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Rheuma MANAGEMENT | Jan/Feb 2018
SYSTEMISCHE SKLEROSE
SCOT-Studie: Aggressive Stammzelltherapie punktet erneut Bei Patienten mit schweren Verlaufsformen einer systemischen Sklerose (SSc) wurden in der von US-amerikanischen und kanadischen Experten um Keith Sullivan, Durham (USA), publizierten randomisierten, kontrollierten SCOT-Studie nach einer myeloablativen autologen hämatopoetischen Stamm¬zelltransplantation (HSCT) bessere Behandlungsergebnisse erzielt als nach einer Cyclophosphamid (CYC)-Therapie. Therapiebedingte Todesfälle blieben die Ausnahme.
Die autologe HSCT hat sich bislang dennoch nicht durchgesetzt, auch wenn die EULAR sie für ausgewählte Patienten mit schnell fortschreitender SSc mit hohem Risiko für Organversagen empfiehlt. Denn viele Experten zweifeln noch an einem langfristigen Erfolg der HSCT, weil in beiden Studien das Knochenmark zuvor nicht vollständig zerstört wurde (non-myeloablative Konditionierung). Zum anderen werden die Risiken der Therapie gefürchtet. In ASTIS war es trotz weniger aggressiver Vorbehandlung zu mehreren therapiebedingten Todesfällen gekommen.
Endgültiger Durchbruch für autologe HSCT? Jetzt liegen Langzeitergebnisse einer dritten randomisierten klinischen Studie vor. An der SCOT-Studie nahmen seit Juli 2005 an 26 Zentren in den USA und Kanada 75 Patienten teil und wurden auf eine CD34+ selektive autologe HSCT oder 12 monatliche CYC-Infusionen randomisiert. Alle Patienten litten unter einer lebensbedrohenden SSc-Verlaufsform, bei der Lunge und/oder Nieren bereits stark angegriffen waren. Anders als in ASSIST und ASTIS wurde vor der HSCT das komplette Knochenmark mittels Ganzkörperbestrahlung und Chemotherapie zerstört (myeloablative Konditionierung). Der primäre Endpunkt der Studie war nach 54 Monaten ein „Global-Rank-Composite“-Score, der die Erkrankungszeichen aller Patienten der Gruppen untereinander vergleicht, wobei das Gesamtüberleben „hierarchisch“ höher bewertet wird als das ereignisfreie Überleben, gefolgt von Organfunktionen, Behinderung und Lebensqualität. In diesem Score lieferte die HSCT bei 67 % von 1.404 paarweisen Vergleichen die besseren Ergebnisse, während bei 33 % der Vergleiche die CYCTherapie besser abschnitt – ein signifikanter Vorteil (p=0,01).
Im HSCT-Arm erhielten 33 von 36 Patienten diese Therapie, im Vergleichsarm 34 von 39 Patienten ≥9 CYC-Infusionen. In der „Per Protokoll“-Analyse dieser Patienten kam es nach der HSCT bei 5 Patienten zu einem Lungen- und bei einem zu Nierenversagen. In der CYC-Gruppe erlitten 13 Patienten ein Lungen- und ein Patient ein Herzversagen. Ein ereignisfreies Überleben (ohne respiratorisches, renales oder kardiales Organversagen) wurde bei 79 vs. 50 % nach 54 Monaten und 74 vs. 47 % nach 72 Monaten ermittelt. Auch der Anteil der Patienten, die in Monat 54 erneut mit DMARDs als Zeichen einer fortschreitenden Erkrankung behandelt wurden war mit 9 % nach der HSCT geringer als nach der CYC-Therapie mit 44 %. Nach 72 Monaten kam es zu insgesamt 21 Todesfällen (7 im HSCT-, 14 im CYC-Arm). Da in beiden Gruppen drei Patienten ihre Therapie nicht vollständig erhielten, verbleiben noch vier Todesfälle nach HSCT und 11 nach der CYC-Therapie. Von den 4 Todesfällen nach HSCT wurden zwei als therapiebedingt eingestuft, während unter CYC kein therapiebedingter Todesfall eintrat. Demnach sind nach der HSCT bisher nur zwei Patienten an den Folgen der SSc gestorben gegenüber 11 Patienten nach CYC-Therapie. Das Gesamtüberleben betrug in der HSCT-Gruppe 86 vs. 51 % in der CYC-Gruppe. m
Nach Auffassung der Autoren überwiegt somit der Nutzen der HSCT deren Risiken – klare Voraussetzung ist jedoch die in der EULARLeitlinie angemahnte sorgfältige Auswahl der hierfür geeigneten Patienten. Erinnert sei in diesem Kontext an die deutlich höhere therapiebedingte Mortalität in der ASTIS-Studie, in die im Vergleich zur SCOT-Studie mehr Risikopatienten für eine HSCT (Herzbeteiligung, pulmonale Hypertonie, Raucher) eingeschlossen waren.
Quelle: N Engl J Med 2018; 378(1): 35-47
KOMPAKT
Für die SSc gibt es derzeit noch keine befriedigende Therapie, DMARDs oder Biologika sind hier weitgehend unwirksam. Als Therapiestandard bei sehr schweren Verlaufsformen gilt die einjährige Therapie mit monatlichen Cyclophosphamid (CYC)Infusionen. Noch relativ neu ist die Option der autologen HSCT, die in den letzten Jahren in zwei randomisierten klinischen Studien in den USA (ASSIST) und Europa (ASTIS) erfolgreich erprobt wurde.