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Comité Editorial Director / Editor: Mg. B. David Parra Reyes Especialista en Motricidad Orofacial – Magister en Neurociencias Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal Hospital Nacional Guillermo Almenara I. davidparrare@yahoo.com

Equipo de Gestión: Fgo. Franklin Susanibar Ch. (Coord. Académica) Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Lic. Ivan Ramos Gutarra

(Coord. Científica)

Maestría en Pedagogía y Didáctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com

Lic. Antonio Macedo Cornejo (Coord. Administrativa) Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com

Equipo de Revisión: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Evaluación MO y Habla) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Deglución)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Mg. Midori Hanayama

(Fisuras NLAPs)

Magister en Fonoaudiología Especialista en Fisura Labiopalatina: Evaluación y Tratamiento midorihanayama@gmail.com

Fga. Patricia Cedeño O.

(Fonoarticulación)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC - Colombia fonoactiva@yahoo.com

Mg. Ruth Espinosa Estupiñan (Foniatría) Magister en Lingüística Especializada en Análisis Espectrales de Voz con Enfoque Judicial sailoves@hotmail.com

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Mg. Omar Alarcon Palacios

(Ortodoncia)

Magister en Estomatología con Mención en Ortodoncia Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia omar_ap0280@hotmail.com

C.D. Elmer Acevedo Ruiz

(Odontología)

Cirujano Dentista UNFV Post-Grado Rehabilitación Oral UCSUR elmer310@hotmail.com

Lic. Renzo Jara Pino

(Succión - Masticación)

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión rejapi@hotmail.com

Lic. Luis Aliaga Valverde

(Respiración- Fisioterapia)

Post-Grado en Rehabilitación Cardio-Respiratoria Hospital Nacional Guillermo Almenara I. laav271@hotmail.com

Lic. Sandy Villanueva D.

(Neonatología)

Instituto Nacional Materno Perinatal sandycita29@hotmail.com

Lic. Nora Ruiz Valverde

(Alt. Craneofaciales)

Especialista en FNLAPs Centro ARMONIZAR noraruiz1710@hotmail.com

Lic. Ivan Ramos Gutarra

(Sd. Hipertónicos)

Maestría en Pedagogía y Didáctica Universitaria Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal y UNIFE espaleng2@hotmail.com

Lic. Ada Calderón Taramona (Sd. Hipotónicos) Diplomado en Educación Especial Instituto para Niños Excepcionales (CEBE) ada_lucyc@hotmail.com

Equipo de Redacción: Mg. Alejandro Dioses Chocano Magíster en Psicología con mención en Psicología Educativa Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés alediosescho@hotmail.com

Lic. Sergio Bravo Cucci Doctorado en Salud Pública Docente Asociado e Investigador de la UNVF sergiobravo_c@hotmail.com

Equipo de Difusión: Lic. Antonio Macedo Cornejo Maestría en Administración y Gerencia Social Gerente Comercial de la Red Terapéutica Perú eantonio_macedo@hotmail.com

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Equipo de Traducción: Fgo. Franklin Susanibar Chávez

(del Portugués)

Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Centro de Rehabilitación del Policlínico Peruano-Japonés fonofrankna@hotmail.com

Lic. Claudia Juarez Escobar

(del Inglés)

Doctorado en Salud Pública Docente de la Universidad Nacional Federico Villarreal claudia_juarezescobar@hotmail.com

Lic. Giannina Gamarra

(del Inglés)

Especialidad de Motricidad Orofacial Instituto Médico de Lenguaje y Aprendizaje aretyneosis@hotmail.com

Lic. Karenn Berlanga Nonnenmann (del Alemán) Logopeda Master en Disfemias y Disfluencias del Habla karennberlanga@hotmail.com

Equipo de Apoyo Externo: Dra. Irene Queiroz Marchesan (Brasil) Doctora en Educación Director Clínico y formadora en MO de CEFAC - Brasil irene@cefac.br

Dra. Laura Villegas

(Argentina)

Doctora en Fonoaudiología Docente de la Universidad Museo Social Argentino lauravillegas_342@hotmail.com

Lic. Norma Chiavaro

(Argentina)

Presidenta de la ALDE Docente de la Universidad del Salvador normabchiavaro@yahoo.com.ar

Fga. Patricia Cedeño O.

(Colombia)

Especialista en Motricidad Orofacial y Terapia Miofuncional Coordinadora del CEFAC Colombia fonoactiva@yahoo.com

Lic. Yolanda Aybar Orellana (Chile) Fundadora del Área de la Fonoaudiología Oncológica en Chile Instituto Nacional del Cáncer y Clínica Oncológica Arturo López Pérez yolandaaybar@yahoo.com

Lic. Gisella Curioso

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist Candidate of Master in Arts gisecv@hotmail.com

Lic. Rosa Bustamante M.

(E.E.U.U.)

Bilingual speech-language pathologist acuario797@hotmail.com

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Contenidos EDITORIAL Pag. 42

ARTÍCULO TERAPIA MIOFUNCIONAL Y DEGLUCIÓN ATÍPICA EN NIÑOS CON PARALISIS CEREBRAL Lic. Michelle Alcocer L. Lic. Alma Callejas R. Pag. 43-48

ARTÍCULO DISFAGIA OROFARÍNGEA EN PACIENTES AFECTADOS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE Dra. Rosa Terré Boliart Dr. F. Orient López Dr. David Guevara Espinosa Dr. S. Ramón Rona Pag. 49-54

ARTÍCULO NUEVA CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE FISURAS LABIOPALATINAS DEL PROGRAMA OUTREACH SURGICAL CENTER LIMA, PERU Dr. Percy Rossell-Perry Pag.55-65

ARTÍCULO PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL FRÊNILLO DE LA LENGUA Dra. Irene Queiroz Marchesan Pag. 66-76

EDITORIAL CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS A LAS DISFAGIAS NEUROGÉNICAS EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL Mg. B. David Parra Reyes Pag.77- 83

NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) Pag.84-87

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Editorial

Editar y dirigir la revista digital de Motricidad Orofacial (RevMOf) Perú es, sin duda, un trabajo que además de ser agradable es extremamente interesante, en si se trata de una revista que representa las ansias, las inquietudes y el afán de compartir con todos sus seguidores y lectores temas actuales de trascendencia clínica sobre el campo de la Motricidad Orofacial. El acontecimiento de esta revista depende del empeño de muchos profesionales que se vienen desempeñando, y dando lo mejor de sí, en esta hermosa área de las fonoaudiológica y de la interacción con otras que contribuyen para su concretización. Felicito por este nuevo número a los colaboradores, principalmente a los autores que vienen contribuyendo con sus artículos científicos, con las revisiones, con la redacción, con la edición y editorial que con su trabajo desinteresado nos dignan de su participación para seguir brindando a sus consumidores la calidad de revista especializada en temas de Motricidad Orofacial que se merecen, sin los cuales no sería posible esta realidad. Este es el segundo volumen que en forma digital, nos sigue permitiendo dar ese gran paso, que conseguimos alcanzar con su edición inicial, gracias a la tecnología y al afán de continuar compartiendo temas que son seleccionados minuciosamente, los cuales les llega a todos ustedes en la comodidad de su hogar o instituciones laborales y de investigación. En este sentido agradezco a todos los esfuerzos del equipo comprometidos en su realización y principalmente a sus suscriptores, seguidores y lectores en general, que en el trascurrir del año nos sigan dando satisfacciones con sus comentarios, sugerencias y artículos científicos. Estando convencido que esta unión e interacción, contribuirá para el crecimiento de nuestra área. Les deseo a todos muchos éxitos!

El Director

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ARTÍCULO TERAPIA MIOFUNCIONAL Y DEGLUCIÓN ATÍPICA EN NIÑOS CON PARALISIS CEREBRAL MYOFUNCTIONAL THERAPY IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY WITH ATYPICAL DEGLUTITION Lic. Michelle Alcocer L. Lic. Alma Callejas R. Licenciadas en Comunicación Humana Terapeutas de Lenguaje del Centro de Rehabilitación Infantil Teletón – Oaxaca, Méjico

Resumen En la Parálisis Cerebral Infantil son frecuentes las alteraciones orolingudeglutorias, que originan una deglución atípica dando como consecuencia una posible broncoaspiración y una inadecuada nutrición. La terapia miofuncional favorece el equilibrio en los patrones neuromusculares logrando un balance entre la forma y función oral. En este estudio se describe los cambios en la posición de la lengua durante la deglución de líquidos en la fase oral, después de un proceso de intervención miofuncional. Es un estudio de tipo prospectivo, transversal, y de Intervención; realizado en el Centro de Rehabilitación Infantil Teletón Oaxaca. Con una muestra de 21 pacientes con PCI con deglución atípica, de 4 a 8 años de edad; se evaluó con un examen dinámico orofacial y la técnica Payne. Se obtuvo que 13 de 19 pacientes modificaron su deglución atípica a deglución normal; de 14 niños que presentaron sialorrea, en 11 desapareció y en 3 disminuyo; 8 de 10 niños consiguieron un adecuado selle labial. En 7 pacientes mejoro el punto y modo de articulación en fonemas velares y alveolares. Se concluyó que con el Modelo Vienés se observaron mejorías en la posición de lengua para la deglución en pacientes con PCI., además de mayor fuerza labial, desaparición de sialorrea y algunos hábitos orales nocivos. Palabras claves: Alteraciones orolinguodeglutorias, Deglución, Deglución atípica, Modelo Vienés, Parálisis Cerebral Infantil, terapia miofuncional.

Abstract In the infant cerebral palsy the oral-lingual-deglutorius disorders are frecuent and generate atypical deglutition that effects aspiration pneumonia and an inadequate nutrition. Myofunctional therapy favors the correction of the neuromuscle pattern equilibrium to achive a balance between the oral form and function. The objective is described the changes in the tong position during swallowing of liquids in the oral phase in pacients with ICP after a process of myofunctional therapy. This study is prospective, transversal and intervention type study ; carried out in the Centro de Rehabilitacion Infantil Teleton Oaxaca. With a sample of 21 patients with ICP that presented atypical deglutition from 4 to 8 years of age, evaluated with a dinamic oral- facial test and the Payne technic. It was found that 13 of 19 patients modified their atypical deglutition to a normal deglutition. 14 children who presented hypersalivation, 11 disappeared and 3 decreased; 8 of 10 children got a proper seal lip. Changes in the sialorrhoea and mouthclosed were observed in all patients that presented it. In some of the patients harmful oral habits were decreased or desappeared. As colateral changes in 7 pacients the speech pattern became more intelligible. It was concluded that the Viennese model is intented for children without neurological damage,however, the effectiveness was able to be observed in pacients with ICP. Key words: Oral-lingual-deglutorious disorder, Deglutition, Atypical deglutition, Viennese model, infant cerebral palsy, myofunctional therapy.

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infantil persistente o deglución atípica. (Del Águila, 2006), (Zambrana, 1998), (Salinas y Cols., 2010), (Morales 2009).

Introducción

La parálisis cerebral es una afección que cada día toma mayor importancia, ya sea por la gran incidencia, o por las nuevas propuestas y alternativas para tratar sus síntomas. La Academia Americana de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo, en el 2005 unificó criterios y la definió como: “Un grupo de desordenes del desarrollo, del movimiento y la postura, que causan limitación en la actividad, atribuidos a alteraciones no progresivas que ocurrieron en el cerebro de un feto o un niño en desarrollo” (Bialik y Givon, 2009) La funcionalidad del paciente va a depender de la importancia de la extensión de la lesión y su localización, y se pueden clasificar según la falla motriz: espástica, atetósica, atáxica, hipotónica, distónica o mixta. (Del Águila, 2006) La PCI, se puede acompañar por desordenes asociados, como retardo mental, déficit de atención, problemas respiratorios, retardo del lenguaje y alteraciones de la sensación y percepción (agnosia y apraxia) todos ellos afectando directamente a la comunicación (Segovia, 1988), (Salinas y Cols., 2010), La alteración en la postura, la respiración y la presencia de hábitos orales nocivos1, favorecen el establecimiento de una patología en la producción del habla, así como complicaciones en la motricidad orolinguodeglutoria y disfunción temporomandibular, relacionados a estos trastornos orales están: el reflejo de mordisqueo, reflejo de succión- deglución, falta de lateralización en la lengua, mordida fásica que pueden limitar de forma grave la capacidad del paciente para masticar, (y en conjunto)posicionar y tragar el bolo alimentario de forma segura, y una deglución 1

Hábitos orofaciales (Monti 1958): comportamientos musculares o esqueléticos de naturaleza compleja que se llevan a cabo en la región orofacial con el uso del pulgar, otros dígitos, lengua, labios, mejillas u otro objeto que proporcione satisfacción (1).

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La deglución normal se presenta cuando los maxilares se encuentran estabilizados y los dientes entran en ligero contacto, los labios se encuentran unidos, sin contracción de los músculos periorales (Zambrana, 1998). La lengua se apoya en las papilas palatinas, comienzan los movimientos de ondulación de adelante hacia atrás, el ápice lingual continua apoyado en el paladar. Cuando el alimento o el liquido, junto con el dorso de la lengua tocan los pilares anteriores se desencadena el reflejo de deglución (Rivera y Otero, 2002) La deglución atípica caracterizada por movimientos inadecuados de la lengua, y musculatura vecina, frecuentemente se clasifica como: (Abello, 2007) Interposición lingual. El ápice lingual se sitúa en posición interdental. Protusión lingual: El dorso de la lengua se encuentra empujando contra la cara interior de los incisivos. Interposición labial: Se coloca el labio inferior entre los dientes frontales en el momento de deglutir. Para la intervención de estas alteraciones, existe la terapéutica de tipo miofuncional, que se enfoca a la corrección y manejo de la deglución en la fase oral, apoyando al balance orofacial a través de procedimientos y técnicas para la corrección del equilibrio en patrones neuromusculares, problemas de articulación lingüística, y reducción de hábitos orales nocivos así como la modificación de la postura corporal general (Marchesan, 2002) (Bartulli, 2007), (Peñaflor y cols., 2008) Garliner, pionero en intervención de patologías oromotoras, expuso su modelo clásico basado en la terapéutica miofuncional que consiste en un grupo de técnicas para evaluación acompañadas de un tratamiento sistematizado (Rivera y Otero, 2002); años después fue Lydia Fischman quien desarrollo el “modelo Vienés para el tratamiento de las disfunciones orofaciales”, dirigido a pacientes en edad escolar, sin lesión o daño al sistema nervioso. Este modelo modificado de la e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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terapia miofuncional de orientación logopedica, tiene sustento en la terapia por el movimiento de base neurofisiológica propuesta por Bobath y de la reorganización neurológica, así como la educación mioterapeutica según Padovan (Bigenzahn 2004).

Modelo Vienés para el Tratamiento de las Disfunciones Orofaciales (Bigenzahn

Fase de perfeccionamiento. En esta fase se abordan las características y disfunciones miofuncionales aun presentes. Duración de 24 meses. Fase final. Controles semestrales por el logopeda. El periodo de seguimiento es de 12 años.

Objetivos

2004)

Fase intensiva. El paciente aprende todas las funciones de los músculos orofaciales. Se eliminan los patrones erróneos de movimiento mediante ejercicios correctores de la función motora gruesa y fina. Duración: 3- 6 meses. Este programa consta de: 1. Cepillado terapéutico. Mejora la eficacia de los ejercicios mediante la estimulación de la mucosa bucal. 2. Ejercicios activos, nos ayudan a la relajación corporal permitiendo al paciente tener un mejor control motor. 3. Ejercicios pasivos de relajación orofacial, para mejorar las funciones primarias enfocadas al control de las funciones basales. 4. Ayudas a la automatización y la motivación, a través de juegos y recordatorios que apoyen al paciente para la integración de los movimientos o posiciones musculares que han sido aprendidas. Una vez lograda la posición de reposo adecuada, se incluyen ejercicios para mejorar las funciones secundarias (articulación y fonación), ya que las alteraciones miofuncionales regularmente van seguidas de un trastorno del habla y/o voz2. Fase de tratamiento a casa: En esta fase se concede al paciente la posibilidad de practicar todo lo aprendido, según un programa diario de ejercicios estructurados, hasta casi alcanzar la automatización. Duración 2-4 meses. 2

En este estudio no se trabajo articulación debido a que los pacientes no presentaban posición de reposo adecuada la cual es necesaria para la correcta articulación. (BIGENZAHN 2004)

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El objetivo de este trabajo fue describir los cambios en la deglución de líquidos en la fase oral, después de un proceso de intervención miofuncional, basado en la fase intensiva del modelo Vienés, con duración de 3 meses, en pacientes de 4 a 8 años de edad, con diagnóstico de parálisis cerebral infantil que presentaban deglución atípica y que asistían al Centro de Rehabilitación Infantil Teletón Oaxaca.

Materiales y Métodos El estudio realizado fue de tipo prospectivo, transversal y de Intervención; se llevó a cabo en el Centro de Rehabilitación Infantil Teletón Oaxaca, en el periodo de noviembre de 2009 a febrero de 2010. Aprobado por el comité de investigación y enseñanza del CRIT Oaxaca y en base a la declaración de Helsinki, con carta de consentimiento informado del padre o tutor del paciente. De 195 niños ingresados en el CRIT con diagnóstico de parálisis cerebral, se realizó una pre-selección de pacientes de entre 4 a 8 años de edad, que presentaran un nivel cognitivo que les permitiera realizar seguimiento de instrucciones simples de 2 elementos (ejemplo: abre la boca y saca la lengua), y además que contaran con los incisivos superiores para lograr el correcto apoyo de la lengua. Encontrando 21 pacientes, 8 femeninos y 11 masculinos con edad promedio de 6 años. La investigación se diseño en dos fases: 1ª Fase. A cada paciente se le realizó entrevista clínica, una valoración a través de un examen dinámico orofacial, se aplico la técnica Payne descrita por Garliner en 1982, que consiste en marcar el ápice y los laterales e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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de la lengua con fluoresceína, luego de tres degluciones supervisadas se verifica el punto de apoyo intra oral o extra oral con una lámpara de luz negra (Ortiz y cols., 1994) (Bigenzahn 2004). Tabla 1: Clasificación de deglución con técnica Payne (Ortiz y cols., 1994) Tipo de deglución

Zona

Tipo I

Normal La lengua se apoya en paladar anterior (rugas palatinas) Atípica La lengua se apoya en paladar medio. La lengua hace surco y se apoya en laterales palatinas. La lengua hace contacto con incisivos superiores. La lengua hace contacto con labio inferior y/o con incisivos inferiores. Protusión de lengua realizando fuerza movible.

Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V Tipo VI

Vienés, por lo que se comenzaron con el Cepillado terapéutico, seguido por los ejercicios activos y pasivos. Se incluyeron ejercicios para mejorar las funciones primarias apoyando el sistema de control externo e interno, estos ejercicios fueron aumentando gradualmente su complejidad una vez que el paciente superaba cada nivel; finalizando el tratamiento con ayudas para la automatización y la motivación. Cada sesión se comenzó con la demostración del ejercicio a trabajar por parte de la terapista, quien posteriormente observaba a los padres dirigir la ejecución del niño, dicha actividad seria reforzada en casa, siendo ejecutada y revisada en la siguiente sesión, para introducir el ejercicio del siguiente nivel. Reforzando cada ejercicio al final del bloque. 2ª Fase. Una vez concluidos los 3 meses del programa se aplicó nuevamente una parte del cuestionario de entrevista, el examen dinámico orofacial, así como la técnica Payne.

La deglución atípica más frecuente fue la tipo IV, presente en 6 de los 19 pacientes. Figura: 1 Distribución de la población por tipo de deglución antes de la intervención.

pacientes 8 6

Resultados Después del programa de intervención miofuncional, 13 de los 19 pacientes modificaron su deglución a tipo I (deglución normal), mientras 3 modificaron a otro tipo de deglución atípica y otros 3 mantuvieron la misma deglución.

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Figura: 2 Distribución de la población por deglución, después de la intervención.

2 0 I

II

III

IV

V

VI

pacientes Posteriormente a esta valoración, los pacientes asistieron al servicio de terapia de lenguaje del CRIT Oaxaca, donde se aplicó un programa de intervención terapéutica miofuncional, basado en la fase intensiva del modelo Vienés por 3 meses, en 42 sesiones, divididas en 3 citas por semana, con duración de 30 minutos cada una.

15 10 5 0 I

II

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IV

V

VI

Todas las sesiones del programa se basaron en la fase intensiva del modelo RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

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Cabe mencionar que de los 11 pacientes del sexo masculino 9 lograron deglución tipo I, y de los 8 pacientes sexo femenino solo 4 lograron la deglución tipo I. En el siguiente cuadro podemos observar los cambios del tipo de deglución de acuerdo al diagnostico topográfico: Tabla 2: Cambios en la deglución, según el diagnóstico topográfico.

El bruxismo se presento en 6 pacientes, después del tratamiento en 1 disminuyo, en 5 continuo igual. Dentro de los hábitos orales nocivos, se encontraron a 14 pacientes que presentaron de uno a dos hábitos como: succión o morder labios, chupar o morder dedos, uñas, cutícula y mano. El habito más frecuente fue morderse las uñas, que se presentó en 7 pacientes, después del tratamiento en 1 paciente disminuyo la frecuencia; se encontró habito de succión de dedo en 5 pacientes después de la intervención en 1 paciente desapareció, en 1 mas disminuyo y en 3 continuo igual. Finalmente para comprobar la hipótesis de las muestras relacionadas, considerando la evaluación inicial y final, posterior a la aplicación del programa del “modelo Vienés para el tratamiento de las disfunciones orofaciales” se pudo observar que existen diferencias estadísticamente significativas, para comprobar dicho estudio se realizó una prueba T pareada en la que el valor de p=0001.

Diagnóstico topográfico y deglución

Prueba de hipótesis

Dentro de los cambios colaterales observados en la musculatura orofacial, en cuanto a cierre labial, 7 de los pacientes no lo presentaron y en 3 pacientes el cierre era débil, después del tratamiento, 8 pacientes consiguieron un cierre adecuado y otros 2 presentaron un cierre débil.

Tabla 3: Muestra relacionada con base al tipo de deglución inicial y final.

Además se encontró que de los 19 pacientes, 8 presentaron sialorrea constante, 4 sialorrea nocturna, y 2 ocasional, después del programa intervención, en 11 pacientes desapareció la sialorrea y en 3 pacientes disminuyo la cantidad de esta. 9 de los pacientes presentaban ronquido antes de la intervención, después del tratamiento en 1 de ellos desapareció, y en otros 3 disminuyo volviéndose ocasional, en 4 continuo presente. Fue referido braquismo en 2 pacientes, de los cuales en 1 paciente desapareció y en 1 disminuyo.

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Deglución I II III IV V VI Muestra pareada

Inicial 0 1 5 6 4 3 X= 1,45 T=6.0833

Final 13 1 0 4 0 1 X=2,97 P=0,0001

Discución No se reportan estudios previos donde se aplique el modelo Vienés para disfunciones orofaciales en pacientes con PCI.

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La combinación de bases neurofisiológicas y reorganización neurológica en la terapéutica miofuncional, demuestra cambios significativos en la musculatura orofacial durante un periodo corto de intervención. Se han encontrado estudios que reportan manejo de disfunciones orofaciales en pacientes con PCI, en donde se han apoyado de aditamentos ortodoncicos y fisioterapia oral (Fischer y cols. 1987). Se manejaron pacientes con PCI de acuerdo al concepto Castillo-Morales, donde después de 15 meses de intervención fioterapeutica y la utilización de placas ortodoncicas se mejoran las funciones sensorio-motoras específicamente en la posición y coordinación de la lengua, mejora la ingesta alimentaria, desarrollo de lenguaje y babeo, esto en al menos el 50% de los pacientes. En el modelo Vienés observamos cambios significativos después de 3 meses sin utilizar aditamentos especiales para la corrección en deglución, este se da a través de un programa miofuncional, encontrando en más del 60% un aumento en fuerza labial,

disminución de sialorrea, hábitos nocivos y mejor articulación del lenguaje.

Conclusiones Con este trabajo se observan 13 de 19 pacientes que modificaron posicionamiento de la lengua durante la primera fase de la deglución en pacientes con PCI. por lo que se estima que el Modelo Vienés favorece la deglución en niños con parálisis cerebral. En los 10 pacientes que presentaron dificultad en selle labial, se logró un incremento en la fuerza labial. En los 12 pacientes que presentaron sialorrea, desapareció o disminuyó. Se presentó un habla más inteligible mejorando así el punto y modo de articulación en 7 de estos pacientes. Dentro de los cambios significativos se observó que la participación activa por parte de los padres o cuidadores del paciente, fue un factor determinante en la evolución del tratamiento, repercutiendo así en el resultado final.

Referencias Bibliográficas 1. Abello, X. (2007). Importancia de la terapia miofuncional en los tratamientos de ortopedia maxilar. Resumen de presentación en Jornada de actualización en la Sociedad Colombiana de Ortopedia Maxilar [en linea]. Disponible en: http://www.sociedadcolombianad eortopediamaxilar.org. 2. Bartulli M., Cabrera P. y Pariñan M. (2007). Terapia Miofuncional. Síntesis Madrid. 3. Bialik, G. y Givon, U. (2009). Cerebral palsy: classification and etiology. Acta Orthop Traumatol Turc; 43(2):77-80. 4. Bigenzahn W. (2004). Disfunciones Orofaciales en la Infancia. Diagnóstico, Terapia Miofuncional y Logopedia. Ars Médica. Barcelona 5. Del Águila, A. y Áibar, P. (2006). Características nutricionales de niños con parálisis cerebral. ARIE- Villa. El Salvador 2004. Anales de la Facultad de Medicina de Lima; 67 (2), 108-119.

6. Fischer-Brandies H, Avalle C., Limbrock G. (1987). Therapy of orofacial dysfunctions in cerebral palsy according to CastilloMorales: first results of a new treatment concept. Eur J Orthod. 9(2):139-43. 7. Marchesan, I. (2002). Fundamentos de Fonoaudiología. Panamericana. Buenos Aires. 8. Morales, M. (2009). Mioterapia Funcional, una Alternativa en el tratamiento de Desbalances Musculares y Hábitos Nocivos. Acta odontológica Venezolana. (47) 4:1-6. 9. Ortiz R. y cols. (1994). Análisis comparativo de la deglución normal y atípica utilizando la técnica Payne y la Técnica Convencional. Revista CES Odontología. 7 (1), 59-63. 10. Peñaflor F. y cols. (2008). Cierre de mordida en pacientes adultos con tratamiento de ortodoncia fija y terapia miofuncional. Oral. 9(29): 453456.

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11. Rivera H; Reyes M. y Otero C. (2002). ¿Qué aporta la terapia miofuncional al trabajo del ortodoncista?. Enfoque Multidisciplinario. Revista Ortousta; 94-96 12. Salinas, V. y Cols. (2010). Caracterización clínica y evolución tras la intervención terapéutica de trastornos de deglución en pacientes pediátricos hospitalizados. Revista de neurología. (50)3: 139-144. 13. Segovia, M. (1988). Interrelaciones entre la odontoestomatología y la fonoaudiología. Editorial Médica Panamericana. 14. Zambrana, N.(1998). Logopedia y ortopedia maxilar en la rehabilitación orofacial. Masson.

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ARTÍCULO DISFAGIA OROFARÍNGEA EN PACIENTES AFECTADOS DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA IN PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS Dra. Rosa Terré Boliart Dr. F. Orient López Dr. David Guevara Espinosa Dr. S. Ramón Rona Unidad de Daño Cerebral. Institut Guttmann. Hospital de Neurorehabilitació. Badalona, Barcelona Dr. P. Clavé Civit Hospital de Mataró. C.S. Maresme. Mataró, Barcelona, España.

Resumen El objetivo de este trabajo es evaluar la prevalencia de los síntomas clínicos y videofluoroscópicos (VDF) de disfagia orofaríngea en pacientes con esclerosis múltiple, y describir su manejo terapéutico. Se han estudiado 23 pacientes afectados de esclerosis múltiple, y se han evaluado las características de la enfermedad, la exploración VDF de la deglución y las estrategias terapéuticas. Con la exploración VDF se definen los síntomas VDF, que evalúan la seguridad y la eficacia de la deglución para las fases oral y faríngea. Las estrategias terapéuticas incluyen: cambios en las características de la dieta, cambios posturales y maniobras activas. Los pacientes estudiados presentan una puntuación media en el EDSS de 7,4 (4-9). Se obtiene una alteración en la eficacia y/o la seguridad de la deglución en más del 80% de los pacientes. En el 52% existe una alteración en la seguridad de la deglución. El 40% es aspirador silente. Todos estos pacientes mantienen la alimentación por vía oral sin complicaciones. En el 78% se ha modificado el volumen del bolo y se han efectuado cambios en la consistencia (espesante para los líquidos); en el 43%, además, se han utilizado estrategias posturales, y en el 13% se han introducido maniobras activas (deglución supraglótica) para mejorar la seguridad de la deglución. Se concluye que existe una elevada prevalencia de los síntomas clínicos y VDF de la disfagia orofaríngea en los pacientes con esclerosis múltiple avanzada. La VDF permite diagnosticar el mecanismo fisiopatológico de la aspiración y la existencia de aspiradores silentes, y nos ayuda a introducir intervenciones terapéuticas específicas para cada paciente, y conseguir así una deglución segura y eficaz, con lo que se prolonga la alimentación por vía oral. Palabras clave: Aspiración, disfagia, esclerosis múltiple, rehabilitación, videofluoroscopia.

Summary The aim of this study is to evaluate the prevalence of the clinical and videofluoroscopic (VDF) symptoms of oropharyngeal dysphagia in patients with multiple sclerosis, and to describe its therapeutic management.We studied 23 patients suffering from multiple sclerosis to evaluate the characteristics of the disease, the VDF exploration of swallowing and therapeutic strategies. The VDF exploration enables us to define the VDF symptoms that assess the safety and efficiency of swallowing for the oral and pharyngeal phases. The therapeutic strategies include: changes in the characteristics of the diet, changes of posture and active manoeuvres. Results. The patients studied presented a mean EDSS score 7.4 (4-9). There were alterations in swallowing efficiency and/or safety in more than 80% of the patients. In 52% there was some change in the swallowing safety. 40% of them were silent aspirators. All these patients were fed orally without any complications, in 78% the volume of the bolus has been modified and changes have taken place in the consistency (thickening for liquids); in 43%, moreover, postural strategies were employed and active manoeuvres (supraglottic swallow) were introduced in 13% in order to improve swallowing safety. Conclusions. There is a high prevalence of clinical and VDF symptoms of oropharyngeal dysphagia in patients with advanced multiple sclerosis. VDF enables us to diagnose the pathophysiological mechanism of aspiration and the existence of silent aspirators, and helps us to introduce specific therapeutic interventions for each patient, thereby achieving safe and efficient swallowing, while prolonging oral feeding. Key Words : Aspiration, dysphagia, multiple sclerosis, rehabilitation, videofluoroscopy

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Introducción

Métodos

La disfagia se define como una alteración en la deglución caracterizada por la dificultad en la fase oral o en el transporte del contenido del bolo alimenticio desde la boca al estómago. La observación clínica sugiere que las personas con esclerosis múltiple (EM) en fases avanzadas comúnmente desarrollan problemas de deglución; no obstante, no se conoce su frecuencia real, aunque existen estudios en los que su incidencia oscila entre el 3 y el 44%, y aumenta con la progresión de la enfermedad (Sliwa J., 1999). Los mecanismos potenciales que podrán determinar una alteración en la deglución en los pacientes con EM incluyen una combinación de disrupción de los haces corticobulbares, disfunción cerebelar, afectación del tronco del encéfalo y de los pares craneales, alteración en el control respiratorio y, además, los trastornos cognitivos y afectivos que pueden actuar como factores relevantes. A su vez, el curso evolutivo de la enfermedad será un factor que determinará la presencia o no de este síntoma (Prosiegel M. et al, 2004). La valoración de la deglución se efectúa mediante una exploración clínica inicial que nos permite evaluar la fase oral e, indirectamente, la fase faríngea. Cuando existe sospecha de alteración en la fase faríngea o de la existencia de aspiración se efectuará una exploración videofluroscópica (VDF) (Logemann J., 1998). Esta exploración permite identificar aquellos pacientes con una deglución ineficaz o insegura y, a la vez, determinar las alteraciones anatómicas o fisiológicas de la deglución. La deglución ineficaz conduce a deshidratación o desnutrición, y la inseguridad en la deglución se traduce en un riesgo de aspiración y las consiguientes complicaciones respiratorias. Para el manejo de este síntoma disponemos de una serie de estrategias rehabilitadoras que, globalmente, incluyen cambios en las características de la dieta, técnicas posturales y maniobras voluntarias. El objetivo de este trabajo es evaluar la prevalencia de los síntomas clínicos y VDF de disfagia orofaríngea (DOF) en pacientes con EM.

Se trata de un estudio prospectivo descriptivo de 23 pacientes con EM clínicamente definida que siguen controles periódicos en nuestro hospital. Las variables estudiadas se recogen en un protocolo, e incluyen:

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– Variables demográficas: edad y sexo. – Características de la enfermedad. Tiempo de evolución, tipo evolutivo y EDSS (Kurtzke J., 1983) en el momento de la exploración. – Exploración clínica de la deglución. Exploración de los reflejos velofaríngeos (reflejo velopalatino y nauseoso). Administración de sorbos de agua y valoración de la elevación laríngea, la aparición de tos o cambios en la calidad de la voz con la deglución. En aquellos pacientes en los que aparece alguna alteración en la seguridad de la deglución se repite la exploración con las viscosidades néctar y budín (espesando el agua con espesantes farmacológicos), y se evalúan los mismos parámetros. – Exploración VDF. Se practica con bolos de contraste baritado de 5, 10, 15 y 20 mL, con el paciente en sedestación en proyección lateral. Se recoge una secuencia completa de la deglución en un vídeo de alta resolución. Con esta exploración definimos los síntomas VDF que evalúan la eficacia y la seguridad de la deglución, para la fase oral y faríngea. – Tratamiento. Se recoge la vía de alimentación y las estrategias rehabilitadoras de la DOF: cambios en las características de la dieta, cambios posturales, maniobras activas. En la fase oral, los parámetros analizados que definen la eficacia son: – Tiempo de tránsito oral. Es el período que comprende desde el inicio del movimiento del bolo dentro de la cavidad oral hasta que la cabeza del bolo pasa el punto en el que la mandíbula cruza la base de la lengua. En los individuos normales oscila entre 1 y 1,25 s. – Control lingual. Su alteración se traducirá en incapacidad para formar el bolo y propulsarlo hacia la parte posterior de la boca y la faringe. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Figura 1. Exploración videofluoroscópica. Residuo faríngeo en vallécula y seno piriforme.

Los síntomas VDF que evalúan seguridad en la fase oral incluyen:

la

– Disfunción del sello palatogloso. Si éste falla, parte o todo el bolo cae prematuramente dentro de la faringe –antes del disparo del reflejo deglutorio– y puede aspirarse. – Deglución fraccionada. El paciente deglute el bolo en varias porciones; se considera normal en bolos grandes (15 mL).

punto en que la mandíbula cruza la base de la lengua, se inicia la fase faríngea de la deglución, que finaliza cuando la cola del bolo pasa a través del esfínter esofágico superior. Según el sistema de evaluación descrito por Karilas et al (1997), se considera patológico por encima de 0,24 segundos –período comprendido entre la apertura del sello glosopalatino hasta la apertura del esfínter esofágico superior–. – Penetración/aspiración. Penetración se define como el paso de contenido del bolo al vestíbulo laríngeo por encima de las cuerdas vocales. Cuando el contenido alimenticio atraviesa las cuerdas vocales y entra a la vía aérea, hablamos de aspiración. Se recoge el momento en el que se produce la aspiración (antes del disparo del reflejo deglutorio, durante la contracción faríngea y posdeglutoria) y la aparición o no de tos durante la aspiración. Figura 2. Exploración videofluoroscópica. Imagen de aspiración durante la contracción faríngea.

En la fase faríngea, los síntomas que definen la ineficiencia en la deglución son: –

Regurgitación nasofaríngea. Podrá producirse a consecuencia de un sello velofaríngeo inadecuado o a una incapacidad del bolo para atravesar el esfínter esofágico superior (EES), con lo que asciende a la nasofaringe. – Residuo en la cavidad faríngea después de la deglución. Acúmulo de parte del bolo de los senos piriformes. En estos casos la proyección AP nos permitirá evaluar la existencia de una asimetría en el residuo. – Anomalías en la apertura del EES. Se observan como defectos de repleción en la pared posterior de la faringe; se denominan ‘barras del cricofaríngeo’. Los síntomas VDF que evalúan seguridad en la fase faríngea incluyen:

la

El análisis estadístico incluye un análisis descriptivo y otro bivariable; se correlacionan los síntomas VDF que evalúan la seguridad de la deglución en la fase faríngea (penetración/aspiración) con el tiempo de respuesta faríngea, mediante la prueba de X2; se considera una relación estadísticamente significativa si p ≤5.

– Retraso en el disparo de la deglución faríngea. Cuando la cabeza del bolo pasa el RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

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Resultados Se han estudiado 23 pacientes (seis hombres y 17 mujeres), afectados de EM, con una edad media en el momento del estudio de 45 años (intervalo: 36-49). El tiempo medio de evolución de la enfermedad es de 13,5 años (intervalo: 5-25), con un EDSS de 7,4 (4-9). Con relación al tipo evolutivo, 11 pacientes seguían un curso recurrente remitente, seis presentaban una evolución secundariamente progresiva, y seis, primariamente progresiva. En la exploración clínica de la deglución, en la fase oral el 39% presentaba reducción del grado de movilidad de la lengua y del control del bolo. En la fase faríngea, en el 57% existía alteración de los reflejos faríngeos, y en el 17% se detectaban síntomas de penetración o aspiración (cambio en la calidad de la voz en uno y tos en tres). En la exploración VDF, el 61% de los pacientes presentaban alteración en la fase oral, y el 57%, en la faríngea. Al analizar los síntomas VDF para la fase oral, obtuvimos en el 43% alteración en la movilidad lingual y del control oral del bolo, y en el 9% alteración del sello glosopalatal. En la fase faríngea, al analizar la disfunción en la eficacia de la deglución, se obtiene residuo faríngeo en el 34% (Fig. 1) y disfunción en la apertura del EES en el 9%. En relación con la seguridad, el 22% presenta penetración dentro del vestíbulo laríngeo, y otro 22%, aspiración dentro de la vía aérea (Fig. 2). En todos ellos, la aspiración se produce durante la contracción faríngea. El 40% de las aspiraciones es silente. Al analizar el tiempo de respuesta faríngea, para los pacientes que no aspiran el tiempo medio obtenido es de 0,39 0,2 s; en los que se produce penetración al vestíbulo laríngeo, de 0,47 0,1 s, y en los que se produce aspiración, de 0,56 0,3 s, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,03) en los pacientes que penetran y/o aspiran con relación a los que no presentan alteración en la seguridad de la deglución. Al correlacionar la exploración clínica con la VDF (Fig. 3), clínicamente se sospecha alteración en la eficacia de la deglución en el RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

39% de los pacientes, al igual que en la valoración VDF; mientras que la alteración en la seguridad de la deglución, clínicamente se sospecha en un 17%, y en la exploración VDF detecta en el 44%. Figura 3. Comparación de los síntomas de eficacia y seguridad en la exploración clínica y videofluoroscópica.

Todos los pacientes siguen alimentación por vía oral, aunque en 20 de ellos se han introducido estrategias rehabilitadoras, consistentes en modificaciones en la consistencia de la dieta en diez, cambios posturales (deglución en flexión cervical) en siete y maniobras activas (deglución supraglótica) en tres.

Discusión No se conoce la prevalencia de la disfagia en pacientes con EM; según algunos estudios, oscila entre un 3 y un 44%, y aumenta con la progresión de la enfermedad (De Pauw A., 2002), (Prosiegel M, 2004). En nuestro estudio detectamos una prevalencia de los síntomas VDF de DOF en el 74% de los pacientes con EM avanzada. Durante el curso evolutivo de la enfermedad aparecerán alteraciones en uno o más estadios de la deglución, según la localización anatómica de las lesiones desmielinizantes. Éstas podrán afectar a los pares craneales que participan en el proceso deglutorio (VII, IX, X y XII), con lo que aparecerá algún tipo de DOF o déficit en la deglución. Además, las alteraciones de la deglución pueden aparecer y remitir coincidiendo con los brotes de la enfermedad. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Dado que las exacerbaciones a menudo remiten durante largos períodos de tiempo, las técnicas de rehabilitación podrán ser muy efectivas en el manejo de los episodios de disfagia (Logemann J., 1998).

ha identificado clínicamente. En más de la mitad (57%) se detecta una alteración en la seguridad de la deglución (penetración/aspiración), con el riesgo subsiguiente de aparición de complicaciones respiratorias.

Los parámetros clínicos descritos para predecir anomalías en la deglución son la tos, los cambios en la calidad de la voz y la alteración en el reflejo nauseoso. La tos es la respuesta fisiológica a la aspiración en individuos sanos; su presencia durante la deglución es un signo fiable para predecir la aspiración (Abraham S., 2002), (Leder S. 1997). En los pacientes afectados de disfagia neurógena existe un porcentaje que no la presentan, son los aspiradores silentes, que según la literatura oscilan el 28 y el 94%, y en nuestra serie suponen el 40%. Los cambios en la calidad de la voz también traducen alteración en la seguridad o la eficacia de la deglución.

En este grupo de pacientes, todas las aspiraciones se producen durante la contracción faríngea, y se detecta un incremento del tiempo de respuesta faríngea. En el estudio efectuado por Logemann, en una serie con 75 pacientes afectados de EM, se describen como alteraciones más frecuentes un retraso en el reflejo deglutorio y una reducción en la peristalsis faríngea. La fisiopatología de la DOF en estos pacientes es extremadamente heterogénea; sin embargo, el más común es un patrón propulsivo caracterizado por un retraso en el disparo del reflejo faríngeo y una disminución de la propulsión lingual y faríngea.

El reflejo del vómito se había utilizado como indicador de riesgo de aspiración; pero, existen muchos estudios que demuestran que su ausencia no es un predictor clínico útil de aspiración y, al revés, su presencia no protege contra la aspiración (Addington W. 1999), (Bleach N. 1993). En nuestra serie, el 58% presenta alteración de los reflejos velofaríngeos. Al correlacionar la exploración clínica y VDF, los resultados son superponibles en la evaluación de la eficacia de la deglución; pero, al analizar la seguridad de la deglución, clínicamente se detecta un bajo porcentaje (17 frente a 44%); esta diferencia se da por el elevado porcentaje de aspiradores silentes (el 40% de nuestra serie), que no podrán detectarse clínicamente. La videofluoroscopia será la técnica de elección para el diagnóstico del mecanismo fisiopatológico de la aspiración y para la detección de los aspiradores silentes (Périé S. et al. 1998), (Palmer J. 1993). En el 83% de estos pacientes, el estudio VDF indica la existencia de una alteración en la eficacia o seguridad de la deglución, que no siempre se RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

En consecuencia, el estudio fisiológico de la deglución permitirá conocer aquellos pacientes en los que existe una afectación en la misma y así establecer precozmente un programa terapéutico para prevenir complicaciones secundarias y, además, prolongar el tiempo de alimentación por vía oral (Huges J. et al. 1994), (Thomas F. 1999). La exploración VDF ayuda a introducir intervenciones terapéuticas específicas para cada paciente, conseguir así una deglución segura y eficaz y prolongar la alimentación por vía oral. Para el tratamiento de este síntoma disponemos de una serie de estrategias compensadoras que incluyen los cambios de volumen o consistencia en la dieta, las maniobras posturales, el aumento de la percepción sensorial oral y maniobras deglutorias activas. Estas técnicas mejoran de forma inmediata y objetiva diversos parámetros que evalúan la eficacia de la deglución. En nuestra serie se han introducido algunas de estas estrategias rehabilitadoras, de modo que hasta la fecha todos ellos pueden seguir alimentación por vía oral. En e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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relación con las características de la dieta, aumentando la viscosidad del bolo alimenticio y reduciendo su volumen se consigue mejorar la seguridad de la deglución. Los cambios posturales son fáciles de adquirir y permiten modificar las dimensiones de la orofaringe y de la vía que debe seguir el bolo; entre ellos, la flexión anterior del cuello permite proteger la vía respiratoria. Las estrategias de incremento sensorial oral son especialmente útiles en los pacientes con apraxia oral y retardo en el inicio de la fase faríngea, y comprenden la estimulación mecánica de la lengua, modificaciones del bolo (volumen, temperatura y sabor). Existen además maniobras activas (que precisarán de la colaboración por parte del paciente) para proteger la vía respiratoria (deglución supraglótica), aumentar la eficacia de la propulsión lingual (deglución forzada) y aumentar la elevación de la laringe y la apertura del esfínter esofágico superior (maniobra de Mendelsohn).

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En conclusión, los problemas de deglución en los pacientes con EM son complejos y pueden aparecer tempranamente en el curso evolutivo de la enfermedad; se comportan como un déficit continuo o intermitente, de modo que las técnicas de rehabilitación podrán ser muy efectivas en el manejo de los episodios de disfagia. La exploración VDF ayudará a introducir intervenciones terapéuticas específicas, principalmente basadas en los cambios de volumen y consistencia, y cambios posturales, permitiendo mantener una deglución segura y eficaz en estos pacientes.

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oropharingeal dysphagia: comparison with videofluoroscopy and manometry. Laryngoscope; 108: 1712-6. 15. Prosiegel M, Schelling A,Wagner-Sonntag E. (2004). Dysphagia and multiple sclerosis. Int MS J; 11: 22-31. 16. Sliwa J., Cohen B. (1999). Multiple sclerosis. In DeLisa JA, ed. Rehabilitation medicine. 3 ed. Philadelphia: Lippincott-Raven;. p. 1251. 17. Thomas F., Wiles C. (1999). Dysphagia and nutritional status in multiple sclerosis. J Neurol; 246: 677-82. 18. Wiesner W., Wetzel S., Kappos L., et al. (2002). Swallowing abnormalities in multiple sclerosis: correlation between videofluoroscopy and subjective symptoms. Eur Radiol; 12: 78992.

Agradecimientos a: [REV NEUROL 2004; 39: 707-710] Recibido: 06.05.04. Aceptado tras revisión externa sin modificaciones: 10.06.040 Artículo Original de : R. TERRÉ-BOLIART, ET AL

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ARTÍCULO NUEVA CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE FISURAS LABIOPALATINAS DEL PROGRAMA OUTREACH SURGICAL CENTER LIMA, PERÚ NEW CLEFT LIP AND PALATE CLASSIFICATION OF SEVERITY FROM OUTREACH SURGICAL CENTER Dr. Percy Rossell-Perry Cirujano Plástico Miembro Titular Sociedad Peruana Cirugía Plástica Director Programa ‘Outreach Surgical Center Lima Perú’

Resumen Las clasificaciones existentes para tipificar a las diferentes formas de fisuras labiopalatinas tienen como característica común describir los segmentos de la fisura que son afectados, sin considerar la severidad en que estos se encuentran distorsionados. La severidad de la fisura esuno de los elementos más importantes a considerar en el planeamiento prequirúrgico de esta. El uso de ortopedia prequirúrgica y las modificaciones de las técnicas quirúrgicas clásicas son ejemplos del manejo individualizado de las formas más severas de fisuras labiales. El presente trabajo muestra el diseño de una nueva clasificación de fisuras labiales basada en el grado de severidad en que se encuentran afectados los 4 componentes de la fisura labiopalatina: nasal, labial, palatino primario y secundario. La metodología empleada fue la revisión de resultados quirúrgicos obtenidos en 1 043 pacientes con fisura labial y palatina operados por nosotros bajo el protocolo diseñado basado en esta clasificación de severidad entre los años 1996 al 2005. La valoración de los resultados quirúrgicos obtenidos se realizo a través de la cantidad de casos que necesitaron revisión secundaria mayor, con un seguimiento mayor a un año. Este protocolo incluye un nuevo esquema de descripción de las fisuras labiopalatinas y una modificación de la técnica de Millard. Palabras clave: Clasificación, fisuras labiopalatinas

Abstract The current classifications for cleft lip and palate are descriptions of the components involved in the cleft but, they don’t consider the severity of its distortion. The severity of the cleft is one of the most important elements to be considered in the presurgical planning. The use of presurgical orthopedic and modifications of classic surgical techniques, are examples of individual management of the more severe forms of cleft lip. This work shows the design of a new classification of cleft lip based in degrees of severity of the three cleft lip and palate components: nasal, lip and palate. The methodology used was the revision of surgical results obtained from 1 043 cleft lip and palate patients operated by us, under the protocol design based in this severity’s classification between 1996 and 2005. We did the estimation of the surgical results through the number of cases with major surgical revision and follow ups at least within one year. This protocol includes a new scheme of description of cleft lip and palate and new modification of Millard’s technique. Key words: Classification, cleft lip and palate

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criterio: el diámetro de la fisura labial y palatina.

Introducción Las fisuras labiopalatinas presentan diversas características en relación con el grado de severidad de estas. Así no todas las fisuras labiales completas o incompletas son iguales. Las características morfológicas de la fisura en relación a la severidad de esta, determinan su tratamiento y pronóstico. Nakajima (1998) considera variantes en su técnica quirúrgica en relación a la severidad de la fisura labial, concepto similar al propuesto por nosotros. Además, se puede observar una mayor necesidad de cirugías secundarias en formas más severas de las fisuras labiopalatinas, lo cual refuerza el concepto mencionado (Henkel, 1989). La naturaleza de la fisura labiopalatina se caracteriza por una deficiencia de tejidos de magnitud variable y caracteriza de manera individual a cada fisura. El diagnóstico específico de la fisura es un punto importante en el planeamiento prequirúrgico de esta. En tal sentido, una clasificación y esquema que permitan una descripción más detallada y específica de la fisura se hace necesaria como elemento de evaluación prequirúrgica del cirujano. Entre las clasificaciones tradicionales usadas para tipificar las fisuras labiopalatinas están la de Davis y Ritchie (1922), Veau (1931), Pfeiffer (1964), Kernahan (1971), Millard (1976) y Tessier (1979). Todas estas hacen solo una descripción de los segmentos anatómicos involucrados en la fisura pero no cuan severamente está afectado. La clasificación de Kernahan tiene como alcance adicional un esquema donde se grafica de manera practica el tipo de fisura.

Otra clasificación más reciente, es la de Ortiz -Posadas (2001), donde describe la severidad de la fisura (magnitud de la deficiencia de tejidos) considerando 3 componentes: nariz-labio, paladar primario y secundario. Esta clasificación se basa en la deficiencia vertical y horizontal de los tejidos en la fisura considerando incluso aspectos bastante específicos como la integridad muscular, grosor del labio, profundidad del sulcus, etc. siendo detallada pero compleja y difícil de recordar, en comparación con la propuesta en este trabajo.

Material y Métodos El siguiente es un estudio de tipo descriptivo en un número de 1043 pacientes tratados por nosotros, en diferentes regiones de nuestro país, con diagnóstico de fisura labial y palatina congénita. Con tal fin, se estableció una relación entre el número de casos con cirugías de revisión secundarias y el grado de severidad de la fisura tipificado a través de la clasificación de severidad, estableciendo el tipo de relación directa o indirecta. Las fisuras labiales fueron evaluadas a través del número de malos resultados y las fisuras palatinas a través del número de casos con fístula palatina e insuficiencia velofaríngea. Se define como mal resultado a aquel resultado quirúrgico que requirió de cirugías de revisión secundaria mayor (reoperación), debido a: a.

Este es muy usado, sin embargo tampoco es específico en relación a la magnitud de la deficiencia de tejidos en la fisura. (Kernahan, 1971)

b.

Existen clasificaciones como la de Mortier (1997), que considera la deficiencia de los tejidos, sin embargo no considera a nuestro

d.

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c.

e.

Mal rotación del filtro nasal (arco de Cupido) en los casos unilaterales. Reconstrucción deficiente del piso nasal del lado fisurado en unilaterales. Reconstrucción deficiente del músculo orbicular en los casos unilaterales y bilaterales. Reconstrucción deficiente del bermellón y filtro nasal en casos bilaterales. Fístula palatina mayor y/o insuficiencia velofaríngea.

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Las fisuras labiales unilaterales fueron operadas con técnica de Millard modificada, las fisuras bilaterales con técnica de Millard y las fisuras palatinas con técnica de pushback de colgajos mucoperiósticos bilaterales. (Millard, 1990).

EVALUACIÓN DE LOS COMPONENTES DE LA FISURA LABIO PALATINA

1.

El componente labial da una clara muestra de la deficiencia vertical de los tejidos en la fisura labial. Este involucra los planos anatómicos constitutivos del labio: piel, músculo y mucosa, es usualmente más marcada en el segmento medial que en el lateral. El elemento anatómico tomado como referencia para medir esta deficiencia de tejidos en la fisura labial unilateral es el arco de Cupido y el grado de rotación de este.

Para describir el tipo de fisura se consideraron 4 componentes básicos: a. b. c. d.

1.2. Evaluación del componente labial

Componente nasal. Componente labial. Componente palatino primario. Componente palatino secundario.

Para determinar el ángulo de rotación se ubican los 3 puntos que delimitan el arco de Cupido tal como se hace en la técnica de Millard y se traza una horizontal por el punto más inferior y una línea que une los puntos extremos del arco de Cupido. (Figura 2)

FISURA UNILATERAL

1.1. Evaluación del componente nasal La nariz en la fisura labial sufre cambios según la severidad de la fisura, que afectan a sus componentes cutáneos y cartilaginosos. El componente cartilaginoso más afectado es el cartílago lateral inferior, el cual se encuentra desplazado hasta en 3 ejes según la severidad de la fisura unilateral, así se consideraron 3 tipos de fisura labial en relación al componente nasal (Figura 1): • Leve, donde se observa un desplazamiento horizontal hacia fuera de la punta y ala nasal en el lado fisurado. Se asocia con frecuencia un desplazamiento hacia abajo leve, pero este no va más allá del piso nasal del lado sano. • Moderado, donde se observa un desplazamiento en 2 ejes: horizontal y vertical hacia abajo por debajo del piso nasal en el lado fisurado. A esto se agrega un componente septal el cual se encuentra desviado en grado leve a moderado. • Severo, donde se observa un desplazamiento hasta en 3 ejes: horizontal, vertical y posterior de la punta y ala nasal en el lado fisurado.

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La intersección de estas 2 líneas forma el ángulo de rotación del arco de Cupido. El ángulo de rotación tomado como referencia de manera arbitraria, basado en nuestra experiencia a través de las estadísticas adjuntas es de 30 grados. Así se consideraron 2 tipos de fisura unilateral en relación al componente labial: • Leve, cuando el ángulo de rotación del arco de Cupido es igual o menor de 30 grados. Indica una deficiencia menor de los tejidos en sentido vertical. • Severo, cuando el ángulo de rotación del arco de Cupido es mayor de 30 grados. Indica una deficiencia mayor de los tejidos en sentido vertical.

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severa o no. Algunos, como Nordhoof, consideran una fisura severa cuando es mayor de 10 mm. De manera arbitraria en relación con la experiencia obtenida con nuestros pacientes y con la necesidad de cirugías de revisión secundaria, se pueden considerar 3 tipos de fisura unilateral en relación al componente palatino primario, independiente del colapso o alineamiento: •

Leve, cuando la distancia de la fisura es desde 0 a 5 mm. • Moderado, cuando la distancia de la fisura es de 5 a 15 mm. • Severo, cuando la distancia de la fisura es mayor de 15 mm.

Figura 1. (a, b y c) Grados de severidad del componente nasal de la fisura.

1.3. Evaluación del componente palatino primario El componente palatino primario da una muestra de la deficiencia horizontal de los tejidos en la fisura labial. Este componente está definido por la distancia entre los bordes de la fisura maxilar los cuales pueden encontrarse alineados o colapsados según sea el caso. El grado de severidad de esta fisura maxilar es variable tal como se ha visto en los otros componentes de la fisura labial.

1.4. Evaluación del componente palatino secundario La evaluación inicial de este componente puede sufrir cambios producto de la reconstrucción de la fisura labial a través de la acción ortodóncica del músculo orbicular reconstituido. Así la fisura a este nivel tiende a estrecharse, perdiendo importancia la estimación inicial de severidad del defecto. Es la evaluación prequirúrgica la que determina finalmente la severidad de la fisura palatina. Se le estima cuantitativamente a través de la proporción existente entre el ancho de la fisura y de los segmentos palatinos, de la siguiente manera:

No existe un acuerdo ni publicaciones acerca de cuando considerar una fisura como RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

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X: Ancho de la fisura. Tomado a nivel de la unión del paladar blando y duro. Y: Diámetro de cada segmento palatino (izquierdo y derecho), tomado al mismo nivel. Proporción: X / Y1 + Y2 Se les clasifico de acuerdo a la severidad de la fisura, de la siguiente forma: •

Leve, cuando la proporción es menor de 0,20. • Moderado, cuando la proporción está entre 0,20 y 0,40. • Severo, cuando la proporción es mayor de 0,40. Esta evaluación se basa en la observación de una mayor incidencia de fístulas palatinas mayores (requieren corrección quirúrgica) insuficiencia velofaríngea en las fisuras palatinas más severas. Además, se considero la importancia del diámetro de los segmentos palatinos laterales de la fisura, ya que a partir de estos se diseñan los colgajos que reparan el defecto central.

• Leve, aquí la columela tiene una longitud entre un tercio y dos tercios de la altura nasal. • Moderado, donde se observa una columela que llega a medir hasta un tercio de la altura nasal. • Severo, donde la columela nasal es casi inexistente, las cruras mediales de los cartílagos alares se encuentran desplazadas hacia fuera formando parte de las alas nasales.

2.2. Evaluación del componente labial Las características del componente labial en la fisura bilateral, denominado prolabio, presentan gran variación entre los diferentes grados de severidad en la fisura bilateral. Esta variación esta en relación con el tamaño de este segmento. Así se puede clasificar de acuerdo a la longitud del eje mayor vertical del prolabio como:

2. FISURA BILATERAL

• Al igual que la fisura unilateral tiene los mismos componentes solo que la descripción de estos tiene características particulares.

2.1. Evaluación del componente nasal La nariz en la fisura bilateral es más simétrica en comparación con la fisura unilateral, salvo en algunos casos de asimetría muy marcada. La deformidad en la fisura bilateral se caracteriza por la falta de proyección de la punta nasal además de un acortamiento de la columela nasal. La afección se centra sobre la línea media, así estructuras tales como la columela y la punta nasal se encuentran distorsionadas en diferentes grados. Considerando dentro de los parámetros estéticos de la nariz, que la columela debe medir unos dos tercios de la altura nasal (medido del ángulo nasolabial a la punta nasal) se pueden considerar 3 grados de severidad en relación al componente nasal: RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

Leve, cuando la altura del prolabio es dos tercios o más de la altura del segmento lateral. • Moderado, cuando la altura del prolabio es entre un tercio y dos tercios de la altura del segmento lateral. • Severo, cuando la altura del prolabio es un tercio o menos de la altura del segmento lateral. Existe una correlación directa entre la severidad del componente nasal y labial. Así un prolabio poco desarrollado tiene usualmente un componente nasal pequeño.

2.3. Evaluación del componente palatino primario y secundario El componente palatino primario y secundario da una muestra de la deficiencia horizontal de los tejidos al igual que en la fisura labial unilateral. Estos componentes están definidos por la distancia entre los e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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bordes de la fisura palatina los cuales pueden encontrarse alineados o colapsados según sea el caso, al igual que en la fisura unilateral. La clasificación de la fisura bilateral esta determinada por el componente palatino primario, siendo el lado fisurado más severamente afectado el que determina el tipo de fisura, su plan preoperatorio y pronóstico. Los parámetros para evaluar los componentes palatinos primario y secundario son los mismos que fueron empleados para la fisura labial unilateral.

3. CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD DE FISURAS LABIOPALATINAS

En relación a los componentes evaluados anteriormente se diseño la siguiente nueva clasificación de fisuras en relación a la severidad en que están afectados sus componentes: nasal, labial, palatino primario y secundario. Se considero además tres grados de severidad para simplificar la clasificación: leve, moderado y severo. (Rossell, 2005) (Ver Tablas 1 y 2) La estimación del componente palatino secundario se realiza en la instancia preoperatoria. En nuestro programa esto ocurre alrededor del año de edad. Su valoración se hace de acuerdo a lo descrito en el acápite anterior. Para la fisura bilateral se considera el componente palatino primario como base de su clasificación de severidad como leve, moderado y severo.

ESQUEMA DESCRIPTIVO DE LA FISURA Dado que el manejo de la fisura labial es de tipo multidisciplinario, es necesario tener una forma de comunicarse sencilla e ilustrativa entre los componentes del equipo de trabajo. El esquema descrito por Kernahan (Figura 3) está muy difundido en diferentes ámbitos; sin embargo, tiene limitaciones para describir severidad de los compromiso nasal, labial y palatino, pues no estima de manera específica la deficiencia de los tejidos en la fisura. Las limitaciones del esquema descrito anteriormente nos motivo a elaborar un esquema que muestre más en detalle las características de la fisura labial y describa los segmentos afectados y el grado de severidad en que estos están afectados. El esquema utilizado por nuestro programa es de tipo ‘reloj’ y considera 4 cuadrantes, uno para cada uno de los componentes de la fisura labio palatina. Así:

Cuadrante superior derecho Corresponde a la descripción de la deformidad nasal de acuerdo a los ejes afectados tal como se ha descrito para la clasificación en este capítulo (Figura 4). Así: H: Horizontal (Nakajima, 1998), V: Vertical (Henkel, 1989) P: Posterior (Kernahan, 1958).

Cuadrante inferior derecho Corresponde al componente labial en sus dos formas: leve, menor de 30 grados de rotación del arco de Cupido y severo, más de 30 grados de rotación del arco de Cupido. RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

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Resultados Se divide en 3 zonas de manera práctica: 30 grados (Kernahan, 1971), 60 grados (Mortier, 1997) y 90 grados (Ortiz-Posadas).

Cuadrante inferior izquierdo Corresponde al componente primario en sus 3 formas: leve, de 0 (Millard, 1990), moderado, de 5 a (Rosell, 2005) y severo, más de (Berkowitz, 2005), de fisura maxilar.

palatino a 5 mm 15 mm 15 mm

Cuadrante superior izquierdo Corresponde al componente palatino secundario en sus 3 tipos según severidad: Leve, de 0 a 0,20, moderado, de 0,20 a 0,40 y severo, mayor de 0,40. La severidad con que se encuentran afectados estos componentes se describe a través de 4 números (uno por cada cuadrante), tomados en sentido de las agujas del reloj. Para la descripción de la fisura bilateral se utilizan dos esquemas, siendo el lado más severo el que determina las pautas de manejo.

Los resultados obtenidos fueron de una población de características similares operados por nosotros con la misma técnica quirúrgica y bajo el protocolo del programa. Se observo una correlación directa entre el grado de severidad de la fisura y el numero de malos resultados (casos que necesitaron cirugía de revisión secundaria mayor). Asimismo se observo una relación similar con el número de dehiscencias operatorias no infecciosas. En relación al componente palatino secundario se pudo evidenciar una relación entre el grado de severidad de la fisura palatina y su relación directa con la incidencia de fístulas palatinas e insuficiencia velofaríngea. El grado de severidad con que se ve afectado el componente labial de la fisura no guarda relación directa con el grado de severidad observada en los otros componentes de la fisura. Los datos cuantificados de estos resultados se tienen en las Tablas (3 al 8).

Figura 4. Esquema de reloj del programa Outreach Surgical Center Lima

Figura 3. Esquema de Kemahan

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Discusión La fisura labiopalatina congénita se caracteriza por una deficiencia en grado variable de los tejidos que conforman el paladar y labio superior. Es esta deficiencia la que da base a la clasificación de severidad y al protocolo usado por nosotros en el manejo de la fisura labiopalatina. Se puede observar en las Tablas que la hipótesis de que la severidad de las fisuras tiene relación con el tipo de resultados y complicaciones obtenidas en el tratamiento de las fisuras labiales, se ve favorecida por una mayor incidencia de malos resultados y complicaciones en relación con la mayor severidad de la fisura labial unilateral o bilateral. Se tuvo 94 casos (17,90%) con malos resultados (los cuales necesitaron cirugía de revisión secundaria mayor) en la cirugía de fisura labial unilateral y bilateral. Observamos 44 de 66 malos resultados (66,6%) en fisuras unilaterales severas y 31 de 44 (70,45%) malos resultados en fisuras labiales severas fueron observadas en el subtipo 2. Por otro lado, la clasificación de fisuras basada en la severidad de estas, usada por nosotros, se basa en la correlación existente entre los diferentes componentes de la fisura labial. Así se puede observar una correlación directa entre la forma de presentación del componente palatino primario y el componente nasal. (Tabla 7) Se puede concluir que existe una correlación directa de más de 76,79% entre el grado de deformidad del componente palatino y el grado de deformidad del componente nasal.

Esto permite observar que la forma de presentación de la fisura labial es muy variable y que los intentos por clasificar la fisura en grados de severidad, considerando los 3 componentes de esta, no son absolutos. Esto nos lleva a usar el esquema descrito de manera complementaria. En esta circunstancia esta clasificación nos sirve solo de referencia para estimar una fisura labial y poder determinar que tipo de tratamiento podría ser el más adecuado. Por otro lado el componente labial muestra un comportamiento diferente y no guarda una relación directa con el componente palatino primario y nasal. Se observó que el ángulo de rotación del arco de Cupido, guardo un rango variable que va desde los 8 hasta los 40 grados (solo en 5/ 460 casos se observo un ángulo mayor de 40 grados) y que su correlación con el componente maxilar fue variable. En los casos con componente palatino leve, se observaron similares proporciones de los diferentes rangos de rotación del arco de Cupido. (Ver Tabla 7) Así se observa que no existe diferencia significativa que indique que algún rango de rotación del arco de Cupido sea más común en los casos con componente palatino leve. Lo mismo ocurre con los casos con componente palatino primario moderado y severo. Si bien es cierto que en los casos de componente palatino leve correlacionan bien con los casos de componente labial leve (rotación menor o igual a 30 grados) en un 93.75%, los casos de componente palatino severo presentan un 57,47% de componente labial de tipo leve. La conclusión es que no se observa una correlación directa entre el componente labial y el componente palatino primario de la fisura.

Sin embargo existe un porcentaje variable (que va desde 10,34 hasta 23,20% que no guardan relación el componente nasal con el componente palatino primario).

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Tabla 3. Número de pacientes y tipos de fisura. Lima Perú 1996-2005

del grado de severidad de la fisura con la mayor necesidad de cirugías secundarias. Para esto elaboraron una clasificación de severidad en relación a la longitud en altura de la fisura solamente. No consideraron aspectos como la deficiencia de tejidos blandos. Sin embargo obtuvieron una conclusión similar a la nuestra, al observar que las formas más severas de fisuras presentan una mayor incidencia de cirugías secundarias.

Tabla 4. Número de malos resultados en relación al tipo de fisura unilateral Tabla 5. Número de malos resultados en relación al tipo de fisura bilateral

Esto obliga a la creación de subtipos: 1 y 2 para clasificar a las fisuras de acuerdo a los tres componentes descritos para la fisura labial.

Tabla 6. Número de casos de componente palatino primario en relación con severidad de componente nasal

Por otro lado esta subclasificación del componente labial, guarda una relación con el tipo de resultado obtenido a través del tratamiento quirúrgico. Así existe una marcada incidencia mayor de malos resultados en las fisuras de componente labial severo (73,68%) en comparación con los casos de componente labial leve. Esto fundamenta la división del componente labial como 1 y 2 (mayor de 30 grados). El componente palatino secundario también se presenta de la misma forma. Finalmente formas más severas de presentación de la fisura palatina, mayor de 0,4, tienen una mayor incidencia de fístulas e IVF. Berkowitz (2005), muestra una forma similar de evaluación de la fisura palatina pero tomando en cuenta el área correspondiente a los segmentos palatinos laterales a la fisura, con conclusiones similares a las nuestras. Henkel (1998), a través de un trabajo realizado en 712 fisuras, confirmo la relación

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Ortiz-Posadas (2001), propuso una clasificación con bases similares a la nuestra, considerando la severidad de los 4 componentes descritos de la fisura y en detalle más minucioso, todo expresado a través de un puntaje y una formula matemática. Sin embargo, esta descripción detallada hace la clasificación compleja y difícil de recordar a diferencia de nuestra clasificación cuya conformación es más fácil de recordar. Por otro lado, estas conclusiones se aplican también al plan preoperatorio en la selección de la técnica quirúrgica, así se hace un diseño individual para la fisura labial unilateral.

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Nosotros empleamos una modificación de la técnica de Millard, a nivel de la incisión de rotación en el segmento medial, en casos tipificados como subtipo 2, (con rotación mayor del arco de Cupido). A nivel del segmento lateral la modificación consiste en evitar la incisión subnasal. La diferencia más importante en el segmento medial es la incisión de rotación, esta no siempre es una línea curva regular. La idea es diseñar una incisión de rotación similar a la columna del filtro del lado sano, así esta puede adoptar la forma de J invertida o L invertida (en espejo), de acuerdo a la forma de la columna del filtro del lado sano y a la rotación del arco de Cupido.

quirúrgica para formas más leves de fisuras labiales. Esta es una variante descrita para fisuras labiales incompletas, sin embargo, no todas las fisuras incompletas son iguales, lo cual limita el uso de esta técnica descrita por Nakajima. Así nosotros consideramos necesario una clasificación que describa a manera individual cada fisura de tal forma que se utilice la técnica y sus modificaciones necesarias. Finalmente, como corolario, se tiene el siguiente protocolo de manejo de la fisura labial: A1: Queiloplastia primaria a los 3 meses con técnica Millard modificada.

La línea de sutura entre el segmento medial y lateral de la fisura es una línea que imita la línea natural de la columna del filtro del lado sano, observándose el número mínimo de incisiones necesarias. Tabla 7. Frecuencia de ángulo de rotación del arco de Cupido (componente labial) en relación al componente palatino primario

A2: Queiloplastia primaria a los 3 meses con técnica Millard modificada (J o L invertida). B1: Queiloplastia primaria (3 meses). Técnica Millard modificada y rinoplastia. B2: Queiloplastia primaria. Técnica Millard modificada (J o L invertida) y rinoplastia. C1 y C2: Ortopedia prequirúrgica o adhesión labial y luego manejo como M1 o M2. En las fisuras bilaterales se recomienda realizar la rinoplastia primaria en casos leves.

Conclusiones •

Las clasificaciones convencionales de las fisuras labiopalatinas, hacen una descripción de los segmentos involucrados en esta, sin hacer una descripción de la severidad en que estos se encuentran afectados.

La clasificación de fisuras labiales Outreach Program Lima esta conformada por 3 categorías: leve, moderada y severa según la severidad en que se encuentran afectados los componentes nasal, labial y palatino. Esta permite una estimación de la severidad de la fisura labiopalatina.

Tabla 8. Número de fístulas e IVF en relación al tipo de fisura labiopalatino

Autores como Nakajima (1998) proponen conceptos similares al elaborar una técnica RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

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Adicionalmente el esquema de reloj del Outreach Program Lima permite una descripción precisa de la morfología de la fisura labiopalatina.

Se pudo evidenciar a través del presente trabajo una relación directa entre la severidad de la fisura y la cantidad de malos resultados quirúrgicos.

El protocolo descrito en base a esta clasificación y la variante de la técnica de Millard utilizada nos permitió obtener un numero aceptable de buenos resultados (82,10%).

Referencias Bibliográficas 1. Berkowitz S., Duncan R. Timing of cleft palate closure should be based on the radio of the area of the cleft to that of the palatal segments and not on age alone. Plast Recons Surg 2005;115:(6). 2. Henkel K. Incidence of secondary lip surgeries as a function of cleft type and severity. Cleft Pal Cran Surg J. 1989;35(4). 3. Kernahan D., Stark R. A new classification for cleft lip and palate. Plast Recons Surg. 1958;22:435. 4. Kernahan D. The striped Y a symbolic classification for cleft lips and palate. Plast Recons Surg. 1971;47:46970. 5. Millard D. Jr. Unilateral Cleft lip deformity. In: J.G. Mc Carthy (Ed.) Plastic Surgery, Vol. 4. Philadelphia: Saunders. 1990.

6. Mortier P., Martinot V. Evaluation of the results of cleft lip and palate surgical treatment: preliminary report. Cleft Pal Cran Surg J. 1997;34:247-255.

Agradecimientos a: Acta Médica Peruana , Acta Med Per. 2006;23 (2) ISSN versión electrónica: 1728-5917

7. Nakajima N. Primary repair of an incomplete unilateral cleft lip. Br J Plastic Surgery. 1998;51(7): 5116. 8. Ortiz-Posadas M. A new approach to classify cleft lip and palate. Cleft Pal Cran Surg J. 2001;38(6). 9. Rossell P. New classification of cleft lip and palate’s severity. In resume’s book of the 10th International Congress on Cleft Lip and Palate and related Craneofacial anomalies. Durban South Africa, September 2005.

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ARTÍCULO PROTOCOLO DE EVALUACIÓN DEL FRENILLO DE LA LENGUA TONGUE FRENULUM EVALUATION PROTOCOL Dra. Irene Queiroz Marchesam FonoaudiólogaDiretora do CEFAC – Saúde e Educação Doutora em Educação pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP.

Resumen El objetivo de este trabajo es presentar un protocolo de valoración del frenillo de la lengua con escalas. Métodos: Se elaboró un nuevo protocolo conteniendo la anamnesis y un examen más riguroso, a partir de una evaluación específica del frenillo de la lengua utilizada hasta el año 2004. Diez fonoaudiólogos experimentados en el área de motricidad orofacial utilizaron el protocolo durante tres años en poblaciones diferentes y, a partir de las consideraciones efectuadas por ellos el protocolo fue reestructurado, incorporándose las escalas. La ausencia de alteración fue considerada con el valor de cero, mientras que las alteraciones encontradas fueron puntuadas en orden creciente. Durante los años 2008 y 2009, el protocolo fue utilizado para evaluar a más de 239 individuos. La aplicación estuvo a cargo de cuatro fonoaudiólogos con especialización en motricidad orofacial, los cuales fueron entrenados por la investigadora para aplicar el instrumento. El grupo de aplicación estuvo conformado 160 niños entre siete años y dos meses y once años y siete meses, además de setenta y nueve adultos, a partir de los dieciséis años y ocho meses. Los resultados fue la elaboración y aprobación de un nuevo protocolo de frenillo de la lengua, con escalas, puntuando grados de alteraciones en varios ítems. De acuerdo a la puntuación, si la suma de las pruebas generales es igual o mayor a tres, se puede considerar el frenillo como alterado, mientras que cuando la suma de las pruebas funcionales es igual o mayor que veinticinco, se puede considerar la posible interferencia del frenillo de la lengua en las funciones orofaciales. Se concluye que el protocolo de frenillo de la lengua, con escalas demostró ser eficaz para diferenciar frenillos de la lengua normales y alterados. Palabras Clave: Frenillo de la lengua, Evaluación, Lengua, Test de articulación del habla; Fonoaudiología; Clasificación.

Abstract Purpose: to present a lingual frenum protocol with scores. Methods: from a specific evaluation of the lingual frenum used until 2004, it was designed a new protocol with specific clinical history and evaluation. Ten experienced Speech Language Pathologists in Orofacial Myology area used the protocol for 3 years in different population, and from their consideration, the protocol was re-structured and received scores. The absence of alteration was considered zero and the ones that were found were punctuated in ascending order. From the final version, 4 Speech Language Pathologists, with specialization in Orofacial Myology at least for 8 years, were trained by the researcher to apply the protocol. The protocol was applied in 2008 and 2009 in 239 persons: 160 children between 7 years and 2 months old and 11 years and 7 months old; and in 79 adults from 16 years and 8 months on. Results: in the protocol with scores, when the sum of anatomical tests is equal or bigger than 3, the frenum can be considered altered. When the sum of functional tests is equal or bigger than 25, the interference of the lingual frenum in the oral functions can be considered. Conclusion: the lingual frenum protocol with score seemed to be efficient to differentiating altered and normal lingual frenum. Keywords: Lingual Frenum; Evaluation; Tongue; Speech Articulation Tests; Speech, Language and Hearing Sciences; Classification

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Introducción

Cuando se evalúa el frenillo de la lengua, éste puede ser diagnosticado como normal o alterado, dependiendo de los criterios utilizados por el evaluador. Los profesionales acostumbran a examinar el frenillo de la lengua a partir de la observación visual de su aspecto, o de la movilidad de la lengua. En casos de bebes, la lactancia también es observada. Se entiende que, para obtener una evaluación precisa, es necesario tener muy en cuenta ciertos aspectos de la lengua y del frenillo, la movilidad y la posición habitual de la lengua, así como la producción articulatoria del habla. De manera general, los protocolos existentes evalúan apenas la movilidad de la lengua y el frenillo en sí, siendo los resultados dependientes de aquello que el evaluador comprende como normalidad y alteración. Las definiciones encontradas en la literatura sobre el frenillo de la lengua se complementan, sin presentar aspectos divergentes importantes 1-7. Sin embargo, lo mismo no ocurre cuanto al término utilizado debe definir un frenillo alterado, existiendo gran variación en la nomenclatura: Lengua presa (tongue tie), frenillo corto, frenillo largo, lengua adherente, anteriorizado, anquiloglosia o anciloglosia (completa o parcial), entre otros 2-8 . Así como el nombre empleado para identificar un frenillo alterado varía mucho, las consecuencias atribuidas a las alteraciones del frenillo de la lengua también varían y son, muchas veces, contradictorias 9,10. A pesar de que exista divergencia en esa cuestión, hay un cierto consenso de que la alimentación y la producción del habla son las funciones que pueden sufrir mayor influencia de la alteración del frenillo, siendo la lactancia la más citada 11-20 . Lo interesante es que la lactancia se efectúa durante un período corto de la vida, mientras que la masticación y deglución, así como el habla, son funciones que están presentes hasta el fin de la misma.

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Las mayores diferencias encontradas son referentes a las características de la producción del habla con presencia de alteraciones del frenillo de la lengua, ya que algunos estudios afirman que estas alteraciones son raras o insignificantes 3,4. Existen autores que afirman que la incidencia de problemas en el habla es menor 16,21,22 , otros mencionan que el problema de habla es subjetivo, difícil de categorizar y de garantizar que la causa sea el frenillo 10,20, manifestando que la ocurrencia de distorsiones en el habla se aprecia en el 50% de los casos en el que el individuo presenta el frenillo alterado 8,23-25. Es probable que aquellos autores que encontraron un porcentaje bajo de problemas en el habla en individuos con alteraciones del frenillo sólo hayan considerado como alteraciones a las omisiones y sustituciones, no teniendo en cuenta las distorsiones o imprecisiones presentes en el habla. La divergencia de opiniones no ocurre únicamente en referencia al término utilizado o a las alteraciones ocasionadas por un frenillo alterado. Cirugías del frenillo, hasta hoy, también son motivo de mucha discusión, debido a la existencia de dudas sobre la intervención quirúrgica, como en qué momento debe ser efectuada, cuál es la mejor técnica y cuál sería el profesional habilitado para esta intervención 10,13,15,17,21,26-29. Es muy probable que esa diversidad de opiniones y divergencia entre los autores, sea causada por la inexistencia de parámetros comunes de evaluación y diagnóstico, además del desconocimiento más específico respecto a las consecuencias de las alteraciones del frenillo de la lengua. Son pocos los protocolos existentes para evaluar ese pliegue mediano de manto mucoso que restringe los movimientos o funciones efectuadas por la lengua, ya que la mayor parte de los protocolos publicados no presentan una descripción detallada de cómo realizar la evaluación. Eso acontece porque los autores, de manera general, ya poseen un concepto predeterminado de qué es una alteración del frenillo. Consecuentemente pocas explicaciones son ofrecidas para la identificación de la alteración. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Algunos protocolos buscan evaluar, clínicamente, el tamaño del frenillo, dónde está fijado y algún tipo de medida considerada objetiva 30,31. Otros autores describen en sus artículos apenas uno u otro punto específico que consideran como determinante en el diagnóstico de la alteración del frenillo 11, 13, 26, 32-38. Existe un protocolo que fue pensado únicamente para evaluar bebés, y por ese motivo es bastante diverso de aquellos cuya tarea es evaluar niños mayores o adultos 39.

voz y procedimiento quirúrgico para la extirpación del frenillo. Asimismo, el examen específico fue elaborado en dos partes, una de ellas para investigar aspectos generales del frenillo y de la lengua, y otra para investigar la movilidad y posición de la lengua en la cavidad oral, además de la producción del habla y compensaciones utilizadas.

Métodos

Inicialmente, diez fonoaudiólogos con experiencia, que actúan sistemáticamente en el área de motricidad orofacial, utilizaron el protocolo durante tres años, aplicándolo en diferentes poblaciones, totalizando 1235 individuos evaluados. A partir de una serie de constataciones que fueron posibles en razón de la aplicación generalizada y de los análisis estadísticos derivados de los resultados encontrados, el protocolo fue reestructurado, recibiendo escalas, o sea, una escala progresiva de puntuación: se consideró cero a la ausencia de alteración, puntuándose en orden creciente a las demás características observadas. Complementariamente se aumentó, al protocolo, una plancha que contiene 50 figuras. Las primeras 25 figuras contienen todos los fonos del portugués y las 25 siguientes contienen un número mayor de incidencia de aquellos fonos que más sufren la influencia del frenillo, específicamente, la vibrante simple en todas las posiciones, y las fricativas alveolares. Una segunda plancha con 21 fotos, conteniendo diferentes tipos de alteraciones del frenillo también fue aumentada, con la finalidad de facilitar la visualización de las características que permitan desarrollar un patrón de clasificación de los frenillos.

A partir de una evaluación específica del frenillo de la lengua, ya utilizado por Marchesan (2005)30, fue elaborado un nuevo protocolo conteniendo anamnesis, la cual contiene las quejas e informaciones generales de identificación del sujeto, además de presentar informaciones específicas, las cuales, a partir de las respuestas, pueden conllevar al evaluador a pensar en la existencia de alteración del frenillo. Las preguntas específicas fueron elaboradas para investigar las relaciones existentes entre el frenillo y otros aspectos, como antecedentes familiares, problemas de salud, lactancia, masticación, deglución, hábitos orales, habla,

A partir de la versión final, cuatro fonoaudiólogos, con especialización en motricidad orofacial, hace por lo menos ocho años, fueron entrenados por la investigadora para aplicar el instrumento. De acuerdo con ese programa, durante los años de 2008 y 2009 el protocolo fue aplicado a más de 239 personas: 160 niños, con edades variando entre los 7 años y dos meses y 15 años y 7 meses, y 79 adultos a partir de los 16 años y ocho meses. Fueron excluidos de la muestra sujetos con menos de 7 años de edad, considerándose que, hasta esa edad límite, el sistema fonémico puede estar aún en proceso de adquisición. De esta manera, cuando son identificadas alteraciones del habla, pueden

Diagnosticar alteraciones del frenillo puede ser difícil por el hecho de que el evaluador tiene que conocer, de forma amplia y profunda la anatomía de la lengua, así como los diferentes aspectos del frenillo y de las regiones adyacentes, para poder diferenciar normalidad y alteración. Además de eso, debe conocer qué funciones se pueden alterar por la influencia de las alteraciones del frenillo de la lengua. Conociendo la diversidad de los problemas mencionados, se decidió desarrollar un protocolo objetivando la evaluación de una serie de aspectos de la lengua y del frenillo, considerando forma, tamaño, posibilidades de movimientos y posibles interferencias en las funciones en las que exista la participación de la lengua. Por lo tanto, las alteraciones apreciadas siempre son cuantificadas, teniendo en cuenta el grado de complicación encontrado.

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atribuirse al frenillo de la lengua alterado y no a la fase de adquisición. No fueron evaluados con ese protocolo sujetos con alteraciones cráneofaciales, con limitaciones intelectuales o motrices. Todos los participantes fueron informados de los objetivos del estudio y firmaron el “Término de consentimiento libre y esclarecido”. El proyecto fue aprobado por el Comité Ética en Investigación del CEFAC – Salud y Educación, proceso nº 032-08.

Resultados

La Figura 1 presenta el protocolo de frenillo de la lengua conteniendo la anamnesis y el examen específico. La Figura 2 presenta la plancha conteniendo las imágenes utilizadas para la evaluación del habla, además de una tabla para anotaciones de la producción del habla del paciente. La Figura 3 exhibe fotos que ejemplifican los diferentes tipos de alteraciones del frenillo que pueden ser encontrados.

Discusión

El presente estudio presenta un protocolo de frenillo de la lengua que contiene una anamnesis específica y una guía para el examen clínico con escalas, el cual está compuesto por cuatro pruebas generales y cuatro funcionales. El resultado final de la aplicación del protocolo indica, con precisión, la posibilidad de existencia de alteración en el frenillo, además de ofrecer informaciones que permiten relacionar las alteraciones del frenillo con alteraciones funcionales típicas de cada tipo de alteración. La necesidad de construir un protocolo específico se justifica por las controversias y dudas existentes en lo concerniente a la manera de evaluar, denominar y clasificar las alteraciones del frenillo de la lengua 2-26, 40. Además de eso el protocolo debería conllevar al análisis de las conclusiones por parte del evaluador, proporcionando seguridad en lo concerniente a las relaciones existentes entre

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las funciones ejecutadas por la lengua y el tipo de frenillo hallado, teniendo en consideración que éste es un punto de gran controversia en la literatura 8-10, 16, 21, 22, 25. La elaboración del protocolo presentado consideró el hecho de que no existía un procedimiento que evaluase simultáneamente, utilizando escalas de puntuación, características de la lengua, del frenillo y de las funciones efectuadas por la lengua 11-13, 26, 30-40. La existencia de un protocolo consistente, provisto de escalas y siendo aplicado por diferentes evaluadores, podrá disminuir el número de controversias sobre las posibles alteraciones del frenillo de la lengua 9,10. El protocolo presentado a seguir tuvo muchas fases de construcción y muchos años de uso con las modificaciones necesarias hasta la etapa de publicación.

Conclusión Este artículo presentó un protocolo del frenillo de lengua con escalas, el cual permite a los profesionales de la salud como: fonoaudiólogos, dentistas y médicos evaluar y diagnosticar características del frenillo de la lengua, posibilitando la identificación de alteraciones anatómicas y funcionales.

Protocolo originalmente publicado en: Marchesan IQ. Protocolo de avaliação do frênulo da língua. Rev Cefac 2010; 12(6):977-989

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PROTOCOLO PARA LA EVALUACIÓN DEL FRENILLO DE LA LENGUA (Marchesan I., 2010) ANAMNESIS

Nombre: ______________________________________________________________________ Sexo F ( ) M ( ) Fecha Del examen: DD / MM / AAAA Edad: ___ años y ___ meses FN: DD / MM / AAAA Informante: _____________________________ Grado de parentesco: __________________________________

Estudia:  si ¿En qué año o semestre está?:  no Trabaja:  si En que:  no Ya trabajó:  no  si Actividad física:  no  si

Hasta que nivel estudió: En que: Cuál: o:

Dirección: _________________________________________________ N _______ Complemento: _______ Barrio: _____________________________ Ciudad/Dpto.:___________________ SEGURO:____________ Teléfonos: Residencial: (__)________ Trabajo: (____) ______________ Celular: (__________________ Correo electrónico:______________________________________________________________________________ Nombre del padre:_____________________________ Nombre de la madre: ____________________________ Hermanos: no   si cuántos: ______________________________________________________________ ¿Quién indicó para la evaluación fonoaudiológica? (Nombre, especialidad y teléfono): _____________________________________________________________________________________________ Cuál es La razón para La remisión: Queja principal (motivo de consulta): ______________________________________________________________________________________________ Quejas diversas relacionadas con el motivo de consulta: (0) no (1) a veces (2) si ( ( ( (

) labios ) respiración ) aprendizaje ) ruido en la ATM

( ) dificultad al abrir la boca

( ( ( (

) lengua ) habla ) estética facial ) dolor en ATM

( ( ( (

) succión ( ) masticación ) frenillo lingual ( ) voz ) postura ( ) oclusión ) dolor en el ( ) dolor en los cuello hombros ( ) dificultad al movilizar la mandíbula hacia los lados

( ) deglución ( ) audición ( ) cefalea frecuente

( ) Otras

Antecedentes Familiares – investigar si existen casos en la familia con alteración de frenillo de lengua  no  si ¿Quién y cuál es el problema? Problemas de Salud  no  si Cuáles: Problemas respiratorios  no  si Cuáles: Amamantación Pecho:

 si hasta cuándo: ____________

 no

¿El niño tuvo dificultad en mamar el pecho?  no

Biberón:

 si hasta cuándo: ____________

 no

Si es así ¿qué dificultad(es) tuvo?____________________

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 si

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Alimentación – dificultades con la masticación  no  si Cuáles: Alimentación – dificultades con la deglución  no  si ¿Cuáles?: Hábitos Orales:  no  si

¿Cuáles?:

Presenta alteración del habla  no  si ¿Cuáles?: En caso de presentar alteración del habla, ¿esto causa alguna dificultad en relación social y/o profesional? Social  no  si Como reacciona: _________________________________________  no  si Profesional  no  si Como reacciona: Presenta alteración de voz  no  si ¿Cuáles?: Se ha hecho cirugía de frenillo de la lengua ¿Cuándo?: __________________ ¿cuántas veces?: _______________________________ Especialidad del profesional que operó: _____________________________________________  no  si ¿Qué tipo de cirugía fue hecha? ___________________________________________________ Que halló en el resultado:  bueno  regular  deficiente Amplíe otras informaciones que considere importantes para el caso: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

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EXAMEN CLÍNICO I - PRUEBAS ANATÓMICAS Alteraciones durante a elevación de la lengua (mejor resultado = 0 e peor = 3) Resultado = Abrir a boca totalmente, elevar a lengua dentro da boca sin tocar en el paladar y observar: 1. La punta de la lengua queda en forma rectangular o cuadrada 2. La punta punta de la lengua queda en forma de “corazón” 3. El suelo de la boca también sube

NO (0) (0) (0)

SI (1) (1) (1)

Promediar utilizando paquímetro. Mayor o igual a 50,1% (0) menor o igual a 50% (1) Resultado = Medir del borde del incisivo superior, hasta el borde del incisivo inferior derecho o Valor encontrado izquierdo. Utiliza os mismos dientes para las dos medidas. en milímetros* Apertura máxima de boca Apertura máxima de boca con el ápice da lengua tocando en la papila incisiva Relación entre estas medidas, en porcentaje % *Realizar una regla de tres simple para obtener el resultado Ej. Si la apertura máxima da como resultado 50 milímetros y con el ápice da 45 mm calcula siendo la primera el 100% Fijación del frenillo. Sumar A y B (mejor resultado = 0 y peor = 3) Resultado = A – En el suelo de la boca: Visible solamente a partir de las carúnculas sublinguales (salida desde los conductos (0) submandibulares) Visible ya a partir de la cresta alveolar inferior (1) Fijación en otro punto: ________________________________________________________________________ B – en la cara inferior de la lengua (cara sublingual): En la parte media Entre la parte media y el ápice En el ápice

(0) (1) (2)

Clasificación clínica del frenillo (mejor resultado = 0 e peor = 2) Resultado = Normal (0) Genera duda (1) Alterado (2) En caso que el frenillo haya sido considerado alterado sería porque: La fijación del frenillo es anteriorizado El frenillo es de tamaño corto Anquiloglosia (fijación del frenillo en el Otro suelo)

El frenillo es corto y anteriorizado No sé

Total general para las pruebas que evalúan la anatomía: mejor resultado = 0 peor = 8 Cuando la suma de las pruebas anatómicas fuera igual o mayor que 3, se puede considerar el frenillo como alterado.

II - PRUEBAS FUNCIONALES Movilidad de lengua (mejor resultado = 0 y peor = 16). Resultado = ejecuta ejecuta aproximado Protruir y retraer (0) (1) Tocar el labio superior con el ápice (0) (1) Tocar la papila incisiva con el ápice (0) (1) Tocar el labio inferior con el ápice (0) (1) Tocar la comisura labial a la derecha (0) (1) Tocar la comisura labial a la izquierda (0) (1) Vibrar el ápice (0) (1) Barrido en el paladar (0) (1)

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no ejecuta (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2) (2)

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Posición de la lengua durante el reposo (mejor resultado = 0 y peor = 4). Resultado = No se ve (mantiene a boca fechada) (0) En el suelo de la boca (1) Entre los dientes anteriorizada (2) Entre los dientes lateralmente (2) Habla (mejor resultado = 0 y peor =12) Resultado =

Prueba Nº 1 – Habla informal ¿Cómo es su nombre?, ¿Cuántos años tiene usted?, ¿Usted estudia/ trabaja? ¿Cuénteme un poco sobre su escuela/ trabajo. Cuénteme un paseo interesante o algún viaje que le traiga un recuerdo agradable. Prueba Nº 2 – Solicitar contar de 1 a 20; en seguida, los días de la semana y, por último, los meses del año. Prueba Nº 3 – Solicitar nombrar las figuras de la lámina (ver anexo en el Rev. CEFAC. 2010 Nov-Dez; 12(6):977-989).

OMISIÓN Pruebas de habla 1 2 3

No (0) (0) (0)

SUSTITUCIÓN No Si (0) (1) (0) (1) (0) (1)

Si (1) (1) (1)

DISTORCIÓN No Si (0) (2) (0) (2) (0) (2)

Señale cuáles son los sonidos o grupos de sonidos que se presentan con alguna alteración. Si la alteración ocurre en una o dos pruebas solamente, marque al lado del sonido el número de la prueba donde ocurre a alteración (sonidos de la lengua portuguesa). p b T d k g m n f s x v z η j l r rr {S} {R} tl λ pr br tr dr cr gr fr vr pl bl cl gl fl dl Otros aspectos a ser observados durante el habla (mejor resultado = 0 y peor =10) Resultado = Abertura de la boca: (0) adecuada (1) reducida (2) exagerada Posición de la lengua: (0) adecuada (1) en el suelo (2) anteriorizada (3) con laterales visibles Movimiento mandibular: (0) sin alteración (1) desviado a la derecha (2) desviado a la izquierda (3) anteriorizado Velocidad: (0) adecuada (1) aumentada (2) reducida Precisión del habla como un todo: (0) adecuada (1) alterada Voz: (0) sin alteración (1) alterada

Total general para las pruebas que evalúan la funcionalidad: mejor resultado = 0 y peor = 40 Cuando la suma de esas pruebas fuera igual o mayor que 25, se puede considerar a posible interferencia del frenillo de la lengua. Documentación Se sugieren fotos y video de las pruebas de movilidad de la lengua y las de habla. Figura 1 – Protocolo para evaluación de frenillo de la lengua

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PLANCHA CON FIGURAS PARA LA EVALUACIÓN DEL HABLA

TABLA PARA ANOTACIONES DE LA EVALUACIÓN DEL HABLA

Figura 2 – Plancha que contiene las imágenes utilizadas para la evaluación del habla

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EJEMPLOS DE LOS DIFERENTES TIPOS DE FRENILLO A. Normal: Fijación en el medio de la cara inferior de la lengua y, en el suelo, generalmente el frenillo solo queda visible a partir de las carúnculas sublinguales. B. Anteriorizado: Cuando, en la cara inferior de la lengua, la fijación se encuentra por encima de la mitad. C. Corto: Fijación en el medio de la cara inferior de la lengua como en el frenillo normal, en consecuencia de menor tamaño. En general, la fijación en el piso de la boca, es visible a partir de la cresta alveolar, casi siempre estando visibles, las tres puntas de fijación del frenillo en la cresta alveolar. D. Corto y anteriorizado: Presenta una combinación de las características del frenillo corto y del anteriorizado. E. Anquiloglosia: Lengua totalmente fijada en el piso da boca.

Figura 3 – Ejemplos de los diferentes tipos de alteraciones del frenillo.

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EDITORIAL CARACTERÍSTICAS ASOCIADAS DE LAS DISFAGIAS NEUROGÉNICAS EN NIÑOS CON PARÁLISIS CEREBRAL INFANTIL ASSOCIATED FEATURES OF THE NEUROGENIC DYSPHAGIA IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY CHILDREN Prof. Mg. B. David Parra Reyes Hospital Nacional Guillermo Almenara I. Especialista en Motricidad Orofacial

Resumen Este trabajo tuvo por objetivo determinar las características asociadas a las disfagias neurogénicas en niños con Parálisis Cerebral Infantil del tipo espástica, atetósico y mixto. Fueron evaluados 50 pacientes, 30 espásticos, 10 atetósicos y 10 mixtos, con edades comprendidas entre 1 y 10 años del Hogar Clínica San Juan de Dios. Los tres tipos de parálisis cerebral tuvieron alteración en la fase oral de la deglución, con perjuicio en el mecanismo de presión de la cavidad oral y en la preparación del bolo alimenticio. La fase faríngea se mostró poco alterada, observándose mayor alteración en los tipos espástico y mixto; se determinó la presencia de tos antes del inicio de la fase faríngea, como característica más frecuente, seguida del reflujo nasal, como segunda característica más resaltante. Además, en 2 de los pacientes se evidenciaron señales clínicas de aspiraciones. Algunos de los pacientes manifestaron alteración en el tiempo de inicio del reflejo de deglución o permanencia del alimento en la faringe. La mayor dificultad del niño con parálisis cerebral es el control oral del alimento, independiente del tipo de parálisis cerebral y que la característica asociada a la disfagia faríngea más común en los pacientes con parálisis cerebral es la presencia de tos antes del paso de la fase oral a la faríngea. Palabras Clave: Disfagia Neurogénica, Parálisis Cerebral Infantil y Deglución.

Abstract The objective of this study was to determine the characteristics associated to neurogenic dysphagia in children with spastic, athetoid and mixed types of cerebral palsy. 50 patients of Hogar Clínica San Juan de Dios, 30 of them were spastics, 10 athetoid and 10 from the mix type between the ages of 1 and 10. The buccopharingeal stage had an alteration in the pressure mechanism of oral cavity and in the preparation of bolus in the three types of cerebral palsy. In the spastic and mixed types of cerebral palsy the pharyngeal stage was more alterated than in the athetosic type being coughing and nasal reflux the main characteristics. Furthermore 2 patients had clinical signals of aspiration and other patients had an alteration on the beginning of deglutition reflex or in the presence of food in the pharynx. In children with cerebral palsy the biggest problem is the control of food in the oral phase. Coughing is the most common characteristic associated to pharynx dysphagia before the food goes from oral phase to pharyngeal phase. Key words: Neurogenic Dysphagia, Cerebral Palsy and Deglutition

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Introducción La deglución, es un proceso neuromotor que implica el transporte del bolo alimenticio de la cavidad oral al estómago; tiene como principal función la nutrición e hidratación del cuerpo. Durante el proceso de la deglución, ocurre una parada respiratoria que es necesaria para proteger las vías aéreas de posibles aspiraciones. Según algunos autores (Furkim, Silva, 2003; Marchesan, Santini, 2002; Finnie, 2004), la deglución se divide, en las fases: oral, faríngea y esofágica. La fase oral es el acto voluntario que comprende la masticación (incisión, trituración y pulverización), el paladar blando está caído para evitar que el alimento caiga en la faringe antes de terminada la masticación. Tanto la laringe como la faringe están en reposo y la respiración ocurre normalmente. La etapa termina cuando el bolo ya está preparado para ser posteriorizado hacia la faringe y finaliza con la activación del reflejo de deglución. Cuando el alimento es llevado para la faringe, el paladar blando se cierra, protegiendo la nasofaringe. Este cierre del paladar blando, junto con el cierre labial, ayudan a la mantención de la presión intraoral, siendo esta necesaria para el impulso del alimento. La lengua realiza una función importante durante las fases referidas, pues esta fase lateralizará el alimento durante la masticación, acomodará el bolo para el inicio de la deglución y lo impulsará para la faringe. La fase faríngea es involuntaria, comprende el pasaje del bolo de la boca para faringe y la realización sucesiva de actividades fisiológicas que ayudan en la bajada del bolo y protección de las vías aéreas. Ocurre el cierre del paladar blando, el movimiento en sentido antero-posterior de la laringe, la aducción de las cuerdas vocales y la aproximación de los cartílagos aritenoides. En la fase Esofágica ocurre el relajamiento del esfínter esofágico superior (EES), proporcionando la entrada del bolo para el esófago. La onda peristáltica llevará el alimento hasta el estómago (Marchesan, I.;

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Furkim, A. & Santini, C., 2002). El proceso peristáltico mueve el bolo a través del esófago y termina cuando pasa por la contracción disfragmática (EES). El esfínter se abre por fuerza de tracción en su pared anterior ejercidas por la contracción de los músculos supra e infrahioideos. En los desórdenes neurológicos, pueden ocurrir alteraciones en cualquiera de las fases de la deglución. Esta alteración es denominada disfagia neurogénica. La parálisis cerebral es una dolencia neurológica que acarrea un perjuicio motor, consecuentemente la aparición posible de la disfagia orofaríngea (Santini, C. & Furkim, A. 1999). La parálisis cerebral es clasificada, para nuestro estudio, conforme al cuadro clínico en: • Espástica: aumento del tono muscular, hiperreflexia y espasticidad. • Atetósica: movimientos involuntarios y variación de tonos musculares. • Atáxica: hipotonía, falta de equilibrio y de coordinación muscular (Tabith, A. 2002). Existen casos de parálisis cerebral mixta, ósea, espasticidad con atetosis o atetosis con ataxia (Bobath, K. 1999). Es decir movimientos involuntarios, con un aumento del tono muscular, o con una falta de coordinación. El objetivo del presente trabajo es determinar las características asociadas ante la presencia de la disfagia neurogénica en la parálisis cerebral. A su vez, identificar en qué fase de la deglución los portadores de parálisis cerebral del tipo espástica, atetósica y mixta presentan mayor dificultad.

Metodología Fueron evaluados un total de 50 niños con parálisis cerebral; 30 de ellos son de tipo espástico, 10 atetósicos, y 10 mixtos. De los pacientes evaluados, 32 fueron del género masculino; y 18, del género femenino, con edades comprendidas entre 1 y 10 años.

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La técnica usada fue la entrevista, del padre o tutor, y observación del proceso deglutorio del niño. El instrumento que se utilizó fue un cuestionario con preguntas cerradas, a manera de ficha de anamnesis fonoaudiológica, para recolectar datos de filiación y preguntas referidas a la alimentación del paciente; luego, el examen fonoaudiológico en donde se anotaron las conclusiones de la observación durante el proceso de deglución de manera asistida. La recolección de datos se realizó en el centro hospitalario durante las sesiones establecidas para tal fin. La clasificación de la parálisis cerebral de cada niño fue obtenida junto a la historia médica. Para la identificación de la disfagia orofaríngea, se entrevistó al responsable del niño; además, se aplicó la evaluación fonoaudiológica a cargo del investigador. En la entrevista, fueron investigados la consistencia alimenticia; postura del niño durante la alimentación; presencia de características asociadas, como tos, atoros y reflujo nasal; señales de aspiración (fatiga somnolencia, sudoración y cianosis de extremidades) y alteraciones respiratorias, como rinitis, sinusitis, amígdalas faríngeas y palatinas hipertróficas y otros.

trituración, fue calificado ineficiente. El paciente que no hacía uso de alimento sólido fue clasificado como ausente. En la fase faríngea se evaluó la movilidad laríngea. Fueron observadas diversas características asociadas, como la presencia o ausencia de reflujo nasal, tos antes, durante o después de la deglución, aumento de secreción y/o respiración ruidosa después de deglutir, señales clínicas de aspiración y controles cervical y de tronco. La ausculta cervical eficiente permitió oír la deglución seguida de una corriente aérea; considerándose como alteraciones los chasquidos, burbujeos; ruidos diferentes de la coordinación entre respiración-deglución fueron catalogados como ineficientes. Fueron incluidos todos los pacientes con Parálisis Cerebral que presentaran alteraciones en la deglución. De la investigación se excluyó a los pacientes que presentaban reflejos orales patológicos y anormalidades dentarias que no permitiesen condiciones morfológicas para la eficiencia de la fase oral de la deglución; pacientes con aspiraciones severas y los pacientes con PCI, asociados a la presencia de síndromes congénitos.

Resultados Durante la evaluación fue observada la fase preparatoria y oral (captación, cierre labial y preparación). En la captación del alimento fue utilizada una consistencia pastosa, analizado si el paciente captaba todo el alimento de la cuchara, lo que fue considerado como eficiente; parcialmente o asistida, ineficiente; o si era colocado en el fondo de la boca, ausente. El cierre labial fue evaluado con alimento pastoso y sólido; fue verificada la presencia del cierre anterior (eficiente), si había escape de alimento (ineficiente), o una total falta de cierre labial (ausente). En la preparación del bolo fue utilizado alimento sólido; el paciente que conseguía realizar la incisión y trituración con dientes fue considerado eficiente.

RESULTADOS REFERENTES A LA FASE ORAL DE LA DEGLUCIÓN 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

64% 47% 43%

45% 36%

33%

Eficiente Ineficiente Ausente

22% 10% 0%

Espastico Atetosico

Mixto

TIPO DE PCI

Interpretación: Del total de pacientes, la mayoría presenta una fase oral ineficiente en el proceso deglutorio.

Cuando realizada apenas movimiento póstero-anterior de la lengua en lugar de la RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

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RESULTADOS REFERENTES AL CONTROL CERVICAL Y DE TRONCO 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

70% 60% 50% 33%

Si control cervical y no de control de tronco Si control cervical y de tronco

30% 20% 20%

17% 0%

Espastico Atetosico

No Control Cervical ni de Tronco

Mixto

TIPO DE PCI

Interpretación: Del total de pacientes evaluados, la mayoría de los pacientes con PCI del tipo atetósico presenta una fase faríngea ineficiente, mientras que la mayoría de los pacientes con PCI del tipo mixto presentan una fase faríngea eficiente.

25%

RESULTADOS REFERENTES A LA SENSIBILIDAD INTRA-ORAL 100% 80% 60% 40% 20% 0%

RESULTADOS REFERENTES A LAS ALTERACIONES DE LA FASE FARINGEA DE LA DEGLUCIÓN 25%

Interpretación: Del total de pacientes evaluados, la mayoría de ellos presentan control cervical y de tronco.

25%

25% 23%

90% 66%

60% 40%

34% 0%

Espástico 20%

10%

0%

0%

Atetósico

Mixto

TIPO DE PCI

18% 17%

15%

Hipersensibilidad

14%

Hiposensibilidad

Normal

11% 10%

10%

10% 9% 9%

10% 10%

9%

10%

8%

5%

0%0%

0%0%0%0%

Interpretación: Del total de pacientes evaluados, la mayoría de ellos presentan una sensibilidad intra-oral normal, de manera casi absoluta la PCI del tipo atetósico.

0%

0% Espastico

Atetosico

Mixto

TIPO DE PCI Mobilidad Faringea Reducida

Reflujo Nasal

Tos Antes

Tos Durante

Tos Despues

Aumento de Secreción

Signos de Aspiración

Ausculta Alterada

Discusión

Interpretación: Del total de pacientes evaluados, la mayoría de los pacientes con PCI de los tipos espástico, atetósico, mixto, presentan tos antes de iniciar la fase faríngea de la deglución.

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De lo hallado, dos pacientes espásticos y un mixto presentaron posibles aspiraciones (movilidad laríngea reducida, reflujo nasal, tos durante deglución, aumento de secreción después de deglutir y ausculta cervical alterada). Al respecto, los especialistas en el tema (Santini, C. & Furkim, A. 1999) señalan que la parálisis cerebral es una de las patologías neurológicas que puede presentar disfagia orofaríngea. En estos pacientes, se observa un compromiso del sistema motor

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oral, que puede variar en niños con diferente tipo de parálisis cerebral. Se destaca las dificultades, como la ausencia de lateralización de la lengua, falta de control del bolo alimenticio en la boca y la falta de control de cabeza y del tronco, son los mayores problemas que se relacionan directamente con el acto alimenticio del niño con parálisis cerebral. Del mismo modo, algunos factores como la dificultad para captar el alimento de la cuchara, así como de beber un líquido del vaso, ya que el paciente no es capaz de cerrar los labios debido al problema motor que presentó (Mueller, H. Finnie, N. 2004). El cierre labial en estos niños es importante para la deglución, pues cuando no hay ningún problema mantiene la presión intra-oral que ayuda, con el movimiento propulsor de la lengua, a direccionar el bolo alimenticio hacia la faringe. Asimismo, cuando hay ineficiencia en el cierre, ese mecanismo de presión acaba siendo afectado y, como consecuencia, el transporte del alimento. Los autores (Furkim, 2003; Marchesan, 2002) concluyen que el acto masticatorio es deficiente cuando la tendencia de esos pacientes es realizar el “amasamiento” del alimento con movimientos postero-anteriores de lengua y movimientos verticales de mandíbula. Esa falta de control oral caracteriza una ineficiencia en el proceso de masticación. Así también, señalan que esas dificultades son producidas por la rigidez en la musculatura orofacial de los pacientes espásticos, y por la presencia de movimientos involuntarios en los pacientes atetósicos (Limbrock, G. 2000). Los hallazgos concuerdan con los aportados; de hecho, la dificultad de los niños con parálisis cerebral, de los tres tipos de clasificación neuromuscular, estaba relacionada con el cierre ineficiente y con el déficit de la masticación, observado como un patrón deglutorio inadecuado en la fase oral de la deglución. Así, realizando un análisis del número de pacientes con alteraciones de deglución, pues un mismo niño podría presentar dos de las alteraciones buscadas, fue posible observar que 32% de los espásticos, 20% de los atetósicos y el 30% los mixtos tuvieron alteraciones de fase RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

faríngea, por lo tanto, el 25% de los espásticos, 25% de los atetósicos, 20% de los mixtos presentaron tos antes de la deglución debido a un déficit de fase oral, y el 6,7% de espásticos y 10% de los mixtos presentaron posibles aspiraciones. Algunos autores (Hernandez, 2005; Furkim, 2002) mencionan que el desenvolvimiento motor de la región orofacial es antecedida por el desenvolvimiento motor global, pues primero se debe tener del tronco y cabeza, que son consideradas regiones proximales (próxima a la espina dorsal), para en seguida obtener el control oral (Hernandez, A., Andrade, C. 2005). La principal característica de la parálisis cerebral es la presencia de alteraciones tónicas, atraso en el desenvolvimiento motor y permanencia de reflejos patológicos, como el reflejo tónico cervical asimétrico que, cuando es activado o producido durante la alimentación, desfavorece el control oral y la activación de la protección de vías aéreas inferiores, comprometiendo la elevación laríngea. La disociación entre labios, lengua y mandíbula es otra etapa del desenvolvimiento motor de suma importancia para la fase oral de la deglución, proporcionando la masticación y el direccionamiento posterior del bolo para la activación del reflejo de deglución, y ocasionando el cierre de la nasofaringe, con la elevación laríngea y el cierre glótico. Esa disociación tiene estrecha relación con la disociación de la cintura escapular y pélvica, siendo que muchas veces están perjudicadas en el niño con parálisis cerebral, por no conseguir superar etapas del desenvolvimiento motor. Con relación al perjuicio motor general, en la investigación se obtuvo, 49% de los espásticos, 30% de los atetósicos y 40% de los mixtos presentaron déficts del control cervical y/o tronco, lo que sugiere normalidad en el desenvolvimiento motor global. Comparando, aproximadamente, los valores porcentuales obtenidos, fue verificada la relación entre desenvolvimiento motor general y específico, conforme a lo referido en la literatura. e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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Algunos especialistas refieren que las alteraciones tónicas y posturales comprometen la eficiencia respiratoria, atrapando la alimentación del niño, una vez que pueden ocurrir incoordinaciones entre la respiración y la deglución. La tos es un mecanismo de defensa de vías aéreas inferiores, pudiendo ocurrir antes de la deglución, justamente como señal de la incoordinación respiratoria; esto es muy común en pacientes neuromusculares. Cuando la tos ocurre durante la deglución, es señal de ineficiencia glótica; y después de la deglución es indicador de presencia de residuos en la laringe (Sola, A. 2001). En la investigación, el niño con parálisis cerebral infantil puede presentar alteraciones en cuanto a sensibilidad intra-oral, independientemente de la incoordinación respiratoria que manifiesten, siendo que en estos pacientes la hipersensibilidad es más común, debido al escaso estímulo oral que poseen. En el presente estudio, los sujetos manifestaron hipersensibilidad: 34% de espásticos, 10% de los atetósicos y el 40% de los mixtos. Esos pacientes también se consideraron en el déficit de fase oral, pero específicamente en la ausencia de la preparación del bolo, lo que discrepa con los autores referidos anteriormente. Es importante resaltar que la evaluación fonoaudiológica de la disfagia orofaríngea en portadores de parálisis cerebral debe ser realizada considerando la evaluación integral del paciente. La famosa frase “es necesario analizar el paciente como un todo” fue muy utilizada durante esta investigación, principalmente, si se trata de pacientes neurológicos; facilitando la conducta a ser adoptada.

Conclusiones

Después del estudio realizado, es posible concluir que la mayor dificultad del niño portador de parálisis cerebral es la fase oral de la deglución, no es prudente afirmar que el niño con PCI de un determinado tipo RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

presentará aspiraciones. Además, la característica asociada a la disfagia faríngea, más común en los pacientes con parálisis cerebral, es la presencia de tos antes del paso de la fase oral a la faríngea. La disfagia identificada en los pacientes está relacionada al proceso de masticación, propiamente dicha, y al posicionamiento y dirección del bolo a la región posterior de la cavidad oral. El niño con parálisis cerebral, independiente del tipo, presenta alteraciones que interfieren directamente en la deglución, como por ejemplo, la falta de cierre labial y las alteraciones posturales, haciéndose necesario una evaluación clínica detallada.

Recomendaciones • Educar a los padres de familia sobre las deficiencias musculares y neurológicas de estos niños y de sus posibles repercusiones funcionales del problema deglutorio. Mantener informados a los familiares del paciente evitarían mayores complicaciones funcionales, tales como el aumento de reflejos orales patológicos y, en el peor de los casos, frecuentes aspiraciones causadas por la alimentación forzada hacia los niños por parte de sus cuidadores y padres. • Evitar la presencia de distractores, durante el proceso alimenticio, como la televisión o la radio, ya que estos exacerban los reflejos provocando aumento de tono muscular y, como consecuencia, alteraciones en el proceso deglutorio. • Identificar la postura corporal en el acto deglutorio, además de considerar un adecuado patrón muscular que le permita realizar los movimientos propios del acto deglutorio, sin sinergias y compensaciones musculares que impidan su normal desenvolvimiento. • Conocer los signos y síntomas asociados que se producen durante la deglución de manera que se puedan reconsiderar múltiples factores, como la consistencia e-mail: revistadigitalmo@hotmail.com

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alimenticia, la ingesta de sólidos, líquidos o semisólidos, la temperatura del alimento, la frecuencia, ritmo y contenido de alimentación entre una y otra cucharada, además del proceso masticatorio. Estas interferencias a conocer son: la tos, atoros y reflujo nasal; señales de aspiración (fatiga somnolencia, sudores, cianosis de extremidades) que pueden producir neumonías, y alteraciones respiratorias, como rinitis, sinusitis, adenoides y amígdalas hipertróficas, etc.

su pronta reeducación. Se incidirá en la fase oral del proceso deglutorio, mejorando la masticación, propiamente dicha, y adecuando el posicionamiento y dirección del bolo, pues aquella fase es donde el niño con PCI presenta mayor dificultad. Todo esto ha sido demostrado en la presente tesis, facilitando un adecuado acto deglutorio y disminuyendo así las características asociadas a las disfagias neurogénicas.

• Incluir siempre la intervención inmediata del especialista, del terapeuta de lenguaje o fonoaudiólogo, de manera perentoria, para ayudar con las pautas, recomendaciones y abordaje durante la deglución, así como con

Referéncias Bibliográficas 1. Bobath, B. & Bobath, K. (1999). 5. Helfrich-Miller, K. Rector,K; 10. Marchesan, I.; Furkim, A. & Santini, C. (2002) . Disfagias Desenvolvimiento motor en los Straka, J. (2003). Dysphagia: its orofaríngeas. Deglución Normal. diferentes tipos de parálisis treatment in the profoundly Brasil. Pró-Fono, Carapicuiba. cerebral. Aprendizaje del retarded patient with cerebral SP, p. 3-18. desenvolvimiento motor anormal. palsy. Arch.Phys.Med.Rehabil, Brasil. São Paulo: Manole Ed., p. 67: 520-25. 25-8. 11. Mueller, H. Finnie, N. (2004). El 6. Hernandez, A.; Andrade, C. manejo en casa del niño con 2. Furkim, A. & Santini (1999). (2005). Fonoaudiologia en el parálisis cerebral. Alimentación. Disfagias orofaríngeas. recién nacido normal y de riesgo. São Paulo: Manole Ed., 2da. Ed. Fonoterapia en las disfagias Actuación fonoaudiológica en p. 31-53. orofaríngeas neurogénicas. neonatología: una propuesta de Brasil. Pró-Fono, Carapicuibaintervención. São Paulo: Lovise , 12. Santini, C. & furkim, A. (1999). SP, p. 229-58 2da. Edición. p.43-97. Disfagias Orofaríngeas. Disfagia Neurogénica. Brasil. Pró-Fono, 7. Limbrock, G. (2000). Drooling, Carapicuiba- SP, p.19-34. 3. Furkim, A. & Moura, R. (2002). chewing and swallowing Enfoque en la intervención dysfunctions in children with interdisciplinaria de la cerebral palsy: tretment 13. Seacero, L. & Guedes, Z. fonoaudiologia y la fisioterapia en according to Castillo-Morales. (2003). Aspectos de la deglución la parálisis cerebral. Fono Atual, J.Dent.Child., 87(supl.16): 445. en niños con parálisis cerebral 8: 30-2. espástica. Brasil. Fono Actual, l0: 8. Macedo, E. Y Cols. (2000). 20-4. Disfagia abordaje 4. Furkim, A. & Silva, R. (2003). multidisciplinario. Fisiología 14. Sola, A. (2001). Disfagias Programas de rehabilitación en aplicada a la deglución. Brasil. orofaríngeas. Complicaciones en disfagia neurogénica. Conceptos Fróntis Edit., 2da Edición, p.1-6. el sistema respiratorio del e implicaciones para la práctica paciente disfágico. Brasil. Próclínica y para la clasificación de Fono, Carapicuiba- SP, p.157-70. la disfagia orofaríngea 9. Manrique,D. & Santini, C. (2005). Disfagias orofaríngeas. neurogénica. Brasil. Fróntis 15. Tabith, A. (2002). Foniatria en Evaluación otorrinolaringológica Editora, SP. p.1-19. Paralisis Cerebral. Brasil. Ed. de la deglución. Brasil. Cortez, São Paulo: 3ra. Edición, Carapicuiba-SP: Pró-Fono, 3ra. p.52-76. Edición, p.49-60

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NORMAS NORMAS PARA LA PUBLICACIÓN DE ARTÍCULOS EN LA REVISTA DE MOTRICIDAD OROFACIAL (RevMOf) RULES FOR THE PUBLICATION OF ARTICLES IN JOURNAL MOTOR OROFACIAL (JouMOf)

La Revista de Motricidad Orofacial es una publicación académica y científica, dirigida a la comunidad Fonoaudiológica en la especialidad de Motricidad Orofacial y disciplinas relacionadas a ella, que incluye reportes de investigación, casos clínicos, revisiones bibliográficas y cualquier otro artículo vinculado a la comunidad de Motricidad Orofacial.

Tipos de trabajos

4. Otros:

1. Informes de investigación científica: Artículos que presenten los resultados de una investigación científica, las cuales deben incluir sustento teórico, demostración empírica, resultados y discusión de estas.

2. Caso clínico:

Trabajos relacionados con temas de interés multidisciplinario y transdiciplinario dentro de la especialidad de Motricidad Orofacial, como artículos de opinión, planes de intervención y herramientas de evaluación, así como traducciones de tesis y trabajos de investigación, etc. Todos los trabajos no deberán exceder el máximo de 5 caras para su publicación.

Reporte que resume un caso clínico, considerando una revisión bibliográfica del cuadro clínico, método de diagnóstico y tratamiento efectuado.

3. Revisión Bibliográfica: Estudio teórico de un tema de interés, estableciendo su relevancia y aporte para la Motricidad Orofacial.

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Estilo de redacción Se recomiendan que los artículos sean redactados atendiendo a las normas generales de lenguaje científico privilegiando la formalidad, objetividad, brevedad, precisión y claridad.

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Organización general

5. Metodología: Describe las características de los procedimientos empleados en el trabajo, el análisis estadístico y la aprobación del comité de ética correspondiente.

1. Página de Título: Presenta, en primer lugar, el título de trabajo que debe ser conciso, pero informativo, sobre el contenido central de la publicación. En segundo lugar, incorpora el nombre del autor(es) o autora(as) del artículo, identificándolos con su nombre de pila, apellido paterno e inicial del materno; al termino de cada nombre del autor debe indicarse con un número en superíndice: el título profesional, el nombre de o las secciones, servicio o programa a las que perteneció durante la ejecución del trabajo y mail de contacto. Por último, debe incluir un título breve que se utilizará como encabezamiento de las páginas en la edición definitiva.

6. Resultados: Contiene el análisis de los datos obtenidos y la presentación estadística de éstas; deben exponerse en forma ordenada y coherente, admitiendo figuras y tablas.

7. Discusión: Expone los resultados en relación con las hipótesis del trabajo, la bibliografía especializada, las posibles limitaciones del estudio, así como sus implicaciones en investigaciones futuras.

2. Resumen (Summary o Abstract): 8. Conclusiones: Es un párrafo que resume el contenido de la investigación, cuya extensión máxima será de 250 palabras. Debe precisar una contextualización del tema en estudio, establecer los objetivos y procedimientos empleados, y determinar los resultados y conclusiones obtenidas. El abstracto debe ser escrito en español y en inglés.

Se resumen los aspectos más relevantes, principales hallazgos y la nueva información que aporta el estudio, así también, pueden destacarse las limitaciones con se hallaron los investigadores durante el trabajo y las proyecciones que la investigación pueda ofrecer a otros campos o al mismo, indicando las áreas en las que se podría incursionar.

3. Palabras claves (Key words): Listado de palabras claves o frases cortas que describan los principales tópicos del artículo y que se hallen contenidos en el título. (5 como máximo).

4. Introducción: Explica y presenta brevemente el problema y la debida fundamentación del propósito del estudio. En el caso de aquellos trabajos que presenten la revisión bibliográfica de un tema, la introducción incorporará la contextualización del tema, el propósito y la justificación del estudio. RevMOf 2011 Dic-Mar; 2(1):38- 87

9. Referencias Bibliográficas: La bibliografía se citará en secuencia numérica consecutiva de acuerdo con su orden de aparición. Se sugiere la utilización de una media de 10 referencias para cada artículo, considerando al menos el 70% de las publicaciones de los últimos cinco años. Para la referencia de revistas médicas se utilizarán las abreviaturas que aparecen en el Index Medicus: List of Journals Indexed, que se encuentra disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.ht ml#Journalists.

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histórica [En línea]. Disponible en: http//www.mujereslibres.hypermat.net, visitado el 30 de marzo de 2006.

Guía de Referencias Bibliográficas o Referenciales • Debe presentarse en orden alfabético por apellido del autor(a) y se incluye con las iniciales de sus nombres de pila. Los apellidos se escriben en mayúsculo. • En cuanto a los títulos de revistas o de libros, se ponen en letra itálica o cursiva; así, en el caso de las revistas, la letra cursiva o itálica comprende desde el título hasta el número de volumen (incluye las comas antes y después del número del volumen y se deja un solo espacio después de cada signo de puntuación). • El nombre de los artículos se escribe en letra molde y con comillas. • El nombre de los editores, cuando se cita el libro editado en forma completa, se escribe de la misma manera que el autor: apellido, una coma y la inicial del nombre y un punto: Palacios, M. en el caso de cita de un artículo de un libro, el orden se invierte al escribir el nombre: en M. Palacios (Ed.). A continuación, se presentan algunos ejemplos: o

o

o

Publicaciones no periódicas Libros: PARODI, G. (Ed.) (2002). Lingüística e interdisciplinariedad. Desafíos para el nuevo milenio: ensayos en honor a Marianne Peronard. Valparaiso: Ediciones Universitarias de la Pontificia Universidad Católica de Valparaíso. Publicaciones Periódicas Artículos de Revistas: PERONARD, M.; VELASQUEZ, M.; CRESPO, N. y VIRAMONTE, M. (2002). “Un instrumento para medir la metacomprensión lectora”. Revista Infancia y Aprendizaje, 25 (2), 131 – 145. Documentos electrónicos: Apellido de autor, inicial de nombre (año y/o fecha). Título del artículo [En línea]. Disponible o from, sitio www: GAMBA, A. y GÓMEZ, M. (2003). Sobre el discurso científico y las relaciones de género: una revisión

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Formato de texto. Recomendamos usar formato Word (u otro compatible), tipo de letra Arial, tamaño 12, interlineado 1,5 y márgenes de 2,5 cm. a cada lado. La extensión máxima del trabajo no será, en general, mayor de 10 hojas incluyendo tablas y figuras. Es recomendable evitar el uso indiscriminado de los formatos en negrita, cursiva y subrayado. Numeración de páginas. Las páginas estarán numeradas consecutivamente. Cada sección o apartado se iniciará en hoja aparte. Primera página. Figurará el título del trabajo, nombre y apellidos de cada uno de los autores con el rango académico más elevado y su centro de trabajo, así como las señas de contacto del primer autor y la fecha de envío. Se deben evitar las abreviaturas. Segunda página. Se presentará un resumen que no excederá de 250 palabras. En el caso de artículos originales, el resumen deberá estar estructurado en cuatro apartados, que son: introducción u objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. Además, se complementarán con tres a seis palabras claves. A continuación, título, resumen y palabras clave, traducidos al inglés. Texto principal. El contenido de los trabajos referidos a investigaciones originales se ordenarán: introducción y objetivos, material o pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones. Cada apartado comenzará en una hoja nueva. En el apartado “material o pacientes y métodos” se mencionará que los pacientes han participado tras la obtención del correspondiente consentimiento informado de ellos o de sus tutores. Las notas clínicas tendrán una extensión máxima de seis hojas, una o dos tablas/figuras y citas bibliográficas en número no superior de diez. Las abreviaturas figurarán siempre inmediatamente detrás de la palabra o frase a la que se refieran cuando se mencionen por

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primera vez. Se recomienda usar el menor número de abreviaturas posibles. Tablas y figuras. Cualquier tipo de gráficos, dibujos y fotografías serán denominados Figuras. Tanto éstas como las tablas estarán impresas cada una en una hoja independiente. Deberán estar numeradas correlativamente según el orden de aparición en el texto, con números romanos las tablas y números arábigos las figuras. En cada una constará un título conciso pero suficientemente aclaratorio, cuya lectura haga que la figura o tabla sea entendible por sí misma sin necesidad de leer el texto del artículo. Debe evitarse presentar los mismos datos simultáneamente en tablas, figuras y texto. Fotos. Si se considera necesario se retocarán para que no puedan ser identificados los pacientes. En caso de no poder evitar la identificación, deberá obtenerse (y en este caso acompañarse una copia) autorización escrita del paciente o de su representante legal. Referencias Bibliográficas. En general seguirán las recomendaciones del International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE,www.icmje.org/) recogidas en el documento Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Traducción al español de la última versiónhttp://www.metodo.uab.es/enlaces/200 6%20Requisitos%20de%20Uniformidad.pdf Envío de Manuscritos Digitales. Los artículos se enviarán en formato de papel carta. Se aceptarán manuscritos digitales recibidos por correo electrónico, pero su aceptación definitiva estará condicionada a la confirmación de la recepción por parte del equipo editorial.

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Revista Digital de Motricidad Orofacial Volumen 2 Número 1  
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Este es el segundo volumen que en forma digital, nos sigue permitiendo dar ese gran paso, que conseguimos alcanzar con su edición inicial, g...

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