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RBO

ISSN 0102-3616 VOLUME 45 •

março/abril 2010

Displasia do desenvolvimento do quadril: atualização DYSPLASIA OF HIP DEVELOPMENT: UPDATE

Lesões do membro superior no esporte Sports injuries of the upper limb

Fraturas da extremidade distal da tíbia tratadas pela haste intramedular e placa em ponte – Comparação do tempo de exposição à radiação nos dois métodos Fractures of Distal third extremity of the tibia treated with Intramedullary Nail and bridge plate – Comparison of radiation exposure TIME in the two methods

Avaliação dos resultados do tratamento artroscópico da epicondilite lateral EVALUATION OF THE RESULTS OF ARTHROSCOPIC TREATMENT OF THE LATERAL EPICONDYLITIS

Tendinopatia do compartimento anterior do tornozelo TENDINOPATHY OF THE ANTERIOR compartment of the ankle

Avaliação da função hepática em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril em uso de enoxaparina Evaluation of hepatic function in patients undergoing total hip arthroplasty using enoxaparin

Estudo radiográfico do índice acromial e sua relação com as lesões do manguito rotador Radiographic analysis of the acromion index and its association with rotator cuff tears

Artroplastia total de quadril com prótese Biomec: 20 anos de seguimento Total hip arthroplasty with Biomec: 20-year follow-up

Avaliação da coluna cervical no paciente com artrite reumatoide Evaluation of the cervical column in patients with rheumatoid arthritis

Tratamento cirúrgico das lesões osteocondrais do joelho com mosaicoplastia Surgical treatment of osteochondral lesions of the knee with mosaicplasty

Avaliação da integridade anatômica por exame de ultrassom e funcional pelo índice de Constant & Murley do manguito rotador após reparo artroscópico Evaluation of anatomical integrity using ultrasound images, and functional integrity by the Constant & Murley score, of the rotator cuff following arthroscopic repair

Tratamento da luxação paralítica DO QUADRIL na paralisia cerebral tetraparética espástica com osteotomia do fêmur e do ilíaco sem abertura da cápsula articular (capsuloplastia) Hip dislocation treatment in cerebral palsy patients with spastic quadriplegia with femoral and pelvic osteotomies, without opening of the joint capsule (capsuloplasty)

Resistência mecânica do ligamento patelar após a retirada do terço médio com incisão longitudinal ou duas mini-incisões transversas Patellar ligament strength after removal of the middle-third through either one longitudinal incision or two mini-transverse incisions

Consentimento informado: o desafio médico-jurídico de nossos dias Informed consent: a medical and legal challenge of our time

Luxação traumática posterior do quadril em crianças: relato de cinco casos Traumatic posterior dislocation of the hip in children: report of five cases

Doença de Paget óssea monostótica em vértebra lombar: uma localização atípica Monostotic Paget’s Disease of the lumbar vertebrae: an atypical location

Nº 2


XARELTO®, ORAL uma vez ao dia: Uma nova era na anticoagulação

Novo Joelho, Novo Quadril, novo nível de proteção contra os perigos do TEV

1,2,3,4

Contra-indicação: doença hepática associada à coagulopatia. Interação medicamentosa: antimicótico azólico de uso sistêmico. XARELTO® (RIVAROXABANA) APRESENTAÇÃO: CARTUCHO COM BLISTER CONTENDO 10 COMPRIMIDOS REVESTIDOS. COMPOSIÇÃO: CADA COMPRIMIDO REVESTIDO CONTÉM 10 MG DE RIVAROXABANA. INDICAÇÕES: XARELTO® (RIVAROXABANA) É INDICADO PARA A PREVENÇÃO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) EM PACIENTES ADULTOS SUBMETIDOS A CIRURGIA ELETIVA DE ARTROPLASTIA DE JOELHO OU QUADRIL. CONTRA-INDICAÇÕES: XARELTO®(RIVAROXABANA) É CONTRA-INDICADO EM PACIENTES COM HIPERSENSIBILIDADE À RIVAROXABANA OU A QUALQUER OUTRO COMPONENTE DO PRODUTO, EM PACIENTES COM SANGRAMENTO ATIVO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO, E EM PACIENTES COM DOENÇA HEPÁTICA ASSOCIADA À COAGULOPATIA. SEU USO É CONTRA-INDICADO DURANTE TODA A GRAVIDEZ. NÃO EXISTEM DADOS DISPONÍVEIS EM MULHERES LACTANTES, PORTANTO, SÓ PODE SER ADMINISTRADA DEPOIS QUE FOR DESCONTINUADA A AMAMENTAÇÃO. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: RISCO DE SANGRAMENTO - A RIVAROXABANA DEVE SER UTILIZADA COM CAUTELA EM PACIENTES COM RISCO AUMENTADO DE SANGRAMENTO, TAIS COMO, DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS ADQUIRIDOS OU CONGÊNITOS, HIPERTENSÃO ARTERIAL GRAVE NÃO CONTROLADA, DOENÇA GASTRINTESTINAL ULCERATIVA ATIVA, ULCERAÇÕES GASTRINTESTINAIS RECENTES, RETINOPATIA VASCULAR, HEMORRAGIA INTRACRANIANA OU INTRACEREBRAL RECENTE, ANORMALIDADES VASCULARES INTRAESPINAIS OU INTRACEREBRAIS, LOGO APÓS CIRURGIA CEREBRAL, MEDULAR OU OFTALMOLÓGICA. DEVE-SE TER CUIDADO SE OS PACIENTES FOREM TRATADOS CONCOMITANTEMENTE COM FÁRMACOS QUE INTERFEREM NA HEMOSTASIA, COMO OS ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS, OS INIBIDORES DA AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA OU OUTROS ANTITROMBÓTICOS. QUALQUER QUEDA DE HEMOGLOBINA OU DA PRESSÃO ARTERIAL SEM EXPLICAÇÃO DEVE LEVAR À INVESTIGAÇÃO DE UM LOCAL COM HEMORRAGIA. ANESTESIA NEURAXIAL (EPIDURAL/ESPINAL) – APÓS A ANESTESIA NEURAXIAL OU UMA PUNÇÃO ESPINAL OS PACIENTES TRATADOS COM ANTITROMBÓTICOS CORREM RISCO DO DESENVOLVIMENTO DE UM HEMATOMA EPIDURAL OU ESPINAL QUE POSSA RESULTAR EM PARALISIA A LONGO PRAZO. O RISCO DESTES EVENTOS É AINDA MAIOR COM O USO DE CATETERES EPIDURAIS DE DEMORA OU PELO USO CONCOMITANTE DE FÁRMACO QUE AFETEM A HEMOSTASIA. O RISCO TAMBÉM PODE AUMENTAR POR PUNÇÃO EPIDURAL OU ESPINAL TRAUMÁTICA OU REPETIDA. UM CATETER EPIDURAL NÃO DEVE SER RETIRADO ANTES DE 18 HORAS APÓS A ÚLTIMA ADMINISTRAÇÃO DE RIVAROXABANA. A RIVAROXABANA DEVE SER ADMINISTRADA NO MÍNIMO 6 HORAS APÓS A REMOÇÃO DO CATETER. SE OCORRER PUNÇÃO TRAUMÁTICA, A ADMINISTRAÇÃO DA RIVAROXABANA DEVERÁ SER ADIADA POR 24 HORAS. ALTERAÇÃO RENAL - A RIVAROXABANA DEVE SER UTILIZADA COM CAUTELA EM PACIENTES COM ALTERAÇÃO RENAL MODERADA (CL CR 30-49 ML/MIN) QUE ESTEJAM RECEBENDO CO-MEDICAÇÕES QUE LEVAM AO AUMENTO DA CONCENTRAÇÃO DE RIVAROXABANA NO PLASMA. EM PACIENTES COM ALTERAÇÃO RENAL GRAVE (CL CR < 30-15 ML/MIN), OS NÍVEIS PLASMÁTICOS DE RIVAROXABANA PODEM ELEVAR-SE SIGNIFICATIVAMENTE, O QUE PODE LEVAR A UM AUMENTO DO RISCO DE HEMORRAGIA, DEVENDO PORTANTO SER USADA COM CAUTELA. NÃO HÁ DADOS CLÍNICOS DISPONÍVEIS PARA PACIENTES COM ALTERAÇÃO RENAL GRAVE (CLCR < 15 ML/MIN), PORTANTO NÃO É RECOMENDADA NESTES PACIENTES. MEDICAÇÃO CONCOMITANTE - NÃO É RECOMENDADA A UTILIZAÇÃO DE RIVAROXABANA EM PACIENTES RECEBENDO TRATAMENTO CONCOMITANTE COM ANTIMICÓTICOS DO TIPO AZÓLICO OU INIBIDORES DAS PROTEASES DO HIV. INFORMAÇÃO SOBRE OS EXCIPIENTES - COMO ESTE MEDICAMENTO CONTÉM LACTOSE, OS PACIENTES COM PROBLEMAS HEREDITÁRIOS RAROS DE INTOLERÂNCIA À LACTOSE OU À GALACTOSE NÃO DEVEM TOMAR ESTE MEDICAMENTO. GRAVIDEZ E LACTAÇÃO - É CONTRA-INDICADO O USO DE RIVAROXABANA NA GRAVIDEZ E SÓ PODE SER ADMINISTRADA DEPOIS DE DESCONTINUADA A AMAMENTAÇÃO. MULHERES EM IDADE FÉRTIL - A RIVAROXABANA DEVE SER UTILIZADA SOMENTE COM UMA CONTRACEPÇÃO EFICAZ. ALIMENTOS E LATICÍNIOS - A DOSE DE 10 MG DE RIVAROXABANA PODE SER TOMADA COM OU SEM ALIMENTOS. REAÇÕES ADVERSAS: A SEGURANÇA DE 10 MG DE RIVAROXABANA FOI AVALIADA EM TRÊS ESTUDOS FASE III QUE INCLUÍRAM 4.571 PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIA DE ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL OU JOELHO, TRATADOS POR ATÉ 39 DIAS. NO TOTAL, DE CERCA DE 14% DOS PACIENTES TRATADOS APRESENTARAM REAÇÕES ADVERSAS. REAÇÕES ADVERSAS FREQUENTES (r1% A <10%) SÃO ANEMIA, NÁUSEA, AUMENTO DA GGT, AUMENTO NAS TRANSAMINASES, E HEMORRAGIA PÓS-PROCEDIMENTO (INCLUINDO ANEMIA PÓS-OPERATÓRIA E HEMORRAGIA NA INCISÃO). REAÇÕES POUCO FREQUENTES(r0,1% A <1%) SÃO TROMBOCITOPENIA, TAQUICARDIA, CONSTIPAÇÃO, DIARRÉIA, DOR ABDOMINAL E GASTRINTESTINAL, DISPEPSIA, BOCA SECA, VÔMITOS, EDEMA LOCALIZADO, MAL-ESTAR, FEBRE, EDEMA PERIFÉRICO, SECREÇÃO NAS INCISÕES, AUMENTO DA LIPASE, AUMENTO DA AMILASE, BILIRRUBINA, DHL, FOSFATASE ALCALINA, DOR NAS EXTREMIDADES, TONTURA, CEFALÉIA, SÍNCOPE, ALTERAÇÃO RENAL (INCLUINDO AUMENTO DA CREATININA E DA URÉIA), PRURIDO, ERUPÇÃO CUTÂNEA, URTICÁRIA, HIPOTENSÃO, HEMORRAGIA (INCLUINDO HEMATOMA E CASOS RAROS DE HEMORRAGIA MUSCULAR), HEMORRAGIA NO TRATO GASTRINTESTINAL, HEMATÚRIA, HEMORRAGIA DO TRATO GENITAL E EPISTAXE. REAÇÕES RARAS (r 0,01% A <0,1%) SÃO FUNÇÃO HEPÁTICA ANORMAL, DERMATITE ALÉRGICA, AUMENTO DA BILIRRUBINA CONJUGADA, DISTÚRBIOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS, DO TECIDO CONJUNTIVO E DOS OSSOS. EM OUTROS ESTUDOS CLÍNICOS COM RIVAROXABANA, FORAM RELATADOS CASOS ISOLADOS DE HEMORRAGIA DA ADRENAL E HEMORRAGIA CONJUNTIVAL, ALÉM DE HEMORRAGIA FATAL EM ÚLCERA GASTRINTESTINAL; FORAM RAROS OS CASOS DE ICTERÍCIA E DE HIPERSENSIBILIDADE E HEMOPTISE FOI POUCO FREQÜENTE. FORAM REPORTADOS SANGRAMENTOS INTRACRANIAIS (ESPECIALMENTE EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO ARTERIAL E/OU SOB AGENTES ANTIHEMOSTÁTICOS CONCOMITANTEMENTE) QUE EM CASOS ISOLADOS PODEM SER POTENCIALMENTE FATAIS. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: O USO CONCOMITANTE DE RIVAROXABANA COM INIBIDORES POTENTES DO CYP 3A4 E INIBIDORES DE P-GP PODE LEVAR À REDUÇÃO DA DEPURAÇÃO HEPÁTICA E RENAL E, DESTE MODO, A AUMENTO SIGNIFICATIVO DA EXPOSIÇÃO SISTÊMICA. PORTANTO, A RIVAROXABANA NÃO É RECOMENDADA EM PACIENTES QUE ESTEJAM RECEBENDO TRATAMENTO SISTÊMICO CONCOMITANTE COM ANTIMICÓTICOS DO TIPO AZÓLICO OU INIBIDORES DE PROTEASES DO HIV. A CO-ADMINISTRAÇÃO DE RIVAROXABANA COM O INDUTOR POTENTE DE CYP 3A4 E DE P-GP, RIFAMPICINA, LEVOU A UMA DIMINUIÇÃO APROXIMADA DE 50% DA AUC MÉDIA DA RIVAROXABANA, HAVENDO DIMINUIÇÕES PARALELAS EM SEUS EFEITOS FARMACODINÂMICOS. O USO CONCOMITANTE DE RIVAROXABANA COM OUTROS INDUTORES POTENTES DO CYP 3A4, POR EXEMPLO, FENITOÍNA, CARBAMAZEPINA, FENOBARBITAL OU ERVA DE SÃO JOÃO, TAMBÉM PODE LEVAR A UMA DIMINUIÇÃO DA CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DE RIVAROXABANA. A DOSE DE 10 MG DE RIVAROXABANA PODE SER TOMADA COM OU SEM ALIMENTOS. INTERAÇÕES COM TABACO E ÁLCOOL - NÃO FOI REALIZADO ESTUDO FORMAL SOBRE A INTERAÇÃO COM TABACO OU ÁCOOL, UMA VEZ QUE INTERAÇÃO FARMACOCINÉTICA NÃO É PREVISTA. PORTANTO NÃO HÁ DISPONÍVEL NENHUMA INFORMAÇÃO ADICIONAL SOBRE O USO CONCOMITANTE DE ÁLCOOL E TABACO. POSOLOGIA: A DOSE RECOMENDADA PARA PREVENÇÃO DE TEV EM CIRURGIA ORTOPÉDICA É UM COMPRIMIDO DE 10 MG UMA VEZ AO DIA, COM OU SEM ALIMENTO. A DOSE INICIAL DEVE SER TOMADA 6 A10 HORAS APÓS A CIRURGIA, CONTANTO QUE TENHA SIDO ESTABELECIDA A HEMOSTASIA. - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA - ESTE TEXTO É O RESUMO DA BULA REGISTRADA NO MINISTÉRIO DA SAÚDE. PARA INFORMAÇÕES SOBRE PRECAUÇÕES, MOTIVOS PARA INTERRUPÇÃO, INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS, HIPERSENSIBILIDADE E SUPERDOSAGEM, DENTRE OUTRAS, CONSULTE A BULA DO PRODUTO, OUTROS DE NOSSOS IMPRESSOS MAIS DETALHADOS OU TELEFONE PARA O SAC (0800-7021241). REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA: 1) ERIKSSON BI, BORRIS LC, FRIEDMAN RJ ET AL. RIVAROXABAN VERSUS ENOXAPARIN FOR THROMBOPROPHYLAXIS AFTER HIP ARTHROPLASTY. N ENGL J MED 2008; 358:2765–75. 2) KAKKAR AK, BRENNER B, DAHL OE ET AL. EXTENDED DURATION RIVAROXABAN VERSUS SHORT-TERM ENOXAPARIN FOR THE PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM AFTER TOTAL HIP ARTHROPLASTY: A DOUBLE-BLIND, RANDOMISED CONTROLLED TRIAL. LANCET 2008; 372:31–9. 3) LASSEN MR, AGENO W, BORRIS LC ET AL. RIVAROXABAN VERSUS ENOXAPARIN FOR THROMBOPROPHYLAXIS AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY. N ENGL J MED 2008; 358:2776–86. 4) TURPIE AGG, LASSEN MR, DAVIDSON BL ET AL. RIVAROXABAN VERSUS ENOXAPARIN FOR THROMBOPROPHYLAXIS AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY (RECORD4): A RANDOMISED TRIAL. LANCET 2009; 373: 1673–80. - MATERIAL PARA DISTRIBUIÇÃO EXCLUSIVA À CLASSE MÉDICA. - MS 1.7056.0048 - 31 Agosto 2009/1136/BR

www.portaldatrombose.com.br


issn 0102-3616

VOLUME 45 No 2 • março/abril 2010

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Registrada, nos termos dos artigos 8o e 9o da Lei Federal no 5.270/67, combinados com os artigos 122 e 126 da Lei Federal no 6.015/73, na lei de Imprensa, sob o no 3.015 do Livro A do 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo

Indexada em julho de 2007 na SciELO.

Indexada desde 1992 na LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde).

Filiada à Associação Brasileira de Editores Científicos

Editores Eméritos

Márcio Ibrahim de Carvalho, MG, Brasil, Donato D´Angelo, RJ, Brasil, Carlos Giesta, RJ, Brasil

Editor-Chefe

Gilberto Luis Camanho, SP, Brasil

Editores Associados

Philippe Hernigou, Paris, França, Fernando Fonseca, Coimbra, Portugal, José Neves, Porto, Portugal, Jacinto Monteiro, Lisboa, Portugal

Conselho Editorial

Akira Ishida, SP, Brasil, Carlos Roberto Schwartsmann, RS, Brasil, Gildásio de Cerqueira Daltro, BA, Brasil, Helton Defino, Ribeirão Preto, SP, Brasil, José Sérgio Franco, RJ, Brasil, Sérgio Checchia, SP, Brasil

Corpo Editorial

Antonio Egydio de Carvalho Junior, SP, Brasil, Arlindo Pardini Junior, Belo Horizonte, MG, Brasil, Cláudio Santili, SP, Brasil, Cleber A. Jansen Paccola, Ribeirão Preto, SP, Brasil, Flávio Faloppa, SP, Brasil, Geraldo Rocha Motta Filho, RJ, Brasil, Giancarlo Polesello, SP, Brasil, João Antonio Matheus Guimarães, RJ, Brasil, José Batista Volpon, Ribeirão Preto, SP, Brasil, José Maurício de Moraes Carmo, RJ, Brasil, José Soares Hungria Neto, SP, Brasil, Karlos Celso de Mesquita, RJ, Brasil, Luis Roberto Vialle, PR, Brasil, Luiz Antonio M. da Cunha, PR, Brasil, Luiz Marczyk, RS, Brasil, Luiz Mestriner, SP, Brasil, Marcelo Tomanik Mercadante, SP, Brasil, Marco Antonio Percope de Andrade – MG, Brasil, Marcos Antonio Almeida Matos, BA, Brasil, Moisés Cohen, SP, Brasil, Olavo Pires de Camargo, SP, Brasil, Osmar Avanzi, SP, Brasil, Osmar Pedro Arbix Camargo, SP, Brasil, Osvandré Lech – RS, Brasil, Paulo César Schott, RJ, Brasil, Paulo Couto, RJ, Brasil, Roberto Guarniero, SP, Brasil, Roberto Santin, SP, Brasil, Roberto Sérgio Tavares Canto, MG, Brasil, Sérgio Nogueira Drumond, MG, Brasil, Sergio Zylbersztejn, RS, Brasil, Tarcísio Eloy P. de Barros Filho, SP, Brasil, Walter Manna Albertoni, SP, Brasil, Willian Dias Belangero – Campinas, SP, Brasil

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Editores de Área

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Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Diretoria 2010

Presidente: Cláudio Santili (SP); 1o Vice- Presidente: Osvandré Luiz Canfield Lech (RS); 2o Vice- Presidente: Geraldo Rocha Motta Filho (RJ); Secretário Geral: Arnaldo José Hernandez (SP); 1o Secretario: César Fontenelle (RJ); 2o Secretário: Fernando Façanha Filho (CE); 1o Tesoureiro: Moisés Cohen (SP); 2o Tesoureiro: Sandro Reginaldo (GO)

Secretaria Geral

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – Alameda Lorena, 427 14º andar Jd. Paulista - 01424-000 São Paulo/SP Tel. (11) 2137-5417 – Site: www.rbo.org.br

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Rose Almeida – Tel. (11) 2137-5400 / 9792-3771 – E-mail: comercial@sbot.org.br

Assessoria Técnica Diva da Silva Godoi

Revista Brasileira de Ortopedia, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte. Coordenação editorial, criação, diagramação e produção gráfica:

Atha Comunicação e Editora

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Editorial O Ensino da Ortopedia nas Escolas Médicas do Brasil A preocupação com o ensino da graduação médica tem sido tema de vários debates no meio acadêmico pelo relativo descaso por parte das disciplinas da área clínica que favorecem a formação do residente com ênfase nas especialidades médicas. Não é fácil, do ponto de vista pedagógico, focar exatamente o que o aluno deve aprender dentro de cada área. Não existe um esmero por parte dos docentes em preparar uma aula voltada aos objetivos para um médico generalista. Em geral, as aulas ministradas na graduação são as mesmas dos residentes com óbvio desinteresse por parte do alunado. Essas aulas, ou mesmo as discussões de casos clínicos, aprofundam-se em temas que visam a formação do especialista e não do aluno. Na Ortopedia e Traumatologia estes aspectos fazem-se notar de um modo muito mais evidente, em que quase tudo está voltado para a pós-graduação lato sensu tanto na educação continuada como na formação dos residentes. A excelência conseguida na formação do ortopedista fica evidenciada pela excelência do exame final de avaliação considerado como referência dentre todas as especialidades médicas. Todavia, este fato aprofunda ainda mais o abismo existente entre a pós-graduação lato sensu e a graduação médica em Ortopedia que, salvo raras exceções, praticamente inexiste atualmente no Brasil. Em uma avaliação que fizemos recentemente, mais da metade das 178 escolas médicas brasileiras mostram em sua grade de ensino uma pífia presença da ortopedia, inserida apenas dentro da cirurgia como discussão de casos tipo PBL. Destarte a precariedade do ensino médico que assola o Brasil inversamente proporcional ao número crescente de novas escolas, este fato deve ser revertido. É como se a Ortopedia e Traumatologia fosse considerada uma especialidade apenas de pósgraduação, não necessária para a formação do médico. Entretanto, se formos nos basear no ponto de vista epidemiológico para elaborarmos um currículo consentâneo com a realidade nacional, sabe-se que 60% das admissões de pronto-atendimento são pacientes com traumatismo musculoesquelético. É consenso, baseado nesses dados estatísticos, que o graduando deve ter condições de exercer uma atuação de nível secundário em ortopedia com ênfase para o politraumatizado mesmo que não pretenda exercer esta especialidade.


É inadmissível que o interno faça uma reanimação de um paciente com parada cardíaca, controle um paciente em coma diabético, mas não tenha formação cognitiva diante de um paciente com uma fratura exposta, já que estas situações ocorrem com igual frequência num pronto-atendimento. Sabemos, entretanto, que muitas escolas médicas carecem de um pronto-atendimento com volume diário de pacientes politraumatizados que possibilite um bom treinamento prático do aluno. Isto sem citar os pacientes ambulatoriais para o diagnóstico precoce de afecções ortopédicas que são fundamentais para um melhor prognóstico como nas deformidades congênitas e do desenvolvimento do sistema musculoesquelético. O curso de Ortopedia na graduação, quando existente, tem um caráter apenas informativo e não formativo, em que as várias doenças são mostradas superficialmente sem que o aluno tenha um envolvimento ou responsabilidade sobre o paciente mesmo no internato. A formação cognitiva e de habilidades específicas para que este que atue na prática fica restrito atualmente ao residente de ortopedia. Não será tarefa fácil revertermos este quadro desalentador. Esbarramos em modificações estruturais do currículo médico dentro das comissões de graduação, da congregação, dos docentes e até mesmo no MEC. Infelizmente, um professor de ortopedia não tem presença ativa nesses colegiados, já que se preocupa muito mais com a formação do residente e não do aluno. Algumas escolas nem mesmo possuem um professor titular de ortopedia para que este possa participar e influenciar nestas mudanças. Poucos são os titulares de ortopedia concursados em livredocência e que possuem assim um cabedal pedagógico e didático para modificar esta situação dentro de uma congregação universitária. Devemos alertar os poucos Professores Titulares de Ortopedia existentes no Brasil, para que constituam uma nova geração de mestres e doutores, que estejam voltados realmente ao ensino da graduação e que tenham projetos de pesquisa onde sejam incluídos alunos de Iniciação Científica. O mote para a reestruturação dos cursos de Ortopedia está justamente em motivar o aluno precocemente envolvendo-o em trabalhos clínicos, epidemiológicos e experimentais, fazendo com que tenha uma base sólida baseada na participação deste em publicações originais que irão alavancar o ensino e, progressivamente, aumentar o nosso espaço dentro do currículo nuclear da graduação. A criação de disciplinas optativas também tem importante papel neste contexto, já que irá atrair o alunado para uma nova área de atuação. A amplitude de opções dentro da nossa especialidade permite que possamos motivá-los para áreas novas, tais como: Traumatologia Esportiva, Microcirurgia Reconstrutiva, Geriatria Ortopédica e outras. A elaboração de um programa único nacional para o ensino da Ortopedia e Traumatologia, o lançamento de um livro didaticamente voltado para o aluno, a instalação de um portal exclusivo para a graduação no site da SBOT e o monitoramento permanente de todas as escolas médicas para verificar como está o ensino da nossa especialidade são medidas que devem ser tomadas em caráter de urgência. O ensino bem estruturado da Ortopedia na graduação é a base fundamental para que possamos sedimentar na academia e, por conseguinte, na sociedade, a nossa especialidade, como uma das mais participativas no objetivo final comum que é melhorar a saúde em nosso país.

Olavo Pires de Camargo Professor Titular e Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP


Sumário/Contents ARTIGOS De atualização Displasia do desenvolvimento do quadril: atualização................................................................................................................ 116 DYSPLASIA OF HIP DEVELOPMENT: UPDATE Roberto Guarniero

Lesões do membro superior no esporte..................................................................................................................................... 122 Sports injuries of the upper limb Rogerio Teixeira da Silva

ARTIGOS OriginaIS Fraturas da extremidade distal da tíbia tratadas pela haste intramedular e placa em ponte – Comparação do tempo de exposição à radiação nos dois métodos................................................................................................................................. 132 Fractures of Distal third extremity of the tibia treated with Intramedullary Nail and bridge plate – Comparison of radiation exposure TIME in the two methods Pedro José Labronici, Fábio Soares Lyra, Ildeu Leite Moreira Junior, Rolix Hoffmann, José Sergio Franco, Paulo Roberto Barbosa de Toledo Lourenço, Gustavo José Labronici

Avaliação dos resultados do tratamento artroscópico da epicondilite lateral............................................................................... 136 EVALUATION OF THE RESULTS OF ARTHROSCOPIC TREATMENT OF THE LATERAL EPICONDYLITIS

Alberto Naoki Miyazaki, Marcelo Fregoneze, Pedro Doneux Santos, Luciana Andrade da Silva, Davi Calixto Pires, Jose da Mota Neto, Luis Henrique Rossato, Sergio Luis Checchia

Tendinopatia do compartimento anterior do tornozelo............................................................................................................... 141 TENDINOPATHY OF THE ANTERIOR compartment of the ankle

Antonio Egydio de Carvalho Junior, Cíntia Kelly Bittar, Osny Salomão, João Batista Miranda, André Ninomiya, Daniel Bento Silva

Avaliação da função hepática em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril em uso de enoxaparina................................... 148 Evaluation of hepatic function in patients undergoing total hip arthroplasty using enoxaparin Felipe Vitiello Wink, Carlos Roberto Schwartsmann

Estudo radiográfico do índice acromial e sua relação com as lesões do manguito rotador.............................................................. 151 Radiographic analysis of the acromion index and its association with rotator cuff tears

Alberto Naoki Miyazaki, Marcelo Fregoneze, Pedro Doneux Santos, Luciana Andrade da Silva, Éder Menegassi Martel, Leandro Gervazoni Debom, Manoel Loyola Andrade, Sérgio Luiz Checchia

Artroplastia total de quadril com prótese Biomec: 20 anos de seguimento..................................................................................... 155 Total hip arthroplasty with Biomec: 20-year follow-up

Rodrigo Benedet Scheidt, Ricardo Rosito, Carlos Alberto de Souza Macedo, Carlos Roberto Gália

Avaliação da coluna cervical no paciente com artrite reumatoide................................................................................................ 160 Evaluation of the cervical column in patients with rheumatoid arthritis

André Luiz Passos Cardoso, Nilzio Antonio da Silva, Sérgio Daher, Frederico Barra de Moraes, Humberto Franco do Carmo

Tratamento cirúrgico das lesões osteocondrais do joelho com mosaicoplastia............................................................................. 166 Surgical treatment of osteochondral lesions of the knee with mosaicplasty

Ozório de Almeida Lira Neto, Carlos Eduardo da Silveira Franciozi, Geraldo Sérgio de Mello Granata Júnior, Antonio Altenor Bessa de Queiroz, Mario Carneiro Filho, Ricardo Dizioli Navarro

Avaliação da integridade anatômica por exame de ultrassom e funcional pelo índice de Constant & Murley do manguito rotador após reparo artroscópico.......................................................................................................................................... 174

Evaluation of anatomical integrity using ultrasound images, and functional integrity by the Constant & Murley score, of the rotator cuff following arthroscopic repair

Glaydson Gomes Godinho, Flavio de Oliveira França, José Marcio Alves Freitas, Fábio Nagato Watanabe, Leonardo Oliveira Nobre, Manoel Augusto de Almeida Neto, Marcos André Mendes da Silva

Tratamento da luxação paralítica do quadril na paralisia cerebral tetraparética espástica com osteotomia do fêmur e do ilíaco sem abertura da cápsula articular (capsuloplastia)................................................................................................................... 181

Hip dislocation treatment in cerebral palsy patients with spastic quadriplegia with femoral and pelvic osteotomies, without opening of the joint capsule (capsuloplasty) Fernando Farcetta Junior, Fabio Peluzo Abreu, Daniella Lins Neves, Paulo Facciola Kertzman, Alexandre Zuccon, Simone de Oliveira Bittencourt, Davi Moshe Leopold Lopes

Resistência mecânica do ligamento patelar após a retirada do terço médio com incisão longitudinal ou duas mini-incisões transversas.... 186 Patellar ligament strength after removal of the middle-third through either one longitudinal incision or two mini-transverse incisions Leandro Calil De Lazari, Cleber Antonio Jansen Paccola

Consentimento informado: o desafio médico-jurídico de nossos dias............................................................................................. 191 Informed consent: a medical and legal challenge of our time Luiz Carlos Séllos Simões

RELATO DE CASO Luxação traumática posterior do quadril em crianças: relato de cinco casos............................................................................... 196 Traumatic posterior dislocation of the hip in children: report of five cases

Gilberto Francisco Brandão, Luiz Renato Drumond Américo, Cláudio Beling Gonçalves Soares, Rodrigo Galinari Costa Faria, Luiz Eduardo Moreira Teixeira

Doença de Paget óssea monostótica em vértebra lombar: uma localização atípica........................................................................... 200 Monostotic Paget’s Disease of the lumbar vertebrae: an atypical location

Alexandre Dias Carvalho, Jerúsia Oliveira Ibiapina, Lina Gomes Santos, Teresinha Castelo Branco Carvalho, Marcelo Barbosa Ribeiro


Normas para Publicação Instruções aos Autores CRITÉRIOS DE REDAÇÃO E APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS A Revista Brasileira de Ortopedia (Rev Bras Ortop.) - ISSN 0102-3616 é o órgão de publicação científica da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Ortopedia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores serão avaliados por dois revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso. Os comentários dos revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovação final dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade dos autores. Os artigos publicados na Revista Brasileira de Ortopedia seguem os requisitos uniformes propostos pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizados em outubro de 2004 e disponíveis no endereço eletrônico www.icmje.org APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à publicação em outro periódico. A esta carta devem ser anexados: Declaração de Conflito de Interesse, quanto pertinente, A Declaração de Conflito de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais. Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado. Informações sobre eventuais fontes de financiamento da pesquisa Declaração de que os investigadores assinam documento de Consentimento Informado, quando o artigo tratar de pesquisa clínica com seres humanos. Toda pesquisa, clínica ou experimental, em humanos ou animais, deve ter sido executada de acordo com a Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial (J Bone Joint Surg Am.1997;79(7):1089-98). Os artigos podem ser escritos em português, espanhol ou inglês. A Revista Brasileira de Ortopedia recebe para publicação os seguintes tipos de manuscritos: Artigo Original, Atualização, Revisão, Relatos de Caso, Nota Prévia, Resenhas e Resumos, Cartas e Editorais. Artigo Original Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em inglês, Resumo estruturado, Palavras-chave (Descritores) Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências. Artigo de Atualização Revisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Resumo, Palavras-chave (Descritores), Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências.

Relato de Caso Deve ser informativo e não deve conter detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de interesse, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve ter Resumo, Palavras-chave (Descritores), Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências. Artigo de Revisão Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre determinado assunto fazendo avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre certo tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter Resumo, Palavras-chave (Descritores), Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Nota Prévia Destina-se à divulgação de método de diagnóstico ou técnica cirúrgica experimental, novo instrumental cirúrgico, implante ortopédico, etc. Deve ter: Título, Resumo, Abstract, Palavras-chave (Descritores), Keywords, Introdução Explicativa, Descrição do Método, do Material ou da Técnica, Comentários Finais e Referências. Resenha Resumos comentados de livros científicos ou didáticos, refletindo especificamente sobre a importância do tema abordado. Deve conter a referência completa do trabalho comentado, nome e instituição a que pertence o comentador. Resumos Resumos relevantes de teses, trabalhos apresentados em Eventos Científicos, etc. Devem conter a referência completa do trabalho. Cartas ao Editor Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente. Editorial Escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Preparo do Manuscrito A) Folha de Rosto deverá conter: • Título do artigo, em português e inglês, redigido com dez ou doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo do trabalho; • Nome completo de cada autor, sem abreviaturas; • Indicação do grau acadêmico e afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante; • Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado; • Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente; • Fontes de auxílio à pesquisa, se houver; • Declaração de inexistência de conflitos de interesse. B) Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com no máximo 250 palavras. Nos artigos originais, o Resumo deverá ser estruturado ressaltando os dados mais significativos do trabalho ( Objetivo: informar o porque da pesquisa, ressaltando a sua motivação; Materiais e Métodos : descrever sucintamente o material avaliado e o método em-


pregado em sua avaliação; Resultados: descrever os achados relevantes com dados estatísticos e com a respectiva significância; Conclusões: relatar exclusivamente as principais conclusões; Descritores : também referidos como Unitermos – consultar a lista da BIREME - www.bireme.com.br ). Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações e Nota Prévia, o resumo dispensa estruturação. Abaixo do resumo, especificar no mínimo três e no máximo dez palavras-chave ou Descritores e Keywords que definam o assunto do trabalho. As palavras-chave ou descritores devem ser baseadas no DECS – Descritores em Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônico http://www.decs.bvs.br C) Texto Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito. Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. Introdução Os autores devem justificar o porquê da realização do trabalho, descrevendo a relevância e o interesse do estudo. Poderá utilizar poucas (duas ou três) referências bibliográficas quando julgá-las importante para esclarecer a importância do trabalho. O objetivo do trabalho deve estar explícito ao final da introdução, podendo o autor colocá-lo como título à parte. Material Trata-se do objeto do estudo e, portanto, deve ser descrito com detalhes; neste item será apontada a origem dos pacientes, sua identificação, sua qualificação, os critérios de inclusão e exclusão. Enfim, o autor deverá definir, de forma clara, o grupo com o qual estará ou esteve trabalhando. Método O autor descreverá o procedimento que foi aplicado ou analisado no seu material, com detalhes. A descrição deve ser detalhada para ser reprodutível. Caberá, neste item, ilustrações que esclareçam o método. A forma de aferir os resultados será a partir de parâmetros da literatura ou parâmetros próprios, ou seja, o que é bom, o que é regular etc., no conceito proposto pelos autores. A análise estatística utilizada deve ser citada neste item. Resultados Os resultados deverão ser descritos de forma objetiva, sem comentários, contendo apenas esclarecimentos ou destaques que poderão acompanhar a citação dos resultados. A utilização de gráficos ou tabelas deverá ser feita sempre que necessário, seguindo os parâmetros da revista. Discussão Neste item o autor discutirá a oportunidade de seu trabalho, o seu material, o seu método e seus resultados, confrontando-os com a literatura pertinente. A literatura a ser citada deve se ater aos trabalhos dos últimos 10 anos; apenas em casos excepcionais devem ser citados trabalhos anteriores a este período, como os trabalhos clássicos sobre o tema. Na conclusão, que será parte da discussão, o autor deve se basear nos resultados e apontar se os objetivos citados na introdução foram atingidos. Caberá comentários complementares. Conclusões Devem ser baseadas nos resultados obtidos. Agradecimentos Podem ser mencionadas colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a sua inclusão entre os autores. Referências Citar até cerca de 30 referências. Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Se pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível em “List of Journal Indexed in Index Medicus” no endereço eletrônico: http://www. ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da expressão et al. Artigos de Periódicos ou Revistas 1) Borges JLP, Milani C, Kuwajima SS, Laredo Filho J. Tratamento da luxação congênita de quadril com suspensório de Pavlik e monitorização ultra-sonográfica. Rev Bras Ortop. 2002; 37(1/2):5-12.

2) Bridwell KH, Anderson PA , Boden SD , Vaccaro AR , Wang JC. What’s new in spine surgery. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(8):1892-901. 3) Schreurs BW, Zengerink M, Welten ML, van Kampen A, Slooff TJ. Bone impaction grafting and a cemented cup after acetabular fracture at 3-18 years. Clin Orthop Relat Res. 2005;(437):145-51. Livros Baxter D. The foot and ankle in sport. St Louis: Mosby; 1995. Capítulos de Livro Johnson KA. Posterior tibial tendon . In: Baxter D. The foot and ankle in sport. St Louis: Mosby; 1995. p. 43-51. Dissertações e Teses Laredo Filho J. Contribuição ao estudo clínico-estatístico e genealógico-estatístico do pé torto congênito equinovaro [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina; 1968. Publicações eletrônicas 1) Lino Junior W, Belangero WD. Efeito do Hólmio YAG laser (Ho: YAG) sobre o tendão patelar de ratos após 12 e 24 semanas de seguimento. Acta Ortop Bras [periódico na Internet]. 2005 [citado 2005 Ago 27];13(2):[about 5p.]. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo . 2) Feller J. Anterior cruciate ligament rupture: is osteoarthritis inevitable? Br J Sports Med [serial on the Internet]. 2004 [cited 2005 Ago 27]; 38(4): [about 2 p.]. Available from: http://bjsm.bmjjournals.com/cgi/content/full/38/4/383 Tabelas e Figuras Tabelas As tabelas devem ser numerados por ordem de aparecimento no texto com números arábicos. Cada tabela deve ter um título e, se necessário, uma legenda explicativa. Os quadros e tabelas deverão ser enviados através dos arquivos originais (Excel). Figuras A apresentação desse material deve ser em preto e branco, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. As figuras deverão ser enviadas através dos arquivos originais (Excel, Jpeg ou Tif (300 dpi). Enviar cada figura individual para o sistema. A(s) legenda(s) deve ser incorporada no final do texto antes da listagem de referências. Não incluir figuras no texto. As figuras incluem todas as ilustrações, tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos, etc, e devem ser numeradas consecutivamente em algarismos arábicos. Fotos em preto e branco serão reproduzidas gratuitamente, mas o editor reserva o direito de estabelecer o limite razoável, quanto ao número delas ou cobrar do autor, a despesa decorrente do excesso. Fotos coloridas serão cobradas do autor. Abreviaturas e Siglas Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. No rodapé das figuras e tabelas devem ser discriminados o significado das abreviaturas, símbolos, outros sinais e informada fonte: local onde a pesquisa foi realizada. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada. A Revista Brasileira de Ortopedia reserva o direito de não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios acima formulados. Envio do Manuscrito As submissões devem ser feitas on-line pelo link http://submission.scielo.br/ index.php/rbo/login. É imprescindível que a permissão para reprodução do material e as cartas com a aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho – quando referente a intervenções (diagnósticas ou terapêuticas) em seres humanos – e aquela assinada por todos os autores em que se afirme o ineditismo do trabalho sejam enviadas juntamente com o manuscrito como documento suplementar. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA PARA PUBLICAÇÃO NA RBO Nível I - Trabalho randomizado com técnica adequada, com seguimento de pelo menos 80% dos casos e estudo estatístico compatível; ou metanálise com técnica adequada e resultados consistentes de trabalhos nível I. Nível II - Trabalho randomizado com randomização parcial ou feita com técnica imperfeita ou com seguimento de menos de 80% dos casos ou estudo estatístico imperfeito. Estudo prospectivo comparativo. Metanálise de trabalhos nível II ou metanálise de trabalhos nível I com resultados inconsistentes. Nível III - Estudo de casos retrospectivo comparativo ou metanálise de trabalhos nível III. Nível IV - Descrição de série de casos, com análise de resultados, sem estudo comparativo. Nível V - Descrição de casos, descrição de técnica cirúrgica ou opinião de especialista.


ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Displasia do desenvolvimento do quadril: atualização DYSPLASIA OF HIP DEVELOPMENT: UPDATE

Roberto Guarniero

Resumo

Abstract

A terminologia “Displasia do Desenvolvimento do Quadril – DDQ” descreve o amplo espectro de alterações que atingem o quadril em crescimento, desde a displasia até a luxação da articulação, passando pelos diferentes graus de subluxação da coxofemoral. A incidência da DDQ é variável, dependendo de vários fatores, inclusive da localização geográfica. Aproximadamente um em cada 1.000 recém-nascidos poderá nascer com o quadril luxado e cerca de 10 em 1.000 com o quadril subluxado (instável). Em nosso meio podemos esperar a incidência de cinco por 1.000 quanto à positividade do sinal de Ortolani, que é o sinal clínico precoce de detecção da afecção. Os fatores de risco para a DDQ incluem: sexo feminino, raça branca, primiparidade, mãe jovem, apresentação pélvica ao nascimento, história familiar, oligohidrâmnio, recém-nascido com maiores peso e altura e com deformidades nos pés ou na coluna vertebral. O exame do quadril do recém-nascido deverá ser rotineiro e enfatizado nos berçários. No recém-nascido e nos bebês o diagnóstico da DDQ é eminentemente clínico e realizado com as manobras de Ortolani e de Barlow. A radiografia convencional tem um valor limitado na confirmação diagnóstica da DDQ nos recém-nascidos sendo a ultrassonografia do quadril o exame ideal. O tratamento da DDQ é desafiador tanto para o ortopedista pediátrico como para o generalista. Os objetivos do tratamento incluem o diagnóstico o mais precocemente possível, a redução da articulação e a estabilização do quadril em uma posição segura. Classicamente dividimos as possibilidades do tratamento de acordo com as diferentes faixas etárias, por ocasião do diagnóstico.

The term “Developmental Dysplasia of the Hip - DDH” includes a wide spectrum of abnormalities in the immature hip, ranging range from subtle dysplasia to joint dislocation. The incidence of DDH is variable, and depends on a number of factors, such as geographical location. Approximately one in 1,000 newborn infants may present hip dislocation and 10 in 1,000 present hip instability. Brazil has an incidence of five per 1,000 in terms of the positive Ortolani signal, which is the early clinical signal for detecting the disorder. The risk factors for DDH include: female sex, Caucasian race, first labor, young mother, breech presentation on birth, family history, oligohydramnios , newborn with higher weight and height, and deformities of the feet or spine. Hip examination of the newborn should be routine, and should be emphasized in maternity units. In newborn infants and babies, the diagnosis of DDH is preeminently clinical and is carried out using the Ortolani and Barlow maneuvers. Conventional X-ray is of limited value for confirming the diagnosis of DDH in the newborn infant, and ultrasound of the hip is the ideal exam. The treatment of DDH is challenging, both for the pediatric orthopedist and for the general practitioner. The objectives of the treatment include early diagnosis, reduction of the articulation, and stabilization of the hip in a secure position. Classically, treatment options are divided according to the different age groups, at the time of diagnosis.

Descritores – Quadril/crescimento & desenvolvimento; Luxação congênita do quadril; Doenças do desenvolvimento ósseo

Keywords – Hip/growth & development; Hip dislocation, congenital hip deformity; Developmental bone disease

Professor Associado Livre Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Correspondência: Rua Ovídio Pires de Campos, 333 – 3o andar – Cerqueira César – São Paulo, SP – E-mail: robertoguarniero@clinicareboucas.com.br Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):116-21


Displasia do desenvolvimento do quadril: atualização

Introdução Estamos adotando e propondo a divulgação da terminologia “Displasia do Desenvolvimento do Quadril – DDQ” em substituição à denominação anterior “Luxação Congênita do Quadril – LCQ”, pois esta nova nomenclatura descreve com maior precisão o espectro de alterações possíveis na afecção do quadril do recémnascido. DDQ é um termo genérico que descreve uma ampla faixa de anormalidades anatômicas do quadril, quer de natureza congênita, ou desenvolvidas nos primeiros meses de vida da criança. Na realidade, a terminologia DDQ descreve o amplo espectro de alterações que atingem o quadril em crescimento, desde a displasia até à luxação da articulação, passando pelos diferentes graus de subluxação da coxofemoral. Esta nova denominação é endossada pela AAOS – American Academy of Orthopaedic ­Surgeons, pela AAP – American Academy of Pediatrics, pela ­POSNA – Pediatric Orthopaedics Society of ­North America, pela EPOS – European Pediatric Ortho­paedics Society e pela SBOP – Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica(1,2).

Definições Displasia do quadril é um termo que denota uma anormalidade no tamanho, na morfologia, na orientação anatômica ou na organização da cabeça femoral, na cavidade acetabular ou em ambos. A displasia acetabular é caracterizada pelo acetábulo imaturo, com a cavidade rasa que pode acarretar a subluxação ou a luxação da cabeça femoral. Na subluxação do quadril, a cabeça femoral está deslocada de sua posição anatômica normal, mas ainda mantém algum contato com a cavidade acetabular. Na luxação do quadril não ocorre nenhum contato entre a cabeça femoral e a cavidade acetabular. Denominamos “quadril instável” aquela articulação que se apresenta reduzida, na posição anatômica, mas em que é possível provocarmos a subluxação, ou a luxação da articulação. Luxação teratológica – É produzida nos primeiros meses da vida intrauterina e ao nascimento reconheceremos não só a luxação como existirão alterações morfológicas de tal grau que a redução da articulação será muito difícil, senão impossível. Aqui incluem-se as luxações associadas à artrogripose, à síndrome de Larsen e à deficiência femoral proximal (com todas as

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suas variantes), as neuromusculares e as que ocorrem nas síndromes genéticas. Neste grupo praticamente só encontramos quadris luxados, sendo inexistentes os quadros de subluxação ou de instabilidade. Não serão discutidos neste artigo.

Epidemiologia e etiologia A incidência da DDQ é variável, dependendo de vários fatores, inclusive da localização geográfica. Aproximadamente um em cada 1.000 recém-nascidos poderá nascer com o quadril luxado e cerca de 10 em 1.000 com o quadril subluxado (instável). Em nosso meio podemos esperar a incidência de, aproximadamente, cinco por 1.000 quanto à positividade do sinal de Ortolani, que é o sinal clínico precoce de detecção da afecção, como será posteriormente estudado(3,4). Os fatores de risco para a DDQ incluem: sexo feminino, raça branca, primiparidade, mãe jovem, apresentação pélvica ao nascimento, história familiar, oli­go­hi­ drâm­nio, recém-nascido com maiores peso e altura e com deformidades nos pés ou na coluna vertebral. O quadril esquerdo é o mais afetado (60%) e o quadril direito é o menos afetado (20%) nas situações de unilateralidade, sendo a bilateralidade menos frequente (20%). Por razões desconhecidas, a DDQ afeta em menor frequência os indivíduos da raça negra. Existe um acometimento maior nos italianos e descendentes, inclusive quando estudamos as populações que emigraram para outras regiões geográficas(5).

Exame físico A situação ideal é o exame no berçário, ou nos primeiros dias de vida. Obviamente caracterizamos a história, os fatores de risco e os antecedentes, como anteriormente mencionado, para a elaboração do diagnóstico. Os métodos para o diagnóstico precoce da DDQ são descritos na literatura há pelo menos 50 anos. Na Itália, Putti iniciou um programa pioneiro de diagnóstico precoce e tratamento da afecção e publicou seus resultados em 1926(6). Nos EUA, Howorth, em 1932, realizou o trabalho pioneiro de diagnóstico precoce da afecção, no “Babies Hospital” de Nova York. Outros autores aparecem, então, na literatura, mas foi na década de 40, após a 2a Guerra Mundial, que os trabalhos com maior abrangência de crianças são descritos nos Estados Unidos, Suécia e Inglaterra(5,7). Rev Bras Ortop. 2010;45(2):116-21


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O diagnóstico precoce pode ser considerado como relativamente simples, seguro e que proporciona um tratamento geralmente eficaz. Resultados obtidos com o diagnóstico precoce e classificados como bons e excelentes são referidos tanto na área ortopédica como na área pediátrica(5,7). O tratamento precoce proporciona níveis de, aproximadamente, 96% bons resultados. O exame do quadril do recém-nascido deverá, portanto, ser rotineiro e enfatizado ainda no berçário e, também, no seguimento ambulatorial da criança, nas primeiras semanas e meses de vida. No recém-nascido e nos bebês o diagnóstico da DDQ é eminentemente clínico e realizado com as manobras de Ortolani e de Barlow. Estes testes tomarão muito pouco tempo na rotina do exame físico do recémnascido(8‑11). O sinal de Ortolani é um teste de redução do quadril, ou seja, quando um recém-nascido com a articulação coxofemoral luxada é examinado, a cabeça femoral é reduzida no acetábulo com a manobra, assim sendo demonstrada a luxação. A manobra é realizada com a criança em decúbito dorsal com os quadris e os joelhos em posição de flexão de 90°, com as coxas em adução e com rotação interna leves. Examinamos um dos quadris de cada vez, com o outro bem estabilizado, em posição de leve abdução. Ao efetuarmos um movimento de abdução dos quadris, podendo ser acompanhado por uma leve rotação externa das coxas, poderemos ter a sensação de um “ressalto” na articulação patológica (às vezes poderemos ter até uma sensação audível desse “ressalto”). O sinal é dito, então, Ortolani positivo (Figura 1).

Figura 1 – Fotografia ilustrativa da forma correta de realizar a manobra de Ortolani Rev Bras Ortop. 2010;45(2):116-21

O sinal de Barlow é exatamente o oposto, ou seja, é uma manobra provocativa da luxação de um quadril instável. O teste de Barlow determinará o potencial para a luxação do quadril examinado. A coxa do paciente é mantida em ângulo reto com o tronco, em posição de adução; força será exercida pelo joelho da criança em direção vertical ao quadril, em um esforço para deslocar a cabeça femoral do interior do acetábulo. O examinador procura um sinal de “pistonagem” no quadril em exame, que poderá ou não ser acompanhado por “ressalto”. Se o quadril é reduzido pela manobra de Ortolani, a cabeça femoral ficará perfeitamente alojada na cavidade acetabular; entretanto, com a flexão do quadril e levando-se a coxa para a posição de adução, a cabeça femoral luxa, podendo ser deslocada posteriormente em relação ao acetábulo, caracterizando, então, o quadril instável. No teste de Barlow, a parte superior do fêmur é mantida entre os dedos indicador e médio e sobre o trocanter maior, e o polegar na região inguinal. A cabeça femoral poderá ser alavancada para dentro e para fora da articulação, confirmando a instabilidade. A manobra de Ortolani não deverá ser executada com esforço e, sim, com delicadeza e com a criança perfeitamente calma, pois é uma redução do quadril luxado. Uma criança que está chorando muito, agitada, dificultará e atrapalhará sobremaneira a realização e a conclusão do exame. Em poucas semanas, se o quadril permanecer luxado, a limitação da abdução da articulação será evidente e um sinal clinico importante. A abdução máxima dos quadris do recém-nascido, considerada como normal, tem um valor acima dos 60 graus. Com o crescimento da criança e o quadril luxado, os sinais clínicos tornam-se mais óbvios. Com o passar do tempo, torna-se mais difícil e impossível a redução da luxação pela manobra de Ortolani, passando, então, este sinal a ser negativo. A limitação da abdução tornase maior. Entre os três e os seis meses de idade, a redução do quadril de uma criança acordada poderá ser difícil; por isto, nesta faixa etária não é comum encontrarmos crianças com o sinal de Ortolani positivo. Portanto, neste grupo, a manobra de Ortolani perde o seu valor diagnóstico. O examinador deve considerar, também, o fato de a criança apresentar “estalidos” quando da realização do exame físico que podem não ser do quadril instável ou luxado.


Displasia do desenvolvimento do quadril: atualização

Os métodos de exame do quadril no recém-nascido são mostrados aos estudantes de medicina ou aos médicos residentes com material audiovisual, ou utilizando-se os bebês no berçário. A necessária experiência no exame clínico, fundamental para o médico pediatra, berçarista ou neonatologista, só será adquirida quando examinados os recém-nascidos com a afecção. Estas dificuldades são superadas com a utilização de um modelo para o ensino e o treinamento dos estudantes e demais profissionais da saúde(12,13) (Figura 2).

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Pode ocorrer, também, assimetria nas pregas glúteas cutâneas, mas isto não é uma constante. De qualquer forma, acreditamos que o médico berçarista, ou o neonatologista, deverá enviar a criança para consulta especializada com o ortopedista nas seguintes eventualidades: 1) achados clínicos de instabilidade ou de luxação do quadril; 2) nos casos de dúvida; e, 3) os pacientes de “alto risco” – parto pélvico, primeira gestação, mãe jovem, antecedentes familiares – independentemente do resultado do exame físico efetuado.

Exames de imagem

Figura 2 – Modelo de ensino ilustrando a manobra de Ortolani

Um outro sinal tardio é o de Galeazzi ou de Allis: com a criança deitada e com os joelhos fletidos, eles não estarão na mesma altura, denotando já a diferença de comprimento entre os membros inferiores. Evidentemente este sinal será mais claro nos casos unilaterais (Figura 3).

A radiografia convencional tem um valor limitado na confirmação diagnóstica da DDQ nos recém-nascidos, pois as epífises femorais proximais (cabeças dos fêmures) não estão ossificadas até os quatro a seis meses de vida. Por outro lado, a ultrassonografia do quadril do neonato tem um potencial óbvio nas crianças desta faixa etária, pois evidenciará claramente as estruturas cartilaginosas que são precariamente delineadas pela radiografia simples(14-16). A radiografia da bacia começará a ser útil para a confirmação da DDQ mais tarde, após os quatro meses de idade da criança. Ressaltamos que o núcleo de ossificação da cabeça femoral será radiograficamente visível a partir do quarto ou sexto mês de vida. Na avaliação radiográfica para o diagnóstico da DDQ, nos primeiros meses de vida, temos que lançar mão de medidas e sinais indiretos, tais como: linhas dos quadrantes, linha horizontal de Hilgenreiner e linha vertical de Perkins, linha de Shenton e o índice acetabular (Figura 4).

Hilgenreiner

Figura 3 – Fotografia ilustrativa do sinal de Galeazzi

Figura 4 – Linhas na radiografia da bacia Rev Bras Ortop. 2010;45(2):116-21


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A tomografia axial computadorizada (TAC) no estudo da DDQ, graças ao seu poder de resolução e à possibilidade de realizar os cortes transversais, permite a observação da interposição do tendão do músculo ileopsoas e da hipertrofia do pulvinar, mesmo sem a contrastação da cápsula e do interior da cavidade articular como, também, evidenciar as subluxações femorais e a medida do ângulo de anteversão acetabular. Este exame poderá ser realizado mesmo com a criança usando aparelho gessado e será útil, portanto, para informar a exata posição de redução. Em trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e publicado em 1990, foram estudados nove pacientes com 11 quadris luxados submetidos à redução incruenta e à imobilização em aparelhos gessados e feito o controle desta redução com a TAC. A conclusão foi de que a TAC é um bom método na avaliação da redução incruenta da DDQ, sendo útil na maioria dos casos em que a radiografia simples deixar dúvidas; o ângulo de anteversão acetabular nem sempre está aumentado na DDQ como foi comprovado pela medição realizada no trabalho; e, o pulvinar hipertrofiado pode muito bem ser detectado pela TAC(17).

Tratamento O tratamento da DDQ é desafiador tanto para o ortopedista pediátrico como para o generalista. Os objetivos do tratamento incluem o diagnóstico o mais precocemente possível, a redução da articulação e a estabilização do quadril em uma posição segura. Classicamente, dividimos as possibilidades do tratamento de acordo com as diferentes faixas etárias, por ocasião do diagnóstico.

a) Tratamento do recém-nascido até aos três meses de vida O tratamento é indicado tão cedo o diagnóstico tenha sido realizado. Nesta faixa etária o tratamento é baseado no conceito de que, mantendo-se o posicionamento do quadril reduzido em flexão e em leve abdução, ocorrerá o estímulo necessário para o desenvolvimento normal da articulação. Assim, uma vez estabelecido o diagnóstico de instabilidade ou de luxação do quadril, o tratamento será iniciado visando a redução da cabeça femoral na cavidade acetabular e a sua manutenção até a certeza da estabilidade articular. Inúmeros aparelhos ortopédicos estão disponíveis nos dias de hoje para cumprir o objetivo do tratamento inicial. Atualmente, a órtese mais comumente usada é o suspensório de Pavlik (Figura 5). Esta órtese proporciona a simulRev Bras Ortop. 2010;45(2):116-21

tânea flexão e abdução da articulação coxofemoral graças às tiras que se unem com relativa facilidade. Segundo Pavlik(18), o uso do suspensório por ele idealizado diminui o risco da necessidade de redução cirúrgica.

Figura 5 – Fotografia ilustrativa do suspensório de Pavlik

Ramsey et al(19) descrevem a forma apropriada para o uso do suspensório de Pavlik, cuja ação está baseada no princípio de redução em flexão, evitando uma posição de abdução forçada da articulação. No trabalho, os autores mostram que 89% dos quadris luxados em crianças menores de seis meses de idade foram reduzidos com sucesso e apresentaram um desenvolvimento normal com o uso desta órtese; apenas um quadril apresentou alterações leves, tipo osteocondrite. Em dois pacientes a falha na obtenção da redução foi devido ao não posicionamento em flexão de 90°. Os autores recomendam o uso do suspensório de Pavlik no período de recémnascido até aos nove meses de idade não referindo necrose avascular da epífise femoral, o que está de acordo com autores como Kalamchi e MacFarlane(20). Porém, se a redução concêntrica não é obtida nas primeiras duas a três semanas de uso do suspensório, esta conduta será abandonada em favor da tração seguida pelas técnicas clássicas de redução do quadril. As falhas de redução com o uso do Pavlik geralmente são devidas a um mau acompanhamento da criança pelo médico no ambulatório. Quando a opção é pelo uso do suspensório, é necessário que a criança seja examinada com frequência para avaliar a correta aplicação do mesmo, geralmente, a cada semana. Em linhas gerais, a criança permanecerá seis a oito semanas usando o aparelho ou, como regra prática, aproximadamente duas vezes o valor da idade em que iniciou o uso do suspensório de Pavlik. Lembramos que o suspensório de Pavlik poderá ser usado até aos quatro ou seis meses de idade da criança(21).


Displasia do desenvolvimento do quadril: atualização

Em caso de falha com o uso do suspensório a nossa opção é a redução incruenta e a imobilização em aparelho gessado (precedida ou não por um período de tração) para esta faixa etária.

b) Tratamento dos três meses de vida até a idade da marcha Nesta faixa etária a maioria dos pacientes com DDQ poderá ser tratada com a redução incruenta (fechada) e a imobilização em aparelho gessado pelvipodálico(22). No ato operatório poderá ser necessária a tenotomia percutânea dos músculos adutores do quadril. Quando não conseguimos a redução por manobras fechadas, a redução aberta (cruenta) está indicada. Assim, as indicações para a redução cruenta são: 1) a cabeça femoral permanece acima da cartilagem trirradiada no exame radiográfico; 2) arco de redução/luxação é menor do que 25° após a tenotomia dos adutores; 3) a cabeça femoral não entra no acetábulo; 4) a cabeça femoral permanece lateralizada em relação ao acetábulo após quatro semanas de redução parcial; e 5) a redução previamente tentada falhou. Após o período de imobilização no aparelho gessado, que variará de dois a três meses, o paciente passa a utilizar uma órtese de abdução (por exemplo, tipo Milgram) por mais dois a três meses.

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A criança com DDQ requer avaliação clínica e radiográfica, com tratamento ortopédico e observação quando indicado, até a maturidade esquelética.

c) Tratamento após a idade da marcha Esta necessidade não deveria existir, pois o ideal é que o diagnóstico seja efetuado bem antes desta faixa etária; entretanto, em algumas crianças, pode ocorrer a falha tanto do diagnóstico como do consequente tratamento precoce. A abordagem e os tipos de tratamento nas crianças com idades superiores a um ano e meio ou dois anos, são motivo de controvérsia. Pode ser indicada a tentativa de redução fechada (incruenta) ou, então, a redução aberta (cruenta) será praticamente obrigatória. Nesta faixa etária, quando do ato operatório, ainda teremos de considerar o encurtamento femoral (ósseo) para permitir a redução articular como, também, as operações com osteotomias complementares na região acetabular (osteotomias tipos Salter, Dega e outras)(23). O limite de idade para indicação das tentativas de redução do quadril será até os quatro ou cinco anos de vida da criança. Após esta idade, as denominadas operações “de salvamento” da articulação são utilizadas, incluindo as osteotomias pélvicas mais elaboradas e difíceis (tipos Steel, de Chiari, poligonal pélvica e outras) ou pensaremos nas artroplastias totais do quadril.

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ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

Lesões do membro superior no esporte Sports injuries of the upper limb

Rogerio Teixeira da Silva

Resumo

Abstract

As lesões esportivas do membro superior são muito comuns da prática de atividades físicas e, por isso, devem ser estudadas detalhadamente, levando-se em consideração aspectos específicos da modalidades esportiva praticada. Especial atenção deve ser dada à dinâmica da articulação do ombro e toda cintura escapular, pois somente assim poderemos tratar de forma mais adequada os atletas, atuando também na prevenção das recidivas, que podem ocorrer em alguns casos devido ao fato de o atleta procurar sempre o retorno ao mesmo nível esportivo anterior à lesão. Este artigo vai focar principalmente o manejo das lesões tendíneas do membro superior, da fisiopatologia até os novos métodos de tratamento das lesões de maior prevalência na prática esportiva em nosso país.

Sports injuries of the upper limbs are very common in physical activities, and need to be studied in detail, taking into consideration specific aspects of the types of sports practiced. Special attention should be paid to the dynamics of the shoulder girdle and scapular belt, as this will enable us to treat athletes more adequately, also helping prevent recurrences that can occur in some cases, due to the fact that the athlete always attempts to return to their pre-injury level of sport. This review focuses primarily on the management of upper limb tendon sports injuries, from the physiopathology through to the more common new methods of treatment in sports practice in our country.

Descritores – Lesões esportivas; Ombro; Cotovelo; Tendinopatia

Keywords – Sports injuries; Shoulder; Elbow; Tendinopathy

Introdução

Neste artigo focaremos principalmente a parte de diagnósticos específicos e fisiopatologia, fatores importantes para o entendimento da estratégia de tratamento. Falaremos também sobre tratamentos específicos mais modernos, quando enfocarmos principalmente as tendinopatias, patologias muito frequentes quando tratamos atletas.

As lesões do membro superior no esporte são muito frequentes e, em várias modalidades esportivas, podem exigir do ortopedista um conhecimento mais detalhado da sua fisiopatologia para que o melhor tratamento seja alcançado. Apesar de alguns esportes que causam lesões frequentes no membro superior não serem muito praticados no Brasil (como o caso específico do beisebol, que conta com vasta coleção de trabalhos publicados na literatura médica), modalidades como o tênis, voleibol e handebol, por exemplo, necessitam de grande demanda biomecânica do ombro. E esta demanda faz com que a articulação tenha que ser submetida a forças suprafisiológicas durante boa parte do movimento esportivo – na hora do saque, por exemplo, um tenista amador pode gerar forças de rotação angular da ordem de 7.000 graus por segundo, na fase de aceleração(1).

Principais lesões do membro superior no esporte: Atletas adolescentes Lesão da epífise distal radial (gymnast’s wrist) Lesão da epífise proximal umeral (Little Leaguer’s shoulder) Osteocondrite do capítulo umeral (cotovelo da liga ­menor) Os acromiale Instabilidades de ombro (menores) Instabilidades de ombro (multidirecionais) Hiperfrouxidão articular generalizada Discinesia escapular

Ortopedista e Médico do Esporte, Mestre e Doutor em Ortopedia e Ciências pela Unifesp; Coordenador do NEO-Núcleo de Estudos em Esportes e Ortopedia, São Paulo; Diretor Médico da Confederação Brasileira de Tênis; Presidente do Comitê de Traumatologia Desportiva da SBOT 2009/2010. Correspondência: Rua Botucatu, 591, 18o andar, Vila Clementino – 04023-062 – São Paulo, SP – E-mail: rogerio@neo.org.br – Web: www.neo.org.br Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):122-31


Lesões do membro superior no esporte

Atletas adultos Ombro Fratura por estresse do úmero distal Instabilidades do ombro Síndrome do pinçamento Lesões do manguito rotador (tendinopatias/rupturas) Lesão das articulações acromioclaviculares (traumáticas/degeneração articular) Discinesia escapular Cotovelo Epicondilite medial e lateral Tendinite triceptal Lesão condral do capítulo umeral Síndrome compressiva do interósseo posterior Sinovite do cotovelo Punho e mão Lesão da fibrocartilagem triangular Tendinite do extensor ulnar do carpo Sobrecarga óssea do carpo Fratura por estresse da ulna

Lesões do ombro no esporte Estima-se que as lesões do ombro representem de 8% a 13% do total de lesões esportivas(2). Além do consultório, estas lesões são frequentemente vistas no pronto-atendimento, como demonstrou um estudo feito na Alemanha, com apoio do Ministério da Saúde local, que documentou entre os anos de 1997 a 1999 um total de 7.124 atendimentos a pessoas que sofreram lesões que necessitassem de atendimento médico(3). Do total de lesões relatadas, 3,1% foram lesões esportivas, e a maioria foi relatada como sendo luxações, torções ou lesões ligamentares (60%). Vemos, por este trabalho, que as lesões esportivas são importantes de serem estudadas, mesmo quando não somos especialistas em atender atletas somente. Neste artigo vamos resumir as principais lesões que encontramos no dia a dia, levando-se em conta que uma vasta análise de cada tipo específico de lesão não seria possível.

a) Síndrome do pinçamento subacromial É uma patologia frequente do atleta, principalmente aqueles que desempenham mecanismos de arremesso (voleibol, handebol, tênis, entre outros). Temos na prática clínica dois tipos de pinçamento: a1) Pinçamento subacromial primário: causado pelo impacto do manguito rotador entre a grande tuberosidade e o arco coracoacromial ou a articulação acromio-

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clavicular. As causas são principalmente anormalidades anatômicas do acrômio (acrômio tipo III), osteófitos subacromiais e artrose acromioclavicular(4,5). Neer classificou o pinçamento em três fases: Estágio 1: caracterizado por edema e hemorragia na bursa subacromial e no tendão do supraespinal, como resultado de traumas repetitivos (como por exemplo, o movimento de saque do tênis); Estágio 2: nesta fase, o processo inflamatório produz fibrose e tendinite na porção distal insercional dos tendões; Estágio 3: é caracterizado pela ruptura parcial ou total do tendão (qualquer um dos componentes do manguito rotador). Esta classificação, ainda que antiga, dá-nos uma ideia muito boa da evolução e do prognóstico das dores de ombro nos atletas, e deve ser lembrada sempre que se lida com esportistas com dores de ombro. Dependendo da fase que a lesão se encontra, vamos propor um ou outro tratamento, que varia desde o tratamento exclusivamente clínico até a realização de cirurgias corretivas para realização de bursectomia ou acromioplastia, entre outros procedimentos(6). a2) Pinçamento subacromial secundário: no esporte, este tipo de pinçamento é particularmente importante, principalmente nas populações de esportistas juvenis (na idade de crescimento ósseo). Frequentemente dores na região do ombro, atribuídas ao pinçamento primário, podem ser confundidas com dores secundárias a instabilidades menores, e a atenção deve ser dada para o exame clínico cuidadoso. As principais causas que podem levar a um pinçamento secundário são os quadros menores de instabilidade(7), as frouxidões adquiridas após episódios traumáticos e a movimentação inadequada da escápula, conhecida também como discinesia escapular(8). Do ponto de vista prático, no esportista, o que interessa é pensar nos quadros de pinçamento subacromial e fazer o diagnóstico diferencial com as patologias que podem causar o pinçamento secundário: lesões do manguito rotador, instabilidades glenoumerais e discinesia escapular. Tratar estas patologias em conjunto no esportista que pratica arremesso é imperativo para que tenhamos um bom resultado do tratamento, levando o atleta a um retorno no nível esportivo adequado e desejado.

b) Discinesia escapular Apesar de não ser uma patologia isolada, a falta de movimentação adequada da escápula durante os movimentos de arremesso superior no esporte é um dado Rev Bras Ortop. 2010;45(2):122-31


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muito importante de ser lembrado quando pensamos em patologias do ombro. Um dos autores que mais estudou esta patologia em esportistas foi Kibler(9), e muitos dos trabalhos falam a respeito da importância do estudo do movimento escapular não somente no tratamento, mas principalmente na prevenção de lesões. O exame clínico do posicionamento e movimento escapular deve ser feito olhando-se o paciente sem camisa, por trás, para que possamos observar a posição escapular no repouso e também dinamicamente, quando o mesmo realiza movimentos de elevação frontal e lateral dos membros superiores. As alterações nos movimentos de protração e retração escapular são importantes fatores que geram lesão no ombro durante os movimentos de arremesso no esporte. A perda do movimento completo de retração escapular no tórax faz com que se perca a potência de estabilidade durante a fase de preparação do arremesso, diminuindo o poder de explosão durante a fase de aceleração do golpe. A falha para realização do movimento completo de protração da escápula na parede torácica aumenta a força de desaceleração do ombro no movimento de arremesso, fazendo com que aumente a chance de pinçamentos do manguito rotador – este movimento é especialmente importante porque usualmente estes atletas apresentam grande tensão da cápsula posterior do ombro(10,11). O tratamento para esta patologia é eminentemente clínico, por meio de adequado programa de reabilitação com os seguintes objetivos: alongamento adequado da cápsula posterior do ombro, equilíbrio de força muscular de rotadores internos e externos do ombro e trabalho específico de fortalecimento e propriocepção da articulação escapulotorácica.

c) Lesões do manguito rotador São lesões muito frequentes no esportista de arremesso(12,13). Em nosso país, os principais esportes que causam esta lesão são o tênis e o voleibol. As tendinopatias (que variam de inflamações a degenerações teciduais) costumam ser mais frequentes na população jovem, enquanto as rupturas (parciais ou totais) são mais vistas na população esportiva acima de 40 anos de idade. Lehman, por exemplo, relatou em um artigo que estudou tenistas nos quais as dores no ombro foram encontradas em populações jovens (12 a 19 anos de idade) com incidência de 24%, enquanto na população acima de 50 anos este número foi ao redor de 50%(14). Isso se deve ao fato do desgaste e da desidratação a que Rev Bras Ortop. 2010;45(2):122-31

sofrem as estruturas tendíneas com o avançar da idade, o que explica a importância de se pensar na prevenção nesta população específica. As lesões de manguito rotador podem ser complicadas de tratar em esportistas, principalmente quando atendemos tenistas profissionais ou amadores que jogam regularmente. Em muitas vezes, o quadro doloroso não corresponde ao que os exames de imagem dizem sobre a lesão anatômica e, vez por outra, deparamo-nos com tenistas com rupturas completas de um tendão (supraespinal, por exemplo) que conseguem jogar normalmente, com praticamente nenhuma dor relatada – este dado é especialmente importante de ser lembrado na população acima de 50 anos de idade, na qual podemos ter um bom resultado no tratamento fisioterápico mesmo quando estamos tratando uma ruptura completa de um único tendão do manguito rotador. A cirurgia de reparo do tendão do manguito tem demonstrado bons resultados na literatura médica, e pode ser realizada tanto por via artroscópica quanto por via aberta(15,16). Nossa preferência é pela realização do reparo artroscópico, mas acreditamos que a escolha da técnica deve ser individualizada, e o cirurgião deve ficar confortável com a técnica escolhida. Uma boa cirurgia realizada por via aberta é sem dúvida preferível a uma artroscópica mal realizada.

d) Instabilidade glenoumeral As instabilidades também são lesões que podem ser encontradas em esportistas de arremesso, principalmente aquelas que são consideradas adaptações do movimento de arremesso a longo prazo (como as microinstabilidades anteriores, causadas basicamente por déficit de rotação interna do ombro devido a maior tensão da cápsula posterior, o que é muito comum de observarmos no esportista juvenil de tênis, por exemplo). O diagnóstico aqui mais importante de ser feito é se o atleta apresenta ou não déficit de rotação interna glenoumeral (GIRD, do termo em inglês). Esta alteração é caracterizada pela diminuição da rotação interna do ombro, quando comparada com o braço contralateral, e é causada tanto por problemas de partes moles quanto por problemas ósseos(17,18). O importante é que façamos um diagnóstico precoce desta alteração em nossos atletas, pois como as lesões de ombro são frequentes na vida competitiva, a literatura preconiza um trabalho de prevenção sempre que nos depararmos com atletas que apresentem este déficit(19). Não vamos entrar em detalhes, neste artigo, sobre diferentes tipos de tratamento destas lesões, mesmo porque a discussão não caberia no escopo deste artigo de


Lesões do membro superior no esporte

revisão. Vários outros artigos de nossa revista focam a abordagem cirúrgica desta patologia, e o tratamento não é muito diferente do que o manejo das lesões na população não esportista.

e) Lesões do tendão do bíceps proximal e lesões labrais superiores (SLAP) Nos últimos anos estamos observando um aumento destas lesões, apesar de recentemente elas serem foco de discussão da literatura internacional. Muito tem-se discutido sobre as lesões proximais do bíceps, incluindo sua classificação. Snyder et al(20) classificaram, inicialmente, a lesão em quatro grupos – hoje em dia, falam-se até em 10 tipos de lesão SLAP, o que particularmente achamos exagerado, levando-se em conta que deve existir uma classificação para guiar o tratamento(21). Os autores que consideram esta classificação mais extensa, descrita por Powell et al(21), consideram alguns tipos como variações dos tipos originais descritos por Snyder et al(20). O diagnóstico clínico nem sempre é fácil, pois muitas patologias podem estar associadas à lesão SLAP no esportista de arremesso. Por isso é que devemos nos valer da ressonância magnética sempre que suspeitamos desta lesão, e com as máquinas mais modernas (2.0, 2.5 e 3.0 Tesla) não necessitamos mais do pedido da ressonância magnética com uso de contraste intra-articular (artrorressonância). Nos esportistas de arremesso é muito comum encontrar a degeneração da inserção do bíceps proximal, e o cuidado deve existir para que não se tenha sempre uma visão cirúrgica de reparar estas lesões. Quando, porém, a lesão é muito sintomática e o labrum se encontra estável, o reparo cirúrgico deve ser realizado, de preferência, por via artroscópica(22-24). Outro dado da literatura que merece atenção é a associação da lesão de manguito rotador e da lesão tipo SLAP. Sempre que esta última for sintomática e estiver associada com a ruptura do manguito, o resultado cirúrgico é melhor quando são realizadas as duas cirurgias, para fixação das lesões do labrum e do manguito(25,26). Apesar de a literatura mostrar estes bons resultados, quando nos deparamos com este mesmo procedimento no atleta profissional, os dados podem não ser tão animadores, e o retorno ao mesmo nível esportivo pode não ser alcançado. Isso se deve ao fato de a extensa demanda de rotação e equilíbrio muscular que o atleta profissional deve ter no seu dia a dia, e não são raros os casos em que a cirurgia abrevia a carreira destes atletas.

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f) Lesões da articulação acromioclavicular O desgaste da articulação acromioclavicular no esportista de arremesso é bem comum, e muitas vezes nos deparamos com um quadro clínico pouco doloroso associado a grande degeneração radiológica desta articulação (Figura 1). Devemos sempre lembrar que estas alterações radiológicas devem, obrigatoriamente, ser correlacionadas com a clínica do atleta, pois esta última deve prevalecer sobre a primeira.

Figura 1 – Note a inflamação da articulação acromioclavicular neste tenista amador de 16 anos de idade. O atleta não referia nenhuma dor na região, apesar da imagem alterada. O exame foi solicitado para avaliar o manguito rotador

Um dado muito importante que deve ser lembrado é com relação a morfologia do acrômio. Há alguns anos, na cirurgia do ombro, recomendávamos muito mais procedimentos cirúrgicos para deixar o acrômio plano e, hoje, sabemos que nem sempre este procedimento é necessário (Figura 2).

Figura 2 – Note que a forma do acrômio tipo II (curvo) não necessariamente causa impacto nos tendões do manguito rotador (a forma curva se adapta à forma curva desta região da cabeça umeral e tendões que nela estão inseridos) Rev Bras Ortop. 2010;45(2):122-31


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Outro dado importante é a distância acrômio-humeral e sua relação com as alterações de posicionamento da escápula. Recentemente, publicamos um trabalho estudando esta relação em tenistas(27). Por meio de testes clínicos e de exames de imagem, observamos que sempre que o espaço subacromial diminui mais do que 20% quando medido em 0 e em 60 graus de abdução, na ultrassonografia, o tenista tem chance muito grande de apresentar discinesia escapular (Figura 3). Apesar de não termos realizado este estudo longitudinalmente, para observar a relação entre este achado e as lesões de manguito, acreditamos que esta relação deva ser lembrada, para pensarmos na prevenção das lesões de ombro em tenistas juvenis competitivos.

Lesões do cotovelo no esporte As mais frequentes no esporte são as tendinopatias. Não abordaremos lesões traumáticas que serão contempladas em outros artigos.

a) Epicondilite lateral Podemos descrever a epicondilite lateral como uma patologia específica da origem da musculatura no epicôndilo lateral, geralmente causada por sobrecarga, em que microlesões são geradas na região de inserção dos tendões extensores (mais frequentemente o extensor radial curto do carpo) do punho, dos dedos e, em menor grau, o extensor radial longo do carpo, além da porção anterior do extensor comum dos dedos. A dor, geralmente, inicia-se de forma leve e piora progressivamente na região do epicôndilo lateral, po-

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dendo irradiar para o antebraço, punho, mão e ombro. Conforme se agrava a tendinopatia, tarefas simples como pegar um recipiente com leite ou girar uma maçaneta podem tornar-se difíceis de realizar. Com relação à prática esportiva, tema principal desta revisão, devemos lembrar sempre da biomecânica do tênis, esporte que mais frequentemente causa esta lesão. Estima-se hoje, segundo relatos da literatura nacional e internacional, que cerca de metade dos tenistas vão ter em algum dia da sua vida esportiva esta lesão, conhecida como tennis elbow(28,29). A empunhadura e os golpes de rebatida do tênis requerem a utilização abrangente dos extensores do antebraço. Os extensores se tornam lesionados à medida que os músculos vão sendo fadigados pela atividade repetitiva. A técnica incorreta na realização dos golpes é o fator que mais frequentemente causa a epicondilite lateral(30,31). Pacientes que desenvolvem o cotovelo de tenista, de um modo geral, batem seus golpes de backhand com o “cotovelo a frente” sem completar o movimento até o final da batida. Sabe-se que isso provoca estresse excessivo no epicôndilo lateral e atividade anormal da musculatura do antebraço. Outra dica importante da prevenção: se o tenista conseguir jogar com as duas mãos o golpe de backhand isso também previne as lesões. Isso se explica por dois motivos: em primeiro lugar, o atleta dissipa as forças de impacto do golpe nos dois membros superiores; secundariamente, ele também é forçado a rodar mais o tronco na fase de preparação do golpe, o que vai fazer com que a sua energia angular seja maior, evitando o esforço do membro superior dominante isoladamente. Em nossa casuística pessoal,

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Figura 3 – Exame de ultrassonografia para medida da distância acrômio-humeral. Note que quando o ombro está em repouso (A) existe um bom espaço, porém quando realizamos a abdução a 60 graus (B) este espaço diminui muito em tenistas com discinesia escapular Rev Bras Ortop. 2010;45(2):122-31


Lesões do membro superior no esporte

do consultório, de um total de 326 tenistas que tiveram epicondilite lateral – tratados de 2004 a 2009 – somente quatro jogavam o backhand com duas mãos. A epicondilite lateral pode ocorrer pelo uso de equipamentos inadequados. O tamanho da empunhadura da raquete deve ser observada cuidadosamente e personalizada de cada um com o tamanho da mão do atleta, a tensão das cordas da raquete também deve ser medida. Recomendamos, de rotina, que, sempre que o tenista não tenha objeção, em detrimento do rendimento, que sejam utilizadas raquetes de perfil largo. Estas têm a cabeça maior, e área de vibração mínima (sweet spot) maior, o que previne o excesso de vibração na hora da rebatida. Outra dica importante para o tenista: tensões do encordoamento acima de 57 libras também aumentam a chance de lesão e é por isso que hoje recomendamos que se escolha um equipamento adequado ao seu tipo de jogo e à potência dos golpes que normalmente ele utiliza. Recomendações gerais para prevenção da epicondilite lateral em tenistas: a. Evitar bater as bolas atrasadas b. Aprender a realizar o complemento dos golpes (saque, direita, esquerda e voleio) de forma adequada c. Procurar fazer o contato da bola com a cabeça da raquete com o cotovelo posicionado sempre em extensão d. Preparar bem a rotação de tronco antes do golpe de backhand para poder fazer a rebatida com o cotovelo em extensão e. Evitar jogar com bolas muito velhas f. Usar tensões máximas do encordoamento de 56/57 libras g. Preferir cordas de tripa sintética ou tripa natural h. Usar raquetes com perfil largo na cabeça, pois elas têm área maior de vibração central mínima (sweet spot) i. Aproveitar a força de flexão dos joelhos na hora do saque j. Tentar jogar o backhand com as duas mãos. Etiopatogenia A sobrecarga constante que ocorre em várias atividades esportivas (como o tênis) gera microtraumas nos tendões e nos músculos no epicôndilo lateral, e o fator

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sobrecarga é o principal mecanismo que gera a lesão. Os microtraumas promovem o surgimento de hiperplasia angiofibroblástica no tendão acometido, como resultado destes estímulos repetitivos crônicos. Esses achados sugerem que a epicondilite crônica constitui uma entidade mais degenerativa que inflamatória. Depois do trauma inicial, estas áreas se lesam com mais frequência, conduzindo a hemorragia e a formação com depósitos de tecido granulosos e de cálcio dentro dos tecidos circunvizinhos(32). No tênis, exemplo clássico de esporte em que é bem frequente este tipo de patologia, a dor geralmente é exacerbada em decorrência do golpe de backhand e, geralmente, acomete pacientes dos 35 aos 50 anos de idade. Quadro clínico O sintoma principal é dor, que é relatada na parte externa do cotovelo e, ocasionalmente, pode irradiar-se do antebraço para o punho e ombro. A dificuldade para realizar a extensão do antebraço pode ser um sintoma frequente (por causa dos músculos e dos tendões inflamados). Esta dor pode permanecer por semanas ou meses, e não é raro o paciente somente procurar atendimento quando não consegue nem mesmo realizar um aperto de mão. Consideramos a lesão crônica quando os sintomas duram pelo menos três meses. Diagnóstico clínico O diagnóstico clínico leva em consideração vários aspectos relacionados à prática esportiva do tênis. Anamnese bem detalhada sobre o desenvolvimento da disfunção, assim como o tempo de prática do esporte, as formas de aumento e diminuição da dor, movimentos básicos realizados pelo atleta e os testes especiais específicos – teste de Maudsley, teste Cozen e o teste de Mill(33), praticamente fecham o diagnóstico. Radiologia O exame radiológico simples é realizado de rotina, nas incidências anteroposteriores e perfil. O ultrassom pode ser utilizado, e é um excelente método de imagem para lesões agudas. Em casos crônicos, em que vários tratamentos já foram realizados, a ressonância magnética deve ser solicitada, pois pode trazer dados mais precisos com relação às patologias que podem causar dores semelhantes à epicondilite lateral (como a síndrome de compressão do interósseo posterior)(34). Rev Bras Ortop. 2010;45(2):122-31


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Diagnóstico diferencial O teste do dedo médio auxilia o diagnóstico diferencial da síndrome do nervo interósseo posterior com a epicondilite lateral. Deve ser realizado com o cotovelo a 90 graus de flexão e punho em posição neutra. Pressiona-se o terceiro dedo, evitando que este faça extensão ativa. O aumento da dor nessa manobra sugere síndrome do interósseo posterior. Outro teste utilizado no diagnóstico diferencial entre essas duas patologias é realizado com a infiltração de 1,0ml de lidocaína no nível do epicôndilo lateral. Nos casos de epicondilite lateral os sintomas desaparecerão, enquanto que, na síndrome do nervo interósseo posterior, os mesmos persistirão(35). Tratamento clínico e cirúrgico Muitos tratamentos foram descritos na literatura para melhorar a dor dos pacientes que sofrem de epicondilite lateral, porém, praticamente todos falam a respeito da população não esportista(36), e isso pode trazer dados conflitantes quando nos deparamos com atletas (basicamente tenistas, população esportiva na qual a lesão é mais prevalente). Quando nos deparamos com uma lesão aguda, o tratamento é realizado através de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais. Essa conduta é sempre indicada junto ao tratamento fisioterápico, pois visa o adequado equilíbrio muscular, analgesia e propriocepção do membro superior como um todo, respeitando o trabalho de adequação ao gesto esportivo praticado(37). As infiltrações com corticoides podem ser uma saída para a melhora do quadro local de dor, porém a literatura médica deixa bem claro que a maior parte dos efeitos são fugazes e que, a longo prazo, os pacientes que praticam esportes podem voltar a sentir novamente a dor, já que o corticoide não cura a degeneração tecidual que é vista com frequência nos quadros crônicos(38,39). Outra alternativa de tratamento conservador que podemos usar é a aplicação de ondas de choque. Recentemente, muitos trabalhos com boa evidência científica, falam a favor do uso desta terapia nos casos que não evoluem bem com a fisioterapia convencional(40-42). A cirurgia da epicondilite lateral só tem espaço para indicação nas lesões crônicas. Quando os sintomas ainda são aparentes por mais de seis meses e houve insucesso do tratamento médico não-cirúrgico e fisioterápico, a cirurgia é indicada. Essa cirurgia consiste na retirada do tecido fibrótico degenerado, localizado na origem dos extensores. A liberação parcial da origem do extensor no Rev Bras Ortop. 2010;45(2):122-31

epicôndilo lateral do úmero pode ser realizada, mas em esportistas evitamos fazer a liberação e o abaixamento do tendão. Em alguns casos associa-se a ostectomia do epicôndilo, ou até mesmo perfurações ósseas. Mais recentemente, temos utilizado o tratamento com infiltração de plasma rico em plaquetas (PRP) como alternativa à cirurgia. Estamos, no momento, com 40 casos tratados nos últimos três anos e, em breve, publicaremos os resultados que, em princípio, são promissores, desde que o atleta siga as recomendações de ficar afastado do esporte por pelo menos seis a oito semanas após a infiltração. A terapia com aplicação de PRP procura melhorar o aporte de células plaquetárias no tecido degenerado, visando o reparo e a regeneração das células tendíneas(43). Estas plaquetas, após agregadas, liberam fatores de crescimento plaquetário, dentre eles os fatores vasculares (VEGF), fatores de crescimento ligados ao fibroblasto (FGF), ligados à insulina (IGF), entre outros (Tabela 1). A terapia com PRP para epicondilite lateral foi descrita pela primeira vez na literatura por Mishra e Pavelko(44), e temos utilizado de rotina para os casos que são refratários ao tratamento conservador e como alternativa à cirurgia(45). Preferimos utilizar a infiltração guiada por ultrassonografia para que a aplicação do PRP seja realizada somente na área lesada, evitando-se assim algumas complicações, como a sinovite reacional, que pode ocorrer se a injeção levar mais volume ao local do que o necessário(46). Isto é muito importante, porque mesmo com adequada centrifugação, após a preparação, o PRP apresenta na sua composição uma pequena quantidade de hemácias (que pode variar de 2 a 4%). Estas células, em contato com a cobertura sinovial do cotovelo (que está muito próxima da região do tendão extensor comum), podem causar sinovite reacional, que pode prejudicar a reabilitação do paciente. Em nossa casuística, nos casos iniciais, tivemos alguns pacientes que apresentaram sinovites reacionais, que melhoraram após três semanas, mas que nos primeiros dias provocaram um quadro doloroso para a realização de extensão completa do cotovelo. Com a utilização do procedimento guiado pela ultrassonografia, diminuímos a chance deste problema ocorrer, já que podemos observar muito bem a colocação da agulha exatamente no local da lesão. Outro benefício da ultrassonografia é que podemos utilizar o Doppler para observar a vascularização local, fator este muito importante também na avaliação do processo de regeneração tecidual que ocorre até a oitava semana (Figura 4). Costumamos acompanhar o processo


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PRP - Infiltração

A

B

8 sem pós PRP (sem fluxo) Tendão Extensor Cotovelo

Figura 4 – O uso do doppler na avaliação ultrassonográfica de tendões é importante. Nestes casos ele ajuda no controle da infiltração com PRP (A) e, para critério de cura, quando mostra ausência de vasos no paciente assintomático (B)

de cicatrização com realização de ultrassonografia com Doppler na quarta, oitava e, quando necessário, na 12a semana. A vascularização normalmente é aumentada no tendão até a quarta semana, diminuindo nos exames de oito semanas, e deve estar ausente no exame com Doppler da 12a semana, quando liberamos o paciente para a prática esportiva competitiva de tênis (Tabela 1). Tratamento fisioterápico A reabilitação da epicondilite lateral ainda é muito controversa, talvez pelo fato de se usar muitas técnicas ao mesmo tempo a fim de recuperar o paciente o mais breve possível. As técnicas mais utilizadas para o tratamento são o uso de ultrassom, ondas curtas, eletroestimulação e gelo(47). Quando o paciente realiza o tratamento com infiltração de plasma rico em plaquetas, a fisioterapia tem papel fundamental na recuperação tecidual. Utilizamos de roti-

na o laser e o ultrassom nas fases iniciais, e já iniciamos precocemente (a partir do segundo dia após a aplicação de PRP) os exercícios leves de extensão e flexão do punho e dedos. A partir daí progride-se para a realização de exercícios excêntricos e propriocepção (a partir da primeira semana) leves, sempre visando a melhora de toda a parte proprioceptiva do membro s­ uperior. A partir da quarta semana, o atleta já se encontra bem para a realização de exercícios específicos do esporte, e podemos inclusive realizar os exercícios com uma raquete mais leve e sem cordas, com ou sem resistência elástica, para incorporar o trabalho de ganho de força muscular. Os movimentos de direita e esquerda, na clínica de reabilitação, já podem ser realizados com bola mais leve a partir da sexta semana e, a partir daí, iniciamos um programa de reeducação do gesto esportivo. O atleta é liberado definitivamente para jogos e competições entre a 10a e 12a semana.

Tabela 1 – Resumo dos principais fatores de crescimento derivados das plaquetas e suas funções(7) Fator de crescimento

Local de onde provém

Função

TGF beta (transforming growth factor beta)

Plaquetas, matriz extracelular óssea, matriz cartilaginosa, macrófagos/monócitos e neutrófilos

Estimula a proliferação da célula mesenquimal não diferenciada; regula a mitogênese endotelial, do fibroblasto e do osteoblasto; inibe a proliferação dos linfócitos e macrófagos; regula o efeito mitógeno de outros fatores de crescimento; regula a síntese de colágeno e a secreção de colagenase

bFGF (basic fibroblast growth factor)

Plaquetas, macrófagos, células mesenquimais, condrócitos e osteoblastos

Promove crescimento e diferenciação de condrócitos e osteoblastos; mitogênico para células mesenquimais, condrócitos e osteoblastos

PDGFa-b (platelet derived growth factor)

Plaquetas, macrófagos, monócitos, células mesenquimais, condrócitos, osteoblastos e células musculares

Mitogênico para células mesenquimais e osteoblastos; estimula a quimiotaxia e mitogênese nos fibroblastos, células da glia e células musculares; regula a cãoreção de colagenase e síntese de colágeno; estimula a quimiotaxia de macrófagos e neutrófilos

EGF (epidermal growth factor)

Plaquetas, macrófagos e monócitos

Estimula a quimiotaxia e angiogênese endotelial; regula a secreção de colagenase; estimula a mitogênese epitelial e mesenquimal

VEGF (vascular endothelial ­growth factor)

Plaquetas e células endoteliais

Aumenta angiogênese e permeabilidade vascular; estimula a mitogênese das células ­endoteliais Rev Bras Ortop. 2010;45(2):122-31


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b) Outras lesões tendíneas do cotovelo no esporte A epicondilite medial e a tendinopatia do tríceps braquial também são lesões que podem atrapalhar a vida do esportista. Não abordaremos aqui em detalhes estas patologias, somente lembrando que as mesmas podem necessitar de tratamento de longo prazo, principalmente em esportes em que o arremesso com potência é necessário (saque no tenista, arremesso do pitcher no beisebol, ataque no voleibol, entre outros). O tratamento deve seguir os mesmos caminhos já descritos para a epicondilite lateral, iniciando-se pelas medidas fisioterápicas analgésicas, passando pelo trabalho de fortalecimento muscular e propriocepção. Em casos nos quais o tratamento conservador não obteve bom resultado em um período de três a seis meses, mesmo sendo realizado de forma correta, outras terapias podem ser necessárias, incluindo a terapia por onda de choque, aplicação de plasma rico em plaquetas e cirurgia nos casos refratários a estes tratamentos. A ruptura do bíceps distal é outra lesão tendínea que podemos encontrar em esportistas, principalmente em halterofilistas, devido à grande força que estes atletas têm que desempenhar para atingir bons resultados. Um dado importante: sempre que nos depararmos com esta lesão, devemos pesquisar se o atleta faz uso ou não de anabolizantes, pois existe relação direta entre o uso destas substâncias e as rupturas deste tendão no cotovelo.

c) Diagnóstico diferencial das tendinopatias do cotovelo no esporte Lesões incomuns do ombro e cotovelo no esporte Outras lesões do ombro e cotovelo, mais raras, podem acometer os esportistas de arremesso e, dentre elas, destacamos: a) Lesões nervosas – A mais comum no ombro do esportista é a compressão do nervo supraescapular, mas os nervos axilar e torácico longo também podem sofrer alterações, principalmente crônicas. No cotovelo, a compressão nervosa mais conhecida é a síndrome compressiva do nervo interósseo posterior, que deve ser um diagnóstico diferencial obrigatório dos quadros crônicos. b) Lesões ósseas por estresse – A sobrecarga óssea mais comum do membro superior é na região do úmero distas e, recentemente, publicamos uma série de casos relatando este diagnóstico nos tenistas(48). Este diagnóstico diferencial é importante de ser lembrado quando o esportista tem dores subagudas e crônicas na região Rev Bras Ortop. 2010;45(2):122-31

distal do úmero dominante – o tratamento deve ser feito com afastamento temporário do esporte e fisioterapia. Apesar de serem raras, as sobrecargas ósseas também podem ser fonte de dor na região da mão e punho(49). c) Tumores – Sempre devemos lembrar deste diagnóstico nas dores próximas de articulações, principalmente se a dor é insidiosa e em atletas na fase de crescimento. Os tumores mais comuns são os benignos, mas os malignos também podem acometer principalmente a região proximal do úmero nos atletas adolescentes. d) Rupturas musculotendíneas – Na região do ombro, uma lesão que não é frequente mas que podemos encontrar no esporte, é a ruptura do músculo peitoral maior, que ocorre em atletas praticantes de levantamento de peso competitivo. Estas lesões também podem estar associadas ao uso de anabolizantes e, em nosso meio, alguns trabalhos já foram descritos sobre a necessidade da cirurgia para correção destes casos em esportistas. No cotovelo, como citamos anteriormente, as rupturas de bíceps distal também podem ser um problema para estes atletas e, geralmente, necessita de procedimentos cirúrgicos para sua correção adequada. e) Lesões condrais – Devem ser lembradas quando os atletas apresentam dores crônicas na articulação do ombro e do cotovelo. Em determinadas situações, podem fazer com que o esportista sinta estalidos ou até mesmo crepitações durante o gesto esportivo. Especialmente na população em fase de crescimento, devemos lembrar que as osteocondrites podem ser a causa de dor ao redor da articulação – devemos lembrar deste diagnóstico para pesquisar estas lesões, senão elas poderão passar despercebidas no exame clínico inicial do atleta.

Conclusões Como pode ser observado, as lesões do membro superior no esporte podem fazer parte do dia a dia de qualquer médico, até mesmo daqueles que não cuidam exclusivamente de tenistas. As tendinopatias, comuns destas regiões, devem ser objeto de estudo, para que possamos evitar cada vez mais a sua forma crônica, o que pode fazer com que o paciente necessite de tratamentos mais demorados e custosos para o sistema de saúde. Esperamos que este artigo auxilie o leitor na condução destas patologias, visando o melhor cuidado ao paciente esportista e não esportista. A literatura revisada foi extensa, e a leitura complementar dos artigos referenciados neste trabalho completará com detalhes as informações aqui apresentadas.


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ARTIGO original

Fraturas da extremidade distal da tíbia tratadas pela haste intramedular e placa em ponte – Comparação do tempo de exposição à radiação nos dois métodos Fractures of Distal third extremity of the tibia treated with Intramedullary Nail and bridge plate – Comparison of radiation exposure TIME in the two methods

Pedro José Labronici1, Fábio Soares Lyra2, Ildeu Leite Moreira Junior2, Rolix Hoffmann2, José Sergio Franco3, Paulo Roberto Barbosa de Toledo Lourenço4, Gustavo José Labronici5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Comparar o tempo de exposição à radiação nos pacientes com fratura do terço distal da tíbia tratados com haste intramedular e placa em ponte. Métodos: Em 33 fraturas foram utilizadas hastes intramedulares e em 41, placas em ponte. No grupo haste, segundo a classificação AO, 14 pacientes apresentavam fraturas do tipo A, 15 do tipo B e quatro, do tipo C. Doze pacientes sofreram fraturas fechadas e 21, expostas. No grupo placa, 10 pacientes apresentavam fraturas do tipo A, 22 do tipo B e nove do tipo C. Vinte e sete pacientes sofreram fraturas fechadas e 14 expostas. Resultados: Observou-se que existe diferença significativa no tempo de exposição à radiação entre pacientes tratados com haste e placa (p = 0,0001). O grupo tratado com haste apresentou tempo de exposição à radiação significativamente maior que o grupo com placa. Quando comparado o tipo de fratura (A, B e C), observou-se que não existe diferença significativa no tempo de exposição à radiação quando utilizada a técnica de haste (p = 0,19) e placa (p = 0,80). Conclusão: Fraturas do terço distal da tíbia tratadas com haste intramedular apresentam um tempo de exposição à radiação significativamente maior do que as fraturas tratadas com placa em ponte, independente do tipo de fratura.

Objective: To compare the exposure time to radiation in patients with distal third fractures of the tibia treated with intramedullary nail and bridge plate. Methods: In 33 fractures intramedullary nails were used, and in 41 fractures plates were used. In the intramedullary nail group, according to the AO classification, 14 patients had type A fractures, 15 patients had type B fractures and four had type C fractures. Twelve patients had closed fractures and 21 had open fractures. In the plate group, 10 patients had type A fractures, 22 patients had type B fractures and nine had type C fractures. 27 patients had closed fractures and 14 had open fractures. Results: A significant difference was observed in exposure time to radiation between the patients treated with the intramedullary nail and the plate (p = 0.0001). The group treated with the intramedullary nail had a significantly higher exposure time to the radiation than the group treated with the plate. Comparing the type of fracture (A, B and C), it was observed that there is no considerable difference in exposure time to radiation between the intramedullary nail technique (p = 0.19) and the plate technique (p = 0.80). Conclusion: Fractures of distal third of the tibia treated with intramedullary nail show considerably higher exposure time to radiation than fractures treated with the bridge plate, independent of fracture type.

Descritores – Fraturas de tíbia; Fixação intramedular de fraturas; Exposição à radiação; Estudo comparativo

Keywords – Tibial fractures; Fracture fixation, intramedullary; Radiation exposure; Comparative study

1 – Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina e Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D’Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil. 2 – Médicos Residentes em Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D’Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil. 3 – Chefe do Departamento e Professor Associado do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil. 4 – Médico Responsável pelo Grupo de Trauma do Hospital de Ipanema, Rio de Janeiro, Brasil. 5 – Médico Responsável pelo Grupo de Ombro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D’Ângelo – Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, Brasil. Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Prof. Dr. Donato D’Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. Correspondência: Av. Roberto Silveira, 187, apto. 601 – 25685-040 – Petrópolis, RJ – E-mail: plabronici@globo.com Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):132-5


Fraturas da extremidade distal da tíbia tratadas pela haste intramedular e placa em ponte – Comparação do tempo de exposição à radiação nos dois métodos

INTRODUÇÃO Os riscos da radiação em certos especialistas, incluindo radiologistas, cardiologistas e oncologistas, já foram bem documentados(1). Entretanto, apesar do aumento da utilização do intensificador de imagem nas cirurgias ortopédicas, são poucos os trabalhos que avaliam o risco de radiação na equipe cirúrgica. Durante os últimos 20 anos, com a introdução de novos procedimentos ortopédicos, como a fixação intramedular com haste bloqueada em ossos longos, fixação com parafusos pediculares na coluna vertebral e procedimentos minimamente invasivos têm aumentado o uso do intensificador de imagem. Estes procedimentos podem envolver exposição prolongada à radiação sobre os cirurgiões ortopédicos e os outros profissionais que trabalham no centro cirúrgico. Mehlman e DiPasquale(2) demonstraram que, dependendo da distância entre a ampola do fluoroscópio e o cirurgião, este pode receber uma quantidade significativa de exposição à radiação, principalmente nos olhos com o desenvolvimento de catarata, tireoide com formação de sarcomas e nas mãos. O objetivo deste trabalho é comparar apenas o tempo de radiação no tratamento das fraturas do terço distal da tíbia, quando utilizadas as técnicas de haste intramedular blo­ quea­da e placa em ponte. Isto se torna importante, pois a relação técnica-tratamento pode influenciar, a médio e longo prazos, lesões irreversíveis para o cirurgião ortopedista.

pacientes variou entre 17 e 54 anos (média de 33,1 anos). A classificação AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthefragen)(3) divide as fraturas da diáfise da tíbia em três tipos de acordo com o contato entre os fragmentos principais após a redução. Dos pacientes, 14 apresentavam fraturas do tipo A, 15 do tipo B e quatro, do tipo C, e 12 tinham fraturas fechadas. As fraturas expostas foram classificadas de acordo com Gustilo e Anderson(4), que dividiram as fraturas expostas em três graus. O grau I apresentava sete fraturas, grau II, 10 e grau III, quatro. Entre os pacientes tratados com placa em ponte, 34 eram do sexo masculino e sete, do feminino. A idade dos pacientes variou entre 14 e 76 anos, com média de 30,8 anos. Quanto à classificação AO das fraturas, 10 foram do tipo A, 22 do tipo B e nove, do tipo C. No grupo de fraturas expostas, três fraturas foram do grau I, seis grau II e cinco, do grau III A. Vinte e sete pacientes apresentaram fraturas fechadas. A Tabela 1 fornece a frequência e o percentual quando utilizada a classificação (AO) segundo a técnica (haste e placa). Verificou-se, segundo o teste do qui-quadrado, que não existe associação significativa (p = 0,21) entre o tipo de fratura e a técnica. Podemos observar que existe predominância de tipos mais graves (B e C) na técnica com placa, porém sem significância estatística. Tabela 1 – Classificação AO x Técnica Tipo (AO)

MÉTODOS No período entre janeiro de 2006 e dezembro de 2007, foram tratadas 74 fraturas do terço distal da tíbia no Hospital Santa Teresa, em Petrópolis/RJ. Em 33 fraturas os autores utilizaram haste intramedular bloqueada (Baumer® não fresada ou universal AO®) e em 41 foram utilizadas placas em ponte, compressão dinâmica larga ou estreita (AO®), dependendo principalmente do tamanho do osso. Os fatores de inclusão foram os pacientes com fraturas do terço distal da tíbia tratados com haste intramedular bloqueada e placa em ponte. As cirurgias foram realizadas no Centro Cirúrgico do Hospital Santa Teresa, com o mesmo equipamento cirúrgico e com a equipe treinada usando dois aparelhos de intensificador de imagem (GE® – G045 e Siemens® G5429) que forneciam o tempo de radiação. Os procedimentos foram realizados por dois cirurgiões, com mais de 10 anos de experiência. Nosso trabalho não avaliou o nível de radiação, mas apenas o tempo de radiação. Nos pacientes tratados com haste intramedular, 26 eram do sexo masculino e sete, do feminino. A idade dos

133

Técnica Haste

Placa

Total

A

14 42,42

10 24,39

24

B

15 45,45

22 53,66

37

C

4 12,12

9 21,95

13

Total

33

41

74

Metodologia estatística A análise estatística foi realizada pelo teste de MannWhitney para verificar se existe diferença no tempo de exposição à radiação (em segundos) entre as técnicas (haste e placa). Quando comparada entre os três tipos da classificação AO (A, B e C), foi realizada a análise de variância de Kruskal-Wallis. Foram utilizados métodos não paramétricos, pois o tempo de intensificador não apresentou distribuição normal (distribuição Gaussiana) devido à dispersão dos dados e a falta de simetria da distribuição. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):132-5


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RESULTADOS A Tabela 2 fornece a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo do tempo de intensificador (em segundos) segundo o grupo (haste e placa). A análise foi realizada pelo teste de Mann-Whitney. Tabela 2 – Análise estatística do tempo de intensificador (em segundos) segundo a técnica Técnica

n

Média

DP

Mediana

Mínimo

Máximo

Haste

33

129,1

44,8

120

60

270

Placa

41

68,5

36,4

60

18

160

p 0,0001

Tabela 5 – Análise estatística do tempo de intensificador (em segundos) segundo a classificação AO – Técnica com haste

Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, 2007 DP: Desvio padrão

Observou-se que existe diferença significativa no tempo de exposição à radiação entre haste e placa (p  =  0,0001). O grupo tratado com haste apresentou tempo de exposição à radiação significativamente maior que o do grupo com placa. Para observar se houve uma relação do tempo de exposição à radiação e à gravidade das fraturas, as Tabelas 3 e 4 fornecem a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo do tempo de exposição a radiação (em segundos) segundo a classificação AO (A, B e C) e as técnicas haste e placa, respectivamente. A análise foi realizada pela ANOVA de Kruskal-Wallis. Tabela 3 – Análise estatística do tempo de intensificador (em segundos) segundo a classificação AO – Técnica com haste Tipo

n

Média

DP

Mediana

Mínimo

Máximo

A

14

122,2

52,1

118

60

270

B

15

134,0

44,0

120

70

230

C

4

135,0

12,9

135

120

150

p

0,19

Tabela 4 – Análise estatística do tempo de intensificador (em segundos) segundo a classificação AO – Técnica com placa n

Média

DP

Mediana

Mínimo

Máximo

A

10

62,0

40,4

60

18

160

B

22

69,1

33,1

65

18

120

C

9

74,0

42,6

54

30

140

p

0,80

Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, 2007 DP: Desvio padrão

Observou-se que não existe diferença significativa no tempo de exposição à radiação entre os tipos A, B e C (p = 0,19) quando utilizada a técnica de haste. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):132-5

Tipo

n

Média

DP

Mediana Mínimo

Máximo

A

14

122,2

52,1

118

60

270

B+C

19

134,2

39,2

130

70

230

p 0,085

Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, 2007 DP: Desvio padrão

Embora não tenha verificado diferença significativa, ao nível de 5%, podemos observar uma tendência (p = 0,085) entre as fraturas dos tipos mais graves (B + C) apresentar maior tempo de exposição a radiação que nas fraturas do tipo A, na técnica com haste. Tabela 6 – Análise estatística do tempo de intensificador (em segundos) segundo a classificação AO – Técnica placa em ponte Tipo

n

Média

DP

Mediana

Mínimo

Máximo

A

10

62,0

40,4

60

18

160

B+C

31

70,5

35,4

60

18

140

p 0,51

Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, 2007 DP: Desvio padrão

Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis/RJ, 2007 DP: Desvio padrão

Tipo

Observou-se que não existe diferença significativa no tempo de exposição à radiação entre os tipos A, B e C (p = 0,80) quando utilizada a técnica de placa em ponte. As Tabelas 5 e 6 fornecem a média, desvio padrão (DP), mediana, mínimo e máximo do tempo de intensificador (em segundos) segundo a classificação AO (A e B + C) para as técnicas haste e placa, respectivamente. A análise foi realizada pelo teste de Mann-Whitney. O objetivo desta análise foi separar as fraturas simples das mais complexas, por isso foram agrupados os tipos B + C da classificação AO, visando obter maior poder do teste estatístico.

Observou-se que não existe diferença significativa no tempo de exposição à radiação entre as fraturas (p = 0,51) quando utilizada a técnica placa. Neste caso, não houve tendência no aumento do tempo de exposição à radiação entre os tipos de fraturas.

DISCUSSÃO O risco de radiação intraoperatória continua a ser um tópico largamente discutido, especialmente com o desenvolvimento dos procedimentos ortopédicos que utilizam o intensificador de imagem(5-11). A quantidade de exposição à radiação para os pacientes é aceitável e mantém-se dentro das margens de segurança(12,13). Entretanto, para os cirurgiões e os outros profissionais que trabalham no centro cirúrgico, o tempo de exposição pode ser significante e de consequências incertas(14). A preocupação em


Fraturas da extremidade distal da tíbia tratadas pela haste intramedular e placa em ponte – Comparação do tempo de exposição à radiação nos dois métodos

relação ao uso do intensificador de imagem foi a possibilidade de malignidade. As áreas em questão incluem os olhos (lentes), região cervical (tireoide), órgãos (fígado e baço), gônadas e mãos (pele)(9). Giachino e Cheng(15) mediram a difusão da radiação que o cirurgião ortopédico foi exposto durante o tratamento da fratura do colo do fêmur e encontraram que, quando o cirurgião se posiciona a pelo menos 46cm do grande trocanter, a exposição à radiação foi grandemente reduzida. Dosch et al(16) mediram a relação entre a radiação registrada na sala de cirurgia durante o procedimento de haste intramedular bloqueada e a distância da ampola de radiação do paciente. Sanders et al(9) analisaram a exposição da radiação durante a haste intramedular no fêmur e tíbia. Devido à maior massa muscular, o fêmur está associado com maior difusão de radiação que a tíbia. Isto porque a tíbia é menor que o fêmur, tem osso subcutâneo, é mais fácil de reduzir e de inserir os parafusos de bloqueio. Segundo Sanders et al(9), a haste intramedular compreendeu um tempo de fluoroscopia significativamente maior (tempo médio = 3,6 minutos) que, em outros tipos de procedimentos (tempo médio = 2,1 minutos). Em nosso estudo, no total da amostra, quando comparado o tempo de exposição à radiação entre a haste intramedular e a placa, a haste apresentou um tempo médio de radiação (129,1 segundos) significativamente maior que a placa (68,5 segundos). Nesse estudo, as fraturas da tíbia foram do terço distal em ambos os grupos. Nas fraturas tratadas com haste intramedular bloqueada foi utilizado bloqueio com dois parafusos proximais e dois distais e na placa, três parafusos

135

proximais e três distais. Observamos que houve diferença significativa no tempo de exposição à radiação quando tratamos as fraturas da tíbia com haste intramedular bloqueada, conforme demonstrado na literatura(9,11,17-21). Lembramos que, quando comparados o tempo de radiação entre a haste e a placa em ponte nas fraturas do terço distal da tíbia, a haste apresentou tempo de radiação maior que a placa, por ela necessitar encontrar o ponto de entrada ideal para sua introdução na região proximal e o bloqueio distal que foi realizado a mão livre. Krettek et al(11) diminuíram o tempo de exposição à radiação quando utilizaram o dispositivo de fixação distal (DAD) para a região distal, diminuindo o tempo de radiação. Quando utilizamos a classificação AO de fraturas para verificar se o tipo da fratura interferia sobre o tempo de exposição à radiação, não houve diferença significativa entre os grupos haste e placa. No grupo tratado com haste intramedular foi demonstrada tendência de ocorrer maior radiação nos tipos mais graves (B e C), o que não foi observado no grupo de fraturas tratado com placa em ponte. Não encontramos na literatura (PubMed) trabalhos que comparassem o tempo de exposição entre a haste intramedular e a placa em ponte nas fraturas distais da tíbia.

CONCLUSÃO Concluímos que o tempo de exposição à radiação foi significativamente maior com haste intramedular bloqueada quando comparada com a placa em ponte no tratamento das fraturas do terço distal da tíbia, independente do tipo de fratura.

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ARTIGO original

Avaliação dos resultados do tratamento artroscópico da epicondilite lateral EVALUATION OF THE RESULTS OF ARTHROSCOPIC TREATMENT OF THE LATERAL EPICONDYLITIS

Alberto Naoki Miyazaki1, Marcelo Fregoneze2, Pedro Doneux Santos3, Luciana Andrade da Silva3, Davi Calixto Pires4, Jose da Mota Neto4, Luis Henrique Rossato4, Sergio Luis Checchia5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar os resultados dos pacientes com epicondilite lateral tratados cirurgicamente pela técnica artroscópica. Métodos: Vinte pacientes foram operados pela técnica artroscópica. A idade variou de 19 a 54 anos (média de 41 anos e oito meses), sendo 12 (60%) pacientes do sexo feminino e oito (40%), do masculino. O seguimento mínimo foi de 12 meses e o máximo, de 48 meses, sendo a média de 20 meses. Todos os casos eram refratários ao tratamento conservador (repouso e fisioterapia), com tempo de tratamento clínico prévio variando entre seis e 136 meses. Para a avaliação dos resultados utilizamos os critérios da Associação Médica Americana (AMA), modificados por Bruce. Resultados: Obtivemos 13 (65%) resultados excelentes e sete (13%) regulares, com apenas uma complicação (distrofia simpático-reflexa). Este foi o único caso que referiu não estar satisfeito. Conclusão: O tratamento cirúrgico pela técnica artroscópica da epicondilite lateral do cotovelo representa uma boa opção para 65% dos casos.

Objective: To evaluate the results in patients with lateral epicondylitis surgically treated by the arthroscopy technique. Methods: Twenty patients were submitted to surgery by the arthroscopic technique. Age ranged from 19 to 54 years (average 41 years and eight months). Twelve (60%) of the patients were female and eight (40%) male. The minimum follow-up period was 12 months and the maximum period, 48 months, with an average of 20 months. All the cases were refractory to conservative treatment (rest and physiotherapy), with previous clinical treatment times varying ranging from six to 136 months. For the evaluation of the results, we used the criteria of the American Medical Association (AMA), modified by Bruce. Results: We obtained 13 (65%) excellent results and seven (13%) regular results, with just one complication (reflex sympathetic dystrophy). This was the only patient who reported dissatisfaction. Conclusion: Surgical treatment by arthroscopy of the lateral epicondylitis of the elbow represents a good option in 65% of cases.

Descritores – Artroscopia; Cotovelo de tenista; Avaliação de resultados (Cuidados de Saúde) 

Keywords – Arthroscopy; Tennis elbow; Outcome assessment (Health Care) 

1 – Professor Doutor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Chefe do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo. 2 – Professor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistente do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo. 3 – Assistente do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo. 4 – Médico Estagiário do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo. 5 – Professor Doutor Adjunto; Chefe de Clínica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Consultor Acadêmico do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo. Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” – Diretor: Professor Doutor Osmar Avanzi. Correspondência: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” – Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112 – Vila Buarque – 01220-020 – São Paulo, SP – E-mail: ombro@ombro.med.br – Site: www.ombro.med.br Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):136-40


Avaliação dos resultados do tratamento artroscópico da epicondilite lateral

137

INTRODUÇÃO

CASUÍSTICA E MÉTODOS

A epicondilite lateral (EL) é a afecção mais comum do cotovelo(1), podendo ser desencadeada por trauma ou esforço repetitivo(2). Foi pela primeira vez descrita como doença ocupacional em 1880(1,3). Quanto à etiologia, existem várias teorias para a afecção, incluindo: bursite, sinovite, inflamação ligamentar, periostite e lesão do tendão extensor radial curto do carpo (ERCC)(2). Em 1979, Nirschl e Pettrone(4) identificaram histologicamente áreas primariamente acometidas pela epicondilite lateral no tendão do ERCC e, em menor grau, na face anteromedial do extensor comum dos dedos (ECD). Essas lesões seriam resultado da aplicação de tração contínua e repetida, levando à microrupturas da origem do ERCC, seguidas de fibrose e formação de tecido de granulação. Macroscopicamente, o tecido apresentava-se com aspecto friável, brilhante e edematoso. Verificaram também que o tendão não estava inflamado, mas degenerado. Por este motivo introduziram o termo hiperplasia angiofibroblástica para descrever o aspecto microscópico da lesão, que é aceito até hoje, assim como sua teoria etiológica(2-4). A EL acomete mais comumente indivíduos entre 35 e 60 anos, ocorre geralmente no sexo masculino e no membro dominante, sendo mais frequente em brancos(1). Ao exame físico, o paciente refere dor localizada à palpação na origem dos extensores, muitas vezes determinando com precisão. O ponto máximo de dor pode localizar-se na região anterior e distal ao epicôndilo lateral do úmero(5). Não é necessária a confirmação diagnóstica por imagem. Se solicitado um exame de ressonância nuclear magnética pode-se observar uma alteração de sinal na origem do tendão ERCC(1). Em 25% dos pacientes podem aparecer calcificações em tecidos adjacentes ao epicôndilo, principalmente se houver infiltrações prévias de esteroides no local(6). A maioria dos pacientes responde ao tratamento conservador. Apenas 5 a 10% evoluem com cronificação dos sintomas(1,7). Na persistência dos sintomas, pode haver indicação de tratamento cirúrgico. São descritos alguns procedimentos abertos, alguns percutâneos e outros endoscópicos(5,6,8). Baker et al(8) introduziram a liberação artroscópica da origem do tendão ERCC. O objetivo deste estudo é avaliar o resultado do tratamento cirúrgico artroscópico no alívio da dor causada pela epicondilite lateral, em pacientes refratários ao tratamento não cirúrgico, bem como o retorno a atividades laborativas e esportivas prévias.

Entre agosto de 1998 e março de 2006, 20 pacientes com epicondilite lateral foram operados pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen”. Foram incluídos nesta série, retrospectivamente, todos os pacientes com diagnóstico de EL que não melhoraram com o tratamento clínico por, no mínimo, seis meses, e foram submetidos a tratamento cirúrgico artroscópico. Foram considerados critérios de exclusão pacientes que não se enquadraram nos itens descritos acima. A idade destes pacientes variou de 19 a 54 anos (média de 41 anos e oito meses), sendo 12 (60%) pacientes do sexo feminino e oito (40%), do masculino. Todos os pacientes eram destros e o membro dominante foi operado em 13 (65%) casos. A etiologia da epicondilite lateral foi por esforços repetitivos em 14 (70%) dos casos, lesão nos esportes em cinco (25%) e misto, em um (5%). O seguimento mínimo foi de 12 meses e o máximo, de 48 meses, sendo a média de 20 (Tabela 1). Os pacientes foram tratados primariamente com repouso e fisioterapia. Treze (65%) pacientes foram submetidos à infiltração de corticoide, sendo no mínimo uma infiltração e no máximo três, com a média de duas. Um paciente foi submetido a tratamento cirúrgico prévio por via aberta realizado em outro serviço havia 11 anos, com melhora completa dos sintomas, porém, apresentou recidiva do quadro após nove anos. O tempo de tratamento clínico variou de seis meses a 136 meses, com média de 28,5 meses (Tabela 1). Os pacientes foram operados em posição de decúbito ventral, sendo realizado primeiramente o portal posterolateral entre o olecrano e o epicôndilo lateral para posicionamento do artroscópico. Em seguida, realizou-se o inventário do compartimento posterior e tratou-se qualquer lesão que estivesse presente ali (casos 6, 7, 14, 17 e 20). Por um portal anteromedial proximal explorou-se o compartimento anterior e localizou-se, sob visão direta, o melhor posicionamento do portal anterolateral para introdução da lâmina artroscópica para partes moles (Figura 1). Iniciou-se, por este portal, a ressecção parcial da cápsula anterolateral, a identificação e ressecção do tecido angiofibroblástico, além da desinserção parcial da musculatura extensora. Em todos ao casos, foi realizada uma descorticação da região anterior do epicôndilo lateral com a broca artroscópica (Figura 2). Rev Bras Ortop. 2010;45(2):136-40


138 Tabela 1 – Dados clínicos dos pacientes    

Idade  Sexo  Dominância 

Profissão 

Esporte

Tto Cirurgia Tempo de Infiltração  clínico prévia seguimento

Lesões intraarticulares ADM

BRUCE AVD

Dor

Anatomia

Total

Complicações 

1

50

M

+

Almoxarife

 

17 m

 

 

12 m

 

60

20

15

5

100

 

2

44

F

 

Operadora

 

16 m

1

 

12 m

 

60

20

15

5

100

 

3

47

F

+

Analista contábil

 

41 m

2

 

13 m

 

60

20

13

5

98

 

4

31

M

+

Dentista

Tênis

7m

1

 

18 m

 

60

20

15

5

100

 

5

46

M

+

Caldereiro

 

136 m

 

 

18 m

 

60

20

15

5

100

 

6

41

F

+

Do lar

 

17 m

 

 

26 m

HPS

60

20

15

5

100

 

7

26

M

 

Analista financeiro

Vôlei

13 m

2

 

18 m

HPS

60

20

15

5

100

 

8

30

M

+

Engenheiro

Tênis

11 m

 

 

18 m

 

60

20

15

5

100

 

9

53

M

+

Engenheiro

Tênis

36 m

 

 

30 m

 

60

20

15

5

100

 

10

54

F

+

Aux. de limpeza

 

42 m

2

 

13 m

 

60

20

13

5

98

 

11

52

M

+

Advogado

Tênis

14 m

2

 

24 m

 

60

20

15

5

100

 

12

43

F

 

Do lar

 

22 m

1

 

38 m

 

60

20

15

5

100

 

13

45

F

+

Analista de sistemas

 

72 m

2

 

13 m

 

60

20

15

5

100

 

14

37

F

 

Aux. enfermagem

 

25 m

 

 

18 m

HPS

54

15

10

5

84

 

15

44

M

 

Motorista

Pesca

46 m

 

 

12 m

 

60

15

5

5

85

 

16

45

F

 

Aux. de limpeza

 

7m

3

 

26 m

 

60

10

10

5

85

 

17

46

F

+

Aux. enfermagem

 

24 m

3

sim

48 m

HPS

60

15

5

5

85

 

18

38

F

+

Cozinheira

 

10 m

2

 

13 m

 

60

10

5

5

80

DSR

19

44

F

 

Aux. de limpeza

 

6m

3

 

18 m

 

60

15

5

5

85

 

20

19

F

+

Estudante

 

12 m

2

 

12 m

HPS

60

15

5

5

85

 

Fonte: Same-DOT ISCMSP Legenda: M = masculino, F = feminino, Tto = tratamento, m = meses, ADM = amplitude de movimento, AVD = atividades de vida diária, HPS = hipertrofia da prega sinovial, DSR = distrofia simpático-reflexa

Figura 1 – Imagem de artroscopia do cotovelo direito mostrando: Cp = cápsula articular anterolateral, Ca = capítulo, Cr = cabeça do rádio e tecido angiofibroblástico (seta)

A avaliação pós-operatória foi realizada com duas, quatro e seis semanas e três, seis e 12 meses. Nas duas primeiras semanas, foram prescritos analgésicos e os pacientes foram mantidos com o membro superior operado na tipoia. A movimentação ativa pós-operatória foi incentivada. Não foi indicada fisioterapia específica. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):136-40

Figura 2 – Imagem de artroscopia do cotovelo direito mostrando: FM = fáscia muscular, Ca = capítulo, tecido angiofibroblástico (seta) e área pontilhada = área de tecido angiofibroblástico desbridado


Avaliação dos resultados do tratamento artroscópico da epicondilite lateral

Para avaliação dos resultados usamos os critérios da Associação Médica Americana (AMA), modificados por Bruce et al(9) (Quadro 1). Quadro 1 – Critérios da AMA modificados por Bruce et al(8) 1) Amplitude de movimentos – 60 pontos: Número de pontos da ADM = 60 – (porcentagem de incapacidade do membro superior x 0,6) 2) Atividades da vida diária e status profissional – 20 pontos: Função simétrica ao contralateral – 20 pontos AVD independente (não mais de duas limitações manuais) – 15 pontos Incapaz para três ou mais AVD (necessária mudança de ocupação) – 10 pontos Incapaz para quatro ou mais AVD (incapacidade funcional) – 5 pontos 3) Dor – 15 pontos: Sem dor – 15 pontos Dor leve sem comprometimento funcional – 13 pontos Dor com comprometimento funcional – 10 pontos Dor com limitação de algumas AVDs – 5 pontos Dor incapacitante – 0 ponto 4) Anatomia – 5 pontos: Aparência cosmética aceitável – 1 ponto Sem angulação clínica – 1 ponto Sem luxação clínica – 1 ponto Alteração clínica do ângulo de carregamento < 10º – 1 ponto Consolidação radiológica – 1 ponto Resultados (total 100 pontos): Excelente: 96-100 Bom: 91-95 Regular: 81-90 Ruim: < 80 Legenda: AMA: Associação Médica Americana, ADM: amplitude de movimento, AVD: atividades da vida diária

Os resultados foram comparados estatisticamente com as variáveis: sexo, profissão e prática esportiva. Para tanto usamos o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences), em sua versão 13.0, para a obtenção dos resultados e aplicação do Teste Exato de Fisher, com o intuito de verificarmos o grau de associação entre as variáveis de interesse. Adotamos o nível de significância de 5% (0,05), para a validação dos resultados.

RESULTADOS Dos 20 pacientes operados pela técnica artroscópica encontramos 13 (65%) resultados excelentes e sete (35%) regulares. Apenas um paciente perdeu pontos no critério amplitude de movimento (Tabela 1). Um paciente apresentou, como complicação, distrofia simpático-reflexa (DSR) (caso 18). Ao serem questionados sobre a satisfação com os resultados da cirurgia, apenas o paciente que evoluiu com DSR relatou não estar satisfeito.

139

Apenas um paciente (caso número 17, Tabela 1) foi submetido a cirurgia prévia por via aberta em outro serviço. Evoluiu bem por nove anos, quando voltou a apresentar sintomas. Apesar do tratamento clínico intermitente por dois anos, não houve melhora dos sintomas, tendo sido submetido, então a tratamento artroscópico, evoluindo com resultado regular. O resultado estatístico do estudo de associação entre as variáveis ‘sexo/resultado’, ‘profissão/resultado’ e ‘prática esportiva/resultado’ mostrou os respectivos valores: p = 0,158, p = 0,158 e p = 0,354, sendo, portanto, não significantes estatisticamente.

DISCUSSÃO As controvérsias sobre o tratamento cirúrgico da EL permanecem até os dias de hoje. A técnica artroscópica possibilita a excisão da origem dos tendões extensores envolvidos na doença, e a visualização e tratamento de lesões intra-articulares associadas, podendo promover um retorno precoce às atividades(6,10). Bons resultados têm sido relatados com técnicas abertas tradicionais, mas elas não localizam lesões intraarticulares associadas, que estão presentes em 11% a 69% dos casos(4,6,10). Em nossa série encontramos lesões intra-articulares em 25% dos pacientes, sendo compatível com a literatura, e pudemos tratá-las de imediato, durante o mesmo procedimento. Obtivemos 65% de ótimos resultados, compatível com alguns trabalhos da literatura em que foram encontrados 62% de pacientes relativamente livres de dor e, 10% que, apesar de satisfeitos, mantinham dor em algumas atividades da vida diária(6). Cohen e Romeo(1) constataram presença de dor de intensidade moderada a grave em 24% dos pacientes após um ano de cirurgia aberta e/ou artroscópica. Com dois anos, 33% apresentaram resultados regulares e ruins(1). Em cirurgia aberta, Verhaar et al(11) também apresentaram resultados semelhantes com 69% de pacientes satisfeitos sem dor ou com dor leve às atividades, assim também Nirschil et al(4) obtiveram 97,7% de relatos de melhora da dor, apesar de somente 85,2% dos pacientes terem conseguido retomar suas atividades completamente. Os 13 (65%) pacientes classificados como resultado excelente, estavam satisfeitos com o tratamento. Dos sete (35%) que evoluíram com resultados regulares, seis (30%) também estavam satisfeitos com sua evolução, mas não conseguiram retomar, completamente, às suas atividades. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):136-40


140

Tivemos um paciente (5%) que evoluiu com distrofia simpático-reflexa do membro operado, considerada uma complicação, e ele não está satisfeito com o resultado (Tabela 1). Na literatura encontramos estudos que demonstram até 100% de ótimos resultados com a técnica artroscópica, o que não ocorreu conosco(6,7). Levando-se em consideração a dor como critério de avaliação, observamos que nossos resultados não são semelhantes aos encontrados na literatura. A ausência de uma escala de avaliação específica do resultado do tratamento da epicondilite(7) e a diferença entre os critérios de avaliação utilizados em vários estudos podem justificar este resultado. Podemos entender que a qualificação regular em seis (30%) de nossos casos seria explicada devido ao critério por nós adotado, que é mais rigoroso quando avalia as atividades da vida diária (Tabela 1). O paciente número 17, que havia sido submetido a cirurgia prévia havia 11 anos, permaneceu assintomático por nove anos antes de manifestar novamente o quadro, porém, não acreditamos que tal fato tenha influenciado na recidiva, nem no resultado do tratamento atual. Os pacientes que apresentam lesão que possibilite o afastamento do trabalho, segundo a literatura, tendem a ter pior evolução nos critérios: atividades da vida diária, trabalho e/ou esporte quando comparados com esportistas(4,6,11). Em nosso estudo, no grupo de sete pacientes classificados como regulares, seis pacientes estavam afastados de suas funções recebendo auxílio doença. Mesmo não sendo estatisticamente significante, observamos melhores resultados com relação ao

retorno às atividades laborais e/ou esportivas, nos pacientes cuja etiologia da epicondilite estava associada à prática esportiva(7,10,12). Concordamos com Morrey(13) e acreditamos que a persistência da dor pode ter ocorrido por uma escolha errada do paciente a ser operado (causas relacionadas ao trabalho), um erro diagnóstico inicial, ou mesmo porque as alterações provocadas pela doença não foram totalmente corrigidas durante a cirurgia. Os casos que não obtiveram um bom resultado precisam ser reavaliados. Excluindo os pacientes que não obtiveram ganhos secundários com a doença podemos notar que o tratamento artroscópico da EL ofereceu uma série de vantagens: pôde-se avaliar doenças intra-articulares e tratá-las; fezse o desbridamento do tendão do ERCC sem dividir as fibras da aponeurose do ECD; o período de reabilitação foi curto; e, ainda, houve a possibilidade de adicionar um procedimento aberto, caso tivesse havido necessidade, o que não foi observado. Isso foi exatamente o que observou Cohen e Romeo(1) e Baker et al(6) em seus respectivos trabalhos. As desvantagens relatadas do método endoscópico são o risco de lesão neurovascular no momento em que se faz os portais(14), e a lesão ligamentar posterolateral do cotovelo. Este tipo de lesão pode ser uma das causas de falha do tratamento cirúrgico da doença(10,13,14). Estas complicações são raras e não ocorreram no nosso estudo.

CONCLUSÃO O tratamento cirúrgico pela técnica artroscópica da epicondilite lateral do cotovelo representa uma boa opção, sendo satisfatória em 65% dos casos.

REFERÊNCIAS 1. Cohen MS, Romeo AA. Lateral epicondylitis: open and arthroscopic treatment. J Hand Surg Am. 2001;3(1):172-6.

8. Baker CL Jr, Shalvoy RM. The prone position for elbow arthroscopy. Clin Sports Med. 1991;10(3):623-8.

2. Owens BD, Murphy KP, Kuklo TR. Arthroscopic release for lateral epicondylitis. Arthroscopy. 2001;17(6):582-7.

9. Bruce HE, Harvey JP, Wilson JC Jr. Monteggia fractures. J Bone Joint Surg Am. 1974;56(8):1563-76.

3. Nirschl RP. Lateral tennis elbow. Tech Shoulder Elbow Surg. 2000; 1(3):192‑200.

10. Smith AM, Castle JA, Ruch DS. Arthroscopic resection of the common extensor origin: anatomic considerations. J Shoulder Elbow Surg. 2003;12(4):375-9.

4. Nirschl RP, Pettrone FA. Tennis elbow: the surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg Am. 1979;61(6):832-9. 5. Lech O, Piluski PCF, Severo AL. Epicondilite lateral do cotovelo. Rev Bras Ortop. 2003;38(8):421-35. 6. Baker CL Jr, Murphy KP, Gottlob CA, Curd DT. Arthroscopic classification and treatment of lateral epicondylitis: two-year clinical results. J Shoulder Elbow Surg. 2000;9(6):475-82. 7. Zoppi Filho A, Vieira LAG, Ferreira Neto AA, Benegas E. Tratamento artroscópico da epicondilite lateral do cotovelo. Rev Bras Ortop. 2004;39(3):93-101. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):136-40

11. Verhaar J, Walenkamp G, Kester A, van Mamerem H, van der Linden T. Lateral extensor release for tennis elbow: a prospective long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1993;75(7):1034-43. 12. Coonrad RW, Hooper WR. Tennis elbow: its course, natural history, conservative and surgical management. J Bone Joint Surg Am. 1973;55(6):1177-82. 13. Morrey BF. Reoperation for failed surgical treatment of refractory lateral epicondylitis. J Shoulder Elbow Surg. 1992;1(1):147-55. 14. Kalainov DM, Cohen MS. Posterolateral rotatory instability of the elbow in association with lateral epicondylitis. A report of three cases. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(5):1120-5.


ARTIGO original

Tendinopatia do compartimento anterior do tornozelo TENDINOPATHY OF THE ANTERIOR compartment of the ankle

Antonio Egydio de Carvalho Junior1, Cíntia Kelly Bittar2, Osny Salomão3, João Batista Miranda4, André Ninomiya5, Daniel Bento Silva6

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Análise retrospectiva da etiopatogenia, diagnóstico e opções de tratamento nos casos de tendinopatias do compartimento anterior do tornozelo (TCAT). Método: No período de setembro de 1998 a fevereiro de 2009, 13 pacientes foram operados por tendinopatia do compartimento anterior do tornozelo. A casuística constou de 10 pacientes do sexo masculino e três do feminino. O lado direito foi acometido em 12 pés e um do esquerdo. A média de idade foi de 35 anos (15-67). A etiologia foi traumática em oito pacientes e em cinco, degenerativa (atraumática). O tempo médio do diagnóstico ao tratamento foi de 19 meses (1-60) e o seguimento foi de 34 meses (4-127). O diagnóstico foi feito através da história e exame clínico. A ressonância magnética foi realizada em nove pacientes para estadiamento e planejamento. O tratamento cirúrgico foi personalizado para cada caso (sinovectomia, ressecção de ventre muscular, solidarização com o tendão adjacente e enxerto livre de tendão semitendíneo). Para a avaliação dos resultados foram utilizadas as escalas: 1) graduação subjetiva de satisfação, 2) AOFAS e 3) Maryland. Resultado: Em relação à escala de graduação subjetiva de satisfação, 12 pacientes satisfeitos e um paciente insatisfeito. A média da escala AOFAS foi de 80 pontos, a média da escala Maryland foi de 86 pontos. Conclusão: O tratamento cirúrgico é eficaz para recuperação funcional. As técnicas cirúrgicas devem ser personalizadas. A opção do enxerto livre de tendão semitendíneo é eficiente nas falhas maiores que cinco centímetros.

Objective: To carry out a retrospective analysis of the etiopathogeny, diagnosis and therapeutic options in cases of tendinopathies of the anterior compartment of the ankle. Method: 13 patients underwent surgery between September 1998 and February 2009; ten men and three women. The right side was involved in twelve patients and the left in one. The averaging age was 35 years of age (15-67). The etiology was traumatic in eight patients and degenerative (non-traumatic) in five. The average time to diagnosis was 19 months (1 - 60) and the average follow-up time was 34 months (4 - 127). The diagnosis was made by anamnesis and clinical findings. Magnetic resonance imaging was performed in nine patients, for staging and planning. The surgical treatment was personalized in each case (debridement, resection of the muscle, grafting with the adjacent tendon, and free graft of the semitendinosus tendon). The following scales were used for the evaluation: 1) subjunctive satisfaction scale, 2) AOFAS and 3) Maryland. Results: In relation to the subjective satisfaction scale, 12 patients were satisfied and one was dissatisfied. The average AOFAS scale was 80 points, and the average Maryland scale was 86 points. Conclusion: Surgical treatment is effective for restoring function. The surgical techniques must also be personalized. The free graft of the semitendinosus tendon option is effective for gaps larger than five centimeters.

Descritores – Síndrome do compartimento anterior; Tendinopatia; Cirurgia ortopédica; Transferência de tendão

Keywords – Anterior compartment syndrome; Tendinopathy; Orthopaedic surgery; Tendon transfer

1 – Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil; Médico Assistente do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP – São Paulo (SP), Brasil. 2 – Médica Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil; Médica Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço de Ortopedia do Hospital e Maternidade Celso Pierrô da Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUC – Campinas - Campinas (SP), Brasil. 3 – Professor Emérito do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – USP –São Paulo (SP), Brasil. 4 – Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil; Professor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia e Chefe do Grupo de Cirurgia do Joelho da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil. 5 – Médico Estagiário do Grupo de Cirurgia do Pé da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil. 6 – Médico Estagiário do Grupo de Cirurgia do Pé da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil. Trabalho desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas – Unicamp – Campinas (SP), Brasil. Correspondência: Rua Guarara, 261 – apto. 82 – Jd. Paulista – 01425-001 – São Paulo, SP – E-mail: footsport@uol.com.br Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):141-7


142

INTRODUÇÃO

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O compartimento anterior do tornozelo delimita um túnel cujo assoalho corresponde à face anterior da metáfise da tíbia e o teto, também inelástico, é formado pela expansão do ligamento retinacular anterior e por seus correspondentes feixes superior e inferior. Transitam por este segmento os tendões dos músculos tibial anterior (TA), extensor longo do hálux (ELH) e extensor longo dos dedos (ELD) nas suas respectivas bainhas sinoviais e o feixe vasculonervoso. O aumento das pressões dentro do túnel é resultante de tenossinovite, rotura, variação anatômica, expansão capsular, osteófito marginal anterior da tíbia, etc. O nervo fibular profundo pode ser comprimido e ocasionar dor e disfunção. O diagnóstico da rotura tendínea se confirma através de dor e fraqueza da extensão do tornozelo e dedos(1). De maneira complementar, a ressonância magnética tem sido usada para o reconhecimento das lesões possíveis e seu estadiamento. Quando se trata de rotura, a imagem identifica o distanciamento entre os cotos e o grau intrínseco de estiramento tendíneo (esgarçamento), que são informações úteis para o planejamento terapêutico. Mesmo consideradas raras, as tendinopatias, neste compartimento, podem ser subestimadas ou apresentarem dificuldade para serem diagnosticadas quando pouco sintomáticas. O diagnóstico tardio deve ser diferenciado de outros achados, tais como cistos artrossinoviais, síndromes tumorais da parte anterior do tornozelo e compressões do nervo fibular profundo(2). As eventualidades terapêuticas ficam restritas aos sintomas e às incapacidades funcionais, não se levando em consideração idade, sexo, nível de atividade, comorbidades ou atraso no diagnóstico. As roturas completas devidamente estadiadas têm no tratamento cirúrgico o método de eleição na preferência dos autores(1,3,4). Entretanto, Markarian et al(5), Burman (1934) e Moskowitz (1971) apud Kashyap e Prince(2) relatam bons resultados com tratamento conservador de tendinopatias e afirmam que o tratamento não cruento pode ser uma boa alternativa para os pacientes idosos de baixa demanda funcional. A motivação deste estudo é descrever o arsenal de táticas cirúrgicas empregadas no tratamento das tendinopatias do compartimento anterior. As técnicas cirúrgicas utilizadas foram o desbridamento tendíneo, a ressecção do ventre muscular anômalo, a solidarização e, nas falhas maiores que cinco centímetros, optou-se pelo enxerto livre do tendão semitendíneo.

No período de setembro de 1998 a fevereiro de 2009, 14 pacientes foram diagnosticados com tendinopatia do compartimento anterior do tornozelo. O tratamento cirúrgico foi indicado em 13 pacientes e houve um tratamento conservador devido a lesão parcial do tendão extensor dos dedos. Neste estudo, o critério de inclusão limitou-se aos pacientes operados. A casuística constou de 10 pacientes do sexo masculino e três do feminino, sendo o lado direito acometido em 12 pés e um à esquerda. A média de idade foi de 35 anos (15‑67). A etiologia foi traumática em oito pacientes e o restante apresentava indícios de causa degenerativa (dois) e processo inflamatório (três), ambas consideradas atraumáticas. O tempo médio do diagnóstico ao tratamento foi de 19 meses (1-60) e o seguimento foi de 34 meses (4-127). O diagnóstico, nas roturas aguda ou crônica foi feito através da história e exame clínico. Nos casos crônicos evidenciou-se a tríade de sinais: 1) nodulação, correspondente a hipertrofia do coto proximal do tendão lesado; 2) perda da silhueta dos tendões sob o retináculo extensor; e 3) vicariância dos tendões íntegros(1) (Figura 1). A ressonância magnética foi realizada em nove pacientes para estadiamento da lesão e planejamento cirúrgico (Figura 2). A distribuição da etiopatogenia nos cinco casos atraumáticos foi: 1) um caso de sinovite vilonodular e implan-

Figura 1 – Sinais clínicos: A) Aspecto frontal – perda do relevo do trajeto do tendão do tibial anterior. B) Aspecto lateral – vicariância dos tendões íntegros

OBJETIVO Analisar retrospectivamente a etiopatogenia, o diagnóstico e as opções de tratamento nos casos de tendinopatias do compartimento anterior do tornozelo. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):141-7

Figura 2 – Ressonância magnética: A) Projeção sagital: tenossinovite do tendão extensor longo dos dedos B) Projeção axial: processo inflamatório ao redor do tendão extensor dos dedos


Tendinopatia do compartimento anterior do tornozelo

tação baixa do ventre muscular nos tendões tibial anterior e extensor longo dos dedos; 2) um caso de tenossinovite crônica do extensor longo dos dedos; 3) um caso de músculo acessório do tendão tibial anterior; e 4) dois casos de rotura degenerativa do tendão tibial anterior. Nos pacientes sem rotura (2, 3 e 5), os fatores comuns foram gênero feminino, faixa etária semelhante (adulto jovem) e prática de atividades físicas de esforço. O exame físico desses pacientes mostrou que a dor era o sintoma presente no compartimento anterior, irradiada para a região dorsal do pé no trajeto correspondente ao nervo fibular profundo, evidenciada pelo sinal de Tinel. A incapacidade funcional era consequência do processo inflamatório e de variação anatômica que atuavam como fatores de compressão produzida pelo aumento do conteúdo em um continente inelástico. Os casos atraumáticos (6 e 7) foram pacientes do sexo masculino, acima dos 60 anos, que apresentaram rotura espontânea do tendão tibial anterior durante a marcha. O exame clínico mostrou a tríade característica de alteração da silhueta, vicariância dos tendões adjacentes íntegros e nodulação. A etiopatogenia foi atribuída a um fator degenerativo inespecífico. No grupo traumático havia referência de ferimento cortocontuso (FCC). A impotência funcional para a dorsiflexão do tornozelo ou dedos foi o sinal presente. No caso 13, havia perda de substância (pele total e segmentos dos tendões tibial anterior e extensor longo do hálux). O comprometimento topográfico dos tendões acometidos mostrou: a) Três roturas isoladas do tendão tibial anterior; b) Duas secções isoladas e completas do tendão extensor longo dos dedos; c) Duas roturas do tendão tibial anterior associadas ao tendão extensor longo dos dedos; e d) Uma rotura do tendão tibial anterior completa associada à lesão parcial dos tendões extensor longo do hálux e dos dedos.

143

No paciente 13, a cirurgia foi retardada devido às condições de partes moles e foi necessário enxerto de tendões e retalho microvascular para cobertura cutânea, simultaneamente à reparação tendínea. A tática cirúrgica empregada no caso 2 foi a ressecção do ventre do músculo tibial anterior e liberação do nervo fibular profundo. No caso 3 a cirurgia descompressiva constou da liberação do nervo fibular profundo, ressecção do ventre muscular e sinovectomia (ablação tumor intra-articular) (Figuras 3, 4 e 5).

A

B

Figura 3 – Imagem de ressonância magnética: A) No plano axial; B) No sagital, mostrando ventre muscular baixo e tumor intra-articular

A

B

Figura 4 – A) Implantação baixa do ventre muscular; B) Ressecção do músculo anômalo

TRATAMENTO No grupo atraumático, sem rotura, após o insucesso do tratamento conservador, a exploração cirúrgica foi indicada. Naquelas que apresentavam roturas de causa degenerativa, um paciente adiou voluntariamente a indicação cirúrgica inicial até sentir a sua necessidade e o outro aguardou o período de 30 dias de imobilização gessada. O retardo da operação, nos casos traumáticos, ocorreu devido a diversos fatores como atraso do diagnóstico preciso, negligência do paciente e ao início tardio dos sintomas.

A

B

Figura 5 – A) Abertura da cápsula articular, ressecção de tumor vilonodular; B) peças retiradas Rev Bras Ortop. 2010;45(2):141-7


144

No caso 5 foi feita ressecção da bainha tendínea e sinovectomia do extensor longo dos dedos. Em todos os casos de rotura por ferimento cortante ou degenerativas, a reconstrução dos tendões foi realizada, pela solidarização com o tendão adjacente (casos 1, 4, 6, 8 e 9) ou por enxerto livre de semitendíneo (casos 7, 10, 11, 12 e 13). Nesses, a falha entre os cotos tendíneos, após o desbridamento, foi maior que cinco centímetros. A técnica cirúrgica do enxerto livre do tendão semitendíneo consistiu em: 1. Identificação e retirada do tendão semitendíneo do joelho ipsilateral (Figura 6A). 2. Preparação do enxerto (Figura 6B). 3. Incisão anteromedial oblíqua, com início a seis centímetros proximais à linha articular, dirigindo-se obliquamente até a articulação talonavicular, sobre o trajeto do tendão tibial anterior (Figura 6C). 4. Abertura dos retináculos (Figura 6D). 5. Desbridamento e preparação dos cotos tendíneos (Figura 6E). 6. Tendinoplastia com o enxerto livre unindo os cotos e tubularização (Figura 6F). 7. Fechamento dos retináculos (Figura 6G). 8. Imobilização em dorsiflexão. Para a avaliação dos resultados foram utilizadas as escalas: graduação subjetiva de satisfação, AOFAS e Maryland. A Tabela 1 apresenta a análise geral deste estudo.

RESULTADOS Em relação à escala de graduação subjetiva de satisfação (presença ou ausência de dor e resultado funcional satisfatório ou insatisfatório), 12 pacientes ficaram satisfeitos e um paciente insatisfeito. Este apresentou deiscência de pele e recidiva da rotura tendo sido indicada nova cirurgia, entretanto, o paciente recusou. O paciente 13 apresentou fraqueza muscular do tendão tibial anterior reconstruído, devido ao pouco tempo de seguimento e aderência de partes moles, porém, pela gravidade e expectativa do déficit funcional, encontravase satisfeito. A média da escala AOFAS, no período pós-operatório, foi de 80 pontos, variando de 51 a 90 pontos. A média da escala Maryland foi de 86 pontos, variando de 62 a 95 pontos. A Tabela 2 relaciona o resultado obtido com o achado intraoperatório. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):141-7

DISCUSSÃO Neste trabalho retrospectivo, os 13 pacientes apresentados constituem uma pequena série de casos, porém significante perante a casuística individual dos autores. Kausch e Rutt(4) revisaram 33 casos compilados da literatura contemporânea. A maioria dos trabalhos diz respeito a relatos de casos com a maior série de Bernstein apud Velan e Hendel(6), citando 24 casos. Os resultados do tratamento cirúrgico nas roturas do tendão tibial anterior foram apresentados por Markarian et al(5) em uma série de 16 pacientes e, da mesma forma, Sammarco et al(7) publicaram uma casuística de 19 pacientes. A idade nesta série de pacientes portadores de tendinopatia do compartimento anterior, de diversas etiologias e dos diferentes tendões, variou de 19 a 67 anos. Levando-se em consideração apenas o fator degenerativo, Pattern e Pun(8) referiram, na sua revisão de literatura, a predominância da sexta e sétima décadas de pacientes com rotura do tibial anterior. Nossa amostra evidenciou 18% de pacientes que se enquadram nesta faixa. Ouzonian e Anderson(1) e Markarian et al(5), consideram a idade como fator decisivo na seleção pelo tratamento conservador ou cirúrgico. Nesta casuística, a opção foi pelo tratamento cirúrgico nas diferentes faixas etárias. O gênero masculino foi o mais prevalente da mesma forma que os outros relatos(1,6,9,10). As tendinopatias crônicas do compartimento anterior do tornozelo (TCAT) resultam de diferentes etiologias. A etiopatogenia traumática das roturas tendíneas foi a mais encontrada e, nesta série, foi devida à laceração por ferimento cortocontuso. Rimoldi et al(3) relatam casos de rotura traumática por contração isotônica súbita ou ainda estiramento tendíneo por excesso de flexão plantar. As afecções de origem atraumática contempladas nesta casuística resultaram em tendinopatia crônica pelo processo degenerativo ou inflamatório de diversas etiologias: atrito, movimentos de repetição, patologia sinovial, variação anatômica (ventre muscular alongado ou acessório), etc. A pesquisa clínica de patologias sistêmicas, tais como: diabetes, hiperparatireoidismo e nefropatia, doenças reumáticas, tofo gotoso, etc., assim como o uso de corticoterapia tem sido recomendado, pois foram encontradas em outras séries comprometendo os tendões no compartimento anterior(5,6,10,11). O denominador comum da rotura espontânea do tendão tibial anterior, nos dois casos, foi o enfraquecimento devido ao processo degenerativo (antecedente de tendinopatia) (casos 6 e 7).


Tendinopatia do compartimento anterior do tornozelo

145

A

A

B

C

D

E

F

G

Figura 6 A – Identificação do tendão semitendíneo. B – Preparação do enxerto. C – Incisão anteromedial oblíqua. D – Abertura dos retináculos. E – Desbridamento e preparação dos cotos tendíneos. F – Tendinoplastia com o enxerto livre unindo os cotos e tubularização. Figura 6G – Fechamento de retináculo. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):141-7


146 Tabela 1 – Epidemiologia, etiopatogenia, etiologia, sinais e sintomas, antecedentes, exame físico, exame complementar e tempo decorrido do diagnóstico Nº

Idade

Sexo

Lado

1

15

M

D

2

28

F

E

3

22

F

D

4

42

M

5

19

6 7 8

Etiopatogenia

Etiologia

Sinais Sintomas

T

FCC

CL PF-TA

NT

VA SVN

NT

D

F

67 61 26

Exame Complementar

Tempo Diagnóstico

Antecedentes

Exame Físico

DOR IF

ATLETA CORRIDA

AS AV DOR TINEL

RM

36

VA

AV DOR

ATLETA FUTEBOL

AV DOR TINEL

RM

24

T

FCC

CL PF-TA

D

NT

TNC

AV CL CR DOR

M

D

NT

DEG

M

D

NT

DEG

M

D

T

FCC

AS CL PF-ELD 2º,3º,4º,5º CL PF-TA ELD ELH

AR F IP MT

48

AR F IP MT ATLETA GINÁSTICA

60

DOR IP TINEL

RM

12

CL DOR IF

DOR IP MT

RM

03

CL DOR IF

AR DOR F MT

RM

02

IS

DOR IP TINEL

RM

05

IS

AR F IP MT

9

26

M

D

T

FCC

10

47

M

D

T

FCC

CL PF-TA

AR F IP MT

RM

07

11

37

M

D

T

FCC

AS CL PF-ELD 2º,3º,4º,5º

DOR IP TINEL

RM

11

AR IP MT TINEL

RM

01

AR IP PS

12

19

M

D

T

FCC

CL PF-TA ELH

13

28

M

D

T

FCC

PF- TA ELD ELH

07

01

1) AR – alteração de relevo; 2) AS – alteração de sensibilidade; 3) AV – aumento de volume; 4) CL – claudicação; 5) CR – crepitação; 6) ELD – extensor longo dos dedos; 7) ELH – extensor longo do hálux; 8) F – falha; 9) FCC – ferimento cortocontuso; 10) IP – impotência funcional; 11) IS – infecção superficial; 12) MT – marcha talonante; 13) NT – não traumático; 14) PI – paralisia infantil; 15) RM – ressonância magnética; 16) SVN – sinovite vilonodular; 17) PF – perda de força; 18) PS – perda de substância; 19) TNC – tenossinovite crônica; 20) T – traumático; 21) TA – tibial anterior; 22) VA – variação anatômica

Tabela 2 – Achado operatório e resultado final Nº

Tratamento

Achado

Seguimento (meses)

Resultado objetivo

Resultado subjetivo

1

SOL ELH TSJ

AFL F 2cm FBR TA

127

S

S

2

LN RVM SI

CFP VA TA ELH

79

S

S S

3

LN RVM

CFP VA TA

67

S

4

SOL ELH

F 4cm TA

31

S

S

5

SI

ERS TN ELD

31

S

S

6

SOL ELH

F 4cm TA

31

S

S

7

EL

F 8cm TA

15

S

S

8

LN SOL ELH

F 3cm ELD FBR ERS

15

S

S

9

SOL ELH

F 4cm TA

13

I

I

10

EL

F 6cm TA

12

S

S

11

EL

F 6cm ELD

12

S

S

12

EL

F 7cm TA

10

S

S

EL

F 8cm TA,ELH

04

S

S

13

1) AFL – afilamento; 2) CFP – compressão fibular profunda; 3) EL – enxerto livre; 4) ELD – extensor longo dos dedos; 5) ELH – extensor longo do hálux; 6) ERS – espessamento retináculo superior; 7) F – falha; 8) FIS – fisioterapia; 9) FBR – fibrose; 10) I – insatisfatório; 11) LN – liberação de nervo; 12) RVM – ressecção ventre muscular; 13) S – satisfatório; 14) SI – sinovectomia; 15) SOL – solidarização; 16) TA – tibial anterior; 17) TN – tenosinovite; 18) TSJ – tenossuspensão de Jones; 19) VA – variação anatômica

Os sinais clínicos que evidenciaram as roturas tendíneas foram: 1) alteração da marcha (pé caído por déficit do tendão tibial anterior e claudicação dolorosa); 2) perda da integridade à palpação dos tendões; 3) mudança do relevo do compartimento anterior; e 4) fraqueza ao teste de dorsiflexão resistida do pé ou dedos. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):141-7

Quando se trata de etiopatogenia não traumática segundo Ouzoniam e Andreson(1), o tempo decorrido entre a lesão e o diagnóstico é maior, pois estes pacientes geralmente não referiram dor e a incapacidade funcional não foi significativa devido à baixa demanda de atividade. Nos dois casos de rotura degenerativa nesta série o diagnóstico foi precoce, mas os pacientes atrasaram voluntariamente a indicação de cirurgia, tanto pela perda da função quanto pela queixa de dor. Os casos 1 e 4 com rotura traumática eram jovens que, apesar do diagnóstico imediato, foram tratados tardiamente quando houve interesse na melhora da f­ unção. Com relação aos antecedentes, nenhuma patologia sistêmica foi identificada. A etiopatogenia nos casos 2, 3 e 5 estava relacionada à variação anatômica (ventre muscular baixo), à presença de tumor intra-articular (sinovite vilonodular) e à atividade física intensa. A presença de sinal de Tinel foi justificada pelo efeito compressivo do aumento de conteúdo no compartimento anterior sobre o nervo fibular profundo. A rotina do exame de imagem incluiu inicialmente a radiografia que evidenciou edema de partes moles(2), osteófitos marginais e outras anomalias ósseas(3). Consideramos como padrão ouro de imagem a ressonância magnética que permite o diagnóstico, estadiamento e distanciamento dos cotos. A ecografia também foi útil na impossibilidade da ressonância magnética. Aboukrat(12)


Tendinopatia do compartimento anterior do tornozelo

propôs tenoescanografia para confirmação diagnóstica das tendinopatias, tendo sido essa a única referência encontrada. A ultrassonografia, segundo Peetrons(13), foi suficiente pela especificidade e sensibilidade. Ouzonian e Anderson(1) e Frigg et al(10) utilizaram a ressonância magnética, não como método diagnóstico, mas como recurso de apuro para identificação da característica da lesão, dos detalhes do local e do distanciamento dos cotos. Este recurso de imagem foi realizado em nove pacientes e contribuiu para a escolha da via de acesso e da técnica cirúrgica, assim como no diagnóstico das variações anatômicas. Nos pacientes ativos de etiologia traumática ou degenerativa, com rotura total, há uma tendência na literatura de que o tratamento cirúrgico seja de eleição. Quando o diagnóstico da rotura é precoce, pode-se realizar anastomose término-terminal dos cotos. Nas lesões crônicas, quando não é possível a sutura direta, poder-se-ia realizar o deslizamento em “V-Y” ou a solidarização ou o enxerto livre. O deslizamento em “V-Y” não foi indicado nos tendões do compartimento anterior pelo pequeno diâmetro, o que resultaria em dificuldade técnica. A solidarização passou a ser um recurso factível e eficaz tendo sido praticada com os tendões adjacentes, tais como ELH, ELD e TA, quando o distanciamento dos cotos não excedia 4cm. Os enxertos poderiam ser autógenos ou autólogos. Nesta série foi utilizado, apenas, o enxerto autógeno, pois não dispomos de banco de tecidos, mas esta poderá ser uma opção no futuro. O enxerto livre foi utilizado quando a distância maior que 5cm entre os cotos tornava impraticável a sutura término-terminal ou a s­ olidarização. A escolha pelo enxerto livre do tendão do semitendíneo foi devida às suas características similares de espessura e resistência, além de um tamanho conveniente e fácil aquisição. O emprego do tendão semitendíneo tem sido recurso consagrado nas reconstruções ligamentares do joelho, pela pequena morbidade e pouca interferência na

147

força flexora. O princípio de não desequilibrar a ação da musculatura extrínseca do pé e tornozelo ficou satisfeito, pois não utilizamos transferências que alterariam esta dinâmica. A sutura do enxerto livre aos cotos tendíneos se fez na máxima tensão possível e a imobilização foi colocada em dorsiflexão do tornozelo a 95º em 30º dos dedos. A integração do enxerto livre ocorreu em todos os casos. O sítio de rotura mais comumente encontrado por Pattern e Pun(8) está de 0,5 a 3cm proximal à inserção do tendão tibial anterior. A média encontrada neste estudo foi de 5cm variando de 2 a 8cm deste ponto de referência. O tempo decorrido do diagnóstico ao tratamento, independentemente do fator ser traumático ou degenerativo, foi tardio (média de 19 meses) devido a diferentes motivos. A baixa demanda funcional, a dor de pequena intensidade e a adaptação à marcha com o pé caído (compensada pelo uso de órtese) podem ser justificativas para a procura tardia. Os resultados desta série indicam que o tratamento cirúrgico foi eficiente no restabelecimento da função e no alívio da dor. O retorno às atividades pré-lesionais foi obtida em 92% dos casos. Nas tendinopatias do compartimento anterior, quer de origem traumática ou não, o tratamento cirúrgico, também, mostrou-se a opção necessária quando se pretendia o restabelecimento funcional.

CONCLUSÃO 1 – O tratamento cirúrgico é eficaz para recuperação funcional. 2 – Diversas técnicas devem ser praticadas para atender o espectro de gravidade das roturas tendíneas e tratar os diagnósticos diferencias possíveis da TCAT. 3 – A opção do enxerto livre do tendão semitendíneo é eficiente nas falhas maiores que cinco centímetros e da mesma forma a solidarização nas distâncias menores entre os cotos.

REFERÊNCIAS   1. Ouzonian TJ, Anderson R. Anterior tibial tendon rupture. Foot Ankle Int. 1995;16(7): 406‑10.   2. Kashyap S, Prince R. Spontaneous rupture of the tibialis anterior tendon: a case report. Clin Orthop Relat Res. 1987;(216):159-61.   3. Rimoldi RL, Oberlander MA, Waldrop JI, Hunter SC. Acute rupture of the tibialis anterior tendon: a case report. Foot Ankle Int. 1991;12(3):176-7.   4. Kaush T, Rutt J. Subcutaneous rupture of the tibialis anterior tendon: review of the literature and a case report. Arch Orthop Trauma Surg. 1998;117(4-5):290-3.   5. Markarian GG, Kelikian AS, Brage M, Trainor T, Dias L. Anterior tibialis tendon ruptures: an outcome analysis of operative versus nonoperative treatment. Foot Ankle Int. 1998;19(12):792-802.   6. Velan GJ, Hendel D. Degenerative tear of the tibialis anterior tendon after corticosteroid injection – augmentation with the extensor hallucis longus tendon, case report. Acta Orthop Scand. 1997;68(3):308-9.

  7. Sammarco VJ, Sammarco GJ, Henning C, Chaim S. Surgical repair of acute and chronic tibialis anterior tendon ruptures. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(2):325‑32.   8. P  attern A, Pun WK. Spontaneous rupture of the tibialis anterior tendon: a case report and literature review. Foot Ankle Int. 2000;21(8):697-9.   9. Goehring M, Liakos P. Long-term outcomes following anterior tibialis tendon reconstruction with hamstring autograft in a series of 3 cases. J Foot Ankle Surg. 2009;48(2):196‑202. 10. Frigg AM, Valderrabano V, Kundert HP, Hintermann B. Combined anterior tibial tendon rupture and posterior tibial tendon dysfunction in advanced flatfoot. J Foot Ankle Surg. 2006;45(6):431-5. 11. Dooley BJ, Kudelka P, Menelaus MB. Subcutaneous rupture of the tendon of tibialis anterior. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62(4):471-2. 12. Aboukrat P. Tendonopathies du pied. Rev Prat. 1997;47(1):56-61. 13. Peetrons P. Lesions du tendon tibial anterieur en echographie: rapport de deux cas. JBR-BTR. 1999;82(4):157-8. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):141-7


ARTIGO original

Avaliação da função hepática em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril em uso de enoxaparina Evaluation of hepatic function in patients undergoing total hip arthroplasty using enoxaparin

Felipe Vitiello Wink1, Carlos Roberto Schwartsmann2

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar as alterações hepáticas decorrentes do uso de enoxaparina para profilaxia da trombose venosa profunda em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril. Métodos: Trinta e dois pacientes submetidos à artroplastia total do quadril, em caráter eletivo, utilizando enoxaparina, foram acompanhados por 65 dias com dosagens seriadas das enzimas hepáticas. Resultados: Foram encontradas alterações laboratoriais em até 75% dos pacientes durante o estudo, que normalizaram após a suspensão do tratamento. Não houve manifestação clínica de lesão hepática. Conclusão: As enzimas hepáticas elevam-se na maioria dos pacientes em uso de enoxaparina, sem correlação clínica, e normalizam após a suspensão do tratamento.

Objective: To evaluate hepatic changes due to the use of enoxaparin for prophylaxis of deep vein thrombosis in patients submitted to total hip arthroplasty. Methods: Thirty two patients submitted to elective total hip arthroplasty, using enoxaparin, were followed up for 65 days with serial doses of hepatic enzymes. Results: Laboratory changes were found in up to 75% of patients during the study, which normalized after suspension of the treatment. No clinical evidence of hepatic lesion was found. Conclusion: Increase in hepatic enzymes levels occurs in most patients using enoxaparin, but without clinical relevance, and normalizes after suspension of the treatment.

Descritores – Enoxaparina; Artroplastia de quadril; Insuficiência hepática; Trombose venosa

Keywords – Enoxaparin; Arthroplasty, replacement, hip; Hepatic insufficiency; Venous thrombosis

INTRODUÇÃO

A eficácia anticoagulante e a segurança quanto ao risco hemorrágico apresentam bom embasamento na literatura médica, comparando-se os diversos fármacos entre si(3-6); porém sua segurança quanto às alterações na função hepática não é bem conhecida(7-8). O objetivo deste trabalho é avaliar as alterações na função hepática de pacientes submetidos à artroplastia total do quadril em uso de enoxaparina.

Os fenômenos tromboembólicos relacionados ao pósoperatório de cirurgias ortopédicas são bem conhecidos, estudados, e representam altos custos médico-hospitalares. Há décadas estudam-se medicações capazes de reduzir o risco de trombose venosa profunda (TVP), e sua principal complicação, o tromboembolismo pulmonar (TEP)(1). Diversos fármacos são empregados no intuito de prevenir e tratar esses fenômenos. Dentre eles encontramse a heparina não fracionada, a heparina de baixo peso molecular, como a enoxaparina, cumarínicos e novas medicações inibidoras seletivas do fator Xa(2).

MÉTODOS Foram selecionados 32 pacientes, sendo 18 masculinos e 14 femininos, candidatos a artroplastia total do quadril, que preenchiam os seguintes critérios de inclusão: a) 18

1 – Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS, Brasil. 2 – Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS, Brasil. Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre – ISCMPA – Porto Alegre (RS), Brasil. Correspondência: Prof. Dr. Carlos Roberto Schwartsmann – Rua Leopoldo Bier, 825, Bairro Santana – 90620-100 – Porto Alegre (RS), Brasil – E-mail: schwartsmann@ santacasa.tche.br Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):148-50


Avaliação da função hepática em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril em uso de enoxaparina

anos de idade ou mais; b) indicação de artroplastia total do quadril eletiva; c) pacientes que assinaram termo de consentimento, pelos seguintes motivos: 22 (68,75%) por osteoartrose; quatro (12,5%) por necrose avascular da cabeça femoral; quatro (12,5%) por sequela de fratura do fêmur proximal; dois (6,25%) por sequela de luxação congênita do quadril. Os critérios de exclusão foram: a) programados para cirurgia eletiva de prótese de quadril bilateral; b) com sangramento ativo ou alto risco de sangramento, contraindicando o tratamento com heparina de baixo peso molecular; c) portadores de contraindicação relacionada à droga a ser usada ou condição que impedisse o tratamento com anticoagulante; d) portadores de condição que contraindicasse a realização de flebografia bilateral; e) grávida ou lactante; f) mulheres em idade fértil que não estivessem utilizando métodos anticoncepcionais adequados; g) viciados em drogas ou álcool; h) em uso concomitante de inibidores da protease do HIV; i) em vigência de terapia com outro produto em estudo dentro do período de 30 dias antes do início da pesquisa clínica; j) em uso de compressão pneumática intermitente durante o período de tratamento ativo; k) submetidos concomitantemente a outra pesquisa clínica ou estudo; l) em terapia com outro tipo de anticoagulante que não pode ser interrompida ou outra medicação não permitida; m) doença hepática importante. A média de idade era de 60 anos (± 14,6), tendo o mais jovem 20 anos e o mais velho 82 anos, nenhum paciente apresentava doença hepática prévia, nem fazia uso de medicações que alterassem as provas de função hepática. Os pacientes seguiram um protocolo uniforme de internação hospitalar no dia anterior a cirurgia, avaliação clínica e laboratorial pré-operatória conforme indicação médica, e coleta de amostras para dosagem das enzimas hepáticas aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), gama-glutamil transpeptidase (GGT), fosfatase alcalina (FA), desidrogenase lática (DHL) e bilirrubinas total e direta (BT e BD). O uso de enoxaparina foi iniciado 12 horas antes da cirurgia, com dose de 40mg subcutâneo, uma vez ao dia e mantido durante um período de 35 dias. Foram seriados os marcadores de função hepática após a cirurgia, e no sexto, décimo terceiro, trigésimo sexto e sexagésimo quinto dia pós-operatório. Utilizou-se como valores de referência para AST 0-41U/L, ALT 0-45U/L, GGT 2-65U/L, FA 30-125U/L, DHL 100-220U/L, BT 0,1-1,2mg/dL e BD 0-0,4mg/dL, estabelecidos pelo laboratório Clinical Reference Laboratory, 8433 Quivira Road, Lenexa, Kansas, USA, onde foram analisadas as amostras dos pacientes.

149

RESULTADOS Em quatro (13%) pacientes encontrou-se uma ou mais enzimas elevadas no pré-operatório ALT e GGT. Estes casos foram excluídos do estudo. No pós-operatório imediato houve elevação na AST em três (9%), ALT em dois (6%), GGT em três (9%), DHL em 10 (31%), totalizando 13 (41%) pacientes com alterações; no sexto dia pósoperatório, encontrou-se elevação na AST em seis (19%), ALT três (9%), GGT 12 (38%), FA três (9%), DHL cinco (16%), com 15 (47%) pacientes com alterações. No 13o dia encontrou-se elevação na AST em dois (6%), ALT em quatro (13%), GGT em 12 (38%), FA em cinco (9%), DHL em 17 (53%), totalizando 24 (75%) pacientes com alterações. No 36o dia encontrou-se elevação na AST em dois (6%), ALT em um (3%), GGT em quatro (13%), FA em um (3%), DHL em sete (22%), totalizando 10 (31%) pacientes com alterações. No 65o dia encontrou-se elevação na AST em um (3%), ALT em três (9%), GGT em cinco (16%), FA em três (9%), DHL normalizada, totalizando oito (25%) pacientes com alterações (Tabela 1). Tabela 1 – Elevações nas enzimas hepáticas Enzima

Dia 0

Dia 1

Dia 6

Dia 13

Dia 36

Dia 65

AST

0

3 (9%)

6 (19%)

2 (6%)

2 (6%)

1 (3%)

ALT

3 (9%)

2 (6%)

3 (9%)

4 (13%)

1 (3%)

3 (9%)

GGT

3 (9%)

3 (9%)

12 (38%)

12 (38%)

4 (13%)

5 (16%)

FA

0

0

3 (9%)

3 (9%)

1 (3%)

3 (9%)

DHL

0

10 (31%)

5 (16%)

17 (53%)

7 (22%)

0

Total

4 (13%)*

13 (41%)

15 (47%)

24 (75%)

10 (31%)

8 (25%)

AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; GGT: gama-glutamil transpeptidase; FA: fosfatase alcalina; DHL: desidrogenase láctica * Pacientes excluídos do estudo

A análise das bilirrubinas não demonstrou alterações em nenhum paciente, tanto pré-operatórias quanto durante os 65 dias de seguimento. Nenhum paciente apresentou sinais ou sintomas referentes às alterações na função hepática (Figura 1).

DISCUSSÃO Sabe-se que a heparina não fracionada apresenta uma relação com elevação assintomática de transaminases. Não existe correlação entre essas alterações e evidências clínicas de lesão hepática. Nos relatos publicados na literatura, houve normalização das enzimas hepáticas após suspensão do tratamento com heparina não fracionada(7). Rev Bras Ortop. 2010;45(2):148-50


150

250,00 200,00 150,00

AST ALT GGT

100,00

FA DHL

50,00 0,00

UI/L

D0

D1

D6

D13

D36

D65

AST: aspartato aminotransferase; ALT: alanina aminotransferase; GGT: gama-glutamil transpeptidase; FA: fosfatase alcalina; DHL: desidrogenase láctica

Figura 1 – Curva média das enzimas hepáticas

Os recentes inibidores seletivos do fator Xa, ainda em fase clínica de estudo, apresentaram alterações significativas no valor das transaminases durante o tratamento, dose-dependentes, e sem alterações clinicamente evidentes. Os valores normalizaram-se após suspensão do tratamento(7-9). Em nosso estudo, encontramos alterações nas provas de função hepática na maioria dos pacientes tratados com enoxaparina, chegando a 75% no 13o dia pós-operatório. Além das transaminases, elevaram-se as enzimas GGT, FA e DHL. O comportamento dessas alterações corresponde com o encontrado na literatura(3,6-8), com elevação logo no início do tratamento, pico em torno de duas semanas de uso da medicação, e normalização após 60 dias.

Os valores de bilirrubina total e direta mantiveram-se dentro dos limites da normalidade durante todo o estudo. Não foram encontrados relatos na literatura de alterações no metabolismo das bilirrubinas em pacientes usuários de enoxaparina. Apesar das alterações encontradas nesse estudo, nenhum paciente apresentou sinais ou sintomas clínicos relacionados às elevações das enzimas hepáticas. Essas alterações mostraram uma tendência de normalização após a suspensão do tratamento, com declínio gradativo dos valores durante o seguimento. Esses dados se assemelham com os que encontramse na literatura(3,6-8), e não foi possível associar nenhum desfecho desfavorável com a elevação das provas de função hepática em pacientes submetidos a artroplastia total do quadril, utilizando enoxaparina como profilaxia para TVP.

CONCLUSÃO A maioria dos pacientes que utilizaram enoxaparina para profilaxia de TVP/TEP apresentaram alterações laboratoriais na função hepática, sem repercussão clínica. Essas alterações normalizaram com a suspensão do ­tratamento. A maior alteração foi de DHL que, em 53% dos casos, esteve elevada no 13o dia de administração.

REFERÊNCIAS 1. Deitelzweig SB, McKean SC, Amin AN, Brotman DJ, Jaffer AK, Spyropoulos AC. Prevention of venous thromboembolism in the orthopedic surgery patient. Cleve Clin J Med. 2008;75(Suppl 3):S27-36. 2. Dorr LD, Gendelman V, Maheshwari AV, Boutary M, Wan Z, Long WT. Multimodal thromboprophylaxis for total hip and knee arthroplasty based on risk assessment. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(12):2648-57. 3. Christiansen HM, Lassen MR, Borris LC, Sørensen JV, Rahr HB, Jorgensen PW, et al. Biologic tolerance of two different low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost. 1991;17(4):450-4. 4. Senaran H, Acaroğlu E, Ozdemir HM, Atilla B. Enoxaparin and heparin comparison of deep vein thrombosis prophylaxis in total hip replacement patients. Arch Orthop Trauma Surg. 2006;126(1):1-5. 5. Leclerc JR, Geerts WH, Desjardins L, Jobin F, Laroche F, Delorme F, et al. Prevention of deep vein thrombosis after major knee surgery – a ran­domized, Rev Bras Ortop. 2010;45(2):148-50

double-blind trial comparing a low molecular weight heparin fragment ­(enoxaparin) to placebo. Thromb Haemost. 1992;67(4):417-23. 6. Jensen HP, Borris LC, Lassen MR, Sørensen JV, Rahr HB, Christiansen HM, et al. Low molecular heparin in prevention of thrombosis in orthopedic surgery. Ugeskr Laeger. 1993; 155(15):1109-15. 7. Carlson MK, Gleason PP, Sen S. Elevation of hepatic transaminases after eno­ xa­parin use: case report and review of unfractionated and low-molecular-weight heparin-induced hepatotoxicity. Pharmacotherapy. 2001;21(1):108-13. 8. Harenberg J, Jörg I, Weiss C. Observations of alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase in THRIVE studies treated orally with ximelagatran. Int J Toxicol. 2006;25(3):165-9. 9. Agnelli G, Eriksson BI, Cohen AT, Bergqvist D, Dahl OE, Lassen MR, et al. Safety assessment of new antithrombotic agents: Lessons from the EXTEND study on ximelagatran. Thromb Res. 2009;123(3):488-97.


ARTIGO original

Estudo radiográfico do índice acromial e sua relação com as lesões do manguito rotador Radiographic analysis of the acromion index and its association with rotator cuff tears Alberto Naoki Miyazaki1, Marcelo Fregoneze2, Pedro Doneux Santos3, Luciana Andrade da Silva3, Éder Menegassi Martel4, Leandro Gervazoni Debom4, Manoel Loyola Andrade4, Sérgio Luiz Checchia5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: O objetivo deste estudo é avaliar a relação da projeção lateral do acrômio com as lesões do manguito rotador (LMR) na população brasileira. Métodos: A projeção lateral do acrômio foi mensurada por meio de radiografias de ombros em sua incidência anteroposterior realizadas com a cavidade glenoidal em seu perfil absoluto e a cabeça do úmero em rotação neutra ou medial. Foi aferido o índice acromial (IA) pela razão entre a distância do plano da cavidade glenoidal ao extremo lateral do acrômio e a distância do plano da cavidade glenoidal ao extremo lateral da cabeça do úmero. Este índice foi mensurado em 83 indivíduos (idade média de 54 anos) com LMR e comparados com um grupo de 28 indivíduos (idade média de 48 anos) que não as apresentavam. A presença ou ausência de LMR foi evidenciada por meio de ressonância magnética. Resultados: O IA médio foi de 0,7194 nos pacientes com LMR e de 0,6677 nos indivíduos que não a apresentavam na população brasileira. Essa diferença foi estatisticamente significativa com um p = 0,001. Conclusão: Pode-se estabelecer relação do IA e lesão do manguito rotador na população brasileira.

Objective: The purpose of this study is to evaluate the association between lateral extension of the acromion and rotator cuff tears (RCT) in the Brazilian population. Methods: Lateral extension of the acromion was measured using anteroposterior radiographs of the shoulders, carried out with glenoid cavity in the absolute profile and the humeral head in neutral or internal rotation. The acromion index (AI) was defined by the ratio of the distance from the glenoid cavity to the lateral border of the acromion, and the distance from the glenoid cavity to the lateral border of the humeral head. This index was measured in 83 patients with (average age 54 years) with RCT and compared with a group with 28 patients (average age 48 years) without RCT. The presence or absence of RCT was defined by Magnetic resonance Imaging. Results: The average AI was 0.7194 in the patients with RCT and 0.6677 in the individuals without RCT, in the Brazilian population. This difference was highly significant, with P< 0.001. Conclusion: An association can be established between AI and rotator cuff tear in the Brazilian population.

Descritores – Bainha rotadora; Acrômio; Radiografia

Keywords – Rotator cuff; Acrominon; Radiography

INTRODUÇÃO

maior prevalência do acrômio desse tipo em pacientes mais idosos. Zuckerman et al(6) realizaram estudo morfométrico em ombros de cadáveres, e encontraram maior projeção anterior e menor inclinação do acrômio em cadáveres com LMR comparativamente com os sem lesão. Outro parâmetro de avaliação do formato do acrômio é a angulação lateral deste, estudado por Banas et al(7), em

A etiologia das lesões do manguito rotador (LMR) ainda é controversa(1); no entanto, elas têm sido relacionadas com o formato do acrômio(2). Bigliani et al(3), descreveram três tipos de acrômio, relacionando o tipo III (ganchoso) com uma maior prevalência de LMR. Wang e Shapiro(4), bem como Ikemoto et al(5), relataram

1 – Professor Doutor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Chefe do Grupo de Ombro e ­Cotovelo. 2 – Professor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo. 3 – Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo. 4 – Médico Estagiário do Grupo de Ombro e Cotovelo. 5 – Professor Doutor Adjunto e Chefe de Clínica do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Consultor Acadêmico do Grupo de Ombro e Cotovelo. Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”. Diretor: Prof. Dr. Osmar Avanzi. Correspondência: Grupo de Ombro e Cotovelo – Departamento de Ortopedia e Traumatologia – Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112 – Vila Buarque – 01220-020 – São Paulo – SP E-mail: ombro@ombro.med.br

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):151-4


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imagens de ressonância magnética, encontraram ângulos menores em pacientes com LMR. Analisando o aspecto lateral da forma do acrômio, Nyffeler et al(2) e Torrens et al(8) encontraram uma relação direta entre a projeção lateral do acrômio e as LMR. A partir desta relação, Nyffeler et al(2) propuseram um modelo para justificá-la, no qual o vetor da força muscular resultante do músculo deltoide seria influenciado pela projeção lateral do acrômio. A contração do músculo deltoide durante a abdução ativa tracionaria a cabeça do úmero para cima e também a pressionaria contra a cavidade glenoidal. A orientação do vetor de força resultante depende da orientação das fibras musculares do deltoide na sua origem no acrômio. Quanto mais lateral for a origem no acrômio, maior será o componente ascendente da força resultante, e quanto menor for a projeção lateral do acrômio, maior será o componente compressivo da força contra a cavidade glenoidal (Figura 1). Pode-se imaginar que um maior componente ascendente de força (Fa) favoreça ao impacto subacromial e, como consequência, às alterações degenerativas do tendão do supraespinal, enquanto que uma maior força compressiva (Fc) favoreça às alterações degenerativas na articulação do ombro(2). Porém, esta relação não é consenso na literatura, tendo em vista que Van Nüffel e Nijs(9), assim como Itoi* não a encontraram em seus estudos, apesar de seus trabalhos terem sido realizados com metodologia semelhante.

Nosso trabalho tem como objetivo avaliar, com metodologia também semelhante a Van Nüffel e Nijs(9) e Itoi*, a forma do acrômio, especificamente sua projeção lateral, aferida radiograficamente por meio de um índice, correlacionando este índice com as LMR.

CASUÍSTICA E MÉTODOS Foram analisadas radiografias de pacientes operados pelo Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – Pavilhão “Fernandinho Simonsen”, no período de julho de 1995 a dezembro de 2007. As radiografias do ombro foram padronizadas, sendo utilizadas somente as que haviam sido feitas com correção da anteversão da cavidade glenoidal; o membro superior foi radiografado em posição de repouso junto ao corpo, com a região proximal do úmero em rotação neutra ou medial. Segundo estudo publicado por Nyffeler et al(2), não há diferença em mensurar o índice acromial com o ombro em rotação neutra ou medial. Nessas imagens radiográficas foram feitas duas aferições, tomando-se como referência o plano da cavidade glenoidal, a extremidade lateral da cabeça do úmero e a extremidade lateral do acrômio. A distância entre a extremidade lateral do acrômio e o plano da cavidade glenoidal foi chamada de GA. A distância entre a extremidade lateral do úmero e o plano da cavidade glenoidal foi chamada de GU. A razão entre os valores de GA e GU determina um índice, denominado índice acromial (IA) (Figura 2).

FR – Força resultante; Fa – Força ascendente; Fc – Força compressiva

Figura 1 – A) Representação esquemática da força resultante que atua sobre a cabeça do úmero quando há uma menor extensão lateral do acrômio. B) Representação da força resultante quando a inserção do deltóide é mais lateral

* Comunicação pessoal Professor Itoi Eiji. Búzios, 2008 Rev Bras Ortop. 2010;45(2):151-4

Figura 2 – Imagem radiográfica de ombro direito, na incidência anteroposterior, após ser escaneada com régua milimetrada utilizada para calibrar o programa. Nela está demonstrado o índice acromial (IA), obtido pela razão entre as distâncias cavidade glenoidal e borda lateral do acrômio (GA) e cavidade glenoidal e borda lateral do úmero (GU)


Estudo radiográfico do índice acromial e sua relação com as lesões do manguito rotador

Não houve preocupação quanto à distância entre a ampola do aparelho de raio-X e o filme da radiografia, pois se trata de um índice e as alterações dos parâmetros não interferem no resultado. Para certificar-se que a variação na inclinação da ampola de raio-X não alteraria as medidas do IA, criamos um grupo controle de 10 pacientes; que foram submetidos a radiografias centradas na cavidade glenoidal em anteroposterior com angulações de 0°, 30° de inclinação caudal e 30° de inclinação cranial. Foi medido o IA nessas incidências e submetidas à análise estatística (teste de Friedman). A análise deste índice, nas três incidências radiográficas, mostrou valores semelhantes e um p-valor de 0,999, concluindo que não houve influência da inclinação da ampola de raio-X no resultado (Tabela 1). Como critérios de inclusão foram selecionados pacientes que possuíam lesão completa do manguito rotador, comprovadas por imagens de ressonância magnética e durante a cirurgia. Como grupo controle, foram in­cluí­ dos pacientes tratados por doença no ombro, e que não possuíam LMR, em imagens de ressonância magnética. Definimos como critério de exclusão e de não inclusão aqueles que tivessem antecedentes de fraturas da cintura escapular, artrite ou artrose degenerativa, osteonecrose e sequela de infecção. Os pacientes selecionados foram divididos em dois grupos: grupo I – que possuía lesão completa do manguito rotador (83 casos); e grupo II – com o manguito rotador íntegro (28 casos) (Tabela 2). As radiografias foram digitalizadas em scanner HP modelo Deskjet F4180®. Estas imagens foram analisadas com o uso do programa Image J 1.41 (Wayne Rasband, Research Services Branch, National Institute of Mental Health, Bethesda, Maryland, USA) disponível para download no site http://rsbweb.nih.gov; que permite uma medição precisa de distâncias em figuras, a partir de um parâmetro para calibragem. Foi utilizada uma régua milimetrada como parâmetro para calibração (Figura 2). Os dados obtidos foram submetidos à análise estatística por meio do teste t de Student, controlado pelo teste de Levene para igualdade de variâncias, com nível de

153

Tabela 2 – Distribuição dos grupos I e II em relação ao sexo, média de idade e lado acometido Grupo I

Grupo II

n

83

28

Média de idade (anos)

54 (32-77)

48 (35-63)

Sexo

30 homens (36%) 53 mulheres (64%)

12 homens (43%) 16 mulheres (57%)

Lado

65 direitos (78%) 18 esquerdos (22%)

18 direitos (64%) 10 esquerdos (36%)

Fonte: SAME-DOT ISCMSP n = número total de pacientes

significância de 5%. Também foi utilizado o teste do Quiquadrado, no intuito de verificarmos uma possível diferença na distribuição dos sexos nos grupos e­ studados.

RESULTADOS Nos pacientes do grupo I encontrou-se uma média de idade de 54 anos, variando de 32 a 77 anos, enquanto que no grupo II essa média foi de 48 anos, variando de 35 a 63 anos. No grupo I houve um predomínio de indivíduos do sexo feminino, correspondendo a 64% (53 mulheres), fato que também ocorreu no grupo II, no qual 57% dos pacientes eram do sexo feminino (16 mulheres). Entretanto essa diferença na distribuição dos sexos nos grupos I e II não foi estatisticamente significante (p = 0,527) (Tabela 2). Quanto ao lado, houve um predomínio do lado direito em ambos os grupos, com 78% dos ombros no grupo I e 64% dos ombros no grupo II (Tabela 2). Verificamos um IA médio de 0,7194 nos indivíduos que apresentavam LMR (grupo I); e nos indivíduos que possuíam manguito rotador íntegro (grupo II) de 0,6677, cuja análise estatística mostrou um p = 0,001, ou seja, há uma relação estatisticamente significante entre lesão de manguito rotador e uma maior projeção lateral do acrômio.

Tabela 1 – Variação do índice acromial conforme incidência radiográfica Índice acromial

n

Média

Desvio padrão

Mínimo

Máximo

Mediana

Percentil 25

Percentil 75

30o cranial

10

0,66309

0,09457

0,51820

0,80240

0,66585

0,59290

0,73233

0

10

0,66489

0,09368

0,50930

0,79950

0,67545

0,59438

0,73433

10

0,66434

0,09338

0,52780

0,80230

0,65980

0,59245

0,74283

o

30o caudal

P valor

>0,999

Fonte: SAME DOT-ISCMSP n = número total de pacientes Rev Bras Ortop. 2010;45(2):151-4


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DISCUSSÃO Em 1972, foi Neer(10) quem melhor estudou a síndrome do impacto, identificando que o impacto da porção inferior do acrômio, juntamente com o ligamento coracoacromial e a superfície inferior do ligamento acromioclavicular, eram os responsáveis pelo estreitamento do espaço subacromial, o que levava à lesão dos tendões. Entretanto, hoje, sabemos que a patogênese das LMR é provavelmente multifatorial(1). Uma das possíveis causas desta lesão é uma maior projeção lateral do acrômio, como proposto por Nyffeller et al(2). Porém, esta associação não é consenso na literatura, como é a projeção anterior do acrômio(3,6,7,10). Nossos resultados apoiam a teoria de Nyffeler et al(2), pois, em indivíduos portadores de LMR, encontramos um IA maior, ou seja, uma maior projeção lateral do acrômio. Essa forma do acrômio faz com que o deltoide tenha origem mais lateral, originando uma força resultante com orientação mais ascendente (Fa), favorecendo provavelmente o impacto subacromial. Nos pacientes com o manguito rotador íntegro esse índice foi menor, ou seja, uma menor projeção lateral do acrômio, com uma força resultante mais orientada no sentido de fazer uma compressão (Fc) contra a cavidade glenoidal. Embora não tivesse sido o objetivo de nosso estudo, não encontramos sinais de artrose na articulação do ombro nesses pacientes como supõe esta teoria. Nossos achados, de certa forma também corroboram os resultados de Torrens et al(8), pois, apesar da projeção lateral do acrômio ser calculada de maneira diferente, ou seja, por um outro índice, também encontramos a relação entre uma maior projeção lateral do acrômio com LMR. Por outro lado, nossos resultados e os de Nyffeler et al(2) não são os mesmos de Van Nüffel e Nijs(9) e de Itoi*, apesar de utilizarmos a mesma maneira de mensurar a projeção lateral do acrômio e de os grupos serem semelhantes quanto ao sexo e idade. A única diferença presente é o fato de tanto o grupo com LMR quanto o grupo controle de Itoi* serem formados na sua maioria por indivíduos do sexo masculino, o que poderia ser um viés devido ao fato de existirem relatos de que as LMR

seriam mais prevalentes no sexo feminino, porém isso também não é consenso na literatura(11). Os indivíduos selecionados com LMR e com o manguito rotador íntegro, tanto em estudos anteriores quanto no nosso, têm uma média de idade entre 45 e 65 anos, ou seja, estariam na fase III da síndrome do impacto, descrita por Neer(12), quando ocorrem as rupturas totais do manguito rotador. Outro fator que poderia influenciar os resultados, seria uma não padronização das imagens radiográficas utilizadas para a mensuração do IA. Porém, tivemos o cuidado de selecionar radiografias com correção da anteversão da cavidade glenoidal; e em que o úmero estivesse em rotação neutra ou medial, como Nyffeler et al(2) já demonstraram previamente, pois assim não haveria influência no IA em ambas posições. Torrens et al(8) já relataram que a distância da ampola ao filme, no momento da realização da radiografia, também não altera o IA, pois este é determinado pela razão entre duas medidas mensuradas na mesma imagem radiográfica. Em nosso estudo demonstramos que a angulação da ampola do raio-X também não influencia na determinação do IA, evitando esse viés na realização de nosso estudo. Um fator que deve ser levado em consideração é que Itoi* realizou a mensuração na população japonesa, Nyffeler et al(2) na população suíça, Van Nüfell e Nijs(9) na população belga e nosso estudo foi realizado na população brasileira. Como cada raça possui características próprias, seria essa diferença entre os resultados determinada por um fator relacionado ao biótipo de cada raça? Porém, para investigar melhor essa questão, outros estudos devem ser realizados, levando-se em consideração outros parâmetros morfológicos, como o tipo do acrômio, ângulo lateral e a inclinação anterior do acrômio, na tentativa de se encontrar o fator etiológico preciso das LMR.

CONCLUSÃO Concluímos que as LMR podem estar associadas a um IA maior, ou seja, a uma maior projeção lateral do acrômio.

REFERÊNCIAS 1. Uhtof HK, Loehr J, Sarkar K. The pathogenesis of rotator cuff tears. The shoulder. In: Proceedings of the Third International Conference on Surgery of the Shoulder, Fukuoka – Japan; 1986. p. 211-2. 2. Nyffeler RW, Werner CM, Sukthankar A, Schmid MR, Gerber C. Association of a large lateral extension of the acromion with rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(4):800-5. 3. Bigliani LU, Morrison DS, April EW. �������������������������������������������� The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears. Orthop Trans. 1986;10:216. 4. Wang JC, Shapiro MS. Changes in acromial morphology with age. J Shoulder Elbow Surg. 1997;6(1):55-9. 5. Ikemoto RY, Bezerra AD, Monte FA, Telles RB, Fujiki EN, Porto LCK. Acrômio em forma de gancho: uma variação anatômica ou um processo degenerativo? Rev Bras Ortop. 2005;40(8):454-63. 6. Zuckerman JD, Kummer FJ, Cuomo F, Simon J, Rosenblum S, Katz N. ������� The inRev Bras Ortop. 2010;45(2):151-4

fluence of coracoacromial arc anatomy on rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg. 1992;1(1):4-14. 7. Banas MP, Miller RJ, Totterman S. Relationship between the lateral acromion angle and rotator cuff disease. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(6):454-61. 8. Torrens C, López JM, Puente I, Cáceres E. The influence of the acromial coverage index in rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 2007;16(3):347-51. 9. Van Nuffel M, Nijs S. Acromial morphology, acromial index and rotator cuff problems: is there a correlation? The Pellenberg Orthopaedic Yearbook. 2006-2007:37-44. 10. Neer CS 2nd. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report. J Bone Joint Surg Am. 1972;54(1):41-50. 11. Jerosch J, Müller T, Castro WH. The incidence of rotator cuff rupture. An anatomic study. Acta Orthop Belg. 1991;57(2):124-9. 12. Neer CS 2nd. Impingement lesions. Clin Orthop Relat Res. 1983;(173):71-7.


ARTIGO original

Artroplastia total de quadril com prótese Biomec: 20 anos de seguimento Total hip arthroplasty with Biomec: 20-year follow-up

Rodrigo Benedet Scheidt1, Ricardo Rosito2, Carlos Alberto de Souza Macedo3, Carlos Roberto Gália4

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar o desfecho clínico e radiográfico da artroplastia total de quadril (ATQ) com prótese Biomec em um período de 20 anos (1988 a 2008). Métodos: Os pacientes foram avaliados clinicamente segundo a classificação funcional de Merle d’Aubigné e Postel e submetidos à radiografia de bacia em anteroposterior (AP) e da articulação operada em perfil. As variáveis avaliadas foram osteólise acetabular e femoral, desgaste do polietileno, migração da haste, seguimento e desfecho clínico. Resultados: O seguimento médio foi de 10,6 anos (4 a 20 anos); a amostra foi de 84 pacientes, sendo 32 do sexo masculino e 52, do feminino; a idade média no pré-operatório foi de 47 anos; obtivemos 88% de resultados bons e muito bons na avaliação clínica. Com relação aos achados radiográficos obtivemos 92,5% de bons resultados. O desgaste médio do polietileno foi de 1,4mm. Conclusão: A utilização da prótese Biomec nesta coorte apresentou bons resultados clínicos e radiográficos.

Objective: To analyze the clinical and radiological outcomes of total hip arthroplasty with Biomec prosthesis over a 20-year period (1988 to 2009). Methods: The patients were evaluated clinically according to the Merle d’Aubigné and Postel functional classification, and submitted to anteroposterior (AP) radiography of the spleen and operated joint in profile. The variables evaluated were acetabular and femoral osteopenia, polyethylene wear, stem migration, follow-up and clinical outcomes. Results: The mean follow-up was 10.6 years (4 to 21years), the sample consisted of 84 patients; 32 male and 52 female; the mean preoperative age was 47 years; we obtained 88% good or excellent results in the clinical evaluation. In relation to the radiological findings, we obtained 92.5% good results. The mean polyethylene wear was 1.4 mm. Conclusion: The use of the Biomec prosthesis in this cohort showed good clinical and radiographic results.

Descritores – Quadril/cirurgia; Artroplastia de quadril; Biomecânica

Keywords – Hip/surgery; Arthroplasty, Replacement, Hip; Biomechanics

INTRODUÇÃO

investigado(2). Os resultados desses estudos mostraram que a razão das falhas não estava apenas no cimento, e sim em um conjunto de fatores. De qualquer forma, esses eventos estimularam a busca de soluções biológicas (sem cimento) como alternativas na ATQ(3,4). Assim, ao final da década de 70, aumentaram as indicações de ATQ com fixação biológica. Esse período foi marcado pelo surgimento de uma série de novos implantes com concepções bastante variadas quanto ao material, formato, tipo de revestimento e fixação(5). Dentre estes, a prótese de Spotorno®, consagrada mun-

A popularização da artroplastia total de quadril (ATQ) foi conduzida por Chanrley na década de 60(1). Nessa época a articulação metal sobre polietileno fixada por cimento cirúrgico (polimetilmetacrilato-PMMA) tornouse padrão. Com a ampla difusão da ATQ cimentada aumentaram também as complicações, principalmente o afrouxamento asséptico e as osteólises. Inicialmente, acreditava-se que o problema estava no cimento, época em que o termo “doença do cimento” passou a ser

1 – Médico Ortopedista R4 do Grupo de Cirurgia do Quadril do Serviço de Ortopedia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), RS. 2 – Professor Substituto do Departamento de Cirurgia da UFRGS, Médico Contratado do HCPA e Preceptor do Grupo de Cirurgia do Quadril do HCPA. 3 – Professor do Departamento de Cirurgia da Faculdade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Chefe do Serviço de Ortopedia do HCPA e Chefe do Grupo de Cirurgia do Quadril do HCPA. 4 – Professor do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da UFRGS, Médico Contratado e Preceptor do Grupo de Cirurgia do Quadril do HCPA. Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia, Ortopedia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre, RS. Correspondência: Ricardo Rosito – Rua Ramiro Barcelos, 2.350 – Largo Eduardo Faracco – 90035-903 – Porto Alegre, RS, Brasil. – E-mail: ricardo@rosito.com.br Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):155-9


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dialmente, é um exemplo de implante com fixação biológica, com formato quadrangular cuneiforme de titânio (T16Al7Nb), que serviu de modelo para o desenvolvimento da prótese em estudo (Biomec)(6). A análise dos resultados preliminares de diversos designs de implantes não cimentados, quando comparados aos resultados alcançados pelas próteses adequadamente cimentadas, sugeriram que nem todas as concepções teriam sustentação com o seguimento em médio prazo, fato este bem demonstrado pela variação de modelos feitos por diversas empresas conceituadas na época(7,8). Tudo isso nos motivou a mostrar nossa experiência de 20 anos em ATQ com a prótese quadrangular e cuneiforme não cimentada de Biomec. O objetivo deste trabalho é mostrar os resultados clínicos e radiográficos com o uso da prótese não cimentada Biomec com 10,6 anos de seguimento médio.

MÉTODOS O presente estudo consiste em coorte de 84 pacientes (93 quadris) submetidos à artroplastia total de quadril com uso da prótese não cimentada Biomec, no período de 1988 a 2005, com seguimento até o ano de 2008. A avaliação clínica foi realizada antes da avaliação radiográfica, além de ter sido feita por examinadores distintos, com o objetivo de diminuir os vícios de aferição. Os pacientes foram chamados para avaliação, responderam a um protocolo preestabelecido e foram submetidos a uma radiografia de bacia (anteroposterior) e coxofemoral do lado afetado (perfil). Os pacientes foram operados por abordagem anterolateral ou posterolateral de acordo com a decisão do cirurgião principal e pela mesma equipe de Cirurgia do Quadril de nosso hospital. Quanto à concepção, o componente femoral da prótese Biomec é de titânio (T16Al7Nb), com ângulo cervicodiafisário de 145º e formato cuneiforme nos três planos e fixados ao osso sob pressão (pressfit) na região metafisária. A haste proximalmente tem estrias anteriores e posteriores para evitar movimentos rotacionais e favorecer a osteointegração. O acetábulo da Biomec é uma cúpula de titânio, com formato semiesférico, com seis aletas expansíveis. A cabeça intercambiável utilizada foi de cromo-cobaltomobilidênio (CoCrMO) de 28mm. Para avaliação clínica foram utilizados os critérios propostos por D’Aubigné e Postel(9), que analisa a dor, a marcha e a mobilidade do quadril, com pontuação máxima de seis para cada item, e somatório de 18 pontos para o melhor resultado. Para fim de análise estatística, foram considerados como bons resultados os pacientes que obtiveram graduação entre boa e muito boa (maior Rev Bras Ortop. 2010;45(2):155-9

ou igual a 15 pontos), e os demais considerados resultados insatisfatórios. A avaliação radiográfica das osteólises acetabulares baseou-se nos critérios de Zicat et al(10), para o tipo expansivo ou linear e nas zonas de De Lee e Chanrley(11) para sua localização. Na avaliação da osteólise femoral foram usados os critérios de Turíbio(12). Na avaliação radiográfica também foram avaliadas outras variáveis como o desgaste do polietileno, a migração do componente femoral (subsidence), o índice morfocortical femoral (IMC), todos estes sendo aferidos com régua plástica milimetrada transparente. Para descrição das variáveis levamos em consideração a média aritmética, o desvio padrão (DP), mediana e os valores máximos e mínimos. Na análise estatística para variáveis não paramétricas foi utilizado o teste de correlação de Spearman e para variáveis paramétricas o teste de Mann-Whitney, ambos calculados pelo programa SPSS for Windows, versão 14.0 (SPSS Inc, Chicago, IL). Consideramos como significativo um valor de P menor que 0,05. Para verificação de correlação estatística foram avaliados os seguintes desfechos: osteólise acetabular versus desfecho clínico, desfecho clínico versus seguimento, migração femoral e desgaste do polietileno, osteólise femoral e acetabular, osteólise acetabular versus seguimento, desgaste do polietileno e seguimento.

RESULTADOS A prótese Biomec foi utilizada em 100 pacientes entre os anos de 1988 e 2001. Destes, sete evoluíram a óbito no pós-operatório tardio por causa não relacionada ao procedimento cirúrgico e, por não apresentarem avaliação recente, foram excluídos do estudo. Outros nove pacientes não foram localizados para reavaliação. Portanto, foram avaliados 84 pacientes e 93 quadris, sendo nove casos com artroplastia bilateral. Dos pacientes operados, 32 eram do sexo masculino (38%) e 52, do feminino (62%). A idade média no pré-operatório foi de 47 anos (19 a 77 anos). O lado direito foi operado em 49 casos (58%) e o esquerdo, em 35 (42%). O seguimento médio foi de 10 anos e seis meses, sendo o menor acompanhamento de quatro anos e o maior de 20 anos, com mediana de nove e DP de 4,8 anos. Ocorreram três casos de falhas de ambos os componentes (3,2%) e quatro casos de falha somente do componente acetabular (4,3%). Na análise dos resultados clínicos, segundo a classificação de D’Aubigné e Postel(9), obtivemos 82 quadris (88%) de bons e muito bons resultados, conforme ilustrado na Figura 1.


Nº casos (%)

Artroplastia total de quadril com prótese Biomec: 20 anos de seguimento

70 60

62 (67%)

50 40

20 (21%)

30 20 10 0

5 (6%)

Muito bom

Bom

4 (4%)

Médio Razoável

2 (2%)

Ruim

Figura 1 – Distribuição da amostra segundo avaliação funcional proposta por D’ Aubigné e Postel(9)

As osteólises estiveram presentes em 66 acetábulos (75%), sendo mais frequentes nas zonas dois e três de DeLee e Chanrley(11), conforme apresentadas na Figura 2, segundo sua localização. Na Figura 3 apresentamos uma radiografia de um caso com 17 anos de seguimento do lado direito e 16

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anos do lado esquerdo, sem sinais de afrouxamento dos implantes e com sinais de osteólise acetabular, mas sem repercussão clínica. As osteólises femorais estiveram presentes em 83 casos (98,8%), e foram classificadas segundo critérios de Turíbio conforme ilustrado na Tabela 1 de acordo com a sua localização: Tabela 1 – Distribuição da amostra em relação à osteólise femoral conforme critérios de Turíbio Graduação de Turíbio (Grau)

Casos

Porcentagem (%)

0 1 2 3 4

1 29 42 10 2

1,20 34,50 50,00 11,90 2,40

0 – ausência de osteólise 1 – osteólise restrita à região do grande trocanter 2 – osteólise estendendo-se da região do grande trocanter em direção ao pequeno trocanter 3 – osteólise acometendo o grande e o pequeno trocanter estendendo-se até o terço médio diafisário 4 – osteólise em toda a região do implante femoral.

Na Figura 4 apresentamos um exemplo de osteólise femoral acometendo a região do grande e pequeno trocanter (Turíbio 2), sem comprometer a estabilidade do componente femoral. O desgaste do polietileno esteve presente em 69 casos (82%), com média de 1,4mm (0 a 5). Se considerarmos o seguimento médio de 10 anos e seis meses, o

Figura 2 – Distribuição da amostra segundo presença de osteólise e localização conforme áreas de DeLee e Chanrley(11). Neste caso consideramos osteopenia na área II

Figura 3 – Radiografia AP bacia de um paciente com 17 anos de seguimento à direita e 16 anos à esquerda

Figura 4 – Radiografia de quadril esquerdo demonstrando osteopenia femoral acometendo região do grande e do pequeno trocanter sem comprometimento da estabilidade e fixação do implante femoral Rev Bras Ortop. 2010;45(2):155-9


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desgaste médio do polietileno foi de 0,13mm por ano. A análise estatística demonstrou que a osteólise acetabular esteve relacionada ao desgaste do polietileno (P = 0,04). O desgaste do polietileno também esteve correlacionado com uma piora no desfecho clínico (P = 0,036). A presença de migração da haste femoral ou “subsidence” esteve presente em 67 casos (79,7%), ausente em 17 (20,3%), com uma média de migração de 2,33mm e mediana de 2 mm. A Figura 5 ilustra melhor a frequência das migrações:

25 20 15 10 5 0

13

21

Ausente 1mm

24 8 2mm

3mm

5 4mm

3 5mm

8 6a 11mm

n° casos

Figura 5 – Distribuição da amostra de acordo com a frequência e magnitude da migração da haste femoral

A análise estatística não mostrou piora do desfecho clínico com a migração femoral (P = 0,009).

DISCUSSÃO A distribuição de nossa amostra em relação ao sexo (38% homens e 62% de mulheres) esteve de acordo com os artigos revisados(13-15). A média de idade encontrada em nosso trabalho de 47 anos foi semelhante aos trabalhos encontrados, que relatam média de idade de 51 a 53 anos(13-18). A avaliação clínica com 80% de resultados bons e muito bons também foi similar à encontrada em estudo com a prótese de Spotorno®, modelo estrangeiro em que foi baseado o desenvolvimento da prótese em estudo(13,14,18,19). Na análise estatística do desfecho clínico com o seguimento observou-se uma diminuição da graduação funcional com o aumento do seguimento, com um P = 0,008; o que se justifica que com o passar dos anos e desgaste do implante ocorra uma diminuição gradual do escore clínico. Não encontramos significância estatística quando analisamos a prevalência de osteólise acetabular (75%) com o desfecho clínico (P = 0,001). Este dado justifica o achado de resultados funcionais muito bons apesar da Rev Bras Ortop. 2010;45(2):155-9

alta prevalência de osteólise acetabular. Este dado vai ao encontro do que foi relatado por outros autores em que não encontraram relação da osteólise acetabular com o desfecho clínico(15,18). A osteólise femoral apresentou uma prevalência ainda maior, sendo observada em 98,8% dos casos. No entanto, aproximadamente 85% delas acometeram somente a região do grande e pequeno trocanter, não comprometendo a fixação e/ou a estabilidade do implante. Este dado é demonstrado em estudo prospectivo com avaliação da densidade mineral óssea periprótese após artroplastia de Spotorno®, em que se encontrou um declínio importante da massa óssea (21%) na região trocantérica nos primeiros dois anos pós-operatórios(20). Na análise estatística da osteólise femoral com o desfecho clínico também não encontramos significância estatística (P = 0,124). A osteólise acetabular apresentou correlação com a femoral, apresentando uma prevalência maior quanto mais acentuada a osteólise femoral (P = 0,014). Isto se deve muito provavelmente pelo acúmulo de debris e penetração na interface osso-implante. A correlação do desgaste do polietileno com uma maior prevalência de osteólise acetabular encontrada em nosso trabalho foi estatisticamente significativa (P = 0,04) e já havia sido demonstrada por trabalhos anteriores(21,22). O desgaste médio de 1,4mm encontrado na série e o desgaste anual considerando o seguimento médio de 10,6 anos de 0,13mm/ano podem ser sobrepostos ao desgaste médio encontrado na literatura para próteses cimentadas, e demonstrou de menor monta quando comparado com trabalhos de acetábulos não cimentados (não expansivos) com seguimento menor(23). A migração e acomodação da haste femoral (subsidence) em 67 casos (80%), com média de 2,33mm, vêm ao encontro da teoria biomecânica há tempo defendida por Spotorno para hastes cuneiformes não cimentadas, e atualmente bastante valorizadas pelos defensores das hastes cuneiformes polidas cimentadas e sem colar(24). Estes dados nos fazem crer que até estabelecer-se a fixação secundária pela osteointegração, possa e deva ocorrer o ajustamento da haste quadrangular cuneiforme dentro do estojo ósseo.

CONCLUSÃO A ATQ com a prótese não cimentada Biomec apresentou 88,2% de bons resultados em 10 anos e seis meses de seguimento médio nessa coorte. Apesar de encontrarmos osteólises femorais e acetabulares em número significativo em nossa amostra, elas não tiveram significância na alteração do desfecho clínico.


Artroplastia total de quadril com prótese Biomec: 20 anos de seguimento

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ARTIGO original

Avaliação da coluna cervical no paciente com artrite reumatoide Evaluation of the cervical column in patients with rheumatoid arthritis

André Luiz Passos Cardoso1, Nilzio Antonio da Silva2, Sérgio Daher3, Frederico Barra de Moraes4, Humberto Franco do Carmo5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivos: Avaliar a prevalência das alterações cervicais em pacientes com artrite reumatoide, correlacionando os achados de imagem com quadro o clínico. Métodos: Estudo transversal, realizado na Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG), com 35 pacientes no ano de 2004. Foram analisados: idade, uso de medicações, quadro clínico doloroso e neurológico. Foram realizados os exames velocidade de hemossedimentação (VHS) e fator reumatoide, além de radiografias da coluna cervical, nas incidências anteroposterior, perfil neutro e dinâmico. Para avaliar a influência das variáveis no surgimento das instabilidades, foram utilizados os testes de regressão logística uni e multivariada (p < 0,05). Resultados: Dos 35 pacientes avaliados, 13 (37,1%) apresentavam a cervical estável. Dos 22 pacientes com instabilidade, seis apresentavam mais de uma. Instabilidade atlanto-axial em 15 pacientes, com distância atlanto-dental anterior média de 3,40mm na radiografia neutra e 6,54mm no perfil em flexão. Invaginação basilar encontrada em cinco pacientes e subluxação subaxial em sete pacientes. Dois terços dos pacientes assintomáticos eram portadores de instabilidades. Correlação estatisticamente significativa em: hiper-reflexia bicipital com instabilidade atlanto-axial (p = 0,024) e com instabilidade subaxial (p = 0,01); além de idade de diagnóstico com a instabilidade subaxial (p = 0,02). Conclusões: A prevalência de instabilidade cervical foi de 62,9% (22/35). As instabilidades mais frequentes foram: subluxação atlanto-axial com 42,9%, subluxação subaxial com 20% e invaginação basilar com 14,3%. A correlação das instabilidades com sinais e sintomas clínicos foi pobre. Pacientes com subluxação subaxial tiveram o início da doença em idade mais jovem. A radiografia dinâmica foi importante para o diagnóstico da subluxação atlanto-axial.

Objective: To study the prevalence of cervical spine involvement in patients with rheumatoid arthritis, correlating the imaging findings with clinical state. Methods: A cross-sectional study was carried out at the Federal University of Goiás (UFG) Medical School, with 35 patients, in 2004. The following were diagnosed: ages, use of medications, and clinical aspects (pain and neurology). The laboratory tests performed were erythrocyte sedimentation rate (ESR) and rheumatoid factor, as well as radiography of the cervical column, with frontal, lateral and stress views. The correlation between the different variables and the instabilities were studied by uni- and multivariate logistic regression (p value < 0.05). Results: Of the 35 patients evaluated, 13 (37.1%) presented stable cervical column. Of the 22 patients with instability, six presented more than one. Atlantoaxial instability was found in 15 patients, with an average anterior atlantodental interval of 3.40 mm in the standard lateral X-ray view and 6.54 mm in the lateral view in flexion. Basilar invagination was found in five patients and subaxial subluxation in seven patients. Two thirds of the asymptomatic patients had instabilities. A statistically significant correlation were found between bicipital hyperreflexia and atlantoaxial instability (p = 0.024) and subaxial instability (p = 0.01); also, age on diagnosis was associated with subaxial instability (p = 0.02). Conclusions: The prevalence of cervical instability was 62.9 % (22/35). The most frequent instabilities were: atlantoaxial instability (42.9 %), subaxial subluxation (20%) and basilar invagination (14.3%). The correlation between instabilities and clinical findings was poor. The patients with subaxial subluxation had onset of the disease at a younger age. Dynamic X-ray was important for the diagnosis of atlantoaxial instability.

Descritores – Coluna vertebral; Vértebras cervicais; Artrite reumatoide

Keywords – Spine; Cervical vertebrae; Rheumatoid arthritis

1 – Mestre pela UnB e Médico Assistente do Serviço de Cirurgia da Coluna do DOT-HC/UFG. 2 – Doutor pela USP e Professor Titular de Reumatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG. 3 – Professor Auxiliar e Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna do DOT-HC/UFG. 4 – Mestre pela UnB e Professor Auxiliar do DOT-HC/UFG. 5 – Médico Assistente do Serviço de Reumatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG. Trabalho realizado nos Serviços de Reumatologia e de Cirurgia da Coluna da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás (UFG). Correspondência: Frederico Barra de Mores – Av. Universitária, s/nº, Setor Universitário, Hospital das Clínicas, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, 3º andar. CEP: 74000-000 – E-mail: frederico_barra@yahoo.com.br Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):160-5


Avaliação da coluna cervical no paciente com artrite reumatoide

INTRODUÇÃO A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória crônica sistêmica, de causa desconhecida que afeta principalmente a membrana sinovial de múltiplas articulações(1,2). A prevalência na população brasileira varia de 0,2 a 1%(3). Embora possa acometer todo o eixo vertebral, o principal envolvimento ocorre na coluna cervical e, em especial, a junção craniocervical, explicado pelo fato de que occipto-C1 e C1-C2 são articulações puramente sinoviais(4,5). Os diversos estudos disponíveis mostram que 5% a 73% dos pacientes com AR irão desenvolver subluxação atlanto-axial em um período de dois a 10 anos após o diagnóstico e, destes, 20% irão apresentar alterações significativas na coluna cervical subaxial. Aproximadamente 17% de todos os pacientes com artrite reumatoide irão desenvolver sinais e sintomas neurológicos (variando de 5 a 67%), e dos que desenvolvem mielopatia, metade terá sobrevida de apenas um ano(6-9). Existem diversos relatos da prevalência de lesões cervicais e artrite reumatoide na população europeia e norte-americana, mas a abrangência do problema ainda é pouco conhecida em nosso meio. O objetivo do estudo foi avaliar a prevalência de alterações na coluna cervical em pacientes com artrite reumatoide, estabelecendo quais os tipos mais frequentes, correlacionando os achados de imagem com quadro clínico.

MÉTODOS O estudo obteve aprovação em julho de 2003 pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana e Animal do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (UFG). Todos os pacientes foram avaliados e incluídos na pesquisa após a assinatura do termo de consentimento informado. Foi realizado um estudo transversal, no ano de 2004, com amostra obtida em pacientes do ambulatório do Serviço de Reumatologia do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFG, com diagnóstico de artrite reumatoide segundo os critérios do American College of Rheumatology (ACR), sendo os pacientes incluídos consecutivamente conforme eram atendidos. Foram excluídos do estudo: pacientes com início da doença antes dos 18 anos, com antecedentes de trauma na coluna cervical, cirurgia prévia na coluna cervical, que não aceitavam o termo de consentimento informado ou que abandonavam o estudo, ou que não realizavam dos exames solicitados. Foram avaliadas as seguintes variáveis: idade ao diagnóstico, tempo de doença, uso e tempo de uso de corticoide, uso de droga antirreumática modificadora de doença (DARMD) e quadro neurológico.

161

A presença de cefaleia occipital, cervicalgia, parestesias e avaliação subjetiva de força foram avaliadas e correlacionadas com a presença de instabilidade cervical. No exame físico foram avaliadas as alterações de reflexos, a presença dos sinais de Babinsky e L’Hermitté, e a presença de clônus. A avaliação objetiva de força foi excluída pela interferência da atividade da doença, que dificultava a interpretação. A classificação de Ranawat et al(10) foi utilizada para objetivar a avaliação da sintomatologia dolorosa e o envolvimento neurológico (Quadros 1 e 2). Quadro 1 – Classificação de Ranawat para dor CLASSE 0

Sem dor

I

Dor intermitente, responsiva a analgésicos comuns

II

Dor intermitente, responsiva a analgésicos comuns, necessidade de imobilização com colar cervical

III

Dor contínua e incapacitante, não responsiva a analgésicos

Adaptado de Ranawat et al(10)

Quadro 2 – Classificação de Ranawat para envolvimento neurológico CLASSE

Alteração neurológica

I

Sem anormalidades neurológicas

II

Fraqueza subjetiva, hiper-reflexia, disestesias

III

Fraqueza objetiva, sinais de trato longo A – Deambulador B – Não deambulador, quadriparético

Adaptado de Ranawat et al(10)

Os exames laboratoriais realizados foram a velocidade de hemossedimentação (VHS) e o fator reumatoide. O estudo de imagem foi realizado através de radiografias simples de coluna cervical, nas incidências anteroposterior, perfil neutro e dinâmico (flexão e extensão), sendo padronizada a distância tubo-filme em 1,50m. A instabilidade atlanto-axial foi diagnosticada pela distância atlanto-dental anterior (DADA) maior que 3mm (mensurada pela medida entre o arco anterior do atlas e o processo odontoide). A invaginação basilar (migração superior do odontoide) foi avaliada pelos métodos de Ranawat et al(10) (valor normal sendo 15mm ou mais para homens e 13mm ou mais para mulheres) (Figura 1) e Redlund-Johnell e Pettersson(11) (valor normal sendo 34mm ou mais para homens e 29mm ou mais para mulheres) (Figura 2). A invaginação basilar foi diagnosticada quando positiva por qualquer um dos critérios utilizados. A subluxação subaxial (SSA) foi diagnosticada com deslizamento maior do que 3,5mm. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):160-5


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Figura 1 – A) Ilustração demonstrando o método de Ranawat (medida da distância entre o centro do pedículo de C2 e a linha transversa no arco de C1), modificado de Riew et al(12). (��� Reproduzido com permissão de The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc.). B) Radiografia em perfil da coluna demonstrando a realização da mensuração do índice de Ranawat

média de diagnóstico da AR foi de 36,6 anos (variando de 20 a 62 anos), e com tempo de doença em média de 15 anos (variando de 4 a 33 anos). Um paciente não estava em uso de nenhuma medicação. Em relação ao uso de corticoide, apenas um paciente não o fazia, sendo que os outros 34 que usavam, faziamno em média há 11,8 anos (variando de 5 a 32 anos). As drogas antirreumáticas modificadoras de doença (DARMDs) não eram usadas por dois pacientes. Vinte e três pacientes faziam uso de apenas uma DARMD, nove usavam esquema duplo e um paciente com esquema t­riplo. Vinte e seis pacientes tinham pelo menos uma das manifestações clínicas que estavam sendo avaliadas: 14 pacientes com cefaleia occipital, 19 com cervicalgia, 12 com parestesia e nove com diminuição subjetiva de força. Entre os nove pacientes que não tiveram nenhuma queixa de cefaleia, cervicalgia, parestesia e diminuição de força, ou nenhuma queixa de dor na classificação de Ranawat (classe 0), seis apresentavam instabilidades cervicais (três casos de SAA, dois de SSA e um de associação de SAA e invaginação basilar) (Figura 3).

Figura 2 – A) Ilustração demonstrando o método de RedlundJohnell (medida da distância entre a linha de McGregor e o ponto médio da margem inferior de C2) de Riew et al(12). (Reproduzido com permissão de The Journal of Bone and Joint Surgery, Inc.). B) Radiografia em perfil da coluna demonstrando a realização da mensuração do índice de Redlund-Johnell

Os pacientes foram questionados se já haviam previamente realizado radiografia de coluna cervical e se o médico assistente os havia informado que possuíam alterações na coluna cervical. O programa Microsoft® Excel 2000 foi usado para tabulação dos dados e a análise estatística foi realizada pelo programa SPSS® (Statistical Package for the Social Sciences) for Windows®, versão 11.5. Para avaliar a influência das variáveis no surgimento das instabilidades foram utilizados os testes de regressão logística uni e multivariada. Foi utilizado como nível de significância o valor menor que 0,05 (p < 0,05).

RESULTADOS Dos 35 pacientes avaliados, observamos que 31 (88,6%) eram mulheres e 4 (11,4%) homens, com idade média de 51,6 anos (variando de 32 a 68 anos). A idade Rev Bras Ortop. 2010;45(2):160-5

Figura 3 – Paciente do sexo feminino, 53 anos, e 33 anos de doença. Não apresentava nenhuma queixa e, na escala de Ranawat, era grau 0. Radiografia em perfil mostrando DADA de 3,2 mm na incidência em neutro (A) e DADA de 9,9mm no perfil em flexão (B). Também se observa, na radiografia em flexão, uma DADP de 11,6mm, que é um sinal de grande risco de paralisia irreversível

Onze pacientes não apresentavam alterações de reflexos. Dois pacientes apresentavam sinal de Babinsky presente, quatro apresentavam o sinal de L’Hermitté positivo e dois apresentavam clônus. Segundo a classificação de Ranawat, os pacientes eram em relação à dor: 13 classe 0, 20 classe I e dois classe III. Na avaliação funcional encontramos 24 casos na classe I, nove casos na classe II e dois casos na classe III-A.


Avaliação da coluna cervical no paciente com artrite reumatoide

A velocidade de hemossedimentação (VHS) estava elevada em 16 pacientes, com média de 52,5mm/h. Vinte e sete pacientes eram fator reumatoide positivo. Apenas dois pacientes já haviam realizado radiografias prévias de coluna cervical, sendo que um era portador de instabilidade atlanto-axial e não tinha conhecimento, e o outro sabia que possuía uma alteração na coluna, mas não sabia qual. Dos pacientes avaliados, 13 (37,1%) apresentavam a coluna cervical estável. Entre os 22 pacientes (62,9%) com quadro radiográfico de instabilidade, seis apresentavam mais de uma instabilidade (um caso de invaginação e SSA, dois casos de associação entre invaginação e SAA, e três casos de SAA e SSA). Instabilidade atlanto-axial foi encontrada em 15 pacientes (42,9%), com DADA média de 3,4mm (1,5 a 9,4mm) na radiografia neutra e 6,5mm (3,1 a 10,1mm) no perfil em flexão. Destes 15 pacientes, em nove a DADA era normal na radiografia neutra. A mensuração da DADP revelou que dois pacientes apresentavam um intervalo menor que 14mm. A invaginação basilar foi encontrada em cinco pacientes (14,3%), com diagnóstico pelo método de Ranawat em quatro pacientes pelo método de RedlundJohnell em três pacientes e diagnóstico simultâneo pelos dois métodos em dois pacientes. A subluxação subaxial foi observada em sete pacientes (20%). A análise estatística demonstrou correlação significativa das seguintes variáveis: hiper-reflexia bicipital com instabilidade atlanto-axial (p = 0,024) e instabilidade subaxial (p = 0,01), e a idade de diagnóstico com a instabilidade subaxial (p = 0,02), sendo a idade média de diagnóstico dos pacientes com instabilidade subaxial de 34,9 anos (± 10) enquanto a idade dos pacientes sem instabilidade subaxial foi de 42,5 anos (± 12,7). Não houve correlação significativa das outras variáveis com as instabilidades (subluxação atlanto-axial, invaginação basilar e subluxação subaxial).

DISCUSSÃO O estudo do envolvimento da coluna cervical nos pacientes com artrite reumatoide não tem se destacado no nosso meio. A avaliação sistemática e periódica da coluna cervical nos pacientes com AR deveria ser rotina nos serviços de reumatologia e ortopedia, mas não é realizada nem como pré-operatório em uma parcela significativa dos pacientes(13).

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Apesar dos avanços de novas modalidades de imagem (tomografia computadorizada e ressonância magnética), a investigação com radiografias simples constitui o método ideal de triagem das instabilidades de coluna cervical devido ao seu baixo custo (menos de 10% de um exame de ressonância) e acesso fácil (presença praticamente universal em clínicas e hospitais, mesmo os de pequeno porte)(14-18). Na nossa casuística não encontramos correlação estatística com o uso das DMARDs e o desenvolvimento de alterações cervicais, mas é importante ressaltar que o modelo de estudo realizado (transversal) tem grande influência neste achado, já que não é a metodologia ideal para se realizar esta investigação específica. A prevalência de instabilidade encontrada na nossa série (62,9%) encontra-se dentro dos dados da literatura(1,15,17‑22). A subluxação atlanto-axial é a instabilidade mais frequente que acomete a coluna cervical dos pacientes com AR(14,18,19,21,23,24). A mensuração da DADA é a referência para o diagnóstico da subluxação atlanto-axial anterior, no entanto, Boden et al(21) ao estudarem os fatores preditivos de paralisia, observaram que a DADP é o principal parâmetro a ser avaliado. Em seu estudo, os autores observaram que os pacientes que possuíam uma DADP menor que 10mm não obtiveram recuperação neurológica com o tratamento cirúrgico, e quando havia associação com invaginação basilar a DADP mínima deveria ser de 13mm, para que houvesse recuperação neurológica. Porém todos os pacientes com paralisia e DADP de pelo menos 14mm tiveram recuperação neurológica completa. Os autores concluem que o tratamento cirúrgico, na presença ou ausência de déficit neurológico, está indicado em todos os pacientes com SAA e DADP de 14mm ou menos. Esta conduta é reforçada pelo estudo de Zeidman e Ducker(7) que, ao estudarem a junção craniocervical, observaram que o espaço mínimo para as estruturas neurais é de 13 a 14mm. Em nossa casuística, dois dos 15 pacientes com SAA apresentaram uma DADP menor que 14mm na radiografia em flexão, sendo que um destes era assintomático (Figura 4). Um ponto a ser destacado no estudo da instabilidade atlanto-axial é a realização do estudo radiográfico dinâmico. Foi observado em nosso estudo que 60% (9/15) dos pacientes com SAA apresentavam uma DADA normal (menor que 3mm) na radiografia em perfil neutro (Figura 4). Kwek et al(13) demonstraram que a diferença entre a taxa de detecção de instabilidades da coluna cervical entre as incidências de estresse (dinâmicas) e não-estresse (neutras) é estatisticamente significante (p < 0,05). A invagiRev Bras Ortop. 2010;45(2):160-5


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Figura 4 – Caso demonstrando a importância da realização das radiografias dinâmicas. Radiografia em perfil mostrando na incidência em neutro DADA normal (1,6mm) e aumento significativo da DADA no perfil em flexão (7,2 mm)

nação basilar pode ser de diagnóstico difícil em radiografias simples, tanto que existem várias técnicas para o seu diagnóstico. Riew et al(12) realizaram um estudo avaliando os critérios radiográficos mais aceitos no diagnóstico de invaginação basilar nos pacientes com artrite reumatoide (estágios de Clark, linha de Chamberlain, linha de McRae, linha de McGregor, critério de Redlund-Johnell, critério de Ranawat, linha de Fischgold-Metzger e linha de Wackenheim). O estudo demonstrou que nenhum teste isoladamente tem sensibilidade ou valor preditivo negativo maior que 90%. Os autores sugerem uma combinação de testes (estágios de Clark, critério de Redlund-Johnell e critério de Ranawat), para que se tenha maior sensibilidade e valor preditivo negativo, e que se algum dos testes sugerir invaginação basilar, exames de tomografia computadorizada ou ressonância magnética sejam realizados. Mesmo com a abordagem combinada, os autores relatam que aproximadamente 6% dos casos de invaginação basilar passarão despercebidos, concluindo que sempre que houver dúvida diagnóstica baseada nos exames de radiografias simples, seja realizado estudo com tomografia computadorizada ou ressonância magnética. Em nosso estudo foi optado pela utilização dos métodos de RedlundJohnell e de Ranawat, padrão também adotado por Souza e Defino(20). Estes autores encontraram em seus pacientes a prevalência de 11% e 13,5% de invaginação basilar, utilizando respectivamente os critérios de Ranawat e de Redlund-Johnell, mas não comentam sobre os achados simultâneos. A vantagem dessas técnicas é o diagnóstico independente de se visualizar a ponta do odontoide que, nos pacientes reumáticos, é difícil devido à osteoporose. Riew et al(12) conseguiram identificar a ponta do odontoide em apenas 34% dos casos, motivo pelo qual os mesmos não recomendam a utilização de técnicas de medição direta da Rev Bras Ortop. 2010;45(2):160-5

migração do odontoide (linhas de McRae, Chamberlain e McGregor), opinião também compartilhada por outros autores(9-24). Foi observada uma prevalência de invaginação basilar de 14,3% (cinco pacientes) no nosso grupo de pacientes, com diagnóstico pelo método de Ranawat em quatro pacientes e pelo método de Redlund-Johnell em três pacientes, sendo o diagnóstico simultâneo pelos dois métodos em dois p­ acientes. O envolvimento da coluna cervical subaxial ocorre entre 7 a 29% dos pacientes com artrite reumatoide(8,25), sendo considerada a segunda subluxação cervical mais frequente(9,18,24). Na nossa casuística encontramos SSA em 20% dos pacientes, sendo a segunda instabilidade mais frequente. Os pacientes portadores de SSA tiveram o início da AR, em uma idade mais jovem, diferença que foi estatisticamente significativa (34,8 anos contra 42,5 anos, p = 0,02). Segundo Bouchard-Chabot e Lioté(8), pacientes mais velhos têm maior acometimento da coluna cervical subaxial, mas não comentam sobre o início da AR em idade mais jovem. A idade média do grupo de pacientes com SAS, em nossa casuística foi de 56,1 anos (variando de 43 a 68 anos), enquanto a idade média dos pacientes sem SAS foi de 50,5 anos (variando de 32 a 65 anos), diferença sem significância estatística. Castro et al(19) avaliaram 50 pacientes com diagnóstico de AR e observaram que a correlação entre os sinais clínicos neurológicos e a gravidade dos achados radiográficos é baixa. Souza e Defino(20) concluem que não existe correlação estatística significativa entre as instabilidades cervicais e as queixas de cervicalgia ou sinais de compressão neurológica, e comentam que isto é um fato de grande valor prático, pois mostra que mesmo na ausência de sintomas a coluna cervical deve ser investigada. Na nossa série, observamos que 66% (6/9) dos pacientes que não tinham nenhuma queixa apresentavam instabilidades da coluna cervical, sendo que um destes pacientes possuía uma DADP menor do que 14mm (11,65mm) (Figura 3), o que seria uma indicação absoluta de investigação com ressonância(18) para avaliar uma provável indicação de tratamento cirúrgico pelo risco de paralisia irreversível(21). Na presente casuística, pode-se observar a falta de correlação entre as instabilidades de coluna cervical com sinais e sintomas clínicos. Kauppi et al(26) realizaram um estudo para avaliar fatores de risco de subluxação atlanto-axial anterior e concluíram que a velocidade de hemossedimentação não tem correlação com o desenvolvimento da instabilidade. Segundo os autores, as mudanças relativas e rápidas dos parâmetros inflamatórios não se refletem nas alterações lentamente progressivas que ocorrem na coluna cervical reumática.


Avaliação da coluna cervical no paciente com artrite reumatoide

O fator reumatoide positivo (soropositividade) tem sido implicado como fator de risco para o envolvimento cervical(5,15,17). Paimela et al(27), em seu estudo, observaram que pacientes com envolvimento cervical eram mais frequentemente fator reumatoide positivo comparados a pacientes com coluna cervical normal (85 a 57%, p < 0,05). Na avaliação laboratorial dos nossos pacientes não foi encontrada correlação estatística entre as instabilidades e o VHS ou o fator reumatoide positivo. A prevalência das instabilidades da coluna cervical encontrada em nossos pacientes reflete os dados da literatura mundial. A alta frequência de instabilidades em pacientes assintomáticos reforça a necessidade da investigação rotineira da coluna cervical nos pacientes com artrite reumatoide. A possibilidade de complicações neurológicas graves e até mesmo fatais deve servir de alerta para que a equipe médica, envolvida no tratamento dos pacientes com artrite reumatoide, mantenha um alto nível de alerta em relação ao comprometimento da coluna cervical.

165

CONCLUSÕES A prevalência de instabilidade cervical, na presente casuística, foi de 62,9 % (22/35). As instabilidades mais frequentes, em ordem decrescente, foram: subluxação atlanto-axial com 42,9% (15/35), subluxação subaxial com 20% (7/35) e invaginação basilar com 14,3% (5/35). A correlação entre as instabilidades de coluna cervical com sinais e sintomas clínicos foi pobre. Apenas a hiper-reflexia bicipital mostrou correlação significativa com subluxação atlanto-axial (p = 0,024) e instabilidade subaxial (p = 0,01). Entre os pacientes assintomáticos, 66% eram portadores de instabilidades cervicais. Os pacientes portadores de SSA tiveram o início da AR, em uma idade mais jovem (34,8 anos contra 42,5 anos, p = 0,02). A radiografia dinâmica foi importante para o diagnóstico da instabilidade atlanto-axial (60% (9/15) dos pacientes com SAA apresentavam DADA normal (< 3mm) na radiografia em perfil neutro).

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ARTIGO original

Tratamento cirúrgico das lesões osteocondrais do joelho com mosaicoplastia Surgical treatment of osteochondral lesions of the knee with mosaicplasty Ozório de Almeida Lira Neto1, Carlos Eduardo da Silveira Franciozi1, Geraldo Sérgio de Mello Granata Júnior2, Antonio Altenor Bessa de Queiroz3, Mario Carneiro Filho4, Ricardo Dizioli Navarro5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliação dos resultados funcionais da técnica de mosaicoplastia em joelhos de pacientes com lesão osteocondral. Métodos: No período de agosto de 1999 a março de 2005, 27 pacientes foram submetidos à mosaicoplastia do joelho. Vinte e um eram do sexo masculino e seis, do feminino. A idade variou de 16 a 64 anos (média de 38,1 anos). Dezessete lesões eram do lado direito e 10, do esquerdo. Em relação à localização da lesão, quatro (15%) situaram-se no côndilo femoral lateral, 18 (66,5%) no côndilo femoral medial e 5 (18,5%) na patela. O tamanho das lesões variou de 1 a 8cm2 (média de 2,7cm2). Os pacientes operados foram avaliados no pré e pós-operatórios pela escala funcional de Lysholm, com seguimento médio de 2,5 anos. Resultados: O pré-operatório teve uma média de 62,7 pontos e o pós-operatório uma média de 95,4 pontos. Os pacientes submetidos à mosaicoplastia no côndilo femoral lateral apresentaram, no pré-operatório, a média de pontos de 51,5 pontos e, no pósoperatório, média de 100 pontos. No côndilo femoral medial a média no pré-operatório foi de 64,1 pontos e, no pós-operatório, de 95,4 pontos. Com relação à patela, a média do pré-operatório foi de 66,4 pontos e, do pós-operatório, de 92 pontos. Conclusão: A mosaicoplastia mostrou-se uma boa alternativa no tratamento das lesões osteocondrais do joelho. Entretanto, apresentou melhor evolução nas lesões dos côndilos femorais em relação às localizadas na patela.

Objective: To evaluate the functional results of mosaicplasty in knees of patients with osteochondral lesion. Methods: Between August 1999 and March 2005, twenty-seven patients were submitted to mosaicplasty on the knee. Twenty-one were male and six female. The patients’ ages ranged from 16 to 64 years (average 38.1 years). Seventeen lesions were located on the right knee and ten on the left one. The lesion was located on the lateral condyle in 4 patients (15%), on the medial condyle in 18 patients (66.5%) and on the patella in 5 patients (18.5%). The lesion sizes varied from 1 to 8 cm² (average 2.7 cm²). The patients operated on were evaluated before and after surgery by the functional Lysholm scale, with an average follow-up of 2.5 years. Results: In the preoperative evaluation, the average was 62.7 points, evolving to 95.4 points in the postoperative evaluation. The patients submitted to mosaicplasty in the lateral condyle presented an average of 51.5 points before surgery, evolving to 100 points after surgery. The patients submitted to mosaicplasty in the medial condyle had presented average of 64.1 points before surgery, evolving to 95.4 points after surgery. The patients submitted to mosaicplasty on the patella presented average of 66.4 points before surgery, evolving to 92 points in the postoperative evaluation. Conclusion: Mosaicplasty proved to be a good alternative for the treatment of chondral and osteochondral lesions of the knee, showing better evolution in lesions located on the femoral condyles than in lesions located on the patella.

Descritores – Doenças das cartilagens/cirurgia; Cartilagem articular/transplante; Articulação do joelho/cirurgia; Artroscopia; Transplante autólogo

Keywords – Cartilage diseases/surgery; Joint/transplantation cartilage; Knee joint/surgery; Arthroscopy; Autologous transplantation

1 – Médico do Grupo de Joelho da Disciplina de Ortopedia do DOT-Unifesp. 2 – Doutor em Ciências pela UNIFESP, Médico do Grupo do Joelho da Disciplina de Ortopedia do DOT - Unifesp. 3 – Mestre em Ciências pela Unifesp, Médico do Grupo de Joelho da Disciplina de Ortopedia do DOT- Unifesp. 4 – Professor Afiliado – Doutor em Ciências pela Unifesp. 5 – Professor Associado – Livre Docente, Chefe do Grupo de Joelho da Disciplina de Ortopedia do DOT- Unifesp. Trabalho realizado no Grupo de Joelho da Disciplina de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Correspondência: Rua Visconde de Inhaúma, 81, apto. 94 – 04145-030 – E-mail:cacarlos66@hotmail.com Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):166-73


Tratamento cirúrgico das lesões osteocondrais do joelho com mosaicoplastia

INTRODUÇÃO As lesões condrais e osteocondrais no joelho são ainda um dos maiores problemas para o cirurgião de joelho, especialmente quando ocorrem em indivíduos jovens e atletas. A preservação da estrutura anatômica e das propriedades fisiológicas da cartilagem é um requisito básico para uma boa função da articulação. A capacidade de regeneração cartilaginosa é limitada devido à incapacidade do condrócito de diferenciar-se e se multiplicar. As lesões podem causar dor, edema e bloqueio articular e, se não tratadas adequadamente, causam a osteoartrose, principalmente se estiverem localizadas nas áreas de carga. Existem vários tipos de tratamento cirúrgico para estas lesões, e são basicamente divididos em métodos reparativos, que estimulam e possibilitam a formação de tecido condrogênico ou fibrocondrogênico, e métodos reconstrutivos, que tratam o defeito com enxerto condral ou osteocondral autólogo ou homólogo(1). As técnicas reparativas como o desbridamento da lesão, a condroplastia por abrasão, as perfurações subcondrais e, mais recentemente, as microfraturas têm como objetivo a formação de um tecido fibrocartilaginoso com estrutura e biomecânica semelhantes, mas inferiores à cartilagem normal(2). No entanto, a longo prazo, não impedem a progressão da degeneração e, em um ano, as lesões já demonstram nova fibrilação e morte celular(3,4). Existem outros métodos alternativos como o enxerto periosteal, enxerto osteocondral sintético, enxerto osteocondral autólogo (mosaicoplastia) e o transplante de condrócitos(2). A técnica da mosaicoplastia descrita por Hangody em 1992 e publicada em 1997 demonstra, através de avaliações macroscópicas e microscópicas, a sobrevivência da cartilagem hialina transplantada com formação de um leito composto de 80% de cartilagem e 20% de fibrocartilagem na base do defeito ósseo, integração do enxerto com a matriz óssea do receptor e locais doadores preenchidos com osso esponjoso recoberto por uma capa de fibrocartilagem no final de oito semanas(5,6). A técnica consiste em retirar pequenos cilindros ósseos da periferia do côndilo femoral e da região intercondiliana, que são transplantados para as áreas em que existem lesões condrais e osteocondrais, com o objetivo de manter a qualidade e estrutura da cartilagem que compõem esta região(7). A literatura, segundo Hangody et al(5-8), nos traz indicações e contraindicações para esse tipo de cirurgia (Quadro 1).

167

Quadro 1 – Indicações e contraindicações INDICAÇÕES

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS

CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS

Lesões condrais e osteocondrais Tumor, infecção, artrite Idade entre 40 e 50 anos focais na superfície articular em reumatóide, osteoartrose área de carga avançada Idade menor que 50 anos

Falta de área doadora Defeitos entre 4 e 8cm² disponível

Área da lesão entre 1 e 4cm², Idade maior que 50 anos Artrose intermediária podendo esta ser até 8cm² em casos isolados como procedimento de salvação Tratamento concomitante ou Lesão maior que 8cm² prévio de instabilidade, mau alinhamento e lesões meniscais Aceitação do paciente para colaboração na descarga de peso pós-operatório

Este trabalho tem como objetivo avaliar funcionalmente os pacientes submetidos à técnica de mosaicoplastia para o tratamento das lesões osteocondrais do joelho.

Métodos No período entre agosto de 1999 e março de 2005, 27 pacientes com lesões osteocondrais no joelho foram submetidos à mosaicoplastia. A média de idade dos pacientes foi de 31,1 anos (16-64 anos). Dos 27 pacientes, 21 eram do sexo masculino e seis, do feminino. Dezessete pacientes foram operados do lado direito e 10, do esquerdo. O tamanho médio do defeito foi de 2,7cm² (1-8cm²). Em relação ao local da lesão, quatro estavam localizadas no côndilo femoral lateral, 18 no medial e cinco, na patela (Tabela 1). Os pacientes foram avaliados no pré e pós-operatórios pela escala funcional de Lysholm, com seguimento médio de 2,5 anos. A escala de pontuação simplificada utilizada no questionário funcional de Lysholm consiste em: excelente – se o total de pontos estiver situado entre 95 e 100, bom – entre 84 e 94, regular – entre 65 e 83, e ruim – se menor que 64. Dos 27 pacientes, cinco tinham sido submetidos a cirurgias anteriores, sendo uma paciente submetida a três procedimentos: retirada da gordura de Hoffa, condroplastia e “release” lateral com “drilling” da patela e os outros quatro pacientes, submetidos respectivamente à retirada de corpo livre, “drilling” do côndilo femoral medial, meniscectomia parcial do menisco medial e meniscectomia parcial com exérese de cisto meniscal (Figura 1). Rev Bras Ortop. 2010;45(2):166-73


168 Tabela 1 – Caracterização da amostra Variáveis

n = 27

Idade (anos) – média (dp)

Porção articular dos côndilos femorais

38,1 (13,1)

mínimo – máximo

16 – 64

Sexo – n (%) Feminino

6 (22,2)

Masculino

21 (77,8)

Lado operado n (%) Direito

17 (63,0)

Cilindros osteocondrais

Esquerdo

10 (37,0)

Lesão osteocondral

Local da lesão n (%) Côndilo femoral medial

18 (66,7)

Côndilo femoral lateral

4 (14,8)

Patela

5 (18,5)

Tamanho da lesão (cm²) – média (dp)

2,7 (1,8)

mínimo – máximo

1–8

Tempo pós-operatório (anos) – média (dp)

2,3 (1,5)

mínimo – máximo

0,3 – 6,0

Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Figura 2 – Mosaicoplastia

A técnica pode ser feita por via aberta, miniartrotomia (Figura 3), ou via artroscópica (Figura 4), através de procedimentos semelhantes com apenas alguns passos realizados de maneira diferente(7).

Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

5

11 11

somente mosaicoplastia cirurgias concomitantes cirurgia prévias Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Figura 1 – Procedimentos

Onze pacientes foram tratados concomitantemente de outras lesões. Destas, temos quatro meniscectomias, três osteotomias valgizantes fixadas com placa de Puddu, duas reconstruções do ligamento cruzado anterior e duas reconstruções de ligamento cruzado anterior associadas à osteotomia valgizante fixadas com placa de Puddu (Figura 1). A técnica da mosaicoplastia consiste em obter pequenos cilindros osteocondrais de uma área com mínima descarga de peso e transplantá-los para áreas defeituosas na região de carga. Utilizando-se de diferentes combinações de tamanhos de enxerto pode-se preencher de 90 a 100% do defeito (Figura 2). Rev Bras Ortop. 2010;45(2):166-73

Figura 3 – Via aberta

Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Figura 4 – Via artroscópica


Tratamento cirúrgico das lesões osteocondrais do joelho com mosaicoplastia

Das 22 lesões osteocondrais sem cirurgia prévia, seis foram abordadas pela técnica da miniartrotomia e 16, pela artroscopia. Cinco lesões pertenciam a pacientes que foram submetidos a cirurgias anteriores. No procedimento artroscópico, a localização dos portais é de extrema importância. O paciente é colocado em posição supina, com o joelho livre para fletir até 120 graus. Utilizamos uma agulha para encontrar a melhor posição do portal para que, através dele, a lesão fosse alcançada de maneira perpendicular ao instrumental que será usado para retirada e colocação do cilindro osteocondral(7). Normalmente estes portais são mais mediais que os portais habituais. As lesões no côndilo femoral medial por osteocondrite dissecante, na sua localização mais habitual, são melhor abordadas pelo portal lateral. Por outro lado, um portal central trans-tendão patelar possibilita um bom acesso à região interna dos côndilos femorais medial e lateral. Identificada a lesão, esta é desbridada até a exposição de osso subcondral viável em sua base. Com um guia de prova, o tamanho da lesão é medido e calculam-se quantos e qual tamanho dos cilindros serão utilizados (Figuras 5 e 6).

Figura 5 – Guias de prova

A seguir, com o joelho em extensão, abordamos a área doadora. No procedimento aberto, utiliza-se o côndilo femoral medial ou lateral. No procedimento artroscópico, utilizamos o côndilo femoral medial como primeira escolha, pois a patela se desloca lateralmente quando se insufla a articulação, conforme o descrito por Hangody et al(7). Nas lesões maiores foi necessário retirar o enxerto de ambos os côndilos. Com um instrumento próprio para ressecção retiramos cilindros de diferentes diâmetros, todos com 15mm de extensão, na quantidade necessária para preencher a

169

Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Figura 6 – Determinando o número de cilindros

lesão. Consideramos o sulco terminal como um limite anatômico inferior para a ressecção dos enxertos no côndilo femoral lateral (Figuras 7, 8 e 9). Voltando à área receptora, com uma trefina, a lesão era perfurada até a profundidade desejada e então um dilatador do tamanho do enxerto era utilizado sob pressão, para regularizar o túnel, sempre perpendicular ao defeito existente. Com o instrumental apropriado o enxerto era colocado no defeito de maneira suave para evitar a lesão do cilindro osteocondral. Este procedimento de fresar, dilatar e colocar, era realizado quantas vezes fossem necessárias até o máximo preenchimento do local da lesão com cilindros osteocondrais (Figuras 10, 11 e 12). Para as lesões da patela sempre fizemos procedimentos abertos. Através de artrotomia lateral, a patela era inclinada para visualizar a lesão realizando o procedimento descrito anteriormente. Nestes casos sempre utilizamos como área doadora o côndilo femoral lateral. Independente da via, após a colocação dos cilindros osteocondrais, o joelho era fletido e estendido para verificar a excursão das estruturas na área enxertada com posterior fechamento por planos até a pele. Utilizamos dreno em todos os pacientes, retirando-o após 24 horas do final da cirurgia. Quanto à reabilitação, os pacientes eram liberados para arco de movimento passivo após a retirada do dreno no segundo pós-operatório, podendo fletir o joelho livremente conforme o tolerado, mantendo-o sem carga durante seis semanas. Nas duas semanas seguintes liberamos a carga parcial, atingindo a carga total com oito semanas. O retorno ao esporte ocorreu após quatro a seis meses. Os valores obtidos foram submetidos à análise estatística, através do testes de Wilcoxon e de Mann-Whitney. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):166-73


170 7

8

9

Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Figuras 7, 8 e 9 – Retirada do enxerto

10

11

12

Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Figuras 10, 11 e 12 – Colocação do enxerto

Resultados Os pacientes foram submetidos à avaliação funcional pré e pós-operatória e classificados conforme o questionário de Lysholm, sendo seguidos por um tempo médio de 2,5 anos. Foi considerada a avaliação mais recente de cada paciente como resultado final definitivo. O valor médio pré-operatório para os 27 pacientes foi de 63 pontos (ruim) e o valor médio pós-operatório foi de 95 pontos (excelente). Na comparação entre as aplicações pré e pós-operatórias da escala Lysholm foi encontrada variação estatisticamente significante (p < 0,001). Todos os pacientes apresentaram aumento da pontuação da escala na aplicação pós quando comparada à pré-operatória, com média de aumento de 59,9% (dp = 40,6%), variando entre 11,3% e 135,7% (Tabela 2). Se avaliarmos os pacientes conforme o local da lesão – patela, côndilo femoral lateral (CFL) e côndilo femoral medial (CFM) –, os valores variam discretamente. Para as lesões na patela os pacientes apresentavam, no préoperatório, 66 pontos (regular) e, no pós-operatório, 92 Rev Bras Ortop. 2010;45(2):166-73

Tabela 2 – Escala de Lysholm Escala Lysholm (n = 27) Aplicação Média

dp

Mediana

Mínimo

Máximo

Pré-operatória

62,7

12,8

65

42

83

Pós-operatória

95,4

6,7

99

78

100

∆%

59,9

40,6

47,7

11,3

135,7

Prova de Wilcoxon – Wilcoxon Test: p < 0,001* Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

pontos (bom). Já os pacientes com lesão no côndilo femoral lateral tinham, no pré-operatório, 51 pontos (ruim) e, no pós-operatório, 100 pontos (excelente). No que diz respeito aos pacientes com lesão no côndilo femoral medial, o valor pré-operatório era de 66 pontos (regular) evoluindo para 95 pontos no pós-operatório (excelente). Analisando estes valores quanto ao local, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à pontuação da escala Lysholm nas aplicações pré-operatória (p = 0,147), pós-operatória (p = 0,060) e variação ∆% (p = 0,125) (Tabela 3).


Tratamento cirúrgico das lesões osteocondrais do joelho com mosaicoplastia

Tabela 3 – Escala de Lysholm segundo o local da lesão Escala Lysholm Local da Lesão Pré-operatória

Pós-operatória

∆%

Côndilo femoral medial n = 18

64,1 (11,9) 42 – 83

95,4 (6,4) 79 – 100

54,7 (35,4) 11,3 – 126,2

Côndilo femoral lateral n=4

51,5 (11,0) 45 – 68

100,0 (0,0) 100 – 100

99,9 (35,4) 47,1 – 122,2

Patela (n = 5)

66,4 (14,7) 42 – 80

92,0 (8,8) 78 – 99

46,6 (49,9) 20,0 – 135,7

Prova de Mann-Whitney

p = 0,147

P = 0,060

p = 0,125

Valores expressos em média (dp), mínimo – máximo Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Dividindo-se a amostra segundo o tamanho da lesão, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto à pontuação da escala Lysholm nas aplicações pré-operatória (p = 0,693), pós-operatória (p = 0,066) e variação ∆% (p = 0,657) (Tabela 4).

171

Por fim, dividimos os pacientes em três grupos: um que só realizou mosaicoplastia (grupo 1), outro que realizou mosaicoplastia com outras cirurgias concomitantes (grupo 2), e um terceiro grupo de pacientes que já tinham realizado cirurgias prévias à mosaicoplastia (grupo 3). Dessa maneira, obtivemos o seguinte resultado: o grupo 1 apresentou média de 62 pontos no pré-operatório, passando para 97 pontos no pós-operatório. O grupo 2, com 59 pontos no pré-operatório, apresentou 95 pontos no pós-operatório e o grupo 3, com 71 pontos no préoperatório, apresentou 91 pontos no pós-operatório. Não houve diferença estatisticamente significante entre os três grupos (Figura 13).

Lysholm X Procedimentos

Tabela 4 – Escala de Lysholm segundo o tamanho da lesão somente mosaicoplastia

Escala Lysholm Tamanho da lesão Pré-operatória

Pós-operatória

∆%

≤ 2cm² (n = 16)

62,0 (12,0) 42 – 80

93,3 (7,8) 78 – 100

57,8 (42,6) 11,3 – 135,7

> 2cm² (n = 11)

63,6 (14,3) 46 – 83

98,6 (2,2) 95 – 100

62,9 (39,2) 17,3 – 117,4

Prova de Mann-Whitney

p = 0,693

p = 0,066

p = 0,657

Valores expressos em média (dp), mínimo – máximo Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

cirurgias prévias cirurgias concomitantes prepósóperatorios operatórios Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Analisando conforme a idade, pacientes com menos de 40 anos apresentavam 64 pontos no pré-operatório e 94 no pós-operatório, e pacientes com 40 anos ou mais apresentaram 60 pontos no pré-operatório e 92 pontos no pós-operatório. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos etários quanto à pontuação da escala Lysholm nas aplicações pré-operatória (p = 0,464), pós-operatória (p = 0,392) e variação ∆% (p = 0,367) (Tabela 5). Tabela 5 – Escala de Lysholm segundo a idade do paciente Escala Lysholm Idade

Pré-operatória

Pós-operatória

∆%

< 40 anos (n = 15)

64,1 (13,4) 42 – 83

93,8 (8,2) 78 – 100

54,4 (43,7) 13,7 – 126,2

≥ 40 anos (n = 12)

60,9 (12,2) 42 – 81

97,5 (3,4) 89 – 100

66,8 (36,9) 11,3 – 135,7

Prova de Mann-Whitney

p = 0,464

p = 0,392

p = 0,367

Valores expressos em média (dp), mínimo – máximo Fonte: Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo

Figura 13 – Procedimentos

No que diz respeito a complicações, dois pacientes apresentaram quadro de infecção no pós-operatório imediato. Ambos os pacientes foram submetidos à osteotomia valgizante com a técnica da placa de Puddu. Um paciente apresentou uma infecção superficial e foi tratado com antibioticoterapia e limpeza local. O outro, com infecção profunda no local da osteotomia, foi tratado com retirada do enxerto liofilizado, limpeza cirúrgica e antibioticoterapia. Ambos os pacientes evoluíram bem com a cura da infecção.

DISCUSSÃO A técnica da mosaicoplastia foi escolhida para o tratamento das lesões de cartilagem com base nos achados da literatura. Um estudo multicêntrico randomizado realizado por Hangody et al(9) comparou quatro técnicas diferentes para tratamento de lesões de cartilagem Rev Bras Ortop. 2010;45(2):166-73


172

(“drilling”, artroplastia de abrasão, microfratura e mosaicoplastia) e mostrou uma melhora substancial da clínica e função dos pacientes submetidos a mosaicoplastia em relação às outras técnicas reparativas, especialmente após três, quatro e cinco anos. Quando comparada à técnica reconstrutiva como transplante de condrócitos, Dozin et al(10), em um estudo randomizado multicêntrico, concluíram que as duas técnicas são funcionalmente e clinicamente semelhantes, com recuperação total em 85% e 68% dos pacientes submetidos a mosaicoplastia e transplante de condrócitos, respectivamente. Já Bentley et al(11), em um estudo randomizado prospectivo com 100 pacientes, obtiveram 78% e 69% de bons resultados em pacientes submetidos a transplante de condrócitos e mosaicoplastia, respectivamente. Utilizamos a mosaicoplastia por acreditarmos que esta técnica é superior às técnicas reparativas já citadas e que apresenta resultado semelhante ao transplante de condrócitos, que tem como principal dificuldade o difícil acesso e o alto custo do procedimento. O seguimento do estudo (2,5 anos) não é longo o suficiente para avaliarmos definitivamente a durabilidade dos resultados e a sobrevivência dos enxertos, mas os resultados mostram que é uma técnica segura e eficaz a curto e médio prazos. Os resultados do trabalho, baseados na avaliação de Lysholm, mostraram uma melhora estatisticamente significante da função dos pacientes com média de 62,7 pontos (ruim) para 95,4 pontos (excelente). Estes resultados vão ao encontro da literatura segundo vários autores como Marcacci et al(1) que apresentam 78,3% de bons resultados, Jakob et al(2) com 100% de melhora da função e com 93% de bons resultados, Hangody et al(7) com aproximadamente 90% de bons resultados em 831 procedimentos e Koulalis et al(12) com 90% de bons resultados em três a seis meses após a cirurgia. No que diz respeito à via de acesso, Hangody et al(5), no seu primeiro relato da técnica, preconizavam a via artroscópica apenas para as lesões de até 2cm² com, no máximo, quatro a seis cilindros osteocondrais a serem enxertados. Nas lesões maiores, indicavam a via aberta (miniartrotomia). Em publicações mais recentes, indicam a cirurgia aberta apenas em casos em que a área da lesão é de difícil acesso devido ao seu local ou à limitação da flexão do joelho. A literatura apresenta trabalhos com bons resultados em que só foi utilizada a via aberta, como Jakob et Rev Bras Ortop. 2010;45(2):166-73

al(2), ou só via artroscópica como Marcacci et al(1). Nós utilizamos a via artroscópica ou a miniartrotomia nas lesões condilares, enquanto que, nas lesões na patela, utilizamos sempre miniartrotomia lateral. Os resultados foram divididos em dois grupos conforme a idade dos pacientes: um menor que 40 anos e outro de 40 anos ou mais, apesar de Hangody et al(7) preconizarem o tratamento de indivíduos de até 40 anos, considerando contraindicação relativa entre 40 e 50 anos e contraindicando o tratamento em pacientes maiores de 50 anos. Não encontramos diferença estatística nos resultados entre os dois grupos avaliados, apesar de a literatura mostrar melhores resultados em pacientes mais jovens(1,7,8). No que diz respeito ao tamanho da lesão, Hangody et al(7) indicam o procedimento preferencialmente em lesões entre 1 e 4cm², podendo em alguns casos de salvação chegar a até 8cm². No nosso estudo realizamos procedimentos em lesões entre 1 e 8cm² e, para avaliarmos os resultados, dividimos as lesões em até 2cm² e maiores que 2cm². Não obtivemos diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, porém houve uma tendência a melhores resultados para lesões maiores que 2cm². Neste aspecto, a literatura é indefinida, pois autores como Marcacci et al(1) relatam que, quanto menor a lesão, melhor o resultado e Hangody et al(7) têm melhores resultados em lesões entre 1 e 4cm². Outros autores, como Jakob et al(2), referem não haver diferença nos resultados com relação ao tamanho da lesão. Quanto ao local da lesão, nossos resultados não mostraram diferença estatisticamente significante, porém tenderam para melhor nas lesões condilares em relação às lesões na patela. As lesões condilares localizadas no côndilo lateral evoluíram melhor que as do côndilo medial, confirmando os registros da literatura(1,6). Analisamos ainda os resultados dividindo a amostra em três grupos: um de pacientes apenas submetidos à mosaicoplastia, outro de pacientes submetidos à mosaicoplastia e cirurgias concomitantes num mesmo tempo, e um terceiro grupo de pacientes submetidos à mosaicoplastia mas que já haviam sido submetidos a procedimentos anteriores no mesmo joelho. Não encontramos diferença estatisticamente significante entre os três grupos, mas observamos melhores resultados em pacientes submetidos apenas à mosaicoplastia. Houve melhora significativa em pacientes submetidos a cirurgias concomitantes e piores resultados em pacientes submetidos a cirurgias anteriores. Estas tendências nos resultados


Tratamento cirúrgico das lesões osteocondrais do joelho com mosaicoplastia

concordam com a literatura em que Jakob et al(2) relatam melhores resultados em pacientes submetidos apenas à mosaicoplastia. Marcacci et al(1) também referem uma melhora funcional mais acentuada em pacientes submetidos a procedimentos concomitantes em relação a pacientes submetidos apenas à mosaicoplastia, porém piores resultados aconteceram no grupo de pacientes submetidos às cirurgias anteriores. Acreditamos que a melhora da função dos pacientes submetidos às cirurgias concomitantes deve-se não só à mosaicoplastia, mas também ao tratamento das lesões associadas. Já os piores resultados relacionados às cirurgias anteriores podem ser pelo fato de que nestes casos as lesões são mais graves e algumas vezes já foram tratadas sem sucesso, o que pode comprometer a articulação de outras maneiras. Além disso, pode haver um possível ceticismo do paciente à obtenção de um bom resultado, o que alteraria a sua avaliação subjetiva na escala funcional. Quanto à reabilitação, baseamos o protocolo na experiência pessoal com outros procedimentos para tratamento de lesão de cartilagem, juntamente com protocolos de tratamento para lesões concomitantes. Comparando com a literatura, observamos que os mesmos são bastante parecidos. Hangody et al(8) preconizam movimentação passiva total sem carga por três semanas seguida de carga parcial por mais duas a três semanas. Jakob et

173

al(2) orientam a movimentação passiva até 100° até a terceira semana e total a partir desta, com carga parcial por quatro a oito semanas, dependendo do tamanho da lesão, e com retorno ao esporte ou trabalho pesado em quatro a seis meses. Concordamos com a mobilização passiva precoce, mas preferimos manter o paciente sem carga por seis semanas, por acharmos que a carga parcial precoce é difícil de ser estabelecida e controlada pelo paciente. Desta forma, eliminamos o risco da carga total antes do momento adequado.

CONCLUSÃO A mosaicoplastia mostrou-se uma boa alternativa no tratamento das lesões osteocondrais do joelho. A idade até 65 anos e o tamanho da lesão não são fatores limitantes. Houve melhor evolução das lesões dos côndilos femorais em relação às localizadas na patela embora não tenhamos encontrado diferença estatisticamente significante neste aspecto. A realização de cirurgias associadas ou cirurgias prévias não inviabiliza o procedimento por nós estudado.

AGRADECIMENTOS Agradecemos ao Dr. Marcel Jun Sugawara Tamaoki, sem o qual não teria sido possível a realização desse trabalho.

REFERÊNCIAS 1. Marcacci M, Kon E, Zaffagnini S, Iacono F, Neri MP, Vascellari A, et al. Multiple osteochondral arthroscopic grafting (mosaicplasty) for cartilage defects of the knee: prospective study results at 2-year follow-up. Arthroscopy. 2005;21(4):462‑70. 2. Jakob RP, Franz T, Gautier E, Mainil-Varlet P. Autologous osteochondral grafting in the knee: indication, results, and reflections. Clin Orthop Relat Res. 2002;(401):170-84. 3. Buckwalter JA. Chondral and osteochondral injuries. Mecanism of injury and repair responses. Oper Tech Orthop. 1997;7(4):263-9. 4. Suh JK, Aroen A, Muzzonigro TS, Disilvestro M, Fu FH. Injury and repair of articular cartilage. Operative Techniques in Orthopaedics 1997;7(4):270-8. 5. Hangody L, Kish G, Kárpáti Z, Szerb I, Udvarhelyi I. Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty for the treatment of femoral condylar articular defects. A preliminary report. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1997;5(4):262-7. 6. Hangody L, Feczkó P, Bartha L, Bodó G, Kish G. Mosaicplasty for the treatment of articular defects of the knee and ankle. Clin Orthop Relat Res. 2001;(391 Suppl):S328-36. 7. Hangody L, Ráthonyi GK, Duska Z, Vásárhelyi G, Füles P, Módis L. Autolo-

gous osteochondral mosaicplasty. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(Suppl 1):65-72. 8. Hangody L, Füles P. Autologous osteochondral mosaicplasty for the treatment of full-thickness defects of weight-bearing joints: ten years of experimental and clinical experience. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(Suppl 2):25-32. 9. Hangody L, Kish G, Kárpáti Z. Arthroscopic autogenous osteochondral mosaicplasty – a multicentric, comparative, prospective study. Index Traumatol Sport. 1998;5(1):3-9. 10. Dozin B, Malpeli M, Cancedda R, Bruzzi P, Calcagno S, Molfetta L, et al. ���� Comparative evaluation of autologous chondrocyte implantation and mosaicplasty: a multicentered randomized clinical trial. Clin J Sport Med. 2005;15(4):220-6. 11. Bentley G, Biant LC, Carrington RW, Akmal M, Goldberg A, Williams AM, Skinner JA, et al. A prospective, randomised comparison of autologous chondrocyte implantation versus mosaicplasty for osteochondral defects in the knee. J Bone Joint Surg Br. 2003;85(2):223-30. 12. Koulalis D, Schultz W, Heyden M, König F. Autologous osteochondral grafts in the treatment of cartilage defects of the knee joint. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2004;12(4):329-34. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):166-73


ARTIGO original

Avaliação da integridade anatômica por exame de ultrassom e funcional pelo índice de Constant & Murley do manguito rotador após reparo artroscópico Evaluation of anatomical integrity using ultrasound images, and functional integrity by the Constant & Murley score, of the rotator cuff following arthroscopic repair

Glaydson Gomes Godinho1, Flavio de Oliveira França2, José Marcio Alves Freitas3, Fábio Nagato Watanabe4, Leonardo Oliveira Nobre4, Manoel Augusto de Almeida Neto4, Marcos André Mendes da Silva4

Resumo

Abstract

Objetivo: Avaliar os resultados funcionais e anatômicos do tratamento cirúrgico via artroscópica nas roturas completas do manguito rotador usando imagens de ultrassom e o índice funcional de Constant e Murley, investigando a correlação entre eles. Métodos: Avaliados 100 pacientes (110 ombros). Seguimento médio de 48,8 ± 33,28 (12 a 141) meses. Média de idade de 60,25 ± 10,09 (36 a 81) anos. Rotura isolada do tendão supraespinal esteve presente em 85 casos (77%); em associação com o infraespinal, em 20 (18%), e associado ao subescapular, em quatro ombros (4%). A associação de lesões supra-espinal, infraespinal e subescapular foi encontrada em um ombro (1%). De acordo com DeOrio e Cofield, as lesões foram classificadas em pequenas/médias em 85 ombros (77%) e, grandes/extensas em 25 (23%). Avaliação clínica de resultados realizada de acordo com critérios de Constant e Murley. Resultados do ultrassom (US) se referem aos laudos emitidos por diferentes radiologistas. Análise estatística de acordo com os métodos Qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste t de Student, correlação de Pearson, Kruscall-Wallis e regressão logística (significância p < 0,05). Resultados: Média da avaliação de Constant de 85,3 ± 10,06 nos ombros normais e 83,96 ± 8,67 nos operados (p = 0,224). Excelentes e bons resultados observados em 74 ombros (67%), satisfatórios e regulares em 32 (29%) e maus em quatro (4%). Avaliação por ultrassonografia evidenciou 38 ombros com rerotura (35%) e integridade em 71 (65%). Nos 74 (67%) ombros com excelentes/bons resultados, 22 (30%) apresentaram laudo ultrassonográfico de re-rotura (p = 0,294). Nos quatro (4%) ombros com maus resultados, dois (50%) apresentaram laudos

Objective: To evaluate the functional and anatomic results of surgical treatment under arthroscopy in cases of rupture of the rotator cuff using ultrasound images and the Constant and Murley functional score to investigate the correlation between them. Methods: 110 patients (110 shoulders) were evaluated. The medium follow up was 48.8 ± 33.28 months (12 to 141 months). The average age was 60.25 ± 10.09 (36 to 81 years). Isolated rupture of the supraspinal tendon occurred in 85 cases (77%), associated with infraspinatus in 20 cases (18%) and subscapularis in four shoulders (4%). Associated tear lesions of the supraspinatus, infraspinatus and subscapularis was found in one shoulder (1%). The lesions were classified according to the DeOrio and Cofield score as small/medium in 85 shoulders (77%) and large/massive in 25 (23%). The clinical results were assessed according to the Constant and Murley criteria. The results of the ultrasound (US) refer to the reports of several radiologists. Statistical analysis was carried out according to the chi-square methods, Fisher’s exact test, Student T test, Pearson, Kruscall-Wallis correlation and logistic regression (significance value p < 0.05). Results: the Constant evaluation average was 85.3 ± 10.06 (46 to 99) in the normal shoulders and 83.96 ± 8.67 (59 to 99) in the operated shoulders (p = 0.224). Excellent and good results were found in 74 shoulders (67%), satisfactory and adequate results in 32 (29%) and poor results in 4 (4%). The ultrasound evaluation showed 38 shoulders with re-rupture (35%), absence of rupture in 71 (65%). Of the 74 (67%) shoulders with excellent/good results, 22 (30%) presented re-rupture in the ultrasound report (p = 0.294). Of the four shoulders

1 – Chefe do Grupo do Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital Belo Horizonte, Mestre e Doutor em Ortopedia. 2 – Cirurgião Assistente do Grupo de Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais. 3 – Cirurgião Assistente do Grupo de Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital Belo Horizonte. 4 – Residentes do Grupo de Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital Belo Horizonte. Trabalho realizado pelo Núcleo do Grupo do Ombro do Hospital Ortopédico e Hospital Belo Horizonte. Correspondência: Rua Prof. Otávio Coelho de Magalhães, 111 – Mangabeiras – 30210-300 – Belo Horizonte, MG – E-mail: ggodinho@terra.com.br Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):174-80


Avaliação da integridade anatômica por exame de ultrassom e funcional pelo índice de Constant & Murley do manguito rotador após reparo artroscópico

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de tendões íntegros (p = 0,294). Conclusão: Não há correlação estatisticamente válida entre o diagnóstico ultrassonográfico e o método clínico de avaliação de resultados de pacientes submetidos ao reparo artroscópico de roturas completas do manguito rotador. Os resultados clínicos nos reparos das roturas completas do manguito rotador por via artroscópica apresentam alto nível de recuperação funcional (Constant 83,96) quando comparado com o ombro contralateral. Os laudos de ultrassom pós-operatórios apresentam alta porcentagem de re-rotura (35%). A força pós-operatória é maior nos pacientes com menos de 60 anos de idade (p = 0,002) e em casos de lesões menores ou iguais a 3cm (p = 0,003).

(4%) with poor results, two (50%) presented intact tendons (p = 0.294). Conclusion: There is no statistically valid correlation between the ultrasound diagnosis and the clinical evaluation of results in patients who underwent arthroscopic repair to treat full tear lesions of the rotator cuff. The clinical results in complete rotator cuff repairs under arthroscopy present a high level of functional recovery (Constant 83.96) when compared with the contralateral shoulder. The postoperative ultrasound image reports present a high percentage of re-rupture (35%); The postoperative strength is higher in patients aged under 60 years (p = 0.002) and in cases of lesions less than or equal to 3 cm. (p = 0.003).

Descritores – Bainha rotadora; Artroscopia; Ultrassonografia

Keywords – Rotator cuff; Arthroscopy; Ultrasonography

Introdução

definido que correlacione capacidade funcional e integridade anatômica dos tendões(3). As imagens de re-rotura ainda são um desafio para o radiologista. Há necessidade de se padronizar o que é uma imagem de re-rotura, porque as definições desta lesão e de sua extensão variam significativamente na literatura(3). Contudo, o alto custo da ressonância nuclear magnética (RNM), o grau de dificuldade para compreender a anatomia pós-cirúrgica do manguito rotador através deste exame e a inviabilidade de realizar artroscopia (padrão ouro) em todos os pacientes em acompanhamento pós-operatório, tornam o US uma opção viável. Por ser um exame de imagem examinador dependente, o US deveria ser realizado por um mesmo radiologista. Infelizmente, esta não é a realidade do nosso país, e muitas vezes por motivos que fogem às demandas do médico, o exame é feito de forma aleatória. O objetivo deste estudo foi avaliar a integridade anatômica e funcional após reparo artroscópico das lesões completas do manguito rotador, utilizando imagens de ultrassom e escore funcional de Constant e Murley(12), investigando o índice de concordância entre eles.

As roturas do manguito rotador (MR) são frequentes na população acima dos 50 anos de idade, sendo uma doença de etiologia multifatorial, com característica de lesão degenerativa na maioria dos casos, incidindo em 10 a 90% da população(1,2). O diagnóstico está fundamentado na avaliação clínica e por métodos de imagem. Fatores como idade fisiológica e demanda funcional determinarão se o tratamento será conservador ou cirúrgico (reparo aberto ou artroscópico). A avaliação funcional e estrutural pós-operatória tem sido objeto de discussão(3,4), sendo a maioria dos estudos com seguimento pequeno e com baixa casuística. Muitas dificuldades são encontradas na avaliação pós-operatória do manguito rotador por ultrassonografia, dentre elas, a compreensão da variação anatômica. Embora esse exame de imagem tenha elevados índices de sensibilidade e especificidade préoperatória, o mesmo não é evidenciado em avaliações pós-cirúrgicas. Apesar de impreciso(5-7), é empregado frequentemente como exame de imagem para o diagnóstico de re-roturas do manguito rotador, por ser um exame de baixo custo, não invasivo, de fácil acesso à população, e, ainda, permitir a avaliação do ombro contralateral(8). Esse método pode identificar os tendões envolvidos e a extensão da lesão(6), porém, a qualidade da imagem é fundamental para o diagnóstico(9). O reparo artroscópico das lesões do manguito rotador apresenta elevados índices de bons e excelentes resultados clínicos(1,4,5,10,11), ainda que, em muitos casos, não ocorra uma cicatrização adequada do tendão(3). A re-rotura é uma das complicações encontradas. Estudos utilizando escores funcionais e exames de imagem demonstram correlações incoerentes entre função e laudos de re-rotura. Em razão disso, não existe um padrão bem

Casuística e métodos Foi realizado um estudo prospectivo com avaliação funcional e de US. Foram realizadas 1.531 cirurgias no período de setembro de 1996 a maio de 2007, nos Hospitais Ortopédico e Belo Horizonte, em Belo Horizonte, Minas Gerais. Foram incluídos no estudo pacientes em pós-operatório de reparo artroscópico de lesão completa do manguito rotador, com seguimento mínimo de um ano. Todos os pacientes foram submetidos ao escore funcional de Constant e Murley e ultrassom (US) pós-cirúrgico (Figuras 1A e 1B). Rev Bras Ortop. 2010;45(2):174-80


176 A

B

Figura 1 – A) Imagem de ultrassom demonstrando alteração anatômica decorrente de área de cicatriz no tendão supraespinal. B) Imagem de ultrassom evidenciando integridade anatômica

Os critérios de exclusão foram o tempo de seguimento menor que um ano, artrose glenoumeral com degeneração articular avançada, tendinite calcária, artrite reumatoide, capsulite adesiva, sequelas de fraturas, pacientes não localizados ou com documentação insuficiente. Selecionados 147 pacientes (159 ombros), dos quais foram excluídos 47 pacientes (49 ombros) por falta de exame de US pós-operatório, avaliação funcional incompleta ou ambos. Restaram 100 pacientes (110 ombros), 36 (33%) do sexo masculino e 74 (67%) femininos. Seguimento médio de 48,8 ± 33,28 meses (variando de 12 a 141 meses). A média de idade do grupo estudado foi 60,25 ± 10,09 anos (variando de 36 a 81) (Figura 2). O lado direito foi acometido em 86 ombros (78%), e o esquerdo em 24 ombros (22%). Dez pacientes (10%) tinham lesões bilaterais. O lado dominante correspondeu a 88 ombros (80%), e não dominantes 22 ombros (20%). Trinta e quatro por cento dos pacientes eram praticantes de esportes e 66 (66%), não.

A

100 77% SE (85) SE + IE (20) SE + SS (4) SE + IE + SS (1)

50 18% 4% 1

1%

Figura 3 – Tendões acometidos

A extensão das lesões no sentido anteroposterior, medida durante o procedimento artroscópico, após seu desbridamento, variou de 0,5cm a 5,4cm. De acordo com DeOrio e Cofield(13), foram classificadas em pequenas (≤ 1cm), presentes em 14 (13%) ombros, médias (1-3cm) em 71 (65%), grandes (3-5cm) em 23 (21%) e extensas (> 5cm) presentes em dois (2%) ombros (Figura 4).

B

18 16 14 Frequência

No pré-operatório, foi constatado que na topografia dos tendões envolvidos, o supra-espinal esteve presente em 110 ombros (100% dos casos). A rotura isolada do tendão supra-espinal esteve presente em 85 ombros (77%), em associação com o infraespinal (lesão posterossuperior) em 20 ombros (18%), e associado ao subescapular (lesão anterossuperior) em quatro ombros (4%). A associação de lesão do tendão supra-espinal com o infraespinal e o subescapular foi encontrada em um ombro (1%) (Figura 3).

12 10 8

N

110,00

Média

60,25

Desvio Padrão

10,09

Mínimo

36,00

77% 33%

Mediana 61,00

6

Máximo

4

81,00

2 0

37,5

45,0

52,5

60,0

67,5

75,0

82,5

Figura 2 – A) Distribuição populacional conforme a idade. B) Caracterização populacional conforme a idade Rev Bras Ortop. 2010;45(2):174-80

� 3 cm

� 3 cm

Figura 4 – Extensão da lesão no sentido anteroposterior após o desbridamento tendíneo


Avaliação da integridade anatômica por exame de ultrassom e funcional pelo índice de Constant & Murley do manguito rotador após reparo artroscópico

A

B

Os exames foram realizados no pós-operatório, com intervalos entre um e dois anos em 52 ombros (47%); entre dois e cinco anos em 31 ombros (28%); mais de cinco anos, 27 ombros (25%). A análise estatística foi feita de acordo com os métodos Qui-quadrado, teste exato de Fisher, teste t de Student, correlação de Pearson, Kruscall-Wallis e regressão logística (valor de significância p < 0,05).

Resultados A média da avaliação de Constant encontrada foi de 85,3 ± 10,06 (46 a 99) nos ombros normais e 83,96 ± 8,67 (59 a 99) nos ombros operados (p = 0,224). Excelentes e bons resultados foram observados em 74 ombros (67%), satisfatórios e regulares em 32 (29%) e maus resultados em quatro (4%). Excluindo os casos bilaterais, a média da força pósoperatória ipsilateral foi 5,53kg ± 2,34 (2 a 11) e a contralateral foi 5,88kg ± 2,45 (0,6 a 11) (p = 0,091). A força pós-operatória média foi 6,38kg ± 2,53 nos pacientes com faixa etária entre 41-60 anos, e 4,78kg ± 2,23 nos pacientes acima dos 60 anos (p = 0,002). Nas lesões menores ou iguais a 3cm, 85 ombros (77%) apresentaram força pós-operatória média de 5,64kg ± 2,41. Nas maiores que 3cm, 25 ombros (23%) demonstraram 4,00kg ± 2,03 (p = 0,003). Não houve diferença estatisticamente significativa da média das forças pós-operatórias entre os pacientes que apresentaram laudos ultrassonográficos de re-rotura e os que apresentaram integridade anatômica (p = 0,256) (Figura 6).

Boxplot da Força Homolateral 12

Não

Sim

10

Força Homolateral

A avaliação do tendão da cabeça longa do bíceps no intraoperatório demonstrou 63 (57%) tendões normais e cinco (5%) rotos. Os demais apresentavam algum grau de degeneração, e foi realizada tenólise em dois (2%), tenotomia em 31 (28%) e tenodese em nove (8%). Foi realizada descompressão subacromial (acromioplastia anteroinferior) em 108 (98%) ombros. A avaliação clínica de resultados foi realizada de acordo com os critérios de Constant e Murley(12), que utilizam dois parâmetros subjetivos (dor e atividades de vida diária) e dois objetivos (amplitude de movimento e força) totalizando 100 pontos (ombro assintomático, com função completa e força de aproximadamente 11kg). A dor pode estar ausente (15 pontos), leve (10 pontos), moderada (5 pontos) e intensa (0). As atividades da vida diária somam 20 pontos. Trabalho integral sem limitação (4 pontos), atividade recreativa sem limitação (4 pontos), sem perturbação do sono pela dor (2 pontos) e posicionamento da mão no espaço (10 pontos quando atinge o nível acima da cabeça). A função é avaliada segundo a amplitude de movimento (ADM), sendo 10 pontos para cada avaliação integral (rotação medial, rotação lateral, abdução e flexão), somando 40 pontos. A força é fornecida em “pounds” (força em kg multiplicada por uma constante de 2,2). Assim, o padrão normal se refere a um indivíduo de 25 anos, assintomático, com força de 25 “pounds” (aproximadamente 11kg). Para tal, foi utilizada uma balança doméstica de ponto fixo (Figuras 5A e 5B), com marcação limitada a 12kg, registrando o valor mensurado através do teste de Jobe(12,14). Segundo Boehm(15), os resultados encontrados com o método de Constant podem ser: excelentes (91-100), bons (81-90), satisfatórios (71-80), regulares (61-70) ou maus (< 60). Os resultados da ultrassonografia se referem a laudos emitidos por diferentes radiologistas e equipamentos com transdutores de potências variadas (7,5 a 15MHz).

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8 6 4 2 0

Separados por: ROTURA

Figura 5 – A) Posicionamento para a medida da força segundo Constant e Fisher. B) Dispositivo com dinamômetro convencional de ponto fixo limitado a 12kg

Figura 6 – Estatística descritiva evidenciando a diferença sem significância, entre as médias das forças pós-operatórias com e sem re-rotura tendínea ao US. (p = 0,256). Não: ausência de re-rotura; Sim: presença de re-rotura Rev Bras Ortop. 2010;45(2):174-80


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A média do escore de Constant nos pacientes em que foi realizada a tenodese da cabeça longa do bíceps, foi 86,73 ± 9,42 e, 78,10 ± 10,60 nos casos com tenotomia (p = 0,035). Em 81 pacientes (74%) avaliados não houve nenhuma queixa de dor enquanto que 29 (26%) apresentaram algum grau de dor residual. Destes, 20 (17%) queixavam dor leve, cinco (5%) dor moderada e quatro (4%) dor severa. Nos pacientes com excelentes e bons resultados, oito (11%), apresentaram queixa de dor. A avaliação por ultrassonografia evidenciou 38 ombros (35%) com re-rotura, ausência de rotura em 71 ombros (65%) e um diagnóstico inconclusivo que foi excluído. A ocorrência simultânea dos resultados segundo a classificação de Constant e os laudos ultrassonográfico estão representados no Quadro 1 (P = 0,294) (Quadro 1). Quadro 1 – Correlação entre a avaliação funcional de Constant (categorizado por Bohem)(15) e os resultados da ultrassonografia Ultrassonografia Constant

Total Re-rotura

Íntegros

Excelente Bom

22

51

73

Satisfatório Regular

14

18

32

Mau

2

2

4

Total

38

71

109

A correlação entre os achados do ultrassom e o tempo de seguimento está representada no Quadro 2 (P = 0,133). A ocorrência de re-roturas (ultrassonografia) de acordo com a extensão das lesões está representada na Quadro 3 (P = 0,531). Quadro 2 – Correlação entre o tempo de seguimento e os resultados da ultrassonografia Ultrassonografia Seguimento

Total Re-rotura

Íntegros

1 a 2 anos

14 (27%)

38 (73%)

52 (100%)

2 a 5 anos

11 (35%)

20 (65%)

31 (100%)

> 5 anos

13 (50%)

13 (50%)

26 (100%)

Rev Bras Ortop. 2010;45(2):174-80

Quadro 3 – Correlação entre a extensão da lesão do manguito rotador e os resultados da ultrassonografia Ultrassonografia Extensão da lesão

Total Re-rotura

Íntegros

≤ 3cm

30 (35%)

55 (65%)

85 (100%)

> 3cm

8 (33%)

16 (67%)

24 (100%)

Discussão A ultrassonografia é utilizada amplamente para diagnóstico das lesões do manguito rotado(9,16). Entretanto, seus resultados ficam comprometidos quando se analisa um ombro operado(16,17). Alguns autores afirmam que este método diagnóstico pode apresentar altos índices de sensibilidade, especificidade e precisão, mesmo nestas condições, quando feitos por profissionais experientes(5-7,18,19). Através deste estudo, não evidenciamos correlação coerente entre a análise estrutural dos tendões (US) e o resultado funcional (Constant). Observamos valores de até 20% de re-rotura em pacientes com excelentes e bons resultados funcionais, o que é também citado na literatura(1,3,4,17). A avaliação funcional e estrutural pós-operatória tem sido objeto de discussão(3,4,17). Observa-se que os estudos de reparos por via artroscópica apresentam resultados de seguimentos e casuísticas pequenas(3,6,7,20). A inadequada compreensão e a falta de padronização dos achados ultrassonográficos póscirúrgicos(21) podem justificar, mesmo que parcialmente, nossos achados incoerentes. Crass et al(21) descreveram a distorção anatômica decorrente das aderências entre o músculo deltoide e o manguito rotador, a presença de tecido de granulação e a mudança no sentido das fibras como obstáculos verdadeiros para o diagnóstico preciso (aquilo que realmente representa re-rotura), sugerindo a necessidade de um método mais eficaz de avaliação por imagens. Características semelhantes foram citadas em outros trabalhos(16,20). Furtschegger e Resch(16) diante de tais limitações, delinearam um estudo na tentativa de definir critérios ultrassonográficos pós-cirúrgicos para as lesões do manguito rotador. Eles enfatizaram a não visualização do tendão e a sua descontinuidade ecogênica como fatores determinantes para o diagnóstico de lesão. A padronização do equipamento e da técnica ultrassonográfica é recomendado por vários autores(3,5,6). Contudo, tal prática acadêmica não reflete a realidade


Avaliação da integridade anatômica por exame de ultrassom e funcional pelo índice de Constant & Murley do manguito rotador após reparo artroscópico

do exercício clínico. Nem sempre, paciente e médico podem confiar seus exames a apenas poucos profissionais muito experientes ou, a centros de excelência, com equipamentos de última geração. Assim, os estudos realizados em condições especiais supervalorizam o método, de forma genérica e distante da realidade. O US diagnóstico tem sofrido avanços significativos a serem reconsiderados. Adotamos o protocolo funcional de Constant e Murley(12) e agrupamos nossos resultados conforme sugerido por Boehm(15), ao contrário de alguns autores que utilizam protocolos que enfatizam critérios mais subjetivos(3,8,17,22). Na soma deste protocolo, 25 pontos são atribuídos à força, o que corresponde a uma correlação direta com a integridade anatômica do tendão(4,23). Na presente série, encontramos uma média absoluta do escore de Constant e Murley(12) nos ombros operados de 83,96 ± 8,67. Gartsman et al(23) encontraram valor semelhante (83,6) em seu estudo, avaliando 73 pacientes com um seguimento de dois anos. Eles também compararam a força média pré-operatória com a força média pós-operatória, encontrando um aumento médio de 2,9kg, com significância estatística. No presente estudo, comparamos a média da força pós-operatória ipsilateral (5,53kg ± 2,34) com a contralateral (5,88kg ± 2,45) e não encontramos significância estatística (p = 0,091), demonstrando equivalência entre as mesmas. Também não foi observada diferença significativa entre a média da força pós-operatória nos pacientes que apresentavam laudos ultrassonográficos de re-rotura (4,77kg ± 2,45), com aqueles que apresentavam laudos de tendões íntegros (5,50kg ± 2,39) (p = 0,126). Avaliamos a correlação entre a extensão das lesões e a força pós-operatória, encontrando melhores resultados nas lesões menores ou iguais a 3cm. A média de força observada nestes pacientes foi de 5,64kg ± 2,03, contra 4,0kg ± 2,41 para aqueles com lesões maiores que 3cm (p = 0,003). Em 39 pacientes (41 ombros) documentamos a força pré-operatória com o objetivo da realização de um estudo prospectivo. Neste grupo, a variação entre as médias das forças pré e pós-cirúrgicas, foi de 3,82kg para 5,05kg (p < 0,0001), respectivamente. Mack et al(20) encontraram dor como sintoma residual em 26% dos pacientes com excelentes e bons resultados submetidos à cirurgia via aberta. Observamos a presença de dor em graus variáveis, em 26% dos casos

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por nós estudados. Entre os 74 ombros (67%) com excelentes e bons resultados funcionais, oito ombros (11%) apresentavam dor, porém, de leve intensidade. A artroscopia para as lesões do manguito rotador apresenta elevados índices de bons e excelentes resultados(1,4,5,10,11). A re-rotura é uma das complicações relatadas em uma frequência de 20-65% dos casos(1,4,17). Através de uma avaliação com ultrassonografia com dois anos de pós-operatório, utilizando reparo aberto do manguito rotador em lesões grandes e extensas, Galatz et al(17) encontraram 94% de novas lesões. DeFranco et al(3) encontraram 40% de re-roturas em três anos de seguimento pós-reparo artroscópico de lesões menores que 3cm, utilizando o US. Harryman et al(8) afirmaram que o US foi capaz de diagnosticar 65% dos tendões com integridade, após cinco anos da cirurgia. Sugaya et al(22) encontraram 13% de re-rotura nas lesões médias e 44% nas grandes e extensas, utilizando a RNM como análise estrutural pós-cirúrgica. Verificamos 35% de laudos ultrassonográficos de re-rotura em nossa casuística. Existem na literatura trabalhos que mostram não ocorrer relação entre a função e integridade da reparação do manguito rotador no pós-operatório(3,24). Harryman et al(8) relataram melhora da força, função e das atividades com o membro superior acima do nível da cabeça nos pacientes que apresentavam integridade estrutural dos tendões reparados. Também descreveram que em 87% dos pacientes que apresentavam rerotura através de imagem ultrassonográfica, não foi possível observar qualquer alteração no exame clínico, afirmando ser o US impreciso para a avaliação isolada de re-rotura. DeFranco et al(3) afirmam que a melhora funcional foi mais significativa quando a integridade anatômica era totalmente restaurada, mas que lesões parciais ou re-roturas não repercutiam, necessariamente, em resultados funcionais insatisfatórios. Não encontramos significância estatística na ocorrência simultânea de resultados funcionais excelentes e bons e laudos de ultrassonografia com integridade estrutural (p = 0,294). A mesma não foi encontrada nas ocorrências incoerentes de resultados funcionais excelentes/ bons com laudo de ultrassonografia demonstrando rerotura (p = 0,294). DeFranco et al(3) descreveram que a idade é o principal fator preditivo de integridade estrutural após reparo artroscópico. Em nosso estudo a idade não teve significância estatística com a integridade pós-cirúrgica do Rev Bras Ortop. 2010;45(2):174-80


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manguito rotador, avaliado pelo US (p = 0,767). Entretanto, a idade foi fator preditivo negativo de excelente/ bom resultado funcional (p = 0,008). Discrepância significativa foi observada na relação entre força pós-operatória e idade, observando-se que os pacientes com idade inferior a 60 anos apresentavam média de força maior (5,90kg ± 2,49) que aqueles com mais de 60 anos (4,70kg ± 2,23), (p = 0,009). Observou-se que pacientes com tempo médio pósoperatório mais extenso (4,29 anos ± 2,77), apresentaram maior incidência de laudos ultrassonográficos de re-roturas que pacientes com tempo de seguimento mais curto (3,13 anos ± 2,48) (p = 0,034).

Conclusões 1 – Não há correlação estatisticamente válida entre o resultado funcional e a imagem de ultrassom (p = 0,294). 2 – O resultado clínico nos reparos das roturas completas do manguito rotador por via artroscópica apresenta alto percentual de recuperação funcional (Constant 83,96) quando comparado com o lado contralateral. 3 – A avaliação por imagens de ultrassom apresenta altos índices de re-rotura (35%). 4 – A força pós-operatória é maior em pacientes abaixo dos 60 anos (p = 0,002) e em lesões menores ou iguais a 3cm (p = 0,003).

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ARTIGO original

Tratamento da luxação paralítica DO QUADRIL na paralisia cerebral tetraparética espástica com osteotomia do fêmur e do ilíaco sem abertura da cápsula articular (capsuloplastia) Hip dislocation treatment in cerebral palsy patients with spastic quadriplegia with femoral and pelvic osteotomies, without opening of the joint capsule (capsuloplasty)

Fernando Farcetta Junior1, Fabio Peluzo Abreu1, Daniella Lins Neves1, Paulo Facciola Kertzman1, Alexandre Zuccon1, Simone de Oliveira Bittencourt1, Davi Moshe Leopold Lopes2

Resumo

Abstract

Objetivo: Mostrar o planejamento pré-operatório, e os resultados do tratamento cirúrgico da luxação paralítica do quadril em pacientes com paralisia cerebral. A técnica utilizada foi a osteotomia derrotatória e varizante do fêmur proximal, associada à osteotomia do ilíaco tipo Dega, sem abertura da cápsula articular. Métodos: Realizamos um estudo retrospectivo de 10 quadris em oito pacientes com paralisia cerebral tipo tetraparesia espástico, submetidos a tratamento cirúrgico entre 2003 e 2005 com a mesma técnica cirúrgica. Foram avaliados parâmetros clínicos e radiográficos pré e pós-operatórios, bem como o planejamento pré-operatório com uso do intensificador de imagem. Os parâmetros clínicos analisados foram: dor, dificuldade de higiene e dificuldade de posicionamento. Os parâmetros radiológicos foram os índices de Reimers, índice acetabular e ângulo cervicodiafisário. Estes resultados foram submetidos a análise estatística. Resultados: Obtivemos bons resultados com esta técnica. Com um seguimento médio de três anos, todos os quadris estavam reduzidos na última consulta, com alto grau de satisfação dos familiares, em relação ao tratamento. Além disso, mostramos que o planejamento pré-operatório com uso do intensificador de imagem nos permite a redução e estabilização desses quadris sem a necessidade de capsuloplastia. Conclusão: Os autores concluíram que no tratamento da luxação do quadril dos pacientes com paralisia cerebral tetraparéticos espásticos com o planejamento pré-operatório, não é necessária a capsuloplastia para estabilização da articulação coxofemoral.

Objectives: To show the preoperative planning and the results of surgical treatment for paralytic hip dislocation in children with cerebral palsy. The techniques used were proximal femoral varus derotation osteotomy and Dega osteotomy without opening of the joint capsule. Methods: We performed a retrospective review of ten hips in eight patients with cerebral palsy with spastic quadriplegia treated with surgery from 2003 to 2005, by the same surgical technique. Were assessed clinical and radiological outcomes before and after surgery, as well as the preoperative planning with the use of fluoroscope. The clinical parameters analyzed were: pain, difficulty performing personal hygiene, and sitting balance. The radiological parameters were Reimer’s index, acetabular index and neckshaft angle. These results were submitted to statistical analysis. Results: We obtained good results with this technique. After an average follow-up of three years, all hips were stable in the last assessment, and there was a high level of satisfaction among the families in relation to the treatment. We also show that preoperative planning with fluoroscopy enables the reduction and stabilization of the hips without the need for capsuloplasty. Conclusion: The authors conclude that in the treatment of hip dislocation in patients with Cerebral Palsy with spastic quadriplegia, it is not necessary to open the joint capsule to stabilize the coxofemoral joint.

Descritores – Paralisia cerebral; Luxação do quadril; Osteotomia; Fêmur

Keywords – Cerebral palsy; Hip dislocation; Osteotomy; Femur

1 – Médico Ortopedista Pediátrico da Associação de Assistência à Criança Deficiente – AACD-SP. 2 – Médico Residente da Associação de Assistência à Criança Deficiente – AACD-SP. Trabalho realizado na Associação de Assistência à Criança Deficiente – Ortopedia Pediátrica. Correspondência: Dr. Fabio Peluzo Abreu – Av. Bernardino de Campos, 542, apto. 52 – 11065-002 – Santos, SP – E-mail: fabiopeluzo@uol.com.br Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):181-5


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Introdução A paralisia cerebral (PC) é uma síndrome causada por lesão no cérebro imaturo. É caracterizada por um controle anormal da função motora, a qual pode interferir na função sensorial e no desenvolvimento cerebral(1). As causas de PC são diversas e entre elas podemos citar a má formação cerebral, lesões vasculares, lesões traumáticas, infecções, desordens metabólicas e substâncias tóxicas, entre outras. A lesão ocorre normalmente durante o pré-natal e o peri-natal, e só 10% desses pacientes, a causa ocorre durante o pós-natal(2). A paralisia cerebral é caracterizada por envolvimento anatômico e fisiopatológico(2). As maiores deformidades anatômicas são encontradas nos pacientes tetraparéticos com as quatro extremidades envolvidas. A espasticidade é o tipo mais comum de envolvimento fisiopatológico. Em relação aos problemas anatômicos citaremos o envolvimento do quadril, que é muito frequente nessa patologia. As anormalidades no quadril de pacientes com paralisia cerebral merecem especial atenção, pois podem trazer sérios problemas ao paciente e seus familiares. Entre os problemas desencadeados pela luxação encontramos o aumento da morbidade em termos de dor, contraturas, dificuldade de higiene e posicionamento, obliquidade pélvica, escolioses, ulcerações de pele, fraturas, entre outros(1,2). A prevalência de pacientes com luxação ou subluxação do quadril tem sido relatada entre 3 a 60% dos pacientes com paralisia cerebral(2,3). Na maioria das vezes, a luxação é posterior, sendo rara a luxação anterior (1,5% de acordo com a literatura(3,4) pelas características da musculatura envolvida na patologia. Acreditamos que o tratamento cirúrgico traz benefícios ao paciente, melhorando sua postura sentada, sua higiene e, principalmente, melhorando a dor do quadril luxado(2,3). Estão muito bem documentados na literatura os bons resultados do tratamento cirúrgico nesta patologia, a fim de garantir um quadril anatômico e indolor, através da osteotomia varizante do fêmur proximal e da osteotomia pélvica(5-8); porém pouco se tem escrito sobre a necessidade ou não da abertura da cápsula articular a fim de melhorar a estabilização desse quadril. O objetivo de nosso estudo, além de confirmar os bons resultados através da osteotomia no fêmur e na pelve, é mostrar que, com um planejamento pré-operatório, através do uso do intensificador de imagem, é possível conseguir um quadril estável sem a abertura da cápsula articular, acreditando que esta não influi na estabilização do quadril.

Métodos Foi feito um estudo retrospectivo na AACD-SP no período compreendido entre janeiro de 2003 e dezembro Rev Bras Ortop. 2010;45(2):181-5

de 2005, em que foram avaliados 10 casos de pacientes com paralisia cerebral (PC) tetraparéticos espásticos, com quadris luxados e subluxados, tratados nesta instituição, e submetidos a reconstrução do quadril com a mesma técnica cirúrgica e sem a necessidade de capsuloplastia. Dos 10 pacientes estudados, dois foram a óbito e, portanto, analisamos oito pacientes. Em relação ao gênero, um era feminino e sete eram masculinos. A média de idade na época da cirurgia foi de oito anos e seis meses (5 a 13 anos). Foram reconstruídos 10 quadris (dois pacientes operados bilateralmente), quatro do lado esquerdo e seis do lado direito. Os dados pré-operatórios foram obtidos dos prontuários desses pacientes, para verificar os parâmetros clínicos e radiográficos. A avaliação do período de pósoperatório foi feita através da convocação do paciente para novo exame clínico e radiográfico. Os parâmetros clínicos analisados, tanto pré como pós-operatórios, foram as queixas dos pacientes, através de seus familiares, como dor, dificuldade para higiene e dificuldade para posicionamento e os parâmetros radiológicos usados foram o índice de Reimers(9), o índice acetabular e o ângulo cervicodiafisário. Os parâmetros radiológicos foram levados para análise estatística e o método utilizado foi o teste de Wilcoxon. A reconstrução do quadril desses pacientes foi feita através de uma incisão lateral no fêmur para realizar a osteotomia varizante do mesmo ao nível do pequeno trocanter, retirando uma cunha de base medial e fixação com placa angulada tipo AO com ângulo fixo de 90 graus. Uma outra incisão tipo biquine foi feita no ilíaco para realizar a osteotomia do mesmo através da técnica de Dega, sem a abordagem da cápsula articular ou a abertura da mesma. Foi realizada também tenotomia do psoas e liberação dos adutores pela via medial(1). A decisão de não abertura da cápsula articular é tomada no centro cirúrgico antes das medidas de assepsia e antissepsia com o paciente na mesa cirúrgica, sob anestesia geral. Estudamos o quadril desses pacientes observando o grau de redutibilidade da luxação ou subluxação através de uma manobra de abdução e rotação interna do quadril vista pelo intensificador de imagem (Figuras 1, 2, 3 e 4). Nos pacientes em que conseguimos a redução do quadril através desse método, optamos pela não abertura da cápsula articular. Nosso parâmetro foi a normalização do ângulo de CE de Wiberg, observado no intensificador de imagem com a manobra (teste de redutibilidade – Figura 4). O tempo de acompanhamento desses pacientes (última consulta após o procedimento cirúrgico) foi em média de três anos (um a cinco anos). Foi colocado gesso pélvico podálico no pós-operatório, que permaneceu por seis semanas, em média.


Tratamento da luxação paralítica na paralisia cerebral tetraparética espástica com osteotomia do fêmur e do ilíaco sem abertura da cápsula articular (capsuloplastia)

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Figura 1 – Radiografia pré-operatória, planejamento pré-operatório com o uso do intensificador de imagem e pós-operatório imediato

Figura 2 – Radiografia pré-operatória, planejamento pré-operatório com o uso de intensificador de imagem, pós-operatório imediato

Figura 3 – Teste da redutibilidade (planejamento pré-operatório com normalização do ângulo CE de Wiberg, após manobra de rotação interna e abdução do quadril); pós-operatório

Resultados No início de nosso estudo, havia 10 pacientes operados. Dois pacientes foram a óbito por complicações inerentes a patologia e sem relação com complicações do tratamento cirúrgico e, portanto, não foram avaliados. No período pré-operatório, dois pacientes não apresentavam queixas e seis referiram dor e dificuldade para higiene relatados pelos familiares. No pós-operatório tardio (última consulta), cinco pacientes estavam sem queixas, dois relatavam que a placa estava saliente, porém indolor, e um referia dores nas pernas. Após a cirurgia, três pacientes começaram a fazer ortostatismo (uso de parapodium) que não realizavam antes da cirurgia. Todos os familiares estavam satisfeitos com a cirurgia e a fariam novamente. Com relação à higiene pessoal, houve melhora em todos os casos relatados pelos familiares. O posicionamento desses pacientes melhorou tanto na posição sentada como em pé.

Em relação ao aspecto radiográfico, o índice de Reimers em média passou de 76% no pré-operatório para 2,2% (p = 0,0026) no último pós-operatório; o índice acetabular passou de 30 graus para 19 graus em média (p = 0,0038) e o ângulo cervicodiafisário passou em média de 155 graus para 118 graus (p = 0,0026) nesta última consulta mais recente de pós-operatório. Todos esses parâmetros foram estatisticamente significantes (Tabela 1). Em relação às complicações, dois pacientes apresentaram escaras no pós-operatório (um em região sacral e outro em região de calcâneo, devido ao uso do gesso) e foram tratados com curativos locais ate a cicatrização das feridas, sem maiores complicações. Um caso apresentou episódio de crise convulsiva no pós-operatório imediato, o qual respondeu com medicamento. Um paciente teve que trocar o gesso no centro cirúrgico, 15 dias após a cirurgia por problemas de higiene. Não houve perda de redução em nenhum dos casos estudados estando todos os quadris operados locados e centrados, dentro dos parâmeRev Bras Ortop. 2010;45(2):181-5


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e evoluem para luxação progressiva com displasia acetabular, anteversão femoral e valgismo do colo do fêmur. As opções terapêuticas incruentas na patologia do quadril nesses pacientes, como órteses e fisioterapia, não mostram bons resultados, sendo o tratamento cirúrgico a melhor opção(2). O tratamento cirúrgico deve promover o melhor equilíbrio muscular, e reduzir a luxação, tornando a articulação próxima do normal e indolor ao paciente. Não existe dúvida que a osteotomia proximal femoral corrige o valgismo e a anteversão aumentada do colo do fêmur. Já a osteotomia periacetabular do ilíaco descrita por Dega(10), corrige a displasia acetabular anterior, lateral e posterior e são boas opções de tratamento, realizados em todo mundo. Dúvida porém se apresenta em relação Figura 4 – Teste da redutibilidade: paciente posicionado na mesa de cirurgia sendo à abertura ou não da cápsula articular submetido ao teste. Note a redutibilidade do quadril com manobra de abdução e a fim de garantir um quadril estável no rotação interna com o auxílio do aparelho de intensificador de imagens pós-operatório. Fucs et al(5) obtiveram 86% de bons resultados, com Tabela 1 – Parâmetros radiográficos dos pacientes submetidos melhora ou desaparecimento da dor, melhora da higiene e a tratamento cirúrgico pré e pós-operatório de posicionamento em 43 quadris operados em pacientes Ângulo com PC, com a mesma técnica cirúrgica, porém com aberÍndice de Reimers Índice acetabular cervicodiafisário tura e limpeza da cavidade articular. O tempo de seguimenPré-op. Pós-op. Pré-op. Pós-op. Pré-op. Pós-op. to foi de dois anos e seis meses, próximo ao nosso estudo o Média 76.00 2,1 30,1 19,5 155 118,5 qual teve um seguimento em média de três meses. Mediana 78,00 0.0 30.0 17,5 155 117,5 Sankar et al(11) mostraram bons resultados com seguiValores em graus mento de 16 anos em quadris luxados e pacientes com Fonte: Prontuários – AACD PC, através da reconstrução do quadril e com abertura da cápsula articular. Em seu artigo, demonstraram poucas tros da normalidade (considerando-se como subluxação complicações, promovendo um quadril estável e indolor, do quadril índice de Reimers maiores que 30%). melhora da higiene, ausência de formação de ulceras de pressão, melhor posicionamento e melhora da deambuDiscussão lação naqueles pacientes deambuladores. Mubarak e Wenger(12) trataram 18 quadris espásticos A reconstrução do quadril na paralisia cerebral é um assunto controverso nos pacientes sem prognóstico de luxados ou subluxados com seguimento médio de seis marcha. Em nossa opinião devem ser reconstruídos os anos, dentre os quais 17 se mantiveram anatomicamente quadris, em crianças com boas condições clínicas, pois reduzidos no último seguimento. Em seu artigo, a cápevitaremos a deteriorização da articulação com eventual sula articular foi aberta em todos os casos, retirando os obstáculos que poderiam impedir a redução (ligamento desenvolvimento de dor de difícil tratamento. Acreditamos que a redução do quadril estabiliza a ba- redondo, transverso do acetábulo, pulvinar) e procedendo ao reparo capsular. Em nosso estudo, optamos por cia prevenindo a inclinação pélvica e posterior escoliose. não abrir a cápsula articular, pois acreditamos que não Na paralisia cerebral, a luxação é progressiva devido ao é a cápsula articular que estabiliza o quadril na paralidesequilíbrio muscular na qual a musculatura adutora e flesia cerebral, e com o planejamento antes da cirurgia, a xora é forte e a musculatura abdutora e extensora é fraca(6). redução do quadril foi possível, em alguns casos, sem Os quadris desses pacientes ao nascimento estão centrados Rev Bras Ortop. 2010;45(2):181-5


Tratamento da luxação paralítica na paralisia cerebral tetraparética espástica com osteotomia do fêmur e do ilíaco sem abertura da cápsula articular (capsuloplastia)

a abertura da mesma. Todos os quadris estavam anatomicamente reduzidos no último seguimento de nosso estudo. McNerney et al(13), fazem a capsuloplastia se o índice de migração da cabeça for maior que 70% ou se a cabeça femoral não reduzir totalmente dentro do acetábulo. Os autores acreditam que se pode ter uma taxa de 60% de reluxação caso não se proceda a capsuloplastia, em comparação com 3% de reluxação naqueles pacientes com índice de Reimers maior de 70% e que foi realizada a capsuloplastia. Nós tivemos 6 quadris com índice de Reimers maiores que 70% e que com o teste da redutibilidade, como planejamento pré-operatório, houve normalização do ângulo de CE de Wiberg e assim conseguimos reduzir o quadril e não precisamos realizar a capsuloplastia. Não tivemos nenhum caso de reluxação, embora nosso seguimento foi menor se comparado com o seguimento de seis anos desses autores. Em todos nossos casos, a luxação era posterior, o que está de acordo com a literatura, sendo raro os casos de luxação anterior em pacientes com paralisia cerebral(3,4). Concordamos com Settecerri et al(6), que afirmam que os melhores resultados pós-cirúrgicos são obtidos naqueles pacientes em que há subluxação do quadril em vez de luxação, e assim o papel do médico ortopedista, deve ser o de evitar a completa luxação coxo femoral, tomando medidas antes de sua ocorrência, a fim de melhores resultados. Preferimos tratar esses quadris em dois tempos, quando a luxação for bilateral aguardando a plena recuperação cirúrgica de um lado, para depois programarmos o outro lado. Owers et al(7) trataram esses quadris simultaneamente e com bons resultados, embora em seu artigo não citem sobre a abertura ou não da cápsula articular para reduzir os quadris. Dos 10 quadris operados, quatro apresentavam luxação completa com índice de Reimers de 100% e seis apresentavam-se subluxados. Mesmo com 40% dos pacientes com quadris luxados, conseguimos redução anatômica dos mesmos sem a abertura da cápsula articular e esses quadris foram reduzidos já no planejamento préoperatório, pouco antes da cirurgia; apesar de luxados,

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a cabeça do fêmur se encontrava no mesmo nível do acetábulo, em relação à altura e assim conseguimos a normalização do ângulo CE de Wiberg. Todos os nossos pacientes operados estavam sem queixas de dor no pós-operatório, tendo tido alto grau de satisfação por parte dos familiares, o que vai de acordo com a literatura(3,6,8,11,12). Concordamos com Root et al(8), que referem que todos os pacientes após o procedimento cirúrgico de reconstrução de quadril tiveram um melhor posicionamento para sentar e não referiram mais dor no pós-operatório, e mesmo sendo uma cirurgia que pode apresentar suas complicações, os bons resultados justificam os cuidados, tratamento e atenção a esses pacientes. Nesse grupo de pacientes encontramos poucas complicações, diferentemente das relatadas na literatura, como retardo de consolidação, infecção da ferida operatória, necrose avascular da cabeça do fêmur ou fraturas do fêmur proximal. Acreditamos que a ausência de complicações neste estudo deve-se principalmente ao pequeno número de pacientes quando comparado com os da literatura(3,12), já que esse é um procedimento de grande porte realizado em pacientes que, com frequência, apresentavam complicações clínicas.

Conclusão Assim, com um planejamento pré-operatório através do uso do intensificador de imagem, planejamos a reconstrução do quadril sem a necessidade da abertura da cápsula articular, diminuindo uma etapa do procedimento cirúrgico, evitando expor a articulação desses pacientes. O teste da redutibilidade no centro cirúrgico mostrando uma normalização do ângulo de CE de Wiberg com a manobra de abdução e rotação interna do fêmur é um bom parâmetro para decidirmos, ou não, a necessidade da abertura da cápsula articular para conseguirmos a redução femoroacetabular. Acreditamos que a cápsula articular não é um fator de estabilização do quadril nesses pacientes, embora um estudo com um maior numero de pacientes e um seguimento mais longo se faz necessário.

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ARTIGO original

Resistência mecânica do ligamento patelar após a retirada do terço médio com incisão longitudinal ou duas mini-incisões transversas Patellar ligament strength after removal of the middle-third through either one longitudinal incision or two mini-transverse incisions

Leandro Calil De Lazari1, Cleber Antonio Jansen Paccola2

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar a resistência e a regeneração do ligamento patelar após a retirada de enxerto para reconstrução do ligamento cruzado anterior, utilizando a técnica tradicional de incisão na pele única longitudinal e uma técnica de duas mini-incisões transversas, em ovinos. Métodos: Foram utilizadas 10 ovelhas. No joelho direito, realizamos a retirada do enxerto do ligamento patelar através do método tradicional e, no joelho esquerdo, através do método de duas incisões. Os animais ficaram em observação por seis meses. O conjunto (ligamento patelar, tíbia e a patela) foi adaptado à máquina de testes mecânicos para testes de resistência do ligamento. Resultados: Não foi encontrada diferença entre as duas técnicas propostas com relação à regeneração e resistência do ligamento patelar. Observamos, porém, o encurtamento do ligamento patelar nos dois grupos, e que a sutura da fascia superficialis do ligamento patelar não influiu na regeneração do ligamento patelar, segundo a histologia. Conclusão: A técnica utilizando duas incisões na pele apresenta os mesmos padrões de regeneração e resistência do ligamento patelar remanescente, quando comparada à técnica tradicional de incisão única longitudinal.

Objective: To evaluate the mechanical strength and regeneration of the patellar ligament after harvesting the middle-third for reconstruction of the anterior cruciate ligament, using the traditional technique of a single longitudinal skin incision or two small transverse incisions, in sheep. Methods: Ten sheep were used in this study. In the right knee we removed the graft by the traditional method, and in the left knee, using the two transverse incision method. The animals were observed for six months. The specimens (patellar, tibia and patella) were adapted to the mechanical test machine. Results: No difference was found between the two proposed techniques in relation to regeneration and mechanical strength of the patellar ligament. Shortening of the patellar ligament was also observed in the two groups, and suture of the superficial fascia of the patellar ligament did not influence the regeneration of the patellar ligament, according to the histology. Conclusion: The technique using two mini-incisions in the skin does not present the same levels of regeneration or mechanical strength of the remaining patellar ligament as the traditional technique of a single, longitudinal incision.

Descritores – Ligamento cruzado anterior; Ligamento patelar; Ovinos

Keywords – Anterior cruciate ligament; Patellar ligament; Sheep

1 – Médico Ortopedista, Doutorando da Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. 2 – Professor Titular do Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. Trabalho realizado no Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP. Correspondência: Leandro Calil De Lazari, Rua Dr. Álvaro Costa Couto, 50, apto. 1.201 – 14015-140 – Ribeirão Preto, SP – E-mail: calil.delazari@hotmail.com Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo

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Resistência mecânica do ligamento patelar após a retirada do terço médio com incisão longitudinal ou duas mini-incisões transversas

INTRODUÇÃO As reconstruções do ligamento cruzado anterior (LCA), usando o terço médio do ligamento patelar como enxerto, têm tido resultados funcionais bons. Contudo, a persistência de dor no local da retirada do enxerto, distúrbio de sensibilidade anterior no joelho e dificuldade ao ajoelhar, são problemas encontrados em 40 a 60% dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA, quando se usa a técnica tradicional de retirada do enxerto patelar, através de uma incisão única longitudinal(1). As técnicas minimamente invasivas estão sendo desenvolvidas em diversas áreas da cirurgia, com o objetivo de diminuir a agressão às partes moles e possibilitar a reabilitação o mais precoce e indolor possível, além de melhorar o aspecto estético da cicatriz. Verificamos na literatura duas técnicas menos invasivas de retirada do enxerto do ligamento patelar para reconstrução do LCA: uma descrita por Kartus et al(1) através de duas mini-incisões longitudinais e outra, descrita por Carneiro et al(2) e Tsuda et al(3) através de duas mini-incisões transversas. Ambas com o objetivo de diminuir a agressão às partes moles, evitar a lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno e a dor anterior do joelho. Existe preocupação com relação ao efeito da sutura da fascia superficialis na regeneração do ligamento remanescente. Encurtamento do tendão é fato relatado por diversos autores. Adam et al(4) removeram o enxerto do ligamento patelar e não aproximaram a falha deixada pela remoção, mas suturaram a fascia superficialis. Eles relataram que houve encurtamento do ligamento patelar em todos os casos. Krosser et al(5) analisaram dois grupos: um, no qual foi aproximada a falha deixada pela retirada do enxerto do ligamento patelar, e outro, em que a falha não foi aproximada. Eles concluíram que não houve diferença significativa entre os dois grupos. Referiram ainda encurtamento do ligamento patelar nos dois grupos. Na literatura são poucos os relatos de lesão do ligamento patelar após a retirada de enxerto. Lee et al(6) relataram alguns casos de complicações pós-operatórias no ligamento patelar, com ruptura do ligamento, após a retirada do enxerto. No entanto, existe a questão se a dificuldade de visualização inerente à técnica de duas mini-incisões na remoção do enxerto patelar, poderia causar remoção além do desejado, e enfraquecendo o ligamento remanescente. Também permanece a questão se a sutura da fascia superficialis, possível apenas na técnica clássica de incisão longitudinal única, tem influência na regeneração do ligamento(1,7,8).

187

O nosso objetivo neste trabalho foi analisar a resistência mecânica do ligamento patelar remanescente, após a retirada de enxerto (1/3 central), visando a reconstrução do ligamento cruzado anterior, removidos segundo a técnica tradicional (incisão longitudinal única) e duas mini-incisões transversas.

MÉTODOS Foram utilizadas 10 ovelhas adultas deslanadas, sem raça definida, com peso de 45 a 55kg. No joelho direito foi retirado o enxerto osso-tendãoosso da forma tradicional, por uma incisão longitudinal, do pólo inferior da patela até a tuberosidade anterior da tíbia (TAT). A fascia superficialis foi suturada e os terços remanescentes do ligamento foram aproximados com pontos separados. No joelho esquerdo foi realizada incisão através de duas mini-incisões, seguindo a largura da patela e da TAT (Figuras 1 e 2).

Figura 1 – Vista anterior do joelho. A linha pontilhada corresponde às incisões programadas. A) Incisão única longitudinal. B) Duas mini-incisões transversas

Figura 2 – Vista anterior do joelho no intraoperatório. A) Incisão tradicional, enxerto já individualizado e bloco ósseo tibial já elevado. B) Duas incisões. A retirada se inicia de distal para proximal

Nas duas técnicas, as extremidades lateral e medial do ligamento patelar foram marcadas com pontos de fio de náilon 3-0, para posteriormente facilitar a localização destes pontos. Todos os ligamentos foram mensurados, anotando o comprimento, perímetros proximal, médio e distal, com aparelho especialmente desenvolvido para este fim. O modelo de mensuração está exemplificado na Figura 3 e os valores na Tabela 1. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):186-90


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Figura 3 – Vista do instrumento para medida do perímetro e correspondente mensuração intraoperatória Tabela 1 – Média dos perímetros, áreas e comprimentos dos ligamentos patelares Técnica tradicional, média dos valores

Cirurgia

Eutanásia

Perímetro superior (mm)

20,18

30,36

Perímetro médio (mm)

19,55

29,45

Perímetro inferior (mm)

20,23

29,55

Comprimento longitudinal (mm)

54,64

35,27

Área superior (mm²)

32,60

74,40

Área média (mm²)

30,49

69,91

Área inferior (mm²)

32,74

70,25

Técnica duas incisões, média dos valores

Cirurgia

Eutanásia

Perímetro superior (mm)

19,77

29,09

as cicatrizes, os ligamentos patelares isolados e mensurados, seguindo as marcações dos pontos de náilon. Retirado o conjunto patela – ligamento patelar – tíbia dos animais, para os testes mecânicos e análise histológica. Foram escolhidos sequencialmente, de forma alternada, cinco animais para análise histológica e cinco animais para os testes mecânicos. O teste mecânico de tração foi realizado em máquina de testes*. Os testes utilizados foram: tração do ligamento patelar até a sua ruptura, força máxima para romper o ligamento e a tensão máxima do ligamento no momento da ruptura (Figura 4). A análise histológica foi feita analisando a porção a meia distância patela-tíbia. Os cortes foram corados com hematoxilina-eosina e examinados com aumento de 25 vezes.

Perímetro médio (mm)

19,55

29,45

Perímetro inferior (mm)

19,55

28,00

Comprimento longitudinal (mm)

55,27

34,73

Área superior (mm²)

31,18

68,36

RESULTADOS

Área média (mm²)

30,49

69,91

Área inferior (mm²)

30,46

63,49

A análise estatística foi feita utilizando o teste não paramétrico de Wilcoxon, analisando a deformação, a força máxima e a tensão máxima no momento da ruptura do enxerto. Obtivemos um valor de p correspondentemente maior que 5% em todas as análises, o que indica não existir diferença significante entre os dois grupos (Tabela 2). Na análise da área e do comprimento longitudinal do ligamento patelar na cirurgia e na eutanásia, o valor de p foi maior que 5%, o que indica não haver diferença significativa entre os grupos.

O perímetro da região média do ligamento patelar, na técnica das duas incisões (cirurgia), foi considerado igual ao do lado contralateral, pois se tratava do mesmo animal. Os animais ficaram em livre locomoção e suporte total de carga. Após seis meses, os animais foram submetidos a eutanásia (período sugerido por Picado et al(7)), fotografadas Rev Bras Ortop. 2010;45(2):186-90


Resistência mecânica do ligamento patelar após a retirada do terço médio com incisão longitudinal ou duas mini-incisões transversas

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Figura 5 – Média do comprimento longitudinal do ligamento patelar no intraoperatório e na eutanásia. Houve importante encurtamento do ligamento, que ocorreu em ambas as técnicas, de forma semelhante

DISCUSSÃO Figura 4 – Vista do conjunto patela – ligamento patelar – tíbia, na máquina de ensaio. *Modelo EMIC DL 10000 (São José dos Pinhais, Curitiba, PR, Brasil) Tabela 2 – Análise estatística da deformação, força máxima e tensão máxima Média

Desvio padrão

Coeficiente de variação

Mediana

Deformação

 (%)

 (%)

 (%)

 (%)

Tradicional

51,19

19,48

38,05

42,95

Duas incisões

60,23

15,78

26,20

57,06

Força máxima

 (Newton)

 (Newton)

 (Newton)

 (Newton)

Tradicional

2221

843

37,99

2058

Duas incisões

2415

450

18,64

2232

Tensão máxima

 (Pascal)

 (Pascal)

 (Pascal)

 (Pascal)

Tradicional

34532118

15256297

44,18

30744388

Duas incisões

42082416

12939589

30,75

41500008

Valor de p

0,06

0,59

0,59

Nas medidas de comprimento, observamos o encurtamento do ligamento patelar e abaixamento da patela em todos os casos (Figura 5 e Tabela 1). Comparando os comprimentos dos ligamentos patelares no intraoperatório e na eutanásia, concluímos que houve significativo encurtamento e aumento do perímetro do ligamento patelar do mesmo ligamento, mas não houve diferença entres as duas técnicas (Figura 5). Na avaliação histológica, observamos perda da orientação paralelas das fibras, interposição de colágeno, pequena quantidade de vasos sanguíneos, e aspecto condroide do ligamento, mas não houve diferença perceptível entre as duas técnicas.

O desconforto da lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno, que ocorre em muitos pacientes submetidos à retirada de enxerto do ligamento patelar através da técnica tradicional, justifica a tentativa de encontrar uma alternativa técnica. A possibilidade de melhoria na estética cicatricial e menor lesão vascular são outros pontos que nos motivaram a desenvolver e estudar uma nova técnica menos invasiva. Algumas técnicas menos invasivas de retirada do en­ xerto do ligamento patelar foram publicadas na litera­ tura(1,2,3,9), mostrando bons resultados nos seus objetivos. A técnica de uma única incisão horizontal descrita por Portland et al(10) tem como objetivo evitar a lesão do ramo infrapatelar do nervo safeno. Porém, trata-se de uma única incisão longa e relativamente agressiva, com necessidade de descolamento extenso do subcutâneo e estiramento da pele para conseguir a retirada do enxerto. Kartus et al(1), Carneiro et al(2), Tsuda et al(3) e Garofalo et al(11), demonstraram como as técnicas menos invasivas de retirada de enxerto usando duas mini-incisões podem resultar em benefício aos pacientes mostrando resultados animadores. No entanto, estas técnicas levantam dúvida sobre a possibilidade de enfraquecer o ligamento remanescente. Pela dificuldade de visualização, o cirurgião poderia remover o enxerto excessivamente robusto, ou, ao contrário, muito delgado, afetando assim as propriedades mecânicas do ligamento remanescente. A ruptura do ligamento patelar, após a retirada do enxerto, é uma complicação rara, mas relatada na literatura(12). O fato de estarmos propondo uma nova técnica, na qual não existe um controle preciso da retirada, além da não realização da sutura do peritendão, nos preocupou e nos motivou a realizar este estudo. Rev Bras Ortop. 2010;45(2):186-90


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Desta forma, o presente estudo é pertinente, pois ao pesquisar no PubMed, não foi encontrado artigo analisando repercussão na resistência do ligamento patelar remanescente, usando uma técnica menos invasiva. Mesmo assim, como é uma técnica pouco utilizada, a falta de relato de ocorrência de complicação não é prova de que não possa ocorrer o enfraquecimento excessivo associado à esta técnica de obtenção do enxerto. Em nossos casos clínicos, observamos que a retirada do enxerto do ligamento patelar através das duas mini-incisões é mais fácil de ser realizada de distal para proximal, devido ao fato de que, na inserção do ligamento patelar na tíbia, ele é mais facilmente delimitável e mais fácil de ser visualizado. O isolamento do terço central do ligamento pode ser feito com um instrumental rombo tipo hemostático Kelly ou faca de Smillie para menisco. No início pode até ser um pouco difícil de realizar a técnica, mas, após alguns casos, ela se torna fácil e segura. O não fechamento da fascia superficialis, na técnica minimamente invasiva, foi outro fator que nos preocupava relativamente à regeneração do ligamento patelar. Observamos, porém, que não houve diferença na regeneração tecidual, tanto do ponto de vista mecânico como histológico, mostrando assim que, aparentemente, a sutura da fascia superficialis não influencia no processo de reparação da falha criada no ligamento. Foi observado aumento do perímetro do ligamento patelar, observado em ambos os grupos (Tabela 1). Isto pode ser devido ao encurtamento do ligamento patelar, mas sem dúvida, não associado à técnica empregada de remoção do enxerto.

O fator estético também é uma preocupação na reconstrução do LCA(13). Ao observar as cicatrizes das duas técnicas cirúrgicas realizadas, ficou evidente que a técnica das duas incisões é muito mais estética que a técnica tradicional. Isto seria provavelmente porque na técnica das duas incisões, as incisões são paralelas às linhas de rugas da pele, sendo por isto mais estéticas e menos evidentes. Muellner et al(14) referiram o abaixamento da patela em 30% dos casos. No nosso estudo, o encurtamento do ligamento patelar foi bastante grande (Tabela 1) e ocorreu em todos os casos. A razão do encurtamento é discutível, mas, sem dúvida, não foi devido ao repouso pós-operatório, uma vez que os animais estavam soltos e caminhando logo após a cirurgia. Do ponto de vista mecânico, observamos que a ruptura nos testes do ligamento, aconteceu no terço proximal na maioria dos casos e junto à patela. Isto aconteceu de forma semelhante nos dois grupos. Busfield et al(15), em um trabalho com pacientes submetidos a revisão do LCA, relataram um caso de ruptura junto à patela, quando fazia a retirada do enxerto do ligamento patelar contralateral. Isto pode sugerir que o ponto mais fraco, após a retirada do enxerto do ligamento patelar, é a inserção proximal na patela, o que está de acordo com nossas observações.

CONCLUSÃO Não houve diferença significante na resistência do ligamento patelar entre as duas técnicas analisadas. Não observamos diferença histológica na regeneração do ligamento patelar entre as duas técnicas a­ nalisadas.

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ARTIGO original

Consentimento informado: o desafio médico-jurídico de nossos dias Informed consent: a medical and legal challenge of our time

Luiz Carlos Séllos Simões

Resumo

Abstract

Objetivos: Avaliar a real importância de se obter o consentimento informado, em formulário apropriado, e o papel deste no desfecho de ações indenizatórias. Métodos: A letra da lei brasileira e jurisprudência existente atualmente foram comparadas com o decisão judicial do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em 269 casos de ação civil indenizatória contra profissionais de saúde e hospitais. Resultados: Favoráveis (absolvições) e desfavoráveis (condenações) foram comparadas e possíveis variações em seus resultados foram discutidas quanto à existência, ou não, do termo de consentimento informado. Conclusões: A obtenção do consentimento informado, em formulários apropriados, ainda não é usual nem na área de saúde nem na jurídica brasileiras. É recomendado que essa prática seja adotada de acordo com os termos descritos neste trabalho, uma vez que este foi escrito nos termos da lei brasileira.

Objective: To assess the real importance of obtaining informed consent, through an appropriate form, and its role in the outcome of civil liability claims. Methods: The wording of the existing Brazilian law and jurisprudence were compared with the actual rulings of the State Court of the State of Rio de Janeiro State, in 269 civil liability claims against healthcare professionals and hospitals. Favorable and unfavorable outcomes (i.e. acquittals and convictions) were compared, and possible variations in the verdicts were discussed in relation to whether informed consent forms had been filled out or not. Conclusions: Obtaining informed consent, by means of appropriate forms, is still not a widespread practice in the Brazilian healthcare or judicial systems. It is recommended that this practice be adopted in the manner described in this paper, and as prescribed in Brazilian law.

Descritores – Consentimento informado; Bioética; Avaliação

Keywords – Informed consent; Bioethics; Evaluation

INTRODUÇÃO

Face ao exposto, levou o paciente a questão à Justiça sob a alegação de dano médico provocado por ignorância e imperícia. Os peritos nomeados pelo judiciário deram plena razão ao paciente, sendo os médicos condenados(1). Na Alemanha, mais precisamente no “Reichsgericht” –TRIBUNAL– em 1894, ficou expressamente decidido que a não autorização do paciente era impedimento absoluto à realização de qualquer ato médico, podendo ir para a prisão o profissional que desafiasse tal decisão. Em 1914, em Nova Iorque (EUA), uma decisão judicial foi primordial no direito do paciente com o reconhecimento de que o mesmo poderia rejeitar o tratamento que lhe fosse proposto. Foi o primeiro processo envolvendo um paciente e uma unidade hospitalar(2).

Nos idos de 1767, na Inglaterra, o sr. Slater, objetivando dar continuidade ao tratamento de uma fratura em sua perna, dirigiu-se ao Dr. Baker, o qual trabalhava junto com o Dr. Stapleton, objetivando obter uma solução à sua patologia. Os dois médicos, entretanto, à completa revelia de seu paciente, em uma época em que sequer existia anestesia, refraturaram propositalmente o membro, para testarem uma nova técnica cirúrgica de uso não convencional, para provocar tração durante todo o processo de consolidação. Tal feito, gerou sequelas ao paciente, as quais não foram sequer abordadas como riscos inerentes ao procedimento feito, tão pouco pedindo autorização para fazê-lo. Advogado (OAB-RJ 70.640) Interno de Medicina da Unigranrio (4599064)

Instituição de ensino: UNIGRANRIO - Universidade do Grande Rio Correspondência: Rua Barata Ribeiro, 463, apto. 803 – Copacabana – 22040-001 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mails: luizsellos@hotmail.com, luizsimoes@cremerj.org.br e luizsellos@gmail.com Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):191-5


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O termo Consentimento Informado foi utilizado pela primeira vez em sentença nos Estados Unidos em 1957, na Califórnia. Dois anos antes o estado norte-americano da Carolina do Norte em sua Suprema Corte já havia definido como negligente a conduta médica de não dar informações sobre os riscos de um procedimento cirúrgico(3).

CONCEITO No Brasil, hoje, definimos consentimento informado, como: “trata-se de uma decisão voluntária, verbal ou escrita, protagonizada por uma pessoa autônoma e capaz, tomada após um processo informativo, para aceitação de um tratamento específico ou experimentação, consciente de seus riscos, benefícios e possíveis consequências”(4). Assim, a obtenção do consentimento do paciente para a realização de um determinado ato médico se traduz em uma concordância, revogável a qualquer instante, precedida de uma informação com clareza, referindo-se a um determinado momento, abrangente e satisfatória para o entendimento de sua real condição de saúde. É o consentimento informado, um direito do paciente, incluído nos direitos de personalidade, expressando a autonomia – o contrário de heteronomia, em que prevalece a vontade do médico – do paciente em relação a sua integridade física e psicológica, e que se manifesta com o poder de se decidir esclarecidamente acerca de concordância com o tratamento ou a respeito do diagnóstico médico. Em situações como doenças graves ou, no caso de diagnósticos e tratamentos que possam se prolongar no tempo, o contato entre o médico e o paciente ou seu responsável, com o objetivo de transmitir-lhe informações, esclarecendo-o, sobre a sua situação clínica, não deve ficar circunscrito a uma entrevista. Também, é necessário que se adaptem as informações fornecidas aos possíveis quadros psicológicos dos pacientes, que venham a ocorrer, naquele determinado momento. O paciente, ao decidir em relação aos rumos de seu tratamento, não pode se falar em decisão consciente e voluntária, quando a vontade está eivada em um vício como a ignorância. Em caso de ignorância, há ausência de conhecimento sobre o objeto da decisão que o paciente vai tomar. O consentimento pode ser considerado inválido pela existência desse erro substancial – desconhecimento sobre o que vai decidir – que consiste em uma declaração de vontade pré-redigida e incorreta, sem dar a precisa noção sobre as características de investigação, diagnóstico, tratamento e prognóstico de sua doença(5). Rev Bras Ortop. 2010;45(2):191-5

LEGISLAÇÃO VIGENTE NO BRASIL A doutrina legal do consentimento informado reportase ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), criado pela Lei nº 8.078 de 11 de setembro de 1990, com fulcro no artigo 5º, XXXII da Constituição Federal, aplicáveis onde ocorrer em relações de consumo. De acordo com o CDC, o paciente é o consumidor para quem se presta um serviço; o médico, o fornecedor que desenvolve atividades de prestação de serviços; e o ato médico, uma atividade mediante remuneração a pessoas físicas ou jurídicas sem vínculo empregatício(6). A Constituição Federal Brasileira, em vigor desde 1988, atribui caráter de serviço público dos prestadores de serviço face ao que expressa o artigo 6º, “caput”: “São direitos sociais, a saúde, o trabalho, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição”. Além deste, o artigo 196 também da nossa Magna Carta é contundente: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visam à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”. Não deixa, dúvida, o caráter de serviço público, mesmo que concedido a particulares, a atividade de prestação de serviços hospitalares. Responsabilidade civil é como se impõe a determinada pessoa o reparo a prejuízo causado a outrem, via indenizatória, por fato próprio ou de pessoa ou coisas que dela dependam(7). Logo, deve ser entendida como um dever jurídico sucessivo que surge para recompor o dano decorrente de um dever jurídico originário(8), ou seja, é subjetiva e o ônus da prova cabe a quem alega, ao não ser requerida a inversão prevista no CDC. A responsabilidade pessoal dos médicos é subjetiva, mas o ônus da prova fixa sendo a favor do consumidor(6). Anteriormente ao Código de Defesa do Consumidor (CDC) era princípio consagrado no Direito que o ônus da prova caberia a quem alegasse, porém, hoje, houve a inversão do mesmo, sendo atual a interpretação que (artigo 6º, VIII e 14 do CDC): “O fornecedor de serviços responde, independente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos a prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre a fruição e riscos. O parágrafo 4º impõe que a responsabilidade pessoal dos profissionais


Consentimento informado: o desafio médico-jurídico de nossos dias

liberais será apurada mediante a verificação de culpa”; logo, o consentimento informado tornar-se-ia uma importante arma na defesa do médico. A previsibilidade se configura como vínculo psíquico entre o agente e o resultado, expressa pela ausência de previsão do previsível (consentimento informado), dá o limite da responsabilidade do agente (médico) pelos resultados que decorrem da sua falta de diligência inicial. Só pelos resultados previsíveis responderá o agente, podendo os demais, que não sejam fruto de imperícia, imprudência ou negligência, serem consideradas fatalidades profissionais. Se eliminarmos o critério de previsibilidade, faremos da culpa simples hipótese de obrigatoriedade condenatória, oposto ao princípio da culpabilidade no sentido subjetivo moderno(9). Não é suficiente, para que seja exigível a responsabilidade civil, que o paciente haja sofrido um pre­ juízo, nem que o médico tenha agido com culpa. Deve reunir-se um terceiro e último requisito, a existência de um vínculo de causa e efeito entre a culpa e o dano, é necessário que o dano sofrido seja a consequência da culpa cometida (nexo causal). Mesmo na responsabilidade objetiva é indispensável o nexo de causalidade entre a conduta e o resultado. Entre as causas que excluem a responsabilidade do médico, está provar que, tendo prestado o serviço o defeito inexiste. Basta que prove que o evento não decorreu de defeito de serviço, mas sim das condições próprias do paciente, onde pode auxiliá-lo o termo de consentimento informado detalhado e cauteloso, ou de outros fatores imprevisíveis(10). Sendo subjetiva a responsabilidade pessoal do médico, como na realidade o é, não bastará o mero insucesso do tratamento, seja clínico ou cirúrgico, para ensejar o seu dever de indenizar. Caberá a vítima provar não só o dano e o nexo causal, como a responsabilidade objetiva, mas também a culpa do médico. Este ocorre quando empregados os conhecimentos normais de Medicina, por exemplo, chega o médico à conclusão errada de diagnóstico ou de uma intervenção cirúrgica; só a falta grosseira destes profissionais consubstancia a culpa penal(11). Na responsabilidade objetiva a culpa será provada ou presumida (ex.: falta de consentimento informado em cirurgias eletivas que resultem, por exemplo, em Ortopedia, na limitação dos movimentos de um determinado membro ou diminuição de funções do mesmo), pois no Brasil só se pode condenar alguém a indenizar havendo culpa. Hoje, com a inversão do ônus da prova, facultado pelo Código de Defesa do Consumidor, cabe ao médico provar a própria inocência e não mais ao paciente a culpa do profissional.

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Para que exista o exercício regular de direito é indispensável o consentimento do paciente, conforme o expresso no artigo 46, “caput” do Código de Ética Médica, ou de seu representante legal, o médico tem o dever de dar informação ao paciente e, se não for caso de urgência, o paciente deve ser consultado sobre as opções médicas, para que possa escolher, devendo ser informado e quando possível, consentir no procedimento, sendo plenamente esclarecido também sobre os possíveis riscos da intervenção médica e tudo o que será feito(12). Apesar do uso do termo de consentimento informado a intervenção médica ou cirúrgica não exclui o crime quando houver imperícia, negligência ou imprudência do agente, respondendo este por delito culposo se não se tratar de simples erro profissional(13). Esclarece-se que, definem os Dicionários de Língua Portuguesa: “Imperícia: incompetência, falta de perícia; Imprudência: ato de agir sem os cuidados obrigatórios; Negligência: preguiça, descuido, desleixo”(13,14). Se o paciente alega um erro médico, a responsabilidade da prova para defender-se pode ser facultativa, se for considerada difícil o usuário pré-constituir prova sobre os seus supostos direitos, até porque ele, no momento da relação, está em sua boa-fé, além dos imagináveis obstáculos para obter material probatório. (prontuário médico). As sanções aplicadas pelo Código de Defesa do Consumidor, além da multa, estão previstas no artigo 56: “As infrações das normas de defesa do consumidor ficam sujeitas, conforme o caso, às seguintes sanções administrativas, sem prejuízo das de natureza civil, penal e das definidas em normas específicas: I – Multa; IV – Suspensão do fornecimento de serviços; IX – Cassação da licença do estabelecimento ou de atividade. As sanções relacionadas serão aplicadas pela autoridade administrativa, no âmbito de sua atribuição (Conselho Regional de Medicina) assegurada a ampla defesa”. O Código Civil, em seu artigo 951, traz uma ampliação na responsabilidade indenizatória, principalmente no que diz respeito às hipóteses de morte, inabilitação para o trabalho e ferimentos, trazendo como situação nova o agravar do mal do paciente. No caso de ferimento, pode admitir-se também maior abrangência na responsabilidade estudando-se também a causa da lesão no paciente, o que é mais amplo do que o ferimento, abrangendo também, por exemplo, desordens psicológicas entre outras, podendo ser de qualquer ordem (ex.: familiar, social, profissional e etc.), já que não há restrição no texto mencionado. O Novo Código Civil, de 10 de janeiro de 2003, em seu artigo 206, reza que: Rev Bras Ortop. 2010;45(2):191-5


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“Art. 206. Prescreve: § 3º: em três anos: V – a pretensão de reparação civil”. O Código Civil de 2003 corrobora tal responsabilidade no artigo 927, parágrafo único: “Art. 927. (...) Parágrafo Único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, quando a atividade desenvolvida pelo autor do dano implicar por sua natureza, riscos para os direitos de outrem.” Para que se compreenda a importância do consentimento informado na doutrina jurídica aplicável ao médico é mister que se entenda conceitualmente o dano. Definir-se-ia dano material como o que afeta fisicamente a pessoa, seus bens corpóreos, ou interesses econômicos (ex.: patrimônio), ao passo que dano moral atinge bem jurídico de ordem moral ou subjetiva, como a honra, a dignidade, a consideração social, de difícil estimativa pecuniária.

ELABORAÇÃO DE UM CORRETO CONSENTIMENTO INFORMADO Isto posto, seriam requisitos mínimos a serem considerados em um documento de consentimento informado: – O nome e sobrenome do paciente e do médico informante; – Explicação da natureza da enfermidade e sua evolução natural; – Nome do procedimento a realizar e especificações do que consiste e como será levado a termo; – Explicação dos benefícios e riscos que razoavelmente se esperam da intervenção e as consequências da denegação; – Informações sobre os riscos da intervenção, prováveis complicações, mortalidade e sequelas; – Alternativas de tratamento comparadas ao tratamento proposto; – Explicação sobre o tipo de medicação exigível para a intervenção e seus riscos; – Autorização para obter fotografias, vídeos, registros gráficos, antes, durante e após a intervenção, para difundir os resultados ou iconografia em revistas médicas e/ou nos âmbitos científicos; – Possibilidade de revogação do consentimento em qualquer momento antes da intervenção; – Satisfação do paciente pela informação recebida e afastamento de todas as suas dúvidas; – Tudo isso em uma linguagem simples e de fácil acesso, para a plena compreensão do paciente e/ou seus familiares; – Assinatura do médico, do paciente e das testemunhas, se possível acrescidas do número das respectivas identificações civis (ex.: identidade, CPF, endereço e etc.)(15). Rev Bras Ortop. 2010;45(2):191-5

MÉTODOS Aplicando-se o método dialético, parte-se da análise da legislação brasileira em vigor que abrange o tema da obrigação ou não do uso do termo de consentimento informado, partindo, em seguida, à observação direta extensiva das jurisprudências emitidas pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro durante o ano de 2008, exclusivamente. Foram pesquisados quantitativamente 269 Recursos Cíveis Indenizatórios motivados por supostos erros médicos, destacando-se como parâmetros o número de absolvições ou condenações de médicos e/ou instituições nas quais trabalham(16). Consideraram-se nas pesquisas o uso ou não pelos médicos e magistrados do consentimento informado, seja como fonte de defesa quanto para a elaboração de sentenças, cujo respaldo da condenação se dê por alegado desconhecimento de resultados desagradáveis obtidos após a realização de um determinado procedimento médico. Destacou-se, também, dentro do mesmo universo processual, cujas sentenças fundamentam-se nas leis e protocolos descritos na introdução, a realidade específica dos médicos ortopedistas dando-lhes especial tratamento e atenção o presente trabalho. A pesquisa foi realizada junto à internet, no site do supracitado tribunal, em artigos científicos e na literaturas brasileira e estrangeira técnicas de corrente de estudos dominante em nossos dias.

RESULTADOS Ao contrário do que se pensa a grande maioria dos médicos, o judiciário não lhes é tão severo ou impositivo, procurando, ao invés disso, a versão mais próxima a verdade médica e compreendendo com perfeição a profissão, seus anseios, suas aspirações e entendendo com clareza as suas dificuldades e intercorrências profissionais, esperando dos mesmos que estes busquem sempre o melhor restabelecimento, quando possível, de seu paciente, dentro da terapêutica adequada a bons padrões acadêmicos.

DISCUSSÕES A prova disso é que, contando-se inclusive os processos extintos sem julgamento do mérito, havia 194 absolvições, no universo dos 269 recursos cíveis julgados pelo Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, em sua maioria esmagadora sob o argumento de falta de nexo causal proposto na petição inicial e a real conduta médica, aferida por perícia judicial.


Consentimento informado: o desafio médico-jurídico de nossos dias

Exemplificando o nexo causal, de forma simples te­ ría­mos, um homem portador de aneurisma cerebral morre em queda de avião onde realizava viagem comercial. Conclui-se que não há nexo causal entre o aneurisma, que seria a sua doença e a causa de sua morte, que é o acidente aéreo. Ressaltam-se que duas destas absolvições, tiveram como causa o bom e razoável uso do termo de consentimento informado, antecedendo ao procedimento médico, atendendo aos dispositivos já expostos na introdução. As condenações, em número de 24, deram-se, em sua maioria por óbito do paciente não observando-se protocolos médicos mínimos, isso, em grande parte aferido pela não descrição precisa da totalidade dos atos médicos no prontuário(17), além de cinco processos terem sido gerados especificamente pelo paciente alegar desconhecer as futuras consequências do ato médico ao qual foi submetido, ou seja, o termo de consentimento informado feito anteriormente ao procedimento, poderia evitar a condenação civil. No montante processual supracitado, havia 13 processos específicos contra ortopedistas, resultando em nove absolvições e quatro condenações, porém nenhuma que pudesse ser vinculada ou não ao uso do termo de consentimento informado. O restante dos processos por erro médico, não satisfazia ao presente estudo, uma vez que eram direcionados contra plano de saúde, seguros de vida e outros, totalizando estes 51 processos.

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Observadas as indenizações nos processos condenatórios, vislumbramos o patamar mínimo de um salário mínimo, um máximo de R$ 200 mil e uma média oscilando entre R$ 30 mil e R$ 40 mil, respondendo por estas os médicos e as instituições em que trabalham conjuntamente(17), sejam elas públicas, particulares e/ ou filantrópicas.

CONCLUSÃO Embora o consentimento informado ainda tenha uso embrionário em nossos meios médico-jurídicos, este tem pleno amparo legal, já contando com o apoio de muitos médicos e juristas, devendo vir a se formar, por força das leis já existentes, prática corriqueira no exercício médico jurídico, assim como elemento componente na formação de convicção dos magistrados na elaboração de seus julgados. O mero uso desse termo não isenta quanto a aplicação da lei nos erros por imperícia, imprudência ou negligência do profissional, nem dos processos médicos por tais atos, mas seus supostos erros podem ser descartados com razoável confiabilidade quando utilizados os meios acadêmicos adequados para o caso de cada paciente, associando-se a informação plena do mesmo, fato que torna-se inquestionável pela confecção de um termo consentimento informado redigido de forma honesta, clara, simples e transparente, salvaguardando o médico de pesadas indenizações aplicadas pela Justiça.

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relato de caso

Luxação traumática posterior do quadril em crianças: relato de cinco casos Traumatic posterior dislocation of the hip in children: report of five cases

Gilberto Francisco Brandão1, Luiz Renato Drumond Américo2, Cláudio Beling Gonçalves Soares3, Rodrigo Galinari Costa Faria4, Luiz Eduardo Moreira Teixeira5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar uma série de casos de luxação traumática posterior em crianças, o tratamento e os resultados, e revisar os aspectos relacionados à sua epidemiologia, diagnóstico clínico e radiográfico, tratamento, complicações e prognóstico. Métodos: Foram avaliados retrospectivamente cinco pacientes com luxação traumática do quadril com média idade de 4,6 ± 0,9 anos e tempo de seguimento de 19,8 ± 7,0 meses. Foram avaliados o tempo entre a luxação e a redução, o tipo de tratamento, as lesões associadas e as complicações tardias. Resultados: O tratamento inicial foi a redução incruenta com tempo médio de 5,2 ± 3,6 horas após o trauma inicial, sendo que todos foram submetidos à redução sob anestesia. O tratamento complementar incluiu imobilização gessada e tração. Não foi observada necessidade de cirurgias adicionais ou sequelas a longo prazo. Conclusão: A luxação traumática do quadril deve ser tratada com redução incruenta rápida, controle adequado da redução e observação rigorosa para diagnóstico e tratamento de complicações tardias.

Objective: To evaluate a series of cases of traumatic posterior dislocations in children, the treatment and the results, and to revise aspects such as the epidemiology, clinical and radiographic diagnosis, treatment, complications and prognosis. Methods: Five patients with traumatic hip dislocation, with an average age of 4.6 ± 0.9 years, and an ongoing follow-up period of 19.8 ± 7.0 months, were evaluated retrospectively. The time between dislocation and reduction, the type of treatment, associated injuries, and subsequent complications were also evaluated. Results: The initial treatment was closed reduction, in an average time of 5.2 ± 3.6 hours after the initial trauma, in which the patients were subjected to the reduction under anesthesia. Complementary treatment included immobilization with casts and traction. No needs for additional surgeries or long-term side effects were observed. Conclusion: Traumatic dislocation of the hip should be treated by quick closed reduction, with appropriate control of the reduction and careful observation of the patient for diagnosis and treatment of subsequent complications.

Descritores – Luxação do quadril/epidemiologia; Luxação do quadril/diagnóstico; Luxação do quadril/radiografia; Luxação do quadril/complicações; Criança

Keywords: Hip dislocation/epidemiology; Hip dislocation/ diagnosis; Hip dislocation/radiography; Hip dislocation/complications; Child

INTRODUÇÃO

complicações. Entretanto, o tratamento após a redução permanece sem consenso(1). As complicações precoces mais comuns são as fraturas associadas e a lesão neurológica. Complicações tardias incluem episódios de reluxação, condrólise, necrose avascular e a artrite degenerativa, usualmente secundárias ao atraso da redução, sendo fatores relacionados ao pior prognóstico: a permanência da luxação por mais de seis horas, a maturidade esquelética avançada, a lesão articular grave e a presença de traumas múltiplos associados(1).

A luxação traumática posterior do quadril em crianças é uma lesão incomum e constitui uma emergência ortopédica(1). Na infância, pode resultar de trauma de baixa energia, devido à plasticidade acetabular e à frouxidão ligamentar(1). O tratamento deve ser o mais precoce possível e a redução incruenta sob anestesia o método de escolha na abordagem inicial destas lesões para minimizar suas

1 – Mestrando em Técnicas Ciências Nucleares UFMG e Médico Ortopedista Pediátrico do Hospital da Baleia e do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. 2 – Médico Ortopedista do Hospital da Baleia. 3 – Médico Ortopedista Pediátrico do Hospital da Baleia. 4 – Médico Ortopedista do Hospital Infantil São Camilo. 5 – Doutorando em Cirurgia e Professor do Departamento do Aparelho Locomotor da Universidade Federal de Minas Gerais. Trabalho realizado no Grupo de Ortopedia Pediátrica de Belo Horizonte, nos Hospitais da Baleia (Serviço Prof. Matta Machado), das Clínicas UFMG, São Camilo-BH e no Instituto Mineiro de Ortopedia e Traumatologia. Correspondência: Instituto Mineiro de Ortopedia e Traumatologia. Avenida do Contorno, 7.485 – 30110-120 – Belo Horizonte, MG – E-mail: ortopedia.pediatrica@yahoo.com.br Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):196-9


Luxação traumática posterior do quadril em crianças: relato de cinco casos

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O objetivo deste estudo é avaliar uma série de casos de luxação traumática posterior em crianças, o tratamento e os resultados, e revisar os aspectos relacionados à sua epidemiologia, diagnóstico clínico e radiográfico, tratamento, complicações e prognóstico.

PACIENTES E MÉTODO Foram avaliados cinco casos de luxação traumática posterior do quadril em pacientes com esqueleto imaturo no período de setembro de 1999 a dezembro de 2003 atendidos nos Hospitais da Baleia e São Camilo, e no Instituto Mineiro de Ortopedia. A média idade foi de 4,6 ± 0,9 anos (variando de 3,9 a seis anos). Quatro (80%) crianças eram do sexo masculino e uma (20%) era do sexo feminino. O mecanismo de lesão foi trauma direto em um (20%), queda da própria altura em três (60%) e queda de laje em um (20%), o lado acometido foi o esquerdo em quatro pacientes (80%) e direito em um (20%). Em todos os casos o diagnóstico foi baseado no exame físico e nos achados radiográficos do quadril em anteroposterior. As cinco crianças apresentavam ao exame incapacidade para marcha e deformidade típica em flexão, adução e rotação medial do quadril acometido (Figuras 1,2A). Todos foram submetidos à redução incruenta sob anestesia venosa e o controle pósredução foi realizado com radiografias convencionais (Figura 2B) e tomografia computadorizada na suspeita de incongruência articular e possíveis lesões ocultas. O acompanhamento era realizado semanalmente nos dois primeiros meses, mensalmente nos dois primeiros anos e semestral a partir do terceiro anos de redução. O controle consistia de avaliação clínica da amplitude de movimen-

Figura 2A – Aspecto radiográfico de luxação traumática posterior do quadril

Figura 2B – Após redução da luxação e sem sinais de necrose após sete meses

to, padrão da marcha, discrepância de membros e da avaliação radiográfica em anteroposterior e batráquio. O tempo médio de seguimento foi de 19,8 ± 7,0 meses. Foram avaliados: a intensidade do trauma, o tempo inicial entre o trauma e a redução, as lesões associadas, o resultado funcional através da limitação da mobilidade articular e claudicação residual, o resultado radiográfico através da análise da esfericidade da cabeça femoral e de alterações no desenvolvimento acetabular e novos episódios de luxação. Os dados foram analisados com auxílio do software Epi-Info versão 6.04. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética dos respectivos Hospitais e consentimento dos pais responsáveis através do Termo de Consentimento Livre e Informado.

Resultados

Figura 1 – Aspecto clínico característico da luxação posterior do quadril

O trauma que resultou na luxação foi de baixa energia em quatro (80%), sendo apenas um de alta energia por queda de laje, (aproximadamente 2,5m) (Tabela 1). O tratamento inicial foi redução incruenta sob anestesia com tempo médio de 5,2 ± 3,6 horas após o trauma Rev Bras Ortop. 2010;45(2):196-9


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inicial (mediana de 3,5 horas). Epifisiólise do fêmur proximal foi observada em um caso, sendo que após a redução, os exames radiográfico e tomográfico demonstraram redução espontânea que permaneceu estável no controle radioscópico, optando-se por tratamento conservador com gesso pelvipodálico. Nenhum dos casos apresentou alterações neurológicas como complicação. No estudo pós-redução, foi observada congruência articular em todos os casos não havendo interposição ou lesões associadas ocultas ao exame radiográfico. Tabela 1 – Tratamento complementar após redução incruenta dos pacientes com luxação posterior do quadril Paciente

Gênero

Tratamento complementar

Tempo de imobilização (semanas)

Tempo para descarga de peso (semanas)

DBL

M

GPP

3

4

FFL

F

GPP

4

8

ASR

F

TTE + GPP

4

4

BCMM

F

TTE + GPP

4

4

EML

F

GPP

4

4

Fonte: SAME – Hospital da Baleia, Hospital São Camilo e IMOT Legendas: GPP – gesso pelvipodálico, TTE – tração esquelética, M – masculino, F – feminino

Após o tratamento complementar, todas as crianças foram liberadas para marcha sem restrições. Durante o acompanhamento não foram observadas alterações clínicas ou episódios de reluxação, sendo que todos os pacientes apresentavam amplitude de movimento simétrica ao quadril contralateral após três meses do trauma e não apresentaram claudicação residual. A evolução radiográfica foi satisfatória, com manutenção da esfericidade da cabeça femoral, da orientação acetabular e da congruência articular. Condrólise, necrose avascular (NAV) ou degeneração articular não foram observadas durante seguimento. Em nenhum dos casos houve necessidade de tratamento cirúrgico complementar.

Discussão A luxação traumática do quadril em crianças (LTQC) é o deslocamento traumático de uma articulação normal, em pacientes com menos de 16 anos de idade(2). É uma lesão rara, com incidência de 0,8 casos por milhão/ano, sendo a luxação posterior correspondente a 80% dos casos(2-11). É mais comum em meninos (4:1)(8,9) e pode ocorrer em qualquer faixa etária, embora os picos de incidência sejam entre quatro e sete anos e entre 11 e 15 anos(3,8,9). Nas crianças mais jovens, o acetábulo é muito flexível, frouxo e cartilaginoso(1-4) permitindo que traumas triviais resultem em luxação(1,3-5,7-10,12). Com o cresciRev Bras Ortop. 2010;45(2):196-9

mento, a cartilagem se calcifica e a frouxidão ligamentar diminui, sendo necessário maior energia para deslocar o quadril(1,2,10-12). Assim, associação de LTQC com fratura femoral sempre deve ser considerada(11), especialmente nas crianças maiores e adolescentes(1-4,10). Os casos descritos apresentam características semelhantes aos da literatura. Observamos predomínio do sexo masculino, faixa etária média de 4,6 anos e trauma de menor energia na maioria dos casos, com exceção de um paciente que sofreu queda de altura e que apresentou epifisiólise proximal do fêmur associada. O diagnóstico clínico desta lesão se baseia na história do trauma, na dor no quadril e na incapacidade de marcha(2). A deformidade típica varia de acordo com o tipo de luxação. Na luxação posterior o membro inferior estará fletido, aduzido e em rotação interna(1-4,9). A função do nervo ciático deve ser registrada antes e após a redução do quadril(3,4). Há também possibilidade de redução espontânea, mas parcial da luxação, por interposição de tecidos moles(13). Esta situação pode não ser reconhecida, levando ao dano articular permanente(1,12,14,15). A avaliação radiográfica de boa qualidade é essencial para confirmar o diagnóstico, revelar o tipo de luxação e descartar fraturas associadas(2). Frequentemente, fragmentos da fratura do acetábulo ou do fêmur são mais bem visualizados nas radiografias antes da redução(3,4). No nosso caso de fratura femoral a lesão era evidente apenas na radiografia inicial, em concordância com Canale(3). A LTQC é uma emergência ortopédica(7,11). Há consenso que a redução deva ser imediata, preferencialmente fechada e sob anestesia geral(9,16,17) ou com relaxantes(3,11), utilizando as mesmas manobras de redução dos adultos (Stimson, Allis e Bigelow)(2,3,9,10). Após a redução, devese avaliar a congruência articular, comparando o espaço articular, a lateralização da cabeça(14) e a quebra na linha de Shenton(9) com o lado contralateral. Nos casos de redução incongruente, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são úteis para determinar a presença de fragmentos ou tecido interposto(14). Se confirmada a interposição, realiza-se uma segunda tentativa de redução(3,4) ou redução aberta por abordagem posterior(3,4,10). As indicações para redução aberta são o fracasso na redução fechada, lesão do nervo ciático com indicação de exploração(2,3) e fratura acetabular, do colo ou da cabeça femoral que exijam tratamento cirúrgico(2). O tratamento após a redução permanece sem consenso(1). Price et al(12) e Tachdjian(9) recomendam gesso pelvipodálico (GPP) por quatro a seis semanas, para permitir cicatrização da cápsula. Gianom et al(6) indicam


Luxação traumática posterior do quadril em crianças: relato de cinco casos

repouso no leito até alívio da dor, seguido de marcha com muletas e proteção do apoio por quatro semanas. Blaster e Hughes(10) propõem repouso até melhora da dor, seguido de retorno à marcha. Canale(3) e Hebert(2) utilizam tração cutânea durante uma semana, seguido de proteção do apoio por quatro a seis semanas. Quando há necessidade de redução aberta recomenda-se tração esquelética (TTE) ou GPP por até seis semanas(2,3,10) e nas luxações com mais de 24 horas de evolução a TTE prévia à redução seguida de tração por duas a três semanas após a redução(2,3). Os cincos casos analisados foram submetidos à redução incruenta sob anestesia. A avaliação radiográfica da congruência articular foi realizada em todos eles. Na luxação associada a fratura femoral, a congruência foi confirmada por TC. Muitas complicações estão associadas à LTQC. As lesões nervosas têm incidência aproximada de 5% em crianças(2,9), sendo o ramo fibular do nervo ciático o mais atingido nas luxações posteriores por compressão direta(13). A ausência de melhora em quatro a seis semanas indica exploração cirúrgica após estudos neurodiagnósticos(9). Se há perda da função do ciático após a redução, o nervo deve ser explorado cirurgicamente(10). A necrose avascular (NAV) tem incidência de 8% a 10%, sendo o atraso na redução traumas de grande energia e crianças maiores de cinco anos fatores associados a maior frequência desta complicação(1-3,7). O principal fator parece ser o tempo de luxação. A redução após seis horas de evolução aumenta em 20 vezes o risco de NAV(18). Para Mehlman et al(18) a avaliação cintilográfica não é necessária como rotina no acompanhamento. Para Blaster e Hughes(10) é recomendável que o quadril seja avaliado por radiografias

199

seriadas, por pelo menos dois anos após a luxação. Estes autores também não recomendam avaliação cintilográfica e por RM como rotina, com controle até a maturidade esquelética(19). A reluxação é rara e associada a crianças abaixo de oito anos(10) e crianças com frouxidão ligamentar, especialmente a síndrome de Down(3,10). Seu tratamento consiste em nova redução seguida de GPP por seis semanas ou capsuloplastia(2,10). Em crianças mais velhas pode ser necessário associar procedimentos ósseos como cirurgia de Salter(3,10) ou osteotomia varizante(3). A condrólise tem sido relatada após luxação traumática do quadril em 6% das crianças. Provavelmente é resultado da lesão articular no momento da luxação. O tratamento deve ser sintomático. Se não ocorrer a reconstituição articular, artrodese ou reconstrução deverá ser considerada(10). Coxa magna parece ocorrer como resultado da hiperemia pós-traumática. Na maioria das crianças, esta condição é assintomática e não requer qualquer tratamento. A miosite ossificante(3) e artrite degenerativa(1,7-9) são sequelas potenciais. Os cinco casos relatados não apresentaram complicações até a última avaliação ortopédica. A maioria das crianças tem boa evolução a longo prazo e melhores resultados quando comparados aos adultos(10,20). Uma grande percentagem de pacientes (78%) atividades de alta demanda como futebol ou basquete(18).

Conclusão A LPQC, em nossa série de casos, apresentou-se em crianças mais jovens, com trauma de menor energia e com boa evolução tardia. Apesar da evolução satisfatória dos nossos cinco pacientes, o acompanhamento a longo prazo deve ser mantido.

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relato de caso

Doença de Paget óssea monostótica em vértebra lombar: uma localização atípica Monostotic Paget’s Disease of the lumbar vertebrae: an atypical location

Alexandre Dias Carvalho1, Jerúsia Oliveira Ibiapina2, Lina Gomes Santos3, Teresinha Castelo Branco Carvalho4, Marcelo Barbosa Ribeiro5

RESUMO

ABSTRACT

Paciente do sexo feminino, 41 anos, cor branca, com queixa de dor lombar há mais de três anos, sem irradiações, submetida há vários exames radiográficos sendo diagnosticada, por biópsia, doença de Paget monostótica na terceira vértebra lombar. Tratase de uma localização incomum.

Female patient, 41 years, Caucasian, with lumbar pain for more than three years, without irradiation, submitted to various radiological exams and diagnosed by biopsy with monostotic Paget’s disease of the third lumbar vertebrae, which is an uncommon location.

Descritores – Doença de Paget; Displasia fibrosa monostótica; Coluna vertebral

Keywords – Paget’s disease; Monostotic fibrous dysplasia; Spine

INTRODUÇÃO

CASO CLÍNICO

A doença foi descrita em 1877 por Sir James Paget sendo denominada de osteíte deformante. Consiste em um distúrbio na remodelação óssea. Existem hipóteses de etiologia viral, mutações e/ou herança genética. É mais comum em indivíduos da raça branca, na faixa etária acima dos 60 anos e em homens na proporção de 3:2. A radiografia simples serve, na maioria dos casos, para o diagnóstico, sendo a dosagem da fosfatase alcalina um importante marcador para controle nas formas sistêmicas. O tratamento atual consiste no uso dos bisfosfonatos e analgésicos. O ácido zolendrônico tem sido empregado com boa resposta(1-3). A forma monostótica é rara sendo mais comum nos ossos longos e bacia. Na coluna representa de 10 a 15% desta forma de apresentação(4). O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma paciente com doença de Paget monostótica de coluna vertebral.

Paciente do sexo feminino, 41 anos, cor branca, com queixa de dor lombar há mais de três anos, sendo submetida a tratamento clínico com sintomáticos e fisioterapia naquele período. No exame físico havia limitação para flexão do tronco e dor à mobilização local, retificação da lordose lombar, contratura paravertebral, força muscular e sensibilidades normais. Sem outros sinais e sintomas. Não havia antecedentes pessoais e/ou familiares significativos. A radiografia simples atual mostrava lesão blástica em corpo vertebral de L3 em incidência anteroposterior e perfil. A ressonância magnética (Figura 1) mostrou lesão com fratura sem comprometimento do canal medular. A cintilografia óssea indicava lesão única (Figura 2). O caso foi discutido com grupo de Oncologia Ortopédica onde foi rastreada por hipótese de lesão óssea metastática. Todos os exames, incluindo mamografia, tomografia de tórax e ab-

1 – Médico Ortopedista do Hospital São Marcos (HSM) e da Associação Piauiense de Combate ao Câncer (APCC), Teresina/PI e Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. 2 – Professora da Disciplina de Patologia Geral da Universidade Estadual do Piauí e Médica Patologista do Laboratório de Anatomia Patológica do HSM/APCC. 3 – Professora da Disciplina de Patologia Geral da Universidade Federal do Piauí (UFPI) e Médica Patologista do Laboratório de Anatomia Patológica do HSM/APCC. 4 – Professora Aposentada da Disciplina de Patologia Geral da UFPI e Médica Patologista do Laboratório de Anatomia Patológica do HSM/APCC. 5 – Médico Ortopedista do HSM/APCC, Membro da SBOT e da Associação Brasileira de Oncologia Ortopédica, Professor do Curso de Medicina da UFPI e Mestre pela FMUSP. Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital São Marcos (HSM)/Associação Piauiense de Combate ao Câncer (APCC)/Teresina-PI. Correspondência: Marcelo Barbosa Ribeiro, Rua Porto 1.186, Bloco Tulipas, apto. 103, Bairro Pio XII – 64019-900, Teresina, PI – E-mail: mbribeiro@hotmail.com

Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo Rev Bras Ortop. 2010;45(2):200-2


Doença de Paget óssea monostótica em vértebra lombar: uma localização atípica

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dome, exames laboratoriais e mielograma, demonstraramse normais. Optou-se por biópsia guiada por tomografia com resultado inconclusivo, sendo submetida à biópsia por trefina de 4mm via transpedicular. O estudo histopatológico do espécime cirúrgico em microscopia óptica convencional demonstrou trabéculas ósseas de formas irregulares com estrutura desorganizada e formação de linhas de cemento, compatível com doença de Paget (Figura 3). A equipe optou por estabilização interna com parafusos pediculares e hastes com receio de fraturas tanto do pedículo quanto por insuficiência vertebral no futuro, evitando novas cirurgias (Figura 4). A paciente passa bem fazendo uso de alendronato de sódio e retornos ambulatoriais.

Figura 1 – Imagem de ressonância nuclear magnética em T1 e T2 mostrando lesão em terceira vértebra lombar

Figura 3 – Fotomicrografia HE 100x – Aspecto histológico da doença de Paget

Figura 2 – Cintilografia óssea com tecnécio 99 com hipercaptação anormal em L3

Figura 4 – Tratamento cirúrgico com parafusos pediculares e hastes longitudinais Rev Bras Ortop. 2010;45(2):200-2


202

DISCUSSÃO Vukasinović et al(5) relataram o caso de um paciente com hipótese de doença nas paratireoides que, após biópsia, confirmou se tratar de doença de Paget (DP) monostótica e reconhece em seu artigo os benefícios da estabilização cirúrgica precoce, visto que um de seus pacientes não operados evoluiu para cifotização da lesão no futuro. Nossa paciente foi orientada após o diagnóstico sobre a história natural da doença, seus fatores de risco e o manejo ortopédico com coletes e a cirurgia com parafusos ou hastes. Optou-se com a equipe médica pela cirurgia por maior estabilidade, visto que o osso pagetoide poderia futuramente evoluir para fratura. Todos os pacientes com suspeita de DP devem ser avaliados por ortopedista oncológico, já que devem ser descartadas por esta equipe neoplasias. Reyes et al(6) chamaram a atenção para os riscos de diagnósticos por imagem sugestivos de DP, relataram caso de paciente com metástase de carcinoma hepatocelular simulando a vértebra de Paget típica. Há mais relatos na literatura confirmando nossa opinião, onde o diagnóstico diferencial de DP e neoplasias ósseas se tornam muitas vezes difíceis(7).

As lesões vertebrais da DP podem surgir de diversas formas: líticas, blásticas e/ou mistas. O estudo detalhado dever ser realizado incluindo sempre que possível a bióp­sia. As localizações vertebrais veriam desde o áxis até o sacro. Cada vez mais encontram-se casos fora da faixa etária padrão. Podem ser diagnosticadas tardiamente já com lesões neurológicas estabelecidas(8-11). A biópsia guiada por tomografia é o padrão-ouro hoje para o diagnóstico de lesões vertebrais, mas algumas vezes o patologista necessita de grande amostra de material para conclusão diagnóstica(12). Em nosso caso tivemos que fazer biópsia por trefina 4mm via posterior transpedicular com ortopedista oncológico no ato cirúrgico analisando a macroscopia da amostra. Em interessante levantamento realizado no Reino Unido com 1.225 pacientes com DP, as localizações mais frequentes foram: pelve, coluna lombar, sacro, fêmur, crânio e coluna dorsal. E, em 30% dos casos, eram de formas monostóticas(13). Um percentual bem maior que da maioria dos outros autores. Seria devido às características raciais? Genéticas? As formas monostóticas da DP devem fazer parte do diagnóstico diferencial nas lesões ósseas, cada vez mais nos deparamos com casos bem atípicos como o do presente relato.

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Contra-indicações: Hipersensibilidade a ciclobenzaprina e/ou cafeína ou a qualquer outro componente da fórmula do produto. Interações medicamentosas: A ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do álcool, dos barbituratos e dos outros depressores do SNC.

Miosan CAF (cloridrato de ciclobenzaprina + cafeína) é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos ou opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem estar prejudicadas. Referências Bibliográficas: 1. Suplemento do D.O.U. nº 102, 01 de Junho de 2009. 2. Toth PP, Urtis J. Commonly used muscle relaxant therapies for acute low back pain: a review of carisoprodol, cyclobenzaprine hydrochloride, and metaxalone. Clin Ther. 2004 Sep;26(9):1355-67. 3. Paluska SA. Caffeine and exercise. Curr Sports Med Rep. 2003 Aug;2(4):213-9. 4. Sökmen B, Armstrong LE, Kraemer WJ, Casa DJ, Dias JC, Judelson DA, Maresh CM. Caffeine use in sports: considerations for the athlete. J Strength Cond Res. 2008 May;22(3):978-86. 5. Dórea JG, da Costa TH. Is coffee a functional food? Br J Nutr. 2005 Jun;93(6):77382. 6. Elenbaas JK. Centrally acting oral skeletal muscle relaxants. Am J Hosp Pharm. 1980 Oct;37(10):1313-23. 7. C Jones G. Caffeine and other sympathomimetic stimulants: modes of action and effects on sports performance. Essays Biochem. 2008;44:109-23. 8. Shapiro RE .Caffeine and headaches. Neurol Sci. 2007 May;28 Suppl 2:S179-83. 9. Pandi-Perumal SR, Verster JC, Kayumov L, Lowe AD, Santana MG, Pires ML, Tufik S, Mello MT. Sleep disorders, sleepiness and traffic safety: a public health menace.Braz J Med Biol Res. 2006 Jul;39(7):863-71. 10. Moreno RA, Sverdloff CE, Oliveira RA, Oliveira SE, Borges DC, et al. Comparative bioavailability and pharmacodynamic aspects of cyclobenzaprine and caffeine in healthy subjects and the effect on drowsiness intensity. Journal of Bioequivalence & Bioavailability 2009; 1(3):86-92. 11. Rosenthal TC, Majeroni BA, Pretorius R, Malik K. Fatigue: an overview. Am Fam Physician. 2008 Nov 15;78(10):1173-9. 12. Kallus KW, Schmitt JA, Benton D. Attention, psychomotor functions and age. Eur J Nutr. 2005 Dec;44(8):465-84. 13. Srinivas G. Rao, MD, PhD; Judith F. Gendreau, MD; Jay D. Kranzler, MD, PhD.Understanding the Fibromyalgia Syndrome. Psychopharmacol Bull. 2008;40(4):24-56.

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Miosan CAF® – cloridrato de ciclobenzaprina + cafeína. FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES: Uso oral. Comprimidos de 5 mg de cloridrato de ciclobenzaprina e 30 mg de cafeína: Caixas com 15 comprimidos revestidos. Comprimidos de 10 mg de cloridrato de ciclobenzaprina e 60 mg de cafeína: Caixas com 15 comprimidos revestidos. USO ADULTO. INDICAÇÕES DO MEDICAMENTO: Miosan CAF®, cujos princípios ativos são o cloridrato de ciclobenzaprina e a cafeína, é indicado: No tratamento dos espasmos musculares associados com dor aguda e de etiologia músculo-esquelética, como nas lombalgias, torcicolos, fibromialgia, periartrite escapuloumeral, cervicobraquialgias. O produto é indicado como coadjuvante de outras medidas para o alívio dos sintomas, tais como fisioterapia e repouso. CONTRA-INDICAÇÕES: Hipersensibilidade a ciclobenzaprina e/ou cafeína ou a qualquer outro componente da fórmula do produto. Miosan CAF® é contra-indicado para pacientes que apresentam glaucoma ou retenção urinária. Uso simultâneo de IMAO (inibidores da monoaminoxidase). Fase aguda pós-infarto do miocárdio. Pacientes com arritmia cardíaca, bloqueio, alteração da conduta, insuficiência cardíaca congestiva ou hipertireoidismo. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: A utilização de Miosan CAF® por períodos superiores a duas ou três semanas deve ser feita com o devido acompanhamento médico. Doses acima de 250 mg de cafeína ao dia aumentam a freqüência e severidade dos efeitos adversos. Gravidez: Não há estudos adequados e bem controlados sobre a segurança do uso de ciclobenzaprina em mulheres grávidas. Como os estudos em animais nem sempre reproduzem a resposta em humanos, não se recomenda a administração de Miosan CAF® (cloridrato de ciclobenzaprina) durante a gravidez. A cafeína atravessa a barreira placentária, e durante a gestação seu metabolismo encontra-se reduzido. A cafeína pode potencializar os efeitos teratogênicos do tabaco, álcool, ergotamina e propranolol. Lactação: Não é conhecido se a droga é excretada no leite materno. Como a ciclobenzaprina é quimicamente relacionada aos antidepressivos tricíclicos, alguns dos quais são excretados no leite materno, cuidados especiais devem ser tomados quando o produto for prescrito a mulheres que estejam amamentando. Cerca de 1% do total da cafeína sérica pode ser encontrada no leite materno, mas segundo avaliação da American Academy of Pediatrics e da World Health Organization (WHO), o uso da cafeína em baixas doses é compatível com a amamentação. O consumo de cafeína pela mãe não é associado a efeitos adversos no lactente, entretanto o consumo excessivo pode ser associado à irritabilidade e alterações do padrão de sono da criança. Pediatria: Não foi estabelecida a segurança e a eficácia de ciclobenzaprina em crianças menores de 15 anos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: A ciclobenzaprina pode aumentar os efeitos do álcool, dos barbituratos e dos outros depressores do SNC. Os antidepressivos tricíclicos podem bloquear a ação anti-hipertensiva da guantidina e de compostos semelhantes. Antidiscinéticos e antimuscarínicos podem ter aumentada a sua ação, levando a problemas gastrintestinais e a íleo paralítico. Com inibidores da monoaminoxidase é necessário um intervalo mínimo de 14 dias entre a administração dos mesmos e da ciclobenzaprina, para evitar as possíveis reações. A cafeína reduz os efeitos sedativos e ansiolíticos (por efeito antagonista no SNC) do clonazepam, midazolam, diazepam, lorazepam, alprazolam, bromazepam, clordiazepóxido, nitrazepam, prazepam, flurazepam, halazepam, clobazam e triazolam. A cafeína aumenta a concentração e toxicidade da teofilina, podendo gerar náuseas, vômitos, palpitação e convulsões. A ciprofloxacina e outras quinolonas interferem com o metabolismo da cafeína, reduzindo seu clerance e aumentando sua meia-vida. A cafeína interage farmacodinamicamente com medicamentos sedativos (benzodiazepínicos), reduzindo estes efeitos o que, em alguns casos pode ser um resultado desejado. REAÇÕES ADVERSAS: As reações adversas que podem ocorrer com maior freqüência são: sonolência, secura de boca e vertigem. As reações relatadas em 1 a 3% dos pacientes foram: fadiga, debilidade, astenia, náuseas, constipação, dispepsia, sabor desagradável, visão borrosa, cefaléia, nervosismo e confusão. Estas reações somente requerem atenção médica se forem persistentes. Com incidência em menos de 1% dos pacientes foram relatadas as seguintes reações: síncope e mal-estar. Cardiovasculares: taquicardia, arritmias, vasodilatação, palpitação, hipotensão. Digestivas: vômitos, anorexia, diarréia, dor gastrintestinal, gastrite, flatulência, edema de língua, alteração das funções hepáticas, raramente hepatite, icterícia e colestase. Hipersensiblidade: anafilaxia, angioedema, prurido, edema facial, urticária e “rash”. Músculo-esqueléticas: rigidez muscular. Sistema nervoso e psiquiátrico: ataxia, vertigem, disartria, tremores, hipertonia, convulsões, alucinações, insônia, depressão, ansiedade, agitação, parestesia, diplopia. Pele: sudorese. Sentidos especiais: ageusia, tinitus. Urogenitais: Freqüência urinária e/ou retenção. Estas reações, embora raras, requerem supervisão médica. A cafeína em doses maiores que 250mg/dia pode desencadear: - no sistema cardiovascular: arritmias, palpitação e hiperemia; - no SNC: nervosismo, agitação, insônia, agitação psicomotora, irritabilidade e tremor. Distúrbios gastrintestinais também podem ser observados. Gastrites e intolerâncias alimentares podem ser observadas. Os resultados dos estudos a respeito da influência da cafeína na densidade mineral óssea são conflitantes, mas acredita-se que o seu consumo não seja um importante fator de risco para baixa massa óssea. Já foram relatadas alterações psiquiátricas como alucinações e psicose após uso de cafeína. Diversos estudos têm demonstrado que a retirada ou redução abrupta da cafeína em indivíduos com consumo regular por longo período de tempo, pode desencadear sintomas como cefaléia, letargia e dificuldade de concentração, que normalmente têm início em 12-24 horas, pico em 20 a 48 horas e duração em torno de uma semana. POSOLOGIA: Adultos: A dose usual é de 20 a 40 mg de cloridrato de ciclobenzaprina ao dia, em duas a quatro administrações. A dose máxima diária é de 60 mg de cloridrato de ciclobenzaprina. O uso do produto por períodos superiores a duas ou três semanas, deve ser feita com o devido acompanhamento médico. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS nº 1.0118.0611. APSEN FARMACÊUTICA S/A.


Seu paciente pegou pesado?

Você prescreve, o paciente “miorrelaxa”. MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco – independentemente da formulação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº 4067. Reg. MS:1.0394.0469.

Contra indicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.


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Referências Bibliográficas: 1. Frampton JE; Keating GM. Celecoxib: A Review of its Use in the Management of Arthritis and Acute Pain. Drugs 2007; 67 (16): 2433-2472. 2. Calin A. Celecoxib and ankylosing spondylitis. Expert Review Clin Immunol 2008; 4(3): 339-349 3.Will OCC, Man RF, Phillips RKS et al. Familial adenomatous polyposis and the small bowel: A loco-regional review and current management strategies. Pathol Res Pract 2008; 204(7): 449-458. 4.White WB, West CR, Borer JS et al. Risk of Cardiovascular Events in Patients Receiving Celecoxib:A Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Am J Cardiol 2007;99:91–98. 5. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal antiinflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 73. Publicado online em 3 de agosto de 2007 doi: 10.1186/1471-2474-8-73. 6. Moore RA, Derry S, McQuay HJ. Cyclo-oxygenase-2 selective inhibitors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: balancing gastrointestinal and cardiovascular risk. BMC Musculoskelet Disord. 2007; 8: 73. Publicado online em 3 de agosto de 2007 doi: 10.1186/1471-2474-8-73, disponível em: http://www. pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=17683540 Acessado em 08 de dezembro de 2009.

Celebra® (celecoxibe) é um antiinflamatório e analgésico pertencente ao grupo de medicamentos denominados inibidores específicos da enzima ciclooxigenase 2 (COX-2). Indicações: tratamento dos sinais e sintomas da osteoartrite e artrite reumatoide; alívios dos sinais e sintomas da espondilite anquilosante; alívio da dor aguda (principalmente no pós-operatório de cirurgia ortopédica ou dental e em afecções músculo-esqueléticas); alívio dos sintomas de dismenorréia primária (cólica menstrual); redução do número de pólipos adenomatosos colorretais em poliposes adenomatosas familiares (PAF) como um adjunto aos cuidados usuais (por ex., vigilância endoscópica e cirurgia). Contra-indicações: hipersensibilidade ao celecoxibe ou a qualquer componente da fórmula ou às sulfonamidas; pacientes que tenham apresentado asma, urticária ou reações alérgicas após uso de ácido acetilsalicílico (Aspirina) ou outros antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), incluindo outros inibidores específicos da COX-2. Reações graves, raramente fatais, tipo anafiláticas a AINES foram descritas em tais pacientes; pacientes com doenças hepáticas (albumina sérica abaixo de 25 g/L) e com insuficiência renal grave (clearance de creatinina abaixo de 30 mL/min); no tratamento da dor peri-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Advertências e precauções: Celebra® pode causar um aumento no risco de eventos cardiovasculares trombóticos graves, infarto do miocárdio e derrame, que pode ser fatal. Todos os antiinflamatórios não-esteróides podem ter um risco similar. Este risco pode aumentar com a dose, duração do tratamento e fator de risco cardiovascular basal. Perfurações, úlceras ou hemorragias gastrintestinais altas ocorreram em pacientes tratados com Celebra®. Para se reduzir o risco potencial de um efeito adverso cardiovascular e GI, deve ser utilizada a menor dose eficaz durante o menor período possível. Em pacientes em terapia concomitante com varfarina ou agentes similares, foram relatados eventos hemorrágicos sérios, alguns deles fatais. A atividade anticoagulante deve ser monitorada após o início do tratamento com Celebra® ou após mudança de dose. Assim como todos os AINEs, Celebra® pode levar ao início de uma nova hipertensão ou piora da hipertensão pré-existente, podendo contribuir para uma aumento na incidência de eventos cardiovasculares. A pressão sangüínea deve ser cuidadosamente monitorada nesses pacientes. Deve-se usar Celebra® com cautela em pacientes com comprometimento da função cardíaca, como insuficiência cardíaca congestiva, e outras condições que predisponham ou piorem a retenção hídrica. O celecoxibe deve ser usado com cautela em pacientes com funções cardíacas comprometidas, edema préexistente, ou outras condições de pré-disposição, ou que possam piorar pela retenção hídrica, incluindo aqueles que fazem uso de diuréticos, ou por outro lado, o risco de hipovolemia. AINEs incluindo Celebra® podem causar toxicidade renal. Pacientes com insuficiência renal, insuficiência cardíaca, disfunção hepática e idosos devem ser cuidadosamente monitorados durante a terapia com Celebra® e deve-se ter cuidado ao iniciar o tratamento em pacientes com desidratação. Celebra® deve ser utilizado com cuidado em pacientes com insuficiência hepática moderada (classe B de Child-Pugh). Deve-se interromper o uso de Celebra® caso apareçam sinais e sintomas clínicos compatíveis com doença hepática, ou suas manifestações sistêmicas (por ex., eosinofilia, erupção, etc.). Por reduzir a inflamação, Celebra® pode reduzir a utilidade de sinais diagnósticos, como febre, na detecção de infecções. Reações graves na pele, algumas delas fatais, incluindo dermatite esfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, foram relatadas muito raramente em associação ao uso de celecoxibe. Celebra® deve ser descontinuado ao primeiro aparecimento de rash cutâneo, lesões nas mucosas ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade. O tratamento da PAF com Celebra® não demonstrou reduzir o risco de câncer gastrintestinal ou a necessidade de colectomia profilática ou outras cirurgias relacionadas à PAF. Pode ocorrer anemia em pacientes recebendo Celebra®. Pacientes com asma podem apresentar broncoespasmo induzido por ácido acetilsalicílico (AAS). Não foram avaliadas a segurança e a eficácia em indivíduos abaixo de 18 amos de idade. Celebra® pode causar inércia uterina e fechamento prematuro do ducto arterioso e deve ser evitado durante o terceiro trimestre da gravidez. Celebra® deve ser usado durante a gravidez apenas se, a critério médico, o potencial benefício justificar o risco potencial para o feto (vide bula completa do produto). Celebra® é um medicamento classificado na categoria C de risco de gravidez. Portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgiãodentista. O médico deve tomar uma decisão quanto a interromper o aleitamento ou suspender o uso do medicamento, considerando a importância do medicamento para a mãe. Interações medicamentosas: pacientes com deficiência ou suspeita de deficiência de metabolizadores CYP2C9 devem utilizar Celebra® com cautela, uma vez que podem apresentar níveis plasmáticos altos anormais devido à redução do clearance metabólico. Existe um potencial para interação medicamentosa in vivo com fármacos metabolizados pela CYP2D6. Celebra® deve ser introduzido na menor dose recomendada em pacientes recebendo o inibidor da CYP2C9, fluconazol. A inibição das prostaglandinas pode reduzir o efeito antihipertensivo dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e/ou antagonistas da angiotensina II. Esta interação deve ser considerada em pacientes que recebem Celebra® juntamente com inibidores da ECA e/ou antagonistas da angiotensina II. Estudos clínicos mostraram que os AINEs podem reduzir o efeito natriurético da furosemida e tiazídicos em alguns pacientes através da inibição da síntese de prostaglandinas renais. Celebra® não demonstrou efeitos clínicamente relevantes na farmacocinética de um protótipo de um contraceptivo oral combinado (1 mg noretindrona/ 0,035 mg etinilestradiol). Pacientes sob tratamento com lítio devem ser monitorados cuidadosamente quando Celebra® for introduzido ou retirado. Celebra® não é um substituto para o AAS na profilaxia de doença cardiovascular (vide bula completa do produto). Reações adversas: comuns (≥ 1% e < 10%): piora da alergia, insônia, tontura, hipertonia, edema periférico, bronquite, tosse, faringite, rinite, sinusite, infecção do trato respiratório superior, dor abdominal, diarréia, dispepsia, flatulência, problemas dentários, prurido, rash, infecção do trato urinário, sintomas da gripe, lesões acidentais. Reações adversas relatadas nos estudos prolongados de prevenção de pólipos: muito comuns (≥ 10%): hipertensão, diarréia. Reações observadas na experiência pós-comercialização: anafilaxia, alucinação, meningite asséptica, ageusia, anosmia, vasculite, hemorragia gastrintestinal, hepatite, insuficiência hepática, insuficiência renal aguda, nefrite intersticial, dermatite esfoliativa, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica, reação de fotossensibilidade, distúrbios menstruais (vide bula completa do produto). Posologia: nas doses de até 200 mg 2 vezes ao dia pode ser administrado com ou sem alimentos. Osteoartrite: 200 mg em dose única ou 100 mg 2 vezes ao dia por via oral. Foi demonstrada segurança para doses de até 400 mg 2 vezes ao dia Artrite Reumatoide: 100 ou 200 mg 2 vezes ao dia por via oral. Foi demonstrada segurança para doses de até 400 mg 2 vezes ao dia. Espondilite anquilosante: 200 mg em dose única ou 100 mg 2 vezes ao dia por via oral. Alguns pacientes apresentaram benefícios com uma dose diária total de 400 mg. Analgesia aguda e tratamento da dismenorréia primária: 400 mg, inicialmente, seguidos de uma dose de 200 mg por via oral, se necessário, no 1º dia do tratamento. Nos dias subseqüentes, administrar 200 mg 2 vezes ao dia, conforme necessário. Polipose adenomatosa familiar (PAF): os cuidados médicos para pacientes com PAF devem continuar mesmo durante o tratamento com Celebra®. A dose recomendada é de 400 mg (2 cápsulas de 200 mg), por via oral, 2 vezes ao dia junto com as refeições para melhorar a absorção. Tratamento da Dor Crônica: todo antiinflamatório deve ser usado na sua menor dose diária eficaz durante o menor período possível, inclusive no manejo de doenças crônicas. O tempo adequado deve ser decisão do médico. Celebra® deve ser administrado na menor dose recomendada em pacientes com artrite ou dor com insuficiência hepática moderada (classe B de Child Pugh). O uso de Celebra em pacientes com insuficiência hepática grave não é recomendado. A dose de Celebra® deve ser reduzida aproximadamente à metade em pacientes com PAF com insuficiência hepática moderada (classe B de Child Pugh). Idosos: em pacientes com menos de 50 kg deve-se iniciar o tratamento com a menor dose recomendada. Celebra® deve ser administrado na menor dose recomendada a pacientes sob tratamento com fluconazol, um inibidor da CYP2C9. Deve-se ter cautela ao administar outros inibidores da CYP2C9 com Celebra®. Deficiência de metabolizadores CYP2C9: considerar o início do tratamento com a metade da menor dose recomendada. Superdosagem: nos casos suspeitos de superdosagem, cuidados médicos de suporte devem ser instituídos. Emese e/ou carvão ativado 60 a 100 g em adultos, 1 a 2 g/kg em crianças e/ou catárticos osmóticos podem estar indicados em pacientes examinados no prazo de 4 horas da ingestão com sintomas ou depois de grande superdosagem. Diurese forçada, alcalinização da urina, hemodiálise ou hemoperfusão podem não ter utilidade por causa da alta ligação protéica. Apresentações: cápsulas de 100 mg em embalagem com 20 unidades e 200 mg em embalagens com 10 ou 30 unidades. USO ADULTO. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (cel16). Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Laboratórios Pfizer Ltda., Rua Alexandre Dumas, 1860 – Chácara Santo Antônio, São Paulo, SP – CEP 04717-904. Tel.: 0800-16-7575. Internet: www.pfizer.com.br Celebra®. MS – 1.0216. 0135. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.

CONTRAINDICAÇÃO: CELEBRA® É CONTRAINDICADO PARA O TRATAMENTO DA DOR PERIOPERATÓRIA RELACIONADA À CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: PACIENTES COM DEFICIÊNCIA OU SUSPEITA DE DEFICIÊNCIA DE METABOLIZADORES CYP2C9 DEVEM UTILIZAR CELEBRA® COM CAUTELA, UMA VEZ QUE PODEM APRESENTAR NÍVEIS PLASMÁTICOS ALTOS ANORMAIS DEVIDO À REDUÇÃO DO CLEARANCE METABÓLICO.


UMA ESCOLHA COM BASE EM EVIDÊNCIAS

1-5

FORTE poder ANALGÉSICO e anti-inflamatório, com melhor perfil de

TOLERABILIDADE

GI, CV e hepática entre os anti-inflamatórios1-6

EFICÁCIA SUSTENTADA POR EVIDÊNCIAS

1-5

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USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA.

SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO Laboratórios Pfizer Ltda. Rua Alexandre Dumas, 1860 - São Paulo - SP - CEP 04717-904 CNPJ 46.070.868/0019-98 - © Copyright Pfizer Ltda. 2010 Todos os direitos reservados. www.pfizer.com.br. Produzido em fevereiro/2010.


Reduz a intensidade da dor na Artrose; 1-5 Melhora a flexibilidade articular; 1-5 Tolerabilidade superior quando comparado aos AINEs; 1,3-4

Reduz a necessidade de AINEs e analgésicos no tratamento da Osteoartrose1,3 Nova

Posologia Uso Adulto 1 comprimido de 400 mg 3 x ao dia, após ós as refeições.

Apresentação Comprimidos revestidos gastro-resistentes contendo 400 mg de extrato seco padronizado a 5% de Harpagophytum procumbens, correspondente a 20 mg de harpagosídeo.

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Nível de Evidência Científica 9

Grau de Recomendação 9

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ARPADOL – Harpagophytum procumbens 400 mg Extrato seco 5%. FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÕES: USO ORAL. Comprimidos revestidos gastro-resistentes de 400 mg. Caixas com 30 comprimidos. USO ADULTO. COMPOSIÇÃO: Cada comprimido revestido gastro-resistente contém: 400 mg; mg; Harpagophytum procumbens extrato seco 5%... 400 mg; Excipientes* qsp... 1 cpr; *Excipientes: Celulose microcristalina, polivinilpirrolidona, croscarmelose sódica, estearato de magnésio, dióxido de silício coloidal, hidroxipropilmetilcelulose, polietilenoglicol, óxido de ferro amarelo e dióxido de titânio. Correspondência em marcador: 400 mg de Harpagophytum procumbens extrato seco 5% corresponde a 20 mg de harpagosídeo. Indicações: O medicamento Arpadol, extrato seco de Harpagophytum procumbens, está indicado como antiinflamatório e analgésico para quadros reumáticos tais como artrites e artroses, assim como lombalgias, mialgias e demais quadros ósteo-mio-articulares. Contra-indicações: Nos casos de hipersensibilidade ao Harpagophytum procumbens ou aos componentes da formulação do produto. O medicamento não deve ser usado em pacientes que apresentam úlceras gástricas e duodenais, intestino irritável e litíase vesicular. Posologia: O produto ARPADOL é apresentado na forma de comprimidos revestidos gastroresistentes de 400 mg. ARPADOL deve ser ingerido depois das refeições e a via de administração proposta é a via oral, com o auxílio de quantidade suficiente de líquido. Adultos: A posologia recomendada de extrato seco de Harpagophytum procumbens 400 mg (com 5% de harpagosídeo) é de um comprimido três vezes ao dia. Advertências: Pacientes portadores de doenças cardíacas e que fazem uso de terapias hipo/hipertensivas devem ter cuidado com a ingestão de doses excessivas devido a possível cardioatividade. Pacientes com obstrução nas vias biliares devem ter aconselhamento médico. Pacientes diabéticos, apesar de não haver relatos específicos na literatura científica, devem evitar o seu uso devido a uma possível ação hipoglicemiante. Portanto, doses excessivas podem interferir com terapias cardíacas ou antidiabéticas. Gravidez: Devido a evidências de atividade ocitócica em animais, o medicamento não deve ser utilizado durante a gravidez e lactação sem acompanhamento médico. Também está contra indicado para gestantes, visto que pode estimular as contrações uterinas. Amamentação: O médico deve avaliar o risco/ benefício do uso de ARPADOL. Não se sabe se a droga é excretada no leite materno. Interações medicamentosas: Possíveis interações com drogas antiarrítmicas e anti-hipertensivas não devem ser excluídas. Podem ocorrer também interações com drogas antidiabéticas, por causa do seu efeito hipoglicemiante. Devido à citação de que o Harpagophytum procumbens pode aumentar a acidez estomacal, existe a possibilidade da diminuição da efetividade de antiácidos, inibidores da bomba de prótons e bloqueadores H2; púrpura foi relatada em um paciente com administração conjunta de warfarina e Harpagophytum procumbens, sugerindo potencialização do efeito anticoagulante e remetendo a avaliação cuidadosa dessa associação e mesmo ajuste de dose da warfarina. Reações Adversas: Riscos a saúde e efeitos colaterais nas doses terapêuticas não têm sido relatados com freqüência. Efeitos adversos como diarréia, dores abdominais, vômito, flatulência, perda do paladar, dor de cabeça frontal, dispepsia e zumbidos foram relatados em poucos casos. Um estudo demonstrou que o efeito adverso mais comum foi a diarréia, que diminui espontaneamente após o 2-3º dia de tratamento. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS nº1.0118.0606. APSEN FARMACÊUTICA S/A.

Contra-indicações: Nos casos de hipersensibilidade ao Harpagophytum procumbens ou aos componentes da formulação do produto. O medicamento não deve ser usado em pacientes que apresentam úlceras gástricas e duodenais, intestino irritável e litíase vesicular. Interações medicamentosas: Possíveis interações com drogas antiarrítmicas e anti-hipertensivas não devem ser excluídas. Podem ocorrer também interações com drogas antidiabéticas, por causa do seu efeito hipoglicemiante.

Referências Bibliográficas: 1. Chantre P, Cappelaere A, Leblan D, et al. Efficacy and tolerance of Harpagophytum procumbens versus diacerhein in treatment of osteoarthritis. Phytomedicine 2000 7(3): 177-83. 2. Brendler T, Gruenwald J, Ulbricht C, Basch E Devil´s Claw (Harpagophytum procumbens DC): an evidence-based systematic review by the Natural Standard Research Collaboration. Journal of Herbal Pharmacotherapy 2006 6(1): 89-126. 3. Lieblan D, Chantre P, Fournié B Harpagophytum procumbens in the treatment of knee and hip osteoarthritis. Four-month results of a prospective, multicenter, double-blind trial versus diacerhein. Joint Bone Spine 2000 67: 462-7. 4. Chrubasik JE, Roufogalis BD, Chrubasik S Evidence of effectiveness of Herbal Antiinflammatory drugs in the treatment of painful Osteoarthritis and chronic low back pain. Phytotherapy Research 2007 21: 675-83. 5. Stewart KM, Cole D The commercial harvest of devil´s claw (Harpagophytum spp.) in southern Africa: The devil´s in the details. Journal of Ethnopharmacology 2005 100: 225-36. 6. Chrubasik S, Eisenberg E Treatment of rheumatic pain with kampo medicine in Europe. Part 1. Harpagophytum procumbens. The Pain Clinic 1999 11(3): 171-8. 7. Grant L, McBean DE, Fyfe L, Warnock AM A review of the biological and potential therapeutic actions of Harpagophytum procumbens. Phytotherapy Research 2007 21: 199-209. 8. Warnock M, McBean D, Suter A, et al. Effectiveness and safety of Devil´s Claw tablets in patients with general Rheumatic Disorders. Phytotherapy Research 2007 21: 1228-33. 9. Gagnier JJ, Chrubasik S, Manheimer E Harpagophytum procumbens for osteoarthritis and low back pain: A systematic review. BMC Complementary and Alternative Medicine 2004 4(13): 1-10.

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Anti-inflamatório e analgésico com ação inibidora das metaloproteinases no tratamento crônico da Osteoartrose1-8


Revista RBO 45 n 2