Vª Série - Edição Nº 1 by Revista de Enfermagem Referência

ISSNe: 2182.2883 / ISSNp: 0874.0283

SÉRIE V

PUBLICAÇÃO CONTÍNUA | 2020

Editor/Editor Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem/Health Sciences Research Unit: Nursing Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editora Chefe/Editor-in-Chief Tereza Barroso, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editora Adjunta/Deputy Editor Isabel Gil, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Editores Sénior/Senior Editors Aida Cruz Mendes, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Manuel Alves Rodrigues, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra/Nursing School of Coimbra Conselho Editorial Nacional/National Editorial Board Aliete Cunha Oliveira, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Anabela Pereira, Universidade de Aveiro Ananda Maria Fernandes, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra António Salgueiro Amaral, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Arménio Cruz, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Carolina Graça Henriques, Instituto Politécnico de Leiria Clara Ventura, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Fernando Ramos, Universidade de Coimbra João Alves Apóstolo, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra João Malva, Universidade de Coimbra Manuel José Lopes, Universidade de Évora Maria dos Anjos Dixe, Instituto Politécnico de Leiria Paulo Queirós, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Susana Duarte, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Vítor Rodrigues, Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro Wilson Correira Abreu, Escola Superior de Enfermagem do Porto Conselho Editorial Internacional / International Editorial Board Afaf Meleis, University of Pennsylvania, Estados Unidos da América do Norte Alacoque Lorenzini Herdemann, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Alan Pearson, University of Adelaide, Austrália António Almeida Filho, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil Arja Holopainen, Nursing Research Foundation, Finlândia Carl von Baeyer, University of Saskatchewan, Canadá Christine Webb, University of Plymouth, Reino Unido Dalmo Machado de Lima, Universidade Federal Fluminense, Brasil Danélia Gómez Torres, Universidade Autónoma do Estado de México, México Deborah Finnell, Johns Hopkins School of Nursing, Estados Unidos da América do Norte Eufemia Jacob, University of California, Estados Unidos da América do Norte Francisco Durán, Universidad de Extremadura, Espanha Francisco Félix Lana, Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil Gilberto Reis da Silva, Universidade Federal da Bahia, Barsil Heidi Parisod, University of Turku, Finlândia Isabel Costa Mendes, Centro Colaborador da Organização Mundial de Saúde, Brasil Jane Salvage, International Council of Nurses Global Nursing, Reino Unido Joakim Öhlén, Universidade de Gothenburg, Suécia Lam Nogueira Bernice, Instituto Politécnico de Macau, Macau Manuel Amezcua, Fundação Índex, Espanha Márcio Tadeu Francisco, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil María Castañeda Hernández, Centro Médico Nacional Siglo XXI, México Maria de Lourdes de Souza, Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil Miloslav Klugar, University of Adelaide, Austrália Miwako Honda, Tokyo Medical Center, Japão Nancy Reynolds, Johns Hopkins University School of Nursing, Estados Unidos da América do Norte Pirkko Kourri, Savonia University of Applied Sciences, Finlândia Rattikorn Mueannadon, Boromarajonani College of Nursing, Tailândia Rodrigo Chácon Ferrera, Universidad de las Palmas de Gran Canaria, Espanha Zoe Jordan, University of Adelaide, Austrália Conselho Consultivo/Consultive Board Comissão Administrativa e Comissão Externa de Aconselhamento e Comissão de Ética da Unidade de Investigação / Administrative Commission, External Advisory Committee and Ethics Committee of the Research Unit A Revista de Enfermagem Referência apresenta-se em versão eletrónica (ISSNe: 2182.2883). Todo o processo de gestão, da submissão à publicação realiza-se em plataforma web: http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission, por forma a garantir o controlo de qualidade em todas as fases. / The Journal of Nursing Referência is available in electronic version (ISSNe: 2182.2883). The entire management process, from submission to publication is carried out on a web platform: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=articleSubmission Os artigos publicados neste número foram traduzidos para versão inglesa por Técnicos Especializados do Gabinete de Projetos da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Antes da publicação, a versão inglesa foi validada pelos autores. / The articles published in this edition of the Journal of Nursing Referência were translated into English version by a specialized Technical Projects Offise of the Nursing School of Coimbra. Before publication, the English version was validated by the authors. O Corpo de Revisão e Apoio Técnico e de Redação está acessível em: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 The Review Board and Technical Sheet is available at: https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11672 https://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11674 Contactos/Contacts Escola Superior de Enfermagem de Coimbra / Nursing School of Coimbra Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem /Health Sciences Research Unit: Nursing Avenida Bissaya Barreto s/n - 3004-011 Coimbra / Portugal Tel. 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E-mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência / Referência Journal of Nursing) – Secretariado Editorial / Editorial Secretariat (Susana Oliveira) investiga@esenfc.pt (Unidade de Investigação / Research Unit) URL: https://rr.esenfc.pt/rr/ (Revista de Enfermagem Referência – disponível em texto integral / Journal of Nursing Referência – available in full texto) https://rr.esenfc.pt/ui/ (Unidade de Investigação/Research Unit)

Ficha Catalográfica REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA. Coimbra, 2010- . Revista de Enfermagem Referência / prop. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. - Série III, nº1 (jul. 2010) - nº12 (dez. 2013); Série IV, nº1 (fev. 2014) - nº23 (dez. 2019)- . Coimbra: Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. - 27 cm. - Trianual.- A partir da Série IV a periodicidade é trimestral. - A partir da Série V a periodicidade é em sistema de publicação em fluxo contínuo. Continuada de: Referência: Revista de Educação e Formação em Enfermagem, iniciada em 1998. ISSNe: 2182.2883 / ISSNp: 0874.0283

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Objetivos e Contexto A Revista de Enfermagem Referência é uma revista científica, peer reviewed, editada pela Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Esta Unidade de Investigação é acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e acreditada pela Fundação para a Ciência e a Tecnologia. O objetivo da revista é divulgar conhecimento científico produzido no campo específico das ciências da enfermagem, com uma abordagem interdisciplinar englobando a educação, as ciências da vida e as ciências da saúde. É requisito que todos os artigos sejam cientificamente relevantes e originais e de um claro interesse para o progresso científico, a promoção da saúde, a educação em saúde, a eficácia dos cuidados de saúde e tomada de decisão dos profissionais de saúde. Cerca de 80% dos artigos são publicados como artigos científicos originais e cerca de 20% dos artigos são artigos de revisão (revisão sistemática), artigos teóricos e ensaios. O processo de revisão por pares, double blind, inclui 10 fases, da submissão à disseminação (Pré-análise; Checklist; Revisão por pares; Gestão de artigo; Tratamento técnico e documental; Revisão final; Tradução; Maquetização e atribuição de DOI; HTML; Divulgação pelas bases de dados). Os seguintes documentos estão disponíveis aos autores: checklist, termo único e tópicos de análise crítica para ajudar a escrita de artigos científicos de acordo com o seu tipo específico. Os revisores podem aceder a estruturas sistemáticas de avaliação. A gestão do processo de revisão é totalmente automatizada. Isto permite uma ação efetiva de controlo, regulação e avaliação (gestão de autores, revisores e artigo). A revista tem uma extensão internacional e é publicada em formato bilingue (é obrigatória a versão em Inglês). É dirigido a estudantes, investigadores e profissionais das ciências da vida, ciências da saúde e área da educação. Políticas editoriais definidas de acordo com os critérios do Directory of Open Access Journals – DOAJ. Acessível em open access em www. esenfc.pt/rr Sistema de publicação em fluxo contínuo, divulgação em formato digital. Nossa missão: Compartilhar a luz do conhecimento

Aims and Scope The J ournal of Nursing Referência i s a p eer-reviewed scientific journal published by the Health Sciences Research Unit: Nursing. This Research Unit is hosted by the Nursing School of Coimbra and accredited by the Foundation for Science and Technology. The objective of the journal is to disseminate scientific knowledge produced in the specific field of nursing science with an interdisciplinary approach covering the areas of education, life sciences and health sciences. All papers are required to be scientifically relevant and original and to show a clear significance for the scientific progress, health promotion, health education, health care effectiveness and health professionals’ decision-making. Around 80% of the articles published are scientific and original articles, and around 20% of the articles are review papers (systematic review), theoretical papers and essays. The double-blind review process includes 10 stages from submission to dissemination (Pre-analysis; Checklist; Peer review; Article management; Technical and documentary support; Final review; Translation; Layout and DOI Assignment; HTML; Database dissemination). The following documents are available to authors: checklist, author’s statement, and critical analysis topics to help prepare the scientific papers according to its specific type. Reviewers can access systematic assessment structures. The management of the review process is fully automated. This allows for an effective control, regulation and evaluation (authors, reviewers and article management). The Journal has an international dissemination and is published in a bilingual version (the English version is mandatory). It is directed at students, researchers and professionals from the areas of life sciences, health sciences and education. Editorial policies defined according to criteria of Directory of Open Access Journals – DOAJ. Available in open access at www.esenfc.pt/rr Rolling pass publishing system, digital dissemination. Our mission: Sharing the light of knowledge

EDITORIAL

Educação interprofissional e formação de professores em saúde

Interprofessional education and faculty training in health

A Educação Interprofissional (EIP), como criadora de espaços para a prática colaborativa, está presente em universidades de quatro continentes há mais de duas décadas e tem favorecido o agrupamento de diversos profissionais numa proposta em que todos aprendam juntos e, juntos, contribuam para melhorar as áreas em que atuam. No âmbito da saúde, em especial, apresenta conceitos robustos e pesquisas que vão ao encontro das necessidades da formação em saúde e da sociedade (Barr, 2015; D’Amour, Goulet, Labadie, Martín-Rodriguez, & Pineault, 2008; Meleis, 2015). No trabalho em saúde fundamentado na EIP, as exigências transcendem as ações uniprofissionais e encontram-se sob a responsabilidade de equipas multiprofissionais, que valorizam o trabalho cooperativo e desenvolvem ações integradas e dirigidas à saúde dos cidadãos (Furtado, 2007). Falar sobre EIP requer, necessariamente, enfatizar a importância do conhecimento das profissões, de um atendimento centrado no usuário nos serviços de saúde, do desenvolvimento de habilidades interprofissionais para a formação de equipas e da prestação de cuidados de saúde (D’Amour et al., 2008; Furtado, 2007). Estes princípios encontram-se alicerçados em componentes da abordagem colaborativa e da prática clínica, cujas questões mais complexas podem ser melhor trabalhadas por equipas interprofissionais. Estamos, portanto, a explicitar a relevância das parcerias entre as equipas de saúde e o usuário num contexto colaborativo e participativo, que privilegia a tomada de decisão compartilhada em torno de questões sociais e de saúde (Furtado, 2007). Estas parcerias exigem destes profissionais um efetivo processo comunicativo, que favoreça sinergias tanto de conhecimentos como de habilidades e atitudes. Ademais, nas ações da prática, a colaboração entre os profissionais exige responsabilidade, coordenação, comunicação, cooperação, assertividade, autonomia, confiança, comprometimento e respeito mútuo. Embora muito já tenha sido discutido sobre a EIP, é

Interprofessional education (IPE) creates spaces for collaborative practice and is available in universities across four continents for more than two decades. It is a strategy that enables several professionals to learn together and contribute to improving their areas of expertise. In the health area, in particular, it provides robust concepts and studies to meet healthcare training needs and societal needs (Barr, 2015; D’Amour, Goulet, Labadie, Martín-Rodriguez, & Pineault, 2008; Meleis, 2015). In IPE-based health work demanding goes beyond uniprofessional actions and is under the responsibility of multiprofessional teams who value collaborative work and develop integrated actions for improving citizens’ health (Furtado, 2007). When talking about IPE, it is necessary to emphasize the importance of the professions’ knowledgebase, a patient-centered care in health services, and the development of interprofessional skills for team training and healthcare delivery (D’Amour et al., 2008; Furtado, 2007). These principles are grounded in components of the collaborative approach and the clinical practice, whose most complex issues can be better addressed by interprofessional teams. We are, therefore, highlighting the importance of partnerships between health teams and patients within a collaborative and participatory context, which supports shared decision-making about social and health issues (Furtado, 2007). These partnerships require an effective communication process that promotes synergies of knowledge, skills, and attitudes between these professionals. In addition, the collaboration between professionals in clinical practice requires responsibility, coordination, communication, cooperation, assertiveness, autonomy, trust, commitment, and mutual respect. Although much has been discussed about IPE, it is imperative that the faculty of different professional schools and the members of the healthcare teams engage in reciprocal dialogs to address the most important barriers to the

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imperativo que os professores das diferentes escolas profissionais e os diversos membros das equipas de saúde se envolvam em diálogos recíprocos que abordem as barreiras fundamentais e mais prevalentes para a formação de equipas equitativas, com o objetivo de transpô-las ou, pelo menos, minimizá-las. Segundo Barr (2015), as propostas de EIP encontram resistências por parte dos docentes, de escolas profissionais e cursos, bem como de universidades. Segundo o autor, superá-las exige novas perspetivas nos processos de ensino-aprendizagem, formação docente, suporte institucional, recursos financeiros e valorização do corpo docente. Para Batista e Batista (2016), a possibilidade de introduzir a EIP nos currículos das instituições depende da habilidade, preparação para lidar com as adversidades e responsabilidade dos participantes. Alguns atributos são indispensáveis neste processo: experiência prévia em trabalho interprofissional, métodos interativos de aprendizagem, conhecimento de dinâmicas de grupo, confiança para trabalhar com grupos interprofissionais e uma atitude flexível. No Brasil (Silva et al., 2019), algumas iniciativas têm propiciado o desenvolvimento de propostas e pesquisas de sucesso mediante a reorganização do modus operandi das suas equipas. Estas iniciativas encontram-se na área da Atenção Básica da Saúde Mental e em hospitais públicos, sobretudo em instituições que assumem, como finalidade e política institucional, favorecer a colaboração interprofissional. A EIP pode representar oportunidades de formação conjunta para o desenvolvimento de aprendizagens compartilhadas, tanto para docentes como para profissionais, desde que tenham como premissa fundante a melhoria da qualidade da assistência aos usuários de serviços de saúde. Oportuno se faz discutir este tema considerando que a mudança do perfil epidemiológico, com o aumento da expectativa de vida e das condições crónicas de saúde que requerem acompanhamento prolongado, impõe a necessidade de uma abordagem integral, que contemple as múltiplas dimensões das necessidades de saúde da população (Barr, 2015). Tal facto também denota a relevância da qualidade da comunicação e da colaboração entre os diferentes profissionais envolvidos no cuidado, uma vez que ambas são fundamentais e decisivas para a resolubilidade dos serviços e efetividade da atenção à saúde. Embora diversas mudanças tenham sido implementadas ao longo dos anos, ainda estamos num cenário que aporta para a tendência dos profissionais de cada área trabalharem de forma isolada e independente das demais, o que explica a manutenção de uma longa e intensa formação também isolada e circunscrita à própria área de atuação. Autores (Bridges, Davidson, Odegard, Maki, & Tomkowiak, 2011; Silva et al., 2019) defendem que oportunidades de EIP contribuem para a formação de profissionais de saúde mais preparados para uma atuação integrada em equipa, na qual a colaboração e o reconhecimento da interdependência das áreas predominam diante da competição e da fragmentação. Assim, torna-se evidente a importância do debate sobre EIP e a formação de professores, uma vez que é imprescindível haver um processo formativo integrado para a transformação da realidade apresentada nos serviços de saúde, bem como

creation of equitable teams, with a view to overcoming or, at least, minimizing them. According to Barr (2015), IPE proposals encounter resistance from faculty, professional schools and courses, as well as universities. According to the author, overcoming these obstacles requires new perspectives about the teaching-learning processes, faculty training, institutional support, financial resources, and faculty appreciation. Batista and Batista (2016) believe that the possibility of introducing IPE in institutional curricula depends on the participants’ skills, preparation for coping with adversities, and responsibility. Some attributes are essential in this process: prior experience in interprofessional work, interactive learning methods, knowledge of group dynamics, confidence for working with interprofessional groups, and a flexible attitude. In Brazil (Silva et al., 2019), some initiatives have contributed to the development of successful proposals and studies based on the reorganization of the teams’ modus operandi. These initiatives have been developed in the area of mental health in primary care and hospital settings, especially in institutions that promote interprofessional collaboration as part of their institutional purpose and policy. IPE may represent opportunities for joint training for both faculty and professionals to share their knowledge, as long as it is based on the founding premise of improvement of the quality of care provided to the users of health services. This is an appropriate time to discuss this issue given that the change in the epidemiological profile, namely the increase in life expectancy and chronic conditions that require long-term care, imposes the need for a comprehensive approach that takes into account the multiple dimensions of the population’s health needs (Barr, 2015). This also demonstrates the relevance of the quality of the communication and collaboration between the various professionals involved in care delivery, since both are crucial and decisive for the delivery of effective health care services. Although several changes have been implemented over the years, we are still in a scenario that contributes to the trend of having the professionals from each area working in an isolated and independent way from the other areas, which explains the maintenance of a long and intense training that is isolated and restricted to their area of expertise. Some authors (Bridges, Davidson, Odegard, Maki, & Tomkowiak, 2011; Silva et al., 2019) argue that opportunities for IPE are essential for training health professionals to work more effectively in teams, where the collaboration and the recognition of the interdependence of the areas predominate over competition and fragmentation. The importance of discussing IPE and faculty training is evident. An integrated formative process is essential to transform the reality of health services and university settings. This argument is reinforced by evidence that IPE improves patient outcomes through the development of skills, knowledge, and values necessary for teamwork (Peduzzi et al., 2019). IPE is a relevant and emerging topic in the health field worldwide (Câmara et al., 2016). However, the training of faculty members working in the health area still stands out for using, sometimes inappropriately, the references of

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nos cenários universitários. Este argumento é reforçado pelas evidências de que a EIP favorece melhores resultados aos usuários por meio do desenvolvimento de habilidades, conhecimentos e valores necessários para o trabalho em equipa (Peduzzi et al., 2019). A EIP é um tema relevante e emergente no campo da saúde de âmbito global (Câmara et al., 2016). Entretanto, a formação dos professores que atuam nas carreiras da área de saúde ainda se destaca por utilizar de forma, por vezes inadequada, as referências da interdisciplinaridade ou os constructos da interprofissionalidade. Existem, mundialmente, vários projetos pedagógicos desenvolvidos que articulam a EIP aos modelos existentes, todavia mudanças são imperativas àqueles que formam profissionais de saúde (Barr, 2015; Bridges et al., 2011; Câmara et al., 2016; D’Amour et al., 2008; Meleis, 2015; Silva et al., 2019). Neste sentido, torna-se necessário um programa de qualificação docente para a EIP que permita a quebra da hegemonia e da uniprofissionalidade existentes nas escolas que oferecem formação universitária em saúde. Também se torna necessária a sensibilização dos professores para esta exigência contemporânea, com vista ao desenvolvimento de programas educacionais que utilizem estratégias contemporâneas no ensino, consonantes com as inovações nos sistemas de saúde, a fim de garantir investimentos em tempo, energia e recursos na educação interprofissional. No entanto, se não questionarmos a hegemonia desenvolvida e criada por meio de identidades profissionais e diferenciais de poder em saúde, os objetivos da EIP e da prática colaborativa podem não ser alcançados. Prof. Dr. Gilberto Tadeu Reis da Silva Professor Titular-Livre na Universidade Federal Da Bahia Bolsista de Produtividade em Pesquisa CNPq - 2 Professor Visitante no Exterior na Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA.E), vinculada a Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC) - Bolsa CNPq (2019-2020) processo 205736/2018-1. Referências bibliográficas Barr, H. (2015). Interprofessional education: the genesis of a global movement. London: CAIPE. Recuperado de https://www.caipe. org/resources/publications/barr-h-2015-interprofessional-education-genesis-global-movement Batista, N. A., & Batista, S. H. (2016). Educação interprofissional na formação em saúde: tecendo redes de práticas e saberes. Interface - Comunicação, Saúde, Educação, 20(56), 202204. doi:10.1590/1807-57622015.0388 Câmara, A. M. C., Cyrino, A. P., Cyrino, E. G., Azevedo, G. D., Costa, M. V., Bellini, M. I. B.,... Reeves, S. (2016). Educação interprofissional no Brasil: construção de redes sinérgicas de processos educacionais e de saúde. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, 20(56), 5-8. doi:10.1590/1807-57622015.0700 D’Amour, D., Goulet, L., Labadie, J. F., Martín-Rodriguez, L. S., & Pineault, R. (2008). A model and typology of collaboration between professionals in healthcare organizations. BMC Health Services Research, 8(1), 1-14. doi:10.1186/1472-6963-8-18

interdisciplinarity or the constructs of interprofessionality. Several pedagogical projects have been developed worldwide that associate IPE to the existing models; however, changes to those who train health professionals are imperative (Barr, 2015; Bridges et al., 2011; Câmara et al., 2016; D’Amour et al., 2008; Meleis, 2015; Silva et al., 2019). Therefore, an IPE-based faculty development program is essential to break the hegemony and the uniprofessionality in the schools offering university-level programs in the health area. It is also important to raise the faculty’s awareness of this contemporary demand, with a view to the development of educational programs that use contemporary strategies in the teaching process, in line with the innovations in the health systems, while ensuring investment in time, energy, and resources for IPE. However, if we do not question the hegemony created and promoted by professional identities and power differentials in health, the objectives of IPE and collaborative practice may not be achieved. Prof. Dr. Gilberto Tadeu Reis da Silva Lecturer-Full Professor of the Federal University of Bahia Research Productivity Fellow CNPq - 2 Visiting Professor at the Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA.E), hosted by the Nursing School of Coimbra (ESEnfC) - CNPq Grant (2019-2020) Process no. 205736/2018-1. References Barr, H. (2015). Interprofessional education: the genesis of a global movement. London: CAIPE. Retrieved from https://www.caipe. org/resources/publications/barr-h-2015-interprofessional-education-genesis-global-movement Batista, N. A., & Batista, S. H. (2016). Educação interprofissional na formação em saúde: tecendo redes de práticas e saberes. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, 20(56), 202-204. doi:10.1590/1807-57622015.0388 Bridges, D. R., Davidson, R. A., Odegard, Maki, I.V., & Tomkowiak, J. (2011). Interprofessional collaboration: three best practice models of interprofessional education, Medical Education Online, 16(1), 1-10. doi: 10.3402/meo.v16i0.6035 Bridges, D. R., Davidson, R. A., Odegard, Maki, I. V., & Tomkowiak, J. (2011). Interprofessional collaboration: three best practice models of interprofessional education, Medical Education Online, 16(1), 1-10. doi: 10.3402/meo.v16i0.6035 Câmara, A. M. C., Cyrino, A. P., Cyrino, E. G., Azevedo, G. D., Costa, M. V., Bellini, M. I. B.,... Reeves, S. (2016). Educação interprofissional no Brasil: construção de redes sinérgicas de processos educacionais e de saúde. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, 20(56), 5-8. doi:10.1590/1807-57622015.0700 D’Amour, D., Goulet, L., Labadie, J. F., Martín-Rodriguez, L. S., & Pineault, R. (2008). A model and typology of collaboration between professionals in healthcare organizations. BMC Health Services Research, 8(1), 1-14. doi:10.1186/1472-6963-8-18 Furtado, J. P. (2007). Equipes de referência: arranjo institucional para potencializar a colaboração entre disciplinas e profissões. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, 11(22), 239-255. doi:10.1590/ S1414-32832007000200005

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Furtado, J. P. (2007). Equipes de referência: arranjo institucional para potencializar a colaboração entre disciplinas e profissões. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, 11(22), 239-255. doi:10.1590/ S1414-32832007000200005 Meleis, A. I. (2015). Interprofessional Education: A Summary of Reports and Barriers to Recommendations. Journal of Nursing Scholarship, 48(1), 106–112. doi:10.1111 / jnu.12184 Peduzzi, M., Norman, I. J., Germani, A. C. C., Silva, J. A. M., & Souza, G. C. (2013). Educação interprofissional: formação de profissionais de saúde para o trabalho em equipe com foco nos usuários. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 47(4), 977983. doi:10.1590/S0080-623420130000400029 Silva, G. T. R., Batista, S. H. S., Batista, N. A,, Silva, R. M. O., Pedreira, L., Teixeira, G. A.,...Figueredo, W. N. (2019). Interprofessional education: reflections on health training in Brazil. Nursing & Care Open Access Journal, 6(5), 158-160. doi: 10.15406/ ncoaj.2019.06.00201

Meleis, A. I. (2015). Interprofessional Education: A Summary of Reports and Barriers to Recommendations. Journal of Nursing Scholarship, 48(1), 106–112. doi:10.1111 / jnu.12184 Peduzzi, M., Norman, I. J., Germani, A. C. C., Silva, J. A. M., & Souza, G. C. (2013). Educação interprofissional: formação de profissionais de saúde para o trabalho em equipe com foco nos usuários. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 47(4), 977983. doi:10.1590/S0080-623420130000400029 Silva, G. T. R., Batista, S. H. S., Batista, N. A,, Silva, R. M. O., Pedreira, L., Teixeira, G. A.,...Figueredo, W. N. (2019). Interprofessional education: reflections on health training in Brazil. Nursing & Care Open Access Journal, 6(5), 158-160. doi: 10.15406/ ncoaj.2019.06.00201

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SUMÁRIO

EDITORIAL / EDITORIAL ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH PAPERS (ORIGINAL) A práxis da enfermagem de reabilitação e os contributos da osteopatia Rehabilitation nursing practice and the contribution of osteopathy Artur José Caldas; Clara de Assis Coelho de Araújo

Abordagem na sala de emergência: dotação adequada de recursos de enfermagem Emergency room approach: safe nursing staffing Maria Teresa Ferreira; Joaquim Filipe Fernandes; Rui Alberto Jesus; Isabel Maria Araújo

Alimentar pessoa: conceção e desenvolvimento de uma ferramenta digital para cuidar de pessoas dependentes Feeding a person: design and content development for a digital tool for care to dependent people Ana Mafalda Fontão; Maria José Lumini; Teresa Martins

Consulta de pré-natal na atenção primária à saúde: fragilidades e potencialidades da intervenção de enfermeiros brasileiros Prenatal consultation in primary health care: weaknesses and strengths of Brazilian nurses’ performance Graciela Dutra Sehnem; Laísa Saldanha de Saldanha; Jaqueline Arboit; Aline Cammarano Ribeiro; Francielle Morais de Paula

Consumo de substâncias psicoativas em pacientes com tuberculose: adesão ao tratamento e interface com a Intervenção Breve Psychoactive substance use in patients with tuberculosis, treatment adherence: and interface with Brief Interventions Sônia Suelí Souza do Espírito Santo; Ângela Maria Mendes Abreu; Luciana Fernandes Portela; Larissa Rodrigues Mattos; Louise Anne Reis da Paixao; Riany Moura Rocha Brites; Tereza Maria Mendes Diniz de Andrade Barroso

Efetividade do programa de primeiros socorros em saúde mental em estudantes de enfermagem Effectiveness of the mental health first aid program in undergraduate nursing students Luís Manuel de Jesus Loureiro; Paula Maria Figueiredo Pinto de Freitas

Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes: tradução e validação para o contexto português Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes: translation and validation for the Portuguese population Maria Isabel Domingues Fernandes; Isabel Maria Pinheiro Borges Moreira; Armando Manuel Silva; Maria da Conceição Alegre de Sá; Cristina Maria Figueira Veríssimo; Maria Neto da Cruz Leitão

Estratégia de saúde familiar no Brasil: análise microbiológica na sala de vacinação Family health strategy in Brazil: microbiological analysis in the vaccination room Heloísa Helena Barroso; Jaqueline Gonçala Vaz Pereira Miranda; Maria Jesus Barreto Cruz; Fulgêncio Antônio Santos; Cíntia Maria Rodrigues

Higiene oral: atuação da equipa de enfermagem em ambiente hospitalar Oral hygiene: performance of the nursing team in a hospital environment Adilson Carlos da Silva Junior; Itamar Paulo Xavier; Laura Menezes Silveira; Angelita Maria Stabile; Evelin Capellari Cárnio; Josiane Lima de Gusmão; André Luiz Thomaz de Souza

Perceção dos enfermeiros sobre a qualidade em saúde no bloco operatório Nurses’ perceptions of the quality of perioperative care José Augusto Gomes; Maria Manuela Martins; Daisy Tronchin; Carla Sílvia Fernandes

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Quality of life of patients with prostate cancer Qualidade de vida do doente portador de patologia oncológica da próstata Joana Margarida Pinheiro Teixeira; Germano Rodrigues Couto; Ana Paula Prata; Pedro Lopes Ferreira

Sofrimento nos enfermeiros em cuidados de saúde primários Suffering in primary care nurses Luísa Maria Pires; Maria João Monteiro; José Jacinto Vasconcelos-Raposo

Tradução e adaptação do Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture para a cultura portuguesa Translation and adaptation of the Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture into the Portuguese contexto Joana Raquel Luís Pinto; Luís Leitão Sarnadas

ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW PAPERS

Efetividade das intervenções de telemedicina no impacto da artrite reumatóide: protocolo de uma revisão umbrella Effectiveness of telemedicine interventions in the impact of rheumatoid arthritis: an umbrella review protocol Ana Isabel de Almeida Ribeiro Fernandes da Rocha; Eduardo José Ferreira dos Santos; Mauro Alexandre Lopes Mota; Madalena Cunha; Maria Adriana Pereira Henriques

Flushing em cateteres venosos periféricos: um protocolo de scoping review Peripheral intravenous catheter flushing: a scoping review protocol Pedro Miguel Santos Dinis Parreira; Inês Alexandra Marques; Paulo Jorge dos Santos Costa; Liliana Baptista Sousa; Luciene Muniz Braga; João Luís Alves Apóstolo; Anabela de Sousa Salgueiro Oliveira

UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO / RESEARCH UNIT

Newsletter UICISA: E

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

A práxis da enfermagem de reabilitação e os contributos da osteopatia

Rehabilitation nursing practice and the contribution of osteopathy La práctica de la enfermería de rehabilitación y las contribuciones de la osteopatía Artur José Caldas1 https://orcid.org/0000-0002-9559-968X Clara de Assis Coelho de Araújo2 https://orcid.org/0000-0003-2295-0579

Unidade Local de Saúde do Alto Minho Unidade de Cuidados na Comunidade de Melgaço, Melgaço, Portugal

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E). Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico de Viana do Castelo, Viana do Castelo, Portugal 2

Resumo

Enquadramento: A reabilitação, enquanto especialidade de enfermagem, abrange conhecimentos e procedimentos específicos que permitem auxiliar as pessoas a maximizar o seu potencial funcional e independência. O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação (EEER) tem a possibilidade de utilizar técnicas e tecnologias que não as comummente utilizadas no seu desempenho profissional, nomeadamente as da osteopatia, de modo a potenciar a efetividade dos cuidados. Objetivo: Conhecer as vivências dos enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação que utilizam técnicas osteopáticas na sua prática profissional. Metodologia: Estudo exploratório descritivo, com recurso à entrevista semiestruturada a 8 enfermeiros, especialistas em enfermagem de reabilitação com formação e prática em osteopatia, recrutados através do método de amostra bola de neve. A técnica de tratamento de dados escolhida foi a análise de conteúdo. Resultados: Os participantes consideram que superam os cuidados que prestam, aquando da utilização de técnicas ostopáticas. Conclusão: Considera-se que o recurso a técnicas osteopáticas, pode constituir um novo paradigma na práxis da enfermagem de reabilitação. Palavras-chave: enfermagem em reabilitação; medicina osteopática

Abstract

Background: Rehabilitation nursing is a nursing specialty that comprises specific specific knowledge and procedures to help individuals maximize their functional potential and independence. The rehabilitation nurse is able to use techniques and technologies other than those that are commonly used in their professional practice, namely osteopathic techniques, in order to enhance the effectiveness of care. Objective: To explore the experiences of rehabilitation nurses who use osteopathic techniques in their professional practice. Methodology: Descriptive exploratory study using semi-structured interviews with 8 rehabilitation nurses with training and practice in osteopathy. They were recruited through the snowball sampling method. Data were processed using the content analysis technique. Results: Participants believe that they provide more differentiated care when using osteopathic techniques. Conclusion: The use of osteopathic techniques may constitute a new paradigm in rehabilitation nursing practice. Keywords: rehabilitation nursing; osteopathic medicine

Resumen

Autor de correspondência: Artur José Caldas Email: enfartur1974@gmail.com

Recebido: 20.10.19 Aceite: 20.01.20

Marco contextual: La rehabilitación, como especialidad de enfermería, abarca conocimientos y procedimientos específicos que permiten ayudar a las personas a maximizar su potencial funcional y su independencia. El enfermero especialista en enfermería de rehabilitación (EEER) tiene la posibilidad de utilizar técnicas y tecnologías distintas de las utilizadas habitualmente en su desempeño profesional, en particular las de la osteopatía, a fin de aumentar la eficacia de la atención. Objetivo: Conocer las experiencias de los enfermeros especialistas en enfermería de rehabilitación que utilizan técnicas osteopáticas en su práctica profesional. Metodología: Estudio exploratorio descriptivo, en el que se recurrió a la entrevista semiestructurada a 8 enfermeros especialistas en enfermería de rehabilitación con formación y práctica en osteopatía, reclutados mediante el método de muestreo de bola de nieve. La técnica de tratamiento de datos elegida fue el análisis de contenido. Resultados: Los participantes consideran que superan los cuidados que proporcionan cuando utilizan técnicas osteopáticas. Conclusión: Se considera que el uso de técnicas osteopáticas puede constituir un nuevo paradigma en la práctica de la enfermería de rehabilitación. Palabras clave: enfermería en rehabilitación; medicina osteopática

Como citar este artigo: Caldas, A. J., & Araújo, C. A. (2020). A práxis da enfermagem de reabilitação e os contributos da osteopatia. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19076. doi: 10.12707/RIV19076.

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pp. 1 - 8

Caldas, A. J. & Araújo, C. A.

Introdução A reabilitação é o processo que visa ajudar uma pessoa a atingir o seu melhor potencial físico, psicológico, social, vocacional e educacional, compatível com o seu déficit fisiológico ou anatómico, limitações ambientais, desejos e planos de vida tendo por base o conceito holístico, utilizando uma combinação de especialidades de vários profissionais de saúde (Santos, 2016). De acordo com a avaliação do estado de saúde do indivíduo, o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação (EEER) elabora e negoceia o plano individual de intervenção onde deve incluir objetivos a curto e a longo prazo, orientando-os nas vertentes, física, social e comportamental, de acordo com as incapacidades e necessidades encontradas. Questionada a Ordem dos Enfermeiros (OE) sobre a possibilidade do EEER utilizar na sua prática de cuidados, técnicas aprendidas num curso de osteopatia, responde com o seguinte parecer: “o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação tem o direito de exercer livremente a profissão, designadamente no que se refere a intervenções com recurso a novas técnicas e tecnologias, nomeadamente as do âmbito da osteopatia” (OE, 2016, p. 3). Do exposto, surge o interesse em conhecer a vivência dos EEER que utilizam técnicas osteopáticas na sua prática profissional, equacionando-se o seguinte objetivo geral: Conhecer as vivências dos EEER que utilizam técnicas osteopáticas na sua prática profissional. Definiram-se os objetivos específicos para a operacionalização do objetivo geral: Analisar a experiência do EEER com utentes em que utiliza práticas osteopáticas; Identificar vantagens e constrangimentos percecionados em relação à utilização de técnicas osteopáticas na prática da enfermagem de reabilitação.

Enquadramento O processo de reabilitação, cujos objetivos estão centrados no desenvolvimento das capacidades potenciais da pessoa, conduz a uma maior independência em todas as dimensões do ser humano (Santos, 2016). “A reabilitação, enquanto especialidade multidisciplinar, compreende um corpo de conhecimentos e procedimentos específicos que permite ajudar as pessoas com doenças agudas, crónicas ou com as suas sequelas a maximizar o seu potencial funcional e independência” (Regulamento n.º 392/2019 de 3 de maio, p. 13565). O enfermeiro especialista é o profissional de enfermagem que assume um “Conhecimento aprofundado num domínio específico de enfermagem, . . . traduzidos num conjunto de competências especializadas relativas a um campo de intervenção (Regulamento n.º 122/2011 de 18 de fevereiro, p. 8648) e “concebe, implementa e monitoriza planos de enfermagem de reabilitação diferenciados, baseados nos problemas reais e potenciais das pessoas” (Regulamento n.º 122/2011 de 18 de fevereiro, p. 13565). As técnicas utilizadas na osteopatia vêm acrescentar um

considerável número de recursos, que os EEER podem utilizar na sua prática clínica, nomeadamente a mobilização e manipulação articular, técnicas para pontos-gatilho, técnicas viscerais e sacrocranianas, técnicas musculo energéticas, de impulso, miofasciais, entre outras. Neste contexto, o processo de reabilitação exige a utilização de técnicas e ações interdisciplinares com o objetivo comum de melhor/reabilitar as funções comprometidas. Assiste-se, ao longo do tempo, a um aumento da procura de terapias complementares por parte das populações. Os motivos que levam as pessoas a procurar e a utilizar estas terapias são idênticos aos motivos que as levam à procura dos serviços da medicina convencional, ou seja, a busca de cura ou saúde (Xavier, 2001). É da responsabilidade do profissional de saúde aprofundar as suas competências para melhorar os resultados da sua intervenção no doente através da auto formação e reflexão sobre a prática que “procura alcançar o pleno atendimento das necessidades e a máxima satisfação das expectativas dos clientes” (Lacerda, 2005, p. 20). Segundo Pestana (2016) a responsabilidade da melhoria contínua na prática profissional de enfermagem de reabilitação é do EEER, o que requer a aquisição contínua e atualizada de conhecimentos e competências que permitam fortalecer o julgamento crítico, a prática baseada na reflexão e a tomada de decisão para que seja capaz de cuidar da pessoa com necessidades especiais, ao longo do ciclo de vida e em todos os contextos da prática de cuidados, potenciando a funcionalidade e desenvolvendo as aptidões da pessoa. Na visão da osteopatia, qualquer alteração da mobilidade tecidual pode vir, a qualquer altura, comprometer a função de todo o organismo. Parte-se do princípio que qualquer mudança na mobilidade do aparelho locomotor pode dar lugar a um quadro patológico que pode ou não ser de cariz osteopático (Barreto, 2014) e difere da alopatia, principalmente no cuidado que presta à mecânica corporal e aos métodos de manipulação utilizados no diagnóstico e tratamento (Ricard & Vaca, 2017). De acordo com a World Health Organization (2010) a osteopatia utiliza uma ampla variedade de técnicas manuais para melhorar a função prejudicada ou alterada por elementos relacionados com o sistema somático, esquelético, articular, miofascial, vascular, linfático e neural. Lam, Banihashem, Lam, Wan, e Chow (2019) levaram a cabo uma revisão sistemática da literatura com o objetivo de analisar e resumir sistematicamente a literatura de pesquisa primária referente à experiência e expectativas dos pacientes acerca do tratamento de manipulação osteopático, concluindo que a literatura primária relatou, principalmente, aspetos positivos sobre a experiência e expectativas dos pacientes acerca do tratamento de manipulação osteopático. De acordo com o Regulamento n.º 392/2019 de 3 de maio o avanço no conhecimento requer que o EEER participe em projetos de investigação que visem aumentar o conhecimento e o desenvolvimento de competências dentro da sua especialização, incluindo, na sua prática, os novos resultados da investigação.

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Segundo Ricard e Vaca (2017) as evidências sobre a abordagem osteopática são numerosas, sendo exemplo disso o International Journal of Osteopathic Medicine que publica exclusivamente investigações nesta área.

Questão de investigação Qual a vivência dos EEER que utilizam técnicas osteopáticas na sua prática profissional?

Metodologia Dado o facto de se pretender conhecer a vivência dos EEER que utilizam técnicas osteopáticas na sua prática profissional, optou-se por um estudo de tipo exploratório-descritivo visto que se pretende nomear, categorizar, e descrever uma população ou conceptualizar uma situação (Fortin, 2009). Sampieri, Collado, e Lucio (2013) referem que “é recomendável selecionar o enfoque qualitativo quando o tema de estudo foi pouco explorado, ou que não tenha sido realizada pesquisa sobre ele em algum grupo social específico” (Sampieri et al., 2013, p. 376) o que é o caso desta investigação uma vez que em Portugal se desconhecem estudos sobre este tema. Este estudo assenta no paradigma qualitativo, pois é neste que o investigador observa, descreve, interpreta com o objetivo de compreender o fenómeno tal como é vivido e relatado pelos participantes (Fortin, 2009). A população-alvo, que segundo Fortin (2009) é constituída pelos elementos que satisfazem os critérios de seleção definidos é composta pelos enfermeiros com os seguintes critérios: Enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação; Formação em osteopatia igual/superior a 2000h; Utilizar técnicas osteopáticas no seu exercício profissional. Os participantes neste estudo, foram recrutados através do método de amostra bola de neve que segundo Bernard (2006) é um método de amostragem em rede utilizado para estudar populações difíceis de encontrar, estudar ou quando não há exatidão sobre a sua quantidade. Considera-se que a amostra está fechada quando existe saturação dos dados obtidos, indo ao encontro a Fontanella, Ricas e Turato (2008) quando referem que as informações dadas pelos novos participantes pouco aditariam às informações já obtidas. Para este estudo, optou-se pela entrevista porque é o método mais utilizado nos estudos exploratórios-descritivos sendo de utilização geral em quase todos os setores da população e inclui taxas mais altas de respostas que as conseguidas pelo questionário (Fortin, 2009). Na construção da entrevista foram tidos em conta os objetivos da investigação a fim de se conseguir conhecer as vivências dos EEER que utilizam técnicas osteopáticas na sua prática profissional. Após a realização das entrevistas procedeu-se à sua transcrição, a qual consti-

tui uma fase importante de investigação, não devendo ser considerada como um mero detalhe técnico entre a realização da entrevista e a análise dos dados (Azevedo et al., 2017). Os dados foram recolhidos no período compreendido entre abril e setembro de 2018, após contacto prévio com os participantes e em local, data e hora por estes escolhida. Visto que os dados do estudo em causa resultam do testemunho das perceções pessoais, obtidas através da aplicação de entrevistas semiestruturadas, considerou-se que a análise de conteúdo constitui o método mais adequado para o tratamento desses dados. Após transcrição das entrevistas, procedeu-se à análise dos dados com o auxílio do computador e com recurso ao software NVivo® que como refere Sampieri et al. (2013, p. 477) “é um excelente programa de análise que é útil para criar bases de dados estruturadas hierarquicamente . . . codifica unidades de conteúdo . . . utilizando como base o esquema elaborado pelo pesquisador . . . um dos seus pontos fortes é criar matrizes”. As categorias de análise foram elaboradas com base no que os autores Sampieri et al. (2013) preconizam para esta atividade metodológica. Foram tidos em conta os princípios éticos, ao ser pedida autorização para a recolha de dados, através de consentimento informado, após ter sido feita referência ao propósito do trabalho, assim como para gravação da entrevista, havendo compromisso na garantia do anonimato e confidencialidade de toda a informação adquirida. O projeto que deu origem a este estudo de investigação obteve o parecer favorável da Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (Parecer Nº P524/10-2018).

Resultados Participaram no estudo oito enfermeiros especialistas com experiência na utilização de técnicas osteopáticas. Seis participantes do sexo masculino dois do sexo feminino. Quatro participantes são detentores de licenciatura em enfermagem e quatro de mestrado, sendo que um elemento apresenta um mestrado fora do âmbito da enfermagem. A idade dos participantes está compreendida entre os 33 e os 60 anos, concentrando-se no intervalo dos 30 aos 40 anos onde encontramos seis participantes. Relativo ao número de horas de formação em osteopatia, variam entre 2.000 a 3.600 horas. Todos os participantes possuem vasta experiência em enfermagem de reabilitação com recurso a técnicas osteopáticas. Da consulta de frequência de palavras mais utilizadas pelos participantes nos seus discursos, verificamos que a palavra mais utilizada é técnicas que é usada 289 vezes, seguida da palavra reabilitação (197), osteopáticas (167) e enfermagem (114) como se pode verificar na nuvem de palavras que se apresenta na Figura 1.

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Figura 1. Consulta de frequência de palavras – nuvem de palavras.

Verifica-se ainda que os conteúdos das entrevistas apresentam uma correlação muito forte (0,9 para mais ou para menos) e forte (0,7 a 0,9 positivo ou negativo), de

acordo com o Pearson correlation coefficient como se pode visualizar na Figura 2.

Figura 2. E = Entrevistado; Coeficiente de correlação das entrevistas (Pearson correlation coefficient).

A partir da análise dos textos transcritos das gravações, foram contabilizadas as unidades de registo que se associam a cada uma das subcategorias e correspondente área temática. Os resultados identificados são apresentados na Tabela 1. Relativamente à questão de investigação, os participantes, contemplam as áreas temáticas Experiência na utilização de técnicas osteopáticas através de: Motivação para a mesma (15 unidades de registo; aquisição de conhecimentos, influência de outros profissionais, influência familiar, novas abordagens, pela prática desportiva e resultados observados); Tipo de situações clínicas (25 unidades de registo; alterações do equilíbrio, défice de aprendizagem, déficit de concentração,

dislexia, do foro musculoesquelético, do foro neurológico, do foro visceral, dor, lesões desportivas, síndrome de imobilidade e outras situações); Tipo de práticas osteopáticas utilizadas (33 unidades de registo; massagem transversal profunda, técnicas linfáticas, técnicas de inibição, técnicas estruturais, técnicas miofasciais, técnicas musculoenergéticas, técnicas sacrocranianas, técnicas somatoemocionais, técnicas viscerais); Princípios subjacentes à sua utilização (22 unidades de registo; complementaridade de técnicas, consentimento do utente, perceção da eficácia, princípios éticos, avaliação do utente); Local de utilização (8 unidades de registo; consultório privado, cuidados de saúde primários, hospital privado) e

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Frequência de utilização (10 unidades de registo; sempre, muitas vezes, a maioria das vezes); Vantagens percecionadas na utilização de técnicas osteopáticas através da Complementaridade (7 unidades de registo); Efetividade dos cuidados (8 unidades de registo); Encurtamento do tempo de recuperação (8 unidades de registo); Ganhos económicos (5 unidades

de registo); Nova filosofia de cuidar (5 unidades de registo); Satisfação do utente (1 unidade de registo); Rentabilização de recursos (2 unidades de registo) e Resultados no utente (7 unidades de registo) e Constrangimentos percecionados na utilização de técnicas osteopáticas onde é consensual a sua inexistência (8 unidades de registo).

Tabela 1 Áreas temáticas, categorias, subcategorias da análise dos conteúdos das narrativas dos participantes e frequência das unidades de registo Área temática

Categorias

Motivação para a mesma

Tipo de situações clínicas

Experiência do enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação na utilização de técnicas osteopáticas Tipo de Práticas osteopáticas utilizadas

Princípios subjacentes à sua utilização

Local de utilização

Frequência de utilização

Vantagens percecionadas

Constrangimentos percecionados TOTAL

Subcategorias Aquisição de conhecimentos Influência de outros profissionais Influência familiar Novas abordagens Pela prática desportiva Resultados observados Alterações do equilíbrio Dificuldades de Aprendizagem Do foro musculoesquelético Do foro neurológico Do foro visceral Dor Lesões desportivas Síndrome de imobilidade Outras situações Massagem transversal profunda Técnicas Linfáticas Técnicas de inibição Técnicas estruturais Técnicas miofasciais Técnicas musculoenergéticas Técnicas sacrocranianas Técnicas somatoemocionais Técnicas viscerais Complementaridade de técnicas Consentimento do utente Perceção da eficácia Princípios éticos Avaliação do utente Consultório Privado Cuidados de saúde primários Hospital privado Sempre Muitas vezes A maioria das vezes

Complementaridade Efetividade dos cuidados Encurtamento do tempo de recuperação Ganhos económicos Nova filosofia de cuidar Satisfação do utente Rentabilização de recursos Resultados no utente Sem Constrangimentos

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N.º 5 2 1 1 4 2 2 1 7 1 2 5 2 2 3 1 1 2 4 5 6 8 1 5 5 5 5 1 6 6 1 1 2 4 4 7 8 8 5 5 1 2 8 8 165

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Discussão Os resultados da análise do conteúdo das entrevistas, permitiram enquadrar os participantes no que se refere à sua experiência na utilização de técnicas osteopáticas, nomeadamente: Motivação; tipo de situações, tipo de práticas utilizadas, princípios subjacentes à sua utilização, local onde utiliza e frequência de utilização. Ao nível da motivação foi possível verificar que 50% dos participantes referem a aquisição de conhecimentos como fator determinante no seu desenvolvimento profissional com o objetivo de se tornarem cada vez mais habilitados. No que se refere à influência de outros profissionais, um informante aponta experiências formativas anteriores e outro a experiência com a observação de outro profissional da área da terapia manual que despertou o seu interesse para a formação e posteriormente para a utilização de técnicas osteopáticas. Na atualidade verifica-se um crescente interesse pelas técnicas osteopáticas por parte de EEER que praticam uma modalidade desportiva, porque observaram resultados que apareciam de forma positiva, nomeadamente na recuperação rápida de atletas, com recurso a técnicas de reabilitação e apoio de práticas osteopáticas, facto referido por metade dos participantes. No que se refere ao tipo de situações em que os EEER utilizam técnicas osteopáticas, estas são muito variadas e mostram o extenso leque de situações em que a nossa atuação pode ser mais efetiva. As alterações do equilíbrio são referidas por dois participantes. Na verdade, há uma relação entre a osteopatia e o tratamento de alterações do equilíbrio, mas seja por questões visuais, psiquiátricas ou até de mobilidade, a osteopatia mostra-se acessível e eficaz para reverter o quadro da popular tontura (Lima, 2018). Outras situações clínicas apontadas nos discursos de sete participantes estão relacionadas com as patologias do foro musculosquelético indo de encontro ao referido pela Direção-Geral da Saúde (DGS, 2008) quando diz que o tratamento osteopático promove a função otimizada do sistema neuro músculo esquelético que influencia todos os sistemas do corpo, incluindo as vísceras num contexto de abordagem holística, através dum modelo de saúde e doença biomédicopsicosocial. De todas as situações musculosqueléticas apresentadas pelos participantes, destacam-se as patologias da coluna, nomeadamente as cervicalgias referida por três participantes, a lombalgia referida por quatro participantes e todas as situações que envolvam dor. A terapia manual é frequentemente utilizada com a finalidade de melhorar a amplitude de movimento, aliviar a dor, e restaurar a função. Diferentes técnicas são utilizadas visando o aumento da amplitude de movimento articular (ADM) e a melhoria da funcionalidade das regiões lombar e cervical, como o emprego de técnicas de mobilização ou de manipulação de pequena amplitude com impulso de alta velocidade. Em relação ao tipo de práticas osteopáticas utilizadas pelos nossos participantes, são referidas várias, com destaque para as técnicas sacrocranianas que são referidas por todos os participantes, miofasciais, referida por cinco participan-

tes, musculoenergéticas apontadas por seis participantes, estruturais, utilizadas por quatro participantes e viscerais, apontadas por cinco informantes. Procurou-se analisar os princípios subjacentes à utilização de práticas osteopáticas por parte dos nossos participantes. Da análise efetuada, verifica-se que estes são variados, nomeadamente: complementaridade de técnicas referida por cinco participantes, consentimento do utente e a perceção da eficácia narrada por cinco participantes, os princípios éticos, relatado por um participante e a avaliação do utente mencionada por seis participantes. Pode-se verificar, da análise das informações, a constante preocupação da perceção da eficácia das técnicas utilizadas na observação dos resultados esperados o que deve permitir a melhoria contínua das práticas. Vive-se um tempo de transição em que somos interpelados a complementar a nossa atuação, enquanto enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação, com outras técnicas e tecnologias que não as comummente utilizadas. Como em todo o cuidado de enfermagem, requer o consentimento do utente, sendo este outro princípio apontado pela maioria dos participantes (cinco) reconhecendo assim o valor da autonomia do utente. Em toda a nossa prática temos como premissa a negociação do plano de cuidados elaborado de acordo com o diagnóstico formulado. Este aspeto está bem patente nos discursos dos nossos participantes quando se referem como princípio subjacente à utilização de práticas osteopáticas, o consentimento do utente, o que vai ao encontro ao preconizado pela Direção-Geral da Saúde quando diz que os profissionais de saúde mantêm a privacidade dos seus utentes; doentes ou utentes na relação terapêutica. Respeitam as ideias, os desejos e os direitos dos pacientes, doentes ou utentes ou clientes, e obtêm o seu consentimento, interagem com e tratam os pacientes com sensatez, ponderação, com dignidade, respeito, gentilmente, e mantêm a sua confidencialidade. (DGS, 2008, p. 1). Apenas um participante faz referência ao princípio ético da não maleficência, mas é sabido que toda a prática de enfermagem é alicerçada nos princípios éticos e deontológicos devidamente publicados no regulamento do exercício profissional do enfermeiro. A enfermagem fundamenta a sua prática num agir que tem em vista o melhor bem para a pessoa cuidada, respeitando os direitos humanos nas relações interpessoais que estabelece. No exercício das suas funções, os enfermeiros deverão adotar uma conduta responsável e ética e atuar no respeito pelos direitos e interesses legalmente protegidos dos cidadãos (OE, 2016). A avaliação do utente, é outro aspeto referido como princípio subjacente para a utilização de técnicas osteopáticas e está patente nos discursos de seis participantes e permite ao enfermeiro realizar o diagnóstico, planificar as intervenções de enfermagem, acompanhar e avaliar a evolução do utente. Dos resultados obtidos foi possível observar que o local onde os participantes utilizam técnicas osteopáticas variam. Seis participantes, utilizam-nas em consultório privado, próprio ou partilhado. Somente um participante utiliza técnicas osteopáticas em contexto de cuidados saúde

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primários (Equipa de Cuidados Continuados Integrados) e outro em contexto hospitalar privado. O EEER tem o direito de exercer livremente a profissão (OE, 2016) na qualidade de independente, em regime de contrato de trabalho, ou como funcionário de um serviço público, pode praticar a profissão isoladamente, como colaborador de um ou de vários colegas, ou em associação. É possível reconhecer, pela análise do conteúdo das oito entrevistas, que todos os participantes referem a complementaridade, a efetividade de cuidados, o encurtamento do tempo de recuperação e os resultados observados nos utentes como vantagens percecionadas na utilização de técnicas osteopáticas. Os enfermeiros têm uma atuação de complementaridade funcional relativamente aos demais profissionais de saúde, mas dotada de idêntico nível de dignidade e autonomia de exercício profissional (Comissão de Especialidade de Enfermagem de Reabilitação, 2010). Verifica-se que todos os participantes fazem menção à efetividade, como grande vantagem da utilização de técnicas osteopáticas, razão pela qual é referida por todos os participantes. Pode-se constatar que a explicação estará sempre nos resultados que se obtêm, ou seja, no impacto das medidas no estado de saúde das populações em geral e de cada um dos cidadãos em particular, isto é, na efetividade (Amaral, 2014). A enfermagem é incitada a demonstrar a efetividade dos seus cuidados e da qualidade dos mesmos pelo que é impreterível demonstrar o valor das suas intervenções. No discurso de cinco participantes encontramos referência a ganhos económicos, enquanto vantagem percecionada, decorrente da utilização de técnicas osteopáticas, no seu desempenho de EEER. A excelência da enfermagem de reabilitação pode trazer ganhos em saúde que se traduzem quer pela redução de episódios de doença, incapacidade temporária ou permanente, quer pelo aumento da funcionalidade física e psicossocial, contribuindo, deste modo, para uma melhoria da qualidade de vida (DGS, 2013). A utilização de técnicas osteopáticas pelos EEER, participantes neste estudo, constitui uma nova filosofia de cuidar. Quatro enfermeiros referem que estas técnicas trazem uma nova maneira de ver o cuidar em reabilitação, através do processo de cuidados que é semelhante, trazendo uma outra visão da saúde e da doença. Segundo Barreto (2014), a osteopatia é um sistema de avaliação e tratamento, com filosofia e metodologia próprias, com o objetivo de restabelecer a função das estruturas e sistemas corporais. Outro aspeto referido por dois dos participantes é a rentabilização de recursos que se observa com a utilização de técnicas osteopáticas. Se o encurtamento do tempo de recuperação, os resultados observados nos utentes e a efetividade de cuidados, são realidades percecionadas por todos os participantes, já referido anteriormente, rápido se compreende que podemos rentabilizar recursos, quer humanos, materiais e consequentemente económicos. Os EEER, que utilizam técnicas osteopáticas, sentem-se capazes, seguros e sem qualquer pressão no exercício das suas funções especializadas, o que se verifica no discurso

de todos os participantes, razão pela qual não mencionam percecionar constrangimentos na utilização de técnicas osteopáticas pois têm a preocupação constante de adquirirem formação por forma a assegurar o cumprimento dos requisitos habilitacionais e das condições essenciais ao exercício da profissão de enfermagem. As limitações deste estudo incidiram sobre a dificuldade em encontrar literatura relativa a este tema dada a sua atualidade no que concerne ao recurso a técnicas osteopáticas na práxis de enfermagem de reabilitação. Embora a amostra possa ser considerada uma limitação do estudo, considera-se ser diversificada pois dá resposta ao objetivo de conhecer a vivência dos enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação sobre a sua experiência, vantagens e constrangimentos na utilização de técnicas osteopáticas e a sua efetividade no cuidar em enfermagem de reabilitação. O facto de se desconhecer evidência sobre a contribuição das práticas osteopáticas na intervenção em enfermagem de reabilitação, conduz-nos a considerar a oportunidade e pertinência para a realização deste estudo.

Conclusão Com a realização deste estudo, fica-se com a convicção da sua mais valia para a enfermagem de reabilitação através do conhecimento das vivências dos EEER que utilizam práticas específicas de outra disciplina no seu desempenho profissional especializado em reabilitação. O EEER, reconhece a importância de alargar o seu horizonte e investir na sua formação contínua para que possa fazer face aos avanços no conhecimento do processo saúde-doença tendo em vista a satisfação e a excelência do cuidar, num tempo em que a sociedade se mostra cada vez mais exigente. Considera-se que as conclusões retiradas deste estudo se revelam pertinentes no processo de conhecimento deste fenómeno no desempenho profissional destes enfermeiros, alargando horizontes na sua área de atuação tornando-se adequada a realização de futuros estudos, no sentido de conhecer mais profundamente a influência das técnicas osteopáticas na práxis da enfermagem de reabilitação. Contribuição de autor Conceptualização: Caldas, A. J. Tratamento de dados: Caldas, A. J.; Araújo, C. A. Metodologia: Caldas, A. J.; Araújo, C. A.; Supervisão, Araújo, C. A. Redação - preparação do rascunho original: Caldas, A. J. Redação - revisão e edição: Caldas, A. J.; Araújo, C. A. Referências bibliográficas Amaral, A. (2014). Um modelo de efetividade de cuidados em enfermagem. Revista Investigação em Enfermagem, 8(1), 20-34. Azevedo, V., Carvalho, M., Costa, F. F., Mesquita, S., Soares, J., Teixeira, F., & Maia, A. (2017). Transcrever entrevistas: Questões conceptuais, orientações práticas e desafios. Revista de Enfermagem

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19076 DOI: 10.12707/RIV19076

Caldas, A. J. & Araújo, C. A. Referência, 4(14), 159-168. doi:10.12707/RIV17018 Barreto, N. (2014). Componentes de formação no plano de estudos: A componente prática num curso profissional de Osteopatia (Dissertação de mestrado). Universidade Aberta, Lisboa, Portugal. Bernard, R. (2006). Research methods in anthropology: Qualitative and quantitative approaches. Lanham, MD: AltaMira Press. Comissão de Especialidade de Enfermagem de Reabilitação. (2010). Enfermagem de Reabilitação e cuidados continuados: Consolidação de premissas antigas ou um novo desafio? Ordem dos Enfermeiros, 33, 22-27. Direção Geral da Saúde. (2008). Osteopatia resumo da caracterização da terapêutica e do perfil do profissional. Recuperado de https:// www.dgs.pt/ficheiros-de-upload-1/tnc-osteopatia-completo.aspx. Direção-Geral da Saúde. (2013). Plano Nacional de Saúde 2012-2016. Recuperado de http://pns.dgs.pt/files/2013/05/PNS2012_2016_ versaoresumo_maio20133.pdf. Fontanella, B., Ricas, J., & Turato, E. (2008). Amostragem por saturação em pesquisas qualitativas em saúde: Contribuições teóricas. Cadernos de Saúde Pública, 24(1), 17-27. doi:10.1590/ SO102-311X2008000100003 Fortin, M. (2009). O processo de investigação: Da conceção à investigação. Loures, Portugal: Lusociência. Lacerda, F. (2005). Gestão da qualidade: Fundamentos da excelência. Brasília, Brasil: Sebrae. Lam, M., Banihashem, M., Lam, H., Wan, A., & Chow, E. (2019). Patient experience, satisfaction, perception and expectation of osteopathic manipulative treatment: A systematic review. International Journal of Osteopathic Medicine, 32(19), 28-43. Recuperado de https://www.journalofosteopathicmedicine.com/article/ S1746-0689(18)30131-7/fulltext Lima, W. (2018). A osteopatia e as vertigens: Entenda a relação. Re-

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Abordagem na sala de emergência: dotação adequada de recursos de enfermagem Emergency room approach: safe nursing staffing Enfoque en la sala de urgencias: dotación adecuada de los recursos de enfermería

Maria Teresa Ferreira 1 https://orcid.org/0000-0003-1233-4676 Joaquim Filipe Fernandes 2 https://orcid.org/0000-0002-6043-1078 Rui Alberto Jesus 2 https://orcid.org/0000-0003-4224-1526 Isabel Maria Araújo 2 https://orcid.org/0000-0001-5143-4237

1 Hospital Santa Maria Maior, E.P.E, Barcelos, Portugal

Cooperativa de Ensino Superior Politécnico e Universitário, Famalicão, Portugal

Resumo Enquadramento: O prognóstico da pessoa em situação crítica na sala de emergência depende da eficácia da atuação da equipa que a assiste. Objetivos: Perceber e justificar a necessidade de alocar um enfermeiro que tenha como função a abordagem em exclusivo a clientes da sala de emergência num hospital da região de Lisboa e Vale do Tejo com um serviço de urgência polivalente. Metodologia: Estudo retrospetivo, descritivo, exploratório, quantitativo. 3185 clientes críticos, recolha de informação por grelha de observação. Análise estatística foi realizada com o software IBM SPSS Statistics, versão 25.0. Recorreu-se ao teste de Kruskal-Wallis e Qui-quadrado. Resultados: No ano de 2017, na sala de emergência admitiram-se em média 9 clientes por dia, os cuidados diretos prestados exigiram em média 45,4 minutos, 65% foram admitidos na unidade de internamento médico-cirúrgico do serviço de urgência ou na área de observação clínica do mesmo serviço. Conclusão: Emerge a necessidade de garantir dotação adequada aquando da prestação de cuidados à pessoa em situação crítica, sendo necessário um enfermeiro para funções exclusivas à sala de emergência. Palavras-chave: emergência; sala de emergência; enfermagem; dotação segura Abstract Background: The prognosis of the critically ill person in the emergency room depends on the effective performance of the health team in operation. Objectives: To understand and justify the need to allocate a nurse who works exclusively in the assistance to patients in the emergency room of a hospital in the Great Lisbon and Tagus Valley region with multipurpose emergency service. Methodology: Retrospective, descriptive, exploratory, and quantitative study, with a sample of 3185 critically ill patients. Data collection through observation grid. Statistical analysis was performed using the IBM SPSS Statistics software, version 25.0. The Kruskal-Wallis test and chi-square test were used. Results: In 2017, an average of 9 patients per day were admitted in the emergency room. The direct care delivered lasted, on average, 45.4 minutes, 65% were admitted to the surgical admission unit service or the area of clinical observation of the emergency department. Conclusion: It is crucial to ensure safe staffing in care delivery to the critically ill person, being necessary a nurse working exclusively in the emergency room. Keyowrds: emergency; emergency room; nursing; safe staffing

Autor de correspondência: Maria Teresa Ferreira E-mail: teresa_ferr@hotmail.com

Recebido: 11.11.19 Aceite: 16.03.20

Resumen Marco contextual: El pronóstico de la persona en una situación crítica en la sala de urgencias depende de la eficacia del equipo que la asiste. Objetivos: Comprender y justificar la necesidad de asignar un enfermero cuya función sea atender exclusivamente a los pacientes de la sala de urgencias de un hospital de la región de Lisboa y Valle del Tajo con un servicio de urgencias polivalente. Metodología: Estudio retrospectivo, descriptivo, exploratorio y cuantitativo. 3185 pacientes críticos, recopilación de información mediante una parilla de observación. El análisis estadístico se realizó con el programa IBM SPSS Statistics, versión 25.0. Se utilizó la prueba de Kruskal-Wallis y la de ji al cuadrado. Resultados: En 2017, se admitió una media de 9 pacientes por día en la sala de urgencias, la atención directa prestada exigió un promedio de 45,4 minutos, el 65% fue admitido en la unidad de internamiento médico-quirúrgico del servicio de urgencias o en el área de observación clínica del mismo servicio. Conclusión: Es necesario garantizar una dotación adecuada cuando se atiende a la persona en una situación crítica, y es necesario un enfermero para las funciones exclusivas de la sala de urgencias. Palabras clave: emergencia; sala de emergencia; enfermería; dotación segura

Como citar este artigo: Ferreira, M. T., Fernandes, J. F., Jesus, R. A., & Araújo, I. M. (2020). Abordagem na sala de emergência: dotação adequada de recursos de enfermagem. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19086. doi: 10.12707/RIV19086

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Ferreira, M. T. et al.

Introdução A especificidade dos cuidados numa sala de emergência é difícil de mensurar. Em Portugal, não existem números concretos de dotação segura para alocação dos enfermeiros à sala de emergência, nem normatização acerca da necessidade de exclusividade de funções em relação aos enfermeiros que aí prestam cuidados. Face ao número de admissões diárias, ao tempo de permanência do cliente na sala de emergência, às exigências dos cuidados, e ao cansaço físico e psicológico que o exercício de funções em enfermagem acarreta pela prática clinica, entende-se que emerge a necessidade de alocar um enfermeiro a desempenhar funções exclusivas à sala de emergência. Pela revisão bibliográfica compreende-se pelo Manual de Standards - Unidades de Urgência e Emergência (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2016), que deve existir uma definição e atribuição de responsabilidades por cada posto de trabalho, como um instrumento de apoio indispensável para um melhor, e mais eficiente desenvolvimento das funções e atividades dos profissionais de saúde. Deste modo, é importante perceber e justificar a necessidade de alocar um enfermeiro que tenha como função a abordagem em exclusivo a clientes da sala de emergência num hospital da região de Lisboa e Vale do Tejo com um serviço de urgência polivalente.

Enquadramento Os cuidados de saúde na área de urgência e emergência são um componente primordial à sociedade dos dias de hoje. Cada vez mais, há necessidade desses cuidados devido a acidentes, a violência urbana e situações de doença relacionadas com o estilo de vida, o envelhecimento da população e co-morbilidades subsequentes. De acordo com a DGS, o serviço de urgência (SU) existe para “tratar clientes em situações urgentes e emergentes, oferecendo tratamento eficaz, eficiente e equitativo” (2001, p. 6-7). Para compreender a lógica de funcionamento do SU, a mesma entidade clarificou os conceitos de urgências como “todas as situações clínicas de instalação súbita, desde as não graves até às graves, com risco de estabelecimento de falência de funções vitais” (DGS, 2001, p. 32) e emergências como “todas as situações clínicas de estabelecimento súbito, em que existe, estabelecido ou eminente, o compromisso de uma ou mais funções vitais” (DGS, 2001, p. 32). Além disso, segundo o Manual de Recomendações Técnicas para SU, publicado pela Administração Central do Sistema de Saúde (Administração Central do Sistema de Saúde, 2015), este tipo de serviço tem por objetivo a receção, diagnóstico e tratamento de clientes acidentados ou com doenças súbitas que necessitem de atendimento imediato em meio hospitalar. Assim, quem recorre a este tipo de serviço é atendido por uma equipa multidisciplinar com formação e competências específicas (Fernandes, Branco, & Rodrigues, 2019). Segundo a DGS (2001), a sala de emergência tem como objetivo acolher doentes em alto risco de morte. Para Aehlert (2007), a prestação de cuidados, neste contexto,

deve procurar a restauração rápida da viabilidade ventilatória e circulatória, com preservação dos órgãos vitais. Neste sentido, os cuidados de enfermagem a este tipo de doentes são altamente especializados, atentando principalmente à prevenção de complicações e minimização da incapacidade. Após a estabilização do cliente na sala de emergência, o mesmo é transferido para o local previamente determinado, tendo em conta que a transferência deve ser segura e benéfica para o cliente. A responsabilidade da equipa que assiste a pessoa em situação crítica estende-se desde a admissão na sala de emergência até à sua saída, seja para um serviço dentro da unidade de saúde ou para outra unidade de saúde (Massada, 2002). Num SU trabalham diversos profissionais de saúde, sendo que os enfermeiros constituem a maior porção das equipas. No entanto, atualmente, a escassez de recursos financeiros nas instituições de prestação de cuidados de saúde traduz-se na falta destes profissionais, repercutindo-se na qualidade de atendimento prestado à população (Paixão, Campanharo, Lopes, Okuno, & Batista, 2015). O SU, para além de ser o rosto e a porta de entrada de um hospital, pelas suas características próprias é um ambiente de stress, desprovido de padronização de cuidados, com imprevisibilidade e em que as ações estão dependentes do tempo, com um ritmo de trabalho acelerado em que todos os minutos contam, onde se reflete a necessidade de haver uma equipa profissional muito bem preparada e capacitada com conhecimentos, com competências técnicas e psicomotoras, na tomada de decisão e rapidez na sistematização do trabalho em equipa. A prestação de cuidados em situação crítica exige intervenções complexas e atempadas, percorrendo a área extra-hospitalar, passando pelo transporte primário até à assistência intra-hospitalar (Ferreira et al., 2008). Por forma a prestar cuidados aos clientes que são referenciados para o SU, surge a necessidade de dotar estas unidades de saúde com profissionais que concretizem este desígnio. Dotação surge como a “quantidade e tipo de pessoal necessário para a prestação de cuidados a clientes” (Hall, 2005, p. 11). A dotação segura de recursos de enfermagem refere-se à correta dotação de enfermeiros em quantidade e qualidade, tendo em conta as necessidades dos clientes, sendo uma condição necessária para a qualidade dos cuidados prestados. De facto, é fundamental dispor de recursos adequados para que existam práticas seguras e que garantam o correto atendimento, segurança e satisfação da pessoa (Freitas & Parreira, 2013), o que faz com que se questione se na realidade deste hospital se justifica a alocação de um enfermeiro para atendimento em exclusividade na sala de emergência. A necessidade de adequar os recursos de enfermagem tendo em conta a segurança, o nível de necessidade de cuidados de enfermagem dos clientes, a qualidade dos cuidados de enfermagem, a carga de trabalho, o ambiente de trabalho e o nível de qualificação/experiência dos enfermeiros, fez emergir o conceito de dotação segura em enfermagem (Freitas & Parreira, 2013). A norma para o cálculo de dotações seguras dos cuidados de enfermagem

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Ferreira, M. T. et al.

no SU utiliza a fórmula por posto de trabalho adaptado ao fluxo casuístico e fluxos de procura consoante a hora do dia, consoante o dia da semana e consoante o mês (Ordem dos Enfermeiros, 2014). Nesta fórmula, as horas de cuidados necessários têm por referência mínima o valor das unidades de cuidados intermédios, não havendo referência em específico ao trabalho de enfermagem na sala de emergência.

Questão de Investigação Quantas pessoas em situação crítica foram admitidas na sala de emergência num serviço de urgência polivalente, durante o ano 2017? Quanto tempo foi despendido por cada cliente e qual o motivo da admissão? Em que turno ocorreu maior afluência? Qual o destino do cliente?

Metodologia A resposta a estas questões teve como objetivo perceber a necessidade de alocar um enfermeiro para atendimento exclusivo a clientes da sala de emergência num hospital da região de Lisboa e Vale do Tejo com um serviço de urgência polivalente. No contexto clínico onde foi realizado o estudo não existe diariamente um enfermeiro adstrito exclusivamente à sala de emergência, mas sim enfermeiros alocados a outros postos de trabalho e que têm por função, também, o apoio à sala de emergência. Realizou-se um estudo descritivo, exploratório, retrospetivo de natureza quantitativa, num serviço de urgência geral (SUG) de um hospital da área de Lisboa e Vale do Tejo categorizado pela Rede de Referenciação Hospitalar de Urgência/Emergência como serviço de urgência polivalente (SUP). Englobou-se neste estudo, todos os clientes que deram entrada na sala de emergência desse hospital desde o dia 1 de Janeiro de 2017 até ao dia 31 de Dezembro, obtendo uma totalidade de 3185 clientes com informação completa ao nível dos registos consultados (N = 3185). São admitidos na sala de emergência deste hospital clientes que entram diretamente do exterior (domicílio, via pública, etc.), alguns são admitidos de outras entidades hospitalares, e outros estão à espera de observação médica, ou já foram observados e, por algum motivo, o seu estado de saúde agudizou necessitando de cuidados que devem ser prestados nessa sala. O SUG teve, em média, a afluência de 274 clientes por dia, durante o ano de 2017. Neste serviço, dividem-se os postos de trabalho por áreas de atendimento: a triagem, a sala de emergência, a área de ambulatório, a área de observação clínica, o serviço de urgência verdes e azuis (SUVA) e, ainda, a unidade de internamento médico-cirúrgico do SUG (UIMC). Existe, ainda, um enfermeiro responsável por informar e atender o utente/familiar do cliente que recorre a este SU durante o período da manhã ou da tarde. O rácio de enfermeiros a desempenhar funções de contacto direto com o cliente são 14 no turno da manhã, 14 no

turno da tarde e 10 no turno da noite. Estão alocados à sala de emergência, para além do enfermeiro-chefe de equipa do turno, mais dois enfermeiros (consoante consideração do chefe de equipa de enfermagem) que são distribuídos, normalmente, na triagem, na área de ambulatório ou na área de observação clínica. O grupo de enfermeiros responsáveis pela monitorização da sala de emergência possui uma base de dados, onde regista todas as admissões realizadas nessa sala. Desta plataforma, foram consultadas e transcritas numa grelha de registos, as informações relevantes para tentar responder às questões de investigação deste estudo: número de admissões na sala de emergência, turno de ocorrência, o motivo de admissão, o tempo de permanência e o destino do cliente. Salienta-se que, o motivo de admissão do cliente na sala de emergência foi registado tendo por base os fluxogramas do Sistema de Triagem de Manchester, as vias verdes (quer referenciadas do exterior quer ativadas no SUG), as alterações eletrocardiográficas evidenciadas, e outros motivos mais específicos, como por exemplo, os clientes que vieram ao abrigo do programa da Urgência Metropolitana de Lisboa ou os que entram cadáveres. Esta grelha de registos foi construída pelos investigadores do estudo, fundamentada pelo modelo de registo institucional, tendo sido analisada e criticada por peritos na área de abordagem ao doente crítico. Respeitaram-se procedimentos éticos: foi solicitada a autorização da Coordenadora Clínica e do enfermeiro-chefe do Serviço de Urgência Geral, bem como do Conselho de Administração e, este estudo foi sujeito ao parecer da Comissão de Ética do hospital (Despacho do CA 16/10/2018). Importa realçar que os direitos dos clientes foram salvaguardados em todo o processo deste estudo, uma vez que não se usaram quaisquer elementos que permitissem identificar o cliente. Os dados foram organizados e a análise estatística foi realizada com o software IBM SPSS Statistics, versão 25. Na caraterização global da amostra, e porque as variáveis numéricas têm distribuições assimétricas, foram resumidas através da mediana, e percentis 25 e 75, e são apresentadas no texto através das siglas Md, P25 e P75, respetivamente. Para as variáveis qualitativas recorreu-se às frequências absolutas e relativas. Para verificar a existência de relações entre as variáveis suprarreferidas, foram utilizados testes de Kruskal-Wallis (ex.: comparação do tempo de permanência do cliente na sala de emergência entre três grupos de sujeitos; ex.: admitidos nos turnos da manhã, tarde e noite) e testes do qui-quadrado (ex.: relação entre o turno e o motivo de admissão). Todos os valores de prova dos testes (valor-p) consideraram-se estatisticamente significativos se fossem inferiores a 0,05.

Resultados Com o propósito de dar resposta ao objetivo do estudo apresentam-se os resultados descritivos e, posteriormente, a análise bivariada. Caracterização da amostra

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No ano de 2017, foram admitidos na sala de emergência do SUG 3185 clientes, sendo que 1705 (53,5%) eram do sexo masculino e os restantes do sexo feminino. Admitindo que o ano de 2017 teve 365 dias, contabilizaram-se diariamente 8,7 admissões. Os clientes admitidos na sala de emergência foram maioritariamente idosos, sendo a mediana de 74 anos de idade.

Frequência de admissões No que concerne à frequência de admissões, na sala de emergência, por turno, verificou-se uma maior percentagem de admissões no turno da manhã (p < 0,001), cerca de 40,4% e uma percentagem inferior no turno da noite, 25,5% (Tabela 1).

Tabela 1 Admissões de clientes, por turno, na sala de emergência de um hospital da região de Lisboa e Vale do Tejo durante o ano 2017 (N = 3185) Turno

Número de admissões

Média

Manhã

1286

40,4%

Tarde

1087

34,1%

Noite

812

25,5%

3185

100%

Total

Foi ainda possível apurar que houve mais admissões nos meses de outono e inverno (55,5%), do que nos meses de primavera e verão (44,5%) com valor-p < 0,001. Tempo de permanência A duração média dos 3185 episódios de emergência foi

de 45 minutos e 40 segundos, mas mais de metade destes foi mais curta (Moda = 30’). Como se observa na Tabela 2, mais de quatro quintos dos sujeitos (81,1%) ficaram 1h ou menos na sala de emergência (18,9% ficaram mais de 1h).

Tabela 2 Tempo de permanência na sala de emergência de um hospital da região de Lisboa e Vale do Tejo durante o ano 2017 (N = 3185) Tempo

Número de admissões

Média

Até 30 mins.

1188

37,3%

31 a 60 mins.

1394

43,8%

Mais de 1h

603

18,9%

3185

100%

Total

Constatou-se (Tabela 3), que apesar de ser no turno da manhã que se admitiram mais clientes, a permanência dos clientes na sala de emergência durante o turno da manhã é

significativamente menor (35 minutos) do que nos turnos da tarde e da noite (40 minutos; valor-p = 0,001 no teste de Kruskal-Wallis).

Tabela 3 Tempo de permanência, por turno, dos clientes na sala de emergência de um hospital da região de Lisboa e Vale do Tejo durante o ano de 2017 (N = 3185) Turno

Número de admissões

Média

Mediana

Manhã

1286

43,65

35,00

Tarde

1087

47,77

40,00

Noite

812

44,99

40,00

3185

45,47

40,00

Total

Face à duração média de atendimento a cada cliente na sala de emergência e ao número de admissões, constatou-se que, em cada turno, são necessárias entre 1,7h e

2,6h para o atendimento em exclusivo de clientes na sala de emergência (Tabela 4).

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Ferreira, M. T. et al.

Tabela 4 Duração do atendimento dos clientes na sala de emergência de um hospital da região de Lisboa e Vale do Tejo durante o ano de 2017 (N = 3185) Duração média episódios de cada admissão (mins.)

Número admissões

Duração total episódios de urgência (h/dia)

Manhã

43,65

1286

2,6

Tarde

47,77

1087

2,4

Noite

44,99

812

1,7

45,40

3185

6,6

Turno

Total

Motivo de admissão Foi importante apurar o motivo de admissão dos clientes. Assim, os dois maiores motivos pelos quais houve neces-

sidade de ativação da sala de emergência foram: dispneia e alterações eletrocárdiográficas (Tabela 5).

Tabela 5 Motivo de admissão dos clientes na sala de emergência de um hospital da região de Lisboa e Vale do Tejo durante o ano de 2017 (N = 3185) Motivo de admissão

Número de admissões

Média

Dispneia

699

21,9

Alterações eletrocardiográficas

652

20,5

Via Verde AVC

266

8,4

Alteração estado de consciência

221

6,9

Convulsão

168

5,3

Dor torácica

156

4,9

Paragem cárdio-respiratória

154

4,8

Via Verde Coronária

137

4,3

Grande traumatismo

128

4,0

Estado de inconsciência/Síncope

2,6

Via Verde Sépsis

2,2

Hemorragia intracraniana

1,7

Hemorragia gastrointestinal

1,7

Dor abdominal

1,6

Palpitações

1,3

Sobredosagem e envenenamento

1,2

Outros

211

6,7

Total

3185

100,0

Nota. AVC = acidente vascular cerebral.

Relativamente ao destino dos clientes, assistidos na sala de emergência, constata-se que a maior parte foram

internados na UIMC ou encaminhados para a área de observação clínica (Tabela 6).

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Ferreira, M. T. et al.

Tabela 6 Destino dos clientes assistidos na sala de emergência de um hospital da região de Lisboa e Vale do Tejo durante o ano de 2017 (N = 3185) Destino

Número de admissões

Média

Unidade de Internamento Médico Cirúrgico

1178

37,0

Observação Clínica

893

28,0

Unidade Cuidados Intensivos

264

8,3

Sala Hemodinâmica

159

5,0

Morgue

146

4,6

Ambulatório

135

4,2

Unidade Neurologia

133

4,1

Bloco Operatório

2,7

Outro hospital

2,1

Unidade Cuidados Coronários

1,5

Outros

2,5

3185

100,0

Total

Discussão O estudo, aqui apresentado, abrangeu a análise dos 3185 clientes que foram admitidos na sala de emergência de um hospital da região de Lisboa e Vale do Tejo. Os clientes posicionavam-se, maioritariamente, na faixa etária superior a 60 anos. Este perfil de clientes é corroborado por diferentes estudos realizados em contexto de atendimento em situações urgentes/emergentes (Barreira, Martins, Silva, Preto, & Preto, 2019; Fernandes et al., 2019). O estudo evidencia que, na maioria das admissões, o cliente permanece na sala de emergência mais de quarenta e cinco minutos. Assim, diariamente são necessárias cerca de sete horas de cuidados, para a assistência direta ao cliente, prestados por pelo menos um enfermeiro. Salienta-se o facto de não estarem contemplados neste tempo, os cuidados indiretos, ou seja, o período de confirmação de todas as condições da sala de emergência, bem como a reposição de stocks e confirmações/verificações dos materiais e equipamentos. Além do mais, faz parte das funções de enfermagem a manutenção da sala de emergência para usar prontamente e parte das atividades aí executadas são da competência dos enfermeiros e, mesmo as ações exclusivas dos médicos, requerem a colaboração dos enfermeiros. Emergiu da análise dos dados que os principais motivos de admissão foram a dispneia e alterações eletrocardiográficas, e que a maioria dos clientes atendidos na sala de emergência foram internados na UIMC ou ficaram na área de observação clínica. Foi possível apurar que a frequência de admissões foi mais significativa no turno da manhã, comparado com o turno da tarde e da noite, e verificou-se que o tempo de permanência do cliente na sala de emergência foi inferior no turno da manhã. Como o propósito principal deste estudo foi perceber a necessidade de alocar um enfermeiro exclusivamente para

atendimento a clientes da sala de emergência realça-seque, quer a UIMC quer a área de observação clínica pertencem ao SUG. Assim, o cliente continua sob cuidados dos enfermeiros do SU. Como já referido, os enfermeiros que estão adstritos à sala de emergência, também, estão alocados a outros postos de trabalho. Se forem chamados à sala de emergência, a área de observação clínica, a triagem ou a área de ambulatório, ficam sob a responsabilidade de um único enfermeiro devido à ausência do colega que assiste a sala de emergência. Massada (2002), explica que a sala de emergência deve estar sempre preparada para o início de uma emergência; o trabalho é feito em equipa, num espírito de coesão e linguagem comum, o papel de cada um está definido e as suas responsabilidades sob a coordenação de um elemento previamente conhecido. Na realidade descrita por Massada (2002), existem dois médicos e dois enfermeiros na sala de emergência, em presença física 24 horas por dia, sendo que um enfermeiro está adstrito exclusivamente à sala de emergência e outro à equipa de emergência intra-hospitalar e sempre que necessário, existe a possibilidade de reforço com um terceiro enfermeiro. Importa referir que as funções, bem como a formação destes enfermeiros, encontra-se criteriosamente definida. Realça-se que, os enfermeiros que são ativados para sala de emergência aquando do accionamento do alarme sonoro, estavam anteriormente a prestar cuidados noutra área de atendimento, ficando essa área de atendimento com menos um enfermeiro enquanto este presta cuidados na sala de emergência. Contudo, por vezes, as admissões na sala de emergência são simultâneas, tendo nessa altura a equipa de emergência necessidade de maior apoio, não sendo suficientes por vezes, três enfermeiros para dar assistência a dois clientes da sala de reanimação em simultâneo. Os resultados aqui apresentados fundamentam a necessidade de alocar um enfermeiro para garantir dotações

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Ferreira, M. T. et al.

seguras na sala de emergência, no contexto onde se desenvolveu o estudo. No entanto, vários estudos descrevem a sobrecarga de trabalho e o cansaço dos profissionais de saúde como ameaças à segurança do cliente e, nesse sentido, a The Joint Comission (2011) refere que um dos fatores para a ocorrência de eventos adversos na segurança do cliente é a fadiga dos profissionais de saúde devido à sobrecarga de trabalho, turnos longos, horas de trabalho acima das contratualizadas e insuficiência de dotação. De realçar que, o conceito de carga de trabalho envolve não só a dimensão biológica, mas também outras esferas envolvidas no trabalho, tais como, a mental e psicoafectiva. Foi corroborado o parecer solicitado à Ordem dos Enfermeiros (14/2018) acerca desta temática (Ordem dos Enfermeiros, 2018). A mesa do colégio da especialidade em enfermagem médico-cirúrgica, referencia que a necessidade de cuidados específicos emergentes não é padronizada e, portanto, não está sujeita a determinação de fluxos perfeitamente controláveis. Deste modo, a disponibilidade da equipa deve ser imediata, não podendo estar dependente da substituição noutros postos/áreas de trabalho. A Circular Normativa 002/2018 publicada pela DGS (2018) reforça que, dada a complexidade dos clientes alocados à sala de emergência, a equipa aí adstrita deve ser detentora de formação especializada específica, da responsabilidade da instituição, de forma a responder com eficiência às situações quer sejam de origem interna quer sejam ativadas através da triagem de prioridades. Reconhecem-se as limitações deste estudo. As mesmas estão relacionadas com a metodologia utilizada, com a escassez de registos dos cuidados prestados pelos enfermeiros (como por exemplo, o tempo necessário para operacionalizar a sala de emergência de forma a ficar apta para receber novo cliente) e investigação produzida para comparação de resultados. Realça-se a dificuldade em debater esta realidade com outra de um hospital em Portugal, uma vez que não foi encontrada nenhuma normatização acerca da exclusividade, ou não, de pessoal de enfermagem para a assistência à pessoa em situação crítica na sala de emergência. Assim, sugere-se a continuidade de estudos sobre esta temática, noutros contextos clínicos desta prática.

Conclusão Os profissionais de saúde que trabalham no SUG do hospital onde se realizou o estudo, além de realizarem as suas atividades num clima de imprevisibilidade e incerteza, que requer conhecimento, concentração, rapidez de raciocínio e rapidez na realização do processo de tomada de decisão, ainda, são ativados para a prestação de cuidados na sala de emergência onde permanecem durante parte do turno, ficando a restante equipa sobrecarregada. A assistência de qualidade só é possível quando as instituições promovem condições de trabalho, com recursos físicos e humanos e processos institucionais coerentes para uma prática segura. Face ao exposto e aos resultados obtidos, consideramos

vantajoso e necessário para a excelência dos cuidados prestados, bem como, a satisfação de todos os envolvidos, a alocação de um enfermeiro para a prestação de cuidados em exclusivo na sala de emergência deste hospital. Apesar da pesquisa bibliográfica realizada, não foi possível encontrar estudos em Portugal que atentem esta necessidade nem bibliografia acerca desta temática, emergindo assim, a necessidade de normalização para uma prática segura na dotação de enfermeiros na sala de emergência. Contribuição de Autores Conceptualização: Ferreira, M. T. Análise formal: Jesus, R. A. Metodologia: Ferreira, M. T. Administração do projeto: Ferreira, M. T. Supervisão: Araújo, I. M. Redação - rascunho original: Ferreira, M. T. Redação - revisão e edição: Araújo, I. M., Fernandes, J. F. Referências bibliográficas Administração Central do Sistema de Saúde. (2015). Manual de recomendações técnicas para serviços de urgências: RT 11/2015. Recuperado de http://www2.acss.min-saude.pt/Portals/0/Urg%C3%AAncias_%20final.pdf Aehlert, B. (2007). Emergência em cardiologia: Suporte avançado de vida em cardiologia. Recuperado de https://docero.com.br/ doc/n0n81s0 Barreira, I., Martins, M., Silva, N., Preto, P., & Preto, L. (2019). Resultados da implementação do protocolo da via verde do acidente vascular cerebral num hospital português. Revista de Enfermagem Referência, 4(22),117-126. doi: 10.12707/RIV18085 Direção-Geral da Saúde. (2018). Circular normativa 002/2018: Sistemas de triagem dos serviços de urgência e referenciação interna imediata. Recuperado de https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs/normas-e-circulares-normativas/norma-n-0022018-de-090120181.aspx Direção-Geral da Saúde. (2016). Manual de standards: Unidades de urgência e emergência. Recuperado de https://www.dgs.pt/departamento-da-qualidade-na-saude/ficheiros-anexos/manual_de_standards_servicos-de-urgencia-e-emergencia_me-26-1_01_print.aspx Direção-Geral da Saúde. (2001). Rede de referenciação hospitalar de urgência/emergência. Recuperado de from https://www.dgs.pt/planeamento-de-saude/hospitais/redes-HYPERLINK “https://www.dgs. pt/planeamento-de-saude/hospitais/redes-referenciacao-hospitalar/ rede-de-referenciacao-hospitalar-de-”referenciacao-hospitalar/ rede-de-referenciacao-hospitalar-de-urgenciaemergencia.aspx Fernandes, S. M., Branco, M. A., & Rodrigues, P. A. (2019). A pessoa em situação crítica submetida a ventilação não invasiva num serviço de urgência. Revista de Enfermagem Referência, 4(22), 13-22. doi: 10.12707/RIV19027 Ferreira, F., Andrade, J., Mesquita, A., Campello, G., Dias, C., & Granja, C. (2008). Sala de emergência: Análise e avaliação de um modelo orgânico funcional. Revista Portuguesa de Cardiologia, 27(7-8), 889-900. Freitas, M. J., & Parreira, P. M. (2013). Dotação segura para a prática de enfermagem: Operacionalidade do conceito e o seu impacto nos resultados. Revista de Enfermagem Referência, 3(10), 171178. doi: 10.12707/RIII12125 Hall, L. (2005). Quality work environments for nurse and patient

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO

Alimentar pessoa: conceção e desenvolvimento de uma ferramenta digital para cuidar de pessoas dependentes

Feeding a person: design and content development for a digital tool for care to dependent people Alimentar a la persona: concepción y desarrollo de una herramienta digital de atención a personas dependientes Ana Mafalda Fontão1 https://orcid.org/0000-0002-7829-7970 Maria José Lumini2 https://orcid.org/0000-0002-2951-8001 Teresa Martins2 https://orcid.org/0000-0003-3395-7653

Centro Hospitalar do Porto, Porto, Portugal

Escola Superior de Enfermagem do Porto. Centro de Investigação em Tecnologias e Serviços de Saúde (CINTESIS), Porto, Portugal

Resumo Enquadramento: As plataformas digitais são um recurso na saúde. Objetivo: O estudo pretende descrever a conceção, desenvolvimento e validação dos conteúdos do tema alimentar pessoa, a integrar numa plataforma digital, destinada a apoiar familiares cuidadores. Metodologia: A produção de conteúdos foi realizada por um grupo focal que, baseado na literatura e através da metodologia plain language, desenhou o material a incluir na plataforma. O material produzido foi validado por 15 peritos recorrendo à técnica Delphi e posteriormente submetidas a avaliação de 8 cuidadores. Resultados: Dentição, necessidades nutricionais, hidratação, cuidados a ter antes, durante e depois de alimentar a pessoa, alterações da deglutição e algumas situações especiais foram os conteúdos identificados para dar resposta às necessidades dos cuidadores. A informação foi refinada até que a estrutura e os conteúdos finais apresentassem uma linguagem simples, organização lógica, adequada à população, pouco diferenciada e com baixa literacia em saúde. Conclusão: Os conteúdos foram considerados facilitadores para uma tomada de decisão fundamentada por parte de quem cuida de pessoas com compromisso no autocuidado alimentar-se. Palavras-chave: atividades de vida diária; educação em saúde; ferramentas da e-saúde; cuidadores; autocuidado Abstract Background: Digital platforms are a resource in health. Objective: The study aims to describe the design, development, and validation of the content of the feeding a person, for integration into a digital platform, designed to support family caregivers. Methodology: The production of content was carried out by a focus group that, based on the literature and through the plain language methodology, designed the material to be included in the platform. The material produced was validated by 15 experts using the Delphi technique and subsequently subjected to evaluation by 8 caregivers. Results: Dentition, dietary needs, hydration, care before, during, and after feeding the person, changes in swallowing, and special situations were the contents identified according to the needs of caregivers. The information has been refined until the final structure and contents presented a simple language, logical organization, appropriate to the little differentiated population with low health literacy. Conclusion: The contents were considered facilitators of informed decision-making by caregivers of people with impaired self-feeding. Keywords: activities of daily living; health education; e-Health tools; caregivers; self-care

Autor de correspondência: Teresa Martins Email: teresam@esenf.pt

Recebido: 14.08.19 Aceite: 08.01.20

Resumen Marco contextual: Las plataformas digitales son un recurso en la sanidad. Objetivo: El estudio tiene como objetivo describir el diseño, el desarrollo y la validación de los contenidos del tema alimentar a la persona, para ser integrados en una plataforma digital destinada a apoyar a los cuidadores familiares. Metodología: La producción de contenidos la realizó un grupo focal que, con base en la literatura y a través de una metodología de lenguaje claro, diseñó el material para incluirlo en la plataforma. El material producido lo validaron 15 expertos mediante la técnica Delphi y posteriormente fue sometido a la evaluación de 8 cuidadores. Resultados: Dentición, necesidades nutricionales, hidratación, cuidados antes, durante y después de la alimentación de la persona, trastornos en la deglución y algunas situaciones especiales fueron los contenidos identificados para dar respuesta a las necesidades de los cuidadores. La información fue depurada hasta que la estructura y los contenidos finales presentaron un lenguaje claro, una organización lógica, adecuada a la población, poco diferenciada y con baja alfabetización en la salud. Conclusión: Se consideró que los contenidos facilitaban la toma de decisiones fundamentadas por parte de quienes cuidan a las personas con un compromiso en el autocuidado alimentarse. Palabras clave: actividades de la vida diaria; educación en salud; herramientas de la esalud; cuidadores; autocuidado

Como citar este artigo: Fontão, A. M., Lumini, M. J., & Martins, T. (2020). Conceção e desenvolvimento do tema alimentar pessoa para uma ferramenta digital sobre cuidar de pessoas dependentes. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19054. doi: 10.12707/RIV19054.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19054 DOI: 10.12707/RIV19054

pp. 1 - 8

Fontão, A. M. et al.

Introdução A alimentação é influenciada por fatores psicossociais, culturais, religiosos e económicos. Com o envelhecimento surgem alterações que podem condicionar os hábitos alimentares da pessoa. Mudanças ao nível dos processos de ingestão, mastigação, deglutição, digestão e absorção (devido à diminuição da motilidade intestinal e da produção de sucos digestivos) em associação com alterações sensoriais (paladar e olfato) e às possíveis alterações na cavidade oral (diminuição da produção de saliva e alterações na dentição), podem conduzir à diminuição da ingestão nutricional e, consequentemente, ao estado de má nutrição, com graves implicações na condição de saúde da pessoa (Souza, Martins, Franco, Martinho, & Tinôco, 2016). Quando por motivo de compromisso ou dependência a pessoa deixa de conseguir iniciar e finalizar sozinha as funções necessárias para se alimentar, é fundamental a ajuda de um cuidador. Apesar da limitação existente, é fundamental envolver e incentivar a pessoa a participar no processo para que seja o mais independente possível nesta atividade básica da vida diária. Ajudar não significa substituir. O objetivo pode passar, inclusivamente, por readquirir a independência, ou simplesmente conseguir que a pessoa volte a alimentar-se sozinha com auxílio de estratégias adaptativas (Fontão, 2017). O presente trabalho tem por objetivo apresentar o desenvolvimento e validação dos conteúdos relacionados com esta temática a serem integrados numa plataforma digital criada para apoiar familiares cuidadores.

Enquadramento A capacidade para se alimentar está descrita como sendo das últimas competências a ser perdida pela pessoa que se torna dependente (Costa, Fonseca, & Lopes, 2012). No entanto, muitos idosos apresentam compromisso nesta função, levando à sua institucionalização e aumentando os custos assistenciais (Costa et al., 2012). Osborn e Marshall (1993) referem que a recusa alimentar, a disfagia, a regurgitação nasal, a deglutição demorada (por vezes com acumulação de alimentos na cavidade oral), o não encerramento da boca após colocação dos alimentos ou alterações comportamentais associadas ao ato de se alimentar (virar a cabeça no sentido contrário, bater na colher, cuspir os alimentos) são algumas das dificuldades dos cuidadores de pessoas dependentes. Muitas destas dificuldades estão associadas a um diagnóstico prévio de demência, levando à diminuição da capacidade de reconhecer os alimentos, confusão relacionada com a perceção da necessidade de se alimentar, esquecimento sobre como utilizar os talheres e a dificuldade em deglutir ou mastigar (Liu, Watson, & Lou, 2014). Alimentar-se é uma atividade de autocuidado. O compromisso nesta função pode estar relacionado com alterações motoras, cognitivo-comportamentais e emocionais (Fontão, 2017). As alterações motoras traduzem-se em compromisso na incapacidade de executar atividades técnicas como abrir recipientes, levar os alimentos à boca,

preparar e organizar os alimentos no prato. As alterações cognitivo-comportamentais são frequentes pós acidente vascular cerebral (AVC) ou hemorragia cerebral e caracteriza-se por uma incapacidade de percecionar a necessidade de se alimentar, reconhecer os alimentos ou lembrar-se como de utilizar os utensílios na refeição. Estas alterações podem também ser devidas à presença de disfagia, resultante de sequelas de patologias cerebrais como AVC, Alzheimer, Parkinson, com alterações nas estruturas envolvidas no ato de deglutição, perda de massa muscular, alterações na cavidade oral ou diminuição do paladar e do olfato, resultantes do próprio processo do envelhecimento (Fontão, 2017). A depressão é referida como a mais frequente alteração emocional, condicionando a procura de alimentos e o prazer de se alimentar (Fontão, 2017). A escolha das refeições, os condicionalismos alimentares da dieta e a recusa alimentar (com consequente perda ponderal gradual), podem ser frustrantes para os cuidadores (Fontão, 2017). É gratificante, para os familiares cuidadores, perceber que desempenham eficazmente este cuidado junto do familiar que depende de si. Em algumas situações, os familiares cuidadores procuram os profissionais de saúde para os orientar em soluções eficazes e adaptadas à situação e necessidades de cada pessoa, no sentido de assegurar uma correta ingestão de alimentos (Cichero, 2018; Fontão, 2017). As novas tecnologias são um recurso cada vez mais presente na saúde, estando gradualmente a alterar a natureza e a forma como se prestam os cuidados (Fontão, 2017; Thimbleby, 2013). A utilização da internet e das novas tecnologias de forma integrada nos cuidados de saúde é uma solução que tem vindo a ser implementada em vários contextos, contribuindo para a sustentabilidade dos sistemas de saúde (Thimbleby, 2013). Para os familiares cuidadores, a internet torna-se, cada vez mais, numa resposta eficaz ao disponibilizar de forma imediata diferentes contactos de grupos de apoio ou websites de informação específicos para cada diagnóstico ou, simplesmente, para desmistificar dúvidas ou dar resposta a um problema mais simples (Landeiro, 2015; Landeiro, Martins, & Peres, 2016a; Landeiro, Peres, & Martins 2017; Lindberg, Nilsson, Zotterman, Söderberg, & Skär, 2013). O INTENT-CARE, plataforma interativa de apoio a cuidadores, é um projeto que está alinhado com o European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing, procurando ser uma solução consertada e integrada, de apoio ao envelhecimento (Landeiro, 2015). O referido projeto foi desenvolvido em três etapas: avaliação diagnóstica, conceção da ferramenta interativa seguido da sua implementação e avaliação. A ferramenta interativa consiste numa plataforma online de acesso livre (http://pope.esenf.pt/intentcare), destinada a fornecer informação a pessoas que cuidam de familiares dependentes, com vista a complementar a orientação dada pelos profissionais de saúde e promover a sua capacitação. Segundo Landeiro et al. (2016a) é uma ferramenta intuitiva, confiável e de fácil utilização, em que o seu desenho interativo, permite uma resposta rápida às necessidades do utilizador, auxiliando no processo de decisão e na seleção da informação mais relevante. O conteúdo foi construído

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Fontão, A. M. et al.

tendo como foco as necessidades básicas de vida diária, permitindo superar as dificuldades, independentemente do diagnóstico clínico dos clientes. Esta plataforma é apoiada por visualização de vídeos de demonstração de procedimentos e documentos de áudio. O presente trabalho pretende criar um novo tema para este recurso tecnológico que integra os seguintes domínios do autocuidado: posicionar, transferir, dar banho, vestir e despir e alimentar pessoa através de sonda nasogástrica.

Questão de Investigação Qual deverá ser a informação disponibilizada numa plataforma online de acesso livre destinada a apoiar familiares cuidadores relativamente ao tema alimentar pessoa?

Metodologia Seguiu-se uma metodologia assente em três fases distintas (representadas na Figura 1): fase exploratória (identificação de necessidades através de entrevistas a cuidadores

e a enfermeiros), fase de produção dos conteúdos (com recurso a um grupo focal) e fase de validação dos materiais a integrar na plataforma (com recurso a um painel de peritos e através da técnica Delphi e a um grupo de cuidadores de pessoas com compromisso no autocuidado alimentar-se). A fase exploratória baseou-se num estudo conduzido pela segunda autora (Landeiro, 2015) que identificou as necessidades e hierarquizou as maiores dificuldades que os cuidadores sentiam quando prestavam cuidados aos seus familiares dependentes. Este estudo qualitativo, realizado, foi precursor ao desenvolvimento da plataforma Cuidar de Pessoas Dependentes (INTENT-CARE). Os familiares cuidadores foram selecionados com recurso à amostra intencional, referenciada por enfermeiras de família de uma unidade local de saúde do norte de Portugal. Foi critério de inclusão ser familiar cuidador de uma pessoa dependente com compromisso no autocuidado, ter mais de 18 anos de idade e aceitar ser entrevistado(a). Para a colheita de dados foi utilizada uma entrevista focada nas dificuldades e necessidades percecionadas pelos familiares cuidadores. A amostra foi determinada pela saturação da informação.

Figura 1. Desenho do trabalho.

O processo de produção de conteúdos iniciou-se com a construção de um plano, delineado pelos autores, de acordo com as necessidades apuradas anteriormente e a evidência científica. Teve como referência o desenho da referida plataforma, com vista a que os novos conteúdos fossem coerentes e ajustados ao modelo em uso. Após o desenvolvimento dos conteúdos, estes foram trabalhados segundo as recomendações da metodologia plain language, tendo sido comtempladas as quatro etapas: adequação à população-alvo, linguagem e o estilo, organização, layout e o design (Rudd, 2012). Assim, o desenvolvimento dos conteúdos teve por base uma linguagem simples, concisa, isenta de duplos significados e terminologia adequada a

uma população-alvo com baixa literacia em saúde. O tema foi organizado em subtemas. De acordo com a estrutura da plataforma, cada subtema corresponde a uma página. No final de cada página surge um atalho de ligação para o tema seguinte relacionado. A informação considerada mais específica foi desenhada para aparecer em caixas que o leitor expande se considerar oportuna a sua leitura. Para validar os conteúdos desenvolvidos recorreu-se à utilização da técnica Delphi (Scarparo et al., 2012; Silva & Tanaka, 1999). A estrutura da ferramenta foi explanada parâmetro a parâmetro e agrupada por domínios numa grelha de análise que foi enviada aos peritos. Dez investigadores

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Fontão, A. M. et al.

com reconhecido mérito (com investigação e publicações) nas áreas da gerontologia, saúde familiar, familiares cuidadores, cuidados continuados e tecnologias de saúde, integrados numa unidade de investigação e cinco enfermeiros a exercer funções em serviços de medicina num hospital central do Porto assinalaram, por cada unidade de avaliação, o nível de concordância (1 = discordo completamente, 2 = discordo, 3 = neutro, 4 = concordo e 5 = concordo completamente) sobre a importância e a adequação da informação, tendo em conta a sua aplicabilidade junto dos familiares cuidadores. Foi também pedido a cada perito que fundamentasse a sua avaliação, dando sugestões para possível correção e reformulação dos conteúdos. O documento enviado por correio eletrónico aos peritos continha uma página inicial onde figurava o título do estudo, a descrição dos objetivos e método da investigação, instruções para o seu preenchimento e a salvaguarda da confidencialidade e anonimato no tratamento e divulgação dos dados. Foi estipulado um prazo de 2 semanas para reencaminhamento das respostas. Acordou-se que, para cada item de análise, que se registasse pelo menos uma avaliação inferior a 4, não havia consenso e, portanto, essa informação deveria ser removida ou reformulada (de acordo com as sugestões e comentários adicionados pelo painel de peritos para posterior validação). Elaborou-se uma base de dados com os níveis de concordância, comentários e sugestões dos peritos e reformulou-se uma segunda versão que foi novamente reencaminhada. Após duas rondas não se registaram sugestões nem comentários, sendo o formato final da ferramenta tecnológica aceite por consenso pelo painel de peritos. No sentido de avaliar se os conteúdos e a funcionalidade deste tema na plataforma estavam adequados à população alvo, durante dois meses foi apresentada, explorada e avaliada a ferramenta tecnológica junto de familiares cuidadores de pessoas dependentes, internadas em três serviços de um hospital central do grande Porto. Como critérios de inclusão os participantes deveriam aceitar

participar no estudo, ter idade igual ou superior a 18 anos e competências digitais para lidar com a plataforma e o familiar apresentar compromisso no autocuidado alimentar-se. Neste período usaram a ferramenta e completaram o questionário de avaliação oito cuidadores. O questionário foi disponibilizado na própria plataforma onde, através de uma escala de likert, pontuada de 1 a 9, em que o menor valor correspondia a uma qualificação negativa do parâmetro (ex. difícil, aborrecido, confuso) e o maior valor à melhor qualificação (ex. fácil, claro, interessante), era possível avaliar a terminologia utilizada, a clareza e adequação da informação, a pertinência, o design e a funcionalidade. O estudo teve autorização da comissão de ética de um centro hospitalar do Porto (referência 2016.079-067-DEFI/065-CES). Foram garantidas as regras de conduta segundo a declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial. Foi garantido o anonimato e confidencialidade no tratamento e análise dos dados (garantindo a possibilidade de recusa ou interrupção da participação no estudo).

Resultados Da análise das narrativas dos cuidadores emergiram um conjunto de dificuldades na acessibilidade aos serviços, falta de suporte familiar e falta de apoio durante a alta hospitalar e a transição do doente para casa. A falta de conhecimento sobre como prevenir a desidratação, como adaptar a dieta a situações de disfagia, estratégias a usar em caso de recusa alimentar, foram também conteúdos identificados como problemáticos para os cuidadores. Quanto à produção dos conteúdos, o grupo focal elaborou uma grelha com informação relativa a sete dimensões: Introdução, Dentição, Necessidades nutricionais, Hidratação, Alimentação pela boca, Alteração da deglutição e Situações especiais (Tabela 1), dando resposta às necessidades identificadas na fase exploratória.

Tabela 1 Especificação dos conteúdos a desenvolver sobre alimentar pessoa proposto pelo grupo focal Dimensões

Conteúdos

Introdução

Conceito de alimentação por via oral. Importância de promover a autonomia.

Dentição

Função dos dentes. Cuidados na higienização da boca (técnica de escovagem). Cuidados a ter com a prótese dentária.

Necessidades Nutricionais

Função dos hidratos de carbono, proteínas, lípidos, fibras, vitaminas e minerais e a água. Ementas (sugestão). Suplementação nutricional.

Hidratação

Ingestão diária recomendada. Principais complicações da desidratação. Precauções face às comorbilidades.

Alimentação pela boca

Cuidados a ter antes, durante e depois de alimentar a pessoa.

Alteração da deglutição

Disfagia. Sinais e sintomas de alerta. Alteração da consistência dos alimentos.

Situações especiais

Recusa alimentar. Técnicas adaptativas para alimentar.

A introdução apresenta o tema, define conceitos e reforça o papel dos cuidadores face à pessoa com compromisso em alimentar-se, potenciando sempre a sua autonomia. Considerou-se pertinente abordar a função dos dentes e os

problemas mais frequentes face à sua ausência ou perante a presença de prótese dentária e os cuidados a ter com a higiene da boca. Com recurso à roda dos alimentos, elencou-se informação relativa à função e constituição

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Fontão, A. M. et al.

de cada grupo alimentar, concretizando as necessidades nutricionais. A recomendação de que a plataforma deve funcionar como complemento da informação transmitida pelos profissionais de saúde (ideia base da referida plataforma) foi reforçada pela necessidade de avaliação e acompanhamento das necessidades nutricionais da pessoa devido a eventuais necessidades de ajuste da dieta alimentar (atendendo a possíveis comorbilidades, nomeadamente patologia cardíaca, renal ou metabólica). Exemplos de ementas saudáveis e equilibradas foram considerados conteúdos úteis a integrar, bem como o papel de suplementos alimentares e a necessidade de manter uma correta hidratação (com recurso a estratégias adaptativas como a utilização de gelatina ou a adição de espessante alimentar ou utilização de água gelificada). Foram elencadas várias sugestões para fazer face a situações de disfagia, considerando-se pertinente desenvolver as diferentes etiologias, sinais e sintomas de alerta (principalmente associados a complicações respiratórias) e a necessidade de alterar a consistência dos alimentos. Seguiram-se as recomendações do ACSS (Ministério da Saúde, Administração Central do Sistema de Saúde, 2011) na operacionalização do procedimento alimentar pessoa por via oral, justificando e argumentando as atividades que o concretizam. Finalmente, no tópico relativo a situações especiais, foram abordadas questões sobre o que fazer em situação de recusa alimentar e demonstradas algumas das ofertas atualmente disponíveis ao nível das estratégias adaptativas para o autocuidado alimentar-se. A validação dos conteúdos foi realizada com recurso a peritos e através da técnica de Delphi. A média de idades dos investigadores foi de 51,3 anos, sendo a maioria do sexo feminino e uma média de 20 anos de exercício profissional. Relativamente à sua formação académica, oito tinham o grau de doutor, dois tinham mestrado e todos uma especialização em enfermagem (quatro na área da Enfermagem Médico-Cirúrgica, três em Enfermagem de Reabilitação e três em Enfermagem Comunitária). Os peritos da prática clínica tinham uma média de idades de 30,9 anos, sendo a maioria do sexo feminino. A média de anos na prática clínica corres-

pondia a 9,6 anos. Relativamente à sua formação académica, quatro tinham, para além da licenciatura em enfermagem, o grau de mestre. Todos os enfermeiros possuíam formação especializada na área da Enfermagem Médico-Cirúrgica e Enfermagem Comunitária. A necessidade de simplificar e adequar a terminologia utilizada foi um dos aspetos que mais atenção mereceu por parte do painel de peritos, tendo sido sugeridas alterações de sintaxe e léxico nos conteúdos com vista a utilizar expressões mais comummente reconhecidas e de fácil compreensão. Nas questões inerentes às necessidades nutricionais e hidratação, os peritos consideraram ser necessário ressalvar outras patologias que não somente a cardíaca e renal (nomeadamente a diabetes). Outra ideia reforçada pela maioria dos peritos prendeu-se com enfatizar mais as intervenções (o que fazer), reduzindo algumas das justificações teóricas, bem como a inclusão de exemplos práticos que concretizassem as intervenções sugeridas: tipos de alimentos a ingerir (atendendo ao diferente teor nutricional); delinear um fluxograma de atuação perante situações inesperadas (complicações em contexto de disfagia, situações de recusa alimentar). As dimensões Alimentação pela boca, Alteração da deglutição e Situações especiais foram unanimemente identificados como sendo relevantes e pertinentes a incluir na estrutura da ferramenta tecnológica interativa (concordância com o valor pelos peritos). As dimensões Dentição e Necessidades nutricionais foram os que registaram menor grau de concordância, tendo sido eliminada informação mais detalhada sobre a função dos dentes e informação mais técnica sobre os nutrientes, as suas funções no organismo, doses e porções recomendadas dos diferentes grupos alimentares. Os conteúdos detalhados validados pelos peritos foram integrados na plataforma (http://pope.esenf.pt/intentcare). Os oito cuidadores que completaram o questionário de avaliação da plataforma, concretamente para o tema em análise, eram maioritariamente do sexo feminino, com idades que variaram entre 38 e 61 anos. Os resultados da análise às questões colocadas aos cuidadores encontram-se descritas na Tabela 2.

Tabela 2 Valores mínimos e máximos obtidos, médias e desvio-padrão dos parâmetros avaliados pelos cuidadores Valor Mínimo

Valor Máximo

Média (DP)

Tamanho da letra

8,0 (1,0)

Quantidade de informação

7,8 (0,9)

Sequência de informação

8,0 (0,8)

Clareza da informação

7,9 (0,8)

Facilidade no uso da ferramenta

8,2 (0,8)

Facilidade na exploração da ferramenta

8,0 (0,8)

Fiabiliade da informação

8,2 (0,8)

Ausência/presença de falhas da ferramenta

9,0 (0,0)

Qualidade das fotos

7,8 (0,9)

Interesse da ferramenta

7,7 (1,6)

Avaliação global da ferramenta

8,4 (1,1)

Nota. DP = Desvio-padrão. Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19054 DOI: 10.12707/RIV19054

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Relativamente às questões sobre o tipo de letra utilizada (difícil/fácil de ler), a quantidade de informação (inadequada/adequada) e a sequência da Informação (confusa/ clara) os cuidadores avaliaram estes parâmetros de forma muito positiva. Os resultados relativos à clareza da informação e da facilidade no uso, os cuidadores consideraram a ferramenta muito consistente e com informação bastante clara. Igualmente, consideraram intuitiva, de fácil utilização a sua exploração, com informação fiável e uma muito boa qualidade do material fotográfico. Verifica-se um efeito marcadamente de teto nas pontuações atribuídas. No global os cuidadores consideraram esta ferramenta muito interessante, adequada e de grande utilidade na aprendizagem dos cuidados a prestar aos seus familiares. Como sugestão apenas um cuidador referiu que a inclusão de vídeos mostrando a consistência da comida e a utilização de material adaptativo poderia ser útil.

Discussão O internamento hospitalar representa para a pessoa e para o seu cuidador, um período de transição em que ainda não são responsáveis pelos cuidados e sentem grande apoio e valorização pelos enfermeiros. Porém, quando o doente regressa a casa, os cuidadores assumem a responsabilidade dos cuidados, sentindo, inevitavelmente, insegurança e falta de confiança (Landeiro, Martins, & Perez, 2016b). Os familiares cuidadores apresentam constrangimentos e incompatibilidades ao conciliarem o seu tempo com a participação em programas extensos de formação, pelo que as ferramentas tecnológicas interativas podem ser um recurso mediador neste processo (Landeiro et al., 2017). As tecnologias de informação e comunicação podem disponibilizar informação qualificada e direcionada a quem as utiliza, no sentido de complementar e nunca de substituir o papel interventivo dos profissionais de saúde (Lindberg et al., 2013). Por outro lado, devem promover o desenvolvimento de habilidades e de resolução de problemas inerentes ao processo de cuidar (Landeiro et al., 2017; Landeiro et al., 2016b; Landeiro, Freire, Martins, Martins, & Peres, 2015; Lindberg et al., 2013). O aumento do número de dependentes em contexto domiciliário requer, por parte dos profissionais, um maior investimento e planeamento no sentido de rentabilização dos recursos. O aparecimento da internet como recurso das famílias no acesso à informação justifica cada vez mais o desenvolvimento de investigação neste âmbito para que exista uma real perceção de como pode este recurso ser adaptado de forma direcionada às necessidades específicas de cada pessoa (Thimbleby, 2013). O presente trabalho pretende dar subsídios nesta área dos cuidados na medida que se centrou na conceção e construção dos conteúdos do tema alimentar pessoa a integrar numa plataforma destinada a cuidadores, contribuindo assim, para uma resposta com impacto nos cuidados de enfermagem, acompanhando em paralelo o avanço tecnológico e as exigências atuais das pessoas que são cuidadas (Lumini, Araújo, & Martins, 2018).

Para tal, foram tomadas decisões metodológicas que se centraram no desenho, conteúdos e estrutura de um conjunto de informação importante neste domínio. Para além da revisão bibliográfica sobre o tema e a procura da melhor evidência científica, também o modelo adotado para a construção dos conteúdos (plain language) garantiram um estilo de comunicação estruturado, adequado a uma população com baixa literacia em saúde, com rigor de termos e linguagem, associado a uma organização da informação e a um desenho minuciosamente trabalhado. A validação dos conteúdos foi efetuada por técnica de Delphi. Este método garantiu a colaboração de um conjunto de peritos, na análise e reformulação dos conteúdos do tema, que de outra forma seria difícil de obter. A escolha dos peritos teve por critério o domínio teórico dos temas envolventes e experiência da prática clínica, resultando num domínio alargado e aprofundado de saberes e sensibilidades. Neste sentido, a metodologia usada na produção dos materiais investiu na translação do conhecimento produzido pela evidência científica para a utilização nas práticas do dia-a-dia de cuidadores que prestam cuidados a pessoas com compromisso do autocuidado alimentar-se. O resultado foi um conjunto de informação sobre como alimentar uma pessoa com compromisso neste autocuidado, baseado na melhor evidência disponível, adaptado às necessidades específicas dos familiares cuidadores, adequados a níveis de literacia diversos. Os cuidadores validaram que o material desenvolvido, integrado na plataforma mostra ser útil, de fácil utilização, facilitando respostas rápidas e adaptadas às suas necessidades e dificuldades quando lidam com pessoas com compromisso no autocuidado alimentar-se. Este material pode, ainda, dar continuidade à informação transmitida pelos profissionais de saúde, construindo uma segunda linha de cuidados, numa ótica de continuidade e complementaridade. Acreditamos que a reduzida amostra de cuidadores que completaram o questionário final constitui uma limitação do estudo.

Conclusão O compromisso na capacidade para se alimentar é descrito como um dos domínios do autocuidado em que as pessoas perdem mais tardiamente independência no seu desempenho. Este trabalho, partindo das necessidades expressas pelos cuidadores, particularmente, nos momentos do pós-alta, visou construir recomendações sobre como interpretar e resolver situações de compromisso no autocuidado alimentar-se. A tensão sentida pelas famílias no seu processo de preparação para a alta é dificultadora de uma aprendizagem efetiva e eficaz, sendo necessário o reforço da informação dada pelos profissionais e onde as novas tecnologias na área da saúde surgem como um recurso adicional. Com efeito, cada vez mais, os familiares cuidadores assumem as tecnologias educacionais como complemento à informação transmitida pelos profissionais de saúde, determinando como importante esta

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Fontão, A. M. et al.

parceria para uma melhoria na sua prática de cuidados. Ao descrever o processo de conceção, desenvolvimento e validação de um tema, adicionada numa plataforma destinada a cuidadores de pessoas dependentes, utilizando uma metodologia científica, acreditamos estar a contribuir para uma enfermagem mais significativa para as pessoas e a dar um contributo social neste domínio. A ferramenta tecnológica desenvolvida com conteúdos temáticos específicos centrados na autocuidado alimentar-se foi considerada uma mais valia para os familiares cuidadores com compromisso neste domínio. Contribuição de autores Conceptualização: Fontão, A. M., Lumini, M. J., Martins, T. Tratamento de dados: Lumini, M. J. Redação - preparação do rascunho original: Fontão, A. M. Redação - revisão e edição: Lumini, M. J., Martins, T. Referências bibliográficas Cichero, J. (2018). Age-related changes to eating and swallowing impact frailty: Aspiration, choking risk, modified food texture and autonomy of choice. Geriatrics (Basel, Switzerland), 3(4), E69. doi: 10.3390/geriatrics3040069 Costa, B. V. L.., Fonseca, L. M., & Lopes, A. C. S. (2012). Nutritional status and associated factors in institutionalized elderly. Journal of Nutritional Disorders and Therapy, 2(3), 1000116. doi: 10.4172/2161-0509.1000116 Fontão, M. (2017). Contributo de uma ferramenta tecnológica interativa no suporte a familiares cuidadores de pessoas dependentes com compromisso no autocuidado alimentar-se (Dissertação de mestrado), Escola Superior de Enfermagem do Porto, Portugal. Recuperado de https://comum.rcaap.pt/bitstream/10400.26/18948/1/ Dissertac%CC%A7a%CC%83o%20Mestrado_Mafalda%20 Fonta%CC%83o%20Dias.pdf Landeiro, M. J. (2015). Tecnologias educacionais interativas: Contributo para o desenvolvimento de conhecimentos dos familiares cuidadores. (Tese de doutoramento). Universidade do Porto, Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Portugal. Landeiro, M. J., Martins, T., & Peres, H. (2016a). Evaluation of the educational technology caring for dependent people by family caregivers in changes and transfers of patients and tube feeding. Revista Latino Americana de Enfermagem, 24, e2774. doi: 10.1590/1518- 8345.0846.2774 Landeiro, M. J., Martins, T. V., & Peres, H. H. (2016b). Nurses’ perception on the difficulties and information needs of family

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Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19054 DOI: 10.12707/RIV19054

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Consulta de pré-natal na atenção primária à saúde: fragilidades e potencialidades da intervenção de enfermeiros brasileiros

Prenatal consultation in primary health care: weaknesses and strengths of Brazilian nurses’ performance Consulta prenatal en la atención primaria de salud: debilidades y potencialidades de la intervención de los enfermeros brasileños Graciela Dutra Sehnem1 https://orcid.org/0000-0003-4536-824X Laísa Saldanha de Saldanha2 https://orcid.org/0000-0002-6508-7085 Jaqueline Arboit 1 https://orcid.org/0000-0002-6610-5900 Aline Cammarano Ribeiro 1 https://orcid.org/0000-0003-3575-2555 Francielle Morais de Paula 2 https://orcid.org/0000-0002-2768-8402

1 Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria, Rio Grande do Sul, Brasil

2 Universidade Federal do Pampa, Bagé, Rio Grande do Sul, Brasil

Resumo Enquadramento: Para assegurar a qualidade do período pré-natal e reduzir a morbimortalidade materna e neonatal, os enfermeiros que exercem funções na atenção primária à saúde precisam de realizar consultas pré-natais voltadas para a identificação e prevenção de desfechos perinatais desaforáveis. Objetivo: Conhecer as fragilidades e potencialidades da intervenção do enfermeiro na consulta de pré-natal. Metodologia: Estudo qualitativo, do tipo descritivo, realizado no primeiro semestre de 2018. Participaram 11 enfermeiras vinculadas às unidades da estratégia saúde da família de um município do sul do Brasil. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas e analisadas pela análise de conteúdo temática. Resultados: Como fragilidades, a morosidade na entrega dos exames solicitados no pré-natal, o déficit de profissionais para compor as equipas multiprofissionais e a dificuldade no entendimento das gestantes acerca da importância do pré-natal. Como potencialidades, a variedade de intervenções clínicas, o vínculo entre o profissional e a gestante e o uso de protocolos municipais. Conclusão: O presente estudo permitiu conhecer pontos relevantes que podem influenciar a qualidade da atenção pré-natal realizada pelo enfermeiro. Palavras-chave: atenção primária à saúde; cuidado pré-natal; enfermagem Abstract Background: To ensure prenatal care quality and reduce maternal and neonatal morbimortality, nurses working in primary health care settings need to carry out consultations aimed at identifying and preventing unfavorable perinatal outcomes. Objective: To know the weaknesses and strengths of nurses’ performance in prenatal consultations. Methodology: A qualitative, descriptive study was conducted in the first half of 2018. The sample was composed of 11 female nurses bound to family health strategy units of a municipality in southern Brazil. Structured interviews were conducted and subject to thematic content analysis. Results: The weaknesses identified included the delay in delivering the prenatal screening tests requested, the deficit of professionals to make up the multidisciplinary teams, and the difficulty of pregnant women to understand the importance of prenatal care. As for strengths, the variety of clinical interventions, the bond between the professional and the mother, and the use of local protocols were considered. Conclusion: This study allowed knowing relevant aspects that can influence the quality of primary health care provided by nurses. Keywords: primary health care; prenatal care; nursing

Autor de correspondência: Graciela Dutra Sehnem Email: graci_dutra@yahoo.com.br

Recebido: 30.07.19 Aceite: 10.12.19

Resumen Marco contextual: Para garantizar la calidad de la atención prenatal y reducir la morbilidad y la mortalidad materna y neonatal, los enfermeros de atención primaria deben realizar consultas prenatales destinadas a identificar y prevenir los resultados perinatales peligrosos. Objetivo: Conocer las fragilidades y potencialidades de la intervención del enfermero en la consulta prenatal. Metodología: Estudio cualitativo, de tipo descriptivo, realizado en el primer semestre de 2018. Participaron once enfermeras vinculadas a las unidades de la estrategia de salud de familia de un municipio del sur de Brasil. Se realizaron entrevistas semiestructuradas, que se analizaron mediante el análisis de contenido temático. Resultados: Como debilidades, el retraso en la entrega de los exámenes prenatales solicitados, la falta de profesionales para componer los equipos multiprofesionales y la dificultad de las mujeres embarazadas para entender la importancia de la atención prenatal. Como potencialidades, la variedad de intervenciones clínicas, el vínculo entre el profesional y la mujer embarazada y el uso de protocolos municipales. Conclusión: El presente estudio proporcionó puntos relevantes que pueden influir en la calidad de la atención prenatal realizada por el enfermero. Palabras clave: atención primaria de salud; atención prenatal; enfermería Como citar este artigo: Sehnem, G. D., Saldanha, L. S., Airboit, J., Ribeiro, A. C., & Paula, F. M. (2019). Consulta de pré-natal na atenção primária à saúde: fragilidades e potencialidades da intervenção de enfermeiros brasileiros. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19050. doi: 10.12707/RIV19050.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19050 DOI: 10.12707/RIV19050

pp. 1 - 8

Sehnem, G. D. et al.

Introdução Os cuidados pré-natais incluem a prevenção da doença, a promoção da saúde e o tratamento de problemas que possam ocorrer no período gestacional e após o parto. O acesso aos cuidados pré-natais no primeiro trimestre da gestação constitui um indicador de avaliação da qualidade da atenção primária à saúde (APS) no Brasil. O início oportuno dos cuidados pré-natais é fundamental para o diagnóstico e intervenção sobre condições que tornam vulneráveis a saúde da gestante e a do neonato, bem como redução dos elevados índices de mortalidade materna e perinatal (Ministério da Saúde, 2016). No que se refere ao acompanhamento pré-natal de risco habitual, este pode ser realizado integralmente pelo enfermeiro, de acordo com a legislação brasileira do exercício profissional da enfermagem (Ministério da Saúde, 2016). O enfermeiro é um dos profissionais essenciais para efetuar a assistência pré-natal, por ser qualificado para intervir com estratégias de promoção da saúde, prevenção de doenças e utilizar a humanização nos cuidados prestados (Gomes et al., 2019). Para tanto, elabora o plano de assistência na consulta de acompanhamento pré-natal, conforme as necessidades identificadas e priorizadas, estabelecendo as intervenções, orientações e encaminhando para outros serviços, também promovendo a interdisciplinaridade das ações (Gomes et al., 2019). Assim, o enfermeiro precisa de utilizar o diálogo, o vínculo e a escuta das gestantes e dos seus familiares no acompanhamento pré-natal. Esta estratégia de trabalho permite a aproximação entre profissionais e gestantes, possibilitando o esclarecimento de dúvidas e a promoção da autonomia da mulher (Aires, Ferreira, Santos, & Sousa, 2016). A autonomia diz respeito às condições concretas que possibilitam às mulheres decidirem acerca de questões que influenciam as suas vidas e o agir de acordo com tais decisões (Bortoli et al., 2017). Dados da pesquisa Nascer no Brasil evidenciaram que, aproximadamente, 89,6% das consultas pré-natais foram realizadas em unidades de APS e ressaltaram que 75% das gestantes foram atendidas pelo profissional médico (Viellas et al., 2014). Isto, reforça a necessidade de trabalhar o acompanhamento pré-natal na formação académica de enfermeiros. Ademais, estudos demonstraram falhas na atenção pré-natal, evidenciadas por questões como dificuldades no acesso ao atendimento, início das consultas após 12 semanas de gestação, realização incompleta dos procedimentos recomendados, solicitação inadequada de exames laboratoriais e de imagem e insuficiência de informações acerca dos direitos das gestantes e familiares, o que afeta a qualidade e a efetividade dos cuidados e pode gerar desfechos desfavoráveis (Viellas et al., 2014; Saavedra & Cesar, 2015). Ressalta-se o número escasso de estudos relacionados com os fatores que possibilitam e dificultam a intervenção do enfermeiro na consulta pré-natal, pois as publicações têm-se voltado, essencialmente, para a avaliação da qualidade e a adequação da atenção pré-natal (Nunes, Gomes, Rodrigues, & Mascarenhas, 2016; Saavedra & Cesar, 2015; Viellas et al., 2014), o que reitera a relevância desta

pesquisa. Deste modo, o estudo foi desenvolvido com o objetivo de conhecer as fragilidades e potencialidades da intervenção do enfermeiro na consulta pré-natal.

Enquadramento O processo gestacional é complexo, dinâmico e multidimensional para a mulher e para a sua família, devido às características clínicas, sociais, culturais e simbólicas deste (Bortoli et al., 2017; Van der Sand, Ressel, Monticelli, & Schirmer, 2016). Representa, no universo familiar, um processo de profundas transformações, aprendizagens, expectativas, anseios e inseguranças perante o que será vivenciado, incluindo a aquisição de novos papéis e responsabilidades (Dodou, Rodrigues, & Oriá, 2017). O ciclo gravídico-puerperal, embora se espere que seja um período de vivências saudáveis, pode gerar diversas necessidades de saúde, sejam físicas, emocionais, relacionais e sociais. As transformações neste ciclo podem expor a mulher, com mais frequência, a consequências que são causas específicas de morbimortalidade materna (Strefling et al., 2017). No contexto brasileiro, o Ministério da Saúde recomenda que o acompanhamento pré-natal de risco habitual seja desenvolvido, exclusivamente, pela equipa da APS. A APS compreende um conjunto de ações de saúde desenvolvidas por uma equipa multiprofissional num território definido e direcionadas a indivíduos, famílias e coletividades. Inclui ações de promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância em saúde (Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017). No âmbito da APS, a gestante necessita de estar vinculada à equipa da área de abrangência da sua residência, sendo as ações de pré-natal uma competência de todos os membros da equipa, e as consultas de acompanhamento são da responsabilidade do enfermeiro e do médico (Ministério da Saúde, 2016). Em relação às competências do enfermeiro no período pré-natal de risco habitual, estas são direcionadas tanto às mulheres quanto às suas famílias. Dentre estas competências, destacam-se as orientações às mulheres e às suas famílias acerca da importância de realização do acompanhamento pré-natal e da periodicidade das consultas; a solicitação de exames complementares de acordo com o protocolo local; o desenvolvimento de atividades educativas, individuais e grupais; e orientações às gestantes quanto aos sinais de alarme e fatores de risco (Ministério da Saúde, 2013). De modo a assegurar a qualidade do atendimento pré-natal, foi implementado, em 2011, o programa brasileiro denominado Rede Cegonha (Ministério da Saúde, 2016). Este, prevê a proteção dos direitos humanos, o atendimento seguro e respeitoso à diversidade cultural, étnica e racial e a garantia do planeamento reprodutivo. Ademais, trata-se de um pacote de ações que visam estruturar uma rede de cuidados para garantir às mulheres uma atenção qualificada e humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério. Já para a saúde das crianças, prevê o acompanhamento até aos 2 anos de vida, assegurando o nascimento seguro e o crescimento e desenvolvimento saudáveis. A fim de reduzir a morbimortalidade materna, na APS, os

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Sehnem, G. D. et al.

profissionais precisam de estar atentos e capacitados para acolher, precocemente, a gestante e a família, a fim de identificar e prevenir o surgimento de problemas e dificuldades relacionados com a vivência deste período (Vargas et al., 2016). Tal assistência constitui um conjunto de cuidados voltados para a saúde materna, da criança e da família, que possibilita vivenciar a gravidez de uma forma tranquila e segura, com menos riscos de desfechos perinatais desfavoráveis (Ministério da Saúde, 2016). Assim, o canal de comunicação no pré-natal é a APS, a qual é responsável pela captação precoce das gestantes, pelo acompanhamento do pré-natal de risco habitual, pela reavaliação contínua do risco gestacional e encaminhamento para os serviços de referência, quando necessário. Contudo, ressalta-se que, para que isso aconteça com eficiência, as unidades básicas de saúde precisam de estar equipadas adequadamente e ter profissionais capacitados para identificar situações de risco gestacional (Vargas et al., 2016). Assim, a assistência pré-natal precisa de acontecer a partir do acolhimento e do vínculo com a gestante e família; do desenvolvimento de ações educativas que perpassem todos os momentos de encontro entre profissionais e gestantes; da detecção precoce de situações de risco gestacional; e do acesso a serviços de saúde, tanto da rede de atenção básica quanto hospitalar, seguros e de qualidade (Ministério da Saúde, 2016). Além disso, é recomendado que seja iniciada o mais precocemente possível, com a realização de no mínimo seis consultas, sendo pelo menos uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre (Ministério da Saúde, 2016).

Questão de investigação Quais os fatores que fragilizam e potencializam a intervenção do enfermeiro na consulta de acompanhamento pré-natal?

Metodologia Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo descritiva, realizada em unidades da Estratégia Saúde da Família (ESF) de um município da região sul do Brasil, no

primeiro semestre de 2018. O cenário deste estudo justifica-se pelo fato de que essas unidades atuam em consonância com a proposta da Rede Cegonha, que prevê a ampliação do acompanhamento pré-natal nas Unidades Básicas de Saúde. O município é constituído por 18 unidades da ESF. Os participantes foram 11 enfermeiras que exerciam funções na ESF no referido município. Como critérios de inclusão foram considerados: desenvolver consultas de pré-natal na APS na área urbana do munícipio e estar ativo no período da colheita de dados. Foram excluídos enfermeiros que exerciam funções há menos de 6 meses na APS e, também, aqueles que não desenvolviam atendimentos às gestantes. O número de participantes desta pesquisa foi determinado pelo critério de saturação dos dados, que representa o conhecimento formado pelo investigador de que nenhuma informação nova é acrescentada ao processo de pesquisa (Minayo, 2014). Para a etapa de colheita de dados foi utilizada a entrevista semiestruturada, composta pelas seguintes questões norteadoras: Quais as ações diretamente desenvolvidas por si no cuidado pré-natal? Como é que percebe a intervenção do enfermeiro no cuidado pré-natal realizado na APS do município? Na sua vivência prática, quais as principais dificuldades que enfrenta na consulta de pré-natal? E quais as potencialidades que poderia apontar em relação às suas ações nesta consulta? Quais as estratégias que utiliza para desenvolver as suas ações de cuidado pré-natal?. Os participantes do estudo foram abordados nas próprias unidades de saúde em que desenvolviam as suas funções e as entrevistas foram agendadas conforme a disponibilidade destes. Previamente à colheita de dados realizou-se a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido em duas vias, ficando uma com o participante e a outra na posse da investigadora. As informações obtidas foram gravadas em áudio mediante autorização e, posteriormente, transcritas de forma integral. A análise dos dados foi realizada a partir da análise de conteúdo temática de Minayo (2014), composta por três fases (Tabela 1). A transparência e detalhe apresentados na Tabela 1, no que toca à análise dos dados, possibilita que os critérios de validade e confiabilidade desta análise sejam garantidos, pois fornece caminhos para que outros investigadores possam reconstruir o que foi desenvolvido em outras investigações.

Tabela 1 Processo de análise de dados

Pré-análise

Transcrição literal dos dados obtidos pelas entrevistas semiestruturadas; Escuta das gravações e leitura flutuante, a partir das impressões iniciais do pesquisador em relação ao material; Leituras exaustivas e sequenciais, destaque dos trechos das falas dos participantes com a técnica cromática, em que as ideias semelhantes eram agrupadas por cor; Constituição de material empírico para análise detalhada.

Exploração do material

Recorte de informações equivalentes presentes no material empírico e especificação dos núcleos de sentido que se referem a palavras, frases e expressões que dão significado ao conteúdo das falas dos participantes; Reunião dos núcleos de sentido para formação das categorias.

Tratamento dos resultados obtidos e interpretação

Proposição de inferências e interpretações a partir da literatura científica nacional e internacional. Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1 e:19050 DOI: 10.12707/RIV19050

Sehnem, G. D. et al.

A pesquisa seguiu os preceitos da Resolução nº. 466/12 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, tendo aprovação do Comitê de Ética, sob o CAAE nº 74988317.7.0000.5323 e Parecer número: 2.316.699. Como forma de preservar o anonimato das entrevistadas, os participantes foram identificados com a utilização do sistema alfanumérico por meio do codinome E, relativo a enfermeiro, seguido por uma numeração arábica conforme a ordem das entrevistas.

Resultados Constituíram este estudo 11 enfermeiras, que se encontravam na faixa etária entre os 25 e os 50 anos. Possuíam um tempo significativo de experiência profissional, demarcado por períodos entre 5 e 20 anos de experiência profissional. Já o tempo de atuação nas unidades da ESF variou entre 1 e 10 anos. No que diz respeito à pós-graduação lato sensu, seis participantes referiram ter feito e/ou estar em curso, sendo a especialização em saúde da família a mais citada, em virtude da implantação recente das unidades da ESF no município. Além disso, referiram possuir pós-graduação lato sensu em gestão em saúde (três), em oncologia (uma) e em geriatria (uma). Ressalta-se que nenhuma participante realizou especialização na área de saúde da mulher. A análise dos dados estabeleceu três temáticas: Fragilidades da intervenção do enfermeiro na consulta de pré-natal; Potencialidades da intervenção do enfermeiro na consulta de pré-natal; e Estratégias para intervenção do enfermeiro na atenção pré-natal. Fragilidades da intervenção do enfermeiro na consulta de pré-natal Dentre as fragilidades que tiveram implicações no desenvolvimento adequado do pré-natal, as enfermeiras ressaltaram a demora na entrega dos exames preconizados pelo Ministério da Saúde. Os relatos apontaram que estes atrasos tinham como consequência a invalidação dos exames, pois já estariam desatualizados: “A demora na realização dos exames pelo Sistema Único de Saúde (SUS) compromete o atendimento, fazendo com que essa gestante não compareça com frequência nas consultas do pré-natal.” (E03; março, 2018); “Para mim são os pedidos dos exames, tu fazes o pedido, muitas vezes, com urgência, e levam no mínimo 30 dias para ficarem prontos.” (E06; março, 2018); “Com certeza, a questão dos exames, a demora é muito grande, as nossas gestantes são na maioria de baixa renda e acabam tendo que fazer sacrifícios para pagar exames particulares para um resultado mais rápido.” (E03; março, 2018). Outra questão fragilizadora da atenção pré-natal relaciona-se com o défice de profissionais nas equipas multiprofissionais nas unidades da ESF, principalmente, médicos, o que resulta numa sobrecarga de trabalho para os enfermeiros: “Deveríamos ter mais profissionais atendendo junto conosco, inclusive o médico, temos muitas gestantes, para poucos enfermeiros (E10; abril, 2018)”. Outra dificuldade evidenciada pelas enfermeiras foi o

entendimento das gestantes acerca da importância do pré-natal: Depende de cada usuária, por vezes, elas não aceitam as recomendações que tu faz. Por exemplo, às vezes solicitamos a realização do exame preventivo de câncer do colo do útero e elas se negam, pensando que pode resultar em danos para o bebê, por mais que tu expliques o procedimento. (E01; março, 2018) A dificuldade de algumas entenderem a importância do pré-natal precoce, pois as chances de resolver alguma alteração são maiores no primeiro trimestre. Também, quando precisamos fazer busca ativa e as gestantes trocam de endereço e não avisam, acabamos não as localizando. A ausência nas consultas é o maior problema. (E02; março, 2018) “As gestantes faltosas, que talvez não entendem a importância do acompanhamento de pré-natal. Estas demandam uma atenção diferenciada, porque temos que fazer as buscas ativas e os atendimentos no domicílio.” (E04; março, 2018). Potencialidades da intervenção do enfermeiro na consulta de pré-natal Para as participantes, as principais potencialidades do pré-natal centravam-se na variedade de intervenções clínicas que podem ser desempenhadas durante a consulta de enfermagem e no estabelecimento de vínculo entre o profissional e a gestante, fortalecendo o cuidado. Nas consultas pré-natais são verificados os sinais vitais, a altura uterina, os batimentos cardíacos fetais, todos os testes rápidos para as sorologias e solicitados os exames laboratoriais e de imagem: “Podemos realizar a suplementação com o sulfato ferroso e o ácido fólico. Esse acompanhamento clínico desde o início da gestação é importante para diminuir a morbimortalidade materna e neonatal.” (E01; março, 2018). “A qualidade da consulta do enfermeiro é um diferencial, nós conseguimos dar maior atenção à gestante com nosso olhar humanizado. Eu acho que a proximidade que temos da gestante faz toda a diferença no cuidado.” (E05; março, 2018); “O papel do enfermeiro é fundamental na APS, somos nós que recebemos essas gestantes. Passamos a maior parte da gestação com essas mulheres, temos o médico, mas nós somos mais companheiras delas, acabamos formando um vínculo muito forte.” (E07; abril, 2018). Na consulta de enfermagem eu procuro dar uma atenção maior para elas, chego a ficar mais de uma hora com cada uma durante as consultas de pré-natal, procuro pedir que o parceiro, quando possível, venha junto com a gestante. Eu explico a caderneta das gestantes, mostro os gráficos, a alimentação adequada, encaminho para a nutricionista da unidade, ausculto os batimentos cardíacos fetais. (E08; abril, 2018) A presença de protocolos municipais nas unidades da ESF foi citada, também, como elemento potencializador da atenção pré-natal: “Os protocolos municipais referentes ao pré-natal nos dão muita autonomia e liberdade para conduzir as consultas de enfermagem. E a equipe mul-

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tiprofissional, que auxilia no pré-natal, segue a mesma linha de cuidado” (E09; abril, 2018); “O que norteia nossas consultas de pré-natal é o protocolo municipal. A partir dele temos maior autonomia para o atendimento, prescrevemos medicações fixadas no protocolo, solicitamos exames laboratoriais e de imagem e realizamos encaminhamentos conforme fluxos ali definidos.” (E04; março, 2018). Estratégias para intervenção do enfermeiro na atenção pré-natal Para as participantes, o grupo de gestantes é uma das principais estratégias para a adesão ao pré-natal, troca de experiências e para o suporte no esclarecimento de dúvidas. Contudo, as enfermeiras sinalizaram que as singularidades precisam de ser consideradas e os grupos estarem assegurados na agenda de cuidados. O grupo é um espaço importante para fortalecer a adesão ao pré-natal. Deixar a gestante à vontade desde o primeiro encontro é fundamental. Entender o contexto dela, também é, pois, às vezes, é a primeira gestação ou ela já pode ter um histórico de aborto ou doenças prévias. Precisamos saber escutar melhor essa mulher, elas possuem muitas dúvidas, temos que ouvir o que a mulher traz para nós e deixar fluir. (E01; março, 2018) “O grupo de gestantes é espaço para troca de experiência, ali mostramos as diversidades das gestações, tiramos dúvidas que não são esclarecidas nas consultas, preconizando os cuidados do Ministério da Saúde.” (E06; março, 2018). “As gestantes são meus atendimentos preferidos. Temos o grupo de gestantes, onde eu explico a gestação, porque cada uma tem uma experiência diferente da outra.” (E07; abril, 2018). A manutenção e atualização constante dos sistemas do Ministério da Saúde foi citada pelos participantes como estratégia necessária para uma atenção pré-natal de qualidade. Isto, é importante para ter um controlo quantitativo das gestantes e, também, para o município receber os investimentos governamentais. A manutenção dos relatórios das consultas no sistema é importante, eu não tenho apenas o relatório do sistema, tenho, também, um próprio para que eu possa ter controle das consultas. Com isso tu consegue fazer todas as ações de orientação e o governo repassa as verbas. (E04; março, 2018) “Damos início ao pré-natal e já faço o cadastro no sistema. Manter o sistema atualizado é a primeira função para nos ajudar no acompanhamento e na manutenção das verbas.” (E11; abril, 2018).

Discussão A intervenção do enfermeiro no pré-natal, neste estudo, revelou-se a partir da compreensão da mulher na sua totalidade, superando um cuidado fragmentado, baseado no modelo biomédico. Estudos evidenciam que a dinâmica das consultas de pré-natal resume-se, por vezes, à lógica de atendimentos médicos e à avaliação clínico-laboratorial

na monitorização do processo gestacional (Nunes et al., 2016; Viellas et al., 2014). Nos Estados Unidos, um estudo revelou que os atendimentos maternos e neonatais são considerados os de maior custo. Desenvolvem-se abordagens em equipa multidisciplinar, constituída por psicólogos, médicos, enfermeiras obstétricas, epidemiologistas, sociólogos e assistentes sociais (Ickovics, Lewis, Cunningham, Thomas, & Magriples, 2019). No presente estudo, evidenciou-se o déficit de equipas multiprofissionais para a intervenção no pré-natal. No âmbito da APS, no contexto brasileiro, a intervenção do enfermeiro nas consultas de enfermagem para acompanhamento do período pré-natal, a prescrição de medicamentos e a solicitação de exames estabelecidos em protocolos representam uma mudança do conceito de atenção à saúde e possibilitam a redução dos índices de morbimortalidade maternal e neonatal (Ministério da Saúde, 2016). Reitera-se, ainda, que a prescrição de medicamentos e a solicitação de exames laboratoriais e de imagem estão asseguradas pela lei do exercício profissional e pelo Ministério da Saúde, como competência do enfermeiro na atenção pré-natal de risco habitual (Bortoli et al., 2017). A solicitação de exames na rotina de pré-natal, entre as participantes do estudo, segue o padrão previsto no protocolo local. Isso reafirma a importância da implementação dos protocolos pelo município, essenciais na organização e regulamentação da intervenção do enfermeiro no cuidado. Desempenhar suas atribuições pautadas nestes documentos é fundamental, pois qualifica as ações dos enfermeiros com adequado atendimento às necessidades de saúde da gestante (Bortoli et al., 2017). As enfermeiras ressaltaram a morosidade para obter os resultados dos exames solicitados nas consultas de pré-natal, o que compromete a função preventiva destes exames, a identificação de danos e de consequências. Acerca disto, um estudo revelou que algumas gestantes desconhecem que o exame de ultrassom pode e deve ser realizado pelo SUS e que estas têm o direito de realizá-lo. No entanto, por vezes, decidem realizá-lo na rede privada, tendo em vista a dificuldade, ainda existente, para agendar e para receber o resultado (Gomes et al., 2019). No que tange ao desconhecimento das gestantes acerca do exame de ultrassom, uma investigação realizada na Turquia sinalizou que as gestantes tinham um baixo nível de conhecimento sobre a triagem pré-natal, sendo uma recomendação deste estudo o fortalecimento da assistência de enfermagem pautada na educação em saúde (Seven, Akyüz, Eroglu, Daack-Hirsch, & Skirton, 2017). O estudo referido sugere que os enfermeiros são profissionais que podem esclarecer as gestantes sobre os testes realizados no pré-natal e a sua relevância para a avaliação da evolução clínica. Contudo, somente o maior número de consultas e de frequência para a realização de procedimentos e de exames básicos, embora necessários, não assegura a adequação da atenção pré-natal (Nunes et al., 2016). Nesta perspetiva, apesar de o Brasil ter atingido uma elevada cobertura na assistência pré-natal, ainda persistem elevadas razões de

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mortalidade materna e perinatal (Viellas et al., 2014). É interessante que os profissionais aproveitem as oportunidades de contacto com as gestantes e considerem a consulta pré-natal como um espaço importante de educação em saúde, pois é legítimo para ações educativas, pois possibilita estreitar o vínculo e priorizar as necessidades de cada utente e família. Uma investigação realizada no nordeste brasileiro identificou que a consulta de enfermagem teve uma avaliação positiva entre as gestantes, principalmente, quando percebiam o interesse do enfermeiro, a disponibilidade de tempo e o conhecimento técnico-científico (Gomes et al., 2019). Ademais, sobre os grupos de educação em saúde para as gestantes e familiares, referidos neste estudo, a participação nestes possibilita a partilha de vivências, experiências e construção do conhecimento. Os grupos de gestantes, quando desenvolvidos de modo dialógico e com metodologias ativas, estimulam a participação das gestantes no pré-natal e contribuem para a redução da prematuridade e do baixo peso ao nascer, além de aumentarem as taxas de aleitamento materno exclusivo nos primeiros 6 meses de vida (Gomes et al., 2019). As políticas públicas voltadas para a saúde da mulher enfatizam a necessidade de educar em saúde em todo o ciclo gravídico-puerperal. Todavia, a educação em saúde, embora esteja na base dos programas e políticas brasileiros voltadas para a saúde da mulher há mais de 30 anos, ainda é considerada um grande desafio para a saúde pública e os profissionais de saúde. Destaca-se que esta prática precisa de ter a cultura como referência. Neste sentido, o processo educativo, mediado numa conceção pedagógica de diálogo e respeito, parte do reconhecimento dessa realidade cultural e possibilita que mulheres e famílias construam um conhecimento condizente com as suas possibilidades e potencialidades (Van der Sand et al., 2016). No que tange às orientações, a assistência pré-natal constitui-se como um espaço privilegiado para a discussão de questões como os direitos das mulheres e famílias no ciclo gravídico-puerperal, a importância do acompanhamento pré-natal, a amamentação, a preparação para o parto, o puerpério, e o planeamento reprodutivo. Contudo, as orientações que se propõem emancipatórias precisam de ter como ponto de partida as experiências de cada gestante, o que, certamente, desafia os profissionais a imergirem no contexto de necessidades e possibilidades de cada gestante e família (Quental, Nascimento, Leal, Davim, & Cunha, 2017). Tal, representa dizer que, na atenção pré-natal, o enfermeiro precisa de ir além da abordagem dos riscos e considerar a complexidade dos efeitos da associação das condições individuais e contextuais sobre a gestação. As gestantes, de acordo com as suas condições sociais, culturais, económicas e relacionais, vivenciam eventos biológicos, comportamentais e afetivos que se entrelaçam a situações familiares e institucionais, que podem, além de afetar a saúde física e emocional das mulheres, limitar a sua autonomia e o seu potencial de decisão (Oliveira & Mandu, 2015). Estas questões que extrapolam a perspectiva clínica são evidenciadas numa investigação realizada no Bangla-

desh, a qual mostrou que barreiras socioculturais, como o empobrecimento financeiro, dificuldades para chegar às consultas de pré-natal devido ao transporte local e ausência de compreensão e apoio familiar, limitam o pré-natal (Akter, Yimyam, Chareonsanti, & Tiansawad, 2018). Portanto, ressalta-se a educação em saúde como ferramenta para a promoção da participação ativa das mulheres e famílias no cuidado pré-natal (Oliveira & Mandu, 2015). Um estudo realizado na Jordânia, acerca da interação entre gestantes e enfermeiros no pré-natal, constatou a importância dessa aproximação para o fortalecimento e bons resultados no pré-natal (Alnuaimi, Oweis, & Habtoosh, 2019). O acesso da gestante e da família a informações sobre a própria saúde e a do seu filho é um direito a ser assegurado. Deste modo, entende-se que a abordagem dialógica que possibilita o compartilhamento de informações entre os profissionais de saúde e as mulheres, além de orientar a comunicação entre tais sujeitos, fortalece a sua capacidade de decidir sobre o seu corpo e o cuidado (Oliveira & Mandu, 2015). Isto, requer a superação da estrutura, por vezes autoritária, dos profissionais de saúde, que se afasta dos saberes, experiências e práticas das mulheres e famílias referentes à vivência do ciclo gravídico-puerperal (Dodou et al., 2017). As limitações do presente estudo são inerentes a estudos qualitativos descritivos, especialmente pelo facto de ter sido desenvolvida a nível local em algumas unidades de ESF de um único município, o que dificulta a generalização dos seus achados. No entanto, os resultados apresentam contribuições para a saúde e enfermagem com subsídios para (re)pensar as ações dos enfermeiros da APS na atenção às gestantes nas consultas de pré-natal. Deste modo, apresenta achados válidos para a prática clínica diária dos enfermeiros e as políticas públicas de atenção às gestantes na APS, a fim de minimizar as fragilidades desta atenção.

Conclusão O estudo possibilitou identificar questões que facilitam e dificultam a atenção pré-natal de risco habitual na APS. Reitera-se que, nesse contexto, a atenção pré-natal tem implicações diretas na morbimortalidade materna e perinatal e constitui um marcador da qualidade da assistência obstétrica. Entre os fatores considerados fragilizadores para a intervenção do enfermeiro na consulta de pré-natal, identificaram-se a morosidade na entrega dos exames preconizados pelo Ministério da Saúde, o déficit de profissionais para compor as equipas multiprofissionais na atenção primária à saúde e a dificuldade no entendimento das gestantes acerca da importância do pré-natal. Já como potencialidades, destacaram-se a variedade de intervenções clínicas que podem ser desempenhadas durante a consulta de enfermagem, como o exame cínico-obstétrico, a realização de testes rápidos, a solicitação de exames laboratoriais e de imagem e a prescrição de algumas medicações. O vínculo entre o profissional e a gestante e

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o uso de protocolos municipais também foram ressaltados como elementos que possibilitaram a atenção pré-natal. Embora o acompanhamento pré-natal de risco habitual possa ser realizado pelo enfermeiro, o qual, segundo as orientações ministeriais e legislação do exercício profissional, possui competências para tal, o espaço ocupado por este profissional na atenção pré-natal de risco habitual está aquém do esperado. A consolidação deste espaço somente se tornará possível se o enfermeiro alicerçar a sua prática nas melhores evidências técnico-científicas e em relações acolhedoras com as gestantes e suas famílias. No que tange às recomendações, os dados podem orientar uma discussão com os enfermeiros das unidades de saúde no sentido de propor melhorias para a consulta de enfermagem. Além disso, podem nortear a discussão com a gestão para assegurar ferramentas necessárias à melhoria da atenção pré-natal. Para o ensino, na perspectiva da formação de enfermeiros, sugere-se que seja abordada a importância da qualidade da atenção no pré-natal de risco habitual na APS. Para a investigação, sugerem-se novos estudos para descortinar a temática sob a ótica de gestantes e das suas famílias. Contribuição de autores Conceptualização: Sehnem, G. D., Paula, F. M. Tratamento de dados: Sehnem, G. D., Saldanha, L. S., Airboit, J., Paula, F. M. Análise formal: Sehnem, G. D. Saldanha, L. S., Paula, F. M. Metodologia: Sehnem, G. D. Redação – preparação do rascunho original: Sehnem, G. D., Paula, F. M. Redação – revisão e edição: Sehnem, G. D., Airboit, J., Ribeiro, A. C. Referências bibliográficas Aires, C. M., Ferreira, I. M., Santos, A. T., & Sousa, M. R. (2016). Empowerment na gravidez: Estudo de adaptação da Empowerment Scale for Pregnant Women para o contexto português. Revista de Enfermagem Referência, 9(10), 49-57. doi:10.12707/RIV16033 Akter, M. K., Yimyam, S., Chareonsanti, J., & Tiansawad, S. (2018). The challenges of prenatal care for Bangladeshi women: A qualitative study. International Nursing Review, 65(4), 534-541. doi:10.1111/inr.12466 Alnuaimi, K., Oweis, A., & Habtoosh, H. (2019). Exploring woman-nurse interaction in a Jordanian antenatal clinic: A qualitative study. Midwifery, 72, 1-6. doi:10.1016/j.midw.2019.01.008 Bortoli, C. F., Bisognin, P., Wilhelm, L. A., Prates, L. A., Sehnem, G. D., & Ressel, L. B. (2017). Factors that enable the performance of nurses in prenatal. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental Online, 9(4), 978-983. doi:10.9789/2175-5361.2017.v9i4.978-983 Dodou, H. D., Rodrigues, D. P., & Oriá, M. O. (2017). The care of women in the context of maternity: Challenges and ways to humanize. Revista de Pesquisa: Cuidado é Fundamental Online, 9(1), 222-230. doi:10.9789/2175-5361.2017.v9i1.222-230 Gomes, C. B., Dias, R. S., Silva, W. G., Pacheco, M. A., Sousa, F. G.,

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Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1 e:19050 DOI: 10.12707/RIV19050

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Consumo de substâncias psicoativas em pacientes com tuberculose: adesão ao tratamento e interface com Intervenção Breve Psychoactive substance use in patients with tuberculosis: treatment adherence and interface with Brief Interventions Consumo de sustancias psicoactivas en pacientes con tuberculosis: adhesión al tratamiento e interfaz con Intervención Breve

Sônia Suelí Souza do Espírito Santo1 https://orcid.org/0000-0002-0290-392X Angela Maria Mendes Abreu1 https://orcid.org/0000-0002-7894-4242 Luciana Fernandes Portela2 https://orcid.org/0000-0001-8961-468X Larissa Rodrigues Mattos1 https://orcid.org/0000-0002-8033-2667 Louise Anne Reis da Paixao1 https://orcid.org/0000-0002-2021-9953 Riany Moura Rocha Brites https://orcid.org/0000-0002-3774-4084 1

Tereza Maria Mendes Diniz de Andrade Barroso3 https://orcid.org/0000-0002-9411-6113

Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil 1

Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas - Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, Brasil 2

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal 3

Autor de correspondência: Tereza Maria Mendes Diniz de Andrade Barroso Email: tbarroso@esenfc.pt

Recebido: 28.11.19 Aceite: 19.02.20

Resumo Enquadramento: O consumo de substâncias psicoativas associado à tuberculose estabelece uma urgente questão de saúde pública. Objetivo: Caracterizar o perfil e o consumo das substâncias psicoativas dos pacientes em tratamento da tuberculose e analisar a relação entre as variáveis de saúde, o consumo e a adesão ao tratamento, na perspetiva da Intervenção Breve (IB). Metodologia: Estudo descritivo correlacional, com 114 pacientes, utilizando o Self-Reporting Questionnaire e o Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test, no período de 2016 a 2017. Resultados: Os fumadores que consumiam álcool (p = 0,058) e aqueles que relataram não ter doenças crónicas (p = 0,024) apresentaram necessidade de receber IB. O consumo de cannabis destacou-se entre os fumadores (p = 0,009). Relativamente à frequência da adesão ao tratamento, 40% faziam uso de tabaco, 21,1% uso de álcool, 10,5% uso de cannabis e 13,7% de cocaína. Conclusão: Verificou-se a vulnerabilidade desta população em relação ao consumo de substâncias psicoativas quanto à adesão ao tratamento. Palavras-chave: tuberculose; adesão ao tratamento; rastreamento; substâncias psicoativas; enfermagem Abstract Background: Psychoactive substance use associated with tuberculosis is an urgent public health issue in the contemporary world. Objective: To characterize the profile and psychoactive substance use of patients undergoing tuberculosis treatment and to analyze the association between health-related variables, consumption, and treatment adherence, from the perspective of Brief Interventions (BI). Methodology: Descriptive correlational epidemiological study, with 114 patients, from 2016 to 2017. The Self-Reporting Questionnaire and the Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test were used. Results: Smokers who drank alcohol (p = 0.058) and those who reported not having chronic diseases (p = 0.024) had a need to receive BI. Cannabis use was more frequent among smokers (p = 0.009). As for the frequency of treatment adherence, 40% of participants smoked, 21.1% drank alcohol, 10.5% used cannabis, and 13.7% used cocaine. Conclusion: These results demonstrated the vulnerability of this population to psychoactive substance use based on treatment adherence. Keywords: tuberculosis; adherence, treatment; screening; psychoactive substances; nursing Resumen Introducción: El consumo de sustancias psicoactivas asociadas al tuberculosis constituye un problema urgente de salud pública en el mundo contemporáneo. Objetivo: Caracterizar el perfil y el consumo de sustancias psicoactivas de los pacientes sometidos a un tratamiento contra la tuberculosis y analizar la relación entre las variables de salud, consumo y adhesión al tratamiento, desde la perspectiva de la Intervención Breve (IB). Metodología: Se llevó a cabo un estudio epidemiológico descriptivo correlativo, con 114 pacientes, mediante el Self-Reporting Questionnaire y el Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test, de 2016 a 2017. Resultados: Los fumadores que consumían alcohol (p = 0,058) y los que informaron que no tenían enfermedades crónicas (p = 0,024), presentaron la necesidad de recibir IB. El consumo de cannabis fue más frecuente entre los fumadores (p = 0,009). En cuanto a la frecuencia de la adhesión al tratamiento, el 40% consumía tabaco, el 21,1% alcohol, el 10,5% cannabis y el 13,7% cocaína. Conclusión: Los resultados demostraron la vulnerabilidad de esta población en relación con el consumo de sustancias psicoactivas en cuanto a la adhesión al tratamiento. Palabras clave: tuberculosis; adherencia al tratamiento; seguimiento; sustancias psicoactivas; enfermería Como citar este artigo: Santo, S. S. S., Abreu, A. M. M., Portela, L. F., Mattos, L. R., Paixao, L. A. R., Brites, R. M. R., & Barroso, T. M. M. (2020). Consumo de substâncias psicoativas em pacientes com tuberculose: adesão ao tratamento e interface com Intervenção Breve. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19093. doi: 10.12707/RIV19093.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19093 DOI: 10.12707/RIV19093

pp. 1 - 10

Santo, S. S. S. et al.

Introdução O uso de substâncias psicoativas na contemporaneidade condiz com um fenómeno amplamente divulgado e discutido, uma vez que o uso abusivo de substâncias se tornou uma séria questão social e de saúde pública na atualidade (World Health Organization [WHO], 2019). Por ser classificada como uma doença, a dependência química é declarada como uma das maiores questões sociais já enfrentadas (Cassiano, 2014; Zuze & Silva, 2012). O consumo de drogas associado à terapêutica da tuberculose (TB) estabelece hoje, uma urgente questão de saúde pública no mundo contemporâneo. O aumento da morbimortalidade, como resultado da incidência e prevalência da TB e o consumo indevido de substâncias psicoativas, tem-se refletido em resultados negativos em relação à saúde e questões sociais para o indivíduo e para os seus familiares. Ainda a respeito da associação do uso de substâncias psicoativas e a TB, considera-se que o tratamento e o diagnóstico da TB em indivíduos que usam estas substâncias, permanecem um obstáculo para atingir uma melhor cobertura universal para a TB no mundo (Cassiano, 2014; WHO, 2019). Até ao final de 2015, o Brasil integrava o conjunto dos 22 países de alta carga com prioridade garantida pela Organização Mundial de Saúde (OMS), que centralizavam 80% dos casos de TB a nível mundial, ocupando a 16ª posição em número absoluto de casos. Para o intervalo de tempo de 2016 a 2020, foi determinado um recente agrupamento de países prioritários, de acordo com características epidemiológicas, perfazendo 48 países prioritários para o tratamento da TB (Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, 2019; WHO, 2019). Na atualidade, o Brasil situa-se na 20ª posição quanto à carga da doença e na 19ª posição no que concerne à coinfecção TB-HIV. Ademais, o país destaca-se pela sua participação no BRICS (Brasil, Rússia, Índia, China e África do Sul), cujos países totalizam, aproximadamente, 50% dos casos de TB no mundo e impulsionam mais de 90% dos recursos indispensáveis para as ações de controlo da doença, através de fontes domésticas de financiamento. Por isso, a TB ainda se insere em todas as normas de priorização de uma ameaça em saúde pública, isto é, de grande importância, transcendência e vulnerabilidade (WHO, 2018, 2019). Em 2017 o Brasil, constituído por uma população de 209 milhões de habitantes, apresentou os seguintes indicadores relacionados com a TB, divulgados pela WHO em 2018: um total de 91.000 pessoas adoeceu decorrente da TB, sendo 62.000 homens, 29.000 mulheres e 11.000 crianças; ocorreram 7.000 mortes por TB, incluindo 1.900 mortes de pessoas com HIV; a cobertura de tratamento foi de 87%; estima-se que em 2025 o alvo operacional a ser atingido seja 90%, por meio da estratégia End TB (pelo fim da TB), estabelecida pela WHO; a taxa de adesão ao tratamento por 100.000 habitantes, neste ano, foi de 72%; o total de pessoas que adoeceram com TB multirresistente foi de 2.400, sendo que apenas 1.110 foram notificadas e 964 iniciaram o

tratamento (WHO, 2018). Ainda relativamente à incidência e prevalência da TB, a não adesão à medicação pode contribuir para o aumento do número de casos, pois o maior problema no tratamento desta doença é a não adesão, que tem como resultado o aumento dos indicadores de incidência e mortalidade pela doença. Desta forma, alguns autores assinalam que a cura resulta da adesão ao tratamento (WHO, 2018; Cassiano, 2014). Quanto ao problema da não adesão ao tratamento e o seu consequente abandono, alguns autores citam o consumo de substâncias psicoativas como um dos preditores, dentre outros, tais como hábitos de vida prejudiciais para a saúde, como o tabaco, bem como também as drogas ilícitas, a pobreza e as desigualdades na atribuição de rendas (Cassiano, 2019; WHO, 2018; WHO, 2019). Assim, para assistir e prevenir prejuízos acarretados à saúde de pacientes pelo uso de substâncias psicoativas podem utilizar-se as Estratégias de Diagnóstico e Intervenções Breves (EDIBs), conforme preconizadas por Thomas Babor (Babor, Del Boca, & Bray, 2017). Essas EDIBs, foram desenvolvidas no decorrer de 20 anos de estudos em diversos países do mundo, e os objetivos das mesmas são reconhecer e assistir pacientes no método de tomada de decisão e nos seus esforços para diminuir ou parar o consumo, como medida de prevenção de crescimento de graves problemas físicos, psicológicos ou sociais (Babor et al., 2017; Peltzer et al., 2013). A relevância social deste tema foca-se no facto de que o paciente com TB que não adere ao tratamento permanece doente e ainda continua a disseminar a doença. Além disso, a descontinuidade do tratamento conduz à resistência medicamentosa e à recidiva da enfermidade, impondo obstáculos ao processo de cura e elevando o tempo e os gastos com o tratamento. Diante disto, a investigação motivada com os temas, os quais induzem os pacientes portadores de TB a abandonarem o tratamento, poderá contribuir para a adaptação dos planos terapêuticos junto dos profissionais da área da saúde (Furlan, Oliveira, & Marcon, 2012). Tendo em vista as potenciais agravantes para a saúde dos pacientes com TB, consumidores de substâncias psicoativas, a reconhecida efetividade da Intervenção Breve (IB) pode representar uma importante ferramenta na Atenção Primária, como estratégia de redução do consumo dessas substâncias. Neste contexto, a adesão ao tratamento da TB pode ser um importante marcador do impacto do uso de substâncias na saúde de pacientes em tratamento. Face ao exposto, os objetivos deste estudo foram caracterizar o perfil e o consumo das substâncias psicoativas dos pacientes em tratamento da TB e analisar a relação entre as variáveis de saúde, o consumo e a adesão ao tratamento, na perspetiva da IB.

Enquadramento Nas últimas décadas, a preocupação com a adesão dos pacientes às terapias antiTB tem crescido em quase todo o mundo (WHO, 2018, 2019). Das metas recomendadas

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no Programa Nacional de Controle da TB (PNCT) ressaltam-se, tratar corretamente 100% dos casos diagnosticados da doença e curar pelo menos 85% dos mesmos, bem como também conservar o abandono de tratamento em percentagens tidas como admissíveis (5%; Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, 2019). No contexto de pacientes em tratamento de TB, dentre as substâncias psicoativas estudadas, revelou-se o uso abusivo de bebidas alcoólicas como fator de não adesão ao tratamento da doença e, consequentemente, o seu abandono e instabilidades em relação ao tratamento, tais como a não adesão e a propagação da doença. Deste modo, estes pacientes precisam de um cuidado diferenciado para que diminuam o consumo do álcool e tenham maior estímulo na adesão ao tratamento, pois o padrão de consumo alcoólico nocivo tem sido considerado um dos motivos de vulnerabilidade ao abandono do tratamento da TB (Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, 2019; WHO, 2019). Já na década de 70, autores brasileiros haviam revelado uma associação entre a incidência de TB e alcoolismo e também o tabagismo, traumas psíquicos, estados patológicos ou fisiológicos e stress emocional foram indicados como possíveis causas que reduziriam a resistência orgânica, acarretando o adoecimento por fatores endógenos (Caron-Ruffino & Ruffino-Netto, 1979). Assim, as bebidas alcoólicas consumidas de forma prejudicial modificavam negativamente o vigor do indivíduo, visto que este encontrava no álcool calorias suficientes e, assim, não se nutria bem, reduzindo a resistência e elevando o risco de contrair a TB (Caron-Ruffino & Ruffino-Netto, 1979; Orofino et al., 2012). O alcoolismo também diminui a probabilidade de cura da doença por elevação do abandono do tratamento e, no caso da TB pulmonar em pacientes com baciloscopia positiva, facilita a preservação da cadeia de transmissão, bem como o crescimento das populações bacterianas resistentes à quimioterapia de primeira linha. Começar o tratamento, desistir dele, voltar ao tratamento e abandonar novamente, são circunstâncias cada vez mais comuns na população infectada por TB e consumidora de substâncias psicoativas, lícitas ou ilícitas (Cassiano, 2014; Orofino et al., 2012). A TB é uma doença que tem cura na quase totalidade dos casos novos, sensíveis aos fármacos antituberculostáticos, desde que acatados os fundamentos básicos da terapia medicinal e a apropriada operacionalização do tratamento (Monteiro et al., 2015). Neste contexto, o Tratamento Diretamente Observado (TDO), também denominado Direct Observed Treatment Strategy (DOTS), é um elemento-chave da estratégia que objetiva o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e a prevenção do surgimento de estirpes resistentes aos fármacos, diminuindo os casos de abandono e elevando a probabilidade de cura (WHO, 2018). Assim, em todos os casos de TB, novos ou de retratamento, deve-se utilizar o TDO, pois não é possível predizer os casos que irão aderir ao tratamento, levando

em conta que este modo de tratar vai além de ver a toma dos fármacos, sendo preciso formar um vínculo entre o paciente e o profissional de saúde, bem como entre o paciente e o serviço de saúde. Como já referido, o abandono do paciente do tratamento da TB pulmonar, com baciloscopia positiva, beneficia a preservação da cadeia de transmissão (WHO, 2018) Também como parâmetro de diminuição do padrão de consumo de álcool e maior adesão ao tratamento da TB, tem-se a alternativa de efetuar a IB, que foi desenvolvida no decurso de vinte anos de estudos em vários países do mundo, como já citado (Babor et al., 2017; Caron-Ruffino & Ruffino-Netto, 1979). O desenvolvimento científico sobre evidências da IB em problemas relacionados com o consumo de substâncias psicoativas, em pacientes em tratamento da TB, beneficia a sistematização sobre as estratégias adequadas na sua rotina de atendimento (Cassiano, 2014; Peltzer et al., 2013).

Questão de investigação Qual a relação entre o consumo das substâncias psicoativas e a adesão ao tratamento em pacientes com TB, e a técnica da IB, junto dos profissionais enfermeiros e médicos que atuam na atenção primária de saúde?

Metodologia Trata-se de um estudo epidemiológico descritivo correlacional. O presente estudo incluiu todos os pacientes que estavam em tratamento da TB pulmonar e/ou extrapulmonar em sete instituições municipais de saúde do Rio de Janeiro. Foi adotado como critério de inclusão pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, em tratamento de TB pulmonar e/ou extrapulmonar. Foram excluídos os pacientes que não estavam em condições de responder ao questionário por apresentarem sintomas psicóticos ou défices cognitivos. De um total de 468 pacientes elegíveis, 296 recusaram-se a participar no estudo e 58 pacientes não foram localizados. A amostra final totalizou 114 pacientes (24,3%), selecionados por amostragem de conveniência. A colheita de dados foi realizada no período de junho de 2016 a julho de 2017. As entrevistas presenciais basearam-se em questionários estruturados que incluíram questões relacionadas com o perfil sóciodemográfico, hábitos de vida e tratamento da TB, o Self-Reporting Questionnaire (SQR20), para avaliar os aspectos da saúde física e emocional, e a versão traduzida e adaptada para português do questionário Alcohol Smoking and Substance Involvement Screening Test (ASSIST), desenvolvido pela WHO para deteção do uso de álcool, tabaco e outras substâncias psicoativas. A variável de exposição foi o consumo das quatro substâncias de maior prevalência nesta amostra de participantes: álcool, tabaco, cannabis e cocaína. O padrão de consumo foi avaliado segundo o somatório de seis dos oito itens que compõem o ASSIST. Este procedimento gerou uma

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variável contínua que foi categorizada em três níveis de classificação em função da necessidade de receber intervenção ou tratamento para tabaco, cannabis e cocaína: nenhuma intervenção (de 0 a 3 pontos), receber IB (4 a 26 pontos) e encaminhar para tratamento (≥ 27 pontos). Já os pontos de corte para o álcool diferem dos demais nos dois primeiros níveis: nenhuma intervenção (de 0 a 10 pontos), receber IB (11 a 26 pontos) e encaminhar para tratamento (≥ 27 pontos). Para efeito das análises, os dois últimos níveis de classificação foram agrupados em Receber intervenção/tratamento (categoria de comparação) e Nenhuma intervenção (categoria de referência). A variável de desfecho foi a adesão ao tratamento da TB, definida pelos relatos dos pacientes sobre terem faltado apenas a uma consulta agendada. Dois meses após a primeira entrevista, foi realizado o levantamento das substâncias psicoativas utilizadas e dadas as primeiras orientações para os pacientes, de acordo com o questionário ASSIST. Num segundo momento, por meio de buscas nos respectivos prontuários, foi investigado o comparecimento às consultas subsequentes e a consequente dispensação da medicação. A caracterização sociodemográfica e de saúde desta amostra baseou-se no uso de estatísticas resumo e testes de hipóteses estatísticos, especificamente o teste Qui-quadrado ou teste exato de Fisher, quando os valores esperados foram menores do que 5. Foi considerado o nível de significância estatística de 5%. Todas as análises foram realizadas no programa IBM SPSS Statistics, versão 19.0. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa da Escola de Enfermagem Anna Nery e Instituto de Atenção à Saúde São Francisco de Assis da Universidade Federal do Rio de Janeiro (CEP/EEAN/ HESFA/UFRJ), sob o número de Parecer 1.405.549.

Resultados Os resultados apresentados na Tabela 1 mostram que a escolaridade associou-se significativamente ao consumo de álcool (p = 0,011), demonstrando que foi mais frequente a necessidade de IB/tratamento para o consumo de álcool entre os indivíduos com baixa escolaridade (28,4%). A respeito do consumo de cannabis, tanto a idade quanto a renda familiar per capita associaram-se significativamente, indivíduos com idade até aos 39 anos (p = 0,033) e com renda familiar per capita inferior a um salário mínimo (p = 0,035) apresentaram necessidade de IB/tratamento para consumo de cannabis. Quanto ao consumo de cocaína, importa destacar que a necessidade de IB/tratamento para o consumo dessas substâncias, foi mais frequente entre os homens, embora não tenha apresentado significância estatística (p = 0,069). Já com escolaridade até ao ensino fundamental (p = 0,001) e entre os indivíduos não caucasianos (p = 0,039) houve significância estatística. Não foram observadas associações significativas entre as variáveis sociodemográficas e a necessidade de receber IB/tratamento para o consumo de tabaco.

Tabela 1 Associação entre as variáveis sociodemográficas e a necessidade de receber IB/tratamento para o consumo de tabaco, álcool, cannabis e cocaína nos últimos três meses, dos pacientes em tratamento de TB Necessidade de Receber Intervenção/Tratamento para as Substâncias Psicoativas Consumidas Variáveis estudadas

Tabaco

Álcool

Cocaína

Cannabis

n(%)

Feminino

12 (36,4)

0,501

4(12,1)

0,106

4 (12,1)

0,878

2 (6,1)

0,069

Masculino

35 (43,2)

Sexo

21(25,9)

9 (11,1)

16 (19,8)

Idade Até 39 anos

26 (40,0)

40 anos ou mais

21 (42,9)

0,759

17(26,7)

0,209

8 (16,3)

11 (16,9)

0,033

2 (4,1)

9 (13,8)

0,512

9 (18,4)

Escolaridade Fundamental

35 (43,2)

Médio/superior

12 (36,4)

0,501

23(28,4)

0,011

2 (6,1)

11 (16,9)

0,252

2 (6,1)

18 (22,2)

0,001

0 (0,0)

Situação conjugal Solteiros/viúvos/ separados

35 (46,1)

Casados/vive em união

12 (31,6)

0,139

17(22,4)

0,873

8 (21,1)

10 (13,2)

0,405

3 (7,9)

13 (17,1)

0,586

5 (13,2)

Raça/cor Caucasianos

11 (36,7)

0,554

4 (13,3)

0,185

3 (10,0)

0,778

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1 (3,3)

0,039

Santo, S. S. S. et al. Não caucasianos

36 (42,9)

21(25,0)

10 (11,9)

17 (20,2)

Renda familiar Até 1 salário mínimo

31 (40,3)

2 salários ou mais

10 (40,0)

0,982

19(24,7)

0,181

3 (12,0)

0 (0,0)

0,035

12 (15,6)

1 (4,0)

0,104

13 (16,9)

Vive com parentes Sim

31 (37,3)

Não

16 (51,6)

0,169

19 (22,9)

0,685

6 (19,4)

10 (12,0)

0,723

3 (9,7)

12 (14,5)

0,523

6 (19,4)

*valores de p referentes ao teste Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher.

Os resultados apresentados na Tabela 2 mostram que é mais frequente a necessidade de IB/tratamento para consumo de álcool entre os fumadores (p = 0,058) e aqueles que relataram não ter doenças crónicas (p = 0,024). No que diz respeito ao consumo de cannabis, observa-se que a necessidade de IB/tratamento para o consumo desta substância foi mais frequente entre os consumidores de tabaco (p = 0,009). Relativamente ao consumo de cocaína, tanto o tabagismo como o número de doenças crónicas associaram-se significativamente, indivíduos fumadores (p = 0,042) e que relataram não ter doenças crónicas (p = 0,044),

apresentaram necessidade de IB/tratamento para consumo de cocaína. Não foram observadas associações significativas entre as variáveis relacionadas com a saúde e a necessidade de receber IB/tratamento para o consumo de tabaco. Em relação à frequência da adesão ao tratamento, ao longo do período avaliado, observou-se que 40% que faziam uso de tabaco, 21,1% uso de álcool, 10,5% uso de cannabis e 13,7% de cocaína, aderiram ao tratamento, quando comparados com os que não aderiram, embora sem associação significativa para todas as substâncias.

Tabela 2 Associação entre as variáveis relacionadas com a saúde e a necessidade de receber IB/tratamento para o consumo de tabaco, álcool, cannabis e cocaína, nos últimos três meses, dos pacientes em tratamento de TB Necessidade de Receber Intervenção/ Tratamento para as Substâncias Psicoativas Consumidas Variáveis estudadas

Tabaco

Álcool

Cocaína

Cannabis

n(%)

Sim

21 (26,9)

0,058

13 (16,7)

0,009

16 (20,5)

0,042

Não

4 (11,1)

Baixo peso

6 (35,3)

0,619

5 (29,4)

Normal/Sobrepeso/Obeso

38 (41,8)

Tabagismo

0 (0,0)

2 (5,6)

IMC 0,437

19 (20,9)

1 (5,9)

0,455

11 (12,1)

4 (23,5)

0,337

13 (14,3)

Auto avaliação de saúde Boa/muito boa

11 (40,7)

Regular/má/muito má

36 (41,4)

0,953

7 (25,9)

0,566

18 (20,7)

3 (11,1)

0,956

10 (11,5)

3 (11,1)

0,445

15 (17,2)

Número de doenças crónicas Nenhuma

23 (35,9)

1 ou mais

24 (48,0)

0,194

19 (29,7)

0,024

6 (12,0)

6 (9,4)

0,441

7 (14,0)

14 (21,9)

0,044

4 (8,0)

Transtornos mentais comuns Ausência de TMC

32 (38,6)

Presença de TMC

15 (48,4)

0,343

18 (21,7)

0,918

7 (22,6)

9 (10,8)

0,758

4 (12,9)

11 (13,3)

0,224

7 (22,6)

Faltou a alguma consulta Sim

8 (38,1)

Não

39 (41,9)

0,747

4 (19,0) 21 (22,6)

0,724

4 (19,0)

0,222

9 (9,7)

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4 (19,0)

0,650

14 (15,1)

Santo, S. S. S. et al. Adesão avaliada ao longo do tempo Aderiu

38 (40,0)

Não aderiu

8 (44,4)

0,725

20 (21,1) 5 (27,8)

0,529

10 (10,5)

0,454

3 (16,7)

13 (13,7)

0,134

5 (27,8)

Nota. IMC = índice de massa corporal; TMC = transtornos mentais comuns. *valores de p referentes ao teste Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher De acordo com a Tabela 3, observou-se associação significativa entre a presença de transtornos mentais comuns (TMC) e a adesão ao tratamento (p = 0,019), ou seja, indivíduos com TMC tendem à não adesão, quando comparados àqueles sem a presença de TMC. Em relação ao tipo de TB, embora não significativo, a não adesão ao tratamento foi mais frequente entre os indivíduos com TB pulmonar (16,0%) quando comparados aos demais. As demais associações não se mostraram significativas,

porém deve-se notar que a não adesão ao tratamento foi mais frequente entre os fumadores (19,5%), os indivíduos com índice de massa corporal normal a sobrepeso (16,7%), os que avaliaram a sua saúde como regular a má (16,1%), os que referiram não apresentar nenhuma doença crónica (17,5%) e entre aqueles que estavam a receber o DOT (17,3%). A análise das frequências evidenciou a presença de adesão ao tratamento para a maioria das variáveis.

Tabela 3 Associação entre as variáveis relacionadas à saúde e adesão ao tratamento dos pacientes em tratamento de TB Não Adesão

Adesão

n(%)

Sim

15 (19,5)

62 (80,5)

0,131

Não

3 (8,3)

33 (91,7)

Baixo peso

2 (11,8)

15 (88,2)

Normal/Sobrepeso/Obeso

15 (16,7)

75 (83,3)

Boa/muito boa

4 (15,4)

22 (84,6)

Regular/má/muito má

14 (16,1)

73 (83,9)

Nenhuma

11 (17,5)

52 (82,5)

1 ou mais

7 (14,0)

43 (86,0)

Ausência de TMC

9 (11,0)

73 (89,0)

Presença de TMC

9 (29,0)

22 (71,0)

Pulmonar

17 (16,0)

89 (84,0)

Extrapulmonar/ambas

1 (14,3)

6 (85,7)

DOT

18 (17,3)

86 (82,7)

TAA

0 (0,0)

9 (100,0)

Variáveis estudadas Tabagismo

IMC 0,612

Autoavaliação de saúde 0,931

Número de doenças crónicas 0,618

Transtornos mentais comuns 0,019

Tipo de TB 0,902

Tipo de tratamento 0,173

Nota. IMC = índice de massa corporal; TMC = transtornos mentais comuns; TB = tuberculose; TDO = Tratamento Diretamente Observado; TAA = Tratamento Auto Administrado; *valores de p referentes ao teste Qui-quadrado ou teste Exato de Fisher.

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Santo, S. S. S. et al.

Discussão No presente estudo, pacientes com baixo nível de escolaridade, com ensino fundamental apresentaram maior frequência de necessidade para IB/ tratamento para o consumo de álcool e cocaína, com associação significativa, quando comparados aos pacientes com maiores níveis de escolaridade. Tais achados corroboram estudos de autores que apontaram uma relação significativa entre escolaridade e uso de substâncias, quanto menor a instrução, maior será o consumo das substâncias psicoativas (Furlan et al., 2012). Sobre a cannabis, pacientes jovens (faixa etária até 39 anos) e com baixa renda familiar (inferior a um salário mínimo) necessitaram receber IB/tratamento. Tais achados corroboram a literatura, ademais, autores referem que os jovens eram os maiores consumidores de substâncias psicoativas, tendo em vista que não aceitam orientações e ao entrarem em contato com as drogas, nesse período de maior vulnerabilidade, expõem-se também a muitos riscos, dentre eles o de adoecerem com TB (Cassiano, 2014; Peltzer et al., 2013). Também o Relatório Mundial sobre Drogas, descreve que a cannabis é uma substância psicoativa de preferência comum entre os jovens (United Nations on Drugs and Crime, 2019). Em relação à cannabis e quanto à renda familiar até um salário mínimo, observou-se um grupo especial para receber IB/tratamento. Estes achados corroboram os dados da WHO, que descrevem a cannabis como a droga ilícita mais popular e consumida no mundo entre os jovens (WHO, 2016). É importante enfatizar que este perfil demonstra uma amostra com baixa condição socioeconómica e altamente vulnerável, que é um fator muito comum que propicia o abandono do tratamento da TB. Autores afirmam que apesar do incontestável sucesso da política de controlo do tabagismo no país, as ações de prevenção devem considerar que as parcelas da população com piores condições socioeconómicas e com baixo nível educacional, são as que apresentam taxas mais altas de prevalência de tabagismo. Portanto, infere-se que da baixa condição socioeconómica, associada ao baixo nível de escolaridade e falta de vínculo familiar, emergem as prováveis vítimas do tabagismo (Abreu, Parreira, Souza, & Barroso, 2016; Furlan et al., 2012). A respeito da cocaína, observou-se a necessidade de IB/ tratamento entre os homens, com baixa escolaridade e não caucasianos. Estes achados sustentam a necessidade de IB/tratamento, o mais precocemente possível, em indivíduos portadores de TB e que fazem consumo de substâncias psicoativas. Dados deste estudo condizem com a Pesquisa Nacional, realizada no Brasil, sobre uso de crack e outras drogas, divulgada pelos Ministérios da Justiça e da Saúde e encomendada pela Secretaria Nacional de Políticas Sobre Drogas (Fundação Osvaldo Cruz, Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, 2017; Peltzer et al., 2013, Shenoy et al., 2015). Dentre as variáveis relacionadas com a saúde, dados deste estudo apontaram necessidade de IB/tratamento para consumo de álcool entre os fumadores e aqueles que rela-

taram não ter doenças crónicas. Tais achados corroboram estudos internacionais e nacionais que descreveram que o álcool é a substância psicoativa lícita mais consumida entre os homens do que entre as mulheres, no mundo, sendo também indivíduos do sexo masculino os maiores consumidores de tabaco no mundo e no Brasil. Dados da WHO demonstraram que os homens são os maiores consumidores de tabaco nas regiões da África, Europa, Mediterrâneo Oriental, Américas, Sudeste da Ásia e Pacífico Ocidental. Ainda, o uso do tabaco aumenta substancialmente o risco de TB, tendo em vista que mais de 20% da incidência mundial de TB pode ser atribuída ao tabaco (Abreu et al., 2016; Fundação Osvaldo Cruz, Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, 2017; WHO, 2019). No presente estudo, o consumo de cocaína, o álcool e o número de doenças crónicas foram associadas significativamente. Em relação à morbidade, evidências mostram que quanto maior o número de doenças crónicas, maior a prevalência de autoavaliação de saúde má e a indicação da maior necessidade para receber IB para essa população (Fundação Osvaldo Cruz, Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde, 2017; Pavão, Werneck, & Campos, 2013). Na presente amostra, os consumidores de álcool e cocaína apresentaram menor prevalência em relação às doenças crónicas, mas apresentaram indicadores sobre a necessidade de IB/tratamento, com associação significativa, o que pode inferir a maior gravidade da doença quando associado ao uso de substâncias relacionado com as doenças crónicas. Neste sentido, o profissional médico e/ou enfermeiro responsáveis por esses pacientes devem estar bem preparados para levar o tratamento das substâncias psicoativas dentro das etapas da IB associado às etapas do tratamento da TB, tal como preconizam alguns estudos nacionais e internacionais (Pavão et al., 2013; Peltzer et al., 2013). No que refere aos TMC, observa-se que houve associação estatisticamente significativa entre a presença de TMC e a não adesão ao tratamento. Assim, indivíduos com TMC tendem à não adesão, quando comparados àqueles sem a presença de TMC. Sobre a associação entre estas variáveis, raros são os estudos voltados para a temática, os estudos sobre saúde mental e TB são escassos. Portanto, estudar esta associação pode esclarecer o papel dos TMC na ocorrência da TB e aumentar o conhecimento sobre a temática, inclusivamente, considerando a inter-relação existente entre a saúde mental e física. Poderá apontar para investimentos em medidas que incluam a atenção integral à saúde como um fator possível de proteção para o adoecimento por TB (Araújo, Pereira, & Santos, 2014). O presente estudo também apontou maior frequência entre participantes com a TB pulmonar que não aderiram ao tratamento. Dados da literatura revelam que a TB pulmonar é a mais frequente, principalmente entre aqueles que aderiram ao tratamento. De acordo com Cassiano (2014), a forma clínica predominante da doença é a pulmonar. Estes resultados refletem a questão da forma de transmissão da TB pulmonar ser por via aérea e segundo este mesmo autor, isso ocorre em quase todos os

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casos. A infeção ocorre a partir da inalação das partículas contendo bacilos expelidos pela tosse, fala ou espirro do doente com TB ativa de vias respiratórias. Os doentes bacilíferos, isto é, aqueles cuja baciloscopia de escarro é positiva, são a principal fonte de infeção (Cassiano, 2014; Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, 2019). Ainda em relação à não adesão ao tratamento, os fumadores que apresentaram valores nos índices de massa corporal normal ou sobrepeso, os que avaliam a sua saúde como regular a má, os que não tinham doenças crónicas e aqueles que estavam a receber o TDO, apresentaram maior frequência para esta variável. Quanto ao tabagismo, os achados deste estudo estão em concordância com os que relataram estar a TB associada não só ao tabagismo como também ao uso de álcool (Araújo et al., 2014; Cassiano, 2014; WHO, 2019). Sobre a associação do tabagismo com o álcool e de ambos com a TB, importa ressaltar estudos já anteriormente citados, desde a década de 70, nos quais autores relataram que o hábito de beber estaria relacionado com a TB através da sua associação com o hábito de fumar (Caron-Ruffino & Ruffino-Netto, 1979). O Ministério da Saúde orienta que a dependência química é preocupante no diagnóstico e tratamento da TB, pois existe uma tendência da equipa e do próprio paciente subestimarem a tosse como sintoma, relacionando-a somente com o uso de drogas, neste caso de tabaco. Ademais, depois do diagnóstico, a adesão ao tratamento é dificultada pela necessidade de estabelecer uma rotina no uso da medicação, o que é muito preocupante no caso de o paciente ser morador de rua (Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, 2019; WHO, 2019). A respeito do índice de massa corporal associada à não adesão ao tratamento, indivíduos com índice de massa corporal normal ou sobrepeso apresentaram frequência significativa. Tais achados vão ao encontro da literatura que cita a TB como uma doença que consome, debilitando e emagrecendo as pessoas (Pavão et al., 2013). Neste sentido, podemos inferir que os indivíduos que se encontravam com saúde ainda não debilitada por conta da TB, possivelmente estavam na fase de negação da doença, e por isso o não compromisso em aderir ao tratamento como um todo. Autores citam que a perda de peso é uma característica clínica proeminente da TB e pode ser o sintoma associado à procura de atendimento médico e consequente maior adesão ao tratamento (Cassiano, 2014; Pavão et al., 2013). Quanto à autoavaliação da saúde e a adesão ao tratamento, uma boa frequência de participantes deste estudo avaliaram a sua saúde como boa e muito boa quando comparada a regular a má. A autoavaliação da saúde boa, neste estudo, pode ter sido fundamentada pela melhoria das condições de saúde dos participantes, após a ingestão dos medicamentos e consequentemente a orientação sobre o não uso das drogas durante o tratamento. Nesta abordagem, a melhoria dos sintomas, reflete aspectos positivos relacionados com os resultados e eficácia da terapêutica que preconiza a cura. Por outro lado, os profissionais de

saúde devem ficar bem atentos nesta etapa. Esta melhoria clínica nos primeiros meses de tratamento da doença, segundo autores, acaba por desmotivar o doente, porque a tendência é o abandono do tratamento nesta fase, muitas vezes, porque o doente autodetermina-se como curado (Cassiano, 2014; Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidesiológica, 2019; WHO, 2019). Sobre o número de doenças crónicas autorreferidas, neste estudo, os que não tinham doenças crónicas apresentaram menor frequência de não adesão ao tratamento. Tais achados condizem com estudos que revelam a ideia de adesão ou não adesão ao tratamento ser uma conceção reduzida do papel do paciente no seu processo de aderir ao tratamento, sendo considerado submisso ao profissional e ao serviço de saúde e não sendo um sujeito ativo no seu processo de viver e conviver com a doença e com o tratamento. A maior carga de responsabilidade pela adesão ou não adesão ao tratamento é conferida ao paciente e é necessário que os profissionais e serviços de saúde sejam corresponsáveis nesse processo. Por fim, existe a necessidade de se desenvolverem estudos que relatem e avaliem a implementação de estratégias de melhorar o problema da não adesão ao tratamento (Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, 2019; Reiners, Azevedo, Vieira, & Arruda, 2008; WHO, 2019). Quanto ao tipo de tratamento, tanto o TDO como o Tratamento Auto Administrado (TAA), apresentaram uma boa frequência de pacientes que aderiram ao tratamento. Tal estratégia tem sido citada em várias fontes oficiais de caráter nacional e internacional como medida de adesão ao tratamento da TB (Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, 2019; Reiners et al., 2008; Shenoy et al., 2015). O TDO é um elemento-chave dentro da estratégia DOT, que objetiva o fortalecimento da adesão do paciente ao tratamento e à prevenção do surgimento de estirpes resistentes aos fármacos, diminuindo os casos de abandono e aumentando a probabilidade de cura. E, importa aqui ressaltar a estratégia da IB para substâncias psicoativas, que neste estudo foi acrescentada às estratégias do tratamento da TB para esta população.

Conclusão Os resultados do presente estudo permitiram concluir que a amostra apresentou vulnerabilidade entre os pacientes portadores de TB, e que faziam uso de substâncias psicoativas. Em relação ao perfil sociodemográfico, a amostra foi constituída por homens jovens, de baixa escolaridade, que se autorreferenciaram não caucasianos, com renda per capita inferior a um salário mínimo, apresentando de forma geral uma vulnerabilidade social. Os participantes apresentaram necessidade de receber IB e encaminhamento para tratamento em várias análises realizadas, como entre os fumadores que consumiam álcool e aqueles que relataram não ter doenças crónicas. A respeito do consumo de cannabis, este foi mais frequente entre os

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consumidores de tabaco. Sobre o consumo de cocaína, tanto o tabagismo como o número de doenças crónicas associaram-se significativamente. Indivíduos fumadores e que relataram não ter doenças crónicas apresentaram necessidade de IB/tratamento. Em relação à frequência da adesão ao tratamento, ao longo do período avaliado observou-se maior adesão dos que faziam uso de tabaco, seguidos do uso de álcool, cannabis e cocaína quando comparados com os que não aderiram, embora sem associação significativa para todas as substâncias. Os resultados ainda mostraram que indivíduos com TMC tenderam à não adesão, quando comparados àqueles sem a presença de TMC. As demais associações não se mostraram significativas, porém deve-se notar que a não adesão ao tratamento foi mais frequente entre os fumadores, entre os indivíduos com índice de massa corporal normal e sobrepeso, entre os que avaliaram a sua saúde como regular a má, entre os que disseram não apresentar nenhuma doença crónica e entre aqueles que estavam recebendo TDO. A análise das frequências evidenciou a adesão para a maioria das variáveis. Mediante aos resultados apontados, considera-se que o presente estudo contribuiu para o conhecimento da utilização da implementação da técnica da IB, no sentido da sistematização da assistência e melhor orientação para tratamento especializado, quando necessário para os pacientes portadores de TB e que fazem uso de substâncias psicoativas, sobretudo na atenção primária de saúde, visando o maior controlo da doença. O estudo apresentou limitações, sobretudo em relação ao tamanho amostral, prejudicando uma melhor análise dos dados nas associações. Recomenda-se maiores estudos realizados com esta população, com o uso da técnica da IB, tendo em vista a pouca literatura nacional e internacional de IB, com esta população específica. Contribuição de autores Conceptualização: Santo, S., Abreu, A., Portela, L. Tratamento de dados: Santo, S., Abreu, A., Portela, L. Análise formal: Santo, S., Abreu, A., Portela, L. Metodologia: Santo, S., Abreu, A., Portela, L., Barroso, T. Redação – preparação do rascunho original: Santo, S., Abreu, A., Portela, L., Barroso, T., Mattos, L., Paixao, L., Brites, R. Redação – revisão e edição: Santo, S., Abreu, A., Portela, L., Barroso, T., Mattos, L., Paixao, L., Brites, R. Supervisão: Santo, S., Abreu, A., Portela, L., Barroso, T. Referências Bibliográficas Abreu, A. M., Parreira, P. M., Souza, M. H., & Barroso, T. M. (2016). Perfil do consumo de substâncias psicoativas e sua relação com as características sociodemográficas: Uma contribuição para intervenção breve na atenção primária à saúde . Texto Contexto Enfermagem, 25(4), e1450015.doi: 10.1590/0104-07072016001450015 Araújo, G. S., Pereira, S. M., & Santos, D. N. (2014). Revisão sobre tuberculose e transtornos mentais comuns. Revista Eletrônica Gestão & Saúde, 5(2), 716-726. Recuperado de https://periodicos.unb. br/index.php/rgs/article/view/465/442

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ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Efetividade do programa de primeiros socorros em saúde mental em estudantes de enfermagem

Effectiveness of the mental health first aid program in undergraduate nursing students Eficacia del programa de primeros auxilios para la salud mental en los estudiantes de enfermería Luís Manuel de Jesus Loureiro1 https://orcid.org/0000-0002-2384-6266 Paula Maria Figueiredo Pinto de Freitas2 https://orcid.org/0000-0003-0968-435X

1 Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal 2 Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Porto, Portugal

Resumo Enquadramento: O programa de Primeiros Socorros em Saúde Mental (PSSM®) é uma das ferramentas educativas que pode contribuir de modo substancial para o incremento da literacia em saúde mental dos jovens estudantes do ensino superior. Objetivo: Avaliar a efetividade do programa de PSSM, na literacia em saúde mental acerca da depressão e da ansiedade em estudantes de enfermagem. Metodologia: Desenho pré-experimental, com grupo único, avaliação pré e pós intervenção, aplicado a uma amostra de 219 estudantes do 1.º ano do curso de enfermagem. Foi utilizado o Questionário de Avaliação da Literacia em Saúde Mental (QuALiSMental). Os dados foram analisados com recurso ao software IBM SPSS Statistics v24.0. Resultados: O programa mostra-se efetivo em termos de incremento da literacia em saúde mental, observando-se mudanças estatisticamente significativas em todas as dimensões analisadas, com valores de moderados a elevados nas medidas de tamanho de efeito. Conclusão: O programa PSSM revela ser adequado em contexto de integração dos estudantes ao ensino superior, podendo ser utilizado como medida preventiva e promotora da saúde mental. Palavras-chave: literacia saúde mental; depressão; ansiedade; estudantes; enfermagem; primeiros socorros Abstract Background: The Mental Health First Aid Program (MHFA®) is one of the educational tools that can contribute substantially to increasing the mental health literacy of young higher education students. Objective: To evaluate the effectiveness of the MHFA program, the mental health literacy rate about depression and anxiety in nursing students. Methodology: Pre-experimental design, with a single group, evaluation pre- and post-intervention, applied to a sample of 219 students in the 1st year of the bachelor’s degree in nursing. The Questionnaire for Assessment of Mental Health Literacy (QuALiSMental) was used. The data were analyzed using IBM SPSS Statistics software v24.0. Results: The program is effective in increasing the mental health literacy rate. Statistically significant changes were observed in all dimensions analyzed, with moderate to high values in the effect size measures. Conclusion: The MHFA program reveals to be appropriate in the integration of higher education students and can be used as a preventative measure and to promote mental health. Keywords: mental health literacy; depression; anxiety; students; nursing; first aid

Autor de correspondência: Luís Manuel de Jesus Loureiro luisloureiro@esenfc.pt

Recebido: 23.10.19 Aceite: 27.01.20

Resumen Marco contextual: El programa de Primeros Auxilios para la Salud Mental (PSSM®) es una de las herramientas educativas que puede contribuir sustancialmente a aumentar los conocimientos sobre la salud mental de los jóvenes estudiantes de educación superior. Objetivo: Evaluar la efectividad del programa PSSM en la alfabetización de la salud mental sobre la depresión y la ansiedad en los estudiantes de enfermería. Metodología: Diseño preexperimental, con grupo único, evaluación pre y posintervención, aplicado a una muestra de 219 estudiantes del 1.er año de los estudios de enfermería. Se utilizó el Cuestionario de Evaluación de la Alfabetización en la Salud Mental (QuALiSMental). Los datos se analizaron con el programa IBM SPSS Statistics v. 24.0. Resultados: El programa es efectivo en el aumento de los conocimientos de salud mental, con cambios estadísticamente significativos en todas las dimensiones analizadas, con valores de moderados a altos en las mediciones del tamaño del efecto. Conclusión: El programa PSSM es apropiado en el contexto de la integración de los estudiantes a la enseñanza superior y puede utilizarse como medida preventiva y de promoción de la salud mental. Palabras clave: alfabetización en salud mental; depresión; ansiedad; estudiantes; enfermería; primeros auxilios

Como citar este artigo: Loureiro, L. M. & Freitas, P. M. (2020). Effectiveness of the mental health first aid program in undergraduate nursing students. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19078. doi: 10.12707/ RIV19078.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19078 DOI: 10.12707/RIV19078

pp. 1 - 10

Loureiro, L. M. & Freitas, P. M.

Introdução

Enquadramento

As perturbações mentais são reconhecidas na atualidade como um grave problema de saúde pública, estimando-se que a sua prevalência nos países desenvolvidos, em jovens adultos, se situe cumulativamente próxima dos 25%. Destacam-se as perturbações de ansiedade (incluindo as fobias), as perturbações de humor como a depressão e o consumo de álcool (incluindo o abuso e a dependência; Gustavson et al., 2018). Concomitantemente, a evidência mostra que 70% das perturbações mentais podem ser diagnosticadas e receber tratamento adequado antes dos 25 anos (Kutcher et al., 2016) e 50% antes dos 18 anos (Kelly et al., 2011), o que significa que muitas situações poderiam ser detetadas, receber tratamentos adequados, evitando o agudizar dos problemas e a sua evolução para situações de cronicidade que comprometem o futuro dos indivíduos. No caso dos jovens que frequentam o ensino superior (ES), a evidência produzida acerca da sua saúde mental, efetuada ao longo das duas últimas décadas, aponta para dados inquietantes em termos da prevalência de problemas de saúde mental, destacando-se, quer os problemas relacionados com stress, ansiedade e depressão (Almeida, 2014; Nogueira, 2017; Pulido-Criollo, Cueto-Escobedo, & Guillén-Ruiz, 2018), quer ainda os relacionados com o consumo de álcool e outras substâncias psicoativas (Silva et al., 2015). Mais especificamente, nos jovens que ingressam pela primeira vez no ES, a evidência mostra que muitos estudantes não estão preparados para gerir os desafios que lhe são colocados e experienciam níveis elevados de stress e ansiedade (Araújo & Almeida, 2015; Nogueira, 2017; Van Rooij, Jansen, & van de Grift, 2018), sendo que as dificuldades decorrentes do stress académico podem perdurar ao longo de todo o percurso académico, tendo impacto no desencadear de outros problemas de saúde mental (Ribeiro et al., 2017). É também referido que alguns jovens apresentam à partida perturbações mentais diagnosticadas que se podem agravar à medida que o percurso académico se desenrola. Assim, a Organização Mundial de Saúde (OMS), ao considerar a literacia em saúde - incluindo a literacia em saúde mental (LSM) - como um dos mais importantes determinantes sociais da saúde, com impacto direto no estado de saúde e bem-estar das populações (World Health Organization, 2013; Jorm, 2019; Kutcher et al., 2016), apela à necessidade de desenvolver e aplicar programas promotores da LSM, como é o caso do programa de Primeiros Socorros em Saúde Mental (PSSM®). Neste sentido, as instituições de ES devem privilegiar e desenvolver ações e programas de educação e sensibilização para a saúde mental, voltados para a ação em prol da saúde mental dos estudantes e dos seus pares, com foco na integração dos estudantes, mas que simultaneamente os acompanhe ao longo do processo académico. Neste contexto, foi desenvolvido o presente estudo com o objetivo de avaliar a efetividade do programa de PSSM® na LSM acerca da depressão e ansiedade, dos estudantes do 1.º ano do curso de Enfermagem.

O programa de PSSM® é um dos programas educacionais conducentes ao incremento da LSM com maior difusão em termos internacionais (Jorm, 2019; Loureiro & Costa, 2019). A sua efetividade tem sido atestada por estudos realizados nos mais diversos contextos culturais, sociais e económicos, e dos quais se podem destacar mais recentemente duas revisões sistemáticas, com e sem metaanálises, efetuadas por Hadlaczky, Hökby, Mkrtchian, Carli, e Wasserman (2014) e Morgan, Ross, e Reavley (2018). Ambos os estudos revelam que o programa é efetivo, com valores de tamanho de efeito que variam de moderado a elevado em termos de incremento do reconhecimento dos problemas de saúde mental (perturbações incluídas), intenção de procura de ajuda, e confiança para prestar ajuda e apoio aos seus pares. No que respeita a estudos efetuados com estudantes de enfermagem, a produção é muito modesta (Bond, Jorm, Kitchener, & Reavley, 2015; Burns et al., 2017; Loureiro & Sousa, 2019; Loureiro & Costa, 2019), ainda assim os resultados são semelhantes aos reportados nos estudos realizados com outra tipologia de amostras (Morgan et al., 2018), variando os tamanhos de efeito de moderados a elevados. É de salientar que a componente do estigma pessoal é na globalidade dos estudos, a que apresenta efeitos mais modestos, variando entre o baixo e o moderado (Morgan et al., 2018). A adequação e necessidade deste programa no contexto dos estudantes de enfermagem e a sua oferta no momento de integração ao curso decorre, quer do facto do processo de transição e consequente adaptação ser um período crítico que tem implicações na sua saúde mental e bem-estar, e, consequentemente, em todos os domínios do sucesso académico (Almeida, 2014; Van Rooij, Jansen, & van de Grift, 2018), quer ainda com o impacto que o desenrolar do curso envolve em termos de ensino/aprendizagem da profissão. Os estudantes estão sujeitos ao longo de todo o curso a um elevado desgaste em termos físicos, intelectuais e emocionais (Pulido-Criollo et al., 2018), que resultam, por exemplo, da saliência e contacto com o sofrimento e vulnerabilidade humanas nos ensinos clínicos, das exigências decorrentes dos trabalhos académicos, entre outros. Neste sentido, o reconhecimento precoce dos problemas de saúde mental e a gestão das questões relacionadas com a saúde mental no quotidiano são um dos focos do programa de PSSM®, quer em termos do indivíduo, quer daqueles com quem se relaciona no quotidiano.

Hipótese de investigação O programa de PSSM® contribui para o incremento da LSM acerca da depressão e ansiedade dos estudantes do 1.º ano de Enfermagem, nas componentes de reconhecimento da depressão e ansiedade, intenção de procura de ajuda, confiança para prestar ajuda e do estigma pessoal.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19078 DOI: 10.12707/RIV19078

Loureiro, L. M. & Freitas, P. M.

Metodologia Neste estudo foi utilizado um desenho pré-experimental com grupo único, avaliação pré e pós-intervenção. A amostra do estudo foi selecionada recorrendo a um processo de amostragem simples a partir da população de estudantes inscritos no 1.º ano do curso de licenciatura em enfermagem de uma instituição de ensino da região centro de Portugal Continental, tendo sido selecionados os estudantes com idade ≤ 19 anos. A amostra é constituída por 219 estudantes com uma média de idades de 17,99 anos (DP = 0,59), sendo 185 (84,50%) do sexo feminino e 34 (15,50%) do sexo masculino. Como instrumento de colheita de dados recorreu-se ao Questionário de Avaliação da Literacia em Saúde Mental - QuALiSMental (Loureiro, 2015), tendo sido avaliadas as componentes de: a) reconhecimento dos problemas e perturbações mentais de modo a promover e facilitar a procura de ajuda; b) conhecimentos e competências para prestar primeiros socorros e ajuda aos outros; c) intenção de procura/pedido de ajuda; d) confiança para prestar ajuda e apoio; e) estigma pessoal associado à depressão. Previamente às questões, são apresentadas duas vinhetas onde são expostos dois casos, um de uma jovem que apresenta sinais e sintomas de depressão (Joana) e outra (Rita) de ansiedade. Ambos os casos estão de acordo com os critérios da DSM-5 (Associação Americana de Psiquiatria, 2014) e são apresentados de seguida: A Joana é uma jovem de 18 anos que se tem sentido invulgarmente triste durante as últimas semanas. Sente-se sempre cansada e tem problemas para adormecer e manter o sono. Perdeu o apetite e ultimamente tem vindo a perder peso. Tem dificuldade em concentrar-se no estudo e as suas notas desceram. Mesmo as tarefas do dia-a-dia lhe parecem muito difíceis, pelo que tem adiado algumas decisões. Os seus pais e amigos estão muito preocupados com ela. A Rita tem 18 anos e entrou no ensino superior em Outubro do último ano, tendo mudado de cidade para frequentar o curso. Desde que mudou para a nova instituição, tornou-se ainda mais tímida do que habitualmente e fez apenas uma amiga. Ela gostaria de fazer mais amigos, mas tem medo de fazer ou dizer algo embaraçoso quando está com outras pessoas. Embora o desempenho escolar da Rita seja razoável, raramente participa nas aulas e fica muito nervosa, corada, a tremer e sente que pode vomitar se tiver de responder a alguma pergunta ou falar na frente da turma. Com a sua família, a Rita é muito conversadora, mas com os colegas da casa onde vive tal não acontece, preferindo ficar calada quando recebem alguém que não conhece bem. À exceção dos telefonemas da família, nunca atende o telefone e recusa-se a participar em eventos sociais. Ela sabe que os seus medos são exagerados, mas não consegue controlá-los e isso realmente perturba-a. Procedimentos QuALiSMental foi administrado em ambos os momentos em sala de formação, pré e pós-intervenção. O projeto foi previamente submetido à Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UI-

CISA: E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (N.º: P603-06/2019), tendo obtido parecer positivo. Foi solicitada autorização à direção da instituição para a realização da intervenção, tendo sido obtido parecer favorável e autorizada a sua aplicação, em consonância com o Conselho Pedagógico. A intervenção teve a duração de 9 horas, sendo constituída por 3 sessões de duas horas e uma sessão de 3 horas, tendo decorrido em setembro de 2018. Os conteúdos abordados no programa foram: conceito de saúde e problemas de saúde mental (incluindo as perturbações); sinais e sintomas das perturbações mentais comuns em adolescentes e jovens, tais como depressão, stress e ansiedade (incluindo ansiedade às avaliações), consumo de álcool e outras substâncias (ex. cannabis); fatores de risco; profissionais que podem ajudar; tratamentos farmacológicos e não farmacológicos, estratégias de autoajuda eficazes e estratégias (com plano de ação) para intervenção em termos de primeira ajuda e primeiros socorros em saúde mental. Nas sessões foram privilegiados métodos pedagógicos ativos, com recurso a roleplaying, visionamento de vídeos e trabalhos de grupo. Tratamento estatístico Neste estudo foi utilizado o software IBM SPSS Statistics v24.0. Foram calculadas as estatísticas resumo adequadas e para testar a hipótese em cada umas das componentes/ domínios, recorreu-se aos testes de McNemar, teste de Bowker e teste t para amostras emparelhadas. No teste de Bowker, utilizaram-se testes post hoc com correção de Bonferroni. Como medidas de tamanho de efeito, calcularam-se a Odds ratio (OR) e o “g” de Cohen para os testes de McNemar e Bowker e “d” de Cohen para teste t. Para a interpretação dos resultados destas medidas, utilizaram-se como valores referência: pequeno se (0,05 <g <0,15), médio se (0,15 ≤g <0,25) e grande se (g ≥ 0,25). Em termos do “d”, são considerados pequenos se (0,20 ≤d < 0,50); médios se (0,50 ≤d < 0,80) e grandes se (d≥ 0,80).

Resultados Em termos de rótulos utilizados para caracterizar a depressão (Tabela 1), observaram-se mudanças com significado estatístico em todos rótulos, seja pelo aumento da sua utilização, como são os casos da depressão (p < 0,01; OR = 2,28; g = 0,19); doença mental (p < 0,001; OR = 8,80; g = 0,40), quer seja pela redução, como são exemplo os rótulos stress (p < 0,001; OR = 5,33; g = 0,34); esgotamento nervoso (p < 0,001; OR = 17,4; g = 0,45), crise da idade (p < 0,001; OR = 17,00; g = 0,44); problemas psicológicos/ emocionais/mentais (p < 0,001; OR = 3,32; g = 0,27) e ansiedade (p < 0,001; OR = 3,78; g = 0,29). Ao nível dos rótulos utilizados para a vinheta da ansiedade, após a intervenção, observa-se um incremento na utilização dos rótulos: depressão (p < 0,001; OR = 5,67; g = 0,35); doença mental (p < 0,001; OR = 4,00; g = 0,30); stress (p < 0,001; OR = 2,64; g = 0,23); esgotamento nervoso

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(p < 0,05; OR = 3,00; g = 0,25) e ansiedade (p < 0,001; OR = 2,74; g = 0,23) e uma redução nas frequências percentuais dos rótulos, crise da idade (p < 0,001; OR = 3,47; g = 0,28) e problemas psicológicos/emocionais/mentais (p < 0,001; OR = 3,32; g = 0,27). Na identificação (correta) das situações descritas nas

vinhetas, observou-se um aumento com significado apenas no caso da depressão (p < 0,001; OR = 13,71; g = 0,47). No caso da ansiedade, o acréscimo foi residual, passando dos 88,58% iniciais para os 90,41% no fim da intervenção (p > 0,05).

Tabela 1 Distribuições percentuais dos rótulos assinalados pelos participantes, pré e pós-intervenção para a depressão e ansiedade (N = 219) Pré-intervenção

Pós-intervenção

χ2

Depressão

76,04

86,24

8,203

2,28 (0,19)

Doença mental

8,29

26,15

29,469***

8,80 (0,40)

Stress

68,20

38,07

43,116***

5,33 (0,34)

Esgotamento nervoso

48,85

11,01

71,315***

17,4 (0,45)

Crise da idade

8,29

0,92

***(a)

17,0 (0,44)

Problemas psicológicos…

51,61

31,19

22,549***

3,32 (0,27)

Ansiedade

55,76

32,57

27,919***

3,78 (0,29)

Identificação correta

21,92

62,56

75,184***

13,71 (0,43)

Rótulos vinheta depressão

OR (g) **

Pré-intervenção

Pós-intervenção

OR (g)

Depressão

3,96

16,67

18,225***

5,67 (0,35)

Doença mental

6,93

18,98

15,022***

4,00 (0,30)

Stress

47,03

62,96

17,582***

2,64 (0,23)

Esgotamento nervoso

3,96

7,41

*(a)

3,00 (0,25)

Crise da idade

5,45

0,93

**(a)

10,0 (0,41)

Problemas psicológicos…

50,00

29,63

19,343***

3,47 (0,28)

Ansiedade

78,22

85,19

11,161***

2,73 (0,23)

Identificação correta

88,58

90,41

0,281ns

1,26(0,06)

Rótulos vinheta ansiedade

Nota. χ2 = Estatística do teste de McNemar; (a) Teste utilizando distribuição Binomial; OR = Odds Ratio; (g) de Cohen. *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001; ns = não significativo.

No que respeita aos conhecimentos para prestar primeira ajuda e apoio a alguém (Tabela 2) que esteja a sofrer de um problema de saúde mental relacionado com depressão, observaram-se mudanças estatisticamente significativas em 80,0% dos itens, e no caso da ansiedade, em 70,00% dos itens. Em termos de estratégias/ações consideradas adequadas para a situação de depressão, “ouvir os seus problemas de forma compreensiva” é tida como “útil” pela quase totalidade dos participantes antes da intervenção (99,09%), valor que passa para os 100,00% no fim da intervenção. No momento prévio, outras estratégias adequadas, tais como “sugerir que procure ajuda de um profissional de

saúde especializado” (85,84%), “marcar uma consulta no médico de família com o seu conhecimento” (71,23%), “reunir o grupo de amigos para a animar” (88,58%) e “incentivá-la a praticar exercício físico” (78,08%) também são tidas como úteis por uma margem muito substancial de participantes (>70,00%). A exceção em termos de estratégias consideradas adequadas ocorre no caso de “perguntar se tem tendências suicidas”, onde apenas 20,55% considera “útil”. Contudo, 32,42% afirma não saber se é “útil” ou “prejudicial”. Ao nível das estratégias desadequadas, “dizer-lhe com firmeza para andar para a frente”, é percecionado por “útil” por 25,11% e 45,66% dos participantes afirmam que não

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Loureiro, L. M. & Freitas, P. M.

sabem. “Não valorizar o seu problema, ignorando-a até que se sinta melhor” é percecionado como “prejudicial” por mais de 95% dos participantes e “mantê-la ocupada para que não pense tanto nos seus problemas” é visto como “útil” por 74,43%. É de salientar que a quase totalidade dos participantes (96,80%) considera prejudicial o consumo de álcool (“sugerir que beba uns copos para esquecer os problemas”). A comparação das respostas aos itens, pré e pós intervenção, mostra mudanças na quase totalidade dos itens. Em dois itens o padrão das respostas dos participantes não permitiu a aplicação de testes (“ouvir os seus problemas de forma compreensiva”; “sugerir que beba uns copos para esquecer os problemas”). Como se pode observar (Tabela 2) que a frequência do programa contribui para um aumento estatisticamente significativo (p < 0,05) da perceção de utilidade nos itens que correspondem a estratégias/ações tidas como adequadas (itens: 3, 4, 5, 7 e 10), com redução simultânea dos que afirmam essas ações como prejudiciais e mesmo dos que afirmam não saber. O inverso acontece nas estratégias/ ações desadequadas (itens: 2, 8 e 9), em que se observa um aumento do conhecimento em termos de passarem a ser percecionadas como prejudiciais, diminuindo em simultâneo a perceção de utilidade e daqueles que afirmam não saber da utilidade das estratégias. Todos os valores obtidos nas medidas de tamanho de efeito, revelam um efeito elevado (g ≥ 0.25). Em termos da vinheta da ansiedade, o perfil de respostas (Tabela 2) é idêntico ao das respostas obtidas para o caso da depressão, nomeadamente em termos dos itens, “ouvir os seus problemas de forma compreensiva”, “sugerir que beba uns copos para esquecer os problemas”; “reunir o grupo de amigos para a animar”; “não valorizar o seu problema, ignorando-a até que se sinta melhor”; “incentivá-la a praticar exercício” e “Mantê-la ocupada para que não pense tanto nos seus problemas”. Uma margem substancial dos participantes afirma que não sabe se as estratégias são úteis ou prejudiciais, nomeadamente “dizer-lhe com firmeza para andar para a frente (36,53%), “sugerir que procure ajuda de um profissional de saúde especializado” (37,90%) e “marcar uma consulta no Médico de Família com o seu conhecimento” (52,97%). Os testes a posteriori, evidenciam que programa contribui para um aumento com significado estatístico (p < 0,05) na perceção de utilidade das estratégias consideradas

adequadas. O inverso acontece nas estratégias tidas como desadequadas, em que aumenta o conhecimento em termos de passarem a ser percecionadas como prejudiciais, diminuindo em simultâneo a perceção de utilidade e daqueles que afirmam não saber da utilidade das estratégias. Merece uma referência a estratégia, “perguntar se tem tendências suicidas”, isto porque inicialmente apenas 6,85% dos participantes considera “útil”, valor que passa para os 69,41% após a intervenção, valor que não seria expectável face aos conteúdos expostos no programa. Os valores das medidas de tamanho de efeito mostram um efeito elevado (g ≥ 0,25) em todos os casos em que os testes a posteriori se revelaram com significado estatístico (p < 0,05). Quando questionados acerca da intenção em pedir ajuda em situação semelhante à descrita nas vinhetas (Se estivesses a viver atualmente uma situação como a da Joana/ Rita, procurarias ajuda?), observa-se (Tabela 2) uma mudança estatisticamente significativa em ambos os casos (depressão e ansiedade), da pré para a pós-intervenção. No caso da depressão, aumenta a intenção de pedir ajuda dos 63,47% para os 86,30% (p < 0,001; g = 0,43) no fim da intervenção. Na ansiedade, inicialmente 51,14% dos participantes afirmaram que pediriam ajuda, valor que aumentou para os 79,00% no fim da intervenção (p < 0,001). Como se pode ainda observar, a mudança dá-se em ambos os casos dos que afirmam não pedir (p < 0,05; g = 0,41) e dos que afirmam que não sabem (p < 0,001; g = 0,37). No que respeita à confiança para prestar ajuda e apoio em saúde mental (Em que medida te sentes confiante para ajudar a Joana/Rita?) observa-se, em ambos os casos, um aumento estatisticamente significativo nas médias (p < 0,05) da pré para a pós intervenção. Na depressão verifica-se um aumento em termos médios dos 2,78 pontos para os 3,63 pontos, (p < 0,001; d = 0,74), no caso da ansiedade (p < 0,001; d = 0,74), o valor médio passou dos 2,74 pontos para os 3,68 pontos (p = < 0,001; d = 0,74). Em ambos o valor obtido na medida d indica um tamanho de efeito considerado médio. No estigma pessoal, avaliado apenas para o caso da depressão (Tabela 2), observa-se uma redução estatisticamente significativa (p = < 0,001), passando dos 13,67 pontos (DP = 3,68 pontos) para os 11,16 pontos (DP = 3,12 pontos) no fim da intervenção. O efeito desta mudança é considerado médio (d = 0,71).

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Loureiro, L. M. & Freitas, P. M.

Tabela 2 Comparações pré e pós-intervenção em termos de prestação de primeira ajuda, intenção de pedido de ajuda, confiança para prestar ajuda e estigma pessoal (N = 219) Vinheta da Depressão Estratégias primeira ajuda

Pré-intervenção

Pós-intervenção

Post hoc(a) (g)

Útil (A)

Prejudicial (B)

Não sei(C)

Útil (A)

Prejudicial (B)

Não sei (C)

1. Ouvir os seus problemas…

99,09

0,00

0,91

100,00

0,00

2. Dizer-lhe com firmeza …

25,11

29,22

45,66

1,83

90,87

3. Sugerir que procure …

85,84

1,83

12,33

98,63

4. Marcar uma consulta ...

71,23

4,57

24,20

5. Perguntar se tem …

20,55

47,03

6. Sugerir que beba ...

0,91

7. Reunir o grupo ...

χ2

7,31

134,46***

(0,48)***

(0,50)*

(0,47)***

0,46

0,91

27,15***

(0,50) ***

93,15

2,74

4,11

44,75***

(0,44) ***

32,42

87,67

8,22

4,11

143,74***

(0,50)***

(0,47) ***

92,24

6,85

0,46

98,63

0,91

10,28**

(0,38)**

88,58

1,83

9,59

58,45

27,85

13,70

69,47***

(0,46)***

(0,37) ***

(0,50)***

8. Não valorizar ...

1,37

96,80

1,83

0,00

100,00

0,00

9. Mantê-la ocupada ...

74,43

5,94

19,63

47,49

30,59

21,92

61,74***

(0,47)***

(0,28) ***

(0,41)***

10. Incentivar o exercício ...

78,08

0,00

94,52

0,00

5,48

21,86***(b)

(0,32)

Sim (A)

Não (B)

21,92 Não sei (C)

Sim (A)

Não (B)

Não sei (C)

63,47

2,74

86,30

0,91

12,79

***(0,43)

Intenção de pedir ajuda Confiança para prestar ajuda estigma pessoal Vinheta da Ansiedade Estratégias primeira ajuda

33,79

Média=2,78 (DP=0,65) Média=13,67 (DP=3,68)

Média=3,63 (DP=0,69) Média=11,16 (DP=3,12)

Pré-intervenção

Pós-intervenção Não sei (C) 0,46

100,00

Prejudicial (B) 0,00

0,00

32,88

30,59

36,53

5,02

86,76

8,22

57,99

4,11

37,90

96,35

0,46

3,20

41,10

5,94

52,97

90,41

3,65

5. Perguntar se tem tendências …

6,85

54,79

38,36

69,41

6. Sugerir que beba uns copos…

2,28

89,95

7,76

7. Reunir o grupo de amigos…

81,74

7,31

8. Não valorizar o seu problema…

0,46

9. Mantê-la ocupada …. 10. Incentivá-la a praticar exercício

3. Sugerir que procure ajuda… 4. Marcar uma consulta no médico

Intenção de pedir ajuda Confiança para prestar ajuda

t=10,44

d(b)=0,74 d(b)=0,71

***

143,57***

(0,48) ***

(0,49)***

91,41***

(0,41)*

(0,49) ***

5,94

114,90***

(0,47) ***

11,87

18,72

163,47***

(0,49)***

(0,48) ***

(0,35)**

0,00

99,54

0,46

(0,44) *** (b)

10,96

64,84

25,11

10,05

35,21***

(0.41)***

94,98

4,57

0,00

99,54

0,46

9,64**

(0,41) *

65,75

10,05

24,20

47,03

29,22

23,74

38,58***

(0,33)***

(0,36)**

73,52

0,46

26,03

94,98

0,00

5,02

(0,32) ** (b)

Sim (A)

Não (B)

Não sei (C)

Sim (A)

Não (B)

Não sei (C)

51,14

10,05

38,8

79,00

2,74

18,3

(0,41) *

(0,37) ***

Média = 2,74 (DP = 0,78)

Não sei (C)

χ2

1. Ouvir os seus problemas… 99,54 2. Dizer-lhe com firmeza ….

Útil (A)

t=-10,90***

Post hoc(a) (g)

Prejudicial (B) 0,00

Útil (A)

45,82***

Média = 3,68 (DP = 0,72)

51,44*** t = -10,96***

d(a) = 0,74

Nota. χ2 = Estatística do teste de Bowker; (a) Procedimentos à posteriori com correção de significância de Bonferroni; (b)Teste de McNemar utilizando distribuição Binomial; na = teste não aplicado; ns = não significativo; g = medida de effect size de Cohen; d = medida de effect size de Cohen; AB = mudança de Útil para Prejudicial; AC = mudança de Útil para Não sei; BC = mudança de Prejudicial para Não sei. As três mudanças são da pré para a pós intervenção. A) medida de tamanho de efeito “d” de Cohen. *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001; DP = desvio padrão. Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19078 DOI: 10.12707/RIV19078

Loureiro, L. M. & Freitas, P. M.

Discussão Em termos da componente de reconhecimento dos problemas/perturbações mentais, os resultados apontam num duplo sentido consoante se trate da depressão ou da ansiedade. Relativamente à depressão, verificamos que à partida a capacidade de reconhecimento do problema é reduzida, pois apenas 21,92% da amostra (cerca de 1/5) identifica corretamente a depressão, valor que sobe para 62,56% (3/5) no fim da intervenção, sendo este efeito elevado, o que está em linha com os resultados de outros estudos, incluindo amostras de estudantes de enfermagem (Bond et al., 2015; Burns et al., 2017, Loureiro & Sousa, 2019; Loureiro & Costa, 2019). Ainda que o programa não tenha qualquer tipo de intenção de ensinar ou sirva para fazer diagnósticos em saúde mental, é um dado muito positivo verificar que o programa contribui para o incremento da capacidade dos estudantes de enfermagem de reconhecer os sinais de depressão e valorizar os sintomas associados. Os estudantes conseguem problematizar a situação apresentada na vinheta, e este facto é também atestado pela mudança no padrão de respostas aos rótulos associados, como são exemplo a redução da utilização de rótulos como “esgotamento nervoso”, “crise da idade”, “stress” e “ansiedade”, como acontece noutros estudos (Loureiro & Sousa, 2019; Loureiro & Costa, 2019). No caso da ansiedade, os resultados são diferentes da depressão, isto é, à partida uma margem muito substancial (88,58%) reconhece e identifica corretamente a ansiedade. Este dado é positivo e indicia que os jovens estão sensibilizados para os problemas relacionados com a ansiedade, fruto sobretudo da visibilidade que estes problemas têm durante os ciclos de ensino anteriores (2.º e 3.º do ensino básico e ensino secundário). Contudo, a mudança da pré para a pós-intervenção não se reveste de significado estatístico em termos de identificação correta, dado que no fim da intervenção o incremento foi residual, passando para os 90,41%. Merece reflexão a mudança na utilização dos outros rótulos, sobretudo porque se observa um incremento da sua utilização, o que não seria expetável (e.g., “depressão”), assim como a redução (e.g., “problemas psicológicos, emocionais/mentais”). A não existência de estudos especificamente no que respeita a este problema e nesta tipologia de amostras dificulta as comparações, no entanto, tais resultados podem dever-se, por exemplo, ao facto da vinheta da ansiedade apresentar algumas limitações, face aos conteúdos ministrados no programa. Os conteúdos privilegiam e abordam praticamente todo o tipo de problemas de ansiedade, incluindo ainda ansiedade nas situações de avaliação. Ainda que em termos de primeiros socorros se contemple os ataques de pânico, o programa carece de um reordenamento dos conteúdos no que toca a este tipo de problemas, sobretudo nesta componente. Outra hipótese poderá passar por acrescentar outras vinhetas que incluam outros problemas de ansiedade (e.g., “perturbação obsessiva compulsiva”). Na componente de conhecimentos e competências para prestar primeira ajuda e primeiros socorros em saúde mental, os resultados atestam a efetividade do programa para ambos os problemas de saúde mental, como se pode observar a partir dos tamanhos de efeito elevados que foram obtidos neste estudo. Estes resultados estão em linha com outros estudos

(Bond et al., 2015; Burns et al., 2017; Morgan et al., 2018; Loureiro & Costa, 2019; Loureiro & Sousa, 2019). Um dado relevante nesta componente e que pode justificar a aplicação do programa de PSSM® no contexto de integração ao curso de enfermagem, decorre do padrão de respostas observadas na pré-intervenção. Os resultados revelam, quer um desconhecimento materializado em crenças erradas acerca das estratégias propostas, considerando “útil” o que é “prejudicial” e vice-versa, quer ainda em termos daqueles que afirmam perentoriamente que não sabem da adequação ou desadequação das estratégias e ações apresentadas. Se os estudantes assumem esse desconhecimento, esse facto deve consciencializar os dirigentes das instituições para a necessidade intervir precocemente no sentido de favorecer a adaptação ao ensino superior e potenciar o sucesso académico, face aos constrangimentos decorrentes do stress académico. No que respeita à intenção de pedido de ajuda em saúde mental em situações similares às descritas nas vinhetas, a frequência do programa revelou mudanças (com tamanhos de efeito elevados) em termos de incremento da intenção de pedido de ajuda em saúde mental, tal como acontece na generalidade dos estudos (Morgan et al., 2018). Se este resultado for associado aos resultados obtidos no reconhecimento dos problemas e perturbações mentais, verifica-se que o programa pode contribuir como facilitador da procura de ajuda em saúde mental, favorecendo a intervenção precoce e evitando a agudização dos problemas. É de salientar que a maioria das pessoas atrasa ou recusa a ajuda em saúde mental, com enfase para os jovens, e em função disso, por exemplo, o tempo que medeia a ocorrência dos primeiros sinais e sintomas dos problemas e a procura de ajuda profissional, é muito longo (Jorm, 2019), tendo efeito na recuperação. Ao nível da confiança para prestar ajuda e apoio a alguém que está sofrer de um problema relacionado com a sua saúde mental, o efeito obtido com a frequência do programa é moderado em ambos os casos. Este dado é também ele positivo e está de acordo com a evidência acerca da efetividade do programa (Bond et al., 2015; Burns et al., 2017; Loureiro & Sousa, 2019; Loureiro & Valente, 2019, Morgan et al., 2018). Sendo objetivo central do programa de PSSM® aumentar a literacia em saúde mental, ensinando, por exemplo, as pessoas a prestar ajuda e apoio a alguém que esteja a desenvolver um problema relacionado com a sua saúde mental ou ainda em crise (Kelly et al., 2011), a capacitação para a prestação da ajuda é fundamental, favorecendo a ação em prol da saúde mental. O conhecimento e domínio do plano de ação da primeira ajuda é uma ferramenta fundamental, já que permite planear a ação e dá as ferramentas fundamentais para realizar a abordagem, com enfase para a comunicação (Loureiro & Sousa, 2019; Loureiro & Costa, 2019). No caso do estigma pessoal associado à depressão, as mudanças observadas em termos de redução nos scores revelam um tamanho de efeito moderado. Esta mudança é mais elevada do que o observado na maioria dos estudos (Morgan et al., 2018). Ainda que estigma associado às doenças mentais permaneça muito acentuado, estando enraizado social e culturalmente, existe espaço para a mudança de atitudes e comportamentos. O programa é uma das formas possíveis de intervir, já que o estigma é considerado uma barreira à procura de ajuda em saúde mental, dado que muitas pes-

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Loureiro, L. M. & Freitas, P. M.

soas não procuram ajuda com receio do estigma envolvido (Jorm, 2019). Importa referir agora algumas das limitações deste estudo e que decorrem, por exemplo do desenho de investigação utilizado. Tratando-se de um estudo pré-experimental, implica ameaças à validade interna e externa, comparativamente a um desenho experimental ou mesmo quase-experimental. A não utilização de grupo de controlo, não permite, por exemplo, comparar o efeito que o programa de PSSM® tem na LSM, comparativamente a outro tipo de intervenção (ou mesmo a sua eventual ausência), contudo esse facto não invalida os resultados obtidos no estudo, devendo, por isso efetuar-se uma leitura cautelosa dos resultados obtidos. A não existência de follow-up é de per si também uma fragilidade, dado que não permite avaliar a consistência dos resultados ao longo do tempo. É de salientar ainda que em alguns itens não foram aplicados testes estatísticos, facto que foi assinalado nas tabelas. Esse facto decorre, não de eventuais constrangimentos associados ao tamanho da amostra, já que a intervenção foi realizada com uma amostra de considerável dimensão (n = 219), mas pelo facto de o padrão de respostas inviabilizar a utilização de testes estatísticos.

Conclusão O programa PSSM® mostra que é efetivo no sentido de que aumenta os níveis de literacia em saúde mental acerca da depressão e da ansiedade dos estudantes de enfermagem. Essa efetividade é repartida por todas as componentes envolvidas na intervenção. No caso dos estudantes de enfermagem, o programa de PSSM® deve ser aplicado logo no início do processo educativo/formativo na medida em que pode contribuir para que estes jovens consigam gerir os desafios que lhes são colocados no quotidiano, com enfase para os aspetos relacionados com o stress académico. Favorecer o sucesso académico, enquanto conceito multifacetado, é também missão social das instituições ensino superior. O foco na saúde mental dos estudantes é pedra basilar para um futuro de sucesso dos profissionais que forma. Em futuras aplicações do programa deve utilizar-se um desenho de investigação experimental com grupo de controlo, assim como recorrer a avaliação de follow-up. Contribuição de autores Conceptualização: Loureiro, L. M., Freitas, P. M. Metodologia: Loureiro, L. M., Freitas, P. M. Validação: Loureiro, L. M., Freitas, P. M. Analise formal: Loureiro, L. M., Freitas, P. M. Investigação: Loureiro, L. M., Freitas, P. M. Tratamento de dados: Loureiro, L. M. Redação - preparação do rascunho original: Loureiro, L. M., Freitas, P. M. Redação - revisão e edição: Loureiro, L. M. Referências bibliográficas Almeida, J. (2014). A saúde mental global, a depressão, a ansiedade e

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Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19078 DOI: 10.12707/RIV19078

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes: tradução e validação para o contexto português

Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes: translation and validation for the Portuguese population Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes: traducción y validación al contexto portugués Maria Isabel Domingues Fernandes1 https://orcid.org/0000-0002-4856-4441 Isabel Maria Pinheiro Borges Moreira1 https://orcid.org/0000-0002-6371-003X Armando Manuel Silva1 https://orcid.org/0000-0001-5562-584X Maria da Conceição Alegre de Sá1 https://orcid.org/0000-0003-4095-8822 Cristina Maria Figueira Veríssimo1 https://orcid.org/0000-0002-8836-2828 Maria Neto da Cruz Leitão1 https://orcid.org/0000-0003-0876-776X

Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, Coimbra, Portugal

Resumo Enquadramento: O sexismo, definido como crenças, atitudes, comportamentos e práticas que refletem avaliações negativas sustentadas no género, reforça a desigualdade entre mulheres e homens, devendo haver intervenção precoce para a diminuir. Objetivo: Validar a versão espanhola da Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes (DSA) para o contexto português. Metodologia: A validação compreendeu a tradução, adaptação cultural do instrumento e validade do constructo, na qual participaram 259 adolescentes (13-19 anos), provenientes de escolas do ensino básico e secundário. Resultados: Pela análise fatorial exploratória, verificou-se que o sexismo hostil (SH; 16 itens), e o sexismo benévolo (SB; 10 itens) são responsáveis por 38,34% e 10,25% da variância total, respetivamente. Conclusão: A escala DSA possui boas propriedades psicométricas, mantendo os itens da versão original. O SH apresenta valores superiores em indivíduos do sexo masculino, enquanto que o SB é mais evidente em indivíduos do sexo feminino. O SH aumenta com a idade dos adolescentes. A DSA revelou-se um instrumento válido para medir o sexismo em adolescentes portugueses. Palavras-chave: sexismo; adolescente; estudos de validação; violência de género Abstract Background: Sexism is defined as individuals’ beliefs, attitudes, behaviors, and practices that reflect negative evaluations based on gender and reinforce gender inequality. Early interventions should be implemented to reduce it. Objective: To validate the Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes (DSA) for the Portuguese population. Methodology: Validation included translation, cultural adaptation, and construct validity procedures, in a sample of 259 adolescents (aged 13 to 19 years) attending basic and secondary education schools. Results: The exploratory factor analysis showed that hostile sexism (HS; 16 items) and benevolent sexism (BS; 10 items) account for 38.34% and 10.25% of total variance, respectively. Conclusion: The DSA scale has good psychometric properties and kept the items of the original version. HS is higher in male adolescents and BS is higher in female adolescents. HS increases with age. The DSA scale proved to be a valid tool for measuring sexism in Portuguese adolescents. Keywords: sexism; adolescent; validation studies; gender violence

Autor de correspondência: Maria Isabel Domingues Fernandes Email: isabelf@esenfc.pt

Recebido: 16.10.19 Aceite: 18.01.20

Resumen Marco contextual: El sexismo, definido como las creencias, las actitudes, los comportamientos y las prácticas que reflejan evaluaciones negativas sostenidas en el género refuerza la desigualdad entre mujeres y hombres, por lo que se necesita una intervención temprana para reducirlo. Objetivo: Validar la versión española de la Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes (DSA) para el contexto portugués. Metodología: La validación incluyó la traducción, la adaptación cultural del instrumento y la validez de constructo, y participaron 259 adolescentes (de 13 a 19 años) de escuelas primarias y secundarias. Resultados: Mediante el análisis factorial exploratorio, se verificó que el sexismo hostil (SH; 16 ítems) y el sexismo benévolo (SB; 10 ítems) son responsables del 38,34% y del 10,25% de la varianza total, respectivamente. Conclusión: La escala DSA tiene buenas propiedades psicométricas y mantiene los ítems de la versión original. El SH presenta valores superiores en individuos del sexo masculino, mientras que el SB es más evidente en individuos del sexo femenino. El SH aumenta con la edad de los adolescentes. La DSA ha demostrado que es un instrumento válido para medir el sexismo en los adolescentes portugueses. Palabras clave: sexismo; adolescente; estudios de validación; violencia de género

Como citar este artigo: Fernandes, M. I. D., Moreira, I. M. P., Silva, A. M., Sá, M. C., Veríssimo, C. M. F., & Leitão, M. N. C. (2020). Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes: tradução e validação para o contexto português. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19075. doi: 10.12707/RIV19075.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19075 DOI: 10.12707/RIV19075

pp. 1 - 8

Fernandes, M. I. D. et al.

Introdução O sexismo está associado à violência, particularmente contra as mulheres, sendo este um fenómeno presente em todas as sociedades. O Committee of Ministers Council of Europe (2019) considera que as atitudes sexistas contribuem para um clima de intimidação, medo e discriminação, não promotor do bem-estar entre homens e mulheres. Os modelos de masculinidade e feminilidade perpetuados ao longo das gerações têm contribuído para a violência de género, pelo que a intervenção com vista à minimização da violência deve ser iniciada na infância e com crianças dos diferentes sexos (Santoro, Martínez-Ferrer, Monreal Gimeno, & Musitu, 2018). Os adolescentes continuam a interiorizar e a manter a crença de que as mulheres e os homens nascem com atributos tradicionalmente associados ao feminino e ao masculino, o que constitui uma condição favorável ao exercício da violência de género (Recio, Cuadrado, & Ramos, 2007). De acordo com os autores, para que se possa direcionar adequadamente programas preventivos sobre violência de género, é necessário o conhecimento sobre o sistema de crenças dos adolescentes, nomeadamente as crenças relacionadas com os traços e atributos associados aos homens e às mulheres, bem como à distribuição dos papéis de género. O conceito de que a intervenção deve ser iniciada na infância é reforçado na revisão sistemática realizada por Ramiro-Sánchez, Ramiro, Bermúdez, e Buela-Casal (2018), quando se identifica que os adolescentes mais sexistas têm uma atitude de maior aceitação da violência exercida pelo parceiro íntimo, apresentam mais comportamentos sexuais de risco, maior atração por parceiros sexistas, maior dependência emocional do parceiro e vivem o amor idealizado, revelando diferenças sustentadas em desigualdades de género. Estes resultados conduziram os autores a concluírem que as atitudes sexistas estão relacionadas com relações de intimidade pouco saudáveis entre adolescentes. Contudo, para a promoção de uma cultura não sexista são necessários instrumentos confiáveis que permitam avaliar objetivamente crenças e traços de sexismo. Assim, é objetivo deste estudo validar a versão espanhola da Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes (DSA) de Recio et al. (2007), para a contexto português, disponibilizando à comunidade científica um instrumento validado, adequado à medição do sexismo em adolescentes.

Enquadramento O sexismo foi, inicialmente, definido como hostilidade contra as mulheres, contudo a investigação neste campo levou à expansão do conceito. Swim e Hyers (2009), definem sexismo “como atitudes, crenças e comportamentos dos indivíduos e práticas organizacionais, institucionais e culturais, que refletem avaliações negativas de indivíduos com base no género e que apoiam a desigualdade de status de mulheres e homens” (p. 407). Esta é uma definição que deixa claro que o sexismo não se restringe unicamente às

atitudes individuais, mas também a práticas institucionais, e pode refletir uma atitude negativa (Dovidio, Hewstone, Glick, & Esses, 2010; Barreto & Ellemers, 2013). Estas evoluções permitiram que em 2018, Ramiro-Sánchez et al., tenham agrupado os conceitos de sexismo em duas categorias: os tradicionais e as novas formas de sexismo. As formas tradicionais consideram o sexismo como uma atitude que prejudica ou discrimina o outro assente na inferioridade e na diferença de papéis entre homens e mulheres. Às formas tradicionais de sexismo está associado o conceito de machismo, entendido como o conjunto de crenças, atitudes e comportamentos que revelam superioridade dos homens sobre as mulheres. As novas formas de sexismo integram o sexismo benévolo, caraterizado por um conjunto de atitudes e comportamentos em relação às mulheres, assente numa visão da mulher como um ser fraco e frágil. Este, é percebido como emocionalmente positivo pois há uma proteção dos homens para com as mulheres (Etchezahar & Ungaretti, 2014). Tanto as formas tradicionais como as novas formas de sexismo enfatizam a diferença de papéis entre homens e mulheres e a inferioridade destas face aos homens. As novas formas de sexismo são mais difíceis de erradicar pela sua natureza subtil, pois estão associadas a uma conotação positiva o que lhes confere maior aceitação pelas mulheres (Ramiro-Sánchez et al., 2018). A literatura refere que as diferentes formas de sexismo estão associadas ao sexo e à idade. Os homens revelam níveis mais elevados de sexismo, fundamentalmente o hostil, do que as mulheres (Costa, Oliveira, Pereira, & Leal, 2015; Rojas-Solís & Raimúndez, 2011) e os mais jovens mostram atitudes mais benevolentes em relação aos homens, enquanto nos mais velhos estas atitudes são mais hostis (Costa et al., 2015). Contudo, outros estudos, tal como estes autores referem, identificam que as atitudes mais polarizadas e hostis são mais frequentes nos jovens enquanto os adultos tendem a apresentar atitudes mais benevolentes. A necessidade referida levou Recio et al. (2007) à construção de um instrumento de medida que permite avaliar os traços de sexismo entre adolescentes - Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes (DSA). Esta escala integra 26 itens que avaliam os conceitos dos adolescentes sobre: papéis e funções tradicionalmente atribuídas às mulheres (trabalho doméstico, cuidados à criança e aos dependentes); papéis frequentemente atribuídos aos homens (trabalho público, produzir os recursos económicos da família); e aspetos relacionados com as relações de intimidade e de violência. A DSA é uma escala construída em Espanha, validada com adolescentes espanhóis com idades compreendidas entre os 14 e os 17 anos. Na globalidade e por subescalas, apresenta um valor de consistência interna entre 0,80 e 0,92 (Recio et al., 2007).

Questão de investigação A versão portuguesa da escala DSA apresenta boas propriedades psicométricas para avaliar os traços de sexismo em adolescentes?

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19075 DOI: 10.12707/RIV19075

Fernandes, M. I. D. et al.

Metodologia A presente investigação é um estudo metodológico que se insere numa abordagem quantitativa e transversal. O processo de adaptação cultural da DSA, foi realizado segundo a metodologia de Beaton, Bombardier, Guillemin, e Ferraz (2000), utilizando a técnica tradução-retroversão. A adaptação transcultural dos instrumentos de autopreenchimento para uso num novo país, cultura ou língua, necessita de um método único para obter uma equivalência entre o original e a versão traduzida. Neste processo de tradução e validação sistemático, optou-se por seguir as recomendações de Beaton et al. (2000) que propõem cinco etapas. Na etapa 1, foram convidados dois tradutores para traduzir a DSA da língua espanhola para a portuguesa, seguindo-se a síntese e fusão das duas traduções (etapa 2). A retroversão do português para o espanhol foi também realizada por dois tradutores independentes com domínio da língua espanhola, a partir da 1ª versão de consenso. Das duas versões criou-se uma retradução final única (etapa 3). Na etapa 4 procedeu-se à revisão de todos os relatórios escritos, visando resolver possíveis discrepâncias e obter a versão pré-final. Por fim, realizou-se uma reunião de quatro peritos (professores com atividade pedagógica e de investigação neste domínio temático) com os investigadores onde, a escala original, as traduções e os relatórios escritos explicativos das decisões anteriores foram analisados, de forma a obter consenso sobre as discrepâncias. Assegurou-se, assim, a operacionalidade da escala e obteve-se a versão final aplicada no estudo (etapa 5). Instrumento O instrumento de colheita de dados incluiu: 1) Variáveis demográficas: idade, sexo e localidade de residência; 2) Escala de deteção de sexismo em adolescentes (DSA), resultante da tradução e adaptação ao contexto português das autoras Recio et al. (2007). Esta escala é constituída por 26 itens, 16 desenhados para medir o sexismo hostil (SH) e 10 para avaliar sexismo benévolo (SB). A escala de resposta aos itens é do tipo Likert com 6 possibilidades de resposta (1 – discordo totalmente; 2 – discordo bastante; 3 – discordo; 4 – concordo; 5 – concordo bastante; e 6 – concordo totalmente). Para a cotação da escala deve-se calcular as pontuações nas duas subescalas através da pontuação média dos itens que as compõem. Também se pode obter uma pontuação dos traços de sexismo global a partir da média total das pontuações. A interpretação dos resultados deve ser feita atendendo a que: altas pontuações nas subescalas de sexismo hostil e benevolente revelam atitudes sexistas e estereotipadas; altas pontuações no sexismo hostil revelam esta crença com um caráter claramente negativo; altas pontuações no sexismo benevolente manifestam a visão subordinada da mulher através de um suposto afeto e proteção. A amostra é não probabilística, de conveniência, integrando 259 adolescentes a frequentarem o 9º ano de escolaridade, em dois agrupamentos de escolas da região centro de Portugal. Tinham idades compreendidas entre 13 e 19 anos (Média = 14,15; DP = 0,92), sendo 48.3% do sexo masculino e 51,7% do sexo feminino.

Procedimentos formais e éticos Para a utilização da DSA foi feito um pedido de autorização de tradução e validação para a versão portuguesa aos autores originais (Recio et al., 2007), que foi respondido favoravelmente. Para a colheita de dados foi necessário realizar um conjunto de procedimentos formais e éticos: registo prévio (processo nº 13755/215) e parecer favorável da Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD); autorização do Ministério da Educação, a partir do registo, em setembro de 2015 (Nº 0252500002) no sistema de Monitorização de Inquéritos em Meio Escolar (MIME); pedido de parecer à Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA:E) que foi favorável (parecer nº 297/08-2015); autorização dos agrupamentos de escolas; aos pais/encarregados de educação dos estudantes após informação sobre o estudo, foi solicitada autorização para participação dos seus filhos/ educandos e assinatura do consentimento informado; e aos estudantes cujos pais/encarregados de educação tinham autorizado a participação, foi também apresentado, no momento da colheita de dados, documento para o seu consentimento informado. A recolha de dados teve lugar em sala de aula em horário planeado para o efeito e com a orientação dos investigadores e professores. Foi assegurado o anonimato dos participantes, assim como a confidencialidade dos dados. No desenvolvimento da adaptação portuguesa do instrumento de avaliação, seguiu-se uma metodologia composta por duas fases: a primeira fase de tradução e adaptação cultural da escala e a segunda fase a aplicação do método de Análise Fatorial Exploratória (AFE) do instrumento. Na análise dos dados, recorreu-se a uma análise fatorial exploratória, realizada no programa IBM SPSS Statistics, versão 21.0, para determinar o número de fatores a reter, o número de itens que lhes estão associados e a consistência interna dos mesmos. A AFE será útil na estimação de fatores comuns se existir uma correlação elevada entre as variáveis. Para a determinar recorreu-se à medida de adequação da amostragem de Kaiser-Meyer-Olkin (teste KMO) e ao teste de esfericidade de Bartlett, pois permitem aferir a qualidade das correlações de forma a prosseguir ou não com a análise fatorial. O valor recomendado do teste KMO é que seja superior a 0,6 e o valor do teste de Bartlett seja significativo (Worthington & Whittaker, 2006).

Resultados O estudo psicométrico, ao nível da consistência interna, revelou um alfa de Cronbach elevado, de 0,931 para os 26 itens cotados na escala tipo Likert, pontuados de 1 a 6. A correlação de item-total corrigida variou de 0,418 a 0,697, à exceção do item 1 “As mulheres são, por natureza, mais pacientes e tolerantes do que os homens”, cuja correlação foi de 0,356 (Tabela 1). Dado que o alfa de Cronbach (0,932) não se elevaria muito com a exclusão deste item, optou-se pela sua manutenção, e assim foi mantida a escala original.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19075 DOI: 10.12707/RIV19075

Fernandes, M. I. D. et al.

Tabela 1 Consistência interna da versão portuguesa da escala DSA Correlação de item-total corrigida

Alfa de Cronbach (se item excluído)

Item 1

0,356

0,932

Item 2

0,585

0,928

Item 3

0,533

0,929

Item 4

0,501

0,930

Item 5

0,525

0,929

Item 6

0,487

0,930

Item 7

0,537

0,929

Item 8

0,586

0,928

Item 9

0,682

0,927

Item 10

0,629

0,928

Item 11

0,545

0,929

Item 12

0,542

0,929

Item 13

0,554

0,929

Item 14

0,680

0,927

Item 15

0,613

0,928

Item 16

0,712

0,927

Item 17

0,418

0,931

Item 18

0,638

0,928

Item 19

0,615

0,928

Item 20

0,638

0,928

Item 21

0,451

0,931

Item 22

0,697

0,927

Item 23

0,672

0,927

Item 24

0,565

0,929

Item 25

0,681

0,927

Item 26

0,448

0,931

Itens da escala

Alpha de Cronbach global

0,931

Nota. DSA = Deteção de sexismo em adolescentes.

No estudo da validade de constructo, foi calculada previamente a medida de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO = 0,932) e o Teste de Bartlett (X2 = 3463,848; p < 0,001), para posteriormente se proceder à análise fatorial exploratória pelo método dos componentes principais, com rotação ortogonal varimax dos fatores e normalização de Kaiser. Realizou-se análise fatorial exploratória em que a matriz de inter correlações entre os itens da escala foi inicialmente submetida à análise de componentes principais, que extraiu quatro fatores com eigenvalues acima de um, responsáveis por 58,01% da variância total do instrumento. Contudo, o teste gráfico (screen plot) revelou que

o número ideal de fatores a serem extraídos situava-se em dois. Assim, e tendo em conta que a versão original também tinha duas subescalas (sexismo hostil e sexismo benévolo) e dois daqueles fatores apresentarem um valor inferior a 5% da variância explicada, optou-se pela solução a dois fatores, o que vai ao encontro da versão original. De seguida, foi realizada uma análise fatorial forçando uma solução de dois fatores, através do método de rotação ortogonal (varimax). Estes explicaram 49,09% da variância total do instrumento e nele foram retidos os itens que apresentaram cargas fatoriais iguais ou superiores a 0,35 (Tabela 2).

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Fernandes, M. I. D. et al.

Tabela 2 Cargas fatorias e comunalidades (h2) dos itens da versão portuguesa da escala DSA Fator 1 Itens

Fator 2 Cargas fatoriais

Item 1 – As mulheres são, por natureza, mais pacientes e tolerantes do que os homens.

0,70

0,50

Cargas fatoriais

Item 2 - O local mais adequado para a mulher é estar em casa com a sua família.

0,50

0,39

Item 4 – As mulheres são mais fracas do que os homens em todos os aspetos.

0,51

0,32

Item 5 – Uma medida positiva para acabar com o desemprego seria que as mulheres ficassem em casa

0,66

0,44

Item 7 – É mais natural que sejam as filhas e não os filhos a cuidarem dos pais idosos.

0,35

0,37

Item 9 – Tomar conta da casa é uma obrigação da mulher.

0,78

0,64

Item 10 – É preciso colocar as mulheres no seu lugar para que elas não dominem o homem.

0,76

0,60

Item 12 – As mulheres são manipuladoras por natureza

0,56

0,37

Item 14 – O homem deve ser a principal fonte de rendimento da sua família.

0,70

0,57

Item 16 – O marido é o chefe da família e a mulher deve respeitar a sua autoridade.

0,78

0,66

Item 18 – As tarefas domésticas não são uma responsabilidade dos homens.

0,70

0,54

Item 19 – As mulheres raciocinam pior do que os homens

0,78

0,61

Item 20 – Os homens estão mais capacitados do que as mulheres para a esfera pública (ex.: politica, negócios, etc.)

0,72

0,56

Item 22 – A mulher que trabalha fora de casa negligencia a sua família.

0,76

0,63

Item 23 –Os homens devem tomar as decisões mais importantes na vida do casal.

0,76

0,62

Item 25 – Uma mulher deve estar disposta a sacrificar-se pelo sucesso profissional do seu marido.

0,78

0,64

Item 26 – Um homem deve falar com a sua mulher com carinho, mas com firmeza.

0,36

0,24

Item 3 – O afeto e o carinho são mais importantes para as mulheres do que os homens.

0,57

0,40

Item 6 – As mulheres estão melhor dotadas do que os homens para agradar aos outros (estar atentas àquilo que querem e precisam).

0,66

0,46

Item 8 – Devido à sua maior sensibilidade, as mulheres são mais compassivas do que os homens em relação ao seu companheiro/a.

0,78

0,64

Item 11 – Ninguém sabe criar os seus filhos melhor que as mulheres.

0,62

0,45

Item 13 – As mulheres têm maior capacidade para perdoar os defeitos do seu companheiro/a do que os homens.

0,81

0,67

Item 15 – Uma mulher frágil tem um encanto especial para os homens.

0,46

0,44

Item 17 – As mulheres são, por natureza mais sensíveis do que os homens.

0,58

0,35

0,45

0,27

0,55

0,42

Item 21 – As mulheres são insubstituíveis em casa. Item 24 – As mulheres estão, por natureza, melhor dotadas para suportar o sofrimento do que os homens Nota. DSA = Deteção de Sexismo em Adolescentes. h2 = Comunalidades.

O fator 1, sexismo hostil, ficou constituído por 16 itens e apresentou eigenvalue igual a 10,09, sendo responsável por 38,34% da variância total. O fator 2, sexismo benévolo, ficou constituído por 10 itens, responsáveis por 10,25% da variância total, tendo obtido eigenvalue igual a 2,67. A análise da consistência interna desses fatores, calculada através do Alpha de Cronbach, revelou resultados iguais a 0,926 e 0,853 respetivamente. A análise das diferenças entre os adolescentes em função do sexo na versão portuguesa da DSA é apresentada na

Tabela 3. Os adolescentes do sexo masculino obtiveram pontuações superiores às adolescentes no total da escala, embora não sejam diferenças estatisticamente significativas (t(257) = 1,234; p = 0,218). Na subescala do SH as pontuações são significativamente superiores nos adolescentes do sexo masculino relativamente às adolescentes (t(257) = 3,626; p < 0,001). Este padrão inverte-se na subescala do SB, onde a pontuação média dos adolescentes do sexo masculino é significativamente inferior à das adolescentes (t(257) = -2,526; p = 0,012).

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Fernandes, M. I. D. et al.

Tabela 3 Médias e desvio-padrão da escala e subescalas DAS_pt no total da amostra e desagregadas por sexo Total da amostra

Escala DSA_pt

Masculino

Feminino

Média

Sexismo Hostil (16 itens)

2,20

0,91

2,41

1,01

2,02

0,75

Sexismo Benévolo (10 itens)

3,16

0,97

3,01

1,01

3,31

0,93

Total DSA_pt

2,57

0,84

2,64

0,94

2,52

0,73

Nota. DSA_pt = Deteção de Sexismo em Adolescentes versão portuguesa; DP = desvio-padrão.

Verifica-se ainda que a idade está correlacionada de forma direta com o sexismo, ou seja, à medida que aumenta a idade dos estudantes aumentam os scores do sexismo (r

= 0,188; p = 0,003). No que se refere à subescala do SH também se verificou uma correlação direta com a idade (r = 0,216; p = 0,000; Tabela 4).

Tabela 4 Correlação de Pearson entre a idade e os scores na escala e subescalas da DSA_pt Idade

Escala DSA_pt

Correlação de Pearson

P value

DSA_pt

0,188

0,003

DSA_pt (sexismo hostil)

0,216

0,000

DSA_pt (sexismo benévolo)

0,099

0,114

Nota. DSA_pt = Deteção de sexismo em adolescentes, versão portuguesa.

Face aos resultados encontrados na validação da escala para a população portuguesa importa analisá-los à luz da evidência científica.

Discussão Este estudo tinha como objetivo traduzir e adaptar a versão espanhola da Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes (DSA; Recio et al., 2007) para a cultura portuguesa. Os resultados encontrados permitem concluir que a DSA possui boas propriedades psicométricas, mantendo-se os mesmos itens e as duas subescalas – SH e SB - da versão original. Após análise das variâncias explicadas, mantiveram-se as duas subescalas iguais à versão original pois, após se proceder à análise fatorial forçando-se uma solução a dois fatores, estes explicam 49% da variância total do instrumento e todos os fatoriais iguais e superiores a 0,35. Esta decisão foi convergente com a de Bezada Morales (2017). Os resultados obtidos com a análise da consistência interna, quer na escala na sua globalidade, quer nas duas subescalas, são elevados e convergentes com os valores encontrados noutros estudos. No que se refere à escala na sua globalidade, o valor de Alpha de Cronbach encontrado neste estudo foi 0,931, sendo superior ao verificado por Recio et al. (2007; 0,90) e por Bezada Morales (2017; 0,888). No que se refere à subescala do SH verificou-se uma consistência de 0,926, sendo similar aos valores encontrados por Recio et al. (2007; 0,92) e Bezada Morales (2017; 0,872). Quanto ao SB o valor encontrado foi 0,853 (inferior ao da subescala do SH), mas superior aos referidos para a mesma subescala por Recio et al (2007; 0,80) e Bezada Morales (2017; 0,747).

No que se refere às correlações entre a DSA e o sexo, não se verificaram diferenças estatisticamente significativas, ainda que os adolescentes do sexo masculino tenham apresentado pontuações superiores às adolescentes. Quanto ao sexismo hostil os valores são superiores nos adolescentes do sexo masculino, com diferença estatisticamente significativa face às adolescentes. No que se refere ao SB, verifica-se uma inversão dos resultados, ou seja, a pontuação dos adolescentes do sexo masculino é significativamente inferior à das adolescentes, verificando-se também uma diferença estatisticamente significativa. Os resultados referidos são convergentes com os apresentados por Recio et al. (2007) e Bezada Morales (2017). Assim, é possível dizer que as adolescentes rejeitam mais as crenças de SH do que os adolescentes do sexo masculino, mas aceitam mais facilmente as crenças do SB. Estes resultados alertam para a necessidade de desocultar as diferentes formas de sexismo, especialmente o benévolo. Este dado é ainda mais relevante para as adolescentes, pois pode ajudar a legitimar estereótipos de género, muito associados a manifestações afetivas consideradas positivas. Os resultados reforçam ainda a necessidade de intervenções com adolescentes para a prevenção do sexismo colocarem uma ênfase especial na desocultação das diferentes formas de SB (Mamani, 2017). Este estudo permitiu, ainda, verificar que existe correlação entre sexismo e idade, ou seja, quanto maior a idade dos adolescentes, maior o sexismo, nomeadamente o SH. Estes resultados são convergentes com o concluído por Recio et al. (2007) e permitem salientar que as intervenções de prevenção do sexismo devem ocorrer em fases mais precoces da adolescência, atendendo a que com o

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Fernandes, M. I. D. et al.

avançar da idade as crenças e estereótipos tendem a ser intensificados. Considera-se uma limitação do estudo o recurso a uma amostra não probabilística.

Conclusão Sabendo que a literatura refere que o sexismo é uma forma clássica de hostilidade contra as mulheres, reforçando os papéis tradicionais de género, que aumenta com a idade, legitima a violência nas relações de intimidade, aumenta o risco de violência sexual, está associada à construção de relações de intimidade com pessoas sexistas, à maior dependência emocional do parceiro, à pior qualidade nas relações e aos mitos do amor romântico, assume-se como fundamental a existência de um instrumento de avaliação do sexismo nos adolescentes, sempre que se perspetivam intervenções nestes domínios. A DSA revela-se como uma escala com boas propriedades psicométricas para a avaliação do sexismo em geral, bem como, do SH e do SB, nos adolescentes portugueses. Assim, este estudo de validação da DSA revela-se particularmente importante, pois não foram encontrados na literatura outros instrumentos já validados para esta população portuguesa. Sugere-se a continuidade de estudos com a DSA que façam a avaliação das propriedades psicométricas noutras amostras populacionais de adolescentes portugueses. Contribuição de autores: Conceptualização: Fernandes, M. I. D., Moreira, I. M. P., Silva, A. M., Leitão, M. N., Sá, M. C. A., Veríssimo, C.M.F. Tratamento de dados: Silva, A. M., Veríssimo, C. M. F.; Metodologia, Moreira, I. M. P., Fernandes, M. I. D., Silva, A. M. Redação - preparação do rascunho original: Fernandes, M. I. D., Moreira, I. M. P., Silva, A. M., Leitão, M. N., Sá, M. C. A., Veríssimo, C. M. F. Redação - revisão e edição: Fernandes, M. I. D., Moreira, I. M. P., Silva, A. M., Leitão, M. N., Sá, M. C. A. Referências bibliográficas Barreto, M., & Ellemers, N. (2013). Sexism in contemporary societies: How it is expressed, perceived, confirmed, and resisted. In M.K. Ryan & N.R. Branscombe (Eds.), The SAGE Handbook of Gender and Psychology (Cap. 18). London, United Kingdom: Sage Publications. Beaton, D., Bombardier, C., Guillemin, F. & Ferraz, M. (2000). Guide-

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Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19075 DOI: 10.12707/RIV19075

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Estratégia de saúde familiar no Brasil: análise microbiológica na sala de vacinação

Family health strategy in Brazil: microbiological analysis in the vaccination room Estrategia de salud familiar en Brasil: análisis microbiológico en la sala de vacunación Heloísa Helena Barroso1 https://orcid.org/0000-0003-4746-8244 Jaqueline Gonçala Vaz Pereira Miranda1 https://orcid.org/0000-0001-8404-8228 Maria Jesus Barreto Cruz1 https://orcid.org/0000-0003-2735-3909 Fulgêncio Antônio Santos2 https://orcid.org/0000-0001-6251-8145 Cíntia Maria Rodrigues1 https://orcid.org/0000-0001-9002-031X

Universidade Federal dos Vales do

Jequitinhonha e Mucuri, Departamento de Enfermagem, Diamantina, Minas Gerais, Brasil 2

Universidade Federal dos Vales do

Jequitinhonha e Mucuri, Departamento de Ciências Biológicas e da Saúde, Diamantina, Minas Gerais, Brasil

Resumo Enquadramento: As unidades de Estratégia Saúde da Família (ESF) são uma referência no atendimento primário à população, tendo as salas de vacinação como principal procura do serviço. É importante destacar que uma higienização inadequada desse ambiente, apresenta maior probabilidade de causar infeções aos pacientes. Objetivo: Verificar a associação entre a contaminação microbiológica e a assistência prestada na sala de vacinação de uma ESF no Brasil. Metodologia: Estudo descritivo e exploratório, com amostragem para 3 superfícies da sala de vacinação. Resultados: Os resultados evidenciaram 58 unidades formadoras de colónias (UFC), para bactérias e fungos, na agulha de vacina, mais de 300 UFC de bactérias, nas amostras da geladeira e mesa, e mais de 300 UFC de fungos nos mesmos locais. Conclusão: Neste estudo foi possível observar falhas da higienização na sala de vacinação, através do crescimento microbiológico, sugerindo que uma higienização inadequada influencia na assistência prestada, tornando necessárias ações estratégicas que visem a melhoria da qualidade e segurança na sala de vacinação. Palavras-chave: estratégia saúde da família; cuidados de enfermagem; análise microbiológica; vacinação Abstract Background: The Family Health Strategy (FHS) units are a standard in primary health care to the populations, and vaccination rooms have the highest attendance of the service. It is important to highlight that inadequate hygiene of this environment is more likely to cause infections to patients. Objective: To assess the association between the microbiological contamination and the assistance provided in the vaccination room of a Brazilian FHS unit. Methodology: Descriptive and exploratory study with sampling for three surfaces in the vaccination room. Results: The results showed 58 colony-forming units (CFU), for bacteria and fungi, in the vaccine needle, more than 300 CFU of bacteria in the samples from the fridge and table, and more than 300 CFU of fungi in the same locations. Conclusion: In this study, an inadequate sanitization was observed in the vaccination room, as shown by the microbiological growth. This suggests that inadequate hygiene impacts the care provided, so strategies are necessary for the improvement of quality and safety in the vaccination room. Keywords: family health strategy; nursing care; microbiological analysis; vaccination

Autor de correspondência: Cíntia Maria Rodrigues Email: cinrodriguesm@gmail.com

Recebido: 04.11.19 Aceite: 15.01.20

Resumen Marco contextual: Las unidades Estratégicas de Salud Familiar (ESF) son una referencia en la atención primaria a la población, y las salas de vacunación son la principal demanda del servicio. Es importante destacar que una higiene inadecuada de este entorno aumenta la probabilidad de causar infecciones a los pacientes. Objetivo: Comprobar la asociación entre la contaminación microbiológica y la asistencia prestada en la sala de vacunación de una ESF en Brasil. Metodología: Estudio descriptivo y exploratorio, con muestreo de 3 superficies de la sala de vacunación. Resultados: Los resultados mostraron 58 unidades en las que se formaron colonias (UFC) de bacterias y hongos en la aguja de la vacuna, más de 300 UFC de bacterias en las muestras de la nevera y la mesa, y más de 300 UFC de hongos en los mismos lugares. Conclusión: En este estudio se pudieron observar fallos en la higiene de la sala de vacunación, a través del crecimiento microbiológico, lo que sugiere que la higiene inadecuada influye en la asistencia prestada, por lo que es necesario adoptar medidas estratégicas para mejorar la calidad y la seguridad en la sala de vacunación. Palabras clave: estrategia de salud familiar; cuidado de enfermería; análisis microbiológico; vacunación Como citar este artigo: Barroso, H. H., Miranda, J. G. V., Cruz, M. J. B., Santos, F. A. & Rodrigues, C. M. (2020). Estratégia de saúde familiar no Brasil: análise microbiológica na sala de vacinação. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19080. doi: 10.12707/RIV19080.

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Introdução A atenção primária à saúde (APS) representa um modelo de atenção que procura a melhoria das condições de saúde, através da oferta de um atendimento integral e funcional à população (Ministério da Saúde, 2014). Segundo Starfield (2002), a APS caracteriza-se como o nível primário de atenção que funciona como porta de entrada do paciente ao sistema de saúde, e oferece serviços de prevenção, cura e reabilitação, racionalizando todos os recursos disponíveis para promoção, manutenção e melhoria da saúde. Desta forma, favorece a expansão dos cuidados, promovendo a equidade e contribuindo para o acesso da população aos serviços de saúde, reduzindo as disparidades na assistência, sobretudo em pequenos municípios e em locais de difícil acesso (Arantes, Eri-Shimizu, & Merchán-Hamann, 2016). No Brasil, a APS tem nas unidades Estratégia Saúde da Família (ESF) o principal mecanismo de consolidação, uma vez que é resolutiva e é garantia de acesso a serviços básicos e especializados. Para alcançar este objetivo, a ESF oferece diversos serviços à população de acordo com as necessidades locoregionais e com protocolos do Ministério da Saúde. Dentre as principais ações realizadas, é possível destacar consultas médicas e de enfermagem, vacinação, tratamento de feridas, triagem neonatal (teste do pezinho), remoção de pontos de suturas, acompanhamento de pessoas com hipertensão arterial e diabetes, acompanhamento pré-natal, entre outras. Neste contexto, a sala de vacinação e o procedimento de imunização sobressaem, como os procedimentos mais procurados no serviço, e pelo seu grau de complexidade, já que tal requer preparação e conhecimento técnico da equipa para a execução de uma assistência adequada (Ribeiro, Melo, & Tavares, 2018). Ao longo dos anos, o Brasil tornou-se um destaque a nível mundial no controlo e erradicação de doenças imunopreveníveis, seja pelas altas taxas de cobertura, como pela oferta gratuita de imunobiológicos. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) foi uma experiência bem-sucedida, favorecendo a população através da imunização gratuita e de qualidade, desde que foi criado em 1973 e regulamentado pela Lei Federal nº 6.259, de 30 de outubro de 1975, e pelo Decreto nº 78.321, de 12 de agosto de 1976. Associado ao PNI, criou-se o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), responsável por definir normas, metas e resultados de imunizações nas três esferas de governo, contribuindo para a redução das desigualdades regionais e sociais, garantindo acesso à vacinação a todos os brasileiros, atendendo aos princípios do SUS (Agência Nacional de Vigilânica Sanitária [ANVISA], 2016, 2020). Atualmente, o PNI conta com mais de 36 mil salas de vacinação, que aplicam por ano 300 milhões de imunobiológicos (Ministério da Saúde, 2014). O ambiente da sala de vacinação é, de acordo com o Ministério da Saúde (2014), um ambiente semicrítico, destinado exclusivamente à administração de imunobiológicos, e de responsabilidade da equipa de enfermagem. Durante a imunização, é imprescindível que a equipa de enfermagem cumpra

o que é preconizado pelo Ministério da Saúde (2014), respeitando alguns critérios e especificações profissionais, estruturais e ambientais que garantam um funcionamento adequado da sala de vacinação, promovendo a máxima segurança e reduzindo o risco de contaminação (Duarte, Oliveira, Guimarães, & Viegas, 2019). Associado a isto, a carga microbiológica inerente a este ambiente é outro aspeto importante que deve ser considerado para um funcionamento adequado. Os microrganismos que estão presentes no ar, nas superfícies, são facilmente levados de um lugar para outro. As salas de vacinação recebem diariamente pacientes e profissionais de saúde, o que favorece uma rápida modificação da carga microbiológica no local. A maior parte dessa microbiota é inofensiva ao organismo, no entanto, existem microrganismos com potencial patológico, que podem ser prejudiciais à saúde humana (Medeiros, Neto, Saraiva, Barbosa, & Santos, 2019). Um estudo recente mostrou a importância de se manter o controlo do crescimento microbiológico e de adotar medidas de limpeza que evitem a disseminação dos microrganismos, uma vez que, o crescimento exacerbado pode levar à disseminação de infeções associadas à assistência em saúde (Ribeiro et al., 2019). A rotina na sala de vacinação exige conhecimentos técnicocientíficos, contudo, desempenhar as funções neste ambiente vai muito para além da administração diária de imunobiológicos, sendo importante a compreensão da equipa de saúde sobre os procedimentos de higienização, que quando realizados de forma inadequada, possuem alto impacto na proliferação de agentes microbiológicos, de capacidade patogénica ou não. Diante do exposto, o presente estudo objetivou verificar a associação entre a contaminação microbiológica e a assistência prestada na sala de vacinação, de uma ESF no Brasil.

Enquadramento A higienização dos ambientes de saúde foi inicialmente considerada como uma medida básica na assistência prestada aos pacientes, através do estudo realizado por Semmelweis (1988), em que ficou comprovado que a sujidade presente nas mãos e nos objetos em redor eram fonte de transmissão dos microrganismos nos ambientes hospitalares. No ano de 2014 e 2015, os Centros de Controlo e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) publicaram manuais elencando os tipos de infeções associadas à assistência em saúde, e as principais formas de prevenir essas infeções. Estes manuais foram utilizados desde então pela Organização Mundial de Saúde (OMS), e por órgãos nacionais como o Ministério da Saúde e a ANVISA, servindo como protocolos base para a redução das infeções relacionadas com os ambientes de saúde (CDC, 2016). Recentemente, a ANVISA (2016) lançou o Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde, trazendo estudos relacionados com os impactos da transmissão de bactérias e fungos, pelas mãos dos profissionais de saúde, através de

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contato direto com o paciente ou por contato indireto, com produtos e objetos inanimados ao seu redor. Estudos recentes mostraram ainda que infeções causadas por bactérias Gram-negativas estavam associadas a uma baixa adesão às práticas de higienização das mãos, elencaram uma correlação microbiológica com o número reduzido e a alta rotatividade dos profissionais das equipas, além de afirmarem que microrganismos patogénicos, desde os mais simples até aos multirresistentes como Staphylococcus aureus, Acinetobacter sp, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus, estavam presentes em objetos inanimados, contaminando a superfície dos locais de saúde (Cordeiro, Leandro, Vandesmet, Júnior, & Mendes, 2016; Mitchell et al., 2019). A higienização correta confere ao serviço segurança e conforto dos pacientes, profissionais e familiares, além da sensação de bem-estar nas ESF. A rotina de limpeza e a desinfeção de superfícies são elementos que acima de tudo contribuem para o controlo ambiental de infeções, tornando a ESF apropriada para a realização das atividades em saúde (ANVISA, 2016; Medeiros et al., 2019). As culturas de microrganismos são realizadas com o objetivo de fornecer evidências científicas de contaminação nos serviços de saúde. A realização destas tem o intuito de investigar o potencial risco de contaminação dentro das unidades de saúde, indicando aos profissionais como estão as práticas de higienização em saúde e a qualidade da limpeza no serviço (CDC, 2016). Estudos anteriores sugerem que equipamentos e superfícies inanimadas, tocadas com frequência pelos profissionais sem a antissepsia das mãos ou limpeza rigorosa do ambiente, têm alto potencial de contaminação, transformando esses locais em reservatórios para os microrganismos, com possibilidade de causar infeção e/ou surtos nos serviços de saúde (Sales, Oliveira, Gonçalves, & Melo, 2014).

Hipótese de investigação A alta rotatividade dos funcionários e a inadequação na realização dos procedimentos básicos de higienização, interferem na prestação da assistência na sala de vacinação, contribuindo para o crescimento microbiológico e disseminação de infeções.

Metodologia Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, realizado numa ESF do interior do Brasil, durante os meses de março a junho de 2019. A amostra deste estudo foi composta por equipamentos e mobiliários de maior contacto dos pacientes e profissionais, sendo selecionados três locais: ampola de vacina com agulha/seringa inserida durante todo o expediente, geladeira e mesa de preparação para administração das vacinas. A colheita de dados foi realizada no mês de maio de 2019, após apreciação e aprovação pela Pró-reitora de Extensão e Cultura da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri (UFVJM), sob o número de

protocolo 333826.1864.334608.29052019, referente ao edital Proex 003/2018, atendendo aos serviços gerais da ESF, bem como às diretrizes e normas regulamentadas pela Resolução CNS 466/2012. De acordo com o CDC (2016), a colheita de amostragem ambiental deve seguir a técnica assética e as superfícies deverão estar visivelmente limpas, mas sem higienização prévia. Baseado nisso, foi realizada uma etapa anterior à colheita, para preparação dos meios de cultura em placas de Petri e swabs estéreis, feita no Laboratório de Microbiologia da UFVJM. Foram preparadas 6 placas, com profundidade de 1 ml para Ágar Nutriente (AN) e Ágar Saboraud (Asb), próprios para crescimento de bactérias e fungos, realizada utilizando o método de triplicata, sendo três placas de AN e três de Asb para cada um dos campos a seguir: agulha/seringa presente na ampola de imunobiológicos acondicionada na caixa térmica, geladeira destinada às vacinas, e mesa onde se guardam os materiais utilizados para imunização. Todos os materiais utilizados para o cultivo celular foram esterilizados, assim como os equipamentos de proteção individual (EPI), afim de evitar quaisquer vieses de contaminação pelo manipulador, garantindo veracidade e segurança nas amostras. A limpeza do serviço era realizada somente ao início da manhã, por volta das 7:30 horas, quando se iniciava o expediente, sendo usados produtos de higiene com características bactericidas e fungicidas. As amostras foram colhidas no período diurno, no horário das 16 horas, após um dia de atendimento na sala de vacina, sem limpeza, sem assepsia dos mobiliários, e com a agulha/seringa dentro das ampolas de vacina durante o dia inteiro, sem aviso prévio. Após colheita, os swabs foram introduzidos nas placas Asb e AN para disseminação do material recolhido, seguido de identificação, conservação e transporte. As três placas que continham o meio AN permaneceram durante 72 horas em temperatura ambiente (± 20°C), e as outras três, que continham o meio Asb foram incubadas em estufa a 35°C, por 96 horas. Após o período de incubação, foi realizada a leitura do crescimento nas placas. Para tal, foi preciso compreender que as células microbianas, tanto bactérias quanto fungos, crescem formando colónias por meio de agrupamentos (Sales et al., 2014), as quais foram contadas pelo aspecto morfológico, não sendo possível fazer a identificação das espécies microbianas, presentes como contaminantes nos locais de recolha na sala de vacina. Desta forma, foi realizada a contagem aritmética total do número de colónias que cresceram em AN e Asb, e os resultados obtidos foram expressos em unidades formadoras de colónias (UFC) para bactérias (AN) ou para fungos (Asb; Langoni, Guimarães, Costa, Joaquim, & Menozzi, 2015).

Resultados Com o intuito de compreender a higienização na sala de vacinação de uma ESF no Brasil, foi realizada análise das placas de cultivo microbiológico. Os resultados mostraram que foi possível quantificar 58 UFC, valores acima dos esperados para bactérias e fungos, na agulha/

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seringa inserida na ampola de imunobiológicos para aspirar (Figura 1 - 1A; 1B). Importante ressaltar a relevância desse resultado, uma vez que no momento da colheita,

Figura 1A

a vacina estava à temperatura de -8ºC dentro da caixa térmica, condições de armazenamento que não poderiam apresentar este tipo de contaminação.

Figura 1B

Figura 1. Placas de cultivo microbiológico da agulha inserida na ampola de vacina: 1A Crescimento bacteriano (AN); 1B - Crescimento fúngico (AS).

Além disso, os resultados encontrados nas amostras recolhidas na geladeira evidenciaram valores acima de 300 UFC para bactérias e fungos (Figura 2 - 2A; 2B), resultados

Figura 2A

semelhantes encontrados também nas amostras da mesa, com crescimento superior a 300 UFC, tanto para bactérias como para fungos (Figura 3 - 3A; 3B).

Figura 2B

Figura 2. Placas de cultivo microbiológico da geladeira : 2A - Crescimento bacteriano (AN); 2B - Crescimento fúngico (AS).

Figura 3A

Figura 3B

Figura 3. Placas de cultivo microbiológico da mesa: 3A - Crescimento bacteriano (AN); 3B - Crescimento fúngico (AS). Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19080 DOI: 10.12707/RIV19080

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Conforme se pode verificar na Tabela 1, foi possível comprovar que a higienização nessa sala de vacinação estava inadequada ao que é preconizado pelos órgãos de saúde, já que este ambiente apresentou alta carga de sujidade. Observou-se também crescimento bacteriano e fúngico em grande quantidade nas três superfícies inanimadas de onde foram recolhidas as amostras na sala de vacinação: agulha/

seringa inserida na ampola de imunobiológicos; geladeira; mesa de preparação de vacinas a serem administradas aos pacientes. Tal, sugere que a higienização inadequada interfere na prestação da assistência no ambiente de saúde, principalmente na sala de vacinação, contribuindo para o aumento das colónias de microrganismos, e para a capacidade de disseminação de infeções.

Tabela 1 Análise microbiológica nos três locais da sala de vacinação de uma ESF Locais de colheita Tipo de crescimento microbiológico

Agulha inserida na ampola

Geladeira

Mesa

Bactérias (AN)

> 58 UFC

> 300 UFC

Fungos (Asb)

> 58 UFC

> 300 UFC

Nota. AN = Ágar Nutriente; Asb = Ágar Sabouraud; UFC = Unidades formadoras de colónias.

Discussão Os resultados do presente estudo permitem inferir, inicialmente, que a higienização realizada nos três locais da sala de vacinação não obedecia aos manuais recomendados, devido à alta quantidade de bactérias e fungos. É sabido que os procedimentos de limpeza nos ambientes de saúde devem perpassar por uma prática rigorosa, afim de impedir a propagação de organismos microbiológicos. Num estudo recente, Ribeiro et al. (2019) demonstraram que as superfícies dos equipamentos em contacto direto com pacientes de uma unidade de terapia intensiva, eram as principais áreas negligenciadas durante os procedimentos de limpeza pela equipa de saúde, com maior proliferação de microrganismos causadores de infeções. O crescimento elevado dos microrganismos está relacionado com falhas no serviço referentes às condições de limpeza, manutenção, processamento e organização dos procedimentos pela equipa de enfermagem na sala de vacinação. Fontoura, Gonçalves, e Soares (2016) afirmam ainda que há uma sequência de erros, desde limpeza, desinfeção, higiene, tempo/temperatura ou até mesmo uma correlação de todas estas circunstâncias. Nos estudos realizados nas salas de vacinação de APS, no Brasil, falhas semelhantes foram relatadas nas cidades de Marília - SP (2008-2009), no estado do Pernambuco - CE (2011) e em Montes Claros - MG (2015), demonstrando precariedade na limpeza do ambiente, falha na conservação das vacinas, além de uma estrutura física imprópria para o desempenho do serviço de saúde. No geral, os procedimentos de higienização dos três locais foram inconsistentes com as boas práticas de saúde, possivelmente associadas a falta de cumprimento dos protocolos assistenciais, por parte da equipa de saúde na sala de vacinação (Vasconcelos, Rocha, & Ayres, 2012). Segundo Siqueira et al. (2017), a explicação para as inconsistências na higienização ocorre devido à alta rotatividade no quadro de funcionários, e à negligência sobre

os protocolos assistenciais que regem os serviços de saúde. Dentro deste contexto, não realizar as técnicas adequadas, como lavagem das mãos, preparação e administração de vacinas, pode ter um alto risco para a saúde dos pacientes, favorecendo cada vez mais o aparecimento de microrganismos. Sabe-se que a equipa de enfermagem possui conhecimento sobre a importância da higienização das mãos, mas por ser um procedimento simples, relatam que muitas vezes o banalizam. Com isto, é possível sugerir que as cargas microbianas encontradas na agulha/seringa inseridas na ampola de vacina, na porta da geladeira e mesa, podem estar diretamente ligadas a sujidade das mãos, principal veículo de transmissão de microrganismos, podendo causar contaminação individual ou coletiva. Corroborando estes resultados, Rosado e Silva (2016) mostraram que os profissionais da equipa de enfermagem são, dentro da equipa de saúde hospitalar, os mais resistentes a seguir os manuais sobre higienização adequada das mãos. Após implantação de protocolos assistenciais, entre eles de antissepsia das mãos, houve uma redução de 70% a 80% dos microrganismos dos equipamentos em redor dos pacientes. Além do alto risco das mãos, há ainda imperícia por parte da maioria dos profissionais técnicos ou enfermeiros de regiões do interior do Brasil na preparação e administração de vacinas. Os profissionais adquiriram o hábito de manter a agulha/seringa dentro da ampola de vacina durante todo o expediente de trabalho, como forma de otimizar as imunizações e evitar filas de espera de pacientes. Contudo, esta prática vai contra o preconizado pelo Ministério da Saúde (2014) sobre ambiente de saúde, devendo a administração das vacinas seguir rigorosamente normas de conservação, limpeza e aspiração, garantindo qualidade na imunização. De acordo com o Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo (Coren, 2015), compete à equipa de enfermagem especial atenção para a realização da técnica de aspiração de vacinas, sendo recomendado para ampolas multidoses a troca da agulha/seringa após cada

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aspiração e retirada de dose e a perfuração da borracha protetora deve ser feita em locais diferentes a cada retirada de dose, evitando sempre a parte do centro da tampa da ampola. Esta recomendação é baseada na qualidade do ambiente de saúde, com vista a reduzir as irritações na pele, contaminação de agulhas/seringas, alteração na composição da vacina e, principalmente, diminuir a ocorrência de infeções, que neste cenário se enquadrariam em eventos adversos pós-vacinais (Medeiros et al., 2019). A falha na conduta técnica dos procedimentos de vacinação aliada à higienização inadequada deste ambiente, são vistas por alguns autores como eventos de alto risco para os pacientes (Bisetto & Ciosak, 2017; Medeiros et al., 2019). A contaminação microbiológica demonstrada neste estudo, causada por falhas nos processos de higienização da ESF, permite inferir que bactérias e fungos são organismos capazes de alterar a microbiota do ambiente, dos objetos e a eficácia da vacinação, influenciando diretamente a assistência prestada pelo risco para a saúde dos pacientes. Embora esta análise tenha ilustrado um cenário inicial com contribuições capazes de tornar a sala de vacinação mais segura, este estudo teve limitações na amostragem, utilizada por conveniência, e não realizou a fenotipagem das bactérias e fungos, para entender os tipos de microrganismos e os riscos à saúde. Assim, mais estudos serão necessários com foco nas ESF, com o intuito de elucidar os tipos de contaminação dessas superfícies inanimadas, a responsabilidade de cada membro da equipa de saúde na disseminação das infeções, e verificar melhorias na qualidade da assistência prestada aos pacientes.

Conclusão Neste estudo foi possível observar falhas na higienização das superfícies inanimadas da sala de vacinação, através da análise microbiológica, que evidenciou elevada quantidade de colónias de bactérias e fungos na agulha de vacina, geladeira e mesa. O crescimento elevado de microrganismos nesses locais, principalmente na agulha inserida na vacina administrada aos pacientes, torna um risco a assistência prestada nessa ESF, aumentando a probabilidade de infeção cruzada, por contato com esses objetos e superfícies corporais, comprometendo a segurança dos pacientes. Em conclusão, a contaminação microbiológica e o potencial risco de infeções, advindas da higienização incorreta na ESF, faz com que se torne importante desenvolver ações estratégicas, como capacitação dos profissionais dessa equipa, melhoria na vigilância microbiana, por políticas de saúde focadas em minimizar os riscos de infeções, melhorando assim o conhecimento dos profissionais sobre a qualidade e segurança da assistência prestada nesse serviço de APS. Contribuição de autores Conceptualização: Barroso, H. H., Miranda, J. G. V. Análise formal: Miranda, J. G. V., Rodrigues, C. M. Investigação: Santos, F. A., Rodrigues, C. M. Redação - preparação do rascunho original: Barroso, H.

H., Cruz, M. J. B., Rodrigues, C. M. Redação - revisão e edição: Rodrigues, C. M. Supervisão: Rodrigues, C. M. Administração do projeto: Rodrigues, C. M. Referências bibliográficas Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2016). Programa nacional de prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde (2016- 2020). Recuperado de http://portal.anvisa.gov. br/documents/33852/3074175/PNPCIRAS+2016-2020/f3eb5d51-616c-49fa-8003-0dcb8604e7d9 Arantes, l. J., Eri-Shimizu, H., & Merchán-Hamann, E. (2016). Contribuições e desafios da estratégia saúde da família na atenção primária à saúde no Brasil: Revisão da literatura. Ciência & Saúde Coletiva, 21(5), 1499-1509. doi:10.1590/141381232015215.19602015 Bisetto, L. H., & Ciosak, S. I. (2017). Análise da ocorrência de evento adverso pós-vacinação decorrente de erro de imunização. Revista Brasileira de Enfermagem, 70(1), 87-95. doi:10.1590/00347167-2016-0034 Cordeiro, P. M., Leandro, L. M., Vandesmet, V. C., Júnior, D. L., & Mendes, C. F. (2016). Análise microbiológica de assentos e alça de teto em transportes coletivos da cidade Juazeiro do Norte, Ceará. Revista Interfaces, 4(12), 69-74. doi:10.16891/2317-434X. v4.e12.a2017. Centers for Disease Control and Prevention. (2016). Infections associated with health care. Recuperado de https://www.cdc.gov/ hai/index.html Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo. (2015). Parecer COREN-SP 010/2009: Troca de agulha para administração de medicamento por via intramuscular. Recuperado de https:// portal.coren-sp.gov.br/sites/default/files/Parecer%2010.2009.pdf Duarte, D. D., Oliveira, V. C., Guimarães, E. A., & Viegas, S. M. (2019). Acesso à vacinação na atenção primária na voz do usuário: Sentidos e sentimentos frente ao atendimento. Escola Anna Nery, 23(1), e20180250. doi:10.1590/2177-9465-EAN-2018-0250 Fontoura, F. P., Gonçalves, C. G., & Soares, V. M. (2016). Condições e ambiente de trabalho em uma lavanderia hospitalar: Percepção dos trabalhadores. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 41, e 51. doi:10.1590/2317-6369000097414 Langoni, H., Guimarães, F. F., Costa, E. O., Joaquim, S. F., & Menozzi, B. D. (2015). Celularidade do leite e unidades formadoras de colônias nas mastites causadas por Staphylococcus coagulase positiva e coagulase negativa. Pesquisa Veterinária Brasileira, 35(6), 518-524. doi:10.1590/S0100-736X2015000600005 Medeiros, S. G., Neto, A. V., Saraiva, C. O., Barbosa, M. L., & Santos, V. E. (2019). Avaliação da segurança no cuidado com vacinas: Construção e validação de protocolo. Acta Paulista de Enfermagem, 32(1), 53-64. doi:10.1590/1982-0194201900008 Ministério da Saúde. (2014). Manual de normas e procedimentos para vacinação. Recuperado de https://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao.pdf Mitchell, B. G., Hall, L., White, N., Barnett, A. G., Halton, K., Paterson, D. L., & Page, K. (2019). An environmental cleaning bundle and health-care-associated infections in hospitals (REACH): A multicentre, randomised trial. The Lancet Infectious Diseases, 19(4), 410-418. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30714-X Ribeiro, A. B., Melo, C. T., & Tavares, D. R. (2018). A importância da

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Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19080 DOI: 10.12707/RIV19080

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Higiene oral: atuação da equipa de enfermagem em ambiente hospitalar

Oral hygiene: performance of the nursing team in a hospital environment Higiene oral: la actuación del equipo de enfermería en el entorno hospitalario Adilson Carlos da Silva Junior1 https://orcid.org/0000-0003-4631-9386 Itamar Paulo Xavier1 https://orcid.org/0000-0003-2894-6546 Laura Menezes Silveira2 https://orcid.org/0000-0002-2397-2553 Angelita Maria Stabile2 https://orcid.org/0000-0002-3371-7038 Evelin Capellari Cárnio2 https://orcid.org/0000-0002-8735-4252 Josiane Lima de Gusmão1 https://orcid.org/0000-0002-3132-1291 André Luiz Thomaz de Souza1 https://orcid.org/0000-0001-5158-9247

1 Centro Universitário do Vale do Ribeira, São Paulo, Brasil 2 Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, Brasil

Resumo Enquadramento: A higiene oral é um cuidado essencial na assistência de enfermagem. A sua realização auxilia na prevenção de doenças bucais e sistémicas. Objetivo: Identificar a atuação da equipa de enfermagem na higiene oral em ambiente hospitalar. Metodologia: Estudo exploratório, descritivo, transversal, de abordagem quantitativa realizado com profissionais de enfermagem, que atuam na área hospitalar. Foi aplicado um questionário contendo informações sociodemográficas, do trabalho e da atuação dos participantes na higiene oral. Resultados: Cento e quatorze profissionais de enfermagem participaram do estudo, dentre estes, 75,4% relataram que não realizaram a higiene oral no último turno e 44,7% da equipa sugeriu que o doente o fizesse. A sobrecarga de trabalho e a alta rotatividade de doentes foram citadas como impedimentos para realização deste cuidado. Conclusão: A equipa de enfermagem percebe a higiene oral como um cuidado essencial ao doente, contudo a atuação na prática da higiene oral tem sido negligenciada. Neste contexto, este estudo aponta para a necessidade de fornecer atividades de educação permanente sobre esse cuidado em ambiente hospitalar. Palavras-chave: higiene bucal; enfermagem; cuidados de enfermagem; prevenção de doenças Abstract Background: Oral hygiene is essential in nursing care. It helps in the prevention of oral and systemic diseases. Objective: To identify the performance of the nursing team in oral hygiene in a hospital environment. Methodology: Exploratory, descriptive, cross-sectional study with a quantitative approach carried out with nursing professionals who work in the hospital environment. A questionnaire was applied to participants about their sociodemographic and professional characteristics and the performance of oral hygiene. Results: A total of 114 nursing professionals participated in this study. Of these, 75.4% of participants reported that they had not performed oral hygiene in the last shift, and 44.7% of the team members suggested that the patient should do so. Work overload and high patient turnover were mentioned as constraints to the performance of oral care. Conclusion: The nursing staff perceives oral hygiene as a part of essential patient care; however, oral hygiene practice has been neglected. This study points to the need to provide continuing education activities on this type of care in the hospital environment. Keywords: oral hygiene; nursing; nursing care; disease prevention

Autor de correspondência: André Luiz Thomaz de Souza Email: alfenas2@hotmail.com

Recebido: 13.12.19 Aceite: 09.03.20

Resumen Marco contextual: La higiene oral es un cuidado esencial en la atención de enfermería. Su realización ayuda a la prevención de enfermedades orales y sistémicas. Objetivo: Identificar la actuación del equipo de enfermería en la higiene bucal en un ambiente hospitalario. Metodología: Estudio exploratorio, descriptivo, transversal y de enfoque cuantitativo realizado con profesionales de enfermería que trabajan en el área hospitalaria. Se aplicó un cuestionario que contenía información sociodemográfica sobre el trabajo y la actuación de los participantes en la higiene bucal. Resultados: Ciento catorce profesionales de enfermería participaron en el estudio, de ellos el 75,4% informó de que no realizaron la higiene bucal en el último turno y el 44,7% del equipo sugirió que el paciente lo hiciera. La sobrecarga de trabajo y la alta rotación de pacientes se citaron como impedimentos para realizar esta atención. Conclusión: El equipo de enfermería considera la higiene bucal como un cuidado esencial para el paciente, sin embargo, esta práctica de la higiene bucal se ha descuidado. En este contexto, el presente estudio señala la necesidad de realizar actividades de educación permanente en torno a este tipo de cuidado en un entorno hospitalario. Palabras clave: higiene bucal; enfermería; atención de enfermería; prevención de enfermedades

Como citar este artigo: Junior, A. C. S., Xavier, I. P., Silveira, L. M., Stabile, A. M., Cárnio, E. C., Gusmão, J. L., & Souza, A. L. T. (2020). Higiene oral: atuação da equipa de enfermagem em ambiente hospitalar. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19099. doi: 10.12707/RIV19099

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pp. 1 - 8

Junior, A. C .S. et al.

Introdução A higiene oral é um cuidado necessário para a manutenção da saúde bucal. A sua realização de modo insatisfatório pode facilitar a acumulação de placas e a formação de biofilme com microrganismos patogénicos, o que por sua vez, aumentam a probabilidade de desenvolver halitose e infeções respiratórias como a pneumonia hospitalar, gengivite e periodontite. Além disso, pode estar associada a doenças sistémicas como o acidente vascular encefálico isquémico, a endocardite, a aterosclerose carotídea e as alterações glicémicas (Scannapieco & Shay, 2014). Os cuidados com a boca contribuem não apenas para a saúde bucal como também para a manutenção da saúde geral do doente. Em ambientes hospitalares, este cuidado pode ser realizado pelo próprio indivíduo, por um cuidador, no caso de incapacidade, ou pela equipa que o assiste. Entre os profissionais que assistem o doente hospitalizado, a equipa de enfermagem exerce um importante papel no cuidado bucal, quer seja no incentivo ao autocuidado, nas orientações de como realizá-lo (Assis, Sousa, Turrini, Poveda, & Silva, 2018), ou na execução deste cuidado por métodos químicos e mecânicos para propiciar conforto ao doente e evitar complicações (Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2017). Dada a importância da saúde bucal, é fundamental que este cuidado seja reconhecido pela equipa de enfermagem como parte do processo de cuidar e como prática preventiva que minimiza agravamento da saúde do doente hospitalizado (Buley, 2018). Para tanto, além das habilidades técnicas para realizar a higiene oral, é necessário que a equipa de enfermagem conheça a fisiologia e a anatomia bucal, a fim de reconhecer anormalidades e estabelecer medidas seguras e eficazes. Estudos sobre o cuidado oral e a enfermagem têm sido realizados com maior ênfase em unidades de terapia intensiva (UTI), principalmente com foco na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM; Rumagihwa & Bhengu, 2019). Todavia, considera-se essencial conhecer como tem sido a atuação da equipa de enfermagem e as perceções destes profissionais sobre esta prática em diferentes cenários assistenciais. Assim, o objetivo deste estudo foi identificar a atuação da equipa de enfermagem na higiene oral em ambiente hospitalar.

Enquadramento Os doentes hospitalizados requerem assistência de enfermagem conforme as necessidades básicas identificadas e o grau de déficit no autocuidado. Aqueles que se encontram em quadro crítico necessitam de cuidado especializado e contínuo, o que os tornam dependentes de uma equipa multidisciplinar no processo de reabilitação. Em alguns casos, os doentes podem necessitar até mesmo de auxílio na realização de tarefas simples do quotidiano, como por exemplo, a higiene oral (Miranda, Paula, Castro Piau, Costa, & Bezerra, 2016). Embora seja um cuidado que faz parte da rotina de enfermagem, as publicações sobre o tema com autoria de

enfermeiros investigadores brasileiros são incipientes, sendo as evidências na sua maioria produzidas por investigadores internacionais (Nogueira & Jesus, 2017). Somado a isso, não existe até ao momento, nenhum levantamento nacional sobre os cuidados e as condições de saúde da cavidade bucal nos hospitais brasileiros, o que reforça a necessidade em conhecer as diferentes realidades do país. Dentre as barreiras para a insuficiência deste cuidado descritas na literatura destacam-se a ausência de educação, de capacitação da equipa, de protocolos de cuidados, de materiais, carência de tempo e funcionários, incapacidade física do doente (Gibney, Wright, Sharma, & Naganathan, 2015) e baixa prioridade em relação a outros cuidados de enfermagem (Nogueira & Jesus, 2017). Além disso, muitos profissionais de enfermagem consideram a higiene oral apenas como medida de higiene e conforto e desconhecem o seu efeito na prevenção da pneumonia e/ou outras doenças sistémicas (Rumagihwa & Bhengu, 2019). A cultura do cuidado com a saúde bucal nos hospitais brasileiros ainda é reduzida e pouca credibilidade é dada a higiene oral no planeamento assistencial. Geralmente os profissionais inseridos na assistência ignoram a relação existente entre a higiene oral e a prevenção de doenças (Miranda et al., 2016). Neste contexto, o enfermeiro possui um papel decisivo na anamnese e no exame físico, pois é neste momento que são identificadas as necessidades básicas do doente. É importante destacar que na saúde bucal a discussão clínica com o cirurgião dentista pode permitir ao enfermeiro uma tomada de decisão mais eficiente, o que por sua vez favorece a padronização dos cuidados de enfermagem, principalmente nas situações que envolvem riscos de complicações, como por exemplo, risco de hemorragia nos doentes com trombocitopenia (Buley, 2018).

Questão de Investigação Qual a atuação da equipa de enfermagem na higiene oral em ambiente hospitalar?

Metodologia Estudo exploratório, descritivo, transversal, de abordagem quantitativa, realizado entre os meses de maio e agosto de 2018, num hospital público de médio porte localizado no Estado de São Paulo, Brasil. O estudo foi aprovado por uma Comissão de Ética em Pesquisa com Seres Humanos sob o parecer n° 2.950.933. A amostra deste estudo foi intencional e não probabilística, composta por profissionais da equipa de enfermagem (enfermeiro, técnico e auxiliar de enfermagem). Como critérios de inclusão ficaram estabelecidos: ser da equipa de enfermagem, de ambos os sexos, estar envolvido na assistência ou gerência dos serviços de enfermagem. Foram excluídos os participantes que durante a colheita de dados não preencheram e/ou não devolveram o questionário de pesquisa aos investigadores. Não foram incluídos no estudo os profissionais que estavam de férias, licença

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Junior, A. C .S. et al.

médica ou licença de maternidade, assim como aqueles, que não foram encontrados após duas tentativas para colheita de dados. Para a recolha dos dados foi elaborado um questionário a partir de fundamentações teóricas disponíveis na literatura (Associação de Medicina Intensiva Brasileira, 2014; Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2017). O questionário continha 32 questões objetivas relacionadas com as informações sociodemográficas (sexo, estado civil, idade); do trabalho (setor e turno em que atua, tempo de formação, tempo de experiência profissional, se possuía outro vínculo de trabalho) e sobre a atuação da equipa de enfermagem na higiene oral. Os formulários de pesquisa foram submetidos ao processo de refinamento com o objetivo de verificar se os seus itens representavam o universo do conteúdo, se permitiam alcançar os objetivos propostos e se apresentavam clareza e objetividade. Este refinamento foi realizado por três enfermeiros especialistas na temática. Na sequência foi realizado um teste piloto com profissionais que não fizeram parte da amostra final do estudo. O tempo estimado para preenchimento do questionário foi de aproximadamente 10 minutos para cada participante e a sua aplicação ocorreu conforme os turnos de trabalho da equipa de enfermagem, assim como a disponibilidade de cada participante. Após o preenchimento, os questionários foram recolhidos, sendo preservado o anonimato dos participantes.

Os dados foram analisados de forma descritiva com auxílio do software IBM SPSS Statistics, versão 20.0. Os resultados são apresentados através de frequência absoluta e relativa, média e desvio padrão (DP).

Resultados A amostra final deste estudo envolveu 114 participantes distribuídos em – enfermeiros (21,0%), técnicos de enfermagem (24,6%) e auxiliares de enfermagem (54,4%). Dentre os profissionais não incluídos (n = 55), 3,63% recusaram-se a participar e 96,37% não atenderam aos critérios de inclusão. Entre os participantes do estudo, o sexo feminino foi predominante (68,4%), a média de idade foi de 35,7 (DP = 10,98) anos, sendo a idade mínima de 19 anos e máxima de 70 anos. A maioria era casada (46,5%), trabalhava no período diurno (68,4%), estava formada como profissional de enfermagem há aproximadamente 8,7 (DP = 6,96) anos, e atuava na enfermagem há aproximadamente 7,9 (DP = 7,47) anos. Ao serem questionados sobre a participação em educação continuada sobre higiene oral, mais da metade responderam que nunca haviam participado (58,8%). O setor de trabalho predominante da equipa de enfermagem foi o centro cirúrgico (15,8%), seguido pelo centro obstétrico (14,9%), conforme dados apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 Frequência e percentagem de respostas relacionadas ao setor de trabalho dos participantes do estudo (n = 114) Setor onde trabalha

Centro cirúrgico

15,8

Centro obstétrico

14,9

Rede de urgência e emergência

14,0

Alojamento masculino

13,2

Ala particular

13,2

Pronto socorro

11,4

Alojamento conjunto

7,9

Alojamento feminino

6,1

Gerência / coordenação / educação continuada

1,8

Pediatria

1,8

Nota. N = Frequência absoluta; % = Frequência relativa.

Ao indagar os 24 enfermeiros sobre o número de prescrição de higiene oral no último turno, 54,2% relataram que não prescreveram a higiene oral naquele momento, enquanto que 45,8% relataram a prescrição de no mínimo uma higiene durante o turno de trabalho. Quando questionada a equipa de enfermagem sobre o número de vezes que realizaram higiene oral no último turno, 75,4%

relataram não ter realizado higiene oral nos doentes hospitalizados. Menos de metade da equipa de enfermagem sugeriu que os doentes realizassem higiene oral no último turno (44,7%). A equipa de enfermagem também foi questionada sobre os impedimentos para que a realização da higiene oral não fosse efetuada, os resultados podem ser visualizados na Tabela 2.

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Junior, A. C .S. et al.

Tabela 2 Frequência e percentagem de respostas sobre os impedimentos para realização da higiene oral (n = 114) Impedimentos para realização da higiene oral

Não há impedimentos

61,4

Alta rotatividade e baixa permanência do doente no setor (centro cirúrgico / centro obstétrico)

13,2

Número reduzido de funcionários / sobrecarga de trabalho

10,5

Falta de recursos materiais para o procedimento

5,3

Participantes não envolvidos na assistência direta

4,4

Falta de aceitação dos doentes

3,5

Acredita não ser importante a higiene oral

0,9

Presença de estagiários

0,9

Nota. N = Frequência absoluta; % = Frequência relativa.

Ao investigar a avaliação da equipa de enfermagem sobre a higiene oral, mais da metade dos participantes responderam nunca ter participado de educação continuada sobre o tema. Um terço afirmou não acreditar / não saber se a higiene oral previne pneumonia. Contudo, 96,5% acreditam que ela possa prevenir infeção na cavidade bucal; 85,1% informaram não acreditar / não saber se o tema higiene oral já

havia sido abordado em atividade de educação continuada promovida pela instituição onde trabalha; 45,6% afirmaram que o tema higiene oral não foi abordado de forma eficaz durante a formação profissional. Além disso, mais da metade da equipa de enfermagem relatou não buscar atualização sobre o tema higiene oral. Os resultados sobre a atuação e avaliação da equipa de enfermagem na higiene oral estão apresentados na Tabela 3.

Tabela 3 Distribuição das respostas sobre a atuação e avaliação da equipa de enfermagem em relação à realização da higiene oral (n = 114) Sim

Atuação e avaliação da equipa de enfermagem sobre higiene oral

Não

Não sei

Já participou em educação continuada sobre higiene oral?

41,2

58,8

---

Acredita que a higiene oral previne pneumonia respiratória?

67,5

15,0

17,5

Acredita que a higiene oral previne infeção da cavidade bucal?

110

96,5

2,6

0,9

A instituição onde trabalha já promoveu educação continuada sobre higiene oral?

14,9

61,4

23,7

Conhece a rotina institucional para higiene oral em doentes acamados/inconscientes?

71,1

26,3

2,6

Acredita estar apto para realizar a higiene oral de forma adequada em doentes acamados/inconscientes?

86,0

10,5

3,5

Busca conhecimento sobre higiene oral em doentes hospitalizados?

50,9

44,7

4,4

Durante a formação profissional, considera que o tema “cuidados com a saúde bucal”, foi abordado de forma eficaz?

50,9

45,6

3,5

Conhece os materiais necessários para realizar a higiene oral?

106

93,0

3,5

Considera que todos doentes hospitalizados necessitam de higiene oral?

109

95,6

3,5

0,9

Considera a higiene oral uma atribuição da equipa de enfermagem?

103

90,4

6,1

3,5

Em algum momento já realizou a leitura do POP* sobre higiene oral?

18,4

72,8

8,8

Considera que a saúde bucal do doente hospitalizado deve fazer parte do processo de enfermagem?

101

88,6

7,0

4,4

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Junior, A. C .S. et al. Acredita que a higiene oral pode diminuir os dias de internação de um doente?

54,4

29,8

15,8

Acredita que a realização da higienização oral como prevenção de determinadas patologias respiratórias e orais, pode diminuir o uso de antibióticos?

70,2

11,4

18,4

Já realizou higiene oral em doentes hospitalizados?

111

97,4

2,6

---

Busca atualização sobre as condutas a serem tomadas na higiene oral de doentes hospitalizados?

35,1

62,3

2,6

Nota. N = Frequência absoluta; % = Frequência relativa; *POP = Procedimento. Operacional Padrão.

Discussão Este estudo evidencia que a higiene oral é uma prática valorizada pela equipa de enfermagem. A maioria dos profissionais acredita que a higiene oral previne a pneumonia e infeções orais, e reconhece este cuidado como parte do processo de enfermagem. Mais de 90% dos profissionais afirmaram que todos os doentes hospitalizados necessitam de higiene oral e 70% relataram não haver impedimentos para sua realização. Contudo, observou-se que este cuidado tem sido negligenciado na atuação destes profissionais, pois mais da metade dos enfermeiros relataram não ter prescrito a higiene oral no seu último turno, 75,4% da equipa de enfermagem informou que não realizou o procedimento e, apenas 44,7% sugeriu que o doente o fizesse. Entre as razões para a não realização da higiene oral e/ou dificuldades na sua implementação foram citadas a alta rotatividade e curta permanência do doente em setores como o centro cirúrgico e obstétrico, o número reduzido de funcionários, a sobrecarga de trabalho, a ausência de recursos materiais e a falta de aceitação do doente. Estes dados revelam a necessidade na implementação de ações que favoreçam a atuação da equipa de enfermagem na realização da higiene oral do doente hospitalizado. Além disso, contribui no conhecimento sobre o cuidado com a saúde oral em hospitais brasileiros. Destaca-se, que outros estudos também apontam dificuldades similares na realização da higiene oral pela equipa de enfermagem (Blum et al., 2017; Gibney et al., 2015; Jordan et al., 2014). Os cuidados oferecidos pela equipa de enfermagem, em especial, o cuidado com a cavidade bucal, requerem a superação de barreiras do sistema, do doente e do conhecimento (Booker, Murff, Kitko, & Jablonski, 2013). As barreiras do sistema estão relacionadas com a cultura tradicionalista do cuidado centrado no médico. A integração da assistência deste profissional, a do profissional dentista e da equipa de enfermagem pode ser positiva para a saúde bucal e geral do doente hospitalizado (Booker et al., 2013). Dentre as barreiras relativas ao doente que podem dificultar a higiene da cavidade bucal, destaca-se principalmente o relato do uso de ventilação mecânica invasiva. Nesta situação a equipa de enfermagem deve ter maior atenção na realização da higiene oral devido à presença do tubo orotraqueal. Embora o tubo orotraqueal seja essencial para a manutenção da ventilação adequada em doentes críticos, ele pode restringir o acesso à cavidade bucal, causando insegurança no profissional quanto ao

risco de deslocamento do tubo, desconforto e ferimentos ao doente, dificultando a higiene adequada (Booker et al., 2013). Neste contexto, é fundamental orientar e treinar a equipa para a prática adequada da higiene oral no doente em uso de ventilação mecânica invasiva, sobretudo para aqueles com intubação orotraqueal. Nestes doentes, a limpeza natural da boca através da mastigação está reduzida, assim como a movimentação da língua e bochechas durante a fala. Ainda, a redução no fluxo salivar e o uso de antibióticos ou corticoides facilitam o desequilíbrio da homeostase bucal e propiciam a formação do biofilme (Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2017). Nestas condições, os diversos patógenos que colonizam a cavidade bucal podem ser transportados para o trato respiratório pela orofaringe através da aspiração do conteúdo da cavidade bucal, culminando com o desenvolvimento da PAVM e agravando o estado de saúde do doente, o que por sua vez, contribui para o aumento dos índices de mortalidade (Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2017). É recomendado que todos os que integram a equipa de saúde que assiste o doente hospitalizado sejam estimulados e treinados para realização diária da higiene oral (Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2017). Ressalta-se que os doentes capazes de realizar a higiene oral devem ser supervisionados e orientados pela equipa de enfermagem para a prática correta de escovar as gengivas, dentes, língua, bochecha, palato e assoalho da boca, podendo ser utilizado escova macia, creme dental, enxaguatório bucal e fio dental (Stina, Zamarioli, & Carvalho, 2015). A barreira do conhecimento requer a educação permanente e continuada como elementos centrais na formação de profissionais qualificados para o exercício da enfermagem. Dentre os participantes deste estudo, apenas 35,1% procuram atualização sobre as condutas para realização da higiene oral e somente 18,4% disseram ter lido o POP institucional sobre a higiene oral. O enfermeiro enquanto líder deve assumir a responsabilidade em procurar formas de capacitar sua equipa continuamente nas instituições de saúde (Orlandini & Lazzari, 2012). Além disso, é importante a valorização dos registos deste cuidado no prontuário, pois respalda a equipa de que o cuidado foi realizado e evidencia a evolução de possíveis anormalidades encontradas durante o procedimento que podem direcionar quanto ao melhor plano terapêutico para o doente. Em relação aos impedimentos para realização da higiene oral apontados no presente estudo, a alta rotatividade e

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Junior, A. C .S. et al.

curta permanência do doente em setores como o centro cirúrgico e obstétrico foram razões citadas. De facto, a dinâmica de trabalho da equipa de enfermagem que atua no centro cirúrgico pode ter maior enfoque nos protocolos cirúrgicos do perioperatório atendendo a necessidades básicas, psíquicas e físicas manifestadas durante este período. Contudo, a equipa de enfermagem pode orientar o doente no período pré-operatório quanto ao cuidado com a saúde bucal após a cirurgia, levando em consideração que algumas cirurgias podem limitar temporariamente a prática do autocuidado (Assis et al., 2018). Ainda, a equipa de enfermagem pode certificar com o doente se a higiene oral foi realizada, visto que estudos têm mostrado que a higiene oral quando realizada no período pré-operatório pode minimizar o risco de inflamações e complicações no pós-operatório, principalmente para os doentes que serão submetidos à intubação orotraqueal, aqueles com patologia oral prévia (Shigeishi et al., 2016) e aqueles que serão submetidos a cirurgias cardíacas (Amaral et al., 2016). Um estudo que verificou os efeitos de escovar os dentes e de usar gluconato de clorexidina 0,12% em doentes submetidos à cirurgia cardíaca, mostrou que os doentes que realizaram a higiene oral sob supervisão de um profissional apresentaram menor incidência de PAVM no pós-operatório e menor tempo de permanência hospitalar (Nicolosi, Del Carmen, Martinez, Gonzalez, & Cruz, 2014). Desta maneira, fica evidente que o planeamento da assistência a doentes cirúrgicos deve incluir a avaliação das condições de saúde bucal antes da cirurgia a fim de garantir uma boa manutenção da saúde geral no pós-operatório. A higiene deficitária e a presença de inflamações como a periodontite (inflamação das gengivas, tecido ósseo e ligamentos periodontais) permite que os microrganismos presentes na cavidade bucal causem bacteremia, facilitando a adesão dos agentes infecciosos em superfícies cardíacas previamente comprometidas que podem ser fatais ao doente submetido à cirurgia cardíaca (Amaral et al., 2016). Ademais, independentemente do tipo de tratamento instituído ao doente hospitalizado, a periodontite tem sido fortemente associada ao desenvolvimento de doenças cardiovasculares (Kholy, Genco, & Van Dyke, 2015), o que vai ao encontro da necessidade de salientar a importância da higiene oral na prevenção de outras consequências para a saúde, principalmente no doente hospitalizado. Outras razões citadas neste estudo, para não realizar a higiene da bucal foram o número reduzido de funcionários, a sobrecarga de trabalho e a ausência de suprimentos materiais, sendo estes achados similares aos de um estudo realizado na Croácia (Jordan et al., 2014). Por outro lado, um estudo multicêntrico realizado no Brasil, mostrou que 19% dos enfermeiros consideram o tempo insuficiente para realização do procedimento (Blum et al., 2017). O mesmo estudo indica que a equipa de saúde tem dificuldades para prestar cuidados de higiene oral devido à ausência de capacitação e de protocolos adequados, sugerindo que tais problemas poderiam ser minimizados com a introdução do odontólogo nos hospitais (Blum et al., 2017). Portanto, a presença de um cirurgião dentista nos hospitais poderia permitir a assistência deste profissional de forma integrada a equipa multidisciplinar, melhorando

o cuidado oferecido ao doente hospitalizado tanto na promoção da saúde bucal quanto no tratamento de doenças bucais que podem não ter sido identificadas ou tratadas antes do internamento. Ainda, possibilitaria a capacitação de recursos humanos para a prática da higiene oral segura e eficaz, levando em consideração a condição clínica do doente e das suas necessidades (Marin, Lanau, & Bottan, 2016). Entre os participantes deste estudo, somente metade considera que durante a formação profissional a abordagem do tema saúde bucal foi eficaz. Desta maneira, a atuação do cirurgião dentista na equipa multidisciplinar, poderia ajudar a suprir o déficit de informações sobre saúde bucal que parece haver na formação da equipa de enfermagem, superando a barreira do conhecimento na realização do cuidado oral (Booker et al., 2013). Além disso, o trabalho em conjunto com estes profissionais pode fomentar protocolos nas instituições e capacitar recursos humanos, especialmente a equipa de enfermagem que fornece cuidados diretos ao doente. Este trabalho pode resultar em melhorias nas condutas para a realização da higiene oral como a técnica de escovar os dentes, o uso de elixir bucal e de fio dental, a identificação de placas dentárias, o uso de vernizes fluoretados e indicadores de doença dentária como a gengiva hemorrágica (Booker et al., 2013). A maioria dos participantes deste estudo considerou que a higiene oral é uma atribuição da equipa de enfermagem e acredita que todos os doentes hospitalizados necessitam deste cuidado. Neste sentido, a higiene oral não é apenas um procedimento, ela faz parte do processo de enfermagem no qual o enfermeiro ao realizar a prescrição de enfermagem deve incluir detalhadamente as práticas a serem realizadas, considerando o estado clínico do doente e as características como o risco de hemorragia, a presença de lesões na cavidade bucal, capacidade de abertura da boca, nível de sedação/consciência, presença ou não de dentes, próteses dentárias, de cânulas e sondas. Destaca-se que a higiene oral tem baixo custo e configura-se como um indicador da qualidade assistencial no ambiente hospitalar (Saldanha, Costa, Pinto, & Gaetti Jardim, 2015). Apesar do presente estudo evidenciar dados sobre a atuação da equipa de enfermagem na higiene oral, algumas limitações devem ser consideradas na interpretação dos dados. Os resultados envolvem a atuação e avaliação da equipa de enfermagem de apenas uma instituição de saúde, localizada numa região específica, o que pode não refletir a realidade brasileira. Além disso, não foram realizadas análises estatísticas inferenciais, o que impede a associação de causalidade entre as variáveis investigadas. Como pontos fortes do estudo destaca-se a identificação de fatores que podem afetar a assistência de enfermagem direcionada a saúde bucal do doente hospitalizado, principalmente fatores relacionados com o número reduzido de funcionários, sobrecarga de trabalho e escassez de recursos materiais. Uma implicação deste estudo é, também, a necessidade de ampliar discussões sobre o tema por meio de pesquisas em diferentes localidades do país e fortalecer o processo de formação e atuação dos profissionais nos cuidados com a saúde bucal. Cabe destacar, que diante dos problemas identificados,

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Junior, A. C .S. et al.

até ao término da pesquisa foi oferecido à equipa de enfermagem do local do estudo uma capacitação sobre higiene oral, o que contou com a participação de todos os enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem nos diferentes turnos de trabalho.

Conclusão Este estudo mostrou que a equipa de enfermagem percebe a higiene oral como um cuidado essencial aos doentes hospitalizados e identifica-a como uma atribuição da enfermagem. Contudo, a não realização e/ou prescrição deste procedimento foi comum na população investigada, sendo apontado como impedimentos para a realização da higiene oral a sobrecarga de trabalho e a alta rotatividade dos doentes. Adicionalmente, os resultados também apontam para a necessidade de fornecer atividades de educação permanente sobre o tema cuidados com a saúde bucal. Sabendo dos fatores que impedem a realização da higiene oral no doente hospitalizado, sugerimos que estudos clínicos sejam realizados a fim de testar o efeito de intervenções educativas no conhecimento e atuação da equipa de enfermagem na higiene oral, especificamente com foco na prevenção de doenças locais e sistémicas, como por exemplo, a PAVM. Contribuição de autores Conceptualização: Junior, A. C .S., Xavier, I. P., Silveira, M. L., Stabile, A. M., Cárnio, E. C., Gusmão, J. L., & Souza, A. L. T. Tratamento de dados: Silveira, M. L., Stabile, A. M., Gusmão, J. L., & Souza, A. L. T. Análise formal: Silveira, M. L., Stabile, A. M., Gusmão, J. L., & Souza, A. L. T. Investigação: Junior, A. C .S., Xavier, I. P., Silveira, M. L., & Souza, A. L. T. Metodologia: Junior, A. C .S., Xavier, I. P., Silveira, M. L., & Souza, A. L. T. Administração do projeto: Souza, A. L. T. Supervisão: Souza, A. L. T. Escrita - rascunho original: Silveira, M. L., Stabile, A. M., Cárnio, E. C., Gusmão, J. L., & Souza, A. L. T. Escrita - análise e edição: Silveira, M. L., Stabile, A. M., Gusmão, J. L., & Souza, A. L. T. Referências bibliográficas Agência Nacional de Vigilância Sanitária. (2017). Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasília. Recuperado de http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/3507912/ Caderno+4+-+Medidas+de+Preven%C3%A7%C3%A3o+de+Infec%C3%A7%C3%A3o+Relacionada+%C3%A0+Assist%C3%AAncia+%C3%A0+Sa%C3%BAde/a3f23dfb-2c54-4e64-881c-fccf9220c373 Amaral, C. O. F., Pereira, L. C., Guy, N. A., Amaral Filho, M. S. P., Logar, G. A., & Straioto, F. G. (2016). Oral health evaluation of cardiac patients admitted to cardiovascular pre-surgery intervention. RGO, Revista Gaúcha Odontologia, 64(4), 419-424. doi:

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Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19099 DOI: 10.12707/RIV19099

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Perceção dos enfermeiros sobre a qualidade em saúde no bloco operatório Nurses’ perceptions of the quality of perioperative care Percepción de los enfermeros sobre la calidad de la salud en el quirófano

José Augusto Gomes 1 https://orcid.org/0000-0002-7486-1378 Maria Manuela Martins 1 https://orcid.org/0000-0001-5530-3891 Daisy Tronchin 2 https://orcid.org/0000-0003-3192-1956 Carla Sílvia Fernandes 1 https://orcid.org/0000-0001-7251-5829

1 Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal

Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil 2

Resumo

Enquadramento: A qualidade em saúde é uma responsabilidade crescente, designadamente no bloco operatório, e está associada ao investimento de cada profissão, entre eles os enfermeiros. Objetivo: Avaliar a perceção dos enfermeiros sobre a qualidade em saúde, no bloco operatório, no âmbito da estrutura, processo e resultado. Metodologia: Estudo descritivo, com uma amostra de 748 enfermeiros com pelo menos 2 anos de atividade no bloco operatório. Através de um questionário eletrónico foram aplicadas as escalas - Indicadores de Estrutura no Bloco Operatório (IEBO), Processos de Qualidade Assistencial no Bloco Operatório (PQABO) e Resultados de Qualidade no Bloco Operatório (RQBO). Resultados: As melhores avaliações recaem sobre o resultado, em oposição, as avaliações mais baixas recaem sobre as dimensões da estrutura designadamente Circuitos no bloco operatório, Continuidade na assistência de enfermagem e Especificidades dos grupos profissionais. Conclusão: A avaliação da qualidade do bloco operatório assume real importância pelo papel preponderante que o enfermeiro pode desempenhar a este nível, designadamente planeando ações de correção e melhoria para a qualidade e segurança dos cuidados. Palavras-chave: avaliação em saúde; salas cirúrgicas; qualidade da assistência à saúde; enfermagem

Abstract

Background: Quality in health is an emergent concern, particularly in surgical settings, and is associated with the investment of each profession, including nurses. Objective: To evaluate nurses’ perceptions of the quality in health in the operating room as regards structure, process, and outcome. Methodology: A descriptive study was conducted in a sample of 478 nurses working for at least 2 years in an operating room. An electronic questionnaire was applied, including the scales - Structure Indicators in the Operating Room (IEBO), Quality Care Processes in the Operating Room (PQABO), and Quality Outcomes in the Operating Room (RQBO). Results: The highest evaluations occurred in outcomes. However, the structure dimensions, namely Circuits in the operating room, Continuity in nursing care, and Specificities of professional groups, had the lowest ratings. Conclusion: The evaluation of quality is essential because of the important role that nurses can play in these settings, namely in planning corrections and improvements for the quality and safety of care. Keywords: health evaluation; operating rooms; quality of health care; nursing

Resumen

Autor de correspondência: Carla Sílvia Fernandes carlasilviaf@gmail.com

Recebido: 10.08.19 Aceite: 24.10.19

Marco contextual: La calidad en la salud es una responsabilidad creciente, sobre todo en el quirófano, y está asociada a la inversión de cada profesión, incluido el personal de enfermería. Objetivo: Evaluar la percepción de los enfermeros sobre la calidad de la salud en el quirófano, en el ámbito de la estructura, el proceso y el resultado. Metodología: Estudio descriptivo, con una muestra de 748 enfermeros con, por lo menos, 2 años de actividad en el quirófano. A través de un cuestionario electrónico se aplicaron las escalas - Indicadores de Estructura en el Quirófano (IEBO en portugués), Procesos de Calidad Asistencial en el Quirófano (PQABO) y Resultados de la Calidad en el Quirófano (RQBO). Resultados: Las mejores evaluaciones se refieren al resultado, mientras que las evaluaciones más bajas se refieren a las dimensiones de la estructura, a saber, los Circuitos en el quirófano, la Continuidad en los cuidados de enfermería y las Especificidades de los grupos profesionales. Conclusión: La evaluación de la calidad del quirófano tiene una importancia real debido al papel preponderante que puede desempeñar el enfermero en este nivel, en concreto, la planificación de acciones de corrección y mejora de la calidad y la seguridad de los cuidados. Palabras clave: evaluación en salud; quirófanos; calidad de la atención de salud; enfermería Como citar este artigo: Gomes, J. A., Martins, M. M., Tronchin, D., & Fernandes, C. S. (2020). Perceção dos enfermeiros sobre a qualidade em saúde no bloco operatório. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19053. doi: 10.12707/RIV19053

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19053 DOI: 10.12707/RIV19053

pp. 1 - 14

Gomes, J. A. et al.

Introdução O objeto deste estudo cruza diversas áreas temáticas, nomeadamente, assistência de enfermagem no bloco operatório, gestão e qualidade em serviços de saúde, no sentido de dar resposta a uma inquietação “Qual a perceção dos enfermeiros sobre a qualidade no bloco operatório?”. O bloco operatório é uma unidade orgânico-funcional constituída por um conjunto integrado de meios humanos, físicos e técnicos, destinados à prestação de tratamento cirúrgico ou realização de exames que requerem elevado nível de qualidade (Ministério da Saúde, 2015). O ambiente do bloco operatório deve aproximar-se da perfeição garantindo a prestação de cuidados de elevada qualidade. Os cuidados de saúde estão a mudar constantemente. Os sistemas de saúde devem concentrar-se em melhorar a eficiência para atender às crescentes necessidades dos serviços de saúde com uma alta qualidade e a baixo custo (Gómez-Ríos, Abad-Gurumeta, Casans-Francés, & Calvo-Vecino, 2019). Os blocos operatórios são sistemas extremamente complexos, o que implica que para a sua avaliação sejam utilizadas abordagens interdisciplinares e multissetoriais de estrutura, processo e de resultado. A avaliação da qualidade nestes contextos requer uma observação mais abrangente, não apenas dos fatores do ambiente, mas também papéis de diferentes membros da equipa, as tarefas que eles executam, os processos envolvidos durante um procedimento e uma infinidade de outras variáveis (Joseph, Bayramzadeh, Zamani, & Rostenberg, 2018). Dado que a qualidade em saúde é uma responsabilidade crescente, e está associada ao investimento de cada profissão, designadamente dos enfermeiros, pretende-se ao longo deste percurso avaliar a perceção dos enfermeiros sobre a qualidade em saúde no bloco operatório no âmbito da sua estrutura, dos processos e dos resultados.

Enquadramento Este contexto de cuidados é considerado dos mais complexos na área da saúde, pelo que as equipas devem ser altamente treinadas e qualificadas, exercendo a sua atividade em complementaridade e interagindo com tecnologia avançada, em situações de alto risco, com responsabilidade para responder às necessidades do doente cirúrgico (Ministério da Saúde, 2015). O bloco operatório é um ambiente complexo e muitas vezes imprevisível, com múltiplos fatores que podem gerar ineficiência (Lee, Ding, & Guzzo, 2019) e erros (Pinheiro & Sousa, 2016). As características ambientais destes contextos aumentam o risco de ocorrência de erro e de eventos adversos, sendo neste contexto que ocorrem o maior número de erros (Ministério da Saúde, 2015). Ao longo das últimas décadas existiram grandes transformações na área da saúde, com avanços significativos no desenvolvimento tecnológico, levando a grandes preocupações com a segurança dos cuidados. Importa realçar que as salas de cirurgia são centros financeiros críticos para os sistemas hospitalares, representando cerca de um terço de todos os gastos com os cuidados de saúde (Lee et al., 2019). O bloco operatório é uma das maiores fontes de receita e uma das

maiores áreas de despesas. Assim sendo, a gestão adequada destes contextos é uma chave crítica para o sucesso (Gómez-Ríos et al., 2019). Neste sentido, os sistemas de saúde devem concentrar-se em melhorar eficiência para atender às necessidades crescentes de cuidados de saúde de alta qualidade e a baixo custo. Para uma eficiência adequada destes serviços é determinante a utilização de indicadores válidos para medir e melhorar a qualidade dos cuidados. Porém, a maioria dos indicadores concentra-se na eficácia e segurança, com métricas muito precisas (Chazapis et al., 2018). Berwick e Fox (2016) salientam que para medir a qualidade não deve ser utilizado como foco único os resultados finais mas sim uma interação entre a estrutura, o processo e o resultado. Num estudo de revisão sobre indicadores do bloco operatório, Chazapis et al. (2018) referem que a maioria dos indicadores que identificamos hoje em dia vêm da clínica, refletindo uma crescente preocupação para a prestação de contas e benchmarking. Berwick e Fox (2016) referem que a organização dos conceitos de estrutura, processo e resultado, propostos por Donabedian permanecem centrais para medir e melhorar a qualidade. Os contributos de Donabedian continuam adequados para a medição do desempenho de cuidados de saúde (Ayanian & Markel, 2016; Berwick & Fox, 2016). Apesar da literatura crescente sobre a segurança do bloco operatório (Graafland, Schraagen, Boermeester, Bemelman, & Schijven, 2015; Joseph et al., 2018), poucos estudos são direcionados para a produção de indicadores sistémicos da prestação de cuidados (Gómez-Ríos et al., 2019; Lee et al., 2019), e menos ainda pelos enfermeiros (Fernandes & Peniche, 2015; Wu et al., 2017). Os enfermeiros que atuam no bloco operatório, integram diversas atividades, atuando, por vezes, num cuidado indireto, apesar das dificuldades de um contexto complexo e específico (Santos, Silva, & Gomes, 2014). Segundo Wu et al. (2017), a qualidade dos cuidados de enfermagem no bloco operatório desenvolvem-se em volta da eficiência, segurança e gestão de eventos de crise, numa perspetiva sistémica de contínua interdisciplinaridade.

Questão de investigação Qual a perceção dos enfermeiros sobre a qualidade no bloco operatório?

Metodologia Realizou-se, de janeiro a maio de 2018, um estudo descritivo. A amostra por conveniência foi constituída por 748 Enfermeiros com atividade no bloco operatório. Foram considerados como critérios de inclusão, enfermeiros com atuação direta em bloco pperatório em território português há pelo menos 2 anos. A colheita de dados foi efetuada através de um questionário eletrónico, realizado através dos formulários do Google, onde a hiperligação da pesquisa foi enviada por correio eletrónico a cada participante. No formulário foi descrito o objetivo do estudo, os instrumentos de colheita de dados e o consentimento informado e esclarecido, para

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19053 DOI: 10.12707/RIV19053

Gomes, J. A. et al.

a participação voluntária e anónima. Foi utilizado como instrumento de colheita de dados uma primeira parte referente a questões sociodemográficas, e numa segunda parte a aplicação de três escalas referentes à avaliação da estrutura, processo e resultado (Indicadores de Estrutura no Bloco Operatório - IEBO, Processos de Qualidade Assistencial no Bloco Operatório - PQABO e Resultados de Qualidade no Bloco Operatório - RQBO). A IEBO, da autoria de Gomes, Martins, Tronchin, e Fernandes (2018b) é composta por 28 itens agrupados em sete dimensões: Ambiente e equipamentos (5 itens), Recursos para a qualidade e segurança (7 itens), Circuitos no bloco operatório (4 itens), Instalações e requisitos de funcionamento (6 itens), Formação e práxis no bloco operatório (3

itens), Continuidade na assistência de enfermagem (2 itens) e Especificidades dos grupos profissionais (1 item). A PQABO, validada por Gomes, Martins, Tronchin, e Fernandes (2018a), é composta por 17 itens agrupados por 4 fatores: fluxos de comunicação (7 itens); estratégias de suporte aos processos de trabalho assistencial (6 itens); controle para a segurança (2 itens) e trabalho em equipa (2 itens). A RQBO é composta por 13 itens agrupados em três dimensões: Avaliação da qualidade dos cuidados (6 itens), Avaliação dos processos (4 itens), Sistemas de controlo (3 itens), da autoria de Gomes et al. (2019). De modo a facilitar a compreensão das escalas estas são apresentadas na Tabela 1 integrando as suas diferentes dimensões e respetivas avaliações.

Tabela 1 Dimensões e avaliação das escalas Escalas

Dimensões Ambiente e equipamentos

Recursos para a qualidade e segurança

Circuitos no bloco operatório

IEBO

Instalações e requisitos de funcionamento

Formação e práxis no bloco operatório

Continuidade na assistência de enfermagem e Especificidades dos grupos profissionais

Especificidades dos grupos profissionais.

Fluxos de comunicação

MIN_MAX

NÍVEL DE QUALIDADE Baixa qualidade

5 a 14

5-25

Média qualidade

15 a 19

Alta qualidade

20 a 25

7-35

4-20

6-30

3-15

2-10

1-5

7-35

Estratégias de suporte aos processos de trabalho assistencial

6-30

Controle para a segurança

2-10

PQABO

Trabalho em equipa

2-10

VALORES

Baixa qualidade

7 a 20

Média qualidade

21 a 27

Alta qualidade

28 a 35

Baixa qualidade

4 a 11

Média qualidade

12 a 15

Alta qualidade

16 a 20

Baixa qualidade

6 a 17

Média qualidade

18 a 23

Alta qualidade

24 a 30

Baixa qualidade

3a8

Média qualidade

9 a 11

Alta qualidade

12 a 15

Baixa qualidade

2a5

Média qualidade

6a7

Alta qualidade

8 a 10

Baixa qualidade

1a2

Média qualidade

Alta qualidade

4a5

Baixa qualidade

7 a 20

Média qualidade

21 a 27

Alta qualidade

28 a 35

Baixa qualidade

6 a 17

Média qualidade

18 a 23

Alta qualidade

24 a 30

Baixa qualidade

2a5

Média qualidade

6a7

Alta qualidade

8 a 10

Baixa qualidade

2a5

Média qualidade

6a7

Alta qualidade

8 a 10

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19053 DOI: 10.12707/RIV19053

Gomes, J. A. et al.

Avaliação da qualidade dos cuidados

RQBO

Avaliação dos processos

Sistemas de controlo

O formulário em uso teve a apreciação da comissão de ética (N.º CES246-16). Foram garantidos ao longo da pesquisa todos os procedimentos éticos previstos nas pesquisas com seres humanos exigidos pela Declaração de Helsínquia. Ao longo do estudo foi garantido o anonimato e a confidencialidade dos dados pela codificação dos dados dos questionários. Para o tratamento dos dados recorreu-se ao programa informático IBM SPSS Statistics, versão 24.0). Na análise dos dados utilizou-se a estatística descritiva.

Resultados Os 748 participantes eram, na sua maioria, do sexo fe-

6-30

4-20

3-15

Baixa qualidade

6 a 17

Média qualidade

18 a 23

Alta qualidade

24 a 30

Baixa qualidade

4 a 11

Média qualidade

12 a 25

Alta qualidade

16 a 20

Baixa qualidade

3a8

Média qualidade

9 a 11

Alta qualidade

12 a 15

minino (436 profissionais ou 58,6%), com idades entre 24 e 64 anos (idade média é 42,9 anos). O estado civil maioritário foi casado (640 profissionais ou 64,2%) e o tempo de exercício profissional variou entre 2 e 44 anos, a média foi de 19,4 anos. Na Tabela 2 são descritos os participantes por especialidade, tipo de hospital, tipo de atividade no bloco operatório e região do país. A maioria dos participantes não tem especialidade (72,9%) e de acordo com as diferentes áreas de especialidades, a especialidade que assume a maior frequência é a especialidade Médico-Cirúrgica (16,7%). A maioria exerce a sua atividade no setor público (84,9%) em blocos centrais (84,9%).

Tabela 2 Caracterização dos participantes Variáveis

Enfermagem Comunitária

Enfermagem Médico-Cirúrgica

125

16,7

Enfermagem de Reabilitação

Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica

2,5

Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica

0,8

Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica

1,1

544

72,9

Privado

8,8

Misericórdia

2,1

Militar

0,4

Público

635

84,9

Indefinido

3,6

Central

635

84,9

Urgência

2,2

Bloco ambulatório (UCA e CICA)

7,2

Ortopedia

2,4

Outros

3,3

Especialidade

Sem especialidade Tipo de Hospital

Atividade do Bloco operatório

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19053 DOI: 10.12707/RIV19053

Gomes, J. A. et al. Região Norte

297

39,7

Centro

178

23,8

Lisboa e Vale do Tejo

158

21,1

Alentejo

5,1

Algarve

R. A. Madeira

R. A. Açores

2,5

Indefinido

7,0

Na Tabela 3, observa-se no âmbito da estrutura, que a avaliação realizada pelos enfermeiros, em geral, foi considerada alta apenas na dimensão Instalações e requisitos de funcionamento. A avaliação foi considerada média nas dimensões Ambiente e equipamentos, Recursos para a qualidade e segurança e Formação e práxis no bloco operatório. A avaliação foi considerada baixa nas dimensões Circuitos no bloco operatório, Continuidade na assistência de enfermagem e Especificidades dos grupos profissionais. As diferenças entre a categoria profissional apenas foram observáveis no âmbito da dimensão Circuitos no bloco operatório, sendo considerada superior pelos enfermeiros especialistas. No âmbito do processo, avaliação realizada pelos enfermeiros foi considerada alta nas dimensões Fluxos de

comunicação, Controle para a segurança e Trabalho em equipa. Tendo sido considerada de avaliação média na dimensão Estratégias de suporte aos processos de trabalho assistencial. As diferenças entre a categoria profissional apenas foram observáveis no âmbito da dimensão Fluxos de comunicação, sendo considerada superior pelos enfermeiros especialistas. Por último, no que se refere aos resultados, a avaliação realizada pelos enfermeiros foi considerada média nas dimensões Avaliação da qualidade dos cuidados e Sistemas de Controlo. Na dimensão Avaliação dos processos foi considerada baixa. A média das avaliações por categoria profissional foi considerada superior pelos enfermeiros especialistas no âmbito da dimensão Avaliação da qualidade dos cuidados e Avaliação dos processos.

Tabela 3 Caracterização da perceção do enfermeiro por categoria Medidas Descritivas Dimensões

Mín

Máx

Média

Desvio padrão

Nível de Qualidade

Referências da Escala

Estrutura_Escala IEBO Ambiente e equipamentos Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

5 6 5

25 25 25

18,3 19,4 17,9

4,6 4,2 4,6

Média Média Média

Baixa qualidade: 5 a 14 Média qualidade: 15 a 19 Alta qualidade: 20 a 25

Recursos para a qualidade e segurança Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

9 13 9

35 35 35

25 26,5 24,4

5,5 4,9 5,6

Média Média Média

Baixa qualidade: 7 a 20 Média qualidade: 21 a 27 Alta qualidade: 28 a 35

Circuitos no bloco operatório Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

4 4 4

20 20 20

11,7 12,1 11,5

4,8 4,8 4,7

Baixa Média Baixa

Baixa qualidade: 4 a 11 Média qualidade: 12 a 15 Alta qualidade: 16 a 20

Instalações e requisitos de funcionamento Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

7 8 7

30 30 30

20,1 21 19,7

5,8 5,7 5,8

Alta Alta Alta

Baixa qualidade: 6 a 17 Média qualidade: 18 a 23 Alta qualidade: 24 a 30

Formação e práxis no bloco operatório Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

3 3 3

15 15 15

11,3 11,6 11,2

2,8 2,7 2,8

Média Média Média

Baixa qualidade: 3 a 8 Média qualidade: 9 a 11 Alta qualidade: 12 a 15

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19053 DOI: 10.12707/RIV19053

Gomes, J. A. et al. Continuidade na assistência de enfermagem Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

2 2 2

10 10 10

3,9 4,2 3,8

2,7 2,9 2,6

Baixa Baixa Baixa

Baixa qualidade: 2 a 5 Média qualidade: 6 a 7 Alta qualidade: 8 a 10

Especificidades dos grupos profissionais Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

1 1 1

5 5 5

3,9 4,0 3,9

1,1 1,1 1,1

Baixa Baixa Baixa

Baixa qualidade: 1 a 2 Média qualidade: 3 Alta qualidade: 4 a 5

Processo - Escala PQABO Fluxos de comunicação Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

8 14 8

35 35 35

28,2 29,1 27,9

4,6 4,0 4,8

Alta Alta Média

Baixa qualidade: 7 a 20 Média qualidade: 21 a 27 Alta qualidade: 28 a 35

Estratégias de suporte aos processos de trabalho assistencial Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

8 6 6

30 30 30

20,4 21,2 20,2

5,2 5,2 5,2

Média Média Média

Baixa qualidade: 6 a 17 Média qualidade: 18 a 23 Alta qualidade: 24 a 30

Controle para a segurança Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

2 2 2

10 10 10

9,3 9,3 9,2

1,5 1,4 1,5

Alta Alta Alta

Trabalho em equipa Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

2 5 2

10 10 10

8,7 8,9 8,7

1,4 1,2 1,5

Alta Alta Alta

Baixa qualidade: 2 a 5 Média qualidade: 6 a 7 Alta qualidade: 8 a 10

Resultado_Escala PQABO Avaliação da qualidade dos cuidados Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

6 6 6

30 30 30

18,1 18,8 17,9

6,6 7,0 6,4

Média Média Baixa

Baixa qualidade: 6 a 17 Média qualidade: 18 a 23 Alta qualidade: 24 a 30

Avaliação dos processos Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

4 4 4

20 20 20

11,9 12,5 11,7

4,2 4,2 4,2

Baixa Média Baixa

Baixa qualidade: 4 a 11 Média qualidade: 12 a 15 Alta qualidade: 16 a 20

Sistemas de controlo Enfermeiros todos Enfermeiro Especialista Enfermeiro sem especialidade

3 3 3

15 15 15

10,4 10,1 9,3

3,3 3,2 3,2

Média Média Média

Baixa qualidade: 3 a 8 Média qualidade: 9 a 11 Alta qualidade: 12 a 15

Na Tabela 4 é apresentada a perceção da qualidade dos enfermeiros participantes por tipo de bloco. As avaliações são mais baixas nos blocos de urgência e as avaliações mais elevadas nos blocos de ambulatório e ortopedia. No que se refere à dimensão Continuidade na assistência de

Enfermagem ela foi considerada baixa em todos os tipos de Bloco. Em oposição nas dimensões Especificidades dos grupos profissionais, Controlo para a segurança e Trabalho em equipa, a avaliação foi considerada alta em todos os tipos de bloco.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19053 DOI: 10.12707/RIV19053

Gomes, J. A. et al.

Tabela 4 Caracterização da perceção do enfermeiro por Tipo de Bloco Medidas Descritivas Dimensões

Mín

Máx

Média

Desvio padrão

Nível de Qualidade

Referências da Escala

Estrutura - Escala IEBO Ambiente e equipamentos Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

5 6 9 17 9

25 16 25 25 23

18,3 12,4 19,5 21,3 15,1

4,5 3,2 4,4 4,1 6,2

Média Baixa Alta Alta Média

Baixa qualidade: 5 a 14 Média qualidade: 15 a 19 Alta qualidade: 20 a 25

Recursos para a qualidade e segurança Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

9 13 12 16 12

35 26 35 35 33

24,8 18,9 27,3 28,9 25,3

5,4 4,4 5,4 5,1 5,3

Média Baixa Média Alta Média

Baixa qualidade: 7 a 20 Média qualidade: 21 a 27 Alta qualidade: 28 a 35

Circuitos no bloco operatório Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

4 4 4 6 4

20 15 20 20 19

11,7 9,3 14,0 13,9 6,8

4,7 3,6 4,5 4,6 3,7

Média Baixa Média Média Baixa

Baixa qualidade: 4 a 11 Média qualidade: 12 a 15 Alta qualidade: 16 a 20

Instalações e requisitos de funcionamento Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

7 7 9 8 7

30 22 29 30 29

20,1 13,6 22,3 24,6 15,8

5,6 4,3 5,2 7,2 5,5

Média Baixa Média Alta Baixa

Baixa qualidade: 6 a 17 Média qualidade: 18 a 23 Alta qualidade: 24 a 30

Formação e práxis no bloco operatório Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

3 3 5 8 3

15 12 15 15 15

11,4 6,9 11,9 12,3 10,1

2,7 3,1 2,2 2,5 3,0

Média Baixa Média Alta Média

Baixa qualidade: 3 a 8 Média qualidade: 9 a 11 Alta qualidade: 12 a 15

2 2 2 2 2

10 8 10 10 10

3,8 2,7 5,4 4,7 3,7

2,6 1,7 2,9 2,5 2,6

Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa

Baixa qualidade: 2 a 5 Média qualidade: 6 a 7 Alta qualidade: 8 a 10

1 2 1 1 1

5 5 5 5 5

3,9 4,2 3,8 3,6 3,8

1,1 0,9 1,1 1,5 1,1

Alta Alta Alta Alta Alta

Baixa qualidade: 1 a 2 Média qualidade: 3 Alta qualidade: 4 a 5

4,6 5,5 4,6 3,4 4,2

Alta Média Alta Alta Média

Baixa qualidade: 7 a 20 Média qualidade: 21 a 27 Alta qualidade: 28 a 35

Continuidade na assistência de enfermagem Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros Especificidades dos grupos profissionais Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

Processo - Escala PQABO Fluxos de comunicação Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

8 14 15 21 17

35 35 35 35 35

28,2 24,2 28,9 31,3 27,3

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19053 DOI: 10.12707/RIV19053

Gomes, J. A. et al. Estratégias de suporte aos processos de trabalho assistencial Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

6 10 12 8 7

30 29 30 30 29

20,3 16,5 23,2 24,1 18,4

5,1 5,9 4,9 5,6 5,01

Média Baixa Média Alta Média

Controle para a segurança Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

2 8 6 4 2

10 10 10 10 10

9,3 9,6 9,3 8,6 8,2

1,4 0,6 1,2 1,9 2,6

Alta Alta Alta Alta Alta

Trabalho em equipa Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

3 5 6 3 2

10 10 10 10 10

8,7 8,2 9,1 8,3 8,5

1,4 1,6 1,1 2,1 1,6

Alta Alta Alta Alta Alta

Baixa qualidade: 6 a 17 Média qualidade: 18 a 23 Alta qualidade: 24 a 30

Baixa qualidade: 2 a 5 Média qualidade: 6 a 7 Alta qualidade: 8 a 10

Resultado - Escala PQABO Avaliação da qualidade dos cuidados Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

6 6 8 7

30 27 30 29

17,9 12,8 21,4 22,3

6 6 8 7

Média Baixa Média Média

Avaliação dos processos Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

20 18 20 20 19

4 4 4 5 4

11,8 9,6 13,7 14,7 10,0

4,1 3,8 3,9 4,0 3,4

Média Baixa Média Média Baixa

Sistemas de controlo Central Urgência Ambulatório Ortopedia Outros

15 13 15 15 15

3 3 3 4 3

10,3 6,2 11,9 12,1 9,4

3,2 2,8 3,2 2,9 3,3

Média Baixa Alta Alta Média

Na Tabela 5, é apresentado o resultado das comparações das dimensões e fatores das escalas por tipo de hospital. No âmbito da estrutura, a avaliação realizada pelos enfermeiros, é superior nas instituições da Misericórdia

Baixa qualidade: 6 a 17 Média qualidade: 18 a 23 Alta qualidade: 24 a 30

Baixa qualidade: 4 a 11 Média qualidade: 12 a 15 Alta qualidade: 16 a 20

Baixa qualidade: 3 a 8 Média qualidade: 9 a 11 Alta qualidade: 12 a 15

e Privados. No âmbito do processo e dos resultados, as variações são pouco significativas. As variações por região do país não foram apresentadas por não existirem diferenças relevantes entre as regiões.

Tabela 5 Caracterização da perceção do enfermeiro por tipo de Hospital Medidas Descritivas Dimensões

Mín

Máx

Média

Desvio padrão

Nível de Qualidade

Referências da Escala

4,5 3,8 2,1 7,0 4,7

Média Alta Alta Média Alta

Baixa qualidade: 5 a 14 Média qualidade: 15 a 19 Alta qualidade: 20 a 25

Estrutura - Escala IEBO Ambiente e equipamentos Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

5 10 19 8 8

25 25 25 22 25

17,9 20,4 22,6 14,7 20,2

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19053 DOI: 10.12707/RIV19053

Gomes, J. A. et al. Recursos para a qualidade e segurança Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

9 12 19 22 13

35 35 35 29 35

24,7 26,1 29,6 25,0 25,9

5,4 5,7 5,5 3,6 6,5

Média Média Alta Média Média

Circuitos no bloco operatório Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

4 4 4 5 4

20 20 20 13 20

11,5 12,2 16,2 10,3 12,6

4,8 4,4 4,3 4,6 4,8

Média Média Alta Baixa Média

Instalações e requisitos de funcionamento Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

7 10 16 10 11

30 30 29 25 30

19,8 21,4 24,6 20,0 21,2

5,8 5,6 3,2 8,6 5,6

Média Média Alta Média Média

Baixa qualidade: 6 a 17 Média qualidade: 18 a 23 Alta qualidade: 24 a 30

Formação e práxis no bloco operatório Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

3 4 3 10 5

15 15 15 13 15

11,4 10,8 11,1 11,7 11,0

2,8 2,7 3,1 1,5 2,8

Média Média Média Média Média

Baixa qualidade: 3 a 8 Média qualidade: 9 a 11 Alta qualidade: 12 a 15

Continuidade na assistência de enfermagem Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

2 2 2 2 2

10 10 8 4 10

3,9 3,1 5,0 2,7 4,0

2,7 2,2 2,8 1,2 2,4

Baixa Baixa Baixa Baixa Baixa

Baixa qualidade: 2 a 5 Média qualidade: 6 a 7 Alta qualidade: 8 a 10

Especificidades dos grupos profissionais Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

1 1 1 4 1

5 5 5 5 5

3,9 3,9 3,4 4,3 3,4

1,1 1,1 1,5 0,6 1,3

Alta Alta Média Alta Média

Baixa qualidade: 1 a 2 Média qualidade: 3 Alta qualidade: 4 a 5

Baixa qualidade: 7 a 20 Média qualidade: 21 a 27 Alta qualidade: 28 a 35

Baixa qualidade: 4 a 11 Média qualidade: 12 a 15 Alta qualidade: 16 a 20

Processo - Escala PQABO Fluxos de comunicação Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

8 20 26 16 14

35 35 35 33 35

27,9 29,8 31,8 25,3 29,3

4,6 3,8 3,3 8,6 5,1

Alta Alta Alta Média Alta

6 8 15 17 9

30 30 30 21 30

20,3 20,5 23,6 19 22,4

5,3 5,2 4,9 2,0 4,5

Média Média Média Média Média

Controle para a segurança Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

2 2 7 5 3

10 10 10 10 10

9,3 8,7 9,7 8,3 9,1

1,4 1,8 0,7 2,9 1,8

Alta Alta Alta Alta Alta

Trabalho em equipa Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

2 3 5 7 4

10 10 10 10 10

8,8 8,3 9,1 8,3 8,4

1,4 1,8 1,6 1,5 1,5

Alta Alta Alta Alta Alta

Estratégias de suporte aos processos de trabalho assistencial Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19053 DOI: 10.12707/RIV19053

Baixa qualidade: 6 a 17 Média qualidade: 18 a 23 Alta qualidade: 24 a 30

Baixa qualidade: 2 a 5 Média qualidade: 6 a 7 Alta qualidade: 8 a 10

Gomes, J. A. et al. Resultado - Escala PQABO Avaliação da qualidade dos cuidados Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

Média Média Média Média Média

Baixa qualidade: 6 a 17 Média qualidade: 18 a 23 Alta qualidade: 24 a 30

4,1 4,1 4,1 1,2 3,8

Média Média Média Baixa Baixa

Baixa qualidade: 4 a 11 Média qualidade: 12 a 15 Alta qualidade: 16 a 20

3,4 2,6 3,4 2,9 3,1

Média Alta Alta Média Alta

6 7 6 16 6

30 30 29 20 30

17,7 19,8 22,1 18,3 21,2

6,5 6,4 7,2 2,1 6,5

Avaliação dos processos Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

4 4 7 8 4

20 20 20 10 20

11,7 12,8 14,6 9,3 13,2

Sistemas de controlo Público Privado Misericórdia Militar Indefinido

3 6 3 6 3

15 15 15 11 15

10,2 11,7 11,7 9,3 11,6

Discussão Os serviços prestados em bloco operatório ao doente cirúrgico exigem uma adequada organização dos profissionais de saúde e dos equipamentos, apoiados por procedimentos abrangentes e documentados, que reflitam uma prática de elevada qualidade (Caspe Healthcare Knowledge System, 2016). A sala de cirurgia representa um dos recursos mais caros do hospital. Garantir que este recurso é concebido e utilizado de forma eficiente é de grande importância para a qualidade dos cuidados e para a produtividade financeira (Perkins, Chiang, Ruiz, & Prager, 2014). Os enfermeiros são um dos componentes-chave para promover a eficiência e a qualidade dos cuidados. Atuar num bloco operatório é um desafio cercado de especificidades. As características como o isolamento, o volume de atividades burocráticas, a estreita relação interprofissional e a sutileza do próprio ato anestésico e cirúrgico entrelaçam-se, compondo o cenário profissional do enfermeiro (Wu et al., 2017), nos diferentes papéis que aí desempenha, designadamente, enfermeiro instrumentista, circulante, anestesia e gestor. Este percurso foi desenvolvido para identificar a perceção dos enfermeiros sobre a qualidade em saúde no bloco operatório no que se refere à sua estrutura, processo e resultado. Estrutura A estrutura corresponde à forma como a organização se apresenta em relação aos seus recursos, às suas normas e à sua estrutura organizacional, são as características relativamente estáveis e necessárias ao processo assistencial (Fernandes & Peniche, 2015). A avaliação realizada a este nível foi considerada média na maioria das dimensões, com exceção das dimensões Circuitos no bloco operatório, Continuidade na assistência de enfermagem e Especificidades dos grupos profissionais, em que foi considerada baixa e na dimensão Instalações e requisitos de funcionamento em que foi considerada de alta qualidade. As características estruturais são um aspeto importante

Baixa qualidade: 3 a 8 Média qualidade: 9 a 11 Alta qualidade: 12 a 15

para a garantia da qualidade dos cuidados prestados. No que se refere ao tipo de hospital, a avaliação da estrutura foi superior nas instituições de misericórdia e privados, o que pode também estar associado ao baixo investimento existente nas estruturas públicas. No que se refere ao tipo de bloco operatório, as avaliações são mais baixas nos blocos de urgência e as avaliações mais elevadas nos blocos de ambulatório e ortopedia. Os resultados mais elevados obtidos pelo ambulatório podem estar relacionados com o forte incremento dado pelo Sistema Nacional de Saúde Português ao desenvolvimento da cirurgia de ambulatório. Estes resultados espelham os dados integrados na Avaliação da Situação Nacional dos Blocos Operatórios, onde referem que “Existe uma grande diversidade de modelos de Bloco Operatório em Portugal decorrentes de evoluções históricas das instituições e das características estruturais condicionadas pelas suas origens. Muitos deles sofreram alterações ao longo dos anos, nem sempre a nível estrutural” (Ministério da Saúde, 2015, p. 181). Usar a estrutura para avaliar a qualidade de um bloco operatório traz benefícios e desvantagens. Por um lado, os elementos estruturais podem ser medidos objetivamente, permitindo comparações fáceis através das instalações hospitalares. Em contraste, poucas medidas estruturais verdadeiras são associadas a resultados conhecidos para o utente. Além disso, mesmo se os benefícios estivessem associados, poucos hospitais teriam capacidade ou recursos para rever as suas salas cirúrgicas ou construir novas (Brownlee, Whitson, & Ibrahim, 2019). A dimensão Circuitos no bloco operatório, incorpora itens como o “bloco operatório possuir uma sala de indução anestésica” para aumentar a sua eficiência, “possuir uma sala de espera para o doente”, antes de este entrar para a sala de cirurgia, existir “circuito de limpos e sujos claramente separados” e existir um “circuito de profissionais, doentes e materiais devidamente separado” (Gomes et al., 2018b). O planeamento e configuração geral do bloco operatório em torno dos circuitos de limpos e sujos pode reduzir a confusão e o atraso durante os procedimentos, isto porque grande parte do trabalho de limpar um bloco operatório

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Gomes, J. A. et al.

e prepará-lo para o próximo caso requer a capacidade de navegar entre vários equipamentos. Uma intervenção na estrutura pode facilitar a minimização de equipamentos no chão, o que permitiria uma limpeza mais rápida do piso e melhor manobrabilidade (Brownlee, Whitson, & Ibrahim, 2019). A dimensão Especificidades dos grupos profissionais, inclui as características específicas (horário, funções, etc.) de alguns grupos profissionais que interferem no funcionamento do bloco operatório (Gomes et al., 2018b). Planear a cirurgia é uma tarefa altamente complexa, porque envolve a coordenação de diferentes profissionais, às vezes com interesses conflituantes, a fim de maximizar a eficácia e alcançar objetivos comuns (Gómez-Ríos et al., 2019). No que se refere à dimensão, Continuidade na assistência de enfermagem, esta reflete a importância das visitas pré e pós-operatórias realizadas pelo enfermeiro do bloco operatório. Salienta-se que as abordagens centradas na pessoa em relação à comunicação e ao ensino como parte integrante da atividade do enfermeiro do bloco operatório necessitam de ser fortalecidas (Pettersson, Öhlén, Friberg, Hydén, & Carlsson, 2017). Na atuação do enfermeiro no bloco operatório, este deve promover debates, reflexões e difundir o conhecimento acerca do cuidado de enfermagem neste contexto, abordando as dimensões técnicas e humanas, propondo a mudança do paradigma biomédico vigente (Santos et al., 2014). A avaliação da estrutura vai ao encontro dos dados obtidos no estudo realizado por Fernandes e Peniche (2015), sobre a perceção da equipe de enfermagem do centro cirúrgico acerca da acreditação hospitalar, onde refere que a dimensão com pior avaliação foi a estrutura. Processo A avaliação dos processos no bloco operatório é complexa e está relacionada com inúmeras variáveis que interferem com a qualidade e segurança dos cuidados (Gomes et al., 2018a). Os indicadores de processo oferecem um grande compromisso com a melhoria da qualidade, porque muitas vezes definem metas que devem ser alcançadas (Chazapis et al., 2018). No âmbito do processo, a avaliação realizada pelos enfermeiros foi considerada alta na maioria das dimensões, tendo sido considerada de avaliação média na dimensão Estratégias de suporte aos processos de trabalho assistencial. Esta dimensão engloba questões referentes à existência de um manual da qualidade como estratégia para a garantia da qualidade, à existência de protocolos, realização de um briefing e debriefing, a utilização da checklist e a realização de notificações de não conformidades como estratégia essencial para a melhoria contínua (Gomes et al., 2018a). Esta avaliação deveria ser superior dado o forte incremento nacional e internacional para a cirurgia segura (Pinheiro & Sousa, 2016), designadamente a lista de verificação segura. A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica proposta pela Organização Mundial de saúde garante que as cirurgias ocorram sem problemas e também ajuda a evitar complicações (Wu et al., 2017). Apesar dos esforços para melhorar as causas de complicações cirúrgicas através de ferramentas específicas, como é o

caso da lista de verificação de segurança cirúrgica, houve pouco avanço no desenvolvimento de instrumentos para melhorar os processos na sua globalidade (Gomes et al., 2018a; Joseph et al., 2018). Na avaliação realizada por tipo de bloco, as avaliações foram superiores no ambulatório, as diferenças são mais frequentes no âmbito das dimensões Fluxos de comunicação e Estratégias de suporte aos processos de trabalho assistencial. A cirurgia de ambulatório é uma prática em crescimento nos últimos anos, traduzida pela melhoria dos sistemas para garantir a qualidade, melhorar os processos e minimizando os riscos (Nunes, Gomes, Povo, & Alves, 2018). No que se refere ao tipo de hospital as diferenças não foram relevantes. Segundo o relatório de 2015 realizado pelo Ministério da Saúde, “Recomenda-se uma avaliação constante e permanente dos processos existentes e de uma reflexão com vista a garantir uma maior acessibilidade, maior eficiência, maior qualidade dos cuidados prestados e menor despesa” (Ministério da Saúde, 2015, p. 211). Resultados O resultado corresponde às consequências das atividades realizadas nos serviços de saúde, ou pelos profissionais envolvidos (Fernandes & Peniche, 2015), são o resultado final da prestação de cuidados (Brownlee et al., 2019). Hoje há uma forte preocupação com a identificação de indicadores particularmente de resultados que devem ficar para além dos classicamente utilizados na produção dos serviços (Gomes et al., 2019). No que se refere aos resultados, a avaliação realizada pelos enfermeiros foi considerada baixa na dimensão Avaliação dos processos o que vai ao encontro dos resultados apresentados previamente. No que se refere ao tipo de hospital não foram encontradas grandes diferenças entre as instituições, quanto ao tipo de bloco o ambulatório obteve melhores resultados. A correta monitorização e interpretação da qualidade de indicadores em cirurgia em ambulatório permite que as atividades realizadas nestes contextos mostrem uma melhoria progressiva em vários indicadores, demonstrando como sustentar o progresso contínuo na qualidade desses centros (Nunes et al., 2018). A avaliação dos resultados de interesse pode variar de acordo com as prioridades, mas podem incluir uma variedade de elementos, como taxa de transferência, mortalidade, taxas de infeção do local cirúrgico, tempo de troca de quartos e índices de satisfação do paciente. Usar os resultados para avaliar a saúde tem uma ampla aceitação, porque a maioria acredita ser o resultado final para avaliar o atendimento. Como os resultados são específicos e reconhecidos como importantes, eles têm um poderoso potencial para motivar mudanças nas políticas ou tornarem-se na base para diferentes intervenções (Brownlee et al., 2019). O trabalho dos profissionais de saúde não deve limitar-se à prestação de cuidados de saúde, como no passado, eles devem estar envolvidos em questões de gestão e assumir a responsabilidade conjunta pelos resultados de eficácia e eficiência (Gómez-Ríos et al., 2019). Embora neste estudo tenham sido utilizados instrumentos

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Gomes, J. A. et al.

individualizados para medir a estrutura, o processo, e resultado, como uma das principais fontes de reputação de Donabedian (Berwick & Fox, 2016). É importante salientar que medir a qualidade não pode ter como foco único os resultados finais, mas sim uma interação contínua entre a estrutura, o processo e o resultado (Berwick & Fox, 2016).

Conclusão Este estudo apresenta implicações para a prática, dado que nos serviços de saúde, a atenção deve deixar de estar centrada em cada uma das profissões ou especialidades individualmente e convergir na organização como um todo. Todos deverão assumir um compromisso, no sentido de melhorar a qualidade dos serviços de saúde prestado ao doente e suas famílias. Deve ser enfatizado a abordagem interdisciplinar em enfermagem, procurando reunir os objetivos e as partes importantes das muitas profissões implicadas nos cuidados de saúde. Isto reitera a necessidade e pertinência deste estudo, inserido no âmbito da enfermagem por um lado pelos diferentes papéis que os enfermeiros desempenham no intraoperatório (Enf.º Instrumentista, Enf.º Circulante, Enf.º Anestesia), mas também pelo papel decisivo que detêm como enfermeiros gestores nos blocos operatórios para avaliar a qualidade do bloco operatório. Pelos resultados obtidos neste estudo, ressalta-se que as avaliações com maior percentagem de concordância estão relacionadas com a escala do resultado (RQBO) e as avaliações com pior percentagem de concordância estão relacionadas com aplicação da escala da Estrutura (IEBO). Apesar do número elevado de participantes, este estudo tem como limitação o tamanho da amostra por região. Para além disso, a par desta abordagem quantitativa seria interessante complementá-la com um estudo qualitativo que permitisse perceber as razões da não qualidade. Para investigações futuras sugerem-se novos estudos com replicação destes instrumentos de forma a monitorizar e potenciar a melhoria dos cuidados. Contribuição de autores Conceptualização: Gomes, J. A. Análise formal: Martins, M. M., Tronchin, D., Fernandes, C. S. Redação - preparação do rascunho original: Gomes, J. A. Redação - revisão e edição: Martins, M. M., Tronchin, D., Fernandes, C. S.

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RESEARCH PAPER (ORIGINAL)

Quality of life of patients with prostate cancer

Qualidade de vida do doente portador de patologia oncológica da próstata Calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata Joana Margarida Pinheiro Teixeira 1 https://orcid.org/0000-0001-7430-1488 Germano Rodrigues Couto 2 https://orcid.org/0000-0002-5423-7375 Ana Paula Prata 3 https://orcid.org/0000-0001-7552-9716 Pedro Lopes Ferreira 4 https://orcid.org/0000-0002-9448-9542

1 Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar. Hospital Fernando Pessoa, Gondomar, Portugal 2 Universidade Fernando Pessoa, Porto, Portugal 3 Escola Superior de Enfermagem do Porto, Porto, Portugal 4 Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal

Abstract Background: Prostate cancer is the second leading cause of death from cancer in men. Its diagnosis and treatment can significantly change their life and affect their quality of life. Objective: To assess the changes in the quality of life of patients with prostate cancer, from diagnosis to the 6th month of treatment. Methodology: A descriptive, analytical, and longitudinal study was conducted with prostate cancer patients, using HRQoL, SF-12, and EQ-5D scales in four moments. Results: Changes were found in HRQoL dimensions across the four moments, as well as in functioning and symptoms. Conclusion: This study provides new evidence on dimensions of HRQoL of patients with prostate cancer, namely emotional and social functions, fatigue, nausea and vomiting, insomnia, constipation and diarrhea symptoms, sexual activity, urinary, bowel symptoms, and hormonal treatment-related symptoms, from diagnosis to the 6th month of treatment. Health professionals should intervene in the most affected domains to improve the quality of life of prostate cancer patients. Keywords: quality of life; prostatic neoplasms; patient reported outcome measures Resumo Enquadramento: O cancro da próstata é a segunda principal causa de morte por cancro nos homens. O diagnóstico e tratamento podem provocar alterações significativas na vida dos homens e, por consequência, modificar a sua qualidade de vida. Objetivo: Avaliar as alterações na qualidade de vida do doente com patologia oncológica da próstata, desde o momento do diagnóstico da doença até aos 6 meses de tratamento. Metodologia: Foi desenvolvido um estudo descritivo, analítico e longitudinal com a participação de doentes oncológicos, utilizando as escalas HRQoL, SF-12 e EQ-5D em quatro momentos. Resultados: Foram observadas alterações em dimensões da QVRS ao longo de quatro momentos de avaliação, bem como ao nível da funcionalidade e dos sintomas. Conclusão: Este estudo apresenta novas evidências sobre a QVRS dos doentes portadores de patologia oncológica da próstata, nomeadamente em dimensões relacionadas com funções emocionais e sociais, fadiga, náusea e vómito, insónia, sintomas de obstipação e diarreia, atividade sexual, sintomas urinários, intestinais e relacionados com o tratamento hormonal, desde o diagnóstico da doença aos 6 meses de tratamento. Uma intervenção dos profissionais de saúde direcionada para os domínios mais afetados pode proporcionar uma melhor qualidade de vida aos doentes. Palavras-chave: qualidade de vida; neoplasias da próstata; medidas de resultados relatados pelo paciente

Correspondence author: Joana Margarida Pinheiro Teixeira teixeirajoana85@gmail.com

Received: 09.09.19 Accepted: 21.11.19

Resumen Marco contextual: El cáncer de próstata es la segunda causa principal de muerte por cáncer en los hombres. Su diagnóstico y tratamiento puede causar cambios significativos en la vida de los hombres y, en consecuencia, alterar su calidad de vida. Objetivo: Evaluar los cambios en la calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata, desde el diagnóstico de la enfermedad hasta el 6 mes de tratamiento. Metodología: Se desarrolló un estudio descriptivo, analítico y longitudinal con la participación de pacientes oncológicos, para el cual se utilizaron las escalas HRQoL, SF-12 y EQ-5D en cuatro momentos. Resultados: Cambios en las dimensiones de la HRQoL a lo largo de cuatro etapas de evaluación, y en el nivel de funcionamiento y de síntomas. Conclusión: Este estudio aporta nuevas evidencias sobre la HRQoL de los pacientes con cáncer de próstata, concretamente sobre las dimensiones como funciones emocionales y sociales, la fatiga, las náuseas y los vómitos, el insomnio, los síntomas de estreñimiento y diarrea, la actividad sexual, los síntomas urinarios e intestinales y el tratamiento hormonal, desde el diagnóstico de la enfermedad hasta los 6 meses de tratamiento. La intervención de los profesionales de la salud orientada hacia los dominios más afectados puede garantizar a los pacientes una mejor calidad de vida. Palabras clave: calidad de vida; neoplasias de la próstata; medición de resultados informados por el paciente

How to cite this article: Teixeira, J. M., Couto, G. R., Prata, A. P., & Ferreira, P. L. (2019). Quality of life of patients with prostate cancer. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19063. doi: 10.12707/RIV19063.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19063 DOI: 10.12707/RIV19063

pp. 1 - 6

Teixeira, J. M. et al.,

Introduction Prostate cancer represents 12% of all cancers in Europe. In developed countries, it is responsible for one out of every 10 deaths in men with cancer (Sequeira et al., 2015). More than one million cases are diagnosed every year, and mortality has increased to more than 300,000 deaths per year (Cooperberg & Chan, 2017). Prostate cancer is the second leading cause of death from cancer in men, only surpassed by lung cancer (Sequeira et al., 2015). Diagnosis and treatment of prostate cancer can lead to significant changes in men’s lives and, consequently, alter their quality of life (QoL). It is a current topic whose high incidence and prevalence motivated the development of this study. The aim of this study was to assess the changes in the QoL of patients with prostate cancer, from diagnosis to the 6th month of treatment.

Background Prostate cancer is the most common cancer in men over the age of 50 years, accounting for around 3.5% of all male deaths and 10% of all male deaths from cancer (Organisation for Economic Co-operation and Development, 2018; Sequeira et al., 2015). Both incidence and mortality vary across geographic regions and populations, reflecting the multifactorial impacts of genetic variation, diet, lifestyle, and environmental factors, access to health care, and variations in the use of prostate-specific antigen-based screening policies (Cooperberg & Chan, 2017). Prostate cancer is predominantly a disease of older men, that is, aged 70 years or more. According to the National Cancer Institute, the median age at diagnosis is 68 years and 71.2% of deaths due to prostate cancer occur in men aged 75 years or more. With the growing aging population and the increased average life expectancy in developed countries, cases of prostate cancer are expected to increase drastically in the future (Droz et al., 2010). As the population ages, there is an urgent need to develop a way for oncologists to characterize the functional age of elderly cancer patients to adapt treatment decisions and stratify outcomes based on factors other than chronological age and to develop interventions which optimize cancer treatment (Hurria, Lachs, Cohen, Muss, & Kornblith, 2006). Among older cancer patients, there is wide heterogeneity in the physical and psychological functioning of patients of the same chronological age. Aging is a highly individualized process and all changes involved in this process cannot be foreseen only based on chronological age. Some patients will tolerate chemotherapy as well as their younger peers, while others will suffer severe toxicity, requiring treatment reduction, delay or permanent discontinuation, and others may be in a situation where the best treatment option is not chemotherapy. Therefore, an important issue faced by oncologists when treating older cancer patients is to select the most adequate treatment for each patient (Pallis, Wedding, Lacombe, Soubeyran, & Wildiers, 2010). Specific health-related quality of life (HRQoL) assessment tools, particularly for older adults,

have been developed to identify the symptoms and needs of specific groups. The longitudinal changes in physical function, symptom burden, and QoL of patients may foster the development of an interdisciplinary, patient-centered intervention (Sequeira et al., 2015; Wallwiener et al., 2017). The World Health Organization defines QoL “as an individual’s perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns” (World Health Organization, 2019, p. 1). This research was developed keeping in mind the need to assess the HRQoL of patients with prostate cancer and identify the most affected QoL domains.

Research question What are the changes in the quality of life of patients with prostate cancer, from diagnosis to the 6th month of treatment?

Methodology A descriptive, analytical, and longitudinal study was conducted with cancer patients from an oncology hospital unit in the North of Portugal. The nonprobability, convenience sample was composed of 60 outpatients who attended follow-up nursing visits visits between October 2015 and July 2016. The following inclusion criteria were applied: patients aged over 18 years with prostate cancer who accepted to participate in the study. Patients who were unable to read and write in Portuguese and patients with neurological and cognitive disorders who were unable to fill in the questionnaire were excluded from the study. Generic and specific HRQoL scales for cancer were used. Out of those specifically created for cancer patients, the EORTC QLQ-C30 was used. This questionnaire measures the following dimensions: (i) Global health status/ QoL; (ii) Functional status, including physical functioning, role functioning, emotional functioning, cognitive functioning, and social functioning; and (iii) Symptoms, including fatigue, nausea and vomiting, pain, dyspnea, insomnia, appetite loss, constipation, diarrhea, and financial difficulties (Fayers et al., 2001; Ferreira, 1997). The EORTC QLQ-Prostate Cancer module (EORTC QLQ-PR25) was also applied. It includes functioning scales (sexual activity and sexual functioning) and symptom scales (urinary symptoms, bowel symptoms, and hormonal treatment-related symptoms, as well as an item to assess the use of an incontinence aid; van Andel et al., 2008). The scores of both EORTC scales vary between 0 and 100. For the functioning scales and the global QoL scale, higher scores reflect higher levels of functioning or global QoL. In the symptom scales, higher scores reflect more problems, that is, lower QoL. The instruments were self-administered after the researcher provided contextual information. Regarding the generic health status and QoL tools, SF-12 essentially measures physical and mental dimensions of

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Teixeira, J. M. et al.,

health using summary scores (Ferreira, 2000a; Ferreira, 2000b). EQ-5D is also a generic tool for assessing the value that an individual assigns to his or her health status in the following dimensions: (i) Mobility, (ii) Self-care, (iii) Usual activities, (iv) Pain/discomfort, and (v) Anxiety/ depression (Herdman et al., 2011). These scores are rated on a 0-100 scale, respectively representing tthe worst and best imaginable health status. Data were collected in four moments, corresponding to the follow-up nursing visits. In order to identify the HRQoL changes, data were collected in the moments established by the institution for patient follow-up: the first post-diagnosis visit (M0), and at 1 month (M1), 3 months (M2), and 6 months (M3) after the beginning of treatment. Data were analyzed using IBM SPSS® Statistics, version 25.0 for Windows. Descriptive statistics were used to describe the sample and to compute the mean scores for each measure, taking into account the four moments

of assessment. These scores were compared through an ANOVA with a Scheffé post-hoc test. Throughout this study, all ethical-legal considerations were observed. It should be noted that all the subjects participated on a voluntary basis and signed an informed consent form. This research obtained the favorable opinion of the Board of Directors of the institution and of the Ethics Committee (Opinion no. 107/014).

Results Table 1 highlights the characteristics of the sample used in this study. The mean age was 69.9 years, varying between a minimum of 51 years and a maximum of 90 years. The age group 65-74 years includes 36.7% of the patients, most of them with less than 12th-grade education (53.3%) and retired (53.3%).

Table 1 Descriptive statistics: sample characterization (n = 60) Variable

Value

Age

45 to 54 55 to 64 65 to 74 75 to 84 85+ Mean ± SD Min - Max

3 17 22 11 7 69.9 ± 9.8 51 - 90

5.0% 28.3% 36.7% 18.3% 11.7%

Academic qualifications

No formal qualifications ≤ 12th grade Higher education

12 32 16

20.0% 53.3% 26.7%

Occupation

Employed Retired Unemployed

27 32 1

45.0% 53.3% 1.7%

Marital status

Single Married Divorced Widowed

5 41 4 10

8.3 68.3 6.7 16.7

Type of treatment

Surgical Non-surgical Surgical and non-surgical

18 27 15

30.0 45.0 25.0

Note. SD = standart deviation.

As for the type of treatment, 45% of the patients did not undergo any surgical treatment, that is, no chemotherapy and/or radiotherapy and/or brachytherapy and/or hormonotherapy, and 30% underwent surgery. Table 2 shows the HRQoL changes reported by the par- ↗ and ↘ respectively represent no significant difference, ticipants over time for each domain of the QLQ-C30 an increase, and a decrease of the mean scores across the instruments and the QLQ-PR25 module. The signs =, four moments of assessment.

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Teixeira, J. M. et al.,

Table 2 Inferential statistics: changes in the QoL scores M0

M ± SD

EORTC QLQ-C30: Global health status Quality of Life

54.7 ± 16.9

53.3 ± 17.2

56.5 ± 17.4

54.3 ± 18.6

85.8 ± 17.9 83.3 ± 21.3 74.9 ± 20.3 89.2 ± 16.5 83.6 ± 22.9

= = = = =

84.3 ± 19.0 81.7 ± 22.1 72.4 ± 20.2 86.1 ± 17.9 78.3 ± 26.5

87.2 ± 18.8 87.8 ± 20.3 81.9 ± 20.9 91.4 ± 16.4 89.2 ± 20.3

= = ↗ = =

85.0 ± 20.0 86.7 ± 20.5 90.7 ± 14.5 89.4 ± 19.9 90.3 ± 23.4

21.5 ± 18.7 13.1 ± 16.6 66.7 ± 18.4 4.4 ± 11.4 24.4 ± 23.7 21.7 ± 22.0 16.1 ± 22.5 16.7 ± 23.4 14.4 ± 24.8

= = = = = = = = =

23.9 ± 19.1 15.3 ± 16.9 65.3 ± 19.0 6.1 ± 13.0 28.3 ± 25.2 22.2 ± 21.8 21.1 ± 26.0 22.2 ± 27.2 14.4 ± 24.8

= = ↗ = ↗

↘ ↘ = =

15.2 ± 17.8 9.2 ± 15.2 63.3 ± 18.1 4.4 ± 11.4 17.2 ± 22.5 15.6 ± 21.7 10.6 ± 19.9 11.1 ± 21.0 7.2 ± 17.5

= = ↘ = ↘ ↘ = = ↘

11.5 ± 17.2 5.6 ± 11.3 56.1 ± 15.9 5.0 ± 12.0 7.8 ± 18.8 6.1 ± 13.0 9.4 ± 23.0 10.0 ± 24.0 1.1 ± 6.0

34.3 ± 20.5 78.2 ± 23.5

= =

30.3 ± 16.8 78.8 ± 22.7

= ↗

26.6 ± 18.3 90.4 ± 18.0

= =

22.5 ± 14.7 94.7 ± 11.6

16.6 ± 18.4 3.1 ± 6.5 3.5 ± 6.3 44.4 ± 40.4

= = = =

21.8 ± 20.9 5.3 ± 13.2 6.3 ± 9.7 66.7 ± 29.8

↘ ↘ ↘ =

12.2 ± 17.5 2.1 ± 5.9 2.1 ± 5.4 44.4 ± 34.4

= = = =

12.2 ± 21.1 2.2 ± 12.1 1.9 ± 7.7 55.6 ± 40.4

EORTC QLQ-C30: Functioning scales Physical functioning Role functioning Emotional functioning Cognitive functioning Social functioning EORTC QLQ-C30: Symptom scales Fatigue Nausea and vomiting Pain Dyspnea Insomnia Appetite loss Constipation Diarrhea Financial difficulties

↘ = ↘ ↘ =

EORTC QLQ-PR25: Functioning Sexual functioning Sexual activity EORTC QLQ-PR25: Symptoms Urinary symptoms Bowel symptoms Hormonal treatment Incontinence aid

Note. M±SD = mean±standard deviation; = no significant difference; ↗ increase in functioning; ↘ reduction of symptoms.

First, it should be noted that no significant differences were observed in functioning and symptoms between M0 and M1, either using generic or specific prostate cancer measurement instruments. Although QLQ-C30 revealed no significant differences across the four moments, some differences were found regarding functional status and symptoms. In fact, after a slight reduction between M0 and M1, the emotional dimension increased significantly between M1 and M3 (p = 0.030) and between M2 and M3 (p = 0.016). In addition, the social dimension increased between M1 and M2 (p = 0.015), although with a statistically significant difference. Regarding the symptoms, significant differences were found in fatigue (p = 0.014), nausea and vomiting (p = 0.031), insomnia (p = 0.028), constipation (p = 0.017),

and diarrhea (p = 0.014) between M1 and M2. On the other hand, pain (p = 0.021) and other symptoms such as insomnia (p = 0.026) and appetite loss (p = 0.007) showed a significant decrease between M1 and M2. The decrease of financial difficulties (p = 0.015) was also significant between M2 and M3. In the QLQ-PR25 module, between M1 and M2, sexual activity increased significantly (p < 0.001), whereas the urinary (p = 0.002), bowel (p = 0.05) and hormonal treatment-related symptoms (p = 0.001) decreased. No significant differences were observed between M2 and M3. In SF-12, a significant difference was found in the mental dimension between M1 and M2 (p = 0.042) and between M2 and M3 (p = 0.028), as shown in Table 3.

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Teixeira, J. M. et al.,

Table 3 Evolution of the health status and quality of life scores M0 M ± SD

M1 M ± SD

M2 M ± SD

M3 M ± SD

SF-12v2 Physical dimension Mental dimension

47.8 ± 8.5 47.5 ± 10.2

= =

47.9 ± 8.2 47.2 ± 9.7

= ↗

48.1 ± 8.4 51.3 ± 10.5

= ↗

48.1 ± 7.7 55.2 ± 7.6

94.4 ± 17.2 57.0 ± 18.2

= =

93.8 ± 18.1 53.4 ± 17.0

= =

95.2 ± 16.0 58.0 ± 19.4

= =

96.7 ± 12.9 55.7 ± 17.0

EQ-5D Summary Index Visual Analogue Scale

Note. M ± SD = mean±standard deviation; = no significant difference; ↗ increase in functioning.

Finally, the measurement of the perceived quality of life using the EQ-5D-5L, in line with the quality of life dimension of the EORTC QLQ-C30, did not show any significant change across the several assessment moments. It should be noted that the instruments were tested for their internal validity and reliability and obtained a very good internal consistency (Cronbach alpha > 0.9).

Discussion The age group of this sample was 51 to 60 years, with a higher frequency of the age group 61 to 74 years (36.7%) and a mean of 69.9 years, which is in line with the literature that shows that most prostate cancer diagnoses occur after age 65 (Quijada, Fernandes, Oliveira, & Santos, 2017). With regard to marital status, 68.3% of patients were married; it should be noted that married patients scored higher in some domains, namely physical and social domains (Kao et al., 2015). Concerning other determinants, 53.3% of the patients had less than 12th-grade education. According to Statistics Portugal, in 2018, 21.9% of the Portuguese population had completed 12 years of education, which is less than the years found in this study. In this sample, 53.3% of the patients were retired. In 2017, 41% of the Portuguese population was retired, values lower than those found in this study (Instituto Nacional de Estatística, 2019). The analysis of the evolution of the global health status considering the different assessment moments shows that the best scores were found between M1 and M2, especially due to the increase in emotional and social functioning and the decrease in fatigue, nausea and vomiting, insomnia, constipation, and diarrhea symptoms. The decrease of pain, insomnia, appetite loss, and financial difficulties was also evident between M2 and M3. These results were also confirmed by other studies (Cooperberg & Chan, 2017; Sequeira et al., 2015) which showed that, in the first 6 months after surgery, the social, physical, and sexual domains had the worst results, with the best results emerging between the sixth and twelfth month after surgery. On the other hand, pain, diarrhea, financial difficulties, fatigue, and insomnia were found to be important factors associated with HRQoL changes in a

prostate cancer study (Torvinen et al., 2013). Fatigue, pain, and insomnia were also reported as factors leading to changes (Sequeira et al., 2015). Between M1 and M3, there was a significant increase in sexual activity functioning and a significant decrease in urinary, bowel, and hormonal treatment-related symptoms. Chien et al. (2017) also found that urinary incontinence was worse in the first months after surgery. This same study mentions that the quality of life of surgery patients suffered a major impact in M3, which is different from the results found in this sample where the worst impact was found between M1 and M2. On the other hand, a literature review revealed that men with prostate cancer show HRQoL changes, especially urinary problems (Eton & Lepore, 2002). Regarding sexual functioning and the lack of statistically significant changes throughout the period under analysis, privacy maintenance issues may be considered, as stated by Sequeira et al. (2015). Chien et al. (2017) found changes in sexual functioning regardless of the type of treatment, with sexual functioning decreasing in the first 24 months, particularly in the first months after surgery. However, the decline found in the present study was not significant. This study reinforces the importance of health professionals to assess quality of life as part of the clinical routine to identify the affected dimensions, something that is not currently done in Portuguese hospitals. In this way, care can be personalized and, not less importantly, health can act as an anchor in the clinical decision process.

Conclusion This study provides new evidence on the HRQoL of patients with prostate cancer, namely on Emotional and Social functioning, Fatigue, Nausea and vomiting, Insomnia, Constipation, and Diarrhea symptoms, Sexual activity, Urinary, Bowel, and Hormonal treatment-related symptoms, from diagnosis to the sixth month of treatment. These results suggest the importance of implementing HRQoL assessment as part of the clinical routine with a view to identifying the most affected QoL domains to be addressed by healthcare professionals, namely nurses as they are more present during hospitalization, using a patient-centered approach. An intervention focused

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Teixeira, J. M. et al.,

on the most affected domains can improve the patients’ quality of life. The methodology used in this study allowed identifying factors that would have been missed using other data collection strategies. This study has some limitations, namely regarding sample size. If the sample was larger, the results may have been more robust in some QoL domains. On the other hand, data collection was a complex process due to questionnaire size and the institutions’ dynamics, which resulted in the loss of some eligible patients. Nevertheless, the measurement scales proved to be adequate tools for further exploring the phenomenon under analysis. However, it would be important to develop simple tools requiring less time and resources to regularly monitor HRQoL, not only in these moments but also throughout the follow-up process of cancer patients. Future longitudinal studies should be conducted to monitor the HRQoL of these patients. Author contribution Conceptualization: Teixeira, J. M. Formal analysis: Teixeira, J. M., Couto, G. R., Prata, A. P., Ferreira, P. L. Methodology: Teixeira, J. M. Investigation: Teixeira, J. M., Couto, G. R., Prata, A. P., Ferreira, P. L. Writing – original draft preparation: Couto, G. R., Teixeira, J. M., Prata, A. P., Ferreira, P. L. Writing – review & editing: Couto, G. R., Teixeira, J. M., Prata, A. P., Ferreira, P. L. Supervision: Teixeira, J. M., Couto, G. R., Prata, A. P., Ferreira, P. L. References Chien, G. W., Slezak, J. M., Harrison, T. N., Jung, H., Gelfond, J. S., Zheng, C., … Jacobsen, S. J. (2017). Health-related quality of life outcomes from a contemporary prostate cancer registry in a large diverse population. BJU International, 120(4), 520-529. doi:10.1111/bju.13843 Cooperberg, M. R., & Chan, J. M. (2017). Epidemiology of prostate cancer. World Journal of Urology, 35(6), 849–849. doi:10.1007/ s00345-017-2038-0 Droz, J. P., Balducci, L., Bolla, M., Emberton, M., Fitzpatrick, J. M., Joniau, S., … Sternberg, C. N. (2010). Management of prostate cancer in older men: Recommendations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology. BJU International, 106(4), 462–469. doi:10.1111/j.1464-410X.2010.09334.x Eton, D. T., & Lepore, S. J. (2002). Prostate cancer and health-related quality of life: A review of the literature. Psycho-Oncology, 11(4), 307–326. doi:10.1002/pon.572 Fayers, P. M., Aaronson, N. K., Bjordal, K., Groenvold, M., Curran, D., Bottomley, A., & EORTC Quality of Life Group. (2001). EORTC QLQ-C30 scoring manual (3ª ed.). Retrieved from https:// www.eortc.org/app/uploads/sites/2/2018/02/SCmanual.pdf Ferreira, P. L. (1997). The portuguese version of the EORTC QLQ-C30. Retrieved from https://estudogeral.uc.pt/bitstream/10316/9948/1/ TC199701.pdf Ferreira, P. L. (2000a). Creation of Portuguese version of the MOS

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Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19063 DOI: 10.12707/RIV19063

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Sofrimento nos enfermeiros em cuidados de saúde primários Suffering in primary care nurses Sufrimiento de los enfermeros de atención primaria de la salud

Luísa Maria Pires 1 https://orcid.org/0000-0002-3226-6239 Maria João Monteiro 2 https://orcid.org/0000-0003-0610-0670 José Jacinto Vasconcelos-Raposo 2 https://orcid.org/0000-0002-3456-9727

1 Centro Hospitalar de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal

Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, Vila Real, Portugal 2

Resumo Enquadramento: O sofrimento nos enfermeiros advém da prestação de cuidados ao doente em sofrimento e de fatores relacionados com as condições de trabalho. É uma experiência multidimensional que ocorre em situações de perda, dano ou ameaça à integridade da pessoa. Objetivo: Comparar as médias das dimensões do sofrimento (Dor Emocional, Perda Relacional e Evitamento) em função das variáveis sociodemográficas e profissionais dos enfermeiros. Metodologia: Estudo descritivo e transversal de natureza quantitativa. Amostra constituída por 100 enfermeiros. Foi aplicado um questionário de autopreenchimento e para avaliação do sofrimento a Caregiver Grief Scale. Resultados: O sexo feminino com filhos, com companheiro, sem especialização em enfermagem e com mais tempo de serviço apresentou médias mais elevadas de sofrimento. No sexo masculino, as médias mais elevadas verificaram-se nos enfermeiros sem filhos, sem companheiro, com especialização em enfermagem e com mais tempo de serviço. Conclusão: Os enfermeiros apresentaram médias mais elevadas de sofrimento na dimensão Dor Emocional, seguida da Perda Relacional e do Evitamento, sendo maior a expressão do sofrimento no sexo feminino. Palavras-chave: sofrimento psíquico; enfermeiros; cuidados de saúde primários Abstract Background: Suffering in nurses is associated with the delivery of care to patients in suffering and factors related to the working conditions. It is a multidimensional experience that occurs in situations of loss, damage, or threat to human integrity. Objective: To compare the mean scores in the dimensions of suffering (Emotional Pain, Relational Loss, and Avoidance) based on the sociodemographic and professional variables of nurses. Methodology: A descriptive and cross-sectional study with a quantitative approach was conducted with a sample of 100 nurses. A self-administered questionnaire was applied, as well as the Caregiver Grief Scale for assessing suffering. Results: Women with children, with a partner, without specialization in nursing, and with more years of service had higher mean scores of suffering. In men, the highest mean scores were found in nurses without children, without a partner, with specialization in nursing, and with more years of service. Conclusion: Nurses showed higher mean scores of suffering in the dimension of Emotional Pain, followed by Relational Loss, and Avoidance, and suffering was higher among women. Keywords: mental suffering; nurses; primary health care

Autor de correspondência: Luísa Maria Pires Email: lpires.luisamaria@gmail.com

Recebido: 04.12.19 Aceite: 11.03.20

Resumen Marco contextual: El sufrimiento de los enfermeros proviene de la prestación de cuidados al paciente que sufre y de factores relacionados con las condiciones de trabajo. Es una experiencia multidimensional que se produce en situaciones de pérdida, daño o amenaza a la integridad de la persona. Objetivo: Comparar las medias de las dimensiones del sufrimiento (Dolor Emocional, Pérdida Relacional y Evitación), según las variables sociodemográficas y profesionales de los enfermeros. Metodología: Estudio descriptivo y transversal de naturaleza cuantitativa. La muestra constó de 100 enfermeros. Se aplicó un cuestionario de autocumplimentado y, para evaluar el sufrimiento, se utilizó la Caregiver Grief Scale. Resultados: El sexo femenino con hijos, con pareja, sin especialización de enfermería y con más tiempo de servicio presentó medias más elevadas de sufrimiento. En el sexo masculino, las medias más altas se encontraron en los enfermeros sin hijos, sin pareja, con una especialización en enfermería y con más tiempo de servicio. Conclusión: Los enfermeros presentaron medias más altas de sufrimiento en la dimensión Dolor Emocional, seguido de Pérdida Relacional y Evitación, y la expresión del sufrimiento fue mayor en el sexo femenino. Palabras clave: estrés psicológico; enfermeras; atención primaria de salud

Como citar este artigo: Pires, L. M., Monteiro, M. J., & Vasconcelos-Raposo, J. J. (2020). Sofrimento nos enfermeiros em cuidados de saúde primários. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19096. doi: 10.12707/RIV19096.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19096 DOI: 10.12707/RIV19096

pp. 1 - 10

Pires, L. M. et al.

Introdução A enfermagem comunitária e de saúde pública tem como foco a pessoa inserida na comunidade, ou seja, os enfermeiros em cuidados de saúde primários (CSP) cuidam de pessoas, famílias e grupos, no centro de saúde, no domicílio, ou em organizações comunitárias, acompanhando-os ao longo do ciclo de vida, próximos dos seus anseios e problemas. É ainda responsável por diversas atividades de promoção da saúde e prevenção da doença numa área geográfica, bem como pela identificação de necessidades e articulação de cuidados com outros profissionais de saúde e instituições com vista à sua continuidade e complementaridade (Regulamento nº 128/2011, de 18 de fevereiro). A profissão de enfermagem assenta em valores éticos e no compromisso do enfermeiro em ajudar aqueles que estão ao seu cuidado, caracterizando-se pela complexidade do cuidado contínuo e pela proximidade na relação com o doente, família e restantes membros da equipa de saúde (Barlem & Ramos, 2015). É uma profissão desgastante, com um ritmo de trabalho bastante intenso, que implica interagir, diariamente, com a pessoa em situação de dor e sofrimento, com outros profissionais e instituições, realizar todas as tarefas planeadas com iniciativa, rapidez e livre de qualquer erro. A alienação, a impossibilidade de agir com criatividade na relação estabelecida com o doente e os limites colocados pela organização do trabalho ao uso do seu saber, surgem, muitas vezes, como fatores desencadeantes de sofrimento e desgaste. Devido à sobrecarga e ao stress enfrentado, a qualidade deste relacionamento pode estar comprometida, interferindo na qualidade dos cuidados prestados (Schaefer, 2017). Vários estudos associam sintomas físicos, emocionais e comportamentais, tais como cefaleias, fadiga, depressão, dores musculares, insónias, absentismo, automedicação, fenómenos de stress e burnout, aos profissionais de saúde (Adwan, 2014), nomeadamente aos enfermeiros. Os enfermeiros ao proporcionarem os cuidados ao doente, promovem o seu bem-estar físico, psicológico e social e têm, simultaneamente, de adotar uma postura que extravasa as suas competências técnicas, ou seja, auxiliar o doente a superar o seu sofrimento. O ato de cuidar exige do cuidador investimento afetivo, daí ser natural o sofrer com a dor do doente. Neste processo que é, por natureza, interativo, aquando da valorização do exercício das funções destes profissionais, importa compreender como e qual o impacto que a exposição continuada ao sofrimento dos outros pode ter na saúde e bem-estar psicológico do enfermeiro. A qualidade de vida e as consequências biopsicossociais da tarefa de cuidar de outras pessoas têm sido objeto de uma ampla discussão na literatura. A maioria da investigação tem privilegiado o estudo deste fenómeno em doentes ou cuidadores informais (Ramos, Barth, Schneider, Cabral, & Reinaldo, 2016), sendo escassos os estudos que se debruçam sobre os profissionais de saúde que diariamente lidam com o sofrimento e até perda de vida daqueles que cuidam. Os enfermeiros, pela natureza dos cuidados que prestam e pela proximidade na relação terapêutica com o doente/família, são confrontados no quotidiano da sua prática com o sofrimento daqueles que cuidam e com o seu próprio

sofrimento. Deste modo, parece consensual a necessidade de desenvolver estudos que visem compreender este fenómeno em profissionais de enfermagem, a fim de prevenir e atenuar o seu impacto e consciencializar as entidades de saúde para a implementação de medidas ou políticas que visem diminuir o sofrimento e a sobrecarga (Barlem & Ramos, 2015; McCarthy & Gastmans, 2015; Ramos et al., 2016). Assim, o objetivo deste estudo é comparar as médias das dimensões do sofrimento (Dor Emocional, Perda Relacional e Evitamento) em função das variáveis sociodemográficas e profissionais dos enfermeiros.

Enquadramento O ato de cuidar constitui a essência da praxis da enfermagem, pois é através do cuidar que o enfermeiro compreende a experiência do sofrimento do doente e da família na dimensão biopsicossocial e espiritual sem descurar que cuidar é um ato que requer conhecimento, responsabilidade e afetividade entre quem cuida e quem é cuidado (Coelho & Ferreira, 2015). De acordo com Feneli, Gonçalves, e Azevedo dos Santos, “a dor e o sofrimento são experiências únicas, próprias, intransferíveis, difíceis, que ferem profundamente; experiências que podem ser consideradas de desprazer”, (2006, p. 3). No caso dos enfermeiros, a prática profissional caracteriza-se por colocarem ao serviço dos doentes todo o seu saber e habilidades para lhes restituir a saúde. Da esperança frustrada resulta o sofrimento. No entanto, importa ter presente que o sofrimento é mediado por variáveis que influenciam o dia-a-dia dos profissionais, nomeadamente os aspetos socioculturais, económicos, obrigações familiares, histórico de vivência do profissional com os elementos geradores do sofrimento, assim como outros de ordem psíquica e espiritual (Feneli et al., 2006). De acordo com Viana (2014), o sofrimento é um fenómeno complexo e difícil de expressar por palavras. É subjetivo, individual, intocável, invisível, intransmissível e inerente à dimensão psicológica do ser humano. Krikorian, Limonero, Román, Vargas, e Palacio (2014), falam do sofrimento como uma experiência multidimensional e dinâmica de stress severo, que ocorre perante eventos de ameaça à integridade da pessoa no seu todo, podendo conduzir à exaustão. Resulta da experiência pessoal e pode ser vivenciado em diversas situações em que se verifique perda, dano ou ameaça à integridade da pessoa. Não é possível viver uma vida sem sofrimento, pois de uma forma ou de outra, com maior ou menor intensidade, todas as pessoas o vivenciam, sendo, por isso, um fenómeno universal, biopsicossocial e espiritual, que está presente em todos os contextos associados à doença (Viana, 2014), tendo repercussões para os profissionais de saúde. É acompanhado por emoções intensas entre as quais se destacam a tristeza, a angústia, o medo, o abandono e o desespero (Adwan, 2014). A sua intensidade “varia conforme a cultura, os valores, o mundo afetivo e social, os sentimentos de pertencimento, as ideias e as escolhas do próprio sujeito” (Coelho & Ferreira, 2015, p. 347). Os fatores que determinam o sofrimento podem estar

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19096 DOI: 10.12707/RIV19096

Pires, L. M. et al.

relacionadas com os ambientes de trabalho em saúde e a forma como estão organizados (Caçador, Ramos, & Brito, 2017), com situações clínicas, nomeadamente os tratamentos em fim de vida e o controlo da dor, condições de trabalho difíceis, recursos limitados, condições estruturais, fontes morais, prática de horários rígidos, falta de profissionais e, consequentemente, excessiva carga de trabalho (McCarthy & Gastmans, 2015). A falta de preparação dos enfermeiros em lidar com o sofrimento e a morte induz sentimentos que potenciam o sofrimento (Viana, 2014). O sofrimento ou a angústia moral é um problema grave que afeta os enfermeiros em diferentes contextos de trabalho e “pode gerar sentimentos de insatisfação, sintomas físicos e emocionais, cansaço, rotatividade de pessoal e, até mesmo, abandono da profissão, podendo levar a um impacto importante na qualidade dos cuidados em saúde” (Schaefer & Vieira, 2015, p. 564). Segundo as autoras citadas, mesmo enfermeiros experientes continuam a vivenciar o sofrimento, o que demonstra a necessidade de fortalecer a capacidade destes profissionais para lidar de forma positiva com a perda ou sofrimento. Os enfermeiros sentem necessidade de suporte e apoio psicológico para enfrentar o sofrimento humano e para lidar com as emoções do doente e as suas próprias emoções, com o intuito de ajudar na gestão das mesmas, de forma a preservar o seu equilíbrio emocional e, assim, prestarem cuidados de enfermagem de qualidade (Coelho, Brito, & Barbosa, 2017).

Questão de investigação Qual a relação entre as dimensões do sofrimento (Dor Emocional, Perda Relacional e Evitamento) e as variáveis sociodemográficas e profissionais dos enfermeiros?

Metodologia Estudo descritivo e transversal, de natureza quantitativa. A população-alvo foi a totalidade de enfermeiros que exercem a atividade profissional em CSP num Agrupamento de Centros de Saúde (ACeS) do interior Norte de Portugal, perfazendo um total de 111 enfermeiros, de acordo com informação do Diretor Executivo do ACeS referido. Este, através de e-mail, solicitou a participação de todos os profissionais no estudo, sendo que 11 enfermeiros não devolveram o questionário no prazo estabelecido, o que foi interpretado como recusa em participar. Os questionários foram disponibilizados num envelope aberto ao enfermeiro responsável por cada unidade funcional que os distribuiu pelos enfermeiros das referidas unidades e procedeu à sua recolha num envelope fechado. Os participantes preencheram o questionário durante o período laboral ou de descanso, no momento que consideraram mais pertinente. O investigador não esteve presente durante a recolha de dados e não teve qualquer contacto com os participantes. Neste estudo participaram 100 enfermeiros, o que corresponde a 90,09% da população.

O instrumento de recolha de dados foi um questionário, estruturado em duas partes: na primeira parte consta a caracterização sociodemográfica e profissional da amostra em estudo e na segunda consta a Caregiver Grief Scale (CGS) para avaliar o sofrimento dos enfermeiros, adaptada e validada para os enfermeiros portugueses em CSP por Vasconcelos-Raposo, Pires, Teixeira, & Monteiro (no prelo). A escala é constituída por 11 itens que avaliam três dimensões do sofrimento do cuidador: Dor Emocional (itens 1 a 3), Perda Relacional (itens 4 a 8) e Evitamento (itens 9 a 11). A dimensão Dor Emocional (DE) diz respeito à experiência de sofrimento e outras emoções desagradáveis, vivenciadas no presente, relacionadas com a perda de alguém. A dimensão Perda Relacional (PR) refere-se às perdas relativas ao relacionamento e experiências partilhadas com a pessoa cuidada quando esta ainda era saudável. No que respeita à dimensão Evitamento (EV), refere-se ao comportamento da pessoa com o objetivo de se proteger da dor psicológica, tal como expressa nas emoções geradas nos contextos e relacionamentos psicossociais, que no caso dos enfermeiros está diretamente relacionada com o seu envolvimento emocional com os doentes. A resposta aos itens que integram cada uma das dimensões é feita numa escala do tipo Likert que varia entre: 1 - discordo totalmente; 2 - discordo; 3 - concordo moderadamente; 4 concordo; e 5 - concordo totalmente (Meichsner, Schinköthe, & Wilz, 2016). A variável dependente é o sofrimento nas diferentes dimensões (DE, PR e EV) e as variáveis independentes são as características sociodemográficas e profissionais. A recolha de dados decorreu entre fevereiro e março de 2018. Os dados obtidos foram inseridos e analisados numa base de dados no software IBM SPSS Statistics, versão 24.0, tendo por base uma matriz dos dados previamente codificados para permitir a sua análise estatística. Recorreu-se à estatística descritiva, e por se tratar de uma amostra representativa da população em estudo (90,09%) não se justificou qualquer tipo de análise inferencial. Na estatística descritiva, procedemos ao cálculo das frequências absolutas e frequências relativas para todas as variáveis, bem como à determinação das médias para cada dimensão do sofrimento (DE, PR e EV). O estudo obteve parecer favorável da Comissão de Ética para a Saúde da Administração Regional de Saúde Norte e do Diretor Executivo do ACeS, conforme parecer nº 2/2018 sobre o estudo T840. Foram respeitados os direitos fundamentais enunciados pela Declaração de Helsínquia e pelo Código de Ética de Nuremberg.

Resultados Da caracterização da amostra é de referir que a idade mínima dos participantes é de 33 anos e a idade máxima é de 63 anos, sendo a média de 43,9 anos (desvio-padrão de 7,45). Verifica-se uma predominância do sexo feminino em conformidade com a realidade da profissão de enfermagem. Os restantes elementos que caracterizam a amostra são apresentados na Tabela 1.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19096 DOI: 10.12707/RIV19096

Pires, L. M. et al.

Tabela 1 Caracterização sociodemográfica e profissional dos participantes N (100)

% (100)

Sexo

Masculino Feminino

10 90

10,0 90,0

Estado civil

Com companheiro Sem companheiro

81 19

81,0 19,0

Existência de filhos

Sim Não

81 19

81,0 19,0

Especialização em enfermagem

Sim Não

47 53

47,0 53,0

Tempo de serviço

< 11 anos 11 - 17 anos > 17 anos

20 50 30

20,0 50,0 30,0

Unidade funcional de prestação de cuidados

UCC USF UCSP

37 35 28

37,0 35,0 28,0

Tipo de horário

Jornada contínua Horário rígido Horário flexível

88 8 4

88,0 8,0 4,0

Carga horária semanal

35 horas 40 horas

98 2

98,0 2,0

Frequência de jornadas contínuas com menos elementos que o inicialmente planeado

Nunca Raramente Às vezes Frequentemente Muito frequentemente

5 27 46 18 4

5,0 27,0 46,0 18,0 4,0

Frequência de cuidados a pessoas em fase terminal/em cuidados paliativos

Nunca Raramente Às vezes Frequentemente Muito frequentemente

7 28 38 24 3

7,0 28,0 38,0 24,0 3,0

Frequência de contacto com situações de urgência/emergência

Nunca Raramente Às vezes Frequentemente Muito frequentemente

4 45 41 10 0

4,0 45,0 41,0 10,0 0,0

Frequência de prestação de cuidados a pessoas em sofrimento

Nunca Raramente Às vezes Frequentemente Muito frequentemente

3 11 27 47 12

3,0 11,0 27,0 47,0 12,0

Frequência de contacto com a morte de pessoas que estiveram ao seu cuidado

Nunca Raramente Às vezes Frequentemente Muito frequentemente

6 23 36 32 3

6,0 23,0 36,0 32,0 3,0

Frequência com que transmite a informação da morte da pessoa à família/cuidador

Nunca Raramente Às vezes Frequentemente Muito frequentemente

52 39 6 3 0

52,0 39,0 6,0 3,0 0,0

Cuidador informal

Sim Não

36 64

36,0 64,0

Motivo para ser cuidador informal

Opção pessoal Decisão familiar Recompensa monetária Satisfação pessoal/Solidariedade

22 11 0 3

61,1 30,56 0,0 8,33

Nota. UCC = Unidade de Cuidados na Comunidade; USF = Unidade de Saúde Familiar; UCSP = Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados. Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19096 DOI: 10.12707/RIV19096

Pires, L. M. et al.

Os profissionais de enfermagem do sexo feminino apresentam médias de sofrimento mais elevadas em quase todas as dimensões do sofrimento, comparativamente com o sexo masculino. O sexo feminino com filhos apresenta médias mais elevadas em todas as dimensões do sofrimento comparativamente com os enfermeiros sem filhos do

mesmo sexo. Relativamente ao estado civil, os enfermeiros do sexo masculino sem companheiro apresentam médias mais elevadas nas dimensões DE e PR, enquanto os enfermeiros do sexo feminino sem companheiro apresentam médias superiores apenas na dimensão DE (Tabela 2).

Tabela 2 Comparação das médias das dimensões do sofrimento em função das variáveis sociodemográficas (sexo, estado civil e existência de filhos) Dimensões do sofrimento

Sexo masculino Variáveis sociodemográficas Sexo feminino

Dor Emocional

Perda Relacional

Evitamento

Com filhos

7,57

12,14

6,57

Sem filhos

8,33

14,33

6,00

Com companheiro

7,44

12,33

6,44

Sem companheiro

11,00

17,00

6,00

Com filhos

9,82

15,36

7,94

Sem filhos

9,56

13,81

7,31

Com companheiro

9,68

15,19

7,90

Sem companheiro

10,16

14,66

7,55

Os enfermeiros do sexo masculino que possuem especialização em enfermagem apresentam médias mais elevadas em todas as dimensões do sofrimento. Pelo contrário, os enfermeiros do sexo feminino com especialização em enfermagem, apresentam médias mais baixas em todas as

dimensões do sofrimento. Quanto ao tempo de serviço e de um modo geral, os profissionais do sexo feminino e com mais tempo de serviço apresentam médias mais elevadas de sofrimento em quase todas as dimensões (Tabela 3).

Tabela 3 Comparação das médias das dimensões do sofrimento em função das variáveis profissionais (especialização em enfermagem e tempo de serviço) Dimensões do sofrimento

Sexo masculino

Variáveis profissionais

Sexo feminino

Dor Emocional

Perda Relacional

Evitamento

Com especialização

8,25

13,12

7,00

Sem especialização

6,00

11,50

4,00

Tempo de serviço: Até 11 anos de serviço 11-17 anos de serviço >17 anos de serviço

9,00 8,00 6,00

16,00 10,66 16,00

5,50 6,33 7,55

Com especialização

9,23

14,07

7,56

Sem especialização

10,19

15,86

8,03

Tempo de serviço: Até 11 anos de serviço 11-17 anos de serviço >17 anos de serviço

8,77 9,29 10,31

15,66 14,73 15,23

7,11 7,59 8,19

Verifica-se que os enfermeiros que muito frequentemente ou frequentemente trabalham em jornada contínua com menos elementos na equipa de enfermagem que o inicialmente planeado, e que muito frequentemente prestam cuidados a pessoas em fase terminal/cuidados paliativos, apresentam médias mais elevadas nas dimensões DE e PR, respetivamente, enquanto que aqueles que nunca prestam cuidados nas situações acima referidas apresentam médias mais elevadas na dimensão EV. Os

enfermeiros que nunca têm contacto com situações de urgência/emergência, com a prestação de cuidados a pessoas em sofrimento e com a morte de pessoas que estiveram ao seu cuidado são os que apresentam médias mais elevadas em todas as dimensões do sofrimento. Os enfermeiros que frequentemente comunicam a morte à família/cuidador apresentam médias mais elevadas em todas as dimensões do sofrimento (Tabela 4).

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19096 DOI: 10.12707/RIV19096

Pires, L. M. et al.

Tabela 4 Comparação das médias das dimensões do sofrimento em função de variáveis profissionais (frequência de jornada contínua, cuidados à pessoa em sofrimento e fase terminal, contacto com situações de urgência, com a morte e transmissão da informação da morte) Dimensões do sofrimento Nunca Frequência de jornada contínua com Raramente menos elementos que o inicialmente Às vezes planeado Frequentemente Muito frequentemente

Frequência de prestação de cuidados a pessoas em sofrimento

9,60

14,00

8,80

8,40

13,44

7,03

15,17

7,56

16,94 12,50

8,44 8,75

Nunca

9,42

11,85

8,14

Raramente

9,89

14,85

7,82

9,92

15,21

8,07

8,54 11,00

14,95 16,66

7,12 5,00

Nunca

10,75

15,00

8,75

Raramente

9,73

14,71

7,24

Às vezes

9,26

15,02

8,02

Frequentemente

9,70

14,80

7,90

---

Nunca

11,33

15,00

9,66

Raramente

10,18

14,36

8,18

Às vezes

9,37

14,14

7,37

Frequentemente

9,46

15,27

7,80

Muito frequentemente

9,50

15,15

7,00

Nunca

10,16

14,50

7,16

10,13

14,56

7,60

9,36

14,72

7,13

9,28

15,25

8,53

Frequência de contacto com a morte Raramente de pessoas que estiveram ao seu Às vezes cuidado Frequentemente

Frequência com que transmite a informação da morte da pessoa à família/cuidador

Evitamento

9,97

Muito frequentemente

Variáveis profissionais

Perda Relacional

10,05 10,75

Frequência de cuidados a pessoas em fase terminal/em cuidados paliativos Às vezes Frequentemente Muito frequentemente

Frequência de contacto com situações de urgência/emergência

Dor Emocional

Muito frequentemente

10,00

15,33

7,00

Nunca

9,76

14,98

7,48

Raramente

9,10

14,76

7,41

Às vezes

10,16

13,33

9,83

Frequentemente

11,33

17,00

10,66

---

Muito frequentemente

A maioria dos enfermeiros dos CSP (98%) tem uma carga horária semanal de 35 horas. São estes profissionais, os que possuem um horário rígido e os que prestam cuidados na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) que apresentam médias mais elevadas em todas as dimensões de sofrimento. Os enfermeiros que cumulativamente

desempenham o papel de cuidadores informais no seio familiar, apresentam médias mais elevadas nas dimensões DE e PR. De igual modo, os enfermeiros que desempenham este papel por opção pessoal apresentam médias mais elevadas na dimensão DE (Tabela 5).

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19096 DOI: 10.12707/RIV19096

Pires, L. M. et al.

Tabela 5 Comparação das médias das dimensões do sofrimento em função das variáveis profissionais (Unidade funcional de prestação de cuidados, tipo de horário realizado, carga horária semanal, cuidador informal e motivo para tal) Dor Emocional

Perda Relacional

Evitamento

UCC

9,40

13,91

7,48

USF

9,60

15,00

7,62

UCSP

9,78

15,92

8,03

Jornada contínua

9,47

14,72

7,62

Horário rígido

10,75

16,37

8,37

Horário flexível

9,50

14,75

7,75

35 horas semanais

9,61

14,91

7,72

40 horas semanais

8,00

12,00

6,00

Sim

10,30

15,97

7,63

Não

9,17

14,23

7,71

Opção pessoal

10,50

15,54

7,50

Decisão familiar

10,09

16,63

7,90

Satisfação pessoal/ Solidariedade

9,66

16,66

7,66

Dimensões do sofrimento Unidade funcional de prestação de cuidados

Tipo de horário realizado Variáveis profissionais

Carga horária semanal Cuidador Informal Motivo para ser cuidador informal

Nota. UCC = Unidade de Cuidados na Comunidade; USF = Unidade de Saúde Familiar; UCSP = Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados.

Discussão O sofrimento nos enfermeiros é um tema que tem ganho algum destaque nos últimos anos, quer na enfermagem nacional quer na internacional. No presente estudo, e de acordo com a literatura (Schaefer, 2017), a maioria dos participantes são do sexo feminino (90%), tal como se verifica na profissão de enfermagem, o que se justifica pelos papéis estabelecidos socialmente em relação ao homem e à mulher e ao papel de cuidador na família ter sido tradicionalmente atribuído à mulher. Na literatura discute-se se a enfermagem será uma profissão mais predisposta ao sofrimento por ser maioritariamente feminina. Alguns estudos revelam maiores índices de sofrimento no sexo feminino (Trautmann, Epstein, Rovnyak, & Snyder, 2015) e outros no sexo masculino, mas a maioria não aponta para diferenças significativas entre os sexos (Woods, Rodgers, Towers, & Grow, 2015; Xiaoyan, Yufang, Lifeng, & Congcong, 2016). Neste estudo verificou-se que o sexo feminino apresenta médias mais elevadas em todas as dimensões do sofrimento, com exceção para o sexo feminino sem filhos na dimensão PR e sem companheiro nas dimensões DE e PR. De acordo com Rodrigues e Silva (2016), a fragilidade é entendida como uma característica peculiar das mulheres que sugere feminilidade, pois ainda predomina a lógica da cultura machista em que o homem é potencialmente sexuado, forte e trabalhador, sendo que o trabalho o torna digno e fonte de sustento para a família. Relativamente ao estado civil, o sexo feminino com companheiro apresenta médias de sofrimento mais elevadas nas dimensões PR e EV. A dimensão DE é mais expressiva no sexo feminino sem companheiro, o que poderá ser o reflexo da ausência de espaços de partilha. A compreensão da vivência do sofrimento no sexo feminino, mais especificamente nas dimensões PR e EV, pode ser

explicada pela necessidade de proteger a relação com o companheiro, ou seja, não transmitir as situações de sofrimento para a relação conjugal minimizando o efeito do desgaste na mesma. Apesar da mudança do papel social que a mulher tem vindo a assumir, ainda se verifica que no seio da família continua a liderar as tarefas que contribuem para o bem-estar e a estabilidade familiar protegendo a família das situações de desgaste emocional. Embora a literatura não faça referência à expressão do sofrimento nos enfermeiros em função da existência ou não de filhos, constata-se, no presente estudo, médias ligeiramente mais elevadas em todas as dimensões do sofrimento no sexo feminino com filhos. Tratando-se de uma profissão maioritariamente feminina e potenciada por uma matriz cultural que sublinha a predisposição maternal para cuidar, os resultados parecem apontar que o sexo feminino apresenta maior sensibilidade e envolvimento nas experiências de sofrimento. Quanto aos enfermeiros do sexo masculino com filhos, verificam-se médias superiores apenas na dimensão EV, o que pode ser justificado pela necessidade de se protegerem da dor psicológica e com o objetivo de não a transferir para o agregado familiar. No que se refere às variáveis profissionais, constata-se que a formação em enfermagem, quer para a obtenção de graus académicos ou a atribuição de títulos de especialização profissional, tem vindo a contribuir para a aquisição de conhecimentos e competências para uma intervenção profissional especializada. No entanto, devem ser equacionadas estratégias mais eficazes no sentido de garantir uma melhor gestão das situações de sofrimento por parte dos profissionais do sexo masculino. Quanto ao tempo de serviço, de um modo geral verifica-se que os profissionais com mais tempo de exercício profissional apresentam médias de sofrimento mais elevadas, em quase todas as dimensões. No entanto, Schaefer (2017)

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19096 DOI: 10.12707/RIV19096

Pires, L. M. et al.

constatou que os enfermeiros com menos tempo de serviço apresentavam mais sofrimento. No que respeita a estas variáveis, a literatura não é consensual, sendo que alguns estudos apontam relações significativas com a idade e tempo de serviço (Woods et al., 2015), enquanto noutros esta relação não se verifica (Lusignani, Gianni, Re, & Buffon, 2016). A maioria dos estudos acerca do sofrimento tem sido realizada em contextos hospitalares, principalmente em serviços de cuidados intensivos e de urgência/emergência (Trautmann et al., 2015). Os enfermeiros que trabalham nestes contextos apresentaram maior sofrimento, quando comparados com os enfermeiros dos CSP (Schaefer, 2017). Neste estudo, constata-se médias de sofrimento mais elevadas nos enfermeiros que nunca têm contacto com situações de urgência/emergência ou prestam cuidados a pessoas em sofrimento, o que pode ser explicado por fatores relacionados com a reforma dos CSP, na qual os enfermeiros têm assumido uma maior participação, autonomia, competências específicas e responsabilidades que poderão ser fontes geradoras de sofrimento (Ramos et al., 2016). Os profissionais de enfermagem que frequentemente transmitem a informação da morte à família/cuidador apresentam médias mais elevadas em todas as dimensões do sofrimento, o que vai ao encontro da literatura quando refere que ao confrontar-se com o sofrimento e morte, o enfermeiro também sofre, porque toma consciência da sua própria finitude e sente-se impotente face à morte (Viana, 2014). Relativamente à unidade funcional de prestação de cuidados, os enfermeiros que prestam cuidados nas UCSP apresentam médias mais elevadas em todas as dimensões de sofrimento, contrariamente aos que prestam cuidados nas UCC, frequentemente a pessoas mais vulneráveis, em sofrimento ou em fase terminal. De facto, as UCSP mantêm um registo de funcionamento que não se alterou com a reforma dos CSP e que tem reflexo nas condições laborais, na afetação de recursos humanos e logísticos, na valorização profissional e na satisfação com o trabalho (Viana, 2014). Os enfermeiros que têm uma carga horária de 35 horas semanais, que realizam horário rígido e que frequentemente trabalham em jornada contínua com menos elementos que o inicialmente planeado, apresentam médias mais elevadas em todas as dimensões do sofrimento, o que é corroborado pela literatura ao referir que a prática de horários rígidos e a excessiva carga de trabalho propiciam o sofrimento, conduzindo ao desgaste e alienação profissional (McCarthy & Gastmans, 2015). Os enfermeiros que, também desempenham o papel de cuidador informal, apresentam médias de sofrimento mais elevadas nas dimensões DE e PR, que poderá ser o reflexo da vivência com situações de sofrimento dos seus familiares, do receio de rutura no relacionamento e das experiências partilhadas com a pessoa cuidada. No presente estudo, o papel de cuidador informal é assumido somente por mulheres, o que é corroborado pela literatura ao referir que o papel de cuidador na família é tradicionalmente atribuído à mulher (Coelho & Ferreira, 2015). O presente estudo releva a relação das variáveis sociode-

mográficas e profissionais no sofrimento dos enfermeiros. Como tal, entende-se que as instituições de saúde devem elaborar estratégias de prevenção e enfrentamento do sofrimento nos ambientes de trabalho, como por exemplo, a criação de espaços de partilha de experiências e reflexão, de modo a contribuir para maior satisfação profissional e pessoal, melhoria da qualidade dos cuidados prestados aos doentes/famílias e comunidade, e consequentemente, maior produtividade e rentabilização de recursos, o que é também sugerido na literatura (Barlem & Ramos, 2015; McCarthy & Gastmans, 2015; Schaefer & Vieira, 2015; Ramos et al., 2016; Caçador et al., 2017; Coelho et al., 2017). Em futuras investigações, seria pertinente estudar também, as consequências do sofrimento no quotidiano pessoal e profissional do enfermeiro, quer seja pela desqualificação do cuidado, ou até mesmo pelo abandono da profissão (Ramos et al., 2016).

Conclusão Os enfermeiros em CSP apresentam médias mais elevadas de sofrimento na dimensão DE, seguida da dimensão PR e por fim na dimensão EV. Só as comparações entre sexos produziram diferenças dignas de registo sendo que o sexo feminino sofre mais do que o sexo masculino. A compreensão do sofrimento é primordial para a prática de enfermagem e para os gestores das instituições de saúde, na medida em que estes podem adotar uma atitude proativa na implementação de estratégias que visem a melhoria da qualidade de vida destes profissionais, contribuindo para a qualidade e segurança dos cuidados e, consequentemente, ganhos em saúde. Se no presente estudo a avaliação do sofrimento nos enfermeiros privilegiou a relação estabelecida com o doente/família através da CGS, justifica-se a necessidade de, em futuros estudos, introduzir outros fatores de natureza organizacional, no sentido de uma compreensão mais alargada deste fenómeno e monitorização das consequências do sofrimento nos profissionais de enfermagem. O facto deste estudo envolver apenas enfermeiros de um ACeS do interior Norte de Portugal poderá ter constituído uma limitação, pelo que em futuras investigações se justifica o alargamento do mesmo a outras regiões do país. Contribuição de autores Conceptualização: Pires, L. M. Tratamento de dados: Pires, L. M., Monteiro, M. J. Metodologia: Pires, L. M., Monteiro, M. J., Vasconcelos-Raposo, J. Redação - preparação do rascunho original: Pires, L. M., Monteiro, M. J. Redação - revisão e edição: Pires, L. M. Referências bibliográficas Adwan, J. Z. (2014). Pediatric nurses’ grief experience, burnout and job satisfaction. Journal of Pediatric Nursing, 29(4), 329-336. doi:10.1016/j.pedn.2014.01.011

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Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19096 DOI: 10.12707/RIV19096

REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL)

Tradução e adaptação do Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture para a cultura portuguesa

Translation and adaptation of the Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture into the Portuguese context Traducción y adaptación de la Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Joana Raquel Luís Pinto1 https://orcid.org/0000-0003-1095-0088 Luís Leitão Sarnadas 2 https://orcid.org/0000-0002-7022-7062

1 Hospital da Luz de Coimbra, Coimbra, Portugal 2 Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal

Resumo

Enquadramento: Com o número crescente de cirurgias de ambulatório realizadas em Portugal, torna-se essencial avaliar a cultura de segurança do doente neste contexto. A adaptação e validação do questionário Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture é um estudo que ainda não foi realizado no contexto português. Objetivos: Traduzir, adaptar e validar o questionário Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture para português, avaliando as suas propriedades psicométricas. Metodologia: A tradução e adaptação desenvolveu-se em 6 etapas, seguindo diretrizes internacionais. O instrumento foi aplicado a uma amostra não probabilística acidental de 221 participantes, numa unidade de cirurgia de ambulatório privada da região centro de Portugal. Realizou-se a análise da consistência interna através do alfa de Cronbach e análise fatorial exploratória e confirmatória. Resultados: A consistência interna foi de 0,934. Optou-se por usar a solução fatorial original do questionário. Conclusão: A versão traduzida apresentou boa qualidade na avaliação psicométrica, podendo ser considerado um instrumento válido, fiável e útil para a avaliação da cultura de segurança do doente em cirurgia de ambulatório em Portugal. Palavras-chave: segurança do paciente; assistência ambulatorial; estudos de validação

Abstract

Background: As the number of ambulatory surgeries performed in Portugal increases, it becomes essential to evaluate the patient safety culture within this context. The adaptation and validation of the Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture is a study that still has not been carried out for the Portuguese context. Objectives: To translate, adapt, and validate the Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture into European Portuguese, and to evaluate its psychometric properties. Methodology: The translation and adaptation were developed in 6 stages and followed international guidelines. The instrument was applied to a randomized, non-probabilistic sample of 221 participants in a private ambulatory surgery unit in central Portugal. The analysis of the internal consistency using Cronbach’s alpha and exploratory, confirmatory factor analysis were performed. Results: The internal consistency obtained a value of 0.934. The original factor solution original of the questionnaire was used. Conclusion: The translated version presented a good quality in the psychometric evaluation and can be considered a valid, reliable, and useful instrument for the evaluation of the patient safety culture in ambulatory surgery units in Portugal. Keywords: patient safety; ambulatory care; validation studies

Resumen

Autor de correspondência: Joana Raquel Luís Pinto Email: joanaraqp@esenfc.pt

Recebido: 08.09.19 Aprovado: 02.01.20

Marco contextual: Con el creciente número de intervenciones quirúrgicas ambulatorias realizadas en Portugal, se hace esencial evaluar la cultura de seguridad del paciente en este contexto. La adaptación y validación del cuestionario Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture es un estudio que aún no se ha realizado en el contexto portugués. Objetivos: Traducir, adaptar y validar el cuestionario Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture para portugués y evaluar sus propiedades psicométricas. Metodología: La traducción y adaptación se desarrolló en 6 etapas, siguiendo las directrices internacionales. El instrumento se aplicó a una muestra no probabilística accidental de 221 participantes en una unidad de cirugía ambulatoria privada en el centro de Portugal. Se realizó el análisis de la consistencia interna a través del alfa de Cronbach y el análisis factorial exploratorio y confirmatorio. Resultados: La consistencia interna fue de 0,934. Se optó por utilizar la solución factorial original del cuestionario. Conclusión: La versión traducida presentó buena calidad en la evaluación psicométrica y puede considerarse un instrumento válido, fiable y útil para la evaluación de la cultura de seguridad del paciente en la intervención quirúrgica ambulatoria en Portugal. Palabras clave: seguridad del paciente; atención ambulatoria; estudios de validación

Como citar este artigo: Pinto, J. R., & Sarnadas, L. L. (2020). Tradução e adaptação do Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture para a cultura portuguesa. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19062. doi: 10.12707/RIV19062.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19062 DOI: 10.12707/RIV19062

pp. 1 - 10

Pinto, J. R. & Sarnadas, L. L.

Introdução A segurança do doente (SD) é um importante indicador da qualidade dos cuidados de saúde e promover uma cultura de segurança tornou-se um dos pilares na obtenção e melhoria da mesma. A cirurgia de ambulatório (CA) apresenta-se como o regime cirúrgico do futuro, sendo cada vez mais cirurgias eletivas realizadas nesta modalidade. Neste sentido, é imperativo assegurar a segurança dos doentes que são submetidos a cirurgias neste regime, sendo necessário haver instrumentos que avaliem a mesma. É fundamental identificar práticas conducentes a erros e eventos adversos, apostando numa práxis preventiva e promotora de segurança, contemplando toda a equipa multidisciplinar envolvida na prestação de cuidados diretos aos doentes cirúrgicos. Na perspetiva de caminhar para cuidados de saúde assentes na Cultura de Segurança do Doente (CSD), a Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) desenvolveu em 2014 um questionário intitulado Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture (Smith, Sorra, Franklin, Rockville, & Behm, 2015). Este questionário de acesso livre e de autopreenchimento foi concebido para ser aplicado especificamente a toda a equipa que trabalha em locais onde se realiza cirurgia em regime de ambulatório e pretende avaliar várias dimensões da CSD, como a comunicação relacionada com informação do doente, abertura comunicacional, equipa, pressão e ritmo de trabalho, trabalho em equipa, capacitação do pessoal no que diz respeito ao conhecimento das tarefas a executar, aprendizagem organizacional com vista à melhoria contínua, resposta ao erro e apoio que os administradores/superiores hierárquicos dão para a SD, no âmbito da CA. Até ao momento, em Portugal, não existia nenhum instrumento que avaliasse a CSD em CA. Constituiu, assim, o principal objetivo desta investigação proceder à adaptação e validação linguística, cultural e conceptual do questionário desenvolvido pela AHRQ – Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture para português, incluíndo a sua tradução, adaptação e avaliação de propriedades psicométricas em termos da sua validade e fiabilidade na prática clínica. Fica a convicção de que a disponibilização deste questionário da AHRQ que avalia a CSD em CA em português (europeu), ajudará na melhoria dos cuidados de saúde perioperatórios prestados neste regime no nosso país.

Enquadramento A CA pode conceptualizar-se como um modelo organizativo centrado no utente, que perspetiva o incremento da qualidade dos cuidados prestados aos doentes cirúrgicos através de uma maior personalização e humanização de cuidados. Este conceito foi pensado há cerca de quatro décadas e desde então tem revelado um sucesso exponencial nos países desenvolvidos (Comissão Nacional para o Desenvolvimento da Cirurgia de Ambulatório [CNADCA], 2008; Davidson, 2014). De acordo com a International Association for Ambulatory

Surgery, citada pela CNADCA (2008), a CA consiste na realização de uma intervenção cirúrgica programada, que habitualmente decorreria em regime de internamento e cuja alta ocorre algumas horas após o procedimento. Se, no pós-operatório imediato, o doente tiver necessidade de ficar a primeira noite no hospital, passa a designar-se por cirurgia ambulatória com pernoita hospitalar, sendo que a alta deverá ocorrer até 24 horas após a intervenção cirúrgica. A definição de CA pode ser mais explícita e, segundo a Direção-Geral da Saúde (DGS) e Direção de Serviços de Planeamento (2001, p. 7): Cirurgia de Ambulatório é a intervenção cirúrgica programada, realizada sob anestesia geral, loco-regional ou local que, embora habitualmente efetuada em regime de internamento, pode ser realizada em instalações próprias, com segurança e de acordo com as atuais leges artis, em regime de admissão e alta do doente no mesmo dia. A CA tem um caráter inovador relativamente à cirurgia eletiva em regime de internamento, estando suportada por um paradigma organizacional que é centrado na pessoa que irá ser submetida à intervenção cirúrgica. Todo o processo cirúrgico é realizado por circuitos diferentes do convencional, sendo possível encontrar mais-valias relativamente à eficiência e à qualidade e obter resultados mais positivos no campo da humanização dos cuidados e satisfação da pessoa submetida a cirurgia, família, instituição hospitalar e sociedade (CNADCA, 2008; Associação dos Enfermeiros de Sala de Operações Portugueses [AESOP], 2012). Em Portugal, em 2006, pouco mais de um quarto do total das cirurgias programadas eram realizadas em ambulatório. Numa década, a percentagem de cirurgias efetuadas nesta modalidade cirúrgica duplicou. No início de 2017, a Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS) anunciou que entre janeiro e novembro de 2016, mais de 60% das cirurgias programadas no Serviço Nacional de Saúde (SNS) foram realizadas em regime de ambulatório. A meta de 60% da CA no total das intervenções cirúrgicas programadas estava traçada no Orçamento do Estado de 2016 (ACSS, 2017). Com o recente desenvolvimento da CA em Portugal associado aos incentivos governamentais e institucionais criados, o nosso país tende a criar uma prática de CA semelhante à existente noutros países onde esta é mais desenvolvida, usufruindo de todas as suas vantagens clínicas, organizacionais, sociais e económicas. A cultura de segurança de uma organização de saúde pode ser genericamente definida como produto dos valores individuais e do grupo, das suas atitudes, perceções, competências e comportamentos que determinam o seu empenho e compromisso para a prosperidade organizacional e a sua gestão segura. Um estilo de comunicação baseado na confiança mútua, perceções partilhadas sobre a importância da segurança e a confiança na eficácia de medidas preventivas são características de organizações com uma cultura de segurança positiva (Smith et al., 2015). Este conceito abrange assim toda a estrutura organizacional, desde a liderança administrativa até aos

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prestadores de cuidados. Inclui também competências não técnicas como o trabalho em equipa, comunicação e reporte de eventos adversos. Defeitos nestes aspetos podem lesar os doentes tanto como os erros técnicos (Attree & Newhold, 2009; Fan et al., 2016). As medidas de promoção de segurança atualmente adotadas são baseadas nas políticas de gestão de risco das chamadas organizações de alta fiabilidade (OAF). Estas, são organizações com registos longos sem acidentes, mas que realizam a sua atividade em condições em que estes seriam expectáveis, dada a complexidade e risco em que é desenvolvida (Fragata, 2011). As OAF são capazes de se reinventar a si mesmas, têm aptidão para aprender e para lidar com o inesperado. Esta componente cognitiva refere-se à capacidade de estar alerta para a possibilidade de eventos adversos e ter, ao mesmo tempo, a capacidade de os detetar, compreender e recuperar dos mesmos, antes que estes tragam consequências negativas. Nas OAF há variabilidade nas atividades que desempenham, havendo também estabilidade nos processos cognitivos que dão sentido a essas atividades – esta estabilidade está intimamente ligada a uma cultura informada e, consequentemente, segura (Reason, 2000; Fragata, 2011). Como traço comum a estas organizações pode ser apontada a ênfase na abertura comunicacional, no compromisso com a segurança e na criação de um ambiente no qual os near-misses possam ser analisados, sem haver uma culpabilização direta (Wilson, Whyte, Gangadharan, & Kent, 2017). Deve ser enfatizado que o conceito de segurança não é diretamente dependente de uma performance perfeita e sem erros de uma única pessoa. Pelo contrário, reduzir o erro e melhorar a segurança exige uma cultura na qual o erro é reconhecido, da mesma forma que os mecanismos pelos quais estes ocorrem são discutidos abertamente por toda a equipa com o intuito de os reduzir (Wilson et al., 2017). Hoje em dia, promover uma CS é fundamental para a obtenção e para a melhoria da segurança dos doentes. Esta é indubitavelmente um importante indicador da qualidade dos cuidados de saúde, por isso a sua promoção deve ser uma prioridade para os prestadores dos mesmos (Fan et al., 2016; Zwinjenberg, Hendriks, Hoogervorst-Schilp, & Wagner, 2016). O objetivo da avaliação da CSD é habilitar as organizações a compreender as características da sua cultura de segurança e proporcionar insights para a transformar. Em suma, para atingir uma CSD satisfatória é necessária uma liderança efetiva e que todos os trabalhadores compreendam e partilhem os valores, crenças e normas da organização sobre o que é realmente importante e quais as atitudes e comportamento que são expectáveis (Smith et al., 2015). Assim, a AHRQ desenvolveu em 2014 o Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture. Este questionário foi desenhado especificamente para locais onde se realiza CA e pretende ajudar estas unidades a avaliar em que medida a sua cultura enfatiza a importância da SD, solicitando a opinião de toda a equipa multidisciplinar no que concerne à CSD no seu local de trabalho (Smith et al., 2015). A aplicabilidade deste questionário é vasta, podendo ser

utilizado para sensibilizar a equipa sobre a SD, avaliar o estado atual da CSD, identificar pontos fortes e áreas que necessitam de melhoria relativamente à CSD, examinar as tendências na mudança da CSD ao longo do tempo, avaliar o impacto cultural das iniciativas e intervenções relativas à SD e realizar comparações (benchmarking) dentro das próprias organizações e entre organizações.

Questão de Investigação O questionário da AHRQ, Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture, terá validade linguística, cultural e conceptual para a população portuguesa?

Metodologia O estudo desenvolvido consistiu no processo de validação do questionário da AHRQ supracitado, para português (europeu) com posterior avaliação das suas propriedades psicométricas em termos da sua validade e fiabilidade na prática clínica, através da sua tradução, adaptação cultural e linguística. A tradução e adaptação teve por base as diretrizes internacionais sugeridas por Sousa e Rojjanasrirat (2011), desenvolvendo-se nas seguintes etapas: tradução do questionário para português; elaboração de uma versão síntese; retroversão (back-translation) e elaboração de uma versão preliminar em português; proposta da versão final por painel de especialistas; teste piloto; e avaliação psicométrica da versão preliminar. Etapa 1 – Tradução inicial para português Para realizar a tradução do questionário Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture de inglês para português, foram escolhidos dois tradutores independentes, bilíngues, cuja língua materna é o português. Esta abordagem gerou duas versões traduzidas em português que contêm palavras e frases que abrangem tanto a linguagem médica mais técnica e a coloquial, a que é falada, com as suas nuances culturais. Etapa 2 – Versão Síntese A partir das duas traduções obtidas na etapa 1, foi elaborada uma versão inicial preliminar em português do questionário (Versão I), que foi comparada com a versão original em inglês por um terceiro tradutor bilíngue. Aqui, foram analisadas e discutidas todas e quaisquer ambiguidades e discrepâncias de palavras, frases e significados. Foi necessário que os dois tradutores que participaram na etapa 1 interviessem nesta etapa para alcançar consenso na elaboração da versão inicial preliminar traduzida do instrumento em português (Versão I). Etapa 3 – Retroversão Nesta etapa foi realizada uma nova tradução da versão inicial preliminar traduzida do instrumento (Versão I) para inglês. Esta tradução foi feita por dois outros tradutores independentes com as mesmas qualificações e características descritas na Etapa 1, tendo sido produzidas duas versões do instrumento em inglês. Etapa 4 – Versão preliminar em português e Painel de Especialistas

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Inicialmente foram comparadas as duas versões resultantes da retroversão em inglês por um comité multidisciplinar com a versão original do questionário, no que se refere ao formato, linguagem e estrutura gramatical das frases, semelhança, significado e relevância. Nesta etapa, as ambiguidades e discrepâncias relativas a significados e coloquialismos ou expressões idiomáticas entre as duas retroversões, entre cada uma das duas retroversões e o instrumento original foram discutidas e resolvidas através de consenso entre os membros do comité para obter uma versão pré-final do instrumento no idioma de tradução (Versão II). Nesta fase do processo de tradução encontra-se o epicentro de todo o processo, pois foi através desta abordagem metodológica que foi estabelecida a equivalência conceptual, semântica e de conteúdo inicial da Versão II. O papel do comité foi de avaliar, rever e consolidar as instruções, os itens e o formato de respostas da retroversão do questionário com equivalência conceptual, semântica e de conteúdo, assim como desenvolver a Versão II para testes piloto e psicométricos. Etapa 5 – Teste piloto Realizou-se um teste piloto entre participantes do estudo cuja língua materna é o português, de forma a avaliar todos os componentes do questionário. Estes participantes foram recrutados da população em estudo, perfazendo um total de 12 indivíduos. A cada um deles foi solicitado que classificasse o questionário, avaliando os diversos componentes em termos de clareza. Todos os participantes que referiram algum dos itens como não sendo clara a sua leitura ou interpretação, foi-lhes solicitado que sugerissem como redigir as instruções para tornar a linguagem mais explícita. Estabeleceu-se que todos os itens que não fossem claros em pelo menos 20% da amostra deveriam ser reavaliados; o acordo mínimo entre os avaliadores da amostra foi de 80%. De forma a melhorar a equivalência conceitual e de conteúdo dos itens da Versão II, foi requisitado um novo painel de especialistas, constituído por seis elementos, com conhecimentos avançados das áreas de conteúdo do questionário e da população à qual se destina a aplicação do mesmo. Definiu-se igualmente um índice de concordância de 80%. O instrumento foi, posteriormente, preparado para ser respondido em formato de papel e entregue aos participantes. Etapa 6 – Avaliação psicométrica da versão preliminar Após todas as etapas descritas anteriormente, a versão portuguesa proposta do questionário Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture, foi submetida a uma avaliação das propriedades psicométricas em contexto clínico. Esta versão foi designada de Questionário para Avaliação da Cultura de Segurança do Doente em Cirurgia de Ambulatório. Para a colheita de dados utilizou-se uma amostra não probabilística - amostragem acidental e foram utilizados os seguintes critérios de inclusão: tempo de atividade profissional superior a 6 meses e participação livre e consentida no estudo por parte dos profissionais. O tamanho da amostra utilizada foi de 221 participantes e o período da colheita de dados decorreu entre 29 de setembro de 2017 e 20 de dezembro de 2017.

Considerações ético-legais A Comissão de Ética da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra emitiu um parecer favorável relativamente à realização do estudo (Parecer Nº P44-09/2017), assim como a Comissão de Ética da Unidade de Saúde Privada em estudo. A aplicação do questionário só ocorreu nos profissionais que aceitaram participar de livre e espontânea vontade, tendo sido informadas que poderiam desistir a qualquer momento, sem qualquer dano ou prejuízo. Foram explicados a todos os participantes os objetivos do estudo e realizados esclarecimentos adicionais aos participantes que solicitaram. Todos os questionários foram preenchidos pelo participante, tendo sido entregues em envelopes abertos, juntamente com o formulário de consentimento informado e recolhidos em pontos de recolha na instituição onde decorreu o estudo.

Resultados Em termos de localização geográfica, a instituição onde foram colhidos os dados encontra-se na região centro de Portugal. Trata-se de uma instituição privada de saúde, onde são realizadas cirurgias em regime de ambulatório de múltiplas especialidades. Em relação à distribuição dos respondentes por grupo profissional, estes são maioritariamente enfermeiros (45%), 27% são cirurgiões e ajudantes, 10% anestesistas, 9% assistentes operacionais e 5% administrativos (os restantes grupos – administração/gestão, técnicos e outras funções, têm uma representatividade igual ou inferior a 2%). Relativamente ao número de horas por semana que os respondentes do questionário trabalham na unidade de CA em estudo, 38% destes realizam até 16 horas de trabalho semanalmente naquela instituição, ao passo que 14% trabalham entre 17 a 31 horas, 21% entre 32 e 40 horas e 26% trabalham mais que 40 horas por semana. O questionário original não questiona o participante acerca de outras variáveis demográficas, como por exemplo sexo, idade, habilitações literárias e/ou académicas, tempo de serviço. Optou-se por não realizar mais questões demográficas aos participantes além das que o questionário compreende, pois, ainda que fosse possível uma melhor caracterização da amostra do presente estudo, não seria possível realizar comparações relevantes ou acrescentar significado aos resultados e à discussão que se realiza. Estudo de fidelidade A fidelidade do Questionário para Avaliação da Cultura de Segurança do Doente em Cirurgia de Ambulatório foi determinada mediante o cálculo do alfa de Cronbach. Verificou-se que em duas dimensões da escala, Abertura comunicacional e Resposta ao erro, o α é inferior a 0,70, mas ainda assim são superiores a 0,65. As dimensões com melhor consistência interna são referentes ao Apoio que os administradores/superiores hierárquicos dão para a SD (α = 0,80) e a Capacitação do pessoal - conhecimento das tarefas a executar (α = 0,79). Os valores obtidos no

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presente estudo são consistentes com os do estudo original, sendo que na dimensão 1, Comunicação relacionada com informação do doente, o valor de α do presente estudo é melhor (α = 0,751 versus αoriginal = 0,71), assim como na dimensão referente ao Trabalho em equipa (α = 0,773 versus αoriginal = 0,74). Em termos globais, a escala apresenta boa consistência interna (α = 0,93), o que constitui um importante indicador de precisão e fiabilidade do instrumento de medida utilizado.

A estrutura fatorial utilizada pelos autores tem boa consistência interna, podendo ser utilizada para comparações estatísticas (Tabela 1). Além disso, não se verificando nenhum item com baixa correlação com o total da escala, não há, portanto, indícios de erros major na tradução e adaptação cultural e linguística do questionário realizada no presente estudo. Sendo assim, é possível comparar os resultados obtidos com os do estudo piloto realizado por Sorra, Smith, e Franklin (2015).

Tabela 1 Coeficientes de consistência interna das 8 dimensões do questionário Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture. α presente estudo

Dimensões da CSD

α original

1. Comunicação relacionada com informação do doente

0,751

0,71

2. Abertura comunicacional

0,658

0,69

3. Equipa, pressão e ritmo de trabalho

0,775

0,78

4. Trabalho em equipa

0,773

0,74

5. Capacitação do pessoal (conhecimento das tarefas a executar)

0,791

0,83

6. Aprendizagem organizacional – melhoria contínua

0,765

0,83

7. Resposta ao erro

0,669

0,78

8. Apoio que a administração/superiores hierárquicos dão para a SD

0,800

0,84

Estudo de validade A validade de conteúdo no presente estudo foi obtida através do julgamento do painel de especialistas durante o processo de tradução e adaptação, conferindo ao questionário equivalência linguística, semântica, cultural e conceptual. Foi, então, verificada a validade de conteúdo do questionário traduzido para português através da participação do painel de especialistas na etapa 4 do processo de tradução e adaptação cultural, que consiste na elaboração da versão preliminar em português e painel de especialistas. Foi obtido consenso entre todos os intervenientes. Para aferir a validade de constructo foi utilizada a análise fatorial. Em primeiro lugar foi realizada uma análise exploratória, sendo que os fatores comuns retidos foram aqueles que apresentavam um eigenvalue superior a 1, em consonância com o screen-plot e a percentagem de variância retida, uma vez que a utilização de um único critério pode levar à retenção de mais ou menos fatores do que aqueles relevantes (Marôco, 2007). A análise da adequação da amostra foi feita com recurso ao teste de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) com os critérios de classificação definidos em Marôco (2007) e Pestana e Gageiro (2008). Observou-se um KMO = 0,902 e a fatorabilidade da matriz de correlação foi confirmada pelo teste de esfericidade de Bartlett (χ² = 1960,145; p < 0,001). Estes indicadores apontam que as variáveis estão correlacionadas

significativamente e revelam que a amostra apresentou adequação para a realização da técnica da análise fatorial. Foi realizada a análise fatorial exploratória por componentes principais, com método de rotação Varimax, que resultou numa solução de seis fatores que explicam 64,79% da variância da cultura de segurança em CA. Contudo, verificou-se discrepância entre o número de fatores obtido nesta análise (seis fatores) e o número de fatores da escala (oito fatores). Para além do número de fatores diferentes, verificou-se também que os itens foram distribuídos de forma diferente do instrumento original que está validado. Procedeu-se, então, a uma análise forçada a um resultado de oito fatores, tal como preconizado no questionário original, para avaliar como se distribuiriam os itens e qual a validade estatística desta opção. Verificou-se que a percentagem de variância explicada passou de 64,8% (da solução de seis fatores) para 70,9%, com os mesmos resultados em termos do critério KMO e esfericidade de Bartlett. Posto isto, optou-se por usar a solução fatorial original do questionário, uma vez que é a que está validada e porque a consistência interna dos itens por fator é aceitável. De seguida, são apresentados os componentes/dimensões da CSD que são medidos no questionário (fatores), assim como os itens que os avaliam (Tabela 2). Os itens que são formulados de forma inversa são assinalados com a letra R (reverse).

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Tabela 2 Itens do questionário, distribuídos pelas dimensões da CSD que avaliam Dimensão da CSD

Opções de Resposta

Itens Informações importantes sobre os doentes são claramente comunicadas entre as diversas áreas desta instituição.

1. Comunicação relacionada com informação do doente (α presente estudo = 0,751; α original = 0,71)

2. Abertura comunicacional (α presente estudo = 0,658; α original = 0,69)

Nunca; Raramente; Algumas vezes; Maior Parte das Vezes; Sempre; Não se Aplica ou Não sei

Nunca; 3. Equipa, pressão e ritmo de traRaramente; Algumas vezes; balho Maior Parte das Vezes; (α presente estudo = 0,775; α original = 0,78) Sempre; Não se Aplica ou Não sei

4. Trabalho em equipa (α presente estudo = 0,773; α original = 0,74)

Discordo fortemente; Discordo; Não concordo nem discordo; Concordo; Concordo fortemente; Não se Aplica ou Não sei.

Faltam informações importantes sobre os doentes quando são necessárias. (R) Partilhamos informações importantes sobre os doentes assim que estas se encontram disponíveis. Nesta instituição, fazemos um bom trabalho relativamente à comunicação de informações que afetam os cuidados ao doente. Sentimo-nos confortáveis para fazer perguntas quando alguma coisa não parece correta. Quando vemos alguém com mais autoridade a fazer algo que não seja seguro para os doentes, comunicamos-lhe. As nossas ideias e sugestões são valorizadas nesta instituição. Temos trabalhadores suficientes para comportar toda a carga de trabalho. Há tempo suficiente entre os procedimentos para preparar adequadamente o seguinte. Sentimo-nos apressados quando prestamos cuidados aos doentes. (R) Nesta instituição, quando alguém fica muito ocupado, a restante equipa ajuda. Médicos e restante equipa compreendem claramente quais os papeis que cada um desempenha e respetivas responsabilidades. Nesta instituição é permitido comportamento desrespeitoso por aqueles que aqui trabalham. (R) Trabalhamos juntos como uma verdadeira equipa.

5. Capacitação do pessoal (conhecimento das tarefas a executar) (α presente estudo = 0,791; α original = 0,83)

6. Aprendizagem organizacional – melhoria contínua (α presente estudo = 0,765; α original = 0,83)

Discordo fortemente; Discordo; Não concordo nem discordo; Concordo; Concordo fortemente; Não se Aplica ou Não sei.

Nesta instituição, novos membros da equipa recebem uma orientação adequada. A equipa sente-se pressionada para realizar tarefas para as quais não tem formação. (R) Nesta instituição recebemos a formação no trabalho que necessitamos. A equipa recebe a formação que necessita para a atualização de conhecimentos. Esta instituição procura ativamente formas de melhorar a segurança dos doentes. Fazemos melhorias quando alguém refere problemas com a segurança do doente. Somos bons a mudar procedimentos de forma a garantir que problemas na segurança dos doentes não se repetem.

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7. Resposta ao erro (α presente estudo = 0,669; α original = 0,78)

8. Apoio que a administração/ superiores hierárquicos dão para a SD (α presente estudo = 0,800; α original = 0,84)

Os membros da equipa são tratados de forma justa quando alguém comete erros.

Discordo fortemente; Discordo; Não concordo nem discordo; Concordo; Concordo fortemente; Não se Aplica ou Não sei.

A aprendizagem, em vez de culpa, é enfatizada quando são cometidos erros. Nesta instituição, a equipa é informada acerca dos problemas que ocorrem relativos à segurança do doente. A administração encoraja todos a sugerirem formas de melhorar a segurança dos doentes.

Discordo fortemente; Discordo; Não concordo nem discordo; Concordo; Concordo fortemente; Não se Aplica ou Não sei.

É necessário ressalvar que existem três componentes do questionário cujas respostas não são integradas no tratamento estatístico acima referido dos dados. Estes três componentes não são dimensões da CSD, no entanto estes constituem áreas de interesse major para a avaliação

A administração avalia os quase-eventos que poderiam ter prejudicado os doentes, mas não o fizeram. A administração fornece recursos adequados para melhorar a segurança do doente.

da CSD na organização: documentação de quase-eventos, avaliação global da segurança do doente e comunicação nas salas operatórias/de procedimentos. Na tabela que se segue (Tabela 3) são apresentadas as referidas áreas de avaliação da CSD.

Tabela 3 Áreas de avaliação da CSD Área de avaliação da CSD

Opções de Resposta

Questão

Documentação de quase-eventos (Near-misses)

Nunca; Raramente; Algumas vezes; Maior Parte das Vezes; Sempre; Não se Aplica ou Não sei

Quando algo que poderia eventualmente prejudicar o doente está prestes a acontecer, mas não se concretiza, com que frequência este evento é documentado num relatório de ocorrência?

Avaliação Global

Fraca; Média; Boa; Muito Boa; Excelente

Por favor, atribua à sua instituição uma avaliação global relativamente à segurança do doente.

Comunicação nas Salas Operatórias/ de Procedimentos

Sim; Não

Normalmente encontra-se nas salas operatórias/de procedimento durante cirurgias, procedimentos ou tratamentos?

(se respondeu “Sim”) Nos últimos 6 meses, com que frequência foram as seguintes ações realizadas na sua instituição? Imediatamente antes do início dos procedimentos, todos os membros da equipa cirúrgica pararam para discutir o plano do que iria ser realizado. Nunca; Raramente; Algumas vezes; Maior Parte das Vezes; Sempre; Não se Aplica ou Não sei

Imediatamente antes do início dos procedimentos, o médico incentivou todos os membros da equipa a falarem a qualquer momento caso tivessem alguma preocupação ou dúvida. Imediatamente após os procedimentos, os membros da equipa discutiram todos cuidados relativos à recuperação do doente.

Discussão No que diz respeito à avaliação das propriedades psicométricas do questionário aplicado, pela avaliação da consistência interna através do alfa de Cronbach, é possível concluir que este apresenta valores aceitáveis. Através da avaliação da consistência interna do questionário Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture, na versão em inglês disponibilizada pela AHRQ e na versão

traduzida para português (elaborada no presente estudo), verifica-se que o alfa de Cronbach para as duas versões do questionário se situa entre 0,658 e 0,84. Na sua versão original, o α mínimo das dimensões é de 0,69 e o mais alto tem um valor de 0,84; já na versão traduzida para português, o valor mais baixo de α é 0,658 e o valor mais elevado é de 0,800. Para o total do questionário, o alfa de Cronbach obtido no presente estudo foi de 0,934, o que mostra uma muito boa consistência interna do

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instrumento traduzido; o alfa de Cronbach para a versão original do questionário não foi fornecido pelos autores. Da análise do benchmarking da consistência interna das oito dimensões do questionário nos dois estudos, pode verificar-se que todas apresentam valores de α iguais ou superiores a 0,65, sendo o coeficiente mais alto observado na dimensão 8 - Apoio que a administração/superiores hierárquicos dão para a SD (α = 0,800). Quer no presente estudo, quer no estudo piloto, a dimensão 2 - Abertura comunicacional, apresenta os valores de α mais baixos do questionário, sendo 0,658 neste estudo e 0,69 no estudo realizado por Sorra et al. (2015). Além do estudo de fidelidade do questionário, foi também realizado um estudo da sua validade de conteúdo e de constructo, sendo que este estudo mostrou que as dimensões da versão traduzida do questionário espelham os indicadores avaliativos do que se pretendem medir. Nesta análise, todas as funções de enfermagem no bloco operatório foram englobadas na categoria Enfermeiro, uma vez que não faria sentido fragmentar a análise no contexto português. No questionário original estão contempladas as categorias Nurse, Certified Registered Nurse Anesthetist, Nurse Practitioner e Surgical/Scrub Technician. Não foram realizadas mais alterações ao questionário original pelo painel de peritos, sendo que todas as questões foram discutidas até ser obtido um consenso por todos os elementos. Posto isto, é possível assumir que pela avaliação das propriedades psicométricas do instrumento traduzido, este apresenta uma excelente performance. Pelo exposto, a evidência científica, relativamente às propriedades psicométricas do questionário, permite inferir que a tradução e adaptação realizada ao Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture (Questionário para Avaliação da Cultura de Segurança do Doente em Cirurgia de Ambulatório) é uma ferramenta válida para a avaliação da cultura de segurança dos doentes que são submetidos a cirurgias em regime de ambulatório, em Portugal. A utilização deste questionário em Portugal permitirá realizar o diagnóstico da CSD nas instituições onde se realiza CA, identificar pontos fortes e áreas a melhorar, assim como sensibilizar os profissionais, criar planos de intervenção e realizar benchmarking dos resultados intra e interinstituições. Como limitações do presente estudo, é possível referir alguma escassez de produção científica nacional e internacional no âmbito da sua temática. Esta escassez refletiu-se na dificuldade em realizar comparações com outras realidades além do estudo piloto realizado para o desenvolvimento inicial do questionário pela AHRQ. Além disso, a colheita de dados foi realizada numa unidade de saúde privada, o que poderá não ser representativo da cultura de segurança das unidades de CA pertencentes ao SNS. Há que considerar também como limitação deste estudo a técnica de amostragem não probabilística, não permitindo extrapolar os resultados para a população. Como limitação, também poderá ser apontada a falta de dados demográficos que melhor caracterizem a amostra; ainda que esses dados não sejam de uma importância major para o processo de tradução e validação, serão certamente úteis para a aplicação futura do questionário de forma a poder tirar partido de todas as suas possibilidades de utilização.

Conclusão A triagem da CSD em contexto de CA é importante e urgente na nossa realidade, pois o sucesso da CA em Portugal depende muito de uma melhoria qualitativa a nível das organizações. Este trabalho alerta para a atualidade do tema e urgência da consciencialização das questões relacionadas com a segurança dos doentes. Sugere, ainda, que é necessário a introdução de novas ferramentas válidas e adaptadas ao contexto português para tornar as práticas na saúde mais seguras, apostando ao nível da criação de uma cultura justa, aberta e resiliente. Com o trabalho desenvolvido obteve-se a primeira versão em português (de Portugal) do questionário Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture, adaptada e validada para a realidade portuguesa. A versão traduzida apresentou boa qualidade na avaliação psicométrica com excelente consistência interna e validade de conteúdo e de constructo, podendo ser considerado um instrumento válido e fiável para a avaliação da cultura de segurança do doente em CA em Portugal. Apresenta-se como um questionário de autopreenchimento, que proporciona uma avaliação exaustiva. Trata-se de um questionário completo e abrangente, que é aplicável a todos os profissionais que trabalham numa unidade de CA – desde o diretor executivo até aos administrativos, podendo os seus resultados ser utilizados para diversos fins: permite realizar o diagnóstico da CSD na instituição, identificar pontos fortes e áreas a melhorar, assim como sensibilizar os profissionais, criar planos de intervenção e realizar benchmarking dos resultados intra e interinstituições. Contribuição de autores

Conceptualização: Pinto, J. R., Sarnadas, L. L. Análise Formal: Pinto, J. R. Tratamento de dados: Pinto, J. R. Redação - preparação do rascunho original: Pinto, J. R. Redação - revisão e edição: Pinto, J. R.

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REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA homepage: https://rr.esenfc.pt/rr/ ISSNe: 2182.2883

ARTIGO DE REVISÃO

Efetividade das intervenções de telemedicina no impacto da artrite reumatóide: protocolo de uma revisão umbrella

Effectiveness of telemedicine interventions in the impact of rheumatoid arthritis: an umbrella review protocol Eficacia de las intervenciones de telemedicina en el impacto de la artritis reumatoide: protocolo de una revisión paraguas Ana Isabel de Almeida Ribeiro Fernandes da Rocha 1,2 https://orcid.org/0000-0001-8952-6778 Eduardo José Ferreira dos Santos 1,3 https://orcid.org/0000-0003-0557-2377 Mauro Alexandre Lopes Mota 1,4 https://orcid.org/0000-0001-8188-6533 Madalena Cunha 1,5 https://orcid.org/0000-0003-0710-9220 Maria Adriana Pereira Henriques 6 https://orcid.org/0000-0003-0288-6653

Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem, Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal 1

2 Centro Hospitalar Tondela-Viseu, EPE, Viseu, Portugal 3 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal 4 Unidade Local de Saúde da Guarda, EPE, Guarda, Portugal

Escola Superior de Saúde de Viseu, Viseu, Portugal 5

Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Lisboa, Portugal 6

Autor de correspondência: Ana Isabel de Almeida Ribeiro Fernandes da Rocha Email: anaalmeidaribeiro@hotmail.com

Recebido: 09.12.19 Aceite: 26.02.20

Resumo Contexto: Crónica e potencialmente incapacitante, com uma baixa qualidade de vida descrita, a artrite reumatoide (AR) afeta 0,5% da população adulta mundial. As intervenções de telemedicina apresentam-se como uma medida que melhora os cuidados de saúde, reduzindo os custos e o impacto da doença. Objetivo: Avaliar a efetividade das intervenções de telemedicina no autocuidado, gestão da dor e da fadiga, literacia e qualidade de vida, nas pessoas com AR. Método de revisão: Será utilizada a metodologia do Joanna Briggs Institute para revisões umbrella. A localização, seleção e extração dos estudos será realizada por dois revisores independentes. Apresentação e interpretação dos resultados: Pretende-se obter dados sobre a efetividade das intervenções de telemedicina no impacto da AR nas pessoas, contribuindo para a divulgação da melhor evidência disponível. Conclusão: O protocolo estabelecido possibilita uma execução precisa por parte de todos os investigadores, contribuindo para o planeamento de intervenções de enfermagem que minorizem o impacto da AR nos autocuidados, gestão da dor e da fadiga, literacia em saúde e qualidade de vida. Palavras-chave: telemedicina; artrite reumatóide; educação em saúde; qualidade de vida; autocuidado Abstract Context: Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic and potentially disabling disease associated with a poor quality of life that affects 0.5% of the adult population worldwide. Telemedicine interventions are a measure for improving health care, reducing the costs and the impact of the disease. Objective: To assess the effectiveness of telemedicine interventions in improving the self-care, pain and fatigue management, health literacy, and quality of life of people with RA. Method of review: The Joanna Briggs Institute methodology for umbrella reviews will be used. Two independent reviewers will identify, select, and extract the studies. Presentation and interpretation of results: The aim is to obtain data on the effectiveness of telemedicine interventions in the impact of RA on people, contributing to the dissemination of the best available evidence. Conclusion: This protocol will contribute to an effective planning of nursing interventions that minimize the impact of RA on self-care, pain and fatigue management, health literacy, and quality of life. Keywords: telemedicine; arthritis, rheumatoid; health education; quality of life; self care Resumen Marco contextual: Crónica y potencialmente discapacitante, con una baja calidad de vida descrita, la artritis reumatoide (AR) afecta al 0,5% de la población adulta mundial. Las intervenciones de telemedicina se presentan como una medida que mejora la atención de la salud, reduciendo así los costes y el impacto de la enfermedad. Objetivo: Evaluar la efectividad de las intervenciones de telemedicina en el autocuidado, manejo del dolor y fatiga, la alfabetización y la calidad de vida en personas con AR. Método de revisión: La metodología del Instituto Joanna Briggs se utilizará para las revisiones umbrella. La ubicación, selección y extracción de los estudios será realizada por dos revisores independientes. Presentación e interpretación de los resultados: El objetivo es obtener datos sobre la eficacia de las intervenciones de telemedicina en el impacto de la AR en las personas, contribuyendo así a la difusión de las mejores pruebas disponibles. Conclusión: El protocolo establecido permite una ejecución precisa por parte de todos los investigadores, lo que contribuye a la planificación de intervenciones de enfermería que minimicen el impacto de la AR en el autocuidado, la gestión del dolor y la fatiga, la alfabetización en la salud y la calidad de vida. Palabras clave: telemedicina; artritis reumatoide; educación en salud; calidad de vida; autocuidado Como citar este artigo: Rocha, A. I., Santos, E. J., Mota, M. A., Cunha, M., & Henriques, M. A. (2020). Efetividade das intervenções de telemedicina no impacto da artrite reumatóide: protocolo de uma revisão umbrella. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19097. doi: 10.12707/RIV19097.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19097 DOI: 10.12707/RIV19097

pp. 1 - 6

Rocha, A. I. et al.

Introdução A artrite reumatoide (AR) é uma doença crónica, progressiva e potencialmente incapacitante. Afeta 0,5% da população adulta no mundo, apresentando uma prevalência em Portugal de 0,7% (Sousa, Santos, Cunha, Ferreira, & Marques, 2017). Esta encontra-se subdiagnosticada em Portugal, associando-se a baixos níveis de qualidade de vida. É caracterizada por sintomas como dor, fadiga, rigidez matinal, alterações do sono ou depressão (Sousa et al., 2017). A progressão da doença pode levar a perda de mobilidade nas articulações, deformação e dor crónica. Por outro lado, as comorbilidades também são comuns em pessoas com AR, levando à necessidade de um papel mais ativo na autogestão da sua própria saúde, o que só é possível com a implementação de estratégias que aumentem a literacia em saúde. Considerada uma das prioridades da Direção-Geral da Saúde de Portugal, a literacia contribui para a promoção da saúde e prevenção da doença, o que, aliado à necessidade emergente de obtenção de mais informação e maior interação com os profissionais de saúde, por parte das pessoas, faz com que estes profissionais, além do domínio dos aspetos científicos próprios da profissão, se debatam com a necessidade de enfatizar o seu papel de educadores e de promotores de saúde (Almeida et al., 2019), paralelamente ao defendido pela Organização Mundial de Saúde (OMS) na 9.ª Conferência Global de Promoção da Saúde, em 2016, onde considerou a literacia em saúde um dos três pilares da promoção da saúde (World Health Organization [WHO], 2017). Os enfermeiros são elementos determinantes no interface entre as pessoas com AR e os outros profissionais da equipa multidisciplinar (Eijk-Hustings et al., 2012) e com base nisso, a Liga Europeia Contra as Doenças Reumáticas (EULAR) elaborou um conjunto de recomendações sobre o desempenho do enfermeiro hodierno na gestão das doenças inflamatórias crónicas, enfatizando a otimização das suas competências e habilidades como parte da gestão global da doença (Sousa et al., 2017). No entanto, embora os profissionais de saúde possam aconselhar as pessoas durante as visitas e consultas, estas têm que tomar decisões sobre a gestão da sua doença. Desta forma, com o crescente acesso à internet, um programa de autogestão online pode ser uma forma sustentável de apoiar a capacitação e autogestão da doença (Zuidema, van Gaal, van Dulmen, Repping-Wuts, & Schoonhoven, 2015), constituindo a digitalização da comunicação na enfermagem uma oportunidade para a melhoria dos cuidados. Comparado com programas presenciais, os programas online oferecem uma maior acessibilidade, permitindo ainda uma gestão do tempo mais flexível e melhor adaptada às necessidades individuais (Zuidema et al., 2015). Segundo a OMS, os programas de promoção da saúde baseados em princípios de envolvimento e capacitação, incluindo melhoria da literacia em saúde, podem oferecer benefícios reais para a população (Kickbusch, Pelikan, Apfel, & Tsouros, 2013). Os serviços de literacia em saúde destinados à população com doença crónica pre-

cisam de ser melhor apoiados e fortalecidos. Relacionado com isto, existe um grande potencial para as iniciativas de telemedicina, que precisam de ser mais exploradas. A telemedicina tem uma longa história, mas foi desde o surgimento dos computadores de baixo custo no final da década de 1980 que se tornou mais viável o seu alargamento e incorporação nos cuidados de saúde. A telemedicina envolve uma interação entre um prestador de cuidados de saúde e um paciente quando os dois estão separados por distância, podendo esta ocorrer em tempo real, de forma sincronizada (como, por exemplo, por telefone ou pelo uso de um link de vídeo), ou então de forma assíncrona, quando uma consulta/questão é enviada e uma resposta é fornecida posteriormente, através de, por exemplo, e-mail (WHO, 2016). Os benefícios retirados do uso da telemedicina prendem-se, nomeadamente, com a melhoria de acesso aos cuidados de saúde, tornando-o mais célere, e redução de custos (Piga, Cangemi, Mathieu & Cauli, 2017). A telemedicina possibilita ainda um acesso equitativo aos cuidados de saúde, não importando onde a pessoa com AR esteja localizada (WHO, 2016), assumindo-se como fundamental num cenário de poucos recursos, como o que se vive atualmente em Portugal. O mesmo acesso pode ser dado aos profissionais de saúde, facilitando a continuidade de cuidados, o que leva a ganhos em saúde. As revisões sistemáticas que avaliam a efetividade de intervenções de telemedicina nas pessoas com AR (McDougall, Ferucci, Glover, & Fraenkel, 2017; Piga et al., 2017), apontam para resultados díspares, e por esse motivo, considera-se que conduzir uma revisão umbrella será de fulcral importância para uma sistematização e visão geral da informação disponível. Esta revisão constituir-se-á como suporte à melhoria da prática clínica e permitirá estabelecer prioridades de atuação. Após uma pesquisa prévia nas bases de dados da JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, na Cochrane Database of Systematic Reviews, PROSPERO, MEDLINE e CINAHL, verificou-se não existir outra revisão umbrella, publicada ou em progresso, sobre a questão a estudar. Assim, esta revisão apresenta como objetivo sintetizar a evidência gerada pelas revisões sistemáticas de intervenções de telemedicina em pessoas com AR.

Método de Revisão Sistemática Este protocolo teve por base o Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) for systematic review protocols (PRISMA-P) como guideline de reporte (Moher et al., 2015). Na realização da revisão sistemática será utilizada a metodologia do Joanna Briggs Institute para revisões umbrella (Aromataris et al., 2017). Foram definidos como critérios de inclusão: (1) Tipo de participantes: Adultos (com idade ≥ 18 anos), de qualquer contexto com o diagnóstico de AR de acordo com os critérios do ACR/EULAR, que resultam de um trabalho conjunto do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) e da EULAR, ao desenvolverem uma nova abordagem para

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Rocha, A. I.

classificar a AR, com base na presença de sinovite em pelo menos uma articulação (não havendo outro diagnóstico alternativo que a justifique) e na obtenção de uma pontuação total de seis ou mais pontos (de um possível 10) das classificações individuais em quatro domínios (número e local das articulações envolvidas; anormalidade sorológica; resposta de fase aguda elevada; e duração dos sintomas; Aletaha et al., 2010); (2) Intervenção: Serão consideradas intervenções de telemedicina, todas as que consistem no uso de tecnologia para transmitir cuidados e conduzir à prática clínica, podendo ocorrer de forma síncrona ou assíncrona, entre dois ou mais intervenientes (profissionais de saúde, utente, família, cuidadores, comunidade; WHO, 2016); (3) Grupo de Comparação: Atendimento padrão, que abrange intervenções que não envolvam a telemedicina. As consultas habituais, presenciais no hospital, serão consideradas como atendimento padrão. - Resultados (outcomes): Serão incluídos os seguintes resultados nesta revisão: (i) Resultados Primários: impacto global da doença, num dos seguintes domínios: autocuidado; literacia em saúde e qualidade de vida, através de instrumentos validados - de que são exemplo: Health Assessment Questionnaire (HAQ; Santos et al., 1996), Escala Europeia de Literacia em Saúde (Nunes et al., 2014), e Escala de Qualidade de Vida (EQ-5Dv2, Ferreira, Ferreira, & Pereira, 2013); (ii) Resultados Secundários: impacto da doença, avaliado individualmente, em, pelo menos, um dos seguintes domínios: dor, fadiga, avaliados através de escalas validadas, como por exemplo - as Escalas Visual Analógica (EVA) e de fadiga (FACIT;

et al.

Miranda et al., 2010) - ansiedade e depressão, avaliados através, por exemplo, da escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS; Pais-Ribeiro et al., 2007); (4) Tipo de Estudos: Apenas serão incluídas revisões sistemáticas de literatura, com ou sem meta-análise, revisões sistemáticas de intervenção e revisões sistemáticas com métodos mistos. A inclusão das mesmas deverá ter em conta os seguintes critérios: (i) apresentarem uma clara estratégia de pesquisa, articulada e abrangente, com a utilização de diversas bases de dados; (ii) realizarem avaliação da qualidade dos estudos e do risco de viés. Como os critérios de classificação da doença foram alterados em 2010 (Aletaha et al., 2010), só serão consideradas revisões sistemáticas publicadas a partir dessa data, em inglês, francês, espanhol e português. Estratégia de pesquisa A estratégia de pesquisa que será realizada tem como objetivo encontrar apenas revisões sistemáticas publicadas. Conduzimos uma pesquisa prévia, limitada às bases de dados JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, Cochrane Database of Systematic Review e Scopus, com vista à identificação de artigos sobre o tema em análise, bem como a análise das palavras presentes nos títulos, resumos e termos indexados, que servirão de base ao desenvolvimento dos termos de pesquisa a serem utilizados nas diferentes bases de dados que farão parte da revisão. Na Tabela 1, apresentamos proposta de pesquisa para a PubMed.

Tabela 1 Exemplo de estratégia de pesquisa para a PubMed, em 14 de outubro de 2019 Pesquisa

Fórmula de pesquisa

Nº de revisões obtidas

((((((((((((rheumat*[Title/Abstract]) OR reumat*[Title/Abstract]) OR arthrit*[Title/Abstract]) OR artrit*[Title/Abstract]) OR Arthritis, Rheumatoid[MeSH Terms])) OR ((((telemedicine[MeSH Terms]) OR telehealth*[Title/Abstract]) OR enurs*[Title/Abstract]))) OR (((pain[MeSH Terms] OR fatigue[MeSH Terms] OR sleep[MeSH Terms] OR coping[MeSH Terms] OR anxiety[MeSH Terms] OR depression[MeSH Terms] OR pain*[Title/Abstract] OR fatigue[Title/Abstract] OR tired*[Title/Abstract] OR exhaust*[Title/Abstract] OR coping[Title/Abstract] OR anxiety[Title/Abstract] OR depression[Title/Abstract])))) OR (((care,self[MeSH Terms]) OR quality of life[MeSH Terms]) OR health-related quality of life[MeSH Terms]) OR selfmanagement*[Title/Abstract]) OR self-care [Title/Abstract]) OR quality of life[Title/Abstract])) AND (((literacy[MeSH Terms] OR literacy, health[MeSH Terms] OR literac*[Title/Abstract] OR health literac*[Title/Abstract]))) AND systematic [sb]

104

Filters: Publication date from 2010/01/01; English; French; Portuguese; Spanish

Após a identificação das palavras-chave e termos de indexação, será realizada uma pesquisa nas seguintes bases de dados: JBI Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, Cochrane Database of Systematic Review e Scopus, CINAHL, PubMed, Embase, PsycINFO, PEDro, PROSPERO register e Campbell Collaboration Library of Systematic Reviews. Em relação à seleção dos estudos, os resultados da pesquisa serão revistos por dois autores independentes, que irão analisar todos os títulos e resumos com base nos critérios de inclusão definidos. Os revisores independentes obterão

os artigos a partir de todos os resumos selecionados e usarão uma lista de verificação de elegibilidade para determinar a seleção do estudo (critérios de inclusão). Em caso de discordância em relação à inclusão dos artigos, esta será resolvida entre os dois investigadores recorrendo-se à consulta de um terceiro se necessário. Se as informações fornecidas nos artigos não forem suficientes para a determinação da elegibilidade do mesmo, os revisores entrarão em contacto com os autores do estudo para esclarecimentos adicionais. Todas as citações identificadas serão geridas com recurso ao software EndNote X7.

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Rocha, A. I. et al.

Avaliação da qualidade metodológica dos estudos Os estudos a incluir e a sua qualidade serão avaliados, por dois revisores, utilizando a ferramenta JBI Critical Appraisal Checklist for Systematic Reviews and Research Synthesis (Aromataris & Munn, 2017), e na ausência de consenso, será consultado um terceiro elemento. Caso haja a necessidade de obter mais informações, serão contactados os autores do estudo. A decisão para a inclusão dos estudos será baseada num score pré-determinado de 7 ou mais elevado. Os scores de referência são: um score de 0-3 será considerado de muito baixa qualidade, score de 4-6 de baixa qualidade, score de 7-9, qualidade moderada e um score de 10-11 será considerado de elevada qualidade. Extração dos dados À semelhança do que acontece na seleção de estudos, também dois dos revisores irão extrair, de forma independente, os dados dos estudos selecionados, através de um formulário padrão de extração de dados (JBI SUMARI; Aromataris et al., 2017). Por forma a abranger todos os resultados relevantes obtidos nos estudos selecionados, os dados serão metodicamente extraídos. No caso de desentendimentos ou inconsistências, estes serão resolvidos através de discussão entre os dois revisores ou, se necessário, consultando um terceiro. Se se verificar a omissão de dados nos estudos, os revisores entrarão em contacto com os autores do estudo para obter as informações. Os dados extraídos para cada estudo incluído serão: definição do tipo de estudo, dados demográficos dos participantes, intervenção de telemedicina, considerando os critérios do TIDieR (Hoffmann et al., 2014), os detalhes dos resultados medidos (primários e secundários), metodologia do estudo, randomização, ocultação, análise de dados, e duração da intervenção, resultados e outros (por exemplo, risco de viés de informação; fonte(s) de financiamento de pesquisa; conflitos potenciais de interesse, implicações para replicação). Síntese dos dados Os dados serão apresentados, detalhadamente, numa tabela intitulada “Características dos estudos incluídos”, figurando as informações de cada estudo incluído, de forma resumida, com um indicador visual da efetividade da intervenção: verde (intervenção benéfica ou eficaz), laranja (sem diferença ou efeito comparativamente ao grupo de controlo) e vermelho (intervenção prejudicial ou menos eficaz relativamente ao grupo de controlo; Aromataris & Munn, 2017). Por fim, os revisores utilizarão o software GRADE Pro GTD (Guyatt et al., 2008) para produzir uma síntese dos achados e respetivas recomendações.

Apresentação e interpretação dos resultados Com a condução desta revisão sistemática pretendemos obter dados sobre a efetividade das intervenções de telemedicina no impacto da AR nas pessoas, nomeadamente no autocuidado, gestão da dor e da fadiga, literacia em

saúde e qualidade de vida, contribuindo desta forma para a divulgação da melhor evidência disponível.

Conclusão A educação para a saúde não se pode cingir ao local e momento da consulta de enfermagem, uma vez que é na vivência quotidiana que a pessoa com AR sente as suas limitações, tal como o impacto que estas representam na sua vida. A telemedicina poder-se-á constituir como um aliado fulcral, diminuindo a distância entre o profissional de saúde e a pessoa com AR, permitindo uma atuação mais eficaz por parte dos profissionais, na capacitação da pessoa para atuar em situações futuras, na gestão do autocuidado, da dor, da fadiga, da literacia em saúde e da qualidade de vida. A visão geral da informação disponível, a melhoria da prática clínica, bem como o instiuir de prioridades de atuação, serão as implicações mais impactantes da revisão decorrente da aplicação deste protocolo. Agradecimentos Os autores gostariam de reconhecer o suporte pelo centro de estudos em educação, tecnologias e saúde (CI&DETS), da Escola Superior de Saúde de Viseu e pela Nursing Research & Development Unit (UI&DE), da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa. Esta revisão será objeto de suporte ao Doutoramento em Enfermagem, da primeira autora, AAR. Contribuição de autores Conceptualização: Rocha, A. I., Santos, E. J. Metodologia: Rocha, A. I., Santos, E. J., Mota, M. A., Cunha, M., Henriques, M. A. Redação - preparação do rascunho original: Rocha, A. I., Santos, E. J., Mota, M. A. Redação - revisão e edição: Rocha, A. I., Santos, E. J., Mota, M. A., Cunha, M., Henriques, M. A. Supervisão - Cunha, M., Henriques, M. A. Referências bibliográficas Aletaha, D., Neogi, T., Silman, A. J., Funovits, J., Felson, D. T., Bingham, C. O., 3rd, … Hawker, G. (2010). 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis & Rheumatology, 62(9), 2569-2581. doi: 10.1002/art.27584 Almeida, C. V., Silva, C. R., Rosado, D., Oliveira D. M., Mata, F., Miranda, D., … Assunção, V. (2019). Manual de boas práticas literacia em saúde: Capacitação dos profissionais de saúde. Recuperado de https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/ manual-de-boas-praticas-literacia-em-saude-capacitacao-dos-profissionais-de-saude-pdf.aspx Aromataris, E., & Munn, Z. (Eds.). (2017). Joanna Briggs Institute Reviewer’s Manual. Recuperado de https://reviewersmanual. joannabriggs.org/ Aromataris, E., Fernandez, R., Godfrey, C., Holly, C., Khalil, H., &

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ARTIGO DE REVISÃO

Flushing em cateteres venosos periféricos: um protocolo de scoping review

Peripheral intravenous catheter flushing: a scoping review protocol Lavado en catéteres venosos periféricos: un protocolo de revisión exploratoria Pedro Parreira 1 https://orcid.org/0000-0002-3880-6590 Inês A. Marques 2 https://orcid.org/0000-0001-5690-3020 Paulo Santos-Costa1 https://orcid.org/0000-0003-0761-6548 Liliana B. Sousa1 https://orcid.org/0000-0002-8914-6975 Luciene Braga 3 https://orcid.org/0000-0002-2297-395X João Apóstolo 1 https://orcid.org/0000-0002-3050-4264 Anabela Salgueiro-Oliveira1 https://orcid.org/0000-0002-8231-8279

1 Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem. Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal 2 Instituto de Pesquisa Clínica e Biomédica de Coimbra, Faculdade de Medicina, Universidade de Coimbra; Coimbra Portugal 3 Universidade Federal de Viçosa, Viçosa, Brasil

Resumo

Contexto: O flushing dos cateteres venosos periféricos (CVPs), aquando da administração intravenosa, encontra-se descrito como um procedimento preventivo das complicações associadas aos CVPs. Contudo, esta prática não se escontra convenientemente operacionalizada nas diretrizes internacionais em termos do volume da solução de flushing, frequência e técnica. Objetivos: Mapear as evidências no âmbito do flushing dos CVPs. Método de revisão: Foi definido o protocolo de scoping review, baseado na metodologia proposta pelo Joanna Briggs Institute, considerando os critérios definidos e a adequação às bases/repositórios propostos. Apresentação e interpretação dos resultados: O mapeamento das evidências permitirá identificar os volumes, frequências e técnicas utilizadas na prática de flushing. Conclusão: Prevê-se que esta revisão constitua um ponto de partida para a análise e sistematização dos estudos relativos às práticas de flushing dos CVPs, contribuindo não apenas para a otimização desta prática clínica, mas também para a investigação científica nesta temática. Palavras-chave: revisão; cateterismo periférico; prática profissional; padrão de cuidado

Abstract

Context: Flushing of peripheral venous catheters (PVC) during intravenous administration is described as a preventive procedure for PVC-related complications. However, this practice is not adequately covered by international guidelines in terms of flushing volume, frequency and technique. Objectives: To map the existing evidence within the scope of PVC flushing. Review method: The scoping review protocol, based on the methodology proposed by Joanna Briggs Institute, was defined in order to answer the established questions, considering the criteria defined and the adequacy to the type of databases/repository to be used. Presentation and interpretation of the results: The mapping of the evidences will allow to identify the typology of studies, the characteristics of PVCs and other information inherent to flushing practice, such as volume, frequency and technique. Conclusion: It is expected that this review will be a starting point for the analysis and systematization of PVC flushing studies, allowing the identification of gaps and contributing to the optimization of this clinical practice, as well as to scientific research in this thematic scope. Keywords: review; catheterization, peripheral; professional practice; standard of care

Resumen

Autor de correspondência: Paulo Jorge dos Santos Costa Email: paulocosta@esenfc.pt

Recebido: 08.10.19 Aceite: 08.11.19

Contexto: El lavado de los catéteres venosos periféricos (CVP), durante la administración intravenosa, se describe como un procedimiento preventivo para las complicaciones asociadas con los CVP. Sin embargo, esta práctica no se encuentra convenientemente operacionalizada en las directrices internacionales, en lo que se refiere al volumen de la solución del lavado, la frecuencia y la técnica. Objetivos: Mapear las evidencias en el ámbito del lavado de los CVP. Método de revisión: Se definió el protocolo de revisión exploratoria, basado en la metodología propuesta por el Joanna Briggs Institute, considerando los criterios definidos y la adecuación con las bases/ repositorios propuestos. Presentación e interpretación de los resultados: El mapeado de las evidencias permitirá identificar los volúmenes, las frecuencias y las técnicas utilizadas en la práctica del lavado. Conclusión: Se espera que esta revisión sea un punto de partida para el análisis y la sistematización de los estudios sobre las prácticas del lavado de los CVP, lo que contribuye no solo a la optimización de esta práctica clínica, sino también a la investigación científica sobre este tema. Palabras clave: revisión; cateterismo periférico; práctica profesional; nivel de atención

Como citar este artigo: Parreira, P. M., Marques, I. A., Santos-Costa, P., Sousa, L. B., Braga, L. M., Apóstolo, J. A., & Salgueiro-Oliveira, A. (2020). Flushing em cateteres venosos periféricos: um protocolo de scoping review. Revista de Enfermagem Referência, 5(1), e19066. doi: 10.12707/RIV19066

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19066 DOI: 10.12707/RIV19066

pp. 1 - 6

Parreira, P. M. et al.

Introdução A cateterização venosa periférica é um procedimento clínico amplamente utilizado para a administração intravenosa de medicamentos, fluídos, nutrientes e componentes sanguíneos. Estima-se que cerca de 70% dos doentes internados necessitem de, pelo menos, um cateter venoso periférico (CVP), traduzindo-se num consumo anual de, aproximadamente, 330 milhões de CVPs nos Estados Unidos da América (Keogh, Marsh, Higgins, Davies, & Rickard, 2014). A nível mundial, é estimado que sejam inseridos, por ano, mais de mil milhões de CVPs (Alexandrou et al., 2015). O European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, 2013) identifica mais de 50% dos utentes com um cateter venoso, dos quais 46,7% dizem respeito a CVPs. Especificamente em Portugal, os CVPs estão presentes em 66,1% dos utentes (Pina, Paiva, Nogueira, & Silva, 2013). Apesar de constituir um procedimento minimamente invasivo, a inserção dos CVPs tem sido associada a complicações locais e sistémicas, de origem mecânica, química ou infecciosa, como oclusão, formação de trombos, flebites, extravasamento, infiltração e colonização microbiana. Estudos implementados a nível nacional identificam valores significativos nas incidências das complicações relacionadas com a presença do CVP, nomeadamente a nível da obstrução (72,7%), remoção acidental (65,5%), colonização bacteriana local (62,7%), infiltração (59,7%), flebite (43,2%), extravasamento (20,9%) e dor (11,5%; Braga, 2017; Nobre & Martins, 2018; Salgueiro-Oliveira, Parreira, & Veiga, 2012; Santos, 2014). A formação de trombos ou flebites, assim como a proliferação microbiana no local de inserção do CVP pode desencadear infeções nosocomiais que, consequentemente, aumentam o tempo de internamento dos doentes, os custos associados ao tratamento e a mortalidade (Keogh et al., 2014). Adicionalmente, estas complicações têm influência no bem-estar do doente, a nível psicológico, uma vez que a falha do CVP obriga a um novo procedimento de punção venosa para inserção de um novo CVP, potenciando o aumento dos níveis de ansiedade, stresse e dor sentida pelo doente (Alexandrou et al., 2018). A inserção e manutenção do CVP deve ser realizada pelos profissionais de saúde, neste caso os enfermeiros, de acordo com as recomendações e diretrizes internacionais reconhecidas para a prática de enfermagem, nomeadamente: Standards for Infusion Therapy do Royal College of Nursing (Royal College of Nursing, 2016); Infusion Therapy Standards of Practice da Infusion Nurses Society (Gorski et al., 2016); Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections do Centers for Disease Control and Prevention (O’Grady et al., 2011); Guideline for PIVC do Queensland Health Department of Health (Queensland Government, Department of Health, 2018). Nestas diretrizes, encontram-se descritas as normas que devem ser seguidas no que respeita à seleção do local de inserção e calibre do CVP, bem como os procedimentos específicos para a sua manutenção e remoção (Alexandrou et al., 2018; Bishop et al., 2007). Na manutenção dos CVPs, o flushing é uma prática co-

mummente preconizada, que assume como objetivos: (i) a manutenção da permeabilidade do cateter (função do cateter), através da mobilização de coágulos e trombos; (ii) remoção de depósitos de fibrina do lúmen interno do cateter, que potenciam o desenvolvimento bacteriano; (iii) limpeza do lúmen interno entre a administração sequencial de fármacos e soluções, reduzindo o risco de contacto entre substâncias incompatíveis (Gorski et al., 2016; Royal College of Nursing, 2016). Relativamente ao volume da solução de lavagem utilizada no processo de flushing, não existe consenso na literatura da especialidade. Considerando as diretrizes internacionais da prática de enfermagem, algumas referem o dobro do volume do CVP e conectores (Queensland Government, Department of Health, 2018; Royal College of Nursing, 2016), embora outros documentos anotem que o volume deve ser em função de variáveis como tipo e tamanho do cateter, idade do doente, tipo de infusão/terapêutica (Gorski et al., 2016; Royal College of Nursing, 2016). No que diz respeito à frequência da sua realização, algumas diretrizes estipulam que este procedimento deve ser realizado antes, entre e após a administração de soluções (Gorski et al., 2016). No entanto, outras diretrizes anotam a realização do flushing entre e após a administração intravenosa (Royal College of Nursing, 2016) ou após a recolha de amostras de sangue (Queensland Government, Department of Health, 2018). Em algumas diretrizes são apontados momentos de realização de flushing pelo menos a cada 8 horas ou a cada 24 horas (Queensland Government, Department of Health, 2018). No que se refere à técnica mais adequada para a realização do flushing, recentemente Boord (2019) publicou uma revisão da literatura que sustenta a recomendação do uso da técnica de flushing pulsátil, para os cateteres venosos centrais, com base na análise dos estudos experimentais publicados. Contudo, relativamente ao mesmo tópico, nada é aferido para o caso específico dos CVPs (Boord, 2019). Nas diretrizes supracitadas, são assinaladas as técnicas pulsátil (Queensland Government, Department of Health, 2018; Royal College of Nursing, 2016) e de pressão positiva (Gorski et al., 2016; Queensland Government, Department of Health, 2018; Royal College of Nursing, 2016). Perante estes factos, apesar de o flushing ser reconhecido como o procedimento mais apropriado para testar e manter a permeabilidade do cateter, existe na literatura de referência uma dispersão do conhecimento relativamente ao volume, frequência e técnica a ser utilizado pelos profissionais de saúde. Esta realidade impede o desenvolvimento direto de uma revisão sistemática que permita sintetizar a melhor evidência disponível neste âmbito, condicionando a sua transferência para a prática clínica (Apóstolo, 2017). Tendo em conta esta problemática, realizou-se uma pesquisa preliminar na MEDLINE (via PubMed), na Cochrane Database of Systematic Reviews, na CINAHL (via EBSCO) e na JBI Database of Systematic Reviews, não tendo sido encontradas revisões da literatura enquadradas nesta temática. Numa pesquisa ao portal da Direção-Geral da Saúde Portuguesa (www.dgs.pt), não foram encontradas

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19066 DOI: 10.12707/RIV19066

Parreira, P. M. et al.

normas/circulares normativas, orientações ou árvores de decisão clínica para os profissionais de saúde no âmbito do CVP. As últimas recomendações nacionais oficiais neste âmbito temático remontam à publicação do Manual de Normas de Enfermagem: Procedimentos Técnicos (Veiga et al., 2011), tutelada pela Administração Central do Sistema de Saúde. Todavia, neste documento, não são encontradas recomendações relativas ao flushing do CVP nos capítulos adstritos à sua inserção e manutenção. Deste modo, pretende-se com esta revisão mapear os estudos pré-clínicos e clínicos existentes na literatura, focados na prática de flushing dos CVPs, mais especificamente no que respeita ao volume da solução de lavagem, a frequência da sua realização e a técnica utilizada. Em concreto, esta revisão pretende responder às seguintes questões: i) que volumes são descritos para a realização do flushing do CVP?; ii) quais as frequências descritas para a realização do flushing do CVP?; iii) quais as técnicas descritas para a realização do flushing do CVP?

Método de Revisão O método de scoping review, inicialmente proposto em 2005 por Arksey and O’Malley, posteriormente redefinido em 2015 pelo Joanna Briggs Institute, é utilizado para mapear as evidências subjacentes à área temática em estudo, permitindo identificar lacunas e, concomitantemente, avaliar a qualidade dos estudos existentes na literatura (Tricco et al., 2016). Estratégia de pesquisa e identificação dos estudos De acordo com a metodologia proposta pelo Joanna Briggs Institute, serão definidos critérios de elegibilidade com base na População, Conceito e Contexto de revisão pretendido (Peters et al., 2015). Assim, serão incluídos todos os estudos que incluam os profissionais de saúde e

investigadores com competências na inserção e/ou manutenção de CVPs, assim como os investigadores que atuem nesta linha temática (População). Serão considerados todos os estudos focados no volume, frequência ou técnica para a prática do flushing na manutenção de CVPs (Conceito), em contextos clínicos ou laboratoriais, em qualquer zona geográfica do mundo (Contexto). Relativamente ao tipo de estudo, serão incluídos todos os estudos desenvolvidos em qualquer contexto, seja clínico, pré-clínico, laboratorial, ambiente de simulação ou outros (incluem-se, por exemplo, estudos randomizados controlados, estudos de caso, quasi-experimentais ou observacionais). Serão também consideradas todas as revisões da literatura, relatórios, teses ou dissertações, entre outros, considerados relevantes para as questões de revisão. Serão incluídos estudos de língua inglesa, portuguesa, espanhola ou francesa, sem restrição temporal. A estratégia de pesquisa delineada pretende encontrar estudos publicados e não publicados. Para o efeito, será realizada uma pesquisa eletrónica nas bases de dados MEDLINE (via PubMed), CINAHL (via EBSCO), SciELO, Scopus, LILACS, Cochrane Database of Systematic Reviews, e JBI Database of Systematic Reviews. Para a pesquisa de estudos não publicados, esta será realizada nos Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal, Banco de teses da Capes e OpenGrey. A pesquisa será desenvolvida em três etapas. Primeiramente, será conduzida uma pesquisa limitada nas bases de dados MEDLINE (via PubMed) e CINAHL (via EBSCO), de modo a listar as palavras mais comummente utilizadas nos títulos e abstracts de artigos desenvolvidos na área científica pretendida, assim como os termos de indexação (Tabela 1). De seguida, as palavras e termos incluídos serão combinados numa estratégia de pesquisa única, adaptada de acordo com as especificidades de cada base/repositório utilizado na revisão. Por último, a lista de referências de cada estudo selecionado será analisada de modo a incluir potenciais estudos adicionais.

Tabela 1 Exemplo de pesquisa inicial na MEDLINE (via PubMed) Estratégia

Número de achados encontrados

Search (((((flush*[Title/Abstract]) OR rins*[Title/Abstract]) OR wash*[Title/Abstract]) OR patency[Title/Abstract])) AND ((((((((((“peripheral venous catheter”[Title/Abstract]) OR “peripheral intravenous access”[Title/ Abstract]) OR “venous line”[Title/Abstract]) OR cannula[Title/Abstract]) OR “vascular access device”[Title/Abstract]) OR “peripheral venous access”[Title/Abstract]) OR catheter[MeSH Major Topic]))))

1477

Numa primeira fase, os resultados da pesquisa serão exportados para o gestor de referências Mendeley Desktop (version 1.19.3), com o qual serão identificados e removidos artigos duplicados. De seguida, será realizada uma triagem dos achados com base no título e abstract, de modo a verificar a elegibilidade dos documentos. Este processo será desenvolvido por dois revisores independentes, recorrendo-se a um terceiro elemento sempre que não sejam esclarecidas quaisquer divergências. Todos os documentos que cumpram os critérios de elegibilidade previamente estabelecidos passam à fase de leitura inte-

gral seguindo o processo de análise de texto completo. Os resultados da triagem serão apresentados segundo as recomendações do PRISMA Extension for Scoping Reviews (Tricco et al., 2018). Extração de dados A extração de dados será feita com recurso a um instrumento desenvolvido pelos investigadores para a presente revisão (Tabela 2), o qual poderá ser alvo de eventuais alterações com base no propósito da revisão. No decorrer deste processo, se necessário, os autores dos estudos

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Parreira, P. M. et al.

encontrados serão contactados para esclarecimentos adicionais. Este processo será desenvolvido por dois revisores

independentes, recorrendo-se a um terceiro elemento sempre que não sejam esclarecidas quaisquer divergências.

Tabela 2 Instrumento desenvolvido pelos investigadores para a extração de dados.

O que se sabe sobre o flushing dos cateteres venosos periféricos (CVP)? Protocolo de scoping review

i) que volumes são descritos para a realização do flushing do CVP? ii) que frequências são descritas para a realização do flushing do CVP?

Metodologia (mnemónica PCC)

iii) que técnicas são descritas para a realização do flushing do CVP?

População Estudos que incluam profissionais de saúde com competência para realizar a inserção e/ou manutenção de CVPs, assim como investigadores que atuem nesta linha temática. Conceito Estudos focados no volume, frequência ou técnica de flushing para a manutenção de CVPs. Contexto Todos os contextos clínicos ou laboratoriais realizados em qualquer zona geográfica do mundo.

Extração de detalhes e características dos estudos

Questões de revisão

Título

Instrumento de avaliação

Autores: _______________________________________________________________________________ Ano de publicação: _______________________________________________________________________ Localização geográfica e contexto clínico: _____________________________________________________ Tipo e desenho do estudo: _________________________________________________________________ Objetivos e questão de investigação: _________________________________________________________ Tamanho da amostra: _____________________________________________________________________ Conceitos relevantes para a questão de revisão: ________________________________________________

Síntese de dados As evidências encontradas na literatura serão apresentadas de forma descritiva, considerando o objetivo e o foco da scoping review, com recurso, sempre que necessário, a tabelas e gráficos. A síntese e apresentação dos dados serão realizadas de modo independente, por cada um dos revisores envolvidos na etapa anterior.

Posteriormente, sempre que necessário, os restantes elementos da equipa de investigação serão envolvidos para obter consenso quanto a eventuais divergências encontradas. De modo a responder às questões de investigação previamente definidas para a revisão, serão elaboradas tabelas e/ou gráficos que incluam dados constantes da Tabela 3.

Tabela 3 Grelha única de síntese de dados para as questões de revisão. Estudo

Tipo de Estudo

Desenho

Contexto Clínico

Terapêutica endovenosa administrada

Flushing Volume

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Técnica

Frequência

Parreira, P. M. et al.

Apresentação e interpretação dos resultados O mapeamento das evidências disponíveis na literatura mundial no âmbito do flushing de CVPs permitirá a análise e discussão da tipologia de estudos, das características dos CVPs e das informações inerentes à prática de flushing, em termos de volume, frequência e técnica utilizada.

a Tecnologia, IP (FCT), através de fundos dos programas POPH/FSE. Com igual relevância, os autores agradecem o apoio da Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem (UICISA: E), acolhida pela Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC) e financiada pela FCT. Referências bibliográficas

Conclusão Apesar de ser universalmente considerada como uma das práticas de eleição para a manutenção de CVPs, o flushing assume particular relevância na redução de potenciais complicações associadas à presença do CVP. A prática de flushing não está devidamente operacionalizada na literatura da especialidade, não havendo consenso entre a comunidade científica e profissional acerca do volume, frequência e técnicas utilizadas no flushing. Neste sentido, pretende-se que esta scoping review constitua um ponto de partida para a análise e sistematização das principais evidências existentes neste âmbito temático. Espera-se que esta scoping review potencie novos desenvolvimentos científicos, inclusivamente com a identificação de potenciais focos de revisão sistemática da literatura acerca da eficácia do flushing, com resultados significativos para as boas práticas clínicas. Pretende-se também que esta revisão possa substanciar a necessidade do desenvolvimento de uma nova e aprimorada linha de investigação, bem como a otimização de desenhos de estudo e metodologias de investigação a implementar em estudos futuros. Por último, dado o crescente enfoque de desenvolvimento tecnológico e industrial associado aos acessos vasculares e à terapia infusional, espera-se que esta revisão possa contribuir para a criação de dispositivos médicos inovadores, que potenciem a qualidade, segurança e eficácia dos cuidados prestados ao doente portador de CVP. Contribuição de autores Conceptualização: Marques, I. A.; Santos-Costa, P.; Sousa, L. B. Tratamento de dados: Marques, I. A.; Santos-Costa, P.; Sousa, L. B. Redação - preparação do rascunho original: Marques, I. A.; Santos-Costa, P.; Sousa, L. B.; Braga, L. Redação - revisão e edição: Parreira, P.; Marques, I. A.; Santos-Costa, P.; Sousa, L. B.; Braga, L.; Apóstolo, A.; Salgueiro-Oliveira, A. Supervisão: Parreira, P.; Apóstolo, A.; Salgueiro-Oliveira, A. Agradecimentos Os autores gostariam de agradecer o financiamento atribuído ao projeto Seringa DUO (POCI-01-0247-FEDER-01604) pelo Sistema de Incentivos à Investigação & Desenvolvimento Tecnológico (SI I&DT Copromoção), no qual este artigo se insere. Os autores P.S.C. (SFRH/BD/136487/2018) e I.A.M. (SFRH/ BD/136973/2018) gostariam de agradecer a bolsa de doutoramento financiado pela Fundação para a Ciência e

Alexandrou, E., Ray-Barruel, G., Carr, P. J., Frost, S. A., Inwood, S., Higgins, N., … OMG Study Group. (2018). Use of short peripheral intravenous catheters: Characteristics, management, and outcomes worldwide. Journal of Hospital Medicine, 13(5), 1–7. doi:10.12788/jhm.3039 Alexandrou, E., Ray-Barruel, G., Carr, P. J., Frost, S., Inwood, S., Higgins, N., … Rickard, C. M. (2015). International prevalence of the use of peripheral intravenous catheters. Journal of Hospital Medicine, 10(8), 530–533. doi:10.1002/jhm.2389 Apóstolo, J. (2017). Síntese da evidência no contexto da translação da ciência. Coimbra, Portugal: Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. Bishop, L., Dougherty, L., Bodenham, A., Mansi, J., Crowe, P., Kibbler, C., … Treleaven, J. (2007). Guidelines on the insertion and management of central venous access devices in adults. International Journal of Laboratory Hematology, 29(4), 261–278. doi:10.1111/j.1751-553X.2007.00931.x Boord, C. (2019). Pulsatile flushing. Journal of Infusion Nursing, 42(1), 37–43. doi:10.1097/NAN.0000000000000311 Braga, L. (2017). Práticas de enfermagem e a segurança do doente no processo de punção de vasos e na administração da terapêutica endovenosa (Tese de doutoramento). Universidade de Lisboa, Portugal. European Centre for Disease Prevention and Control. (2013). Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Stockholm, Sweden: Author. Gorski, L., Hadaway, L., Hagle, M. E., McGoldrick, M., Orr, M., & Doellman, D. (2016). Infusion therapy standards of practice. Journal of Infusion Nursing, 39(1S), S1–S159. Recuperado de https://source.yiboshi.com/20170417/1492425631944540325.pdf Keogh, S., Marsh, N., Higgins, N., Davies, K., & Rickard, C. (2014). A time and motion study of peripheral venous catheter flushing practice using manually prepared and prefilled flush syringes. Journal of Infusion Nursing, 37(2), 96–101. doi:10.1097/ NAN.0000000000000024 Nobre, A., & Martins, M. (2018). Prevalência de flebite da venopunção periférica: Fatores associados. Revista de Enfermagem Referência, 4(16), 127-138. doi:10.12707/RIV17058 O’Grady, N. P., Alexander, M., Burns, L. A., Dellinger, E. P., Garland, J., Heard, S. O., … Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. (2011). Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Clinical Infectious Diseases : An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 52(9), e162-e193. doi:10.1093/cid/cir257 Peters, M. D., Godfrey, C. M., Khalil, H., McInerney, P., Parker, D., & Soares, C. B. (2015). Guidance for conducting systematic scoping reviews. International Journal of Evidence-Based Healthcare, 13(3), 141–146. doi:10.1097/XEB.0000000000000050 Pina, E., Paiva, J., Nogueira, P., & Silva, M. (2013). Prevalência de infeção adquirida no hospital e do uso de antimicrobianos nos hospitais portugueses: Inquérito 2012. Lisboa, Portugal: Direção-Geral da

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19066 DOI: 10.12707/RIV19066

Parreira, P. M. et al. Saúde. Recuperado de https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/inquerito-de-prevalencia-de-infecao-adquirida-no-hospital-e-uso-de-antimicrobianos-nos-hospitais-portugueses-inquerito-2012-jpg.aspx Queensland Government, Department of Health. (2018). Guidelines: Peripheral intravenous catheter. Recuperado de https:// www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0025/444490/ icare-pivc-guideline.pdf Royal College of Nursing. (2016). Standards for infusion therapy. Recuperado de https://www.rcn.org.uk/professional-development/ publications/pub-005704 Salgueiro-Oliveira, A., Parreira, P., & Veiga, P. (2012). Incidence of phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: The influence of some risk factors. Australian Journal of Advanced Nursing, 30(2), 32-39. Recuperado de http://www.ajan.com.au/ Vol30/Issue2/4Salgueiro-Oliveira.pdf

Santos, D. (2014). Cuidados de enfermagem no cateterismo venoso periférico: Impacte no perfil microbiológico (Dissertação de mestrado). Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Portugal. Recuperado de http://repositorio.esenfc.pt/?url=Y7B9hEzj Tricco, A. C., Lillie, E., Zarin, W., O’Brien, K., Colquhoun, H., Kastner, M., … Straus, S. E. (2016). A scoping review on the conduct and reporting of scoping reviews. BMC Medical Research Methodology, 16(1), 1–10. doi:10.1186/s12874-016-0116-4 Tricco, A., Lillie, E., Zarin, W., O’Brien, K., Colquhoun, H., Levac, D., … Straus, S. E. (2018). PRISMA extension for scoping reviews: Checklist and explanation. Annals Of Internal Medicine, 169(7), 467. doi:10.7326/m18-0850 Veiga, B., Henriques, E., Barata, F., Santos, F., Santos, I., Martins, M., … Silva, P. (2011). Manual de normas de enfermagem: Procedimentos técnicos (2ª ed.). Lisboa, Portugal: Administração Central do Sistema de Saúde.

Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1: e19066 DOI: 10.12707/RIV19066

UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO (UICISA: E)

RESEARCH UNIT ( U I C I S A : E )

January/February/March 2020 UICISA: E DEVELOPMENT STRATEGIC AXES TOWARDS HORIZON 2030 AXIS OF RESEARCHERS’ TRAINING

Researchers’ training, from initiation to advanced research  Research initiation Research Initiation Rotation (RIRs) Organized activities for RIR students (2019/2020) 1. Surf SPSS Workshop for beginners (Students involved: 9) 2. Sr. Alembic Workshop (Students involved: 11)

Figure 1. 2020 Sr. Alembic Workshop.

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pp. 1 - 12

 Advanced research

Advanced research trainees in 2020 at the UICISA: E: Postdoctoral students: Gilberto Tadeu – Brazil - Post-doc (ongoing); Isabel Ribeiro Fernandes – Portugal (end in February 2020); Cristiane Silva (end in February 2020)

Figure 2. Advanced research trainees - integration meeting. Sandwich doctoral students: Sheilane Santos – Brazil - Sandwich Ph.D. (ongoing);

INTERNATIONAL SEMINARS FOR RESEARCHERS’ TRAINING  1st International Seminar for Researchers’ Training – 11 February 2020

Presenters – 3 Participants – 5

RESEARCH WORKSHOPS - Short presentations of master’s students  4th Research Workshop – 22 January 2020

Presenters – 8 Participants – 18

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Figure 3. 4th RESEARCH WORKSHOP - Short presentations of master’s students

Other activities ¾ HISAG-EP Seminar – 10 March 2020

Structuring Project - História e Epistemologia da Saúde e Enfermagem Associated Study – História, Saúde, Género, Espanha-Portugal (HISAG-EP) Presenters – 5 Participants – 14

Figure 4. HISAG-EP Seminar – 10 March 2020

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AXIS FOR SCIENCE SYNTHESIS AND IMPLEMENTATION

Portugal Centre for Evidence Based Practice: a JBI Centre of Excellence (PCEBP) Website: http://www.esenfc.pt/en/uicisa/pcebp_jbi

Latest News on Highlights PCEBP on the right track to maintain the status of a JBI Centre of Excellence The PCEBP fulfilled the Entity Key Performance Requirements in line with the JBC Activity Matrix for 2019, putting the PCEBP on track to meet the 3-year Key Performance Requirements for maintaining the status of Centre of Excellence.

Events Cancelled Unfortunately, due to the recent COVID-19 pandemic, the JBI European Regional Symposium 2020 and the 11th Biennial JBI Colloquium 2020 were canceled. The Executive Office’s meetings will be held through videoconference later this year.

Past Activities Training SPIDER PROJECT - JBI Evidence-based Clinical Fellowship Program (EBCFP)

Two members of the PCEBP have already participated in the first week of the JBI Evidence-based Clinical Fellowship Program (EBCFP) in Brno, Czech Republic. At the moment, these members are working on their implementation projects at the Coimbra University and Hospital Center (CHUC), strengthening the collaboration between the UICISA: E and UICISA: E/CHUC Cluster.

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Figure 5. Participants of the JBI Evidence-based Clinical Fellowship Program (EBCFP) in Brno, Czech Republic.

10th Comprehensive Systematic Review Training Program (CSRTP)

The Portugal Centre for Evidence Based Practice (PCEBP) organized the 10th CSRTP. It took place between 3 and 7 February 2020 at the Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), Nursing School of Coimbra. Participants: 14 Trainers: João Apóstolo (Director of the PCEBP), Rogério Rodrigues (Deputy Director of the PCEBP), and Ana Filipa Cardoso (Core Staff of the PCEBP). The participants came from Portuguese educational and health institutions.

Figure 6. Participants of the 10th CSRTP.

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AXIS OF EXPERIMENTAL AND APPLIED RESEARCH IN HEALTHCARE TECHNOLOGIES

Activities January 2020 y The research team was involved in the submission of a PT2020 project named AbleFit, together with two national companies (OrthosXII & IVV Automação) and an I&D department of the Polytechnic Institute of Coimbra. y The project 4NoPressure, submitted in 2019, was accepted. y A transnational meeting took place in Hanoi (Vietname), regarding the Digicare project.

February 2020 y The research team published three chapters in a Springer digital publication, which were presented in an event in Évora (Portugal) in 2019. y A transnational meeting took place in Coimbra (Portugal), regarding the Digicare and Diginurse projects. y The Erasmus+ Capacity Building project named PrevInf was submitted. y Four abstracts were accepted in the STTI 5th Biennial European Conference to be held virtually, in May 2020.

Figure 7. Digicare project - transnational meeting in Coimbra

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AXIS FOR EDITION AND DISSEMINATION OF SCIENTIFIC KNOWLEDGE

Journal of Nursing Referência The Journal of Nursing Referência started its Series V in 2020, with changes in editorial policies with emphasis on rolling pass publication system.

In 2019:  Number of articles accepted (Research articles; Historical research articles; Theoretical Articles/Essays; Systematic review articles; Integrative review articles) – 99  Number of excluded articles – 31 (exclusion rate of 31.3%)  Number of published articles – 60

Figure 8. Published articles in 2019 by typology of articles.

 Number of authors belonging to the institution – 29 (11.5%)  Number of authors external to the institution – 124 (49.2%)  Number of international authors – 99 (39.3%)  Average duration of the review process – 99.23 days

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Upcoming activities  Scientific events  6th Congress on Nursing Research of Ibero-American and Portuguese-speaking Countries and 2nd International Symposium on Evidence-Based Health Care. POSTPONED UNTIL 2021 – NEW DATES AVAILABLE SOON

Figure 9. 6th Congress on Nursing Research of Ibero-American and Portuguese-speaking Countries.

 25-30 May 2020 – STTI 5th Biennial European Conference, “Nursing’s innovation, influence, and impact on global health: looking back and moving forward” - the Sigma’S 5th European conference is going virtual! (https://sigma.esenfc.pt/event/home/index.php?target=home&event=5&defLang=2)

th Figure10. 14.STTI STTI 55th Biennial Figure BiennialEuropean EuropeanConference. Conference.

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AXIS FOR ETHICS

Ethics Committee 2019 Meetings - 11 Assessment requests and notices – 99 50 external 48 ESEnfC 1 unknown

Open Science Policy on open access to publications arising from FCT-funded research: available in: https://www.fct.pt/documentos/PoliticaAcessoAberto_Dados.pdf

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AXIS FOR EXTENSION AND SOCIETY ENGAGEMENT

Activities  Projects – citizen engagement ARSim2care Project Augmented reality training – 15 trainees Augmented reality workshop – 30 trainees ModulEN Project 160 senior citizens, from cultural and recreational associations, participated in activities in parish councils and senior universities.

 2020 - “Cientificamente Provável” A researcher from UICISA: E participated in a session with students of the Secondary School José Falcão within the scope of “Cientificamente Provável” (02/03/2020), a joint initiative of the State Secretariat of Education, through the School Libraries’ Network, and the State Secretariat for Science, Technology, and Higher Education. This activity aims to contribute to the enrichment of pre-university students’ training, bringing primary and secondary schools closer to higher education institutions and involving young people in citizen science dynamics and collaborative learning practices.

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AXIS FOR NATIONAL AND INTERNATIONAL COLLABORATION AXIS FOR NATIONAL AND INTERNATIONAL COLLABORATION

2019 visits to UICISA: E 201926 visits to UICISA: visitors from 6 Ecountries: 26 visitors from 6 countries: 18 16

14 12 10 8 6 4

2 0

1 Brazil

Bulgaria

Spain

France

Sweden

1 United Kingdom

Figure 11. 2019 visitors to UICISA: E by country

Figure 11. 2019 visitors to UICISA: E by country.

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AXIS FOR OPTIMIZATION OF THE UICISA: E CROSS-CUTTING MODEL

Funded Projects ¾ 4NoPressure - Development of smart clothing for pressure ulcer prevention (01.04.2020 — 01.04.2023) Applicant Organization: _University of Minho Participating organizations: _International Iberian Nanotechnology Laboratory (INL) _UICISA: E/Nursing School of Coimbra (ESEnfC) (Researchers: Anabela Oliveira; Pedro Parreira; João Apóstolo) _Impetus Portugal — Têxteis, S. A. (Impetus)

Activities ¾ Debriefing session – 27 February 2020

Funding opportunities - co-organized with the Project Support Office (GAP)

2019 UICISA: E Productivity Table 1 Priority Productivity Indicators - 2019 A. Articles in Web of Science indexed journals (SCIE/SSCI indexes with JCR - Journal Citation Reports impact factor) or in Scopus (With SJR - SCImago Journal Rank indicator)

N 99

B. Articles in journals indexed in Scielo Citation Index, Thompson Reuters

C. Articles in journals indexed in other databases

E. Books of National Edition

F. Chapter in a book of International Edition

G. Chapter in a book of National Edition

H. Full-text of a scientific communication published in a journal with JCR/SJR

J. Published report on networking activities; or funded projects with impact on regional wealth

K. Abstract submitted for communication presented at annual Meetings of Science, FCT

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NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Princípios: A Revista de Enfermagem Referência (RER) cumpre os critérios de uma revista de divulgação internacional, indexada e divulgada em formato eletrónico em diversas bases de dados nacionais e internacionais. O interesse dos autores em submeterem artigos científicos de elevada qualidade prestigia a Revista, pelo que damos a maior atenção aos processos de revisão, de forma a salvaguardar princípios científicos e éticos de edição e divulgação. O conteúdo dos artigos é da exclusiva responsabilidade de todos os seus autores, aos quais compete respeitar os princípios éticos da investigação e cumprir as normas e orientações de edição da Revista. Ao publicar na Revista, os autores transferem os direitos autorais para a mesma. A Revista segue as normas da American Psychological Association (APA; 6ª edição, 2010). Consideram-se as regras do novo acordo ortográfico, pelo que o Editor salvaguarda o seu direito de modificar termos de Português do Brasil para português de Portugal. Os artigos são organizados de acordo com as normas APA e guiões de análise crítica, em função de uma categoria específica (Artigos de Investigação; Teóricos/Ensaios; Revisões Sistemáticas; Investigação Histórica). As Revisões Sistemáticas a publicar na Revista deverão, preferencialmente, cumprir as exigências de síntese da evidência recomendadas por instituições reconhecidas internacionalmente na área, como por exemplo o Joanna Briggs Institute ( JBI) e a Cochrane (Site JBI: http://joannabriggs.org/; Site Cochrane – Revisões: http://www.cochrane.org/ cochrane-reviews). Os artigos Teóricos/Ensaios e as Revisões Sistemáticas são publicados em número restrito. Por decisão do Editor-Chefe poderão ainda ser publicados artigos de outro tipo, por exemplo, recensões teóricas, biografias, protocolos de revisão sistemática, etc.. De acordo com o desenho de estudo, os artigos deverão seguir as guidelines internacionais, por exemplo: CONSORT para estudos randomizados controlados (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/consort/); STROBE para estudos observacionais (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/strobe/); COREQ para estudos qualitativos (https://academic.oup.com/intqhc/ article/19/6/349/1791966); PRISMA para revisões sistemáticas (https://www.equator-network.org/reporting-guidelines/prisma/). Além dos guiões que ajudam na construção do manuscrito, os autores procedem ao preenchimento de checklist geral e à assinatura da declaração do termo único ético e legal. O termo único integra: a declaração de originalidade dos artigos submetidos; a declaração da não submissão/publicação a qualquer outro periódico, capítulo de livro, entre outros; a declaração da responsabilidade dos autores; a declaração de cedência de direitos de autor; a declaração de existência de parecer de comissão de ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos); a declaração de existência de autorização institucional (se aplicável); e a declaração de conflito de interesses. A Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem apoia as políticas de ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde

(OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) - http://www.icmje.org/. Os autores de artigos de ensaios clínicos deverão, preferencialmente, seguir o procedimento de registo disponível em http://www.who.int/ictrp/en/. O Processo de submissão dos artigos processa-se online, através da página web http://rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=login&fromRegister=1. O processo de revisão por pares, double blind, tem 10 fases (Pré-análise, Checklist, Revisão por pares, Gestão de artigo, Tratamento técnico e documental, Revisão final, Tradução, Maquetização e atribuição de DOI, HTML, Divulgação digital). A RER aceita artigos em inglês, espanhol e português. A publicação é bilingue pelo que uma vez aceites para publicação são traduzidos para inglês ou português. A tradução é da responsabilidade da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra e os autores assumem o compromisso de pagar as despesas do serviço de tradução a 15 por página a traduzir, incluindo página de resumos e referências. 1 - O ARTIGO Os artigos submetidos para publicação na Revista de Enfermagem Referência devem obedecer aos seguintes critérios: 1.1 – Tipo: Devem ser artigos originais e versarem temas de saúde, enfermagem e educação, estruturados de acordo com o guião adequado à sua tipologia. 1.2 – Título: Deverá ser informativo e sucinto, redigido na afirmativa, em português, inglês e espanhol (máximo de 16 palavras), sem abreviaturas, nem indicação da localização da investigação. 1.3 – Autores: Devem ser em número não superior a 7, devidamente identificados, com o nome e respetivas habilitações, identificador ORCID, categoria profissional, instituição onde exercem funções, país, contactos (morada, e-mail, telefone), contribuição dos autores nos artigos, e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). 1.4 – Resumo: O resumo do trabalho deve ser apresentado em português, inglês e espanhol, não deve exceder 170 palavras. Deve ser estruturado de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada artigo. 1.5 – Palavras-chave: O artigo deve apresentar, no máximo, 6 palavras-chave, transcritas de acordo com os descritores MeSH e/ou DeCS, em português, inglês e espanhol (Pesquisar em: http://www. nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/). Quando não se encontrar um descritor para uma palavra-chave, considerada relevante no estudo, esta pode ser incluída por decisão do autor. 1.6 – Texto: Estrutura do texto: Os Artigos de Investigação Empírica devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Enquadramento/ Fundamentação Teórica, Questões de Investigação/Hipóteses, Me-

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pp. 1 - 5

Formato: O texto deve ser apresentado em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5, sem justificação, com numeração contínua de linha, páginas em formato A4 (margens superior e inferior de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm), em coluna única, sem notas de rodapé. O artigo não deverá ultrapassar as 15 páginas incluindo títulos, resumos e palavras-chave (português, inglês e espanhol), referências bibliográficas, tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc). NB: Os autores devem dar a maior atenção aos aspetos morfológicos e sintáticos do discurso, evitando erros, redundâncias, jargão...

todologia, Resultados, Discussão e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Investigação Empírica disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Os Artigos Teóricos/Ensaios devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Desenvolvimento/Dissertação e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo Teórico/Ensaio disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo.

1.7 – Tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc): Apenas devem ser incluídos os que sejam absolutamente necessários para a compreensão do artigo. Devem ser referidos no texto e estar numerados por ordem de inclusão, em função de cada tipo. Os comentários aos dados e resultados apresentados devem anteceder as respetivas tabelas e figuras (gráficos, imagens, etc). As tabelas devem apresentar o número e título em cabeçalho e as figuras (gráficos, imagens, etc) devem apresentar o número e título no respetivo rodapé. Quaisquer abreviaturas usadas em figura/tabela devem ser descritas no rodapé da mesma.

Os Artigos de Revisão Sistemática devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Método de Revisão Sistemática, Apresentação dos Resultados, Interpretação dos Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Revisão Sistemática disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo.

1.8 – Citações: As citações podem ser diretas ou indiretas. Na citação direta, ou textual, a transcrição ipsis verbis do texto original deve ser apresentado entre aspas e acompanhada do autor, data de publicação e número da página. A citação indireta, ou paráfrase, deve ser acompanhada do autor e data de publicação. A citação no texto deve seguir as normas da American Psychological Association (APA 6ª edição, 2010) conforme os exemplos apresentados na Tabela 1. Todos os autores citados deverão constar da lista de referências bibliográficas e vice-versa.

Os Artigos de Investigação Histórica devem conter as seguintes secções: Título, Resumo, Palavras-chave, Introdução, Seleção do Tema, Enfoque e Formulação de Questões ou Hipóteses, Levantamento da Documentação e a Recolha de Dados, Análise Crítica e Interpretação dos Dados, Resultados e Conclusão, respeitando os Tópicos de análise crítica de um artigo de Investigação Histórica disponíveis em http://esenfc.pt/rr/?module=rr&target=page&id=11681. O autor deve dar atenção a todos os itens e validá-los na checklist a submeter junto com o artigo. Tabela 1 Estrutura Básica de Citação – Citar referências no texto segundo a APA Tipo de Citação no texto

Citação Direta e Indireta

Citação entre parêntesis

1ª Citação

Citações seguintes

1ª Citação

Citações seguintes

Borges (2018)

(Borges, 2018)

Obra de 2 autores

Polit & Beck (2019)

Polit e Beck (2019)

Polit & Beck (2019)

Obra de 3 autores

(Baskind, Osborn, & Roach (2019)

Baskind et al. (2019)

(Baskind, Osborn, & Roach, 2019)

(Baskind et al., 2019)

Obra de 4 autores

Rima, Kerbyson, Jones e Schmid (2020)

Rima et al. (2020)

(Rima, Kerbyson, Jones e Schmid, 2020)

(Rima et al., 2006)

Obra de 5 autores

Webster, Sanders, Ricci, Kyle e Carman (2020)

Webster et al. (2020)

( Webster, Sanders, Ricci, Kyle, & Carman, 2020)

( Webster et al., 2020)

Obra de 6, ou mais, autores

Santos et al. (2018)

(Santos et al., 2018)

Grupos como autores (identificados anteriormente com abreviatura)

National Institute of Mental Health (NIMH, 2003)

NIMH (2003)

(National Institute of Mental Health [NIMH], 2003)

(NIMH, 2003)

Grupos como autores (sem abreviatura)

University of Pittsburgh (2005)

(University of Pittsburgh, 2005)

Obra de 1 autor

Fonte: http://www.apastyle.org/

A citação de recursos do(s) mesmo(s) autor(es), publicados na mes- 1.9 - Referências bibliográficas: As referências selecionadas devem ma data, deve ser realizada de acordo com este exemplo. ser preferencialmente primárias. Devem colocar em evidência as puExemplo: Vários artigos ( Webster, 2020a, 2020b, 2020c; Webster & blicações mais representativas do Estado da Arte da problemática, em Sanders, 2020) referem que (…). particular as dos últimos 5 anos. As fontes devem ser localizadas, priviNota: Deve indicar-se também o número de página, no caso de cita- legiando a pesquisa em bases de dados de revistas nacionais e internação textual, tal como nos exemplos: Pereira (2009, p. 20) ou (Pereira, cionais indexadas. As referências bibliográficas devem estar elaboradas 2009, p. 20). de acordo com as normas da American Psychological Association (APA Revista de Enfermagem Referência 2020, Série V, nº1

6ª edição, 2010). Todas elas deverão estar citadas no artigo. A lista de referências bibliográficas não deverá exceder 20 títulos. Normas da American Psychological Association (APA) 6ª Edição (2010) - Exemplos Livros - Um autor Borges, E. (2018). Enfermagem do trabalho: Formação, investigação e estratégias de intervenção. Lisboa, Portugal: Lídel. - Dois autores Polit, D. F., & Beck, C. T. (2019). Fundamentos de pesquisa em enfermagem: A avaliação de evidências para a prática da enfermagem (9ª ed.). Porto Alegre, Brasil: Artmed. - Três, quatro ou cinco autores Hach, S., Kaufman, D., Dawson, M., Wyndham, M., & Page, M. (2018). Medical symptons: A visual guide. New York, NY: DK Publishing. - Seis ou mais autores NB: Incluir na bibliografia os nomes até sete autores Santos, A., Gregório, M. J., Sousa, S. M., Anjo, C., Martins, S., Bica, M., & Graça, P. (2018). A importância do potássio e da alimentação na regulação da pressão arterial. Lisboa, Portugal: Direção Geral da saúde. NB: Quando tem oito ou mais autores, incluir os nomes dos seis primeiros autores, seguido de reticências e adicionar o último autor Franci, A., Braunwald, E., Kasper, D., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J., . . . Houston, B. (2018). Harrison’s principles of internal medicine: Self assessment and board review. New York, NY: McGraw-Hill Education. Obras do mesmo autor no mesmo ano Netter, F. H. (2019a). Atlas of human anatomy (7th ed.) Philadelphia, PA : Elsevier. Netter, F. H. (2019b). Atlas of human anatomy with latin terminology (7th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier. Obra traduzida Yin, R. K. (2015). Estudo de caso: Planejamento e métodos (5ª ed.). (C. M. Herrera, Trad.). Porto Alegre, Brasil: Bookman. (Obra original publicada em 1984). Autor coletividade (organismo, instituição…) Conselho Internacional de Enfermeiros. (2016). CIPE versão 2015: Classificação internacional para a prática de enfermagem. Lisboa, Portugal: Ordem dos Enfermeiros. Direcção-Geral da Saúde. (2019). Plano de ação para a literacia em saúde: Portugal: 2019-2021. Lisboa, Portugal: Autor. Editor literário Dudeck, T. R., & McClure, C. (Eds.) (2018). Applied improvisation: Bleading, collaborating and creating beyond the theatre. London, England: Methuen Drama. Capítulo de Livros Egry, E. Y., & Fonseca, R. M. (2016). Acerca da qualidade nas pesquisas qualitativas em enfermagem. In A. P. Costa (Ed.), Investigação qualitativa: Inovação, dilemas e desafios (4ª ed., Vol. 2, pp. 75-102). Oliveira de Azeméis, Portugal: Ludomedia. Teses e dissertações Braga, L. (2017). Práticas de enfermagem e a segurança do doente

no processo de punção de vasos e na administração da terapêutica endovenosa (Tese de doutoramento). Universidade de Lisboa, Portugal. Artigos de Publicações Periódicas Fernandes, A. S., & Sá, L. (2019). Riscos psicossociais dos profissionais de socorro: A violência em contexto pré-hospitalar. Revista de Enfermagem Referência, 4(21), 131-141. doi: 10.12707/RIV18067 Lee, D. J., Ding, J., & Guzzo, T. J. (2019). Improving operating room efficiency. Current Urology Reports, 20(6), 28. doi: 10.1007/s11934019-0895-3 Hilkner, S. H, Beck, A. R., Tanaka, E. Z, & Dini, A. P. (2019). Perceções de irmãos de crianças hospitalizadas por doença crónica. Revista de Enfermagem Referência, 4(20), 77-86. doi: 10.12707/RIV18074 Morrissey, L., Lurvey, M., Sullivan, C., Challinor, J., Forbes, P. W., Abramovitz, L., . . . Day, S. (2019). Disparities in the delivery of pediatric oncology nursing care by country income classification: International survey results. Pediatric Blood & Cancer, 66(6), 1-9. doi: 10.1002/pbc.27663 Documentos legislativos Decreto-Lei nº 5/20 de 14 de Fevereiro. Diário da República nº 32/2007 - I Série. Presidência do Conselho de Ministros. Lisboa, Portugal. Regulamento nº 4299/20 de 8 de Abril. Diário da República nº 70/20 - II Série. Ministério da Saúde, Gabinete da Ministra. Lisboa, Portugal. Documentos eletrónicos Livros Pickering, G., Zwkhalen, S., & Kaasalainen (2018). Pain management in older adults: A nursing perspective. Recuperado de https:// ehu.on.worldcat.org/search?queryString=no%3A1045796874#/ oclc/1045796874 Sem autor Behaviour modification. (2007). Recuperado de http://www.educational-psychologist.org.uk/behaviour.html Sem data Society of Clinical Psychology. (n.d.). About clinical psychology. Recuperado de http://www.apa.org/divisions/div12/ aboutcp.html Artigos de Publicações Periódicas Sánchez-Migallón, P. D. (2020). Cambios en el control metabólico y en el uso de medicación antidiabética en los pacientes diabéticos tipo 2 en un Centro de Salud. Revista Clínica de Medicina Familiar, 13(1), 22-31. Recuperado de http://scielo.isciii.es/pdf/albacete/ v13n1/1699-695X-albacete-13-01-22.pdf Clark, C. S. (2020). Medical cannabis: The oncology nurse’s role in patient education about the effects of marijuana on cancer palliation. Journal of Oncology Nursing, 22(1), E-1-E-6. doi: 10.1188/18.CJON. E1-E6 Teses Base de dados institucional: Pereira, J. S. (2017). Enfermagem forense no centro hospitalar de Leiria: Realidade dos serviços de urgência (Dissertação de mestrado). Recuperado de https://iconline.ipleiria.pt/handle/10400.8/3064 Consultada na internet: Pereira, J. S. (2017). Enfermagem forense no centro hospitalar de Leiria: Realidade dos serviços de urgência (Dissertação de mestrado, Instituto Politécnico de Leiria). Recuperado de https://iconline. ipleiria.pt/bitstream/10400.8/3064/1/JoanaPereira5140008.pdf

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NOTA: Caso os documentos possuam DOI (Digital Object Identifier) este deve ser apresentado na referência, exemplos: Documento impresso com DOI Lopes, I., Delgado, B. M., Mendes, M. E., Preto, L. S., & Novo, A. F. (2018). Impacto de um programa de exercício físico domiciliário na capacidade funcional da pessoa com doença cardíaca isquémica. Revista de Enfermagem Referência, 4(19), 71-80. doi: 10.12707/RIV18036 Documento eletrónico com DOI Gomes, J., Martins, M., Tronchin, D., & Fernandes, C. S. (2019). Validation of an instrument to measure the results of quality assistance in the operating room. Quality Management in HealthCare, 3(2), 352367. doi: 10.1097/QMH.0000000000000205 Rima, S., Kerbyson, G., Jones, E., & Schmid, M. C. (2020). Advantage of detecting visual events in the right hemifield is affected by reading skill. Vision Research, 169, 41-48. doi: 10.1016/j.visres.2020.03.001 2 - PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO E DOCUMENTOS A JUNTAR 1º Passo: Entrar no site da Revista: http://www.esenfc.pt/rr/. 2º Passo: Clicar no Menu do lado esquerdo em “Autores Registo” e registar-se como autor, caso já se encontre registado efetuar login. 3º Passo: Preenchimento dos dados solicitados (nomeadamente informação sobre autores).

4º Passo: Preenchimento e submissão automática dos documentos obrigatórios, a saber: Checklist de tópicos de análise crítica, selecionando e submetendo apenas a checklist correspondente ao tipo de artigo submetido: a) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação b) Tópicos de Análise Crítica de Artigo Teórico/Ensaio c) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Revisão Sistemática d) Tópicos de Análise Crítica de Artigo de Investigação Histórica Checklist geral de autoverificação, preenchida na totalidade; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses); Parecer de comissão de ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos); Autorização Institucional (se aplicável). 5º Passo: Fazer upload do artigo (sem elementos que façam referência aos autores) construído de acordo com os tópicos de análise crítica específicos de cada tipo de artigo. 6º Passo: Fazer upload da página de título, em formato Word, a qual deve conter obrigatoriamente os seguintes elementos de cada um dos autores: - Nome dos autores, pela ordem em que deverão aparecer no artigo - Identificador ORCID - Instituição, Cidade, Estado (se aplicável), e País - Contribuição no artigo, de acordo com a CRediT – Contributor Roles Taxonomy, disponível em https://casrai.org/credit/ e conforme a Tabela 2.

Tabela 2 CRediT - Taxonomia de Contribuição de Autor Contribuições de Autor

Definição da função

Conceptualização

Formulação ou evolução de ideias, objetivos e metas de investigação abrangentes.

Tratamento de dados

Gestão de atividades para anotar (produzir metadados), limpar e manter dados de investigação (incluindo códigos de software, onde é necessário interpretar os dados em si) para uso inicial e posterior reutilização.

Análise formal

Aplicação de técnicas estatísticas, matemáticas, informáticas ou outras técnicas formais para analisar ou sintetizar dados do estudo.

Aquisição de financiamento

Aquisição do apoio financeiro para o projeto que gerou esta publicação.

Investigação

Condução de um processo de pesquisa e investigação, especificamente a realização de experiências ou recolha de dados/evidências.

Metodologia

Desenvolvimento ou desenho metodológico; criação de modelos.

Administração do projeto

Responsabilidade pela gestão e coordenação do planeamento e da realização da investigação.

Recursos

Fornecimento de materiais de estudo, reagentes, materiais, doentes, amostras laboratoriais, animais, instrumentos, recursos informáticos ou outras ferramentas de análise.

Software

Programação, desenvolvimento de software; conceção de programas informáticos; implementação do código informático e algoritmos de suporte; realização de testes a componentes de código existentes.

Supervisão

Responsabilidade de supervisão e liderança do planeamento e da execução das atividades de investigação, incluindo tutoria externa para a equipa principal.

Validação

Verificação, como parte da atividade ou separadamente, da replicação/reprodutibilidade geral dos resultados/ experiências e outros resultados de investigação.

Visualização

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado, especificamente visualização/apresentação de dados.

Redação - rascunho original

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado, especificamente a escrita do rascunho inicial (incluindo tradução substantiva).

Redação - análise e edição

Preparação, criação e/ou apresentação do trabalho publicado por membros do grupo original de investigação, especificamente análise crítica, comentário ou revisão - incluindo fases pré- e pós-publicação.

Fonte: https://casrai.org/credit/

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A página de título deve ainda incluir a identificação do autor de correspondência, com apresentação do respetivo endereço de e-mail. Caso se aplique, de forma a manter o processo de revisão cega, devem ainda ser incluídos na página de título: - Se aplicável, Agradecimentos (Os autores devem identificar instituições ou pessoas que colaboraram ou contribuíram para a realização da investigação/artigo, de acordo com as normas do ICMJE, conforme consta nas políticas editoriais da Revista de Enfermagem Referência). - Se aplicável, Financiamento (Os autores devem identificar as instituições que prestaram apoio financeiro para a realização da investigação/artigo). - Conflito de Interesses: Os autores devem referir a existência ou não de conflitos de interesses (pessoais, comerciais, académicos, políticos ou financeiros). 3 - PROCESSO DE REVISÃO Os artigos propostos são apreciados num processo double blind (duplamente cego, i.e., os intervenientes - autores, revisores, gestores

de artigo, peritos de língua, documentação e estatística - são anonimizados). Processo de revisão dos artigos submetidos à Revista de Enfermagem Referência e tempo limite de resposta em http:// rr.esenfc.pt/rr/index.php?module=rr&target=page&id=11899. A decisão final acerca da oportunidade de publicação dos artigos é da responsabilidade do Editor-Chefe da Revista. A publicação de Artigos Teóricos/Ensaios, Revisão e Investigação Histórica é limitada. Endereço: Revista de Enfermagem Referência Unidade de Investigação em Ciências da Saúde: Enfermagem Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Avenida Bissaya Barreto s/n 3004 - 011 Coimbra

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TERMO ÚNICO

(ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses) A Direção da Revista de Enfermagem Referência assume uma política editorial de responsabilidade, no sentido de salvaguardar todos os princípios ético legais inerentes ao processo de gestão, revisão, publicação e divulgação, protegendo os direitos das pessoas, instituições, com garantia da utilidade e verdade científica do conhecimento que divulga.

DECLARAÇÕES DE AUTOR: Declaro que o artigo que se submete à Revista de Enfermagem Referência é original e não se encontra publicado ou em apreciação, na íntegra ou em partes por outro periódico, livro de atas ou capítulo de livro. Declaro que os direitos de autor deste artigo são transferidos para a Revista de Enfermagem Referência, assim que ele for aceite para publicação eletrónica ou impressa. Declaro que o texto do artigo não tem plágio e cumpre com rigor os processos de referenciação e citação. Declaro que o artigo descreve com precisão, na metodologia, o cumprimento de todos os aspetos ético legais para realização da investigação. Declaro que sou responsável, bem como os demais autores, por qualquer má prática inerente aos princípios acima descritos, ou quaisquer outros que prejudiquem a dignidade científica da Revista e os princípios de rigor da comunidade científica. Apresento autorização institucional (se aplicável). Apresento Parecer de Comissão de Ética (obrigatório para artigos de investigação e se aplicável para restantes tipologias de artigos). Referente ao manuscrito, declaro que não possuo conflitos de interesse de ordem pessoal, comercial, académico, político ou financeiro. Declaro que todos apoios financeiros e materiais recebidos para desenvolvimento da investigação estão descritos no texto. Comprometo-me a suportar as despesas obrigatórias de tradução, uma vez aceite para publicação. (Nota: O formato bilíngue da Revista será para divulgação em bases de dados.)

Título do artigo: Nome do(s) Autor(es/as): Assinatura legível do Autor Principal: Local e data: Validação do Editor Chefe:

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pp. 1 - 5

CHECKLIST DE AUTOVERIFICAÇÃO

(Preencher e enviar à Revista, juntamente com o artigo e a checklist/tópicos de análise crítica específica do artigo) 1. ESTRUTURA DO ARTIGO ( RV___________ ) Tipo É um artigo original. Título É informativo e sucinto (em português, inglês e espanhol). Máximo de 16 palavras, sem abreviaturas,nem indicação da localização da investigação. Autores A identificação dos autores não consta do artigo, encontrando-se em ficheiro separado. O número de autores não é superior a 7. Estão indicados os nomes e respectivas habilitações, categorias profissionais, instituições onde exercem funções (cidade, distrito/estado, país), contactos pessoais (morada, e-mail e telefone) e fontes de financiamento do estudo (se for o caso). Resumo Está apresentado em português, inglês e espanhol. Não excede 170 palavras. Inclui descrição das secções relativas ao tipo de artigo escrito (Artigos de Investigação Empírica; Artigos Teóricos/Ensaios; Artigos de Revisão Sistemática). Palavras-chave São apresentadas, no máximo, 6 palavras-chave. Estão transcritas de acordo com os descritores MeSH (pesquisa em http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html e/ou http://decs.bvs.br/) Encontram-se em português, inglês e espanhol. Formatação do texto O texto apresenta uma estrutura com todas as secções, conforme está descrito na Revista, em função do tipo de artigo: tópicos de análise crítica de um artigo de investigação, tópicos de análise crítica de um artigo teórico/ensaio, tópicos de análise crítica de um artigo de revisão sistemática, tópicos de análise crítica de um artigo de história e memória, incluindo todos os itens que integram cada secção. O texto tem o máximo de 15 páginas, incluindo referências, tabelas, quadros, gráficos e figuras. Está escrito sem erros semânticos ou morfológicos. Está escrito em coerência com o acordo ortográfico. Na apresentação de dados estatísticos, em português a separação das casas decimais deverá ser feita com vírgula e em inglês com ponto final. Está em formato Word, letra Arial, tamanho 11, espaço 1,5. Página sem justificação, formato A4, em coluna única, com margens superiores e inferiores de 2,5cm e margens esquerda e direita de 3cm.

Sem negritos e sublinhados, nem variação de tipo de letra, fundos de cor, etc. Sem notas de rodapé. Tabelas e figuras São apenas as absolutamente necessárias para a compreensão do artigo. As tabelas e figuras estão apresentadas de acordo com estilo APA (6ª Edição, 2010). Estão numeradas por ordem de inclusão no texto, em função de cada tipo. As tabelas apresentam o título em cabeçalho e as figuras apresentam o título por baixo. Os comentários aos dados e resultados antecedem as respetivas tabelas e figuras. Está correta a forma de apresentação gráfica das tabelas. É clara a apresentação dos dados e resultados, bem como o formato dos símbolos da linguagem estatística. As figuras são legíveis e com indicação da fonte (o formato deverá ser em JPG ou TIF e ter no mínimo 200 DPI de resolução). Citações Todos os autores citados constam da lista de referências bibliográficas. Todas as citações literais e paráfrases cumprem as normas American Psychological Association (APA, 6ª edição, 2010). O conteúdo das citações e paráfrases expressam de forma clara e precisa as fontes citadas. Referências bibliográficas Foram elaboradas de acordo com as Normas da APA 6ª edição (2010; ver os exemplos) e estão ordenadas por ordem alfabética de apelido do autor. Todas estão citadas no texto. São, no máximo, 20 e permitem colocar em evidência as publicações mais representativas do “estado da arte” da problemática (últimos 5 anos). Foi feita pesquisa a bases de dados de revistas indexadas internacionais, incluindo a base de dados da Revista de Enfermagem Referência. 2 – PROCEDIMENTOS DE SUBMISSÃO DO ARTIGO Efetuado registo no site da Revista e submissão electrónica do artigo concluída com êxito. Submeti, na plataforma, os seguintes documentos: Artigo integral; Checklist de autoverificação de verificação genérica; Checklist de análise crítica do tipo de artigo submetido; Página de título; Termo único (ético-legal, responsabilidade e conflito de interesses e os documentos comprovativos).

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COMO CITAR REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA HOW TO CITE REVISTA DE ENFERMAGEM REFERÊNCIA APA Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3 (9), 37-43. Recuperado de http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt APA - Artigo com DOI (Digital Object Identifier) Marques, P. A. O., Sousa, P. A. F., & Silva, A. A. P. (2013). Confusão Aguda no idoso: Dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, 3(9), 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292 Vancouver - Formato Documento Eletrónico Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref [Internet]. 2013 Mar [acesso 2014 Jan 31]; 3(9):37-43. Disponível em: http://www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt Vancouver - Artigo com DOI Marques PAO, Sousa PAF, Silva AAP. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Rev Enf Ref. 2013 Mar; 3(9):37-43. doi: 10.12707/RIII1292 ISO - Formato Documento Eletrónico MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur

Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência [Em linha]. Série 3, nº 9 (2013), p. 3743. [Consult. 31 jan. 2014]. Disponível em WWW: <http:// www. scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. ISSN 0874-0283. ISO - Artigo com DOI MARQUES, Paulo Alexandre Oliveira ; SOUSA, Paulino Artur Ferreira de ; SILVA, Abel Avelino de Paiva - Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência. Série 3, nº 9 (2013), p. 37-43. doi: 10.12707/ RIII1292. ISSN 0874-0283. ABNT - Formato Documento Eletrónico MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. Disponível em:<http://www.scielo.gpeari.mctes.pt/scielo.php?script=sci_ abstract&pid=S0874-02832013000100004&lng=pt& nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 31 jan. 2014. ABNT - Artigo com DOI MARQUES, P. A. O.; SOUSA, P. A. F.; SILVA, A. A. P. Confusão Aguda no idoso: dados para a decisão do enfermeiro. Revista de Enfermagem Referência, Coimbra, s. 3, n. 9, mar. 2013. doi:

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Ficha Técnica/Technical Board Propriedade/Ownership: Escola Superior de Enfermagem de Coimbra Unidade de Investigação em Ciências da saúde: Enfermagem Avenida Bissaya Barreto s/n - 3004-011 Coimbra / Portugal Telefs. - 239 487 255 / 239 487 200 (ext. 2077) E.mail: referencia@esenfc.pt (Revista de Enfermagem Referência) investiga@esenfc.pt (Unidade de Investigação) URL: http://www.esenfc.pt/rr (Revista de Enfermagem Referência) URL: http://www.esenfc.pt/ui (Unidade de Investigação) Título de Registo de Marca Nacional / Trade Mark Registry: INPI-402077 Depósito Legal / Legal Deposit: 119318/98 ISSNe (electronic version): 2182.2883 ISSNp (print version): 0874.0283 Projeto gráfico e maquetização / Graphic Design: Eurico Nogueira Maquetização / Layout: FIG - Indústrias Gráficas S.A. fig@fig.pt www.fig.pt Tratamento Documental e Metadados / Documentary Support and Metadata: Serviço de Documentação ESEnfC Desenvolvimento e manutenção da plataforma da Revista/ Platform development and maintenance Serviço de Informática da ESEnFC Periodicidade / Periodicity: Publicação contínua/Rolling pass publication

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«Este trabalho é financiado por fundos nacionais através da FCT – Fundação para a Ciência e a Tecnologia, I.P., no âmbito do projeto Refª UIDB/00742/2020».

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Eixo Estratégico de Desenvolvimento para a Edição e Disseminação do Conhecimento Científico

SÉRIE V - N.º1

PUBLICAÇÃO CONTÍNUA | 2020

ARTIGO DE INVESTIGAÇÃO (ORIGINAL) / RESEARCH PAPERS (ORIGINAL) A práxis da enfermagem de reabilitação e os contributos da osteopatia Rehabilitation nursing practice and the contribution of osteopathy La práctica de la enfermería de rehabilitación y las contribuciones de la osteopatía Abordagem na sala de emergência: dotação adequada de recursos de enfermagem Emergency room approach: safe nursing staffing Enfoque en la sala de urgencias: dotación adecuada de los recursos de enfermería Alimentar pessoa: conceção e desenvolvimento de uma ferramenta digital para cuidar de pessoas dependentes Feeding a person: design and content development for a digital tool for care to dependent people Alimentar a la persona: concepción y desarrollo de una herramienta digital de atención a personas dependientes Consulta de pré-natal na atenção primária à saúde: fragilidades e potencialidades da intervenção de enfermeiros brasileiros Prenatal consultation in primary health care: weaknesses and strengths of Brazilian nurses’ performance Consulta prenatal en la atención primaria de salud: debilidades y potencialidades de la intervención de los enfermeros brasileños Consumo de substâncias psicoativas em pacientes com tuberculose: adesão ao tratamento e interface com a Intervenção Breve Psychoactive substance use in patients with tuberculosis, treatment adherence: and interface with Brief Interventions Consumo de sustancias psicoactivas en pacientes con tuberculosis: adhesión al tratamiento e interfaz con Intervención Breve Efetividade do programa de primeiros socorros em saúde mental em estudantes de enfermagem Effectiveness of the mental health first aid program in undergraduate nursing students Eficacia del programa de primeros auxilios para la salud mental en los estudantes de enfermería Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes: tradução e validação para o contexto português Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes: translation and validation for the Portuguese population Escala de Detección de Sexismo en Adolescentes: traducción y validación al contexto portugués Estratégia de saúde familiar no Brasil: análise microbiológica na sala de vacinação Family health strategy in Brazil: microbiological analysis in the vaccination room Estrategia de salud familiar en Brasil: análisis microbiológico en la sala de vacunación Higiene oral: atuação da equipa de enfermagem em ambiente hospitalar Oral hygiene: performance of the nursing team in a hospital environment Higiene oral: la actuación del equipo de enfermería en el entorno hospitalario Perceção dos enfermeiros sobre a qualidade em saúde no bloco operatório Nurses’ perceptions of the quality of perioperative care Percepción de los enfermeros sobre la calidad de la salud en el quirófano Quality of life of patients with prostate cancer Qualidade de vida do doente portador de patologia oncológica da próstata Calidad de vida de los pacientes con cáncer de próstata Sofrimento nos enfermeiros em cuidados de saúde primários Suffering in primary care nurses Sufrimiento de los enfermeros de atención primaria de la salud Tradução e adaptação do Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture para a cultura portuguesa Translation and adaptation of the Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety Culture into the Portuguese contexto Traducción y adaptación de la Ambulatory Surgery Center Survey on Patient Safety ARTIGOS DE REVISÃO / REVIEW PAPERS Efetividade das intervenções de telemedicina no impacto da artrite reumatóide: protocolo de uma revisão umbrella Effectiveness of telemedicine interventions in the impact of rheumatoid arthritis: an umbrella review protocol Eficacia de las intervenciones de telemedicina en el impacto de la artritis reumatoide: protocolo de una revisión paraguas Flushing em cateteres venosos periféricos: um protocolo de scoping review Peripheral intravenous catheter flushing: a scoping review protocol Lavado en catéteres venosos periféricos: un protocolo de revisión exploratoria UNIDADE DE INVESTIGAÇÃO / RESEARCH UNIT Newsletter UICISA: E