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RBO

ISSN 0102-3616 VOLUME 47 • Nº 3 MAIO/JUNHO 2012

ESTENOSE DEGENERATIVA DA COLUNA LOMBAR DEGENERATIVE STENOSIS OF THE LUMBAR SPINE

PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE EM ESQUELETO IMATURO PSEUDARTHROSIS OF THE SCAPHOID IN IMMATURE SKELETONS

ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS FUNCIONAIS E RADIOGRÁFICOS APÓS UTILIZAÇÃO DE PLACA VOLAR BLOQUEADA NAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO STATISTICAL ANALYSIS ON FUNCTIONAL AND RADIOGRAPHIC RESULTS AFTER USE OF LOCKED VOLAR PLATE FOR FRACTURES OF THE DISTAL RADIUS

AVALIAÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE EM UM ANO APÓS FRATURA DO QUADRIL E FATORES RELACIONADOS À DIMINUIÇÃO DE SOBREVIDA NO IDOSO EVALUATION OF MORTALITY RATE IN A YEAR AFTER FRACTURE OF THE HIP AND FACTORS RELATED TO THE REDUCTION OF SURVIVAL IN ELDERLY

AVALIAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À FIXAÇÃO DE FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO PELA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA – PLACA-PONTE EVALUATION OF PATIENTS UNDERGOING FIXATION OF DIAPHYSEAL HUMERAL FRACTURES USING THE MINIMALLY INVASIVE BRIDGE-PLATE TECHNIQUE

AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROSCÓPICO DA INSTABILIDADE ANTERIOR TRAUMÁTICA DO OMBRO COM SUTURA DA LESÃO NA MARGEM CRUENTIZADA DA CAVIDADE GLENOIDAL EVALUATION OF THE RESULTS FROM ARTHROSCOPIC SURGICAL TREATMENT FOR TRAUMATIC ANTERIOR SHOULDER INSTABILITY USING SUTURING OF THE LESION AT THE OPENED MARGIN OF THE GLENOID CAVITY

CAPA

TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA RIGIDEZ PÓS-TRAUMÁTICA DO COTOVELO ARTHROSCOPIC TREATMENT OF POST-TRAUMATIC ELBOW STIFFNESS

RESULTADOS DO REPARO ARTROSCÓPICO DAS ROTURAS ISOLADAS DO TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR RESULTS FROM ARTHROSCOPIC REPAIR OF ISOLATED TEARS OF THE SUBSCAPULARIS TENDON

OSTEOTOMIAS DO PROCESSO CORACOIDE: UM ESTUDO ANATÔMICO OSTEOTOMIES OF THE CORACOID PROCESS: AN ANATOMICAL STUDY

ESTUDO PROSPECTIVO DA SENSIBILIDADE TÁTIL EM MÃOS DE UMA POPULAÇÃO BRASILEIRA USANDO PRESSURE-SPECIFIED SENSORY DEVICE PROSPECTIVE STUDY ON TACTILE SENSITIVITY IN THE HANDS OF A BRAZILIAN POPULATION USING THE PRESSURE-SPECIFIED SENSORY DEVICE

TRANSPLANTE OSTEOCONDRAL AUTÓLOGO NO TRATAMENTO DE LESÕES CONDRAIS NA PATELA OSTEOCHONDRAL AUTOLOGOUS TRANSPLANTATION FOR TREATING CHONDRAL LESIONS IN THE PATELLA

ESTUDO PROSPECTIVO RANDOMIZADO ENTRE AS FIXAÇÕES TRANSVERSAS E EXTRACORTICAIS NAS RECONSTRUÇÕES DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR RANDOMIZED PROSPECTIVE STUDY COMPARING TRANSVERSE AND EXTRACORTICAL FIXATION IN ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION

ARTROPLASTIA DO JOELHO NAVEGADA X MECÂNICA: COMPARAÇÃO ENTRE CASOS INICIAIS DE NAVEGAÇÃO E CONVENCIONAIS PELO MESMO CIRURGIÃO NAVIGATED VERSUS MECHANICAL KNEE REPLACEMENT: COMPARISON BETWEEN INITIAL NAVIGATED AND CONVENTIONAL CASES PERFORMED BY THE SAME SURGEON

AVALIAÇÃO DO ÂNGULO INTERMETATARSAL APÓS A ARTRODESE DA PRIMEIRA ARTICULAÇÃO METATARSOFALANGEANA PARA TRATAMENTO DO HÁLUX VALGO EVALUATION OF THE INTERMETATARSAL ANGLE AFTER THE ARTHRODESIS OF THE FIRST METATARSOPHALANGEAL JOINT FOR TREATMENT OF THE HALLUX VALGUS

EXISTE DIFERENÇA NOS TESTES DE FORÇA DA DINAMOMETRIA ISOCINÉTICA ENTRE JOGADORES PROFISSIONAIS DE FUTEBOL DE CAMPO E DE FUTEBOL DE SALÃO? ARE THERE DIFFERENCES IN STRENGTH TESTS USING ISOKINETIC DYNAMOMETRY BETWEEN FIELD AND INDOOR PROFESSIONAL SOCCER PLAYERS?

VIABILIDADE DO ENXERTO ÓSSEO DA CRISTA ILÍACA VASCULARIZADO PELO RAMO ILÍACO DA ARTÉRIA ILIOLOMBAR: ESTUDO EXPERIMENTAL EM RATOS VIABILITY OF VASCULARIZED BONE GRAFT FROM THE ILIAC CREST USING THE ILIAC BRANCH OF THE ILIOLUMBAR ARTERY: EXPERIMENTAL STUDY ON RATS

FRATURA AVULSÃO BILATERAL E SIMULTÂNEA DA TUBEROSIDADE TIBIAL EM UMA ADOLESCENTE: RELATO DE CASO E TERAPÊUTICA ADOTADA SIMULTANEOUS BILATERAL AVULSION FRACTURE OF THE TIBIAL TUBEROSITY IN A TEENAGER: CASE REPORT AND THERAPY USED

ALOENXERTO CIRCUNFERENCIAL DE FÊMUR PROXIMAL EM CIRURGIA DE REVISÃO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL: RELATO DE CASOS COM SEGUIMENTO MÍNIMO DE 20 ANOS CIRCUMFERENTIAL PROXIMAL FEMORAL ALLOGRAFTS IN REVISION SURGERY ON TOTAL HIP ARTHROPLASTY: CASE REPORTS WITH A MINIMUM FOLLOW-UP OF 20 YEARS

OSTEONECROSE ESPONTÂNEA DO JOELHO EM ATLETA – TRATAMENTO COM O USO DE CÂMARA HIPERBÁRICA: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA SPONTANEOUS OSTEONECROSIS IN AN ATHLETE’S KNEE TREATED USING A HYPERBARIC CHAMBER: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE

MIOSITE OSSIFICANTE PROGRESSIVA: RELATO DE CASO MYOSITIS OSSIFICANS PROGRESSIVA: CASE REPORT


2ª CAPA BAYER


ANÚNCIO HEXAGON


ANÚNCIO JANSSEN


ANÚNCIO BIOMARIN


issn 0102-3616

VOLUME 47 No 3 • MAIO/JUNHO 2012

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Registrada, nos termos dos artigos 8o e 9o da Lei Federal no 5.270/67, combinados com os artigos 122 e 126 da Lei Federal no 6.015/73, na lei de Imprensa, sob o no 3.015 do Livro A do 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo

Indexada em julho de 2007 na SciELO.

Indexada desde 2011.

Indexada desde 1992 na LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde).

Filiada à Associação Brasileira de Editores Científicos

Editores Eméritos

Márcio Ibrahim de Carvalho, MG, Brasil; Donato D'Angelo, RJ, Brasil; Carlos Giesta, RJ, Brasil

Editor-Chefe

Gilberto Luis Camanho - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil

Editores Associados

Antonio Pace - Instituto Ortopedica Galeazzi, Unità Operativa di Traumatologia, Via Riccardo Galeazzi, Itália; Cris Van Der Werken – General Trauma Surgeon, Holanda; Edgardo Ramos – Hospital de Urgências Traumatológicas, México; Fernando Fonseca – Universidade de Coimbra, Portugal; Jacinto Monteiro – Serviço de Urgência de Ortopedia do Hospital Distrital do Barreiro, EPE, Lisboa, Portugal; Jaime Quintero – Centro Médico Almirante Colon, Bogotà, Colombia; Jesse B Júpiter – Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA; Joan Giros – Espanha, José Neves – Porto, Portugal; Juan Manoel Concha – Facultad de Ciencias de la Salud, Colômbia; Mark Vrahas – Partners Chief of Orthopaedic Trauma Service, Brigham and Women´s Hospital, Massachusetts General Hospital, Boston Estados Unidos; Marvin Tile – Sunnybrook Health Sciences Centre, Canadá; Michael Wagner – Wilhelminenspital der Stadt Wien, Wien, Austria; Norbert P Hass – Center for Musculoskeletal Surgery at the Charité – University Medicine Berlin, Alemanha; Philippe Hernigou – Department of Orthopaedic Surgery, University Paris XII, Hospital Henri Mondor, 94010, Pierre Hoffmeyer – Hôpital Cantonal Universitaire, Suiça; Rami Mosheiff – Department of Orthopedic Surgery, Hadassah Medical Center, Israel; Rodrigo F. Pesantez – Departamento de Ortopedia y Traumatologia Fundación Santa Fé de Bogotá, Colômbia; Sérgio Fernandez – Chile

Conselho Editorial

Akira Ishida – Universidade Federal de São Paulo - Unifesp, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, SP, Brasil; Helton Defino – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor (RAL). Ribeirão Preto SP, Brasil; Márcio Carpi Malta – Professor da Universidade Antonio Pedro, Niterói, RJ, Brasil; Marco Antonio Percope de Andrade – Universidade Federal de Minas Gerias, Faculdade de Medicina, Departamento de Aparelho Locomotor, MG, Brasil; Sérgio Checchia – Faculdade de Ciências Médicas da Santa de Misericórdia – FCMSCSP, SP, Brasil; Sergio Zylbersztejn – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – Porto Alegre, RS, Brasil

Corpo Editorial

Antonio Egydio de Carvalho Junior – Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP, São Paulo, SP, Brasil; Arlindo Pardini Junior – Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Belo Horizonte, MG, Brasil; Carlos Roberto Schwartsmann – Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – Porto Alegre, RS, Brasil; Cláudio Santili – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; Flávio Faloppa – Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Geraldo Rocha Motta Filho – Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – INTO-MS, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Giancarlo Polesello – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; Gildásio de Cerqueira Daltro – Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil; João Antonio Matheus Guimarães – Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia – INTO–MS, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; José Batista Volpon – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor (RAL), Ribeirão Preto, SP, Brasil; José Maurício de Moraes Carmo – Setor de Cirurgia de Mão e Microcirurgia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE– UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil; José Sérgio Franco – Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; José Soares Hungria Neto – Faculdade de Ciências Médicas da Santa de Misericórdia, São Paulo, SP, Brasil; Karlos Celso de Mesquita – Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Luis Roberto Vialle – Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil; Luiz Antonio M. da Cunha – Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil; Luiz Marczyk – Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil; Luiz Mestriner – Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, São Paulo, SP, Brasil; Marcelo Tomanik Mercadante – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; Marcos Antonio Almeida Matos – Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil; Moisés Cohen – Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Olavo Pires de Camargo – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – DOT/FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Osmar Avanzi – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; Osmar Pedro Arbix Camargo – Faculdade de Ciências Médicas da Santa de Misericórdia, São Paulo, SP, Brasil; Osvandré Lech – Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brasil; Paulo César Schott – Universidade Federal Fluminense – Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Paulo Couto – Departamento de Engenharia Industrial da UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Roberto Guarniero – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – DOT/FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Roberto Santin – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – DOT, SP, Brasil; Roberto Sérgio Tavares Canto – Centro Universitário do Triângulo, MG, Brasil; Sérgio Nogueira Drumond – Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro – Belo Horizonte, MG, Brasil; Tarcísio Eloy P. de Barros Filho – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – DOT/FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Walter Manna Albertoni – Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, São Paulo, SP, Brasil; Willian Dias Belangero – Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas, SP, Brasil


Corpo de Consultores Adalberto Visco – Clinica de Fraturas Ortoped – Salvador, BA, Brasil; Alberto Croci – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Alberto Naoki Myasaki – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; Alexandre Adolfo R. Machado – Faculdade de Ciência de Pernambuco, Departamento de Ortopedia e Traumatologia – Fortaleza, PE, Brasil; Antonio Vítor de Abreu – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Arildo E. Paim – Santa Casa de Belo Horizonte – Departamento de Ortopedia – Belo Horizonte, MG, Brasil; Arnaldo Amado Ferreira Neto – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Caio Nery – Universidade Federal de São Paulo – Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Edilson Forlin – Hospital Infantil Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brasil; Edmilson Takehiro Takata – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; Eduardo Benegas – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Emerson Honda – Faculdade de Ciências Médicas Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil; Fernando Baldy dos Reis – Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, São Paulo, SP Brasil; Fernando Façanha Filho –Instituto Dr. José Frota – Departamento de Ortopedia, Fortaleza, CE, Brasil; Flávio Dorcilo Rabelo – Hospital Ortopédico de Goiânia – GO – Brasil; Glaydson Godinho – Hospital Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil; Hamilton da Rosa Pereira – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, São Paulo, SP, Brasil; Henrique A. Berwanger Cabrita – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Jairo de Andrade Lima – Universidade Federal de Pernambuco – PE, Brasil; João Maurício Barretto – Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; José Antonio Veiga Sanhudo – Clínica de Especialidades em Ortopedia e Traumatologia, Porto Alegre, RS, Brasil; José Carlos Bongiovanni – Universidade Federal de São Paulo – Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; José Ricardo Pécora – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil; José Vicente Pansini – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Curitiba, PR, Brasil; Lindomar Guimarães Oliveira – Universidade Federal de Goiás, Goiás, Brasil; Luiz Carlos Sobânia – Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil; Marco Antonio de Castro Veado –Faculdade de Ciências Médica de Minas Gerais – Departamento de Ortopedia, Belo Horizonte, MG, Brasil; Mauricio Kfuri Júnior – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil; Ney Coutinho Pecegueiro do Amaral – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Paulo Gilberto C. de Alencar – Hospital das Clinicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil; Paulo Roberto Barbosa T. Lourenço – Grupo de Trauma do Hospital de Ipanema, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Pedro Péricles R. Baptista – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Raul Bolliger Neto – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Rames Mattar Júnior – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil; Renato Graça – Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Reynaldo Jesus – Garcia Filho – Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Ricardo Cardenuto Ferreira – Faculdade de Ciências Médica da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Sérgio Hennemann – Clinica da Coluna Hennemann Schumacher, Porto Alegre, RS, Brasil; Túlio Diniz Fernandes – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil; Wilson Mello Alves Júnior – Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUCC, Campinas, SP, Brasil; Vincenzo Giordano Neto – Hospital Municipal Miguel Couto Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Editores de Área Alexandre Fogaça Cristante – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Alexandre Francisco de Lourenço – Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; André Pedrinelli – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Antonio Francisco Ruaro – Universidade Paranaense, Paraná, Brasil; Antonio Marcelo Gonçalves de Souza – Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil; Carlos Henrique Ramos – Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Hospital de Clínicas da UFPR, Curitiba, PR, Brasil; Edgard dos Santos Pereira – Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil; Edison Noboru Fujiki – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo, SP Brasil; Edilson Schwansee Thiele – Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, PR, Brasil; Eduardo Frota Carrera - Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Eduardo Sadao Yonamine – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Gilberto Hiroshi Ohara – Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Helio Jorge Alvachian Fernandes – Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Henrique Mota Neto – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Departamento de Cirurgia Serviço de Traumatologia e Ortopedia. Fortaleza, CE, Brasil; Idemar Monteiro da Palma – Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil; Ildeu Almeida – Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil; Kodi Kojima – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Luiz Koiti Kimura – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Luiz Sérgio Marcelino Gomes – Grupo de Quadril do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP) – Campinas, SP, Brasil; Marcelo Back Sternick – Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, BH, Brasil; Marcelo Wajchenberg – Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, SP, Brasil; Marcio Passini Gonçalves de Souza – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil; Marcos Antonio Tebet – Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo, SP, Brasil; Marcus Vinicius Malheiros Luzo – Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Mauro dos Santos Volpi – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Botucatu, SP, Brasil; Miguel Akkari – Universidade Federal de São Paulo – Unifesp, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Nilson Roberto Severino – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento Ortopedia, São Paulo, SP, Brasil; Reinaldo dos Santos Volpi – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Botucatu, SP, Brasil; Rogério Teixeira da Silva – Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Rubens Antonio Fichelli Júnior – Clínica de Ortopedia E Fraturas Paulínia – Paulínia, SP, Brasil; Wagner Nogueira da Silva – Serviço de Ortopedia Prof. Matta Machado – Hospital da Baleia – FBG – Belo Horizonte, MG, Brasil

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Diretoria DA SBOT GESTãO 2012 Presidente: Geraldo Rocha Motta Filho (RJ); 1o Vice-Presidente: Flávio Faloppa (SP); 2o Vice- Presidente: Arnaldo José Hernandez (SP); Secretário Geral: Patricia M. de Moraes Barros Fucs (SP); 1o Secretario: Arnaldo Amado Ferreira Neto (SP); 2o Secretário: Luiz Antonio Munhoz da Cunha (PR); 1o Tesoureiro: Fernando Baldy dos Reis (SP); 2o Tesoureiro: Marco Antonio Percope de Andrade (MG)

Secretaria Geral Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – Alameda Lorena, 427 14º andar Jd. Paulista - 01424-000 São Paulo/SP Tel. (11) 2137-5417 – Site: www.rbo.org.br

PUBLICIDADE Gislene Lemos – Tel. (11) 5583-1980 – E-mail: projetos@sbot.org.br

Assessoria Técnica Diva da Silva Godoi Revista Brasileira de Ortopedia é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte. Coordenação editorial, criação, diagramação e produção gráfica:

Atha Comunicação e Editora

Rua Machado Bittencourt, 190 - 4º andar - conj. 410 - CEP: 04044-903 - São Paulo - SP - Tel/Fax: (11) 5087-9502 / 5579-5308 - E-mail: 1atha@uol.com.br


Sumário/Contents EDITORIAL Revista Latino-Americana de Ortopedia e Traumatologia...................................................................................... 284 Gilberto Luis Camanho

ARTIGOS De atualização ESTENOSE DEGENERATIVA DA COLUNA LOMBAR......................................................................................................... 286 DEGENERATIVE STENOSIS OF THE LUMBAR SPINE

Sérgio Zylbersztejn, Leandro de Freitas Spinelli, Nilson Rodinei Rodrigues, Pablo Mariotti Werlang, Yorito Kisaki, Aldemar Roberto Mieres Rios, Cesar Dall Bello

PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE EM ESQUELETO IMATURO............................................................................................ 292 PSEUDARTHROSIS OF THE SCAPHOID IN IMMATURE SKELETONS

Marcelo Barreto de Lemos, Ádria Simone Ferreira Bentes, Miguel Flores do Amaral Neto, Leandro de Freitas Spinelli, Antônio Lourenço Severo, Osvandré Lech

ARTIGOS OriginaIS ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS FUNCIONAIS E RADIOGRÁFICOS APÓS UTILIZAÇÃO DE PLACA VOLAR BLOQUEADA NAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO..................................................................................... 297 STATISTICAL ANALYSIS ON FUNCTIONAL AND RADIOGRAPHIC RESULTS AFTER USE OF LOCKED VOLAR PLATE FOR FRACTURES OF THE DISTAL RADIUS Daniel Gonçalves Machado, Sergio Auto da Cruz Cerqueira, Rodrigo Ribeiro Pinho Rodarte, Carlos Alberto de Souza Araújo Netto, Marcelo Bezerra de Mathias

AVALIAÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE EM UM ANO APÓS FRATURA DO QUADRIL E FATORES RELACIONADOS À DIMINUIÇÃO DE SOBREVIDA NO IDOSO.................................................................................................................. 304 EVALUATION OF MORTALITY RATE IN A YEAR AFTER FRACTURE OF THE HIP AND FACTORS RELATED TO THE REDUCTION OF SURVIVAL IN ELDERLY Guilherme Ricci, Maurício Portal Longaray, Ramiro Zilles Gonçalves, Ary da Silva Ungaretti Neto, Marislei Manente, Luíza Barbosa Horta Barbosa

AVALIAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À FIXAÇÃO DE FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO PELA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA – PLACA-PONTE................................................................................................ 310 EVALUATION OF PATIENTS UNDERGOING FIXATION OF DIAPHYSEAL HUMERAL FRACTURES USING THE MINIMALLY INVASIVE BRIDGE-PLATE TECHNIQUE Mauro José Superti, Fábio Martynetz, Ricardo Sprenger Falavinha, Rodrigo Caldonazzo Fávaro, Luis Felipe Villas Boas, Salim Mussi Filho, Juliano Martynetz, Bruno Ribas

AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROSCÓPICO DA INSTABILIDADE ANTERIOR TRAUMÁTICA DO OMBRO COM SUTURA DA LESÃO NA MARGEM CRUENTIZADA DA CAVIDADE GLENOIDAL ...................................................... 318 EVALUATION OF THE RESULTS FROM ARTHROSCOPIC SURGICAL TREATMENT FOR TRAUMATIC ANTERIOR SHOULDER INSTABILITY USING SUTURING OF THE LESION AT THE OPENED MARGIN OF THE GLENOID CAVITY

Alberto Naoki Miyazaki, Marcelo Fregoneze, Pedro Doneux Santos, Luciana Andrade da Silva, Guilherme do Val Sella, Clodoaldo Duarte, Vinícius Botelho, Sergio Luiz Checchia

TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA RIGIDEZ PÓS-TRAUMÁTICA DO COTOVELO....................................................................... 325 ARTHROSCOPIC TREATMENT OF POST-TRAUMATIC ELBOW STIFFNESS

Jose Carlos Garcia Júnior, Jose Luis Amim Zabeu, Ivaldo Angelo Cintra Junior , Carlos Augusto Mattos, Jesely Pereira Myrrha

RESULTADOS DO REPARO ARTROSCÓPICO DAS ROTURAS ISOLADAS DO TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR............................... 330 RESULTS FROM ARTHROSCOPIC REPAIR OF ISOLATED TEARS OF THE SUBSCAPULARIS TENDON

Glaydson Gomes Godinho, Flávio de Oliveira França, José Márcio Alves Freita, Flávio Márcio Lago Santos, Ricardo Barreto Monteiro dos Santos, Thiago Martins Taglietti, Carlos Leonidas Escobar Guevara


Osteotomias do processo coracoide: um estudo anatômico................................................................................. 337 Osteotomies of the coracoid process: an anatomical study

Bernardo Barcellos Terra, Eduardo Antônio de Figueiredo, Carlos Stanislaw Fleury Marczyk, Gustavo Cará Monteiro, Alberto de Castro Pochini, Carlos Vicente Andreoli, Benno Ejnisman

Estudo prospectivo da sensibilidade tátil em mãos de uma população brasileira usando Pressure-Specified Sensory Device ........................................................................................................ 344 Prospective study on tactile sensitivity in the hands of a Brazilian population using the Pressure-Specified Sensory Device Francisco Tustumi, Hugo Alberto Nakamoto, Paulo Tuma Junior, Dimas André Milcheski, Marcus Castro Ferreira

TRANSPLANTE OSTEOCONDRAL AUTÓLOGO NO TRATAMENTO DE LESÕES CONDRAIS NA PATELA................................................ 348 OSTEOCHONDRAL AUTOLOGOUS TRANSPLANTATION FOR TREATING CHONDRAL LESIONS IN THE PATELLA

Moises Cohen, Joicemar Tarouco Amaro, Ricardo de Souza Campos Fernandes, Gustavo Gonçalves Arliani, Diego da Costa Astur, Camila Cohen Kaleka, Abdalla Skaf

Estudo prospectivo randomizado entre as fixações transversas e extracorticais nas reconstruções do ligamento cruzado anterior.......................................................................................... 354 Randomized prospective study comparing transverse and extracortical fixation in anterior cruciate ligament reconstruction Eduardo da Silva Guarilha, Paulo Roberto de Andrade Fígaro Caldeira, Ozorio de Almeida Lira Neto, Marcelo Schmidt Navarro, Antonio Milani, Mario Carneiro Filho

ARTROPLASTIA DO JOELHO NAVEGADA X MECÂNICA: COMPARAÇÃO ENTRE CASOS INICIAIS DE NAVEGAÇÃO E CONVENCIONAIS PELO MESMO CIRURGIÃO ........................................................................................ 359 NAVIGATED VERSUS MECHANICAL KNEE REPLACEMENT: COMPARISON BETWEEN INITIAL NAVIGATED AND CONVENTIONAL CASES PERFORMED BY THE SAME SURGEON Alexandre Pagotto Pacheco, Oswaldo Taglietta Filho, Roberto Freire da Mota e Albuquerque, Alessandra Cristina Brambilla

AVALIAÇÃO DO ÂNGULO INTERMETATARSAL APÓS A ARTRODESE DA PRIMEIRA ARTICULAÇÃO METATARSOFALANGEANA PARA TRATAMENTO DO HÁLUX VALGO...................................................................................... 363 EVALUATION OF THE INTERMETATARSAL ANGLE AFTER THE ARTHRODESIS OF THE FIRST METATARSOPHALANGEAL JOINT FOR TREATMENT OF THE HALLUX VALGUS Marco Túlio Costa, Douglas Lobato Lopes Neto, Fábio Henrique Kojima, Ricardo Cardenuto Ferreira

EXISTE DIFERENÇA NOS TESTES DE FORÇA DA DINAMOMETRIA ISOCINÉTICA ENTRE JOGADORES PROFISSIONAIS DE FUTEBOL DE CAMPO E DE FUTEBOL DE SALÃO?................................................................................... 368 ARE THERE DIFFERENCES IN STRENGTH TESTS USING ISOKINETIC DYNAMOMETRY BETWEEN FIELD AND INDOOR PROFESSIONAL SOCCER PLAYERS? Adriano Barros de Aguiar Leonardi, Mauro Olivio Martinelli, Aires Duarte Junior

Viabilidade do enxerto ósseo da crista ilíaca vascularizado pelo ramo ilíaco da artéria iliolombar: estudo experimental em ratos......................................................................................... 375

Viability of vascularized bone graft from the iliac crest using the iliac branch of the iliolumbar artery: experimental study on rats

Fabian Maccarini Peruchi, Alessandra Deise Sebben, Martina Lichtenfels, Marcos Ricardo de Oliveira Jaeger, Jefferson Braga Silva

RELATO DE CASO Fratura avulsão bilateral e simultânea da tuberosidade tibial em uma adolescente: relato de caso e terapêutica adotada.............................................................................................................. 381 Simultaneous bilateral avulsion fracture of the tibial tuberosity in a teenager: case report and therapy used Rodrigo Pires e Albuquerque, Vincenzo Giordano, Antônio Carlos Pires Carvalho, Thiago Puell, Maria Isabel Pires e Albuquerque, Ney Pecegueiro do Amaral

ALOENXERTO CIRCUNFERENCIAL DE FÊMUR PROXIMAL EM CIRURGIA DE REVISÃO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL: RELATO DE CASOS COM SEGUIMENTO MÍNIMO DE 20 ANOS................................................................... 384 CIRCUMFERENTIAL PROXIMAL FEMORAL ALLOGRAFTS IN REVISION SURGERY ON TOTAL HIP ARTHROPLASTY: CASE REPORTS WITH A MINIMUM FOLLOW-UP OF 20 YEARS Bruno Dutra Roos, Milton Valdomiro Roos, Antero Camisa Júnior

OSTEONECROSE ESPONTÂNEA DO JOELHO EM ATLETA – TRATAMENTO COM O USO DE CÂMARA HIPERBÁRICA: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA............................................................................................................ 389 SPONTANEOUS OSTEONECROSIS IN AN ATHLETE’S KNEE TREATED USING A HYPERBARIC CHAMBER: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE Guilherme Campos Barroso, Thiago Fuchs, Edilson Thiele, Mônica Nunes Lima

MIOSITE OSSIFICANTE PROGRESSIVA: RELATO DE CASO................................................................................................ 394 MYOSITIS OSSIFICANS PROGRESSIVA: CASE REPORT

Frederico Barra de Moraes, Alano Ribeiro de Queiroz Filho, Leonardo Jorge da Silva, Válney Luiz da Rocha, Nayara Portilho Araújo, Ernesto Quaresma Mendonça, Érica Paiva de Almeida

Os artigos publicados nesta revista estão disponíveis online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort The articles published in this journal are available online in Portuguese and English, at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort


Normas para Publicação Instruções aos Autores CRITÉRIOS DE REDAÇÃO E APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS A Revista Brasileira de Ortopedia (Rev Bras Ortop.) - ISSN 0102-3616 é o órgão de publicação científica da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Ortopedia e de especialidades afins, sua publicação é bimestral. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores serão avaliados por dois revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso. Os comentários dos revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovação final dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade dos autores. Os artigos publicados na Revista Brasileira de Ortopedia seguem os requisitos uniformes propostos pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizados em outubro de 2004 e disponíveis no endereço eletrônico www.icmje.org Os artigos que envolvam serem humanos ou animais de laboratório devem apresentar claramente a adesão às diretrizes apropriadas e aprovação dos protocolos pelos comitês institucionais. Recomendações para Artigos submetidos à Revista Brasileira de Ortopedia Tipo de Artigo

Resumo

Número de Palavras

2.500 Estruturado com Excluindo o resumo, até 250 palavras referências, tabelas e figuras 4.000 Não é Excluindo o resumo, Revisão estruturado com referências, tabelas até 250 palavras e figuras 4.000 Não é estrutuExcluindo o resumo, Atualização rado com até referências, tabelas 250 palavras e figuras 1.000 Não é estrutuExcluindo o resumo, Relato de rado com até referências, tabelas Caso 250 palavras e figuras 1.500 Não é estrutuExcluindo o resumo, Nota rado com até referências, tabelas Técnica 250 palavras e figuras Cartas ao 0 500 Editor* Editorial** 0 500 Original

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*Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente. ** Escritos a convite do Editor Chefe.

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à publicação em outro periódico. A esta carta devem ser anexados:

Declaração de Conflito de Interesse, quanto pertinente, A Declaração de Conflito de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais. Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado. Informações sobre eventuais fontes de financiamento da pesquisa. Declaração de que os investigadores assinam documento de Consentimento Informado, quando o artigo tratar de pesquisa clínica com seres humanos. Toda pesquisa, clínica ou experimental, em humanos ou animais, deve ter sido executada de acordo com a Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial (J Bone Joint Surg Am.1997;79(7):1089-98). Os artigos devem ser escritos em português ou espanhol ou inglês de acordo com os seus países de origem. A Revista Brasileira de Ortopedia recebe para publicação os seguintes tipos de manuscritos: Artigo Original, Atualização, Revisão, Relatos de Caso, Nota Técnica, Resenhas e Resumos, Cartas e Editorais. Artigo Original: descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado em, Palavras-chave (Descritores) Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências. Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Resumo, Palavras-chave (Descritores), Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de interesse, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve ter Resumo, Palavras-chave (Descritores), Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências. Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre determinado assunto fazendo avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre certo tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter Resumo, Palavraschave (Descritores), Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Nota Técnica: destina-se à divulgação de método de diagnóstico ou técnica cirúrgica experimental, novo instrumental cirúrgico, implante ortopédico, etc. Deve ter: Título, Resumo, Abstract, Palavras-chave (Descritores), Keywords, Introdução Explicativa, Descrição do Método, do Material ou da Técnica, Comentários Finais e Referências. Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente. Editorial: escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Preparo do Manuscrito: A) Folha de Rosto deverá conter: • Título do artigo, em português e inglês, redigido com dez ou doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo do trabalho; • Nome completo de cada autor, sem abreviaturas; • Indicação do grau acadêmico e afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante; • Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado; • Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente; • Fontes de auxílio à pesquisa, se houver; • Declaração de inexistência de conflitos de interesse.


B) Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com no máximo 250 palavras. Nos artigos originais, o Resumo deverá ser estruturado ressaltando os dados mais significativos do trabalho ( Objetivo: informar o porque da pesquisa, ressaltando a sua motivação; Métodos : descrever sucintamente o material avaliado e o método empregado em sua avaliação; Resultados: descrever os achados relevantes com dados estatísticos e com a respectiva significância; Conclusões: relatar exclusivamente as principais conclusões; Descritores : também referidos como Unitermos – consultar a lista da BIREME - www.bireme.com.br ). Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações e Nota Técnica, o resumo dispensa estruturação. Abaixo do resumo, especificar no mínimo três e no máximo dez palavras-chave ou Descritores e Keywords que definam o assunto do trabalho. As palavras-chave ou descritores devem ser baseadas no DECS – Descritores em Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônico http://www.decs.bvs.br C) Texto Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de ­manuscrito. Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. Introdução Os autores devem justificar o porquê da realização do trabalho, descrevendo a relevância e o interesse do estudo. Poderá utilizar poucas (duas ou três) referências bibliográficas quando julgá-las importante para esclarecer a importância do trabalho. O objetivo do trabalho deve estar explícito ao final da introdução, podendo o autor colocá-lo como título à parte. Material Trata-se do objeto do estudo e, portanto, deve ser descrito com detalhes; neste item será apontada a origem dos pacientes, sua identificação, sua qualificação, os critérios de inclusão e exclusão. Enfim, o autor deverá definir, de forma clara, o grupo com o qual estará ou esteve trabalhando. Método O autor descreverá o procedimento que foi aplicado ou analisado no seu material, com detalhes. A descrição deve ser detalhada para ser reprodutível. Caberá, neste item, ilustrações que esclareçam o método. A forma de aferir os resultados será descrevendo os parâmetros da literatura ou parâmetros próprios, ou seja, o que é bom, o que é regular etc., no conceito proposto pelos autores. A análise estatística utilizada deve ser citada neste item. Resultados Os resultados deverão ser citados de forma objetiva, sem comentários, contendo apenas esclarecimentos ou destaques que poderão acompanhar a citação dos resultados. A utilização de gráficos ou tabelas deverá ser feita sempre que necessário, seguindo os parâmetros da revista. Discussão Neste item o autor discutirá a oportunidade de seu trabalho, o seu material, o seu método e seus resultados, confrontando-os com a literatura pertinente. A literatura a ser citada deve se ater aos trabalhos dos últimos 10 anos; apenas em casos excepcionais devem ser citados trabalhos anteriores a este período, como os trabalhos clássicos sobre o tema. Na conclusão, que será parte da discussão, o autor deve se basear nos resultados e apontar se os objetivos citados na introdução foram atingidos. Caberá comentários complementares. Conclusões: devem ser baseadas nos resultados obtidos. Agradecimentos: podem ser mencionadas colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a sua inclusão entre os autores. Referências: Citar até cerca de 30 referências para artigos originais, para as demais categorias ver tabela de recomendações acima. Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Se pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos sobrescrito entre parênteses. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível em “List of Journal Indexed in Index Medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/query.fcgi?db=journals Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da expressão et al. Artigos de Periódicos ou Revistas: 1) Borges JLP, Milani C, Kuwajima SS, Laredo Filho J. Tratamento da luxação congênita de quadril com suspensório de Pavlik e monitorização ultra-sonográfica. Rev Bras Ortop. 2002; 37(1/2):5-12.

2) Bridwell KH, Anderson PA , Boden SD , Vaccaro AR , Wang JC. What’s new in spine surgery. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(8):1892-901. Schreurs BW, Zengerink M, Welten ML, van Kampen A, Slooff TJ. Bone impaction grafting and a cemented cup after acetabular fracture at 3-18 years. Clin Orthop Relat Res. 2005;(437):145-51. Livros: Baxter D. The foot and ankle in sport. St Louis: Mosby; 1995. Capítulos de Livro: Johnson KA. Posterior tibial tendon . In: Baxter D. The foot and ankle in sport. St Louis: Mosby; 1995. p. 43-51. Dissertações e Teses: Laredo Filho J. Contribuição ao estudo clínico-estatístico e genealógico-estatístico do pé torto congênito equinovaro [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina; 1968. Publicações eletrônicas 1) Lino Junior W, Belangero WD. Efeito do Hólmio YAG laser (Ho: YAG) sobre o tendão patelar de ratos após 12 e 24 semanas de seguimento. Acta Ortop Bras [periódico na Internet]. 2005 [citado 2005 Ago 27];13(2):[about 5p.]. Disponível em: http://www. scielo.br/scielo . 2) Feller J. Anterior cruciate ligament rupture: is osteoarthritis inevitable? Br J Sports Med [serial on the Internet]. 2004 [cited 2005 Ago 27]; 38(4): [about 2 p.]. Available from: http://bjsm.bmjjournals.com/cgi/content/full/38/4/383 Tabelas e Figuras: Tabelas: As tabelas devem ser numerados por ordem de aparecimento no texto com números arábicos. Cada tabela deve ter um título e, se necessário, uma legenda explicativa. Os quadros e tabelas deverão ser enviados através dos arquivos originais (Excel). Figuras: A apresentação desse material deve ser em preto e branco, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. As figuras deverão ser enviadas através dos arquivos originais (Jpeg ou Tif 300 dpi). Enviar cada figura individual para o sistema. A(s) legenda(s) deve ser incorporada no final do texto antes da listagem de referências. Não incluir figuras no texto. As figuras incluem todas as ilustrações, tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos, etc, e devem ser numeradas consecutivamente em algarismos arábicos. Fotos em preto e branco serão reproduzidas gratuitamente, mas o editor reserva o direito de estabelecer o limite razoável, quanto ao número delas ou cobrar do autor, a despesa decorrente do excesso. Fotos coloridas serão cobradas do autor. Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. No rodapé das figuras e tabelas devem ser discriminados o significado das abreviaturas, símbolos, outros sinais e informada fonte: local onde a pesquisa foi realizada. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada. A Revista Brasileira de Ortopedia reserva o direito de não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios acima formulados. Envio do Manuscrito As submissões devem ser feitas on-line pelo link http://submission.scielo.br/index. php/rbo/login. É imprescindível que a permissão para reprodução do material e as cartas com a aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho – quando referente a intervenções (diagnósticas ou terapêuticas) em seres humanos – e aquela assinada por todos os autores em que se afirme o ineditismo do trabalho sejam enviadas juntamente com o manuscrito como documento suplementar. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA PARA PUBLICAÇÃO NA RBO Nível I - Trabalho randomizado com técnica adequada, com seguimento de pelo menos 80% dos casos e estudo estatístico compatível; ou metanálise com técnica adequada e resultados consistentes de trabalhos nível I. Nível II - Trabalho randomizado com randomização parcial ou feita com técnica imperfeita ou com seguimento de menos de 80% dos casos ou estudo estatístico imperfeito. Estudo prospectivo comparativo. Metanálise de trabalhos nível II ou metanálise de trabalhos nível I com resultados inconsistentes. Nível III - Estudo de casos retrospectivo comparativo ou metanálise de trabalhos nível III. Nível IV - Descrição de série de casos, com análise de resultados, sem estudo comparativo. Nível V - Descrição de casos, descrição de técnica cirúrgica ou opinião de especialista.


Editorial Revista Latino-Americana de Ortopedia e Traumatologia Nos dias 16, 17 e 18 de maio, sob o patrocínio da Sociedade Colombiana de Ortopedia, reuniram-se em Cartagena os editores das seguintes revistas de Ortopedia e Traumatologia da América Latina: Acta Mexicana, Revista Brasileira de Ortopedia, Revista Venezuelana, Revista Chilena, Revista Dominicana, Revista Mexicana, Revista Peruana, Revista Argentina, Revista Colombiana e um representante da Sociedade Espanhola de Ortopedia e Traumatologia. Na reunião foi discutida a criação da Revista Latino-Americana de Ortopedia e Traumatologia-RLAOT. Ao final, concluímos: 1) Foi fundada a Revista Latino-Americana de Ortopedia, que terá a forma eletrônica – um e-journal; 2) A sede será na SLAOT, que hoje está administrativamente na Colômbia; 3) Foram escolhidos três editores, sendo: Gilberto Camanho, editor-chefe, Felipe Gomes do México, segundo editor e Francisco Forriol, da Espanha, o terceiro editor; 4) O Dr. Juan Manuel Herrera da Colômbia foi escolhido como editor junto à SLAOT;


5) Durante o primeiro ano, a RLAOT terá quatro números trimestrais, compostos por 10 trabalhos já publicados nas revistas das sociedades que a compõe, selecionados pelos editores da RLAOT. Esses trabalhos se originam de um banco de trabalhos enviados pelos editores das revistas, que, para comporem a RLAOT, enviarão no mínimo quatro trabalhos estruturados segundo normas internacionais fornecidas pela Acta Mexicana; 6) Os trabalhos serão escritos e publicados na língua de origem e também traduzidos e publicados em inglês; 7) O suporte editorial será dado pela Acta Mexicana, subvencionado pela SLAOT; 8) Considerando que a Acta Mexicana é indexada na Medline, ficou estabelecido que esta revista editará trabalhos de autores das revistas que compõem a RLAOT que desejarem publicar em revista indexada, desde que em formato correto e aprovadas pelo editor da revista de origem, sem que seja necessário passar pelo corpo editorial da Acta Mexicana; 9) O corpo editorial das revistas que compõem a RLAOT será acrescido dos editores das revistas Latino-Americanas, para que haja a possibilidade de publicações inter sociedades da América Latina; e 10) Ficam respeitadas a autonomia e as políticas editoriais das revistas de cada sociedade que compõe a RLAOT. Desta forma, devemos iniciar uma nova era no nosso relacionamento na América Latina, com extensão para a Espanha e Portugal. Haverá também uma nova experiência com e-journal, que acreditamos ser o futuro das publicações científicas. A seleção dos trabalhos que enviaremos será feita pelo Conselho Editorial; aqueles trabalhos selecionados só serão publicados na RLAOT com expressa autorização dos autores. Vamos assumir o nosso lugar na Ortopedia da América Latina e Hasta la vista!

Gilberto Luis Camanho


Artigo de Atualização

ESTENOSE DEGENERATIVA DA COLUNA LOMBAR DEGENERATIVE STENOSIS OF THE LUMBAR SPINE Sérgio Zylbersztejn1, Leandro de Freitas Spinelli2, Nilson Rodinei Rodrigues3, Pablo Mariotti Werlang4, Yorito Kisaki5, Aldemar Roberto Mieres Rios6, Cesar Dall Bello7

Resumo

Abstract

O presente trabalho apresenta uma atualização da estenose degenerativa da coluna lombar, patologia esta frequente nos pacientes acima de 65 anos. A anamnese e o exame físico devem ser precisos, pois muitas vezes a radiografia fornece apenas sinais indiretos, sendo necessária a realização de ressonância magnética na persistência dos sintomas. O tratamento da estenose lombar é bastante controverso. Entretanto, parece haver um benefício do tratamento cirúrgico sobre o conservador, trazendo melhoras dos sintomas e da função por um período de até dois anos,

This paper presents an update on degenerative stenosis of the lumbar spine, which is a common pathological condition among patients over the age of 65 years. The anamnesis and physical examination need to be precise, since radiography often only provides indirect signs. Magnetic resonance imaging is necessary if the symptoms persist. The treatment for lumbar stenosis is a matter of controversy. However, there seems to be some benefit from surgical treatment rather than conservative treatment, such that surgery brings improvements in symptoms and functions for a period of up to two years.

Descritores – Coluna Vertebral/patologia; Coluna Vertebral; Estenose lombar

INTRODUÇÃO A estenose lombar é uma alteração frequente que ocorre em pacientes idosos e é também motivo de indicação cirúrgica em idades avançadas(1). A estenose espinhal resulta de um estreitamento do canal que provoca um confinamento das estruturas neurais pelos ossos da coluna e partes moles adjacentes(2). A dificuldade desta denominação anatômica consiste no fato de o estreitamento ser necessário para diagnosticar a patologia,

Keywords – Spine/pathogy; Spine/radiography; Spinal Stenosis

mas não ser suficiente para determinar a gravidade dos sintomas e das alterações funcionais que induzem o paciente a se tratar. Uma estenose anatômica severa pode estar presente mesmo em pacientes assintomáticos(3). Em geral, os sintomas iniciam lentamente e de modo gradual. Porém, podem ser exacerbados com trauma e atividade intensa(4). A estenose pode ser classificada como primária, causada por alterações congênitas ou desenvolvidas no pós-natal;

1 – Professor Assistente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre (UFCSPA); Mestre pela FMUSP; Coordenador do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral Ortopédica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), Porto Alegre, RS, Brasil. 2 – Médico Assistente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do CHSCPA; Mestre e Doutor pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil. 3 – Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP; Responsável pela Área de Coluna Vertebral do Hospital da Criança Santo Antônio do CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brasil. 4 – Fellowship em Cirurgia de Coluna Vertebral no Leopoldina Krankenhaus na Alemanha; Instrutor do Grupo de Coluna Vertebral do CHSCPA – Porto Alegre, RS, Brasil. 5 – Doutor em Cirurgia de Coluna pela Universidade de Saporo – Hokaido – Japão; Responsável pela Área de Coluna Vertebral de Adultos do Hospital Santa Clara do CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brasil. 6 – Especialista em Tumores de Coluna Vertebral pela Universidade; Responsável pela Área de Tumores da Coluna Vertebral – Ortopedia do Hospital Santa Rita do CHSCPA Porto Alegre, RS, Brasil. 7 – Presidente do Comitê de Coluna da Sociedade de Ortopedia e Traumatologia do Rio Grande do Sul (SOTRS); Membro do Grupo de Coluna Vertebral Ortopédica do CHSCPA, Porto Alegre, RS, Brasil. Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral Ortopédica do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre (CHSCPA), Porto Alegre, RS. Correspondência: Rua Dr. Florencio Ygartua, 270-702, Independência – 90430-010 – Porto Alegre,RS. E-mail: sergiozyl@gmail.com Trabalho recebido para publicação: 03/11/2011, aceito para publicação: 03/11/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):286-91


ESTENOSE DEGENERATIVA DA COLUNA LOMBAR

ou secundária, resultante de alterações degenerativas ou como consequência de infecção, trauma ou cirurgia(3). A estenose degenerativa pode envolver o canal central, o recesso lateral, os forames ou ainda pode ser combinada, sendo a causa mais comum de estenose adquirida, afetando em especial adultos e idosos(1,5). Existe um aumento contínuo da expectativa de vida, resultando em um aumento concomitante da patologia. Apesar de a incidência exata ser desconhecida, estima-se que a estenose lombar afete entre três e 12 pacientes para cada 100.000 habitantes por ano com idade acima de 65 anos(5,6). A história natural da estenose permanece desafiadora. A existência de uma mobilidade triarticulada como unidade funcional e seu íntimo contato com estruturas neurais, assim como a existência de uma estrutura avascular principal (o disco intervertebral) são as responsáveis por esta patologia(1). A estenose central resulta da diminuição do diâmetro de canal no sentido anteroposterior, transversal ou combinados, secundária à perda da altura discal, lesão do ânulo, formação osteofitária, acarretando em instabilidade que provocará o surgimento de uma hipertrofia das facetas e do ligamento amarelo(3). A degeneração dos discos intervertebrais causa uma diminuição da estabilidade relativa e por isto ocorre a hipermobilidade facetária(4). Um estudo em cadáveres sugeriu que a pressão nas facetas aumenta com a diminuição da altura discal e com a extensão da coluna(7). O fato levaria a uma hipertrofia da articulação facetária, em especial no processo articular superior. Devido a esta degeneração, há calcificação e hipertrofia do ligamento amarelo. O resultado final é a redução das dimensões do canal e a compressão dos elementos neurais(4,7). A fibrose é a principal causa da hipertrofia do ligamento amarelo, sendo causada pelo acúmulo de estresse mecânico. O mesmo processo ocorre com o recesso lateral e o espaço foraminal. A estenose foraminal acomete com frequência a raiz de L5, já que L5S1 é o nível com a menor relação forame/raiz nervosa(3). Em relação aos aspectos clínicos, a estenose central provoca claudicação neurogênica. Ao contrário, a estenose foraminal relaciona-se com uma radiculopatia(4). Ciric et al(8) observaram que a artrite facetária é a causa mais comum de estenose nesta região, em conjunto com a patologia discal. A estenose de canal incide com maior frequência no nível L4L5, seguido de L5S1 e L3L4(4,6). Entretanto, devemos estar atentos à possibilidade de herniação discal, espondilolistese, espondilólise e doença de Paget,

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que exacerbam o estreitamento(1,4). Cabe lembrar que espondilólise e espondilolistese em pacientes jovens não causam estenose do canal vertebral(4). A estenose lombar apresenta ainda um componente dinâmico. O espaço de canal diminui com a extensão e aumenta com a distração axial e na flexão(9). No caso dos forames, a flexão aumenta sua área em 12% e em extensão ocorre uma diminuição de 15%(10). Clínica A queixa de ciatalgia ocorre em até 95% dos casos e a claudicação neurogênica, em até 91% dos casos(2,3,11). Alterações sensitivas em membros inferiores estão presentes em 70%, perdas motoras em 33%, sintomas bilaterais em até 42% dos casos. O paciente de modo frequente refere lombalgia e dor ciática crônica(4). Também é frequente ocorrer relato de alterações em membros inferiores como fadiga, sensação de peso nas pernas, parestesias, e ainda bexiga neurogênica e câimbras. Os sintomas podem ser unilaterais, mas em geral são bilaterais e simétricos(3). Quanto à distribuição dos sintomas, L5 está acometido em 91%, S1 em 63%, L1-L4 em 28%, S2-S5 em 5% dos casos, sendo que 47% dos pacientes podem apresentar sintomas em duas raízes nervosas, 17% em três níveis e 1% em quatro. No caso de estenose central, os sintomas em geral são bilaterais, enquanto na estenose do recesso lateral relacionam-se com o dermátomo acometido. No primeiro caso, o paciente irá referir maior dificuldade para andar, enquanto no segundo caso haverá maior dor durante o repouso e à noite(1,3,4). O paciente deverá ser avaliado de forma a excluir seus diagnósticos diferenciais, sendo os mais frequentes as alterações vasculares, que se diferenciam da estenose de natureza aguda e crônica. Entre as condições agudas que podem simular síndrome de cauda equina estão a ruptura de aorta abdominal ou aneurismas no ilíaco, dissecção de aorta, isquemia aguda em membros inferiores e trombose venosa profunda. No caso de doenças crônicas, encontra-se a insuficiência arterial que causa isquemia intermitente que mais se assemelha a problemas neurológicos. A apresentação de desconforto e dor em membros inferiores durante as caminhadas pode ser bem diferenciada entre as duas patologias(1). Na claudicação neurogênica o paciente melhora dos sintomas com a flexão do tronco, apresenta melhor desempenho ao subir escadas e andar de bicicleta, os pulsos periféricos estão sempre presentes, a pele é normal, a lombalgia é “rotina”, diferente da claudicação vascular(4). Rev Bras Ortop. 2012;47(3):286-91


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O exame neurológico costuma ser normal, mas pode alterar se o paciente for solicitado para caminhar ao limite do desconforto. Em alguns casos pode-se encontrar um indício de fraqueza motora ou alteração sensitiva(3,4). O teste de Lasègue em geral está ausente, diferenciando a estenose da hérnia discal. A extensão lombar pode causar desconforto que é aliviado pela flexão(5). Os sintomas podem piorar ou melhorar ao sentar e as distâncias percorridas sem que haja dor podem variar a cada dia. Disfunções vesicais e do intestino devem ser avaliadas(6). Radiografias Diferente dos pacientes portadores de coxartrose ou gonartrose avançada, alguns destes pacientes, mesmo com imagens mostrando degeneração articular importante, são assintomáticos(1). Degeneração dos discos, osteoartrite facetária e osteófitos podem ser encontrados em 90 a 100% dos pacientes acima de 64 anos(6,12,13). A mielografia pode apresentar até 6% de estenose lombar nesta faixa etária, sendo um achado comum em até 80% dos pacientes acima de 70 anos(6). Entretanto, evidências radiográficas da estenose são muitas vezes discretas, sendo necessária correlação clínica(2). As radiografias não confirmam o diagnóstico de estenose, mas podem mostrar indicações, tais como pedículos curtos em vista de perfil, estreitamento dos pedículos na vista em anteroposterior (sinal do prendedor), calcificação dos ligamentos, estreitamento foraminal, hipertrofia das facetas articulares (Figura 1 A, B e C). Radiografias em extensão e em flexão são úteis para se identificar instabilidade preexistente antes de se indicar um procedimento cirúrgico. A translação de mais de 4mm ou rotação de mais de 10º indica instabilidade(4). Punjabi apresentou os seguintes parâmetros para identificar uma instabilidade lombar: deslocamento no plano sagital de > 4,5 mm ou 15% e a angulação relativa no plano sagital de 22° .

Ressonância magnética Alterações de imagens na ressonância magnética (RM) nem sempre se correlacionam com os sintomas, podendo estar presentes em pacientes assintomáticos e variam de 20 a 67%(6,15,16). Em pacientes acima de 60 anos, 57% das RM mostram alterações, incluindo hérnias discais (36%) e estenose (21%). A RM pode ser elucidativa no diagnóstico de pacientes sintomáticos, mas não deve ser um exame para screening pelos motivos já discutidos(4). O tamanho do canal seria o único componente na patogênese da estenose sintomática, causando compressão de seu conteúdo, em particular de estruturas neurais e vasculares (Figura 2 A e B). Se não houver compressão, o canal deverá apenas ser descrito como estreito, mas não com estenose(1,6). Imagens em T2 são interessantes porque apresentam semelhança com mielogramas. A ausência de gordura ao entorno das raízes nervosas indica estenose foraminal, em especial nas imagens em T1. O exame tem a desvantagem do seu custo, mas é uma excelente ferramenta, não invasiva(1,5,6,17). A RM é o exame de imagem não invasivo mais apropriado para o diagnóstico da estenose degenerativa. No caso de pacientes em que exista contraindicação para a realização da RM ou para aqueles em que os achados forem inconclusivos ou ainda para pacientes em que exista uma pobre correlação entre os sintomas e os achados da MR, a mielotomografia torna-se o exame de escolha(17). Mielotomografia e tomografia computadorizada A mielografia seguida de tomografia computadorizada (TC) ainda continua sendo utilizada no planejamento

A A

B

C

Figura 1 – Radiografia de paciente de 82 anos de idade, apresentando lombociatalgia e claudicação progressivos. (A) Anteroposterior; (B) perfil; (C) perfil focado. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):286-91

B

Figura 2 – Ressonância magnética mostrando a estenose lombar: (A) corte sagital apresentando discopatias e espessamento do ligamento amarelo; e (B) corte axial ilustrando o espessamento do ligamento amarelo e sofrimento medular.


ESTENOSE DEGENERATIVA DA COLUNA LOMBAR

cirúrgico da estenose, com acurácia de 91%. O exame é indicado para pacientes com estenose dinâmica, ciática após o procedimento cirúrgico, escoliose ou espondilolisteses graves, na presença de implantes metálicos, pacientes com contraindicações para realizar RM ou aqueles que apresentam sintomatologia na ausência de alterações na RM(4). Eun et al(18) realizaram um estudo comparando a estenose lombar vista com TC e RM e observaram que um maior estreitamento do canal é encontrado na TC. Os autores discutem que o fato seja devido à melhor capacidade da TC em discriminar o tecido ósseo de partes moles, como o ligamento amarelo. A conclusão da pesquisa ressalta o valor do exame em combinação com a RM antes do procedimento cirúrgico. Wiesel et al(19) avaliaram 52 pacientes assintomáticos através de TC e observaram alterações em 50% dos pacientes acima de 40 anos, sendo 29,2% de hérnias, 81,5% de degeneração facetária e 48,1% com estenose. Portanto, os autores referem que, da mesma forma que na RM, não se deve avaliar o exame de modo individual. Em pacientes sintomáticos, a visualização na incidência axial de uma área de 100mm2 ou menos na região do saco dural está correlacionada à estenose. Entretanto, Steurer et al relatam que as medidas mais utilizadas para estabelecer o diagnóstico de estenose do canal é um diâmetro anteroposterior menor que 10mm com uma área menor que 70mm2. Os autores concluem que há a necessidade de um consenso para se definir medidas, bem como critérios radiográficos não ambíguos de forma a se melhorar a acurácia do diagnóstico(20). Eletroneuromiografia Pacientes que apresentam sintomas e têm uma avaliação física e por imagem compatível com estenose lombar não requerem exames adicionais. A eletroneuromiografia (ENMG) é recomendada quando o diagnóstico da neuropatia é controverso, em especial em pacientes com diabetes mellitus(1,4,5,17). Tratamento conservador Os sintomas da estenose em geral respondem bem ao tratamento conservador, mesmo para aqueles pacientes com dor incapacitante, radiculopatia, mielopatia e claudicação. Deve-se propor repouso por dois dias, analgesia, anti-inflamatórios e fisioterapia. A tração não se provou ser benéfica(4). Entretanto, deve-se ressaltar que o tratamento conservador não altera a história natural da

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estenose degenerativa(6). Em pacientes que não apresentem regressão dos sintomas de radiculopatia ou claudicação neurogênica, pode-se utilizar injeções de esteroides epidurais, apesar de não haver estudos bem documentados por longo prazo sobre sua eficácia(4). Revisões sistemáticas do uso de injeções epidurais são confusas e em geral misturam diferentes síndromes (radiculopatias, estenose, dor de origem discal etc), diferentes técnicas (uso de fluoroscopia, interlaminar, injeções caudais ou transforaminais – perirradiculares), ou ambas. De forma geral, os resultados com injeções epidurais com corticoides para estenose lombar mostraram resultados limitados(3). Simotas et al(21) apresentaram um estudo com protocolo de tratamento conservador e observaram que, após três anos de seguimento, apenas 18% dos pacientes necessitaram procedimento cirúrgico. Johnsson et al(22) observaram que 70% dos pacientes com estenose não tratada (> 11mm de diâmetro anteroposterior) permaneciam sem alterações após quatro anos de seguimento, com 15% melhorando e 15% apresentando piora. Atlas et al(23) observaram que 50% dos pacientes tratados de modo conservador apresentaram melhora quanto à lombalgia e irradiações após oito a 10 anos. Amundsen et al(11) salientam que é infrequente pacientes desenvolverem síndrome da cauda equina durante o tratamento conservador. Isso sugere que o retardo para a cirurgia não estaria associado com um pior prognóstico. Tratamento cirúrgico Na ausência de melhora dos sintomas com o tratamento conservador, a cirurgia está indicada para melhorar a qualidade de vida do paciente(6). A descompressão da estenose lombar, muitas vezes associada à correção da instabilidade adjacente, é o procedimento cirúrgico mais frequente realizado em adultos acima de 65 anos de idade(2,24-26). As indicações para o procedimento cirúrgico variam bastante na literatura. A principal indicação cirúrgica na estenose é o paciente que não melhora com o tratamento conservador, inclusive com piora dos sintomas. A melhora da dor pode não ser completa, variando de 64 a 91%. Guigui et al(27) mostraram apenas 30% de melhora dos sintomas motores após a laminectomia, ficando 58% dos pacientes com força grau quatro ou cinco após três anos de seguimento. As taxas de reoperação variam de seis a 23%. Entre as novas tecnologias existentes para o trataRev Bras Ortop. 2012;47(3):286-91


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mento da estenose do canal incluem-se os implantes interespinhosos. Já é bem estabelecido que o uso destes implantes pode induzir uma melhora no quadro clínico do paciente em relação à dor, função, qualidade de vida e satisfação pessoal. Anderson et al(28) observaram que havia uma melhora significativa nas primeiras seis semanas e que estas permaneciam até dois anos no seguimento. Os resultados apresentados pelos autores favorecem o uso do implante sobre o tratamento conservador, podendo ser estendido a pacientes com ou sem espondilolistese grau I. Nessa pesquisa, os autores constataram que as imagens radiográficas não são um preditivo de resultado. Os estudos comparando o tratamento cirúrgico com o conservador apresentam um número limitado de pacientes e envolvem pessoas com e sem espondilolistese degenerativa no mesmo estudo. Amundsen et al(11) observaram que os resultados do tratamento conservador pioram no tempo, mas que, ao se realizar o procedimento cirúrgico até três anos após o início do tratamento, os resultados não são piores, sendo que não houve deterioração durante os seis primeiros anos de seguimento. Os autores sugerem que o tratamento conservador seja apropriado para dores consideradas moderadas, com 50% de melhora em até três meses. A piora dos sintomas após um adequado tratamento conservador é uma indicação de tratamento cirúrgico. Herno et al(29) avaliaram 191 pacientes após quatro anos de seguimento pós-operatório, observando que em 64% havia a estenose do canal vertebral. Pequenas diferenças foram observadas nos pacientes com e sem estenose quanto a critérios clínicos, mas não houve diferenças quanto às distâncias que percorriam caminhando. Instabilidade foi vista em 21%, sem alterações clínicas e o grau de descompressão avaliado por mielotomografia não estava correlacionado com os resultados. Surin et al(30), entretanto, apresentam resultados discordantes. Kovacs et al(31) realizaram uma revisão sistemática do tratamento conservador e cirúrgico na estenose lombar. A cirurgia apresentou melhores resultados para dor e qualidade de vida, sem alterações para a marcha. Entretanto, os melhores resultados ocorrem de três meses a dois a quatro anos, tornando-se próximos ao tratamento conservador após este período. Weinstein et al(2) discutem que em pacientes com estenose confirmada por exames de imagem sem que haja espondilolistese e que apresentam sintomas em Rev Bras Ortop. 2012;47(3):286-91

membros inferiores há pelo menos 12 semanas, a cirurgia se mostrou superior ao tratamento conservador no que tange ao alívio dos sintomas e melhora da função, persistindo por dois anos. As taxas de reintervenção variaram de 1 a 2% para um ano de seguimento. As taxas de complicações foram de 12 a 14%, sendo mais frequentes com o aumento da idade e com um maior número de comorbidades. Os fatores prognósticos para um melhor desfecho ainda não estão bem identificados(26). Entretanto, alguns autores relacionam um bom prognóstico à estenose por hérnia discal, estenose em apenas um nível, perdas de força por menos de seis semanas de duração, monorradiculopatia e idade menor que 65 anos(4). Athiviraham et al(26) referem que os pacientes operados apresentaram os melhores resultados para dois anos de seguimento. Os autores observaram que o índice de massa corporal e história de doença psiquiátrica são fatores associados a mal prognóstico, e que idade, sexo, comorbidades cardiológicas ou musculoesqueléticas, duração dos sintomas por mais de um ano, descompressão de múltiplos níveis, fusão, claudicação neurogênica, sintomatologia com extensão para coluna lombossacra, fraqueza, diminuição dos reflexos e sensibilidade não foram associados com mal prognóstico. Os autores concluem que, em média, os pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico apresentaram melhores resultados. Weinstein et al(32) salientam que os pacientes submetidos à descompressão com ou sem artrodese apresentam complicações perioperatórias variando de 5,4% a 14%, sendo a mais relatada a lesão da dura-máter. No pós-operatório, as complicações transitam entre 8,2% e 18%. O número de óbitos foi similar tanto no tratamento conservador como no cirúrgico. As taxas de reoperação estão na ordem de 1,3% a 2% no primeiro ano, 6% a 11% no segundo ano e chega a 15% no quarto ano.

CONCLUSÕES A estenose lombar degenerativa é um diagnóstico frequente em pacientes idosos. A anamnese e o exame físico são fundamentais na avaliação da patologia. O exame radiográfico fornece sinais indiretos e, portanto, a RM pode ser solicitada na persistência dos sintomas. O tratamento da estenose lombar ainda é controverso. Estudos de coorte por maiores seguimentos ainda são necessários.


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Artigo de Atualização

PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE EM ESQUELETO IMATURO PSEUDARTHROSIS OF THE SCAPHOID IN IMMATURE SKELETONS Marcelo Barreto de Lemos1, Ádria Simone Ferreira Bentes2, Miguel Flores do Amaral Neto3, Leandro de Freitas Spinelli4, Antônio Lourenço Severo5, Osvandré Lech6

Resumo

Abstract

O presente trabalho abrange uma revisão da literatura sobre a pseudoartrose do escafoide em esqueleto imaturo, considerando-se sua epidemiologia, diagnóstico e tratamento, bem como suas controvérsias. O conhecimento do assunto permite que os pacientes sejam imediatamente tratados da forma mais adequada. A pseudoartrose do escafoide em pacientes esqueleticamente imaturos é uma condição rara sendo decorrente de erro ou falta do diagnóstico da fratura. Assim, um exame clínico e radiográfico cuidadoso deve ser realizado para confirmar ou descartar o diagnóstico. Vários métodos de tratamento são relatados e apresentam bons resultados, como tratamento conservador com gesso, enxerto ósseo sem osteossíntese, enxerto ósseo com fios de Kirschner, parafusos percutâneos e enxertos ósseos associados a parafusos de compressão. O tratamento atual, portanto, depende da característica da pseudoartrose e da experiência do cirurgião.

This paper presents a review of the literature on pseudarthrosis of the scaphoid in skeletally immature individuals, taking into consideration its epidemiology, diagnosis and treatment, as well as its controversies. Knowledge of this subject makes it possible for patients to be given appropriate treatment immediately. Pseudarthrosis of the scaphoid in skeletally immature patients is a rare condition that results from error or lack of diagnosis of a fracture. Thus, careful clinical and radiographic examination should be performed in order to confirm or rule out this diagnosis. Several treatment methods have been reported and have shown good results. These include conservative plaster cast treatment, bone graft without osteosynthesis, bone graft with Kirschner wires, percutaneous screws and bone graft with compression screws. The treatment performed depends on the characteristics of the pseudarthrosis and the surgeon’s experience.

Descritores – Pseudoartrose; Osso Escafoide; Punho; Ferimentos e Lesões

Keywords – Pseudoarthrosis; Scaphoid Bone; Wrist; Wounds and Injuries

INTRODUÇÃO A pseudoartrose do escafoide em esqueleto imaturo tem sido descrita por alguns autores, mas devido à raridade da lesão a suspeita diagnóstica é difícil e o tratamento é controverso(1). A dificuldade na identificação da lesão decorre pela ausência ou erro no diagnóstico da fratura do escafoide, o que pode ocorrer devido às dificuldades radiológicas inerentes do esqueleto imatu-

ro e à tendência em se observar, na maioria das vezes, somente a extremidade distal do rádio, onde o trauma é muito mais frequente(1-3). As fraturas do escafoide em crianças são raras e representam 0,4% das fraturas do membro superior e 2,9% das fraturas do punho e da mão. A baixa incidência em crianças ocorre provavelmente devido à espessura da cartilagem que cobre e protege o centro de ossificação,

1 - Médico Instrutor da Residência Médica e do Serviço de Cirurgia da Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brasil. 2 - Fellow em Cirurgia da Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brasil. 3 - Médico Residente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brasil. 4 - Médico Ortopedista e Traumatologista do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, e Hospital das Clínicas de Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Porto Alegre, RS, Brasil. 5 - Médico Instrutor da Residência Médica e do Serviço Cirurgia da Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brasil. 6 - Chefe do Serviço de Residência Médica e do Serviço de Cirurgia da Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brasil. Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS. Correspondência: IOT – Rua Uruguai, 2.050 – Centro – 99010-150 – Passo Fundo, RS, Brasil. E-mail: mblemos@terra.com.br; ensino@iotrs.com.br Trabalho recebido para publicação: 10/10/2011, aceito para publicação: 10/10/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):292-96


PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE EM ESQUELETO IMATURO

sendo necessária uma energia considerável para que haja a fratura. Ao contrário do que ocorre em adultos, a fratura do escafoide em crianças afeta o polo distal em 59 a 87%, o polo médio em 12 a 36% e o proximal em 0 a 2%. E apresentam uma taxa muito baixa de pseudoartrose (0,8%)(1,2,4-6). Taleisnik e Kelly(7) relatam que o suprimento vascular do escafoide não se altera com o crescimento. Tanto em adultos como em crianças o polo proximal do escafoide apresenta um suprimento vascular pobre devido ao fluxo sanguíneo intraósseo retrógrado, sendo assim possível a ocorrência de pseudoartrose(3,7). A história natural da pseudoartrose do escafoide em esqueleto imaturo é desconhecida. As alterações biomecânicas visualizadas em punhos de adultos ainda não foram relatadas em crianças(8-10). Deve-se fazer diagnóstico diferencial com escafoide bipartido, o qual é normalmente bilateral, assintomático e não está relacionado a trauma anterior e são radiologicamente separados, de densidades semelhantes e bordas regulares(2,3). Louis et al(11) estudaram 196 fetos de humanos e revisaram 11.280 radiografias de mãos de crianças e não encontraram nenhum exemplo de escafoide bipartido. Com isso, concluíram que esta condição é adquirida por trauma que resulta em uma pseudoartrose assintomática do escafoide. No caso da apresentação tardia ou negligência no momento da lesão, na qual haja mobilidade contínua no foco da fratura, existe a possibilidade da ocorrência da pseudoartrose. Ao se realizar o diagnóstico, o paciente deve receber o tratamento adequado. Classificação As pseudoartroses do escafoide imaturo são classificadas, pela maioria dos autores, de acordo com Filan e Herbert(12), em quatro tipos: D1 – união fibrosa, D2 –pseudoartrose, D3 – pseudoartrose esclerótica, D4 – necrose avascular. Essa classificação permite guiar o cirurgião quanto à forma de tratamento a ser utilizada(1,8,9,12) (Figura 1).

Figura 1 – Classificação de Filan e Herbert(12).

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Quadro clínico O quadro clínico varia desde pacientes assintomáticos até sintomas como dor persistente e edema, com um exame físico demonstrando sensibilidade à palpação da tabaqueira anatômica e limitação da mobilidade do punho. História pregressa de trauma está presente na maioria dos casos relatados(1,10,13,14). Diagnóstico por imagem Radiografias nas incidências em anteroposterior e perfil são fundamentais no diagnóstico, sendo ainda possível sua complementação com as incidências específicas para o escafoide(8,9,13). Masquijo e Willis(1) referem que a presença de esclerose, formações císticas e reabsorção óssea definem a pseudoartrose na imagem radiográfica. Já Osterman e Mikulics(15) definem a pseudoartrose do escafoide quando não há consolidação com três meses após a lesão. Radiografias iniciais negativas no momento da fratura do escafoide em crianças foram citadas por Evenski et al(5), mostrando que 30% dos seus pacientes não apresentaram evidência radiográfica inicial de fratura, apesar de apresentarem suspeita clínica elevada. Estes pacientes mostraram radiografias positivas no decorrer do acompanhamento. Os autores recomendam, assim, que os médicos estejam mais atentos aos pacientes que apresentam dor à palpação do escafoide e à mobilidade do punho. Nestes casos, o paciente deve ser imobilizado por duas semanas até repetição do exame e novas radiografias. Clarke et al(13) destacam a importância de um acompanhamento ortopédico adequado e exames radiológicos em uma criança com suspeita de fratura de escafoide, a fim de prevenir uma atrite progressiva e um tratamento cirúrgico para pseudoartrose do escafoide futuramente. A tomografia computadorizada auxilia na visualização da forma e angulação do escafoide e a ressonância magnética ajuda na detecção de necrose do polo proximal do escafoide. Johnson et al(16) relatam que a ressonância magnética é sensível em crianças tanto quanto é em adultos para lesões do punho. Tratamento e controvérsias A maioria das fraturas do escafoide no esqueleto imaturo responde bem ao tratamento conservador com gesso. Diversos autores sugerem o uso do gesso curto por seis a oito semanas em crianças e por oito a 12 semanas em adolescentes. Entretanto, fraturas desviadas requerem tratamento cirúrgico para evitar consolidações viciosas ou pseudoartroses(2,6,17). Rev Bras Ortop. 2012;47(3):292-96


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O tratamento da pseudoartrose do escafoide em adultos está bem estabelecido; porém, para crianças ainda há controvérsias quanto ao melhor protocolo a ser seguido(2). Vários métodos são relatados como apresentando bons resultados, desde o tratamento conservador com gesso, enxerto ósseo sem osteossíntese, enxerto ósseo com fios de Kirschner, parafusos percutâneos e enxertos ósseos associados a parafusos de compressão(1,4). Weber et al(18) propuseram o tratamento prolongado com imobilização gessada para pseudoartrose escafoide em seis crianças por período médio de cinco meses, quando houve a consolidação. Referem que a rigidez e a osteoporose não foram visualizadas em seus casos e a mobilidade total do punho foi obtida. Chloros et al(10) e Duteille et al(19) não concordam com o uso de gesso prolongado, pois, segundo eles, pode não prover a solução para os problemas potenciais da pseudoartrose do escafoide (encurtamento do escafoide) que podem potencialmente causar condições degenerativas do punho. Já Suzuki e Herbert(20) relataram dois casos de correção espontânea do escafoide após pseudoartrose, em quatro anos de acompanhamento, sem osteotomia de correção ou enxerto ósseo. Fabre et al(21) recomendam tratamento inicial com gesso, e, se após três meses não ocorrer melhora clínica nem radiológica, o tratamento cirúrgico torna-se a melhor opção. Pick e Segal(22) descreveram um caso de fratura de escafoide em uma criança de oito anos de idade que, apesar de adequada imobilização, evoluiu para não consolidação. Porém, a lesão tornou-se totalmente assintomática sem nenhum tipo de tratamento. Radiologicamente, a pseudoartrose do escafoide assumiu a forma de um escafoide bipartido. Também Clarke et al(13) relataram o caso de uma criança de 11 anos de idade, que após dois anos da fratura teve consolidação espontânea do escafoide sem nenhum tipo de tratamento. Henderson e Letts(23) avaliaram 20 casos de pseudoartrose de escafoide em esqueleto imaturo, em que todos foram tratados inicialmente com gesso por quatro meses sem sucesso. Então, os autores preconizaram o tratamento cirúrgico utilizando, em 11 casos, o parafuso de Herbert e enxerto ósseo; em seis casos, enxerto ósseo sem fixação; em dois casos, enxerto ósseo e fios de Kirschner; e, em um caso, somente o parafuso de Herbert. Assim, mostraram consolidação em todas as técnicas de tratamento cirúrgico em crianças, relatando apenas que os casos com enxerto ósseo isolado requerem maior tempo de imobilização. Os autores indicam, Rev Bras Ortop. 2012;47(3):292-96

assim, o tratamento cirúrgico como melhor método para esse tipo de lesão. García-Mata(3) reportou quatro casos de pseudoartrose em crianças com idade inferior a 15 anos, tratadas cirurgicamente com enxerto ósseo isolado, recomendando a técnica para os casos em que se necessite reconstruir a forma e o comprimento do escafoide. Acredita que em crianças não há necessidade de osteossíntese por seu potencial de cura ser superior ao de adultos. Hamdi e Khelifi(24) e Maxted e Owen(25) acreditam que o uso de fios de Kirschner ao enxerto ósseo seja útil para alcançar a união e é uma importante adição para o procedimento. Waters e Stewart(14) recomendam enxerto ósseo vascularizado associado à fixação interna para necrose avascular e pseudoartrose do escafoide em esqueleto imaturo. Southcott e Rosman(26) indicam tratamento cirúrgico com enxerto ósseo do rádio por via anterior, enquanto Caputo et al(27) indicam a mesma técnica, porém por via dorsal. Mintzer e Waters(28) e Mintzer et al(29) relataram os resultados de 13 casos de pseudoartrose do escafoide em esqueleto imaturo tratadas de modo cirúrgico. Quatro casos tratados com procedimento de Matti-Russe(30) e nove casos tratados com enxerto ósseo mais parafuso de Herbert. Todos os casos progrediram para união óssea. Eles também relatam que um pequeno parafuso de Herbert pode ser usado em um pequeno escafoide sem complicações. Fugioka et al(31) também relatam que o uso de parafuso canulado provê consolidação sem interferência no crescimento do escafoide. A maioria das séries mostra a idade superior a 11 anos como segura para utilização do parafuso compressivo, sem riscos de complicações. Masquijo e Willis(1) relataram 23 casos de pseudoartrose em esqueleto imaturo tratados com sucesso por meio de uma abordagem cirúrgica com enxerto ósseo e fixação com parafuso compressivo (Herbert ou Acutrak®) e indicam tal procedimento para pseudoartroses instáveis em que a associação de enxerto ósseo e a fixação interna irão combinar as propriedades biológicas do enxerto e as vantagens mecânicas do parafuso compressivo. Já Jeon et al(8,9) recomendam fixação percutânea com parafuso de Herbert para pseudoartroses estáveis com mínima reabsorção óssea e sem deformidades. Slade et al(32) reportaram que em casos selecionados de união fibrosa ou não união com mínima esclerose, que possuem habilidade biológica para consolidação mas falta estabilidade mecânica para ocorrer cura, a fixação percutânea com parafuso de Herbert seja suficiente para consolidação. Finalmente, Toh et al(33) relataram 46 casos


PSEUDOARTROSE DO ESCAFOIDE EM ESQUELETO IMATURO

de pseudoartrose do escafoide em crianças, não considerando uma lesão rara em seu estudo, indicando tratamento cirúrgico com fixação interna como melhor opção.

Caso clínico

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No acompanhamento de um ano quanto à função pós-operatória do punho, foi avaliada pelo sistema de Green e O’Brien(34) sendo, portanto, classificada com função excelente por apresentar pontuação maior que 90 (Figura 4).

Paciente sexo feminino, 14 anos de idade, procurou o serviço por apresentar dor em punho direito na região da tabaqueira anatômica sem história de trauma; radiografias AP e perfil do punho evidenciaram pseudoartrose do escafoide (Figura 2). Submetida a tratamento cirúrgico utilizando enxerto ósseo vascularizado e fixação com parafuso de Herbert por via dorsal. Sendo acompanhada ambulatorialmente, as radiografias AP e perfil do punho direito mostraram consolidação do escafoide com três meses de pós-operatório (Figura 3).

Figura 4 – Resultado funcional. Figura 2 – Radiografias AP e perfil do punho evidenciando a pseudoartrose do escafoide no terço médio.

Figura 3 – Radiografias AP e perfil evidenciando a consolidação do escafoide.

Considerações finais A pseudoartrose em pacientes esqueleticamente imaturos é um evento raro. Entretanto, deve-se dar atenção adequada a crianças com trauma no punho de forma a se evitar a ausência do diagnóstico da fratura do escafoide e seu tratamento correto no momento do trauma inicial. Ainda não há um padrão de tratamento a ser seguido. Existem diversos protocolos utilizados pelos mais diversos autores, todos referindo o sucesso do tratamento utilizado nos casos relatados. O tratamento atual, portanto, depende da característica da pseudoartrose e da experiência do cirurgião.

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Artigo Original

ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS FUNCIONAIS E RADIOGRÁFICOS APÓS UTILIZAÇÃO DE PLACA VOLAR BLOQUEADA NAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO STATISTICAL ANALYSIS ON FUNCTIONAL AND RADIOGRAPHIC RESULTS AFTER USE OF LOCKED VOLAR PLATE FOR FRACTURES OF THE DISTAL RADIUS Daniel Gonçalves Machado1, Sergio Auto da Cruz Cerqueira1, Rodrigo Ribeiro Pinho Rodarte2, Carlos Alberto de Souza Araújo Netto3, Marcelo Bezerra de Mathias4

Resumo

Abstract

Objetivos: Avaliar o resultado funcional através do questionário DASH e sua correlação radiográfica com a classificação de Lidström após a utilização de placa volar bloqueada de ângulo fixo no tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio. Métodos: Trinta pacientes com fraturas instáveis da extremidade distal do rádio foram avaliados após serem submetidos a procedimento cirúrgico através de redução aberta e fixação interna com placa volar bloqueada de ângulo fixo no Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro entre os anos de 2008 e 2009. Os resultados foram avaliados com base na amplitude de movimento, e no escore do protocolo de disfunções do braço, ombro e mão (DASH) e radiografias segundo a classificação de Lidström. Resultados: A média de idade dos pacientes do estudo foi de 51 anos. A média de escore do DASH foi de 11,9 pontos. Observou-se que os resultados radiográficos não influenciaram o escore do DASH. Verificou-se que a flexão, a pronação, a supinação e o desvio radial correlacionaram-se com o escore do DASH. Conclusões: O estudo demonstrou que os resultados funcionais subjetivos através da utilização do protocolo DASH, obtidos com o uso da placa volar bloqueada no tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio, são influenciados pela amplitude de movimento, principalmente pela flexão, supinação, pronação e desvio radial do punho após o procedimento cirúrgico. Não há correlação entre os parâmetros radiológicos do rádio, tanto normal quanto operado, e os resultados funcionais subjetivos avaliados pelo protocolo DASH.

Objectives: To evaluate the functional results from using a fixedangle locked volar plate for treating fractures of the distal extremity of the radius, using the DASH (disorders of the arm, shoulder and hand) questionnaire and its radiographic correlation with the Lidstrom classification. Methods: Thirty patients with unstable fractures of the distal extremity of the radius were evaluated after they had undergone a surgical procedure consisting of open reduction and internal fixation using a fixed-angle locked volar plate, at the Military Police Central Hospital of Rio de Janeiro between 2008 and 2009. The results were assessed based on range of motion, DASH protocol scores and radiographies with the Lidstrom classification. Results: The mean age of the patients in the study was 51 years. The mean DASH score was 11.9 points. It was observed that the radiographic findings did not influence the DASH score. It was found that flexion, pronation, supination and radial deviation correlated with the DASH score. Conclusions: The study showed that subjective functional outcomes using the DASH protocol, obtained from using a locked volar plate to treat fractures of the distal extremity of the radius, are influenced by the range of motion, and especially by the flexion, supination, pronation and radial deviation of the wrist after surgery. There is no correlation between the radiological parameters of either the normal or the operated radius, and the subjective functional outcomes assessed using the DASH protocol.

Descritores – Análise Estatística; Fraturas do Rádio; Placas Ósseas; Fixação Interna de Fraturas; Estudos Retrospectivos

Keywords – Statistical Analysis; Radius Fractures; Bone Plates; Fracture Fixation; Retrospective Studies

1 - Ex-Residente do Hospital Central da Polícia Militar; Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 - Mestre em Saúde Coletiva; Preceptor da Residência Médica do Hospital Central da Polícia Militar – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3 - Médico Ortopedista responsável pelo Grupo de Cirurgia da Mão do Hospital Central da Polícia Militar – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4 - Mestre em Ortopedia; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Central da Polícia Militar – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro (HCPM-RJ). Correspondência: Rua Hadock Lobo, 379/602 – Tijuca – 20260-131 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: daniel.machado@globo.com Trabalho recebido para publicação: 01/08/2011, aceito para publicação: 26/08/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):297-303


298

INTRODUÇÃO A fratura da extremidade distal do rádio é uma lesão complexa, de prognóstico variável, que depende do tipo de tratamento adotado e da presença de lesões associadas. É mais frequente nos pacientes adultos após a quarta década de vida, perfazendo cerca de 10 a 20% de todas as fraturas atendidas na emergência. É esse grupo também que tem a maior taxa de complicações e disfunções da mão, alterando sua capacidade laborativa(1). É uma das fraturas mais frequentes do membro superior, e, apesar de existirem diferentes técnicas para seu tratamento, ainda não há evidência científica consistente que permita uma decisão segura para o seu tratamento adequado, principalmente nas fraturas instáveis(2,3). Na literatura, encontra-se uma ampla variedade de métodos de tratamento para as fraturas da extremidade distal do rádio, o que se justifica por sua complexidade. Todavia, não existe consenso acerca dos resultados obtidos(4). Recentemente, diversos estudos demonstraram que as fraturas com sinais de instabilidade não têm bons resultados quando tratadas pelo método conservador, ocorrendo consolidação viciosa em até 70% delas(5). Portanto, a redução anatômica com restauração da congruência articular realizada através de estabilização cirúrgica é, atualmente, o tratamento recomendado para as fraturas instáveis da extremidade distal do rádio. Diversas técnicas cirúrgicas já foram descritas e incluem a estabilização com fios de Kirschner, a fixação externa e a fixação interna através de placas. A melhor opção de tratamento continua controversa, sendo individualizada para cada caso; para tal, alguns fatores são levados em consideração, como a personalidade da fratura, a idade e a profissão do paciente, a realização de atividades esportivas, a mobilização precoce, o grau de utilização do membro superior e a experiência do cirurgião ortopédico. A fixação interna utilizando a placa dorsal, já bastante advogada, obtém redução anatômica com boa estabilidade; contudo, diversas complicações já foram documentadas, incluindo desde irritação do tecido subcutâneo, tenossinovite dos músculos extensores, ruptura de tendões extensores e até dor crônica(6). Tendo isso em vista, as placas volares bloqueadas desenvolvidas com ângulo fixo para a extremidade distal do rádio ganharam bastante espaço entre os cirurgiões ortopédicos, pois também promovem uma fixação estável além de evitar as complicações citadas acima(6-9). Atualmente, a qualidade de vida através dos resultados funcionais e radiográficos após o tratamento cirúrgico Rev Bras Ortop. 2012;47(3):297-303

da fratura da extremidade distal do rádio tem ganhado relevância quanto à necessidade de redução anatômica, preservação de tecidos moles e mobilização precoce a fim de prevenir a incapacidade funcional e a dor crônica do paciente no pós-operatório imediato e tardio. Isso pode ser obtido através de uma fixação estável, mobilização e reabilitação precoces. A incapacidade funcional após a fratura pode-se expressar na diferença entre uma vida independente ou na necessidade de auxílio domiciliar permanente nas tarefas de vida diárias. O objetivo deste estudo foi avaliar o resultado funcional através do emprego do protocolo DASH, mensuração da amplitude de movimento do punho e avaliação radiográfica de controle pós-operatório dos pacientes em questão e realizar a análise estatística da utilização da placa volar bloqueada de ângulo fixo no tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio.

MATERIAIS E MÉTODOS Foi realizado um estudo observacional retrospectivo no Hospital Central da Polícia Militar do Estado do Rio de Janeiro com base no arquivo médico dos prontuários e das radiografias dos pacientes admitidos no Serviço de Ortopedia e Traumatologia e submetidos ao procedimento cirúrgico para o tratamento das fraturas instáveis da extremidade distal do rádio entre 2008 e 2009, sendo 11 em 2008 e 19, em 2009. Os seguintes critérios de exclusão foram utilizados: pacientes com esqueleto imaturo ou com pós-operatório menor do que 12 meses, pacientes que se apresentaram com fratura exposta do punho, pacientes que tiveram fratura do membro superior ipsilateral (ombro ou cotovelo) assim como aqueles pacientes que apresentaram lesões ligamentares do carpo ipsilateral à fratura. Os dados sociodemográficos básicos dos pacientes foram obtidos e registrados, como: a idade, o sexo, a data da cirurgia, o lado e a mão dominante, dentre outros. Clinicamente, foi observada a amplitude de movimento do punho através da flexão-extensão, da pronação-supinação e do desvio radioulnar com a utilização de um goniômetro. Não foram incluídos no trabalho os pacientes sem documentação médica adequada. As fraturas foram classificadas pré-operatoriamente através de radiografias nas incidências anteroposterior e lateral do punho, de acordo com a classificação Universal, proposta por Cooney e Berger. Todas as fraturas eram intra-articulares, sendo 27 do tipo redutível instável, duas do tipo irredutível e uma do tipo complexa. Além dos clássicos critérios de instabilidade de Lafontaine


ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS FUNCIONAIS E RADIOGRÁFICOS APÓS UTILIZAÇÃO DE PLACA VOLAR BLOQUEADA NAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO

et al(10), foram utilizados novos parâmetros de estudos recentes para a indicação do procedimento cirúrgico em questão, a saber: desvio dorsal superior a 20 graus, cominuição dorsal, encurtamento do rádio superior a 9mm, envolvimento articular radiocárpico e radioulnar distal, fraturas associadas da ulna, afastamento entre os fragmentos intra-articulares maior que 2mm e idade superior a 60 anos(1). Utilizando-se radiografias nas incidências anteroposterior e lateral de ambos os punhos para fins comparativos de controle da redução cirúrgica, realizaram-se as medições da altura radial, da inclinação radial e da inclinação volar do punho operado e do punho contralateral com objetivo de se obter um parâmetro anatômico de redução individualizado para cada paciente (Figura 1). As medições radiográficas foram efetuadas por pelo menos dois dos autores e os valores da média entre eles documentados. O controle radiográfico foi avaliado de acordo com a classificação anátomo-radiológica para as fraturas da extremidade distal do rádio de Lidström em excelente, bom, regular e ruim(11) (Tabela 1).

299

Foram analisados os resultados funcionais com o protocolo de disfunções do braço, do ombro e da mão (DASH) traduzido para a língua portuguesa. O protocolo DASH é formado por 30 questões com cinco opções de resposta para cada item. Seu cálculo é realizado de forma que o escore final sendo 0 representa ausência de incapacidade funcional e 100 representa completa incapacidade funcional com o membro superior avaliado(12). Quanto menor o valor do cálculo do DASH, melhor a qualidade de vida e maior o grau de satisfação do paciente. Os resultados funcionais, incluindo a amplitude de movimento e o escore do DASH, foram comparados com os parâmetros anátomo-radiográficos. Os resultados foram correlacionados e estatisticamente analisados pelo SPSS 13.0. Em uma primeira etapa foi realizada uma análise exploratória das medidas de tendência central e dispersão para as variáveis obtidas. E, em um segundo momento, em virtude das variáveis numéricas e categóricas, foi utilizada a correlação para as numéricas e o teste U (Mann-Whitney) para as numéricas e categóricas.

RESULTADOS

Altura radial (mm)

Inclinação radial

Inclinação volar

Figura 1 – Medidas da extremidade distal do rádio utilizando o lado não afetado como parâmetro. Tabela 1 – Classificação anátomo-radiológica para as fraturas da extremidade distal do rádio segundo Lidström. Excelente Deformidade insignificante: - Angulação dorsal maior que 0o (neutro) - Encurtamento radial menor que 3mm - Perda da inclinação radial não maior que 4o Bom Deformidade pequena: - Angulação dorsal entre 1-10o - Encurtamento radial entre 3-6mm - Perda da inclinação radial entre 5-9o Regular Deformidade moderada: - Angulação dorsal entre 11-14o - Encurtamento radial entre 7-11mm - Perda da inclinação radial entre 10 -14o Ruim Deformidade severa: - Angulação dorsal acima de 15o - Encurtamento radial maior que 11mm - Perda da inclinação radial maior que 15o

Resultados clínicos O grupo de estudo incluiu 30 pacientes, sendo 16 homens e 14 mulheres com média de idade de 51 anos (entre 20 e 84 anos de idade). As fraturas ocorreram no membro superior dominante em 17 casos, enquanto que no lado não dominante, em 13 casos. Da mesma forma, o membro superior direito foi acometido em 17 casos e o esquerdo, em 13. O mecanismo de lesão mais comum foi queda da própria altura (25 pacientes). Três pacientes sofreram queda maior do que dois metros de altura e outros dois foram vítimas de acidente de trânsito. O tempo médio de acompanhamento pós-operatório foi de 17,5 meses (entre 12 e 26 meses). A presença de dor no punho foi pequena e presente em uma minoria de pacientes. Após pelo menos 12 meses do procedimento cirúrgico, 23 pacientes estavam sem nenhuma dor, cinco tinham dor mínima ou discreta e dois apresentavam dor moderada, principalmente durante atividades que exigissem grande amplitude de movimento e/ou impacto da articulação do punho. Os resultados clínicos ou funcionais foram, em sua maioria, satisfatórios. A média de escore do DASH foi de 11,9 pontos (variando entre 0 e 54), confirmando a boa capacidade funcional dos pacientes. As habilidades que apresentaram as maiores dificuldades por parte dos Rev Bras Ortop. 2012;47(3):297-303


300

pacientes foram: carregar objetos pesados (mais de 5kg), realizar atividades que exigiam impacto e fazer tarefas domésticas pesadas. Todos os pacientes foram capazes de retornar às suas atividades domésticas ou aos seus trabalhos após o estudo. A amplitude de movimento documentada obteve a média de flexão do punho de 65º (normal até 80º), a extensão de 61º (normal até 70º), a pronação de 82º (normal até 90º), a supinação de 84º (normal até 90º), o desvio ulnar de 40º (normal até 45º) e o desvio radial de 12º (normal até 15º).

bons de acordo com Lidström, o que correspondeu a 80% dos pacientes do estudo. Quatro pacientes foram classificados como regulares e dois casos como ruins. Os ângulos da extremidade distal do rádio do lado não afetado foram avaliados, obtendo-se, em média, as seguintes medidas: inclinação radial de 22,2º, altura radial de 11,1mm e inclinação volar de 10,1º (Figura 3).

20

Resultados radiográficos Todas as fraturas encontravam-se consolidadas durante a realização do estudo. Os resultados radiográficos foram obtidos através de mensuração do rádio operado e comparação com o lado contralateral, não afetado, obtendo-se, em média, as seguintes medidas do rádio operado: inclinação radial de 20,2º, altura radial de 9,7mm e inclinação volar de 5,6º. Do total de 30 pacientes, 24 foram classificados como bons ou excelentes, sendo sete deles como excelentes (Figura 2) e 17 deles como

15

10

5

0 Excelente

Bom

Regular

Ruim

Figura 3 – Histograma com avaliação radiográfica de acordo com Lidström e número de pacientes em cada estágio.

A

B

C

D

E

F

Figura 2 – Radiografias pré-operatórias do punho nas incidências (A) anteroposterior e (B) perfil evidenciando fratura da extremidade distal do rádio com extensão para articulação radioulnar distal com fratura do processo estiloide da ulna associada, sendo realizadas (C e D) osteossíntese com placa volar bloqueada 2,4mm no rádio e fixação com fio de Kirschner na ulna, que foi retirado 12 semanas após sua colocação. Após 23 meses do primeiro procedimento cirúrgico, foi realizado novo controle radiológico nas incidências (E) anteroposterior e (F) perfil. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):297-303

Correlação entre resultados clínicos e radiográficos Foi realizada a correlação entre os resultados funcionais e radiográficos através de análise estatística. Primeiramente, realizou-se a análise entre o escore do DASH e a amplitude de movimento documentada de cada um dos pacientes do estudo. Não houve correlação entre o escore do DASH e a capacidade de extensão (p = 0,15) e desvio ulnar (p = 0,10) do punho. Contudo, foi observado que a flexão, a pronação, a supinação e o desvio radial do punho relacionaram-se com o escore do DASH, com significância estatística (p < 0,05). Quanto maior o escore do DASH (ou seja, pior resultado funcional) menor a flexão (p = 0,01), a pronação (p = 0,03), a supinação (p < 0,0001) e o desvio radial (p = 0,005) do punho submetido ao procedimento cirúrgico após a fratura da extremidade distal do rádio (Tabelas 2 e 3). Posteriormente, realizou-se a análise entre o escore do DASH e os resultados radiográficos obtidos. Os resultados radiográficos não influenciaram o escore do DASH. Não houve relação estatística entre o escore do DASH e a altura radial ou a inclinação volar ou a inclinação radial da extremidade distal do rádio operado.


ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS FUNCIONAIS E RADIOGRÁFICOS APÓS UTILIZAÇÃO DE PLACA VOLAR BLOQUEADA NAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO

301

Tabela 2 – Estatística descritiva das medições clínicas e radiográficas.

64

51,8

20

84

Flexão (graus)

50

65,8

35

85

2,82

Extensão (graus)

50

61,5

30

80

2,48

Pronação (graus)

45

82,5

45

90

2,21

Supinação (graus)

45

84,8

45

90

1,67

Desvio ulnar (graus)

15

40,8

30

45

0,99

Desvio radial (graus)

10

12,3

5

15

0,52

DASH

54

11,9

0

54

2,2

Tempo de pós-operatório (meses)

16

17,5

10

26

0,98

Altura radial (normal)

6

11,1

8

14

0,29

Altura radial (operado)

15

9,7

0

15

0,54

Inclinação radial (normal)

8

22,2

19

27

0,37

Inclinação radial (operado)

13

20,2

12

25

0,55

Angulação volar (normal)

18

10,1

0

18

0,73

Angulação volar (operado)

27

5,6

-8

19

1,15

Fonte: Dados coletados dos arquivos médicos do Hospital Central da Polícia Militar entre os anos de 2008 e 2009.

Tabela 3 – Correlação do DASH com as variáveis objetivas. Movimento

Correlação

p – valor

Supinação*

–0,66

< 0,0001

Desvio radial*

–0,5

p = 0,005

Flexão*

–0,46

p = 0,01

Pronação*

–0,4

p = 0,03

Desvio ulnar

–0,3

p = 0,10

Extensão

–0,26

p = 0,15

p – valor (estatisticamente significativo)* Fonte: Dados coletados dos arquivos médicos do Hospital Central da Polícia Militar entre os anos de 2008 e 2009.

Observamos que os resultados funcionais, notadamente do DASH, no sexo masculino foram mais homogêneos do que os resultados do sexo feminino (Figura 4). Já, quanto à mão dominante, ao tipo de fratura ou à idade não foi constatada correlação significativa. Complicações Apesar dos possíveis riscos cirúrgicos inerentes a qualquer procedimento cirúrgico, a redução aberta e a fixação interna com placa volar bloqueada de todos os pacientes do estudo não apresentaram maiores complicações. Não houve casos de irritação tendinosa do compartimento extensor ou necessidade de remoção do implante colocado. Não houve casos de neuropatia sensitiva, infecção profunda local, perda de redução ou não união da fratura. Um paciente era portador de artrite reumatoide e já apresentava deformidade dos dedos e leve limitação de amplitude de movimento do punho quando foi realizada a cirurgia. Apesar disso,

60

50 40

Dash

Idade (anos)

Erro padrão 2,77

Variação Média Mínimo Máximo

30 20 10 0

F

Sexo

M

Figura 4 – Boxplot com variação média do escore DASH de acordo com o sexo.

seu resultado funcional e radiográfico foi satisfatório. Quatro pacientes necessitaram de intervenções cirúrgicas por possuírem lesões associadas. Um paciente apresentou lesão do anel pélvico com indicação cirúrgica, sendo realizada fixação com fixador externo AO/ASIF. Um paciente foi submetido à fixação com placa-parafuso deslizante de quadril devido à fratura transtrocanteriana do fêmur associada. Em outro caso, o paciente apresentou fratura bilateral da extremidade distal do rádio, sendo realizada osteossíntese com placa na fratura instável intra-articular e osteossíntese com fios de Kirschner na fratura extra-articular seguindo os critérios de inclusão para realização de redução aberta e fixação interna do estudo. Outro paciente foi submetido à fixação com placa terço de cana devido à fratura do tornozelo associada.

DISCUSSÃO Na última década, diversos estudos foram direcionados no sentido de esclarecer o melhor método de tratamento cirúrgico para as fraturas da extremidade distal do rádio. Nesse contexto, Osada et al(13) recentemente documentaram o aumento da popularidade da redução aberta e fixação interna, especialmente desde a introdução das placas volares bloqueadas em 2001. Demonstraram que as placas volares bloqueadas são bem toleradas, permitem mobilização precoce além de suportarem bem as forças musculares deformantes após a redução cirúrgica, até mesmo nas fraturas intra-articulares(13). A maioria dos estudos utilizou ferramentas subjetivas de medida da qualidade de vida como Rev Bras Ortop. 2012;47(3):297-303


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o cálculo Gartland e Werley e o cálculo DASH(14,15), enquanto outros deram maior ênfase aos parâmetros radiográficos obtidos após a redução cirúrgica da fratura da extremidade distal do rádio(11). Leung et al(16) reportaram melhores resultados funcionais e radiográficos com a utilização da placa volar bloqueada independentemente do tempo de seguimento pós-operatório observado em relação à utilização de fixadores externos ou fixação percutânea com fios de Kirschner. Entretanto, outros estudos verificaram que os melhores resultados com a placa volar bloqueada só foram confirmados nos primeiros três meses de pós-operatório, equalizando seus resultados com outros implantes após um a dois anos de seguimento pós-operatório(3,14,15,17-20). Apesar de não comparar a placa volar bloqueada com outros implantes, o presente estudo avaliou pacientes com tempo de seguimento de um a três anos da cirurgia e constatou que a qualidade de vida e o resultado funcional avaliado pelo DASH foram satisfatórios independentemente do tempo de seguimento pós-operatório. Observamos que a incidência de dor e a incapacidade funcional após um ano de cirurgia foram mínimas. Apenas cinco pacientes apresentaram dor discreta ou mínima e dois pacientes (6%) apresentaram dor moderada às atividades mais intensas. Tal achado é corroborado por MacDermid et al(21) e por Moore et al(22), os quais demonstraram como a dor e a incapacidade funcional dos pacientes decresceram progressivamente de acordo com o tempo de seguimento após ser estabelecido o tratamento definitivo da fratura da extremidade distal do rádio durante o primeiro ano de pós-operatório, aproximando-se da ausência absoluta de dor. Não observamos correlação entre a classificação radiográfica e o resultado funcional. Isso ratifica os achados de Tsukazaki et al(23) de que a gravidade do deslocamento inicial, o envolvimento das articulações radiocárpica ou radioulnar distal e a  presença de fratura do processo estiloide da ulna não afetaram o resultado funcional do tratamento da fratura da extremidade distal do rádio tratados com a placa de ângulo fixo(23). Fujii et al(24) constataram não haver relação entre o resultado funcional com o restabelecimento dos parâmetros radiográficos da extremidade distal do rádio conforme era anteriormente à fratura. Assim como no estudo de Jaremko et al(25), que avaliaram pacientes submetidos ao tratamento conservador para fratura Rev Bras Ortop. 2012;47(3):297-303

da extremidade distal do rádio e observaram que não houve relação entre os resultados funcionais e a redução da fratura até níveis radiográficos “aceitáveis”. Nossos dados confirmam os achados de Fujii et al(24) e de Jaremko et al(25) de que os valores radiológicos não influenciam na amplitude de movimento; nenhuma diferença significativa foi observada, pois, enquanto determinados pacientes com uma pequena mobilização do punho mostraram radiografias classificadas como boas ou excelentes, outros pacientes com ampla mobilização do punho apresentaram radiografias classificadas como regulares ou ruins de acordo com van Eerten(11). Portanto, a alteração da inclinação dorsal final do rádio, observada na radiografia em incidência lateral, e a inclinação e a altura radial vistas na radiografia em incidência anteroposterior, realizada de rotina como controle pós-operatório nos pacientes do estudo, foram inconclusivas para se afirmar qualquer relação com a amplitude de movimento do punho. Verificamos que a amplitude de movimento da articulação do punho, particularmente a flexão, a pronação, a supinação e o desvio radial foram influenciados com o resultado do escore do DASH. Houve uma relação inversamente proporcional entre a amplitude de movimento do punho submetido ao procedimento cirúrgico e o escore do DASH que se mostrou com relevância estatística (p < 0,05). Por um lado, a extensão e o desvio ulnar do punho em questão não mostraram qualquer relação com o escore do DASH. Por outro lado, e ao contrário do que foi documentado por Wilcke et al(26), que concluíram que a extensão e o desvio ulnar do punho estão relacionados com um pior escore do DASH, encontramos que quanto maior a flexão, a pronação, a supinação e o desvio radial do punho, obtivemos melhor resultado funcional (menor valor numérico de DASH). Wilcke(26) et al também constataram que a correlação entre os achados radiológicos pós-operatórios e o escore do DASH era fraca ou insignificante, conforme discutido anteriormente. O presente estudo observou que o resultado funcional e radiográfico do uso da placa volar bloqueada nas fraturas da extremidade distal do rádio foi muito satisfatório além de não apresentar complicações pós-operatórias significativas. Segundo Rozental e Blazar(27), os resultados funcionais foram bons ou excelentes na maioria dos casos; porém, obtiveram um índice de complicações – como falha do implante com colapso da fratura – maior do que nos relatórios


ANÁLISE ESTATÍSTICA DOS RESULTADOS FUNCIONAIS E RADIOGRÁFICOS APÓS UTILIZAÇÃO DE PLACA VOLAR BLOQUEADA NAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO

anteriores. Isso nos leva a refletir sobre a melhor reabilitação pós-operatória e a melhor técnica cirúrgica para essa abordagem terapêutica a fim de evitar tais complicações. Conforme foi analisado no estudo de Chung et al(28), a redução aberta e a fixação interna permitiram a mobilização precoce e o retorno às atividades normais mais cedo do que com imobilização gessada do punho por seis semanas. Contudo, assim como Chung et al(28) e Berner e Willis(29) perceberam que os resultados – em termos de amplitude de movimento final dos dois grupos – foram semelhantes, ou seja, não foram encontradas diferenças significativas. Wakefield et al(30) também constataram que a realização de exercícios em casa mostrou-se ser uma reabilitação tão adequada quanto a realização de sessões regulares de fisioterapia após o tratamento da fratura da extremidade distal do rádio não complicada.

303

CONCLUSÃO Os autores concluem que o tratamento das fraturas instáveis da extremidade distal do rádio com a placa volar bloqueada de ângulo fixo baseado nos resultados funcionais, segundo a avaliação pelo questionário DASH, apresentou-se como uma técnica com resultados consistentes mesmo nas classificadas radiograficamente como insuficientes (regulares ou ruins). Este estudo demonstrou que os resultados funcionais subjetivos por meio da utilização do protocolo DASH, obtidos com o uso da placa volar bloqueada no tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio, são influenciados pela amplitude de movimento, principalmente pela flexão, supinação, pronação e desvio radial do punho após o procedimento cirúrgico, caracterizando a ênfase de uma reabilitação precoce nessa patologia.

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Artigo Original

AVALIAÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE EM UM ANO APÓS FRATURA DO QUADRIL E FATORES RELACIONADOS À DIMINUIÇÃO DE SOBREVIDA NO IDOSO EVALUATION OF MORTALITY RATE IN A YEAR AFTER FRACTURE OF THE HIP AND FACTORS RELATED TO THE REDUCTION OF SURVIVAL IN ELDERLY Guilherme Ricci1, Maurício Portal Longaray2, Ramiro Zilles Gonçalves3, Ary da Silva Ungaretti Neto3, Marislei Manente4, Luíza Barbosa Horta Barbosa5

Resumo

Abstract

Objetivo: Avaliar a taxa de mortalidade em um ano e fatores pré-operatórios correlacionados em pacientes com fratura do quadril. Métodos: Os autores estudaram, prospectivamente, 202 de um total de 376 pacientes com diagnóstico de fratura do quadril, que foram admitidos no Hospital Cristo Redentor entre outubro de 2007 e março de 2009. A montagem do banco de dados com análise do perfil epidemiológico foi realizada durante a internação e os dados de seguimento preferencialmente por telefone. Resultados: A taxa de mortalidade total após um ano de seguimento foi de 28,7% ou 58 óbitos, dentre os quais 11 (5,45%) ocorreram na internação. As fraturas foram mais prevalentes em mulheres (71,3%) e pouco comuns em negros (5%). Dentre as comorbidades, demência e depressão apresentaram uma redução estatisticamente significante da sobrevida, (p de 0,018 e de 0,007, respectivamente). Conclusão: A taxa de mortalidade após um ano de seguimento foi de 28,7%. A demência e a depressão aumentaram esta taxa.

Objective: To evaluate the mortality rate at one year and preoperative correlated factors in patients with hip fractures. Methods: We studied prospectively, 202 of a total of 376 patients with hip fracture who were admitted to the Hospital Cristo Redentor, between October 2007 and March 2009. The assembly of the database with the epidemiological analysis was performed during hospitalization and follow up data preferably by phone. Results: The overall mortality rate after one year of follow-up was 28.7% or 58 deaths, among which 11 (5.45%) occurred during hospitalization. The fractures were more prevalent among women (71.3%) and less common in blacks (5%). Among the comorbidities, dementia and depression showed a statistically significant reduction in survival (p of 0,018 and 0,007, respectively). Conclusion: Mortality rate after one year of follow-up was 28,7%. Dementia and depression increased this rate.

Descritores – Idoso; Lesões do Quadril; Mortalidade

Keywords – Aged; Hip Injuries; Mortality

INTRODUÇÃO As fraturas do quadril permanecem como uma das mais comuns e devastadoras lesões traumáticas da população geriátrica(1). Ocorrem principalmente na região peritrocantérica e podem estar associadas a traumas de grande e pequena energia, sendo esta a mais comum nos

idosos(2). Acometem mais o sexo feminino e, embora apresentem boa consolidação, estão associadas à elevada taxa de morbidez e mortalidade(3,4). Nos Estados Unidos, ocorrem aproximadamente 250.000 fraturas do quadril por ano, com um custo anual de cerca de nove bilhões de dólares(5,6). Um estudo

1 - Médico Ortopedista do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Regina de Novo Hamburgo - RS, Brasil. 2 - Médico Ortopedista do Hospital da Criança Conceição (HCC) (Unidade do Grupo Hospitalar Conceição) de Porto Alegre - RS, Brasil. 3 - Médico Ortopedista do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor (Unidade do Grupo Hospitalar Conceição) de Porto Alegre - RS, Brasil. 4 - Médica Clínica Geral do Hospital Cristo Redentor (Unidade do Grupo Hospitalar Conceição) de Porto Alegre - RS, Brasil. 5 - Acadêmica do 11° Semestre do Curso de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, Canoas - RS, Brasil Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Cristo Redentor (Unidade do Grupo Hospitalar Conceição) de Porto Alegre, RS, Brasil. Correspondência: Rua Quintino Bocaiúva, 100, ap. 501 – 93510-270 – Novo Hamburgo, RS. E-mail: riccicolorado@yahoo.com.br. Trabalho recebido para publicação: 30/08/2011, aceito para publicação: 25/10/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):304-9


AVALIAÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE EM UM ANO APÓS FRATURA DO QUADRIL E FATORES RELACIONADOS À DIMINUIÇÃO DE SOBREVIDA NO IDOSO

sugeriu que a hospitalização de pacientes com fratura do quadril consumiu aproximadamente 13% do total de gastos hospitalares com adultos no ano de 2004 no Brasil(7). Além do prejuízo social decorrente da fratura de fêmur, o idoso tem sua reserva funcional diminuída e apresenta um grande número de doenças crônicas associadas, com 70% dos pacientes tendo pelo menos duas outras doenças no momento da fratura, estando, pois, muito mais sujeito a complicações no pós-operatório tanto imediato quanto tardio(8). Estudos em países desenvolvidos sugerem que alguns fatores pré-operatórios estão associados ao aumento da mortalidade em pacientes com fratura do quadril na admissão, como por exemplo: cor (não branca)(3,9-12), idade avançada(11,13-15), presença de demência(16-18), sexo masculino(13,19,20), comorbidades clínicas(11,14,16,21,22) e delírio(18,23,24). Tendo em vista a importância que as fraturas do fêmur proximal assumem para a sociedade, pretendemos determinar a taxa de mortalidade, bem como fatores pré-operatórios relacionados a esta, no primeiro ano de seguimento após fratura do quadril nos idosos tratados no Hospital Cristo Redentor de Porto Alegre entre outubro de 2007 e março de 2009.

MATERIAL E MÉTODOS Foram estudados, prospectivamente, 202 de um total de 376 pacientes com diagnóstico de fratura do quadril (colo do fêmur, transtrocantéricas ou subtrocantéricas), de ambos os sexos, com mais de 60 anos, que foram admitidos no Hospital Cristo Redentor, entre outubro de 2007 e março de 2009, com qualquer estado clínico cognitivo ou mental e que se mantiveram elegíveis. Foram excluídos pacientes com menos de 60 anos, com fraturas patológicas ou sem condições de serem contatados por telefone (nenhum número telefônico no prontuário ou sem telefone para contato). Realizamos, durante a internação dos pacientes, a montagem do banco de dados, com análise do perfil epidemiológico dos mesmos, em que foram analisados: idade, cor, sexo, data de hospitalização, tipo de fratura, lado da fratura, tipo de tratamento, realização de artroplastia prévia de quadril e comorbidades (anemia, hipertensão arterial sistêmica (HAS), cardiopatia, pneumopatia, artrite reumatoide, diabete melito (DM), depressão maior, infecção de vias áreas superiores (IVAS), infecção do trato urinário (ITU), doenças da tireoide e demência). Na avaliação neuropsíquica, procurou-se detectar a presença de depressão com a aplicação dos critérios

305

diagnósticos da American Psychiatric Association(25) e da escala de depressão geriátrica (Geriatric Depression Scale)(26). Na avaliação de demência utilizou-se o Miniexame do Estado Mental(27) e os critérios diagnósticos da American Psychiatric Association(28). Obtivemos dados de seguimento preferencialmente por telefone, prontuários ou reconsultas. Por muitas vezes, realizamos contato com familiares ou com o próprio paciente. O tempo até o óbito foi calculado usando a data da morte fornecida pela família, quando das ligações. Utilizamos SPSS versão 17.0, com nível de significância estatística de 5% (p ≤ 0,05), o teste utilizado foi Log-Rank e a análise da curva de sobrevida foi feita através da curva de Kaplan-Meier.

Resultados Quanto ao perfil dos pacientes (Tabela 1), a relação dos gêneros foi de 2,48 (mulheres/homens); houve leve predominância do lado acometido esquerdo (53,5%); a cor negra representou apenas 5% casos. A idade média dos pacientes (Tabela 2) foi de 79,15 anos, com desvio padrão de 8,68. O grupo masculino apresentou uma idade média mais elevada, 80,13 anos (± 8,55 desvio padrão), comparado com a média de 76,72 anos (± 9,89 desvio padrão) para o grupo feminino. Quanto à estratificação pela idade, apresentamos as médias e a composição do grupo na Tabela 2. As fraturas foram categorizadas conforme a localização do traço de fratura em fraturas trocantéricas, subtrocantéricas e do colo do fêmur (Tabela 3). Tabela 1 – Perfil dos pacientes. Gênero

144 mulheres (71,3%)

58 homens (28,7%)

Cor

192 branca (95%)

10 negra (5%)

Lado

94 direito (46,5%)

108 esquerdo (53,5%)

Tabela 2 – Perfil etário de homens e mulheres, médias e desvios padrão. Faixa etária

Mulheres

Homens

60-69

17 (média = 66,52 ± 5,65 DP) 13 (média = 65,69 ± 4,24 DP)

70-79

52 (média = 74,76 ± 6,36 DP) 25 (média = 74,64 ± 6,36 DP)

80->

75 (média = 86,93 ± 13,43 DP) 20 (média = 86,5 ± 10,60 DP)

Total

144

58

Média = 76,72 ± 9,89 DP

Média = 80,13 ± 8,55 DP

Média idade grupo total = 79,153; Desvio padrão: 8,68; N total = 202; DP = desvio padrão. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):304-9


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Em relação ao tratamento (Tabela 4), foram realizadas: 29 (14,5%) artroplastias totais cimentadas de quadril; 40 (19,8%) artroplastias parciais de quadril; 99 (49%) osteossínteses com Dynamic Hip Screw (DHS®); 15 (7,4%) osteossínteses com Dynamic Condylar Screw (DCS®); cinco (2,5%) osteossínteses com Proximal Femoral Nail (PFN®); e 11 osteossínteses (5,4%) com parafusos canulados (7,0mm). Devido à falta de condições clínicas, três (1,5%) pacientes foram tratados de forma conservadora. A presença das seguintes comorbidades foi avaliada no pré-operatório: anemia, HAS, cardiopatia, pneumopatia, artrite reumatoide, DM, doença psiquiátrica, IVAS, ITU, tireoidiopatia e demência (Tabela 5). Tabela 3 – Localização anatômica das fraturas. Tipo de fratura

Número de casos

Porcentagem

Trocantérica

96

47,5%

Colo do fêmur

87

43,1%

Subtrocantérica

19

9,4%

Quatorze pacientes (6,9%) foram submetidos à artroplastia prévia de quadril, sendo que em nove (4,45%) o procedimento foi realizado por fratura e nos cinco (2,45%) pacientes restantes, por artrose. A taxa de mortalidade total após um ano de seguimento foi de 28,7% ou 58 óbitos, do total de 202 pacientes. Já a taxa de mortalidade total após dois anos foi de 41,8% ou 85 óbitos. Durante a internação, ocorreu o óbito de 11 (5,44%) pacientes. Obtivemos um acompanhamento mediano de 20,7 meses dos casos (IC 95% 19,1 a 22,2), com 77 (38,1%) de óbitos neste período. Apresentamos as taxas de sobrevida com seu respectivo intervalo de confiança conforme a Tabela 6. A Figura 1 demonstra a análise de sobrevivência através da curva de Kaplan-Meier. Quando analisado o gênero masculino ou feminino, não encontramos diferenças estatisticamente signifiTabela 6 – Taxas de sobrevida. Tempo

Sobrevida (%)

IC 95%

3 meses

86,1

81,4 a 90,8

6 meses

79,7

74,2 a 85,2

9 meses

74,8

68,7 a 80,9

12 meses

71,3

65,0 a 77,6

15 meses

68,7

62,2 a 75,2

18 meses

64,0

57,1 a 70,9

21 meses

61,4

54,3 a 68,5

24 meses

58,2

50,6 a 65,8

Tabela 4 – Tratamento realizado. Tipo de operação realizada

Número

Porcentagem

Artroplastia total de quadril

29

14,5

Artroplastia parcial

40

19,8

Síntese – DHS 135º

99

49

Síntese – DCS 95º

15

7,4

Síntese – PFN®

5

2,5

Parafusos canulados 7,0mm

11

5,4

Conservador

3

1,5

Tabela 5 – Comorbidades presentes no pré-operatório. Ausente

Presente

Anemia

173 (85,6%)

29 (14,4%)

HAS

73 (36,1%)

129 (63,9%)

Cardiopatia

138 (68,3%)

64 (31,7%)

Pneumopatia

182 (90,1%)

20 (9,9%)

Artrite reumatoide

197 (97,5%)

5 (2,5%)

DM

158 (78,2%)

44 (21,8%)

Doença Psiquiátrica

155 (76,7%)

47 (23,3%)

IVAS

185 (91,6%)

17 (8,4%)

ITU

178 (88,1%)

24 (11,9%)

Tireoidiopatia

194 (96%)

8 (4%)

Demência

172 (85,1%)

30 (14,9%)

Rev Bras Ortop. 2012;47(3):304-9

Curva de sobrevida Censura

1,0

Probabilidade acumulada de sobrevida

Doenças

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 0,00

3,00 6,00

9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00 33,00

Tempo (meses)

Figura 1 – Análise de sobrevivência através da curva de Kaplan-Meier.


AVALIAÇÃO DA TAXA DE MORTALIDADE EM UM ANO APÓS FRATURA DO QUADRIL E FATORES RELACIONADOS À DIMINUIÇÃO DE SOBREVIDA NO IDOSO

Demência Não Sim Não-censura Sim-censura

Probabilidade acumulada de sobrevida

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0 0,00

3,00 6,00

9,00 12,00 15,00 18,00 21,00 24,00 27,00 30,00 33,00

Tempo (meses)

Figura 2 – Redução da sobrevida dos pacientes com demência prévia à fratura.

Depressão Não Sim Não-censura Sim-censura

1,0

Probabilidade acumulada de sobrevida

cantes na curva de sobrevida ao longo do tempo. A análise do tipo de fratura e do tipo de cirurgia realizada também não demonstrou significância estatística na redução da sobrevida, apenas uma tendência à maior taxa de óbitos no tipo de fratura, sendo esta trocantérica ou subtrocantérica, p = 0,054, quando comparada à fratura do colo do fêmur. Ao analisarmos a curva de sobrevida estratificada por faixas etárias (60-69 anos, 70-79 anos e 80 anos ou mais) não encontramos diferença estatisticamente significante (p = 0,090). Na faixa etária de pacientes com 80 anos ou mais, apenas encontramos uma tendência maior de redução da curva de sobrevida. As seguintes comorbidades avaliadas: anemia, HAS, cardiopatia, pneumopatia, artrite reumatoide, DM, IVAS, ITU e tireoidiopatia não demonstraram a redução das respectivas curvas de sobrevida quando presentes ou ausentes nos pacientes do estudo. Em pacientes submetidos à artroplastia prévia do quadril, independente se por fratura ou por artrose, não ocorreu um aumento da taxa de mortalidade em relação aos pacientes sem esta condição. Quando analisada a presença de demência prévia à fratura, houve redução estatisticamente significante na sobrevida dos pacientes com demência (p = 0,018), como demonstrado na Figura 2. Observamos também uma redução, estatisticamente significante (p = 0,007), na sobrevida dos pacientes com diagnóstico de depressão prévio à internação (Figura 3).

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Tempo (meses)

Figura 3 – Redução da sobrevida dos pacientes com o diagnóstico de depressão maior prévio à fratura.

Discussão As fraturas do quadril no idoso são comuns e têm sido associadas à considerável mortalidade e morbidez(3,4). Os índices de mortalidade nos pacientes geriátricos mostram que existe realmente uma influência importante da fratura do fêmur proximal na sobrevida desses pacientes, principalmente se compararmos com os índices encontrados na população sem fraturas(14). A taxa de mortalidade um ano após a fratura da extremidade proximal do fêmur em idosos varia de 14 a 36%, segundo diferentes estudos(3,13,14,18,22,29), o que reflete a heterogeneidade das populações estudadas, assim como os diferentes padrões de assistência. Em nosso grupo de pacientes, a taxa de mortalidade total após um ano de seguimento foi de 28,7% ou 58 óbitos. As taxas de mortalidade durante a internação hospitalar apresentam grande variabilidade na literatura consultada(13,14,22). Enquanto estudos americanos demonstram taxas de 1,6% e 1,8%(30,31), em recentes estudos brasileiros foram encontradas taxas de 6,5% e 8,9%(3,13). A taxa de mortalidade durante a internação hospitalar em nosso estudo foi de 5,45% (11 óbitos). Este estudo evidenciou predominância das fraturas femorais em mulheres (71,3%) e a relativa baixa frequência em negros, de apenas 5%, o que vem ao encontro do perfil epidemiológico da osteoporose e da sua manifestação clínica com o quadro de fratura do fêmur proximal, proporcionalmente maior em mulheres brancas pós-menopausa(3,9-12). Quanto ao gênero, não houve diferença na curva de sobrevida ao longo do tempo. Enquanto alguns estudos Rev Bras Ortop. 2012;47(3):304-9


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apresentam maiores taxas de mortalidade no homem idoso(13,19,20), outros não associam a população masculina a este aumento(22,32), verificando-se assim uma controvérsia quanto à prevalência do sexo para mortalidade após fratura do fêmur proximal. O tratamento normalmente indicado na maioria das fraturas de quadril é o cirúrgico. O tratamento conservador é indicado somente em algumas fraturas classificadas como incompletas ou sem desvio(14). Parker e Gurusamy(33) realizaram uma revisão sistemática, em 2006, comparando a artroplastia total e a fixação interna nas fraturas intracapsulares em idosos. Eles selecionaram 17 estudos e não encontraram diferenças significantes nas taxas de mortalidade. Assim, constatamos que não houve significância estatística na curva de sobrevida dos pacientes do estudo quando comparados os procedimentos cirúrgicos, estando este resultado de acordo com publicações prévias(3,13,15,34,35). Ao analisarmos os tipos de fraturas (trocantérica, subtrocantérica ou colo do fêmur), encontramos apenas uma tendência de maior mortalidade no grupo de pacientes com fratura trocantérica ou subtrocantérica. Pacientes com fraturas intracapsulares apresentam sobrevida significantemente melhor do que aqueles com fraturas extracapsulares(4). Apesar disso, nosso resultado está de acordo com o estudo realizado por Karagiannis et al(32), que observaram taxas de mortalidade similares após um ano (p = 0,112), e que apenas as fraturas intertrocantéricas com evolução de cinco anos (p = 0,01) ou 10 anos (p = 0,001) apresentaram taxas significantemente maiores. Alguns autores reportam a associação da idade com a mortalidade após fratura do fêmur proximal. Pacientes com idade acima de 80 anos apresentam maior probabilidade de morte após esse tipo de fratura se comparados com indivíduos na faixa etária de 60 a 80 anos(11,13-15). Ao estratificarmos os nossos pacientes por faixa etária, apenas encontramos uma tendência de maior redução na sobrevida dos pacientes com idade acima de 80 anos. Apesar de muitos autores terem relatado o impacto das comorbidades na mortalidade(11,14,16,21-23), a maioria das comorbidades clínicas avaliadas em nossos pacientes não

demonstrou redução na curva de sobrevida. Entre as patologias analisadas e que não demonstraram significância estatística estão: anemia, HAS, cardiopatia, pneumopatia, artrite reumatoide, DM, IVAS, ITU e tireoidiopatia. Pereira et al(3) também não observaram associação entre determinadas comorbidades e o aumento da taxa de mortalidade após fratura do quadril no idoso. Segundo esses autores, tal achado pode ter sido associado à coleta de dados, uma vez que a mesma se deu em gráficos hospitalares em que a comorbidade foi registrada como “presente” ou “ausente”, sem especificar o nível de gravidade. Como a coleta dos dados do nosso estudo ocorreu de maneira semelhante, aventamos a possibilidade de o mesmo ter ocorrido. Penrod et al(16), Souza et al(17) e Cunha e Veado(18) demonstraram um impacto negativo da demência na curva de sobrevida, fato confirmado na nossa série (p = 0,018). Quanto à presença de depressão, observamos uma redução, estatisticamente significante (p = 0,007), na sobrevida dos pacientes com diagnóstico de depressão prévio à internação, resultado condizente com outros estudos(18,23,24). O impacto na saúde pública devido às fraturas do quadril tem sido enorme. Esse impacto é demonstrado pela alta morbimortalidade e pelos custos cada vez maiores relacionados a elas. A implantação de estratégias efetivas tanto para o tratamento quanto para o seguimento desses indivíduos é fundamental. Deste modo, este estudo é de importância considerável, uma vez que abordamos fatores relevantes que envolvem o prognóstico desta patologia. A Conclusão obtida é condizente com a literatura consultada.

Conclusão A taxa de mortalidade no primeiro ano de seguimento após fratura do quadril nos pacientes do estudo foi de 28,7%. Quanto ao perfil, este estudo evidenciou predominância das fraturas femorais em mulheres (71,3%) e a baixa frequência em negros (5%). Por fim, encontramos uma redução estatisticamente significante na sobrevida dos pacientes com diagnóstico de demência (p = 0,018) ou depressão (p = 0,007).

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Artigo Original

AVALIAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À FIXAÇÃO DE FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO PELA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA – PLACA-PONTE EVALUATION OF PATIENTS UNDERGOING FIXATION OF DIAPHYSEAL HUMERAL FRACTURES USING THE MINIMALLY INVASIVE BRIDGE-PLATE TECHNIQUE Mauro José Superti1, Fábio Martynetz2, Ricardo Sprenger Falavinha3, Rodrigo Caldonazzo Fávaro4, Luis Felipe Villas Boas4, Salim Mussi Filho3, Juliano Martynetz5, Bruno Ribas6

Resumo

Abstract

Objetivo: O objetivo deste trabalho é relatar a experiência de nosso grupo no tratamento da fratura diafisária de úmero, através da técnica de placa-ponte por via anterior. Métodos: Foram avaliados 17 pacientes com fratura diafisária do úmero aguda com indicação de tratamento cirúrgico operados no período 2006-2010. Foram utilizadas as classificações AO e Gustilo e Anderson. Todos os pacientes foram operados pela técnica de placa-ponte anterior e cumpriram seguimento pós-operatório mínimo de 12 meses. Resultados: Foram tratados 16 homens e uma mulher. A idade média foi de 31,8 anos (18-52). Dentre os mecanismos de lesão, encontramos: cinco acidentes motociclísticos, quatro acidentes automobilísticos, três fraturas por projétil de arma de fogo, duas quedas ao solo e, por último, agressão, esmagamento e atropelamento, com um paciente cada. Oito pacientes apresentavam fratura exposta, sendo duas grau I, uma grau II, quatro grau IIIa e uma grau IIIb, de acordo com a classificação de Gustilo e Anderson. Com relação à classificação AO, encontramos: uma 12A1, três 12A2, quatro 12A3, uma 12B1, quatro 12B2, três 12B3 e uma 12C2. A média de seguimento pós-operatório foi de 25 meses (12-48). Como complicações, dois pacientes apresentaram dor no cotovelo e déficit de ADM e um teve infecção. O tempo médio de consolidação foi de 17,5 semanas. Não houve perda de redução, pseudartrose ou consolidação viciosa nesta série de pacientes. Conclusão: Os autores acreditam que a técnica descrita apresenta baixos índices de complicações e morbidade, demonstrando bons resultados iniciais, embora a série seja limitada pela pequena amostra.

Objective: The aim was to describe the experience of our group in treating humeral shaft fractures using the bridge-plate technique via an anterior approach. Methods: Seventeen patients with acute diaphyseal humeral fractures with an indication for surgical treatment who were operated in 2006-2010 were evaluated. The AO and Gustilo & Anderson classifications were used. All the patients were operated using the anterior bridge-plate technique and completed a follow-up period of at least twelve months. Results: Sixteen men and one woman were treated. Their mean age was 31.8 years (18-52). Among the injury mechanisms found were: five motorcycle accidents, four car accidents, three fractures due to firearm projectiles, two falls to the ground and finally, with one case each, assault, crushing and being run over. Eight patients had open fractures: two grade I, one grade II, four grade IIIa and one grade IIIb, according to the Gustilo-Anderson classification. In relation to the AO classification, we found: one 12A1, three 12A2, four 12A3, one 12B1, four 12 B2, three 12B3 and one 12C2. The mean postoperative follow-up was 25 months (12-48). As complications, two patients had pain in the elbow and a ROM deficit and one had deep infection. The mean time taken to achieve consolidation was 17.5 weeks. There was no loss of reduction, pseudarthrosis or malunion in this series of patients. Conclusion: The authors believe that the technique described has low rates of complications and morbidity, with good initial results, although the series is limited by the small sample.

Descritores - Fraturas do Úmero; Fixação Interna de Fraturas; Procedimentos Cirúrgicos Minimamente Invasivos

Keywords - Humeral Fractures; Fracture Fixation, Internal; Surgical Procedures, Minimally Invasive

1 – Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru – Curitiba, PR, Brasil. 2 – Mestre em Cirurgia pela PUC-PR. Médico Ortopedista Membro do Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru – Curitiba, PR, Brasil. 3 – Médico Ortopedista, Membro do Grupo de Ombro e Cotovelo do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru – Curitiba, PR, Brasil. 4 – Residente do 3º ano do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru – Curitiba, PR, Brasil. 5 – Residente do 4º ano do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru – Curitiba, PR, Brasil. 6 – Acadêmico do Curso de Medicina da PUC-PR – Curitiba, PR, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Universitário Cajuru – Curitiba, PR. Correspondência: Rua Candido Xavier, 192, Batel 1.240, Ap. 34 – 80240-280 – Curitiba, PR, Brasil. E-mail: membrosuperior@vegaturbo.com.br Trabalho recebido para publicação: 15/12/2011, aceito para publicação: 19/04/2012. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):310-17


AVALIAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À FIXAÇÃO DE FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO PELA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA – PLACA-PONTE

INTRODUÇÃO As fraturas de diáfise de úmero são frequentes e representam três a cinco por cento das fraturas do corpo humano. Apresentam pico bimodal, ou seja, uma maior incidência entre a segunda e a terceira décadas de vida, e outra entre a sexta e a oitava décadas(1). O úmero é um osso bem vascularizado e envolvido por diversos músculos, o que facilita o processo de consolidação. A grande maioria das fraturas diafisárias do úmero apresenta bons resultados com o tratamento conservador(2-5). Os principais métodos de tratamento não cirúrgicos são: imobilização de Velpeau, pinça de confeiteiro, gesso toracobraquial, gesso pendente e órteses braquiais(2). A abordagem cirúrgica é reservada para casos específicos: fraturas expostas(1,6), segmentares, patológicas, associadas à lesão vascular, bilateralidade(1,2), impossibilidade de corrigir um desvio angular maior do que 15º com a órtese funcional, presença de desvio rotacional, politraumatizados, falha óssea ou diástase no foco, obesidade, cotovelo flutuante, lesão nervosa e falha no tratamento conservador(1,2,6,7). O tratamento cirúrgico envolve diferentes conceitos e técnicas. Os implantes utilizados podem prover estabilidade relativa ou absoluta ao traço de fratura. Diversos estudos comparam os resultados entre as placas de compressão – método consagrado na literatura que emprega a estabilidade absoluta – e as hastes intramedulares(1,2,6,8-11). Estas surgiram como opção terapêutica na década de 1980, valendo-se do princípio da estabilidade relativa. Para o uso de estabilidade absoluta com compressão interfragmentária pelas placas de compressão, é necessária uma redução anatômica. Esta técnica apresenta algumas desvantagens: necessidade de exposição direta do foco de fratura associada à maior manipulação e lesão às partes moles; apresenta um risco maior de lesão do nervo radial; fixação pobre em osso osteoporótico; e uma maior demanda de tempo cirúrgico(3,6,11,12). As hastes intramedulares usam o princípio de estabilidade relativa e são minimamente invasivas(2,12). Não expõem o hematoma da fratura(3,4,10) e há um risco menor de lesão nervosa(3). No entanto, têm como desvantagens a necessidade de utilização de intensificador de imagem, o posicionamento específico do paciente(13) e o risco de nova fratura ao se inserir a haste retrógrada(6,11). Na técnica de inserção das hastes, a articulação adjacente é invadida, o que pode levar à dor e à rigidez. As hastes de inserção anterógrada apresentam risco de lesão do manguito rotador e as hastes retrógradas de rigidez do cotovelo, maior taxa de não consolidação da fratura(3,6,7,11,13).

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Recentemente, com a procura por técnicas minimamente invasivas, uma nova opção terapêutica surgiu para o tratamento dessas fraturas: as placas em ponte(14,15). A técnica une a facilidade de manuseio das placas com o princípio de estabilidade relativa das hastes. Embora ainda existam poucos estudos, os primeiros resultados são muito satisfatórios. O objetivo desta pesquisa é relatar a experiência do grupo de cirurgia de ombro e cotovelo no tratamento da fratura diafisária de úmero, através da técnica de placa-ponte por via anterior.

MATERIAIS E MÉTODOS Entre julho de 2006 e setembro de 2010, o Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário Cajuru realizou um estudo epidemiológico longitudinal retrospectivo com revisão de prontuários. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Os critérios de inclusão foram: 1) fraturas diafisárias do úmero com indicação cirúrgica atendidas em nosso serviço e tratadas com o método de placa em ponte por via anterior, 2) tempo de evolução até a cirurgia inferior a 15 dias, 3) pacientes esqueleticamente maduros e 4) fraturas com margem de segurança de 4,5 cm até a tuberosidade menor no fragmento proximal e, com este mesmo valor, até a fossa do olécrano no fragmento distal. Os critérios de exclusão foram: 1) seguimento pós-operatório inferior a 12 meses, 2) fraturas com mais de 15 dias de evolução, 3) pacientes esqueleticamente imaturos, 4) má qualidade óssea, 5) pseudartrose ou retardo de consolidação, 6) fraturas patológicas e 7) fraturas cujo traço comprometia a margem de segurança. Seguindo estes critérios, foram incluídos 17 pacientes em nossa amostra, sendo 16 homens e uma mulher. Os pacientes foram atendidos no pronto-socorro de acordo com o protocolo do Advanced Trauma Life Suport (ATLS). Para as fraturas expostas, inicialmente eram administrados antibióticos endovenosos já na sala de politrauma, seguindo esquema terapêutico conforme protocolo do serviço. Em seguida, os pacientes eram levados ao centro cirúrgico para lavagem e desbridamento da ferida. A indicação de fixador externo na admissão do paciente foi reservada para os casos em que havia extensa lesão de partes moles e quando o paciente era politraumatizado, necessitando controle de danos. Os pacienRev Bras Ortop. 2012;47(3):310-17


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tes com condições favoráveis de partes moles foram tratados cirurgicamente de entrada. Os outros pacientes foram imobilizados de forma provisória e tratados cirurgicamente em um prazo máximo de 15 dias. Metodologia estatística Para a análise estatística, considerou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney. Técnica operatória O paciente era posicionado em decúbito dorsal e submetido à anestesia plexular. Antibioticoprofilaxia com 1g de cefazolina endovenosa era administrada após o procedimento anestésico. A técnica cirúrgica utilizada é semelhante à técnica descrita por Livani e Belangero(13). Primeiro era realizado o acesso proximal (Figura 1) com cerca de cinco centímetros entre a borda lateral do músculo bíceps braquial (m. braquial) e o tendão do músculo deltoide (m. deltoide). Após a incisão da pele, o bíceps e a veia cefálica eram afastados medialmente e o deltoide, lateralmente. Desta maneira, a diáfise umeral estava exposta. Logo após, era realizado o acesso distal (Figura 1) também com cerca de cinco centímetros sobre a face lateral do tendão do bíceps braquial. Após a incisão da pele, o m. bíceps braquial era afastado medialmente, expondo o m. braquial. O nervo cutâneo lateral do antebraço era afastado medialmente e o m. braquial era dividido ao meio, expondo, assim, a diáfise umeral.

Figura 1 – Acessos proximal e distal. Fonte: Próprio autor. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):310-17

Após a confecção de um túnel extraperiosteal entre as duas incisões com instrumento de divulsão, era escorregada a placa percutaneamente de distal para proximal. As fraturas foram reduzidas com auxílio de radioscopia. Livani e Belangero(13) diferiam na introdução da placa de acordo com o traço de fratura. Em fraturas baixas, a placa era escorregada de distal para proximal. Foram utilizadas placas DCP 4,5mm longas (12 ou 14 furos). A placa era posicionada sobre a superfície anterior do úmero. O número de parafusos utilizados na fixação variava de acordo com a margem de segurança. Esta foi estabelecida em 4,5cm entre o fim do traço de fratura e a tuberosidade menor, no fragmento proximal, ou a fossa do olécrano, no fragmento distal. Adotamos esta medida por se tratar do intervalo ósseo mínimo para utilização de três furos em uma placa DCP 4,5mm. Nas fraturas com traços mais periféricos que apresentavam o espaço limite para margem de segurança, eram usados três parafusos, preenchendo todos os orifícios do segmento próximo à articulação. No segmento maior, eram utilizados dois ou três parafusos intercalados pelo maior número possível de orifícios vazios. As fraturas médio-diafisárias foram fixadas com quatro parafusos, sendo dois proximais e dois distais, deixando o maior número de orifícios vazios intercalando os parafusos. Após a verificação da redução na radioscopia, era testada a estabilidade da síntese com movimentos combinados do cotovelo e do ombro. Finalmente, o tecido celular subcutâneo e a pele eram suturados com Vicryl® 2.0 e Nylon® 3.0, respectivamente. Os pacientes permaneciam internados de 24 a 48 horas recebendo analgesia e esquema antibiótico. Nenhum tipo de imobilização pós-operatória era utilizado e os pacientes eram estimulados a realizar movimentos ativos simples do cotovelo e do ombro, evitando a carga. Os pacientes eram acompanhados por um profissional fisioterapeuta desde o pós-operatório imediato. As reavaliações foram feitas com duas e seis semanas de pós-operatório e, então, a cada seis semanas até a obtenção da consolidação da fratura. Após evidenciada a consolidação, o paciente era liberado para realizar movimentos com carga total e os retornos eram feitos trimestralmente. Os pacientes eram avaliados em relação ao arco de movimento do cotovelo e do ombro, ocorrência de complicações, consolidação da fratura, satisfação com o tratamento e retorno às atividades laborais (Figura 2).


AVALIAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À FIXAÇÃO DE FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO PELA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA – PLACA-PONTE

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Figura 3 – Mecanismo de lesão. Legenda: FAF = Ferimento por arma de fogo. Fonte: Próprio autor.

Figura 2 – Paciente com três meses de pós-operatório demonstrando arco de movimento de 140o na flexão do cotovelo. Fonte: Próprio autor.

RESULTADOS Entre os 17 pacientes avaliados, 16 eram do sexo masculino e um, do feminino, com média de idade de 31,8 anos, variando de 18 a 52 anos. O tempo de seguimento variou de 12 a 48 meses, com tempo médio de 25 meses. Os mecanismos de lesão mais encontrados foram acidentes motociclístico e automobilístico, com cinco (29,4%) e quatro (23,5%) pacientes, respectivamente, seguidos por fratura por projétil de arma de fogo (PAF) em três casos (17,6%) e queda ao solo em dois pacientes (11,8%). As lesões menos frequentes foram agressão, esmagamento e atropelamento, com um paciente (5,9%) cada (Figura 3). Lesões associadas Dos 17 pacientes, nove (52,9%) apresentaram lesões associadas pré-operatórias. A lesão do nervo radial foi a mais comum. Esta esteve presente em três pacientes, representando 33,3% de todas as lesões associadas. Dois destes pacientes eram vítimas de ferimento por arma de fogo (FAF) e apresentaram neuropraxia com resolução espontânea em dois meses. Um paciente havia sofrido queda ao solo e apresentava déficit completo de força e sensibilidade nos miótomos e dermátomos radiais. Intraoperatoriamente, foi verificado adelgaçamento e hematoma no nervo, que se apresentava preso ao foco de fratura. Esse

paciente não recuperou a função radial e foi submetido à transposição tendinosa com cinco meses de pós-operatório. Ao comparar as lesões nervosas (Tabela 1) ao traço fraturário, classificado pelo Grupo AO, observou-se: três pacientes apresentaram fraturas do tipo A3, destes, um (33,3%) apresentou neuropraxia do radial; entre quatro pacientes com fraturas do tipo A3, um (25%) apresentou lesão permanente do nervo radial; um paciente (33,3%), de um total de três que sofreram fratura do tipo B3, apresentava neuropraxia do radial. Um paciente que sofreu acidente automobilístico apresentou lesão esplênica, hepática e fratura escalonada de costelas. Um paciente, vítima de atropelamento, sofreu fratura exposta do úmero e do antebraço (cotovelo flutuante). Ambas foram classificadas como grau IIIB de Gustilo e Anderson. Traumatismo craniencefálico, fratura exposta de polegar, lesão de tendão extensor e luxação acromioclavicular contralateral encerram a lista das lesões associadas com um paciente cada. Classificação As fraturas fechadas representaram uma preponderância discreta (52,9%) no estudo. As fraturas expostas, classificadas por Gustilo e Anderson, figuraram em 47,1% dos pacientes. Dois pacientes (11,8%) apresentaram grau I (GI) de exposição. Apenas um paciente Tabela 1 - Relação entre lesões nervosas pré-operatórias e o tipo da fratura segundo a classificação grupo AO.   Fx N(1) %

A1 1 -

A2 3 1(2) 33,3

A3 4 1 25,0

B1 1 -

B2 4 -

B3 3 1(2) 33,3

C2 1 -

Legenda: Fx = Número de fraturas, N = Número de neuropraxias, % = Percentagem de neuropraxias, (1) Todas as lesões foram do N. Radial(2) Neuropraxias. Fonte: próprio autor. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):310-17


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(5,9%) grau II (GII). Cinco pacientes apresentavam exposição grau III (GIII), sendo quatro deles classificados como GIIIA e GIIIB (Figura 4). De acordo com a classificação do Grupo AO, oito (47%) pacientes apresentavam traço do tipo A (quatro A3, três A2 e um A1). Outros oito (47%) pacientes eram do tipo B (quatro B2, três B3 e um B1). Apenas um paciente apresentou fratura tipo C2 (Figura 5).

Figura 6 – Tempo de consolidação em relação à classificação AO, ao número de parafusos e à classificação de Gustilo e Anderson. Legenda: Fx = número de fraturas, T = tempo consolidação (média em semanas). Fonte: Próprio autor.

Figura 4 – Percentual de fraturas classificadas por Gustilo e Anderson. Fonte: Próprio autor.

Figura 5 – Percentual de fraturas classificadas pelo Sistema AO. Fonte: Próprio autor.

Tempo de consolidação O tempo médio de consolidação foi de 17,5 semanas, variando de sete a 32 semanas (Figura 6). Com relação à classificação do Grupo AO, a única fratura do tipo A1 consolidou em 12 semanas. As fraturas do tipo A2 apresentaram uma média de consolidação de 13 semanas (720). As A3 tiveram uma média de 18,5 semanas (13-21). O único paciente com fratura do tipo B1 teve sua fratura consolidada em 32 semanas. Tratava-se de um paciente com fratura exposta GIIIB que evoluiu com infecção. Entre os quatro pacientes com fraturas do tipo B2, a média do tempo de consolidação foi de 16,2 semanas (12-25). As fraturas do tipo B3 consolidaram em um Rev Bras Ortop. 2012;47(3):310-17

tempo médio de 18,6 semanas (16-24). A única fratura do tipo C2 consolidou em 20 semanas. Com relação à exposição das fraturas, as fraturas fechadas consolidaram em uma média de tempo de 16,2 semanas (7-25). Dentre as fraturas expostas, as de GI consolidaram em uma média de 16 semanas (12-20). A única fratura GII consolidou em 12 semanas. As fraturas de GIII consolidaram em um tempo médio de 21,6 semanas (16-32). Consideradas apenas as fraturas GIIIA, a média cai para 19 semanas (16-24). Isto porque a única fratura GIIIB evoluiu com infecção, requerendo a troca da síntese para fixação externa. Esta fratura consolidou em 32 semanas. Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo de consolidação em relação ao grau de exposição das fraturas (p = 0,606). Pacientes com lesões associadas demonstraram um tempo para consolidação maior do que pacientes com fratura isolada do úmero (Tabela 2). Aqueles que apresentavam lesões associadas tiveram um tempo médio para consolidação de 19,2 semanas (12-32). Já os pacientes com fratura isolada demonstraram um tempo médio de consolidação de 15,6 semanas (7-20). Considerados apenas os pacientes cuja lesão associada era a neuropraxia, a média no tempo de consolidação foi de 18,6 semanas (16-20). Não houve diferença estatisticamente significativa no tempo de consolidação em relação à presença de lesões associadas (p = 0,370). Tabela 2 - Lesões associadas x consolidação. N

T

Var

Sem lesões

8

15,6

7-20

Com lesões

9

19,2

12-32

Com neuropraxia

3

18,6

16-20

p

0,35

Legenda: N = número de pacientes, T = Tempo consolidação (média em semanas), Var = variação, p = valor de p. Fonte: próprio autor.


AVALIAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À FIXAÇÃO DE FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO PELA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA – PLACA-PONTE

Baseando-se no número de parafusos utilizados, as fraturas fixadas com quatro parafusos (Figura 7) somavam sete pacientes e apresentaram tempo médio de consolidação de 15,5 semanas (7-25). Para as duas fraturas fixadas com cinco parafusos, a média foi de 18 semanas (16-20). Entre os oito pacientes fixados com seis parafusos, a média foi de 19,7 semanas (12-32). Complicações Três pacientes (17,6%) apresentaram complicações pós-operatórias. Em relação ao grau de exposição, uma fratura fechada e as fraturas grau I e grau IIIB apresentaram uma complicação cada (Tabela 3). Com relação à classificação AO, o único paciente com fratura B1 apresentou complicação. Um (25%) dos quatro pacientes classificados como B2 e o único paciente classificado como C2 tiveram complicação. Baseado no número de parafusos utilizados na fixação da fratura, um (12,5%) paciente fixado com quatro parafusos apresentou dor e diminuição de ADM. Dois (28,6%) pacientes fixados com seis parafusos complicaram. Um deles teve dor e diminuição de ADM, sendo necessária a retirada do material de síntese e, após o procedimento, o paciente evoluiu com neuropraxia do nervo radial. O outro teve infecção.

Figura 7 – Radiografias de paciente masculino com 39 anos, vítima de acidente motociclístico. Legenda: A = radiografias iniciais demonstrando uma fratura AO12B2. B = fratura no pós-operatório imediato tratada com uma placa longa com dois parafusos proximais e dois distais. C = 12 meses após, a fratura apresentava sinais radiográficos de consolidação. Fonte: Próprio autor.

Tabela 3 - Número de complicações em relação ao grau de exposição da fratura. Exposição I II IIIA IIIB Fechadas Total

N 1(1) 0 0 1(2) 1(3) 3

% 33,3 0,0 0,0 33,3 33,3 100,0

Legenda: N = Número de complicações, % = Percentagem de complicações(1), Dor, dimimuição do arco de movimento (ADM) e, após a retirada do material de síntese evoluiu com neuropraxia radial(2), Infecção(3), Dor e diminuição de ADM. Fonte: próprio autor

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DISCUSSÃO Sabe-se hoje, segundo a literatura, que a fixação das fraturas diafisárias de ossos longos deve ser tratada preferencialmente utilizando-se o princípio da estabilidade relativa, por meio de técnicas minimamente invasivas, proporcionando assim a formação de calo ósseo. A técnica de fixação com placa-ponte visa atingir este objetivo. Sem acessar o foco da fratura, o hematoma fraturário é mantido íntegro juntamente com seu periósteo, sem agressão ao envelope de partes moles, levando teoricamente a uma maior velocidade no tempo de consolidação(13). Este estudo demonstrou que, mesmo em fraturas que apresentavam traço simples e assim possuíam uma indicação tradicional de estabilidade absoluta e compressão interfragmentária, a utilização do método de placa-ponte foi exitosa. Na técnica original descrita por Livani e Belange(13) ro , não se utiliza a radioscopia como auxílio à redução da fratura. A fratura era reduzida seguindo-se o parâmetro do eixo intercondilar do úmero, posicionado perpendicularmente ao eixo do tendão do bíceps a fim de corrigir qualquer desvio rotacional. A fixação era realizada em abdução de 60° para evitar o varo. No atual estudo, observamos que o alinhamento do membro e o contato ósseo, fatores determinantes na consolidação da fratura, foram obtidos com maior facilidade pela utilização da radioscopia. No acompanhamento dos pacientes, observou-se a evolução do calo ósseo e verificou-se que, nessas fraturas de traço simples, a consolidação também ocorreu com formação de calo ósseo, ainda que não tão exuberante quanto o apresentado em fraturas de ossos longos em membros inferiores. Isso talvez ocorra pela correlação com a lei de Wolf, que rege a utilização de forças e cargas no membro para estimular a formação do calo ósseo, o que não ocorre de forma exuberante nos membros superiores. A utilização de placas longas, como disposta no trabalho, propicia uma síntese estável e a disposição dos parafusos, quantidade e localização, gera uma ampla área de trabalho, promovendo uma estabilidade relativa. Por se tratar de técnica de estabilidade relativa, na qual o movimento no foco é necessário para o estímulo do calo ósseo, foi possível verificar que a utilização de dois parafusos distais era suficiente à fixação, sem necessidade de um terceiro parafuso. Por apenas dois motivos, optou-se pela utilização de três parafusos distais, nos casos de fraturas que extrapolavam a margem de segurança, 4,5cm da articulação do cotovelo pelo maior braço Rev Bras Ortop. 2012;47(3):310-17


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de alavanca, e também nos pacientes que apresentavam uma qualidade óssea inferior, mantendo assim a técnica minimamente invasiva. Kobayashi et al(15) apresentam uma opinião contrária, descrevendo que a utilização de três parafusos distais proporciona o retorno precoce do uso do membro; porém, se o uso de três parafusos não for possível, recomenda-se o retorno ao método tradicional de fixação, abandonando-se a técnica minimamente invasiva. Livani e Belangero(13) inicialmente utilizaram três parafusos proximais e distais em seu trabalho. No acompanhamento desses pacientes, notaram que o método não produzia calo exuberante e passaram a utilizar dois parafusos proximais e dois distais. O número de parafusos utilizados neste estudo foi responsável por uma diferente velocidade de consolidação. Os pacientes que utilizaram técnica semelhante à descrita por Livani e Belangero(13) com dois parafusos proximais e dois distais consolidaram mais rápido. Com o aumento do número de parafusos, as fraturas tiveram velocidade de consolidação diminuída gradativamente. O estudo demonstrou que quanto maior o número de parafusos maior o tempo de consolidação. Isto ocorre, principalmente, pela diminuição dos micromovimentos na fratura e pela ciclicidade do material de síntese por conta do aumento de estabilidade causado por esses parafusos. No presente estudo, houve uma tendência à consolidação mais rápida nas fraturas tratadas com apenas quatro parafusos. O posicionamento da placa na face anterior do úmero, sem visualização direta do nervo radial, descrito por Belangero, proporciona um retorno da amplitude de movimento completa do ombro e do cotovelo. Segundo Livani e Belangero(13), além de Pospula e Abu Noor(16), em suas respectivas séries de pacientes tratados com esse método, a amplitude de movimento do ombro foi totalmente restabelecida em todos os pacientes. No entanto, todos estes estudos mostraram que pode haver limitação de ADM de cotovelo em alguns casos. Tal fato corrobora resultados obtidos nesta série, que revelou baixo índice de redução na amplitude de movimento (ADM). Kobayashi et al(15), em seu estudo, justificam que esta limitação se deve ao posicionamento mais distal da placa, bem próximo ao cotovelo. Sugere também que a lesão do músculo braquial pode ser a gênese do problema, porém, sem resultados bem estabelecidos na literatura. Tal resultado ratifica o encontrado nesta pesquisa, pelo fato de a técnica descrita em nenhum momento de sua confecção acessar as articulações, proximal ou distal, respeitando os limites destas e de sua cápsula. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):310-17

Neste estudo, obtivemos uma taxa de consolidação elevada, que ocorreu em um tempo reduzido de evolução pós-operatória, possibilitando ao paciente um retorno amplo da ADM do ombro e também um retorno precoce às atividades pré-trauma, com um índice elevado de satisfação dos pacientes. Assim como foi descrito por Zafar e Porter(17), o estudo apresentou resultados semelhantes, com fraturas da diáfise do úmero ocorrendo por diversas maneiras, fraturas transversas, cominutas e também pelo mecanismo de queda com o membro abduzido, levando assim a fraturas rotineiramente em espiral. Como descrito anteriormente, esta série demonstrou os mesmos resultados de outros autores no que tange às complicações e lesões associadas. Traumas de alta energia podem estar relacionados ao aumento do índice de complicações, assim como ocorreu no estudo de Livani e Belangero(13). Acidentes automobilísticos e ferimentos por arma de fogo são os responsáveis por todas as fraturas apresentadas neste estudo. Este fator leva os autores a pensar que não só a fratura é responsável pela evolução favorável do paciente, mas também o grave comprometimento do envoltório de partes moles, associado a condições clínicas alteradas inerentes ao metabolismo do trauma, que interfere no processo de consolidação e aumenta as chances de complicações. Neste estudo, 50% dos pacientes apresentavam lesões associadas, demonstrando um índice elevado de fraturas graves, resultado semelhante ao do estudo de Livani e Belangero(13), no qual oito pacientes, do total de 15, apresentavam lesões associadas, e o único caso de infecção ocorreu em um politraumatizado descrito acima. Pode-se verificar que as complicações, apesar de dificultarem o tratamento, pouco alteraram o resultado final de consolidação. No estudo realizado por Livani e Belangero(13), um paciente apresentou soltura dos parafusos e também consolidação da fratura. Todos os casos deste estudo apresentaram melhora de suas complicações e evoluíram para consolidação. No caso em que ocorreu infecção, é importante discutir e delimitar bem as causas que levaram ao problema. Este paciente apresentou um cotovelo flutuante referente a um trauma de alta energia com exposição do foco da fratura, classificada em IIIB, segundo Gustilo e Anderson(18). Por isso, houve necessidade de se utilizar um fixador externo na emergência, visando o controle de danos. O paciente também apresentou infecção no foco de fratura associado (fratura em ossos do antebraço) e informou ser tabagista.


AVALIAÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS À FIXAÇÃO DE FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO PELA TÉCNICA MINIMAMENTE INVASIVA – PLACA-PONTE

A neuropraxia do nervo radial é uma das complicações mais comuns da fratura da diáfise do úmero. Em estudo apresentado por Heim et al(19), a neuropraxia é comum no método de fixação com abertura do foco de fratura, sendo também causada pela própria fratura. De acordo com os resultados obtidos neste estudo, sugere-se que o uso inadequado e impreciso de afastadores pode levar a uma lesão do nervo radial. Esta complicação pode ser evitada por meio de uma equipe preparada, com conhecimento rigoroso da anatomia local e treinamento na técnica cirúrgica proposta. Segundo a técnica de Livani e Belangero(13), a divisão do m. braquial é importante para proteger o nervo radial, possibilitando a técnica cirúrgica sem a visualização e a dissecção do mesmo. Vale ainda ressaltar que este músculo tem dupla inervação, sendo o ventre medial inervado pelo nervo musculocutâneo e o lateral pelo nervo radial. Assim, o m. braquial pode ser divido ao meio, em toda a sua extensão, sem a posterior perda de função. Outra causa que não se consegue evitar é a neuropraxia relacionada à fratura ou ao mecanismo de lesão, que neste estudo se confirmou com a presença de três casos com neuropraxia por ferimentos por arma de fogo. É possível imaginar que por ser uma técnica nova, cujos resultados preliminares não são inicialmente conhecidos, ou talvez por medo, este método ainda não foi aceito pela maioria dos cirurgiões. Apesar de tudo, observa-se que a técnica minimamente invasiva, placa-ponte, pode ser realizada de forma rápida e apresenta um resultado estético melhor que a técnica de fixação aberta, com maior aceitação pelo paciente.

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Como dificuldade da técnica, assim como ocorre na maioria das técnicas de placa-ponte, o procedimento de retirada do material de síntese se torna mais complicado. Pode elevar o risco de lesão nervosa e, em alguns casos, é necessária a ampliação do acesso. Como viés deste estudo, destaca-se a não homogeneidade da amostra e também a utilização de apenas dois cirurgiões treinados na técnica em procedimentos cirúrgicos. Outros estudos serão necessários para avaliação de pacientes em diferentes faixas etárias. Pacientes idosos podem apresentar má qualidade óssea, fator biológico desfavorável. Em nosso entendimento, esta desvantagem se torna um fator principal na pior evolução destes pacientes. Os resultados apresentados permitiram que a placa-ponte em nosso serviço fosse utilizada rotineiramente. Ficou assim protocolado que pacientes com fraturas de úmero, não importando o traço da fratura, que apresentam indicação cirúrgica, serão tratados de forma minimamente invasiva, à exceção dos que apresentam os critérios de exclusão elucidados anteriormente.

CONCLUSÃO Os autores acreditam que o manejo da fratura diafisária de úmero, utilizando-se os princípios de fixação biológica por meio de placa-ponte, via abordagem anterior, constitui uma ferramenta útil no cotidiano do ortopedista. Esta técnica demonstrou baixos índices de complicações e morbidade, bons resultados iniciais, com satisfação e reabilitação plena dos pacientes, embora a série seja limitada pela pequena amostra.

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Artigo Original

AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROSCÓPICO DA INSTABILIDADE ANTERIOR TRAUMÁTICA DO OMBRO COM SUTURA DA LESÃO NA MARGEM CRUENTIZADA DA CAVIDADE GLENOIDAL EVALUATION OF THE RESULTS FROM ARTHROSCOPIC SURGICAL TREATMENT FOR TRAUMATIC ANTERIOR SHOULDER INSTABILITY USING SUTURING OF THE LESION AT THE OPENED MARGIN OF THE GLENOID CAVITY Alberto Naoki Miyazaki1, Marcelo Fregoneze2, Pedro Doneux Santos3, Luciana Andrade da Silva3, Guilherme do Val Sella3, Clodoaldo Duarte4, Vinícius Botelho4, Sergio Luiz Checchia5

Resumo

Abstract

Objetivo: Avaliar os resultados clínicos dos pacientes portadores de instabilidade anterior traumática do ombro tratados cirurgicamente por visualização artroscópica, utilizando âncoras bioabsorvíveis e com o uso da técnica de cruentização da margem anterior da cavidade glenoidal para a reparação da lesão de Bankart. Método: Entre março de 2006 e outubro de 2008 foram operados 27 ombros de 27 pacientes com diagnóstico de instabilidade anterior traumática do ombro, com média de idade de 28 anos e número de luxações prévias variando entre dois e 25 episódios. O sexo masculino predominou com 24 (89%) pacientes. O tempo mínimo de seguimento foi de 24 meses, com uma média de 36 meses, e nenhum paciente tinha cirurgia prévia no ombro acometido ou lesão óssea significativa na margem glenoidal. A avaliação clínica pós-operatória foi realizada por meio da escala de Rowe. Para medirmos o grau de amplitude articular pré-operatória e pós-operatória, utilizamos o método descrito pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS). Resultado: Pelos critérios de Rowe, 25 pacientes (93%) obtiveram resultados excelentes e dois (7%) resultados ruins, nenhum paciente apresentou resultado bom ou regular. Vinte e três pacientes estavam satisfeitos com o resultado obtido (85%), retornando às suas atividades sem limitações, e quatro pacientes (15%) tinham algum grau de limitação. Houve recidiva da instabilidade em dois pacientes (7%). Conclusão: O tratamento da instabilidade traumática anterior do ombro por visualização artroscópica com a técnica de cruentização da margem articular anterior da cavidade glenoidal, para reparação da lesão de Bankart, proporcionou excelentes resultados em 93% dos pacientes operados.

Objective: To evaluate the clinical results from patients with traumatic anterior shoulder instability that was treated surgically through arthroscopic viewing, using bioabsorbable anchors and a technique for remove the cartilage of the anterior glenoid´s rim for repairing a Bankart lesion. Method: Between March 2006 and October 2008, 27 shoulders in 27 patients with a diagnosis of traumatic anterior shoulder instability were operated. The patients’ mean age was 28 years and they had had between two and 25 previous episodes of dislocation. The patients were predominantly male (24; 89%). The minimum length of follow-up was 24 months and the mean was 36 months. None of the patients had previously undergone surgery on the affected shoulder or had any significant bone lesion at the glenoid margin. The postoperative clinical assessment was done using the Rowe scale. To measure the preoperative and postoperative joint range of motion, we used the method described by the American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Results: According to the Rowe criteria, 25 patients (93%) achieved excellent results and two (7%) had poor results. None of the patients presented good or fair results. Twenty-three patients were satisfied with the results obtained (85%), and returned to their activities without limitations, while four patients (15%) had some degree of limitation. There was recurrence of instability in two patients (7%). Conclusion: Treatment of traumatic anterior shoulder instability through arthroscopic viewing using a technique for remove the cartilage of the anterior glenoid´s rim for repairing a Bankart lesion, provided excellent results for 93% of the patients operated.

Descritores – Luxação do Ombro/terapia; Luxação de Ombro/ cirurgia; Artroscopia

Keywords – Shoulder Dislocation/therapy; Shoulder Dislocation/surgery; Arthroscopy

1 – Professor Assistente e Chefe do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 2 – Professor Assistente e Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 3 – Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade Ciências de Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 4 – Estagiário do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências de Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 5 – Professor Adjunto, Consultor Acadêmico e Membro do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (DOT-FCMSCSP), Pavilhão “Fernandinho Simonsen”. Diretor: Prof. Dr. Osmar Avanzi – São Paulo, SP, Brasil. Correspondência: R. Dr. Cesário Mota Jr., 112 – Vila Buarque – 01221-020 – São Paulo, SP. E-mail: lucalu@terra.com.br / ombro@ombro.med.br Trabalho recebido para publicação: 12/05/2011, aceito para publicação: 27/07/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):318-24


AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROSCÓPICO DA INSTABILIDADE ANTERIOR TRAUMÁTICA DO OMBRO COM SUTURA DA LESÃO NA MARGEM CRUENTIZADA DA CAVIDADE GLENOIDAL

INTRODUÇÃO A instabilidade pós-traumática anterior do ombro é uma doença ligada à lesão da cápsula articular, seus ligamentos e do lábio glenoidal e, para que seu tratamento seja bem sucedido, é necessária que a abordagem cirúrgica seja flexível o suficiente para lidar com a variedade de lesões encontradas(1). Jakobsen et al(2) verificaram, por meio da artroscopia, que após o primeiro episódio de luxação traumática do ombro há um índice de 93,5% de lesão da cápsula ou lábio glenoidal. Bigliani et al(3), por meio de estudos biomecânicos, descreveram o alongamento dos ligamentos glenoumerais e da cápsula articular do ombro, que ocorrem após luxações repetidas, sendo essas as anormalidades estruturais da cápsula e dos ligamentos do ombro que levam a um padrão recidivante das luxações, e não somente à lesão de Bankart(4). Por muitos anos, o reparo aberto para correção da lesão de Bankart foi considerado a técnica que obtinha os melhores resultados clínicos, mantendo-se resistente à prova do tempo(5). No entanto, este reparo não é isento de complicações, como fratura da margem anterior da cavidade glenoidal, violação do tendão do músculo subescapular e tempo cirúrgico prolongado(6). O advento da artroscopia representou uma melhora do reconhecimento das lesões anatomopatológicas, proporcionando melhor entendimento da etiologia da instabilidade anterior do ombro(7). Johnson(8) foi o primeiro a propor uma técnica por visualização artroscópica para o tratamento da instabilidade anterior do ombro, com a utilização de grampos metálicos, encontrou uma taxa de recidiva de 21%. Morgan e Bodenstab(9), em 1988, introduziram a técnica de sutura transglenoidal por visualização artroscópica para o reparo da lesão de Bankart. Em 1991, Wolf(10) introduziu a técnica de reparo com o uso de âncoras. Trabalhos subsequentes utilizando esta técnica mostraram resultados encorajadores, com índices de recidiva da instabilidade que variam de 8 a 12%(1,11-14 ). Em trabalho prospectivo e randomizado, Moore descreveu um índice de falha semelhante para o tratamento da instabilidade anterior do ombro com técnica por via aberta ou artroscópica(15). Em recente meta-análise, Hobby et al(16) encontraram resultados semelhantes com uma frequência de falha média de 8,9%, não encontrando diferença estatisticamente significativa no índice de falha entre a técnica cirúrgica, com sutura da lesão usando âncoras, por via aberta ou artroscópica. As técnicas tradicionais preconizam a sutura da cápsula e do lábio glenoidal no colo da escápula, que tem sido colocado por trabalhos recentes como uma

319

técnica que proporciona piores resultados, devendo ser evitada(17), ou sobre a cartilagem da margem anterior da cavidade glenoidal(10) (Figura 1), o que acreditamos dificultar a cicatrização, por não existir superfície óssea cruentizada para o contato com as estruturas capsuloligamentares. Burkhart et al(18) descreveram uma técnica de reparação desta lesão preparando 2 a 3mm da margem anterior da cavidade glenoidal, usando uma cureta ou uma lâmina de shaver para a remoção da cartilagem, propiciando adequada superfície cruenta para uma boa cicatrização (Figuras 2 e 3). Este trabalho visa avaliar os resultados clínicos dos pacientes portadores de instabilidade anterior traumática do ombro tratados cirurgicamente por visualização artroscópica, utilizando âncoras bioabsorvíveis com o uso da técnica descrita por Burkhart para a reparação da lesão de Bankart(18).

Figura 1 – Visão pelo portal posterior do ombro direito em posição de cadeira de praia. L – lábio glenoidal. A) Âncora fixada na margem cartilaginosa da cavidade glenoidal (seta). B) Lesão de Bankart reparada sobre a cartilagem glenoidal (seta). Rev Bras Ortop. 2012;47(3):318-24


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Figura 2 – Cruentização da margem articular anterior da cavidade glenoidal com uso de cureta. L – lábio glenoidal. A) Margem articular cruentizada visualizada pelo portal posterior (seta). B) Margem articular cruentizada visualizada pelo portal anterossuperior (seta).

Figura 3 – Após a cruentização da margem articular é realizada a fixação da lesão de Bankart. L – lábio glenoidal. A) Margem articular cruentizada visualizada pelo portal anterossuperior (seta). B) Âncora fixada dentro da margem articular cruentizada visualizada pelo portal posterior (seta). C) Fio da âncora passado através do tecido capsuloligamentar visualizado pelo portal posterior (seta). D) Reparação da lesão de Bankart na margem articular cruentizada visualizada pelo portal posterior (seta). Rev Bras Ortop. 2012;47(3):318-24


AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROSCÓPICO DA INSTABILIDADE ANTERIOR TRAUMÁTICA DO OMBRO COM SUTURA DA LESÃO NA MARGEM CRUENTIZADA DA CAVIDADE GLENOIDAL

MATERIAIS E MÉTODOS Entre março de 2006 e outubro de 2008 foram operados pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 27 ombros de 27 pacientes com diagnóstico de instabilidade anterior traumática do ombro. Dos 27 pacientes avaliados, 24 (89%) eram do sexo masculino e três (11%) eram do sexo feminino; a idade variou de 17 a 49 anos, com média de 28 anos. O lado dominante foi acometido em 21 (78%) pacientes. O tempo entre o primeiro episódio de luxação e o ato cirúrgico variou de um a 360 meses, com média de 67 meses. O número de luxações prévias variou de dois a 25 episódios, com média de sete episódios. O tempo de seguimento pós-operatório variou de 24 a 51 meses, com média de 36 meses. Dezoito pacientes (69%) eram praticantes de alguma atividade física regularmente. Como critérios de inclusão, estabelecemos: pelo menos dois episódios de luxação anterior traumática do ombro, 24 meses de seguimento pós-operatório e realização de procedimento cirúrgico com visualização artroscópica pela técnica descrita anteriormente. Como critérios de exclusão: instabilidade de etiologia atraumática, pacientes epilépticos descontrolados, seguimento menor que dois anos, cirurgia prévia no ombro avaliado, lesão óssea na margem anterior da cavidade glenoidal maior que 20% e sinais de frouxidão capsuloligamentar. Todos os pacientes apresentavam sinais de apreensão anterior com o ombro em 90 graus de abdução e rotação externa no exame clínico no pré-operatório. Foram realizados exames de imagem (radiografias, ressonância ou artrorressonância magnética) para visualização da lesão de Bankart e avaliação de possível deficiência óssea significativa da margem anterior da cavidade glenoidal, que não foi evidente em nenhum caso. O procedimento cirúrgico por visualização artroscópica foi realizado mediante bloqueio regional e anestesia geral, com o paciente em decúbito lateral, sob tração, ou em posição de cadeira de praia, a depender da suspeita de existência de lesão posterior do lábio glenoidal com necessidade de reparo. Foi realizado um inventário da cavidade articular para identificação da lesão labial anteroinferior e diagnóstico de alguma outra lesão associada, o que foi verificado em 11 de nossos pacientes; duas lesões capsuloligamentares posteriores, um corpo livre intra-articular, seis lesões SLAP, sendo quatro do tipo II, uma do tipo III e uma do tipo V, um encondroma

321

da cabeça do úmero e uma fratura articular da margem anterior da cavidade glenoidal com pequeno fragmento ósseo (Tabela 1). Foi completada a desinserção do lábio junto à borda anterior da cavidade glenoidal, com o intuito de facilitar sua mobilização, e então cruentizado 2 a 3mm da margem anterior da cavidade glenoidal usando uma cureta ou uma lâmina de shaver para a remoção da cartilagem, para posterior sutura da lesão (Figura 4). A fixação do complexo labioligamentar da articulação do ombro foi realizada com a utilização de duas a cinco âncoras bioabsorvíveis com fios inabsorvíveis, com média de três âncoras. Associados à reparação da lesão de Bankart, foram realizados outros procedimentos, como: plicatura capsular (três casos – 11%), reparação de lesão labioligamentar posterior (dois casos – 8%), retirada de corpo livre intra-articular (um caso – 3%), reparação das lesões SLAP (seis casos – 22%), fechamento do intervalo dos rotadores (seis casos – 22%) e tenotomia com tenodese da cabeça longa do bíceps (um caso – 3%) (Tabela 2). Tabela 1 – Lesões associadas à lesão de Bankart. Achados intraoperatórios

Casos

Lesão capsuloligamentar posterior

2

Corpo livre intra-articular

1

Lesão “SLAP”

6

Encondroma da cabeça do úmero

1

Fratura da margem anteroinferior da cavidade glenoidal

1

Total

11

Fonte: Arquivos médicos da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Legenda: Lesão “SLAP” – lesão do lábio superior de anterior a posterior.

Figura 4 – Confecção do leito ósseo e reinserção capsuloligamentar na margem anterior da cavidade glenoidal: (A) Cruentização da margem anterior da cavidade glenoidal. (B) Margem articular anterior cruentizada. (C) Reparação da lesão de Bankart. (D) Visão axial pós-reparação da lesão de Bankart com confecção do leito ósseo. (E) Sem confecção de leito ósseo. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):318-24


322 Tabela 2 – Procedimentos associados ao reparo da lesão de Bankart. Procedimentos

Casos

Plicatura capsular

3

Reparação de lesão capsuloligamentar posterior

2

Retirada de corpo livre intra-articular

1

Reparação de lesão “SLAP”

6

Fechamento do intervalo dos rotadores

6

Tenotomia e tenodese da cabeça longa do bíceps

1

Total

19

Fonte: Arquivos médicos da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Legenda: Lesão “SLAP” – lesão do lábio superior de anterior a posterior.

No período pós-operatório, os pacientes utilizaram tipoia por seis semanas, com movimentos pendulares e rotação externa passiva do membro até neutro e, após esse período, movimentação ativa, iniciando exercícios de fortalecimento muscular após três meses. A avaliação clínica pós-operatória foi realizada por meio da escala de Rowe(5). Para medirmos o grau de amplitude articular pré-operatória e pós-operatória, utilizamos o método descrito pela Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS)(19).

Para o cálculo de intervalos de confiança e testes de hipótese para proporção não foram utilizadas as aproximações pela distribuição normal, uma vez que as amostras são muito pequenas e tais aproximações poderiam não ser válidas, utilizou-se então o cálculo por meio das estimativas de verossimilhança. O nível de significância adotado foi igual a 0,05; portanto, rejeitou-se as hipóteses cujo nível descritivo (valor-P) foi inferior a 0,05.

RESULTADOS Com tempo de seguimento pós-operatório mínimo de 24 e máximo de 51 meses (média de 36 meses) segundo o critério de Rowe, a média apresentada foi de 95 pontos (50-100), sendo 25 pacientes (93%) com resultado excelente e dois (7%) com resultado ruim, nenhum paciente apresentou resultado bom ou regular (Tabela 3). Houve uma melhora do arco de movimento com relação ao período pré-operatório de sete graus de elevação, 10 graus de rotação lateral e um nível vertebral de rota-

Tabela 3 – Pacientes operados pela técnica de cruentização da margem glenoidal anterior. Caso

Sexo

Idade

Episódios

Mob pré-op.

Apreensão

Mob pós-op.

Rowe

Seguimento (meses)

1

M

28

10

150/60/T5

S

140/30/T8

100

51

2

M

20

3

150/60/T7

S

160/60/T8

80

50

3

M

33

10

140/60/T10

S

150/60/T8

100

46

4

M

28

2

140/45/T5

S

140/60/T8

95

44

5

M

24

20

150/60/T7

S

160/75/T8

100

44

6

M

32

2

160/70/T8

S

160/75/T7

100

38

7

M

36

25

150/70/T5

S

170/50/T6

100

40

8

M

23

5

170/60/T5

S

170/75/T7

100

40

9

M

22

10

160/70/T12

S

160/80/T6

100

40

10

M

24

4

170/60/T5

S

170/80/T6

100

38

11

M

26

3

150/70/T10

S

160/70/T8

100

37

12

M

31

3

150/60/T10

S

170/70/T8

100

37

13

M

18

2

150/60/T3

S

160/70/T5

100

24

14

M

28

12

170/60/T5

S

160/70/T5

100

28

15

M

38

8

170/60/T5

S

160/80/T6

100

28

16

M

17

2

150/60/T5

S

150/60/T8

100

27

17

M

26

9

145/50/T7

S

160/60/T7

45

49

18

M

23

15

170/70/T7

S

160/40/T12

100

37

19

M

30

15

160/30/T10

S

170/80/T8

100

35

20

M

49

6

150/55/T10

S

130/40/T7

100

24

21

M

38

8

110/20/L3

S

120/40/T8

80

24

22

F

29

10

160/60/T9

S

170/80/T10

40

24

23

M

45

 8

160/60/T6

S

170/60/T5

100

24

24

M

17

3

150/40/T7

S

160/80/T7

100

40

25

F

17

3

140/40/T9

S

160/80/T7

100

36

26

F

28

3

140/50/T8

S

160/80/T7

100

25

27

F

22

3

160/60/T7

S

160/70/T7

100

25

Fonte: Arquivos médicos da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Legenda: M – masculino; F – feminino; Mob pré-op, – mobilidade pré-operatória; Mob pós-op. – mobilidade pós-operatória. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):318-24


AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DO TRATAMENTO CIRÚRGICO ARTROSCÓPICO DA INSTABILIDADE ANTERIOR TRAUMÁTICA DO OMBRO COM SUTURA DA LESÃO NA MARGEM CRUENTIZADA DA CAVIDADE GLENOIDAL

ção medial. As médias de mobilidade pós-operatória foram de 158 graus de elevação (120-170 graus), 66 graus de rotação lateral (30-80 graus) e T8 de rotação medial (T5-T12). Vinte e três pacientes estavam satisfeitos com o resultado obtido (85%), retornando às suas atividades sem limitações, e quatro pacientes (15%) tinham algum grau de limitação. Dois pacientes tiveram recidiva da instabilidade (casos 17 e 22), um paciente após trauma esportivo e uma atleta profissional de luta greco-romana, durante competição após 24 meses da cirurgia. Dois pacientes mantiveram queixa de dor no ombro (casos 2 e 21), um durante a prática de exercício físico intenso e outro manteve dor em repouso e limitação de mobilidade.

DISCUSSÃO O procedimento padrão para tratamento da instabilidade pós-traumática anterior do ombro é a reparação da lesão de Bankart reinserindo o lábio anteroinferior na margem anterior da cavidade glenoidal ou no colo da escápula(10). Trabalhos mais recentes têm condenado a sutura da lesão no colo da escápula, preconizando a sutura na margem da cavidade glenoidal com 2 a 3mm na margem interna anterior da cavidade glenoidal, acreditando que a barreira criada pela reinserção labral e capsular possa ajudar na estabilização do ombro, funcionando como uma barreira mecânica(17). Burkhart et al(18) descreveram uma técnica de cruentização da margem anterior articular da cavidade glenoidal expondo o osso subcondral, e fixação capsuloligamentar com o uso de âncoras bioabsorvíveis neste leito, por acreditarem em uma melhor cicatrização da lesão. Nós também compartilhamos desta opinião, pois a cicatrização sobre a cartilagem articular pode ser um dos motivos contribuintes para a recidiva das luxações. Estudos recentes têm demonstrado que o resultado do tratamento por visualização artroscópica são comparáveis aos encontrados por via aberta, com as vantagens de oferecer um melhor conforto pós-operatório ao paciente, a possibilidade de um inventário da cavidade articular em busca de diagnóstico e tratamento de lesões associadas(15,16,20), o que foi fato frequente em nosso trabalho. Mohtadi et al(21), após revisão da literatura, demonstraram um taxa de recidiva de 10% com o uso de âncoras por visualização artroscópica. Barber et al(22) relataram

323

recidiva de 7% com a utilização de âncoras bioabsorvíveis em 57 pacientes, Hobby et al(16), após meta-análise, descreveram uma taxa de recidiva média de 8,9%. Em nosso meio, Godinho et al(12) mostraram o resultado do tratamento cirúrgico por via artroscópica após dois anos de seguimento com índice de recidiva de 8,9%. Obtivemos índice de recidiva de 7% após dois anos de seguimento, o que pode ser comparado aos melhores índices encontrados na literatura. Dos nossos pacientes que tiveram recidiva da instabilidade, uma paciente era atleta profissional de luta greco-romana, que vinha lutando sem sintomatologia de instabilidade do ombro, e apresentou novo episódio de luxação traumática durante uma competição após dois anos de seguimento pós-operatório. Conforme revisão de literatura, observamos um maior índice de recidiva para atletas praticantes de esportes de contato, como o caso acima, podendo a taxa de recidiva variar de 15% a 25%(23). No índice descrito por Boileau, pacientes jovens com esse nível de prática esportiva têm uma melhora dos resultados quando o tratamento é feito por via aberta(24), o que nos leva a repensar a indicação do tratamento por via artroscópica para pacientes com esse perfil. O outro paciente que teve recidiva da instabilidade apresentou episódio de luxação após um ano e meio de seguimento, também de etiologia traumática. Dois pacientes permaneceram com queixa de dor no ombro operado: um caso com queixa de dor durante a prática de atividade física intensa e outro de dor mesmo em repouso. Os dois casos estão em investigação diagnóstica, sem uma definição até o momento, pois não apresentam sinais de instabilidades ao exame físico ou qualquer alteração sugestiva de lesões articulares na ressonância magnética que justifiquem a dor. Houve uma melhora do arco de movimento com relação ao pré-operatório, sem significância estatística, de sete graus de elevação, 10 graus de rotação lateral e um nível vertebral de rotação medial, diferente dos resultados apresentados por Mazzocca et al(23) que demonstram uma leve diminuição da rotação lateral no pós-operatório de atletas de contato. Conforme a escala de Rowe, observamos que Fabbriciani et al(20) obtiveram uma pontuação média de 91 pontos para os casos de instabilidade tratados por visualização artroscópica, Barber et al(22) encontraram média de 93 pontos, com variação de 40 a 100 pontos, Kim et al(11) obtiveram 95% de resultados satisfatórios. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):318-24


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No nosso meio, Godinho et al(12) obtiveram uma média de 92 pontos, com variação de 25 a 100 pontos. Assim, a média dos resultados apresentados por nossos pacientes foi de 95 pontos, variando de 45 a 100 pontos, comparável aos melhores resultados encontrados na literatura, com 93% de resultados excelentes e 7% de resultados ruins.

CONCLUSÃO O tratamento da instabilidade traumática anterior do ombro por visualização artroscópica com a técnica de cruentização da margem articular anterior da cavidade glenoidal, para reparação da lesão de Bankart, proporcionou excelentes resultados em 93% dos pacientes operados.

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ARTIGO ORIGINAL

TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA RIGIDEZ PÓS-TRAUMÁTICA DO COTOVELO ARTHROSCOPIC TREATMENT OF POST-TRAUMATIC ELBOW STIFFNESS Jose Carlos Garcia Júnior1, Jose Luis Amim Zabeu2, Ivaldo Angelo Cintra Junior3, Carlos Augusto Mattos4, Jesely Pereira Myrrha5

Resumo

Abstract

Objetivo: Avaliar pacientes submetidos à artroscopia para liberação do cotovelo rígido, discutindo a técnica, possíveis dificuldades e riscos. Métodos: Foram realizadas 24 artroscopias de cotovelos. Todos os pacientes foram avaliados usando goniometria pré e seis meses pós-cirurgia e pontuados com o escore de cotovelo Mayo. Resultados: Operados 15 homens e nove mulheres, 14 cotovelos direitos e 10 esquerdos, média de idade de 34,58 anos e de tempo de seguimento de 38,41 meses. A média do ganho do arco de movimento foi de 43,3º e MES de 85,4. Conclusão: A liberação artroscópica pode viabilizar melhor visualização e aumento das opções de mudança de estratégia durante a cirurgia, diminuição do trauma cirúrgico e possibilidade de reabilitação precoce, podendo atingir resultados similares ou melhores que os da cirurgia aberta. Contra a artroscopia há a grande curva de aprendizado e o maior custo do procedimento. Ambas as técnicas relatam complicações neurovasculares. Para evitar tais problemas, o protocolo para realização dos portais deve ser rigorosamente seguido. A liberação artroscópica mostrou ser opção segura e eficaz no ganho da ADM no cotovelo rígido pós-traumático.

To evaluate patients undergoing arthroscopic release of a stiff elbow, with discussion of the technique, possible difficulties and risks. Methods: Twenty-four elbow arthroscopy procedures were performed. All the patients were evaluated using goniometry before the operation and six months afterwards and were rated using the Mayo elbow performance score (MEPS). Results: Fifteen men and nine women underwent surgery (14 right elbows and ten left elbows). Their mean age was 34.58 years and length of follow-up, 38.41 months. Their mean gain of range of motion was 43.3° and of MEPS, 85.4. Conclusion: Arthroscopic liberation might enable better intrarticular visualization and enhance options to change strategy during surgery, reduction of surgical trauma and possibility of early rehabilitation, and this technique can reach similar or better results than open surgery. Disadvantages of arthroscopy are lack of ability of surgeons and higher cost of procedure. Both techniques report neurovascular complications, to avoid such problems the arthroscopic portals protocols must be rigorously followed. Arthroscopic release of the stiff elbow can enable range of motion gain, and also promotes high level of satisfaction by the decrease of pain and good cosmetic appearance. Some cases might demand adjuvant treatments. When correctly indicated, arthroscopy may be a safe surgical option with satisfactory outcomes.

Descritores - Cotovelo/lesões; Contratura/cirurgia; Artroscopia; Articulação do Cotovelo/lesões

Keywords - Elbow/injuries; Contracture/surgery; Arthroscopy; Elbow Joint/injuries

Introdução A rigidez pós-traumática do cotovelo é uma condição reconhecidamente comum e de difícil manejo, mas que pode interferir nas atividades do paciente e na sua quali-

dade de vida(1). A etiologia da rigidez pós-traumática pode ser multifatorial, sendo, dentre outras causas, a degeneração articular, a ossificação heterotópica, incongruência articular pós-fraturas e contratura de partes moles(2).

1 – Cirurgião de Ombro e Cotovelo do Núcleo Avançado de Estudos em Ortopedia e Neurocirurgia – São Paulo, SP, Brasil. 2 – Coordenador do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro – PUC Campinas, SP, Brasil. 3 – Residente do 3º ano de Ortopedia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – Campinas, SP, Brasil. 4 – Médico do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – Campinas, SP, Brasil. 5 – Fisioterapeuta do Núcleo Avançado de Estudos em Ortopedia e Neurocirurgia – São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – Campinas, SP Correspondência: Avenida Macuco, 726, cj. 1.606 – 04523-001 – São Paulo, SP. E-mail: josecarlos@especialistadoombro.com.br Trabalho recebido para publicação: 22/07/2011, aceito para publicação: 19/08/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):325-29


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Muitos procedimentos cirúrgicos abertos têm sido usados para tratar a contratura pós-traumática do cotovelo(3-9); entretanto, a via cirúrgica pode causar dano adicional às partes moles e aumentar o risco de recorrência da contratura, assim como dificuldade para realizar fisioterapia precoce devido à dor(10). As técnicas abertas podem também ser restritivas quanto à visualização para a exploração adequadas de todas estruturas envolvidas na rigidez do cotovelo(10). A liberação artroscópica pode viabilizar melhor visualização e aumento das possibilidades de mudança da estratégia durante o ato cirúrgico, diminuição do trauma cirúrgico e possibilidade de iniciar reabilitação precoce(10). Mesmo em casos nos quais a aponeurotomia do braquial e alongamentos musculotendíneos são necessários, a artroscopia prévia pode diminuir a área de diérese na cirurgia aberta. Alguns estudos têm apresentado tanto a técnica cirúrgica quanto as possíveis complicações causadas por esse procedimento(11-18). Este estudo teve como objetivo avaliar pacientes submetidos à artroscopia para liberação do cotovelo, mostrar a técnica cirúrgica e discutir a técnica, possíveis dificuldades e riscos.

essa pinça para a região da cabeça radial (pode-se sentir quando ela transpassa a cápsula). Geralmente, há saída de soro quando se retira o Kelly. É introduzido por esse portal o artroscópio com óptica de 4mm. A bomba de infusão deve ser regulada para pressão entre 30-40mmHg e fluxo entre 50% e máximo. O portal lateral fica volar à articulação radiocapitular, sua determinação pode ser confirmada com uma agulha e sua visão intra-articular, ou mirando a luz da óptica de dentro da articulação e indo em sua direção com a agulha de fora para dentro. Algumas vezes, as aderências podem causar dificuldades para a visualização e a experiência do cirurgião com o método pode ser decisiva. É introduzido shaver de 4mm sem aspirador pelo portal lateral e a cápsula anterior é retirada cuidadosamente com uso do shaver (Figuras 1 e 2) e do basket. A óptica e o shaver são trocados de portal para terminar a capsulectomia medial e visualizar também o coronoide (Figura 3). Caso o coronoide ou a cabeça radial ofereçam bloqueios ósseos, o shaver ósseo pode ser usado para as devidas correções (Figuras 4 e 5).

Materiais e métodos De fevereiro de 2004 a julho de 2010, foram realizadas 34 cirurgias em pacientes com rigidez pós-traumática do cotovelo por via artroscópica. Dessas cirurgias, 10 foram excluídas do estudo por não preencherem os critérios de inclusão, por perda de dados ou dados insuficientes. Os critérios de inclusão foram: pacientes seguidos pelo menos até seis meses após a cirurgia, ângulo fora do padrão funcional de 30º a 130º, pacientes com tratamento prévio inferior a seis meses, pacientes sem deficiência mental ou incapaz, pacientes sem rigidez secundária à osteoartrose primária, queimaduras e miosite ossificante. Técnica cirúrgica O paciente é submetido à anestesia geral e posicionado em decúbito ventral com apoio para o cotovelo posicionado de forma proximal a fim de se evitar compressão da cápsula anterior. Após a assepsia, é passado cuidadosamente garrote estéril tipo elástico. É infundido o máximo de soro intra-articular possível até o limite de 10ml. O portal medial é feito com bisturi lâmina 15 através de diérese apenas das camadas da derme 1cm proximal e 1cm volar (anterior) ao epicôndilo medial. Após isso, faz-se uma divulsão romba com pinça Kelly reto até alcançar a face lateral do úmero, então direciona-se Rev Bras Ortop. 2012;47(3):325-29

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Figura 1 – 1) Cápsula anterior.

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Figura 2 – 1) Cápsula anterior liberada. 2) Capítulo.


TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA RIGIDEZ PÓS-TRAUMÁTICA DO COTOVELO

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Figura 3 – 1) Coronoide. 2) Tróclea.

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olecranoplastia (Figura 7) ou alargamento da fossa com shaver ósseo (Figura 8) por esse portal. O bloqueio ósseo posterior é testado pela flexoextensão do cotovelo com o artroscópio no portal posterior central. Após o término, os portais devem ser suturados com um ponto, apenas o portal lateral deve ser suturado com dois pontos devido à grande proximidade da pele e da articulação, evitando assim fístulas.

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1 Figura 6 – 1) Cápsula posterior. 2) Olécrano.

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Figura 4 – 1) Coronoide após plastia.

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Figura 7 – 1) Olécrano.

Figura 5 – 1) Rádio após exérese artroscópica. 2) Capítulo.

O portal posterior central fica 2 a 3cm na linha média dorsal do braço, transtriceptal até a cápsula articular posterior. Por esse portal é introduzida a óptica e se tem visão da fossa do olécrano e do olécrano. Posterolateralmente ao olécrano é feito outro portal, pelo qual é introduzido o shaver, é feita capsulectomia com shaver de partes moles e basket (Figura 6) e se necessário

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Figura 8 – 1) Fossa do olécrano. 2) Olécrano. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):325-29


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Manejo após a liberação artroscópica Seria ideal a movimentação passiva contínua (CPM) com bloqueio de plexo contínuo nos três primeiros dias; entretanto, esse protocolo anestésico e muitas vezes a própria CPM têm sido inviáveis no Brasil. Deixamos o cotovelo na posição em que o ganho era requerido (geralmente extensão) com uma órtese. Essa órtese deveria ser usada por, pelo menos, seis semanas, devendo ser retirada durante o dia para movimentação quatro ou seis vezes, com duração média de uma hora e, então, recolocada. A fisioterapia deveria ser iniciada o mais breve possível, não devendo demorar mais que uma semana, e deveria ser feita por seis meses. Medidas analgésicas e de controle de edema deveriam acompanhar o ganho de arco de movimento (ADM) no limite da dor. Após seis meses, os pacientes foram avaliados com o Mayo Elbow Score e com goniometria analógica e manual padronizada de cinco a cinco graus.

Resultados De fevereiro de 2004 a julho de 2010, foram realizadas 34 cirurgias em cotovelos de pacientes com rigidez pós-traumática do cotovelo. Em oito casos foram perdidos dados, contato do paciente ou abandono do tratamento antes de o paciente ter seis meses de pós-cirúrgico. Todos esses foram retirados do trabalho, além de dois pacientes que apresentavam perda menor que 30 graus para flexoextensão. O primeiro paciente apresentou perda de pronossupinação por aderências com perda de extensão de 20º e o outro considerava seu flexo de 20º do cotovelo esteticamente inaceitável para seu trabalho como modelo. O cotovelo de dois pacientes foi operado duas vezes, o primeiro teve ganho de 45º na primeira cirurgia, que evoluiu com dor devido ao impacto radiocapitular secundário à deformidade da cabeça radial. Na segunda cirurgia foi feita retirada artroscópica da cabeça radial e liberada novamente cápsula anterior com ganho de mais 35º. O segundo paciente teve ganho de 40º na primeira cirurgia e de 30º na segunda. Foram avaliadas 24 cirurgias em 15 homens e nove mulheres, 14 do lado direito e 10 do lado esquerdo. A média de idade foi de 34,58 (18 a 62) anos e a média de tempo de seguimento foi de 38,41 (65 a 11) meses. A média do ganho de arco ADM foi de 43,3º (10 a 90), a média do Mayo Elbow Score foi de 85,4 (25 a 100). Em oito casos foi realizada exérese da cabeça Rev Bras Ortop. 2012;47(3):325-29

radial; em 23, olecranoplastia; e em seis, coronoideplastia. Exérese de corpos livres foi realizada em três casos. Um dos pacientes evoluiu com ossificação heterotópica, apresentava grandes ganhos no início (cerca de 70º) mas perdeu para apenas 10º em um período de seis meses. Houve um caso de fístula articular, a qual foi ressuturada após cruentização das bordas com dois pontos simples. Um paciente com banda de tensão prévia no olécrano apresentou fratura durante a liberação, pois a banda de tensão foi retirada antes da liberação. Nesse paciente foi refeita a banda de tensão e seu ganho foi menor que o esperado porque a fisioterapia teve que ser menos intensa no início. Este fato deve ser citado para lembrar que não se deve retirar a síntese antes da liberação. Dois pacientes apresentavam anteriorização prévia do nervo ulnar, nesses casos foi feita uma minivia de 2cm e separado o nervo ulnar, visto que o portal medial vai exatamente sobre o nervo anteriorizado. Não houve complicações neurovasculares em nossa série de liberação; entretanto, em um paciente com epicondilite lateral tratado artroscopicamente houve paralisia transitória do nervo interósseo posterior. No caso em que obtivemos o menor ganho da série (10º), a contratura musculotendinosa foi impeditiva ao ganho de ADM com procedimentos ósseos e liberação capsuloligamentar; entretanto, a paciente negou-se a qualquer procedimento aberto concomitante antes da cirurgia. Em dois pacientes foi possível visualizar o nervo ulnar artroscopicamente (Figura 9).

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Figura 9 – 1) Olécrano. 2) Ligamento colateral medial. 3) Nervo ulnar.


TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA RIGIDEZ PÓS-TRAUMÁTICA DO COTOVELO

Discussão A liberação do cotovelo rígido é um tratamento bem estabelecido e com ganho de ADM que na maior parte dos casos leva o paciente a resultados funcionais(3-9). O tratamento artroscópico do cotovelo rígido segue os mesmos passos da cirurgia aberta, sendo a via escolhida a única diferença; portanto, é esperado que a artroscopia apresente resultados similares e, em alguns casos, melhores devido à menor agressão às partes moles, além do aspecto mais cosmético do procedimento(10,11,13,15,17). Contra a decisão pela artroscopia há a grande curva de aprendizado e o custo mais elevado do procedimento. Deve-se ressaltar que em poucos casos há necessidade de alongamentos musculotendíneos, e nessa situação a artroscopia não oferece bons resultados, a não ser que seja combinado o alongamento tendinoso por uma minivia. Em nossa série, apenas um paciente se beneficiaria desse alongamento, mas negou-se a outro procedimento que não o artroscópico. Tanto na cirurgia aberta como na artroscópica são relatadas complicações neurovasculares(10,12,14). A fim

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de evitar tais problemas, o protocolo para a realização dos portais deve ser rigorosamente seguido. Em nossa série, não observamos essas complicações. Deve-se também ter muito cuidado com o manejo do shaver, sendo desaconselhável o uso da aspiração(10). Em nossa experiência, deixamos que apenas a força do fluxo da bomba agisse na circulação de líquido pela peça de mão. Outros cuidados importantes são o correto fechamento do portal lateral, para que fístulas sejam evitadas, e fazer qualquer retirada de material de síntese apenas após a liberação do cotovelo. Mesmo com nossos bons resultados, ensaios clínicos randomizados com maior casuística comparando cirurgia aberta com artroscópia podem futuramente dar mais dados do benefício dessa técnica cirúrgica.

Conclusão A liberação artroscópica é opção aparentemente eficaz e segura para o ganho de arco de movimento do cotovelo rígido pós-traumático.

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ARTIGO ORIGINAL

RESULTADOS DO REPARO ARTROSCÓPICO DAS ROTURAS ISOLADAS DO TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR results from ARTHROSCOPIC REpair OF ISOLATED tears OF the Subscapularis tendon Glaydson Gomes Godinho1, Flávio de Oliveira França2, José Márcio Alves Freita3, Flávio Márcio Lago Santos4, Ricardo Barreto Monteiro dos Santos5, Thiago Martins Taglietti5, Carlos Leonidas Escobar Guevara5

Resumo

Abstract

Objetivo: Avaliar os resultados funcionais, clínicos e identificar fatores prognósticos nos pacientes operados com rotura isolada do tendão subescapular por via artroscópica Métodos: Entre janeiro de 2003 a maio de 2009, identificamos 18 ombros com roturas-desinserções isoladas, completas ou de pelo menos um terço do tendão subescapular submetidos ao reparo artroscópico. Resultados: Três ombros (17%) apresentaram lesão do 1/3 superior do subescapular; nove ombros (50%), 2/3 superiores e desinserção completa em seis ombros (33%). Ao comparar-se a amplitude de rotação lateral do membro acometido no momento pré-operatório e no momento da reavaliação, não houve diferença estatística (p = 0,091). Houve o acometimento do TCLB em 11 ombros, 61%. De acordo com a validação do escore de Constant, obtivemos 83% de resultados excelentes e bons e 17%, razoáveis. Três pacientes no momento da reavaliação apresentaram ressonância magnética com re-rotura. A acromioplastia foi realizada em 10 casos. Não foi observada influência estatística deste procedimento nos resultados, p = 0,57. Conclusões: Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à rotação lateral pré-operatória comparando-se o lado acometido com o contralateral. Não houve perda significativa da rotação lateral pós-operatória. O TCLB pode apresentar-se normal nas desinserções do tendão do subescapular. A acromioplastia não influenciou os resultados. O índice de re-rotura do reparo artroscópico do tendão do subescapular foi de 16,6%.

Objective: To evaluate the functional and clinical outcomes and identify prognostic factors in patients undergoing arthroscopic repair of isolated tears of the subscapularis tendon tear. Methods: Between January 2003 and May 2009, we identified 18 shoulders with isolated tears or deinsertions that were complete or affected at least one third of the subscapularis tendon and underwent arthroscopic repair. Results: Three shoulders (17%) showed lesions in the upper third of the subscapularis; nine shoulders (50%) showed lesions in the upper two thirds; and six shoulders (33%) presented complete tears. In comparing the range of lateral rotation of the injured shoulder between before surgery and the time of the reevaluation, there was no statistical difference (p = 0.091). The LHBT was damaged in 11 shoulders (61%). According to the Constant score validation, we had excellent and good results in 83% of the cases and 17% were reasonable. The reevaluations on three patients showed re-tearing on MRI. Acromioplasty was performed on ten patients and this procedure did not represent statistical differences in the final results (p = 0.57). Conclusions: There was no statistically significant difference in relation to preoperative lateral rotation between the injured shoulder and the contralateral side. There was no significant loss of lateral rotation after surgery. The LHBT may be normal in deinsertions of the subscapularis tendon. Acromioplasty did not influence the results. The re-tearing rate for arthroscopic repair of the subscapularis tendon was 16.6%.

Descritores – Ombro; Artroscopia; Bainha Rotadora

Keywords – Shoulder; Arthroscopy; Rotator Cuff

1 – Chefe do Grupo de Ombro do Hospital Ortopédico, Hospital Belo Horizonte e Hospital Lifecenter; Mestre e Doutor em Ortopedia – Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 – Cirurgião Assistente do Grupo de Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital Lifecenter – Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 – Cirurgião Assistente do Grupo de Ombro do Hospital Ortopédico, Hospital Belo Horizonte e Hospital Lifecenter – Belo Horizonte, MG, Brasil. 4 – Cirurgião Assistente do Grupo de Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital Lifecenter – Belo Horizonte, MG, Brasil. 5 – Residente do Grupo de Ombro do Hospital Ortopédico, Hospital Lifecenter e Hospital Belo Horizonte – Belo Horizonte, MG, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Belo Horizonte, Hospital Lifecenter, Hospital Ortopédico – Belo Horizonte, MG, Brasil. Correspondência: Hospital Ortopédico-BH, Rua Professor Otávio Coelho de Magalhães, 111 – Mangabeiras – 30210-300 – Belo Horizonte, MG. E-mail: ggodinho@terra.com.br Trabalho recebido para publicação: 21/06/2011, aceito para publicação: 19/08/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):330-36


RESULTADOS DO REPARO ARTROSCÓPICO DAS ROTURAS ISOLADAS DO TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR

INTRODUÇÃO O tendão do músculo subescapular localiza-se na porção anterior do manguito rotador. É o principal rotador medial do úmero e contribui para a estabilidade anterior dinâmica da articulação glenoumeral. É o músculo mais importante, não só para a estabilidade da articulação glenoumeral como também para a função, contribuindo com 52% do momento de abdução do ombro, enquanto o supraespinal, 14%; infraespinal e redondo menor, contribuem com 32%(1,2). A sua inserção estende-se de anterior no tubérculo menor para posterior e lateralmente, acima do sulco intertubercular, coalescendo com as fibras do supraespinal, ligamento coracoumeral e ligamento glenoumeral superior, para formar a polia de reflexão, importante estabilizador do tendão da cabeça longa do bíceps (TCLB)(3,4). Tem uma amplitude de 7,3cm e é o músculo mais forte do manguito rotador(5). Os 2/3 superiores da extensão craniocaudal do subescapular apresentam inserção tendínea, enquanto o 1/3 inferior se insere diretamente no úmero através das fibras musculares com uma fina estrutura membranosa(6). Da porção tendínea do subescapular, 36% é intra-articular(7). Lesões do manguito rotador são fontes comuns de dor e disfunção do ombro(8). A desinserção isolada do subescapular é infrequente. É relatada pela literatura com uma incidência de 4% de todas as lesões do manguito rotador e é mais frequente em homens na quinta década de vida(9-11). Um dos principais sintomas do comprometimento do subescapular é a dor mais localizada na face anterior do ombro, em relação às demais roturas do manguito rotador(8). O envolvimento do TCLB está associado em 31% a 56% dos casos, e geralmente é a fonte dos sintomas(9,11,12). A visualização artroscópica é o melhor meio diagnóstico da lesão do subescapular, pois mais de 90% delas iniciam em sua face articular e em sua porção cefálica, próximo à inserção no tubérculo menor(13). Nosso objetivo é avaliar os resultados funcionais e clínicos, bem como identificar fatores prognósticos nos pacientes operados de desinserção isolada do tendão subescapular por via artroscópica.

MATERIAL E MÉTODOS Descrição da amostra e critérios de inclusão e exclusão Entre janeiro de 2003 e maio de 2009, foram submetidos ao reparo artroscópico do manguito rotador

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2.594 ombros no Hospital Belo Horizonte, Hospital Lifecenter e Hospital Ortopédico. Identificamos, retrospectivamente, 18 ombros (0,7%) submetidos ao reparo artroscópico para desinserção isolada do subescapular que se enquadravam nos critérios de inclusão e exclusão. Foram excluídos os pacientes com tempo de seguimento inferior a um ano, com roturas parciais apenas na espessura do tendão subescapular, em que não havia desinserção completa de parte ou todo tendão, ou lesões associadas de outros tendões do manguito rotador. Também foram excluídos pacientes submetidos ao reparo do subescapular por via aberta e re-roturas pós-cirúrgicas, assim como pacientes com sequelas de infecção ou osteartrose avançada. A indicação para o reparo artroscópico foram as roturas-desinserções isoladas, completas ou de pelo menos um terço do subescapular, de origem degenerativa ou traumática, associadas ao déficit funcional e à dor. Foram avaliados 18 pacientes, 18 ombros, 13 (72,2%) do sexo masculino e cinco (27,8%), do feminino. A média de idade foi de 59 anos (43-76 anos). O seguimento variou de 12 a 87 meses, com média de 34,3 meses. O ombro direito foi acometido em 12 pacientes e o esquerdo, em seis. O lado dominante foi acometido em 12 (66,7%) casos. O trabalho foi autorizado pelas comissões de ética médica das instituições envolvidas. Os pacientes concordaram em participar através do consentimento livre e esclarecido, aprovado pelo comité de ética das instituições. A desinserção traumática esteve presente em nove pacientes, sendo que, destes, oito com mecanismo de queda em hiperextensão com rotação lateral e um por acidente automobilístico. Nos outros nove ombros, não identificamos na história clínica nenhum evento traumático, classificando-os assim como de etiologia degenerativa. O tempo médio entre o início dos sintomas e o procedimento cirúrgico foi de 5,8 meses (1-36 meses). Variáveis analisadas Pré-operatoriamente os pacientes foram avaliados com a mensuração da amplitude de movimento (ADM) e através de testes de suficiência para o subescapular, lift-off e belly-press, este último foi utilizado apenas quando o paciente apresentava limitação da rotação medial passiva(12). O lift-off test é baseado na observação da fraqueza da rotação medial, mais facilmente demonstrada com o braço em hiperextensão e rotação medial, com o dorso da mão posicionado na altura de L3, quando o subescapular está em sua amplitude de Rev Bras Ortop. 2012;47(3):330-36


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contração máxima. O paciente com rotura do subescapular é incapaz de afastar das costas o dorso da mão. Gerber et al(11) descreveram uma manobra alternativa, belly-press test, para identificar roturas do subescapular quando houver incapacidade de realizar o lift-off test devido à dor ou à limitação da amplitude de movimento. No teste belly-press a função do subescapular é testada ao solicitar ao paciente que pressione sua mão de encontro ao abdômen. Caso o cotovelo permaneça em frente ao tronco com o punho em extensão, o subescapular é funcional. Caso o punho seja fletido compensando a rotação medial com a força do deltoide posterior, o teste será positivo(12). Ambos os testes, quando positivos, indicam disfunção do subescapular. Todos os pacientes foram submetidos pré-operatoriamente ao exame de ressonância magnética para avaliar o grau de desinserção do tendão subescapular (Figura 1). Esta foi classificada com base nas imagens da ressonância magnética em: rotura completa, acometendo o 1/3 superior de sua extensão craniocaudal; completa, acometendo 2/3 da extensão; e, total (Figuras 2 e 3). Os pacientes foram solicitados a comparecerm ao ambulatório onde foram avaliadas as amplitudes dos movimentos, testes para o subescapular(12) e pontuados os resultados segundo o escore de Constant e Murley(14). Os valores obtidos na avaliação do escore de Constant e Murley foram agrupados em categorias, de acordo com os critérios metodológicos descrito por Boehm: 91-100 pontos, excelente; 81-90, bom; 71-80, satisfatório; 6170, adequado; menor que 60 pontos, fraco(15).

Figura 2 – Esquema representativo dos três tipos de rotura completa do tendão subescapular: íntegro (A); acometendo o 1/3 superior da extensão craniocaudal (B); acometendo 2/3 da extensão (C); e, total (D).

Coracóide

Glenóide

Acrômio Figura 3 – Desenho esquemático demonstrando em visão axial a rotura completa da espessura total do tendão subescapular. Tm: tubérculo menor; TM: tubérculo maior; TCLB: tendão da cabeça longa do bíceps.

Figura 1 – Artrorressonância magnética mostrando bolsa subacromial-subdeltoidea preenchida pelo contraste paramagnético, devido à ruptura completa do tendão subescapular. Evidencia-se o TCLB subluxado medialmente. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):330-36

Técnica cirúrgica Após a anestesia geral associada ao bloqueio regional do plexo braquial, o paciente é posicionado em decúbito lateral com o braço em 20 a 30° de abdução e 20° de flexão. A artroscopia é iniciada pelo portal posterior padrão, utilizando-se óptica de 30°, seguindo-se da avaliação articular. Neste momento são avaliadas as condições do TCLB e do tendão do subescapular. A estabilidade do TCLB no sulco intertubercular é avaliada dinamicamente, solicitando ao cirurgião assistente que


RESULTADOS DO REPARO ARTROSCÓPICO DAS ROTURAS ISOLADAS DO TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR

realize rotação medial e lateral do membro. Quando observada a instabilidade do mesmo, é procedida a tenotomia ou tenodese. Para as lesões parciais do bíceps é realizado o desbridamento se a lesão for menor que 50% da espessura. O portal anterossuperior (1cm anterior ao ângulo anterolateral do acrômio) é utilizado para o desbridamento, tenotomia ou tenodese do TCLB, se necessário, e posteriormente auxilia na sutura do subescapular. O portal anteroinferior, realizado ligeiramente lateral à borda lateral do processo coracoide, é utilizado para instrumentação cirúrgica. A acromioplastia é realizada quando na inspecção bursal há presença de sinais de impacto no acrômio anteroinferior ou esporão subacromial. Após a cirurgia, os pacientes são mantidos na tipoia tipo Velpeau por três semanas quando a desinserção foi incompleta e, por seis semanas quando completa. Seguindo-se o período de imobilização, é iniciado o protocolo fisioterápico para ganho de amplitude de movimento e fortalecimento.

Análise estatística Para estatística descritiva, foi utilizada a média e valores mínimos e máximos. Para estatística analítica das variáveis contínuas, utilizamos o teste não paramétrico de Wilcoxon e, teste t para variáveis independentes. Consideramos significante p < 0,05. Para o cálculo estatístico foram utilizados os recursos do programa estatístico R, versão 2.11.1.

RESULTADOS Apresentavam desinserção do 1/3 superior do subescapular três ombros (17%); dos 2/3 superiores, nove ombros (50%); e desinserção completa, seis ombros (33%). Na avaliação pré-operatória, o grau médio de rotação lateral do membro acometido foi de 90º (60º a 110º), já o lado não acometido obteve média de 85º (60º a 90º), não havendo diferença estatística (p = 0,073). Ao comparar-se a amplitude de rotação lateral do membro acometido no momento pré-operatório e no momento da reavaliação, observamos que não houve diferença estatística (p = 0,091) (Tabela 1). Para fixação do subescapular ao tubérculo menor foi utilizada uma média de duas âncoras (0-4 âncoras). Em um caso, a rotura do tendão subescapular ocorreu na substância do tendão, sendo reparado com três pontos laterolaterais. Em nenhum caso foi realizada a coraco-

333

plastia. A tenodese do TCLB foi realizada em três ombros (37,5%), sendo incluída na sutura do subescapular. O grau de elevação anterior ativa pré-operatória foi de 90 a 180º, com média de 162º, enquanto no pós-operatório foi de 150 a 180º, com média de 176º (p = 0,61). Na avaliação pré-operatória, 17 pacientes apresentaram teste lift-off positivo. Em apenas um paciente não foi possível fazê-lo, devido à rotação medial limitada (nível do glúteo). Nesse, o teste belly-press foi positivo. Três pacientes que tiveram teste de lift-off positivo no momento da reavaliação apresentaram ressonância magnética com re-rotura (Tabela 2). Durante a avaliação artroscópica, observou-se o acometimento do TCLB em 11 ombros, 61% (intervalo de confiança a 95%: 38,6-83,6). Em oito casos, o TCLB encontrava-se luxado ou subluxado; em dois, estava rompido; e, em um caso, encontrava-se estável, porém com comprometimento de sua espessura maior que 50%. Nesses casos foi realizada a tenotomia (seis casos) e tenodese (três casos). Nos demais sete casos, não foi observada lesão ou instabilidade do TCLB. Ao comparar os resultados obtidos com o escore de Constant e Murley entre o grupo em que foi observado o acometimento do TCLB e o grupo em que o TCLB não estava acometido, não houve diferença estatística (p = 0,083) (Tabela 3). Tabela 1 – Avaliação da amplitude de movimento, rotação lateral. Rotação lateral Rotação lateral pré-operatória do lado não acometido Rotação lateral pré-operatória do lado acometido Rotação lateral pós-operatória do lado acometido

Média (mín-máx)

p

85o (60o-90o) } p = 0,073* 90,5o (60o-110o) } p = 0,091* 81,9o (60o-100o)

Fonte: dados da pesquisa. * Teste de Wilcoxon.

Tabela 2 – Exame físico do membro acometido, pré-operatório e pósoperatório. Variáveis analisadas

Pré-operatório Pós-operatório

Amplitude de movimento - Elevação anterior ativa - Rotação lateral com o braço aduzido - Rotação lateral com o braço abduzido a 90o - Rotação medial

162,7o (90-180) 176,1o (150-180) 90,5o (60-110)

81,9o (60-100)

90o (80-100)

93,8o (80-110)

T12 (T7-L5)‡

T7 (T7-L5)‡

Testes para avaliar a função do subescapular - Lift-off test (+)* - Belly-press test (+)*

n = 17 (94,4%)

n = 3 (16,6%)

n = 1 (5,6%)†

n = 3 (16,6%)

Fonte: dados da pesquisa. * Indica teste positivo para insuficiência funcional do subescapular. † Paciente com limitação da rotação medial no glúteo, não foi possível realizar o lift-off test. ‡ Valores correspondentes ao nível vertebral. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):330-36


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Ao aplicar-se o escore de Constant e Murley para avaliação de resultados pós-operatórios, a pontuação foi de 64,6 a 99 pontos, média de 85,6 pontos (Tabela 4). De acordo com a validação do escore de Constant descrita por Boehm(15), obtivemos 39% de pacientes com resultados excelentes; 44%, bons; e 17%, adequados (Figura 4). A acromioplastia foi realizada em 10 casos. Todos apresentavam o sinal de atrito subacromial à inspecção. Não foi observada, estatísticamente, influência deste procedimento nos resultados (p = 0,57) (Tabela 5). Tabela 3 – Avaliação artroscópica do TCLB, n (%). Inspeção/procedimento Inspeção artroscópica do TCLB TCLB não acometido e estável TCLB acometido

nº (%)

n = 7 (39%) n = 11 (61%) } p = 0,083* IC (38,6 a 83,6)†

- Luxado ou subluxado

n = 8 (44%)

- Roto

n = 2 (11%)

- Estável, com lesão maior que 50%

n = 1 (6%)

Procedimento realizado no TCLB

p

n = 18

n=9

- Tenotomia

n = 6 (67%)

- Tenodese

n = 3 (33%)

Fonte: dados da pesquisa. TCLB – tendão da cabeça longa do bíceps. * Teste t para variáveis independentes. † Intervalo de confiança (95%).

Tabela 4 – Resultado pós-operatório avaliado através do escore de Constant e Murley. Escore de Constant e Murley - Dor - Atividade - Mobilidade - Força Total

Média (mín-máx) 12,5 (5-15) 19,7 (18-20) 37,7 (28-40) 15,5 (6,6-26,4) 85,6 (64,6-99)

Fonte: dados da pesquisa.

Figura 4 – Resultados expressos percentualmente obtidos com a validação de Boehm(15). Rev Bras Ortop. 2012;47(3):330-36

Tabela 5 – Avaliação dos escores referentes à variável Constant por grupos de procedimento de acromioplastia. Procedimento de acromioplastia

Casos

(%)

Constant Média (mín-máx)

Não

8

45%

87,22 (64,6-99)

Sim

10

55%

84,39 (73-97)

p 0,571*

Fonte: dados da pesquisa. * Teste t para variáveis independentes.

DISCUSSÃO A identificação e o reparo artroscópico das lesões do subescapular têm recebido atenção recentemente. Wright et al(16) avaliaram seis ombros de cadáveres frescos por via artroscópica, utilizando óptica de 30 graus e sob visualização através do portal posterior padrão, observando apenas 26% ± 11% da área tendínea e concluindo que a visualização artroscópica é incompleta. Burkhart e Brady(17) recomendaram o uso de óptica de 70 graus para a avaliação do subescapular. Não encontramos dificuldade em identificar as lesões do subescapular e realizar o reparo utilizando-se exclusivamente a óptica de 30 graus, associando para tal a manobra de rodar medialmente o braço para melhorar a visualização da porção cefálica do subescapular. A associação com tenossinovite, tendinose e subluxação do TCLB é frequente e uma importante causa de dor. Em nosso estudo, a frequência de pacientes com o envolvimento do bíceps foi de 61% (intervalo de confiança a 95%: 38,6-83,6%). Comparando o intervalo da pesquisa com o da literatura, que relata envolvimento de 31 a 56% dos casos, entende-se que nossos resultados são semelhantes; no entanto, o primeiro intervalo apresenta maior amplitude devido ao número reduzido de amostras(9,11,12). Bennett defende o reparo do subescapular associado à reconstrução do complexo ligamentar medial do TCLB, com a finalidade de recuperar a sua estabilidade no sulco intertubercular, já que o reparo apenas do subescapular não é suficiente para prevenir a subluxação do mesmo(18). Burkhart e Tehrany(9) preconizam sempre a tenotomia ou tenodese do TCLB, quando verificada instabilidade do mesmo durante o procedimento artroscópico. Esses autores acreditam que o procedimento artroscópico de reconstrução do complexo ligamentar é falho, sendo responsável pelo comprometimento da fixação do subescapular. Concordamos com Burkhart, e acreditamos que a manutenção do TCLB instável ou degenerado é uma importante causa de insucesso, devido à perpetuação do quadro álgico. Testes provocativos para o bíceps (Speed e


RESULTADOS DO REPARO ARTROSCÓPICO DAS ROTURAS ISOLADAS DO TENDÃO DO MÚSCULO SUBESCAPULAR

Yergason) são achados comuns nesses pacientes(19,20). Apesar do relatado na literatura que pacientes com rotura do subescapular apresentam aumento da amplitude de rotação lateral passiva, na nossa casuística não houve diferença estatística entre o membro acometido e o membro contralateral, fato que pode estar relacionado ao percentual de pacientes operados com desinserção apenas parcial. Sabe-se que pacientes com roturas parciais podem ter esse aumento menos perceptível ao exame clínico(18). O impacto subcoracoide tem sido atribuído como uma possível causa de rotura parcial ou total do subescapular e do manguito rotador, além de desencadear dor anterior no ombro. Alguns trabalhos sugerem que o tendão do subescapular é submetido a altas tensões em sua face posterior (convexa) quando cruza o espaço subcoracoide estenosado, levando à rotura das fibras articulares inicialmente (Figura 1). Essa lesão foi denominada de TUFF (tensile undersurface fiber failure)(21,22). A distância coracoumeral normal é de 8,7 a 11mm(23,24). Não acreditamos no impacto subcoracoide como etiologia primária das lesões do subescapular. A literatura é muito controversa em relação à existência deste tipo de impacto. Pela falta de evidência científica, não procedemos em nenhum dos casos a coracoplastia. Todos os pacientes da nossa série foram submetidos à inspeção artroscópica do espaço subacromial para invertigação de lesões associadas de outros tendões. Aqueles casos em que foram identificados sinais de impacto e/ ou esporão subacromial foi efetuada a acromioplastia. Esse procedimento foi realizado em 10 pacientes (56% dos casos) e não apresentou diferença estatísticamente significativa quando comparado ao grupo que não foi submetido à descompressão. Burkhart e Tehrany(9) relataram 92% de excelentes resultados com o reparo artroscópico das lesões do subescapular, realizado em 25 ombros, idade média de 61 anos e seguimento médio de 10,7 meses. Bennett(18) avaliou os resultados em oito pacientes com rotura isolada do subescapular, utilizando o reparo artroscópico, com seguimento mínimo de dois anos e máximo de quatro anos. Observou resultados satisfatórios a curto e longo prazos. Em sua técnica cirúrgica, utilizou, além dos portais padrões, o portal acessório anterolateral e o portal através do supraespinal para reconstrução da polia de reflexão. Kim et al(25) avaliaram 29 pacientes com idade mé-

335

dia de 54 anos com lesão articular parcial e isolada do subescapular submetidos ao reparo artroscópico. O seguimento médio foi de 2,3 anos, com 18 resultados excelentes; 10 bons e uma falha. Edwards et al(26) avaliaram os resultados do desbridamento artroscópico das lesões isoladas do subescapular e tenotomia do biceps em 11 pacientes com lesões consideradas irreparáveis artroscopicamente ou pacientes não eleitos a todo o protocolo de reabilitação, caso a lesão seja reparada. Esses autores demonstraram bons resultados e elevada satisfação dos pacientes. Lafosse et al(27) publicaram os resultados prospectivos de 17 pacientes com idade média de 47 anos, com rotura isolada do subescapular e submetidos ao reparo artroscópico. O seguimento médio foi de 2,4 anos e 12 pacientes estavam muito satisfeitos; quatro, satisfeitos; e um, insatisfeito. Adams et al(28) avaliaram os resultados de 40 pacientes com rotura do subescapular a médio prazo, seguimento de três anos. Apenas sete pacientes com rotura isolada do subescapular. A coracoplastia foi realizada em 46% dos casos, indicada quando o intervalo coracoumeral era menor que 6mm. Os autores relataram 80% de excelentes e bons resultados. Balsini et al(29) avaliaram os resultados retrospectivos de 12 pacientes submetidos ao reparo artroscópico de lesões completas isoladas do tendão do subescapular com seguimento mínimo de um ano, com resultados satisfatórios em 91,67% dos casos. Os autores realizaram a coracoplastia em 33% dos casos quando evidenciada, durante a artroscopia, a presença de espaço coracoumeral menor que 6mm. Na nossa casuística, houve re-rotura do subescapular confirmada através do exame de ressonância magnética em três casos. Esses pacientes apresentaram, ao exame clínico, testes para insuficiência do subescapular positivos (ift-off e belly-press). Entretanto, na avaliação do escore de Constant validado por Bohem, verificamos que estes apresentaram resultados adequados. Em nossa casuística, observamos 83% de excelentes e bons resultados; 17%, resultados adequados. O TCLB esteve frequentemente acometido (61% dos casos), comprovando a sua íntima relação com a lesão do subescapular.

CONCLUSÕES Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à rotação lateral pré-operatória comparando-se o Rev Bras Ortop. 2012;47(3):330-36


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lado acometido com o contralateral (p = 0,073); Não houve perda significativa da rotação lateral pós-operatória (p = 0,091); O TCLB pode apresentar-se normal nas desinserções do tendão do subescapular desde que a polia de reflexão esteja preservada; As lesões do tendão da cabeça longa do bíceps não influenciaram o resultado final, de acordo com o índice

de Constant e Murley (p = 0,083); A acromioplastia não representou influência estatística nos resultados (p = 0,57); O reparo artroscópico da desinserções do tendão subescapular apresenta alto índice de resultados favoráveis (83% de excelentes e bons resultados); e O índice de re-rotura do reparo artroscópico do tendão do subescapular foi de 16,6%.

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ARTIGO ORIGINAL

Osteotomias do processo coracoide: um estudo anatômico Osteotomies of the coracoid process: an anatomical study Bernardo Barcellos Terra1, Eduardo Antônio de Figueiredo1, Carlos Stanislaw Fleury Marczyk2, Gustavo Cará Monteiro1, Alberto de Castro Pochini3, Carlos Vicente Andreoli4, Benno Ejnisman5

Resumo

Abstract

Objetivo: Estudar as principais estruturas tendinosas e ligamentares inseridas no processo coracoide, correlacionando com diversos níveis de osteotomia e relatando as estruturas envolvidas no fragmento distal osteotomizado. Métodos: Trinta ombros de 15 cadáveres (10 masculinos e cinco femininos) frescos foram dissecados. O processo coracoide com as principais estruturas anatômicas inseridas foram dissecados e cinco níveis de osteotomias (1,0; 1,5; 2,0; 2,5; 3,0cm) foram realizadas a partir do ápice e anotadas as principais estruturas inseridas no fragmento distal osteotomizado. Resultados: Nas osteotomias de 1,0cm, em 100% dos casos houve envolvimento somente do tendão conjunto (TC). Nas osteotomias de 1,5cm, em 63,33% houve envolvimento do TC e peitoral menor (PMe), em 20% apenas do TC e em 16,66% do TC, PMi e ligamento coracoumeral (LCU). Nas osteotomias de 2,0cm, em 80% dos ombros, as osteotomias abrangeram o TC, PMe e o LCU e em 20% houve apenas envolvimento de TC e PMe. Nas osteotomias de 2,5cm, em 100% dos casos houve envolvimento do TC, PMe e LCU. Nas osteotomias de 3,0cm, em seis casos (20%) houve lesão do ligamento trapezoide e em 100% destas osteotomias, o fragmento distal osteotomizado abrangia o TC, PMe, LCU e em 90% envolvia também totalmente o ligamento coracoacromial. Conclusão: O conhecimento das estruturas anatômicas inseridas e envolvidas nos cortes das osteotomias do processo coracoide é de fundamental importância no manejo das osteotomias realizadas nas técnicas que utilizam o processo coracoide como enxerto ou referência anatômica. Nas osteotomias de 3,0cm há o risco de lesão do ligamento trapezoide.

Objective: Relate the main tendinous and ligamentous structures attached in the coracoid process, correlating it to several levels of osteotomy and describing the involved structures. Methods: Thirty shoulders were dissected. The coracoid process with mainly inserted anatomic structures was dissected, and five levels of osteotomy (1.0; 1.5; 2.0; 2.5; 3.0 cm) were made from the apex of the process and the mainly involved structures were recorded. Results: In osteotomies of 1.0 cm, in 100% of the cases only the conjoint tendon (CT). In osteotomies of 1.5 cm there were 63.33% of cases involved with the CT and the Pectoralis minor (PMi), in 20% of cases only the CT, and in 16.66% the CT, PMi, and the coracohumeral ligament (CUL). In osteotomies of 2.0 cm, in 80% of the shoulders, the osteotomies embraced the CT, PMi and the CUL, and in 20% only the CT and the PMi were involved. In the osteotomies of 2.5cm there was involvement of the CT, PMi and CUL in 100% of cases. In the osteotomies of 3.0cm, six cases (20%) have presented an injury on the trapezoid ligament, and in 100% of these osteotomies, the osteotomized distal fragment had embraced the CT, PMi, CUL. Conclusion: The knowledge of anatomic structures inserted and involved in the osteotomies cuts of the coracoid process is very importan to lead with osteotomies performed in the treatment techniques of the coracoid process. Osteotomies of 3.0 cm can injure the trapezoid ligament.

Descritores - Luxação do Ombro; Instabilidade Articular; Osteotomia

Keywords - Shoulder Dislocation; Joint Instability; Osteotomy

1 – Médico do Grupo de Ombro e Cotovelo do Centro de Traumatologia do Esporte da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil. 2 – Ex-Residente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Centro de Traumatologia do Esporte da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil. 3 – Doutor em Ortopedia; Médico Assistente Grupo de Ombro e Cotovelo do Centro de Traumatologia do Esporte da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil. 4 – Doutor em Ortopedia; Chefe do Centro de Traumatologia do Esporte da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil. 5 – Doutor em Ortopedia e Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do Centro de Traumatologia do Esporte da Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado pelo Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo - Unifesp. Correspondência: Rua Borges Lagoa, 783 – 5º andar – Vila Clementino – 04038-032 – São Paulo, SP. E-mail: bernardomed@hotmail.com Trabalho recebido para publicação: 05/08/2011, aceito para publicação: 31/08/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):337-43


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Introdução Helfet(1), em 1958, descreveu uma técnica para correção das instabilidades anteriores glenoumerais utilizando o processo coracoide e a nomeou de Bristow em homenagem a seu mentor e mestre que o ensinara a técnica duas décadas antes. Latarjet(2), em 1954, descreveu técnica semelhante utilizando parafusos para fixar o enxerto na borda anterior da glenoide. Após esse período, houve inúmeras modificações e descrições de novas técnicas utilizando o processo coracoide como anteparo mecânico para a correção da instabilidade anterior glenoumeral(3,4). O nível de corte das osteotomias muitas vezes não é bem definido, variando desde referências numéricas, como 1,0cm até 3,0cm, ou referências anatômicas, como a borda posterior do tendão peitoral menor(5). Sabemos que existem estruturas anatômicas importantes inseridas no processo coracoide, como os ligamentos coracoclaviculares, responsáveis principalmente pela estabilidade vertical da articulação acromioclavicular. Portanto, um nível de corte inadvertido pode lesionar estruturas importantes. Neste estudo, tivemos como objetivo estudar as principais estruturas tendinosas e ligamentares inseridas no processo coracoide, correlacionando com diversos níveis de osteotomia e relatando as estruturas envolvidas nos cortes destas osteotomias, que são utilizadas em inúmeros procedimentos cirúrgicos na prática ortopédica, seja ele realizado de forma aberta ou artroscópica.

digital calibrado e de uma régua (Figuras 4 e 5), marcações dos níveis das osteotomias no sentido sempre do maior eixo do processo coracoide. As medidas foram sempre realizadas pelas mesmas duas pessoas e a média das medidas considerada. Em seguida, foram projetados cinco níveis de osteotomias (Figura 6) de 1,0; 1,5; 2,0; 2,5 e 3,0cm a partir do ápice do processo coracoide e definidas as principais estruturas anatômicas ligamentares e tendinosas (Figuras 7 e 8) inseridas no fragmento distal osteotomizado.

MATERIAL E MÉTODOS Inicialmente, o projeto deste trabalho foi aprovado pelo Centro de Traumatologia do Esporte do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de São Paulo. Foram dissecados 30 ombros de 15 cadáveres frescos, sendo 10 masculinos (66,7%) e cinco femininos (33,3%), com idade média de 53,9 anos (24 a 72 anos, dp = 16,2 anos), no sistema de verificação de óbito. Quanto à raça, oito (53,3%) eram brancos e sete (46,7%), negros. Foram excluídos os cadáveres com cicatrizes na região do ombro ou limitação importante do arco de movimento passivo. Os cadáveres foram posicionados na posição de cadeira de praia, sendo realizada uma via deltopeitoral ampliada (Figura 1), destacada a inserção clavicular e acromial do músculo deltoide e isoladas as estruturas anatômicas inseridas no processo coracoide (Figuras 2 e 3). Realizaram-se, com o auxílio de um paquímetro não Rev Bras Ortop. 2012;47(3):337-43

Figura 1 – Via deltopeitoral ampliada.

Figura 2 – Processo coracoide isolado com as estruturas anatômicas inseridas. PC: processo coracoide. TC: tendão conjunto. PMe: peitoral menor. LCA: ligamento coracoacromial. Ombro esquerdo.


Osteotomias do processo coracoide: um estudo anatômico

Figura 3 – Processo coracoide isolado com as estruturas anatômicas inseridas. CP: processo coracoide. Ombro direito.

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Figura 6 – Representação gráfica dos cinco níveis das osteotomias.

Figura 4 – Marcação da osteotomia de 2,0cm. Ombro direito.

Figura 7 – Fragmento distal osteotomizado contendo o tendão conjunto, peitoral menor, ligamento coracoacromial, após uma osteotomia de 2,0cm.

Figura 5 – Simulação da osteotomia de 1,5cm.

Figura 8 – Fragmento distal osteotomizado contendo o tendão conjunto, peitoral menor, ligamento coracoacromial (que está rebatido) e ligamento coracoumeral. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):337-43


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Resultados

tendão conjunto foram englobados em todos os níveis de osteotomia. O tendão do músculo peitoral menor foi envolvido em 80% das osteotomias com 1,5cm e o ligamento coracoumeral (Figuras 6 e 7) em 80% das osteotomias de 2,0cm.

Nas osteotomias de 1,0cm, em 100% dos casos houve envolvimento do tendão conjunto (TC) (Figura 9). Nas osteotomias de 1,5cm, em 63,33% houve envolvimento do TC e do peitoral menor (PMe), em 20% apenas do TC e em 16,66% do TC, PMe e ligamento coracoumeral (LCU) (Figura 10). Nas osteotomias de 2,0cm, em 80% dos ombros, as osteotomias abrangeram o TC, o PMi e o LCU. Em 20% houve apenas envolvimento de TC e PMe (Figura 11). Nas osteotomias de 2,5cm, em 100% dos casos, houve envolvimento do TC, do PMe e do LCU (Figura 12). Nas osteotomias de 3,0cm, em seis casos (20%) houve lesão do ligamento trapezoide. Em 100% destas osteotomias, o fragmento distal osteotomizado abrangia o TC, o PMe, o LCU e, em 90%, envolvia também totalmente o ligamento coracoacromial (Figura 13). O arco coracoacromial, ainda que parcialmente, e o

Figura 11 – Osteotomia de 2,0cm. TC: tendão conjunto. PMe: Peitoral menor. LCU: ligamento coracoumeral.

Figura 9 – Osteotomias de 1,0cm. Em 100% dos casos houve envolvimento do tendão conjunto.

Figura 12 – Osteotomia de 2,5cm. TC: tendão conjunto. PMe: peitoral menor. LCU: ligamento coracoumeral. LCA: ligamento coracoacromial.

Figura 10 – Osteotomia de 1,5cm. TC: tendão conjunto. PMe: Peitoral menor. LCU: ligamento coracoumeral.

Figura 13 – Osteotomia de 3,0cm. TC: tendão conjunto. PMe: peitoral menor. LCU: ligamento coracoumeral. LCA: ligamento coracoacromial. LT: ligamento trapezoide.

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Osteotomias do processo coracoide: um estudo anatômico

Consideramos que se uma osteotomia de menor valor, por exemplo 1cm, acometeu determinada estrutura anatômica, por exemplo o tendão conjunto, logo as osteotomias de valores maiores (1,5, 2,0, 2,5 e 3,0cm) realizadas no mesmo processo coracoide abrangeram também o tendão conjunto, além das outras estruturas possivelmente abrangidas.

Discussão São descritos inúmeros procedimentos cirúrgicos que envolvem o processo coracoide ou as estruturas nele inseridas, principalmente no tratamento das instabilidades glenoumerais anteriores traumáticas com perda óssea maior que 25% da borda anterior da glenoide, lesões HAGHL (avulsão umeral do ligamento glenoumeral) e lassidões capsulares com tecido de qualidade ruim(6). No entanto, na literatura, encontramos referências divergentes quanto ao nível de cortes destas osteotomias, não existindo uma padronização do nível do corte, variando desde osteotomias do ápice às osteotomias da base do processo coracoide. O processo coracoide é uma projeção óssea localizada na região superior do colo da glenoide, com morfologia curva e que possui direção superior, anterior e lateral. Seu ápice está situado a, aproximadamente, 2,1cm da borda anterior da glenoide e a 1,1cm da porção mais próxima da cabeça umeral(7,8). É local de origem e inserção de importantes estruturas tendinosas como os tendões dos músculos coracobraquial, cabeça curta do bíceps braquial e peitoral menor, assim como os ligamentos coracoclaviculares, coracoumeral, coracoacromial, coracocostal e glenoumeral em alguns casos. Possui comprimento aproximado de 4,5cm, largura de 2,5cm e espessura de 1,5cm dependendo da região analisada(9,10). No nosso estudo não estudamos suas dimensões, procuramos realizar níveis de osteotomias que são citadas em descrições de técnicas cirúrgicas, procurando correlacionar as mesmas com as estruturas envolvidas no fragmento distal osteotomizado. Boileau et al(11) descreveram o procedimento de Weaver-Dunn-Chuinard com o uso do double-button por via artroscópica, em que na cirurgia se utiliza a face superior e inferior do processo coracoide como referência para posicionar os guias e os endobuttons na base do mesmo. É importante ter conhecimento das estruturas inseridas no processo coracoide, principalmente os ligamentos coracoclaviculares, para reproduzir melhor a anatomia dos mesmos nas reconstruções acromioclaviculares.

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Lafosse et al(12,13) descreveram o procedimento de Latarjet artroscópico, no qual durante a técnica libera-se a inserção do peitoral menor e realiza-se a osteotomia do processo coracoide posterior aos dois guias superiores ao processo coracoide. É importante que esta osteotomia reproduza uma osteotomia em torno de 2,5 cm para não comprometermos estruturas importantes, como o ligamento trapezoide, que no nosso estudo foi abrangido em seis casos nas osteotomias de 3,0cm. Helfet(1), em 1958, descreveu o procedimento popularmente conhecido como cirurgia de Bristow em homenagem ao seu mentor, na qual se realiza uma osteotomia de 1cm do processo coracoide a partir do seu ápice, juntamente com a inserção do tendão conjunto, para corrigir o defeito ósseo da borda anterior da glenoide. Posteriormente, esta técnica foi modificada por diversos autores como May(3) e Sweeney et al(14). Há descrições nas quais se preconiza a osteotomia anterior à inserção do tendão do peitoral menor. Latarjet(2). Em 1954, Latarjet descreveu a técnica que é similar à de Bristow. Nela se realiza uma osteotomia na base do processo coracóide e fixa-o na borda anterior da glenóide juntamente com o tendão conjunto por meio de uma incisão horizontal no músculo subescapular(15,16). Patte(17) estabeleceu o conceito da tríplice estabilização anteroinferior, através da qual o fragmento ósseo é inserido à glenoide junto com uma porção do ligamento coracoacromial e o tendão conjunto, proporcionando uma estabilização óssea, capsuloligamentar e tendinomuscular dinâmica(4,17). Nesta técnica o corte da osteotomia preconizado é de 2,5cm, o que poderia acometer uma possível variação anatômica da inserção do ligamento conoide, como relatado por Terra et al(18), que relataram uma distância de 1,3cm da inserção da variação anatômica do ligamento conoide ao ápice do processo coracoide. Burkhart e De Beer(5) descreveram a osteotomia proximal ao ângulo (cotovelo) do processo coracoide. Obtivemos, em três cadáveres, lesões do ligamento trapezoide nas osteotomias de 3,0cm, o que por esta referência poderia comprometer a sua inserção, já que o comprimento do processo coracoide possui em torno de 4,5cm. A síndrome do impacto subcoracoide é uma causa menos comum de dor no ombro. Os sintomas aparecem quando ocorrem o impacto do tendão do subescapular entre o processo coracoide e o tubérculo menor do úmero, podendo ser ocasionada por fatores Rev Bras Ortop. 2012;47(3):337-43


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traumáticos, iatrogênicos ou idiopáticos(19,20). É mais comum depois de uma história de overuse crônica com múltiplos episódios de microtrauma, principalmente quando o ombro é solicitado a realizar elevação frontal, adução e rotação interna. No manejo do tratamento do impacto subcoracoideo, na falha do tratamento conservador, é preconizada em alguns casos a coracoplastia, ou sua associação com a acromioplastia, como descrito por Gerber et al(20) em 1985. Essa coracoplastia pode variar desde uma ressecção da porção lateral até metade do comprimento do coracoide(21). Portanto, é importante conhecer as inserções das estruturas anatômicas no processo coracoide para evitarmos o acometimento de estruturas importantes que se inserem na sua porção lateral, como o ligamento coracoacromial, ligamento glenoumeral superior e ligamento coracoumeral. Os ligamentos coracoclaviculares são estruturas importantes na estabilização da articulação acromioclavicular, principalmente contra a translação superior e posterior, assim como forças compressivas. Inúmeros estudos descreveram seus footprints tanto no terço distal inferior da clavícula quanto na metade proximal do processo coracoide(9,22). Harris et al(23) descreveram o footprint coracoide do ligamento conoide como sendo de 10,6 por 4,4mm e do ligamento trapezoide como de 14 por 4,8mm. Salzmann et al(22) descreveram as distâncias do ápice do processo coracoide à inserção coracoide do ligamento conoide e trapezoide como sendo de 37 e 32mm, respectivamente, sendo a inserção do trapezoide mais larga. No nosso estudo não realizamos osteotomias maiores que 3,0cm, porém há descrições de osteotomias que definem como parâmetro a base ou o cotovelo do processo, o que nestes casos poderiam acometer estes ligamentos. O tendão do músculo peitoral menor origina das porções superiores do terceiro, quarto e quinto arcos costais e se insere na porção medial do processo coracoide, podendo apresentar variações anatômicas, em que pode se inserir no tubérculo menor, cápsula, tendão do músculo supraespinal e ligamento coracoumeral(24,25). Os efeitos a longo prazo de uma lesão do peitoral menor são desconhecidos. Não está claro se pode ocasionar alteração dos movimentos escapulotorácicos. Um peitoral menor encurtado pode levar a uma diminuição da inclinação posterior e aumentar a rotação interna da escápula, contribuindo para um possível impacto interno e dor Rev Bras Ortop. 2012;47(3):337-43

no ombro(26). No nosso estudo, as osteotomias de 1,5 e 2,0cm envolveram em 80 e 100% dos casos a inserção do peitoral menor, respectivamente. O ligamento coracoumeral é uma estrutura trapezoidal espessa, resistente, que conecta a porção dorsolateral do terço proximal do processo coracoide à cabeça umeral. Está localizado no intervalo dos rotadores e participa da estabilidade do tendão da cabeça longa do bíceps. É um dos principais restritores da rotação lateral umeral, principalmente quando o ombro encontra-se aduzido e pode estar espessado nos quadros de capsulite adesiva, sendo recomendada por alguns autores sua ressecção no tratamento cirúrgico desta entidade(27). No presente estudo, as osteotomias de 2,0cm envolveram o ligamento coracoumeral em 80% dos casos, o que poderia contribuir possivelmente para o surgimento de uma lesão SLAP, como ressaltado por Lee et al(25). Uma das deficiências do nosso estudo é que foi um estudo em cadáveres sem história clínica passada quanto às patologias do ombro. É possível que em ombros com a síndrome do impacto subcoracoide, a morfologia do processo coracoide possa estar alterada. Outra limitação do estudo foi em como as mensurações foram colhidas, pois a identificação da porção mais anterior do processo coracoide, ou seja, seu ápice, é uma medida um tanto subjetiva, haja visto que a forma do processo coracoide é larga, espraiada e curva. Apenas dois observadores foram envolvidos na coleta dos dados. No entanto, nossos achados são relevantes para o conhecimento das estruturas inseridas no processo coracoide quando realizadas as osteotomias ou até mesmo coracoplastias, e pode servir como referência para futuros estudos sobre o tema, principalmente nas possíveis morbidades clínicas e desfechos terapêuticos das osteotomias que acometem a inserção destas estruturas inseridas no processo coracoide. São necessários estudos prospectivos randomizados que avaliem ou comparem os resultados destes diferentes níveis de osteotomias com possíveis complicações, morbidades e implicações clínicas que possam ocorrer com a desinserção do peitoral menor, do ligamento coracoumeral, do ligamento trapezoide e possivelmente em alguns casos do ligamento glenoumeral superior.

CONCLUSÃO Neste estudo, avaliamos diferentes níveis de osteotomias do processo coracoide e as estruturas inseridas


Osteotomias do processo coracoide: um estudo anatômico

no fragmento osteotomizado. O conhecimento das estruturas anatômicas, assim como suas distâncias em relação ao ápice do processo coracoide, é de fundamental importância no manejo das osteotomias realizadas nas técnicas de tratamento que utilizam o processo

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coracoide como enxerto ou referência anatômica. Em nosso estudo, a osteotomia que comprometeu menos estruturas anatômicas foi a de 1,0cm e, em seis (20%) casos, o ligamento trapezoide foi acometido nas osteotomias de 3,0cm.

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ARTIGO ORIGINAL

Estudo prospectivo da sensibilidade tátil em mãos de uma população brasileira usando Pressure-Specified Sensory Device Prospective study on tactile sensitivity in the hands of a Brazilian population using the Pressure-Specified Sensory Device Francisco Tustumi1, Hugo Alberto Nakamoto2, Paulo Tuma Junior2, Dimas André Milcheski1, Marcus Castro Ferreira3

Resumo

Abstract

Objetivo: Avaliar os limiares de percepção da pressão em polpas de dois dedos (indicador e mínimo), em uma população brasileira, sem lesão nervosa ou neuropatia. Métodos: Usamos Pressure-Specified Sensory Device, um equipamento computadorizado para obter limiares de percepção da pressão normal, tanto estáticos quanto dinâmicos, e discriminação de dois pontos. Resultados: Testamos a sensibilidade nos dedos, em 30 voluntários. Os testes de significância foram realizados utilizando o teste t de Student. Os valores médios (g/mm2) para os limiares de pressão estática de um e dois pontos (s1PD, s2PD) e discriminação dinâmica de um e dois pontos (m1PD, m2PD) no dedo indicador dominante foram: s1PD = 0,4, m1PD = 0,4, s2PD = 0,48, m2PD = 0,51. Conclusão: Não há diferença significativa na sensibilidade entre as mãos dominante e não dominante.

Objective: To evaluate the pressure perception thresholds on the pulp of two fingers (index and little fingers), among a Brazilian population with no nerve injury or neuropathy. Methods: We used the Pressure-Specified Sensory Device (a computerized device) to derive static and dynamic normal pressure perception thresholds and two-point discrimination distances. Results: We tested finger sensitivity on 30 volunteers. Significance analyses were performed using the Student t test. The mean values (g/mm2) for static one and two-point pressure thresholds (s1PD, s2PD) and dynamic one and two-point discrimination (m1PD, m2PD) in the dominant index finger were: s1PD = 0.4, m1PD = 0.4, s2PD = 0.48, m2PD = 0.51. Conclusion: There was no significant difference in sensitivity between the dominant and nondominant hands.

Descritores – Percepção Tátil; Neuropatia Mediana; Neuropatias Ulnares

Keywords – Touch Perception; Median Neuropathy; Ulnar Neuropathies 

INTRODUÇÃO Apesar de haver estudos bem estabelecidos para avaliação da recuperação motora após lesão em mão, não há métodos equivalentes para examinar a recuperação da sensibilidade, mesmo que testes de sensibilidade

em mão possam estimar a condição física e até mesmo a função da mão(1). A maioria dos métodos que tenta avaliar a sensibilidade da mão não é satisfatória, principalmente porque tais métodos não quantificam a sensibilidade de forma

1 – Acadêmico em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) – São Paulo, SP, Brasil. 2 – Mestre em Cirurgia Plástica pela FMUSP; Médico Assistente do Grupo de Microcirurgia e Mão do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil. 3 – Professor Titular da FMUSP; Responsável pela Disciplina de Cirurgia Plástica e Chefe da Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado na Divisão de Cirurgia Plástica do HC/FMUSP – São Paulo, SP. Correspondência: Rua Alves Guimarães, 733, ap. 22 – 05410-001 – São Paulo, SP, Brasil. E-mail: franciscotustumi@gmail.com. Trabalho recebido para publicação: 09/05/2011, aceito para publicação: 26/08/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):344-47


Estudo prospectivo da sensibilidade tátil em mãos de uma população brasileira, usando Pressure-Specified Sensory Device

acurada e não são capazes de determinar o desempenho dos neurônios aferentes sensitivos isoladamente(2-6). Os monofilamentos de Semmes-Weinstein, um dos métodos consagrados na literatura para avaliação de sensibilidade(7-9), têm o inconveniente de avaliar apenas pontos estáticos, têm valores não contínuos e não são capazes de avaliar discriminação de dois pontos. Dellon et al(7) introduziram o PSSD (Pressure-Specified Sensory Device), um equipamento assistido por computador capaz de mensurar a sensibilidade pressórica cutânea. Este instrumento apresenta vantagens em relação a outros testes de sensibilidade, pois é capaz de avaliar quantitativamente a função de receptores cutâneos de pressão – tanto receptores de adaptação lenta (avaliados por meio dos testes de pontos estáticos) quanto receptores de adaptação rápida (avaliados por meio de testes de pontos dinâmicos) –; seu uso pode ser repetido frequentemente e não exige procedimentos invasivos(1). Nesse contexto, alguns pesquisadores tentaram investigar fatores que pudessem influenciar os resultados da sensibilidade da mão em populações ditas normais. Idade, sexo, ocupação, etnia e dominância são alguns desses fatores investigados. No entanto, a maioria das pesquisas cujo intuito era o de avaliar sensibilidade mecânica envolvia o uso de testes de Semmes et al(6) ou de vibração(8-11). Não havia estudo prévio com PSSD que determinasse as influências de fatores como sexo, idade, dominância e ocupação na sensibilidade da mão em população normal brasileira. O objetivo do presente estudo foi o de avaliar as influências de sexo, ocupação, idade e dominância nos limiares de percepção da pressão em polpas digitais de dedos indicador e mínimo, usando o Pressure-Specified Sensory Device (PSSD), em uma população brasileira sem lesão nervosa ou neuropatia, com o intuito de estabelecer estes valores em população brasileira, para validação do método em nosso meio e para utilização dos dados normativos em estudos posteriores com pacientes portadores de patologias da mão.

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sequência de procedimentos necessários para o exame. Foram avaliadas as mãos de 30 voluntários, cuja idade variou de 19 a 78 anos de idade (média de 45). No total, 28 mãos não dominantes e 30 mãos dominantes foram submetidas ao estudo. Entre os voluntários, 13 possuíam menos de 45 anos de idade.

MÉTODOS O presente trabalho segue metodologia similar à descrita por Dellon et al(7). Usamos o PSSD (Pressure-Specified Sensory Device, Sensory Management Services, Lutherville, MD, EUA) na polpa digital (dedos indicador e mínimo) (Figura 1). Foram realizados testes de um ponto estático (s1PD), dois pontos estáticos (s2PD), um ponto dinâmico (m1PD) e dois pontos dinâmicos (m2PD). No caso de pontos estáticos, as pontas do aparelho são aproximadas vagarosamente ao dedo a ser examinado, aumentando progressivamente a pressão sobre o mesmo. No caso de pontos dinâmicos, as pontas do aparelho são movidas ao longo da polpa digital, aplicando-se pressão progressivamente maior. Nos testes de dois pontos (s2PD e m2PD), as duas pontas do aparelho são aplicadas na polpa digital. Nos testes de um ponto (s1PD e m1PD), apenas uma ponta do PSSD entra em contato com o dedo. As pressões exercidas na superfície do dedo sofrem transdução pelo PSSD e são mensuradas em g/mm2. Neste estudo, a distância entre as pontas do aparelho foi ajustada em 4mm. Foram estudadas as polpas digitais das mãos dominantes e não dominantes. Foram realizadas comparações entre os limiares de sensibilidade de pressão (valores mínimos na qual o

PACIENTES O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa (CAPPesq), número 1088/07. Neste estudo, voluntários com história de diabetes ou neuropatia periférica, lesão nervosa, presença de calosidades nos dedos avaliados ou qualquer alteração cutânea que pudesse interferir no teste foram excluídos. Também foram excluídos aqueles incapazes de compreender a

Figura 1 – Pressure-Specified Sensory Device é um aparelho. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):344-47


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voluntário refere sentir o toque do aparelho, em g/mm2) por meio do teste t de Student pareado, relacionando as amostras pareadas: dedos mínimos e indicadores; mãos dominantes e não dominantes; voluntários jovens e voluntários com idade mais avançada; voluntários com profissões predominantemente manuais e profissões que demandam pouco uso das mãos; e o nosso estudo com os dados do estudo de Dellon et al(7). Para se estabelecer paralelo com o estudo destes, o papel da idade na sensibilidade foi avaliado comparando-se as pessoas com menos de 45 anos de idade com as de mais de 45.

RESULTADOS No dedo indicador, as médias dos limiares pressóricos de cada teste foram s1PD = 0,39g/mm2, m1PD = 0,39g/mm2, s2PD = 0,45g/mm2, m2PD = 0,5g/mm2. No dedo mínimo, s1PD = 0,41g/mm2, m1PD = 0,42g/mm2, s2PD = 0,52g/mm2, m2PD = 0,52 g/mm2 (Tabelas 1 e 2). Em profissões ditas predominantemente manuais, houve maior limiar em m1PD de dedo indicador dominante, quando comparado às outras profissões (p < 0,05). Na investigação da discriminação de dois pontos, mostrou-se, com grande significância, que m1PD tem limiar de pressão menor do que m2PD em dedo mínimo não dominante (p < 0,001); e o limiar de pressão de s1PD é menor do que o de s2PD em dedo indicador não dominante (p < 0,008). Ademais, m1PD foi menor que m2PD em dedo indicador não dominante e dedo mínimo dominante (p < 0,05). Tabela 1 - Dedo indicador. Cinquenta e oito dedos foram analisados. Valores são dados em g/mm2. Intervalo de Confiança (IC). Teste de um ponto estático (s1PD). Teste de dois pontos estáticos (s2PD). Teste de 1 ponto dinâmico (m1PD). Teste de 2 pontos dinâmicos (m2PD). Variável s1PD

Média Desvio padrão Erro padrão da (g/mm2) média (g/mm2) (g/mm2) 0,3919

0,1912

0,0251

IC 95% (0,3402; 0,4436)

m1PD

0,3855

0,1903

0,025

(0,3420; 0,4290)

s2PD

0,4509

0,2276

0,0299

(0,3968; 0,5049)

m2PD

0,4969

0,2058

0,027

(0,4371; 0,5567)

Tabela 2 - Dedo mínimo. Cinquenta e oito dedos foram analisados. Valores são dados em g/mm2. Intervalo de Confiança (IC). Teste de um ponto estático (s1PD). Teste de dois pontos estáticos (s2PD). Teste de 1 ponto dinâmico (m1PD). Teste de 2 pontos dinâmicos (m2PD). Variável

Média Desvio padrão Erro padrão da (g/mm2) média (g/mm2) (g/mm2)

IC 95%

s1PD

0,4122

0,1968

0,0258

(0,3620; 0,4625)

m1PD

0,4226

0,1654

0,0217

(0,3725; 0,4726)

s2PD

0,5167

0,2055

0,027

(0,4569; 0,5766)

m2PD

0,5178

0,2273

0,0298

(0,4636; 0,5719)

Rev Bras Ortop. 2012;47(3):344-47

Nenhuma diferença pode ser demonstrada entre sensibilidade dos dedos indicadores e mínimos; entre o grupo de voluntários com menos de 45 anos de idade e o de mais de 45 anos de idade; entre mãos dominantes e não dominantes; e entre pontos estáticos e dinâmicos. Os resultados deste trabalho apresentaram limiares de sensibilidade maiores que os obtidos por Dellon et al(7).

DISCUSSÃO Os limiares de sensibilidade do presente trabalho foram maiores do que os obtidos por Dellon et al(7) em seu estudo com população norte-americana, o que é compatível com o fato de que sensibilidade tátil varia entre diferentes populações, demonstrado em exames com monofilamentos de Semmes-Weinstein(8,9). Deve-se lembrar que Dellon et al(7) usaram distância entre as pontas do aparelho de 3mm nos testes de dois pontos. Nosso trabalho, por outro lado, preferiu ajustar a distância em 4mm, uma vez que uma grande população seria descartada usando menores distâncias – a Sociedade Americana de Cirurgia da Mão(12) considera discriminação de dois pontos estáticos até 6mm normal. Usando distância de 4mm, nenhum voluntário foi excluído do teste por essa razão. Possivelmente devido a essa variação entre populações, algumas medidas em nosso estudo não obedeceram satisfatoriamente à distribuição Gaussiana. Dessa forma, uma medida de sensibilidade com PSSD por si só não faz diagnóstico de perda sensitiva. O que pode ser feito é comparar uma mão lesada com sua contralateral e assim determinar a porcentagem de perda sensitiva – uma vez que todos os limiares de sensibilidade estudados no presente trabalho são equivalentes, quando se comparam mãos dominante e não dominante. Adicionalmente, podem-se comparar os limiares entre períodos pré e pós-operatórios para avaliar a progressão da reinervação, como em cirurgias de descompressão do túnel do carpo ou após reparo nervoso. Em nosso estudo, nenhuma diferença significativa ocorreu entre os dedos indicador e mínimo, assim como não houve diferença entre mãos dominante e não dominante (concordando com Jain et al(8), em seu estudo com teste de Semmes et al(6) e Louis et al(13), em seu estudo com PSSD), o que vai de acordo com o fato de que não há variação significativa entre espessura cutânea ou densidade de receptores nervosos sensitivos entre mãos dominante e não dominante, dedos indicador e mínimo, homens e mulheres e entre diferentes grupos etários(10). Por outro lado, na população estudada por


Estudo prospectivo da sensibilidade tátil em mãos de uma população brasileira, usando Pressure-Specified Sensory Device

Gelli e Pool(14), o dedo mínimo tem menor distância de discriminação de dois pontos do que o indicador. Dellon et al(7), usando o PSSD, não encontraram diferenças entre sensibilidade desses dois dedos em nenhuma das medidas (m1PD, m2PD, s1PD e s2PD). Esses dados nos levam a considerar que o espessamento da epiderme torna-se mais relevante dependendo da população estudada. O estudo de Lindsell e Griffin(11) e Shahbazian et al(15) mostraram que a sensibilidade cutânea à vibração é levemente alterada de acordo com o tipo de ocupação profissional, e, na população de nosso trabalho, sensibilidade à pressão foi somente afetada por diferenças ocupacionais em m1PD em dedo indicador de mão dominante. Comparando diferenças de idade, Cauna e Ross(16) e Ridley(17) notaram que pessoas mais velhas têm limiar vibratório maior, fato esse que pode ser explicado pelo decréscimo com a idade do número de corpúsculos de Meissner, os principais receptores nervosos envolvidos com a sensação vibratória na pele. No nosso estudo com sensibilidade pressórica, no entanto, não encontramos alterações associadas ao envelhecimento. Esse resultado condiz com o fato de que células de Merkel – as quais têm grande influência na sensibilidade à pressão – não se altera com a idade(7). A identificação de um ou dois estímulos provavelmente depende da densidade de inervação da pele e também do córtex encefálico. Se considerássemos que discriminação ocorresse primordialmente no córtex e que o mesmo estímulo fosse necessário para ativar mecanorreceptores periféricos, poderíamos esperar que testes de um ponto tivessem resultados similares aos de testes de dois pontos(7). No entanto, Mountcastle e Powell(18) su-

347

geriram que discriminação de dois pontos pudesse ser o resultado de impulsos inibitórios do estímulo periférico. Nesse caso, testes de um ponto seriam diferentes do que testes de dois pontos. Em nosso estudo, encontramos diferenças significativas entre testes de um e de dois pontos, indicando que a discriminação de dois pontos depende mais da participação periférica do que da cortical.

CONCLUSÃO Está claro que o PSSD pode ser uma ferramenta muito útil para examinar a sensibilidade da mão após injúria nervosa ou em condições de neuropatia, mas é necessário avaliar outros fatores que podem influenciar os resultados. Ademais, deve-se lembrar de que nem todos os indivíduos são elegíveis ao teste, dado que alguns voluntários neste estudo não foram capazes de compreender o procedimento dos testes. Os testes de sensibilidade, pela importância do tato na funcionalidade da mão, precisam ter seu papel na investigação diagnóstica e no seguimento de tratamentos. O PSSD, por apresentar vantagens em relação aos métodos tradicionais (medida contínua e possibilidade de testar tanto fibras de adaptação rápida quanto fibras de adaptação lenta), parece ser uma boa alternativa para usar como teste de sensibilidade padrão, tanto para o estabelecimento de escores de recuperação quanto para comparação de resultados do ponto de vista acadêmico entre diferentes métodos de tratamento. Nesse sentido, a validação de valores normais na população brasileira possibilita individualizar os protocolos de reabilitação sensitiva em busca de uma melhor recuperação funcional do paciente.

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11. Lindsell CJ,  Griffin MJ. Normative vibrotactile thresholds measured at five European test centres. Arch Occup Environ Health. 2003;76(7):517-28.

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ARTIGO ORIGINAL

TRANSPLANTE OSTEOCONDRAL AUTÓLOGO NO TRATAMENTO DE LESÕES CONDRAIS NA PATELA OSTEOCHONDRAL AUTOLOGOUS TRANSPLANTATION FOR TREATING CHONDRAL LESIONS IN THE PATELLA Moises Cohen1, Joicemar Tarouco Amaro2, Ricardo de Souza Campos Fernandes3, Gustavo Gonçalves Arliani4, Diego da Costa Astur4, Camila Cohen Kaleka5, Abdalla Skaf6

Resumo

Abstract

Objetivo: O objetivo primário deste estudo é avaliar a evolução clínica e funcional dos pacientes com lesão cartilaginosa de espessura total, sintomática da superfície articular da patela tratados com transplante osteocondral autólogo. Métodos: Este estudo prospectivo envolveu 17 pacientes, sendo realizado no período de junho de 2008 a março de 2011. Foram preenchidos no pré-operatório e com um ano de pós-operatório, os questionários específicos de Lysholm, Kujala e Fulkerson para avaliação do joelho acometido e o SF-36 para avaliação da qualidade de vida geral dos pacientes. Foi utilizado o teste não paramétrico pareado de Wilcoxon na análise estatística dos valores pré e pós-operatórios dos questionários e os dados foram analisados no programa SPSS for Windows versão 16.0 e uma significância de 5% foi adotada. Resultados: O Lysholm pré e pós-operatório médio foi de 54,59 e 75,76 pontos (p < 0,05). A pontuação do Fulkerson pré e pós-operatório médio foi de 52,53 e 78,41 pontos (p < 0,05). Conclusões: Consideramos o transplante osteocondral autólogo um bom método de tratamento para as lesões condrais de espessura total sintomáticas da superfície articular da patela.

Objective: The primary aim of this study was to assess the clinical and functional evolution of patients with total-thickness symptomatic cartilaginous injury of the patellar joint surface, treated by means of osteochondral autologous transplantation. Methods: This prospective study was conducted from June 2008 to March 2011 and involved 17 patients. The specific questionnaires of Lysholm, Kujala and Fulkerson were completed preoperatively and one year postoperatively in order to assess the affected knee, and SF-36 was used to assess these patients’ general quality of life. The nonparametric paired Wilcoxon test was used for statistical analysis on the pre and postoperative questionnaires. The data were analyzed using the SPSS for Windows software, version 16.0, and a significance level of 5% was used. Results: The Lysholm preoperative and postoperative average scores were 54.59 and 75.76 points (p < 0.05). The Fulkerson pre and postoperative average scores were 52.53 and 78.41 points (p < 0.05). Conclusions: We believe that autologous osteochondral transplantation is a good treatment method for total-thickness symptomatic chondral lesions of the joint surface of the patella.

Descritores – Cartilagem articular; Patela; Ortopedia

Keywords – Cartilage Articular; Patella; Orthopedics

INTRODUÇÃO O tratamento das lesões da cartilagem articular permanece um grande desafio nos dias atuais. Isto devido à

inerente característica de baixa capacidade de regeneração deste tecido(1). Trata-se de uma lesão relativamente comum e, em um estudo retrospectivo sobre 31.516 ar-

1 – Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 2 – Médico Assistente do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte – São Paulo, SP, Brasil. 3 – Estagiário do Instituto Cohen de Ortopedia, Reabilitação e Medicina do Esporte – São Paulo, SP, Brasil. 4 – Membro do Centro de Traumatologia do Esporte (CETE) do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 5 – Médica do Grupo do Joelho da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 6 – Radiologista da Clínica de Diagnóstico por Imagem do Hospital do Coração – São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no Centro de Traumatologia do Esporte – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo e no Instituto Cohen de Ortopedia Reabilitação e Medicina do Esporte. Correspondência: Rua Borges Lagoa, 783 – 5º andar – Vila Clementino – 04038-032 – São Paulo, SP. E-mail: m.cohen@uol.com.br Trabalho recebido para publicação: 08/05/2011, aceito para publicação: 31/08/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):348-53


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troscopias realizadas, estas lesões ocorreram em 19.827 delas (63%) sendo que mais de 60% das lesões condrais encontradas foram classificadas como graus III ou IV(2). Estas podem causar desconforto, derrame no joelho e, eventualmente, podem contribuir para o desenvolvimento precoce da osteoartrose(3). A patela é um osso sesamoide com a mais espessa cartilagem articular do corpo humano. Esta grande espessura aumenta a área e a distribuição das forças de contato da articulação femoropatelar(4-6). As forças geradas nesta articulação com atividades normais do dia a dia são altíssimas e podem atingir 6,5 vezes o peso corporal(7). Qualquer lesão de cartilagem de espessura total presente na patela impede a propagação normal destas forças, podendo causar aumento da lesão, dor e debilidade funcional(5). Como resultado, defeitos osteocondrais na patela apresentam um tratamento particularmente difícil e desafiador(8). Nas últimas décadas, diversas técnicas foram desenvolvidas na tentativa de solucionar tais dificuldades, com variadas taxas de sucesso(1,8-17). Estas incluem uma enorme gama de opções de tratamento como microfraturas, implante autólogo de condrócitos, uso de aloenxerto e o transplante osteocondral autólogo (TOA). Esta última, no entanto, é a única técnica que utilizando material autólogo restaura imediatamente e de maneira estável a altura e o formato da superfície articular, reduzindo assim o preenchimento do defeito com fibrocartilagem(14). O TOA envolve a remoção de pequenos blocos cilíndricos de cartilagem saudável com osso subcondral de áreas menos submetidas ao peso corporal e o transporte destes para o local do defeito. Devido a estas características, representa uma opção atrativa no tratamento dos defeitos cartilaginosos(8). Apesar de muitos estudos já terem sido publicados a respeito da utilização, com sucesso, do TOA no tratamento de defeitos cartilaginosos nos côndilos femorais e tróclea, são raros aqueles que avaliaram o procedimento quando realizado na patela(8,11,12,17,18). O objetivo primário deste estudo é avaliar a evolução clínica e funcional dos pacientes com lesão cartilaginosa de espessura total sintomática da superfície articular da patela tratados com transplante osteocondral autólogo.

cartilaginosas de espessura total da patela. O estudo foi realizado no período de junho de 2008 a março de 2011. Os critérios de inclusão do estudo foram: idade menor que 60 anos; presença de sintomatologia (dor anterior no joelho) e exame físico de lesão condral na patela; lesões condrais graus III ou IV pela classificação da International Cartilage Repair Society (ICRS) e lesão cartilaginosa com tamanho de 1 a 4cm2(19). Os critérios de exclusão foram: lesões menores que 1cm2 ou maiores que 4cm2, necessidade de reconstrução concomitante do ligamento cruzado anterior (LCA), infecção, artrite reumatoide e deficiência meniscal. Foram preenchidos no pré-operatório e com um ano de pós-operatório, os questionários específicos de Lysholm, Kujala e Fulkerson para avaliação do joelho acometido e o SF-36 para avaliação da qualidade de vida geral dos pacientes. O tempo médio de seguimento clínico foi de 19,8 meses (mínimo de 12 meses e máximo de 33 meses). Cuidadoso exame físico foi realizado para avaliação de instabilidade femoropatelar, inclinação patelar, crepitação e alinhamento patelar. Além disso, todos os pacientes foram submetidos a radiografias em anteroposterior, perfil com 30º de flexão e posição de Merchant para avaliação da inclinação e altura patelar pelo método de Caton Deschamps; tomografia computadorizada e ressonância magnética (RM) foram realizadas para avaliação da morfologia troclear e patelar, mensuração do TA-GT, bem como caracterização das lesões condrais existentes. Estes exames físicos e suplementares visavam uma avaliação global da articulação femoropatelar, bem como definição dos procedimentos cirúrgicos a serem implementados. Após o procedimento cirúrgico, foi realizada ressonância magnética do joelho operado em todos os casos com 12 meses de pós-operatório, a fim da avaliar o tecido de reparação da cartilagem, o grau de preenchimento, a incorporação do cilindro osteocondral enxertado, a congruência do enxerto com a cartilagem adjacente e o sítio doador. A idade dos pacientes variou entre 16 e 59 anos (média 38,06 ± 13,38 anos). Quanto ao sexo, oito eram do feminino e nove (52,9%), do masculino. Em relação ao lado acometido, oito joelhos eram do lado direito e nove (52,9%), do esquerdo.

MATERIAIS E MÉTODOS

Descrição do procedimento cirúrgico Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo cirurgião sênior (M.C.). Inicialmente, foi realizada artroscopia para exame global da articulação e

Este estudo prospectivo com uma série de casos consecutivos envolveu 17 pacientes submetidos ao transplante osteocondral autólogo para tratamento de lesões

Rev Bras Ortop. 2012;47(3):348-53


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confirmação do diagnóstico clínico-radiológico de lesão cartilaginosa da face articular da patela. Uma vez confirmado o diagnóstico, era interrompida a artroscopia e criada uma via de acesso parapatelar longitudinal, desde o ápice da patela até o seu limite inferior, sendo esta medial ou lateral dependendo da faceta patelar acometida (Figura 1A). Após dissecção por planos e identificação da cápsula articular, a artrotomia era realizada e feita a eversão da patela para perfeita visualização de sua superfície articular, utilizando-se um fio de Kirschner como alavanca para facilitar a apresentação da lesão (Figura 1B). Nesse instante, com guia de diâmetro milimetrado, era aferido o tamanho da lesão para posterior determinação do tamanho do cilindro osteocondral doador (Figura 1C). O instrumento utilizado para a coleta do enxerto da área doadora era milimetricamente maior do que aquele que serviria para perfurar a área receptora. Nesse momento, com o instrumento adequado, o fundo da lesão cartilaginosa previamente medida era perfurado com broca, no diâmetro previamente aferido (Figura 1D e 1E). Em média, o comprimento do cilindro osteocondral era de 10 milímetros. Em seguida, procedia-se à

dilatação do túnel receptor, com instrumento próprio, e à coleta do enxerto osteocondral, com o joelho em extensão, em uma localização periférica e sem exposição à carga, acima da área articular femoropatelar (Figuras 1F e 1G). Todas as perfurações foram realizadas perpendicularmente à superfície articular. Na sequência, era feita a inserção do cilindro osteocondral (Figura 1H), até que este estivesse completamente nivelado com o restante da cartilagem articular patelar (Figuras 1I e 1J). Reabilitação pós-operatória No pós-operatório imediato, foi seguido o protocolo de reabilitação de Bobic(20) e Hangody et al(21) para todos os pacientes. Este envolvia pronta liberação de exercícios para amplitude de movimento, tanto no solo quanto na água. O treino de marcha na piscina funda foi iniciado imediatamente e após três a quatro semanas de exercícios em bicicleta ergométrica, conforme tolerância, fortalecimento muscular progressivo e treinamento sensório-motor e alongamento. A carga parcial no membro operado foi mantida por duas a três semanas, sendo a corrida somente liberada após quatro a seis meses e esportes de contato após seis meses.

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

Figura 1 – Técnica cirúrgica do transplante osteocondral autólogo na lesão condral patelar. (A) Incisão e artrotomia parapatelar medial. (B) Implantação de fio de Kirschner para melhor manipulação da patela. (C) Identificação de lesão osteocondral na faceta medial da patela. (D) Remoção da área lesada com uso de instrumental. (E) Aspecto do sítio receptor. (F) Retirada de enxerto osteocondral doador da região superior do côndilo femoral medial, fora da área de carga. (G) Aspecto do plugue osteocondral doador antes da implantação. (H) Implantação do enxerto osteocondral no sítio receptor. (I) Aspecto final do sítio doador e receptor. (J) Aspecto final do procedimento, mostrando bom alinhamento com cartilagem adjacente e preenchimento da área lesada. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):348-53


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Análise estatística Foi utilizado o teste não paramétrico pareado de Wilcoxon na análise estatística dos valores pré e pós-operatórios dos questionários de Lysholm, Fulkerson, Kujala e SF-36. Na avaliação da correlação dos questionários específicos do joelho (Lysholm, Fulkerson, Kujala) e subescalas do SF-36 foi utilizado o teste das correlações de Spearman. Os dados foram analisados no programa SPSS for Windows versão 16.0 e uma significância de 5% foi adotada.

RESULTADOS Em todos os casos, utilizou-se apenas uma unidade de enxerto osteocondral de 10 x 15mm, com exceção de um caso, que apresentava uma lesão de maior dimensão em que foram utilizados dois cilindros osteocondrais. No total, foram realizados, em pacientes distintos, sete procedimentos associados ao tratamento da lesão cartilaginosa com transplante osteocondral autólogo. Em um caso foi realizada a reconstrução concomitante do ligamento patelofemoral medial, devido à lesão traumática. Nos demais seis casos, optamos por realizar o release lateral, visto que os pacientes apresentavam excessiva inclinação lateral da patela associada à lesão condral e consequente sobrecarga na faceta lateral. De acordo com a localização anatômica da lesão, em nove casos (53%) a faceta lateral estava acometida; em sete casos, a lesão estava localizada na faceta medial; e, em um caso, a localização era central na patela. Os resultados funcionais estão descritos na Tabela 1. O Lysholm pré-operatório médio foi de 54,59 ± 25,99 (9-98) pontos e o pós-operatório médio foi de 75,76 ± 18,89 (36-100) pontos (p < 0,05). A pontuação do Fulkerson pré-operatória média foi de 52,53 ± 25,80 (293) pontos e a pós-operatória média foi de 78,41 ± 18,76 (21-100) pontos (p < 0,05). A pontuação de Kujala pré-operatória média foi de 49,82 ± 22,04 (12-81) pontos e a pós-operatória média foi de 73,47 ± 17,66 (43-100) pontos (p < 0,05). As avaliações pré e pós-operatórias das subescalas do SF-36 encontram-se na Tabela 2. Quando realizada a correlação entre as avaliações específicas do joelho e as subescalas do SF-36 houve correlação entre os melhores resultados obtidos na pontuação de Kujala com alteração da dor e do estado geral da saúde dos pacientes (p < 0,05) (Tabela 3). Não houve complicações nos 17 casos operados durante o período de acompanhamento.

351

Tabela 1 – Resultados funcionais pré e pós-operatórios. Variável Lysholm (pré) Lysholm (pós) Fulkerson (pré) Fulkerson (pós) Kujala (pré) Kujala (pós)

Média 54,59 75,76 52,53 78,41 49,82 73,47

DP Mediana Mínimo Máximo N p 25,99 46 9 98 17 0,019 18,89 80 36 100 17 25,80 53 2 93 17 0,001 18,76 82 21 100 17 22,04 57 12 81 17 0,002 17,66 74 43 100 17

Resultado do teste de Wilcoxon pareado.

Tabela 2 – Resultados pré e pós-operatórios, SF-36. Variável Capacidade funcional (pré) Capacidade funcional (pós) Limitação por aspectos físicos (pré) Limitação por aspectos físicos (pós) Dor (pré) Dor (pós) Estado geral da saúde (pré) Estado geral da saúde (pós) Vitalidade (pré) Vitalidade (pós) Aspectos sociais (pré) Aspectos sociais (pós) Limitação por aspectos emocionais (pré) Limitação por aspectos emocionais (pós) Saúde mental (pré) Saúde mental (pós)

Média

DP

Mediana Mínimo Máximo N

p

45,88 15,02

50

25

75

17

63,53 30,09

70

10

95

17

30,88 35,94

25

0

100

17

72,06 38,41

100

0

100

17

47,82 21,19 72,35 26,36

41 74

21 20

100 100

17 0,026 17

73,59 19,75

72

47

100

17

78,65 17,76

82

47

100

17

61,47 21,20

60

20

95

17

74,41 18,53

80

25

95

17

59,50 17,96

50

38

100

17

74,27 22,30

75

25

100

17

39,94 35,72

33,3

0

100

17

0,128

0,013

0,139

0,013

0,021

0,034 74,75 41,47

100

0

100

17

69,65 19,39

64

40

100

17

75,76 21,19

84

20

100

17

0,234

Resultado do teste de Wilcoxon pareado.

DISCUSSÃO Em geral, o tratamento de defeitos osteocondrais na patela representa um enorme desafio para o ortopedista. Isto se deve tanto às características intrínsecas da articulação femoropatelar como sua orientação, morfologia, mobilidade e solicitação mecânica, bem como pelo baixo potencial de regeneração da cartilagem(22). Muitas técnicas foram desenvolvidas para o tratamento destas lesões. Microfraturas são usadas para estimular a cicatrização da lesão; no entanto, esta técnica origina, no local lesionado, um tecido fibrocartilaginoso de qualidade funcional inferior à cartilagem hialina e que se deteriora com o tempo(23). Já o tratamento utilizando transplante autólogo de condrócitos produz uma Rev Bras Ortop. 2012;47(3):348-53


352 Tabela 3 – Correlação das escalas específicas do joelho com as subescalas do SF-36. Correlação Capacidade funcional (alteração) Limitação por aspectos físicos (alteração) Dor (alteração) Estado geral da saúde (alteração) Vitalidade (alteração) Aspectos sociais (alteração) Limitação por aspectos emocionais (alteração) Saúde mental (alteração)

r p N r p N r p N r p N r p N r p N r p N r p N

Lysholm Fulkerson Kujala (alteração) (alteração) (alteração) 0,293 0,389 0,305 0,253 0,123 0,233 17 17 17 -0,079 -0,177 0,35 0,764 0,497 0,168 17 17 17 0,412 0,461 0,540 0,101 0,063 0,025 17 17 17 0,337 0,427 0,645 0,186 0,087 0,005 17 17 17 0,224 0,307 0,311 0,387 0,23 0,225 17 17 17 0,09 0,081 0,342 0,731 0,758 0,179 17 17 17 0,279 0,141 0,379 0,278 0,589 0,133 17 17 17 0,316 0,226 0,436 0,216 0,383 0,080 17 17 17

Resultado das correlações de Spearman.

cartilagem semelhante à hialina; entretanto, a técnica é financeiramente dispendiosa e requer um centro especializado de cultura in vitro de células, além de um extenso período de isenção de carga mecânica e reabilitação e a necessidade de dois procedimentos cirúrgicos(24,25). O transplante osteocondral autólogo, introduzido em 1964 por Wagner(26), é capaz de produzir, em um único procedimento, uma congruência imediata da cartilagem articular através do plugue osteocondral enxertado tornando possível a transmissão precoce de carga mecânica no local. Nho et al(8) demonstraram, em seu estudo incluindo 22 casos de TOA no tratamento de lesões da cartilagem patelar, variação da pontuação no International Knee Documentation Comittee (IKDC) de 47,2 no pré-operatório para 74,4 no seguimento pós-operatório; a escala de avaliação para joelho das atividades de vida diária (Activities of Daily Living of the Knee Outcome Survey – ADL) variou de 60,1 no pré-operatório para 84,7, enquanto o Short Form-36 (SF-36) variou de 64,0 para 79,4 no pós-operatório. Neste mesmo estudo, foi realizada ressonância magnética de 14 casos, quatro meses após a cirurgia, demonstrando bom preenchimento da cartilagem (67-100%) e boa incorporação do cilindro osteocondral (71%). Este estudo concluiu que a TOA patelar é um tratamento eficaz para lesão condral focal de patela e sugeriu que pacientes com mau alinhamento patelar apresentam pior prognóstico comparados aos com alinhamento normal. Nosso estudo apresentou resultados bem semelhantes nas avaliações do SF-36 e escalas específicas do joelho, e também observamos Rev Bras Ortop. 2012;47(3):348-53

boa incorporação do cilindro osteocondral na RM em todos os casos (Figuras 2 – A e B, Figuras 3 – A e B e Figuras 4 – A e B). Atik et al(12) relataram sucesso em 85% dos casos de lesão da cartilagem patelar tratados com mosaicoplastia, tendo variação da pontuação Lysholm de 56 pontos no pré-operatório para 86 no pós-operatório. Jakob et al(27), em estudo retrospectivo, com 52 pacientes com lesões da cartilagem de espessura completa da patela tratados com TOA (seguimento mínimo de dois anos), encontraram, de acordo com os critérios de avaliação da ICRS (Internacional Cartilage Repair Society), 86% dos casos com uma melhora significativa na função do joelho, sendo que os bons resultados subiram para 92% no último seguimento. No nosso estudo, obtivemos variação de pontuação média no Lysholm de 55 pontos no pré-operatório para 76 pontos no pós-operatório. Acreditamos que os maiores valores obtidos por Atik et al(12) e Jakob et al(27) estejam

Figura 2 – (A) Imagens de ressonância magnética no plano axial; (B) mostrando lesão condral patelar do joelho direito.

Figura 3 – (A) Imagens de ressonância magnética no plano axial; (B) após seis meses da mosaicoplastia patelar do joelho direito.

Figura 4 – (A) Imagens de ressonância magnética no plano axial; (B) após um ano da mosaicoplastia patelar do joelho direito.


TRANSPLANTE OSTEOCONDRAL AUTÓLOGO NO TRATAMENTO DE LESÕES CONDRAIS NA PATELA

relacionados com o maior período de acompanhamento pós-operatório do estudo e a idade dos pacientes tratados com TOA patelar, visto que, em nosso estudo, alguns casos eram pacientes de mais idade com lesões degenerativas. Hangody e Fules(11) apresentaram sua experiência clínica de 10 anos com mosaicoplastia, demonstrando 79% de bons e excelentes resultados em 118 procedimentos na articulação patelofemoral, resultados estes inferiores aos obtidos nos procedimentos nos côndilos femorais (92% de bons resultados). Bentley et al(17) relataram, em estudo prospectivo e randomizado realizado em 2003, cinco casos em que foi realizada mosaicoplastia na patela, com evolução desfavorável. Neste estudo, o autor sugere que a grande diferença entre a espessura da cartilagem doadora e receptora comprometeria a incorporação do enxerto, tornando esta técnica contraindicada para tratamento de lesões na patela. Em um estudo recente, Figueroa et al(28) concluíram, em um estudo prospectivo com 10 pacientes, que o TOA

353

patelar é uma boa alternativa para o tratamento de lesões da cartilagem patelar de espessura completa, oferecendo bons resultados clínicos, funcionais e de imagem a médio prazo (seguimento de três anos). Um dos pontos fracos do nosso estudo é o pequeno número de casos tratados com TOA patelar, a ausência de um grupo de controle para efeito comparativo e o tempo de acompanhamento curto.

CONCLUSÃO Baseado nos resultados do presente estudo, consideramos o transplante osteocondral autólogo um bom método de tratamento para as lesões condrais de espessura total sintomáticas da superfície articular da patela. No entanto, novos estudos prospectivos de qualidade com amostra e período de acompanhamento maiores devem ser realizados para compararmos os resultados desta técnica com as demais existentes na literatura.

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ARTIGO ORIGINAL

Estudo prospectivo randomizado entre as fixações transversas e extracorticais nas reconstruções do ligamento cruzado anterior Randomized prospective study comparing transverse and extracortical fixation in anterior cruciate ligament reconstruction Eduardo da Silva Guarilha1, Paulo Roberto de Andrade Fígaro Caldeira1, Ozorio de Almeida Lira Neto2, Marcelo Schmidt Navarro3, Antonio Milani4, Mario Carneiro Filho5

Resumo

Abstract

Objetivo: Comparar prospectivamente as fixações transversas (Cross-Pin™) com as extracorticais (EZLoc™) no fêmur nas reconstruções cirúrgicas do ligamento cruzado anterior sob o ponto de vista clínico, biomecânico e funcional. Métodos: Entre abril de 2007 e novembro de 2009, 50 pacientes com lesões do ligamento cruzado anterior, agudas e crônicas, foram submetidos à reconstrução por abordagem artroscópica utilizando os tendões flexores homólogos (grácil e semitendíneo). A randomização do método de fixação femoral ocorreu por meio de sorteio no momento da cirurgia. Excluímos os pacientes portadores de lesões ligamentares múltiplas, fraturas, cirurgias prévias, doenças autoimunes e comprometimento do membro contralateral. Foram utilizadas as escalas de Lysholm, o questionário qualidade de vida SF-36 e o artrômetro KT-1000TM. Resultados: Após 18,1 meses, em média, não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os grupos quanto utilizadas as escalas de Lysholm e as medidas do KT-1000™. Quanto aos resultados do SF-36, observamos diferença significante com superioridade da fixação transversa considerando a dor e a vitalidade. Conclusão: As duas técnicas mostraram ser eficientes na fixação transfemoral com tendões flexores, porém quase sem nenhuma diferença estatística significante. Entendemos que novos estudos serão necessários para melhor entendimento dessas diferenças.

Objective: This study had the objective of prospectively comparing transverse fixation (Cross-Pin™) with extracortical fixation (EZLoc™) for the femur, in surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament, from a clinical, biomechanical and functional point of view. Methods: Between April 2007 and November 2009, 50 patients with acute or chronic anterior cruciate ligament injuries underwent arthroscopic reconstruction using the homologous flexor tendons (gracilis and semitendinosus). Randomization of the femoral fixation method was done by means of a draw at the time of the procedure. Patients were excluded if they presented multiple ligament lesions, fractures, previous surgery, autoimmune disease and impairment of the contralateral knee. The Lysholm scale, SF36 quality-of-life questionnaire and KT1000™ arthrometer were used. Results: After a mean follow-up of 18.1 months, there were no statistically significant differences between the groups regarding the Lysholm scale and KT1000™ measurements. However, the SF36 questionnaire showed a statistical difference such that transverse fixation was superior regarding pain and vitality. Conclusion: Both techniques were shown to be efficient for transfemoral fixation, but with almost no statistically significant difference between them. We believe that new studies will be necessary for better understanding of these differences.

Descritores - Ligamento Cruzado Anterior; Artroscopia; Estudos Prospectivos

Keywords - Anterior Cruciate Ligament; Arthroscopy; Prospective Studies

1 - Médico Residente do Hospital IFOR – São Bernardo do Campo, SP, Brasil. 2 - Médico Ortopedista do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp – São Paulo, SP, Brasil. 3 - Médico Ortopedista do Grupo de Traumatologia Esportiva da Disciplina de Ortopedia da Faculdade de Medicina do ABC – FMABC – Santo André, SP, Brasil. 4 - Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Universidade Federal de São Paulo – Unifesp – São Paulo, SP, Brasil. 5 - Professor Afiliado-Doutor e Chefe do Grupo do Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – Unifesp– São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no Hospital IFOR – Ortopedia e Traumatologia São Bernardo do Campo, SP, e na Universidade Federal de São Paulo – Unifesp/EPM, São Paulo, SP. Correspondência: Antonio Milani - Rua Américo Brasiliense, 596, Centro – 09715-021 – São Bernardo do Campo, SP. E-mail: pilot@osite.com.br Trabalho recebido para publicação: 20/07/2011, aceito para publicação: 08/09/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):354-58


Estudo prospectivo randomizado entre as fixações transversas e extracorticais nas reconstruções do ligamento cruzado anterior

355

INTRODUÇÃO

MATERIAL E MÉTODOS

O número de novas lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) vem aumentando significativamente a cada ano em função de traumas torcionais esportivos e acidentes envolvendo a alta energia. Alguns autores chegam a estimar que 36 novos casos ocorram por 100.000 habitantes a cada ano(1-3). Durante a última década, a cirurgia de reconstrução do LCA por via artroscópica tornou-se uma rotina e sua reconstrução com os tendões flexores semitendíneo e grácil tem por objetivo promover o restabelecimento da estabilidade articular e possibilitar ao indivíduo retornar ao mesmo nível de função e qualidade de vida anterior à lesão, com um mínimo de incapacidade ou restrição(1,4). Os bons e excelentes resultados com seguimento de 10 anos ou mais são verificados pelas taxas que variam de 75 a 95%, considerando a estabilidade, alívio dos sintomas e a possibilidade de retorno ao esporte(1-3,5-7). Quanto ao substituto do LCA roto, os enxertos autólogos podem ser considerados como a primeira opção na reconstrução ligamentar, sendo que os mais utilizados são os tendões dos músculos flexores (semitendíneo e grácil) e o ligamento patelar que, embora muito utilizado, apresenta uma série de complicações na região doadora como as tendinites patelares ou a artrose patelofemoral(4,8). A segurança na fixação dos enxertos nos túneis ósseos é o ponto crucial nas cirurgias de reconstrução do LCA, pois representa a restauração da estabilidade pós-operatória do joelho, evitando-se a soltura e os micromovimentos dos enxertos que podem promover a frouxidão antes da integridade biológica dos mesmos(2,5,6,9,10). Entre os métodos de fixação dos enxertos existem os que utilizam parafusos de interferência metálicos ou de materiais bioabsorvíveis (ácido poli-L-lactato), usados geralmente de modo intra-articular no fêmur(10), assim como outros que preconizam o uso de parafusos, pinos transversos ou dispositivos de ancoragem extracortical como o EZLoc™(11) e o EndobuttonTM. Como observamos, não há definição nas reconstruções das lesões do LCA do joelho de qual seria o melhor método de fixação dos enxertos semitendíneo e grácil no fêmur. Portanto, desenvolvemos este trabalho prospectivo randomizado com o propósito de avaliar qual a melhor sistemática de fixação comparando a estabilização transversal femoral tradicional (Cross-Pin™) com o dispositivo extracortical de ancoragem (EZloc™) considerando a estabilidade clínica, biomecânica e capacidade funcional do paciente.

Entre abril de 2007 e novembro de 2009, 50 pacientes acompanhados ambulatorialmente com diagnóstico de lesão do LCA do joelho, sendo essas agudas e crônicas, foram submetidos à reconstrução do ligamento lesado, por cirurgia artroscópica, utilizando-se os tendões flexores autólogos ipsilaterais dos músculos grácil e semitendíneo, como enxerto “quádruplo”. Os pacientes foram divididos em dois grupos de 25 indivíduos cada, cuja randomização ocorreu por meio de sorteio realizado no momento da indução anestésica dos pacientes. O primeiro grupo foi formado por pacientes submetidos à reconstrução na qual a fixação femoral foi realizada com o uso do dispositivo transfemoral (Crosspin™) e o segundo pelos indivíduos cuja estabilização foi realizada no fêmur com o dispositivo extracortical (EZLoc™). Nossa amostra constou de 50 pacientes, sendo 46 do sexo masculino e quatro do feminino, cuja média das idades foi 34,04 anos, variando entre 13 anos e 57 anos. Com relação ao lado acometido, 27 eram do lado direito e 23, do esquerdo. O tempo médio de seguimento foi de 18,1 meses, sendo menor de 10 meses e o maior de 40 meses (Tabela 1). Excluímos de nosso estudo os indivíduos com lesões ligamentares múltiplas, fraturas associadas, cirurgias prévias no joelho comprometido, doenças autoimunes e lesão do membro contralateral. A lesão meniscal aguda ou crônica não foi considerada como excludente. Tabela 1 – Caracterização da amostra. Variáveis

n = 50

Idade (anos) – média (dp)

34,1 (11,03)

mínimo – máximo

13 – 57

Sexo – n (%) Feminino

4 (8)

Masculino

46 (92)

Lado operado – n (%) Direito

27 (54,0)

Esquerdo

23 (46,0)

Lesão associada – n (%) Sem lesão

33 (66)

Com lesão meniscal

14 (28)

Com lesão meniscal e condral

3 (6)

Mecanismo de trauma – n (%) Futebol

31 (62)

Artes marciais

12 (24)

Vôlei

4 (8)

Outros

3 (6) Rev Bras Ortop. 2012;47(3):354-58


356

Submetemos os pacientes deste estudo a uma avaliação clínica pré-operatória, aplicando o questionário de Lysholm. Realizamos também, para diagnóstico, os exames radiográfico e ressonância magnética. A análise dos dados e as cirurgias foram realizadas pela mesma equipe de ortopedistas. A técnica cirúrgica para reconstrução consistiu em realizarmos os túneis ósseos tibial e femoral com os respectivos guias. No fêmur, os túneis foram realizados conforme a técnica de reconstrução isométrica, sendo nos joelhos direitos entre 10 e 11 horas e nos joelhos esquerdos entre uma e duas horas. A fixação do fêmur no primeiro grupo foi feita com a utilização do sistema transversal de fixação com material bioabsorvível (Crosspin™) (Figura 1). No segundo grupo, a fixação femoral foi realizada pelo dispositivo de ancoragem extracortical (EZloc™) (Figura 2). O restante da técnica foi semelhante nos dois grupos, em que a fixação na tíbia foi realizada com parafuso de interferência absorvível. No período pós-operatório seguimos um protocolo de reabilitação em que a deambulação com muletas foi permitida após 15 dias com carga parcial. A fisioterapia foi mantida pelo período aproximado de seis meses. Os valores obtidos foram submetidos à análise estatística, através dos teste t de Student, do Qui-quadrado e não paramétrico de Mann-Whitney.

No período pós-operatório, após seis meses de seguimento ambulatorial, o questionário de Lysholm foi novamente aplicado. Na última avaliação, os pacientes responderam ao questionário de qualidade de vida SF-36 e foram submetidos aos testes biomecânicos utilizando o artrômetro KT-1000TM. Consideramos no teste com este aparelho que uma diferença maior que três entre o joelho operado e o não operado seria determinante para o mau resultado.

RESULTADOS Quanto ao questionário de Lysholm, dividiu-se os valores pré e pós-operatórios absolutos conforme a técnica utilizada (Tabela 2). Quanto à avaliação com artrômetro KT-1000TM, foram consideradas as terceiras medições da última consulta de acompanhamento de cada paciente, sendo considerados bons resultados aqueles nos quais a diferença entre o joelho operado e o não operado foi menor ou igual a três, e também comparados entre as duas técnicas diferentes (Tabelas 3 e 4). Ambas as comparações não mostraram diferenças estatisticamente significantes, e em ambos os grupos obteve-se alto índice de bons resultados. Tabela 2 – Escala de Lysholm. Média

d.p.

Mediana Mínimo Máximo

Pré-operatória – Total

66,90 66,90

70

73,50

23

Pós-operatória – Total

92,80 92,80

93

94,00

71

Grupo 1 – Pré-operatória 72,48 16,16

75

75,00

28,00

Grupo 1 – Pós-operatória 92,52

6,69

93

93,00

76,00

Grupo 2 – Pré-operatória 61,32 21,75

63

63,00

23,00

Grupo 2 – Pós-operatória 93,08

99

99,00

71,00

9,04

dp – desvio padrão; grupo 1 Cross-Pin™; grupo 2 EZLoc™.

Figura 1 – Fixação Cross-PinTM transfemural.

Tabela 3 – Artrômetro KT-1000™. Variável

Fixação

N Média d.p. Mediana Mínimo Máximo

Diferença Cross-Pin™ 25 2,16 1,95  

EZLoc™

25 2,10 2,63

P

2,00

-2,00

5,00

0,703

1,00

-3,00

7,00

 

Tabela dos resultados com aplicação do teste não paramétrico de Mann-Whitney.

Tabela 4 – Artrômetro KT-1000.

Resultado

Bom Ruim

Figura 2 – Fixação EZLocTM transfemural. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):354-58

N % N %

Fixação Cross-Pin™ EZLoc™ 18 17 72,0% 68,0% 7 8 28,0% 32,0%

Realizado teste do Qui-quadrado na comparação entre as duas técnicas.

p 1,000


Estudo prospectivo randomizado entre as fixações transversas e extracorticais nas reconstruções do ligamento cruzado anterior

Após a realização do questionário SF-36, os resultados foram colocados no gráfico apresentado na Figura 3, divididos nos domínios do SF-36. Apenas os de vitalidade e dor apresentaram diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, sendo a fixação transfemural (Cross-Pin™) superior em ambos. Nos demais domínios, capacidade funcional, limitação, estado geral, social, emocional e mental não apresentam diferença estatística entre os dois tipos de fixação. Como complicações, dois pacientes, um de cada grupo, apresentaram infecção superficial de pele na incisão tibial. Estes foram tratados com antibioticoterapia e limpeza local, evoluindo com melhora clínica. Acreditamos não haver relação entre o processo infeccioso e o tipo de fixação femoral. 120,00 p<0,05

Escores médios

100,00 80,00

p<0,05

60,00 40,00 20,00 0,00 Cap. Limitação funcional

Dor

Estado geral

Fixação

Vitalidade Social Emocional Mental SF 36 cross

ez

Figura 3 – Gráfico questionário SF36 - Qualidade de vida.

DISCUSSÃO A técnica ideal para fixação dos enxertos com a utilização dos tendões flexores na reconstrução do LCA permanece controversa. Atualmente, as técnicas utilizadas para fixação femoral são várias na literatura e incluem o uso de parafuso de interferência, suturas em poste, fixações extracorticais (Endobutton™, EZLoc™) e o uso de parafusos transversos (Cross-Pin™). A maior preocupação com o uso do enxerto de tendões flexores não é quanto à sua resistência, mas sim quanto à eficiência de sua fixação(12). Um estudo com modelo animal realizado por Rodeo et al(13) mostrou que a falha mecânica da interface tecido mole-osso ocorre em até oito semanas após a reconstrução. Os protocolos de reabilitação após reconstrução do LCA são geralmente agressivos; portanto, é essencial estabelecer uma fixação forte o suficiente para resistir à tensão até que o enxerto seja biologicamente incorporado ao tecido ósseo durante o período inicial de reabilitação. Durante este estudo, foram realizados e comparados dois diferentes tipos de fixação: parafuso transverso

357

(Cross-Pin™) e dispositivo extracortical (EZLoc™). As técnicas escolhidas são especialmente vantajosas, com as respectivas mudanças e diferenças na posição do túnel na parede femoral. As fixações com Cross-Pin™ realizadas com posições entre 10/11h e 1/2h podem ser comprometidas com a técnica atual de fixação mais inferior na parede femoral (reconstrução anatômica), em que os dispositivos de fixação extracorticais têm menos chance de complicação(14,15). Neste trabalho não foram utilizadas diferentes posições do túnel femoral, pois se pretendeu apenas comparar os dois tipos de fixação e não duas técnicas: anatômica e tradicional (isométrica). Segundo Ahmad et al(16), em um estudo laboratorial específico para a fixação femoral dos tendões flexores no fêmur, demonstrou-se que entre quatro tipos diferentes de fixação analisadas o Cross-Pin™ femoral e o Endobutton™ femoral tiveram os melhores resultados. No presente estudo não se observou diferença estatisticamente significante entre os dois grupos após 18 meses de seguimento médio, quanto à análise funcional de Lysholm. Os resultados obtidos no nosso trabalho quanto à avaliação funcional de Lysholm foram os mesmos encontrados na literatura, tanto na fixação com parafusos transversos ou botões extra-articulares, mostrando bons ou ótimos resultados, independente do sexo, idade e lesões associadas. Na avaliação com o artrômetro KT-1000™, foram comparados os resultados entre o joelho não operado e o joelho com reconstrução. Foram encontrados bons resultados em 35 pacientes e maus resultados em 15, sendo sete (28%) pertencentes ao grupo com Cross-Pin™ e oito pacientes (32%) pertencentes ao grupo EZLoc™, não evidenciando diferença estatisticamente significante entre os grupos. Este mau resultado encontrado na avaliação com o KT-1000™ não foi observado na avaliação dos pacientes pelo SF-36; portanto, sem aparente interferência na qualidade de vida do paciente. Porém, acreditamos que estes maus resultados estejam relacionados ao uso de uma técnica não anatômica na reconstrução do LCA, corroborando o estudo de Marchant et al(17), em que foi encontrada alta incidência de reconstruções não anatômicas nos casos de revisão da reconstrução do LCA, não acreditamos haver relação entre as fixações tibial ou femoral com o resultado encontrado no KT-1000™, visto que estes três tipos de fixação (EZLoc™, Cross-Pin™ e parafuso de interferência) são plenamente aceitos na literatura como fixações seguras. Em 2005, Harilainen et al(18) publicaram um estudo prospectivo randomizado comparando a fixação do Cross-Pin™ femoral com parafusos de interferência e Rev Bras Ortop. 2012;47(3):354-58


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não houve diferença estatística quanto ao KT-1000™ entre os dois grupos, resultados semelhantes aos encontrados no presente estudo. Um estudo prospectivo randomizado comparando Cross-Pin™ femoral e Endobutton™ na fixação femoral do ligamento cruzado anterior com uso de flexores acompanhados por dois anos não encontrou diferença estatística quanto ao IKDC e KT-1000™ nesses 29 pacientes divididos entre os dois grupos(19). No presente estudo, 50 pacientes foram avaliados de maneira prospectiva e randomizada, tendo sido encontrados resultados semelhantes aos do trabalho de Price et al(19), como também não foram encontradas diferenças entre os grupos estudados quanto ao teste do KT-1000™. Este trabalho tem como vantagem frente ao estudo de Harilainen et al(18), único encontrado prospectivo e randomizado comparando técnica extracortical com fixação transfemural, o fato de também ter sido avaliada a função do paciente por meio do Lysholm e a qualidade de vida pelo questionário SF-36. Embora a avaliação subjetiva de qualidade de vida do SF-36 não mostre diferença estatisticamente significante quanto à capacidade funcional, limitação, estado geral, mental, social e emocional, esses resultados semelhantes entre os grupos podem ser devidos a uma limitação do nosso estudo, no que diz respeito a um seguimento pequeno de apenas dois anos. Talvez, após um tempo maior de acompanhamento destes mesmos pacientes, encontremos resultados diferentes.

No domínio do SF-36 referente à dor, observou-se que os pacientes do grupo submetidos à fixação com Cross-Pin™ revelaram um resultado melhor que os com EZLoc™, em que se esperava que o grupo EZLoc™ tivesse uma melhor resposta considerando que não é necessário incisar a coxa e o músculo vasto lateral. Surpreendentemente, esses pacientes apresentaram resultados estatísticos significantemente piores que os do outro grupo, no qual ocorreu uma manipulação cirúrgica maior e mais agressiva na musculatura da coxa no momento da fixação femoral. Para esse resultado inesperado, não conseguimos encontrar explicação lógica nem mesmo na literatura. Outro domínio estudado, em que houve diferença estatística com vantagem para o grupo do Cross-Pin™, foi a vitalidade, mas não se conseguiu explicar a causa desta diferença. Dessa forma, sugere-se maior tempo de acompanhamento para obtenção de resultados mais seguros. Entendemos que novos estudos são necessários para melhor entendimento dessas diferenças, bem como um tempo maior de acompanhamento desses casos.

CONCLUSÃO As técnicas de fixações transversas (Cross-Pin™) e extracorticais (EZLoc™) no fêmur, nas reconstruções cirúrgicas do ligamento cruzado anterior, mostraram ser eficientes e seguras para tratamento das lesões do ligamento cruzado anterior.

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Artigo Original

ARTROPLASTIA DO JOELHO NAVEGADA X MECÂNICA: COMPARAÇÃO ENTRE CASOS INICIAIS DE NAVEGAÇÃO E CONVENCIONAIS PELO MESMO CIRURGIÃO NAVIGATED VERSUS MECHANICAL KNEE REPLACEMENT: COMPARISON BETWEEN INITIAL NAVIGATED AND CONVENTIONAL CASES PERFORMED BY THE SAME SURGEON Alexandre Pagotto Pacheco1, Oswaldo Taglietta Filho1, Roberto Freire da Mota e Albuquerque2, Alessandra Cristina Brambilla3

Resumo

Abstract

Objetivo: Foram avaliados e comparados os eixos mecânicos pós-operatórios de 36 artroplastias totais de joelho pelos sistemas de alinhamento navegado e mecânico feitos no mesmo período pelo mesmo cirurgião e equipe, iniciantes na técnica navegada e com experiência na técnica mecânica. Métodos: Entre 2008 e 2010, 36 próteses totais de joelho foram executadas e comparadas, 25 navegadas e 11 mecânicas. Qualquer desvio de eixo medido no RX panorâmico pós-operatório foi considerado positivo. Resultados: As próteses navegadas obtiveram média de desvio de eixo de 1,32 graus e desvio padrão de 1,57 graus e as mecânicas, respectivamente, 3,18 e 2,99 graus. Houve um melhor alinhamento com tendência à diferença estatística em favor da técnica navegada. Conclusão: Os casos com desvio de eixo maior que três graus foram significativamente maiores na técnica mecânica. A técnica por navegação foi incorporada por nossa equipe sem complicações adicionais e, mesmo sem experiência em cirurgia navegada, os primeiros casos obtiveram melhor alinhamento em relação à técnica mecânica e número significativamente menor de casos fora da zona de segurança de três graus em relação ao eixo mecânico.

Objetive: The postoperative mechanical axis in 36 cases of total knee arthroplasty using navigated and mechanical alignment systems was evaluated and compared. All the operations were performed over the same period by the same surgeon and team, who were beginners in the navigated technique and experienced in the mechanical technique. Methods: Between 2008 and 2010, 36 total knee prostheses were performed and compared: 25 navigated and 11 mechanical procedures. Any deviation from the axis measured on the panoramic postoperative X-ray was considered positive. Results: The navigated prostheses produced a mean axis deviation of 1.32 degrees and standard deviation of 1.57 degrees and the mechanical, respectively 3.18 and 2.99 degrees. There was better alignment with a tendency towards a statistical difference favoring the navigated technique. Conclusion: There were significantly more cases with axis deviation greater than three degrees using the mechanical technique. The navigated technique was incorporated by this team without additional complications and, even without experience of navigated surgery, the initial cases achieved better alignment than with the mechanical technique, and a significantly smaller number of outliers from the three-degree safety zone.

Descritores – Joelho; Artroplastia; Cirurgia Assistida por Computador

INTRODUÇÃO A artroplastia total é muito utilizada nos casos de osteoartrose avançada de joelho com o objetivo de eliminar a sintomatologia dolorosa, corrigir deformidades e estabili-

Keywords – Knee; Arthroplasty; Surgery, Computer-Assisted

zar a articulação. O sucesso do procedimento cirúrgico depende de vários fatores, como seleção do paciente, desenho da prótese, equilíbrio ligamentar, restauração da linha articular do joelho e do alinhamento do membro inferior(1-8).

1 - Médico Ortopedista Subespecialista em Cirurgia de Joelho – Piracicaba, SP, Brasil. 2 - Médico Assistente do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP – São Paulo, SP, Brasil. 3 - Fisioterapeuta do Instituto Safe – Piracicaba, SP, Brasil. Trabalho realizado no Hospital dos Fornecedores de Cana de Piracicaba, SP. Correspondência: Travessa João José Abdalla, 436/52 – 13417-431 – Piracicaba, SP. E-mail: alexpacheco@terra.com.br Trabalho recebido para publicação: 27/06/2011, aceito para publicação: 12/09/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):359-62


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A restauração do alinhamento do membro é tida como um dos principais fatores para bons resultados a longo prazo, tanto clinicamente como funcionalmente. Variações maiores que três graus em varo ou valgo no eixo mecânico são associadas a menores índices de satisfação funcional e mau resultado(2-4,9-12). Pode haver uma porcentagem significativa de desalinhamentos do eixo mecânico, apesar da experiência do cirurgião em próteses mecânicas(13). Modernamente, o sistema de cirurgia assistida pelo computador veio para contribuir com a precisão cirúrgica. De acordo com Albuquerque et al(1,14), a principal contribuição deste sistema é a precisão da implantação das próteses e do alinhamento do eixo mecânico do membro operado. Além disso, o procedimento é pouco mais invasivo, diminui ou elimina a exposição à radiação e o instrumental é o mesmo usado no procedimento mecânico, o que permite a troca de técnica sem comprometer o procedimento. Comparações entre a cirurgia navegada e o método convencional(4,6,9,15-17) demonstram que a cirurgia assistida por computador pode oferecer melhor alinhamento no plano coronal e sagital (menos de três graus do alinhamento neutro), pois ajuda o cirurgião a determinar o mesmo durante toda operação. Pesam contra a adoção da técnica de navegação por equipes já experientes na técnica mecânica variáveis como a curva de aprendizado, o aumento do tempo cirúrgico e de morbidades associadas(1,4,9).

OBJETIVO Avaliar e comparar o eixo mecânico pós-operatório de artroplastias totais de joelho pelos sistemas de alinhamento navegado e mecânico em cirurgião iniciante na técnica navegada.

MATERIAL E MÉTODO Entre 2008 e 2010, foram operadas e posteriormente avaliadas 36 próteses totais de joelho de 31 indivíduos, sendo 12 homens e 19 mulheres, com idade média de 71 anos (53 a 85 anos). Cinco indivíduos fizeram o procedimento bilateralmente. Vinte e cinco casos foram pela técnica navegada e 11 pela técnica mecânica. Nas próteses navegadas foi usado o modelo da empresa francesa Amplitude, com o seu sistema de navegação Amplivision. Os modelos de prótese mecânica foram a brasileira Modular III, da empresa MDT (nove casos) e Rev Bras Ortop. 2012;47(3):359-62

da empresa norte-americana Wright, modelo Advance Medial Pivot (dois casos). Todos os pacientes tinham histórico prévio de osteoartrose de joelho e foram analisados, no mínimo, seis meses após o procedimento cirúrgico. Em todas as cirurgias foi sacrificado o ligamento cruzado posterior e em nenhuma delas houve substituição da patela. Todos os casos de prótese mecânica foram planejados tomando-se o valgo fisiológico do fêmur em RX digital panorâmico, que era aplicado no corte distal femoral e os cortes foram feitos usando-se guia de alinhamento intramedular no fêmur e na tíbia. Nenhum grau de deformidade do eixo mecânico em varo ou valgo pré ou pós-operatório foi motivo de exclusão. A escolha dos casos foi aleatória na medida em que quando as condições econômicas, de assistência à saúde e o tamanho pelas provas de template permitia, era optado sempre pela técnica navegada. Nas demais, eram realizadas próteses mecânicas. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo cirurgião, e a mesma equipe composta de um auxiliar médico, dois instrumentadores e um operador de navegador. O cirurgião tem 10 anos de experiência prática em artroplastias e havia tido contato e estudado a técnica, mas nunca realizado uma artroplastia navegada. A equipe trabalha junta há oito anos. Foram realizados, pós-operatoriamente, RX panorâmicos digitais de frente com carga dos membros operados e medidos os eixos mecânicos, anotando-se os desvios em valgo e varo quando encontrados. Tanto em valgo quanto em varo considerou-se desvio e os números eram sempre positivos. Os eixos mecânicos e seus desvios foram colhidos em RX por um avaliador independente sem conhecimento técnico da diferença visual entre as próteses. Na estatística, as variáveis não atenderam aos critérios de distribuição normal de comparação entre as amostras, sendo realizado o teste de Wilcoxon para amostras independentes. Também foram analisados os resultados fora da zona de segurança de três graus de desvio, chamados em inglês de outliers, submetidos ao teste exato de Fisher. Considerou-se significante p < 0,05.

RESULTADOS As próteses navegadas obtiveram média de desvio de eixo de 1,32 graus e desvio padrão de 1,57 graus. Já as próteses mecânicas obtiveram média de desvio de eixo de 3,18 graus e desvio padrão de 2,99 graus (Tabela 1). Na comparação não paramétrica houve


ARTROPLASTIA DO JOELHO NAVEGADA X MECÂNICA: COMPARAÇÃO ENTRE CASOS INICIAIS DE NAVEGAÇÃO E CONVENCIONAIS PELO MESMO CIRURGIÃO

p = 0,0891 (Tabela 2). Este resultado não caracteriza diferença estatística, mas mostra tendência à diferença estatística, que talvez possa ser observada com maior número de casos. Já em relação ao número de casos fora da zona de segurança de três graus outliers, observamos seis em 11 convencionais e apenas dois nas 25 navegadas, com p = 0,005, muito significativo (Tabela 3).

361

Tabela 1 – Desvios obtidos. Teste exato de Fisher

Outliers

Zona de segurança de três graus Fora

Dentro

Total

Mecânica

6

5

11

Navegada

2

23

25

X² = 7,0071

p = 0,005

Tabela 1 – Desvios obtidos. Desvio no RX pós-operatório Navegadas Mecânicas 0 5 0 5 2 0 0 6 3 4 0 1 0 4 1 9 1 0 2 1 0 0 4 3,18 0 2,99 6 0 0 1 2 0 0 3 3 2 2 1 1,32 1,57 Tabela 2- Estatística dos desvios. Normalidade Navegadas 25 1,3200 1,5737 0,8131 0,0092 Normal Comparação não paramétrica Resultado Navegadas Tamanho da amostra 25 Soma dos postos (Ri) 413,0 Mediana 1,00 U 88,00 Z(U) 1,6999 p-valor (unilateral) 0,0446 p-valor (bilateral) 0,0891 Resultados Tamanho da amostra Média Desvio padrão W p

Tendência à diferença estatística

Mecânicas 11 3,1818 2,9939 0,8916 0,1978 N normal Mecânicas 11 253,0 4,00        

DISCUSSÃO Existe muita discussão sobre o valor da mudança para a técnica de navegação nas artroplastias totais do joelho em equipes treinadas. Procuramos ajudar a esclarecer algumas com os casos iniciais de um cirurgião com experiência pessoal entre 200 e 300 artroplastias, adequadamente treinado, mas sem prática na técnica navegada. Embora não tenhamos computado o tempo cirúrgico, o incremento de tempo com a navegação não foi desestimulante. Em nenhum caso houve a necessidade de desinsuflar o garrote até a cimentação dos implantes. Estes achados estão em concordância com as descrições de Albuquerque(1), Bäthis et al(4) e Cheung e Chiu(9), que citam o aumento do tempo cirúrgico não influindo decisivamente no resultado final. Entretanto, vale salientar a necessidade de uma boa equipe para realizar esta técnica. A nossa contava com cirurgião auxiliar também subespecialista em joelho, duas instrumentadoras e um operador de navegação. Também não substituímos a patela e cimentamos os componentes em um único tempo. Sem este grupo, possivelmente haveria aumento no tempo cirúrgico e talvez maior morbidade. Os critérios de escolha da prótese nos casos não foram pela dificuldade técnica, havendo casos simples e desafiadores nos dois grupos. Procurou-se minimizar os erros de alinhamento na técnica mecânica com o valgo anatômico do fêmur calculado caso a caso em RX digital, à semelhança de Bäthis et al(4) e Pang et al(16), que estiveram entre os melhores alinhamentos entre próteses mecânicas nos trabalhos comparativos levantados. Já nas navegadas, tivemos alguma curva de aprendizado, principalmente porque muitas vezes não houve um grande aproveitamento dos muitos parâmetros oferecidos. Provavelmente, com o aumento da experiência, os resultados com a navegação devem melhorar. As próteses navegadas e não navegadas são de procedência diferente, influenciáveis, portanto, pelos instrumentos de aferição e de corte, o que pode representar uma variável a mais que deve ser considerada Rev Bras Ortop. 2012;47(3):359-62


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influenciando o resultado final. Entretanto, acreditamos que cada sistema foi desenvolvido para o máximo de precisão em relação às suas aferições e que extraímos o melhor de cada um. Além disso, a orientação dos cortes ósseos tem relação apenas com o instrumental utilizado para o posicionamento dos guias de corte, assim a comparação dos cortes realizados com e sem um sistema de navegação independe da marca e do modelo das próteses utilizadas. Obviamente que os resultados podem variar em função do sistema de navegação e dos guias convencionais utilizados e, assim, os resultados devem ser valorizados dentro desse contexto assim como outros trabalhos comparativos(9,15,16). A amostra não é grande, mas é suficiente para evidenciar uma diferença real na média e no desvio padrão entre as técnicas, com tendência à diferença estatística, apesar de ela não existir de fato. Muito significativo estatisticamente foi o cálculo dos outliers, que evidenciam os casos que fogem da zona de segurança de três graus de desvio, objeto central do nosso esforço em alinhar o melhor possível as artroplastias e amplamente utilizado na literatura(2-4,6,9-12,14-17). Vale dizer que, juntando-se o cirurgião e o auxiliar, temos uma experiência de em torno de 500 próteses mecânicas, enquanto que em navegação foram os primeiros casos. Mesmo assim, as

próteses navegadas obtiveram menores desvios de eixo. Comparando-se nossos resultados com a literatura pesquisada(4,6,9,15-17), entre parênteses, obtivemos na navegada média de 1,32 (0,4 a 1,9) graus de desvio de eixo e na mecânica 3,18 (1,0 a 4,2). Em relação à porcentagem de outliers, obtivemos nas navegadas 8% (0 a 22%) e nas mecânicas 55% (13 a 57%). Não observamos discordâncias da literatura, que aponta para conclusões semelhantes às nossas. No pós-operatório e nos primeiros meses após a cirurgia, não observamos superioridade funcional ou de satisfação subjetiva entre as técnicas.

CONCLUSÕES A técnica de artroplastia por navegação foi incorporada por nossa equipe sem complicações adicionais. Mesmo sem experiência prática em cirurgia navegada, os primeiros casos obtiveram melhor alinhamento em relação à técnica mecânica, com tendência à diferença estatística. Os casos com desvios em relação ao eixo mecânico de mais de três graus (zona de segurança) foram inferiores na técnica navegada, com forte evidência estatística. Obtivemos resultados comparáveis aos da literatura.

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Artigo Original

AVALIAÇÃO DO ÂNGULO INTERMETATARSAL APÓS A ARTRODESE DA PRIMEIRA ARTICULAÇÃO METATARSOFALANGEANA PARA TRATAMENTO DO HÁLUX VALGO EVALUATION OF THE INTERMETATARSAL ANGLE AFTER THE ARTHRODESIS OF THE FIRST METATARSOPHALANGEAL JOINT FOR TREATMENT OF THE HALLUX VALGUS Marco Túlio Costa1, Douglas Lobato Lopes Neto2, Fábio Henrique Kojima2, Ricardo Cardenuto Ferreira3

Resumo

Abstract

Objetivo: Avaliar a correção do ângulo intermetatarsal após a artrodese da articulação metatarsofalangeana do hálux. Acreditamos que a deformidade em varo do primeiro metatarso pode ser corrigida após a artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana, sem a necessidade da osteotomia proximal. Método: Foram analisados, retrospectivamente, 43 pés de pacientes submetidos à artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana no período de maio de 1997 a outubro de 2009 utilizando radiografias. O tempo médio de seguimento foi de 58 meses. A mensuração dos ângulos metatarsofalangeano, intermetatarsal e a luxação dos sesamoides foram realizadas nas radiografias no pré-operatório, pós-operatório imediato e pós-operatório tardio. Resultados: O ângulo médio metatarsofalangeano foi de 37,6 graus no pré-operatório, 12,8 graus no pós-operatório imediato e 16,4 graus no pósoperatório tardio. O ângulo médio intermetatarsal foi de 16 graus no pré-operatório, 10 graus no pós-operatório imediato e 10,2 graus no pós-operatório tardio. Quanto à luxação dos sesamoides, nas radiografias pré-operatórias a maioria dos pés foram classificados como G3, no pós-operatório imediato foi classificada como G2 e no pós-operatório tardio como G1. Conclusão: O ângulo intermetatarsal e a luxação dos sesamoides melhoram com a artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana sem a necessidade de uma osteotomia na base do primeiro metatarso.

Objective: To evaluate the correction of the intermetatarsal angle after arthrodesis of the metatarsophalangeal joint of the hallux. We believe that varus deformity of the first metatarsal can be corrected after arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint, without the need for proximal osteotomy. Methods: Forty-three feet of patients who had undergone arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint between May 1997 and October 2009 were retrospectively analyzed by means of radiographs. The mean length of followup was 58 months. Measurements on the metatarsophalangeal angle, intermetatarsal angle and sesamoid dislocation were made using radiographs made before, immediately after and later on after the operation. Results: The mean metatarsophalangeal angle was 37.6 degrees preoperatively, 12.8 degrees immediately after the operation and 16.4 degrees later on after the operation. The mean intermetatarsal angle was 16 degrees preoperatively, 10 degrees immediately after the operation and 10.2 degrees later on after the operation. Regarding sesamoid dislocation, preoperative radiographs showed most feet to be classified as G3; immediately after the operation, most were classified as G2; and later on after the operation, most were G1. Conclusion: The intermetatarsal angle and sesamoid dislocation improved with arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint, without the need for osteotomy at the base of the first metatarsal.

Descritores – Artrodese; Articulação Metatarsofalângica; Hálux Valgus

Keywords – Arthrodesis; Metatarsophalangeal Joint; Hallux Valgus

1 – Médico Assistente do Grupo do Pé e Tornozelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 2 – Médico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. 3 – Chefe do Grupo do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia de Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Correspondência: Departamento de Ortopedia de Traumatologia – Rua Cesário Mota Junior, 112 – 01224-000 – São Paulo, SP. E-mail: tuliom@uol.com.br Trabalho recebido para publicação: 21/07/2011, aceito para publicação: 12/09/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):363-67


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INTRODUÇÃO O hálux valgo caracteriza-se pelo desvio lateral do hálux, mensurado no exame radiográfico pelo ângulo metatarsofalangeano, e o desvio medial da cabeça do primeiro metatarso, mensurado na radiografia pelo ângulo intermetatarsal(1-3). O tratamento cirúrgico é recomendado para correção das deformidades dolorosas. Nos casos em que a deformidade é considerada moderada ou grave, a abordagem proximal do primeiro metatarso é preconizada, com intuito de corrigir a deformidade em varo deste osso. A artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana é uma opção de tratamento para os pacientes com hálux valgo grave, hálux valgo recorrente e deformidades secundárias a artrites inflamatórias da primeira articulação metatarsofalangeana, como na artrite reumatoide(4-10). Como a artrodese não aborda diretamente a deformidade em varo do primeiro metatarso, em pacientes com ângulo intermetatarsal aumentado, há dúvidas se a deformidade em varo pode ser corrigida somente com a artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana (MTF) ou se é necessária uma osteotomia na base(11,12) do primeiro metatarso. Existem muitas técnicas descritas na literatura para artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana, porém poucos autores têm investigado a mudança do ângulo intermetatarsal após artrodese(11,13-16). Nossa hipótese é que a deformidade em varo do primeiro metatarso é corrigida após da artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana, sem a necessidade da osteotomia proximal. Para comprovar essa hipótese, estudamos uma série de radiografias de pacientes submetidos à artrodese articulação MTF do hálux, comparando os ângulos do hálux valgo, ângulo intermetatarsal e a luxação dos sesamoides, nas radiografias pré-operatória, pós-operatória imediata e tardia. O objetivo deste estudo é avaliar a correção radiográfica do ângulo intermetatarsal I-II após a artrodese da articulação metatarsofalangeana do hálux.

MATERIAL E MÉTODO Analisamos, retrospectivamente, 43 radiografias dos pés de 35 pacientes submetidos à artrodese da articulação metatarsofalangeana do hálux, no período de maio de 1997 a outubro de 2009, pelo Grupo do Pé e Tornozelo da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Pacientes com histórico de cirurgia prévia no antepé ou que evoluíram com pseudoartrose foram excluídos deste Rev Bras Ortop. 2012;47(3):363-67

estudo. A média de idade dos pacientes no momento da cirurgia, foi de 65 anos (variando de 22 a 86 anos), sendo que sete pacientes eram do sexo masculino (20%) e 28 do sexo feminino (80%). Vinte e seis pacientes (74,3%) tinham artrite reumatoide e nove (25,7%) apresentavam degeneração grave da articulação metatarsofalangeana do hálux. O tempo médio de seguimento foi de 58 meses (variando de 12 a 125 meses). A artrodese foi realizada empregando-se uma via de acesso dorsal. A fixação foi realizada com placa dorsal e parafusos em 31 pés (72%) de 26 pacientes (20 destes pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide) ou dois fios de Kirschner, em 12 pés (28%) de nove pacientes (seis pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide). Para avaliar a correção angular das deformidades, medimos os ângulos entre o primeiro e o segundo metatarsos (ângulo intermetatarsal – IM), o ângulo entre o primeiro metatarso e a falange proximal do hálux (ângulo metatarsofalangeano ou hálux valgo – HV) e a posição dos sesamoides (luxação dos sesamoides) em relação à cabeça do primeiro metatarso. Utilizamos radiografias na incidência dorsoplantar com carga, obtidas no período pré-operatório e no pós-operatório tardio (radiografia realizada na última consulta ambulatorial) e radiografias no pós-operatório imediato (radiografia obtida sem carga, na sala cirúrgica). O ângulo intermetatarsal (IM), metatarsofalangeano (hálux valgo – HV) e luxação dos sesamoides foram mensurados, por dois dos autores, independentemente. O valor empregado neste estudo foi resultado da média das duas medidas obtidas. Empregamos o critério preconizado pela American Orthopaedic Foot & Ankle Society para mensuração dos ângulos(17). Os pontos de referência para o primeiro e segundo metatarsos foram colocados de um a dois centímetros da superfície articular proximal e distal no centro da diáfise e para a falange proximal de 0,5 a um centímetro da superfície articular proximal e distal (Figura 1). A luxação dos sesamoides foi avaliada pela posição do sesamoides tibial em relação ao eixo mecânico do primeiro metatarsiano (Figura 2), sendo classificada em quatro tipos: grau 0 – o sesamoide tibial está localizado medialmente ao eixo mecânico que ocupa o espaço entre os dois ossículos; grau 1 – o sesamoide tibial é cortado pelo eixo utilizado, mas em proporção menor do que 50% de sua largura; grau 2 – o sesamoide tibial é cortado pelo eixo utilizado e mais de 50% de sua massa total encontra-se lateralizada; e grau 3 – quando ocorre a luxação lateral completa do aparelho gleno-sesamoideo(18).


AVALIAÇÃO DO ÂNGULO INTERMETATARSAL APÓS A ARTRODESE DA PRIMEIRA ARTICULAÇÃO METATARSOFALANGEANA PARA TRATAMENTO DO HÁLUX VALGO

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G0

G1

G2

G3

Figura 2 – Gravidade da luxação dos sesamoides.

Figura 1 – Localização dos pontos de referência para o primeiro e segundo metatarsos é entre 1 e 2cm da superfície articular proximal e distal de cada osso. Por causa do menor comprimento da falange, os pontos de referência são colocados entre 0,5 e 1cm da superfície proximal e distal da falange proximal do hálux.

Para a análise estatística, inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas, esta análise foi feita através da observação dos valores mínimos e máximos, do cálculo de médias, desvios padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas, calcularam-se frequências absolutas e relativas. Para a comparação dos momentos pré-operatórios, pós-operatórios imediatos e pós-operatórios tardios foi utilizado o teste não paramétrico de Friedman, pois a suposição de normalidade dos dados foi rejeitada. O software utilizado foi o SPSS 15.0 for Windows. O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%(19).

G0 – o sesamoide tibial está localizado medialmente ao eixo mecânico que ocupa o espaço entre os dois ossículos; G1 – o sesamoide tibial é cortado pelo eixo utilizado, mas em proporção menor do que 50% de sua largura; G2 – o sesamoide tibial é cortado pelo eixo utilizado e mais de 50% de sua massa total encontra-se lateralizada; e G3 – quando ocorre a luxação lateral completa do aparelho gleno-sesamoideo.

RESULTADOS Na Tabela 1 existe uma redução média do ângulo do HV de 24,8 graus quando comparamos os ângulos do HV pré-operatórios e pós-operatórios imediatos (p < 0,05) e 21,2 graus quando comparamos os ângulos do HV pré-operatórios e pós-operatórios tardios (p < 0,05) e um aumento do ângulo do HV de 3,6 graus quando comparamos os ângulos pós-operatórios imediatos e pós-operatórios tardios (p > 0,05). Na Tabela 1 existe uma redução média do ângulo do IM de seis graus quando comparamos os ângulos do IM pré-operatórios e pós-operatórios imediatos (p < 0,05) e 5,8 graus quando comparamos os ângulos do IM pré-operatórios e pós-operatórios tardios (p < 0,05) e um aumento do ângulo do IM de 0,2 graus quando Rev Bras Ortop. 2012;47(3):363-67


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comparamos os ângulos pós-operatórios imediatos e pós-operatórios tardios (p > 0,05). Na Tabela 2 existe um maior número de pés classificados como G3 nas radiografias pré-operatórias, nas radiografias pós-operatórias imediatas existe um maior número de pés classificados com G2 e nas radiografias pós-operatórias tardias existe um maior número de pés classificados com G1. Tabela 1 – Valores médios dos ângulos do hálux valgo e intermetatarsal nas radiografias pré-operatória, pós-operatória imediata e pós-operatória tardia. PRÉ

POI

POT

Ângulo HV

37,6

12,8

16,4

Ângulo IM

16,0

10,0

10,2

HV – hálux valgo; IM – intermetatarsal; PRÉ – pré-operatório; POI – pós-operatório imediato; POT – pós-operatório tardio.

Tabela 2 – Valores médios da luxação dos sesamoides nas radiografias pré-operatórias, pós-operatórias e pós-operatórias tardias. PRÉ

POI

POT

G0

3

6

7

G1

7

11

21

G2

3

23

13

G3

30

3

2

Total

43

43

43

G0 – grau 0; G1 – grau 1; G2 – grau 2; G3 – grau 3; PRÉ – número de pés pré-operatórios; POI – número de pés pós-operatórios imediatos; POT – número de pés no pós-operatório tardio.

Discussão A artrodese da primeira articulação MTF é considerada a técnica padrão ouro para tratamento dos pacientes com hálux valgo grave, hálux valgo recorrente e deformidades secundárias a artrites inflamatórias do hálux(4-10,20,21). Brodsky et al(6), em um estudo prospectivo, mostraram que a artrodese dessa articulação melhora a estabilidade e a força propulsiva durante a marcha nos pés com grave degeneração articular. Muitas técnicas têm sido descritas para realização da artrodese da primeira articulação MTF, com taxas de consolidação variando de 80 a 100%(5-10). Estudos biomecânicos com diferentes tipos de fixação evidenciam que o método de fixação mais estável é aquele que combina um parafuso de tração e placa dorsal(22,23). Ao avaliarmos o ângulo intermetatarsal, encontramos uma média de 10 graus nas radiografias pós-operatórias imediatas e de 10,2 graus nas radiografias pós-operatórias tardias. Esses dados evidenciam que a deformidade em varo do primeiro metatarso pode ser corrigida através da artrodese da primeira articulação MTF nos pacientes com hálux valgo sem a necessidade de uma osteotoRev Bras Ortop. 2012;47(3):363-67

mia na base do primeiro metatarso. Encontramos uma média de correção de seis graus quando comparamos as radiografias pré-operatórias e pós-operatórias imediatas e 5,8 graus quando comparamos as radiografias pré-operatórias e pós-operatórias tardias. Nossos dados corroboram os dados encontrados por outros autores, nos quais as médias de correção foram de 5,7(13), 4(14), 4,4(15), 4,4(12) e 8,2(11). Acredita-se que o alinhamento do primeiro raio restaura as relações anatômicas e a função da musculatura intrínseca, extrínseca e da aponeurose plantar, levando a uma diminuição da mobilidade da articulação metatarsocuneiforme, obtendo assim uma correção do ângulo intermetatarsal após a artrodese da primeira articulação MTF(24). Em nosso estudo, observamos uma pequena diferença 0,2 graus (p > 0,05) na média dos ângulos IM, quando comparamos as radiografias pós-operatórias imediatas, obtidas sem carga, e tardias, realizadas com carga. Considerando que não há diferença estatisticamente significante entre a medida deste ângulo nas duas radiografias, acreditamos que o valor mensurado na radiografia pós-operatória imediata sem carga será semelhante ao mensurado na radiografia pós-operatória tardia, realizada com carga. Baseado nestes dados, podemos afirmar que a correção radiográfica final deste ângulo pode ser determinada com segurança, no intraoperatório, com uma radiografia sem carga. Consideramos que a diferença de 0,2 graus encontrada possa ter ocorrido devido à mensuração manual desses ângulos. A média do ângulo do HV no pós-operatório imediato foi de 12,8 graus, que é considerado normal(25), representando uma redução média de 24,8 graus (p < 0,05) quando comparamos as radiografias pré-operatórias e pós-operatórias imediatas. Observamos também que houve uma perda de 3,6 graus (p > 0,05) quando comparamos as radiografias pós-operatórias imediatas e tardias. Apesar de a radiografia no pós-operatório imediato ter sido realizada sem carga e a radiografia no pós-operatório tardio ter sido feita com carga, não acreditamos que isto possa ser a causa da diferença angular observada entre elas. Em nossa opinião, essa perda (sem significância estatística – p > 0,05) ocorreu devido à fixação com fios de Kirschner empregada em alguns pés, método que proporciona menor estabilidade(22,23). A escolha por fios de Kirschner foi baseada na qualidade óssea observada pelo cirurgião no intraoperatório. Em alguns dos casos que estudamos, os pacientes eram portadores de artrite reumatoide, em uso de corticoide, o que sabidamente


AVALIAÇÃO DO ÂNGULO INTERMETATARSAL APÓS A ARTRODESE DA PRIMEIRA ARTICULAÇÃO METATARSOFALANGEANA PARA TRATAMENTO DO HÁLUX VALGO

leva à osteoporose, dificultando a fixação com placa e parafuso(4,20,21). Devido a estes resultados, sempre que possível, recomendamos a fixação da artrodese com placa e parafusos, a fim de se obter a melhor estabilidade. Poucos autores têm comparado a luxação dos sesamoides após a artrodese da MTF do hálux até o presente momento(11). Em nossa casuística, observamos melhora da luxação dos sesamoides comprovada pelo aumento dos números de pés classificados como leves (G0 e G1) e uma diminuição do número de pés classificados como moderados a grave (G2 e G3) quando comparamos as radiografias pré-operatórias, pós-operatórias imediatas e tardias desses pacientes. Acreditamos que a restauração do equilíbrio das partes moles associada ao alinhamento do primeiro raio após a artrodese da primeira articula-

367

ção MTF seja responsável pela melhora observada na luxação dos sesamoides no nosso estudo.

CONCLUSÃO Baseados neste estudo, observamos que o ângulo intermetatarsal e a luxação dos sesamoides melhoram com a artrodese da primeira articulação metatarsofalangeana sem a necessidade de uma osteotomia na base do primeiro metatarso para corrigir o ângulo intermetatarsal. As radiografias realizadas no pós-operatório imediato sem carga no nosso trabalho foram úteis para a avaliação do ângulo intermetatarsal final, sendo tão fidedignas quanto as radiografias realizadas com carga no pós-operatório tardio.

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ARTIGO ORIGINAL

EXISTE DIFERENÇA NOS TESTES DE FORÇA DA DINAMOMETRIA ISOCINÉTICA ENTRE JOGADORES PROFISSIONAIS DE FUTEBOL DE CAMPO E DE FUTEBOL DE SALÃO? ARE THERE DIFFERENCES IN STRENGTH TESTS USING ISOKINETIC DYNAMOMETRY BETWEEN FIELD AND INDOOR PROFESSIONAL SOCCER PLAYERS? Adriano Barros de Aguiar Leonardi1, Mauro Olivio Martinelli2, Aires Duarte Junior3

Resumo

Abstract

Objetivo: O objetivo deste estudo foi realizar uma análise comparativa dos resultados da avaliação isocinética de força entre jogadores de futebol masculino profissional de campo e de salão e correlacioná-los aos índices de maior risco de lesão descritos na literatura. Métodos: Analisamos 16 atletas jogadores de futebol de campo e 15 atletas jogadores de futsal. Todos os profissionais eram do sexo masculino e tiveram seus joelhos submetidos à avaliação isocinética da força muscular. Resultados: A média de peso foi de 81,81kg para futebol de campo e 80,33kg para o futsal. Os picos de torque extensor direito e esquerdo para o futebol de campo e salão foram, respectivamente, 302,50 e 313,31Nm e 265,20 e 279,80Nm e, para flexores, 178 e 184,88Nm e 158,27 e 154Nm. Os índices de pico de torque por peso corpóreo dos extensores direito e esquerdo para o futebol de campo e salão foram, respectivamente, 3,84 e 3,7Nm/kg e 3,32 e 3,52Nm/ kg e, para flexores, 2,17 e 2,26Nm/kg e 1,98 e 1,93Nm/kg. A relação de equilíbrio entre músculos flexores e extensores dos lados direito e esquerdo para o futebol de campo e futsal foram, respectivamente, 59,81 e 59,44% e 60,47 e 54,80%. Os índices da relação de extensores entre os lados direito e esquerdo do futebol de campo e salão foram, respectivamente, 11,44 e 9,20% e, para os flexores, 7,31 e 8,80%. Conclusões: De acordo com parâmetros internacionais, a análise comparativa dos resultados da avaliação isocinética de força entre jogadores de futebol masculino profissional de campo e de salão na pré-temporada mostra que existe equilíbrio muscular e baixa probabilidade de lesão. Não existem diferenças estatisticamente significativas entre os parâmetros analisados dos jogadores das duas modalidades.

Objective: The objective of this study was to conduct a comparative analysis on isokinetic strength assessments between field and indoor male professional soccer players and correlate the findings with the higher levels of injury risk described in the literature. Methods: We analyzed 16 field soccer players and 15 indoor soccer players. All these professionals were male. Isokinetic muscle strength assessments were made on their knees. Results: The mean weight was 81.81 kg for field soccer and 80.33 kg for indoor soccer. The right and left peak extensor torque left and right for field soccer and indoor soccer were, respectively, 302.50 and 313.31 Nm and 265.20 and 279.80 Nm, and for flexors, 178 and 184.88 Nm and 158.27 and 154 Nm. The peak torque rates according to body weight for the left and right extensors for field soccer and indoor soccer were, respectively, 3.84 and 3.7 Nm/kg and 3.32 and 3.52 Nm/kg, and for flexors, 2.17 and 2.26 Nm/kg and 1.98 and 1.93 Nm/kg. The balance relationships between flexors and extensors on the right and left sides for field soccer and indoor soccer were, respectively, 59.81 and 59.44% and 60.47% and 54.80%. The relationships for extensors between the right and left sides for field soccer and indoor soccer were, respectively, 11.44 and 9.20%, and for the flexors, 7.31 and 8.80%. Conclusions: In accordance with international parameters, comparative analysis on isokinetic strength assessments between field and indoor male professional soccer players before the season showed that there was muscle balance and low probability of injury. There were no statistically significant differences in the parameters analyzed between the players of the two types of soccer.

Descritores – Contração Isométrica; Futebol; Dinamômetro de Força Muscular

Keywords – Isometric Contraction; Soccer; Muscle Strength Dynamometer

1 – Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Médico Voluntário do Grupo de Trauma do Esporte da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil. 2 – Médico Voluntário do Grupo de Trauma do Esporte da Santa Casa de São Paulo - São Paulo, SP, Brasil. 3 – Chefe do Grupo de Trauma do Esporte do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo -­ São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão - Fernandinho Simonsen - (DOT-FCMSCSP). Diretor: Prof. Dr. Osmar Avanzi Correspondência: Rua Mantiqueira, 230, ap. 84 – Vila Mariana – 04110-040 – São Paulo, SP. E-mail: leonardi.adriano@uol.com.br Trabalho recebido para publicação: 12/02/2011, aceito para publicação: 15/08/2011.

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):368-74


EXISTE DIFERENÇA NOS TESTES DE FORÇA DA DINAMOMETRIA ISOCINÉTICA ENTRE JOGADORES PROFISSIONAIS DE FUTEBOL DE CAMPO E DE FUTEBOL DE SALÃO?

INTRODUÇÃO O futebol de salão e o futebol de campo, modalidades esportivas muito populares, estão ligadas a altos índices de lesões, respondendo por 50 a 60% de todas as lesões esportivas, levando a um alto índice de afastamento dos atletas de jogos e treinamentos(1). Isso pode resultar em prejuízos econômicos tanto para os atletas como para os clubes. Estudos internacionais reportaram gastos em torno de 20 milhões de dólares anuais com atletas profissionais de futebol, afastados devido a lesões decorrentes de sua prática(2,3). Outros estudos reportaram ainda alta recorrência das lesões do futebol, o que resulta em maiores períodos de afastamento e queda de performance ainda mais acentuada(1,4). O conhecimento dos principais fatores de risco associados a essas lesões possibilitaria o desenvolvimento de intervenções preventivas, diminuindo o número de lesões e suas consequências negativas para os clubes e para os atletas(4-6). A avaliação isocinética tem sido usada nas últimas três décadas como método para se determinar o padrão funcional da força e do equilíbrio muscular. Embora o termo isocinético tenha sido já definido em 1967(7), seu uso tornou-se mais expressivo nas últimas três décadas, passando a ser adotado pelos clubes esportivos brasileiros como uma ferramenta na prevenção de lesões, sendo realizado nas pré-temporadas esportivas(8,9). As indicações para o exame referem-se ao estudo da proporção do equilíbrio muscular agonista/antagonista e na diferença entre os grupos musculares agonistas de um lado comparado ao seu lado contralateral. Os resultados são agrupados em pico de torque, em que o ponto de maior torque na amplitude de movimento é analisado; trabalho, representando a energia realizada no esforço muscular durante o movimento, expresso em joule (J); potência, resultado do trabalho realizado dividido pelo tempo, expresso em watt (w); resistência, obtida quando o número de repetições for igual ou superior a seis, representando a energia que utiliza metabolismo anaeróbio e a relação de equilíbrio agonista/antagonista, divisão entre do valor do agonista e do antagonista, seja relacionado ao pico de torque, trabalho ou potência, expresso em percentagem(7,8). A relação entre agonista/antagonista é uma forma adequada para saber se existe proporção e consequentemente o equilíbrio muscular. Na literatura, os relatos a respeito da relação flexora/extensora nos joelhos sem

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lesão variam normalmente entre 55% e 77%(10,11). As principais alterações apontadas como fatores de risco para lesão no futebol são assimetrias nos parâmetros da performance muscular entre membro dominante e não dominante e modificações na relação de torque entre músculos antagonistas(1,5,12). O objetivo deste estudo é realizar uma análise comparativa dos resultados da avaliação isocinética de força entre jogadores de futebol masculino profissional de campo e de salão.

CASUÍSTICA E MÉTODOS Estudo da casuística Neste estudo, 16 atletas que jogam futebol de campo e 15 atletas que jogam futsal (todos profissionais e do sexo masculino), tiveram seus joelhos submetidos à avaliação isocinética da força muscular. Esse tipo de avaliação tem sido utilizado como um método para se determinar o padrão funcional da força e do equilíbrio muscular, além de auxiliar na reabilitação das lesões esportivas(9). Durante a avaliação isocinética, alguns parâmetros foram mensurados. Descrição das variáveis Analisamos os seguintes parâmetros: • PKT EXT D: pico de torque do músculo extensor direito; • PKT EXT E: pico de torque do músculo extensor esquerdo; • PKT FLEX D: pico de torque do músculo flexor direito; • PKT FLEX D: pico de torque do músculo flexor esquerdo; • PKT EXT D: pico de torque do músculo extensor direito; • PT/PC EXT D: razão entre o pico de torque do músculo extensor direito e o peso do atleta; • PT/PC EXT E: razão entre o pico de torque do músculo extensor esquerdo e o peso do atleta; • PT/PC FLEX D: razão entre o pico de torque do músculo flexor direito e o peso do atleta; • PT/PC FLEX E: razão entre o pico de torque do músculo flexor esquerdo e o peso do atleta; • F/E D: razão entre os picos de torque dos músculos flexor e extensor direito; • F/E E: entre os picos de torque dos músculos flexor e do extensor esquerdo; • D/E FLEX positivo: medida de desequilíbrio do músculo flexor; e • D/E EXT positivo: medida de desequilíbrio do músculo extensor. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):368-74


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Análise descritiva Os parâmetros da avaliação isocinética foram resumidos por meio de tabelas de medida resumo (média e desvio padrão, por exemplo) e gráficos do tipo boxplot.

A Figura 1 e a Tabela 1 referem-se ao PKT mensurado nos atletas do futebol de campo. Notamos que o pico de torque dos grupos musculares extensores apresentou medidas maiores do que as do grupo muscular flexor, sendo que as medidas realizadas nos dois joelhos não diferem muito para ambos os músculos. O joelho esquerdo apresentou maior pico de torque, em média, para ambos os músculos. A Figura 2 e a Tabela 2 referem-se ao PKT mensurado nos atletas do futebol de salão. O mesmo que foi dito para o pico de torque medido nos grupos musculares extensores e flexores dos atletas do futebol de campo pode ser dito para os atletas do futebol de salão. Notamos também a variabilidade reduzida das medidas realizadas no grupo muscular extensor quando comparada com a variabilidade das medidas realizadas no músculo flexor, em ambos os joelhos. Analisando a Tabela 3 e a Figura 3, notamos que os valores de PT/PC medidos no grupo muscular extensor são maiores do que os valores de PT/PC medidos nos

músculos flexores para ambas as modalidades. As medidas realizadas nos atletas do futebol de campo também apresentaram maior variabilidade. A Figura 4 e a Tabela 4 referem-se à proporção do equilíbrio muscular flexor/extensor (F/E) tanto para o joelho esquerdo quanto para o direito de ambas as modalidades. Notamos que a variabilidade das medidas de F/E realizadas nos atletas do futebol de campo é maior do que a variabilidade das medidas realizada nos atletas do futebol de salão, chegando a ser duas vezes maior quando analisamos o joelho esquerdo. Quando analisamos o joelho direito, notamos a presença de pontos discrepantes em ambas as modalidades (90 e 86% para campo e salão, respectivamente). Em média, os atletas do futebol de salão apresentaram maior equilíbrio muscular (60,47%). A análise da Figura 5 e da Tabela 5 mostra a presença de valores discrepantes de D/E para ambas as modalidades, quando analisamos o músculo flexor, e para a modalidade salão quando analisamos o músculo extensor. Quando consideramos o músculo extensor, em média, as medidas de D/E foram maiores para os atletas da modalidade campo. Já para o músculo flexor, as medidas de D/E foram maiores para os atletas da modalidade salão. Devido ao valor discrepante, a maior variabilidade foi observada nas medidas realizadas no músculo extensor dos atletas do futebol de salão.

Figura 1 – Boxplot de PKT para os atletas da modalidade futebol de campo.

Figura 2 – Boxplot de PKT para os atletas da modalidade futebol de salão.

RESULTADOS

Tabela 1 – Medidas resumo de PKT para os atletas da modalidade campo. Medidas em Newtons por metro (Nm).

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Tabela 2 – Medidas resumo de PKT para os atletas da modalidade salão. Medidas em Newtons por metro (Nm).

Figura 3 – Boxplot de PT/PC para ambas as modalidades. Tabela 3 – Medidas resumo de PT/PC para ambas as modalidades. Medidas em Newtons por metro por kg (Nm/kg).

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Figura 4 – Boxplot de F/E para ambas as modalidades.

Figura 5 – Boxplot de D/E para ambas as modalidades.

Tabela 4 – Medidas resumo de F/E para ambas as modalidades. Medidas em percentil (%).

Tabela 5 – Medidas resumo D/E para ambas as modalidades. Medidas em percentil (%).

Análise inferencial Com o intuito de verificar se os parâmetros da avaliação isocinética diferem entre as modalidades estudadas, foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney, que compara as medianas de duas amostras independentes. Para a comparação dos valores medianos da função muscular, no nosso caso pico de torque (PKT), entre os lados direito e esquerdo, foi utilizado o teste não paramétrico de Wilcoxon para amostras pareadas. Na comparação dos valores absolutos da função muscular, no nosso caso pico de torque, não houve diferenças significativas entre os joelhos esquerdo e direito para ambos os músculos e ambas as modalidades. Para avaliar diferenças no pico de torque, foi utilizado o parâmetro PT/PC (pico de torque em relação ao peso do atleta). Podemos dizer que existe diferença significativa Rev Bras Ortop. 2012;47(3):368-74

entre PT/PC FLEX E das duas modalidades (p = 0,013, diferença mediana = 0,27 com IC (95%) = [0,08; 0,52]). Em relação à proporção do equilíbrio muscular flexor/extensor (F/E) não houve diferenças significativas, tanto para o joelho direito quanto para o esquerdo. O mesmo ocorreu ao se analisar o parâmetro D/E, entre as modalidades.

DISCUSSÃO Tanto o futebol de campo quanto o de salão (futsal), modalidades esportivas de gesto esportivo semelhantes passaram pelo processo de melhoria de nível técnico nos últimos anos. Estudos de biomecânica aliados à melhor compreensão da fisiologia do esporte têm otimizado o rendimento dos atletas. Entre eles, o futebol de campo vem ganhando notoriedade e popularidade, produzindo


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atletas de alto rendimento e não mais os “boleiros” do início do século. O objetivo deste estudo foi realizar uma análise comparativa dos resultados da avaliação isocinética de força entre jogadores de futebol masculino profissional de campo e salão, fazendo uso do aparelho isocinético, um dinamômetro no qual o indivíduo realiza um esforço muscular máximo ou submáximo que se acomoda à resistência do aparelho. Por estar ligado à prevenção de lesões, a maioria dos clubes o adotou nas avaliações de pré-temporadas(13). Existem diversos estudos internacionais que caracterizaram o desempenho muscular de atletas do futebol, especialmente relativo à capacidade máxima de produção de torque muscular(14,15). Em comparação com jogadores de futebol avaliados nesses estudos, os atletas brasileiros apresentaram melhor performance muscular para os movimentos de flexão e extensão na articulação do joelho(15,16). Acreditamos que isso se deva a diferenças metodológicas como o tipo de dinamômetro utilizado e/ou posicionamento dos atletas durante avaliação. Outra possível explicação seria as especificidades de treinamento dentro e fora do campo (musculação) que podem existir entre diferentes países ou entre diferentes clubes de futebol. Analisamos como parâmetros preventivos os coeficientes de pico de torque sobre o peso (PKT/PC), pico de torque de extensores e flexores e o coeficiente entre os mesmos. De maneira semelhante aos resultados descritos na literatura, encontramos média de valores superiores aos encontrados na população geral(3). Possivelmente, essa diferença na performance muscular dos atletas esteja associada à grande demanda física imposta pela prática profissional do futebol. Nesse caso, não apenas o esporte propriamente dito mas também o treinamento necessário para a preparação do atleta para o jogo, como os treinos em campo ou a realização da musculação, podem explicar a melhor performance muscular de atletas quando comparados com a população geral. Entretanto, não encontramos na literatura nenhum estudo que comparasse os resultados da análise de força para ambas as modalidades. Ao analisar o pico de torque dos músculos flexores e extensores do lado direito e esquerdo, notamos que o pico de torque dos músculos extensores apresentou medidas maiores do que dos músculos flexores, sendo que as medidas realizadas nos dois joelhos não diferem muito para ambos

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os músculos. A isso atribuímos a necessidade da força no chute, comum em ambos os esportes (Tabela 1 e Figura 1). À maior variabilidade encontrada no futebol de campo atribuímos o treinamento diferenciado entre as posições dos jogadores, sendo o trabalho de endurance direcionado aos alas, volantes e meio-campistas e de explosão muscular, ao goleiro e aos atacantes, sendo estas diferenças mais acentuadas no futebol de campo, decorrente da maior distância a ser percorrida pelos atletas. Acreditamos que isso também esteja ligado à variabilidade reduzida das medidas realizadas no músculo extensor quando comparada com a variabilidade das medidas realizadas no músculo flexor, em ambos os joelhos (Tabela 2 e Figura 2). Notamos maior variabilidade nos valores de PT/ PC dos músculos extensores e flexores para ambas as modalidades. A isso atribuímos também o treinamento diferenciado entre as posições dos jogadores. Acreditamos ainda que isso esteja ligado ao fato de termos notado que variabilidade das medidas de F/E realizadas nos atletas do futebol de campo é maior do que a variabilidade das medidas realizada nos atletas do futebol de salão. A literatura aponta especial atenção na interpretação dos resultados da relação entre músculos agonistas e antagonistas. Admite-se que o valor de um grupo muscular sem acometimento pode ser considerado normal, desde que seja igual ou apresente diferença de até 10% comparado ao grupo muscular contralateral(9). Para a realização das atividades esportivas, diferenças de até 20% podem ser aceitas. Valores de relação abaixo de 60% têm sido associados a distensões de isquiotibiais(5,16). Neste estudo, os valores observados em ambas as modalidades foram homogêneos, pois existe mínima variação entre os coeficientes de flexão/extensão entre os lados direito e esquerdo na casuística estudada (Figura 4 e Tabela 4); porém, nossos resultados são inferiores aos apresentados em estudos internacionais(9). Embora os atletas sem história de lesão avaliados apresentassem valores de 54,60 a 60,47% no futebol de salão e de 59,44 a 59,81% no futebol de campo, nessa relação, acreditamos que esses achados indicam que esses atletas possuem relação agonista/antagonista adequada na para a prática esportiva. Notamos ainda que a variabilidade das medidas de F/E realizadas nos atletas do futebol de campo é maior do que a variabilidade das medidas realizada nos atletas Rev Bras Ortop. 2012;47(3):368-74


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do futebol de salão, chegando a ser duas vezes maior quando analisamos o joelho esquerdo. Em média, os atletas do futebol de salão apresentaram maior equilíbrio muscular (60,47%). A isso também atribuímos, novamente, o treinamento diferenciado entre as posições dos jogadores e ao treinamento mais homogêneo dos jogadores de futebol de salão em relação à modalidade campo e à predominância de jogadores destros.

CONCLUSÕES De acordo com parâmetros internacionais, a análise comparativa dos resultados da avaliação isocinética de força entre jogadores de futebol masculino profissional de campo e salão na pré-temporada mostra que existe equilíbrio muscular. Não existem diferenças estatisticamente significativas entre os parâmetros analisados dos jogadores das duas modalidades.

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Artigo Original

Viabilidade do enxerto ósseo da crista ilíaca vascularizado pelo ramo ilíaco da artéria iliolombar: estudo experimental em ratos Viability of vascularized bone graft from the iliac crest using the iliac branch of the iliolumbar artery: experimental study on rats Fabian Maccarini Peruchi1, Alessandra Deise Sebben2, Martina Lichtenfels3, Marcos Ricardo de Oliveira Jaeger4, Jefferson Braga Silva5

Resumo

Abstract

Objetivo: Através de um modelo experimental, pretendemos criar inferências sobre a viabilidade do enxerto ósseo vascularizado da crista ilíaca em ratos e verificar suas características histológicas. Método: Foram utilizados 21 ratos, que foram divididos em dois grupos: o primeiro consistindo por animais submetidos à técnica de enxerto ósseo vascularizado e pediculado sobre o ramo ilíaco da artéria iliolombar; o segundo (grupo controle) sofreu o mesmo procedimento do primeiro com a adição da ligadura do pedículo vascular. A viabilidade dos enxertos ósseos foi verificada durante três semanas, através da visualização direta do enxerto, histologia e imunoistoquímica. Resultados: Todos os enxertos vascularizados avaliados na primeira semana apresentaram viabilidade segundo a observação direta, histologia e imunoistoquímica. Entretanto, na segunda e terceira semanas os enxertos mostraram-se inviáveis em 75% dos casos quando submetidos à avaliação segundo a observação direta e em 50% dos casos quando realizada a análise histológica e imunoistoquímica. Conclusão: Alguns enxertos vascularizados em sua concepção tornaram-se inviáveis e passaram a se comportar como enxertos não vascularizados sob a análise da observação direta e histológica. Apesar da possibilidade de falha, o uso de enxertos ósseos vascularizados deve ser incentivado, pois a histologia descritiva demonstrou maior densidade celular na porção óssea medular, osteócitos com maior funcionalidade na deposição de matriz óssea, com rede vascular intraóssea preservada.

Objective: Through an experimental model, our aim was to create inferences about the viability of vascularized bone grafts from the iliac crest in rats and investigate their histological features. Methods: Twenty-one rats were used, divided into two groups: the first consisted of animals that were subjected to the technique of vascularized bone graft pedicled onto the iliac branch of the iliolumbar artery; the second (control group) underwent the same procedure as performed on the first group, with the addition of ligation of the vascular pedicle. The viability of the bone grafts was observed for three weeks, by means of direct observation of the graft, histology and immunohistochemistry. Results: All the vascularized grafts evaluated in the first week showed viability according to direct observation, histology and immunohistochemistry. However, in the second and third weeks, direct observation showed that 75% of the grafts were unviable, while histological analysis and immunohistochemistry showed that 50% were unviable. Conclusions: Some grafts that are designed to be vascularized became unviable and began to behave like nonvascularized grafts under direct observation and histology. Despite the possibility of failure, use of vascularized bone grafts should be encouraged, because descriptive histology shows greater cell density in the medullary bone portion, and osteocytes that function better regarding deposition of bone matrix, with preservation of the intraosseous vascular network.

Descritores - Transplante Ósseo; Matriz Óssea; Histologia; Imunoistoquímica; Modelos Animais

Keywords - Bone Transplantation; Bone Matrix; Histology; Immunohistochemistry; Models, Animal

1 – Mestre em Medicina e Ciências da Saúde – PUCRS – Porto Alegre, RS, Brasil. 2 – Bióloga e Doutoranda em Medicina e Ciências da Saúde – PUCRS – Porto Alegre, RS, Brasil. 3 – Bióloga, Mestranda em Medicina e Ciências da Saúde – PUCRS – Porto Alegre, RS, Brasil. 4 – Doutor em Medicina e Ciências da Saúde – PUCRS – Porto Alegre, RS, Brasil. 5 – Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina – PUCRS – Porto Alegre, RS, Brasil. Trabalho realizado na Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS, Porto Alegre, RS. Correspondência: Av. Ipiranga, 6.690, conj. 216, Jardim Botânico – 90610-000 – Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: jeffmao@terra.com.br Trabalho recebido para publicação: 07/07/2011, aceito para publicação: 04/08/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):375-80


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INTRODUÇÃO Os enxertos ósseos continuam sendo utilizados com frequência na resolução de situações clínicas com perda de substância óssea. Sua aplicabilidade é vasta na cirurgia reconstrutiva, principalmente na área ortopédica, sendo empregados para o reparo da perda tecidual óssea, que pode ser decorrente de traumas, pseudoartroses, correção de deformidades, ressecção tumoral e estímulo à osteogênese(1-4). A viabilidade das células ósseas transferidas com o enxerto é um dos fatores determinantes para as propriedades mecânicas, como a resistência a forças externas, porosidade e densidade óssea, e também determina propriedades fisiológicas como a capacidade de osteogênese e osteoindução. Por isso, fatores que contribuem para a sobrevivência celular deveriam ser respeitados para a obtenção de enxertos com qualidades superiores, determinando, desta forma, melhor prognóstico nas intervenções que visam a reconstrução de defeitos o aparelho esquelético. Existe uma dúvida inerente ao procedimento cirúrgico quando se utiliza enxertos ósseos vascularizados: será que o enxerto ósseo manterá sua viabilidade através do pedículo vascular com o decorrer do tempo? Alguns eventos poderiam obstruir o pedículo, como compressão externa, edema, imobilização pós-operatória, trombose devido estase venosa e lesão do pedículo devido manipulação. Ao ocorrer uma obstrução do pedículo, o enxerto ósseo vascularizado transforma-se em não vascularizado. Através de um modelo experimental, almejamos criar inferências sobre a viabilidade do enxerto ósseo vascularizado da crista ilíaca em ratos sustentada pelo pedículo vascular e verificar suas características histológicas.

MÉTODOS Animais Foram utilizados 21 ratos Wistar machos (Rattus norvegicus) destinados exclusivamente à pesquisa, provenientes e mantidos no Laboratório de Habilidades Médicas e Pesquisa Cirúrgica da PUCRS, em condições ambientes adequadas para a espécie, com controle da temperatura, umidade, ventilação, luz, ruído, odores e interação social. Foram mantidos em gaiolas individuais, recebendo água e alimento em qualidade e quantidade adequadas para a espécie. O protocolo de estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética no Uso de Animais da PUCRS. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):375-80

Os animais foram divididos em dois grupos de comparação: Grupo 1: enxerto ósseo vascularizado da crista ilíaca (n = 12). Grupo 2 (controle): enxerto ósseo não vascularizado da crista ilíaca (n = 9). Procedimento cirúrgico Por via intramuscular era administrada a anestesia, consistindo numa solução de 0,2ml de clorpromazina e 0,8ml de quetamina, na dose de 3ml/kg. Doses de manutenção anestésica eram administradas no transcorrer do ato cirúrgico, conforme a necessidade. A incisão cirúrgica era longitudinal, paralela e afastada 2cm da linha mediana dorsal, iniciando 1cm abaixo do último arco costal e terminando na altura do quadril (Figura 1). No plano subfascial, o ramo ilíaco da artéria e da veia iliolombar foram identificados e cuidadosamente dissecados em direção proximal até o ponto onde entravam na cavidade abdominal. Para acessar a cavidade abdominal, a inserção dos músculos abdominais foi liberada na crista ilíaca. A dissecção do pedículo vascular foi realizada, até a sua origem na artéria aorta e na veia cava inferior (Figura 2). O ramo para o osso ilíaco foi então identificado, e distalmente a ele foi realizada a ligadura da artéria (Figura 3). A fáscia toracolombar foi incisada no bordo lateral da coluna vertebral e a porção medial do osso ilíaco foi exposta. Paralelo a 1cm da borda superior do osso ilíaco, o músculo glúteo máximo foi incisado na face externa do ilíaco e o músculo ilíaco foi incisado expondo a face interna do osso ilíaco (Figura 4). Uma osteotomia bicortical separou o terço superior do osso ilíaco dos dois terços inferiores articulados ao

Figura 1 – Acesso cirúrgico e localização da transição entre as musculaturas glútea e abdominal, pontos de referência para a localização do pedículo.


Viabilidade do enxerto ósseo da crista ilíaca vascularizado pelo ramo ilíaco da artéria iliolombar: estudo experimental em ratos

Figura 2 – Laparotomia com dissecção do ramo ilíaco da artéria iliolombar em direção à sua origem na aorta abdominal.

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Figura 4 – Enxerto ósseo vascularizado do osso ilíaco baseado no ramo ilíaco da artéria iliolombar.

Figura 5 – Exposição da face externa do osso ilíaco após incisão e afastamento da musculatura glútea.

Figura 3 – Ligadura do ramo ilíaco distalmente à emergência de vaso para o osso ilíaco.

sacro e ao quadril. As partes moles inseridas na metade superior foram liberadas, permitindo a obtenção do enxerto ósseo vascularizado pelo ramo ilíaco da artéria e da veia iliolombar (Figura 5). O enxerto ósseo foi envolvido por uma lâmina de silicone; desta forma, foi criada uma barreira mecânica que dificultou a invasão e diminuiu a influência de tecidos vizinhos na viabilidade do enxerto ósseo, tornando-se este dependente do seu pedículo vascular para manter-se viável. O grupo 2 foi utilizado como grupo controle. Nele,

realizou-se o mesmo procedimento descrito para o grupo 1, com o adendo de que o pedículo vascular foi ligado e seccionado. O enxerto envelopado pela lâmina de silicone foi colocado dentro da cavidade abdominal com a finalidade de minimizar as chances de extrusão para o meio externo. Dos 21 animais, sete foram sacrificados após uma semana do procedimento cirúrgico; sete, após duas semanas; e sete, após três semanas. Dentre os sete animais sacrificados semanalmente, quatro pertenciam ao grupo 1 e os outros três ao grupo 2. Histologia Os enxertos foram fixados em formalina tamponada a 10% por 24h, submetidos à lavagem com água, mantidos em água por 12h e descalcificados por 24h, Rev Bras Ortop. 2012;47(3):375-80


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utilizando-se uma solução de ácido fórmico a 22% e citrato de sódio a 10%. Após este procedimento, foi realizada a inclusão da peça em parafina de acordo com o processamento para tecidos convencionais e realizados cortes histológicos de 3µm, com coloração com HE. Imunoistoquímica As mesmas peças fixadas e descalcificadas para a histologia foram utilizadas no preparo de lâminas para análise imunoistoquímica. Foi utilizado um marcador endotelial denominado anti-CD34 para avaliação da vascularização intraóssea.

Análise estatística As variáveis foram descritas através de frequências absolutas e relativas. Para avaliar a concordância entre os métodos, foi aplicado o coeficiente de concordância de Kappa. Para estimar a magnitude do coeficiente Kappa, o intervalo com 95% de confiança foi calculado. O nível de significância adotado foi de 5% e as análises foram realizadas nos programas SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versão 13.0 e PEPI (Programs for Epidemiologists) versão 4.0.

semana e os da terceira semana. Com isso, foi constatada ausência de vascularização em 75% (três de quatro) dos enxertos inicialmente vascularizados na segunda e terceira semanas. Histologia Ao observar as lâminas coradas com hematoxilina e eosina (Figura 6), pode-se classificar o osso como vascularizado ou não vascularizado, conforme as estruturas visualizadas. Nos enxertos vascularizados foram encontradas trabéculas bem estruturadas na região medular óssea, nas quais identificou-se grande quantidade de osteócitos com abundante deposição de matriz osteoide ao seu redor, com alta densidade de elementos celulares na região medular óssea. De modo oposto, quando foi encontrada uma lâmina com osteócitos em menor quantidade, acompanhada de menor quantidade de matriz

RESULTADOS Observação direta As diferenças nas características macroscópicas entre o enxerto vascularizado e o não vascularizado foram evidentes. Nos primeiros, foi encontrada uma porção óssea com tonalidade avermelhada, com osso medular abundante e sangrante. Ao manuseio, apresentou plasticidade semelhante ao osso encontrado no momento da realização do procedimento cirúrgico inicial, embora com perda da resistência. Os enxertos ósseos não vascularizados apresentavam coloração amarelo-esbranquiçada, com escassa quantidade de osso medular, eram menos plásticos e mais friáveis, sem nenhuma evidência de sangramento, mostrando-se ressecados. Em todos os ratos cujo procedimento visava a obtenção de um enxerto não vascularizado, ectoscopicamente foram observadas porções ósseas com as características descritas acima para tal. Entretanto, dentre os enxertos cujo procedimento visava a integridade da vascularização, todos os da primeira semana foram caracterizados ectoscopicamente como vascularizado. Somente um foi classificado como vascularizado dentre os da segunda Rev Bras Ortop. 2012;47(3):375-80

Figura 6 – Fotomicrografia de corte histológico de enxerto ósseo com características de viabilidade (esquerda), na qual a região medular óssea apresenta abundância de elementos celulares e matriz osteogênica, e de ausência de viabilidade (direita), em que há sinais de reabsorção óssea e diminuição da densidade celular na medula óssea (HE, 100x).


Viabilidade do enxerto ósseo da crista ilíaca vascularizado pelo ramo ilíaco da artéria iliolombar: estudo experimental em ratos

óssea depositada ao seu redor e escassa quantidade de osso medular, esta foi caracterizada como padrão de osso não vascularizado. Todas as lâminas do grupo 2 foram classificadas como não vascularizadas. As lâminas das peças histológicas do grupo 1 da primeira semana foram classificadas como vascularizadas. Entretanto, somente 50% (dois de quatro) das lâminas obtidas após a segunda semana e na terceira semana foram classificadas como vascularizadas. As lâminas coradas com o marcador imunoistoquímico anti-CD 34 para tecido endotelial também mostraram diferenças na análise descritiva histológica. Ao se avaliar as lâminas classificadas como padrão de osso vascularizado, foi encontrada grande quantidade de estruturas marcadas com coloração de tonalidade marrom (coloração por DAB), com a presença de lúmem e hemáceas no seu interior, caracterizando vasos sanguíneos. As lâminas com osso não vascularizado demonstravam ausência das estruturas descritas acima. Em todas as lâminas do grupo 2 não foram observadas estruturas correspondentes a vasos sanguíneos. Dentre as lâminas com enxerto vascularizado, todas da primeira semana demonstravam sinais de vascularização, enquanto somente 50% das lâminas da segunda e da terceira semanas possuíam vasos sanguíneos. Correlação entre a observação direta e a histologia Houve concordância estatisticamente significativa entre todos os métodos (p < 0,001), conforme apresenta a Tabela 1. Percebe-se que o coeficiente Kappa apresenta uma boa concordância entre todos os métodos (≥ 0,79), sendo completamente concordante entre a coloração HE e o CD 34 (k = 1,00). Apenas duas das 21 avaliações (9,5%) foram discordantes entre a observação direta e a histologia com coloração HE e CD 34. Nestas, a observação direta demonstrou desvascularização e os demais métodos apresentaram vascularização. Tabela 1 – Avaliação da concordância entre observação direta, HE e CD 34. Concordância Comparação

Kappa (IC 95%)

p

n (%) Observação direta x HE

19/21 (90,5)

0,79 (0,51 – 1,00)

<0,001

Observação direta x CD 34

19/21 (90,5)

0,79 (0,51 – 1,00)

<0,001

HE x CD 34

21/21 (100,0)

1,00 (0,68 – 1,00)

<0,001

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DISCUSSÃO Os enxertos ósseos são fundamentais para a reconstrução de defeitos esqueléticos. O sucesso do tratamento pode ser influenciado pelo tipo de enxerto utilizado devido às diferenças nas propriedades entre os enxertos ósseos vascularizados e os não vascularizados. As propriedades dos enxertos ósseos vascularizados possibilitam a sobrevivência de grande parte de seus elementos celulares(5), a consolidação e a integração mais precoce no leito receptor(6,7), a maior manutenção da massa óssea(5), a maior capacidade de hipertrofia(5) e a maior resistência a infecções quando comparados aos enxertos ósseos não vascularizados(8,9). Fisiologicamente, os enxertos ósseos vascularizados apresentam maior capacidade de osteogênese, osteoindução e osteocondução quando comparados aos enxertos ósseos não vascularizados, e sua utilidade clínica se torna imperativa em algumas situações em que o índice de falha com o uso do enxerto ósseo convencional seria demasiadamente alto para justificar seu emprego, como em defeitos ósseos extensos, em leito receptor mal vascularizado ou até mesmo desvascularizado(10,11) e em procedimentos prévios com uso de enxerto e que resultaram em falha do procedimento. Todavia, se o prognóstico melhora com o uso do enxerto vascularizado nos casos com pior prognóstico, ele também poderia ser utilizado com maior frequência ou até como primeira escolha, em situações consideradas menos graves. Uma pergunta frequente sobre enxertos ósseos vascularizados aborda a viabilidade do enxerto com o transcorrer do tempo: seria justificável a opção por uma técnica que prolonga o tempo cirúrgico ou o encaminhamento para profissionais mais habilitados a realizar o procedimento? O enxerto inicialmente vascularizado comprovadamente no transoperatório poderia deixar de sê-lo por diversos motivos, por exemplo: estase venosa, microtrauma vascular, distúrbios de coagulação, alterações sistêmicas do paciente, compressão externa, edema, processo inflamatório ou infeccioso. Linsell et al(12), em um estudo experimental em ratos, relataram viabilidade em 88% de seus enxertos vascularizados do fêmur após uma semana de seguimento, utilizando microanastomose arteriovenosa. Sempuku et al(13) detectaram neoformação óssea em duas semanas utilizando um modelo de enxerto ósseo vascularizado em cauda de rato, sendo que no grupo de enxertos não vascularizados ocorreu necrose completa após uma semana, e após cinco semanas foi detectada Rev Bras Ortop. 2012;47(3):375-80


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neoformação óssea envolvendo o osso necrótico sugerindo revascularização e osteogênese por invasão tecidual circunjacente. Nasir et al(14) constataram histologicamente em ratos que após uma semana o enxerto ósseo vascularizado da crista ilíaca, baseado na artéria femoral circunflexa lateral, estava viável. Ozkan et al(15), utilizando o modelo experimental do enxerto ósseo vascularizado baseado na artéria íliolombar em ratos, após uma semana, obtiveram viabilidade histológica em todos os enxertos examinados. O modelo experimental de Ozkan et al(15), o qual foi escolhido para este trabalho, mostrou-se factível, apresentando poucas variações no trajeto dos vasos, na localização e no número de seus ramos. A anatomia constante trouxe confiabilidade e facilidade na execução do enxerto vascularizado. Pelo fato de o rato ser um animal de pequeno porte e, consequentemente, seus vasos serem diminutos, o uso do microscópio microcirúrgico acrescentou segurança na dissecção e na ligadura dos vasos. Citam-se, como principais vantagens deste modelo, a pequena perda funcional para o animal sem alterações na marcha, a obtenção de um fragmento ósseo com dimensões amplas (1x1cm), a possibilidade de proteger o fragmento ósseo na cavidade abdominal e a facilidade de execução. Neste estudo experimental, foi verificado no transoperatório o sangramento ativo de todos os enxertos vascularizados, com pedículos vasculares funcionais.

No momento da reintervenção cirúrgica para coleta do material e análise dos resultados, os animais sacrificados na primeira semana detinham enxertos considerados vascularizados pela observação direta e pela histologia. Entretanto, dentre os animais da segunda semana, foi considerado vascularizado pela observação direta apenas um deles (25%) e, pela histologia, dois deles (50%). Tais resultados se repetiram nos animais sacrificados na terceira semana. Houve correlação entre o resultado da classificação ectoscópica e histológica.

CONCLUSÃO Os enxertos vascularizados em sua concepção tornaram-se em algum momento desvascularizados e passaram a se comportar como enxertos não vascularizados sob a análise ectoscópica e histológica. Outros trabalhos seriam necessários para se fazer inferências sobre as possíveis causas que determinam falhas na vascularização. Apesar da possibilidade de falha, o emprego de enxertos ósseos vascularizados deve ser incentivado, pois a histologia descritiva demonstrou maior densidade celular na porção óssea medular, osteócitos com maior funcionalidade na deposição de matriz óssea, com rede vascular intraóssea preservada. Com isso, pode-se utilizar em procedimentos reconstrutivos uma porção óssea com características inerentes que promovam maiores chances de cura dos pacientes.

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RELATO DE CASO

Fratura avulsão bilateral e simultânea da tuberosidade tibial em uma adolescente: relato de caso e terapêutica adotada Simultaneous bilateral avulsion fracture of the tibial tuberosity in a teenager: case report and therapy used Rodrigo Pires e Albuquerque1, Vincenzo Giordano2, Antônio Carlos Pires Carvalho3, Thiago Puell4, Maria Isabel Pires e Albuquerque5, Ney Pecegueiro do Amaral6

Resumo

Abstract

A fratura avulsão bilateral e simultânea da tuberosidade tibial em uma adolescente é uma lesão rara. Os autores relatam o primeiro caso da literatura em uma menina adolescente que caiu enquanto saltava durante uma partida de voleibol. Não foram diagnosticados fatores predisponentes. As lesões foram tratadas com a redução cruenta e a fixação interna. O objetivo desta pesquisa foi o de apresentar um caso de fratura avulsão bilateral e simultânea da tuberosidade tibial em uma adolescente e a terapêutica adotada.

Simultaneous bilateral avulsion fracture of the tibial tuberosity in teenagers is a rare lesion. We describe the first case in the literature, in a teenage girl who sustained a fall while jumping during a volleyball match. No predisposing factors were identified. The lesions were treated with open surgical reduction and internal fixation. The aim of the present study was to present a case of simultaneous bilateral avulsion fracture of the tibial tuberosity in a teenage girl and the therapy used.

Descritores - Fraturas Ósseas; Tibia; Voleibol; Adolescente

Keywords - Fractures, Bone; Tibia; Volleyball; Adolescence

Introdução

O objetivo desta pesquisa foi o de apresentar o primeiro caso de fratura avulsão bilateral e simultânea da tuberosidade tibial ocorrido no sexo feminino e a terapêutica adotada.

A fratura avulsão da tuberosidade tibial é uma lesão rara, acometendo 1% de todas as lesões fisárias(1). A bilateralidade da fratura da tuberosidade tibial associada ao fato de terem ocorrido simultaneamente torna essa lesão ainda mais incomum. Esse tipo de lesão ocorre no esqueleto imaturo, sendo os músculos, ligamentos e tendões geralmente mais fortes do que as placas de crescimento. Por isso, é raro ver uma ruptura na substância do tendão em uma criança ou adolescente.

Relato de caso Uma menina adolescente de 13 anos de idade, saudável, que caiu enquanto saltava durante uma partida de voleibol, evoluiu imediatamente com dor, hemartrose, hematoma e incapacidade de deambular (Figura 1). A paciente foi encaminhada à emergência do nosso hospital.

1 - Coordenador do Setor de Cirurgia do Joelho do Hospital Municipal Miguel Couto – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2 - Coordenador do Programa de Residência Médica do Hospital Municipal Miguel Couto – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3 - Professor Associado do Departamento de Radiologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4 - Médico Ortopedista Colaborador do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Municipal Miguel Couto – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 5 - Médica Pediatra do Instituto Nacional do Câncer – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 6 - Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Professor Nova Monteiro – Hospital Municipal Miguel Couto (SOT-HMMC) – Rio de Janeiro, RJ, Brasil Correspondência: Av. Henrique Dodsworth, 83, ap. 105, Copacabana – 22061-030 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: rodalbuquerque@ibest.com.br Trabalho recebido para publicação: 13/05/2011, aceito para publicação: 15/06/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):381-83


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O exame físico revelou edema bilateral nos joelhos e patela alta. Havia também a incapacidade de estender ativamente a perna. Na ocasião do trauma a paciente pesava 84kg e media 1,65m de altura. As radiografias dos joelhos evidenciaram a fratura avulsão bilateral do tubérculo tibial confirmando o diagnóstico (Figura 2). Foi pesquisada a história clínica e realizados exames de sangue com todos os marcadores para doenças reumáticas e renais, descartando qualquer relação com alguma doença sistêmica ou uso de esteroide. A doença de Osgood-Schlatter também foi afastada. No joelho direito a fratura foi classificada como tipo III e no joelho esquerdo, como tipo II, segundo Watson-Jones(2). As cirurgias ocorreram um dia após a internação, com o uso do torniquete e incisões retas anteriores nos joelhos. A técnica cirúrgica empregada foi a redução cruenta e osteossíntese com parafusos canulados de 6,5mm rosca 16, sem necessidade de reforço em ambos

os joelhos por ser lesão aguda e traumática (Figura 3). A osteossíntese foi testada com uma flexão cuidadosa da articulação do joelho. No pós-operatório, ambos os joelhos foram imobilizados com um imobilizador longo de joelho por seis semanas, que eram removidos para exercícios de reabilitação ativa a fim de evitar atrofia do quadríceps. O programa consistia em exercícios isométricos para o quadríceps durante o período de imobilização e exercícios ativos para o quadríceps com progressivo aumento do arco de movimento. O arco de movimento completo e a função total dos joelhos foram obtidos em quatro meses. Nossa paciente foi avaliada com uma semana, 15 dias, um mês, 45 dias, dois meses e assim mensalmente até o sexto mês, do qual as consultas passaram a ser trimestrais. Nosso seguimento com essa paciente é de dois anos, e ela voltou às suas atividades habituais sendo acompanhada com um controle radiológico pelo qual avaliamos a consolidação das fraturas e algum distúrbio do crescimento. Na avaliação funcional do joelho utilizamos o sistema de Lysholm modificado(3). Obtivemos a média de 95 pontos no joelho esquerdo e 96 pontos no joelho direito, respectivamente, considerada uma média excelente segundo o mesmo sistema de avaliação (Figura 4).

Figura 1 – Hematoma bilateral dos joelhos.

Figura 3 – Radiografias de ambos os joelhos (pós-operatório).

Figura 2 – Radiografias de ambos os joelhos (pré-operatório). Rev Bras Ortop. 2012;47(3):381-83

Figura 4 – Avaliação funcional pós-operatória.


Fratura avulsão bilateral e simultânea da tuberosidade tibial em uma adolescente relato de caso e terapêutica adotada

Discussão Em relação ao sexo, a literatura evidencia predominância do sexo masculino(4). Este relato de caso é o primeiro em que se descreve uma fratura avulsão do tubérculo tibial bilateral no sexo feminino, demonstrando a raridade da lesão. A literatura demonstra uma relação com a prática desportiva, pensamento que corroboramos e defendemos(4). A nossa paciente era atleta de voleibol amador. A idade da nossa paciente era de 13 anos, estando de acordo com a média de idade da literatura existente(5,6). O mecanismo usual da fratura avulsão do tubérculo tibial é uma repentina contração do quadríceps durante a extensão do joelho ou uma flexão passiva rápida do joelho contra uma contração do quadríceps(1). Há pesquisas que correlacionam a fratura avulsão do tubérculo tibial com a doença de Osggod-Schlatter como fator predisponente(5). Nossa paciente nega queixas prévias em ambos os joelhos. Há literatura que correlaciona fratura avulsão do tubérculo tibial com lesões associadas dos joelhos(6). Nossa paciente, após exame clínico apurado, não demonstrou nenhuma lesão associada. Em relação aos exames complementares, a radiogra-

383

fia do joelho determina uma boa acurácia na confirmação diagnóstica, além do baixo custo. A tomografia computadorizada é bem indicada quando há uma fratura do tubérculo tibial com acometimento da superfície articular(7,8). Há controvérsia entre manter ou não imobilizado no pós-operatório e o período de imobilização(9). Devemos lembrar que esse tipo de lesão acomete geralmente o esqueleto imaturo. Nesse tipo de população, as ordens médicas têm maior risco de serem desrespeitadas(10). No esqueleto imaturo temos um menor risco de rigidez articular quando comparado à população adulta. Em função disso, defendemos o uso de brace por seis semanas, com retirada diária para exercícios de ganho de arco de movimento e desenvolvimento muscular. O diagnóstico da lesão, o reparo precoce e a preservação das fises de crescimento são os principais objetivos do tratamento, visando obter um melhor resultado funcional. A fratura avulsão bilateral e simultânea da tuberosidade tibial ocorrida no sexo feminino é rara, sendo o primeiro caso descrito na literatura mundial. Nossa paciente segue um pós-operatório de dois anos de seguimento com um excelente resultado segundo o sistema de escore de Lysholm modificado.

Referências 1. Hamilton SW, Gibson PH. Simultaneous bilateral avulsion fractures of the tibial tuberosity in adolescence: A case report and review of over 50 years of literature. Knee. 2006;13(5):404-7. 2. Watson-Jones R. Knee fractures. In: Watson-Jones. Fractures and joint injuries. 5th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1976. 3. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985;(198):43-9. 4. Hanley C, Roche SJ, Chhabra J. Acute simultaneous bilateral avulsion fractures of the tibial tubercles in a 15-year-old male hurler: case report and literature review. Ir J Med Sci. 2011;180(2):589-92. 5. Arredondo-Gómez E, López Hernández JD, Chávez Martínez F. [Fracture due to bilateral avulsion of the tuberosity of the shin bone (tibia). A case report]. Acta Ortop Mex. 2007;21(3):154-8.

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RELATO DE CASO

ALOENXERTO CIRCUNFERENCIAL DE FÊMUR PROXIMAL EM CIRURGIA DE REVISÃO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL: RELATO DE CASOS COM SEGUIMENTO MÍNIMO DE 20 ANOS CIRCUMFERENTIAL PROXIMAL FEMORAL ALLOGRAFTS IN REVISION SURGERY ON TOTAL HIP ARTHROPLASTY: CASE REPORTS WITH A MINIMUM FOLLOW-UP OF 20 YEARS Bruno Dutra Roos1, Milton Valdomiro Roos2, Antero Camisa Júnior1

Resumo

Abstract

Dentre as opções para reconstrução femoral em cirurgias de revisão de artroplastia total do quadril (RATQ) em defeitos circunferenciais extensos está a utilização de aloenxerto de fêmur proximal. O seu uso permite a correção do mecanismo abdutor do quadril e da discrepância de comprimento dos membros inferiores, além de apresentar potencial osteocondutivo. Os autores relatam os achados clínicos e radiográficos de dois casos de RATQ com uso desta técnica, em seguimento mínimo de 20 anos.

Among the options for femoral reconstruction in total hip arthroplasty (THA) revision procedures, in cases of extensive circumferential defects, is the use of proximal femoral allografts. This technique makes it possible to correct the hip abductor mechanism and the leg length discrepancy, as well as presenting osteoconductive potential. The authors report the clinical and radiographic results from two cases of THA revision using this technique, with a minimum follow-up of 20 years.

Descritores - Artroplastia de Quadril/métodos; Fêmur/cirurgia; Transplante homólogo/efeitos adversos; Falha de prótese

INTRODUÇÃO As cirurgias de revisão de artroplastia total do quadril (RATQ) em defeitos ósseos femorais extensos representam um enorme desafio. Nesses casos, a utilização de técnicas cirúrgicas convencionais não obtém resultados satisfatórios(1-2). Encontram-se inúmeros métodos de tratamento cirúrgico descritos na literatura para superar esse problema, porém ainda não há consenso em relação à melhor técnica a ser aplicada. Aloenxerto circunferencial de fêmur

Keywords - Arthroplasty, Replacement, Hip /methods; Femur/surgery; Transplantation, Homologous/adverse effects; Prosthesis Failure

proximal ou distal, enxerto ósseo fragmentado associado a telas de sustentação, enxertia óssea estrutural cortical, endopróteses e hastes femorais de fixação distal são algumas das alternativas existentes(1-3). O uso de aloenxerto de fêmur proximal permite a correção do mecanismo abdutor do quadril e da discrepância de comprimento dos membros inferiores, além de apresentar potencial osteocondutivo, na medida em que permite substituição gradual por osso hospedeiro, com consequente reposição do estoque ósseo(1-3).

1 – Cirurgião de Quadril do Grupo de Cirurgia e Reconstrução do Quadril do Hospital Ortopédico de Passo Fundo (HOPF); Instrutor do Programa de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia do HOPF – Passo Fundo, RS, Brasil. 2 – Chefe do Grupo de Cirurgia e Reconstrução do Quadril HOPF; Chefe do Programa de Residência Médica em Ortopedia e Traumatologia do HOPF – Passo Fundo, RS, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Ortopédico de Passo Fundo, Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo – Passo Fundo, RS. Correspondência: Av. Sete de Setembro, 817, Centro – 99010-121 – Passo Fundo, RS, Brasil. E-mail: brunodroos@gmail.com Trabalho recebido para publicação: 15/02/2011, aceito para publicação: 22/06/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):384-88


ALOENXERTO CIRCUNFERENCIAL DE FÊMUR PROXIMAL EM CIRURGIA DE REVISÃO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL: RELATO DE CASOS COM SEGUIMENTO MÍNIMO DE 20 ANOS

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Em revisão da literatura, não se observou relato de casos com a utilização desta técnica com seguimento semelhante. O objetivo do presente artigo é relatar dois casos de reconstrução femoral secundária a afrouxamento de artroplastia total do quadril (ATQ) com a utilização de aloenxerto circunferencial de fêmur proximal e implante cimentado, em seguimento mínimo de 20 anos.

RELATO DOS CASOS Caso clínico 1 Paciente do sexo feminino, 46 anos, com queixa de dor intensa na região inguinal e coxa à direita durante movimentação ativa do membro inferior, com início há oito meses e piora do quadro há 15 dias. A paciente havia realizado uma ATQ do lado acometido há 11 anos e se apresentava previamente assintomática. Ao exame físico, evidenciou-se impossibilidade de marcha com apoio do membro inferior direito em razão do quadro álgico. Havia discrepância de comprimento dos membros inferiores, com o lado acometido encurtado em 3cm. Radiograficamente, observaram-se sinais de afrouxamento da ATQ (prótese de Muller), com verticalização do componente acetabular cimentado. Com relação ao implante femoral, evidenciaram-se sinais de afrouxamento do mesmo com grave comprometimento do terço proximal do fêmur, migração proximal do trocânter maior e fratura periprotética cominutiva no nível da prótese. Pela classificação adotada pela AAOS(4), o defeito femoral foi considerado tipo IV (Figura 1). Os marcadores laboratoriais de infecção apresentavam-se dentro da normalidade. A paciente foi submetida à RATQ com revisão do componente acetabular cimentado por um implante não cimentado e utilização de aloenxerto circunferencial de fêmur proximal não irradiado e componente femoral cimentado associado à estabilização da enxertia com placa e parafusos (Figura 2 A, B e C). Em ambos os casos utilizou-se gentamicina associada à cefazolina como antibioticoprofilaxia por 10 dias (durante o período de internação) e profilaxia tromboembólica mecânica e medicamentosa por 30 dias. Pós-operatoriamente, foi permitido à paciente deambular com auxílio de muletas e sem apoio do membro inferior operado a partir do 10o dia. Orientaram-se exercícios ativos de abdução e flexão do quadril às seis semanas e apoio do membro inferior com carga total aos três meses. Aos dois anos de seguimento pós-operatório do paciente, o Harris Hip Score(5) era de 89 pontos. Radio-

Figura 1 – Paciente, feminina, 46 anos, radiografia (Rx) com sinais de afrouxamento da ATQ (prótese de Muller), defeito acetabular tipo III e femoral tipo IV da AAOS(4).

A

B

C

Figura 2 – (A) Aloenxerto circunferencial de fêmur proximal. (B) Rx anteroposterior (AP). Pós-operatório imediato. (C) Rx perfil, pós-operatório imediato.

graficamente, observaram-se implante estável, ausência de sinais de reabsorção da enxertia, consolidação do aloenxerto na junção enxerto-osso hospedeiro e ruptura dos fios de cerclagem. Aos 12 anos de seguimento pós-operatório, observou-se radiograficamente migração do trocânter maior (1cm). Contudo, não houve alteração do padrão de marcha da paciente (Figura 3 A, B, C e D). Atualmente, aos 21 anos de seguimento pós-operatório, o Harris Hip Score(5) da paciente é de 76 pontos. Radiograficamente, evidencia-se implante estável e ausência de sinais de reabsorção da enxertia (Figura 4 A e B). Rev Bras Ortop. 2012;47(3):384-88


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A

B

C

D

Caso clínico 2 Paciente do sexo feminino, 66 anos, com queixa de dor intensa na coxa direita à mobilidade ativa com início há três semanas, sem história de trauma. Estava impossibilitada de deambular em razão do quadro álgico. A paciente relatou fratura do colo femoral havia nove anos, quando foi submetida à artroplastia parcial do quadril e, subsequentemente, em seis anos, a duas novas revisões do implante. Ao exame físico, evidenciou-se discrepância de comprimento dos membros inferiores, com o lado direito encurtado em 2cm. Não foi possível avaliar o arco de movimento do quadril acometido em virtude da dor intensa. Radiograficamente, observou-se fratura por fadiga do implante femoral (prótese de Charnley), associada à severa deficiência óssea do terço proximal do fêmur, caracterizando um defeito femoral AAOS(4) tipo III. Com relação ao implante acetabular, não se observaram sinais de instabilidade do componente (Figura 5). Os marcadores laboratoriais de infecção apresentavam-se dentro da normalidade. A paciente foi submetida à RATQ, com revisão do componente acetabular cimentado por um implante não cimentado, e utilização de aloenxerto circunferencial de fêmur proximal não irradiado e componente femoral cimentado associado à estabilização da enxertia com placa e parafusos (Figura 6 A, B e C).

Figuras 3 – (A) Rx com dois anos de pós-operatório. (B) Rx com sete anos de pós-operatório. (C) Rx com 12 anos de pós-operatório. (D) Rx com 17a+1 de pós-operatório.

A

B

Figuras 4 – Rx AP (A) e perfil (B) com 21 anos de pós-operatório. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):384-88

Figura 5 – Paciente feminina, 66 anos, sinais de afrouxamento e fratura por fadiga do componente femoral, defeito femoral tipo III da AAOS(4).


ALOENXERTO CIRCUNFERENCIAL DE FÊMUR PROXIMAL EM CIRURGIA DE REVISÃO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL: RELATO DE CASOS COM SEGUIMENTO MÍNIMO DE 20 ANOS

Aos 12 anos de seguimento, o Harris Hip Score(5) era de 78 pontos. Radiograficamente, observaram-se implante estável, reabsorção da enxertia na zona II de Gruen(6), consolidação do aloenxerto na junção enxerto-osso hospedeiro e migração do grande trocânter de 0,5 cm com ruptura dos fios de cerclagem (Figura 6 A, B, C). Aos vinte anos de seguimento pós-operatório, o estado geral da paciente encontrava-se severamente comprometido em virtude das complicações de doença cardíaca e pulmonar. Ela deambulava apenas em ambiente domiciliar sem queixa álgica e, eventualmente, com auxílio de suporte (andador). Radiograficamente, evidenciaram-se reabsorção da enxertia nas zonas I e II de Gruen(6) e sinais de instabilidade do implante femoral (sinal do pedestal) (Figura 7). Após 21 anos do procedimento cirúrgico, a paciente faleceu em razão do agravamento do seu quadro clínico.

A

B

C

Figuras 6 – (A) Rx pós-operatória imediata. (B) Rx com 10a+1 pós-op. (C) Rx com 17a+6 pós-op.

Figura 7 – Rx AP bacia, 20a+2 pós-op.

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DISCUSSÃO Inúmeros métodos de tratamento cirúrgico são descritos na literatura para a reconstrução femoral em RATQ; porém, poucas opções podem ser aplicadas em casos de defeitos ósseos circunferenciais extensos (maior que 5cm)(3). Nesses pacientes, as técnicas mais utilizadas são a endoprótese e o aloenxerto femoral circunferencial. O uso de aloenxertos femorais circunferenciais permanece controverso na literatura. Muitas das publicações sobre o tema apresentam um número pequeno de pacientes, com variadas técnicas cirúrgicas e tipos de aloenxertos utilizados, além de diferentes implantes. Somado a isso, poucos autores relatam seguimentos de médio a longo prazo(1-3,7-13). As indicações de utilização de aloenxerto femoral em cirurgias de RATQ não estão bem estabelecidas. Gross e Hutchison(13) recomendam o seu uso em defeitos femorais circunferenciais maiores que 3cm aferidos a partir do cálcar, alguns defeitos combinados e de descontinuidade femoral. Os autores, avaliando 63 quadris submetidos à reconstrução femoral com a utilização de aloenxerto femoral circunferencial associado a implante cimentado, constataram sobrevida da reconstrução de 86% em seguimento médio de 10 anos. Houve 13 complicações (21% dos pacientes), que exigiram nova intervenção cirúrgica(3). Haddad et al(8) relataram sobrevida da reconstrução do quadril com a utilização de aloenxerto circunferencial de fêmur proximal de 89% em 55 quadris avaliados, com seguimento médio de 8,8 anos. Houve um grande número de complicações, dentre as quais 22 pseudoartroses trocantéricas e seis casos de instabilidade. Porém, o artigo apresentou análise combinada de casos de implantes cimentados e não cimentados. Graham e Stockley(2) apresentaram os resultados de 25 quadris submetidos à reconstrução femoral utilizando aloenxerto circunferencial de fêmur proximal e implante cimentado, com dois casos de afrouxamento asséptico e um de infecção. O tempo de seguimento médio foi de 4,3 anos. A literatura descreve um grande número de complicações relacionadas ao uso deste tipo de enxertia, o que é inerente à gravidade e à complexidade dos casos(1-3,7-14). As que mais frequentemente requerem novo procedimento cirúrgico são: infecção, pseudoartrose, fratura do aloenxerto e instabilidade. Outra potencial complicação é a reabsorção do enxerto, que é descrita na literatura em Rev Bras Ortop. 2012;47(3):384-88


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pacientes com seguimento de médio a longo prazo(1-3,7-14). Além disso, a utilização de enxerto homólogo apresenta risco potencial de transmissão de doenças, que é mínimo com os métodos atuais de captação, processamento e armazenamento dos tecidos musculoesqueléticos(15). A utilização de aloenxerto circunferencial de fêmur proximal permite a correção do mecanismo abdutor do

quadril e da discrepância de comprimento dos membros inferiores, além de apresentar potencial osteocondutivo, na medida em que permite substituição gradual por osso hospedeiro, com consequente reposição do estoque ósseo(1-2). Por esses motivos, deve ser um método a ser considerado em RATQ associado a graves defeitos femorais, especialmente em pacientes jovens.

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RELATO DE CASO

OSTEONECROSE ESPONTÂNEA DO JOELHO EM ATLETA – TRATAMENTO COM O USO DE CÂMARA HIPERBÁRICA: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA SPONTANEOUS OSTEONECROSIS IN AN ATHLETE’S KNEE TREATED USING A HYPERBARIC CHAMBER: CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE Guilherme Campos Barroso1, Thiago Fuchs2, Edilson Thiele3, Mônica Nunes Lima4

Resumo

Abstract

A osteonecrose é uma síndrome clínica caracterizada pela necrose óssea de uma porção de sustentação de carga do côndilo femoral, seguida de fratura subcondral, colapso segmentar tardio e artrose. Acomete mais frequentemente mulheres com mais de 55 anos de idade e obesas. O tratamento ainda é assunto controverso na literatura. Os autores relatam o caso de um paciente do sexo masculino, 24 anos, jogador profissional de futebol, que apresentou queixa de dor no joelho um dia após atividade física. Os exames de imagem realizados precocemente já demonstraram o início da lesão. Foram utilizados no tratamento, com sucesso: retirada de apoio, fisioterapia, medicamentos (como AINH e bifosfonados) e câmara hiperbárica. Apesar de ser uma terapia nova, a câmara hiperbárica associada à terapia medicamentosa e retirada do apoio pode trazer bons resultados no tratamento da osteonecrose idiopática mesmo em atletas de alta demanda física. No entanto, existe a necessidade de novos relatos e estudos com maior evidência para demonstrar sua validade.

Osteonecrosis is a clinical syndrome characterized by osseous necrosis of a load-bearing portion of the femoral condyle, followed by subchondral fracturing, subsequent segmental collapse and arthrosis. It most frequently affects obese women over the age of 55 years. Its treatment is still a matter of controversy in the literature. The authors report the case of a 24-year-old male patient who was a professional soccer player, who presented with a complaint of knee pain one day after physical activity. Imaging examinations performed early on already demonstrated the start of the lesion. The treatment, which was successful, used the following: withdrawal of support, physiotherapy, medications (such as NSAIDs and bisphosphonates) and a hyperbaric chamber. Although hyperbaric chamber therapy is new, its use in association with drug therapy and withdrawal of support may bring good results in treating idiopathic osteonecrosis, even for athletes with high physical demands. However, there is a need for further reports and studies with greater evidence, in order to demonstrate the validity of this treatment.

Descritores – Osteonecrose; Joelho; Atletas

Keywords – Osteonecrosis; Knee, Athletes

INTRODUÇÃO

ção de sustentação de carga do côndilo femoral, seguida de fratura subcondral, colapso segmentar tardio e artrose. A osteonecrose pode estar associada com uma variedade de condições médicas, como alcoolismo, uso de corticosteroides, hiperuricemia, doença de Gaucher,

Ahlback et al(1) descreveram a osteonecrose do joelho como uma entidade clínica distinta em 1968. É uma síndrome clínica caracterizada pela necrose óssea de uma por-

1 – Médico Ortopedista e Traumatologista pelo Hospital Novo Mundo de Fraturas; Médico do Clube Atlético Paranaense – Curitiba, PR, Brasil. 2 – Médico Ortopedista e Traumatologista pelo Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. 3 – Vice-Presidente da CNMF (Comissão Nacional de Medicos do Futebol) da CBF; Coordenador Médico do Clube Atlético Paranaense; Mestre e Doutor em Cirurgia pelo IPEM – Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. 4 – Diretora Científica do Departamento Médico do Clube Atlético Paranaense; Professor Adjunto – Departamento de Pediatria – Universidade Federal do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. Trabalho realizado no Departamento Médico do Clube Atlético Paranaense – Curitiba, PR. Correspondência: Departamento Médico do Clube Atlético Paranaense, Rua Estrada do Ganchinho, 1.459 – Sítio Cercado – 81930-160 – Curitiba, PR. E-mail: edilson.thiele@terra.com.br Trabalho recebido para publicação: 16/06/2011, aceito para publicação: 12/07/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):389-93


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anemia falciforme, pancreatite familiar, hiperlipidemia e síndrome de Cushing. A base etiológica da osteonecrose espontânea é desconhecida. As teorias incluem insuficiência vascular ou microfraturas da placa subcondral, com desvio do fluxo de líquido sinovial a partir do espaço sinovial para dentro do osso. A associação entre les��o meniscal e osteonecrose também já foi postulada(2,3). A osteonecrose idiopática pode também ser denominada necrose avascular, necrose asséptica, osteonecrose espontânea ou, ainda, como moléstia de Ahlback. Ela geralmente acomete mulheres (3:1) com mais de 55 anos de idade (4:1) e obesas (60%). Clinicamente, caracteriza-se por dor no joelho de início súbito e sem história de trauma prévio, acometendo principalmente a região de carga do côndilo femoral medial, com piora no período noturno, limitação da atividade física e sem melhora com tratamento fisioterápico e uso de anti-inflamatórios não hormonais(4). A radiografia inicialmente parece normal, mostrando alterações após dois a três meses. Na cintilografia com tecnécio 99-m observa-se alteração no côndilo afetado, enquanto a ressonância magnética (RM) mostra nitidamente a osteonecrose já com 72 horas de evolução. A RM é o método de escolha para o diagnóstico, estadiamento e seguimento desta entidade(5,6). Como diagnósticos diferenciais estão bursite da pata de ganso, osteocondrite dissecante, infecção, fratura, osteoartrose, tumor, articulação neuropática e lesão meniscal. A osteonecrose pode ser classificada de acordo com as imagens radiográficas da lesão(7) ou pelo grau de artrose de Ficat e Arlet(7) ou Ahlbäck et al(1). A classificação de Ficat e Arlet(7) estabelece quatro estágios: • Estágio I – joelhos com aparência normal; • Estágio II – joelhos com lesões císticas ou escleróticas, ou ambas, contorno normal da tíbia e/ou fêmur e sem fraturas subcondrais ou achatamento da superfície articular; • Estágio III – joelhos com sinal do crescente e colapso subcondral; • Estágio IV – joelhos com redução do espaço articular. Cistos, osteófitos. A classificação de Ahlbäck et al(1) avalia o grau de artrose: 0 – sem sinais de artrose; 1 – diminuição espaço articular; 2 – obliteração espaço articular; 3 – erosão menor que 5mm; 4 – erosão entre 5-10mm; 5 – erosão maior que 10mm e subluxação lateral. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):389-93

De acordo com a classificação de Koshino(8), pode-se observar quatro fases radiográficas: 1 - Radiografia normal, acompanhada de dor; 2 - Aspecto avascular, presença de lesão radiotransparente com forma oval e cartilagem normal; 3 - Colapso subcondral, zona radioluscente subcondral, linear ou cística; 4 - Degeneração, osteófitos e esclerose (Figura 1). A evolução depende do tamanho da área afetada. Lesões maiores de 5cm2 de área têm pior prognóstico(9). Com relação ao tratamento, ainda há controvérsia principalmente no que diz respeito aos pacientes na fase III. As fases incluem: Fases I e II – tratamento conservador e benigno: não está indicada a infiltração de corticoide, pode-se lançar mão de perfurações artroscópicas ou meniscectomias para correção de lesões degenerativas; Fase III – foco de controvérsia, mas Mont et al(10) sugerem inicialmente o tratamento conservador para os pacientes na fase III com pouca necessidade de tratamento cirúrgico em um segundo momento; Fase IV – tratamento cirúrgico. O tratamento conservador consiste do uso de bengala ou muletas, AINH e analgésicos para aliviar a dor noturna. Atualmente, tem-se utilizado um método inovador, a câmara hiperbárica, que tem apresentado bons resultados(11). As cirurgias possíveis são: 1 – Osteotomia; 2 – Perfurações da lesão; 3 – Enxertia óssea; 4 – Artroplastia.

Halo esclerotico

Côndilo femoral medial

Côndilo tibial

Placa calcificada

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 4

Figura 1 – Classificação de Koshino. Fonte: Koshino T. The Treatment of Spontaneous Osteonecrosis of the Knee by High Tibial Osteotomy With and Without Bone-Grafting or Drilling of the Lesion. J Bone Joint Surg Am. 1982;64:47-58(8).


OSTEONECROSE ESPONTÂNEA DO JOELHO EM ATLETA – TRATAMENTO COM O USO DE CÂMARA HIPERBÁRICA: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA

Caso clínico: osteonecrose do joelho – 11 de outubro de 2010 Paciente, masculino, 24 anos, jogador profissional de futebol, apresentou queixa de dor no joelho direito um dia após atividade física (partida de futebol no dia 05/06/10). Referiu trauma discreto em hiperextensão durante lance do jogo, mas continuou na partida sem problemas. No dia seguinte queixou-se de dor no joelho direito. No seu exame físico apresentava derrame articular, dor à palpação difusa da região medial do joelho, manobras ligamentares negativas e manobra de McMurray duvidosa para menisco medial. O exame de raio-X foi normal e a ressonância magnética evidenciou área focal de edema ósseo subcondral na região do côndilo femoral medial (Figura 2). O tratamento inicial incluiu fisioterapia (TENS, US, crioterapia, atividades sem impacto – bicicleta e piscina) e foi retirado o apoio. Os jogadores foram liberados para as férias no início da Copa do Mundo. No seu retorno

Figura 2 – RM (16/06/10) – primeiro controle. Fonte: Arquivo pessoal.

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no dia 13/07/10 (38 dias de evolução), o atleta referiu melhora parcial da dor, permanecendo afastado de treinos e jogos, recebendo tratamento fisioterápico. Na evolução, foi solicitado novo exame de controle de RM, o qual evidenciou pequeno derrame articular e fratura subcondral da medula óssea da área de carga do côndilo femoral medial com extenso edema da medular óssea adjacente (Figura 3). Foi mantido o tratamento fisioterápico em dois turnos por 30 dias, além do uso de Miacalcic® (Calcitonina – 20 UI via subcutânea), Carbonato de cálcio + colecalciferol com melhora do quadro, sendo que o jogador foi liberado para treinamento (76 dias pós-lesão). No entanto, o atleta não conseguiu correr devido ao retorno da dor. No dia 21 de agosto, um novo exame de RM evidenciou pequeno derrame articular com achados compatíveis com hipótese de sequela de microfratura subcondral na área de carga do côndilo femoral medial. Em comparação com exame anterior, houve acentuada redução do edema ósseo neste côndilo (Figura 4). O jogador ainda permaneceu com queixa de dor, mesmo realizando tratamento fisioterápico em dois períodos. Iniciou tratamento com acupuntura (27/08) com melhora parcial. Após duas semanas, referindo melhora importante, foi liberado aos treinamentos supervisionados, porém abandonou o mesmo, claudicando e reclamando de dor incapacitante no joelho, mesmo com 90 dias de iniciados os sintomas. No dia 16 de setembro, realizou novo exame de RM, que evidenciou pequeno derrame articular e leve condropatia na área de carga do côndilo femoral medial. Em comparação com exame anterior, observou-se importante redução do edema no trabeculado ósseo (Figura 5).

Figura 3 – RM (20/07/10) – segundo controle. Fonte: Arquivo pessoal. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):389-93


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Com queixa álgica no joelho direito de forma persistente, foi solicitada cintilografia óssea no dia 20 de setembro, cujo laudo revelou aumento da remodelação óssea no joelho D, mais evidente na sua face medial, com discreto processo inflamatório associado (Figura 6). Foi iniciado tratamento com câmara hiperbárica e ibandronato de sódio (Bonviva®), um inibidor da reabsorção óssea. Optou-se por um tratamento com retirada de carga, medicação via oral e a utilização de câmara hiperbárica durante 10 sessões. Clinicamente, o paciente apresentou melhora significativa. O seu retorno progressivo e definitivo foi finalmente alcançado com mais de 110 dias do início dos sintomas, o que para um atleta profissional é um tempo bastante longo, apesar de todos os cuidados tomados desde o diagnóstico do caso.

DISCUSSÃO O tratamento da osteonecrose espontânea é assunto controverso. Koshino et al(12) enfatizam a necessidade de avaliação do revestimento cartilaginoso por meio de artroscopia para então instituir o tratamento. A indicação de tratamento conservador, quando da integridade da cartilagem, tem respaldo em diversos trabalhos. Muheim e Bohne(9) recomendam tratamento conservador nos estágios 1 e 2, quando a lesão pode estabilizar-se e o paciente tornar-se assintomático. Atualmente, novas medicações têm sido utilizadas com novos e encorajadores resultados. Os alendronatos estão sendo utilizados no tratamento da osteonecrose femoral com resultados promissores ao evitar o colapso da cabeça femoral com osteonecrose, como demonstraram Lai et al(13). Kraenzlin et al(14) encontraram na osteonecrose do côndilo femoral bons resultados, com diminuição da dor e do edema ósseo.

Figura 4 – RM (21/08/10) – terceiro controle.

Figura 6 – Cintilografia óssea (20/09/10).

Fonte: Arquivo pessoal.

Fonte: Arquivo pessoal.

Figura 5 – RM (16/09/10). Fonte: Arquivo pessoal. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):389-93


OSTEONECROSE ESPONTÂNEA DO JOELHO EM ATLETA – TRATAMENTO COM O USO DE CÂMARA HIPERBÁRICA: RELATO DE CASO E REVISÃO DE LITERATURA

Apesar de apoiar a necessidade da artroscopia diagnóstica, Koshino(8) e Lotke et al(15) afirmaram que a curetagem, o debridamento artroscópico e as meniscectomias estão contraindicadas, podendo desencadear ou piorar as osteonecroses e sendo fator desencadeador de osteoartrite. Muheim e Bohne(9) ressaltaram a necessidade de osteotomia nos joelhos com desvio angular. Lotke et al(15) e vários outros autores indicam a osteotomia quando há desvio de eixo do membro inferior e a artroplastia em casos tardios, quando se desenvolvem lesões degenerativas em uma área maior que 50%. O tratamento com câmara hiperbárica é algo recente e tem mostrado alguns resultados promissores. Ela foi utilizada inicialmente para o tratamento da osteonecrose da cabeça femoral(10). Determina uma melhora na maioria dos pacientes com grau II não só na sintomatologia, mas também na avaliação radiográfica(16). Independente do tratamento, a osteonecrose está associada a um mau prognóstico, principalmente quando o tamanho inicial da lesão for maior que 5cm2. Koshino et al(12) e Lotke et al(15) afirmam ainda que o prognóstico da enfermidade depende do tamanho da lesão inicial. As lesões com área inferior a 3,5cm2 têm bom prognóstico, ao passo que as maiores que 5cm2 têm mau prognóstico, havendo uma zona mal definida entre esses dois valores. A razão entre a largura da lesão e do côndilo é usada

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como parâmetro para o prognóstico; as lesões maiores que 50% estão relacionadas a mau prognóstico(17). Yates et al(6) avaliaram por meio de RM a evolução de pacientes com osteonecrose e chegaram à conclusão de que a presença de hipercaptação em T2 e um comprimento superior à 14mm e profundidade superior à 4mm do baixo sinal em T2 não necessariamente indicaram um mau prognóstico. A literatura indica também que o mau resultado, que reflete o desapontamento de médicos e pacientes, pode estar relacionado à falta de capacidade do médico em assumir o controle sintomático da dor ou da rebeldia dos pacientes em restringir o apoio nos seis meses iniciais da doença(1,10,11,16). Apesar de ser uma nova modalidade de tratamento, a câmara hiperbárica associada à terapia medicamentosa e retirada do apoio pode trazer bons resultados no tratamento da osteonecrose idiopática mesmo em atletas de alta demanda física. No entanto, existe a necessidade de novos relatos e estudos com maior evidência para demonstrar sua validade. Cabe ainda salientar que, mesmo em atletas de alta performance com um grupamento muscular muito bem trabalhado, a patologia respeita seu tempo de evolução. A importância de seu diagnóstico precoce, bem como o tratamento, poderá evitar sequelas importantes para o atleta de futebol.

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RELATO DE CASO

MIOSITE OSSIFICANTE PROGRESSIVA: RELATO DE CASO MYOSITIS OSSIFICANS PROGRESSIVA: CASE REPORT Frederico Barra de Moraes1, Alano Ribeiro de Queiroz Filho2, Leonardo Jorge da Silva2, Válney Luiz da Rocha3, Nayara Portilho Araújo4, Ernesto Quaresma Mendonça4, Érica Paiva de Almeida4

Resumo

Abstract

A miosite ossificante progressiva é uma doença rara, com menos de 1.000 casos descritos, autossômica dominante. O paciente apresenta edemas, devidos a processos inflamatórios, que vão se calcificando, com perda da mobilidade da região afetada. O objetivo deste trabalho é descrever um caso de miosite ossificante progressiva, apresentando as manifestações clínicas e discutindo os tratamentos disponíveis (ácido ascórbico oral e bifosfonato endovenoso).

Myositis Ossificans Progressiva is a rare autosomal dominant disease with less than 1,000 case reports. Such patients presents edema, caused by inflammatory processes that progressively calcify, and with loss of mobility in the region affected. The objective of this study was to describe a case of myositis ossificans progressiva, present its clinical manifestations and discuss the treatments available (oral ascorbic acid and intravenous bisphosphonate).

Descritores – Miosite Ossificante; Ácido Ascórbico; Ossificação Heterotópica; Difosfonatos

Keywords – Myositis Ossificans; Ascorbic Acid; Ossification, Heterotopic; Diphosphonates

INTRODUÇÃO

Inúmeros tratamentos têm sido utilizados como esteroides, isotretinoína, etidronato oral, mas sem bons resultados(4-6). Estudos químicos e in vitro mostram que os bisfofonatos adsorvem os cristais de hidroxiapatita, diminuindo a formação heterotópica óssea durante o estágio ativo da doença(7). Palhares(8) observou que o ácido ascórbico em altas doses controlou a progressão da doença. O objetivo do trabalho é relatar um caso de MOP, apresentando as manifestações clínicas e discutindo os tratamentos disponíveis.

A miosite ossificante progressiva (MOP), ou fibrodisplasia ossificante progressiva (FOP), é uma doença rara, com menos de 1.000 casos descritos, autossômica dominante e com expressividade variável, com casos esporádicos(1). A formação de ossos heterotópicos envolve tendões, fáscias, aponeuroses e músculos. Foi descrita pela primeira vez por Patin(2). Sua fisiopatologia ainda não é dominada. As partes moles se edemaciam, sendo a região da nuca a mais frequente(3). O paciente apresenta edemas, devidos a processos inflamatórios, que vão se calcificando, com perda da mobilidade da região afetada. Traumas de repetição podem desencadear o processo.

RELATO DE CASO Paciente do sexo masculino, 21 anos de idade, atendido pelo Departamento de Ortopedia do Hospital das

1 – Professor Assistente Substituto de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – Goiânia, GO, Brasil. 2 – Médico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – Goiânia, GO, Brasil. 3 – Chefe do Grupo de Ortopedia Pediátrica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – Goiânia, GO, Brasil. 4 – Estagiário da Liga do Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás – Goiânia, GO, Brasil.. Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia (DOT) do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG). Correspondência: Primeira Avenida, sem número, Setor Universitário – Departamento de Ortopedia – Hospital das Clínicas – 74000-000 – Goiânia – Goiás. E-mail: frederico_barra@yahoo.com.br Trabalho recebido para publicação: 27/01/2011, aceito para publicação: 12/07/2011.

Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2012;47(3):394-96


MIOSITE OSSIFICANTE PROGRESSIVA: RELATO DE CASO

Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, apresentando tumorações endurecidas e deformidades desde o nascimento, mas que pioraram muito durante o crescimento na adolescência, a partir dos oito anos de idade. Queixa de dor e dificuldades de movimentação, além de polegares curtos. Apresenta múltiplas contraturas em membros superiores, inferiores e na coluna vertebral. Postura escoliótica com aumento da lordose torácica, rigidez dorsolombar e cervical, com proeminência da escápula esquerda e ossificações ectópicas na musculatura paravertebral. Tem dificuldade para abrir a boca, engolir alimentos e inspiração torácica. Os quadris e ombros estão rígidos bilateralmente, com atrofia muscular do deltoide, trapézio, bíceps, tríceps, glúteo médio e quadríceps. Apresenta ainda grande limitação da flexoextensão dos cotovelos e tornozelos. Marcha em equino, com contratura dos joelhos, estando o direito rígido em flexão e o esquerdo, em extensão. Exames laboratoriais sanguíneos como cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, ureia, creatinina e hormônio da paratireoide encontravam-se com valores normais. Os exames de imagem (radiografias) evidenciaram várias lesões calcificadas, ossificações heterotópicas e barras ósseas na coluna lombar (Figura 1A), cervical (Figura 1B), torácica (Figura 2), pelve (Figura 3) e no joelho (Figura 4 A e B). O tratamento realizado foi clínico, pelo qual foi orientado a evitar traumas e encaminhado à terapia com bisfosfonatos e ácido ascórbico.

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Figura 2 – Radiografia anteroposterior do tórax evidenciando calcificações ectópicas que limitam a inspiração torácica.

Figura 3 – Radiografia anteroposterior da bacia evidenciando calcificações musculares periarticulares.

A

B

Figura 1 – Radiografia anteroposterior da coluna lombar (A) e da coluna cervical (B), evidenciando calcificações paravertebrais.

A

B

Figura 4 – Radiografia anteroposterior (A) e em perfil (B) do joelho direito, evidenciando calcificações que levam à rigidez articular. Rev Bras Ortop. 2012;47(3):394-96


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DISCUSSÃO O diagnóstico correto e precoce da MOP é essencial para proporcionar o início de um manejo apropriado. Devemos evitar biópsias e cirurgias desnecessárias, injeções intramusculares ou endovenosas, que podem desencadear ou acelerar o processo inflamatório, que é uma fase precedente das calcificações ectópicas. As vacinas intramusculares, como antidifteria-tétano-pertussis, sarampo, hepatite-B etc, podem ser aplicadas subcutaneamente(9). Os tratamentos dentários devem ser cautelosos, evitando-se as anestesias, principalmente a mandibular, para prevenir ancilose da articulação temporomandibular(10). A profilaxia das cáries dentárias é essencial para evitar procedimentos mais agressivos. A atividade física mais adequada aos pacientes com MOP é a natação, mesmo com algumas limitações, pois o paciente pode se adequar com os movimentos que lhe sobram, tendo assim uma forma de realizar exercícios físicos sem as lesões oriundas de impactos ou trauma direto. A MOP é vista na radiografia simples aproximadamente duas a quatro semanas após o início do processo. A calcificação inicia-se na periferia e progride em direção ao centro, o que a diferencia do osteossarcoma. A tomografia computadorizada ajuda a delinear na

MOP a radioluscência central circundada pela densidade periférica(11). O diagnóstico diferencial se faz com a calcinose idiopática universal, dermatomiosite, calcinose idiopática tumoral e doenças por alterações no metabolismo do cálcio. A presença de ossificações nos tecidos moles do esqueleto axial e anomalias nos dedos simplifica o diagnóstico nos casos de MOP. O uso de ácido ascórbico na MOP parece agir na estabilização da doença(8). A diminuição das ossificações, possivelmente em transição, isto é, ainda em fase de processo inflamatório, tem sido atribuída à ação do ácido ascórbico na modulação da síntese do procolágeno III(8). Quanto aos tratamentos até agora empregados, o uso dos bisfosfonatos tem eficácia nas ossificações já estabelecidas(12). Quando existe grave limitação dos movimentos e intolerância gástrica, o uso de bisfosfonato endovenoso pode estar indicado e ter boa melhora(12,13). A associação de ácido ascórbico e bisfosfonado por via oral ou endovenosa pode ser uma alternativa no controle e diminuição das calcificações ectópicas a longo prazo, melhorando significativamente a sua qualidade de vida.

REFERÊNCIAS 1. Whyte MP. Heritable metabolic and dysplastic bone diseases. Endocrinol Metab Clin North Am. 1990;19(1):133-73.

mulary Service (AHFS) Drug Information. Bethesda, Library of Congress, 2000, 3399-403.

2. Patin G. Lettres choisis de feu M. Guy Patin. Letter of August 27, 1648, to AF. Cologne P. du Laurens, 1692. Tome 1, vol. 5, p. 28.

8. Palhares DB. Myositis ossificans progressive. Calcif Tissue Int. 1997;60(4):394.

3. Reinig JW, Hill SC, Fang M, Marini J, Zasloff MA. Fibrodysplasia ossificans progressiva: CT appearance. Radiology. 1986;159(1):153-7. 4. Smith R, Russell RG, Woods CG. Myositis ossificans progressiva. Clinical features of eight patients and their response to treatment. J Bone Joint Surg Br. 1976;58(1):48-57. 5. Rogers JG, Dorst JP, Geho WB. Use and complications of high-dose disodium etidronate therapy in fibrodysplasia ossificans progressiva. J Pediatr. 1977;91(6):1011-4. 6. Bar Oz B, Boneh A. Myositis ossificans progressiva: a 10-year follow-up on a patient treated with etidronate disodium. Acta Paediatr. 1994;83(12):1332-4. 7. McEvoy GK. Unclassified therapeutic agents. In: American Hospital ForRev Bras Ortop. 2012;47(3):394-96

9. Buyse G, Silberstein J, Goemans N, Casaer P. Fibrodysplasia ossificans progressiva: still turning into wood after 300 years? Eur J Pediatr. 1995;154(9):694-9. 10. Connor JM, Evans DA. Fibrodysplasia ossificans progressiva. The clinical features and natural history of 34 patients. J Bone Joint Surg Br. 1982;64(1):76-83. 11. Bullough P. Orthopaedic Pathology. 3a ed. London: Times Mirror International Publishers Limited; 1997. 12. Palhares DB, Leme LM. [A perspective on the control of myositis ossificans progressiva]. J Pediatr (Rio Janeiro). 2001;77(5):431-4. 13. Alpigiani MG, Puleo MG, Callegarini L, Di Bella E, Debbia C, Buzzanca C, et al. [Dichloromethylenbiphosphonic acid in the therapy of myositis ossificans progressive (MOP)]. Minerva Pediatr. 1996;48(4):159-63.


ANÚNCIO ORTOSINTESE


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3ª CAPA PFIZER


4ª CAPA ACHÉ


Revista RBO V47 N3 Português