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Comité Editorial Director / Editor: Mg. B. David Parra Reyes Especialista en Motricidad Orofacial – Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. davidparrare@yahoo.com

Equipo de Gestión: Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Académica) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Lic. Ivan Ramos Gutarra

(Coord. Científica)

Maestría en Pedagogía y Didáctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com

Lic. Antonio Macedo Cornejo (Coord. Administrativa) Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com

Equipo de Revisión: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluación MO y Habla) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Deglución)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Mg. Midori Hanayama

(Fisuras NLAPs)

Magister en Fonoaudiología Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluación y Tratamiento midorihanayama@gmail.com

Fga. Patricia Cedeño O.

(Fonoarticulación)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia fonoactiva@yahoo.com

Mg. Ruth Espinosa Estupiñan (Foniatría) Magister en Lingüística Especializada en Análisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial sailoves@hotmail.com

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Mg. Omar Alarcon Palacios

(Ortodoncia)

Magister en Estomatología con Mención en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia omar_ap0280@hotmail.com

C.D. Elmer Acevedo Ruiz

(Odontología)

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitación Oral UCSUR elmer310@hotmail.com

Lic. Renzo Jara Pino

(Succión - Masticación)

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión rejapi@hotmail.com

Lic. Luis Aliaga Valverde

(Respiración- Fisioterapia)

Post-Grado en Rehabilitación Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com

Lic. Sandy Villanueva D.

(Neonatología)

Instituto Nacional Materno Perinatal sandycita29@hotmail.com

Lic. Nora Ruiz Valverde

(Alt. Craneofaciales)

Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR noraruiz1710@hotmail.com

Lic. Ivan Ramos Gutarra

(Sd. Hipertónicos)

Maestría en Pedagogía y Didáctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com

Lic. Ada Calderón Taramona (Sd. Hipotónicos) Diplomado en Educación Especial Instituto para Niños Excepcionales (CEBE) ada_lucyc@hotmail.com

Equipo de Redacción: Mg. Alejandro Dioses Chocano Magíster en Psicología con mención en Psicología Educativa Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés alediosescho@hotmail.com

Lic. Sergio Bravo Cucci Doctorado en Salud Pública Docente Asociado e Investigador de la UNVF sergiobravo_c@hotmail.com

Equipo de Difusión: Lic. Antonio Macedo Cornejo Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com

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Equipo de Traducción: Fgo. Franklin Susanibar Chávez

(del Portugués)

Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Lic. Claudia Juarez Escobar

(del Inglés)

Doctorado en Salud Pública Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com

Lic. Giannina Gamarra

(del Inglés)

Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Médico de Lenguaje y Aprendizaje aretyneosis@hotmail.com

Lic. Karenn Berlanga Nonnenmann (del Alemán) Logopeda Master en Disfemias y Disfluencias del Habla karennberlanga@hotmail.com

Equipo de Apoyo Externo: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Argentina)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Lic. Norma Chiavaro

(Argentina)

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar

Fga. Patricia Cedeño O.

(Colombia)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia fonoactiva@yahoo.com

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile) Fundadora del Área de la Fonoaudiología Oncológica en Chile Instituto Nacional del Cáncer y Clínica Oncológica Arturo López Pérez yolandaaybar@yahoo.com

Lic. Gisella Curioso

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts gisecv@hotmail.com

Lic. Rosa Bustamante M.

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist acuario797@hotmail.com

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Contenidos EDITORIAL Pag. 137

ARTÍCULO RELACIÓN DE DISFUNCIONES Y HÁBITOS PARAFUNCIONALES ORALES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Dra. Silvina Cortese Dra. Ana Biondi Pag. 138-143

ARTÍCULO PATOLOGÍA OROFACIAL EN NIÑOS NACIDOS EN CONDICIONES DE ALTO RIESGO. ESTUDIO PILOTO Dra. Gloria Saavedra Dra. Paloma Planells Dra. Angela Ruiz Pag. 144-152

ARTÍCULO DE REVISIÓN HABLA Y MECANISMO DE CIERRE VELOFARÍNGEO Fga. Nidia Cedeño Pag.153-156

CASO CLINICO FRENECTOMÍA LINGUAL: A PROPÓSITO DE UN CASO Mg. Marta Ribelles Od. Sandra Sáenz Od. Luis Bellet Pag.157-163

EDITORIAL REPERCUSIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES DE LA SUCCIÓN DIGITAL Mg. . B. David Parra Pag.164- 170

NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag.170-174

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Editorial Estimados lectores:

En esta oportunidad tengo el agrado de presentarles la continuación de los ejemplares de nuestra querida RevMOf, el Volumen 2, Número 3, que llega a ustedes después de un arduo trabajo que garantiza su calidad y relevancia temática a través del nivel de investigación que se produce. En este número se hace posible la difusión de diversos artículos aportados por licenciados en fonoaudiología y odontólogos, que en su quehacer diario encuentran en ello una variada casuística que permite dilucidar ciertos conceptos y complementar los conocimientos relacionados a la motricidad orofacial. Agradezco a todos las personas que hacen posible la difusión de este nuestro esperado volumen, así como a los autores y revistas amigas que nos brindan sus artículos que engrandecen el conocimiento y se difunden en las publicaciones de la RevMOf.

El Director

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ARTÍCULO RELACIÓN DE DISFUNCIONES Y HÁBITOS PARAFUNCIONALES ORALES CON TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES EN NIÑOS Y ADOLESCENTES RELATIONSHIP BETWEEN DYSFUNCTIONS AD PARAFUNCTIONAL ORAL HABITS, AND TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS IN CHILDREN AND TEENAGER Dra. Silvina G. Cortese Dra. Ana M. Biondi Cátedra de Odontología Integral Niños, Facultad de Odontología, Universidad de Buenos Aires

Resumen Los hábitos parafuncionales y las disfunciones miofuncionales orales son frecuentes en niños, considerándose factores contribuyentes para trastornos temporomandibulares (TTM). El objetivo de este estudio es describir la frecuencia de hábitos parafuncionales y disfunciones miofuncionales orales, y valorar su asociación con signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en pacientes que concurren al Área de TTM de la Cátedra de Odontología Integral Niños de la Facultad de Odontología. Los datos de las historias clínicas del período 2003-2007 se ingresaron a planillas para el registro de edad, sexo, motivo de consulta, compromiso emocional, signos, síntomas, diagnóstico, disfunciones y parafunciones, para su análisis estadístico. La muestra quedó constituida por 133 pacientes de 12 años ± 3 años. El 96% presentaban disfunciones o parafunciones. Respecto a las disfunciones, presentes en el 78% del total de la muestra, 48% correspondieron a deglución disfuncional, 45% a respiración bucal o mixta y 29% a masticación unilateral o anterior. En relación a las parafunciones, el bruxismo se presentó en 74% de los pacientes y el resto de las parafunciones en 81% (hábito de mascar chicle, onicofagia, mordisqueo, jugueteo mandibular y succión). Se encontró asociación entre síntomas de TTM y disfunciones y parafunciones totales (p <0,05). Por análisis multifactorial se encontró que la disfunción masticatoria está significativamente asociada con el ruido articular (p= 0,023) y con el bruxismo como motivo de consulta (p= 0,018). Se observó una alta prevalencia de disfunciones y parafunciones que se asociaron en forma significativa con síntomas de trastornos temporomandibulares. Palabras clave: Parafunciones, Hábitos, TTM, Niños, Adolescentes.

Abstract Oral parafunctional habits and orofacial myofunctional dysfunctions are commonly observed in children and considered as contributory factors for temporomandibular disorders (TMD). The aim of this work was to describe the frequency of oral parafunctional habits and orofacial myofunctional dysfunctions and to evaluate the association between them and signs and symptoms of TMD in patients attending to the TMD section of the Pediatric Dentistry Department of the University of Buenos Aires. Data obtained from dental records performed during 2003-2007 were entered into a database registering age, gender, reason for consultation, psychological stress, signs, symptoms, diagnosis, dysfunctions and parafunctions, for statistical analysis. The sample was constituted by 133 patients (average age: 12 ± 3 years old). Ninety six percent of patients showed dysfunctions and/or parafunctions. Regarding to dysfunctions they were present in 78% of the sample; 48% had dysfunctional swallowing; 45% oral and mixed breathing, and 29% chewing food on one preferred side. With regard to parafunctions, bruxism was present in 74% of cases, gum chewing habit in 55%, nail biting in 48%, biting in 28%, jaw play in 22%, and sucking in 14%. TMD symptoms were associated with total dysfunctions and parafunctions (p <0.05). Using multivariate analysis, results showed a significant correlation between masticatory dysfunction and clicking joint noise (p= 0.023) and bruxism as reason for consultation (p= 0.018). Dysfunctions and parafunctions showed in this study a high prevalence and were significantly associated with TMD symptoms. Key words: Parafunctions, Habits, TMD, Children,Tteenagers.

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Introducción

En la actualidad, los odontopediatras reciben con frecuencia consultas espontáneas, o derivaciones por bruxismo o trastornos temporomandibulares (TTM). En algunas ocasiones es el odontólogo quien detecta signos, como excesivo desgaste dentario (Fotografía 1), fracturas (Fotografías 2 y 3), movilidad, limitación de apertura bucal, entre otros. El bruxismo se define como una actividad parafuncional caracterizada por apretar o rechinar los dientes.1 Es uno de los trastornos orofaciales más prevalentes, complejos y destructivos;2 cuando aparece durante el sueño, se considera una parasomnia (la tercera en frecuencia)3 Aunque su etiología es aún indeterminada, estas actividades parafuncionales son posibles en personas normales, cuando existen algunos factores psíquicos, internos y externos, que solos o en combinación, pueden dar lugar a este tipo de conducta.4 La denominación “trastornos temporomandibulares” expresa, en forma genérica, un gran número de signos y síntomas, como ruido o salto articular, limitación o desvío en la apertura bucal, asimetría facial, dolor articular, otalgias, cefaleas, etc. Involucra a los músculos masticadores, la articulación temporomandibular, sus estructuras asociadas, dientes y elementos de soporte.5-7 En la actualidad, el carácter multifactorial de los trastornos temporomandibulares es aceptado por Okesson8 y otros autores. Factores oclusales, estructurales, psicológicos, trauma y condiciones de salud general, son factores de riesgo, que pueden considerarse como predisponentes, desencadenantes y perpetuantes del TTM. 8

predominio de músculos temporales, se limita a movimientos de apertura y cierre, y es frecuente por la alimentación de consistencia blanda. La masticación unilateral origina un desequilibrio de fuerzas, pues éstas se concentran en un solo lado. El SE también tiene como función secundaria la deglución. Cuando el acto de deglución se completa, las vías respiratorias se abren nuevamente. En la respiración bucal, la lengua adopta una posición descendente para permitir el paso del flujo de aire.10 La respiración bucal sin causa obstructiva es considerada una disfunción por hábito.11 La masticación y la deglución son las funciones que más se relacionan con la ATM. Las disfunciones y parafunciones de éstas se vinculan con los TTM. Los movimientos de cabeza con estiramiento de los músculos anteriores del cuello durante la deglución están asociados con disfunción masticatoria. La respiración bucal es responsable de alteraciones deglutorias y posturales; la anteroversión cefálica frecuentemente afecta la mecánica de la ATM.12 En un trabajo realizado anteriormente en la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires sobre TTM,13 se observó que el síntoma más frecuente como motivo de consulta fue el dolor, evidenciando los pacientes pediátricos, mayoritariamente, compromiso del sistema muscular. También se halló una alta frecuencia de parafunciones y disfunciones miofuncionales orales, consideradas factores contribuyentes de trastornos temporomandibulares.13 Foto1. Facetas de desgaste en piezas primarias en un paciente de 7 años.

La función más importante del sistema estomatognático (SE) es la masticación. La hipotonía o hipertonía de los músculos masticadores perturba el equilibrio normal y altera su función. Los malos hábitos de posición o funcionamiento de dichos órganos rompen ese equilibrio y conducen a disfunciones.9 La masticación anterior, a RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

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Los resultados de Vanderas14 revelan que hábitos como el bruxismo, actúan como desencadenantes de dolor o limitación de apertura bucal, son motivo frecuente de consultas pediátricas y se vinculan con trastornos de músculos masticadores. Este autor considera que los hábitos pueden ser suficientes, pero no necesarios para desencadenar síntomas. Para otros autores,15,16 la relación entre parafunciones y TTM se presenta controvertida y poco clara. Diversos trabajos establecieron una relación directa entre alteraciones emocionales, (ansiedad, depresión, agresividad, estrés) y la presencia de bruxismo.17 Foto 2-3. Fractura de incisivo permanente en un paciente de 9 años, coincidente con el contacto en la posición mandibular donde bruxa

En la Cátedra de Odontología Integral Niños, donde por año se brinda atención a aproximadamente 5.000 niños de 18 meses a 16 años de edad, funcionan diferentes áreas de apoyo, como cirugía, oclusión, riesgo médico, TTM. El plantel profesional está integrado por odontólogos, psicólogos y RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

fonoaudiólogos, con participación kinesiólogos en el área de TTM.

El objetivo de este estudio fue describir la frecuencia de hábitos parafuncionales y disfunciones miofuncionales orales, y valorar su asociación con los signos y síntomas de trastornos temporomandibulares en niños y adolescentes que concurren para su atención al Área de TTM de la Cátedra de Odontología Integral Niños de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires.

Material y Método La muestra bajo estudio estuvo constituida por pacientes que concurrieron para su atención en el período 2003-2007, por demanda espontánea o derivación, al ��rea de apoyo en TTM de la Cátedra de Odontología Integral de Niños de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires. Los datos obtenidos de las historias clínicas de TTM se ingresaron a protocolos confeccionados para este fin, registrando edad, sexo, motivo de consulta, compromiso emocional, signos, síntomas, diagnóstico (trastornos de músculos masticadores, inflamatorio, articular) disfunciones y parafunciones. La información de las historias clínicas, provino de un cuestionario estructurado, registros de las evaluaciones clínicas (odontológica, fonoaudiológica y psicológica) y diagnóstico por imágenes. Se excluyeron los registros de los pacientes con trastornos articulares congénitos y fracturas articulares. El compromiso emocional fue evaluado por las psicólogas con entrevistas semiestructuradas a los pacientes y a los familiares acompañantes, sobre situaciones traumáticas, relaciones vinculares, personalidad, hábitos, nivel de exigencia, manejo de la agresión, tipo de expresión verbal y lúdica, grado de tensión acumulada, manejo de situaciones difíciles y teoría sobre su motivo. La respiración, deglución y masticación fueron evaluadas clínicamente por las fonoaudiólogas mediante pruebas funcionales respiratorias y observación de la masticación

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de


y deglución de sólidos, semisólidos y líquidos para el diagnóstico de disfunciones. Las parafunciones registradas por cuestionario estructurado durante la entrevista a pacientes y familiares fueron: bruxismo, mordisqueo de labios, carrillos y objetos; onicofagia, jugueteo mandibular, succión digital y de objetos, y mascar chicles. También se realizó observación espontánea durante las evaluaciones odontológica, fonoaudiológica y psicológica. Los resultados de las parafunciones y disfunciones en relación a los síntomas de TTM fueron analizados estadísticamente mediante las pruebas de c2 y exacta de Fisher para el análisis unifactorial de las variables y el análisis multifactorial por medio de regresión logística. Para las pruebas estadísticas se emplearon, respectivamente, los programas INSTAT v+v3.36 y SIGMAPLOT v.11.

Resultados El 52% del grupo presentaba compromiso emocional. El 96% presentaba disfunciones o parafunciones. Respecto a las disfunciones, halladas en el 78% de los pacientes, el 48% presentó deglución disfuncional, el 45% respiración bucal o mixta, y el 29% masticación unilateral o anterior. En relación a las parafunciones, detectadas en el 81%, el bruxismo se presentó en el 74% de los pacientes, el hábito de mascar chicle en el 55%, la onicofagia en el 48%, mordisqueo 28%, jugueteo mandibular 22% y succión en 14%. Estadísticamente, mediante las pruebas de c2 y exacta de Fisher, se encontraron asociaciones significativas (p <0,05) entre los síntomas (dolor, ruido y limitación de apertura), las disfunciones (masticación, respiración y deglución) y las parafunciones (Tabla 1). Se realizó un análisis multifactorial por medio de regresión logística para las variables bajo estudio y en forma RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

independiente para cada unode los motivos de consulta, encontrándose por la prueba de Wald que la disfunción masticatoria está significativamente asociada con el ruido articular (p= 0,023) y que otras variables están cerca de la significación: bruxismo (p= 0,069), mordisqueo (p= 0,079), succión (p= 0,081) y mascar chicle (p= 0,094). También se halló que la disfunción masticatoria está significativamente asociada con el bruxismo como motivo de consulta (p= 0,018) y las otras disfunciones están cerca de la significación: deglución (p= 0,062) y respiración (p= 0,069).

Discusión

La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica, en sus lineamientos sobre este tema, realizados en 1999 con última revisión en el 2006, expresa que la asociación entre parafunciones y trastornos temporomandibulares en pacientes pediátricos es contradictoria.18 En relación a la onicofagia y a la succión digital, los resultados de Widmalm 15 y de Sari,19 revelaron que su presencia es significativamente mayor en niños con trastornos temporomandibulares. El uso frecuente de chicles y un hábito menos mencionado, el jugueteo mandibular, fueron asociados positivamente con ruidos articulares en adolescentes.20 Rugh y Ohrabach21 comunican que generalmente la actividad parafuncional es asintomática. Sin embargo, cuando se supera la tolerancia fisiológica, el sistema comienza a alterarse y los signos se observan en los tejidos con menor tolerancia estructural.22 Respecto a la deglución disfuncional, algunos estudios relacionan el dolor facial con la hiperactividad muscular.23 Di Francesco y col.24 correlacionan los trastornos respiratorios del sueño y el bruxismo, con disminución posterior a las amigdalectomías. Castillo Hernández,25 encontró correlación positiva entre trastorns temporomandibulares y hábitos de bruxismo, mordisqueo y masticación unilateral, en pacientes de 15-50 años de edad, resultados que coinciden con los obtenidos en esta población pediátrica. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Magnusson y Helkimo6 no comunican significancia estadística en la asociación entre parafunciones con signos y síntomas clínicos. La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica18 también reconoce la etiología multifactorial de los trastornos temporomandibulares, dado que los estudios muestran escasa correlación entre un factor etiológico aislado y la aparición de signos y síntomas. Las dificultades para el hallazgo de correlaciones surgen de las múltiples combinaciones de parafunciones y disfunciones, y de variables tales como duración, frecuencia e intensidad,14 así como también de la susceptibilidad del sistema masticatorio, que varía entre los diferentes individuos. En un estudio realizado en el año 2006 en la Cátedra de Odontología Integral Niños de la Facultad de Odontología de la Universidad de Buenos Aires13 se concluye que los pacientes pediátricos evidencian mayor compromiso del sistema muscular, infiriendo que el diagnóstico precoz y el tratamiento de los factores contribuyentes de mayor relevancia podrían evitar la evolución a trastornos articulares, de mayor gravedad y frecuencia en el adulto.

El abordaje terapéutico participación interdisciplinaria con:

requiere

a. Intervención odontológica para tratamiento sintomático del dolor o limitar los daños con intermediarios oclusales.26 b. Fonoaudiológica, para reeducación miofuncional. c. Otorrinolaringológica, para resolver obstrucciones de la vía aérea alta y en algunas oportunidades, d. Psicológica, para orientar el control de los factores emocionales que puedan desencadenar parafunciones. Los resultados obtenidos en este estudio y en otros realizados previamente, justifican que médicos pediatras y odontólogos interroguen y examinen en relación a disfunciones y parafunciones orales, orientando a los padres y pacientes para su resolución.

Conclusiones

En este estudio se observó una alta prevalencia de disfunciones y parafunciones que se asociaron en forma significativa con síntomas de trastornos temporomandibulares.

Tabla 1. Análisis estadístico: Valores de significación obtenidos mediante las pruebas X2 y exacta de Fisher

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El trabajo fue presentado como Resumen en la XXXIX Reunión Anual de la Sociedad Argentina de Investigación Odontológica Agradecimientos a: Arch Argent Pediatr 2009; 107(2):134-138

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ARTÍCULO PATOLOGÍA OROFACIAL EN NIÑOS NACIDOS EN CONDICIONES DE ALTO RIESGO. ESTUDIO PILOTO OROFACIAL PATHOLOGY IN CHILDREN BORN UNDER HIGH-RISK CONDITIONS. A PILOT STUDY Saavedra-Marbán, Gloria Doctora en Odontología Planells del Pozo, Paloma Profesora Titular de Odontopediatría. Facultad de Odontología. UCM Ruiz-Extremera, Ángela Profesora Titular de Pediatría. Facultad de Medicina Universidad de Granada

Resumen Introducción: los niños nacidos en condiciones de alto riesgo presentan mayor riesgo de padecer enfermedades. A nivel oral observamos en estudios previos hipoplasias de esmalte, caries y alteraciones en paladar, fundamentalmente. Nuestro objetivo fue conocer la patología orofacial y su relación con el bajo peso al nacimiento en una población de niños nacidos en condiciones de alto riesgo de Granada. Material y método: la muestra fue de 60 niños de 4-6 años nacidos en condiciones de alto riesgo y que necesitaron cuidados intensivos neonatales. Se realizó un estudio descriptivo para determinar la patología en estos niños y un análisis Resultados: observamos una relación estadísticamente significativa entre el peso al nacimiento menor de 1550 gramos y las variables perinatales. El porcentaje de anomalías estructurales dentarias, caries, hábitos orofaciales y traumatismos observado en nuestra muestra fue elevado, existiendo relación estadísticamente significativa con el peso al nacer. Los hábitos higiénicos y asistencia dental previa fueron escasos, no estando relacionados con el peso en el nacimiento. Conclusiones: es importante considerar los datos neonatales ya que aportan información sobre la presencia de secuelas en el paciente infantil nacido en condiciones de riesgo y permitirá al odontopediatra establecer protocolos preventivos y de atención al niño. Palabras clave: Niños, Alto riesgo, Oral, Patología.

Summary Introduction: Children born in high-risk conditions present a higher risk of suffering from illnesses. At the oral level, previous studies have mainly observed enamel hypoplasia, dental caries and palate anomalies. Our objective was to know orofacial pathology and its relation with low birth weight in a group of children born in Granada, Spain, under high-risk conditions. Patients and method: The sample comprised 60 children between 4-6 years born in high-risk conditions who needed neonatal intensive care. A descriptive study was carried out to determine the pathology in these children as well as a single variant statistical analysis to analyse the variables in terms of birth weight. Results: We observed a statistically significant relationship between birth weight under 1,550 grams and perinatal variables. The percentage of dental structure anomalies, dental caries, orofacial habits and traumatised teeth observed in our sample was high, showing a statistically significant relationship with birth weight. The hygienic habits and previous dental assistance were scarce, not being related with birth weight. Conclusions: The neonatal data are important and have to be taken into account. They supply information about sequels in children born in high-risk conditions and will allow the paediatric dentist to establish preventive and therapeutic protocols for the children. Key words: Children, High-risk, Oral, Pathology.

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Introducción

En medicina, particularmente en pediatría, los avances científicos han dado como resultado la disminución de la mortalidad perinatal e infantil. Los factores que han contribuido a ello son múltiples, pero sin duda el avance en la aplicación de la terapia intensiva pediátrica con tecnología cada vez más avanzada, en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, junto con la detección e intervención en los embarazos de alto riesgo, constituyen los pilares que fundamentan estos datos. Sin embargo, existen datos que señalan la necesidad de seguimiento de los recién nacidos de alto riesgo, ya que en muchas ocasiones la disminución de la mortalidad puede llevar aparejado un incremento importante de la morbilidad. Ciertos investigadores concluyen que el número de niños con trastornos discapacitantes crónicos casi se ha triplicado en los últimos treinta años en todos los países desarrollados y sus tasas de supervivencia han aumentado de tal manera que el 90% de ellos alcanza la edad adulta. Conceptualmente, los niños nacidos en condiciones de alto riesgo biológico son definidos por los investigadores 1-5,6**,7** como aquellos que presentan problemas que ponen en peligro su salud durante el periodo prenatal, en el momento del nacimiento o en la etapa postnatal. Dentro de los niños considerados de alto riesgo, los niños prematuros o con bajo peso en el momento del nacimiento constituyen el grupo más numeroso. Hoy en día, debido a los importantes avances técnicos, observamos una disminución de la mortalidad de prematuros extremadamente pequeños (menores de 1000-1500 gramos) y un gran aumento de la morbilidad (prematuros nacidos con bajo peso que sobreviven con secuelas). Los estudios publicados sobre el seguimiento de estos niños prueban que constituyen un grupo con peligro de padecer más enfermedades 1,2 y los niños de más bajo peso al nacimiento son los que más secuelas van a presentar3,4. Por lo tanto, será muy importante evaluar periódicamente al paciente para normalizar lo RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

más pronto posible su situación 5. Con esta intención, hace años se empezaron a crear Unidades de Seguimiento y Atención Temprana para intervenir en los problemas detectados y para poder evaluar periódicamente los resultados obtenidos de la asistencia neonatal6**,7**. Todo el seguimiento y tratamiento en estos niños se debería realizar mediante un equipo multidisciplinario, donde se incluirían obstetras, neonatólogos, neuropediatras, psicólogos, fisioterapéutas, pediatras de atención primaria, personal de enfermería, logopedas, oftalmólogos, otorrinolaringólogos y odontopediatras, entre otros. Pero la realidad es que en pocos centros se incluye al odontopediatra como miembro de este equipo multidisciplinario y uno de los problemas comunes a muchos de ellos y menos atendido es el estado de salud oral; las grandes necesidades médicas pueden haber motivado que el área oral haya sido poco atendida en estos pacientes en sus revisiones. Una vez resueltos los problemas vitales prioritarios, deberemos informar y educar a los padres sobre la salud oral de sus hijos e instaurar programas de prevención, ya que estos niños, debido a sus especiales condiciones perinatales, siempre serán considerados como pacientes de riesgo. Según la literatura previa, los niños prematuros de bajo peso presentan una mayor cantidad de patología estructural del esmalte y la dentina, diferencias en la cronología de erupción, caries, alteraciones en el paladar...8**,9,10*-14. Hasta el momento no existen estudios en nuestro país para conocer si en nuestro ámbito existe también esta patología y así poder determinar las necesidades dentro del equipo multidisciplinario. Además muchos de estos niños llegarán a las consultas dentales requiriendo cuidados, por lo que es importante conocer el alcance de sus secuelas ya que estas alteraciones pueden ser patentes aún en la adolescencia3.

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Objetivos 1. Conocer el estado de salud oral en una población de niños nacidos en condiciones de alto riesgo. 2. Conocer la relación entre las variables orales y el bajo peso al nacimiento en dicha población.

Materiales y Métodos Este estudio se ha llevado a cabo en el Hospital Clínico Universitario "San Cecilio" de Granada (España), en el Departamento de Pediatría y más concretamente en la Unidad de Seguimiento y Estimulación precoz, durante los años 1997-00. Esta investigación forma parte de un estudio multidisciplinario, financiado por el Fondo de Investigación Sanitario (FIS). En este estudio participaron un gran número de profesionales (obstetras, neonatólogos, psicólogos, fisioterapéutas, personal de enfermería, neuropediatras, logopedas...) al que se incorporó la figura del odontopediatra.

SELECCIÓN DE LA MUESTRA Los criterios de inclusión y exclusión fueron los siguientes: Criterios de inclusión: - Niños de 4-6 años de edad en el momento de la exploración. - Niños nacidos en el Hospital Clínico San Cecilio de Granada en condiciones de alto riesgo y sometidos a hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del citado centro sanitario. Criterios de exclusión: -Niños portadores cromosomopatía.

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- Niños con dismorfia cráneo-facial de origen genético.

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El total de pacientes fue de 60 niños escogidos al azar entre un grupo de niños nacidos en condiciones de alto riesgo y que necesitaron ser ingresados en la UCIP (Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos) tras el nacimiento, causado por parto prematuro y bajo peso al nacer, o por enfermedades en el postparto que hicieron imprescindible su ingreso en UCI. Se informó a los padres que en las revisiones generales de estos niños se incluiría una revisión oral para valorar la patología existente a este nivel. Todos los niños al comienzo del estudio debían poseer el correspondiente consentimiento informado por parte de los padres o tutores. En una primera fase del estudio se recogieron los expedientes clínicos de cada niño y se elaboró una ficha individualizada de cada paciente donde figuraban los datos relativos al nacimiento de los niños y datos de la madre en estado de gestación, aportados por los neonatólogos. Se recogieron 11 datos referentes a antecedentes neonatales: edad gestacional, peso al nacer, talla al nacimiento, días en UCIP, días de hospitalización, ventilación mecánica, tiempo que fue necesaria la ventilación mecánica, edad de la madre, transfusiones, retinopatía y valoración obtenida con test psicológicos de los niños. Se recogió igualmente cualquier patología que apareciera durante la hospitalización y secuelas de aparición tardía que fueron diagnosticadas durante las revisiones periódicas. Paralelamente se realizaron entrevistas a los padres o tutores de antecedentes médicos e historia médica actual y de aspectos relativos a la salud oral (52 items) a fin de conocer y analizar factores como antecedentes de patología oral, cuidados higiénicos habituales y antecedentes de hábitos y traumatismos entre otros. Tras la recogida de los datos, se realizó una exploración bucal, por un único investigador, odontopediatra, según directrices de la OMS. En la exploración se observaron: aspectos preventivos como índice de placa dental y presencia de selladores, erupción, características de la oclusión, anomalías e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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dentarias, anomalías maxilofaciales, donde se observaron fundamentalmente consecuencias de hábitos y problemas en el paladar y el estado dentario: caries y restauraciones presentes en la boca. Tras la exploración se realizaron fotografías con la finalidad de recoger registros objetivos de cada caso. Posteriormente se tomaron impresiones de alginato de ambas arcadas y una cera de oclusión para la confección de modelos de estudio.

METODOLOGÍA DE ANÁLISIS DE LOS DATOS Para el estudio descriptivo, las variables cuantitativas fueron analizadas como media aritmética y desviación estándar de la media y por distribución en percentiles. Las variables cualitativas se expresaron como número de pacientes y porcentajes. Tras el análisis descriptivo se realizó un estudio estadístico univariante para comprobar si existía asociación estadísticamente significativa entre cada variable y el bajo peso al nacimiento. En este análisis, las variables cuantitativas se analizaron mediante el método de Bonferroni y Neuman-Keuls de comparaciones múltiples y las cualitativas mediante el test de la Chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher. En todos los test e intervalos de confianza se consideró un nivel de significación estadística del 95%.

Resultados ESTUDIO DESCRIPTIVO Aspectos demográficos y antecedentes perinatales Los datos demográficos de la muestra (edad de la madre en el momento del parto, sexo, edad gestacional, peso al nacimiento y talla) quedan reflejados en la siguiente tabla.

Tabla 1. Datos demográficos de la muestra estudiada.

El 53% de los niños precisaron ventilación mecánica. El valor medio del tiempo de ventilación mecánica, de los días en UCIN y los días de hospitalización que precisaron los niños queda reflejado en la siguiente tabla. Tabla 2. Antecedentes neonatales de la muestra estudiada.

Datos de salud oral recogidos en la encuesta En cuanto a los datos de salud oral, se les preguntó por la asistencia al dentista. Destaca que el 62% no había asistido nunca a una consulta odontológica. En cuanto a la frecuencia del cepillado, un 21,7% de la muestra no se cepilló nunca o muy esporádicamente, un 75% se cepillaron 1 o 2 veces al día y un 3% de los niños, 3 o más veces al día. Acerca de los hábitos, el 67% de los niños presentaba algún tipo indeseable de hábito. El 34% de los niños con hábitos, presentó respiración oral. Del total de niños de la muestra, un 15% presentó deglución atípica, un 8% succión digital, un 17% hábito de chupete y un 10% de chupeteo de diferentes objetos. Otros hábitos recogidos fueron la onicofagia, presentado en un 17% de la muestra y el bruxismo, que observamos en el 13%. En los resultados relativos a los antecedentes de traumatismos, se obtuvo que

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un 45% de los niños había sufrido algún traumatismo dentario. Datos de salud oral recogidos en la exploración intraoral En un 78% de los pacientes se encontró un índice de placa muy elevado. Ninguno de los niños explorados presentaron selladores de fosas y fisuras en sus molares. En cuanto a la existencia de caries, un 55% de los niños no presentó ninguna caries y en un 6,6% del total de los niños explorados, se observó la existencia de algún tratamiento restaurador. Las anomalías observadas más frecuentemente fueron las de estructura, advertidas en un 47% de niños. De entre ellos, un 7% tenían un solo diente afectado, un 32% 2-4 dientes con alteración, un 29% 4 a 6 dientes dañados y un 32% anomalías estructurales en más de seis dientes.

ANÁLISIS DE LAS VARIABLES SEGÚN EL PESO AL NACER Antecedentes perinatales de los pacientes según el peso al nacimiento En la tabla 3 se observan las características de los pacientes según su peso al nacer. El percentil 50 (P -50) del peso al nacimiento correspondió a 1550 g. La valoración de la edad gestacional, talla al nacimiento y las diferentes intervenciones terapéuticas mostraron diferencias muy significativas.

Tabla 3. Características de los pacientes según peso al nacer y antecedentes neonatales.

Relación del peso al nacimiento con los datos de la salud oral recogidos en la encuesta En la tabla 4 observamos que no se ha encontrado ninguna diferencia significativa en la asistencia al dentista, el cepillado dental, la presencia de placa bacteriana, uso de fluoruros y presencia de selladores entre ambos grupos. Tabla 4. Características de los pacientes según peso al nacer y salud oral.

Relación del peso al nacimiento con los datos de salud oral recogidos en la exploración intraoral En cuanto a los factores observados en la exploración intraoral no se apreciaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la presencia de anomalías estructurales, caries y traumatismos, evaluados globalmente. Se obtuvo una diferencia cercana a la significación (p=0,06) en el número de dientes afectados por anomalías estructurales observándose que los niños con menor peso al nacimiento tenían un mayor número de dientes dañados (tabla 5). Tabla 5. Características de los pacientes según peso al nacer y salud oral.

Respecto a la presencia de algún hábito, no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos, aunque observamos que RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

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los niños de menor peso tenían una tendencia mayor a presentarlos. Al observar cada tipo de hábito, mostraron diferencias significativas según el peso al nacimiento los de chupeteo de objetos, con un p=0,01.

Discusión

Las investigaciones realizadas sobre niños nacidos en condiciones de alto riesgo (bajo peso y prematuridad) son numerosas en cuanto a temas pediátricos, pero las investigaciones que tratan de aspectos odontológicos son muy escasas. Esto puede ser debido a que hace años había una elevada mortalidad de estos niños y eran los aspectos médicos relativos a tasas de supervivencia, los que ocupaban más a los investigadores; actualmente, dado que la esperanza de vida ha aumentado, es muy importante avanzar en el conocimiento de las secuelas orofaciales, ya que es el mejor camino hacia su prevención. Los aspectos orofaciales más estudiados a nivel internacional son los defectos estructurales de los tejidos dentarios, la erupción y maduración dentaria y la patología cariosa. Además de estos parámetros estudiados con anterioridad en la literatura, hemos incluido en el presente estudio, el análisis de los traumatismos y la presencia de hábitos orofaciales. Pensamos que podía ser interesante debido a los antecedentes médicos en forma de secuelas con problemas de discapacidad sensorial, motora y psicológica que suelen presentar estos pacientes. Otros parámetros que hemos analizado en nuestro estudio y que igualmente no hemos podido encontrar en otros análisis anteriores, son los datos referidos a antecedentes odontológicos como asistencia al dentista, medidas preventivas y hábitos higiénicos entre otros.

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DEFECTOS ESTRUCTURALES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTARIOS En nuestro estudio hemos encontrado un 47% de niños con defectos estructurales del esmalte. Los porcentajes obtenidos por los distintos autores van desde un 21%14 a un 100%9,16. Todos los autores afirman que existe un mayor número de defectos estructurales dentarios en niños nacidos prematuramente, de bajo peso o con enfermedades en el periodo neonatal, pero en lo que no existe un acuerdo entre los investigadores es en la etiología de estos defectos. Los citados autores piensan que pueden deberse a factores generales, locales o ambos de forma conjunta. Los factores generales que observan los investigadores, posibles causantes de los defectos, son el bajo peso, prematuridad o enfermedades en periodo neonatal9,10*,14-19. En todos estos estudios se advierte una característica común y es la aparición de los defectos de forma simétrica en la dentición. Problemas en el periodo neonatal que se han asociado a la patogénesis de la hipoplasia han sido asfixia neonatal, síndrome de distress respiratorio, rickets neonatal (severo disturbio del calcio), desórdenes nutricionales como hipocalcemia, preeclampsia materna, osteopenia y diabetes9,19-23. Las infecciones son otro factor general estudiado, ya que los niños prematuros que nacen con bajo peso tienen más riesgo de padecer infecciones al nacer, pues su sistema inmunológico es más débil; esto hace que por una infección pueda alterarse la formación de los tejidos duros del diente y producirse lesiones de tipo hipoplasia. En los niños con rickets neonatal, Seow y cols8** y Nikiforuk y Fraser15 encontraron un 100% de defectos, ya que son niños con un severo disturbio del metabolismo del calcio que podría ser el responsable de estos defectos. Johnsen y cols en un estudio realizado en 198413, muestra la importancia del bajo peso sin ningún otro factor sistémico en la patogénesis de la hipoplasia.

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Existe otro grupo de autores que piensan que son los factores locales, como el uso del laringoscopio e intubación endotraqueal usado para la ventilación mecánica, los causantes de los defectos dentarios 10*,24. Estos autores observaron más defectos en el lado donde se aplica el laringoscopio que en el contralateral. Seow y cols9, en otro estudio realizado en 1984, observó los defectos estructurales que tenían los niños prematuros y encontró una relación significativa entre la presencia anomalías y los pacientes intubados por necesidad de ventilación mecánica (85% frente a 21,7%). Kopra y Davis24 observaron que de los niños prematuros de bajo peso que necesitaron intubación, el 23-29% tenían defectos de esmalte, mientras que el resto de prematuros de bajo peso que no precisaron intubación, carecía de dicho defecto. Otro grupo de autores9,12,25 se inclinan por una mezcla de ambos factores, locales y generales. Para otros investigadores, los datos estadísticamente significativos se establecen entre los defectos estructurales y la necesidad de ventilación mecánica e igualmente entre los defectos y haber padecido enfermedades en el período neonatal12. En nuestro estudio los niños que recibieron ventilación mecánica, lo hicieron por vía nasal, por lo que los defectos que observamos podrían deberse en un principio a causas generales como el parto prematuro, peso bajo al nacimiento, infecciones y problemas neonatales, o a la deprivación de oxígeno de los ameloblastos durante un período determinado, pero no como señalan otros investigadores, por el decúbito de la ventilación mecánica en la cavidad oral. Ahora bien, las maniobras de intubación mecánica son frecuentes durante el periodo de estancia en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos y, en muchas ocasiones, estas se realizan en condiciones de urgencia vital para el niño, con lo cual puede ejercerse cierto grado de presión o trauma sobre los rodetes alveolares en el niño, que pueden justificar la aparición de RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

anomalías dentarias en forma de secuelas en su estructura.

PATOLOGÍA CARIOSA Los pacientes prematuros de bajo peso son considerados, por la mayoría de los investigadores, como pacientes con alto riesgo de caries. Se cree que hay más predisposición a la caries en los dientes con defectos estructurales, pero la importancia de los defectos de esmalte frente a otros factores de riesgo de caries como higiene, flujo salival, alimentación o infecciones es 14,16,25 desconocida . Hay contradicciones entre los distintos autores en cuanto a que en los niños prematuros de bajo peso hay mayor prevalencia de caries que en los niños nacidos a término. Los que opinan que hay mayor prevalencia creen que se debe a que estos niños tienen una mayor presencia de dientes con hipoplasia u otros defectos que son más susceptibles a la caries, defectos del tipo «hipoplasia con opacidad»14,19,26. Otros investigadores opinan que no hay relación entre los defectos de la estructura y la caries dental, observando en su estudio menor número de caries que en el grupo control4. Concluyen que estos datos son debidos a que los niños prematuros que componen su muestra están muy vigilados y motivados para la higiene oral12,14. En la presente investigación, hemos obtenido un 55% de niños sin ninguna caries, no observando mayor presencia de éstas en los dientes con hipoplasia.

PROBLEMAS EN LA MADURACIÓN DENTARIA Y CRONOLOGÍA DE ERUPCIÓN Los problemas perinatales tienen un fuerte impacto sobre el desarrollo dentario27. Según los estudios, el retraso en la formación y erupción dentaria se observa en estos pacientes hasta los veinticuatro meses de e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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vida y se debe al nacimiento prematuro. Mediante el manejo de las edades cronológicas y las edades corregidas se puede explicar el retraso11,28. En los estudios se observa que cuanto menor es el peso al nacimiento, menor la edad gestacional y más problemas perinatales, el retraso en la maduración y erupción dentaria es mayor29. En estudios como el nuestro, con edades en los pacientes entre los 4 y 6 años, no observamos retraso en la erupción, aunque es posible que estos niños hubieran presentado un retraso en la formación y erupción dentaria hasta los dos años de edad30.

Conclusiones

1. Hemos observado una elevada patología oral (anomalías estructurales de los tejidos duros dentarios, caries, hábitos orofaciales, traumatismos) en los niños nacidos en condiciones de alto riesgo. 2. Existe relación estadísticamente significativa entre anomalías estructurales, respiración oral y succión no nutritiva y el menor peso al nacer. 3. Es importante valorar en la historia clínica y anamnesis los datos referentes al periodo neonatal, pues nos pueden ofrecer importante información sobre la patología oral presente en los pacientes infantiles nacidos en condiciones de riesgo. 4. Los protocolos de prevención, atención y seguimiento odontopediátrico en estos niños, deben ser incluidos dentro de sus revisiones periódicas en los programas de atención temprana. Es fundamental que el odontopediatra forme parte del equipo multidisciplinar que se ocupa del seguimiento de estos niños. 5. Se necesita un mayor número de estudios en nuestro país, para acercarnos a la posible etiología de estos problemas.

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low birthweight children. Pediatric Dentistry 1989;11:297-302. Seow WK, Brown JP, Tudehope D, O´Callaghan M. Developmental defects in the primary dentition of low birth-weight infants: adverse effects of laryngoscopy and prolonged endotracheal intubation. Pediatric Dentistry 1984; 6:28-31. Los autores en este artículo nos evidencian como por una causa local, como es el decúbito producido por el laringoscopio en niños que nacidos en condiciones de alto riesgo necesitaron respiración asistida, se producen defectos estructurales dentarios. Seow WK, Humphrys C, Mahanonda R, Tudehope D. Dental eruption in low birthweight prematurely born children: a controlled study. Pediatric Dentistry 1988;10:39-42. Fearne JM, Bryan E, Brook AH. Enamel defects in the primary dentition of children born weighing less than 2000g. Br Dent J 1990;168:433-7. Johnsen D, Krejct C, Hack M, Fanaroff A. Distribution of enamel defects and the association with respiratory distress in very low birhtweight infants. J Dent Res 1984;63:59-64. Lai PY, Seow WK, Tudehope D, Rogers Y. Enamel hypoplasia and dental caries in verylow birthweight children: a case-controlled, longitudinal study. Pediatric Dentistry 1997;19:42-9. Nikiforuk G, Fraser D. Chemical determinants of enamel hypoplasia in children with disorders of calcium and phosphate homeostasis. J Dent Res 1979;58:1014-5. Pascoe L, Seow WK. Enamel hypoplasia and dental caries in Australian Aboriginal children: prevalence and correlation between the two diseases. Pediatric Dentistry 1994; 16:193-9. Seow WK. A study of the development of the permanent dentition in very low birthweight children. Pediatric Dentistry 1996;18:379-84. Drummond BK, Ryan S, O´Sullivan E, Congdon P, Curzon M. Enamel defects of the primary dentition and osteopenia of prematurity. Pediatric Dentistry 1992;14:11921. Norén JG. Enamel structure in deciduous teeth from low-birth-weight infants. Acta Odontol Scand 1983;41:355-62. Larmas M, Hietala E, Simila S, Pajari U. Oral manifestations of familial hypophosphatemic rickets after phosphate supplement therapy: a review of the literature and report of case. J Dent Child 1991;58:328-34. Limeback H, Schlumbohm C, Sen A, Nikiforuk G. The effects of hypocalcemia/ hypophosphatemia on porcine bone and dental hard tissues in an inherited form of type

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Agradecimientos a: RCOE 2004;9(2):151-158.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN HABLA Y MECANISMO VELOFARÍNGEO

DE

CIERRE

SPEEACH AND MECHANISM VELOPHARYNGEAL CLOSURE Nidia Patricia Cedeño Directora Centro de Habla y Voz. Colombia. Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional .

El habla se define como la facultad de articular sonidos en palabras con contenido semántico y voz como el sonido producido por la vibración de las cuerdas vocales al acercarse entre sí como consecuencia del paso de aire a través de la laringe. Uno de los componentes es la resonancia, definida como "modificación del sonido producido desde las cuerdas vocales" y es quien ofrece las cualidades al sonido que es percibido en el habla. La resonancia es determinada por: 1. Tamaño y forma de las cavidades de resonancia (partes fijas - duras y móviles blandas). Las consonantes son sonidos resonanciales y se producen al cambiar de posición las estructuras de la cavidad oral (lengua, labios, etc). Desde el punto de vista del análisis acústico, una cavidad resonancial pequeña trae como resultado una mayor frecuencia/tono de formantes y una cavidad resonancial más grande trae como resultado una menor frecuencia/tono de formantes (Kummer 2004)

actividad está sincronizada con las acciones de otros articuladores para alcanzar un habla perceptualmente aceptable (Luna y Kuehn 1996). Y Cupello 2007 explica que para activar los músculos del habla se producen 140 mil eventos neuromusculares/seg . El cierre velofaringeo consiste en un movimiento velar al ponerse en contacto con las paredes laterales y posteriores de la faringe. Estudios realizados por Kuehn y Morris en 1980 establecen patrones de actividad muscular en paredes faríngeas al momento de la formación del anillo de Passavant. Luego, las estructuras activas intervinientes son: 1. Velo del paladar: Se mueve en una dirección superior y posterior, tiene un tipo de acción de "codo", se mueve hacia la pared posterior de la faringe (*1), por acción de los músculos elevador y tensor del paladar, palatofaringeo, palatogloso, de la úvula y constrictor superior de la faringe 2. Pared posterior de la faringe: se mueve anteriormente hacia el velo. Passavant, en 1862, descubrió el abultamiento que se forma en la pared posterior de la faringe a nivel del Atlas, durante la fonación y deglución, al que se ha denominado “Rodete, anillo o protuberancia de Passavant”. (*1) 3. Paredes laterales de la faringe: Se mueven medialmente, por lo general se cierran contra el velo y a veces se cierre en línea media detrás el velo. Figura 1. Rodete de Passavant.

2. Mecanismo de cierre Velofaringeo. El mecanismo de cierre velofaringeo es un acto neurofisiológico que actúa como válvula para separar la cavidad nasal y oral en actividades de habla y deglución (Thompson y Hixon 1979). También es descrito como un articulador que debe operar conforme a reglas de programación neuromotora y cuya RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

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El mecanismo de cierre velofaringeo es activado en la producción de sonidos orales, generándose engramas a una presión sensitiva oral al momento de la emisión del fonema. Existiendo entonces otros fonemas /m, n, ñ/ que son emitidos por cavidad nasal, generando allí también, engramas de una presión sensitiva nasal. Figura 2. Función velofaríngea.

3. Patrón circular cierre estructuras.

de

todas las

Y según la presentación de presión interna de aire el cierre puede ser: 1. No neumático: reflejo gag, durante el vómito o en deglución. 2. Neumático: - Con presión positiva; Soplar, silbar y hablar. - Con presión negativa: Chupar, besar.

Figura 3. Patrones de Cierre del Mecanismo Velofaríngeo.

Según estudios videonasofibroscópicos, existen diferentes tipos de cierre velofaringeo acorde con la aproximación muscular 1. Patrón coronal: Cierre de velo contra pared posterior.

Y los sensoriales de acción directa X vago, y IX glosofaringeo. Pero se ha definido una acción de una retroalimentación sensorial resultante de la modificación a través de un grupo de estructuras que actúan en forma sinérgica y agonista acompañando los movimientos durante los procesos del habla y la deglución. Esto implica una coordinación en el disparo de la secuencia, variabilidad de rendimiento y un aumento de la consistencia del control sensoriomotor para adecuar de manera precisa el velo en los momentos que el habla así lo requiera. Aspectos Motores: Los nervios motores que ejecutan la actividad del mecanismo velar son: IX glosofaringeo, X vago, XI accesorio, V trigémino, VII facial. La programación motora del movimiento para el mecanismo de cierre velofaringeo en cuanto a velocidad, rango del movimiento y habilidad para las actividades deglutorias y de habla está sujeto a aspectos como palsticidad, flexibilidad, resistencia, fuerza, entre otros. Pinnet en 1998 señala que la mayoría de las actividades de habilidad funcional motora requieren una combinación de diferentes contracciones musculares. para lograr las habilidades para una función deseada. La función de la válvula velofaríngea entonces, tiene tres factores importantes que influyen sobre ella:

2. Patrón sagital con cierre de las paredes laterales. RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

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1. Factor anatómico: Relacionado con la estructura. Y si existe la disfunción velofaríngea se conoce con el nombre de insuficiencia velofaringea (la estructura es insuficiente)

depende del tamaño de la presión de apertura y resultante. Figura 5. Emisión Nasal de Aire (ENA) con gran apertura.

2. Factor fisiológico: Relacionado con el movimiento. La disfunción corresponde a incompentecia velofaringea ( no puede o se le dificulta realizar la función) 3. Factor aprendizaje: Relacionado con la articulación de la palabra. La disfunción se encuentra en acomodaciones o aprendizajes velofaringeos, encontrándose en innumerables ocasiones patrones de estructuras en coarticulación al mismo tiempo que se realiza la fonación. Figura 4. Velo del paladar.

Una vez ocurre la disfunción velo faríngea, suelen ocurrir no sólo proceso de hiper o hipo nasalidad, sino la aparición de Emisión Nasal de Aire (ENA) importante detectar ya que este factor puede llevar nuestra terapéutica a una falla o manejo terapéutico prolongado poco eficiente o con los mismos resultados. Emisión Nasal de Aire (ENA): Se produce en las consonantes de alta presión, consonantes sordas particularmente. Son Pérdidas de aire a través de la válvula y puede ocurrir o no hipernasalidad. Las alteraciones más comunes son: Emisión nasal, turbulencia nasal y distorsión, la cual RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

1. ENA CON GRAN APERTURA: No impedancia al flujo de aire, sonido de intensidad suave y bajo. Puede causar: a) Consonantes débiles o se omiten. b) Enunciados de corta duración. c) Ocasionalmente una mueca nasal (rugas nasales acompañadas de dilatación de las alas de la nariz). d) Producciones articulatorias compensatorias: Explosivas faríngeas, fricativas velares, fricativas y africadas faringeas, fricativas nasales posteriores, golpe glótico con coarticulación (ver figura adjunta). Además de estas, puede incluir: - Inhalación nasal (Snort nasal): Emisión repentina, fuerza de presión de aire. Puede verse así como oirse, particularmente se produce con combinaciones con el fonema /s/. Puede ser funcional debido al aprendizaje inapropiado. - Verificación nasal: Se produce como una substitución para sibilantes, particularmente/s /, normalmente se produce en posición final. Las producciones articulatorias compensatorias darán como resultado una válvula abierta velofaríngeal y emisión nasal. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Estas producciones no cambian con la cirugía pero al corregir la estructura, la terapia del habla se hace eficiente. 2. ENA CON PEQUEÑA APERTURA: Aire forzado a través de fricción por una pequeña apertura, lo que causa y propaga las secreciones. Da como resultado un sonido fuerte, presentando turbulencia nasal. No tiene ningún efecto en las consonantes o en la longitud de enunciado y se produce de forma inconsistente. Al ocurrir un gap pequeño el paciente generalmente puede cerrar con esfuerzo, apertura con aumento de esfuerzo motor y fatiga, se puede trabajar en terapia pero el paciente no es capaz de sostenerlo aún fuera de la misma y requiere corrección quirúrgica, más terapia. Los síndromes craneofaciales, no sólo pueden presentar alteraciones en el mecanismo de cierre velofaringeo, sino acompañarse de un trastorno de la voz caracterizado por disfonía, estrategias compensatorias para resonancia y articulación, intensidad baja, Emisión Nasal de Aire (Ruscello 2006) El mecanismo de cierre velofaríngeo se acomoda como una concha acústica, un altavoz, para facilitar la proyección de la voz en cuanto a presión y flujo de aire necesarios para producir los sonidos con una resonancia nasal justa para el habla. La disfunción en este mecanismo requerirá terapia más aún si ha requerido un manejo quirúrgico.

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Referencias Bibliográficas *1.

Fga.Nidia Patricia Cedeño O. Directora Centro de Habla y Voz. Pereira - Risaralda Colombia.

E-mail: directiva@centrodehablayvoz.com 2. Kummer, A, & Lee, L (1996). Evaluation and treatment of resonance disorders. Language, Speech, and Hearing Services in Schools. 27, 271-281. 3. Kuehn, D. (1997) The Development of a New Technique for TreatingHypernasality: CPAP.American Journal of SpeechLanguage Pathology. 6(4) 5-8 4. Kuehn, D et al. (2002). Efficacy of Continuous Positive Airway Pressure for Treatment of Hypernasality. 5. Pamplona, M, Ysunza, A, & Espinosa, J (1999). A comparative trial of two modalitiesof speech intervention for . International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 49, 21-26. 6. Ruscello, D (2008).An examination of nonspeechoral motor exercises for children with velopharyngealinadequacy. Seminars in Speech and Language. 29, 294-303. 7. Sell, D, & Ma, Language disorders from infancy through adolescence (1996). A model of practice for the management of velopharyngealdysfunction. British Journal of Oral & Maxillofacial Surgery. 34, 357363.

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CASO CLÍNICO FRENECTOMÍA LINGUAL: A PROPÓSITO DE UN CASO FRENECTOMY TONGUE: REPORT OF A CASE Marta Ribelles Llop Máster de Odontopediatría Integral. Sandra Sáez Martínez Profesora asociada del Área de Odontopediatría. Luís Jorge Bellet Dalmau Director del Máster de Odontopediatría Integral. .

Introducción La lengua es un poderoso órgano muscular, con gran inervación sensorial, sensitiva y motora que debe gozar de gran movilidad para poder realizar diversas funciones dentro de la cavidad oral, siendo un importante regulador del desarrollo del aparato masticatorio. La limitación en la movilidad lingual con frecuencia se debe a la presencia de un frenillo lingual corto o engrosado1. El frenillo lingual, elemento patológico frecuente, es una banda fibrosa que une la lengua con el suelo de la boca o con el proceso alveolar. Se inicia en la cara inferior de la lengua, en las proximidades de su extremo apical, recorre el tercio anterior de ésta y se vuelve hacia delante, insertándose en la línea media de la mucosa del suelo de la boca. El extremo anterior del frenillo lingual se asienta en la cara lingual de la mandíbula, entre los incisivos centrales. Es importante recordar que, además de las estructuras musculares existentes en esta zona (músculos geniogloso y genihihoideo), el frenillo lingual se relaciona con el conducto de Wharton y su carúncula de salida, y con el conducto de Rivini ( que drena saliva de la glándula sublingual y los vasos linguales)2,3,4. Dependiendo de los componentes predominantes del frenillo podemos distinguir: a) frenillo fibroso, compuesto de tejido conectivo y de mucosa; b) frenillo muscular, en el frenillo lingual encontramos los músculos geniogloso y genihioideo; c) frenillo mixto o fibromuscular.4 RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

En los casos de acortamiento extremo produce anquiloglosia, donde la porción libre de la lengua pierde su movilidad. La movilidad lingual más afectada por un frenillo insertado se dará en movimientos del tercio anterior de la lengua5. Esto, conlleva en los casos extremos, dificultades para la alimentación del bebé, pero en la mayoría de los casos lo que les ocurre a nuestros pequeños pacientes es una dificultad en el lenguaje, con la imposibilidad de pronunciar determinados sonidos. Dicha anomalía puede originar un rotacismo; es decir, la doble r ”, típica de nuestro idioma será muy difícil de pronunciar ; parcialmente también puede afectarse la pronunciación del fonema “ l ”. También produce una ausencia de proyección de la lengua fuera de la boca provocando un aspecto bífido de la lengua (Foto 1)6. Foto 1. Aspecto bífido de la lengua.

El frenillo lingual corto o hipertrófico es una anomalía que se considera leve y de fácil resolución, bien con un tratamiento conservador o mediante un tratamiento quirúrgico. Si se descubre a tiempo y se interviene debidamente es posible evitar los trastornos físicos y psicológicos que produce a largo plazo. El diagnóstico y el tratamiento son sencillos, poco costosos y apenas causan molestias al paciente.

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Foto 3. Lengua asociada con frenillo lingual corto.

Signos Clínicos

Según Peñarrocha y cols, en circunstancias patológicas de tamaño o inserción, o de las dos, el frenillo puede ocasionar básicamente tres problemas: anquiloglosia, diastema interincisivo y desajustes de los aparatos ortodóncicos2,3,4. La anquiloglosia o lengua persa7 es la restricción física del movimiento normal anterior de la lengua, como consecuencia de un frenillo lingual corto. Los movimientos de la lengua están disminuidos, el paciente no puede tocar el paladar con ella, estando la boca abierta. En los intentos de movilización la lengua adquiere una forma helicoidal2,3,4. En esta alteración el frenillo lingual se encuentra adherido muy hacia delante de la lengua, causando restricción del movimiento de la misma El frenillo lingual, cuando es corto, altera la fisiología mecánica de la lengua, pudiendo también traer consigo alteraciones anatómicas y funcionales en otras estructuras de la boca y aumentando la prevalencia de maloclusión dental (Fotos 2,3)8 Foto 2. Anquiloglosia lingual.

La anquiloglosia provoca una serie de alteraciones2,3,4,9: problemas ortodóncicos, alteraciones en la deglución y diastema interincisal inferior.

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Indicaciones

Existe una gran controversia sobre las indicaciones quirúrgicas del frenillo lingual, aunque la mayoría de autores coinciden en que debe realizarse en los casos de restricción de la movilidad lingual y alteraciones del habla. Por otro lado, si en la época perinatal las dificultades de succión o deglución derivadas de un frenillo lingual corto ocasionan dolor e irritación del pezón materno, también estaría indicada la frenectomía. Este tipo de dificultades representan el 10% de los casos9. Así debemos tener en cuenta que la indicación para realizar una frenectomia ha de basarse en criterios funcionales donde exista una limitación de la movilidad del ápice, observando una lengua bífida cuando se intenta la profusión lingual anterior y/o imposibilidad de contactar el ápice lingual anterior con la zona retrodental superior constatándose un aumento de la pálidez del frenillo10. Pérez y López, tras analizar mediante un estudio descriptivo longitudinal y prospectivo el diagnóstico y tratamiento de la anquiloglosia en niños de edades comprendidas entre los 5 y 11 años, establecieron unas indicaciones para la e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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práctica de la frenectomia lingual, cuando las siguientes condiciones locales lo justifican11: -

Foto 5. Aspecto sano del frenillo lingual.

Interferencia en la funcionalidad de la lengua, dificultando su movimiento. Fonación deficiente. Diastema entre los incisivos centrales inferiores. Irritación del frenillo lingual y ulceración. Alteraciones periodontales. Alteraciones autoclísis y del desarrollo evolutivo normal de la mandíbula. Hábitos orales anómalos.

Diagnóstico

El odontopediatra puede ser el primer profesional al que consulten los padres de niños con problemas del habla y articulación del lenguaje. Por lo tanto, es aconsejable que conozca la secuencia normal del desarrollo del habla y del lenguaje en la infancia, los principales trastornos asociados, así como los servicios profesionales para el diagnóstico y tratamiento de los problemas de comunicación11. Es importante previamente al exámen clínico, elaborar una historía clínica completa con una anamnesis bien detallada, enfocada para que el niño pronuncie ciertas palabras y letras. Foto 4. Aspecto sano del frenillo lingual.

Clínicamente, debemos observar las características propias del frenillo sano: inserción, grosor, extensión y longitud (Fotos 4,5). La restricción en el movimiento normal de la lengua causada por un frenillo lingual hipertrófico se diagnostica cuando la lengua no puede contactar con el paladar duro con la boca abierta y cuando no puede protuirse más de 1-2 mm por fuera de los incisivos inferiores2,3,4. Otro posible método o técnica para establecer si un frenillo lingual es corto se establece tras realizar la siguiente maniobra. Se coloca un espejo intraoral entre las caras oclusales de molares superiores e inferiores y hacemos que el niño intente estirar la lengua hacia la punta de la nariz. Dependiendo del alcance de la punta de la misma establecemos la necesidad o no de practicar el tratamiento bien conservador o quirúrgico. La hipertrofia del frenillo lingual puede manifestarse con una intensidad variable y no siempre provoca problemas funcionales. Si el frenillo altera la locución o la alimentación de un niño, el logopeda y el odontopediatra deben colaborar estrechamente para determinar si requiere tratamiento quirúrgico7,12.

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Tratamiento

El tratamiento del frenillo lingual hipertrófico o corto, puede ser conservador o quirúrgico. Mediante el tratamiento conservador se enseñan una serie de ejercicios apropiados que permiten obtener el elongamiento del frenillo lingual. El tratamiento quirúrgico es la frenectomia lingual y para realizarla se debe identificar el problema y establecer una correcta indicación de la cirugía2,3,4. Pronóstico

El pronóstico tras la cirugía presenta un porcentaje elevado de éxito, siempre y cuando el paciente realice una serie de ejercicios que se le explica para que realice en casa inmediatamente tras la cirugía. Generalmente las complicaciones tras la cirugía son raras, aunque se puede presentar11: lengua anudada, inflamación lingual, sangrado, infección y daño de las glándulas submandibulares.

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE RESECCIÓN SIMPLE: CASO CLÍNICO Paciente de 6 años y 5 meses que acude al máster de odontopediatría, de la Clínica Universitaria de Odontología de la Universitat Internacional de Catalunya, con caries en varios dientes temporales que precisan tratamiento conservador. Como antecedentes psicológicos y emocionales señalamos que el paciente es colaborador y responde favorablemente a las técnicas de manejo de conducta sencillas. Al valorar los antecedentes personales y médicos, no presenta ningún tipo de alteración que influya en el tratamiento.

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En el análisis de la historia odontológica destacaríamos la higiene oral regular, combinada con un consumo de azúcar excesivo. No se aprecian presencia de hábitos ni maloclusiones, con los planos sagital, vertical y horizontal correctos, aunque en la exploración clínica diagnosticamos anquiloglosia del frenillo lingual inferior que precisaba tratamiento quirúrgico. Tras la programación de la cirugía, se empleó la técnica quirúrgica de recesión simple. La escisión simple mediante un corte transversal con una tijera suele conducir a la recidiva, por lo que se hace necesario hacer una escisión de todo el frenillo. Tras la anestesia en la punta de la lengua, pasamos un punto de sutura de seda del 0 en la punta lingual, para de esta forma poder traccionar la lengua y a la vez inmovilizarla, evitando así movimientos involuntarios del paciente. Otra manera para obtener la inmovilización de la lengua durante la cirugía es mediante la utilización de un instrumento llamado dentacánula. Ese instrumento además de ayudar en la inmovilización, permite una buena visualización del frenillo, orientando al operador sobre el lugar correcto donde deberá ser realizada la incisión. Tras pasar la seda por la lengua, utilizamos una anestesia troncular lingual bilateral. A continuación, se realiza una incisión transversal a través de la mucosa 1 cm por arriba de las carúnculas de salida de los conductos de drenaje de las glándulas submaxilares, apoyando la hoja del bisturí del nº 15 sobre el frenillo, a la vez que traccionamos de la lengua, logrando de esta forma la resección completa del frenillo. Una vez pasada la mucosa, la disección se limita a la línea media. Después de realizada la incisión del frenillo, puede ser necesaria la ejecución de un debridado para dar una e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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mayor amplitud a la herida quirúrgica, con el objetivo de obtener posteriormente una unión casi linear de los bordes. El músculo geniogloso puede seccionarse transversalmente con las tijeras, hasta que se obtenga el grado de movilidad lingual deseado. El sangrado en el fondo de la herida, en forma de diamante o romboidal, se controla fácilmente en este caso con sutura, aunque también podría haberse utilizado una técnica de electrocoagulación. Con esta técnica evitamos dañar, aunque debemos ser muy cuidadosos con los conductos de Wharton. Al realizar la sutura podemos dejar, en este caso, un cierre suelto, sobre todo en el suelo de la boca, que puede realizarlo por segunda intención, permitiendo así una mejor movilidad lingual.

Foto 8. Punto de sutura.

Foto 9. Anestesia sublingual.

Foto 6-15. Frenillo corto e hipertrófico. Anestesia en punta de lengua. Pasamos punto de sutura. Anestesia sublingual. Corte transversal. Desbridamientos. Retirada de fibras. Comprobación funcional. Sutura.

Foto 10. Corte tranversal.

Foto 7. Anestesia en punta de lengua.

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Foto 11. Desbridamiento I.

Foto 14. Eliminaci贸n de fibras.

Foto 12. Desbridamiento II.

Foto 15. Comprobaci贸n funcional.

Foto 13. Eliminaci贸n de fibras.

Foto 16. Desbridamiento II.

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Después de realizada la sutura se le pide al paciente para que coloque la lengua hacia fuera y hacia arriba con el objetivo de evaluar y observar si existe la necesidad de orientarlo a realizar ejercicios linguales o inclusive de encaminarlo a una interconsulta con el logopeda. El postoperatorio usualmente presenta algún tipo de incomodidad al paciente, debido al dolor provocado durante los movimientos linguales. La sección del frenillo resuelve la dificultad anatómica, pero la correcta utilización de la lengua requiere una rehabilitación funcional post-operatoria. Deben emplearse un programa de ejercicios tan pronto como sea posible y deberán realizarse como mínimo durante dos meses. Si la cirugía se indicó para corregir un problema de lenguaje, sería absurdo operar al paciente sin tener al alcance o haber previsto el tratamiento por el logopeda. Se promoverán tras la cirugía una serie de ejercicios para promover hábitos orales correctos de respiración nasal, sellado de labios que estimulan la posición normal de la lengua y el tono de la misma, promoviendo un desarrollo armónico del macizo facial, estableciéndose un circuito interrelacionado entre estructura-función.

5. Ruiz P. Los Hábitos. En: El Paciente de Ortodoncia. Barcelona: Club de Autores, 2004; cap 6: 217-240. 6. Boj JR y cols. Procedimientos asociados a cirugía oral en el paciente infantil y adolescentes. En: Odontopediatría. Barcelona: Masson SA, 2004; cap 29: 33342. 7. Guedes-Pinto AC. Cirugía en Odontopediatría. En: Rehabilitación Bucal en Odontopediatría. Atención Integral. Caracas, Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica CA 2003, cap 12, p 201-227 8. Abu Alhaija ES. Prevalence of maloclussion in 13-15 year-old North Jordanian school children. Community Dental Health 2005; 22(4): 266-71. 9. Ruffoli R y cols. Ankyloglossia: a morphofunctional investigation in children. Oral Diseases 2005; 11: 170. 10. Sánchez-Ruiz I y cols. Sección del frenillo sublingual ¿ Son las indicaciones correctas ? Cirugía Pediátrica 1999; 12: 161-4. 11. Pérez N, López M. Anquiloglosia en niños de 5 a 11 años de edad. Diagnóstico y tratamiento. Revista Cubana Estomatológica 2002; 39(3). 12. Marchesan IQ. Lingual frenulum: quantitative evaluation proposal. International Journal Orofacial Myology 2005; 31: 39-48.

Referencias Bibliográficas

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Agradecimientos a: Rev CEFAC, São Paulo, v.9, n.2, 213-20, abr-jun, 2007

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EDITORIAL REPERCUSIONES ESTRUCTURALES Y FUNCIONALES DE LA SUCCIÓN DIGITAL STRUTURAL IMPLICATIONS FUNCTIONAL DIGITAL SUCTION Mg. B. David Parra Reyes Hospital Nacional Guillermo Almenara I. Especialista en Motricidad Orofacial Miembro de la IAOM-ALDE-CMOL .

Los hábitos orales nocivos o delétereos son aquellos que pueden modificar el crecimiento cráneofacial y el desarrollo del sistema estomatognático alterando la oclusión y musculatura, desencadenando mecanismos adaptativos en las funciones estomatognáticas. La presencia o ausencia de alteraciones dependerá del tiempo que viene siendo efectuado el hábito, la frecuencia con la que se realiza por día, la intensidad y duración de los episodios, además se debe considerar las características morfológicas hereditarias del crecimiento cráneofacial. En este sentido la succión digital forma parte de los hábitos delétereos intraorales como la succión de chupón, labial, lingual o de objetos, además del uso prolongado de biberón, bruxismo y onicofagia. Es importante considerar que este hábito perjudica, no solo el desempeño de las estructuras orofaciales, sino también, su forma, dejando consecuencias que son observables mediante un examen adecuado y oportuno, identificándose así estos factores para su inmediata corrección por el equipo inter y multidisciplinario conformado por el odontólogo, otorrinolaringólogo, psicólogo, terapeutas físico y del lenguaje o fonoaudiólogo; los cuales interactúan de manera conjunta para abordar las conductas y componentes alterados. Bien es conocido que este hábito trae consecuencias y alteraciones estructurales ya determinados, como la elevación del paladar, vestibularización de los dientes incisivos superiores, entre otros. Cabe mencionar que RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

además de lo mencionado se observan alteraciones en la propiocepción y sensibilidad intra y perioral, debido al abuso y sobreestimulación de una estructura que no corresponde a lo adecuado, es decir, colocarse el dedo dentro de la cavidad oral para succionarla o mantenerla en esa posición de reposo. La succión digital, suele hacerse referencia solo a la succión del dedo pulgar, sin embargo es importante mencionar, también que suele estar presente la succión del dedo índice, asociado a onicofagia y hasta la succión de los nudillos de las articulaciones proximales de los dedos, en algunos casos neurológicos o con deficiencia cognitiva, con una variedad de alteraciones estructurales y funcionales propias. De acuerdo con Costa (2000), en la práctica clínica se observan muchos casos de infantes y niños que se introducen el dedo dentro de la cavidad oral, según refiere la madre o el acompañante, en donde esta conducta, generalmente, aparece en estados de ocio, de ansiedad, de sueño o de sensación de soledad, por otro lado se convierte en hábito cuando se realiza frente a diferentes actividades, durante el día y de manera no consciente. A veces, los profesionales que abordan a este individuo no perciben este acontecimiento, por lo que se recomienda, y es de suma importancia, la incorporación de preguntas sobre los hábitos orales nocivos o delétereos en las evaluaciones o pruebas específicas que se utilicen con la finalidad de realizar un diagnóstico y abordaje oportuno para este tipo de conductas. En este sentido, a continuación se describe, desde un punto de vista fonoaudiológico, una serie de alteraciones estructurales y sensoriales evidenciables en las personas portadores de este hábito, según los diferentes grados de severidad, y tomando el valioso aporte que se brinda se nos permita

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realizar interconsultas o referencias para otros especialistas en donde se les solicite atención. Según Vellini (2004), menciona que no todos los que practican una succión anormal presentan necesariamente alteraciones o deformidades en las estructuras. Esto dependerá de la posición que ocupan los dedos utilizados, de la duración y de la frecuencia de repetición de este hábito, además del tipo de tejido óseo sobre el cual actúa. Cabe destacar que es imprescindible evitar confundir el hábito de succión digital con una fase normal del desarrollo del niño, o fase oral, en donde el niño constantemente se lleva los dedos hacia al boca, debido a que en la cavidad oral se encuentra una mejor percepción y tacto. Este hábito en el niño se inicia generalmente porque tienen necesidades psicoemocionales de practicarlo, es así que lo realizan con mayor duración y frecuencia cuando presentan momentos de ansiedad o angustia, agravando así la forma de las estructuras y su funcionamiento, también de manera viceversa. Para la corrección de esta conducta, si el niño tenga una buena capacidad cognitiva, se resalta la necesidad de evitar métodos agresivos como echarle ají, limón, picarle el dedo, colocarle yeso o inmovilizar el brazo, atar al niño para dormir, entre otros completamente reprobables.

A su vez, los psicólogos recomiendan evitar que esta conducta se interfiera abruptamente ya que pueden provocar la aparición de tendencias antisociales, mucho más difíciles de convivir con ellos, así como secuelas mucho más graves que el propio hábito: por lo tanto se usan diversas técnicas de modificación de conductas y hábitos como, el reforzamiento positivo, intercambio de fichas, entre otras. También, los facilitadores o docentes ayudarán a la concientización de evitar el hábito en todo momento y reforzar las conductas que favorecen a este acto, además de mantenerlo ocupado haciendo actividades en donde tenga que usar ambas manos. Los terapeutas de lenguaje, aplicarán diversos métodos y técnicas que faciliten y favorezcan a la restitución funcional, muscular y sensitiva, de aquellas funciones estomatognáticas que estuvieran afectadas, así como, la participación del terapeuta físico o kinesiólogo, mejorarán las alteraciones posturales que pudiesen estar relacionados al problema evidente. Esta inquietud marcó en inicio de un profundo análisis y comentarios referente a las alteraciones estructurales y funcionales, que suelen ser observados como producto de este hábito deletéreo, el de la succión digital, que a continuación se describe en el siguiente cuadro:

Para favorecer la corrección integral de este hábito es necesario considerar al equipo multidisciplinario, en este sentido, los ortodoncistas recomiendan la colocación de una placa de Hawley para así evitar el contacto del dedo con el paladar y pueda perder el placer de la succión, de manera que el niño elimine este hábito de forma gradual.

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Cuadro 1. Alteraciones estructurales y funcionales causadas por la succión digital..

ALTERACIONES ESTRUCTURALES Elevación y estreches del paladar duro.

Vestibuloversión de dientes incisivos centrales.

Filtro corto (acortamiento del labio superior)

FACTOR CAUSAL

- Provocado por la presión negativa intraoral producida al succionar.

- Provocado por la fuerza posteroanterior ejercida por el dedo.

- Provocado por la vestibularización de incisivos centrales y laterales, además de la presión ejercida sobre el filtro al apoyar la articulación falángica del dedo índice durante la succión.

Labio inferior evertido. - Provocado por la fuerza posteroinferior ejercida por el pulgar durante el acto de succión para favorecer la presión negativa.

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CONSECUENCIAS FUNCIONALES

- Alteraciones en la propiocepción del paladar. - Alteraciones en la producción de los fonemas linguoalveolares y linguopalatales.

- Alteraciones en la producción de fonemas fricativos. - Deficiente incisión de los alimentos. - Compensación mandibular al intentar la oclusión dentaria. - Alteración de postural lingual que se encuentra anteriorizada. - Alteraciones de la musculatura perioral debido a la compensación muscular ejercida. - Alteraciones en la producción de fonemas bilabiales y explosivos. - Alteración en la presión intraoral (cierre anterior) durante la deglución. - Alteraciones en la sensibilidad del labio superior provocando como consecuencia fisuras labiales. - Alteraciones en el movimiento del labio superior debido al engrosamiento de las fibras musculares. - Alteraciones en la producción de fonemas labiodentales. - Alteraciones en la sensibilidad del labio inferior. - Disminución del tono muscular del labio superior, causando resecación y fisuras en el labio inferior. - Aumento del tono del músculo mentoniano y depresor del ángulo de la boca, que compensa la eversión. - Compensación de la musculatura perioral durante el proceso de deglución, buscando mantener la presión intraoral necesaria para deglutir. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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ALTERACIONES ESTRUCTURALES Acortamiento de la musculatura suprahioidea.

Elongación de los músculos elevadores de la mandíbula.

FACTOR CAUSAL

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

- Provocado por el constante descenso de la mandíbula durante la succión. - Provocado por la flexión y anteriorización cefálica durante la succión.

- Restricción en la elevación de la mandíbula, limitando la masticación. - Desequilibrio funcional entre la musculatura suprahioidea e infrahioidea. - Alteración en la postura lingual, favoreciendo el descenso de la lengua.

- Provocado por la frecuencia y el hábito de succión en donde se favorece la separación de maxilares.

- Alteraciones del tono muscular limitando la fuerza para elevar la mandíbula con la masticación. - Respiración exclusivamente oral. - Facies características de una respiración oral.

- Provocado por la presión ejercida en los arcos anteriores (superior e inferior), como reacción al contacto con el dedo durante la succión.

- Distorsión en la producción de fonemas. - Alteración del punto y modo de articulación de los fonemas anteriores. - Anteriorización de la lengua durante la deglución. - Dificultades en la incisión de los alimentos. - Postura anterior de la lengua. Protrusión de la lengua en reposo para posibilitar el sello anterior.

- Provocado por la presión que ejercen la mano y el brazo en la mandíbula durante el acto de la succión digital.

- Masticación unilateral. - Asimetría de la musculatura masticatoria. - Presencia de sonidos inadecuados en la articulación temporomandibular, muchas veces llegado al dolor.

Mordida abierta anterior

Distalización de la mandíbula.

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ALTERACIONES ESTRUCTURALES Estrechamiento de los arcos superior e inferior en la región de los caninos, molar deciduo o premolares.

Elevación del dorso de la lengua.

Arrugas palatinas hipertrofiadas.

Cambios en la mucosa gástrica y esofágica.

FACTOR CAUSAL

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

- Provocado por una menor intensidad de presión en los arcos de la región del molar superior.

- Alteración en el proceso masticatorio causado por el apiñamiento de dientes. - Limitación en la elevación de la lengua. - Cambios en la característica resonantal de la voz.

- Provocado por el contacto y la presión que ejerce el dedo contra la parte anterior de la lengua, el cual la repliega hacia atrás y arriba. - Provocado por la frecuencia y duración de la succión.

- Alteración en la fase oral de la deglución por la dificultad de anteriorización y elevación del ápice de la lengua. - Dificultad en la producción de los fonemas anteriores.

- Provocado por el constante roce y presión del dedo en las arrugas palatinas.

- Disminución en la propiocepción y sensibilidad intraoral, específicamente del paladar.

- Provocado por la frecuencia y duración del acto de la succión, el cual produce una sobreestimulación en la producción de ácido clorhídrico.

- Alteraciones en la motilidad esofágica y gástrica. - Irritación de las paredes gastroesofágicas. - Presencia alteraciones digestivas, como gastritis, dispepsia, acidez, o regurgitaciones.

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ALTERACIONES ESTRUCTURALES Aumento del ángulo nasolabial.

Presencia de caries en las estructuras dentarias.

FACTOR CAUSAL

- Provocado por la constancia en el posicionamiento del dedo índice sobre el filtro y el ángulo meso labial.

- Provocado por el cambio en el pH intraoral debido a la frecuencia del acto de succión digital.

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

- Presencia de hiperventilación. - Se observa el estrechamiento de las narinas.

- Alteraciones en la sensibilidad periodontal. - Presencia de gingivitis u otras afecciones de la mucosa de la cavidad oral. - Mal aliento. - Alteraciones o infecciones estomacales. - Alteraciones en la producción de fonemas dentales ante la ausencia o extracción de estos.

Onicomicosis - Provocado por la humedad constante en el dedo durante la succión digital.

- Presencia de inflamaciones o infecciones de la mucosa intraoral.

- Provocado por la anteriorización de la cabeza, que facilita y da comodidad durante el acto de succión digital.

- Alteraciones en la postura corporal. - Alteraciones en la capacidad respiratoria.

Cifosis dorsal

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Referencias Bibliográficas 1. CARMINATTI, K. Monografia CEFAC. 2000. Hábitos deletérios por maloclusão: Nos limites da tipologia facial. 2. COSTA, T. Monografia CEFAC. 2000. Alterações crânio faciais e posturais causadas por hábitos orais. 3. DOMÍNGUEZ, A., GALÁN, A., AZNAR, T., MARÍN, I. Succión digital y parámetros oclusales: estudio en niños de 3 a 6 años de edad. Ortodoncia Española 1999;39(3):143-7. 4. FAYYAT, E. Monografia CEFAC. 1999. A influencia de hábitos orais e respiração bucal no aparecimento de mordida aberta anterior em crianças com dentição decídua. 5. GREENLEAF, S., MINK, J. A Retrospective Study of the Use of the Bluegrass Appliance in the Cessation of Thumb Habits. Pediatr Dent.2003;25:587-590 6. HAYDEE F, DE ROJO C. Relación Deglución atípica con las maloclusiones dentarias. Buenos Aires: Ed Puma, 1986. 7. LUTAIF, A. Revista CEFAC: Atualização científica em fonoaudiología. 1996 – 1997. Chupeta: Uso Indiscriminado. 8. MAYA-HERNÁNDEZ, B. Efectividad de la persuasión como terapia para la eliminación de hábitos bucales incorrectos Rev Cubana Ortod2000;15(2):66-7 9. PETERSON, A., CAMPISE, R., AZRIN, N. Behavioral and pharmacological treatments for tic and habit disorders: a review. J Dev Behav Pediatr. 1994 Dec;15(6):430-41. 10. SILVA, E. Revista Paranaense de Medicina. Abril – Junho 2006. Hábitos bucais deletérios. 11. UMBERGER, F., VAN REENEN, J. Thumb sucking management: a review. Int J Orofacial Myology. 1995 Nov;21:41-7. 12. VELLINI-FERREIRA, F. (2002) Ortodoncia, Diagnóstico y Planificación Clinica. 13. VILLAVICENCIO, J.,HERNÁNDEZ, A. Efectividad de la rejilla palatina en el tratamiento del hábito de succión digital en niños. Colomb Med2001; 32: 130132.

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NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL (JouMOf)

La Revista de Motricidad Orofacial es una publicación académica y científica, dirigida a la comunidad Fonoaudiológica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigación, casos clínicos, revisiones bibliográficas y cualquier otro artículo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.

Estudio teórico de un tema de interés, estableciendo su relevancia y aporte para la Motricidad Orofacial.

Tipos de trabajos 1. Informes de investigación científica: Artículos que presenten los resultados de una investigación científica, las cuales deben incluir sustento teórico, demostración empírica, resultados y discusión de estas.

4. Otros: 2. Caso clínico: Reporte que resume un caso clínico, considerando una revisión bibliográfica del cuadro clínico, método de diagnóstico y tratamiento efectuado.

3. Revisión Bibliográfica:

Trabajos relacionados con temas de interés multidisciplinario y transdiciplinario dentro de la especialidad de Motricidad Orofacial, como artículos de opinión, planes de intervención y herramientas de evaluación, así como traducciones de tesis y trabajos de investigación, etc. Todos los trabajos no deberán exceder el máximo de 5 caras para su publicación.

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Estilo de redacción 4. Introducción: Se recomiendan que los artículos sean redactados atendiendo a las normas generales de lenguaje científico privilegiando la formalidad, objetividad, brevedad, precisión y claridad.

Organización general

Explica y presenta brevemente el problema y la debida fundamentación del propósito del estudio. En el caso de aquellos trabajos que presenten la revisión bibliográfica de un tema, la introducción incorporará la contextualización del tema, el propósito y la justificación del estudio.

5. Metodología: 1. Página de Título: Presenta, en primer lugar, el título de trabajo que debe ser conciso, pero informativo, sobre el contenido central de la publicación. En segundo lugar, incorpora el nombre del autor(es) o autora(as) del artículo, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno; al termino de cada nombre del autor debe indicarse con un número en superíndice: el título profesional, el nombre de o las secciones, servicio o programa a las que perteneció durante la ejecución del trabajo y mail de contacto. Por último, debe incluir un título breve que se utilizará como encabezamiento de las páginas en la edición definitiva.

2. Resumen (Summary o Abstract): Es un párrafo que resume el contenido de la investigación, cuya extensión máxima será de 250 palabras. Debe precisar una contextualización del tema en estudio, establecer los objetivos y procedimientos empleados, y determinar los resultados y conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser escrito en español y en inglés.

3. Palabras claves (Key words): Listado de palabras claves o frases cortas que describan los principales tópicos del artículo y que se hallen contenidos en el título. (5 como máximo).

Describe las características de los procedimientos empleados en el trabajo, el análisis estadístico y la aprobación del comité de ética correspondiente.

6. Resultados: Contiene el análisis de los datos obtenidos y la presentación estadística de éstas; deben exponerse en forma ordenada y coherente, admitiendo figuras y tablas.

7. Discusión: Expone los resultados en relación con las hipótesis del trabajo, la bibliografía especializada, las posibles limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en investigaciones futuras.

8. Conclusiones: Se resumen los aspectos más relevantes, principales hallazgos y la nueva información que aporta el estudio, así también, pueden destacarse las limitaciones con se hallaron los investigadores durante el trabajo y las proyecciones que la investigación pueda ofrecer a otros campos o al mismo, indicando las áreas en las que se podría incursionar.

9. Referencias Bibliográficas: La bibliografía se citará en secuencia numérica consecutiva de acuerdo con su orden de aparición. Se sugiere la utilización

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de una media de 10 referencias para cada artículo, considerando al menos el 70% de las publicaciones de los últimos cinco años. Para la referencia de revistas médicas se utilizarán las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, que se encuentra disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht ml#Journalists.

Guía de Referencias Bibliográficas o Referenciales Debe presentarse en orden alfabético por apellido del autor(a) y se incluye con las iniciales de sus nombres de pila. Los apellidos se escriben en mayúsculo. En cuanto a los títulos de revistas o de libros, se ponen en letra itálica o cursiva; así, en el caso de las revistas, la letra cursiva o itálica comprende desde el título hasta el número de volumen (incluye las comas antes y después del número del volumen y se deja un solo espacio después de cada signo de puntuación).

El nombre de los artículos se escribe en letra molde y con comillas.

El nombre de los editores, cuando se cita el libro editado en forma completa, se escribe de la misma manera que el autor: apellido, una coma y la inicial del nombre y un punto: Palacios, M. en el caso de cita de un artículo de un libro, el orden se invierte al escribir el nombre: en M. Palacios (Ed.). A continuación, se presentan algunos ejemplos: o

o

Publicaciones no periódicas Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002). Lingüística e interdisciplinariedad. Desafíos para el nuevo milenio: ensayos en honor a Marianne Peronard. Valparaiso: Ediciones Universitarias de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. Publicaciones Periódicas Artículos de Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ, M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M.

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(2002). “Un instrumento para medir la metacomprensión lectora”. Revista Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 – 145. o

Documentos electrónicos: Apellido de autor, inicial de nombre (año y/o fecha). Título del artículo [En línea]. Disponible o from, sitio www: GAMBA, A. y GÓMEZ, M. (2003). Sobre el discurso científico y las relaciones de género: una revisión histórica [En línea]. Disponible en: http//www.mujereslibres.hypermat.net, visitado el 30 de marzo de 2006.

Formato de texto. Recomendamos usar formato Word (u otro compatible), tipo de letra Arial, tamaño 12, interlineado 1,5 y márgenes de 2,5 cm. a cada lado. La extensión máxima del trabajo no será, en general, mayor de 10 hojas incluyendo tablas y figuras. Es recomendable evitar el uso indiscriminado de los formatos en negrita, cursiva y subrayado. Numeración de páginas. Las páginas estarán numeradas consecutivamente. Cada sección o apartado se iniciará en hoja aparte. Primera página. Figurará el título del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango académico más elevado y su centro de trabajo, así como las señas de contacto del primer autor y la fecha de envío. Se deben evitar las abreviaturas. Segunda página. Se presentará un resumen que no excederá de 250 palabras. En el caso de artículos originales, el resumen deberá estar estructurado en cuatro apartados, que son: introducción u objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Además, se complementarán con tres a seis palabras claves. A continuación, título, resumen y palabras clave, traducidos al inglés. Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarán: introducción y objetivos, material o pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Cada apartado comenzará en una hoja nueva. En el apartado “material o pacientes y métodos” se mencionará que los pacientes han participado tras la obtención del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Las notas clínicas tendrán una extensión máxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliográficas en número no superior de diez. Las abreviaturas figurarán siempre inmediatamente detrás de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por primera vez. Se recomienda usar el menor número de abreviaturas posibles. Tablas y figuras. Cualquier tipo de gráficos, dibujos y fotografías serán denominados Figuras. Tanto éstas como las tablas estarán impresas cada una en una hoja independiente. Deberán estar numeradas correlativamente según el orden de aparición en el texto, con números romanos las tablas y números arábigos las figuras. En cada una constará un título conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultáneamente en tablas, figuras y texto. Fotos. Si se considera necesario se retocarán para que no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la identificación, deberá obtenerse (y en este caso acompañarse una copia) autorización escrita del paciente o de su representante legal. Referencias Bibliográficas. En general seguirán las recomendaciones del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en el documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Traducción al español de la última versiónhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200 6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf Envío de Manuscritos Digitales. Los artículos se enviarán en formato de papel carta. Se aceptarán manuscritos digitales recibidos por correo electrónico, pero su aceptación definitiva estará condicionada a la confirmación de la recepción por parte del equipo editorial.

los trabajos. De los trabajos recibidos se contestará con acuse de recibo. Una vez leído por la Dirección de la RevMOf podrá ser enviado para su evaluación a expertos del Comité Científico de la Revista. Si fuera necesario, se establecerá contacto con los autores para sugerencias, correcciones o apoyo, antes de la publicación. La RevMOf se reserva el derecho de introducir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidos por las normas gramaticales y las necesidades de compaginación. Responsabilidad de los autores y traductores de trabajos de investigación. Los autores y/o traductores son responsables de la observación rigurosa de las normas de buenas prácticas clínicas y de investigación aceptada. En todos los casos, los autores y traductores deberán mencionar de forma expresa lo siguiente: 1. Los artículos deberán ir acompañados de una dirección de contacto (preferentemente electrónica), que aparecerá publicada al final del artículo original para facilitar la interacción autorlector. 2. Al remitir un trabajo a esta RevMOf, los autores aceptan expresamente lo siguiente: A. Que es un trabajo original y que ha sido previamente publicado o no (si fuera el caso primero, citar fuente de extracción). B. Que ha sido o no remitido simultáneamente a otra publicación. C. Que todos los autores han contribuido intelectualmente en su elaboración. D. Que todos ellos han leído y aprobado la versión del manuscrito finalmente remitida. E. Que convienen que la RevMOf y la C.M.O. no comparten necesariamente las afirmaciones que en el artículo manifiestan los autores y/o traductores.

Evaluación, aceptación y publicación de RevMOf 2011 Jul-Set; 2(3):133- 174

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RevMOf Volumen 2, No.3