружены личинки анкилостом (рис. 3, 4). Ребенку было проведено лечение: альбендазолом 400 мг в сутки в течение 3 дней. Наружно на высыпания наносили кортикостероидную мазь 1 раз в день под повязку. В результате проведенного лечения в течение 1 недели наблюдался полный регресс высыпаний, исчезновение зуда. Вышеописанный случай, с нашей точки зрения, интересен, так как у врачей не всегда присутствует настороженность по отношению к «экзотическим» болезням, а в последние годы увеличилось количество россиян, отдыхающих в тропических

странах. Врачи недостаточно знакомы с клиникой тропических паразитарных заболеваний, что часто приводит к диагностическим ошибкам даже в тех случаях, когда имеется классическое течение заболевания. Так произошло и в описанном нами случае. Сначала ребенку был поставлен диагноз чесотки. После того как были проанализированы анамнестические данные и клинические проявления заболевания, нами была заподозрена ползучая болезнь. В результате лабораторного исследования удалось обнаружить возбудителя заболевания и подтвердить диагноз. Назначенное рациональное противопаразитарное лечение позволило добиться клинического излечения больной.

Литература

2 2011

1.

Edelglass J. W., Douglass M. C., Stiefler R. et al. Cutaneous larva migrans in northern climates. A souvenir of your dream vacation // J. Am. Acad. Dermatol. — 1982. — Vol. 7, № 3. — P. 353–358.

2.

Herbener., Borak J. Cutaneous larva migrans in northern climates // Am. J. Emerg. Med. — 1988. — Vol. 6, № 5. — P. 462–464.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

3.

Patel S., Sethi A. Imported tropical diseases // Dermatol Ther. 2009. — Vol. 22, № 6. — P. 538 – 549.

4.

Rodilla F., Colomina J., Magraner J. Current treatment recommendations for cutaneous larva migrans // Ann. Pharmacother. — 1994. — Vol. 28, № 5. — P. 672 – 673.


Клиническая задача

81

Клиническая задача Котрехова Л.П. Пациентка М., 55 лет обратилась с жалобами на появление множественных болезненных пятен и пузырей на туловище, верхних и нижних конечностях. Заболевание началось с повышения температуры до 38,6 °C, симптомов общей интоксикации. Одновременно с этим больная отметила появление зудящих сгруппированных пузырьков на верхней губе. В течение последующих 6 часов у больной появились сначала пятна красного цвета, а затем на их месте — пузыри. При визуальном осмотре было установлено, что процесс носит распространенный характер.

На верхней губе имелась эрозия с полициклическими краями, покрытая серозной корочкой. На коже туловища, верхних и нижних конечностей располагались отечные пятна и пузыри с плотной напряженной покрышкой. Некоторые из высыпных элементов имели вид мишеней (см. рис.). О каком заболевании идет речь? С чем можно связать появление высыпаний? Какова тактика при назначении лечения, если известно, что за последние полтора года это третий эпизод появления высыпаний у больной? Ответ вы найдете на стр. 94

Больная М. Напряженные пузыри с плотной покрышкой, пузыри в виде мишеней

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


82

Обзоры

Пути усовершенствования диагностики локорегионарных стадий меланомы кожи Possible ways to improve diagnosis of lokoregional phases of skin melanoma Poluektova Y.V., Kharatishvili T.K., Vishnevskaya Y.V., Belysheva T.S., Aliev M.D.

Полуэктова Ю. В., Харатишвили Т. К., Вишневская Я. В., Белышева Т. С., Алиев М. Д. Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва Полуэктова Юлия Викторовна 115478, Москва, Каширское шоссе, д. 24 Тел.: 8 (495) 517 7916 Факс: 8 (495) 324 2355 E+mail: y+poluektova@yandex.ru

Введение Меланома кожи (МК) относится к числу высокозлокачественных опухолей, составляя 1 – 4% всех онкологических заболеваний человека. Современные эпидемиологические исследования четко устанавливают рост заболеваемости МК во всем мире, в том числе и в России, на 2,6 – 11,7% в год. Заболеваемость увеличивается каждые 10 – 15 лет приблизительно в 2 раза, в основном за счет лиц молодого возраста [1]. Несмотря на то что МК относится к числу опухолей визуальной локализации, выявляемость ее (29,2%) при профилактических осмотрах невысокая. Последнее может быть обусловлено низким уровнем онкологической настороженности у специалистов первичного звена, отсутствием специальных знаний в области современных неинвазивных методов ранней диагностики МК, несовершенной системой преемственности при взаимодействии кожно-венерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным со злокачественной патологией кожи. Лишь две трети лиц, страдающих данной патологией, в России выявляется на ранних стадиях заболевания. По данным

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

2008 года, больные с I – II стадией заболевания выявлены в 67,4% случаев, тогда как с III и IV стадиями заболевания — в 19,2 и 10,0% случаев соответственно. Неуклонный рост заболеваемости МК при стабильно высоких показателях смертности от диссеминации процесса ставят МК в ранг серьезной нерешенной междисциплинарной проблемы. Давно отмечено, что различные клинико-морфологические факторы, характеризующие опухоль и организм больного, влияют на характер течения болезни, частоту регионарного метастазирования и выживаемость. Так, на основании клинико-морфологических характеристик собственно опухоли традиционно различают поверхностнораспространяющуюся меланому, меланому типа злокачественного лентиго, акральную лентигинозную и узловую меланомы. Для первых трех характерно наличие преимущественно радиальной фазы роста. Нодулярная меланома представлена только вертикальной фазой, что является прогностически неблагоприятным фактором течения заболевания. Кроме того, особо выделяется редкий десмопластический или нейротропный вариант меланомы. К другим факторам относят возраст, пол пациента, локализацию опухоли и др. Значение этих факторов неодинаково в определении прогноза заболевания. Распределение больных по группам риска проводится в соответствии с седьмой классификацией (2010), предложенной Американским объединенным комитетом по раку (American Joint Committee on Cancer (AJCC)), и основано на трех факторах: толщине первичной опухоли (по A. Breslow), наличии изъязвления, локорегионарных или системных метастазов [2]. При этом распространенность болезни является наиболее важным прогностическим критерием. Практически все исследователи отмечают резкое снижение уровня выживаемости при развитии метастазов у больных МК. Так, выявление первичной МК (ПМК) на стадии in situ (неинвазивная опухоль, I уровень инвазии по Кларку (Clark)), когда опухолевые клетки находятся в пределах эпидермиса, определяет вероятность излечения МК, приближенную к 100%. При наличии инвазии опухоли в сосочковый слой дермы и отсутствии изъязвления 10-летняя выживаемость после хирургического лечения составляет уже 87,9%. Это состояние соответствует TI А N0M0, I A стадия — МК толщиной по Бреслоу до 1,0 мм с уровнем инвазии II или III и отсутствием изъязвления. Далее, с увеличением


Обзоры

толщины и глубины инвазии опухоли, развитием ульцерации, метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов и появлением отдаленных метастазов, прогноз для жизни больного резко ухудшается (табл. 1). При распространении заболевания наиболее часто первыми в метастатический процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Больные с пораженными, но непальпируемыми лимфатическими узлами, как правило, имеют лучший прогноз, чем больные с пальпируемыми лимфатическими узлами. Этот факт имеет важное прогностическое значение, что было доказано AJCC на основании обследования более 27 000 пациентов и внесено в систему определения стадийности ТNМ. В данной классификации (2010 года) учитывается степень поражения регионарных лимфатических узлов (наличие макро-, микрометастазов), а также количество пораженных лимфатических узлов. В связи с этим справедливо полагать, что реальные возможности улучшения прогноза течения заболевания можно ожидать только при ранней диагностике МК, а в случае если есть подозрения

метастатического поражения — точной оценке распространенности процесса и своевременном адекватном его лечении. В целях улучшения показателей ранней диагностики МК рекомендовано проведение инструментальных неинвазивных дифференциально-диагностических исследований современными методами медицинской визуализации пигментированных новообразований кожи: поверхностная эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия), спектрофотометрический интрадермальный анализ (сиаскопия или дерматосиаскопия). Для определения распространенности процесса — применение современных методов диагностики метастазов МК в лимфатических узлах.

Возможности неинвазивных методов диагностики метастазов МК в лимфатических узлах Согласно данным литературы, пальпаторное исследование лимфатических узлов, демонстрируя высокую специфичность (87–99,7%), обладает низкой чувствительностью (25,2 – 71,4%) в определении метастазов в лимфатических узлах. Современные диагностические методы Таблица 1

TNM

10-летняя выживаемость, %

Критерии стадирования

T1АN0M0

87,9

T1А = Breslow < 1 мм, отсутствует ульцерация (U – ) и уровень инвазии по Clark < III

T1ВN0M0

83,1

Т1В = Breslow < 1 мм с ульцерацией (U+) или уровень инвазии по Clark > IV

T2АN0M0

79,2

T2А= Breslow 1,01 – 2,0 мм, U –

IIA

Т2В — T ЗАN0М0

64,4 / 63,8

T2В= Breslow 1,01 – 2,0 мм, U+ / Т3 = 2,01 – 4,0 мм, U –

IIB

T3В / T4АN0M0

53,9 / 50,8

T3В = Breslow 2,01 – 4,0 мм, U+ / T4 => 4,0 мм, U –

IIC

T4ВN0M0

32,3

T4В = Breslow > 4,0 мм, U+

IIIA

Любая ТN2АM0

63,0 / 56,9

U — , микрометастазы в 1 л / у / N2 = 2 – 3 л / у

IIIB

Любая TN2АМ0

47,7 / 35,9

U+, 1 / 11а — микрометастазы в 1 л / у / N2–2 – 3 л / у

IIIC

Любая ТВМ1В / N2ВM0

24,4 / 15,0

U+, макрометастаз в 1 л / у / N2 = 2 – 3 л / у

Любая TN3M0

18,4

U– или U+, N3 => 4 п / у, сателлитные или транзиторные метастазы

Любая Т, любая N М1А

15,7

М1А — кожные, подкожные метастазы при нормальном уровне ЛДГ в сыворотке крови

Любая Т, любая NM1В

2,5

М1В — метастазы в легкие при нормальном уровне ЛДГ

Любая Т, любая NM1С

6,0

М1С — повышенный уровень ЛДГ и / или внелегочные висцеральные метастазы

AJCC IA

IB

IV

83

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

Стадирование пациентов меланомой кожи

2 2011


84

Обзоры

исследования, такие как ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов, прямая и непрямая лимфосцинтиграфия, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография и др., характеризуются высокой частотой (до 30%) ложноотрицательных результатов и не всегда способны дать объективную информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов [3; 4]. Это доказывается результатами плановых гистологических исследований удаленного препарата после профилактической лимфаденэктомии, когда, по данным разных авторов, в 15 – 50% в лимфатических узлах обнаруживаются микрометастазы, а при дополнительном проведении иммуногистохимического исследования, выявляемость микрометастазов увеличивается на 14 – 22% [5]. Рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии всем пациентам с ПМК не рекомендуется, поскольку связано с большим числом послеоперационных осложнений при улучшении выживаемости лишь у определенной группы больных, то есть примерно в 80% случаев лимфаденэктомия будет выполняться напрасно [6]. В свете вышеизложенной проблемы становится очевидной необходимость надежного способа обнаружения микрометастазов в регионарных лимфатических узлах для того, чтобы выполнить адекватный объем лечебных мероприятий.

Развитие методики биопсии сторожевого лимфатического узла В 1977 году R. M. Cabanas впервые высказал предположение о существовании лимфатического центра — сторожевого лимфатического узла (СЛУ), в который в первую очередь осуществляется отток лимфы от соседних участков ткани [7]. Согласно его концепции, именно в этот лимфатический узел реализуются первые метастазы опухоли и он является первым барьером на пути опухолевых клеток. Соответственно биопсия и исследование СЛУ могут использоваться для определения метастатического поражения всего регионарного лимфатического бассейна. В 1985 году D. L. Morton провел первое клиническое исследование с применением интраоперационного определения СЛУ путем внутрикожного введения лимфотропного красителя Isosulfan blue due (Lymphasurin 1%) по периметру опухоли

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

и биопсии СЛУ у пациентов с МК. Метастазы в лимфоузлах были обнаружены гистологически и иммуногистохимически в 40 из 194 (21%) случаях. Только у 2 из 194 (1%) пациентов, которым выполнена лимфаденэктомия, опухолевый статус СЛУ, то есть наличие либо отсутствие в нем метастазов, не соответствовал опухолевому статусу (наличию метастатического поражения) остальных регионарных лимфоузлов данного лимфатического бассейна. Уровень точности определения СЛУ составил 82%, что недостаточно, чтобы стать лечебным стандартом. Ситуация изменилась с появлением переносных гамма-датчиков, которые позволили интраоперационно находить СЛУ по уровню накопления лимфотропного радиофармпрепарата (РФП). В результате биопсия сторожевого лимфоузла была признана надежным методом определения опухолевого статуса регионарных лимфатических лимфоузлов, по информативности на 15% превосходящим профилактическую лимфаденэктомию. В результате исследований показано, что после биопсии СЛУ частота развития рецидивов заболевания в зоне регионарных лимфатических узлов незначительна и составляет 2–4% при минимальных осложнениях данного вмешательства (10,2%) [9]. Основываясь на эти исследованиях, биопсия СЛУ заменила профилактическую лимфаденэктомию и стала почти стандартной процедурой для определения стадии заболевания.

Терапевтическое значение биопсии СЛУ На сегодняшний день нет единого мнения относительно того, является ли биопсия СЛУ только диагностической процедурой или она имеет еще и лечебное значение. В 1994 году началось международное многоцентровое рандомизированное проспективное исследование, основной целью которого было установление точности биопсии СЛУ и терапевтической значимости этой процедуры у пациентов с I – II стадиями MК. Средний уровень точности определения СЛУ был 95,3%: 99% — в паховой области, 95% — в подмышечной области, 84% — на шее и 87% — в подколенной ямке и при других редких локализациях. Суммарно 19% пациентов имели опухоль-позитивный СЛУ, у 59 из 944 (6,3%)


Обзоры

пациентов с опухоль-негативным СЛУ возникло заболевание в регионарном лимфатическом бассейне при медиане наблюдения 54 месяца. При этом 48 (81%) рецидивов возникло в лимфоузлах ранее оперированных лимфатических бассейнов, у 8 из этих пациентов до появления рецидива в регионарном лимфатическом бассейне наблюдались транзиторные метастазы в коже или мягких тканях. Предварительные данные показали незначительное повышение (р = 0,01) 5-летней безрецидивной выживаемости у пациентов после биопсии СЛУ (78%) по сравнению с пациентами, которым выполнялось только широкое иссечение первичной опухоли (73%). При этом в общей выживаемости не отмечено различий между двумя группами пациентов [9].

Отбор пациентов для проведения биопсии сторожевого лимфатического узла Большинство пациентов с ПМК являются кандидатами для проведения биопсии СЛУ. По данным разных авторов, частота метастазов в СЛУ при толщине МК 1 – 2 мм составляет 12 – 19,7%, при толщине опухоли 2 – 4 мм — 28 – 33,2% и 28 – 44% при МК

Прогрессирование заболевания

Метастазы в СЛУ

Исследование

< 0,76

85

толщиной более 4 мм [10]. В результате многофакторного анализа выявлено, что почти все пациенты с МК толщиной свыше 1 мм имеют достаточно высокий риск наличия метастазов в регионарных лимфоузлах, что оправдывает выполнение этим пациентам биопсии СЛУ. Пациентам с так называемыми «толстыми» меланомами кожи, толщина которых превышает 4 мм, также необходимо выполнять биопсию СЛУ. G. L. Gershenwald и соавт. выявили, что опухолевый статус СЛУ и изъязвление первичной опухоли являются единственными независимыми прогностическими признаками в многофакторном анализе выживаемости у пациентов с «толстыми» МК [11]. Вопрос о целесообразности выполнения биопсии СЛУ при так называемой «тонкой» меланоме кожи, толщиной по A. Breslow ≤ 1,0 мм спорен, поскольку в этом случае для излечения большинства пациентов достаточно широкого иссечения опухоли. Длительные наблюдения показывают, что у незначительного (4–12%) числа этих пациентов заболевание прогрессирует, а при выполнении биопсии СЛУ в 3 – 7% случаев в них обнаруживаются метастазы. Эти данные вынудили некоторых специалистов отстаивать необходимость выполнения биопсии СЛУ у пациентов с «тонкими» МК (табл. 2).

0,76 – 1,00

≤ 1,00

Факторы прогноза

Bleicher и соавт. [14]

2 / 118 (1,7%)

6 / 154 (3,9%)

8 / 272 (2,9%)

Возраст, нерадикальное иссечение

Kesmodel и соавт. [13]

1 / 91 (1,1%)

8 / 90 (8,9%)

9 / 181 (5,0%)

МИ, БР, пол

Wong и соавт. [15]

0 / 109

8 / 114 (7,0%)

8 / 223 (3,6%)

Stitzenberg и соавт. [16]

3/ —

3/ —

6 / 146 (4,1%)

Morton и соавт. [10]

34 / 465 (7,3%)

Kalady и соавт. [17]

NR

NR

38 / 1082 (3,5%)

Massi и соавт. [18]

8 / 174 (4,6%)

17 / 113 (15%)

25 / 287 (8,7%)

ЛИ

Karakousis и соавт. [12]

21 / 684 (3.1%)

17 / 198 (8,6%)

38 / 882 (4,3%)

М пол, возраст < 60

Schmid — Wendtner и соавт. [19]

37 / 2301 (1,6%)

М пол, АЛМ или ЗЛМ

Woods и соавт. [20]

5 / 400 (1,3%)

2,8% рецидивы

Naruns и соавт. [21]

28 / 649 (4,3%)

Пол, регрессия ПМК

Morton и соавт. [10]

NR

NR

238 / 1979 (12,0%)

Таблица 2 Исследования по определению сторожевого лимфатического узла и / или прогрессирования заболевания при меланоме кожи < 1,00 мм

Примечание: ФВР — фаза вертикального роста; МИ — митотический индекс; Бр — толщина по Бреслоу; AЛM — акральная лентигинозная меланома; ЗЛМ — злокачественная лентигинозная меланома.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


86 Таблица 3 Клинические исследования по обнаружению сторожевого лимфатического узла при меланоме кожи с помощью двух реагентов

Обзоры

Количество пациентов

Число исследуемых лимфатических бассейнов

Профилактическая лимфаденэктомия

Частота обнаружения СЛУ (%)

Опухольпозитивные СЛУ (%)

Morton [8]

223

237

Да

82

22

Reintgen [22]

42

42

Да

100

19

Krag [23]

121

121

Да

98

12

Thompson [24]

118

120

Да

87

21

Albertini [25]

106

Нет

96

15

Leong [26]

163

189

Нет

98

18

Morton [27]

72

79

Да

90

15

Bostick [28]

117

120

Нет

96

12

Murray [29]

360

360

Нет

99

17

Исследование

129

Современные представления о методике выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла Всем пациентам перед выполнением биопсии СЛУ на первом этапе выполняется лимфосцинтиграфия, поскольку направление лимфооттока от опухоли не всегда соответствует стандартным представлениям о нем. Предоперационная лимфосцинтиграфия позволяет определить лимфоузлы в подколенной, локтевой ямках у пациентов с опухолями дистальных третей конечностей или в межреберьях у пациентов с МК брюшной или грудной стенок. В этих зонах СЛУ выявляются приблизительно в 5 – 10% случаев. Фактически лимфосцинтиграфия помогает идентифицировать все регионарные лимфатические бассейны, в которые осуществляется лимфоотток от первичной опухоли, включая лимфатические бассейны с нестандартным месторасположением; точно локализовать СЛУ (или узлы) для того, чтобы его биопсия могла быть выполнена через небольшой разрез кожи и под местной анестезией. Радиофармпрепарат для биопсии СЛУ накапливается в первом лимфатическом узле (или узлах) на пути лимфооттока благодаря активности макрофагов, осуществляющих его фагоцитоз. Если поражение лимфатического узла опухолью массивное, то механизм фагоцитоза уже не работает, поэтому при лимфосцинтиграфии лимфоузел не определяется. Интраоперационно пациенту вокруг первичной опухоли дополнительно вводится внутрикожно синий краситель, который также накапливается

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

в СЛУ. Использование двух реагентов (красителя и коллоида радиофармпрепарата) оптимально для поиска СЛУ. Такая технология позволяет обнаружить СЛУ с эффективностью 95 – 98% (табл. 3). Во время операции СЛУ определяют путем сравнения его радиоактивности с фоновой при помощи гамма-датчика. K. McMasters и соавт. [30] рассмотрели данные, полученные из Sunbelt Melanoma Trial: резекция всех окрашенных лимфоузлов и всех лимфоузлов с уровнем радиоактивности, превышающей на 10% остальные «горячие» очаги, минимизировала количество ложноотрицательных результатов до 0,4% по сравнению с 13,9% при резекции только самого «горячего» лимфоузла.

Морфологическое исследование сторожевого лимфатического узла В отличие от обычного гистологического исследования, в котором исследуются только несколько срезов, окрашенных гематоксилином и эозином, при оценке СЛУ необходимо исследовать 10–20 срезов (если не весь узел) иммуногистохимическим методом. При выполнении дополнительных срезов и применении специальных окрасок опухолевые клетки дополнительно выявляются приблизительно у 12% пациентов. Потребность в высококачественном гистологическом исследовании СЛУ при МК привела к повторному рассмотрению роли срочного гистологического исследования у этих пациентов. Множественные исследования продемонстрировали, что замороженные


Обзоры

срезы неинформативны в определении микрометастазов опухоли меньше 2 мм в диаметре и при этом снижается количество ткани, доступной для планового гистологического исследования. Абсолютное число исследователей, начиная с D. Morton, на значительном клиническом материале показали, что процент ложноотрицательных гистологических заключений при выполнении срочного гистологического исследования может достигать 40% [31]. Фиксированные срезы позволяют дать более точный морфологический ответ и применить иммуногистохимическое исследование для идентификации меланоцитов. Для этой цели могут применяться различные моноклональные и поликлональные антитела. Наиболее эффективным маркером в этом отношении является антитела к MelanA / Mart1, антитела к S-100 протеину, антиген HMB-45. Таким образом, иммуногистохимическое исследование, объединенное с тщательным гистологическим исследованием, основанном на пошаговых или многократных срезах, в настоящее время является самым надежным методом оценки статуса СЛУ у пациентов с МК.

Заключение Улучшения прогноза течения меланомы кожи можно добиться при ранней диагностике заболевания, точной оценке распространенности процесса и своевременном адекватном его лечении. На сегодняшний день точность клинической диагностики МК специалистами первичного звена при первичном обращении пациентов недостаточна и составляет лишь 30%. Такая ситуация диктует необходимость создания программы скрининга с использованием современных высокотехнологичных неинвазивных методов ранней диагностики опухолей кожи, формирования групп риска среди пациентов по развитию злокачественных новообразований кожи и динамического наблюдения за этими пациентами. Также существует необходимость в увеличении уровня онкологической настороженности у специалистов первичного звена, приобретении специальных знаний в области современных неинвазивных методов ранней диагностики МК, совершенствовании системы преемственности при взаимодействии кожно-венерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным со злокачественной патологией кожи.

87

В целях улучшения показателей ранней диагностики меланомы кожи следует проводить инструментальные неинвазивные дифференциально-диагностические исследования современными методами медицинской визуализации пигментных новообразований кожи: поверхностную эпилюминесцентную микроскопию (дерматоскопия), спектрофотометрический интрадермальный анализ (сиаскопия или дерматосиаскопия). Для определения распространенности процесса — применять современные методы диагностики метастазов МК в лимфатических узлах. Эффективной и минимально травматичной процедурой в определении распространения МК является биопсия СЛУ. В литературе есть данные об осложнениях в виде серомы, гематомы, инфицирования послеоперационной раны, возникающих в 1,7 – 5% случаев. СЛУ определяется функционально, а не анатомически, поэтому его локализация уникальна для каждого пациента и зависит от особенностей лимфооттока от первичной опухоли. Это делает интраоперационное определение и биопсию СЛУ чрезвычайно важным исследованием, особенно при МК туловища, локализующихся по средней линии или в околопупочной области, у которых лимфоотток может осуществляться в два и более лимфатических бассейна. Частота появления метастазов в СЛУ зависит от степени местного распространения первичной опухоли. При толщине меланомы кожи менее 1 мм она составляет 5%, при толщине 1 – 4 мм — 20%, при толщине опухоли более 4 мм — 32 – 39%. Вероятность поражения лимфатического бассейна не зависит от степени поражения СЛУ. У больных с единичными опухолевыми клетками в СЛУ, выявленными при ИГХ-исследовании (1 – 30 опух. клеток), вероятность обнаружения метастазов в других лимфатических узлах достигает 21%. Таким образом, учитывая высокую метастатическую активность МК, своевременное хирургическое вмешательство на лимфатических путях позволяет улучшить отдаленные результаты лечения. Концепция СЛУ представляется наиболее перспективным направлением в диагностике микрометастазов МК в лимфатических узлах. Данная методика представляет ценность для установления стадии заболевания, решения вопроса об оптимизации и индивидуализации тактики лечения. MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


88

Обзоры

Литература 1.

2.

Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21, № 2, прилож. 1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Handbook: TNM Classification of Malignant Tumors, 7th ed. — New York: Springer-Verlag, 2010.

3.

Voit C., Mayer T., Kron M. et al. Efficacy of ultrasound B-scan compared with physical examination in follow-up of melanoma patients // Cancer. — 2000. — Vol. 90, № 3. — P. 186–193.

4.

Acland K. M., Healy C., Calonje E. et al. Comparison of positron emission tomography scanning and sentinel node biopsy in the detection of micrometastases of primary cutaneous malignant melanoma // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19. — P. 2674 – 2678.

5.

Cochran A. J., Wen D. R., Morton D. L. Occult tumor cells in the lymph nodes of patients with pathological stage I malignant melanoma: An immunohistological study // Am. J. Surg. Pathol. — 1988. — Vol. 12. — P. 612 – 618.

6.

Balch C. M. The role of elective lymph node dissection in melanoma: Rationale, results and controversies // J. Clin. Oncol. — 1988. — Vol. 6. — P. 163 – 172.

7.

Cabanas RM. An approach to the treatment of penile carcinoma // Cancer 1977. — Vol. 39. — P. 456 – 466.

8.

Morton D. L., Wen D. R., Wong J. H. et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma // Arch. Surg. — 1992. — Vol. 127. — P. 392 – 399.

9.

Morton D. L., Thompson J. F., Essner R. et al. Validation of the accuracy of intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for early-stage melanoma: a multicenter trial // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. — P. 453 – 465.

10. Morton D., Hoon D., Cochran A. et al. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for early-stage melanoma: therapeutic utility and implications of nodal microanatomy and molecular staging for improving the accuracy of detection of nodal micrometastases // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238, № 4. — P. 538 – 549.

17. Kalady M. F., White R. R., Johnson J. L. et al. Thin melanomas: predictive lethal characteristics from a 30-year clinical experience // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238, № 4. — P. 528 – 535. 18. Massi D., Franchi A., Borgognoni L. et al. Thin cutaneous malignant melanomas (< or =1.5 mm): identification of risk factors indicative of progression // Cancer. — 1999. — Vol. 85, № 5. — P. 1067 – 1076. 19. Schmid-Wendtner M. H., Baumert J., Eberle J. et al. Disease progression in patients with thin cutaneous melanomas (tumour thickness < or = 0.75 mm): clinical and epidemiological data from the Tumour Center Munich 1977 – 1998 // B. J. Dermatol. — 2003. — Vol. 149, № 4. — P. 788 – 793. 20. Woods J. E., Soule E. H., Creagan E. T. Metastasis and death in patients with thin melanomas (less than 0.76 mm) // Ann. Surg. — 1983. — Vol. 198, № 1. — P. 63 – 64. 21. Naruns P. L., Nizze J. A., Cochran A. J. et al. Recurrence potential of thin primary melanomas // Cancer. — 1986. — Vol. 57, № 3. — P. 545 – 548. 22. Reintgen D., Balch C. M., Kirkwood J. et al. Recent advances in the care of the patient with malignant melanoma // Ann. Surg. — 1997. — Vol. 225. — P. 1 – 14. 23. Krag D. N., Meijer S. J., Weaver D. L. et al. Minimal-access surgery for staging of malignant melanoma // Arch. Surg. — 1995. — Vol. 130. — P. 654 – 658. 24. Thompson J. F., McCarthy W. H., Bosch C. M. J. Sentinel lymph node status as an indicator of the presence of metastatic melanoma in regional lymph nodes // Melanoma Res. — 1995. — Vol. 5. — P. 255 – 260. 25. Albertini J. J., Cruse C. W., Rapaport D. et al. Intraoperative radio-lymph-scintigraphy improves sentinel lymph node identification for patients with melanoma // Ann. Surg. — 1996. — Vol. 223. — P. 217 – 224. 26. Leong S. P., Steinmetz I., Habib F. A. et al. Optimal selective sentinel lymph node dissection in primary malignant melanoma // Arch. Surg. — 1997. — Vol. 132. — P. 666 – 673.

11. Gershenwald J. E., Mansfield P. F., Lee J. E. et al. Role for lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with thick (> or = 4 mm) primary melanoma // Ann. Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 7, № 2. — P. 160 – 165.

27. Morton D. L., Wen D. R., Foshag L. J. et al. Intraoperative lymphatic mapping and selective cervical lymphadenectomy for early stage melanoma of the head and neck // J. Clin. Oncol. — 1993. — Vol. 11. — P. 1751 – 1756.

12. Karakousis G. C., Gimotty P. A., Botbyl J. D. et al. Predictors of regional nodal disease in patients with thin melanomas // Ann. Surg. Oncol. — 2006. — Vol. 13, № 4. — P. 533 – 541.

28. Bostick P., Essner R., Sarantou T. et al. Intraoperative lymphatic mapping for early-stage melanoma of the head and neck // Am. J. Surg. — 1997. — Vol. 174. — P. 536 – 539.

13. Kesmodel S. B., Karakousis G. C., Botbyl J. D. et al. Mitotic rate as a predictor of sentinel lymph node positivity in patients with thin melanomas // Ann. Surg. Oncol. 2005. — Vol. 12, № 6. — P. 449 – 452.

29. Murray D. R., Carlson G. W., Greenlee R. et al. Surgical management of malignant melanoma using dynamic lymphoscintigraphy and gamma-probe guided sentinel lymph node biopsy: the Emory experience // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 86. — P. 763 – 767.

14. Bleicher R. J., Essner R., Foshag L. J. et al. Role of sentinel lymphadenectomy in thin invasive cutaneous melanomas // J. Clin. Oncol. — 2003. — Vol. 21, № 7. — P. 1326 – 1331. 15. Wong S. L., Brady M. S., Busam K. J. et al. Results of sentinel lymph node biopsy in patients with thin melanoma // Ann. Surg. Oncol. — 2006. — Vol. 13, № 3. — P. 302 – 309. 16. Stitzenberg K. B., Groben P. A., Stern S. L. et al. Indications for lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy in pa-

2 2011

tients with thin melanoma (Breslow thickness < or =1.0 mm) // Ann. Surg. Oncol. — 2004. — Vol. 11, № 10. — P. 900–906.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

30. McMasters K., Reintgen D., Ross M. et al. Sentinel lymph node biopsy for melanoma: How many radioactive nodes should be removed? // Ann. Surg. Oncol. — 2001. — Vol. 8, № 3. — P. 192 – 197. 31. Koopal S. A., Tiebosch A. T., Albertus T. D. et al. Frozen section analysis of sentinel lymph nodes in melanoma patients // Cancer. — 2000. — Vol. 89. — P. 1720 – 1725.


Обзоры

Новые аспекты в патогенезе и терапии акне

А

кне является одним из самых распространенных заболеваний подросткового возраста. Среди дерматологических заболеваний на долю акне приходится 22–32% случаев. При этом на лечение акне расходуется 18% общего объема расходов на лечение дерматологических заболеваний во всем мире. Патогенез заболевания связан с рядом факторов, которые включают инфекцию сальной железы, вызванную бактериями Propionibacterium acnes; употребление высокогликемичной и молочной пищи, вызывающей увеличение дигидротестостерона в крови; изменение состава липидов крови также может отражаться на изменении дифференцировки кератиноцитов и вызывать фолликулярный гиперкератоз. Сальные железы относятся к голокриновому типу секреции. Их основной функцией является продукция кожного сала, которое получается в результате полной дезинтеграции железистых клеток. Избыточная продукция кожного сала может приводить к развитию себореи и угревой сыпи — акне. Новые подходы к изучению патогенеза акне в условиях in vitro привели к пересмотру роли сальных желез в функционировании кожи. Если ранее кожное сало считали скорее инертным продуктом метаболизма железистых клеток (“living fossil of the skin”), то сейчас их роль оценивается значительно выше и рассматривается как управляющий орган кожи (“brain of the skin”). Повышенная продукция сала является, по-видимому, основной причиной акне. В этом случае не все липиды производятся с одинаковой скоростью, что приводит к нарушению баланса полярных и нейтральных липидов. В свою очередь липиды играют значительную роль в трансдукции внутриклеточных сигналов и регуляции различных сигнальных путей. Так, липиды сальных желез стимулируют продукцию себоцитами как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов за счет активации ядерных факторов транскрипции. Андрогенные гормоны контролируют размер сальных желез и уровень секреции сала. В культуре клеток себоцитов было показано, что андрогенные гормоны вызывают пролиферацию себоцитов, а дифференцировка и липогенная активность определяются лигандами пероксисомного рецептора, активирующего пролиферацию (peroxisome proliferator-activated receptor, PPAR), например линолевой кислотой [1].

89

Свирщевская Е. В.1, Матушевская Е. В.2 1 2

ИБХ РАН, Москва

ФГОУ ДПО ИПК ФМБА, Москва

Свирщевская Елена Викторовна

Contemporary approaches to acne therapy Svirshchevskaya E.V., Matushevskaya E.V.

117997, Москва, ул. Миклухо+Маклая, д. 16/10 Тел./факс: 8 (495) 330 4011 Email: esvir@mx.ibch.ru

Еще одним участником патогенеза акне являются бактерии P. acnes, которые несут на своей поверхности лиганды Toll-подобных рецепторов (TLR) [2]. Известно, что бактерии окружены макрофагами, экспрессирующими на своей поверхности TLR2. Активация не только макрофагов в сальных фолликулах, но и моноцитов крови показала, что P. acne стимулируют продукцию интерлейкина-8 (ИЛ-8) и ИЛ-12 [3]. Большую роль в развитии акне или обострении процесса играют пищевые факторы, в первую очередь молочные продукты. Они содержат стероидные гормоны, а также около 60 других ростовых факторов [4]. Из них наиболее однозначно показана связь с акне инсулиноподобного ростового фактора (IGF-1) [5]. Коровье молоко вызывает повышение сахара в крови и соответственно инсулина и IGF-1. Показано, что повышение IGF-1 ведет к повышению 5а-дигидротестостерона в крови. Уровень IGF-1 в крови коррелирует с активностью заболевания у подростков. Для снижения тяжести процесса молочные продукты должны быть исключены из рациона больных с акне. Из пищевых продуктов благотворную роль играют витамин В и омега-3 незаменимые жирные кислоты, которые снижают воспаление и нормализуют липидный обмен. В целом следует исключить не только молочные, но и высокогликемичные продукты по крайней мере на 6 месяцев, чтобы оценить возможное участие этих факторов в конкретном случае [6]. В развитии акне можно выделить две фазы. Первая связана с повышенной продукцией и потреблением гормонов, что предрасполагает к формированию MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


90

Обзоры

угрей. В норме сальные железы обеспечивают смазку кожи и протекцию от попадания воды. При избытке продукции кожного сала наблюдается закупорка железы, что связано с наличием неэластичной коллагеновой мембраны (воронки) на выходе волосяного фолликула и сальной железы. На этом этапе вклад в продукцию сала вносят три типа гормонов: половые, гормоны стресса и пищевые. В качестве профилактики врачи рекомендуют снизить гормональную нагрузку. Пациенткам назначают антиандрогенную терапию (комбинированные оральные контрацептивы). Роль гормонов стресса в патогенезе акне подтверждается многочисленными данными об ухудшении течения болезни во время экзаменационных сессий у студентов. Снижение уровня стресса достигается с помощью адекватной физической нагрузки, использования успокоительных отваров. И, наконец, третий источник гормонов — это молоко и все молочные продукты. Доказано, что безмолочная и низкогликемичная диета однозначно улучшает течение акне [7–9]. Вторая стадия развития акне связана с плотной закупоркой воронки, что приводит к возникновению гипоксии внутри фолликула. Это в свою очередь приводит к нарушению нормального процесса дифференцировки кератиноцитов и снижению десквамации. В результате в проток сбрасываются группы неразделенных клеток, которые еще больше закупоривают проток. При нормальной оксигенации кератиноциты успешно контролируют стерильность сально-волосяного компартмента, но при понижении поступления кислорода снижается продукция противомикробных пептидов — в фолликулах начинают размножаться анаэробные бактерии и грибы. Далее сигнал о наличии инфекции приводит к появлению макрофагов в фолликулах, что еще более усугубляет закупорку воронки. Эта стадия, несомненно, требует медикаментозного лечения. Среди инфекций сально-волосяных луковиц чаще всего выявляют Gram-положительные анаэробные дифтериноподобные бактерии, которые производят пропионовую кислоту из кожного сала. Эти бактерии были названы Propionibacterium Corinebacterium acnes, или P. acne. Второе место занимает стафилококк. Он обладает коагулирующим свойством, что впоследствии приводит к шрамам на коже. Часто выявляют также грибы рода Malassezia. Наличие инфекции приводит к миграции в сальную железу клеток иммунной системы, которые продуцируют ряд цитокинов. Среди них ИЛ-1а вызывает

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

гиперкератинизацию волосяной воронки, что показано in vivo и in vitro [10]. Несомненно, что гиперкератинизации способствует гипоксия внутри фолликула, нарушающая десквамацию кератиноцитов [11]. Тот же ИЛ-1а вызывает пролиферацию кератиноцитов, выстилающих сальную железу [12]. В настоящее время нет единого мнения, в чем различия патогенеза открытых и закрытых угрей. Есть данные, показывающие генетическую предрасположенность к черным угрям людей с мутацией в гене FGFR2 [13; 14]. При этой мутации также наблюдается повышенная продукция ИЛ-1а [15]. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая регуляция считается ответственной за нейроэндокринный ответ себоцитов на стресс [16]. Наличие кортикотропин-релизинг гормона (КРГ), белка, с ним связывающегося, а также рецептора к нему показано как in vivo, так и на клетках линии себоцитов SZ95 [17 – 19]. КРГ влияет на пролиферацию себоцитов, баланс различных липидов. Тестостерон подавляет экспрессию рецептора КРГ. Уровень КРГ достоверно повышен в коже, подверженной акне, по сравнению с другими участками кожи [20]. Система Proopiomelanocortin также вовлечена в функционирование сальных желез. Альфа-меланоцитстимулирующий гормон (аМСГ) стимулирует как дифференцировку, так и липогенез [21; 22]. Себоциты человека экспрессируют два рецептора к этому фактору: 1-го и 5-го типов. Из них рецептор 5-го типа является маркером дифференцировки и липогенеза себоцитов. Исследования последних лет показали, что бета-эндорфин подавляет пролиферацию себоцитов и стимулирует липогенез [23]. Рецептор 1-го типа к гистамину также обнаружен на клетках линии SZ95 и в клетках волосяных фолликулов. Показано, что антагонисты гистамина снижают уровень сквалена в себоцитах и могут напрямую модулировать функцию жировых клеток [24]. Недавно появились данные о ключевой роли в патогенезе акне транскрипционного фактора FoxO1 [9; 25]. Этот фактор является мишенью действия ретиноидов. Дефицит FoxO1 приводит к усилению сигнала ростовых факторов с активацией фосфоинозитол-3-киназы и Akt-киназы в процессе ответа на гормоны, а также к увеличению ответа на инсулин / IGF-1, что связано с потреблением инсулиногенной пищи (молока, молочных продуктов, высокогликемичных продуктов). Дефицит FoxO1


Обзоры

усиливает трансактивацию андрогенных рецепторов и модулирует активность ядерных факторов и ключевых генов, вовлеченных в пролиферацию кератиноцитов сально-волосяного фолликула, липогенез себоцитов и экспрессию перифолликулярных воспалительных цитокинов. Имеющиеся данные о генетической предрасположенности (мутации в гене FGFR2, дефицит FoxO1), а также корреляция тяжести заболевания с инсулиногенной пищей показывают, что первичной причиной акне является повышенная секреция кожного сала, что приводит к закупорке фолликула. Присоединение инфекции является вторичным событием, хотя именно инфекционная стадия приводит к гиперкератозу и формированию патологических элементов. Терапия акне определяется в каждом конкретном случае и зависит от стадии заболевания, распространенности процесса, готовности больного перейти на безмолочную диету и пр. Так, в испанском мультицентровом опросе 872 врачам-дерматологам было предложено 3 опросника с просьбой дать описание лечения: 1) тяжелых форм акне с чертами маскулинизации; 2) комедонов средней тяжести; и 3) папулопустулезных акне средней тяжести. Для лечения больных 1-го типа в 55% случаев дерматологи применили антиандрогенные/контрацептивные препараты плюс топические ретиноиды или сочетание топических бензоилпероксида с антибиотиками. Для лечения больных второго типа в 62% случаев использовали только топические ретиноиды. Для 3-го типа больных в 68% случаев врачи выбрали системные или топические антибиотики и бензоилпероксида [26]. Из антибиотиков для лечения акне наиболее часто используют клиндамицин, доксициклин, миноциклин системно или топически, в виде монотерапии или в комбинации с ретиноидами и бензоилпероксидом [27 – 30]. Топически также используют эритромицин и надифлоксацин [31]. При сравнении эффективности различных топических препаратов для лечения акне был проведен метаанализ данных, включивший 23 исследования,

91

в которые в сумме вошло 7309 больных [32]. Проведено сравнение эффективности топического применения: 5%-ного и 1%-ного бензоилпероксида (БПО); 1,2%-ного клиндамицина (КЛ); 5%-ного БПО с салициловой кислотой (СК) и комбинации БПО / КЛ. Показали, что через 2 – 4 недели лечения наиболее эффективным оказался 5%-ный БПО с СК. Данные по средневзвешенному снижению числа воспаленных угрей располагались таким образом: БПО = 33,4%; КЛ = 21,5%; БПО + СК = 55,2%; БПО / КЛ = 40,7%, плацебо = 7,3%. Данные по средневзвешенному снижению числа невоспаленных угрей располагались таким образом: БПО = 19,1%; КЛ = 10,0%; БПО + СК = 42,7%; БПО / КЛ = 26,2%, плацебо = 6,7%. На 10 – 12-й неделе лечения результаты по группам сравнялись (недостоверные различия) и составили: БПО = 43,7%; КЛ = 45,9%; БПО + СК = 51,8%; БПО / КЛ = 55,6%, плацебо = 26,8%. Эти исследования показывают, что комбинация препаратов всегда эффективнее, чем монотерапия любым топическим средством. Однако развитие побочных эффектов при применении топических ретиноидов и бензоилпероксида (ретиноидный дерматит, сухость и повышенная чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию) ограничивает широкое использование комбинированных препаратов. В арсенале дерматолога и косметолога топические антибиотики остаются препаратами наиболее часто применяемыми, а гель клиндамицин — наиболее эффективным при папулопустулезной форме акне. В РФ имеется два препарата клиндамицина в виде 1%-ного геля — далацин и клиндовит, который отличается составом своей основы: аллантоин обладает регенерирующим и противовоспалительным эффектом, Vital ET — эмолент с выраженными смягчающим и антиэритемным действием [33; 34]. Таким образом, монотерапия топическими антибиотиками при акне легкой и средней степени тяжести с последующим переходом на поддерживающую терапию является патогенетически обоснованной и в большинстве случаев достаточной для достижения стойкого клинического эффекта.

Литература 1.

Makrantonaki E., Zouboulis C. C. Testosterone metabolism to 5alpha-dihydrotestosterone and synthesis of sebaceous lipids is regulated by the peroxisome proliferator-ac-

tivated receptor ligand linoleic acid in human sebocytes // Br. J. Dermatol. — 2007. — Vol. 156. — P. 428 – 432.

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

2 2011


92

Обзоры 2.

Nagy I., Pivarcsi A., Kis K. et al. Propionibacterium acnes and lipopolysaccharide induce the expression of antimicrobial peptides and proinflammatory cytokines / chemokines in human sebocytes // Microbes Infect. — 2006. — Vol. 8. — P. 2195 – 2205.

3.

Kim J., Ochoa M. T., Krutzik S. R. et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses // J. Immunol. — 2002. — Vol. 169. — P. 1535 – 1541.

4.

Koldovsky O. Hormones in milk // Vitam Horm. — 1995. — Vol. 50. — P. 77 – 149.

5.

Hoyt G., Hickey M. S., Cordain L. Dissociation of the glycaemic and insulinaemic responses to whole and skimmed milk // Br. J. Nutr. — 2005. — Vol. 93. — P. 175 – 177.

21. Huang Q., Tatro J. B. Alpha-melanocyte stimulating hormone suppresses intracerebral tumor necrosis factor-alpha and interleukin-1beta gene expression following transient cerebral ischemia in mice // Neurosci. Lett. — 2002. — Vol. 334. — P. 186 – 190.

6.

Treloar V., Logan A. C., Danby F. W. et al. Comment on acne and glycemic index // J. Am. Acad. Dermatol. — 2008. — Vol. 58. — P. 175 – 177.

22. Zhang L., Anthonavage M., Huang Q. et al. Proopiomelanocortin peptides and sebogenesis // Ann. N Y Acad. Sci. — 2003. — Vol. 994. — P. 154 – 161.

7.

Revuz J. [Acne and diet] // Ann. Dermatol. Venereol. — 2010. — Vol. 137, Suppl. 2. — P. 60 – 61.

23. Zouboulis C. C. Acne and sebaceous gland function // Clin. Dermatol. 2004. — Vol. 22. — P. 360 – 366.

8.

Danby F. W. Nutrition and acne // Clin. Dermatol. — 2010. — Vol. 28, № 6. — P. 598 – 604.

9.

Melnik B. C. Evidence for acne-promoting effects of milk and other insulinotropic dairy products // Nestle Nutr. Workshop Ser. Pediatr. Program. — 2011. — Vol. 67. — P. 131 – 145.

24. Pelle E., McCarthy J., Seltmann H. et al. Identification of histamine receptors and reduction of squalene levels by an antihistamine in sebocytes // J. Invest. Dermatol. — 2008. — Vol. 128. — P. 1280 – 1285.

10. Guy R., Ridden C., Kealey T. The improved organ maintenance of the human sebaceous gland: modeling in vitro the effects of epidermal growth factor, androgens, estrogens, 13-cis retinoic acid, and phenol red // J. Invest. Dermatol. — 1996. — Vol. 106. — P. 454 – 460. 11. Kurokawa I., Mayer-da-Silva., Gollnick H. et al. Monoclonal antibody labeling for cytokeratins and filaggrin in the human pilosebaceous unit of normal, seborrhoeic and acne skin // J. Invest. Dermatol. — 1988. — Vol. 91. — P. 566 – 571. 12. Freedberg I. M., Tomic-Canic M., Komine M. et al. Keratins and the keratinocyte activation cycle // J. Invest. Dermatol. — 2001. — Vol. 116. — P. 633 – 640. 13. Munro C. S., Wilkie A. O. Epidermal mosaicism producing localised acne: somatic mutation in FGFR2 // Lancet. — 1998. — Vol. 352. — P. 704 – 705. 14. Melnik B. C., Vakilzadeh F., Aslanidis C. et al. Unilateral segmental acneiform naevus: a model disorder towards understanding fibroblast growth factor receptor 2 function in acne? // Br. J. Dermatol. — 2008. — Vol. 158. — P. 1397 – 1399. 15. Lomri A., Lemonnier J., Delannoy P. et al. Increased expression of protein kinase Calpha, interleukin-1alpha, and RhoA guanosine 5’-triphosphatase in osteoblasts expressing the Ser252Trp fibroblast growth factor 2 receptor Apert mutation: identification by analysis of complementary DNA microarray // J. Bone Miner Res. — 2001. — Vol. 16. — P. 705–712. 16. Ziegler C. G., Krug A W., Zouboulis C. C. et al. Corticotropin releasing hormone and its function in the skin // Horm. Metab. Res. — 2007. — Vol. 39. — P. 106 – 109. 17. Kono M., Nagata H., Umemura S. et al. In situ expression of corticotropin-releasing hormone (CRH) and proopiomelanocortin (POMC) genes in human skin // FASEB J. — 2001. — Vol. 15. — P. 2297 – 2299. 18. Zouboulis C. C., Seltmann H., Hiroi N. et al. Corticotropinreleasing hormone: an autocrine hormone that promotes lipogenesis in human sebocytes // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2002. — Vol. 99. — P. 7148 – 7153.

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

19. Krause K., Schnitger A., Fimmel S. et al. Corticotropinreleasing hormone skin signaling is receptor-mediated and is predominant in the sebaceous glands // Horm. Metab. Res. — 2007. — Vol. 39. — P. 166 – 170. 20. Ganceviciene R., Graziene V., Fimmel S. et al. Involvement of the corticotrophin-releasing hormone system in the pathogenesis of acne vulgaris // Br. J. Dermatol. — 2008. — Vol. 160. — P. 345 – 352.

25. Melnik B. C. The role of transcription factor FoxO1 in the pathogenesis of acne vulgaris and the mode of isotretinoin action // G. Ital. Dermatol. Venereol. — 2010. — Vol. 145, № 5. — P. 559 – 571. 26. Ribera M., Guerra A., Moreno-Giménez J. C. et al. Treatment of Acne in Daily Clinical Practice: an Opinion Poll Among Spanish Dermatologists // Actas Dermosifiliogr. — 2011. — Vol. 102, № 2. — P. 121 – 131. 27. Leyden J. J., Del Rosso J. Q. Oral antibiotic therapy for acne vulgaris: pharmacokinetic and pharmacodynamic perspectives // J. Clin. Aesthet. Dermatol. — 2011. — Vol. 4, № 2. — P. 40 – 47. 28. Song M., Seo S. H., Ko H. C. et al. Antibiotic susceptibility of Propionibacterium acnes isolated from acne vulgaris in Korea // J. Dermatol. — 2010 Nov 26. doi: 10.1111 / j. 1346=8138.2010.01109.x. 29. Draelos Z. D., Potts A., Alió Saenz A. B. Randomized tolerability analysis of clindamycin phosphate 1.2%-tretinoin 0.025% gel used with benzoyl peroxide wash 4% for acne vulgaris // Cutis. — 2010. — Vol. 86, № 6. — P. 310 – 318. 30. Webster G., Thiboutot D. M., Chen D. M. et al. Impact of a fixed combination of clindamycin phosphate 1.2%-benzoyl peroxide 2.5% aqueous gel on health-related quality of life in moderate to severe acne vulgaris // Cutis. — 2010. — Vol. 86, № 5. — P. 263 – 267. 31. Tunca M., Akar A., Ozmen I. et al. Topical nadifloxacin 1% cream vs. topical erythromycin 4% gel in the treatment of mild to moderate acne // Int. J. Dermatol. — 2010. — Vol. 49, № 12. — P. 1440 – 1444. doi: 10.1111 / j. 1365 – 4632.2010.04601.x. 32. Seidler E. M., Kimball A. B. Meta-analysis comparing efficacy of benzoyl peroxide, clindamycin, benzoyl peroxide with salicylic acid, and combination benzoyl peroxide/clindamycin in acne // J. Am. Acad. Dermatol. — 2010. — Vol. 63, № 1. — P. 52 – 62. 33. Samtsov A. V. Acne treatment with topical antibiotics // Vestn. Dermatol. Venerol. — 2011. — Vol. 1. — P. 54. 34. Potekaev N. N. The application of clindamycin for external antibiotic therapy of acne vulgaris // Klin. Dermatol. Venerol. — 2011. — Vol. 2. — P. 63.


Обзоры

MODERN PROBLEMS OF DERMATOVENEROLOGY, IMMUNOLOGY AND MEDICAL COSMETOLOGY

93

2 2011


94

Клиническая задача

Ответ на задачу Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) — полиэтиологическое заболевание инфекционноаллергического или токсико-аллергического генеза. МЭЭ встречается относительно нередко, развивается остро и может носить рецидивирующий характер. Характерным проявлением этого заболевания являются мишеневидные высыпания, также могут появляться эритематозные пятна, везикулы и пузыри. У некоторых больных могут быть поражены слизистые полости рта и гениталий. Более чем у половины пациентов не удается установить причину развития заболевания. Однако известна его ассоциация с вирусом простого герпеса — герпес-ассоциированная многоформная эритема (ГАМЭ), с Mycoplasma pneumonia и с инфекциями

2 2011

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ, ИММУНОЛОГИИ И ВРАЧЕБНОЙ КОСМЕТОЛОГИИ

верхних дыхательных путей. Из лекарственных препаратов наиболее часто провоцируют высыпания сульфаниламидные препараты, антибиотики, нестероидные противовоспалительные лекарственные средства. В рассматриваемом случае имелась связь между рецидивом Herpes simplex labialis и МЭЭ. Соответственно этот факт должен быть учтен при назначении лечения и помимо симптоматической терапии больной показана длительная супрессивная терапия ациклическими нуклеозидами: ацикловир 200 мг 2 – 3 раза в день (по 400 мг 2 раза в день), или валацикловир по 500 мг / день, или фамвир по 125 мг 2 раза в день.


Уважаемые подписчики! Для вашего удобства в каждом номере журнала на последних страницах мы размещаем бланк подписки. 125130, Москва, Старопетровский проезд, 7а, стр. 25 Издательство «Анахарсис» Стать нашим постоянным подписчиком можно через каталоги Агентства «Пресса России», Стоимость каталожной подписки за один экземпляр журнала с доставкой по почте — 150 руб. Для подтверждения оплаты подписки, просьба отправить копию квитанции по адресу: 125171, Москва, а/я 82, либо на e-mail: advdep@anakharsis.ru

Управление исследовательских проектов 7708544642

40702810500010000746

в ООО «ПЧРБ»

044525300

30101810600000000300

Подписка на журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» на 2011 г. №1

ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

№2

№3

№4

№5

№6

Управление исследовательских проектов 7708544642

40702810500010000746

в ООО «ПЧРБ»

044525300

30101810600000000300

Подписка на журнал «Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии» на 2011 г. ОТМЕТЬТЕ ВЫБРАННЫЕ НОМЕРА

№1

№2

№3

№4

№5

№6


Russian Journal of dermatovenereology, 2-2011  

Russian Journal «Modern problems of dermatovenereology, immunology, and clinical cosmetology»

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you