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Volumen 7 Número 2

Julio - Diciembre 2008

* Camino de espinas * Formar médicos * Arbolito respiratorio * Acinetobacter baumannii Multirresistente * Tratamiento de la bronquiolitis * Breve repaso de las micosis sistémicas * Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia * Infección urinaria en niños * Ciencia y lenguaje

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Montería - Colombia


Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Julio - Diciembre 2008 ISSN 1692-0880

Fundador Dr. Elías Bechara Zainúm Julio - Diciembre de 2008

Volumen 7 Número 2

Montería - Colombia

Rectora Dra. Ilse Bechara Castilla

Camino de espinas Formar médicos Arbolito respiratorio

Acinetobacter baumannii Multirresistente

Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud Dr. Luciano Lepesqueur Gossaín

Tratamiento de la bronquiolitis Breve repaso de las micosis sistémicas Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia Infección urinaria en niños Ciencia y lenguaje

Jefe de Programa de Medicina Dra. Olga Pérez Tapias Coordinador del Área Clínica Dr. Jorge Ordosgoitia Santana

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Director - Editor Dr. Álvaro Bustos González Consejo Asesor

Comité Editorial

Dr. Jordi Vila Departamento de Microbiología Clínica Universidad de Barcelona, España

Dr. Patricio Herrera Labarca Epidemiólogo Clínico Universidad de Chile

Dr. Jesús Silva Jefe del Laboratorio de Resistencia Bacteriana Instituto Nacional de Salud Pública, México, DF

Dr. Salim Máttar Velilla Microbiólogo, PhD Universidad de Córdoba

Dr. Edgar Prieto Coordinador de Scielo Colombia Universidad Nacional, Bogotá

Dra. Ángela Restrepo Moreno Investigadora, Corporación para Investigaciones Biológicas Medellín, Colombia

Dr. Álvaro Villanueva Internista Infectólogo Universidad Simón Bolivar, Barranquilla, Colombia Dr. Luciano Aponte Gastroenterólogo y Endoscopista Asociación Médica de los Andes, Bogotá Dr. Jorge Padrón Cirujano Colo-Proctólogo Universidad del Rosario, Bogotá

Dr. Xavier Sáez Llorens Pediatra Infectólogo, Hospital de Niños Panamá, República de Panamá Dr. Hugo Trujillo Soto Investigador, Corporación para Investigaciones Biológicas Medellín, Colombia Dra. Carla Odio Pérez Pediatra Infectóloga, Hospital de Niños San José, Costa Rica

Dr. Efraín Bonilla Arciniegas Cirujano Infantil, Universidad Nacional, Bogotá

Diseño y Diagramación Johanna Barreto Domínguez publicaciones@unisinu.edu.co


EDITORIAL Camino de espinas Thorn path Formar médicos Educating physicians Arbolito respiratorio Breathing little tree Dr. Álvaro Bustos González

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ARTÍCULOS Acinetobacter baumannii Multirresistente Acinetobacter baumannii Multidrug-Resistant Dr. Francisco Buelvas Dr. Miguel Díaz Dra. Ángela Muñoz Tratamiento de la bronquiolitis Bronchiolitis treatment Dr. Humberto González Calderón Breve repaso de las micosis sistémicas Brief review on sistemic mycosis Dr. Rodrigo Giraldo Bustos

INDICE 7

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Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia Affectivity and anxiety disorders in epilepsy patients Dr. José Luis Méndez Méndez

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Infección urinaria en niños Urinary tract infection in children Dr. Álvaro Bustos González

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ENSAYO Ciencia y lenguaje Science and language Dra. Ángela Restrepo Moreno

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Camino de espinas

Camino de espinas Thorn path

La vida dentro de un hospital después de los años juveniles en los que primaba la expectativa del aprendizaje sobre la reflexión y el sentido de las cosas, es un permanente reencuentro con la parte más frágil de la condición humana, con ese imperceptible velo que crea una engañosa distancia virtual entre la vida y la muerte. Con sólo ingresar todos los días por el servicio de urgencias y ver acostados en camillas con rostros inexpresivos o ansiosos a hombres y mujeres, ancianos y niños, pálidos del susto o de la enfermedad, o simplemente resignados, ya se tiene la medida exacta de la precariedad de la existencia, algo en lo que poco se piensa cuando el brío de la mocedad no permite sino soñar y soñar sin medir las consecuencias. Vivir o trasegar entre gente moribunda o en camino de serlo, con las pocas esperanzas que se notan en la actitud de abandono que asumen ciertos enfermos, no puede sino traernos el recuerdo de aquella luz mortecina que, según dicen, se traga todo vestigio de ilusión al final de nuestros días. El hecho de mirar reiteradamente la muerte a la cara con su aspecto insondable o tenebroso, en la que ya no hay energía en el gesto ni en las pupilas apagadas porque todo se halla vacío, nos va llenando de un sentimiento desolado para el que no hay consuelo en la razón ni en la metafísica, porque nada ni nadie puede suplir ni paliar la tristeza de no ser ni la fría quietud de un cadáver, para el que no queda sino el olvido de un ataúd y las postreras paladas de una tierra que se acostumbró a acogernos sin inmutarse, haciendo gala de una injusta y displicente indiferencia. Es cierto: a la naturaleza no le importa el bien ni el mal de los hombres, cuyo premio o castigo definitivos nunca se conocen, puesto que ella se reserva sus juicios para la eternidad. En esas cavilaciones andaba el profesor frente a sus alumnos cuando uno de ellos indagó por lo más difícil de ésta que hermosa profesión fue, en la que lo fundamental era la entrega desinteresada y el cumplimiento del deber. “Nada es difícil y todo es difícil”, afirmó el profesor, y continuó:

Editorial

estuviera cristalizado en viejos papiros, sin haber leído jamás un libro completo y sin darle importancia a la cultura y al esfuerzo intelectual que significa la integración de conceptos en apariencia disímiles, como si el acto de pensar y discernir fueran simples operaciones mentales en línea recta y no una andadura ardua por caminos espinosos en los que todo es conjetural y nada definitivo, porque ustedes deben saber que en estas disciplinas humanísticas y científicas los criterios surgen de la lógica de las probabilidades y no de la lógica de las certezas”. -¿Cómo así, profesor, entonces no podemos estar seguros de nada? “De casi nada, repuso el profesor: la medicina es una profesión metódica que transcurre entre la nebulosa de las incertidumbres. Aquí no hay verdades absolutas y de lo que se trata es de equivocarse lo menos posible. Poco es lo que sabemos con relativa seguridad. La mayor parte del tiempo el médico estudioso se la pasa entre la hojarasca de una información inútil y repetitiva y las evidencias de su propio desconcierto. No es que no haya un sedimento de experiencias y publicaciones verificables que puedan ser aplicadas en beneficio de los pacientes. No, el misterio no es ése. El problema comienza con el enfermo y la enfermedad, y sigue con la expresión variable de ésta y con sus desarrollos inesperados, lo cual sin duda está inscrito en el genoma del doliente; pero a veces el caos parte de una historia mal contada o mal elaborada, porque a pesar de todo el avance tecnológico, que por momentos nos abruma, es la historia clínica el primer y más importante elemento tecnológico de la medicina de todos los tiempos. Sin una buena historia y un buen examen físico los raciocinios y pesquisas del médico tienden a extraviarse en un laberinto sin salida”. A pesar del tono convincente del profesor y de su ademán persuasivo, los estudiantes no parecieron quedar satisfechos. Ellos, quizá, aspiraban a oír unas verdades más nítidas, menos problemáticas. Tal vez algún día comprendan que lo difícil no es lo incomprensible, y que lo más difícil suele estar en lo sencillo, o en lo aparentemente sencillo.

“Ustedes, acostumbrados al facilismo del colegio y a las promociones automáticas, llegan a la universidad con una muy pobre escolaridad, imaginando que basta con darles un vistazo (y memorizarlos de manera superficial) a unos textos aislados, fotocopias mullidas por el traspaso de las generaciones, como si el conocimiento 3

Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Camino de espinas. Pág. 1 de 1


Formar médicos

Formar médicos Educating physicians

Por más que se le den vueltas a la idea, es inevitable llegar a una conclusión idéntica: la formación del médico corre, en buena medida, por cuenta de sí mismo. Se habla de formación en un sentido integral, es decir, de algo que va más allá de la información libresca y del aprendizaje de unas rutinas hospitalarias. Por analogía puede deducirse que en todas las profesiones ocurre algo parecido. Es tal el grado de cosas que habría que aprender, que no parece haber tiempo suficiente durante la carrera para adquirir las competencias mínimas, como ahora se dice. Esto, que es obvio, no ha sido bien entendido, y entonces se busca el ahogado río arriba, como si los profesores fueran los responsables del mal rendimiento de los estudiantes. Si los alumnos no rinden, y no rinden porque no estudian o porque no saben estudiar (que es lo mismo que no saber aprender), bien porque no tienen vocación o porque carecen del talento específico, o porque su trasfondo escolar es muy pobre, entonces se piensa que algo está pasando en la fuente de la enseñanza, que se presume en manos del profesorado. En tal predicamento, si el problema radica en la cúspide, enseñémosle entonces a la cúspide (los profesores) a irrigar su sapiencia hacia la falda de la montaña, donde estarán los estudiantes a la espera de un conocimiento que debe llegarles por fuerza de la gravedad, sin ningún afán, como por ensalmo. Las cosas, sin embargo, no ocurren así, al menos en medicina. Podrán inventar toda clase de metodologías, podrán apelar a todas las formas conocidas o imaginadas de la psicología pedagógica, que éstas de nada servirán si el incriminado (el estudiante) no asume con pasión, inteligencia y sacrificio su proceso de aprendizaje. Y no es que los estudiantes no necesiten profesores. Requieren algo más que eso: maestros. Éstos, que tampoco se fabrican en las aulas universitarias sino en la vida, a su vez son el resultado de muchos años de consagración y del análisis de sus propios desvaríos, porque los maestros también se equivocan, pero en especial son el resultado de haber comprendido alguna vez que la ciencia no puede existir sin la ética y que el humanismo no puede existir sin la cultura. Porque la medicina, algunos de cuyos soportes son de origen científico, es una actividad humanística que en muchos aspectos se mueve a tientas por entre una maraña de “verdades” no verificadas. Agréguese a ello la falibilidad del médico, que lo lleva en ocasiones a estar seguro de la 4

Recibido para publicación el 1 de febrero de 2008. Aceptado el 15 de febrero de 2008.

Editorial

validez irrefutable de sus proposiciones, cuando éstas no pasan de ser, eventualmente, más que una honesta exposición de ciertos prejuicios incancelables. El asunto es que la variabilidad biológica, que se manifiesta en el hecho de que una enfermedad puede presentarse de distintas formas según las reacciones individuales de cada organismo, siempre conlleva un riesgo de confusión diagnóstica. No quiere esto decir que no haya patrones diagnósticos confiables; lo que sucede es que un mismo mal puede adquirir facetas muy diferentes en diversas circunstancias y ante ello no vale tanto la información como la experiencia. En este caso la experiencia confiere lucidez, lo que no ocurre cuando la misma experiencia, por ejemplo, desconoce la mejor literatura actual sobre el tema en cuestión, y entonces ella conduce al médico por caminos trillados y sin destino, o por senderos vetustos e inútiles. Urgidos de no perder el semestre, muchos estudiantes se la pasan tratando de adivinar la ruta que los aleje del fracaso, y en ese trance se olvidan de que todo es posible aprenderlo. En vez de afincar su voluntad en la clarificación de problemas complejos y en aprender a pensar frente a las dificultades, optan por el facilismo de la memoria o por el manejo de esquemas curriculares con los que muy pocos resultados se obtienen a corto y largo plazo. Porque en el campo minado de la medicina sólo la adquisición personal del criterio, sin dogmas preestablecidos, es la garantía de que existen unas bases conceptuales suficientemente claras como para que, sobre ellas, cada uno comience a construir su propio edificio de vivencias y conocimientos. ¿Cómo lograr que los estudiantes al final se conviertan en buenos médicos? Eso es un misterio. Hay médicos de muy escasas luces que tienen éxito, y otros que, poseyendo solvencia teórica, no dan en el clavo de la aplicación práctica. A mí me parece que si algo facilita el acceso al rango de la eficiencia profesional es el haberse tropezado en algún recodo de la vida con un verdadero maestro (ejemplo sin subterfugios, disciplina sin alardes, cultura sin pastiches, desinterés material, en fin, lo que constituye la verdadera sabiduría), y haber dispuesto siempre de lecturas abundantes, críticamente sustentadas, y de alguien con quien hablar un mismo lenguaje de dudas y preocupaciones. Lo demás, desde siempre y para siempre, queda en el ámbito de los misterios de la existencia, o de aquellos designios insondables a los que les damos el impreciso apelativo de azar, uno de los recónditos abismos de la ignorancia. Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Formar médicos. Pág. 1 de 1


Arbolito respiratorio

Arbolito respiratorio Breathing little tree

“La tos mata al que la oye, no al que la tiene”. Anónimo Arrecia el invierno y en los niños se intensifican los problemas respiratorios. Los médicos saben que en esta época los virus producen o desencadenan resfriados comunes, bronquitis, bronquiolitis y crisis de asma. También saben cómo se diagnostican estos padecimientos, cuál es su evolución natural y cómo se tratan. En general, los médicos saben distinguir una bronquitis de una neumonía, y están en capacidad de leer una radiografía de tórax cuando en ella hay imágenes indudables. Todo esto, siendo así, no se refleja, sin embargo, en una transformación de la realidad. A las gripas se les siguen suministrando antibióticos, a las bronquiolitis se les pretende modificar el rumbo con antiinflamatorios y broncodilatadores, a las bronquitis se les atribuye complicación neumónica y al asma no se le maneja en los servicios de urgencias como debe ser, inicialmente con inhaladores y corticoides intravenosos. Dada la circunstancia epidémica que se está viviendo, hagamos un ejercicio didáctico de lo que es pertinente hacer en cada caso, no sin antes advertir que en todas partes, bien por situaciones creadas de antemano o por el socorrido “por si acaso” que tanto perjuicio le causa a la medicina, las cosas no siempre se cumplen de manera razonable. Ya se sabe que si hay algo difícil en medicina es desaprender y romper prejuicios, porque la validez de la evidencia, resultado de la experimentación clínica rigurosa, tiende a cubrirse a veces con temores o con meras intuiciones. Comencemos por la llamada gripa, causada por muchos virus. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, catarro, dolor de cabeza y de músculos, ojos llorosos y tos seca. En promedio dura una semana. En niños con historia de alergia nasal o bronquial suele demorar un poco más. No responde a los antibióticos y de nada le sirven los descongestionantes. Lo único eficaz es el reposo, la administración de acetaminofen para reducir el malestar y el consumo abundante de líquidos. No es aconsejable

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Editorial

el lavado nasal con solución salina: éste mantiene la nariz húmeda y la respiración ruidosa, lo que remeda una mayor tupizón. La instilación de líquido por las narinas, por lo demás, moviliza hacia abajo los gérmenes que habitan normalmente en la nasofaringe, lo cual no es deseable. La bronquiolitis, propia de los menores de un año, también de origen viral, comienza como una gripa y luego progresa con tos y dificultad respiratoria. La tos se percibe húmeda, congestiva, y con el fonendoscopio se auscultan unos ruidos silbantes durante la salida del aire. Esta enfermedad dura de una a dos semanas y sólo se complica con neumonía en menos del 2% de los casos. No responde a los antibióticos. En ella lo único probadamente benéfico es la hidratación y la oxigenación del lactante, aunque estas medidas no modifican su curso natural. En la radiografía se observan infiltrados intersticiales, no confluentes, no neumónicos. En casos severos hay que recurrir a los cuidados intensivos. La bronquitis aguda es otra entidad viral. Es la gripa que se baja al pecho, como dice el común, y que produce tos persistente, pero sin dificultad para tomar el aire. En niños propensos puede tener un carácter asmatiforme (asma inducida por virus), dura varios días y tampoco se mejora con antibióticos. Es posible que los dilatadores bronquiales ayuden un poco. Su radiografía es la que más se interpreta en exceso como bronconeumonía o neumonía, pero en el evento bronquítico el niño no luce grave y, sobre todo, no presenta un aumento desproporcionado de la frecuencia respiratoria ni se le hunde al respirar el espacio que queda debajo de las costillas. Al asma se le da un cariz de estigma, pero no debería ser así. Es una enfermedad crónica y de tendencia hereditaria, que se manifiesta por tos frecuente y sensación de ahogo; recrudece con el resfriado, la polución, el polvo, el humo de cigarrillo, las plumas y pelos de animales, los insecticidas, los ambientadores y a veces el estrés. Lo más aconsejable para su tratamiento son los inhaladores, que actúan directamente en el bronquio y que tienen muchísimos menos efectos secundarios que las drogas ingeridas. Además, ningún maleficio producen sobre el corazón ni sobre el crecimiento.

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Editorial

Arbolito respiratorio

El haber hecho durante muchos años algunas de las cosas que ahora no comparto me da la suficiente autoridad para reconocer el valor de la rectificación. El progreso, como enseñanza de la realidad, no es más que la experiencia acumulada del sentido común, que en el ámbito médico no siempre se forja a la sombra de los aparatos y del tremendismo. Todo apunta a que lo correcto frente a las infecciones virales del tracto respiratorio de los niños, y para guarecer de males adicionales el estrecho arbolito por donde ellos respiran, es tener una mayor confianza en la biología y una menor sugestión ante los legítimos, aunque no siempre diáfanos, intereses de la industria farmacéutica.

Dr. Álvaro Bustos González Profesor de Pediatría Universidad del Sinú-Elías Bechara Zainúm

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Vol. 7 No. 2, 2008 (Julio - Diciembre)

Revista Medicina

Acinetobacter baumannii Multirresistente (Ab-MR): Reto del Presente y Futuro en la Unidad de Cuidado Intensivo Acinetobacter baumannii Multidrug-Resistant (Ab-MDR): Challenge of the Present and Future in Intensive Care Units

Francisco Buelvas1; Miguel Díaz1; Ángela Muñoz2 1 Bacteriólogo - Investigador. 2 Bacterióloga, M.Sc.- Directora Grupo de Investigación. Grupo de Investigación en Enfermedades Tropicales y Resistencia Bacteriana. Laboratorio de Investigaciones Biomédicas y Biología molecular, Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad del Sinú. Montería, Colombia. angelamunoz7@hotmail.com

Resumen En los últimos años, microorganismos del genero Acinetobacter continúan siendo reportados con mayor frecuencia en infecciones del ámbito hospitalario, observándose de una forma alarmante el aumento en las tasas de resistencia a los antibióticos de uso clínico en este grupo de bacterias. Son descritas 32 genoespecies de las cuales A. baumannii es la que se asocia con mayor frecuencia a infecciones del tracto respiratorio, urinario y circulatorio en pacientes que se encuentran internados en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI). La diversidad de mecanismos de resistencia con que cuenta este patógeno lo han convertido en punto de referencia para diferentes investigaciones en todo el mundo, dentro de los cuales se destacan la baja permeabilidad en la membrana citoplasmática, la producción de una gran variedad de enzimas hidrolíticas (cromosómicas o plasmídicas) y a la adquisición de mecanismos de expulsión activa de antibióticos (Bombas Efflux) que de forma individual o en combinación le permiten inhibir la acción de antibióticos β-lactámicos, aminoglucósidos, quinolonas, tetraciclinas e incluso polimixinas. En la presente revisión se describirán los mecanismos involucrados en la resistencia a cada familia de antibióticos, la epidemiología, factores de riesgo asociados a la infección y las alternativas terapéuticas con las que se cuentan en la actualidad en el tratamiento de A. baumannii multirresistente. Palabras clave: Acinetobacter baumanni, Multirresistencia, Unidades de Cuidado Intensivo. Summary During the last years, microorganisms from the type Acinetobacter continue to be the most reported infection within the hospital environment. We observe an alarming increase on the resistance rates to the antibiotics of clinical use in theses type of bacteria. Thirty two genospecies are depicted, from which A. baumanni is the one most frequently associated to the respiratory tract infections, urinary and circulatory, in patients in Intensive Care Units (UCI). The diversity of resistance mechanism with which this pathogenous counts, has made it the number one reference for different investigations worldwide. Low permeability in the cithoplasmatic membrane, a great production of various hidrolitic enzymes (chromosomic or plasmidic), and the adquisition of active expulsion mechanisms of antibiotics (Efflux bombs), which individually or in a partnership allow to inhibit the action of B-lactamic, aminoglycosids, quinolones, tetracyclines and even polimixines antibiotics. In te current review, mechanisms involved in each antibiotic's family resistance, the epidemiology, the risk factors associated to the infections and the therapeutic alternatives with which the A. baumanni multiresistent actual treatment counts. Key words: Acinetobacter baumanni, Resistance, Intensive Care Units. 7

Recibido para publicación el 28 de Julio de 2008. Aceptado el 11 de Agosto de 2008.

Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Acinetobacter baumannii Multirresistente (Ab-MR): Reto del Presente y Futuro en la Unidad de Cuidado Intensivo. Pág. 1 de 11


Acinetobacter baumannii Multirresistente (Ab-MR): Reto del Presente y Futuro en la Unidad de Cuidado Intensivo.

INTRODUCCIÓN Las bacterias del género Acinetobacter son bacilos o cocobacilos Gram negativos que han sufrido una gran cantidad de cambios taxonómicos a lo largo de la historia54 y de los cuales se conocen hasta el momento 32 78 genoespecies , siendo A. baumannii la más frecuentemente aislada y con mayor importancia clínica54. Debido a la simplicidad en sus requerimientos de crecimiento, A. baumannii puede ser hallado en múltiples medios animados e inanimados2,5. En los últimos años se ha presentado un importante incremento de las 54 infecciones nosoco-miales por A. baumannii , siendo responsable de una multitud de infecciones incluyendo sepsis, neumonía, bacteriemia, meningitis, infecciones del tracto urinario, peritonitis e infecciones de piel y tejidos blandos5,18,27,54 que a permitido considerarlo como un patógeno emergente a nivel hospitalario, especialmente en las unidades de cuidado intensivo (UCI) 12, 27, 40, 72, 83, 88. La resistencia a múltiples antibióticos es habitual en esta especie, lo que complica su erradicación y su terapéutica, aumentando la gravedad de la infección. Se han identificado aislados resistentes a prácticamente todos los antimicrobianos comercialmente disponibles, lo que limita extremadamente sus alternativas terapéuticas, siendo cada vez más frecuente encontrar una resistencia combinada a todos los β-lactámicos, a todos los 32, 52, 54, 72, 89 aminoglucósidos y a las quinolonas . A. baumannii ha emergido como un importante patógeno 18 nosocomial en todo el mundo y se ubica dentro de los microorganismos de principal interés asociados a la resistencia de antibióticos. Las frecuencias y tasas de resistencia en este microorganismo han sufrido un aumento conside-rable durante los últimos años a nivel hospitalario y ha sido evidente el incremento en el número 3, 44 de gérmenes multirresistentes . Características microbiológicas Acinetobacter spp. engloba bacilos o cocobacilos Gram negativos, oxidasa negativos, no fermentadores, no móviles, no esporulados y aerobios estrictos18, 54. Se encuentra ampliamente disperso en la naturaleza, especialmente en agua y suelo. Se ha aislado en personas sanas a partir de piel, faringe y otras localizaciones. El género Acinetobacter se clasificaba antiguamente bajo unos quince nombres diferentes 8

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incluyendo Bacterium anitratum, Herellea vaginicola, Mima polymorpha, Achromobacter, Alcaligenes, Micrococcus calcoaceticus, B5W, Moraxella glucidolytica y Moraxella lwoffi. En 1954, Brisou y Prévot identificaron el género como Acinetobacter, con dos especies A. 18 calcoaceticus y A. lwoffi . Existen 32 genoespecies conocidas78, sin embargo, A. baumannii es la especie más aislada y con mayor importancia clínica. Según la utilización de 6 fuentes de carbono (levulinato, citraconato, L-fenilacetato, Lfenilalanina, 4-hidroxibenzoato y L-tartrato) se han definido 19 biotipos de Acinetobacter, de los cuales, A. calcoaceticus (genoespecie 1), A. baumannii (genoespecie 2), Acinetobacter spp. (genoespecie 3), A. haemolyticus (genoespecie 4), A. Junii (genoespecie 5) y A. lwoffii (genoespecie 8) son las que se encuentran 54 frecuentemente aisladas en muestras clínicas . Los grupos 1, 2, 3 y 13 poseen características bioquímicas similares, por ello, Gerner-Smidt sugirió que estos cuatro grupos podían ser referidos como complejo A. Calcoaceticus - A. baumannii y que el ribotipado sería un 30 buen método para diferenciar estas genoespecies . Adquisición de determinantes de resistencia en AbMR Durante los últimos 20 años se ha observado un importante aumento de resistencia antimicrobiana en Acinetobacter, de manera que las infecciones producidas por estos microorganismos resultan muy difíciles de tratar26. Hasta el principio de los años 70´s las infecciones nosocomiales por Acinetobacter spp. se trataban con éxito usando gentamicina, minociclina, ácido nalidíxico, ampicilina o carbenicilina, tanto en monoterapia como combinada, pero entre 1971 y 1974 se empezó a evidenciar un incremento en las tasas de resistencia. En 1975 se reportaron los primeros aislamientos clínicos de Acinetobacter spp. resistentes a los clásicos 26 antimicrobianos más comúnmente utilizados , como aminopenicilinas, ureidopenicilinas, cefalosporinas de primera y segunda generación (cefalotina), y de mayor espectro (cefamandol), cefamicinas (cefoxitina), la mayoría de los aminoglucósidos, cloramfenicol y tetraciclinas49.

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Acinetobacter baumannii Multirresistente (Ab-MR): Reto del Presente y Futuro en la Unidad de Cuidado Intensivo.

En cuanto a otros antibióticos, como las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, ceftazidima), imipenem, tobramicina, amikacina y fluoroquinolonas, existen datos controvertidos de sensibilidad, aunque las Concentraciones Mínimas Inhibitorias (CMI) para estos antibióticos están aumentando cada vez más. Los carbapenems siguen manteniendo una buena actividad in vitro, y en algunos estudios han permanecido como 49 únicos agentes eficaces junto a las polimixinas . En la actualidad, ya se ha documentado la aparición de brotes de aislamientos de A. baumannii resistentes a los carbapenems, especialmente en las UCI8,32,75,91. La resistencia a este grupo de antibióticos se ha encontrado más en las cepas identificadas como A. baumannii, mientras que para otras especies del género se han hallado CMI inferiores. En general, otras especies de Acinetobacter aisladas en el ambiente hospitalario, como A. lwoffii, A. johnsonii y A. junii están menos implicadas en infecciones nosocomiales y son más sensibles a los 5 antibióticos . Existen diferencias en los reportes de sensibilidad antibiótica entre países y hospitales, debido a los diferentes regimenes terapéuticos y uso de los fármacos. En Alemania se ha reportado una mayor sensibilidad a los aminoglucósidos, situación que contrasta con reportes de otros estudios que hablan de resistencia a la gentamicina 68 y tobramicina, en cifras que alcanzan un 50% a 80% . En Francia se ha observado un aumento de la resistencia a las fluoroquinolonas, con tasas que oscilan entre el 75% a un 80%, cinco años después de la introducción de estos antibióticos5. 80

En 1993, Vila y colaboradores realizaron un estudio de actividad antimicrobiana sobre 54 aislamientos, de los cuales más del 50% fueron resistentes a piperacilina, cefotaxima, ticarcilina y ceftazidima, y obtuvieron los mejores resultados con imipenem (actividad del 100%), amikacina y ofloxacino (72%) y ciprofloxacino (70%). Hace más de 25 años, se realizan estudios moleculares a la par con los estudios de susceptibilidad antimicrobiana, los cuales permitieron demostrar que los factores de resistencia a los antibióticos en Acinetobacter spp. se daban por medio de la adquisición de plásmidos por 33, 59 conjugación .

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Artículo de revisión

Actualmente, elementos genéticos móviles integrados al cromosoma o trasportados por plásmidos denominados transposones son de importancia en la diseminación de determinantes genéticas de resistencia en este 17 microorganismo . La mayoría de los transposones contienen integrones, principalmente de la clase 1, los cuales son elementos móviles capaces de desplazarse entre sitios secundarios del genoma de la bacteria66, 69, 76. Entonces en una bacteria Gram negativa como esta, con fenotipo de multirresistencia, se pueden presentar diferentes clases de determinantes de resistencia coexistente para los antibióticos y que son llevados por estos transposones, principalmente en genes tipo 65 cassetes . Resistencia a β-lactámicos Los principales mecanismos de resistencia a los βlactámicos en Acinetobacter baumannii están mediados en primera instancia por su baja permeabilidad en la membrana citoplasmática, sumándole a ello la producción de una gran variedad de enzimas hidrolíticas (cromosómicas o plasmídicas) y a la adquisición de mecanismos de expulsión activa de antibióticos (Bombas Efflux)65. Los mecanismos de A. baumannii involucrados en la baja permeabilidad y disminución de concentraciones intracitoplasmáticas a los antibióticos de esta familia, cuyo sitio de acción son proteínas localizadas en la membrana celular (PBPs)55, se deben a alteraciones de canales proteicos de la pared celular denominados porinas, que le permiten interactuar a la bacteria con el medio externo y cuya disminución, en combinación con bombas de expulsión provocan concentraciones ineficaces del antibiótico con la respectiva expresión fenotípica de resistencia. Se ha documentado la alteración de PBPs como la PBP2a de 73,2 kDa y la PBP2b de 70,1 kDa relacionadas de manera conjunta 79 con resistencia a imipenem y meropenem . La gran capacidad de A. baumannii para adquirir genes de resistencia por medio de plásmidos le ha conferido un enorme repertorio de enzimas hidrolíticas que van dirigidas a la inactivación de los principales grupos de antibióticos β-lactámicos usados actualmente como última opción de terapia en infecciones complicadas que se presentan en el ámbito hospitalario, principalmente en las UCI. 12, 27, 40, 72, 83, 88

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Acinetobacter baumannii Multirresistente (Ab-MR): Reto del Presente y Futuro en la Unidad de Cuidado Intensivo.

Dentro de estas enzimas encontramos las β-lactamasas de la clase A o de espectro extendido (BLEE) que han sido 80 reportadas en varios lugares del mudo como las TEM-1 , 90, 60, 39, 60, 61, 63,65 63 PER-1 VEB-1 SHV-12 , TEM-116 , TEM-9221 62 y la CTX-M-2 , todas éstas caracterizadas por conferirle resistencia a penicilinas y al grupo de las cefalosporinas incluidas las de amplio espectro (ceftazidime, ceftriaxona, cefotaxime, etc.). Las enzimas de la clase B denominadas “Metalo β-lactamasas” que se han encontrado en A. baumannii son quizás junto con las

enzimas de la clase D, las de más importancia en la resistencia a los carbapenems. Se han descrito IMP-1, IMP-2, IMP-4, IMP-5, IMP-6, IMP-11, VIM-2 y 65, 85, 86 últimamente SIM-1 . Las tipo OXA que pertenecen a la clase D, son las que más predominan en las cepas con resistencia a carbapenems y se ha descrito la presencia de un gran número de estas en A. Baumannii dependiendo de la ubicación de genes de resistencia, ya sean cromosómicos o plasmídicos, como las detallan Pérez et al. en el siguiente cuadro: 65

Tabla 1. Carbapenemasas OXA en A. Baumannii

A. baumannii posee al igual que otros genotipos de Acinetobacter spp. una enzima cromosómica de la clase C codificada por el gen ampC y denominadas por algunos autores como ADCs (Acinetobacter-derived 38 cephalosporinases) , que tienen hidrólisis preferencial por penicilinas, cefalosporinas de espectro reducido y cefalosporinas de amplio espectro, pero no a cefepime y carbapenems. La hiperproducción de estas enzimas en combinación con otros mecanismos como la alteración 67 de porinas de membrana como las de 37-, 44-, y 47kDa o la presencia de nuevas variantes como la OprD de 43kDa descrita en Pseudomonas aeruginosa asociada a resistencia en imipenem20 y la CarO de 29-kDa73, que confiere resistencia a imipenem y meropenem, pueden elevar la resistencia a un gran número de antibióticos, reduciendo las alternativas terapéuticas para los pacientes en estado critico. Por último encontramos también aquellos mecanismos de expulsión activa denominados bombas “Efflux” dentro de las cuales la principal bomba encontrada en A. 51,79 baumannii es el sistema AdeABC que le confiere resistencia a un gran número de familias de antibióticos, e incluso su sobre-expresión en asocio con enzimas del tipo oxacilinasas (OXA) le a conferido altos niveles de 10

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resistencia a los carbapenems . Últimamente se ha publicado un estudio en el que reportan la presencia del sistema AdeIJK en A. baumannii, el cual le confiere resistencia a múltiples antibióticos, incluyendo la 14 tigeciclina . Resistencia a Aminoglucósidos 51,79

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Aparte de las bombas AdeABC y la nueva AdeIJK , la resistencia a los aminoglucósidos está mediada principalmente por enzimas modificadoras entre las que están incluidas fosfotransferasas, acetiltransferasas y nucleotidiltransferasas65, 79. En A. baumannii se encuentra la presencia de genes que codifican la producción de enzimas modificadoras de aminoglucósidos como son aph (3´)-VI que media la resistencia a amikacina, ant (3´´) (9) a estreptomicina 7 9 , aac (6´)-Iad descrita recientemente en Japón y que le confería una alta resistencia a la amikacina y además esta asociada a la 19 resistencia a netilmicina y tobramicina . Varios autores han descrito la presencia de estos genes en estructuras móviles como los integrones de la clase 1 que indican la importancia en la diseminación de la resistencia a esta familia de antibióticos.

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Resistencia a Quinolonas La resistencia a este grupo de antibióticos es causado principalmente por modificaciones en la estructura de la DNA girasa o por mutaciones secundarias en los genes gyrA y parC70, 81, 82 que codifican las subunidades A, tanto de la DNA girasa como la topoisomerasa IV 79 respectivamente . Estas enzimas constituyen el sitio blanco para estos antibióticos. Una mutación en gyrA por lo regular supone una resistencia al ácido nalidixico y ciprofloxacino, sin embargo otras quinolonas como espartofloxacino o trovafloxacino conservan Concentraciones Mínimas Inhibitorias (CIM) bajas para inhibir el crecimiento bacteriano, por lo que es necesario, para que se puedan presentar cepas fenotipicamente multirresistentes, que ocurra una modificación simultanea de gyrA y parC79, muchas veces asociado a la sobreexpresión de bombas de expulsión como AdeABC51 14 o la AdeIJK . Resistencia a Tigeciclina Es la primera de las nuevas clases de antimicrobianos derivados de modificaciones de la tetracicilina, cuyo sitio 64 de acción es la subunidad ribosomal 30S y posee la característica de evadir mejor las determinantes de resistencia a tetraciclinas, las bombas Efflux tet (A) a tet (E) y tet (K) y las determinantes tet (M) y tet (O), que 24 proporcionan protección ribosomal . Sin embargo, la no susceptibilidad de Acinetobacter baumannii a la tigeciclina se debe principalmente a la sobre expresión de la bomba de expulsión AdeABC (mediada por el gen adeB)64, la cual pertenece a la familia de las RDN (Resistance-Nodulation-Division) entre las cuales también se encuentran las MexXY-OprM y la AcrAB encontradas en Pseudomonas aeruginosa y Proteus miriabilis respectivamente y que le confieren resistencia a 16, 84 la tigeciclina . Estas bombas son de particular preocupación teniendo en cuenta su amplio perfil de sustratos y su habilidad para ser seleccionadas después de la exposición a un solo 64 agente antimicrobiano . Resistencia a Polimixinas (Colistín) El colistín o colistina es un polipéptido catiónico integrante de la familia de las polimixinas (colistimetato sulfometato de colistina - o polimixina E). Las polimixinas fueron descubiertas en 1947, reconociéndose cinco 11

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componentes (polimixinas A-E). Sólo polimixina B y E han 23,47 sido utilizadas en clínica . Este agente se utilizó originalmente durante las décadas sesenta y setenta, pero dada su nefro y neurotoxicidad su prescripción era infrecuente. Su rol en el manejo de infecciones graves por bacilos Gram negativos se ha reposicionado gracias a su potente actividad contra estas bacterias. La mayoría de los estudios clínicos que investigan el uso de polimixinas frente a microorganismos multiresistentes utilizan más bien colistín que polimixina B18. La resistencia natural a esta familia de antibióticos suele estar asociada a la presencia de un lipopolisacárido (LPS) característico con gran cantidad de grupos 4amino-L-arabinosa que reducen su afinidad por los antibióticos polipeptídicos. Con ello se impide el desplazamiento de los iones Ca2+ y Mg2+ del LPS, la desorganización de las membranas externas e internas 48 de la pared de la bacteria y la muerte celular . Algunos autores le atribuyen la resistencia a la colistina en A. baumannii a modificaciones en los LPS ya sea por acidificación, acilacion, o por la presencia de antígenos que interfieren en la unión del antibiótico a la membrana 65 celular . Para evitar estos efectos indeseables, pudieran explorarse rutas de administración alternativas, como la vía inhalatoria e intraventricular. Colistín inhalatorio se ha utilizado para disminuir la colonización con agentes Gram negativos multi-resistentes en fibrosis quística. El colistimetato sódico se ha utilizado exitosamente por administración intraventricular en ventriculitis debida a A. baumannii resistente a carbapenémicos18. Asociación a infecciones hospitalarias Las especies de Acinetobacter pueden ser encontradas en objetos animados e inanimados5. En el medio hospitalario, estos microorganismos han sido aislados de humidificadores, equipos de ventilación, la piel del personal de salud, colchones, cojines y otros equipamientos 1, 10, 31, 35, 71, 87. Se ha reportado sobrevida en superficies secas mayor a 7 días para A. lwoffi y mayor a 25 días para A. baumannii. Acinetobacter calcoaceticus 36 sobrevive hasta 13 días en superficies de fórmica . La persistencia de las especies de Acinetobacter en las superficies medioambientales y su amplia gama de determinantes de resistencia lo han convertido en un patógeno exitoso entre pacientes hospitalizados18, 65. Revista Medicina Vol. 7 No. 2

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Acinetobacter spp. es parte de la microbiota cutánea. La faringe, vagina y recto son sitios excepcionales de 9 colonización . Tanto la persistencia sobre superficies secas como su presencia en la piel del personal sanitario, contribuyen a la transmisión cruzada entre pacientes18. Las especies de Acinetobacter se consideran generalmente microorganismos de baja virulencia, salvo en pacientes críticamente enfermos o 5 inmunocomprometidos . Estos microorganismos se asocian más a menudo con infecciones nosocomiales que comunitarias. En regiones tropicales se han reportado, con alguna frecuencia, neumonías adquiridas en la comunidad, que comúnmente se presentan en 13 meses húmedos y cálidos . La identificación de factores de riesgo es importante para el desarrollo de medidas de prevención, de colonización e infección. Las infecciones por Ab-MR suelen ocurrir en pacientes que presentan inmunosupresion, pacientes con enfermedades subyacentes serias, y aquellos que son sometidos a procesos invasivos y a tratamiento antibiótico de amplioespectro 28 . Se ha asociado el uso previo de antimicrobianos con la colonización e infección por Acinetobacter, situación que refuerza la necesidad de un 28, 50, 53 uso prudente de los antimicrobianos . Las principales implicaciones son la causa de neumonía asociada a ventilador, infecciones del tracto urinario, y bacteriemia. También está asociado, aunque menos frecuente, a infecciones en tejidos blandos, abdomen e 25 infecciones del sistema nervioso central . Los factores que contribuyen a la colonización, virulencia e invasión están siendo definidos74.

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A menudo se hace muy complicado distinguir entre 41 infección y colonización por A. baumannii , existiendo una gran controversia con respecto a que la infección causada por este microorganismo lleve a resultados desfavorable7, 22, 29. Sin embargo, se cree por parte de algunos médicos que la recuperación de A. baumannii en el paciente hospitalizado es un indicador de enfermedad grave, con una mortalidad asociada de 88 aproximadamente el 30% . Se han reportado numerosos brotes nosocomiales causados por Acinetobacter, los cuales se han asociado con contaminación de equipos de ventilación, colchones, 1, 10, 31, 35, 71, 87 cojines y humidificadores , y con el abuso de antimicrobianos específicos28. A menudo estos brotes

exhiben patrones de multirresistencia, lo que hace muy difícil su erradicación tanto en el paciente como en el medioambiente. Se han documentado reportes de Ab-MR en hospitales de Europa, Norte América, Argentina, Brasil, China, Taiwán, Hong Kong, Japón y Korea, e incluso en áreas remotas como Tahití en el 65 Pacifico sur . Los patrones de resistencia varían de región en región4, 15, 43 y en algunas áreas se reporta susceptibilidad exclusiva a carbapenémicos, mientras que en otras la resistencia comprende todos los antimicrobianos comercialmente 32, 52 disponibles . En los años recientes la incidencia mundial de A. baumannii resistente a carbapenémicos ha aumentado paulatinamente. (Tabla 2)

Tabla 2. Resistencia a Meropenem en A. baumannii 65

Data were collected from the MYSTIC website (www.mystic-data.org).

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En Colombia, la incidencia de Acinetobacter baumannii no difiere de la perspectiva mundial de resistencia a este microorganismo, hecho que se demuestra claramente por los resultados obtenidos por grupos de investigaciones como el GREBO y CIDEIM en los que se observa una clara aparición de cepas con resistencia a los antibióticos de uso clínico en los hospitales del país, principalmente los carbapenems, en los que se 44, 58 alcanzaron tasas superiores al 38% entre 2003-2005 y del 60 al 70% para julio del 2007 en el ultimo informe reportado por el GREBO en la ciudad de Bogotá, superando en niveles de resistencia a otros gérmenes Gram negativos que presentan mayor número de casos de infección en las UCI34. Estos datos revelan la importancia en el seguimiento de las tasas de resistencia en nuestras regiones, pues la gran variabilidad genética y capacidad de adquisición de determinantes de resistencia en este género de microorganismos puede conllevar a que infecciones anteriormente controlables en las unidades hospitalarias, terminen sin soporte antibiótico para su tratamiento y por ende en aumento de la mortalidad. Alternativas a futuro La elevada multirresistencia de Acinetobacter constituye la principal dificultad para encontrar un fármaco eficaz que cubra las infecciones graves producidas por estos microorganismos, dando lugar en numerosas ocasiones al fracaso terapéutico49. Los β-lactámicos como la ceftazidima y el imipenem pueden ser útiles en el tratamiento de estas infecciones. Los aminoglucósidos pueden utilizarse muchas veces con éxito en asociación con un β-lactámico eficaz. También se ha propuesto el uso de otras asociaciones, como β-lactámicos con fluoroquinolonas o fosfomicina con amino-glucósidos5. El uso de aminoglucósidos como amikacina o tobramicina asociados a ceftazidima, imipenem o fosfomicina ha mostrado sinergia in vitro, obteniéndose buenos resultados con la combinación de imipenem y amikacina en aislamientos de Acinetobacter resistentes a 57 ambos fármacos . Sin embargo, en estudios aplicados sobre modelos de neumonías experimentales en ratones, la asociación de imipenem y amikacina no mejoró la eficacia de imipenem en monoterapia; asimismo, otros 13

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antibióticos como amikacina y doxiciclina utilizados en monoterapia fueron también eficaces, aunque menos 49 que imipenem . Sulbactam, un inhibidor de β-lactamasas, sería otra opción para el manejo de infecciones por Ab-MR. Este antibiótico ha mostrado tener, además de su actividad como inhibidor de β-lactamasas, cierta actividad antimicrobiana intrínseca. Los inhibidores de βlactamasas son utilizados para proteger antimicrobianos β-lactámicos de la hidrólisis de enzimas bacterianas. Actualmente existen tres tipos de inhibidores: ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam. Sulbactam tiene actividad contra Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia y Acinetobacter spp. Los otros inhibidores de β-lactamasas tienen menor actividad que sulbactam frente a Acinetobacter spp77. La actividad antibacteriana de sulbactam es 2 consecuencia de su unión irreversible con PBP . Se distribuye en forma amplia en el organismo, pero penetra en forma pobre al LCR con meninges no inflamadas. Las concentraciones de sulbactam en LCR aumentan cuando la meninge está inflamada. El fármaco se excreta sin modificaciones a través de la orina y en general, ampicilina/sulbactam es bien tolerada, siendo sus efectos adversos más frecuentes diarrea y dolor en el sitio de infusión. Dado que sulbactam tiene actividad in vitro contra Acinetobacter spp, se ha utilizado en el 18 manejo de infecciones por Ab-MR . La cefoperazona/sulbactam, se comercializa en Europa, Asia y Latinoamérica, pero no está licenciada por la FDA en E.U.A. Está formulada en proporciones fijas de 2:1 y 1:1 para cefoperazona y sulbactam respectivamente y su combinación es más resistente al ataque de las βlactamasas de clase A de Ambler pero se mantiene vulnerable a cepas productoras de AmpC de la clase D6. Existen muchos estudios in vitro que sugieren mejor actividad de cefoperazona/sulbactam que cefoperazona sola frente a A. baumannii. Sin embargo, los criterios para definir cepas susceptibles son disímiles, dado que no existen concentraciones estándares del CLSI para test 46 de dilución en agar o discos de difusión para la mezcla . Muchos estudios consideran sólo la CMI para cefoperazona, algunos usan proporciones 2:1 y otros no 46 mencionan la concentración de sulbactam utilizada . La mezcla parece ser más activa in vitro que muchos otros βRevista Medicina Vol. 7 No. 2

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lactámicos, con la salvedad de los carbapenémicos . Algunos autores plantean que cefopera-zona/sulbactam sería una buena opción terapéutica previa al uso de carbapenémicos frente a infecciones graves causadas por A. baumannii37. Dada la escasa y disímil información sobre la eficacia clínica de cefoperazona/sulbactam en infecciones por Ab-MR, cuesta formarse una idea clara de su papel real en el manejo, aun cuando debe ser la asociación de β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa más usada para infecciones nosocomiales producidas por A. 18 baumannii . Otra forma de uso de sulbactam frente a Ab-MR es como agente individual en asociación con otros agentes antimicrobianos. Recientemente Lee y colaboradores reportaron el uso combinado de sulbactam más imipenem o meropenem en un estudio retrospectivo de 45 89 pacientes . La ampicilina/sulbactam mantiene su buena actividad frente a Acinetobacter gracias a la acción bactericida del sulbactam. El propio sulbactam podría ser una alternativa en estas infecciones, aunque se debe tener cuidado en su uso ya que se han descrito algunos caso de resistencia11, 56 . En función de esta panorámica sería conveniente hacer una evaluación exhaustiva sobre la eficacia del tratamiento para las cepas de Acinetobacter baumannii mulirresistente en lo que concierne al uso de ampicilina y cefoperazona en combinación con el sulbactam, y así establecer estrategias de terapia antimicrobiana adecuada cuando se presenten casos a nivel hospitalario.

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Tratamiento de la bronquiolitis Bronchiolitis treatment Dr. Humberto González Calderín Pediatra Docente, Universidad del Sinú Montería, Colombia hogoca2005@hotmail.com

Resumen La bronquiolitis es la infección respiratoria más frecuente de la lactancia y la principal causa de admisión hospitalaria. El virus sincitial respiratorio (VSR) es el responsable de la mayoría de los casos de bronquiolitis, sin embargo, se han descubierto nuevos agentes como el metapneumovirus y el bocavirus, los cuales juegan un papel importante en la patogénesis. A pesar de la frecuencia de la bronquiolitis y del conocimiento que se tiene de la enfermedad, a lo largo de los años es poco lo que se ha avanzado en la terapia, no existen tratamientos de efectividad demostrada y en la mayoría de los casos adolece de evidencias reales, observándose así una gran confusión y diversidad en el manejo. Los ensayos clínicos controlados (ECC) que representan la máxima evidencia científica sobre prevención y tratamiento, manifiestan algunas fallas metodológicas que no sustentan el uso de la mayoría de las intervenciones terapéuticas acostumbradas, excepto las medidas de soporte con oxígeno e hidratación y la profilaxis con inmunización pasiva. Palabras clave: Bronquiolitis, Virus Sincitial Respiratorio, Ensayos Clínicos Controlados. Summary The bronchiolitis is the most common respiratory infection during lactation, and the main cause of hospital admission. The Respiratory Syncytial Virus (RSV) is the responsible of the vast majority of bronchiolitis cases. However, new agents have been discovered such as the metapneumovirus and the bocavirus, which play a very important role in the pathogenesis. In spite of bronchiolitis commonness and the insight there is on the infection, there is hardly any progress neither in therapies nor in treatments of demonstrated effectiveness. In most cases, the lack of supported evidences has caused confusion in managing the treatment. The Control Clinical Trials (CCT), that represent the maximum scientific evidence in prevention and treatment, demonstrate some methodological errors that does not prove the use of most of the regular therapy interventions, except for the use of oxygen, hydration and prophylaxis with passive immunization. Key words: Bronchiolitis, Respiratory Syncytial Virus (RSV), Controlled Clinical Trials. La bronquiolitis es la infección respiratoria más frecuente de los lactantes, y la principal causa de hospitalización y de ingreso a la unidad de cuidados intensivos por falla 1 respiratoria aguda en el Reino Unido y en Norte América . En las últimas décadas en EEUU la proporción de lactantes hospitalizados por la enfermedad se ha triplicado del 5 al 16%2, y a nivel mundial aumentó del 20 2-3 al 50% . La mortalidad es del 1 al 2% de las formas 4 graves . El virus sincitial respiratorio (VSR) es el responsable del 18

Recibido para publicación el 10 de Julio de 2008. Aceptado el 24 de Julio de 2008.

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50 al 90% de los casos de bronquiolitis , y entre el 50 y el 75% de los menores de 1 año han estado expuestos a él6. A través de nuevas técnicas, como la reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa (RT-PCR), se han descubierto nuevos virus que juegan un papel importante en la bronquiolitis, así como lo hace el VSR. Entre ellos, el metapneumovirus humano (hMPV), identificado en el 2001, causa un espectro de la enfemedad similar al del VSR, y puede ser la segunda causa de bronquiolitis. La coinfección con el VSR produce una particular forma 7 severa de bronquiolitis . El más reciente es el bocavirus Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Tratamiento de la bronquiolitis. Pág. 1 de 7


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humano (HBoV), descubierto en el 2005, un parvovirus DNA presente en secreciones respiratorias, en el suero y en heces, lo que sugiere que este germen puede causar 8 infección sistémica . El rhinovirus es preponderante en niños mayores. El parainfluenza es el que más se asocia a sibilancias post-bronquiolitis (50-60%), seguido por el VSR9. Otros agentes incluyen coronavirus humano NL63 10 (HCoV NL63), enterovirus y otros menos comunes como Mycoplasma pneumoniae que puede aparecer en brotes esporádicos. Aunque la letalidad de la enfermedad es baja, en las autopsias se ha observado obstrucción inflamatoria 11 aguda en vías aéreas pequeñas . El virus coloniza el epitelio del tracto respiratorio, se replica, causa necrosis y destrucción de las cilias. La respuesta inflamatoria con infiltrados de PMN y LT, seguido por edema de la submucosa, incrementa la secreción del moco, que combinada con las células epiteliales descamadas producen obstrucción de los bronquíolos, atrapamiento de aire y colapso lobular de grado variable, resultando en una alteración de la ventilación - perfusión e hipoxemia1112 . Por otro lado, hay mecanismos fisiopatogénicos inmunológicos del huésped tipo I, mediado por Ig E (como el hallazgo de IgE sérica alta en pacientes que desarrollan sibilancias post-bronquiolitis y asma posterior), tipo III mediado por complejos inmunes (se han encontrado anticuerpos maternos pasivos en el lactante que reaccionan contra antígenos y activan citoquinas) y tipo IV, mediado por inmunidad celular (como se demostró en niños previamente vacunados que desarrollaron enfermedad severa)13. Generalmente, la decisión de internar un paciente se basa en criterios clínicos: lactantes prematuros, los que tienen una enfermedad de base, los menores de 3 meses y aquéllos con una saturación baja de oxígeno en la primera evaluación, ya que están más expuestos a presentar enfermedad progresiva y potencialmente fatal14. En un estudio retrospectivo los severamente enfermos, los de edad gestacional menor de 32 semanas, los menores de 3 meses de vida, los que tuvieron frecuencia respiratoria (FR) mayor de 70, saturación de O2 menor de 95% y Rx con atelectasias, tuvieron mayor posibilidad de requerir hospitalización. Entre esos factores la mejor predicción la tuvo la saturación de O2 15 menor del 95%, seguido por los severamente enfermos . 19

A pesar de la frecuencia de la bronquiolitis y del conocimiento que se tiene de la enfermedad, a lo largo de los años es poco lo que se ha modificado en la terapia, no existen tratamientos de efectividad demostrada, y en la mayoría de los casos adolece de evidencias reales, observándose así una gran confusión y diversidad en el manejo. Los ensayos clínicos controlados (ECC) representan la máxima evidencia científica sobre prevención y tratamiento. De los artículos publicados en Medline o Embase sobre el tema, sólo el 5% son ECC, de los cuales 50% están relacionados con el tratamiento, 25% sobre profilaxis de la infección por VSR, y el 13% 16 son estudios de sibilancias post-bronquiolitis . En los trabajos se encuentran dos limitantes fundamentales: 1) Gran variabilidad entre los diferentes ensayos clínicos: Edad de los pacientes, VSR (+) o mixtos (VSR + y VSR -), diferentes criterios de gravedad utilizados (puntuaciones clínicas, saturación de O2, FR, estancia hospitalaria, etc), que impiden la comparación entre diferentes estudios, limitando la posibilidad y fiabilidad de los metaanálisis (de mayor certidumbre que los ECC de reducido tamaño muestral y de menor evidencia que los ECC con muestra suficiente). 2) Los ECC no encuentran diferencias estadísticamente significativas (valor de p menor de 0,05) por el pequeño tamaño muestral y por su escasa potencia (la probabilidad de encontrar diferencias significativas entre los grupos comparados, aunque existan, es muy baja: menor del 50% en la mayoría). Asimismo, cuando encontraron valores de p significativos, las medidas utilizadas fueron poco precisas por tener intervalos de confianza (IC) muy amplios. Es de notar que el tamaño de la muestra sólo se calculó en el 5% de los estudios realizados. Entre las principales intervenciones terapéuticas tenemos: Terapia respiratoria (TR) Liliana Bohé y cols17, evaluaron la utilidad de la TR convencional en el tratamiento de la bronquolitis, teniendo en cuenta un score clínico (que evalúa FR, FC, auscultación y uso de músculos accesorios, cada uno con un puntaje de 0 a 3, siendo peor a mayor valor) y los días de hospitalización. Encontraron que el grupo Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Tratamiento de la bronquiolitis. Pág. 2 de 7


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tratamiento con TR presentó un promedio en el score clínico de dificultad respiratoria al ingreso de 5.56 (± 1.96) y al alta 3.25 (± 1.27), comparado con el del grupo control 5.75 (± 1.61) y 3.12 (± 1.30), p=0.77 y p=0.76 respectivamente. El promedio en los días de hospitalización fue de 4.00 (± 2.00) en el grupo tratamiento y de 3.87 (± 1,30) para el grupo control, p=0.84, y concluyeron que la fisioterapia respiratoria no aporta beneficio en su uso rutinario en el manejo de la broquiolitis aguda, ni acorta los días de hospitalización. 18 Según Webb MS , la terapia respiratoria no modifica la severidad, el curso clínico, ni las complicaciones de la enfermedad. Beta 2 agonistas El uso de beta-2 nebulizados no parece mejorar el tiempo de hospitalización ni el distress respiratorio en la bronquiolitis. Patel y cols en el 200219 incluyeron a 149 lactantes en un ECC y midieron los tiempos de hospitalización, en lograr la oxigenación adecuada y en mejorar la dificultad respiratoria (considerando diferencia de 24 horas como significativo), y no encontraron diferencias entre el grupo con beta-2 y el grupo control: 61 vs 63 horas, 33 vs 36 horas y 45 vs 35 horas, respectivamente. 20

Kellner y cols en un metaanálisis de 15 estudios y 485 lactantes con bronquiolitis leve a moderada, hallaron que los beta-2 producen discreta mejoría a corto plazo en el puntaje clínico en bronquiolitis leve a moderada, aunque no provocan recuperación significativa en la saturación de oxígeno ni disminuyen el porcentaje y duración de los ingresos, con un OR: 0.7 (IC 0.36-1.36), cuyo IC no lo hace estadísticamente significativo, puesto que pasa por el valor 1. Además, se observan errores metodológicos en los criterios de inclusión, heterogeneidad en los casos y el uso combinado de beta-2 adrenérgicos, alfa-beta adrenérgicos y anticolinérgicos. La revisión sistemática 21 de Flores y Horwitz únicamente incluye beta-2agonistas y sólo detecta una mejoría mínima en la saturación de oxígeno y en la frecuencia cardiaca, y sin cambios en la frecuencia respiratoria, en la tasa y en la duración de la hospitalización. A pesar de estos hallazgos, más del 86% de los neumólogos y aproximadamente el 90% de los pediatras en Norte América utilizan beta-222. Asimismo, es común 20

que una vez iniciado el tratamiento, rara vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia de efectos 23 positivos para el paciente . Epinefrina Hipotéticamente la epinefrina pudiera mejorar la enfermedad por su efecto vasoconstrictor, al reducir la inflamación y el edema de la vía aérea, y tal vez por su acción broncodilatadora. Patel H y cols24 al comparar epinefrina con placebo, hallaron que no se redujo el tiempo de hospitalización 60 vs 63 horas, el tiempo para alcanzar saturación del 95% 25 vs 36 horas, ni en la resolución del distress respiratorio 34.6 vs 34.8 horas, con valores de p mayores a 0,05. Un ECC de Menon K y 25 cols donde incluyó 42 niños encontró que los pacientes con epinefrina tuvieron una alta saturación de O2 a los 60 minutos cuando se comparó con salbutamol, pero esta diferencia desapareció a los 90 minutos. El 81% del grupo salbutamol fueron hospitalizados vs el 33% del grupo epinefrina, la reducción del riesgo absoluto fue del 48% y el NNT de 2, es decir, hay que tratar 2 pacientes con epinefrina para evitar una hospitalización al compararlos con beta-2. Los efectos adversos fueron similares en ambos. Los resultados parecen alentadores, pero en el trabajo no estaban especificados los criterios de admisión, no dieron información de las variables demográficas y clínicas (EG al nacer, estado de hidratación, ingesta oral, etc) y se perdió el 40.7% de los pacientes en el seguimiento, lo que hace perder la validez del estudio. Corticosteroides Teóricamente los esteroides podrían ser útiles porque modificarían la cascada de la inflamación. Los estudios sugieren que un cuarto de los pacientes hospitalizados por bronquiolitis reciben corticosteroides26,27,28, sin embargo la eficacia de estos agentes no ha sido 29,30,31 consistentemente probada . En el más reciente 32 trabajo al respecto, Corneli HM y cols condujeron un ECC comparando una dosis oral de dexametasona de 1 mg/k con placebo en 600 lactantes de 2 a 12 meses de edad con bronquiolitis, y valoraron la admisión hospitalaria después de 4 horas de observación en la urgencia y el cambio en el score del compromiso respiratorio (sumatoria del puntaje obtenido al valorar las sibilancias y las retracciones costales, donde el menor puntaje significa mejoría) 33, y encontraron que la admisión se dio en el 39.7% con dexametasona y en el Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Tratamiento de la bronquiolitis. Pág. 3 de 7


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41% con placebo, y la mejoría en el score fue de 4 vs 4.8 horas respectivamente. Estos resultados son consistentes con otros que han fallado en demostrar la eficacia de los corticosteroides en bronquiolitis, como la revisión de la Cochrane de 13 estudios donde no se demuestran diferencias en la FR, saturación de O2, admisión y readmisión de pacientes, ni 31 en la estancia hospitalaria . Difiere del trabajo de Schuh y cols33, usando la misma dosis de esteroides, en que obtuvieron una disminución significativa en la reducción del score clínico a las 4 horas, y una admisión del 19% en los tratados con dexametasona, comparado con el 44% en el grupo placebo. Sin embargo, el tamaño de la muestra fue pequeño, utilizaron broncodilatadores de diversos tipos, y en el grupo con esteroide incluyeron una alta proporción de pacientes con historia familiar de atopia y por encima de los 24 meses de edad, lo cual favorecería al grupo con la droga dado el hecho de encontrar lactantes con asma. Antibióticos La bronquiolitis es una infección pulmonar potencialmente grave que puede afectar a neonatos pequeños. A pesar de que la infección por el VSR no 34 predispone a la sobreinfección bacteriana , los 35 36 antibióticos se prescriben entre el 34% y el 99% de los casos. Un ensayo que incluyó neonatos con bronquiolitis asignados al azar comparó Ampicilina con placebo, no mostró que reduzca la duración de la enfermedad, 9,54 días vs 9,7 días. No hubo mortalidad en ningún grupo37. Los antibióticos no se recomiendan para la bronquiolitis a menos que existan datos reales sobre la presencia de infecciones bacterianas. Deben utilizarse con cautela debido los posibles efectos secundarios, los costos para el paciente y para las instituciones, y la mayor resistencia bacteriana a los antibióticos. Oxígeno e Hidratación “El oxígeno administrado por una pequeña tienda, da a los pacientes con cianosis un alivio definitivo y es el tratamiento con el que contamos para los niños más severamente enfermos con bronquiolitis” (Adams, 1945) 38,39 . Desde entonces este concepto no ha cambiado y está orientado a asegurar la oxigenación e hidratación del paciente, administrando oxígeno suplementario en los que tengan saturación arterial de oxígeno menor de 92 % y en brindar una adecuada hidratación por vía oral o 21

40,41,42,43

parenteral . Además, con una monitorización adecuada, conforman el manejo de soporte de uso generalizado e igualmente aceptado40,41,43. El respaldo de ,42,44 estos resultados son pocos y los datos obtenidos se han perpetuado en continuas revisiones y consensos de ,40,41,43 expertos . Además, éticamente resulta difícil llevar a cabo más ECC con estas medidas terapéuticas. Sibilancias post-bronquilitis Parece claro que los síntomas respiratorios prolongados son comunes después de bronquiolitis por VRS, entre el 40 50% de lactantes padecen broncobstrucción recurrente, unos con episodios frecuentes sólo hasta los 2-3 años. La controversia es si la infección por VRS produce asma, si solamente enmascara una tendencia asmática, o no guarda relación con ella. Se ha recomendado que los estudios definan el estado atópico de los pacientes antes de la infección por VRS. Por ejemplo, los niños atópicos tienen más probabilidad de 45 ser hospitalizados con bronquiolitis por VRS . Además, muchas investigaciones no han sido lo suficientemente rigurosas en el diagnóstico de bronquiolitis y probablemente incluyeron una cantidad de niños con sibilancias asociadas a infección viral, en lugar de la típica crepitación leve, característica de la bronquiolitis. El lavado y biopsia de la vía aérea no son fáciles en la fase aguda de la bronquiolitis por VRS, para aclarar la importancia real de lo que significa la inflamación eosinofílica. El tratamiento con esteroides inhalados al momento de la bronquiolitis aguda y post bronquiolitis por VRS no es eficaz, lo que implica que la eosinofilia de la vía aérea probablemente no tiene importancia clínica en ningún estadio de la enfermedad46. Contrariamente, Welliver et al47, encontró IgE específica para VRS en secreciones nasofaríngeas en lactantes que continuaron con sibilancias en el largo plazo. Sin embargo, otras investigaciones no han podido reproducir estos 48 resultados . El seguimiento a largo plazo ha mostrado que los síntomas post VRS se hacen menos evidentes49. Parece improbable que niños sin predisposición genética a atopia y asma el VRS induzca asma. Pero sí es posible que los predispuestos, con infección por VRS y atopía desarollen asma. La mayoría de los niños tendrán un síndrome postbronquiolitis prolongado de tos y sibilancias, que es refractario al tratamiento con esteroides inhalados pero que mejora gradualmente con el tiempo. Richter y cols46 comparó 2 grupos, uno usando Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Tratamiento de la bronquiolitis. Pág. 4 de 7


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budesonida, 500 mcg cada 12 horas y el otro placebo durante 6 semanas, y se hizo un seguimiento durante 6 meses, y no hubo diferencias en la prevalencia de sibilancias, en la readmisión a urgencias y en la necesidad de usar broncodilatadores. Profilaxis Los esfuerzos por desarrollar una vacuna se han visto limitados por la aparición de enfermedad grave en los que recibieron vacunas inactivadas en protocolos de investigación. Se están evaluando vacunas elaboradas por ingeniería genética con cepas atenuadas o antígenos particulados. Actualmente, la medida preventiva que cobra importancia es la inmunización pasiva con 50 inmunoglobulinas : 1) La inmunoglobulina hiperinmune anti-VSR (Respigam®), registrado por la FDA en 1996, contiene altos títulos de inmunoglobulina G específica anti-VSR de origen humano y trazas de Ig A y M. Se da por vía venosa a 750 mg/k en los meses de la estación epidémica. 2) Los anticuerpos monoclonales anti VSR (palivizumabSynagis®), registrado en 1998, consiste en anticuerpos neutralizantes mono-clonales anti proteína de fusión F de VSR, elaborados mediante ingeniería genética. Se administra a la dosis de 15 mg/k por vía intramuscular mensualmente y se obtienen niveles séricos protectores (> 40 ug/ml) después de la 2ª dosis. La administración de Ig intravenosa RSV (RSV-IG) a un grupo de 249 lactantes de alto riesgo, asignados al azar, con altas y bajas dosis, 750 mg/k y 150 mg/k, en infusiones mensuales comparado con otro grupo sin dichas infusiones, disminuyó las infecciones respiratorias agudas, las hospitalizaciones y los días en UCI. Desventajas, administración IV prolongada con gran volumen 15 ml/k y riesgo de hipervolemia, y alto costo. Además, incrementó los efectos adversos en pacientes con cardiopatía congénita cianosante.

podido disminuir la incidencia de hospitalización por bronquiolitis VSR (+) en RNPT menores de 35 semanas de gestación en un 5.8% (del 10.6 al 4.8%) y en los 53 menores de 32 semanas en un 5.3% (13.5 al 7.2%) . En un ECC multicéntrico de 1502 niños54, se administró vía IM durante los 5 meses de la prevalencia estacionaria del VSR. Se redujo la hospitalización en un 55% la hospitalización por VSR (IC 38 72%), la estancia hospitalaria (62.6 placebo vs 36.4 días/100 niños) y la admisión a UCI (3% placebo vs 1.3% palivizumab, p: 0,026). Resultados semejantes se vieron en pacientes con cardiopatías congénitas (CPC). Otro estudio con 190 pacientes prematuros con enfermedad pulmonar crónica 55 (EPC) , en quienes aumentó la morbilidad por bronquiolitis y los costos de atención, motivó a las autoridades del Reino Unido a recomendar su uso en esos pacientes que requieran o no oxígeno en casa. Palivizumab se administra fácilmente y no interfiere con la inmunización activa, pero representa un elevado costo y además, se desconoce su efecto sobre: el número de consultas por la infección en atención primaria y servicios de urgencias, la mejoría clínica en lactantes infectados y las formas graves de la enfermedad, y la incidencia de sibilancias post-bronquiolitis. Recomendaciones: 1. Niños menores de 2 años con EPC que hayan requerido O2 durante los primeros 28 días de vida y los que lo reciben en casa. 2. Lactantes menores de 6 meses con shunt de izquierda a derecha, CPC con repercusión hemodinámica y/o hipertensión pulmonar. 3. N i ñ o s m e n o r e s d e 2 a ñ o s c o n s e v e r a inmunodeficiencia congénita. 4. Prematuros menores de 35 semanas y especialmente los menores de 30. Bibliografía

Los recién nacidos pretérmino (RNPT) representan un grupo con riesgo de evolución grave frente a la infección por VSR, la frecuencia de hospitalización es hasta 10 veces superior que en el recién nacidos a término RNT51, los RN de 30 semanas o menos de gestación tienen un riesgo de hospitalización 2,6 veces mayor que los de 31 y 32 semanas, siendo en éstos similar a los de 33 a 35 (RR: 52 1.2) . Los anticuerpos monoclonales anti VSR han 22

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Vol. 7 No. 2, 2008 (Julio - Diciembre)

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Breve repaso de las micosis sistémicas Brief review on sistemic mycosis Dr. Rodrigo Giraldo Bustos Residente de Medicina Interna Universidad CES, Medellín rgiraldo@gmail.com

Resumen Las últimas décadas han traído grandes avances en la terapéutica médica, se ha visto aumento en el número de receptores de órganos trasplantados y pacientes que reciben quimioterapia intensiva u otro tipo de tratamientos inmunosupresores. Esto sumado a la aparición del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ha llevado a un aumento total en número de pacientes inmunosuprimidos, lo que ha propiciado un cambio epidemiológico en las enfermedades causadas por Hongos caracterizado por un aumento enorme en la incidencia de micosis invasivas e incluso mayor mortalidad a causa de estas. En esta revisión daremos un breve repaso por las micosis sistémicas más importantes haciendo énfasis en su tratamiento. Palabras clave: Micosis, micosis sistémicas, tratamiento antimicótico Summary Las decades have brought great advances in medical therapeutics; there has been an increasing number in solid organs transplants receptors and patients receiving intensive chemotherapy or other immunosuppressive treatments. This, added to the arrival of the human immunodeficiency virus (HIV) has brought to a total increase in the number of immunocompromised patients. This has led to an epidemiological change in fungal infections, mainly a huge rise in the incidence of invasive mycoses and even an increase in mortality because of them. Key words: Mycoses, invasive mycoses, antifungal treatment. INTRODUCCIÓN Con los avances en la terapéutica médica, y el tratamiento exitoso de muchas infecciones bacterianas, la sobrevida de los pacientes con enfermedades críticas y amenazantes de la vida ha mejorado en las últimas 1 décadas . Sumado a esto, la aparición del virus de inmunodeficiencia humano (VIH), el desarrollo de nuevos regímenes de quimioterapia para pacientes con malignidades y otros tipos de tratamientos inmunosupresores, el creciente número de pacientes receptores de trasplantes de órganos ha resultado en un mayor número de pacientes inmunocomprometidos2. Un microorganismo patógeno o patogénico, se define como un agente biológico que puede causar daño a su hospedero durante o mediante la interacción microorganismo-hospedero. En cualquier caso el daño 25

Recibido para publicación el 14 de octubre de 2008. Aceptado el 29 de octubre de 2008.

puede ser causado por acción directa (toxinas u otros factores de virulencia) o por medio de la respuesta inmune del huésped 3. Existen miles de hongos en la naturaleza, pero relativamente pocos son patógenos para el ser humano. Algunas micosis sistémicas (histoplasmosis, paracoccidiodomicosis) son causadas por patógenos primarios, es decir que en teoría son capaces de infectar a cualquier tipo de paciente en un área endémica. Otras en cambio (candidiasis, criptococosis, aspergillosis y mucormicosis) son causadas por patógenos oportunistas, es decir, rara vez causan enfermedad invasiva en la ausencia de algún defecto en la inmunidad 4 del huésped . La mayoría de las infecciones micóticas se adquieren del ambiente. Otras, como las producidas por Malassezia y Candida spp, pueden resultar de la Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Breve repaso de las micosis sistémicas Pág. 1 de 10


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colonización de fuentes endógenas (catéteres y sondas). La gran mayoría de micosis invasivas primarias se adquieren por la inhalación de formas especializadas (conidias y esporas). Uno de las características principales de los hongos filamentosos oportunistas es la 4 tendencia a invadir vasos sanguíneos (angioinvasión) .

Aguda (SDRA). En la mayoría de los casos la infección se limita a los pulmones, sin embargo entre un 25 y un 40% se presenta compromiso extra pulmonar. Los otros órganos principalmente afectados son: piel, sistema osteoarticular, tracto genitourinario o sistema nervioso 12 central .

CAMBIOS EPIDEMIOLÓGICOS

El tratamiento depende del grado de severidad. En las presentaciones leves a moderadas el itraconazol es de elección. En los casos severos se recomienda la Amfotericina B (AmB). En el caso del Itraconazol se recomienda medir niveles del medicamento luego de dos semanas de tratamiento y hacer ajustes para mantener niveles entre 1 y 10 µg/mL 12 (Ver Tabla 1).

La incidencia de micosis invasivas sistémicas ha aumentado de manera significativa, convirtiéndose en un verdadero problema de salud. En el periodo comprendido entre 1979 y 2000 se vio un aumento en el número de casos de sepsis de origen micótico de un 207% en los 1 Estados Unidos (EUA) . Así mismo la mortalidad por este 5 tipo de infecciones también ha aumentado . En el pasado Candida albicans, Cryptococcus neoformans, y Aspergillus fumigatus eran las causas más frecuentes de micosis invasiva, sin embargo, cambios en la práctica médica como el amplio uso de profilaxis con antimicóticos han llevado a un aumento de las infecciones por Candida no- albicans, Aspergillus nofumigatus y otras especies menos frecuentes en el pasado como Trichosporon y Rhodotorula, zygomicetos, Fusarium y Scedosporium. Estos hongos implican un mayor reto, ya que el diagnóstico es mucho más complicado y no responden de la misma manera a los 4, 6-9 antimicóticos más usados . MICOSIS SISTÉMICAS INVASIVAS: PATÓGENOS PRIMARIOS BLASTOMICOSIS El término se refiere a la infección causada por el hongo dimórfico Blastomyces dermatitidis. Se adquiere principalmente por inhalación de conidias y muy rara vez por inoculación directa en piel. En los pulmones pasa a la forma de levadura multi-plicándose por gemación, pudiendo haber luego diseminación hematógena. Es endémica en ciertas regiones de EUA, medio oeste, sur este, y sur central (cerca de los ríos Mississippi, Ohio y los 10,11 Grandes Lagos) . Tiene un amplio espectro clínico que puede ir desde una infección asintomática hasta neumonía aguda o crónica. En algunos casos el compromiso pulmonar puede ser muy severo y progresar hasta una neumonía multilobar fulminante o un Síndrome de Dificultad Respiratoria 26

COCCIDIOIDOMICOSIS Esta enfermedad es producida por la inhalación de artroconidias de hongos dimórficos pertenecientes al género Coccidioides. Estos hongos se encuentran en el suelo de regiones áridas y semiáridas principalmente en el suroeste de EUA y el norte de México. Microorganismos de este género también han sido encontrados en otros países, en el caso de Sur América: Argentina, Paraguay, Colombia y Venezuela son los más importantes. En términos generales, en California se encuentra el Coccidioides imitis y por fuera de California 13,14 el Coccidioides posadasii . Después de su inhalación las artroconidias son ingeridas por los macrófagos alveolares. Luego se convierten en esférulas que al romperse liberan cientos de endosporas las cuales pueden diseminarse de manera hematógena a meninges, hueso, piel y otros tejidos blandos. Clínicamente puede causar infección primaria, la cual se caracteriza por compromiso pulmonar y en la que el 60% de los afectados son asintomáticos. Entre un 5 a 10% de los casos se pueden presentar secuelas pulmonares como cavitaciones periféricas o nódulos. Aproximadamente un 1% cursa con una infección pulmonar crónica o compromiso extrapulmonar. De los pacientes que presentan enfermedad pulmonar primaria la mayoría presenta un curso autolimitado y sin secuelas y no requieren tratamiento anti fúngico. Algunos casos se pueden acompañar de fenómenos reumatológicos (eritema nodoso, poliartralgias y poliartritis) lo cual tampoco amerita tratamiento antifúngico. En los casos asociados a derrame pleural se recomienda tratar 15. Las guías para el manejo de esta micosis, a diferencia de otras, se basan en evidencia muy débil debido a pocos Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Breve repaso de las micosis sistémicas Pág. 2 de 10


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estudios controlados. Los antimicóticos más usados son: AmB, sobre todo para las presentaciones más severas y rápidamente progresivas, y azoles como: fluconazol, ketoconazol e itraconazol para las formas subagudas o 15,16 crónicas En la tabla 1 aparecen los antimicóticos más usados y sus respectivas dosis para el manejo de la Coccidioidomicosis. HISTOPLASMOSIS Histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico, el cual suele encontrarse en suelos ricos en nitrógeno y 17 excremento de pájaros, como guano de murciélago . La infección ocurre luego de la inhalación de microconidias que son fagocitadas en el alvéolo por neutrófilos y macrófagos, estos últimos responsables de la diseminación. La extensión de la enfermedad depende 11 del inoculo y de la respuesta inmune del huésped . La mayoría de los pacientes tienen diseminación hematógena asintomática. En muchos de ellos se sospecha el diagnóstico luego de recibir manejo antibiótico para neumonía bacteriana sin presentar mejoría 18,19. H. capsulatum tiene la capacidad de causar infección latente y luego reactivarse años después si el huésped presenta algún tipo de alteración inmune. Las presentaciones clínicas más conocidas son histoplasmosis pulmonar aguda, pulmonar crónica cavitaria, e histoplasmosis diseminada. En algunos casos puede haber complicaciones clínicas como pericarditis, la cual es el resultado de la inflamación de ganglios mediastinales adyacentes y no infección directa. Hasta en un 10% pueden presentarse fenómenos reumatológicos como eritema nodoso, artritis o artralgias. Ambas responden a antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o en casos más severos a esteroides orales.

PARACOCCIDIODOMICOSIS Es la micosis sistémica más común en Latino América. Es endémica en zonas rurales de Suramérica principalmente Brasil, Colombia y Venezuela. Brasil es el corazón del área endémica, seguido por Colombia, donde la incidencia es de 0.5 a 2.2 casos por millón de habitantes. Se produce por la inhalación de conidias de Paracoccidiodes brasiliensis. Los pulmones son el sitio principal de infección aunque la diseminación es común a mucosas, piel, sistema reticuloendotelial y adrenales. Existen dos formas clínicas principales: la aguda o subaguda (juvenil) y la forma crónica (adulta). La forma crónica es la más común y representa aproximadamente el 90% de los casos. Esta representa reactivación endógena años después de la infección y se caracteriza 4, por compromiso pulmonar y lesiones extrapulmonares 21, 22 . Esta es la única micosis susceptible a tratamiento con sulfas, también son útiles AmB y azoles. En el caso de las sulfas se recomienda tratar por un mínimo de 3 meses dependiendo de la respuesta clínica y micológica, luego continuar mantenimiento por un periodo entre 3 y 5 años para evitar recaídas, que se presentan entre un 20 y 25%. En cuanto a los azoles, tanto el ketoconazol como el itraconazol han demostrado utilidad siendo de elección 21 este último por tener un mayor perfil de seguridad . Un estudio con 42 participantes no mostro diferencias al comparar azoles (ketoconazol e itraconazol) con sulfadiazina en cuanto a cura, mejoría clínica, títulos de anticuerpos o efectos adversos. Una revisión sistemática en Cochrane concluyó que no hay suficiente evidencia (pocos pacientes y seguimiento corto) para hacer 21,23 conclusiones definitivas (Ver Tabla 1). MICOSIS SISTÉMICAS INVASIVAS: PATÓGENOS OPORTUNISTAS CANDIDIASIS

En las presentaciones leves a moderadas no está recomendado el tratamiento antifúngico a menos que los síntomas sean persistentes (> de 1 mes). Para las formas severas se recomienda el uso de Amfotericina B IV por un mínimo de 2 semanas, seguido de itraconazol oral por un total de 12 semanas. En el caso de presentarse complicaciones respiratorias como hipoxemia severa o SDRA está recomendado el uso de esteroides como metilprednisolona durante las 2 primeras semanas de tratamiento20 (Ver Tabla 1). 27

El término candidiasis se refiere a múltiples enfermedades producidas por distintas especies de Candida. Al hablar de candidiasis invasiva nos referimos a un amplio espectro de presentaciones clínicas como candidemia, candidiasis diseminada, endocarditis, meningitis, endoftalmitis y compromiso de otros órganos profundos, y excluimos manifestaciones más superficiales como la orofaríngea y esofágica. Es un problema que viene en aumento y es particularmente Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Breve repaso de las micosis sistémicas Pág. 3 de 10


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frecuente en unidades de cuidado intensivo (UCI). Es la cuarta causa a nivel mundial de sepsis nosocomial y es la 1, 24-26. micosis invasiva más común a nivel mundial En cuanto a mortalidad existen reportes hasta del 47%, sin embargo, la mayoría de autoridades coinciden en que la mortalidad por esta infección es de un 15 a 25%. Para su presentación se requieren tres componentes: colonización, alteración en las barreras mucocutáneas y algún grado de inmunosupresión 4,25. Candida albicans continua siendo la especie más frecuentemente aislada, pero como ya se mencionó previamente, en las últimas dos décadas ha habido un aumento en la incidencia de micosis invasivas causadas 4,25,28 por otras especies (ver tabla 2) . Tabla 2 Aislamientos más frecuentes de Candida en sangre Las presentaciones clínicas son muchas, la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) en sus guías de tratamiento para el manejo de candidiasis hace recomendaciones para 15 tipos de candidiasis invasiva. En general las drogas más recomendadas son AmB y Equinocandinas, sobre todo ante la presencia de Candidas No-albicans como la krusei. En casos de severidad leve a moderada se puede utilizar Fluconazol, siempre y cuando no haya habido exposición reciente a azoles y no se trate de un paciente con riesgo de infección por C. glabrata (ancianos, diabéticos o con neoplasia). En el caso de las Equinocandinas (caspofungina, micafungina, anidulafungina), deben ser consideradas como primera opción en pacientes que hayan recibido recientemente azoles, neutropénicos, con historia de alergia a azoles o intolerancia a AmB, alto riesgo de infección por C. glabrata o krusei, y enfermedad moderada a severa29, 30, 31. Debido a la gravedad de este tipo de infecciones se ha estudiado el manejo combinado con antifúngicos, por ejemplo, existen estudios que reportan superioridad de AmB más flucitosina para el manejo de peritonitis, endocarditis y meningitis por Candida; otros estudios han demostrado que la combinación de fluconazol más AmB resulta en menor duración de la fungemia, aunque los resultados clínicos 32,33 fueron similares . En la Tabla 3 se encuentran los antimicóticos más usados y sus respectivas dosis.

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CRIPTOCOCOSIS Producida por la levadura encapsulada Cryptococcus spp, el género incluye más de 30 especies, aunque sólo dos son conocidas por su patogenicidad. C neoformans con gran importancia en pacientes VIH positivo y últimamente C Gattii ha sido reconocido como patógeno en humanos inmunocompetentes y algunos animales. La puerta de entrada es principalmente la inhalación, la inoculación directa o trasplante de tejido infectado es 34-36 posible pero poco usual . Los sistemas principalmente afectados son el sistema nervioso central (SNC) y el respiratorio, aunque también pueden afectarse: piel, próstata, ojos, tracto urinario y hueso. El cuadro clínico depende del inóculo y del estado de inmunosupresión, y el manejo depende de la severidad y el estado inmune del paciente. En pacientes VIH positivo y compromiso pulmonar, el riesgo de diseminación es demasiado alto, el manejo inicial depende de la severidad, pudiendo utilizarse fluconazol oral en los casos leves. En pacientes con compromiso moderado a severo deben recibir inicialmente AmB con o sin flucitosina (5-FC) y luego mantenimiento con fluconazol. Las guías de la IDSA recomiendan tratamiento de por vida en estos pacientes, sin embargo actualmente existe evidencia que soporta la seguridad de suspender la terapia de mantenimiento en Criptococosis meníngea si el paciente tiene una adecuada reconstitución inmune (conteo CD4 >200/µL) por más de 6 meses, lo cual bien se podría aplicar a la Criptococosis pulmonar. En el caso de los pacientes inmunocompetentes el riesgo de diseminación es mucho menor, sin embargo debe discutirse la posibilidad de tratamiento con el paciente y se recomiendo tratar a todo paciente con síntomas o con antígeno sérico positivo por un periodo entre 6 y 12 meses 36,37. En la meningitis por Criptococo y en las formas diseminadas, la AmB continúa siendo el tratamiento de primera línea. En cuanto a la terapia combinada, la Criptococosis es quizás la infección micótica en la que 33 más evidencia existe para recomendar su uso , Siendo la combinación de AmB más flucitosina el régimen antifúngico más potente, obteniéndose negativización de los cultivos en líquido cefalorraquídeo a las 2 semanas de tratamiento en paciente HIV negativos. En general el manejo para la infección en SNC consta de 3 fases, independiente del estado inmune del paciente: la primera Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Breve repaso de las micosis sistémicas Pág. 4 de 10


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de inducción, se lleva a cabo con la combinación de AmB y 5-FC. Luego una fase de aclaramiento o depuración, con fluconazol a dosis de 400-800mg día por 8 a 10 semanas, y finalmente una fase de mantenimiento de al menos un año con fluconazol 200 a 400mg/día. Se recomienda realizar punción lumbar (PL) de control a las 34,37 dos semanas de haber iniciado el tratamiento . Hasta un 50% de los pacientes con Criptococosis en SNC tienen elevación en la presión intracraneana. Esto tiene además un importante valor pronóstico y se asocia a mayor morbimortalidad. Por lo tanto requiere manejo adicional con PLs repetidas, colocación de un dren lumbar, ventriculostomia o incluso derivación ventrículo peritoneal de ser necesaria. Otros tratamientos como el uso de corticosteroides, manitol o acetazolamida han sido utilizados sin éxito. El uso de esteroides en Criptococosis solo se recomienda en el contexto del síndrome de reconstitución inmune34,37,38. ASPERGILOSIS Aspergilosis es un término que agrupa varias entidades clínicas: colonización, alergia o invasión tisular. Aquí nos dedicaremos exclusivamente a la aspergilosis invasiva, es decir, aspergilosis sino-pulmonar invasiva y diseminada. El género Aspergillus está compuesto por aproximadamente 180 especies de las cuales sólo 34 han sido reconocidos como posibles patógenos en humanos, sin embargo Aspergillus fumigatus causa más 39 del 90% de los síndromes asociados a Aspergillus . Las formas invasivas más frecuentes son: Aspergilosis pulmonar invasiva, la más frecuente; traqueobronquial, más común en pacientes con SIDA y trasplantados de pulmón; formas crónicas, como la pulmonar necrotizante; 40 y la enfermedad diseminada . La AmB y el Itraconazol eran hasta hace poco el tratamiento estándar para la aspergilosis invasiva. Estos han sido remplazados por el Voriconazol luego de un estudio publicado en el 2002, demostrando una mejor sobrevida y un perfil de toxicidad mucho más favorable39,41. Las tres Equinocandinas disponibles han demostrado actividad contra Aspergillus, sin embargo solo la Caspofungina ha sido aprobada por la FDA (US Food and Drug Administration) como tratamiento de segunda línea 29

en aspergilosis invasiva. Existe evidencia de estudios preliminares que indican que la combinación de Caspofungina más Voriconazol podría ser más efectiva 42 que el Voriconazol solo . El posaconazol también ha demostrado efectividad, sin embargo con este fármaco no se obtienen niveles adecuados hasta 7 días de tratamiento lo que podría limitar su uso como tratamiento primario. Podría tener utilidad sin embargo, como profilaxis en pacientes de muy alto riesgo, como neutrópenicos o enfermedad de injerto contra huésped40,43,44. En general podríamos decir que el Voriconazol es el antimicótico de elección para el manejo de la Aspergilosis invasiva, teniendo las formulaciones lipídicas de AmB, caspofungina, micafungina, posaconazol e Itraconazol 45 como terapias de salvamento . ZIGOMICOSIS Los Zigomicetos se subdividen en Entomophthorales y Mucorales. Los primeros son una causa poco frecuente de micosis subcutáneas y mucocutaneas que afectan principalmente a pacientes inmunosuprimidos y no suelen causar enfermedad invasiva46. Los Mucorales (Rhizopus oryzae es el principal) tienen la particularidad de ser angiotrópicos, pudiendo causar infartos tisulares y enfermedad diseminada sobre todo en pacientes con 47 alteración en la función inmune . Algo particular en esta micosis es que además de ser común en inmunosuprimidos y diabéticos complicados, también es más frecuente en pacientes que reciben Deferoxamina como quelante de hierro mientras que es mucho menos 48 frecuente al utilizar otro tipo de quelantes de hierro . La vía de entrada es por aspiración de esporangiosforas. Clínicamente su compromiso se puede dividir en 6 tipos: 1) síndrome Rinocerebral, 2) Pulmonar, 3) Cutánea, 4) Gastrointestinal, 5) Diseminada y 6) Presentaciones poco comunes como peritonitis, mediastino etc.47. De todos estos la presentación Rinocerebral es la más frecuente, entre un tercio y la mitad de todos los casos, y el 70% se presenta en pacientes con cetoacidosis 46 diabética . El manejo exitoso de este tipo de infecciones depende de muchos factores, como un diagnóstico temprano, el poder revertir el estado de inmunosupresión del paciente, definir la necesidad o no de cirugía (desbridamiento del tejido afectado) y el inició temprano de antimicóticos Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Breve repaso de las micosis sistémicas Pág. 5 de 10


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efectivos. En cuanto al manejo antifúngico no existe gran evidencia en comparación con otro tipo de micosis profundas. En la actualidad se recomienda AmB deoxicolato o formulaciones lipídicas en dosis mucho más altas que las recomendadas para otras micosis. La mayoría de los azoles no tienen utilidad en el manejo de la Zigomicosis a excepción del posaconazol que se 47,49 recomienda como terapia de salvamento . Esto es importante porque el diagnóstico diferencial de mayor importancia en el caso del compromiso Rinocerebral es el de aspergilosis invasiva, para la cual el manejo de elección es el Voriconazol (que carece de efectividad en Zigomicosis)49. PNEUMOCISTOSIS El género Pneumocistis, fue descubierto por Chagas en 1909 confundiéndolo con una variedad de Tripanosoma cruzi. Posteriormente fue categorizado como un género aparte recibiendo el nombre de Pneumocistis carinii en honor a Antonio Carinii, quien identifico el microorganismo en pulmón de ratas infectadas. En 1988 luego de estudios genéticos fue incluido en el reino fungi. Desde su descubrimiento, una forma única de Pneumocistis ha sido descrita en casi todos los mamíferos. La forma que infecta humanos ha sido nombrada recientemente Pneumocistis jiroveci en honor a Jirovec, el patólogo que lo describió por primera vez en 50-52 humanos . La historia reciente de este microorganismo está muy ligada a la aparición del VIH, con un aumento dramático en su incidencia en la década de los 80's, disminuyendo en los 90's como resultado de la terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART) y siendo aun la infección oportunista mas prevalente en los pacientes VIH positivo53. El Pneumocistis es un microorganismo de distribución mundial, a pesar de esto, no se ha podido establecer con claridad un reservorio, aunque existen datos que apoyan tanto un reservorio humano como ambiental. El modo de transmisión es por vía aérea, pudiendo ser de Novo o por reactivación de infección 54 latente . El órgano principalmente afectado es el pulmón, variando la presentación entre pacientes VIH negativos y positivos. En los pacientes VIH positivos el curso es subagudo, caracterizado por disnea, fiebre y tos no productiva. En pacientes VIH negativos, se puede presentar un curso más agudo e incluso fulminante54,55. El compromiso extrapulmonar es poco frecuente, y por lo general se 30 28

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encuentra en pacientes con enfermedad muy avanzada por VIH, comprometiendo principalmente: ganglios linfáticos, bazo, hígado, medula ósea, tracto gastrointestinal, ojos, tiroides, glándulas suprarrenales y 50 riñones . En cuanto al tratamiento, la profilaxis es de vital importancia en pacientes VIH positivo, debiendo iniciarse cuando los conteos de CD4+ caen por debajo de 200/µl, o incluso si hay historia de candidiasis orofaríngea. El medicamento de elección es el Trimetropinsulfametoxasol (TMP-SMX) de 160/800mg, aunque existe evidencia que la presentación de 80/400mg es igual de efectiva y podría ser mejor tolerada. Además de proteger contra el Pneumocistis, el TMP-SMX también confiere protección cruzada contra Toxoplasmosis. Como segunda línea para profilaxis se pueden utilizar: Dapsona, dapsona más pirimetamina más leucovorina, pentamidina nebulizada y atovacuona. La profilaxis se puede descontinuar si el paciente tienen una adecuada reconstitución inmune (CD4+ >200/ µl) por más de 3 meses. Para el tratamiento de la enfermedad también es de elección el TMP-SMX dos veces al día por 21 días, recomendándose el uso de esteroides para los casos severos (pO2 <70 mm Hg o diferencia alveolo arterial >35mm Hg) en las primeras 72 horas luego del inicio del tratamiento55.

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Tabla 1. Tratamiento de Micosis. Patógenos primarios Micosis

Presentación Pulmonar

Blastomicosis

Coccidiodomicosis

Tratamiento

Alternativa a

AmB 0,7 – 1,0mg/Kg/d x (1-2w ) continuar Itraconazol 200mg/TID b x 3d luego 200mg BID c x 6-12m

-Ketoconazol 400-800mg/d -Fluconazol 400-800mg/d

Extrapulmonar diseminada

Igual que pulmonar pero mínimo 12m

SNC

AmB-FL: 5mg/kg/d x 4-6w continuar Itraconazol 200mg BID o TID x 12m

-Fluconazol 800mg/d

Severa y progresiva

AmB-D 0,5-1,5mg/kg/d o AmB -FL 2-5mg/kg/d

Fluconazol 800-1000mg/d

Subaguda o Crónica

Fluconazol 400-800mg/d o Itraconazol 200mg BID o TID

Ketoconazol 400mg/d

-Voriconazol 200-400mg BID

Leve a Moderada < 4w no tratar >4w: Itraconazol 200mg DUD d o BID x 6-12w Pulmonar aguda

Histoplasmosis

Paracoccidiodomicosis

Severa: AmB-D: 0,7-1, 0mg/kg/d x 1-2w o AmB-FL: 3-5mg/kg/d seguido de Itraconazol 200mg BID x 12w -Metil-PDNe 0,5-1,0mg/Kg/d las 2 primeras semanas

Pulmonar crónica cavitaria

Itraconazol 200mg DUD o BID mínimo 12m

Diseminada

AmB-FL: 3-5mg/kg/d o AmB-D: 0,7-1,0mg/kg/d x 1-2w seguido de Itraconazol 200mg BID x 12w

Itraconazol 200mg TID x 3d luego BID x mínimo 12m

Juvenil y Adulta

Itraconazol 100-200mg/d x6m

Ketoconazol 200-400mg/d x 6-12m

a

w: semanas, bTID: tres veces al día, cBID: dos veces al día, dDUD: dosis única diaria, eMetil-PDN: Metil-Prednisolona

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Breve repaso de las micosis sistémicas

Tabla 2. Aislamientos más frecuentes de Candida en sangre. Organismo

Adultos

Niños

C albicans

44%-71

49%-63

C glabrata

9%-24

0%-7

C parapsilosis

8%-13

19%-45

C tropicalis

7%-19

0%-8

C krusei

0%-2

0%-1

Otras Candida spp

<1

<1

Tabla 3. Tratamiento Micosis Oportunistas Micosis

CANDIDIASIS INVASIVA

CRIPTOCOCOSIS

Presentación

Tratamiento

Alternativa

Paciente hemodinámicamente inestable

AmB-D: 0,6–1,0 mg/kg/d o AmB -FL 3,0–6,0 mg/kg/d

Caspofungina 70mg IV luego 50mg IV/d

Riesgo de C glabrata o krusei

AmB-D: 0,6–1,0 mg/kg/d o AmB -FL 3,0–6,0 mg/kg/d

Caspofungina 70mg IV luego 50mg IV/d

Paciente estable sin riesgo de C glabrata o krusei

Fluconazol 6 mg/kg IV o VO

-AmB-D: 0,6–1,0 mg/kg/d

Pulmonar

VIH (+)

Fluconazol 200-400 mg/d x1 a 2años

Itraconazol 200-400 mg/d

VIH (-)

Fluconazol 200-400 mg/d x 6 a 12m

Itraconazol 200-400 mg/d

VIH (+)

AmB-D: 0,7 - 1,0 mg/kg/d (+5-FC 100 mg/kg/d x 2w) luego Fluconazol 400-800 mg/d x 10w

Fluconazol 400-800 mg/d x 10 a 12w (+ 5-FC 100 -150 mg/kg/d x 6 a 10w)

VIH (-)

Igual a paciente VIH sin mantenimiento a largo plazo

SNC

-Voriconazol 4mg/kg/c12h

ASPERGILOSIS

Invasiva

Voriconazol: 6mg/kg x 2 dosis IV luego 4 mg/kg c/12 h - VO: 200mg/C/12h Hasta mejoría radiológica o resolver inmunosupresión

ZIGOMICOSIS

Rinocerebral Pulmonar Diseminada

AmB-D: 1,0-1,5 mg/kg/d o AmB-FL: 3-5 mg/kg/d

-AmB-FL: 35 mg/kg/d IV -Caspofungina: Carga 70 mg IV luego 50mg IV/d

Posaconazol: 800 mg/d

Leve a moderada

TMP-SMX 160/800mg 2 tbs C/8h x 21d

-Dapsona 100mg/d + TMP 5mg/kg VO C/8h -Primaquina 15-30 mg/d + Clindamicina 300-450mg VO C/6-8h

Severa PaO2 <70mmHg

TMP 15-20mg/Kg/d y SMX 75100mg/kg/d C/6 a 8h + Esteroides

Pentamidina 4mg/kg/d + Esteroides

Neumonía

PNEUMOCISTOSIS

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Vol. 7 No. 2, 2008 (Julio - Diciembre)

Revista Medicina

Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia Affectivity and anxiety disorders in epilepsy patients Dr. José Luis Méndez Médico Psiquiatra Docente, Universidad del Sinú, Montería, Colombia jolmes13@hotmail.com

Resumen Se estima que hasta el 50% de los pacientes epilépticos desarrollan trastornos psiquiátricos, siendo la depresión, la ansiedad y la psicosis los más frecuentes. Ellos pueden clasificarse de acuerdo con la forma como se relacionan temporalmente con los ataques (pre-ictal, post-ictal o interictal). Múltiples factores se asocian con el riesgo aumentado de problemas psiquiátricos en los epilépticos, los cuales pueden ser divididos en biológicos (tipo y severidad de las crisis), psicosociales y iatrogénicos (medicación antiepiléptica, cirugía). Aquí se hace un resumen amplio del estado de la cuestión en lo atinente a los trastornos depresivos y ansiosos. Palabras clave: Epilepsia, trastornos afectivos, factores de riesgo. Summary It is estimated that 50% of the epileptic patients develop psychiatry disorders, being depession, anxiety anf psicosis the most frequently. They can be classified depending on the way they temporarily relate to the (pre-ictal, post-ictal or interictal) attacks. Various factors are associated with the increasing of psychiatry problems in the epileptics. Wich can be divided in biological(kind and severeness of the crisis), psychosocial and iatrogenic (antiepileptic medication, surgery). Here, a summary of the wide state regarding the depressive and anxiety disorders, is made. Key words: Epilepsy, afectives problems, risk factors.

INTRODUCCIÓN Psiquiatras y neurólogos se enfocan en el mismo órgano, el cerebro. A la luz de lo que hoy sabemos no extraña la íntima relación entre los trastornos psiquiátricos y neurológicos. Y un buen campo para estudiar las relaciones mente-cuerpo lo ofrece el estudio de las manifestaciones psiquiátricas de la epilepsia. Se estima que hasta el 50% de los pacientes epilépticos desarrollan trastornos psiquiátricos, siendo la depresión, ansiedad y psicosis los más frecuentes. Los trastornos afectivos y ansiosos en la epilepsia pueden ocurrir en relación directa con las crisis (peri-ictal) o entre crisis (inter-ictal). 35

Recibido para publicación el 25 de septiembre de 2008. Aceptado el 8 de octubre de 2008.

Sin embargo, en pacientes con crisis frecuentes, la diferenciación puede ser difícil. 1. Depresión perictal Depresión pre-ictal. Depresión o irritabilidad prodrómica puede ocurrir horas a días antes de una crisis y a menudo se alivian con la 1 convulsión. Un estudio evaluó 148 pacientes con epilepsia de los cuales 128 tenían crisis parciales: la tercera parte de los pacientes con crisis parciales reportaron síntomas premonitorios (usualmente precediendo a convulsiones generalizadas secundarias) Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia. Pág. 1 de 6


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Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia

comparados con ninguno de los pacientes con epilepsia idiopática generalizada. La mitad de los síntomas eran de naturaleza emocional: irritabilidad, depresión, miedo, elación o ira, con duración entre 10 minutos y tres días. El mecanismo para el desarrollo de los cambios afectivos prodrómicos se desconoce.

control de las crisis debe reducir la ocurrencia de estas formas de depresión. Algunos pacientes registran los síntomas afectivos peri ictales como un “sistema de alerta temprana” que les permite buscar asistencia y un lugar seguro. Las benzodiacepinas de acción rápida pueden abortar o prevenir el desarrollo de un ataque epiléptico. 2. Depresión interictal.

Depresión ictal Williams2 observó que la depresión ocurre como parte de un aura -crisis parcial simple- en el 1% de una serie de 2000 epilépticos, aunque el miedo ocurre más frecuentemente. La depresión ictal parece ser más común en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, en la que se han reportado tasas de más del 10%. No se ha encontrado ninguna asociación con la lateralidad del foco epiléptico. Básicamente la depresión ictal es de comienzo súbito y ocurre sin relación con estímulos ambientales. La severidad va de leve a profunda desesperanza y ansiedad. Lim et al3 describió un paciente con status epiléptico no convulsivo que se manifestaba como una depresión psicótica, y se han reportado durante la 4 depresión ictal tanto intentos suicidas como suicidios . Los sentimientos depresivos pueden ir acompañados de alucinaciones complejas y algunos reportan depresión ictal de duración prolongada, que a menudo persiste en el período post-ictal, pudiendo representar actividad comicial subclínica. Depresión post-ictal Blumer5 describió tres pacientes que desarrollaron depresión durante horas a días tras convulsionar. Sin embargo, estos pacientes también experimentaron episodios de depresión interictal, y Blumer anota que es raro encontrar un paciente que sufra depresión post-ictal sola. Devinsky et al 6 reportan afecto depresivo después de crisis parciales complejas originadas en estructuras temporales derechas en pacientes con epilepsia refractaria al tratamiento, y cambios más prominentes cuando existe disfunción límbica bilateral. Estos hallazgos no son consistentes con el reporte previo de un caso que hizo una depresión post ictal tras una crisis parcial compleja izquierda e hipomanía cuando era del 4 lado derecho . Tratamiento de la depresión perictal. La depresión peri ictal per se no requiere tratamiento: el 36 35

La depresión interictal se cree que es más común que la 7 peri-ictal. Méndez comparando epilépticos con un grupo de control encuentra entre los primeros 4 veces más hospitalizaciones por depresión. Varios estudios8 reportan historia de depresión en hasta dos tercios de pacientes con epilepsia médicamente intratable, mientras que estudios comunitarios sólo reconocen ¼ parte. La depresión tiende a ocurrir aproximadamente 10 años después del comienzo de la epilepsia. Etiología de la depresión interictal La etiología probablemente es multifactorial (biopsicosocial). Puede asociarse, por ejemplo, con los problemas neurológicos responsables de la epilepsia; tal el caso de la esclerosis múltiple, accidente cerebrovascular, demencia, trauma craneano, lesión estructural. Muchos estudios encuentran que la depresión es más común en los 4 pacientes con crisis parciales complejas. Otros , sin embargo, no han demostrado un aumento de la morbilidad psiquiátrica no psicótica en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal, pero encuentran que la epilepsia focal, sin importar el sitio del foco, tiene más psicopatología interictal que aquellos con epilepsia 9 generalizada idiomática. Hermann et al sugieren que la disfunción del lóbulo frontal puede ser un factor adicional en la génesis de la depresión en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal. Bromfield10 parece confirmar esta hipótesis al reportar una reducción bilateral en el metabolismo de la glucosa de pacientes deprimidos con crisis parciales complejas. Una razón para el exceso de diagnóstico psiquiátricos en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal puede ser simplemente que es el tipo de epilepsia más común en adultos y el más difícil de tratar. 11

Flor-Henry postuló que la depresión se asociaba más con lesiones del lóbulo temporal no dominante, usualmente el derecho. Sin embargo, estas conclusiones se basaron en sólo 9 pacientes, de los cuales 4 tenían el foco en el lado derecho, 2 en el izquierdo y 3 bilateral. Desde entonces, muchos estudios han tocado el punto Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia. Pág. 2 de 6


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Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia

de la lateralidad. Y mientras algunos estudios asocian la depresión con el lado derecho otros no dan importancia significativa a la lateralidad. Sin embargo, la mayoría de estudios postulan que los trastornos psiquiátricos en general, y en particular la hipomanía, se asocian con un foco derecho, pero la depresión parece ser más común en los pacientes con un foco izquierdo. En conclusión, aunque los datos no son concluyentes, puede que la depresión sea más común en pacientes con epilepsia del lóbulo temporal izquierdo y evidencia (por SPECT) de 12 hipoperfusión frontal bilateral . La polifarmacia se ha asociado con la depresión y Shorvon y Reynolds13 reportan mejoría en el estado de alerta, concentración, humor y sociabilidad cuando se reduce. Los anticonvulsivos más asociados con depresión parecen ser los barbitúricos (fenobarbital) y la primidona junto con la fenitoína y vigabatrina. Los antiepilépticos menos asociados a depresión son la carbamazepina, el ácido valproico, la gabapentina, levetiracetam y la lamotrigina. Esta última se postula que incluso tendría acción antidepresiva, razón por la que se viene utilizando para el manejo de la depresión bipolar. Es interesante anotar que los anticonvulsivos más asociados con depresión sean todos agonistas GABA, lo que tendría implicaciones en la etiología del síndrome. 14 Otro dato interesante, a este respecto , es que la terapia con anticonvulsivos puede resultar en una disminución de los niveles de folatos en 11- 15% de pacientes, sobre todo en aquellos con politerapia y que toman anticonvulsivos inductores de las enzimas hepáticas, especialmente los barbitúricos y la fenitoína. La deficiencia de folatos se ha asociado con morbilidad psiquiátrica, especialmente depresión, en pacientes con o sin epilepsia. Entre los factores psicosociales que se cree que juegan un papel primordial en el desarrollo de la depresión, se reporta historia familiar de depresión en algunos 15 estudios. Hermann propone que la exposición a eventos aversivos, impredecibles e incontrolables, tal como las convulsiones, producen depresión. Hermann y Whitman16 muestran que los eventos vitales estresantes, la pobre adaptación a las convulsiones, y los problemas financieros predicen un aumento de la depresión. Sin embargo, otros investigadores no encuentran relación entre la depresión y los factores psicosociales. Por su 17 parte, Trostle et al reportan menos problemas psicosociales en pacientes que no estaban tomando antiepilépticos y habían estado libres de convulsiones en 37 35

el año precedente, los que tomaban antiepilépticos y estaban libres de convulsiones ocupaban un rango intermedio y aquellos que continuaban con convulsiones a despecho del uso de anticonvulsivos tenían los problemas psicosociales más severos. Así, la severidad de las crisis se asociaba con la severidad de los problemas psicosociales autos reportados. Diagnóstico de la depresión interictal. El diagnóstico puede ser difícil ya que puede confundirse con una intoxicación, especialmente en el caso de la fenitoína. Se anota que los pacientes con epilepsia y depresión tienden a tener significativamente menos rasgos neuróticos, tales como ansiedad, culpa, rumiación mental, desesperanza, baja autoestima y somatización, y más síntomas psicóticos tales como paranoia, delirios y alucinaciones auditivas. Entre episodios de depresión, tienden a ser 4 distímicos e irritables . Tratamiento antidepresivo de la depresión interictal. Aproximadamente 60-70% de los episodios depresivos mayores responderán al tratamiento18 y la intervención 19 precoz reducirá la duración en casi 50% . Al elegir el antidepresivo es muy importante valorar su potencial epileptogénico y de interacciones. La incidencia de convulsiones con dosis terapéuticas de antidepresivos varía de 0.1- 4% que no es mucho mayor que la incidencia anual de aparición de convulsiones en la población general. Un factor negativo que se postula es el rápido escalamiento de la dosis. Los antidepresivos tricíclicos parecen disminuir el umbral convulsivo. Otros antidepresivos de alto riesgo son maprotilina y el bupropion. De cualquier manera, los antidepresivos deben ser introducidos de manera lenta, e incrementarlos gradualmente hasta alcanzar los niveles terapéuticos. Los pacientes con epilepsia descontrolada o aquellos que desarrollan una exacerbación de sus crisis tras la introducción del antidepresivo, deben continuar su manejo hospitalariamente. Tras la completa remisión de los síntomas, la terapia antidepresiva debe continuarse por al menos seis meses para reducir la posibilidad de recaída. 20

En cuanto a la psicoterapia Betts postula que estas reacciones no deben ser tratadas por este medio a menos que sean muy severas o prolongadas. En estos casos puede ser necesaria una intervención psicoterapéutica, particularmente terapia cognitivoconductual. Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia. Pág. 3 de 6


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Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia

3. El trastorno disfórico interictal. Blumer 21 describió el trastorno disfórico interictal. Para el diagnóstico del trastorno el epiléptico debe experimentar al menos tres síntomas problemáticos de los ocho que a continuación se describen.

La mayoría de pacientes experimentan cinco, siendo los más comunes la depresión, anergia e irritabilidad, los cuales ocurrieron en el 75% de los pacientes con el trastorno.

Criterios diagnósticos Depresión

Intermitente, intenso al punto de considerar el suicidio, duración de horas a días (promedio: 12 horas), frecuencia: 5/mes

Anergia

Puede ocurrir sin depresión

Dolor

Atípico, a menudo cefaleas

Insomnio

Dificultad para iniciar y mantener el sueño, y somnolencia al día siguiente

Miedo

Agorafobia episódica

Ansiedad

Ansiedad generalizada episódica

Irritabilidad

Intermitente y paroxística; eventualmente escalando hasta la rabia explosiva y descarga verbal

Euforia

Súbita, endógena, breve, durante unas pocas horas (promedio: cuatro), frecuencia promedio: tres/mes, no asociada con hiperactividad

Tratamiento 22 Blumer postula que todos los síntomas, no sólo la depresión, responden rápidamente a bajas dosis de antidepresivos. Más aún, para él los trastornos psiquiátricos de la epilepsia en general, resultan de la actividad inhibitoria que se desarrolla como reacción a la excesiva actividad excitatoria del trastorno epiléptico crónico, y los efectos terapéuticos de los antidepresivos proconvulsivantes son el resultado de su acción como antagonistas de esta inhibición. El propone iniciar una baja dosis de un antidepresivo tricíclico (usualmente 100 mg de imipramina en la noche). Si la mejoría no se observa en unos pocos días, sugiere añadir un ISRS. El trastorno disfórico interictal severo puede requerir la adición de una dosis baja de un antipsicóticos atípico, tal como la risperidona. Y en vista de que, como ya vimos, la politerapia y algunos antiepilépticos se han relacionado con estos trastornos afectivos, se debe revisar la prescripción de los mismos. Lo ideal sería la monoterapia. 38

2. Hipomanía y trastorno afectivo bipolar. Los episodios maníacos se han descrito hasta en un 4 4,8% de pacientes . Algunos autores notan una asociación con la epilepsia del lóbulo temporal no dominante. Esto sería consecuente con la descripción de casos de hipomanía ocurriendo después de la cirugía del lóbulo temporal derecho 23. Tratamiento. Aunque el tratamiento tradicional del trastorno bipolar ha sido el carbonato de litio, aún existe controversia sobre sus propiedades proconvulsivantes. Varios estudios han reportado crisis epilépticas en pacientes aún con niveles séricos adecuados. También se han reportado cambios en el EEG. Por lo anterior se recomiendan como primera alternativa el ácido valproico y la carbamazepina que se usan corrientemente en el tratamiento del trastorno afectivo bipolar. También podrían ser de utilidad la lamotrigina, gabapentina y 4 topiramato . Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia. Pág. 4 de 6


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Los trastornos afectivos y ansiosos en pacientes con epilepsia

3. Trastornos de ansiedad La ansiedad puede ser una reacción secundaria el diagnóstico y a los problemas familiares y sociales que conlleva. El miedo y la ansiedad ictales se han descrito y pueden confundirse con el trastorno de pánico. Por el contrario, la crisis de ansiedad puede ser erróneamente diagnosticada como crisis epiléptica especialmente en personas con EEG sugestivo de epilepsia del lóbulo 4 temporal . Es por ello importante diferenciar ambas condiciones: la ansiedad o el miedo ictal usualmente son estereotipados, con un rápido comienzo y menor duración que los ataques de pánico. La ansiedad que ocurre como parte de una crisis parcial simple puede devenir en una típica crisis parcial compleja, con trastorno de la conciencia durante la cual puede aparecer afasia y seguirse de fatiga, confusión y trastornos de memoria. Los trastornos de ansiedad interictales más frecuentemente encontrados son el trastorno de ansiedad generalizada, las fobias y el trastorno de pánico. No hay que olvidar también que la ansiedad puede coexistir con el trastorno depresivo y ello es particularmente común en pacientes con epilepsia de comienzo tardío. El tratamiento de la depresión suele aliviar también la ansiedad. El tratamiento de la ansiedad en la epilepsia conlleva el entrenamiento en técnicas de relajación, terapia cognitivo conductual o de otro tipo y el uso racional de agentes antiansiosos, especialmente los antidepresivos. Las benzodiacepinas deberán evitarse en principio porque aunque son anti convulsivantes presentan dificultades serias para su retiro. Especial mención merece, entre los trastornos de ansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), ya que existen varios reportes de casos 4 en los cuales se ha demostrado una asociación entre el TOC y la epilepsia. 24 Algunos estudios reportan pacientes con TOC que tienen anormalidades en el EEG, principalmente presencia de actividad punta-onda temporal. Empero, 25 una revisión de 50 pacientes con TOC reveló solo uno con epilepsia. Hay un reporte de un caso 26 en que entre el TOC y la epilepsia había una relación inversa: el paciente 39

empeoraba del TOC cuando tenía buen control de las crisis y el TOC desaparecía cuando experimentaba los ataques. El tratamiento de la ansiedad en epilépticos con TOC supondría, en principio y a partir de la experiencia que se tiene de su manejo en psiquiatría, el uso de Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (ISRS). Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que varios estudios han mostrado propiedades proconvulsivantes en la fluoxetina27. La CBZ puede ser una alternativa efectiva y segura en estos pacientes 28 .

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Vol. 7 No. 2, 2008 (Julio - Diciembre)

Revista Medicina

Infección urinaria en niños Urinary tract infection in children Por Álvaro Bustos González Pediatra Infectólogo Docente, Universidad del Sinú Montería, Colombia abustos53@hotmail.com

Resumen Con base en una revisión actualizada de la bibliografía, se realiza una presentación de los aspectos más importantes a tener en cuenta frente al diagnóstico de la infección urinaria en pediatría. Se repasan la epidemiología, la etiología, los factores de virulencia de los E. coli uropatógenos, las características clínicas de la enfermedad, su estudio por el laboratorio y a través de imágenes, el tratamiento y el pronóstico. De igual modo, se puntualizan algunos cambios en el enfoque del problema, los cuales han surgido en los últimos años. Palabras clave: Infección urinaria, factores de virulencia, imágenes diagnósticas. Summary With basis on an up to date bibliographical revision, a presentation of the most important aspects to consider regarding the diagnosis on the urinary infection in pediatric is made. The presentation goes throught the epidemiology, the etiology, the virulence factors from de E. coli uropathogenic, the clinical characteristics of the disease, it study through the laboratory and through images, the treatment and the prognosis. In like manner, some changes in the problem,s conception, which arised during the last years, are pointed out. Key words: Urinary infection, virulence factors, diagnosis images.

INTRODUCCIÓN

DEFINICIÓN Y FISIOPATOLOGÍA

De gran importancia epidemiológica en las últimas décadas ha sido identificar la infección urinaria, en especial en lactantes, como una causa de fiebre sin foco. La incidencia de la infección urinaria (ITU) es de 1% en el primer año, afectando más a los varones durante los primeros 3 meses. Antes de cumplir 6 años, al menos 7% de niñas y 2% de niños han tenido un episodio de ITU. Cinco por ciento de pacientes pediátricos que consultan por fiebre a un servicio de urgencias tienen ITU. En la era preantibiótica, 20% de enfermos morían; hoy se sabe, sin embargo, que las secuelas de pielonefritis a largo plazo incluyen cicatrices renales, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica y riesgo de toxemia 1,2,3 gravídica .

El hallazgo de bacterias por cultivo en una muestra de orina bien tomada define a la ITU. En el ascenso de bacterias por el tracto urinario, forma más frecuente de la infección, interviene un proceso complejo que involucra adhesinas bacterianas (fimbrias tipo 1 que favorecen la fijación de E. coli uropatógeno al epitelio de la uretra), fimbrias tipo p, que facilitan la llegada de gérmenes al tejido renal, hemolisinas que explican la presencia de hematuria en pacientes con pielonefritis, propiedades móviles de las bacterias, anomalías anatómicas o funcionales del hospedero, aspectos inmunológicos (deficiencia de IgA secretoria en desnutridos, por ejemplo), y elementos genéticos, como la ausencia de secreción de carbohidratos en la vía urinaria, que en

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Recibido para publicación el 4 de noviembre de 2008. Aceptado el 18 de noviembre de 2008.

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Infección urinaria en niños

mujeres protegen contra la adherencia de microorganismos. Aparte de la vía ascendente, al riñón pueden llegar gérmenes por el torrente circulatorio. Es común en lactantes pequeños, quienes, al compás de procesos septicémicos, van a desarrollar ITU de origen hematógeno. La noción de bacteriuria asintomática parece tener hoy una mayor claridad. La padecen 2.5% de niños y 0.9% de niñas, y tal vez se deba a la colonización del tracto urinario por gérmenes no 1 patógenos . Etiología La causa bacteriana más frecuente de ITU sigue siendo E. coli (80%). La presencia de un germen diferente a E. coli en lactantes menores de 6 meses debe llevar, con mayor razón, a la búsqueda intencionada de factores predisponentes. También se pueden encontrar Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomona, Serratia, SBHGB, Enterococos y S. aureus. Otras causas de ITU la constituyen virus (adenovirus se asocian a cistitis hemorrágica); parásitos (oxiuros que arrastran bacterias hacia el meato uretral de las niñas cuando salen de noche a poner huevos en la región perianal), y hongos, entre los cuales Candida es prevalente en pacientes inmunodeprimidos1. Cuadro clínico En el recién nacido, la ITU suele presentarse como un síndrome de sepsis. El niño no lucirá bien y podrá tener inestabilidad térmica, taquipnea, inapetencia, letargia, irritabilidad, cianosis fugaz o distensión abdominal. En lactantes es usual la presentación como fiebre de origen desconocido, orinas turbias o fétidas, detención del crecimiento, vómitos o diarreas. El niño mayor acusará manifestaciones uretro-vesicales con o sin fiebre, dolor lumbar si hay pielonefritis, y el cortejo sintomático del síndrome infeccioso: cefalea, decaimiento, anorexia y 1,2,3 debilidad . Factores que determinan el riesgo de ITU en lactantes con fiebre En lactantes que ingresan a la urgencia pediátrica con fiebre mayor de 39oC, se asocian a ITU la edad menor de un año (RR: 2.8), la fiebre de más de dos días (RR: 1.5), la 1 raza blanca (RR: 6), y la ausencia de foco (RR: 1.9) . 42

Diagnóstico El mejor método para el diagnóstico de la infección urinaria en lactantes es la punción vesical. Cualquier número de colonias de un germen Gram es concluyente; no ocurre así con las bacterias Gram +, para las cuales se exige un número mayor de 5.000 ufc. Si no es posible la punción, la alternativa es tomar la muestra por sonda vesical, en cuyo caso se requiere el crecimiento de > 50.000 ufc. En niños mayores la orina emitida, de la mitad del chorro, preferiblemente de la primera micción de la mañana, es confiable para cultivo. El urocultivo por micción espontánea es absolutamente veraz cuando da negativo, puesto que en este caso la prueba tiene una especificidad de 100% 1,2,3. Sensibilidad y Especificidad del laboratorio en el diagnóstico de la ITU en niños Esterasa de leucocitos: S (83%); E (84%) Nitritos positivos: S (50%); E (98%) Gram de orina sin centrifugar: S (93%); E (95%) Leucocituria microscópica: S (93%); E (81%) Bacteriuria microscópica: S (81%); E: (83%)1,2. Tratamiento Para el tratamiento de la ITU afebril (cistitis o infección de las vías urinarias) se cuenta con amoxicilina-clavulanato y cefalosporinas orales (cefalexina, cefadroxilo, cefprozil y cefpodoxime). En el caso de la ITU febril (pielonefritis), se dispone de aminoglucósidos, cefalosporinas de 3ª generación o aztreonam. Un estudio halló que cefixime (cefalosporina oral de 3ª generación) es comparable a cefotaxime en el tratamiento de la ITU febril en menores de 2 años de edad. La duración del tratamiento debe ir de 7 a 14 días; en pediatría no se aconsejan las terapias cortas. Ahora bien, en relación con el pronóstico, particularmente en punto de las cicatrices renales a los 6 meses de seguimiento, éste no cambia con el tratamiento precoz ni administrando inicialmente la terapia por vía venosa. Existe la idea de que el substrato necesario para la instauración de la pielonefritis y las cicatrices renales es algún grado de displasia renal. Actualmente se duda de la eficacia de la antibioticoterapia profiláctica en pacientes con reflujo vesicoureteral (RVU). Al parecer, la terapia preventiva no reduce la incidencia de recaídas de la ITU ni el riesgo de formación de cicatrices. Tampoco parece haber diferencias cuando se compara el efecto de Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Infección urinaria en niños. Pág. 2de 3


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Infección urinaria en niños

la cirugía vs. la terapia antibiótica profiláctica en niños con RVU grados III a V (1,3,4,5,6,7,8,9). Evaluación por imágenes Los estudios por imágenes (ecografía renal y de las vías urinarias, y cistouretrografía miccional) son imprescindibles en todos los casos de ITU febril en menores de 2 años, y en menores de 5 con infección recurrente. La ecografía es innecesaria si previamente se ha hecho un estudio sonográfico prenatal con características de normalidad después de la semana 32 de gestación. La cistouretrografía (CUM) debe realizarse cuando el niño esté afebril o la orina se haya esterilizado. En cuanto a porcentajes de anormalidad en el estudio de factores predisponentes, la ecografía lo es en 21% de los casos, la CUM en 30% (26% en varones y 32% en hembras), y la gamagrafía, cuya utilidad principal es la búsqueda de cicatrices, es compatible con pielonefritis en 46% de los casos de ITU febril. Gamagráficamente las imágenes de pielonefritis desparecen a los 6 meses en 50% de los casos. Otras opciones diagnósticas, utilizables según las circunstancias, las conforman la urografía excretora y la tomografía axial computarizada (TAC) (1,2,10,11,14). Factores predictores de anomalías asociadas a pielonefritis

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Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Infección urinaria en niños. Pág. 3 de 3


Vol. 7 No. 2, 2008 (Julio - Diciembre)

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Ciencia y lenguaje Science and language

IV CONGRESO INTERNACIONAL DE LA LENGUA ESPAÑOLA Presente y futuro de la lengua española: unidad en la diversidad Panel: El español como lengua de las ciencias (ciencias puras) Situación actual de la terminología científica en el campo de la investigación biológica Ángela Restrepo Moreno PhD. Asesora Científica, Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB), Medellín, Colombia. angelares@geo.net.co

INTRODUCCIÓN La preocupación que sienten los investigadores de habla hispana es grande cuando experimentan la creciente invasión de términos derivados del inglés en sus textos científicos y se sienten preocupados dado que no están en condiciones de enfrentar el problema por ellos mismos. Este problema ha sido ya debatido por otros en 1-3,5,6,10,11,13,15,17 múltiples textos y bajo variados contextos . La ciencia crece vertiginosamente, los métodos empleados para la adquisición del nuevo conocimiento son diferentes y, por consiguiente, el uso de calcos, neologismos y anglicismos parecería necesario para describirlos ya que sería casi imposible estar al día con las traducciones consignadas en los diccionarios de la 4,9,10,12,14,16 lengua española . No obstante y contando con la riqueza y precisión del vocabulario español se deberían hacer esfuerzos para conseguir acuerdos que permitan modificar esta penosa situación. El predominio actual del inglés en la comunicación del saber científico le ha dado a este idioma su actual supremacía, la que ha resultado muy eficaz para garantizar la difusión mundial de la información y los avances científicos3,6,13. Existen, por consiguiente, muchos argumentos en favor de la existencia de una lengua común que sirva como instrumento compartido para la ciencia, la investigación y la innovación. Sin duda, 44

Recibido para publicación el 31 de octubre de 2008. Aceptado el 7 de noviembre de 2008.

en estos momentos, es el inglés el idioma que desempeña esta función13. Fuera de las revistas y libros impresos, se cuenta hoy con ese increíble medio de comunicación que es la Internet, la que se ha convertido en vehículo indispensable para la 1,2,6,13,15 difusión de la investigación científica . El número de publicaciones que se difunde por este medio electrónico es enorme y es igualmente grande su aceptación; por ello, los buscadores se han convertido en la enciclopedia universal. Por medio del Google, por ejemplo, se encuentra información instantánea extraída a partir de miles de millones de páginas electrónicas existentes en esta red, lo que hace que las visitas a tal portal excedan 2,3,6 toda consideración . Indiscutiblemente, las comunicaciones se modernizan y agilizan día a día pero traen peligros de consideración para el buen uso del idioma. Los textos escritos y las páginas electrónicas de la Internet usan, cada vez con más frecuencia, términos derivados, copiados o adaptados del inglés. Para esta sesión y dado el poco tiempo de que se dispondrá, será necesario dejar a un lado problemas tan grandes como los anglicismos de sintaxis y morfológicos, tales como los adjetivos calificativos antepuestos al sustantivo, los adverbios terminados en mente y el abuso del gerundio 10,11,15,17 , para concentrarnos en los términos y expresiones Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Ciencia y lenguaje. Pág. 1 de 4


Ensayo

Mi visión de la literatura

que estamos “adoptando” en nuestra escritura científica. En efecto, deberíamos ser capaces de lograr que nuestro idioma fuera competitivo y accesible para investigadores y divulgadores hispanohablantes evitando la disgregación de nuestra terminología, que sólo puede 5,6 traernos perjuicios a largo plazocomo comunidad . Situación actual de la terminología científica en el campo de las investigación biológica En los países latinoamericanos, a excepción del Brasil, los investigadores científicos, así como los profesionales biomédicos y los estudiantes de postgrado que deben certificar sus estudios con la presentación de una tesis, deben escribir en español el resultado de sus estudios experimentales, clínicos o de índole diversa. Al hacerlo, sin embargo, se enfrentan con una dificultad mayor, a saber, decidir sobre la forma como se deben transcribir los términos que por costumbre o por novedad, han sido presentados por primera vez en inglés. Estos son algunos casos que suelen encontrarse al escribir en español textos científicos (Tablas 1,2 del anexo). Algunos ejemplos de anglicismos remediables 4,10,12,14. - to check: En español no existe el verbo “chequear”; tradúzcase examinar, explorar, comprobar o revisar. - randomization: Tampoco existe esta palabra en nuestra lengua: se dice distribución al azar, aleatoria o aleatorización. - severe: no es severo (que en español significa serio o riguroso), sino grave, intenso o agudo.

- cebador: Dispositivo que sirve para iniciar un proceso físico o químico; mejor que el término “iniciador”. - póster: Cartel que se cuelga en la pared como elemento decorativo, que no corresponde con la forma en que habitualmente se usa esta palabra en Medicina. Los anteriores ejemplos, aunque pocos, indican que la lengua española es dinámica y que debemos estar preparados para cambios de importancia en el futuro. Mas como no se les aclara a los profesionales biomédicos si tienen que traducir o no las siglas inglesas y ante la falta de una postura clara y unitaria, cada profesional opta por la solución que cree más conveniente, y mientras unos mantienen las originales, otros se dedican a traducirlas a su manera 1-3,5-9,13,15,17. Ciertamente no siempre se trata de asuntos tan conocidos por todo el mundo como el sida o el ADN, en inglés AIDS o DNA respectivamente, sino que normalmente los conceptos que se manejan y que son de uso restringido de los científicos de ciertas áreas, deberían ser suficientemente claros para que otros 17 especialistas intenten acercarse a ellos . 6

De acuerdo con Gutiérrez-Rodilla cuando se trata de temas lingüísticos, es necesario remitirse a la Real Academia Española, cuyo Diccionario es considerado con respeto por todos los hispanohablantes. Por ello, se estima que sólo lo que está incluido en él existe realmente. ¿Cómo remediar o, al menos, aliviar la situación? Propuestas.

- scanner: Se ha admitido ya el término “escáner” para designar la tomodensitometría o tomografía axial computadorizada (TAC).

Existen varias soluciones posibles, ninguna de ellas fácil. Se podría, por ejemplo, instruir en forma más o menos obligatoria a estudiantes y profesionales de la Biomedicina en temas relacionados con el buen uso del español en sus trabajos escritos. Para el caso, podrían ofrecerse talleres, como ya se hace en ciertos centros de 7 investigación , que reciban una calificación académica para que, en esta forma, tales profesionales aprendan el valor y la necesidad de un español bien escrito.

- test: Es ya término español, sin ningún cambio y su plural es “testes”.

Igualmente, las universidades y los centros de investigación de prestigio deberían darle especial

Ejemplos de anglicismos remediados (RAE) 4,11,14. - shock: Se ha admitido ya el término “choque”, el que es preferible al anglicismo “shock”.

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Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Ciencia y lenguaje. Pág. 2 de 4


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Mi visión de la literatura

importancia a la calidad de las publicaciones en español que allí se produzcan estableciendo una oficina de revisión y consultoría. Sería posible, a la par, la creación de estímulos anuales para los grupos cuyos informes científicos publicados en español hayan hecho el mejor uso del idioma. ¡Cuántas tesis podrían premiarse en esta forma para dar ejemplo del cuidado en el manejo de nuestra lengua!

Abramos, entonces, un paréntesis para acoger aquellos términos que designan sistemas y métodos de avanzada que requieren ser nombrados de novo. Creemos, si es del caso, nuestras propias palabras pero conservando el tono y la tradición de nuestra lengua española.

También sería aconsejable que la Real Academia de la Lengua y la Asociación de Academias tuviera consultores especializados en las terminologías científicas de manera que se produzcan con regularidad informes de avance sobre las nuevas palabras ya aceptadas y las que todavía se encuentran en estudio. Tales informes podrían ser divulgados periódicamente a través de los portales de la Academia y del Instituto Cervantes. Igualmente, se debería impulsar la consulta de las redes electrónicas ya existentes que cuidan del idioma, tales como la de 16 Saladrigas y Claros y la página del idioma español (http://www.el-castellano.com/), así como la del propio I n s t i t u t o C e r v a n t e s ( h t t p : / / www.cervantesvirtual.com/index.jsp) para auspiciar así su labor pionera. En esta forma se pondría en marcha un movimiento en pro de un mejor uso de nuestra lengua para beneficio de todos los investigadores y científicos de habla hispana.

1. Betanzos-Palacios O. Otra vez los anglicismos. http://gacetaiberoamericana. com/Issues/VolXINr3/lit1.html 2. Capel, H. Libelo contra el inglés. dia-e-logos. Revista Ciencias Sociales. “Lenguaje en las Ciencias”. Vol. I, nº 1. 2004 [http://www.dia-elogos.com]. 3. Castro-Roig X. El Español neutro. Ponencia de la ATA ( A s o c i a c i ó n e s t a d o u n i d e n s e d e Traductores), Colorado Springs, EE.UU, 5 de noviembre, 1996. Xcastro.com/neutro.htlm 4. Diccionario de la Lengua Española, vigésima segunda edición. Real Academia de España, 2003. Esparsa-Calpe S.A., 2003. Edición electrónica, versión 1. 5. Grijelmo A. Defensa apasionada del idioma español. Capítulo IX. La invasión del inglés. Taurus. Madrid, 1998. 6. Gutiérrez-Rodilla BM. La influencia del inglés sobre nuestro lenguaje médico. Med Clin (Barc) 108: 307-313, 1997. 7. H e r n á n d e z C A . C o n o c i m i e n t o y u s o d e l idioma español por profesionales colombianos del área de la salud 8. Lázaro-Carreter F, Diccionario de Términos Filológicos, Gredos, Madrid, 1971. 9. Mourin G. Diccionario de Lingüística, Editorial Labor, Barcelona, 1979. 10. Millán JA. Los términos informáticos
 en el Diccionario de la Academia. Google Primera publicación en esta web: 17 de mayo, 2004. 11. N a v a r r o F A , H e r n á n d e z F. P a l a b r a s d e traducción engañosa en el inglés médico. Med Clin (Barc) 99: 575-580;1992. 12. Navarro FA. El nuevo Diccionario de la Real Academia Española: su repercusión sobre el lenguaje médico. Med Clin (Barc) 101: 584590,1993. 13. Navarro FA. El inglés, idioma internacional de la medicina. Causas y consecuencias de un fenómeno actual. Panace 2: 35-39, 2001. 14. Real Academia de Ciencias exactas, físicas y naturales. Vocabulario científico y técnico. Espasa-

El inglés es reconocido tácitamente como el idioma de la literatura científica 6,13 . Puesto que los mayores descubrimientos y avances científicos se logran en países como EE.UU e Inglaterra, y otros más que son bilingües desde tiempo atrás, este hecho no podrá cambiarse fácilmente. Por ello, las nuevas generaciones de profesionales e investigadores para quienes el español es el idioma materno, deberán estar preparados para manejar con propiedad y corrección la introducción de términos ingleses en sus textos, para no causar más daños a un idioma tan bello, rico y flexible como lo es el nuestro. Para finalizar, se podrían recordar las palabras del periodista Alex Grijelmo al hablar de los conquistadores en el Nuevo Mundo: «Vemos, pues, que el español jamás estuvo cerrado a la incorporación de palabras, generalmente imprescindibles para nombrar realidades con que se tropezaban los hablantes de cada siglo. No cabía sino supeditarse porque las ideas no encontraban 5 ropaje adecuado con las palabras del español» . 46

Bibliografía

Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Ciencia y lenguaje. Pág. 3 de 4


Mi visión de la literatura

Ensayo

Calpe, Madrid 1990, segunda edición. 15. Rodríguez-Medina MJ. Los anglicismos de frecuencia sintácticos en español: estuempírico. RESLA 15:149170, 2002. 16. Saladrigas V, Claros G. Vocabulario ingles/español de bioquímica y biología molecular.(1.ª entrega) Panace@ 3, (9-10) Diciembre, 2002. 17. Segura J. El acoso del español por los anglicismos. Http://www.elcastellano.org/acoso.html Sábado, 27 de Enero.

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Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Ciencia y lenguaje. Pág. 4 de 4


Vol. 7 No. 1, 2008 (Enero - Junio)

Revista Medicina

A los colaboradores La revista MEDICINA, de la Universidad del Sinú Elías Bechara Zainúm-, es una publicación semestral sometida a arbitraje por pares, que contiene notas editoriales, artículos originales y trabajos de investigación, revisión de temas, presentación de casos clínicos o quirúrgicos, comunicaciones breves, actualizaciones terapéuticas, ensayos culturales y cartas al editor. Los artículos originales y trabajos de investigación incluyen los estudios inéditos que sean de interés para los lectores de la revista MEDICINA. Las normas de presentación de estos trabajos deben atenerse a las que rigen para la literatura médica científica universal según el Estilo Vancouver del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Las revisiones de temas deben ser lo más completas posibles con el objeto primordial de actualizar al lector. Sus autores deben ser profesionales con gran experiencia en el tema, que aporten abundante y reciente bibliografía. Las comunicaciones breves son notas cortas que plantean un asunto específico capaz de suscitar inquietudes o comentarios a un problema de interés. En este caso las referencias bibliográficas no deben exceder la cifra de 10. El Consejo Editorial recomienda que se incluyan referencias de autores colombianos. Los artículos que tengan cabida en la revista son de la plena responsabilidad de su autor o autores y no comprometen el criterio del Consejo Editorial. Se sobreentiende que los artículos que lleguen para publicación en la revista MEDICINA no han sido editados previamente, y se da por sentado que para su reproducción se requiere la autorización de su Consejo Editorial. Los artículos deben remitirse al Editor de la revista MEDICINA en original y dos copias escritas a doble espacio en computador. Una copia debe venir en medio electromagnético. El Consejo Editorial analizará cada artículo y emitirá su juicio sobre la conveniencia de su publicación. El ocasiones el Consejo podrá recomendar modificaciones o ajustes al texto.

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actual deben aparecer en la primera página, debajo del título del artículo o trabajo. Es deseable que el título sea corto y específico. Cada artículo tendrá un resumen que describa la metodología y los hallazgos más sobresalientes, e irá al comienzo del texto. Es necesario además que haya un summary que no exceda las 150 palabras y que lleve un máximo de 6 palabras claves. Las colaboraciones deben ser dirigidas al Dr. Alvaro Bustos González, a la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Sinú, Montería, Colombia, o a abustos53@hotmail.com REQUISITOS El manuscrito debe incluir el título, el resumen, el texto, las referencias bibliográficas y los cuadros y gráficos con su explicación correspondiente. Cada una de las secciones del manuscrito debe identificarse así: 1.1. Título 1.2. Resumen y palabras claves 1.3. Contenido 1.4. Referencias y Bibliografía 1.5. Cuadros y Gráficos 1.6. Ilustraciones 1.1

TITULO. La página del título debe contener:

1.1.1 1.1.2 1.1.3 1.1.4

1.1.6

El título del artículo Un subtítulo explicativo, si es del caso Nombres y apellidos de los autores Nombre de la Institución donde fue realizado el trabajo Nombre y dirección del autor principal, para efectos de correspondencia Forma de financiación, en caso de que exista

1.2

RESUMEN Y PALABRAS CLAVES

1.1.5

El resumen no podrá exceder 150 palabras. Su fin es explicar los propósitos del estudio, el diseño utilizado, los Revista Medicina Vol. 7 No. 1 A los colaboradores Pág 1 de 2


Vol. 7 No. 1, 2008 (Enero - Junio)

A los colaboradores

resultados principales y las conclusiones más protuberantes. Al final del resumen se colocarán de 3 a 10 palabras claves para facilitar la inclusión del artículo en los índices universales. 1.3

1.5

CUADROS Y GRAFICOS

Cada cuadro debe ir en hoja separada, con título y página numerada. Las notas explicativas se colocan al pie.

CONTENIDO 1.6

Se divide en: -Introducción -Material y Método -Resultados -Discusión La Introducción hará una relación suscinta de los antecedentes que motivan el estudio, sin revisar el tema in extenso, y un enunciado de los objetivos.

ILUSTRACIONES

Las figuras deben ser dibujadas o fotografiadas con la mejor tecnología disponible. Si son fotos se presentarán en papel brillante; si son esquemas, en papel blanco y con tinta china. Para ilustraciones a color, se enviarán las transparencias correctamente señalizadas. El tamaño máximo de las ilustraciones es de 8 x 11 cmts.

En Material y Método se hará una descripción detallada de ambos de manera que se permita su reproducción, y se considerarán los elementos utilizados en la investigación, sus fuentes y filtros, y el diseño del trabajo. Si se trata de una intervención terapéutica, se precisarán las drogas suministradas con sus nombres genéricos, dosis y vías de administración. Los Resultados deben ser presentados en una secuencia lógica, haciendo énfasis en los principales hallazgos, evitando repetir en el texto los contenidos de las tablas y figuras. En la Discusión se destacarán los aspectos más novedosos y trascendentes del estudio, haciendo relación a otras publicaciones similares. No se deben hacer afirmaciones que los datos de la investigación no respalden. Se plantearán nuevas hipótesis cuando sea del caso. 1.4

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Se enumerarán en la secuencia de las citas. En el texto deben aparecer con números arábigos entre paréntesis. Se usará la forma de referencia adoptada por el Index Medicus. Ejemplos: 1.4.1 Revista Científica 1.4.1.1 Artículo Estándar Anote todos los autores cuando son menos de 6; cuando haya 7 o más, se anotarán los 3 primeros y se agregará el sufijo et, al. -Zubieta M., Salgado C., Paya E. Infecciones asociadas al uso de catéteres totalmente implantables en niños con cáncer. Revista Chilena de Infectología 1.996; 13:203-209 Para citas de libros debe señalarse el autor o los autores del capítulo, el nombre del autor del libro, nombre del libro, edición, ciudad de la publicación, editorial, año y página inicial y final del capítulo. 49

Revista Medicina Vol. 7 No. 1 A los colaboradores Pág 2 de 2


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