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Comité Editorial Director / Editor: Mg. B. David Parra Reyes Especialista en Motricidad Orofacial – Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. davidparrare@yahoo.com

Equipo de Gestión: Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Académica) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Equipo de Revisión: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluación MO y Habla) Doctora en Educación Directora Clínica y Formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Deglución)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Mg. Midori Hanayama

(Fisuras NLAPs)

Magister en Fonoaudiología Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluación y Tratamiento midorihanayama@gmail.com

Fga. Patricia Cedeño O.

(Fonoarticulación)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia fonoactiva@yahoo.com

Mg. Ruth Espinosa Estupiñan (Foniatría) Magister en Lingüística Especializada en Análisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial sailoves@hotmail.com

Mg. Omar Alarcon Palacios

(Ortodoncia)

Magister en Estomatología con Mención en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia omar_ap0280@hotmail.com

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C.D. Elmer Acevedo Ruiz

(Odontología)

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitación Oral UCSUR elmer310@hotmail.com

Lic. Luis Aliaga Valverde

(Respiración- Fisioterapia)

Post-Grado en Rehabilitación Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com

Lic. Nora Ruiz Valverde

(Alt. Craneofaciales)

Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR noraruiz1710@hotmail.com

Equipo de Redacción: Mg. Alejandro Dioses Chocano Magíster en Psicología con mención en Psicología Educativa Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés alediosescho@hotmail.com

Lic. Sergio Bravo Cucci Doctorado en Salud Pública Docente Asociado e Investigador de la UNVF sergiobravo_c@hotmail.com

Equipo de Difusión: Lic. Antonio Macedo Cornejo Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com

Equipo de Traducción: Fgo. Franklin Susanibar Chávez

(del Portugués)

Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Lic. Claudia Juarez Escobar

(del Inglés)

Doctorado en Salud Pública Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com

Lic. Giannina Gamarra

(del Inglés)

Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Médico de Lenguaje y Aprendizaje aretyneosis@hotmail.com

Lic. Karenn Berlanga Nonnenmann (del Alemán) Logopeda Master en Disfemias y Disfluencias del Habla karennberlanga@hotmail.com

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Equipo de Apoyo Externo: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Argentina)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Lic. Norma Chiavaro

(Argentina)

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar

Fga. Patricia Cedeño O.

(Colombia)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia fonoactiva@yahoo.com

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile) Fundadora del Área de la Fonoaudiología Oncológica en Chile Instituto Nacional del Cáncer y Clínica Oncológica Arturo López Pérez yolandaaybar@yahoo.com

Lic. Gisella Curioso

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts gisecv@hotmail.com

Lic. Rosa Bustamante M.

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist acuario797@hotmail.com

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Contenidos EDITORIAL Pag. 179

ARTÍCULO DISFAGIA AGUDA DE CAUSA ONCOLÓGICA. MANEJO TERAPÉUTICO ADOLESCENTES Dr. F. Arias, Dr. A. Manterola Dr. M.A. Domínguez, Dr. E. Martínez Dr. E. Villafranca, Dr. P. Romero Dr. R. Vera Pag. 180-185

ARTÍCULO TRANSFERENCIA DE CALOR EN LA CARA: UNA COMPARACIÓN ENTRE EL ESTÍMULO HÚMEDO Y SECO - ESTUDIO PILOTO Fga. Renata Moreira Moraes, Fga. Juliana Gonçalves Dornela Fga. Amanda Freitas Valentim , Fga. Tatiana Vargas de Castro Ing. Adriana Silva Franca Pag. 186-190

ARTÍCULO DE REVISIÓN VALORACIÓN DE LOS HÁBITOS OROFACIALES EN NIÑOS G. González Landa, C. Prado Fernández V. Pérez González, R. De Celis Vara I. Sánchez – Ruiz, R. Diez Rodríguez Pag.191-198

ARTÍCULO LA FONOAUDIOLOGÍA EN LAS QUEMADURAS DE CARA Y CUELLO Fga. Vivianne Lima de Freitas Fga. Lia Maria Brasil de Souza Pag.199-204

ARTÍCULO TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN EN EL PRIMER AÑO DESPUÉS DE LA RADIACIÓN Y QUIMIRRADIACIÓN PhD Jeri A. Logemann, PhD Barbara Roa Pauloski, PhD Alfred W. Rademaker, PhD Cathy L. Lazaru MA Joy Gaziano, MS Linda Stachowiak ScD Lisa Newman, MS Ellen MacCracken MS Daphne Santa, MD Bharat Mittal Pag.205- 216

NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag.217-220

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Editorial Estimados lectores:

La Motricidad Orofacial, sin duda, es una especialidad en donde las experiencias, investigaciones y estudios son intensos. La revista Digital de Motricidad Orofacial (RevMOf) es una de las pruebas de esta afirmación. Durante este año, nuestro Volumen 2, presentó diversos artículos científicos, y casos clínicos de todas las partes del mundo, que pudo compartir con sus lectores.

En esta edición, nuestro Número 4, la revista trae una serie de artículos para que los lectores y suscriptores estén informados sobre el acontecer actual de la Motricidad Orofacial. Reitero a los profesionales y especialistas involucrados en temas en Motricidad Orofacial, continuar fortaleciendo nuestra revista con sus aportes científicos actuales para el mejoramiento del desempeño laboral y docente.

Para terminar, felicitamos a todos los profesionales que hacen de la Motricidad Orofacial una especialización seria y digna, en donde mi mayor deseo es que en el año 2012, más trabajos sean destacados y compartidos en la RevMOf, desde Perú para todo el Mundo.

El Director

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ARTÍCULO DISFAGIA AGUDA DE CAUSA ONCOLÓGICA. MANEJO TERAPÉUTICO ADOLESCENTES ACUTE DYSPHAGIA OF ONCOLOGICAL ORIGIN. THERAPEUTIC TREATMENT Dr. F. Arias Dr. A. Manterola Dr. M.A. Domínguez Dr. E. Martínez Dr. E. Villafranca Dr. P. Romero Servicios de Oncología Radioterápica. Hospital de Navarra. Pamplona. España

Dr. R. Vera Servicio de Oncología Médica. Hospital de Navarra. Pamplona. España.

Resumen La disfagia es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes con tumores de cabeza y cuello, y esófago. Éste puede ser el síntoma inicial o, más frecuentemente, relacionado con el tratamiento oncológico. Se revisan los aspectos fisiopatológicos y terapéuticos más importantes de la disfagia aguda de causa oncológica. La deglución es un proceso complejo en el que intervienen numerosas estructuras músculo-esqueléticas bajo el control neurológico de diversos pares craneales. La compleja coordinación neuromuscular necesaria para una correcta deglución puede verse afectada por numerosas situaciones tanto por efecto de los tumores como de su tratamiento, fundamentalmente la cirugía o la radioterapia. En conclusión, se puede afirmar que para un adecuado tratamiento de la disfagia oncológica, es preciso una correcta evaluación inicial y un tratamiento activo, ya que del control de la disfagia, depende no sólo la calidad de vida del paciente, sino en numerosas ocasiones la posibilidad de continuar el tratamiento y por tanto de mantener las posibilidades de curación. Palabras clave. Disfagia, Cáncer, Tratamiento.

Abstract Dysphagia is one of the most frequent syndromes in patients with tumours of the head and neck, and the oesophagus. This can be the initial symptom or, more frequently, related to the oncological treatment. We review the most important therapeutic and physiopathological aspects of acute dysphagia of oncological origin. Deglutition is a complex process in which numerous muscular-skeletal structures intervene under the neurological control of different cranial nerves. The complex neuro-muscular coordination needed for a correct deglutition can be affected by numerous situations, both from the effect of the tumours and from their treatment, basically surgery or radiotherapy. In conclusion, it can be affirmed that for a suitable treatment of oncological dysphagia, a correct initial evaluation and an active treatment are required, since not only the patient’s quality of life but, on numerous occasions, the possibility of continuing the treatment and thus maintaining the possibilities of a cure depend on control of the dysphagia. Key words. Dysphagia, Cancer, Treatment.

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peristálticas que impulsan el bolo hasta el estómago. Todo este complejo proceso de la deglución dura menos de 20 segundos, y precisa para su correcto funcionamiento de una compleja red neurológica coordinada por los nervios craneales descritos en la tabla 1.

Introducción

El término disfagia, derivado del griego phagein “deglutir”, se refiere a cualquier anomalía en el proceso de la deglución, durante el transporte del bolo alimenticio desde la cavidad oral hasta el estómago.

ETIOLOGÍA DE LA DISFAGIA

Otro término relacionado con la disfagia, con la que habitualmente se confunde, es la odinofagia, esto es, el dolor con la deglución.

FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN

El fenómeno de la deglución es posible gracias a una serie de eventos neuromusculares integrados en un proceso continuo. Para su mejor comprensión, el proceso de la deglución se divide en tres fases consecutivas: oral, faríngea y esofágica.

A efectos prácticos, la disfagia se puede clasificar en disfagia orofaríngea y disfagia esofágica. Las causas más frecuentes de las primeras son las causas mecánicas y obstructivas, especialmente los tumores de la esfera ORL (cavidad oral, faringe y laringe). También son causa frecuente de disfagia los trastornos neuromusculares entre los que destacan los accidentes cerebro-vasculares agudos, la esclerosis múltiple, la esclerosis lateral amiotrófica, y la miastenia gravis. Otras causas posibles son dentadura en mal estado, ulceraciones, xerostomía, o los efectos de la radioterapia y quimioterapia.

La fase oral es voluntaria, y comprende desde la introducción del alimento en la cavidad oral hasta su preparación para la deglución. El alimento, una vez introducido en la cavidad oral, se mezcla con la saliva y posteriormente es triturado hasta formar el bolo alimenticio. Esta fase requiere de la coordinación de los labios, la lengua, los dientes, las glándulas salivares y la mandíbula. Cuando la lengua propele el bolo posteriormente, comienza la fase faríngea. La base de la lengua contacta con la pared posterior faríngea, comenzando un reflejo: el paladar blando se eleva para prevenir el reflujo nasal, se contrae el músculo constrictor faríngeo y el bolo es impulsado a través de la faringe.

Aunque la patología mediastínica, en especial el cáncer pulmonar y los linfomas, puede causar disfagia esofágica, ésta no suele ser uno de los síntomas predominantes.

Simultáneamente, para prevenir la aspiración del contenido alimenticio, se produce la inversión de la epiglotis y la aducción de las bandas y cuerdas vocales. Esta fase finaliza con la apertura del esfínter esofágico superior, formado por el músculo cricofaríngeo.

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La fase esofágica es totalmente involuntaria y está producida por ondas RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

Las afecciones propias de la mucosa esofágica, entre las que se incluyen los tumores de esófago y los distintos tipos de esofagitis, son la causa más frecuente de disfagia esofágica. Tabla 1. Pares craneales que intervienen en el proceso de la deglución

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IX X

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Deglución: Inervación craneal Sensibilidad general de Motor musculatura la cara masticatoria Sensibilidad 2/3 Motor labios anteriores lingual (gusto) Sensibilidad 1/3 Motor constrictor posterior linguaL faríngeo Sensibilidad general de Motor paladar blando, la laringe faringe, laringe y esófago Motor musculatura intrínseca y extrínseca de la lengua.

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RADIOTERAPIA Y DEGLUCIÓN

DISFAGIA DE CAUSA ONCOLÓGICA: EVALUACIÓN INICIAL

La radioterapia puede producir efectos agudos y tardíos que afecten a la deglución.

La evaluación de un paciente con disfagia, especialmente cuando ésta sea de aparición aguda o subaguda, es fundamentalmente clínica y no requiere para su correcta realización de pruebas sofisticadas. Dentro de la historia clínica habitual, merecerá especial atención la cronopatía de la enfermedad, el tipo de disfagia (para los sólidos, líquidos, o ambos), la presencia de fiebre o expectoración, atragantamiento, pérdida de peso, sangrado o cualquier otra sintomatología acompañante.

Entre los primeros se incluyen la xerostomía, ulceración, dolor, mucositis, edema y eritema2. Es característica la mucositis confluente que afecta a la mucosa orofaríngea y esofágica irradiada, permaneciendo inalterada la mucosa excluida del campo de irradiación (Fig. 1). Figura1. Mucositis por radioterapia en un paciente con carcinoma de orofaringe: la alteración mucosa sólo afecta al área irradiada.

Una analítica con recuento de leucocitos y neutrófilos descartará leucopenia acompañante, siendo preciso también la realización de una radiografía de tórax para descartar infección pulmonar, bien concomitante o por aspiración o fístula. Aparte de la radiografía de tórax, la exploración radiológica fundamental para la evaluación de un paciente con disfagia es el tránsito digestivo superior baritado. Dicho tránsito permite detectar lesiones tumorales que deformen o estenosen el tracto aerodigestivo superior, disfunciones faringeas que provoquen aspiración del contenido alimenticio con el consiguiente atragantamiento, o bien fístulas aerodigestivas tanto tumorales como postquirúrgicas. Una vez comprobada en el tránsito baritado la presencia de patología esofágica, la esofagoscopia nos confirmará el diagnóstico y, cuando esté indicado, permitirá la colocación de endoprótesis para aliviar la estenosis o impermeabilizar una fístula productiva. En casos de disfagia orofaringea de etiología incierta, una videofluoroscopia1 de la deglución nos mostrará todas las fases de la misma y permitirá localizar anomalías no detectables por las otras exploraciones.

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Provoca dolor orofaríngeo proporcional al grado de la mucositis, y el subsiguiente déficit nutricional por dificultades para la ingesta oral. La xerostomía es un efecto secundario de la radioterapia que puede persistir e incluso empeorar durante años. Un ejemplo de tratamiento radioterápico puede verse en la figura 2. En dicha imagen, llamada radiografía digital reconstruída, puede apreciarse las distintas fases de la irradiación de un tumor de epiglotis y su relación con las diferentes áreas ganglionares cervicales y con ambas parótidas. Efectos tardíos de la irradiación que afectan la deglución pueden ser la xerostomía, osteonecrosis, trismus, caries dental, alteración de la flora bucal y del gusto, y fibrosis muscular3. La fibrosis puede afectar con los años dramáticamente a la deglución, produciendo fijación del complejo hio-laríngeo y reducción de la motilidad lingual

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y del cierre glótico con el consiguiente riesgo de aspiración. La quimioterapia puede afectar también a la deglución, ocasionando náuseas, vómitos, o mucositis4. La neutropenia asociada puede empeorar o complicar dichos síntomas y provocar un deterioro importante del estado general y nutricional del paciente. Al contrario que la radioterapia, la mucositis inducida por la quimioterapia afecta, cuando se presenta, a toda la mucosa oral y del tracto digestivo (Fig. 3). Los citostáticos que más frecuentemente producen mucositis son los antimetabolitos, y de los empleados habitualmente en los pacientes con tumores de cabeza y cuello, el 5-fluoruracilo. Además de la radioterapia y la quimioterapia, la propia cirugía a menudo deja secuelas que pueden afectar a la deglución, especialmente cuando al área intervenida afecte a la orofaringe o conlleve una importante resección muscular, ya que los colgajos cutáneos utilizados no tienen función muscular5,6.

importantes en su estilo de vida7. De entrada, necesitan dedicar mucho más tiempo del habitual a la alimentación y a menudo requieren la ayuda de alguna persona, generalmente de los familiares más cercanos. Esta dependencia genera frecuentemente un elevado nivel de ansiedad, depresión, y baja autoestima que puede tornarse en agresividad contra el entorno más próximo. A esto último se asocia en ocasiones la aparición del síndrome de deprivación de alcohol y tabaco, sin olvidar el impacto financiero que puede suponer los suplementos dietéticos para el paciente. Figura 3. Mucositis aguda por quimioterapia. A diferencia de la mucositis por radioterapia, la afectación mucosa incluye toda la mucosa de la cavidad oral.

Figura 2. Ejemplo de tratamiento radioterápico utilizado en un paciente con carcinoma de laringe supraglótica T3N0. Se aprecian las distintas etapas del tratamiento y su relación con las glándulas parótidas.

DISFAGIA AGUDA DE CAUSA ONCOLÓGICA.TRATAMIENTO Cuando la disfagia está producida directamente por el tumor, el tratamiento lógicamente irá dirigido contra la neoplasia. Dicho tratamiento dependerá de la localización y del estado de la enfermedad.

IMPLICACIONES PSICO-SOCIALES En los pacientes con tumores de cabeza y cuello, la disfagia provoca cambios

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De forma esquemática, ya que no es el objeto de esta revisión, en estados precoces (I y II de la American Joint Committee) será de elección la cirugía o la radioterapia, según la localización y experiencia del centro; en los estados localmente avanzados, podrá optarse por la cirugía seguida de radioterapia, o bien e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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por quimioradioterapia radical, seguida o no por cirugía de rescate; por último, en la enfermedad metastásica, será la quimioterapia el tratamiento inicial, pudiendo administrarse además radioterapia para paliar los síntomas locales, entre ellos la disfagia.

analgésico. En efecto, estos pacientes sufren de dolor intenso y progresivo con la deglución, lo que provoca una reducción drástica en la ingesta con la consiguiente desnutrición y deshidratación rápida a menos que pongamos los remedios adecuados.

En los pacientes con disfagia esofágica de origen oncológico, ya sea por tumores primarios de esófago o por compresión externa, se puede lograr un excelente nivel de paliación sintomática con la colocación de distintos modelos de endoprótesis esofágicas (Fig. 4), dispositivos que, una vez colocados por vía endoscópica y anclados a la pared, se expanden permitiendo la restauración de la luz esofágica. Cuando el caso lo requiera, como con fístulas aerodigestivas, podrán utilizarse las mismas prótesis pero con las paredes revestidas e impermeables (Fig. 5).

Existen medidas tópicas que alivian la sintomatolgía en las fases iniciales, siendo la más clásica la “solución para mucositis”, mezcla de agua oxigenada, lidocaína, difenhidramina y óxido de magnesio. Más reciente es la aplicación tópica del ácido hialurónico antes de cada ingesta. Más importantes que las medidas tópicas son los analgésicos por vía general. Hay que recordar que la mucositis produce un dolor intenso, que se exacerba con la deglución, por lo que habrá que pasar rápidamente del primer al tercer escalón de la OMS (opiáceos). Siempre que sea posible deberá evitarse los opiáceos por vía oral, siendo de elección la vía transdérmica9.

Cuando la causa de la disfagia está en los tratamientos oncológicos, generalmente en la mucositis por radioterapia, el tratamiento se basa en tres pilares: soporte nutricional, soporte psicológico, y soporte analgésico (Fig. 6). Un dato importante a la hora de plantear el tratamiento de la mucositis es que ésta suele aparecer hacia la mitad del tratamiento radioterápico y que inexorablemente irá aumentando hasta la finalización del mismo. Por otra parte, es sabido que el éxito del tratamiento radioterápico depende en parte de que éste se haya podido administrar en el tiempo previsto, sin interrupciones. Por tanto, siempre que sea posible, deberá tratarse la mucositis sin interrupción del tratamiento radioterápico. Lo primero que hay que asegurar es un adecuado nivel de ingesta, pudiendo utilizar para ello, según los casos, dieta oral con o sin suplementos, dieta enteral bien a través de una sonda nasogástrica o de una gastrostomía, o nutrición parenteral cuando sea imposiexpuesto detalladamente en otro capítulo de esta monografía, por lo que no nos extenderemos. El soporte psicológico, importante en estos pacientes cuya calidad de vida ha experimentado un notable deterioro en poco tiempo es a menudo infravalorado por el personal a cargo del paciente, lo que hace que unido a la exigua dotación psicológica en nuestro medio, constituya el verdadero punto negro en la asistencia de estos pacientes. Por último, aunque no menos importante, está el soporte RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

Actualmente existen dos potentes opiáceos en el mercado por vía transdérmica, la bupremorfina y el fentanilo. Éste último tiene la ventaja de ser un opiáceo agonista puro y de carecer de techo analgésico, lo que lo hace especialmente útil en los pacientes con mucositis. Además de la analgesia programada, es preciso administrar analgesia de rescate para los momentos de intensificación del dolor, debiendo ser ésta de rápida biodisponibilidad. Junto con los opiáceos, se deben administrar fármacos coadyuvantes para reducir los efectos secundarios (laxantes, antieméticos, antidepresivos, tranquilizantes, etc.). Por último, existen una serie de fármacos indicados en determinadas situaciones en un paciente con mucositis severa. Entre ellos destacan los corticoides,potentes antiinflamatorios útiles para reducir el edema secundario que en casos agudos puede requerir la realización de traqueostomía; antifúngicos tipo fluconazol cuando se sospeche o confirme candidiasis asociada, o también para prevenirla; antibióticos de amplio espectro y activos contra gérmenes anaerobios en mucositis sobreinfectadas, frecuentes en la práctica clínica. En nuestro e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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medio, los más utilizados son la amoxicilinaclavulánico y el imipenen cilastatín. Otros fármacos ocasionalmente útiles son la pilocarpina10 y la amifostina11 para prevenir la xerostomía, eritropoyetina en anemia sintomática, factor estimulante de colonias granulocíticas (G-CSF) en neutropenia acompañante, y el acetato de megestrol12 para tratamiento de la anorexia que a menudo sufren estos pacientes. Figura 4. Ejemplo de endoprótesis esofágica utilizada en la clínica.

opioides, hemorragia, deshidratación, intolerancia a la nutrición enteral.

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En conclusión, la disfagia aguda de origen oncológico constituye una causa frecuente de consulta médica en pacientes con tumores de cabeza y cuello y también de esófago. La causa más frecuente es la mucositis secundaria al tratamiento oncológico. De su correcta evaluación y ulterior tratamiento depende en gran medida la continuidad del tratamiento y, por tanto, la probabilidad de lograr la curación del paciente. Figura 6. Manejo terapéutico de la disfagia aguda por tratamiento oncológico. Nótese la inclusión de la sonda nasogástrica dentro del tratamiento analgésico, por cuanto evita las irrupciones del dolor con la deglución.

Figura 5. Esofagograma de un paciente con fístula esófago-bronquial por cáncer de esófago. A) Se aprecia la fístula a nivel de esófago medio. B) El mismo paciente tras la colocación de la endoprótesis, con la corrección del trayecto fistuloso.

Aunque puede intentarse el tratamiento ambulatorio de las primeras fases de la disfagia por mucositis, con frecuencia acaban los pacientes ingresando debido a la dificultad que entraña el conseguir un buen control sintomático y un adecuado estado nutricional. Los criterios de ingreso más comúnmente aceptados son los siguientes: deterioro franco del estado general, desnutrición severa, fiebre, neutropenia, dolor no controlado con RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

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ARTÍCULO TRANSFERENCIA DE CALOR EN LA CARA: UNA COMPARACIÓN ENTRE EL ESTÍMULO HÚMEDO Y SECO - ESTUDIO PILOTO HEAT TRANSFER IN THE FACE: A COMPARISON BETWEEN WET AND DRYSTIMULATION A PILOT STUDY Fga. Renata Moreira Moraes Doutoranda em Engenharia de Estruturas da U. Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.

Fga. Juliana Gonçalves Dornela Fga. Amanda Freitas Valentim Mestranda do Engenharia Mecânica da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.

Fga. Tatiana Vargas de Castro Doutoranda o em Engenharia Mecânica da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.

Ing. Adriana Silva Franca Engenheira Química, Ph.D. Engenharia Agrícola e Biológica, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil.

Resumen Introducción: La termoterapia es el uso de los recursos de calor terapéutico. En la actualidad varios trastornos han sido beneficiados por el uso del calor como recurso terapéutico. El objetivo de este estudio es comparar la eficacia de la transferencia de calor en la cara mediante la estimulación húmeda y seca a través del análisis de las variables de tiempo y temperatura. Métodos: estímulo térmico, se calienta a 42 ° C, se aplicó en la región de la cara de tres mujeres de entre 24, 25 y 28 años. Para la aplicación de calor seco se utilizó una bolsa de agua caliente para la aplicación de calor húmedo se utilizó una toalla húmeda caliente. Los dos primeros fueron colocados intra y extraorales, registrándose las mediciones de temperatura obtenidos en cada minuto de medición. Se utilizó la prueba no paramétrica de Wilcoxon considerando p <0,05. Resultados: La aplicación de calor elevó la temperatura intraoral gradualmente, estabilizándose alrededor de 38 ° C a partir del minuto 11 de terapia para ambas modalidades de aplicación de calor. La superficie extraoral tuvo un rápido aumento de las fluctuaciones de temperatura durante el tiempo de medición. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los períodos de tiempo y los valores de las temperaturas alcanzadas en los dos tipos de termoterapia. Conclusión: El tiempo y las variables de temperatura fueron similares al comparar la aplicación de calor seco y húmedo en la cara. Se sugiere que la elección de la modalidad de la termoterapia se realiza teniendo en cuenta factores como la comodidad del paciente y las condiciones de trabajo con el fin de reducir el tiempo y un mejor desempeño del paciente al tratamiento. Palabras clave: transferencia de calor, cara, articulación temporomandibular.

Summary Thermotherapy is the use of thermal resources for therapeutic purposes. Currently, several disorders have been benefited by the use of heat as a therapeutic resource. The aim of this study is to compare the effectiveness of heat transfer in the face by stimulating with moist and dry heat through the analysis of the variables time and temperature. Methods: Thermal stimulus, heated to 42°C, was applied on the face of three women whose ages were 24, 25 and 28 years old. For the application of dry heat was use an electrical heating pad and to moist heat a moist towel was interposed between the heating pad and the subject’s face. Two thermocouples were attached on the intraoral and extraoral surface, being recorded temperature at one minute intervals. We used the Wilcoxon non-parametric test considering p<0.05. Results: Thermotherapy application elevated intraoral temperature progressively, stabilizing at around 38 ºC from the 11th minute of therapy, for both modalities of heat application. Extraoral surface temperature had a fast elevation and fluctuated during the whole measurement period. There was no statistically significant difference between the time periods and temperatures values reached in the two types of thermotherapy. Conclusion: Time and temperature variables were similar when comparing the application of dry heat and moist on the face. It is suggested that the choice of modality of thermotherapy is performed taking into consideration factors such as patient comfort and working conditions in order to reduce the time and better patient compliance to treatment. Key words: Children, High-risk, Oral, Pathology.

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Introducción

La termoterapia es el uso de los recursos térmicos con fines terapéuticos (Felice y Santa, 2009). Los efectos de la termoterapia incluyen el aumento del flujo sanguíneo, disminución de la rigidez, la relajación muscular y la disminución del dolor1. En la actualidad, varios trastornos han sido beneficiados por el uso del calor como recurso terapéutico (Thilander et al, 2002; Felice y Santa, de 2009; Palazzi et al, 2010). Hay varias maneras de aplicarlo, y en algunos casos utilizan generadores de microondas y aplicadores de radiofrecuencias, que liberan el calor con mayor profundidad sobre la superficie del blanco (Thilander et al, 2002) y se utiliza más comúnmente, el calor superficial, transmitida a través de bolsas térmicas o colocados en la región del mismo tejido que se calienta al ser estimulado. La termoterapia es descrito como un recurso terapéutico principal en el tratamiento de la disfunción temporomandibular (DTM). La DTM se caracteriza por un conjunto de signos y síntomas que afectan los músculos de la masticación, las articulaciones temporomandibulares y estructuras asociadas (Thilander et al, 2002). Los resultados de la termoterapia se describen como satisfactorios en los casos en que hay un aumento de la tensión muscular y crisis de dolor (Bataglion y Bataglion de 2009, Pereira et al, 2005). El calor de la superficie se puede aplicar en diferentes temperaturas, por lo general de 15 a 20 minutos. Se recomienda para el tratamiento de los pacientes con DTM que la fuente de calor sea aplicada sobre la región de los músculos maseteros y temporales. La aplicación de calor se puede hacer con el estímulo de calor seco o húmedo (Poindexter et al, 2002). Los principios de transferencia de calor sugieren que la aplicación de calor húmedo es más eficaz que la aplicación de calor seco, ya que el proceso de realización de la energía térmica se transfiere por difusión. El agua presenta mayores valores de conductividad térmica y de capacidad calorífica en RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

comparación con el aire, la conducción de calor sería más eficaz y más rápido en condiciones de humedad (Poindexter et al, 2002). Los estudios con el fin de comparar los resultados clínicos obtenidos mediante la aplicación de calor húmedo y seco, mostraron controversias en sus resultados. Algunos autores han reportado ninguna diferencia significativa entre los dos modos de aplicación de calor, incluso lo que sugiere que la aplicación de calor seco sería más conveniente porque es más fácil y más rápido de realizar (Poindexter et al, 2002). Otros investigadores han demostradoun aumento significativamente mayor del flujo sanguíneo mediante la aplicación de calor húmedo, lo que lleva a la conclusión de que esta técnica es más eficaz (Petrofsky et al, 2009). Teniendo en cuenta los beneficios que el uso de calor puede aportar al proceso de rehabilitación, la alta difusión de sus aplicaciones clínicas y por las diferencias de los resultados bibliográficos, el objetivo es comparar la eficacia de la transferencia de calor en la cara realizada mediante un estimulo seco y húmedo, a través del análisis de las variables de tiempo y temperatura obtenidos durante el proceso.

Métodos Esta investigación se llevó a cabo después de la aprobación por el Comité de Ética de la Universidad Federal de Minas Gerais cuyo número es 129/11. Los participantes firmaron un consentimiento informado. Este es un estudio piloto, un corte transversal, con la participación de tres individuos del sexo femenino, con edades de 24, 25 y 28 años, sin alteraciones neurológicas o circulatorias, y que no usaban medicamentos que pudieran afectar el funcionamiento del sistema cardiovascular. Teniendo en cuenta la influencia de la tasa de grasa corporal en el proceso de transferencia de calor, todos los participantes se sometieron a la evaluación de peso y talla, siendo necesariamente clasificadas dentro del rango normal para los índices de masa corporal. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Al comparar la eficacia de la transferencia de calor húmedo y calor seco, las variables de tiempo y temperatura fueron controladas a través de todas las aplicaciones realizadas. Se utilizó un cronómetro digital marca Casio, modelo HS-3V-1BR y dos termopares de la marca ECIL, tipo K, con un rango de error de medición de 0,75%. Para habilitar el control y la reproducción de la colocación de los termopares se hicieron marcas cuidadosamente en la cara de los participantes utilizando un bolígrafo negro. También utilizamos la ayuda de un paquímetro digital, de la marca Pro Fono. La región sensible de uno de los termopares se coloca en la cara de la persona, exactamente en el punto medio de la línea que une el lóbulo de la oreja a la comisura labial. El segundo termopar se coloca en la pared interior de la cavidad oral, y su parte sensible es necesariamente ubicado en el punto correspondiente a la ubicación donde previamente se colocó la primera termopar. Inicialmente fueron registradas las temperaturas iniciales extraorales e intraorales. Luego se aplicó calor en la región de la cara, utilizando una bolsa térmica eléctrica de la marca Thermolux, 127 voltios, con 45 watts de potencia, con dimensiones de 30x40x1 cm, aproximadamente a 42° C. La aplicación de calor seco que pasó a la colocación de la bolsa directamente en la cara de los participantes, mientras que en la aplicación de calor húmedo, la bolsa estaba envuelta en una toalla empapada en agua a la temperatura similar al de la bolsa. Todo el proceso fue supervisado por dos evaluadores entrenados previamente. Se esperó un mínimo de 30 minutos después de un procedimiento, para la evaluación de la hemicara contralateral. Al igual que en el presente estudio se evaluaron las seis hemicaras (tres sujetos), en el orden de aplicación de la termoterapia húmeda o seca se asignó al azar, a fin de que tres hemicaras recibieron primeramente el calor húmedo y las otras tres recibieron calor seco en primer lugar. Las mediciones se realizaron en un día en donde la temperatura del ambiente era de alrededor de 22,6° C. El período de aplicación de cada estímulo térmico fue de 20 segundos, las temperaturas RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

registradas cada minuto de exposición al calor. En el mismo procedimiento se llevó a cabo 21 mediciones de las mediciones de temperatura del intraoral y 21 extra-oral de la temperatura. La adquisición de datos se realizó por medio de un lector de temperaturas portátil marca POLI, modelo AM-1020, conectado a los termopares. Se calculó la temperatura promedio intraoral y extra-oral de las seis hemicaras en cada tipo de estímulo por minuto de la aplicación. Se analizó la variación de la temperatura promedio intra y extraoral, comparándose los dos métodos de termoterapia. Se consideró como una variante de la diferencia de temperatura entre la temperatura medida en el final de la prueba (minuto veinte) y la temperatura base (medida antes de la aplicación de calor). También se analizaron las temperaturas máximas intra y extraorales, siendo comparados los dos estímulos nuevamente. El análisis estadístico se realizó mediante la aplicación de la prueba no paramétrica de Wilcoxon teniendo en cuenta los valores significativos de p <0,05.

Resultados Los valores promedios obtenidos por los sujetos participantes fueron calculados para cada tipo de estímulo (calor seco y húmedo) y se evaluaron para cada región (extra e intraoral) y se presentan en la Figura 1. FIGURA 1

Figura 1 – Promedio de las temperaturas intraoral y extraoral durante a aplicación de calor seco y húmedo

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Los valores promedio de la variación de la temperatura y la temperatura máxima intra y extraorales, para cada estímulo, se muestran en la Figura 2. FIGURA 1

Figura 2: Comportamiento de la variable temperatura a lo largo de cada proceso.

Discusión

La aplicación de calor superficial ha sido ampliamente utilizada en la práctica clínica fonoaudiológica para el tratamiento de la DTM, además de ser recomendada por el terapeuta para el uso en su casa. La elección del método (calor húmedo o seco), tiempo de aplicación y la temperatura del estímulo son variables, con pocos estudios que comparan diferentes métodos de trabajo (Poindexter et al, 2002; Petrofsky et al, 2009). En este estudio se observó que la temperatura extraoral presentó mayor variación del inicio hasta el final de la medición (de aproximadamente 6° C) que la intraoral (aproximadamente 2° C) en ambos modos de calor. Durante el proceso de calentamiento, el calor va penetrando las capas de tejido, algunos se disipan por la sangre. El aumento del flujo sanguíneo durante la termoterapia ocurre para evitar daños a las células a altas temperaturas, además, las capas de grasa retardan la disipación del calor a las capas más profundas de tejido (Petrofscky et al 2008). Teniendo en cuenta que la almohadilla grasa de la mejilla cuenta con un flujo de sangre encapsulado y mayor, era realmente esperado que la temperatura intraoral se

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presente una extraoral.

menor

variación

que

En un estudio similar (Poindexter et al, 2002) encontró que en aproximadamente 5 minutos, la temperatura extraoral alcanzó un valor máximo (39,28 a 40,11° C) y se mantuvo estable, mientras que la temperatura intraoral alcanzó el máximo valor (36,11 a 37,22° C) después de 30 minutos de la aplicación de calor. En este estudio, se obtuvieron valores de temperatura máxima superior a las medidas por el mencionado estudio (promedio de 41,4° C y 42,0° C de temperatura para extraoral y 38,4° C y 38,7° C para la intraoral, en las modalidades calor seco y húmedo, respectivamente). Esta diferencia puede estar asociada con diferencias en los valores de potencia de la bola térmica y la temperatura del ambiente de un estudio en relación con el otro. Sin embargo, ambos estudios encontraron que no hubo diferencias significativas entre los dos modos de aplicación de calor, que puede ser explicado por la sudoración durante el tratamiento con calor seco, que se aproxima a las condiciones de conducción de calor en las dos modalidades. Para resolver este problema un agente de secado podría haber sido utilizado para absorber el sudor, pero no se reproduciría la realidad de lo que ocurre en la vida diaria de los pacientes, ya que este tipo de agentes generalmente no se usa. Por otro lado, un estudio encontró temperaturas internas significativamente más altas cuando se utiliza el calor húmedo, en relación con calor seco (Petrofsky et al 2009). Sin embargo, se usaron baños de inmersión en lugar de una bolsa térmica con un toalla húmeda, lo que puede explicaría la diferencia. Este estudio también encontró que cuanto más gruesa la toalla entre la bolsa y la piel, la transferencia de calor es menor. Por lo tanto, la simple presencia de la toalla puede estar influenciado en la transferencia de calor húmedo en el presente estudio, que es difícil de ser resuelto, ya que es más factible la aplicación de calor húmedo en la cara. En relación con el tiempo de estabilización, se encontró que la temperatura intraoral se estabilizó en aproximadamente 11 minutos de la aplicación de las dos modalidades al mismo tiempo la extraoral presentó fluctuaciones durante toda la medición. Se cree que el e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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la


aumento del flujo sanguíneo es uno de los factores que contribuyen a que la temperatura se estabilice y evitar el sobrecalentamiento de los tejidos. Incrementos de temperatura específicas son necesarias en función de los objetivos a alcanzar. Los aumentos de alrededor de 1° C en la temperatura del tejido, son suficientes para acelerar el metabolismo de los tejidos. Un aumento de 2° C a 3° C causa una reducción de los espasmos musculares y el dolor y aumenta el flujo sanguíneo. Cuando el objetivo del tratamiento es aumentar las propiedades viscoelásticas del tejido se debe aumentar más de 3° C. En este estudio se encontró un promedio de variación de la temperatura intraoral 1,68° C en el caso de calor seco y de 1,80° C en el caso de calor húmedo, mientras que la temperatura extraoral presentó una variación promedio de 5,58° C para el calor seco y 5,60° C para el calor húmedo y que, después de los cinco minutos, había un cambio de más de 5° C. Ancianos y personas con diabetes tienen la piel más seca, que tiene un aumento de la temperatura más alta en presencia de calor, y por lo tanto son más propensos a las quemaduras solares y las enfermedades relacionadas con el calor (McLellan et al, 2009). Por esta razón, se debería tener más cuidado al indicar la termoterapia para los ancianos, especialmente si tiene diabetes. A pesar de la facilidad y comodidad de la aplicación de calor seco, las personas en esta investigación relatan que la sensación causada por el calor húmedo es más agradable. Una vez que no se observaron diferencias entre las temperaturas alcanzadas en estos dos tipos de termoterapia, se concluye que el profesional debe dejar al criterio del paciente a elegir el modo que le resulte más cómodo.

Conclusión Las variables de tiempo y de temperatura fueron similares en la comparación entre la aplicación de calor seco y húmedo en la cara, en donde se muestran ambas modalidades eficaces. Se sugiere que la elección de los estímulos se realice teniendo en cuenta factores como la comodidad del paciente y las condiciones RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

de trabajo con el fin de reducir el tiempo y un mejor confort del paciente al tratamiento.

Referencias Bibliográficas 1. BATAGLION, C.; BATAGLION, A. (2009). Disfunções temporomandibulares musculare”. In: FELICIO, C.M.; VOI TRAWITZKI, L.V. Interfaces da medicina, odontologia e fonoaudiologia no complexo cérvicocraniofacial. Barueri: Pró-Fono. 2. FELICE, T.D; SANTA, L.R. (2009). “Recursos fisioterápicos (crioterapia e termoterapia) na espasticidade: revisão de literatura”. Revista de Neurociencias, 17 (1), 57 - 62. 3. McLELLAN, K.; PETROFSKY, J.S.; BAINS, G.; ZIMMERMAN, G.; PROWSE, M.; LEE, S. (2009). “The effects of skin moisture and subcutaneous fat thickness on the ability of the skin to dissipate heat in young and old subjects, with and without diabetes, at three environmental room temperatures”. Medical Engineering and Physics, 31 (2), 165 - 72. 4. PALAZZI, M.; MALUTA, S.; DALL´OGLIO, S. (2010). “The role of hyperthermia in the battle against cancer”. Tumori, 96 (6), 902 - 10. 5. PETROFSKY, J.S.; McLELLAN, K.; BAINS, G.; PROWSE, M.; ETHIRAJU, G.; LEE, S.; et al. (2008). “Skin heat dissipation: the influence of diabetes, skin thickness and subcutaneous fat thickness”. Diabetes Technology Therapeutics, 10 (6), 487 - 93. 6. PETROFSKY, J.S.; LAYMON, M. (2009). “Heat transfer to deep tissue: the effect of body fat and heating modality”. Journal of Medical Engineering and Technology, 33 (5), 337 - 48. 7. PETROFSKY, J.S.; BAINS, G.; RAJU, C.; LOHMAN, E.; BERK, L.; PROWSE, M.; et al. (2009). “The effect of the moisture content of a local heat source on the blood flow response of the skin. Archives of Dermatological Research, 301(8), 581 - 5. 8. PEREIRA, K.N.F.; ANDRADE, L.L.S.; COSTA, M.L.G.; PORTAL, T.F. (2005). “Sinais e sintomas de pacientes com disfunção temporomandibular”. Revista CEFAC, 7(2), 221 - 8. 9. POINDEXTER, R.H.; WRIGHT, E.F.; MURCHISON, D.F. (2002). “Comparison of moist and dry penetration through orofacial tissues”. Cranio, 20(1), 28 - 33. 10. THILANDER, B.; RUBIO, G.; PENA, L.; MAYORGA, C. (2002). “Prevalence of temporomandibular dysfunction and its association with malocclusion in children and adolescents: an epidemiologic study related to specified stages of dental development”. Angle Orthodontist, 72(2), 146 - 54.

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lengua intraoral - alta y el apoyo deglutorio en rugas palatinas.

ARTÍCULO DE REVISIÓN VALORACIÓN DE LOS OROFACIALES EN NIÑOS ASSESSMENT CHILDREN

HÁBITOS

HÁBITOS OROFACIALES. GENERALES

CONCEPTOS

OF OROFACIAL HABITS IN

G. González Landa - C. Prado Fernández (Cirugía Pediátrica) V. Pérez González (Logopedia) R. De Celis Vara (Coordinador) I. Sánchez - Ruiz (Odontología) R. Diez Rodríguez (Ortodoncia) Servicio de Cirugía Infantil. Hospital de Cruces. Osakidetza-Servicio Vasco de Salud. Barakaldo

Introducción y Objetivos

El presente trabajo pretende llamar la atención de los pediatras sobre la importancia de la promoción de hábitos orofaciales y control lingual correctos, y sobre el papel que los hábitos orofaciales anómalos tienen en el desarrollo facial, maloclusión dentaria y en la alteración postural cérvico –facial y corporal. Promover hábitos sanos es ofrecer salud; un porcentaje significativo de la población infantil presenta hábitos orofaciales incorrectos, su existencia provoca repercusiones multisistémicas que pueden ser causa de dolor e incapacidad funcional o laboral en época adulta. Nosotros creemos en la importancia de la prevención y/o el tratamiento precoz de los hábitos erróneos, con ello contribuiremos a la mejora de la salud buco-dental de la población infantil, se orientará la necesidad de tratamientos ortodóncicos y a disminuir la recidiva de los mismos. También se puede contribuir a mejorar el rendimiento escolar, deportivo y las aptitudes para el canto, así como la sensación de bienestar general(1-,6). El conocimiento de estos aspectos por los pediatras y la información de los padres sobre cómo y cuándo iniciar la higiene oral y cuando deben alarmarse ante la sospecha de hábitos orales perjudiciales es otro de los objetivos. Creemos que en dentición temporal los “sistemas ortodóncicos funcionales” para regular el desarrollo facial y la oclusión correcta son: mantener la actitud de boca cerrada /sellado labial, la posición de la RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

Los hábitos orofaciales son”modos de actuar sistemáticos en condiciones de práctica diaria”. Se consideran ”correctos” cuando, como consecuencia de su funcionalismo, admitido como normal, promueven un equilibrio orofacial y una mordida normal. En el niño dan lugar a un crecimiento adecuado de las estructuras influenciadas por su acción. Los hábitos se consideran ”erróneos y/o patológicos” cuando, como consecuencia de ellos se provocan alteraciones. Un ejemplo de hábito correcto es la respiración nasal /abdominal en la que, al permanecer las arcadas dentales aproximadas y los labios sellados, la lengua se apoya en el paladar, promueve un ensanchamiento del mismo, un crecimiento adecuado de las estructuras tanto orales como, nasales, oclusales, faciales y no altera posturas corporales fisiológicas. Por el contrario, un hábito erróneo como es la respiración oral, origina una pérdida de la relación de la lengua con el paladar, una lengua baja y anteriorizada con mayor apoyo mandibular que favorece la deglución con apoyo inferior, provocando alteraciones en el desarrollo de la cara con narinas pequeñas, labio superior corto, labio inferior caído y evertido, cara elongada con paladar ojival, alteraciones oclusales con mordida cruzada lateral, pérdida de la sensibilidad intraoral y alteraciones posturales cráneo-faciales secundarias al hecho de adelantar la cabeza para favorecer la respiración oral y desviaciones posturales raquídeas compensatorias. Existen factores que inducen la aparición de malos hábitos, entre ellos destacamos la obstrucción de vías aéreas altas, la alimentación de tipo puré o muy blanda, el uso prolongado del chupete y/o biberón, la succión digital y la interposición labial.

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La puesta en marcha de actuaciones preventivas se basa en promover y potenciar la respiración nasal-abdominal, mejorar el control lingual, conseguir una deglución adecuada, controlar la persistencia del uso del biberón /chupete y evitar la succión digital. Aunque existen más hábitos y parafunciones erróneos, los considerados en este trabajo son: Respiración oral habitual, patrones de deglución atípica, succión digital prolongada, uso inadecuado o prolongado del chupete y/o del biberón, interposición labial inferior, masticación inadecuada y expresiones faciales anómalas por disbalance muscular lingual con alteración oclusal.

EPIDEMIOLOGÍA DE LOS OROFACIALES ERRÓNEOS

HÁBITOS

Un porcentaje significativo, estimado en un 20%, de la población infantil presenta hábitos orofaciales incorrectos; su incidencia varía entre el 20 y 30% de la población infantil menor de 10 años(7-10). Una encuesta promovida en 1995 por la Sociedad Americana de Ortodoncia señala que la etiología de las maloclusiones es de origen respiratorio, succión digital o del chupete y/o por deglución atípica. Para ellos el tratamiento precoz con aparatología funcional estaría justificado en dentición mixta. La oclusión dental se considera normal e ideal cuando existe una correcta relación molar y el arco dental superior sobrepasa ligeramente al inferior ,y a nivel anterior, los incisivos superiores muestran un ligero resalte y una ligera sobremordida con relación a los inferiores. Está admitido que en la maduración de algunos hábitos deglutorios infantiles, sobre todo los que implican el dominio lingual, pueden darse situaciones intermedias en el proceso que,si son transitorias y no dan lugar a alteración estructural de la oclusión, deben ser vigiladas hasta su consolidación definitiva; si dan lugar a alteración oclusal, deben ser tratadas independientemente de la edad.

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DESARROLLO NORMAL FUNCIONES ORALES

DE

Ya en época fetal, a partir de una gestación de 3 meses, el feto realiza movimientos respiratorios, de succión y deglución de líquido amniótico, precursores importantes en el desarrollo de la respiración y deglución postnatal. En la cavidad oral se realizan gran cantidad de funciones complejas que van madurando progresivamente desde época fetal, a medida que el niño va creciendo(11-13). Respiración El recién nacido es fundamentalmente un respirador nasal, y permanece con los labios aproximados o discretamente separados. El labio superior y los músculos faciales están fláccidos e inmóviles en comparación con la actividad del labio inferior. En el recién nacido y lactante la posición de la laringe y la epiglotis es elevada y cercana al paladar blando; el lactante joven es capaz de deglutir y respirar simultáneamente, la lengua ocupa toda la boca y está en contacto con las mejillas y el labio inferior y la punta no está desarrollada sino que es roma, afinándose a medida que se incrementa la necesidad de movilidad. La lengua muestra una afinidad sensorial con el labio inferior acompañando al labio si éste se dirige hacia delante. A medida que el niño crece, la laringe desciende, la glotis pierde la proximidad con la úvula, la lengua sigue manteniendo la relación con el paladar blando. A los seis meses la mandíbula adquiere la posición definitiva con relación al maxilar superior cuando el niño es capaz de sujetar la cabeza y sentarse. La posición de la mandíbula varía en función de la posición de la cabeza. En la respiración nasal normal no intervienen los músculos faciales ni la lengua, los labios permanecen juntos en reposo y sin una contracción consciente del orbicular, manteniéndose en contacto la lengua contra el paladar.

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LAS


Succión La succión del recién nacido/lactante tiene lugar por medio de una acción rítmica de bombeo; se produce una elevación inicial de la parte anterior de la lengua en forma de una onda antero-posterior seguida de una firme elevación de la mandíbula y de la contracción de la musculatura del suelo de la boca. Durante este ciclo también se produce una acción de presión negativa intraoral que ayuda a la extracción de la leche. En principio el mismo mecanismo se produce en el lactante con alimentación por biberón. A los 4-6 meses de edad se produce el cambio a la alimentación mixta: en esta fase, la actividad, coordinación y fuerza de los labios ha aumentado considerablemente. El lactante es capaz de tomar alimentos semisólidos con cucharita y de beber de una taza, siendo el labio inferior capaz de evitar la fuga de comida y la deglución se realiza manteniendo separadas las arcadas dentarias.

Masticación Es una actividad compleja encaminada a molturar, mover y salivar los alimentos, preparándolos para la deglución. Existen ya movimientos premasticatorios de la mandíbula antes de la erupción dental siendo verticales en esta fase. El patrón masticatorio infantil está bien definido para el año de edad. A los 18 meses el niño es capaz de masticar carne y alimentos sólidos y los movimientos laterales de la mandíbula están perfectamente desarrollados, aunque en esta fase la masticación es una actividad voluntaria que requiere un esfuerzo de atención por parte del niño. A los dos años la masticación está más automatizada, habiendo madurado completamente a los 3 años de edad.

Deglución Es el paso que sigue a la masticación y cuyo objetivo es el trasporte del bolo alimenticio desde la boca al estómago. Existen tres fases en la deglución: la primera fase, intraoral en la que el alimento es trasportado de la parte anterior de la boca a la RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

parte posterior, en esta fase se distinguen dos actividades, la primera, la ya descrita y la segunda actividad o milohioidea, en la que pasa hacia la oro faringe. La segunda fase u orofaríngea el alimento pasa el istmo de las fauces y penetra en la orofaringe. En la tercera fase o esofágica el alimento es transferido al esófago. En el lactante la deglución es una acción de tipo peristáltico de la lengua, que provoca una corriente de leche hacia abajo por un canal lateral a través de los senos piriformes a cada lado de la laringe, impidiendo la aspiración de contenido alimenticio, por la acción de una válvula funcional integrada por el paladar blando, el dorso de la lengua y la epiglotis, situada en posición alta, lo que permite simultanear alimentación y deglución durante los primeros meses de vida. Durante la alimentación mixta, desde el primer año de edad hasta los 4-5 años de edad, el patrón deglutorio es transicional, dado que todavía no han erupcionado los dientes o están erupcionando y la deglución se realiza con las encías separadas la punta de la lengua se proyecta contra los labios, siendo precisa la contracción de las mejillas y labios para contener la lengua los músculos elevadores de la mandíbula van madurando, activándose gradualmente. La erupción dental provoca que la lengua se apoye en las estructuras intraorales, idealmente en las rugas palatinas, los labios están relajados y no participan en la deglución. Este hecho define la deglución de tipo adulto o madura. La fase intraoral de la deglución tipo adulto tiene una significación especial con los hábitos y su mecanismo varía en relación al tipo de alimento y al estado del mismo. Los alimentos son recogidos en el dorso lingual y mantenidos en un surco formado por la eversión de los márgenes laterales de la lengua y la depresión del centro. Las desviaciones de la función lingual se relacionan con el mantenimiento de los patrones deglutorios de tipo infantil o transicional(12,13). Durante la acción de beber de un vaso los dientes no están ocluidos, la lengua anterior actúa como un mero canal de paso y la fase

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milohiodea se desarrolla con la creación de una presión oral negativa. Durante la dentición mixta se producen cambios adaptativos en la oclusión que en general van corrigiendo espontáneamente las anomalías transitorias provocadas por la erupción del primer molar definitivo y las provocadas por los hábitos inmaduros.

FISIOPATOLOGÍA DE LOS OROFACIALES ERRÓNEOS

HÁBITOS

El desarrollo craneofacial viene determinado por múltiples factores y se explica coherentemente con la hipótesis de la matriz funcional por la que el crecimiento óseo es el resultado secundario o compensatorio a fuerzas de los tejidos y órganos vecinos (musculares, periósticos y capsulares), asumiendo que otros factores: genéticos, endocrinos, nutricionales y ambientales, son normales(7,8). Los procesos de crecimiento facial están regulados por múltiples factores biomecánicos que siguen los principios de que “acciones de presión y tensión sobre el hueso provocan reabsorción y aposición, respectivamente” y ”los dientes se movilizan hacia el lado de la presión y en contra del de tensión”. Estos principios de que la función afecta a la morfología son especialmente válidos en el ámbito facial, ya que los huesos faciales son membranosos y responden más fácilmente a las fuerzas, siendo el hueso alveolar incluso más sensible. La morfología definitiva es el resultado de las acciones desarrolladas durante el crecimiento. Es de resaltar el papel de la función respiratoria, del tamaño y forma del espacio nasofaríngeo y su efecto en la dentición, en la morfología facial y en la oclusión. Algunos hábitos orofaciales erróneos son el factor etiológico primario de una maloclusión; una vez producida la deformación de las estructuras. la actividad funcional adaptativa persiste incluso después de haber cesado el factor causal, causando más alteración. Un ejemplo de maloclusión adaptativa adicional se da en la mordida abierta por succión digital, con pervivencia de RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

la maloclusión si la lengua sella el defecto oclusal. Esto hace perpetuar la mordida abierta anterior incluso después de la corrección de la succión digital. Las maloclusiones debidas a malos hábitos pueden tratarse eliminando el factor causal con rehabilitación funcional. Las alteraciones oclusales atribuidas a causa morfogenética no suelen responder a rehabilitación funcional. La participación de una respiración oral en la génesis de alteraciones oclusales es difícil de establecer, muchos niños presentan labios cortos, incompetentes o fláccidos y son incapaces de mantener el sellado labial sin esfuerzo. En casos de respiradores orales verdaderos, por hipertrofia adenoide/amigdalar, rinitis aguda/crónica, infecciones nasales, los labios no son incompetentes, solamente están separados para facilitar la respiración; aun cuando se resuelva la causa de obstrucción los labios no retornan inmediatamente al sellado normal. La respiración oral y la incompetencia labial provocan un descenso de la mandíbula y de la lengua que, además que está adelantada para no interferir con la respiración en el ámbito faríngeo, provocando la facies adenoidea con cara alargada y estrecha y narinas pequeñas. Como la lengua adopta una posición baja, pierde su contacto palatino, se produce un paladar ojival con estrechamiento palatino y disminuye el espacio para la erupción dental definitiva, provocando apiñamientos. El labio inferior se evierte con relación al superior y los incisivos superiores tienden a estar más proyectados. En la respiración oral adicionalmente se produce una ligera rotación de la cabeza hacia detrás y un adelantamiento de la cabeza con relación al raquis para facilitar la respiración, estos cambios posturales afectan al balance muscular cérvico-facial y secundariamente dan lugar a alteraciones compensatorias tardías a nivel del raquis(6,12,14,17). Se han descrito varios patrones deglutorios anómalos o atípicos y su relación con diferentes formas de maloclusión. La existencia de contracciones compensatorias musculares circunmolares y mentonianas durante la deglución apoyan este diagnóstico.

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En el caso de deglución atípica existen dos tipos de patrón deglutorio atípico: el adaptativo y el endógeno, con controversia sobre su papel como factor etiológico primario de las maloclusiones: Para otros autores se trataría de un fenómeno adaptativo a un desarrollo anómalo primario. Se admite que ambos hechos se pueden dar y ser causa de maloclusión. En otros casos adaptativamente la lengua hace persistir la alteración oclusal al ayudar al sellado oral como, por ejemplo, en la mordida abierta por succión digital. El adaptativo es frecuente, el sellado oral se produce por la protrusión lingual entre los incisivos con contacto entre la lengua y el labio inferior. No hay contacto dental y existe un excesivo tono supramentoniano. Este patrón deglutorio provoca una oclusión anterior anómala con gran resalte de incisivos superiores (proyección hacia vestibular de incisivos superiores) y lingualización de incisivos inferiores. Se produce frecuentemente en presencia de succión digital/chupete o de una maloclusión de causa esquelética en el que, como consecuencia de la mordida abierta anterior, la lengua tiende a ocluir la maloclusión para lograr el sellado oral anterior. La deglución atípica endógena, más rara. Es un verdadero hábito anómalo con persistencia de la deglución de tipo infantil, con proyección deglutoria lingual de causa primaria que da lugar a proinclinación de incisivos superiores y/o a una mordida abierta anterior. La incidencia de deglución atípica de tipo infantil es mayor al de casos de mordida abierta por lo que no cabe establecer una correlación absoluta entre ambas y estaría con relación con la fuerza y su duración. Es importante el diagnosticarla correctamente dado que un error de diagnóstico puede ser causa de recidiva. La posición lingual anormal y la deglución atípica son causa de alteraciones oclusales variables según el tipo y la localización del empuje lingual. Hemos observado que patrones de deglución anómalos con apoyo anterior en incisivos inferiores o mandíbula mantienen un patrón lingual anterior y bajo, causando una mordida clase III. Patrones de

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deglución con apoyo interdental dan lugar a proyección incisal o mordida abierta. Patrones de deglución con apoyo lingual en incisivos superiores producen resalte y son causa de mordida clase II, a veces asociada a hipertonía labial inferior con lingualización de incisivos inferiores. Está admitido que la postura y la forma lingual en reposo son más importantes que la funcional, la posición dental está más influenciada por las pequeñas y repetidas fuerzas de un hábito prolongado (incluso por la posición en reposo de partes blandas) que por las grandes fuerzas intermitentes. Este mismo principio se ha de tener en cuenta en la terapia(11-13). La succión digital y del chupón son movimientos de succión no nutritiva que se producen en casi todos los lactantes; son considerados normales, tienen poca repercusión en la mordida hasta los 3 años de edad, mantienen el patrón deglutorio infantil y retardan la maduración deglutoria. La succión digital es muy común durante la lactancia y fase inicial de la niñez (hasta los dos años de edad se considera normal). Si persiste o se incrementa su intensidad a partir de los 3 años, suele producir trastornos oclusales con mordida abierta anterior, vestibulización de incisivos superiores, lingualización de los inferiores, asociada adaptativamente a constricción palatina y persistencia del patrón deglutorio infantil, manteniendo la proyección lingual deglutoria incluso en dentición mixta (Fig. 1). La corrección es posible cuando el lactante pasa de la fase de succión a la de masticación, ya que es el momento entre el cambio de dirección de la actividad de la lengua y suele ser útil apartar el pulgar de la boca y sustituirlo por algo que sea masticable. Conviene buscar el factor causal del problema, muchas veces psicológico, de inseguridad o miedo. Es importante la participación del terapeuta y del dentista explicando para mejorar la colaboración del niño y la participación de los padres para reforzar el apoyo a la eliminación del hábito, haciéndose necesaria a veces la participación del psicólogo. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Los aparatos correctores sólo son aconsejables cuando el niño tiene voluntad para interrumpir el hábito y necesita algo que le recuerde su objetivo. El uso indiscriminado de aparatos puede provocar reacciones adversas cuando es secundario a un trastorno psicológico. La succión del chupete persistente también después de los tres años, puede ser causa de maloclusión dentaria similar a la succión digital pero, en general, revierten mejor tras la retirada del mismo, al ser más fácil su eliminación. Los hábitos labiales erróneos abarcan una utilización errónea de los labios y de las estructuras peribucales, los más frecuentes son la incompetencia labial, la interposición labial y la succión labial.

de este hábito es el exceso de tensión a nivel del orbicular inferior y del músculo del mentón (Fig. 2). Su etiología puede ser primaria y en gran medida es el causante del excesivo resalte incisal superior. En otras es secundaria a un verdadero hipodesarrollo mandibular, en estos casos la hipertonía labial inferior no es intensa sino adaptativa. La succión labial suele estar relacionada con problemas neurológicos en este caso, se da más frecuentemente con el labio inferior y provoca las mismas alteraciones oclusales que la interposición labial inferior.

La actividad del labio inferior tiene un papel significativo en el desarrollo de maloclusiones, en la planificación del tratamiento y en la estabilidad / recidiva del mismo, al servir de guía en la erupción de los incisivos permanentes tanto superiores como inferiores. El grado de incompetencia labial es variable. En casos moderados los labios pueden aproximarse con un esfuerzo muscular voluntario de la musculatura del mentón, en casos graves no es posible el contacto labial. Aproximadamente el 50% de los niños presentan incompetencia labial a los 11 años, posiblemente debida al menor desarrollo del tercio inferior de la cara, esta incidencia se reduce al llegar a la edad adulta, posiblemente por un esfuerzo consciente por condicionantes sociales. El exceso de tensión muscular a nivel del labio inferior inducido por deglución atípica con proyección y la dificultad para el sellado oral, pueden dificultar la corrección del resalte en casos de maloclusión clase II división 1 (1114).

En la interposición labial inferior, el labio inferior se introduce por detrás de los incisivos superiores, lo que provoca una presión hacia lingual de los incisivos inferiores y otra hacia vestibular sobre los superiores, que da lugar a un excesivo resalte. La base fisiopatológica RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

Figura 1. Succión digital.

Figura 2. Interposición labial.

BASES MIOFUNCIONALES PARA LACORRECCIÓN DE LOS HÁBITOS ANÓMALOS Antes de establecer una terapia es preciso profundizar en los mecanismos anormales de cada paciente; esta aseveración que parece lógica, se hace difícil en la boca por la e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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dificultad de explorar la actividad de la lengua y la deglución. Si realizáramos un diagnóstico funcional de las anomalías deglutorias, las posibilidades terapéuticas individualizadas posiblemente sean más exitosas(6,12-16). Es preciso establecer, a partir de la observación del niño en actitud relajada (a veces condicionada por el hecho de ser examinado) y con la cabeza en postura natural, percibiendo la actitud basal de la respiración, el estado funcional de los labios, mejilla y la lengua en reposo y deglución y su posible papel en las anomalías dento-faciales. La sistemática de exploración que utilizamos comienza con la evaluación del tipo de respiración y sus repercusiones sobre la actitud del labio inferior, forma del paladar óseo y sobre la postura cefálica, torácica y de extremidades. Continúa con la observación intraoral y la oclusal del tipo de mordida y sus alteraciones a nivel anterior y lateral. Observación del tipo de apoyo deglutorio, la coexistencia de gestos comisurales y faciales nos hacen sospechar un patrón deglutorio anómalo; el examen de la actividad lingual intraoral no es fácil de realizar, habitualmente nos ayudamos con la separación de los labios por un depresor o los dedos en el momento de deglutir, la dificultad de separar los labios refuerza la posibilidad que existe una anomalía deglutoria(12,16). En los casos de descontrol lingual y deglución anómala, el tipo de terapia a utilizar depende del problema, es fundamental evaluar /explorar pormenorizadamente los grupos musculares que presentan un exceso de actividad para rebajarla y potenciar los músculos que están poco estimulados. En general existe un exceso de fuerza posterior lingual por lo que desaconsejamos los ejercicios de exteriorización y de proyección lingual. Una vez establecido el diagnostico causal y el tipo de disfunción músculo esquelético y oclusal, el objetivo final es desarrollar un hábito fisiológico correcto automatizado. En un estudio prospectivo en 100 niños con malos hábitos orofaciales, hemos observado que, con la rehabilitación miofuncional, a los pocos meses se producen RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

cambios apreciables, pero éstos no se consolidan si no se produce la automatización correcta, por lo que el éxito de la terapia se basa en lograr la automatización e integración del nuevo hábito en un nuevo esquema corporal, ello obliga a la repetición correcta de los ejercicios varias veces al día con la supervisión y apoyo de los padres(6). Los objetivos terapéuticos llevan una secuencia, se inician por la rehabilitación de la respiración y de la postura alterados; se continua con la mejora del control lingual y la corrección de la deglución anómala. En todo el proceso es fundamental buscar equilibrios musculares. Para nosotros es fundamental la participación de los padres tanto en la fase de aprendizaje como en la de automatización correcta. En caso de respiración oral, se estimulara el aprendizaje de la respiración nasal abdominal, el sellado labial y la corrección de las alteraciones posturales, su automatización e integración en el esquema corporal. En gran número de casos se asocian respiración oral y deglución atípica; cada parte que se altera o sobre la que se interviene tiene repercusiones en todo el sistema, incluso en otras muy lejanas así, cambios posturales cefálicos provocan interacciones neuromusculares que repercuten e interaccionan a niveles cervical y raquídeo, por lo que debemos individualizar la terapia de acuerdo con la maduración neurológica(12-14). La terapia miofuncional en deglución transicional esta desaconsejada, sin embargo en nuestra opinión la presencia de alteraciones oclusales ya en edades tempranas indican la realización correctiva precoz de la misma, porque disminuyen la acción sobre la matriz funcional, facilitan la maduración deglutoria y el hábito está menos asentado, pero se hace más tediosa por la limitada colaboración del niño. En deglución adulta la terapia miofuncional se orienta a la corrección de la causa cuando haya provocado maloclusión. En caso de deglución atípica simple la corrección del habito es relativamente sencilla, con terapia e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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miofuncional encaminada a promover el control muscular lingual estabilizando la acción los grupos musculares, a veces disminuyéndola en los que trabajan en exceso y a la corrección de las disfunciones musculares periorales y mentonianas compensatorias. En la deglución atípica compleja (síndrome de proyección lingual/tongue thrust) con protrusión/tracción lingual y mantenimiento de la deglución infantil, el tratamiento no se debe centrar exclusivamente en la corrección del trastorno deglutorio se requiere la ayuda adicional de aparatología funcional, ya que el tratamiento de la maloclusión contribuirá a la maduración del patrón deglutorio(12,13,18). La terapia miofuncional en casos de incompetencia labial no provoca un significativo aumento de la longitud labial, pero parece que promueve el desarrollo neuromuscular, siendo difícil de distinguirla de la maduración normal.

COMENTARIOS Y DISCUSIÓN El aprendizaje y la adquisición de hábitos orofaciales correctos conllevan la utilización correcta de los músculos orofaciales y de la lengua, no presupone la realización de terapia miofuncional pero sí la utilización de los principios aplicables a este tipo de terapia, consiguiendo un desarrollo armónico de la cara y una prevención de las maloclusiones. Se ha optado por la participación de los pediatras y los padres por su proximidad a los niños, receptores de la propuesta, a través del conocimiento y la implementación de técnicas básicas sencillas que ayuden a la maduración orofacial correcta y una influencia preventiva de los hábitos erróneos. Insistimos en evitar el uso prolongado del chupete, en la práctica de una correcta limpieza de secreciones nasales y en evitar prolongar la administración de purés después de los 2 años de edad, ya que la masticación es el mejor entrenamiento para el dominio lingual. La participación de los pediatras y logopedas se ha incrementado significativamente en nuestro entorno, fruto de las acciones realizadas hasta el presente y de la colaboración mutua. Es necesaria una RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

mayor comunicación con los dentistas y ortodoncistas. El calado social de la importanciade los hábitos y su asentamiento en el estilo de vida de la población infantil es más difícil de lograr. Estamos planteando actitudes de educación para mejorar la salud infantil y no exclusivamente la bucodental y orofacial, sino la mejora de la capacidad pulmonar con la adquisición de la respiración nasal abdominal para el beneficio del niño. Igualmente, el correcto uso y dominio de la lengua para masticar y deglutir va a facilitar la adquisición de la articulación del habla. Si logramos reducir la incidencia de malos hábitos orofaciales el esfuerzo estará justificado. Referencias Bibliográficas 1. Zambrana N, Dalva L. Logopedia y ortopedia maxilares en la rehabilitación orofacial. Tratamientos precoz y preventivo. Terapia miofuncional. Ed. Masson, SA, 1998. 2. Peterson JE, Scheider PE. Oral habits. A behavioural approach. Pediatr Clinic NA 1991;38:1289-1307. 3. González Landa G. Plan de promoción de hábitos orofaciales correctos en la población infantil de Vizcaya 2002. Proyecto del XIV Curso de Gestión Sanitaria del Gobierno Vasco. 4. González Landa G, Sánchez-Ruiz I, Pérez González V, Díez Rodríguez R, De Celis Vara R, Sánchez Fernández L. Interrelaciones entre ortodoncia y logopedia en el tratamiento de las fisuras labiopalatinas. Ortodoncia Española 1999;39:156-160. 5. Sánchez-Ruiz I, González Landa G, Pérez González V, Sánchez Fernández L, Prado Fernández C, Azcona Zorrilla I, López- Cedrún JL, De Celis Vara R. Sección del frenillo sublingual. ¿Son las indicaciones correctas? Cir Pediatr 1999;12:161-164. 6. Sánchez-Ruiz I, González Landa G, Pérez González V, de Celis R, Sánchez –Ruiz L, Sanchez Fernández C. Resultados de la terapia miofuncional en la corrección de hábitos orofaciales erróneos en niños. Póster presentado en el Congreso de la Sociedad Española de Odontopediatría. Salamanca, 2003. 7. Houston WJB, Stephens CD, Tulley WJ. Eds. A textbook of orthodontics. 2ª ed. 1992 Oxford, Wright.. 8. Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopaedics with functional appliances. “2nd ed. 1997, St Louis. Mosby-Year book. 9. Christensen J, Fields H. Hábitos bucales. En: Pinkham JR, ed. Odontología pediátrica, Méjico 1991. Interamericana-Mc Graw-Hill. 10. Canut Brusola JA. Ortodoncia clínica. Barcelona. Salvat. 1988. 11. Moyers RE. Handbook of orthodontics. 4th ed. Chicago.Year Book Med Pub. 1988 12. Hanson ML, Mason RM. Orofacial myology. International perspectives. 2ª ed. Springfield. Charles C Thomas pub. 2003. 13. Proffit WR, Mason RM. Myofuctional therapy for tongue thrusting: background and recommendations. J Am Dent Assoc 1975;90: 403-411. 14. Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Contemporary orthodontics. 4th ed St Louis. Mosby. 2006. 15. Mc Donald RE, Hennon DK, Avery DR. Diagnóstico y corrección de los trastornos menores de la dentición en desarrollo. En: Mc Donald RE, Avery DR. Eds. Odontología pediátrica y del adolescente 6ª ed. Madrid, Harcourt Brace. 1995. 16. Sánchez-Ruiz I, González Landa G, Pérez González V, de Celis R, Sánchez Fernández L, López- Cedrun JL. The value of myofunctional therapy in the rehabilitation of cleft lip and palate young children. Proceedings of the 7 th European craniofacial congress. Ed. E Giuliani: Medimond Bolonia 2003,75-80. 17. Martínez Medina IA, Navarro Montes CS, Ratia Martinez F, Sánchez Aguilera F. El dolor de espalda causado por malposiciones dentarias (Quinesiología dental, posturología, odontología del deporte). Gaceta Dental 2003; 135:68- 88. 18. Haruki T, Kishi K, Zimmerman J. The importance of orofacial myofunctional therapy in pediatric dentistry. Reports of two cases. ASDC J Dent Child 1999;66:103-109.

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ARTÍCULO

LA FONOAUDIOLOGÍA EN LAS QUEMADURAS DE CARA Y CUELLO SPEECH THERAPY IN FACE AND NECK BURNS

Fga. Vivianne Lima de Freitas Universidade de Fortaleza - UNIFOR Fga. Lia Maria Brasil de Souza Professora asistente mestra - UNIFOR

Resumen Quemaduras que afecten a la cara puede dejar cicatrices que afectan la capacidad de comunicarse, así como la funcionalidad del sistema del sistema motor oral de los individuos quemados. El objetivo de este estudio fue comprender las prácticas de la fonoaudiología desarrolladas en pacientes con quemaduras de cara y el cuello en la ciudad de Fortaleza, Ceará (Brasil). El estudio fue de tipo descriptivo exploratorio realizado con 41 fonoaudiólogos que trabajan en clínicas, hospitales y centros de rehabilitación en la ciudad, que responden a un cuestionario sobre: el conocimiento y los beneficios de la intervención fonoaudiológica para la rehabilitación en quemados de la cara y el cuello, y en la demanda de este servicio. Los resultados mostraron que el 38 profesionales no tuvieron contacto con este tipo de intervención durante su práctica, siendo que 24 de ellos tenían información acerca de la importancia del cuidado del paciente quemado de la cara y el cuello, y sabía que algunos campos de servicio en esta área. Se encontró que a pesar de la concienciación e información acerca de la importancia de esta actividad, muchos profesionales en Fortaleza no atendían este tipo de paciente. Los fonoaudiólogos, afirman que sentían la necesidad de mayor conocimiento teórico y práctico para hacer frente a estos cuidados, y que esta realidad podría cambiar, ya sea por su inclusión en las unidades de cuidado de las quemaduras, así como la divulgación de estudios clínicos sobre este tema. Por lo tanto, debería haber en la comunidad médica y en la sociedad, el reconocimiento de la intervención fonoaudiológica para mejorar la calidad de vida de la persona quemada. Palabras clave: Quemaduras; Fonoaudiológia; Práctica Profesional.

Summary Face burns can result in scars that damage the burnt communication capacity as well as their oral motor system functionality. This study aimed at understanding the practice developed by the speech therapists in patients with face and neck burns in Fortaleza - Ceará. A qualitative research was developed with 41 speech therapists in clinics, hospitals and rehabilitation centers in Fortaleza, who answered 5 questions about the knowledge and benefits of the speech therapist intervention for the rehabilitation of patients with face and neck burns and about the search for this type of attendance. The results showed that 38 professionals did not have any contact with this type of procedure during their practice, 24 of them had some information about the importance of this attendance and they knew about some attendance fields in this area. It was observed that in spite of the awareness and the knowledge of the importance of this procedure, many professionals in Fortaleza did not apply it. The speech therapists reassured their need of more theoretical knowledge and practical experience to work in this area, and said that this reality could be changed both by their insertion into burnt attendance units, as well as by the disclosure of clinical studies on this matter. In this way, the medical community and the society would be able to recognize the speech therapist intervention as a way to improve the burnt quality of life. Descriptors: Burns; Speech Therapy; Professional practice

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Introducción Las quemaduras constituyen un importante problema de salud pública en Brasil, afectando a personas de todas las edades y ambos sexos. Varios estudios epidemiológicos coinciden en que las principales víctimas son los niños de esta lesión, con un promedio de 80% de los casos, tanto a nivel nacional e internacional, sin embargo los datos estadísticos en Brasil acerca de estas lesiones son escasos (1,2,3). En la capital de Ceará, Fortaleza, más precisamente en el Centro de Tratamiento de Quemados (CTQ) del Hospital Municipal Instituto Dr. José Frota (IJF), hubo un total de 3.790 personas quemadas en el período enero 2001 – enero 2002. Esta cifra corresponde a aproximadamente el 1,89% de las personas quemadas en el país (4). Es de destacar que el hospital ofrece estos servicios a adultos y niños de todo el estado, especialmente en el interior, y posiblemente otros estados. En cuanto a las quemaduras de la cara y el cuello, algunos estudios muestran los números de incidencia. Russo(5) muestra un índice muy alto en las quemaduras que afectan la cara a nivel nacional, alcanzando el 39,6% del total registrado. Los datos estadísticos del CTQ del hospital IJF en el 1996 registró un porcentaje del 10,8% de las quemaduras en la cara y el cuello, por el contrario, se encontró un porcentaje reducido del 8,9% (de estas lesiones de la cara y el cuello) en el período enero de 2001 a enero de 2002. Esta reducción puede deberse a las campañas de prevención llevadas a cabo durante este periodo a nivel estatal y nacional. Incluso con la reducción en ese porcentaje en los últimos años, es importante señalar que cualquier quemadura en la región de la cabeza y cuello requiere una atención especial debido a que es considerado como grave (6). Esto se debe a su desarrollo tanto de sus secuelas físicas y psicosociales el individuo. Los pacientes con quemaduras de la cara y el cuello presentan cambios morfológicos que comprometen el desempeño de ciertas funciones del sistema estomatognático y, RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

específicamente, las expresiones faciales. Por lo tanto, cabe preguntarse como se daría su comunicación verbal y si no habrá alteraciones en la alimentación por vía oral. Se sabe que la persona quemada presenta cicatrices que limitan la amplitud de los movimientos, estas también, ocurren en la cara dificultando el acto motor del habla y la ingestión de alimentos. Este hecho pone de manifiesto la importancia de la terapia fonoaudiológica en la en la rehabilitación física y psicoafectiva del individuo quemado. La práctica fonoaudiológica con los pacientes con quemaduras se inició en 1997 con el cuidado de un paciente en la Clínica de fonoaudiología en la Universidad Camilo Castelo Branco - Unicastelo en Sao Paulo(7). El objetivo de esta intervención era de aumentar la apertura máxima de la boca para facilitar la alimentación, lo que se alcanza después de aproximadamente tres meses de tratamiento. A partir de este suceso, el fonoaudiólogo comenzó a hacer visitas más frecuentes a esta población y para desarrollar la investigación con el fin de mejorar la calidad de la atención a pacientes con quemaduras, los pacientes deben ser seguidos desde la unidad de cuidados especiales después, después de la estabilización del cuadro clínico y el estado emocional del paciente hasta su alta hospitalaria(8). Después del alta hospitalaria, estos pacientes deben continuar con la atención ambulatoria en las especialidades necesarias, dando continuidad a la atención iniciada en la cama, incluyendo sesiones fonoaudiológicas semanales. En ese momento, la actuación del fonoaudiólogo es indispensable, ya que promoverá una mayor calidad alimentaria y de comunicación en el paciente quemado. En los casos de quemaduras por inhalación, la fonoaudología actúa desde la fase aguda, obteniendo el equilibrio del estado clínico, se procede la evaluación vocal del paciente. En este momento se define la posibilidad de una terapia vocal con técnicas específicas, a partir de las posibilidades de producción vocal del paciente. Es esencial continuar con la terapia de voz en la cama(9).

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En la práctica fonoaudiológica Unicastelo, la atención se administra a pacientes con quemaduras de segundo grado debe a la terapia es dirigida a la restauración de la acción muscular, promoviendo una mejor relación de fuerza entre la piel y el músculo (7). En quemaduras de tercer grado de la terapia fonoaudiológica puede ayudar en la pre y post-cirugía, preparando a la musculatura para la intervención y luego volviendo a adaptarse sus funciones habituales. Sin embargo, cabe destacar que el objetivo del tratamiento es la recuperación de las funciones estomatognáticas y no la preparación de la musculatura para la cirugía. Poco a poco, la fonoaudiología demuestra la importancia de su trabajo con las personas quemadas, pero pocos se dan cuenta que ellos son los profesionales que trabajan con esta población debido a la ignorancia y/o la falta de oportunidades. Teniendo en cuenta estas preocupaciones este estudio tiene como objetivo entender el desarrollo de las prácticas clínicas fonoaudiológicas en pacientes con quemaduras de cara y el cuello en la ciudad de Fortaleza - Ceará.

Métodos Este estudio cualitativo se caracteriza del tipo estudio exploratorio y descriptivo, siendo realizado en el periodo de Agosto a Noviembre del 2002 en Fortaleza, en el estado de Ceará. En el trascurso del trabajo se dio énfasis a las quemaduras de la cara y el cuello, proporcionando una extensión de los estudios relacionados con el mismo dentro de la fonoaudiología, comprendiendo las prácticas clínicas de rehabilitación de estos pacientes.

subjetivas dirigidas a la finalidad del estudio, que trata de saber si el fonoaudiólogo, ya había atendido a pacientes con quemaduras en la cara y el cuello, y si el fonoaudiólogo tuvo algún conocimiento sobre el trabajo fooaudiológico realizado en este tipo de quemadura y la importancia de la atención fonoaudiológica en la rehabilitación del paciente que sufren quemaduras en la cara y el cuello. Las entrevistas fueron realizadas por el investigador, proporcionando una oportunidad para que los profesionales discutieran sobre el tema de estudio, si así lo desease. La ubicación de las entrevistas y los entrevistados fueron seleccionados al azar dentro de los criterios establecidos anteriormente. La información recopilada se analizó confrontandolas con la literatura y presentadas en forma discursiva y en tablas, analizadas estadísticamente. Para tratar de preservar la anonimidad de las respuestas de los profesionales, se utilizó el nombre de flores. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del hospital de la IJF con el número de protocolo 07537/02. En cuanto a la ética, la investigación se basó en la Resolución N º 196/96 que se ocupa de la investigación en seres humanos, respetando su participación voluntaria y anónima.

Resultados y Discusión El perfil de la muestra define el tiempo de formación y áreas de especialización de los profesionales entrevistados, así que pudimos ver varios puntos de vista según el área de especialización de los profesionales, sus conocimientos profesionales y experiencia en quemados (Tablas I y II)

Participaron en la investigación 41 fonoaudiólogos, 3 varones y 38 mujeres. Los fonoaudiólogos seleccionados tenían experiencia en clínicas, hospitales y/o centros de rehabilitación en la ciudad de al menos seis meses y actúan con niños y/o adultos. Se excluyeron los fonoaudiólogos que trabajan solamente en el área de Audiología Clínica. Para la recolección de datos, inicialmente se aplicó un cuestionario piloto con preguntas RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

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Tabla I: TIEMPO DE FORMACIÓN < 1 año 1 - 5 años 6 - 10 años 11- 15 años Más de 15 años TOTAL

La oportunidad limitada para el ejercicio profesional en el ámbito hospitalario, así como la crisis económica que es nuestro país, son factores que contribuyen a una menor inserción de fonoaudiólogos en servicios profesionales diseñados para la atención de quemados.

No. DE PROFESIONALES 2 11 7 18 1 39

La demanda de terapia fonoaudiológica para personas con quemaduras de cara y el cuello en el consultorio es limitado. De los entrevistados, tres dijeron que sus consultorios fueron solicitados por las personas que han sufrido quemaduras en la cara y el cuello.

Obs.: 2 entrevistados no respondieron Tabla II: ESPECIALIZACIÓN Motricidad Orofacial Voz Lenguaje Más de una Otras No tiene TOTAL

No. DE PROFESIONALES 4 5 4 5 12 11 41

Organizando los datos recogidos en el cuestionario, se percibe que la gran mayoría de los encuestados nunca realizó atención fonoaudiológica (38), mientras que sólo tres (3) reportaron haber tenido una experiencia en la terapia fonoaudiológica a pacientes con quemaduras en el Instituto Dr. José FrotaCeará y la Universidad Católica de Pernambuco. Se observó que la terapia fonoaudiológica en pacientes con quemaduras de cara y el cuello tiene un carácter voluntario, a través del desarrollo de la investigación o en las clases prácticas del curso de graduación. No hubo informes de visitas a las oficinas, que se encuentra en la declaración jurada:

"Sí. En la IJF, entre 1995 y 1996, y un grupo de fonoaudiólogos realizamos un trabajo de triaje, evaluación y derivación de ese tipo de pacientes en la FIJ. " Parece que la situación actual refleja la necesidad de un mayor dinamismo por parte de los profesionales y estudiantes de fonoaudiología con respecto a la inclusión de profesionales en equipo interdisciplinario en la clínica con quemados. RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

En la ciudad de Fortaleza hay pocos centros de rehabilitación y clínicas, las escuelas públicas con el tratamiento fonoaudiológico hacen parte del equipo interdisciplinario, y no se realizan atención a los pacientes con quemaduras. La escasa demanda de pacientes con quemaduras para la terapia fonoaudiológica nos lleva a reflexionar sobre el nivel de conciencia pública sobre la intervención fonoaudiológica en estos casos. Según Gomes, Serra y Pellón (6) existe una prevalencia nacional de 30,2% de los accidentes que resultan en quemaduras, donde la población más afectada son los niños, con edades entre 0 a 10 años de edad, víctimas de accidentes domésticos. Las víctimas de escaldaduras de acuerdo con el hospital de la IJF(4) corresponden al 50,6%. Estos porcentajes nos llevan a preguntar sobre el conocimiento y la atención preventiva contra las quemaduras. La población perteneciente a este estudio, 26 (58,5%) de ellos tienen conocimiento de trabajo fonoaudiológico en la quemadura de la cara y el cuello, a menudo la información son provenientes de los artículos y/o libros que tratan este tema. Fgo. Clavel: "No aquí en Fortaleza. Lo que conozco es a través de artículos publicados." e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Fgo. Girasol: "Sí, he leído el artículo y asistí a conferencias sobre el tema." Fgo. Hortensia: "Sí, en Recife, en el Hospital de la Restauración y fue sobre la importancia de la terapia fonoaudiológica en un equipo multidisciplinario en la atención de quemaduras". La mayoría de los profesionales que tienen conocimiento de la terapia fooaudiológica en quemados, se encuentran en la ciudad de São Paulo como un lugar donde la fonoaudiología está incrustada en el equipo médico de atención a estas personas. Lo que se debe tener en cuenta es que esto se debe a la gran importancia que estos profesionales aportan a la difusión de la investigación y la experiencia clínica en los ámbitos de actuación de la fonoaudiología. La contribución de la fonoaudiología a las personas que sufren de quemaduras se centra en el área de la motricidad orofacial (MO), y aún sin definir el campo actuación, este profesional ya conoce las consecuencias de su actuación: Fgo. Orquídea: "Mejorar el tono, la movilidad y la propiocepción del sistema motor oral y región cervical para el perfecto funcionamiento de las funciones estomatognáticas y el habla." Por lo tanto, de acuerdo con la literatura (7), las cicatrices de las quemaduras promueven, en su gran mayoría, retracción de los tejidos e incluso la pérdida de tejido. Esto desencadena las restricciones de movimiento y las expresiones faciales. Por lo tanto, las estructuras anatómicas no pueden desempeñar eficazmente las funciones del sistema estomatognático, en especial la masticación y la articulación. Pocos profesionales (3), citado más de un área de experiencia y contribución, de acuerdo con las siguientes respuestas:

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Fgo. Tulipan "Restablecer la funcionalidad de las EFAs, es tratar los trastornos vocales producidos por malas posturas o la inhalación de sustancias o gases (...)". Fgo. Dalia: "(...) creo que es muy importante debido a los acontecimientos relacionados con la MO y la voz que afectan al paciente". La literatura muestra que el trabajo fonoaudiológico centrado en el sistema estomatognático, la estimulación de fibras musculares faciales y masticatorios en las quemaduras de la cara, a través del desarrollo de las maniobras específicas, para mejorar el equilibrio de las actividades de estos pliegues promoviendo un incremento del trabajo de las funciones del sistema estomatognático que son ineficientes, así como de las expresiones de muecas faciales, que se reducen(7,10). Es importante señalar que el objetivo del tratamiento es restaurar la función, aumentar el rango de movimiento, mantener la fuerza muscular y la resistencia para el retorno de las funciones orofaciales normales; y la reintegración social. Al mismo tiempo que contribuye a la elasticidad de los músculos (9) . Mientras que 15 (34,1%) de los encuestados desconocen la práctica con quemados, hay que destacar que este hecho no disminuye el conocimiento de su potencial, ya que las respuestas fueron dadas por los profesionales formados por más de 10 años y de graduados menos de un año. Cuando se trata de profesionales de la salud que trabajan directamente con los seres humanos, es imprescindible que la comunidad se actualice a través de publicaciones, conferencias o cursos, sobre las numerosas oportunidades para el campo de trabajo y logros profesionales de nuestros colegas. Y por lo tanto hay un nivel ascendente de conocimiento y aceptación de las capacidades del profesional por la e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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sociedad, es necesario que algunas de las acciones derivadas de los mismos y de estudiantes del área de la fonoaudiología. El impulso para la consolidación de la actuación fonoaudiológica en los centros de quemaduras del estado de Ceará y/o en el ámbito nacional, debe comenzar por la publicación y difusión de la investigación en el área, incluyendo la revelación de casos clínicos a los profesionales para una actuación integral y la difusión en los hospitales para el personal médico en congresos y la difusión al público.

Conclusión Se encontró que la población estudiada se encuentra informada y consciente cuando la importancia de la actuación del fonoaudiólogo con las personas que sufren quemaduras en cara y cuello. Sin embargo, esta práctica no es una realidad frecuente en la ciudad de Fortaleza. Es importante que la práctica fonoaudiológica con quemados sea difundida además en el curso de graduación para que se abran nuevas oportunidades para experimentar esa realidad inicialmente como estudio y luego para un desempeño profesional, incluso en los consultorios. Por tanto, es responsabilidad de todos, inclusive del gobierno, reestablecer un compromiso con la sociedad, ampliando el equipo médico de los grandes hospitales con profesionales capacitados en el área de rehabilitación para trabajar con los pacientes internados, y la inserción de fonoaudiólogos en los centros de rehabilitación.

interesados, promoviendo una mejor calidad de vida para los individuos quemados. Referencias Bibliográficas 1. Rossi LA, Ferreira E, Costa ECFB, Bergamasco EC, Camargo C. Prevenção de queimaduras: percepção de pacientes e de seus familiares. Rev Latino-am Enferm [on line]. 2003 JanFev;11(1). Disponível em: http:// www.scielo.br 2. Knoplich J. Queimaduras e reabilitação precoce – a importância da fisioterapia. Bibliomed. Disponível em: http://www.espacorealmedico.com.br/index/ informações/artigos . 3. Rossi LA, Barruffini RPC, Garcia TR, Chianca TCM. Queimaduras: características dos casos tratados em um hospital escola em Ribeirão Preto-SP, Brasil. Rev Panam Salud Publica [on line]. 1998 Dez;4(6). Disponível em: http://www.scielo.org. 4. Secretaria de Saúde do Município de Fortaleza. (BR) Instituto Dr. José Frota Disponível em http:// www.ijf.ce.gov.br/paginas/assessoria_noticia_7. html 5. Russo A. Tratamento das queimaduras. São Paulo: Sarvier; 1976. 6. Gomes D, Serra M, Pellon M. Queimaduras. Rio de Janeiro: Revinter; 1995. 7. Melo PED. Atendimento Fonoaudiológico a Pacientes Queimados: Alguns Conceitos e Formas de Intervenção. In: Silvia Tavares. (Org.). Fonoaudiologia Hospitalar. 01 ed. São Paulo, 2003, v. 01, p.253-65. Disponível em http://www.fonoaudiologia.org.br/jornal/06/j63.htm 8. Toledo P. Conhecimentos essenciais para atender bem pacientes queimados. São José dos Campos: Pulso; 2003. 9. Toledo P. Abordagem fonoaudiológica em seqüela de queimadura de face e pescoço. In: Hernandez A, Marchesan I. Atuação fonoaudiológica no ambiente hospitalar. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. capítulo 7. 10. Toledo PN. Abordagem fonoaudiológica em seqüela de queimadura de face e pescoço. In: Marchesan I, Hernadez AM. Atuação fonoaudiológica no ambiente hospitalar. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p.109 25

Se cree que la divulgación de estudios más detallados sobre el tema contribuye a la sensibilización de los profesionales

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ARTÍCULO TRASTORNOS DE LA DEGLUCIÓN EN EL PRIMER AÑO DESPUÉS DE LA RADIACIÓN Y QUIMIRRADIACIÓN SWALLOWING DISORDERS IN THE FIRST YEAR AFTER RADIATION AND CHEMORADIATION

PhD Jeri A. Logemann, PhD Barbara Roa Pauloski, Department of Communication Sciences and Disorders, Northwestern University, Evanston, Illinois PhD Alfred W. Rademaker Department of Preventive Medicine, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illinois PhD Cathy L. Lazaru Voice, Speech and Language Service and Swallowing Center, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, Illin ois MA Joy Gaziano, MS Linda Stachowiak H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute, University of South Florida, Tampa, Florida ScD Lisa Newman Army Audiology & Speech Center, Walter Reed Army Medical Center, Washington, District of Columbia MS Ellen MacCracken Speech Pathology, Otolaryngology-Head & Neck Surgery, University of Chicago, Chicago, Illinois MS Daphne Santa Audiology and Speech Pathology Service, Miami VA Medical Center, Miami, Florida MD Bharat Mittal Department of Radiation Oncology, Northwestern Memorial Hospital, Chicago, Illinois

Resumen Introducción: Radioterapia sola o de la quimiorradioterapia concomitante puede resultar en graves problemas de deglución. Este manuscrito se definen los trastornos de la deglución que ocurren en el pre y 3 y 12 meses después de la finalización de la radiación o de la quimiorradioterapia. Métodos: Cuarenta y ocho pacientes (10 mujeres y 38 hombres) participaron en este estudio, con evaluaciones de golondrina videofluoroscopía orofaríngea en los 3 puntos de tiempo. Resultados: Al inicio del estudio, los pacientes tenían algunos trastornos de deglución, probablemente relacionado a la presencia de su tumor. A los 3 meses después del tratamiento, la frecuencia de contracción reducida base de la lengua, lento o retraso en el cierre vestíbulo laríngeo, y la elevación laríngea reducido aumento del valor inicial. Algunos trastornos continuó a los 12 meses después del tratamiento.Funcional tragar disminuyeron con el tiempo en pacientes tratados con quimiorradioterapia, pero no los tratados con radioterapia sola. Discusión: Quimiorradiación resultados en menos traga funcionales que la radioterapia sola, 12 meses después del tratamiento finalización. Palabras claves: la radiación, quimiorradiación, trastornos de la deglución orofaríngea, la fisiología deglutoria orofaríngea, cabeza y cuello, videofluoroscopia.

Summary Background: Radiation alone or concurrent chemoradiation can result in severe swallowing disorders. This manuscript defines the swallowing disorders occurring at pretreatment and 3 and 12 months after completion of radiation or chemoradiation. Methods: Forty-eight patients (10 women and 38 men) participated in this study involving videofluorographic evaluation of oropharyngeal swallow at the 3 time points. Results: At baseline, patients had some swallow disorders, probably related to presence of their tumor. At 3 months posttreatment, frequency of reduced tongue base retraction, slow or delayed laryngeal vestibule closure, and reduced laryngeal elevation increased from baseline. Some disorders continued at 12 months posttreatment. Functional swallow decreased over time in patients treated with chemoradiation, but not those treated with radiation alone. Discussion: Chemoradiation results in fewer functional swallowers than radiation alone at 12 months posttreatment completion. Keywords: radiation, chemoradiation, oropharyngeal swallowing disorders, oropharyngeal swallowing physiology, head and neck, videofluoroscopy

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Introducción La quimiorradioterapia concomitante se ha convertido en una estrategia de tratamiento eficaz para el cáncer avanzado de cabeza y cuello(1,4). Hay una serie de estudios que analizan los trastornos de la deglución orofaríngea en pacientes tratados con quimiorradioterapia. Estos estudios generalmente han utilizado un número reducido de pacientes (menores de 20 años), o haber realizado la evaluación de la función de deglutir a término de tiempo a corto plazo (6 meses tras la finalización de quimiorradioterapia o menos) o en puntos de tiempo variable5. Eisbruch et al6 examinaron deglutir con videofluoroscopia antes del tratamiento temprano (1-3 meses) versus tardío (6-12 meses) después de quimiorradioterapia en 26 pacientes tratados con radioterapia concurrente y Gemcitabina y los comparó con 6 pacientes tratados con radioterapia concurrente y altas dosis de Cisplatino intra-arterial. Estas ventanas para la evaluación fueron bastante grandes para la comparación de deglutir y la fisiología de estos pacientes. Los autores encontraron similares los problemas de deglución después de que ambos regímenes de tratamiento: la debilidad del movimiento posterior de la base de la lengua, la falta de coordinación de las fases de la deglución, la elevación reducida de la laringe, el cierre laríngeo reducido, y la inversión epiglótica reducida. Prolongado el tiempo de tránsito faríngeo se observaron también, al igual que la aspiración frecuente en silenciosa (los alimentos o líquido que entra en las vías respiratorias con tos o no otras respuestas notables visuales o auditivas). Hughes et al7 encontraron similares trastornos de la deglución y aspiración silenciosa en pacientes tratados con radioterapia para el cáncer de la nasofaringe. Estas enfermedades son las mismas que las observadas en pacientes tratados con radioterapia y quimioterapia secuencial8. Este presente trabajo examina la función deglutoria orofaringea en un mayor número de pacientes tratados con radioterapia sola (n = 12) o de la quimiorradioterapia (n = 36) a los 3 puntos RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

específicos de tiempo: línea de base, la evaluación postquimiorradiación por primera vez en 3 meses, y de nuevo en 1 año después del tratamiento. Todos los 48 pacientes tenían las 3 evaluaciones.

Materiales y Métodos Este fue un estudio prospectivo financiado por el Instituto Nacional del Cáncer y el Instituto Nacional de Investigación Dental. Todos los procedimientos fueron aprobados por la junta de revisión institucional de los estudios en seres humanos en cada institución participante. Los pacientes incluidos fueron 48 individuos, 38 hombres y 10 mujeres, que habían sido diagnosticados con cánceres de la orofaringe, incluyendo 3 casos de tumores de la nasofaringe, 21 individuos con tumores orofaríngeos, 3 con tumores hipofaringe, y 21 con tumores de laringe, como se muestra en la Tabla 1. Un paciente tuvo una enfermedad en estadio I, y 7 pacientes presentaron enfermedad en estadio II. El resto de los pacientes tenían enfermedad avanzada (estadios III y IV). El rango de edad fue de 38 a 76 años. Solamente 12 pacientes recibieron quimioterapia de dosis alta, coincidiendo con altas dosis de radioterapia. Seis de ellos recibieron también quimioterapia de inducción. Doce pacientes recibieron radioterapia y la quimioterapia sola no. Dosis de radioterapia varió desde 6500 hasta 7920 cGy para todos los 48 pacientes. La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) no se utilizó en ninguno de los sujetos de este estudio. Todos los pacientes fueron examinados con estudios de videofluoroscopía de la deglución orofaringea en tres momentos: antes de comenzar el tratamiento (basal) y 3 meses y 12 meses después del tratamiento. En cada uno de los 3 puntos de evaluación, el protocolo para el estudio radiográfico era el mismo. Los pacientes recibieron 14 degluciones, de los cuales 2 degluciones cada uno de 1, 3, 5 y 10 ml de líquidos claros (EZ-EM bario líquido claro), 2 degluciones de la taza (EZ-EM líquido de bario claro), 3 ml de pasta de bario (EZ-EM pasta de bario), y el material masticado (1/4 de una galleta “Lorna Doone” cubierto con e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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una pasta de bario ml [bario EZ-EM pasta de bario, EZ-EM Company, Nueva York]). Cada estudio fue revisado por la videofluoroscopía en tiempo real, cámara lenta y cuadro a cuadro para identificar la presencia de una deglución disfuncional, es decir, se deglute con mayor retraso faríngeo, mayor retraso oral, y/o residuos de la faringe, en pacientes con la misma edad y el sexo pero no la aspiración y alguno de los siguientes trastornos de la deglución: retracción reducida base de la lengua, disminución de la fuerza la lengua, la deglución retrasa la faringe, el cierre más lento o retraso en el vestíbulo, el control de reducción de la lengua, la reducción de movimiento de la lengua anteroposterior, la reducción de elevación de la laringe, la estabilización de reducción de la lengua, bilateral debilidad faríngea, la reducción de la apertura del cricofaríngeo, barra cricofaríngea visible, y el cierre incompleto vestíbulo laríngeo9. El cierre del vestíbulo retrasado indica que la entrada o vestíbulo laríngeo no se cierra de manera oportuna y permite la penetración de alimentos o líquidos en la laringe. Este es un hallazgo importante en los pacientes tratados con quimio-radioterapia. El diez por ciento de todos los estudios videofluoroscopia fueron reexaminados por la misma y un observador diferente para determinar interobservador y confiabilidad intraobservador, que fueron 0,99 y 1,0, respectivamente. Resultados

la elevación laríngea reducida) existe un aumento importante entre la línea de base y 3 meses. Retraso en el cierre vestíbulo y disminución de los movimientos de la lengua AP manteniendo este aumento significativo a los 12 meses. A los 3 meses después del tratamiento, la frecuencia en los 9 otros trastornos ha empeorado, pero no de manera significativa. Por ningún desorden hizo la frecuencia de cambio de ocurrencia significativa entre 3 y 12 meses. La frecuencia de deglución funcional disminuyó significativamente desde 98% inicial, al 79% a los 3 meses (p = .003). Al mismo tiempo, el porcentaje de pacientes que comían menos del 50% por vía oral aumentó significativamente a los 3 meses y disminuyó significativamente a los 12 meses. El porcentaje de pacientes que comían una dieta normal según la definición anterior disminuyó significativamente de 79% inicial, al 46% a los 3 meses después del tratamiento con ningún cambio significativo a los 12 meses después del tratamiento. Durante este mismo período de tiempo, el peso de la saliva de los pacientes se encuentra disminuido considerablemente desde el inicio (5,68 g), a los 3 meses después del tratamiento (1,99 g) y se mantuvo en ese nivel a los 12 meses después del tratamiento. A los 12 meses después del tratamiento, 5 pacientes tuvieron una sonda de alimentación y dos pacientes tenían una traqueotomía. Localización de la Enfermedad

Los 48 pacientes presentaron trastornos de la deglución antes del tratamiento, probablemente debido a su tumor. Su frecuencia inicial varió entre 6% y un 67%. Retracción reducida de la base de la lengua (67%), disminución de la fuerza lingual (51%), y un retraso en la activación de la deglución faríngea (40%) fueron los trastornos más frecuentes (tabla 2). Para todos los 48 pacientes, las tasas de reducción de la retracción de la base de la lengua, retraso en el cierre del vestíbulo, reducción anteroposterior (AP) del movimiento de la lengua, el cambio de la elevación reducida laríngea (aumento) a lo largo del tiempo en los 3 momentos, con todo (con excepción de RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

Cuando se realizaron análisis similares para los 21 pacientes con cáncer de la orofaringe (Cuadro 3), el retraso en el cierre del vestíbulo se encuentra aumentado en su frecuencia a los 3 meses, y se mantuvo mayor a 12 meses. La debilidad faríngea bilateral se incrementó significativamente desde el inicio hasta 12 meses. Otros trastornos indican cierta significación estadística, pero no fueron lo suficientemente necesarios como para mostrar resultados consistentes en el momento. La ingesta oral y una dieta normal se encontró empeorado entre el inicio y 3 meses después del tratamiento. El peso de la saliva se redujo

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significativamente a los 3 meses y se mantuvo bajo en 12 meses.

Tipo de Tratamiento Cuando se realizaron análisis similares para 21 pacientes con cáncer de laringe (Cuadro 4), la reducción de movimiento de la lengua AP aumentó significativamente a los 3 meses y sigue siendo mayor a los 12 meses. El peso medio de saliva se encontró disminuido significativamente a los 12 meses después del tratamiento. El examen de la frecuencia de trastornos de la deglución en los 12 pacientes que fueron tratados sólo con radioterapia (Tabla 5) no mostró cambios significativos en la frecuencia de los trastornos de deglución, el porcentaje de pacientes con deglución funcional, el porcentaje de algo menos de un 50% la ingesta oral, y tomando por ciento una dieta normal entre la situación basal, 3 meses y 12 meses después del tratamiento. Por el contrario, para los 36 pacientes tratados con radioquimioterapia (Tabla 6), la frecuencia de trastornos de la deglución después del tratamiento aumentó significativamente durante el tiempo de 6 enfermedades (la retracción reducida de la base de de la lengua, cierre del vestíbulo lento/retardado, reducción de movimiento AP de la lengua, la reducción de la elevación laríngea, debilidad bilateral faríngea, y la apertura del cricofaríngeo reducido) con aumentos significativos entre el inicio y a los 3 meses después del tratamiento de todos estos trastornos, con excepción del movimiento AP de la lengua y la reducción de la elevación laríngea. Tres de estos trastornos (retracción reducida de la base de de la lengua, retraso en el cierre del vestíbulo, y la reducción de movimiento AP de la lengua) se mantuvo significativamente más frecuentes que los iniciales a los 12 meses después del tratamiento. En general, no difieren significativamente en los trastornos de frecuencias entre 3 y 12 meses. El porcentaje de pacientes con una deglución funcional disminuyeron significativamente después del tratamiento del cáncer. El porcentaje de pacientes que comían menos de 50% de su nutrición por vía oral, aumentó significativamente a los 3 meses después del RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

tratamiento y luego regresó a los niveles iniciales a los 12 meses después del tratamiento. El porcentaje de pacientes que comían una dieta normal disminuyó significativamente a los 3 meses después del tratamiento y no mostraron más cambios. El peso de la saliva disminuyó a los 3 meses y permaneció allí durante 12 meses.

Localización de la Enfermedad y Tipo de Tratamiento Localización de la enfermedad y tipo de tratamiento Sólo en dos sitios (en la laringe y la orofaringe) había suficientes pacientes que era neceario examinarlos por separado. Diez pacientes con cáncer laríngeo se trataron con radioterapia solamente y 11 recibieron tratamiento con quimiorradioterapia. Todos los 10 tratados con radioterapia solamente, presentaron degluciones funcionales durante todo el año del estudio (Tabla 7), y su nivel de trastornos de la deglución, el porcentaje de la ingesta oral, y el porcentaje de la dieta normal no cambió durante todo el año. Al inicio del estudio, los 11 pacientes con cáncer de laringe tratados con radioquimioterapia (Tabla 8) mostró degluciones funcionales, pero sólo el 73% se mantuvo con deglución funcional en el resto del estudio, mientras que una disminución significativa en el peso de la saliva se produjo entre el inicio, y 3 y 12 meses después del tratamiento. Este grupo indica cierta variabilidad significativa en el nivel de los trastornos de la deglución en el tiempo, pero estas diferencias no fueron suficientemente fuertes como para dar lugar a importantes comparaciones por pares. El perfil de los trastornos de la deglución en ambos grupos de pacientes con cáncer de laringe es similar a la de todos los pacientes en los que se muestra en la Tabla 2. Hubo 19 pacientes con la enfermedad orofaríngea tratados con quimiorradioterapia y sólo 2 tratados con radioterapia solamente. En los pacientes tratados con radioquimioterapia (Tabla 9), se observaron cambios significativos en el tiempo de retracción reducida de la base de la lengua y el cierre del vestíbulo retardado. El perfil de los trastornos de deglución fue el mismo que e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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en todo el grupo de 36 pacientes quimioradiados. Un 94% de estos pacientes mostraron una deglución funcional al inicio del estudio, el 74% a los 3 meses después del tratamiento, y 84% a los 12 meses después de inicio del tratamiento. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas para la frecuencia de las degluciones funcionales. El porcentaje de pacientes que presentan menos del 50% de la ingesta oral o dieta normal mostraron cambios significativos en general a través del tiempo, pero la comparación de pares no es significativa. El peso de la saliva disminuyó significativamente desde el inicio hasta 3 meses después del tratamiento. Discusión Este estudio examinó los trastornos de la deglución que se producieron en 12 pacientes tratados con radioterapia y 36 tratados con quimiorradioterapia. Cada paciente fue examinado por la videofluoroscopía de la deglución durante los 3 puntos momentos a partir antes de su tratamiento (inicial) y a los 3 meses y 12 meses de finalizado el tratamiento. Anatómica y fisiológicamente los trastornos de la deglución se identificaron específicamente en detalle en el presente estudio. Otros autores han descrito síntomas deglutorios5, inmovilización de los residuos del bolo o de la vallecula, y la aspiración, en lugar de trastornos fisiológicos o anatómicos que causan estos síntomas. Otros autores han usado una combinación de síntomas fisiológicos y problemas deglutorios, tales como, tiempo de tránsito faríngeo prolongado y la falta de coordinación, entre fases de la deglución6 .Todas estas diferencias en la clasificación resulta muy difícil de hacer comparaciones de las observaciones de la disfunción deglutoria. Los resultados para el grupo en su conjunto no mostraron una mejoría significativa en la deglución todo el primer año después del tratamiento. De hecho, la frecuencia de varios trastornos de la deglución se incrementó significativamente en ese año. Este resultado y las observaciones de otros investigadores3,5 hacen hincapié en la necesidad de seguir a estos pacientes regularmente con las evaluaciones de la deglución, de preferencia modificada con la deglución de bario, para identificar cualquier problema que empeora. También es RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

importante alertar a los pacientes a notificar a sus médicos si su deglución parece empeorar. En nuestro estudio, la localización de la enfermedad no parece afectar a la naturaleza de los trastornos de la deglución. Sin embargo, la mayoría de los pacientes en estadio III o IV de la enfermedad y los que fueron tratados con campos de radiación de gran tamaño utilizando técnicas convencionales de radiación que abarca varios órganos importantes para el mecanismo de la deglución. El número de pacientes fue muy pequeño como para permitir la comparación cuidadosa estadística de los trastornos observados en cada grupo de pacientes iniciales en la localización del tumor. Como un gran número de pacientes que son tratados con las técnicas más sofisticadas conforme la radiación de 3radioterapia conformada tridimensional (3DCRT) y la IMRT se están utilizando, las diferencias en los trastornos de deglución pueden ser identificables y los trastornos podrían examinarse y correlacionarse con el sitio del tumor, la dosis de radiación, y las técnicas de radiación. Veintisiete de los pacientes habían recibido una terapia de deglución destinados a mejorar o mantener el rango de movimiento oral y faríngeo. La mediana del número de minutos de la terapia fue de 70 minutos, con un rango de 10 a 680 minutos. El número promedio de sesiones de terapia fue de 4, con un rango de 1 a 21 sesiones. Este estudio no fue diseñado para examinar los efectos de una terapia de deglución, pero puede ser la hipótesis de estos resultados que sin la terapia a estos pacientes el deglutir hubiera sido peor. Cincuenta y seis por ciento de los pacientes en este estudio recibieron una terapia de deglución. Lo ideal sería que todos los pacientes que necesitan rehabilitación de la deglución obtengan el tratamiento necesario. Sin embargo, otros factores influyen en que el paciente no recibe la terapia, a veces por cuestiones monetarias, ya que tienen un impacto importante en el suministro de una terapia de deglución. Muchos planes de seguro, o bien no cubren los servicios de rehabilitación o limitan el número de sesiones de terapia. La e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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carga financiera de pagar los servicios de terapia de la deglución puede ser limitada y evitar los que tienen la mayor necesidad de obtener los servicios que la necesitan. El acceso físico a los servicios de terapia también puede ser problemático, ya que muchos pacientes que viven en zonas remotas tienen la necesidad de viajar durante horas para obtener servicios de rehabilitación. Estas cuestiones pueden haber tenido un impacto en la capacidad de los pacientes en este estudio para obtener la terapia de la deglución que necesitaban. Una proporción relativamente pequeña de los pacientes en este estudio (27) recibieron una terapia de deglución. La razón de esta solicitud de baja de la terapia puede ser como se describe anteriormente. Sin embargo, si los pacientes deben recibir la deglución y la terapia de ejercicio independiente de su función para deglutir y que deben ser seleccionados, ha sido recientemente estudiada por Kulbersh et al.11 Estos autores encontraron una mejoría en la función deglutoria después del tratamiento en pacientes que recibieron tratamiento previo a la terapia de deglución. La dificultad con este tipo de estudio para examinar la eficacia de la terapia de la deglución es que con la quimiorradioterapia, muchos pacientes no se sienten lo suficientemente bien como para completar los ejercicios y la práctica necesaria. Una alta proporción de los pacientes tenían deglución funcional a pesar de la presencia de trastornos de la deglución, especialmente en pacientes tratados con radioterapia solamente. Por definición, una deglución funcional significa que no hay aspiración y un mínimo residuo. La baja tasa de aspiración en estos pacientes es diferente de otros estudios que han reportado hasta un 75% de los pacientes después de la radiación o de la quimiorradioterapia que se aspiran. Tal vez la diferencia es el hecho de que estos pacientes recibieron terapia de deglución diseñado para mantener o mejorar la amplitud de movimiento en la faringe. El volumen del bolo en nuestro estudio fue administrado con cuidado, de tal manera que los pacientes comenzaron con 1 ml se RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

trasladó a 3,5 , y luego 10 ml, y taza para beber, ya que cada paciente demostró una deglución segura. Si la deglución no era segura, el volumen no se incrementó. En estudios anteriores, los autores no han definido el volumen utilizado, ni el control deglutorio, lo largo de su estudio. Es probable que esto cause la mayor tasa de aspiración se ve en otros estudios. Controlar el volumen es una forma importante de reducir el volumen de material aspirado. Una serie de trastornos de la motilidad deglutoria se analizaron en este estudio, y muchos se produjeron con gran frecuencia en los pacientes después del tratamiento durante el primer año. En otro estudio12, los investigadores examinaron que los trastornos de la motilidad deglutoria observada en videofluoroscopia se asociaron significativamente con limitaciones en la ingesta oral y consistencias de alimentos incluidos en la dieta de los pacientes tratados con quimioterapia para cáncer de cabeza y cuello. Los resultados de dicho estudio mostraron que las limitaciones en la ingesta oral y dieta del cáncer después del tratamiento se relacionaron significativamente con la elevación laríngea, reducción de apertura del cricofaríngeo, y la calificación de la deglución no funcional. Aunque los trastornos de la motilidad se observaron otros, no fueron diferencialmente relacionados con la ingesta oral y la dieta. A pesar del hecho de que algunos médicos creen que los trastornos de la deglución mejoran en estos pacientes, los trastornos de la deglución observados en los pacientes en este estudio no mejoran o desaparecen en el primer año después del tratamiento del tumor y, de hecho, hay una cierta evidencia preliminar de que la fisiología deglutoria en los pacientes tratados con radioterapia puede empeorar durante los próximos años después del tratamiento,8 indicando la necesidad de continuar la investigación, si es posible, para seguir a estos pacientes con evaluaciones radiográficas periódicas de la deglución. Los trastornos de la deglución en estos pacientes fueron similares en ambos los que tenían quimiorradioterapia y los que la radiación solamente. La quimioterapia parece aumentar la frecuencia de estos trastornos, e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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pero no la naturaleza de ellos. Puesto que se sabe que la quimioterapia concurrente con la radioterapia aumenta la efectividad de la radioterapia, es posible que la hipótesis de que los trastornos de la deglución en estos pacientes son el resultado de cambios en los tejidos de la radiación, no la quimioterapia, y que la quimioterapia sólo aumenta su severidad y frecuencia. La menor frecuencia de postratamiento deglutorio funcional, mayor número de pacientes que tomaron menos de un 50% de la ingesta oral, y el porcentaje menor de pacientes con una dieta normal en los pacientes tratados con quimiorradioterapia refuerza esta teoría. Se necesita más investigaciones para aclarar aún más los efectos de la quimioterapia en función deglutoria. Los protocolos terapéuticos se deben centrarse en la terapia de ejercicios exacta de los puntos de la radiación y si es o IMRT puede reducir los efectos de la radiación en función de la deglución.

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Tabla 1. Edad, sexo, raza, sitio y estadio de la enfermedad, la dosis de radioterapia total (cGy) con el calendario de fraccionamiento primario, y f谩rmacos que se administran por inducci贸n y de la concurrencia.

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Tabla 2. Porcentaje de trastornos de la deglución orofaríngea y otras medidas de la deglución observadas a tratamiento previo (línea de base) y 3 y 12 meses después del tratamiento.

Tabla 3. Porcentaje de trastornos de la deglución orofaríngea observado en los 21 pacientes con cáncer de la orofaringe en el tratamiento previo (línea de base) y 3 y 12 meses después del tratamiento.

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Tabla 4. Porcentaje de trastornos de la deglución orofaríngea observado en los 21 pacientes con cáncer de laringe en el tratamiento previo (línea de base) y 3 y 12 meses después del tratamiento.

Tabla 5. Porcentaje de trastornos de la deglución orofaríngea observado en los 21 pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con radioterapia solamente en tratamiento previo (línea de base) y 3 y 12 meses después del tratamiento.

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Tabla 6. Porcentaje de trastornos de la deglución orofaríngea observado en los 36 pacientes con cáncer de cabeza y cuello tratados con quimiorradioterapia en el tratamiento previo (línea de base) y 3 y 12 meses después del tratamiento.

Tabla 7. Porcentaje de trastornos de la deglución orofaríngea observada en los 10 pacientes con cáncer de laringe tratados con la radiación sólo en tratamiento previo (línea de base) y 3 y 12 meses después del tratamiento.

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Tabla 8. Porcentaje de trastornos de la deglución orofaríngea observado en los 11 pacientes con cáncer de laringe tratados con quimiorradioterapia en el tratamiento previo (línea de base) y 3 y 12 meses después del tratamiento.

Tabla 9. Porcentaje de trastornos de la deglución orofaríngea y otras medidas de la deglución observados en los 19 pacientes con cáncer de la orofaringe tratado con quimiorradioterapia en el tratamiento previo (línea de base) y 3 y 12 meses después del tratamiento.

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NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL (JouMOf)

La Revista de Motricidad Orofacial es una publicación académica y científica, dirigida a la comunidad Fonoaudiológica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigación, casos clínicos, revisiones bibliográficas y cualquier otro artículo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.

Tipos de trabajos 4. Otros:

1. Informes de investigación científica: Artículos que presenten los resultados de una investigación científica, las cuales deben incluir sustento teórico, demostración empírica, resultados y discusión de estas.

2. Caso clínico: Reporte que resume un caso clínico, considerando una revisión bibliográfica del cuadro clínico, método de diagnóstico y tratamiento efectuado.

3. Revisión Bibliográfica: Estudio teórico de un tema de interés, estableciendo su relevancia y aporte para la Motricidad Orofacial.

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Trabajos relacionados con temas de interés multidisciplinario y transdiciplinario dentro de la especialidad de Motricidad Orofacial, como artículos de opinión, planes de intervención y herramientas de evaluación, así como traducciones de tesis y trabajos de investigación, etc. Todos los trabajos no deberán exceder el máximo de 5 caras para su publicación.

Estilo de redacción Se recomiendan que los artículos sean redactados atendiendo a las normas generales de lenguaje científico privilegiando la formalidad, objetividad, brevedad, precisión y claridad.

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Organización general

5. Metodología: Describe las características de los procedimientos empleados en el trabajo, el análisis estadístico y la aprobación del comité de ética correspondiente.

1. Página de Título: Presenta, en primer lugar, el título de trabajo que debe ser conciso, pero informativo, sobre el contenido central de la publicación. En segundo lugar, incorpora el nombre del autor(es) o autora(as) del artículo, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno; al termino de cada nombre del autor debe indicarse con un número en superíndice: el título profesional, el nombre de o las secciones, servicio o programa a las que perteneció durante la ejecución del trabajo y mail de contacto. Por último, debe incluir un título breve que se utilizará como encabezamiento de las páginas en la edición definitiva.

6. Resultados: Contiene el análisis de los datos obtenidos y la presentación estadística de éstas; deben exponerse en forma ordenada y coherente, admitiendo figuras y tablas.

7. Discusión: Expone los resultados en relación con las hipótesis del trabajo, la bibliografía especializada, las posibles limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en investigaciones futuras.

2. Resumen (Summary o Abstract): 8. Conclusiones: Es un párrafo que resume el contenido de la investigación, cuya extensión máxima será de 250 palabras. Debe precisar una contextualización del tema en estudio, establecer los objetivos y procedimientos empleados, y determinar los resultados y conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser escrito en español y en inglés.

Se resumen los aspectos más relevantes, principales hallazgos y la nueva información que aporta el estudio, así también, pueden destacarse las limitaciones con se hallaron los investigadores durante el trabajo y las proyecciones que la investigación pueda ofrecer a otros campos o al mismo, indicando las áreas en las que se podría incursionar.

3. Palabras claves (Key words): Listado de palabras claves o frases cortas que describan los principales tópicos del artículo y que se hallen contenidos en el título. (5 como máximo).

4. Introducción: Explica y presenta brevemente el problema y la debida fundamentación del propósito del estudio. En el caso de aquellos trabajos que presenten la revisión bibliográfica de un tema, la introducción incorporará la contextualización del tema, el propósito y la justificación del estudio. RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

9. Referencias Bibliográficas: La bibliografía se citará en secuencia numérica consecutiva de acuerdo con su orden de aparición. Se sugiere la utilización de una media de 10 referencias para cada artículo, considerando al menos el 70% de las publicaciones de los últimos cinco años. Para la referencia de revistas médicas se utilizarán las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, que se encuentra disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht ml#Journalists.

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Guía de Referencias Bibliográficas o Referenciales

histórica [En línea]. Disponible en: http//www.mujereslibres.hypermat.net, visitado el 30 de marzo de 2006.

Debe presentarse en orden alfabético por apellido del autor(a) y se incluye con las iniciales de sus nombres de pila. Los apellidos se escriben en mayúsculo. En cuanto a los títulos de revistas o de libros, se ponen en letra itálica o cursiva; así, en el caso de las revistas, la letra cursiva o itálica comprende desde el título hasta el número de volumen (incluye las comas antes y después del número del volumen y se deja un solo espacio después de cada signo de puntuación).

El nombre de los artículos se escribe en letra molde y con comillas.

El nombre de los editores, cuando se cita el libro editado en forma completa, se escribe de la misma manera que el autor: apellido, una coma y la inicial del nombre y un punto: Palacios, M. en el caso de cita de un artículo de un libro, el orden se invierte al escribir el nombre: en M. Palacios (Ed.). A continuación, se presentan algunos ejemplos: o

o

o

Publicaciones no periódicas Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002). Lingüística e interdisciplinariedad. Desafíos para el nuevo milenio: ensayos en honor a Marianne Peronard. Valparaiso: Ediciones Universitarias de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. Publicaciones Periódicas Artículos de Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ, M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M. (2002). “Un instrumento para medir la metacomprensión lectora”. Revista Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 – 145. Documentos electrónicos: Apellido de autor, inicial de nombre (año y/o fecha). Título del artículo [En línea]. Disponible o from, sitio www: GAMBA, A. y GÓMEZ, M. (2003). Sobre el discurso científico y las relaciones de género: una revisión

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Formato de texto. Recomendamos usar formato Word (u otro compatible), tipo de letra Arial, tamaño 12, interlineado 1,5 y márgenes de 2,5 cm. a cada lado. La extensión máxima del trabajo no será, en general, mayor de 10 hojas incluyendo tablas y figuras. Es recomendable evitar el uso indiscriminado de los formatos en negrita, cursiva y subrayado. Numeración de páginas. Las páginas estarán numeradas consecutivamente. Cada sección o apartado se iniciará en hoja aparte. Primera página. Figurará el título del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango académico más elevado y su centro de trabajo, así como las señas de contacto del primer autor y la fecha de envío. Se deben evitar las abreviaturas. Segunda página. Se presentará un resumen que no excederá de 250 palabras. En el caso de artículos originales, el resumen deberá estar estructurado en cuatro apartados, que son: introducción u objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Además, se complementarán con tres a seis palabras claves. A continuación, título, resumen y palabras clave, traducidos al inglés. Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarán: introducción y objetivos, material o pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Cada apartado comenzará en una hoja nueva. En el apartado “material o pacientes y métodos” se mencionará que los pacientes han participado tras la obtención del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores. Las notas clínicas tendrán una extensión máxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliográficas en número no superior de diez. Las abreviaturas figurarán siempre inmediatamente detrás de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por

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primera vez. Se recomienda usar el menor número de abreviaturas posibles. Tablas y figuras. Cualquier tipo de gráficos, dibujos y fotografías serán denominados Figuras. Tanto éstas como las tablas estarán impresas cada una en una hoja independiente. Deberán estar numeradas correlativamente según el orden de aparición en el texto, con números romanos las tablas y números arábigos las figuras. En cada una constará un título conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultáneamente en tablas, figuras y texto. Fotos. Si se considera necesario se retocarán para que no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la identificación, deberá obtenerse (y en este caso acompañarse una copia) autorización escrita del paciente o de su representante legal. Referencias Bibliográficas. En general seguirán las recomendaciones del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en el documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Traducción al español de la última versiónhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200 6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf Envío de Manuscritos Digitales. Los artículos se enviarán en formato de papel carta. Se aceptarán manuscritos digitales recibidos por correo electrónico, pero su aceptación definitiva estará condicionada a la confirmación de la recepción por parte del equipo editorial.

conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación. Responsabilidad de los autores y traductores de trabajos de investigación. Los autores y/o traductores son responsables de la observación rigurosa de las normas de buenas prácticas clínicas y de investigación aceptada. En todos los casos, los autores y traductores deberán mencionar de forma expresa lo siguiente: 1. Los artículos deberán ir acompañados de una dirección de contacto (preferentemente electrónica), que aparecerá publicada al final del artículo original para facilitar la interacción autorlector. 2. Al remitir un trabajo a esta RevMOf, los autores aceptan expresamente lo siguiente: A. Que es un trabajo original y que ha sido previamente publicado o no (si fuera el caso primero, citar fuente de extracción). B. Que ha sido o no remitido simultáneamente a otra publicación. C. Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboración. D. Que todos ellos han leído y aprobado la versión del manuscrito finalmente remitida. E. Que convienen que la RevMOf y la C.M.O. no comparten necesariamente las afirmaciones que en el artículo manifiestan los autores y/o traductores.

Evaluación, aceptación y publicación de los trabajos. De los trabajos recibidos se contestará con acuse de recibo. Una vez leído por la Dirección de la RevMOf podrá ser enviado para su evaluación a expertos del Comité Científico de la Revista. Si fuera necesario, se establecerá contacto con los autores para sugerencias, correcciones o apoyo, antes de la publicación. La RevMOf se reserva el derecho de introducir, con RevMOf 2011 Oct-Dic; 2(4):175-220

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RevMOf Volumen 2, N º 4  

En esta oportunidad tengo el agrado de presentarles la continuación de los ejemplares de nuestra querida RevMOf, el Volumen 2, Número 4, que...

RevMOf Volumen 2, N º 4  

En esta oportunidad tengo el agrado de presentarles la continuación de los ejemplares de nuestra querida RevMOf, el Volumen 2, Número 4, que...

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