Artículo de revisión
Tratamiento de la bronquiolitis
tratamiento con TR presentó un promedio en el score clínico de dificultad respiratoria al ingreso de 5.56 (± 1.96) y al alta 3.25 (± 1.27), comparado con el del grupo control 5.75 (± 1.61) y 3.12 (± 1.30), p=0.77 y p=0.76 respectivamente. El promedio en los días de hospitalización fue de 4.00 (± 2.00) en el grupo tratamiento y de 3.87 (± 1,30) para el grupo control, p=0.84, y concluyeron que la fisioterapia respiratoria no aporta beneficio en su uso rutinario en el manejo de la broquiolitis aguda, ni acorta los días de hospitalización. 18 Según Webb MS , la terapia respiratoria no modifica la severidad, el curso clínico, ni las complicaciones de la enfermedad. Beta 2 agonistas El uso de beta-2 nebulizados no parece mejorar el tiempo de hospitalización ni el distress respiratorio en la bronquiolitis. Patel y cols en el 200219 incluyeron a 149 lactantes en un ECC y midieron los tiempos de hospitalización, en lograr la oxigenación adecuada y en mejorar la dificultad respiratoria (considerando diferencia de 24 horas como significativo), y no encontraron diferencias entre el grupo con beta-2 y el grupo control: 61 vs 63 horas, 33 vs 36 horas y 45 vs 35 horas, respectivamente. 20
Kellner y cols en un metaanálisis de 15 estudios y 485 lactantes con bronquiolitis leve a moderada, hallaron que los beta-2 producen discreta mejoría a corto plazo en el puntaje clínico en bronquiolitis leve a moderada, aunque no provocan recuperación significativa en la saturación de oxígeno ni disminuyen el porcentaje y duración de los ingresos, con un OR: 0.7 (IC 0.36-1.36), cuyo IC no lo hace estadísticamente significativo, puesto que pasa por el valor 1. Además, se observan errores metodológicos en los criterios de inclusión, heterogeneidad en los casos y el uso combinado de beta-2 adrenérgicos, alfa-beta adrenérgicos y anticolinérgicos. La revisión sistemática 21 de Flores y Horwitz únicamente incluye beta-2agonistas y sólo detecta una mejoría mínima en la saturación de oxígeno y en la frecuencia cardiaca, y sin cambios en la frecuencia respiratoria, en la tasa y en la duración de la hospitalización. A pesar de estos hallazgos, más del 86% de los neumólogos y aproximadamente el 90% de los pediatras en Norte América utilizan beta-222. Asimismo, es común 20
que una vez iniciado el tratamiento, rara vez se retira aunque se haya comprobado la ausencia de efectos 23 positivos para el paciente . Epinefrina Hipotéticamente la epinefrina pudiera mejorar la enfermedad por su efecto vasoconstrictor, al reducir la inflamación y el edema de la vía aérea, y tal vez por su acción broncodilatadora. Patel H y cols24 al comparar epinefrina con placebo, hallaron que no se redujo el tiempo de hospitalización 60 vs 63 horas, el tiempo para alcanzar saturación del 95% 25 vs 36 horas, ni en la resolución del distress respiratorio 34.6 vs 34.8 horas, con valores de p mayores a 0,05. Un ECC de Menon K y 25 cols donde incluyó 42 niños encontró que los pacientes con epinefrina tuvieron una alta saturación de O2 a los 60 minutos cuando se comparó con salbutamol, pero esta diferencia desapareció a los 90 minutos. El 81% del grupo salbutamol fueron hospitalizados vs el 33% del grupo epinefrina, la reducción del riesgo absoluto fue del 48% y el NNT de 2, es decir, hay que tratar 2 pacientes con epinefrina para evitar una hospitalización al compararlos con beta-2. Los efectos adversos fueron similares en ambos. Los resultados parecen alentadores, pero en el trabajo no estaban especificados los criterios de admisión, no dieron información de las variables demográficas y clínicas (EG al nacer, estado de hidratación, ingesta oral, etc) y se perdió el 40.7% de los pacientes en el seguimiento, lo que hace perder la validez del estudio. Corticosteroides Teóricamente los esteroides podrían ser útiles porque modificarían la cascada de la inflamación. Los estudios sugieren que un cuarto de los pacientes hospitalizados por bronquiolitis reciben corticosteroides26,27,28, sin embargo la eficacia de estos agentes no ha sido 29,30,31 consistentemente probada . En el más reciente 32 trabajo al respecto, Corneli HM y cols condujeron un ECC comparando una dosis oral de dexametasona de 1 mg/k con placebo en 600 lactantes de 2 a 12 meses de edad con bronquiolitis, y valoraron la admisión hospitalaria después de 4 horas de observación en la urgencia y el cambio en el score del compromiso respiratorio (sumatoria del puntaje obtenido al valorar las sibilancias y las retracciones costales, donde el menor puntaje significa mejoría) 33, y encontraron que la admisión se dio en el 39.7% con dexametasona y en el Revista Medicina Vol. 7 No. 2 Tratamiento de la bronquiolitis. Pág. 3 de 7