IVª Série_Edição n.º 20 by Revista de Enfermagem Referência

20 anos

JANEIRO/FEVEREIRO/MARÃ&#x2021;O 2019

Editor/Editor Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem / Health Sciences Research Unit: Nursing Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Nursing School of Coimbra Editora Chefe / Editor-in-Chief Tereza Barroso, Ph.D – Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Adjunct Professor, Nursing School of Coimbra Editora Adjunta Isabel Gil, MSc. – Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Adjunct Professor, Nursing School of Coimbra Editores Sénior / Senior Editors Aida Cruz Mendes, Ph.D – Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Coordinating Professor, Nursing School of Coimbra Manuel Alves Rodrigues, Ph.D., Agregação – Professor Coordenador Principal. Coordenador Científico da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem / Scientific Coordinator of the Health Sciences Research Unit: Nursing Conselho Editorial Nacional/National Editorial Board Arménio Cruz, Ph.D – Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra António Fernando Salgueiro Amaral, Ph.D – Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Anabela Pereira, Ph.D, Agregação – Professora Associada com agregação, Universidade de Aveiro Ananda Maria Fernandes, Ph.D – Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Carolina Miguel Graça Henriques, Ph.D – Professor Adjunto da Escola Superior Saúde - Instituto Politécnico de Leiria Clara Ventura, Ph.D – Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Fernando Ramos, Ph.D – Professor da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra João Luís Alves Apóstolo, Ph.D, Agregação – Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra João O. Malva, Ph.D – Investigador Principal com Agregação, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Manuel José Lopes, Ph.D – Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem S. João de Deus, Universidade de Évora Maria dos Anjos Dixe, Ph.D – Professora Coordenadora da Escola Superior de Enfermagem do Instituto Politécnico de Leiria Susana Duarte, Ph.D. – Professor Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Paulo Queirós, Ph.D – Professor Coordenador da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Vítor Rodrigues, Ph.D – Professor Coordenador da ESEVR, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Wilson Correira Abreu, Ph.D – Professor Coordenador Principal, Escola Superior de Enfermagem do Porto Conselho Editorial Internacional Afaf I. Meleis, Ph.D., DrPS(hon), FAAN – Dean Emerita, School of Nursing, Professor of Nursing and Sociology, University of Pennsylvania Alacoque Lorenzini Herdemann, RN. Ph.D – Professora Titular da Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Alan Pearson, RN, Ph.D. – Emeritus Professor of the University of Adelaide, Australia António José de Almeida Filho, Ph.D – Professor Associado , Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro Arja Holopainen, Director, Ph.D – Nursing Research Foundation, Finland Carl von Baeyer, Ph.D. – Professor Emeritus, Saskatchewan University – Canada Christine Webb, RN, Ph.D. – Professor of Health Studies at the University of Plymouth, UK Dalmo Valério Machado de Lima, Ph.D – Professor adjunto da Universidade Federal Fluminense, Brasil Danélia Gómez Torres, Ph.D. – Professora tiempo completo, Universidade Autónoma do Estado de México Deborah S. Finnell, DNS, PMHNP-BC, CARN-AP, FAAN – Associate Professor & Director of the Master´s Program , The Johns Hopkins University School of Nursing, USA Eufemia Jacobs, PhD, RN – Assistant Professor, School of Nursing, University of California, Los Angeles, USA Isabel Amélia Costa Mendes, Ph.D – Directora do Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, Brasil Jane Salvage – Independent nursing consultant Programme Director, ICN Global Nursing Joakim Öhlén, Ph.D. – Professor, Universidade de Gothenburg, Suécia F. Javier Barca Durán, Ph.D – Professor Titular da Facultad de Enfermería y Terapia Ocupacional, Universidad de Extremadura, Espanha Francisco Carlos Félix Lana – Professor Associado, Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil Lam Nogueira, Oi Ching Bernice, Ph.D. – Professora, Instituto Politécnico de Macau, Escola Superior de Saúde Manuel Amezcua, RN – Chefe de B. de Docência e de Investigação; Presidente da Fundação Índex, Granada, España Márcio Tadeu Francisco, Ph.D. – Assessor do Reitor, Universidade do Estado do Rio de Janeiro María Antonieta Castañeda Hernández, Ph.D. – Coordenadora de Educação e Saúde, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México Maria de Lourdes de Souza, Ph.D. – Professora de Pós Graduação em Enfermagem, Presidente do instituto Repensul, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Miloslav Klugar, Ph.D. – Professor Adjunto Associado, School of Translational Health Sciences, FHS, University of Adelaide Miwako Honda, MD. – Director, Geriatric Research Division, National Hospital Organization, Tokyo Medical Center Pirkko Kourri, Ph.D. – Lecturer, Savonia University of Applied Sciences, Unit of Health Care, Kuopio, Finland Rattikorn Mueannadon, Ph.D, MSN, RN – Professor, Boromarajonani College of Nursing, Udonthani, Thailand Rodrigo Chácon Ferrera, RN, Ph.D. – Professor Titular na Escuela Universitária, Fac. de Ciências de la Salud Las Palmas de Gran Canaria, España Zoe Jordan, Ph.D. – Associate Professor, University of Adelaide, Australia Conselho Consultivo/Consultive Board Comissão Administrativa e Comissão Externa de Aconselhamento e Comissão de Ética da Unidade de Investigação / Administrative Commission, External Advisory Committee and Ethics Committee of the Research Unit A Revista de Enfermagem Referência apresenta-se em versão eletrónica (ISSNe: 2182.2883). Todo o processo de gestão, da submissão à publicação realiza-se em plataforma web: http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission, por forma a garantir o controlo de qualidade em todas as fases. / The Journal of Nursing Referência is available in electronic version (ISSNe: 2182.2883). The entire management process, from submission to publication is carried out on a web platform: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission Os artigos publicados neste número foram traduzidos paa versão inglesa por Técnicos Especializados do Gabinete de Projetos da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Antes da publicação, a versão inglesa foi validada pelos autores. / The articles published in this edition of the Journal of Nursing Referência were translated into English version by a specialized Technical Projects Offise of the Nursing School of Coimbra.Before publication, the English version was validated by the authors. O Corpo de Revisão e Apoio Técnico e de Redação está acessível em: http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 http://ui.esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11672 The Review Board and Technical Sheet is available at: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 Contactos/Contacts Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Nursing School of Coimbra Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem /Health Sciences Research Unit: Nursing Avenida Bisaaya Barreto – 3000-901 Coimbra / Portugal Tel. 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E-mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência / Referência Journal of Nursing) – Secretariado Editorial / Editorial Secretariat (Susana Oliveira) investiga@esenfc.pt (Unidade de Investigação / Research Unit) URL: http://www.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência – disponível em texto integral / Journal of Nursing Referência – available in full texto) http://www.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação/Research Unit)

Ficha Catalográfica REVISTA DE ENFERMAGEM ENFERMAGEM REFERÊNCIA. REFERÊNCIA. Coimbra, Coimbra, 20102010- . Revista Revista de de Enfermagem EnfermagemReferência Referência/ /prop. prop.Escola EscolaSuperior SuperiordedeEnfermagem EnfermagemdedeCoimbra. Coimbra. - Série 1 (Jul. nº 122013); (Dez. 2013) Série nº 12014)(Fev. 2014) - . Coimbra : Série 3,III,nºnº1 (jul.2010) 2010)- série - nº123,(dez. Série ;IV, nº14,(fev. . Coimbra: Unidade Unidade de Investigação em Ciências Saúde: Enfermagem. 27 cm. - Trianual. A partir da a de Investigação em Ciências da Saúde:daEnfermagem. - 27 cm. -- Trianual.A partir -da Série IV Série 4 a periodicidade é trimestral. periodicidade é trimestral. Continuada enfermagem, iniciada emem Continuada de: de: Referência: Referência: revista Revistadedeeducação Educaçãoe eformação Formaçãoemem Enfermagem, iniciada 1998. ISSNe:2182.2883 ISSNp: 0874.0283 / ISSNe: 2182.2883

Descritores em linguagem MeSH (Medical Subject Headings)

Indexada em:

Membro do:

Aims and Scope

Objetivos e Contexto A Revista de Enfermagem Referência é uma revista científica, peer reviewed, editada pela Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Esta Unidade de Investigação é acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e acreditada pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia. O objetivo da revista é divulgar conhecimento científico produzido no campo específico das ciências da enfermagem, com uma abordagem interdisciplinar englobando a educação, as ciências da vida e as ciências da saúde. É requisito que todos os artigos sejam cientificamente relevantes e originais e de um claro interesse para o progresso científico, a promoção da saúde, a educação em saúde, a eficácia dos cuidados de saúde e tomada de decisão dos profissionais de saúde. Cerca de 80% dos artigos são publicados como artigos científicos originais e cerca de 20% dos artigos são artigos de revisão (revisão sistemática), artigos teóricos e ensaios. O processo de revisão por pares, double blind, inclui 10 fases, da submissão à disseminação (Pré-análise; Checklist; Revisão por pares; Gestão de artigo; Tratamento técnico e documental; Revisão final; Tradução; Maquetização e atribuição de DOI; HTML; Divulgação pelas bases de dados). Os seguintes documentos estão disponíveis aos autores: checklist, termo único e tópicos de análise crítica para ajudar a escrita de artigos científicos de acordo com o seu tipo específico. Os revisores podem aceder a estruturas sistemáticas de avaliação. A gestão do processo de revisão é totalmente automatizada. Isto permite uma ação efetiva de controlo, regulação e avaliação (gestão de autores, revisores e artigo). A revista tem uma extensão internacional e é publicada em formato bilingue (é obrigatória a versão em Inglês). É dirigido a estudantes, investigadores e profissionais das ciências da vida, ciências da saúde e área da educação. Políticas editoriais definidas de acordo com os critérios do Directory of Open Access Journals – DOAJ. Acessível em open access em www.esenfc.pt/rr

The Journal of Nursing Referência is a peer-reviewed scientific journal published by the Health Sciences Research Unit: Nursing. This Research Unit is hosted by the Nursing School of Coimbra and accredited by the Foundation for Science and Technology. The objective of the journal is to disseminate scientific knowledge produced in the specific field of nursing science with an interdisciplinary approach covering the areas of education, life sciences and health sciences. All papers are required to be scientifically relevant and original and to show a clear significance for the scientific progress, health promotion, health education, health care effectiveness and health professionals’ decision-making. Around 80% of the articles published are scientific and original articles, and around 20% of the articles are review papers (systematic review), theoretical papers and essays. The double-blind review process includes 10 stages from submission to dissemination (Pre-analysis; Checklist; Peer review; Article management; Technical and documentary support; Final review; Translation; Layout and DOI Assignment; HTML; Database dissemination). The following documents are available to authors: checklist, author’s statement, and critical analysis topics to help prepare the scientific papers according to its specific type. Reviewers can access systematic assessment structures. The management of the review process is fully automated. This allows for an effective control, regulation and evaluation (authors, reviewers and article management). The Journal has an international dissemination and is published in a bilingual version (the English version is mandatory). It is directed at students, researchers and professionals from the areas of life sciences, health sciences and education.

Publicação regular, com periodicidade trimestral, divulgação em formato digital.

Regular publication, quarterly, digital dissemination.

Editorial policies defined according to criteria of Directory of Open Access Journals – DOAJ. Available in open access at www.esenfc.pt/rr

Nossa missão: Compartilhar ondas de conhecimento Our mission: Sharing ripples of knowledge

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EDITORIAL

Há 20 Anos a Revista de Enfermagem Referência: Cada vez mais perto de si

The Journal of Nursing Reference for 20 years: Continuously closer to you

A Edição da Revista de Enfermagem Referência (RER) é uma iniciativa central do Eixo Estratégico de Desenvolvimento para a Edição e Disseminação do Conhecimento Científico, da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC). A RER foi publicada pela primeira vez em janeiro de 1998, com a denominação de Referência: Revista de Educação e Formação em Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem Dr. Ângelo da Fonseca, tendo-lhe sido atribuído o ISSNp (versão impressa): 0874.0283. Entre 1998 e 2004, foram publicadas 13 Edições, que constituíram a Série I. Em 2004, a UICISA:E, acolhida pela ESEnfC, constituiu-se um órgão acreditado pela Fundação para a Ciência e Tecnologia e, tendo em conta que um dos seus principais objetivos era a produção de conhecimento científico, assume a responsabilidade pela edição da RER (atualmente parte do Eixo Estratégico de Desenvolvimento para a Edição e Disseminação do Conhecimento Científico). Em 2005, inicia-se a Série II, com o nome de Referência: Revista Científica da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Domínio de Enfermagem. A RER desenvolve um processo de revisão cega, ajustando os seus critérios ao nível das revistas de circulação internacional e exigências das bases de dados. Em 2006, dá-se início a um importante percurso de indexação: a RER é indexada na CINAHL.

The edition of the Journal of Nursing Referência (RER) is an essential initiative of the Strategic Development Axis for Edition and Dissemination of Scientific Knowledge, of the Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), at the Nursing School of Coimbra (ESEnfC). The RER was first published in January 1998, with the designation of Referência: Journal of Education and Training in Nursing at the Nursing School Dr. Ângelo da Fonseca, being awarded the ISSN (print version): 0874.0283. Between 1998 and 2004, 13 editions were published, which constituted Series I. In 2004, the UICISA: E, hosted by the ESEnfC, was accredited by the Foundation for Science and Technology and, considering that one of its primary goals was the production of scientific knowledge, takes on the responsibility for editing RER (now part of the Strategic Development Axis for the Edition and Dissemination of Scientific Knowledge). In 2005, the Series II began, named Referência: Scientific Journal of the Health Sciences Research Unit: Field of Nursing. The RER developed a blind review process, adjusting its criteria to the level of international dissemination journals and database requirements. In 2006, an important indexation journey begins: the RER is indexed in CINAHL, EBSCO HOST, enters CUIDEN, is accessible in Hemeroteca CANTÁRIDA, and becomes a member of the Consejo Iberoamericano de

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EBSCO HOST, acede à CUIDEN, fica acessível na Hemeroteca CANTÁRIDA e torna-se membro do Consejo Iberoamericano de Editores de Revistas de Enfermería (CIBERE), da Fundación Index, e é ainda indexada na Latindex (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal). Ainda em 2006, mais um marco relevante no percurso da RER: fica acessível em texto integral na página web da revista: https:// rr.esenfc.pt/rr/. Em 2007, é classificada no QUALIS pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES, culminando, em 2009, com a admissão à SciELO Portugal, passando então a utilizar os metadados em formato HTML. Em 2010, a RER entra na Série III e passa a denominar-se Revista de Enfermagem Referência (Journal of Nursing Referência), com uma nova imagem de capa, um novo logótipo e uma nova apresentação na página web. Em 2012, tem lugar a atribuição do Digital Object Identifier (DOI), Crossref, um padrão para a identificação de documentos digitais. Em 2014, inicia-se a Série IV, com alterações relevantes de melhoria contínua das políticas editoriais, nomeadamente: inicia a publicação com periodicidade trimestral; fica acessível em texto completo, versão bilíngue, em formato digital em CUIDEN, CINAHL, Latindex, SciELO, SciELO Citation Index - Web of Science, Thomson Reuters, e na página web da Revista em http://www. esenfc.pt/site/index.php?module=rr&target=showPublications; adere às normas APA (American Psychological Association); disponibiliza tópicos de análise crítica, em função das categorias específicas de artigos; e inicia o controlo do processo de revisão peer review através de uma plataforma eletrónica, que integra 10 fases dinâmicas; a certificação ética; e o cumprimento dos critérios de edição em Open Access. Com estas alterações conquistámos mais uma etapa em 2014, a Indexação no Directory of Open Access Journals (DOAJ); política de registo de depósito em SHERPA/ROMEO; política de preservação de registos eletrónicos em PORTICO; e política de uso, distribuição e reprodução com uma Licença Creative Commons 4.0 - Atribuição (CC BY), que culminaram, em 2015, com a indexação nas bases de dados ProQuest e Redalyc. Neste mesmo ano, é atribuído à RER o ISSNe (versão eletrónica): 2182.2883 e inicia-se ainda a utilização do iThenticate, um

Editores de Revistas de Enfermería (CIBERE), of Fundación Index, and is also indexed in Latindex (Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal). Also in 2006, the journal achieves another critical milestone: accessibility in full text on the journal’s webpage: https://rr.esenfc.pt/rr/. In 2007, it was classified in QUALIS by Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – CAPES, culminating, in 2009, with the admission to SciELO Portugal, beginning then to use the metadata in HTML format. In 2010, the RER began the Series III and was renamed Journal of Nursing Referência (Revista de Enfermagem Referência), with a new cover image, a new logo, and a new presentation on the webpage. In 2012, the journal received the Digital Object Identifier (DOI), Crossref, a standard for the identification of digital documents. In 2014, the Series IV started, with relevant changes for continuous improvement of editorial policies. It adopted the publication with quarterly periodicity; is accessible in full text, bilingual version, in digital format in CUIDEN, CINAHL, Latindex, SciELO, SciELO Citation Index - Web of Science, Thomson Reuters, and the journal’s webpage at http://www. esenfc.pt/site/index.php?module=rr&target=showPublications; adhered to APA (American Psychological Association) standards; offered topics of critical analysis, based on the specific article categories; and started monitoring the peer review process through an electronic platform, that integrates 10 dynamic phases; the ethics certification; and the fulfilment of the criteria for editing in Open Access. With these changes we achieved another milestone in 2014, the indexation in the Directory of Open Access Journals (DOAJ); registered deposit policy in SHERPA/ROMEO; policy on preservation of electronic records in PORTICO; and policy of use, distribution, and reproduction with a Creative Commons Attribution 4.0 – International License (CC BY), which culminated, in 2015, with the indexing in ProQuest and Redalyc databases. In this same year, the ISSNe (electronic version): 2182.2883 was attributed to the RER, and the journal started to use iThenticate, the professional plagiarism detection software.

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software de deteção profissional de plágio. Em 2017 inicia-se a utilização da linguagem XML-JATS (Redalyc) e a RER é admitida na REDEdit e na Biblioteca Virtual em Saúde. Em 2018, a RER celebrou o seu 20º aniversário, com 54 números e um total de 701 artigos publicados. Ao longo destes 20 anos, a Revista de Enfermagem Referência, pela mão do seu Editor Chefe, Professor Manuel Rodrigues, procurou com tenacidade garantir que a informação científica e técnica divulgada pela RER fosse rigorosa, válida, socialmente útil, acessível e com respeito pelos mais elevados princípios éticos. Assim, o seu objetivo essencial é divulgar conhecimento científico produzido em enfermagem, com uma abordagem interdisciplinar que englobe a educação, as ciências da vida e as ciências da saúde. Neste quadro, importa também salientar o trabalho meritoso de todo o corpo editorial, que com elevado sentido de responsabilidade e empenho dá resposta às constantes solicitações, por forma a atingir os objectivos da RER, constituindo um importante pilar da revista. Ao mesmo tempo, perseguindo a ambição de aumentar a sua visibilidade entre as diversas revistas científicas, o seu Editor Chefe foi sempre um exemplo, ao promover uma cultura de missão pedagógica e inclusiva, quer dos autores quer dos leitores. E é com estes pressupostos visionários e encorajadores que desenvolvemos a nossa paixão pela edição científica, e o forte e empenhado compromisso de nos envolvermos neste projeto imenso, fazendo convergir os dois movimentos, a competitividade e a ação colaborativa sem lucro. É uma honra ter acompanhado este percurso nestes últimos anos e, enquanto Editora Chefe, acolher agora a RER, reconhecida como um importante meio de divulgação científica, a nível nacional e internacional. Partilhamos agora com todos uma nova e importante aquisição, resultante do esforço da construção de todos (editores, autores, revisores, leitores): a Revista de Enfermagem Referência foi admitida à Scopus - SJR. Uma grande conquista, para a UICISA:E e para a ESEnfC. É com muita alegria, entusiasmo, e responsabilidade que partilhamos as apreciações relativas ao relatório de avaliação e respetivos indicadores, que referem que: A revista aumentou as suas citações nos periódicos Scopus e há um crescente nível de citações para muitos desses artigos. Esta é uma evidência clara

In 2017, the use of XML-JATS (Redalyc) begins, and the RER was admitted to REDEdit and Virtual Health Library. In 2018, the RER celebrated its 20th anniversary, with 54 issues and a total of 701 published articles. Over these 20 years, the Journal of Nursing Referência, by the hand of his Editor-in-Chief, Professor Manuel Rodrigues, tenaciously sought to ensure that the scientific and technical information disseminated by the RER was accurate, valid, socially useful, accessible, and complying with the highest ethical principles. This way, its essential purpose is to disseminate scientific knowledge produced in nursing, with an interdisciplinary approach encompassing education, life sciences, and health sciences. In this context, it is also important to highlight the admirable work of the editorial team, which with a high sense of responsibility and commitment respond to the constant requests so they can meet the objectives of the RER, constituting an essential cornerstone of the journal. At the same time, pursuing the ambition to increase its visibility among the various scientific journals, its editor-in-chief was always an example by promoting a culture of a pedagogical and inclusive mission of both authors and readers. With these visionary and encouraging assumptions, we develop our passion for scientific editing and the strong and determined commitment to be involved in this vast project, converging both movements, competitiveness and collaborative action without profit. I am honored to have followed this path in recent years, and welcoming now, as Editor-in-Chief, the RER, acknowledged as an essential means of scientific dissemination, nationally and internationally celebrated. We share now with you all a new and important acquisition, resulting from the efforts of all (editors, authors, reviewers, readers): the Journal of Nursing Referência was admitted to Scopus - SJR. It is an excellent achievement for the UICISA: E and the ESEnfC. It is with great joy, enthusiasm, and responsibility which we share the assessments concerning the evaluation report and their respective indicators, which state that: The journal has increased its citations in Scopus journals and also there is a growing level of

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do valor colocado no seu sucesso académico pela comunidade de enfermagem em todo o mundo. A acessibilidade por uma comunidade internacional de pesquisa também é apoiada pelos aprimorados desenvolvimentos da língua inglesa e o corpo editorial como um todo deve ser altamente elogiado por estas importantes iniciativas. Adicionalmente, é ainda referido que a RER inclui consistentemente artigos que são cientificamente sólidos e relevantes para um público internacional, académico ou profissional, neste campo; tem relevância académica, conforme evidenciado por citações noutras revistas atualmente cobertas pela Scopus; os resumos são geralmente claros e fornecem um excelente resumo do conteúdo de cada artigo e estão de acordo com os requisitos do Scopus English Language; no geral, o conteúdo dos artigos é consistente com o âmbito e objetivos da revista e são, consistentemente, de elevada qualidade académica; geralmente bem escritos e compreensíveis. A revista tem objetivos claros e políticas que são consistentes com o conteúdo da revista; e o tipo de revisão por pares é claramente declarado e é apoiado por guidelines apropriadas para o revisor, verificando-se ainda o aumento de citações e aumento da citação de artigos. Não podemos ficar indiferentes a estas apreciações, que nos enchem de alegria e entusiasmo. Esperamos continuar este trabalho, com toda a equipa. Convidamos, por isso, a que todos se envolvam na construção de uma RER cada vez mais forte, mais visível e mais acessível. Contamos com todos, leitores, revisores, editores, para a construção de um periódico mais moderno, e mais perto de cada um de vós. Este ano, a disseminação da RER, deixará de ser feita através do documento físico, dando resposta ao desafio de uma instituição EcoGreen, e, apenas será divulgada no seu formato eletrónico (https:// rr.esenfc.pt/rr/; ISSNe: 2182.2883). Considerando a relevância das tecnologias para a disseminação e acessibilidade das pessoas ao conhecimento, precisamos de prosseguir estes desafios: Como fazer chegar de uma forma mais ágil o conhecimento produzido pela RER: aos estudantes, aos enfermeiros e aos cidadãos? O compromisso da Revista de Enfermagem Referência, continuará a ser “Estar cada vez mais perto de si”.

citation for many of these papers. It is clear evidence of the value placed on its scholarship by the nursing community worldwide. Its accessibility by an international research community is also supported by the enhanced English language developments and the editorial team as a whole is to be highly commended for these major initiatives. In addition, the overall journal evaluation process states that the RER consistently includes articles, scientifically sound and relevant to an international academic or professional audience in this field; has scholarly relevance as evidenced by citations in other journals currently covered by Scopus; the abstracts are generally clear, provide an excellent summary of each article’s content, and comply with Scopus English Language requirements; the articles’ content is consistent with the scope and aims of the journal, of high academic quality, well-written, and understandable; the journal has clear aims and scope/journal policies consistent with the journal’s content; peer review type is clearly stated and is supported by appropriate reviewer guidelines; and the increasing citations and increasing citation of articles are evident. We cannot remain indifferent to these assessments, which fill us with joy and enthusiasm. We hope to continue this work, with the whole team. Therefore, we invite you all to be involved in the development of an ever stronger, more visible, and more accessible RER. We count with all readers, reviewers, editors, for the construction of a journal more modern, and closer to each one of you. This year, the RER will no longer be edited in physical format, responding to the challenge of an EcoGreen institution, and will only be disseminated in electronic format (https://rr.esenfc.pt/rr/; ISSNe: 2182.2883). Considering the relevance of technology for the dissemination and accessibility of people to the knowledge, we need to pursue these challenges: How to deliver more rapidly the knowledge produced by RER: to students, nurses and citizens? The commitment of the Journal of Nursing Referência will remain “Continuously closer to you.”

Editora Chefe Teresa Barroso

Editor-in-Chef Teresa Barroso

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SUMÁRIO

EDITORIAL / EDITORIAL ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH PAPERS (ORIGINAL)

Avaliação do programa de Primeiros Socorros em Saúde Mental em estudantes de licenciatura em enfermagem Evaluation of the Mental Health First Aid program in undergraduate nursing students Luís Manuel de Jesus Loureiro; Lúcia Manuela Brandão Valente da Costa

Childhood Asthma Control Test: estudo das propriedades psicométricas Childhood Asthma Control Test: a study of the psychometric properties

Andreia Filipa de Sousa Félix; Bruno Acácio Branco da Rocha Lopes; Maria Adriana Pereira Henriques; Maria de La Salete Rodrigues Soares

Construir a confiança para o parto: avaliação de um programa de intervenção em enfermagem Building trust to childbirth: assessment of a nursing intervention programme Ana Paula Prata Amaro de Sousa; Célia Samarina Vilaça de Brito Santos; Maria Margarida Reis Santos Ferreira

Dependência funcional na alta dos cuidados intensivos: relevância para a enfermagem de reabilitação Functional dependence at discharge from the intensive care unit: relevance for rehabilitation nursing Paulo Manuel Dias da Silva Azevedo; Bárbara Pereira Gomes; José Alberto Teixeira Pires Pereira; Flávia Miranda Nascimento Carvalho; Soraia Patrícia Camelo Ferreira; Ana Isabel Pires; José Macedo

Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em idosos institucionalizados Effects of a cognitive stimulation program on institutionalized older people Vítor Parola; Adriana Coelho; Hugo Neves; Maria Almeida; Isabel Gil; Ana Mouro; João Apóstolo

Gestão do regime farmacológico em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica Management of the pharmacological treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disease Celeste Bastos; Sílvia Vieira; Lígia Lima

O ruído em neonatologia: perceção dos profissionais de saúde Noise in neonatology: perception of health professionals

Ernestina Maria Batoca Silva; Ana Cristina Faria Silva Ramos; João Carvalho Duarte; Daniel Marques Silva

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Perceções de irmãos de crianças hospitalizadas por doença crónica Perceptions of siblings of children hospitalized due to chronic disease Stella Hermenegildo Hilkner; Ana Raquel Medeiros Beck; Erika Zambrano Tanaka; Ariane Polidoro Dini

Pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva: cuidados de enfermagem Pneumonia associated with invasive mechanical ventilation: nursing care João Ricardo Miranda da Cruz; Matilde Delmina da Silva Martins

Qualidade de vida das vítimas de trauma cranioencefálico submetidas a neurocirurgias Quality of life of victims of traumatic brain injuries undergoing neurosurgery Ana Carolina Bezerra de Lima; Cristine Vieira do Bonfim; Adriana Conrado de Almeida; Fernando Ramos Gonçalves; Betise Mery Alencar Sousa Macau Furtado

107

Registos vacinais de enfermagem: importância para vigilância da saúde das populações Vaccination nursing records: importance for monitoring the health of populations João Manuel Graça Frade; Carolina Miguel Graça Henriques; Fátima Frade

117

Satisfação profissional dos enfermeiros numa unidade local de saúde: determinantes da satisfação Job satisfaction of nurses in a local health unit: determinants of satisfaction Cláudia Isabel Neves Pacheco da Silva; Teresa Maria Ferreira dos Santos Potra

ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW PAPERS ARTIGOS TEÓRICOS-ENSAIOS / THEORETICAL PAPERS/ESSAYS

129

Apoio emocional à família da pessoa em situação crítica: intervenções de enfermagem Emotional support to the family of the critically ill patient: nursing interventions Dulce dos Santos Gaspar Cabete; Cristina Santos da Fonte; Melissa Martins Silva de Matos; Helena Mendes Patrica; Ana Rita Ribeiro Silva; Vânia Filipa Valadão de Abranches Silva

139

Rosa Maria Pereira Simões; José Carlos Pereira dos Santos; Maria Júlia Costa Marques Martinho

149

Identidade da enfermeira: uma reflexão iluminada pela perspetiva de Dubar The identity of the female nurse: a reflection from the perspective of Dubar Marinagela Aparecida Gonçalves Figueiredo; Maria Angélica de Almeida Peres

UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO / RESEARCH UNIT

155

Newsletter UICISA: E

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18087

Avaliação do programa de Primeiros Socorros em Saúde Mental em estudantes de licenciatura em enfermagem Evaluation of the Mental Health First Aid program in undergraduate nursing students Evaluación del programa de Primeros Auxilios en Salud Mental en estudiantes del grado de enfermería Luís Manuel de Jesus Loureiro*

; Lúcia Manuela Brandão Valente da Costa**

Resumo

Enquadramento: O programa educacional de Primeiros Socorros em Saúde Mental (PSSM ), tem o potencial de aumentar a literacia em saúde mental, reduzir o estigma pessoal e consciencializar os indivíduos em prol da saúde mental. Objetivo: Avaliar o impacto do programa de PSSM, na literacia em saúde mental dos estudantes de enfermagem. Metodologia: Estudo pré-experimental, com desenho de grupo único, avaliação pré e pós intervenção, aplicado a uma amostra de 46 estudantes do curso de licenciatura em enfermagem. O instrumento de colheita de dados utilizado foi o Questionário de Avaliação da Literacia em Saúde Mental (QuALiSMental). Os dados foram analisados com recurso aos softwares IBM SPSS Statistics V24.0 e G-Power 3.1. Resultados: Os estudantes, no fim da frequência do programa, revelaram uma melhoria em todas as componentes da literacia em saúde mental acerca da depressão, aumentando ainda a confiança para prestar primeiros socorros. Conclusão: O programa evidencia ser uma ferramenta adequada para o incremento da literacia em saúde mental dos estudantes de enfermagem. Palavras-chave: literacia saúde mental; depressão; jovens; enfermagem; primeiros socorros

Abstract

Background: The Mental Health First Aid (MHFA ) educational program has the potential to increase mental health literacy, reduce personal stigma, and empower individuals for their mental health. Objective: To evaluate the impact of MHFA training program in undergraduate nursing students. Methodology: Pre-experimental study, with a single group design, pre- and post-intervention assessment, applied to a sample of 46 undergraduate nursing students. The Questionnaire for Assessment of Mental Health Literacy was applied as a data collection tool. The data were analyzed using the IBM SPSS V24.0 and G-Power 3.1 software programs. Results: At the end of the program, students showed an improvement in all components of mental health literacy about depression, increasing their confidence to provide first aid. Conclusion: The program proves to be an adequate tool for increasing the mental health literacy of nursing students. Keywords: mental health literacy; depression; young; nursing; first aid

Resumen Marco contextual: El Programa Educativo de Primeros Auxilios de Salud Mental (PSSM ) tiene el potencial de aumentar la alfabetización en salud mental, reducir el estigma personal y concienciar a las personas sobre la salud mental. Objetivo: Evaluar el impacto del programa PSSM en la alfabetización en salud mental de los estudiantes de enfermería. Metodología: Estudio preexperimental, con diseño de grupo único, evaluación pre y posintervención, aplicado a una muestra de 46 estudiantes del grado de enfermería. El instrumento de recogida de datos utilizado fue el Cuestionario de Evaluación de la Alfabetización en Salud Mental (QuALiSMental). Los datos se analizaron mediante el programa IBM SPSS Statistics V24.0 y G-Power 3.1. Resultados: Los estudiantes, al final de haber asistido al programa, mostraron una mejora en todos los componentes de la alfabetización en salud mental sobre la depresión, y una mayor confianza para proporcionar primeros auxilios. Conclusión: El programa demuestra que es una herramienta adecuada para el aumento de la alfabetización en salud mental de los estudiantes de enfermería.

Palabras clave: alfabetización salud mental; depresión; jóvenes; enfermería; primeros auxilios *Ph.D., Docente, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851, Coimbra, Portugal [luisloureiro@esenfc.pt]. http://orcid.org/0000-0002-2384-6266. Contribuição no artigo: Revisão da literatura e redação do manuscrito; tratamento dos dados; discussão dos dados; revisão da redação final do manuscrito. Morada para correspondência: Avenida Bissaya Barreto, Apartado 7001, 3046 -851, Coimbra, Portugal. **MSc., Enfermeira, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Hospitais da Universidade de Coimbra, 3000-075, Coimbra, Portugal [luciabcosta@gmail.com]. https:// orcid.org/0000-0002-4114-695X. Contribuição no artigo: Revisão da literatura; recolha, inserção e discussão dos dados e revisão da redação final do manuscrito.

Recebido para publicação em: 30.11.18 Aceite para oublicação em: 07.03.19

Revista de Enfermagem Referência

Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 9 - 18

Introdução

ajuda é dada até que a crise esteja resolvida ou que a pessoa receba o tratamento profissional O programa de Primeiros Socorros em Saúde adequado (Kitchener & Jorm; 2002; Loureiro, Mental (PSSM), tradução do original Mental 2014). Health First Aid (MHFA) foi criado e desen- O programa de PSSM segue uma multiplicidavolvido na Austrália, no início deste século, por de de tipologias, tendo sido à data aplicado nas Anthony Jorm e Betty Kitchener (Kitchener mais diversas realidades e contextos culturais, & Jorm, 2002). Trata-se de um programa que sociais e económicos, conservando os princíancora no conceito de literacia em saúde mental pios, a estrutura modular e o plano de ação, (LSM), tal como cunhado por Anthony Jorm mas respeitando as especificidades contextuais e situacionais dos grupos alvo a que se aplica eespecificidades colaboradores (Jorm et al., 1997). contextuais e situacionais dos grupos alvo a que se aplica (Jorm, Ao definir a LSM como a constelação de crenças (Jorm, 2014). e2014). conhecimentos acerca dos problemas de saúde O objetivo do programa é ensinar as pessoas a mental (incluindo as perturbações), que nos per- reconhecer os sinais e a valorizar os sintomas dos O objetivo do programa é ensinar as pessoas a reconhecer os sinais e a valorizar os mite proceder ao seu reconhecimento, gestão e problemas e perturbações mentais, indicando sintomasno dos problemas e perturbações o modo adequado prevenção quotidiano, (Jorm, 2000, 2014),mentais, o modoindicando mais adequado demais prestar primeirosde oprestar autor aponta para um conhecimento voltado socorros e ajuda inicial, quer a pessoa esteja primeiros socorros e ajuda inicial, quer a pessoa esteja em situação de crise em situação de crise relacionada com a saúde para a ação em prol da saúde mental do próprio relacionada com aque saúde mental, quer aindamental, nos casos em que doença estáa doença a quer ainda nosacasos em que indivíduo e daqueles o rodeiam. O conceito está a desenvolver-se. Neste sentido, procura de LSM encontra-se operacionalizado em cinco desenvolver-se. Neste sentido, procura promover o pedido de ajuda e o componentes, nomeadamente: (a) reconhecimen- promover o pedido de ajuda e o encaminhapara profissionais adequados e outros apoios especializados no toencaminhamento dos problemas e perturbações mentais de modo mento para profissionais adequados e outros adomínio promoverda e facilitar a procura de ajuda; (b) coapoios especializados no domínio da saúde saúde mental (Kitchener & Jorm; 2002; Loureiro, 2014; Loureiro, Sousa, & nhecimentos sobre os profissionais e tratamentos mental (Kitchener & Jorm; 2002; Loureiro, Gomes, 2014). disponíveis; (c) conhecimentos sobre estratégias 2014; Loureiro, Sousa, & Gomes, 2014). de autoajuda eficazes; (d) conhecimentos e com- Tal como acontece com os cursos de primeiros Tal como acontece com os cursos de primeiros socorros, em que existe uma petências para prestar primeiros socorros e ajuda socorros, em que existe uma mnemónica assomnemónica associada acerca aos do procedimentos/ações de intervenção, de também neste aos outros; (e) conhecimento modo de ciada aos procedimentos/ações intervenção, prevenção de perturbações mentais (Jorm, 2014). também neste programa existe um plano programa existe um plano de ação, associado a uma mnemónica que traduzimosdepor O programa de PSSM é o corolário do trabalho ação, associado a uma mnemónica que traduANIPI (ALGEE no original). Cada designa ação 2014; desenvolvido em torno do conceito deletra LSM(Figura zimos1)por ANIPI uma (ALGEE no (Loureiro, original). Cada eLoureiro da sua operacionalização, com ênfase para a letra (Figura 1) designa uma ação (Loureiro, et al., 2014), que consiste em: A - Aproximar-se da pessoa, observar e ajudar componente de conhecimentos e competên- 2014; Loureiro et al., 2014), que consiste em: (incluindo situações desocorros crise); eNajuda - Não e escutar com atenção; I - Informar cias para prestar primeiros aos julgar A - Aproximar-se da pessoa, observar e ajudar e outros, isto é, a ação em prol da saúde mental. (incluindoincentivando situações de crise); N - Não julgar I apoiar; P - Procurar ajuda profissional especializada a pessoa a obtê-la; Os PSSM são definidos como a ajuda inicial e escutar com atenção; I - Informar e apoiar; - Incentivar outros que é prestadao arecurso alguémaque está,apoios. ou numa P - Procurar ajuda profissional especializada crise relacionada com a sua saúde mental, ou a incentivando a pessoa a obtê-la; I - Incentivar desenvolver um problema de saúde mental. A o recurso a outros apoios.

Figura 1. Mnemónica de ações do programa de PSSM. Adaptado de “Mental health first aid training for the public: Evaluation of effects on knowledge, attitudes and helping behavior” por B. Kitchener, and A. Jorm, 2002, BMC Psychiatry, 2, p. 2.

Figura 1. Mnemónica de ações do programa de PSSM. . Adapted from “Mental

health first aid training for the public: Evaluation of effects on knowledge, attitudes Avaliação do programa de Primeiros Socorros em Saúde Mental em

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019 licenciaturaBMC em enfermagem and helping behavior” by B. Kitchener, and A.estudantes Jorm,de2002, Psychiatry, 2, p.2. 10

A aplicação do programa de PSSM a estudantes do ensino superior, nomeadamente dos cursos de saúde, como é o caso da enfermagem, decorre daquela que é a evidência produzida e que aponta o impacto substancial que diversos agentes stressores podem ter na saúde e bem-estar dos estudantes, destacando-se as exigências académicas (carga de trabalho, problemas e dificuldades associados com o estudo), desafios relacionados com os ensinos clínicos (medo de situações desconhecidas, possível erro clínico, ou mesmo com o manuseamento de equipamentos técnicos), e o contacto reiterado com o sofrimento e o processo de morrer dos doentes (Pulido-Martos, Augusto-Landa, & Lopez‐Zafra, 2012). Concomitantemente, os estudantes do ensino superior evidenciam um nível muito modesto de LSM (McCann, Lu, & Berryman, 2009), o que contribui muitas vezes para o agudizar das situações de saúde (Loureiro, 2014). O objetivo desta investigação é avaliar o impacto do programa de PSSM, na literacia em saúde mental dos estudantes do curso de licenciatura em enfermagem. Dado que o programa PSSM engloba nos seus conteúdos diferentes tipologias de problemas de saúde mental (ex.: ansiedade; psicoses), optou-se por incidir esta avaliação apenas na depressão.

realizado no contexto português por Sousa (2015). Tratou-se de um estudo piloto com a aplicação do programa de PSSM a uma amostra (n) de 16 estudantes, 87,50% do sexo feminino e 12,50% do sexo masculino, recém-licenciados em enfermagem (uma semana após a conclusão do curso), com uma média da idade 21,86 anos (DP = 0,54 anos). No fim do programa, a correta identificação da depressão foi de 62,50%. Salienta-se que 81,30% afirmam que pediriam ajuda numa situação semelhante à descrita na vinheta. Relativamente à confiança em prestar ajuda após a frequência do programa, a média obtida foi de 3,50 (DP = 0,65 pontos), numa escala que variava entre 1 (nada confiante) a 5 (muitíssimo confiante) pontos. Em termos de estudos internacionais, destaca-se o trabalho de Bond et al. (2015), realizado na Austrália com estudantes de enfermagem (n = 292) e medicina (n = 142). O desenho utilizado, com avaliação de pré e pós teste utilizou duas intervenções distintas, uma com formação presencial e outra com formação online. O programa foi administrado a quatro subgrupos. Os estudantes de enfermagem foram divididos em dois subgrupos, um subgrupo recebeu o programa online e o outro o programa presencial, e o mesmo aconteceu com os estudantes de medicina. No que concerne aos estudantes de enfermagem, o programa revelou tamanhos de efeito (d de Cohen) elevados (em ambas as tipologias de curso) para os conhecimentos, intenção de prestar primeiros socorros e confiança em prestar ajuda e apoio. Ao nível do estigma (pessoal e percebido), os tamanhos de efeito observados foram bem mais modestos, situando-se entre o baixo e o moderado. O estudo de Burns et al. (2017), também realizado na Austrália, utilizou uma amostra de estudantes do 1.º ano do curso de enfermagem, com um desenho experimental, com grupo experimental (n = 59) e grupo de controlo (n = 81) e três avaliações, pré, pós intervenção e follow-up (2 meses após a intervenção). Os resultados do estudo apontaram para uma melhoria, com significado estatístico, ao nível do conhecimento, confiança para ajudar alguém, intenção de prestar ajuda e uma diminuição no estigma e distância social. Os autores apresentam as medidas de variação ex-

Enquadramento A evidência científica produzida em termos internacionais e nacionais acerca da avaliação do impacto do programa de PSSM (MHFA) em estudantes de enfermagem, incluídos estudos piloto, cinge-se a três estudos, um realizado no contexto nacional (Sousa, 2015) e dois internacionais (Bond, Jorm, Kitchener, & Reavley, 2015; Burns et al., 2017). Contudo, existem três revisões sistemáticas da literatura, uma sem meta-análise (Kitchener & Jorm, 2006) e duas que incluem meta-análises (Hadlaczky, Hökby, Mkrtchian, Carli, & Wasserman, 2014; Morgan, Ross, & Reavley, 2018) acerca do impacto do programa em diferentes contextos e populações. Em termos da aplicação do programa em amostras de estudantes de enfermagem, como se referiu, salienta-se primeiramente o estudo

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LUÍS MANUEL DE JESUS LOUREIRO et al.

Metodologia

plicada (eta quadrado parcial) para determinar os tamanhos de efeito. Os resultados, apesar de estatisticamente significativos em 60% dos testes estatísticos realizados (ANOVA de medidas repetidas: grupo*tempo), revelaram valores modestos (moderado) de variação explicada. No que respeita às revisões sistemáticas da literatura com meta-análises, os trabalhos incluem um número substancial de estudos aplicados a outros grupos que não estudantes do ensino superior. A primeira revisão efetuada por Hadlaczky et al. (2014) analisou 15 estudos primários. Como se referiu, os estudos reportam a populações diferenciadas, contudo, as análises comparativas efetuadas revelaram um incremento no conhecimento acerca dos problemas de saúde mental, uma diminuição das atitudes estigmatizantes e um incremento dos comportamentos de intenção de prestação de primeiros socorros à pessoa em situação de sofrimento. Mais recentemente, a revisão de Morgan et al. (2018), efetuada a partir de 18 estudos primários, aponta para tamanhos de efeito que se situam entre o pequeno e o moderado, no fim do programa, e até 6 meses após a sua frequência. As melhorias observam-se no conhecimento sobre primeiros socorros em saúde mental, com valores da medida de tamanho de efeito (d de Cohen) baixos a moderados, nas crenças acerca da eficácia dos tratamentos, confiança em prestar primeiros socorros a pessoas com problemas de saúde mental e intenção em prestar primeiros socorros. Em termos de redução do estigma, o tamanho de efeito observado foi reduzido. Todos os estudos referidos, quer analisados individualmente, quer a partir da leitura e análise das revisões sistemáticas efetuadas, apontam para a eficácia do programa de PSSM na capacitação das pessoas para a prestação de primeiros socorros e primeira ajuda em saúde mental, contribuindo de modo substancial para a melhoria da literacia em saúde mental acerca da depressão.

Trata-se de um estudo de natureza quantitativa, de nível IV, pré-experimental com grupo único e avaliação pré e pós intervenção (Campbell & Stanley, 2005). A amostra do estudo foi selecionada a partir da população de estudantes inscritos e que frequentam o 2.º, 3.º e 4.º anos letivos do Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE) de uma instituição de ensino da região centro de Portugal Continental. A partir da população total foram selecionados aleatoriamente 90 estudantes, repartidos equitativamente pelos anos letivos, tendo sido contactados via email para participar no programa. Responderam favoravelmente 46 estudantes que frequentaram o curso, sendo oito (17,4%) do sexo masculino e 38 (82,3%) do sexo feminino. A média das idades é de 20,74 anos (DP = 2,20 anos), sendo a idade mínima observada de 19 anos e máxima de 31 anos. O coeficiente de variação obtido para a idade é de 11%, o que revela um grupo homogéneo em termos da idade. Ao nível dos anos letivos de frequência do curso, 60,90% frequentam o 2.º ano do CLE, 19,60% o 3.º ano e 19,60% o 4.º ano. Como instrumento utilizado na pré e pós intervenção, recorreu-se ao Questionário de Avaliação da Literacia em Saúde Mental - QuALiSMental (Loureiro, 2015). Este questionário é constituído por diferentes seções relativas a cada componente da literacia em saúde mental. Todas as questões relativas à LSM são precedidas por uma vinheta relatando um caso de depressão, de acordo com os critérios da DSM-5 (Associação Americana de Psiquiatria, 2006) de uma jovem com 18 anos chamada Joana. O conteúdo do texto da vinheta é o que se apresenta de seguida: A Joana é uma jovem de 18 anos que se tem sentido invulgarmente triste durante as últimas semanas. Sente-se sempre cansada e tem problemas para adormecer e manter o sono. Perdeu o apetite e ultimamente tem vindo a perder peso. Tem dificuldade em concentrar-se no estudo e as suas notas desceram. Mesmo as tarefas do dia-a-dia lhe parecem muito difíceis, pelo que tem adiado algumas decisões. Os seus pais e amigos estão muito preocupados com ela. (Loureiro et al, 2013, p. 2)

Hipótese A frequência do programa PSSM pelos estudantes de enfermagem, contribui para o incremento da literacia em saúde mental acerca da depressão.

Avaliação do programa de Primeiros Socorros em Saúde Mental em estudantes de licenciatura em enfermagem

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com a aplicação do teste de McNemar, permite-nos observar (Tabela 1) na 1.ª componente (reconhecimento das perturbações mentais de modo a promover e facilitar a procura de ajuda), um aumento com significado estatístico no rótulo da “depressão” (p < 0,05; g = 0,38; PO = 0,74). Observam-se decréscimos estatisticamente significativos no assinalar dos rótulos “stresse” (p < 0,001; g = -0,40; PO = 1,00), “esgotamento nervoso” (p < 0,001; g = -0,50; PO = 1,00), “problemas emocionais/comportamentais/mentais” (p < 0,01; g = -0,35; PO = 0,99), “anorexia” (p < 0,05; g = -0,50; PO = 1,00) e “ansiedade” (p < 0,001; g = -0,46; PO = 0,99). Em termos globais, a correta identificação da situação descrita na vinheta aumentou com a frequência do programa, passando de 47,80% para 80,40% (p < 0,01; g = 0,30; PO = 0,94). As medidas de tamanho de efeito (g), para os resultados estatisticamente significativos, revelam um efeito grande (g ≥ 0,25), com estimativas de PO dos testes adequados. No que concerne à 2.ª componente (conhecimentos sobre os profissionais e tratamentos disponíveis), observa-se (Tabela 1) um aumento com significado estatístico na perceção de utilidade do “professor” (p < 0,05; g = 0,25; PO = 0,74), do “psiquiatra” (p < 0,001; g = 0,43; PO = 0,99) e do “serviço telefónico de aconselhamento” (p = 0,001; g = 0,39; PO = 0,99). Em termos de produtos e medicamentos, observa-se ainda um decréscimo com significado estatístico nos produtos não sujeitos a prescrição médica como são os “chás” (p < 0,01; g = -0,41; PO = 0,93), e um aumento estatisticamente significativo nos “antidepressivos” (p < 0,001; g = 0,46; PO = 0,99) e “comprimidos para dormir” (p < 0,05; g = 0,28; PO = 0,81). Na 3.ª componente (conhecimentos sobre a eficácia das estratégias de autoajuda; Tabela 1), observa-se um aumento da perceção de utilidade relativamente às estratégias: “levantar-se cedo todas as manhãs e ir apanhar sol pela manhã” (p < 0,001; g = 0,43; PO = 0,99); “consultar um website que contenha informação” (p < 0,001; g = 0,50; PO = 1,00); “ler um livro de autoajuda sobre o problema” (p < 0,01; g = 0,31; PO = 0,83); e “juntar-se a um grupo de apoio para pessoas” (p < 0,05; g = 0,29; PO = 0,65). Em termos da 4.ª componente observam-se mudanças com significado estatístico, nomeadamente em termos de “perguntar se tem ten-

Procedimentos O questionário foi administrado em ambos os momentos em sala de formação, com supervisão do formador. O QuALiSMental foi previamente submetido à Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (N.º: P58-12/2011), tendo obtido parecer positivo. Para a realização do programa, foi solicitada autorização à direção da instituição, tendo sido obtido parecer favorável e autorizada a sua aplicação. O programa de PSSM teve a duração de 14 horas, distribuídas por 2 dias de formação (7 horas/dia). Os formandos foram divididos em dois grupos, tendo o primeiro grupo frequentado o programa nos dias 21 e 22 de abril de 2017 e o segundo grupo nos dias 16 e 17 de maio de 2017. Tratamento estatístico Neste estudo foram utilizados os softwares IBM SPSS Statistics V24.0 e G-Power 3.1, este último para cálculo do poder observado (PO) do teste (à posteriori). Foram calculadas as estatísticas resumo adequadas e para testar a hipótese recorreu-se ao teste de McNemar (usando a distribuição binomial). Posteriormente, calcularam-se as odds ratio (OR) e a medida de tamanho de efeito, sendo utilizado o g de Cohen (1988). Para a interpretação dos resultados, utilizaram-se os valores referência apresentados por Cohen (1988), sendo que os valores podem ser positivos ou negativos, consoante a direcionalidade da hipótese alternativa. Assim os valores de tamanho de efeito são considerados pequenos se g = 0,5; médios se g = 0,15, e grandes se g ≥ 0,25. O cálculo do PO do teste foi realizado, depois de calculadas as OR no contexto do teste de McNemar. Nas tabelas apresentadas na secção de resultados, as percentagens apresentadas (antes e depois), correspondem aos totais marginais em linha e em coluna para as respostas assinaladas como sim (1.ª e 5.ª componentes) ou útil (componentes 2; 3 e 4).

Resultados A comparação dos resultados obtidos nas avaliações efetuadas com o QuALiSMental antes e depois da frequência do programa de PSSM,

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LUÍS MANUEL DE JESUS LOUREIRO et al.

dências suicidas” (p < 0,001; g = 0,46; PO = 0,99) e “incentivar a praticar exercício físico” (p < 0,001; g = 0,50; PO = 1,00). Na 5.ª componente (conhecimentos do modo de como se podem prevenir as perturbações mentais), observa-se (Tabela 1) um acréscimo estatisticamente significativo nas estratégias “prática de exercício físico” (p < 0,05; g = 0,50;

PO = 1,00); na “não utilização de bebidas alcoólicas” (p < 0,05; g = 0,38; PO = 0,74) e “ter uma crença religiosa e espiritual” (p < 0,001; g = 0,41; PO = 0,93). No item relativo à prevenção dos problemas de saúde mental, através do “evitamento de situações geradoras de stress”, observa-se um decréscimo com significado estatístico (p < 0,01; g = 0,40; PO = 0,91).

Tabela 1 Distribuição percentual das respostas assinaladas pelos participantes como “sim”/“útil” nas componentes da LSM avaliadas pelo QuALiSMental, antes e após a frequência do programa de PSSM (N = 46) 1.ª Componente da LSM Depressão Doença mental Bulimia Stresse Esgotamento nervoso Problemas emocionais/mentais Anorexia Ansiedade Identificação correta do problema

antes (%)a

depois (%)a

OR (g)

PO†

82,60 8,70 2,20 45,70 32,60 56,50 13,00 56,50 47,80

95,70 13,00 0,00 10,90 2,20 15,20 0,00 6,50 80,40

7,00 (0,38) 1,67 (0,13) 0,00 (-0,50) 0,11 (-0,40)*** 0,00 (-0,50)*** 0,18 (-0,35)** 0,00 (-0,50)* 0,04 (-0,46)*** 7,00 (0,38)**

0,74 0,14 1,00 0,99 1,00 0,99 1,00 0,99 0,94

78,30 60,90 97,80 95,70 13,00 67,40 41,30 89,10 93,50 54,30 60,90 32,60 34,80 6,50 26,10

80,40 82,60 100,00 97,80 23,90 95,70 73,90 95,70 95,70 65,20 41,30 37,00 82,60 6,50 47,80

1,11 (0,05) 3,00 (0,25)* ∞ (0,50) 2,00 (0,17) 3,50 (0,28) 14,00 (0,43)*** 8,50 (0,39)*** 4,00 (0,30) 1,50 (0,10) 2,25 (0,19) 0,10 (-0,41)** 1,33 (0,07) 23,00 (0,46)*** 1,00 (0,00) 3,50 (0,28)*

0,05 0,74 1,00 0,29 0,18 0,99 0,99 0,26 0,05 0,40 0,93 0,08 0,99 0,03 0,81

87,00 100,00 82,60 45,70 37,00 17,40 45,70 69,60 89,10

95,70 93,50 91,30 45,70 87,00 54,30 67,40 87,00 95,70

5,00 (0,33) 0,00 (-0,50) 2,33 (0,20) 1,00 (0,00) 12,50 (0,43)*** ∞ (0,50)*** 4,33 (0,31)** 3,67 (0,29)* 2,50 (0,21)

0,33 1,00 0,15 0,03 0,99 1,00 0,83 0,65 0,28

2.ª Componente da LSM Um médico de família Um professor Um psicólogo Um enfermeiro Um assistente social Um psiquiatra Um serviço tel. aconselhamento Um familiar próximo Um amigo significativo Vitaminas Chás (Ex. Hipericão) Tranquilizantes/Calmantes Antidepressivos Antipsicóticos Comprimidos para dormir 3.ª Componente da LSM Fazer exercício físico Praticar treino de relaxamento Praticar meditação Fazer acupunctura Levantar-se cedo todas as manhãs Consultar um website Ler um livro de autoajuda Juntar-se a um grupo de apoio Procurar ajuda especializada

Avaliação do programa de Primeiros Socorros em Saúde Mental em estudantes de licenciatura em enfermagem

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4.ª Componente da LSM Ouvir os seus problemas Dizer-lhe com firmeza Sugerir que procure ajuda Marcar uma consulta no Médico Perguntar . . . tendências suicidas Reunir o grupo . . . animar Mantê-la ocupada Incentivá-la . . . exercício físico

100,00 10,90 91,30 63,00 30,40 63,00 52,20 69,60

100,00 2,20 97,80 80,40 87,00 65,20 37,00 97,80

--5,00 (0,33) ∞ (0,50) 2,00 (0,20) 27,0 (0,46) *** 1,17 (0,04) 2,17 (0,18) ∞ (0,50)***

--0,33 1,00 0,42 0,99 0,08 0,42 1,00

87,00 84,80 97,80 97,80 82,60 71,70 82,60 21,70

100,00 67,40 95,70 95,70 87,00 84,80 91,30 41,30

∞ (0,50)* 9,00 (0,40)** 0,00 (0,50) 0,00 (0,50) 3,00 (0,25) 7,00 (0,38)* 2,33 (0,20) 10,0 (0,41)***

1,00 0,91 1,00 1,00 0,24 0,74 0,31 0,93

5.ª Componente da LSM Praticassem exercício físico Evitassem situações geradoras Mantivessem o contacto regular Mantivessem o contacto regular Não utilizassem drogas Não bebessem bebidas alcoólicas Pratica . . . act.relaxantes Tivessem uma crença religiosa

Nota. a Percentagens de totais marginais em linha e em coluna (antes e depois); *p < 0,05; p < 0,01; p < 0,001 (significância estatística obtida pelo teste de McNemar – distribuição binomial); † Poder observado no teste; um valor de g = 0,5 corresponde a uma OR de infinito e valor de g = -0,5, corresponde a uma OR de zero; OR = Odds Ratio; PO = poder observado.

Os participantes foram ainda questionados, antes e depois da frequência do programa de PSSM, acerca da intenção de procura de ajuda (caso estivessem a viver uma situação semelhante), e em que medida se sentiam confiantes para prestar ajuda à Joana. Como se pode observar na Tabela 2, no caso de a intenção de pedido de ajuda, inicialmente 71,70% referem a intenção de pedido/ procura de ajuda, valor que passou para os 91,30% no fim do programa. Este aumento mostrou-se estatisticamente significativo (p <

0,01; g = 0,50; PO = 1,00). No que respeita à confiança para prestar ajuda, o formato de resposta apresentava-se numa escala tipo Likert, de 1 (nada confiante) a 5 pontos (muitíssimo confiante). Como se pode observar, os resultados da aplicação do teste t para grupos emparelhados revelam diferenças estatisticamente significativas (t(45)= -7,020; p < 0,01; d = -2,09; PO = 0,99), com uma melhoria na confiança de prestar ajuda do primeiro momento (3,09) para o segundo momento (4,09).

Tabela 2 Distribuição percentual da intenção de procura de ajuda e estatísticas resumo da confiança em prestar ajuda, antes e após a frequência do programa de PSSM (N = 46) Intenção de procura de ajuda Confiança em prestar ajuda

Antes (%)

Depois (%)

OR (g)

71,70

91,30

∞ (0,50)**

1,00

M (DP)

t (d)

3,09 (0,81)

4,09 (0,69)

-7,020(d=2,09)

PO ***(a)

0,99

Nota. Medida de tamanho de efeito d de Cohen; OR = odds ratio; PO = poder observado; M = média aritmética; DP = desvio padrão. a

Discussão

fragilidades, nomeadamente relacionados com o desenho de investigação utilizado (pré-experimental com grupo único). A não existência de um grupo de controlo, e inclusive, não ter

Os resultados deste estudo merecem desde logo uma reflexão relativamente aos seus limites e

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LUÍS MANUEL DE JESUS LOUREIRO et al.

follow-up, pode ter implicações em termos de validade do estudo. Outro limite prende-se com as características da amostra, nomeadamente o facto de não ter uma distribuição equitativa pelos 3 anos letivos, já que são estudantes maioritariamente do 2.º ano letivo (60,90%), o que indicia que no grupo existem experiências muito diferenciadas em termos de aprendizagem e contacto com a área da saúde/doenças mentais. Estes limites têm como consequência a necessidade de se ser cauteloso nas interpretações produzidas em termos da análise efetuada aos resultados obtidos com o programa. Os estudos realizados com estudantes de enfermagem e cujas amostras são homogéneas em termos de ano letivo e experiências de ensino (Sousa, 2015), apresentam resultados muito semelhantes aos obtidos neste estudo. Se compararmos apenas os resultados no momento inicial com os obtidos noutra tipologia de amostras, por exemplo adolescentes e jovens (Loureiro et al., 2013), os resultados indicam um nível mais elevado de literacia em saúde mental na nossa amostra. Por exemplo, no momento prévio à frequência do programa, 40,80% dos estudantes identificaram corretamente o problema de saúde descrito como depressão. Na amostra de adolescentes e jovens do 3.º ciclo do ensino básico e ensino secundário, 27,20% dos estudantes identifica corretamente a situação como depressão (Loureiro et al., 2013). Se se pensar que o reconhecimento do problema é uma condição prévia que pode favorecer a procura de ajuda em saúde mental (Jorm, 2014), esta diferença observada nos estudantes de enfermagem sugere desde logo mudanças positivas na forma de encarar os problemas de saúde mental. Em causa não está a capacidade de diagnóstico, não é essa a intenção nem o que é avaliado pelo instrumento nem promovido pelo programa, mas neste caso a utilização de rótulos que indiciem a problematização do problema e o reconhecimento adequado dos sinais e valorização dos sintomas. Se se compararem os resultados nas cinco componentes da LSM com os que são obtidos noutros estudos, verifica-se que em termos gerais, e dos 50 itens analisados, em 50% se observaram mudanças com significado estatístico, com ênfase para o aumento no reconhecimento e valorização dos problemas de saúde

mental, competências e confiança para prestar primeiros socorros e intenção de procura de ajuda em saúde mental. Em todos os casos, as medidas de tamanho de efeito revelam efeitos elevados, o que está em consonância com os resultados obtidos noutros estudos em que o programa foi aplicado a amostras de estudantes de enfermagem (Sousa, 2015; Bond et al., 2015; Burns et al., 2017). Nos itens em que não se encontram diferenças, na maioria dos casos essas diferenças não eram expectáveis, uma vez que os estudantes já apresentam um nível ajustado de LSM no momento prévio à frequência do programa de PSSM. Por exemplo, nos conhecimentos e competências para prestar primeiros socorros e primeira ajuda (4.ª componente), no momento inicial, todos os estudantes consideram útil “ouvir os seus problemas de forma compreensiva”. Nas estratégias que são desajustadas (prejudiciais), apenas uma minoria considera útil, por exemplo, “dizer-lhe com firmeza para andar para a frente”, valor que se torna residual na pós intervenção. Ainda nesta componente, assume especial relevância o item “perguntar se tem tendências suicidas”. De facto, muitas pessoas pensam e têm relutância em falar sobre pensamentos suicidas, pensando mesmo que é uma forma de sugerir ou incentivar esse tipo de ideias nas pessoas que estão em sofrimento, quando a evidência revela o contrário, ao ser questionada a pessoa pode expressar os seus sentimentos e isso ser um fator desencadeante da procura de ajuda profissional (Jorm, 2014; Loureiro, 2014). Os resultados obtidos para esta componente, e especificamente a estratégia de ação referida, estão em consonância com os obtidos noutros estudos (Sousa, 2015; Bond et al., 2015; Burns et al., 2017), o que é indicador acerca da eficácia do programa neste domínio. Comparando os resultados obtidos neste estudo com a evidência produzida no cômputo geral da eficácia do programa noutros contextos (Hadlaczky et al., 2014; Morgan et al., 2018), podemos observar que eles não se afastam do reportado nesses estudos, mesmo que as amostras sejam diferenciadas. Todos os estudos são unânimes em referir o programa como adequado e eficaz no incremento da LSM.

Avaliação do programa de Primeiros Socorros em Saúde Mental em estudantes de licenciatura em enfermagem

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Conclusão

knowledge, attitudes, and behaviour: A meta-analysis. International Review of Psychiatry, 26(4), 467–475. doi: 10.3109/09540261.2014.924910 Jorm, A. (2000). Mental health literacy: Public knowledge and beliefs about mental disorders. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 177(5), 396–401. Recuperado de https://pdfs.semanticscholar.org/8fcf/4d1ff7f80da4be456cdad63405f0b53dc71a.pdf Jorm, A. (2014). Mental health literacy promoting public action to reduce mental health problems. In L. M. Loureiro (Ed.), Literacia em saúde mental: Capacitar as pessoas e as comunidades para agir (Vol. 8, pp. 27-39). Coimbra, Portugal: Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Jorm, A., Korten, A., Jacomb, P., Christensen, H., Rodgers, B., & Pollitt, P. (1997). Mental health literacy: A survey of the public’s ability to recognize mental disorders and their beliefs about the effectiveness of treatment. Medicine Journal of Australia, 166(4), 182-186. Kitchener, B., & Jorm, A. (2002). Mental health first aid training for the public: Evaluation of effects on knowledge, attitudes and helping behavior. BMC Psychiatry, 2, 10. doi: 10.1186/1471-244X-2-10 Kitchener, B., & Jorm, A. (2002). Mental health first aid manual. Canberra, Australia: Center for Mental Health Research. Kitchener, B., & Jorm, A. (2006). Mental health first aid training: Review of evaluation studies. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40(1), 6–8. doi: 10.1111/j.1440-1614.2006.01735.x Loureiro, L. (2014). Primeira ajuda em saúde mental. Coimbra, Portugal: Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Loureiro, L. M., Jorm, A., Mendes, A., Santos, J., Ferreira, R., & Pedreiro, A., (2013). Mental health literacy about depression: A survey of portuguese youth. BMC Psychiatry, 13, 129. doi: 10.1186/1471-244X-13-129 Loureiro, L., Sousa, C., & Gomes, S. (2014). Primeira ajuda em saúde mental: Pressupostos e linhas orientadoras de acção. In Literacia em saúde mental: Capacitar as pessoas e as comunidades para agir (Vol. 8, pp. 63-77). Coimbra, Portugal: Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Loureiro, L. (2015). Questionário de avaliação da literacia em saúde mental: QuALiSMental: Estudo das propriedades psicométricas. Revista de Enfermagem Referência, 4(4),79–88. doi: 10.12707/RIV14031 McCann, T., Lu, S., & Berryman, C. (2009). Mental health literacy of Australian bachelor of nursing students: A longitudinal study. Journal of Psychiat-

Os resultados obtidos no estudo atestam que o programa de PSSM deve ser utilizado como uma intervenção adequada, eficaz e conducente ao incremento da literacia em saúde mental dos estudantes de enfermagem. As mudanças observadas em termos das componentes da LSM são satisfatórias e promissoras, o que nos leva a concluir que o programa aumenta os conhecimentos acerca dos problemas de saúde mental, acerca da depressão, assim como a intenção de procura de ajuda e a confiança em prestar primeiros socorros e primeira ajuda em saúde mental. Estudos ulteriores acerca da sua eficácia deverão privilegiar desenhos experimentais, com recurso a grupos de controlo e grupo experimental, randomização dos sujeitos pelos grupos, e ainda avaliação de follow-up. O programa é adequado para outros contextos/ áreas do ensino superior, e não apenas aos cursos relacionados com a área de saúde, ainda que sejam nestes grupos que a evidência mostra um risco acrescido de desenvolver problemas de saúde mental. Referências bibliográficas Associação Americana de Psiquiatria. (2006). DSM-IV-TR: Manual de diagnóstico e estatística das perturbações mentais. Lisboa, Portugal: Artmed. Bond, K. S., Jorm, A. F., Kitchener, B. A., & Reavley, N. J. (2015). Mental health first aid training for Australian medical and nursing students: an evaluation study. BMC Psychology, 3. doi: 10.1186/ s40359-015-0069-0 Burns, S., Crawford, G., Hallett, J., Hunt, K., Chih, H., & Tilley, P. (2017). What’s wrong with John? A randomised controlled trial of Mental Health First Aid (MHFA) training with nursing students. BMC Psychiatry,17(1), 111. doi: 10.1186/s12888-017-1278-2 Campbell, D. T., & Stanley, J. C. (2005). Diseños experimentales y cuasiexperimentales en la investigación social (9.ª ed). Buenos Aires, Argentina: Amorrortu. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New Jersey, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Hadlaczky, G., Hökby, S., Mkrtchian, A., Carli, V., & Wasserman, D. (2014). Mental health first aid is an effective public health intervention for improving

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LUÍS MANUEL DE JESUS LOUREIRO et al.

ric and Mental Health Nursing, 16(1), 61-67. doi: 10.1111/j.1365-2850.2008.01330.x Morgan, A., Ross, A., & Reavley, N. (2018). Systematic review and meta-analysis of mental health first aid training: Effects on knowledge, stigma, and helping behaviour. PLoS ONE, 13(5), 1–20. doi: 10.1371/ journal.pone.0197102 Pulido‐Martos, M., Augusto‐Landa, J., & Lopez‐Zafra,

E. (2012). Sources of stress in nursing students: A systematic review of quantitative studies. International Nursing Review, 59(2), 15–25. doi: 10.1111/j. 1466-7657.2011.00939.x Sousa, C. (2015). Programa de primeira ajuda em saúde mental: Avaliação da intervenção (Dissertação de mestrado). Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal.

Avaliação do programa de Primeiros Socorros em Saúde Mental em estudantes de licenciatura em enfermagem

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV19001

Childhood Asthma Control Test: estudo das propriedades psicométricas Childhood Asthma Control Test: a study of the psychometric properties Childhood Asthma Control Test: estudio de las propiedades psicométricas Andreia Filipa de Sousa Félix* ; Bruno Acácio Branco da Rocha Lopes** Maria de La Salete Rodrigues Soares****

; Maria Adriana Pereira Henriques***

;

Resumo Enquadramento: As diretrizes internacionais reconhecem que o tratamento da asma reside no controlo atual e no risco de exacerbações, sendo estes baseados na gestão de sintomas que preconiza uma avaliação objetiva. O instrumento Childhood Asthma Control Test (c-ACT) permite uma avaliação do controlo da asma nas crianças, sendo utilizada em Portugal, mas não apresenta validação. Objetivo: Avaliar as propriedades psicométricas do instrumento c-ACT para a população portuguesa. Metodologia: Estudo metodológico, quantitativo e transversal, numa amostra de 60 crianças e prestadores de cuidados, para análise das propriedades psicométricas de um instrumento de medida, escrito em português. A consistência interna foi avaliada mediante o alfa de Cronbach e a validade fatorial e a fiabilidade do modelo foram analisadas com análise fatorial exploratória. Resultados: O instrumento demonstrou consistência interna, com alfa de Cronbach de 0,716. Existem correlações estatisticamente significativas entre cada item e a avaliação global. Conclusão: O instrumento c-ACT demonstrou boas propriedades psicométricas, fundamentando validade e fiabilidade para utilização na população portuguesa. Palavras-chave: asma; criança; cuidadores; avaliação de sintomas; estudos de validação

Abstract

Resumen

Background: The international guidelines recognize that the treatment of asthma focuses both on the current control and the risk of exacerbations, based on the management of symptoms which advocate an objective assessment. The Childhood Asthma Control Test (c-ACT) tool allows an assessment of the control of asthma in children and is used in Portugal, but has no validation. Objective: To evaluate the psychometric properties of the c-ACT tool for the Portuguese population. Methodology: A methodological, quantitative, and transversal study, on a sample of 60 children and healthcare providers, for the analysis of the psychometric properties of a measuring tool, written in Portuguese. The internal consistency was evaluated by Cronbach’s alpha, and the factorial validity and reliability of the model were analyzed using exploratory factorial analysis. Results: The tool showed internal consistency, with a Cronbach alpha of 0.716. There are statistically significant correlations between each item and the overall evaluation. Conclusion: The c-ACT tool demonstrated good psychometric properties, giving validity and reliability for use in the Portuguese population.

Marco contextual: Las directrices internacionales reconocen que el tratamiento del asma reside en el control actual y en el riesgo de exacerbaciones, que se basan en una gestión de los síntomas que aboga por una evaluación objetiva. El instrumento Childhood Asthma Control Test (c-ACT) permite una evaluación del control del asma en niños, y se utiliza en Portugal, aunque no está validado. Objetivo: Evaluar las propiedades psicométricas del instrumento c-ACT para la población portuguesa. Metodología: Estudio metodológico, cuantitativo y transversal, en una muestra de 60 niños y cuidadores, para analizar las propiedades psicométricas de un instrumento de medición escrito en portugués. La consistencia interna se evaluó utilizando el alfa de Cronbach, mientras que la validez factorial y la fiabilidad del modelo se analizaron mediante un análisis factorial exploratorio. Resultados: El instrumento demostró consistencia interna, con el alfa de Cronbach de 0,716. Existen correlaciones estadísticamente significativas entre cada ítem y en la evaluación general. Conclusión: El instrumento c-ACT demostró buenas propiedades psicométricas, y proporciona validez y fiabilidad para su uso en la población portuguesa.

Keywords: asthma; child; caregivers; evaluation of symptoms; validation studies *MSc., Doutoranda em Enfermagem, Universidade de Lisboa. Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem (UI&DE), Unidade Local de Saúde do Alto Minho, 4950-215, Monção, Portugal [andreiafilipafelix@gmail.com]. https://orcid.org/0000-00017740-4124. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, recolha de dados, tratamento e análise estatística, discussão, redação do artigo. Morada para correspondência: Avenida Porta do Sol 537, 4950-277, Mazedo, Monção, Portugal. **MSc., Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação, Unidade Local de Saúde do Alto Minho, 4950-215, Monção, Portugal [bruno.lopes@ulsam.min-saude.pt]. https:// orcid.org/0000-0002-4135-2913. Contribuição no artigo: recolha de dados, tratamento e análise estatística e discussão. ***Ph.D., Professor Coordenador, Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem (UI&DE). Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, 1600-190, Lisboa, Portugal [ahenriques@esel.pt]. https://orcid.org/0000-0003-0288-6653. Contribuição no artigo: conceção do desenho de investigação, discussão, revisão e aprovação da versão final do artigo. ****Ph.D., Professora Adjunta, UICISA, Instituto Politécnico de Viana do Castelo, Escola Superior de Saúde, 4900-314, Viana do Castelo, Portugal [saletesoares@ess.ipvc.pt]. https:// orcid.org/0000-0003-3582-044X. Contribuição no artigo: conceção do desenho de investigação, tratamento e análise estatística, discussão, revisão e aprovação da versão final do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: asma; niño; cuidadores; evaluación de síntomas; estudios de validación

Recebido para publicação em: 07.01.19 Aceite para publicação em: 18.02.19 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 19 - 26

Introdução

(2018) e em Portugal pela Direção-Geral da Saúde (DGS, 2014b). A ausência de um instrumento de avaliação dos sintomas da criança com asma, contemplando igualmente a perspetiva do prestador de cuidados, e que esteja assente em estudos psicométricos, motivou a realização desta investigação. Nesse sentido, o objetivo do presente estudo é a avaliação das propriedades psicométricas do instrumento c-ACT para a população portuguesa. Este instrumento tem como finalidade contribuir para uma gestão de sintomas centrada na criança com asma e no seu prestador de cuidados, providenciando, desta forma, um instrumento potencialmente facilitador de uma avaliação objetiva e que possa ser empregue, em contexto da prática clínica e em contexto domiciliar, por crianças com asma, entre os 6 e os 11 anos de idade, e prestadores de cuidados, população-alvo deste estudo.

A asma apresenta-se como a doença crónica mais comum na infância, manifestando-se através de sintomas persistentes, como sensação de falta de ar, aperto no peito, pieira e tosse, podendo apresentar episódios sintomáticos imprevisíveis e irregulares (Global Initiative for Asthma [GINA], 2018), sendo uma das principais causas de absentismo escolar (Everhart, Miller, Leibach, Dahl, & Koinis-Mitchell, 2018) e hospitalização (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2014a). É considerada como uma doença complexa pois pode depender de vários fatores multiníveis, sendo a natureza desses fatores e as suas inter-relações não bem compreendidas, podendo, desta forma, ter impacto em vários domínios funcionais, incluindo físico, psicológico, social e familiar (Wood, Miller, & Lehman, 2015). As diretivas da GINA (2018) e do National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP, 2007) reconhecem que o objetivo do tratamento da asma centra-se em dois componentes: o controlo atual e o risco futuro de exacerbações. Pode-se objetivar que o controlo atual da asma consiste no “grau em que as manifestações da asma são minimizados por intervenções terapêuticas, isto é, o grau em que os objetivos da terapia são satisfeitas” (NAEPP, 2007, p. 25). Em Portugal, as prioridades do Programa Nacional para as Doenças Respiratórias (DGS, 2014a) em consonância com as guidelines da GINA (2018), são alcançar não só uma gestão harmonizada da asma de modo a delimitar um diagnóstico precoce, mas também a necessária educação da criança e prestador de cuidados, o uso eficiente da terapêutica no auxílio ao controlo da doença, e igualmente a existência de procedimentos de vigilância, reabilitação e monitorização da gestão integrada da doença. Com o intuito da gestão de sintomas, torna-se perentória a necessidade de uma “avaliação precisa e objetiva do controlo da asma, com ferramentas multidimensionais, simples e relativamente curtas e fáceis”, como é exemplo o instrumento Childhood Asthma Control Test (Alzahrani & Ellen A Becker, 2016, p. 113). Este, permite uma autoavaliação quantitativa, simples e rápida do controlo da asma por parte da criança e do prestador de cuidados, sendo recomendado, internacionalmente pela GINA

Enquadramento A qualidade dos cuidados prestados à criança com asma envolve o diagnóstico e tratamento inicial para se atingir o controlo da doença, a prevenção de exacerbações, e igualmente intervenção a longo prazo (GINA, 2018). Nesta linha de pensamento, a gestão eficaz da asma requer o desenvolvimento de uma parceria entre a criança, prestador de cuidados e o profissional de saúde, no sentido de promover um maior conhecimento sobre a doença, responsabilidade, confiança e habilidades para assumir um papel importante na gestão da mesma, sendo esta “uma prática terapêutica muito importante para os asmáticos” (Cano-De La Cuerda, Useros-Olmo, & Muñoz-Hellín, 2010, p. 601). O instrumento c-ACT foi desenvolvido com a finalidade da construção de uma “ferramenta simples de mensuração confiável para avaliar o controlo da asma em crianças” (Liu et al., 2007, p. 818). Foi construído para aplicação em crianças com idades compreendidas entre os 4 e os 11 anos, sendo de autopreenchimento e integrando as perspetivas tanto da criança como do prestador de cuidados, com o objetivo de capturar a “natureza multidimensional” que é necessária à gestão de sintomas (Liu et al., 2007, p. 818). A avaliação de sintomas em crianças é, igualmente, um estímulo único, pois estas “podem não estar

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Childhood Asthma Control Test: estudo das propriedades psicométricas

cientes dos sintomas, capazes de verbalizar os sintomas da asma, ou serem capazes de recordar as informações dos sintomas” e uma avaliação inadequada da sua intensidade pode contribuir para uma subavaliação da gravidade da asma, podendo influenciar as estratégias de gestão de sintomas (Yawn, Brenneman, Allen-Ramey, Cabana, & Markson, 2006, p. 324). Este instrumento, desenvolvido nos Estados Unidos da América por Liu et al. (2007), é composto por duas partes, num total de sete itens, de uma escala tipo Likert, que avalia o nível de controlo da asma nas últimas 4 semanas. A primeira parte, destinada ao preenchimento por parte da criança, é formada por quatro questões, cada uma delas com quatro opções de resposta, acompanhada de uma imagem ilustrativa de um rosto de um menino, sobre a perceção do controlo da asma, a limitação nas atividades, os sintomas diurnos e o despertar noturno, sem limite temporal específico. A segunda parte do instrumento, com preenchimento pelo prestador de cuidados, é constituída por três questões, cada uma com seis opções de resposta, onde são realizadas questões sobre os sintomas no período diurno, noturno e sobre os ruídos respiratórios, circunscrevendo-se a um período temporal de 4 semanas. Os achados de validade clínica, para este instrumento, demonstram que tem capacidade de discriminar vários níveis de controlo dos sintomas, sendo consistente com as diretrizes da GINA e sensível com os parâmetros de avaliação da função pulmonar (Sasaki et al., 2015). O score total do instrumento é obtido pela soma da resposta de todos os itens, que poderá situar-se entre 0 e 27, sendo que na primeira publicação do instrumento, foi considerado ponto de corte aos 19 valores, ou seja, scores situados entre os 0 e os 19 valores enunciam a presença de um controlo inadequado da doença (Liu et al., 2007). Num momento posterior e com o objetivo da avaliação da validade de conteúdo foi otimizada a interpretação do score do instrumento, tornando-o sensível às orientações da GINA (2018), mais concretamente aos graus de controlo da doença definidos (controlada, parcialmente controlada e não controlada). Nesse sentido, atualmente para a avaliação do controlo da asma considera-se a seguinte classificação: dos 0 aos 12 valores considera-se asma não controlada; dos 13 aos 19 valores considera-se asma parcialmente controlada; dos 20 aos 27 valores considera-se asma

controlada, distinguindo-se, desta forma, dois pontos de corte (Liu et al., 2010). No entanto, apesar de este instrumento deter a capacidade de através de um score classificar o grau de controlo da asma, não é sensível à ocorrência de exacerbações, riscos futuros e declínio da função pulmonar (Koster et al., 2011; Wu, Tantisira, Li, Schuemann, Weiss, & Fuhlbrigge, 2011). Dado que pode ser utilizado em distintos contextos (prática clínica e domiciliar), pela sua acessibilidade e simplicidade de preenchimento, este instrumento tem potencial para melhorar a comunicação sobre a gestão de sintomas da asma entre a criança e o seu prestador de cuidados, fornecendo, igualmente, aos profissionais de saúde um quadro completo do nível de controlo.

Questão de Investigação A versão portuguesa do c-ACT apresenta propriedades psicométricas válidas para fazer a avaliação do controlo da asma na criança, entre os 6 e os 11 anos de idade?

Metodologia O presente estudo, de carácter metodológico, insere-se numa abordagem quantitativa e transversal. A amostra, não probabilística por conveniência, foi constituída por crianças com asma e os seus prestadores de cuidados, pertencentes a seis concelhos do Alto Minho, acompanhadas no âmbito dos cuidados de saúde primários. Foram definidos os critérios de inclusão na amostra: a) Crianças, entre os 6 e os 11 anos de idade, com diagnóstico de asma (diagnóstico médico efetuado através de codificação no processo clínico) pelo menos há 6 meses, com prescrição de terapêutica de alívio sintomático; não apresentar outras co-morbilidades, para além da asma; b) Prestadores de cuidados, com mais de 18 anos, das crianças que corresponderam aos critérios acima definidos, com habilidades de leitura e escrita; aceitar participar no estudo, juntamente com a criança. A técnica de amostragem pela qual se realizou a seleção dos participantes foi não probabilística de conveniência, e o cálculo do tamanho da amostra partiu do pressuposto da existência de 15 observações por cada variável (Marôco,

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ANDREIA FILIPA DE SOUSA FÉLIX et al.

2014). Dado que a população acessível era de reduzida dimensão (n = 67) recorremos à Plataforma Raosoft, onde para um erro estimado de 5%, com um intervalo de confiança de 95%, a amostra recomendada era de 58 observações. Nesse sentido, e aglomerando as duas indicações, optou-se por uma amostra com 60 crianças e prestadores de cuidados. A recolha de dados foi efetuada pela equipa de investigação entre setembro de 2017 e março de 2018. Os dados foram organizados e analisados através do programa IBM SPSS Statistics, versão 21.0. Iniciou-se pela análise de estatística descritiva, seguindo-se a análise da consistência interna, através do coeficiente de alfa de Cronbach, e o estudo da validade de constructo através da análise fatorial exploratória em componentes principais. Procedeu-se à análise com o teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) para verificar a adequação dos dados à análise fatorial e posteriormente com o teste de Bartlett com o intuito de determinar a adequação dos dados obtidos à análise fatorial. No método das componentes principais, o número de fatores a reter foi determinado através dos critérios de Kaiser, scree plot e pela variância extraída por cada fator. Prosseguiu-se com a rotação de fatores segundo o método de rotação ortogonal (Varimax) no sentido de avaliar a validade de constructo. O nível de significância adotado na análise estatística foi de 5% (p < 0,05). No planeamento deste estudo de investigação, foi solicitada autorização para utilização do instrumento ao seu autor (Liu et al., 2007) e à companhia farmacêutica detentora dos direitos de utilização, GlaxoSmithKline. O estudo foi igualmente autorizado pela Comissão de Ética para a Saúde da Unidade Local de Saúde do Alto Minho (Parecer 31/2017). Devido à necessidade de consulta de dados do processo clínico das crianças com asma, foi pedida autorização à Comissão Nacional de Proteção de dados (Autorização 4377/2017). Relativamente aos participantes, estes foram informados sobre as razões da investigação, a sua finalidade e os seus objetivos. Foi fornecido um documento para que os prestadores de cuidados e as crianças, de forma formal, manifestassem a vontade livre e esclarecida de participar na investigação, sempre com a salvaguarda da desistência em qualquer momento. Foi tida em consideração a confidencialidade das informações e o respeito

pela vida privada, assegurando o anonimato na participação.

Resultados Relativamente à amostra utilizada, que consistiu em 60 observações, os prestadores de cuidados, na sua maioria, são mães (91,7%; n = 55) e com idades compreendidas entre os 26 e os 59 anos (M = 39; SD = 6,12). Em relação à condição de trabalho, os prestadores de cuidados trabalhavam maioritariamente em tempo integral (71,7%; n = 43), onde 40% (n = 24) apresentavam habilitações académicas correspondentes ao ensino secundário e 35% (n = 21) completaram o 3º ciclo do ensino básico. Em relação às crianças com asma, 53% (n = 32) são do género feminino e 47% (n = 28) são do género masculino. Como já foi referido nos critérios de inclusão, as crianças apresentaram idades compreendidas entre os 6 e os 11 anos (M = 9; SD = 1,75). Em relação à doença, as crianças apresentaram asma com uma média de 5,87 anos de evolução (SD = 2,6), com o respetivo diagnóstico, em média realizado aos 3 anos de idade (SD = 2,28). Relacionado com as exacerbações da asma, em média cada criança apresentou 4 dias (SD = 7) de absentismo escolar no último ano letivo, com uma média de um (SD = 2) atendimento em serviço de urgência (nos últimos 12 meses) e com uma média de uma 1 (SD = 3) consulta não programada no médico assistente, nos últimos 12 meses. Dada a dimensão da amostra em estudo, para análise da normalidade recorreu-se ao teste de Kolmogorov-Smirnov. Das variáveis estudadas, a idade dos prestadores de cuidados segue uma distribuição normal (KS = 0,095; p = 0,200). O número de dias de absentismo escolar da criança (KS = 0,296; p = 0,000), o número de episódios de urgência por exacerbação da asma nos últimos 12 meses (KS = 0,320; p = 0,000), o número de consultas médicas não programas nos últimos 12 meses (KS = 0,333; p = 0,000), o número de anos de evolução da doença (KS = 0,128; p = 0,016) e a idade da criança no diagnóstico (KS = 0,134; p = 0,009) não seguem uma distribuição normal. Da análise da normalidade dos itens que compõem o instrumento, verificou-se que estes não seguem uma distribuição normal (p < 0,05). O estudo da fidelidade do instrumento, realizado

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Childhood Asthma Control Test: estudo das propriedades psicométricas

pela análise da consistência interna, permitiu verificar que o valor de alfa de Cronbach foi de 0,716, evidenciando níveis adequados de consistência interna. No estudo de construção deste instrumento, o coeficiente alfa de Cronbach obtido foi de 0,79, sendo de salientar que validações para outras populações obtiveram valores similares. Na Tabela 1 é apresentada a correlação entre cada item do instrumento e o valor global do mesmo, através do coeficiente de Pearson (r), assim como

o valor de p, com a finalidade de transparecer a extensão da relação entre duas variáveis. Ressalta-se a existência de correlações estatisticamente significativas entre todos os itens do instrumento com o seu valor global. No entanto, o Item 1, dirigido à criança, apresenta uma correlação de 0,30. Contudo, dada a importância teórica da avaliação da perceção da criança sobre a sua doença, não se sugere a sua exclusão. Os restantes itens apresentam uma correlação superior a 0,42.

Tabela 1 Coeficiente de Pearson entre itens e o score total do Instrumento c-ACT

Correlação de Pearson c-ACT Sig. (2 extremidades)

Item 1

Criança com asma Item 2 Item 3

Item 4

Item 1

Cuidador Item 2 Item 3

0,300

0,415**

0,587**

0,583**

0,753**

0,716**

0,808**

0,020

0,001

0,000

c-ACT 1

** Correlação é significativa ao nível de 0,01 ou inferior.

Na avaliação das propriedades psicométricas do instrumento c-ACT, a análise em componentes principais iniciou-se pela adequação dos dados à análise fatorial através do teste KMO, tendo-se obtido o valor de 0,684 (razoável) e rejeita-se a hipótese nula para o teste de esfericidade de Bartlett (χ2 = 90,025; df = 21; p = 0,000), por apresentar significância estatística. Estes indicadores reiteram que os dados estão adequados para prosseguir com a

análise fatorial. Para a extração de fatores utilizou-se o método das componentes principais, seguindo-se os critérios, já apresentados. A opção recaiu sobre a rotação ortogonal (Varimax), tendo emergido dois fatores, com uma variância acumulada de 55,83%. Na Tabela 2 são apresentados os dois fatores extraídos, assim como a carga fatorial de cada item do instrumento, destacando-se o fator a que pertencem. É apresentado o valor de alfa de Cronbach por cada fator.

Tabela 2 Análise em componentes principais Childhood Asthma Control Test Item 1 Criança com asma

Cuidador

Fatores % variância explicada Fator 1 Fator 2 38,93% 16,90% -0,151 0,856

Item 2

0,429

-0,007

Item 3

0,651

0,163

Item 4

0,808

-0,120

Item 1

0,424

0,686

Item 2

0,590

0,403

Item 3

0,795

0,240

0,69

0,33

Alfa de Cronbach

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Discussão

teúdo adequando os pontos de corte do score total obtido (Liu et al., 2010). Esta validade de conteúdo revela-se de extrema importância, dando contributos para a análise das próprias necessidades da criança, pois na amostra deste estudo verifica-se que 11,7% das crianças (n = 7) apresentavam a asma não controlada e 53,3% (n = 32) parcialmente controlada. Este controlo inadequado poderá estar “fortemente associado ao aumento do risco de exacerbações da asma”, o que dá visibilidade às necessidades das crianças e dos prestadores de cuidados de um controlo da asma, baseada em intervenções farmacológicas e não farmacológicas ajustado num ciclo contínuo de avaliação, intervenção e revisão (GINA, 2018, p. 28), pretendendo-se o “controlo das manifestações da doença” (Hamawandi, Ali, & Naji, 2016, p. 161). No entanto, os resultados obtidos, a utilização deste instrumento e o planeamento de investigações futuras devem ter em conta as limitações deste estudo. A técnica de amostragem não probabilística por conveniência e limitada a uma área geográfica não permite extrapolar os resultados para a população, sugerindo-se, assim, o alargamento do terreno em investigações futuras. Apesar das limitações referidas, os resultados obtidos permitem afirmar que o instrumento em estudo cumpre os critérios de validade e fidelidade, imprescindíveis para poder ser utilizado em âmbito clínico e domiciliar, acrescentando valor na gestão de sintomas da criança com asma, onde para além do uso clínico e domiciliar, deve ser considerada a sua aplicação em investigação.

A asma constitui-se como a doença crónica mais comum na infância (Observatório Nacional das Doenças Respiratórias, 2015) e constituindo um problema de saúde pública (DGS, 2014a). Está associada a uma elevada morbilidade, sendo responsável pelo recurso a atendimentos não programados e constituindo a principal causa de internamento em crianças em Portugal (Sais et al., 2013). O objetivo deste estudo consistiu em avaliar as propriedades psicométricas do instrumento c-ACT, de forma a viabilizar a sua utilização na investigação e na prática clínica de enfermagem, mais concretamente na área da enfermagem de reabilitação. Após a aplicação do instrumento a uma amostra constituída por 60 prestadores de cuidados e o mesmo número de crianças com asma, procedeu-se à análise e estudo das propriedades psicométricas do mesmo. No estudo da fidelidade, este apresentou uma boa consistência interna para o total do formulário. A opção por este coeficiente está relacionada com o facto de ser “o melhor método para avaliar uma das fontes mais importantes de erros de medição” (Daniel, Silva, & Ferreira, 2015, p. 134). Os resultados obtidos através do coeficiente de Correlação de Pearson permitem-nos afirmar que existe uma correlação estatisticamente significativa entre cada item do instrumento e o seu valor global, com exceção do primeiro e segundo item dirigidos à criança com asma, que apresentam coeficientes mais baixos, mas igualmente com significância estatística. No entanto, e numa vertente de análise crítica dos resultados, dada a relevância clínica e prática destes itens, torna-se indiscutível que permaneçam no instrumento e na ordem estabelecida pelo seu autor. Esta perspetiva é corroborada por Loureiro e Gameiro (2011), que afirmam que a significância estatística pode não estar relacionada com o significado clínico e educacional que o item tem no instrumento. Para o estudo da validade do instrumento partiu-se do pressuposto que estaria garantida a validade de conteúdo, pois foi realizada previamente pelo autor do instrumento, num estudo posterior ao da construção do instrumento. Neste estudo de caráter transversal e longitudinal, o autor garante a validade de con-

Conclusão A complexidade da asma infantil, que se correlaciona com fatores ambientais, fisiológicos e psicossociais, implica alterações constantes e necessidades de adaptação da criança e família em todos os seus domínios funcionais. A elevada incidência e prevalência da asma na criança, associada ao seu caráter crónico e imprevisibilidade, conduzem a que esta tenha um impacto significativo na prestação de cuidados de saúde, constituindo-se como um desafio para a intervenção de enfermagem, mais concretamente na área de reabilitação. Sendo a enfermagem uma ciência complexa e a asma uma doença com-

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Childhood Asthma Control Test: estudo das propriedades psicométricas

plexa, são necessários instrumentos de trabalho que permitam uma avaliação concreta do grau de controlo da asma, e que simultaneamente sejam multidimensionais, acessíveis e de fácil e rápido preenchimento, como o instrumento c-ACT. Este instrumento, que apresenta propriedades psicométricas válidas, tem a capacidade de, integrando a perspetiva da criança e do prestador de cuidados, aclarar sobre o nível de controlo da asma, constituindo-se, desta, forma, um instrumento significativo para a gestão de sintomas. Analisando os resultados obtidos, tendo como ponto de partida o facto de 65% das crianças com asma pertencentes à amostra apresentarem asma não controlada ou parcialmente controlada, revelam a necessidade de reflexão sobre as prioridades e necessidades de intervenção em enfermagem. Este é um desafio à prestação de cuidados centrados na criança e no prestador de cuidados, onde é imperativa a relevância da consciencialização da autonomia da pessoa, que unicamente é conseguida ao perspetivar o outro como um ser humano e alicerçada numa relação terapêutica baseada na negociação e parceria. A investigação desenvolvida responde ao objetivo delineado, onde se conclui que o instrumento c-ACT é uma ferramenta que revela possuir boas propriedades psicométricas, válida e fiável para a população portuguesa. No entanto, recomenda-se a realização de mais estudos de investigação em amostras mais alargadas com exploração das suas propriedades e um alargamento do terreno de investigação. Considera-se que este estudo simultaneamente alerta para a necessidade de intervenção de enfermagem nas crianças com asma e prestadores de cuidados, ao mesmo tempo que disponibiliza um instrumento, de simples utilização, que avalia o controlo da asma, sendo sensível às situações de controlo inadequado.

600–606. http://doi.org/10.1016/j.arbres.2010.07.003 Daniel, F., Silva, A. G. da, & Ferreira, P. L. (2015). Contributo para a discussão da avaliação da fiabilidade de um instrumento de medição. Revista de Enfermagem Referência, 4(7), 129–137. doi: http:// doi.org/10.12707/riv15003 Direção-Geral da Saúde. (2014a). Doenças Respiratórias em números – 2014 Programa Nacional para as Doenças Respiratórias. Direção-Geral da Saúde. (2014b). Programa Nacional para as Doenças Respiratórias - Manual para abordagem da sibilância e asma em idade pediátrica. Direção-Geral da Saúde. Everhart, R. S., Miller, S., Leibach, G. G., Dahl, A. L., & Koinis-Mitchell, D. (2018). Caregiver asthma in urban families: Implications for school absenteeism. Journal of School Nursing, 34(2), 108–113. doi: http:// doi.org/10.1177/1059840516689326 Global Initiative for Asthma. (2018). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. doi: http://doi. org/10.1183/09031936.00138707 Hamawandi, A. M. H., Ali, K. M., & Naji, A. Z. (2016). Assessment of Asthma Control and Severity among Children According to Global Initiative for Asthma Guidelines in Sulaimani City-Iraq. European Scientific Journal, 12(3), 160–170. doi: http://doi.org/10.19044/ esj.2016.v12n3p160 Koster, E. S., Raaijmakers, J. A. M., Vijverberg, S. J. H., Koenderman, L., Postma, D. S., Koppelman, G. H., … Maitland-van der Zee, A. H. (2011). Limited agreement between current and long-term asthma control in children: The PACMAN cohort study. Pediatric Allergy and Immunology, 22(8), 776–783. doi: http://doi.org/10.1111/j.1399-3038.2011.01188.x Liu, A. H., Zeiger, R. S., Sorkness, C. A., Ostrom, N. K., Chipps, B. E., Rosa, K., … McDonald, J. (2010). The Childhood Asthma Control Test*: Retrospective determination and clinical validation of a cut point to identify children with very poorly controlled asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 126(2), 267–273.e1. doi: http://doi.org/10.1016/j. jaci.2010.05.031 Liu, A. H., Zeiger, R., Sorkness, C., Mahr, T., Ostrom, N., Burgess, S., … Manjunath, R. (2007). Development and cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control Test. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 119(4), 817–825. doi: http://doi. org/10.1016/j.jaci.2006.12.662 Loureiro, L. M. de J., & Gameiro, M. G. H. (2011). Interpretação crítica dos resultados estatísticos: Para lá da significância estatística. Revista de Enfermagem Referência, 3(3), 151–162. doi: http://doi.

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ANDREIA FILIPA DE SOUSA FÉLIX et al.

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Childhood Asthma Control Test: estudo das propriedades psicométricas

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18073

Construir a confiança para o parto: avaliação de um programa de intervenção em enfermagem Building trust to childbirth: assessment of a nursing intervention programme Construir la confianza para el parto: evaluación de un programa de intervención en enfermería Ana Paula Prata Amaro de Sousa*

; Célia Samarina Vilaça de Brito Santos**

; Maria Margarida Reis Santos Ferreira***

Resumo Enquadramento: A autoeficácia da mulher durante o trabalho de parto influencia a forma como este é percebido e afeta a sua satisfação com a experiência de parto. Vários estudos demonstraram ser necessário que a preparação para o parto incorpore e reforce este conceito. Objetivo: Avaliar a eficácia do programa Construir a Confiança para o Parto na perceção de autoeficácia das grávidas para lidarem com o trabalho de parto. Metodologia: Estudo longitudinal, quasi-experimental, pré e pós-teste, com medidas repetidas. Realizado numa instituição do Norte de Portugal. Amostra de 66 grávidas no grupo experimental e 55 no grupo controlo. Utilizado o Questionário de Autoeficácia no Trabalho de Parto. Resultados: As expetativas de autoeficácia aumentaram de forma extremamente significativa ao longo do tempo no grupo experimental (F(1,81; 118) = 37,26; p = 0,000). Não se encontraram diferenças com significado estatístico entre os grupos (F(1; 119) = 3,39; p = 0,068). Conclusão: O programa promoveu um aumento significativo da autoeficácia da grávida para lidar com o trabalho de parto, embora sem diferenças significativas com o grupo controlo. Palavras-chave: educação pré-natal; trabalho de parto; autoeficácia; enfermeiras obstétricas

Abstract Background: The self-efficacy of the woman during labor influences its perception and affects her satisfaction with the childbirth experience. Several studies have shown that childbirth preparation classes need to integrate and reinforce this concept. Objective: To assess the effectiveness of the Build Trust to Childbirth programme in the perception of labor self-efficacy of pregnant women. Methodology: Longitudinal, quasi-experimental study, with pre- and post-test with repeated measures. Conducted in an institution of northern Portugal. Sample of 66 pregnant women in the experimental group and 55 in the control group. The Childbirth Self-Efficacy Inventory was used. Results: The self-efficacy expectations increased very significantly over time in the experimental group (F(1.81; 118) = 37.26; p = 0.000). There were no statistically significant differences between the groups (F(1; 119) = 3.39; p = 0.068). Conclusion: The programme promoted a significant increase in labor self-efficacy of the pregnant woman, with no significant differences with the control group. Keywords: prenatal education; labor, obstetric; self efficacy; nurse midwives

*Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072, Porto, Portugal [prata@esenf.pt]. https://orcid.org/0000-0001-7552-9716. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados; tratamento e avaliação estatística; análise de dados e discussão, escrita do artigo. Morada para correspondência: Rua Dr. António Bernardino de Almeida, 4200-072, Porto, Portugal. **Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200072, Porto, Portugal [celiasantos@esenf.pt]. https://orcid.org/0000-0001-9198-2668. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão, escrita do artigo. ***Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072, Porto, Portugal [mrs@esenf.pt]. https://orcid.org/0000-0002-7948-9317. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão, escrita do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Resumen Marco contextual: La autoeficacia de la mujer durante el parto influye en la forma como este se percibe y afecta a su satisfacción con la experiencia del parto. Varios estudios demostraron que es necesario que la preparación para el parto incorpore el refuerzo de este concepto. Objetivo: Evaluar la eficacia del programa Construir la Confianza para el Parto en la percepción de la autoeficacia de las embarazadas para lidiar con el trabajo del parto. Metodología: Estudio longitudinal, cuasiexperimental, pre y postest, con medidas repetidas. Se realizó en una institución del norte de Portugal. La muestra estuvo formada por 66 embarazadas en el grupo experimental y 55 en el grupo de control. Se utilizó el Cuestionario de Autoeficacia en el Trabajo del Parto. Resultados: Las expectativas de autoeficacia aumentaron de forma extremadamente significativa a lo largo del tiempo en el grupo experimental (F(1,81; 118) = 37,26; p = 0,000). No se encontraron diferencias con significado estadístico entre los grupos (F(1; 119) = 3,39; p = 0,068). Conclusión: El programa promovió un aumento significativo de la autoeficacia de la embarazada para lidiar con el trabajo del parto, aunque sin diferencias significativas con el grupo de control. Palabras clave: educación prenatal; trabajo de parto; autoeficacia; enfermeras obstetrices

Recebido para publicação em: 08.10.18 Aceite para publicação em: 02.02.19 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 27 - 36

Introdução

no trabalho de parto e parto, foi desenvolvido o programa Construir a Confiança para o Parto (CCpP). O presente estudo teve como objetivo avaliar a eficácia do programa CCpP na perceção de autoeficácia das grávidas para lidar com o trabalho de parto.

A preparação para o parto, em Portugal, é considerada um direito, explanado na Lei nº 142/99 de 31 de agosto (1999). Configura-se como uma intervenção útil na preparação da mulher/ casal, sendo o seu principal objetivo ensinar à grávida/casal técnicas que apoiam a utilização de estratégias de coping adequadas à gestão do trabalho de parto. Apesar de já ser efetuada em várias instituições de saúde do nosso país há vários anos, a sua eficácia não se encontra comprovada na promoção da autoeficácia para lidar com o trabalho de parto. A teoria cognitivo-comportamental tem enfatizado a importância dos profissionais de saúde conhecerem e atuarem sobre os pensamentos, as emoções, os comportamentos e as atitudes dos utentes, para contribuir para o controlo da dor, do bem-estar e da adaptação dos indivíduos (Prata, 2016; Zinken, Cradock, & Skinner, 2008). Relativamente ao parto, os estudos demonstram que a autoeficácia influencia a forma como este é percebido, recomendando os autores que as sessões de preparação para o parto (PPP) incorporem e reforcem a teoria de autoeficácia no seu curriculum (Ip, Chan, & Chien, 2005; Cunqueiro, Comeche, & Docampo, 2009; Prata, 2016). Considera-se que as sessões de PPP contribuem para empoderar a mulher/casal, pois contribuem para a aquisição de informação sobre trabalho de parto e parto, delineamento de objetivos realistas, aprendizagem de estratégias de coping para a gestão da dor, e concorrem para a tomada de decisão informada e obtenção de um sistema de apoio adequado de outras pessoas significativas e de profissionais de saúde. Entender a perceção de autoeficácia da mulher no pré-parto pode ajudar os profissionais de saúde a prepararem adequadamente a grávida para o parto e, dessa forma, contribuírem para a promoção de uma experiência de parto mais positiva (Prata, Santos, & Reis Santos, 2009). A autoeficácia foi aplicada em diversos estudos de investigação sobre confiança materna e resultado do parto (Ip et al., 2005; Cunqueiro et al., 2009), contudo, em Portugal não se encontraram estudos sobre a promoção da autoeficácia na gravidez nem sobre a sua influência na satisfação com o parto. Neste sentido, e para promover a autoeficácia

Enquadramento O programa de intervenção CCpP foi desenvolvido com base na teoria da autoeficácia de Albert Bandura, na filosofia Lamaze para o século XXI e no modelo de promoção da saúde de Nola Pender, após se ter efetuado uma revisão da literatura e dois estudos: um exploratório, de cariz qualitativo, com o objetivo de identificar um conjunto de intervenções de enfermagem adequadas à promoção da autoeficácia no trabalho de parto e um estudo de consensos, de cariz quantitativo, com o objetivo de validar a relevância e aplicabilidade das intervenções identificadas (Prata, 2016). A teoria social cognitiva de Albert Bandura expõe que as crenças de autoeficácia, relevantes para a proteção da resposta fisiológica ao stresse (Pereira & Almeida, 2004), são originadas pelos significados que as pessoas atribuem à informação que obtêm através de experiências pessoais de sucesso, observação do desempenho dos outros, persuasão verbal e perceção dos estados somáticos e emocionais (Bandura, 1997; Pajares, 2002; Pereira & Almeida, 2004; Baptista, Santos, & Dias, 2006; Zinken et al., 2008). São crenças pessoais acerca da capacidade para ultrapassar os obstáculos, contudo não basta que as capacidades estejam presentes, a pessoa tem de acreditar que as possui e que, por isso, consegue concretizar determinada linha de ação (Prata et al., 2009). A autoeficácia no trabalho de parto e parto inclui as expetativas de autoeficácia (avaliação da grávida acerca da sua capacidade para realizar um determinado comportamento na fase ativa do trabalho de parto e no período expulsivo), essenciais nos momentos da autorregulação do comportamento relativo à saúde, e às expetativas de resultado (avaliação da grávida de que esse comportamento leva a um determinado resultado nas duas fases de trabalho de parto), importantes para a formação da intenção (Pereira & Almeida, 2004).

Construir a confiança para o parto: avaliação de um programa de intervenção em enfermagem

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A filosofia Lamaze declara a normalidade do nascimento, reconhece a capacidade inerente à mulher de parir e promove as práticas para um nascimento saudável (Lamaze International, 2013). De acordo com esta filosofia, a mulher em trabalho de parto deve estar rodeada de profissionais de saúde e de familiares que acreditem e que a ajudem a confiar na sua capacidade para ter o filho e a mobilizar-se livremente de forma a sentir-se confortável. Ter o filho em segurança, encontrar conforto durante o trabalho de parto, elaborar um plano de parto, preparar para a tomada de decisão informada e para comunicar com os profissionais de saúde, melhorar o conhecimento sobre parto normal e apresentar a evidência científica, são objetivos dos programas de preparação para o parto baseados nesta filosofia (Romano & Lothian, 2008; Prata, 2016). O modelo de promoção da saúde de Nola Pender surgiu com o propósito de se compreender quais os determinantes do comportamento que deveriam ser a base para o aconselhamento em saúde. Segundo Pender (2011), este modelo está assente no princípio de que o indivíduo, de acordo com a sua natureza multidimensional, deve ser visto de forma holística. Fundamenta-se na teoria da expetativa-valor e na teoria social cognitiva, de Albert Bandura, sendo a autoeficácia uma das crenças pessoais incluídas nesta teoria, conceito central do modelo (Pender, 2011). Desta forma, afigura-se como um recurso útil na preparação da mulher/casal para a tomada de decisão e para a participação ativa no trabalho de parto e parto. Estes pressupostos teóricos e as intervenções de enfermagem identificadas nos estudos realizados permitiram elaborar o programa CCpP, com o objetivo de promover a autoeficácia no trabalho de parto, e com a finalidade de possibilitar que a mulher obtenha uma maior satisfação com a experiência de parto. É um programa centrado no cliente, pois reconhece os conhecimentos e capacidades inerentes à mulher para parir e valoriza as suas crenças. Apresenta, no seu desenvolvimento: uma abordagem comportamental, que tem em vista alterar as atitudes e os comportamentos das grávidas relacionados com o parto, de forma a encorajar um envolvimento ativo nesse processo; uma abordagem cognitiva, ajudando a grávida/casal a modificarem a sua forma de pensar, adotando atitudes positivas que visam

aumentar a autoconfiança e a autoconsciência; e uma abordagem educacional e de empoderamento, que tem como objetivo informar e ensinar sobre autoeficácia e trabalho de parto, no sentido de facilitar as escolhas e a tomada de decisão informada de forma a promover a autoeficácia. O programa, dirigido a grávidas/casais com 20 anos ou mais e com 28 ou mais semanas de gestação, desenvolve-se em duas sessões teóricas, quatro teórico-práticas, uma visita ao bloco de partos e um contacto individual. Cada sessão tem duração de 90 minutos e é de frequência semanal. As sessões integram até 12 participantes.

Questão de investigação O programa CCpP é eficaz na promoção da autoeficácia das mulheres, para lidarem com o trabalho de parto?

Hipóteses H1: A autoeficácia para lidar com o trabalho de parto aumenta significativamente nas grávidas que completaram o programa CCpP. H2: As grávidas que completaram o programa CCpP reportam uma autoeficácia para lidar com o trabalho de parto significativamente maior que as grávidas que frequentaram as sessões standard.

Metodologia Estudo de cariz quantitativo, longitudinal, quasi-experimental, pré e pós-teste, com medidas repetidas. Amostra não probabilística, de conveniência. Critérios de inclusão: estar grávida; ter 20 ou mais anos de idade; ter 28 ou mais semanas de gestação e querer participar na preparação para o parto, na instituição. Critérios de exclusão: ter programado cesariana eletiva; já ter efetuado preparação para o parto e não aceitar participar em todas as fases do estudo. Das 246 grávidas que aceitaram participar no estudo, entre o 1º e o 2º momento de avaliação perderam-se 89 (36%), 36 do grupo experimental, e no 3º momento 36 (23%), 18 do grupo

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experimental. Os principais motivos de perda foram causas clínicas e não preenchimento do questionário no 3º momento de avaliação. As participantes eram inscritas nas sessões de PPP de acordo com as suas disponibilidades. As que pretendiam realizar as sessões às terças e quintas-feiras integravam o grupo experimental, as outras eram alocadas ao grupo controlo. A colheita de dados foi efetuada numa instituição da região Norte de Portugal, entre janeiro de 2011 e setembro de 2012, em três momentos: Pré-teste (M1) - recolha de dados realizada na consulta pré-natal, entre as 28 e 32 semanas de gestação, às participantes dos dois grupos, no momento da aceitação de participação na PPP; Pós-teste (M2) - entre as 37 e as 39 semanas de gestação, após participar na PPP (programa CCpP e curso de PPP, segundo o método psicoprofilático); Follow-up (M3) - 48 a 72 horas após o parto. A implementação do programa CCpP foi realizada pela investigadora e por duas enfermeiras especialistas em saúde materna e obstetrícia da instituição, com experiência em preparação para o parto. No sentido de minimizar as diferenças de procedimento entre os vários elementos da equipa de investigação, realizou-se uma fase preparatória que teve como objetivos dar a conhecer o programa, o instrumento de recolha de dados e uniformizar conceitos. A avaliação foi efetuada por questionário, previamente entregue às participantes em envelope fechado e posteriormente devolvido no serviço. Como instrumento de colheita de dados foi utilizado o Questionário de Autoeficácia no Trabalho de Parto (QAETP) de Nancy Lowe (1993), traduzido e adaptado para a população portuguesa por Neves (2010), tendo sido concedida autorização pelas duas autoras. Este instrumento consiste num questionário de autorrelato, com duas subescalas de 15 e 16 itens e uma grelha de resposta tipo Likert de 10 pontos. O score final resulta do somatório da pontuação das subescalas. Uma maior pontuação corresponde a uma maior perceção de autoeficácia. O estudo da consistência interna do QAETP revelou um valor do coeficiente alpha de Cronbach (baseado nos itens estandardizados) para a escala total de 0,96, e para cada subescala, valores que variavam entre 0,87 e 0,95. Estes resultados

estão em sintonia com os valores encontrados por outros autores (Lowe, 1993; Howharn, 2008; Neves, 2010) e permitem afirmar que o QAETP concede confiança nos resultados, pois apresenta valores de consistência interna com fiabilidade elevada. Com recurso a medidas de tendência central, de dispersão e aos testes paramétricos (t-Student para amostras independentes e emparelhadas e análise de variância e F- ANOVA, para medidas repetidas) foi efetuado o tratamento estatístico dos dados no programa IBM SPSS Statistics, versão 21.0, para Windows. Todos as participantes assinaram o termo de consentimento informado e o estudo foi autorizado pelo Conselho de Administração após parecer positivo da Comissão de Ética da Instituição.

Resultados A amostra constituiu-se por 121 grávidas, 66 no grupo experimental e 55 no grupo controlo. Eram maioritariamente casadas, tinham o ensino superior e uma idade que variou entre os 20 e os 41 anos no grupo experimental e controlo, sendo a média de 31,17 (DP = 4,28) e de 32,9 (DP = 4,14) anos, respetivamente. Quanto à equivalência dos grupos, verificou-se não haver diferença estatisticamente significativa. No primeiro momento de avaliação (M1), pré-intervenção (Tabela 1), no que respeita às expetativas de resultado para a fase ativa do trabalho de parto (FATP), após aplicação do teste t de Student para amostras independentes, verificou-se não existirem diferenças estatisticamente significativas entre grupos (t (117,9) = -0,971; p = 0,334). Apurou-se, no entanto, que as grávidas do grupo controlo tinham em média expetativas de resultado para a FATP mais altas (M = 8,41; DP = 0,61) do que as participantes do grupo experimental (M = 8,29; DP = 0,81). No período expulsivo (PE; Tabela 1) foram, também, as grávidas do grupo controlo que apresentaram uma mais elevada expetativa de resultado (M = 8,58; DP = 1,08), não se observando, no entanto, diferenças estatisticamente significativas entre os grupos (t (119) = -1,23; p = 0,221).

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Tabela 1 Resultados do teste t de Student relativamente às expetativas de resultado Grupo Experimental

Controlo

Expetativas de resultado

Média (DP)

FATP

8,29 (0,81)

8,41 (0,61)

-0,97

0,334

8,34 (1,09)

8,58 (1,08)

-1,23

0,221

Nota. FATP = fase ativa do trabalho de parto; PE = período expulsivo; n = tamanho da amostra; DP = desvio padrão; p = teste de significância; t = teste t.w

Quanto às expetativas de autoeficácia na FATP (Tabela 2), as mulheres do grupo controlo apresentaram uma média mais alta (M = 7,60; DP = 1,40) do que as que integraram o grupo experimental, verificando-se haver diferença estatisticamente significativa entre os grupos (t (119) = -2,53; p= 0,013). As grávidas que pertenciam ao grupo controlo tinham uma ex-

petativa de autoeficácia na FATP mais alta que as do grupo experimental. Relativamente às expetativas de autoeficácia no PE, a média foi de 6,63 (DP = 1,83) no grupo experimental e de 7,38 (DP = 1,03) no grupo controlo, tendo as participantes do grupo controlo uma expetativa de autoeficácia no PE significativamente mais alta do que as do grupo experimental.

Tabela 2 Resultados do teste t de Student relativamente às expetativas de autoeficácia Grupo Experimental

Controlo

Expetativas de autoeficácia

Média (DP)

FATP

6,85 (1,79)

7,60 (1,40)

-2,53

0,013*

6,63 (1,83)

7,38 (1,03)

-2,46

0,015*

Nota. FATP = fase ativa do trabalho de parto; PE = período expulsivo; n = tamanho da amostra; DP = desvio padrão; p = teste de significância; t = teste t. *Significativo para p ≤ 0,05.

Estes resultados levaram a inferir que as duas amostras em estudo eram equivalentes para todas as variáveis, com exceção das relativas às expectativas de autoeficácia. No pós-teste (M2), a média relativamente às expetativas de resultado foi igual nos dois grupos (Tabela 3). Em contraste, apurou-se

que a média das expetativas de autoeficácia no grupo controlo (M = 16,4; DP = 2,1) foi ligeiramente superior à do grupo experimental (M = 16,3; DP = 2,4). Observou-se, no entanto, que houve um maior aumento do valor da média das expetativas de autoeficácia no grupo experimental entre os dois momentos.

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Tabela 3 Autoeficácia no trabalho de parto, por grupo, nos dois momentos de

avaliação

N = 121

Expetativas de resultado

Expetativas de autoeficácia

Grupo

Média

Experimental (n = 66)

16,6

1,7

13,5

3,5

Controlo (n = 55)

17,0

1,6

15,0

2,8

Experimental (n = 66)

17,3

1,4

16,3

2,4

Controlo (n = 55)

17,3

1,6

16,4

2,1

Pré-teste (M1)

Pós-teste (M2)

Nota. M1 = avaliação no momento um; M2 = avaliação no momento dois; N = amostra; n = tamanho da amostra; DP = desvio padrão.

Relativamente à medição efetuada no follow-up (M3), a média das expetativas de resultado aumentou no grupo controlo (M = 17,6; DP = 1,7), tornando-se, tenuemente, superior à média do grupo experimental (M = 17,4; DP = 1,7). Da mesma forma, observou-se que a média das expetativas de autoeficácia no grupo controlo (M = 17,0; DP = 1,9) era superior à do grupo experimental (M = 16,4; DP = 2,7). Para dar resposta à hipótese “A autoeficácia para lidar com o trabalho de parto aumenta significativamente nas mulheres que completaram o programa CCpP” efetuou-se o teste ANOVA para medidas repetidas, numa amostra de 66 participantes. Os resultados evidenciaram que houve um aumento das expetativas de resultado ao longo do tempo, F(2; 130) = 6,01; p = 0,003. O teste post hoc Bonferroni revelou uma diferença estatisticamente significativa entre o pré-teste e o pós-teste (p = 0,008) e entre o pré-teste e o follow-up (p = 0,004), não se verificando diferenças significativas entre o pós-teste e o follow-up (p = 0,590). No que diz respeito às expetativas de autoeficácia, não se verificou existir esfericidade, pelo que foi necessário corrigir o teste F de ANOVA, de acordo com o fator de correção de Greenhouse-Geisser. Os resultados comprovaram que houve um aumento extremamente significativo das expetativas de autoeficácia ao longo do tempo (F(1,81; 117,94) = 37,26; p = 0,000). De acordo com o teste post hoc Bonfer-

roni as diferenças mais significativas ocorreram entre o pré-teste e o pós-teste (p = 0,000) e entre o pré-teste e o follow-up (p = 0,000), não se verificando diferenças significativas entre o pós-teste e o follow-up (p = 0,899). Relativamente à hipótese “As grávidas que completaram o programa CCpP reportam uma autoeficácia para lidar com o trabalho de parto significativamente maior do das grávidas que assistiram às sessões standard”, efetuou-se o teste ANOVA para medidas repetidas, numa amostra de 121 participantes, 66 no grupo experimental e 55 no grupo controlo. No que concerne às expetativas de resultado, apurou-se que houve um aumento das expetativas de resultado ao longo do tempo (F(2; 240) = 9,88; p = 0,000). As maiores diferenças observaram-se entre o pré-teste e o pós-teste (p = 0,003) e entre o pré-teste e o follow-up (p = 0,000). Não se verificaram diferenças significativas entre o pós-teste e o follow-up (p = 0,180). As expetativas de resultado no grupo experimental não diferiram de forma significativa das do grupo controlo, verificando-se que o efeito do grupo não foi estatisticamente significativo (F(1; 119) = 0,96; p = 0,330). Apesar destes resultados, as expetativas de resultado foram afetadas de forma extremamente significativa ao longo do tempo no grupo experimental (F(2; 130) = 6,01; p = 0,003). No grupo controlo, as expetativas de resultado, apesar de também aumentarem de forma significativa (Tabela 4), o aumento só se tornou significante no pós-parto (p = 0,028).

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Tabela 4 ANOVA para medidas repetidas, inter e intragrupos, nas expetativas de resultado Expetativas de resultado

F(gl)

0,96 (1; 119)

0,330

Experimental

6,01 (2; 130)

0,003**

Controlo

4,14 (2; 108)

0,019*

Intergrupos Grupos Intragrupos

Nota. F = teste ANOVA para medidas repetidas; gl = graus de liberdade. *Significativo para p ≤ 0,05; **Significativo para p≤ 0,01.

A ANOVA para medidas repetidas, com a correção de Greenhouse-Geisser determinou que a média das expetativas de autoeficácia, na amostra, difere significativamente entre as três avaliações (F(1,79; 214,62) = 55,44; p = 0,000). O teste post hoc com correção de Bonferroni revelou que as diferenças mais significativas ocorreram entre o pré-teste e o pós-teste (p = 0,000) e entre o pré-teste e o follow-up (p = 0,000). Não se verificando diferenças significa-

tivas entre o pós-teste e o follow-up (p = 0,899). De acordo com os grupos (Tabela 5), as expetativas de autoeficácia aumentaram de forma extremamente significativa ao longo do tempo no grupo experimental (F(1,81; 118) = 37,26; p = 0,000) e no grupo controlo (F(1,76; 95) = 21,23; p = 0,000). No entanto, entre os grupos não se encontraram diferenças com significado estatístico (F(1; 119) = 3,39; p = 0,068).

Tabela 5 ANOVA para medidas repetidas, inter e intragrupos, nas expetativas de autoeficácia Expetativas de autoeficácia

F(gl)

3,39 (1; 119)

0,068

Experimental

37,26 (1,81; 118)

0,000***

Controlo

21,23 (1,76; 95)

0,000***

Intergrupos Grupos Intragrupo

Nota. F = teste ANOVA para medidas repetidas; gl = graus de liberdade. *** Significativo para p ≤,001.

Discussão

pode ser explicado pelo facto de a maioria das participantes ter expetativas realistas para o trabalho de parto, apresentar-se motivada para a frequência da PPP e procurar conhecimento e aquisição de competências para lidar com o trabalho de parto, o que é compatível com altas expetativas de resultado e de autoeficácia. Quanto à avaliação do programa CCpP, os resultados demonstraram que promoveu um aumento significativo das expetativas de resultado ao longo do tempo, mantendo-se este efeito

A implementação do programa CCpP desenrolou-se de acordo com a estrutura e o planeamento previstos e o grupo de controlo efetuou o curso de preparação para o parto, segundo o método psicoprofilático, oferecido pela instituição onde se realizou o estudo. Concluiu-se que as grávidas, no início do estudo, apresentavam uma elevada expetativa de resultado e de autoeficácia. Este resultado

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mesmo após o parto. Tal como referido por Howharn (2008), no estudo quasi-experimental que realizou com o objetivo de determinar a eficácia da PPP na autoeficácia para lidar com a dor de trabalho de parto, constatou-se que a informação e a prática de técnicas comportamentais e cognitivas para lidar com o trabalho de parto aumentaram as expetativas de resultado. Nos três momentos de avaliação, apesar das expetativas de resultado terem aumentado de forma significativa, a sua evolução foi menor e sem significado estatístico entre o pós-teste (M2) e o follow-up (M3). No grupo controlo, a média das expetativas de resultado só aumentou significativamente após o parto. Estes resultados são contrários aos de Howharn (2008), que refere que no pós-parto há um decréscimo significativo das expetativas de resultado. Quanto às expetativas de autoeficácia, comprovou-se que o programa CCpP promoveu um aumento significativo destas expetativas nos três momentos de avaliação, embora, também, menor e sem significado estatístico entre o pós-teste e o follow-up. A informação, a prática de técnicas não farmacológicas de alívio da dor de trabalho de parto, a construção do plano de parto, a partilha de experiências e a visita ao bloco de partos produziram efeitos nas expectativas de autoeficácia da grávida, resultados consistentes com os de outros investigadores (Lowe, 1993; Howharn, 2008). Pode, assim, concluir-se que o programa promoveu um aumento da autoeficácia da grávida para lidar com o trabalho de parto, comprovando-se a primeira hipótese colocada. Apesar do incremento na autoeficácia para lidar com o trabalho de parto, tanto no que diz respeito às expetativas de resultado, como às expetativas de autoeficácia, os resultados obtidos não permitiram concluir que as grávidas que completaram o programa CCpP reportavam uma autoeficácia para lidar com o trabalho de parto significativamente superior à das grávidas que assistiram às sessões standard. O facto de na fase inicial as participantes do grupo controlo terem expetativas de autoeficácia significativamente mais elevadas do que as do grupo experimental, não permitiu afirmar que os resultados estatísticos se deviam aos efeitos do programa CCpP ou às características dos grupos, pelo que não se pôde confirmar a

hipótese apresentada. Relativamente às limitações metodológicas do estudo, considera-se que a extrapolação dos resultados deve ser efetuada com cuidado, pois os resultados obtidos podem não ser representativos para populações inseridas noutros contextos, devido ao facto de se ter optado por recolher dados numa única instituição. Sugere-se a replicação do programa CCpP em outros contextos, como por exemplo, nos cuidados de saúde primários, em clínicas privadas e, ainda, em outras regiões do país. Apesar desta limitação, considera-se que a investigação permitiu obter resultados que são significativos para a população estudada e que têm implicações para a prática de enfermagem. Os resultados obtidos permitem ao enfermeiro de saúde materna e obstetrícia perceber a importância da autoeficácia para lidar com o trabalho de parto e as intervenções adequadas à sua promoção.

Conclusão Vários autores demonstraram que a autoeficácia para lidar com o trabalho de parto influencia a forma como este é percebido, recomendando, por isso, que nas sessões de PPP ela seja incorporada e trabalhada com as grávidas. Não se tendo encontrado estudos, em Portugal, sobre esta temática, entendeu-se pertinente e útil realizar esta investigação, considerando que as mulheres/casais/famílias e os enfermeiros de saúde materna e obstétrica poderiam beneficiar dos seus resultados. Este estudo poder-se-á constituir uma mais-valia para as instituições de saúde, pois fruto de intervenções de enfermagem na maternidade centradas na mulher, pode conduzir a ganhos em saúde. Com o programa CCpP foi possível aumentar, de forma significativa, as expetativas de resultado e de autoeficácia ao longo do tempo, mantendo-se este efeito mesmo após o parto. Concluiu-se que a informação veiculada e a prática de técnicas comportamentais e cognitivas para lidar com o trabalho de parto aumentaram as expetativas de resultado da grávida. A prática de técnicas não farmacológicas para alívio da dor de trabalho de parto, a construção do plano de parto, a partilha de experiências e a visita ao bloco de partos aumentaram as expetativas

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de autoeficácia das mulheres, persuadindo-as sobre a sua capacidade para efetuar tarefas relacionadas com o trabalho de parto. Apesar do incremento das expetativas de resultado e de autoeficácia, os resultados obtidos não permitiram comprovar que as grávidas que completaram o programa CCpP apresentavam uma autoeficácia para lidar com o trabalho de parto significativamente superior ao das grávidas que assistiram às sessões standard. Considera-se que este resultado pode ser devido ao facto de as participantes do grupo controlo apresentarem, à partida, expetativas de autoeficácia significativamente mais elevadas do que as do grupo experimental, o que não permite, com base segura, inferir se os resultados se devem às diferenças entre os grupos ou à intervenção propriamente dita. No entanto, apesar de não se poder avaliar o tamanho do efeito do programa CCpP na autoeficácia, considera-se que este produziu resultados na sua promoção para lidar com o trabalho de parto, pois após a intervenção e no follow-up, os grupos tornaram-se homogéneos, no que se refere a esta variável. O programa CCpP teve como pontos fortes o facto de ter sido elaborado a partir não só de uma base teórica, mas também do conhecimento que resultou de entrevistas efetuadas às mulheres, tornando-as, por isso, participantes ativas no seu desenvolvimento. O facto de as intervenções de enfermagem terem sido validadas por peritos na área em estudo foi outro ponto forte, pois dessa forma potencializa-se, não só uma prática de cuidados de qualidade e a obtenção de ganhos em saúde, como também a investigação na área científica de enfermagem e a prática baseada na evidência. Para além disso, ter sido implementado e a sua eficácia e impacte avaliados não só no grupo experimental, como também num grupo controlo, permitiu uma melhor discriminação dos resultados. Em síntese, pode-se concluir que o programa foi eficaz na promoção da autoeficácia para lidar com o parto, e que este é um constructo que vale a pena investigar e aplicar na preparação para o parto, pois traz benefícios para a mulher, já que a ajuda a experienciar mais sentimentos positivos durante o trabalho de parto.

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18084

Dependência funcional na alta dos cuidados intensivos: relevância para a enfermagem de reabilitação

Functional dependence at discharge from the intensive care unit: relevance for rehabilitation nursing Dependencia funcional del alta de cuidados intensivos: relevancia para la enfermería de rehabilitación

Paulo Manuel Dias da Silva Azevedo* ; Bárbara Pereira Gomes** ; José Alberto Teixeira Pires Pereira*** ; Flávia Miranda Nascimento Carvalho**** ; Soraia Patrícia Camelo Ferreira***** ; Ana Isabel Pires****** ; José Macedo*******

Resumo Enquadramento: O internamento em cuidados intensivos pode provocar efeitos adversos que originam situações de incapacidade funcional, que persistem por tempo prolongado. A reabilitação precoce pode impedir ou limitar essas situações. Objetivos: Caracterizar o nível funcional e dependências na alta dos cuidados intensivos e verificar o momento de início das intervenções de enfermagem de reabilitação. Metodologia: Estudo descritivo/exploratório, método quantitativo, numa amostra de 30 doentes. Resultados: Valor médio do Medical Research Council de 27 (primeira avaliação) e de 38 (alta). O valor médio da Medida de Independência Funcional, nos autocuidados, mobilidade/transferências foi de 2. A primeira intervenção de enfermagem de reabilitação ocorreu, em média, ao 10º dia, e o primeiro levante após 13 dias. Conclusão: No momento da alta verificaram-se elevados níveis de dependência funcional no autocuidado básico e mobilidade/transferências, sendo necessário melhorar a sua caraterização para a continuidade de cuidados de reabilitação. A mobilização dos doentes críticos deve acontecer precocemente. Palavras-chave: reabilitação; autocuidado; fraqueza muscular; recuperação funcional

Abstract

Resumen

Background: Stays in the intensive care unit can cause adverse effects that lead to situations of functional disability, which persist for a long time. Early rehabilitation can prevent or limit such situations. Objectives: To characterize the functional level and dependencies at discharge from intensive care. To assay the timing for initiating rehabilitation nursing interventions. Methodology: Descriptive/exploratory study, quantitative method, in a sample of 30 patients. Results: Average of Medical Research Council value was 27 (first evaluation) and 38 (at discharge). The mean value of the Functional Independence Measure, in the area of self-care, mobility / transfers was 2. The first intervention of rehabilitation nursing occurred, on average, on the 10th day and the patient got out of bed after 13 days. Conclusion: At discharge, there were high levels of functional dependence at the level of basic self-care and mobility/transfers, and their characterization should be improved for the continuity of rehabilitation care. Early mobilization of critical patients is necessary.

Marco contextual: El ingreso en cuidados intensivos puede causar efectos adversos que conducen a situaciones de incapacidad funcional, que persisten durante mucho tiempo. La rehabilitación temprana puede prevenir o poner límite a estas situaciones. Objetivos: Caracterizar el nivel funcional y las dependencias en el alta de cuidados intensivos y verificar el momento de inicio de las intervenciones de enfermería de rehabilitación. Metodología: Estudio descriptivo/exploratorio, método cuantitativo, en una muestra de 30 pacientes. Resultados: Puntuación media del Medical Research Council de 27 (primera evaluación) y 38 (alta). El valor medio de la Medida de Independencia Funcional en autocuidado, movilidad/transferencia fue 2. La primera intervención de enfermería de rehabilitación ocurrió, de media, en el 10º día, y la primera vez que se levanta después de 13 días. Conclusión: En el momento del alta se observaron niveles altos de dependencia funcional en el autocuidado básico, así como la movilidad/transferencia, por lo que fue necesario mejorar su caracterización para la continuidad de los cuidados de rehabilitación. La movilización de los pacientes en estado crítico debe tener lugar en una fase temprana.

Keywords: rehabilitation; self-care; muscle weakness; functional recovery *MSc., Categoria Profissional, Enfermeiro Especialista, Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar, 4050-313, Porto, Portugal [paulo.m.azevedo@gmail.com]. https:// orcid.org/0000-0003-4099-3329. Contribuição no artigo: coordenação do estudo, análise de dados e escrita do artigo. Morada para correspondência: Rua das corgas, 22, 4520825, Santa Maria da Feira **Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072, Porto, Portugal [bgomes@esenf.pt]. https://orcid.org/0000-0001-9312-8051. Contribuição no artigo: análise de dados, revisão do artigo, orientação cientifica e metodológica. ***MSc., Enfermeiro Especialista, Serviço Neurocríticos, Centro Hospitalar São João, 4200-319, Porto, Portugal [jalbertopereira@gmail.com]. https://orcid.org/0000-00032635-4766. Contribuição no artigo: recolha de dados. ****Lic., Enfermeira Especialista, UCIP, Hospital Pedro Hispano, 4464-513, Matosinhos, Portugal [flaviamcarvalho@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-1322-1510. Contribuição no artigo: recolha de dados. *****Lic., Enfermeira Especialista, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente da Urgência, Centro Hospitalar São João, 4200-319, Porto, Portugal [soraia.ferreira13@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-7047-3220. Contribuição no artigo: recolha de dados. ******Lic., Enfermeira Especialista, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente Geral, Centro Hospitalar São João, 4200-319, Porto, Portugal [ana.isabelpires@sapo.pt]. https:// orcid.org/0000-0002-9662-6360. Contribuição no artigo: recolha de dados. *******Lic., Enfermeiro Especialista, Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente Geral, Centro Hospitalar São João, 4200-319, Porto, Portugal [enfjosemacedo@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-6123-5773. Contribuição no artigo: recolha de dados. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: rehabilitación; autocuidado; debilidad muscular; recuperación funcional

Recebido para publicação em: 23.11.18 Aceite para publicação em: 13.02.19 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 37 - 46

Introdução

encontram outras causas, para além da doença grave e aguda, ou o tratamento. A perda de massa muscular ocorre rapidamente durante a primeira semana, e é mais severa nos doentes com falência multiorgânica, em comparação com a falência de apenas um órgão, existindo correlação direta entre a perda de massa muscular, inflamação e lesão pulmonar aguda (Puthucheary et al., 2013), situações clínicas muito frequentes em doentes críticos. A recuperação pode variar entre semanas ou meses e mesmo persistir até 2 anos após a alta da UCI (Hermans & Van den Berghe, 2015). Simultaneamente, o desenvolvimento de fraqueza muscular durante a VMI (mesmo que apenas por 48 horas), associa-se de forma independente ao aumento da mortalidade e diminuição significativa das capacidades físicas, 6 meses após a alta da UCI (Wieske et al., 2015). Procurando mitigar alguns dos efeitos nocivos do internamento no domínio físico e o desenvolvimento de fraqueza muscular, a reabilitação tem vindo a ser referida como uma arma terapêutica, considerando-se a mobilização progressiva com início precoce, uma mais-valia para o processo de recuperação do doente (Hermans & Van den Berghe, 2015). Os défices físicos durante o internamento na UCI motivam situações de limitação das capacidades para o desempenho das atividades básicas de vida diária (ABVD), em particular das atividades inerentes ao autocuidado, originando condições de elevada dependência, principalmente devido à incapacidade para aspetos básicos como o alimentar-se, higiene pessoal, uso de sanitário, virar-se, transferir-se, vestir-se e andar. Enquanto conceito com elevada importância para a enfermagem, o autocuidado representa um foco de atenção muito significativo para a prática clínica, pois a capacidade, ou incapacidade, para a sua realização tem um grande impacto na saúde e bem-estar do ser humano. Como elemento da equipa de saúde, o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação tem um papel fundamental na avaliação da funcionalidade, das limitações e incapacidades da pessoa e na elaboração de planos de intervenção que promovam o autocuidado durante a transição saúde/doença. Para tal, o conhecimento da incidência do défice de autocuidado e das capacidades para a sua realização, nos con-

Devido à evolução científica na área dos cuidados de saúde, é hoje possível a sobrevivência a doenças ou traumatismos que anteriormente eram sinónimos de fatalidade, alargando-se também o leque de indicações e da faixa etária para admissão em unidades de cuidados intensivos (UCI). Em consequência, tem-se assistido ao aumento da procura deste recurso e do número de pessoas que sobrevivem à fase aguda da doença/ traumatismo, que acabam por ter alta da UCI e, mais tarde, do hospital. Para uma parte significativa dos doentes com alta, quer da UCI, quer do hospital, as trajetórias de recuperação não são lineares. Por cada 100 doentes com alta da UCI, entre quatro a seis, em média, serão readmitidos e entre três a sete, em média, irão morrer antes da alta hospitalar (Hosein et al., 2014). Este período de transição significa, para um grande número de doentes, o início de um longo percurso, com persistência de efeitos adversos resultantes não apenas da doença ou traumatismo, mas também do seu tratamento. Doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva (VMI), enfrentam múltiplas transições de cuidados que resultam em elevados custos económicos (Unroe et al., 2010), incapacidades persistentes, limitações ao nível físico, neuropsiquiátrico e diminuição da qualidade de vida (Desai, Law, & Needham, 2011), que se mantêm a longo prazo (Herridge et al., 2011). Após a alta hospitalar, estes doentes consomem grande quantidade de recursos de saúde, com elevado número de readmissões e mortalidade aos 5 anos após a alta (Hill et al., 2016). Este estudo tem como objetivos a caracterização da funcionalidade e dependências de doentes críticos, no momento da alta da UCI, assim como verificar qual o momento de início das intervenções de enfermagem de reabilitação.

Enquadramento As limitações que os doentes com alta da UCI apresentam ao nível físico, resultam em larga medida do desenvolvimento de fraqueza muscular adquirida durante o internamento, termo que pretende designar a condição muscular do doente crítico, que se desenvolve durante o internamento na UCI e para a qual não se

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textos específicos da intervenção profissional, é essencial para a implementação de estratégias favorecedoras dos processos de reabilitação, de readaptação funcional e evolução para o máximo de independência possível.

momento da alta da UCI, utilizou-se a medida de independência funcional (MIF), avaliando-se mais detalhadamente a subescala dos autocuidados (alimentação, higiene pessoal e banho) e da subescala mobilidade/transferências (leito, cadeira). Embora a MIF seja uma ferramenta bastante usada para avaliação da funcionalidade em contexto de reabilitação, não foi desenvolvida especificamente para a população de doentes em cuidados intensivos, pelo que alguns itens não podem ser avaliados neste ambiente (por exemplo, escadas). Para diminuir erros de interpretação, foram aferidos previamente com todos os utilizadores os critérios de avaliação e pontuação de cada item. As subescalas dos autocuidados e mobilidade/transferências mereceram uma análise mais detalhada, uma vez que a sua avaliação em contexto de cuidados intensivos, embora específica, é exequível. Foram obtidas autorizações das instituições abrangidas, nomeadamente dos Conselhos de Administração e Comissões de Ética e o consentimento informado do doente, ou do seu representante legal.

Questões de investigação Qual o nível funcional de doentes críticos no momento da alta da UCI? Que dependências apresentam os doentes críticos no momento da alta da UCI? Qual o momento de início das intervenções de enfermagem de reabilitação?

Metodologia Realizou-se um estudo descritivo/exploratório, envolvendo cinco unidades de cuidados intensivos em três hospitais do norte de Portugal. Recorrendo a uma amostragem não probabilística, foram incluídos consecutivamente doentes com internamento igual ou superior a 5 dias, com necessidade de VMI, maiores de 18 anos, com capacidade de compreensão da língua portuguesa escrita e falada, que possuíssem condições para início de cuidados de enfermagem de reabilitação, com capacidade para cumprir ordens simples e sem contraindicações para a realização de levante. Para além dos dados de caracterização da amostra, foram recolhidos dados de resultados clínicos, que permitissem compreender a influência da duração da sedação e VMI no estado funcional e grau de força muscular, utilizando o score do Medical Research Council (De Jonghe et al., 2002) no momento em que os doentes despertaram da sedação e se encontravam em condições de colaborar no teste (MRC 1). A avaliação da força muscular pelo mesmo método foi repetida no momento da alta da UCI (MRC 2). Para garantir a concordância entre os diferentes utilizadores do teste, foram aferidas previamente as condições de realização e interpretação de resultados. Recolheram-se, ainda, dados de variáveis dos cuidados de reabilitação, nomeadamente o momento da primeira intervenção de enfermagem de reabilitação e da realização do primeiro levante. Na avaliação das capacidades funcionais, no

Resultados Nos serviços onde foi realizado o estudo, existem enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação. No entanto, não estão implementados protocolos quanto a critérios de início e progressão. São prestados cuidados de reabilitação funcional motora, inicialmente mobilização passiva, progredindo para resistida, até ao levante. Exercícios de marcha só são realizados em doentes extubados. Simultaneamente, são prestados cuidados de reabilitação funcional respiratória, com a finalidade de facilitar o “desmame ventilatório”. Foram incluídos no estudo 33 doentes. Contudo, três acabaram por falecer, ficando assim a amostra final composta por 30 doentes (Tabela 1). Neste grupo de doentes, a média de idades foi de 58,5 anos, sendo a idade mais frequente (moda), de 63 anos. Quanto à gravidade clínica, o valor médio do Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) foi de 42 pontos (probabilidade de morte de 28,5%), sendo o valor mais frequente (moda), de 32 pontos (probabilidade de morte de 12,8%).

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Tabela 1 Características dos doentes Variável

(n = 30)

Género masculino Género feminino Idade [média, em anos (mais idoso - mais novo)] ARDS Choque distributivo

56% 44% 58,5 (82 - 25) 1 1 1 3 2 2 4 4 1 2 1 1 2 2 1 1 1 42 (79 - 13)

Choque hipovolémico Choque sético Epilepsia Hematoma subdural Hemorragia cerebral Insuficiência respiratória Intoxicação por lítio Miastenia gravis Pancreatite aguda Exérese de carcinoma do nariz Pós PCR Sépsis TCE Guillian Barré AVC isquémico SAPS II [valor médio (valor mais alto - mais baixo)]

Nota. AVC = acidente vascular cerebral; ARDS = acute respiratory distress syndrome; PCR = paragem cardiorrespiratória; SAPS II = simplified acute physiology score; TCE = traumatismo crânioencefálico.

O tempo de internamento na UCI foi em média de 20 dias (originando 614 dias de internamento) e o tempo de internamento hospitalar teve a duração média de 43 dias (originando 1298 dias de internamento). Em média, estes doentes foram sedados durante nove dias e sujeitos a 15 dias de VMI (Tabela 2). A avaliação das capacidades funcionais dos doentes estudados (26 devido a perda de dados), permitiu constatar que apresentavam elevadas necessidades de assistência. O valor do MRC 1 foi baixo, apre-

sentando como valor médio 27 pontos, sendo o valor mais alto de 48 pontos. O MRC 2 apresentou um discreto aumento, com um valor médio de 38 pontos, sendo o valor mais elevado de 60 pontos (pontuação máxima do teste). O valor médio da MIF foi de 50 pontos, refletindo elevados níveis de incapacidade funcional, tendo sido o valor mais elevado de 92 pontos (o valor máximo que pode ser obtido na MIF é de 126 pontos, refletindo independência total em todas as áreas).

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Tabela 2 Resultados clínicos Variável Tempo de internamento na UCI (M, em dias, n = 30) Tempo de internamento hospitalar (M, em dias, n = 30) Duração da sedação (M, em dias, n = 30) Duração da VMI (M, em dias, n = 30) Grau de força muscular MRC 1 (M, n = 28) Grau de força muscular MRC 2 (M, n = 21) MIF (M, n = 26)

20 (6 - 51) 43 (8 - 129) 9 (0 - 32) 15 (0 - 45) 27 (0 - 48) 38 (8 - 60) 50 (18 - 92)

Nota. M = Média; UCI = unidade de cuidados intensivos; VMI = ventilação mecânica invasiva; MRC 1 = Medical Research Council, primeira avaliação; MRC 2 = Medical Research Council, no momento da alta; MIF = medida de independência funcional.

Ao nível dos autocuidados e da mobilidade/ transferências, este estudo confirmou que no momento da alta da UCI, estes doentes apresentavam elevada dependência ao nível do au-

tocuidado básico e da mobilidade (Tabela 3). De realçar, que se o valor médio foi de dois pontos, a moda foi de um, ou seja, na sua maioria apresentavam dependência total.

Tabela 3 Autocuidados e mobilidade/transferências Variável

Pontuação média MIF (n = 28)

Alimentação Higiene pessoal Banho Leito, cadeira, cadeira de rodas

2 2 2 2

Nota. MIF = medida de independência funcional.

Quanto aos cuidados de enfermagem de reabilitação (Tabela 4), verificou-se que, em média, decorreram 10 dias até que ocorresse a

primeira intervenção, enquanto que o primeiro levante aconteceu, em média, após 13 dias de internamento.

Tabela 4 Variáveis das intervenções de reabilitação Variável Nº de dias até 1ª intervenção de reabilitação (M, em dias, n = 30) Nº de dias até 1º levante (M, em dias, n = 27)

10 (1 - 29) 13 (1 - 31)

Nota. M = Média.

Os resultados indicam também que estes doentes, embora não tenham apresentado um índice de gravidade muito alto, tiveram um elevado tempo de internamento na UCI e no hospital. A fraqueza muscular estava presente em todos os doentes no momento em que despertaram da sedação e conseguiram colaborar no teste, e apesar de terem iniciado cuidados de enfer-

magem de reabilitação no momento da alta da UCI, apresentavam um elevado nível de dependência ao nível dos autocuidados e da mobilidade/transferências, com necessidade de assistência máxima para a realização dessas atividades. Quanto aos cuidados de reabilitação, tiveram início tardiamente quando comparados com as

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indicações atuais, sendo o tempo decorrido até ao primeiro levante indicativo de um elevado número de dias de restrição ao leito.

O desenvolvimento desta condição encontra-se independentemente associado com o aumento da mortalidade e a diminuição da funcionalidade clinicamente relevante 6 meses após a alta da UCI (Wieske et al., 2015). A incidência reportada varia em função da população de doentes estudados e do momento da sua avaliação. Uma revisão sistemática recente (Appleton, Kinsella, & Quasim, 2015), reporta uma incidência de 40%, abrangendo populações heterogéneas de doentes internados em UCI. Nesse estudo, refere-se ainda que a incidência varia também em função da técnica de diagnóstico, sendo inferior quando avaliada clinicamente em comparação com técnicas eletrofisiológicas. Em doentes com lesão pulmonar aguda, a incidência no momento da alta hospitalar tem sido reportada em 36% (Fan et al., 2014). Neste estudo, com doentes oriundos de diferentes unidades, representando uma população com características heterogéneas, dos 21 doentes, 19 (90%) tiveram alta da UCI com diagnóstico de fraqueza muscular adquirida. Claramente, esta é uma área com necessidade de mais investigação, o que é corroborado por uma revisão recente (Mehrholz et al., 2015), que refere a necessidade de estudos de robustez metodológica que permitam perceber se a reabilitação ao nível físico tem impacto positivo na melhoria do desempenho das ABVD em doentes que desenvolvem esta condição. A elevada prevalência de fraqueza muscular terá condicionado a evolução da recuperação funcional, dado o valor relativamente baixo obtido pela MIF no momento da alta da UCI (50 pontos). Uma análise mais exaustiva revelou ainda que o valor mais frequente (moda) foi de 18 pontos, ou seja, o valor mínimo que pode ser obtido na escala e que se verificou em cinco doentes (19% da amostra), significando necessidade de assistência total em todas as áreas avaliadas. Foi também efetuada uma caraterização das capacidades de doentes críticos, nas áreas do autocuidado básico, da mobilidade e transferências, cruciais para a realização das ABVD. Os resultados indicam um elevado nível de dependência no momento da alta da UCI, correspondendo o valor médio obtido à necessidade de ajuda máxima para o desempenho destas atividades. Porém, o valor mais frequentemente obtido foi de um, indicativo de necessidade de

Discussão Estudaram-se doentes em diferentes unidades de cuidados intensivos, sujeitos a VMI, com tempo médio de internamento na UCI prolongado. São conhecidas as associações negativas entre o internamento maior do que 72 horas e o aumento da mortalidade, das complicações, diminuição da qualidade de vida (Steenbergen et al., 2015) e a elevada utilização de recursos em sobreviventes ao internamento da UCI com alta hospitalar (Hill et al., 2016). Estes doentes tiveram também um tempo médio de internamento hospitalar elevado (43 dias), representando um subgrupo onde seriam expectáveis elevadas necessidades em cuidados de saúde e de reabilitação em particular, quer durante o internamento, quer após a alta hospitalar. A utilização de VMI por um longo período de tempo foi também necessária na maioria dos doentes, verificando-se, à semelhança de outros estudos (Chlan, Tracy, Guttormson, & Savik, 2015), uma associação entre a utilização da VMI e a diminuição acentuada da força muscular periférica. Neste estudo, o grau de força muscular foi avaliado através do score do MRC, segundo o qual a pontuação varia entre 0 (quadriplegia) e 60 (força muscular normal), considerando-se conforme De Jonghe et al. (2002) que um score ≤ 48 pontos é indicativo de fraqueza muscular adquirida na UCI. O valor médio obtido na primeira avaliação (MRC 1) foi de 27 pontos e nos doentes com score mais elevado foi menor ou igual a 48 pontos, indicando que em todos os casos se desenvolveu fraqueza muscular. Já no segundo momento (MRC 2), o valor médio foi de 38 pontos, sendo que em apenas dois casos o valor mais elevado foi maior que 48 pontos (58 e 60 pontos). Porém, devido a perda de dados na primeira avaliação (n = 28) e na segunda avaliação (n = 21), não foi possível comparar em todos os doentes a evolução do grau de força muscular ao longo do internamento. Essa comparação foi possível em 21 doentes, verificando-se uma evolução, discreta, em todos os casos. No entanto, em apenas dois casos aconteceu uma evolução favorável.

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ajuda total, o que significa que estes doentes possuíam uma capacidade para a realização destas atividades menor do que 25%. Estes dados indicam que o elevado grau de fraqueza muscular condiciona uma limitação muito significativa nas capacidades para realização das atividades inerentes ao desempenho do autocuidado básico, da mobilidade e transferências, motivando importante limitação da autonomia e elevada dependência. Sabe-se que doentes sobreviventes a um episódio de doença grave aguda, com necessidade de internamento em cuidados intensivos, padecem de elevados níveis de dependência. Este estudo caracteriza essa dependência, não só ao nível funcional, mas mais especificamente ao nível das capacidades para o desempenho do autocuidado básico, foco de atenção primordial para os cuidados de enfermagem de reabilitação. As incapacidades encontradas, condicionadas pelo desenvolvimento da fraqueza muscular, motivam a necessidade de adequação do esforço exigido nas intervenções de reabilitação às reais capacidades do doente e a introdução de estratégias de poupança de energia, que permitam ao doente maior participação nas intervenções propostas, num ambiente tecnologicamente complexo como são as unidades de cuidados intensivos. Este estudo demonstrou também que, apesar de terem ocorrido intervenções de enfermagem de reabilitação, as incapacidades e dependência no domínio do autocuidado se mantinham elevadas no momento da alta, o que significa que foram transferidos com elevados níveis de dependência. Assim, na transição para serviços onde o rácio enfermeiro/doente é menor, pode esperar-se maior participação do doente no processo de reabilitação, levando à fixação de objetivos desadequados às suas reais capacidades, pelo que a caraterização não só da funcionalidade, mas também das capacidades para o desempenho das atividades inerentes ao autocuidado básico e das suas condicionantes, como a fraqueza muscular e a tolerância ao esforço, são fundamentais para a garantir a melhor continuidade do processo de reabilitação. O tempo decorrido até que tenha ocorrido a primeira intervenção de enfermagem de reabilitação e a realização do primeiro levante revela que os cuidados de reabilitação tiveram um início tardio e que estes doentes estive-

ram sujeitos a um tempo prolongado de alectuamento e imobilidade, o que por si só são considerados fatores que contribuem para o agravamento das condições de recuperação. Longos períodos de imobilidade e repouso no leito são um importante fator de risco para a perda de massa muscular e desenvolvimento de fraqueza. Em doentes internados em cuidados intensivos, a perda de massa muscular acontece rapidamente durante a primeira semana de internamento, com perda de área músculo-esquelética até cerca de 12,5% (Puthucheary et al., 2013). Simultaneamente, a duração do tempo de restrição no leito tem sido associada com fraqueza muscular de longa duração (Fan et al., 2014), pelo que este é um importante fator de risco potencialmente reversível. A mobilização precoce tem sido referida como uma intervenção que pode ser efetiva na mitigação deste problema, existindo recomendações para a sua implementação na UCI (Hodgson et al., 2014). Porém, apesar das recomendações, na prática a mobilização precoce de doentes críticos não é comum, especialmente quando sujeitos a VMI (Hodgson et al., 2015). Em estudo randomizado recente, Winkelman et al. (2018), implementaram um protocolo de mobilidade para doentes críticos, liderado pela enfermagem, envolvendo 54 doentes internados em quatro UCIs em dois centros académicos, concluindo que a mobilização precoce apresenta efeitos benéficos, mas que a dose é também um fator importante. Nesse estudo, os doentes sujeitos a mobilização duas vezes por dia tiveram menor tempo de internamento na UCI e os doentes sujeitos a mobilização de intensidade moderada, com atividades realizadas fora da cama, apresentavam maior força muscular. Assim, a mobilização precoce, a sua intensidade e frequência, deverão ser introduzidas nos cuidados de enfermagem de reabilitação e quantificadas, para se poder verificar a sua influência nos resultados obtidos. Este estudo apresenta alguns pontos relevantes, mas também algumas limitações. Representa uma amostra de doentes com proveniência de diferentes unidades de cuidados intensivos, onde existem enfermeiros de reabilitação, caraterizando aspetos de necessidades em cuidados de enfermagem nesta especialidade que são comuns entre as unidades participantes e demonstram ser essencial a referenciação formal

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subsequente. Porém, trata-se de uma amostra de conveniência, não probabilística e de número limitado, pelo que uma caraterização mais precisa dos resultados e das necessidades carece de uma amostra mais robusta, pelo que deve ser encarada com parcimónia a generalização dos resultados para populações com características semelhantes. Por outro lado, em alguns casos houve perda de dados, nomeadamente no momento da alta da UCI, o que não permitiu verificar na totalidade dos doentes se teriam ocorrido melhorias ao nível da recuperação funcional. Contudo, estes resultados não diferem muito daqueles que podem ser encontrados na literatura (Appleton et al., 2015), apesar de escassearem resultados de avaliações no momento da alta, ou imediatamente após a alta da UCI. Realça-se, ainda, a caraterização das capacidades para realização das atividades do autocuidado básico, da mobilidade e transferências, uma área de grande importância no âmbito da enfermagem de reabilitação, no domínio da recuperação da funcionalidade e independência.

riscos potenciais e necessidades em cuidados de enfermagem de reabilitação. Evidencia-se a necessidade de desenvolvimento de ferramentas de avaliação de maior sensibilidade para o autocuidado em doentes internados em cuidados intensivos, uma vez que as ferramentas existentes, nomeadamente a MIF, apesar de amplamente utilizada, não abrange a totalidade das atividades necessárias para o desempenho do autocuidado, com relevância para a enfermagem de reabilitação. Para além de um período prolongado de imobilidade, as intervenções de enfermagem de reabilitação, nomeadamente a mobilização precoce e o primeiro levante, ocorreram tardiamente em comparação com as recomendações atuais. A mobilização de doentes acamados é uma atividade de enfermagem fundamental, que requer conhecimentos e aptidões que permitam a sua execução com eficiência e segurança em doentes críticos, com instabilidade hemodinâmica e/ou ventilatória, pelo que é necessário o conhecimento aprofundado dos motivos que estão na origem do tempo decorrido até ao início das intervenções, especialmente em serviços onde existem em permanência enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação. A introdução de protocolos de reabilitação do doente crítico, com ênfase na mobilização precoce, pode contribuir para otimizar o tempo de início e progressão das intervenções.

Conclusão Sendo escassos os estudos de avaliação da funcionalidade no momento da alta da UCI, estes resultados indicam que existem doentes que são transferidos com um grau de força muscular muito baixo e elevado nível de dependência funcional, o que condiciona fortemente as capacidades de desempenho para o autocuidado básico, mobilidade e transferências e, consequentemente, o desempenho das ABVD. A caraterização das capacidades para a realização das atividades inerentes ao autocuidado básico, quer durante o internamento na UCI, quer no momento da alta destes serviços, é um elemento importante para a planificação e continuidade dos cuidados de enfermagem de reabilitação, implicando alterações substantivas na forma de referenciação destes doentes entre os diferentes níveis de cuidados e fixação de objetivos a curto, médio e longo prazo. Os casos incluídos nesta amostra constituem um subgrupo de doentes, que apresenta características preditivas de desenvolvimento de morbilidades ao nível funcional, pelo que é necessária a sua identificação precoce, dos

Referências bibliográficas Appleton, R., Kinsella, J., & Quasim, T. (2015). The incidence of intensive care unit-acquired weakness syndromes: A systematic review. Journal of the Intensive Care Society, 16(2), 126-136. doi:10.1177/1751143714563016. Chlan, L., Tracy, M., Guttormson, J., & Savik, K. (2015). Peripheral muscle strength and correlates of muscle weakness in patients receiving mechanical ventilation. American Journal of Critical Care, 24, e91-e98. doi:10.4037/ajcc2015277 De Jonghe, B., Sharshar, T., Lefaucheur, J., Authier, F., Durand-Zaleski, I., Boussarnar, M., … Bastuji-Garin, S. (2002). Paresis acquired in the intensive care unit. The Journal of the American Medical Association, 288(22), 2859-2867. Desai, S., Law, T., & Needham, D. (2011). Long-term complications of critical care. Critical Care Medicine, 39(2),

Dependência funcional na alta dos cuidados intensivos: relevância para a enfermagem de reabilitação

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Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

PAULO MANUEL DIAS DA SILVA AZEVEDO et al.

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18043

Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em idosos institucionalizados

Effects of a cognitive stimulation program on institutionalized older people Efectos de un programa de estimulación cognitiva en ancianos institucionalizados Vítor Parola* ; Adriana Coelho** ; Hugo Neves*** Ana Mouro****** ; João Apóstolo*******

; Maria Almeida****

; Isabel Gil*****

;

Resumo

Enquadramento: A evidência sugere que a estimulação cognitiva nos idosos tem resultados positivos na cognição e na sintomatologia depressiva. Objetivo: Avaliar a eficácia de um programa de estimulação cognitiva na cognição e sintomatologia depressiva em idosos institucionalizados. Metodologia: Estudo experimental numa amostra de 100 idosos. A versão portuguesa da Mini-Mental State Examination e da Geriatric Depression Scale-15 foram aplicadas a cada um dos grupos no pré-teste e no pós-teste. O grupo experimental foi submetido a 14 sessões de estimulação cognitiva. Resultados: O programa de estimulação cognitiva melhorou a cognição (p < 0,01), não existindo diferenças estatisticamente significativas na sintomatologia depressiva quando se comparam ambos os grupos (p > 0,05). Do ponto de vista clínico, no grupo experimental verificou-se uma redução da sintomatologia depressiva (p < 0,05), sendo que o mesmo não sucede no grupo de controlo (p > 0,05). Conclusão: O programa de estimulação cognitiva melhorou significativamente a cognição, explicando 9,8% da variabilidade identificada. Os resultados obtidos são encorajadores, demonstrando que o programa produz benefícios para idosos institucionalizados, contribuindo, assim, para a manutenção da sua saúde mental. Palavras-chave: cognição; enfermagem; ensaio clínico controlado aleatório; envelhecimento; idoso

Abstract

Resumen

Background: The evidence suggests that cognitive stimulation in the elderly has positive results in cognition and depressive symptomatology. Objective: To evaluate the effectiveness of a cognitive stimulation program in cognition and depressive symptomatology in institutionalized older people. Methodology: Experimental study in a sample of 100 elderly individuals. The Portuguese versions of the Mini-Mental State Examination and the Geriatric Depression Scale-15 were applied to each one of the groups in the pre-test and post-test. The experimental group was submitted to 14 sessions of cognitive stimulation. Results: The cognitive stimulation program improved cognition (p < 0.01), with no occurrence of statistically significant differences in the depressive symptomatology when comparing both groups (p > 0.05). From a clinical point of view, there was a reduction in depressive symptomatology (p < 0.05) in the experimental group, while the same is not true in the control group (p > 0.05). Conclusion: The cognitive stimulation program significantly improved cognition, explaining 9.8% of identified variability. The results are encouraging, demonstrating that the program benefits institutionalized older people, thus contributing to the maintenance of their mental health. Keywords: cognition; nursing; randomized controlled trial; aging; aged

Marco contextual: La evidencia sugiere que la estimulación cognitiva en los ancianos tiene resultados positivos en la cognición y la sintomatología depresiva. Objetivo: Evaluar la eficacia de un programa de estimulación cognitiva en la cognición y sintomatología depresiva en ancianos institucionalizados. Metodología: Estudio experimental en una muestra de 100 ancianos. La versión portuguesa de la Mini-Mental State Examination y de la Geriatric Depression Scale-15 se aplicó a cada uno de los grupos en el pretest y en el postest. El grupo experimental se sometió a 14 sesiones de estimulación cognitiva. Resultados: El programa de estimulación cognitiva mejoró la cognición (p < 0,01), y no se observaron diferencias estadísticamente significativas en la sintomatología depresiva al comparar ambos grupos (p > 0,05). Desde el punto de vista clínico, en el grupo experimental se verificó una reducción de la sintomatología depresiva (p < 0,05), pero no sucedió lo mismo en el grupo de control (p > 0,05). Conclusión: El programa de estimulación cognitiva mejoró significativamente la cognición, lo que explica el 9,8% de la variabilidad identificada. Los resultados obtenidos son esperanzadores, pues demuestran que el programa aporta beneficios a los ancianos institucionalizados, y contribuye a mantener su salud mental. Palabras clave: cognición; enfermería; ensayo clínico controlado aleatorio; envejecimiento; anciano

*MSc., Doutorando em Ciências de Enfermagem no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Assistente convidado, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, 3046-851, Coimbra, Portugal [vitorparola@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-0050-5004. Contribuição no artigo: desenho do estudo; planeamento da metodologia; recolha, tratamento e análise de dados; escrita do artigo. Morada para correspondência: Avenida Bissaya Barreto, Apartado 7001, 3046-851, Coimbra, Portugal. **MSc., Doutoranda em Ciências de Enfermagem no Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Professora Adjunta Convidada, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, 3046-851, Coimbra, Portugal [adriananevescoelho@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-6381-7128. Contribuição no artigo: planeamento da metodologia; desenho do estudo; tratamento e análise de dados; revisão do artigo. ***MSc., Professor Adjunto Convidado, Escola Superior de Saúde - Politécnico de Leiria, 2411901, Leiria, Portugal [hugoneves@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-6843-6228. Contribuição no artigo: planeamento da metodologia; desenho do estudo; tratamento e análise de dados; revisão do artigo. ****Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851, Coimbra, Portugal [mlurdes@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-4454-8743. Contribuição no artigo: acompanhamento metodológico; revisão do artigo. ***** MSc., Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851, Coimbra, Portugal [igil@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-5387-8285. Contribuição no artigo: acompanhamento metodológico; revisão do artigo. ****** Lic., Fisioterapeuta, Lar de Santo António, 7430-030, Aldeia da Mata, Portugal [fisio@ lardesantoantonio.com]. https://orcid.org/0000-0002-9867-5051. Contribuição no artigo: planeamento da metodologia; recolha de dados; revisão do artigo. *******Agregação, Professor Coordenador, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, 3046-851, Coimbra [apostolo@ esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0002-3050-4264. Contribuição no artigo: planeamento da metodologia; desenho do estudo; acompanhamento metodológico; tratamento e análise de dados; revisão do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Recebido para publicação em: 22.06.18 Aceite para publicação em: 10.10.18 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 47 - 56

Introdução

uma intervenção para a promoção do envelhecimento saudável e, representa uma possibilidade de compensar os défices cognitivos e a sintomatologia depressiva, permitindo que a pessoa idosa se mantenha ativa, independente e autónoma pelo maior tempo possível (Apóstolo, Cardoso, Rosa, & Paúl, 2014; European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, 2016). Por este motivo, o objetivo deste estudo é avaliar a eficácia de um programa de estimulação cognitiva na cognição e sintomatologia depressiva em idosos institucionalizados

O envelhecimento demográfico é um fenómeno mundial especialmente visível no contexto português. Portugal possui uma estrutura etária cada vez mais envelhecida, prevendo-se que em 2080 sejam perto de 2,8 milhões as pessoas com 65 ou mais anos (Instituto Nacional de Estatística, 2017), sendo um dos países da União Europeia com maior percentagem de idosos. O envelhecimento populacional tem conduzido a um aumento na prevalência de doenças degenerativas crónicas, particularmente de perturbações neurocognitivas (PNCs). Estima-se que em 2015, 46,8 milhões de pessoas em todo o mundo apresentavam PNCs major e que este número aumente exponencialmente estimando-se 131,5 milhões em 2050 (Prince, Comas-Herrera, Knapp, Guerchet, & Karagiannidou, 2016). Em 2004, eram cerca de 56.535 os idosos que se encontravam institucionalizados em Portugal, representando 3,2% das pessoas idosas. Posteriormente, em 2011, este número aumentou para 91.202, representando 4,5% das pessoas idosas (Instituto Nacional de Estatística, 2017). Assim, no nosso contexto específico, observou-se, quer através da implementação de outros projetos em curso, quer pela carência manifestada pelas instituições em geral e pelos idosos em particular, a necessidade de criar um programa que retardasse os efeitos de PNCs. Neste âmbito, diversos estudos têm-se focado no desenvolvimento, implementação e avaliação do impacto da estimulação cognitiva (EC) na cognição e na sintomatologia depressiva de idosos institucionalizados, uma vez que pode fomentar o bem-estar na população idosa. Os sintomas depressivos em idosos estão associados a um declínio cognitivo e funcional, o que representa um fator de risco para as PNCs (Bunce, Batterham, Mackinnon, & Christensen, 2012). Este ponto de vista é reforçado por Rosness, Barca, e Engedal (2010) ao mencionarem que os idosos com depressão têm maior risco de desenvolverem distúrbios cognitivos e PNCs. Segundo Frade, Barbosa, Cardoso, & Nunes (2015), a prevenção da depressão no idoso deverá passar pela criação de atividades que promovam o designado envelhecimento ativo, como a atividade mental e a socialização do idoso. Por esse motivo, é de elevada relevância o papel do enfermeiro no diagnóstico precoce, bem como na implementação de intervenções terapêuticas que permitam prevenir ou minimizar a evolução destas condições clínicas. Neste sentido, o programa de estimulação cognitiva – Fazer a Diferença (PEC-FD) constitui

Enquadramento O PEC-FD encontra-se em conformidade com a Estratégia Nacional para o Envelhecimento Ativo e Saudável 2017-2025, e com o Plano Nacional de Saúde - Revisão e Extensão a 2020, da Direção-Geral da Saúde (2017). Paralelamente, encontra-se de acordo com o definido pela European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing (EIP-AHA), já que se trata de uma abordagem preventiva e altamente benéfica para as pessoas idosas com um custo financeiro reduzido (Pilar I), capacitando-as a permanecerem socialmente ativas, independentes e autónomas por um maior período de tempo (Pilar III; European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, 2016). A EC é uma intervenção, geralmente num ambiente social, que oferece uma sequência de atividades agradáveis que abarcam domínios cognitivos como atenção, linguagem, raciocínio, aprendizagem, memória, processamento visuo-espacial e funções executivas. Estas atividades, ao exigirem pensamento lógico, atenção e concentração, promovem o aumento da densidade sináptica cerebral, sendo esta rede de transmissão responsável pela dinâmica e plasticidade cerebral. Assim, nos idosos com declínio cognitivo, a EC representa-se como uma promissora intervenção para a redução dos sintomas, apresentando benefícios ao nível da interação dos participantes e nas suas relações comunicacionais (Apóstolo, Cardoso et al., 2014; Middelstadt, Folkerts, Blawath, & Kalbe, 2016; Spector, Woods, & Orrell, 2008). Adicionalmente, a intervenção com EC tem um bom rácio de custo-benefício, já que, no caso das PNCs, os benefícios na cognição são comparáveis aos obtidos através da medicação (Spector et al., 2008). Numa revisão sistemática com meta-análise, onde foram incluídos 15 estudos randomizados controlados, verificou-se que a EC pode ser associada a melhorias na qualidade de vida e na Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em idosos institucionalizados

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

comunicação dos idosos. Contudo, não houve evidência da sua eficácia relativamente à sintomatologia depressiva (Woods, Aguirre, Spector, & Orrell, 2012). Numa outra revisão sistemática (Jean, Bergeron, Thivierge, & Simard, 2010), através do estudo da eficácia de 15 programas de estimulação cognitiva em indivíduos com declínio cognitivo ligeiro, observaram-se melhorias substanciais após a intervenção, a nível da memória, qualidade de vida e humor. Como se pode verificar, a literatura científica revela que a EC deve ser uma componente essencial do cuidado ao idoso, já que permite obter ganhos em saúde (Apóstolo, Cardoso, et al., 2014). Não obstante, os estudos existentes apresentam algumas limitações como o reduzido tamanho das amostras e o facto de, na sua maioria, serem implementados na população idosa que vive na comunidade, o que justifica a necessidade de realizar um estudo sobre o impacto da EC na cognição, e na sintomatologia depressiva de idosos institucionalizados.

População alvo - Para garantir que a amostra fosse representativa da população portuguesa, foram avaliados idosos de cinco estruturas residenciais para pessoas idosas, localizadas na região centro de Portugal e Alentejo. A amostra foi constituída por idosos de ambos os sexos, com 65 ou mais anos, residentes nestas instituições e que cumpriam os seguintes critérios de inclusão, de acordo com os referidos pelos autores da intervenção (Apóstolo & Cardoso, 2014): idosos institucionalizados com uma pontuação de 10 ou superior na escala Mini Mental State Examination (MMSE), de modo a excluir um comprometimento cognitivo intenso; pontuação no Índice de Barthel superior a 20, de modo a excluir idosos com níveis elevados de dependência; capacidade para participar em atividades de grupo durante 45-60 minutos; ausência de défices sensoriais importantes e ausência de agitação que impossibilite a participação nas atividades de grupo durante o tempo proposto para cada sessão. Randomização - Realizado nos cinco contextos em que o estudo foi implementado. Após aplicação dos critérios de inclusão foram selecionados 100 sujeitos. O rácio de alocação no GE ou GC foi 1:1. Para proceder à randomização (True Random Number Generator) recorreu-se ao Website random.org. O processo de randomização dos sujeitos pode ser observado no diagrama da Figura 1. A análise de potência estatística foi baseada numa taxa de erro de tipo I de 0,05, uma potência de 0,80, um tamanho de efeito de 0,35 - cálculo realizado tendo em conta estudos prévios (Apóstolo & Cardoso, 2014; Apóstolo, Cardoso, et al., 2014) - e análise de variância (análises de variância [ANOVA]) com fatores de medidas repetidas. Esta análise do poder estatístico determinou um tamanho mínimo para a amostra de 44 pessoas. O tamanho da amostra foi calculado por um investigador independente através do programa de computador G * Power 3.

Hipóteses Hipótese 1 – Os idosos institucionalizados que são submetidos ao PEC-FD apresentam uma melhoria do estado cognitivo superior aqueles que não são sujeitos ao referido programa. Hipótese 2 – Os idosos institucionalizados que são submetidos PEC-FD apresentam uma melhoria da sintomatologia depressiva superior aqueles que não são sujeitos ao referido programa.

Metodologia Desenho do estudo - Estudo experimental (randomized controlled trial), com pré e pós-teste e grupo de controlo (GC). Grupo experimental (GE) t₁ x GE t₂ ; GC t₁ x GC t₂

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

VÍTOR PAROLA et al.

Figura 1. Diagrama do processo de randomização dos sujeitos. Figura 1. Diagrama do processo de randomização dos sujeitos.

Instrumentos Para evitar viés de deteção, os instrumentos Instrumentos Após obtenção do consentimento informado, MMSE e GDS-15 foram aplicadas por uma Após consentimento informado, livrede einvestigadores esclarecido, foram aplicados livreobtenção e esclarecido,do foram aplicados instrumentos equipa assistentes diferende avaliação da cognição e da sintomatologia tes, previamente treinados na aplicação destes instrumentos de avaliação da cognição e da sintomatologia depressiva, no pré-teste depressiva, no pré-teste – t₁ e no pós-teste – t₂. instrumentos. Como tal, a intervenção foi Cognição: Aplicado a MMSE – versão porimplementada e avaliada por diferentes int1 e no pós-teste – t2. tuguesa – (Morgado, Rocha, Maruta, Guer- vestigadores assistentes (membros da equipa Cognição: Aplicado a MMSE – éversão – (Morgado, Rocha, Maruta, reiro, & Martins, 2009). A MMSE um dos portuguesa multidisciplinar). instrumentos mais utilizados no rastreio de Guerreiro, & Martins, 2009). A MMSE é um dos instrumentos mais utilizados no declínio cognitivo em estudos epidemiológicos, Intervenção implementada rastreio declínio cognitivo assim como de naMaking avaliação assim de como na avaliação globalem dasestudos funções epidemiológicos, O PEC-FD, versão portuguesa a cognitivas (Morgado et al., 2009). Difference: An Evidence-based Group Programglobal das funções cognitivas (Morgado et al., 2009). Sintomatologia depressiva: Aplicada a Geriatric me to Offer Cognitive Stimulation Therapy to Depression Scaledepressiva: (GDS-15) – versão portuguesa People with Dementia foi (GDS-15) usado como– interSintomatologia Aplicada a Geriatric Depression Scale versão – (Apóstolo, Loureiro, et al., 2014). Esta escala, venção, encontrando-se traduzido e adaptado portuguesa – (Apóstolo, Loureiro, et al., 2014). Estacultural escala,português de hetero-avaliação, de hetero-avaliação, apresenta duas alternatiao contexto por Apóstolo vas de resposta, relativamente a como o idoso e Cardoso (2014). apresenta duas alternativas de resposta, relativamente a como o idoso se sentiu se sentiu durante as últimas duas semanas. A A intervenção com o PEC-FD foi constituída durante as últimas semanas. A GDS-15 mostrou ser bem aceitedurante pelos idosos não duas sessões por semana, sete semaGDS-15 mostrou duas ser bem aceite pelos idosos por não necessitando, habitualmente, de explicações nas, no ano de 2016. Cada sessão do programa necessitando, habitualmente, de explicações adicionais. adicionais. teve uma duração entre 45 a 60 minutos. No Para evitar viés de deteção, os instrumentos MMSE e GDS-15 foram aplicadas por uma equipa de investigadores assistentes diferentes, previamente treinados na Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019 idosos institucionalizados aplicação destes instrumentos. Como tal, a intervenção foi implementada e avaliada

por diferentes investigadores assistentes (membros da equipa multidisciplinar).

GC não se realizou qualquer intervenção para além das previamente desenvolvidas pelas Instituições.

Procedimentos éticos O presente estudo foi aprovado pelas instituições e pela Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde - Enfermagem da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (P12-11/2010). Em cada fase do estudo foram cumpridos os princípios éticos subjacentes, tendo-se desenvolvido todos os procedimentos no respeito pelo anonimato, confidencialidade e consentimento livre e esclarecido dos participantes.

Análise estatística Segundo o Teorema do Limite Central, assume-se que para amostras de uma dimensão superior a 30, como é o caso do presente estudo, justifica-se a utilização de métodos paramétricos. Como tal, no presente estudo optou-se pela realização de testes estatísticos paramétricos. No teste da hipótese utilizaram-se assim testes paramétricos, nomeadamente Teste t de Student e análise de variância de medidas repetidas (ANOVA). Decidiu-se realizar a análise de intenção de tratar, intention-to-treat (ITT) analysis, porque alguns dos sujeitos não completaram a avaliação pós-intervenção. Deste modo, os resultados apresentados serão feitos tendo em conta a totalidade da amostra (n = 100, que inclui os casos ITT) e a amostra seguindo o protocolo que exclui os casos ITT (n = 94), o que permite também perceber se os mesmos têm uma influência significativa nos resultados. No tratamento estatístico dos dados foi utilizado o programa IBM SPSS Statistics, versão 20.0. Um valor de p ≤ 0,05 foi considerado para indicar significância estatística.

Resultados Caracterização sociodemográfica e clínica dos idosos A amostra é constituída por 100 pessoas, cujas idades variam entre 65 e os 100 anos (M = 84,45; DP = 7,497). Na amostra predominam sujeitos do sexo feminino (75%). Relativamente às habilitações literárias, a maioria dos inquiridos (60%) estudou entre 3 a 6 anos. Os grupos GE e GC não diferiram significativamente em relação ao sexo, educação, idade, cognição e sintomatologia depressiva. As características iniciais da amostra e as comparações entre os grupos relativos aos dados sociodemográficos e clínicos dos sujeitos são apresentadas na Tabela 1.

Tabela 1 Características iniciais da amostra e as comparações entre os grupos relativos aos dados sociodemográficos e clínicos dos sujeitos Experimental (n = 49) Variáveis

Sexo

Controlo (n = 51)

Total (n = 100)

Masculino

24,50

25,50

Feminino

75,50

74,50

χ2 = 0,014; p = 0,908

Educação

0 - 2 Anos

40,80

31,40

3 - 6 Anos

55,10

64,70

≥7 Anos

4,10

3,90

Fisher’s Exact Test = 1,126; p = 0,608 Idade (Anos)

Min: 65; Max: 100; : 84,04; DP: 7,96

Min: 68; Max: 96; : 84,84; DP: 7,07

Min: 65; Max: 100; : 84,45; DP: 7,50

t = -0,533; p = 0,595

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

VÍTOR PAROLA et al.

Cognição Pré-teste (t1)

: 22,12 DP: 5,142

Sintomatologia depressiva Pré-teste (t1)

: 6,78 DP: 3,907

: 22,63 DP: 5,827

: 22,38 DP: 5,481

: 5,90 DP: 3,442

: 6,33 DP: 3,685

t = -0,459; p = 0,647

t = 1,188; p = 0,238

Nota. n = Número de indivíduos na amostra; χ2 = Teste de qui-quadrado; Min = Mínimo; Max = Máximo; = Média; DP = Desvio-padrão; t = Teste t de Student; p = Nível de significância; t1 = Pré-teste.

GC. Quando se compara esta diferença entre os grupos, o resultado da análise de variância de medidas repetidas indica que a mesma é estatisticamente significativa (p < 0,01). Como tal, o GE, comparado como GC, alcançou uma melhora na cognição ( = +2,04 vs. -0,19; F = 10,62; p < 0,01; eta quadrado parcial (η²p) = 0,098; potência = 0,897). Este resultado mostra que a estimulação cognitiva é eficaz na melhoria da cognição, o que explica 9,8% da variabilidade. No que diz respeito à sintomatologia depressiva, os resultados observados revelam uma evolução positiva ( = 0,86) no GE, existindo também no GC uma ligeira melhoria ( = 0,57). Com recurso ao teste t de Student para amostras emparelhadas, verificou-se que a evolução no GE é estatisticamente significativa (t = -1,90; IC 95%, -1,76-0,05; p < 0,05), sendo que o mesmo não sucede no GC. A este respeito importa referir que embora a evolução no GE de t₁ a t₂ seja estatisticamente significativa dentro do grupo, tal como foi referido anteriormente, quando se comparam os grupos a mesma não é estatisticamente significativa (p > 0,05; eta quadrado parcial (η²p) = 0,003; potência = 0,078).

A avaliação inicial (pré-teste), relativamente ao estado cognitivo e sintomatologia depressiva dos idosos (n = 100), permitiu verificar que 55,1% do GE e 47,1% do GC foram classificados como tendo compromisso cognitivo; e 61,2% do GE e 51,0% do GC foram classificados como tendo perturbação depressiva. No que concerne aos dados relativos à avaliação do efeito da intervenção PEC-FD desenvolvida com os idosos do GE, comparativamente ao GC, estes encontram-se apresentados na Tabela 2, para a amostra onde foram incluídos os casos ITT (n = 100). Na Tabela 3 são apresentados os dados relativos à amostra seguindo o protocolo, aquando da exclusão dos casos ITT (n = 94). Os resultados observados revelam uma evolução positiva ( = 2,04) no estado cognitivo, com a aplicação do PEC-FD aos idosos do GE. O mesmo não se verifica no GC, onde existe uma ligeira perda. Com recurso ao teste t de Student para amostras emparelhadas, verificou-se que a evolução no GE é estatisticamente significativa (t = 4,40; IC 95%, 1,13 - 2,95; p < 0,001), sendo que o mesmo não sucede no

Tabela 2 Evolução do GE e do GC relativamente ao estado cognitivo e sintomatologia depressiva dos idosos, incluindo ITT t₁

(pré-teste) Outcomes Estado cognitivo (n = 100)

Grupos

t₂

(pós-teste)

Teste t de Student para amostras emparelhadas (t₂- t₁)

Evolução (t₂- t₁)

Medidas repetidas

Experimental (n = 49)

22,12

5,14

24,16

4,79

4,499

0,000

2,04

3,175

Controlo (n = 51)

22,63

5,83

22,43

5,97

-0,383 0,352

-0,19

3,661

10,62 0,001

Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em idosos institucionalizados

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

Sintomatologia depressiva (n = 100)

Experimental (n = 49)

6,78

3,91

5,92

3,99

-1,897 0,032

-0,86

3,162

Controlo (n = 51)

5,90

3,44

5,33

3,62

-1,561 0,062

-0,57

2,602

0,25

0,309

Nota. n = Número de indivíduos na amostra; = Média; DP = Desvio-padrão; t = Teste t de Student; p = Nível de significância; F = estatística F da ANOVA; t₁= Pré-teste; t₂ = Pós-teste.

Os resultados observados, excluindo os casos ITT, revelam uma evolução positiva no estado cognitivo ( = 2,27) no GE, o mesmo não se verifica no GC, onde existe uma ligeira perda. Verificou-se ainda que a evolução no GE continua a ser estatisticamente significativa (t = 4,61; IC 95%, 1,28-3,27; p < 0,001), continuando a não ser estatisticamente significativa no GC. Quando se compara esta diferença entre os grupos, a mesma indica novamente significância estatística (p < 0,01). Como tal, o GE, comparado como GC, alcançou uma melhora na cognição ( = +2,27 vs. -0,20; F = 11,64; p < 0,01; quadrado parcial (η²p) = 0,112; potência = 0,922). Este resultado mostra que

a estimulação cognitiva é eficaz na melhoria da cognição, o que explica 11,2% da variabilidade. Relativamente à sintomatologia depressiva, observa-se uma evolução positiva ( = 0,95) ligeiramente superior quando se compara com casos onde se incluíram os casos ITT. O mesmo sucede no GC, onde existe uma ligeira melhoria. Verificou-se novamente que a evolução é estatisticamente significativa no GE (t = -1,90; IC 95%, -1,97-0,06; p < 0,05), sendo que o mesmo não sucede no GC. Os resultados indicam novamente que, quando se comparam as diferenças encontradas entre os grupos, a mesma não é estatisticamente significativa (p > 0,05; eta quadrado parcial (η²p) = 0,004; potência

Tabela 3 Evolução do GE e do GC relativamente ao estado cognitivo e sintomatologia depressiva dos idosos, excluindo ITT t₂

t₁

Outcomes Estado cognitivo (n = 94)

Sintomatologia depressiva (n = 94)

(pré-teste)

(pós-teste)

Grupos Experimental 22,34 (n = 44)

5,18

24,61

4,62

Teste t de Student para amostras emparelhadas (t₂-t₁) t

4,606 0,000

Medidas repetidas

Evolução (t₂-t₁) DP 2,27

3,27 11,64 0,001

Controlo (n = 50)

22,80

5,75

22,60

5,91 -0,382 0,352 -0,20

3,70

Experimental (n = 44)

6,43

3,76

5,48

3,76 -1,903 0,032 -0,95

3,33

Controlo (n = 50)

5,88

0,37 3,47

5,30

3,65 -1,561 0,062 -0,58

0,272

2,63

Nota. n = Número de indivíduos na amostra; = Média; DP = Desvio-padrão; t = Teste t de Student; p = Nível de significância; F = estatística F da ANOVA; t₁ = Pré-teste; t₂ = Pós-teste.

Após apresentados os resultados que permitem afirmar que em média os idosos do GE apresentam uma melhora no estado cognitivo de aproximadamente 2 pontos, no instrumento de avaliação do estado cognitivo - MMSE -, e onde se verifica que os idosos do GE apresen-

tam em média uma melhora na sintomatologia depressiva de sensivelmente 1 ponto, e que os idosos do GC apresentam em média uma melhora na sintomatologia depressiva de um pouco mais de 0,5 pontos, importa averiguar o número de casos que evoluíram de forma

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VÍTOR PAROLA et al.

positiva, negativa, ou não apresentaram qualquer evolução permitindo uma análise clínica dos resultados. Assim, no que concerne à avaliação clínica dos resultados a nível da cognição, no GE, 27 (55,1%) idosos melhoraram, 6 (12,3%) pioraram e 16 (32,6%) mantiveram o seu estado, enquanto no GC, 20 (39,2%) idosos melhoram, 21 (41,2%) pioraram e 10 (19,6%) mantiveram o seu estado. Analisando os dados, onde são excluídos os casos ITT, no GE, 27 (61,4%) idosos melhoraram, 6 (13,6%) pioraram e 11 (25%) mantiveram o seu estado, enquanto no GC, 20 (40,0%) idosos melhoram, 21 (42,0%) pioraram e 9 (18,0%) mantiveram o seu estado. Relativamente à sintomatologia depressiva, no GE 27 (55,1%) idosos melhoraram, 12 (24,5%) pioraram e 10 (20,4%) mantiveram o seu estado, enquanto no GC, 23 (45,1%) idosos melhoram, 18 (35,1%) pioraram e 10 (19,6%) mantiveram o seu estado. Analisando os dados onde são excluídos os casos ITT, no GE, 27 (61,4%) idosos melhoraram, 12 (27,3%) pioraram e 5 (11,3%) mantiveram o seu estado, enquanto no GC, 23 (46,0%) idosos melhoram, 18 (36,0%) pioraram e 9 (18,0%) mantiveram o seu estado.

Discussão Tendo em conta o objetivo e as hipóteses do estudo, os resultados sugerem que a EC tem eficácia, estatisticamente significativa no estado cognitivo dos idosos, explicando 9,8% e 11,2% da variação, incluindo ou excluindo os casos ITT respetivamente, que se considera uma melhoria respeitável, com boa relevância clínica. A análise da evolução dos casos permite verificar que os idosos sujeitos ao PEC-FD apresentam uma melhoria do seu estado cognitivo, com 55,1% (incluindo ITT) e 61,4% (excluindo ITT) a evoluir positivamente, comparativamente ao GC em que esta evolução ocorreu somente em 39,2% e 40,0% respetivamente. Pode-se também verificar um número elevado de evoluções negativas que existe no GC (41,2%) incluindo ITT e 42,0% seguindo o protocolo, ou seja, excluindo ITT - quando se compara com o grupo submetido ao PEC-FD - 12,3% e 13,6%, respetivamente. Os resultados obtidos são comparáveis a ou-

tros estudos, nomeadamente aos de Spector et al. (2003), em que a aplicação do PEC-FD evidenciou melhorias significativas ao nível da cognição, e aos de Spector et al. (2008), onde a aplicação do mesmo programa em idosos com PNCs leve a moderada revelou benefícios significativos na cognição e também na qualidade de vida. Outros estudos, que utilizaram o mesmo PEC-FD em idosos, realizados em Portugal têm também revelado eficácia. Destaca-se o estudo experimental desenvolvido por Apóstolo, Cardoso, Marta, & Amaral (2011), em que foi aplicado o PEC-FD a idosos a residir na comunidade, tendo evidenciado efeitos positivos na cognição. Num estudo quase-experimental, neste caso realizado com idosos a residir em instituições, verificou-se também o efeito positivo do PEC-FD na cognição (Apóstolo, Cardoso, et al., 2014). Os resultados do presente estudo não fornecem evidência que permita afirmar sobre o efeito, estatisticamente significativo, do PEC-FD na sintomatologia depressiva, comparando o GE com o GC (p > 0,05). Embora seja de ressalvar que, do ponto de vista clínico, 27 dos idosos do GE, comparativamente a 23 do GC, evoluíram positivamente. Outro aspeto a realçar é que, do pré-teste (t1) para o pós-teste (t2), apenas no GE (incluindo e excluindo os casos ITT) houve uma melhoria estatisticamente significativa (p < 0,05), sendo revelador dos benefícios do PEC-FD na sintomatologia depressiva, contudo, tal como previamente referido, quando se comparam estes resultados com o GC, os mesmos não são estatisticamente significativos. A evidência científica acerca do tema revela alguma inconsistência sobre o efeito da EC na sintomatologia depressiva. Na investigação realizada por Spector et al. (2003), observou-se a ausência de efeito da EC na sintomatologia depressiva dos idosos, contudo, no estudo desenvolvido por Chariglione e Janczura (2013), numa amostra de 21 idosos, sujeitos a um programa que inclui distintos processos de estimulação cognitiva observou-se uma melhora na sintomatologia depressiva e na cognição em idosos alfabetizados. Relativamente aos estudos desenvolvidos em Portugal, que utilizaram o mesmo PEC-FD em idosos, verifica-se uma vez mais que os mesmos não são conclusivos em relação ao efeito da EC na sintomatologia depressiva, pois se num dos

Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em idosos institucionalizados

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estudos se verifica que existem diferenças estatisticamente significativas (Apóstolo, Cardoso, Paúl, Rodrigues, & Macedo, 2016), em outros dois estudos essa diferença estatisticamente significativa não existe (Apóstolo, Cardoso, et al., 2014; Apóstolo et al., 2011). Embora os resultados relativos à sintomatologia depressiva não sejam conclusivos, os mesmos devem ser alvo de criteriosa análise e ponderação, uma vez que, por exemplo em idosos com PNCs, pontuações inferiores na sintomatologia depressiva traduz-se numa probabilidade superior de melhora na cognição e qualidade de vida (Middelstadt et al., 2016). Assim, estes resultados não devem ser menosprezados, porque um resultado pode ser estatisticamente não significativo, mas ser clinicamente relevante (Loureiro & Gameiro, 2011). Limitações: A perda de seis elementos da amostra, sobretudo no grupo experimental, originou que a análise dos resultados fosse realizada por duas vezes, uma excluindo os casos onde faltavam dados para uma correta análise, outra onde foi realizada a análise incluindo esses casos tendo sido realizado o procedimento ITT. Isto significa que todos os idosos que foram incluídos no estudo, e alocados aleatoriamente, foram incluídos na análise. Os seus dados foram analisados nos grupos nos quais foram randomizados, sendo que a inclusão ocorre independentemente dos desvios que ocorreram após a randomização (perdas durante o PEC-FD, incumprimento do numero de sessões do PEC-FD, recusa). A análise ITT preserva o equilíbrio prognóstico gerado pela alocação de tratamento aleatório original. A realização deste procedimento aporta uma estimativa mais confiável da verdadeira eficácia do PEC-FD, replicando o que acontece no mundo real. Quando as análises ITT e por protocolo chegam às mesmas conclusões, o que se verificou no presente estudo, a confiança nos resultados do estudo aumenta. Finalmente, outras variáveis como o estado funcional e a qualidade de vida poderiam ter sido alvo de inclusão, pelo que se deve procurar incluir as mesmas em futuros estudos.

os resultados verificados em estudos de âmbito nacional e internacional, onde se verifica que o PEC-FD tem efeito na melhoria da saúde cognitiva dos idosos. O PEC-FD promove, deste modo, a manutenção do estado cognitivo dos idosos, atrasando a instalação do quadro demencial. Embora não se tenha comprovado que a EC tem um efeito positivo, estatisticamente significativo, na sintomatologia depressiva, quer nos casos incluindo ITT, quer segundo o protocolo, 55,1% e 61,4%, respetivamente, os idosos submetidos ao PEC-FD evoluíram positivamente, revelando assim a importância de se realizarem novos estudos nesta área. O presente estudo corroborou resultados observados previamente na literatura científica, revelando, por outro lado, a possibilidade dos idosos se beneficiarem nas áreas cognitiva e emocional, por meio de PEC. Não obstante às limitações expostas, os resultados do presente estudo podem contribuir para o desenvolvimento de novas linhas de investigação neste âmbito, possibilitando que o conhecimento emergente tenha impacto direto na prática clínica. As melhorias ou a estabilização das funções cognitivas e da sintomatologia depressiva podem ser consideradas ganhos significativos em saúde. Como tal, a principal implicação para a prática deste estudo é que a EC deve, cada vez mais, ser alvo de consideração para inclusão nos planos de intervenção dos enfermeiros a pessoas idosas, de forma a contribuir para a preservação da sua capacidade cognitiva e emocional. No que concerne às instituições onde o mesmo é implementado, as implicações centram-se no facto de ser um programa estruturado, com um protocolo acessível e fácil de aplicar, tem um bom rácio de custo-benefício, incluindo assim incentivos à mudança e melhoria da prática clinica por parte das instituições. Relativamente aos profissionais de saúde a sua implementação favoreceu uma relação de proximidade entre o profissional e o idoso, resultando num conhecimento mais profundo do idoso. Em síntese, os resultados obtidos são encorajadores, sugerindo que a intervenção terapêutica de enfermagem, pela estimulação cognitiva, poderá constituir um elemento facilitador dos processos de transição da pessoa idosa com deterioração cognitiva e depressão, melhorando o padrão de resposta da mesma.

Conclusão Os resultados do presente estudo corroboram

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Agradecimentos Os autores agradecem o apoio da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC).

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Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em idosos institucionalizados

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18068

; Sílvia Vieira**

; Lígia Lima***

Resumo Enquadramento: A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) é uma doença crónica e incapacitante, cujo regime terapêutico inclui medicação por via inalatória. A evidência revela uma baixa adesão terapêutica, o que pode potenciar o agravamento da doença. Objetivos: Estudar a adesão e a competência percebida das pessoas para cumprirem o regime de tratamento da DPOC e avaliar o seu conhecimento sobre o uso de inaladores. Metodologia: Estudo quantitativo e transversal. Participaram 45 pessoas com DPOC. Utilizou-se a Escala de Adesão aos Medicamentos, a Escala de Competência Percebida e um questionário sobre o uso de inaladores. Resultados: Os participantes relataram uma boa adesão ao regime medicamentoso e reportaram um elevado grau de perceção de competência para manter o regime de tratamento da DPOC. No entanto, revelaram poucos conhecimentos sobre o uso dos inaladores e a técnica inalatória, o que compromete a eficácia dos planos terapêuticos instituídos e potenciam o agravamento da condição clínica. Conclusão: Este estudo sugere que sejam desenvolvidos cuidados de enfermagem centrados nos conhecimentos e no treino da técnica inalatória. Palavras-chave: doença pulmonar obstrutiva crónica; adesão à medicação; competência percebida; inaladores

Abstract

Resumen

Background: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a chronic and incapacitating disease, whose regimen includes inhalation medication. The evidence shows a low adherence, which may increase the aggravation of the disease. Objectives: To study the adherence and the perceived competence of people to comply with the treatment regimen of COPD and evaluate their knowledge on the use of inhalers. Methodology: Quantitative and cross-sectional study, whose participants were 45 people with COPD. We used the Medication Adherence Rating Scale (MARS), the Perceived Competence Scale (PCS), and a questionnaire on the use of inhalers. Results: Participants reported good adherence to the medication regimen and reported a high degree of perception of competence to maintain the treatment regimen of COPD. However, they manifested little knowledge about the use of inhalers and the inhalation technique, which compromises the effectiveness of the established therapeutic plans and exacerbate the deterioration of the clinical condition. Conclusion: This study suggests that nursing care should be developed with a focus on knowledge and training in the inhalation technique.

Marco contextual: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad crónica e incapacitante cuyo régimen terapéutico incluye medicación por vía inhalatoria. La evidencia muestra una baja adhesión terapéutica, lo que puede potenciar el empeoramiento de la enfermedad. Objetivos: Estudiar la adhesión y la competencia percibida de las personas para que cumplan el régimen de tratamiento de la EPOC y evaluar su conocimiento sobre el uso de inhaladores. Metodología: Estudio cuantitativo y transversal en el que participaron 45 personas con EPOC. Se utilizó la Escala de Adhesión a los Medicamentos, la Escala de Competencia Percibida y un cuestionario sobre el uso de inhaladores. Resultados: Los participantes indicaron una buena adhesión al régimen de medicamentos y un elevado grado de percepción de la competencia para mantener el régimen de tratamiento de la EPOC. Sin embargo, mostraron pocos conocimientos sobre el uso de inhaladores y la técnica inhalatoria, lo que compromete la eficacia de los planes terapéuticos instituidos y potencia el empeoramiento del estado clínico. Conclusión: Este estudio sugiere que se desarrollen cuidados de enfermería centrados en los conocimientos y en el entrenamiento de la técnica inhalatoria.

Keywords: pulmonary disease, chronic obstructive; medication adherence; perceived competence; inhalers *Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, 4200-072, Porto, Portugal [cbastos@esenf.pt]. https://orcid.org/0000-00015907-6702. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; tratamento e avaliação estatística; análise de dados e discussão, escrita do artigo. Morada para correspondência: Rua Dr. António Bernardino de Almeida, 4200-072, Porto, Portugal. **MSc., Enfermeira, Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, E.P.E., Avenida do Hospital Padre Américo, 210, 4564-007, Penafiel, Portugal [silvia_vieira3@hotmail.com]. https:// orcid.org/0000-0003-2650-1455. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados; análise de dados e discussão. ***Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem do Porto, Rua Dr. António Bernardino de Almeida, 4200-072, Porto, Portugal [ligia@esenf.pt]. https:// orcid.org/0000-0003-4556-0485. Contribuição no artigo: tratamento e avaliação estatística; análise de dados e discussão, revisão do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; cumplimiento de la medicación; competencia percibida; inhaladores

Recebido para publicação em: 26.09.18 Aceite para publicação em: 27.01.19 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 57 - 66

Introdução

Atualmente, de acordo com a GOLD (2018), a DPOC é uma doença comum, prevenível e tratável. É neste âmbito que se justifica a realização de um estudo com a finalidade de desenvolver o conhecimento sobre a gestão do regime farmacológico pela pessoa com DPOC. Foram objetivos do estudo avaliar o nível de adesão e a competência percebida das pessoas para cumprirem o regime de tratamento da DPOC e explorar a relação entre estas duas variáveis. Pretendeu-se ainda estudar o conhecimento que as pessoas com DPOC detêm sobre o uso de inaladores.

A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) representa um importante desafio para a saúde pública pois, segundo a Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD, 2018), representa a quarta causa de mortalidade a nível mundial e uma morbilidade elevada. Em Portugal, um estudo realizado na zona metropolitana de Lisboa estima uma prevalência da doença de 14,2% em pessoas com 40 ou mais anos de idade (Bárbara et al., 2013). A DPOC carateriza-se por ser uma doença complexa e progressiva, com um forte impacto social e nos cuidados de saúde (GOLD, 2018). Tem custos económicos elevados, uma vez que o regime terapêutico é complexo e dispendioso, e há necessidade de cuidados de saúde regulares, bem como de hospitalizações frequentes por agravamento da situação clínica. O regime de tratamento da DPOC inclui terapêuticas não farmacológicas (alimentação, exercício físico, evicção tabágica, reabilitação respiratória, entre outras) e terapêuticas farmacológicas (broncodilatadores, anti-inflamatórios, mucolíticos, entre outros; GOLD, 2018). A administração dos fármacos por inalação é a via preferencial e mais recomendada no tratamento farmacológico sintomático da DPOC, uma vez que tem uma ação direta nas vias aéreas e associa-se a uma menor incidência de efeitos secundários (GOLD, 2018). No entanto, o repertório de conhecimentos e competências exigidos neste tipo de terapêutica é considerado complexo, dada a multiplicidade de fármacos, a existência de diferentes dispositivos e as especificidades no seu manuseamento e aplicação (Price et al., 2018), aspetos que concorrem para dificultar a autoadministração. Vários estudos referem a baixa adesão à terapia inalatória e o uso incorreto dos inaladores pelas pessoas com DPOC (Melani & Paleari, 2016; Sriram & Percival, 2016). Há ainda evidência de que a não adesão ou as falhas na técnica inalatória podem comprometer o controlo dos sintomas e potenciar o agravamento da situação clínica (Bryant, Bang, Chew, Baik, & Wiseman, 2013; Melani & Paleari, 2016; Price et al., 2018). A competência percebida é uma variável motivacional que tem sido identificada como um fator preditivo de comportamentos promotores de saúde (Almeida, 2013), nomeadamente de adesão ao regime terapêutico (Rocha, 2017).

Enquadramento A DPOC é uma doença caraterizada pela presença de sintomas respiratórios persistentes (dispneia, tosse crónica e/ou hipersecreção brônquica) e pela limitação progressiva ao fluxo de ar, devido a alterações alveolares e/ou das vias aéreas. O principal fator de risco para o desenvolvimento da doença é a exposição a partículas e/ou gases nocivos (GOLD, 2018). Em virtude da sua condição de cronicidade, a pessoa com DPOC confronta-se com múltiplas exigências, desde a experiência de sintomas debilitantes (Jácome, Marques, Gabriel, Cruz, & Figueiredo, 2015), passando pelo regime terapêutico complexo (GOLD, 2018), na sua diversidade farmacológica e não farmacológica. A literatura identifica a complexidade do regime terapêutico como um dos fatores dificultadores da adesão ao tratamento, por exemplo, em pessoas pós-transplante renal (Gonçalves, Reveles, Martins, Rodrigues, & Rodrigues, 2016) e em pessoas com DPOC (Blackstock, ZuWallack, Nici, & Lareau, 2016). A terapia inalatória é uma das recomendações centrais do regime farmacológico na DPOC, a qual exige o domínio do manuseamento dos inaladores (Aguiar et al., 2017; Melani & Paleari, 2016; Pothirat et al., 2015). Torna-se assim imperativo que a pessoa com DPOC seja apoiada pelos profissionais de saúde, no sentido de se consciencializar das vantagens da adesão farmacológica, bem como de adquirir mestria na sua implementação (Aguiar et al., 2017; Price et al., 2018). Desta forma, poderá garantir um melhor controlo da doença e das repercussões desta na sua vida, processo

Gestão do regime farmacológico em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica

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este que se denomina de autogestão (Lorig & Holman, 2003). Na literatura são vários os indicadores de um processo de autogestão eficaz. Neste estudo selecionaram-se os seguintes indicadores: a adesão terapêutica, a competência percebida e os conhecimentos sobre o regime farmacológico (uso de inaladores). A adesão terapêutica envolve a avaliação do grau em que a pessoa cumpre o tratamento farmacológico e não farmacológico. Em relação ao tratamento farmacológico, descreve o comportamento face ao regime medicamentoso prescrito, nomeadamente se a pessoa cumpre as orientações dadas pelo profissional de saúde que o prescreveu ou em que medida ajusta ou altera as dosagens prescritas (Pereira & Silva, 1999). A competência percebida, conceito idêntico à autoeficácia, é definida como a perceção que a pessoa tem da sua capacidade para iniciar e/ ou manter determinado comportamento favorável à sua saúde (Almeida, 2013; Rocha, 2017), como por exemplo, cumprir o regime de tratamento da DPOC. A aquisição de conhecimentos em relação aos dispositivos de inalação e à técnica de aplicação dos diferentes fármacos, é essencial para garantir a adesão ao tratamento na DPOC e a aquisição de mestria na aplicação dos inaladores (Price et al., 2018). São diversos os medicamentos administrados por via inalatória e pode tornar-se pertinente a combinação de medicamentos com diferentes mecanismos e tempos de ação, na medida em que é simplificado o regime posológico e reduzidos os efeitos secundários (GOLD, 2018). Existem essencialmente quatro tipos de dispositivos para aplicação do medicamento a inalar: o inalador pressurizado (pressurized metered dose inhaler - MDI), o inalador de pó seco (dry powder inhalers - DPI) e o inalador de névoa suave (soft mist inhaler - SMI) e ainda os nebulizadores (Aguiar et al., 2017). Há instruções específicas para cada dispositivo, não existindo nenhum que não careça de uma explicação prévia sobre o seu uso, motivo pelo qual o treino individualizado é relevante a fim de capacitar a pessoa para uma correta autoadministração (GOLD, 2018). No artigo de Aguiar et al. (2017), é fornecida informação sobre os diferentes inaladores e respetiva técnica inalatória, existindo aspetos comuns na aplicação dos diferentes

dispositivos, nomeadamente: é importante fazer uma expiração forçada, prévia à inalação, para esvaziar todo o ar contido nos pulmões; após a inalação deve-se efetuar uma pausa respiratória de cerca de 10 segundos, de forma a garantir a penetração do fármaco nas vias aéreas; após a administração de corticosteroides deve-se lavar a cavidade bucal sem deglutir a água; e deve-se garantir a higienização do dispositivo inalatório. A correta utilização do inalador é de máxima importância para garantir a administração eficaz da terapêutica (Bryant et al., 2013; Pothirat et al., 2015; Sriram & Percival, 2016). De acordo com os participantes no estudo de Molimard e Colthorpe (2015), os dispositivos com menos passos para operar, acionados pela respiração e que garantem a confirmação da entrega do fármaco, são os inaladores mais fáceis de usar e os preferidos pelos utilizadores. Noutro estudo, os doentes instruídos sobre a técnica inalatória, por profissionais de saúde, sentiram-se confiantes relativamente à aplicação do inalador e da dose correta, enquanto que os doentes que não foram instruídos mostravam-se inseguros em relação à dose e repetiam a aplicação com risco de sobredosagem (Price et al., 2018). Há evidência da utilização incorreta dos inaladores pelos doentes (Bryant et al., 2013; Melani & Paleari, 2016; Pothirat et al., 2015; Sriram & Percival, 2016) e a baixa adesão ao tratamento inalatório também é frequente (Pothirat et al., 2015). Vários são os erros identificados na execução da técnica inalatória, nomeadamente: fluxo inspiratório errado; incumprimento do tempo da inalação; má coordenação entre a inalação e a administração; falhas na preparação da dose, na expiração forçada anterior à inalação e na suspensão da respiração durante a inalação (GOLD, 2018). A utilização incorreta dos inaladores associa-se ao agravamento dos sintomas e da condição clínica (Melani & Paleari, 2016; Riley & Krüger, 2017). Todavia, a demonstração da técnica inalatória pelos profissionais de saúde, seguida de treino pelos doentes, mostrou ser eficaz na aquisição de competências para a autoadministração dos inaladores (Hickey et al., 2017; Price et al., 2018). A execução da técnica deve ser avaliada regularmente a fim de garantir a mestria ao longo do tempo (Azzi, Srour, Armour, Rand, & Bosnic-Anticevich, 2017).

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Questões de Investigação

Pereira e Silva (1999), composta por quatro itens subdivididos em dois grupos, numa escala tipo Likert de cinco pontos, em que a ponderação final é obtida através da soma dos quatro itens, variando os scores entre 4 e 20, sendo que a valores mais elevados correspondem maiores níveis de adesão; c) Escala de Competência Percebida (ECP), adaptada para a população portuguesa por Almeida (2013), a qual é composta por quatro itens, numa escala do tipo Likert que se estende de 1 (nada verdadeira) a 7 (totalmente verdadeira), na qual o resultado é obtido através da média da resposta aos 4 itens, sendo que, quanto mais elevado o valor, mais competente se sente a pessoa para seguir o comportamento em avaliação; d) Questionário sobre o uso de inaladores e avaliação dos conhecimentos sobre a técnica inalatória, construído para este estudo, o qual incluiu questões sobre o número de inaladores utilizados e identificação dos mesmos por parte do doente, ensinos recebidos sobre a utilização dos inaladores e supervisão da técnica inalatória e, ainda, uma questão aberta para descrição livre da técnica inalatória. Não foi observada a autoadministração dos inaladores, porque esta terapêutica não estava prescrita durante o internamento e não existiu disponibilidade de dispositivos para simular a técnica inalatória. A recolha de dados ocorreu durante o internamento hospitalar, tendo sido cumpridos os requisitos éticos, nomeadamente, a autorização do estudo pela Comissão de Ética da instituição e o consentimento livre e esclarecido dado pelos participantes no estudo.

Em que medida as pessoas com DPOC aderem ao regime medicamentoso? Em que medida é que as pessoas se sentem competentes para seguir o regime de tratamento da DPOC? Qual é o tipo de relação entre a adesão aos medicamentos e a competência percebida para cumprir o regime de tratamento da DPOC? Qual o conhecimento que as pessoas com DPOC detêm sobre o uso de inaladores?

Metodologia Realizou-se um estudo descritivo e transversal. A população em estudo foram as pessoas com diagnóstico de DPOC, residentes numa região do norte de Portugal. Foi constituída uma amostra de conveniência de 45 pessoas internadas no serviço de medicina interna de uma instituição hospitalar do distrito do Porto, no período de 10 de fevereiro a 10 de maio de 2017. Para a seleção dos participantes foram usados os seguintes critérios de inclusão: a) diagnóstico médico de DPOC; b) motivo de internamento ser o agravamento da função respiratória; c) idade igual ou superior a 18 anos; d) sem défices cognitivos identificados; e) aceitar participar no estudo, de forma livre e esclarecida. O estudo realizou-se com pessoas que no momento se encontravam hospitalizadas, para facilitar o acesso a esta população, uma vez que na instituição hospitalar de referência nessa região do país não existe uma consulta específica para as pessoas com DPOC, que contemple a gestão do regime terapêutico. No entanto, a avaliação da adesão, da competência percebida e dos conhecimentos sobre o uso de inaladores, reporta-se ao contexto do domicílio, antes do internamento. De salientar ainda que, durante o internamento hospitalar, a medicação que o doente cumpria no domicílio era substituída por medicação hospitalar, a qual era gerida e administrada pelos profissionais de saúde. Para a recolha dos dados foi utilizado um formulário, o qual incluiu os seguintes instrumentos: a) Questionário sociodemográfico e de saúde; b) Escala de Adesão aos Medicamentos (EAM) adaptada para a população portuguesa por

Resultados A maioria dos participantes era do sexo masculino (86,7%) e apenas seis participantes eram do sexo feminino (13,3%), com idades compreendidas entre os 46 e os 87 anos (M = 70,9; DP = 11,9). Quanto ao estado civil, a maioria dos participantes (73,3%) era casado ou vivia em união de facto. Os participantes apresentavam uma média de 4,4 anos de escolaridade (DP = 2,2 anos), com o mínimo de um ano de escolaridade e o máximo de 16 anos de escolaridade. Relativamente à situação profissional, a maioria encontrava-se aposentada (75,6%) e apenas oito participantes estavam empregados. O diagnós-

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tico de DPOC, da maioria dos participantes, não estava confirmado por espirometria, nem obedecia à classificação GOLD. Os participantes apresentaram valores de adesão aos medicamentos ligeiramente acima do nível médio (Tabela 1), o que traduz uma boa adesão à toma dos medicamentos prescritos.

Em relação à competência percebida, a média de 5,2 (DP = 1,6), traduz um elevado grau de perceção de competência (Tabela 1), isto é, os participantes sentem confiança na sua capacidade para manter o regime de tratamento da DPOC.

Tabela 1 Medidas descritivas relativas à adesão aos medicamentos e à competência percebida Min.

Max.

Escala de Adesão aos Medicamentos

12,5

4,4

Escala da Competência Percebida

5,2

1,6

Nota. Min. = Mínimo; Max. = Máximo; M = Média; DP = Desvio-padrão.

A fim de determinar a força e sentido da associação entre as variáveis adesão aos medicamentos e competência percebida, aplicou-se o coeficiente de correlação de Pearson (r). O resultado da correlação foi elevado e muito significativo (r = 0,68; p = 0,0001; Pallant, 2010), o que significa que os participantes que relataram maiores níveis de adesão foram os que se percecionaram como mais capazes para gerirem o regime de tratamento da DPOC. Relativamente à terapia inalatória, os inaladores são usados por 32 participantes (71,1%), sendo que os restantes 13 participantes (28,9%) não se encontram medicados com terapia inalatória. Os participantes medicados com inaladores cumprem esta terapêutica, em média, há 4,2 anos (DP = 3). A maioria dos participantes estava medicada com dois inaladores (53,1%), sendo que 21 participantes (65,6%) identificaram todos os inaladores, no entanto, seis participantes (18,8%) não conseguiram identificar nenhum dos inaladores. É consensual entre todos os participantes que os inaladores são de fácil utilização (100%) e consideram também que executam a técnica de forma correta (100%), mesmo os participantes que não identificaram os inaladores que aplicavam. O primeiro ensino foi da responsabilidade do médico em 90,6% dos casos, e em relação à supervisão da autoadministração dos inaladores, apenas dez das pessoas (37%) receberam supervisão por um profissional de saúde. A maioria dos participantes (93,8%) não demonstrou interesse em receber outro tipo de apoio

relativamente ao uso de inaladores, apenas dois participantes (6,3%) mostraram interesse em receber informação escrita. A aplicação dos inaladores constitui uma técnica complexa, dada a multiplicidade de fármacos, a existência de diferentes tipos de inaladores e as especificidades na sua aplicação. De forma a apurar se efetivamente a autoadministração dos inaladores era efetuada de forma correta, introduziu-se uma questão de resposta aberta onde se solicitava aos participantes a descrição da técnica inalatória utilizada no domicílio, uma vez que, durante o internamento, os doentes não estavam medicados com inaladores e não foi possível utilizar dispositivos de simulação para observar a autoadministração. Através da análise de conteúdo das respostas obtidas, constatou-se défice de conhecimentos relativamente à técnica inalatória em praticamente todos os participantes (30 num total de 32 pessoas), maioritariamente relacionado com “não efetuar a expiração forçada antes de proceder à inalação” e/ou “não suster a respiração durante aproximadamente 10 segundos após a inalação”. Apenas um participante disse que procedia à higienização oral após a aplicação do inalador e nenhum dos participantes higienizava o inalador após a inalação.

Discussão Neste estudo, realizado com pessoas internadas em unidades hospitalares de medicina, por

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agudização da sua condição crónica de DPOC, a maioria dos participantes são homens, com uma média de idades de 70,9 anos, reformados, casados e com baixa escolaridade. As características aqui enunciadas assemelham-se às de outros estudos, realizados em Portugal, em pessoas com DPOC, servindo de exemplo o estudo de Jácome et al. (2015). Um número significativo de doentes encontrava-se medicado com terapia inalatória no domicílio, no entanto, não foi possível conhecer a gravidade da condição clínica, uma vez que não existiam registos com estadiamento da doença de acordo com a classificação GOLD. É ainda de referir que, na maioria dos casos, o diagnóstico clínico não foi confirmado por espirometria, como preconizado pelas guidelines da GOLD (2018). No que concerne à adesão à medicação, os participantes situam-se ligeiramente acima do nível médio de adesão, no entanto, ressalva-se que o questionário utilizado se refere à adesão aos medicamentos e não apenas à terapêutica inalatória. Talvez seja essa a razão porque o resultado do presente estudo se afasta da evidência de que a adesão tende a ser baixa quando o regime terapêutico é complexo (Gonçalves et al., 2016) e especificamente em pessoas com DPOC submetidas a terapia inalatória (Melani & Paleari, 2016; Sriram & Percival, 2016). Uma particularidade da doença que pode explicar os valores de adesão encontrados, é a presença constante de sintomas desconfortáveis e mesmo incapacitantes, que pode constituir simultaneamente um alerta e um reforço para a toma da medicação. É também importante referir que a população do estudo era maioritariamente idosa e de acordo com o estudo de Price et al. (2018), a adesão é mais elevada nas pessoas com mais idade do que nas pessoas mais jovens. Em relação à competência percebida, os resultados obtidos evidenciaram que os participantes sentem uma elevada confiança na sua capacidade para manter o regime de tratamento da DPOC. Não existindo estudos prévios com pessoas com DPOC que nos permitam uma comparação de resultados, resta-nos fazer a discussão destes, recorrendo a estudos com outro tipo de patologias crónicas. De forma interessante, os resultados obtidos em pessoas com problemas cardíacos (Rocha, 2017), revelam igual tendência. De salvaguardar que a

ocorrência deste resultado pode estar associada às propriedades psicométricas do instrumento, sugerindo que este não é suficientemente discriminativo e que promove o efeito de teto nos resultados. Pode ainda acontecer que, na apreciação da sua competência, os participantes não partam de uma base de conhecimentos muito sólida e realista, e por isso tendem a sobrevalorizar as suas capacidades. Verificou-se uma forte associação entre a adesão aos medicamentos e a competência percebida, ou seja, os participantes que relataram níveis de adesão mais elevados aos medicamentos eram os que se percecionavam como mais competentes para gerir o seu regime terapêutico. Este resultado vai ao encontro da evidência mais recente no âmbito dos processos de autogestão na doença crónica, que evidencia o papel da competência percebida nos processos de gestão de doença. Salientam-se neste âmbito o estudo de Rocha (2017), no qual a competência percebida se revelou um fator preditor positivo da abstinência tabágica após alta hospitalar em pessoas que sofreram síndrome coronária aguda. Relativamente ao uso de inaladores, estes dispositivos são utilizados por 32 participantes, na sua maioria dois inaladores, em média há 4,2 anos, o que vem confirmar a relevância da terapia inalatória no tratamento da DPOC (Aguiar et al., 2017; Pothirat et al., 2015) e a necessidade referida na literatura de combinar mais do que um fármaco ou dispositivo (GOLD, 2018). Porém, 11 dos 32 participantes não conseguem identificar corretamente todos os dispositivos que utilizam. Este défice de conhecimento em relação aos inaladores prescritos pode constituir um fator dificultador para a aplicação correta do fármaco. Por exemplo, Molimard e Colthorpe (2015) referem que o uso de múltiplos inaladores reduz a adesão. Todos os participantes consideram a técnica inalatória de fácil execução e relatam que a realizam corretamente. Talvez por este motivo, apenas duas das 32 pessoas tenham mostrado interesse em receber mais apoio sobre o uso de inaladores. No entanto, relembra-se que a execução da técnica inalatória não foi visualizada presencialmente, os participantes apenas foram questionados sobre o grau de dificuldade e o seu desempenho, aspeto que limita a interpretação deste resultado. Diferentes estudos consideram que a correta

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utilização do inalador é de máxima importância para que ocorra a administração eficaz da terapêutica e, dessa forma, garantir o controlo dos sintomas e a prevenção das exacerbações da doença (Bryant et al., 2013; Melani & Paleari, 2016; Pothirat et al., 2015). No nosso estudo, apesar dos participantes se sentirem competentes para cumprirem o tratamento prescrito, quando relatam os passos no uso dos inaladores, apenas duas pessoas demonstraram conhecimento completo sobre a técnica inalatória, apresentando as restantes falhas em mais de um dos passos da técnica. Fica deste modo diminuída a eficácia dos inaladores na esmagadora maioria dos participantes, tal como é referida em múltiplos estudos (Bryant et al, 2013; Price et al., 2018; Riley & Krüger, 2017). É de notar que um dos participantes que relatou a técnica de forma mais correta possuía o maior nível de escolaridade. Sendo a amostra constituída maioritariamente por participantes com baixo nível de escolaridade e com uma média de idades de aproximadamente 70 anos, acredita-se que estes possam ser fatores, pelo menos em parte, associados ao défice de conhecimentos sobre a correta aplicação dos inaladores. A idade avançada é considerada um determinante de falhas na técnica inalatória (GOLD, 2018). A grande maioria dos participantes recebeu o ensino sobre a técnica inalatória pelo médico, encontrando-se muito satisfeita (13 pessoas) ou satisfeita (19 pessoas) com o processo de ensino recebido. Constata-se que outros estudos identificam o médico como o profissional que mais vezes assume a responsabilidade pelo primeiro ensino da técnica inalatória (Bryant et al, 2013) e a importância da intervenção inicial para aquisição de mestria é salientada no estudo de Azzi et al. (2017), embora, de acordo com os autores, o ensino inicial não garante, por si só, que essa mestria se mantenha ao longo do tempo. Aliás, noutro estudo, após a instrução da técnica inalatória, independentemente da estratégia educativa, as pessoas mostraram-se capazes de usar os inaladores corretamente a curto prazo, mas não conseguiram manter a mestria ao longo do tempo para todos os dispositivos (Hickey et al., 2017). No presente estudo, a observação sobre a execução da técnica coube maioritariamente a amigos e familiares, possivelmente pelo contac-

to presencial diário na hora de administração da medicação inalatória, não tendo a maioria recebido qualquer correção ao seu uso. O desconhecimento dos familiares e amigos sobre a técnica inalatória poderá ser um dos fatores para que não tenham sido efetuadas correções. Os dados encontrados não vão ao encontro das recomendações internacionais onde é aconselhado que os ensinos sejam assegurados pelos profissionais de saúde e que seja garantida a supervisão regular da técnica inalatória por parte destes profissionais (GOLD, 2018). Outros resultados que refletem esta lacuna no ensino e supervisão podem ser encontrados no estudo de Pothirat et al. (2015) e de Bryant et al. (2013). De salientar que há estudos a reforçar a importância da supervisão regular da autoadministração dos inaladores, nomeadamente porque os doentes que receberam supervisão na aplicação dos inaladores, pelos profissionais de saúde, apresentaram adesão superior aos doentes que não foram supervisionados (Price et al., 2018). Outros estudos revelaram ainda que, um número significativo de doentes que dominava a técnica inalatória numa fase inicial não conseguiu manter essa mestria em avaliações posteriores (Azzi et al., 2017; Hickey et al., 2017). Ao estudar as associações entre as variáveis, detetou-se uma disparidade entre a confiança que os participantes percecionavam acerca da sua capacidade para cumprirem o tratamento e a manifestação de conhecimentos sobre a técnica inalatória, que são fundamentais para assegurar a correta administração dos fármacos. Os resultados obtidos pela aplicação da ECP e da EAM não espelham os défices de conhecimentos dos participantes sobre os inaladores e a técnica inalatória, identificados através das respostas ao questionário. No entanto, se a maioria dos participantes não recebeu supervisão no momento da autoadministração do inalador, por um profissional de saúde, é expectável que estes estejam convictos da sua mestria relativamente à técnica inalatória, pois ainda não foram confrontados com instruções contrárias ao seu desempenho. Assim sendo, apesar dos níveis elevados de competência percebida e de adesão aos medicamentos relatados pelos participantes, existem aspetos do regime terapêutico que podem estar comprometidos e que podem concorrer

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para o agravamento da condição de saúde dos participantes. Aliás, os participantes do estudo encontravam-se internados devido ao agravamento da sua patologia e, na literatura, diferentes estudos alertam para a relação entre as falhas na técnica inalatória e a exacerbação dos sintomas (Bryant et al., 2013; Melani & Paleari, 2016; Price et al., 2018). O défice de conhecimentos que os participantes revelaram pode relacionar-se com a inexistência de uma consulta de acompanhamento, a qual possibilitaria ao doente receber feedback sobre a autoadministração e eventualmente ser corrigido na execução da técnica inalatória, pelos profissionais de saúde, tal como é preconizado por diferentes entidades e estudos (Azzi et al., 2017; Blackstock et al., 2016; GOLD, 2018). Na leitura dos resultados do presente estudo, é importante atender ao facto de o estudo apresentar algumas limitações. Desde logo, o número reduzido de participantes e a impossibilidade de formar grupos com representatividade, nomeadamente em relação ao sexo e à escolaridade, o que não permitiu explorar a possível influência destas variáveis. O facto de a DPOC não estar estadiada na maioria dos participantes, limitou também o estudo das relações entre as variáveis clínicas, as variáveis sociodemográficas e as variáveis principais do estudo. É ainda de salientar um possível viés decorrente da forma como os dados foram recolhidos, na medida em que, apesar de se ter optado pelo formato formulário para assegurar a fidelidade, atendendo às características sociodemográficas dos participantes, o facto é que a presença do investigador pode ter provocado algum grau de desejabilidade social. Por último, e como foi mencionado anteriormente, a estratégia para a recolha dos dados relativos à autoadministração dos inaladores foi o autorrelato e não a observação, podendo por isso ter introduzido algum tipo de viés nos resultados. Como sugestão para uma investigação futura e com o objetivo de se conhecer melhor as dificuldades dos doentes na utilização de inaladores, seria interessante fazer uma observação da autoadministração da terapia inalatória.

tratamento da DPOC e a perceção de uma boa adesão ao regime medicamentoso. No entanto, concomitantemente, os participantes encontravam-se internados por agravamento da sua condição clínica e foram identificados défices de conhecimentos acerca dos inaladores e da técnica inalatória. Assim sendo, estes resultados refletem aspetos menos positivos e que, pelas suas possíveis implicações no controlo dos sintomas e no agravamento da condição clínica das pessoas com DPOC, carecem de uma intervenção planeada e urgente. A perceção de competência é um aspeto importante, na medida em que constitui um fator de motivação para a autogestão da doença, todavia, por si só, não é garantia de uma gestão eficaz. Este estudo, ao sinalizar a disparidade entre os resultados, aponta para a necessidade de trabalhar com os doentes outros aspetos em torno da adesão terapêutica, para que os doentes possam desenvolver perceções mais realistas dos seus comportamentos de gestão da doença e consigam identificar as suas necessidades e fragilidades, no que concerne à aquisição de conhecimentos e habilidades. Os poucos conhecimentos que os participantes demonstram sobre o uso dos inaladores e a técnica inalatória, comprometem a eficácia dos planos terapêuticos instituídos e potenciam o agravamento da condição clínica. Neste âmbito, emergem necessidades de cuidados de enfermagem centrados nos conhecimentos e no treino da técnica inalatória. Os resultados deste estudo permitem melhorar o conhecimento sobre o processo de autogestão da pessoa com DPOC e orientar uma prática de enfermagem promotora da autonomia das pessoas, capacitando-as para uma melhor gestão da sua doença e do regime terapêutico. Referências bibliográficas Aguiar, R., Lopes, A., Ornelas, C., Ferreira, R., Caiado, J., Mendes, A., & Pereira-Barbosa, M. (2017). Terapêutica inalatória: Técnicas de inalação e dispositivos inalatórios. Revista Portuguesa de Imunoalergologia, 25(1), 9-26. Recuperado de https://www.spaic.pt/ client_files/rpia_artigos/teraputica-inalatria-tcnicas-de-inalao-e-dispositivos-inalatrios.pdf Almeida, M. C. (2013). Motivação e comportamento de saúde, relação com a qualidade de vida, em adultos da

Conclusão Nos resultados deste estudo, destacam-se a perceção de competência para manter o regime de

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comunidade (Tese de doutoramento). Faculdade de Psicologia e de Ciências da Educação da Universidade do Porto, Portugal. Azzi, E., Srour, P., Armour, C., Rand, C., & Bosnic-Anticevich, S. (2017). Practice makes perfect: Self-reported adherence a positive marker of inhaler technique maintenance. NPJ Primary Care Respiratory Medicine, 27(1), 29. doi:10.1038/s41533-017-0031-0 Bárbara, C., Rodrigues, F., Dias, H., Cardoso, J., Almeida, J., Matos, M. J., ... Burney, P. (2013). Chronic obstructive pulmonary disease prevalence in Lisbon, Portugal: The burden of obstructive lung disease study. Revista Portuguesa De Pneumologia, 19(3), 96-105. doi:10.1016/j.rppneu.2012.11.004 Blackstock, F. C., ZuWallack, R., Nici, L., & Lareau, S. C. (2016). Why don’t our patients with chronic obstructive pulmonary disease listen to us? The enigma of nonadherence. Annals Of The American Thoracic Society, 13(3), 317-323. doi:10.1513/AnnalsATS.201509-600PS Bryant, L., Bang, C., Chew, C., Baik, S. H., & Wiseman, D. (2013). Adequacy of inhaler technique used by people with asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Primary Health Care, 5(3), 191198. doi:10.1071/HC13191 Gonçalves, P. R., Reveles, A., Martins, H. I., Rodrigues, I. L., & Rodrigues, S. M. (2016). Adherence to immunosuppressive therapy in kidney transplant recipients: Integrative literature review. Revista de Enfermagem Referência, 4(8), 121-130. doi:10.12707/RIV14063 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. (2018). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Recuperado de https://goldcopd.org/wp-content/ uploads/2017/11/GOLD-2018-v6.0-FINAL-revised-20-Nov_WMS.pdf Hickey, S., Beeson, P., Furniss, S., Mulligan-Evans, F., Ryan, E., & Keech, J. (2017). The effect of structured education on inhaler technique. Practice Nursing, 28(5), 196-206. doi:10.12968/pnur.2017.28.5.196 Jácome, C., Marques, A., Gabriel, R., Cruz, J., & Figueiredo, D. (2015). Anxiety and depression in Portuguese patients with chronic obstructive pulmonary disease: A multicentre cross-sectional study. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, 31(1), 24-32. Recuperado de http://www.scielo.mec.pt/pdf/rpmgf/ v31n1/v31n1a04.pdf

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18078

O ruído em neonatologia: perceção dos profissionais de saúde Noise in neonatology: perception of health professionals El ruido en neonatología: percepción de los profesionales de la salud Ernestina Maria Batoca Silva* Daniel Marques Silva****

; Ana Cristina Faria Silva Ramos**

; João Carvalho Duarte***

;

Resumo Enquadramento: É reconhecido o impacto negativo do ruído no recém-nascido em unidades de neonatologia, bem como nos pais e profissionais de saúde, sendo importante a sensibilização para a redução e controlo deste agente stressor. Objetivos: Identificar a perceção dos profissionais de saúde sobre o ruído em neonatologia. Metodologia: Estudo quali-quantitativo e descritivo. Amostra não probabilística com 52 profissionais de saúde. Utilizou-se um questionário ad-hoc construído para o efeito. Resultados: Os profissionais, na sua maioria, consideram a unidade de neonatologia ruidosa, incómoda no desempenho de funções e consideram existir efeitos adversos do ruído, apesar de apresentarem poucos conhecimentos sobre os valores de decibéis recomendados para uma unidade neonatal. Conclusão: A perceção dos profissionais de saúde sobre o ruído indica a necessidade de implementação de um programa de redução de ruído. Considerou-se pertinente a formação e envolvimento da equipa, de forma a serem elementos ativos e mobilizadores na adoção de medidas que promovam um ambiente acusticamente mais saudável para o recém-nascido e bem-estar dos pais e dos profissionais de saúde. Palavras-chave: ruído; unidades de terapia intensiva neonatal; pessoal de saúde; recém-nascido

Abstract

Resumen

Background: The negative impact of noise in the newborn in neonatology units, as well as in the parents and health professionals, is known, so it is essential to raise awareness of the reduction and control of this stressor agent. Objectives: To identify the perception of health professionals about noise in neonatology. Methodology: Qualitative-quantitative and descriptive study. A non-probabilistic sample of 52 health professionals. An ad-hoc questionnaire designed for this purpose was used. Results: The majority of professionals considers neonatology units noisy and uncomfortable in performing functions and believes that noise has adverse effects, although there is little knowledge about the decibel values recommended for the neonatal unit. Conclusion: The perception of health professionals about noise indicates the need to implement a noise reduction program. We consider the training and involvement of the team relevant, so professionals can be active and inciting in the adoption of measures that promote an acoustically healthy environment for the newborn and the well-being of parents and health professionals.

Marco contextual: Se reconoce el impacto negativo del ruido en el recién nacido en unidades de neonatología, así como en los padres y en los profesionales de la salud, por lo que es importante la sensibilización para reducir y controlar este factor de estrés. Objetivos: Identificar la percepción de los profesionales de la salud sobre el ruido en neonatología. Metodología: Estudio cuali-cuantitativo y descriptivo. La muestra fue no probabilística con 52 profesionales de la salud. Se utilizó un cuestionario ad-hoc construido para tal efecto. Resultados: La mayoría de los profesionales consideran la unidad de neonatología ruidosa, incómoda en el desempeño de funciones y consideran que existen efectos adversos del ruido, a pesar de que presentan pocos conocimientos sobre los valores de decibelios recomendados para una unidad neonatal. Conclusión: La percepción de los profesionales de la salud sobre el ruido indica la necesidad de implementar un programa de reducción del ruido. Se consideró pertinente formar e implicar al equipo, de forma que sean elementos activos y movilizadores en la adopción de medidas que promuevan un ambiente acústicamente más sano para el recién nacido y para el bienestar de los padres y de los profesionales de la salud.

Keywords: noise; intensive care units, neonatal; health personnel; infant, newborn *Ph.D., Professora Coordenadora, Instituto Politécnico de Viseu, 3504-510, Viseu, Portugal [ernestinabatoca@sapo.pt]. https://orcid.org/0000-0002-4401-6296. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados; tratamento e avaliação estatística; análise de dados e discussão; escrita do artigo e aprovação final da versão a ser publicada. Morada para correspondência: Rua da Peça, nº 64, Esculca, 3500-843, Viseu, Portugal. **MSc., Enfermeira, Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho, 4434-502, Vila Nova de Gaia, Espinho, Portugal [ana.acfs@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-7179-0439. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados; tratamento e avaliação estatística; análise de dados e discussão e escrita do artigo. ***Ph.D., Professor Coordenador, Escola Superior de Saúde de Viseu, Instituto Politécnico de Viseu, Portugal, membro do Centro de Estudos em Educação, Tecnologias e Saúde (CI&DETS) e da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA:E), 3046-851, Coimbra, Portugal [duarte.johnny@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-7082-8012. Contribuição no artigo: tratamento e avaliação estatística. ****Ph.D., Professor Coordenador, Escola Superior de Saúde de Viseu, Instituto Politécnico de Viseu, Portugal, membro do Centro de Estudos em Educação, Tecnologias e Saúde (CI&DETS) e da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA:E), 3046-851, Coimbra, Portugal [dsilva.essv@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-4311-6014. Contribuição no artigo: análise e discussão de dados; escrita do artigo e aprovação final da versão a ser publicada. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: ruido; unidades de cuidado intensivo neonatal; personal de salud; recién nacido

Recebido para publicação em: 27.11.18 Aceite para publicação em: 11.02.19 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 67 - 76

Introdução

ruído adequados não é uma questão atual. De facto, a exigência do silêncio nos ambientes hospitalares é uma das tradições mais antigas no cuidado à pessoa doente (Agência Nacional de Vigilância Sanitária [ANVISA], 2015) e a questão do controlo do ruído hospitalar encontra-se, atualmente, englobada no manual de standards dos hospitais (Direção-Geral da Saúde. Departamento da Qualidade na Saúde, 2016). Existem recomendações de distintas entidades para valores aceitáveis ou ideais de níveis de pressão sonora para ambientes hospitalares e também para serviços de neonatologia. White, Smith, e Shepley (2013) e Reeves-Messner e Spilker (2017) recomendam que valores de ruído entre 46-50 decibéis (dB) não devem ocorrer em mais de 10% do tempo em cada hora e que o nível de pressão sonora máximo (Lmáx) não deve exceder os 65 dB, podendo apenas verificar-se estes valores em picos de ruído instantâneos. Apesar destas recomendações, constata-se a existência de níveis de ruído excessivos nas unidades de neonatologia, com valores superiores aos recomendados. Em média, estudos realizados em neonatologia apresentam valores de ruído entre 10 a 40 dB acima dos valores recomendados (Reeves-Messner & Spilker, 2017). Para além de níveis de pressão sonora elevados, o período temporal em que estes decorrem e as fontes de ruído, merecem especial atenção e constituem grande preocupação. O choro do RN no interior da incubadora pode ocasionar ruído entre 81 a 87 dB e daí a importância de promover o seu conforto, de modo a diminuir ao máximo os episódios de choro e de atender logo que possível ao choro do mesmo, bem como aos alarmes de monitores e equipamentos (Reeves-Messner & Spilker, 2017). As atitudes humanas são igualmente identificadas como uma das principais fontes de ruído, sendo reconhecido que constituem 50% das fontes que produzem ruído (Daniele, Pinheiro, Kakehashi, & Balieiro, 2012). A elevada quantidade de pessoas que permanecem na UCIN, tais como profissionais de saúde e pais, está também associada a alterações significativas no nível de ruído, sendo apontadas ainda as conversas das visitas, a utilização dos telefones e a passagem de turno das equipas de enfermagem e médica, podendo estas ocasionar sons em

O internamento do recém-nascido (RN) numa unidade de cuidados intensivos neonatal (UCIN), a forma como a informação do ambiente é recebida e o tipo de resposta individual ao stress, condicionam as alterações a nível do neurodesenvolvimento (Coughlin, 2017). São reconhecidos os efeitos adversos da contínua exposição do RN ao ruído (Caple & Hurst, 2016), bem como nos seus pais e nos profissionais que trabalham em neonatologia (Pineda et al., 2017). Numa UCIN coexistem diversas fontes de ruído, sendo que o fator humano e os equipamentos são considerados como as principais fontes de ruído, o que torna o ambiente stressante, sendo reconhecido que muito desse ruído pode ser evitado ou minimizado, com recurso a medidas simples e de baixo custo (Marques, 2014). A consciencialização dos profissionais de saúde e a sua formação nesta matéria são importantes, no sentido da implementação de medidas preventivas e/ou corretivas para o controlo acústico ambiental (Carvalhais, Santos, Coelho, Xavier, & Silva, 2016). Como referem Santana et al. (2015), apenas com uma política de educação continuada e com o envolvimento de todos os profissionais se poderão repercutir os efeitos no ambiente da UCIN. Degorre et al. (2017) referem que a inexistência de monitorizações sistemáticas do nível de ruído não permite o seu controlo e é um fator não favorecedor da implementação e manutenção de medidas para a redução dos níveis de ruído. O interesse deste estudo relaciona-se com a importância de promover um ambiente que potencie a estabilidade fisiológica do RN e diminua o impacto negativo do ambiente, otimizando o seu crescimento e desenvolvimento e que simultaneamente proporcione o bem-estar da família e dos profissionais de saúde. Tem como finalidade a sensibilização para a promoção da redução do ruído e sustentação de um programa de redução do ruído numa UCIN. O objetivo deste estudo consiste em identificar a perceção dos profissionais de saúde sobre o ruído em neonatologia.

Enquadramento A preocupação pela manutenção dos níveis de

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O ruído em neonatologia: perceção dos profissionais de saúde

torno dos 55,2 a 75,7 dB (Correia, Mendonça, & Souza, 2014). Outras fontes de ruído que concorrem para o aumento do ruído ambiental estão relacionadas com as fontes de oxigénio e ar comprimido, humidificadores de oxigénio em funcionamento, aspirador por vácuo (Correia et al., 2014) e a utilização de fornecimento de oxigénio ao RN por cânula nasal (Pineda et al., 2017). Apesar de ter sido considerada um microambiente ideal para o RN durante muito tempo, atualmente a incubadora levanta questões relacionadas com a sua capacidade de proteção, nomeadamente no que respeita ao ruído. De facto, a incubadora funciona parcialmente como barreira acústica dos sons ambientais exteriores, mas os sons produzidos pelo seu próprio funcionamento e pelas atividades realizadas ao RN no seu interior, bem como a manipulação das mesmas e a colocação de objetos na sua cúpula, a abertura e fecho das suas portas ao aceder ao RN, os eventuais alarmes da incubadora e a conversação perto da mesma, provocam ruído e ampliam-no (Correia et al., 2014). A este propósito, os mesmos autores acrescentam que o funcionamento do próprio motor da incubadora pode gerar sons de cerca de 50 dB. Ainda o tipo de materiais utilizados nos pavimentos é responsável pelo ruído se não possuírem uma adequada qualidade de absorção sonora (Agência Nacional de Vigilância Sanitária [ANVISA], 2015).

estudo. O estudo obteve o parecer favorável da Comissão de Ética do Hospital da área do grande Porto da região Norte de Portugal (Parecer nº. 41/2017). Para a recolha de dados, a investigadora deslocou-se à unidade e entregou um envelope a cada um dos participantes contendo o questionário e o consentimento informado. Após o preenchimento, foi devolvido ao enfermeiro-chefe e médico responsável da unidade, que o entregou à investigadora, num envelope fechado e sem identificação, para assegurar a anonimização dos participantes. O estudo decorreu entre junho e agosto de 2017. O instrumento de recolha de dados utilizado foi um questionário ad-hoc com questões de caracterização sociodemográfica e escala de Likert com cinco níveis, sendo 1 o menor valor e 5 o maior valor, para identificar a perceção dos profissionais de saúde sobre o ruído em neonatologia, incluindo: o ruído global e conforto acústico na unidade; influência do ruído no estado atual do RN; implicações no seu desenvolvimento; efeitos na saúde dos pais/familiares e nos profissionais; o incómodo do ruído no desempenho profissional; conhecimentos sobre a temática do ruído e dos decibéis recomendados; preocupação com o ruído; contribuição do comportamento e possibilidade de redução do ruído. Estabeleceu-se uma codificação destas questões e definiram-se dois grupos de coorte, tornando as variáveis dicotómicas, de modo a proporcionar uma leitura e análise global das respostas através do teste binomial. Foi realizado um pré-teste a seis profissionais de saúde da unidade de neonatologia, o qual refletia a diversidade da amostra: um médico, quatro enfermeiros e um assistente operacional. No final do pré-teste foi efetuada uma entrevista que permitiu clarificar alguns conceitos nas questões. O instrumento continha também questões abertas, tendo sido efetuada a análise de conteúdo das respostas de acordo com Bardin (2016). Para a análise dos dados recorremos ao programa IBM SPSS Statistics, versão 24.0 de 2016 para Windows. O nível de significância estabelecido foi de 5% (p = 0,05).

Questões de investigação Qual a perceção dos profissionais de saúde sobre o ruído em unidades de neonatologia?

Metodologia Estudo quali-quantitativo e descritivo, com uma amostra não probabilística, constituída por 52 profissionais de saúde, sendo 55,8% enfermeiros, 26,9% médicos, 13,5% assistentes operacionais e 3,8% outros profissionais a exercerem funções no serviço de neonatologia (estes incluem um fisioterapeuta e um assistente técnico). Consideraram-se como critérios de inclusão: desempenharem funções regulares no serviço de neonatologia, e estarem presentes na unidade durante o período de realização do

Resultados Caracterização sociodemográfica Os profissionais de saúde são na sua maioria do

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sexo feminino (90,4%), com idades compreendidas entre os 25 e os 60 anos (M = 40,94 ± 10,32 anos). Verificou-se que metade possuía até 38 anos de idade (Md = 38). Verificou-se que a maior parte são enfermeiros (55,8%), 26,9% são médicos, 13,5% são assistentes operacionais e 3,8% são outros profissionais/técnicos, sendo que destes um é fisioterapeuta e um é assistente técnico. O tempo de experiência profissional varia entre 2 e 39 anos (M = 17,06 ± 9,75 anos) e 40,4% possuem experiência ≥ 21 anos. A experiência em neonatologia varia entre 6 meses e 30 anos (M = 12,42 anos ± 9,17).

Perceção sobre o ruído em neonatalogia Para apurar a perceção dos profissionais sobre o ruído em neonatologia foram estudadas as variáveis conforme a Tabela 1 e verificou-se que os valores mínimos oscilam entre 1 e 3, com valores médios superiores nos “efeitos na saúde dos profissionais” (M = 4,42 ± 0,54), na “influência no estado clínico atual do RN” e “implicações no desenvolvimento do RN” (M = 4,12 ± 0,68) e menores nos “conhecimentos relativos aos dB recomendados” (M = 2,29 ± 0,75) e “conhecimentos relativos à temática do ruído” (M = 2,77 ± 0,51).

Tabela 1 Estatísticas relativas à perceção dos profissionais de saúde sobre o ruído em neonatologia Variáveis

Min

Max

CV (%)

Ruído global na unidade

3,88

0,65

16,75

Conforto do ambiente acústico da unidade

3,48

0,67

19,25

Influência no estado clínico atual do RN

4,12

0,68

16,50

Implicações no desenvolvimento do RN

4,12

0,68

16,50

Efeitos na saúde e bem-estar dos pais/familiares

3,81

0,79

20,73

Efeitos na saúde dos profissionais

4,42

0,54

12,22

Incómodo do ruído no desempenho profissional

3,71

0,61

16,44

Conhecimentos relativos à temática do ruído

2,77

0,51

18,41

Conhecimentos relativos aos dB recomendados

2,29

0,75

32,75

Perceção se o ruído é superior ao recomendado

3,63

0,56

15,43

Preocupação com o ruído

3,17

0,62

19,56

Contribuição do comportamento dos profissionais

2,88

0,51

17,71

Possibilidade de redução do ruído

3,94

0,54

13,71

Md Mo

Nota. Min = Mínimo; Max = Máximo; M = Média; DP = Desvio padrão; CV = Coeficiente de variação; Md = Mediana; Mo = Moda

anos que apresentam maior perceção de ruído na unidade (OM = 27,76), não se verificando diferenças estatisticamente significativas (X2 = 0,365; p = 0,833). Relativamente ao “conforto do ambiente acústico da unidade”, a maior parte dos profissionais (54%) consideram-no desconfortável, não se verificando diferença estatisticamente significativa pelo teste binomial (p = 0,678). A sala da unidade de neonatologia considerada como mais ruidosa foi a sala A (51,9%), seguida da opção todas igualmente ruidosas com 36,5%. Quanto ao turno em que existe maior nível de ruído, a maior parte da amostra (96,2%)

Ruído global e conforto do ambiente acústico da unidade Constatou-se que a maior parte da amostra (77%) considera a unidade de neonatologia ruidosa, com diferenças estatisticamente significativas (Binomial p = 0,000). São os enfermeiros que apresentam maior perceção de ruído na unidade (OM = 30,17) e os assistentes operacionais são o grupo profissional com menor perceção do nível de ruído (OM = 16,71). Existem diferenças estatisticamente significativas entre a perceção do nível de ruído na unidade e o grupo profissional (X2 = 7,717; p = 0,021). São os que possuem experiência profissional ≥ 21

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O ruído em neonatologia: perceção dos profissionais de saúde

reconheceu o turno da manhã como o mais ruidoso. Nenhum profissional referiu o turno da noite como sendo o mais ruidoso. Quanto às fontes que provocam maior ruído na unidade de neonatologia (sendo 1 para a menor fonte de ruído e 5 para a maior fonte de ruído), constatou-se que 42,3% dos profissionais consideraram os equipamentos (M = 3,63 ± 1,509). Por ordem decrescente aparecem as conversas entre os elementos da equipa (M = 3,48 ± 1,20), a prestação de cuidados/procedimentos (M = 2,73 ± 1,27), seguido das visitas de familiares (M = 2,60 ± 1,332) e finalmente o telefone/ telemóveis (M = 2,56 ± 1,420). Foi questionado aos participantes se consideravam existir outras fontes de ruído para além das enunciadas na questão fechada. Das respostas destacam-se as seguintes: campainha da unidade, rádios existentes na unidade, telefone do serviço, cestos do lixo e cestos da roupa, choro do RN, abrir e fechar portas, abrir e fechar gavetas e armários e a manipulação de materiais.

Relativamente à autoavaliação dos “conhecimentos sobre a temática do ruído”, constatou-se que 73% referem possuir um nível adequado de conhecimentos (M = 2,77 ± 0,51), verificando-se pelo teste binomial diferenças estatisticamente significativas entre os que referem possuir um nível adequado de conhecimentos e os que referem não possuir (p = 0,001). No que concerne aos “conhecimentos relativos aos valores de dB recomendados” para uma UCIN, verificou-se que a maior parte da amostra (58%) apresenta poucos conhecimentos sobre os valores de dB recomendados (M = 2,29 ± 0,75) e pelo teste binomial não se verificaram diferenças estatisticamente significativas entre os profissionais de saúde que reconhecem um adequado nível de conhecimentos sobre os valores de dB recomendados em oposição ao grupo que não reconhece (adequado nível de conhecimentos; p = 0,332). Perceção se o ruído é superior ao recomendado Verificou-se que a maioria (98%) considera que o nível de ruído existente na unidade ultrapassa os valores recomendados para uma unidade com estas características (M = 3,63 ± 0,56), com diferenças estatisticamente significativas entre o grupo de profissionais que consideraram que o ruído é superior aos valores recomendados e os que não consideraram (binomial p = 0,000).

Influência do ruído no estado atual do RN e implicações no seu desenvolvimento Verificou-se que a maior parte dos respondentes (87%) tem perceção da “influência do ruído no estado clínico atual do RN” (M = 4,12 ± 0,68; Mo = 4) e 90% perceção das “implicações no desenvolvimento do RN” (M = 4,12 ± 0,68), verificando-se pelo teste binomial diferenças estatisticamente significativas entre grupos em ambas as variáveis (p = 0,000).

Preocupação com o ruído Relativamente à perceção dos profissionais sobre a “preocupação com o ruído” na unidade, verificou-se que a maior parte dos inquiridos (90%) referiram que se preocupam em algum momento com o ruído existente na unidade (M = 3,17 ± 0,62), verificando-se pelo teste binomial diferenças estatisticamente significativas com o grupo que não se preocupa com o ruído (p = 0,000).

Efeitos na saúde dos pais/familiares e nos profissionais de saúde Constatou-se que a maior parte dos profissionais de saúde (77%) possui perceção dos “efeitos do ruído na saúde e bem-estar dos pais/familiares” (M = 3,81 ± 0,79) e 100% acreditam que existem “efeitos na saúde dos profissionais” (M = 4,42 ± 0,54) com diferenças estatisticamente significativas pelo teste binomial (p = 0,000).

Contribuição do comportamento dos profissionais Quando questionados sobre a contribuição do seu comportamento para o ruído na unidade de neonatologia a maior parte dos profissionais refere que o seu comportamento contribui para o ruído na unidade (M = 2,88 ± 0,51). Pelo teste binomial verificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre o grupo de profissionais que considera que o seu com-

Incómodo do ruído no desempenho profissional Para a totalidade da amostra, o ruído incomoda no desempenho das suas funções (M = 3,71 ± 0,61). Conhecimentos relativos à temática do ruído em Neonatologia e dB recomendados

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portamento não influencia o ruído na unidade (19%) e os que consideram que em algum momento o seu comportamento condiciona o ruído (81%; p = 0,000).

área” (Q42); “Sensibilização dos pais e familiares do RN no sentido de falarem mais baixo” (Q32); “Colocação de sinal luminoso que acende sempre que o limite do ruído seja ultrapassado” (Q1); “Silenciar os alarmes rapidamente” (Q11); “Não colocar objetos em cima das incubadoras” (Q11, Q40); “nada se consegue sem boas lideranças com encorajamento dos que pretendem mudar para melhor” (Q40). Na categoria referente aos Recursos materiais emergiram as subcategorias de Otimização dos alarmes e Melhoria de outros materiais de apoio. Foram apontadas sugestões que passam por “Retificar com maior frequência volume de alarmes do equipamento” (Q4; Q36); “Trocar alguns equipamentos que por si só provocam barulho como abrir e fechar o contentor de lixo” (Q30); “Na campainha da porta de acesso à unidade pôr sinal luminoso ou menos intenso” (Q26). A Estrutura física foi ainda outra categoria que emergiu, sendo que os inquiridos referiram estratégias relacionadas com a melhoria da gestão e sonoridade dos espaços: “A sala de pausa de refeições dos profissionais deveria ser noutro sítio” (Q14); “Melhorar o isolamento sonoro das salas” (Q3; Q14).

Possibilidade de redução do ruído Quando inquiridos sobre a “possibilidade de redução do ruído na unidade” de neonatologia (M = 3,94 ± 0,54), a totalidade da amostra refere ser possível reduzir (100%). Sugestões para melhorar os níveis de ruído na unidade de neonatologia Da análise de conteúdo efetuada à questão aberta sobre as sugestões para a redução do ruído na unidade de neonatologia emergiram três categorias: Recursos humanos, Recursos materiais e Estrutura física (Tabela 2). As expressões dos respondentes são na sua maioria referentes à categoria dos Recursos humanos e às subcategorias de Sensibilização e formação sobre o tema, Alteração de procedimentos, Alteração de comportamentos e Liderança. Podem constatar-se alguns excertos das respostas: “Formação dos profissionais de saúde e sensibilização para o silêncio” (Q12); “Formação na

Tabela 2 Categorias, subcategorias e indicadores de análise das sugestões para a melhoria do ruído em neonatologia Categoria

Subcategorias

Indicadores (unidades de enumeração)

Sensibilização e formação sobre o ruído

Sensibilização dos profissionais de saúde para a temática do ruído (7) Formação sobre a temática para os profissionais (10) Formação e sensibilização sobre a temática para os pais dos RN (2) Sensor de alarme luminoso para o ruído (6) Monitorização dos níveis de ruído na unidade (3)

Alteração de procedimentos

Remoção do lixo (2) Registos informáticos fora das salas de cuidados (1) Gestão do número de pessoas na unidade e salas de cuidados (2) Organização da prestação de cuidados (2) Diminuição da iluminação nas salas e cobertura das incubadoras (2) Passagens de turno (1)

Alteração de comportamentos

Falar mais baixo (7) Diminuição das conversas nas salas de cuidados (3) Telemóveis em modo silêncio ou desligados (3) Remoção dos rádios da unidade (4) Responder rapidamente aos alarmes dos equipamentos (4) Não colocar objetos na parte superior da incubadora (3)

Liderança

Boa liderança (1) Vigilância de comportamento dos profissionais (2) Incentivo e alerta de comportamentos (3)

Recursos humanos

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O ruído em neonatologia: perceção dos profissionais de saúde

Recursos materiais

Estrutura física

Otimização dos alarmes

Diminuição do volume dos alarmes (12) Estabelecer limites de alarme adequados nos equipamentos (5) Silenciadores sonoros nos sistemas de ventilação assistida (4)

Melhoria de outros materiais de apoio

Substituição de Materiais por outros menos ruidosos (10) Alteração da campainha da unidade (6) Alteração do telefone de serviço (6)

Melhoria da sonoridade

Alteração do local da sala de refeições (1) Melhoria de isolamento sonoro das salas de cuidados (3)

Discussão

Constatou-se que 23,1% dos profissionais indicam que a maioria das vezes existe preocupação com o ruído e 65,4% referem que por vezes se preocupam. Apesar do ruído causar preocupação em algum momento, maioritariamente (81%) referem que o seu comportamento contribui de alguma forma para o ruído na unidade. Daniele et al. (2012) concluíram que os profissionais de saúde tentavam não provocar ruído, mas que a falta de conhecimento sobre os níveis recomendados e a ausência de monitorizações de ruído regulares na unidade, não contribuíam para a manutenção de atitudes pró-ativas e duradouras. São os enfermeiros que possuem maior perceção do ruído e os que apresentam menor perceção são os assistentes operacionais. Sabe-se que a formação dos enfermeiros exige a aquisição de competências e responsabilidades que lhes permitam proporcionar cuidados centrados no desenvolvimento, com medidas para controlar o ruído (Ferraz, 2017). Apurou-se também que os elementos com ≥ 21 anos de experiência profissional apresentam maior perceção do ruído, não obstante, não terem sido verificadas diferenças estatisticamente significativas. Daniele et al. (2012) também verificaram que os que possuem maior experiência apresentam maior noção de ruído, mas com diferenças estatisticamente significativas. Sobre as fontes de ruído, os profissionais referiram maioritariamente o ambiente da unidade e nomearam os equipamentos e o choro do RN, resultados também encontrados no estudo de Daniele et al. (2012). Indicaram ainda a prestação de cuidados/procedimentos, o telefone/ telemóveis e os rádios da unidade, dados que confirmam o estudo de Correia et al. (2014) e de Carvalhais et al. (2016) que constataram que 55,8% dos profissionais reportaram os equipamentos como principal fonte de ruído, seguido da conversa entre os elementos da equipa. Os profissionais terem reconhecido a

O objetivo do estudo consistiu em identificar a perceção dos profissionais de saúde sobre o ruído em neonatologia, através de um questionário ad-hoc. Na análise da perceção sobre o ruído global verificou-se que 77% consideram a unidade de neonatologia ruidosa, com algum grau de incómodo no desempenho das suas funções (100%) e noção de desconforto relativo ao conforto acústico da unidade (54%). Tais resultados indicam, à semelhança do estudo de Carvalhais et al. (2016), que há um desconforto no ambiente da unidade, identificando o ruído como um agente perturbador e com impacto negativo durante e após o trabalho. Relativamente aos efeitos do ruído, tal como Daniele et al. (2012), constatatou-se que a maioria dos inquiridos considera existir influência no estado atual do RN, no seu desenvolvimento e também nos pais e nos profissionais de saúde. De facto, a exposição do RN a níveis de ruído elevados pode ocasionar efeitos adversos na estabilidade fisiológica e neurodesenvolvimento. Pode contribuir para alterações auditivas e comportamentais, influenciando negativamente a recuperação, com consequente aumento do tempo de internamento (Correia et al., 2014). Verificou-se que a maioria dos profissionais de saúde (73%) reconhece possuir conhecimentos adequados sobre a temática do ruído, contudo, tal como no estudo de Daniele et al. (2012), a maioria (58%) apresenta poucos conhecimentos sobre os valores de dB recomendados para a UCIN. Não obstante, a maior parte dos profissionais (98%) considera que a unidade ultrapassa os níveis de ruído recomendados, parecendo estar consciente da necessidade de intervenção de controle/redução do ruído na unidade (Degorre et al., 2017; Santana et al., 2015).

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influência do seu comportamento e atividades relacionadas com os cuidados, no ruído da unidade, constitui-se como um importante aspeto de reflexão. Relativamente às sugestões para melhorar o ruído, emergiram três grandes categorias que compreendem um conjunto de ações interdependentes dirigidas aos Recursos humanos, Recursos materiais e Estrutura física. As intervenções no âmbito dos Recursos humanos são as mais apontadas, nomeadamente a sensibilização e formação dos profissionais e dos pais sobre o tema do ruído no sentido de serem elementos pró-ativos no processo de mudança dos níveis de ruído na unidade. Carvalhais et al. (2016) referem que a formação da equipa no sentido da adoção de comportamentos favorecedores do controlo de ruído na unidade é essencial e deve ser encarado como o primeiro passo para a implementação de um programa de redução de ruído na UCIN. É reconhecido que as mudanças estruturais e comportamentais podem alterar de forma significativa o nível de ruído da UCIN, sendo nestas últimas que podemos atuar de forma imediata (Correia et al., 2014; Marques, 2014). Nas mudanças comportamentais foram apontadas medidas simples e tão importantes para o ambiente na UCIN, tais como falar mais baixo, remoção ou cuidados na utilização dos rádios da unidade, diminuição da conversa nas salas de cuidados, não utilização de telemóveis dentro da unidade, resposta mais rápida aos alarmes dos equipamentos e cuidados na manipulação de materiais e equipamentos. Estas sugestões são idênticas às encontradas por Carvalhais et al. (2016), acrescidas da limitação do número de visitas e de mais silêncio nas passagens de turno. Dinis e Rabiais (2017) concluem que o excesso de alarmes e falsos alarmes poluem o ambiente sonoro e reduzem a taxa de resposta aos alarmes, aumentando o ruído. Relativamente à alteração de procedimentos, foram referidos cuidados na recolha de lixo, gestão do número de pessoas na unidade e diminuição da iluminação das salas. O facto de diminuir a iluminação na sala tem sido associado a mais baixos níveis de ruído, observando-se que, com esta estratégia, tendencialmente as pessoas falam mais suavemente (Daniele et al., 2012). Apenas com uma política de educação conti-

nuada e com o envolvimento de todos os profissionais na busca de soluções para o problema se poderão repercutir efeitos no ambiente da UCIN, transformando a realidade existente (Santana et al., 2015; Marques, 2014). Neste sentido, a referência pelos profissionais da necessidade de uma boa liderança, da necessidade e vigilância dos comportamentos e alertas ou incentivos dos mesmos significa que seriam importantes no âmbito de uma cultura de silêncio que se pretende que seja assumida por todos. À semelhança do estudo de Carvalhais et al. (2016), foi reconhecido que a substituição de materiais metálicos por outros de plástico, pode auxiliar na redução do ruído. Na estrutura física, as sugestões evocam alterações no isolamento sonoro das salas e organização do espaço. Apesar da estrutura física ser muito importante no controlo e redução do ruído da UCIN, por si só não é suficiente, sendo necessário uma cultura vocacionada para a redução do ruído (Santana et al., 2015). Como limitações, considerou-se que o tamanho da amostra é reduzido, no entanto estudar uma unidade específica e envolver todos os profissionais da equipa foi uma excelente oportunidade não só para sensibilizar para as questões do ruído na UCIN, mas também uma forma dos profissionais reportarem a sua perceção e refletirem sobre as práticas e o seu contexto, fundamental para as mudanças estruturais, comportamentais e organizacionais necessárias.

Conclusão Constata-se que os profissionais de saúde consideram a UCIN maioritariamente ruidosa, pouco confortável e revelaram algum grau de incómodo relativamente ao conforto acústico do ambiente. A maior parte dos inquiridos reconhece os efeitos nefastos do ruído no RN, mas também nos pais, apesar de reconhecerem como mais evidentes as implicações nos profissionais de saúde. Os profissionais inquiridos referem que o seu comportamento contribui de alguma forma para o ruído global da unidade, evidenciando algumas lacunas a nível de conhecimentos dos valores recomendados para uma UCIN. Apesar de considerarem que possam existir na sua unidade níveis de ruído superiores aos recomendados, referem que é possível reduzir o ruído.

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O ruído em neonatologia: perceção dos profissionais de saúde

Os profissionais identificaram os equipamentos como a principal fonte de ruído, seguido da conversa entre os elementos da equipa. Na resposta aberta sobre esta questão enunciaram os dispositivos e materiais onde destacam os cestos do lixo, a campainha e o telefone da unidade. O grupo profissional influencia a perceção de ruído na unidade, sendo os enfermeiros os que apresentam maior perceção. A experiência profissional influencia a perceção, sendo os que apresentam mais anos de serviço os que possuem maior perceção sobre o ruído na unidade. Este estudo revela-se importante pela sensibilização dos profissionais de saúde que trabalham em unidades de neonatologia. Considerou-se imperativo a implementação de medidas que promovam um ambiente acusticamente mais confortável, contribuindo para o bem-estar do RN, pais e profissionais de saúde. A implementação de estratégias de diminuição/controlo do ruído deverá incidir em diferentes âmbitos, tais como os Recursos humanos, Recursos materiais e Estrutura física. Sabe-se que intervir no ambiente acústico da UCIN envolve custos, tempo, paciência e trabalho em equipa pelo que se sugere iniciar por uma análise SWOT (Strenghts, Weaknesses, Opportunities, Threats) elaborada pelos profissionais do serviço. Importa também investir na formação da equipa multidisciplinar de forma a delinear e consciencializar para a adoção de intervenções eficazes de controlo do ruído. Este estudo foi acompanhado por uma monitorização dos valores do ruído na unidade cujos dados serão tidos em conta na abordagem destas sugestões. Sugere-se ainda a exploração desta temática sobre o ruído em neonatologia em futuras investigações, com monitorização no interior das incubadoras.

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O ruído em neonatologia: perceção dos profissionais de saúde

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18074

Perceções de irmãos de crianças hospitalizadas por doença crónica

Perceptions of siblings of children hospitalized due to chronic disease Percepciones de los hermanos de niños hospitalizados por enfermedad crónica Stella Hermenegildo Hilkner* Ariane Polidoro Dini****

; Ana Raquel Medeiros Beck**

; Erika Zambrano Tanaka***

;

Resumo Enquadramento: O quotidiano familiar de uma criança com doença crónica é modificado decorrente das exigências recorrentes da doença. Os irmãos destas crianças podem receber menos atenção, tanto dos pais, quanto da restante família, que podem interessar-se mais pela criança doente e não da mesma forma pelo irmão considerado saudável. Objetivos: Compilar perceções de irmãos de crianças hospitalizadas por doença crónica. Metodologia: Participaram do estudo irmãos de crianças diagnosticadas com doenças crónicas, com idades entre os 8 e os 16 anos. Utilizaram-se entrevistas abertas, que foram gravadas, transcritas e submetidas à análise. Resultados: Apenas 4 irmãos puderam ser entrevistados. Na análise das entrevistas, emergiram 4 categorias de resultados (Enfrentamento da doença do irmão; Reestruturação familiar; Experiências a partir da hospitalização do irmão; e Experiências de exclusão). Conclusão: Os irmãos das crianças com doenças crónicas estão em situação de vulnerabilidade e exclusão, demonstram dificuldades em lidar com as suas perceções e sentimentos, o que mostra a importância de integrar o irmão no processo de enfermagem. Palavras-chave: doença crónica; irmãos; enfermagem pediátrica; família; perceção; vulnerabilidade em saúde

Abstract

Resumen

Background: The daily family life of a child with chronic disease changes according to the illness’s demands. The siblings of these children may receive less attention from both parents, as well as from the rest of the family, who may focus more on the sick child and not in a similar way on the healthy sibling. Objectives: To compile perceptions of siblings of children hospitalized due to chronic disease. Methodology: Siblings of children diagnosed with chronic diseases, aged between 8 and 16 years, participated in the study. We used open interviews, recording, transcribing, and submitting them to analysis. Results: We were able to interview only four siblings. In the interviews’ analysis, four categories of results (Coping with the sibling’s disease; Family restructuring, Experiences resulting from the sibling’s hospitalization; and Experiences of exclusion) emerged. Conclusion: The siblings of children with chronic diseases live in a situation of vulnerability and exclusion, demonstrate difficulties in dealing with their perceptions and feelings, which proves it is essential to involve the sibling in the nursing process.

Marco contextual: La vida diaria familiar de un niño con enfermedad crónica se modifica de acuerdo con las necesidades recurrentes de la enfermedad. Los hermanos de dichos niños pueden recibir menos atención, tanto por parte de los padres como del resto de la familia, quien puede mostrar más interés por el menor enfermo y no tanto por el hermano considerado sano. Objetivos: Recopilar las percepciones de los hermanos de niños hospitalizados por enfermedad crónica. Metodología: Participaron en el estudio hermanos de niños diagnosticados con una enfermedad crónica, con edades comprendidas entre los 8 y los 16 años. Se utilizaron entrevistas abiertas, que se grabaron, transcribieron y sometieron a análisis. Resultados: Solo se pudo entrevistar a 4 hermanos. En el análisis de las entrevistas, surgieron 4 categorías de resultados (Afrontamiento de la enfermedad del hermano; Restructuración familiar; Experiencias a partir de la hospitalización del hermano; y Experiencias de exclusión). Conclusión: Los hermanos de los niños con enfermedades crónicas están en una situación de vulnerabilidad y exclusión, y demostraron dificultades al lidiar con sus percepciones y sentimientos, lo que muestra la importancia de integrar al hermano en el proceso de enfermería.

Keywords: chronic disease; siblings; pediatric nursing; family; perception; health vulnerability *RN., Enfermeira, Universidade Estadual de Campinas, 13083-887, Campinas-SP, Brasil. [stella.hi@uol.com.br]. https://orcid.org/0000-0001-5774-0737. Contribuição no artigo: conceção do projeto, pesquisa bibliográfica, colheita e análise de dados, discussão, redação do artigo. **Ph.D., Professora, Pontífica Universidade Católica Campinas, Campinas-SP, Brasil [armbeck.rb@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-2082-8337. Contribuição no artigo: conceção do projeto, análise de dados e discussão. ***Ph.D., Professora, Universidade Estadual de Campinas, Campinas-SP, Brasil [eztanaka@unicamp.br]. https://orcid.org/0000-0001-9913-2975. Contribuição no artigo: análise de dados, normalização e redação do artigo. ****Ph.D., Enfermeira, Universidade Estadual de Campinas, 13083-887, Campinas-SP, Brasil [adini@unicamp.br]. https://orcid.org/0000-0002-5830-9989. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, análise de dados, discussão e redação do artigo. Morada para correspondência: Rua Tessalia Vieira de Camargo, 126, Cidade Universitária Zeferino Vaz, Campinas/SP, 13083-887, Campinas-SP, Brasil. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: enfermedad crónica; hermanos; enfermería pediátrica; familia; percepción; vulnerabilidad en salud

Recebido para publicação em: 08.10.18 Aceite para publicação em: 27.01.19 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 77 - 86

Introdução

pós-traumáticos de stress, pior qualidade de vida e dificuldades comportamentais, culpa e isolamento social (Haukeland, Fjermestad, Mossige, & Vatne, 2015). Algumas experiências que os irmãos considerados saudáveis vivenciam são fatores desencadeadores de alterações emocionais, como por exemplo o acompanhamento de procedimentos traumatizantes, mudanças no estado de saúde do irmão, desconhececimento da enfermidade causadora de sofrimento, e, principalmente o vivenciamento de alterações na relação com os pais (Humphrey et al., 2015). A dificuldade dos irmãos das crianças doentes em expressar sentimentos como o medo e a infelicidade, associados à instabilidade emocional pela separação dos pais pode agravar a experiência de stress (Haukeland et al., 2015). As mudanças na vida vivenciadas pelo irmão de um doente crónico em internamento configura-se como uma área de interesse para a prática de enfermagem, sobretudo numa perspetiva de cuidado centrado na família (Shields, 2015). O cuidado centrado na família é entendido como uma abordagem para: planear; prestar assistência e avaliar o cuidado em saúde; gerar benefícios mútuos para todos os atores envolvidos no cuidado, ou seja, benefícios para a equipa assistencial, e para os pacientes e familiares do doente (Johnson et al., 2008). Desta forma, nesta perspetiva, não se pode exigir que os pais cuidem apenas do filho doente em internamento, mas a negociação é vital para que os outros filhos, saudáveis ou com doenças, que estejam em casa, também recebam carinho e cuidados dos pais (Shields, 2015). A família é o principal ator no enfrentamento da doença, quer seja no processo de cura, ou no caminho para a morte, por isso a sua inclusão no cuidado é imprescindível (Misko et al., 2015; Humphrey et al., 2015; Santos, et al., 2013). Nesta linha de cuidado inclusiva, os irmãos de crianças em cuidados paliativos pediátricos que receberam apoio durante a doença do irmão apresentaram maiores scores de qualidade de vida e menor incidência de depressão, ansiedade, ou problemas de comportamento, quando comparados com os irmãos que não receberam apoio da mesma forma (Humphrey et al., 2015). Atualmente, verifica-se uma maior produção científica incidente no doente crónico e nos

As doenças crónicas na infância são caracterizadas por prolongamento no tempo, deixando sequelas, impondo limitações à criança e submetendo-a a procedimentos invasivos e a longos períodos de hospitalização. A família acompanha a criança nesta travessia, e ainda se depara com uma situação de desfecho desconhecido e com a sensação de perda iminente (Ichikawa et al., 2014). O quotidiano familiar de uma criança com doença crónica é modificado em função das exigências recorrentes da doença, como interrupção das atividades diárias, internamentos prolongados, realização de exames, adesão à terapêutica, enfrentamento dos efeitos indesejáveis da medicação, limitações na compreensão do diagnóstico, desajuste financeiro, angústia, sofrimento, dor e medo constante da possibilidade de ocorrerência de morte. Desta forma, sob condição de tensão, ocorre a desorganização no funcionamento familiar, pois cada membro precisa de readaptar o seu comportamento (Araújo, Reichert, Vasconcelos, & Collet, 2013; Misko, Santos, Ichikawa, Lima, & Bousso, 2015). Desta forma, os irmãos destas crianças podem receber menos atenção, tanto dos pais, quanto do restante agregado familiar, professores e amigos, uma vez que todos perguntam sobre o bem-estar da criança doente, e não do irmão considerado saudável. Além disso, os irmãos estão sujeitos a dificuldades em lidar com o sofrimento dos pais, com a incerteza do tratamento, prognóstico, e a sobrevivência do irmão doente (Lovgren, Bylund-Grenklo, Jalmsell, Wallin, & Kreicbergs, 2015). Considerando que as crianças são as melhores fontes de informação sobre elas próprias (Vasques, Mendes-Castillo, Bousso, Borghi, & Sampaio, 2014), o objetivo deste estudo foi compilar perceções de irmãos de crianças hospitalizadas por doença crónica.

Enquadramento Os irmãos de crianças que enfrentam doenças crónicas estão suscetíveis a alterações na saúde emocional, pois possuem maior risco de desenvolver depressão, ansiedade, sintomas

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seus pais. No entanto, estudos sobre a vivência dos irmãos de crianças hospitalizadas por doenças crónicas, podem sustentar a angariação de subsídios para melhor assistir as famílias, com implicações numa maior qualidade de vida para estas crianças e adolescentes.

fundem a teorização. As pesquisas qualitativas na área da saúde têm aplicado amplamente este conceito (Fontanella, Ricas, & Turato, 2008). Foram incluídos os irmãos entre os 7 e os 17 anos de idade que residiam com os seus irmãos diagnosticados com doença crónica. Optou-se por entrevistar crianças a partir de 7 anos por se considerar que nesta idade a criança se encontra no estágio de operações concretas, é capaz de responder a perguntas e consegue dar informações sobre as suas experiências (Vasques et al., 2014). Outro critério de inclusão do estudo para que o irmão fosse entrevistado foi o tempo mínimo de 1 ano de tratamento, uma vez que, em princípio, a criança ou o adolescente já conviveu com possíveis limitações, mudanças no quotidiano e nas relações familiares (Vieira & Lima, 2002). Utilizou-se a entrevista aberta, por meio de uma questão norteadora: “Conte-me a sua história e da sua família depois do adoecimento do seu irmão”. Ao longo da entrevista, de acordo com os objetivos propostos, foram feitas perguntas e pedidos como: “Fale-me um pouco mais sobre isso”; “Você me disse que . . . o que mais você gostaria de me falar sobre isso?”; “O que você quer dizer com isso?”; “O que mais você tem para falar sobre isso?”; “Você pode explicar melhor sobre isso?”; “Como foi isso para você?”. A entrevista decorreu num único momento, de forma individual, numa sala fechada, com aplicação de entrevista semiestruturada. O roteiro para as entrevistas começou com questões sobre as características sóciodemográficas dos irmãos. As entrevistas foram gravadas em áudio e identificadas por nomes fictícios, com o conhecimento apenas das investigadoras, por forma a assegurar o sigilo e o anonimato dos respetivos depoimentos. Imediatamente após a colheita de dados, as entrevistas foram transcritas integralmente, preservando as ideias, a sequência e a linguagem utilizada pelos sujeitos para posterior análise. Todas as entrevistas foram gravadas pelo aparelho Sony Corp (após o consentimento dos participantes) e transcritas manualmente logo após, para uma melhor análise dos dados. A entrevista mais longa apresentou 53 minutos e 37 segundos de duração, enquanto a mais curta durou 17 minutos e 47 segundos. A análise de conteúdo foi realizada em três fases: pré exposição do material ou leituras

Questões de investigação Que perceções emergiram nos irmãos de doentes crónicos decorrentes das mudanças nas suas vidas após o adoecimento dos seus irmãos?

Metodologia Para este estudo foi utilizado o desenho qualitativo, com abrangência na investigação narrativa, a qual envolve relatos narrativos individuais e a interpretação dos seus significados. A ênfase foi dada às experiências dos irmãos de crianças com doenças crónicas, os quais foram estimulados a contar a respeito das suas vivências de forma a que encontrassem sentido ou interpretassem fenómenos a partir dos significados singulares (Driessnack, Sousa, & Mendes, 2007). O estudo ocorreu na enfermaria de pediatria e no centro de atendimento nefrológico de pediatria de um Hospital Universitário de Ensino no interior do estado de São Paulo. A enfermaria de pediatria é constituída por um campo de ensino e pesquisa, além da assistência ser reconhecida como um serviço de referência regional do Sistema Único de Saúde. Com 48 camas, são internadas cerca de 1500 crianças por ano, as quais permanecem na unidade durante 8,6 dias em média. Entre as principais causas que levam ao internamento estão os procedimentos cirúrgicos, as doenças infecciosas, e os procedimentos diagnósticos. A insuficiência respiratória, a investigação diagnóstica e o tratamento intensivo também são condicionantes que podem levar à hospitalização. O número de entrevistados não foi estabelecido previamente. A quantidade de participantes é determinada no decorrer das entrevistas. Os participantes foram selecionados com base nos conteúdos das entrevistas, por meio da técnica da saturação teórica, caracterizada quando a interação entre o campo de pesquisa e o investigador não gera elementos que balizem ou apro-

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flutuantes do corpus das entrevistas; seleção das unidades de significados; e, por último, o processo de categorização e subcategorização (Campos, 2004). O referencial metodológico adotado para a análise de conteúdo foi Bardin (2011). Durante a pré-análise, a leitura flutuante do material transcrito foi realizada diversas vezes por duas das autoras. Em seguida, na constituição do corpus dos dados, foi realizada leitura aprofundada para identificação das categorias das perceções dos participantes em relação ao adoecimento do irmão com doença crónica; desta forma, o material transcrito foi grifado em diferentes cores, de acordo com unidades de contexto e de registo. No processo de categorização dos resultados, foram agrupados os fragmentos dos relatos pelas investigadoras, de acordo com as cores atribuídas aos relatos que se repetiam e, desta forma, em consenso, as investigadoras nomearam as categorias das perceções que emergiram das entrevistas. A utilização deste método consiste num conjunto de técnicas utilizadas em investigações qualitativas que têm por objetivo procurar o sentido das entrevistas transcritas nos documentos (Bardin, 2011). O projeto foi registado na Plataforma Brasil e aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição (Parecer nº 1.867.236). A colheita de dados foi realizada num Hospital Universitário, terciário, de ensino, no interior do estado de São Paulo. O período de colheita de dados foi de

dezembro de 2016 a maio de 2017. A entrevista foi realizada depois da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos pais das crianças hospitalizadas por doença crónica e da compreensão e assinatura do Termo de Consentimento Informado pelos sujeitos (irmãos dos doentes). Foi utilizada a checklist padronizada COREQ (COnsolidated criteria for REporting Qualitative research).

Resultados Foram identificados 37 potenciais irmãos, no entanto, no período de 6 meses de colheita de dados, apenas quatro irmãos puderam ser entrevistados: Branca de Neve (16 anos), Timão (8 anos), Cebolinha (8 anos) e Mickey (13 anos). Dos 37 irmãos que poderiam ter sido entrevistados: nove não retornaram quando a investigadora entrou em contacto para agendar a entrevista; um não compareceu para entrevista no dia agendado, e não foi possível reagendar; três visitaram os irmãos em dias em que a investigadora não estava na unidade; dois doentes receberam alta antes que fosse possível agendar a entrevista com os seus irmãos; os restantes 18 irmãos residiam em cidades distantes com dificuldade na deslocação e, por isso, não visitaram os irmãos no hospital no período de colheita de dados. A caracterização da amostra está apresentada na Tabela 1.

Tabela 1 Caracterização dos entrevistados e irmãos em internamento Irmão entrevistado Codinome, idade e escolaridade

Doente em internamento Codinome, idade e diagnóstico

Branca de Neve, 16 Anos, 2º ano do ensino médio e profissionalizante

Dunga, 11 anos,Tumor adrenal bilateral

Timão, 8 anos, 2º ano do ensino fundamental

Pumba, 2 anos, Epilepsia de difícil controle

Cebolinha, 8 anos, 3º ano ensino fundamental

Cascão, 11 anos, Síndrome Nefrótica

Mickey, 13 anos, 5º ano do ensino fundamental

Minnie, 7 anos, Síndrome de Cushing

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Perceções de irmãos de crianças hospitalizadas por doença crónica

Os irmãos com doenças crónicas têm entre 2 e 11 anos, sendo três do sexo masculino, e uma do sexo feminino. Os diagnósticos de doença crónica dos irmãos foram: epilepsia de difícil controlo, síndrome nefrítica, síndrome de Cushing e tumor adrenal bilateral, de acordo com as cores atribuídas aos relatos que se repetiam. Após a análise de conteúdo, com a leitura exaustiva de cada entrevista, seguida da organização por um código de cores, focada nos relatos semelhantes dos participantes, as investigadoras definiram quatro categorias que emergiram dos resultados das percepções dos participantes: Enfrentamento da doença do irmão; Reestruturação familiar; Experiências a partir da hospitalização do irmão; e Experiências de exclusão. Na categoria Enfrentamento da doença do irmão, observaram-se manifestações quanto aos sentimentos desencadeados pelo diagnóstico e hospitalização da criança com doença crónica, bem como aprendizagens emergentes do enfrentamento. Os irmãos conseguiram nomear diversos sentimentos em distintos momentos do percurso da doença. A tristeza esteve presente em todos os relatos, principalmente no momento em que a doença foi descoberta, ou em que o irmão foi hospitalizado: “Eu entendi que o Cascão ia ficar internado aqui no médico por muito tempo, aí eu fiquei triste” (Cebolinha, 8 anos. Irmão de Cascão, junho de 2017). Quando se referem à hospitalização, a saudade é mencionada: “O Cascão fala que tá com saudades de mim, e eu também tô” (Cebolinha, 8 anos, irmão de Cascão, junho de 2017.). A angústia por assistir à doença e às limitações decorrentes dela, foi identificada e verbalizada: “Ah às vezes eu fico angustiado (chora). Assim, porque ela tá nessa situação né, e eu queria poder ajudar ela” (Mickey, 13 anos, irmão de Minnie, abril de 2017). A preocupação com a flutuação de parâmetros clínicos, ainda que não se consiga nomear quais parâmetros, remetem para uma vigilância constante diante das incertezas: Agora a gente fica preocupada mais quando dá essas alterações, mas é que da última vez alterou bastante! Ele vai de 6 em 6 meses fazer exame, e dessa vez deu bem alterado. Então a gente tá preocupado agora em relação a isso.

(Branca de neve, 16 anos, irmã de Dunga, maio de 2017) O medo dos irmãos em adoecer da mesma forma que o doente crónico também foi apontado: “Mas tem que tomar mais cuidado, pro Cascão não voltar pro hospital, porque ninguém sabe como que o Cascão pegou essa bactéria . . . Eu fiquei com medo de ficar em casa e pegar essa bactéria” (Cebolinha, 8 anos, irmão de Cascão, junho de 2017). Numa das entrevistas, a irmã atribui à doença do irmão como desencadeadora da união da família, mas interpreta que essa aprendizagem surgiu após o seu próprio amadurecimento e melhoria do quadro clínico da criança. Então pra mim . . . Era tudo culpa dele (voz baixa/pausa). Ah, hoje eu acredito que não foi né . . . eu acredito que aconteceram coisas . . . até esse problema que ele teve, eu acredito que foi para unir mais meus pais, né. Que eles brigavam muito, muito, muito. Depois, com o problema do meu irmão, eles foram meio que obrigados a estarem mais juntos para poder lidar com o problema. É . . . foi também depois do problema do meu irmão que eu fui morar com os meus pais. Então . . . Tava errado né? esse pensamento. . . .(Branca de neve, 16 anos, irmã de Dunga, maio de 2017) Na categoria Reestruturação familiar, os irmãos narram modificações na rotina e na estrutura familiar, como consequência das consultas frequentes, ou de repetidos episódios de internamento dos irmãos doentes. Consequentemente os cuidadores passam a ausentar-se da rotina dos filhos considerados saudáveis, e, que por sua vez precisam de lidar tanto com a ausência do irmão quanto dos cuidadores: “Eu fico triste, porque eu amo a mamãe e o Pumba, e os dois estão longe. Eles não podem ir pra casa agora porque o Pumba está em Tauranga” (Timão, 8 anos, irmão de Pumba, maio de 2017); “Eu nunca dormi na casa da minha avó. Foi . . . Eu não fiquei muito feliz, que eu, eu nem dei boa noite pra mamãe, nem abraço, nem beijo, porque ela não tava em casa (fala bem baixo, voz de choro)” (Cebolinha, 8 anos, irmão de Cascão, julho de 2017); “Minhas tias estavam sempre no hospital. Elas já podiam entrar, então às vezes uma revezava com a minha mãe, uma ficava enquanto a minha mãe ia em casa tomar

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um banho” (Branca de neve, 16 anos, irmã de Dunga, maio de 2017). Os irmãos entrevistados relacionam lembranças, do quotidiano familiar, que ocorreram quando a criança com doença crónica não estava hospitalizada. Eles descreveram momentos em que estavam na companhia da família, e que o irmão podia apreciar as atividades vivenciadas: E eu lembro um dia! Que, que . . . Que o Pumba caiu da cama! Foi na outra casa. Fez um galo na cabeça! . . . Que a minha tia dava papinha pra ele! (com excitação). Ele gostava de puxar cabelo. Ele bate assim na água! (faz gestos com as mãos; silêncio). Era legal o banho dele. Eu ajudava a enxugar ele, passar perfume nele. Eu pegava ele no colo! A mamãe tem a foto de eu, o Pumba e o Gavião segurando ele! (Timão, 8 anos, irmão de Pumba, maio de 2017) Na categoria Experiências a partir da hospitalização do irmão, os irmãos narram as suas experiências quando em contacto com o ambiente hospitalar. Assim, expõem estranheza frente aos dispositivos que o irmão utiliza, e até sintomas físicos diante da falta de contextualização da representatividade dos insumos e objetos à beira-leito: O Cascão tava com um monte de coisa grudada nele (pausa), um monte de aparelho. Três soros grudados nele. Uns negócios grandes de soro pra dar pro Cascão. Ai eu fiquei impressionado, porque tinha muita coisa no Cascão. Aí eu comecei a vomitar. (Cebolinha, 8 anos, irmão de Cascão, julho de 2017) A invocação a Deus, a intercessão pelo sofrimento da mãe, diante do risco de morte do irmão, durante o período de hospitalização em terapia intensiva, foi mencionada por um dos irmãos: “Vou ver o Pumba, sabia que ele acordou? Ele ficou um tempão dormindo. E eu pedi pro Papai do céu acordar ele, porque a mamãe tava chorando muito!” (Timão, 8 anos, irmão de Pumba, maio de 2017). O apoio na religião, o espaço de escuta proporcionado pela Igreja, também foram apresentados por dois dos irmãos: Aham. Não tenho nada pra falar aqui, eu já falei tudo na igreja. E eu sempre esqueço o que eu falo. Eu vou com o meu amigo que mora perto de casa.

(silêncio). Ele é pequenininho. E também tem pipoca. Pipoca e refrigerante . . . Nós tira foto, brinca, conversa, faz pipoca . . . Tem música bonita lá! E depois nóis vamo embora. Depois eu volto pra minha casa. (Timão, 8 anos, irmão de Pumba, maio de 2017) “Hoje, às 18:30, eu vou pra igreja, vou rezar pro Cascão melhorar logo, porque eu e a mamãe estamos tristes. Assim eu acho que ele vai voltar pra casa mais logo” (Cebolinha, 8 anos, irmão de Cascão, julho de 2017). A inclusão dos irmãos nos cuidados foi apresentada como benéfica para todos os familiares e com caráter preventivo para lidar com potenciais experiências de perda: Todo mundo, né. Desde o princípio todo mundo esteve bem ao par da situação. Eu acho isso bom, né. Porque se acontece alguma coisa, a gente não vai ficar sabendo na hora. É uma coisa que a gente já sabe há bastante tempo. Então se acontece alguma coisa a gente já vai tá meio que preparado. Se é isso que eu posso dizer. (Branca de neve, 16 anos, irmã de Dunga, maio de 2017) Além disso, a alegria genuína de ser incluído, associada ao afeto de se perceber querido e acolhido pelo irmão foi exclamada: “Ah, eu me sinto feliz! Porque eu tô participando do tratamento dela, e ela fica feliz quando eu venho. Hoje ela ficou bem feliz! (sorri)” (Mickey, 13 anos, irmão de Minnie, abril de 2017). Na categoria Experiências de exclusão foram evidenciadas situações quotidianas de invisibilidade dos irmãos perante a família e sujeitos que orbitam a assistência do irmão adoentado: Às vezes eu ia com a minha avó pra porta do hospital, e a minha avó subia para ficar com o meu irmão, e a minha mãe descia para me ver, almoçar comigo . . . ou alguma coisa assim (pausa). E aí a relação com o meu irmão ainda não existia. (Branca de Neve, 16 anos. Irmã de Dunga, maio de 2017) Eu não entendo muito, assim, do tratamento, da doença dela. Daí às vezes eu fico com dúvida, né. Aí eu pergunto para a minha mãe, mas ela também não sabe me explicar! Aí às vezes acaba que eu pergunto para os médicos daqui (pausa). É isso. É que

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não dá pra eu vir muito aqui, porque depende do carro da prefeitura, aí às vezes o motorista não quer me trazer (com voz de choro). (Mickey, 13 anos, irmão de Minnie, abril de 2017) “A gente - Branca de Neve e Dunga - não tinha uma relação, né. Eu não via o meu irmão, demorei para conhecer ele, demorei para ver ele. E, com a minha mãe eu tinha relação pelo telefone” (Branca de neve, 16 anos, irmã de Dunga, maio de 2017). A normatização, incoerente sobre a participação dos irmãos em eventos sociais relevantes para a promoção da vivência familiar, evidencia as experiências de exclusão dos irmãos ou sua inclusão fragmentada: “Eu podia participar de algumas festas, mas só quando elas eram pra mim. Na páscoa, no dia das crianças eu ia, mas no dia das mães eu não podia ir” (Branca de neve, 16 anos, irmã de Dunga, maio de 2017). A exclusão dos irmãos é tratada até com uma certa naturalidade, pois ao serem abordados para as entrevistas deste estudo demonstraram surpresa: “Achei diferente, porque já conversaram com a minha mãe, mas nunca pediram para conversar comigo” (Mickey, 13 anos, irmão de Minnie, abril de 2017).

trevistados contribuíram para atingir o objetivo deste trabalho, com relatos densos e complexos. Contaram as suas perceções, tristezas, medos, angústias, saudades e sentimentos no enfrentamento da doença do seu irmão com doença crónica. A reestruturação familiar lamentada pelos escolares e percebida pelos investigadores, justificada pela separação da mãe e do irmão, foi apresentada de forma positiva por um dos participantes que considerou o seu lar como refeito para superar as dificuldades. Em consonância com a heterogeneidade da experiência em diferentes fases da vida, a literatura mostra que, embora haja maior comprometimento do bem-estar dos irmãos das crianças com doenças crónicas, também há evidências de possíveis potencialidades como o aumento de maturidade, sensibilidade e maior coesão familiar (Humphrey et al., 2015). Nas experiências emergentes da hospitalização do irmão, a estranheza perante os dispositivos terapêuticos visualizados sugere que não houve uma preparação prévia, adequada para a sua visita. A literatura aponta que os irmãos devem ser preparados para a visita da criança hospitalizada, principalmente quando forem visitá-la pela primeira vez. (Humphrey et al., 2015; Lovgren et al., 2015; Paiva, Carvalho, Lucchetti, Barroso, & Paiva, 2015). Assim, os irmãos de crianças com doenças crónicas devem ter o direito de escolher quando visitá-las e por quanto tempo. Devem ser avisados de que podem sentir-se nervosos ou assustados, e que é natural apresentar estes sentimentos. Além disso, os dispositivos e aparelhos que a criança utiliza devem ser descritos aos irmãos. Antes da visita, é ainda necessário descrever como está a aparência e o comportamento da criança hospitalizada (Lash, 2013). No que se refere à aprendizagem emergente do enfrentamento, a partir do contexto de doença do doente crónico que os irmãos vivenciam, foram expressas diferentes formas de enfrentar esta realidade, e de expressar os seus sentimentos. Assim, a fé em Deus foi docilmente apresentada diante da experiência de quase perda iminente do irmão. Ainda que haja um serviço de capelania hospitalar, o atendimento espiritual ao doente e aos seus familiares, não foi solicitado por nenhum dos participantes, sendo considerado lamentável pela potencialidade da vivência da espiritualidade que transcende as

Discussão Dar voz aos irmãos neste estudo permitiu contemplar um universo mais profundo da vivência, perceção, e sentimentos de irmãos de crianças com doença crónica diante do itinerário percorrido pela família, que jamais poderiam ser resumidos por variáveis objetivas (Vasques et al., 2014). Embora o período de colheita tenha sido de 6 meses, com recrutamento de aproximadamente 118 doentes crónicos, pelos critérios de inclusão e exclusão, 37 irmãos poderiam ter sido potenciais entrevistados. No entanto, a realização de apenas quatro entrevistas, emerge como práxis de exclusão do irmão considerado saudável. Justificativas de ausência dos irmãos no hospital, por distância ou desconhecimento da possibilidade de flexibilização e autorização de visitas a menores de 12 anos, evidenciam a ausência da política de inclusão do irmão no cuidado. Assim, os quatro irmãos que puderam ser en-

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experiências de perda, pondendo ainda funcionar como suporte para o enfrentamento das dificuldades, fortalecimento pessoal, reflexão sobre valores e sentido da vida (Paiva et al., 2015; Sav et al., 2015). O desejo de ser incluído no cuidado à criança doente foi manifestado na entrevista da Branca de Neve, estando em concordância com a literatura, que apresenta a inclusão dos irmãos como uma forma de se sentirem apoiados e a par do diagnóstico e prognóstico do irmão, durante todo o percurso da doença, seja num caminho para a cura, ou para a morte (Lovgren et al., 2015). A complexidade do cuidado integral exige uma disposição especial do doente e da sua família para o tratamento. Um cuidado focado não apenas nos resultados do tratamento, mas também na conduta dos profissionais, exigindo uma partilha de responsabilidade no tratamento, pela constante necessidade de adaptação do cuidado no decorrer do tempo, devido às constantes atualizações tecnológicas e/ou ao avanço da doença (Sav et al., 2015). Enquanto experiências de exclusão do cuidado, os relatos dos participantes inferem uma dificuldade em obter transporte para a sua deslocação ao hospital como o principal motivo da sua exclusão. Além disso, também foi referido pelos participantes o facto de não serem incluídos em festas como dia das mães, como se o papel das suas mães estivesse designado de forma exclusiva para ser a mãe do doente crónico. Participar nas atividades familiares é definido, pelos irmãos de crianças com doenças crónicas, não apenas como fazer algo, mas também estar envolvido numa atividade, sentir-se parte de um grupo. Não participar destas atividades, pode trazer sentimentos de exclusão para o irmão, e dificuldades de ajustamento (Woodgate, Edwards, Ripat, Rempel, & Johnson, 2016). Diante da admiração de Mickey, que considera a experiência de conversar com uma das investigadoras como diferente, constata-se que os outros membros da família, que não a mãe, não estão contemplados na rotina assistencial dos profissionais que atendem doentes crónicos. Os irmãos desempenham um papel especial no crescimento e no desenvolvimento de uma criança. Irmãos compartilham segredos familiares e ninguém mais na vida de uma criança pode

compartilhar essa experiência. A perda desse relacionamento especial provoca sofrimentos e profunda tristeza, tornando benéfico falar sobre esses aspetos (Wender, 2012). Uma falácia vivenciada em países em desenvolvimento considera como cuidado centrado na família, a presença dos familiares 24 horas ao lado do doente em internamento, quando, de facto, são os familiares que realizam os cuidados de higiene e conforto, perante um número de profissionais de enfermagem inferior ao necessário para prestar estes cuidados (Shields, 2015). Neste trabalho, esta falácia pode ser evidenciada pelos relatos dos participantes que só encontravam a mãe, por períodos curtos, para assegurar os cuidados do filho doente em internamento; entre outros relatos de enfrentamento da doença do irmão estão a reestruturação familiar, experiências a partir da hospitalização do irmão; e, sobretudo a exclusão do convívio considerado saudável e digno para uma criança em desenvolvimento. Diante destes resultados, destaca-se que numa perspetiva verdadeiramente centrada na família, a enfermagem deve procurar um melhor ajustamento e negociação flexível diante de situações vivenciadas pela família (Shields, 2015). A limitação do estudo quanto ao número de irmãos entrevistados poderá ceder espaço para outras categorias de resultados. Perante as políticas de inclusão dos irmãos dos doentes em internamento, poder-se-ão entrevistar novos participantes, com novas perspetivas relativamente ao estar no hospital com seu irmão e comparar diferentes perceções, em diferentes estágios do desenvolvimento, em faixas etárias distintas. Desta forma, este estudo permeou uma perspetiva pouco abordada colocando em evidência personagens outrora invisíveis na cultura do hospital investigado num país em desenvolvimento. Os irmãos e a sua experiência de vida, apresentam-se perante a enfermagem e perante os profissionais de saúde que cuidam de doentes pediátricos, com o intuito de promover a integralidade do cuidado e promoção da saúde de indivíduos e coletividade, traçar novos caminhos na história de vida destes personagens. Os irmãos são uma frente de cuidado a ser considerada e refletida enquanto personagens do verdadeiro cuidado centrado na família.

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Conclusão

que comparem as suas perceções, sentimentos e necessidades em diferentes faixas etárias ou fases de desenvolvimento, com o intuito de promover a saúde e potencialidades de enfrentam. ento perante a vulnerabilidade do adoecimento crónico de um irmão.

Identificou-se que os irmãos das crianças com doenças crónicas estão em situação de vulnerabilidade e exclusão no cuidado. Relatos especiais e sensíveis de perceções perante as contingências de enfrentamento da doença do irmão, da reestruturação familiar perante as necessidades que emergem do cuidado para o doente crónico, de vivências a partir da hospitalização do irmão e de exclusão de datas comemorativas, instigam a repensar o processo de trabalho declarado como centrado na família. Consideramos que o cuidado centrado na família transcende a inclusão legal da mãe, ou acompanhante por 24 horas, mas envolve a ampliação do cuidado para indivíduos envolvidos por laços fraternos. Com a surpresa dos irmãos, no momento do convite para a entrevista, emergiu um campo fértil para o desenvolvimento de novas pesquisas e rotinas assistenciais. Torna-se essencial o acolhimento dos irmãos por parte dos profissionais durante as visitas aos doentes hospitalizados, especialmente nas visitas em que as crianças se deparam com o irmão envolvido por múltiplos dispositivos. Neste sentido, como forma de enfrentamento, recomenda-se um diálogo prévio, adequado à compreensão de cada faixa etária. É fundamental ampliar o escopo dos eventos comemorativos à inclusão dos irmãos e familiares nas comemorações como o dia da mãe, do pai, da criança, dia de Páscoa, de Natal, entre outros eventos culturalmente valorizados, como forma de nutrir memórias da família nos doentes em internamento. Para isso, no entanto, é necessário o exercício de um trabalho transdisciplinar com profissionais de serviço social, psicologia e pedagogia, complementar à atuação da enfermagem. A enfermagem tem a potencialidade de renovar o seu cenário de cuidados na pediatria ao integrar o irmão no processo de enfermagem em todas suas fases, o que poderá sustentar políticas de inclusão e rotinas de apoio e assistência aos irmãos de doentes pediátricos hospitalizados. Perante um novo cenário, com cuidado verdadeiramente centrado na família, com a visita dos irmãos, acolhidos e inseridos no processo de enfermagem, poder-se-ão realizar novos estudos

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18035

Pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva: cuidados de enfermagem Pneumonia associated with invasive mechanical ventilation: nursing care Neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva: cuidados de enfermería João Ricardo Miranda da Cruz*

; Matilde Delmina da Silva Martins**

Resumo Enquadramento: A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma infeção passível de prevenção com o cumprimento de medidas (bundle) e a sua prevenção constitui um grande desafio para a prática de enfermagem. Objetivos: Identificar os procedimentos de enfermagem em doentes submetidos a ventilação mecânica invasiva e o desenvolvimento de pneumonia num serviço de medicina intensiva. Metodologia: Estudo longitudinal e descritivo realizado no serviço de Medicina Intensiva de um hospital do norte de Portugal, entre 01/11/2017 a 28/02/2018, com uma amostra de 20 enfermeiros e um total de 102 observações. O instrumento de recolha de dados utilizado foi um questionário para a caracterização da amostra e uma grelha de observação direta. Os dados foram introduzidos e analisados através do Microsoft Excel 2016. Resultados: A verificação da pressão do cuff e a aspiração de secreções foram os procedimentos que registaram menor adesão. Verificou-se uma taxa de pneumonia associada à ventilação de 0,3%. Conclusão: A frequência de pneumonia nos doentes ventilados foi baixa, verificando-se uma elevada taxa de adesão à bundle. Palavras-chave: pneumonia associada à ventilação mecânica; cuidados críticos; cuidados de enfermagem; prevenção e controle

Abstract

Resumen

Background: Ventilator-associated pneumonia is an infection susceptible to prevention with the compliance of measures (bundle), whose prevention is a huge challenge for nursing practice. Objectives: To identify nursing procedures in patients undergoing invasive mechanical ventilation and the development of pneumonia in intensive care medicine. Methods: Longitudinal and descriptive study carried out in the Intensive Care Unit of a hospital in the north of Portugal, between 01/11/2017 and 28/02/2018, with a sample of 20 nurses and a total of 102 observations. The data collection instrument used was a questionnaire for the characterization of the sample and a grid of direct observation. Data were entered and analyzed using Microsoft Excel 2016. Results: The verification of the cuff pressure and the aspiration of secretions were the procedures with lower participation. A 0.3% rate of ventilator-associated pneumonia occurred. Conclusion: The frequency of pneumonia in ventilated patients was low, as there was a high rate of adherence to the bundle.

Marco contextual: La neumonía asociada a la ventilación mecánica es una infección que se puede prevenir si se cumplen unas medidas (bundle). Su prevención constituye un gran desafío para la práctica de enfermería. Objetivos: Identificar los procedimientos de enfermería en pacientes sometidos a la ventilación mecánica invasiva con desarrollo de neumonía en un servicio de medicina intensiva. Metodología: Estudio longitudinal y descriptivo realizado en el servicio de Medicina Intensiva de un hospital del norte de Portugal, entre el 1/11/2017 y el 28/2/2018, con una muestra de 20 enfermeros y un total de 102 observaciones. El instrumento de recogida de datos utilizado fue un cuestionario para caracterizar la muestra y una tabla de observación directa. Los datos se introdujeron y se analizaron a través del Microsoft Excel 2016. Resultados: La verificación de la presión del brazalete (cuff) y la aspiración de secreciones fueron los procedimientos que registraron menor adhesión. Se verificó una tasa de neumonía asociada a la ventilación del 0,3%. Conclusión: La frecuencia de neumonía en los pacientes ventilados fue baja, y se verificó una elevada tasa de adhesión a la bundle.

Keywords: pneumonia, ventilator-associated; critical care; nursing care; prevention and control

Palabras clave: neumonía asociada al ventilador; cuidados críticos; atención de enfermería; prevención y control *MSc., Enfermeiro, Unidade Local de Saúde do Nordeste - Unidade Hospitalar de Bragança, 5301-852, Bragança, Portugal [j_r_cruz@sapo.pt]. https://orcid.org/00000002-4316-481X. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha de dados; tratamento e avaliação estatística; análise e discussão de dados; redação do artigo. Morada para correspondência: Avenida das Forças Armadas, nº 12, 5º Esq., 5300-440, Bragança, Portugal. **Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Saúde, Instituto Politécnico de Bragança, 5300-121 Bragança, Portugal [matildemartins@ipb.pt]. Unidade de Investigação em Ciências da Saúde (UICISA). https://orcid.org/0000-0003-2656-5897. Contribuição no artigo: análise estatística dos dados, discussão dos resultados, revisão global do artigo.

Recebido para publicação em: 12.06.18 Aceite para publicação em: 30.10.18

Revista de Enfermagem Referência

Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 87 - 96

Introdução

diagnóstico ou nas 48 horas antecedentes ao início do quadro de sintomas. Quanto à VMI, esta é uma das técnicas de suporte à manutenção das funções vitais da pessoa em situação crítica, compreendendo a introdução de um tubo endotraqueal nas vias aéreas (orotraqueal ou traqueostomia), o que pode conduzir, deste modo, a alguns riscos associados pelo seu cariz invasivo. Os mecanismos de defesa naturais do doente quando submetido a VMI estão modificados, muitas vezes diminuídos, por antecedentes pessoais prévios. Há a supressão da proteção das vias aéreas superiores, devido à presença do tubo endotraqueal, o que acarreta mudanças na fisiologia respiratória normal durante a VMI, induzindo uma hipersecreção pulmonar, bem como um aumento da frequência das infeções respiratórias, predispondo a um alto índice de morbimortalidade (Pombo, Almeida, & Rodrigues, 2010). As estratégias de prevenção da PAVMI são de vital importância, as intervenções delineadas são baseadas em conjuntos de medidas de prevenção, em inglês bundles, em que essas recomendações específicas devem ser aplicadas de forma coordenada, sujeitas a monitorização sistemática, recurso a auditorias e acompanhadas por sensibilização e formação dos profissionais envolvidos (Tablan, Anderson, & Besser, 2004). A Direção-Geral da Saúde (DGS, 2016), no seu relatório Prevenção e Controlo de Infeções e Antimicrobianos em Números (2016), destaca que a PAVMI é, das IACS, a mais frequente nos SMI, cuja taxa de PAVMI em Portugal no ano de 2014 foi de 7,1% (pneumonias associadas a intubação por 1000 dias de intubação). Deste modo, aporta um impacto significativo para os serviços de saúde, nomeadamente por alongar o tempo de internamento nos SMI, prolongar o tempo de VMI e consequentemente aumentar os custos para a instituição de saúde. Em Portugal, a DGS emanou em 2015 uma norma sobre feixe de intervenções de prevenção de PAVMI, que inclui as seguintes medidas: rever, reduzir e, se possível parar diariamente a sedação, maximizando a titulação do seu nível ao mínimo adequado ao tratamento; discutir e avaliar diariamente a possibilidade de desmame ventilatório e/ou extubação, com formulação diária de plano de desmame/extubação; manter a cabeceira do leito em ângulo igual ou superior a 30º e evitar momentos de supina; realizar a

Com os avanços técnico-científicos na área da medicina intensiva há uma multiplicidade de instrumentos invasivos de suporte à vida, fundamentais ao doente crítico, contudo, interferem nos mecanismos naturais de defesa do organismo, obrigando o profissional de saúde a um conhecimento e habilidade com o propósito de minimizar todos os riscos inerentes (Padoveze, Dantas, & Almeida, 2010). A ventilação mecânica invasiva (VMI) é um meio de suporte à vida utilizado no serviço de medicina intensiva (SMI), consistindo num método que assiste ou substitui a respiração espontânea do doente por ação de um ventilador, que é conectado ao mesmo por uma via artificial, seja tubo orotraqueal ou traqueostomia. A pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva (PAVMI) representa uma das infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) mais comuns no SMI (Guillamet & Kollef, 2015). Face à importância e à complexidade do problema de saúde, torna-se fulcral a realização de intervenções que causem impacto na prevenção da PAVMI, levando à redução da ocorrência de infeção, sendo crucial a adoção de medidas preventivas. A utilização destas recomendações (bundles) tem como objetivo diminuir a variabilidade de práticas, em que as suas intervenções estejam baseadas nas melhores evidências científicas, acarretando a redução das taxas de incidência, facultando a melhoria dos cuidados prestados e, por conseguinte, aportando um melhor prognóstico do doente crítico. Tem-se por objetivo geral deste estudo identificar os procedimentos de enfermagem em doentes submetidos a VMI e o desenvolvimento de pneumonia num SMI.

Enquadramento O doente crítico exige um conjunto de meios técnicos e procedimentos invasivos de diagnóstico e terapêutica para o restabelecimento e manutenção das suas funções vitais, o que o torna suscetível a adquirir uma infeção decorrente dos cuidados prestados. Por isso, segundo o Institute for Healthcare Improvement (IHI, 2008), a pneumonia é associada à ventilação se o doente estiver entubado e sob VMI no momento do

Pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva: cuidados de enfermagem

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higiene oral com gluconato de clorexidina a 0,2%, pelo menos três vezes por dia, em todos os doentes, que previsivelmente permanecem no SMI mais de 48 horas; manter circuitos ventilatórios limpos, substituindo-os apenas quando visivelmente sujos ou disfuncionantes; a pressão do cuff é medida de 4 em 4 horas, mantendo a pressão entre 20-30 cm H2O (ou 2 cm H2O acima da pressão de pico inspiratória). Segundo Berwick (2014), na análise dos dados facultados pelo IHI relativos aos hospitais que implementaram a bundle, concluíu-se que as taxas de PAVMI reduziram até 40%. De todas as medidas de prevenção da PAVMI, as mais utilizadas, conforme a literatura, são as que decorrem da prestação de cuidados desempenhados pelos enfermeiros. Gallagher (2012) salienta que os enfermeiros assumem um papel preponderante na equipa multidisciplinar, salientando a elevada importância neste domínio de cuidados de saúde, bem como a formação necessária como forma de sensibilização e contribuição decisivamente para a prevenção, toda ela alicerçada na evidência prática dos cuidados de enfermagem. Estes cuidados, por seu turno, são assentes na qualidade e segurança, na etiologia e fisiopatologia da pneumonia associada à ventilação (PAV), tornando-se uma excelente medida para prevenir a PAVMI no doente (Gonçalves, Brasil, Ribeiro, & Tipple, 2012).

um questionário, constituído por 10 questões fechadas, elaborado pelo investigador, para a caracterização da amostra, que inclui: idade, sexo, habilitações académicas e profissionais, experiência profissional, formação na área da prevenção da PAVMI e perceção dos conhecimentos que cada elemento da amostra detém do tema. O questionário, foi entregue em envelope fechado a cada um dos enfermeiros e recolhido da mesma forma pela enfermeira-chefe do serviço. Para registo dos procedimentos de enfermagem ao doente ventilado, utilizou-se uma grelha de observação direta, constituída por seis itens dicotómicos, elaborada com base no feixe de intervenções de prevenção de pneumonia associada à intubação adaptado da Norma 021/2015 da DGS, última atualização em 30/05/2017. Assim, constam deste instrumento de recolha dos dados as seguintes orientações: elevação da cabeceira do doente, higiene oral, aspiração de secreções, circuitos ventilatórios, pressão do cuff do tubo; “que agrupadas e implementadas de forma integrada, promovem o melhor resultado, com maior impacto do que a mera adição do efeito de cada uma das intervenções individualmente” (DGS, 2015, p. 5). Acrescentou-se uma intervenção referente à higienização das mãos, pela importância e relevância de que esta prática se reveste na prevenção de todas as IACS, nomeadamente a PAV. A recolha de dados da grelha de observação direta foi realizada nos três turnos (manhã, tarde e noite), no primeiro cuidado em que o enfermeiro aplica o feixe de intervenções na prevenção da PAV ao doente com VMI. Para a realização das observações diretas, além das realizadas pelo autor deste estudo, contou-se com a colaboração dos elementos que estiveram a estagiar no serviço de medicina intensiva da Unidade Local de Saúde do Nordeste e a frequentar o Curso de Mestrado de Enfermagem Médico-Cirúrgica do Instituto Politécnico de Bragança - Escola Superior de Saúde de Bragança. Previamente, foi realizada uma explicação meticulosa dos comportamentos a observar e a registar. Os dados relativos à frequência de pneumonia nos doentes ventilados no SMI da ULSNE Unidade Hospitalar de Bragança, referente ao período do estudo, foram fornecidos pelo diretor de serviço, sendo a fonte dos mesmos o Grupo Controlo Local (GCL) - Programa Nacional de

Questão de Investigação Quais os procedimentos realizados pelos enfermeiros a desempenharem funções no serviço de medicina intensiva de uma unidade hospitalar do norte de Portugal na prevenção da pneumonia associada ao doente ventilado?

Metodologia Trata-se de um estudo longitudinal e descritivo realizado no SMI de uma unidade hospitalar do norte de Portugal, no período de 01/11/2017 a 28/02/2018. A amostra foi constituída por 20 enfermeiros, que representam 83,3% da equipa total de enfermagem que exerce funções no serviço, e no período do estudo realizaram-se 102 procedimentos a doentes ventilados. O instrumento de recolha de dados utilizado foi

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Resultados

Prevenção e Controlo de Infeções e das Resistências aos Antimicrobianos (PPCIRA). O estudo foi submetido a apreciação e autorização pelo presidente de Conselho de Administração, referência N/REF 117 11-15;14 006491 em 25 de outubro de 2017. Todos os participantes do estudo fizeram-no de forma voluntária, tendo cada um deles assinado a declaração de consentimento livre e esclarecido. A análise dos dados recolhidos foi efetuada recorrendo ao programa Microsoft Excel 2016, tendo sido calculadas as frequências absolutas e relativas para as variáveis ordinais.

A amostra foi constituída por 20 enfermeiros, maioritariamente do sexo feminino (75%), na faixa etária entre os 30 e os 39 anos (50%), com licenciatura (30%) e com especialidade em enfermagem (40%), sendo que destes, 15% era em enfermagem médico-cirúrgica e igual proporção em reabilitação, com tempo de exercício em enfermagem de 20 ou mais anos (50%) e tempo de exercício no SMI há menos de 5 anos e igual proporção há mais de 10 anos (45%; Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição dos participantes por sexo, idade, habilitações literárias, área de especialização, tempo de serviço e tempo de serviço em SMI (n = 20) Feminino

Sexo

Idade

Habilitações Literárias

Área de especialização

Anos de enfermagem Anos de serviço SMI

Masculino

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 ou mais anos

Licenciatura

Especialidade

Pós-graduação

Mestrado

Especialidade e pós-graduação

Especialidade e mestrado

Especialidade, pós-graduação e mestrado

Médico-cirúrgica

Cuidados intensivos

Bioética

Reabilitação

Saúde comunitária

Médico-cirúrgica e ventilação mecânica não invasiva

Médico-cirúrgica, cuidados intensivos e emergência

Médico-cirúrgica, gestão e emergência

Médico-cirúrgica, emergência e trauma

Nenhuma

Menos de 10 anos

10 a 19 anos

20 ou mais anos

Menos de 5 anos

5 a 9 anos

10 ou mais anos

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Todos afirmam possuir conhecimentos na área da prevenção da PAV, 85% classificaram esses conhecimentos como bons, 73,7% referem

ter adquirido essa formação em contexto de serviço e igual proporção diz que essa formação decorreu no último ano (Tabela 2).

Tabela 2 Distribuição dos participantes quanto à perceção dos conhecimentos em PAV, formação, tipo, e data da formação na área de prevenção da PAV (n = 20) Conhecimentos de prevenção de PAV

Nível de conhecimento

Formação na área da prevenção da PAV

Tipo de formação

Data da formação

Sim

100

Não

Insuficientes

Suficientes

Bons

Excelentes

Sim

Não

Formação em serviço

73,7

Formação académica

10,5

Formação em serviço, académica e congressos

5,3

Formação em serviço, congressos e seminários

5,3

Formação em serviço, académica, congressos e seminários

5,3

Último ano

73,7

Inferior a 3 anos

26,3

Foram realizadas 102 observações no total, o número de observações por enfermeiro variou entre duas e 12, registando-se uma média de cinco observações por enfermeiro. No propósito de facilitar a interpretação dos resultados dos vários itens que constituem a grelha de observação, dividem-se os mesmos em três partes: medidas gerais de prevenção da PAV, higienização das mãos e aspiração de secreções.

Pela análise da Tabela 3, constata-se das 102 observações que a maioria dos procedimentos foram realizados quase na totalidade. Não foi realizada a elevação da cama num doente, devido a contraindicação por cirurgia abdominal; a higiene oral em dois doentes, um deles devido a tamponamento nasal; a verificação dos circuitos ventilatórios num doente e a pressão do cuff não foi verificada em 11 (10,8%) doentes.

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Tabela 3 Distribuição dos procedimentos de medidas gerais de prevenção de PAVMI (feixe de intervenções; n = 102)

Elevação da cabeceira da cama entre 35o-40o Higiene oral com gluconato de clorexidina 1x por turno Manter circuitos ventilatórios limpos. Substituir apenas quando visivelmente sujos ou disfuncionantes A pressão da cuff é medida 1x por turno, mantendo-se entre 20-30 cm H2O

Da análise da Tabela 4 é possível constatar que a higienização das mãos foi realizada na maioria dos procedimentos, tendo-se verificado que não foi realizada em duas observações

Sim

101

Não

Sim

100

Não

Sim

101

Não

Sim

89,2

Não

10,8

Total

102

100

após a aspiração de secreções, após o contacto com o doente e após o manuseamento de material/equipamento respiratório.

Tabela 4 Distribuição dos participantes por higienização das mãos aquando da prestação de cuidados ao doente com VMI (n = 102) Higienização das mãos Antes do contacto com o doente Antes do manuseamento de material/equipamento respiratório Antes de proceder à aspiração de secreções Antes de realizar higiene oral Após aspiração de secreções Após contacto com o doente Após manuseamento de material/equipamento respiratório

A Tabela 5 mostra que a aspiração de secreções foi realizada em 90,2%, sendo que em 5,9% foi feito incorretamente, pois a cama do doente estava na posição horizontal no momento da aspiração de secreções. Em 3,9% não foi realizada a aspiração de secreções. O

Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não

102 102 102 102 100 2 100 2 100 2

100 100 100 100 98 2 98 2 98 2

uso de equipamento de proteção individual (EPI) durante a aspiração de secreções foi observado em 95,1%, o uso de luvas esterilizadas aquando da aspiração de secreções no tubo endotraqueal em 88,2% das observações e em 11,8% não foram utilizadas luvas.

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Tabela 5 Distribuição dos participantes por aspiração de secreções aquando da prestação de cuidados ao doente com VMI (n = 102) Aspirações de secreções Apenas em SOS

Utiliza EPI São utilizadas luvas esterilizadas

Sim

90,2

Não

3,9

Sim, mas procedimento incorreto

5,9

Sim

95,1

Não

4,9

Sim

88,2

Não

11,8

De acordo com os dados obtidos providenciados pelo GCL - PPCIRA da ULSNE relativamente ao SMI, pode avaliar-se a frequência de PAVMI no período em que este estudo foi realizado, verificando-se o diagnóstico de dois no-

vos casos de PAV num universo de 634 doentes/intubados/dia/mês correspondendo a uma taxa de 0,3%. Os agentes patogénicos isolados foram pseudomonas aeruginosa, enterobacter e klebsiella pneumoniae. Na análise dos dados deste estudo não foi possível identificar se há uma relação entre o tempo de experiência em SMI e o nível de conhecimento, evidenciando que, mais importante do que a experiência é a prática contínua e assimilação por parte dos profissionais. Os resultados de Korhan et al. (2013) evidenciaram que o tempo de experiência no SMI não afetou o nível de conhecimento dos profissionais de enfermagem, ou seja, trabalhar durante um período de tempo maior nessa unidade não se reflete num aumento proporcional na escala de conhecimento. Quanto à caracterização da amostra relativamente à fruição de conhecimentos na área da prevenção da PAVMI, a totalidade respondeu ser detentora. No que concerne à perceção que detêm quanto a esse grau de conhecimentos, 85% referem que se situam no nível bom. Quanto à formação na área da prevenção da PAVMI, 95% responderam que possuem formação, sendo que a proveniência dessa formação é em serviço na sua larga maioria (73%). O último ano foi o período em que grande parte da amostra (73,7%) adquiriu/ atualizou os conhecimentos nesta área. “A consciencialização, o compromisso e a educação permanente são fatores fulcrais para que os profissionais de enfermagem dos SMI se envolvam e contribuam de maneira efetiva na prevenção da PAVMI” (Pombo et al., 2010, p. 1071).

Discussão A amostra deste estudo é constituída por 20 profissionais de enfermagem, predominantemente do sexo feminino (75%) com idade entre os 30 e os 39 anos (50%), correspondendo ao perfil esperado para esta área, pois a realidade do doente crítico é aliciante para os enfermeiros no início da carreira. Relativamente às habilitações literárias, mais de metade (70%) da amostra detinha formação avançada, desde especialidade, pós-graduação e mestrado. De salientar que 30% indicam ter uma especialização muito específica na área do doente crítico: cuidados intensivos, especialidade médico-cirúrgica e emergência, ventilação mecânica não invasiva (VMNI), emergência e trauma. Demonstra, assim, o nível elevado de formação que a amostra detém, pelo que acarreta um nível de conhecimento mais diferenciado e especializado, tendo em linha de conta a complexidade das intervenções realizadas no SMI, o que corrobora os resultados de Korhan, Yont, Kiliç, e Uzelli (2013) no qual se identificou que à medida que aumentava o nível de educação dos profissionais de enfermagem o seu nível teórico sobre as práticas também aumentava. Quanto ao exercício de funções no SMI, 45% da amostra exerce funções há menos de 5 anos.

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Os cuidados de enfermagem ao doente com suporte ventilatório invasivo constituem o foco principal da pesquisa do presente trabalho de investigação, tendo sido explorados e identificados por meio de uma grelha de observação direta baseada no feixe de intervenções emanado pela DGS (2015), que contempla as recomendações baseadas em evidência científica. Neste sentido, é importante salientar que os cuidados de enfermagem que foram identificados e observados são: elevação da cabeceira da cama, higienização das mãos, aspiração de secreções, higiene oral, manutenção dos circuitos ventilatórios e avaliação da pressão do cuff. A frequência de adesão ao feixe de intervenções pela amostra teve um elevado cumprimento para os seis itens identificados e observados. Quanto à incidência de PAVMI no período da investigação, foi de 2 casos em 634 doentes/ intubados/dia/mês. Atualmente, a comunidade científica refere a importância da prática assistencial da enfermagem na prevenção de infeções nosocomiais, particularmente, nos doentes com VMI (Gonçalves et al., 2015). O doente em posição supina por um período dilatado representa um fator de risco importante para a PAVMI. Os resultados deste estudo em relação à elevação da cabeceira da cama acima de 30º apresentam uma taxa de 99% de cumprimento. Convergem assim os resultados encontrados com o de outros estudos em que a elevação da cabeceira a 30º beneficia as trocas gasosas do doente configurando um fator de prevenção de PAVMI, reduzindo para 88,9% a possibilidade de aspiração (Tonnelier et al., 2005). O doente numa posição entre 30º a 40º da cabeceira da cama favorece a diminuição do refluxo gastro esofágico e a colonização da orofaringe com a subsequente aspiração do conteúdo gástrico. A posição estática em supina promove uma redução do transporte do muco ciliar, atelectasia e fluxo pulmonar venoso alterado. Relativamente aos cuidados de higiene oral com gluconato de clorexidina, estes eram realizados praticamente por todos os profissionais uma vez por turno. A manutenção dos circuitos ventilatórios limpos, e a sua substituição só quando visivelmente sujos ou disfuncionantes teve, face às observações realizadas, uma taxa de cumprimento muito elevada. O resultado desta elevada adesão pode ser explicado pela facilidade da téc-

nica, bem como quanto à inexistência de dúvidas acerca do momento e em que condições devem ser trocados. Hinrichsen (2004) ressalta que as secreções depositadas nos circuitos ventilatórios ou a ineficiente manutenção dos mesmos podem levar a que as mesmas sejam aerolizadas para dentro da árvore traqueobrônquica do doente ou conspurcar as mãos do profissional, favorecendo a contaminação cruzada. Relativamente ao procedimento da pressão do cuff, este teve uma taxa de cumprimento de 89,2%. A falta de adesão a este item da norma reside no facto de os profissionais alegarem que o medidor de pressão do cuff não permite uma permeabilização plena aquando da medição, o que acarreta fuga quando se remove, suscitando nos enfermeiros incerteza quanto à pressão exata do cuff. A frequência da medição deve ser uma vez por turno, visto que o balão não devidamente insuflado pode originar necrose da traqueia ou fístula traqueoesofágica. A pressão do balão deve permanecer sempre acima de 20cm H20, pois um valor frequentemente inferior está associado ao desenvolvimento de pneumonia (Torres, Ewig, Lode, & Carlet, 2009). No que respeita à higienização das mãos, no decorrer dos vários procedimentos constatou-se um elevado cumprimento deste procedimento. Santos (2004) salienta que a higienização das mãos é considerada o cuidado mais importante e eficaz na prevenção e transmissão das IACS. A aspiração de secreções subglótica consiste na remoção de secreções, realizada de forma assética, por uma sonda conectada a um sistema de vácuo, introduzida no tubo orotraqueal ou traqueostomia. Este procedimento permite manter as vias aéreas abertas e devidamente ventiladas, permitindo as trocas gasosas do doente com VMI. A aspiração de secreções foi efetuada em 90% das observações, contudo, em 5,9% o procedimento foi executado com o doente em decúbito dorsal puro, o que contradiz as normas que preconizam que o doente deve estar em decúbito dorsal mas com a cabeceira da cama ligeiramente elevada (30-45º), devido ao elevado risco de broncoaspiração em doentes ventilados mecanicamente (Guérin et al., 2013). Quanto ao uso de EPI, os profissionais de enfermagem usaram essa medida profilática no momento da aspiração de secreções em 95%, o que denota uma sensibilização dos mesmos

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para o cumprimento deste procedimento. Contudo, no que concerne ao uso de luvas esterilizadas aquando da aspiração de secreções, a taxa de adesão cifra-se nos 88,2%. De ressalvar que o uso de luvas esterilizadas está sempre recomendado, pois a manipulação do cateter de aspiração traqueal e a sua contaminação pode introduzir microrganismos no trato respiratório baixo (Oliveira, Armond, & Tedesco, 2001). As principais limitações do estudo prendem-se essencialmente com um curto período de tempo para recolha de dados e consequentemente a reduzida frequência de observações. Uma outra limitação prende-se com o facto de o estudo ser realizado em apenas um SMI, o que nos impediu de fazer comparações entre serviços, sendo a amostra do estudo pequena.

ração de secreções no tubo endotraqueal com sistema aberto. Sugere-se a manutenção dos atuais medidores da pressão do cuff e de uma forma periódica, pois estes regulam a pressão do cuff que é transmitida de forma direta na parede da traqueia, o que pode ocasionar lesões. Desta extrema importância sobressai o risco de broncoaspiração e, consequentemente, a ocorrência de quadros de pneumonia por microaspirações pela incorreta insuflação e manutenção da pressão do balão interno, como também, o risco de isquemia e necrose tecidual devido a alta pressão do cuff. Propõe-se a realização de outros estudos com amostras e em períodos maiores, de forma a poder fazer associações e inferências para a população em geral.

Conclusão

Referências bibliográficas

Verificou-se, durante o período do estudo, uma taxa de 0,3% de pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva. Este resultado evidencia que os enfermeiros do SMI da ULSNE têm um boa perceção dos seus conhecimentos acerca dos cuidados fundamentais para a prevenção da PAVMI, mostrando-se capacitados para a prestação de cuidados de enfermagem assentes nas melhores evidências científicas, advindas da formação contínua que recebem e que são o elemento fulcral de contribuição para a prevenção desta infeção e para a melhoria clínica do doente. A verificação da pressão do cuff, a posição do doente para a aspiração de secreções e a ausência de técnica assética na aspiração de secreções no tubo orotraqueal foram os cuidados que registaram uma taxa de cumprimento menor. Reforça-se a necessidade do profissional de enfermagem que presta cuidados ao doente crítico consolidar, renovar e ampliar os seus conhecimentos, por meio da formação permanente em serviço. É necessária uma formação contínua dos profissionais de saúde que alerte e evidencie a importância extrema do cumprimento meticuloso da bundle como indicador preditivo da melhor prestação de cuidados de saúde e evolução favorável para o doente, evitando especificamente a aspiração de secreções do doente em decúbito dorsal puro e o uso de técnica assética na aspi-

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18069

Qualidade de vida das vítimas de trauma cranioencefálico submetidas a neurocirurgias

Quality of life of victims of traumatic brain injuries undergoing neurosurgery Calidad de vida de las víctimas de traumatismo craneoencefálico sometidas a neurocirugías Ana Carolina Bezerra de Lima* ; Cristine Vieira do Bonfim** ; Adriana Conrado de Almeida*** Fernando Ramos Gonçalves**** ; Betise Mery Alencar Sousa Macau Furtado*****

;

Resumo Enquadramento: As melhorias ocorridas no atendimento ao trauma repercutiram-se no aumento de sobreviventes de traumatismo cranioencefálico (TCE). Todavia, as deficiências e incapacidades não reduziram. A qualidade de vida (QV) foi reconhecida como um resultado essencial para quantificar a carga subjetiva do TCE em sobreviventes. Objetivo: Avaliar a QV das vítimas de TCE submetidas a neurocirurgias em hospital de referência. Metodologia: Estudo transversal, realizado com 116 vítimas de TCE acompanhadas em ambulatório de neurocirurgia. Os dados foram obtidos a partir dos prontuários e por meio da aplicação do questionário World Health Organization Quality of life – Bref. Resultados: A QV dos participantes esteve acima da média (60,02). A menor média foi a do domínio físico (42,33). Pessoas que estudavam e/ou trabalhavam obtiveram scores maiores para os domínios físico (p = 0,027) e psicológico (p = 0,052). Conclusão: Morar com alguém, estudar, trabalhar são fatores que interferem na perceção de uma melhor QV. Os idosos mostraram tendência a uma pior avaliação da QV relacionada com o pós-trauma. Palavras-chave: qualidade de vida; lesões encefálicas traumáticas; reabilitação; avaliação em enfermagem; ferimentos e lesões

Abstract

Resumen

Background: The improvements occurred in trauma care reflected in the increase of survivors of traumatic brain injury (TBI). However, the deficiencies and disabilities have not reduced. The quality of life (QOL) has been recognized as an essential result to quantify the subjective burden of TBI in survivors. Objective: To assess the QOL of TBI victims undergoing neurosurgeries in a hospital of reference. Methodology: A cross-sectional study conducted with 116 TBI victims treated in a neurosurgery outpatient clinic. The data were obtained from medical records and using the application of the questionnaire World Health Organization Quality of Life – Bref. Results: The QOL of participants was above the average (60.02). The lowest mean was the physical domain (42.33). People who studied and/or worked obtained higher scores for the physical (p = 0.027) and psychological (p = 0.052) domains. Conclusion: Living with someone, studying, and working are factors that interfere with the perception of a better QOL. The elderly showed a tendency to a worse assessment of post-trauma-related QOL.

Marco contextual: Las mejoras que han tenido lugar en la atención al traumatismo han repercutido en el aumento de supervivientes al traumatismo craneoencefálico (TCE). No obstante, las deficiencias y discapacidades no se redujeron. La calidad de vida (QV, por sus siglas en portugués) se ha reconocido como un resultado esencial para medir la carga subjetiva del TCE en supervivientes. Objetivo: Evaluar la QV de las víctimas de TCE sometidas a neurocirugías en un hospital de referencia. Metodología: Estudio transversal, realizado con 116 víctimas de TCE acompañadas en un ambulatorio de neurocirugía. Los datos se obtuvieron a partir de los registros y por medio de la aplicación del cuestionario World Health Organization Quality of life – Bref. Resultados: La QV de los participantes se situó por encima de la media (60,02). La media más baja fue la relativa al dominio físico (42,33). Las personas que estudiaban y/o trabajaban obtuvieron una puntuación más alta para los dominios físico (p = 0,027) y psicológico (p = 0,052). Conclusión: Vivir con alguien, estudiar y trabajar son factores que interfieren en la percepción de una mejor QV. Los ancianos muestran una tendencia a una peor evaluación de la QV relacionada con el postrauma.

Keywords: quality of life; brain injuries, traumatic; rehabilitation; nursing assessment; wounds and injuries *Bel., Enfermeira Residente, Hospital da Restauração, 50070-025, Recife, Pernambuco, Brasil [lima.carolinab11@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0003-3110-2117. Contribuição no artigo: elaboração do projeto; pesquisa bibliográfica; recolha de dados; tratamento e avaliação estatística; análise de dados e discussão. **Ph.D., Sanitarista, Pesquisadora da Fundação Joaquim Nabuco, 52061-080, Recife, Pernambuco, Brasil [cristine.bonfim@uol.com.br]. https://orcid.org/0000-0002-4495-9673. Contribuição no artigo: tratamento e avaliação estatística e análise de dados e discussão. ***Ph.D., Enfermeira, Professora Adjunta, Universidade de Pernambuco, 50100-010, Recife, Pernambuco, Brasil [aconradoalmeida@yahoo.com.br]. https://orcid.org/0000-0001-6141-0458. Contribuição no artigo: Contribuiu substancialmente na análise de dados e discussão. ****Msc., Enfermeiro, Professor Assistente, Universidade de Pernambuco, 50100-010, Recife, Pernambuco, Brasil [fernandoramos30@uol.com.br]. https://orcid.org/00000003-2692-9769. Contribuição no artigo: análise de dados e discussão. *****Ph.D., Enfermeiro, Professora Adjunta da Universidade de Pernambuco, 50100-010, Recife, Pernambuco, Brasil [betisemery@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-6344-8257. Contribuição no artigo: elaboração do projeto; pesquisa bibliográfica; orientação da recolha de dados; tratamento e avaliação estatística, análise de dados e discussão, escrita do artigo. Morada para correspondência: Avenida Boa Viagem, 234, Apto 701, Pina, Recife, PE, Brasil, CEP 51011 000. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: calidad de vida; lesiones traumáticas del encéfalo; rehabilitación; evaluación en enfermería; heridas y lesiones

Recebido para publicação em: 01.10.18 Aceite para publicação em: 04.01.19 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 97 - 106

Introdução

dependerá da gravidade do TCE e os critérios de indicação cirúrgica incluem a localização, tamanho e volume da lesão, lesões associadas e quadro neurológico (Blennow et al., 2016). Uma alta proporção de sobreviventes de TCE grave requer reabilitação prolongada e pode sofrer distúrbios físicos, cognitivos e psicológicos de longo prazo, podendo reduzir drasticamente a QV. Por outro lado, algumas consequências crónicas, a exemplo da síndrome pós-concussiva e da encefalopatia crónica traumática, também foram identificadas numa proporção de casos previamente classificados como moderados ou leves (Vieira et al., 2013). Independentemente da gravidade do trauma, esse ónus afeta a vida quotidiana dos sobreviventes e das suas famílias, e também tem custos sociais e económicos relevantes (Ruet et al., 2017). Considerando este cenário, tem-se no TCE um grave problema de saúde pública, com impactos sociais e económicos significativos e consequências marcantes na QV (Almeida et al., 2016). A Organização Mundial de Saúde (OMS) conceitua a qualidade de vida como sendo a percepção do indivíduo sobre sua posição na vida, no contexto cultural e no sistema de valores em que vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e complicações, levando em consideração as dimensões física, social e psicológica do indivíduo, bem como suas relações com o meio ambiente. (World Health Organization [WHO], 1997, p. 3) A Organização das Nações Unidas (ONU), através do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), destaca que a QV é considerada um dos Objetivos de Desenvolvimento do Milénio (ODMs), o que implica a sua promoção nos cenários de saúde (Rodrigues et al., 2015). As grandes melhorias ocorridas no atendimento ao trauma repercutiram-se no aumento do número de sobreviventes de TCE, no entanto as deficiências e incapacidades não reduziram (Sinha, Gunawat, Nehra, & Sharma, 2013).

Na atualidade, o traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morte e incapacidade a longo prazo, particularmente, em adultos jovens em plena fase produtiva (Scholten et al., 2015). Este tipo de trauma tem importantes repercussões físicas, cognitivas e comportamentais na vida da vítima além da fase aguda do evento, podendo resultar em deficiências e incapacidades e interferir no contexto familiar e social (Vieira, Hora, Oliveira, Ribeiro, & Sousa, 2013). Estima-se uma incidência de aproximadamente 10 milhões de pessoas em todo o mundo. Nos Estados Unidos, a cada ano, 1,17 milhões de pessoas dão entrada num serviço de emergência devido a traumas cerebrais, que ocupam a terceira posição entre os óbitos relacionados com lesões. Na Europa, foi verificada uma taxa de incidência global de 262 casos por 100 mil indivíduos, cujas causas mais frequentes são as quedas e os acidentes de trânsito (Blennow et al., 2016; Peeters et al., 2015). No Brasil, registou-se, no período entre 2008 e 2012, uma incidência anual de 65,7 admissões por 100 mil habitantes, com taxa de letalidade de 7,7%, e grupo etário de 20 a 29 anos com maior número de óbitos hospitalares (Almeida et al., 2016). A qualidade de vida (QV) foi reconhecida como um resultado essencial para quantificar a carga subjetiva do TCE em sobreviventes (Scholten et al., 2015). Por isso, é importante obter mais informações sobre a medição da QV de pacientes com TCE, já que há uma grande necessidade de documentar os caminhos das pessoas para a recuperação e quantificar o impacto do TCE sobre a saúde da população ao longo do tempo, o que justifica a realização desta pesquisa. Portanto, o objetivo deste estudo consiste em avaliar a QV de vítimas de TCE submetidas a neurocirurgias em hospital de referência.

Enquadramento O TCE é uma lesão que provoca alterações no crânio, meninges, encéfalo ou vasos intracranianos, podendo ocasionar, temporária ou permanentemente, comprometimento cognitivo ou funcional. A abordagem do atendimento

Questão de investigação Qual a QV de vítimas de TCE submetidas a

Qualidade de vida das vítimas de trauma cranioencefálico submetidas a neurocirurgias

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

neurocirurgias em hospital terciário de referência sob a ótica dos próprios pacientes?

questões, desenvolvido pelo Grupo WHOQOL numa perspetiva transcultural para o uso internacional. O WHOQOL-Bref foi adaptado e validado para a população brasileira (Fleck et al., 2000) e está organizado em 26 questões que contemplam duas questões gerais de QV (perceção da qualidade de vida e satisfação com a saúde) e 24 questões específicas dos domínios físico (dor e desconforto, energia e fadiga, sono e repouso, mobilidade, atividades da vida, dependência de medicação ou de tratamentos, capacidade de trabalho), psicológico (sentimentos positivos, pensar, aprender, memória e concentração, autoestima, imagem corporal e aparência, sentimentos negativos, espiritualidade/religião/ crenças pessoais), relações sociais (relações pessoais, suporte/apoio social, atividade sexual) e meio ambiente (segurança física e proteção, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de saúde e sociais, oportunidade de adquirir novas informações e habilidades, oportunidades de recreação e lazer). As respostas seguem uma escala de Likert, cujos valores de 1 a 5 indicam: quanto maior a pontuação, melhor a QV. Posteriormente, os valores destas respostas são convertidos para uma escala percentual, onde quanto mais próximo de 100, melhor a QV. Os dados recolhidos foram armazenados em plataformas eletrónicas para serem, posteriormente, analisados no programa R- 3.3.3 para Windows. Utilizou-se o coeficiente de correlação de Pearson para verificar a intensidade da associação linear que existe entre os scores das dimensões do WHOQOL (domínios e perguntas sobre QV geral) e as variáveis quantitativas. Este coeficiente mede a correlação linear entre duas variáveis quantitativas e pode assumir valores entre 0 e 1, sendo estes valores, tanto positivos quanto negativos. Uma classificação comummente utilizada para estes valores consiste em: correlação (i) muito baixa, para valores entre 0 e 0,1, (ii) baixa, para valores entre 0,1 e 0,3, (iii) moderada, para correlação entre 0,3 e 0,5, (iv) alta, entre 0,5 e 0,7, (v) muito alta, entre 0,7 e 0,9 e (vi) quase perfeita, entre 0,9 e 1 (Hinkle, Wiersma, & Jurs, 1998). Quanto às variáveis qualitativas que descrevem as características sociodemográficas da população, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney para identificar diferenças

Metodologia Trata-se de um estudo transversal, desenvolvido no Hospital da Restauração Governador Paulo Guerra (HR), localizado no Recife (PE), Brasil. O HR é um hospital de ensino de alta complexidade, de referência em emergências e traumas, que realiza uma média de 700 cirurgias mensais e cerca 12.300 atendimentos ambulatoriais. A sua principal característica é o atendimento a pacientes politraumatizados, com predominância da neurocirurgia e traumas de crânio. A população do estudo foi composta por vítimas de TCE acompanhadas no ambulatório de neurocirurgia do HR, com idade maior ou igual a 18 anos, submetidos a neurocirurgias. A amostra foi não probabilística, consecutiva, entre os pacientes que compareceram à consulta previamente agendada, totalizando 116 pessoas. Os dados sociodemográficos foram obtidos através de um questionário elaborado para uso exclusivo nesta pesquisa, cujas variáveis controladas foram: sexo, idade, cor/raça, procedência, religião, situação conjugal, escolaridade, ajustamento social e rendimento salarial. Para a divisão socioeconómica, foi considerado o Critério de Classificação Económica do Brasil (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa) com base no rendimento médio familiar. Os dados clínicos foram obtidos no período de setembro de 2016 a fevereiro de 2017, a partir da análise de prontuários dos pacientes selecionados e da gravidade do trauma através da Escala de Coma de Glasgow (GCS), em que a melhor resposta do doente é considerada, e a soma dos scores classifica o TCE como leve (GCS = 13-15), moderado (GCS = 9-12) ou grave (GCS = 3-8; Oliveira, Pereira, & Freitas, 2014). O instrumento utilizado para avaliar a QV dos participantes foi o World Health Organization Quality of Life – Bref (WHOQOL-Bref ), instrumento adequado à avaliação da QV de vítimas de TCE devido à boa consistência interna e confiabilidade teste-reteste (Oliveira et al., 2014). Este instrumento é uma abreviação do WHOQOL-100, um questionário com 100

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

ANA CAROLINA BEZERRA DE LIMA et al.

entre as suas categorias e os scores do WHOQOL-Bref. O recomendado para este tipo de investigação é o teste t para comparação de médias, contudo, a aplicação deste não foi possível, pois uma das suas suposições não foi cumprida, que é a normalidade dos dados da amostra. Para constatar a não normalidade, foi usado o teste Kolmogorov-Smirnov (Contador & Senne, 2016), observando a máxima diferença absoluta entre a normal e a função empírica dos dados. Foi calculado o coeficiente alpha de Cronbach para avaliar a consistência interna do questionário WHOQOL-Bref. Este coeficiente varia entre 0 e 1, sendo que quanto mais próximo de 1, maior será a consistência interna. Como regra geral, recomendam-se valores de alpha superiores a 0,8. Contudo, valores acima de 0,6 já indicam resultados satisfatórios (Cárdenas & Pons, 2012). Para este estudo foi utilizado um nível de confiança de 95%, logo, para valores estatisticamente significativos foi adotado como critério, evidências científicas que corroborem os resultados com valor de p menor que 0,05. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética e Pesquisa do HR (Parecer nº 1.639.312), e teve a anuência da instituição, bem como a assinatura do consentimento livre e informado dos utentes.

Resultados Dos 116 participantes da pesquisa, 93 eram do sexo masculino e 23 do sexo feminino, com média de idade de 39,6 ± 15,0 anos, variando de 18 a 91 anos, com mediana de 36 anos para as mulheres e 37 anos para os homens. Houve predomínio do sexo masculino (n = 93; 80,17%), faixa etária entre 31 a 45 anos (n = 44,37; 93%), etnia parda (n = 72; 62,07%), ensino fundamental incompleto (n = 42; 36,21%), com procedência de zona urbana (n = 107; 92,24%). A maioria dos pacientes vivia sozinha (n = 89; 76,72%), possui crença religiosa (n = 84; 72,41%), não voltou a trabalhar e/ou estudar (n = 60; 51,72%) e estava entre os níveis socioeconómicos mais baixos (n = 60; 51,72%). As características clínicas da população estudada encontram-se na Tabela 1. Em relação ao tempo de hospitalização, o coeficiente de variação foi de 89,94%, revelando grande dispersão para essa variável. Um comportamento semelhante ocorreu com o tempo após o trauma, em que a mediana foi de 10 meses, com coeficiente de variação também com grande dispersão (143,75%).

Tabela 1 Distribuição das características clínicas de vítimas de trauma cranioencefálico submetidas a neurocirurgias Característica

Média ± DP

Variação

Tempo de hospitalização (dias)

17,9 ± 16,1

2 a 101

Tempo após o trauma (meses)

20,8 ± 29,9

1 a 204

Acidentes de trânsito

41,38

Quedas

25,86

Violências

19,83

Outros

12,93

Leve

42,24

Moderado

18,97

Grave

31,03

Ignorado

7,76

Mecanismo de trauma

Tipo de Trauma de Crânio (Gravidade)

Qualidade de vida das vítimas de trauma cranioencefálico submetidas a neurocirurgias

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

100

Neurocirurgia Drenagem de hematoma (subgaleal, HEDA*, HSDA†)

42,24

Craniectomia descompressiva

25,86

Cirurgia de fratura craniana com afundamento

16,38

Outras

15,52

Sim

100

86,21

Não

13,79

Deambula sem dificuldade

66,38

Deambula com dificuldade

33,62

Sequelas

Forma de locomoção

*HEDA: Hematoma extradural agudo; †HSDA: Hematoma subdural agudo.

Em relação à avaliação da QV, o primeiro passo na análise dos dados consistiu em calcular o coeficiente alpha de Cronbach. O coeficiente foi de 91,93%, demonstrando boa consistência interna. Foram obtidas medidas-resumo e de dispersão dos domínios do WHOQOL-Bref (Tabela 2). A maior média foi a da QV geral (60,02), enquanto o domínio físico obteve a menor média (42,33). Ao observar os coeficientes de variação, o domínio com a menor

variabilidade é o de meio ambiente (27,98%) e o com a maior variabilidade, o físico (45,26%). Após avaliar as medianas, pode notar-se que para o domínio social ela é maior que o limite superior do intervalo de confiança (Me = 58,33). Deve considerar-se que a maior concentração para este domínio se encontra próxima da mediana. Para os demais domínios, a mediana não está fora do intervalo de confiança, logo, a média não foi comprometida.

Tabela 2 Scores obtidos pelo WHOQOL-Bref nos domínios e QV geral das vítimas de traumatismo cranioencefálico submetidas a neurocirurgias Média (IC 95%)

Mediana

Coeficiente de Variação (%)

Mínimo

Máximo

Físico

42,33 (38,81-45,86)

19,16

42,86

45,26

0,00

89,29

Psicológico

46,62 (43,22-50,03)

18,52

47,91

39,72

0,00

91,67

Social

52,44 (48,17-56,72)

23,24

58,33

44,31

0,00

100,00

Meio Ambiente

46,07 (43,7-48,44)

12,89

43,75

27,98

15,63

84,38

*QV Geral

60,02 (55,56-64,48)

24,24

56,25

40,38

18,75

93,75

Domínios

*Qualidade de vida

Foram calculadas as correlações entre os domínios do WHOQOL-Bref com as variáveis quantitativas tempo de hospitalização (em dias), tempo após o trauma (em meses) e a idade dos indivíduos (em anos completos; Tabela 3). Após os testes de hipótese para as correlações, obtiveram significância estatística as seguintes variáveis: idade e domínio social

(-0,24; p = 0,008); idade e domínio meio ambiente (-0,22; p = 0,017); tempo após o trauma e domínio físico (-0,19; p = 0,035); tempo após o trauma e domínio qualidade geral de vida (-0,20; p = 0,029). Todas as correlações foram negativas. A variável tempo de hospitalização não obteve correlações estatisticamente significativas para nenhum dos domínios.

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101

Tabela 3 Correlação das variáveis quantitativas com os domínios do WHOQOL-Bref segundo idade, tempo de hospitalização, tempo após trauma e os domínios

Físico

Psicológico

Social

Meio ambiente

QV Geral

Idade

-0,10

-0,02

-0,24*

-0,22*

-0,12

Tempo de hospitalização

-0,02

-0,14

-0,06

0,01

Tempo após o trauma

-0,19*

-0,10

-0,13

-0,14

-0,20*

*Correlações estatisticamente significativas conforme Teste de Pearson.

As variáveis qualitativas também foram associadas a WHOQOL-Bref (Tabela 4). Verificou-se que quem vive atualmente com a família apresenta scores maiores do que quem vive sozinho para o domínio social (p = 0,026). Para o ajustamento social, quem estuda, trabalha ou pratica as duas atividades, possui scores nos domínios físico e psicológico maiores do que indivíduos que não praticam nenhuma destas ações (p = 0,027; p = 0,052, respetivamente).

Quem deambulava sem dificuldades obteve scores superiores para o domínio físico quando comparados àqueles que se locomovem com dificuldades (p = 0,035). As pessoas pertencentes ao estrato socioeconómico de classe média ou superior apresentam scores melhores do que as mais pobres nos aspetos: psicológico (p = 0,012), social (p = 0,043) e meio ambiente (p = 0,01). As demais variáveis não apresentaram diferenças estatisticamente significativas.

Tabela 4 Comparação da QV segundo o WHOQOL-Bref com as variáveis qualitativas que descrevem o perfil sociodemográfico das vítimas de traumatismo cranioencefálico submetidas a neurocirurgias Físico Média ± DP

Psicológico Média ± DP

Social Média ± DP

Meio ambiente Média ± DP

QV geral Média ± DP

Sexo Masculino

41,21 ± 18,06

46,24 ± 17,01

51,17 ± 22,94

45,5 ± 12,44

58,8 ± 23,21

Feminino

46,89 ± 22,98

48,19 ± 24,06

57,61 ± 24,22

48,37 ± 14,65

64,95 ± 28,06

0,197

0,336

0,144

0,331

0,215

Com dificuldade

37,36 ± 16,20

45,41 ± 16,24

54,06 ± 19,58

47,76 ± 10,94

58,17 ± 21,56

Sem dificuldade

44,85 ± 20,13

47,24 ± 19,64

51,62 ± 24,96

45,21 ± 13,76

60,96 ± 25,57

0,035*

0,622

0,800

0,287

0,467

38,19 ± 15,25

47,76 ± 10,71

42,31 ± 18,15

45,92 ± 9,41

51,44 ± 14,01

42,86 ± 19,60

46,48 ± 19,31

53,72 ± 23,56

46,09 ± 13,30

61,1 ± 25,08

0,683

0,026*

0,944

0,143

Nenhum

38,16 ± 18,17

42,5 ± 18,83

50,14 ± 21,94

43,7 ± 11,94

57,08 ± 24,01

Estuda/Trabalha

46,81 ± 19,34

51,04 ± 17,27

54,91 ± 24,5

48,61 ± 13,48

63,17 ± 24,30

0,027*

0,052*

0,295

0,141

0,184

p-valor Locomoção

p-valor Com quem vive atualmente Sozinho(a) Família p-valor Ajustamento social

p-valor

Qualidade de vida das vítimas de trauma cranioencefálico submetidas a neurocirurgias

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Estrato socioeconómico < classe média

41,05 ± 19,00

44,59 ± 18,85

50,38 ± 23,77

44,36 ± 12,75

58,98 ± 24,89

≥ classe média

46,18 ± 19,47

52,73 ± 16,30

58,62 ± 20,71

51,19 ± 12,11

63,15 ± 22,31

0,245

0,012*

0,043*

0,01*

0,511

p-valor

*Diferenças estatisticamente significativas conforme Teste de Mann-Whitney.

Discussão Algumas características dos indivíduos deste estudo acompanham o padrão epidemiológico mundial das vítimas de TCE, sendo composto basicamente por adultos jovens, do sexo masculino, procedentes de área urbana, vítimas de acidentes de trânsito e de quedas (Monteiro et al., 2016; Santos et al., 2013; Weber et al., 2016). O perfil clínico também se assemelhou ao encontrado em estudos similares, com tempo médio de hospitalização próximo de uma semana e predominância de TCE leve, seguido de grave, de acordo com a GCS (Alves et al., 2009; Blennow et al., 2016). Em relação à aplicação do WHOQOL-Bref, não há um ponto de corte na literatura que classifique os valores percentuais obtidos. O domínio físico obteve o valor mais baixo, assim como contemplado em outro estudo (Alves et al., 2009). Observa-se que esse domínio detém o maior coeficiente de variação, o que mostra que há uma maior variabilidade na avaliação dos indivíduos sobre este domínio. Os valores negativos dos coeficientes de correlação indicam que existe associação entre um aumento na idade e uma menor avaliação da QV. Tal pode ser explicado pelo facto de os pacientes mais velhos considerarem que as mudanças na sua saúde são decorrentes do processo do envelhecimento, e não advindas do TCE (Weber et al., 2016). No presente estudo, diferentemente do estudo de Weber et al. (2016), observou-se que pacientes com idades mais avançadas mostraram tendência a uma pior avaliação da QV, com redução dos scores do domínio físico, especialmente, não apenas relacionado com a própria idade, o que torna relevante estes resultados por trazerem subsídios para desenvolver atividades com pacientes nesta faixa etária que tenham sofrido lesões cerebrais traumáticas. Este grupo é considerado vulnerável, cuja QV pode ser beneficiada por abordagens especiais no atendimento integral

ANA CAROLINA BEZERRA DE LIMA et al.

desde o seu início (Alves et al., 2009). Sobre o tempo decorrido após o trauma, verificou-se que os valores também negativos dos coeficientes de correlação indicaram que o aumento no tempo está associado a uma menor avaliação do domínio físico e da qualidade geral de vida. Outros estudos apresentam uma estabilidade na recuperação a partir dos 6 meses após o trauma (Alves et al., 2009; Weber et al., 2016). A medição do impacto da lesão é particularmente desafiadora devido à grande variação nos tipos e gravidade das mesmas. Para descrever o padrão de recuperação ou incapacidade residual de pacientes com lesão, ao longo do tempo, todas as dimensões do funcionamento são relevantes (Scholten et al., 2015). O estudo da incidência, severidade e duração das consequências funcionais das lesões é necessário para fazer estimativas válidas dos anos vividos com incapacidade decorrentes deste tipo de agravamento. Alguns estudos mostram que a maioria das vítimas atinge o seu mais alto nível de capacidade funcional e resultados favoráveis em relação ao retorno à produtividade em até 6 meses. No entanto, numa parte expressiva das vítimas são observadas melhoras até 1 ano após o TCE (Vieira et al., 2013). Um estudo que descreveu a QV das vítimas de trauma craniencefálico, após 6 meses, constatou que o retorno à atividade produtiva foi o fator que mais se relacionou com a QV (Vieira et al., 2013). Convém destacar como fator de limitação do presente estudo a grande variação entre os tempos após o trauma entre os pacientes, configurando possibilidade de diferentes avaliações da QV, tendo em conta tratar-se de um estudo transversal que projeta a realidade do momento pesquisado. Pacientes que deambulavam sem dificuldade apresentaram maior QV no domínio físico. Em investigações sobre traumatismo cranioencefálico e as suas implicações cognitivas na QV observou-se que a independência física e a competência para a realização das atividades

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de vida diária contribuem para uma melhor perceção de QV. Um resultado semelhante foi encontrado numa pesquisa que avaliou o resultado cognitivo, funcional e psicossocial em pacientes com TCE grave (Sinha et al., 2013). Verificou-se também que existe diferença significativa na QV no domínio social, mostrando que esta foi maior para os pacientes que vivem com os seus familiares. Desta forma, estar casado ou viver com alguém influencia positivamente a perceção de QV de vítimas de TCE (O’Reilly, Wilson, & Peters, 2017; Vieira et al., 2013). Quanto ao ajustamento social, observou-se que quem estuda e/ou trabalha tem uma QV melhor nos domínios físico e psicológico, resultado compatível com o de outros estudos (Ruet et al., 2017; Weber et al., 2016). Fatores que interferem na manutenção do emprego, como por exemplo a fadiga, ansiedade, dificuldade de concentração, irritabilidade, incapacidade na gestão das emoções e dificuldades para participar de atividades em grupo, podem ser originários de lesões cerebrais traumáticas, o que pode justificar os resultados deste estudo. A literatura apresenta evidências de um aumento na probabilidade de regressar ao emprego nos dois primeiros anos após o trauma, porém esse valor cai nos anos posteriores, o que se traduz numa redução no regresso ao emprego a longo prazo (Grauwmeijer, Heijenbrok-Kal, Haitsma, & Ribbers, 2017). O regresso ao trabalho abrange também aspetos relacionados com o rendimento mensal. Pode-se afirmar que a QV foi melhor para as pessoas de classe média ou superior, nos domínios psicológico, social e meio ambiente. Os recursos financeiros são aspetos que interferem na satisfação com a vida, com grande potencial de afetar a recuperação de vítimas de TCE (Ruet et al., 2017). As limitações deste estudo referem-se às características do tipo de TCE e às lesões associadas, onde apenas as cerebrais foram consideradas na avaliação da gravidade do trauma, sem considerar outras comorbidades. Além disso, a escala de Coma de Glasgow é a única utilizada no serviço em questão. Outra limitação foi a inexistência e/ou acesso a uma eficiente rede de apoio psicossocial após a alta hospitalar, o que pode ter influenciado na avaliação da QV pelos participantes.

Conclusão As vítimas neurocirúrgicas de TCE apresentaram QV reduzida no domínio físico. Verificou-se também que indivíduos que deambulavam sem dificuldade, vivem com os seus familiares, estudam e/ou trabalham e possuem níveis socioeconómicos mais altos, apresentaram uma perceção de QV mais satisfatória. Além disso, foi constatado neste estudo que os participantes idosos consideram que as mudanças na sua QV são decorrentes do evento traumático, e não apenas da idade, o que torna estes resultados relevantes para o planeamento das políticas de saúde voltadas para esta faixa etária. Os resultados deste estudo fornecem subsídios para planear e organizar os programas de atendimento ao neurotrauma e de reabilitação. Estes programas devem abordar não somente as limitações físicas, mas também promover a reabilitação vocacional para que a vítima possa voltar ao estudo/trabalho mais cedo, fortalecer o convívio social e explorar a saúde mental, de forma que as equipas de saúde possam alcançar o desafio de restaurar a vida com o máximo de qualidade possível. Referências bibliográficas Almeida, C. E., Sousa Filho, J. L., Dourado, J. C., Gontijo, P. A. Dellaretti, M. A., & Costa, B. S. (2016). Traumatic brain injury epidemiology in Brazil. World Neurosurgery, 87, 540-547. doi:10.1016/j. wneu.2015.10.020. Alves, A. L., Salim, F. M., Martinez, E. Z., Passos, A. D., Carlo. M. M., & Scarpelini, S. (2009). Quality of life in trauma victims six months after hospital discharge. Revista de Saúde Pública, 43(1), 154-160. doi:10.1590/S0034-89102009000100020. Blennow, K., Brody, D. L., Kochanek, P. M., Levin, H., McKee, A., Ribbers, G. M., Yaffe, K., & Zetterberg, H. (2016). Traumatic brain injuries. Nature Reviews Disease Primers,17(2), 16084. doi:10.1038/ nrdp.2016.84. Cárdenas, S. F., & Pons, L. S. (2012). The usage of the Cronbach Coefficient alpha in the analysis of the written instruments. Revista Médica Electrónica, 34(1). Recuperado de http://scielo.sld.cu/pdf/rme/v34n1/ spu01112.pdf Contador, J. L., & Senne, E. L. (2016). Non-parametric tests for small samples of categorized variables: A study. Gestão & Produção, 23(3), 588-599. doi:

Qualidade de vida das vítimas de trauma cranioencefálico submetidas a neurocirurgias

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18092

Registos vacinais de enfermagem: importância para vigilância da saúde das populações Vaccination nursing records: importance for monitoring the health of populations Registros de vacunación de enfermería: importancia para el control de la salud de la población João Manuel Graça Frade*

; Carolina Miguel Graça Henriques**

; Fátima Frade***

Resumo Enquadramento: Os registos vacinais de enfermagem são uma fonte de informação relevante para uma adequada vigilância epidemiológica da aplicação do Programa Nacional de Vacinação. Objetivos: Avaliar a fiabilidade e precisão dos registos vacinais de enfermagem relativos à estratégia vacina antissarampo, parotidite e rubéola (VASPR). Metodologia: Foram consultados os registos oficiais de vacinação de 411 indivíduos, nascidos entre 1970 e 2004. Através destes registos estudou-se a história vacinal, de doença e de reações adversas à vacinação. Resultados: Existe informação vacinal coincidente registada na ficha individual de vacinação e no boletim individual de saúde em 96,22%. Os esquemas vacinais seguidos estiveram associados a gerações de nascimento às quais os indivíduos pertencem (r = 0,720; p = 0,020). O estado vacinal não esteve associado nem à história de doença nem à história de reações adversas à vacinação (p > 0,05). Conclusão: Os registos vacinais de enfermagem são fiáveis e precisos, permitem a monitorização e vigilância da saúde das populações e garantem o sucesso da aplicação do Programa Nacional de Vacinação em Portugal. Palavras-chave: vacinação; enfermagem; indicadores básicos de saúde; saúde pública

Abstract

Resumen

Background: Vaccination nursing records are a source of relevant information for adequate epidemiological surveillance of the implementation of the National Vaccination Program. Objectives: To evaluate the reliability and accuracy of vaccination nursing records related to the measles-mumps-rubella vaccination strategy (MMR). Methodology: The official vaccination records of 411 individuals, born between 1970 and 2004, were examined. We studied their vaccination, disease, and vaccination adverse reactions history. Results: There is a coincidence of vaccination information recorded in the Individual Vaccination Record and the Individual Health card in 96.22%. The followed vaccination schedules were associated with the birth generations to which individuals belong (r = 0.720; p = 0.020). Vaccination status was not associated with either the history of disease or the history of adverse reactions to vaccination (p > 0.05). Conclusion: Vaccination nursing records are reliable and accurate, allow the monitoring and surveillance of the health of populations, and ensure the success of the implementation of the National Vaccination Program in Portugal.

Marco contextual: Los registros de vacunación de enfermería son una fuente de información pertinente para realizar un control epidemiológico adecuado de la aplicación del Programa Nacional de Vacunación. Objetivos: Evaluar la fiabilidad y la precisión de los registros de vacunación de enfermería relativos a la estrategia de vacunación contra el sarampión, la parotiditis y la rubeola (VASPR). Metodología: Se consultaron los registros oficiales de vacunación de 411 individuos nacidos entre 1970 y 2004. A través de estos registros, se estudió el historial de vacunación, de enfermedad y de reacciones adversas a la vacunación. Resultados: Existe información de vacunación coincidente registrada en la cartilla de vacunación individual y en el boletín individual de salud al 96,22%. Los esquemas de vacunación seguidos se asociaron con generaciones de nacimiento a las cuales pertenecen los individuos (r = 0,720; p = 0,020). El estado de vacunación no se asoció ni con el historial de enfermedad ni con el historial de reacciones adversas a la vacunación (p > 0,05). Conclusión: Los registros de vacunación de enfermería son fiables y precisos, permiten el seguimiento y el control de la salud de las poblaciones y garantizan el éxito de la aplicación del Programa Nacional de Vacunación en Portugal.

Keywords: vaccination; nursing; health status indicators; public health *Ph.D., Professor Adjunto, Escola Superior Saúde, Instituto Politécnico de Leiria, 2411-901, Leiria, Portugal [joao.frade@ipleiria.pt]. https://orcid.org/0000-0002-4947-1052. Contribuição no artigo: pesquisa e escrita do artigo. Morada para correspondência: Campus 2 - Morro do Lena -Alto do Vieiro, Apartado 4137, 2411-901, Leiria, Portugal. **Ph.D., Pos-Doc, Professora Adjunta, Escola Superior Saúde, Instituto Politécnico de Leiria, 2411-901, Leiria, Portugal [carolina.henriques@ipleiria.pt]. https://orcid.org/0000-00020904-8057. Contribuição no artigo: pesquisa e escrita do artigo. ***Ph.D., Professor Adjunto, Escola Superior de Saúde, Universidade Atlântica, 2730-036, Oeiras, Portugal [ffrade@uatlantica.pt]. https://orcid.org/0000-0002-6190-5298. Contribuição no artigo: pesquisa e escrita do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: vacunación; enfermería; indicadores de salud; salud pública

Recebido para publicação em: 17.12.18 Aceite para publicação em: 12.03.19 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 107 - 116

Introdução Na área do Programa Nacional de Vacinação (PNV), para além das competências técnicas relacionadas com a administração das vacinas e todas as restantes intervenções associadas ao ato de vacinar, os enfermeiros desempenham importantes funções na produção de indicadores de vigilância epidemiológica que se mostram relevantes para o sucesso da aplicação desse mesmo programa em Portugal. Esses indicadores podem ser extraídos da informação vacinal registada no Boletim Individual de Saúde (BIS) e na Ficha Individual de Vacinação (FIV), que neste momento se encontram informatizados no Sistema de Informação Nacional dos Cuidados de Saúde Primários (SINUS) em Portugal. Por outas palavras, a importância das intervenções de enfermagem nesta área da prática clínica não se esgotam no cuidado individual aos indivíduos que se vacinam, mas têm um propósito maior, que se constitui na produção de indicadores que permitem a monitorização e vigilância da saúde das populações, ao mesmo tempo que contribuem para a avaliação do sucesso das estratégias utilizadas para modificar o curso dos processos de saúde/doença. Neste estudo, tem-se como objetivo demonstrar como são fiáveis e precisos os registos clínicos de enfermagem relativamente à amostra estudada, permitindo traduzir a prática de enfermagem em Portugal no domínio da vacinação. Demonstrou-se também que estes registos constituem uma boa fonte de dados para a realização de vigilância epidemiológica da aplicação do PNV, nomeadamente no que diz respeito aos dados de cobertura vacinal, qualidade da informação vacinal registada no BIS e na FIV e ao estudo da sua possível relação com a história de doença e/ou reações de adversas à vacinação, utilizando como exemplo, a aplicação da estratégia vacinal da vacina combinada contra o sarampo, papeira e rubéola (VASPR), pela ocorrência de casos de sarampo recentes em Portugal.

Enquadramento Entende-se por intervenção de enfermagem, a ação autónoma do enfermeiro (Loureiro, 2004; Witt, 2013), tendo por base os seus conheci-

mentos científicos e competências, realizadas com o fim de beneficiar o utente, as famílias e a comunidade, assentes num processo de enfermagem que traduza resultados dessa mesma intervenção. Na área da vacinação podemos dividir o cuidado de enfermagem em três momentos distintos: pré-vacinação, vacinação e pós-vacinação. No momento da pós-vacinação os enfermeiros devem fazer registos das vacinas que administraram, sendo que esses registos devem conter os elementos relativos ao nome e a formulação da vacina administrada, a dose e o número da dose da vacina aplicada, o lote e a data da inoculação, tal como as reações adversas a vacinações anteriores, sendo que estes registos devem ser efetuados em pelo menos dois documentos a FIV e o BIS (Direção-Geral da Saúde, 2017; Frade, Frade, Henriques, Silva, & Gonçalves, 2017; Loureiro, 2004; Witt, 2013; Subtil, 2011). A avaliação da qualidade da informação vacinal associada a uma determinada estratégia vacinal carece do conhecimento das normas, das orientações e das diretrizes que estão associados à aplicação dessa mesma estratégia (Direção-Geral da Saúde, 2017; Frade et al., 2017). Na presente pesquisa é estudada a qualidade da informação vacinal relativa à estratégia vacinal VASPR, pelo que importa conhecer a evolução da aplicação desta estratégia em território nacional. A vacina contra o sarampo (VAS) foi implementada em Portugal em 1973, a partir dessa altura e decorrente de diferentes alterações do PNV relativas a essa estratégia, é possível identificar em Portugal três gerações vacinais distintas e os respetivos esquemas vacinais associados (Direção-Geral da Saúde, 2017; Frade et al., 2017). A primeira geração nasceu antes de 1977, teve apenas oportunidade de receber uma dose de vacina contra o sarampo e seguiu o esquema VAS I. A segunda geração nasceu entre 19771984, teve oportunidade de receber duas doses de vacina e seguiu o esquema VAS I e VAS(II) PR I. A terceira geração nasceu depois de 1984, teve oportunidade de receber também duas doses de vacina, sendo que a primeira já poderia ser através da formulação VASPR, esta geração seguiu o esquema VASPR I e VASPR II. O esquema único VASPR I podemos encontrá-lo na geração nascida entre 1877-1985, nos indivíduos que já se vacinaram depois da ida-

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de recomendada pela Direção-Geral da Saúde (DGS) e na geração nascida depois de 1984, quando não completaram a vacinação com a VASPR II (Frade et al., 2017). O conhecimento dos esquemas vacinais, seguidos da taxa de cobertura vacinal, das datas de administração das vacinas e das formulações de vacinas recebidas, tem grande valor epidemiológico para a determinação do perfil imunológico e também para o estabelecimento de possíveis relações entre a história de doença e as reações adversas à vacinação (George et al., 2017; Gonçalves, Frade, Nascimento, Mesquita, & Nunes, 2016; Gonçalves, Frade, Nunes, Mesquita, & Nascimento, 2015). No que diz respeito à ocorrência de doença, desde 2004 que não são registados casos de doença endémica em Portugal, embora a partir de 2011 e seguintes anos tenham ocorrido vários casos de sarampo, em diversos países da Europa. Nos últimos 2 anos, Portugal também registou surtos importantes, embora os casos tenham sido considerados importados (European Centre for Disease Prevention and Control, 2011; European Centre for Disease Prevention and Control, 2017; European Centre for Disease Prevention and Control, 2019). A ocorrência dos recentes casos de doença em Portugal poderá estar relacionada com a diminuição do perfil imunitário da população portuguesa, o que poderá colocar em causa o fenómeno da imunidade de grupo e o possível aparecimento de doença (Gonçalves et al., 2015). Relativamente às reações adversas à vacinação elas são mínimas e pouco incidentes, sendo a vacina utilizada muito segura e eficaz (Cutts, Lessler, & Metcal, 2013).

Questões de investigação Os registos vacinais de enfermagem que permitem realizar vigilância epidemiológica da aplicação do PNV, nomeadamente a estratégia vacinal VASPR, são fiáveis e válidos? As vacinas foram administradas de acordo com as orientações da Direção-Geral de Saúde à época, no sentido de obter elevadas taxas de cobertura vacinal? Os registos vacinais correspondem às formulações de vacinas disponíveis à época? A informação registada no BIS e idêntica à

JOÃO MANUEL GRAÇA FRADE et al.

informação registada na FIV? Os relatos de história de doença e reações adversas à vacina estão de acordo com a informação vacinal registada no BIS e na FIV?

Metodologia Foi realizado um estudo transversal a 411 utentes nascidos entre 1970 e 2004, pertencentes ao Agrupamento de Centros de Saúde do Pinhal Litoral (ACES Pinhal Litoral) e à Unidade Local de Saúde (ULS) da Guarda, Portugal. Estudou-se a história vacinal VASPR, de sarampo e a de reação adversas à vacinação VASPR. Os dados relativos a este estudo primeiramente foram obtidos nas consultas de enfermagem através de um pequeno questionário, aplicado pelo enfermeiro com recurso à entrevista estruturada, onde os utentes foram questionados sobre antecedentes da sua história de clínica e possível existência de reações adversas à vacinação. Posteriormente, foi feita recolha de dados através da consulta da FIV dos ficheiros de vacinação e dos dados relativos a estratégia vacinal VASPR. A colheita de dados ocorreu entre 2012 e 2014, numa amostra de conveniência. Desta forma, o questionário foi aplicado através de entrevista a 411 utentes, realizada pelo enfermeiro que integrava a consulta de enfermagem, onde o utente se dirigia. Só foram incluídos no estudo os indivíduos com história vacinal registada no BIS e ou na FIV, inscritos nas respetivas unidades de saúde. No momento da entrevista os indivíduos que não apresentaram o BIS foram convidados a enviar-nos uma cópia por correio em envelopes pré-pagos. Os dados provenientes da história vacinal e das entrevistas foram lançados numa base de dados, onde foram tratados com recurso ao programa IBM SPSS Statistics, versão 23.0 (SPSS Inc. Chicago, Illinois). As principais variáveis independentes estudadas foram o esquema vacinal e ano de nascimento. Os intervalos de confiança foram definidos a 95%. O grau de associação das diferentes variáveis foi medido através das medidas Phi e V de Cramer. Foi ainda utilizado o teste de independência de qui quadrado. No que diz respeito às questões éticas, o estudo foi aprovado pela Coordenação da Unidade de Saúde Publica do ACES Pinhal Litoral, e pela

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Comissão de Ética da ULS da Guarda. Todos os indivíduos incluídos no estudo assinaram o consentimento informado e esclarecido. Na análise dos dados mantiveram-se as regras da confidencialidade e do anonimato dos sujeitos estudados, sem qualquer possibilidade de identificação.

ficar-se que, dos 411 indivíduos incluídos na amostra obteve-se a FIV de 318 indivíduos (73,77%) e o BIS de 252 indivíduos (63,13%). Em 159 indivíduos (38,68%) obtiveram-se os dois documentos e pôde confrontar-se a informação registada num e noutro documento, no que diz respeito à formulação de vacina registada e data da vacinação. Em apenas seis indivíduos, a informação dos dois documentos não coincidiu (3,77%), o que se deveu, em cinco indivíduos, à falta de registo na FIV e em um indivíduo apenas, à não coincidente data de registo da vacina (Tabela 1).

Resultados No que diz respeito à coincidente informação vacinal registada na FIV e no BIS, pode veri-

Tabela 1 Informação vacinal coincidente registada no BIS e na FIV Informação vacinal BIS = FIV Sim Geração de Nascimento

Total

Não

<1977

1977-1984

>1985

102

103

Total

153

159

Nota. BIS = Boletim Individual de Saúde; FIV = Ficha Individual de Vacinas.

Analisando o estado vacinal (0 VAS; 1 VAS; 2 VAS) da amostra (Tabela 2) verificou-se que a taxa de cobertura vacinal aumenta das gerações mais velhas para as gerações mais novas. A geração nascida antes de 1984 é a geração que apresenta maior proporção de indivíduos com zero doses de vacina (51/58; 87,93%) e a

geração nascida depois de 1984 é que a apresenta maior número de indivíduos com duas doses de vacina (237/282;84,04%). A taxa de cobertura vacinal foi de 0% na geração nascidas antes 1977, para as duas doses de vacina e superior a 90% na geração nascida depois de 1985 para essas mesmas duas doses de vacina.

Tabela 2 Evolução do estado vacinal na amostra estudada Nº de doses de vacina Variáveis

Geração de Nascimento

< 1977

1977-1984

> 1985

Total

Taxa de cobertura Vacinal (%) 1ª dose

2ª dose

38,80

0,00

121

76,03

37,28

237

254

97,24

93,30

282

411

Registos vacinais de enfermagem: importância para vigilância da saúde das populações

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A Tabela 3 mostra-nos que entre os 353 indivíduos com registo de terem feito a vacina contra o sarampo, 84 (23,80%) vacinaram-se pela primeira vez com a vacina VAS, e 269 (76,20%) com a vacina VASPR. As formulações de vacina com estes indivíduos iniciaram a vacinação e os respetivos esquemas vacinais estão significativamente associados às coortes de nascimento a que pertencem (r = 0,720; p = 0,020). Nos 84 indivíduos que iniciaram a vacinação com a formulação VAS, 10 indivíduos (11,90%) nasceram depois de 1984, estes indivíduos não deveriam ter recebido a formulação VAS, pois à data da vacinação a formulação VASPR já estava disponível. No grupo dos

269 indivíduos que iniciaram a vacinação com a VASPR, 32 (11,90%) nasceram antes dessa data, logo não deveriam ter sido vacinados com VASPR, mas sim com VAS, porque à data da vacinação a formulação VASPR ainda não estava disponível. Os restantes 237 indivíduos (88,10%) iniciaram a vacinação com VASPR e já nasceram depois 1984. Os esquemas vacinais iniciados com VASPR I, nos indivíduos nascidos antes de 1984, podem corresponder a vacinações realizadas depois da idade recomendada e os esquemas vacinais iniciados com VAS I, em indivíduos nascidos depois de 1984, podem corresponder a vacinações realizadas antes da idade recomendada.

Tabela 3 Esquema vacinal seguido tendo em conta a geração de nascimento a partir da qual já era poderia receber a formulação VASPR Variáveis

Iniciou vacinação

Grupos

VAS

Coortes de nascimento

VASPR

Total

≤ 1984

106

> 1984

237

247

Total

269

353

Esquema vacinal seguido (1 dose)

Geração de Nascimento

(2 doses) VAS I

VASPR I

Total

p r

0,020*

0,720**

227

247

Variáveis

cVAS I

bVASPR I

eVAS II gPR I

fVASPR II

< 1977

1977-1984

> 1984

Total

35 36 49 233 353 a b c Nota. VAS = Vacina Anti Sarampo; VASPR = Vacina Anti Sarampo, Parotidite e Rubéola; VAS I = 1ª dose da Vacina Anti Sarampo; dVASPR I = 1ª dose da Vacina Anti Sarampo, Parotidite e Rubéola; eVAS II = 2ª dose da Vacina Anti Sarampo; fVASPR II = 2ª dose da Vacina Anti Sarampo, Parotidite e Rubéola; gPR I = 1ª dose da Vacina Anti Parotidite e Rubéola. * p = nível de significância do coeficiente de correlação de Spearman’s; ** r = coeficiente de correlação de Spearman’s.

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Do total dos 411 indivíduos incluídos na amostra em apenas 73 se obtiveram respostas positivas de história de sarampo, sendo a proporção de relatos positivos maior na geração nascida entre 1977-1985 (47/73; 64,38%). Os relatos de ocorrência de doença foram também maiores na idade pré-escolar e idade escolar (55/73; 75,34%). De notar que dos 73 indivíduos com relatos positivos de doença, 43

(63,01%) correspondiam a indivíduos com registos de toma de uma ou duas doses de vacina. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os relatos de ocorrência de casos de doença e o estado vacinal (p = 0,984). Assim como não houve associação estatisticamente significativa entre a incidência de sarampo e o estado vacinal (Phi = 0,044; p > 0,05; Tabela 4).

Tabela 4 Relatos de história positiva de sarampo por estado vacinal, geração de nacimento e idade de ocorrência da doença Estado vacinal Coorte de nascimento

1 VAS

2 VAS

Total

Idade pré-escolar

Idade escolar

Adolescência

Jovem/adulto

Não sabe não se lembra

<1977 Relatos de história de 1977-1984 Sarampo >1985

Idade de sarampo

Total

0 VAS

Total

p Phi V

0,784* 0,044**

Nota. VAS = Vacina Anti Sarampo. * p - χ . ** Phi V – Phi e V com p > 0.05. 2

Os relatos de reações adversas à vacinação foram muito baixos, apenas 12 indivíduos relataram história positiva de reações adversas à vacinação, sendo que a geração que mais

relatos apresentou foi a geração nascida entre 1977-1984 (seis indivíduos, 50%) e que fez apenas uma dose de vacina; Tabela 5).

Tabela 5 Relatos de reções adversa à vacinação por estado vacinal e geração de nascimento Coorte de nascimento

Estado vacinal 0 VAS

Total

1 VAS

2 VAS

P Phi V

Antes de 1977 Reações à vacinação

1977-1984 >1985 Total

0,984* 0,033**

Nota. VAS = Vacina Anti Sarampo. * p - χ . ** Phi V – Phi e V com p > 0.05. 2

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Discussão

dose de vacina contra o sarampo verificou-se que existem três indivíduos (3/411; 0,7%) que foram vacinados antes dos 12 meses de idade e existem 47 (47/411; 11,4%) que fizeram a 1ª dose de vacina entre 12 aos 14 meses de idade (embora tenha sido dentro dos 12 meses de idade, foi antes da idade recomendada dos 15 meses), o que parece validar o facto de alguns indivíduos terem ainda tomado a VAS em vez da VASPR, tendo mesmo nascido depois de 1984. Por outro lado, existem 32 indivíduos que nasceram antes de 1984 inclusive, altura em que ainda não existia a VASPR (Direção-Geral da Saúde, 2017) e, por isso, deveriam ter iniciado a vacinação com VAS, porém já o fizeram com a nova formulação de vacina VASPR, que só aparece em 1987 (Direção-Geral da Saúde, 2017). Esta situação deveu-se provavelmente ao facto da vacina ter sido administrada já depois da idade recomendada pela DGS (15 meses de idade). Este ato vacinal representa um esforço adicional de atualização e de elevação da taxa de cobertura vacinal, para este grupo de indivíduos, pois a vacinação já foi feita depois da idade recomendada. Esta situação parece confirmar-se pela consulta da idade da realização da 1º dose de vacina, onde se verificou que existiam precisamente 32 indivíduos (32/411; 7,8%) que se vacinaram pela 1ª vez contra o sarampo, com a vacina VASPR I, já depois de terem completado os 2 anos de idade (Frade et al., 2017). Dos 282 indivíduos que receberam duas doses de vacina, 49 (49/282, 17,4%) iniciaram a vacinação com a VAS e completaram-na com VASPR I, os restantes 233 iniciaram com VASPR I e terminaram-na com a respetiva VASPR II. Os primeiros 49, seguiram esquema VAS/ VASPR I, porque nasceram para além dos 15 meses antes introdução da VASPR em Portugal, ou seja, antes de julho de 1985 e por isso iniciaram a vacinação com VAS (Direção-Geral da Saúde, 2017) porque ainda não existia VASPR e em 1990, por terem menos de 13 anos de idade (nasceram depois de 1977), fizeram VASPR I, quando foi introduzida a 2ª dose de VASPR que deveria ser administrada entre os 10-13 anos de idade (Frade et al., 2017). Entre os 233 indivíduos (233/411; 56,7%) que iniciaram a vacinação com VASPR I e terminaram-na com a respetiva VASPR II, existem seis indivíduos (6/233; 2,6%) que nasceram antes

Os registos vacinais são um importante meio de prova e de documentação da história vacinal de cada indivíduo e são um importante meio de monitorização da aplicação do PNV pela sua importância na obtenção/produção de indicadores epidemiológicos que servem para a avaliação da política de vacinação de um país (Gonçalves, Frade, et al., 2016; Gonçalves et al., 2015). Na amostra estudada foi possível confrontar a informação vacinal registada no BIS e na FIV em 159 indivíduos (159/411; 38,7%). Em apenas 6 indivíduos (6/159; 3,8%), a informação vacinal registada nestes dois documentos não coincidiu, devendo-se à falta de registos de doses de vacina na FIV, mas que se encontrava no BIS, e a um erro de registo de uma data de vacinação, o que nos leva a crer que a informação vacinal da amostra é bastante fiável. Neste estudo, as gerações mais novas foram as que apresentaram maior número de doses de vacina recebidas e são também aquelas que apresentaram taxas de cobertura vacinal superiores a 90%. Esta evolução da taxa de cobertura vacinal foi semelhante à registada na região de onde a amostra provém e também à registada em Portugal Continental (Cutts et al., 2013; Direção-Geral da Saúde, 2017). As gerações de maior idade vacinaram-se primeiramente com a vacina VAS, e as de menor idade já com a vacina VASPR, uma vez que esta última só ficou disponível em Portugal a partir de ano de 1987 (Frade et al., 2017; Direção-Geral da Saúde, 2017). Apesar disso encontraram-se 10 indivíduos (10/247; 4,05%) que, embora já tivessem nascido depois de 1985 (ano de nascimento depois do qual já era possível ser vacinado com VASPR), ainda iniciaram a vacinação com a VAS. Este facto pode dever-se a três ordens de razões: (1) estes indivíduos já tinham completado os 15 meses de idade, à data de administração da vacina (junho de 1986) e ainda não existia a VASPR e por isso, ainda foram vacinados com VAS; (2) foram vacinados antes dos 15 meses de idade e por ainda não existir VASPR disponível, foram vacinados com a VAS; (3) foram vacinadas com VAS, mesmo já existindo VASPR, por razões que desconhecemos. Consultada a idade em que estes indivíduos realizaram a 1ª

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de 1984 inclusive, o que significa que ainda deveriam ter iniciado a vacina monovalente (VAS), mas já o fizeram com a trivalente (VASPR), muito provavelmente porque já foram vacinados depois dos 15 meses de idade. Consultadas a idade da toma da 1º dose de vacina verificou-se que pelo menos oito indivíduos, nascidos depois de 1984 já tomaram a 1ª dose de vacina depois dos 24 meses (Direção-Geral da Saúde, 2017; Frade et al., 2017). Este facto parece justificar-se por aqueles seis indivíduos já terem sido possivelmente vacinados com VASPR e não com VAS. Esta análise parece demonstrar-nos que a informação vacinal registada na amostra corresponde ao que seria a política de vacinação para Portugal na altura em que os indivíduos se vacinaram, e nos casos em que o esquema vacinal não era exatamente aquele que era preconizado. Isto poderá representar um aproveitamento de oportunidade de vacinação por parte dos enfermeiros para atualizar a vacinação destes indivíduos. Neste sentido, considerou-se que as intervenções de enfermagem, no que diz respeito ao registo da informação vacinal correspondente para esta amostra, parecem ser bastante precisas e válidas, na medida em que corresponde exatamente às vacinas administradas e às respetivas datas de administração das mesmas. Existem autores que apontam para a existência de casos de doença em indivíduos vacinados, o que não é expectável, no entanto, a incidência de doença, de acordo com os mesmos, é muito menor nos indivíduos vacinados (Gonçalves et al., 2015; Gonçalves, Nunes, et al., 2016). Estes dados podem dever-se ao facto de os indivíduos terem sido vacinados posteriormente ao episódio de doença. O que poderá ter acontecido em campanhas de vacinação, onde não era tido em conta o historial de doença do indivíduo (Gonçalves, Nunes, et al., 2016), ou, ao possível efeito de viés de memória. Certamente quando estes indivíduos foram inquiridos sobre a existência de história de doença, a doença já teria ocorrido há bastante tempo, o que pode ter criado respostas menos objetivas, quer relativamente à idade indicada para a sua ocorrência, quer no respeitante à existência da própria doença. No que diz respeito à idade da ocorrência do sarampo, ela foi mais incidente na idade pré-

-escolar e escolar, o que está de acordo com a World Health Organization (WHO), onde está documentado que a doença tem maior incidência nas idades compreendidas entre os 5 e os 9 anos de idade (World Health Organization, 2018). Analisando a incidência de doença por geração de nascimento, verificou-se que o sarampo teve maior incidência nas coortes nascidas entre 1976-1985. Estes indivíduos teriam na altura entre 3 anos a pouco mais de 10 anos de idade, quando em Portugal ocorreu uma epidemia de sarampo, em 1987, para além dos pequenos surtos que todos os anos foram ocorrendo no país (European Centre for Disease Prevention and Control, 2017). Apenas 12 indivíduos (12/411; 2,9%) tiveram relatos positivos de reações adversas à vacinação, o que está de acordo com a literatura, onde está descrito que a vacina é muito segura, sendo a incidência de reações adversas muito baixa (Cutts et al., 2013). Como principais limitações deste estudo destacamos o facto da amostra não ser probabilística e por isso não ser representativa da população portuguesa e estudar apenas a estratégia vacinal VASPR. O possível efeito viés de memória, que pode resultar da aplicação dos questionários sobre a história de doença e de reações adversas à vacinação, que já poderiam ter acontecido há muito tempo, também é uma limitação, pelo que a extrapolação destes dados para a população geral deve ser feita com cautela. No entanto, a amostra apresenta caraterísticas no que diz respeito à história vacinal muito semelhantes às da região de proveniência da amostra e às de Portugal Continental, não diferindo as taxas de cobertura vacinal da estratégia VASPR, das taxas de cobertura vacinal de outras estratégias vacinais contempladas no PNV português.

Conclusão Os registos vacinais realizados por enfermeiros em Portugal podem ser considerados de elevada qualidade, precisos, fiáveis e válidos. Esta qualidade deve-se à coincidente informação registada no BIS e na FIV e, também, devido ao facto do registo das diferentes formulações de vacina estarem de acordo com as datas em que elas foram implementadas em Portugal, e com as normas, orientações e diretrizes que lhe deram origem.

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A taxa de cobertura vacinal foi aumentando para as duas doses de vacina, seguindo as diferentes orientações da DGS, nas suas diferentes circulares normativas, decorrente das diferentes estratégias vacinais que foram sendo aplicadas em Portugal. À medida que a estratégia vacinal VASPR foi sendo aplicada em Portugal, a taxa de cobertura vacinal aumentou significativamente, tanto para a 1ª como para a 2ª dose, seguindo as diferentes diretrizes que foram sendo introduzidas no PNV português, ao longo do tempo. Os indivíduos nascidos antes de 1977 realizaram o esquema vacinal VAS I, os nascidos entre 19877-1984 realizaram o esquema VAS I ou VASPRI ou ainda VAS I e VASPR I e os nascidos depois de 1984 realizaram o esquema vacinal VASPR I – VASPR II. De uma forma geral os indivíduos que nasceram antes de 1984 foram vacinados com a formulação de vacina VAS e os indivíduos nascidos depois desta data já foram vacinados com a formulação VASPR. Os indivíduos que não se enquadram nestes esquemas, ou perderam oportunidades de vacinação, ou já se vacinaram depois da idade recomendada. A incidência de doença reduziu drasticamente, sobretudo nas gerações mais novas, desde de 2004 que não existe nenhum caso de sarampo endémico no país. A incidência de relatos de reações adversas também foi baixa, o que comprova os elevados níveis de segurança da vacina que é aplicada em Portugal, na estratégia vacinal de luta contra o sarampo. Para além disso, estes resultados espelham o sucesso das intervenções de enfermagem em três momentos: (1) a pré-vacinação que contempla a determinação das estimativas das taxas de cobertura vacinal, a identificação de bolsas de populações particularmente vulneráveis, a convocatória para vacinação, a organização e planeamento de campanhas de vacinação, a educação para a saúde a indivíduos, família, comunidade, e a manutenção das condições físicas e materiais necessárias para o bom uso das vacinas; (2) a vacinação propriamente dita que contempla o acolhimento do utente/avaliação inicial, a identificação das contra indicações à vacina, o desmitificar de falsas contraindicações, a informação de possíveis efeitos secundários e reações adversas, a preparação adequada da vacina e a sua administração correta; (3) o momento

da pós vacinação que contempla o registo da informação vacinal no BIS e na FIV (formulação da vacina administrada, dose, número da dose, lote e a data da inoculação ), informação sobre a data da próxima inoculação, atuação em caso de reação anafilática, monitorização de reações adversas e secundárias, avaliação de campanhas de vacinação. Este estudo demonstra a importância dos registos vacinais de enfermagem na produção de indicadores de monitorização e vigilância epidemiológica de aplicação do PNV, que garantem o sucesso da execução do mesmo, em Portugal. Referências bibliográficas Cutts, F. T., Lessler, J., & Metcal, C. J. (2013). Measles elimination progress: Challenges and implication for rubella control. Expert Review of Vaccines, 12(8), 917-932. doi:10.1586/14760584.2013.814847 Direção-Geral da Saúde. (2017). Programa nacional de vacinação: Boletins de vacinação, 1, 6-8, 10, Publicações científicas. Recuperado de https://www.dgs.pt/ paginas-de-sistema/saude-de-a-a-z/programa-nacional-de-vacinacao/relatorios-e-publicacoes.aspx European Centre for Disease Prevention and Control. (2011). Surveillance report: European monthly measles monitoring (Vol. 2). Recuperado de http://www.ecdc. europa.eu/en/publications/Publications/2011_July_ Measles_Monthly_Monitoring.pdf European Centre for Disease Prevention and Control. (2017). Epidemiological update: Measles: Monitoring european outbreaks. Recuperado de https://ecdc.europa.eu/en/news-events/epidemiological-update-measles-monitoring-european-outbreaks-2-june-2017 European Centre for Disease Prevention and Control. (2019). Measles cases on the rise in europe again following drop during summer. Recuperado de www.univadis.co.uk/viewarticle/measles-cases-on-the-rise-in-europe-again-following-drop-during-summer-650453 Frade, J., Frade M., Henriques C., Silva A., & Gonçalves G. (2017). Nursing and vaccination, evolution of compliance of measles, mumps & rubella vaccine. Revista de Enfermagem Referência, 4(13), 9-18. doi:10.120707/RIV17002 George, F., Valente J., Augusto, G. F., Silva A. J., Pereira N., Fernandes T., … Freitas, G. (2017). Measles outbreak after 12 years without endemic transmission, Euro Surveill, 22(23). doi:10.2807/1560-7917 Gonçalves, G., Frade, J., Nunes, C., Mesquita, J. R., & Nascimento, M. S. (2015). Persistence of measles

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antibodies, following changes in the recommended age for the second dose of MMR-vaccine in Portugal. Vaccine, 33(39), 5057–5063. doi:10.1016/j. vaccine.2015.08.057 Gonçalves, G., Frade J., Nascimento, M. S., Mesquita, J. R., & Nunes, C. (2016). Persistence of rubella and mumps antibodies, following changes in the recommended age for the second dose of MMR vaccine in Portugal. Epidemiology & Infection,144(15), 3139-3147. doi:10.1017/S09502688160001655 Gonçalves, G., Nunes, C., Mesquita, J. R., Nascimento, M. S., & Frade J. (2016). Measles antibodies in cord blood in Portugal: Possible consequences for the recommended age of vaccination. Vaccine, 34(24) 2750–2757. doi:10.1016/j.vaccine.2016.04.007

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18077

Satisfação profissional dos enfermeiros numa unidade local de saúde: determinantes da satisfação Job satisfaction of nurses in a local health unit: determinants of satisfaction Satisfacción profesional de los enfermeros en una unidad sanitaria local: determinantes de la satisfacción Cláudia Isabel Neves Pacheco da Silva*

; Teresa Maria Ferreira dos Santos Potra**

Resumo Enquadramento: A satisfação profissional (SP) está associada à qualidade das organizações, pelo que a sua avaliação é essencial para a criação de políticas e estruturas de suporte. Objetivo: Analisar a satisfação profissional dos enfermeiros numa unidade local de saúde. Metodologia: Estudo descritivo, analítico, com desenho observacional e transversal, do tipo quantitativo. Utilizou-se o Instrumento de Avaliação da Satisfação Profissional para a colheita de dados. Resultados: Amostra (n = 218), predominantemente feminina (84,6%), com a idade média de 33 anos, apresentando uma SP total de 66,6%. Os mais satisfeitos têm entre 21-30 anos de serviço. Contudo, face ao vencimento auferido, são os mais jovens (22-34 anos), solteiros, com menos tempo de serviço (≤ 5 anos), categoria de enfermeiro, que prestam 36-45h de cuidados por semana, que apresentam maior satisfação. Conclusão: Os enfermeiros apresentam uma SP regular, que se relaciona com a idade, situação familiar, categoria profissional, carga horária e, principalmente, com os anos de serviço. Palavras-chave: satisfação no emprego; enfermeiros; enfermagem

Abstract

Resumen

Background: Job satisfaction (JS) is associated with quality in organizations, so its evaluation is essential to create support policies and structures. Objective: To analyze the job satisfaction of nurses in a local health unit. Methodology: Descriptive, analytical study with observational and transversal design, of the quantitative type. The Professional Satisfaction Assessment Instrument (PSAI) was used for data collection. Results: Sample (n = 218), predominantly female (84.6%), with a mean age of 33 years, presenting a total JS of 66.6%. The most satisfied have between 21-30 years of service. However, in terms of salary, the youngest (22-34 years), single, with a shorter period of service (≤ 5 years), nurse category, and who provide 36-45 hours of care per week, are the most satisfied. Conclusion: Nurses have a regular JS, which is related to age, family situation, professional category, workload, and, mainly, to the years of service.

Marco contextual: La satisfacción profesional (SP) está asociada a la calidad de las organizaciones, por lo que su evaluación es esencial para la creación de políticas y estructuras de apoyo. Objetivo: Analizar la satisfacción profesional de los enfermeros en una unidad sanitaria local. Metodología: Estudio descriptivo, analítico, con diseño observacional y transversal, de tipo cuantitativo. Se utilizó el Instrumento de Evaluación de la Satisfacción Profesional para la recogida de datos. Resultados: Muestra (n = 218) predominantemente femenina (84,6%), con una edad media de 33 años, que presenta una SP total del 66,6%. Los más satisfechos tienen entre 21 y 30 años de servicio. Sin embargo, en relación con el salario percibido, son los más jóvenes (22-34 años), los solteros, los que cuentan con menos tiempo de servicio (≤ 5 años), la categoría de enfermero, los que prestan 36-45h de cuidados por semana, los que presentan mayor satisfacción. Conclusión: Los enfermeros presentan una SP regular, que se relaciona con la edad, la situación familiar, la categoría profesional, la carga horaria y, principalmente, con los años de servicio.

Keywords: job satisfaction; nurses; nursing

*MSc., Enfermeira, Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano, Serviço de Urgência Básico de Odemira, 7540-230, Santiago do Cacém, Portugal [claudiasilva312@gmail. com]. https://orcid.org/0000-0002-4885-6962. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, delineamento da pesquisa, recolha e análise estatística dos dados, discussão dos resultados e redação do artigo. Morada para correspondência: Rua Maria Madalena Falcão n.º 23, 7630-127, Odemira, Portugal. **Ph.D., Professora Coordenadora, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, 1700063, Lisboa, Portugal [tsantos@esel.pt]. https://orcid.org/0000-0002-5344-0136. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, delineamento da pesquisa, discussão dos resultados e redação do artigo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: satisfacción en el trabajo; enfermeros; enfermería

Recebido para publicação em: 18.10.18 Aceite para publicação em: 06.02.19 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 117 - 128

Introdução A satisfação profissional (SP) é uma variável do comportamento organizacional crucial para melhorar o funcionamento das organizações, podendo afetar o desempenho e a gestão e, em consequência, a qualidade dos serviços prestados à população (Mendes, 2014). Neste sentido, para que se possam definir estruturas de suporte e políticas organizacionais que promovam esta variável, é imperativo que a conheçamos. A crise económica e financeira que se iniciou em 2008 exigiu uma redução dos gastos, o que levou ao desinvestimento nos serviços de saúde. Neste período os enfermeiros viram as condições de trabalho degradarem-se, refletindo-se também na remuneração, nomeadamente, devido ao congelamento de progressão na carreira e à não atualização de escalões remuneratórios há mais de 10 anos. Como fator de agravamento, atualmente a carreira profissional não distingue os diferentes níveis de formação, criando desigualdades entre os enfermeiros. A não contratação de mais enfermeiros neste período levou a um aumento da sobrecarga de trabalho, traduzindo-se numa redução de recursos humanos; Portugal em 2015 apresentava 6,3 enfermeiros por cada 1000 habitantes, valor muito inferior à média da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE) que é de 9,0 (Ferreira, Fernandez, & Anes, 2017; Organization for Economic Co-operation and Development, 2017). Tendo em conta o exposto, o presente estudo teve como objetivos: avaliar o grau de SP dos enfermeiros de uma unidade local de saúde (ULS) da zona sul de Portugal; e identificar a relação entre as variáveis sociodemográficas e organizacionais e a satisfação profissional.

Enquadramento A SP resulta de uma resposta face ao trabalho, estando relacionada com a produtividade, o compromisso organizacional, a intenção de sair (do atual emprego e/ou profissão), o burnout, o conflito trabalho-família e a qualidade dos cuidados (Cunha, Cunha, Rego, Neves, & Cabral-Cardoso, 2016; Silva & Potra, 2017). Os líderes desempenham um papel importante na promoção desta variável, através da

criação de ambientes de trabalho que promovam o acesso à informação, os recursos e oportunidades de formação e desenvolvimento, constituindo-se como mecanismos mediadores para a prestação de cuidados de qualidade (Koy, Yunibhand, Angsuroch, & Fisher, 2015; Laschinger, Heather, & Fida, 2015). Assim, o conhecimento acerca do que influencia a SP e o seu efeito assume-se como uma ferramenta de trabalho para as organizações de saúde, permitindo o delineamento de estratégias para a melhorar e/ou manter, com vista a controlar os seus resultados (Silva & Potra, 2017). Adicionalmente ao suporte estrutural e às práticas de gestão como fatores preponderantes para a SP dos colaboradores, Spector (2012) classifica os fatores que a influenciam tendo em conta a sua origem: de causa pessoal se associados ao indivíduo, tais como a idade, o género, as habilitações literárias, o estado civil e o tempo de serviço; e de causa organizacional, como seja o horário, o trabalho em si mesmo ou a formação profissional. Neste sentido, o estudo de Ferreira et al. (2017) revelou que os enfermeiros mais satisfeitos profissionalmente são os mais jovens, com menor grau académico, com tempo de serviço inferior a 10 anos e com remuneração mais baixa, contrariando o estudo de Moura, Brás, Anes, e Ferreira (2016) que conclui que os enfermeiros mais satisfeitos são do género masculino, de faixas etárias mais elevadas, casados e com filhos e enfermeiros especialistas. Emerge, assim, a necessidade de avaliar a SP dos enfermeiros de uma ULS identificando as variáveis sociodemográficas e organizacionais determinantes da mesma.

Questões de investigação Esta investigação orientou-se pelas seguintes perguntas: qual o nível de satisfação profissional dos enfermeiros numa ULS? Será que o nível de satisfação profissional dos enfermeiros de uma ULS se relaciona com as suas variáveis sociodemográficas e organizacionais?

Metodologia Foi realizado um estudo descritivo, analítico, com desenho observacional e transversal, do

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tipo quantitativo numa ULS da zona sul de Portugal. Aplicou-se um questionário, o Instrumento de Avaliação da Satisfação Profissional (IASP) desenvolvido pelo Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra, composto por 28 questões divididas em cinco grupos. O primeiro foca-se nos fatores organizacionais: carga horária e tempo de serviço na saúde. O segundo, terceiro e quarto

permitem a avaliação da SP quanto às três dimensões constituintes, através da aplicação das escalas: Qualidade do Local de Trabalho (QLT), Qualidade da Prestação de Cuidados (QPC) e Melhoria Contínua da Qualidade (MCQ), sendo que a soma de todas corresponde à SP total. Estas escalas subdividem-se em subescalas e/ou, facetas e itens que as caracterizam, tal como representado na Tabela 1.

Tabela 1 Escalas, subescalas, facetas e itens constituintes do IASP Escalas Subescalas Política de Recursos Humanos

QLT

Facetas Órgãos de Gestão

“reconhecimento dos órgãos de direção”; “comunicação, queixas e objeções”; “planificação das atividades”

Recursos Humanos

“continuidade do pessoal”; “proporção hierárquica”; “número de profissionais”; “trabalho de equipa”; “comunicação”

Estado de Espírito

“do seu”; “dos outros”

Coordenador

“abertura”; “razoabilidade”; “inovação”; “liberdade”; “atitude positiva”; “atitude construtiva”; “investimento na qualidade”; “apoio”; “expectativas”; “conhecimentos”; “circulação da informação”

Vencimento

“em relação à sua responsabilidade”, “à sua experiência”; e “ao seu desempenho”

Local Trabalho Equipamento

“limpeza”; “segurança”; “organização do espaço e equipamento”

Moral

Recursos Tecnológicos e Financeiros

Itens

QPC

“atendimento”; “coordenação dos cuidados”; “capacidade dos profissionais de saúde”; “sensibilidade”; “condições das instalações”; “informações”; e “custo dos cuidados”

MCQ

“melhoria da qualidade”; “bem à primeira vez”; “conhecimentos sobre qualidade”; “ambiente de trabalho”; “diminuir o desperdício”; “partilha de ideias”; “orgulho da profissão”; e “expectativas na qualidade”

Nota. MCQ = Melhoria Contínua da Qualidade; QLT = Qualidade do local de trabalho; QPC = Qualidade da prestação de cuidados.

As respostas são dadas numa escala de Likert de 5 pontos, em que: 1 = mau; 2 = regular; 3 = bom; 4 = muito bom; 5 = excelente. A cada item desta escala corresponde uma escala percentual de 0 a 100%, de acordo com os seguintes critérios: mau - 0%; regular - 50%; bom - 70%; muito bom - 90%; excelente - 100%. O valor obtido varia entre 0 e 100%, sendo que quanto maior o valor, maior a SP. O grupo cinco agrega as questões de enquadramento sociodemográfico: género; idade; situação familiar; agregado familiar; número de filhos; formação aca-

démica; e categoria profissional. O IASP apresenta boa fiabilidade, exibindo valores de Cronbach em estudos anteriores, na maioria das situações, acima de 0,90. Neste estudo obtiveram-se valores de Cronbach superiores a 0,88 e a 0,90 em todas as escalas, subescalas e facetas. A recolha de dados decorreu em janeiro de 2017 tendo os questionários sido entregues em papel ao enfermeiro chefe/responsável de cada unidade ou aos participantes. Os questionários preenchidos foram colocados pelos próprios participantes em urnas seladas. A população

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CLÁUDIA ISABEL NEVES PACHECO DA SILVA et al.

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alvo correspondia à totalidade dos enfermeiros (344), contudo, considerados os recursos humanos efetivos no período de recolha de dados, foram entregues 311 questionários (população acessível). Os enfermeiros preencheram 218 questionários, correspondendo ao número da amostra final. O tratamento estatístico dos dados foi realizado com recurso ao programa IBM SPSS Statitics, versão 24.0 for Windows. Utilizaram-se medidas estatísticas descritivas e de comparação como os testes estatísticos t-Student (t) e One-Way ANOVA (F), pois, de acordo com Marôco (2007), para amostras grandes estes são bastantes robustos mesmo quando a distribuição da variável não é do tipo normal. O teste Post Hoc de Sheffe (Post Hoc) foi utilizado para determinar em que grupos ocorriam as diferenças estatisticamente significativas. Relativamente à região de rejeição, foi considerado o nível de significância p = 0,05, com um intervalo de confiança de 95%. Foram tidos em conta os procedimentos éticos e legais, nomeadamente, o consentimento informado, a confidencialidade e a privacidade dos dados. Os questionários foram entregues com uma carta de apresentação, contendo os objetivos do estudo e não se solicitou a identificação dos participantes, sendo os dados sociodemográficos de preenchimento facultativo em que apenas os investigadores tiveram acesso a essa informação. Foi solicitada autorização ao autor para utilização da escala, tendo a mesma sido concedida. Foi obtido o parecer positivo da Comissão de Ética e autorização do Conselho de Administração da ULS para a realização do estudo.

Resultados Caracterização sociodemográfica e profissional Participaram no estudo 218 enfermeiros, tendo a taxa de resposta sido de 70,1%. A amostra é composta por 84,7% profissionais do sexo feminino, sendo a média de idades de 33 anos. Relativamente à situação familiar, 64% dos enfermeiros são casados ou vivem em união de facto, 28% são solteiros e 8% estão separados /divorciados. A maioria integra um agregado familiar de três ou quatro elementos (56%), seguidos de um a dois elementos (41%) e 3% com cinco ou mais elementos. Mais de metade dos participantes (59%) tem um a dois filhos,

39% não tem filhos, 2% tem três ou quatro. No que respeita à formação académica, 58% tem licenciatura, 23% tem uma pós-graduação e 17% doutoramento, 2% bacharelato. Quanto à categoria profissional, 90% são enfermeiros ou enfermeiros graduados, 7% são enfermeiros especialistas e 3% são enfermeiros chefes. Constatou-se que 39,9% dos profissionais da amostra trabalham na área dos cuidados de saúde primários, 57,8% nos cuidados hospitalares e 2,3% nos cuidados continuados. Metade dos participantes realizam 35 horas de cuidados, 36,9% realiza entre 36 a 40 horas, e 8,5%, entre 41 a 45 horas. No que respeita aos anos de serviço, 20,3% exercem até há 5 anos, 24,3% possuem entre 6 a 10 anos de experiência, 29% entre 11 a 20 anos, 21% entre 21 e 30 anos e 6% tem 31 ou mais anos. A maioria dos participantes não acumula de funções (81,3%). Satisfação profissional A satisfação média com as dimensões QLT e QPC apresentaram um nível regular, com 61,8% e 67,8%, respetivamente, enquanto na dimensão MCQ se verificou uma satisfação média de bom (70,4%). A maioria dos participantes (77%) apresenta uma satisfação classificada entre regular e bom relativamente à dimensão QLT, e 2% classifica-a de muito bom. Identificou-se a existência de 21% que classifica a sua satisfação com o local de trabalho como mau (Figura 1). A média da satisfação com a subescala Política de Recursos Humanos foi de 55,6%, correspondendo a uma classificação de regular. Relativamente à faceta Órgãos de gestão, a média de satisfação é de 51,4% (regular), sendo o item com maior classificação a “planificação das atividades” (50%) e os com menor o “reconhecimento da direção” e “comunicação” (37,9% cada). A faceta Recursos humanos obteve a satisfação regular com o valor de 59,20%, sendo os itens com maior satisfação a “comunicação” e “trabalho em equipa” (respetivamente, 63,2% e 62,4%) e o com menor o “número de recursos humanos” (29,5%). Quanto à subescala Moral, verificou-se a satisfação média de 70,8%, classificada como bom. A faceta Estado de espírito apresenta uma média de satisfação de 68,6% (regular), sendo que ambos os itens obtiveram classificações de regular (65,2% e 69,4%). A faceta Coordenador obteve uma

Satisfação profissional dos enfermeiros numa unidade local de saúde: determinantes da satisfação

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

120

satisfação média de 71,6%. Os itens desta fa- satisfação foram a “capacidade dos profissionais” ceta com maior satisfação foram a “abertura” e “sensibilidade”, tendo obtido a classificação e “liberdade” (75,6% cada) e os com menor o de, respetivamente, 76,2% e 72,8%. Neste “investimento na qualidade”, “atitude positiva” âmbito o menor valor encontrado refere-se ao e “atitude construtiva” (respetivamente, 59%, item “informações” (59,2%). No que respeita 59% e 58,2%). A subescala Recursos Tecno- à dimensão MCQ a maioria dos participantes lógicos e Financeiros apresenta uma satisfação (74%) continua a apresentar uma satisfação horas de cuidados, 36,9% realiza entre 36 a 40 horas, e 8,5%, entre 41 a 45 horas. No média de 52,6%, classificada como regular. profissional que varia entre as classificações de que respeita aos anos de serviço, 20,3%deexercem atée bom, há 5 cerca anos,de 24,3% A faceta Vencimento obteve uma média regular 13% possuem classifica-a de muito satisfação de 22%, sendo que todos itens obbom, e a faixa de participantes a classifica entre 6 a 10 anos de experiência, 29% entre 11 a 20 anos, 21% entre 21 e 30que anos e tiveram classificações de mau (em relação à como mau situa-se nos 13% (Figura 1). Dos 6% tem 31 ou mais anos. A maioria dos participantes não acumula de funções experiência - 29,5%; ao desempenho - 17%; itens integrantes na escala da MCQ, o que (81,3%). responsabilidade - 17%). Relativamente à fa- obteve melhor classificação foi o item “orgulho ceta Local de trabalho e equipamento a média na profissão”, com 76,8%. Os restantes itens de satisfação foi de 63,0%, classificado como obtiveram classificações semelhantes, variando Satisfação profissional regular, sendo o item com maior satisfação a entre os valores de 62,4% a 71,4%. No que se A satisfação média com as dimensões QLT e refere QPC apresentaram um nívelque regular, “limpeza” (78,2%) e o com menor o “equipaàs subescalas/facetas constituem a dimensão QLT representadas na mento” Também na dimensão QPC com (62,4%). 61.8% e 67,8%, respetivamente, enquanto na dimensão MCQ se verificou Tabela uma 2, os participantes apresentaram maior satisfação na a maioria dos participantes (82,4%) apresenta satisfação média de bom (70,4%). A maioria dos participantes (77%) apresenta uma uma satisfação profissional classificada entre subescala Moral e com as suas facetas Coordesatisfação regular bom relativamente à dimensão e 2% (68.6%), regular e bom,classificada cerca de 8%entre como muitoe bom nador (71,6%) e EstadoQLT, de espírito tendo-se identificado também uma faixa de e menor satisfação com subescala classifica-a de muito bom. Identificou-se a existência de 21% que classifica a sua Recursos 10% que a classifica como mau (Figura 1). Tecnológicos e Financeiros e com a sua faceta o local de trabalho como mau (Figura 1). Os satisfação itens com com melhor classificação quanto à Vencimentos, com 22,0% (Tabela 2).

Figura 1. Satisfação profissional por dimensão. Figura 1. Satisfação profissional por dimensão.

A média da satisfação com a subescala Política de Recursos Humanos foi de 55,80%, correspondendo a uma classificação de regular. Relativamente à faceta Órgãos de gestão, a média de satisfação é de 51,60% (regular), sendo o item com maior classificação a “planificação das atividades” (50%) e os com menor o “reconhecimento da direção” e “comunicação” (37,9% cada). A faceta Recursos humanos obteve a satisfação regular com o valor de 59,20%, sendo os itens com maior satisfação a “comunicação” e “trabalho em equipa” (respetivamente, 63,2% e 62,4%) e o com Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 verificou-2019 CLÁUDIA de ISABEL NEVES PACHECO DA SILVA et al. menor o “número recursos humanos” (29,5%). Quanto à subescala Moral,

121

Tabela 2 Satisfação profissional da dimensão QLT por subescalas e facetas Subescalas

Facetas

PRH: 55,6% (M: 2,28; DP ± 0,66)

Órgãos de Gestão - Média: 51,4% (M: 2,07; DP ± 0,82)

Moral: 70,8% (M: 3,04; DP ± 0,99)

Estado de Espírito - Média: 68,6% (M: 2,90; DP ± 0,82)

RTF Média: 52,6% (M: 2,13; DP ± 0,65)

Vencimento - Média: 22,0%

Recursos Humanos - Média: 59,2% (M: 2,46 ; DP ± 0,74) Coordenador - Média: 71,6% (M: 3,06; DP ± 1,09) (M: 1,44: DP ± 0,67)

Local Trabalho Equipamento - Média: 63,0% (M: 2,65; DP ± 0,89)

Nota. DP = Desvio Padrão; M = Média; PRH = Política de Recursos Humanos; RTF = Recursos Tecnológicos e Financeiros.

faceta Estado de espírito, também se verificou diferença do nível médio de satisfação (p = 0,036), voltando a ser o grupo de 45 aos 54 anos (73,03%) que apresenta maior satisfação, agora em relação ao grupo com ≥ 55 anos (53,75%). Para a faceta Vencimento (p = 0,001), os grupos dos 22 aos 34 anos (22,02%) e de ≥ 55 anos (45,83%) apresentam maior satisfação que o grupo de 35 aos 44 anos (10,33%). No que se refere ao estado civil verificaram-se diferenças estatisticamente significativas na subescala Recursos Tecnológicos e Financeiros e faceta Vencimento (p = 0,010 e p = 0,007, respetivamente), sendo que os solteiros (56,8% e 33,9%, respetivamente) apresentam maior satisfação que os casados/união de facto (52,5% e 17,7%, respetivamente), conforme a Tabela 3.

Tendo em conta os resultados obtidos, a média total da satisfação com a Unidade Local de Saúde foi de 66,6%, sendo classificada como regular. Determinantes da SP e relação com variáveis sociodemográficas e organizacionais Relativamente aos fatores sociodemográficos, verificam-se melhores pontuações de SP no sexo feminino, no entanto sem significância estatística. No que se refere à idade, as diferenças no nível médio de satisfação são estatisticamente significativas para as subescalas Moral e a faceta Coordenador (p = 0,020 e p = 0,016, respetivamente), com o grupo etário dos 45 aos 54 anos a apresentar maior satisfação (79,9% e 81,14%, respetivamente) que o grupo dos 35 aos 44 anos (65,89% e 65,56%, respetivamente). Na

Tabela 3 Satisfação profissional segundo a idade e situação familiar Situação familiar

n QLT PRH

RTF

Média (%)

Faceta

Subescala

Escala

Idade

∑

196

Teste

22-34 35-44 45-54 ≥ 55 (1) (2) (3) (4) 105

Média (%)

Post Hoc

∑

Solteiro (1)

201

Teste

Casado/ Separado / União Divorciado (2) (3) 128

Post hoc

62,02 61,75 59,35 67,42 60,60 2,388 0,070

61,97 62,75

61,73

61,08

0,147 0,863

56,01 54,49 56,26 61,60 52,22 2,578 0,055

55,91 55,52

55,84

57,78

0,181 0,835

OG 52,22 50,29 53,40 57,88 42,19 2,210 0,088

52,06 51,75

52,50

49,22

0,225 0,799

RH 59,05 57,85 58,24 64,88 56,50 1,988 0,117

58,98 58,79

58,41

64,25

1,075 0,343

71,36 71,30 65,89 79,90 71,54 3,367 0,020* 3 > 2 71,24 71,11

71,10

67,95

0,244 0,784

COO 71,87 71,84 65,56 81.14 74,77 3,526 0,016* 3 > 2 71,74 71,21

72,42

68,18

0,295 0,745

EE 68,56 68,38 68,37 73,03 53,75 2,896 0,036* 3 > 4 68,55 70,53

67,73

68,00

0,548 0,579

50,63

52,50

4,673 0,010* 1 > 2

52,36 53,35 50,80 51,90 51,07 0,485 0,693

52,52 56,77

Satisfação profissional dos enfermeiros numa unidade local de saúde: determinantes da satisfação

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

122

VEN 22,02 28,41 10,33 13,64 45,83 5,916 0,001* 1,4 > 2 22,22 33,92

17,58

17,71

5,134 0,007* 1 > 2

LTE 62,53 62,33 63,30 64,24 53,13 0,888 0,449

62,74 66,67

60,82

64,06

2,239 0,109

QPC

68,15 66,87 68,63 69,46 76,43 1,098 0,351

67,97 67,30

67,87

102,68

0,376 0,687

MCQ

70.65 69,38 69,30 75,61 75,31 1,540 0,206

70,50 71,38

70,61

66,56

0,541 0,583

Nota. COO = Coordenador; EE = Estado de Espírito; F = One-Way ANOVA; LTE = Local de Trabalho e Equipamento; M = Média; MCQ = Melhoria Contínua da Qualidade; MO = Moral; n = Número; OG = Órgão de Gestão; PRH = Política de Recursos Humanos; Post Hoc = Post Hoc de Sheffe; p = Valor de p; RH = Recursos Humanos; RTF = Recursos Tecnológicos e Financeiros; QLT = Qualidade do Local de Trabalho; QPC = Qualidade da Prestação de Cuidados; VEN = Vencimento; ∑ = Somatório. * Significativo a 5%.

Na categoria profissional as diferenças estatisticamente significativas foram identificadas apenas na faceta Vencimento (p = 0,001); os enfermeiros com categoria de “enfermeiro”

apresentam maior satisfação (29,85%) do que os “enfermeiros graduados” (7,75%). Na formação académica não se verificaram diferenças com relevância estatística (Tabela 4).

Tabela 4 Satisfação profissional segundo a categoria profissional e formação académica

∑

203

QLT

Formação Académica

Média (%)

Faceta

Subescala

Escala

Categoria Profissional Teste

Com Chefe Espec. Gradu Enf. Espec. (1) (2) (4) (5) (3) 6

Média (%)

Post Hoc

∑

201

110

Bach Licen (1) (2) 3

116

Teste

PG (3)

Dout (4)

61,92

71,49 63,43 61,94 58,49 62,42 1,569 0,184

61,88 61,49 61,98 60,61 63,26 0,258 0,855

55,79

66,67 57,85 57,05 54,44 55,10 1,342 0,256

55,74 53,70 55,29 55,70 57,43 0,248 0,863

51,85

59,17 57,33 54,66 49,42 50,77 1,235 0,297

51,94 55,00 50,99 52,98 53,43 0,322 0,810

58,96

72,67 58,27 58,97 58,19 58,59 1,312 0,267

58,78 52,67 58,63 58,17 60,63 0,370 0,775

PRH

71,24

86,41 72,87 70,05 66,63 72,27 1,587 0,179

71,21 74,62 71,42 68,99 73,21 0,344 0,793

COO

71,74

87,88 72,67 70,88 66,75 72,86 1,480 0,210

71,72 77,27 71,87 69,11 74,26 0,445 0,721

68,51

78,33 74,00 65,53 66,05 68,99 1,383 0,241

68,40 60,00 68,96 68,30 67,43 0,322 0,810

52,48

50,00 53,05 53,15 47,34 53,74 1,177 0,322

52,44 42,86 52,86 51,88 52,29 0,239 0,869

VEN

22,09

22,22 27,78 10,92

LTE

62,71

58,33 62,00 67,24 60,81 62,59 0,701 0,592

62,59 60,00 62,41 62,23 63,86 0,091 0,965

QPC

67,75

82,38 69,24 70,49 64,08 67,38 2,243 0,066

67,81 59,52 67,32 67,20 71,01 0,826 0,481

MCQ

70,40

82,08 71,17 70,78 70,30 69,59 0,821 0,513

70,43 71,67 70,87 67,34 73,00 0,853 0,467

RTF

7,75 29,85 4,802 0,001* 5 > 4 22,31 0,00 25,29 20,21 17,14 1,110 0,346

Nota. Bach = Bacharelato; Com Espec.= Com especialidade; COO = Coordenador; Dout = Doutoramento; EE = Estado de Espírito; Espec.= Especialidade; F = One-Way ANOVA; Licen = Licenciatura; LTE = Local de trabalho e equipamento; M = Média; MCQ = Melhoria Continua da Qualidade; MO = Moral; n = Número; OG = Órgãos de Gestão; p = Valor de p; PG = Pós-graduação; PRH = Política de Recursos Humanos; RH = Recursos Humanos; Post Hoc = Post Hoc de Sheffe; QLT = Qualidade do Local de Trabalho; QPC = Qualidade da Prestação dos Cuidados; RTF = Recursos Tecnológicos e Financeiros; VEN = Vencimento; ∑ = Somatório. * Significativo a 5%.

Considerando a relação entre a SP e a “carga horária semanal”, apuraram-se diferenças na faceta Vencimento (p = 0,000). Os enfermeiros que realizam entre 36 a 45 horas apresentam maior satisfação (33,92%) comparativamente com os que realizam 35h ou entre 46 a 55h. No que se refere à satisfação profissional segundo

CLÁUDIA ISABEL NEVES PACHECO DA SILVA et al.

o tempo de serviço verificaram-se diferenças estatisticamente significativas nas três dimensões constituintes da SP (QTL – p = 0,0039; QPC – p = 0,003; MCQ – p = 0,007). Relativamente à QLT, os enfermeiros com 21 a 30 anos de experiência apresentam maior satisfação (61.89% e 66%, respetivamente) quanto à su-

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019

123

bescala Política de Recursos Humanos e faceta Recursos humanos do que os enfermeiros com 5 ou menos anos de serviço (57,28% e 60,22%, respetivamente). Contudo, na faceta Vencimen-

to os enfermeiros mais jovens (≤ 5 anos) estão mais satisfeitos (40,74%) que os com 21 a 30 anos de serviço (9,01%), ou mesmo que os com 11 a 20 anos (12,09%; Tabela 5).

Tabela 5 Satisfação profissional segundo a carga horária semanal e anos na saúde

Faceta

Escala

Subescala

Carga Horária Semanal Média (%)

n QLT PRH

Anos na Saúde Teste

Média (%)

∑

35h (1)

36 45h (2)

4655h (3)

Post Hoc

∑

≤5 (1)

214

107

177

Teste

6-10 11-20 21-30 (2) (3) (4) 43

≥ 31 (5)

Post Hoc

61,77 61,80

63,28 55,62 2,811 0,062

62,24

65,31 60,12 59,02 66,49 60,96 2,585 0,039*

55,75 56,73

55,85 50,42 2,033 0,134

56,21

57,28 53,20 54,10 61,89 54,94 2,974 0,021* 4 > 2

___

OG 51,73 52,48

52,24 40,34 1,453 0,236

52,12

53,61 47,67 50,10 56,76 53,00 1,662 0,161

RH 58,98 60,13

58,57 54,76 1,261 0,286

59,57

60,22 56,51 57,29 66,00 58,00 2,659 0,035* 4 > 2

70,92 70,91

72,89 63,43 2,051 0,131

71,66

74,53 70,18 66,74 77,44 71,54 1,885 0,115

COO 71,36 71,39

73,51 62,89 2,148 0,119

72,10

74,70 70,97 66,65 78,54 72,18 1,848 0,122

EE 68,54 68,32

69,40 66,36 0,307 0,736

66,26

73,61 65,81 67,80 71,35 68,00 1,464 0,215

52,48 51,50

54,50 48,70 1,945 0,146

52,65

58,49 50,33 51,12 52,16 51,14 2,838 0,026*

___

RTF

VEN 21,42 13,71

33,92 10,61 11,053 0,000* 2 > 1,3 21,28

40,74 25,58 12,09

LTE 62,92 63,50

62,71 60,91 0,204 0,816

63,25

67,64 57,91 63,33 66.08 59,50 2,140 0,078

9,01

25,00 6,669 0,000* 1 > 3,4

QPC

67,63 68,96

67,72 60,75 2,781 0,064

68,69

71,98 63,10 66,64 75,32 65,71 4,094 0,003* 4 > 2

MCQ

70,22 69,98

71,50 66,31 0,909 0,405

71,19

76,32 66,51 67,99 76,55 69,17 3,679 0,007* 4 > 2

Nota: COO = Coordenador; EE = Estado de Espírito; F = One-way ANOVA; LTE = Local de Trabalho e Equipamento; M = Média; MCQ = Melhoria Contínua da Qualidade; MO = Moral; n = número; OG = Órgão de Gestão; Post Hoc = Post Hoc de Sheffe; p = Valor de p; PRH = Política de Recursos Humanos; QLT = Qualidade do Local de Trabalho; QPC = Qualidade da Prestação dos Cuidados; RH = Recursos Humanos; RTF = Recursos Tecnológicos e Financeiros; VEN = Vencimento; ∑ = Somatório. * Significativo a 5%.

Discussão A SP total obtida foi de 66,6%, sendo considerada como regular. Apesar de este valor ser inferior ao de Azevedo (2012; 71,6%) ou Fonseca (2014; 71,5%), aproxima-se do verificado no estudo de Matos (2012; 67,7%) que se situa também no grau regular. A SP das dimensões constituintes, QLT (61,6%), QPC (67,8%) e MCQ (70,4%), mostrou-se inferior à verificada no estudo de Fonseca (2014; QLT: 67,42%, QPC: 78,28% e MCQ: 80,71%), e Azevedo (2012; QLT: 65,56%, QPC: 74,12% e MCQ: 75,37%), sendo, contudo, semelhante o padrão em crescendo de SP identificado ao longo das escalas. Assim, os enfermeiros encontram-se mais satisfeitos com os aspetos da MCQ e QPC do que com os relacionados com a QLT. Explorando os processos que influenciam a SP e,

em particular, os que se relacionam com as facetas do IASP, segundo Laschinger et al. (2015), a liderança autêntica, através do empoderamento estrutural e suporte das práticas profissionais, pode influenciar a perceção da QPC, e esta, por sua vez, contribui fortemente para a SP dos enfermeiros. A QPC e a MCQ relacionam-se diretamente, através, nomeadamente, das questões do ambiente de trabalho, como sejam as medidas de suporte da prática clínica e as relações interpessoais. Estudos recentes corroboram com a existência de uma forte relação positiva entre o ambiente de trabalho e a SP (Koy et al., 2015; You et al., 2013). A satisfação com a MCQ constituiu o valor mais elevado (70,4%) alcançando a classificação de bom. A faceta Órgãos de gestão obteve o menor valor médio positivo de satisfação (51,4%), seguindo-se os Recursos humanos

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(59,2%), contribuindo também para o menor valor da QLT, sendo, portanto, este resultado sustentado pela literatura. A subescala com menor classificação é a Política de Recursos Humanos (55,8%). Entre as facetas avaliadas, o Estado de espírito e o Coordenador, constituindo a subescala Moral, ostentam os valores mais elevados de satisfação entre os profissionais, com, respetivamente, 68,6% e 71,6%, tendo o mesmo sido verificado por Fonseca (2014; 79,77% e 80,74%), Azevedo (2012; 73,49% e 73,43%) e Matos (2012; 72,9% e 72,1%). A faceta Coordenador, obteve a menção qualitativa de bom em que os itens com melhor classificação são a “abertura” e “liberdade”, retratando um coordenador com abertura e disponibilidade para comunicar, e que confia nos enfermeiros conferindo liberdade para que tomem decisões quando necessário. Os itens que obtiveram menor classificação foram: “atitude positiva”, “atitude construtiva” e “investimento na qualidade”. Apesar da faceta Estado de espírito apresentar uma classificação de regular, trata-se de um valor elevado (68,6%). Seria expectável que assim fosse, pois entre 2016 e 2017, apesar da ausência de valorização remuneratória, registou-se o maior número de enfermeiros especialistas (23% do total de enfermeiros), revelando empenho e envolvimento com o exercício das funções (Observatório Português dos Sistemas de Saúde, 2018). Por fim, a SP com a subescala Recursos Tecnológicos e Financeiros obteve o nível mais baixo da escala QLT, sobretudo devido à faceta Vencimento, a única com valor negativo (22%), classificada como mau. Este resultado é transversal a vários estudos da satisfação profissional dos enfermeiros, tais como em Fonseca (2014), em que se obteve o valor de 39,01%, de Azevedo (2012; 36,78%), ou de Matos (2012; 35,2%). A faceta Local de trabalho e equipamento, obteve um valor superior (62,8%) ao verificado em Fonseca (2014; 53,24%), em Matos (2012; 53,7%) ou Azevedo (2012; 60,9%). Considerando os fatores sociodemográficos estudados, contrariamente ao suportado na literatura por Spector (2012) não se verificaram diferenças estatisticamente significativas na SP segundo o sexo ou formação académica. Por outro lado, no que se refere à idade e situação familiar, essa relação foi identificada. Na variável idade, verificaram-se

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diferenças nas facetas Coordenador e Estado de espírito, que constituem a subescala Moral, e na faceta Vencimento. No estudo de Fonseca (2014) também se verificou relação com a idade, embora em diferentes facetas, tendo apenas em comum o que respeita ao Vencimento, mas nos estudos de Azevedo (2012) e Matos (2012) tal não se verificou. Os enfermeiros com idades entre 45-54 anos apresentam maior satisfação face ao Coordenador e Estado de espírito e, consequentemente, face à subescala Moral, classificando-a como boa. A literatura diz-nos que a causa de maior satisfação dos trabalhadores mais velhos se relaciona com uma modulação das expectativas face ao trabalho ao longo da vida, podendo induzir um decréscimo no grau de exigência face ao Estado de espírito e Coordenador (Mendes, 2014). Face ao Estado de espírito, os participantes com menor satisfação têm idade ≥ 55 anos, correspondendo à menção qualitativa de regular. O facto de ter sido apresentado um grupo etário com idade ≥ 55 anos permitiu identificar uma pequena parte da amostra (n = 8), apesar de mais velha, em que a SP tem um comportamento inverso ao expectável. Este achado poderá dever-se à alteração da idade de reforma, cujo agravamento se iniciou em 2007, conduzindo a uma alteração do que poderia ser o projeto de vida dos profissionais, no início e ao longo da maioria da sua carreira contributiva (Decreto-Lei no 187/2007 de 10 de maio, 2007). O estudo de Ferreira et al. (2017) concluiu que os enfermeiros mais satisfeitos são os mais velhos e os mais jovens, em comparação com os de idade intermédia. De facto, verificou-se uma maior satisfação entre o grupo etário mais jovem (22-34 anos), mas apenas quanto à faceta Vencimento. O grupo etário intermédio (35 a 44 anos) é o que apresenta menor satisfação neste campo, bem como na faceta Coordenador. Este resultado poderá relacionar-se com as diferenças encontradas na SP face à situação familiar, pois a idade média para o primeiro casamento é de 32,8 anos para os homens e 31,3 anos para as mulheres (Instituto Nacional de Estatística, 2017), sendo precisamente os participantes nesta faixa etária que constituem o grupo de casados/união de facto, e os menos satisfeitos. Sendo um grupo que se encontra sobrecarregado com a educação dos filhos e, possivelmente, com a geração anterior, colocam-se desafios

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no equilíbrio entre a vida familiar e profissional que poderão contribuir para a sua menor satisfação. Se por um lado, necessitam de capital disponível para fazer face à educação dos filhos e apoio dos mais velhos, por outro também necessitam de tempo disponível para dar suporte a ambas as gerações. Este resultado é congruente com o decréscimo do indicador balanço vida-trabalho que se tem verificado desde 2011, podendo conduzir à insatisfação profissional. A atenção individual por parte dos gestores, a oferta de diversos padrões de trabalho e o aumento do número de profissionais poderão representar estratégias para a minimização dessa insatisfação (República Portuguesa, 2018; Silva & Potra, 2017). Estes dados correlacionam-se com os resultados face à categoria profissional, pois verificou-se menor satisfação entre os enfermeiros graduados comparativamente com os de categoria de enfermeiro, pois o congelamento de progressão na carreira conduziu à não valorização remuneratória face à experiência profissional. Relativamente aos fatores organizacionais, os resultados estão alinhados com a literatura, tendo-se verificado relação com a variável tempo de serviço e carga horária. No que respeita a esta última, a estagnação da remuneração justifica a maior satisfação face ao Vencimento, dos enfermeiros que realizam entre 36-40 horas por auferirem valor líquido superior quando comparados com os que realizam 35 horas. Quando comparados com os que realizam 40, ou mais horas, também apresentam maior satisfação pois, possivelmente, devido aos escalões de incidência do Imposto sobre o Rendimento das Pessoas Singulares (IRS) a relação trabalho realizado e rendimento auferido tornar-se-á prejudicial. A literatura estabelece correlações muito baixas entre a SP e o vencimento, contudo diz-nos que a verificação de relação não se deve propriamente ao salário, mas à justiça percebida comparativamente aos restantes colaboradores (Spector, 2012). A carga de trabalho está relacionada com níveis baixos a moderados de SP tal como os verificados no presente estudo, podendo ser agravados pela concomitância do trabalho por turnos (Gouzou, Karanikola, Lemonidou, Papathanassoglou, & Giannakopoulou, 2015). Na relação da SP com a variável tempo de serviço verificaram-se diferenças estatisticamente significativas relativamente às três dimensões. A par da justificação apresentada para o fator idade,

os profissionais mais velhos tendem a expressar maior SP pela alteração das expectativas almejadas ao longo da vida, tendo sido notória essa diferença na faceta Recursos humanos e nas escalas QPC e MCQ, em que se verificou que os enfermeiros mais satisfeitos têm entre 21-30 anos de serviço (Mendes, 2014). Contudo, face ao vencimento, os enfermeiros com menor tempo de experiência (≤ 5 anos) são os que apresentam maior satisfação quando comparados com as restantes faixas etárias. Este resultado pode dever-se à conjugação das justificações apresentadas anteriormente, na medida em que os enfermeiros com menos tempo de serviço, possivelmente corresponderão aos enfermeiros com a categoria de enfermeiro, solteiros, sem filhos e/ou menor agregado familiar, e, portanto, com menores encargos familiares. Os resultados deste estudo apresentam semelhanças com os estudos de Ferreira et al. (2017) e Moura et al. (2016) na medida em que, se por um lado, são os mais jovens e com menos tempo de serviço que se encontram mais satisfeitos face ao vencimento, por outro, face à Moral, já são os mais velhos que apresentam maior satisfação. Contrariamente ao estudo de Moura et al. (2016) os enfermeiros casados apresentam menor satisfação face ao vencimento e não se verificou relação com o género ou categoria profissional. Foi identificada como limitação do estudo a extensão do instrumento de colheita de dados que dificultou a leitura e apresentação dos resultados.

Conclusão Os enfermeiros da ULS apresentam uma SP regular, estão menos satisfeitos com a QLT, particularmente no que se refere ao vencimento e órgãos de gestão, e mais satisfeitos com aspetos da MCQ. Os enfermeiros consideram que o vencimento não se adequa à formação académica, experiência, desempenho ou responsabilidades assumidas e almejam uma melhoria na comunicação e reconhecimento por parte dos órgãos de direção. Por outro lado, os enfermeiros identificam a relação estabeleciada com a chefia intermédia como fonte de SP, pela abertura e disponibilidade para a comunicação podendo, assim, concluir-se que estas figuras são fundamentais para a manutenção da SP nesta ULS. Já quanto à prestação de cuidados esta é

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percecionada, na sua essência, com qualidade, o que poderá levar à conclusão que a natureza do trabalho de enfermagem poderá suplantar-se às insatisfações constatadas. A SP apresenta relação com algumas variáveis sociodemográficas e organizacionais. Os enfermeiros com tempo de serviço (na saúde; 21 a 30 anos) estão mais satisfeitos, contudo, quanto ao vencimento, a maior satisfação surge entre os enfermeiros a exercer há menos tempo (≤ 5 anos). Do mesmo modo, os enfermeiros mais velhos (45 - 54 anos), também se encontram mais satisfeitos face à moral, e os mais jovens (22 - 34 anos) face ao vencimento. Destaca-se a faixa etária entre 35 - 44 anos pelo mais baixo nível de satisfação nestas áreas. A satisfação face aos fatores situação familiar, a categoria profissional e carga horária, é apenas modulada face ao vencimento; são os solteiros, com a categoria de enfermeiro e que realizam entre 36 a 45 horas de cuidados por semana os mais satisfeitos. De concluir que, face à heterogeneidade de dimensões e determinantes da SP é fundamental manter a avaliação da SP nas organizações de saúde. Este estudo não permite concluir se os níveis de SP obtidos poderão ser unicamente influenciados pelas causas estudadas, contudo, admite-se que poderão dever-se também aos planos de austeridade nacionais, dado aos valores baixos de satisfação obtidos nos itens da faceta Recursos humanos, que se relacionam com o número de profissionais, proporção hierárquica e continuidade de pessoal. Assim, considera-se que o atual contexto de políticas de contenção financeira também deverá ser tido em conta na avaliação da SP. Considerando os resultados obtidos recomenda-se o desenvolvimento de estratégias que promovam a melhoria da qualidade do local de trabalho, tais como a promoção de uma comunicação eficaz entre os órgãos de gestão e os enfermeiros, facilitando o conhecimento das dificuldades sentidas pelos enfermeiros quer na vida profissional quer familiar, de modo a que se possam definir estratégias mais personalizadas que minimizem o conflito trabalho-família. Sugere-se também a instituição de políticas organizacionais que promovam o aumento de recursos humanos e melhoria da informação prestada aos utentes. A nível da investigação sugere-se a análise da satisfação profissional por área de cuidados, tendo em conta as especificidades de cada contexto, nomeadamente, a realização do

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trabalho por turnos, e a sua relação com outras variáveis, tais como no equilíbrio família-trabalho, no empenhamento, na produtividade, na qualidade e satisfação dos utentes. Referências bibliográficas Azevedo, R. O. (2012). Satisfação no trabalho dos profissionais de cuidados de saúde primários (Dissertação de mestrado). Universidade Fernando Pessoa, Porto, Portugal. Cunha, M. P. , Cunha, R. C., Rego, A., Neves, P., & Cabral-Cardoso, C. (2016). Manual de comportamento organizacional e gestão (8a ed.). Lisboa, Portugal: Editora RH. Decreto-Lei no 187/2007 de 10 de Maio. Diário Da República No 90/2007- I Série. Ministério do Trabalho e da Solidariedade Social. Lisboa, Portugal. Ferreira, C. A., Fernandez, R. F., & Anes, E. M. (2017). Satisfação profissional dos enfermeiros em unidades hospitalares do norte de Portugal. Revista de Enfermagem Referência, 15(4), 109–120. doi:10.12707/ RIV17043 Fonseca, R. M. (2014). Satisfação profissional nas USF da ARS Centro fatores intrínsecos e extrínsecos do trabalho (Dissertação de mestrado). Universidade de Coimbra, Portugal. Gouzou, M., Karanikola, M., Lemonidou, C., Papathanassoglou, E., & Giannakopoulou, M. (2015). Measuring professional satisfaction and nursing workload among nursing staff at a greek coronary care unit. Revista Da Escola de Enfermagem Da USP, 49(spe), 15–21. doi:10.1590/S0080-6234201500000003 Instituto Nacional de Estatistica. (2017). Idade média ao primeiro casamento, por sexo. Recuperado de http:// www.pordata.pt/Portugal/Idade+média+ao+primeiro+casamento++ por+sexo-421 Koy, V., Yunibhand, J., Angsuroch, Y., & Fisher, M. L. (2015). Relationship between nursing care quality , nurse staffing , nurse job satisfaction , nurse practice environment , and burnout: Literature review. International Journal of Research in Medical Sciences, 3(8), 1825–1831. doi:10.18203/2320-6012. ijrms20150288 Laschinger, S., Heather, K., & Fida, R. (2015). Linking nurses’ perceptions of patient care quality to job satisfaction. The Journal of Nursing Administration, 45(5), 276–283. doi:10.1097/NNA.0000000000000198 Marôco, J. (2007). Análise estatística: Com utilização do SPSS. Lisboa, Portugal: Silabo. Matos, V. M. (2012). Monitorização da satisfação profissional num agrupamento de centros de saúde da região

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ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18062

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW PAPER

Apoio emocional à família da pessoa em situação crítica: intervenções de enfermagem

Emotional support to the family of the critically ill patient: nursing interventions Apoyo emocional a la familia de la persona en situación crítica: intervenciones de enfermería Dulce dos Santos Gaspar Cabete* ; Cristina Santos da Fonte** ; Melissa Martins Silva de Matos*** ; Helena Mendes Patrica**** ; Ana Rita Ribeiro Silva***** ; Vânia Filipa Valadão de Abranches Silva******

Resumo Enquadramento: Afirma-se constantemente que a família do cliente deve ser integrada no plano de cuidados, não só como parceiro, mas também como alvo de cuidados. Contudo, em contexto de cuidados à pessoa em situação crítica, a gravidade e a emergência das situações clínicas levam a que as intervenções se centrem na vertente tecnológica, relegando para segundo plano a atenção à família. Objetivo: Identificar necessidades emocionais sentidas pela família da pessoa em situação crítica e intervenções de enfermagem que respondam a essas necessidades. Metodologia: Realizou-se uma revisão integrativa da literatura, através dos motores de busca EBSCO e ScienceDirect, organizando os termos de pesquisa de acordo com a estrutura PICo (População, Interesse e Contexto). Obtiveram-se 6 artigos para análise. Resultados: A família sente necessidade de informação clara e honesta, de estabelecer uma relação de proximidade e confiança e de poder exprimir sentimentos e alimentar uma esperança realista. Conclusão: Apesar do consenso encontrado, o reduzido número de artigos aponta para a necessidade de mais investigação nesta temática. Palavras-chave: cuidados críticos; família; cuidados de enfermagem; emoções

Abstract

Resumen

Background: It is argued that patients’ family should be included into the nursing care plan, not only as a partner but also as a recipient of care. However the severity and emergency of situations in the context of critical care, lead nurses to focus on technological aspects of care somehow disregarding human and family care. Objective: To identify the emotional needs of critical patients’ family as well as nursing interventions responding to those needs. Methodology: An integrative literature review was performed in Science Direct and EBSCO search engines considering PICo structure (Population, Interest, Context). Six papers matched the search criteria. Results: Family needs to be given clear and honest information, to set a relationship based on proximity and trust with professional caregivers, to express their feelings and to nourish a realistic trust. Conclusion: Even if some form of consensus was found between different authors, the limited number of retrieved papers point out the need for further research.

Marco contextual: Se afirma constantemente que la familia del paciente debe ser integrada en el plan de cuidados, no solo como compañera, sino también como objeto de estos cuidados. No obstante, en el contexto de los cuidados, la persona en situación crítica, la gravedad y la urgencia de las situaciones clínicas llevan a que las intervenciones se centren en la vertiente tecnológica, y releguen a un segundo plano la atención a la familia. Objetivo: Identificar las necesidades emocionales sentidas por la familia de la persona en situación crítica y las intervenciones de enfermería que respondan a esas necesidades. Metodología: Se realizó una revisión integradora de la literatura, a través de los motores de búsqueda EBSCO y ScienceDirect, y se organizaron los términos de la investigación de acuerdo con la estructura PICo (Población, Interés y Contexto). Se obtuvieron 6 artículos para el análisis. Resultados: La familia siente necesidad de información clara y honesta, de establecer una relación de proximidad y confianza, así como de poder expresar sentimientos y alimentar una esperanza realista. Conclusión: A pesar del consenso encontrado, el reducido número de artículos apunta a que es necesario realizar más investigaciones sobre esta temática.

Keywords: critical care; family; nursing care; emotions *Ph.D., Professora-Adjunta, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, 1600-190, Lisboa, Portugal [dscabete@esel.pt]. https://orcid.org/0000-0003-4859-5827. Contribuição no artigo: supervisão do estudo e elaboração do artigo. Morada para correspondência: Avenida Professor Egas Moniz, 1600-190, Lisboa, Portugal. **RN., Enfermeira, Hospital Dona Estefânia, 1169-045, Lisboa, Portugal [cristinasdafonte@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-9223-0561. Contribuição no artigo: elaboração do estudo. ***RN., Enfermeira, Hospital Garcia de Orta, 2805-267, Almada, Portugal [melymatos11@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-6258-6092. Contribuição no artigo: elaboração do estudo. ****RN., Enfermeira [lenapatrica@hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-14925907. Contribuição no artigo: elaboração do estudo. *****Lic., Enfermeira, Hospital Garcia de Orta, 2805-267, Almada, Portugal [arrs96@ hotmail.com]. https://orcid.org/0000-0001-9613-5353. Contribuição no artigo: elaboração do estudo. ******RN., Enfermeira, Instituto Valenciano de Infertilidade, 1800-218, Lisboa, Portugal [vaniaabranches@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-7990-8569. Contribuição no artigo: elaboração do estudo. Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: cuidados críticos; familia; atención de enfermería; emociones

Recebido para publicação em: 29.08.18 Aceite para publicação em: 08.01.19 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 129 - 138

Introdução Ao longo do ciclo vital, o ser humano experiencia desafios e mudanças com os quais precisa de lidar, mobilizando os seus recursos de forma a manter a sua saúde e bem-estar. Porém, se algumas mudanças são desejadas e ocorrem de forma previsível, uma doença aguda ou um acidente que leve ao internamento numa unidade de cuidados intensivos constitui-se como uma transição abrupta, de um estado de saúde para uma condição crítica, exigindo do cliente e da sua família mecanismos de adaptação (Mendes, 2018). Uma vez que a vivência da doença é um processo que afeta todo o núcleo familiar, é fundamental que os cuidados de enfermagem não se limitem à interação entre o enfermeiro e o cliente, mas que a família seja envolvida, não apenas como um recurso para ajudar a pessoa que está doente, mas também como alvo dos cuidados. Contudo, no contexto da pessoa em situação crítica, o cuidado dirigido aos familiares é pouco visível, dir-se-ia, mesmo, pouco presente e pouco estruturado, não sendo comum encontrar no processo do cliente referências a diagnósticos ou intervenções de enfermagem que tenham por alvo as necessidades da família (Knapp, Sole, & Byers, 2013). Tal não significa que os enfermeiros ignorem os familiares da pessoa em situação crítica, mas que, dada a gravidade da situação de doença, as necessidades dos familiares podem passar para segundo plano ou serem, até, genericamente desconhecidas. É relevante realçar que o contexto físico da unidade de cuidados intensivos, para além de ser um ambiente desconhecido, pode ser assustador para a família, pela quantidade de dispositivos em torno da pessoa em situação crítica, revelando-se, por si só, um fator gerador de stress. As unidades de cuidados intensivos são “serviços altamente especializados que se destinam a assegurar os cuidados de saúde a indivíduos com disfunção orgânica grave, que implica, com frequência, compromisso à vida” (Carvalhido, 2012, p. 19). Estes cuidados de saúde são designados por Marshall et al. (2017) como cuidados intensivos ou cuidados críticos e referem-se a uma prestação de cuidados realizada por uma equipa multidisciplinar especializada ao indivíduo que se encontra em risco de vida por disfunção orgânica ou em risco de a

desenvolver. É, ainda, importante salientar que a família “tem a perceção de que nesse contexto de internamento . . . a instabilidade física das pessoas ali internadas está altamente comprometida e que muitas das situações terminam em morte” (Mendes, 2018, p. 186). Assim, por todo o ambiente tecnológico e de cuidados que está presente e é gerado à volta do cliente crítico, e por muitas vezes a situação de doença crítica ocorrer de forma abrupta, exige-se da família um mecanismo de coping quase imediato, pelo que é importante apoiar a família nesse esforço (Mendes, 2018). Contudo, a satisfação das necessidades da família constitui um desafio para os enfermeiros, que referem, como principais dificuldades, não só a gestão de informação sincera e honesta sobre o estado clínico do cliente, enquanto tentam, simultaneamente, manter a esperança, como também a falta de confiança ao abordar a família da pessoa em situação crítica. Conflitos podem surgir, quando os enfermeiros criam expectativas muito elevadas relativamente aos resultados dos cuidados à família do doente crítico, desejando ser capazes de anular ou excluir toda a inquietação, ansiedade e dor emocional da família, acabando por construir uma meta pouco realista (Sá, Botelho, & Henriques, 2015). Desta forma, importa reconhecer, dar suporte e ir ao encontro das necessidades emocionais dos familiares do doente crítico. Assim, constitui-se como objetivo deste trabalho identificar necessidades sentidas pela família da pessoa em situação crítica e intervenções de enfermagem que respondam a essas necessidades, em resposta às seguintes questões de pesquisa: a) Quais as necessidades emocionais da família do cliente crítico?; b) Quais as intervenções de enfermagem que respondem às necessidades emocionais da família do cliente crítico?. Para efeitos desta revisão, considera-se a seguinte definição de termos: Pessoa em situação crítica - “o cliente cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica” (Ordem dos Enfermeiros, 2011, p. 1), ou seja, o cliente adulto internado em unidade de cuidados intensivos ou intermédios; Família - “unidade social ou todo coletivo composto por pessoas ligadas através de consanguinidade, afinidade, relações emocionais

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ou legais, sendo a unidade ou o todo conside- (2008), que inclui quatro etapas: 1) seleção rados um sistema que é maior do que a soma do tópico para a revisão - esta etapa, descrita das partes” (Ordem dos Enfermeiros, 2011, anteriormente, culminou com a seleção do p. 115). Em suma, aqueles que se identificam tema “apoio emocional à família da pessoa em como tal e que visitam a pessoa hospitalizada situação crítica: intervenções de enfermagem”; em situação crítica; Apoio emocional - resposta 2) pesquisa da literatura - a pesquisa inicial que a uma necessidade não satisfeita que aumenta o permite fundamentar a pertinência do tema a nível de ansiedade dos envolvidos na ação, ou estudar (já atrás referida) e definir os termos seja, do cliente e sua família (Figueiredo, 2009). de pesquisa, cujo processo se encontra descrito Esta resposta é obtida através de intervenções seguidamente; 3) recolha de publicações de fordos enfermeiros, com o objetivo de ajudar a ma sistematizada, leitura e análise da literatura; ultrapassar o momento em que se encontram, a 4) descrição e discussão dos resultados obtidos, compreender o problema de saúde do cliente e elaboração de uma tabela com as intervenções a enfrentá-lo de uma forma saudável (Phaneuf, identificadas nos artigos selecionados e pro2005); Intervenções de enfermagem - qual- postas com base nesses resultados. quer ação, baseada no julgamento clínico e A construção de uma estratégia orientadora da no conhecimento, realizada pelos enfermeiros pesquisa bem desenhada e a definição de criem prol de melhores resultados para um clien- térios de inclusão e exclusão são fundamentais te e/ou família (Bell, 2007). As intervenções para conferir validade e rigor a uma revisão da junto da família têm um papel de suporte e literatura. A pesquisa de artigos para a presente de educação. Por um lado, o suporte psico- revisão orientou-se de acordo com o referenlógico visa responder aos sentimentos que o cial PICo, incluindo pesquisas quantitativas e momento e a situação despertam na família, qualitativas (Jose, 2009), considerando-se (P) através da resolução de conflitos internos e da a população de interesse para o estudo e as participação nos cuidados. Por outro lado, a características da mesma, (I) o fenómeno de educação através da comunicação de informa- interesse e (Co) o contexto deste fenómeno e ções e da adaptação ao problema de saúde do população. Na presente revisão, a população-allação. Na presente revisão, a população-alvo são dadapessoa emsituação cliente tem como objetivo a preparação para(P)vo (P)os sãofamiliares os familiares pessoa em a substituição nos cuidados, para a(I)receção denecessidades crítica, o foco emocionais de interesse (I) desses são as necessidades situação crítica, o foco de interesse são as famiuma notícia inesperada ou para uma melhor emocionais desses familiares e o contexto (Co) liares eadaptação o contexto (Co) o internamento em unidade de cuidados pessoas em para à condição clínica do seu familiar o internamento empara unidade de cuidados (Phaneuf, 2005). pessoas em situação crítica. Recorreu-se aos situação crítica. Recorreu-se aos motores de busca EBSCO e ScienceDirect, definindo motores de busca EBSCO e ScienceDirect, descritores em língua inglesa, tal como apresentados na Figura 1. A em pesquisa em base definindo descritores língua inglesa, tal Procedimentos metodológicos de revisão como apresentados na Figura 1. A pesquisa em de dados foi realizada a 24/04/2018, por duas das autoras emfoisimultâneo, no sentidopor integrativa base de dados realizada a 24/04/2018, Para responderpor à questão pesquisa, desenvolduas de das informação. autoras em simultâneo, no sentido de de fazer validação paresdedo processo de recolha vemos uma revisão integrativa da literatura, se- fazer validação por pares do processo de recolha gundo a estrutura de Cronin, Ryan, e Coughlan de informação.

Figura 1. Descritores utilizados na pesquisa em base de dados.

Revista de Enfermagem Referência - IV - n.º 20 -2019 DOS SANTOS GASPAR CABETE et al. A primeira pesquisa foi DULCE realizada no motor de busca EBSCO, incluindo as seguintes

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bases de dados: Academic Search Complete; CINAHL Plus with Full Text; Cochrane

A primeira pesquisa foi realizada no motor de tuguês ou espanhol) e acessibilidade em texbusca EBSCO, incluindo as seguintes bases de to integral, o que reduziu significativamente dados: Academic Search Complete; CINAHL o material disponível, pelo que se optou por Plus with Full Text; Cochrane Central Register of não colocar filtro de data. Após esta seleção, Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic procedeu-se à leitura dos títulos dos artigos e Reviews; MedicLatina; MEDLINE with Full Text posteriormente dos artigos integrais, no sene Psychology and Behavioral Sciences Collection. A tido da verificação dos critérios de inclusão, opção pela realização de uma pesquisa nas várias a saber: a) estar direcionado ao contexto do bases em simultâneo deveu-se ao facto de esta adulto/idoso; b) considerar como populaçãopermitir, dedos imediato, a eliminação de duplica-alvo a família doente c) artigos ser um aplicação critérios de inclusão e exclusão, que resultoudonum totalcrítico; de seis dos. Os termos de pesquisa foram organizados, artigo de investigação empírica, qualquer que para análise, publicados entre1:2009 e 2016, fosse usando o fluxograma disponibilizado tal como apresentado na Figura [ (family) a metodologia usada. Apresenta-se pelo na OR (caregiver)] AND [emotion*] AND [nurs*] Figura 2 o resultado da aplicação dos critérios software Prisma Flow Diagram Generator. Todo o processo de aplicação de critérios AND [(critical care) OR (critical patient) OR (in- de inclusão e exclusão, que resultou num total de inclusão e exclusão foicare) verificado, de forma doispublicados pares de autotensive care) OR (emergency OR (ICU)]. de independente, seis artigos para por análise, entre Numa segunda fase foi repetida a pesquisa atra2009 e 2016, usando o fluxograma disponires, e por um investigador experiente, havendo consenso nos resultados obtidos. vés da ScienceDirect, usando os mesmos critérios bilizado pelo software Prisma Flow Diagram de busca. Numa terceira fase foi completada a Generator. Todo o processo de aplicação de pesquisa através de referências bibliográficas critérios de inclusão e exclusão foi verificado, sugeridas nos textos consultados. Aos resulta- de forma independente, por dois pares de audos da pesquisa realizada, foram aplicados os tores, e por um investigador experiente, hafiltros: língua (estar disponível em inglês, por- vendo consenso nos resultados obtidos.

Figura 2. Resultado da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão.

Foram eliminados 13 artigos durante a fase de Resultados e interpretação Foram a fase deaos leitura integral por não corresponderem aos leitura eliminados integral por 13 nãodurante corresponderem critérios de inclusão/exlusão, nomeadamente sentido de facilitar a análise dos resultados, critérios de inclusão/exlusão, nomeadamenteNo por incluírem a população pediátrica, por por incluírem a população pediátrica, por não construiu-se uma tabela de síntese (Tabela 1), estarem circunscritos ao ambiente de cuidanão estarem circunscritos ao ambiente de cuidados à pessoa em situação crítica ou por ordem cronológica. dos à pessoa em situação crítica ou porque os porque os participantes no estudo eramdeprofissionais de saúde e não os clientes e participantes no estudo eram profissionais saúde e não os clientes e suas famílias. suas famílias. Apoio emocional à família da pessoa em situação crítica: intervenções de enfermagem

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Resultados e Interpretação

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Tabela 1 Síntese dos artigos analisados Artigo

Tipo de artigo

Objetivos do Estudo

Necessidades da família

Intervenções de enfermagem

Kinrade, T., Jackson, A. C., & Tomnay, J. E. (2009). The psychosocial needs of families during critical illness: Comparison of nurses’ and family members’ perspectives. Australian Journal of Advanced Nursing, 27(1), 82–88.

Estudo exploratório, de natureza quantitativa, com aplicação de um inventário de avaliação. Amostra de conveniência com 25 familiares e 33 enfermeiros numa UCI.

Explorar as necessidades psicossociais dos familiares, comparando o ponto de vista dos familiares com o ponto de vista dos enfermeiros.

Sentir que os profissionais se preocupam com o familiar que se encontra internado; Receber informação sobre a condição do cliente; Receber esperança realista.

Informar os familiares sobre a condição do cliente; Transmitir esperança realista aos familiares.

Hashim, F., & Hussin, R. (2012). Family Needs of Patient Admitted to Intensive Care Unit in a Public Hospital. Procedia - Social and Behavioral Sciences, 36(June 2011), 103– 111.

Receber informação honesta sobre a condição e prognóstico Estudo qualitaIdentificar e priodo cliente; tivo, transversal rizar necessidades Ver demonstração de e descritivo, por da família do preocupação com o inquérito a 110 cliente internado cliente; familiares de pesna unidade de Ter esperança e ser soas internadas em cuidados intenconfortado; UCI, por amostra sivos. Sentir apoio, proxiacidental. midade e segurança nos profissionais.

Gaeeni, M., Farahani, M. A., Seyedfatemi, N., & Mohammadi, N. (2015). Informational Support to Family Members of Intensive Care Unit Patients: The Perspectives of Families and Nurses. Global Journal of Health Science, 7(2), 8-19.

Pelazza, B. B., Simoni, R. C. M., Freitas, E. G. B., Silva, B. R. da, & Silva, M. J. P. da. (2015). Visita de Enfermagem e dúvidas manifestadas pela família em unidade de terapia intensiva. ACTA Paulista de Enfermagem, 28, 60–65.

Estudo qualitativo, descritivo, por entrevistas semiestruturadas a 19 familiares e 12 enfermeiros - amostra de conveniência numa UCI.

Estudo quantitativo, transversal e prospetivo. Participantes: 115 familiares de pacientes internados há mais de 24 horas. Amostra de conveniência.

Explicar as perspetivas dos familiares e enfermeiros sobre o suporte informacional.

Obter informação; Receber apoio dos profissionais; Expressar emoções e sentimentos.

Conhecer as dúvidas dos familiares de pacientes internados , há mais de 24 horas, na unidade de terapia intensiva.

Ter informação em linguagem clara e acessível sobre a condição clínica e sobre os cuidados realizados; Sentir sensibilidade à comunicação não-verbal e expressão de sentimentos Flexibilizar a hora de visita.

DULCE DOS SANTOS GASPAR CABETE et al.

Contactar a família sempre que haja alterações no estado de saúde do cliente; Responder honestamente às perguntas dos familiares; Alargar/flexibilizar horas de visita;

Apoiar física e mentalmente os familiares; Demonstrar empatia para com os familiares e a sua situação; Adequar e facilitar o uso das estratégias de coping utilizadas pelos familiares; Fornecer informações reais, completas e honestas. Demonstrar sensibilidade à comunicação não-verbal; Ouvir e utilizar linguagem clara e acessível; Facilitar as visitas dos familiares; .

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Bandari, R., HeraviKarimooi, M., Rejeh, N., Mirmoham madkhani, M., Vaismoradi, M., & Snelgrove, S. (2015). Information and support needs of adult family members of patients in intensive care units : an Iranian perspective. Journal of Research in Nursing, 20(5), 401–422.

Rodríguez, L. M. B., Velandia, M. F. A., & Leiva, Z. O. C. (2016). Percepcíon de los familiares de los pacientes críticos hospitalizados com respecto a la comunicacíon y apoyo emocional. Revista CUIDARTE, 7(2), 1297–1309

Estudo de natureza quantitativa, descritivo transversal, conduzido por inquérito a 450 familiares de doentes críticos; amostra aleatória em 27 hospitais públicos.

Ver as suas dúvidas esclarecidas com honestidade; Ser assegurado de Descrever as que o seu familiar necessidades dos está a receber os familiares de melhores cuidados clientes hospitalipossíveis; zados numa uniSentir que existe dade de cuidados esperança; intensivos numa Receber explicações área urbana do percetíveis; Irão. Saber factos específicos relativamente ao progresso do seu familiar.

Estudo quantitativo, transversal e descritivo, com uma amostra de 200 familiares, selecionados por amostra de conveniência.

Comunicar de forma clara, credível e adaptada ao nível sociocultural da Comunicação clara, família; credível e adaptada à Comunicar com Avaliar a perceção família; um tom de voz dos familiares de Receber informações calmo, postura e pacientes críticos num ambiente calmo expressão facial em relação à coe confortável; adequadas; municação verbal Receber apoio emoTransmitir informae não-verbal e ao cional; ções num ambiente apoio emocional Promover o conforto calmo e confortável; oferecido pelos e bem-estar; Apoiar emocionalenfermeiros duDemonstração de mente; rante o internaempatia através de Promover o conformento. comunicação, afeto to e bem-estar; e tato. Demonstrar empatia através da comunicação, afeto e tato.

Após leitura integral e análise dos artigos acima identificados, procedeu-se à análise dos resultados e conclusões dos mesmos, no sentido de sistematizar a resposta às questões colocadas: Quais as necessidades emocionais da família do cliente crítico? e Quais as intervenções de enfermagem identificadas? Necessidades emocionais da família A família do cliente internado experiencia sentimentos de incerteza, medo, ansiedade e desamparo, relacionados com a sua situação clínica e com a carência de informação que, por vezes, levam a sentimentos de depressão e culpa. Emerge, também, o receio de questionar a equipa de saúde e dificuldade na perceção da informação fornecida pela mesma (Gaeeni, Farahani, Seyedfatemi, & Mohammadi, 2015). As necessidades identificadas prendem-se com

Responder às questões dos familiares com honestidade

receber informação clínica adequada, por iniciativa dos profissionais de saúde presentes, pois os familiares sentem medo de questionar ou de incomodar. Sentem ainda, além disso, necessidade de reviver o incidente crítico que esteve na origem da admissão do doente no serviço, assim como de serem encorajados a expressar os seus sentimentos. Relacionada com a necessidade de receber informação, Pelazza, Simoni, Freitas, Silva, e Silva (2015) referem que é sentida a necessidade de os familiares perceberem o diagnóstico e o prognóstico do familiar que se encontra internado, bem como conhecer as estratégias de cuidados. Essa informação deverá ser atualizada e clara. Gaeeni et al. (2015) e Hashim e Hussin (2012) acrescentam que os profissionais de saúde devem oferecer apoio aos familiares, demonstrando preocupação para com o cliente

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crítico e proporcionando esperança realista. Em 2015, Bandari et al., realizaram um inventário, utilizando a ferramenta de Molter, que corrobora as necessidades anteriormente identificadas e distingue necessidades consideradas mais importantes - como ser alimentada a esperança, sentir segurança nos cuidados e ter informação honesta e adequada -, de outras presentes mas menos importantes para os familiares, como ter apoio religioso, ser encorajado a chorar, ter tempo e um espaço para permanecer sozinho no hospital, mas estar acompanhado aquando da visita na unidade de cuidados intensivos, ter a possibilidade de falar da morte do seu familiar, ser informado da existência de entidades que colaborem na resolução dos problemas familiares e ter alguém que ajude com os problemas financeiros. Em síntese, poder-se-á dizer que as necessidades emocionais dos familiares, identificadas nesta revisão, são de três dimensões: cognitiva, emocional e relacional: Necessidade de informação atualizada, clara e honesta, relacionada com estado clínico do cliente internado, prognóstico e estratégias de cuidados; Necessidade de apoio emocional relacionado com a expressão de sentimentos e de receber esperança de forma realista; Necessidade de estabelecer uma relação de proximidade e segurança, na qual possam verificar a demonstração de preocupação pelo cliente crítico. Intervenções de enfermagem As intervenções de enfermagem que dão resposta às necessidades da família da pessoa em situação crítica identificadas nesta revisão não constituem surpresa e vêm reforçar a necessidade de não esquecer alguns aspetos da prática clínica, particularmente no domínio relacional, num ambiente onde tantas vezes a urgência e a complexidade dos cuidados justificam que se priorize a dimensão tecnológica dos mesmos. Pelazza et al. (2015) e Rodríguez, Velandia, e Leiva (2016), salientam a importância de estabelecer uma relação empática com a família, promovendo a esperança e comunicando de forma não só clara e acessível, como também adaptada ao nível sociocultural da mesma, dando ainda relevo à promoção de um ambiente confortável e privado durante a visita, assegurando o seu bem-estar. Considera-se fulcral a utilização de recursos de forma a incluir

DULCE DOS SANTOS GASPAR CABETE et al.

os familiares nos cuidados, guiando-os durante todo o processo e referenciando-os quando apropriado para outros profissionais de saúde. Destaca-se a importância do fornecimento de informações reais, completas e honestas, contactando-se a família sempre que haja alterações da condição do cliente (Kinrade, Jackson, & Tomnay, 2009; Hashim & Hussin, 2012; Gaeeni et al., 2015; Bandari et al., 2015; Rodríguez et al., 2016). De facto, a resposta ao direito do cliente e família a terem informação atualizada, clara e honesta, relacionada com o estado clínico, prognóstico e estratégias de cuidados, enquadra-se no dever de informação, previsto no artigo 84º do Código Deontológico dos Enfermeiros (Ordem dos Enfermeiros, 2009). A demonstração de empatia, respeito e sensibilidade, bem como o apoio emocional e espiritual à família, são apresentados como intervenções de grande relevo, que dão resposta às necessidades dos familiares (Gaeeni et al., 2015; Pelazza et al., 2015). Hashim e Hussin (2012), Gaeeni et al. (2015) e Bandari et al. (2015) reconhecem o apoio emocional através da promoção da expressão de sentimentos e de alimentar a esperança de forma realista. Hashim e Hussin (2012) e Kinrade et al. (2009) salientam a proximidade, segurança e demonstração de preocupação pelo cliente crítico como necessidades percecionadas pela família. De facto, cuidar da pessoa em situação crítica e da sua família requer dos profissionais de saúde, nomeadamente dos enfermeiros, o desenvolvimento de competências comportamentais e relacionais que respondam de forma adequada às necessidades identificadas. No entanto, apesar de ser largamente reconhecida a importância dos enfermeiros no auxílio e resposta às famílias dos doentes em situação crítica, muitas vezes o modo como o fazem traduz-se numa atuação espontânea e intuitiva, mais do que planeada ou deliberada (Knapp et al., 2013). Um aspeto a considerar na resposta às necessidades da família é que a sua presença na unidade de cuidados ocorre num horário restrito, muitas vezes interrompido quer pela mudança súbita de estado clínico do cliente quer pela admissão de outros, o que pode gerar desconforto e insegurança sendo, por

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isso, fundamental informar a família sobre o ambiente que rodeia a pessoa em situação crítica e otimizá-lo, pois é descrito que o conhecimento do ambiente promove o coping positivo (Gonçalves, 2015). Por isso, a flexibilização do horário de visita é descrita como intervenção promotora da relação da família com a equipa de enfermagem e com a pessoa em situação crítica (Pelazza et al., 2015; Hashim & Hussin, 2012). Os familiares sentem a necessidade de serem informados sobre o estado do cliente e os cuidados que lhe estão a ser prestados numa linguagem que entendam mas existe algum receio e dificuldade em interrogar e/ou utilizar as questões certas que lhes permitam obter respostas às suas dúvidas e necessidades (Zaforteza, Sánchez, & Lastra, 2008). Assim, a necessidade de informação pode ser camuflada por esta dificuldade, requerendo por isso de iniciativa por parte dos profissionais de saúde. Desta forma, é importante que o enfermeiro vá ao encontro do familiar, permita que este exponha as suas dúvidas e receios e lhe responda de forma segura, clara e verdadeira. Se a iniciativa de informar partir do profissional de saúde, o familiar sente-se mais confiante e compreendido, com margem para expressar os seus sentimentos e dificuldades. Se os temas da origem do internamento, da descrição do ambiente e dos cuidados prestados e da reação do cliente forem abordados, o familiar tem a perceção do que foi e está a ser feito e de como pode ser útil na prestação de cuidados. Para além disso, o ambiente de uma unidade de cuidados à pessoa em situação crítica, bem como a complexidade das situações clínicas, podem ser fatores desfavorecedores do estabelecimento de uma relação com a família, dado que as suas necessidades não assumem um caráter urgente ou emergente. Por outro lado, a presença física visível e permanente do enfermeiro junto do cliente e o conhecimento aprofundado da situação do mesmo são fatores favorecedores para que, durante os momentos de visita, os enfermeiros tenham a oportunidade ideal de responder às necessidades da família (Bijttebier, Vanoost, Delva, Ferdinande, & Frans, 2001). Esta relação apenas é possível quando os enfermeiros identificam as necessidades da família e respondem às mesmas de forma eficaz, através de iniciativa, clareza, defesa dos seus

interesses e explicitação dos cuidados. Em síntese, as intervenções encontradas nesta revisão incluem: Estabelecer uma relação com a família, promovendo a esperança, comunicando não só de forma clara e acessível como também adaptada ao nível sociocultural da mesma; Promover um ambiente confortável e privado durante a visita, assegurando o bem-estar da família; Utilizar os recursos de forma a incluir os familiares nos cuidados, guiando-os durante todo o processo e referenciando-os, quando apropriado, para outros profissionais de saúde; Fornecer informações reais, completas e honestas, contactando a família sempre que haja alterações na situação clínica do doente; Demonstrar empatia, respeito e sensibilidade, bem como facultar apoio emocional e espiritual à família; Ajustar o horário de visita.

Conclusão A pesquisa realizada permitiu identificar necessidades e intervenções de enfermagem dirigidas à família da pessoa em situação crítica, neste caso, sob o ponto de vista do cliente. A necessidade de informação atualizada e honesta, de expressão de sentimentos com transmissão de esperança realista, de proximidade e segurança e de preocupação demonstrada pelos profissionais de saúde são os aspetos essenciais. Para dar resposta a estas necessidades, é fulcral que o enfermeiro estabeleça uma relação com a família, promova um ambiente confortável e privado, forneça informações reais e completas e demonstre empatia, respeito e sensibilidade, incluindo a família nos cuidados prestados. Os resultados e discussão deste estudo têm implicações na prática clínica, na gestão de cuidados, na formação profissional e na investigação. Em primeiro lugar, importa que os enfermeiros tomem consciência das necessidades dos familiares e estabeleçam uma relação com a família de uma forma intencional e estruturada, incluindo essa atenção no planeamento de cuidados. No que toca à gestão de cuidados, um aspeto que se salientou nesta revisão foi a necessidade da flexibilização dos horários de presença da família. Finalmente, considera-se ainda que será pertinente expandir a presente pesquisa, dado que se identificam algumas limitações após

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a conclusão da mesma. Por um lado, o ter-se optado por fazer a pesquisa em várias bases de dados em simultâneo pode levar a uma menor especificidade dos termos de pesquisa. Por outro lado, o facto de se ter optado por incluir apenas artigos disponíveis em texto integral nas bases de dados usadas, levou a que eventualmente alguma informação diferente da que foi encontrada pudesse acrescentar valor e rigor a este trabalho. Para colmatar esse déficit, foi estabelecido contacto com alguns autores, o que não se revelou uma estratégia eficaz dentro do tempo disponível para a realização da pesquisa. No entanto, apesar das limitações, consideram-se válidas as conclusões relativamente aos artigos encontrados, salientando que o facto de ter sido escassa a investigação encontrada na resposta à questão de pesquisa, releva para a importância de promover a realização de investigação sobre este tema, dando voz ao cliente e à sua família no processo de cuidados.

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Apoio emocional à família da pessoa em situação crítica: intervenções de enfermagem

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ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18027

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW PAPER

Eﬁcácia das intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamento suicidário: revisão integrativa da literatura Effectiveness of psychotherapeutic interventions targeted at adolescents with suicidal behavior: an integrative literature review Eﬁcacia de las intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a adolescentes con comportamiento suicida: revisión integradora de la literatura Rosa Maria Pereira Simões*

; José Carlos Pereira dos Santos**

; Maria Júlia Costa Marques Martinho***

Resumo Enquadramento: A prevenção da recorrência de comportamentos suicidários em adolescentes é fundamental dada a sua dimensão, natureza repetitiva e o risco acrescido de morte por suicídio. Objetivos: Identificar a evidência científica atual e disponível sobre as intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamentos suicidários e conhecer a eﬁcácia dessas intervenções ao nível da ideação suicida, depressão e repetição do comportamento suicidário. Metodologia: Revisão integrativa da literatura, através de pesquisa em bases de dados bibliográficas online, com os descritores de pesquisa selecionados, no período de publicação de janeiro de 2007 a dezembro de 2016, em inglês, com referências disponíveis e artigos em texto integral. Resultados: Dos 1.847 artigos encontrados, foram incluídos 10 estudos com adolescentes com comportamento suicidário, alvo de intervenção psicoterapêutica, com resultados positivos com a intervenção cognitivo comportamental com psicoeducação para adolescentes e familiares, intervenção comunitária, terapia dialético comportamental e terapia da mentalização ao nível dos outcomes definidos. Conclusão: Identificaram-se intervenções psicoterapêuticas com eﬁcácia, mas a heterogeneidade dos estudos exige uma análise e comparação cuidadas das amostras, metodologias e intervenções avaliadas. Palavras-chave: prevenção primária; suicídio; adolescente; revisão

Abstract

Resumen

Background: The prevention of recurrent suicidal behaviors in adolescents is crucial given their size and repetitive nature, and the increased risk of death by suicide. Objectives: To identify the current and available scientific evidence on the psychotherapeutic interventions targeted at adolescents with suicidal behaviors and to assess the effectiveness of these interventions at the level of suicidal ideation, depression, and repetition of suicidal behavior. Methodology: Integrative literature review, through research in online bibliographic databases, with the selected search descriptors, during the publication period from January 2007 to December 2016, in English, with available references and full-text articles. Results: Of a total of 1,847 papers found we included 10 studies on adolescents with suicidal behavior, targets of psychotherapeutic intervention, with positive results in cognitive-behavioral intervention with psychoeducation for adolescents and their families, community intervention, dialectical-behavioral therapy, and mentalization-based therapy at the level of the defined outcomes. Conclusion: We identified psychotherapeutic interventions with effectiveness, but the heterogeneity of the studies requires thoughtful analysis and comparison of evaluated samples, methodologies, and interventions.

Marco contextual: La prevención de la recurrencia de comportamientos suicidas en adolescentes es fundamental dada su dimensión, naturaleza repetitiva y riesgo adicional de muerte por suicidio. Objetivos: Identificar la evidencia científica actual y disponible sobre las intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a adolescentes con comportamientos suicidas y conocer la eﬁcacia de dichas intervenciones al nivel de la ideación suicida, la depresión y la repetición del comportamiento suicida. Metodología: Revisión integradora de la literatura, a través de una búsqueda en bases de datos bibliográficas en línea, con los descriptores de búsqueda seleccionados, en el período de publicación de enero de 2007 a diciembre de 2016, en inglés, con las referencias disponibles y los artículos en el texto integral. Resultados: De los 1.847 artículos encontrados, se incluyeron 10 estudios con adolescentes con comportamiento suicida, objeto de intervención psicoterapéutica, con resultados positivos con la intervención cognitivo-comportamental con psicoeducación para adolescentes y familiares, la intervención comunitaria, la terapia dialéctico comportamental y la terapia de mentalización al nivel de los resultados definidos. Conclusión: Se identificaron psicoterapias con eﬁcacia, pero la heterogeneidad de los estudios exige un análisis y una comparación cuidadas de las muestras, las metodologías y las intervenciones evaluadas.

Keywords: primary prevention; suicide; adolescent; review *MSc., Enfermeira, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, 3000-075, Coimbra, Portugal [rosasimoes18@gmail.com]. https://orcid.org/0000-0002-6861-4928. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica, seleção dos artigos para a revisão integrativa e escrita do artigo. Morada para correspondência: Estrada Espírito Santo das Touregas, nº 98, 3045-059 Coimbra, Portugal. **Ph.D., Professor Coordenador, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, 3046-851 Coimbra, Portugal [jcsantos@esenfc.pt]. https://orcid.org/0000-0003-1574-972X. Contribuição no artigo: revisão dos artigos selecionados, elaboração do quadro de artigos e revisão final. ***Ph.D., Professora Adjunta, Escola Superior de Enfermagem do Porto, 4200-072, Porto, Portugal [julia@esenf.pt]. http://orcid.org/0000-0002-5233-8324. Contribuição no artigo: revisão final Revista de Enfermagem Referência

Palabras clave: prevención primaria; suicidio; adolescente; revisión

Recebido para publicação em: 07.05.18 Aceite para publicação em: 21.01.19 Série IV - n.º 20 - JAN./FEV./MAR. 2019

pp. 139 - 148

Introdução Os comportamentos suicidários em adolescentes são um problema de saúde pública e abrangem todo e qualquer ato através do qual um indivíduo causa uma lesão a si próprio, independentemente do grau de intenção letal e conhecimento do verdadeiro motivo desse ato. A ideação suicida engloba os pensamentos e cognições sobre o acabar com a própria vida, os atos suicidas correspondem à tentativa de suicídio e ao suicídio consumado e os comportamentos autolesivos são comportamentos sem intencionalidade suicida, mas envolvendo atos autolesivos intencionais (Direção-Geral da Saúde, 2013). O suicídio é a segunda causa de morte em adolescentes dos 15 aos 19 anos e a natureza repetitiva dos comportamentos suicidários levam a que sejam os maiores preditores de comportamentos futuros e de eventual morte por suicídio com um risco de repetição acrescido nos 3 a 6 meses seguintes ao comportamento (Ougrin, Tranah, Stahl, Moran, & Asarnow, 2015). As estimativas do risco de repetição no primeiro ano, após comportamento suicidário variam entre 5 e 15% ao ano, sendo que nos 9 anos após uma tentativa de suicídio cerca de 3 a 12% dos indivíduos terão morrido por suicídio (Wright-Hughes et al., 2015). O período pós comportamento suicidário é crucial para a implementação de estratégias de prevenção de comportamento futuro por ser um período em que o indivíduo apresenta um risco elevado de morte por suicídio e em que a ausência de acompanhamento está associada a um risco aumentado de retentativa e morte por suicídio (Centre of Research Excellence in Suicide Prevention [CRESP], 2015). Ainda assim Mehlum et al. (2014) constataram que apenas 10% a 20% dos adolescentes com comportamentos autolesivos receberam algum tipo de tratamento subsequente e ainda menos relatam ter recebido tratamento em serviços psiquiátricos especializados para crianças e adolescentes. As evidências científicas internacionais disponíveis permitem-nos constatar a existência de uma vasta gama de estudos que visam reduzir os comportamentos suicidários nos adolescentes, nos quais se verificou a existência de uma grande disparidade de resultados. Estes resultados justificam a presente revisão integrativa, uma

vez que se pretende compilar o conhecimento sobre as intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamento suicidário. Desta forma, pretende-se aumentar o corpo de conhecimento existente e gerar evidências para a implementação destas mesmas intervenções na prática clínica, uma vez que em Portugal não se conhecem estudos que implementem e avaliem programas estruturados em prevenção do suicídio em adolescentes, nem se conhecem evidências de estudos de eficácia. Para alguns autores as intervenções mais promissoras são a terapia cognitivo comportamental, a terapia dialético comportamental e a terapia baseada em mentalização (Hawton et al, 2015; Hvid et al, 2011; Ougrin et al., 2015). Green et al. (2011) consideram que os melhores resultados foram obtidos através da terapia de resolução de problemas e cartão de contacto de urgência. Contrariamente, para Gonzales e Bergstrom (2013) as intervenções psicoterapêuticas que testaram, algumas das quais anteriormente mencionadas, apresentaram resultados comparáveis aos tratamentos habituais. Assim, e cientes de toda a complexidade inerente ao fenómeno em análise, procura-se encontrar consensos através de uma revisão integrativa da literatura, a partir da qual se pretende desenvolver um programa de intervenção psicoterapêutica de prevenção do suicídio. Neste sentido, para a prossecução deste trabalho e de acordo com Higgins e Green (2011) formulou-se a pergunta de partida segundo a estratégia PICO: “Que intervenções psicoterapêuticas (I) apresentam eficácia na prevenção da ideação suicida, depressão e repetição de comportamentos suicidários, (O) em adolescentes (P)?”, e definiram-se os seguintes objetivos: identificar a evidência científica atual e disponível sobre as intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamentos suicidários e conhecer a eﬁcácia dessas intervenções psicoterapêuticas.

Método de revisão integrativa Para a presente revisão integrativa foram definidos os seguintes critérios de inclusão: adolescentes com idade entre os 10 e os 19 anos de idade com comportamento suicidário (participantes), intervenções psicoterapêuticas após compor-

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tamento suicidário (tipo de intervenção(s)/ fenómenos de interesse), estudos primários com desenhos quantitativos e com resultados descritos relativos à eficácia da implementação das intervenções psicoterapêuticas, no que diz respeito à ideação suicida, depressão e repetição do comportamento suicidário (outcomes). Usaram-se como critérios de exclusão: estudos que não se referiam a adolescentes ou estudos referentes a adolescentes com problemas de doença física crónica; não serem relativos à implementação e avaliação de intervenções psicoterapêuticas e serem estudos de revisão de literatura. A pesquisa bibliográﬁca foi concretizada exclusivamente em bases de dados bibliográficas online: Embase, PsycINFO, Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, CINAHL Plus e Nursing e Allied Health Collection Comprehensive. Os descritores da pesquisa foram: self-injurious behavior, self-mutilation, self-harm, attempted suicide, suicidal ideation, adolescents, psychotherapeutic intervention, psychosocial intervention e talking therapies. As conjugações boleanas utilizadas foram “adolescent” AND “self-injurious behavior” OR “self-mutilation” OR “self-harm” OR “attempted suicide” OR “suicidal ideation” AND “psychotherapeutic intervention” OR “psychosocial intervention” OR “talking therapies”. Para a seleção dos estudos e tendo como objetivo identificar a evidência científica atual, foi considerado o período de publicação compreendido entre janeiro de 2007 e dezembro de 2016 (últimos 10 anos, à data da pesquisa, para garantir a atualidade da informação colhida), em inglês, com referências disponíveis, de forma a saber como citar o artigo (How to cite this article), e artigos em texto integral. A pesquisa e identificação dos estudos a incluir na revisão integrativa da literatura foi realizada por dois revisores, de forma independente, durante o mês de janeiro de 2017. A triagem foi concretizada através da validação dos critérios de elaboração da questão de investigação: participantes, intervenção, resultado e desenho do estudo. Os dados foram extraídos por dois revisores de forma independente, após construção de um instrumento de extração de dados e uma tabela de documentação de dados padronizada (The Joanna Briggs Institute, 2014) que incluiu

informações sobre: autores, ano, título, local onde foi desenvolvido o estudo, características dos participantes, método do estudo, descrição da intervenção, e resultados pertinentes obtidos através da implementação da intervenção e comparação dos resultados. A síntese dos dados foi realizada nos meses de março e abril de 2017 após a elaboração de duas tabelas, em que uma descreveu os estudos incluídos por título, país, ano, periódico e instituição de origem do estudo e a outra fez a síntese dos resultados encontrados nos estudos em análise, tendo em conta a amostra, a intervenção e objetivos, a avaliação e os resultados. As tabelas síntese foram construídas em conjunto pelos investigadores e a síntese com resumo narrativo para dados quantitativos foi realizada de forma independente pelos dois investigadores.

Resultados e interpretação A estratégia de pesquisa adotada permitiu a identiﬁcação de 1.847 artigos, como se constata na análise da Figura 1, dos quais 908 da base de dados Embase, 81 da base de dados PsycINFO, 229 da base de dados Cochrane Central Register of Controlled Trials, 351 da base de dados MEDLINE, 174 da base de dados CINAHL Plus e 104 da base de dados Nursing e Allied Health Collection Comprehensive. Destes, 861 foram automaticamente eliminados por se encontrarem duplicados e/ou não apresentarem publicação em texto integral. Foram selecionados 986 artigos para leitura dos títulos e destes foram triados 130 artigos para leitura dos resumos. Após esta leitura foram selecionados 47 artigos para leitura integral e para análise segundo os critérios de elegibilidade. Destes 47 excluímos 37 artigos por não cumprirem os critérios de inclusão, sendo que 15 foram excluídos por incluírem participantes de outras faixas etárias, três por se referirem a intervenções não psicoterapêuticas, quatro por não existir implementação das intervenções, dois por não relatarem resultados e 13 por serem revisões narrativas e sistemáticas da literatura. Foram incluídos 10 estudos, nos quais se verificou grande heterogeneidade pelo que não foi realizada metanálise.

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relatarem resultados e 13 por serem revisões narrativas e sistemáticas da literatura. Foram incluídos 10 estudos, nos quais se verificou grande heterogeneidade pelo que não foi realizada metanálise.

Figura1. Fluxograma do processo de pesquisa e seleção dos estudos. Figura1. Fluxograma do processo de pesquisa e seleção dos estudos. Na Tabela 1 são apresentados os estudos que compuseram esta revisão, apresentado o autor, ano, país e título. Referem-se a artigos publicados entre 2009 e 2015 sendo que quatro estudos foram publicados nos Estados Unidos da América, dois no Reino Unido, e os restan-

tes na Austrália, Irão, Dinamarca e Noruega. Com a apresentação de dados através de tabelas pretende-se sintetizar e clarificar os resultados obtidos, por forma a facilitar o entendimento dos estudos selecionados, mediante a informação disponível.

Tabela 1 Identificação dos estudos incluídos Autor

Ano

País

Título

Ali Alavi, Sharifi, Ghanizadeh, e Dehbozorgi

2013

Irão

Effectiveness of cognitive-behavioral therapy in decreasing suicidal ideation and hopelessness of the adolescents with previous suicidal attempts

Asarnow et al.

2011

EUA

An emergency department intervention for linking pediatric suicidal patients to follow-up mental health treatment

Asarnow, Berk, Hughes, e Anderson

2015

EUA

The SAFETY Program: A Treatment-Development Trial of a Cognitive-Behavioral Family Treatment for Adolescent Suicide Attempters

Esposito-Smythers, Spirito, Kahler, Hunt, e Monti

2011

EUA

Treatment of co-occurring substance abuse and suicidality among adolescents: a randomized trial

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Green et al. Hazell et al.

Hvid et al.

2011

Reino Unido

Group therapy for adolescents with repeated selfharm: randomised controlled trial with economic evaluation

2009

Austrália

Group Therapy for Repeated Deliberate Self-Harm in Adolescents: Failure of Replication of a Randomized Trial

2011

Dinamarca

Preventing repetition of attempted suicide-II. The Amager Project, a randomized controlled trial

King, Gipson, Horwitz, e Opperman

2015

EUA

Teen Options for Change: An Intervention for Young Emergency Patients Who Screen Positive for Suicide Risk

Mehlum et al.

2014

Noruega

Dialectical Behavior Therapy for AdolescentsWith Repeated Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial

E10

Rossouw e Fonagy

2012

Reino Unido

Mentalization-Based Treatment for Self-Harm in Adolescents: A Randomized Controlled Trial

Na Tabela 2 são identificados os participantes, a intervenção e comparação quando existente, os resultados e desenhos dos

estudos relativos à eﬁcácia das intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamento suicidário.

Tabela 2 Resumo dos dados extraídos após avaliação crítica dos estudos Participantes

30 Adolescentes (12-18 anos), deprimidos com tentativa de suicídio nos últimos 3 meses

181 adolescentes suicidas (10-18 anos)

35 adolescentes (11-18 anos) com autolesão com intenção suicida

Intervenção

Comparação

Resultados

Desenho

Programa de terapia cognitivo comportametal, com psicoeducação

Diferenças significativas nas pontuações pré e pós-intervenção (para a ideação suicida e a desesperança) no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controlo

A ideação suicida e a desesperança diminuíram no grupo de intervenção, com diferenças significativas

Estudo clínico randomizado controlado

Grupo de intervenção sem reduções significativas em relação ao grupo de controlo

Sem reduções significativas nas tentativas de Estudo clínico suicídio, ideação randomizado suicida, depressão controlado ou depressão dos pais

Intervenção familiar para a prevenção do suicídio

Melhorias na desesperança, apoio social, ideação suicida, depressão de adolescentes e pais

Intervenção cognitivocomportamental no adolescente e na família

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Estudo clínico não controlado e não aleatório, duplo cego

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Menos tentativas de suicídio, Estudo clínico internamento randomizado psiquiátrico, idas controlado aos serviços de urgência e prisões

40 adolescentes (média idade 15 anos) com tentativa de suicídio nos últimos 3 meses

Tratamento cognitivo comportamental, com entrevista motivacional

366 adolescentes (12-17 anos) com mínimo de duas autolesões num ano

Programa de psicoterapia de grupo para adolescentes com autolesão

A terapia de grupo não melhorou os resultados relativos à autolesão

Estudo de grupos paralelos, randomizado cego

72 adolescentes (12-16 anos)

Intervenção de grupo com terapia cognitiva comportamental e treino de habilidades sociais

Melhoria dos sintomas globais no grupo experimental relativamente ao grupo de controlo

Não melhoria das variáveis: repetição autolesão, utilização da sobredosagem e tempo para a repetição da autolesão

Estudo de grupos paralelos, randomizadocego

133 adolescentes (12-18 anos)

Modelo Baerum da Noruega: ação rápida de sensibilização ativa e de continuidade de contacto

Menos autolesão no grupo de intervenção

Menos repetição tentativa de suicídio e atos repetitivos no grupo de intervenção

Estudo clínico randomizado controlado, prospetivo

49 adolescentes (14-19 anos) com risco de suicídio, no serviço de urgência

Intervenção breve com entrevista motivacional, cartão de crise, psicoeducação e informação sobre serviços

Redução significativa na ideação suicida e na desesperança nos adolescentes do grupo de intervenção

Efeitos positivos para a depressão e desesperança; Impacto não significativo na ideação suicida

Estudo clínico randomizado controlado

Grupo em terapia com menos automutilação, ideação suicida e depressão em comparação ao tratamento habitual

Redução da depressão e autolesão; Redução da ideação suicida com diferença intergrupal

Estudo clínico randomizado controlado

O grupo em terapia teve redução significativa na autoagressão e depressão em relação ao tratamento habitual

Autolesão e depressão foram menores, com diferenças estatisticamente significativas, no grupo em terapia

Estudo clínico randomizado controlado

E10

77 adolescentes (12-18 anos) com autolesão recente e repetitiva

80 adolescentes (12-17 anos)

Terapia dialético comportamental para adolescentes (DBT-A)

Programa de psicoterapia com sessões individuais e de terapia familiar baseada em mentalização

Mais tentativas de suicídio no grupo de controlo que no grupo de intervenção

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Tratando-se de estudos clínicos experimentais e maioritariamente randomizados controlados com várias avaliações, foi possível avaliar a eficácia de diversas intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamento suicidário. Na análise particular dos estudos selecionados verificou-se alguma homogeneidade no desenho dos estudos, mas uma grande heterogeneidade relativamente aos objetivos formulados, às variáveis estudadas, ao tipo de intervenção psicoterapêutica e ao tipo de amostra. A amostra dos estudos incluídos integra adolescentes dos 10 aos 19 anos de idade, tendo-se verificado uma tendência para o estudo dos adolescentes dos 12 aos 18 anos. Na generalidade os estudos avaliaram a eﬁcácia das intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamento suicidário, antes e após a intervenção e em alguns estudos, 3, 6 e/ou 12 meses após a intervenção. Maioritariamente as intervenções psicoterapêuticas foram avaliadas em comparação com o tratamento habitual e utilizaram como método de avaliação os questionários aplicados em diferentes momentos. Quanto ao tipo de intervenções psicoterapêuticas implementadas foram maioritariamente do tipo cognitivo comportamental com psicoeducação (diferindo entre si no tipo e metodologia das sessões, temas abordados e pessoas envolvidas) mas também terapia familiar, terapia de grupo, intervenções breves, intervenções de continuidade de cuidados, terapia dialético comportamental e psicoterapia baseada em mentalização. No que concerne aos resultados obtidos pela implementação das intervenções psicoterapêuticas, constatamos que em seis estudos analisados os resultados foram positivos, em três foram nulos e em dois foram mistos. Nos estudos que apresentaram resultados positivos houve uma melhoria relativamente às variáveis específicas do comportamento suicidário, sendo apenas estes os resultados que passamos a sintetizar: no estudo 1 (E1) realizado por Ali Alavi, Sharifi, Ghanizadeh, e Dehbozorgi (2013) foi concluído que o programa de terapia cognitivo-comportamental para a prevenção do suicídio, incluindo intervenções psicoeducativas e módulos de treino de habilidades individuais e familiares, se revelou eficaz na redução da ideação suicida e desesperança nos adolescentes deprimidos

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com tentativas anteriores de suicídio. Também Asarnow, Berk, Hughes, e Anderson (2015) ao implementarem o programa Safety (E3), concluíram a eficácia do programa, constatando melhorias estatisticamente significativas nas medidas de comportamento suicida, desesperança, ideação suicida, depressão de adolescentes e pais e apoio social dos adolescentes. Na investigação desenvolvida por Esposito-Smythers, Spirito, Kahler, Hunt, e Monti (2011), concluiu-se que os adolescentes alvo do programa apresentaram menos comprometimento global, menos tentativas de suicídio, menos episódios de cuidados hospitalares psiquiátricos, menos idas aos serviços de urgência e prisões, com diferenças estatisticamente significativas (E4). Resultados positivos foram ainda encontrados no programa de intervenção comunitária desenvolvido e implementado por Hvid et al. (2011) que permitiu concluir que existiram menos comportamentos suicidas no grupo de intervenção em comparação com o grupo de controlo. Estas diferenças foram estatisticamente significativas, sendo este programa implementado por uma equipa constituída por um psiquiatra e duas enfermeiras especialistas em enfermagem de saúde mental e psiquiatria (E7). Também Mehlum et al. (2014) concluíram que a terapia dialético comportamental foi mais eficaz perante o cuidado habitual, reforçado na redução da automutilação, ideação suicida e sintomas depressivos (E9). O último estudo que apresentou resultados positivos foi o estudo 10 (E10) desenvolvido por Rossouw e Fonagy (2012) onde se concluiu que a terapia baseada em mentalização foi mais eficaz do que o tratamento habitual na redução de auto-agressão e depressão. Os estudos com resultados mistos não encontraram diferenças significativas nas variáveis relativas ao comportamento suicidário, mas encontraram diferenças significativas a favor do grupo de intervenção, noutras dimensões psicológicas. Um destes estudos, desenvolvido por Hazell et al. (2009), mostrou que a terapia de grupo apresenta melhores resultados que os cuidados habituais na prevenção da recorrência de comportamento autolesivo em adolescentes com pelo menos dois episódios autolesivos anteriores (E6). Constatou que apesar de uma maior tendência de melhoria ao longo do tempo nos índices de sintomas globais entre o grupo

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experimental em comparação com o grupo de controlo, não se verifica diferença estatisticamente significativa na proporção de repetição do comportamento autolesivo após 6 meses e no intervalo de 6 a 12 meses. Relativamente à proporção de adolescentes que utilizaram a sobredosagem/overdose pelo menos uma vez ou mais que uma vez não se verificaram diferenças entre o grupo de tratamento e o grupo de controlo relativamente ao tempo para a primeira repetição de comportamento suicidário. Também King, Gipson, Horwitz, e Opperman (2015) ao examinarem a viabilidade e a eficácia a curto prazo das opções de mudança para adolescentes, através de uma intervenção breve implementada no serviço de urgência, concluíram que apesar dos adolescentes alvo da intervenção apresentarem reduções nos sintomas depressivos estatisticamente significativas em relação aos adolescentes do grupo de tratamento habitual, a intervenção breve não teve impacto significativo na ideação suicida e na utilização dos serviços de saúde mental após o episódio no serviço de urgência (E8). Os estudos que foram considerados nulos apresentaram resultados em que não melhoraram variáveis específicas do comportamento suicidário, nem outras em análise e incluímos neste grupo dois estudos. O estudo realizado por Asarnow et al. (2011) em que concluíram que a intervenção familiar não conduziu a reduções significativas nas tentativas de suicídio, ideação suicida, depressão, outros problemas de saúde mental/funcionamento, depressão dos pais e funcionamento da família (E2). Também, Green et al. (2011) concluíram que apesar das melhorias globais, não foram observadas vantagens adicionais do programa de terapia de grupo sobre os cuidados de rotina habituais (E5). Os resultados obtidos contrariam os resultados da revisão sistemática da literatura publicada por Gonzales e Bergstrom (2013) uma vez que em todas as intervenções psicoterapêuticas estudadas foram encontrados resultados comparáveis aos obtidos com os tratamentos habituais. As intervenções comuns, incluindo técnicas de relaxamento, têm evidências extremamente limitadas, sugerindo que elas podem ser percebidas como prejudiciais pelos clientes. Ougrin et al. (2015) na revisão sistemática da literatura em que analisou 19 ensaios clínicos randomizados, onde incluíram intervenções psicológicas

e sociais e não intervenções farmacológicas, concluiu que a proporção de adolescentes autolesionados durante o período de seguimento foi menor nos grupos de intervenção (28%) do que nos grupos de controlo (33%) e as intervenções psicoterapêuticas com os maiores tamanhos de efeito foram a terapia dialético comportamental, terapia cognitivo comportamental e terapia baseada em mentalização. Para Hawton et al. (2015) há pouco suporte para a eficácia da psicoterapia em grupo para adolescentes com múltiplos episódios de comportamento suicidário. E tal como o autor anterior, os resultados para a terapia de mentalização e para a terapia dialético comportamental indicam que estas abordagens justificam uma avaliação mais aprofundada. Verificou-se que existem limitações metodológicas que dificultam o consenso relativamente à eficácia das intervenções psicoterapêuticas na prevenção do suicídio em adolescentes, o que condiciona os esforços de implementação das melhores práticas clínicas. Torna-se fundamental a realização de ensaios clínicos controlados acerca dos efeitos deste tipo de intervenções e o desenvolvimento de novas intervenções psicoterapêuticas em colaboração com os adolescentes e os seus familiares, atendendo às suas representações sociais do fenómeno, para assegurar que o modelo de intervenção implementado seja suscetível de satisfazer as suas necessidades e expectativas (CRESP, 2015).

Conclusão Os dados epidemiológicos existentes comprovam a alta prevalência de comportamentos suicidários recorrentes entre adolescentes, não existindo evidências científicas consensuais que comprovem a efetividade das intervenções psicoterapêuticas. Desta forma, os objetivos desta revisão foram identificar a evidência científica atual e disponível sobre as intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamentos suicidários e conhecer a sua eﬁcácia. Identificamos 1.847 artigos e foram incluídos nesta revisão integrativa da literatura 10 artigos. Na generalidade, os estudos avaliaram a ideação suicida, a repetição, e o risco de comportamento suicidário, mas também a desespe-

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rança, os sintomas depressivos, o apoio social e a autoestima, avaliados em vários momentos consoante o desenho do estudo. Foi possível verificar que estes estudos apresentam grande heterogeneidade nos objetivos, metodologia, tipo de intervenção psicoterapêutica e tipo de amostra. Os estudos que apresentaram resultados positivos foram, na sua maioria, relativos a intervenção unifamiliar, do tipo cognitivo comportamental, com psicoeducação e treino de habilidades individuais e familiares, intervenção comunitária, terapia dialético comportamental e terapia da mentalização ao nível da ideação suicida, depressão e repetição do comportamento suicidário. Como limitações deste estudo foram consideradas a existência de estudos com grandes diferenças metodológicas que dificultaram a comparabilidade e generalização de resultados, o critério de inclusão de idioma de escrita (apenas o inglês) e a utilização de poucos termos relacionados com os participantes (apenas adolescent) o que pode ter contribuído para a perda de potenciais estudos. O período temporal selecionado, o filtro de texto completo, a não clarificação das adaptações realizadas para as diferentes bases de dados consultadas e a não atualização da pesquisa à data atual também se apresentam como limitações. Os resultados encontrados permitem responder à questão de investigação e perceber que existem intervenções psicoterapêuticas com eficácia na prevenção da repetição de comportamentos suicidários e apresentam resultados promissores na redução da ideação suicida, da depressão e da repetição do comportamento. Contudo, não é possível comparar os estudos incluídos, uma vez que não são homogéneos na amostra, nas medidas de comportamento suicidário nem nas intervenções implementadas. Como implicações para a investigação, reforçamos a necessidade de promover mais investigação sobre o tema em análise com validação e avaliação de intervenções psicoterapêuticas que demonstrem eficácia na prevenção da repetição de comportamentos suicidários em adolescentes, com metodologias semelhantes, por forma a aumentar a capacidade de comparação e possibilidade de criação de recomendações das evidências clínicas. Quanto às implicações para a prática, podemos afirmar que nesta faixa etária parece ser evidente que uma intervenção estru-

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turada e sistémica apresenta resultados mais eficazes sendo, por isso, uma prática a seguir. Referências bibliográficas Ali Alavi, M. D., Sharifi, B., Ghanizadeh, A., & Dehbozorgi, G. (2013). Effectiveness of cognitive-behavioral therapy in decreasing suicidal ideation and hopelessness of the adolescents with previous suicidal attempts. Iranian Journal of Pediatrics, 23(4), 467-72. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3883378/ Asarnow, J. R., Baraff, L. J., Berk, M., Grob, C. S., Devich-Navarro, M., Suddath, R., … Tang, L. (2011). An emergency department intervention for linking pediatric suicidal patients to follow-up mental health treatment. Psychiatric Services: A Journal of the American Psychiatric Association, 62(11), 1303-1309. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3251923/. Asarnow, J. R., Berk, M., Hughes, J. H., & Anderson, N. L. (2015). The SAFETY Program: A treatment-development trial of a cognitive-behavioral family treatment for adolescent suicide attempters. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 44(1), 194–203. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC4289426/ Centre of Research Excellence in Suicide Prevention. (2015). Care after a suicide attempt. Recuperado de http://www.coordinare.org.au/news/mental-health-report-released-care-after-a-suicide-attempt/ Direção-Geral da Saúde. (2013). Plano Nacional de Prevenção do Suicídio 2013/2017. Recuperado de https:// www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/plano-nacional-de-prevencao-do-suicido-20132017.aspx Esposito-Smythers, C., Spirito, A., Kahler, C. W., Hunt, J., & Monti, P. (2011). Treatment of co-occurring substance abuse and suicidality among adolescents: A randomized trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 79(6), 728-739. doi:10.1037/a0026074 Gonzales, A. H., & Bergstrom, L. (2013). Adolescent non-suicidal self-injury (NSSI) interventions. Journal of child and Adolescent Psychiatric Nursing, 26, 124–30. Recuperado de https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/23607824 Green, J. M., Wood, A. J., Kerfoot, M. J., Trainor, G., Roberts, C., Rothwell, J., … Harrington, R. (2011). Group therapy for adolescents with repeated selfharm: Randomised controlled trial with economic evaluation. BMJ, 342(682). doi: 10.1136/bmj.d682 Hawton, K., Witt, K. G., Taylor-Salisbury, T. L., Arens-

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Eﬁcácia das intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamento suicidário: revisão integrativa da literatura

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ISSNe: 2182.2883 | ISSNp: 0874.0283 Disponível em: https://doi.org/10.12707/RIV18079

ARTIGO TEÓRICO/ENSAIO THEORETICAL PAPER/ESSAY

Identidade da enfermeira: uma reflexão iluminada pela perspetiva de Dubar The identity of the female nurse: a reflection from the perspective of Dubar Identidad de la enfermera: una reflexión desde la perspectiva de Dubar Marinagela Aparecida Gonçalves Figueiredo*

; Maria Angélica de Almeida Peres**

Resumo Enquadramento: Os estudos sobre a identidade profissional configuram-se como um desafio de investigação e instigam muitas reflexões. Objetivo: Refletir sobre o processo de formação da identidade profissional da enfermeira segundo Florence Nightingale, precursora da enfermagem moderna no mundo. Principais tópicos em análise: Reflexão teórica que se debruça sobre duas obras seminais escritas por Florence Nightingale: “Notes on Hospitals” (1859), e “Notes on Nursing: what it is, and what it is not” (1860), ancorada nos conceitos de Claude Dubar sobre a identidade profissional. Conclusão: Os estudos apontaram que a identidade profissional da enfermeira nightingaleana se constituiu no espaço hospitalar, a partir do conhecimento e da prática dos princípios de cuidados e de administração, mediados pela disciplina, definidos por Nightingale. Evidenciaram que Nightingale, ao implantar o seu modelo de ensino, provocou uma rutura da identidade legitimada pelas ordens religiosas da época, o que pode ter contribuído para a (re/de)construção da identidade profissional das enfermeiras. Palavras-chave: história da enfermagem; construção social da identidade; educação em enfermagem; cuidado de enfermagem

Abstract

Resumen

Background: Studies on professional identity constitute a challenge for research and instigates many considerations. Objective: To reflect on the process of construction of the professional identity of the female nurse according to Florence Nightingale, a precursor of modern nursing in the world. Key topics under analysis: Theoretical reflection which focuses on two seminal works written by Florence Nightingale: “Notes on Hospitals” (1859), and “Notes on Nursing: what it is and what it is not” (1860), based on the concepts of Claude Dubar about professional identity. Conclusion: The studies pointed out that the professional identity of the nightingalean nurse was shaped in the hospital, stemming from the knowledge and practice of the principles of care and administration, oriented by discipline, defined by Nightingale. They showed that, by implementing her education model, Nightingale caused a detachment from the identity legitimized by religious orders of that period, which may have contributed to the (re/de)construction of the professional identity of female nurses.

Marco contextual: Los estudios sobre la identidad profesional se configuran como un desafío de investigación y provocan muchas reflexiones. Objetivo: Reflexionar sobre el proceso de formación de la identidad profesional de la enfermera según Florence Nightingale, precursora de la enfermería moderna en el mundo. Principales temas en análisis: Reflexión teórica en torno a dos obras muy importantes escritas por Florence Nightingale: “Notes on Hospitals” (1859) y “Notes on Nursing: what it is, and what it is not” (1860), basada en los conceptos de Claude Dubar sobre la identidad profesional. Conclusión: Los estudios apuntaron a que la identidad profesional de la enfermera nightingaleana se constituyó en el espacio hospitalario, a partir del conocimiento y de la práctica de los principios de los cuidados y de la administración, mediados por la disciplina, definidos por Nightingale. Se observó que Nightingale, al implantar su modelo de enseñanza, provocó una ruptura de la identidad legitimada por las órdenes religiosas de la época, lo que puede haber contribuido a la (re/de)construcción de la identidad profesional de las enfermeras.

Keywords: history of nursing; social construction of identity; education in nursing; nursing care

Palabras clave: historia de la enfermería; construcción social de la identidad; educación en enfermería; atención de enfermería

*Ph.D., Enfermeira, Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora/MG/ Brasil, 36000-300, Minas Gerais, Brasil [mary.hujf@gmail.com]. http://orcid.org/00000003-1382-7819. Contribuição no artigo: pesquisa bibliográfica; recolha e análise de dados e discussão, escrita do artigo. Morada para correspondência: Rua Dr. Antônio Vieira Penna, nº 426-202, São Mateus, 36000-300, Minas Gerais, Brasil. **Ph.D., Enfermeira, Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 20211-110, Rio de Janeiro, Brasil [angelica.ufrj@uol.com.br]. http://orcid.org/0000-00026430-3540 . Contribuição no artigo: orientação na seleção de fontes bibliograficas, análise de dados e discussão, escrita do artigo.

Recebido para publicação em: 26.10.18 Aceite para publicação em: 02.02.19

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Introdução Os estudos sobre a identidade profissional configuram-se como “um exercício de autoconhecimento das enfermeiras com consequente explicação de sua identidade e da identidade da profissão” (Padilha, 2006, p. 535). Estes estudos reafirmam o papel da história “no desenvolvimento contínuo de identidade – identidade de indivíduos, grupos, nações ou gerações” (Nelson, 2009, p. 782) e na reflexão de que “A história reflete e constitui identidade” (Nelson & Wall, 2010, p. 01). Para Dubar (2012), as identidades constroem-se durante os processos de socialização no trabalho e na educação, dentro das instituições.

Este artigo é uma reflexão teórica sobre o processo de formação da identidade profissional da enfermeira na fase da enfermagem moderna, em duas obras seminais escritas por Nightingale: “Notes on Hospitals” (Nightingale, 1859), e “Notes on Nursing: what it is, and what it is not” (Nightingale, 1860). Estas obras foram publicadas no idioma da autora (inglês), adquiridas na livraria do Museu Florence Nightingale, localizada em Londres/Inglaterra. Esta reflexão é baseada no referencial teórico de Claude Dubar. Florence Nightingale, “uma figura convincente no desenvolvimento da enfermagem, [sua] identidade, posição pública e posição dentro das profissões de cuidados de saúde” (Nelson & Rafferty, 2010, p. 06), personalidade mundialmente reconhecida como precursora da enfermagem moderna, fase histórica em que a profissão vive atualmente. A primeira obra apresenta o relatório das condições sanitárias do Hospital de Renkioi (localizado na atual cidade de Istambul), no qual a autora atuou durante a Guerra da Criméia (1854-1856), e uma descrição detalhada de como deveria ser a construção e o funcionamento de hospitais para o cuidado aos doentes. A segunda obra discorre sobre os princípios básicos dos cuidados de enfermagem aos doentes e com ambiente hospitalar. Está redigido sobre a forma de manual, com o intuito de ser um material de formação para as enfermeiras. Apresenta um corpo de conhecimentos específicos diferente do conhecimento médico e detalha as competências que as enfermeiras precisam de desenvolver. As competências são explicadas ao

longo de todo o livro, mas principalmente nos capítulos “Gestão básica das atividades”, “Criar falas expectativas e conselhos” e “Observação do doente”. O contributo de Nightingale é um marco histórico no que concerne à profissionalização da enfermagem (Lopes, 2012, p. 05-06). A identidade, segundo a conceção teórica deste estudo, é um processo “simultaneamente estável e provisório, individual e coletivo, subjetivo e objetivo, biográfico e estrutural, dos diversos processos de socialização que, em conjunto, constroem os indivíduos e definem as instituições” (Dubar, 2005, p. 136). A identidade é construída por cada geração com base em categorias e posições herdadas da geração precedente, mas também por meio das estratégias identitárias nas instituições onde os indivíduos atuam (Dubar, 1997, p. 118). Para tal, os indivíduos necessitam de referências identitárias reconhecidas pelos demais na sua prática. As aptidões, atribuições, características, competências e habilidades dos indivíduos compõem a identidade profissional, que no caso da enfermagem foi constituída pelas determinações que a envolveram: o saber da enfermagem – conhecimento, arte e ética; a sua história – a sua prática, os seus atributos, as relações de poder e a questão de género; e a formação da sua identidade consolidada no espaço hospitalar. As transformações ocorridas ao longo dos anos, no campo da saúde e da educação, embora tenham elevado a enfermagem mundial à condição de profissão, requerem ainda de maiores estudos sobre as suas origens, especialmente no que concerne às suas heranças históricas, o que justifica este estudo e contribui para o pensamento crítico sobre a história, a cientificidade, a profissionalização e a formação da identidade da enfermeira. Refletir sobre o processo de formação da identidade profissional da enfermeira nightingaleana, ancorado nos conceitos de Claude Dubar, constituiu o objetivo deste estudo.

Desenvolvimento Após tradução das obras de Nightingale, foram realizadas leituras que viabilizaram a reflexão sobre os aspetos referentes à identidade profissional da enfermeira, que contribuíram para a construção dessa identidade Identidade da enfermeira: uma reflexão iluminada pela perspetiva de Dubar

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a partir das relações sociais, profissionais e o contexto hospitalar, ao longo do tempo, descritas pela autora. Estes aspetos, apresen-

tados na Figura 1, possibilitaram uma melhor visualização e aplicação dos conceitos de Dubar, referencial teórico deste estudo.

1 Hospital – lócus do cuidado e do treinamento: [missão] restaurar a saúde dos doentes com a prática dos princípios de cuidados. Condições essenciais para a saúde [cuidado com o ambiente]: 1. Ar fresco. 2. Luz. 3. Amplo espaço. 4. Subdivisão de enfermos em pavilhões separados. 2 Conhecimento: [pela] experiência e observação diária dos doentes. Enfermeira: [responsável] cuidado e vigilância constante. Lição prática [das enfermeiras]: observação dos sintomas e da melhoria do doente. 3 Deveres das enfermeiras: administração de medicamentos e dietas, fabricação de cataplasmas, aplicação de sanguessugas, curativos simples, gestão da ventilação e aquecimento da ala, limpeza do ambiente e dos doentes, Colocar o doente na melhor condição para a natureza agir sobre ele. 4 Disciplina: acompanhar o cirurgião nas suas visitas, e receber suas ordens. Elementos essenciais da disciplina: 1 Economia de atendimento; 2. Facilidade de supervisão. 3. Conveniência quanto ao número de doentes na mesma enfermaria; 4. Eficiência quanto ao controle das enfermeiras nas alas [do Hospital]. Figura 1. Aspetos referentes à identidade profissional da enfermeira. Fonte: Adaptado de Nightingale, F. (1859). Notes on hospitals. London: John W. Parker and Son, West Strand, (p. 108). Nightingale, F. (1860). Notes on nursing: what it is, and what it is not. New York: Dover Publications, (p. 140).

No século XIX, várias transformações ocorreram em todos os campos sociais, incluindo na saúde, o que leva ao avanço da medicina e favorece a reorganização dos hospitais. Além de ser um espaço de cura, o hospital incorpora o desenvolvimento técnico-científico, transformando-se num lugar de formação, não só dos futuros médicos como também dos demais profissionais que se encontravam neste mesmo espaço. Nightingale (1860) idealizou a criação da Nightingale Training School for Nurses at Saint Thomas Hospital, considerando o hospital como um ambiente onde as enfermeiras eram preparadas para os cuidados de enfermagem. É neste cenário que a enfermagem moderna se desenvolveu. Nightingale foi uma figura mítica no seu tempo, a Dama da lâmpada, reconhecida como a fundadora da profissão moderna de enfermagem, visionária de uma abordagem mais ampla da saúde, na qual a doença era um processo natural e, desta forma, os cuidados e tratamentos deveriam ser

simples, seguros, pautados nos cuidados com o ambiente (McDonald, 2010). Nightingale tinha muitos conhecimentos sobre a organização dos hospitais e o cuidado aos doentes, acumulados ao longo das suas viagens para conhecer e aprender os cuidados de enfermagem, além da sua atuação como voluntária no Hospital de Scutari e como superintendente em hospitais de Londres, que a inspiraram a escrever as obras selecionadas. Além do seu reconhecimento como a primeira teórica na área da enfermagem, a teoria ambientalista, na sua segunda obra, deu “a base explicativa de uma profissão” (Carvalho, 2009, p. 641). Acerca do hospital como lócus de formação da identidade profissional, Dubar (2005, p. XXI) refere que: Todas as identidades são denominações relativas a uma época histórica e de um tempo de contexto social. Assim, todas as identidades são construções sociais e de linguagem que são acompanhadas em

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maior ou menor grau, por racionalizações e reinterpretações que, às vezes, as fazem passar por essências intemporais. É a partir das sucessivas socializações que ocorrem com os indivíduos, no seu processo de trabalho, e ou de educação, que as identidades se formam no contexto das instituições (Dubar, 2012). Nightingale é considerada uma reformadora social devido à sua visão de um sistema global de cuidados de saúde. Antes da criação da escola de formação, Nightingale atuava na reforma de hospitais em Londres. Com base em estudos matemáticos, comprovou a relação entre a diminuição dos índices de mortalidade e o cuidado prestado no Hospital de Scutari, tornando-se a primeira mulher a publicar um trabalho estatístico e a ser aceite como membro da Royal Statistical Society e membro honorário da American Statistical Association (McDonald, 2010). Lopes e Santos, (2010, p. 185) relatam que em 1885 um grupo de cidadãos de Londres que apoiavam Nightingale, angariaram fundos com o objetivo de “Florence levar a cabo reformas dos hospitais civis e estabelecer um Instituto para formação de Enfermeiras”. Desta forma, em 1860, em Londres, foi implantado um sistema de ensino, idealizado por Nightingale, que visava a profissionalização da enfermagem, até então mantida na sua fase pré-profissional, sob a condução de religiosos ou qualquer pessoa que se dedicasse ao cuidado de pessoas doentes, tivessem, ou não, formação (Padilha, Nelson, & Borestein, 2011). Neste sistema, Nightingale definiu os pontos essenciais para o funcionamento da escola: direção a cargo de uma enfermeira; ensino sistematizado; seleção de candidatos do ponto de vista físico, moral, intelectual e aptidão profissional; estreita associação das escolas de formação com os hospitais, mantendo a sua independência financeira e administrativa; residência à disposição das estudantes durante o período de formação, próximo ao hospital. Nightingale, na formação das enfermeiras, visava a aquisição de habilidades e comportamentos, atributos pessoais e profissionais como uma forma de melhoria do status social e o reconhecimento como pessoas competentes; para atingir este objetivo, determinou o modelo do vestuário, as relações, a moral e a ética como requisitos para a seleção das candidatas. Para Carvalho

(2013), as atribuições da enfermeira, segundo as proposições de Nightingale, “conformam a arte peculiar de cuidar em enfermagem e a específica identidade profissional”; “a identidade profissional emerge definida nas proposições nightingaleanas, a partir de 1860, na concepção magistral de ‘Notas sobre Enfermagem - o que é e o que não é” (p. 27). A criação da escola fundada por Florence Nightingale levou a uma rutura da prática empírica, exercida por leigos, pela emergência de uma prática sistematizada e racional, alicerçada em conhecimento científico (Teodósio, 2014). A mesma pode ainda ser responsável pela formação de uma nova identidade profissional a partir da consolidação da enfermagem como uma profissão, no cruzamento do seu saber com a ideologia, o qual assume o significado de abnegação, obediência, dedicação, marcando profundamente a profissão de enfermagem até aos dias atuais. Para Teodósio (2014, p. 23), essa conceção confirma-se no livro “Notes on Nursing: what it is, and what it is not” (1860), no qual Nightingale ressalta a vocação, a religiosidade e a devoção como perfil de enfermeiros. Goodrick e Reay (2010) evidenciam que o discurso em livros de enfermagem é um veículo de comunicação que procura legitimar as identidades profissionais. Sobre os deveres das enfermeiras, Nightingale descreveu os atributos inerentes à prática da enfermeira: vocação genuína e amor pelo trabalho; dever e consciência; conhecimento e experiência; observação diária e vigilância constante dos doentes; preparação formal e sistemática das enfermeiras. O processo de construção da identidade profissional da enfermeira decorre de seus saberes, sua história, sua inserção nas diversas instâncias políticas bem como das relações que estabelece com os demais profissionais da área e com pessoas a quem presta cuidados. (Queirós, 2015, p. 49) Para Dubar (2005, p. 328): “os *saberes profissionais* que implicam articulações entre saberes práticos e saberes técnicos estão no centro da identidade estruturada pelo ofício”. A identidade profissional da enfermeira foi construída, baseada nos “atributos profissionais” (Carvalho, 2009, p. 27), idealizados por Nightingale, tendo como base os princípios de cuidados, administração, disciplina e a formação da enfermeira no

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espaço hospitalar. Pela incorporação da forma de pensar e agir de um grupo ocorre a socialização, a base da identidade profissional que se constrói em sucessivas socializações. Ao socializarem-se, os indivíduos apreendem os valores e as normas do grupo que passa a ser referência nas suas atitudes, condutas e comportamentos (Dubar, 2005). Quanto à disciplina, Nightingale percebeu a importância das normas durante a formação e as experiências vivenciadas em hospitais de Londres e, principalmente, em Scutari, quando encontrou diversas dificuldades para a sua administração. No hospital, a falta de recursos, condições de higiene, resistência do corpo médico, grande número de feridos da guerra e o despreparo das voluntárias que a seguiram, desafiaram Nightingale a imprimir uma disciplina que impactou o trabalho da enfermagem e o seu cuidado. A partir das experiências, ao retornar a Londres, criou um sistema de ensino para formação das enfermeiras com foco na formação, na vocação e na disciplina (Lopes & Santos, 2010). Em “Notes on Hospital” de Florence Nightingale (1858), a apropriação das normas e condutas equivaliam a comportamentos profissionais desejados, os quais deviam ser postos em prática no hospital, constituindo parte da realidade do mundo do trabalho à época, o que denota a identidade profissional construída no e pelo trabalho. Na construção da identidade ocorrem várias identificações no sistema relacional dos sujeitos, positivas ou negativas, que se integram “através da coerência de uma linguagem, isto é, através da estruturação dos signos e dos símbolos”(Dubar, 1997, p. 32), o que pode ser observado em ‘Notes on Nursing: what it is and what it is not’ (1860). As duas obras escolhidas para este estudo permitiram refletir sobre a formação da identidade profissional da enfermeira no contexto da sua prática e do saber/poder da enfermagem à época. A reflexão teórica sobre a construção da identidade da enfermeira a partir das produções de Nightingale possibilitou pensar um outro modo de contextualizar a enfermagem enquanto profissão, considerando os fragmentos que constituíram a sua história. As obras estudadas apresentam os elementos que constituiram o campo da educação em enfermagem em todo o mundo e os aspetos que legitimaram o seu

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saber sobre o ambiente, o cuidado, a prática e a identidade profissional. Assim, este estudo contribui para o pensamento crítico sobre a cientificidade da profissão e traz à tona as ideias da personalidade que permitiram que a enfermagem caminhasse enquanto profissão. As reflexões sobre o passado da profissão permitem refletir sobre a sua história como indispensável para entender o presente e o futuro. A reflexão sobre a história da enfermagem é um ponto de partida para entender as nuances do desenvolvimento da enfermagem, e não apenas uma referência em cima da historiografia ou dos livros que já foram escritos, mobilizando profissionais, professores e estudantes para a importância desta, contribuindo para reduzir as insuficiências neste campo de saber, estabelecendo a ponte entre passado e presente, para construção do futuro.

Conclusão Estudar as duas obras de Nightingale que apontam aspetos relevantes para a criação e o desenvolvimento de um sistema de ensino tão importante, que levou a profissão de enfermagem para outra fase histórica, foi relevante. A reflexão proposta contribui para o pensamento crítico sobre a construção da identidade profissional da enfermeira moderna por Nightingale e suscita novas reflexões sobre esta identidade ao longo do processo de evolução da profissão, até aos dias atuais. Este estudo aponta várias evidências de que Nightingale, por meio da elaboração de relatórios sanitários, propostas e projetos de construção de hospitais, do seu funcionamento, e dos princípios de cuidados aos doentes e para com o ambiente, contribuiu para a formação da identidade profissional da enfermeira. Esta afirmação apoia-se nos conceitos de Dubar apresentados e discutidos neste artigo. O modelo nightingaleano, difundido mundialmente a partir do século XIX, trouxe a abordagem de como deveria ser um hospital restaurador da saúde, propício ao cuidado das enfermeiras, e o que é, e o que não é enfermagem, e o que identifica a enfermeira nightingaleana. Há evidências de que Nightingale, ao criar e implantar o modelo de ensino, levou a uma

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rutura com a identidade legitimada pelas ordens religiosas, por meio dos seus conceitos, o que pode ter contribuído para a (re/des)construção da identidade profissional das enfermeiras. Tornam-se necessários novos estudos nos países onde o modelo nightingaleano foi implantado, para o confronto científico das conceções no campo da história da enfermagem. A questão da identidade profissional envolve múltiplos fatores na sua formação, oriundos da história da enfermagem sobre a construção do saber e da profissionalização. Referências bibliográficas Carvalho, V. (2013). Sobre a identidade profissional na enfermagem: Reconsiderações pontuais em visão filosófica. Revista Brasileira de Enfermagem, 66(esp), 24-32. doi:10.1590/S0034-71672013000700003 Carvalho, V. (2009). Da enfermagem hospitalar: Um ponto de vista. Escola Anna Nery, 13(3), 640-644. doi:10.1590/S1414-81452009000300026 Dubar, C. (1997). A socialização: Construção das identidades sociais e profissionais. Porto, Portugal: Porto Editora. Dubar, C. (2005). A socialização: Construção das identidades sociais e profissionais (3 ed.). São Paulo, Brasil: Martins Fontes. Dubar, C. (2012). A construção de si pela atividade de trabalho: A socialização profissional. Cadernos de Pesquisa, 42(146), 351-367. doi:10.1590/S010015742012000200003 Goodrick, E., & Reay, T. (2010). Florence Nightingale endures: Legitimizing a new professional role identity. Journal of Management Studies, 47(1). doi:10.1111/ j.1467-6486.2009.00860.x Lopes, M. (2012). Florence Nightingale: Algumas reflexões. In Enfermagem: De Nightingale aos dias de hoje 100 anos (pp. 9-18). Coimbra, Portugal: Unidade de Investigação em Ciencias da Saúde/ Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Recuperado de https:// web.esenfc.pt/v02/pa/conteudos/downloadArtigo. php?id_ficheiro=475.

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UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO (UICISA: E) Revista de Enfermagem Referência

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April/May/June 2018

UICISA: E DEVELOPMENT STRA

RESEARCH UNIT ( U I C I S A : E )

Advanced Research

Table 1 Number of advanced research trainees by structur Projects Health transitions: adjustment and emotional res Implementation of the Humanitude Care Method Workers' health Prevention of suicidal behaviors Simulation in nursing education The critically ill patient January/February/March 2019 Paths for Nursing Living with heart UICISA: E DEVELOPMENT STRATEGIC AXES TOWARDS HORIZON 2020 Training and personal and professional developm students

AXIS OF RESEARCHERS’ TRAINING Research initiation Talk to us

Past Activities

Research Initiation Rotations → next edition: 2018/20

 Research initiation Research Initiation Rotation (RIRs) → 2017/2018 Edition Integrated RIRs – 31 Structuring projects that provided vacancies - 23 Researchers involved in guidance – 19 Completed RIRs – 23

Figure 1. Young Researcher Window.

Organized activities for RIR students (2017/2018) 1. Workshop Surf SPSS for beginners (Students involved: 5) 2. Workshop Sr. Alembic (Students involved: 7)  Advanced research During 2018, fifteen researchers carried out advanced research courses in UICISA: E. Postdoctoral students: 7 Sandwich doctoral students: 6 Sandwich master’s students: 2

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 Research Workshops 1st 2019 RESEARCH WORKSHOP - Short presentations by master’s students (11/01/2019)

Figure 2. 1st 2019 RESEARCH WORKSHOP.

Upcoming activities  International seminars for researchers’ training 2nd INTERNATIONAL RESEARCHERS’ TRAINING SEMINAR 2019 02/04/2019

Figure 3. 2nd International Researchers’ Training Seminar.

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AXIS OF SCIENCE SYNTHESIS AND IMPLEMENTATION

Portugal Centre for Evidence Based Practice: a JBI Centre of Excellence Website: http://www.esenfc.pt/en/uicisa/pcebp_jbi GREAT NEWS – PCEBP maintains the status of a JBI Centre of Excellence for 3 more years The PCEBP accomplished the Entity Key Performance Requirements in line with the JBC Activity Matrix for the 2016-2018 period. The results of this summative review of our Centre activities and outputs over these three years determine our eligibility to maintain our Centre of Excellence Membership for the 2019-2021 period. Past Activities  Training New PCEBP Staff accredited to run the Comprehensive Systematic Review Training Program (CSRTP) Since December 2018, the PCEBP has another accredited trainer who will contribute to the accredited training of the CSRTP. 8th Comprehensive Systematic Review Training Program (CSRTP) Portugal Centre for Evidence-Based Practice (PCEBP) organized the 8th CSRTP, which took place from January 7th to 11th 2019 at the Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), Nursing School of Coimbra. Participants: 12 Trainers: João Apóstolo (Director of PCEBP), Rogério Rodrigues (Deputy Director of PCEBP), and Ana Filipa Cardoso (Staff of PCEBP). The participants came from Portuguese and Brazilian educational and health institutions.

Figure 4. 8th CSRTP.

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Upcoming Activities  Training Joanna Briggs Institute Evidence-based Clinical Fellowship Program (EBCFP) train-thetrainer Two members of the PCEBP Core Staff are preparing the JBI Evidence-based Clinical Fellowship Program (EBCFP) train-the-trainer, which will end in May 2019. This program will allow them to become accredited trainers in the field of best evidence implementation. Thus, the PCEBP will promote the connection to the clinical practice contexts, namely through the training of health professionals, especially nurses, in the area of best evidence implementation. This vital step will strengthen the expertise of the PCEBP as well as the resources of the Development Strategic Axis of Science Synthesis and Implementation of the UICISA: E in order to contribute to its mission and objectives. 9th Comprehensive Systematic Review Training Program (CSRTP) The PCEBP will run a CSRTP in Coimbra from the 3rd to 7th June 2019. For more information, please see the opening notice available at https://www.esenfc.pt/en/page/100004087.

AXIS OF EXPERIMENTAL AND APPLIED RESEARCH IN HEALTHCARE TECHNOLOGIES

Past Activities ¾¾ PICCs and Midlines Insertion and Maintenance Course for Physicians and Nurses (organized by APoAVa with the collaboration of UICISA: E; 11-12 October 2018).

Figure 5. PICCs and Midlines Insertion and Maintenance Course.

 Clinical Research Course with 2CA-Braga trainers (within the scope of the SeringaDuo project) for nurses (20 February 2019).

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 12th International Entrepreneurship Forum (within the scope of the TecPrevInf project, with the exhibition of some materials in a stand; 13 March 2019).  First International Workshop on Gerontechnology (Évora) – to present works of TecPrevInf project (17 December 2018).

Upcoming Activities  1st International Congress on Vascular Access (CIAV19) (organized by APoAVa with the collaboration of ESEnfC; 26-27 September 2019).

Figure 6. 1st International Congress on Vascular Access (CIAV19).

¾¾ Congress CISBETI (Brazil) to present works of TecPrevInf and SeringaDuo projects (4-6 April 2019).

AXIS OF DISSEMINATION OF SCIENTIFIC KNOWLEDGE

Past activities  Scientific publications 2018 Supplements to the Journal of Nursing Referência - Proceedings - Proceedings – 3rd International Congress on Rehabilitation Nursing. “The person’s function and autonomy: Rehabilitating in Respiratory Transition Processes: Ventilation/Perfusion/Diffusion” Organization: Nursing School of Coimbra / UICISA: E. Venue: Nursing School of Coimbra. Date: 21-23 March 2018. Supplement to no. 16, Series IV, RER - Proceedings – 3rd International Congress on Quality Challenges in Education Institutions. Organization: Nursing School of Coimbra / UICISA: E. Venue: Nursing School of Coimbra. Date: 29-30 November 2018. Supplement to no. 19, Series IV, RER

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Monographs - Santos, J. C. (Coord.). (2018). Prevenção de comportamentos suicidários: contributos da investigação. Coimbra, Portugal: Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC). Journal of Nursing Referência (RER) Number of articles entered (Research articles; Historical research articles; Theoretical Articles/ Essays; Systematic review articles; Integrative review articles) – 93 Number of excluded articles – 34 (exclusion rate of 36.5%) Number of published articles – 60 Research articles = 48 (80%) Theoretical articles/Essays = 5 (8.3%) Historical research articles = 1 (1.7%) Systematic review articles = 4 (6.7%) Integrative review articles = 2 (3.3%) Number of authors belonging to the institution – 51 (20.4%) Number of authors external to the institution – 105 (42%) Number of international authors – 94 (37.6%) RER Indexing Bases – CUIDEN, CINAHL, LATINDEX, BVS, CANTARIDA, SCIELO PORTUGAL, DOAJ, SCIELO CITATION INDEX, PROQUEST, REDALYC, Member of CIBERE and RedEdit We want to share with everyone a new and essential acquisition, resulting from the effort of everyone (editors, authors, reviewers, readers): the Journal of Nursing Referência was admitted to SCOPUS - SJR. Note: The effective indexing process also depends on the agreement and the time-consuming work to load the data in the SCOPUS system. ¾¾ Scientific events 2018 International and national congresses (co)organized by UICISA: E International – 7 • International winter seminar of research in suicidology (7 February 2018) • Seminar “Translation of science with citizen’s engagement” (23 February 2018) • 11th International Entrepreneurship Forum (14 March 2018) • 3rd International Congress of Rehabilitation Nursing – “The Person’s Function and Autonomy” – Rehabilitating in Respiratory Transition Processes: Ventilation/Perfusion/Diffusion” (21 to 23 March 2018) • Conference “Before You Get Burnt.” Empowerment in Health and Safety in recreational contexts (3 to 5 May 2018) • 1st International Symposium on “Aging, Health, and Citizenship”– Frailty of the elderly person (26 October 2018) • 3rd International Congress on quality challenges in higher education institutions: from policies to practice (29-30 November 2018)

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National – 2 • 10th Meeting of The International Family Day “Inclusive Families and Societies” (15 May 2018) • 7th Meeting +Contigo (3 October 2018) Upcoming activities ¾¾ Next scientific events → 22-27 April, 2019 - II Humanitude Care Methodology Workshop

Figure 7. II Humanitude Care Methodology Workshop.

→ 27-29 May 2019 - International Meeting Innovations & Technology in Mental Health Promotion

Figure 8. International Meeting Innovations & Technology in Mental Health Promotion.

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→ 25 May 2020 - 6th Congress on Nursing Research of Ibero-American and Portuguese-speaking Countries and 2nd International Symposium on Evidence-Based Health Care.

Figure 9. 6th Congress on Nursing Research of Ibero-American and Portuguese-speaking Countries.

→ 27-30 May 2020 - STTI 5th Biennial European Conference, “Nursing´s innovation, influence, and impact on global health: looking back and moving forward”

Figure 10. STTI 5th Biennial European Conference.

AXIS OF ETHICS

Ethics Committee Founded in 2010, the Ethics Committee has monitored compliance with ethical standards and procedures, both within the scope of UICISA: E projects and external projects. Please visit the website of the Ethics Committee to request an assessment (https://www.esenfc. pt/en/page/100004004?idMenu=245) • Download the form (fill it in electronically, but sign it by hand); • Scan the form and the remaining documentation (following their listing order in theform). Please send all documents in a single PDF file; • Send an e-mail including the PDF file and the official request to the President of the Ethics Committee (cetica_uicisa@esenfc.pt).

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The Ethics Committee holds monthly meetings to assess the requests received during the previous month. Note: External requests (from institutions other than the Nursing School of Coimbra) must be sent to the President of the School (esenfc@esenfc.pt), asking for authorization to request the assessment of the Ethics Committee. If authorized, the Ethics Committee will be informed internally and conduct the assessment. 2018 Data Assessment requests and notices – 79 (26 external and 53 internal)

AXIS FOR EXTENSION AND SOCIETY ENGAGEMENT

Activities ¾¾ “Cientificamente Provável” Students from the Secondary School José Falcão visit the UICISA: E within the scope of “Cientificamente Provável”, a joint initiative of the State Secretariat of Education, through the School Libraries’ Network, and the State Secretariat for Science, Technology, and Higher Education (12, 13, 20, 22 February 2019). This activity aims to contribute to the enrichment of pre-university students’ training, bringing primary and secondary schools closer to higher education institutions and involving young people in citizen science dynamics and collaborative learning practices.

Figure 11. “Cientificamente Provável”.

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AXIS OF NATIONAL AND INTERNATIONAL COLLABORATION

2018 Visits to the UICISA: E 48 visitors from 7 countries: Brazil (5), Spain (5), England (27), Bulgaria (1), Sweden (2), Cape Verde (1), France (7). Visitor’s main activity: 1 master's student / 11 professors / 4 department coordinators / 1 accountant / 2 trainers / 2 health public service worker / 1 sub-coordinator / 1 PhD student / 25 directors.

Figure 12. Visits to the UICISA: E.

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AXIS OF SCIENTIFIC KNOWLEDGE PRODUCTION

FUNDED PROJECTS UICISA: E researchers integrated or coordinated 34 funded research projects in 2018 The Nursing School of Coimbra / UICISA: E was a proponent or partner institution in 19 of these 34 funded projects: 99 DigiCare - Educating students for digitalized health care and coaching of their patients (2018-2021) 99 InovSafeCare - Educating students for innovative infection prevention and control practices in healthcare settings (2018-2021) 99 DeMoPhaC - Development of a model for nurses’ role in interprofessional pharmaceutical care - PC (2018-2021) 99 EISIN - Building the implementation workforce for health and social care (2018-2021) 99 CPU - Care of Pressure and Venous Ulcers in Simulation Environment (2018-2021) 99 SimuCarePro-CRM - La simulation en santé et la gestion des ressources de crise pour augmenter l’efficacité des équipes pluridisciplinaires en formation initiale [Simulation in health and management of crisis resources to increase the effectiveness of multidisciplinary teams in initial training] (2018-2020) 99 ARSim2care - Application of augmented reality in clinical simulation (2017-2020) 99 DigiNurse - Learning ICT Supported Nursing for Patients’ Self-Management of Patients (2017-2020) 99 PARENT - Promotion, Awareness Raising, and Engagement of men in Nurture Transformations (2018-2020) 99 ModulEn - Salud circadiana, actividad física y patrón de hábitos alimenticios como variables predictoras de fragilidad: datos de la población portuguesa [Circadian health, physical activity, and pattern of eating habits as frailty predictors: data from the Portuguese population] (2018-2019) 99 SERINGA DUO – Innovative device for intravenous administration (2016-2019) 99 EPOPS - Empowering parents’ organizations to prevent substance use (2017-2019) 99 TecPrevInf - Transfer of technological innovations to nursing practice: A contribution to the prevention of infections (2017-2019) 99 Mind&Gait - Promoting independent living in frail older adults by improving cognition and gait ability and using assistive products (2017-2019) 99 CARE4VALUE - Enhancing Value Creating in Long-term care units integrated in Private Welfare Institutions (2017-2018) 99 SimuCarePro – La simulation en santé pour développer un partenariat entre apprenants et professionnels dans la formation médicale et paramédicale [Simulation in health to

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develop a partnership between students and professionals in medical and paramedical training] (2015-2018) 99 FOCUS - Frailty Management Optimization through EIP AHA Commitments and Utilization of Stakeholders input (2015-2018) 99 PIN - Poli Entrepreneurship Innovation Network (2016-2018) 99 ECOG - Assessment of cognitive ability in the elderly: intervention and empowerment for self-care (2016-2018)

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Princípios: Princípios: Revista de deEnfermagem EnfermagemReferência Referênciacumpre cumpreososcritérios critériosdede AA Revista uma revista de divulgação internacional, indexada e divulgada uma revista de divulgação internacional, indexada e divulgada em documento físico e em formato eletrónico em diversas em formato eletrónico em diversas bases de dados nacionais e bases de dados nacionais e internacionais. O interesse dos internacionais. O interesse dos autores em submeterem artigos autores em submeterem artigos científicos de elevada científicos de elevada qualidade prestigia a Revista, pelo que qualidade prestigia a Revista, pelo que damos a maior atenção damos a maior atenção aos processos de revisão, de forma a aos processos de revisão, de forma a salvaguardar princípios salvaguardar de edição e divulgação. científicos eprincípios éticos decientíficos edição ee éticos divulgação. O conteúdo dos Oartigos conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade todos é da exclusiva responsabilidade de todosdeos seus os seus autores, aos quais compete respeitar princípioséticos éticosda autores, aos quais compete respeitar os os princípios da investigaçãoe ecumprir cumprir as de edição da investigação asnormas normase orientações e orientações de edição Revista. Ao publicar na Revista, os autores os direitosos da Revista. Ao publicar na Revista, os transferem autores transferem autorais a mesma. direitos para autorais para a mesma. Revistasegue segue as normas da American Psychological AA Revista as normas da American Psychological AssociaAssociation (APA 6ª2010). edição, 2010). Consideram-se as novo regras tion (APA 6ª edição, Consideram-se as regras do do novoortográfico acordo ortográfico o Editor osalvaguarda acordo pelo que opelo Editorque salvaguarda seu direito o seumodificar direito de modificar termos do de Brasil Português do Brasil de para de termos de Português para português português de Portugal. Os artigos são organizados de acordo Portugal. Os artigos são organizados de acordo com as normas com as normas APA e guiões de análise critica, em função de APA e guiões de análise crítica, em função de uma categoria uma categoria específica (Artigos de Investigação; Teóricos/ específica de Investigação; Revisões Ensaios; (Artigos Revisões Sistemáticas;Teóricos/Ensaios; Revisões Integrativas; Sistemáticas; Revisões Integrativas; e Memória). As História e Memória). As RevisõesHistória Sistemáticas a publicar Revisões Sistemáticas a publicar na Revista deverão cumprir na Revista deverão cumprir as exigências de síntese asda exigências síntese da evidência implementadas evidência de implementadas pelo Portugal Centrepelo forPortugal Evidence Centre Evidence Practice, as Based for Practice, emBased coerência comemascoerência políticas com Joanna políticas Joanna Briggs ( JBI)(Site e Cochrane (Site JBI: Briggs Institute ( JBI) Institute e Cochrane JBI: http://www. joannabriggs.edu.au/; Site Cochrane – Revisões: http:// http://www. joannabriggs.edu.au/; Site Cochrane – Revisões: www.cochrane.org/cochrane-reviews). EmEmcada http://www.cochrane.org/cochrane-reviews). cada número, númeos os artigos são publicados publicadosemem ro, artigosTeóricos/Ensaios Teóricos/Ensaiosee Revisões Revisões são número restrito. restrito. Por Pordecisão decisãododoEditor EditorChefe Chefepoderão poderãoainda ainda número ser publicados publicados artigos artigosde deoutro outrotipo, tipo,por porexemplo, exemplo,recensões recensões ser teóricas, biografias, biografias, etc... etc.. teóricas, Além dos guiões que ajudam na construção do manuscrito, Além dos guiões que ajudam na construção do manuscrito, os os autores procedem ao preenchimento da checklist geral e autores procedem ao preenchimento da checklist e da O da declaração assinada do termo único ético geral e legal. declaração assinada do termo único ético edelegal. O termo único termo único íntegra: a declaração originalidade dos íntegra: declaração de originalidade artigos submetidos; a artigos asubmetidos; a declaraçãodos da não submissão/ declaração submissão/publicação a qualquer publicaçãoda não a qualquer outro periódico, livrooutro de periódiatas ou co, livro de atas capítuloentre de livro,outros; entre outros; declaração dada capítulo de oulivro, a adeclaração responsabilidade autores; a declaração de cedência de direitosde responsabilidadedosdos autores; a declaração de cedência direitos autor; a de declaração parecerdede de autor; de a declaração existênciadedeexistência parecer dede comissão comissão de ética aplicável); e/ou de declaração ética (se aplicável); e/ou(se declaração de existência autorizaçãode existência (se de aplicável); autorização institucional (se aplicável); ea institucional e a declaração de conflito de interesses. declaração de conflito de interesses. A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Mundial Enfermagem apoia as políticas de ensaios clínicos da Organização de apoia as políticas de ensaios clínicos da Organização Mundial Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Editors http://www.icmje.org/. Os autores Os de autores artigos Journal(ICMJE) Editors- (ICMJE) - http://www.icmje.org/.

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de ensaios deverão, preferencialmente, seguir o proceartigosclínicos de ensaios clínicos deverão, preferencialmente, seguir o de procedimento de registo disponívelwho.int/ictrp/en/. em http://www. dimento registo disponível em http://www. who.int/ictrp/en/. O Processo de submissão dos artigos processa-se online, através da página web http://www.esenfc.pt/site/index. php?module=rr&target=articleSubmission, e implica o O Processo dedeuma submissão artigosnoprocessa-se online, pagamento taxa de dos submissão valor de 15€. O através da página web http://www.esenfc.pt/site/index. processo de revisão por pares, double blind, tem 10 fases php?module=rr&target=articleSubmission, e implica o (Pré-análise, Checklist, Revisão por pares, Gestão de artigo, pagamento uma taxa de submissão no valor de 15€. O Tratamento de documental, Revisão final, Tradução, processo detécnico revisãoepor pares, double blind, tem 10 fases Maquetização e atribuição de DOI,por HTML, (Pré-análise, Checklist, Revisão pares,Divulgação Gestão dedigital). artigo,

Tratamento técnico e documental, Revisão final, Tradução, AMaquetização Revista de Enfermagem Referência está agora em e atribuição de DOI, HTML,acessível Divulgação texto integral, versão bilíngue em formato digital em SciELO e impressa e digital). na página web da Revista em http://www.esenfc.pt/site/index. php?module=rr&target=showPublications. A Revista de Enfermagem Referência está agora acessível em texto integral, versão bilíngue em formato digital em SciELO e na artigos páginaentrados, web daemRevista em http://www.esenfc.pt/site/ Os língua portuguesa e espanhola, depois index.php?module=rr&target=showPublications. de aceites para publicação, são traduzidos para inglês e os artigos entrados em inglês são traduzidos para português. A Os artigosé daentrados, em língua portuguesa e espanhola, tradução responsabilidade da Escola Superior de Enferdepois de de Coimbra aceites epara publicação, são otraduzidos para magem os autores assumem compromisso inglês e os artigos entrados em inglês são traduzidos para de pagar as despesas de tradução a 15€ por página a traduzir, português. A tradução é da responsabilidade da Escola incluindo página de resumos e referências. Superior de Enfermagem de Coimbra e os autores assumem o compromisso de pagar as despesas de tradução a 15€ por página a traduzir, incluindo página de resumos e referências. Os artigos submetidos para publicação na Revista de Enfermagem obedecer aos seguintes A RevistaReferência é também devem divulgada em formato impresso,critérios: com uma versão do artigo (português, espanhol ou inglês). 1 - O Artigo Os artigos submetidos para publicação na Revista de Enfermagem Referência devem obedecer aos temas seguintes 1.1 – Tipo: Devem ser artigos originais e versarem de critérios: saúde, enfermagem e educação, estruturados de acordo com o guião adequado à sua tipologia. 1 - O Artigo 1.1 – Tipo: Devem ser artigos originais e versarem temas de 1.2 – Título: Deverá ser informativo e sucinto, redigido na afirmasaúde, enfermagem e educação, estruturados de acordo com tiva,guião inglês e espanhol (máximo de 16 palavras), adequado o em português, à sua tipologia. sem nem indicação da localização da investigação. 1.2 –abreviaturas, Título: Deverá ser informativo e sucinto, redigido na afirmativa, em português, inglês e espanhol (máximo de 16 1.3 – Autores: ser em número não da superior a sete, palavras), sem Devem abreviaturas, nem indicação localização da devidamente investigação. identificados com o nome e respetivas habilitações, categoriaDevem profissional, instituição 1.3 – Autores: ser em númeroonde não exercem superior funções, contactos (morada, e-mail,com telefone) e fontese a sete, país, devidamente identificados, o nome respetivas habilitações, categoria instituição de financiamento do estudo (se for oprofissional, caso). onde exercem funções, país, contactos (morada, e-mail, telefone) e fontes de financiamento do deve estudo for o caso). 1.4 – Resumo: O resumo do trabalho ser(se apresentado 1.4 –português, Resumo: Oinglês resumo do trabalhoedeve apresentado em em e espanhol, não ser deve exceder 170 português, inglês espanhol, não deve exceder palavras. palavras. Deve sereestruturado de acordo com os170 tópicos de Deve ser estruturado de de acordo análise crítica específicos cada com artigo.os tópicos de análise crítica específicos de cada artigo.

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uso do conceito ACHADOS em substituição de RESULTADOS. tipo. Os comentários aos dados e resultados apresentados devem anteceder as respetivas e figuras (gráficos, imagens, 1.5 – Palavras-chave: O artigo deve apresentar, no máximo, seis esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa ge&id=11681. O autor Os1.5Art–igPalavras-chave: os de Revitranscritas são SisOtdeemátartigo ica devem contdescritores er as seguinoMeSH, ntmáximo, es emetc). Asdeve tabeldarasatenção devemanáliseaapresent ardeitens o umnúmero edetítRevisão unalochecklist em Integrativa» deve apresentar, «Tópicos de críticaos palavras-chave, acordo com os todos e artigo validá-los a subseis palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores meter disponíveis em ohttp://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa português, inglês e espanhol (Pesquisar em: http://www.nlm.nih. junto com artigo. MeSH, emTíportuguês, inglês ehttp://decs. espanhol (Pesquisar em: http:// O (gráf autoricos,deveimdar todos os itens e ge&id=11681. secções: tulo, Resumo, avras-chave,bvs.br/). Introdução, cabeçalvalidá-los ho e as fnaiguraschecklist agens,atenção etjunto c.) adevem gov/mesh/MBrowser.html e/ouPal Quando não www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs. a submeter com o artigo. Os Artigos de História e Memória devem conter as seguintes se encontrar um descritor para uma palavra-chave, considerada bvs.br/). Quando não se encontrar um descritor para uma Os Artigos de História e Memória devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Seleção relevante por decisão Métpalavra-chave, odo nodeestudo, Revisesta ão pode Sistemátseriincluída ca, Apresent ação dodosautor.apresentsecções: ar Tema, o númeroEnfoque e título Formulação no respetivoPalavras-chave, rodapé. Quaisquer Introdução, considerada relevante no estudo, esta pode ser do Título, e Resumo, de Questões ou Hipóteses, incluída por decisão do autor. Seleção do Tema, Enfoque e Formulação de Questões ou Levantamento da Documentação e a Recolha de Dados, Análise 1.6 – Texto: Resul t a dos, I n t e rpret a ção dos Resul t a dos e Concl u são, abrevi a t uras usadas Levantamento em figura/tabela dadevemDocumentação ser descritas noe a Recolha Hipóteses, Crítica e Interpretação dos Dados, Resultados e Conclusão, 1.6 – Texto: de Dados, Análise Crítica e Interpretação dos Dados, Estrutura do texto: os de análise crítica deosumTópicos artigo dede História Resultados e Tópicos Conclusão, respeitando análise respei tandodedoosInvestigação Tópicos deEmpírica análise crídevem tica deconter um artasigseguintes o de rodapérespeitando daMemória mesma.de disponíveis ecrítica Os Artigos Estrutura texto: um artigo em de http://esenfc.pt/rr/?module=rr&tarHistória e Memória disponíveis em O autor deve dar atenção a todos os itens secções: Artigos devemIntrodução, as seguintes http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. ReviOssecções: são SiTítulo, stdeTítulo, emátInvestigação iResumo, ca diResumo, sponíPalavras-chave, vEmpírica eiTeórica, s emPalavras-chave, htQuestões tp://esenfconter cde.ptInvestigação/ /rr/?Introdução, mEnquaod 1.8 – Ciget=page&id=11681. ções: cinatações ser adirtodos etasjuntoou osincomdiitens retaos.artigo. Nae validá-los na dramento/Fundamentação eOtavalidá-los checklist a submeter autorAsdeve darpodem atenção Enquadramento/Fundamentação de checklist a submeter junto com o artigo. Hipóteses, Metodologia, Resultados,Teórica, DiscussãoQuestões e Conclusão, deve apresentado letra Metodologia, respeitando análise crítica um artigo ulInvestigação/Hipóteses, e=rr&tEmpírica argetos=Tópicos page&ided=11681. O autdeodeResultados, r deve darcrítica atdeeDiscussão nçãoInvesticitação Formato: diretatamanho , ouOteOtexto xt11,ualtexto ,espaço a trasernscri ção ipsis apresentado verbiems formato do textoemWord,formato e Conclusão, respeitando os Tópicos análise de um Arial, Formato: deve formato 1,5, semserjustificação, páginasem gação disponíveis em http://esenfc. pt/rr/?module=rdisponíveis Word, letra superior 11,de espaço sem esquerda justificação, 2,5cm e 1,5, margens e r&target=page&id=11681. O autor todos aosartigo toitensdosdeose validá-los iInvestigação tens e valinadá-checklist loEmpírica s na checkl ia submeter st adevesubmetdarjuntoemeratenção juhttp://esenfc. ntcomoOcomoaartigo. originalA4direita deve(margens ser3cm),aprArial, eemsentcoluna atamanho dae inferior entúnica, re(margens aspasevitando e superior acompanhada pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. autor páginas formato A4 inferior de deem negritos eesublinhados, atenção a todos os itens e validá-los na checklist a variação 2,5cm do e tipo margens dedeve 3cm), de letra,esquerda fundos deecor,direita etc.. Não incluirem submeter junto com o artigo. coluna única, evitando negritos e sublinhados, variação oOsdeve artArtigos igo.dar Teóricos/Ensaios do aut o r, dat a de publ i c ação e númer o da pági n a. A ci t a ção devem conter as seguintes secções: notas de rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginasdo tipo de letra, fundos de cor, etc.. Não deve incluir notas de Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Desenvolvi- incluindo referências bibliográficas, tabelas e figuras (gráficos, Os Artigos Teóricos/Ensaios devem conter as seguintes rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginas incluindo indiretaimagens, , ou paráfetc.). rase,bibliográficas, deve serautores acompanhada dofigurasautaomaior r(gráficos, e datatenção a imagens, mento/Dissertação Conclusão,Palavras-chave, respeitando os Tópicos de NB: Os devem aos secções: Título, eResumo, Introdução, referências tabelas e dar análise crítica de um artigo Teórico/Ensaio disponíveis em aspetos morfológicos e sintáticos do discurso, evitando erros, Desenvolvimento/Dissertação e Conclusão, respeitando etc.). NB: Os autores devem dar a maior atenção aos aspetos http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa Osautor igos de deReviatenção sanálise ão Inatetodos gratcríticaivaosdevem contartigo erge&id=11681. as seguiTeórico/Ensaio ntes deO publredundâncias, r as normasevitando da erros, icação. A citaçãoejargão... nosintáticos texto devedoseguidiscurso, os Art Tópicos de um morfológicos deve darem itens e validá-los na checklist redundâncias, jargão... disponíveis http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=pa Apenas devem asecções: submeterTíjunto o artigo. Excecionalmente, nos ge&id=11681. autor deve atenção aIntodos os itens tulo, OcomResumo, PalNOTA: adarvras-junto chave, trodução, Amerie can1.71.7 Tabelas PsTabelas ychologieecosfiguras alfiguras Asso(gráficos, ci(gráficos, ationabsolutamente (APAimagens, 6ª edietc.): ção,necessários 2010) incluídos que sejam a validá-losqualitativos, na checklist para a submeter com o artigo. NOTA: ser imagens, etc.): Apenaspara devem estudos facilitar o trabalho de análise Excecionalmente, nos fundir-se estudos qualitativos, para facilitarE o compreensão ser incluídos do os artigo. que sejam necessários para Devemabsolutamente ser referidos no texto e estar compreensiva, podem as secções RESULTADOS Procedi mentdeConsidera-se oanálise s Metocompreensiva, dológitambém cos deaceitável Revisão fundir-se Integratiasva,secçõesconformenumerados os exemplporos ordem apresent no Tabelemserafunção 1.referidos Todosde cada os notipo.textoOs e trabalho podem a compreensão do artigo. Devem deados inclusão, DISCUSSÃO. o uso do conceito RESULTADOS E DISCUSSÃO. Considera-se também aceitável o estar numerados por ordem de inclusão, em função cada aos dados e resultados apresentados devemdeanteACHADOS em substituição de RESULTADOS. uso do substituição tipo. comentários aos dados ede resultados apresentados Resul tadosconceito e InteACHADOS rpretação eme Concl usão, respeide RESULTADOS. tando os autorescomentários cidevemtadosOsasanteceder dever ão const a r da l i s t a r e f e r ê nci a s ceder respetivas e figuras (gráficos, imagens, etc). As tabelas respetivas e figuras (gráficos, Os Artigos de Revisão Sistemática devem conter as seguintes devem apresentar oasnúmero e título em cabeçalho e as imagens, figuras Os Artigos de Revisão Sistemática devem conter as seguintes etc). As tabelas devem apresentar o número e título em secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Método (gráficos, imagens, etc.) devem apresentar o número e título no bi b l i o gráf i c as. secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, cabeçalho e as figuras (gráficos, imagens, etc.) devem de Revisão de Sistemática, Resultados, InterQuaisquer abreviaturas usadasrodapé. em figura/tabela Método RevisãoApresentação Sistemática,dos Apresentação dos respetivo apresentarrodapé. o número e título no respetivo Quaisquer pretação dos Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos devem ser descritas no rodapé da mesma. Resultados, Interpretação dos Resultados e Conclusão, abreviaturas usadas em figura/tabela devem ser descritas no Tabel a 1 críticaosdeTópicos de análise um artigo Revisãocrítica Sistemática disponíveis respeitando dedeanálise de um artigo de rodapé da mesma. em As Revisão http://esenfc.pt/rr/?mod 1.8 – Citações: Ascitações citaçõespodem podemser serdiretas diretasououindiretas. indiretas.NaNa rhttp://esenfc.pt/rr/?mod uturadeveSistemática Básidarca atenção de Citdisponíveis açãoa todos –ule=rr&target=page&id=11681. Citaosr refemitenserênci as nodevetextnaodarsegundo a APA.citaçãoCitações: OEst autor validá-los checklist direta, textual, a transcrição ipsis verbis texto original ule=rr&target=page&id=11681. O eautor atenção direta,ouou textual, a transcrição ipsisdoverbis do texto todos os itens validá-los na checklist a submeter junto com aasubmeter juntoecom o artigo. o artigo. Os Artigos de Revisão Integrativa devem conter as seguintes Os Artigos de Revisão Integrativa devem Introdução, conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Procesecções: Título, Resumo, Palavras-chave, dimentos Metodológicos de Revisão Integrativa, Introdução, Resultados Metodológicos de Revisão eProcedimentos Interpretação e Conclusão, respeitando os TópicosIntegrativa, de análise Resultados e Interpretação e Conclusão, respeitando os crítica de um artigo de Revisão Integrativa disponíveis em http://

Tipo de Citação no texto

Citação Direta e Indireta

1ª Citação

original deve ser entre apresentada entre aspas doe autor, acompanhada deve ser apresentada aspas e acompanhada data de do autor, data de publicação númeroindireta, da página. A citação publicação e número da página. eA citação ou paráfrase, indireta, ou paráfrase, do deve ser eacompanhada do autor e data deve ser acompanhada autor data de publicação. A citação as normas de texto publicação. A citação no da texto deve seguir no deve seguir as normas American Psychological Asso-da American (APA 6ª apresentados edição, 2010) ciation (APAPsychological 6ª edição, 2010)Association conforme os exemplos conforme os exemplos apresentados no Tabela 1. Todos os no Tabela 1. Todos os autores citados deverão constar da lista de autores citados deverão constar da lista de referências referências bibliográficas. bibliográficas.

Citação entre parêntesis

Citações seguintes

Tabela 1 Estrutura Básica de Citação – Citar referências no texto segundo a APA.

Obra de 1 autor

Tipo de Citação no texto

Obra de 2 autores

ObraObra de 1de autor 1 autor

Obra 2 autores Obra de 2deautores Obra 3 autores Obra de 3deautores

Walker (2007)Citação DiretaWalekerIndireta (2007)

1º Citação

Citações seguintes

(Walker, 2007) Citação(Walentreker, parêntesis 2007)

1ª Citação

Citações seguintes

1º Citação

Citações seguintes

Bradley, Ramirez, e Soo (1999)

Bradley et al. (1999)

(Bradley, Ramirez, & Soo, 1999)

(Bradley et al., 1999)

(2007) Walker eWalker Allen (2004) Walker Walker e Allen (2007) (Walker &(AlWalker, len, 2007)(Walker & All(eWalker, n, 2007) Walker e Allen (2004) Walker e Allen ( Walker & Allen, ( Walker & Allen, (2004) (2004) 2004) 2004) 2004) 2004)

Obra de 3 autores Bradley, Ramirez, e Soo Bradley et al. (1999) (Bradley, Ramirez, & (Bradley et al., 1999) (1999) Soo, 1999) Revista de Enfermagem Referência

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taaçãos noDiterxtetoasegundo e IndiWalrketeraa(2007) EstrTiutpuoObra radeBásiCidetcaação1 deautnoCiorttaeçãoxto – Citar Walrefekrênci APA. erCi(2007)

tação entre parênt (WalkerCi, 2007) (Waleksiers, 2007) Obra de 2 autores Walker1ªe CiAllteanção(2004) CiWaltaçõesker eseguiAllenntes (Wal1ºkerCi&taçãoAllen, Ci(Waltaçõesker &seguiAllenn,tes Bradley, Bradley,Ramirez, Ramirez,Soo, Soo, Bradley Bradleyetetal.al.(2006) (2006) (Bradley, (Bradley,Ramirez, Ramirez, (Bradley (Bradleyetetal., al.,2006) 2006) Obra Obrade de44autores autores Obra de 4 autores e e Walsh Walsh (2006) (2006) Soo, Soo, & & Walsh, Walsh, 2006) 2006) Tipo Obra de Citdeação1 autnootrexto WalkerCi(2007) tação Direta e IndiWalret(2004) ção entre parênt(Wale2004) sikser, 2007) kera (2007) (Wal2004) kCier,ta2007) Obra Obrade de55autores autores Obra de 5 autores

Walker, Walker,Allen, Allen,Bradley, Bradley, Ramirez, Ramirez,eeSoo Soo(2008) (2008)

Walker Walkeretetal.al.(2008) (2008)

(Walker, (Walker,Allen, Allen, Bradley, Bradley,Ramirez, Ramirez,&& Soo, Soo,2008) 2008)

(Walker (Walkeretetal., al.,2008) 2008)

(National (NationalInstitute Institute ofofMental MentalHealth Health [NIMH], [NIMH],2003) 2003)

(NIMH, (NIMH,2003) 2003)

CitaWalçõeseyketersegui ta&çãoAlrez,len,& (Bradl Ci(Wal taçõeseykeretsegui nletn,es e Soo Bradl ale.Al(1999) Obra de 32autores BradlWaleky,er1ªRami eCiAltalçãoerez,n (2004) lnetnes (Bradl(Wal1ºey,kCierRami &al.Al, 1999) Wasserstein Wassersteinetetal.al. Wasserstein Wassersteinetetal.al. (Wasserstein (Wassersteinetetal., al., (Wasserstein (Wassersteinetetal., al., (2005) (2005) (2005) (2005) 2005) 2005) 2005) 2005) (1999) Soo, 1999) (2004) 2004) 2004) Walker (2007) Walker (2007) (Walker, 2007) (Walker, 2007) Obra de 1 autor

Obra Obrade de de6,6,6,ou ou oumais, mais, mais, Obra autoresautores autores

National NationalInstitute Instituteofof Grupos Grupos como Grupos comocomo Mental MentalHealth Health(NIMH, (NIMH, autores autores(identificados (identificados (identificados autores anteriormente com 2003) 2003) anteriormente anteriormente com com abreviatura) abreviatura) abreviatura) Grupos como autores UniversityofofPittsburgh Pittsburgh Grupos Gruposcomo como autores autores (sem (sem University (sem abreviatura) abreviatura) (2005) (2005) abreviatura) Fonte: Fonte:http://www.apastyle.org/ http://www.apastyle.org/

NIMH NIMH(2003) (2003)

Obradede23autautooresres Bradl Walkerey,eRami Allenrez,(2004)e Soo BradlWalekyeretealAl. l(1999) en (Bradl (Walkeery, Rami & Allreez,n, & (Bradl (Walkeery et&alAl.,le1999) n, Obra University Universityofof Soo, 1999) (University (Universityofof (University (Universityofof (1999) Pittsburgh Pittsburgh(2005) (2005) 2004) Pittsburgh, Pittsburgh,2005) 2005) 2004)Pittsburgh, Pittsburgh,2005) 2005) (2004)

NB: NB:Quando Quando oito oitorou mais(Bradl autores, autores, nomes nomesdos dos (Bradltemtem ey,autores, Rami ez,ouseguido &mais eyreticências etincluir alincluir ., 1999)oseoseadicionar Obra de 3 autores Bradley, Ramirez, e Soo Bradley et al. (1999) seis seisprimeiros primeirosautores, seguidodedereticências adicionaroo Revistaúltimo de Enfermagem último autor autor Referência - IV - n.° 11 - 2016 (1999) 1999)L.L. K.,K., Elkins, Louden, Louden, W., W.,Soo, Chan, Chan, Elkins, J.,J., Greaves, Greaves, D., D., House, House,

AsAscitações citaçõesdederecursos recursosdo(s) do(s)mesmo(s) mesmo(s)autor(es), autor(es),publicados publicados nana mesma mesma data, data, deve deve ser ser realizada realizada dede acordo acordo com com este este exemplo. exemplo. Exemplo: Exemplo:Vários Váriosartigos artigos(Walker, (Walker,2004a, 2004a,2004b, 2004b,2004c; 2004c;Walker Walker &&Allen, Allen,2004) 2004)referem referemque que(…). (…). Nota: Nota:Deve Deveindicar-se indicar-setambém tambémoonúmero númerodedepágina, página,no nocaso casodede citação citaçãotextual, textual,taltalcomo comonos nosexemplos: exemplos:Pereira Pereira(2009, (2009,p.p.20) 20) ou ou(Pereira, (Pereira,2009, 2009,p.p.20). 20).

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H., H., Milton, Milton, M.,...Van M.,...Van Kraayenoord, Kraayenoord, C.C. (2000). (2000). Mapping Mapping the the territory: territory: Primary Primary students students with with learning learning difficulties: difficulties: Literacy Literacyand andnumeracy: numeracy:Vol. Vol.2.2.Analysis. Analysis.Canberra, Canberra,Australia: Australia: Department DepartmentEducation, Education,Training Training and and Youth Youth Affairs. Affairs. - IV - n.° 11 - 2016

Revista de Enfermagem Referência

1.9 1.9 - - Referências Referências bibliográficas: bibliográficas: AsAs referências referências selecionadas selecionadas devem devemser serpreferencialmente preferencialmenteprimárias. primárias.Devem Devemcolocar colocarem em evidência evidênciaasaspublicações publicaçõesmais maisrepresentativas representativasdo doEstado Estadodada Arte Artedadaproblemática, problemática,em emparticular particularasasdos dosúltimos últimos55anos. anos.AsAs fontes fontesdevem devemser serlocalizadas, localizadas,privilegiando privilegiandoaapesquisa pesquisaem embases bases dededados dadosdederevistas revistasnacionais nacionaiseeinternacionais internacionaisindexadas. indexadas.AsAs referências referênciasbibliográficas bibliográficasdevem devemestar estarelaboradas elaboradasdedeacordo acordo com comasasnormas normasdadaAmerican AmericanPsychological PsychologicalAssociation Association(APA (APA 6ª6ªedição, edição,2010). 2010).Todas Todaselas elasdeverão deverãoestar estarcitadas citadasno noartigo. artigo.AA lista listadedereferências referênciasbibliográficas bibliográficasnão nãodeverá deveráexceder exceder2020títulos. títulos.

Obras Obrasdo domesmo mesmoautor autorno nomesmo mesmoano ano Batello, Batello,C.C.F.F.(2009a). (2009a).Iridologia Iridologiaeeirisdiagnose: irisdiagnose:OOque queososolhos olhos podem podemrevelar revelar(3ª (3ªed.). ed.).São SãoPaulo, Paulo,Brasil: Brasil:Ground. Ground. Batello, Batello,C.C.F.F.(2009b). (2009b).Psicoiridologia PsicoiridologiaJung JungeeMétodo MétodoRayId. RayId. São SãoPaulo, Paulo,Brasil: Brasil:Cartex. Cartex.

Normas Normas dada American American Psychological Psychological Association Association (APA) (APA) (Exemplos) (Exemplos) Livros Livros Um Umautor autor Cunha, Cunha,M.M.I.I.(2008). (2008).OObom bomprofessor professoreeaasua suaprática prática(20ª (20ªed.). ed.). Campinas, Campinas,Brasil: Brasil:Papirus PapirusEditora. Editora.

Autor Autorcoletividade coletividade(organismo, (organismo,instituição…) instituição…) Ordem Ordem dos dos Enfermeiros. Enfermeiros. Comissão Comissão dede Especialidade Especialidade dede Enfermagem Enfermagem dede Saúde Saúde Infantil Infantil ee Pediátrica. Pediátrica. (2010). (2010). Guias Guias orientadores orientadores dede boa boa prática prática em em enfermagem enfermagem dede saúde saúde infantil infantileepediátrica pediátrica(Vol. (Vol.1). 1).Lisboa, Lisboa,Portugal: Portugal:Autor. Autor. Ministério MinistériodadaSaúde. Saúde.Direcção-Geral Direcção-GeraldadaSaúde. Saúde.(2008). (2008).Lesões Lesões musculoesquelética musculoesqueléticarelacionadas relacionadascom comootrabalho: trabalho:Guia Guiadede orientação orientaçãopara paraaaprevenção. prevenção.Lisboa, Lisboa,Portugal: Portugal:Autor. Autor.

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Obra Obratraduzida traduzida Yin, Yin,R.R.K.K.(2001). (2001).Estudo Estudodedecaso: caso:Planejamento Planejamentoeemétodos métodos(2ª (2ª ed.). ed.).(D. (D.Grassi, Grassi,Trad.). Trad.).Porto PortoAlegre, Alegre,Brasil: Brasil:Bookman. Bookman.(Obra (Obra original originalpublicada publicadaem em1984). 1984).

Dois Doisautores autores Oliveira, Oliveira, J.J. E.E. P.,P., && Milech, Milech, A.A. (2004). (2004). Diabetes Diabetes mellitus: mellitus: Clínica, Clínica,diagnóstico, diagnóstico,tratamento tratamentomultidisciplinar. multidisciplinar.São SãoPaulo, Paulo, Editor Editorliterário literário Brasil: Brasil:Atheneu. Atheneu. Barklry, Barklry,R.R.A.A.(Ed.). (Ed.).(2008). (2008).Transtorno Transtornodo dodeficit deficitdedeatenção/ atenção/ hiperatividade: hiperatividade:Manual Manualpara paradiagnóstico diagnósticoeetratamento tratamento(3ª (3ª Três, Três,quatro quatroou oucinco cincoautores autores ed.). ed.).Porto PortoAlegre, Alegre,Brasil: Brasil:Artmed. Artmed. Bell, Bell, M., M., Bush, Bush, D., D., Nicholson, Nicholson, P.,P., O’Brien, O’Brien, D., D., && Tran, Tran, T.T. (2002). (2002). Universities Universities online: online: AA survey survey ofof online online education education Capítulo CapítulodedeLivros Livros and andservices servicesininAustralia. Australia.Canberra, Canberra,Australia: Australia:Department Departmentofof Relvas, Relvas,A.A.P.P.(2007). (2007).AAmulher mulhernanafamília: família:Em Emtorno tornodela. dela.InInA.A.P.P. Education, Education,Science Scienceand andTraining. Training. Relvas Relvas&&M.M.Alarcão Alarcão(Eds.), (Eds.),Novas Novasformas formasdedefamílias famílias(2ª (2ªed., ed., pp. pp.229-337). 229-337).Coimbra, Coimbra,Portugal: Portugal:Quarteto. Quarteto. Seis Seisou oumais maisautores autores NB: NB:Incluir Incluirnanabibliografia bibliografiaososnomes nomesaté atésete seteautores autores Teses Teses Levy, Levy,S.S.N., N.,Silva, Silva,J.J.J.J.C., C.,Cardoso, Cardoso,I.I.F.F.R.,R.,Werberich, Werberich,P.P.M., M., Pimentel, Pimentel, F.F. L.L. (2003). (2003). Qualidade Qualidade dede vida vida do do doente doente Moreira, Moreira,L.L.L.L.S.,S.,Montiani, Montiani,H., H.,&&Carneiro, Carneiro,R.R.(1997). (1997).Educação Educação oncológico oncológico(Tese (TesededeDoutoramento). Doutoramento).Faculdade FaculdadededeMedicina Medicina em emsaúde: saúde:Histórico, Histórico,conceitos conceitoseepropostas. propostas.Brasília, Brasília,Brasil: Brasil: dadaUniversidade Universidadedo doPorto, Porto,Portugal. Portugal. Ministério MinistériodadaSaúde. Saúde.

Revista de Enfermagem Referência Revista Revistade deEnfermagem EnfermagemReferência Referência- IV - IV- n.° - n.°1111- 2016 - 2016

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Artigos de Publicações Periódicas Robalo, S. A. (2006). O enfermeiro e as consequências do cancro gástrico. Servir, 54(1), 28-32. Lopes, C. H. F., & Jorge, M. S. B. (2005). Interacionismo simbólico e a possibilidade para o cuidar interativo em enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem USP, 39(1), 103-108. Meyer, R., Harrison, S., Cooper, M., & Habibi, P. (2007). Successful blind placement of nasojejunal tubes in paediatric care: Impact of training and audit. Journal of Advanced Nursing, 60(4), 402-408. Galea, L. A., Uban, K. A., Epp, J. R., Brummelte, S., Barha, C. K., Wilson, W. L.,… Pawluski, J. L. (2008). Endocrine regulation of cognition and neuroplasticity: Our pursuit to unveil the complex interaction between hormones, the brain, and behaviour. Canadian Journal of Experimental Psychology, 62(4), 247-260. Documentos legislativos Decreto-Lei nº 122/07 de 27 de Abril. (2007). Diário da República nº 82/07, I Série. Ministério das Finanças e da Administração Pública. Lisboa, Portugal. Regulamento nº 123/11 de 18 de Fevereiro. (2011). Diário da República nº 35/11, II Série. Ordem dos Enfermeiros. Lisboa, Portugal. Documentos eletrónicos Livros Franck, L. S., & Callery, P. (2004). Re-thinking family - centred care across the continuum of children’s healthcare. Recuperado de http://onlinelibrary. wiley.com/doi/10.1111/ j.13652214.2004.00412.x/abstrat Sem autor Behaviour modification. (2007). Recuperado de http://www. educational-psychologist.org.uk/behaviour.html Sem data Society of Clinical Psychology. (n.d.). About clinical psychology. Recuperado de http://www.apa.org/divisions/div12/ aboutcp.html Artigos de Publicações Periódicas Gallagher, S., Phillips, A. C., Oliver, C., & Carroll, D. (2008). Predictors of psychological morbidity in parents of children with intellectual disabilities. Journal of Pediatric Psychology, 33(10), 1129-1136. Recuperado de http://jpepsy. oxfordjournals.org/content/33/1 0/1129.full Potter, P., Deshields, T., Divanbeigi, J., Berger, J., Cipriano, D., Norris, L., & Olsen, S. (2010). Compassion Fatigue and Burnout : Prevalence among oncology nurses. Clinical Journal of Oncology Nursing, 14(5). Recuperado de http://ons.metapress.com/content/ r744058h42804261/fulltext.pdf Teses Grinspun, D. (2010). The social construction of caring in nursing (Tese de Doutoramento). Recuperado de http://gradworks.umi. com/NR/68/NR68324.html NOTA: Caso os documentos possuam DOI (Digital Object Identifier) este deve ser apresentado na referência, exemplos:

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Documento impresso com DOI Edwards, A. S. (1957). Case Studies in Childhood Emotional Disabilities. Journal of Educational Psychology, 48(7), 470-471. doi: 10.1037/h0039337 Documento eletrónico com DOI Buckley, D., Codina, C., Bhardwaj, P., & Pascalis, O. (2010). Action video game players and deaf observers have larger Goldmann visual fields. Vision Research, 50(5), 548-556. Recuperado de http://www. sciencedirect.com/science/article/ B6T0W-4XVC4KW-1/2/18ef13d8ac72c9d722b905 102216d898. doi: 10.1016/j. visres.2009.11.018 2 – Procedimentos de submissão do artigo e documentos a juntar: 1º Passo: Entrar no site da Revista: http://www.esenfc.pt/rr/. 2º Passo: Clicar no Menu do lado esquerdo em “Submeter Artigo” e registar-se como autor, caso já se encontre registado efetuar login. 3º Passo: Preenchimento dos dados solicitados (nomeada-mente informação sobre autores – num máximo de 7). 4º Passo: Preenchimento e submissão automática dos documentos obrigatórios, a saber: Checklist de tópicos de análise crítica, selecionando e submetendo apenas a checklist correspondente ao tipo de artigo submetido: Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação Tópicos de Análise Crítica de Artigo Teórico/Ensaio Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Revisão Sistemática Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Revisão Integrativa Tópicos de Análise Crítica de Artigo de História e Memória Checklist geral de autoverificação, preenchida na totalidade; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses); Parecer de comissão de ética (se aplicável); Autorização Institucional (se aplicável). 5º Passo: Fazer upload do artigo (sem elementos que façam referência aos autores) construído de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada tipo de artigo. 3 - Processo de Revisão: Os artigos propostos são apreciados num processo Double blind (duplamente cego, i.e., os intervenientes - autores, revisores, gestores de artigo, peritos de língua, documentação e estatística - são anonimizados). Processo de revisão dos artigos submetidos à Revista de Enfermagem Referência e tempo limite de resposta em http:// www.esenfc.pt/site/?m odule=rr&target=page&id=11682]. 4 - A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Editor Chefe da Revista. A publicação de Artigos Teóricos/Ensaios, Revisão e História e Memória é limitada. Endereço: Revista de Enfermagem Referência Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Av. Bissaya Barreto 3001 - 091 Coimbra

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TERMO ÚNICO

(ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses)

A Direção da Revista de Enfermagem Referência assume uma política editorial de responsabilidade, no sentido de salvaguardar todos os princípios ético legais inerentes ao processo de gestão, revisão, publicação e divulgação, protegendo os direitos das pessoas, instituições, com garantia da utilidade e verdade científica do conhecimento que divulga.

DECLARAÇÕES DE AUTOR: Declaro que o artigo que se submete à Revista de Enfermagem Referência é original e não se encontra publicado ou em apreciação, na íntegra ou em partes por outro periódico, livro de atas ou capítulo de livro. Declaro que os direitos de autor deste artigo são transferidos para a Revista de Enfermagem Referência, assim que ele for aceite para publicação eletrónica ou impressa. Declaro que o texto do artigo não tem plágio e cumpre com rigor os processos de referenciação e citação. Declaro que o artigo descreve com precisão, na metodologia, o cumprimento de todos os aspetos ético legais para realização da investigação. Declaro que sou responsável, bem como os demais autores, por qualquer má prática inerente aos princípios acima descritos, ou quaisquer outros que prejudiquem a dignidade científica da Revista e os princípios de rigor da comunidade científica. Apresento autorização institucional (se aplicável). Apresento Parecer de Comissão de Ética (se aplicável). Referente ao manuscrito, declaro que não possuo conflitos de interesse de ordem pessoal, comercial, académico, político ou financeiro. Declaro que todos apoios financeiros e materiais recebidos para desenvolvimento da investigação estão descritos no texto. Comprometo-me a suportar as despesas obrigatórias de tradução, uma vez aceite para publicação (Nota: O formato bilíngue da Revista será para divulgação em bases de dados). dados. Em formato papel só será publicada uma única versão do artigo).

Título do artigo:________________________________________________________________ Nome do(s) Autor(es/as):_________________________________________________________ Assinatura legível do Autor Principal:__________________________________________________ Local e data:__________________________________________________________________ Validação do Editor Chefe:________________________________________________________

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CHECKLIST DE AUTOVERIFICAÇÃO

(Preencher e enviar à Revista, juntamente com o artigo e a checklist/tópicos de análise crítica específica do artigo) 1. ESTRUTURA DO ARTIGO (RIV___________) Tipo □ É um artigo original. Título □ É informativo e sucinto (em português, inglês e espanhol). □ Máximo de 16 palavras, sem abreviaturas, nem indicação da localização da investigação. Autores □ A identificação dos autores não consta do artigo, encontrando-se em ficheiro separado. □ O número de autores não é superior a 7. □ Estão indicados os nomes e respectivas habilitações, □ categorias profissionais, instituições onde exercem funções (cidade, distrito/estado, país), contactos pessoais (morada, e-mail e telefone) e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). Resumo □ Está apresentado em português, inglês e espanhol. □ Não excede 170 palavras. □ Inclui descrição das secções relativas ao tipo de artigo escrito (Artigos de Investigação Empírica; Artigos Teóricos/ Ensaios; Artigos de Revisão Sistemática; Artigos de Revisão integrativa). Palavras-chave □ São apresentadas, no máximo, 6 palavras-chave. □ Estão transcritas de acordo com os descritores MeSH (pesquisa em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/) □ Encontram-se em português, inglês e espanhol. Formatação do texto □ O texto apresenta uma estrutura com todas as secções, conforme está descrito na Revista, em função do tipo de artigo: tópicos de análise crítica de um artigo de investigação, tópicos de análise crítica de um artigo teórico/ensaio, tópicos de análise crítica de um artigo de revisão sistemática, tópicos de análise crítica de um artigo de revisão integrativa, tópicos de análise crítica de um artigo de história e memória, incluindo todos os itens que integram cada secção. □ O texto tem o máximo de 15 páginas, incluindo referências, tabelas, quadros, gráficos e figuras. □ Está escrito sem erros semânticos ou morfológicos. □ Está escrito em coerência com o acordo ortográfico. □ Na apresentação de dados estatísticos, em português a separação das casas decimais deverá ser feita com vírgula e em inglês com ponto final. □ Está em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5.

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□ Página sem justificação, formato A4, em coluna única, com margens superiores e inferiores de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm. □ Sem negritos e sublinhados, nem variação de tipo de letra, fundos de cor, etc. □ Sem notas de rodapé. Tabelas e figuras □ São apenas as absolutamente necessárias para a compreensão do artigo. □ As tabelas e figuras estão apresentadas de acordo com o estilo APA (6º Edição, 2010). □ Estão numeradas por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas apresentam o título em cabeçalho e as figuras apresentam o título por baixo. □ Os comentários aos dados e resultados antecedem as respetivas tabelas e figuras. □ Está correta a forma de apresentação gráfica das tabelas. □ É clara a apresentação dos dados e resultados, bem como o formato dos símbolos da linguagem estatística. □ As figuras são legíveis e com indicação da fonte (o formato deverá ser em JPG ou TIF e ter no mínimo 200 DPI de resolução). Citações □ Todos os autores citados constam da lista de referências bibliográficas. □ Todas as citações literais e paráfrases cumprem as normas American Psychological Association (APA, 6º edição, 2010). □ O conteúdo das citações e paráfrases expressam de forma clara e precisa as fontes citadas. Referências bibliográficas □ Foram elaboradas de acordo com as Normas da APA 6º edição (2010; ver os exemplos) e estão ordenadas por ordem alfabética de apelido do autor. □ Todas estão citadas no texto. □ São, no máximo, 20 e permitem colocar em evidência as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática (últimos 5 anos). □ Foi feita pesquisa a bases de dados de revistas indexadas internacionais, incluindo a base de dados da Revista de Enfermagem Referência. 2 – PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO □ Efetuado registo no site da Revista e submissão electrónica do artigo concluída com êxito. Submeti, na plataforma, os seguintes documentos: □ Artigo integral; □ Checklist de autoverificação de verificação genérica; □ Checklist de análise crítica do tipo de artigo submetido; □ Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses e os documentos comprovativos). Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 11 - 2016 Série IV - n.º 20 - JAN / FEV / MAR 2019

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COMO CITAR REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Recuperado de http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência [Em linha]. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. [Consult. 31 jan. 2014]. Disponível em WWW: <http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. ISSN 0874-0283.

APA - Artigo com DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. doi: 10.12707/RIII1292

ISO - Artigo com DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/RIII1292. ISSN 0874-0283.

Vancouver - Formato Documento Eletrónico Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):3743. Disponível em: http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Artigo com DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Formato Documento Eletrónico MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva -

Revista de Enfermagem Referência Revista de Enfermagem Referência - IV - n.° 11 - 2016

ABNT - Formato Documento Eletrónico MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http:// www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Artigo com DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi: 10.12707/RIII1292

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HOW TO CITE REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Retirado de http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt

APA - Article with DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. doi: 10.12707/RIII1292

ISO - Article with DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/RIII1292. ISSN 0874-0283.

Vancouver - Electronic Format Document Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):3743. Disponível em: http://www.scielo.gpeari.mctes. pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S087402832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Article with DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Electronic Format Document MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva -

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ABNT - Electronic Format Document MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http:// www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Article with DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi: 10.12707/RIII1292

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Ficha Técnica / Technical Board Propriedade / Ownership:

Superior/deTechnical Enfermagem de Coimbra FichaEscola Técnica Board

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem

Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Propriedade / Ownership:

3001-091 Coimbra Escola Superior de Enfermagem de Coimbra

Telefs. - 239 487/ 255 / 239em 487Ciências 200Board (ext.da2077) FichaUnidade Técnica Technical de Investigação Saúde: Enfermagem

E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 de Enfermagem Referência)

.pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc Propriedade / Ownership: 3001-091 Coimbra

URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) Escola Superior Enfermagem Coimbra Telefs. - 239 487/de 255 / 239 487 200de (ext. 2077) Ficha Técnica Technical Board Ficha Técnica / Technical Board URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação) Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) Ficha Técnica // Technical Board Ficha Técnica Technical Board Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 de Investigação) .pt (Unidade investiga@esenfc Propriedade // Ownership: Propriedade Ownership: Título 3001-091 de Registo de Marca Nacional / Trade registry:Referência) Coimbra URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista demark Enfermagem Propriedade Ownership: Escola de Enfermagem de Coimbra Propriedade //Superior Ownership:

Escola Coimbra INPI-402077 Telefs. -Superior 239 487 de 255Enfermagem / 239em 487 200de (ext. URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de2077) Investigação) Escola Superior de de Unidade de da Enfermagem Escola Superior de Enfermagem Enfermagem de Coimbra Coimbra Unidade de Investigação Investigação em Ciências Ciências dadeSaúde: Saúde: Enfermagem E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Enfermagem Referência) Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Unidade de Investigação em Ciências dadeSaúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 Depósito Legal / Legal Deposit: . pt (Unidade Investigação) investiga@esenfc Título de Registo de Marca Nacional / Trade mark registry: Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55 3001-091 Coimbra Avenida Bissaya Barreto, Apartado 55de Enfermagem Referência) 3001-091 Coimbra 119318/98 URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista INPI-402077 3001-091 Coimbra Telefs. -- 239 487 200 3001-091 Coimbra Telefs. 239 487 255 255 // 239 239 487 487 200 (ext. (ext.de2077) 2077) URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade Investigação) Telefs. -- 239 487 (ext. 2077) E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista Enfermagem Telefs. 239 487 255 255 // 239 239 487 487 200 200 (ext. de 2077) referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) Referência) ISSNe E.mail: (electronic version): Depósito Legal / Legal Deposit: E.mail: investiga@esenfc referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) . pt (Unidade de Investigação) E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) . pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc 2182.2883 Título de Registo de Marca Nacional / Trade mark registry: 119318/98 ..pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) pt (Unidade de Investigação) investiga@esenfc URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência) INPI-402077 URL: http://ui.esenfc.pt/rr/ (Revista http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade Investigação) URL: (Revista dede Enfermagem Referência) http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidadede deEnfermagem Investigação)Referência) ISSNp (electronic (printhttp://ui.esenfc.pt/rr/ version): ISSNe version): URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação) URL: http://ui.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação) 0874.0283 Depósito Legal / Legal Deposit: 2182.2883 Título Registo Título de de Registo de de Marca Marca Nacional Nacional // Trade Trade mark mark registry: registry: 119318/98 Título de Registo de Marca // Trade mark INPI-402077 Título de Registo demaquetização Marca Nacional Nacional TradeDesign: mark registry: registry: INPI-402077 Projecto gráfico e / Graphic ISSNp INPI-402077 (print version): INPI-402077 Manuel Alves Rodrigues ISSNe (electronic version): 0874.0283 Depósito Legal // Legal Depósito LegalNogueira Legal Deposit: Deposit: Eurico 2182.2883 Depósito Legal // Legal 119318/98 Depósito Legal Legal Deposit: Deposit: 119318/98 Cristina Louçano Projecto gráfico e maquetização / Graphic Design: 119318/98 119318/98 Daniela Cardoso ISSNp (print version): Manuel Alves Rodrigues ISSNe (electronic version): ISSNe (electronic version): 0874.0283 Eurico Nogueira ISSNe (electronic version): 2182.2883 ISSNe (electronic version): 2182.2883 Maquetização / Layout: Cristina Louçano 2182.2883 2182.2883 FIG - Indústrias Gráficas S.A. Fig@fig.pt www.fig.pt ProjectoDaniela gráfico e maquetização / Graphic Design: Cardoso ISSNp version): ISSNp (print (print Manuelversion): Alves Rodrigues ISSNp (print version): 0874.0283 ISSNp (print 0874.0283 Impressão / version): Printing: Eurico Nogueira Maquetização / Layout: 0874.0283 0874.0283 Tipografia Lousanense, Cristina Louçano FIG - Indústrias Gráficaslda S.A. Fig@fig.pt www.fig.pt Projecto gráfico ee maquetização Projecto gráficoCardoso maquetização // Graphic Graphic Design: Design: Daniela Projecto gráfico e maquetização // Graphic Design: Manuel Alves Rodrigues Projecto gráfico e maquetização Graphic Design: Manuel Rodrigues Distribuição /Alves Distribution: Impressão / Printing: Manuel Alves Rodrigues Eurico Nogueira Maquetização // Layout: Manuel Alves Rodrigues Eurico Nogueira Gabinete de apoio a projetos da ESEnfC Maquetização Layout: Tipografia Lousanense, Eurico Nogueira Cristina Louçano FIG Indústrias Gráficaslda S.A.Fig@fig.pt fig@fig.ptwww.fig.pt www.fig.pt Eurico Nogueira Cristina Louçano FIG Indústrias Gráficas S.A. Cristina Louçano Daniela Cristina Cardoso Louçano Daniela Cardoso Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development and maintenance: Distribuição / Cardoso Distribution: Tratamento Documental e Metadados: Daniela Daniela Cardoso Serviço de Informática Impressão / Printing: Gabinete de apoio a projetos da ESEnfC Maquetização // Layout: Serviço de Documentação da ESEnfC Maquetização Layout: Tipografia Lousanense, lda Fig@fig.pt www.fig.pt Maquetização // Layout: FIG -- Indústrias Gráficas Maquetização Layout: FIG Indústrias Gráficas S.A. S.A.daFig@fig.pt Tiragem / Printing: Desenvolvimento e manutenção plataformawww.fig.pt /Platform development and maintenance: FIG -- Indústrias Gráficas FIG Indústrias Gráficas S.A. S.A. Fig@fig.pt Fig@fig.pt www.fig.pt www.fig.pt 1000 exemplares Distribuição / Distribution: Serviço de Informática Serviço Informática da ESEnfC Impressão / Printing: Impressão / Printing: Gabinete deLousanense, apoio a projetos da ESEnfC Impressão // Printing: Tipografia Impressão Printing: Tipografia Lousanense, lda lda Periodicidade / Periodicity: Tiragem / Printing: Tipografia Lousanense, lda Tipografia Lousanense, lda da plataforma /Platform development and maintenance: Trimestral / Quaterly Desenvolvimento e manutenção 1000 exemplares Distribuição / Distribution: Distribuição / Distribution: Serviço de Informática Distribuição / Distribution: Gabinete de apoio Distribuição apoio aa projetos projetos da da ESEnfC ESEnfC Preço /Gabinete Price:/ Distribution: Periodicidade / de Periodicity: Gabinete de apoio aa projetos da Gabinete de apoio projetos da ESEnfC ESEnfC 6 TiragemTrimestral /ePrinting: /eQuaterly Desenvolvimento manutenção da plataforma /Platform Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development development and and maintenance: maintenance: 1000 exemplares Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development and Serviço de Informática Desenvolvimento e manutenção da plataforma /Platform development and maintenance: maintenance: de Informática Assinatura anual / Annual subscription: Preço /Serviço Price: Serviço de Informática Serviço dePeriodicity: Informática 10 e Periodicidade / Tiragem6 //ePrinting: Printing: Tiragem Trimestral / Quaterly Tiragem // Printing: 1000 exemplares Tiragem Printing: 1000 exemplares Assinaturas / Subscriptions: Assinatura anual / Annual subscription: 1000 exemplares exemplares referencia@esenfc.pt Preço /1000 Price: 10 e / Periodicity: Periodicidade Periodicidade 6 e // Periodicity: Periodicidade Trimestral // Quaterly Periodicidade / Periodicity: Periodicity: Trimestral Quaterly Assinaturas / Subscriptions: Trimestral Quaterly Trimestral ///Quaterly Assinatura anual Annual subscription: referencia@esenfc.pt Preço Preço //10Price: Price: e Preço e Preço //66Price: Price: e 66 e e / Subscriptions: Assinaturas Assinatura anual Assinatura anual // Annual Annual subscription: subscription: referencia@esenfc.pt Assinatura 10 Assinatura anual // Annual Annual subscription: subscription: 10 e eanual 10 e 10 e Assinaturas Assinaturas // Subscriptions: Subscriptions: Assinaturas // Subscriptions: referencia@esenfc.pt Assinaturas Subscriptions:

referencia@esenfc.pt referencia@esenfc.pt referencia@esenfc.pt

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« Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT_Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto Refª UID/DTP/00742/2019 ».

Eixo Eixo Estratégico de Desenvolvimento para para a Edição e Estratégico de Desenvolvimento a Edição e Disseminação do Conhecimento Científico Disseminação do Conhecimento Científico

SÉRIE IV - N.º 20 ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH PAPERS (ORIGINAL) Avaliação do programa de Primeiros Socorros em Saúde Mental em estudantes de licenciatura em enfermagem Evaluation of the Mental Health First Aid program in undergraduate nursing students Evaluación del programa de Primeros Auxilios en Salud Mental en estudiantes del grado de enfermería Childhood Asthma Control Test: estudo das propriedades psicométricas Childhood Asthma Control Test: a study of the psychometric properties Childhood Asthma Control Test: estudio de las propiedades psicométricas Construir a confiança para o parto: avaliação de um programa de intervenção em enfermagem Building trust to childbirth: assessment of a nursing intervention programme Construir la confianza para el parto: evaluación de un programa de intervención en enfermería Dependência funcional na alta dos cuidados intensivos: relevância para a enfermagem de reabilitação Functional dependence at discharge from the intensive care unit: relevance for rehabilitation nursing Dependencia funcional del alta de cuidados intensivos: relevancia para la enfermería de rehabilitación Efeitos de um programa de estimulação cognitiva em idosos institucionalizados Effects of a cognitive stimulation program on institutionalized older people Efectos de un programa de estimulación cognitiva en ancianos institucionalizados Gestão do regime farmacológico em doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica Management of the pharmacological treatment in patients with chronic obstructive pulmonary disease Gestión del régimen farmacológico en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica O ruído em neonatologia: perceção dos profissionais de saúde Noise in neonatology: perception of health professionals El ruido en neonatología: percepción de los profesionales de la salud Perceções de irmãos de crianças hospitalizadas por doença crónica Perceptions of children's siblings hospitalized for chronic disease Percepciones de los hermanos de niños hospitalizados por enfermedad crónica Pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva: cuidados de enfermagem Pneumonia associated with invasive mechanical ventilation: nursing care Neumonía asociada a la ventilación mecánica invasiva: cuidados de enfermería Qualidade de vida das vítimas de trauma cranioencefálico submetidas a neurocirurgias Quality of life of victims of traumatic brain injuries undergoing neurosurgery Calidad de vida de las víctimas de traumatismo craneoencefálico sometidas a neurocirugías Registos vacinais de enfermagem: importância para vigilância da saúde das populações Vaccination nursing records: importance for monitoring the health of populations Registros de vacunación de enfermería: importancia para el control de la salud de la población Satisfação profissional dos enfermeiros numa unidade local de saúde: determinantes da satisfação Job satisfaction of nurses in a local health unit: determinants of satisfaction Satisfacción en el trabajo de los enfermeros en una unidad local de salud: determinantes de la satisfacción

ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW PAPERS ARTIGOS TEÓRICOS / THEORETICAL PAPERS Apoio emocional à família da pessoa em situação crítica: intervenções de enfermagem Emotional support to the family of the critically ill patient: nursing interventions Apoyo emocional a la familia de la persona en situación crítica: intervenciones de enfermería Eficácia das intervenções psicoterapêuticas dirigidas a adolescentes com comportamento suicidário: revisão integrativa da literatura Effectiveness of psychotherapeutic interventions for adolescents with suicidal behavior: integrative review of the literature Eficacia de las intervenciones psicoterapéuticas dirigidas a adolescentes con comportamiento suicida: revisión integradora de la literatura Identidade da enfermeira: uma reflexão iluminada pela perspetiva de Dubar The identity of the female nurse: a reflection from the perspective of Dubar Identidad de la enfermera: una reflexión desde la perspectiva de Dubar UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO / RESEARCH UNIT Newsletter UICISA: E