1e magazine 2024-2025

Verenigingsblad Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut

Tuchtrecht in de Gezondheidszorg

nr. 1 - 2024 - 2025 jaargang12

Magazine

Inhoudsopgave 04. Voorwoord bestuur 06. Terugblik activiteiten 08. Tuchtrechtspraak als middel in de strijd tegen grensoverschrijdend gedrag jegens collega’s? - Martin Buijsen 12. Rechtsvorming door de tuchtrechter in de gezondheidszorg - Johan Legemaate 16. Foute zorgverleners en het tuchtrecht - André den Exter 18. In gesprek met mr. Iris de Vries 20. Professionele standaard als bescherming van de hulpverlener - Marice Mooibroek 22. In gesprek met de praktijk 26. Speciale vermelding: Het promotieonderzoek van Eline Linthorst 29. Aankomende activiteiten 30. Studiereis en aankondiging congres

Colofon Het RGD magazine is een uitgave van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut en verschijnt circa drie keer per collegejaar.

Jaargang 12 Nummer 1 December 2024 Redactie Noa Bezemer

Bezoek RGDISPUUT.NL Om eerdere uitgaves van het magazine te lezen.

VOORWOORD BESTUUR

EVEN VOORSTELLEN...

Beste lezer, Op 9 september 2024 heeft het elfde bestuur het stokje aan ons overgedragen en hebben wij met vijf enthousiaste meiden het twaalfde bestuur van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut gevormd.

Het bestuur bestaat uit (van links naar rechts): Isa Jumelet (commissaris extern), Knegt Sophie de (secretaris), Jewel Spittel (voorzitter), Sofie Everaerd (penningmeester) en Noa Bezemer (eindredacteur).

Met veel trots presenteren wij de magazine eerste van editie het van studiejaar ons 2024-2025. Het thema van ons eerste magazine is het tuchtrecht. Wij willen alle hebben mensen die bijgedragen aan dit magazine bedanken. Door uw bijdragen hebben wij veel interessante artikelen en interviews kunnen toevoegen op het gebied van het tuchtrecht.

Verder kunt u in dit magazine lezen wat wij de afgelopen maandengeorganiseerd en wat hebben er nog op de planning staat.

Ik wens u namens het voltallige bestuur van het Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut veel leesplezier!

Met vriendelijke groet, Jewel Spittel H.t.

Voorzitter der Rotterdams Gezondheidsrecht Dispuut 2024-2025

ACTIVITEITEN AFGELOPEN PERIODE

Het jaar werd op 9 oktober afgetrapt met een kennismakingsborrel in het Erasmus Sport Café op de universiteit. Er werd geborreld met onze mede-studenten en de gratis drankjes en borrelhapjes vielen erg in de smaak, heel gezellig!

Op 18 november hebben we een bezoek gebracht aan het Centraal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg in Den Haag. Hier mochten wij een interessante zaak bijwonen en naderhand was er ruimte voor vragen van de studenten. Het was een leuke en leerzame ervaring en we zijn erg benieuwd naar het oordeel van het college!

Daarnaast hebben vele enthousiaste studenten zich al aangemeld voor de studiereis naar Lissabon in mei 2025. Het bestuur is al druk bezig met het organiseren van deze reis en het beloofd een geweldige tijd te worden.

Wij kijken uit naar alle komende activiteiten, we hopen jullie ook!

Martin Buijsen

Tuchtrechtspraak als middel in de strijd tegen grensoverschrijdend gedrag jegens collega’s?

Door Martin Buijsen In artikel 47 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) is de tweede tuchtnorm te vinden. Deze is zodanig abstract verwoord dat degene tot wie de norm zich richt er op geen enkele manier uit kan opmaken hoe in welke omstandigheden gehandeld moet worden. Daarenboven is de norm als restnorm op de eerste tuchtnorm geformuleerd. Die norm is weliswaar nauwelijks minder abstract onder woorden gebracht, maar specificeert wel ten opzichte van wie de norm in acht genomen moet worden. Waar de eerste tuchtnorm spreekt van enig handelen of nalaten in strijd met de zorg die de beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te betrachten ten opzichte van patiënten of cliënten, in nood verkerende hulpbehoevenden en de naaste betrekkingen van deze personen,[1] daar spreekt de tweede tuchtnorm slechts van ‘enig ander handelen of nalaten in strijd met hetgeen een behoorlijke beroepsbeoefenaar betaamt’.[2] In ieder geval, ook dergelijk handelen (of nalaten) is dus aan de tuchtrechtspraak van de Wet BIG onderworpen. Maar over wat voor een handelen (of nalaten) hebben we het dan? En jegens wie?

EVEN VOORSTELLEN...

MARTIN BUIJSEN IS HOOGLERAAR GEZONDHEIDSRECHT AAN DE ERASMUS SCHOOL OF LAW (ESL) EN DE ERASMUS SCHOOL OF HEALTH POLICY AND MANAGEMENT (ESHPM) VAN DE ERASMUS UNIVERSITEIT ROTTERDAM

De tweede tuchtnorm De huidige formulering van de van de tweede tuchtnorm werd van kracht op 1 april 2019. Door aansluiting te zoeken met de tuchtnormen van de Advocatenwet erkende de wetgever dat gedragingen van een beroepsbeoefenaar in de privésfeer te sanctioneren zijn met een tuchtmaatregel. Ook niet-beroepsmatige gedragingen kunnen een beroepsbeoefenaar in de individuele gezondheidszorg tenslotte in zijn of haar beroepsmatige functioneren raken. In zijn toelichting op het wijzigingsvoorstel gaf de wetgever aan daarbij te denken aan levens-, gewelds- en zedendelicten.[3] En inderdaad hebben enkele beroepsbeoefenaren voor dergelijk handelen in de privésfeer zware tuchtmaatregelen (vanaf onvoorwaardelijke schorsing) opgelegd gekregen.[4] Maar ook wilde de wetgever een einde maken aan de twijfel die bestond ten aanzien van de reikwijdte van de tweede tuchtnorm met betrekking tot het beroepsmatige handelen of nalaten van een beroepsbeoefenaar dat buiten het toepassingsbereik van de eerste tuchtnorm viel: bij handelen of nalaten dat betrekking heeft op bestuur, organisatie of afstemming, ook als er geen sprake is van een directe behandelrelatie met een bepaalde patiënt of cliënt. Men denke aan de arts die als directeur had verzuimd te controleren of een in zijn kliniek werkzame arts wel als plastisch chirurg was ingeschreven.[5]

Martin Buijsen Met de herformulering onderschreef de wetgever twee in de tuchtrechtspraak ontwikkelde criteria: ieder handelen of nalaten van een beroepstitelbeschermde beroepsbeoefenaar valt binnen de reikwijdte van de tweede tuchtnorm wanneer het a. voldoende weerslag heeft op het belang van de individuele gezondheidszorg,[6] en b. voldoende ernstig is.[7] Onlangs is gebleken dat ook (seksueel) grensoverschrijdend gedrag jegens collega’s voor toetsing onder de tweede tuchtnorm in aanmerking kan komen.

Dat het CTG – anders dan het RTG – de arts uiteindelijk zijn titel niet ontnam, dankte hij aan het feit dat hij in zijn ruim twintigjarige loopbaan als arts niet eerder met het tuchtrecht in aanraking was geweest. Ook was hij al vanwege het incident ontslagen en stond hem strafrechtelijke vervolging te wachten. Bovendien, zo overwoog het CTG, wordt de maatregel van doorhaling uitsluitend opgelegd in kwesties waar het seksueel

Drie tuchtvonnissen

Dergelijk handelen had het CTG eerder beoordeeld, in december 2022. Een internist-oncoloog werd onder meer verweten zich structureel grensoverschrijdend te hebben gedragen jegens een van de klaagsters, een verpleegkundige. Het ging daarbij om het tijdens werktijd en op de werkvloer: meermaals kussen en knuffelen, tegen zich aandrukken, over haar rug wrijven, aan haar buik voelen, een tik op haar billen geven en op haar borst kussen. Verder zou hij haar op een onderzoekstafel hebben getrokken en het onderzoeksgordijn hebben dichtgedaan om buiten het zicht te blijven. Ook zou hij haar schouders hebben gemasseerd, seksueel getinte WhatsApp-berichten

In december 2023 legde het Centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg (CTG) een onvoorwaardelijke schorsing op van een jaar aan een internist wegens grensoverschrijdend seksueel gedrag jegens drie vrouwelijke coassistenten. De arts had in het kader van een oefening in echografie de studenten voorgesteld te oefenen met vaatonderzoek van de liezen waarvoor zij zich tot op hun onderbroek moesten ontkleden. Dat onderzoek moesten zij met elkaar doen, maar de internist keek mee en nam de echokop regelmatig over om iets voor te doen of te laten zien. Volgens verklaringen van de studenten schoof de arts hierbij regelmatig onaangekondigd en ongevraagd het ondergoed opzij. De coassistenten voelden zich bij dit onderwijs ongemakkelijk. De situatie liep uit de hand toen zij vermoedden dat de internist met zijn telefoon tijdens de oefeningen foto’s maakte en hem vroegen hun de telefoon te laten zien. Toen de arts dat weigerde ontstond een worsteling waarop hij zich uit de voeten maakte zich opsloot in een toilet en aldaar beeldopnames zou hebben gewist. De studenten maakten intern melding van het incident. Maar zij dienden ook – heel bijzonder (en uitzonderlijk moedig!) – een tuchtklacht in.

Het CTG achtte de coassistenten klachtgerechtigd. Zij konden als rechtstreeks belanghebbenden worden beschouwd omdat zij een concreet eigen belang hadden in de individuele gezondheidszorg. In het kader van de coschappen immers hebben geneeskundestudenten patiëntencontact, en bij het verlenen van gezondheidszorg is vertrouwen in het eigen handelen en onderling vertrouwen tussen collega’s van groot belang. De verweten gedragingen werden daarmee van invloed geacht op de individuele gezondheidszorg. Ontvankelijk in hun klacht waren de klaagsters omdat de verweten gedragingen een risico opleveren voor de patiëntveiligheid en het vertrouwen beschadigen van zowel studenten, collega’s als patiënten in de beroepsuitoefening, waarmee die gedragingen voldoende weerslag hebben op de individuele gezondheidszorg.

grensoverschrijdend handelen van beroepsbeoefenaar nog ernstiger van aard is.[8]

de

getinte opmerkingen hebben verzonden hebben en vele gemaakt, seksueel ook (telefonisch) op momenten dat zij spreekuur had en patiënten tegenover zich had. Ten slotte had hij haar erop gewezen dat hij haar (in opleiding tot verpleegkundig specialist) moest beoordelen en dat zij dus moest oppassen.

Ook hier oordeelde het CTG dat deze klaagster als rechtsreeks belanghebbende klachtgerechtigd was. Het concrete eigen belang van klaagster als medische professional, verband houdende met individuele gezondheidszorg, was er naar het oordeel van het college in gelegen dat de verweten gedragingen haar hadden haar patiëntgerichte gehinderd intaken. het Zij uitoefenen was in haar van klacht ontvankelijk omdat door het verweten handelen een onveilig werkklimaat was ontstaan, dat van negatieve invloed is geweest op de kwaliteit van de patiëntenzorg.

De zwaarste maatregel werd opgelegd omdat het CTG er geen vertrouwen in had dat met een lichtere maatregel de kwaliteit van zorg voldoende gewaarborgd zou zijn.

[9]

In mei 2024 oordeelde het RTG Amsterdam over een tuchtklacht van een physician- assistant die een neurochirurg betrof. Nog tijdens haar opleiding ontstond tussen beiden appcontact met een flirtend karakter, waarbij ook foto’s werden verstuurd.

Martin Buijsen De neurochirurg bezocht klaagster ook een keer thuis. Na een aantal maanden gaf zij te kennen dit contact te willen verbreken. Toen de beroepsbeoefenaar echter bleef aandringen de wendde klaagster zich tot vertrouwenspersoon van de instelling en ten slotte ook tot de leidinggevende van de beklaagde arts, die vervolgens in het bijzijn van een HR-medewerker een gesprek met hem had. Nadat ook de bij die gelegenheid gemaakte afspraken niet tot voldoende afstand leidden, wendde de physicianassistant zich onder meer tot het tuchtcollege.

Ook hier oordeelde de tuchtrechter dat de klaagster een voldoende rechtstreeks belang had. Het college stelde weliswaar dat het tuchtrecht in het algemeen niet bedoeld (en niet geschikt) is voor de beoordeling van verstoorde verhoudingen tussen zorgverleners onderling, maar voegde daaraan toe dat dit anders kan zijn als door die verstoorde verhoudingen risico’s ontstaan voor de kwaliteit van de patiëntenzorg. Met betrekking tot de ontvankelijkheid van de klacht merkte de tuchtrechter op dat veel affectieve relaties op de werkvloer ontstaan en dat het niet nodig is of wenselijk geacht wordt om ieder flirterig gedrag tussen zorgverleners onder het tuchtrecht te brengen. Maar in dit geval was sprake van een ongelijkwaardige verhouding. De arts was medisch specialist en supervisor. Het RTG wees erop dat zulke ongelijkwaardigheid eraan kan bijdragen dat degene die zich in een afhankelijke positie bevindt, contact dat als ongewenst wordt ervaren toch in stand houdt en dit niet ondubbelzinnig afhoudt of verbreekt, bijvoorbeeld uit vrees voor een negatieve beoordeling. De tuchtrechter oordeelde dat het voldoende aannemelijk was dat het verweten gedrag van invloed kan zijn geweest op de werksfeer en de mate waarin zij contact met hem in zijn rol van supervisor wilde of durfde te zoeken voor overleg over patiënten, waardoor de kwaliteit van de patiëntenzorg in het gedrang kon komen.

Bij de inhoudelijke beoordeling van de klacht moest het RTG vaststellen dat beide partijen totaal verschillende perspectieven en gevoelens bleken te hebben op de contacten. Omdat ook niet over alle feiten zekerheid bestond, achtte de tuchtrechter de klacht over seksueel grensoverschrijdend handelen en intimidatie op de werkvloer in een ongelijkwaardige relatie slechts gedeeltelijk gegrond. En omdat de beklaagde beroepsbeoefenaar van zelfreflectie had getuigd, door de instelling officieel was gewaarschuwd, er geen sprake is geweest van fysieke niet daadwerkelijk ongewenste intimiteiten in gevaar lijkt en tedezijn patiëntenzorg geweest, meende de tuchtrechter erop te kunnen vertrouwen dat de neurochirurg zich in de toekomst niet nogmaals zou bezondigen aan grensoverschrijdend contact. Het RTG Amsterdam meende daarom te kunnen volstaan met een tuchtrechtelijk pardon.

[10]

Conclusie Op het totaal aan gepubliceerde tuchtvonnissen (te vinden op tuchtrecht.nl)vormen de uitspraken waarbij getoetst werd aan de tweede tuchtnorm slechts een fractie. Het aantal keren dat de tuchtrechter inderdaad oordeelde dat een of meer klachtonderdelen geheel of gedeeltelijk gegrond was, is tot op heden beperkt gebleven tot enkele tientallen. Tegen die achtergrond is het opvallend dat tuchtcolleges voor de gezondheidszorg recentelijk maar liefst driemaal seksueel klachten beoordeeld hebben over een grensoverschrijdend gedrag van jegens beroepstitelbeschermde beroepsbeoefenaar medewerkers. Dat heeft uiteraard alles van doen met voor toegenomen de seksuele intimidatie, maatschappelijke aanranding, misbruik aandacht en andere vormen van grensoverschrijdend seksueel gedrag.

Maar is een tuchtklacht nu een geschikt middel voor een getroffen medewerker om dergelijk gedrag in de gezondheidszorg ‘aan te pakken’? Ja, mits de inzet maar verenigbaar is met het uitgangspunt van tuchtrechtspraak als kwaliteitsinstrument. Behalve dat dat inhoudt dat de beklaagde onderworpen moet zijn aan het tuchtrecht van de Wet BIG, moet de klager rechtstreeks belanghebbend zijn; hij of zij moet een concreet eigen belang hebben bij de individuele gezondheidszorg. Op grond van de jurisprudentie valt op te maken dat het medewerkers moet betreffen die zelf (al dan niet als zorgverlener) patiëntcontacten medewerker hebben.

Dat klachtgerechtigd de tuchtrechter zal een achten die beroepshalve niet in aanraking komt met patiënten of cliënten, is niet aannemelijk. Wil de tuchtklacht ten slotte ontvankelijk zijn, dan moet het verweten handelen voldoende weerslag hebben en voldoende ernstig zijn.

Dat het verweten handelen de kwaliteit van de patiëntenzorg negatief beïnvloedt moet aannemelijk kunnen worden gemaakt.

[1] Art. 47 lid 1 onder a Wet BIG [2] Art. 47 lid 1 onder b Wet BIG [3] Kamerstukken II 2016/17, 34629, nr. 3, p. 22. [4] Zie bijvoorbeeld CTG 5 december 2017, ECLI:NL:TGZCTG:2017:326. [5] CTG 19 april 2011, ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1057.

[6] Zie bijvoorbeeld RTG Amsterdam 9 juni 2023, ECLI:NL:TGZAMS:2023:151. [7] Zie bijvoorbeeld CTG 20 juni 2019, ECLI:NL:TGZCTG:2019:171.

[8] CTG 21 december 2023, ECLI:NL:TGZCTG:2023:11, en zie RTG Amsterdam 24 maart 2023, ECLI:NL:TGZRAMS:2023:75.

[9] CTG 19 december 2022, ECLI:NL:TGZCTG:2022:223. [10] RTG Amsterdam 21 mei 2024, ECLI:NL:TGZRAMS:2024:113.

Johan Legemaate

Rechtsvorming door de tuchtrechter in de gezondheidszorg Door Johan Legemaate EVEN VOORSTELLEN...

PROF. MR JOHAN LEGEMAATE IS EMERITUS-HOOGLERAAR GEZONDHEIDSRECHT AAN HET AMSTERDAM UMC/UVA EN LIDJURIST VAN HET CENTRAAL TUCHTCOLLEGE IN DE GEZONDHEIDSZORG

De belangrijkste rechtsbronnen in het gezondheidsrecht zijn internationale verdragen, nationale wetten, uitspraken van (tucht)rechters en professionele richtlijnen. Aan de tuchtrechtspraak een komt bijzondere betekenis toe. Uitspraken van tuchtcolleges kunnen helpen om algemene wettelijke bepalingen te interpreteren (zoals art. 7:453 BW, goed de zorg van een over hulpverlener), maar kunnen ook voorzien in normen met betrekking tot onderwerpen die (nog) niet in de wetgeving geregeld zijn. Op die manier kan de tuchtrechter een belangrijke rol spelen op het gebied van de rechtsvorming.

Over die rol, en over de verhouding tussen tuchtrechtspraak, wetgeving en richtlijnen, gaat deze bijdrage.

Als illustratie gebruik ik een onderwerp dat de laatste decennia in de gezondheidszorg steeds belangrijker is geworden: samenwerking tussen beroepsbeoefenaren.[1]

Ontwikkelingen met betrekking tot samenwerking De tijd dat de patiënt in de gezondheidszorg te maken had met maar één zorgverlener is al lang voorbij. Zelfs in de huisartsenpraktijk komt het steeds vaker voor dat patiënten niet alleen met de huisarts zelf te maken heeft, maar ook met een of meer van diens praktijkondersteuners. In een ziekenhuis trekt doorgaans een hele stoet zorgverleners aan de patiënt voorbij. Steeds belangrijker wordt netwerkzorg, in het kader waarvan verschillende zorgaanbieders (huisarts, thuiszorg, medisch specialist) betrokken zijn bij de behandeling van een patiënt. In een gezondheidszorg waarin het dus steeds meer gaat om samenwerking tussen zorgverleners is het belangrijk dat er tussen hen goede afstemming en informatieuitwisseling is. Als de aard en complexiteit van de zorgverlening dat nodig maken, dient binnen een samenwerkingsverband een zorgverlener wordt aangewezen die het overzicht houdt en (anderen) bijstuurt waar dat nodig is. [2] Anders kunnen risico’s ontstaan voor de continuïteit en kwaliteit van zorg en voor de rechten van patiënten. Van belang is onder meer dat goed wordt afgesproken welke zorgverlener de patiënt informeert. [3] Die zorgverlener met de verantwoordelijkheid om overzicht te houden en bij te sturen werd lange tijd de ‘hoofdbehandelaar’ genoemd. In de tuchtrechtspraak zijn sinds de jaren negentig van de vorige eeuw veel voorbeelden te vinden van uitspraken over (gebrekkige) samenwerking tussen zorgverleners. Nadat tuchtrechters daarover frequent casuïstische uitspraken hadden gedaan, formuleerde het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) in 2008 een vrij precies normenkader met betrekking tot de hoofdbehandelaar[4], kennelijk in een poging om op dat vlak eenheid en duidelijkheid te bevorderen. Kort daarna kwamen de belangrijkste organisaties in de zorg, onder leiding van artsenorganisatie.

KNMG, tot een breed gedragen Handreiking verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg.

Johan Legemaate De eerste versie van die Handreiking werd in 2010 gepubliceerd en was bedoeld als handzame samenvatting van de tot dan toe gepubliceerde tuchtrechtspraak. Dit laat zien dat de verhouding tussen tuchtrechtspraak en richtlijnen meerdere verschijningsvormen kan hebben. Vaak is het zo dat tuchtrechters bestaande richtlijnen toepast en/of interpreteert, in dit geval leidde de tuchtrechtspraak tot een (samenvattende) richtlijn. De Handreiking uit 2010 noemde de belangrijkste bij samenwerking in acht te nemen normen en voorwaarden.[5]

Wettelijke regeling van samenwerking?

In de huidige wetgeving komen we over samenwerking in de zorg niet veel tegen. De Wgbo regelt er niets over, en andere wetten slechts summier. Zo bepaalt art. 3 Wet kwaliteit, klachten en geschilen zorg (Wkkgz) dat een zorgaanbieder onder meer moet zorgdragen voor en “toedeling (…) van afstemmings- en verantwoordingsplichten”. Iets specifieker is art. 8.1.1 lid 1 onder b Wlz, waarin wordt bepaald dat de verzekerde moet worden geïnformeerd over “de zorgverleners die voor de verschillende onderdelen van de zorgverlening verantwoordelijk zijn, de wijze waarop afstemming tussen die zorgverleners plaatsvindt, en wie de verzekerde op die afstemming kan aanspreken”. Een dergelijk bepaling zou ook in de Wgbo niet misstaan. In Nederland is wetgeving ooit wel overwogen. Een in 2009 openbaar gemaakt voorontwerp van wet cliëntenrechten zorg bevatte een hoofdstuk ‘Afstemming tussen zorgverleners’, met daarin vier bepalingen, waaronder: “De cliënt heeft er jegens de zorgaanbieder recht op dat, indien meer zorgaanbieders, gelijktijdig of achtereenvolgens, betrokken zijn bij de zorg, zij, voor zover relevant, hun zorgverlening op elkaar afstemmen en daartoe afspraken maken over de verdeling en de volgorde van hun werkzaamheden en informatievoorziening aan de client” (voorontwerp, art. 13 lid 1). In het latere wetsvoorstel 32402 ontbraken deze bepalingen echter, volgens de regering omdat kon volstaan met de in 2010 verschenen eerste versie van de genoemde KNMG-handreiking.[6] Dat is de wereld op zijn kop. Het thema is zo belangrijk, dat het vastleggen van enkele hoofdregels in de wet voor de hand ligt, ook met het oog op de aansprakelijkheidsaspecten van samenwerking en netwerkzorg.[7]

De tuchtrechter kiest een iets andere koers In de jaren na de uitspraak van het CTG uit 2008 en de KNMG-handreiking uit 2010 bleef de zorgpraktijk worstelen met het hoofdbehandelaarschap.[8]

De KNMG-handreiking werd in veel gevallen te globaal bevonden, en het CTG-normenkader uit 2008 te inflexibel en te gedetailleerd. Bovendien ontstond discussie over het begrip ‘hoofdbehandelaar’, dat ten onrechte zou kunnen suggereren dat bij samenwerking tussen zorgverleners één van hen de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid droeg voor de behandeling van een patiënt. Dit terwijl de hoofdbehandelaar vooral een procedurele verantwoordelijkheid droeg voor de inhoud, continuïteit en samenhang van een behandeling waarbij meerdere zorgverleners betrokken waren. Om die reden stelde de Commissie-Meurs in 2015 voor het begrip hoofdbehandelaar te vervangen door regiebehandelaar.[9] Enkele jaren later was dat voor het CTG aanleiding het in 2008 ontwikkelde normenkader te herzien, niet alleen om aan te sluiten bij de ontwikkeling van hoofdbehandelaar naar regiebehandelaar, maar ook om de normen zodanig te vereenvoudigen dat de praktijk daarmee beter uit de voeten kan. In januari 2021 nam het CTG in een uitspraak de volgende algemene overwegingen op:[10]

“Voor wat betreft het hoofdbehandelaarschap ziet het Centraal Tuchtcollege aanleiding de vaste rechtspraak over de taken en verantwoordelijkheden van verschillende zorgverleners bij de behandeling van één patiënt (…) te herformuleren. De toegenomen complexiteit van zorg, die soms door zorgverleners van verschillende instellingen wordt verleend, vereist uitgangspunten die meer flexibel toegepast kunnen worden. Daarom zal hierna ook worden gesproken over “de regiebehandelaar”. In gevallen waarin twee of meer zorgverleners betrokken zijn bij de behandeling van één patiënt, moet als uitgangspunt worden genomen dat elke bij die behandeling professionele verantwoordelijkheid betrokken zorgverlener een heeft eigen en houdt jegens die patiënt. In gevallen waarin de aard en/of complexiteit van de behandeling dat nodig maakt, dragen deze (individuele) zorgverleners er steeds zorg voor dat één van hen als regiebehandelaar wordt aangewezen.

De regiebehandelaar ziet er in ieder geval op toe, dat: de continuïteit en de samenhang van de zorgverlening aan de patiënt wordt bewaakt en dat waar nodig een aanpassing van de gezamenlijke behandeling in gang wordt gezet; er een adequate informatie-uitwisseling en voldoende overleg is tussen de bij de behandeling van de patiënt betrokken zorgverleners; er één aanspreekpunt voor de patiënt en diens naaste betrekking(en) is voor het tijdig beantwoorden van vragen over de behandeling.

Johan Legemaate Ter nadere toelichting overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de regiebehandelaar niet zelf het aanspreekpunt hoeft te zijn.

Het aanspreekpunt hoeft voorts niet zelf alle vragen van de patiënt en diens naaste betrekkingen te kunnen beantwoorden, maar moet wel de weg naar de antwoorden weten te vinden.

Deze norm ziet niet op het actief informeren van de patiënt en diens naaste betrekkingen. De plicht van de zorgverlener om actief informatie te geven volgt immers al uit de eigen verantwoordelijkheid die de zorgverlener jegens de patiënt heeft.”

Deze uitspraak was voor de KNMG c.a. aanleiding de Handreiking uit 2010 te actualiseren. In 2022 verscheen een nieuwe versie. Zijn daarmee alle onduidelijkheden betreffende samenwerking en regiebehandelaarschap weggenomen? Neen, zeker niet. De Haan was in het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht kritisch over de koerswijziging van het CTG.[11] In de rechtspraktijk bestaat nog geen eenduidig beeld over wanneer een regiebehandelaar moet worden aangewezen.[12] Andere auteurs menen dat de bij samenwerking geldende normen en verantwoordelijkheden te algemeen zijn omschreven en dat deze door beroepsorganisaties in de (zieken)huiszorg nader moeten worden uitgewerkt.[13] Het is de vraag of dat veel zin heeft; het was juist de kritiek op de in 2008 nogal gedetailleerd omschreven die het CTG er in 2021 toe brachten een ‘opener’ normenkader te formuleren. Het lijkt er eerder op dat de implicaties van zowel de CTG-uitspraak uit 2021 als de herziene KNMG-handreiking van 2022 in de en zorgpraktijk nog onvoldoende zijn doorgedrongen opgepakt. Daar is kennelijk nog wel een (implementatie- en verduidelijkings)traject voor nodig.

Tot besluit In het voorafgaande heb ik een voorbeeld gegeven van rechtsvorming door de tuchtrechter en van de interactie tussen tuchtrechtspraak en richtlijnvorming. Het voorbeeld laat zien dat dat niet altijd leidt tot een bevredigende situatie.

Er is nog steeds discussie over en kritiek op de huidige normen en verantwoordelijkheden bij samenwerking in de zorg. Tuchtrechters zullen daar in concrete zaken steeds weer een ‘oplossing’ voor moeten vinden. Mogelijk kan enige finetuning van de in 2021 door het CTG geformuleerde regels de discussie vooruit helpen. Het is en blijft merkwaardig dat in de wetgeving hieraan geen aandacht wordt besteed (met uitzondering van het al genoemde art. 8.1.1 lid 1 onder b Wlz).

Het in de wet opnemen van enkele cruciale uitgangspunten is uiteraard geen panacee voor de bestaande problemen en onduidelijkheden, maar kan het denken erover wel een boost geven.

[1] Zie in algemene zin daarover: H.J.J. Leenen, J. Legemaate e.a., Handboek gezondheidsrecht. Den Haag: Boom, 2024, p. 491-496.

[2] Zie over de regiebehandelaar CTG 29 januari 2021, ECLI:NL:TGZCTG:2021:36, overweging 4.10; F.H. de Haan, De regiebehandelaar, TvGR 2021, p. 272-279; I.S. van Es, De regiebehandelaar, een rustig bezit? TvGR 2024, p. 44-52. Voorafgaand aan de uitspraak van het CTG werd de regiebehandelaar hoofdbehandelaar genoemd. Dat is een minder geschikt begrip, omdat ‘hoofdbehandelaar’ een inhoudelijke eindverantwoordelijkheid voor een behandeling suggereert. Dat is niet waar het om gaat.

[3] Zie bijv.

RTG Amsterdam 14 november 2023, ECLI:NL:TGZRAMS:2023:250, overweging 5.10. [4] CTG 1 april 2008, TvGR 2008/32. [5] Zie daarover E.W.M. Meulemans, Handreiking of handboei?

TvGR 2010, p. 285-292 [6] Kamerstukken II 2009-2010, 32402, nr. 4, p. 4143. [7] R.P. Wijne, Medical Liability and Interorganisational Relationships in Healthcare: A European Problem and a Dutch Proposal, Journal of Professional Negligence 2023, p. 71-86. [8] A.M. Vermaas e.a., Het hoofdbehandelaarschap revisited: van normen naar concrete invulling, TvGR 2014, p. 4-12 [9] Zie Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ, Hoofdbehandelaarschap GGZ als noodgreep. 2015 en ook E. Plomp, Van hoofdbehandelaar naar regiebehandelaar en kwaliteitsstatuut in de GGZ, TvGR 2015, p.

521-528.

[10] CTG 29 januari 2021, ECLI:NL:TGZCTG:2021:36, overwegingen 4.9 en 4.10. [11] F.H. de Haan, De regiebehandelaar. TvGR 2021, p. 272-279. [12] Zie bijv. RTG Zwolle 4 november 2022, ECLI:NL:TGZRZWO:2022:148, TvGR 2023, p. 278-285, m.nt. I.S. van Es en F.H. de Haan. [13] J.H.P.H. Hennissen, T.O. van den Beukel, M.A.J.M. Buijsen, De regiebehandelaar in het ziekenhuis – Problemen bij implementatie in de praktijk. NTvG 2024, D8054. Zie voor een kritische reactie van Nunes op dit artikel: De rol en verantwoordelijkheid van de regiebehandelaar - KBS Advocaten.

André den Exter

Foute zorgverleners en het tuchtrecht Door André den Exter EVEN VOORSTELLEN...

ANDRÉ DEN EXTER IS UNIVERSITAIR HOOFDDOCENT GEZONDHEIDSRECHT AAN DE ERASMUS SCHOOL OF LAW.

Het tuchtrecht voor de gezondheidszorg is geregeld in de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG, hoofdstuk VII) en normeert het handelen van medische en paramedische hulpverleners in de gezondheidszorg.

De centrale vraag in het tuchtrecht betreft of het handelen of nalaten in strijd is met de zorg die de beroepsbeoefenaar in die hoedanigheid behoort te betrachten.

Duidelijk is dat seksueel (getint) gedrag in de hulpverleningsrelatie nooit is toegestaan. De patiënt moet kunnen vertrouwen op een veilige zorgrelatie en door de afhankelijkheid van de patiënt, is er altijd een ongelijke verhouding. De norm is volstrekt duidelijk, maar toch gebeurt het. De tuchtrechter sanctioneert dergelijk gedrag met een zware maatregel, een schorsing of een doorhaling, maar wanneer wordt nu welke maatregel opgelegd? Analyse van tuchtrechtelijke uitspraken moet hierover meer duidelijkheid geven.

Seksueel grensoverschrijdend gedrag Grensoverschrijdend gedrag is ruimer dan alleen seksueel grensoverschrijdend gedrag en omvat tevens vormen van geweld en discriminatie. Echter, in de zorgrelatie hanteert de Inspectie (IGJ) vooral de definitie van seksueel grensoverschrijdend gedrag, omschreven als ‘gedrag dat seksueel (getint) van aard is en waarbij iemands grenzen worden overschreden’.[1] Het is nooit toegestaan in de zorgrelatie tussen een en zorgverlener en patiënt. Ook de verschillende gedragsregels beroepscodes in de zorg maken duidelijk dat contacten van seksuele aard en andere vormen van grensoverschrijdend gedrag niet zijn toegestaan.

Kennis en voorlichting over seksueel grensoverschrijdend gedrag helpt zorgverleners en patiënten bewust te worden van de risico’s van seksueel grensoverschrijdend gedrag in de zorgrelatie, de schade van dit gedrag voor de patiënt en de geldende regels. Voorlichting is nodig omdat zorgverleners de risico’s en regels onvoldoende kennen, aldus de IGJ. Daarnaast kunnen meldingen over geweld de aanzet vormen voor het treffen van maatregelen tegen de zorgaanbieder bedoeld ter beperken of bevordering van herstel van de gevolgen van het geweld.

Seksueel grensoverschrijdend gedrag in het tuchtrecht Voor de IGJ kunnen meldingen aanleiding zijn om een tuchtrechtelijke procedure te starten tegen de zorgverlener die wordt beschuldigd van vermeend seksueel grensoverschrijdend gedrag. Wat opvalt is dat het merendeel van de gegronde klachten betrekking heeft op fysiotherapeuten en zorgverleners in de GGZ hetgeen te verklaren valt uit de vaak intensieve fysieke contacten, dan wel kwetsbare en afhankelijke positie van met name psychiatrisch patiënten. Veelal ging het om het aangaan van een vriendschappelijke of seksuele relatie met de patiënt tijdens of kort na de behandelrelatie, het verzwijgen van een dergelijke relatie, het betasten van intieme lichaamsdelen, penetratie en massages. Veelal erkent de zorgverlener dat hij te ver is gegaan en niet professioneel heeft gehandeld. Het gebrek aan inzicht wordt de zorgverlener zwaar aangerekend. Mocht de zorgverlener na beëindiging van de behandelrelatie een relatie van seksuele aard ontwikkelen met de patiënt, dan geldt een afkoelingsperiode waarin de zorgverlener volledige afstand neemt van de patiënt.

André den Exter Wordt die periode niet gerespecteerd dan geldt dat als laakbaar gedrag van de zorgverlener. Openheid van de zorgverlener over mogelijk affectieve gevoelens is ook cruciaal. De Inspectie noemt het bespreekbaar maken van de aanloop naar seksueel grensoverschrijdend gedrag een belangrijk aspect in het voorkomen en staken van het gedrag.

[2]

De maatregel Over de periode 2019-2024 hebben verschillende tuchtcolleges in 93 van de 139 gepubliceerde uitspraken een maatregel BIG-geregistreerde opgelegd beroepsbeoefenaar. aan de Veelal betrof het een schorsing dan wel een doorhaling van de inschrijving.

(Voorwaardelijke) schorsing De meest opgelegde maatregel betreft een schorsing van de bevoegdheid het BIGgeregistreerde beroep uit te oefenen variërend van enkele maanden tot maximaal één jaar (48 gevallen). Schorsing wordt passend gevonden indien er sprake is van het aangaan van een affectieve en seksuele relatie met een patiënt tijdens dan wel kort na afloop van de behandelingsovereenkomst, het niet respecteren van de afkoelingsperiode, en ongepaste en intensieve communicatie.

De duur van de schorsing hangt mede af van het besef van de zorgverlener dat hij/zij laakbaar heeft gehandeld (zelfinzicht en lerend vermogen); het al dan niet toetsbaar en transparant opstellen, en het zelfstandig afstand nemen van de relatie en op eigen initiatief hulp en begeleiding zoeken.

Veelal zijn aan de schorsing voorwaarden verbonden waaraan de zorgverlener gehoor dient te geven. Opgelegde voorwaarden hebben onder meer betrekking op het ondergaan van een intervisietraject, dan wel zich onder behandeling stellen van een GZ-psycholoog.

Doorhaling (met een voorlopige voorziening) De zwaarste maatregel, doorhaling van de inschrijving in het register, lijkt te zijn voorbehouden aan (seksueel) ongepast gedrag, waaronder het aangaan van een (langdurige) seksuele relatie, massages zonder therapeutisch doel, in combinatie met een ernstige schending van de lichamelijke integriteit (binnendringen vagina/anus), zoenen en likken van de borsten en ontkenning van het gewraakte gedrag, hetgeen tevens betekent dat de zorgverlener het recht wordt ontzegd zich wederom in het BIG-register in te schrijven. Ook weegt de kans op herhaling zwaar. Als de zorgverlener geen verantwoording wil afleggen dan is de de kans op herhaling niet uit te sluiten en wordt naast de doorhaling tevens een voorlopige voorziening tot schorsing opgelegd.

Die schorsing gaat per direct van kracht totdat de doorhaling onherroepelijk is geworden.Bij de beoordeling van de kans op herhaling speelt ook mee of de beklaagde openheid van zaken heeft gegeven aan de nieuwe werkgever. Door het niet vermelden van de ontslagreden en de inhoud van de tuchtklacht, namelijk een seksuele relatie met een patiënt, ‘ontneemt de zorgverlener zichzelf en de werkgever de mogelijkheid om maatregelen te treffen om grensoverschrijdend gedrag te voorkomen, zoals supervisie of extra begeleiding door de leidinggevende’.[3] Mocht blijken dat de zorgverlener in eerste instantie het gewraakte handelen ontkent, bagatelliseert en de verantwoordelijkheid bij de patiënt legt en geen aandacht heeft voor de gevolgen van de normoverschrijding voor de patiënt, dan concludeert de tuchtrechter eveneens dit gebrek aan inzicht als onverantwoord om verweerder terug te laten keren in zijn beroep.[4]

Conclusie De norm ‘het mag niet, het mag nooit’ is volstrekt helder: geen affectieve of seksuele relatie tijdens of kort na de behandelrelatie. Is er toch sprake van seksueel grensoverschrijdend gedrag dat is schorsing het uitgangspunt, waarbij de duur ervan schommelt tussen de vier en twaalf maanden, afhankelijk van onder meer de duur en intensiteit van de relatie. In het voordeel van de zorgverlener werkt dat hij/zij het verweten grensoverschrijdend gedrag erkent, oog heeft voor de schade bij de patiënt, medewerking verleent aan het onderzoek van de IGJ, en actie ondernomen heeft om herhaling te voorkomen (therapie, coaching, intervisie).

Verder mag er geen twijfel bestaan omtrent het lerend vermogen en intrinsieke motivatie tot gedragsverandering, en moet de tuchtrechter overtuigd zijn dat het terugvalrisico afdoende is verminderd.

Bijkomende voorwaarden gelden dan als stok achter de deur om gedragsverandering te waarborgen. Meer nog dan de schorsing geldt voor doorhaling de ernst van de gedraging waarbij de schending van de lichamelijke integriteit zonder therapeutisch doel en gedrag onherroepelijk ontkenning van hetleiden normoverschrijdend tot het per direct opleggen van de zwaarste maatregel.

[1] IGJ, Brochure, Het mag niet, het mag nooit. Voorkom seksueel grensoverschrijdend gedrag in de zorg en jeugdhulp, februari 2023 p.1.

[2] IGJ 2023.

[3] ECLI:NL:TGZRAMS:2022:99, ro. 5.4.

[4] ECLI:NL:TGZREIN:2021:65.

In gesprek met...

mr. Iris de Vries Even kennismaken...

Kunt u kort uitleggen wat het medisch tuchtrecht precies inhoudt en wat volgens u Ik ben advocaat op de sectie gezondheidsrecht van Nysingh. de rol ervan is binnen het Nederlandse Onze sectie adviseert en procedeert voor zorginstellingen, ziekenhuizen en individuele zorgverleners. We adviseren en zorgsysteem? procederen over alle gezondheidsrechtelijke vraagstukken.

Je kunt daarbij denken aan vraagstukken omtrent privacy en

Voor bepaalde medische beroepen wordt een door de

geheimhouding, cliëntenraden en toezicht, maar ook aan vragen over de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst, de Wet langdurige zorg, de Wet maatschappelijke ondersteuning, de Wet zorg en dwang en de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. We staan ook regelmatig zorgaanbieders bij in klachten- of geschillenprocedures, dan wel individuele zorgverleners wanneer een klacht tegen hen wordt ingediend bij het

BIG-register, overheid geregistreerd bijgehouden.register, Inschrijving het in het register houdt in dat een zorgverlener gerechtigd is een bepaalde titel te voeren, maar ook dat de betrokken zorgverlener aan tuchtrechtspraak onderworpen is.

tuchtcollege voor de gezondheidszorg.

Op welke manier staat Nysingh cliënten bij in tuchtzaken?

Wanneer een zorgverlener contact opneemt met Nysingh na ontvangst van een brief van het tuchtcollege over een tegen hem of haar ingediende klacht, plannen we allereerst een gesprek in met de zorgverlener om de klacht te bespreken.

We bespreken ook hoe een procedure bij het tuchtcollege eruit ziet, zodat de zorgverlener weet wat hij of zij kan verwachten. Vervolgens begeleiden we de zorgverlener van begin tot eind van de procedure. Dat houdt onder meer in dat we een schriftelijk verweer opstellen. In het verweerschrift geven we een weergave van het perspectief van de zorgverlener op de klacht en leggen we alle relevante informatie aan het tuchtcollege voor. De zorgverlener krijgt daarna tijdens een zitting de gelegenheid om zijn of haar kant van het verhaal te belichten, waarin wij bijstand bieden.

Zodra er een zittingsdatum is vastgesteld, bereiden we de zorgverlener daarom voor op wat hij of zij kan verwachten van een zitting. Gedurende de zitting ondersteunen wij de cliënt door het verweer te presenteren, juridische vragen van het tuchtcollege te beantwoorden en - waar nodig – argumenten van de klager te weerleggen.

We zijn ons ervan bewust dat een tuchtprocedure vaak een grote impact heeft op een zorgverlener, zowel in professioneel als persoonlijk opzicht. We streven ernaar de zorgverlener zo goed mogelijk in het hele proces mee te nemen, met oog voor zowel juridische als persoonlijke aspecten.

De normen waaraan het gedrag van de zorgverlener in het tuchtrecht wordt getoetst zijn 1) of een beroepsbeoefenaar in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij in die hoedanigheid behoorde te betrachten ten opzichte van de patiënt of diens naaste betrekkingen en 2) of de zorgverlener heeft gehandeld in strijd met hetgeen een behoorlijk beroepsbeoefenaar betaamt. De vraag die het tuchtcollege beoordeelt is of een zorgverlener gehandeld.

individueel

verwijtbaar

heeft

Het tuchtrecht heeft tot doel het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsbeoefening in de gezondheidszorg en om patiënten te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen.

Bovendien heeft het tuchtrecht tot doel om bij te dragen aan publieke verantwoording van de gezondheidszorg door transparantie te bieden over de beoordeling van het handelen van zorgverleners. Er bestaat wel discussie over de effectiviteit van het huidige tuchtrechtsysteem in het bereiken van deze doelen. Slechts 16% van de klachten wordt gegrond verklaard. Er worden dus best wat klachten ingediend die geen of weinig relevantie hebben voor het doel van het tuchtrecht.

Wat zijn de belangrijkste redenen waarom artsen in aanraking kunnen komen met het medisch tuchtrecht?

De meeste klachten bij het tuchtcollege voor de gezondheidszorg gaan over het stellen van een onjuiste diagnose of behandeling. Daarnaast zien veel klachten op het schenden van een informatieof geheimhoudingsplicht, onheuse bejegening of het bieden van onvoldoende zorg.

Welke zaak is u het meest bijgebleven en kunt u daar iets over delen?

Een zaak die mij is bijgebleven ging over een arts in opleiding die in de eerste weken van haar carrière al geconfronteerd werd met een tuchtklacht. Hoewel de klacht uiteindelijk ongegrond werd verklaard, werd mij in deze zaak wel duidelijk hoe ingrijpend het ontvangen van een tuchtklacht kan zijn voor een zorgverlener aan het begin van zijn of haar loopbaan.

Hoe verschilt het medisch tuchtrecht van andere rechtsgebieden, zoals strafrecht of civiel recht? en wat is de rol van een gezondheidsrecht advocaat bij het verdedigen van artsen in een tuchtzaak?

Ten eerste vereist een verweer bij het tuchtcollege voor de gezondheidszorg in sommige gevallen inzicht in de medische aspecten en keuzes die zijn gemaakt door een zorgverlener. In het tuchtcollege zitten namelijk ook drie beroepsgenoten die vanuit hun medische expertise de zaak beoordelen.

Daarnaast rust op de zorgverlener bij het tuchtcollege de plicht om voor een beoordeling de nodige informatie te verschaffen en verantwoording af te leggen over zijn handelen. Dit impliceert dat een zorgverlener in sommige gevallen medewerking dient te verlenen aan het onderzoek, ook indien daardoor tegen hem gerichte verwijten vast komen te staan. Deze verantwoordingsplicht vindt zijn rechtvaardiging waarborgen in het doel en verbeteren van het tuchtrecht: van de kwaliteit het van individuele gezondheidszorg. Doordat zorgverleners verantwoording afleggen over hun handelen, beoogt het tuchtrecht de patiëntveiligheid te bevorderen. Deze benadering verschil wezenlijk van het strafrecht, waar een verdachte niet hoeft mee te werken aan zijn eigen veroordeling. Daarnaast hebben civiele zaken en strafrechtelijke procedures andere consequenties: in civiele zaken kan een schadevergoeding worden gevorderd, terwijl dat in een tuchtrechtprocedure niet kan.

Een stafrechtelijke procedure kan leiden tot een veroordeling, daar waar tuchtrechtelijke procedures uitmonden in maatregelen zoals een waarschuwing, berisping, maar ook een doorhaling is mogelijk. In dat geval raakt de zorgverlener zijn titel kwijt en mag hij het beroep niet langer onder die beschermde beroepstitel uitoefenen.

Wat is volgens u de balans tussen de bescherming van patiënten en de professionele autonomie van artsen binnen het medisch tuchtrecht?

Het tuchtrecht biedt een laagdrempelig mechanisme om patiënten te beschermen tegen onzorgvuldig of onprofessioneel handelen van zorgverleners.

Tegelijkertijd respecteert het tuchtrecht de professionele autonomie van artsen.

Dit blijkt uit de beoordelingsmaatstaf die wordt gehanteerd: het tuchtcollege onderzoekt niet of het handelen van de zorgverlener beter had gekund, maar of deze binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven. Daarbij moet de tuchtrechter rekening houden met de stand van de wetenschap op het moment van het handelen en met de op dat moment door de beroepsgroep aanvaarde professionele norm of standaard. Ook wordt rekening gehouden met de dagelijkse praktijk en gang van zaken in de beroepspraktijk. Het tuchtcollege heeft daarmee oog voor de complexiteit van medische besluitvorming. De balans wordt ook versterkt doordat zowel juristen als leden-beroepsgenoten zitting hebben in het tuchtcollege.

Hoe ziet u de toekomst van het medisch tuchtrecht? Zijn er bepaalde trends of veranderingen die we kunnen verwachten?

Mijn verwachting is dat er in de toekomst minder tuchtklachten zullen worden ingediend, vanwege de toenemende rol van geschillencommissies in de gezondheidszorg. De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg verplicht zorgaanbieders om aangesloten te zijn bij een erkende geschilleninstantie, wat het gebruik van deze procedures stimuleert.

Geschillenprocedures zijn vaak minder formeel en kunnen sneller tot een oplossing leiden. Bovendien bevatten veel geschillenprocedures een element van bemiddeling, waardoor er wellicht sneller tot een wederzijds bevredigende oplossing kan worden gekomen. Daarnaast kan ook schadevergoeding in die procedure worden gevraagd (tot maximaal € 25.000).

Maurice Mooibroek

Professionele standaard als bescherming van de hulpverlener Door Maurice Mooibroek De professionele standaard is het geheel aan professionele medische normen dat beschrijft wat in een bepaalde situatie kwalitatief goed en verantwoord handelen is. Een wettelijke definitie is in de Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) opgenomen en stelt dat het hierbij gaat om “het geheel van private normen en regels, medisch wetenschappelijke inzichten en ervaringen”.

Daarmee is de professionele standaard zelfregulering: normen, inzichten en ervaringen voor en door de medische beroepsgroep.

EVEN VOORSTELLEN...

MR. MAURICE MOOIBROEK IS ADVOCAAT BIJ KBS ADVOCATEN N.V. EN BUITENPROMOVENDUS AAN DE RADBOUD UNIVERSITEIT NIJMEGEN. HIJ IS GESPECIALISEERD IN TUCHTRECHT EN BEROEPSAANSPRAKELIJKHEID,

Bekend is de minimumbescherming die deze normstelling jegens patiënten beoogt af te dwingen: een hulpverlener die handelt in strijd met de professionele standaard gedraagt zich niet met de zorgvuldigheid die een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot onder soortgelijke omstandigheden zou betrachten. Daarmee is die hulpverlener aansprakelijkheid voor de schade die de patiënt heeft geleden.[1]

dan

De professionele standaard beschermt de patiënt dus tegen onkundig handelen van de hulpverlener. Minder gangbaar is het inzicht dat de professionele standaard andersom de hulpverlener ook beschermt tegen onrealistische verwachtingen of te strenge verwijten van patiënten. Een patiënt kan bijvoorbeeld -terecht- vinden dat de hulpverlener geen juiste diagnose heeft gesteld. Toetsing aan de professionele standaard kan de hulpverlener in dit geval beschermen, omdat het daarbij niet erom gaat of (achteraf bezien) de diagnose juist was maar of voldoende inspanning is verricht om tot een diagnose te komen die in redelijkheid gesteld kan worden.[2] Een ander voorbeeld waarin de professionele standaard de hulpverlener beschermt is de situatie waarin de patiënt (of diens familie) een behandeling wenst die niet voldoet aan de professionele standaard. In landelijke media kwam onlangs bijvoorbeeld de zaak waarin ouders van een vijftienjarig meisje met catatonie zich verzetten tegen elektroshockbehandeling die het ziekenhuis had geïndiceerd. Volgens de ouders zouden injecties met vitamine B12 volstaan en zij vorderden in kort geding hun gelijk. De rechter gaf het ziekenhuis echter gelijk. Met de volgende rechtsoverweging wees de rechter op de verhouding tussen de wensen van de (ouders van de) patiënte en de behandelplicht van de arts: “4.5 […] De arts heeft een eigen verantwoordelijkheid die niet door de patiënt opzij kan worden gezet. Een behandeling moet dus in overeenstemming zijn met die standaard. Anderzijds kan een arts niet worden verplicht tot (het voortzetten van) medische behandelingen die geen medisch zinvol doel dienen en die geen mogelijkheid tot herstel (meer) bieden. Medisch zinloos handelen is niet toegestaan volgens de richtlijnen waarnaar behandelaren moeten handelen maar ook op grond van de eed die zij hebben afgelegd.” [3]

Maurice Mooibroek Uit mijn eigen praktijk is de situatie waarin ik een ziekenhuis bijstond in een geschil over passende vervolgzorg. Het ziekenhuis verschilde van mening met (de familie van) een patiënte over de juiste vervolgzorg, van wie haar ziekenhuisbehandeling was afgelopen. De patiënte wenste geriatrische revalidatiezorg, terwijl het ziekenhuis Wet langdurige zorg (Wlz) aanwezen achtte. Patiënte weigerde de aanvraag tot Wlz in gang te zetten, terwijl patiënte met ontslag naar huis sturen zonder vervolgzorg voor het ziekenhuis ook niet wenselijk was. Partijen verkeerden dus in een patstelling, waarbij patiënte niet de zorg kreeg die zij nodig had en gebruik bleef maken van een ziekenhuisbed.

In kort geding vorderde het ziekenhuis dat patiënte akkoord zou gaan met de aanvraag van Wlz-zorg of anders naar huis zou gaan. De kort gedingrechter wees deze vorderingen toe. Daarbij werd de beoordeling welke vervolgzorg de juiste zorg is voor patiënte voorbehouden aan de artsen van het ziekenhuis, die daarbij gebonden waren aan de professionele standaard.[1] Wat is het lastige in dit soort zaken? Uitleggen aan de patiënt dat -slechts- recht bestaat op redelijk bekwame zorg. En dus niet op zorg die een patiënt zelf wenst of zorg die gelijkstaat aan een gouden standaard. Zorg gebaseerd op realistische verwachtingen, niet op wensdenken dat die ene zeer kleine kans op het beste behandelresultaat zich verwezenlijkt. Vanuit menselijk perspectief wringt hier natuurlijk de schoen. Begrijpelijkerwijs wenst iedereen voor zichzelf of zijn/haar naaste zorg die perfect is. Of zorg waarbij de ene zeer kleine kans op (optimaal) herstel wel degelijk wordt genomen, ongeacht andere relevante factoren. Rationeel gezien kan echter niet telkens bij iedere patiënt steeds de zorg met een rapportcijfer 10 worden gehaald en zijn er genoeg redenen waarom ook niet bij iedere patiënt steeds alles kan worden gedaan om te blijven vasthouden aan een strootje. Dat is gemakkelijk aan het papier toe te vertrouwen en aan de rechter toe te lichten, maar niet aan de patiënt.

[1] HR 9 november 1990, ECLI:NL:HR:1990:AC1103.

[2] Zie onder meer CTG 15 december 2016, ECLI:NL:TGZCTG:2016:367.

[3] Rb. Amsterdam 22 augustus 2024, ECLI:NL:RBAMS:2024:5246.

[4] Rb. Midden-Nederland 15 augustus 2024, ECLI:NL:RBMNE:2024:5157.

In gesprek met...

De praktijk

Anonieminterviewoverhettuchtrecht in de zorg Wat is uw functie binnen het ziekenhuis?

Ik ben internist-hematoloog.

Heeft u persoonlijke ervaring met het tuchtrecht en zou u daar wat over willen vertellen?

Ik behandelde een patiënte vanwege lymfeklierkanker. Ze was erg ongerust over haar situatie, en tijdens de behandelingen probeerde ik haar gerust te stellen. De kanker zat in haar ene arm, maar later kreeg ze ook klachten aan haar andere arm. Ik stelde voor om eerst de scans van haar behandelde arm af te wachten. Als de behandelingen effectief zouden zijn, was de kans klein dat de klachten in haar andere arm ook met de kanker te maken hadden.

De scan liet een goede reactie op de behandeling zien en gaf geen verklaring voor de klachten in de andere arm. Toch bleven die klachten bestaan, en de patiënte bleef ongerust. Ik stelde haar voor dat het mogelijk was dat ze haar ene arm ontzag, waardoor ze de andere arm meer belastte. Maar haar ongerustheid bleef. Uiteindelijk besloot ik een MRI-scan te laten maken om de situatie nog beter te onderzoeken. Op de MRI-scan waren geen afwijkingen te zien.

De patiënte had zelf ook naar de uitslag van de scan gekeken en benoemde een detail dat in feite een normale variatie was, maar zij vond dat afwijkend. Ze gaf aan dat ze graag naar een orthopeed wilde, en ik heb haar doorgestuurd. Dit verliep allemaal in een niet erg fijne sfeer en dat heb ik ook zo in het dossier genoteerd. De patiënte voelde zich niet gehoord door mij. Ik heb dit ook in het dossier genoteerd en haar aangegeven dat, als zij mij niet vertrouwt, het misschien beter zou zijn om een andere arts te raadplegen. Ze gaf aan dat dat op dat moment niet nodig was. Uiteindelijk was de behandeling afgerond, en bleek er niets aan de hand te zijn met haar andere arm.

Na de behandeling stuurde zij een brief naar de klachtenfunctionaris, maar die brief is nooit aangekomen. Hier was zij erg boos over, en vervolgens diende ze direct een klacht in bij de tuchtrechter. Dit kwam voor mij als een verrassing, omdat ik niet op de hoogte was van de klacht. Ik wist wel dat de relatie met mevrouw niet goed was, dit had ik al door tijdens de behandeling. Haar klacht kwam erop neer dat zij vond dat ik onbeschoft was, dat ik haar niet goed had voorgelicht en dat ik een slechte dokter was.

Het ontvangen van zo’n brief is natuurlijk enorm schrikken. Ik heb direct mijn rechtsbijstandsverzekering ingeschakeld en kreeg een advocaat toegewezen. Samen hebben we een schriftelijke reactie opgesteld, die ook nog door de jurist van het ziekenhuis is gecontroleerd.

Deze reactie is ingediend bij de tuchtrechter, waarna een lange periode van wachten begon.

Mijn advocaat gaf aan dat de tuchtrechter mogelijk op basis van de stukken een uitspraak kon doen, maar dat een hoorzitting ook een optie was. Omdat dit net voor de zomer speelde, duurde het proces langer. In het najaar kregen we uiteindelijk bericht dat de klacht nietontvankelijk was verklaard. Er kwam dus geen hoorzitting, wat voor mij een grote opluchting was, omdat ik daar erg tegenop zag. De klacht was in januari ingediend, en pas in december was er een uitspraak. Bijna een jaar lang leef je in onzekerheid, wat veel spanning en emoties met zich meebrengt. Dit had ook invloed op mijn werkplezier; gedurende die periode merkte ik dat ik minder zin had in mijnwerk.

Heeft de zaak invloed gehad op de manier waarop u nu te werk gaat?

Ja, als ik merk dat het niet goed klikt tussen mij en een patiënt, probeer ik dat nu sneller aan te kaarten. Ik vraag dan eerder of mensen wellicht behoefte hebben aan een andere dokter.

gehad op uw Heeft de zaak invloed persoonlijke leven?

Ja, je merkt wel dat je meer gespannen bent. Ik was ongetwijfeld korter af tegen mijn kinderen en werd sneller geïrriteerd dan normaal.

Heeft u vanuit het ziekenhuis begeleiding gehad tijdens de procedure?

Ja, onze jurist heeft me daarin bijgestaan dus dat was heel fijn. Die heeft meegelezen met die brief en heeft uitgelegd hoe zo’n procedure verloopt, dat was erg fijn. De klachtenfunctionaris heeft ook contact met mij gehad over deze zaak. Tijdens corona is er vanuit het ziekenhuis een coach aangeboden om af en toe een gesprek mee te voeren omdat we toen te maken hadden met heel zieke mensen.

Heeft u na de procedure nog begeleiding of hulp Heeft u wel het idee dat het tuchtrecht gehad? bijdraagt aan de kwaliteit van zorg of is dat Met collega’s heb ik dingen gereflecteerd en dat was ook nu nog niet voldoende? eigenlijk wel genoeg. Geen professionele begeleiding, maar wel collegiale hulp.

Heeft u het idee dat er een taboe rust op het krijgen van een tuchtklacht?

Ja, het is natuurlijk niet voor niets dat ik dit interview anoniem wil geven. Er heerst vaak het idee dat waar rook is, ook vuur is. Je voelt je eigenlijk een beetje kwetsbaar; als een patiënt het niet met je eens is, kan hij zomaar een tuchtklacht indienen, die soms totaal ongegrond is. Iemand is met een kleine bijdrage aan griffiekosten al in staat om iemand zomaar aan de schandpaal te nagelen..

Denkt u ook dat patiënten niet zo goed doorhebben wat dat met de arts zelf doet?

Mevrouw was zich daar heel goed van bewust. Voor mij voelde het alsof ze boos was over haar ziekte en het moeilijk vond om die emoties te verwerken. Ze moest iemand de schuld geven. Ongetwijfeld botste mijn persoonlijkheid met die van haar, wat de situatie misschien verergerd heeft. Daar heb ik natuurlijk ook mijn aandeel in gehad, maar naar mijn mening rechtvaardigt dat niet het indienen van een tuchtklacht.

Het tuchtrecht moet misstanden tegengaan, maar ik denk niet dat wat er in mijn situatie is gebeurd de bedoeling is van het systeem. Het feit dat mevrouw geen gebruik heeft gemaakt van de klachtenfunctionaris en toch direct een tuchtklacht heeft ingediend, zou naar mijn mening niet moeten kunnen. Het zou veel beter zijn als er eerst een gesprek plaatsvindt, wat in mijn geval nooit is gebeurd, en mevrouw wilde dat ook helemaal niet. Dat moet anders.

Het tuchtrecht is absoluut noodzakelijk om echte misstanden te voorkomen, zoals wanneer behandelingen niet worden uitgevoerd die wetenschappelijk onderbouwd zijn of wanneer patiënten worden misbruikt. In zulke gevallen moet het tuchtrecht kunnen worden ingezet. Maar als het gaat om communicatieproblemen of vergelijkbare zaken, vind ik tuchtrecht een te ingrijpend middel. Als er fouten zijn gemaakt die hebben geleid tot overlijden of daarvoor tuchtrechtelijk ernstige schade, vind aansprakelijk ik dat artsen moeten kunnen worden gesteld. Maar voor het feit dat een patiënt zich onheus bejegend voelt, zie ik tuchtrecht als een te zware maatregel.

Denkt u dat het tuchtrecht invloed heeft op het dagelijks handelen van artsen?

Heeft u wel het idee dat het tuchtrecht Ja, soms doen we dingen gewoon om van het gezeur af te zijn, omdat je weet dat als je dat niet doet, er mogelijk een bijdraagt aan de kwaliteit van zorg of is dat klacht kan volgen. Bepaalde diagnostiek, zoals die MRI bij nu nog niet voldoende? mevrouw, wordt soms uitgevoerd uit defensieve geneeskunde, terwijl het eigenlijk niet nodig is. Veel mensen zijn heel assertief en denken dat ze recht hebben op bepaalde onderzoeken, terwijl wij als artsen er zijn om hen te helpen en te doen wat écht nodig is.

Wordt er vanuit het ziekenhuis aandacht besteed aan het feit dat de mogelijkheid van een tuchtklacht er is?

Niet echt, er wordt niet besproken wat je moet doen om een tuchtklacht te voorkomen, maar er wordt natuurlijk wel gesproken over de kwaliteit van zorg.

Ik denk zeker dat het tuchtrecht bijdraagt aan de kwaliteit van zorg, de rotte appels worden er wel uitgehaald. Voor mijn gevoel worden echter vaak meer zaken vrijgesproken dan dat er echt iets mis is. Ik vind het daarom belangrijk dat, als mensen het ergens niet mee eens zijn, er eerst een gesprek wordt gevoerd. Als je het daarna nog steeds niet eens bent met de arts, kun je altijd een second opinion aanvragen. Pas als je het idee hebt dat de arts echt een fout heeft gemaakt die jou ernstig heeft benadeeld, zou je een tuchtklacht moeten kunnen indienen. Die voorstappen vind ik wel belangrijk.

Welke aspecten van het medisch tuchtrecht vindt u het meest uitdagend om mee om te gaan in uw praktijk?

Dat je soms gedwongen wordt om dingen te doen waarvan je eigenlijk van mening bent dat het niet nodig is. Hierdoor wordt de zorg dus onnodig duur en moet je soms dingen doen waar je niet helemaal achter staat.

Heeft u nog andere gedachten of adviezen voor artsen die mogelijk geconfronteerd kunnen worden met het tuchtrecht?

Het is heel fijn als mensen die het eerder hebben meegemaakt je kunnen steunen in het proces, dat heb ik zelf ook zo ervaren. Ik raad daarom aan om hulp en advies te zoeken bij collega’s. Zo bood een oud-collega van mij aan om mee te gaan naar de rechtbank als ik daarheen zou moeten. Hij had zelf een soortgelijke situatie doorgemaakt, en dat aanbod gaf me enorm veel steun, zowel praktisch als mentaal.

SPECIALE VERMELDING Het promotieonderzoek van Eline Linthorst Maatwerk: van onderzoeksopdracht tot proefschrift: keten of fuik?

In mijn proefschrift “Maatwerk, van de wet tot aan de keukentafel: keten of fuik?” heb ik onderzocht hoe het wettelijke concept van maatwerk – ondersteuning die aansluit bij de persoonlijke noden en behoeften van burgers – zoals vastgelegd in de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015), zich in de praktijk manifesteert. Dit vereiste niet alleen een analyse van de wet, maar ook onderzoek naar de implementatie ervan. Daarom heb ik gekozen voor een interdisciplinaire aanpak, waarbij ik een juridisch perspectief combineerde met een bestuurskundig perspectief.

Maatwerk wordt niet alleen vormgegeven aan de keukentafel, waar burgers en professionals samen op zoek gaan naar een passende oplossing, maar ook aan de beleidstafel, waar beleidsmakers regels opstellen die maatwerk al dan niet mogelijk maken. Daarnaast speelt maatwerk een rol in de rechtszaal, waar wordt getoetst of individuele voorzieningen daadwerkelijk passend zijn. Dit betekent dat maatwerk op meerdere plekken – multisited – moest worden onderzocht, als een keten. Om die keten te onderzoeken heb ik verschillende kwalitatieve methoden gebruikt, waaronder documentanalyse, interviews en etnografische observaties. Ook is een jurisprudentieanalyse verricht om patronen te herkennen in de wijze van toetsing door de rechter van maatwerk.

Een van de resultaten van mijn onderzoek is dat maatwerk als juridische norm onderhevig is aan verschillende dynamieken met onwenselijke gevolgen, waardoor maatwerk een vervuilde waarde wordt. Daarom spreek ik van een maatwerkfuik in plaats van een maatwerkketen. Paradoxaal genoeg leidt dit niet tot betekenisvol maatwerk voor de burger, maar juist tot een sterk gestandaardiseerde en onpersoonlijke uitvoering van taken. Om werkelijk betekenisvol maatwerk te realiseren voor de burger, zal de fuik moeten worden omgebogen tot een keten.

Benieuwd naar mijn andere conclusies en aanbevelingen? Neem een kijkje op: https://www.boom.nl/juridisch/10018666_Maatwerk-van-de-wet-tot-aan-de-keukentafel#omschrijving of stuur mij een bericht: linthorst@eshpm.eur.nl

Eline Linthorst Geen enkel promotietraject is hetzelfde – een cliché misschien, maar ik denk dat het klopt. Daarom neem ik jullie graag mee in hoe mijn traject is verlopen en deel ik enkele hoogte- en dieptepunten. Want nu het onderzoek succesvol is afgerond, kan ik openlijk toegeven dat er zeker ook momenten waren waarop ik er de brui aan wilde geven!

Het begon allemaal toen ik als wetenschappelijk docent Bestuursrecht bij de sectie Staats- en bestuursrecht van Erasmus School of Law, tijdelijk gehuisvest werd op de zesde verdieping van het Bayle Building bij Erasmus School of Health Policy & Management (ESHPM). Daar bleek een promotieplek Gezondheidszorg. beschikbaar bij Dedewens sectie om onderzoek Recht ente doen sluimerde al sinds mijn afstuderen, maar ik wilde eerst werkervaring opdoen. Dat deed ik als wetgevingsjurist bij onder andere het Koninkrijksrelaties, ministerie van op hetBinnenlandse eiland Sint Maarten Zakenen bijen de gemeente Amsterdam. Hoewel de wetgevingstechniek een mooi en uitdagend vak is, miste ik de ruimte om van een afstandje te kunnen reflecteren op de bedoeling van wetgeving en de (ongewenste) gevolgen in de praktijk.

Ik was dan ook dolblij toen ik bij Recht en Gezondheidszorg aan de slag mocht met mijn promotieonderzoek. Ik kon me volledig richten op één specifieke wet, de Wmo 2015 – een wet die zich bevindt op het snijvlak van bestuursrecht en gezondheidsrecht, twee rechtsgebieden die mij zeer boeien.

Een hele belangrijke wet ook, omdat het mensen in staat zou moeten stellen om op gelijke voet met anderen te kunnen blijven deelnemen aan de samenleving en zichzelf te redden in hun eigen leefomgeving.

We wisten al snel dat we onze krachten moesten bundelen, en dat hebben we gedaan.

Deze interdisciplinaire samenwerking bleek ontzettend waardevol. Lieke moedigde mij aan om mijn onderzoek te verruimen en ook empirische methoden toe te passen – een terrein dat voor mij als jurist aanvankelijk onbekend en spannend was. Samen hebben we het hele land door gereisd voor interviews met gemeenten, rechtbanken en burgers.

Uit deze interviewronde ontstond een interessante hypothese, die ik verder wilde toetsen door middel van een jurisprudentieanalyse. Uit gesprekken met gemeenten bleek dat rechters vaak werden gezien als obstakels zonder oog voor de penibele financiële situatie waarin gemeenten zich bevonden. Er werd ook wel gesproken van ‘nieuwe wijn in oude zakken’, waarbij de rechters de oude zakken zijn die stug blijven als vasthouden aan verouderde rechtsbeginselen zorgvuldigheid en rechtszekerheid, hetgeen zich niet goed zou verhouden tot de ambitie van maatwerk. Maar klopte dat beeld wel? De jurisprudentieanalyse die volgde was een flinke klus. Het betroffen meer dan 600 uitspraken die gepubliceerd waren op Rechtspraak.nl.

Om deze uitspraken te ordenen, coderen en te analyseren, heb ik gebruikgemaakt van software voor kwalitatieve data-analyse. Deze methode opende mijn ogen: jurisprudentieonderzoek kan meer zijn dan een klassieke juridische methode – het kan ook patronen en verklaringen blootleggen.

onafhankelijke Rotterdam, Algemene de sociale bezwaarschriftencommissie kamer (Jeugdwet, Wmo 2015 en de Participatiewet): een andere tip. Dit gaf praktische inzichten in de knelpunten binnen de wet. Maar na twee jaar, waarin ik naast de annotaties alleen een korte bijdrage aan een

In de tussentijd begon ik steeds meer een rode draad te ontdekken in mijn onderzoek, waarbij de wisselwerking tussen wet, beleid en praktijk steeds duidelijker werd.

Meer grip op maatwerk als gelaagd en ambigu begrip verwierf ik middels een beleidsanalyse van de totstandkomingsgeschiedenis van de Wmo 2015.

Maatwerk is immers een dankbaar multi-interpretabel begrip: voor ieder wat wils! Van betere aansluiting bij de persoonlijke behoeften, meer integrale dienstverlening en meer professionele ruimte, tot aan meer efficiënte ondersteuning. Daarmee was het de smeerolie bij een vastgelopen politieke discussie: men hoeft het niet met elkaar eens te zijn om het met elkaar eens te zijn. Dit verklaarde deels de fricties die ik in de praktijk zag. In de uitvoering immers, komen de verschillende, soms

themanummer Bestuursrecht van het Nederlands had geleverd,Tijdschrift begon ik mevoor af te vragen of ik wel voldoende voortgang boekte. Hoe moest dit verder?!

strijdige betekenissen bovendrijven.

Instinctief wist ik dat ik niet alleen de wet en jurisprudentie moest bestuderen, maar ook de praktijk van dichtbij moest onderzoeken. Het was dan ook een perfecte samenloop van omstandigheden dat ik Lieke Oldenhof leerde kennen. Zij deed destijds antropologisch onderzoek bij ESHPM naar keukentafelgesprekken binnen de Wmo 2015.

Net toen we de micro interacties aan de keukentafel middels observaties wilden gaan uitbreiden, gooide de coronapandemie roet in het eten. Dit was een grote tegenslag: geplande huisbezoeken konden niet meer fysiek plaatsvinden en moesten ineens telefonisch worden afgehandeld.

Na een jaar van inlezen en veel denkwerk, begonnen zich de eerste contouren te vormen van mijn onderzoek. Om naast het lezen ook praktisch bezig te blijven, hield ik mijn kennis van de Wmo-jurisprudentie actueel door het schrijven van vele annotaties, samen met mijn co-promotor Joke de Wit. Dit kan ik iedereen aanraden: het houdt je scherp en zorgt ervoor dat je blijft schrijven. Daarnaast werd ik lid van de

van

maatwerk

alsnog

Eline Linthorst Gelukkig bleek dat private aanbieders wél doorgingen met huisbezoeken, waardoor we alsnog konden meelopen en voldoende Achteraf observeren. keukentafelgesprekken gezien was dit misschien konden wel de meest waardevolle fase van mijn onderzoek. Ik ontmoette eindelijk de mensen om wie het écht ging. Sommige gesprekken hebben me diep geraakt, en met een paar mensen heb ik zelfs daarna nog contact gehouden. Elk achterstallig onderhoud tot prachtig onderhouden huizen met een indrukwekkende collectie miniatuur Citroën DS-autootjes. Maar wat overal hetzelfde bleek, was de universele behoefte aan een beetje aandacht, verlegen zitten om een praatje en de trots van mensen: "Ik kan het heus nog zelf; ik vraag liever niet om hulp." Deze ervaring heeft veel indruk op mij gemaakt.

Nadat de artikelen zo’n beetje allemaal waren gepubliceerd, volgden aanbevelingen. de inleiding en Dat de was conclusie/discussie stiekem nog een behoorlijke en de klus, maar op een gegeven moment was ik echt aan afronding toe. Ik herinner me dat moment nog goed: het was 31 december 2023. In de trein (mijn zoontje is een grote treinenliefhebber) op weg naar Barcelona waar ik oud en nieuw zou vieren met mijn gezin, heb ik nog flink zitten schrijven. Ik móést en zou het indienen voor het nieuwe jaar.

En dat is gelukt!

De periode daarna stond in het teken van de administratieve afwikkeling. Collega’s drukten mij op het hart dat je daar gerust een jaar voor moest rekenen. Dat geloofde ik nooit!

Maar toen ik eenmaal de tijdlijn van de pedel te zien kreeg, snapte samengesteld ik het. De en goedgekeurd, leescommissiemijnmoest portfolio worden moest compleet zijn, je moet aan kunnen tonen dat je genoeg ECTS hebt gehaald tijdens het traject, de leescommissie moet het boek goedkeuren, een datum moet worden gepland waarop de hele promotiecommissie kan, het boek moet naar de drukker, etc etc. En dat alles middels het beruchte geautomatiseerde systeem ‘Hora Est’. Wat heb ik dat systeem af en toe vervloekt!

Toen dat eenmaal op de rit leek, begon het grote voorbereiden op de verdediging op 5 december jl.. Mensen zeiden vaak tegen mij: "Maak je niet druk, jij bent de expert op jouw onderwerp,". Toch voelt dat niet zo. Omdat je zo bezig bent met mogelijke, kritische vragen vanuit de commissie, zie je alleen nog maar de zwakke plekken van je onderzoek. Wat me wel veel steun gaf, was een opmerking van een andere promovenda. Zij zei: "De zaal is helemaal op jouw hand. Als er een moeilijke vraag wordt gesteld, zal iedereen denken: wat een rare vraag, in plaats van dat ze jouw antwoord bekritiseren." Dat bleek een terecht punt. e aanwezigheid van collega’s, vrienden, familie, studenten (!) en mijn zoontjes en partner, gaf zoveel vertrouwen! Uiteraard piekten mijn zenuwen nog wel even in het ‘zweetkamertje’ waar ik bibberend mijn naam schreef op de muur.

Gebonk op de deur: het was niet Sinterklaas, maar de pedel om de paranimfen en mij op te halen. Mijn hart zat in mijn keel. Het is maar goed dat er eerst een lekenpraatje is, ik kon toen enigszins tot rust komen door mijn eigen verhaal voor te dragen. De oppositie die volgde was zeker uitdagend. Ik weet nog heel goed dat ik probeerde met de vraag mee te schrijven en dat ik, terwijl ik antwoord moest geven, mijn aantekeningen teruglas en dacht, “wat heb ik hier aan??”, om vervolgens toch maar ergens ver weg een deurtje in mijn hoofd te openen voor de beantwoording van de vraag. Of het werkelijk antwoord gaf op de vragen, ik weet het niet, maar men leek te tevreden. Terwijl ik nog midden in een antwoord zat, kwam daar ineens het verlossende Hora Est. De ontlading die volgde, is werkelijk niet met een pen te beschrijven. Toen bij terugkeer van de commissie ook nog eens het predicaat cum laude werd toegekend, wist ik echt niet meer waar ik zoeken moest. Wat een waanzinnige verrassing was dat! Ik schrijf dit nu drie dagen na dato, dus het is nog vers, maar ik weet zeker dat ik dit nooit meer ga vergeten.

Om een lang verhaal kort te maken: het was me een achtbaan! Je komt jezelf tegen – en dat is niet altijd prettig. Het is ontzettend hard werken. Vele ochtenden stond ik om 5:00 uur op om te schrijven, mezelf keer op keer een schop onder de kont gevend. Daarnaast is het essentieel om de juiste mensen om je heen te hebben. Het is een open deur, maar je doet dit echt niet alleen. Zonder de begeleiding van Martin Buijsen, Lieke Oldenhof en Joke de Wit, de nevenwerkzaamheden als annotator de bezwaarschriftencommissie– en het commissiewerk én niet te vergeten, bij zij het soms tot minder grote vreugde van studenten, de hoorcolleges over de Wmo bij de minor en master – had ik dit niet kunnen doen. Ook die colleges waren belangrijke momenten om mijn gedachten te scherpen door deze complexe wet enigszins begrijpelijk uit te leggen en vragen te beantwoorden van studenten.

Kortom, het eindresultaat is absoluut de vrucht van heel veel teamwork, oftewel, van een soepele keten van samenwerking!

AANKOMENDE ACTIVITEITEN Kantoorbezoek bij CMSin Amsterdamenaansluitenduiteten Kantoorbezoek bij AKD Bezoek aan het ministerie vanVolksgezondheid,WelzijnenSport Symposium door Ploum Studiereis naar Lissabon Lijkt het je leuk om bij een van deze activiteiten aanwezig te zijn? Meld je dan (alvast) aan via ons e-mailadres: rgdispuut@gmail.com

S T U D I E R E I S N A A R L I S S A B O N 6 - 10 MEI 2025

Studiereis en Congresaankondiging ‘The Pandemic Treaty. A new Global Public Health instrument’, 9 mei 2025, National School of Public Health, Lissabon André den Exter Aanleiding Nog maar enkele jaren geleden werden onze levens op hun kop gezet door de coronapandemie. De wereldwijde chaos en de gezondheidsschade die werd aangericht, hebben de noodzaak van een effectiever antwoord op toekomstige pandemieën benadrukt. In een poging om dergelijke rampen in de toekomst te voorkomen, nu betere gewerkt aan een Lidstaten hebben de intentiewordt om totereen verdeling wereldwijd pandemieverdrag. Naar verwachting zal medio 2025 de finale verdragstekst worden geaccordeerd.

Ter te komen. Hoe dat gerealiseerd moet worden, is een gelegenheid van de aanstaande goedkeuring organiseert de Portugese School of Public Health i.s.m. met de sectie uitvoeringskwestie, maar het feit dat er over een eerlijke Gezondheidsrecht van de ESL een congres met prominente wetenschappers.

Het dispuut verdeling wordt gesproken, is alen eenEUR-studenten stap vooruit. zullen daarbij aanwezig zijn.

Betekenis Pandemieverdrag Het doel van het pandemieverdrag is om toekomstige pandemieën te voorkomen en, mocht er toch een virusuitbraak zijn, te zorgen voor een betere verdeling van vaccins en beschermingsmiddelen over landen. Ook wordt overwogen om de technologie en data noodzakelijk voor het ontwikkelen van die vaccins openbaar te maken, zodat alle landen de mogelijkheid hebben om deze zelf te produceren.

Dit stuit echter op weerstand van sommige landen. Zo heeft het Verenigd Koninkrijk al aangegeven niet te willen tekenen, omdat het te veel van zijn eigen vaccins zou moeten weggeven.

Kritiek en optimisme Er is echter ook kritiek dat de afspraken in het verdrag te afgezwakt zijn en daardoor mogelijk niet veel effect zullen hebben. Desondanks is er reden voor optimisme. In eerste instantie is het een uniek verdrag omdat het uitgaat van mondiaal gedeelde principes en uitvoeringsmaatregelen.

Om toekomstige pandemieën effectiever aan te pakken, is de steun van belangrijke spelers zoals de VS en de EU essentieel. Zij kunnen bijdragen aan een effectievere verdeling van vaccins. Het verdrag versterkt ook de monitoringfunctie en technische ondersteuning van lidstaten, wat sneller en gecoördineerd optreden mogelijk maakt. Ook de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) speelt een cruciale rol bij het handhaven van de afspraken in beperkte het verdrag. handhavingsinstrumenten De WHO en heeft werkt vooral op basis van coördinatie en consensus. Niet-nakoming moet via diplomatiek overleg worden aangepakt. Zwaardere handhavingsinstrumenten zijn niet beschikbaar, maar dit was het maximaal haalbare om alle staten mee te krijgen.

Tot slot Het pandemieverdrag zal de relatie met de wereldwijde farmaceutische industrie veranderen, vooral met betrekking tot patenten op vaccins en technologische overdracht. Het verdrag vergemakkelijkt het voor staten om TRIPS-excepties in te roepen, waardoor lagelonenlanden eerder toegang krijgen tot gepatenteerde vaccins. Staten verplichten zich ook tot het delen van kennis en expertise. Dit hoeft niet kosteloos te zijn; redelijke vergoedingen of licenties kunnen ook voordelig zijn voor farmaceuten.