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Comité Editorial Director / Editor: Mg. B. David Parra Reyes Especialista en Motricidad Orofacial – Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. davidparrare@yahoo.com

Equipo de Gestión: Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Académica) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Equipo de Revisión: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluación MO y Habla) Doctora en Educación Directora Clínica y Formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Deglución)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Mg. Midori Hanayama

(Fisuras NLAPs)

Magister en Fonoaudiología Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluación y Tratamiento midorihanayama@gmail.com

Fga. Patricia Cedeño O.

(Fonoarticulación)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia fonoactiva@yahoo.com

Mg. Ruth Espinosa Estupiñan (Foniatría) Magister en Lingüística Especializada en Análisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial sailoves@hotmail.com

Mg. Omar Alarcon Palacios

(Ortodoncia)

Magister en Estomatología con Mención en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia omar_ap0280@hotmail.com

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C.D. Elmer Acevedo Ruiz

(Odontología)

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitación Oral UCSUR elmer310@hotmail.com

Lic. Luis Aliaga Valverde

(Respiración- Fisioterapia)

Post-Grado en Rehabilitación Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com

Lic. Nora Ruiz Valverde

(Alt. Craneofaciales)

Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR noraruiz1710@hotmail.com

Equipo de Redacción: Mg. Alejandro Dioses Chocano Magíster en Psicología con mención en Psicología Educativa Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés alediosescho@hotmail.com

Lic. Sergio Bravo Cucci Doctorado en Salud Pública Docente Asociado e Investigador de la UNVF sergiobravo_c@hotmail.com

Equipo de Difusión: Lic. Antonio Macedo Cornejo Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com

Equipo de Traducción: Fgo. Franklin Susanibar Chávez

(del Portugués)

Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Lic. Claudia Juarez Escobar

(del Inglés)

Doctorado en Salud Pública Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com

Lic. Giannina Gamarra

(del Inglés)

Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Médico de Lenguaje y Aprendizaje aretyneosis@hotmail.com

Lic. Karenn Berlanga Nonnenmann (del Alemán) Logopeda Master en Disfemias y Disfluencias del Habla karennberlanga@hotmail.com

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Equipo de Apoyo Externo: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Argentina)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Lic. Norma Chiavaro

(Argentina)

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar

Fga. Patricia Cedeño O.

(Colombia)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia fonoactiva@yahoo.com

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile) Fundadora del Área de la Fonoaudiología Oncológica en Chile Instituto Nacional del Cáncer y Clínica Oncológica Arturo López Pérez yolandaaybar@yahoo.com

Lic. Gisella Curioso

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts gisecv@hotmail.com

Lic. Rosa Bustamante M.

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist acuario797@hotmail.com

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Contenidos EDITORIAL

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ARTÍCULO FUERZA LABIAL SUPERIOR EN NIÑOS CON DENTICIÓN TEMPORAL Dr. Javier Lozada García Dra. Alina Alea Cardero Dra. Lucía Pérez Prada Dra. Esperanza León Betancourt MsC. Silvana Oliveros Noriega-Roldán Pag.226-229

ARTÍCULO DE REVISIÓN TRAQUEOTOMÍA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Dra.Milanés Rérez Rosa Dra. Liliana Alcalá Cerra Pag.230-237

ARTÍCULO DE REVISIÓN DISFAGIA, ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLINICA M.P. Gonzáles de Canales de Simón L. del Olma Martínez T. Arranz Santos Pag. 238-247

ARTÍCULO RECOPILADO RELACIÓN DE DISFUNCIONES Y HÁBITOS PARAFUNCIONALES ORALES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Dra, Silvina G. Cortese Dra. Ana M. Biondi Pag. 248-253

ARTÍCULO TRASTORNOS DIGESTIVOS EN LA ENFERMEDAD DE PAKINSON: DISFAGIA Y SIALORREA Jimena González Fernández Rosa Prieto Tedejo Leticia Velasco Palacios Sandra Jorge Roldán Esther Cubo Delgado Pag.254- 258

NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag.259-262

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Editorial Estimados lectores:

Cada vez que se publica un nuevo número de nuestra querida revista electrónica (RevMOf) es debido a los suscriptores y seguidores que lo están esperando habidos de conocer el contenido rico en información y avances científicos. Nuestro propósito continúa siendo, llevar una propuesta accesible a la información selecta en temas de motricidad orofacial, fiel a nuestro estilo, es decir al alcance de todas las personas de temas afines con la línea editorial de la RevMOf. En cada edición y posterior publicación se requiere mucha imaginación y arduo trabajo para organizar los artículos, los cuales son sometidos a evaluación de selección de temas. Por eso queremos brindar desde nuestra creación, un futuro de expectativas, y, si se nos perdona el atrevimiento, incluso, de un presente lleno de conocimientos para el mejor actuar profesional. Adiós a los conceptos y teorías obsoletas que nos llenan de dudas ante nuestro desempeño cotidiano, para buscar un mañana iluminado con la luz de los conocimientos científicos que nos brinda nuestra revista. Queremos lo mejor y los queremos ya. Para ello continuamos ofreciendo esta revista a todos los especialistas, y personas con un sentido en común, que quieran valorar su noble quehacer. Por último agradezco a los autores y revistas colaboradoras, que hacen posible el contenido selecto de este presente nuevo número de la RevMOf, que mes a mes se torna de mucha relevancia en la búsqueda de temas de importancia y utilidad para nuestros lectores y autores que se comprometen desde el comienzo de esta aventura científica, el cual esperamos sea inagotable.

El Director

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ARTÍCULO FUERZA LABIAL SUPERIOR EN NIÑOS CON DENTICIÓN TEMPORAL MAJOR LIP IN CHILDREN WITH PRIMARY DENTITION Dr. Javier Lozada García Especialista de I Grado en Ortodoncia. Instructor Dra. Alina Alea Cardero Especialista de I Grado en Estomatología General Integral. Profesora Auxiliar Dra. Lucía Pérez Prada Especialista de II Grado en Estomatología General Integral. Instructora Dra. Esperanza Caridad León Betancourt Especialista de II Grado en Estomatología General Integral, Diplomada en Homeopatía. Profesora Auxiliar MsC. Silvana Oliveros Noriega-Roldán Especialista de II Grado en Estomatología General Integral. Máster en Medicina Natural y Tradicional. Instructora

Resumen Se hizo un estudio longitudinal y prospectivo para medir la fuerza labial superior en niños con dentición temporal (5 años) y sus variaciones luego de aplicar la mioterapia en los pacientes con cierre labial alterado del Círculo Infantil Ana de Quesada, perteneciente al área de atención estomatológica de la Clínica Estomatológica Provincial Docente de Santiago de Cuba desde septiembre del 2003 hasta julio del 2004, para lo cual se diseñó un instrumento a partir de un dinamómetro de esfera modificado. En los niños con cierre bilabial competente, esta magnitud osciló entre 215,6 y 218,6 gramos; pero en aquellos con cierre bilabial incompetente, la fuerza inicial de 145,9 -195,5 gramos aumentó a 203,2 con la ejecución de la bioterapia. Estos resultados corroboran la importancia de realizar ejercicios labiales para elevar el tono muscular y restablecer la estructura del tercio inferior de la cara.(AU). Palabras clave: Labio, Dentición Primaria, Terapia Miofuncional, Pre-escolar.

Abstract There was a prospective longitudinal study to measure the upper lip force in children withprimary dentition (5 years) and its variations after applying myofunctional therapy in patients withaltered lip closure Children's Circle Ana de Quesada, belonging to the area of dental care of the Provincial Dental Clinic of Santiago de Cubafrom September 2003 to July 2004, for which an instrument was designed based on a modifiedfield dynamometer. In children with bilabial closurejudgment, this magnitude ranged between 215.6and 218.6 grams, but in those with incompetentbilabial closure, the initial force increased to 145.9-195.5 203.2 grams with the execution ofbiotherapy. These results confirm the importance of lip exercises to raise the tone and restore the structure of the lower third of the face. (AU). Key words:Lip, Primary Dentition, Myofunctional Therapy, Pre-school

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Introducción

bucal y elimine algunos factores causales de anomalías. 2

Desde el nacimiento, e incluso ya en la vida intrauterina, los labios desempeñan una importante función en las actividades vitales del ser humano, pues son estructuras móviles que permiten la entrada a la cavidad bucal 1 – 4 y cuyo desarrollo comienza desde la sexta semana del embrión en el claustro materno. Los labios participan en muchas de las funciones del sistema estomatognático: masticación, deglución, equilibrio dentario y bucal, succión, fonoarticulación y expresión mímica e intervienen decisivamente en la estética facial. 2, 5, 6 En la consulta de Ortodoncia, al realizar el examen facial de un paciente en reposo, los labios morfológicamente adecuados deben tocarse levemente, efectuando el cierre bucal cuando la mandíbula se encuentra en posición postural; 7 además, estos pueden determinar en la apreciación clínica de la estética facial, pues junto al mentón forman parte del tercio inferior de la cara: el más influyente en dicha estética, pero a su vez el más frecuentemente alterado. El alargamiento o acortamiento de las comisuras, atonías y engrosamientos de la mucosa son factores que se relacionan más directamente con la belleza facial y del perfil, ya sea debido a malformaciones óseas o dentarias por factores intrínsecos o extrínsecos. 8 Lamentablemente, es común encontrar en nuestros pacientes alteraciones morfológicas o funcionales de los labios, o ambas, que se hallan asociadas a maloclusiones como la clase II división 1, 7 a disfunciones como la respiración bucal 2, 7, 9 o a malos hábitos como el uso prolongado de chupetes y biberones, la succión del dedo y la persistencia de la deglución infantil. 1, 7 El tratamiento basado en la mioterapia está destinado precisamente a restituir la forma y tonicidad perdidas, 9 eliminando la flaccidez característica de los labios alterados morfológica y funcionalmente. Los ejercicios deberán ser practicados diariamente para poder garantizar una función normal de los tejidos blandos, que restablezca el equilibrio

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La falta de instrumentos capaces de medir esta fuerza labial y el significativo número de niños con cierre bilabial incompetente en nuestro medio, justificaron desarrollar esta investigación, dirigida a aportar un medio seguro y de bajo costo, al alcance de especialistas y estomatólogos.

Métodos Se realizó un estudio longitudinal y prospectivo para medir la fuerza labial superior en niños con dentición temporal (5 años) y sus variaciones luego de aplicar la mioterapia en los pacientes con cierre labial alterado del Círculo Infantil “Ana de Quesada”, perteneciente al área de atención estomatológica de la Clínica Estomatológica Provincial Docente de Santiago de Cuba desde septiembre del 2003 hasta julio del 2004, para lo cual se diseñó un instrumento a partir de un dinamómetro de esfera modificado. La muestra quedó conformada por 60 integrantes: 30 para cada tipo de cierre bilabial (competente e incompetente). Luego se procedió a la estratificación fenotípica y mediante un muestreo aleatorio simple, por el método de la lotería, se seleccionó a los 60 niños: 30 de cada sexo, con los cuales se crearon 2 grupos: A y B ,con sus tipos de cierre competente e incompetente, respectivamente. Para clasificar a los niños según el cierre bilabial, se les examinó de pie, en posición ortostática, con los brazos relajados a los lados del cuerpo y mirando al frente para observar si ambos labios cerraban relajadamente, sin alteraciones estéticas, y se palparon para confirmar que no existía una alteración en el tono muscular; de cumplir estas características, se categorizó como competente. Para el cierre bilabial incompetente se consideraron aquellos labios que no contactaban por presentar hipotonía y acortamiento del labio superior, lo que se corroboraba con una correspondiente hipertonía del labio inferior. Una vez

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clasificados y seleccionados los pacientes, se registró el sexo en sus 2 características biológicas.

incisivos. Este fue catalogado como difícil y debía ser realizado en la escuela por el día y en su hogar por la noche antes de acostarse.

En consulta de terreno, en cada centro se les hizo un examen físico para precisar malos hábitos, a saber: lengua protráctil, queilofagia, queilosucción, digitosucción, onicofagia, uso prolongado de tetera y biberones, así como respiración bucal, independientemente de sus causas.

2. Masaje y extensión del labio superior con los dedos pulgar e índice de ambas manos. Este se practicaba en la escuela y en la casa por la noche. Ambos ejercicios se indicaron durante 15 minutos, alternándose uno y otro. Cuando los niños no asistieron a la escuela (sábados, domingos, vacaciones…), los efectuaron en su domicilio bajo la supervisión del adulto, 2 veces al día.

A cada niño se le midió la fuerza desarrollada por el labio superior, denominada fuerza labial superior máxima voluntaria, con un dinamómetro de esfera al que se le agregó una platina desmontable en el borde lateral, con el fin de separar el labio inferior, que no constituyó motivo de análisis en este estudio. La medición fue realizada por los autores de este trabajo, de forma individual a cada niño con el mismo instrumento; sólo se intercambiaron las puntillas plásticas que recubrían la aguja del dinamómetro entre un niño y otro.

Cada 3 meses se midió la fuerza labial superior máxima voluntaria y se tomó la última para proceder a la evaluación final, que sirvió para señalar las variaciones de las fuerzas como resultados de la mioterapia indicada. Como medidas de resumen, para las variables cualitativas se utilizó el porcentaje y para las cuantitativas la media aritmética ( X ); como medida de dispersión, la desviación estándar (DE).

La primera medición se efectuó al inicio del estudio a ambos grupos y posteriormente se midió solo el grupo con cierre incompetente (B); a este último se le hicieron mediciones cada 3 meses, que concluyeron en el mes de julio. En cada oportunidad se tomaron tres registros por cada niño y se determinó el promedio (este último fue el considerado como fuerza de cierre labial).

También se determinaron los intervalos de confianza al 95 %. Se aplicó la prueba de hipótesis de diferencias de medias para los cambios de la fuerza labial en el grupo de cierre incompetente, con un error permisible de 5 %. Además, para comparar con el grupo que tenía labio competente, se empleó la misma prueba con el mismo error.

A los niños con cierre labial incompetente se les indicó la mioterapia por un periodo de 9 meses, a partir de la fecha en que se tomó la primera medición. La instrucción de la mioterapia estuvo a cargo del autor y de un grupo de monitores previamente entrenados y calibrados por el equipo de investigadores, incluidos en este: profesores de educación física, enfermeras, auxiliares pedagógicas y padres de los niños y las niñas, los cuales supervisaron los ejercicios indicados en cuanto a su realización correcta y duración, que se ejecutaron en la escuela y en la casa, es decir, 2 veces al día, y consistieron en lo siguiente:

Discusión Varios autores 10,11 afirman que la longitud del labio superior es mayor en el sexo masculino que en el femenino, que en este último grupo la velocidad de su crecimiento decrece más tempranamente (a los 9 años) y que a medida que en el labio superior sean menores los parámetros normales, de igual forma irá disminuyendo la fuerza labial. Muchos son los factores que favorecen la reducción de la longitud del labio superior, entre los cuales figuran los malos hábitos y la respiración bucal, que además de retardar el desarrollo de las fibras musculares, dan lugar

1. Extensión del labio superior, introduciendo el rojo del mismo bajo el borde de los RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

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Referencias Bibliográficas

a lo que se conoce como labio incompetente, pues no se logra un cierre adecuado. 10 De lo anterior se infiere que es importante medir la fuerza labial en pacientes con este tipo de disfunción, 11 – 15 a fin de poder realizar intervenciones que permitan cambiarla, entre ellas, el uso de la bioterapia. 17

1. 2. 3.

4.

Al analizar esta fuerza en los niños de 5 años con dentición temporal al inicio y final de la técnica, se constató que la fuerza superior promedio en el sexo femenino al inicio era de 105,4 g, con una desviación estándar de 5,4, y que se obtuvo una variación significativa (p < 0,05) en este grupo al alcanzar 136,4 g, con desviación estándar de 14,7, después de aplicados los ejercicios. Situación similar se halló en el sexo masculino, con 107,9 g al inicio y 135,4 al final, por lo que también hubo una variación significativa. Cabe señalar que en esta edad y dentición temporal no se encontró significación entre los valores de las hembras y los varones al inicio y final. Otros colegas, 16,19, 20 opinan que en los pacientes con labio superior corto incompetente, se logran cambios sustanciales con la mioterapia y la fuerza labial, sobre todo en niños de 5 y 8 años, es decir, con dentición temporal y mixta; valoración que se basa en aspectos cualitativos. De lo anterior se concluye que la fuerza labial superior máxima voluntaria se diferenció en los niños con cierres competente e incompetente, en relación con el sexo. La mioterapia modifica significativamente la fuerza labial superior en los niños con cierre incompetente, a pesar de la presencia de hábitos bucales deformantes.

5. 6.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN TRAQUEOTOMÍA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS TRAQUEOTOMY IN INTENSIVE CARE UNIT Dra.Milanés Rérez Rosa Médico. Otorrinolaringología. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena. Colombia

Dra. Liliana Alcalá Cerra Médico. Estudiante de Postgrado. Nivel III. Otorrinolaringología. Facultad de Medicina de Cartagena. Colombia

Resumen La traqueotomía es un procedimiento frecuente en la mayoría de las instituciones de salud y cada vez se realiza más frecuentemente en las Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), para soporte ventilatorio y manejo de secreciones. El desarrollo de la tecnología ha introducido la técnica percutánea, que promete resultados similares a menor costo. El conocimiento de la técnica tradicional, la percutánea y los fundamentos básicos en este campo deben ser motivo de revisión y estudio de quienes realizan este procedimiento. En este artículo se realiza una revisión de sus indicaciones, técnicas quirúrgicas, complicaciones y su manejo. Palabras clave: Traqueotomía. Cánula de traqueotomía. Unidad de cuidados intensivos. Fístula traqueoesofágica.

Summary Tracheotomy is a frequent procedure in most of the health institutions and it is performed more and more in Intensive Care Units (ICU) for ventilation support and to manage secretions. Technology development has introduced the percutaneous technique, which promises similar results at a lower cost. The knowledge of the traditional technique, the percutaneous one, and the basic fundamentals in this area must be a review and study reason for those who perform this procedure.This article shows a revision of its indications, surgery techniques, complications and management. Key words: Tracheotomy. Tracheotomy cannula. Intensive care unit. Tracheoesophageal Fistula.

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Introducción

Tabla No.1

En la literatura médica los términos traqueotomía y traqueostomía se usan indistintamente para describir el procedimiento quirúrgico mediante el cual se crea una vía aérea traqueocutánea a través de una incisión en la región anterior del cuello. La alta mortalidad inicial de esta técnica disminuyó cuando en 1909 Chevalier Jackson describió la disección muscular para acceder a la tráquea bajo visualización directa, mejorando la seguridad del procedimiento.(1) Actualmente, el procedimiento electivo, a cielo abierto, y por vía percutánea (1,2) son las técnicas utilizadas en pacientes adultos; ambas son seguras, con indicaciones precisas y con poco o ningún riesgo en manos experimentadas (3,4). En pediatría, el procedimiento quirúrgico abierto continúa siendo la técnica de elección; su oportunidad siempre genera discusión y es mayor cuanto más pequeño el paciente. Una verdadera traqueotomía de emergencia es relativamente poco común y su indicación más probable es la inminente obstrucción de la vía aérea superior, cuando el paciente no pueda ser intubado, por ejemplo en trauma maxilofacial severo, trauma de columna cervical, o de región anterior de cuello que impida la realización de cricotirotomía.(3) En todos los otros casos, en pacientes con insuficiencia respiratoria mecánica, el manejo inicial debe ser mediante intubación orotraqueal (IOT) o cuando esta es fallida se hará cricotirotomía temporal (contraindicada en menores de 12 años) y posteriormente traqueotomía electiva.

La traqueotomía electiva en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) es un procedimiento común, para prevenir las secuelas de intubación endotraqueal prolongada y para asistir en el destete del paciente del ventilador. Pacientes con enfermedad neurológica o extraneurológica, comatosos, con disfunción de pares craneales, lesiones medulares altas, debilidad neuromuscular significativa o patología pulmonar crónica son pacientes que requerirán traqueotomía para un soporte ventilatorio prolongado. Otras indicaciones incluyen la protección de la vía aérea por riesgo de broncoaspiración en pacientes con disfagia predecible o aquellos con intento de extubación fallida. Deben tenerse presente los beneficios y las desventajas de la traqueostomia en los pacientes que se encuentran en UCI. Tabla Nº2. Tabla Nº 3. Tabla No. 2

Indicaciones y contraindicaciones Su objetivo principal es proporcionar una vía aérea segura, liberándola de secreciones o de obstrucción mecánica arriba o a nivel laríngeo. Las indicaciones se señalan en la tabla Nº 1.

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Tabla No.3

En lo que respecta a la curvatura de la cánula, debe ser tal que el extremo distal de la cánula sea concéntrica y colinear con la tráquea. Una adecuada posición de la cánula debe asegurarse, esto puede ser determinado mediante endoscopia o radiografía de cuello o de tórax. (5) Otro criterio es la profundidad de la tráquea que influye en la longitud requerida de la cánula en su parte proximal (antes de la curva), especialmente en pacientes obesos o con glándula tiroides voluminosa (4).

Las contraindicaciones absolutas son: infección en la piel, anemia severa, coagulopatías y antecedente de cirugía cervical mayor que altere completamente la anatomía. Las contraindicaciones relativas incluyen: tumores mayores delante de la tráquea que impidan el abordaje a ésta y la falta de consentimiento informado.

Procedimiento Operatorio El tiempo de realizar el procedimiento debe ser individualizado. En pacientes críticamente enfermos que requieran ventilación mecánica prolongada por más de 14 días, la traqueotomía realizada de manera temprana en la primera semana puede disminuir la duración de la ventilación artificial y la estancia en cuidados intensivos. Nunca se debe mantener intubado a un paciente por más de 3 semanas por el alto riesgo de estenosis laríngea. El tiempo promedio para realizar una traqueotomía es de 11 días. Se deben evaluar las pruebas de coagulación y suspender anticoagulantes.El recuento plaquetario debe ser idealmente de 100.000/ mm3. El nivel de hemoglobina debe ser mayor a 8.0gr/dl. Se evalúa el cuello del paciente en búsqueda de una glándula tiroides aumentada o un cuello con limitación para la extensión lo cual dificulta el acceso a la tráquea. La edad, la altura y peso del paciente pueden indicar el tamaño de la cánula. En cuanto al diámetro de la misma, se recomienda que su diámetro externo no sea mayor de 2/3 del diámetro de la tráquea para evitar contacto o roce con la mucosa (4).

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En algunos casos se requieren cánulas con mayor longitud. En obstrucción traqueal como en tumores, traqueomalacia o estenosis traqueal inferior se requieren cánulas con mayor longitud en su porción distal. Se utilizan cánulas desechables de silicona (BIVONA; siempre en pacientes pediátricos), de teflón, de PVC (cánulas de Shiley), materiales plásticos biocompatibles, y también metálicas (aleaciones de plata) cuando se requiere en períodos prolongados o en forma definitiva. Figura 1. Cánula de traqueotomía sin balón (de Shiley). De arriba a abajo: mandril u obturador, cánula interna y cánula externa.

Una cánula con balón está indicada en pacientes con riesgo de broncoaspiración o que requieran ventilación con presión positiva y en condiciones inestables. En caso contrario, en niños menores de 12 años, parálisis vocal, alteraciones neuromusculares y en tumores de cabeza y cuello se prefiere sin balón. Actualmente, se prefieren los balones de alto volumen y baja presión para minimizar los riesgos de trauma a las paredes de la vía aérea (6).

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La cánula puede ser unilumen o bilumen (con cánula interna), ésta última permite que la cánula interna se limpie diariamente o más si es necesario. Fig. 1. La cánula externa puede ser fenestrada para ayudar en la fonación y la expulsión de secreciones translaríngeas (4). La selección de la cánula en pacientes pediátricos debe realizarse con base en la edad y peso del niño y se calcula como los tubos endotraqueales (TET), de acuerdo a la tabla Nº4. Tabla No. 4

Anatomía Los límites anatómicos de importancia para la traqueotomía son la escotadura tiroidea, el cartílago cricoides y la escotadura esternal y éstos deben identificarse por palpación y marcar el trayecto de la incisión planeada aproximadamente a 2 traveses de dedo por encima de la escotadura esternal. Es esencial que la traqueotomía se realice 1 ó 2 anillos por debajo del cartílago cricoides. Se incide la tráquea entre el segundo y tercer anillo traqueal o entre el tercero y el cuarto. Cuando la traqueotomía se realiza muy arriba (cerca al cartílago cricoides), hay riesgo de estenosis subglótica, la cual es difícil de tratar. Una traqueotomía muy baja puede resultar en hemorragia por lesión del tronco braquiocefálico (mal llamado arteria innominada). El paciente se ubica en posición supina con extensión moderada del cuello, colocando un rollo entre los hombros. Se prefiere la anestesia general, pero se puede utilizar anestesia local infiltrativa y sedación. En pacientes ventilados, se administra oxígeno al 100%.

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Traqueotomía abierta o a cielo abierto La traqueotomía abierta electiva se realiza preferiblemente en un quirófano. Es más fácil de realizar si el paciente está previamente intubado y bajo anestesia general. Se delimitan las estructuras, se marca la incisión. Se hace una incisión transversa en la piel de 3 ó 4 cm., siguiendo un pliegue del cuello, usando bisturí No 15, aproximadamente a 1 cm. por debajo del cricoides o a medio camino entre el cricoides y la escotadura esternal, y que divida el tejido celular subcutáneo (TCS) y el platisma, pudiéndose extender hasta los bordes anteriores de los esternocleidomastoideos. Se pueden realizar colgajos superior e inferior. A partir de este momento se realiza disección roma en orientación vertical separando los músculos rectos en la línea media del cuello (línea alba cervicalis), y rechazados lateralmente. Las yugulares anteriores pueden rechazarse hacia los lados o ligarlas. Posteriormente aparece el istmo tiroideo (a nivel de tercer o cuarto anillo traqueal) el cual puede ser rechazado superior o inferiormente, o preferiblemente dividido y ligado para observar la tráquea o alternativamente dividido con cauterio monopolar. Se utiliza un gancho para elevar y exteriorizar el cricoides y la tráquea. Se incide medialmente con bisturí la fina fascia pretraqueal y se diseca lateralmente con pinza hemostática o disector de gasa, para identificar claramente los anillos. Antes de incidir la tráquea debe palparse la herida en su parte inferior para descartar la presencia de una arteria innominada en posición alta. La tráquea debe incidirse siempre entre el segundo y tercer anillo o entre el tercero y el cuarto, evitando cortar el balón del tubo endotraqueal. Se puede hacer una incisión vertical (en niños) o un colgajo en forma de U de base superior (técnica preferida en el Servicio) o de base inferior, creando una ventana. Estos colgajos traqueales pueden repararse a piel con monofilamento. El colgajo de base superior ha reducido los riesgos de estenosis traqueal en adultos y provee un mejor mantenimiento del estoma, seguridad, aceptación del paciente, pero no ha sido

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ampliamente pediátricos.(7)

evaluado

en

pacientes

Al entrar a la tráquea, se desinfla el tubo orotraqueal y se extrae lentamente, justo por encima de la incisión sin retirarlo. Se introduce la cánula de tamaño apropiado con su mandril u obturador (que tiene un extremo romo), previa verificación del estado del balón. Una vez en su sitio, se aspiran secreciones o sangre con una sonda flexible y se cambia el circuito de ventilación a la cánula. Confirmada una adecuada ventilación y oxigenación del paciente se retiran los separadores y el TET. La incisión en piel puede cerrarse con suturas simples holgadas con monofilamento. Finalmente se retira el rollo de los hombros, se rodea la cánula con gasa y se anuda el hiladillo que sujeta la cánula al cuello. Traqueotomía de emergencia Se realiza a través de una incisión vertical en línea media de 2,5 a 4 cm. desde el cartílago cricoides lo cual es crucial para la velocidad del procedimiento y evitar daño a estructuras adyacentes. Si el cirujano es diestro, estabiliza la laringe con la mano izquierda, mientras con la derecha realiza la incisión que involucre piel, TCS y platisma en un mismo paso. Rara vez se identifican los músculos rectos y la glándula tiroides. Con el dedo índice izquierdo se palpa la tráquea a través de la herida y se incide a nivel de segundo y tercer anillos. Se puede colocar un gancho para sostener la tráquea y un dilatador para favorecer el paso del tubo. Después de insuflado el balón y fijado el tubo, se procede a controlar el sangrado.

Traqueotomía pediátrica Se realiza de igual forma que en los adultos, sin embargo la apertura traqueal se hace mediante incisión vertical previa colocación de puntos de reparo con sutura no absorbible monofilamento 4-0 ó 5-0, a cada lado de la incisión, y que pueden fijarse a piel, los cuales sirven de guía en caso de que la cánula se salga.(6) Se debe realizar la traqueotomía con el paciente previamente intubado o con la ayuda de un broncoscopio. No se debe realizar traqueotomía de emergencia en RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

niños. En niños es fácil que la disección se haga lateral ocasionando lesiones del nervio laríngeo recurrente, carótida, esófago y la cúpula de la pleura que está en posición más elevada que en adultos. Traqueotomía percutánea Fue descrita en 1985 por Ciaglia. Se requiere un kit especial (Kit introductor de traqueotomía percutánea-Blue Rhino de Ciaglia). Paciente con cuello extendido, se realiza una pequeña incisión en la piel (1,5-2 cms), disección con hemóstato hasta la tráquea. El TET se retira a una posición por encima del espacio traqueal a penetrar. Se estabiliza la tráquea con una mano y se introduce una aguja entre segundo y tercer anillos traqueales dentro de la cual se pasa un alambre guía con punta en forma de J que se avanza a través de la aguja hacia la carina y entonces se retira la aguja. Un dilatador pequeño rígido se pasa inicialmente sobre el alambre para dilatar la apertura traqueal. Un dilatador curvo se inserta con un movimiento en forma de arco para hacer a dilatación progresiva en un solo paso. Por último se inserta la cánula de traqueotomía sobre el conjunto de catéter guía y alambre en J. De acuerdo a preferencia del cirujano, se usa broncoscopia en pacientes con intubaciones difíciles, o vía aérea difícil por el anestesiólogo, para asegurar reintubación en caso de que se pierda la vía aérea.(8) Esta técnica se contraindica en pacientes con bocio, imposibilidad de palpar el cricoides, anillos calcificados, y coagulopatías. Desde su introducción muchos estudios han validado este técnica como equivalente a, o mejor que la técnica abierta (9,10,11). Comparadas, la percutánea tiene varias ventajas. Es relativamente simple de realizar en un tiempo más corto (12,13). Su realización al lado de la cama obvia la potencial morbilidad asociada con el transporte de pacientes críticamente enfermos a la sala de operaciones. Por otro lado, la realización de este procedimiento a ciegas aumenta el riesgo de complicaciones, las cuales pueden disminuir con el uso del broncoscopio. El cirujano puede realizar el procedimiento que prefiera pero debe estar entrenado en la técnica abierta en caso fallido de la técnica percutánea. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Complicaciones

Tabla No.6

Las complicaciones pueden presentarse intraoperatorias (primeras 24 horas), tempranas (1-14 días) o tardías (>14 días). La incidencia general varía entre 5-40% con una mortalidad entre 0.5-5%. (14). Son más susceptibles a complicarse los pacientes pediátricos, obesos, los que presentan trauma craneanos, quemados y desnutridos. La traqueotomía de emergencia tiene 2 a 5 veces más riesgo de complicaciones que la electiva. Tabla Nº 5. Tabla Nº 6. Tabla Nº 7. Tabla No. 5

Tabla No. 7

MANEJO Y CUIDADOS TRAQUEOTOMÍA

DE

LA

1. Evaluación radiográfica: Se debe realizar una radiografía de tórax para evaluar la posición de la cánula (6-20 mm por encima de la carina) especialmente en pacientes pediátricos o con sospecha de neumotórax. 2. Cuidados: La cánula se asegura esperando que cure entre 5 y 7 días permitiendo un trayecto traqueocutáneo patente y estable. La cánula interna debe limpiarse diariamente o más si es necesario, la externa no se cambia a menos que el balón se haya dañado o que se requiera una cánula de diferente tamaño.

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3. Presión de insuflación del balón: Los balones requieren monitoreo para mantener la presión entre 20-25 mm de Hg, para evitar la isquemia de la mucosa y la estenosis traqueales. Bajas presiones causan pliegues longitudinales, microaspiración de las secreciones acumuladas encima del balón y aumento del riesgo de neumonía nosocomial. Se ha sugerido desinflar el balón de manera obesos, los que presentan trauma craneanos, quemados y desnutridos. La traqueotomía de emergencia tiene 2 a 5 veces más riesgo de complicaciones que la electiva. Tabla Nº 5. Tabla Nº 6. Tabla Nº 7. periódica para permitir perfusión de la mucosa a nivel del mismo. 4. Para minimizar las lesiones traqueales por la punta de la cánula, se debe mantener éste en posición central, evitando la angulación. Se debe evitar la tracción. 5. Humidificación del aire inspirado: En pacientes con traqueotomía el aire inspirado tiene poca humedad que predispone a daños de la mucosa, pérdida del transporte mucociliar y engrosamiento de las secreciones. 6. Limpieza de las secreciones: Debe realizarse de acuerdo con su viscosidad y cantidad de moco, el estado neuromuscular y la presencia de reflejos activos de tos y esfuerzo. 7. Habla: Los pacientes dependientes del ventilador pueden obtener un lenguaje susurrado desinflando parcialmente el balón siempre que la función deglutoria esté conservada y haya mínima secreción encima del balón. 8. Nutrición: La traqueotomía provee oportunidades para la nutrición oral pero puede complicar la alimentación ya que puede disminuir la elevación laríngea y el balón insuflado puede comprimir el esófago. En pacientes con enfermedades crónicas o problemas de deglución previos, se debe hacer una prueba de alimentación oral con evaluación endoscópica, seguida de reeducación de la deglución en caso de ser disfuncional.

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CAMBIO DE CÁNULA Conlleva un riesgo significativo, las complicaciones ocurren por una falla en la preparación. El cambio temprano de una cánula de traqueotomía (entre 5 y 7 días) sólo debe realizarlo personal entrenado en vía aérea, especialmente si se ha realizado procedimiento percutáneo. Se debe verificar el equipo necesario que debe tener dilatadores traqueales, cánula de igual tamaño y menor, estetoscopio, equipo de intubación y un carro de paro. El paciente debe estar en decúbito supino con un rollo entre los hombros, se desinfla el balón y se retira la cánula mientras el paciente espira y en acto seguido se coloca la nueva cánula.

DECANULACIÓN Antes de decanular al paciente, el proceso patológico que conllevó a realizar la traqueotomía debe estar resuelto. Debe evaluarse la vía aérea superior con laringoscopia indirecta o con fibroendoscopio buscando traqueomalacia, parálisis vocal, estenosis adquirida o granulomas que podrían conllevar a fallas en la decanulación. Para la decanulación se desinfla el balón y se realiza una primera prueba con oclusión de la cánula por 10 minutos, si lo tolera se ocluye por 12 horas, destapándola durante la noche. Si tolera este periodo, al día siguiente se ocluye por 24 horas y si tolera se retira. Otra técnica es cambiar la cánula por una más pequeña sin balón, ésta se ocluye y se observa la respiración del paciente. Si no se tolera la oclusión se repiten maniobras hasta lograr la decanulación o encontrar la causa de la falla. Conclusiones La traqueotomía es una técnica quirúrgica importante de amplio uso en pacientes que están en Unidad de Cuidados Intensivos. Amerita no obstante un correcto conocimiento de la anatomía del cuello, ser diestro en su realización y tener presente las indicaciones, contraindicaciones y manejar oportunamente las complicaciones.

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Agradecimientos a: Universidad de Cartagena Facultad de Medicina Departamento de Postgrado Cartagena-Colombia Fuente de revisión colaboradora: Revista Ciencias Biomédicas 2010,1 (1): págs. 71-78

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ARTÍCULO DE REVISIÓN DISFAGIA. ETIOPATOGENIA, CLASIFICACIÓN Y CLINICA DYSPHAGIA. PATHOGENESIS, CLASSIFICATION AND CLINIC M.P. Gonzáles de Canales de Simón L. del Olma Martínez T. Arranz Santos Servicio da Aparato Digestivo. Hospital Clínico Univesitario. Valladolid.

Introducción

El acto de la deglución es la acción neuromuscular más complicada del organismo. Involucra gran cantidad de nervios craneales tanto sensitivos como motores, nervios parasimpáticos y músculo liso y estriado, que actúan coordinados en boca, faringe y esófago para hacer llegar eficazmente el alimento desde la boca hasta el estómago. El conocimiento de los mecanismos de la deglución se desarrolla sobre todo a partir de los estudios radiológicos desde el inicio del siglo XX, la cinerradiología desde la década de 1930 y por último la videorradiología. Se han diferenciado cuatro fases en la deglución: 1. Fase preparatoria oral. 2. Fase oral voluntaria de la deglución. 3. Fase faríngea. 4. Fase esofágica. La fase oral incluye masticación, formación del bolo y traslado de éste a la faringe. Cuando el bolo supera los pilares anteriores de la faringe, comienza la deglución propiamente dicha. La fase faríngea de la deglución es una acción rápida y altamente coordinada que dura un segundo aproximadamente y comprende: 1. La elevación y retracción del paladar blando. 2. El desplazamiento anterosuperior de la laringe. 3. El cierre laríngeo a la altura de la epiglotis. 4. El empuje del bolo con aclaramiento de la faringe. RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

La sucesión coordinada de estas acciones hace llegar el alimento al esófago, comenzando la fase esofágica de la deglución que, mediante su actividad peristáltica, conducirá el alimento hasta el estómago. Entre faringe y cuerpo esofágico existe una zona de alta presión de 2 a 4 cm que parece constituida anatómicamente por la porción horizontal del músculo cricofaríngeo, la porción inferior del músculo constrictor inferior de la faringe y las fibras proximales esofágicas. Así, el esfínter esofágico superior (EES) está formado por músculo estriado. Durante la deglución, el EES se relaja durante 0,5-1 seg a la vez que se produce la onda deglutoria orofaríngea, penetrando el bolo alimentario en la cavidad esofágica. El esófago se extiende 20 a 24 cm a lo largo del mediastino posterior con un diámetro de 30 mm x 1,9 mm, estableciendo estrechas relaciones con los órganos torácicos vecinos. Su misión primordial es el transporte alimentario, gracias a sus potentes capas musculares. La deglución, coincidiendo con la máxima contracción postdeglutoria del EES, inicia un anillo de contracción que se propaga por todo el tubo esofágico hasta el esfínter esofágico inferior (EEI), constituyendo la peristalsis primaria, responsable del tránsito del alimento con una duración de 7 a 10 seg. El peristaltismo secundario desencadenado por la distensión de la pared esofágica, sea por contenido residual en esófago o por material refluido, aseguraría el transporte completo a través del esófago. En la unión gastroesofágica hay una zona de alta presión de 3-4 cm de longitud que funciona como un esfínter, el EEI. La deglución provoca su relajación activa, coincidiendo su inicio con la puesta en marcha de la peristalsis primaria, permitiendo el paso del contenido alimenticio al estómago. Su relajación dura de 5 a 10 seg. La alteración de la deglución y transporte del alimento al estómago, o bien la percepción subjetiva de dificultad en este proceso, se manifiesta como disfagia.

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La disfagia (de las raíces griegas dys = dificultad y phagia = comer) es un síntoma que alude a la dificultad del paso del alimento desde la garganta al estómago. Si esta dificultad comprende la deglución a nivel faríngeo hasta el esófago, se denomina disfagia orofaríngea (disfagia de transferencia), y si responde a alteración de la deglución a lo largo del esófago hasta el estómago, disfagia esofágica. El paciente puede referirse a este síntoma como una sensación de atascamiento, atragantamiento o detención del alimento en algún lugar del cuello o desde la base del cuello hasta el epigastrio, a lo largo del esternón. Este síntoma es siempre de alerta y nunca debe ser pasado por alto cuando lo refiere el paciente, ya que puede ser debido en numerosas ocasiones a enfermedades graves que comprometen su vida y en cualquier caso puede conllevar alta morbilidad y alteraciones de la nutrición. La disfagia no debe confundirse con la xerostomía, la sensación de globo, la negación para tragar, la afagia o la odinofagia. La xerostomía (boca seca) puede acompañarse de disfagia, no por alteraciones en el mecanismo de la deglución, sino por la pérdida de la capacidad lubricante y humectante de la saliva. Suele aparecer en pacientes que han recibido radioterapia cráneo-cervical en tratamientos anticolinérgicos, o estar englobado en síndromes con sequedad ocular y artropatías inflamatorias. El síntoma de globo, puramente sensitivo, es una sensación frecuente e indolora de nudo en la garganta, de etiología desconocida, en que no se altera el paso del alimento. Suele presentarse entre las comidas, no estando relacionado con el acto de tragar y generalmente mejora con la ingesta. Si se asocia a dolor torácico o pirosis, el “globo” puede estar en relación con dismotilidad esofágica o reflujo gastroesofágico (RGE). En los pacientes con sensación de globo aislada, se descartará patología subyacente con exploración cuidadosa y laringoscopia, ya que síntomas similares anuncian la presencia de neoplasia laríngea o faríngea. Tras esto, el mejor tratamiento es tranquilizar al paciente, ya que RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

en la mayoría de los casos el “globo” representa una respuesta al estrés, depresión o personalidad obsesiva. La odinofagia o deglución dolorosa es, como la disfagia, un síntoma específico de compromiso faringoesofágico. No debe confundirse con la disfagia aunque en algunas situaciones pueden aparecer ambos síntomas. La odinofagia suele indicar un proceso inflamatorio grave y agudo generalmente, que compromete la mucosa y raramente el músculo esofágico. La negación para comer o agorafagia suelen presentarla enfermos psiquiátricos y en ocasiones pacientes con temor a comer por padecer enfermedades que producen odinofagia o aspiración. La afagia o imposibilidad para deglutir suele producirse por impactación de un cuerpo extraño y siempre constituye una urgencia médica. ETIOPATOGENIA La disfagia puede estar producida por estrechamientos de la luz (disfagia mecánica), o puede deberse a incoordinación o debilidad de las contracciones peristálticas (disfagia motora). Disfagia mecánica El estrechamiento mecánico de la luz del esófago puede interrumpir el paso ordenado del bolo alimenticio a pesar de conservarse un peristaltismo normal. Este estrechamiento puede ser causado por alteraciones intrínsecas del esófago o por compresiones extrínsecas de la luz esofágica. En el adulto la luz esofágica puede distenderse, dada la elasticidad de la pared esofágica, hasta 4 cm. Cuando el esófago no puede dilatarse al menos 2 cm, puede presentar disfagia y siempre aparece cuando no puede hacerlo más allá de 1,3 cm. Los síntomas variarán no sólo en función del grado de obstrucción, sino también según el tipo de alimento ingerido. Las lesiones mínimamente obstructivas sólo ocasionan disfagia para grandes bolos e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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sólidos, o mal masticados o secos. Las lesiones que comprometen de forma importante la luz producirían disfagia a sólidos y líquidos. Disfagia motora Puede deberse a dificultad para iniciar la deglución o a anomalías en la peristalsis debida a enfermedades del músculo estriado, del músculo liso o a trastornos neurológicos. Las alteraciones en la función del músculo estriado afectan a la faringe, EES y al tercio superior esofágico, provocando disfagia orofaríngea. Estas alteraciones que afectan directamente (musculares) o indirectamente (neurológicas) al músculo estriado faringoesofágico, se producen generalmente en el contexto de enfermedades sistémicas. Causan parálisis muscular, contracciones simultáneas no peristálticas, o evitan la natural apertura del EES.

Anillos esofáficos Pueden localizarse a lo largo de todo el esófago, pero se presentan con mayor frecuencia en el esófago distal. Suelen ser asintomáticos. El anillo de Schatzki (fig. 1), localizado en la unión escamo-columnar, en el borde de una hernia hiatal, es el más frecuente. El origen de este anillo mucoso no está claro y unos autores le atribuyen un origen congénito, otros creen que es secundario a RGE y otros que es sólo un repliegue redundante en un esófago acortado o desplazado por la hernia de hiato. Si su diámetro es mayor de 2 cm raramente producirá síntomas obstructivos. Los anillos musculares son muy infrecuentes. Figura 1. Anillo de Shatzki, por encima de hernia hiatal (cortesía del Dr. J. Herrero)

Aunque los trastornos del músculo estriado también afectan la región cervical del esófago, las manifestaciones clínicas de la disfunción faríngea generalmente solapan las del esófago afectado. Las enfermedades del músculo liso afectan al esófago torácico y al EEI. La peristalsis en este segmento se debe a mecanismos neuromusculares propios de la pared del esófago. Su alteración puede ser debida a trastornos de etiología desconocida o idiopáticos (trastornos motores esofágicos primarios), a trastornos secundarios a enfermedades sistémicas (metabólicas, neuromusculares), a procesos del propio esófago de carácter inflamatorio (esofagitis por RGE) o tumorales (trastornos motores esofágicos secundarios). En este último grupo, junto a los síntomas esofágicos, aparecen otros síntomas generalmente más llamativos, en relación con la enfermedad de base. ENFERMEDADES QUE PUEDEN CAUSAR DISFAGIA MECÁNICA

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Divertículos esofágicos Los divertículos son saculaciones de la pared esofágica recubiertos de mucosa. Desde el punto de vista topográfico, se dividen en: faringoesofágicos, medioesofágicos y epifrénicos. El divertículo faringoesofágico, o Zenker, es el más frecuente y en la mitad los casos se presenta en mayores de años. Es un divertículo por pulsión que e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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de de 70 se


localiza en la unión faringoesofágica a nivel del triángulo de Laimer, situado entre el constrictor de la faringe y el cricofaríngeo en su zona posterior. Se asocia a trastorno motor cricofaríngeo. Además, si su tamaño es grande, pueden producir obstrucción extrínseca de la luz. Los divertículos medioesofágicos en un principio se creía que eran divertículos de tracción debidos a adherencias de procesos inflamatorios periesofágicos, pero hoy se sabe que aunque éste es su origen en algunas ocasiones, la mayoría de las veces son divertículos por pulsión, secundarios a alteraciones motoras esofágicas que provocan altas presiones intraluminales. Los divertículos epifrénicos también serían divertículos por pulsión y, como los anteriores, se han asociado a espasmo esofágico difuso, acalasia vigorosa y ondas peristálticas prolongadas o de gran amplitud.

provocar trastornos motores por invasión neuromuscular. Figura 2. Tumor submucoso en esófago distal (supracardial). Correspondió a lelomioma

Por tanto, cuando en un paciente con disfagia se diagnostique un divertículo, debe descartarse una alteración motora como causa de la disfagia. Membranas esofágicas Se presentan generalmente en el esófago proximal postcricoideo y se observan en el 5%-15% de los pacientes con disfagia, principalmente en mujeres. Las membranas suelen ser excéntricas, finas y frágiles. Cuando se asocian a anemia ferropénica, glositis y coiloniquia, constituirán el síndrome de Plummer-Vinson o Paterson- Kelly. Los pacientes con enfermedades dérmicas, ampollosas como penfigoide y epidermólisis bullosa, pueden desarrollar membranas, habiéndose asociado también a psoriasis, gastroenteritis eosinofílica idiopática, síndrome de Stevens-Johnson y, sobre todo, a la presencia de mucosa gástrica ectópica en esófago proximal.

Neoplasias Las neoplasias esofágicas, tanto benignas (fig. 2) como malignas (fig. 3), causan disfagia por obstrucción de la luz pero también pueden

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Infecciones La inflamación causada por infecciones es una de las causas más frecuentes de disfagia. Son fáciles de diagnosticar cuando afectan boca u orofaringe. Aparecen en individuos inmunodeprimidos (leucemia, disfunción de médula ósea, quimioterapia, radioterapia, diabetes y síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]). En la tuberculosis puede aparecer disfagia por afectación de la pared esofágica o por compresión esofágica debida a adenopatías mediastínicas. Algunas infecciones producen disfagia por disfunción neuromuscular (tétanos, botulismo). Inflamatorias Es el grupo más amplio causante de disfagia. Pueden producirla por lesión directa de la mucosa, como la enfermedad por RGE, o como manifestación de una alteración inflamatoria sistémica como en las colagenopatías. El RGE produce disfagia tanto por la producción de esofagitis y

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estenosis, como por la posible alteración motora secundaria a que puede dar lugar. Figura 3. Estenosis irregular del tercio esofágico, con dilatación supraestenótica. Correspondió a carcinoma epidermoide.

Figura 4. Epidermólsis bullosa. Manifestación esofágica en un niño de 6 años con estenosis medioesofágica (Cortesía Dr. J. Herrero)

Otras. Muchas otras enfermedades inflamatorias pueden producir disfagia, como enfermedad de Crohn, sarcoidosis y mediastinitis esclerosante. Colagenopatías En este grupo, el mecanismo de la disfagia varía según la enfermedad:

ENFERMEDADES QUE CAUSAN DISFAGIA MOTORA

Esclerosis sistémica (esclerodermia). Enfermedad progresiva del tejido conectivo, con atrofia y fibrosis del músculo liso. Se produce esclerosis difusa de la piel y afecta al esófago inferior en un 50%-60% de pacientes. La baja amplitud o ausencia de peristaltismo en el esófago distal permite el RGE que progresará a esofagitis y sus complicaciones.

Alteraciones neurológicas

Enfermedades mixtas del tejido conectivo. En este grupo de enfermedades, en que se asocian síntomas de esclerodermia y lupus eritematoso sistémico (LES), el 60%70% de los pacientes presentan afectación panesofágica (sin embargo en el LES aislado la disfagia es poco importante). Epidermólisis bullosa (fig. 4) y penfigoide. Se produce obstrucción faringoesofágica por ampollas submucosas y subepidérmicas.

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Las enfermedades neurológicas y degenerativas afectan con frecuencia la deglución.En la enfermedad de Parkinson la disfagia se produce por problemas en todas las fases de la deglución. Las fases oral y orofaríngea son las más severamente afectadas con relajación incompleta del músculo cricofaríngeo. Las alteraciones extrapiramidales producen disfunción esofágica. Cuando aparece la demencia, el manejo de la alimentación constituye el problema dominante. Los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, miastenia gravis, y otros trastornos neurológicos afectan los mecanismos de la deglución a nivel oral y faríngeo. Las polimiositis y dermatomiositis son enfermedades difusas del músculo estriado y producen alteración funcional del EES,

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esófago superior esofagogástrico.

y

del

vaciado

Trastornos motores primarios Disfunción idiopática del EES. También denominada acalasia cricofaríngea: es la insuficiente o nula relajación del EES en ausencia de obstrucción mecánica o lesión neurológica. Se ha relacionado patogéni camente con el divertículo de Zenker. Con esta forma de presentación cricofaríngea, es mucho menos frecuente que la forma secundaria a otras patologías neuromusculares de la zona. Acalasia. Se caracteriza por la ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico e incapacidad del EEI para relajarse en respuesta a la deglución; estas anomalías motoras determinan dilatación esofágica (megaesófago) (fig. 5) con estasis de los alimentos que producirán la mayor parte de los síntomas y complicaciones de la enfermedad. Figura 4. Acalasia con dilatación esofágica y retención de alimentos. El cardias aparece típicamente afilado (Cortesía Dr. J. Herrero).

localizadas no propulsivas que coexisten con ondas primarias normales; generalmente el tramo distal esofágico es el más afectado, pudiéndose alterar o no la relajación del EEI. La disfagia en estos pacientes obedece a la pérdida del carácter peristáltico de algunas contracciones, deteriorando el transporte del bolo. Formas intermedias y de transición. Son trastornos motores esofágicos, con características intermedias entre los dos anteriores. Estas entidades se describen más ampliamente en otro capítulo.

OTRAS CAUSAS DE DISFAGIA QUE PUEDEN IMPLICAR TRATORNOS MECÁNICOS O MOTORES Medicamentos Pueden producir disfagia por afectación secundaria de la motilidad o por esofagitis. Hay fármacos con efectos inhibitorios que deprimen la peristalsis en el esófago y el tono del EEI (anticolinérgicos, antidepresivos y bloqueantes de los canales del calcio). Otros afectan al músculo estriado (sedantes y narcóticos), que generalmente actúan sobre el sistema nervioso central. Los anestésicos tópicos utilizados en exploraciones o para disminuir el dolor cervical pueden producir disfagia y aspiración por pérdida de los reflejos sensitivos. Otros medicamentos, (tetraciclinas, sulfato ferroso y vit C), al acidificar el medio (pH < 3), pueden producir lesiones esofágicas si se ingieren poco diluidos o en decúbito. Las lesiones estructurales o motoras previas del esófago favorecen las lesiones, que suelen asentar con más frecuencia a nivel de la impronta del arco aórtico y la zona del EEI, donde la progresión de los fármacos es más lenta. Los factores dependientes del fármaco incluyen su solubilidad y forma galénica (tableta, cápsula, gragea o solución). Trastornos metabólicos

Espasmo esofágico difuso idiopático (EED). Es una alteración neuromuscular esofágica con producción de contracciones RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

Pueden también producir disfagia por alteraciones neurológicas o musculares que afectan los mecanismos de la deglución como e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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en la miopatía hipertiroidea, neuropatía diabética, fallo renal y hepático, amiloidosis.

Tabla 1. Disfagia Orofaríngea Motora.

CLASIFICACIÓN Al existir gran cantidad de enfermedades capaces de producir disfagia y dada la necesidad de establecer en estos pacientes un diagnóstico lo suficientemente rápido y eficaz, precisaremos de: una anamnesis cuidadosa, una exploración correcta y el conocimiento de las causas posibles de disfagia. Para facilitar una sistemática que ayude a dirigir el diagnóstico y no obviar causas posibles de disfagia, se han establecido diversas clasificaciones de estas enfermedades atendiendo a su etiología, clínica y tramo afectado. Esta sistemática consistirá, inicialmente, en hacer una distinción entre disfagia orofaríngea y esofágica. La disfagia orofaríngea suele ser de estudio complejo, ya que generalmente está producida por trastornos neurológicos o musculares sistémicos que causan alteraciones motoras (tabla 1). Estos pacientes suelen requerir para su estudio la participación de especialistas de distintas áreas (ORL, neurólogos, gastroenterólogos, radiólogos, etc.) y además, en muchas ocasiones, por sus enfermedades neurológicas de base, no pueden expresar sus síntomas o colaborar en los estudios precisos de forma adecuada. La disfagia orofaríngea también puede deberse a numerosas alteraciones mecánicas que se ordenan en la tabla 2. La disfagia esofágica de origen motor se produce principalmente por trastornos motores propios del esófago, más que secundariamente a procesos sistémicos, al contrario de la disfagia orofaríngea, y pueden aparecer juntas o aisladas en las enfermedades sistémicas indicadas. Las alteraciones estructurales que afectan al esófago son las que producen disfagia con mayor frecuencia en los pacientes atendidos en las consultas de gastroenterología (tabla 3).

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CLÍNICA La evaluación correcta de un paciente con disfagia mediante una anamnesis detallada permitirá definir la causa de la disfagia en el 80%-85% de los pacientes. Ante un paciente con disfagia, se deben resolver cinco preguntas fundamentales: 1. La disfagia, ¿es orofaríngea o esofágica? 2. ¿Es de origen motor o mecánico? 3. ¿Cuál es su severidad y qué complicaciones presenta? 4. ¿Responde a una enfermedad sistémica? e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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5. ¿A qué tratamiento está sometido el paciente? Tabla 2. Disfagia Orofaríngea Mecánica.

las comidas, sugerentes de aspiración. Si estos síntomas se acompañan de dolor a la deglución o dolorimiento persistente en la garganta, pueden indicar malignidad, infección o inflamación. Si existe expulsión inmediata del bolo, puede significar retención del bolo en hipofaringe o región cricofaríngea. Como la disfagia orofaríngea tiene generalmente una base neuromuscular, es frecuente encontrar antecedentes de accidente cerebrovascular u otros síntomas neuromusculares como disartria, diplopia, fatigabilidad o mareos presentes en las miopatías, miastenia y enfermedades de la neurona motora o bien síntomas de la enfermedad de Parkinson. En ocasiones la disfagia es el primer síntoma de una enfermedad neurológica. El paciente con disfagia esofágica generalmente describe cómo el alimento se detiene en algún lugar detrás del esternón. El tramo afectado suele coincidir con el lugar en que el paciente señala la dificultad para tragar. Sin embargo, en un 15%-30% de los casos la obstrucción del esófago distal puede dar lugar a sensación de parada del bolo a nivel cervical. Por tanto, la percepción por un paciente de aparente parada del bolo en el cuello, tiene baja especificidad diagnóstica y la localización cervical per se no siempre ayuda al clínico a diferenciar entre disfagia esofágica o faríngea. Sin embargo, en la disfagia orofaríngea el paciente sí localiza siempre el lugar de la obstrucción en el cuello. La regurgitación y el vómito pueden acompañar a la disfagia esofágica, mientras que la expulsión del bolo inmediata a la deglución es más indicativa de disfagia faríngea.

Los pacientes con disfagia orofaríngea pueden presentar disfunción oral, faríngea o ambas. Los síntomas típicos de disfunción oral incluyen babeo, imposibilidad de contener el alimento en la boca por alteración de la función de los labios o músculos de la cara, imposibilidad de masticar, sialorrea o xerostomía, dificultad para iniciar la deglución y disartria. Los síntomas típicos de disfunción faríngea incluyen sensación inmediata de atragantamiento del bolo localizado en el cuello, regurgitación nasal, necesidad de tragar saliva repetidamente para aclarar los alimentos de la faringe y tos o ahogo durante RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

La disfagia sólo para sólidos es indicativa de una lesión estructural. Los trastornos motores esofágicos presentan disfagia con frecuencia inconstante y en ocasiones paradójica (más intensa para líquidos que para sólidos).

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Tabla 3. Disfagia Esofágica.

frecuente que el primer episodio se deba a una ingesta rápida poco masticada y generalmente de carne o pan, que queda atrancada en el anillo o membrana y que el paciente resuelve con regurgitación o ingesta de líquido, continuando luego la ingesta. Con el tiempo, esta sintomatología se hace más frecuente. Cuando la disfagia es a sólidos y progresiva puede ser debida a estenosis péptica o a carcinoma. En caso de estenosis péptica, suele existir antecedentes de pirosis y rara vez se asocia con disminución de peso, pues son pacientes con buen apetito y tratan de mantener su nutrición cambiando la consistencia de los alimentos. En el carcinoma esofágico la disfagia es siempre el síntoma guía, progresivo y asociado a pérdida de peso. La aparición, además, de sialorrea y regurgitación, indica un estado avanzado; si además existe dolor, disfonía, síntomas broncopulmonares o se exploran masas supraclaviculares, implicará un estado muy avanzado del tumor. Frente a estos datos existen unos síntomas menos expresivos y conocidos para la sospecha clínica del carcinoma en estadio más precoz, que nunca deben ser ignorados: sensación localizada al paso del bolo alimenticio, disfagia paradójica (por espasmo epilesional) de reciente comienzo, disfagia baja, odinofagia local o irradiada a oreja, cuello, tórax y brazo, y otalgia unilateral.

La duración de la disfagia es un dato primordial para la orientación clínica hacia un proceso benigno o maligno, ya que la disfagia maligna presenta un curso rápidamente progresivo que con frecuencia se asocia con pérdida de peso. La asociación de disfagia esofágica a otros síntomas nos hará pensar en enfermedades sistémicas. En la figura 6 se resume cómo puede llegarse a un diagnóstico altamente probable, solamente con la historia clínica. En los anillos y membranas esofágicas, la disfagia se caracteriza por ser episódica y no progresiva a sólidos. Es RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

En la acalasia, la disfagia para sólidos y líquidos al principio es variable y empeora con el tiempo. El paciente aprende a realizar maniobras (Valsalva, inspiración profunda) e ingiere gran cantidad de líquidos para facilitar la deglución. La enfermedad, en su primer estadio, se asocia con regurgitación durante o al poco tiempo de la ingesta, y según avanza la enfermedad y el esófago se dilata, la regurgitación aparece horas después de la ingesta, al acostarse el paciente, estando el material regurgitado sin digerir.

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Figura 6. Algorítmico clínico de la disfagia. EED: espasmo esofágico difuso.

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Agradecimientos a: Rev. Medicine, ISSN 0304-5412 Vol. 8, Nº 1, 2000 , págs. 1-6

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ARTÍCULO RECOPILADO

RELACIÓN DE DISFUNCIONES Y HÁBITOS PARAFUNCIONALES ORALES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES RELATIONS BETWEEN DYSFUNCTIONS AND PARAFUNCTIONAL ORAL HABITS, AND TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS IN CHILDREN AND TEENAGERS

Dra, Silvina G. Cortese Dra. Ana M. Biondi Catedráticas de Odontología Integral en Niños. Facultad de Odontología. Universidad de Buenos Aires (UBA)

Resumen Los hábitos parafuncionales y las disfunciones miofuncionales orales son frecuentes en niños, considerándose factores contribuyentes para trastornos temporomandibulares (TTM). El objetivo de este estudio es describir la frecuencia de hábitos parafuncionales y disfunciones miofuncionales orales, y valorar su asociación con signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en pacientes que concurren al Área de TTM de la Cátedra de Odontología Integral Niños de la Facultad de Odontología. Metodología. Los datos de las historias clínicas del período 2003-2007 se ingresaron a planillas para el registro de edad, sexo, motivo de consulta, compromiso emocional, signos, síntomas, diagnóstico, disfunciones y parafunciones, para su análisis estadístico. Resultados. La muestra quedó constituida por 133 pacientes de 12 años ± 3 años. El 96% presentaban disfunciones o parafunciones. Respecto a las disfunciones, presentes en el 78% del total de la muestra, 48% correspondieron a deglución disfuncional, 45% a respiración bucal o mixta y 29% a masticación unilateral o anterior. En relación a las parafunciones, el bruxismo se presentó en 74% de los pacientes y el resto de las parafunciones en 81% (hábito de mascar chicle, onicofagia, mordisqueo, jugueteo mandibular y succión). Se encontró asociación entre síntomas de TTM y disfunciones y parafunciones totales (p <0,05). Por análisis multifactorial se encontró que la disfunción masticatoria está significativamente asociada con el ruido articular (p= 0,023) y con el bruxismo como motivo de consulta (p= 0,018). Conclusiones. Se observó una alta prevalencia de disfunciones y parafunciones que se asociaron en forma significativa con síntomas de trastornos temporomandibulares. Palabras clave: Parafunciones; Hábitos; TTM; Niños; Adolescentes. Summary Oral parafunctional habits and orofacial myofunctional dysfunctions are commonly observed in children and considered as contributory factors for temporomandibular disorders (TMD). The aim of this work was to describe the frequency of oral parafunctional habits and orofacial myofunctional dysfunctions and to evaluate the association between them and signs and symptoms of TMD in patients attending to the TMD section of the Pediatric Dentistry Department of the University of Buenos Aires. Methods. Data obtained from dental records performed during 20032007 were entered into a database registering age, gender, reason for consultation, psychological stress, signs, symptoms, diagnosis, dysfunctions and parafunctions, for statistical analysis. Results. The sample was constituted by 133 patients (average age: 12 ± 3 years old). Ninety six percent of patients showed dysfunctions and/or parafunctions. Regarding to dysfunctions they were present in 78% of the sample; 48% had dysfunctional swallowing; 45% oral and mixed breathing, and 29% chewing food on one preferred side. With regard to parafunctions, bruxism was present in 74% of cases, gum chewing habit in 55%, nail biting in 48%, biting in 28%, jaw play in 22%, and sucking in 14%. TMD symptoms were associated with total dysfunctions and parafunctions (p <0.05). Using multivariate analysis, results showed a significant correlation between masticatory dysfunction and clicking joint noise (p= 0.023) and bruxism as reason for consultation (p= 0.018). Conclusions. Dysfunctions and parafunctions showed in this study a high prevalence and were significantly associated with TMD symptoms. Key words: Parafunctions; Habits; TMD; Children; Teenagers.

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Introducción En la actualidad, los odontopediatras reciben con frecuencia consultas espontáneas, o derivaciones por bruxismo o trastornos temporomandibulares (TTM). En algunas ocasiones es el odontólogo quien detecta signos, como excesivo desgaste dentario (Figura 1), fracturas (Figuras 2 y 3), movilidad, limitación de apertura bucal, entre otros. Figura 1. Facetas de desgaste en piezas primarias en un paciente de 7 años

El bruxismo se define como una actividad parafuncional caracterizada por apretar o rechinar los dientes.1 Es uno de los trastornos orofaciales más prevalentes, complejos y destructivos;2 cuando aparece durante el sueño, se considera una parasomnia (la tercera en frecuencia).3 Aunque su etiología es aún indeterminada, estas actividades parafuncionales son posibles en personas normales, cuando existen algunos factores psíquicos, internos y externos, que solos o en combinación, pueden dar lugar a este tipo de conducta.4 La denominación "trastornos temporomandibulares" expresa, en forma genérica, un gran número de signos y síntomas, como ruido o salto articular, limitación o desvío en la apertura bucal, asimetría facial, dolor articular, otalgias, cefaleas, etc. Involucra a los músculos masticadores, la articulación temporomandibular, sus estructuras asociadas, dientes y elementos de soporte.5-7

Figuras 2-3. Fractura de incisivo permanente en un paciente de 9 años, coincidente con el contacto en la posición mandibular donde bruxa.

En la actualidad, el carácter multifactorial de los trastornos temporomandibulares es aceptado por Okesson8 y otros autores. Factores oclusales, estructurales, psicológicos, trauma y condiciones de salud general, son factores de riesgo, que pueden considerarse como predisponentes, desencadenantes y perpetuantes del TTM.8 La función más importante del sistema estomatognático (SE) es la masticación. La hipotonía o hipertonía de los músculos masticadores perturba el equilibrio normal y altera su función. Los malos hábitos de posición o funcionamiento de dichos órganos rompen ese equilibrio y conducen a disfunciones. 9 La masticación anterior, a predominio de músculos temporales, se limita a movimientos de apertura y cierre, y es frecuente por la alimentación de consistencia blanda. La masticación unilateral origina un desequilibrio de fuerzas, pues éstas se concentran en un solo lado. El SE también tiene como función secundaria la deglución. Cuando el acto de deglución se completa, las vías respiratorias se abren nuevamente. En la respiración bucal, la lengua adopta una posición descendente para permitir el paso del flujo de

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aire.10 La respiración bucal sin causa obstructiva es considerada una disfunción por hábito.11 La masticación y la deglución son las funciones que más se relacionan con la ATM. Las disfunciones y parafunciones de éstas se vinculan con los TTM. Los movimientos de cabeza con estiramiento de los músculos anteriores del cuello durante la deglución están asociados con disfunción masticatoria. La respiración bucal es responsable de alteraciones deglutorias y posturales; la anteroversión cefálica frecuentemente afecta la mecánica de la ATM.12 En un trabajo realizado anteriormente en la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires sobre TTM,13 se observó que el síntoma más frecuente como motivo de consulta fue el dolor, evidenciando los pacientes pediátricos, mayoritariamente, compromiso del sistema muscular. También se halló una alta frecuencia de parafunciones y disfunciones miofuncionales orales, consideradas factores contribuyentes de trastornos temporomandibulares.13 Los resultados de Vanderas14 revelan que hábitos como el bruxismo, actúan como desencadenantes de dolor o limitación de apertura bucal, son motivo frecuente de consultas pediátricas y se vinculan con trastornos de músculos masticadores. Este autor considera que los hábitos pueden ser suficientes, pero no necesarios para desencadenar síntomas. Para otros autores,15,16 la relación entre parafunciones y TTM se presenta controvertida y poco clara. Diversos trabajos establecieron una relación directa entre alteraciones emocionales, (ansiedad, depresión, agresividad, estrés) y la presencia de bruxismo.17 En la Cátedra de Odontología Integral Niños, donde por año se brinda atención a aproximadamente 5.000 niños de 18 meses a 16 años de edad, funcionan diferentes áreas de apoyo, como cirugía, oclusión, riesgo médico, TTM. El plantel profesional está integrado por odontólogos, psicólogos y

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fonoaudiólogos, con participación kinesiólogos en el área de TTM.

El objetivo de este estudio fue describir la frecuencia de hábitos parafuncionales y disfunciones miofuncionales orales, y valorar su asociación con los signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en niños y adolescentes que concurren para su atención al Área de TTM de la Cátedra de Odontología Integral Niños de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.

Material y Método La muestra bajo estudio estuvo constituida por pacientes que concurrieron para su atención en el período 2003-2007, por demanda espontánea o derivación, al área de apoyo en TTM de la Cátedra de Odontología Integral de Niños de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. Los datos obtenidos de las historias clínicas de TTM se ingresaron a protocolos confeccionados para este fin, registrando edad, sexo, motivo de consulta, compromiso emocional, signos, síntomas, diagnóstico (trastornos de músculos masticadores, inflamatorio, articular) disfunciones y parafunciones. La información de las historias clínicas, provino de un cuestionario estructurado, registros de las evaluaciones clínicas (odontológica, fonoaudiológica y psicológica) y diagnóstico por imágenes. Se excluyeron los registros de los pacientes con trastornos articulares congénitos y fracturas articulares. El compromiso emocional fue evaluado por las psicólogas con entrevistas semiestructuradas a los pacientes y a los familiares acompañantes, sobre situaciones traumáticas, relaciones vinculares, personalidad, hábitos, nivel de exigencia, manejo de la agresión, tipo de expresión verbal y lúdica, grado de tensión acumulada, manejo de situaciones difíciles y teoría sobre su motivo. La respiración, deglución y masticación fueron evaluadas clínicamente por las fonoaudiólogas mediante pruebas funcionales respiratorias y observación de la masticación y deglución de sólidos, semisólidos y líquidos e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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de


para

el

diagnóstico

de

disfunciones.

Las parafunciones registradas por cuestionario estructurado durante la entrevista a pacientes y familiares fueron: bruxismo, mordisqueo de labios, carrillos y objetos; onicofagia, jugueteo mandibular, succión digital y de objetos, y mascar chicles. También se realizó observación espontánea durante las evaluaciones odontológica, fonoaudiológica y psicológica. Los resultados de las parafunciones y disfunciones en relación a los síntomas de TTM fueron analizados estadísticamente mediante las pruebas de χ2 y exacta de Fisher para el análisis unifactorial de las variables y el análisis multifactorial por medio de regresión logística. Para las pruebas estadísticas se emplearon, respectivamente, los programas INSTAT v+v3.36 y SIGMAPLOT v.11.

significativamente asociada con el ruido articular (p= 0,023) y que otras variables están cerca de la significación: bruxismo (p= 0,069), mordisqueo (p= 0,079), succión (p= 0,081) y mascar chicle (p= 0,094). También se halló que la disfunción masticatoria está significativamente asociada con el bruxismo como motivo de consulta (p= 0,018) y las otras disfunciones están cerca de la significación: deglución (p= 0,062) y respiración (p= 0,069). Tabla 1. Análisis estadístico: Valores de significación obtenidos mediante las pruebas de χ2 y exacta de Fisher

Resultados El 52% del grupo presentaba compromiso emocional. El 96% presentaba disfunciones o parafunciones. Respecto a las disfunciones, halladas en el 78% de los pacientes, el 48% presentó deglución disfuncional, el 45% respiración bucal o mixta, y el 29% masticación unilateral o anterior. En relación a las parafunciones, detectadas en el 81%, el bruxismo se presentó en el 74% de los pacientes, el hábito de mascar chicle en el 55%, la onicofagia en el 48%, mordisqueo 28%, jugueteo mandibular 22% y succión en 14%. Estadísticamente, mediante las pruebas de χ2 y exacta de Fisher, se encontraron asociaciones significativas (p <0,05) entre los síntomas (dolor, ruido y limitación de apertura), las disfunciones (masticación, respiración y deglución) y las parafunciones (Tabla 1). Se realizó un análisis multifactorial por medio de regresión logística para las variables bajo estudio y en forma independiente para cada uno de los motivos de consulta, encontrándose por la prueba de Wald que la disfunción masticatoria está RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

Discusión La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica, en sus lineamientos sobre este tema, realizados en 1999 con última revisión en el 2006, expresa que la asociación entre parafunciones y trastornos temporomandibulares en pacientes pediátricos es contradictoria.18 En relación a la onicofagia y a la succión digital, los resultados de Widmalm15 y de Sari,19 revelaron que su presencia es significativamente mayor en niños con trastornos temporomandibulares. El uso frecuente de chicles y un hábito menos mencionado, el jugueteo mandibular, fueron asociados positivamente con ruidos articulares en adolescentes.20 Rugh y Ohrabach21 comunican que generalmente la actividad parafuncional es asintomática. Sin embargo, cuando se supera la tolerancia fisiológica, el sistema comienza a alterarse y los signos se observan en los tejidos con menor tolerancia estructural. 22 Respecto a la deglución disfuncional, algunos estudios relacionan el

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dolor facial con la hiperactividad muscular.23 Di Francesco y col.,24 correlacionan los trastornos respiratorios del sueño y el bruxismo, con disminución posterior a las amigdalectomías. Castillo Hernández,25 encontró correlación positiva entre trastorns temporomandibulares y hábitos de bruxismo, mordisqueo y masticación unilateral, en pacientes de 15-50 años de edad, resultados que coinciden con los obtenidos en esta población pediátrica. Magnusson y Helkimo6 no comunican significancia estadística en la asociación entre parafunciones con signos y síntomas clínicos. La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica18 también reconoce la etiología multifactorial de los trastornos temporomandibulares, dado que los estudios muestran escasa correlación entre un factor etiológico aislado y la aparición de signos y síntomas. Las dificultades para el hallazgo de correlaciones surgen de las múltiples combinaciones de parafunciones y disfunciones, y de variables tales como duración, frecuencia e intensidad,14 así como también de la susceptibilidad del sistema masticatorio, que varía entre los diferentes individuos. En un estudio realizado en el año 2006 en la Cátedra de Odontología Integral Niños de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires13 se concluye que los pacientes pediátricos evidencian mayor compromiso del sistema muscular, infiriendo que el diagnóstico precoz y el tratamiento de los factores contribuyentes de mayor relevancia podrían evitar la evolución a trastornos articulares, de mayor gravedad y frecuencia en el adulto. El abordaje terapéutico participación interdisciplinaria con:

requiere

a. Intervención odontológica para tratamiento sintomático del dolor o limitar los daños con intermediarios oclusales.26 b. Fonoaudiológica, miofuncional.

para

reeducación

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c. Otorrinolaringológica, para resolver obstrucciones de la vía aérea alta y en algunas oportunidades, d. Psicológica, para orientar el control de los factores emocionales que puedan desencadenar parafunciones. Los resultados obtenidos en este estudio y en otros realizados previamente, justifican que médicos pediatras y odontólogos interroguen y examinen en relación a disfunciones y parafunciones orales, orientando a los padres y pacientes para su resolución.

Conclusión En este estudio se observó una alta prevalencia de disfunciones y parafunciones que se asociaron en forma significativa con síntomas de trastornos temporomandibulares.

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Artículo recopilado de un trabajo presentado en la XXXIX Reunión Anual de la Sociedad Argentina de Investigación Odontológica (2007) Agradecimientos a: Rev. Arch Argent Pediatr 2009; 107(2):134-138

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ARTÍCULO TRASTORNOS DIGESTIVOS EN LA ENFERMEDAD DE PAKINSON: DISFAGIA Y SIALORREA DIGESTIVE DISORDERS IN PARKINSON´S DISEASE: DYSPAHAGIA ABD SIALORRHEA Jimena González Fernández Rosa Prieto Tedejo Leticia Velasco Palacios Sandra Jorge Roldán Esther Cubo Delgado Servicio de Neurología Hospital General Yague. Burgos. España.

Resumen Introducción. Los síntomas no motores de la enfermedad de Parkinson representan un trastorno frecuente y a menudo infradiagnosticado. Entre los diferentes síntomas no motores cabe destacar la disfagia y la sialorrea, relativamente habituales en estadios avanzados de la enfermedad por su importante repercusión funcional y por la comorbilidad asociada. Desarrollo y conclusiones. Durante los últimos años se han desarrollado diferentes escalas de valoración para su uso clínico y el cribado de dicha sintomatología. Dentro de las diferentes opciones terapéuticas, la toxina botulínica representa el tratamiento de elección para la sialorrea. En cambio, la logopedia, junto con una optimización del tratamiento antiparkinsoniano, suelen ser medidas útiles para la disfagia, reservándose la gastrostomía endoscópica percutánea para aquellos pacientes parkinsonianos con disfagia grave. Palabras claves: Disfagia. Enfermedad de Parkinson. Parkinsonismo. Sialorrea. Síntomas no motores. Toxina botulínica.

Summary Introduction: The non-motor symptoms of Parkinson’s disease are a frequent and often underdiagnosed disorder. Two of the most significant non-motor symptoms are perhaps dysphagia and sialorrhea (which are relatively common in advanced stages of the disease) owing to their important functional repercussions and to the associated comorbidity. Development and conclusions: In recent years, different evaluation scales have been developed for clinical use and in screening the aforementioned symptoms. Of the different therapeutic options available, botulinum toxin represents the preferred treatment for sialorrhea. In contrast, speech therapy and an optimisation of the antiparkinsonian therapy are generally useful measures to treat dysphagia, percutaneous endoscopic gastrostomy being reserved for patients suffering from Parkinson who have severe dysphagia. Key words: Botulinum toxin. Dysphagia. Non-motor symptoms. Parkinsonism. Parkinson’s disease. Sialorrhea.

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Introducción El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson (EP) se basa en la presencia de varios signos cardinales de naturaleza motora, pero también existe una serie de síntomas no motores, peor conocidos y a menudo infradiagnosticados1. Varias razones fundamentales destacan su importancia: - Algunos de ellos pueden preceder a la aparición de síntomas y signos motores y pueden ser claves para el diagnóstico precoz. - Su prevalencia puede ser notable. - Son determinantes de la calidad de vida. - Su tratamiento es difícil, lo cual tiene importantes implicaciones a largo plazo. Además, desde un punto de vista práctico y terapéutico, los síntomas no motores pueden guardar en algunos casos una relación temporal con los ciclos clásicamente motores on-off de los pacientes y, en ocasiones, estar exacerbados o inducidos por un mal ajuste del tratamiento antiparkinsoniano.

Concepto y epidemiología La disfagia constituye la sensación de adherencia y obstrucción del paso de los alimentos a través de la boca, la faringe y el esófago. Es un problema frecuente en la población anciana y se estima que el 16,4% lo desarrolla por encima de los 65 años. La EP es el trastorno neurológico que más frecuentemente la produce, pudiendo afectar al 90% de los pacientes en estadios avanzados de la enfermedad 2. En ocasiones se debe a problemas motores asociados al estado de mejor movilidad (estado on con discinesias coreicas o distonías de la musculatura cervicocraneal) o peor movilidad (estados off). En este último caso, la rigidez y la bradicinesia producen un retraso en la fase oral preparatoria del bolo, ya que los movimientos de la lengua están sustancialmente reducidos y existe un aumento del tiempo de tránsito orofaríngeo y una disminución de la motilidad esofágica 3. La sialorrea se define como la excesiva producción de saliva y es una manifestación RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

frecuente de la enfermedad, sobre todo en fases tardías, pudiendo afectar a más del 70% de los pacientes con EP. Se debe a la pérdida de la capacidad automática de tragar secundaria a la hipocinesia. Otras veces se debe al empeoramiento motor secundario al uso de determinados fármacos, particularmente los neurolépticos.

Evaluación de la disfagia y la sialorrea

La disfagia es frecuente en la EP, aunque los pacientes pueden no tener conciencia de la dificultad para tragar, siendo por lo general una complicación de aparición tardía en la enfermedad. No obstante, se ha comprobado que pueden existir trastornos deglutorios en fases muy incipientes de la EP4. La relevancia de este problema radica en el hecho de que estos pacientes pueden sufrir episodios recurrentes de neumonía aspirativa como consecuencia de la dificultad deglutoria, además de ser un importante determinante de la calidad de vida. Por ello resulta esencial la evaluación de estos síntomas en los enfermos con EP mediante las técnicas de referencia: la videofluoroscopia y la videoendoscopia 5. En la primera, tras la administración por vía oral de un contraste radiopaco, se lleva a cabo una visualización dinámica mediante radioscopia de la capacidad de deglución del paciente, en proyección lateral y anteroposterior. Tiene el inconveniente de que se expone al paciente a una fuente prolongada de radiación, pero da una medida directa de la función oral, faríngea y esofágica. En la videoendoscopia, en cambio, se valora de forma directa, mediante un nasofibroscopio, la capacidad de deglución del paciente. Tiene la desventaja de no visualizar el escenario oral ni evaluar el funcionamiento esofágico, pero, por el contrario, no se expone al paciente a una fuente de radiación, lo cual no limita el tiempo de exploración. No obstante, estas medidas requieren un equipo especializado y personal entrenado, además de suponer un importante coste y no estar disponible en todos los centros hospitalarios. Por ello es preferible utilizar escalas validadas que correlacionen la gravedad del síntoma con el deterioro que produce. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Tabla 1. Escalas de valoración de la disfagia y la sialorrea en la enfermedad de Parkinson

Related Outcomes Quality of Life (SWALQOL) 10, que consta de 44 ítems en los que se valora el impacto de la disfagia en la calidad de vida, evaluando 10 dominios diferentes (selección de la comida, carga, salud mental, funcionamiento social, angustia, duración de las comidas, deseo de comer, comunicación, sueño y fatiga). Ésta es la escala que mejor valora el impacto de la disfagia en la calidad de vida de los pacientes, pero no está validada de una manera específica para la EP. El flujo y volumen de saliva se pueden medir de manera objetiva por medio de la recogida de saliva, por succión, colocando un disco de Lashley en el conducto de Stenon o por medio de un algodón; sin embargo, estas medidas requieren mucho tiempo y no cuantifican el disconfort y la repercusión social en el paciente.

Recientemente se ha publicado una revisión sobre las diferentes escalas desarrolladas para evaluar síntomas autonómicos en la EP, entre ellos la sialorrea y la disfagia (Tabla I) 6. En la nueva versión de la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), publicada recientemente, en la parte II, completada por el paciente o por el cuidador, se pregunta de forma específica la presencia y gravedad de la disfagia y la sialorrea ocurridas durante la última semana 7. Existen además escalas genéricas para evaluar específicamente los síntomas no motores de la EP, cuyos cuestionarios realiza el clínico o el propio paciente y que cuantifican la presencia y la gravedad de dichos síntomas, como la Scale for Outcomes in Parkinson’s DiseaseAutonomic (SCOPA-Aut), el Nonmotor Symptoms Questionnaire for Parkinson’s Disease (NMSQuest) y la Nonmotor Symptoms Scale (NMSS) 8. También disponemos de escalas específicas. Así, para la evaluación de la disfagia se han diseñado dos escalas: el Swallowing Disturbance Questionnaire 9, que se utiliza como herramienta de cribado para detectar disfagia antes de que haya neumonía espirativa, y la Generic Scale for DysphagiaRevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

También existen escalas para evaluar la sialorrea: la Drooling Severity and Frequency Scale (DSFS)11, da una medida semicuantitativa de la cantidad de sialorrea valorando la intensidad por medio de cinco ítems, y la frecuencia, por medio de cuatro, pero no está validada y no tiene en cuenta el impacto psicosocial. La Drooling Rating Scale12 está específicamente desarrollada para la EP, puntuando de 0 a 3 según la intensidad de la sialorrea. La Sialorrhea Clinical Scale for Parkinson’s Disease (SCSPD) 13 evalúa, por medio de siete preguntas, la frecuencia e intensidad de la sialorrea, así como el deterioro funcional y social; es la más aceptada porque su validez se ha demostrado y valora el disconfort en los pacientes. Tratamiento Lo más importante antes de instaurar medidas farmacológicas para estos síntomas es optimizar el tratamiento antiparkinsoniano porque, en ocasiones, son consecuencia de un inadecuado ajuste farmacológico. Por otra parte, es importante revisar si el paciente está en tratamiento con otros fármacos que favorezcan la disfagia y la sialorrea, como los neurolépticos 4. Puesto que la sialorrea es un problema secundario a la hipocinesia, suele mejorar de e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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forma global con los fármacos dopaminérgicos. El tratamiento más efectivo para la sialorrea es la inyección, en las glándulas salivares intraparotídeas y submandibulares, de toxina botulínica A por vía percutánea (dosis de 30-100 U)14,15. Produce una disminución de la producción de saliva y, por lo tanto, del babeo, lo que da lugar a una mejoría subjetiva en el 65% de los casos. Existen siete tipos de toxina botulínica (A-G), siendo las más potentes la A, la B y la F. Se utiliza la toxina botulínica A porque es la menos inmunogénica y se reserva la toxina botulínica B para los casos en que se desarrolle inmunorresistencia a la primera 16. La principal ventaja de la toxina botulínica es que permite, de forma paulatina, modificar la dosis total y el esquema de inyecciones, en función de las necesidades del paciente. Se debe empezar con dosis bajas, en función de la sialorrea, y si la dosis inicial es ineficaz se puede aumentar. Los resultados beneficiosos de la toxina botulínica comienzan por regla general a las 48-72 horas tras la inyección, y se alcanza el pico de acción en aproximadamente 14 días. La duración del efecto es de 3 a 30 semanas. No suele producir efectos secundarios sistémicos, pero puede dar lugar a sequedad de boca excesiva, empeoramiento de la disfagia, dificultad en la masticación, luxaciones de mandíbula, debilidad de músculos adyacentes, dolor local, lesión del paquete vasculonervioso y hematomas. Además, es importante realizar controles odontológicos porque la sequedad bucal puede favorecer el desarrollo de caries dentales. El control ecográfico a la hora de infiltrar toxina botulínica puede mejorar la eficacia y la seguridad, ya que evita la lesión de estructuras nerviosas y vasculares, y del músculo masetero. Otros tratamientos encontrados en la bibliografía para reducir la sialorrea y la disfagia (en menor grado) son los fármacos anticolinérgicos y la amantadina14,17,18. Aunque diferentes ensayos clínicos doble ciego, aleatorizados, usando fármacos anticolinérgicos antimuscarínicos han demostrado su utilidad para reducir la sialorrea, el principal problema de su empleo es la presencia de efectos secundarios como la sequedad bucal y el empeoramiento secundario de la deglución al aumentar la RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

viscosidad de la saliva. También se ha visto que puede ser útil la bromhexina en dosis de 8 mg/8 h, ya que licua la saliva facilitando que se trague. Algunos pacientes pueden mejorar con dosis altas de anticolinérgicos de acción periférica como la propantelina, en dosis de 15-45 mg/día, los parches de escopolamina y el glucopirrolato, 1-2 mg, de una a cuatro veces al día 17,18. Otras alternativas son la pirencepina y el clonacepam 14. En relación a la disfagia, se ha probado con éxito la inyección percutánea de toxina botulínica en el músculo cricofaríngeo 19. Es importante educar al paciente sobre medidas generales para facilitar la deglución. La primera y fundamental es comer siempre en fase on, cuando el paciente muestra una buena movilidad. También se le debe indicar que coma siempre completamente sentado y mirando hacia abajo al tragar, siempre tomar cucharadas pequeñas y no vaciar el vaso, ya que para ello hay que subir la cabeza; y cada vez que se trague, toser suavemente para limpiar la garganta antes de respirar y así evitar el arrastre de residuos a los pulmones. Otras medidas útiles consisten en iniciar la ingesta con un alimento frío o ácido, ya que estimula el reflejo de deglución, y evitar consistencias mixtas de líquido y sólido, así como alimentos con harinas o féculas que se peguen al paladar. La disfagia siempre es más importante para los líquidos, por lo que habrá que utilizar espesantes y gelatinas. En caso de disfagia muy avanzada, cuando estas medidas ya no sean eficaces, será necesario recurrir a medidas invasivas como la colocación de una sonda nasogástrica (considerada como solución temporal), la gastrostomía endoscópica percutánea (solución definitiva) indicada en aquellos pacientes que presentan o no deterioro cognitivo y que hayan sufrido episodios de broncoaspiración y neumonías recurrentes, o la realización de una miotomía cricofaríngea 20,21. Conclusiones La disfagia y la sialorrea suelen ser complicaciones frecuente en la EP avanzada, que responden parcialmente a la terapia e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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dopaminérgica. Desde un punto de vista terapéutico, se aconseja la optimización del tratamiento antiparkinsoniano y medidas no farmacológicas como la logopedia y la educación para la prevención de aspiración en caso de disfagia avanzada. En estos casos, sobre todo si se producen broncoaspiraciones repetidas con infecciones respiratorias secundarias a consecuencia de una disfagia grave, es necesario a recurrir a medidas invasivas como la gastrostomía endoscópica percutánea. En cambio, se recomienda toxina botulínica para su infiltración en las glándulas salivares en aquellos pacientes parkinsonianos con sialorrea grave.

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Agradecimientos a: Rev. Neurol 2010; 50(Supl 2):S51-S54

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NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL (JouMOf)

La Revista de Motricidad Orofacial es una publicación académica y científica, dirigida a la comunidad Fonoaudiológica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigación, casos clínicos, revisiones bibliográficas y cualquier otro artículo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.

4. Otros:

Tipos de trabajos

Artículos que presenten los resultados de una investigación científica, las cuales deben incluir sustento teórico, demostración empírica, resultados y discusión de estas.

Trabajos relacionados con temas de interés multidisciplinario y transdiciplinario dentro de la especialidad de Motricidad Orofacial, como artículos de opinión, planes de intervención y herramientas de evaluación, así como traducciones de tesis y trabajos de investigación, etc.

2. Caso clínico:

Todos los trabajos no deberán exceder el máximo de 5 caras para su publicación.

1. Informes de investigación científica:

Reporte que resume un caso clínico, considerando una revisión bibliográfica del cuadro clínico, método de diagnóstico y tratamiento efectuado.

3. Revisión Bibliográfica: Estudio teórico de un tema de interés, estableciendo su relevancia y aporte para la Motricidad Orofacial.

Estilo de redacción Se recomiendan que los artículos sean redactados atendiendo a las normas generales de lenguaje científico privilegiando la formalidad, objetividad, brevedad, precisión y claridad.

Organización general

1. Página de Título:

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Presenta, en primer lugar, el título de trabajo que debe ser conciso, pero informativo, sobre el contenido central de la publicación. En segundo lugar, incorpora el nombre del autor(es) o autora(as) del artículo, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno; al termino de cada nombre del autor debe indicarse con un número en superíndice: el título profesional, el nombre de o las secciones, servicio o programa a las que perteneció durante la ejecución del trabajo y mail de contacto. Por último, debe incluir un título breve que se utilizará como encabezamiento de las páginas en la edición definitiva.

2. Resumen (Summary o Abstract):

6. Resultados: Contiene el análisis de los datos obtenidos y la presentación estadística de éstas; deben exponerse en forma ordenada y coherente, admitiendo figuras y tablas.

7. Discusión: Expone los resultados en relación con las hipótesis del trabajo, la bibliografía especializada, las posibles limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en investigaciones futuras.

8. Conclusiones:

Es un párrafo que resume el contenido de la investigación, cuya extensión máxima será de 250 palabras. Debe precisar una contextualización del tema en estudio, establecer los objetivos y procedimientos empleados, y determinar los resultados y conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser escrito en español y en inglés.

3. Palabras claves (Key words):

Se resumen los aspectos más relevantes, principales hallazgos y la nueva información que aporta el estudio, así también, pueden destacarse las limitaciones con se hallaron los investigadores durante el trabajo y las proyecciones que la investigación pueda ofrecer a otros campos o al mismo, indicando las áreas en las que se podría incursionar.

9. Referencias Bibliográficas:

Listado de palabras claves o frases cortas que describan los principales tópicos del artículo y que se hallen contenidos en el título. (5 como máximo).

4. Introducción: Explica y presenta brevemente el problema y la debida fundamentación del propósito del estudio. En el caso de aquellos trabajos que presenten la revisión bibliográfica de un tema, la introducción incorporará la contextualización del tema, el propósito y la justificación del estudio.

5. Metodología: Describe las características de los procedimientos empleados en el trabajo, el análisis estadístico y la aprobación del comité de ética correspondiente. RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

La bibliografía se citará en secuencia numérica consecutiva de acuerdo con su orden de aparición. Se sugiere la utilización de una media de 10 referencias para cada artículo, considerando al menos el 70% de las publicaciones de los últimos cinco años. Para la referencia de revistas médicas se utilizarán las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, que se encuentra disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht ml#Journalists.

Guía de Referencias Bibliográficas o Referenciales Debe presentarse en orden alfabético por apellido del autor(a) y se incluye con las iniciales de sus nombres de pila. Los apellidos se escriben en mayúsculo.

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En cuanto a los títulos de revistas o de libros, se ponen en letra itálica o cursiva; así, en el caso de las revistas, la letra cursiva o itálica comprende desde el título hasta el número de volumen (incluye las comas antes y después del número del volumen y se deja un solo espacio después de cada signo de puntuación).

El nombre de los artículos se escribe en letra molde y con comillas.

El nombre de los editores, cuando se cita el libro editado en forma completa, se escribe de la misma manera que el autor: apellido, una coma y la inicial del nombre y un punto: Palacios, M. en el caso de cita de un artículo de un libro, el orden se invierte al escribir el nombre: en M. Palacios (Ed.). A continuación, se presentan algunos ejemplos: o

o

o

Publicaciones no periódicas Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002). Lingüística e interdisciplinariedad. Desafíos para el nuevo milenio: ensayos en honor a Marianne Peronard. Valparaiso: Ediciones Universitarias de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. Publicaciones Periódicas Artículos de Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ, M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M. (2002). “Un instrumento para medir la metacomprensión lectora”. Revista Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 – 145. Documentos electrónicos: Apellido de autor, inicial de nombre (año y/o fecha). Título del artículo [En línea]. Disponible o from, sitio www: GAMBA, A. y GÓMEZ, M. (2003). Sobre el discurso científico y las relaciones de género: una revisión histórica [En línea]. Disponible en: http//www.mujereslibres.hypermat.net, visitado el 30 de marzo de 2006.

Formato de texto. Recomendamos usar formato Word (u otro compatible), tipo de letra Arial, tamaño 12, interlineado 1,5 y márgenes de 2,5 cm. a cada lado. La extensión máxima RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

del trabajo no será, en general, mayor de 10 hojas incluyendo tablas y figuras. Es recomendable evitar el uso indiscriminado de los formatos en negrita, cursiva y subrayado. Numeración de páginas. Las páginas estarán numeradas consecutivamente. Cada sección o apartado se iniciará en hoja aparte. Primera página. Figurará el título del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango académico más elevado y su centro de trabajo, así como las señas de contacto del primer autor y la fecha de envío. Se deben evitar las abreviaturas. Segunda página. Se presentará un resumen que no excederá de 250 palabras. En el caso de artículos originales, el resumen deberá estar estructurado en cuatro apartados, que son: introducción u objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Además, se complementarán con tres a seis palabras claves. A continuación, título, resumen y palabras clave, traducidos al inglés. Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarán: introducción y objetivos, material o pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Cada apartado comenzará en una hoja nueva. En el apartado “material o pacientes y métodos” se mencionará que los pacientes han participado tras la obtención del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores. Las notas clínicas tendrán una extensión máxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliográficas en número no superior de diez. Las abreviaturas figurarán siempre inmediatamente detrás de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por primera vez. Se recomienda usar el menor número de abreviaturas posibles. Tablas y figuras. Cualquier tipo de gráficos, dibujos y fotografías serán denominados Figuras. Tanto éstas como las tablas estarán impresas cada una en una hoja independiente. Deberán estar numeradas correlativamente según el orden de aparición en el texto, con números romanos las tablas y e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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números arábigos las figuras. En cada una constará un título conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultáneamente en tablas, figuras y texto. Fotos. Si se considera necesario se retocarán para que no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la identificación, deberá obtenerse (y en este caso acompañarse una copia) autorización escrita del paciente o de su representante legal. Referencias Bibliográficas. En general seguirán las recomendaciones del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en el documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Traducción al español de la última versiónhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200 6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf Envío de Manuscritos Digitales. Los artículos se enviarán en formato de papel carta. Se aceptarán manuscritos digitales recibidos por correo electrónico, pero su aceptación definitiva estará condicionada a la confirmación de la recepción por parte del equipo editorial.

aceptada. En todos los casos, los autores y traductores deberán mencionar de forma expresa lo siguiente: 1. Los artículos deberán ir acompañados de una dirección de contacto (preferentemente electrónica), que aparecerá publicada al final del artículo original para facilitar la interacción autorlector. 2. Al remitir un trabajo a esta RevMOf, los autores aceptan expresamente lo siguiente: A. Que es un trabajo original y que ha sido previamente publicado o no (si fuera el caso primero, citar fuente de extracción). B. Que ha sido o no remitido simultáneamente a otra publicación. C. Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboración. D. Que todos ellos han leído y aprobado la versión del manuscrito finalmente remitida. E. Que convienen que la RevMOf y la C.M.O. no comparten necesariamente las afirmaciones que en el artículo manifiestan los autores y/o traductores.

Evaluación, aceptación y publicación de los trabajos. De los trabajos recibidos se contestará con acuse de recibo. Una vez leído por la Dirección de la RevMOf podrá ser enviado para su evaluación a expertos del Comité Científico de la Revista. Si fuera necesario, se establecerá contacto con los autores para sugerencias, correcciones o apoyo, antes de la publicación. La RevMOf se reserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación. Responsabilidad de los autores y traductores de trabajos de investigación. Los autores y/o traductores son responsables de la observación rigurosa de las normas de buenas prácticas clínicas y de investigación RevMOf 2012 Ene-Mar; 3(1):221-262

e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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RevMOf 2012 3(1)