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Naturalment Revista de divulgación científica Abril de 2013, Número 4

El dolor crónico Este número ha sido elaborado por: Marina Jaume Ferenz Sustek Ivan Cañada Miquel Adrover Joshua Riera


Naturalment Créditos

Consejo editorial Regina Alemany Alonso. Departamento de Biología Antoni Bennàsar Figueras. Departamento de Biología José Aurelio Castro Ocón. Departamento de Biología Camilo José Cela Conde. Departamento de Filosofía y Trabajo Social Jaume Flexas Sans. Departamento de Biología Bernadí Gelabert Ferrer. Departamento de Ciencias de la Tierra Llorenç Gil Vives. Departamento de Biología Maria del Mar Leza Salord. Departamento de Biología Maria Antònia Manassero Mas. Departamento de Psicología Hipólito Medrano Gil. Departamento de Biología Miquel Ángel Miranda Chueca. Departamento de Biología Miriam Monerris Mascaró. Departamento de Biología Pedro Montoya Jiménez. Departamento de Psicología Catalina Ordinas Pons. Campus Extens UIB virtual Oreste Piro Perusin. Departamento de Física Antoni Pons Biescas. Departamento de Biología Fundamental i Ciencias de la Salud Guillem Ramon Pérez de Rada. Departamento de Biología Luís Santamaria Galdón . Instituto Mediterraneo de Estudios Avanzados (IMEDEA) Ángel Vázquez Alonso. Departamento de Ciencias de la Educación Bernhard Oliver Vögler. Departamento de Biología

Diseño

Cristina López-Polín Hernanz. Campus Extens UIB virtual

Documentación

Marta Macias Borràs. Servei de Biblioteca i Documentació

Implementación

Catalina Ordinas Pons. Campus Extens UIB virtual Toni Llabrés Tous. Servei d’Informació Núria Planas Novella. Fundació Càtedra Iberoamericana

Coordinación

Antoni Bennàssar Roig. Departament de Biologia


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Revista de divulgación científica Departamento de Biología

Edificio Guillem Colom. Campus UIB. Cra. de Valldemossa, km 7.5. 07122 Palma. abennassar@uib.es ISSN: 2255-5641 Elaborada en los seminarios de la asignatura de Biología de 1r de Grado dels estudios de Biología. Con el apoyo de la convocatoria de ayudas para proyectos de innovación y mejora de la calidad docente del Vicerrectorado de Ordenación Académica. Artículo ¿Y si el dolor no cesa?, 4 Entrevista Entrevista: Dr. Marcello Melli, 11 Webs, 14 Comunicación científica Investigación y Ciencia, 15 Science, 16 Nature, 17 The Scientist, 18 Películas, 19 Libros, 22


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¿Y si el dolor no cesa? El dolor crónico es un dolor que se ha prolongado durante un largo tiempo. En medicina, la distinción entre el dolor agudo y crónico ha sido delimitado tradicionalmente por un intervalo de tiempo arbitrario desde el inicio, los dos marcadores más utilizados son 3 meses y 6 meses desde el inicio, aunque algunos teóricos e investigadores han puesto la transición de agudo a dolor crónico a los 12 meses. Otros aplican agudo al dolor que dura menos de 30 días, para el dolor crónico de más de seis meses de duración, y subaguda del dolor que dura de uno a seis meses. Una definición alternativa popular del dolor crónico, que no implica duraciones arbitrariamente fijas es "el dolor que se extiende más allá del período de espera de la curación." ¿Dónde se origina? El principal origen del dolor se concentra en el sistema nervioso. Las causas habituales del dolor crónico son traumatismos físicos, artritis, cáncer y enfermedades metabólicas como la diabetes; aunque muchas veces se desconoce su origen. El sistema nervioso está formado por el sistema nervioso central (SNC), compuesto por el cerebro y la médula espinal, un conjunto de haces nerviosos que transmiten todo tipo de señales al cerebro; y el sistema nervioso periférico (SNP), compuesto por los nervios sensitivos y motores. La mayor parte de los órganos y sistemas corporales están inervados por receptores, estructuras que detectan estímulos sensoriales como la luz, el dolor, los cambios de temperatura… Hay cinco tipos de receptores; los mecanorreceptores, termorreceptores, nocirreceptores o receptores del dolor, receptores electromagnéticos y quimiorreceptores. El dolor es percibido por los nocirreceptores, que se extienden por todo el cuerpo y sus fibras discurren al lado de otras neuronas sensitivas formando haces, los nervios periféricos. Estos receptores actúan de modo selectivo ante estímulos fuertes como la pre-

sión, el frío o el calor; envían mensajes a neuronas del asta posterior de la médula espinal y éstas transmiten la información sobre una lesión tisular a los centros cerebrales donde se percibe el dolor. Mediante este procedimiento el sistema nervioso protege nuestro cuerpo con respuestas reflejas para evitar posibles daños corporales. Pero pueden existir trastornos de la vía de transmisión del dolor, como una hipersensibilidad o dolores que aparecen sin ninguna causa aparente. Esto es debido a una hiperexcitabilidad.

Tras una lesión, traumatismo o enfermedades como el cáncer, los nervios periféricos pueden ser dañados y los nocirreceptores sensibilizados por hormonas inflamatorias. Las señales neuronales que llegan al cerebro se amplían y, de este modo, estímulos muy débiles que normalmente no notamos llegan al cerebro y causan una respuesta. También pueden derivar en dolor crónico. Dado que los nocirreceptores se encuentran en los nervios periféricos, es decir, en contacto con otras neuronas sensitivas, éstas también pueden verse afectadas. Se pueden producir descargas espontá-

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neas, emitiendo señales continuas a los centros cerebrales de percepción del dolor. Estas señales continuas pueden mantenerse tiempo después de que la herida de la agresión percibida haya sanado. Además se ha encontrado relación entre unos canales de potasio que se encuentran en estas neuronas, así como una potenciación a largo plazo que tiene lugar en la médula espinal, y la hiperexcitabilidad y dolor crónico. Hay también sustancias químicas que juegan un papel muy importante en la percepción del dolor, como la serotonina que se libera juntamente con la bradiquinina, sensibiliza los nocirreceptores y disminuye el umbral del dolor; y la histamina que juega un papel importante en el dolor vascular. La percepción del dolor también está relacionada con las emociones. El dolor no solo provoca una respuesta cerebral, sino que además estimula los centros cerebrales relacionados con las emociones, como la amígdala, que regula el miedo entre otros sentimientos y la corteza cingular anterior, que regula las emociones relacionadas con el dolor. Principalmente, es la corteza cingular anterior la que más se ve afectada. La acción de las hormonas inflamatorias y el daño en los nervios periféricos provoca una reestructuración de esta zona de la corteza. El dolor crónico también afecta a la capacidad intelectual y a la toma de decisiones. Diferencias entre el dolor agudo y el dolor crónico El dolor puede ser agudo, si dura poco tiempo, o crónico, si dura más, a veces incluso de por vida.

El dolor agudo es un dolor de corta duración que suele tener una causa fácilmente identificable. Este tipo de dolor normalmente se origina fuera del cerebro (en el sistema nervioso periférico), aunque se procesa e interpreta en él (por parte del sistema nervioso central). De hecho, el dolor agudo actúa como una señal de advertencia de un daño actual o próximo: es la respuesta fisiológica normal ante un estímulo adverso o perjudicial que causa el dolor. Este estímulo puede ser mecánico (una fractura ósea), térmico (una quemadura) o químico (debido a una reacción inflamatoria en el cuerpo durante una enfermedad aguda, piense en los dolores musculares de una gripe o los dolores articulares de la artritis). Suele responder bien a los analgésicos y por tanto su duración es limitada. El dolor crónico suele ser independiente de la causa original del dolor. Es posible que la causa del dolor ya no exista, pero que los nervios sobreexcitados sigan notificando dolor al cerebro. En otras ocasiones, la causa del dolor puede seguir existiendo sin poder ser tratada o eliminada en todos los casos, como en las enfermedades incurables o crónicas. La percepción del dolor puede incluso independizarse por completo del estímulo original, con lo que en ese caso la señal de dolor pierde su función de advertencia. De ese modo el dolor constante o intermitente dura más que su propósito: ya no ayuda al cuerpo a evitar el daño. También se habla de cronificación del dolor o círculo vicioso cuando unos estímulos de dolor sin tratar provocan respuestas de dolor adicionales. Por tanto, el dolor crónico suele ser mucho más difícil de tratar que el agudo; debería considerarse una enfermedad en sí mismo. Magnitud del dolor. Uno de los avances más importantes en el estudio y tratamiento del dolor ha sido el conocimiento adquirido en relación a la forma de evaluar y medir. El tratamiento adecuado del dolor obliga hoy a su medición, esto es válido tanto para los ensayos clínicos de nuevas drogas o técnicas analgésicas, como para la práctica clínica. La intensidad del dolor y el alivio que producen las diferentes drogas utilizadas son las variables que más se han utilizado para el ajuste de dosis, por lo que llegar a algún grado de estandarización en su medida ha sido de extraordinaria utilidad.

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Problema en la evaluación del dolor Analizando la definición de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo, por su naturaleza subjetiva y por su carácter multidimensional. Se trata de objetivar un fenómeno fundamentalmente subjetivo, sujeto a una gran variabilidad individual, y en el que el propio paciente es el mejor juez evaluador. Los métodos más útiles utilizan la información proporcionada por el enfermo como forma de expresión de la intensidad o calidad del dolor. Habitualmente sólo se utiliza la primera en su evaluación, por ser una de sus dimensiones más significativas, observando lo que ocurre en reposo o al realizar algunos movimientos o maniobras (por ejemplo toser), sin considerar otras características evaluables, de tipo sensorial (dolor quemante, penetrando o punzante) o afectivo (agotador, atemorizador). Las variaciones individuales en el umbral del dolor dificultan su evaluación. Por ejemplo, en el postoperatorio hay un grupo de pacientes que no requiere analgesia (10-20%), otro que tiende a referir dolor en forma permanente (<10%), mientras que en el grupo restante la dosis media recomendada es más o menos efectiva. Varios factores pueden variar el umbral doloroso-raciales, la edad (mayor dolor en adultos jóvenes que en viejos), el sexo, el estado psicológico (mayor en pacientes intranquilos o no premedicats) -, de modo que cualquier evaluación o ensayo clínico obliga estudiar un número significativo de pacientes (idealmente más de 30 por grupo en estudio) y estandarizar al máximo las variables señaladas. Otro factor importante es el efecto placebo, la capacidad de aliviar el dolor que tiene una droga a la que no se le conoce efecto analgésico colcun, habitualmente con menor intensidad y duración que el provocado por un analgésico de potencia conocida, pero que pudiera ser igual al del analgésico que se ensaya. Cuando se evalúa un analgésico es necesario que se haga con una intensidad de dolor importante, porque de lo contrario es fácil llegar a conclusiones erróneas: si la variabilidad individual se le suma el efecto placebo, es perfectamente posible encontrar respuesta satisfactoria para un dolor leve y creer que se está ante un analgésico potente y útil. Los efectos col • laterales y adversos de una técnica analgésica pueden producir confusión en la evaluación del dolor. Si una droga provoca somnolencia es fácil para un observador creer que el efecto analgésico ha sido intenso y no consultar al paciente, que en realidad requiere de analgesia adicional.

Medición clínica del dolor. La medición del dolor clínica es muy diferente de lo que ocurre con el dolor experimental. En este es posible cuantificar la calidad y magnitud del estímulo. En la clínica, la mayoría de las veces tanto la naturaleza como la intensidad del estímulo son desconocidos, pudiendo variar ambas cualidades en el tiempo. A diferencia de otras variables fisiológicas (pulso, presión arterial, glucemia) no existe un método objetivo y directo que permita medir el dolor. Los métodos más utilizados son de tres categorías: 1. Informes subjetivos de dolor. Son sin duda los métodos más usados en la evaluación clínica y en investigación. Se basan en el informe que el paciente realiza, generalmente de la intensidad del dolor y pueden ser de diferentes tipos: a) Escala descriptiva simple: escalas verbales que clasifican al dolor en 4, 5 o más categorías, tales como Intenso, Moderado, Leve o Ausente, y que muchas veces se confrontan con otras escalas, también descriptivas, el alivio producido por el tratamiento. En ambos casos el paciente debe responder y situarse en categorías preestablecidas. Este es el método que más se acerca a lo cotidiano, cuando preguntamos a un paciente si tiene dolor. Son escalas fáciles de usar y de comprender por parte de los pacientes, pero tienen un uso limitado en investigación, por su baja sensibilidad, es decir el escaso rango de respuestas que ofrecen. En estas condiciones, el paso de una categoría a otra puede representar cosas diferentes y para el análisis estadístico se utilizaron pruebas no paramétricas, ya que no existe una relación aritmética entre las categorías. Otra variante de este tipo de escalas categorizan el dolor de acuerdo a la necesidad de analgésicos (sin dolor, dolor que no requiere analgesia, y dolor que requiere analgesia), pero no presentan ventajas o limitaciones en relación a la escala verbal simple. b) Escala visual análoga (EVA): consiste en una línea recta, habitualmente de 10 cm de longitud, con las leyendas "SIN DOLOR" y "DOLOR MÁXIMO" en cada extremo. El paciente anota en la línea el grado de dolor que siente de acuerdo a su percepción individual, midiendo el dolor en centímetros desde el punto cero (SIN DOLOR). También pueden confrontar con escalas semejantes que en un extremo tengan "SIN ABOLICIÓN DE DOLOR" y en el otro "AUSENCIA DE DOLOR" o "MÁXIMA ABOLICIÓN".

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El EVA es hoy de uso universal. Es un método relativamente simple, que ocupa poco tiempo, aunque requiere de un cierto grado de comprensión y de colaboración por parte del paciente. Tiene buena correlación con las escalas descriptivas, buena sensibilidad y fiabilidad, es decir, es fácilmente reproducible. El dolor varía de intensidad en el tiempo, de manera que habitualmente se plantea mantener al paciente durante las 24 horas en un rango bajo (por ejemplo menos de 4 en una escala de 0 a 10) preestablecido. Como esto no es siempre posible, se realizan mediciones a horarios fijos marcando la diferencia entre el dolor inicial y el medido, para luego sumar estas diferencias y obtener un puntaje de 24 horas, que indicará más fielmente cuál fue el grado analgesia alcanzado en el tiempo (SPID = score pain intensity difference). c) Cuestionario de dolor de McGill. La gran limitante de estas escalas es la de concebir el dolor como una experiencia unidimensional, evaluando sólo la intensidad sin explorar sus otras facetas. Estas consideraciones llevaron a Melzack y Casey a sugerir que hay tres dimensiones principales del dolor: sensorial (por ejemplo dolor penetrante, lancinante o punzante), afectiva (por exempe dolor sofocante, atemorizador, agotador o cegador) y cognitiva (intensidad del dolor ). El cuestionario de dolor de McGill (CDM) fue diseñado para medir estas diferentes dimensiones. Son cerca de 100 palabras que describen el dolor, agrupadas en las tres categorías descritas y una cuarta de términos misceláneos. El paciente marca los términos que mejor describen su dolor, recibiendo un puntaje para cada uno de ellos, los que se suman para obtener un puntaje total. Desde su introducción en 1975, el CDM ha sido usado en numerosos estudios clínicos mostrando gran reproducibilidad, convirtiéndose en el método más fiable para la evaluación del dolor crónico. Permite por ejemplo distinguir qué aspectos del dolor son modificados por una droga (por ejemplo sensación de quemadura) y cuáles no (por ejemplo sensación de descarga eléctrica). El CDM es una ayuda en el diagnóstico diferencial de síndromes dolorosos, especialmente entre patología funcional y orgánica, pero tiene limitaciones, como la dificultad del uso del lenguaje y el tiempo que demanda su evaluación. Existen versiones abreviadas del CDM, que disminuye los grupos de

palabras utilizadas, con información comparable a la de la original, así como cuestionarios adaptados a diferentes idiomas. 2. Mediciones y observaciones de conducta dolorosa. Son especialmente útiles para evaluar el dolor crónico y en particular la respuesta al tratamiento empleado. Los índices más utilizados para la evaluación tienen relación con la actividad diaria del paciente, tales como actividad laboral, patrón de sueño, actividad sexual y alimentación. Entre las observaciones de conducta dolorosa destacan los signos de dolor (gemido, facies), la limitación funcional y las alteraciones en el ánimo y las relaciones personales. Si bien estas medidas no cuantifican directamente el dolor, proporcionan datos objetivos que son extremadamente útiles para evaluar la respuesta al tratamiento analgésico o la necesidad de drogas coadyuvantes (sedantes o antidepresivos). 3. Correlaciones fisiológicas. La medición de un proceso fisiológico que participa-

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ra en el dolor podría dar evidencias objetivas que permitirían grandes avances en el estudio de este campo. Se han usado la inscripción de la transmisión eléctrica de nervios periféricos, la electromiografía, la electroencefalografía, índices autonómicos (frecuencia cardiaca, presión arterial, temperatura corporal, conductancia de la piel), potenciales evocados y otros. Pero los resultados no han sido satisfactorios y su uso está restringido a investigación o pacientes con incapacidad de expresar (niños).

tor importante en el pronóstico. Muchos pacientes con dolor crónico se encuentran aislados debido a que están centrados del todo en su enfermedad. El aislamiento favorece la depresión, lo que, a su vez, puede contribuir al aumento del dolor. La depresión y la ansiedad son estados psicológicos negativos que a menudo se asocian con diversas patologías. En todos estos procesos la depresión se asocia con mayores niveles de dolor y, consecuentemente, con un empeoramiento de su capacidad funcional.

Consecuencias El dolor crónico puede llevar a una serie de impactos sobre el afectado, que se pueden resumir de esta forma: Impacto sobre la capacidad funcional El médico será capaz de evaluar cómo está afectando la enfermedad con una escala numérica de 100 a 0. Esta escala mide desde la posibilidad de realizar una actividad normal hasta la dependencia absoluta o incapacidad total de las funciones. Impacto en la calidad de vida El dolor puede afectar a actividades cotidianas como dormir o comer, o puede limitar el realizar según qué pasatiempos y actividades así como las relaciones sociales. Para evaluar cómo afecta el dolor crónico la calidad de vida se utilizan los "diarios de dolor", que son una forma concreta de registrar nuestras actividades habituales. Impacto emocional y psicológico Un aspecto fundamental a considerar en el enfermo es la importancia de la esfera psíquica y emocional en las enfermedades crónicas que conllevan dolor. Hay que tener en cuenta tanto la situación laboral del sujeto como la situación familiar o doméstica. A menudo los factores que originaron el dolor desde el inicio no son los que persisten posteriormente. La situación laboral tiene un significado decisivo para el pronóstico de los pacientes. En muchos casos la rehabilitación laboral es difícil y es muy habitual que los pacientes con dolor crónico soliciten el reconocimiento legal de su discapacidad. Sin embargo, la experiencia ha demostrado que tanto la discapacidad como el desempleo no mejoran el dolor. Habitualmente estos factores psicológicos pueden producir un mayor deterioro y un incremento del dolor. La situación familiar y doméstica es también un fac-

Curiosidades Dolor del miembro fantasma Toda persona que ha sufrido una amputación relata haber sentido como si aun tuviera el miembro o extremidad que le ha sido amputada. Estas sensaciones denominadas “fantasma” por lo general son indoloras y similares a las que se percibe en una extremidad no cercenada como por ejemplo calor, cosquilleo, sensación de presión y de movimiento. Con el tiempo dichas sensaciones van desapareciendo pero la mayor parte de amputados afirma que estas sensaciones persisten durante el resto de su vida aunque no son sensaciones del todo molestas. Pero, hay numerosos casos en los que el tales sensaciones persisten y se intensifican provocando en los pacientes lo que se denomina dolor fantasma. Tales dolencias varían en su descripción dependiendo del amputado, pero de forma general los afectados suelen padecer diversos tipos de calambres, sensación de picazón o quemazón y dolor punzante descrito habitualmente como el dolor similar al que produce una puñalada. Tal dolor puede aparecer justo después de la amputación, o años después. Esta sensación al igual que el resto de casos de dolor crónico, puede agravarse por culpa del estrés o la fatiga; pero no está demostrado que existan fac-

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tores psicológicos que generen dolor fantasma. Recientemente algunos estudios han intentado descubrir cómo y por qué se produce el dolor fantasma, y a pesar de que no todos ellos han obtenido resultados satisfactorios; se ha descrito que la sensación de quemazón puede deberse a una disminución del flujo de sangre en el muñón. Para paliar este dolor se han probado numerosas técnicas pero el numero de éxitos obtenidos es muy bajo. Actualmente pero, mediante terapias como la estimulación de los músculos del muñón, o la estimulación del flujo sanguíneo de este; han conseguido reducir la dolencia padecida por los afectados de dolor fantasma manifestado en forma de calambres agudos o en sensación de quemazón. Analgesia endógena Son muchas las historias existentes sobre soldados que durante la 1ª y 2ª GM eran heridos y seguían combatiendo hasta conseguir ponerse a salvo del enemigo o ha resguardo de una amenaza. Numerosos relatos describen como estos hombres eran heridos en combate y llegaban caminando sin ningún problema hasta un hospital de campaña o un lugar que ellos consideraran seguro; y al hacerlo perdían el conocimiento. Tales fenómenos o hechos se deben la existencia de mecanismos que nos permiten paliar el dolor en situaciones de peligro o estrés y así poder sobrevivir por ejemplo en el caso de una batalla. Estos mecanismos lo que hacen es responder ante un estimulo liberando opiáceos endógenos en el organismo, la cual cosa permite reducir la sensación dolorosa y seguir realizando un actividad física sin problema. Cabe destacar que tales opiáceos tienen un efecto paliativo limitado en cuanto al tiempo que funcionan, y que la liberación de dichos analgésicos naturales provoca un gran agotamiento en los sujetos donde se dan estos procesos. Esto explicaría como una persona después de ser herida en la pierna, por ejemplo, podía seguir corriendo hasta llegar a un lugar seguro, y una vez allí esta persona se desmayaba debido a la gran cantidad de energía que su cuerpo había necesitado para poder paliar el dolor y permitir que siguiera funcionando con normalidad. Tratamientos Experimentales El dolor crónico es una enfermedad que suele variar bastante dependiendo del paciente, y además aun no se han conseguido encontrar tratamientos con un alto nivel de eficacia. Continuamente se realizan

ensayos y experimentos para encontrar nuevas formas más eficientes de combatir dicha patología. Tratamiento sin fármacos para la migraña Hace unos meses, se presentó un nuevo tratamiento contra la migraña en la Conferencia sobre el dolor de cabeza en Londres. Investigadores británicos en colaboración con la empresa americana Neura Therapeutics, han desarrollado un tratamiento de estimulación magnética que aplicado en el momento en el que se produce la migraña, logra que el dolor de cabeza desaparezca en unos minutos. Este tratamiento se basa en la utilización de un aparato de estimulación magnética transcraneal desarrollado (TMS son sus siglas en ingles) por la empresa Neura Therapeutics que es un aparato que puede estimular el cerebro de forma no invasiva. Se han realizado diversos ensayos que han demostrado que este tratamiento podría ser viable para todas aquellas personas a las que las terapias farmacológicas convencionales ya no les hacen efecto; ya que la utilización a la larga de medicamentos contra la migraña provoca que el dolor de cabeza cada vez sea mayor. El mayor obstáculo con el que se encuentra este proyecto, todavía en fase experimental, es la falta recursos económicos aportados por el gobierno británico, a pesar de que en el Reino Unido se destinan cada año unos7 millones de euros al tratamiento farmacológico del dolor crónico. Esta falta de financiación ha provocado que los investigadores británicos deban utilizar datos procedentes de EE.UU, donde si hay un aporte de capital suficiente como para investigar. Coral para tratar el dolor neuropático Se ha descubierto que un componente del coral blando Capnella imbricata presente en Taiwan, podría ayudar a desarrollar nuevos tratamientos contra el dolor nueropatico. El dolor neuropático es una enfermedad del sistema nervioso que origina dolor de intensidad variable que se manifiesta como sensación de quemazón o hormigueo. La sustancia con la trabajan estos investigadores, capnellene, ya había sido aislada anteriormente pero hasta ahora no se había estudiado en profundidad y experimentado con ella en ratones. Esta sustancia disminuye la sensación de dolor de las ratas afectadas con dolor neuropático, cosa que ha provocado que los investigadores estén intentando crear nuevos fármacos para combatir el dolor utilizando capnellene procedente del coral.

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Entrevista al Dr. Marcello Melli Médico especialista en Anestesiología y Tratamiento del Dolor. Fellow of Interventional Pain Practice. Miembro del World Institute of Pain. Miembro de la Sociedad Española del Dolor. Primero quiero darles las gracias por esta oportunidad y también la enhorabuena por el interés demostrado por esta materia. Pero también quiero decirles que no soy un científico, mi trabajo es clínico y consiste en curar o aliviar el dolor, pueda que a veces esto se haga con tratamientos que aun esperan la aprobación de toda la comunidad científica, pero si no hace daño al paciente y le soluciona la enfermedad pues lo hacemos, esperando que, mientras tanto, alguien consiga los números para pasar el banco de prueba de la mejor evidencia médica disponible.

¿Se puede relacionar su trabajo con la biología?¿En qué aspectos? Totalmente. Nosotros, los médicos especialistas en tratamiento del dolor, trabajamos dos filones principales: el intervencionista, que consiste en tratar fisicamente estructuras dianas que participan en la generación y en la transmisión del dolor, y el farmacológico. En el primer caso aplicamos electricidad o drogas a lado de estructuras de la vía aferente para modular la transmisión nerviosa y en el segundo caso buscamos estimular receptores celulares para desencadenar una cascada que lleve a la analgesia como producto final. En ambos casos estamos interviniendo en la biología de la transmisión nerviosa y en la biología de los receptores de membrana. Obviamente este es solo el comienzo del proceso. A esto sigue un largo camino biológico que aun desconocemos. Respecto al dolor crónico, ¿Cuál puede ser su origen y porque ese dolor perdura? Sobre este argumento puedo contestar con más tranquilidad porque es difícil equivocarme dado que pocos saben de qué va la cosa. Los algólogos nos hemos puesto de acuerdo sobre una concepciones de dolor crónico basado en el tiempo, en su duración. Pero esto poco dice sobre sus mecanismos y el simple decir que es crónico porqué dura desde hace seis meses no aporta mucho, especialmente a la hora de encontrar una forma de curarlo. Desde luego me cuesta aceptar que el dolor pase de subagudo a crónico en una noche, sólo porque se cumplen los criterios cronológicos. Pero tampoco les puedo demostrar lo contrario. Olvidemos los criterios estándar y llamemos ese dolor como dolor persistente, ahora repito no se en qué época colocar su nacimiento. La historia del dolor persistente podría ser la siguiente: usted se da un golpe con el dedo gordo del pié en la pata de una mesa de su casa, no se rompe nada, pero sigue dolido, como es de esperar. Un mes después no se ha curado y a los tres meses sigue con dolor y además se le hincha el pie y el tobillo, a los seis meses la pierna ha cambiado de color y se presenta sudorosa. Claro, a los seis meses tiene derecho a llamarle dolor crónico; pero está claro que es un único proceso y que nace ya con todas las características de un dolor crónico, probablemente desde los primero días. En el caso de una lumbalgia seguramente el modelo de dolor agudo, subagudo y crónico se ajusta más por-

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que los procesos patológicos tienes una evolución más regular en el tiempo. Actualmente se intenta individuar en causas inmunológicas y hormonales la razón por el cual un dolor persiste, pero también habrá que tener en cuenta los polimorfismos genéticos. Hay estudios que demuestran que la disminución de catecolaminas reduce el dolor persistente; este fenómeno lo utilizamos en la clínica desde antes de su explicación científica, porque funciona y a veces cura. ¿Se puede dejar de padecer dolor crónico?¿Cómo? Llevo unos diez años en esta subespecialidad de la medicina y debo haber conocido la historia de algún millar de pacientes con dolor crónico. Creo recordar que la gran mayoría ha mejorado, ha vuelto a una vida del todo normal o casi. Pero no creo que nadie haya olvidado por completo el dolor. Me ayudaré con un ejemplo, esta vez real. Se presenta un varón de 40 años con dolor en toda la pierna derecha desde hace 8 meses, por la razón que sea nadie le ha diagnosticado una pequeña hernia discal; le tratamos y le curamos y es muy probable que este paciente olvide por completo su dolencia. Obviamente se trataba de un dolor crónico, que, esta vez, se ha curado. Pongamos que ahora visito a una joven madre operada de columna cervical un mes antes, con dolor en las manos. Se trata de un dolor agudo que desafortunadamente puede durar por muchos años, es decir que , aunque fuera agudo, esto no nos ayuda. Una vez más la categoría agudo y crónico ni clasifica bien, ni predice la evolución, hay que tener en cuenta más factores pronósticos. En cuanto al cerebro¿Cómo reacciona delante del dolor?¿Podemos controlar esa reacción? Esta pregunta es muy difícil. Ahora sabemos que el cerebro es el órgano que recibe las señales de dolor, las interpreta, nos hace conscientes. Los pacientes con dolor persistente son muy vulnerables a trastornos afectivos relacionado casi siempre con un sufrimiento continuado. Delante de esta terrible plaga muchos reaccionan con sentimientos de culpabilidad, con distorsiones cognitivas acerca de su problema y de la realidad con la que se relacionan. Otros pierden el trabajo, acusan un deterioro importante de las relaciones personales con amigos y familiares. La esfera sexual se resiente muchísimo. En fin, el listado puede ser muy largo. Se me hace difícil pensar que si alguien nos pusiera una alarma en casa que no fuéramos capaces de desactivar no reaccionaríamos desarrollando una psicopatología. ¿Cree que el cerebro el principal “culpable” del dolor crónico, o hay más? Seguramente hay más. Me viene en mente un caso clínico paradigmático que nos cuenta el conocido neurólogo Antonio Damasio en un libro. Cuando a los pacientes, por ejemplo, con una neuralgia del trigémino, uno de los dolores más temibles, se le practicaba una leucotomía prefrontal, estos se quedaban indiferentes al dolor. Obviamente seguían teniendo la percepción pero la experiencia cognitiva no era desagradable. Para nosotros dolor crónico está asociado de forma inequívoca a tristeza, nos parece una asociación del todo lógica y automática. El experimento mencionado, que era una práctica clínica aprobada hace unas décadas, desconectaba dos partes de cerebro, la de la sensación de dolor con la de las emociones. En este sentido quizás se pueda aventurar que el cerebro por si sólo no es el único responsable del dolor crónico pero sí de las emociones asociadas a este estado patológico. ¿La médula espinal participa en los casos de dolor crónico?¿Cuál es su papel? Hasta donde nos sugieren los datos de los estudios experimentales la médula jugaría un rol básico en la neuroplasticidad asociada a dolor crónico o persistente. La neuroplasticidad podría quizás explicarse como una potenciación de unas sinapsis y la inhibición de otras. Sabemos que estas remodelaciones son sensibles a distintos estimulos, por ejemplo eléctricos, como en los experimentos animales, y se ha descubierto que la persistencia de estímulos nociceptivos también son un estímulo suficiente, especialmente cuando son de una cierta intensidad y de forma repetida. Es como si el sistema nervioso central aprendiera una nueva tarea y pusiese también los medios para facilitarla. Es lo que se llama sensibilización central. Clínicamente se manifiesta con hiperlgesia (dolor más intenso con respecto al estímulo) y alodinia (cuando un estímulo no nociceptivo es interpretado como doloroso). En ambos casos el sistema nervioso central amplifica la señal más de lo necesario. Es como se hubiera habido una reestructuración de la arquitectura de las vías del dolor.

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Entrevista

El sistema nervioso central es el que se encarga de enviar las señales del cerebro a la parte afectada, ¿Podemos controlar el sistema nervioso?¿Si se puede, podemos evitar o eliminar el dolor crónico? Existe el ejemplo de los fármacos que inhiben la recaptación de noradrenalina, como la amitriptilina. La mayor disponibilidad sinaptica de noradrenalina tiene un efecto analgésico comprobado. En otros casos modulamos el control descendiente actuando sobre los efectores simpáticos por medio de fármacos que bloquean su actividad. Es el caso del "dolor mantenido por el simpático" como la causalgia. A nivel empírico existe una reducción de dolor, a veces desaparece. Por último menciono la neuromodulación eléctrica que es de uso extendido en humanos para el control de dolor refractario de determinadas causas. En este caso la energía que llega a la médula tiene un efecto global analgésico. Los mecanismos postulados son varios, pero el control descendiente es uno de ellos. Finalmente, ¿Cree que en un futuro seremos capaces de eliminar el dolor crónico?¿Cómo?¿Propone alguna hipótesis de como podríamos acabar con el dolor crónico? La primera forma de evitar el dolor crónico es la prevención. Obviamente no todo está en nuestras manos, pero hay prácticas médicas que han resultado enormemente iatrogénicas y que hemos aprendido a evitar. La cirugía de espalda es el caso más clamoroso porqué hasta un 40% de los operados estaría condenado a padecer dolor crónico. Nos hemos enterado 20 años después así que estamos recibiendo ahora a un verdadero ejército de personas con esta dolencia, en todo el mundo. Por otro lado no tenemos los conocimientos suficientes para explicar el dolor, el conocimiento del neuromatrix del dolor sería fundamental para que la medicina estudie como modular con eficacia el dolor persistente. No puedo aventurar cuantos años emplearán los investigadores para dilucidar estas cuestiones, pero, al final, creo que el avance de las neurociencias conllevará a ganar la batalla al dolor persistente. Aunque no deberíamos olvidar que el dolor, como pura nocicepción, es nuestro compañero de viaje y que nos habrá salvado de la extinción en más de una ocasión. Es un mecanismo sofisticadísimo. Ahora tenemos que aprender a repararlo cuando se avería.

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Naturalment Webs

IASP

http://www.iasp-pain.org Es la página de la IASP (International Association for the Study of Pain). Incluye todo lo relacionado con el dolor; publicaciones, foros, recursos de investigación sobre el tema, libros gratuitos ... Además de información sobre la historia de la asociación, miembros honoríficos, localización, memoria anual, forma de contactar con ellos, beneficios de ser socio, reuniones, etc.

SED

http://portal.sedolor.es/ La SED es un capítulo de la Asociación para el Estudio del Dolor (IASP) que a su vez es el referente para temas de dolor en la Organización Mundial de la Salud. Presenta los mismos apartados que la página de la IASP, pero incluye también incluye las sociedades autonómicas

ACPA

http://www.theacpa.org Esta página web pertenece a la ACPA (American Chronic Pain Association). Aparece su misión, un calendario de eventos, un buscador, artículos sobre tratamientos del dolor ...

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Naturalment

Comunicación científica Revista INVESTIGACIÓN Y CIENCIA

La evolución del ojo Los científicos tienen ahora una visión clara de cómo se formaron nuestros ojos, de una complejidad notable. Trevor D. Lamb Peces cavernícolas Nuevos conceptos ponen en duda las ideas tradicionales acerca de la vida subterránea. Aldemano Romero Seguridad de la red eléctrica La red eléctrica podría ser el siguiente objetivo de los virus informáticos. David M. Nicol Túneles de lava Las coladas de lava fluida discurren y forman tubos que dejan tras su paso galerías con asombrosas estructuras. Michael Delay y Björn Hróarsson

Física de la inteligencia Puede que la evolución haya desarrollado nuestro celebro hasta el límite permitido por las leyes de la física. Douglas Fox La tabla periodica de las estrellas El diagrama de Hertzsprung-Russellacaba de cumplir cien años. A pesar de su sencillez, sigue siendo una de las mejores herramientas conceptuales para entender la física de las estrellas. Ken Croswell El último gran calentamiento global Nuevos hallazgos revelan que el calentamiento global más abrupto de la historia fue mucho más lento que el actúa. Lee R. Kump

El olfato de los mosquitos Conocer el modo en que un mosquito localiza a una persona ayudaría a frenar la propagación de la malaria. John R. Carlson y Allison F. Carey Tras el enlace Ahora más que nunca, nuevas técnicas muestran que el enlace químico es una ficción. Philip Ball Biocombustibles: una promesa fallida La sustitución del petróleo por combustibles de origen vegetal entraña mayores dificultades de las que se pensaban. David Biello Los límites del conocimento Según Leonard Susskind, la realidad podría encon-

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NATURALMENT

Comunicación científica

trarse más allá de nuestra capacidad de comprensión. Peter Byrne Resumen del artículo: Tras el enlace Hasta hace poco, el texto estándar sobre la teoría del enlace para estudiantes de química es el de Valence de Charles Coulson (1952). La opinión de este químico teórico sobre esos palitos que tantas generaciones de alumnos han dibujado para enlazar átomos y formar moléculas está ausente en el texto. Nadie nunca ha visto un enlace. Pese a tratarse de un concepto fundamental en química, no halla correspondencia con el mundo real. Los modelos teóricos que describen el enlace se han ido refinando, sobre todo con el desarrollo de la química cuántica y la consideración de la correlación electrónica. Aun así, la definición de enlace entraña todavía numerosas cuestiones sin resolver. Al comportamiento de los electrones hay que añadir ahora el de los núcleos cuyo comportamiento resulta también fundamental para comprender la estructura y el comportamiento de las moléculas.

Revista SCIENCE

interferencia al convertirse en “killer levadura” a través de la adquisición de un “killer” vírico. Artículos de Investigación Evolución enfocada en los anticuerpos neutralizantes del VIH-1 revelada por estructuras y la secuenciación profunda. X. Wu et al. Anticuerpos de amplia neutralización del VIH con especificidades similares se pueden encontrar en diversos individuos infectados con VIH. Kepler-16: Un planeta en tránsito circumbinarios. L. R. Doyle et al. Un exoplaneta, comparable en tamaño y masa a Saturno, ha sido observado orbitando una sistema binario de estrellas. Reportajes Unclicking the Click: Mecanicamente facilitados º1,3Dipolar Cicloversiones. J. N. Brunetley et al. La aplicación de los ultrasonidos puede revertir limpiamente muchas reacciones químicas de acoplamiento. Alcoholes primarios a partir de olefinas terminales: Hidratación mediante catálisis triple relé de AntiMarkovnikov. G. Dang et al. Tres catálisis crean alcoholes por ayuda del agua que ataca los enlaces Carbono-Carbono en el sentido opuesto de lo que suele suceder. Alquilación catalítica selectiva del C-H de alquenos con alcoholes. D. –H. Lee et al. Un catalizador de rutenio forma enlaces carbonocarbono entre olefinas y alcoholes mientras sólo liberada agua como un subproducto. Nitrito de suelo como fuente de HONO atmosférico y radicales OH. H. Su et al. El nitrato biogénico en el suelo es una importante fuente de HONO atmosférico y de OH.

Brevia La compatibilidad del “killer” explica el aumento del RNAi-deficiente en hongos. I. A. Drinnenberg et al. La levadura puede compensar la perdida del RNA de

Un conjunto diverso de dinosaurios del Cretácico Superior y plumas de aves en ámbar canadiense. R. C. McKellar et al. El ámbar del Cretácico superior encierra diversos dinosaurios protoplumas y aves con plumas de aspecto contemporáneo.

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Comunicación científica

Trazas de metales como biomarcadores de pigmentos de eumelanina en los registros fósiles. R. A. Wogelius et al. Mapas de rayos X de fósiles de pigmentos de plumas revelan patrones de colores en especies de aves extintas. Falsificando gigantes: la evolución de las altas tasas de captura de presas en las medusas. J. L. Acuña et al. Las medusas capturan presas en las mismas tasas que los peces, esto sugiere que el cambio de los sistemas dominados por las medusas es posible. La pirazinamida inhibe la trans-traducción en el Mycobacterium tuberculosis. W. Shi et al. El objetivo de unos fármacos antituberculosos de primera línea que actúan contra las bacterias persistentes es identificado. La secuencia y la convergencia estructural de anticuerpos contra el VIH amplios y potentes que imitan CD4 vinculante. J. F. Scheid et al. Anticuerpos Anti-VIH ampliamente neutralizantes con especificidades similares y modos de unión son encontrados en varios individuos infectados con VIH. La levadura Rrn7 y los TAF1B humanos son TFIIB relacionados con el RNA polimerasa I factores de transcripción general. B.A Knutson and S. Hahn TAF1B es un componente TFIIB como maquinaria de transcripción base para la RNA polimerasa I. S. Naidu et al. La RNA polimerasa I usa el factor de transcripción IIB relacionando con proteínas para la transcripción, parecido al requerimiento conocido de la polimerasa II y III.

sus envolturas aislantes. Resumen del artículo: Papel de los receptores de membrana Guanilil Cilasa-C en el déficit de atención y el comportamiento hiperactivo. Las neuronas dopamínicas del celebro medio regulan muchos de los procesos importantes del comportamiento, y sus deficiencias están asociadas a desórdenes neuropsíquicos humanos graves como el trastorno de déficit de atención y hiperactividad (TDAH) y la esquizofrenia. En este artículo, se expone que estas neuronas en ratones expresan selectivamente guanilil ciclasa-C (GC-C), un receptor de membrana que antes se creía único del intestino. La excitación por la activación de los potenciales del GC-C por los receptores de glutamato y acetilcolina, activan el guanosin 3', 5'-monofosfato- dependiente de proteínas kinasa (PKG). Los ratones cuyos GC-C fueron bloqueados presentaron hiperactividad y déficit de atención. Además, sus fenotipos de comportamiento fueron revertidos sin fármacos contra el TDAH y activadores del PKG. Los resultados indicaron funciones psicológicas y de comportamiento del GC-C/PKG significativas en el celebro y sugieren nuevos métodos de terapia para desórdenes neuropsíquicos relacionados con el mal funcionamiento de las neuronas dopamínicas del celebro medio.

Revista NATURE

El papel de los receptores de membrana Guanilil Ciclasa-C en el déficit de atención y el comportamiento hiperactivo. R. Gong et al. Un receptor de hormonas intestinales también funciona en el cerebro, donde su pérdida afecta la atención. Control de la síntesis local de proteínas y eventos iniciales en la mielinización de los potenciales de acción. H. Wake at al. La señal a través de los axones y la liberación del glutamato con el trifosfato de adenosina para regular

Letters. -431. Astronomy. A close nuclear black-hole pair in

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NATURALMENT

Comunicació científica

the spiral galaxy NGC 3393. Fabbiano, G.; Wang, J.; et alt. -435. Physics. Electrons surfing on a sound wave as a platform for quantum optics with flying electrons. Hermelin, S.; et alt. -439. Physics. On-demand single-electron transfer between distant quantum dots. McNeil, R.P.G.; et alt. -443. Materials. Bioinspired self-repairing slippery surfaces with pressure-stable omniphobicity. Wong, T-S.; et alt. -448. Earth Science. Wide spread iron-rich conditions in the mid-Proterozoic ocean. Planavsky, N.J.; et alt.

-495. Structural Biology. Structural basis of PiP2 activation of the classical inward rectifier K+ channel Kir2.2. Hansen, S.B.; Tao, X. & MacKinson, R. Resumen del artículo: The brain war. The hidden effects of Explosiones. Recientemente se ha demostrado que las explosiones provocan graves lesiones en el cerebro, que no se perciben fácilmente. Una serie de investigadores estadounidenses han demostrado que veteranos de la guerra de Irak sufrían lesiones cerebrales que entre otras cosas les provocaban pérdida de memoria, y que se les había diagnosticado erróneamente síndrome de estrés postraumático.

The Scientist

-452. Evolution. Phylogenomics reveals deep molluscan relationships. Kocot, K.M.; et alt. -457. Microbiology. Antibiotic resistance is ancient. D’Costa, V.M.; eta alt. -462. Microbiology. Evidence for several waves of global transmission in the seventh cholera pandemic. Mutreja, A.; et alt. -466. Virology. Broad neutralization coverage of HIV by multiple highly potent antibiotics. Walker, L.M.; et alt -471. Synthetic Biology. Synthetic chromosome arms function in yeast and generate phenotypic diversity by design. Dymond, J.S.; et alt. -477. Metabolism. Antidiabetic actions of a non-agonist PPARã ligand blocking cdk5-mediated phosphorylation. Choi, J.H.; et alt. -482. Cell Biology. Absence of effects of Sir2 overexpression on lifespan in C.elegans and Drosophila. Burnett, C. -486. Structural Biology. Structures of the RNA-guided surveillance complex from a bacterial immune system. Wiedenheft, B. -490. Molecular Biology. Polyamine sensing by nascent ornithine decarboxylaseantizyme stimulates decoding of its mRNA. Kurian,L.; Palanimurugan, R.

Features. -30. Secrets of aging. What does a normally aging brain looks like? Are diseases of aging such as Alzheimer 's inevitable? Barnes, C. -36. What causes Alzheimer 's? Researchers and Pharma companies have tried to attack the disease by reducing amyloid plaques, but Inflammation may be the real culprit. Griffin, T.; Sue, W. Resumen del artículo: Secrets of aging. Se han realizado estudios sobre el funcionamiento de un cerebro envejecido que demuestran que es posible mantener las capacidades de la memoria en buen estado a pesar de la edad. Estos descubrimientos pueden ayudar a comprender mejor el funcionamiento del Alzheimer.

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Naturalment Películas

El caballero oscuro: la leyenda renace (2012)

El protegido (2000)

Después de un accidente de tren, todos los pasajeros resultan muertos, excepto David Dunn. Elijah Price, un misterioso desconocido, le plantea una extraña hipótesis que explicaría por qué David ha salido indenne del accidente, pero esta explicación, de ser cierta, podría cambiar para siempre la vida de David y la de su familia. Elijah Price, uno de los personajes, sufre una enfermedad, osteogénesis imperfecta (huesos de cristal), que le provoca fuertes y constantes dolores que derivan en dolor crónico, lo que afecta a su juicio. (información extraída de www.filmaffinity.com)

Hace ocho años que Batman desapareció en la oscuridad, dejando de ser un héroe para convertirse en fugitivo. Al asumir la culpa por la muerte del fiscal del distrito Harvey Dent, el Caballero Oscuro decidió sacrificarlo todo por lo que consideraba, al igual que el comisario Gordon, un bien mayor. La mentira funciona durante un tiempo, ya que la actividad criminal de la ciudad de Gotham se ve aplacada gracias a la dura ley Dent. Pero todo cambia con la llegada de una astuta gata ladrona, que pretende llevar a cabo un misterioso plan. Sin embargo, mucho más peligrosa es la aparición en escena de Bane, un terrorista enmascarado los despiadados planes para la ciudad obligan a Bruce a regresar de su voluntario exilio. Bane, el antagonista de esta historia, sufre dolores crónicos a causa de un accidente provocado por la negligencia médica, así pues, ha de llevar una máscara para atenuar estos dolores. (información extraída de www.filmaffinity.com)

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NATURALMENT

Películas

Dolor crónico (2008)

El maquinista (2004)

Trevor Reznik, un empleado de una fábrica, padece desde hace tiempo un grave problema de insomnio, un mal que él esconde y que le provoca serias alucinaciones. Trevor no duerme desde hace un año. La fatiga le ha comportado un horrible deterioro de su condición física y su salud mental. Repelidos por su aspecto físico, sus compañeros de trabajo primero le evitan, y después se volverán contra él cuando uno de ellos pierde un brazo en un incidente en el que Trevor se ve involucrado. El insomnio de Trevor Reznik le produce alucinaciones y dolor crónico que hacen que sufra paranoia, lo que altera su eficiencia en el trabajo. (información extraída de: http://www.filmaffinity.com)

Rosario sufre desde hace años una enfermedad crónica que le genera una serie de dolores físicos que llegan al umbral de lo soportable y alteran todos los aspectos de la vida y las relaciones con los que le rodean. En la Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos del Hospital General de México y rodeada de máquinas intimidantes y doctores comprensivos-a lo largo de pasillos y quirófanos pero también en casa-, esta paciente se vuelve el centro de un documental atípico. Centrado en la lucha de una persona para vencer los obstáculos que la vida le obliga a enfrentarse, el film de Santiago Esteinou, que podría haberse convertido en un frío estudio clínico sobre un caso médico, se transforma en una historia de supervivencia en fue narrada en primera persona por su protagonista. (información extraída de www.filmaffinity.com)

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NATURALMENT

Películas

Una historia verdadera (2009)

Alvin Straight (Richard Farnsworth) es un achacoso anciano que vive en Iowa con una hija discapacitada (Sissy Spacek). Además de sufrir un enfisema y pérdida de visión, tiene graves problemas de cadera que casi le impiden estar de pie. Cuando recibe la noticia de que su hermano Lyle (Stanton), con el que está enemistado desde hace diez años, ha sufrido un infarto, a pesar de su precario estado de salud, decide ir a ver a Wisconsin. Para ello deberá recorrer unos 500 kilómetros, y lo hace en el único medio de transporte de que dispone: una máquina cortacésped. El precario estado de Alvin Straight le produce graves dolores, algunos que no tienen que ver con niguna de sus enfermedades, a pesar de sus constantes dolores, hace el esfuerzo de visitar a su hermano en Wisconsin. (información extraída de: www.filmaffinity.com)

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Naturalment Libros

Fantasmas en el cerebro

Este libro trata sobre cómo nuestro cerebro puede hacernos percibir miembros que han sido amputados, o hacernos sentir dolor en extremidades perdidas. Ramachandran analiza desde un punto de vista psicológico todos estos conceptos en varios pacientes que han sufrido pérdidas de miembros o sufren dolor constante, elaborando una teoría compleja de cómo nuestro cerebro y su conexión con el sistema nervioso periférico pueden alterar nuestra percepción . Ramachandran, V.S; Blakeslee, S. (1998). Fantasmas en el cerebro, Madrid: Debate

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Naturalment, nº4  
Naturalment, nº4  
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