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ciência • cuidado • suporte

| ano 3 | nº 06

eaning Qualidade dos cuidados na saúde Busca de solução: obrigação de todos

Infertlidade na Mulher

Alimentação na diabetes

Câncer de bexiga

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Expediente EDITOR CHEFE/PUBLISHER ANA GEORGIA CAVALCANTI

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COLABORADOR INTERNACIONAL WILLIAM BREITBART CONSELHO EDITORIAL ANA GEORGIA CAVALCANTI ANGELA PORCHAT FORBES RICARDO CAPONERO

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JORNALISTA RESPONSÁVEL LUCIANO RICARDO RODRIGUES CONSULTOR DE NEGÓCIOS MARCOS CARLI DE ALMEIDA FOTOGRAFIA JOÃO NETO EDIÇÃO DE ARTE E PRODUÇÃO EDITORIAL GRECCO COMUNICAÇÃO WWW.GRECCO.COM.BR COLABORARAM NESTA EDIÇÃO CARLOS ALBERTO PETTA DENISE STEINER GILBERTO PICOSQUE JOSÉ BENTO DE SOUZA JOSÉ MARCELINO GOMES IRIMAR DE PAULA POSSO LEO PESSINI LUIZ ANTONIO DIAS JR. MAURÍCIO ABRÃO MONICA AIUB RICARDO CAPONERO STEPHEN STEFANI UBIRAJARA FERREIRA VANIA ASSALY YEDA BELLIA REVISTA MEANING ALAMEDA LORENA, 1470 SÃO PAULO/SP CEP: 01424-001 ANAGEORGIA@REVISTAMEANING.COM.BR WWW.REVISTAMEANING.COM.BR OS ARTIGOS ASSINADOS SÃO DE RESPONSABILIDADE DO AUTOR, NÃO CARACTERIZANDO, NECESSARIAMENTE, A FILOSOFIA DA REVISTA. DIREITOS AUTORAIS RESERVADOS À YPÊ EDITORA E PUBLICIDADE LTDA. A PUBLICAÇÃO DE PARTE OU ÍNTEGRA DE QUALQUER TEXTO DESTA REVISTA EM OUTRA MÍDIA IMPRESSA, ELETRÔNICA OU QUALQUER OUTRO MEIO SÓ SERÁ PERMITIDA MEDIANTE A AUTORIZAÇÃO POR ESCRITO DA EDITORA.

Seguir em frente, essa é a nossa meta. Apesar dos percalços, da fúria da natureza, dos incidentes, acidentes e situações de risco, que vivemos em nosso cotidiano, somos sempre impulsionados a trilhar um novo caminho. Caminhar é um teste divino, se estivermos atentos, podemos encontrar soluções criativas para resolvermos problemas urgentes dentro de nós mesmos e assim, fortalecendo a união com o outro, em benefício de muitos. É necessário flexibilidade para mudar conceitos arraigados e humildade para aprender e compartilhar, em busca de ações eficazes e urgentes. Na área da saúde, seja ela física, mental ou espiritual, a atenção e esforços de todos os envolvidos vêm sendo redobrados para que seja oferecido o mínimo de dignidade e qualidade no acesso e assistência. Estamos em um momento onde temos que nos unir, todos os setores, para que sejam construídas propostas e soluções efetivas para a política de saúde no Brasil. Abordamos nessa edição um pouco desse momento, como matéria de capa, os artigos sobre Gestores e Prestadores de Saúde, que nos convida a refletir como oferecer mais qualidade de vida para mais pessoas. Como chegar a um consenso onde todos possam se beneficiar de mudanças concretas e quais as dificuldades encontradas pelo prestador e gestor em saúde. A ciência evoluiu a ponto de levar cada um de nós a ter a responsabilidade de refletir sobre o desafio que se apresenta. Estamos em busca de uma maior prevenção, de diagnósticos precoces, melhores tratamentos e com certeza, temos que pensar em como oferecer e obter maior acesso aos sistemas de saúde para que a sociedade receba os cuidados necessários de forma digna e justa. Abordamos também, como tema da saúde da mulher: a infertilidade, a contracepção e temas como câncer vesical, sentindo dor, cuidar melhor de si, trombose e muitas outras matérias interessantes, como a coluna: O mundo pode ser mudado e dicas de turismo e lazer. Somos seres humanos em busca de uma vida melhor. Que não habite a intransigência e sim, a liberdade de expressão em nossas vidas. Que a coragem de conquistar o melhor para todos norteie sempre nosso caminho. Boa leitura,

Ana Georgia Cavalcanti de Melo Publisher


I E N T Í F I C O

Colaborador Científico Internacional William Breitbart Professor e Chefe do Depto de Psiquiatria e Ciências Comportamentais Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Editor Chefe Palliative& Suppportive Care Journal Presidente da International Psycho-Oncology Society NY-EUA Oncologia André Márcio Murad Professor Adjunto Doutor Coordenador do Serviço de Oncologia Hospital das Clínicas UF-MG Antonio Carlos Buzaid Chefe do Setor de Oncologia Hospital Sírio Libanês - SP Antonio Sérgio Petrilli Prof. Adjunto Livre Docente /UNIFESP Doutor em Pediatria e Ciências Aplicadas/UNIFESP Superintendente Geral IOP/GRAAC - SP Artur Malzyner Oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein. Chefe do Serviço de Oncologia Hospital Brigadeiro - SP Jacques Tabacof Hematologista e Oncologista Clínico Centro Paulista de Oncologia - CPO Programa Einstein de Oncologia -SP

Doenças Crônico-Evolutivas Acary Souza Bulle de Oliveira Prof. Doutor em Neurologia UNIFESP Caio Rosenthal Infectologista do Hospital Emílio Ribas Hospital Israelita Albert Einstein - SP Saúde da Mulher Jorge Souen Prof. Doutor em Ginecologia da FMUSP Mauricio Abrão Professor Livre Docente Discpilina de Ginecologia FMUSP Cirurgia Angelita Habr- Gama Profa. Emérita FMUSP Fisioterapia Yeda Capovilla Bellia Fisioterapeuta - FMUSP Especialista em Terapia da Mão - FMUSP Membro da Sociedade Americana de Terapeutas de Ombro e Cotovelo Nutrição Márcia Terra Nutricionista, Especialista em Nutrição Clínica do HC FMUSP e Membro da ADA American Dietetic Association

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Nise Hitomi Yamaguchi Oncologista e Imunologista Doutora em Pneumonologia-FMUSP Editora Chefe Revista da Soc. Bras.Cancerologia Representante do Ministro da Sáude em São Paulo

Ricardo Caponero Oncologista Clínico Hospital Brigadeiro, Edmundo Vasconcellos, Hospital Albert Einstein Clínica de Oncologia Médica Presidente Associação Brasileira de Cuidados Paliativos

Bioética Pe. Leo Pessini Professor Doutor em Bioética, Camiliano, Coordenador do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Bioética - Centro Univesitário São Camilo-SP Vice - Presidente Sociedade Brasileira de Bioética Representante Brasileiro na Diretoria da International Association of Bioethics

3 Editorial 4 Conselho Científico 5 Índice 6 Agenda 8 Pílulas 10 D e r m a t o l o g i a 13 O n c o l o g i a 16 C r ô n i c o - E v o l u t i v a s 20 Matéria de Capa - xxxxxxxx 24 Saúde da Mulher 26 Saúde da Mulher - Infertilidade 30 Trombose 32 Nutrologia 34 Atualidades 36 O mundo pode ser mudado 39 Terapia Complementar 40 Ética 42 Fazendo Sentido 44 Turismo

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Vicente Odone Professor Associado do Departamento de Pediatria da FMUSP

Nutrologia Vania Assaly Doutora em Nutrologia FMUSP

Sexualidade Carmita Abdo Profa. Doutora Departamento de Psiquiatria FMUSP

Proctologia José Marcio Neves Jorge Professor Associado da Disciplina de Coloproctologia da FMUSP

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Qualidade nos cuidados na saúde Busca de solução; obrigação de todos

Infertlidade na Mulher

Alimentação na diabetes

Câncer Vesical

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II Simpósio de Dor Crônica:

Cuidados paliativos como Valor na Gestão em Saúde

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oi organizado em Porto Alegre, nos dias 3 e 4 de dezembro, o II Simpósio de Dor Crônica: Cuidados Paliativos como Valor na Gestão em Saúde, um verdadeiro sucesso. A Wyeth, agora parte de Pfizer, fez o II evento de vanguarda, colocando prestadores e gestores de saúde unidos para discussão, com a intenção de auxiliar na disseminação destes conceitos e ajudar a incorporar conceitos na prática diária, Com realização da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, esperamos que estes conceitos sejam colocados em prática e que não seja apenas um assunto do momento e sim, uma realidade nos cuidados aos pacientes exercidos com qualidade.

G E N D A

I Forum Intersetorial de Controle de Câncer de Mama

no Estado de São Paulo. American Cancer Society

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conteceu em São Paulo, o Fórum Intersetorial de Controle de Câncer de Mama, organizado pela American Cancer Society (ACS) nos dias 2 e 3 de fevereiro. Este evento faz parte do programa da American Cancer Society(ACS)Ação Pela Vida: Câncer de Mama. A ACS é uma importante aliada na luta global contra o câncer, tendo suas ações focadas em educação, prevenção, detecção precoce, tratamento do câncer e capacitação dos voluntários em organizações de saúde. Tal programa busca fortalecer o combate do câncer de mama no Brasil, trabalhando com diversos parceiros. Em dois dias de apresentação e debates, foram organizados grupos de trabalhos que serão responsáveis por encaminhar recomendações em cada área. Estiveram presentes representantes de instituições e associações que trabalham na prevenção, detecção, diagnóstico, tratamentos e cuidados paliativos em câncer e do segundo e terceiro setor, bem como do Município, Estado e Ministério da Saúde.

Dr Lawrence Shulman ( Dana Farber Cancer Center Institute, Harvard University), Ana Georgia C. de Melo ( Associação Brasileira de Cuidados Paliativos), Alessandra Durstine ( American Cancer Society) e Tininha Ramos ( UNACCAM)

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Planos de saúde deverão cobrir transplantes de medula óssea

China terá 24 milhões de homens solteiros em 2020 As mulheres com medo de ficar pra titia já podem comemorar: de acordo com um estudo publicado pelo jornal Global Times, dentro de dez anos haverá 24 milhões de homens solteiros na China. Essa distorção é causada pela prática do aborto seletivo de fetos femininos, que, apesar de oficialmente proibidos, são comuns no país asiático. As razões por trás do desequilíbrio, no entanto, são complexas e variam segundo as distintas áreas do país, acrescenta. Os principais motivos para a preferência de um filho homem são o baixo nível de fertilidade. Fonte: www.estadao.com.br

Boa notícia: a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu, no rol de serviços obrigatórios dos planos de saúde, tratamentos como o transplante de medula óssea de doador vivo e 25 novos tipos de cirurgias por vídeo e endoscopias Também foram abrangidos exames de imagem para detecção precoce de tumores e metástases (PET-scan) e o uso de câmaras hiperbáricas para o diagnóstico e tratamento de algumas doenças. Há, entretanto, algumas restrições: essa cobertura só será obrigatória quando houver suspeita de câncer no tórax e mediastino. O número mínimo de consultas de psicologia cobertas, hoje 12 por ano, deve pelo menos dobrar. Os planos odontológicos também sofreram alterações, e agora será obrigatório oferecer dois tipos de prótese, bloco e coroa. As empresas têm agora quatro meses para se adaptar às novas exigências.

Britânico soluça há três anos sem parar Christopher Sands, um britânico de 25 anos, soluçava há três anos sem parar. No último mês, Sands foi submetido a uma cirurgia para remover um tumor cerebral, que os médicos acreditam ser a causa do problema. Seu drama começou em dezembro de 2006. Inicialmente, o soluço durou apenas duas semanas, mas retornou quatro meses depois. Apesar de inusitado e até cômico, o problema causava dificuldades para Sands, prejudicando sua alimentação e sono. Levado ao Japão em agosto, o britânico descobriu que tinha um tumor no cérebro. Ainda não se sabe se Sands está curado, mas, segundo sua mãe, ele se recupera bem. “Apesar de não ter recuperado seu padrão de sono e de ainda ter coisas acontecendo em seu corpo - e os médicos explicaram a ele que teria sensações estranhas e que as coisas não voltariam logo ao normal - você pode vê-lo chegando lá gradualmente”, disse ela.

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Rússia dobra os preços na esperança de combater o alcoolismo Na esperança de combater um dos principais problemas de saúde pública de seu país, o presidente russo, Dmitry Medvedev, dobrou o preço mínimo da bebida nacional, a vodca. Atualmente, a garrafa da marca mais barata do destilado custa cerca de 3 reais. O consumo de bebidas alcoólicas na Rússia é assustador: cerca de 18 litros anuais por pessoa, contra uma média mundial de 5 litros. Mais de 2 bilhões de pessoas consomem bebidas alcoólicas no planeta. Segundo uma pesquisa publicada na revista inglesa The Lancet, mais de 50% das mortes de pessoas entre 15 e 54 anos no período de 2001 a 2005 teve a influência de álcool. No Brasil, o problema também é grave. Segundo pesquisa do Cebrid, centro da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), 84% dos adolescentes brasileiros já experimentaram bebidas alcoólicas e 18% as consomem regularmente. Cerca de 80% das internações em instituições psiquiátricas têm relação com o alcoolismo. Fonte: The Lancet

Fonte: BBC Brasil

Bumbuns contra doenças no coração? Britânico falecido há dois anos é pai de gêmeos Um britânico falecido há dois anos tornou-se pai de gêmeos. Kelly Bowen, do País de Gales, utilizou esperma congelado do marido, Gavin, vítima de câncer em abril de 2008, aos 22 anos. O casal já tinha outro filho, nascido após um tratamento para fertilização, quando Gavin já havia sido diagnosticado com câncer. “Por causa da quimioterapia contra o câncer, Gavin teve que congelar seu esperma, e tivemos um filho, Shay, por inseminação artificial em outubro de 2007”, contou Kelly, de 25 anos. “Antes que ele morresse, decidimos que queríamos um irmão ou uma irmã para Shay, mas ele morreu pouco tempo depois. Mas depois que ele morreu, pensei: ‘Vou continuar com isso’”, disse.

Além de fazer bem aos olhos, agora a paixão nacional agora faz bem à saúde. De acordo com um estudo publicado pelo International Journal of Obesity e realizado pela renomada Universidade de Oxford, mulheres com maiores bumbuns têm menos chances de desenvolver doenças no coração ou diabetes. Os médicos acreditam que a gordura acumulada na região e também nas coxas impeça a ação de proteínas, chamadas citocinas, que podem causar inflamação e obstrução de artérias. Fonte: International Journal of Obesity

Fonte: www.estadao.com.br Fonte: www.estadao.com.br

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s estrias são cicatrizes que surgem em várias áreas do corpo, tanto em homens como em mulheres. Elas são mais prevalentes no sexo feminino e estão diretamente relacionadas a períodos de alterações hormonais, como a puberdade, gestação e obesidade. Outras condições como Síndrome de Cushing, Síndrome de Marfan, diabetes, tuberculose e lúpus eritematoso têm sido relacionadas com o aparecimento de estrias. Embora não prejudiquem a saúde, causam forte impacto na autoestima do individuo comprometido.

Etiologia: Na puberdade, as alterações hormonais relacionadas à adrenarca, com participação importante do cortisol, podem levar ao aparecimento de estrias. Na gestação, os próprios hormônios da gravidez, associados ao estiramento da pele e ao ganho de peso levam à formação de estrias. É interessante ressaltar, que as estrias são mais freqüentes nas gestantes adolescentes quando comparadas a mulheres adultas grávidas, nesta situação em decorrência da soma de componentes hormonais nas adolescentes grávidas. Denise Steiner Médica formada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Especialista em Dermatologia pela Sociedade Brasileira de Dermatologia Especialista em Hansenologia Doutora em Dermatologia pela UNICAMP Especialista em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo Professora Titular – Chefe do Serviço de Dermatologia da Universidade Mogi das Cruzes Consultora da ANVISA Delegada Brasileira do Comitê Científico do Colégio Ibero-Latino-Americano de Dermatologia Conselheira da Sociedade Brasileira de Dermatologia Presidente da Sociedade Brasileira para Estudos do Cabelo Presidente do Capítulo de Dermatologia Cosmética do Colégio Ibero-Latino-Americano de Dermatologia

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Além destas condições fisiológicas, há outros fatores que desencadeiam a formação de estrias, como ganho de peso, o uso de corticóides sistêmicos e tópicos, e o aumento abrupto da massa muscular, observado em pessoas que se submetem a uma hipertrofia muscular rápida, acompanhada de distensão importante da pele.

CLASSIFICAÇÃO: VERMELHAS: são as chamadas estrias recentes. Normalmente na sua fase inicial, as estrias apresentam-se avermelhadas ou arroxeadas, e vão gradativamente assumindo a coloração branca, podem ser precedidas de prurido no local de aparecimento. BRANCAS: são as estrias antigas, que já não apresentam reação inflamatória. ATRÓFICAS: apresentam-se deprimidas em relação à superfície da pele. HIPERTRÓFICAS: fazem relevo com relação à superfície da pele.

Localização: Quanto à localização, na puberdade, normalmente acometem a face lateral dos quadris e coxas, e em alguns casos, a região lombar. Na gestação, geralmente se distribuem no abdome, circundando a cicatriz umbilical, podendo acometer também a região glútea, coxas e flancos, quando a gestação é acompanhada de ganho excessivo de peso. Observa-se predileção pelo aparecimento de estrias nas áreas de maior acúmulo de tecido adiposo, principalmente a gordura característica das formas ginóides.

A obesidade ou o ganho de peso também se associa ao aparecimento de estrias. Alterações hormonais apresentadas nestes estados e a distensão da pele são as responsáveis.

Histologia: A histologia das estrias inclui uma atrofia epidérmica, acompanhada de retificação das papilas dérmicas e alterações das fibras colágenas e elásticas, as quais diminuem em número e passam a assumir uma orientação paralela com relação à epiderme. As estrias vermelhas ou recentes são acompanhadas de um processo inflamatório inicial, observando-se elastólise, degranulação de mastócitos e macrófagos ao redor de fibras elásticas fragmentadas.

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Portanto, tem-se uma reorientação de fibras elásticas e colágenas, redução da fibrilina, condensação das fibras colágenas e fragmentação das fibras elásticas, não sendo as estrias cicatrizes verdadeiras.

TRATAMENTO: O tratamento das estrias não é simples, uma vez que ainda não existe nenhum método capaz de resolvê-las por completo. Por isso, é muito importante que os pacientes sejam orientados sobre os resultados que podem ser obtidos, uma vez que a expectativa costuma ser a cura. As estrias causam impacto em homens e mulheres comprometidos, pois há uma associação com a perda da beleza e rejeição. As mulheres em especial se sentem feias não desejadas e perdem a auto-estima. O médico além de estar atento as estes aspectos, acolhendo a queixa da paciente, deve procurar ajudá-la a prevenir essa manifestação. Usar hidratante, em especial nas áreas mais susceptíveis parece contribuir na prevenção das estrias. O momento ideal para utilizar o hidratante é após o banho, quando a pele está limpa e receptiva a penetração do produto. Tretinoína: a tretinoína tópica pode ser utilizada numa concentração de 0,1 a 1%, promovendo uma melhora da pele do local e atenuando a diferença entre as estrias e a pele normal. Deve ser usada por um período de pelo menos 6 meses, associada com hidratantes potentes para controle da irritação. Sabe-se que a tretinoína melhora a produção de colágeno e fibras elásticas, promovendo certa reorganização nestas fibras. Peelings Superficiais: peelings seriados podem ser realizados, com intervalos semanais, sempre respeitando a irritação da pele do local. O peeling não deverá ser feito se a pele estiver muito irritada, podendo então ser quinzenal. Normalmente são feitas de 5 a 10 sessões.

Produtos: Tretinoína: 1 a 5% Solução de Jessner Ácido glicólico: 70% Dermabrasão: a dermabrasão também constitui técnica válida, promovendo estímulo para a reorganização dos tecidos da estria. Deve ser feita muito suavemente, sem provocar sangramento, com lixa de diamante, a intervalos semanais. Geralmente é associada à intradermoterapia.

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Subcisão: a subcisão é uma técnica invasiva realizada com anestesia local. Utiliza-se agulha especial (Nokor), que é introduzida a nível dérmico. Realizam-se movimentos circulares e de “vai-e-vem”, suaves, com o intuito de causar hematoma local. O estímulo mecânico do movimento da agulha e a reorganização deste hematoma determinarão uma nova organização do tecido tratado. Esta técnica é especialmente útil para estrias largas e deprimidas. As pacientes devem ser orientadas sobre as equimoses e hematomas que permanecem por período variável de 20 a 40 dias. Além disso, precisarão ficar afastadas das atividades físicas por pelo menos uma semana e não se expor ao sol enquanto tiverem com hematomas e equimoses. Luz Pulsada e Laser: a utilização de luz pulsada ou laser no comprimento de onda de 530 a 570nm, para tratamento de estrias vermelhas tem mostrado bons resultados. A luz atinge o pigmento específico, destrói o mesmo pelo calor e diminui o processo inflamatório. Utilizam-se parâmetros para tratamento de lesões vasculares, cujo alvo é a hemoglobina. As sessões são semanais ou quinzenais, num total de 5 a 10 sessões. É desejável que ocorra eritema no local, entretanto devem-se evitar parâmetros mais intensos que provoquem bolhas. Laser Fracionado: hoje uma nova técnica utilizando a fototermólise fracionada é muito promissora no tratamento de estrias profundas e brancas. Este laser com comprimento de onda 1540-1550 cria microzonas de injúria térmica que através do processo de cicatrização promove produção de colágeno novo. O fracionamento permite que permaneçam colunas que fiquem intactas e colunas justapostas que sejam agredidas. Desta forma a cicatrização é mais rápida e efetiva. Neste caso são realizadas de 4 a 6 sessões com intervalo de 3 semanas, a área fica avermelhada durante alguns dias. Evitar o sol e utilizar hidratante 2 vezes ao dia são medidas importantes no pós-operatório. Há também um laser específico de comprimento de onda 308nm que promove a pigmentação nas estrias brancas. As sessões são realizadas com a avaliação da dose eritematosa mínima, sendo necessárias cerca de 20 a 30 sessões para ocorrer à pigmentação efetiva. Hoje os resultados do tratamento das estrias têm sido bem mais efetivos do que há 5 anos atrás. No entanto medidas preventivas como controle de peso com uma alimentação equilibrada, correção de alterações hormonais e também hidratação devem ser preconizadas.


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Ubirajara Ferreira Prof. Titular de Urologia Oncológica da UNICAMP Diretor da Clínica Urohominis – Campinas, São Paulo

Sangue na urina!

Pode ser câncer na bexiga Introdução O câncer da bexiga é o segundo tumor (neoplasia) maligno mais freqüente do trato urinário, só perdendo para o câncer prostático. A cada ano são diagnosticados 67 mil novos casos nos Estados Unidos, que ocasionam 13 mil mortes. Mais de 95% dos tumores vesicais são malignos. Cerca de 2/3 destas neoplasias ocorrem no sexo masculino. Este é o quarto tipo de câncer mais comum nos homens e o oitavo mais comum nas mulheres. O carcinoma vesical apresenta importância não só por sua freqüência, mas pelo prognóstico muitas vezes desfavorável, podendo acarretar na necessidade de retirada completa do órgão (cistectomia) em 30% dos casos. Não se sabe ao certo as causas de sua ocorrência.

Fatores de risco Idade. A chance de desenvolver câncer na bexiga é maior nos pacientes na quinta e sexta décadas de vida. Tabaco. O uso do tabaco é um importante fator de risco. Fumantes apresentam duas a três vezes mais probabilidade de ter câncer vesical que os não fumantes. Usuários de cachimbo e charuto também apresentam maior risco.

Ocupação. Trabalhadores em indústrias de borracha ou que utilizam produtos químicos como anilinas e corantes e que trabalhem com couro estão expostos a maior risco. Compreendem os cabeleireiros, mecânicos, metalúrgicos, impressores, pintores, trabalhadores têxteis, e motoristas de caminhão. Calculose. Pelo efeito irritativo, pacientes portadores de calculose vesical crônica podem desenvolver esta doença. Raça. Os caucasianos apresentam duas vezes mais câncer que os afro-americanos e hispânicos. As taxas mais baixas estão entre os asiáticos. História familiar. Pessoas com familiares que tiveram neoplasia da bexiga têm maior probabilidade de contrair a doença. Pesquisadores estão estudando as mudanças em certos genes que podem aumentar o risco de contrair a doença.

Sintomas A queixa mais comum do paciente com câncer vesical é a hematúria macroscópica (sangue visível na urina). A hematúria microscópica isolada (detectada apenas no exame laboratorial de urina), sem mudança da cor da urina a

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olho nu, não é uma alteração freqüentemente associada ao tumor vesical. Cerca de 80% dos pacientes que apresentam apenas alteração laboratorial são portadores de processos infecciosos ou inflamatórios e não tumorais. Não é infreqüente os pacientes procurarem o atendimento médico num segundo ou terceiro episódio de sangramento vesical. Os pacientes do sexo masculino, em particular, costumam negligenciar as primeiras ocorrências por desconhecimento, por medo, ou por puro descuido, característica marcante dos homens no que se refere aos cuidados com a própria saúde! Dor ao urinar, micção freqüente e imperativa não são comuns no início da doença.

Exames de Imagem A ultrassonografia (US), exame de fácil execução e disponível em diversos serviços de atendimento primário, consegue detectar a maioria dos casos. Nota-se um ou mais nódulos aderidos na parede vesical. Tumores com dimensões muito pequenas, ao redor de 1 cm, podem passar desapercebidos ao exame. A tomografia de abdomen estará indicada quando o tumor já tiver sido diagnosticado, tratado inicialmente, porém haja suspeita de presença de tumor ainda presente nas porções mais profundas do órgão e/ou em órgãos abdominais vizinhos à bexiga.

Avaliação endoscópica e tratamento inicial A cistoscopia (exame endoscópico da bexiga realizado através da uretra) deve ser sempre indicada quando da suspeita clínica de tumor, mesmo em presença de exame ultrassonográfico normal, ou para uma melhor avaliação e, se possível, proceder ao tratamento inicial (a ressecção transuretral endoscópica do tumor) de lesões já detectadas pelo US. Portanto, é aconselhável efetuar este procedimento sob bloqueio anestésico adequado. Todo o tecido retirado por ocasião da avaliação, e conseqüente cirurgia endoscópica, deve ser examinado minuciosamente por um patologista experiente. Ao clínico interessa responder às seguintes perguntas: 1. É câncer ou não? 2. Se sim, de que tipo de célula é composto e qual a agressividade destas células? Os tumores vesicais não são todos iguais. Existem tumores que chamamos de “pouco diferenciados” que são mais agressivos do que os que apresentam células que se parecem com a bexiga normal. 3. O quão infiltrativo ele é? Ou seja, quanto da parede vesical ele está acometendo. Ele se situa só no revestimento (mucosa) do órgão ou invade tecidos mais

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profundos (musculatura da bexiga)? Quanto mais profundo o tumor se localiza tanto pior é o seu prognóstico, podendo inclusive acometer outros órgãos no organismo ( metástases ) precocemente. Toda esta metodologia citada anteriormente é no sentido de se realizar o que se convenciona chamar de estadiamento tumoral, ou seja, ter conhecimento adequado dos limites da extensão do tumor.

Tratamento definitivo De posse do resultado da avaliação do patologista, o urologista está apto a prosseguir no tratamento do paciente. Basicamente, o especialista estará diante de três hipóteses: Resultado muito favorável: o tumor está confinado à mucosa vesical, é único, menor que 3 cm e bem diferenciado. A RTU realizada pode ser considerada suficiente para controlar a doença. Resultado pouco favorável: tumores múltiplos, de maior volume e pouco diferenciados, mesmo que só acometam a porção mais superficial da bexiga. Pelo risco de retorno da doença (recidiva), fato que ocorre em quase 50% dos pacientes portadores deste tipo de tumor, haverá necessidade de tratamento complementar com BCG (o mesmo que é utilizado no teste para tuberculose). Esta substância instilada no interior do reservatório urinário funciona como uma droga que estimula a resposta imunológica, diminuindo a chance de recidiva para menos de 20%. Resultado desfavorável: o tumor invade a musculatura ou a gordura que envolve o órgão. Nesta situação, a cistectomia radical é o tratamento de escolha. Em alguns casos, pode-se indicar quimioterapia seguida de radioterapia com bons resultados em casos muito selecionados. Com a retirada de toda a bexiga, há a necessidade de desvio urinário dos ureteres (canais que ligam os rins à bexiga). Caso as condições permitam, pode-se construir uma nova bexiga às custas de alças intestinais do próprio paciente. O câncer da bexiga, quando diagnosticado precocemente, costuma apresentar uma evolução de maneira a permitir o seu controle adequado e possibilitar a cura em índices bastante expressivos. O paciente, principalmente na terceira idade, que apresente sangramento urinário assintomático, mesmo que de pequena monta, deve procurar imediatamente o seu urologista, profissional habilitado a detectar, tratar e acompanhar os pacientes portadores de um possível tumor de bexiga.


    

   

   

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Irimar de Paula Posso Professor Associado de Anestesiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor Titular de Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica da Dor da Universidade de Taubaté. Supervisor da Equipe de Controle da Dor do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Anestesiologista do Hospital Israelita Albert Einstein. Editor da Revista Dor-Pesquisa Clinica e Terapêutica da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor. Advogado inscrito na OAB/SP.

A dor

de cada um B

Que bom você poder sentir dor! Será que essa afirmação é verdadeira? Ou seria melhor se você não sentisse dor? e dificuldades no relacionamento com outras pessoas, depressão, dificuldade para trabalhar ou exercer qualquer atividade produtiva, e apesar de mais difícil de combater, ela deve ser tratada. Portanto, no caso da dor crônica que não tem função, ao contrário, ela é causa de sofrimento e de inúmeros problemas, que bom seria não sentir dor! Mas como nós sentimos a dor é importante saber identificar e avaliar seu tipo, sua localização e intensidade, sua causa e principalmente saber como tratá-la. Na medicina, existem cerca de 30 ou mais termos para que alguém possa descrever a sua dor; mas a dor é

uma experiência subjetiva, que só a própria pessoa que a está sentindo conhece. É um sintoma, mas de avaliação muito difícil, pois a definição também depende da vivência que aquela pessoa já teve com dores. Tanto varia de intensidade de indivíduo para indivíduo, como pode variar numa mesma pessoa, de acordo com o momento em que está vivendo, por exemplo, quem está deprimido sente mais a dor. Existem dores agudas de pequena intensidade, que incomodam pouco a pessoa e muitas vezes ela não respeita esse sinal de alerta, procurando tratar a causa da dor, como a dor de dente, que se não tratada pode

asicamente, a dor pode ser diferenciada entre dor aguda e dor crônica. A dor aguda é causada por uma lesão em alguma parte do corpo, geralmente ela é de início súbito e tem uma função muito importante, de alerta, para fazer com que a pessoa seja informada que algum problema está ocorrendo e de acordo com a localização e intensidade da dor ela é levada a procurar socorro ou então tomar precauções para que a lesão que originou a dor não seja piorada por algum movimento ou atitude. Portanto, no caso da dor aguda que tem função de alerta, que algo está acontecendo e que pode ser tão grave que pode custar a vida, é bom poder sentir a dor. Depois que a dor aguda exerceu a sua função de alertar que algo não está normal em nosso corpo, não há motivo para que ela permaneça, a causa da lesão que pode ser uma doença deve ser tratada, pois se não houver tratamento e a dor permanecer ela pode se transformar em dor crônica. A dor crônica, não tem nenhuma função, pois ela não serve como alerta, e além de sofrimento pode causar muitos problemas como aumento da pressão arterial, perda de apetite,

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originar dor intensa quando ocorre a necrose da polpa dentária, que só é resolvida quando o dentista abre o dente e retira a raiz do mesmo ou então quando o dente é extraído. Nesse caso pelo simples fato de ignorar o sinal de alerta da dor aguda, a pessoa acaba sofrendo de uma dor muito intensa e perde o seu dente. O mesmo pode ocorrer com outros órgãos do corpo, e dependendo do tipo de órgão que teve a lesão que originou a dor a pessoa que não atende ao sinal de alerta da dor, pode até perder a sua vida, como no caso de uma lesão no coração, o infarto do miocárdio, que causa uma forte dor no peito, que se não for tratada pode causar uma parada cardíaca. No entanto existem dores crônicas que não causam risco para a vida da pessoa, porem são causadas por doenças que podem levar à morte como é o caso do câncer, que pode causar dor, pois os diversos tipos de tumor comprimem os nervos e assim produzem dor que no inicio é de pequena ou moderada intensidade, mas que vai aumentando com o aumento do tamanho do tumor, e que para ser controlada obriga ao uso de inúmeros analgésicos potentes como os antiinflamatórios, os opióides, os anti-convulsivantes, os anti-depressivos entre outros, que apesar de diminuírem a dor, podem causar efeitos colaterais como sonolência e prisão de ventre, entre outros. Diferentemente do câncer, há também dores crônicas que não representam risco para a vida, mas que incapacitam a pessoa para realizar suas atividades diárias, trazendo grande prejuízo, como por exemplo, quando a pessoa sofre de fibromialgia ou de dor lombar. Há ainda dores diferentes do padrão conhecido, que tornam o tratamento ainda mais complexo. Este é o caso da chamada “dor fantasma”, relatada pelo paciente em um membro ou órgão que já foi amputado ou retirado. “Muitos médicos não sabem lidar com este problema, e acham que é alguma questão psicológica do paciente, mas trata-se de respostas latentes dos neurônios”, afirma o médico. Apesar do sofrimento e problemas de saúde derivados que traz às suas vítimas, há duas ou três décadas atrás o estudo das causas e o tratamento a dor não era uma das maiores preocupações dos médicos. Porém atualmente essa preocupação é muito grande, de modo que médicos das mais variadas especialidades tem estudado as causas e principalmente como tratar a dor. Os esforços tem permitido um tratamento cada vez melhor da dor, com mais resultados positivos dimi-

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Importante frisar que qualquer medicamento é passível de provocar problemas, e todos eles podem causar efeitos colaterais. As consequências da automedicação podem ser gravíssimas nuindo ou mesmo acabando com a dor, com efeitos colaterais cada vez menores, permitindo que portadores de dores crônicas possam exercer uma vida social e produtiva de bom qualidade. Para tratar a dor é fundamental avaliar a sua causa e principalmente a sua intensidade, e de acordo com a sua origem e intensidade ela é tratada com métodos como fisioterapia, acupuntura, calor ou frio no local ou com o uso de medicamentos analgésicos. Para avaliar a intensidade da dor utiliza-se uma escala para classificar a dor, que pode ser quantificada de várias maneiras. Geralmente se usa uma escala que vai de zero a dez, sendo zero a ausência de dor e dez a dor mais forte que a pessoa já sentiu. De acordo com essa escala de 0 a 3 considera-se que a dor está controlada; de 3 a 7 a dor é moderada e precisa de tratamento; de 7 a 10 a dor é considerada intensa e exige tratamento imediato e com medicamentos potentes. Quando a pessoa está internada a dor é avaliada a cada 6 horas juntamente com a avaliação dos chamados sinais vitais que são a temperatura corporal,

a pressão arterial, o pulso e a frequência respiratória. Os dados são anotados na ficha do paciente para que o médico que o acompanha verifique-os durante as visitas, e também para que, quando um sinal vital estiver alterado, sejam tomadas medidas para que ele retorne ao padrão normal. Portanto no paciente internado quando a dor é moderada ou intensa o médico muda a prescrição dos analgésicos e o enfermeiro, que alem de avaliar a dor aplica os medicamentos e assim a dor é controlada. Porém quando a pessoa não está internada ela ou seus familiares devem avaliar a intensidade da dor e administrar o analgésico prescrito pelo médico, na dose indicada e pela via adequada. Deve ser evitada a auto-medicação pois ela pode causar sérios problemas para o paciente. O uso indiscriminado de medicamentos pode mascarar sintomas, agravar doenças, anular sua eficácia ou potencializar seus efeitos adversos. Por outro lado, um remédio, se usado conforme as orientações do médico e da bula, geralmente resulta em tratamento

eficaz e seguro. É importante frisar que qualquer medicamento é passível de provocar problemas, e todos eles podem causar efeitos colaterais. As consequências da automedicação podem ser gravíssimas. O paracetamol, por exemplo, medicamento analgésico largamente utilizado, pode causar hepatite medicamentosa, que pode evoluir para a necessidade de um transplante hepático. A orientação é que a pessoa vá ao médico quando sentir qualquer tipo de dor, pois o médico terá condições de avaliar o caso, prescrever o tratamento e a dose certos, durante o tempo adequado, analisando a relação custo e benefício da indicação do fármaco versus os efeitos colaterais. A principal recomendação é que todos têm direito a ter a sua dor tratada, sendo dever dos profissionais da saúde, sejam médicos, farmacêuticos, enfermeiros, psicólogos, fisioterapeutas, dentistas, nutricionistas, entre outros empenhar-se com todas as suas forças para que o seu paciente não sinta dor!!!

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Ricardo Caponero Oncologista Clínico Presidente da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos

Cuidados paliativos no Brasil sob a ótica do prestador de serviços

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undado em 1967 pela Dra. Cicely Saunders, o St Christopher’s Hospice foi uma instituição pioneira no campo da medicina paliativa. A aceitação dos cuidados paliativos como filosofia de tratamento, no entanto, foi bastante lenta, ganhando ampla divulgação apenas no final dos anos 90. Em outubro de 97, foi fundada a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos, que tem como objetivo principal: promover os cuidados paliativos em doenças crônico-evolutivas, durante a fase de progressão e avançada, através da formação de profissionais de saúde, com a intenção de divulgar tal filosofia, agregar os serviços já existentes e profissionais em atuação, visando aperfeiçoar a assistência e o desenvolvimento de pesquisas científicas. Por coincidência, no mesmo mês, o Plenário do Conselho Nacional de Saúde em sua Septuagésima Reunião Ordinária, realizada nos dias 30 de setembro e 01 de outubro de 1997, resolve recomendar a formação de grupo de trabalho para estudar a criação de Programa Nacional de Educação Continuada em Dor e Cuidados Paliativos para Profissionais de Saúde que se fundamenta basicamente, na tríplice estratégia de Educação Continuada para Profissionais de Saúde, Programas Educativos

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dirigidos a comunidade leiga incluindo pacientes, familiares, autoridades governamentais, público em geral e a Introdução de ensino sobre dor e cuidados paliativos na graduação nas faculdades da área da saúde. Desde então, uma série de portarias ministeriais vêm normatizando os cuidados paliativos no Brasil. A Portaria n° 3.535/GM (02/09/1998) introduz os cuidados paliativos como requisito para os CACONS; a Portaria n° 881/GM (19/07/2001) cria o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar; a Portaria n° 19/GM (03/01/2002) – já revogada – Institui-a o controle de dor e cuidados paliativos no âmbito do SUS; a Portaria n° 1.319/GM (23/07/2002) cria os Centros de referência em tratamento da dor e cuidados paliativos; a Portaria n° 2.439/GM (08/12/2005) Institui a política nacional de atenção oncológica; e, finalmente, a Portaria n° 3.150/GM (12/12/2006) Institui a câmara técnica em controle de dor e cuidados paliativos. Embora alguns problemas, como o fornecimento de analgésicos opióides, tenham sido parcialmente resolvidos, todas essas portarias não são suficientes

para tornar o sistema operacional em relação ao real atendimento em cuidados paliativos. O Brasil conta atualmente com 56 centros de cuidados paliativos, sendo que a maioria deles funciona vinculada a Hospitais ou centros universitários. No entanto a visão do Ministério da Saúde é diferente desse hospitalocentrismo. O Ministro José Gomes Temporão declarou que pretende investir nos cuidados paliativos como um serviço de assistência domiciliar, incorporando-o a rede do Programa de Saúde da Família. Atualmente os serviços em cuidados paliativos só se viabilizam pela sustentação financeira ofertada pelos centros aos quais eles estão vinculados. Na assistência domiciliar, os problemas mais agudos e evidentes são: a qualificação insuficiente da equipe assistencial e a sustentabilidade financeira. No atual modelo, a instituição arca com os custos da equipe multidisciplinar, nem sempre voltada exclusivamente para os cuidados paliativos. Num modelo de assistência independente, não há como remunerar os profissionais não médicos para o desempenho de suas funções. E mesmo a forma de remuneração médica,

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O Gestor e Cui dados paliativos: busca de governança orçamentária.

Stephen Stefani Oncologista clínico do Instituto do Câncer Mãe de Deus. Gestor e auditor na área de oncologia em mais de 70 operadoras privadas no Brasil. Presidente do capítulo Brasil da International Society of Pharmaeconomics and Outcome Research (ISPOR)

com honorários por visita, limitadas em quantidade, é insuficiente para atenderem pacientes e familiares, sem limite de necessidade. Em relação à formação, ela ainda é muito mais voltada para o tratamento da dor. Na graduação, pós-graduação, educação continuada e interesse de terceiros, a formação para cuidar dos doentes crônicos é deficiente e a formação para “cuidar”, comunicar e interagir com os familiares é praticamente nula. Embora o controle dos sintomas seja pressuposto imprescindível para a boa prática dos cuidados paliativos, eles não podem se restringir a isso. São tão importantes quanto, a avaliação da dinâmica familiar, das necessidades psicossociais e a contextualização da vida. Hoje, no Brasil, falta um centro de treinamento multiprofissional, existe uma dificuldade de criação de um fluxo de referência e contra-referência dentro da atual

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Frente a um orçamento pré definido e a regras reguladas pelo governo e mercado, o gestor da área médica se depara com o maior dilema da saúde: vamos aumentar o que é coberto ou vamos aumentar a cobertura para mais gente? Todos gostariam que pudesse ser feito ambos. Tudo e para todos. Como o próprio mercado limita as ampliações, já que não existe espaço para aumentar os valores de contribuição dentro de responsabilidade atuarial, a única saída pertinente é melhorar a gestão a fim de evitar desperdício e otimizar recursos finitos para beneficiar o maior contingente humano possível. Com estas referências em mente, o gestor tem basicamente 4 etapas para avaliar: 1. ANÁLISE CIENTÍFICA. Usando a melhor medicina baseada em evidência sob olhar crítico, o talento não fica só em analisar a literatura disponível, mas convencer o prescritor/assistente em usar o mesmo nível de exigência científica para que determinada medida médica seja adotada. 2. ANÁLISE ADMINISTRATIVA E LEGAL. Regulado

pela lei 9656/98 e pelas resoluções em mantém a lista de procedimentos mínimos de cobertura, o gestor deve verificar quando a responsabilidade de pagamento é de uma operadora privada contratada ou quando é do Estado 3. ANÁLISE FARMACOECONÔMICA. Incorporação de tecnologias levando em consideração se o preço é compatível com o desfecho que oferece passa por várias decisões mas a definição de razoável é a mais complexa delas. Deve ser uma balisada em questões ténicas e com uma metodologia toda específica para esta área. Vale um capítulo só sobre este tema 4. ANÁLISE ESTRATÉGICA. Implantação de programas de benefício domiciliar (como o home care) e fornecimento de medicamentos de uso crônico são exemplos de modelos que, desde que bem desenhados, podem trazer alto grau de satisfação do cliente e possível redução de despesa. Pacientes em cuidados paliativos e suporte são geralmente excelentes candidatos para estes programas.

estrutura do atendimento à saúde, e a implantação de modelos viáveis tem sido extremamente demorada. A Portaria GM/MS N° 2.416 de 1998, que estabelecia, no âmbito do SUS, a internação domiciliar, só foi, de fato, implantada em 2005, sem que esse modelo sirva para a atenção integral e multidisciplinar em cuidados paliativos. Além das barreiras quanto à qualificação profissional e adequada remuneração, ainda precisamos vencer obstáculos mais graves como o preconceito de que cuidados paliativos destinam-se apenas para pacientes “terminais”; a má interpretação de que cuidados paliativos é sinônimo de eutanásia; e a interpretação errônea de que o acesso aos cuidados paliativos está obrigatoriamente relacionado a um menor custo na assistência à saúde. A partir da aprovação da portaria n° 2.439/GM

(08/12/2005) pela CIT ficam revogadas as normativas anteriores, que regulamentavam a atenção oncológica, incluindo os cuidados paliativos, (portaria nº. 3535/1998, nº. 1478/1999 e nº. 1289/2002). A portaria da SAS/MS reorganiza novamente o sistema de atenção à saúde no plano da alta complexidade e define que a rede de atenção oncológica será composta por: Unidades de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (UNACON) os Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON) e os Centros de Referência de Alta Complexidade em Oncologia (CRACON). Nesse cenário, vemos que organizamos e reorganizamos mas, na verdade, em termos de cuidados paliativos a assistência continua vinculada à alta complexidade, como um pré-requisito na atenção básica, mas sem a individualização necessária para a efetiva operacionalização do atendimento.

O fato é que cada tomada de decisão não pode ser tão intuitiva. A metodologia de implantação e monitorização deve ser sofisticada. A participação das sociedades, grupos de apoio, universidades e demais atores desta peça são obrigatórios para definir consensos. Busca de solução é uma obrigação de todos.

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Gravidez plena e saudável: aspectos a serem José Bento

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Ginecologista e obstetra formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes e pósgraduado pela Universidade de São Paulo (USP).

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constatação de uma gravidez desperta emoções e cria expectativa na gestante e em toda a sua família. Em contrapartida, este é o momento em que a futura mamãe apresenta uma série de dúvidas sobre como deve ser a sua alimentação e quais os cuidados necessários com a sua saúde para garantir o desenvolvimento saudável do bebê e o seu próprio bem-estar. Para que a mulher possua uma gestação tranquila, é essencial que mantenha uma alimentação equilibrada já que é do corpo da mãe que virá toda a “matéria-prima” para a formação do bebê. O estado nutricional é determinante para a saúde da grávida, sendo que neste período, a maioria das mulheres deve acrescentar cerca de 300 calorias à sua dieta diária para nutrir o feto em desenvolvimento, preferencialmente distribuídas em cinco refeições (desjejum, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde e jantar). O peso ideal de uma grávida oscila entre nove e doze quilos considerando toda a gestação, ou seja, cerca de 1,5 a 2 quilos por mês a partir da 16ª semana. Desta forma, é importante a restrição ao consumo de alimentos calóricos como refrigerantes, balas e doces industrializados. Além de recomendar uma alimentação saudável é muito usual que o médico indique o uso diário de suplementos vitamínicos que contenham ácido fólico, ferro, vitamina C, cálcio, entre outros oligoelementos. Os polivitamínicos e poliminerais ajudam a manter os níveis adequados de nutrição da mãe e diminuem a ocorrência de malformação fetal, como defeitos do tubo neural, lábio leporino e problemas no aparelho genital e urinário do feto. Outro aspecto a ser considerado são as transformações que acontecem no corpo da mulher. Em função das alterações hormonais, ocorrem algumas mudanças como o crescimento acelerado das unhas e cabelos, transpiração excessiva e modificações na pigmentação da pele. Os cuidados com a beleza influenciam positivamente no estado emocional da grávida, especialmente

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considerados durante o período quando a mulher se julga menos elegante ou sensual, no entanto, deve-se redobrar a atenção aos tipos de produtos utilizados, pois podem oferecer risco ao desenvolvimento do bebê. Durante a gestação a mulher deve evitar cosméticos que contenham ácido retinóico, cortisina, ureia, conservantes, extratos de origem animal, lanolina, álcool, polietilenoglicóis (PEGs), perfumes ou alguma outra substância que possa afetar a pele sensível da gestante ou trazer risco de reações adversas. Em relação aos cabelos, a grávida pode notar mudanças na textura, volume e brilho. Os casos de aumento da oleosidade capilar podem ser explicados pela grande quantidade de progesterona circulante que estimula as glândulas sebáceas do couro cabeludo. Em geral, não é indicado que as futuras mamães utilizem produtos químicos como tinturas e descolorações, além de realizar procedimentos como permanentes ou alisamentos, principalmente nos quatro primeiros meses da gravidez, período em que ocorre o desenvolvimento da maioria dos órgãos do feto. Após o parto, é chegada a hora da saída da maternidade, momento em que a mãe ainda está em recuperação, principalmente se tiver optado por uma cesárea. Algumas sensações como recusa do próprio corpo, estresse, irritabilidade, sono e impaciência são absolutamente normais. Neste momento, a participação do pai e dos familiares trará um maior conforto para a mulher, que precisa aguardar a recuperação do seu organismo e ficar atenta a sintomas significativos, e caso haja necessidade, recorrer a um especialista. Depois de nove meses sem menstruar, o útero começa a recuperar as suas dimensões e características, o que resulta em um sangramento após o parto que pode se

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estender por até quarenta dias. Nesta fase a mulher precisa se prevenir de uma nova gravidez, porém não é indicado o uso de métodos contraceptivos hormonais, pois parte do hormônio pode ser transmitido para o bebê durante o aleitamento e interferir em seu desenvolvimento. Atualmente existem métodos anticoncepcionais que podem ser usados durante este período, tanto para que o casal possa planejar o próximo filho, como para que o intervalo entre os partos seja adequado. Os métodos mais indicados são os que contêm somente o hormônio progesterona, como o Sistema Intrauterino Mirena® (liberador de levonorgestrel, da Bayer Schering Pharma). Com a forma de “T” para se ajustar ao útero, o SIU libera o hormônio levonorgestrel, semelhante a um dos hormônios produzidos pelo corpo humano, em doses baixas e constantes, apenas na cavidade do útero, o que reduz a ocorrência de efeitos colaterais. A mulher pode ficar com o SIU por cinco anos, sendo que o método pode ser retirado quando desejar. Trata-se de um método altamente eficaz, de segurança comparável a laqueadura tubária, reversível e que não apresenta riscos durante a amamentação.

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Mauricio Simões Abrão Professor Livre Docente pelo Depto de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP

João Antônio Dias Jr Pós Graduando pelo Depto de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP

Carlos Alberto Petta Prof. Associado de Ginecologia Departamento de Tocogigencologia UNICAMP-SP

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Infertili dade O fator feminino.

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infertilidade é uma doença, que se caracteriza pela falha em se conseguir engravidar apos um ano de tentativas, afeta um em cada dez casais em nosso país. Estima-se que em nosso país, mais de dois milhões de casais sofram com as frustrações relacionadas à ausência da gravidez. Segundo o Centro de Controle de Doenças dos Estados Unidos (CDC) 15% das mulheres em idade fértil procuram médicos por essa queixa e estão recebendo algum tipo de tratamento, incluindo uso de medicamentos, cirurgias simples ou procedimentos de fertilização in vitro (FIV). As taxas de sucesso com a FIV para casais inférteis têm melhorado muito desde 1978 ( ano do nascimento de Louise Brown, a primeira criança nascida após uma FIV). Atualmente, nas melhores clínicas os casais têm mais de 50% de chance de engravidar com a FIV - o dobro das chances de concepção natural durante a relação sexual entre dois jovens, adultos férteis. A escolha do tratamento mais adequado exige uma avaliação detalhada para identificar a causa da infertilidade, ter à disposição todos os recursos tecnológicos para se obter os melhores resultados, além de encarar de frente os desejos e receios do casal.

outros problemas, devemos lembrar que a exposição à radiação ou de certos produtos químicos podem causar infertilidade, o tabagismo também diminui consideravelmente as chances de uma mulher engravidar, o mesmo ocorrendo com mulheres que estão excessivamente acima ou abaixo do seu peso ideal. Esses temas relacionados ao estilo de vida devem ser enfaticamente considerados no momento de se orientar os casais quanto à abordagem da infertilidade.

Causas da infertilidade feminina e Opções de Tratamento

A idade é o fator mais importante que afeta a fertilidade de uma mulher. À medida que ela amadurece, decrescem as chances de gravidez e aumentam as chances de aborto. Para se ter uma idéia, aos 25 anos, uma mulher tem 25% de chance de engravidar por mês. Esta percentagem começa a diminuir entre as idades de 32 e 34 anos. Depois disso, o declínio é constante e a chance de gravidez é de apenas 5% por mês quanto uma mulher atinge os 40 anos.

Os fatores femininos mais freqüentemente relacionadas à infertilidade são problemas anatômicos no útero, tubas ou ovários, a idade da mulher, os desequilíbrios hormonais que afetam o ciclo menstrual, além de outros problemas que diminuem a fecundidade feminina. De grande importância, devemos salientar outros problemas do dia-a-dia que minimizam as chances de engravidar. Entre esses

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Didaticamente, os fatores causadores da infertilidade feminina são: • • • • •

Idade Doença tubária e aderências pélvicas Endometriose Miomas e pólipos uterinos Disfunção ovulatória

1. Idade

Apesar do fato de problemas clínicos irem aparecendo com o passar da idade, não é esse o fator mais importante que diminui as chances de gravidez com a idade mais avançada. O mais importante é o esgotamento da reserva ovariana da mulher; as mulheres nascem com um número limitado de óvulos, assim, à medida que os meses vão passando, vai diminuindo o número de óvulos, até que eles acabam, fato que é conhecido como menopausa. Além do número decrescer, sabemos que os óvulos vão perdendo sua qualidade, fato que relaciona-se a uma menor chance de engravidar, a uma maior chance de abortamento além de uma maior chance de nascimento de filhos com malformações. Mas o que fazer frente a esses fatos? O mais importante é se ter a informação sobre essa realidade, pois assim, além de planejar seu futuro profissional e pessoal, as mulheres tenham em mente a necessidade de planejar seu futuro reprodutivo. Nesse sentido, a grande dica é tentar engravidar antes dos 35 anos, fase em que as probabilidades ainda estão trabalhando em favor de se conseguir uma gravidez sadia. Atualmente, a técnica de congelamento de óvulos já está sendo aplicada na prática clínica, mas devemos enfatizar que os resultados ainda não são tão bons quanto os resultados obtidos com uma FIV com óvulos que não foram congelados. Do ponto de vista técnico, apos a avaliação médica, a mulher que se submete a esse tipo de tratamento terá que aplicar injeções porvia

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subcutânea diariamente, durante aproximadamente 10-12 dias, período em que realiza alguns exames de ultrassom. Ao final dessa estimulação da ovulação a paciente é submetida a uma sedação e realiza-se então a coleta de seus óvulos, que serão então congelados.

2. Doença Tubária e aderências pélvicas: As tubas uterinas (trompas de Falópio) são o local onde acontece a fertilização, para que posteriormente o embrião migre até o útero, onde irá se implantar e desenvolver. Quando as tubas ou os ovários estão bloqueadas ou envolvidas por algum tecido cicatricial decorrente da formação de aderências a fertilização não ocorre ou, se ocorrer, o embrião não consegue chegar ao útero. Os principais motivos para ocorrerem aderências pélvicas ou doença tubária são certas infecções genitais, cirurgias como apendicectomia ou laqueadura tubária ou endometriose.Existem algumas opções para o tratamento dos problemas tubários ou das aderências pélvicas. Inicialmente como prevenção, o ginecologista deve sempre salientar a necessidade de uso de prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Uma vez diagnosticada, o tratamento com antibióticos deve ser precoce, o que minimiza as chances de complicações que causariam as obstruções tubárias. Quando o problema já existe( já existem aderências ou obstrução das tubas) os objetivos do tratamento são os de restabelecer a fertilidade do casal. A videolaparoscopia é um procedimento cirúrgico que além de diagnosticar o problema pode tratá-lo, tentando restabelecer a anatomia normal das tubas uterinas, quer seja liberando-as de aderências, quer seja, desobstruindo-as. O grande desenvolvimento do equipamento cirúrgico, com câmeras que permitem uma melhor visualização, com pinças mais delicadas e mesmo inovações como a cirurgia robótica nos permitem solucionar boa parte dos problemas relacionados às tubas e aderências. No entanto, em muitos casos o problema tubário não pode ser corrigido, aí devemos utilizar técnicas como a FIV para se conseguir obter a gravidez.

2. Endometriose O elo de ligação entre endometriose e infertilidade está baseado em grandes estudos populacionais comparando a prevalência da endometriose em mulheres férteis e inférteis e em relatos sobre o restabelecimento da fertilidade após o tratamento desta patologia. Trabalhos

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comparativos entre achados laparoscópicos de mulheres inférteis e achados de mulheres submetidas à esterilização tubária mostraram, de forma geral, que a endometriose foi mais prevalente nas mulheres inférteis (21 a 48%) que em relação ao grupo controle (1 a 5%). Apesar da alta prevalência, a fisiopatologia da endometriose permanece obscura. É sabido que essa moléstia associada a danos tubários e/ou ovarianos rem correlação evidente com infertilidade, no entanto, uma questão clássica do tema parece começar a ser solucionada, ou seja, a questão se a endometriose é uma causa de infertilidade em qualquer estágio e não um mero fator co-existente parece estar sendo objetivamente respondida, no sentido de que a endometriose é causa de infertilidade em qualquer que seja o estágio. Quanto ao tratamento da infertilidade associada à endometriose, devemos sempre levar em consideração o quadro clínico geral da mulher. Como a endometriose causa infertilidade, também relaciona-se a dor e esse binômio ( dor e infertilidade ) deve ser levado em conta no momento da decisão terapêutica. A videolaparoscopia pode proporcionar um tratamento eficiente para a infertilidade em certos graus ( estádios) de endometriose, no entanto, em muitos outros casos a melhor opção é a FIV, que otimiza as chances de gravidez. Sabemos que das causas de infertilidade, a endometriose relaciona-se com as menores chances de gravidez, mesmo quando se faz uma FIV, mas diversas estratégias podem maximizar as chances dessas pacientes engravidarem

3.Miomas e pólipos Pólipos endometriais e miomas uterinos são tumores benignos do útero. No caso dos pólipos e de certos tipos de miomas (chamados de submucosos), ocorre uma alteração da anatomia normal da cavidade endometrial (local onde ocorre normalmente a implantação embrionária), e com isso ocorre uma dificuldade para que o embrião se implante. Nesses casos a melhor opção é uma cirurgia chamada histeroscopia, que permite a retirada apenas dos pólipos e miomas, preservando o útero e normalizando a anatomia da cavidade endometrial, re-estabelecendo assim as chances de gravidez.

4. Disfun��ão ovulatória As disfunções ovulatórias normalmente resultam de deficiências hormonais e do processo do envelhecimento (citado acima). Algumas mulheres chegam a ficar sem

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menstruar, mas outras apesar de menstruar estão enfrentando falhas no processo de ovulação. Com a dificuldade no processo de ovulação, ocorrem alterações hormonais secundárias e mesmo falta total de ovulação. As formas mais comuns de disfunção ovulatória são: 4.1) Insuficiência ovariana prematura: menopausa geralmente ocorre após várias décadas de ciclos menstruais; nada mais é que o esgotamento natural da reserva ovariana. A falência ovariana prematura, ou menopausa precoce pode ser causada pela exposição a certos produtos químicos, quimioterapia e radioterapia para tratamento do câncer. Resulta também de outras condições que afetam os ovários, como cistos ou endometriose. Certas doenças genéticas e imunológicas também podem provocar insuficiência prematura do ovário. 4.2) Síndrome dos Ovários Policísticos: é uma das maiores causas de anovulação, caracteriza-se por ciclos menstruais com intervalos extremamente longos, associados a sintomas como acne, oleosidade de pele e aumento pilificação.

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4.3) Hiperprolactinemia – a hipófise é uma glândula que localiza-se abaixo do cérebro e produz vários hormônios que regulam todas os hormônios produzidos pelo resto do organismos. Se a hipófise produz mais prolactina, isso acaba atrapalhando a secreção de outros hormônios, o que leva à dificuldade de ovulação. Causas como uso de certas medicações, stress ou mesmo tumores da hipófise podem ser a origem do aumento dos níveis sanguíneos da prolactina. Existem muitos tipos de tratamento para as disfunções ovulatórias. De forma resumida, devemos tratar as causas da dificuldade de ovulação, ou utilizar medicamentos que estimulem os ovários a ovular ( indutores de ovulação). Esses indutores podem ser administrados por via oral ou por via injetável ( intramuscular ou subcutânea). Ë preciso lembrar ainda que muitas disfunções ovulatórias estão relacionadas com a obesidade, que vem aumentando também no Brasil e é uma das causas preveníveis de infertilidade.

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Eventos trom boembólicos em pacientes submetidos Luiz Sérgio Marcelino Gomes

Chefe do SECROT (Serviço de Cirurgia e Reabilitação Ortopédico-Traumatológica de Batatais, SP). Chefe do Grupo de Quadril da PUC-Campinas.

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trombose venosa profunda (TVP) se refere à formação de coágulos sanguíneos no interior de veias profundas (mais freqüentemente da perna ou da coxa), que pode causar a obstrução do fluxo sanguíneo ou ainda, caso este trombo se desprenda da parede destas veias e caminhe pela circulação venosa, temos uma situação denominada de embolia. Alguns fatores podem predispor a pessoa a desenvolver um quadro de TVP, como a menor velocidade da circulação pela veia, (frequente em pessoas com varizes acentuadas ou pacientes acamados ou impossibilitadas de deambular), em casos de lesões nas paredes das veias ou ainda em pacientes com maior tendência à coagulação (hipercoagulabilidade), entre outras causas. Desta forma, pacientes submetidos à cirurgias, como as de prótese total de joelho ou quadril, apresentam um risco elevado de apresentar a TVP (40-60% se não for feita a prevenção desta doença). Em sua fase inicial, a TVP pode apresentar um processo inflamatório que causa dor, inchaço e endurecimento dos músculos nas regiões próximas ao local da trombose. Porém, o que é preocupante é que a maioria dos episódios de TVP são assintomáticos. A consequência da TVP é que a veia entupida não exerce mais a sua função de levar o sangue venoso de volta ao coração. Mesmo quando as veias vizinhas realizam essa função, ocorre uma sobrecarga, e consequentemente a dilatação das veias as tornam insuficientes para esta função. Se não for tratada corretamente, a doença pode evoluir e originar a síndrome pós-trombótica, na qual acontece a presença de edema, úlceras e infecções crônicas no membro afetado, o que pode ser extremamente incapacitante. Cerca de 30% dos pacientes com TVP desenvolvem síndrome pós-trombótica nos dois primeiros anos, período em que também quase 20% dos pacientes apresentam novo episódio de trombose. Outra grave consequência da TVP é a embolia pulmonar, que ocorre quando o coágulo (ou trombo) se desprende das paredes das veias e é levado pela corrente sanguínea (fenômeno chamado embolia) até se alojar nos vasos do pulmão. Esta condição é chamada de tromboembolismo venoso (TEV). A embolia pulmonar é uma circunstância potencialmente fatal, que leva à morte até

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a cirurgias ortopédicas de grande porte

A TVP pode apresentar um processo inflamatório que causa dor, inchaço e endurecimento dos músculos nas regiões próximas ao local da trombose

1/3 dos pacientes quando não tratados adequadamente. Para se antecipar aos eventos tromboembólicos, é essencial a prevenção em caso de cirurgias ortopédicas de grande porte. A prevenção e o tratamento da TVP são amplamente estudados, no entanto, grande parte dos medicamentos disponíveis no mercado são injetáveis e necessitam de monitoramento e ajustes constantes da dose, o que dificulta a adesão ao tratamento. A boa notícia é que o mercado passou por transformações e hoje, os pacientes brasileiros contam com uma nova forma de administração desse tipo de medicamento para tratamento da TVP. A rivaroxabana (princípio ativo de Xarelto®, anticoagulante oral da Bayer Schering Pharma), substância que age especificamente sobre o fator que atua na formação dos coágulos chamado fator Xa, é a mais recente opção de tratamento aprovada pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). Inicialmente, o tratamento foi aprovado para a prevenção do TEV em pacientes submetidos a cirurgias ortopédicas de grande porte. Os estudos revelaram que a rivaroxabana demonstrou uma

redução bastante significativa do risco de ocorrência de fenômenos tromboembólicos assintomáticos, quando comparados com a terapia padrão (enoxaparina). A administração do medicamento é simples, pois é via oral e em dose única ao dia. Em relação aos anticoagulantes orais convencionais, a rivaroxabana não necessita de monitoramento da atividade de coagulação por meio da realização de exames de sangue, nem de ajustes frequentes da dose. Além disso, sua absorção é pouco influenciada pela alimentação e pelo uso de outros medicamentos como os anti-inflamatórios, por exemplo. A substância já é aprovada em mais de 50 países, dentre eles Chile, Canadá, México, Colômbia e em vários países da Ásia e da Europa. Além da prevenção e do tratamento do TEV, principalmente em pacientes acamados ou imobilizados, a rivaroxabana também está sendo estudada para a prevenção do AVC (Acidente Vascular Cerebral ou derrame) associado à fibrilação atrial (arritmia cardíaca), a prevenção secundária da Síndrome Coronariana Aguda, entre outras indicações.

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Vânia Assaly

Doutora em Nutrologia FMUSP

doenças cardiovasculares, derrames, dificuldade de cicatrização de feridas, ulcerações na pele etc.

Alterações na dieta

Alimentação para

Diabetes

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uem tem diabetes, tem problemas no controle da glicemia. Pode ser que o corpo não produza insulina, ou que não a produza em quantidades suficientes, ou ainda que não a use de maneira adequada. As três categorias principais de diabetes são: Tipo I (insulino-dependente) – representa 5% da população de diabéticos. É reconhecido como uma doença auto-imune na qual o sistema imunológico se volta contra si mesmo e destrói as células beta do pâncreas, que são responsáveis pela produção de insulina. Pessoas com diabetes tipo I devem receber insulina diariamente. É também conhecida como diabetes juvenil; Tipo II (não insulino-dependente) – Afeta 95% dos indivíduos com diabetes. Ao contrário do diabetes tipo I, esta afeta em sua maioria pessoas de meia idade e com sobrepeso ou obesidade. O controle pode ser possível através de dieta e atividade física; Diabetes gestacional – trata-se de uma forma de diabetes que se desenvolve durante a gestação e acontece em 1% a 3% das gestações. Ela pode ocorrer porque os hormônios secretados na gestação podem provocar uma maior resistência à insulina. Esse tipo de diabetes geralmente desaparece após o nascimento.Porém, 50% das mulheres que sofrem de diabetes gestacional irão mais tarde apresentar diabetes do tipo II.

História familiar; Mulheres – a prevalência é levemente maior nessa população;

População de risco

Implicações

Apesar do diabetes poder atingir qualquer indivíduo, algumas populações são mais susceptíveis segundo a American Dietetics Association e o National Institutes of Health: Idade – quase 50% dos casos acontecem após 55 anos. Uma estimativa de 11% da população americana de 65 a 74 anos de idade apresenta diabetes tipo II; Sobrepeso ou obesidade – de 80 a 90% dos portadores de diabetes são obesos ou apresentam sobrepeso;

A maneira de diminuir os riscos de complicações do diabetes são: manter a glicemia sob controle, dieta adequada, mudanças de estilo de vida e atividade física regular. Um estudo feito com portadores de diabetes do tipo I demonstrou que pacientes que fizeram um controle adequado, diminuíram suas chances de danos nos olhos, rins e neurológicos em 50 a 70%. Por outro lado, a falta desse controle dos níveis de glicose plasmática aumentam os riscos de danos como cegueira,

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Sintomas Como é possível identificar o diabetes? Os sintomas iniciais podem ser: Sede excessiva; Aumento de apetite; Aumento da urina; Perda de peso; Fadiga; Náusea; Vômitos; Visão turva. Mulheres podem ser mais susceptíveis a infecções urinárias e possível interrupção da menstruação. Homens podem sofrer de impotência. Candidíases são freqüentes em homens e mulheres. Portadores de diabetes tipo II podem NÃO apresentar sintomas por décadas. Os sintomas descritos acima podem aparecer eventualmente e isolados ao longo dos anos antes que a doença seja definitivamente diagnosticada.

A dieta é uma das questões fundamentais para a manutenção de saúde dos portadores de diabetes. Portanto, algumas medidas importantes devem ser tomadas: Consumir alimentos com alto teor de fibras – leguminosas (feijões, lentilha, ervilhas), hortaliças cruas e cozidas, sementes (abóbora, girassol), alimentos integrais (aveia, arroz integral); Reduzir drasticamente o consumo de açúcar; Reduzir o consumo de derivados animais (carne bovina) e de leite ricos em gorduras saturadas; Consumir mais peixes – são ricos em Omega 3 que ajudam a aumentar a tolerância a insulina, reduzem triglicérides e ajudam no equilíbrio dos níveis de colesterol em pacientes com diabetes;

Atividade física A prática de uma atividade física regular é tão importante quanto a dieta para controlar o diabetes. Além disso, ela funciona como fator protetor para o não estabelecimento do diabetes tipo II àqueles com predisposição. Para os diagnosticados, a atividade física pode reduzir ou eliminar a necessidade de insulina. A recomendação mínima é de pelo menos 3 vezes na semana durante 20 minutos. Os benefícios da atividade física são: Ajuda no controle de peso; Diminui níveis de gordura corporal; Reduz os níveis de açúcar no sangue; Aumenta fluxo sanguíneo e melhora circulação. Diabéticos são mais sujeitos a uma circulação mais prejudicada. Aumenta níveis de energia e diminui a fadiga; Melhora saúde cardiovascular. É fundamental que antes do início de um programa de exercícios um check up médico seja feito para evitar possíveis contra-indicações e como evitar possíveis complicações como hipoglicemia – queda abrupta da glicemia, que pode ocorrer durante a prática de exercícios.

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Crômio – aumenta sensitividade das células à insulina, aumentando a tolerância; Magnésio – deficiência é comum nos diabéticos que a excretam via urina. Sua deficiência pode aumentar a resistência a insulina; Zinco – níveis baixos são comuns em diabéticos, o zinco ajuda a melhorar sistema imune e níveis saudáveis de glicose sanguínea; Vitaminas C e E – reduzem glicosilação; Vitamina B6 – deficiência é freqüente em diabeticos; Vitamina B12 – reduz efeitos neurológicos relacionados ao diabetes; Gymnema sylvestre – extrato de ervas que ajuda o pâncreas a produzir insulina em pacientes com diabetes do tipo II. Ginseng asiático – aumenta os números de receptores de insulina e promove a liberação da mesma pelo pâncreas; Ácido alfa lipóico – aumenta a intolerância a glicose e a resistência a insulina; Sementes de erva-doce – estudos demonstram uma redução de níveis de glicose sanguínea pós prandial.

Considerações finais Apesar do diabetes ser uma doença bastante séria e incurável, os avanços na medicina estão cada vez mais contribuindo para a melhora no controle dos níveis de glicose, da qualidade das insulinas, para estabelecer planos de tratamento e para identificar prematuramente as possíveis complicações da doença. As escolhas e atitudes do dia a dia e a preocupação em cumprir as orientações médicas e nutricionais fazem toda a diferença para contribuir para a melhora da quantidade e qualidade de vida do paciente com diabetes, seja do tipo I, II ou gestacional.

Suplementação O diabetes é uma condição séria e perigosa e requer tratamento médico especializado. A auto-medicação deve ser totalmente evitada. Porém alguns suplementos podem ser associados às medicações uma vez que podem contribuir para minimizar os efeitos colaterais do diabetes e ajudar no balanço dos níveis de glicose sanguínea. Esses suplementos também devem ser prescrição médica. São eles:

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Instituto Oncoguia: A Voz do Paciente com Câncer

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pós 6 anos atuando como portal referência em informação de qualidade no mundo do câncer, o Oncoguia, atendendo ao pedido constante de seus usuários, tornou-se o Instituto Oncoguia, uma associação sem fins lucrativos, criada e idealizada com o objetivo de ajudar o paciente com câncer e a população como um todo a viver melhor, por meio de ações estratégicas de prevenção e promoção à saúde, bem-estar, qualidade de vida e do fomento da conscientização para a adoção de uma postura responsável em cidadania e defesa ativa voltada para o autocuidado em saúde. Na área do câncer de mama, O Instituto oficializou a fusão com a ONG MAMAinfo que passa a ser a voz oficial da Saúde da Mama do Instituto Oncoguia. Infelizmente, quando falamos de câncer no Brasil, ainda falamos de muitas barreiras e problemas básicos, como o alto grau de desinformação e o preconceito da população, bem como de questões mais complexas, como o acesso às ações e serviços de saúde, exames e tratamentos modernos e de alto custo, ainda disponíveis somente para uma pequena e exclusiva parcela da população. Com a missão de transformar a realidade do câncer no Brasil, de modo a acabar com o preconceito e o medo que ainda impera na cabeça e no coração das pessoas, impedindo-as de se cuidar adequadamente e, também, a garantir o acesso a um diagnóstico rápido e tratamento digno, atual e de qualidade, o Instituto Oncoguia compromete-se a não medir esforços para superar todos os desafios existentes na luta contra o câncer.

Acreditamos muito na importância da informação, principal peça da engrenagem capaz de provocar a necessária mudança de postura com relação à forma como nos cuidamos (com ou sem câncer) e como exigimos a garantia dos nossos direitos. A informação gera consciência, que gera mudança de atitude. Ter atitude é ser uma Pessoa Ativa e Responsável: isso faz toda a diferença também no mundo do câncer e nas nossas tão esperadas conquistas. Assim poderemos ter ainda mais forças para enfrentar a batalha que nos espera, oferecendo cada vez mais Voz, Suporte, Apoio e Qualidade de vida a quem luta diariamente contra um câncer. Temos muito trabalho pela frente, e, para isso, contamos com o apoio e envolvimento de toda a população, sobretudo das pessoas que enfrentam ou já enfrentaram o câncer! Visualizamos e sonhamos com um Brasil e, por que não, com um mundo onde o preconceito, o sofrimento e as mortes causadas pelo câncer não mais existam. Contamos com o seu apoio e participação, Grande abraço,

Luciana Holtz de C. Barros Presidente Instituto Oncoguia www.oncoguia.org.br institutooncoguia@oncoguia.org.br

A partir de uma parceria firmada entre a Revista Meaning e o Instituto Oncoguia estaremos aqui, a cada edição, sempre com atualizações e novidades relacionadas ao nosso trabalho e ao mundo do câncer.

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Gilberto Picosque Psicoterapeuta Sistêmico Especialista em Terapia de Família e Casal -PUC-SP

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pode ser mudado?

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or que temos de fazer tantos esforços extras para apenas sermos alguém, atualmente? Será que uma persuasiva perspectiva de sucesso incondicional vem sendo adotada como padrão de referência mínimo para a construção das identidades contemporâneas, impedindo-nos de existir fora de alguma zona de brilho? Você é bom, mas tem que ser espetacular, porque a fila anda, porque quem não tem competência não se estabelece, porque quem não dá assistência abre para a concorrência... E então não deixe a bola cair!!! Dispositivos de auto representação como estes vêm plasmando a conduta de muitas pessoas, gerenciando-as na escolha das posturas que devem predominar perante a vida. A adesão irrefletida a esta, aparentemente “consensual busca exclusiva por vitórias e por condecorações ao EU vai determinando, ao longo do percurso biográfico, o direito de uso da famosa e antipática frase: você sabe com quem está falando?, quer de maneira explícita (geralmente diante de subalternos ou desafiadores) ou implícita (geralmente, como gatilho para futuras retaliações). Decorrente desse comportamento arrogante pode-se especular uma possível nova fobia, talvez ainda não descrita pela literatura técnica, mas bastante responsável pela estereotipia daquelas relações voltadas para o interesse e o poder. Uma fobia de anonimato camuflada por implicações culturais julgadas adequadas. Conhecer ou ter proximidade com uma celebridade amenizaria a dor de não ser uma. Mencionar lugares frequentados por algum beautiful people, na intenção exclusiva de se autopromover, agregaria méritos a quem duvida da própria originalidade. Basear a comunicação interpessoal em citações alheias colhidas como lazer em bancas de jornal, em verbetes levianamente atribuídos aos intelectuais consagrados

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e em capturas apressadas na miscelânea digital alucinaria os interlocutores a considerarem-se mais competentes tanto em reuniões sociais como em espaços de atuação profissional essas tão defendidas zonas de brilho! Mas, se qualquer ego do mundo atual pode (deve?) usufruir dessa permissão social de lustrar incansavelmente seu próprio brilho, por que também estaria em uso a frase “intimidade é uma chatice”? Talvez porque, na verificação incontornável que as relações íntimas preveem, suspender a imagem pública pode confundir-se com um contexto fóbico. Não pela exposição de detalhes anatômicos, das manifestações físicas ou da irrelevante rotina de toalete, mas o deixar-se ver pelo Outro como realmente se é, talvez não tão famoso, não tão glamoroso, não tão sábio, não tão sensual, não tão viril, não tão bem-nascido, não tão chique, não tão articulado, não tão fascinante enfim. O medo que o olhar do Outro alcance nossa insignificância, nossa precariedade e até nossa simplicidade introduz outra possibilidade fóbica na atualidade: a fobia de intimidade! Pelo visto, ser apenas gente não combina com esse modelo de vida propulsor de carreiras, contatos e invejáveis zonas de brilho. Separações conjugais resultantes apenas do ingresso do casal na fase de desidealização do parceiro indicam que até os projetos matrimoniais mais sinceros podem não conseguir escapar dessa armadilha. Uma visão de mundo voltada para a ênfase social do ego, à custa da dessubjetivação individual, suscita o risco de preferir convencionar a hierarquia dos ótimos no lugar dos encontros genuínos entre pares que podem frequentar-se intimamente como puros companheiros, na alegria e na tristeza, na saúde e na doença, na riqueza e na pobreza, dentro e fora de suas possíveis zonas de brilho! Pela intimidade destituir o mito de seus vernizes e, portan-

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to, humanizar, a interdição sistemática do Outro da esfera da intimidade atende apenas ao pensamento mágico de manter esse Outro sempre em estado de deslumbramento. Tão atual o Poema em Linha Reta, de Álvaro de Campos, heterônimo de Fernando Pessoa (1888-1935), confessando que : Nunca conheci quem tivesse levado porrada. Todos os meus conhecidos têm sido campeões em tudo. E eu, tantas vezes reles, tantas vezes porco, tantas vezes vil. Eu tantas vezes irrespondivelmente parasita, Indesculpavelmente sujo, Eu, que tantas vezes não tenho tido paciência para tomar banho, Eu, que tantas vezes tenho sido ridículo, absurdo, Que tenho enrolado os pés publicamente nos tapetes das etiquetas, Que tenho sido grotesco, mesquinho, submisso e arrogante, Que tenho sofrido enxovalhos e calado, Que quando não tenho calado, tenho sido mais ridículo ainda; Eu, que tenho sido cómico às criadas de hotel, Eu, que tenho sentido o piscar de olhos dos moços de fretes, Eu, que tenho feito vergonhas financeiras, pedindo emprestado s em pagar, Eu, que, quando a hora do soco surgiu, me tenho agachado Para fora da possibilidade do soco; Eu, que tenho sofrido a angústia das pequenas coisas ridículas, Eu verifico que não tenho par nisto tudo neste mundo. Toda a gente que eu conheço e que fala comigo Nunca teve um acto ridículo, nunca sofreu enxovalho, Nunca foi senão príncipe – todos eles príncipes – na vida… Quem me dera ouvir de alguém a voz humana Que confessasse não um pecado, mas uma infâmia; Que contasse, não uma violência, mas uma cobardia! Não, são todos o Ideal, se os oiço e me falam. Quem há neste largo mundo que me confesse que uma vez foi vil? Ó príncipes, meus irmãos, Arre, estou farto de semideuses! Onde é que há gente no mundo? Então sou só eu que é vil e erróneo nesta terra? Poderão as mulheres não os terem amado, Podem ter sido traídos – mas ridículos nunca! E eu, que tenho sido ridículo sem ter sido traído, Como posso eu falar com os meus superiores sem titubear? Eu, que tenho sido vil, literalmente vil, Vil no sentido mesquinho e infame da vileza.

1) Quais sentimentos o mundo atual evoca em você? Desesperança por causa da guerra eterna e da eterna opressão que dura há 10.000 anos (ou mais). Esperança porque a Internet é uma rede mundial, onde milhões de pessoas podem, aos poucos e até sem perceber, ir se irmanando em uma onda talvez capaz de se opor à loucura dos poderosos. Esperança também pelas propostas educativas do Instituto para o Desenvolvimento do Potencial Humano (Filadélfia), sob inspiração de Glenn Doman (veja no Google). Já duram meio século e o Instituto já publicou uma dezena de livros em dezenas de línguas e milhões de exemplares vendidos. Já educou alguns milhares de crianças.

2) Quais mudanças você proporia para o mundo? As já citadas...

3) O que garantiria a concretização dessas propostas? Quem quiser garantias antes do acontecer jamais fará o que quer que seja

4) O que ajuda você a viver num mundo ainda sem essas mudanças?

A esperança de que elas aconteçam - e fazendo bastante para que elas aconteçam

É imperdoável ousar retocar uma poesia de Fernando Pessoa, mas é irresistível tentar substituir a palavra vil... por frágil ou sensível! Em nossa edição anterior, contamos com as sensíveis contribuições de Juliano Lopes, Viviane P.B. Zimmermann, Inezita Barroso e Dra. Emma Otta. Envie-nos a sua para gilpicosque@uol.com.br. O mundo de todos pode ser mudado.

José Ângelo Gaiarsa Médico Psiquiatra- FMUSP Autor de mais de 35 livros

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1) Quais sentimentos o mundo atual evoca em você? Medo e ansiedade

3) O que garantiria a concretização dessas propostas? Vivendo de acordo com o que eu acredito

2) Quais mudanças você proporia para o mundo? Mais compaixão, menos violência, mais justiça...

4) O que ajuda você a viver num mundo ainda sem essas mudanças? Meditação e caminhada

Camila Rabello de Carvalho Program Manager, Web Development

1) Quais sentimentos o mundo atual evoca em você? Instabilidade, irresponsabilidade e solidariedade

2) Quais mudanças você proporia para o mundo?

Um mundo mais humano onde as pessoas se preocupassem umas com as outras e quanto a ecologia, iríamos garantir por um tempo a mais a qualidade de vida do planeta.

Instituiria, a principio 3 vezes por semana, o dia da gentileza, onde as pessoas se permitiriam (a principio obrigadas, ) a serem gentis dando bom dia com sorriso, que as pessoas dessem passagem no trânsito, houvesse cuidados múltiplos. Que todos reciclassem lixo. Consciência ativa e séria ecológica.

4) O que ajuda você a viver num mundo ainda sem essas mudanças?

1) Quais sentimentos o mundo atual evoca em você?

Não colocar as esperanças pessoais acima do real, autenticidade dos pensamentos e ações; saber cuidar...

O mundo de hoje evoca em mim sentimentos de: alegria e amargor.Alegria quando é possível desfrutar conscientemente de tudo o que o ser humano é e faz de melhor.Amargor quando conscientemente me deparo com tudo o que é humano e faz sofrer: medo, ódio, solidão, incompreensão, menos valia...

2) Quais mudanças você proporia para o mundo? Transformar o que for possível a partir do conhecimento humano, das descobertas, do gerenciamento dos recursos naturais e pessoais.

3) O que garantiria a concretização dessas propostas?

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3) O que garantiria a concretização dessas propostas?

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Sorrindo ao dizer bom dia, reciclando lixo e tentando ajudar as pessoas que estão ao meu redor.

Geraldo Toledo Proprietário da L&TTravel - Eventos e Turismo

4) O que ajuda você a viver num mundo ainda sem essas mudanças? Compreender que sou uma pessoa parte de uma sociedade. Tenho vínculos afetivos com algumas pessoas, estou conectada com outras e com a natureza. Saber que a humanidade já gerou ciência e tecnologia para modificar muitas das aflições coletivas (saúde, educação, habitação e alimentação).Ser curiosa, ler muito, comer pouco, amar...

Regina Martins Professora de Ensino Fundamental


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Yeda Bellia

Fisioterapeuta FMUSP. Especialista emTerapia da Mão pela FMUSP. Membro da Sociedade Norte-Americana de Terapeutas de Ombro e Cotovelo Diretora da Clínica de Fisioterapia Yeda Bellia

Fortalecimento muscular

pós-menopausa M

uitas mulheres queixam-se da dificuldade em manter o peso ou não engordar, após a menopausa. Elas começam a perder massa óssea e muscular por volta dos 40 anos e, também por esse motivo, ficam mais lentas em sua movimentação. Um estudo da Universidade de Tufts, nos Estados Unidos, reuniu 40 mulheres na fase pós-menopausa, saudáveis, sedentárias e sem ingestão de hormônio. Metade desse grupo de voluntárias manteve seu estilo de vida normal. A outra metade realizou treino de fortalecimento muscular duas vezes por semana. Depois de um ano, as mulheres que fizeram exercícios de musculação estavam 15 a 20 anos mais joviais. Ficaram mais fortes do que quando eram mais jovens. Recuperaram massa óssea, sem medicamentos, ajudando a prevenir osteoporose. Melhoraram muito no equilíbrio e na flexibilidade corporal. Ficaram com o corpo mais esguio e sem depósitos de gordura, apesar de continuarem a comer normalmente. Sentiram-se com ótima energia e 27% mais ativas. Esse estudo comprova que um programa de fortalecimento muscular é um grande aliado para as mulheres que passam por essa fase e procuram melhorar sua qualidade de vida. Em primeiro lugar, por aumentar a massa muscular e acelerar o metabolismo, ajuda na queima de gordura corporal em repouso. Depois, por aumentar a densidade óssea ao submeter os ossos a esforços contra resistência. O treino de fortalecimento muscular para mulheres, em geral, apresenta resultados visíveis e percebidos já a partir da quinta sessão, em programas de duas vezes semanais, tanto em plataforma vibratória, como em programas convencionais de exercícios contra resistência.

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“Saudade

é o amor que fica” Pe Leo Pessini Doutor em Bioética Superintendente da União Social Camiliana Vice –Reitor do Centro Universitário São Camilo

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das minhas filhas, na época crianças de 6 e 2 anos, com elas, eu procedia exatamente assim.) - É isso mesmo. “- Um dia eu vou dormir e o meu Pai vem me buscar. Vou acordar na casa Dele, na minha vida verdadeira!” Fiquei sem saber o que dizer. Chocado com a maturidade com que o sofrimento acelerou, a visão e a espiritualidade daquela criança “- E minha mãe vai ficar com saudades, emendou ela.” Emocionado,contendoumalágrimaeumsoluço,perguntei:-Eoque saudadesignificaparavocê,minhaquerida?-Saudadeéoamorquefica! Hoje, aos 53 anos de idade, desafio qualquer um a dar uma

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definição melhor, mais direta e simples para a palavra saudade: é o amor que fica! Meu anjinho já se foi, há longos anos. Mas, deixou-me uma grande lição que ajudou a melhorar a minha vida, a tentar ser mais humano e carinhoso com meus doentes, a repensar meus valores. Quando a noite chega, se o céu está limpo e vejo uma estrela, chamo pelo “meu anjo”, que brilha e resplandece no céu. Imagino ser ela uma fulgurante estrela em sua nova e eterna casa. Obrigado anjinho, pela vida bonita que teve, pelas lições que me ensinaste, pela ajuda que me deste. Que bom que existe saudade! O amor que ficou é eterno..”

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artilho com você caro leitor, um testemunho escrito que chegou em minhas mãos do médico oncologista, Dr. Rogério Brandão, que relata sua experiência de vida ao cuidar de uma criança que tinha câncer. Sem dúvida um relato tocante pela sensibilidade, sabedoria e ternura humana. “Saudade é o amor que fica”, diz a criança. Esta é, sem dúvida alguma a mais bela definição de saudade que já conheci em minha vida. Eis o relato: “Como médico cancerologista, já calejado com longos 29 anos de atuação profissional (....) “... posso afirmar que cresci e modifiquei-me com os dramas vivenciados pelos meus pacientes. Não conhecemos nossa verdadeira dimensão até que, pegos pela adversidade, descobrimos que somos capazes de ir muito mais além. Recordo-me com emoção do Hospital do Câncer de Pernambuco, onde dei meus primeiros passos como profissional. Comecei a freqüentar a enfermaria infantil e apaixonei-me pela oncopediatria.Vivenciei os dramas dos meus pacientes, crianças vítimas inocentes do câncer. Com o nascimento da minha primeira filha, comecei a me acovardar ao ver o sofrimento das crianças. Até o dia em que um anjo passou por mim! Meu anjo veio na forma de uma criança já com 11 anos, calejada por dois longos anos de tratamentos diversos, manipulações, injeções e todos os desconfortos trazidos pelos programas de químicos e radioterapias. Mas nunca vi o pequeno anjo fraquejar. Vi-a chorar muitas vezes; também vi medo em seus olhinhos; porém, isso é humano! Um dia, cheguei ao hospital cedinho e encontrei meu anjo sozinho no quarto. Perguntei pela mãe.. A resposta que recebi, ainda hoje, não consigo contar sem vivenciar profunda emoção. “ - Tio, disse-me ela, às vezes minha mãe sai do quarto para chorar escondido nos corredores. Quando eu morrer, acho que ela vai ficar com muita saudade. Mas, eu não tenho medo de morrer, tio. Eu não nasci para esta vida!” Indaguei: E o que morte representa para você, minha querida? “ - Olha tio, quando a gente é pequena, às vezes, vamos dormir na cama do nosso pai e, no outro dia, acordamos em nossa própria cama, não é?” (Lembrei

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Como você

cuida de si?

Monica Aiub Filósofa Clínica Mestre em Filosofia-UFSCAR Prof. Titular de FilosofiaUniversidade Mackenzie Prof. Titular Curso de Formação em Filosofia Clínica Instituto Packter Fundadora e Diretora Instituto de Filosofia Clínica de São Paulo

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uitas são as formas de cuidado disponíveis na atualidade: das dietas aos exercícios físicos, da cirurgia ao medicamento, da estética ao conforto e adequação do ambiente, da meditação ao exercício das habilidades cognitivas, poderíamos listar inúmeras maneiras de cuidar. Algumas nos chegam em formato de receitas, prescrições, indicações generalizadas para a aquisição do equilíbrio e do bem-estar “universais”. Outras são personalizadas: do personal trainer ao personal amigo, é possível compor formas de cuidado muito próprias: personal formas. A necessidade de cuidado parece ser tão antiga quanto a história humana. Os relatos da Antiguidade denotam a preocupação em cuidar – talvez primordial, como um instrumento à sobrevivência da espécie; talvez desenvolvida culturalmente, na medida em que os seres humanos construíram suas formas de vida e organização sociais. Por isso, cuidar de si, na Grécia Antiga significava cuidar da polis, cuidar da vida em sociedade, em outras palavras tratava-se de uma ação política. O surgimento da filosofia, na Grécia Antiga, é coincidente com o surgimento da polis e a criação de novas formas para organizar a vida em sociedade. O pensamento filosófico, em suas origens, caracterizase pela necessidade humana em tomar para si a responsabilidade sobre sua própria vida, transferindo o poder sobre seu destino – que se encontrava nas mãos dos deuses – para o próprio fazer humano. Ou seja, o aspecto fundamental da filosofia, já presente em suas origens, é o “pensar por si mesmo” ou a “autonomia de pensamento”. Autonomia, pensar por si mesmo são tarefas que só são possíveis na medida em que possuímos conhecimento suficiente, não apenas sobre o assunto em questão, mas também sobre nós mesmos e nossos contextos. Daí a filosofia não abordar os problemas de maneira isolada, e sim contextualizada, traçando a história, a gênese dos problemas, os contornos e panos de fundo das questões. Um olhar mais amplo sobre os contextos nos quais nos inserimos, sobre as relações que estabelecemos, sobre os fundamentos de nosso

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Segundo Platão, não é possível descuidar de um ou outro aspecto, sob a pena de causarmos desequilíbrios, que ele compreendia como a causa, a origem das doenças. pensar, de nossos modos de ser e agir, é também uma forma de cuidado, um cuidado essencial àqueles que assumiram a responsabilidade por cuidar de si mesmos, e mais ainda àqueles que cumprem a tarefa de cuidar do outro. A ideia, presente na Antiguidade, “conhecer para cuidar”, teria validade nos dias de hoje? Como, na era do conhecimento especializado, seria possível alguém adquirir conhecimento suficiente e necessário para cuidar de si, e mais ainda, para cuidar da vida em sociedade? Com os processos de especialização torna-se, hoje, impossível, a um único profissional, ter conhecimento absoluto, sequer de sua área de atuação, quanto mais acerca de todas as coisas. Heráclito de Éfeso, já na Antiguidade, afirmava que a polimatia, ou o saber sobre todas as coisas, era um manual do vício. Que tipo de vício? A ilusão de abarcarmos a totalidade do universo, somada à crença na existência de um universo estático, que não se movimenta, não se modifica, bastando traçar seus perfis para obter um conhecimento seguro do que são todas as coisas. Numa era de constantes avanços tecnológicos, vertiginosamente rápida e eficaz, os bons profissionais tornamse, necessariamente, bons pesquisadores de suas áreas de atuação, capazes de dialogar com todas as possíveis áreas de interface. Contudo, profissionais que atuam lidando com seres humanos, também precisam exercitar seu papel de pesquisadores do humano. Como uma única área não é suficientemente ampla para abarcar a totalidade do ser humano e de suas questões, o diálogo entre as diferentes áreas do conhecimento é mais do que necessário, é imprescindível. Iniciemos, então, um breve diálogo entre filosofia e medicina como formas de cuidado. Já na Antiguidade, Platão afirmava que a medicina

cuida do corpo, e a filosofia cuida da alma. Hoje, muitos de nós não compreendem corpo e mente dissociados, e sim como uma totalidade orgânica, inserida num ambiente, numa sociedade, numa cultura, sempre em múltiplas e determinantes relações. O mesmo Platão que nos propunha essas diferentes formas de cuidado, em alguns de seus diálogos, como Fedro, Timeu, afirmou a necessidade de ambas. Segundo ele não é possível descuidar de um ou outro aspecto, sob a pena de causarmos desequilíbrios, que ele compreendia como a causa, a origem das doenças. Por outro lado, se corpo e mente constituem uma totalidade orgânica, é preciso que cuidemos dessa totalidade abarcando todos os possíveis aspectos a serem cuidados. Assim, tratamentos com intervenções cirúrgicas, medicamentosas, abarcariam apenas alguns aspectos de nosso ser. É comum encontrarmos situações nas quais a pessoa é cuidada, tratada e, do ponto de vista médico, está bem. Contudo, em sua totalidade não se sente bem, encontrase existencialmente doente. O inverso também ocorre: às vezes nos sentimos ótimos existencialmente, ainda que os exames médicos acusem uma grave doença, que nos faz necessitar de cuidados. Assim, independentemente de nossas crenças acerca da relação corpo-mente, é fundamental que cuidemos de vários aspectos de nosso existir, tornando nossas formas de vida cada vez mais adequadas a nossas necessidades. Por isso, uma questão fundamental se faz presente: quais são as nossas necessidades? Seriam elas as mesmas para todos os seres humanos, ou tais necessidades são singulares? Como construímos os conceitos que definem o que nos é necessário? Talvez questões simples e fundamentais como estas apontem para interessantes formas de cuidar, por vezes esquecidas em meio às dificuldades cotidianas.

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Maldivas: paraíso em perigo

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m dos países mais belos do mundo pode estar com os dias contados. De acordo com os especialistas, o aquecimento global terá como sua primeira vítima o paradisíaco arquipélago das Maldivas, formado por 1.196 ilhas de beleza estonteante. Esse pequeno país perdido no meio do Oceano Índico é praticamente plano – o ponto culminante do país tem 2,3 metros de altura. A altitude média é de apenas 1,5 metro. Assim, se a temperatura do planeta continuar aumentando e as calotas polares derretendo, as Maldivas serão, provavelmente, um dos primeiros países a sumir sob as águas. O risco é tão grande que o presidente do país, Mohamed Nasheed, afirmou estar em busca de terras em outros países, como Índia, Austrália e Sri Lanka. Seu objetivo é comprá-las para recomeçar sua nação a partir do zero. Feito o alerta, falemos sobre o país. Os resorts cinco estrelas, com massagens em meio aos coqueiros e pratos exóticos, são a menor das atrações daqui. A cor do mar é inesquecível e pode ser comparada a pouquíssimos outros lugares da terra.

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Uma boa opção é se hospedar em Malé, a capital, para, a partir dali, aproveitar o restante das atrações oferecidas pelas Maldivas. Os três atóis mais próximos, chamados Norte Atol de Malé, Sul Malé Atol e Atol de Ari, oferecem as maiores atrações do país. Para os praticantes de esportes, as Maldivas são um paraíso. Surfistas e mergulhadores vêm de todo o mundo para aproveitar as águas cristalinas e algumas das melhores ondas do planeta - as ilhas são cercadas por recifes de corais, o que garante uma rica fauna marinha e boa formação para as ondas.

é chegar entre os meses de maio e novembro – apesar de muita chuva, o sol é uma companhia constante. Pesquisando bastante, é possível economizar de 30% a 40% no valor total dos pacotes. Para achar boas barganhas, tente o site Agoda (www.agoda.com): em alguns casos, os descontos chegam a ultrapassar a marca dos mil dólares por uma semana de hospedagem. Algumas boas dicas são o Hilton Maldivas Resorts & Spa (http://www.hiltonworldresorts.com/Resorts/Maldives/dining_entertainment/ithaa.html), o Four Seasons Resort (http://www.fourseasons.com/maldiveskh/) e o Soneva Gili (http://www.sixsenses.com/soneva-gili/).

Quando ir

Não esqueça!

A temperatura nas Maldivas é constante e bastante agradável: varia entre 26ºC e 30ºC na maior parte do ano. Se dinheiro não for problema, prefira viajar entre dezembro e abril, quando há pouca chuva e dias mais longos. Já quem prefere viajar na baixa temporada, a dica

Ao chegar às Maldivas, passaporte na mão: os turistas recebem um visto gratuito por 30 dias ao chegar ao aeroporto de Malé. Verifique também se o traslado do aeroporto para o resort está incluso no pacote, pois adquirir esse serviço à parte (de barco, lancha ou hidroavião) pode sair caro.

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