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Estudo comparativo entre a porca convencional e a porca para fixação óssea (PFO): avaliação em laboratório

Estudo comparativo entre a porca convencional e a porca para fixação óssea (PFO): avaliação em laboratório* Estudo comparativo entre a porca convencional Comparative study of the conventional nut and the Comparative study of the conventional nut and the nut ): ebone a porca paraPFO fixação óssea evaluation (PFO nut for for bone fixation laboratory evaluation* fixation ((PFO): ): laboratory avaliação em laboratório*

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Comparative study of the conventional nut and the nut for bone fixation (PFO): laboratory evaluation

ALBERTO NAOKI MIYAZAKI1, MARCELO FREGONEZE2, PEDRO S. DONEUX3, LUCIANA ANDRADE SILVA3, RONALDO RONCETTI4, RALPH KLASSEN4, MAURÍCIO G. WALRIGUES4, SÉRGIO LUIZ CHECCHIA5, MARCELO TOMANIK MERCADANTE6

RESUMO ximais was do úmero), sendo masculinos e oito feABSTRACT fixated withoito PFO-plate-screw 3 ALBERTO NAOKI MIYAZAKI1, MARCELO FREGONEZE2,arms PEDRO S. DONEUX , LUCIANA AaNDRADE SILVA3, mininos, com média de idade de 60,56 anos. Em Objetivo: RDesenvolver uma4, porca para fixação 4, MAURÍCIO 4, SÉRGIO 5, system, and the contralateral was fixated ONALDO RONCETTI RALPH K LASSEN G. WALRIGUES LUIZ CHECCHIA cada um dos 616 cadáveres, o úmero de um dos braObjective: developdea aumentar bone fixation nut óssea (PFO) comTo o objetivo a estabilithe plate-screw-nut system made of MARCELO TOMANIKwith MERCADANTE ços foi fixado com sistema de placa-parafuso-PFO e dade dafor osteossíntese interna. Métodos: Foram uti- conventional (PFO) the purpose of increasing the inmetal. A load was applied on o contralateral, com o sistema placa-parafuso-porlizados 16 cadáveres frescos (32 extremidades ternal osteosynthesis stability. Methods:pro16 the system and measured by a torquemeter RESUMO ximais do úmero), sendo oito e oito feca de metal convencional. Foimasculinos aplicada uma força fresh cadavers were used (32 proximal hutill one of the elements failed (polyethylene * Objetivo: Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatolomininos, com média de idade de 60,56 anos. Em sobre os sistemas, medida por meio de torquímeDesenvolver umamale porca para fixação meral extremities), eight and gia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casaeight de São fePaunut, conventional oro bone). The load incadaaté umque dos um 16 cadáveres, úmero de um(porca dos bratro, dosnut, elementos falhasse de óssea (PFO ) com o objetivo de years. aumentar estabililo, “Pavilhão Fernandinho – São Paulo Brasil. male, mean age of Simonsen” 60.56 In a(SP), each of dividually used by 20 orthopedists to tighten ços foi fixado com sistema de placa-parafusoPFO polietileno, porca convencional ou osso). Depois, foie Diretor: Professor Doutor interna. Osmar Avanzi. dade da osteossíntese Métodos: Foram utithe 16 cadavers, the humerus of one of the screws tillusada the opoint they believed 1. Doutor,16 Professor Assistente do Departamento de Ortopedia o contralateral, com sistema placa-parafuso-pormedida a força individualmente por 20that ortolizados cadáveres frescos (32 extremidades pro-e the Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa the system was stable was measured. All of ca de metal convencional. Foi aplicada uma força pedistas para apertar parafusos até que acreditas* Study at the Department of Orthopedics and Traumade Sãoconducted Paulo – São Paulo (SP), Brasil. * tology, Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia Traumatolosobreresults os osistemas, medida meioand de torquímeSchool of Medical Sciences, Santa Casa de eSão Paulo, sem que sistema considerado como esthe were podia notedserpor down statisti2. Professor Assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatogia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Pau“Fernandinho Simonsen” Pavilion, São Paulo, SP, Brazil. Directro, até que um dos elementos falhasse (porca de logia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São tável. Todos os resultados foram e avaliacally evaluated. Results: In anotados the evaluation lo, Dr. “Pavilhão Fernandinho Simonsen” – São Paulo (SP), Brasil. tor: Avanzi. Paulo –Osmar São Paulo (SP), Brasil. polietileno, porca ou Na osso). Depois, foi dos estatisticamente. Resultados: avaliação da Diretor: Professor Doutor Osmar Avanzi. of the mean loadconvencional used to tighten the screws, 1. Assistant Professor, Department of Orthopedics andda FaculTrau3. PhD, Assistente do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo 1. Doutor, Professor Assistente do Departamento de Ortopedia e medida a força usada individualmente por 20 ortoforça média fixations, utilizada para aperto de parafusos, nas in routine individually, by 20 exmatology, School ofMédicas Medical Sciences, Casa de Paulo São Paulo, dade de Ciências da Santa Santa Casa de São – São Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa pedistas para apertar parafusos até que acreditasfixações rotineiras, individualmente, por 20 ortoPaulo (SP),SP,Brasil. São Paulo, Brazil. perienced orthopedists, a mean load of 3.18 de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil. 4. Assistant Médico Estagiário Grupo de of Cirurgia de Ombro e Cotovelo 2. Professor, do Department Orthopedics and Traumatolsem que o found, sistema this podia ser considerado como espedistas registrou-se a força média de 2. Professor Assistente do Departamento de Ortopedia e TraumatoN.m wasexperientes, load being lower than da Faculdade de Ciências MédicasSanta da Santa Casa de São Paulo – ogy, School of Medical Sciences, Casa de São Paulo, São logia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São tável. Todos os resultados foram anotados e avalia3,18N.m, força esta inferior à resistência do sisteSão Paulo (SP), Brasil. the strength of the PFO-plate-screw system, Paulo, Brazil. Paulo SP, – São Paulo (SP), Brasil. dos placa-parafusoestatisticamente. Resultados: avaliação da ma PFO , que foi deNa 6,37N.m. A fa5. Doutor, Professor Adjunto, Chefe de Group, Clínica School do Departamento 3. and Surgery that was 6.37 N.m. Failure of the system in 3. Assistant, AssistenteShoulder do Grupo deElbow Cirurgia de Ombro e Cotoveloofda MediFaculde Sciences, OrtopediaSanta e Traumatologia daPaulo, Faculdade de CiênciasBrazil. Médicas força utilizada parafusos, nas lha domédia sistema no ossopara comaperto a PFOde ocorreu em três cal Casa de São São Paulo, 4. dade de Ciências Médicas da Santa Casa de SãoSP, Paulo – São the bone with the PFO occurred in three da Santa Casa de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil. fixações rotineiras, individualmente, por 20 ortoPaulo (SP), Brasil. Medical Intern, Shoulder and Elbow Surgery Group, School of casos e do sistema no osso com a porca de metal, 6. Doutor, Professor Adjunto, Chefe de Clínica do Departamento cases failure of the system with the metal Casa de de Cirurgia São Paulo, São Paulo, SP, 4. Medical Médico Sciences, EstagiárioSanta do Grupo de Ombro e Cotovelo pedistas experientes, a força média de PFO mostrou-se menos em 10.and Conclusão: A registrou-se porca de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Brazil. nut occurred in 10 cases. Conclusion: The da Santa Casa de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil. 3,18N.m, força esta inferior à resistência do sisteagressiva ao osso que a porca metálica convencioSão Paulo (SP),Professor, Brasil. Clinic Head, Department of Orthope5. PhD, Associate PFO nut showedmenor to be lessfoiaggressive toAosso. the Endereço para correspondência: Santa Casa de Misericórdia de São ma PFO , que defratura 6,37N.m. fanal, placa-parafusoapresentando índice de no 5. dics Doutor, Traumatology, Professor Adjunto, de Clínica do Departamento SchoolChefe ofeMedical Sciences, Santa Casa Paulo, and Departamento de Ortopedia Traumatologia, “Pavilhão Ferbone than the conventional metal nut, and de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas lha do sistema no osso com a PFO ocorreu em três A força média aplicada pelo ortopedista não é cade São Paulo, São Paulo, SP,Cesário Brazil. Mota Júnior, 112, Vila Buarnandinho Simonsen”, Rua Dr. da Santa Casa de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil. 6. Associate–Professor, Department Orthopepresented a lower of bone fracquePhD, – 01220-020 São PauloClinic (SP),Head, Brasil. Tel./ fax: ()of3222-6866. casos do sistema no incidence osso comaafalha porca metal, paz dee quebrar a porca e levar dode sistema. 6. dics Doutor, Professor Adjunto, de Clínica do Departamento E-mail: ombro@ombro.med.br. Site: www.ombro.med.br and Traumatology, SchoolChefe of Medical Sciences, Santa Casa PFO mostrou-se menos em 10. Conclusão: A porca ture. The –mean load lesões; applied by do the orthode Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas Descritores Osteoporose/ Fraturas ombro/cirurRecebido: 10.12.07. AutorSP, para revisão: 6.3.08. Reapresentação: de São Paulo, São Paulo, Brazil. da Santa Casa de São Paulo – São Paulo (SP), Brasil. agressiva ao osso que a porca metálica convenciopedist is not sufficient to break the nut and gia; Dispositivos de fixação ortopédica; Ca20.10.08. Aprovado: 30.10.08. Correspondence: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, DeEndereço para correspondência: Santa Casa de Misericórdia de São nal, apresentando menor índice de fratura no osso. Copyright RBO2008 dáver failure. lead to a system partamento de Ortopedia e Traumatologia, “Pavilhão Fernandinho Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, “Pavilhão FerA força média aplicada pelo ortopedista não é caSimonsen”, Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112, Vila – nandinho Simonsen”, Rua Dr. Cesário Mota Júnior, 112,Buarque Vila BuarRev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):465-73 01220-020 – São Paulo (11)fax: 3222-6866. que – 01220-020 – São(SP), PauloBrasil. (SP), Tel./fax: Brasil. Tel./ () 3222-6866. paz de quebrar a porca e levar a falha do sistema.

E-mail:ombro@ombro.med.br. ombro@ombro.med.br.Website: Site: www.ombro.med.br Email: www.ombro.med.br Received: Authorpara for revisão: review: 6.3.08. 3/6/08. Reapresentação: Resubmission: Recebido: 12/10/07. 10.12.07. Autor 20.10.08. Approved Aprovado:for 30.10.08. 10/20/08. publication: 10/30/08. estudo comparativo-pasqualin.pmd 465 Copyright RBO2008 RBO2008 Copyright

Keywords Osteoporosislesões; / injuries; Shoulder Descritores – – Osteoporose/ Fraturas do ombro/cirur fractures/ surgery; fixationCa gia; Dispositivos de Orthopedic fixação ortopédica; 16/12/08, 13:21 dáver devices; Cadaver

Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):465-73


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Miyazaki AN, Fregoneze M, Doneux PS, Silva LA, Roncetti R, Klassen R, Walrigues MG, Checchia SL, Mercadante MT

ABSTRACT INTRODUCTION Objective: To treatment develop a bone fixation nut (PFO) for Successful of fractures, deformities the of increasing internal osteosynthesis andpurpose nonunion depends, the among other factors, on stability. Methods: 16 fresh cadavers were used (32 stable internal fixation, when this is the technique proximal humeral extremities), eight male and eight used. For the stability of the fracture or nonunion female, mean age of 60.56 years. In each of the 16 to be reached, it is necessary that the pressure gencadavers, the humerus of one of the arms was fixated erated by the screw is of a sufficient magnitude to with a PFO-plate-screw system, and the contralateral produce adequate contact between the plate and the was fixated with the plate-screw-nut system made of bone(1). This pressure is often not achieved with conventional metal. A load was applied on the system conventional implants (plates and measured osteosynthesis by a torquemeter till one of and the screws), especially in the metaphyseal region in elements failed (polyethylene nut, conventional nut, elderly patients fragility.used Examples of or bone). The due loadto bone individually by 20 these conditions are fractures and nonunions of the orthopedists to tighten the screws till the point they metaphyseal region of was the proximal believed that the system stable washumerus. measured. All Several methods have been for the of the results were noted down proposed and statistically fixation of deviated fractures of the proximal evaluated. Results: In the evaluation of the mean third load of thetohumerus, as external fixation(2)fixations, , closed used tighten such the screws, in routine (3) reduction and fixation , openareducindividually, by percutaneous 20 experienced orthopedists, mean (4-9) tion of and3.18 fixation withfound, wires this, and open load N.m was loadvarious being lower reduction techniques internal fixation with methan the strength of theand PFO -plate-screw system, that was N.m. Failure the(10-12) system in the tallic6.37 implants and/orofties . Over thebone past with five the PFOthe occurred in three caseslocking and failure the years, use of the so-called platesofhave system with the metal nut occurred in 10 cases. become more common. These plates were initially showed the to outcomes be less Conclusion: ThethePFO developed with aim ofnut improving aggressive to the bone than the conventional of severe periarticular high energy fractures. metal With nut, and presented a lower incidence of bone fracture. the increasing difficulty of achieving and mainThe mean applied by screws the orthopedist is not taining theload “catch” of the in the synthesis sufficient to breakregions the nut and leadosteoporotic to a system failure. of metaphyseal and/or bone, (13) these plates have gained wide acceptance . Keywords – Osteoporosis/ injuries; Shoulder fractures/ surgery; Orthopedic fixation devices; Cadaver Numerous studies have been conducted in the laboratory demonstrating the superiority of fixation with locking plates compared to conventional INTRODUÇÃO plates and other fixation methods, such as the nails O sucesso do tratamento de fraturas, deformidades (14-16) the proximal humerus . efor pseudartroses depende, entre outros fatores, da fixaFor many years, due to the high cost of such mação interna estável, quando esta for a técnica utilizada. terial, Departmentda offratura Orthopedics and TraumaPara quethe a estabilidade ou pseudartrose seja tology of the Santa Casa de São Paulo developed alcançada, é necessário que a pressão gerada pelo paa low seja costdeand easy to suficiente use nut for fixation rafuso magnitude parabone produzir um (1) (NBF) adequado to be usedentre witha 4.5-mm screws in contato placa e ocortical osso . Esta presorder to increase the éstability of internal fixation in são muitas vezes não obtida com os implantes convencionais osteossíntese parafusos), situations de where the bone (placas qualityewas poor. principalmente na região metafisária em pacientes idosos, Self et al. published a study using nuts for the Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):465-73

devido fragilidade Exemplos situações fixationà of complexóssea. fractures of the destas distal humerus são as fraturas e pseudartroses da região metafisária with placement of plates in the lateral and medial do terço (17) proximal do úmero. position . Kolodziej et al. published another biVários métodos sido propostos fixação omechanical studytêm evaluating a nut para to bea used in das fraturas desviadas do terço (1) proximal do úmero, the cortex next to the plate . Although they were (2), redução fechada e fixação como: fixação externa based on different biomechanical principles, both (3) percutânea , redução aberta e fixação fios(4-9), e studies showed improvements in bonecom fixation. diversas técnicas reduçãoand aberta fixação interna We tested the de behavior the eresistance of the com implantes metálicos e/ou amarrilhos(10-12). Nos úlNBF on the shoulders of recent cadavers, comparing timos cinco anos o uso das chamadas placas bloqueathem with the conventional nut used by the AO das se tornou mais comum. Estas placas foram desengroup (*). volvidas inicialmente com o objetivo de melhorar o The objective of this study is to show the results resultado dos casos de fraturas graves, periarticulares, obtained, thereby defining parameters for its use in de alta energia. Com a crescente dificuldade para atindaily practice. gir e manter a “pega” dos parafusos em síntese em regiões metafisários e/ou em osso osteoporótico, estas METHODS placas ganharam grande espaço(13). The study was carried by the em Shoulder and Inúmeros trabalhos foramout realizados laboratório Trauma Groups of the Department Orthopedemonstrando a superioridade da fixaçãoofcom placas dics and Traumatology, “Fernandinho Simonbloqueadas em relação às placas convencionais ea outros métodos de como as hastes para extresen” Pavilion, of fixação, the Santa Casa de Misericórdia (14-16) midade proximal do úmero . de São Paulo. No Departamento de Ortopedia e Traumatologia da The nut we developed is formed by two compoSanta Casa de São Paulo, durante muitos anos, devido nents. A metal core that is threaded and a polyethao altopiece custo(RCM-1000 deste tipo de– material, desenvolvemos ylene ultra molecular weight) PFO ), de baixo1). custo uma porca, para fixação óssea ( surrounding the central portion (Figure Thee de fácil utilização, para ser usada com parafusos cortipolyethylene component is concave and adapts to cais de 4,5mm com o objetivo de aumentar a estabilithe opposite cortex of the bone. dadeItsdasurface osteossíntese em situações emdeforque a is 206.6interna, mm2 (Figure 1). The qualidade óssea fosse precária. mation of the polyethylene occurs gradually as the Self et al publicaram estudo para a nut is pressed against the boneusando until itporcas is perfectly fixação de fraturas complexas da extremidade distal adjusted. The moment at which the nut began to do úmero com colocação de placas em posição lateral undergo deformation was measured with a torque e medial(17). Kolodziej et al publicaram outro estudo meter, which measures the force in Newton meters biomecânico avaliando uma porca a ser usada na cor(Nm). tical junto à placa(1). Embora com princípios biomecâSurgical dissections were performed in 32 nicos diversos, ambos os estudos mostraram melhora shoulders of 16 cadavers, eight were female and na fixação óssea. eight male, owith a mean age of years, da ranging Testamos comportamento e a60.56 resistência porca between 44 and 75; nine were Black patients and PFO em ombros de cadáveres recentes, comparandoseven White 1). os comwere os da porca(Table convencional usada pelo grupo AO(*).

(*) Schneider Schneider E. AO Research Institute. Personal com(*) E. AO Research Institute. Comunicado pessoal. Damunication. Davos, Switzerland, in March of 1999. vos, Suiça. Março de l999.


O trabalho trabalho foi foi realizado realizado pelos pelos Grupos Grupos de de Ombro Ombro ee do do aa uma uma placa placa de de compressão compressão dinâmica dinâmica na na cortical cortical O de Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumalateral e a porca fixada na cortical oposta por meio de de Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumalateral e a porca fixada na cortical oposta por meio de tologia, Pavilhão Pavilhão “Fernandinho “Fernandinho Simonsen”, Simonsen”, da da Santa Santa uma uma pinça pinça especialmente especialmente desenvolvida desenvolvida para para esse esse fim, fim, tologia, Casa de Misericórdia de São Paulo. que tem um formato anatômico que favorece sua coloCasa de Misericórdia de São Paulo. que tem um formato anatômico que favorece sua coloA porca desenvolvida é formada por compocação na face medial do úmero úmero sem sem aa necessidade necessidade467 de Estudo comparativo entre a dois porca convencional e athe porca para fixação óssea (PFO): avaliação em laboratório Comparative study of the conventional nut and nut for bone fixation (PFO): laboratory evaluation 467 A porca desenvolvida é formada por dois compocação na face medial do de nentes. Uma peça metálica central onde há a rosca e grande desperiostização (figuras 2 e 3). A pinça aprenentes. Uma peça metálica central onde há a rosca e grande desperiostização (figuras 2 e 3). A pinça apreoutra de polietileno ( senta em em sua sua extremidade extremidade de de preensão preensão um um prendedor prendedor RCM-1000 – ultrapeso molecular) outra de polietileno (RCM-1000 – ultrapeso molecular) senta que se encaixa na ranhura existente na que envolve a porção central (figura 1). A peça de poPFO (figuras que se encaixa na ranhura existente na PFO (figuras 44 ee que envolve a porção central (figura 1). A peça de polietileno éé côncava côncava ee se se adapta adapta àà cortical cortical oposta oposta do do osso. osso. 5). 5). Na Na mesma mesma posição posição do do úmero úmero contralateral, contralateral, um um sissislietileno O objetivo deste trabalho é mostrar os resultados obtidos, definindo, assim, parâmetros para seu uso na prática diária. MÉTODOS

O trabalho foi realizado pelos Grupos de Ombro e de Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”, da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. A porca desenvolvida é formada por dois componentes. Uma peça metálica central onde há a rosca e outra de polietileno (RCM-1000 – ultrapeso molecular) que envolve a porção central (figura 1). A peça de polietileno é côncava e se adapta à cortical oposta do osso.

A via de acesso cirúrgica utilizada foi a deltopeitoral. O ponto de fixação da porca foi no local da inserção da borda proximal do tendão do músculo peitoral maior. No caso da PFO, a placa foi colocada lateralmente e a porca, medialmente. O parafuso foi adaptado a uma placa de compressão dinâmica na cortical lateral e a porca fixada na cortical oposta por meio de uma pinça especialmente desenvolvida para esse fim, que tem um formato anatômico que favorece sua colocação na face medial do úmero sem a necessidade de grande desperiostização (figuras 2 e 3). A pinça apresenta em sua extremidade de preensão um prendedor que se encaixa na ranhura existente na PFO (figuras 4 e 5). Na mesma posição do úmero contralateral, um sis-

Figura 111 –––NBF: PFO:(a) (a)superior visão superior superior mostrando corpo metal central de metal metal em molde molde de de polietileno; (b) visão lateralthe mostrando forma Figure view showing the central body in a polyethylene mold, (b) lateral(b) view showing concave shape Figura PFO: (a) visão mostrando corpo central de em polietileno; visão lateral mostrando aa forma côncava do polietileno polietileno (seta: ranhura para encaixe da pinça); pinça); (c) visão visão inferior;view, (d) esquema esquema com as as medidas. of the polyethylene (arrow: groove for para engagement with the forceps), (c) inferior (d) schematic drawing with the measurements. côncava do (seta: ranhura aa encaixe da (c) inferior; (d) com medidas.

The deltopectoral was used. 2 (figura 1). A defordeforA superfície superfície dela éé de de surgical 206,6mmapproach 2 (figura 1). A A dela 206,6mm Nut fixation occurred at the site of insertion of theà mação do do polietileno polietileno ocorre ocorre de de forma forma progressiva progressiva mação à proximal border of the pectoralis major tendon. medida que que aa porca porca éé comprimida comprimida contra contra oo osso, osso, até até medida For the the plate adaptada. was placed the que fique fiqueNBF, perfeitamente adaptada. O laterally momentoand em que que que perfeitamente O momento em nut was placed medially. The screw was adapted to a porca começa a sofrer deformação foi mensurado a porca começa a sofrer deformação foi mensurado apor dynamic compression plateaain theem lateral cortex um torquímetro, torquímetro, que mede mede força em newton.mepor um que força newton.metro (N.m). and the nut affixed to the opposite cortex by a fortro (N.m). Foram feitas 32 32designed dissecçõesfor cirúrgicas em ombros ombros de ceps specifically this purpose, with an Foram feitas dissecções cirúrgicas em de Estudo comparativo entre a porca convencional e a porca para fixaçã 16 cadáveres: oito eram do sexo feminino e oito do anatomical shape its placement 16 cadáveres: oito that eramfacilitates do sexo feminino e oito on do masculino, com média média de idade idade de de 60,56 anos, anos, varianthe medial com side of the humerus without the need for masculino, de 60,56 varianFigura 22 –– Via Via de de acesso acesso deltopeitoral, deltopeitoral, em em cadáver, cadáver, (a) (a) mostranmostranFigura do entre 44 e 75; nove eram melanodérmicos e sete, do entre 44 e 75; nove (Figures eram melanodérmicos large deperiostization 2 and 3). Thee sete, fordo oo local local (seta) da da inserção inserção do in tendão do músculo músculo peitoral maior Figure 2 – Deltopectoral access a cadaver, (a) showing locado (seta) do tendão do peitoral maior tion (arrow) of the pectoralis major tendon insertion and (b) the brancos (tabela 1). e (b) o sistema placa-parafuso-PFO adaptada ao osso. brancos 1). at its gripping end that fits into e (b) o sistema placa-parafuso-PFO adaptada ao osso. ceps has(tabela a fastener plate-screw-NBF system adapted to the bone. Figura 1 – PFO: (a) visão superior mostrando centralpode metal em molde de polietileno; (b) visão lateral mostrando forma Rev Bras Ortop. 2008;43(11/a12):465-73 the NBF groove (Figures 4 and 5). In corpo the same Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):465-73 côncava do polietileno (seta: ranhura para a encaixe da pinça); (c) visão inferior; (d) esquema com as medidas. sition of the contralateral humerus, a similar system was set up using a conventional nut (Figure 6). A superfície dela é de 206,6mm2 (figura 1). A deforThe same torque467 meter was used to evaluate estudo comparativo-pasqualin.pmd 16/12/08, 13:21 mação do polietileno estudo comparativo-pasqualin.pmd 467 ocorre de forma progressiva à 16/12/08, 13:21 the force that was applied to the screw-plate-bone medida que a porca é comprimida contra o osso, até system with NBF or metal nut. It was considered que fique perfeitamente adaptada. O momento em que system one of the components did not a porca failure começawhen a sofrer deformação foi mensurado support the force applied, that is, when the bone por um torquímetro, que mede a força em newton.mewas fractured by the nut, when there was damage tro (N.m). to Foram the location where the hex wrench em engaged feitas 32 dissecções cirúrgicas ombrosthe de screw, screw breakage, or failure of the nut. 16 cadáveres: oito eram do sexo feminino e oito do To demonstrate howde much force is usually masculino, com média idade de 60,56 anos,exerted varianFigura 2 – Via de acesso deltopeitoral, em cadáver, (a) mostranin tightening screws, evaluation wasecondothe entre 44 e 75;of nove eraman melanodérmicos sete, Figure 33 –– Surgery showing the tightening of do the screw do o local (seta) dadetail inserção domostrando tendão do o músculo peitoral maior Figura Detalhe da cirurgia aperto parafuso e and supported on theóssea opposite bone cortex. brancoswith (tabela 1). (b)forceps o sistema placa-parafuso-PFO adaptada ao osso. ducted 20 experienced orthopedists, members ae pinça apoiada na cortical oposta Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):465-73

Figura desenv de perf


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Miyazaki AN, Fregoneze M, Doneux PS, Silva LA, Roncetti R, Klassen R, Walrigues MG, Checchia SL, Mercadante MT

ABSTRACT

TABLEdevido 1 à fragilidade óssea. Exemplos destas situações Cases studied for the evaluation and comparison of the screw/NBF/bone and screw/metal syssão as fraturas e pseudartroses danut/bone região metafisária Objective: To develop a bone fixation nut (PFO forwhat level of force (Newton tems, indicating where there were failures and) at meters) the failure occurred

do terço proximal do úmero. the purpose of increasing the internal osteosynthesis Vários métodosScrew têm failure sido propostos para a fixação stability. Methods: (32 Case Age 16 fresh Sex cadavers Ethnicity were used Nut Nut failure Bone fracture das fraturas desviadas do terço proximal do úmero, proximal humeral extremities), eight male and eight (2), redução fechada 1 71 F B polyethylene como: 5.5 fixação externa- e fixação female, mean age of 60.56 years. In each of the 16 (3) metal - - 8.0 percutânea , redução aberta e fixação com fios(4-9), e cadavers, the humerus of one of theB arms was fixated 2 75 F polyethylene 7.0 - diversas técnicas de redução aberta e fixação interna with a PFO-plate-screw system, and the contralateral metal - - 6.0(10-12) . Nos úlcom implantes metálicos e/ou amarrilhos was fixated the plate-screw-nut made of 3 with 65 F B systempolyethylene - - 7.0 timos cinco anos o uso das chamadas placas bloquea metal - - 4.5 conventional metal. A load was applied on the system das se tornou mais comum. Estas placas 4 54 M W polyethylene 7.0 - -foram desenand measured by a torquemeter till one of the metal - - 7.0 melhorar o volvidas inicialmente com o objetivo de elements failed (polyethylene nut, conventional nut, 5 54 F W polyethylene resultado 4.0 dos casos de - fraturas graves, periarticulares, or bone). The load individually used by 20 metal - 8.0 de alta energia. Com a crescente dificuldade para atinorthopedists screws B till the point they 6 to tighten 57 theF polyethylene 6.0 - gir e manter a “pega” 8.0 dos parafusos em síntese em rebelieved that the system was stable was measured. All metal - giões metafisários e/ou em osso osteoporótico, estas 69 noted M downW polyethylene 7.0 - of the 7 results were and statistically (13) placas 5.0 ganharam grande espaço . metal - evaluated. Results: In the evaluation of the mean load 8 65 F B polyethylene Inúmeros - trabalhos foram - realizados 5.0 em laboratório used to tighten the screws, in routine fixations, metal - - 4.5 demonstrando a superioridade da fixação com placas individually, by 20 experienced orthopedists, a mean 9 45 M W polyethylene - - 6.5 bloqueadas em relação às placas convencionais ea load of 3.18 N.m was found, this load being metal lower - - 6.0 outros métodos de fixação, como as hastes para extrethan the strength65 of the PFO -plate-screw system, that 10 M W polyethylene - 6.0 (14-16) midade proximal do úmero . - 6.0 was 6.37 N.m. Failure of the system in the bonemetal with No Departamento de Ortopedia e Traumatologia da 11 58 F B polyethylene 6.0 - the PFO occurred in three cases and failure of the metal - - 5.5anos, devido Santa Casa de São Paulo, durante muitos system with the metal nut occurred in 10 cases. 12 56 M B polyethylene ao alto7.0 - de material, desenvolvemos custo deste tipo less Conclusion: The PFO nut showed to bemetal - 7.0 uma porca, para fixação óssea (PFO), de -baixo custo e aggressive to the71 bone than metal 13 M the conventional B polyethylene 6.5 - de fácil - utilização, para- ser usada com parafusos cortinut, and presented a lower incidence of bone fracture. metal 6.0 cais de 4,5mm com o objetivo de aumentar a estabili 14 load 59 polyethylene 6.5 - The mean applied M by the W orthopedist is not dade da osteossíntese interna, em situações em que a metal - - 6.0 sufficient to break the nut and lead to a system failure. 15 61 M W polyethylene qualidade 7.0 óssea fosse - precária. Keywords – Osteoporosis/ injuries; Shoulder fractures/ metal - Self et al publicaram- estudo usando4.0 porcas para a Orthopedic Cadaver 16 surgery; 44 F fixation B devices;polyethylene 8.0 - fixação de fraturas complexas da extremidade distal metal - 7.0 do úmero com colocação de placas em posição lateral INTRODUÇÃO e medial(17). Kolodziej et al publicaram outro estudo F = female, M = male, B = Black, W = White O sucesso do tratamento de fraturas, deformidades biomecânico avaliando uma porca a ser usada na core pseudartroses depende, entre outros fatores, da fixatical junto à placa(1). Embora com princípios biomecâção interna estável, quando esta for a técnica utilizada. nicos diversos, ambos os estudos mostraram melhora Para que a estabilidade da fratura ou pseudartrose seja na fixação óssea. of various groups of the Department of Orthopedics force that they normally exert during surgery, to alcançada, é necessário que a pressão gerada pelo paTestamos o comportamento e a resistência da porca the point wherede they found satisfactory; this force and Traumatology of thesuficiente “Fernandinho Simonsen” rafuso seja de magnitude para produzir um PFO em ombros cadáveres recentes, comparando(1) was also measured by the torque meter used prePavilion. A traditional plate os com os da porca convencional usada peloingrupo contato adequado entre adynamic placa e ocompression osso . Esta pres(*). tests. vious system andvezes three were onconthe AO são muitas nãoscrews é obtida comassembled os implantes The results obtained in the two systems – screw/ diaphysis de of osteossíntese a humerus, and the orthopedists were (*) Schneider vencionais (placas e parafusos), prinE. AO Research Institute. Comunicado pessoal. DaNBF and screw/metal nut – were statistically evalucipalmente na região metafisária em pacientes idosos, vos, Suiça. Março de l999. asked to tighten the screws with the application of Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):465-73


vencional e a porca para fixação óssea (PFO): avaliação em laboratório Estudo comparativo entre a porca convencional e athe porca parabone fixação óssea (PFO): avaliação em laboratório Comparative study of the conventional nut469 and nut for fixation (PFO): laboratory evaluation

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Estudo comparativo entre a porca convencional e a porca para fixação óssea (PFO): avaliação em laboratório

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O objetivo deste trabalho é mostrar os resultados obtidos, definindo, assim, parâmetros para seu uso na prática diária.

A via de acesso cirúrgica utilizada foi a deltopeitoral. O ponto de fixação da porca foi no local da inserated andborda compared withdothe average force obtained ção da proximal tendão do músculo peitoral PFO , a placa foi colocada maior. No caso da by the orthopedists (t-test). The two systemslateralwere MÉTODOS mente e a porca, medialmente. O parafuso foi adaptaalso statistically evaluated by Fisher’s exact test in O trabalho foi realizado pelos Grupos de Ombro e relation do a uma placafracture. de compressão dinâmica na cortical to bone The results were considered de Trauma do Departamento de Ortopedia e Trauma- significant lateral e a porca na cortical when fixada the p value was ≤ oposta 0.05. por meio de tologia, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”, da Santa uma pinça especialmente desenvolvida para esse fim, Casa de Misericórdia de São Paulo. que tem um formato anatômico que favorece sua coloRESULTS A porca desenvolvida é formada por dois compocação na face medial do úmero sem a necessidade de vencional e a porca para fixação óssea (PFO): avaliação em laboratório First desperiostização we observed that the polyethylene compo469 nentes. Uma peça metálica central onde há a rosca e grande (figuras 2 e 3). A pinça aprethesua NBF started deforming at 2 Nm. The sysoutra de polietileno (RCM-1000 – ultrapeso molecular) nent sentaofem extremidade de preensão um prendedor rafuso e que sefailed encaixa na ranhura existente que envolve a porção central (figura 1). A peça de po- tems 4e at the nut in 13 cases;na inPFO 12 (figuras cases, the lietileno é côncava e se adapta à cortical oposta do osso. failure 5). Na occurred mesma posição do úmero contralateral, um sisin the polyethylene after applying an average force of 6.56 Nm, and, in one case in the metFigura44– –Forceps Pinça para segurar a NBF PFO on nathe cortical óssea oposta, Figure for holding the opposite bone desenvolvida para evitar adeperiostization: desperiostização: de and frente cortex, designed to prevent (a)(a) front (b) e (b) al nut with a force of 5.0 Nm. The failure occurred at Figura 3 – Detalhe da cirurgia mostrando o aperto do parafuso e profile. de perfil. a pinça apoiada na cortical óssea oposta the screw in six cases after the application of an average force of 7.0 Nm (Table 1). Figura 4 – Pinça para segurar a PFO na cortical óssea oposta, desenvolvida para evitar a desperiostização: (a) de e (b) Statistical analysis found that when thefrente screw/ de perfil. NBF system was compared with the screw/metal nut system, there was no statistically significant difference between the two. The systems failed, on average, when a force of 6.37 Nm and 6.16 Nm was applied, respectively (Table 2). Evaluating system failure in relation to the “dentes” bone (bone fracture by nut), we recorded 13 casirmeza e oposta. Figura 6 – Porca convencional de metal es, in 10 cases of which the failure occurred when rafuso e we used the metal nut with an average force of Os sistemas natheporca em 13 casos, sendo achas- Figure Figura 1 – PFO:falharam (a)the visão superior mostrando corpo central que de metal em molde de polietileno; (b) visão lateral mostrando a forma of of (a) (a) “teeth” Figura55– –Detail Detalhe datip ponta deforceps pinça showing mostrando “dentes” 5.75 Nm, (d) and only com in three cases when the NBF côncava do polietileno (seta: ranhura para a encaixe dafirmpinça); (c) visão inferior; esquema as medidas. emfitse 12(b) falha ocorreu polietileno apósóssea a(c) da pelo that the(b) groove of no the NBF , and Figura 4a –into Pinça para segurar a PFO na cortical oposta, que adaptam à ranhura da PFO, e guarantee garantem (c)aplicação firmeza e ness and precision in positioning the nut on the opposite bone desenvolvida parade evitar a desperiostização: de frente e (b) precisão posicionamento da porca cortical óssea Figuraused 6 – Porca convencional de metal was (6.17 Nm). Comparing the same sysda forçanomédia 6,56N.m. e, emnaum na(a)porca deoposta. metal cortex. de perfil. 2 com força dedela 5,0N.m. falha foi no parafuso seis tems by means of statistical analysis, we found rafuso/ A (figura 1). Aem deforsuperfície é de A 206,6mm Os sistemas falharam na porca em 13 casos, sendo que zem ato operatório, até omédia ponto em7,0N.m que achascasosdurante após aoaplicação da força os esta- mação do polietileno ocorre de formade progressiva(taà a significant difference (p ≤ 0.05 – Fisher’s exem 12 a falha ocorreu no polietileno após a aplicação sem satisfatório; esta força também foi mensurada pelo bela 1). que a porca é comprimida contra o osso, até act ça obti- medida test),média so we can affirm that occurrence da força de 6,56N.m. e, em um the na porca de metal torquímetro utilizado testes anteriores. Nafique análise estatísticanos verificou-se quando estatis- que perfeitamente adaptada. O que, momento emcomque of bone fracture is more likely in the metal nut com força de 5,0N.m. A falha foi no parafuso em seis Os resultados obtidos nos dois sistemas – parafuso/ sistema aparafuso/ os dois aparado PFO com o sistema parafuporcaocomeça sofrer deformação foi mensurado system than in the NBF (Table 1). casos após a aplicação da força média de 7,0N.m (taPFO e parafuso/porca de metal – foram avaliados estao valor por so/ porca de metal, não houve estatisticamenum torquímetro, que medediferença a força em newton.meThe average force applied by the orthopedic tisticamente e comparados com a média de força obtidos sig- tro te significativa entre ambos. Os sistemas falharam, em bela 1). (N.m). Na análise estatística verificou-se que, quando comda pelos ortopedistas (teste uma t). Também, foram estatis-e surgeon in the tightening of the screw was 3.18 média, força de Foramquando feitas 32aplicada dissecções cirúrgicas em6,37N.m ombros de parado o sistema parafuso/ ticamente avaliados, pelo teste exato de Fisher, os dois PFO com o sistema parafu6,16N.m, respectivamente 2). 16 cadáveres: oito eram do(tabela sexo feminino e oito do Nm (2.5 to 4.25 Nm). When compared with the sistemas em relação à falha no osso. Quando o valor so/ porca de metal, não houve diferença estatisticamensystem (in which the failure occurred with an Avaliandocom a falha do sistema ao osso (fra- NBF masculino, média de idadeem derelação 60,56 anos, variande p foi ≤ 0,05, os resultados foram considerados sigte significativa entre ambos. Os sistemas falharam, em “dentes” Figura 2 – Via de acesso deltopeitoral, em cadáver, (a) mostranairmeza porcae do turaentre do osso registramos 13 casos,esendo of 6.375 Nm),dowe observed thatpeitoral the latter 44 epela 75; porca), nove eram melanodérmicos sete, average do o local (seta) da inserção tendão do músculo maior nificantes. média, quando aplicada uma força de 6,37N.m e 66––10 Conventional metalocorreu nut. 2N.m. Figure que em casos a falha brancos (tabela 1). oposta. Figura Porca convencional de metalquando foi utilizada a e (b) o sistema adaptada ao osso. is much moreplaca-parafuso-PFO resistant (p < 0.05 – t-test) (Table 3). 6,16N.m, respectivamente (tabela 2). Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):465-73 RESULTADOS Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):465-73 Avaliando a falha do sistema em relação ao osso (fraOs sistemas falharam na porca em 13 casos, sendo que achasPrimeiro observamos que o componente da porca tura do osso pela porca), registramos 13 casos, sendo em 12 a falha ocorreu no polietileno após a aplicação da pelo PFO de polietileno iniciou sua deformação comde2N.m. da força média de 6,56N.m. e, em um na porca metal que em 10 casos a falha ocorreu quando foi utilizada a


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Miyazaki AN, Fregoneze M, Doneux PS, Silva LA, Roncetti R, Klassen R, Walrigues MG, Checchia SL, Mercadante MT

ABSTRACT

TABLE 2 Statistical analysis comparing the screw/NBF system Objective: To develop nut a bone fixation nut (PFO ) for with the screw/metal system in relation to the the purpose offorce increasing internal osteosynthesis amount of applied the during laboratory testing

stability. Methods: 16 fresh cadavers were used (32 proximal humeral extremities), eight male and eight Case Screw/NBF Screw/metal nut female, mean age of 60.56 years. In(Newton each ofmeter) the 16 (Newton meter) cadavers, the humerus of one of the arms was fixated 1 8.0 with a PFO-plate-screw5.5 system, and the contralateral 2 7.0 6.0made of was fixated with the plate-screw-nut system 3 7.0 4.5 conventional metal. A load was applied on 7.0 the system 4 7.0 and measured by a 4.0 torquemeter till one 5 8.0 of the 6 failed (polyethylene 6.0 8.0 elements nut, conventional nut, 7 7.0 5.0 or bone). The load individually used by 20 8 5.0 4.5 orthopedists to tighten6.5 the screws till the 6.0 point they 9 believed was stable was measured. All 10 that the system 6.0 6.0 5.5 of 11 the results were 6.0 noted down and statistically 12 Results: In the 7.0 evaluated. evaluation of the 7.0 mean load 13 6.5 6.0 used to tighten the screws, in routine fixations, 14 6.5 6.0 individually, by 20 experienced orthopedists, 15 7.0 4.0 a mean load of 3.18 N.m was found, this load being 16 8.0 7.0 lower Mean 6.375 6.156 than the strength of the PFO-plate-screw system, that Standard 0.957 1.276 was 6.37 N.m. Failure of the system in the bone with deviation the t-test PFO occurred in 0.631 three cases and failure of the system with the metal nut occurred in 10 cases. Conclusion: The PFO nut showed to be less aggressive to the bone than the conventional metal DISCUSSION nut, and presented a lower incidence of bone fracture. The mean load applied by the orthopedist is not The fixation of fractures and nonunions in the sufficient to break the nut and lead to a system failure. metaphyseal region of long bones, as well as in paKeywords – Osteoporosis/ injuries; Shoulder fractures/ tients with surgery; osteopenia is often a challenge for the Orthopedic fixation devices; Cadaver orthopedist. We take as an example of this situation the metaphyseal region of the proximal third of the INTRODUÇÃO humerus, whose fractures,de especially the elderly, O sucesso do tratamento fraturas, in deformidades cannot bedepende, stabilized with conventional eoften pseudartroses entre outros fatores, dainterfixanal interna osteosynthesis materials (plates and utilizada. screws), ção estável, quando esta for a técnica (18) Para que a estabilidade da fratura ou pseudartrose because the screws simply do not “catch” . seja alcançada, necessário queseveral a pressão geradashow pelo paRecent éreports from authors the rafuso seja de magnitude suficiente para produzir um poor results obtained with plate osteosynthesis in contato adequado entre a placa e o osso(1). Esta presthreeand four-part theos proximal third of são muitas vezes nãofractures é obtida of com implantes conthe humerus, loss of plate fixation and loosening vencionais de with osteossíntese (placas e parafusos), prin(18-19) cipalmente na região metafisária em pacientes idosos, of screws being one of the complications . Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):465-73

TABLE 3 devido à fragilidade óssea. Exemplos destas situações Force Newtone meter applied byda orthopedic surgeons são as in fraturas pseudartroses região metafisária to tighten three screws in cadaver bones do terço proximal do úmero. Vários métodos propostos para3 a fixação Orthopedist Screwtêm 1 sido Screw 2 Screw Mean das fraturas desviadas do terço proximal do úmero, 1 2.50 fechada 2.50 2.50 como: fixação 2.50 externa(2), redução e fixação 2 3.75 2.75 2.23 (4-9) 2.91 (3) percutânea , redução aberta e fixação 3.00 com fios 3.67 ,e 3 3.75 4.25 diversas técnicas de redução aberta e fixação interna 4 3.50 3.75 3.50 3.58 (10-12). Nos 5 1.50 e/ou 1.50 2.00 1.67 úlcom implantes metálicos amarrilhos 6 1.50 2.50 2.50 2.17 timos cinco anos o uso das chamadas placas bloquea 7 2.50 3.75 2.00 2.75 das se tornou mais comum.3.00 Estas placas2.00 foram desen 8 3.75 2.92 volvidas inicialmente com o objetivo de melhorar 9 3.00 3.75 3.00 3.25o 10 3.00 3.00 3.00 3.00 resultado dos casos de fraturas graves, periarticulares, 11 3.75 3.75 3.75 3.75 de alta energia. 3.00 Com a crescente dificuldade para atin 12 3.00 3.00 3.00 gir e manter a “pega” dos parafusos síntese em4.08 re 13 4.25 4.00 em4.00 14 3.00 2.50 estas 2.67 giões metafisários e/ou em2.50 osso osteoporótico, 15 4.25 4.00 4.00 4.08 (13) placas ganharam grande espaço . 16 3.75 4.00 3.50 3.75 Inúmeros trabalhos foram3.00 realizados 2.50 em laboratório 17 3.00 2.83 demonstrando a4.00 superioridade da fixação com placas 18 3.75 4.00 3.92 19 em2.50 4.25 3.58 bloqueadas relação às4.00 placas convencionais ea 20 3.75 3.00 3.75 3.50 outros métodos de fixação, como as hastes para extre Mean 3.18 midade proximal doStandard úmero(14-16) . deviation 0.65 No Departamento de Upper Ortopedia da limit e Traumatologia 4.45 Lower limit muitos 1.90 Santa Casa de São Paulo, durante anos, devido ao alto custo deste tipo de material, desenvolvemos uma porca, para fixação óssea (PFO), de baixo custo e de fácil para ser usadahas comhelped parafusos cortiThe utilização, use of locking plates surgeons cais de 4,5mm com o objetivo de aumentar a estabiliin highly comminuted fractures in the metaphyseal dade da osteossíntese em situações em que region, or in cases ofinterna, bone fragility. However, thea qualidade óssea fosse precária. high cost of such material is a limiting factor for Self et al publicaram estudo usando porcas para a its use. de Furthermore, studies da have shown complifixação fraturas complexas extremidade distal cations with this type of synthesis, especially when do úmero com colocação de placas em posição lateral (17)in is used two-part et fractures with a outro simpleestudo line, eit medial . Kolodziej al publicaram biomecânico avaliando uma porca ser usada na corwhich progress to nonunion or in avery osteoporotic (1). Embora com princípios biomecâtical junto à placa bone, in which case the screws can penetrate the nicos diversos, ambos os estudos mostraram melhora glenoid because the humerus head “sinks” progresna fixação óssea. sively over the proximal screws of the plate(13,20). Testamos o comportamento e a resistência da porca We have used a low-profile angled plate PFO em ombros de cadáveres recentes, comparando(“PFS”, Pavilhão Fernandinho os com os or da porca convencional usada Simonsen, pelo grupo (*). plate), developed at our institution, to fix the AO two-part fractures of the surgical neck of the (*) Schneider E. AO Research Institute. Comunicado pessoal. Da(21) vos, Suiça. de l999.observed good fixation of humerus .Março We have


Estudo comparativo entre a porca convencional e athe porca parabone fixação óssea (PFO): avaliação em laboratório Comparative study of the conventional nut and nut for fixation (PFO): laboratory evaluation

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objetivo deste trabalho é mostrar resultados de acesso a deltopeitotheO proximal fragment; however, in os some cases, in A thevia NBF (Figurecirúrgica 8). Givenutilizada that thefoi pressure is inobtidos, definindo, assim, parâmetros para seu uso na ral. O ponto de fixação da porca foi no local da inserthe screws of the distal fragment showed signs of versely proportional to the surface (pressure = mass/ prática diária. ção da borda proximal do tendão do músculo peitoral loosening. This fact led us to seek a viable alternaarea), by using this new type of nut, a lower pressure maior. No caso da PFO, a placa foi colocada lateraltive, both from an economic standpoint as well as is reached at the interface with the bone. Therefore, MÉTODOS mente e a porca, medialmente. O parafuso foi adaptaa practical application standpoint to improve fixa-e with we decreasedinâmica the risk of nut O trabalho foi realizado pelos Grupos de Ombro do a this umaadaptation, placa de compressão na the cortical tion, especially in cases of osteopenia. bone when is applied withpor a specific de Trauma do Departamento de Ortopedia e Trauma- fracturing lateral e a the porca fixada naitcortical oposta meio de TherePavilhão is a conventional nut Simonsen”, that is useddabySanta the force exceeding its strength. tologia, “Fernandinho uma pinça especialmente desenvolvida para esse fim, (10) AO in the orthopedic arsenal. The “AO” nut Casagroup de Misericórdia de São Paulo. queThis temwas um formato que favorece sua coloobservedanatômico by evaluating the biomechaniA porca desenvolvida é formada por dois compocação na face medial do úmero sem a necessidade de should be used with 4.5-mm screws, positioned in cal behavior of the systems assembled on the cadavnentes. Uma peça metálica central há a rosca grande desperiostização (figuras 3). conventional A pinça aprethe cortex opposite to the plate, thusonde providing a rigide ers. Since the two systems (NBF2 eand outra de polietileno ( senta em sua extremidade de preensão um prendedor RCM-1000 – ultrapeso molecular) fixation to the screw. In fact, it created linear contact nut) were used on the same cadaver, one side served que se encaixa na ranhura existente na PFO (figuras 4 e que envolve central 1). A due peçamainly de powith the bonea(1)porção , and has been(figura abandoned control forposição the other. We observed, as expected, lietileno é côncava e se adapta à cortical oposta do osso. as 5).aNa mesma do úmero contralateral, um sisto complications such as fractures in the cortex in that there was perfect adaptation of the concavity of which it was applied (*). the polyethylene to the convexity of the bone cortex. The NBF has a polyethylene concavity which The polyethylene component of the NBF deformed adapts to the bone’s opposite cortex. The polyethylas it was compressed against the bone, until it had Estudo comparativo entre a porca convencional e a porca para fixação óssea (PFO): avaliação em laboratório 471 ene functions by increasing the contact area between adapted perfectly. This deformation began with a the nut and the bone, which goes from linear, as is the force of 2 Nm. With the application of increasing case with the metal nut, where the support is made at force (torque) to the screw, we noted that bone a single point (Figure 7) to an area of 206.6 mm² seen fracture occurred in more cases when using the

Figura 1 – PFO: (a) visão superior mostrando corpo central de metal em molde de polietileno; (b) visão lateral mostrando a forma côncava do polietileno (seta: ranhura para a encaixe da pinça); (c) visão inferior; (d) esquema com as medidas.

A superfície dela é de 206,6mm2 (figura 1). A deformação do polietileno ocorre de forma progressiva à medida que a porca é comprimida contra o osso, até que fique perfeitamente adaptada. O momento em que a porca começa a sofrer deformação foi mensurado por um torquímetro, que mede a força em newton.metro (N.m). Foram feitas 32 dissecções cirúrgicas em ombros de 16 cadáveres: oito eram do sexo feminino e oito do masculino, com média idade de 60,56 anos, varianFigura 7 – Esquema da porcade convencional de metal (a) mostranFigure 7 – Schematic of the conventional metal nut (a) showing do linear comnove o osso e (b) melanodérmicos a fratura que pode advir da docontacto entre 44 e 75; eram e sete, linear contact with the bone and (b) the fracture that can result hiperpressão. from overpressure. brancos (tabela 1).

Figura 8 – Esquema da PFO (a) mostrando a porca antes de adapFigura 2––Schematic Via de acesso deltopeitoral, em cadáver, (a) mostranFigure NBF (a) showing the nut before tação à8cortical ósseaofe the (b) adaptada à cortical óssea, diminuindo do o localto (seta) da inserção do tendão do músculo peitoral maior adjusting the bone cortex and (b) adapted to the bone cortex, a pressão por aumento da área de contacto. reducing the pressure by increasing the contact area. e (b) o sistema placa-parafuso-PFO adaptada ao osso. Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):465-73

para pseudartrose ou em ossos muito osteoporóticos, eventualidade em que os parafusos podem penetrar na

A porca PFO possui uma concavidade de polietileno que se adapta à cortical oposta do osso. O polietileno


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Miyazaki Miyazaki AN, AN, Fregoneze Fregoneze M, M, Doneux Doneux PS, PS, Silva Silva LA, LA, Roncetti Roncetti R, R, Klassen Klassen R, R, Walrigues Walrigues MG, MG, Checchia Checchia SL, SL, Mercadante Mercadante MT MT

perfeitamente ABSTRACT Estacases deformação conventional adaptado. nut (in three on the iniciou-se side that com uma força de 2N.m. Com a aplicação de the NBF was used and 10 on the side that)forthe Objective: To develop a bone fixation nut (uma PFO for ça (torque) cada vez maior ao parafuso, notamos que the purpose of increasing the internal osteosynthesis other nut was used) (Table 1). Comparing the ocorria fratura do osso em número maior de casos stability. Methods: 16 fresh cadavers were used (32 systems, we found that the differences in outquando utilizada a extremities), porca convencional (trêsand casos no proximal humeral eight(pmale eight comeem were statistically significant ≤ lado 0.05,em t-test), lado que foi usada a PFO e em 10 no que female, mean age of 60.56 years. In each of the 16 confirming our hypothesis that the area os of foi utilizada outra porca) (tabela 1).increased Comparando cadavers, thea humerus of one of the arms was fixated contact obtained by the polyethylene the sistemas, identificamos que as diferenças de resultado with a PFO -plate-screw system, and the decreases contralateral encontradas estatisticamente significativas (p of ≤ pressure onforam the the bone and, consequently, was fixated with plate-screw-nut systemdecreases made 0,05 – teste t), confirmando nossa hipótese de que o the risk of fracture elimiconventional metal.in A the loadbone wascortex, appliedvirtually on the system aumento áreacomplication obtida pelo polietileno natingmeasured thedamain of conventional nuts deand byde acontato torquemeter till one of the diminui a pressão sobre o osso e, em decorrência, dielements failed (polyethylene nut, conventional nut, scribed in the literature. minui o riscoThe de fratura osso cortical,used praticamente or Another bone). load no individually 20 important factor in the functionbyof the eliminando a principal complicação descrita na literaorthopedists to tighten the screws till the point they NBFque is the maximum resistance to stress before the tura trata de porcas believed that the system convencionais. was stable was measured. All polyethylene breaks andnothus the system fails. dado importante da PFOThis éa ofOutro the results were notedfuncionamento down and statistically value was máxima 6.37 Nmao (Table 2).mean resistência estresse antes que ocorra a queevaluated. Results: Inon theaverage evaluation of the load bra do polietileno e, portanto, a falha do sistema. Este if anin orthopedist when usedWetoneeded tighten totheknow screws, routine fixations, valor foi de a6,37N.m, em média (tabela tightening screw a force equal2). to or ag­rmean eater individually, by 20 applies experienced orthopedists, Precisávamos saber se um ortopedista, aperta load N.m wasoffound, this since loadquando being lower than of the3.18 resistance the nut, this would um parafuso, aplica igual ou superiorsystem, à resistênthan strength offorça the PFO that lead the to system failure. To -plate-screw this end, we performed cia da porca, pois isso levaria a falha do sistema. was 6.37 N.m. Failure of the system in the bone Para with the PFO occurred in three cases and failure of the REFERENCES REFERÊNCIAS system with the metal nut occurred in 10 cases. 1. Kolodziej P, Lee Patel A,nut Kassab SS, Shen to KL, Yang KH, showed be less Conclusion: TheFS, PFO Mast JW. to Biomechanical the Schuhli nut.metal Clin aggressive the bone evaluation than the ofconventional Orthop Relat Res. 1998;(347):79-85. nut, and presented a lower incidence of bone fracture. 2. Kristiansen B. Treatment of displaced fractures of the proximal Thehumerus: mean transcutaneous load appliedreduction by theandorthopedist is not Hoffmann’s external sufficient break1989;20(4):195-9. the nut and lead to a system failure. fixation.toInjury. 3. Hoffmann Khodadadyaninjuries; C, Raschke M, Melcher I, Maitino Keywords – R, Osteoporosis/ Shoulder fractures/ PD, Haas NP. Retrograde intramedullary nailing in proximal surgery; Orthopedic fixation devices; Cadaver

fracture of the humerus in the elderly patient. Results of a minimally invasive management concept. Zentralbl Chir. 1998; 123(11):1232-8. INTRODUÇÃO

4. Kapandji A. L’ostéosynthèse par la technique des broches “en Opalmiers” sucessodesdofractures tratamento de fraturas, deformidades du col chirurgical de 1’humérus. Ann e pseudartroses depende, entre outros fatores, da fixaChir Main. 1989;8:39-52.

ção interna for a técnica utilizada. 5. Resch H, estável, Beck E, quando Bayley I.esta Reconstruction of the valgushumeral head fracture. J Shoulder Elbow Surg. 1995; Paraimpacted que a estabilidade da fratura ou pseudartrose seja 4(2):73-80. alcançada, é necessário que a pressão gerada pelo pa6. Checchia DL, Carneiro MU, Cassani R. Tratamento rafuso seja SL, de Miranda magnitude suficiente para produzir um das fraturas do colo cirúrgico do úmero pela técnica de Kapand(1) contato adequado entre a placa e o osso . Esta presji. Rev Bras Ortop. 1993;28(1/ 2):43-9. são muitas vezes não é obtida com os implantes con7. Ferreira Neto AA, Ferreira Filho AA, Zoppi Filho A, Benegas vencionais deMachado osteossíntese (placas e parafusos), E, Negri JH, LF, Oliveira FR. Osteossíntese das prinfraturas em duas três partes da extremidade proximal doidosos, úmero cipalmente naeregião metafisária em pacientes Rev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 2008;43(11/ 2008;43(11/12):465-73 12):465-73

another experiment to identify thepara force an orthotal, realizamos outroóssea. experimento, identificar a devido à fragilidade Exemplos destas situações pedic surgeon applies toortopedista a wrench, força um cirurgião aplicaismetafisária àtransmitchave, e são asque fraturas e pseudartroses da which região que étotransmitida Esta força 2,5 do proximal doparafuso. úmero. tedterço the screw.ao This force varied fromvariou 2.5 tode4.25 aNm, 4,25N.m, com média de 3,18N.m, isto é, inferior aos Vários métodos têm sido propostos para a fixação with an average of 3.18 Nm, that is, less than 6,37N.m que ocorra quebra doúmero, matedas fraturas terço proximal the 6.37 necessários Nmdesviadas neededpara todo cause breakage ofdo the mate(2), redução rial (p ≤ 0,05). Com esses dados, concluímos que um como: fixação externa fechada e fixação rial (p ≤ 0.05). With these data, we concluded that (3) (4-9) ortopedista não deverá quebrar percutânea , redução aberta e afixação PFO aplicando com the fiosaNBF for,e an orthopedic surgeon should not, break ça diversas transmitida técnicas por de uma redução chave aberta sextavada. e fixação interna by applying the force transmitted by a (10-12) hex wrench. Nos úlcom Háimplantes a necessidade metálicos da aplicação e/ou amarrilhos clínica do .sistema There is a need to clinically apply the NBF systimospara cinco das chamadas placasembloqueaPFO queanos esteso uso resultados encontrados modetem so that these results in biomechanical models das biomecânicos se tornou maispossam comum.ser Estas placas foram desenlos confirmados na prática can be confirmed in daily practice. volvidas inicialmente com o objetivo de melhorar o diária. resultado dos casos de fraturas graves, periarticulares, CONCLUSION de alta energia. Com a crescente dificuldade para atinCONCLUSÃO fractures aredos more likely em withsíntese the use gir eBone manter a “pega” parafusos emofre-a conventional nut with a osso nutosteoporótico, for boneprovável fixation giões metafisários e/ou em no osso estas A ocorrência de than fraturas é mais (13) placas ganharam grande espaço . que com a porca com o uso porca convencional do (NBF), asda demonstrated statistically. Inúmeros trabalhos foram realizados em laboratório PFO ), como comprovado estatistipara fixação óssea ( The normal force that an orthopedist nordemonstrando a superioridade da fixação com placas camente. mally applies to a screw through a ­c onventional bloqueadas emisrelação às ortopedista placas convencionais ea A força normal que um habitualmente hex wrench less than the resistance of the outros ao métodos de fixação, as hastes extreaplica parafuso através como de uma chave para sextavada NBF system. (14-16) midade proximal do úmero convencional é inferior a resistência do sistema PFO. . No Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, durante muitos anos, devido ao com altohastes custodedeste tipo de material, Ender modificadas associadasdesenvolvemos com amarrilhos de Rev fixação Bras Ortop. 1997;32(9):707-12. uma“Ethibond”. porca, para óssea (PFO), de baixo custo e 8. fácil Menniti EL, Brasil Filho Filardi Filho CS, Baptista MV,cortiDaher de utilização, paraR,ser usada com parafusos de tensão parafusos emafraturas do caisSS. deBanda 4,5mm com intramedular o objetivocom de aumentar estabilicolo do úmero em duas e três partes: “sistema pára-quedas”. dade da osteossíntese interna, em situações em que a Avaliação de nova técnica. Rev Bras Ortop. 1997;32(9):713-7. qualidade óssea fosse precária. 9. Cuomo F, Flatow EL, Maday MG, Miller SR, McIlveen SM, Self et al publicaram estudo usandofixation porcas paraanda Bigliani LU. Open reduction and internal of two three-part displaced complexas surgical neckda fratures of the proximal fixação de fraturas extremidade distal humerus. J Shoulder Elbow Surg. 1992;1:287-94. do úmero com colocação de placas em posição lateral 10. Rüedi T, Schweiberer L. Escápula, clavícula, úmero. Müller (17) e medial . Kolodziej et al publicaram outroIn:estudo ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger, H. Manual de osbiomecânico avaliando uma porca a ser usada na corteossíntese: técnicas recomendadas pelos grupos AO-ASIF. 3a (1). Embora com princípios biomecâticaled.junto à placa São Paulo: Manole; 1997. nicos diversos, ambos os estudos mostraram melhora 11. Neer CS. Cirurgia do ombro. Rio de Janeiro: Revinter; 1995. p. 342-96. óssea. na fixação 12.Testamos Koukakis A, Apostolou CD, Taneja Korres DS, da Amini A. o comportamento e a T,resistência porca Fixation of proximal humerus fractures using the PHILOS: PFO em ombros de cadáveres recentes, comparandoearly experience. Clin Orthop Relat Res. 2006;(442):115-20. os com os da porca convencional usada pelo grupo 13. Smith WR, Ziran BH, Anglen JO, Stahel PF. Locking plates: AO(*) . and tricks. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2298-307. tips 14. PC, Peindl ColeyInstitute. ER, Norton J, Connor pessoal. PM, Kellam (*) Siffri Schneider E. AO RD, Research Comunicado DaJF. vos,Biomechanical Suiça. Março analysis de l999. of blade plate versus locking plate


Estudo comparativo entre a porca convencional e athe porca parabone fixação óssea (PFO): avaliação em laboratório Comparative study of the conventional nut and nut for fixation (PFO): laboratory evaluation

for adeste proximal humerus fracture: comparison using Ofixation objetivo trabalho é mostrar os resultados cadaveric and synthetic humeri. J Orthop Trauma. 2006;20(8): obtidos, definindo, assim, parâmetros para seu uso na 547-54. prática diária. 15. Ricci WM. Techniques in orthopaedics. Locked plating. Biomech Biol Clin Indic. 2007;22(4 Pt 2):192-6.

MÉTODOS

16. Lill H, Hepp P, Korner J, Kassi JP, Verheyden AP, Josten C, GN. Proximal humeralpelos fractures: how de stiffOmbro should an ODuda trabalho foi realizado Grupos e implant be? A comparative mechanical study with new de Trauma do Departamento de Ortopedia e Traumaimplants in human specimens. Arch Orthop Trauma Surg. tologia, Pavilhão74-81. “Fernandinho Simonsen”, da Santa 2003;123(2-3):

Casa deJ,Misericórdia deWL SãoJr,Paulo. 17. Self Viegas SF, Buford Patterson RM. A comparison Aofporca desenvolvida é formada por dois double-plate fixation methods for complex distalcompohumerus fractures. J Shoulder Elbow Surg. 1995;4(1 Pt 1):10-6. nentes. Uma peça metálica central onde há a rosca e outra de polietileno (RCM-1000 – ultrapeso molecular) que envolve a porção central (figura 1). A peça de polietileno é côncava e se adapta à cortical oposta do osso.

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18.AKristiansen B, Christensen Plate fixation of proximal via de acesso cirúrgicaSW. utilizada foi a deltopeitohumeral fractures. Acta Orthop Scand. 1986;57(4):320-3.

ral. O ponto de fixação da porca foi no local da inser19. Bigliani LU, Graig EV, Butters KP. Fraturas do ombro. In: Rockçãowood da borda proximal do tendão do músculo peitoral Jr CA, Green DP, Bucholz RW. Fraturas em adultos. 3a , a placa colocada lateralmaior. No caso da PFO1994. ed. São Paulo: Manole; v. 2, p.foi 855-910. mente a porca, O parafuso adapta20. Egole KA, Ong medialmente. CC, Walsh M, Jazrawi LM, foi Tejwani NC, JD. de Early complications in proximal humerus do aZuckerman uma placa compressão dinâmica na cortical fractures (OTA Types 11)na treated with oposta locked plates. J Orthop lateral e a porca fixada cortical por meio de Trauma. 2008;22(3):159-64. uma pinça especialmente desenvolvida para esse fim, 21. Checchia SL, Doneux PS, Miyazaki AN, Fregoneze M, Silva queLA, temLobo umAC, formato anatômico que favorece suadacoloet al. Avaliação do tratamento cirúrgico fratucação na face medial do úmero sem a necessidade de ra em duas partes do colo cirúrgico do úmero com placa PFS 80. Rev Bras Ortop. 2004;39(10):555-67. grande desperiostização (figuras 2 e 3). A pinça apresenta em sua extremidade de preensão um prendedor que se encaixa na ranhura existente na PFO (figuras 4 e 5). Na mesma posição do úmero contralateral, um sis-

Figura 1 – PFO: (a) visão superior mostrando corpo central de metal em molde de polietileno; (b) visão lateral mostrando a forma côncava do polietileno (seta: ranhura para a encaixe da pinça); (c) visão inferior; (d) esquema com as medidas.

A superfície dela é de 206,6mm2 (figura 1). A deformação do polietileno ocorre de forma progressiva à medida que a porca é comprimida contra o osso, até que fique perfeitamente adaptada. O momento em que a porca começa a sofrer deformação foi mensurado por um torquímetro, que mede a força em newton.metro (N.m). Foram feitas 32 dissecções cirúrgicas em ombros de 16 cadáveres: oito eram do sexo feminino e oito do masculino, com média de idade de 60,56 anos, variando entre 44 e 75; nove eram melanodérmicos e sete, brancos (tabela 1).

Figura 2 – Via de acesso deltopeitoral, em cadáver, (a) mostrando o local (seta) da inserção do tendão do músculo peitoral maior e (b) o sistema placa-parafuso-PFO adaptada ao osso. Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):465-73


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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Bortolin PH, Volpon JB Bortolin PH, Volpon JB

Realinhamento do eixo mecânico da extremidade distal Realignment the mechanical axis of the distal do fêmur comoffixação externa híbrida modificada femur extremity with modified Realignment of the mechanical axis of the distal femur external fixation* extremityhybrid with modified hybrid external fixation

e, em quatro extremidades, foi realizado o alinhamenfixadores AO e Ilizarov. Eles usaram o método para * comto da tíbia com osteotomia e fixação com placa de fixação de fraturas proximais e distais de tíbia e, a partir pressão, no mesmo tempo cirúrgico da correção fedessa idéia, empregamos a mesma montagem para fimoral. Deformidades da região proximal do fêmur xação de osteotomias distais do fêmur(11). (mau alinhamento da articulação do quadril) estavam Assim, o objetivo desta investigação foi avaliar os presentes em oito fêmures, porém nenhum deles foi resultados da correção do eixo mecânico dos memsubmetido ao alinhamento da região proximal do fêbros inferiores por meio da correção aguda de deformur por serem alterações discretas, sem repercussão midade distal do fêmur e usando um tipo de fixação 1, JOSÉ B. VOLPON2 P AULO H ENRIQUE B ORTOLIN clínica na marcha. externa híbrida dos fragmentos. A avaliação clínica foi realizada, de maneira padroMÉTODOS nizada, antes da cirurgia,in nointermediary transoperatório,periods seis meABSTRACT tion was performed ses após a cirurgia e no último retorno do paciente ao Foram submetidos à correção de eixo mecânico dos alongdosthe six-month period after surgery, RESUMO longo seis meses do período pós-operatório, com Objective: To evaluate the results achieved ambulatório, cada membro operado. Nas primeimembros inferiores 11 pacientes (15 fêmures) com with meanpara clinical follow-up months. acompanhamento clínico médio deof1717meses. Rewith the correction ofjoelhos, the mechanical axis ra e última ocasiões foi medida a amplitude de movidesvio angular frontalosnos de Objetivo: Avaliar resultados da diferentes retificaçãoetiodo Results: Union was achieved in all of the ossultados: Todas as osteotomias consolidaram-se, em of lower correction do joelho com goniômetro e, em todas as avalogias, entrelimbs 2000 2003, no acute Hospital daspor Clínicas daa mento eixo mecânico dosethrough membros inferiores meioofda teotomies indea três mean timeEm of apenas three months. tempo médio meses. um caso distal femur deformity usingPreto a hybrid liações, foram pesquisadas subjetivamente dor e queiFaculdade de Medicina de Ribeirão – USP Otype procorreção aguda de deformidade distal do . fêmur Only complicação one case presented a significant clinihouve of external toexterna fixatedehíbrida the fragments. xas quanto à marcha.clínica significativa representajeto foi um aprovado Comissão Ética Instituciousando tipofixation depela fixação dos fragcal complication a fracture daApor fraturaradiográfica apósrepresented a retirada doby fixador, o que Methods: 15deknees of 11 patients with avaliação pré-operatória constou de nal. O modelo estudo foijoelhos prospectivo, os desementos. Métodos: Quinze de 11com pacientes after the fixator was removed, and a new levou a nova colocação. O ângulo mecânico femoguintes critérios inclusão: deformidade com deformidade na extremidade distal localizada do fêmur formity in thededistal femur extremity were radiografia panorâmica ortostática nas projeções ântefixator to(mLDFA be placed. The disral distal had lateral ) retornou aoslateral valores norro-posterior e perfil, com filme de 130cm e ampola de na extremidade do fêmur, sem desvio noangle plano foram submetidos à correção ângulo frontal do submitted to distal correction ofdo the frontal tal femoral mechanical angle (mLDFA) remais em nove de 15 joelhos, com média de 71,5%. (12-14) raios-X situada a 3m do filme sagital, desvio dobecause eixo mecânico doem quevaro 15mm, . O paciente foi pojoelho apresentarem deformidades ou of thepor knee they maior had either varus turned to normal values in 9 of the knees, Em quatro extremidades, desvios residuais leves do com associação ou não a outras deformidades (tíbia, sicionado com as patelas direcionadas para15 frente, invalgo, sem desvios no plano sagital. A técnica inor valgus deformity, without displacement with a mean of 71.5%. In four extremities, eixo mecânico foram causados tiregião proximal fêmur); população constituída de dependentemente da posição dospor pés.deformidade As medidas racluiu planejamento pré-operatório, osteotomia perin the sagittaldoplan. The technique involved slight residual displacement of the mechanibial e em uma por deformidade em varo da extre(5,14) indivíduos ou adolescencutânea naesqueleticamente metáfise distal doimaturos fêmur, correção agupre-operative planning, percutaneous os- diográficas seguiram o método de Paley et al , com cal axisproximal was caused by tibial deformity and do1.fêmur. Conclusão: A técnica tes; sem necessidade de equalização demetaphysis, amidade seguinte seqüência: Traçado do eixo mecânico (reta da da deformidade associada àcomprimento translação, teotomy in the angular distal femoral de correção do desvio do segmento distal do fêmur, one by a varus deformity in the proximal feeacute seguimento mínimo por tempo predeterminado de definida entre o centro do quadril e o centro do tornofixação da osteotomia por fixador externo híbricorrection of the angular deformity por distal compensada pela translação murosteotomia extremity. Conclusion: The seis meses. 2. Medida da distância horizontal dotechnique eixo mecâdo com montagem modificada.fixation A avaliação radioassociated to translation, of the os- zelo); do fragmento, foi adequada para restaurar o eixo of correcting the displacement in the tibiais), distal Entre os pacientes, sete eram do sexo feminino e nico ao centro do joelho (centro das espinhas gráfica foi realizada em períodos intermediários ao teotomy using a hybrid external fixator with mecânico do membro inferior e o fixador externo segment of the femur using distal quatro do masculino, sendoRadiographic cinco portadores de seem milímetros. Foram consideradas mau osteotomy alinhamento a modified assembly. evaluahíbrido com a montagem modificada foiwas eficiente offset bymaiores the fragment translation ade-e *qüela Trabalho realizado no hipofosfatêmico, Setor de Ortopedia Pediátrica do Hospital de raquitismo dois com seqüedistâncias que 15mm medialmente (varo) das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Unipara manter as correções agudas obtidas no (10) quate to recover the mechanical axis of the la* de displasia espondilometafisária, dois Orthopedics, com seqüela 15mm lateralmente (valgo), ao centro do joelho mo.A Study conducted at the Department of Pediatric versidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), Brasil. mento da cirurgia e propiciar a consolidação ós artrite Hospitalséptica das Clínicas, Ribeirão Preto School of Medicine, lower limb, and desvio the hybrid fixator de do joelho, um com seqüela de lúpus amostra apresentou médio external nos pacientes com 1. Mestre, Médico do SetorRibeirão de Ortopedia Pediátrica Universidade deAssistente São Paulo (USP), Preto, SP,idiopátiBrazil. do sea. eritematoso sistêmico e um com valgo deformidade em valgo assembly de 58,4mmwas (32mm-94mm) e, with the modified efficient to Clínicas da Faculdade de joelho Medicina deof Ribeirão Pre1. Hospital Master’sdas degree, Assistant Physician, Department Pediatric co. nas deformidades em varo, o desvio médio foi de to da Universidade de São Paulo – USP – Ribeirão Preto (SP), maintain the acute corrections achieved by Descritores – Fixadores externos; Fêmur / anatomia & his Orthopedics, Hospital das Clínicas, Ribeirão Preto School of Brasil. tologia; Osteotomia/ métodos; Técnica de Ilimédia de idade na de época da cirurgia foi de 11 anos 43,6mm (23mm-65mm); 3. Determinação daunion. presenthe surgery and to provide for bone AMedicine, Universidade São Paulo (USP), Ribeirão Preto, 2. Professor Titular e Responsável pelo Setor de Ortopedia Pediázarov SP, Brazil. e cinco meses (3-20 anos), mediana de 14 anos, sendo ça de má orientação da articulação femoral distal. Isso trica do Hospital das Clínicas da Faculdadeof dePediatric Medicina de RiOsteoporosis/injuries; Shoulder fractures/ sur2. Full Professor and Head of the Department Ortho quebeirão no fêmur cartilagemdede éKeywords realizado–pela medida do ângulo mecânico femoral Preto daaUniversidade Sãocrescimento Paulo – USP – distal RibeirãoestaPre pedics, Hospital das Clínicas, Ribeirão Preto School of gery; Orthopedic devices; Cadaver ABSTRACT va em dois casos. Todos os pacientes eram distal lateral (mLDFA ), definidofixation pela intersecção do eixo tofechada (SP), Brasil. Medicine, Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto, deambuladores comunitários, mas seteRua referiam mecânico do To fêmur (linhathe entre o centro da cabeça feEndereço para correspondência: José B. Volpon, São José,difi655, Objective: evaluate results achieved with the SP, Brazil. apto. 901, para Centrocaminhar –José 14010-160 – Ribeirão Preto Brasil. culdade devido deformidade. moral e o centro do joelho) com a linha da articulação Correspondence: B. Volpon, Rua à São José, (SP), 655, apto. 901, correction of the mechanical axis of lower limbs INTRODUCTION E-mail: jbvolpon@fmrp.usp.br Centro 14010-160 oito – Ribeirão Preto (SP), Brasil. Dos –fêmures, apresentavam desvio em varo e distal do acute fêmurcorrection (linha tangencial aos côndilos lateral e through of a distal femur deformity Recebido: 10.4.08. Revisão: 20.6.08. Reapresentação: 20.10.08. Email: jbvolpon@fmrp.usp.br The lower limb deformities in the frontal plane sete em valgo e, em todos eles, exclusivamente extramedial). O valor normal desse ângulo situa-se entre using a hybrid type of external fixation to fixate the Aprovado: 30.10.08.Review: 6/20/08. Resubmission: 10/20/08. Received: 4/10/08. (5) are notable for their being common in the pediatric articular. A deformidade na região distal do fêmur es85º e 90º . Valores abaixo de 85º indicam deformidaCopyright RBO2008 fragments. Methods: 15 knees of 11 patients with Approved for publication: 10/30/08. tava associada à deformidade tibial em sete pacientes de femoral em valgo e,care maiores do que 90º, em varo. population receiving in a tertiary hospital, and Copyright RBO2008 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):474-81 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):474-81


Realinhamento eixo mecânicoaxis da of extremidade distalextremity do fêmurwith commodified fixação externa híbrida fixation modificada Realignment ofdothe mechanical the distal femur hybrid external

deformity the distal femur extremity were submitted can be theinclinical expression of many orthopedic, to correction of the frontal angle of the knee because metabolic, or traumatic conditions. Its importance they had either valgus deformity, the without increases to the varus degreeorthat, in adulthood, dedisplacement in the sagittal plan. The technique velopment and progression of knee osteoarthritis involved pre-operative planning, percutaneous (1-3) may correlate with the degree of deformity . osteotomy in the distal femoral metaphysis, acute In planning a corrective osteotomy of any kind, correction of the angular deformity associated to it is important to determine the location and magnitranslation, fixation of the osteotomy using a hybrid tude of the deviation, so that, ideally, the correction external fixator with a modified assembly. is made at the height of the deformation, because Radiographic evaluation was performed in in this way, periods the corrective is larger, intermediary along theeffect six-month periodmore after physiological, and clinical avoids creating desurgery, with mean follow-upsecondary of 17 months. formities in an attempt to repair theofpreexisting deResults: Union was achieved in all the osteotomies formity. However, this ideal situation is not always in a mean time of three months. Only one case achievable the presence of growth cartilage, presented due a to significant clinical complication whether due by to the fragmentafter size or quality. represented a fracture thebone fixator was Thus, if the osteotomy can not be performed in removed, and a new fixator had to be placed. the The same the deformity, translation laterallocation distal as femoral mechanical angle (should mLDFA) be addedto between fragments in addition returned normalthe values in 9 of so thethat, 15 knees, with a mean of 71.5%. In four extremities, slight residual to ensuring the restoration of the mechanical axis, (4-5) displacement ofof the was caused by misalignment the mechanical knee joint isaxis avoided . tibial deformity and one by a varus deformity in the Another problem that exists in these cases is proximal femurdifficulty extremity.inConclusion: technique the additional securing theThe small distal of correcting the displacement in the distal segment of fragment, especially in the immature skeleton and thebone femur distal osteotomy offsetespecialby the in that using has previously been affected, fragment translation was adequate to recover the ly by metabolic bone conditions. Internal fixation mechanical of the lower limb, plates and the devices suchaxis as straight or angular arehybrid genexternal fixator with the modified assembly was erally inadequate even for adults, due to their preefficient to maintain the acute corrections achieved by venting translation of the fragments(6-8). Unilateral the surgery and to provide for bone union. external fixators are not sufficiently stable in the Keywords – External Femur/ anatomy & sagittal plane(5) andfixators; the circular Ilizarov-type exhistology; Osteotomy/ methods; ternal fixators are very uncomfortable when used Ilizarov technique in the thigh. Authors reported the temporary use of an external fixator to perform the correction, with INTRODUÇÃO definitive fixation by intramedullary nail, a no method As deformidades dos membros inferiores plano (9-10) that can not be used in the immature skeleton . frontal destacam-se por sua freqüência na população The hybrid external fixator is usedterciário in the estapediátrica em atendimento em hospital pobilization of metaphyseal and/or joint fractures in dem ser a expressão clínica de inúmeras afecções oradults and,metabólicas potentiallyouhas mechanical topédicas, traumáticas. Suaproperties importânsuitable for the fixation of na osteotomies of othedesendiscia aumenta à medida que, idade adulta, volvimento e aitsprogressão da osteoartrose do joelho tal femur, as circular part provides stable and podem correlacionar-se comsmall o grau da deformidamultiplanar fixation of the distal fragment; (1-3). de angulation and translation can easily be increased

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No planejamento uma osteotomia corretiva de during surgery, thusdeallowing for precise radioqualquer tipo é importante determinar a localização graphic control, and monoplanar component addse magnitude do desvio, parawith que,conventional idealmente, acircucorrecomfort when compared ção seja feita no ápice da deformação, pois, dessa forlar fixation assemblies applied to the thigh. Faria ma, efeito corretivo é maior, mais fisiológico eviet al.odescribed a simplified modification of thee hyta-se criar deformidade secundária na tentativa de corbrid external fixator obtained by the combination reção da preexistente. Entretanto, essa situação ideal of elements used in the AO and Ilizarov fixators. nem sempre é alcançável, seja pela presença da cartiThey used the method for fixation of fractures of lagem de crescimento, seja pelo tamanho do fragmenthe proximal and distal tibia, and from this idea, to ou qualidade do osso. Assim, se a osteotomia não we use the same assembly for the fixation of distal puder ser realizada no mesmo local da deformidade, (11) . femoral osteotomies será necessário acrescentar translação entre os fragThe objective of this research was to evaluate mentos para, além de garantir a restauração do eixo the results of correction of the mechanical axis of mecânico, evitar a má orientação da articulação do the lower limbs through acute correction of de(4-5) joelho . formity the distal femur and using a type hyOutro of problema existente nesses casos é a of dificulbrid of othepequeno fragments. dadeexternal adicionalfixation em fixar fragmento distal, especialmente no esqueleto imaturo e em osso previaMETHODS mente afetado, principalmente por condições osteometabólicas. Os dispositivos de fixação internaangucomo Eleven patients (15 femurs) with frontal as placas, retas geralmente inadelar deviation of ou theanguladas, knees, of são different etiologies, quados, mesmo em adultos, por dificultar a translação underwent correction of the mechanical axis of the (6-8). Os fixadores externos unilaterais dos fragmentos lower limbs between 2000 and 2003, at the Hospital não Clínicas, apresentam estabilidade no Medicine, plano sagidas Ribeirão Pretosuficiente School of (5) tal e os fixadores externos circulares tipo Ilizarov USP. The project was approved by the Institutional são bastante desconfortáveis quando utilizados na coxa. Ethics Committee. The study model was prospecAutores relataram o uso temporário do fixador extertive, with the following inclusion criteria: deformno para realizar a correção, com a fixação definitiva ity located in the distal femur, with no deviation por haste intramedular, método que não pode ser utiliin the sagittal plane, mechanical axis deviation zado no esqueleto imaturo(9-10). greater than 15 mm, with or without to O fixador externo híbrido é utilizadoassociation na estabilizaother (tibia, proximal femur); população dedeformities fraturas metafisárias e/ou articulares em adultion of individuals skeletally immature or tos e, potencialmente, apresenta propriedadesadolesmecânicents; without para the need for equalization length and cas adequadas a fixação de osteotomias da extreamidade minimum follow-up of visto six months. distal do fêmur, que sua parte circular Among the patients, seven were do female and four provê fixação estável e multiplanar pequeno fragwere male, five patients had sequelae of hypophosmento distal; angulação e translação podem ser facilphatemic rickets, twodurante had sequelae of propiciando spondylomente acrescentadas a cirurgia, metaphyseal dysplasia, two had sequelae septic controle radiográfico preciso, sendo que a of parte moarthritis the knee, oneconforto had sequelae systemic noplanarofagrega maior quandoofcomparada com aserythematosus, montagens convencionais de fixadores circulupus and one with an idiopathic lares in aplicados knee valgus.na coxa. Faria et al descreveram modificação simplificada montagem do years fixadorand externo The mean age at da surgery was 11 five híbrido obtida pela associação de elementos usados nos months (3-20 years), the median age was 14 years, Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):474-81


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quatro extremidades, foi realizado o alinhamenfixadores AO e Ilizarov. Eles usaram o método para e, em e, quatro extremidades, foi realizado o alinhamenfixadores Ilizarov. Eles growth usaram o método paraclosed andAO theefemoral distal cartilage was 94em mm) in patients with valgus deformity, and the to da tíbia com osteotomia e fixação com placa de fixação de fraturas proximais e distais de tíbia e, a partir to da tíbia com osteotomia e fixação com placa de comfixação de fraturas proximais e distais de tíbia e, a partir in two cases. All patients were community ambulaaverage deviation was 43.6 mm (23 mm-65 commm) pressão, no mesmo tempo cirúrgico da correção feidéia, empregamos a mesma montagem para fipressão, no mesmo tempo cirúrgico da correção fedessa dessa idéia, empregamos a mesma montagem para fitors, though seven reported difficulty walking due for varus deformities; 3. Determination of the pres(11) (11). moral. Deformidades da região proximal do fêmur de osteotomias distais do fêmur . moral. Deformidades da região proximal do fêmur xaçãoxação de osteotomias distais do fêmur to the deformity. ence of misalignment of the distal femoral joint. (mau da articulação do quadril) estavam o objetivo desta investigação foi avaliar os (mau alinhamento da articulação do quadril) estavam Assim,Assim, o objetivo desta investigação foi avaliar os Of the femurs, eight had varus deviations and This alinhamento is accomplished by measuring the mechanipresentes emfêmures, oito fêmures, porém nenhum deles foi resultados da correção do mecânico eixo mecânico dos mempresentes em oito porém nenhum deles foi resultados da correção do eixo dos memseven had valgus deviations, all of which were excal lateral distal femoral angle (mLDFA), defined submetido ao alinhamento da região proximal bros inferiores por da meio da correção de deforsubmetido ao alinhamento da região proximal do fê-do fêbros inferiores por meio correção agudaaguda de deforclusively extra-articular. The deformity in the disby the intersection of the femoral mechanical axis murserem por serem alterações discretas, sem repercussão midade do fêmur e usando umde tipo de fixação mur por alterações discretas, sem repercussão midade distal distal do fêmur e usando um tipo fixação tal femur was associated with tibial deformity in (line between the center of the femoral head and na marcha. externa dos fragmentos. clínicaclínica na marcha. externa híbridahíbrida dos fragmentos. seven patients and, in four extremities, tibial alignthe of the knee) the distal femoralpadrojoint A center avaliação foiwith realizada, de maneira A avaliação clínicaclínica foi realizada, de maneira padroment was performed with osteotomy and fixation line (line tangential to the lateral and medial MÉTODOS MÉTODOS nizada, da cirurgia, no transoperatório, seisconmenizada, antes antes da cirurgia, no transoperatório, seis mewith a compression plate themecânico same dyles). The normal value of this between ses a cirurgia e no último retorno do is paciente Foram submetidos à correção demecânico eixo dos ses após aapós cirurgia e(5)no último retorno doangle paciente ao ao Foram submetidos à correção de during eixo dossurgical inferiores time as the11femoral correction. of 85° and 90°cada . Values below 85° indicate ambulatório, para cada membro operado. Nasfemoral primeimembros inferiores 11 pacientes (15Deformities fêmures) ambulatório, para membro operado. Nas primeimembros pacientes (15 fêmures) com com the proximal femur (misalignment of the hip joint) valgus deformity, and those greater than inra e última ocasiões foi medida a amplitude de90° moviangular nos joelhos, de diferentes ra e última ocasiões foi medida a amplitude de movidesviodesvio angular frontalfrontal nos joelhos, de diferentes etio- etiowere in eight but them dicate varus. value of do joelho comaverage goniômetro em todas as avaentre e2000 e 2003, no Hospital dasofClínicas da mentomento do joelho comThe goniômetro e,preoperative em e, todas as avalogias,logias, entrepresent 2000 2003, nofemurs, Hospital dasnone Clínicas da was subjected to Medicina the alignment ofPreto the proximal femur bethe mechanical lateral distal femoral this liações, foram pesquisadas subjetivamente dor einqueiFaculdade de de Ribeirão . O proliações, foram pesquisadas subjetivamente dorangle e queiFaculdade de Medicina de Ribeirão –Preto USP.–OUSP procause the changes were discreet without clinical reseries was 74.7° (70°-80°) for valgus and 108.3° xas quanto à marcha. jetoaprovado foi aprovado pela Comissão de Ética Institucioxas quanto à marcha. jeto foi pela Comissão de Ética Instituciopercussion gait. (120°-100°) for varus deformities; 4. DeterminaA avaliação radiográfica pré-operatória constou O modelo de estudo foi prospectivo, com radiográfica pré-operatória constou de de nal. Onal. modelo de on estudo foi prospectivo, com os se-os se- A avaliação radiografia ortostática nas of projeções ânteguintes critérios de inclusão: deformidade localizada Clinical evaluation was performed inlocalizada a standardized tion of thepanorâmica magnitude and the the femoral radiografia panorâmica ortostática nas level projeções ânteguintes critérios de inclusão: deformidade ro-posterior e perfil, com de filme de of 130cm emechanical ampola na extremidade distal doduring fêmur, sem desvio nomonths plano ro-posterior e perfil, com 130cm e the ampola de de na extremidade distal do fêmur, sem desvio no six plano way before surgery, surgery, deformity by the filme intersection (12-14). O paciente foi po(12-14) a 3m doand filme sagital, desvio do eixo mecânico maior que visit 15mm, raios-X situada a 3m do filme sagital, desvio do eixo mecânico maior do quedo15mm, .O paciente foisegments. poafter surgery, and during the patient’s last to raios-X axes ofsituada the proximal distal femoral com associação ou não a outras deformidades (tíbia, sicionado com as patelas direcionadas para frente, com associação ou não a outras deformidades (tíbia, sicionado com as patelas direcionadas para frente, in- inthe outpatient clinic for each operated limb. In the This point is defined as the center of rotation of proximal do fêmur); constituída de dependentemente da posição dos pés. Asthe medidas raregiãoregião proximal do fêmur); população constituída dependentemente posição dosthe pés. As medidas rafirst and last occasions thepopulação knee range ofde motion angulation da (CORA). In CORA, deform(5,14), com (5,14) indivíduos esqueleticamente imaturos ou adolescendiográficas seguiram o método de Paley et ,al indivíduos ou adolescendiográficas seguiram método de Paley et aland com was esqueleticamente measured with a imaturos goniometer, and subjective ity only has ano angular component correction tes; sem necessidade de equalização de comprimento aatseguinte seqüência: 1. Traçado domecânico eixo mecânico tes; sem necessidade de equalização de comprimento seqüência: 1. Traçado eixo (reta complaints about pain and gait were surveyed ainseguinte this level restores thedomechanical axis and(reta the eall seguimento mínimo por tempo predeterminado de definida entre o centro do quadril e o centro do tornoe seguimento mínimo por tempo predeterminado de definida entre o centro do quadril e o centro do tornoassessments. normal orientation of the joint. If the correction seis The meses. 2. Medida horizontal dothe eixo mecâseis meses. zelo); zelo); 2. da distância horizontal eixo mecâpreoperative radiographic evaluation conis Medida performed atdaa distância different leveldothan CORA, Entre os pacientes, sete eram do feminino sexo feminino e ao nico ao centro do joelho (centro das espinhas tibiais), Entresisted os pacientes, sete eram do sexo e nico centro do joelho (centro das espinhas tibiais), of panoramic radiography in the standing the combination of angulation and translation will do masculino, portadores em milímetros. consideradas mau alinhamento quatroquatro do masculino, sendosendo cinco cinco portadores de se-de seem milímetros. ForamForam consideradas mau alinhamento position in anteroposterior and profile views, with be required to correct the mechanical axis(5,14); 5. de raquitismo hipofosfatêmico, doisseqüecom seqüedistâncias maiores que 15mm medialmente e qüela qüela de raquitismo hipofosfatêmico, dois com distâncias maiores que 15mm medialmente (varo)(varo) e 130-cm film and the X-ray tube located 3 m from Identification of deformities in the proximal tibia (10) (10) la de displasia espondilometafisária, doisseqüela com seqüela lateralmente (valgo), ao centro do joelho la de displasia espondilometafisária, dois com 15mm15mm lateralmente (valgo), ao centro do joelho .A .A the film(12-14). The patient was positioned with in a manner similar to that used for the femur, by de artrite do joelho, umseqüela com seqüela de lúpus amostra apresentou nos pacientes de artrite sépticaséptica do joelho, um com de lúpus amostra apresentou desviodesvio médiomédio nos pacientes com com the patella sistêmico oriented forward, ofidiopátithe po- deformidade measuring the proximal tibial angle formed eritematoso e umjoelho comregardless joelho emmedial valgo de 58,4mm (32mm-94mm) e, eritematoso sistêmico e um com valgo valgo idiopátideformidade em valgo de 58,4mm (32mm-94mm) e, sition of the feet. The radiographic measurements by the intersection the mechanical axisdeof nas deformidades emofvaro, o desvio médio foi the de co. co. nas deformidades em varo, o desvio médio foi (5,14) followed the ofcirurgia Paley et , with the tibia with its proximal joint orientation linepresen(norA média de idade na época da cirurgia 11 anos 43,6mm (23mm-65mm); 3. Determinação da A média de idade namethod época da foial. de foi 11 de anos 43,6mm (23mm-65mm); 3. Determinação da presen(5,14) following sequence: 1. The mechanical axis line mal: 85°-90° ). e cinco mediana 14 sendo anos, sendo ça de má orientação da articulação femoral e cinco mesesmeses (3-20 (3-20 anos),anos), mediana de 14 de anos, ça de má orientação da articulação femoral distal.distal. Isso Isso (line defined between the center of the hip and the Radiographs were taken in the operating room no fêmur a cartilagem de crescimento é realizado pela medida do ângulo mecânico femoral que noque fêmur a cartilagem de crescimento distal distal esta- estaé realizado pela medida do ângulo mecânico femoral center the 2. Measurement oferam the eram horiand every four weeks thereafter; osteotomies that va fechada em ankle); dois casos. Todos os pacientes distal lateral (mLDFA ), definido pela intersecção do eixo va fechada emofdois casos. Todos os pacientes distal lateral (mLDFA ), definido pela intersecção do eixo zontal distance from the mechanical axis to the presented bone continuity in at least three cortices deambuladores comunitários, masreferiam sete referiam mecânico do fêmur o centro da cabeça deambuladores comunitários, mas sete difi- difimecânico do fêmur (linha(linha entre oentre centro da cabeça fe- fecenter of thecaminhar knee (center ofà deformidade. the tibial spines) moral in moral were considered be consolidated. culdade para devido e o centro dotojoelho) linha da articulação culdade para caminhar devido à deformidade. e o centro do joelho) com acom linhaa da articulação greater thandesvio 15 medially The radiographic evaluation was performed Dos fêmures, oito apresentavam em e distal dofinal fêmur (linha tangencial aos côndilos lateral e Dos millimeters. fêmures, oitoDistances apresentavam desvio emmm varo evaro distal do fêmur (linha tangencial aos côndilos lateral e sete em valgo em laterally todos eles, exclusivamente extramedial). O valor normal desse ângulo entre (varus) and 15e, mm (valgus) from the center at least six months after the removal ofsitua-se the external sete em valgo e, em todos eles, exclusivamente extramedial). O valor normal desse ângulo situa-se entre (5). Valores abaixo de 85º indicam deformida(10) es(5) articular. A deformidade na região do fêmur 85º e. 90º articular. na região distal do fêmur es85º e 90º Valores abaixothe desame 85º indicam deformidaof A thedeformidade knee were considered poor distal alignment . The fixator, following steps and radiographic tava associada à deformidade tibial em sete pacientes de femoral em valgo e, maiores do que 90º, em varo. tava associada à deformidade tibial em sete pacientes de femoral em valgo e, maiores do que 90º, em sample had a mean deviation of 58.4 mm (32 mmtechnique as the preoperative evaluation.varo. The preRev Bras Ortop. 2008;43(11/ Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):474-8112):474-81


Realinhamento do eixo mecânico da extremidade distal do fêmur com fixação externa híbrida modificada Realinhamento eixo mecânicoaxis da of extremidade distalextremity do fêmurwith commodified fixação externa híbrida fixation modificada Realignment ofdothe mechanical the distal femur hybrid external

O valor médio do ângulowere mecânico fedeformity in thepré-operatório distal femur extremity submitted and postoperative mechanical axis deviation and moral distal lateral nesta série foi 74,7º (70º-80º) para to correctionlateral of the distal frontalfemoral angle of angle the knee because mechanical (mLDFA) as deformidades em valgo e 108,3º (120º-100º) para they had either for varus valgus deformity, without were compared eachorpatient. as deformidades em varo; 4. Determinação da grandedisplacement in the sagittal plan. The technique za e do nívelpre-operative da deformidadeplanning, femoral pela intersecção involved percutaneous Surgical technique dos eixos mecânicos dos segmentos femorais proxiosteotomy inexternal the distal femoral metaphysis, acute A hybrid fixator with a modified assemmal e distal. Esse ponto é definido como centro de correction of for thedefinitive angular fixation deformityof associated bly wasda used the osteoto-to rotação angulação ( CORA ). No CORA , a deformidatranslation, fixation of the osteotomy using a hybrid my, built with Ilizarov material angular and an AO tubular de apresenta apenas componente e aassembly. correção external with a modified (11,15) fixator fixator . nesse nível restaura o eixo mecânico e a orientação Radiographic evaluation was performed in The procedure was initiated with the em passage articular normal. Se a correção for realizada nível intermediary periods along the six-month period after of a 1.8-mm Kirschner wirefollow-up inde the distal diferente ao CORA , a combinação angulação e transsurgery, with mean clinical of 17femoral months. metaphysis, parallel to the joint line of the distal felação seráUnion necessária para a correção mecâniResults: was achieved in all ofdo theeixo osteotomies (5,14) ;mean 5. Identificação das months. deformidades na co mur, thetime aid of image intensifier. the in a with of an three Only When oneregião case proximal da tíbia modo semelhante ao utilizado para growth cartilage was present, the wire was placed presented a de significant clinical complication orepresented fêmur, por da medida do ângulo medial proxiproximal to meio it. Next, the Ilizarov external fixator by a fracture after the fixator was mal da tíbia, formado intersecção doplaced. eixo ring was installed on pela this reference and mecâaddiremoved, and a new fixator had to wire be The nico da tíbia com sua linha de orientação articular pro-) tional the ring was performed two lateralfixation distal of femoral mechanical anglewith (mLDFA (5,14)). ximal (normal: 85º-90º 5.0-mm Schanz pins, at the posi-a returned to normal values in 98ofand the415o’clock knees, with Foram realizadas radiografias na sala cirúrgica e, tions, alignment perpendicular the ring with mean with of 71.5%. In four extremities,toslight residual depois, a cada quatro semanas, condisplacement of in thethe mechanical axisconsiderada was caused by the distal femur sagittalsendo plane (Figure 1a). A solidada a osteotomia que apresentasse continuidade tibial deformity a varus deformity in the 5.0-mm Schanz and pin one wasbyintroduced at the lateral óssea em femur pelo menos três córtices. proximal Conclusion: The technique femur, about 2.0extremity. cm proximal to the predetermined A avaliação radiográfica final foidistal realizada pelo of correcting the displacement in the segment of location for the percutaneous osteotomy through a menos seis meses após a retirada do fixador externo, the femur using distal osteotomy offset by the 2-cm lateral access in the distal third of the thigh, seguindo os mesmos passos e técnica radiográfica da fragment translation was adequate tomultiple recoverperthe on average, with an osteotome, after avaliação pré-operatória. comparados, para cada mechanical axisa of the Foram lower and 1b). the hybrid forations with 2.5-mm drilllimb, (Figure Next, paciente, os valores pré e pós-operatórios do desvio external fixator the modified assembly was we performed theewith translation of the distal fragment do eixo mecânico do ângulo mecânico femoral distal efficient to maintain the acute corrections achieved by programmed by the previous study associated with lateral (mLDFA the surgery and). to provide for bone union. the angulation (Figure 1c), the Ilizarov ring was Keywords –toExternal fixators;Schanz Femur/ anatomy & a modiconnected the proximal pin with histology; Osteotomy/ methods; Técnica cirúrgica fied tubular Ilizarov bar, andtechnique all connections were tightened. The acorrection of the mechanical axis conPara fixação definitiva da osteotomia foiwas utilizado firmed transoperationally image intensifier, um fixador externo híbridowith coman montagem modificaINTRODUÇÃO AO da,As construído com material de Ilizarov e fixador by placing a flexible metal wire from the deformidades dos membros inferiores nocenter plano (11,15) tubular . headpor of the femoral to the of the The frontal destacam-se sua center freqüência naknee. população O procedimento era iniciado com a passagem de um confirmation the mechanical axis correction pediátrica em of atendimento em hospital terciário ewas pofio de Kirschner de 1,8mm na metáfise distal do performed by measuring the mLDFA in the radiogdem ser a expressão clínica de inúmeras afecções fêormur, paralelamente à linha articular fêmur distal, raphy of the femur in AP, still in thedo transoperative topédicas, metabólicas ou traumáticas. Sua importâncom o auxílioàdo intensificador de imagens. a period. cia aumenta medida que, na idade adulta,Quando o desencartilagem de crescimento estava presente, esse fio era volvimento e a progressão da osteoartrose After obtaining satisfactory alignment ofdothejoelho mecolocado proximalmente a ela. A seguir, era instalado podem correlacionar-se com o one grauordatwo deformidachanical axis and the mLDFA, 5.0-mm odeanel (1-3). do fixador externo de Ilizarov sobre esse fio de Schanz pins were added in the proximal fragment

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referência e realizadadefixação adicional do anel com No planejamento uma de (Figure 1c). In selected casesosteotomia (skeletallycorretiva mature or dois pinos de Schanz de 5,0mm, nas posições de 8 e 4e qualquer tipo é importante determinar a localização obese patients) a second tubularperpendicular bar connecting the horas, observando alinhamento docorreanel magnitude do desvio, para que, idealmente, a lateral anddistal the medial portion the ring com o bar fêmur noda plano sagitalof(figura 1a).was Um ção seja feita no ápice deformação, pois, dessa foradded by means of a tube to tube platform, in order pino de Schanz de 5,0mm era introduzido na região ma, o efeito corretivo é maior, mais fisiológico e evito neutralize varusing forces. lateral do fêmur, em torno de 2,0cm proximalmente ta-se criar deformidade secundária na tentativa de corNo immobilization was used in the postoperaao local predeterminado para a osteotomia percutânea, reção da preexistente. Entretanto, essa situação ideal tive period rehabilitation bycartithe por deand acesso lateral seja no was terço distal da da coxa de nemmeio sempre é alcançável, pelasupervised presença 2cm dede comprimento, em média, com osteótomo, após physiotherapy department of the institution. There lagem crescimento, seja pelo tamanho do fragmenmúltiplas perfurações com broca de 2,5mm (figura was no support from the operated limb in the first to ou qualidade do osso. Assim, se a osteotomia 1b). não Em seguida, era feita a translação do fragmento distal four weeks and dynamization was not performed puder ser realizada no mesmo local da deformidade, programada peloin estudo prévio associado à angulação on device any case. After removal of fragthe seráthe necessário acrescentar translação entre os (figura 1c), conectado o anel de Ilizarov ao pino de fixator, patients were instructed to remain mentos the para, além de garantir a restauração dowith eixo Schanz proximal com barra tubular modificada, e apermecânico, a má da while articulação do partial loadevitar bearing fororientação four weeks, starting tadas todas as conexões. (4-5) . ajoelho rehabilitation program to gain motion and musA correção do eixo mecânico era confirmada transOutro problema casos a dificulcle strengthening. existente After thisnesses period, fulléload was operatoriamente com intensificador de imagens,distal, pelo dade adicional em fixar o pequeno fragmento gradually allowed. posicionamento de um fio metálico flexível do centro especialmente no esqueleto imaturo e em osso previada cabeça femoral ao centro do joelho. A confirmação mente afetado, principalmente por condições osteoStatistical analysis da correção do eixo mecânico era realizada pela como menmetabólicas. Os dispositivos de fixação interna as placas, retas ou anguladas, são geralmente inadequados, mesmo em adultos, por dificultar a translação dos fragmentos(6-8). Os fixadores externos unilaterais não apresentam estabilidade suficiente no plano sagital(5) e os fixadores externos circulares tipo Ilizarov são bastante desconfortáveis quando utilizados na coxa. Autores relataram o uso temporário do fixador externo para realizar a correção, com a fixação definitiva por haste intramedular, método que não pode ser utilizado no esqueleto imaturo(9-10). O fixador externo híbrido é utilizado na estabilização de fraturas metafisárias e/ou articulares em adultos e, potencialmente, apresenta propriedades mecânicas adequadas para a fixação de osteotomias da extremidade distal do fêmur, visto que sua parte circular provê fixação estável e multiplanar do pequeno fragmento distal; angulação e translação podem ser facilmente acrescentadas durante a cirurgia, propiciando controle radiográfico preciso, sendo que a parte monoplanar agrega em maior conforto comparada Figura 1 – Ilustração modelo de fêmurquando dos detalhes técnicos Figure 1 – Model illustration offixação. the femur of the technical details de montagem do sistema de a) Fixação-padrão do anel com as montagens convencionais de fixadores circuof assembling theofixation system. a) Standard metaphyseal metafisário, com objetivo de evitar a transfixação do aparelho ring fixation, in order avoidFaria transfixation of the extensormodilares aplicados natocoxa. et al descreveram extensor; b) Osteotomia percutânea após a fixação inicial do fragapparatus, b) percutaneous osteotomy after the initial fixation ficação simplificada da montagem dooffixador externo mento proximal; c) Aspecto finalappearance da montagem, correção of the proximal fragment, c) final theapós assembly, da angulação e translação no foco da after angulation correction and translation at the osteotomy híbrido obtida pela associação deosteotomia. elementos usadossite. nos Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):474-81 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):474-81


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em quatro extremidades, foi realizado o alinhamenfixadores AO e Ilizarov. Eles usaram método e, em e, quatro extremidades, realizado o alinhamenfixadores AO enormal Ilizarov. Eles usaram para para The distribution ofo método the osamples was occurred after three foi months, without requiring the to da tíbia com osteotomia e fixação com placa de comfixação de fraturas proximais e distais de tíbia e, a partir to da tíbia com osteotomia e fixação com placa de comfixação de fraturas proximais e distais de tíbia e, a partir verified by the Kolmogorov-Smirnov test, and use of a bone graft or another type of intervention. pressão, mesmo tempo cirúrgico da feidéia, empregamos a mesma montagem para fipressão, no tempo cirúrgico da correção fe- redessa dessa idéia, empregamos a mesma montagem para ficomparisons were performed separately for the In mesmo thenofinal clinical evaluation, nocorreção patient (11) (11). moral. Deformidades da região proximal do fêmur de osteotomias distais do fêmur . moral. Deformidades da região proximal do fêmur xaçãoxação de osteotomias distais do fêmur varus deformities before and after surgery and for quired support for walking or complained of pain. alinhamento da articulação do quadril) estavam Assim, o deformities objetivo investigação foi avaliar os (mau (mau alinhamento articulação quadril) Assim, ovalgus objetivo desta desta investigação avaliar os usthe before andfoiafter surgery, Knee joint da mobility was do normal andestavam restored to presentes emfêmures, oito fêmures, porém nenhum deles foi resultados da correção do mecânico eixo mecânico dos mempresentes em oito porém nenhum deles foi resultados da correção do eixo dos meming the paired Student’s t-test. the preoperative values in the evaluation after six submetido ao alinhamento da região proximal bros inferiores por da meio da correção aguda de deforsubmetido ao alinhamento da região proximal do fê-do fêbros inferiores por meio aguda deforThe mean clinicalcorreção follow-up wasde17.7 months months in all cases. There were no cases of deep murserem por serem alterações discretas, sem repercussão midade do fêmur e usando umde tipo de fixação mur por alterações discretas, sem repercussão midade distal distal do fêmur e usando um tipo fixação (6-39 months), with all patients attending their infection during the treatment, and in one patient na marcha. externa dos fragmentos. clínicaclínica na marcha. externa híbridahíbrida dos fragmentos. scheduled reassessments. prophylactic were four weeks A avaliação clínica foi realizada, defor maneira padroA avaliação clínicaantibiotics foi realizada, de used maneira padroMÉTODOS because the patient had cyclic neutropenia. There MÉTODOS nizada, da cirurgia, no transoperatório, seis menizada, antes antes da cirurgia, no transoperatório, seis meRESULTS were noa cases of fixation or ses cirurgia e loss no último retorno domechanical paciente submetidos à correção demecânico eixo mecânico ses após aapós cirurgia e noofúltimo retorno do paciente ao ao ForamForam submetidos à correção de eixo dos dos ­failure para of the fixator, no patient developed any The general datafêmures) and the com results of ambulatório, para cadaand membro operado. Nas primeimembros inferiores 11 pacientes (15 fêmures) com ambulatório, cada membro operado. Nas primeimembros inferiores 11population pacientes (15 immediate or foi latemedida peripheral neurological injury. corrections arefrontal shown in joelhos, Table 1.de diferentes ra e última ocasiões foi medida a amplitude de moviangular nos ra e última ocasiões a amplitude de movidesviodesvio angular frontal nos joelhos, de diferentes etio- etiodo joelho com after goniômetro em the todas as avaentre e 2003, no Hospital das Clínicas da the evaluation six mechaniAll2000 osteotomies were consolidated within mentomento doIn joelho com goniômetro e, months, em e, todas as avalogias,logias, entre e2000 2003, no Hospital das Clínicas daan avliações, pesquisadas subjetivamente dor queiFaculdade de Medicina de(range Ribeirão . O proliações, pesquisadas subjetivamente e queiFaculdade de of Medicina de Ribeirão Preto –Preto USP .–OUSP proerage three months two to five months). calforam axisforam was completely restored indor eight of ethe 15 xas quanto à marcha. jeto foi aprovado pela Comissão de Ética Institucioxas quanto à marcha. jeto foi aprovado pela de Ética InstitucioOne patient withComissão spondylometaphyseal dysplasia exextremities, with a mean value of 15 mm in paA avaliação pré-operatória constou de O modelo de estudo foi prospectivo, com os seA avaliação radiográfica constou de mm, nal. Onal. modelo de estudo foi prospectivo, com os seperienced a femur fracture after removal of the fixatients with aradiográfica femurpré-operatória in valgus (0 mm-25 radiografia panorâmica ortostática nasmm, projeções ânte-) guintes critérios de inclusão: deformidade localizada radiografia panorâmica ortostática projeções guintes critérios dewhich inclusão: tor (case 4), wasdeformidade treated with localizada reimplantantion p < 0.001) and 13.6 mm (0 nas mm-27 pânte< 0.001 ro-posterior e perfil, com filme de 130cm e ampola de na extremidade distal do fêmur, sem desvio no plano ro-posterior e perfil, com filme de 130cm e ampola de na extremidade distal do fêmur, sem desvio no plano of the hybrid fixator. In this case, the consolidation in varus deformities. The final average mechanical (12-14) (12-14) raios-X a 3m do filme sagital, domecânico eixo mecânico que 15mm, . O paciente raios-X situadasituada a 3m do filme sagital, desviodesvio do eixo maiormaior do quedo15mm, . O paciente foi po-foi pocom associação a outras deformidades sicionado com as patelas direcionadas para frente, com associação ou nãooua não outras deformidades (tíbia,(tíbia, sicionado com as patelas direcionadas para frente, in- inTABLE 1 proximal do fêmur); população constituída dependentemente da posição dosAs pés. As medidas regiãoregião proximal do fêmur); população constituída de de dependentemente da posição dos pés. medidas ra- ra(5,14), com General information on the population studied and the corrections obtained indivíduos esqueleticamente imaturos ou adolescendiográficas seguiram o método de Paley et ,alcom indivíduos esqueleticamente imaturos ou adolescendiográficas seguiram o método de Paley et al(5,14) tes;necessidade sem necessidade de equalização de comprimento a seguinte seqüência: 1. Traçado domecânico eixo mecânico tes; sem de equalização de comprimento a seguinte seqüência: 1. Traçado do eixo (reta (reta ePatients Case Gender Age predeterminado Follow-up de Consolidation Mechanical axis (degrees) seguimento mínimo por tempo de definida o centro do quadril e o mLDFA centro do tornoe seguimento mínimo por tempo predeterminado definida entre oentre centro do quadril e o centro do torno No. (years) (months) (months) d eviation (mm) seis meses. 2. Medida da distância horizontal domecâeixo mecâseis meses. zelo); zelo); 2. Medida da distância horizontal do eixo Entre os pacientes, sete eram do sexo feminino e nico ao centro do joelho (centro das espinhas tibiais), Entre os pacientes, sete eram do sexo feminino e nico ao centro do joelho (centro das espinhas tibiais), Pre Post Pre Post quatro do masculino, portadores em milímetros. consideradas mau alinhamento quatro do masculino, sendosendo cinco cinco portadores de se-de seem milímetros. ForamForam consideradas mau alinhamento operative operative operative operative de raquitismo hipofosfatêmico, doisseqüecom seqüedistâncias maiores que 15mm medialmente e qüela qüela de raquitismo hipofosfatêmico, dois com distâncias maiores que 15mm medialmente (varo)(varo) e 1 1 F 20 38 3 -44 0 80 93 (10) (10) la de displasia espondilometafisária, doisseqüela com seqüela 15mm lateralmente (valgo), ao centro do joelho la de displasia espondilometafisária, dois com 15mm lateralmente (valgo), ao centro do joelho .A .A 2 2 F 10 37 2 -94 -24 72 87 de artrite séptica do joelho, um com seqüela de lúpus amostra apresentou desvio médio nos pacientes com de artrite séptica do joelho, um com seqüela de lúpus amostra apresentou desvio médio nos pacientes com 3 3 F 7 6 3 23 0 100 94 eritematoso sistêmico e umjoelho com joelho idiopátideformidade em valgo de 58,4mm (32mm-94mm) e, 4 7 16 3 10 103 97 eritematoso sistêmico e um com valgo valgo idiopátideformidade em23 valgo de 58,4mm (32mm-94mm) e, 5 M 17 9 38 102 90 co. 4 nas deformidades em varo, o desvio médio co. nas5 deformidades em varo, o4 desvio médio foi defoi de 5 M 14 26 3 40 21 116 105 A média de6 idade na época da cirurgia 11 anos 43,6mm (23mm-65mm); 3. Determinação da presenA média de idade na época da cirurgia foi de foi 11 de anos 43,6mm (23mm-65mm); 3. Determinação da presen 6 7 F 14 39 4 -61 -10 70 88 e cinco meses (3-20 anos), mediana de 14 anos, sendo ça de má orientação da articulação femoral distal. e cinco meses (3-20 anos), mediana de 14 anos, sendo ça de má orientação da articulação femoral distal. Isso Isso 7 8 F 4 16 4 -57 -25 80 90 8 9 M 14 2 -21 76 89 que no fêmur a cartilagem de 3 crescimento distal é realizado pela medida do ângulo mecânico femoral que no fêmur a cartilagem de crescimento distal esta- estaé realizado pela-32 medida do ângulo mecânico femoral 10 3 os pacientes 6 eram 2 45 8 pela intersecção 115 87 va fechada em dois casos. distal lateral (mLDFA ), definido do eixo va fechada em dois casos. TodosTodos os pacientes eram distal lateral (mLDFA ), definido pela intersecção do eixo 9 11 F 14 18 4 65 14 120 94 deambuladores comunitários, masreferiam sete referiam mecânico 61 do fêmur o centro da cabeça deambuladores mas sete difi- difimecânico (linha(linha entre25 oentre centro da104 90 cabeça fe- fe comunitários, 12 14 10 3 do fêmur culdade para caminhar devido à deformidade. moral e o centro do joelho) com a linha da articulação culdade para caminhar devido à deformidade. moral e o centro do joelho) com a linha da articulação 10 13 M 14 14 3 -49 -4 75 90 14 14 54 27 Dos fêmures, oito apresentavam em evaro distal e 4 distal do fêmur tangencial aos106 102 côndilos e Dos fêmures, oito apresentavam desviodesvio em 7 varo do fêmur (linha(linha tangencial aos côndilos laterallateral e 11 15 F 12 10 2 -72 -21 70 90 sete em valgo e, em todos eles, exclusivamente medial). O valor normal situa-se sete em valgo e, em todos eles, exclusivamente extra-extramedial). O valor normal desse desse ânguloângulo situa-se entre entre (5). Valores abaixo de 85º indicam deformidaarticular. A deformidade na região do fêmur 85º(5)e. 90º articular. A deformidade na região distal distal do fêmur es- es85º e 90º Valores abaixo de 85º indicam deformidaSource: SAME HCFMRP-USP. tava associada à mm deformidade tibial sete pacientes de femoral em valgo e, maiores queem 90º, em varo. F = female, M male; = millimeter; =em mechanical lateral distal angle. tava associada à =deformidade tibial mLDFA em sete pacientes de femoral femoral em valgo e, maiores do quedo90º, varo. Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):474-8112):474-81


Realinhamento Realinhamento do dothe eixo eixo mecânico mecânicoaxis da da extremidade extremidade distal distalextremity do do fêmur fêmur com commodified fixação fixação externa externa híbrida híbrida modificada modificada Realignment of mechanical the distal femur hybrid external Realinhamento do eixo mecânico da of extremidade distal do fêmurwith com fixação externa híbrida fixation modificada

Keywords – External fixators; Femur/ anatomy & histology; Osteotomy/ methods; Ilizarov technique

INTRODUÇÃO

Figura 4 – Exemplo de corFigura 4 – Exemplo de corFigure 4 – Example of As deformidades dos membros inferiores no plano reção de deformidade correction of a complex reção de deformidade complexa decorrente de deformity caused by frontal destacam-se complexa decorrente depor sua freqüência na população raquitismo hipofosfatêmihypophosphatemic raquitismo hipofosfatêmipediátrica em atendimento em hospital terciário e poco, abrangendo a região rickets, including the co, abrangendo a região distal femur, tibia, distal do tíbia e pé clínica de inúmeras afecções ordem serfêmur, a expressão distal do fêmur, tíbia e pé and lefta)foot: a) preesquerdo: pré-trataesquerdo: a) pré-tratatopédicas, metabólicas ou traumáticas. Sua importântreatment, b) clinical mento; b) aspecto clínico mento; b) aspecto clínico appearance after cia aumenta medida que, na idade adulta, o desenapós correção daàdeformiapóscorrection correção da of deformifemoral dade femoral com oprogressão fixavolvimento e a da osteoartrose do joelho dade femoral with comhybrid o fixadeformity dor externo híbrido ethe da external fixator and dor externo híbrido e da podem correlacionar-se com o grau da deformidatíbia c) c) alinhatibiacom withplaca; a plate, final tíbia com placa; c) alinha(1-3) mento clínico final. de . clinical alignment. mento clínico final.

Na após seis meses, oo eixo No avaliação planejamento osteotomia corretiva foi de DISCUSSION Na avaliação após de seisuma meses, eixo mecânico mecânico foi completamente restaurado em oito das 15 extremidaqualquer tipo é importante determinar a localização completamente restaurado em oito das 15 extremida-e The maindotheoretical advantages of using aancorreexdes, com médio pacientes com magnitude para que, idealmente, des, com valor valor desvio, médio nos nos pacientes com fêmur fêmur valgo valgo ternal fixator with hybrid assembly to not cause de (0mm-25mm; pp <<deformação, 0,001) (0mmção15mm seja feita no ápice da pois, dessa forde 15mm (0mm-25mm; 0,001) ee de deis13,6mm 13,6mm (0mm27mm; pp <<bone 0,001) nas ma, o efeito corretivo é maior, mais em fisiológico e eviunwanted shortening, allowing forvaro. the O correc27mm; 0,001) nas deformidades deformidades em varo. O ânguângulo mecânico femoral distal lateral médio final foi 89,6º ta-se criar deformidade secundária na tentativa de cortion of varusfemoral and valgus with lo mecânico distaldeformities lateral médio finalthe foisame 89,6º (88º-93º; pp << 0,001) nas deformidades em do reção datechnique, preexistente. Entretanto, situação surgical entailing limitedessa dissection of ideal soft (88º-93º; 0,001) nas deformidades em valgo valgo do fêmur e 94,8º (87º-105º; p = 0,004) nas deformidades nem sempre é alcançável, seja pela presença da cartifêmur e 94,8º (87º-105º; p = 0,004) nas deformidades tissues, and providing a good aesthetic appearance, em varo. valores individuais do mecânico e lagem de Os crescimento, seja pelo tamanho do fragmenem varo. valores individuais do eixo eixoof mecânico with smallOs scars, and adequate alignment the limb.e ângulo mecânico femoral distal lateral pré e pós-opeto ou qualidade do osso. Assim, se a osteotomia não ângulo mecânico femoral distal lateral prémethod e pós-opeHowever, the membro greatest feature ofda the is ratório para cada estão ilustrados nas puder ser realizada no mesmo local deformidade, ratório para cada membro estão ilustrados nas figuras figuras providing adequate stabilitycaso for tratado the osteotomy, un22será ee 3. A ilustra pelo translação os frag3.necessário A figura figura 44acrescentar ilustra um um caso tratadoentre pelo método. método. like thehouve unilateral fixators used similar conNão caso na consolidação osmentos para, alémde dealteração garantir a under restauração doda eixo Não houve caso de alteração na consolidação da os(5,9) teotomia tibial quando realizada em associação com aa mecânico, evitar a má orientação da articulação ditions . This fact can be examined in the analyteotomia tibial quando realizada em associação comdo (4-5) joelho . Mechanical lateral distal femoral angle Ângulo mecânico femoral distal casos lateral Outro problema existente nesses Ângulo mecânico femoral distal lateral é a dificuldade adicional em fixar o pequeno fragmento distal, especialmente no esqueleto imaturo e em osso previamente afetado, principalmente por condições osteometabólicas. Os dispositivos de fixação interna como as placas, retas ou anguladas, são geralmente inadequados, mesmo em adultos, por dificultar a translação dos fragmentos(6-8). Os fixadores externos unilaterais não apresentam estabilidade suficiente no plano sagital(5) e os fixadores externos circulares tipo Ilizarov Cases Casos Casos são bastante desconfortáveis quando utilizados na coxa. Figura 3 – Ângulo mecânico femoral distal angle lateral,measured medido em Figure 3 – Mechanical lateral distal femoral in Figura 3 – Ângulo mecânico femoral distaldo lateral, medido em Autores relataram o uso temporário fixador extergraus. OsThe valores pré-operatórios estão representados por quadegrees. preoperative values are represented by graus. Os valores pré-operatórios estão representados squares por quadrados e os pós-operatórios círculos, membro tratado. no para realizar a correção, com apara fixação definitiva and postoperative values arepor represented by circles, for each drados e os pós-operatórios por círculos, para membro tratado. A faixa em cinza representa orepresents intervalo considerado normal. treated limb. The gray band the range that is conA faixa em cinza representa método o intervalo considerado por haste intramedular, que não podenormal. ser utilisidered normal. (9-10) zado no esqueleto imaturo . O fixador externo híbrido é utilizado na estabilização de fraturas metafisárias e/ou articulares em adultos e, potencialmente, apresenta propriedades mecânicas adequadas para a fixação de osteotomias da extremidade distal do fêmur, visto que sua parte circular provê fixação estável e multiplanar do pequeno fragmento distal; angulação e translação podem ser facilmente acrescentadas durante a cirurgia, propiciando controle radiográfico preciso, sendo que a parte monoplanar agrega maior conforto quando comparada com as montagens convencionais de fixadores circulares aplicados na coxa. Faria et al descreveram modificação simplificada da montagem do fixador externo híbrido obtida pela associação de elementos usados nos

mLDFA (degrees)

mAFDL(em (emgraus) graus) mAFDL

Desviodo doeixo eixo(mm) (mm) Desvio

Axis deviation (mm)

após deformity meses, in thefemoral distal sem femur utilização were(88°-93°, submitted de lateral distal angleextremity wasde após três três meses, sem necessidade necessidade de89.6° utilização de enenxerto to correction ósseo ou of outro the frontal tipo de angle intervenção. of the knee because ósseo in ouvalgus outro tipo de intervenção. pxerto < 0.001) deformities of the femur and they Na avaliação eitherclínica varus final, or valgus nenhum deformity, pacientewithout necesNa had avaliação clínica final, nenhum neces94.8° (87°-105°, p = 0.004) in varuspaciente deformities. sitou displacement apoio para in a deambulação the sagittal e plan. não apresentava The technique queisitou apoio para a deambulação e não apresentava queiThe individual preand postoperative values of the xas involved de dor. A pre-operative mobilidade articular planning, do joelho percutaneous apresenxas de dor. A mobilidade articular do joelho apresenmechanical and mechanical lateral distal femtou-se osteotomy inaxis eethe restaurada distal femoral aos metaphysis, pré-operatórios acute tou-se normal normal restaurada aos valores valores pré-operatórios oral angle for each limb are deformity shown in Figures 2 Não and na correction ofapós theseis angular meses, em os associated to na avaliação avaliação após seis meses, em todos todos os casos. casos. Não houve translation, caso de fixation infecção of the profunda osteotomy durante using o tratamena hybrid 3. Figure 4 illustrates case treated by the method. houve caso de infecçãoa profunda durante o tratamento, external sendo que fixator em um with paciente a foi modified usado antibiótico assembly. no um changes in the of to, There sendo were que em paciente foi consolidation usado antibiótico profilático Radiographic por quatro evaluation semanas, por wasser portador performed de neuin profilático por quatro semanas, por ser portador de neutibial osteotomy when it was performed in combitropenia intermediary cíclica. periods Não along the caso six-month de perdaperiod de fixação after tropeniawith cíclica. Não houve houve caso de deand fixação nation external fixation ofnenhum theperda femur the ou surgery, falha mecânica with mean do clinical fixador follow-up e of paciente 17 months. ou falha mecânica do fixador e nenhum paciente dedepostoperative regimen ofdethese patients was perinot senvolveu Results: Union qualquer was achieved tipo lesão in all neurológica of the osteotomies senvolveu qualquer tipo de lesão neurológica peridifferent from the others. férica in a mean imediata time ou of three months. Only one case férica imediata ou tardia. tardia. presented a significant clinical complication Mechanical axis deviation do eixo mecânico represented by Desvio aDesvio fracture after the fixator was do eixo mecânico removed, and a new fixator had to be placed. The VARUS lateral distal femoral mechanical angle (mLDFA) returned to normal values in 9 of the 15 knees, with a mean of 71.5%. In four extremities, slight residual displacement of the mechanical axis was caused by tibial deformity and one by a varus deformity in the proximal femur extremity. Conclusion: The technique VALGUS of correcting the displacement in the distal segment of the femur using distal osteotomy offset by the Cases Casos Casos fragment translation was adequate to recover the Figura 2 – Desvio do eixo mecânico, em in milímetros, do from centrothe do Figure 2 – Mechanical axis deviation millimeters Figura 2 – Desvio do eixo mecânico, em milímetros, do centro do mechanical axispré-operatórios of the lower limb, and the hybrid joelho. Osthe valores estão representados por quacenter of knee. The preoperative values are represented by joelho. Os valores pré-operatórios estão representados por quadrados e os fixator pós-operatórios por para cada membro traexternal with values thecírculos, modified assembly squares postoperative are represented by circles,was for drados eand os pós-operatórios por círculos, para cada membro tratado. A faixalimb. em The cinzagray representa o intervalo considerado noreach treated band represents the range that is contado. A faixa em cinza representa ocorrections intervalo considerado norefficient to maintain the acute achieved by sidered normal. mal. mal. the surgery and to provide for bone union.

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Rev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 2008;43(11/ 2008;43(11/12):474-81 12):474-81 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):474-81


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Bortolin Bortolin PH, VolponPH, JB Volpon JB

em quatro extremidades, foi realizado o alinhamenfixadores e Ilizarov. Eles o método para e, em e, quatro extremidades, foi realizado omechanical alinhamenfixadores AO 15 e AO Ilizarov. Eles usaram o método para sis of femurs treated withusaram this method because seven subjects had subcorrected axes to da tíbia com osteotomia e fixação com placa de comfixação de fraturas proximais e distais de tíbia e, a partir to da tíbia com osteotomia e fixação com placa de comfixação de fraturas proximais e distais de tíbia e, a partir there was no loss of fixation with secondary deviain the final evaluation, despite substantial improvepressão, no mesmo cirúrgico da correção feidéia, empregamos a mesma montagem para fipressão, no when mesmo tempotempo cirúrgico correção fedessa dessa idéia, empregamos a mesma montagem para fitions in ante or recurvatum. Another indicator of ment compared with theda preoperative values. (11) (11). moral. Deformidades da região proximal do fêmur de osteotomias distais do fêmur . moral. Deformidades da região proximal do fêmur xaçãoxação de osteotomias distais do fêmur stability was consolidation, which occurred in all In four cases, the cause of the residual misalignment alinhamento da articulação do quadril) estavam o objetivo investigação foi avaliar (mau (mau alinhamento da articulação do quadril) estavam Assim,Assim, o objetivo desta desta investigação foi avaliar os os cases. Furthermore, the technique also allows for was undercorrection of the porém valgusnenhum deformity of the presentes emfêmures, oito fêmures, resultados da correção do mecânico eixo mecânico dos mempresentes em oito porém nenhum deles deles foi foi resultados da correção do eixo dos memthe simultaneous correction of minor deviations tibia,ao since thealinhamento mechanical lateral distal femoral submetido ao da região proximal fêbros inferiores por da meio da correção de deforsubmetido alinhamento da região proximal do fê-do anbros inferiores por meio correção agudaaguda de deforfrom the sagittal plane of the distal femur, with the gle was within the normal range. Undercorrection murserem por serem alterações discretas, sem repercussão midade do fêmur e usando umde tipo de fixação mur por alterações discretas, sem repercussão midade distal distal do fêmur e usando um tipo fixação task of híbrida fixing the ring parallel to the joint ofnathe femoral deformity occurred in two cases, the na marcha. externa dos Ilizarov fragmentos. clínicaclínica marcha. externa híbrida dos fragmentos. orientation of the distal femur in the sagittal plane. A avaliação mechanical lateral distal femoral angle was outside A avaliação clínica foi realizada, de maneira padroclínica foi realizada, de maneira padroMÉTODOS MÉTODOS Our sample consists of patients with widely varynizada, antes darange, cirurgia, nointransoperatório, seis menizada, da cirurgia, no and transoperatório, ofantes the normal one case,seis themeresidual ing ages,submetidos a large variation thededegree of deformity ses após a cirurgia e no último retorno do paciente ao Foram à correção eixo mecânico ses após a cirurgia e no último retorno do paciente ao coxa Foram submetidos à correção deineixo mecânico dos dos varus deformity was due to an uncorrected ambulatório, para membro cada membro operado. Nas primeimembros inferiores 11 pacientes (15 fêmures) and inferiores in etiologies. These features contribute the ambulatório, paramechanical cada operado. Nasfemoral primeimembros 11 pacientes (15 fêmures) comtocom vara. The lateral distal angle ra e última ocasiões foi medida a amplitude de 15 moviangular nos joelhos, dehand, diferentes ra e última ocasiões foi medida a amplitude de desviodesvio angular frontalfrontal de one diferentes etio-onetioheterogeneity ofnos thejoelhos, group on and the returned to the normal range in nine ofmovithe fedo joelho com goniômetro em todas entre e2000 ereflect 2003, no das Clínicas da mentomento do joelho com goniômetro e, em e, todas as ava-as avalogias,logias, entre 2000 2003, no Hospital das Clínicas da needs other accurately theHospital population that murs. Of the six cases with abnormal mLDFA, four liações, pesquisadas subjetivamente dor e queiFaculdade de de Ribeirão . O proliações, foramforam pesquisadas subjetivamente dor e queiFaculdade Medicina de Ribeirão Preto –Preto USPone .–OUSP prothis de type ofMedicina correction. Except for 17-yearhad a mechanical axis within the normal limits, xas quanto à marcha. jeto foi aprovado pela Comissão Ética Institucioxas quanto à marcha. jeto foi aprovado pela de Ética Institucioold patient whoComissão experienced adefracture after the inAwhich small undercorrection orconstou overcorrection avaliação radiográfica pré-operatória constou O modelo de estudo foi prospectivo, com os seA avaliação radiográfica pré-operatória de de nal. Onal. modelo de estudo foi prospectivo, com os seremoval of the fixator, there were no major comwas deliberately caused to compensate for radiografia panorâmica ortostática nas projeções ânteguintes critérios de inclusão: deformidade localizada radiografia panorâmica ortostática nas projeções ânte- small guintes critérios deEven inclusão: deformidade localizada plications. in this case, replacement of the deformities the filme tibia.de There two cases of ro-posterior ein perfil, com filme de were 130cm e ampola na extremidade do fêmur, sem desvio no plano ro-posterior e perfil, com 130cm e ampola de de na extremidade distal distal do fêmur, sem desvio no plano fixator allowed for consolidation, which reflects (12-14) (12-14) femoral deformity undercorrection with raios-X a 3m do filme sagital, domecânico eixo mecânico que 15mm, . O paciente foi poraios-X situadasituada a 3m do filme sagital, desviodesvio do eixo maiormaior do quedo15mm, . O paciente foian po-abnorthe sufficient stability aand gooddeformidades bone contact(tíbia, sur- sicionado com as patelas direcionadas para frente, incom associação mal com mechanical which occurred earlyin-in our com associação ou nãooua não outrasoutras deformidades (tíbia, sicionado as patelasaxis, direcionadas para frente, face, despite a do dome osteotomy notconstituída having proximal fêmur); população de dependentemente da posição dosAs pés. As medidas regiãoregião proximal do fêmur); população constituída de been dependentemente posição dos pés. medidas ra- raexperience da with the technique. (5,9) performed, as suggested by some authors . (5,14), com (5,14) indivíduos esqueleticamente imaturos ou adolescendiográficas seguiram o método de Paley et al indivíduos esqueleticamente imaturos ou adolescendiográficas seguiram o método de Paley et al , com Authors recommend correction of all deformiThe technically procedure, however, tes;necessidade sem necessidade desimple equalização de comprimento aties seguinte seqüência: 1. domecânico eixoaxis mecânico (reta tes; sem de equalização de comprimento a seguinte seqüência: 1. Traçado do eixo (retaoriento fully restore theTraçado mechanical and careful pre-planning, studies of de the meeinvolves seguimento mínimo por tempo predeterminado de definida entre o centro do quadril e o centro do tornoe seguimento mínimo por tempo predeterminado definida entre o centro do quadril e o centro do tornotation of the lower limb joints(1,4-5,10). We accepted chanical seis meses.axis, and locating the center(s) of rotation 2. Medida da distância horizontal domecâeixo mecâseis meses. zelo); zelo); 2. Medida da distância horizontal do eixo small compensations in this series, for two reaos pacientes, seteOur eram do feminino sexo feminino e ao nico ao centro do joelho das espinhas tibiais), deformity(ies). is similar EntreofEntre osthe pacientes, sete eram do impression sexo e nico centro do joelho (centro(centro das espinhas tibiais), sons: in the pediatric age group, the alignment of do masculino, sendo portadores de AO seem milímetros. consideradas mau alinhamento quatroquatro masculino, sendo cinco cinco portadores de seem milímetros. ForamForam consideradas mau alinhamento todoreports by other authors who have used the the lower limbs constantly changing, especially (11,15) hipofosfatêmico, defixator raquitismo doisseqüecomfeatures seqüedistâncias maiores que 15mm medialmente (varo) e qüela qüela de raquitismo hipofosfatêmico, dois com distâncias maiores que is15mm medialmente (varo) e hybrid . Despite not having the (10) (10) in dysplastic and metabolic diseases, which tend to lafound de displasia espondilometafisária, doisconstruction, com seqüela lateralmente (valgo), ao centro do joelho la de displasia doisfiber com seqüela 15mm15mm lateralmente (valgo), ao centro do joelho .A .A inespondilometafisária, the AO device (carbon stabilize onlydesvio after desvio skeletal maturation; the second de artrite séptica do joelho, um com seqüela de lúpus amostra apresentou médio nos pacientes com de artrite séptica do joelho, um com seqüela de lúpus amostra apresentou médio nos pacientes com a universal joint between the bar and the ring, the eritematoso sistêmico e the umjoelho com joelho valgo deformidade em valgo de 58,4mm (32mm-94mm) e, reason em is that some these patients had undergone eritematoso sistêmico e um com valgo idiopátideformidade valgo de of 58,4mm (32mm-94mm) e, possibility of placing wires and pins inidiopátiany ponas deformidades em varo, o desvio médio foi de co. co. nas deformidades em varo, o desvio médio foi de multiple surgical procedures and refused more exsition and not only where there are holes, as is the A média de idade na época da cirurgia 11 anos 43,6mm (23mm-65mm); 3. Determinação da presenA média de idade na época da cirurgia foi de foi 11 de anos 43,6mm (23mm-65mm); Determinação da presentensive or lengthy 3. treatments. It is our impression, case with Ilizarov material) there were no complie cinco mediana 14 sendo anos, sendo ça de má orientação da articulação femoral distal. e cinco mesesmeses (3-20 (3-20 anos),anos), mediana de 14 de anos, ça de má orienta��ão da articulação femoral distal. after reviewing the results, that it is also Isso very Isso imcations using the modified fixator. no fêmur a cartilagem de crescimento éportant realizado pela medida do ângulo mecânico femoral que noque fêmur a cartilagem de crescimento distal distal esta- estaé realizado pelatomedida do ângulo mecânico femoral not just evaluate the mechanical axis, Another relevant factor was how the fixator va fechada em dois casos. os well pacientes eram distal lateral (mLDFA ), definido pela intersecção do eixo va fechada em dois casos. TodosTodos os pacientes eram distal lateral (mLDFA ), definido pela intersecção do eixo but to measure the mLDFA transoperationally, eswas tolerated by patients. Although our methodology deambuladores comunitários, masreferiam sete referiam mecânico do fêmur o centro da cabeça deambuladores comunitários, mas sete difi- difimecânico do fêmur (linha(linha entre oentre centro da cabeça fe- fepecially when deformities at other levels are cordid notcaminhar compare this technique with another, early culdade para caminhar devido à deformidade. e o centro do joelho) linha da articulação culdade para devido à deformidade. moralmoral e o centro do joelho) com acom linhaa da articulação rected and partial loaddesvio fromdesvio the postDos fêmures, oito apresentavam em evaro e distal dosimultaneously. fêmur tangencial aos côndilos e Dos ambulation fêmures, oito apresentavam em fourth varo distal do fêmur (linha(linha tangencial aos côndilos laterallateral e operative week demonstrated good tolerance of sete em valgo e, em todos eles, the exclusivamente medial). O valor normal situa-se sete em valgo e, em todos eles, exclusivamente extra-extramedial). O valor normal desse desse ânguloângulo situa-se entre entre CONCLUSION (5). Valores abaixo de 85º indicam deformida(5) articular. A na região do fêmur 85º e. 90º patients to deformidade the method. articular. A deformidade na região distal distal do fêmur es- es85º e 90º Valores abaixo de 85º indicam deformidatavaInassociada à deformidade tibial em sete pacientes de femoral em valgo maiores queem 90º, emofvaro. tava associada à deformidade tibial em sete pacientes de femoral em valgo e, maiores do quedo90º, varo. evaluating the results, seven extremities in The technique fore, correcting deviations the Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):474-8112):474-81


5. Paley D. Principles of deformity correction. New York: tamentos mais extensos ou demorados. É nossa imSpringer; 2002. pressão, após a análise dos resultados, que é muito 6. Healy WL, Anglen JO, Wasilewski SA, Krackow KA. Distal importante a medida do mAFDL transoperatoriamente, femoral varus J Bone Joint Surg Am. 1988;70(1): Realinhamento do eixo mecânico da extremidade distal do fêmur commodified fixação externa híbrida fixation modificada Realignment of the mechanical axis of the distal femur extremity with hybridosteotomy. external 481 475 e não somente a avaliação do eixo mecânico, princi102-9. palmente quando se corrigem simultaneamente defor- 5. Paley D. Principles of deformity correction. New York: 7. Terry GC, Cimino PM. Distal femoral osteotomy for valgus tamentos mais extensos ou demorados. É nossa immidades em outros níveis. Springer; 2002. deformity of the knee. Orthopedics. 1992;15(11):1283-9. pressão, após a análise dos resultados, que é muito 6. Healy WL, Anglen JO, Richardson Wasilewski S, SA, Krackow KA. Distal 8. Mathews J, Cobb AG, Bentley G. Distal femoral importante a medida do mAFDL transoperatoriamente, CONCLUSÃO femoral varusfor osteotomy. J Bone Jointosteoarthritis Surg Am. 1988;70(1): osteotomy lateral compartment of the knee. e não somente a avaliação do eixo mecânico, princi102-9. Orthopedics. 1998;21(4):437-40. A técnica de correção do desvio da região distal do palmente quando se corrigem simultaneamente defordeformity in the distal femur extremity were submitted No planejamento uma osteotomia corretiva distal femur via distal osteotomy offset by the fragfêmur, com osteotomia distal compensada pela trans- 7. 9.Terry PM.de Distal osteotomy fornailing valgusde PaleyGC, D. Cimino Herzenberg JE, Borfemoral N. Fixator-assisted of midades em outros níveis. to correction of the frontal angle of the knee because qualquer tipo é importante determinar a localização deformity of the knee. Orthopedics. 1992;15(11):1283-9. ment’s adequatepara to restore theo mefemoral and tibial deformities. Tech Orthop. 1997;12:26-75. e lação dotranslation fragmento,was foi adequada restaurar eixo they had axis either or valgus deformity, without magnitude doJJdesvio, para idealmente, afemoral correchanical of varus the lower limb. hybrid exterMathews J, Cobb AG, Richardson S, Bentley G. Distalwith mecânico do membro inferior. O The fixador externo hí- 8.10. Gugenheim Jr, Brinker MR.que, Bone realignment use of CONCLUSÃO osteotomy for lateral compartment osteoarthritis of the knee. displacement in the sagittal plan. The technique ção seja feita no ápice da deformação, pois, dessa fornal fixator with a modified assembly was effective temporary external fixation for distal femoral valgus and varus brido com a montagem modificada foi eficiente para Orthopedics. 1998;21(4):437-40. A técnica de correção do desvio da região distal do deformities. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(7):1229-37. involved pre-operative planning, ma, o efeito corretivo é maior, mais fisiológico e eviin maintaining the obtidas correction obtainedpercutaneous atcirurgia surgerye manter as correções no momento da fêmur, com osteotomia distal compensada pela trans9.11. Paley D. Herzenberg JE, GR, Bor Storino N. Fixator-assisted of and in facilitating bone healing. osteotomy in the distal femoral metaphysis, acute ta-se criar deformidade secundária tentativa corFaria LOM, Motta Filho HP,na Areas RV.nailing Umde método propiciar a consolidação óssea. femoral and tibial deformities. Tech Orthop. 1997;12:26-75. simples para montagem de um fixador externo híbrido. Rev Bras lação do fragmento, foi adequada para restaurar o eixo correction of the angular deformity associated to reção da preexistente. Entretanto, essa situação ideal REFERENCES Ortop. 1999;34(7):435-8. mecânico do membro inferior. O fixador externo hí10.nem Gugenheim Brinker MR.seja Bonepela realignment withdause of REFERÊNCIAS translation, fixation of the osteotomy using a hybrid sempreJJéJr,alcançável, presença cartitemporary external fixation for distalGJ. femoral valgus and varusof 12. Moreland JR, Bassett LW, Hanker Radiographic analysis brido com a montagem modificada foi eficiente para external a modified assembly. lagem de crescimento, sejaAm. pelo2003;85-A(7):1229-37. tamanho do fragmen1. Tetsworthfixator K, Paleywith D. Malalignment and degenerative deformities. J Bone Joint Surglower the axial alignment of the extremity. J Bone Joint Surg manter as correções obtidas noAm. momento da cirurgia ein arthropathy. Orthop Clin North 1994;25(3):367-77. Radiographic evaluation was performed to ou qualidade do osso. Assim, se a osteotomia não Am.LOM, 1987;69(5):745-9. 11. Faria Motta Filho GR, Storino HP, Areas RV. Um método propiciar a consolidação óssea. 2. Johnson F, Leitl S, Waugh W. The distribution of load across the intermediary periods along the six-month period after puder serpara realizada no mesmo local da deformidade, de um fixador externo híbrido. Bras 13.simples Wright JG,montagem Treble N, Feinstein AR. Measurement of Rev lower limb knee. A comparison of static and dynamic of measurements. surgery, with mean clinical follow-up 17 months.J será necessário acrescentar translação entre os fragOrtop. 1999;34(7):435-8. alignment using long radiographs. J Bone Joint Surg Br. 1991; Bone Joint Surg Br. 1980;62(3):346-9. REFERÊNCIAS 73(5):721-3. Results: Union was achieved in all of the osteotomies 12.mentos para, além LW, de Hanker garantir restauração do eixo Moreland JR, Bassett GJ.aRadiographic analysis of 3. McKellop HA,Paley Sigholm Redfern FC, Doyle Sarmiento A, 1.fêmur K, D.G,Malalignment and B,degenerative xtremidade distal do com fixação externa híbrida modificada 481 inTetsworth aLuck mean time of three months. Only one case mecânico, evitar a má orientação da articulação the axial alignment of the lower extremity. J Bone Joint Surgdo 14. Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. JV Sr. The effect of simulated fracture-angulations of the arthropathy. Orthop Clin North Am. 1994;25(3):367-77. (4-5). Am. 1987;69(5):745-9. Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective presented a significant joelho tibia on cartilage pressures in the clinical knee joint. J complication Bone Joint Surg 2. Johnson F, Leitl S, Waugh W. The distribution of load across the osteotomies. Orthop Clin North Am. 1994;25(3):425-65. Am. 1991;73(9):1382-91. 13. Wright JG, Treble N, Feinstein AR.nesses Measurement limb represented by a offracture themeasurements. fixator was Outro problema existente casosofélower a dificulknee. A comparison static and after dynamic J alignment using long radiographs. J Bone Joint Surg Br. 1991; 4. Tetsworth KD, Paley D. Accuracy of correction of complex 15. Remiger AR, Miclau T, Neuer W. A simple technique for removed, fixator had to be placed. The dade adicional em fixar o pequeno fragmento distal, Bone Jointand Surg a Br.new 1980;62(3):346-9. 73(5):721-3. lower-extremity deformities by the Ilizarov method. Clin creating hybrid fixators using a modified AO single adjustable distal femoral mechanical (mLDFA especialmente no esqueleto imaturo e em osso previa3.lateral McKellop HA, Sigholm G, Redfern FC, Doyleangle B, Sarmiento A, ) Orthop Relat Res. 1994;(301):102-10. clamp. Orthop Trauma. 1997;11(1):54-6. 14. Paley D, JHerzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. Luck JV Sr. The effect of simulated fracture-angulations of the mente afetado, principalmente por condições osteoreturned to normal values in 9 of the 15 knees, with a Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective on D. cartilage pressures the knee joint. J Bone New Joint Surg 5. tibia Paley Principles of in deformity correction. York: sa immetabólicas. Os dispositivos de fixação interna como mean of 71.5%. In four extremities, slight residual osteotomies. Orthop Clin North Am. 1994;25(3):425-65. Am. 1991;73(9):1382-91. Springer; 2002. muito placas,AR, retas ou anguladas, são geralmente inadedisplacement ofPaley theD.mechanical axis was caused by 15.asRemiger 4.6. Tetsworth KD, Accuracy ofSA, correction complex Miclau T, Neuer W. A simple technique for Healy WL, Anglen JO, Wasilewski KrackowofKA. Distal mente, quados, mesmo em adultos, por dificultar a translação tibial deformity and one by a varus deformity in the lower-extremity deformitiesJ Bone by the Ilizarov method. Clin creating hybrid de fixators using a modified AO single adjustable femoral varus osteotomy. Joint Surg Am. 1988;70(1): Declaração de inexistência de conflitos interes(6-8) princiOrthop Relat Res. 1994;(301):102-10. clamp. J Orthop Trauma. 1997;11(1):54-6. dos fragmentos proximal The technique . Os fixadores externos unilaterais 102-9. femur extremity. Conclusion: se: Não houve auxílio à esta pesquisa e não há conflideforof the displacement theinteresse distal segment of estabelecido não apresentam estabilidade suficiente no plano sagi7. correcting Terry GC, Cimino PM. Distal femoral osteotomy for valgus tosinde conforme nas normas da (5) thedeformity femur ofusing osteotomy offset by the tal e os fixadores externos circulares tipo Ilizarov the knee.distal Orthopedics. RBO1992;15(11):1283-9. . fragment translation was adequate to recover the são bastante desconfortáveis quando utilizados na coxa. 8. Mathews J, Cobb AG, Richardson S, Bentley G. Distal femoral Declaração de inexistência de conflitos de interesosteotomy for lateral knee. mechanical axis of compartment the lower osteoarthritis limb, and of thethehybrid Autores relataram o uso temporário do fixador exterOrthopedics. 1998;21(4):437-40. tal do Não houve auxílio àwas esta pesquisa não há confliexternal fixator with the se: modified assembly no paraerealizar a correção, com a fixação definitiva trans9. Paley D. JE, acute Bortos N.corrections Fixator-assisted nailing of de interesseachieved conforme normas da método que não pode ser utiliefficient to Herzenberg maintain the byestabelecido por hastenas intramedular, femoral and tibial deformities. Tech Orthop. 1997;12:26-75. o eixo . the surgery and to provide RBO for bone union. zado no esqueleto imaturo(9-10). no hí10. Gugenheim JJ Jr, Brinker MR. Bone realignment with use of O fixador No externo Keywords – External fixators; Femur/ anatomy & Conflict of interest statement: aid híbrido é utilizado na estabilizatemporary external fixation for distal femoral valgus and varus e para ção de fraturas metafisárias e/ou articulares em adulhistology; Osteotomy/ methods; was received for this research and there deformities. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A(7):1229-37. urgia e Ilizarov technique tosaccording e, potencialmente, is Areas no conflict of interest to the apresenta propriedades mecâni11. Faria LOM, Motta Filho GR, Storino HP, RV. Um método cas adequadas para a fixação de osteotomias da extresimples para montagem de um fixador externo híbrido. Bras in the RBO. standards setRev forth INTRODUÇÃO midade distal do fêmur, visto que sua parte circular Ortop. 1999;34(7):435-8. provê fixação estável e multiplanar do pequeno fragAs deformidades dos membros inferiores no plano 12. Moreland JR, Bassett LW, Hanker GJ. Radiographic analysis of Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):474-81 nerative mento distal; angulação e translação podem ser facilfrontal destacam-se sua freqüência na população the axial alignment ofpor the lower extremity. J Bone Joint Surg . Am. 1987;69(5):745-9. mente acrescentadas durante a cirurgia, propiciando pediátrica em atendimento em hospital terciário e poross the 13. Wright Treble N, Feinstein of lower limb controle radiográfico preciso, sendo que a parte modem ser JG, a expressão clínicaAR. de Measurement inúmeras afecções orments. J alignment metabólicas using long radiographs. J Bone Joint Surg Br. 1991; noplanar agrega maior conforto quando comparada topédicas, ou traumáticas. Sua importânrealinhamento-pasqualin.pmd 481 16/12/08, 13:24 73(5):721-3. com as montagens convencionais fixadores circucia aumenta à medida que, na idade adulta, o desenento A, Rev Brasde Ortop. 2008;43(11/ 12):474-81 14. Paley D, Herzenberg JE, Tetsworth K, McKie J, Bhave A. s of the lares aplicados na coxa. Faria et al descreveram modivolvimento e a progressão da osteoartrose do joelho Deformity planning for frontal and sagittal plane corrective nt Surg ficação simplificada da montagem do fixador externo podem correlacionar-se com grau da deformidaosteotomies. Orthop Clin North Am.o 1994;25(3):425-65. (1-3). híbrido obtida pela associação de elementos usados nos de omplex 15. Remiger AR, Miclau T, Neuer W. A simple technique for realinhamento-pasqualin.pmd

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ORIGINAL ARTICLE

Medeiros CML, Henao JES, Rohenkohl C, Hirata LM, Baruffi NA, Klein Junior A, Paula SS

Avaliação funcional das fraturas intra-articulares dosustentáculo calcâneo tratadas cirurgicamente* cesso anterior, corpo, do tálus, tubérculo Functional evaluation of surgically-treated fibular, processo lateral, tuberosidade e tubérculo medial) e intra-articulares, que são subdivididas em: tipo Functional evaluation of surgically-treated intra-articular fractures of the calcaneus* língua, depressão central e cominutivas. A fratura tipo intra-articular fractures of the calcaneus

língua apresenta a linha de fratura ao longo do eixo axial, com uma linha secundária a partir do ângulo de Gissane, naCRISTINE direçãoMplantar dorsolateral, 1, JUAN ESTEBAN SUAREZ HENAO2, CAROLINE ROHENKOHL3, ILDRED medial DE LIZ Mpara EDEIROS 4 5, AFONSO KLEIN JUNIOR6, SIDNEY SILVA DE PAULA7 destacandoLum fragmento lateral póstero-superior. Na IE MARA HIRATA , NATASHA ASSIS BARUFFI depressão central a linha de fratura secundária avança através do ângulo de Gissane, contorna a face posterior da faceta posterior, formando um fragmento da ABSTRACT or central with113 intraRESUMO bro de 2006. depression Métodos: 107fractures pacientes, com fratuberosidade com a maior parte da faceta articular articular comminution, open reduction turas, foram submetidos ao tratamento conforme a Objetivo: avaliação clínica e funposterior do Realizar calcâneo . Objective: To (2)uma perform a clinical and classificação and internal fixation with calcaneus plates de Essex-Lopresti: nas fraturas tipo cional das fraturas intra-articulares do calcâneo Nos pacientes em que foi realizado estudo tomográ® functional evaluation of intra-articular (Synthes ) oraberta Double H interna were used; for calcâthe língua ou depressão central cominuição Figura 1 – Redução e fixaçãocom com placa deintratratadas cirurgicamente pelo Grupo de Cirurgia do fico, utilizamos a classificação de Sanders, como desfractures of the calcaneus treated surgically neo other central depression of efractures, articular utilizaram-se reduçãotype aberta fixação inPé Tornozelo do Serviço deacordo Ortopedia e Traumacrito por Group Rockwood al, de comSurgery as imagens bye the of et Foot and Ankle at terna ®) ou invathe authors resorted to the minimally com placa para calcâneo (Synthes duplo tologia dodaHospital Universitário no períocoronais faceta posterior: tipo I:Cajuru atéfrom quatro fragthe Cajuru University Hospital Janusive treatment, and in tongue type fractures, a incisão reduz-se à pequena abertura de 2cm reH; nas demais fraturas tipo depressão centralnareado compreendido entre janeiro de 2001 e intra-ardezemmentos, sem to desvio; tipo II: dois fragmentos ary 2001 December 2006. Methods: 107 lizou-se gião subtalar lateral, com dissecção até a superfície percutaneous treatment was preferred. tratamento minimamente invasivo eThe nas ticulares; tipo III: três fragmentos; ewere as do tipo IV: quapatients, with 113 fractures, submitted articular. Houve casos tratados percutaneamente pela patientstipo were evaluated and clinically folfraturas língua, tratamento percutâneo. Foram (6). pelo Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do *troTrabalho realizado fragmentos (10) (figura 2). toDepartamento treatment according to the Essex-Loprestécnica de eTornetta avaliados acompanhados clinicamente, com ponlowed-up by the same group of surgeons, de Ortopedia e Traumatologia do Hospital UniverForam obtidos dados clínicos pré-operatórios conCajuru – HUC –in Curitiba (PR), Brasil. tisitário classification: the tongue type fractures tuação na tabela AOFAS , pelo mesmo grupo ciwith evaluation scores according to thede AOsiderados como fatores de risco na evolução, tais como: 1. Residente de Terceiro Ano de Ortopedia e Traumatologia do Hosrurgiões. Resultados: Houve 73% de resultados FAS table. Results: 73% of satisfactory re(7) diabetes, tabagismo, alcoolismo e hipertensão pital Universitário Cajuru – HUC – Curitiba (PR), Brasil.. satisfatórios, deof 75,4 pontos, de insa* Study conducted by the Foot and Ankle Surgery Group, sults, with amédia mean 75.4 scoree 27% points, and o tempo decorrido o dia edo trau2. Mensuramos Médico Especializando de Terceiro Ano entre de Ortopedia Trauma Department of Orthopedics and Traumatology, Hospital tisfatórios. Conclusão: A adequada redução das fra27% unsatisfactory results. Conclusion: Adtologia do Hospital Universitário Cajuru – HUC – Curitiba (PR), ma e o dia da Cajuru realização procedimento Universitário (HUC),do Curitiba, PR, Brazil. cirúrgico. turas representa fator para isque paBrasil. equate reduction of importante the fractures ano improposto por Pillai et and al, Traumatology, em todos osHospital pacien- 1.Como Third-Year Resident, Orthopedics 3. Acadêmica de Medicina e Estagiária do Serviço de Ortopedia e ciente não tenha dor e edema residual. As fraturas portant factor to prevent pain and residual Traumatologia Universitário Cajuru (HUC), Curitiba,ePR, Brazil. tes tratados com redução aberta fixação interna fodo Hospital Universitário Cajuru – HUC – Curitido tipo depressão foramtype as que 2. Third-Year Graduate Student, Orthopedics and Traumatology, edema. Central central depression of resultaram fractures ba utilizados (PR), Brasil.decúbito lateral, torniquete e acesso laram Hospital Universitário Cajuru (HUC), Curitiba, PR, Brazil. em menor pontuação funcional. O não restabeleci(8) were those that had the lowest functional 4. Acadêmica de Medicina e Estagiária do Serviço de Ortopedia e teral de Selingson . Esse acesso compreende incisão 3. Medical Student and Intern, Orthopedics and Traumatology mento ângulo de Böhler também imporTraumatologia do Hospital Universitário Cajuru – dos HUCtendões – Curitiscore.doNon-reestablishment oflevou the aBöhler em “L”, imediatamente plantar ao trajeto ba Clinic, (PR),Hospital Brasil. Universitário Cajuru (HUC), Curitiba, PR, tantes alterações funcionais. angle also culminated in relevant functional fibulares, Brazil. estendendo-se desde a face posterior do ma5. Acadêmica de Medicina e Estagiária do Serviço de Ortopedia e 4. Medical Student Intern,daOrthopedics andcalcâneo-cubóiTraumatology Descritores – Calcâneo/ lesões; Calcâneo/ radiografia; Artialterations. léolo lateral atédoaand região articulação Traumatologia Hospital Universitário Cajuru – HUC – Curiti Clinic, Hospital Universitário Cajuru (HUC), Curitiba, PR, culação talocalcânea; Fraturas ósseas/ radioba Os (PR), Brasil. fibulares e o nervo sural são afastados dea. tendões Brazil. Keywords – Calcaneus/injuries; Calcaneus/radiography; grafia; Estudos de avaliação, estudos retrosMédico Assistente do Grupo de Cirurgia do Pé eReflete-se Tornozelo do e6.5.incisa-se o ligamento Medical Student and Intern,calcâneo-fibular. Orthopedics and Traumatology a pectivos Subtalar joint; Bone, fractures/radiography; Hospital Universitário Cajuru dos – HUC – Curitiba (PR), Brasil. origem extensor curto dedos distalmente Clinic,do Hospital Universitário Cajuru (HUC), Curitiba, PR,para Figura 2 – Tratamento minimamente invasivo com parafuso perEvaluation studies; Retrospective studies 7. Brazil. Mestre, Chefe do Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Hospicutâneo expor a articulação calcâneo-cubóidea. A seguir fazABSTRACT tal Universitário Cajuru – HUC – Curitiba (PR), Brasil. 6. Assistant Physician, Foot and Ankle Surgery Group, Hospital se a redução da fratura e fixação provisória com fios Endereço para correspondência: Cristine Mildred de Liz Medeiros, Objective: To perform a clinical and functional Universitário Cajuru (HUC), Curitiba, PR, Brazil. de Kirschner e após, fixação com placa duplo H (figuTodos os pacientes receberam antibiótico – cefazoPraça Osório, 225, apto. 401 – 80020-010 – Curitiba (PR), Brasil. 7. Master’s degree, Head, Foot and Ankle Surgery Group, Hospital evaluation of intra-articular fractures of the ® Tel.: (41) 9193-2173, fax (41) 3271-2930. ra 1) ou placa para calcâneo (Synthes lina – na dosagem de 1g, por via endovenosa a cada Realiza-se limUniversitário Cajuru (HUC), Curitiba, PR, ). Brazil. INTRODUCTION calcaneus treated surgically by the Group of Foot and E-mail: 8h, como antibioticoprofilaxia durante 48h. Nos calpeza damimi_medeiros@hotmail.com ferida com soro fisiológico a 0,9%Praça e é deixado Correspondence: Cristine Mildred de Liz Medeiros, Osório, Ankle Surgery at the Cajuru University Hospital from Recebido: 12.6.08. Aprovado:– Curitiba 27.11.08.(PR), Brasil. Tel.: (41) 225, apto. 401 – Aproxima-se 80020-010 Calcaneal represent of tarsal fraccâneos em quefractures se utilizou técnica60% aberta com placa dreno suctor. subcutâneo com PoliglacCopyright RBO2008 January 2001 to December 2006. Methods: 107 9193-2173, fax (41) 3271-2930. ® (9) ® tures and of all the entire skeleton. duplo H ou2% placa parafractures calcâneoof(Synthes tina 910 (vicryl ) e a pele é fechada com mononylon . ), deixou-se Email: mimi_medeiros@hotmail.com Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9 Nos casos em que foi realizado procedimento minidreno durante after 24h. high-energy Receberam alta hospitalar They suctor occur mostly trauma, such Received: 6/12/08. Approved for publication: 11/27/08. mamente invasivo (fraturas sem cominuição articular), logo após a suspensão da antibioticoterapia, mantenas falls from a height or automobile accidents(1). Copyright RBO2008 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9 avaliação funcional das fraturas-joao.pmd

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Avaliação funcional dasoffraturas intra-articulares do calcâneo tratadas cirurgicamente Functional evaluation surgically-treated intra-articular fractures of the calcaneus

113 fractures, 50% werearesubmitted to ­patients, A ccordingwith to Essex-Lopresti, associated treatment according to the Essex-Lopresti with other fractures such as that of the tibial plateau, (2) classification: the tongue type fractures or central hip, and lumbarinspine . depression fractures with Cotton intra-articular According to Sanders, in 1908, and Wilcomminution, open reduction and internal fixation son were already referring to the unsuccessful and ® with calcaneus plates (Synthes ) or Double H were disabling results of the fractures of the calcaneus used; for the other central depression type of in their communications, certainly a consequence fractures, the authors resorted to the minimally of poor knowledge of its pathophysiology and the invasive treatment, and in tongue type fractures, therapeutic resources available(3). percutaneous treatment was preferred. The patients Only much later, Essex-Lopresti developed a rawere evaluated and clinically followed-up by the same diological classification for such fractures based on group of surgeons, with evaluation scores according (2) the mechanism of injury and Sanders developed to the AOFAS table. Results:(3) 73% of satisfactory another the CT scanscore . According to Conresults, based with aon mean of 75.4 points, and 27% treras et al., although the pioneers who introduced unsatisfactory results. Conclusion: Adequate plates and of screws in the treatment of these fractures reduction the fractures is an important factor to were Leriche and Judet, surgical treatment using prevent pain and residual edema. Central depression open andwere internal fixation only the started in type reduction of fractures those that had lowest the 1980s, after the introduction of CT, which facilifunctional score. Non-reestablishment of the Böhler tated differentiation of fracture, thus anglethealso culminatedof the in type relevant functional then developing surgeries performed through the latalterations. (4) eral access, minimallyinjuries; invasiveCalcaneus/ and percutaneous Keywords – Calcaneus/ radiography;. The fracture of the calcaneus has socioeconomic Subtalar joint; Bone, fractures/ radiography; Retrospective implicationsEvaluation because studies; the vast majority studies of people who have this type of fracture are of working age INTRODUÇÃO (90%) and, consequently, remain inactive for a peAsoffraturas calcâneo representam 60% dasoffraturiod at leastdo three months. The consequence the ras do tarso e 2% do total de fraturas de todo o esquephysical limitations imposed as sequelae of this type leto. Ocorrem, sua maioria, após trauma de(5)grande of fracture has em a significant economic impact . energia, como queda de altura ou acidentes automobiThis paper aims to conduct a retrospective clini(1). Segundo Essex-Lopresti, 50% encontramlísticos cal and functional evaluation of intra-articular fracse associadas a outras fraturas, como platôbytibial, quatures of the calcaneus treated surgically the Foot (2). dril e coluna lombar and Ankle Surgery Group of the Orthopedics and Segundo Sanders, em 1908, Cotton e Wilson já reTraumatology Clinic of the Hospital Universitário feriam em suas comunicações aos mal-sucedidos e inCajuru. capacitantes resultados das fraturas de calcâneo, certamente conseqüência do precário conhecimento de sua METHODS fisiopatologia e dos recursos terapêuticos disponíveis(3). Between January and December 2006, 200 Só bem mais tarde, 2001 Essex-Lopresti desenvolveu para patients with intra-articular fractures of thebaseada calcaestas fraturas uma classificação radiológica no mecanismo trauma e Hospital Sanders outra, apoiada neus underwent de surgery at(2)the Universitário (3) em estudo Embora, segundo Cajuru, in tomográfico Curitiba; 107 . of them with 113 Contreras fractures et al, os pioneiros introduzir as placas no were included in athe study for havinge parafusos maintained tratamento dessas fraturas tenham sido Leriche e Juoutpatient follow-up care.

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det,Radiographic o tratamento cirúrgico utilizando a redução aberta study that included the followe fixação interna só teve seu início na década de 80, ing views was used for the diagnosis of fractures: após a introdução da tomografia, a difedorsoplantar, oblique foot, profileque of facilitou the calcaneus, renciação do tipo de fratura, desenvolvendo-se então with the beam angled at 10°, 20°, 30°, and 40° of as cirurgias realizadas através do acesso lateral, minithe lateral malleolus (Broden) (4) and axial of the calmamente invasivo e percutâneo . caneus (Harris). The Böhler or tuberosity angle was A fratura do calcâneo possui implicações socioecomeasured in the initial radiographic evaluation, the nômicas porque a grande maioria das pessoas que aprenormal value of which is between 25° and 40°(6). sentam esse tipo de fratura está em idade produtiva This angle was measured preoperatively and post(90%) e, em conseqüência, permanece inativa por um operatively. The other três views wereAused to evaluate período de no mínimo meses. conseqüência da the integrity of the subtalar joint. limitação física imposta como seqüela desse tipo de We only made use ofeconômica computed significativa tomography(5)for fratura tem repercussão . some selected cases (large articular comminution), Este trabalho tem por objetivo realizar retrospectiperforming it on two planes: semicoronal vamente uma avaliação clínicathe e funcional das (perfratupendicular to the normal position of cirurgicamente the posterior ras intra-articulares do calcâneo tratadas facet of the de calcaneus) thee axial (parallel to the pelo Grupo Cirurgia and do Pé Tornozelo do Serviço sole of the foot). de Ortopedia e Traumatologia do Hospital UniversitárioWe Cajuru. used the Essex-Lopresti radiological classification, which divides fractures into the extra-articuMÉTODOS lar (anterior process, body, sustentaculum tali, peroEntre janeirolateral de 2001 e dezembro de 2006, foram neal tubercle, process, tuberosity and medial operados, and no Hospital Universitário de Curititubercle) intra-articular, which Cajuru are subdivided ba, 200 pacientes com fratura intra-articular calcâinto: tongue-type, central depression, and do commineo; 107 com 113fracture fraturas shows foram the incluídos no nuted. Thedeles tongue-type fracture trabalho por ter mantido o acompanhamento ambulaline along the axial axis, with a secondary line from torial. the Gissane angle, from medial plantar direction to the Para o diagnóstico das fraturas foi utilizado estudo dorsolateral, with a detached lateral posterior-superiradiográfico que incluiu as incidências: dorsoplantar, or fragment. In the central depression the secondary oblíquas do pé, perfil do calcâneo, com raio angulado fracture line advances through the Gissane angle, a 10º, 20º, 30º e 40º do maléolo lateral (Broden) e axial outlining the posterior surface of the posterior facet, de calcâneo (Harris). Na avaliação radiográfica inicial forming a fragment tuberosity with mostcujo of foi medido o ângulo of de the Böhler ou(2)tuberositário, the posterior joint facet valor normal calcaneal encontra-se entre 25º e. 40º(6). Esse ângupatients for CT scan was performed, lo In foithe mensurado no whom pré e pós-operatório. As demais we used the Sanders classification as described by incidências foram utilizadas para avaliar a integridade Rockwood et al., according to the coronal images da articulação subtalar. of Apenas the posterior facet: casos type Iselecionados – up to four (grande fragments para alguns cowithout deviation, type II – two intra-articular fragminuição articular) fizemos uso da tomografia comments, type IIIrealizada – three fragments, and type IV – four putadorizada, em dois planos: semicoronal (6) fragments . à posição normal da faceta posterior do (perpendicular calcâneo) e planoclinical axial (paralelo à planta do Preoperative data considered to pé). be risk Utilizamos classificação were radiológica de Essex-Lofactors duringa progression obtained, such as (7) presti, que divide as fraturas em extra-articulares diabetes, smoking, alcoholism, and hypertension(pro. Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9


Medeiros CML, Henao JES, Rohenkohl C, Hirata Baruffi Klein Junior A, Paula Medeiros CML, Henao JES, Rohenkohl C, Hirata Hirata LM,LM, Baruffi NA,NA, Klein Junior A, Paula Paula SS SS cesso do tálus, tubérculo Medeiros CML, Henao JES, Rohenkohl C, LM, Baruffi NA, Klein Junior A, SS 484 484 anterior, corpo, sustentáculo 484 484 fibular, processo lateral, tuberosidade e tubérculo medial) e intra-articulares, que são subdivididas em: tipo língua, depressão central e cominutivas. A fratura tipo língua apresenta a linha de fratura ao longo do eixo axial, com uma linha secundária a partir do ângulo de cesso anterior, corpo, sustentáculo do tálus, tubérculo Gissane, na direção plantar medialdo para dorsolateral, cesso corpo, sustentáculo tálus, tubérculo Weanterior, measured the time elapsed between the day fibular, processo lateral, tuberosidade e tubérculo medestacando um fragmento lateral póstero-superior. Na fibular, processo lateral, tuberosidade e tubérculo meof the injury and the day of the surgical procedure. dial) e intra-articulares, que são subdivididas em: tipo depressão central aby linha de são fratura secundária avança dial)As e intra-articulares, que subdivididas em: tipo proposed Pillai et al., lateral decubitus, língua, depressão central e cominutivas. A fratura tipo através do ângulo de Gissane, contorna a face postelíngua, depressão central e cominutivas. A fratura tipo tourniquet and Seligson lateral approach were used língua apresenta a linha de fratura ao longo do eixo rior da apresenta faceta posterior, formando fragmento da língua a linha with de fratura ao longo do in all patients treated open um reduction andeixo inaxial, com uma secundária a partir do ângulo de tuberosidade com a maior parte da faceta articular (8)linha axial, com uma linha secundária a partir do ângulo de ternal fixation . This approach includes an “L” (2) Gissane, na direção plantar medial para dorsolateral, posterior do calcâneoplantar . plantar Gissane, direção medial dorsolateral, incision na immediately to para the trajectory of destacando um fragmento lateral póstero-superior. Na Nos pacientes em que foi realizado estudo tomográdestacando um fragmento lateral póstero-superior. Na the peroneal tendons, extending from the posterior Figura 1 – Redução aberta e fixação interna com placa de calcâdepressão central a linha de fratura secundária avança fico, utilizamos a classificação de Sanders, como desdepressão a linha de fratura aspect of central the lateral malleolus tosecundária the regionavança of the neo através doângulo ângulodede Gissane, contorna a face postecrito pordoRockwood etGissane, al, de acordo coma as imagens através contorna face postecalcaneal-cuboid joint. The peroneal tendons and rior da faceta posterior, formando um fragmento coronais da faceta posterior: tipo I:um atéfragmento quatro fragrior da faceta posterior, formando dada sural nerve are moved and the calcaneal-fibular liga- a incisão reduz-se à pequena abertura de 2cm na retuberosidade coma tipo amaior maior parte facetaarticular articular mentos, sem desvio; II: parte dois fragmentos intra-artuberosidade com dadafaceta ment is incised. The (2) origin of the extensor digitorum gião subtalar lateral, com dissecção até a superfície (2)(2). posterior do calcâneo ticulares; tipo III: três fragmentos; e as do tipo IV: quaposterior do calcâneo . tratados percutaneamente pela brevis ispacientes reflected distally torealizado expose estudo the calcaneal(6). em Nos que tomográ- articular. Houve casos troNos fragmentos pacientes em que foifoi realizado estudo tomográ(10) Tornetta (figura 2). Figura 1 Redução – Redução aberta e fixação interna com placa calcâcuboid joint. Fracture reduction de andSanders, provisional fixaFigure Open reduction and internal fixation with a calcaneal Figura Redução aberta fixação interna com placa dede calcâFigura 111 ––de aberta ee fixação interna com placa de calcâfico, utilizamos a classificação como des- técnica Foram obtidosa dados clínicosdepré-operatórios confico, utilizamos classificação Sanders, como desneo plate neo neo tion with Kirschner wires areacordo performed, and then critopor porRockwood Rockwood comastais as imagens siderados como fatores de risco na evolução, como: crito et et al,al, dedeacordo com imagens fixation with double H plate (Figure 1) or calcaneal (7). fragcoronaisda dafaceta facetaposterior: posterior:tipo tipo quatro diabetes, tabagismo, alcoolismo e hipertensão coronais I: I:atéatéquatro frag® incisãoreduz-se reduz-seà àpequena pequenaabertura aberturadede2cm 2cmnanare-rea aincisão plates (Synthes ). The wound is cleaned with 0.9% mentos, semdesvio; desvio; tipo doisfragmentos fragmentos Mensuramos o tempo decorrido entre o dia intra-ardointra-artraumentos, sem tipo II:II:dois gião subtalar lateral, com dissecção até a superfície saline and da a suction drain left in place. Polyglactin ticulares; tipo III: três fragmentos; e as tipo qua- gião subtalar lateral, com dissecção até a superfície ma e o dia realização doisprocedimento cirúrgico. ticulares; tipo III: três fragmentos; e as dodo tipo IV:IV: quaarticular.Houve Houvecasos casostratados tratadospercutaneamente percutaneamentepela pela ® articular. 910 (Vicryl ) (6) is.(6)used subcutaneously and os thepacienskin is (6) tro fragmentos . Pillai Como proposto por et al, em todos tro fragmentos (10) (10) (10) técnica de Tornetta (figura 2). (9) closed with mononylon . Foram obtidos dadosclínicos clínicos pré-operatórios con- técnica de Tornetta (figura 2). tes tratados com redução aberta epré-operatórios fixação internaconfoForam obtidos dados In cases where a de minimally invasive procedure siderados como fatores de risco na evolução, tais como: ram utilizados decúbito lateral, torniquete e tais acesso lasiderados como fatores risco na evolução, como: (7)(7). (8) was performed (fractures without articular commi(7) diabetes, tabagismo, alcoolismo e hipertensão teral de Selingson Esse acessoecompreende diabetes, tabagismo,. alcoolismo hipertensão incisão . nution), the incision is plantar reduced the small aperture Mensuramos o tempo decorrido entre o dia do trauem “L”, imediatamente aotoentre trajeto tendões Mensuramos o tempo decorrido o dos dia do trauof 2 cm in lateral subtalar region, with dissection to ma e o dia da realização do procedimento cirúrgico. fibulares, a face posterior do mama e o diaestendendo-se da realização desde do procedimento cirúrgico. the surface of athe joint. There cases treated usComo proposto por Pillai al, todos os pacienléolo lateral até região da articulação calcâneo-cubóiComo proposto por Pillai et et al,were emem todos os pacien(10) ing the Tornetta percutaneous technique (Figure 2). tes tratados com redução aberta e fixação interna fodea. Os tendões o nervo sural sãointerna afastados tes tratados comfibulares redução eaberta e fixação foram utilizados decúbito lateral, torniquete e acesso All patients received antibiotics – cefazolin – laineram incisa-se o ligamento calcâneo-fibular. Reflete-se alautilizados decúbito lateral, torniquete e acesso (8) (8) (8) teral de Selingson . Esse acesso compreende incisão travenously at a dosage 1 dedos g every 8 hoursincisão aspara an- Figura origem extensor dos distalmente teral de do Selingson .curto Esse of acesso compreende Figure22––Tratamento Minimally invasive treatment with percutaneous minimamente invasivo com parafuso perscrew em“L”, “L”, imediatamente plantar trajeto dostendões tendões tibiotic prophylaxis forplantar 48 hours. In the calcanei in cutâneo expor a articulação calcâneo-cubóidea. Ados seguir fazem imediatamente aoaotrajeto fibulares, estendendo-se desde a used face posterior do mase a redução da fratura edesde fixação provisória fios which the open technique was with com a do double fibulares, estendendo-se a face posterior maappointments were made at four and eight weeks. ® lateral a região articulação calcâneo-cubóide Kirschner eaté após, fixação com placacalcâneo-cubóiduplo (figuTodos os pacientes receberam antibiótico – cefazoHléolo plate or até calcaneal plates (Synthes ), theHsuction léolo lateral a região dada articulação Starting two months, signs of consolidation ®). dea. tendões o24nervo sural são afastados ra 1) Os ouOs placa para calcâneo lina – na at dosagem de 1g,when por via endovenosa a cada Realiza-se limdrain was left infibulares place efor hours. Patients were dea. tendões fibulares oe(Synthes nervo sural são afastados were normally observed, physical therapy was calbee incisa-se ligamento calcâneo-fibular. da ferida com soro a 0,9%Reflete-se eReflete-se é deixado discharged soon afterfisiológico the discontinuation of anepeza incisa-se o oligamento calcâneo-fibular. a a 8h, como antibioticoprofilaxia durante 48h. Nos gun with progressive support, andaberta at three months, origem doextensor extensor curtodos dosdedos dedos distalmente para Figura câneos em que se minimamente utilizou técnica com placa dreno suctor. Aproxima-se subcutâneo com Poliglactibiotic maintaining the sural plaster foot origem dotherapy, curto distalmente para Figura – Tratamento minimamente invasivo com parafuso perFigura Tratamento minimamente invasivo com parafuso per22 ––2Tratamento invasivo com parafuso per® (9) ® full weight support and gait training. A new evaluacutâneo expor a(vicryl articulação calcâneo-cubóidea. Aseguir fazcutâneo duplo H ou placa para calcâneo (Synthes ), deixou-se tina 910 ) e elevated. acalcâneo-cubóidea. pele é fechada com A mononylon . cutâneo expor aand articulação splint the leg The evolution ofseguir the fazsurtion was conducted six Receberam months. se a redução daque fratura e fixaçãoprocedimento provisória com fios dreno Nos casos foi erealizado minisuctor duranteat24h. alta hospitalar segical a redução dawas fratura fixação provisória com fios woundem also monitored in the immediate After treatment, theantibiótico patients were folde Kirschner eperiod. após, fixação com placa duplo (figu- logo Todos pacientes receberam antibiótico –cefazocefazomamente invasivo (fraturas cominuição articular), apósossurgical aospacientes suspensão da antibioticoterapia, de Kirschner e após, fixação com placa duplo HH (figuTodos receberam –mantenpostoperative The sem first outpatient evaluation ® ®). Realiza-se lim® lowed up as outpatients and underwent a clinical ra 1) ou placa para calcâneo (Synthes lina – na dosagem de 1g, por via endovenosa a cada ra 1) placa calcâneo (Synthes at).which Realiza-se occurred 15 para days postoperatively, pointlimthe lina – na dosagem de 1g, por via endovenosa a cada Rev Brasou Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9 evaluation using the scale of thedurante American Orthopae8h,como comoantibioticoprofilaxia antibioticoprofilaxia durante48h. 48h. Noscalcalpeza ferida com soro fisiológico a 0,9% e deixado é deixado 8h, Nos peza dada ferida com soro fisiológico a 0,9% sutures were removed, and the wound wase éexamined câneos em que se utilizou técnica aberta com placa dreno suctor. Aproxima-se subcutâneo com Poliglacdic Foot Societytécnica (AOFAS), by emand queAnkle se utilizou abertaproposed com placa dreno suctor. Aproxima-se com Poliglacfor infection, dehiscence,subcutâneo skin necrosis, scarring, câneos (11) (Synthes ® ®) e a pele é fechada com mononylon (9)(9). ® ®), deixou-se ® (9) ® duplo H ou placa para calcâneo tina 910 (vicryl Kitaoka et al. for the hindfoot . Clinical e ­ valuation duplo H ou placa para calcâneo (Synthes tina 910 (vicryl ) e a pele é fechada com mononylon . ), deixou-se and axial and profile radiographs were taken to asavaliação funcional dascasos fraturas-joao.pmd 484foi 16/12/08, 13:44 Nos casos em que realizado procedimento minidreno suctordurante durante 24h.Receberam Receberam altahospitalar hospitalar was performed at 15 days, one month,alta two months, Nos emfracture que foi realizado procedimento minisuctor 24h. sess whether reduction was maintained and dreno invasivo (fraturas sem cominuição articular), logo após a suspensão antibioticoterapia,mantenmantenmamente invasivo sem cominuição articular), após a suspensão dadaantibioticoterapia, tomamente evaluate gains(fraturas in the range of movement. New logo and six months postoperatively. Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9 RevRev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9


entre 20 e 40 anos e 61 encontravam-se na faixa etária dias de pós-operatório, quando eram retirados os ponacima de 41 (gráfico 2). tos, analisada a ferida quanto a infecção, deiscência, necrose de pele, cicatrização, sendo, também, realizadas radiografias nos planos axial e perfil, para verifiAvaliação funcional intra-articulares do calcâneo tratadas cirurgicamente Functional evaluation offraturas surgically-treated fractures of the calcaneus 485 483 car se estava mantida a redução da fratura edasavaliar o intra-articular ganho de amplitude do movimento. A seguir, eram feitas novas consultas com quatro e oito semanas. A partir de dois meses, quando normalmente encontravamse sinais de consolidação, iniciou-se a fisioterapia com apoio progressivo e, aos três meses, sustentação plena patients, with 113 fractures, submitted to with det, othe tratamento utilizandothree a redução do peso e treino de marcha. Novawere avaliação era realifracturescirúrgico of the calcaneus, cases aberta were RESULTS treatment according to the Essex-Lopresti e fixação interna só teve seu início na década de 80, zada com seis meses. found to have tibial plateau fractures, three had spiOnly 27% of patients (29 heels) scored less than classification: in the tongue typeos fractures or central apósfractures, a introdução que facilitou a difeApós o tratamento cirúrgico pacientes foram nal two da hadtomografia, elbow fractures, two had as69 points according to the AOFAS tableintra-articular and 73% (78 depression fractures with renciação do tipo de fratura, desenvolvendo-se então Gráfico 2 – Idade dos pacientes com fratura do calcâneo acompanhados ambulatorialmente e submetidos a uma sociated fractures on the same foot (metatarsals), patients) had aopen score greater than 70, six of fixation whom Fonte: Dados dos Prontuários dos Pacientes do Hospital Universitário Cajuru comminution, as cirurgias realizadas através do acesso lateral, avaliação clínica comreduction pontuaçãoand pela internal escala de avalia- two had hand and wrist fracture, one had tibialminipiobtained 100 points (Chart 1). An average of 75.4 ® (4) with calcaneus plates (Synthes ) or Double H were . mamente invasivo e percutâneo ção da American Orthopaedic Foot and Ankle Society lon fracture, one had femoral fracture, and one had points were obtained, which is considered satisfac(11) forproposta the other central depression type of A fratura do calcâneo possui de implicações (used; Com relação ao mecanismo trauma: 99socioecoocorreAOFAS), por Kitaoka et al para o retropé . fracture of the patella. Regarding exposure, which tory by Thordarson et al.(12) . fractures, the authors resorted to the minimally nômicas porque a grande maioria das pessoas que apreram após queda altura, por acidentes autoA avaliação clínica foi feita com 15 dias, um mês, dois represents a riskde factor forquatro soft tissue according to The analysis was performed in 107 patients invasive treatment, and in tongue type fractures, Talarico sentam esse fratura está open em idade produtiva mobilísticos etipo quatro após trauma direto no pé. Assomeses e seis meses pós-operatórios. et al., sixdecalcanei had fractures and with 113 intra-articular fractures of theThe calcaneus, (13) permanece inativa por um percutaneous treatment was preferred. patients 101 (90%) e,closed em conseqüência, ciadas fraturas do calcâneo, foram encontrados três hadàs fractures . According to the Essex­iRESULTADOS ncluding 11 females and 96 males. In terms of age, were evaluated and clinically followed-up by the same Lopresti período de no mínimo três meses. Aofconseqüência da casos com fratura em platô em coluna, dois classification, thetibial, typestrês intra-articular four were less thanwith 20 years, 42 were between 20 group of surgeons, evaluation scores according limitação física imposta como seqüela desse tipo de em cotovelo, dois comcomminuted, fraturas associadas no mesmo Apenas 27% dos pacientes (29 calcâneos) obtive- fractures were: 42% 42% central deand 40 years, and 61 were aged above 41 (Chart 2). (5) (2) to the fratura tem significativa AOFAS menor table. que Results: 73%segundo of satisfactory pé (metatarsos), dois comeconômica fratura na mão 3). e punho, .um ram pontuação 69 pontos a tabela pression, andrepercussão 16% tongue-type (Chart Regarding the mechanism of injury: 99 occurred results, with a mean of 75.4 score points, and 27% Este trabalho tem por objetivo realizar retrospectiemRegarding pilão tibial,the umtime no fêmur e umbetween com fratura da AOFAS e 73% (78 pacientes) ficaram com pontuação elapsed the daypateof after falls, four due to automobile accidents, and unsatisfactory results. Conclusion: Adequate vamente avaliação esurgical funcional das et fratula. Quanto à exposição, que, segundo Talarico al, maior do que 70, sendo que seis obtiveram 100 pontos the injuryuma and the time clínica of the procedure: four after direct trauma to is theanfoot. In combination reduction of the fractures important factor to ras intra-articulares do calcâneo tratadas cirurgicamente representa um fator on de the risco de partes moles, seis cal(gráfico 1). Obtivemos como média 75,4 pontos, o que 21% were operated same day, 62% were operpain and edema. Central depression pelo on Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo do Serviço câneos sofreram fraturas expostas e 101their apresentaraméprevent considerado comoresidual satisfatório por Thordarson et al(12). ated the same week, and 17% had treatment (13)e Traumatologia do Hospital Universitátype of fractures were those that had the lowest prolonged de fechadas Ortopedia se . De de Esuntil theacordo secondcom weeka classificação after the trauma. Satisfactory functional score. Non-reestablishment of the Böhler sex-Lopresti, rioAmong Cajuru.theosrisk tipos de fratura intra-articular enconfactors for postoperative compliangle also culminated in relevant Unsatisfactory functional cations, trados foram: 42%20 cominutas, depressão central we found smokers,42% one patient with diaMÉTODOS uras intra-articulares do calcâneo tratadas cirurgicamente (2) alterations. 485 e 16% tipo língua (gráfico 3). betes mellitus, two with hypertension, and one who Entre janeiro 2001decorrido e dezembro Em aode tempo entredeo 2006, dia doforam trauKeywords – Calcaneus/ injuries; Calcaneus/ radiography; was anrelação alcoholic. operados, no Hospital Universitário Cajuru de Curitima e o momento da realização do procedimento cirúrSubtalar joint; Bone, fractures/ radiography; In 83% of the fractures, the open technique was ba, pacientes fratura do calcâEvaluation studies; Retrospective studies gico: 21% operados mesmo dia, 62% na used200 with a foram doublecom H plate orno aintra-articular calcaneal plate (Synneo; 107 deles com 113 fraturas foram incluídos no Medeiros CML, Henao JES, Rohenkohl C, Hirata LM, Baruff ® mesma semana e 17% tiveram seu tratamento prorro486 thes ), the minimally invasive technique and fixation INTRODUÇÃO trabalho por ter mantido o acompanhamento ambulagado screws para a segunda após o trauma. with was usedsemana in 14%, and Kirschner wires A 107 pacientes, comfratu113 nferior torial. Asanálise fraturasfoidorealizada calcâneoem representam 60% das Entre os fatores de risco para complicações pós-opewere used in 3% due to their being open fractures. fraturas intra-articulares 11 realiPara o diagnóstico das fraturas foi utilizado estudo ras do tarso e 2% do totaldo decalcâneo, fraturas dedentre todo oeles esqueratórias encontramos 20 pacientes tabagistas, um pordo sexo feminino e 96 do masculino. Em relação à irúrgiGráfico 1 – Pontuação AOFAS após trauma de grande radiográfico que incluiu asdois incidências: dorsoplantar, leto. Ocorrem, em tabela sua maioria, tador de diabetes mellitus, hipertensos e um etiChartPontuação 1 – AOFAS scorecom a escala da American Orthopedic Foot and Ankle Fonte: de acordo idade, quatro eram menores do que 20 anos, 42 tinham om 15 oblíquas do pé, perfil do calcâneo, com raio angulado energia, como queda de altura ou acidentes automobiSource: Scoring according to the American Orthopaedic Foot lista. Society and Ankle scale entre 20(1)eSociety anos e 61 encontravam-se na faixa etária s pona 10º, 20º, 30º e 40º do maléolo lateral (Broden) e axial lísticos . 40 Segundo Essex-Lopresti, 50% encontramComminuted Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9 acima de 41 (gráfico cência, de calcâneo (Harris). Na avaliação radiográfica inicial se associadas a outras2). fraturas, como platô tibial, quaCentral depression (2). ealizafoi medido o ângulo de Böhler ou tuberositário, cujo dril e coluna lombar Tongue (6). Esse ânguverifivalor normal encontra-se entre 25º e 40º Segundo Sanders, em 1908, Cotton e Less Wilson já rethan 20 years aliaravaliação o funcional feriam em suas comunicações aos mal-sucedidos e inlo foi mensurado das fraturas-joao.pmd 485 16/12/08,no 13:44pré e pós-operatório. As demais 20-40 am feicapacitantes resultados das fraturas de calcâneo, cerincidências foram utilizadas para avaliar a integridade Over 40 A partamente conseqüência do precário conhecimento de sua da articulação subtalar. avamfisiopatologia e dos recursos terapêuticos disponíveis(3). Apenas para alguns casos selecionados (grande coa com Só bem mais tarde, Essex-Lopresti desenvolveu para minuição articular) fizemos uso da tomografia complena estas fraturas uma classificação radiológica baseada putadorizada, realizada em dois planos: semicoronal (2) realino mecanismo de trauma e Sanders outra, apoiada (perpendicular à posição normal da faceta posterior do em estudo tomográfico(3). Embora, segundo Contreras calcâneo) e plano axial (paralelo à planta do pé). Gráfico Gráfico 3 – Tipos de fratura foram Fonte: Dad Chart 3 – Types ofafracture classificação de Essex-Loet al, os pioneiros a introduzir as placas e parafusos no Fonte:Utilizamos Dados dos Prontuários dos Pacientes doradiológica Hospital Universitário Cajuru Source: Patient data from the medical records of the Hospital UniversiGráfico 2 – Idade dos pacientes com fratura do calcâneo a uma Chart presti, que divide as fraturas em extra-articulares (protratamento dessas tenham sido Leriche e Ju- tário Cajuru 2 – Age patientsfraturas with calcaneal fractures Fonte: Dados dosof Prontuários dos Pacientes do Hospital Universitário Cajuru avaliaEm 83% das fraturas foi empregada técnica aberta Rev Bras a Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9 ociety com placa duplo H ou placa do calcâneo (Synthes®), Com relação ao mecanismo de trauma: 99 ocorre- em 14% a técnica minimamente invasiva e fixação com opé(11). ram após queda de altura, quatro por acidentes autos, dois


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Medeiros CML, Henao JES, Rohenkohl C, Hirata Baruffi Klein Junior A, Paula Medeiros CML, Henao JES, Rohenkohl C, Hirata LM,LM, Baruffi NA,NA, Klein Junior A, Paula SS SS Medeiros CML, Henao JES, Rohenkohl C, Hirata LM, Baruffi NA, Klein Junior A, Paula SS

cesso anterior, corpo,sustentáculo sustentáculododoof tálus, tubérculo cesso tálus, Asanterior, for thecorpo, early complications softtubérculo tissues, fibular, processo lateral, tuberosidade e tubérculo mefibular, processo lateral, tuberosidade e tubérculo mefive patients had infection at the surgical site, three dial) e intra-articulares, que são subdivididas em: tipo dial) e intra-articulares, quewith são subdivididas em: tipo of whom were smokers, no exposed fractures língua, depressão central e cominutivas. A fratura tipo língua, depressão central e cominutivas. A fratura and none of the patients was diabetic. Of the tipo five língua apresenta a linha de fratura ao longo do eixo língua apresentainfected, a linha de longo do who became twofratura were ao operated oneixo the axial, com uma linha secundária a partir do ângulo axial, com uma linha secundária a partir do ângulo dede same day, two were operated on three days later, and Gissane, na direção plantar medial para dorsolateral, Gissane, plantar medial one had na thedireção treatment extended to para sevendorsolateral, days. Only destacandoum umfragmento fragmentolateral lateralpóstero-superior. póstero-superior.NaNa destacando one had wound dehiscence and the patient did not depressãocentral centrala alinha linhadedefratura fraturasecundária secundáriaavança avança depressão present any prior risk factor. atravésdodoângulo ângulodedeGissane, Gissane,contorna contornaa aface faceposteposteatravés As for late complications, two developed arthrorior da faceta posterior, formando um fragmento rior da faceta posterior, formando um fragmento dada desis due to arthritis and pain, onedaoffaceta whomarticular was a tuberosidade coma amaior maior parte tuberosidade com parte da faceta articular Gráfico 3 – Tipos de fratura smoker, and three had residual edema, one of whom (2)(2) posterior calcâneo posterior dodo calcâneo . . do Hospital Universitário Cajuru Fonte: Dados dos Prontuários dos Pacientes Gráfico 3 – Tipos de fratura was diabetic. Nos pacientes em que estudotomográtomográFonte: Dados dos Prontuários dos Pacientes dorealizado Hospital Universitário Cajuru Nos pacientes em que foifoirealizado estudo After surgical treatment, 69 patients maintained fico, utilizamos a classificação de Sanders, como desfico, a classificação de Sanders, comoaberta desEmutilizamos 83% das fraturas foi empregada a técnica a Böhler angle within the normal limits, 38 had ®a crito porRockwood Rockwood al,empregada acordo asimagens imagens crito por etetfoi al, dededo acordo com as Emplaca 83% das fraturas acom técnica aberta com duplo H ou placa calcâneo (Synthes ), ® reduced angle, and six had an angle greater than 40° coronais da faceta posterior: tipo I: até quatro fragcoronais facetaminimamente tipo I: atée quatro fragcom14% placa duplo H posterior: ou placa do calcâneo (Synthes ), em ada técnica invasiva fixação com mentos, desvio; tipoII: II: dois fragmentos intra-ar(Chart Among those who showed a Kirschner, reduction mentos, desvio; tipo dois fragmentos intra-arem 14% 4). asem técnica invasiva com parafusos esem em 3%minimamente foram utilizados fios edefixação III: três fragmentos; efios asdodo tipo IV:quaquaticulares; tipo três fragmentos; as tipo IV: parafusos e tipo em 3% foram utilizados de Kirschner, ofticulares; the Böhler angle, 61% were ecentral depression por se tratar deIII: fraturas expostas. (6) (6) tro . comminuted, .complicações tro fragmentos por sefragmentos tratar23% deàsfraturas expostas. Em relação precoces partes mofractures, were and de 16% were of Foram obtidos dados clínicos pré-operatórios conForam obtidos dados clínicos pré-operatórios Em relação às complicações precoces de no partes moles, cinco pacientes infecção local da the tongue-type. Inapresentaram fractures that experienced anconinsiderados como fatores de risco evolução, tais como: siderados como fatores dedeles risco nana evolução, tais como: les, cinco pacientes apresentaram infecção local da cirurgia, que três eram tabagistas, nenhucrease ofsendo the Böhler angle, 50% were of no the central (7) (7) diabetes, tabagismo, alcoolismo e hipertensão . diabetes, tabagismo, alcoolismo e hipertensão . era cirurgia, sendo que três deles eram tabagistas, nenhuma fratura fora exposta e nenhum dos pacientes depression type, and 50% tongue-type. Correlating Mensuramos otempo tempo entreopacientes odia diado dotrautrauMensuramos decorrido ma fraturaDestes foraoexposta edecorrido nenhumentre dos era diabético. cinco que infeccionaram, dois tinham with the AOFAS score, 32% of cases with a dema e o dia da realização do procedimento cirúrgico. ma eoperados o diaDestes da no realização do procedimento cirúrgico. diabético. cinco que infeccionaram, sido mesmo dia, dois dentro dedois trêstinham dias e creased angle werepor asal,unsatisfactory. And Como proposto Pillai etal, emtodos todos ospacienpacienproposto porclassified Pillai em sido operados no mesmo dia,etdois dentro de os três dias umComo teve seu tratamento prorrogado para sete dias. Ape-e all oftratados those who had anprorrogado increased had lessaprethan testratados comredução redução aberta eangle fixação interna tes com aberta e para fixação interna fo-foum teve seu tratamento dias. Apenas um apresentou deiscência de sutura esete este não 70 points in the AOFAS score. ram utilizados decúbito lateral, torniquete acesso ram utilizados decúbito e eacesso la-lanas um apresentou deiscência detorniquete sutura e este não apresentava qualquer fator delateral, risco prévio. (8) (8) Clinically, 15 patients did not experience any teral de Selingson . Esse acesso compreende incisão teral de qualquer Selingson . Esse acesso compreende incisão sentava fator de risco prévio. Quanto às complicações tardias, dois evoluíram para em “L”, imediatamente plantar trajeto dos tendões pain as aimediatamente sequela, 60deexperienced mild pain, 26 exem “L”, plantar trajeto dos tendões Quanto às complicações tardias, dois evoluíram para artrodese decorrente artrose eaoao dor, sendo um deles fibulares, estendendo-se desde a face posterior do mafibulares, desde aeface posterior maperiencedeestendendo-se moderate daily pain, and six remained in artrodese decorrente de artrose dor, sendo umdoquais deles tabagista, três apresentaram edema residual, dos léolo lateral até a região da articulação calcâneo-cubóiléolo lateral até a região da articulação calcâneo-cubóitabagista, e três apresentaram edema residual, dos quais um deles diabético. severe pain (Chart 5). Of the latter, two were central dea. fibulares nervo sural sãoafastados afastados dea. OsOstendões fibulares e oe onervo sural são um deles diabético. Após o tendões tratamento cirúrgico, 69 dos pacientes mandepression fractures, two were tongue-type frace incisa-se o ligamento calcâneo-fibular. Reflete-se etiveram incisa-se o ligamento calcâneo-fibular. Reflete-se Após o tratamento cirúrgico, 69 dos pacientes manângulo de Böhler dentro do valor normal, 38a a tures, and two were comminuted. origem do extensor curto dos dedos distalmente para origem do extensor curtoe dos dedos distalmente para tiveram ângulo Böhler dentro dolimitations valor normal, 38 comEight redução dodeângulo seis com ângulo maior que patients had significant to perexpor articulação calcâneo-cubóidea. seguir fazexpor a aarticulação calcâneo-cubóidea. AAseguir fazcom redução do Dentre ângulo e seis com ângulo maior que 40º (gráfico 4). os que apresentaram redução forming support activities with the use of crutches, se a redução da fratura e fixação provisória com fios se redução da Dentre fratura eosfixação provisória com fios 40º (gráfico que do apresentaram redução do aângulo de 4). Böhler, 61% eram tipo depressão cenade walker, a wheel chair, or bracing, 17 remained limKirschner e após,fixação com placa duplo H(figu(figude e após, com duplo do ângulo de Böhler, 61% eram doplaca tipo depressão central,Kirschner 23% cominutivas efixação 16% tipo língua. Nas H fraturas ®). had ited in their activities, using canes, 50 mild rec® ra 1) ou placa para calcâneo (Synthes Realiza-se limra 1) 23% ou placa calcâneo (Synthes ).50% Realiza-se limtral, cominutivas e 16% tipo língua. Nas fraturas cujo ângulo depara Böhler sofreu aumento, delas eram reational limitations, and 32 had no limitation. peza ferida comsoro soro fisiológico a 50% 0,9% é deixado peza dadaferida a 0,9% edelas ée deixado cujo ângulo decom Böhler sofreu aumento, eram tipo depressão central e fisiológico 50% tipo língua. CorrelacioThe walking surface analysis shows that 36 padreno suctor. Aproxima-se subcutâneo com Poliglacdrenodepressão suctor. Aproxima-se subcutâneo com Poliglactipo central e 50% tipodos língua. Correlacionando à pontuação AOFAS , 32% casos com dimi® ® (9) tina910 910 (vicryl a pele é32% fechada commononylon mononylon tients no difficulty on the different surfaces, 59(9) tina (vicryl ) e)classificaram-se aeAOFAS pele é, fechada . . nando àhad pontuação doscom casos com diminuição do ângulo como insatisfatóNos casos em que foi realizado procedimento miniNosEmild casos em que foi procedimento minicited difficulty onrealizado uneven terrain, stairs, hills, nuição do ângulo classificaram-se como insatisfatórios. todas as que sofreram aumento do ângulo ficamamente invasivo (fraturas sem cominuição articular), mamente invasivo (fraturas sem cominuição articular), rios. E todas as que sofreram aumento do ângulo ficaram com pontuação menor que 70 na tabela AOFAS . and slopes, and 12 experienced intense difficulty ram com pontuação menor que 70 na tabela AOFAS. Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9

Normal Smaller Greater

Gráfico Ângulo de Böhler Chart 4 4– –Böhler angle

Source: Patient data from dos the Pacientes medical records of the Hospital Cajuru UniversiFonte: Dados dos Prontuários do Hospital Universitário

Gráfico 4 – Ângulo de Böhler tário Cajuru

Fonte: Dados dos Prontuários dos Pacientes do Hospital Universitário Cajuru

Figura – Redução aberta e fixação interna com placa calcâFigura 1 –1 Redução aberta e fixação interna com placa dede calcâneo neo None

incisãoreduz-se reduz-seà àpequena pequenaabertura aberturadede2cm 2cmnanare-rea aincisão Moderate, daily giãosubtalar subtalarlateral, lateral,com comdissecção dissecçãoatéatéa asuperfície superfície gião Intense, almost articular.Houve Houvecasos casostratados tratadospercutaneamente percutaneamente pela articular. pela always present (10) (10) técnicadedeTornetta Tornetta (figura (figura2).2). técnica Mild, occasional

Gráfico 5 – Dor residual pós-tratamento cirúrgico Fonte: Questionário aplicado aos pacientes do estudo em questão

Gráfico Dor residual pós-tratamento cirúrgico Chart 5 5– –Residual pain after surgery

Fonte: Questionário aplicado aos pacientes do estudoinem Source: Questionnaire completed by patients thequestão study in question

Clinicamente, 15 pacientes não apresentaram qualwalking uneven terrain. Clinicamente, 15 pacientes não apresentaram qualquer dor on como seqüela, 60 mantiveram dor leve, 26 quer dor seqüela, 60 emantiveram dor 26 dor As moderada, diariamente, seis permaneceram com forcomo walking, 45 patients maintained theleve, a­ bility dor moderada, diariamente, e seis permaneceram com intensa (gráfico últimos, duasbetween fraturas to walk more than 5). six Destes blocks, 43 walked dor intensa (gráfico 5). Destes últimos, duas fraturas eram tipo depressão central, duas tipo língua e duas four and six blocks, 14 are able to walk between one eram tipo depressão central, tipo língua e duas cominutivas. and three blocks, and only duas five patients could not cominutivas. Quanto à limitação para atividades de suporte dos walk for more than one block. Quanto àTratamento limitação para atividades decom suporte dos pacientes, delesthe apresentaram limitação importante Figura 2 Tratamento – oito minimamente invasivo parafuso perFigura minimamente invasivo com parafuso perBy2 –analyzing sagittal mobility, flexion, and cutâneo cutâneo pacientes, oitomuletas, deles apresentaram limitação com uso de andador, cadeira comimportante rodas ou foot extension, 88 patients retained normal m ­ obility com uso17demantiveram muletas, andador, cadeira comatividades, rodas ou órtese, limitação de suas orTodos aTodos restriction of at receberam least 30°, 16 had moderate repacientes antibiótico cefazopacientes antibiótico – –cefazoórtese, 17osos mantiveram limitação de suas utilizando bengalas, 50receberam apresentaram leveatividades, limitação striction 15° to 29°, three werelimitação severelina– –nanabetween dosagem 1g, porand viaendovenosa endovenosa cada lina dosagem dede por via a acada utilizando bengalas, 501g, apresentaram leve recreacional e 32 não apresentaram qualquer limitaly restricted to less than 15°. 8h,como comoantibioticoprofilaxia antibioticoprofilaxia durante 48h.Nos Nos cal8h, durante 48h. calrecreacional e 32 não apresentaram qualquer limitação. The mobility of the hindfoot (inversion-eversion) was câneos em que se utilizou técnica aberta com placa câneos em que se utilizoude técnica aberta comque placa ção. A análise da superfície marcha mostra 36 ®), deixou-se ®), duplo Hou ouplaca placa paracalcâneo calcâneo (Synthes normal mildly restricted inde 41 patients (75-100% of the duplo Hor para (Synthes deixou-se A análise da superfície marcha mostra que 36 pacientes não apresentaram dificuldade nas diferentes dreno suctor durante 24h. Receberam alta hospitalar dreno suctor durante 24h. hospitalar range of motion), moderately restricted inalta 44 (25-74%), pacientes não59 apresentaram dificuldade nas superfícies, citaram leveReceberam dificuldade emdiferentes terrenos logo após a suspensão da antibioticoterapia, mantenlogo após a suspensão da antibioticoterapia, mantensuperfícies, 59 citaram leve dificuldade em irregulares, escadas, ladeiras e inclinações e 12 mantiand severely restricted in 22 (less than 25%). terrenos irregulares, escadas, ladeiras e inclinações e 12 manti-


Avaliação funcional dasoffraturas intra-articulares do calcâneo tratadas cirurgicamente Functional evaluation surgically-treated intra-articular fractures of the calcaneus

patients, withexperienced 113 fractures, were submitted to No patient misalignment or symptotreatment according to the Essex-Lopresti matic non-plantigrade foot as sequelae, 19 patients classification: in feet the with tongue or central had a plantigrade no type pain fractures and mild misaligndepression fractures with intra-articular ment, and 88 had plantigrade feet with the ankle and comminution, open reduction and internal fixation hindfoot aligned. with calcaneus plates (Synthes®) or Double H were used; for the other central depression type of DISCUSSION fractures, the authors resorted to the minimally Grala ettreatment, al. reported theinfollow-up 23 fractures invasive and tongue of type fractures, percutaneous treatment wasreconstruction preferred. The plates, patients treated surgically with were evaluated clinically followed-up the same describing theirand anatomic and functionalbyoutcomes (14) group of surgeons, with evaluation scores according at three years of follow-up . The Böhler angle and to the AOFASarticular table. surface Results:were 73%used of as satisfactory the posterior a means results, with a mean of 75.4 score points, and 27% of evaluation. They concluded that the adopted unsatisfactory results. Conclusion: Adequate therapy depends on careful preoperative planning reduction of the fractures is an important factor to based on the assessment of the fracture type and the prevent pain and residual edema. Central depression patient’s condition.were Theythose highlight an type of fractures that the hadneed the for lowest experienced surgeon and affirm that a good or excelfunctional score. Non-reestablishment of the Böhler lent reduction problems over the course of angle also prevents culminated in relevant functional the patient’s functional follow-up. In our evaluation, alterations. we highlight the needinjuries; to maintain the Böhler angle Keywords – Calcaneus/ Calcaneus/ radiography; within the normal for the patientradiography; to undergo Subtalarrange joint; Bone, fractures/ Evaluation studies; Retrospective studies adequate rehabilitation. In the functional assessment and radiographic evaluation after surgical treatment, INTRODUÇÃO in the vast majority, 61% of patients, the Böhler anAs fraturas do calcâneo representam 60% das fratugle was kept within the normal range. ras do tarso e 2% do total de fraturas de todo o esqueAccording et al., patients sufleto. Ocorrem,toemRodriguez sua maioria, apósmost trauma de grande fering type fracture have associated energia,from comothis queda de of altura ou acidentes automobi(1) trauma, because the mechanism of injury is usually lísticos . Segundo Essex-Lopresti, 50% encontram(1) asefall from great heights . They alsoplatô asserttibial, that quadue associadas a outras fraturas, como (2) to their complexity, of the calcaneus should . dril e coluna lombarfractures Sanders, em 1908, Cotton esurgeons Wilson (1) já. rebe Segundo handled by experienced orthopedic In feriam em suas of comunicações our evaluation 107 patients,aos 12mal-sucedidos had some typee inof capacitantes resultados das fraturas de calcâneo, cerassociated trauma. tamente conseqüênciaBlass do precário conhecimento sua Netzahualcóyotl et al. evaluated the de clinifisiopatologia e dos recursos terapêuticos disponíveis(3). cal and radiological results after surgical treatment Só bem mais tarde, Essex-Lopresti desenvolveu para of calcaneal and said itradiológica was necessary to estas fraturasfractures uma classificação baseada use special plates obtain functional results (2) egood no mecanismo de to trauma Sanders outra, apoiada (5) (3) in fractures . At thesegundo HospitalContreras Univeremintra-articular estudo tomográfico . Embora, sitário we ause treatment to the Eset al, osCajuru, pioneiros introduzir as according placas e parafusos no tratamento dessas fraturas tenham sido Leriche e Jusex-Lopresti classification: in comminuted fractures

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det, central o tratamento cirúrgico utilizando aberta and depression fractures witha redução joint commie fixação interna só teve seu início na década de ® nution, we give preference to calcaneal (Synthes80, ) após a introdução da tomografia, que facilitou a difeand double H plates; we opt for minimally invasive renciação do tipo de fratura, desenvolvendo-se então approach in those without joint comminution; and as cirurgias realizadas através do acesso lateral, minipercutaneous treatment for tongue-type fractures(2). (4) . mamente invasivo e percutâneo Percutaneous surgicalpossui treatment is highlighted A fratura do calcâneo implicações socioecoby Schepers et aal.grande after maioria a retrospective evaluation nômicas porque das pessoas que apre(15) sentam esse tipoinde50fratura está .em idade produtiva of 61 calcanei patients They found that (90%) e, em conseqüência, permanece inativa por um postoperative complications, such as infection and período de arthrosis, no mínimowere três similar meses. Atoconseqüência da secondary those of open limitação física imposta como seqüela desse tipo de surgical treatment, but there were excellent results (5). fratura tem repercussão econômica significativa (15) in Este the preservation of subtalar mobility . trabalho tem por objetivo realizar retrospectiWu al. avaliação evaluated intra-articular vamenteetuma clínica e funcional fractures das fratu­tras reated surgically with open reduction and internal intra-articulares do calcâneo tratadas cirurgicamente (16) pelo Grupo de Cirurgia do of Péthe e Tornozelo Serviço fixation . Eighty percent cases haddo anatomide Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitácal reduction. The authors completed their study by rio Cajuru. recommending the use of open reduction and fixation with plates for Sanders type II and III lesions. MÉTODOS In assessing calcaneal fractures in the elderly, Entre janeiro de 2001 e dezembro de 2006, foram Herscovici et Hospital al. state that open reduction interoperados, no Universitário Cajuruwith de Curitinal is a good option(17). However, ba, fixation 200 pacientes comtreatment fratura intra-articular do calcâin patients with osteopenia who are no longer able to neo; 107 deles com 113 fraturas foram incluídos no trabalho por only ter mantido acompanhamento ambulawalk, or are able to omove inside the house, or torial. being in the condition for surgery, conservawithout o diagnóstico fraturas utilizado estudo tivePara treatment should das be used. Wefoidid not evaluate radiográfico que incluiu as incidências: dorsoplantar, this characteristic because most of our patients were oblíquas do pé, perfil do calcâneo, com raio angulado males of working age. a 10º, 20º, 30º e 40º do maléolo lateral (Broden) e axial patients(Harris). with open used ­primarily de In calcâneo Nafractures, avaliação we radiográfica inicial debridement and irrigation in combination with foi medido o ângulo de Böhler ou tuberositário, fixcujo (6). Esse et ation Kirschner wires. In 25º 2004, Aldridge al. valor with normal encontra-se entre e 40º ângulo foi mensurado no pré eofpós-operatório. As demais stressed the possibility definitive stabilization incidências foram utilizadas para avaliar a integridade only after soft tissue were in good condition, inida articulação subtalar. tiating treatment with irrigation and debridement(18). Apenas para alguns casos selecionados (grande coAs for the use of external fixation for these fractures, minuição articular) fizemos uso da tomografia comin 2004, Talarico et al.(13)em reported the possibility of putadorizada, realizada dois planos: semicoronal treatment for six weeksnormal on average, experiencing (perpendicular à posição da faceta posterior do only superficial infection as complications. calcâneo) e plano axial (paralelo à planta do pé). Contreras aetclassificação al. performed a biomechanical Utilizamos radiológica de Essex-Lopresti, que divide as fraturas em extra-articulares (proevaluation of intra-articular calcaneal fractures. ­ Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9


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Medeiros CML, Henao JES, Rohenkohl C, Hirata Baruffi Klein Junior A, Paula Medeiros CML, Henao JES, Rohenkohl C, Hirata LM,LM, Baruffi NA,NA, Klein Junior A, Paula SS SS

cessoanterior, anterior, corpo, sustentáculo tálus,tubérculo tubérculo cesso corpo, sustentáculo dodotálus, This study showed significant differences between fibular,processo processolateral, lateral,tuberosidade tuberosidadee etubérculo tubérculomemefibular, the hindfoot and forefoot in relation to the contact dial) e intra-articulares, que são subdivididas em: tipo dial) e intra-articulares, que são subdivididas em: tipo area, pressure, and ground reaction force. Higher língua,depressão depressãocentral centrale ecominutivas. cominutivas.AAfratura fraturatipo tipo língua, values were founda in thedefractured hindfoot. They língua apresenta linha fratura ao longo do eixo língua apresenta a linha de fratura ao longo do eixo affirmed that the better the reduction ofdothe Gissane axial,com com uma linha secundária partir doângulo ângulo axial, uma linha secundária a apartir dede angle, the better the propulsion, and that the better Gissane, na direção plantar medial para dorsolateral, Gissane, na direção plantar medial para dorsolateral, destacando umfragmento fragmento lateral póstero-superior. Na the clinicalum outcome (AOFAS score), the better Na the destacando lateral póstero-superior. (4) depressão central a linha de fratura secundária avança depressão central a(first linhapeak de fratura avança hindfoot support force)secundária . através do ângulo de Gissane, contorna a face posteatravés do ângulo de Gissane, contorna a face posteAs for the types of intra-articular fractures rior da faceta posterior, formando um fragmento rior da faceta posterior, formando um fragmentoand dada of the calcaneus, we identified comminuted tuberosidadecom coma amaior maiorparte partedadafaceta facetaarticular articular tuberosidade central depression fractures as the most common, (2). (2) posterior do calcâneo posterior do calcâneo . each 42%em ofque cases and onlyestudo 16% oftomográcases Noswith pacientes em quefoifoirealizado realizado estudotomográNos pacientes were of tongue-type fractures. Moraescomo Filhodeset fico,utilizamos utilizamos classificação Sanders, como desfico, a aclassificação dedeSanders, al. reported 59% ofetjoint depression fractures and crito porRockwood Rockwood etal,al,de deacordo acordocom com imagens crito por asasimagens (19) coronais da faceta posterior: tipo I: até quatro fragcoronais da faceta posterior: tipo .I: até quatro frag41% of tongue-type fractures mentos, semdesvio; desvio;tipo tipoII:II:dois doisthere fragmentos intra-armentos, sem fragmentos intra-arFor open surgical treatment, is a consensus ticulares; tipo III: três fragmentos; e as do tipo IV:quaquaticulares; tipo III: trêstime fragmentos; as do tipo IV: of waiting a certain betweenethe trauma and the (6) (6) trofragmentos fragmentos. . tro operation, so that there is a decrease in edema and Foram obtidosdados dadosclínicos clínicospré-operatórios pré-operatóriosconconForam obtidos tosiderados prevent como the formation of blisters. Sanders et al. fatores risco evolução, tais como: siderados como fatores dede risco nana evolução, tais como: (7) described the wrinkled skin sign, which means that (7). . diabetes,tabagismo, tabagismo,alcoolismo alcoolismoe ehipertensão hipertensão diabetes, (3) there was a decrease in edema . In our study, most Mensuramoso otempo tempodecorrido decorridoentre entreo odia diadodotrautrauMensuramos ma e o dia da realização do procedimento cirúrgico. patients were operated in the same week in which ma e o dia da realização do procedimento cirúrgico. Como proposto porPillai Pillaiet17% etal,al,em emtodos todos pacienComo proposto por osospacienthe fracture occurred, only were prolonged for tes tratados com redução aberta e fixação interna tes tratados comfor redução e fixação fo-foa second week variousaberta reasons, such asinterna polytrauramwaiting utilizados decúbito lateral, torniqueteeand eacesso acesso ram decúbito lateral, torniquete la-lama, utilizados for soft(8) tissue improvement the pa(8) teral de Selingson . Esse acesso compreende incisão teral de Selingson . Esse acesso compreende incisão tient’s clinical improvement. em“L”, “L”,imediatamente imediatamenteplantar plantaraoaotrajeto trajetodos dostendões tendões em As sequelae, the mild desde residual painposterior described by fibulares, estendendo-se a face mafibulares, estendendo-se desde a face posterior dodomaSanders was observed in 60 of our patients; only a léolo lateral a região articulação calcâneo-cubóiléolo lateral atéaté a região dada articulação calcâneo-cubói(3) minority of 15 fibulares people reported nosural pain symptoms . dea.OsOstendões tendões fibulares nervo suralsão sãoafastados afastados dea. e oe onervo eincisa-se incisa-se ligamento calcâneo-fibular. Reflete-se patients classified as having severeReflete-se pain, there eAmong o oligamento calcâneo-fibular. aa origem do extensor curto dos dedos distalmente para origem extensor curto were nododifferences amongdos thededos types distalmente of fracture. para expor a articulação calcâneo-cubóidea. seguir fazexpor a articulação calcâneo-cubóidea. AAseguir Regarding limitations in activity and the usefazof se a redução da fratura e fixação provisória com fios se a redução da fratura e fixação provisória com fios supports, since the calcaneal fracture generates sigKirschnere após, e após,fixação fixaçãocom complaca placaduplo duploHH(figu(figudedeKirschner nificant physical limitations(14), only eight of our ®). Realiza-se ® ra 1) ou placa para calcâneo (Synthes limra 1) ou placa para calcâneo (Synthes ). Realiza-se limpatients showed severe limitation with the use of pezadadaferida feridacom comsoro sorofisiológico fisiológicoa 0,9% a 0,9%e ée deixado é deixado peza crutches or a Aproxima-se walker, 50 of subcutâneo them were limited recreadrenosuctor. suctor. Aproxima-se subcutâneo comPoliglacPoliglacdreno com ® ® (9)(9) tionally, and 32)progressed without any limitatina910 910(vicryl (vicryl a peleé fechada é well, fechada commononylon mononylon tina e) ae pele com . . Nos casos em que foi realizado procedimento minitions. eight who developed sequelae, one Nos Among casos emthe que foi realizado procedimento minimamente invasivo (fraturas sem cominuição articular), mamente invasivo (fraturas sem cominuição articular), remained with a less than desirable Böhler angle, Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9 RevRev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):482-9

two with angle values greater than the acceptable limit, one patient had a bilateral fracture, and one evolved into a subtalar arthrodesis. Regarding mobility in the sagittal flank, 88 had normal flexion-extension, and only three had severe restrictions. Regarding the mobility of the hindfoot, 44 patients had moderate restrictions to inversioneversion and 41 were normal. Köberle et al. reported 21.73% of cases as having limited ankle mobility, with 43.47% of cases experiencing locking of the subtalar joint(20). Santin et al.(21) described some degree of restricted hindfoot mobility in 67.9% of (22) Figura – Redução aberta e et fixação interna com placa calcâFigura 1and –1 Redução aberta e fixação com placa dede calcâcases Murachovsky al.interna reported 94.6%. neo neo The residual edema and misalignment of the foot and hindfoot may limit walking and the use incisãoreduz-se reduz-seà àpequena pequenaabertura aberturadede2cm 2cmnanare-rea aincisão (22) of shoes. Murachovsky et al. showed 2.7% of giãosubtalar subtalarlateral, lateral,com comdissecção dissecçãoatéatéa asuperfície superfície gião misalignment and chronic edema. Eighty-eight peoarticular.Houve Houve casos tratados percutaneamente pela articular. casos tratados percutaneamente pela (10) (10) ple had plantigrade and aligned feet, 19 had painless técnicadedeTornetta Tornetta (figura (figura2).2). técnica mild misalignment and none experienced misalignment as sequelae. For the functional AOFAS scale score(11) among the patients, 78 were rated satisfactory and 29 scored below 69. Among those who received unsatisfactory scores, 77% were central depression fractures, 13% were comminuted fractures, and 9% were tongue-type fractures. The patients at the Hospital Universitário Cajuru averaged 75.4 points on the AOFAS scale.

CONCLUSIONS Adequate reduction of fractures through joint congruency is anminimamente important factor for the patient Figura – Tratamento minimamente invasivo com parafuso perFigura 2 –2 Tratamento invasivo com parafuso percutâneo cutâneo to remain on a good clinical course without complications such as pain and residual edema. Central Todososospacientes pacientesreceberam receberamantibiótico antibiótico– –cefazocefazoTodos depression fractures were those that had the lowest lina – na dosagem de 1g, por via endovenosa cada lina – na dosagem de 1g, por via endovenosa a acada functional score. 8h,como comoantibioticoprofilaxia antibioticoprofilaxiadurante durante48h. 48h.Nos Noscalcal8h, Failure to restore the Böhler angle leads to sigcâneos em que se utilizou técnica aberta com placa câneos em que se utilizou técnica aberta com placa nificant changes. Among the ®patients who duploHHfunctional placapara para calcâneo (Synthes deixou-se duplo ououplaca calcâneo (Synthes ),®),deixou-se dreno suctor durante 24h. Receberam alta hospitalar had important limitations support activities, 40% dreno suctor durante 24h. to Receberam alta hospitalar logo após a suspensão da antibioticoterapia, mantenlogo após a suspensão da antibioticoterapia, mantenexperienced changes in this reference.


Avaliação funcional das intra-articulares do tratadas cirurgicamente Functional evaluation surgically-treated intra-articular fractures of the calcaneus Avaliação funcional dasoffraturas fraturas intra-articulares do calcâneo calcâneo tratadas cirurgicamente

patients, dades de suporte, with 113 40% were for submitted to deles encontravam-se com este Smoking appears tofractures, be a risk factor postoperareferencial treatment alterado. according to the Essex-Lopresti tive soft tissue complications, because 60% of those classification: inparece the tongue typedefractures orcomplicentral O tabagismo ser fator risco para who became infected (three of five) were smokers cações pós-operatórias depression fractures de partes withmoles,intra-articular pois 60% dos and of the two patients who progressed to arthrodecomminution, open (três reduction and eram internal fixatione que infeccionaram de cinco) tabagistas sis, reported being (Synthes apara smoker. ® dos one with dois calcaneus que evoluíram plates artrodese, um referia ser ) or Double H were The treatment used in the Hospital Universitário used; for the other central depression type of fumante. Cajuru obtained an average 75.4 on the O tratamento utilizado no of Hospital Universitário fractures, the authors resorted to points the minimally hindfoot assessment scaleinaccording to thefractures, Essexinvasiveconforme treatment,a classificação and tongue type Cajuru de Essex-Lopresti obteve média de 75,4 pontos escala The de avaliação percutaneous treatment was pela preferred. patients Lopresti classification. were evaluated and clinically followed-up by the same do retropé. group of surgeons, with evaluation scores according REFERENCES REFERÊNCIAS to the AOFAS table. Results: 73% of satisfactory results, withSR, a mean 75.4 scoreCO. points, and 27% 1. Rodríguez Rodríguez SR, GarduñoofRB, RB, Raygoza CO. Surgical treatment 1. Garduño Raygoza Surgical treatment of calcaneal calcaneal fractures fractures with aa special special titanium AO AO Adequate plate. Acta Acta unsatisfactory results. Conclusion: of with titanium plate. Ortop 2004;18(Supl 1):S34-S38. Ortop Mex. Mex. 2004;18(Supl 1):S34-S38. reduction of the fractures is an important factor to 2. The and prevent pain andP. edema.reduction Centraltechnique, depression 2. Essex-Lopresti Essex-Lopresti P. residual The mechanism, mechanism, reduction technique, and results in in fractures fractures of of the the os os calcis. calcis. Br Br JJ Surg. Surg. 1952;39(157): 1952;39(157): results type of fractures were those that had the lowest 395-419. 395-419. functional score. Non-reestablishment of the Böhler 3. of 3. Sanders Sanders R. R. Displaced Displaced intra-articular intra-articular fractures of the the calcaneus. calcaneus. angle also culminated in fractures relevant functional JJ Bone Joint Surg Am. 2000;82(2):225-50. Review. Bone Joint Surg Am. 2000;82(2):225-50. Review. alterations. 4. Contreras MEK, Muniz MAS, Souza JB, Avila AOV, Borges 4. Contreras MEK, Muniz MAS, Souza JB, Avila AOV, Borges

Júnior NG, NG, Barbosa DRF, DRF, et al. al. Avaliação Avaliação biomecânica das frafraJúnior Barbosa et biomecânica das Keywords – Calcaneus/ injuries; Calcaneus/ radiography; turas do ee sua clínica turas intra-articulares intra-articulares do calcâneo calcâneo sua correlação correlação clínica raraSubtalar joint; Bone, fractures/ radiography; diográfica. Acta 2004;12(2):105-12. diográfica.Evaluation Acta Ortop Ortop Bras. Bras. 2004;12(2):105-12. studies; Retrospective studies 5. Netzahualcóyotl Netzahualcóyotl Blass Blass JPF, JPF, Gutiérrez Gutiérrez MI, MI, Makkozzay Makkozzay PTH. PTH. 5.

Resultado clínico-radiológico clínico-radiológico del del tratamiento tratamiento quirúrgico quirúrgico de de las las INTRODUÇÃO Resultado fracturas fracturas intra-articulares intra-articulares del del calcáneo. calcáneo. Acta Acta Ortop Ortop Mex. Mex. 2004; 2004;

489 489 483 489

9. ST, WC. operative orthopaedics. det, o tratamento cirúrgico utilizando a redução aberta 9. Canale Canale ST, Campbell Campbell WC. Campbell’s Campbell’s operative orthopaedics. 10th ed. St Louis: Mosby; 2003. 10th ed. St Louis: Mosby; 2003. e fixação interna só teve seu início na década de 80, 10. P reduction for 10. Tornetta P 3rd. 3rd. The The Essex-Lopresti reduction for calcaneal calcaneal apósTornetta a introdução da Essex-Lopresti tomografia, que facilitou a difefractures revisited. J Orthop Trauma. 1998;12(7):469-73. fractures revisited. J Orthop Trauma. 1998;12(7):469-73. renciação do tipo de fratura, desenvolvendo-se então 11. 11. Kitaoka Kitaoka HB, HB, Alexander Alexander IJ, IJ, Adelaar Adelaar RS, RS, Nunley Nunley JA, JA, Myerson Myerson as cirurgias realizadas através do acesso lateral, miniMS, MS, Sanders Sanders M. M. Clinical Clinical rating rating systems systems for for the the ankle-hindfoot, ankle-hindfoot, (4) Ankle Int. 1994;15(7): midfoot, hallux and lesser toes. Foot . mamente invasivo e percutâneo midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15(7): 349-53. A349-53. fratura do calcâneo possui implicações socioeco12. Thordarson DB, Krieger LE. vs. 12. Thordarson DB, Kriegermaioria LE. Operative Operative vs. nonoperative nonoperative nômicas porque a grande das pessoas que apretreatment of intra-articular fractures of the calcaneus: a treatment of intra-articular fractures of the calcaneus: sentam esse tipo de fratura está em Int. idade produtivaa prospective prospective randomized randomized trial. trial. Foot Foot Ankle Ankle Int. 1996;17(1):2-9. 1996;17(1):2-9. (90%) e, em conseqüência, permanece inativa displaced por um 13. 13. Talarico Talarico LM, LM, Vito Vito GR, GR, Zyryanov Zyryanov SY. SY. Management Management of of displaced período de no mínimo meses.by conseqüência da intraarticular calcaneal fractures external intraarticular calcaneal três fractures byAusing using external ring ring fixation, minimally invasive reduction, limitação imposta comoopen seqüela desseand tipoearly de fixation, física minimally invasive open reduction, and early weightbearing. J Foot Ankle Surg. 2004;43(1):43-50. (5) weightbearing. J Foot Ankle Surg. 2004;43(1):43-50. fratura tem repercussão econômica significativa . 14. Grala P, Z, G. treatment 14.Este Gralatrabalho P, Machynska-Bucko Machynska-Bucko Z, Kierzynka Kierzynka G. Surgical Surgical treatment tem por objetivo realizar retrospectiof Ortop Traumatol Traumatol Rehabil. Rehabil. 2007; 2007; of articular articular calcaneal calcaneal fractures. fractures. Ortop vamente uma avaliação clínica e funcional das fratu9(1):89-97. 9(1):89-97. English, English, Polish. Polish. ras intra-articulares do calcâneo tratadas cirurgicamente 15. 15. Schepers Schepers T, T, Schipper Schipper IB, IB, Vogels Vogels LM, LM, Giani Giani AZ, AZ, Mulder Mulder PG, PG, peloHeetveld Grupo MJ, de Cirurgia do Pé e Tornozelo Patka treatment of displaced Heetveld MJ, Patka P. P. Percutaneous Percutaneous treatment do of Serviço displaced intra-articular calcaneal Orthop 2007;12(1): de Ortopedia intra-articulare Traumatologia calcaneal fractures. fractures.doJJ Hospital Orthop Sci. Sci.Universitá2007;12(1): 22-7. 22-7. rio Cajuru. 16. 16. Wu Wu Y, Y, Yang Yang MH, MH, Wang Wang JH, JH, Wang Wang MY, MY, Sun Sun ZW. ZW. [Open [Open reduction and internal fixation of displaced intra-articular reduction and internal fixation of displaced intra-articular MÉTODOS fractures fractures of of the the calcaneus]. calcaneus]. Zhonghua Zhonghua Wai Wai Ke Ke Za Za Zhi. Zhi. 2005; 2005; 43(12):788-91. Chinese. Entre janeiro de 2001 e dezembro de 2006, foram 43(12):788-91. Chinese. 17. Herscovici Jr, J, Sanders Walling operados, noD Universitário de Curiti17. Herscovici DHospital Jr, Widmaier Widmaier J, Scaduto Scaduto JM, JM,Cajuru Sanders RW, RW, Walling treatment of fractures in elderly A. Operative treatment of calcaneal calcaneal fractures do in calcâelderly ba, A. 200Operative pacientes com fratura intra-articular patients. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(6):1260-4. J Bonecom Joint 113 Surg Am. 2005;87(6):1260-4. neo;patients. 107 deles fraturas foram incluídos no 18. Aldridge JM 3rd, Easley M, Nunley calcaneal 18. Aldridge JM 3rd, Easley M, Nunley JA. JA. Open Open ambulacalcaneal trabalho por ter mantido o acompanhamento fractures: fractures: results results of of operative operative treatment. treatment. JJ Orthop Orthop Trauma. Trauma. torial. 2004;18(1):7-11. 2004;18(1):7-11. o diagnóstico das fraturas foiJR, utilizado 19. Moraes Filho E, Batista LC, LC,estudo Galbi19.Para Moraes Filho DC, DC, Provenzano Provenzano E, Mattos Mattos JR, Batista Galbiatti JA, Ferreira JCD, et al. Avaliação preliminar do radiográfico queJCD, incluiu incidências: dorsoplantar, atti JA, Ferreira et al. as Avaliação preliminar do tratamento tratamento cirúrgico calcâneo. Rev cirúrgico de fraturas intra-articulares do calcâneo. Rev Bras Bras oblíquas dode pé,fraturas perfilintra-articulares do calcâneo, do com raio angulado Ortop. Ortop. 1998;33(7):511-8. 1998;33(7):511-8. a 10º, 20º, 30º e 40º do maléolo lateral (Broden) e axial 20. 20. Koberle Koberle G, G, Oliveira Oliveira AC, AC, Sandoval Sandoval PS. PS. Fraturas Fraturas intra-articulares intra-articulares de calcâneo (Harris). Na avaliação radiográfica inicial do calcâneo. Rev Bras Ortop. 1996;31(6):477-80. do calcâneo. Rev Bras Ortop. 1996;31(6):477-80. foi medido o ângulo de Böhler ou tuberositário, cujo 21. 21. Santin Santin RAL, RAL, Fonseca Fonseca Filho Filho FF, FF, Mercadante Mercadante MT, MT, Ferreira Ferreira RC, RC, (6). Esse ânguvalor normal encontra-se entre 25º e 40º Roncatto CE, Manzotti JP, et al. Tratamento operatório das Roncatto CE, Manzotti JP, et al. Tratamento operatório das frafraturas articulares com Bras lo foi mensurado nocalcâneo pré e pós-operatório. As Rev demais turas articulares do do calcâneo com placa placa “duplo “duplo H”. H”. Rev Bras Ortop. Ortop. 1995;30(6):377-84. 1995;30(6):377-84. incidências foram utilizadas para avaliar a integridade 22. Murachovsky J, 22. Murachovsky J, Martinelli Martinelli MO, MO, Ferreira Ferreira RC, RC, Fonseca Fonseca Filho Filho F. F. da articulação subtalar. Fratura articular do calcâneo: resultado clínico-funcional Fratura articular do calcâneo: resultado clínico-funcional do do tratraApenas para alguns casos selecionados (grande cotamento tamento cirúrgico cirúrgico Rev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 2000;35(8):314-24. 2000;35(8):314-24.

As fraturas do calcâneo representam 60% das fratu18(1):21-4. 18(1):21-4. ras do tarso eCA, 2%Green do total de fraturas de todoJD, o esque6. Rockwood Rockwood CA, Green DP, Bucholz Bucholz RW, Heckman Heckman JD, editors. 6. DP, RW, editors. Rockwood and Green’s fractures in adults.de 6th 6th ed. leto.Rockwood Ocorrem,and em sua maioria, após in trauma grande Green’s fractures adults. ed. Philadelphia: & 2006. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; Wilkins; 2006. energia, como Lippincott queda deWilliams altura ou acidentes automobi(1). Segundo 7. JL, R, Pate Leighton lísticos 7. Howard Howard JL, Buckley BuckleyEssex-Lopresti, R, McCormack McCormack R, R, 50% Pate G, G,encontramLeighton R, R, Petrie D, D, Galpin Galpin R. R. Complications Complications following following management management of of Petrie se associadas a outras fraturas, como platô tibial, quadisplaced intra-articular intra-articular calcaneal calcaneal fractures: fractures: aa prospective prospective displaced (2). drilrandomized e coluna lombar randomized trial trial comparing comparing open open reduction reduction internal internal fixation fixation with nonoperative management. J Orthop Trauma. Segundo Sanders, em 1908, Cotton e Wilson já rewith nonoperative management. J Orthop Trauma. 2003;17(4): 2003;17(4): 241-9. 241-9. feriam em suas comunicações aos mal-sucedidos e in8. Pillai Pillai A, A, Basappa Basappa P, Ehrendorfer Ehrendorfer S. Modified Modified Essex-Lopresti/ capacitantes resultados das fraturas de calcâneo, cer8. P, S. Essex-Lopresti/ Westheus reduction for displaced intra-articular fractures of the Westheus reduction for displaced intra-articular fractures of the tamente conseqüência do precário conhecimento de sua calcaneus. Description of surgical technique and early calcaneus. Description of surgical technique and early fisiopatologia e dos recursos terapêuticos disponíveis(3). outcomes. Act Act Orthop Belg. 2007;73(1):83-7. 2007;73(1):83-7. outcomes. Orthop Belg. Só bem mais tarde, Essex-Lopresti desenvolveu para minuição articular) fizemos uso da tomografia comestas fraturas uma classificação radiológica baseada putadorizada, realizada em dois planos: semicoronal (2) Conflict of interest statement: We declare no mecanismo de trauma e Sanders outra, apoiada (perpendicular à posição normal da faceta posterior do Declaração de inexistência de conflitos de interes(3) is no conflict of interest in ethis article. em estudo tomográfico . Embora, there calcâneo) plano axial (paralelo à planta do pé). segundo Contreras se: Declaramos a inexistência de conflitos de interesUtilizamos a classificação radiológica de Essex-Loet al, os pioneiros a introduzir as placas e parafusos no se. presti, que divide as fraturas em extra-articulares (protratamento dessas fraturas tenham sido Leriche e JuRev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 2008;43(11/ 2008;43(11/ 12):482-9 12):482-9


490 492

ARTIGO ORIGINAL

Viveiros MEM, Matsumoto MH, Bastos TB, Moraes MJS, Uehara A, Pereira H Viveiros MEM, Matsumoto MH, Bastos TB, Moraes MJS, Uehara A, Pereira H

ORIGINAL ARTICLE

Tratamento da síndrome do túnel ulnar pela técnica Dos pacientes, 12 (57%) eram do sexo masculino e * Treatment of cubital parcial tunnel syndrome using the da epicondilectomia medial doOcotovelo nove (43%), do feminino; lado direito foi acometido em 15 (71,4%) pacientes e o esquerdo em seis technique of medial partial (28,6%). A idade variouthe de 18technique anos a 67 anos, com Treatment of cubital tunnel syndrome using média de 51,6 anos. O tempo de início dos sintomas of medial partial epicondylectomy of11 the foi,of em média, meses,elbow variando de quatro a 24 epicondylectomy the deelbow*

muscular, intramuscular ou subcutânea) ou a epicondilectomia medial(5-6). O objetivo do presente estudo é a análise retrospectiva da neurólise do nervo ulnar associada à epicondilectomia parcial medial como tratamento da síndrome cubital.

meses. Encontramos associação com trauma no cotoveloMem 33% dos casos. MARCIO EDUARDO DE MELO V , MARCELO HIDE ATSUMOTO2, THIAGO BERNARDES BASTOS3, No período de fevereiro 2001 a outubro 2006 4, ANDERSON UEHARA5, HENRIQUE PEREIRA6 MARCIO de JOSÉ SOARES DE Mde ORAES O tempo de seguimento pós-operatório variou de 52 foram tratados 21 pacientes (21 cotovelos) com sínmeses até 12 meses (tabela 1). drome do túnel ulnar pela técnica de neurólise do nerABSTRACT period. Results: The mean post-operative vo ulnar associada à epicondilectomia parcial medial RESUMO (19,1%), grauwas III 25.7 do período pré-operatório. follow-up time months. In the postTécnica no cirúrgica (6), no Instituto da Mão UNIFESP, São Paudo cotovelo O tempo médio de acompanhamento Objective: The authors made a retrospec- Resultados: operative period, patients were evaluated Os procedimentos anestesia SP.analysis ForamAnalisamos incluídos pacientes lo, Objetivo: retrospectivamente osseis repós-operatório deforam 25,7 realizados meses. No sob pós-operatótive of the results ofrefratários 21 casespor of cuaccording to foithe Bishop score scale, and (bloqueio de plexo braquial). Osapacienmeses tratamento não e cubital eletroneuromiosultados de 21 casos de cirúrgico síndrome tratados rio, os of pacientes avaliados conforme escala bital ao syndrome that were surgically treated locorregional nine them foram (42.8%) showed excellent retes posicionados em supino com o membro superior grafia comasíndrome do epicondilectomia túnel cubital. Facirurgicamente com técnica da de pontos de Bishop, sendo que nove (42,8%) aprewith compatível the partial medial epicondylectomy. sults, seven (33.3%) had good results, three acometido em abduçãoexcelentes, e rotação lateral sobre a tábua tores de medial. exclusão foram: procedimento préparcial Métodos: No período de October fevereiro sentavam resultados (33,3%), bons, Methods: From February 2001 cirúrgico to (14.2%), regular, andcurvilínea two sete patients (9.5%) de mão. Realizada incisão na pele ao longo vio para tratamento da síndrome do túnel cubital e sede 2001 21 a outubro de with 2006, cubital 21 pacientes comsynsíntrês (14,2%), regulares dois (9,5%), Nesta 2006, patients tunnel had poordoresults. Theecentrada authors did aruins. not in do trajeto nervo ulnar sobre facefind posteqüela dedofratura do cotovelo. drome canal cubital foram tratados pela técnica série, não se encontraram como complicações a insdrome were treated with the technique of this series any complications represented by da epicondilectomia parcial medial do cotovelo astabilidade em valgo residual, a lesão permanente elbow partial medial epicondylectomy assoresidual valgus instability, permanent lesion TABELA 1 nervo ulnar, a recidiva da compressão ou a sublusociada à neurólise do of nervo ulnar. Destes, 12 do ciated to neurolysis the ulnar nerve. Of of the ulnar nerve, recurrent Distribuição dos pacientesOem numeração, sexo, idade, lado tempo sintomas compression, em (57,1%) eram do sexo masculino. lado direito foi xação doacometido, nervo ulnar. Asdecomplicações encontrathese patients, 12 (57.1%) were male. The meses, classificação segundo McGowan, afecções associadas e tempo deofseguimento em nerve. meses Complior subluxation the ulnar o acometido em 15 (71,4%) pacientes. A média da das foram perda do arco de movimento em um right side was involved (71.4%). Mean cations found were the loss ofem the movement Idade / anos in 15 dos McGowan Afecções Tempo de idadeID dosSexo pacientes foi de 51,6Lado anos. PelaTempo gradua(4,7%) caso, infecção superficial um (4,7%) e / meses arch in one case associadas seguimento age of the patients was 51.6 years. sintomas According (4.7%), superficial infecção de McGowan, seis (28,6%) pacientes encontraum (4,7%) com dor residual. Conclusão: Os resulem meses to McGowan classification, (28.6%) pa- tados tion in one case (4.7%), residual vam-se no grau I, 11 (52,3%), nosix grau II e quatro apresentados permitemand concluir que apain epiMÉTODOS

IVEIROS1

tients 01 were M grade I,1811 (52.3%), D grade II, 6and 02 M 39 D 11 four (19.1%), grade III in the preoperative

03 M 39 de CotoveloEda Disciplina de18 * Trabalho realizado no Grupo Cirur43 E 9 gia04 da Mão Fe Membro Superior do Departamento de Ortopedia e 05 F da Escola 55 D 13 Traumatologia Paulista de Medicina da Universidade 06 conducted F Paulo 56 Group, DPaulo (SP), 14 de São – UNIFESP – São Brasil. * Federal Study at the Elbow Discipline of Hand and 07 Limb MSurgery, Department 60 D 8 Upper of Orthopedics and Trauma 1. Mestre, Médico Assistente no Grupo de Ombro e Cotovelo da 08 F 59 D 8 Disciplina tology, Paulista School of Medicine, Universidade Federal de de Cirurgia da Mão e Membro Superior do Departa09 M 55 D 24 mento São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, de Ortopedia e Traumatologia daBrazil. Escola Paulista de Medi10 M 64 E 13 Federal de São Shoulder Paulo 1. cina Master’s degree, Assistant and Elbow8– São 11da Universidade M 63Physician, D – UNIFESP Paulo Group, Discipline 12 (SP), FBrasil. of Hand 55and Upper Limb E Surgery, Depart 7 ment Orthopedics andde Traumatology, of 2. Doutor, Ombro e Cotovelo Disciplina 13 ofChefe M do Grupo 45 DPaulistadaSchool 20 de Cirurgia Medicine, Federal de São Paulo (UNIFESP), São da Universidade Mão e Membro doD Departamento de 6Orto14 M 51 Superior 15 e Traumatologia M 9 da 67 Escola PaulistaDde Medicina da Univer pedia Paulo, SP, Brazil. 16 Head, MShoulder 53 13 BraFederal de São and Paulo – UNIFESP – São Paulo 2. sidade PhD, Elbow Group,EDiscipline of (SP), Hand and 17 Limb F Surgery, Department 62 E 21 sil. Upper of Orthopedics and Trauma 18 Paulista D tology, School of53 Medicine, Universidade Federale8Traude 3. Residente doF Terceiro Ano do Departamento de Ortopedia 19 F 49 D 9 matologia São Paulo do (UNIFESP), São Paulo, SP, Brazil. Departamento de Ortopedia e Traumatologia da 20 F 50 D 12 Paulista de Medicina da Universidade Federal deTrauma São Paulo 3. Escola Third-Year Resident, Department of Orthopedics and 21 M 49 D 4 UNIFESP – São Pauloof(SP), Brasil.Universidade Federal de –tology, Paulista School Medicine, São (UNIFESP), São Brazil. M =Paulo masculino; F = feminino; D =Paulo, direito; SP, E = esquerdo Rev BrasFonte: Ortop.Universidade 2008;43(11/ 12):490-6 Federal de São Paulo – DOT – EPM 2008 4. Specializing, Shoulder and Elbow Group, Department of Ortho

in oneII case (4.7%). TraumáticaConclusion: The 58 results 36 medial allowIIfor theHansen conclusion that partial

III Idiopática 4. Especializando do Grupo de Ombro e Cotovelo do15DepartamenI to de Ortopedia eIdiopática Traumatologia do Departamento19de Ortopedia I Idiopática e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da40 Universidade II Idiopática 20 Brasil. Federal de São Paulo – UNIFESP São Paulo (SP), pedics and Traumatology, Paulista –School of Medicine, Univer- I Luxação do cotovelo 30 5. Assistente no Grupo Cotovelo da Cirur Médico sidade Federal de São Paulo de (UNIFESP), SãoDisciplina Paulo, SP,deBrazil. I Idiopática 24 da MãoPhysician, e MembroElbow Superior do Departamento de Ortopedia 5. gia Assistant Group, Discipline of Hand and Up- e II Traumática 24 Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade per Limb Surgery, Department of Orthopedics 37 and Trauma- II Idiopática de São Paulo – UNIFESP – São Paulo (SP), Brasil.de Federal tology, School of Medicine, Universidade Federal III Paulista Pseudartrose 32 6. Médico Assistente no Grupo de Cotovelo da Disciplina I Idiopática 12 de Cirur São Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brazil. gia daIIMão e Membro Superior do Departamento de e Traumática 20 Ortopedia 6. Assistant Physician, Elbow Group, Discipline of Hand and Up- Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da23 Universidade II Idiopática per Limb Surgery, Department of Orthopedics and Traumatolo- Federal – UNIFESP – São Paulo (SP), II de São Paulo Idiopática 25 Brasil. gy, Paulista School of Medicine, Universidade Federal de São I Idiopática 20 Endereço para correspondência: Rua Borges Lagoa, 783, 5o andar Paulo (UNIFESP), São Paulo, SP, Brazil. III 21 – 04038-001 – São Idiopática Paulo (SP) – Brasil. Tel.: (11) 5571-7106. Correspondence: Rua Borges Lagoa, 783, 5º andar – 19 04038-001 – II Idiopática E-mail: bernardesthiago@terra.com.br II (SP) – Brasil. Traumática 25 São Paulo Tel.: (11) 5571-7106. Recebido: 10/ 12/ 07. Revisão: 6 / 3 / 08. Reapresentação: 23 / 9 / 08. II Idiopática 21 Email: bernardesthiago@terra.com.br Aprovado: 27/ 11/ 08. III Trauma 20 Received: 12/10/07. Review: 3/6/08. Resubmission: 9/23/08. Copyright RBO2008 Approved for publication: 11/27/08. Copyright RBO2008

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tratamento da síndrome-pasqualin.pmd

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Tratamento da síndrome do túnel ulnar técnica daofepicondilectomia parcial medial do cotovelo Treatment of cubital tunnel syndrome usingpela the technique medial partial epicondylectomy of the elbow

condilectomia parcial do cotovelo associaepicondylectomy of medial the elbow associated to da à neurólise do nervo ulnar é eficiente e segura neurolysis of the ulnar nerve is effective and para o tratamento da síndrome do canal cubital. safe to treat cubital tunnel syndrome.

Descritores – Síndrome do túnel ulnar/ cirurgia; Cotovelo de Keywords – Cubital tunnel syndrome/ sugery; Tennis tenista/ cirurgia; Estudos retrospectivos elbow/surgery; Retrospective studies

ABSTRACT

Objective: The authors made a retrospective analysis INTRODUCTION of the results of 21 cases of cubital syndrome that were The ulnartreated nerve can be compressed to varying surgically with the partial medial degrees in its trajectory through arm, most epicondylectomy. Methods: From the February 2001freto quently 2006, occurring at the with elbow. Thetunnel cubital tunnel October 21 patients cubital syndrome were treated as with thechange technique elbowispartial medial syndrome, this is of called, the second epicondylectomy associated toneuropathy neurolysis ofofthe most common compressive theulnar up(1) nerve. Of these patients, 12 (57.1%) were male. The right per limb after carpal tunnel syndrome . The anaside involved (71.4%). of the tomicwas pathway of in the15ulnar nerveMean at theage elbow is patients was 51.6 years. According to McGowan complex and there is a relationship between the classification, six (28.6%) patients grade I,lig11 anatomical variations of the cubitalwere retinacular (52.3%), grade II, and four (19.1%), grade III in the preament with nerve compression(2). operative period. Results: The mean post-operative Apferg et al. reported several factors that can follow-up time was 25.7 months. In the post-operative lead topatients ulnar neuropathy at according the elbow, period, were evaluated to including the Bishop the sequelae of nine fracture-dislocations of theexcellent elbow, score scale, and of them (42.8%) showed (3) congenital and metabolic disorders results, sevenanomalies (33.3%) had good results, three (14.2%),. However, cause had of compression is regular, andthe two primary patients (9.5%) poor results. The ­unknown to in 30% cases. systemic authors didinnot10find thisofseries anyThe complications changes commonly associated with symptomatic represented by residual valgus instability, permanent individuals mellitus compression, (DM), renal lesion of the are ulnardiabetes nerve, recurrent or subluxation of the ulnar nerve.amyloidosis, Complications found diseases, multiple myeloma, chronic (3) were the abuse, loss of the movement arch in one case alcohol malnutrition, and leprosy . (4.7%), superficial infection in one case (4.7%), and The clinical picture is characterized byresidual pain, pain in one case (4.7%). Conclusion: The results intermittent paresthesia and hypoesthesia inallow the for that partial medial epicondylectomy areathe ofconclusion the ulnar nerve, which is accentuated with of the elbowabduction, associated to neurolysis of theand ulnar shoulder elbow flexion, at nerve night.is effective and safe to treat cubital tunnel syndrome. When the elbow is flexed, the origin of the Keywords – Cubital syndrome/ surgery; Tennis flexor carpi ulnaristunnel is taut, stretching about 5 mm elbow/ surgery; Retrospective studies for every 45° of flexion, and the medial collateral ligament protrudes medially, reducing the cubital INTRODUÇÃO tunnel and thus producing symptoms of ulnar neu(1) ropathy . ulnar, Several and pelo symptoms aidsuperior, in the O nervo em signs seu trajeto membro differentiation of cubital tunnelníveis, syndrome pode sofrer compressão em vários sendo from o cotovelo o local mais freqüente.Among A síndrome Guyon’s canal syndrome. themdo wetúnel cancubicite tal, como é denominada essa alteração, é a segunda pain in the medial surface of the elbow, worsening

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neuropatia compressiva maisofcomum do membro suof symptoms with flexion the elbow, paresthe(1) . O trajeto perior, após a síndrome do túnel do carpo sia on the dorsal surface of the hand, reduction of anatômico do of nervo cotovelo complexo, existhe strength theulnar deepnoflexors oféthe ring finger tindo uma relação entre as variações anatômicas do (4) and little finger and the flexor carpi ulnaris . Ocligamento retinacular a compressão casionally, there is a cubital motor com impairment, whichneris vosa(2). evidenced by atrophying of the intrinsic muscles of Apferg et al relataram diversos fatores que podem the hand and, in more advanced cases, impairment ocasionar a neuropatia ulnar no cotovelo, entre elas, of the extrinsic muscles. as seqüelas das fraturas-luxações no cotovelo, as anoThe differential diagnosis of cubital syndrome malias congênitas e as alterações metabólicas(3). Poare canal syndrome, cervical disc injury, rém,Guyon’s a causa primária da compressão é indeterminada cervical scalenus anterior Pancoast em 10% rib, a 30% dos casos. As syndrome, alterações sistêmicas tumor, metabolic diseases, Hansen’s disease, and comumente associadas aos indivíduos sintomáticos são (1) alcoholic neuropathy . a diabetes mellitus (DM), as doenças renais, o mieloof cubital tunnel syndrome maSurgical múltiplo,treatment a amiloidose, o etilismo crônico, a des(3) includes decompression, decompression nutrição eisolated a hanseníase . in Ocombination with anterior ulnar transpoquadro clínico é caracterizado pornerve dor, parestesia sition (submuscular, intramuscular, or território subcutanee hipoestesia de caráter intermitente no do (5-6) ous), medial epicondylectomy . nervoand ulnar, que se acentuam com a abdução do ombro,The a flexão do this cotovelo noturno.analyQuanaim of studye no is aperíodo retrospective do of o cotovelo é fletido, a origem músculo flexor sis neurolysis of the ulnar nervedoassociated with ulnar do carpo é tensionada, alongando aproximadapartial medial epicondylectomy as a treatment for mente 5mm a cada 45o de flexão, e o ligamento colacubital syndrome. teral medial se projeta medialmente, diminuindo o túnel cubital e, assim, produzindo sintomas de neuropaMETHODS tia do ulnar(1). Diversos sinais e sintomas nos auxiliam From February 2001 to October 2006, 21 pana diferenciação da síndrome do túnel cubital da síntients (21 elbows) with ulnar tunnel syndrome drome do canal de Guyon. Dentre eles podemos citar: were treated using neurolysis of the ulnar nerve in dor na face medial do cotovelo, piora dos sintomas combination with partial medial epicondylectomy com a flexão do cotovelo, parestesia na face dorsal da of the elbow(6), at the UNIFESP Hand Institute, São mão, redução da força doswere flexores profundos do anuPaulo, SP. Patients who refractory to nonsur(4). Ocalar e dedo mínimo e do flexor ulnar do carpo gical treatment for six months and electromyograsionalmente, o comprometimento phy consistentverifica-se with cubital tunnel syndromemotor, were que é evidenciado pela hipotrofia musculatura inincluded. Exclusion criteria were da a previous surgitrínseca da mãofor e, nos mais of avançados, comprocal procedure the casos treatment the cubital tunmetimento da musculatura extrínseca. nel syndrome and sequelae of elbow fracture. Os diferenciais síndrome são Ofdiagnósticos the patients, 12 (57%)dawere male cubital and nine a síndrome do canal de Guyon, lesão do disco cervi(43%) were female; The right side was affected cal,15costela cervical, do patients escaleno(28.6%). anterior, in (71.4%) and thesíndrome left in six tumor de Pancoast, doenças metabólicas, doença de Ages ranged from 18 to 67 years, with a mean of (1) Hansen e neuropatia alcoólica 51.6 years. The time of onset. of symptoms was O tratamento cirúrgico síndrome do túnel 11 months on average, da ranging from four cubital to 24 inclui a descompressão isolada, a descompressão asmonths. There was an association with elbow trausociada à transposição anterior do nervo ulnar (subma in 33% of cases. Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):490-6


Viveiros Viveiros MEM, MEM, Matsumoto Matsumoto MH, MH, Bastos Bastos TB, TB, Moraes Moraes MJS, MJS, Uehara Uehara A, A, Pereira Pereira H H

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Dos pacientes, (57%) eramofdo masculino e muscular, intramuscular ou subcutânea) ou a 12 epiconThe duration of follow-up ranged from to 58 tudinal incision 12 in the origin thesexo flexor pronator (5-6) (5-6). nove (43%), do feminino; O lado direito foi acometidilectomia medial months (Table 1). muscle, preserving the medial collateral ligament. do em 15 (71,4%) pacientes e o esquerdo em seis O objetivo do presente estudo é a análise retrospecThe ulnar nerve is identified with the aid of a “car(28,6%). A idade variou de 18 anos a 67 anos, com tiva da neurólise do nervo ulnar associada à epicondiSurgical technique diac tape”; ulnar nerve release is performed at the média de 51,6 anos. O tempo de início dos sintomas lectomia parcial medial como tratamento da síndrome The procedures were performed under regional foi, fiveem likely points compression, proximal média, de 11ofmeses, variando from de quatro a 24 cubital. anesthesia (brachial plexus block). Patients were meses. to distal (Figures 3 and 4). Next, we perform an Encontramos associação com trauma no cotoMÉTODOS positioned supine with the affected upper limb in velo osteotomy thecasos. medial epicondyle, from distal to em 33%ofdos abduction and the hand No período de external fevereirorotation de 2001 on a outubro de table. 2006 proximal (Figure 5). The amount of bone removed O tempo de seguimento pós-operatório variou de 52 foram tratados 21 cotovelos) along com sínA curvilinear skinpacientes incision(21 is performed the meses must be permit atésufficient 12 meses to (tabela 1).the anterior translation drome do the túnelulnar ulnarnerve pela técnica de neurólise do nerpath of centered on the posterior of the ulnar nerve when in flexion; however, it can vo ulnar associada à epicondilectomia parcial1 medial surface of the medial epicondyle (Figures and 2). not be excessive, in order to preserve the origin of Técnica cirúrgica (6), no Instituto da Mão UNIFESP, São Paudo cotovelo(6) Cautious dissection to the deep fascia is performed, the medial collateral ligament (Figure 6). On averOs procedimentos foram realizados sob anestesia lo, SP. Foram incluídos pacientes refratários por seis aiming not to damage branches of the medial cuage, 7 to 8 mm of the width of the medial epicondyle locorregional (bloqueio de plexo braquial). Os pacienmeses ao tratamento não cirúrgico e eletroneuromiotaneous nerve ofcom thesíndrome arm anddomedial cutaneous areposicionados removed (Figure 7). Thecom boneosurfaces the ostes em supino membroofsuperior grafia compatível túnel cubital. Fanervedeof the forearm. Subperiostealcirúrgico exposurepréof acometido teotomy are regularized. The periosteum suemthen abdução e rotação lateral sobre a is tábua tores exclusão foram: procedimento ® thepara medial epicondyle is performed a longitured with Polyglactin 910curvilínea (Vicryl )na3.0 (Figure 8). de mão. Realizada incisão pele ao longo vio tratamento da síndrome do túnelafter cubital e sedo trajeto do nervo ulnar centrada sobre a face posteqüela de fratura do cotovelo. TABLE 1 Distribution of patients in number, sex, age, side affected, duration of symptoms in months, McGowan classification, associated diseases, and follow-up in months TABELA 11 TABELA Distribuição Distribuição dos dos pacientes pacientes em em numeração, numeração, sexo, sexo, idade, idade, lado lado acometido, acometido, tempo tempo de de sintomas sintomas em em meses, classificação segundo McGowan, afecções associadas e tempo de seguimento em meses, classificação segundo McGowan, afecções associadas e tempo de seguimento em meses meses ID Sex Age (years) Side Symptoms McGowan Associated Follow-up duration diseases (months) ID Sexo Idade Lado Tempo dos McGowan Afecções Tempo de ID Sexo Idade// anos anos Lado Tempo(months) dos McGowan Afecções Tempo de sintomas / meses associadas seguimento sintomas / meses associadas seguimento em em meses meses 1 M 18 R 6 II Traumatic 58 01 2 M 39 R 11 II Hansen 36 M 18 D 66 IIII Traumática 58 01 M 18 D Traumática 58 02 3 M 39 L 18 III Idiopathic 15 M 39 D 11 II Hansen 36 02 M 39 D 11 II Hansen 36 4 F 43 L 9 Idiopathic 19 03 M 39 E 18 III Idiopática 15 03 M 39 E 18 IIII Idiopática 15 04 5 55 13 I Idiopathic 40 FFF 43 E 99 II Idiopática 19 04 43 ER Idiopática 19 FFF 55 D 13 II Idiopática 40 05 6 56 R 14 II Idiopathic 20 05 55 D 13 Idiopática 40 FF 56 D 14 IIIII Idiopática 20 06 7 M 60 R 8 Elbow dislocation 30 06 56 D 14 Idiopática 20 M 60 D 8 II I Luxação do 30 07 8 F 59 R 8 Idiopathic 24 07 M 60 D 8 Luxação do cotovelo cotovelo 30 08 FF 59 D 88 II Idiopática 24 9 M 55 R 24 II Traumatic 08 59 D Idiopática 24 M 55 D 24 IIIIII Traumática 24 09 M 55 D 24 Traumática 24 09 10 M 64 L 13 Idiopathic 37 10 M 64 E 13 II Idiopática 37 10 M 64 ER 13 II Idiopática 37 11 M 63 8 III Pseudarthrosis 32 11 M 63 D 8 III Pseudartrose 32 11 M 63 D 8 IIII Pseudartrose 32 12 F 55 L 7 Idiopathic 12 12 FF 55 E 77 II Idiopática 12 12 55 ER Idiopática 12 13 M 45 20 II Traumatic 20 M 45 D 20 IIIIII Traumática 20 13 M 45 D 20 Traumática 20 13 14 M 51 R 6 Idiopathic 23 14 M 51 D 66 IIII Idiopática 23 14 M 51 D Idiopática 23 15 M 67 R 9 II Idiopathic 25 15 M 67 D 99 IIII Idiopática 25 M 67 D Idiopática 25 15 16 M 53 L 13 I Idiopathic 20 16 M 53 E 13 II Idiopática 20 16 M 53 E 13 Idiopática 20 17 F 62 L 21 III Idiopathic 21 17 FF 62 E 21 III Idiopática 21 17 62 E 21 III Idiopática 21 18 F 53 R 8 II Idiopathic 19 18 FF 53 D 88 IIII Idiopática 19 18 53 D Idiopática 19 19 F 49 R 9 II Traumatic 25 19 FF 49 D 99 IIII Traumática 25 19 49 D Traumática 25 20 20 50 R 12 Idiopathic 21 FFF 50 D 12 IIIIII Idiopática 21 20 50 D 12 Idiopática 21 21 21 M 49 R 4 III Trauma 20 M 49 D 4 III Trauma 20 21 M 49 D 4 III Trauma 20 M == feminino; EE == esquerdo M===masculino; male F = FFfemale, R=D right, L = left M masculino; feminino; D == direito; direito; esquerdo Fonte: Universidade Federal de Paulo DOT 2008 Source: Universidade Federal São––Paulo DOT – EPM 2008 Fonte: Universidade Federal de São Sãode Paulo DOT –– –EPM EPM 2008 Rev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 2008;43(11/ 2008;43(11/12):490-6 12):490-6


ral medial. Identificado o nervo ulnar, com auxílio de uma “fita cardíaca”; realizada, em seguida, a liberação deste nos cinco prováveis pontos de compressão, Tratamento da síndrome do túnel ulnar pela técnica da epicondilectomia parcial medial do cotovelo 493 de proximal para (figuras 3 e 4). A seguir,493 foi Tratamento Tratamento da da síndrome síndrome do do túnel túnel ulnar ulnar pela técnica técnica da daof epicondilectomia epicondilectomia parcial parcial medial medial distal do do the cotovelo cotovelo Treatment of cubital tunnel syndrome usingpela the technique medial partial epicondylectomy of elbow 491 493 realizada a osteotomia do epicôndilo medial, de distal

rior do epicôndilo medial (figuras 1 e 2). Realizada para proximal (figura 5). A quantidade de osso retiraneuropatia compressiva comum dodemembro sucondilectomia rior joint do epicôndilo parcial medial medial (figuras do 1 e 2).ofRealizada associapara proximal (figura 5).mais A quantidade osso retiraThe is moved throughout the cotovelo range da Complications deve ser suficiente para permitir a translação antedissecção cautelosa até a fáscia profunda, commotion. o obje(1) . O trajeto perior, após a síndrome do túnel do carpo da deve ser suficiente para permitir a translação anteda dissecção à neurólise cautelosa do nervo até a fáscia ulnar profunda, é eficiente com e segura o objeidentified patient (4.7%) with anão superTourniquet release and hemostasis. Wecutâneo do not meuse tivo de não lesarmos os ramos do nervo riorWe do nervo ulnarone quando da flexão; todavia, pode anatômico do ulnar nervo ulnar no cotovelo é complexo, exispara tivo de o tratamento não lesarmosdaossíndrome ramos dodo nervo canal cutâneo cubital. me- ficial rior doinfection, nervo quando da flexão; todavia, não pode onede (4.7%) with residual pain, and postoperative ser excessiva, a fim preservamos a origem do ligadial do braço e immobilization. do nervo cutâneo medial de antebraço. tindo uma relação entre as variações anatômicas do ser excessiva, a fim de preservamos a origem do ligadial do braço e do nervo cutâneo medial de antebraço. one (4.7%) with a decreased range of motion. Descritores – Síndrome do túnel ulnar/ cirurgia; Cotovelo de Realizada exposição subperiosteal do epicôndilo memento colateral medial (figura 6). Em média, são retiretinacular a compressão Realizada exposição subperiosteal do epicôndilo me- ligamento mento colateral medialcubital (figuracom 6). Em média, são nerretitenista/ cirurgia; Estudos retrospectivos RESULTS rados(2)de 7 a 8mm de largura do epicôndilo medial (fidial após incisão longitudinal na origem da muscularados de dial após incisão longitudinal na origem da muscula- vosa . 7 a 8mm de largura do epicôndilo medial (fitura flexopronadora, preservando o ligamento colategura 7). Em seguida, efetua-se a regularização das su(7) ABSTRACT DISCUSSION the McGowan classification , we colatefound turaUsing flexopronadora, preservando o ligamento gura 7). Em seguida, efetua-se a regularização das suApferg et al relataram diversos fatores que podem ral medial. Identificado o nervo ulnar, com auxílio de perfícies ósseas da osteotomia. Sutura do periósteo com ral medial. Identificado o nervo ulnar, com auxílio de perfícies ósseas da osteotomia. Sutura do periósteo com ocasionar a neuropatia ulnar no cotovelo, entre elas, sixObjective: grade I patients, 11 made gradeaem IIretrospective patients four The authors The compression of ®the ulnar nerve its tunnel uma “fita cardíaca”; realizada, seguida, and aanalysis liberaPoliglactina 910 (vicryl ) 3.0 (figura 8). in Mobilização ® uma “fita cardíaca”; realizada, emsyndrome seguida, that a liberaPoliglactina 910 (vicryl as seqüelas das fraturas-luxações no cotovelo, as ano) 3.0 (figura 8). Mobilização of the results 21(Chart cases of1).cubital were is grade III patients second most common syndrome ção deste nosofcinco prováveis pontos de compressão, dathe articulação em todo o arcocompression de movimento. Libera(3) ção deste nos cinco prováveis pontos de compressão, malias congênitas e as alterações metabólicas da articulação em todo o arco de movimento. Libera. Posurgically treated with the3 e partial medial The results were scored according to the scale of the upper limb. The first description of its treatde proximal para distal (figuras 4). A seguir, foi ção do torniquete e hemostasia. Não utilizamos imolnar pela técnica da epicondilectomia parcial medial do cotovelo 493 de proximal para Methods: distal (figuras 3 February e 4). A seguir, foi ção do torniquete e hemostasia. Não éutilizamos imorém, a causa primária da compressão indeterminada epicondylectomy. From 2001 to ment dates from 1816, when the resection of the realizada a osteotomia do epicôndilo medial, de distal bilização no pós-operatório. Figura 1 – Relação da incisão curvilínea com o epicôndilo medial known as the Bishop scale(8) (Table 2 and Chart 2). realizada a osteotomia do epicôndilo medial, de distal bilização no pós-operatório. em 10% a 30% dos casos. As alterações sistêmicas October 2006, 21 patients with cubital tunnel syndrome e com o nervo ulnar comumente associadas aos indivíduos sintomáticos são were treated with the technique of elbow partial medial a diabetes mellitus (DM), as doenças renais, o mieloepicondylectomy associated to neurolysis of the ulnar ma múltiplo, a amiloidose, o etilismo crônico, a desnerve. Of these patients, 12 (57.1%) were male. The right nutrição e a hanseníase(3). side was involved in 15 (71.4%). Mean age of the lizada para proximal 5). A quantidade retiraO quadro clínico é caracterizado por dor, parestesia patients was (figura 51.6 years. According de to osso McGowan o objeda deve ser suficiente para permitir a translação antee hipoestesia de caráter intermitente no território do classification, six (28.6%) patients were grade I, 11 o merior do nervo ulnar quando da flexão; todavia, não pode nervo ulnar, que se acentuam com a abdução do om(52.3%), grade II, and four (19.1%), grade III in the prebraço. ser excessiva, a fim de preservamos a origem do ligabro, a flexão do cotovelo e no período noturno. Quanoperative period. Results: The mean post-operative mento colateral medial (figura 6). Em média, são retio medo o cotovelo é fletido, a origem do músculo flexor follow-up time was 25.7 months. In the post-operative rados de 7 a 8mm de largura do epicôndilo medial (fisculaulnar do carpo é tensionada, alongando aproximadaperiod, patients were evaluated according to the Bishop colategura 7). Em seguida, efetua-se a regularização das sumente 5mm a cada 45o de flexão, e o ligamento colascore scale, and nine of them (42.8%) showed excellent perfícies ósseas da osteotomia. Sutura do periósteo com ílio de teral medial se projeta medialmente, diminuindo o túresults, seven (33.3%) had good results, three (14.2%), ® liberaPoliglactina 910 (vicryl ) 3.0 (figura 8). Mobilização nel cubital e, assim, produzindo sintomas de neuroparegular, and two patients (9.5%) had poor results. The essão, da articulação em todo o arco de movimento. Liberatia do ulnar(1). Diversos sinais e sintomas nos auxiliam authors did not find in this series any complications uir, foi ção do torniquete e hemostasia. Não utilizamos imona diferenciação síndrome do túnel cubital da sínrepresented by da residual valgus instability, permanent Figura 2 – Realização da da via sobre a linha previamente desenhada Figura 1 – Relação incisão curvilínea com o epicôndilo medial Figura ––Realização da via sobre aulnar linha previamente desenhada Figura 2 3do Identificação dothe nervo Figura 1 – Relação da incisão curvilínea com o epicôndilo medial distal bilização no pós-operatório. Figure 1 – Relationship of the curvilinear incision with the mee com o nervo ulnar Figure 3 – Identification of ulnar nerve drome canal de Guyon. Dentre eles podemos citar: lesion of the ulnar nerve, recurrent compression, or e com o nervo ulnar dial epicondyle and the ulnar nerve dor na face medial do cotovelo, piora dos sintomas subluxation of the ulnar nerve. Complications found com a flexão do cotovelo, parestesia na face dorsal da were the loss of the movement arch in one case (4.7%), mão, redução da força dos flexores profundos do anusuperficial infection in one case (4.7%), and residual lar e dedo mínimo e do flexor ulnar do carpo(4). Ocapain in one case (4.7%). Conclusion: The results allow tratamento da síndrome-pasqualin.pmd 493 sionalmente, verifica-se o comprometimento motor, for the conclusion that partial medial epicondylectomy que é evidenciado pela hipotrofia da musculatura inof the elbow associated to neurolysis of the ulnar nerve is trínseca da mão e, nos casos mais avançados, comproeffective and safe to treat cubital tunnel syndrome. metimento da musculatura extrínseca. Keywords – Cubital tunnel syndrome/ surgery; Tennis Os diagnósticos diferenciais da síndrome cubital são elbow/ surgery; Retrospective studies a síndrome do canal de Guyon, lesão do disco cervical, costela cervical, síndrome do escaleno anterior, INTRODUÇÃO tumor de Pancoast, doenças metabólicas, doença de Hansen e neuropatia alcoólica(1). O nervo ulnar, em seu trajeto pelo membro superior, pode sofrer compressão em vários níveis, sendo o coO tratamento cirúrgico da síndrome do túnel cubital tovelo o local mais freqüente. A síndrome do túnel cubiinclui a descompressão isolada, a descompressão asFigura223–––Creation Identificação do nervo Figura44––Ulnar Isolado nervo ulnarwith comthe auxílio uma fita cardíaca Figura Realização sobre aulnar linha previamente desenhada medial Figure nerve isolated aid ofde cardiac tape Figure of da thevia access over the previouslyé drawn line Figura 3 – Identificação do nervo ulnar Figura 4 –àIsolado nervo ulnar com auxílio de umaulnar fita cardíaca tal, como é denominada essa alteração, a segunda sociada transposição anterior do nervo (subRev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):490-6 Rev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 2008;43(11/ 2008;43(11/12):490-6 12):490-6

perfíc Polig da art ção d biliza

Figura

Figura


Viveiros MEM, Matsumoto MH, Bastos TB, Moraes MJS, Uehara A, Pereira H Viveiros MEM, Matsumoto MH, Bastos TB, Moraes MJS, Uehara A, Pereira H Viveiros ViveirosMEM, MEM,Matsumoto MatsumotoMH, MH,Bastos BastosTB, TB,Moraes MoraesMJS, MJS,Uehara UeharaA, PereiraH Viveiros MEM, Matsumoto MH, Bastos TB, Moraes MJS, Uehara A,A,Pereira Pereira HH

494 494 492 494

Figura 5 – Realização da osteotomia parcial do epicôndilo medial de distal para proximal

muscular, intramuscular ou subcutânea) ou a epicon(5-6). dilectomia medial(5-6) O objetivo do presente estudo é a análise retrospectiva da neurólise do nervo ulnar associada à epicondilectomia parcial medial como tratamento da síndrome cubital.

MÉTODOS No período de fevereiro de 2001 a outubro de 2006 foram tratados 21 pacientes (21 cotovelos) com sínoto MH, Bastos TB, Moraes MJS, Uehara A, Pereira H drome do túnel ulnar pela técnica de neurólise do nervo ulnar associada à epicondilectomia parcial medial (6), no Instituto da Mão UNIFESP, São Paudo cotovelo(6) SP.5Foram incluídos pacientes refratários por seis lo, Figura – Realização da osteotomia osteotomia parcial do epicôndilo epicôndilo meFigura da parcial do meFigura Realização da osteotomia parcial do epicôndilo meFigure555–– Realização Partial osteotomy of the medial epicondyle from distal dial de distal para proximal meses ao tratamento não cirúrgico e eletroneuromiodial de para to proximal dial dedistal distal paraproximal proximal grafia compatível com síndrome do túnel cubital. Fatores de exclusão foram: procedimento cirúrgico prévio para tratamento da síndrome do túnel cubital e seqüela de fratura do cotovelo.

ID ID

Dos pacientes, 12 (57%) eram do sexo masculino e nove (43%), do feminino; O lado direito foi acometido em 15 (71,4%) pacientes e o esquerdo em seis (28,6%). A idade variou de 18 anos a 67 anos, com média de 51,6 anos. O tempo de início dos sintomas foi, em média, de 11 meses, variando de quatro a 24 meses. Encontramos associação com trauma no cotovelo em 33% dos casos. O tempo de seguimento pós-operatório variou de 52 meses até 12 meses (tabela 1). Técnica cirúrgica Os procedimentos foram anestesia Figura 6 – Epicôndilo medial medial apósrealizados a retirada retirada dosob fragmento e reFigura após fragmento Figura Epicôndiloofmedial apósa a retiradado do fragmento reFigure6767–––Epicôndilo Fragment theepicôndilo medial epicondyle removed: 7 média, toee8reFigura Fragmento do medial retirado: gularização das bordas da osteotomia locorregional de plexo braquial). Osem paciengularização das bordas mm, on average gularização das(bloqueio bordas da da osteotomia osteotomia 7 a 8mm

sintomas sintomas// meses meses

Complicações

associadas associadas

seguimento seguimento em em meses meses

01 M 18 D 66 IIII Traumática 58 01 M 18 D Traumática 58 perficial, um (4,7%) com dor residual e 36 um (4,7%) 02 M 39 D 11 IIII Hansen 02 M 39 D 11 Hansen 36 com diminuição do arco de movimento. 15 03 M 39 E 18 III Idiopática 03 M 39 E 18 III Idiopática 15 04 FF 43 E 99 II Idiopática 19 04 43 E Idiopática 19 Figura medial after após fragment a retiradaremoval do fragmento e reFigure 66 – Epicôndilo Medial epicondyle and reguFigure Periosteum suture with vcryl 3.0 3.0 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):490-6 Figura do epicôndilo medial em 13 média, Figura 88 –– Sutura do periósteo com vicryl 05 FF bordas 55 D Idiopática 40 057 55 D retirado: Idiopática 40 Figura 77 ––– Fragmento Fragmento epicôndilo medial retirado: média, Figura larization of the edgesdo ofda the osteotomy Figura Fragmento do epicôndilo medial retirado: em em13 média, Figura88I–I–Sutura Suturado doperiósteo periósteocom comvicryl vicryl3.0 3.0 gularização das osteotomia 7a a 8mm 06 FF 56 D 14 IIII Idiopática 20 06 56 D 14 Idiopática 20 7 7 a8mm 8mm 07 M 60 D 88 II Luxação 30 07 M 60 D Luxação do do cotovelo cotovelo 30 Type I (9-10) 08 FF 59 D 88 II Idiopática 24 08 59 was indicated D Idiopática 24 affected neural segment . There RESULTADOS RESULTADOS RESULTADOS 09 M 55 D 24 IIII Traumática 24 09 M 55 D 24 tratamento da síndrome-pasqualin.pmd Traumática 24 494 have beenM reports of64 various de treatment options, (7) 10 E 13 IIII Idiopática 37 10 M 64 E 13 Idiopática 37 Encontramos pela classificação McGowan seis (7) (7) Encontramos pela de seis Encontramos pela classificação classificação de McGowan McGowan 11 M 63 D 88 seis III Pseudartrose 32 both conservative. nonsurgical 11surgical M I,and 63 DIIThe III Pseudartrose 32 Type II pacientes grau 11 pacientes grau e quatro pacienpacientes grau I, 11 pacientes grau II e quatro pacien12 FF I, 11 pacientes 55 E 77 II Idiopática 12 pacientes grau grau II e quatro pacien12 55 E Idiopática 12 treatment consists 1). of physical Dtherapy, NSAIDs, tes (gráfico 13 20 IIII Traumática 20 13 III M 45 D 20 Traumática 20 tes grau III (gráfico tes grau grau III M (gráfico 1). 1).45 changes inM activities, and nocturnal immobiliza14 51 D 66 a IIII Idiopática 23 14 M 51 D Idiopática 23 Type III Os resultados obtidos foram pontuados conforme Os resultados obtidos foram pontuados conforme a Os15resultados obtidos foram pontuados (11) conforme M 67 99 area IIII Idiopática 25 M elbow 67 D(tabela Idiopática 25 (8)D tion15 with the in 45° of flexion . 2There escala conhecida como de Bishop eeegráfico (8) (8) escala conhecida como de Bishop (tabela 2 gráfico 16 M 53 E 13 II Idiopática 20 escala conhecida como de Bishop (tabela 2 gráfico 16 M 53 E 13 Idiopática 20 various surgical treatment options, starting21 with 2). FF 62 E III Idiopática 21 17 62 E 21 III Idiopática 21 2). 2). 17 (12) 18 F 53 D 8 IIII Idiopática 19 neurolysis nerveD , subcutaneous 18 F of the ulnar 53 8 Idiopática 19 Complicações 19 FF (13-14) 49 D 99 IIII Traumática 25 Complicações 19 49 Dtransposition(15-16) Traumática 25 Complicações transposition , submuscular , 20 FF 50 D 12 IIII Idiopática 21 20 50 D 12 Idiopática 21 Identificamos um (4,7%) com infecção su(8) Identificamos um paciente (4,7%) infecção Identificamos umpaciente paciente (4,7%) com infecção su- Gráfico III intramuscular transposition , and partial medial 21 M 49 D 44 suTrauma 21 M 49 D com III Trauma 20 1 – Distribuição dos pacientes segundo a20 classificação

perficial, um com dor eee um (17-20) perficial, um (4,7%) com dor residual um (4,7%) perficial, um (4,7%) (4,7%) com dorEresidual residual um (4,7%) (4,7%) epicondylectomy .D = direito; M == masculino; FF == feminino; == esquerdo M masculino; feminino; D = direito; E esquerdo com diminuição do arco de movimento. com diminuição do arco de movimento. Fonte: Universidade Federal de São Paulo – DOT – EPM 2008 comOne diminuição do arco de movimento. Fonte: Universidade Federal de São Paulo – DOT – EPM 2008 of the main advantages of ulnar neuroly-

média,

Figura 8

tes posicionados em supino com o membro superior acometido em abdução e rotação lateral sobre a tábua RESULTADOS de mão. Realizada incisão curvilínea na pele ao longo (7) seis pelaulnar classificação McGowan do Encontramos trajeto do nervo centrada de sobre a face postepacientes grau I, 11 pacientes grau II e quatro pacientes grau III (gráfico 1). TABELA TABELA 11 Oslado resultados obtidos foram pontuados conforme a Distribuição acometido, Distribuição dos dos pacientes pacientes em em numeração, numeração, sexo, sexo, idade, idade, lado acometido, tempo tempo de de sintomas sintomas em em (8) meses, ee tempo de em escala conhecida de Bishop (tabela 2 e gráfico meses, classificação classificação segundo segundo McGowan, McGowan, afecções afecções associadas associadas tempocomo de seguimento seguimento em meses meses 2). Sexo Idade Lado Tempo McGowan Afecções Tempo Sexo Idade// anos anos Lado Tempo dos dos McGowan Afecções Tempo de de Identificamos um paciente (4,7%) com infecção su-

dilo me-

Figura 6 gulariza

Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):490-6 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):490-6 Rev RevBras BrasOrtop. Ortop.2008;43(11/ 2008;43(11/ 12):490-6 12):490-6 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):490-6

Figura 8 – Sutura do periósteo com vicryl 3.0

Gráfico Gráfico 11 –– Distribuição Distribuição dos dos pacientes pacientes segundo segundo aa classificação classificação de McGowan Chart 1 – Distribution of patients according to the McGowan de de McGowan McGowan classification Fonte: Universidade Federal de São Paulo – DOT – EPM 2008 Fonte: Universidade Federal de São Paulo – DOT – EPM 2008 Fonte: Universidade Federal de São – DOT –– EPM Source: Universidade Federal dePaulo São Paulo DOT 2008 – EPM 2008

Gráfico de McG

Fonte: Un


Tratamento da síndrome do túnel ulnar técnica daofepicondilectomia parcial medial do cotovelo Treatment of cubital tunnel syndrome usingpela the technique medial partial epicondylectomy of the elbow

495 491

Tratamento da síndrome do túnel ulnar pela técnica da epicondilectomia parcial medial do cotovelo

495

condilectomia parcialTABLE medial 2 do cotovelo associaPatient scores according toé the Bishop e segura da à neurólise do nervo ulnar eficiente TABELA 2 evaluation system para o tratamento da síndrome do canal cubital. Pontuação dos pacientes segundo

sistema de cirurgia; Bishop Descritores –a avaliação Síndromedo do túnel Cotovelo de Number Score ulnar/ Results tenista/ cirurgia; Estudos retrospectivos Número Pontuação Resultados 1

11 Excellent 2 Poor 11 Excelente 3 10 Excellent 02 2 Ruim Objective: The authors made a retrospective analysis 4 6 Fair 03 10 Excelente 5 9 Good that were of the results of 21 cases of 04 6 cubital syndrome Regular 6 10 Excellentmedial 05 9 Bom surgically treated with the partial 7 9 Good 06 10 Excelente epicondylectomy. Methods: 07 9 From February Bom 8 9 Good 2001 to October 2006, 21 patients11 syndrome 08 9with cubital tunnel Bom 9 Excellent 09 11 10 9 Good were treated with the technique of elbowExcelente partial medial 10 9 Bom 11 11 Excellent epicondylectomy associated to neurolysis of the ulnar 11 11 Excelente 12 5 Fair nerve. Of these patients, 12 (57.1%) were male. The right 12 5 Regular 13 10 Excellent 13 10 Excelente 14 Excellent side was involved in 1510 (71.4%). Mean age of the 14 10 Excelente 15 9 Good patients was 51.6 years. According to 15 9 Bom McGowan 16 11 Excellent classification, six (28.6%) grade I, 11 16 11 patients were Excelente 17 6 Fair 17grade II, and four6(19.1%), grade Regular (52.3%), III 18 9 Goodin the pre18 9 Bom 19 11 Excellent operative post-operative 19 period. Results: 11 The mean Excelente 20 9 Good follow-up In the Bom post-operative 20 time was 25.7 months. 9 21 3 Poor 21 3 Ruim 2 ABSTRACT 01

Number patients Número deofpacientes

period, patients were evaluated according to the Bishop Source: Universidade Federal São –Paulo DOT2008 – showed EPM 2008 excellent score scale, and nine ofdePaulo them (42.8%) Fonte: Universidade Federal de São DOT –– EPM results, seven (33.3%) had good results, three (14.2%), regular, and two patients (9.5%) had poor results. The 9 authors did not find in this series any complications 8 represented by residual valgus instability, permanent 7 lesion of the ulnar nerve, recurrent compression, or 6 subluxation of the ulnar nerve. Complications found 5 were the loss of the movement arch in one case (4.7%), 4 superficial infection in one case (4.7%), and residual 3 pain in one case (4.7%). Conclusion: The results allow for2 the conclusion that partial medial epicondylectomy of 1the elbow associated to neurolysis of the ulnar nerve is 0 effective and safe to treat cubitalregular tunnel syndrome. excelente bom ruim Gráfico 2 – Demonstração dos syndrome/ resultados surgery; segundo Tennis o sistema de Keywords – Cubital tunnel pontuação de Bishop elbow/ surgery; Retrospective studies Chart 2 – Demonstration of the results according to the Bishop Fonte: Universidade Federal de São Paulo – DOT – EPM 2008 Excellent

Good

Fair

Poor

scoring system

Source: Universidade Federal de São Paulo – DOT – EPM 2008

INTRODUÇÃO DISCUSSÃO sisOisnervo based on the the procedure; ulnar, emtechnical seu trajetoease peloof membro superior, A compressão do nervo ulnar no respectivo túnel é, however, is common to obtain its full release. pode sofrerit compressão emnot vários níveis, sendo o coem incidência, a segunda síndrome compressiva do tovelo o local maisrelaxation, freqüente. Athe síndrome dotranspositúnel cubiBesides neural anterior membro superior. A primeira descrição de tratamento tal, como é denominada essa alteração, é a segunda tion (submuscular, subcutaneous, or intermuscudesta entidade data de 1816, quando se indicava a ressecção do segmento neural acometido(9-10). Existem

neuropatia compressiva maisprotected comum dofrom membro sular) positions it in a place trauma (1) . O trajeto perior, após a síndrome do túnel do carpo and freedeofdiversas adhesions throughoutdethe range of tanto morelatos possibilidades tratamento, anatômico do nervo ulnar no cotovelo é complexo, existion. The disadvantage of this approach is the risk cirúrgicas quanto conservadoras. O tratamento não citindo uma relação entre as variações anatômicas do of nerve ischemia secondary to excessive handling, rúrgico consiste em fisioterapia, antiinflamatórios não ligamentoby retinacular com ner(21) followed intrinsic cubital lesions . a compressão hormonais, mudança das atividades e imobilização vosa(2). Compression againstem theflexão medial is noturna com o cotovelo de epicondyle 45º(11). As opApferg et al relataram diversos fatores que podem one of the causes related to the cubital tunnel synções de tratamento cirúrgico são diversas, iniciando ocasionar a neuropatia ulnar (12) no cotovelo, entre elas, drome becausedo ofnervo the friction, comprespela neurólise ulnar extension, , transposição subcuas seqüelas das fraturas-luxações no cotovelo, as ano(13-14) (15-16) sion, experienced by the ulnar nerve transposição submuscular , transpositânea and , traction malias congênitas(8)e as alterações metabólicas(3). Poção intramuscular e(22) a .epicondilectomia parcial meagainst this structure The partial medial epiconrém,(17-20) a causa primária da compressão é indeterminada dial . dylectomy thedos elbow provides a bed suitable for em 10% a of 30% casos. As alterações sistêmicas Uma das principais vantagens da neurólise do ulnar the free excursion of the nerve.sintomáticos However, this comumente associadas aosulnar indivíduos são fundamenta-se na facilidade técnica do procedimenprocedure is subject to various complications, such a diabetes mellitus (DM), as doenças renais, o mieloto;tendinopathy, todavia, é comum não obtermos sua plena as dislocation the ulnar nerve,liberama múltiplo, a amiloidose, o of etilismo crônico, a loss desção. Além and do relaxamento neural, aflexion transposição an(3) of flexion pronation strength, contracnutrição e a hanseníase . terior (submuscular, subcutânea ou intermuscular) ture, and valgus instability. In our por study, did noto O quadro clínico é caracterizado dor,we parestesia posiciona em um localcomplications. protegido de traumatismos e experience e hipoestesiathedeabove caráter intermitente no território do livre de aderências em (21)todo arco de movimento. A desMuermans et al. reported thata the patient nervo ulnar, que se acentuam com abdução domay omvantagem dessa abordagem encontra-se no risco de ispresent residual pain in ethe to theQuanirribro, a flexão do cotovelo no elbow períododue noturno. quemia nervosa, secundária a manipulação excessiva, tation of the ulnar nervea in its unprotected do o cotovelo é fletido, origem do músculomoveflexor (21). seguidaWe deencountered lesões intrínsecas ment. this residual painaproximadain one paulnar do carpo é tensionada, alongando A compressãoof contrao epicôndilo medial consiste em tient, intensity, there wascolano flexão, eand o ligamento mentealthough 5mm a cada low 45 de uma das mais relacionadas The da síndrome túneed for causas additional residual do pain teral medial se projetaprocedures. medialmente, diminuindo o túnel cubital em virtude da fricção, dothe alongamento, da can be minimized by regulating edges of the nel cubital e, assim, produzindo sintomas de neuropacompressão tração do nervo ulnar por essasuturestrumedial epicondyle followed meticulous (1)e. da tia do ulnar Diversos sinais eby sintomas nos auxiliam tura(22) .the A epicondilectomia medial parcial do cotoveing of periosteum. The only prospective randna diferenciação da síndrome do túnel cubital da sínlo proporciona um leito adequado paratransposition a livre excuromized study comparing the anterior drome do canal de Guyon. Dentre eles podemos citar: of alone with transposition in sãothe do ulnar ulnar. nerve Não obstante, essethe procedimento é pasdor na face medial do cotovelo, piora dos sintomas combination with partial medial epicondylectomy sível de diversas complicações, tais como: tendinopacom a flexão do cotovelo, parestesia na face dorsal da (21) demonstrated latter’s . de flexão e tias, luxação dothe nervo ulnar,superiority perda da força mão, redução da força dos flexores profundos do anuIn this study, 17 patients (80.9%) were pronação, contratura em flexão e instabilidade grades em vallar e dedo mínimo e do flexor ulnar do carpo(4). OcaIgo.and according to the McGowan classificaEmIInosso estudo não obtivemos as complicações sionalmente, verifica-se o comprometimento motor, tion. The surgical results of these were classified supracitadas. que é evidenciado (21) pela hipotrofia da musculatura inas Muermans excellent in six (28.5%) et nine al (42.8%), relataramgood que oinpaciente pode trínseca dainmão e,(4.7%), nos casos mais avançados, comproand fair one according to the Bishop evoluir com dor residual no cotovelo devida a irritametimentoOnly da musculatura extrínseca. scale(8). onepor patient (4.7%) had a desprotegipoor outção no nervo ulnar sua movimentação Os diagnósticos diferenciais da síndrome cubital são come in the postoperative a hisda. Encontramos essa dor period, residualand em he umhad paciente, a síndrome do canal de Guyon, lesão do disco cervitory of de leprosy. porém baixa intensidade, e não houve necessidade cal,Ofcostela cervical,classified síndrome as do McGowan escaleno anterior, the patients grade de procedimento adicional. A dor residual pode ser tumor de Pancoast, doenças metabólicas, doençahad de III, one (4.7%) had poor results, one (4.7%) minimizada com a regularização das bordas do epi(1) Hansen e neuropatia . excellent results. fair results, and twoalcoólica (9.4%) had côndilo medial seguida da sutura minuciosa do periósO tratamento cirúrgico da síndrome túnel cubital There is an estudo intrinsic nerve lesion indosubtype III, teo. O único prospectivo e randomizado, cominclui descompressão isolada, a descompressão asso the aexpected result is lagging behind the other parando a transposição anterior do nervo ulnar isolada sociada à transposição anterior do nervo ulnar (subsubgroups. com a transposição associada à epicondilectomia meRev Bras Ortop. 2008;43(11/ dial parcial, demonstrou superioridade desta(21). 12):490-6 Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):490-6


14(6):972-9. (28,5%) e um regular (4,7%), conforme a escala de (8) Bishop . Apenas um paciente (4,7%) apresentou re9. Adelaar RS, Foster WC, McDowell C. The treatment of the cubital tunnel syndrome. J Hand Surg [Am]. 1984;9A(1):90-5. sultado ruim no pós-operatório e este possuía, como 7. McGowan AJ. The the ulnar nerveJ 10. Macnicol MF. The results results of of transposition operation forofulnar neuritis. No presente estudo, 17 pacientes (80,9%) encontraantecedente, hanseníase. Viveiros MJS, Uehara Pereira H for traumatic ulnar neuritis. J Bone Joint Surg Br. 1950; Bone Joint Surg Br. 496 Viveiros MEM, MEM, Matsumoto Matsumoto MH, MH, Bastos Bastos TB, TB, Moraes Moraes MJS, Uehara A, A, Pereira H 1979;61-B(2):159-64. 492 vam-se, segundoclassificados a classificação de McGowan, nos Dos pacientes no grau III de McGo11. 32-B(3):293-301. Morrey B. The elbow and it’s disorders. 3rd ed. Philadelphia: graus I e II. Os resultados cirúrgicos destes foram claswan, um (4,7%) apresentou resultado ruim, um (4,7%), 8. Kleinman WB,2000.Bishop AT. Anterior intramuscular W.B. Saunders; sificados como:dois nove(9,4%), excelentes (42,8%), seis bons regular e outros excelente. No subtipo III transposition of theP, ulnar nerve. J Hand Surgdisorders [Am]. 1989; 12. Sokolow C, Pariser Lemerle JP. [Ulnar nerve at the 14(6):972-9. (28,5%) e um (4,7%), conforme a escala de existe uma lesãoregular intrínseca do nervo; assim, o resultaelbow. Etiologic approach. Apropos of 40 cases] Ann Chir (8). Apenas um paciente (4,7%) apresentou re9. Adelaar RS, Super. Foster 1993;12(1):12-8. WC, McDowell C. The treatment of the Bishop Main Memb do esperado está aquém do dos demais subgrupos. cubital tunnel syndrome. J Hand SurgAnterior [Am]. 1984;9A(1):90-5. sultado ruim no pós-operatório e este possuía, como 13. Eaton RG, Crowe JF, Parkes JC 3rd. transposition of Dos pacientes, 12 (57%) eram do sexo masculino muscular, intramuscular ou subcutânea) ou a epicon10. Macnicol MF. The results of operation for ulnar neuritis. the ulnar nerve using a non-compressing fasciodermal sling. eJ CONCLUSION antecedente, hanseníase. CONCLUSÃO (5-6) (5-6). Br. 1979;61-B(2):159-64. Bone Joint Surg Am. 1980;62(5):820-5. nove (43%), do feminino; O lado direito foi acometidilectomia medial Dos pacientes classificados no grau III de McGoFrom the data presented, weé conclude that ulnar do 11. em Morrey B.(71,4%) The elbowpacientes andFactors it’s disorders. 3rd 14. Foster Edshage S. to ed. the Philadelphia: outcome of 15RJ, erelated o esquerdo em seis O objetivo presente estudo a concluímos análise retrospecwan, um (4,7%) apresentou resultado ruim, um (4,7%), Diante dosdo dados apresentados, que a W.B. Saunders; 2000. surgically managed compressive ulnar neuropathy at the elbow nerve neurolysis associated with partial medial (28,6%). A idade variou de 18 anos a 67 anos, com tiva da neurólise do nervo ulnar associada à epicondiregular e outros dois (9,4%), excelente. No subtipo III neurólise do nervo ulnar associada à epicondilectomia J Hand Surg [Am]. 1981;6(2):181-92. 12. level. Sokolow C, Pariser Lemerle JP. [Ulnar nerve disorders at the epicondylectomy leads to approximately 71% média de 51,6 anos.P, O tempo de início dos sintomas lectomia parcial medial como tratamento da síndrome existe lesão intrínseca do nervo; assim, o de resultaparcialuma medial leva a aproximadamente 71% bons elbow. Etiologic approach. Apropostransposition of 40 cases] Chir 15. Leffert RD. Anterior submuscular of Ann the ulnar foi, em média, de 11 meses, variando de quatro a 24 cubital. good and excellent results in cases classified as Main Memb 1993;12(1):12-8. do esperado está aquém nos do dos demais subgrupos. nerves by theSuper. Learmonth technique. J Hand Surg [Am]. 1982; e excelentes resultados, casos classificados como meses. trauma no cotoMcGowan I and II. 13. 7(2):147-55. EatonEncontramos RG, Crowe JF, associação Parkes JC 3rd.com Anterior transposition of grau I e II degrade McGowan. MÉTODOS velo em 33% dos casos. the ulnar nerve using a non-compressing fasciodermal 16. Amadio PC, Beckenbaugh RD. Entrapment of the ulnarsling. nerveJ CONCLUSÃO Bone Am. 1980;62(5):820-5. by theJoint deepSurg flexor-pronator aponeurosis. J Hand Surg [Am]. No período de fevereiro de 2001 a outubro de 2006 O tempo de seguimento pós-operatório variou de 52 REFERENCES 1986;11(1):83-7. REFERÊNCIAS 14. Foster RJ, Edshage S. Factors related to the outcome of foram tratados 21 pacientes (21 cotovelos) comque sín-a Diante dos dados apresentados, concluímos meses até 12managed meses (tabela 1).ulnar neuropathy at the at elbow 17. surgically Goldberg BJ, Lightcompressive TR, Blair SJ. Ulnar neuropathy the drome do do túnel ulnar pelaassociada técnica deà epicondilectomia neurólise 1. Fernandes CH, Matsumoto MH, Honmoto PK, Limado MF,nerFaneurólise nervo ulnar level. J results Hand Surg [Am].epicondylectomy. 1981;6(2):181-92.J Hand Surg [Am]. elbow: of medial loppamedial F,associada Albertoni Carneiro R. Transposição anterior subvo ulnar àaepicondilectomia parcial medial parcial levaWM, aproximadamente 71% de bons 1989;14(2 PtAnterior 1):182-8.submuscular transposition of the ulnar 15.Técnica Leffert RD. cirúrgica muscular do nervo ulnar para o tratamento da síndrome do túnel (6) (6) do cotovelo resultados, , no Instituto dacasos Mão classificados UNIFESP, Sãocomo Paue excelentes nos nerves by the Learmonth LH, technique. J Hand [Am].AJ 1982; 18. Heithoff SJ, Millender Nalebuff EA, Surg Petruska Jr. cubital. Rev Bras Ortop. 1998;33(6):465-71. 7(2):147-55. Os procedimentos foram realizados sob anestesia SP . Foram incluídos pacientes refratários por seis lo, Medial epicondylectomy for the treatment of ulnar nerve grau I e II de McGowan. 2. Apfelberg DB, Larson SJ. Dynamic anatomy of the ulnar nerve at the elbow.de J RD. Hand Surg [Am].of1990;15(1):22-9. 16. compression Amadio PC, (bloqueio Beckenbaugh Entrapment the nerve locorregional plexo braquial). Osulnar pacienmeses ao tratamento não cirúrgico e eletroneuromioat the elbow. Plast Reconstr Surg. 1973;51(1):79-81. by the deep flexor-pronator aponeurosis. J Hand [Am]. 19. posicionados Jones RE, Gaunttem C. Medial epicondylectomy for Surg ulnar nerve tes supino com o membro superior grafia compatível com síndrome do túnel cubital. Fa3. Osterman AL, Spiess AM. Medial epicondylectomy. Hand 1986;11(1):83-7. REFERÊNCIAS compression elbow. Clin Orthop Relat Res. acometido em syndrome abdução ate the rotação lateral sobre a tábua toresClin. de 2007;23(3):329-37. exclusão foram: procedimento cirúrgico pré1979;(139):174-8. 17. Goldberg BJ, Light TR, Blair SJ. Ulnar neuropathy at the 1. Fernandes CH, Matsumoto MH, Honmoto PK, Lima MF, Fade mão. Realizada incisão curvilínea naJ Hand pele ao longo vio para tratamento da síndrome do túnel cubital e se4. Göbel F, Musgrave DS, Vardakas DG, Vogt MT, Sotereanos results of medialRJ, epicondylectomy. [Am]. 20. elbow: Geutjens GG, Langstaff Smith NJ, Jefferson D, Surg Howell CJ, loppa F, Albertoni WM, Carneiro R. Transposição anterior subdo trajeto doNJ. ulnarepicondylectomy centrada sobre or a face posteqüela fraturamedial do cotovelo. DG.deMinimal epicondylectomy and decompression for 1989;14(2 Ptnervo 1):182-8. Barton Medial ulnar-nerve muscular do nervo ulnar para o tratamento da síndrome do túnel cubital tunnel syndrome. Clin Orthop Relat Res. 2001;(393): cubital. 228-36. Rev Bras Ortop. 1998;33(6):465-71.

ulnar neuropathy at theEA, elbow? J BoneAJJoint 18. transposition Heithoff SJ, for Millender LH, Nalebuff Petruska Jr. Surg Br. 1996;78(5):777-9. Medial epicondylectomy for the treatment of ulnar nerve TABELA 11 TABELA 2. Kaempffe Apfelberg DB, Larson SJ.J. Dynamic anatomy of the ulnar nerve theSmet elbow. Hand Surg [Am]. 1990;15(1):22-9. Farbach A modified surgical procedure for oto MH, Bastos TB,5. Moraes MJS, UeharaFA, A, Pereira H 21. compression Muermans S,atDe L. JPartial medial epicondylectomy for Distribuição dos pacientes em Distribuição dosSurg. pacientes em numeração, numeração, sexo, sexo, idade, idade, lado lado acometido, acometido, tempo tempo de de sintomas sintomas em em at the elbow. Plast Reconstr 1973;51(1):79-81. cubital tunnel syndrome: partial medial epicondylectomy. J cubital tunnel syndrome: Outcome and complications. J 19. Jones RE, Gauntt de C. seguimento Medial epicondylectomy meses, ee tempo em meses, classificação classificação segundo segundo McGowan, McGowan, afecções afecções associadas associadas tempo de seguimento em meses meses for ulnar nerve 3. Osterman Spiess AM. Medial epicondylectomy. Hand Hand Surg AL, [Am]. 1998;23(3):492-9. Shoulder Elbow Surg. 2002;11(3):248-52. compression syndrome at the elbow. Clin Orthop Relat Res. ID Sexo Idade Lado Tempo McGowan Afecções Tempo ID 2007;23(3):329-37. Sexo Idade// anos anos Lado Tempo dos dos Afecções Tempo de de 1979;(139):174-8. 22. McGowan Gervasio O, Gambardella G, Zaccone C, seguimento Branca D. Simple 6. Clin. King T. The treatment of traumatic ulnar neuritis; mobilization sintomas associadas sintomas// meses meses associadas seguimento 4. Göbel Musgrave DS,theVardakas DG,removal Vogt MT, Sotereanos decompression versus anterior submuscular transposition of of the F, ulnar nerve at elbow by of the medial 20. Geutjens GG, Langstaff RJ, Smith NJ, Jefferson D, Howell CJ, em em meses meses DG. Minimal epicondylectomy decompression for the ulnar nerve severe cubital tunnel syndrome: epicondyle andmedial adjacent bone. Aust N Z and J Surg. 1950;20(1):33Barton NJ. inMedial epicondylectomy or a prospective ulnar-nerve cubital tunnel syndrome. Clin Orthop Relat Res. 2001;(393): randomized study. Neurosurgery. 42. transposition for ulnar neuropathy2005;56(1):108-17. at the elbow?58J Bone Joint 01 M 18 D 66 IIII Traumática 01 M 18 D Traumática 58 Surg Br. 1996;78(5):777-9. 7. 228-36. McGowan AJ. The results of transposition of the ulnar nerve 02 M 39 D 11 II Hansen 36 contra02 M 39 D 11 II Hansen 36 for ulnar neuritis. J BoneEEsurgical Joint Surg Br.18 5. Kaempffe FA, Farbach J. A modified procedure for 03 M 39 III Idiopática 15 21. Muermans S, De Smet L. Partial medial epicondylectomy for 03 traumatic M 39 181950; III Idiopática 15 n, nos 32-B(3):293-301. 04 FF 43 E 99 II tunnel Idiopática 19 cubital tunnel syndrome: J cubital syndrome: Outcome and complications. J 04 43 partial medial E epicondylectomy. Idiopática 19 m clas05 55 D 13 II Idiopática 40 05 SurgFF[Am]. 55 D 13 Idiopática 40 Shoulder Elbow Surg. 2002;11(3):248-52. 8. Hand Kleinman WB, 1998;23(3):492-9. Bishop AT. Anterior intramuscular 06 FF of the ulnar 56 nerve. J Hand D IIII Idiopática 20 s bons 06 T. The D neuritis; 141989; Idiopática G, Zaccone C, Branca 20 D. Simple transposition Surg mobilization [Am].14 6. King treatment of56traumatic ulnar 22. Gervasio O, Gambardella 07 M D 88 II Luxação 30 07 M 12):490-6 60 60 D Luxação do do cotovelo cotovelo 30 Ortop. 2008;43(11/ 14(6):972-9. ala de Rev Bras of the ulnar nerve at the elbow by removal of the medial decompression versus anterior submuscular transposition of 08 FF 59 D 88 II Idiopática 24 08 59 D Idiopática 24 and adjacent bone. Aust N Z J Surg. 1950;20(1):33the ulnar nerve in severe cubital tunnel syndrome: a prospective 9. epicondyle Adelaar RS, Foster WC, McDowell C. The treatment of the ou re09 M 55 D 24 IIII Traumática 24 09 M 55 D 24 Traumática 24 42. randomized study. Neurosurgery. 2005;56(1):108-17. cubital tunnel 10 M syndrome. 64J Hand Surg E[Am]. 1984;9A(1):90-5. 13 II Idiopática 37 como 10

M

64

E

13

13

M

45

D

20

15 15

M M

67 67

D D

99

11 M 63 D 88 10. Macnicol MF. The results J 11 M 63 of operation D for ulnar neuritis. 12 E 77 tratamento da síndrome-pasqualin.pmd 49655 Bone 12 JointFF Surg Br. 1979;61-B(2):159-64. 55 E

McGo4,7%), ipo III esultapos.

13 45 it’s disorders. D 3rd ed. Philadelphia: 20 11. Morrey B.MThe elbow and 14 M 51 D 66 14 Saunders; M D W.B. 2000. 51

12. Sokolow C, JP. [Ulnar 16 M Pariser P, Lemerle 53 E 13 53 E nerve disorders 13at the elbow. Etiologic approach. 17 FF 62 21 17 62 Apropos E Eof 40 cases] Ann 21 Chir Main Memb Super. 1993;12(1):12-8. 18 F 53 D 88 18 F 53 D

M 12):490-6 Rev Bras16 Ortop. 2008;43(11/

19 49 D 99 of 19 RG,FF Crowe JF, Parkes 49 D 13. Eaton JC 3rd. Anterior transposition 20 FF D 20 ulnar nerve 50 D fasciodermal 12 12 the using a 50 non-compressing sling. J 21 49 D 44 21 JointM MSurg Am. 496 49 D tratamento da síndrome-pasqualin.pmd Bone 1980;62(5):820-5.

que a ctomia e bons como

14. Foster RJ, Edshage S. DDFactors to the outcome of M FF == feminino; == direito; == esquerdo M == masculino; masculino; feminino; direito; EErelated esquerdo Fonte: Federal de –– DOT –– EPM Fonte: Universidade Universidade Federal de São São Paulo Paulo DOT EPM 2008 2008 at the elbow surgically managed compressive ulnar neuropathy level. J Hand Surg [Am]. 1981;6(2):181-92.

Rev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 2008;43(11/ 2008;43(11/12):490-6 12):490-6

15. Leffert RD. Anterior submuscular transposition of the ulnar nerves by the Learmonth technique. J Hand Surg [Am]. 1982; 7(2):147-55.

II III III II IIII IIII IIII II III III IIII IIII IIII III III

Idiopática Pseudartrose Pseudartrose Idiopática 16/12/08, 13:47 Idiopática Traumática Traumática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Idiopática Traumática Traumática Idiopática Idiopática Trauma Trauma 16/12/08, 13:47

37 32 32 12 12 20 20 23 23 25 25 20 20 21 21 19 19 25 25 21 21 20 20


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Reparo artroscópico das lesões completas isoladas do subescapular

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Reparo artroscópico das lesões completas isoladas do subescapular

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Reparo artroscópico das lesões completas isoladas do subescapular* Arthroscopic repair of complete, isolated lesions of Arthroscopic repair of complete, isolated the subscapularis tendon* lesions of the subscapularis tendon QUADRO 1

Dados dos pacientes

Pacientes

Idade anos

Sexo

Lado dominante

Lado operado

Tipo de lesão

Classificação da lesão

Número de âncoras

01 48 F E D Trauma Total 2 02 49 M D D Trauma Total 2 1, NISODBALSINI1, LUCIANA 1, LUCIANO JOSÉ 03 NISO EDUARDO 52 F D Degenerativa Total BALSINI KOCHEN GORI PALKA1, 1 04 44 F D 1 D Trauma Total 2 2 ANDRÉ VILELA , JASON SCHREINER DOS SANTOS 05 53 M D D Trauma 1/ 3 superior 2 06 54 M D E Degenerativa 1/ 3 superior 2 07 47 F D D Degenerativa 1/ 3 superior 2 08 45 M D D Trauma 1/ 3 superior 2 ABSTRACT in active anterior elevation was 09 71 F D D gain Degenerativa 1/ 3 superior 2 73º (p < RESUMO 10 a média de 31,66 pontos. O índicehad da 2UCLA médio 63 M D D 0.0001). Degenerativa 1/ 3 superior Preoperative UCLA a mean of 11 62 Mthe retrospective D E foi de 16 Trauma Total 10 resultados 3 Objective: To evaluate pontos (p < 0,0001); excelenpoints, and after surgery, a mean Objetivo:12Avaliar o 41 resultado de 12 D 15.25 score M retrospectivo D Trauma Total 3

tes,31.66 um bom um mau.The Resultados considerados result ofsubmetidos 12 patients submitted to arthroscoree points. mean UCLA index pacientes ao reparo artroscópico de le- of M: Masculino; F: Feminino; E: Esquerdo; D: Direito; Trauma: Traumática. satisfatórios foram 11 e um, insatisfatório. Concluscopic repair of complete, isolated lesions was 16 score points (p < 0.0001); 10 excellent sões completas isoladas do tendão do subescapular Fonte: Instituto Balsini – 2008 sões: 1) A sutura artroscópica das lesões do subesof subscapularis minimum one good, and one poor. Satisfactory comthe seguimento mínimotendon de um with ano. Métodos: De results, capular apresenta resultados satisfatórios em follow-up of 2002 one year. From 11 de abril de a 24 deMethods: setembro de 2004,April realiresults: 10, unsatisfactory: 1. Conclusion: TABELA 1 91,67% dos casos, parasuture as lesõesofisoladas do terço 11, 2002 to September 24,de2004, authors zou-se o reparo artroscópico lesõesthe completas do e avaliação 1) Theclínica arthroscopic the subscapProcedimentos superior e as lesões completas totais; 2) A instabiliperformed the Bíceps arthroscopic repair of commanguito rotador em 95 pacientes no Instituto Balularis lesions satisfactory results Acromioplastia Coracoplastia Elevaçãopresents UCLA dade do bíceps é anterior achado comum; 3) A sutura arsini. Pacientes com lesions subescapular lesado somavam plete rotator cuff in 95 patients at the pré-operatória pré-operatória in 91.67% of the cases for isolated upper troscópica do (graus) subescapular é possível (pontos) mesmo nos 31; 12 lesões isoladas compunham grupo desubestu- third Balsini Institute. Patients with olesioned lesions and for total complete lesions; tendões retraídos; 4) É uma técnica segura; 5) As do. Foram reavaliados com seguimento mínimo de 2) scapularis amounted to 31, and 12 isolated biceps instability is a common 3) o Tenotomia Sim Não 11 dofinding; lesões completas090do terço superior subescapuum ano da cirurgia, de elevação o lesions were included in the grau study group. Não – considerando Sim 060 10 arthroscopic suture of the subscapularis is lar são sintomáticas como tal. Tenotomia Sim 150o e devem ser tratadas 20 anterior ativa, escala da UCLA dofolpa- Não They were re-analyzed with easatisfação minimum possible even in retracted tendons; 4) the Tenotomia Nãoativa pré- Não 020o 17 ciente. Resultados: elevação anterior Descritores – Ombro / lesões; Bainha rotadora / lesões; Arlowup of one Tenotomia yearA after surgery to evaluate Não technique is safe; Não 060o 5) complete16lesions of the troscopia; Estudos retrospectivos operatória atingiu a média de 102º, o grau de eleo Não 21 the degree ofTenotomia active anterior elevation, ac- Não upper third of170the subscapularis are sympTenotomia +pós-operatória tenodese Sim a média Não 100o 14 vação anterior ativa obteve cording to the UCLA scale and to patient tomatic and should be treated as complete o ABSTRACT + tenodese Não 090 17 de 175º. OTenotomia ganho médio na elevação anterior ativa Sim o satisfaction. Tenotomia Results: Pre-operative Sim active Sim 100 12 lesions the retrospective result of 12 foi de 73º (p < 0,0001). O UCLA pré-operatório teve SimObjective: To evaluate Tenotomia + tenodese 175o 22 anterior elevation had a mean ofNão 102º, and o patients submitted to arthroscopic repair of complete, + tenodese Não 120 10 cuff/injuries; a média deTenotomia 15,25 pontos e o pós-operatório atingiu Sim Keywords – Shoulder/injuries; Rotator the degree of Tenotomia active anterior elevation after o Não Não 090 13 isolated lesions of the subscapularis tendon with Arthroscopy; Retrospective studies surgery a mean of 175º. mean * Trabalho presented realizado no Instituto de Ortopedia NisoThe Balsini – Joinminimum follow-up of one year. Methods: From April ville (SC), Brasil. 1. Médico Ortopedista do Instituto de Ortopedia Niso Balsini – Joinville (SC), Brasil. UCLA pré-operatório, de 10 a Niso 22 pontos, *índice Studyda conducted at the Instituto de Ortopedia Balsini, com 2. Médico Ortopedista Estagiário do Instituto Balsini – Joinville média Joinville, SC, Brazil. de 15,25. O grupo de pacientes com lesão do (SC), Brasil. 1. Orthopedist, Instituto de Ortopedia Niso Balsini, Joinville, SC, terço superior do subescapular (seis casos) apresentou Endereço para correspondência: Rua XV de Novembro, 1.156 – Cen Brazil. grau EAA pré– média 115º (60º-175º) e 3433-3835. índice da tro – 89201-602 Joinville de (SC), Brasil. Tel./ fax: (47) 2. Orthopedic Medical Intern, Instituto Balsini, Joinville, SC, E-mail: nisoedu@terra.com.br UCLA com 17 pontos (16-22); já o grau de EAA pré e o Brazil. Recebido:da 30.5.06. Autor revisão: 28. índice UCLA do grupo com14.9.06. lesão–Reapresentação: completa (seis Correspondence: Rua XV para de Novembro, 1.156 Centro – 8.08. Aprovado: 30.10.08. 89201-602 (SC), Brasil. Tel./fax: (47) 3433-3835. pacientes)– Joinville foram de 88º (20º-150º) e 13,5 pontos (10Copyright RBO2008 Email: nisoedu@terra.com.br 20), respectivamente (tabela 2). Received: 5/30/06. Author for review: 9/14/06. Resubmission: O método ANOVA de fator único foi empregado para 8/28/08. Approved for publication: 10/30/08. análise Copyrightestatística RBO2008 dos resultados. Fonte: Instituto Balsini – 2008

11, 2002 to September 24, 2004, the authors INTRODUCTION performed the arthroscopic repair of complete rotator Técnica Lesions ofinthe areBalsini often found in cuff lesionscirúrgica 95subscapularis patients at the Institute. Os pacientes foram submetidos a anestesia geral asPatients with lesioned subscapularis amounted to 31, association with the rupture of other rotator cuff sociada bloqueiolesions de plexo braquial ou infiltração arand 12 aisolated were included in the study tendons. Its injury in isolation is less frequent and ticular (10ml) e subacromial (10ml) de uma solução (1) group. They were re-analyzed with a minimum usually of10ml traumatic originde . bupivacaína There havea followbeen contendo de cloridrato 0,50% up of one year after surgery to evaluate the degree reports on the results of open repair of these le-of com vasoconstritor e 10ml de soro fisiológico. active(2-4) anterior elevation, according to the UCLA Cada scale sions . foi However, current studies have shown theo paciente posicionado em decúbito lateral, com and to patient satisfaction. Results: Pre-operative possibility ofem arthroscopic suture with promising lado operado tração longitudinal e transversal. Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):497-504 (5-6) A artroscopia foi iniciada pelo portal posterior, seresults . According to Bennett, the arthroscopic guindo-se a avaliação articular, identificação das letreatment of these lesions raises safe expectations Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):497-504

reparo artroscópico-edna.pmd

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16/12/08, 13:49


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Balsini NE, Balsini N, Kochen L, Palka LJG, Vilela A, Santos JS

active anterior elevation had aand mean of 102º,function and the as to improvements in pain restoring (7) degree of active anterior elevation after surgery to the shoulder joint . presented mean 175º. The mean Lesionsa of the of subscapularis tendongain caninbeactive clasanterior elevation was 73º (p < 0.0001). Presified according to the depth, extent, and degree of UCLA had a mean of 15.25 score points, and operative tendon retraction. The depth may be partial, involvafter surgery, a mean of 31.66 scorereaching points. The mean ing only the fiber joints, or total, the entire UCLA index was 16 score points (p < 0.0001); 10 surface of the tendon. The insertion of the subscapuexcellent results, one good, and one poor. Satisfactory laris muscle has a tendinous portion, corresponding results: 10, unsatisfactory: 1. Conclusion: 1) The to its upper third, and a musculoligamentar-capsular arthroscopic suture of the subscapularis lesions portion, the inferior two-thirds of the tendon. Accordpresents satisfactory results in 91.67% of the cases for ing to itsupper extent,third the lesions the upisolated lesionsmay andcompromise for total complete per third or the entire length of the tendon. In turn, lesions; 2) biceps instability is a common finding; 3) ruptures can suture be complete retraction, usually arthroscopic of the without subscapularis is possible with in theretracted coracohumeral with its lateral even tendons;ligament 4) the technique is safe;and 5) medial bundles intact, or with the tendon complete lesions of the upper third retracted, of the associated with of theand twoshould bundles of the subscapularis arelesions symptomatic be treated (8) coracohumeral ligament . as complete lesions. In this study, we aimed to evaluate the retrospecKeywords – Shoulder/ injuries; Rotator cuff/ injuries; tive resultsArthroscopy; of 12 patients undergoing arthroscopic Retrospective studies repair of complete isolated tears of the subscapularis after a minimum of one year of follow-up. INTRODUÇÃO METHODS As lesões do subescapular costumam ser encontradas From em associação com a ruptura de outros tendões do April 11, 2002 to September 24, 2004, manguito rotador, sendo sua lesão isolada menos frewe performed arthroscopic repair of complete roqüente e, geralmente, de origem traumática(1). Existator cuff injuries in 95 patients (96 shoulders) at tem alguns relatos sobre os resultados do reparo aberthe Instituto de Ortopedia Niso Balsini, Joinville, to destas lesões(2-4). Entretanto, estudos atuais vêm mosSC, Brazil. Of these, 31 (32.29%) patients showed trando a possibilidade da sutura artroscópica com reimpairment of the subscapularis, with 12 (12.5%) sultados promissores(5-6). Segundo Bennett, o tratamenisolated lesions comprising the expectativas study group.seguras These to artroscópico destas lesões gera were reassessed after a minimum of one year of quanto à melhora da dor e restauração da funçãofolda low-up after to the degree of acarticulação dosurgery, ombro(7)according . tive UCLA scalepodem score, ser andclasthe As anterior lesões doelevation, tendão do subescapular patients were asked if they would consent to new sificadas segundo a profundidade, a extensão e o grau treatment 1). Pela profundidade, podem ser de retração (Table dos tendões. Of the 12 comprometimento patients undergoing arthroscopic parciais, com apenas das fibrassurargery, seven were male and five were female, ages ticulares, ou totais, atingindo toda a superfície do ten41-71 years, with a mean of 52.4 years.possui As foruma the dão. A inserção do músculo subescapular dominant side, 11 were right-handed and superior, one was porção tendinosa, correspondente a seu terço eleft-handed, uma porção musculoligamentar-capsular, são os and of 12 patients, 10 wereque operated dois terços inferiores tendão. Deleft. acordo comofa exon the right side anddotwo on the Seven the tensão, as lesões podem comprometer o terço superior lesions were of traumatic origin, and five were deRev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):497-504

ou toda a extensão tendão. Por suawas vez,inasthe rupturas generative. In six do cases the lesion upper completas podem ser sem retração, geralmente com third of the tendon, and six had a complete tear.o ligamento comwere seusretracted. feixes lateral e meTwo of thecoracoumeral complete tears dialFor intactos, ou com tendão retraído, associados à we lefixation of the subscapularis tendon, (8) são dos dois feixes do ligamento coracoumeral . used from one to three anchors, with an average of Neste estudo, temos como objetivo avaliar os resul2.08. In seven cases, tenotomy of the long head of tados retrospectivos de 12 pacientes submetidos ao the biceps brachii (LHBB) was performed; in four, reparo artroscópico de lesões completas isoladas do tenotomy with tenodesis was performed; andano. in one subescapular após seguimento mínimo de um case, there was no procedure in this tendon. The procedures performed for decompression were acMÉTODOS romioplasty in five cases and coracoplasty in four. The active anterior elevation (preDe 11 preoperative de abril de 2002 a 24 de setembro de 2004, AAE) ranged from artroscópico 20° to 175°, de with an average of realizamos o reparo lesões completas 102.1°, and rotador a preoperative UCLA index of 10-22 do manguito em 95 pacientes (96 ombros) no Instituto de an Ortopedia Niso Balsini – Joinville / SC. points, with average of 15.25. The group of patients Destes, 31 (32,29%) pacientes apresentam compromewith lesions of the upper third of the ­subscapularis (six timento do subescapular, sendo 12 (12,5%) lesões isocases) had an average pre-AAE angle of 115° (60°(16-22) ladas grupoofde foram rea175°)compondo and UCLAoindex 17estudo. points Estes , whereas the valiados após seguimento mínimo de um ano da cirurpre-AAE angle and the UCLA score of the complete gia, acordo o grau de 88° elevação anterior tear de group (six com patients) were (20°-150°) andativa, 13.5 escala da UCLA , e lhes foi perguntado se aceitariam points (10-20), respectively (Table 2). novo tratamento (tabela 1). Dos 12 pacientes submetidos à cirurgia artroscópiSurgical technique ca, sete eram do sexo masculino e cinco do feminino; The patients underwent general anesthesia with a idade variou de 41 a 71 anos, com média de 52,4 a brachial plexus block or joint (10 subac-e anos. Quanto ao lado dominante, 11 ml) eramand destros romial (10 ml) infiltration solution containing um canhoto, sendo que, dosof12a pacientes, 10 foram 10 ml of 0.50% bupivacaine hydrochloride withtipos vaoperados no lado direito e dois no esquerdo. Dos soconstrictor and 10 mL of saline. Each patient was de lesões encontradas, sete eram de origem traumática in lateral recumbency operated epositioned cinco, de origem degenerativa; emwith seis the casos a lesão side in longitudinal transverse traction. encontrava-se no terçoand superior do tendão e seis apreArthroscopy was initiated posterior sentavam lesão completa total. through Duas dasthe lesões comportal,totais followed joint assessment, identification pletas eram by retraídas. ofPara the aassociated classification of utithe fixação do lesions, tendão doand subescapular, foram subscapularis lesion (Table 2 anddeFigure 1). lizadas de uma tendon a três âncoras com média 2,08. Em anterosuperior portal was forlonga evaluseteAn casos realizamos a tenotomia daused cabeça do músculo bícepsand braquial (CLMBB em biceps quatro, tendon a tenoation, repair, tenotomy of);the tomia com (Figure 2).tenodese; e, em um caso, não houve qualquerThe procedimento neste tendão.space Quanto aosevaluated procedisize of the subcoracoid was mentos de descompressão, efetuou-se acromioplastia with a 5.5-mm shaver blade, and when it was obem cinco casos e coracoplastia em quatro. served to be smaller than approximately 6.0 mm, O grau de elevação anterior ativa pré-operatória (EAA coracoplasty was performed (Figure 3). pré)The variou de 20º a 175º, com média de 102,1º, eo site preparation for the reinsertion of the


Reparo artroscópico das lesões completas do subescapular Arthroscopic repair of complete, isolated lesionsisoladas of the subscapularis tendon

499 499

QUADRO CHART 11

Dados dos pacientes Patient data Pacientes Idade Sexo Lado Lado Patient Age (years) Sex Dominance Side anos dominante operado operated 01 48 F E D 02 49 M D D 1 03 48 F F L D R D 52 2 04 49 M R D R D 44 F 3 05 52 F M R D R D 53 4 06 44 F R R E 54 M D 5 07 53 M R D R D 47 F 6 08 54 M R D L D 45 M 7 09 47 F F R D R D 71 63 M 8 10 45 M R D R D 62 9 11 71 F M R D R E 12 41 M 10 63 M R D R D 11 62 M R L M: Masculino; F: Feminino; E: Esquerdo; D: Direito; Trauma: Traumática. Fonte:12 41 M R R Instituto Balsini – 2008 M: Male, F: Female; L: Left, R: Right. Source: Instituto Balsini – 2008

Bíceps

Tipo de Type lesão lesion Trauma Trauma Traumatic Degenerativa Traumatic Trauma Degenerative Trauma Traumatic Degenerativa Traumatic Degenerativa Degenerative Trauma Degenerative Degenerativa Degenerativa Traumatic Trauma Degenerative Trauma Degenerative Traumatic Traumatic

Número de Number of âncoras anchors 2 2 21 22 12 22 22 22 22 22 23 23 3 3

TABELA 1 Procedimentos e avaliação clínica TABLE 1 Procedures and clinical assessment

Acromioplastia

Coracoplastia

Biceps Acromioplasty Coracoplasty Tenotomia Sim Não – Tenotomia Tenotomy Tenotomia - Tenotomia Tenotomy Tenotomia Tenotomia Tenotomy + tenodese Tenotomia Tenotomy + tenodese Tenotomy Tenotomia Tenotomy Tenotomia+ +tenodesis tenodese Tenotomia+ +tenodesis tenodese Tenotomy Tenotomia Tenotomy Tenotomy + tenodesis Fonte: Instituto Balsini – 2008 Tenotomy + tenodesis Tenotomy

Classificação Lesion da lesão classification Total Total Complete Total Complete Total Complete 1/ 3 superior Complete 1/ 3 superior Upper third 1/ 3 superior Upper third 1/ 3 superior Upper third 1/ 3 superior 1/ 3 superior Upper third Total Upper third Total Upper third Complete Complete

Sim Sim Yes Não Yes Não Yes Não No Sim No Não No Sim Yes Não Não No Não Yes No No No

índice da UCLA de 10 a 22 pontos, com Source: pré-operatório, Instituto Balsini – 2008 média de 15,25. O grupo de pacientes com lesão do terço superior do subescapular (seis casos) apresentou tendon and the introduction of the anchors were grau EAA pré média de 115º (60º-175º) e índice da performed by the anterosuperior portal (Figure 4). UCLA com 17 pontos (16-22); já o grau de EAA pré e o In suturing the tendon, when performed in retroíndice com lesãoportal, completa (seis grade, da we UCLA used do the grupo anteroinferior whereas pacientes) foram de 88º (20º-150º) 13,5made pontos (10in the “Caspari” suture, the stitchewas using 20), respectivamente (tabela 2). the lateral accessory portal. The knots were made O método de fator único empregado para through the ANOVA anterosuperior and foi lateral accessory análise estatística dos resultados. portals (Figures 5 and 6).

Elevação anterior pré-operatória Preoperative (graus) anterior elevation (degrees) 090o

Não Não No Não No Não No Não No Não No Sim No Sim No Sim Sim Yes Não Yes Yes Yes No

060o 150o 90° o 020 60° o 060 o 150° 170 20° o 100 60° o 090 o 170° 100 o 100° 175 120 90° o o 090 100° 175° 120° 90°

UCLA pré-operatória Preoperative (pontos) UCLA (points) 11 10 20 11 17 10 16 20 21 17 14 16 17 21 12 14 22 10 17 13 12 22 10 13

Técnica cirúrgica Os pacientes foram submetidos a anestesia geral associada bloqueio de of plexo ou infiltração arAfterathe fixation the braquial subscapularis, we perticular (10ml) e subacromial (10ml) de uma solução formed bursoscopy. In this step we performed the contendo 10ml de cloridrato de bupivacaína a 0,50% LHBB tenodesis (inecases and tenodecom vasoconstritor 10mlof detenotomy soro fisiológico. Cada sis – four patients) with anchors and acromioplasty, paciente foi posicionado em decúbito lateral, com o when in the presence signs of subacromial imlado operado em traçãooflongitudinal e transversal. pingement associated with an anterior inferior A artroscopia foi iniciada pelo portal posterior,acseguindo-se a avaliação articular, identificação das leromial spur (five patients). Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):497-504


III. Extensão das lesões A. Completa: de toda a extensão B. Parciais: do terço superior

500 500 498

III. Retração das lesões

Balsini NE, Balsini N, Kochen L, Palka LJG, Vilela A, Santos JS

A. Com retração: associadas a lesões dos ligamentos coracoumeral medial e lateral B. Sem retração: ligamentos coracoumerais intactos Fonte: Traduzido de: Bennett WF. Arthroscopic repair of isolated subscapularis tears: A prospective cohort with 2 – to 4 – year follow-up. Arthroscopy. 2003;19(2):131-43(18).

sões associadas active anterior elevation e classificação had a2 da mean lesão of 102º, do tendão and the do TABLE Classification of anterior the subscapularis tendon lesions subescapular degree of active propriamente dito elevation (tabela 2after e figura surgery 1). presented Realizamos a mean um portal of 175º. ântero-superior The mean gain para in avaliaactive I. Depth of the lesions ção, reparo anterior elevation e tenotomia was do73º tendão (p <do 0.0001). bíceps (figura PreUCLA had a mean 15.25 score points, and 2). operative A. Complete: rupture of theofentire depth Avaliamos B. Partial: com partial rupture of the after surgery, a mean oflâmina 31.66 score points. mean uma dedepth shaver deThe 5,5mm o tamanho do espaço observaUCLA index was 16subcoracóide score points e,(pquando < 0.0001); 10 II. Extent of the lesions excellent results, one good, and one poor. Satisfactory 2 Conclusion: 1) The A. Complete: the fullTABELA length 1. results: 10, unsatisfactory: B. Partial: the upper third Classificação das lesões do tendão do subescapular arthroscopic suture of the subscapularis lesions III. Profundidade das lesões presents satisfactory results in 91.67% of the cases for III. Retraction of the lesions isolated upper thirddelesions and for total complete A. Totais: ruptura toda a profundidade A. With retraction: associated lesions offinding; the medial lesions; 2) biceps instability iswith a common 3) B. Parciais: ruptura parcial da profundidade ni N, Kochen L, Palka Vilelalateral A, Santos coracohumeral JS LJG,and ligaments arthroscopic suture of the subscapularis is possible III. das lesões intact coracohumeral ligaments Extensão B. Without retraction: even in retracted tendons; 4) the technique is safe; 5) A. Bennett Completa: de toda a repair extensão Source: WF. Arthroscopic ofupper isolated subscapularis complete lesions of 4-year the third of tears: the A prospective cohort 2- tosuperior follow-up. Arthroscopy. 2003, B. Parciais: dowith terço 19(2):131-43(18). subscapularis are symptomatic and should be treated III. Retração das lesões as complete lesions.

dão do ra 1). avaliafigura

mm o serva-

lar

mentos

ctos

aris tears: 131-43(18).

ou toda a extensão do tendão. Por sua vez, as rupturas completas podem ser sem retração, geralmente com o ligamento coracoumeral com seus feixes lateral e medial intactos, ou com tendão retraído, associados à lesão dos dois feixes do ligamento coracoumeral(8). Neste estudo, temos como objetivo avaliar Figura os 1A resulIdentificação tados retrospectivos de 12 pacientes submetidos ao Figure 2 – da lesão do reparo artroscópico de lesões completas isoladas –do Repair ofFigura the 2 subescapular Reparo do tendon of the visão articular subescapular após seguimento mínimo de um ano. tendão doofcabo long head the longo do bíceps biceps.

frontal.

MÉTODOS

De 11 de abril de 2002 a 24 de setembro de 2004, realizamos o reparo artroscópico de lesões completas Figura 1B Ausência de no do manguito rotador em 95 pacientes (96 ombros) inserção do Instituto de Ortopedia Niso Balsini –tendão Joinville / SC. do Destes, 31 (32,29%) pacientes apresentam compromesubescapular – footprint timento do subescapular, sendo 12 (12,5%) lesões isoconfirmando a Figura 3 Figure 3 – Asladas compondo o grupo de estudo. Estes realesãoforam completa. A. Com a lesões ligamentos Avaliação Keywords – retração: Shoulder/associadas injuries; Rotator cuff/dos injuries; sessment of the do espaço coracoumeral medial e lateral valiados após seguimento mínimo de um ano da cirursubcoracoid Arthroscopy; Retrospective studies subcoracóide B. Sem retração: ligamentos coracoumerais intactos space. gia, de acordo com o grau de elevação anterior ativa, mos tamanho menor quefoi6,0mm, aproximadamente, Rev Bras Ortop. escala da2008;43(11/ UCLA12):497-504 , e lhes perguntado se aceitariam Fonte: Traduzido de: Bennett WF. Arthroscopic repair of isolated subscapularis tears: A prospective cohort with 2 – to 4 – year follow-up. Arthroscopy. 2003;19(2):131-43 . realizamos a coracoplastia (figura 3). INTRODUÇÃO novo tratamento (tabela 1). while thepacientes degree of postoperative anterior O preparo do local da reinserção doactive tendão e a inAs lesões do subescapular costumam Figure ser encontraDos 12 submetidos à cirurgia artroscópi1A – Figura 1A trodução das âncoras foram realizados pelo portal elevation (post-AAE) was 150° to 180°, with ânan Identification of das em associação com a ruptura de outros tendões do ca, sete eram do sexo masculino e cinco do feminino; Identificação reparo artroscópico-edna.pmd 500 the subscapulatero-superior (figura 4). Na sutura do tendão, quando average of 175°. We observed a 73° average gain da do manguito rotador, sendo sua lesão isolada menos frea idade variou de 41 a 71 anos, com média de 52,4 rislesão lesion – front realizada de maneira retrógrada, o portal subescapular – (1) in active anterior elevation (p < utilizamos 0.0001) 3).e joint view. qüente e, geralmente, de origem traumática anos. Quanto ao lado dominante, 11 eram(Table destros . Exisvisão articular ântero-inferior; já na sutura com pinça “Caspari”, paspreoperative UCLA was 10 20 um The canhoto, sendo que, dos 12score pacientes, 10 to foram tem alguns relatos sobre os resultados do reparo aberfrontal. samos o ponto utilizando o portal lateral acessório. Os (2-4). Entretanto, estudos atuais vêm mospoints, averaging 15.25e points, postoperativeoperados no lado direito dois no and esquerdo. Dos tipos to destas lesões nós dados portal ântero-superior e lateral trando a possibilidade da sutura artroscópica com rede encontradas, sete de origem traumática ly,lesões itforam varied frompelo 15 to 35eram points, averaging 31.66 acessório (figuras 5 e 6). (5-6) sultadosFigura promissores epoints. cinco, de degenerativa; em seis casosgain a lesão . Segundo Bennett, o tratamenTheorigem average pre- to postoperative in 2 Posteriormente à fixação do subescapular, realizaReparo do destas lesões gera expectativas seguras encontrava-se no terço superior do tendão e seis apreto artroscópico the UCLA index was 16 points (p < 0.0001), with mos a bursoscopia. Nesta total. etapa realizamos a tenodese tendão do cabo Figura 1B sentavam lesão completa das bad. lesões comquanto à melhora da dor e restauração da função Figure 1B – da 10 excellent results, one good,Duas and one Eleven longo do bíceps Ausência de Absence of pletas totais eram retraídas. articulação do ombro(7). inserção insertiondo of the tendão do clasPara a fixação do tendão do subescapular, foram utiAs lesões do tendão do subescapular podem ser subscapularis subescapular tendon – footlizadas de uma a três âncoras com média de 2,08. Em sificadas segundo a profundidade, a extensão e o grau –print footprint confirming the complete confirmando a sete casos realizamos a tenotomia da cabeça longa do de retração dos tendões. Pela profundidade, podem ser tear. completa. músculo bíceps braquial (CLMBB); em quatro, a tenoparciais, com comprometimento apenaslesão das fibras artomia com tenodese; e, em um caso, não houve qualticulares, ou totais, atingindo toda a superfície do tenRESULTS dão. A inserção do músculo subescapular possui uma mos tamanho menor que 6,0mm, aproximadamente, quer procedimento neste tendão. Quanto aos procediPatients reassessed after 12 to 35 superior, months, mentos de descompressão, efetuou-se acromioplastia porção tendinosa, correspondente a 3). seu terço Figura 4A realizamos awere coracoplastia (figura Figure 4A –da Introdução an average of 17.25 months. Figura 3 em cinco casos e coracoplastia em quatro. ewith uma porção musculoligamentar-capsular, que são os O preparo do local da reinserção do tendão e a inInsertion of the âncora através Avaliação anchor through The degree of active anterior elevation preopO grau de elevação anterior ativa pré-operatória (EAA dois terços inferiores do tendão. De acordo com a extrodução das âncoras foram realizados pelo portal ândo ânterodo espaço theportal anterosupeeratively was 20° to 175°, with an average of 102°, superior tensão, as lesões podem comprometer o terço superior pré) variou de 20º a 175º, com média de 102,1º, subcoracóide rior portal. e o tero-superior (figura 4). Na sutura do tendão, quando realizada de maneira Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):497-504retrógrada, utilizamos o portal ântero-inferior; já na sutura com pinça “Caspari”, passamos o ponto utilizando o portal lateral acessório. Os (18)

mos ta realiza O pr troduçã tero-su realiza ânterosamos nós for acessór Poste mos a


Reparo artroscópico das lesões completas do subescapular Arthroscopic repair of complete, isolated lesionsisoladas of the subscapularis tendon

501 501 499

(91.67%) of the results were satisfactory and one was unsatisfactory (8.33%) (Table 3). Pacientes Idade Sexo Lado Lado Tipo de Classificação Número de Regarding the questionnaire administered to anos dominante operado lesão da lesão âncoras ico das lesões completas isoladas do subescapular 501 each patient after surgery, of the 12 patients who ico das lesões completas isoladas do subescapular 501 01 48 F E D participated Trauma Total 2 dissatisin the study group, one was Figura02 4B 49 M D D Trauma Total 2 Figure 4B – CorA B Posição correta would not undergo 03 52 F D D fied and Degenerativa Total the surgery1again. This rect positioning das âncoras of the anchors Figura 5 Trauma – A) Sutura retrógrada B) and Sutura 04 44 F D D patient Totaldo subescapular. presented with UCLA index of2 15 re-do após fixação after fixation of com pinça "Caspari" – sutura anterógrada. 05 53 M D D subescapular Trauma 1/ 3 superior 2 tendão do thedo subscapulaaway from work with more than2 two years 06 54 M D E mainsDegenerativa 1/ 3 superior subescapular ris tendon. 07 47 F D D postoperatively Degenerativaand 1/ 3 superior 2 is involved in litigation. 08 45 M D D Trauma 1/ 3 superior 2 The group of patients with lesions2 of the up09 71 F D D Degenerativa 1/ 3 superior 10 63 M D D per third Degenerativa 1/ 3 superior 2 of the subscapularis (six cases) showed da CLMBB (nos casos 62 de tenotomia e tenodese – qua- E 11 M D Trauma Total 3 176° (160°-180°) of antro pacientes) e a acromioplastia, quando D a postoperative 12 com âncoras 41 M D Trauma mean of Total 3 na presença de sinais de impacto subacromial assoterior elevation and the group with complete tear M: Masculino; F: Feminino; E: Esquerdo; D: Direito; Trauma: Traumática. Institutoântero-inferior Balsini – 2008 ciado aFonte: esporão A B do acrômio (cinco pashowed 173° (150°-180°). There was no statistical A B A B cientes). Figura 5 – A) Sutura retrógrada do subescapular. B) Sutura do difference lesion através of the do upper third and Figura 6 – A)between Os nós sãothe realizados portal ântero-suFigura55– A) – A) Sutura retrógrada do subescapular. Sutura Figure Retrograde suture of the B)B) Suture of do subescapular com pinça "Caspari" –subscapularis. sutura anterógrada. B) Fixação final do tendão. TABELAperior. 1 the subscapularis with a “Caspari” forceps – anterograde suture. complete tear groups (p = 0.57). The postoperative subescapular com pinça "Caspari" – sutura anterógrada. RESULTADOS Procedimentos e avaliação clínica UCLA index of patients with lesions of the upper Os pacientes foram reavaliados após período de 12 A UCLA Elevação pré-operatória a 20 pontos, com Bíceps Acromioplastia Coracoplastia anteriorfoi de 10 UCLA third 31pré-operatória points (15-35) and 33 points foi (28-35) pré-operatória a 35 meses, com média de 17,25 meses. médiawas de 15,25 pontos e, no pós-operatório, obser(graus) (pontos) for the group with complete tear, which was also O grau de elevação anterior ativa pré-operatória foi vada variação de 15 a 35 pontos, com média de 31,66 – qua– qua- de 20º a 175º, com média de 102º, enquanto o grau de not statistically (p = 0.55 ) (Table pontos. O ganhosignificant médio do índice da11UCLA entre4). pré e quando Sim Não 090o quando elevação anteriorTenotomia o biceps Release of foi the tendon, evolvingcom with pós-operatória (EAA pós) pós-operatório 16 pontos (p <100,0001), 10 – Simfoi de 150º Não 060de l assoo l asso- a 180º, com média Tenotomia Sim Não 150 20 de 175º. Observamos ganho na eleresultados excelentes, um bom e um mau. Dos resulbulging of the anterior arm was a complication in nco paA B Tenotomia Não Não 020o 17 nco pa- vação A B 73º (p < 0,0001) (tabela anterior ativa média de tados, 11 foram considerados satisfatórios (91,67%) e one patient with simple LHBB tenotomy. Tenotomia 060o 16 Figura66––A) A)The Osknots nós são através do Não portal ântero-su- Não Figure are realizados made through the anterosuperior o 3). um insatisfatório (8,33%) (tabela 3). Figura 6 A) Os nós são realizados portal ântero-su- Não Tenotomia 170 21 portal. fixation of tendon.através do Não perior.B) B)–Final Fixação final dothe tendão. QUADRO 1

Dados dos pacientes

perior. B) Fixação final do+ tendão. Tenotomia tenodese

Sim Não 100o 14 TABLE 3 o Tenotomia + tenodese Não Sim 090 17 TABELA 3 data Comparative clinical o de 12 A UCLA pré-operatória pontos, com Tenotomia foi de 10 a 20 Sim Sim 100o 12 o de 12 A UCLA pré-operatória foi de 10 a 20 pontos, com comparativos Dados clínicos Tenotomia + tenodese Não foi obser- Sim 175o 22 média de 15,25 pontos e, no pós-operatório, média Patientde 15,25 Follow-up Postoperative Preoperative Postoperative Questionnaire pontos e, noPreoperative pós-operatório, Tenotomia + tenodese Não foi obserSim 120o 10 Questionário Paciente Seguimento Elevação Elevação UCLA UCLA ória foi vada variação(months) de 15 a 35 pontos, com média de 31,66 active anterior active anterior UCLA UCLA o Não de Não 090 pós-operatório 13 (meses) anterior anterior pré-operatório ória foi vada variação deTenotomia 15 a 35 pontos, comativa média 31,66 ativa elevation elevation (points) (points) grau de pontos. O ganho médio do índice da UCLA entre pré e pré-operatória pós-operatória (pontos) (pontos) grau de pontos. O ganho médio do índice da UCLA entre pré e (degrees) (degrees) Fonte: Instituto Balsini – 2008 (graus) (graus) de 150º pós-operatório foi de 16 pontos (p < 0,0001), com 10 de 150º pós-operatório foi de 16 pontos (p < 0,0001), com 10 na ele- 1 resultados excelentes, bom 90° e um mau. Dos 180° resul35 um 11 35 Yes na eleresultados excelentes, umo mau. Dos resul01 35 um bom e 090 180o 11 35 Sim (tabela 2 tados, 11 foram considerados satisfatórios (91,67%) eo 30 60° 175° 10 33 YesSim o 22 pontos, com Técnica cirúrgica índice da UCLA pré-operatório, de 10 a 02 30 060 175 10 33 (tabela 3 tados, 11 foram 14 considerados satisfatórios (91,67%) e 150° 175° 20 33 YesSim um insatisfatório (8,33%) (tabela 3).o com lesão 03de 15,25. O 14 150 175 20 foram submetidos 33 Os pacientes a anestesia geral asmédia grupo de pacientes do o um insatisfatório (8,33%) (tabela 3). 4 18 20° 180° 17 33 YesSim o o 04 18 020 180 17 33 sociada 16 a bloqueio de plexo braquial ou infiltração arterço superior do15 subescapular (seis casos) apresentou 5 60° 180° 33 YesSim 05 15 060o 180o 16 33 TABELA 3 o o ticular (10ml) e subacromial (10ml) de uma solução grau EAA pré média de 115º (60º-175º) e índice da 6 14 170° 160° 21 15 No TABELA 3 06 14 170 160 21 15 Não os clínicos comparativos o 7 18 180° 35 YesSim 18 (16-22); já100° 180 14 35de bupivacaína 10ml de cloridrato a 0,50% UCLA07 com 17 pontos o 100 grau de EAA pré e o o contendo14 os clínicos comparativos 90° 180° 17 33 YesSim 08 UCLA 15 15 090o Questionário 180o 17 33 Elevação 8 UCLA com vasoconstritor e 10ml de soro fisiológico. Cada índice da UCLA do grupo com lesão completa (seis Elevação UCLA100° 9 180° 12 33 YesSim 09 UCLA 12 12 pós-operatório 100o Questionário 180o 12 33 anterior ativa pré-operatório anterior ativa pré-operatório pós-operatório paciente22 foi em pacientes) foram12 de1288º (20º-150º) e o13,5 pontos180° (1010 (pontos) 175 180o 22 posicionado35 35 decúbito lateral, 10 175° YesSim com o pós-operatória (pontos) pós-operatória (pontos) 11 (pontos) 12 12 (tabela 120o 150o 10 em tração longitudinal 28 (graus) 11 150° 10 28 YesSim lado operado e transversal. 20), respectivamente 2).120° (graus) 12 12 12 090o 180o 13 34 12 90° 180° 13 34 YesSim 180o 180oo 175 o 175 175o o 175 180o o 180 180o o 180 160o 160oo

O método ANOVA de fator único foi empregado para 11 35 Sim Fonte: Instituto Balsini –– dos 2008 análise estatística 11Balsini 35 Sim Source: Instituto 2008 resultados. 10 33 Sim 10 20 20 17 17 16 16 21 21

33 33 33 33 33 33 33 15 15

Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Não Não

A artroscopia foi iniciada pelo portal posterior, seguindo-se a avaliação articular, identificação das leRev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):497-504


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Balsini NE, Balsini N, Kochen L, Palka LJG, Vilela A, Santos JS

ou extensão do tendão. vez, as rupturas lartoda aftera the complete tear ofPor thesua subscapularis has completas podem ser sem retração, geralmente com the effect of significant functional loss, indicatingo ligamento coracoumeral comare seus lateral e mesurgical treatment. There fewfeixes articles with redial intactos, ou com tendão retraído, associados lespect to the results of the surgical treatment of àiso(8) são doslesions, dois feixes do ligamento lated but most of them coracoumeral are satisfactory. (2-4). Neste estudo, temos como objetivo avaliar os resulBennett published the results of the arthroscopic tados de 12 pacientes submetidos ao sutureretrospectivos of isolated lesions of the subscapularis in reparo artroscópico de lesões completas isoladas do eight patients followed for two years, and all of subescapular após seguimento mínimo de um ano. them showed improvements in the shoulder assessment indices and were satisfied with surgery(7). In MÉTODOS our series, only one patient was not satisfied and had worsened with treatment. He has since been De 11 de abril de 2002 a 24 de setembro de 2004, involved in litigation. realizamos o reparo artroscópico de lesões completas We observed that with (96 lesions of the do manguito rotador empatients 95 pacientes ombros) no upper third of the subscapularis tendon usually/ SC do. Instituto de Ortopedia Niso Balsini – Joinville not progress with the classicapresentam signs and compromesymptoms Destes, 31 (32,29%) pacientes of insufficiency for this tendon, but they complain timento do subescapular, sendo 12 (12,5%) lesões isoof pain in the anterior shoulder and test positive ladas compondo o grupo de estudo. Estes foram reaKeywords – Shoulder/ injuries; Rotator cuff/ injuries; Lesions of the subscapularis tendon are common valiados in the assessment of the LHBB. “Napoleon após seguimento mínimo de The um ano da cirurArthroscopy; Retrospective studies and should be considered during the evaluation of gia, test”deisacordo quite sensitive for studying this type incom o grau de elevação anterior of ativa, (5) shoulder pain. The impairment of the anterior pil- escala jury .da Classically, it can negative, intermediate, UCLA, e lhes foibeperguntado se aceitariam INTRODUÇÃO novo tratamento (tabela 1). As lesões do subescapular costumam ser encontraDos 12 pacientes submetidos à cirurgia artroscópiTABLE 5 das em associação com a ruptura de outrosoftendões dopostoperative ca, sete eram masculino e cinco do feminino; Assessment pre- and rangedo of sexo motion manguito rotador, sendo sua lesão isolada menos frea idade variou de 41 a 71 anos, com média de 52,4 qüente e, geralmente, de origem traumática(1). Exisanos. Quanto ao lado dominante, 11 eram destros e Patient Pre-AAE Post-AAE Pre-ER Post-ER Pre-IR Post-IR um canhoto, sendo que, dos 12 pacientes, 10 foram tem alguns relatos sobre os resultados do reparo aberatuais vêm mos- 70° operados60° no lado direito to destas lesões(2-4). Entretanto, 1 estudos 90° 180° T8 e dois T7 no esquerdo. Dos tipos 60° 175° T4 T4 de origem traumática trando a possibilidade 2 da sutura artroscópica com re- 80° de lesões60° encontradas, sete eram 3 150° 175° 80° 80° T5 T2 sultados promissores(5-6) e cinco, de origemT5 degenerativa; em seis casos a lesão . Segundo Bennett, o tratamen 4 20° 180° 90° 80° T4 encontrava-se no terço superior do tendão e seis apreto artroscópico destas 5 lesões gera expectativas seguras 60° 180° 60° 60° T5 T4 6 170° 160° 70° 60° T7 T4 sentavam lesão completa total. Duas das lesões comquanto à melhora da dor e restauração da função da 7 100° 180° 70° 70° pletas totais eram T5 retraídas. T5 articulação do ombro(7) . 8 90° 180° 40° 60° T5 T5 Para a 60° fixação doT5 tendão do As lesões do tendão 9 do subescapular podem 180° ser clas- 50° 100° T4subescapular, foram utilizadas de uma a três âncorasT4com média de 2,08. Em sificadas segundo a profundidade, a175° extensão 180° e o grau 60° 10 60° T4 11 120° 150° 55° 50° T6 T5 sete casos realizamos a tenotomia da cabeça longa do de retração dos tendões. Pela profundidade, podem ser 12 90° 180° 80° 80° T6 T6 músculo bíceps braquial (CLMBB ); em quatro, a tenoparciais, com comprometimento apenas das fibras ar Mean 102° 175° 67° 65° 5.42 4.5 tomia com tenodese; e, em um caso, não houve qualticulares, ou totais, atingindo toda a superfície do tenquer procedimento neste tendão. Quanto aos procedidão. A inserção do músculo subescapular possui uma Source: Instituto Balsini – 2008 Legend: mentos de descompressão, efetuou-se acromioplastia porção tendinosa, correspondente a seu terço superior, Pre-AAE – preoperative active anterior elevation (in degrees) Post-AAE – postoperative active anterior (in degrees) em cinco casos e coracoplastia em quatro. e uma porção musculoligamentar-capsular, que são elevation os Pre-ER – preoperative external rotation (vertebra reached) – postoperative external rotation (vertebra reached) O grau de elevação anterior ativa pré-operatória (EAA dois terços inferiores Post-ER do tendão. De acordo com a exPre-IR – preoperative internal rotation tensão, as lesões podem comprometer terçorotation superior pré) variou de 20º a 175º, com média de 102,1º, e o Post-IR – postoperativeointernal active anterior elevationTABLE had a4 mean of 102º, and the Comparative of partial and complete degree of activeresults anterior elevation after tears surgery presented a mean of 175º. The mean gain in active Active Active UCLA of UCLA of anterior was 73º (p < of 0.0001). Preanteriorelevation anterior injuries complete had a meanof of 15.25thescore points, operative elevationUCLA of elevation tears and injuries of a mean complete upper (degrees) after surgery, of 31.66 score points. The mean the upper tears third UCLA index was 16 score points (p < 0.0001); 10 third (degrees) excellent results, one good, and one poor. Satisfactory (degrees) results: 10, unsatisfactory: 1. Conclusion: 1) The 180° suture 180° 33° 35° arthroscopic of the subscapularis lesions 160° 175° 15° 33° presents satisfactory 175° results in 91.67% of the cases for 180° 35° 33° isolated upper third lesions and for total complete 180° 180° 33° 33° 180° 150° is a common 33° finding; 28° 3) lesions; 2) biceps instability 180° 180° 35° 34° arthroscopic suture of the subscapularis is possible even in pretracted tendons; 4) the technique is safe; 5) p = 0.57 = 0.55 Source: Instituto Balsini – 2008 complete lesions of the upper third of the subscapularis are symptomatic and should be treated as complete lesions. DISCUSSION

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Reparo artroscópico das lesões completas do subescapular Arthroscopic repair of complete, isolated lesionsisoladas of the subscapularis tendon

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QUADRO 1 and positive. Generally, the upper third lesions are tion are commonly associated with injuries of the Dados dos pacientes classified as intermediate, that is, there is 30-60° of subscapularis tendon, which can be treated with Pacientes Idade Sexo Lado Lado Tipodebridement, de Classificação Número de wrist flexion during abdominal compression. tenotomy, or tenodesis. Bennett deanos dominante operado lesão da lesão âncoras The space between the coracoid process and fended the reconstruction of the LHBB medial the lesser 01 tubercle is 48 calledF the coracohumeral E D ligament Trauma Total 2 suture of complex in combination with 02 49 M D D Trauma Total 2 (7-8) interval. Stenosis of this space has been interpreted the subscapularis without tenotomy . Burkhart 03 52 F D D Degenerativa Total 1 as a cause04of anterior pain and as the D et al. always perform the tenotomy and 44 shoulder F D Trauma prefer to Total 2 (9-10) D 53 M Trauma 1/ 3 superior 2 etiology of 05 the subscapularis lesions . Anatomic D tenodesis because they believe that the possibility 06 54 M D E Degenerativa 1/ 3 superior 2 and imaging studies show that this space is of loosening the fixation of the biceps2 pulley can 07 47 F D D Degenerativa 1/ 3 superior (5) 08 to 11 45 D defined D compromise Trauma 1/ 3 superior 2 normally 8.4 mm(11-13)M. Lo et al. the fixation of the subscapularis . Of 09 71 F D D Degenerativa 1/ 3 superior 2 subcoracoid10 stenosis63as the Mcondition Din which D the 12Degenerativa patients studied, 11 had injury to2 the biceps 1/ 3 superior this space 11is smaller62 than six millimeters, and M D E pulley with Trauma Total 3 tenotomy. LHBB instability, requiring 12 41 M D Trauma 3 suggest subcoracoid impingement as one of the D Of these, in seven casesTotal pure and simple tenotomy M: Masculino; E: Esquerdo; D: Direito; Trauma: etiologies of theF: Feminino; subscapularis lesions as aTraumática. result was performed, and tenodesis in four. Tenotomy Fonte: Instituto Balsini – 2008 (10) of a mechanism called the “steamroller effect” . without fixation was used routinely in the first paIn our study, we found the reduction of this space tients of the series, and during the study, we started TABELA 1 in four cases in which we performed coracoplasty to always perform tenodesis with anchors when we Procedimentos e avaliação clínica through the rotator interval. Decompression of this tenotomized the biceps, regardless of the degree Bíceps Acromioplastia Coracoplastia Elevação anterior UCLA space also facilitates the intraoperative approach of their degeneration or the pré-operatória patient’s age. In one pré-operatória (graus) of the subscapularis lesions; thus, in the presence patient, we found no injury to(pontos) the biceps pulley of stenosis, weTenotomia consider coracoplasty important (instability). One090 patient who underwent tenotomy o Sim Não 11 o before starting the suturing of the tendon. without LHBB 060 tenodesis evolved10with distal mi– Sim Não Sim 150o 20 Most lesionsTenotomia involving the subscapularis also Não gration of the proximal stump, requiring a second Tenotomia Não Não 020o 17 show involvement of other rotator cuff procedure to LHBB subpectoral miTenotomia Não tendons, Não 060o tenodesis via 16 o Tenotomia Nãofrequent. Não 170 21 with the isolated injury being the less ni-incision. This patient had excellent result durTenotomia + tenodese Sim Não 100o 14 In our series, of 31 lesions with subscapularis ing evolution, this complication did o Tenotomia + tenodese Não Sim 090 17 not affect the o Tenotomia 100 12 impairment, only 12 were isolated,Sim six in the Sim repair of the subscapularis. Tenotomia + tenodese Não Sim 175o 22 upper thirdTenotomia and six+complete tears. Não In the study Sim Due to the proximity of neurovascular structures tenodese 120o 10 o by Bennett, ofTenotomia 47 subscapularis lesions, eight to the subscapularis advocate Não Não 090 tendon, some authors 13 lesions were isolated, six complete tears and two using an anterior approach for open surgery for reFonte: Instituto Balsini – 2008 (7) (6) in the upper third . tracted lesions . Checchia et al. showed satisfacWhen comparing the results of arthroscopic sutory results using the deltopectoral approach in the Técnica cirúrgica índice da UCLA pré-operatório, de 10 a 22 pontos, com ture of the group with a lesion in the upper third treatment of anterosuperior lesions (supraspinatus Os pacientes foram submetidos a anestesia geral asmédia de 15,25. O grupo de pacientes com lesão do with the group with a complete tear, we found no and subscapularis), it to ou beinfiltração a safe apsociada a bloqueio de showing plexo braquial arterço superior do subescapular (seis casos) apresentou (14) significant statistical difference regarding the de. Other authors have(10ml) defended the solução safety ticular (10ml) e subacromial de uma grau EAA pré média de 115º (60º-175º) e índice da proach gree active anterior elevation and postoperative arthroscopy, some anatomicala limits contendo 10ml dedefining cloridrato de bupivacaína 0,50% UCLAofcom 17 pontos (16-22); já o grau de EAA pré e o of (15-16) UCLA index. Wedoconsider research evaluation near the coracoid process . In Cada this comworking vasoconstritor e 10ml de soro fisiológico. índice da UCLA grupo com lesãoand completa (seis for to identify the subscapularis lesions of the upper study, two patients showed significant retraction paciente foi posicionado em decúbito lateral, comofo pacientes) foram de 88º (20º-150º) e 13,5 pontos (10third important and these to be addressed the of em thetração subscapularis tendon, requiring ladostump operado longitudinal e transversal. 20), respectivamente (tabeladeserve 2). A artroscopia foi iniciada pelotendon portal for posterior, seANOVA de único tears. foi empregado para release in O themétodo same manner asfator complete and mobilization of the fixation; guindo-se a avaliação articular, identificação das leanálise estatística dos resultados. LHBB tendinitis, subluxation, and dislocano cases had complications. Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):497-504


23.

dem a cirurgia aberta pelo acesso anterior nas lesões 4. Ticker JB, Warner JJ. Single-tendon tears of the rotator cuff. retraídas(6). Checchia et al apresentaram resultados Evaluation and treatment of subscapularis tears and principles of treatment for supraspinatus tears. Orthop Clin North Am. satisfatórios utilizando a abordagem deltopeitoral no 1997;28(10):99-116. tratamento das lesões ântero-superiores (supra-espiBalsini NE, Balsini N, Kochen L, Palka LJG, Vilela A, Santos JS 504 498 5. Gerber BurkhartC, SS,Hersche Tehrany O, AM.Farron Arthroscopic subscapularis 3. A. Isolated rupture tendon of the nalDevido e subescapular), mostrando ser umneurovasculaacesso seguà proximidade de estruturas repair: technique and Jpreliminary results. Arthroscopy. 2002; subscapularis tendon. Bone Joint Surg Am. 1996;78(7):1015(14) . Outros defenderam a segurança da arro ao res tendão autores do subescapular, alguns autores defen18(5):454-63. 23. troscopia, determinando dem a cirurgia aberta peloalguns acessolimites anterioranatômicos nas lesões 6. Ticker Esch JC, Arthroscopic tears repairof of 4. JB, Bynum Warner CK. JJ. Single-tendon thesubscapularis rotator cuff. (6). Checchia tendon ruptures. Sports Med Arthrosc. 2004;12(1):99-103. para trabalhar nas proximidades do processo coracóiretraídas et al apresentaram resultados Evaluation and treatment of subscapularis tears and principles (15-16) 7. of Bennett WF. Arthroscopic repairtears. of massive rotator tears: treatment for supraspinatus Orthop Clin cuff North Am.a de . Nesteutilizando estudo, dois pacientes apresentavam satisfatórios a abordagem deltopeitoral reno prospective cohort with 2- to 4-year follow-up. Arthroscopy. 1997;28(10):99-116. tração importante do coto tendinoso do subescapular, tratamento das elevation lesões ântero-superiores (supra-espia extensão doAM. tendão. Por suasubscapularis vez, as rupturas active anterior had a mean of 102º, and the 2003;19(4):380-90. 5. toda Burkhart SS, Tehrany Arthroscopic tendon Previously we used the technique of ou necessitando liberação e mobilização doafter tendão para nal e subescapular), mostrando ser um acesso segu8. Bennett WF. Subscapularis, medial, and lateralcom head completas podem ser sem retração, geralmente o degree of active anterior elevation surgery repair: technique and preliminary results. Arthroscopy. 2002; (14) arthroscopic suture of the apresentou subscapularis lesions by fixação; nenhum dos casos complicações. . Outros autores defenderam a segurança da arro coracohumeral ligament insertion anatomy: Arthroscopic 18(5):454-63. ligamento coracoumeral com seus feixes lateral e mepresented a mean of 175º. The mean gain in (17) active working through the joint bursal spaces . In and incidence of “hidden” repair rotatorofinterval lesions. Anteriormente utilizamos aand técnica sutura artrostroscopia, determinando anatômicos 6. appearance Esch JC, Bynum CK.tendão Arthroscopic subscapularis dial intactos, ou com retraído, associados à leanterior elevation was alguns 73º (plimites <de0.0001). PreArthroscopy. 2001;17(2):173-80. tendon ruptures. Sports Med Arthrosc. 2004;12(1):99-103. isolated subscapularis lesions, do visualization of the cópica das lesões do subescapular trabalhando pelos para trabalhar nas proximidades processo coracói(8) UCLA had a mean of 15.25 score points, and . são dos doisLech feixes ligamento coracoumeral operative 9. O. Odo tratamento cirúrgico síndrome impac(15-16) articular e bursal(17). Nas lesões isoladas do 7. Simoni Bennett M, WF. Arthroscopic repair of massiveda rotator cuff tears: a espaços de . Neste pacientes retendon through the dois bursal space is impaired due after surgery, aestudo, mean of 31.66 score apresentavam points. The mean Neste estudo, temos como objetivo avaliar os resulto idiopática no processo coracóide. Rev Bras Ortop. 2004;39(1/ prospective cohort with 2- to 4-year follow-up. Arthroscopy. subescapular, a visualização do tendão pelo espaço tração importante do tendinoso to theindex integrity of coto the tendon. We 2):14-20. tados retrospectivos de 12 pacientes submetidos ao UCLA was 16 scoresupraspinatus points (pdo<subescapular, 0.0001); 10 2003;19(4):380-90. bursal é prejudicada devido à integridade do tendão do necessitando liberação e mobilização do tendão para 10. Lo IK, Burkhart SS.deThe etiology and of thereforeresults, prefer one to suture injuries by working reparo 8. Bennett WF. Subscapularis, medial, and assessment lateral head artroscópico lesões completas isoladas do excellent good, these and one poor. Satisfactory subscapularis tendon tears: a case for subcoracoid supra-espinal; assim, preferimos fazer a sutura destas fixação; nenhum dos casos apresentou complicações. coracohumeral ligament insertion anatomy: Arthroscopic from the10, joint side. subescapular após seguimento mínimo de TUFF um ano. results: unsatisfactory: 1. Conclusion: 1) The impingement, roller-wringer effect,rotator and theinterval lesions appearance andtheincidence of “hidden” lesions. lesões trabalhando pelo lado articular. Anteriormente utilizamos a técnica de sutura artrosarthroscopic suture of the subscapularis lesions of the subscapularis. Arthroscopy. 2003;19(10):1142-50. Arthroscopy. 2001;17(2):173-80. cópica das lesões doresults subescapular trabalhando pelos CONCLUSIONS presents satisfactory in 91.67% of the cases for 11. Gerber M, C, Lech Terrier Zehnder R,cirúrgico Ganz R. subcoracoid 9. Simoni O. F, O tratamento da The síndrome impac(17) MÉTODOS espaços articular e bursal . Nas lesões isoladas do space: An anatomic study. Clin Orthop Relat Res. 1987;(215): isolated upper third lesions and for total complete CONCLUSÕES to idiopática no processo coracóide. Rev Bras Ortop. 2004;39(1/ Arthroscopic suture of the subscapularis lesions 132-8. subescapular, a visualização espaço 2):14-20. lesions; 2) biceps instability isdoa tendão commonpelo finding; 3) De 11 de abril de 2002 a 24 de setembro de 2004, showed satisfactory results in 91.67% of cases, 12. Friedman RJ, Bonutti PM, B. Cineand magnetic resonance A sutura artroscópica das lesões do subescapular bursal é prejudicada devido à integridade do tendão do 10. Lo IK, Burkhart SS.artroscópico TheGenez etiology assessment of arthroscopic suture of the subscapularis is possible realizamos o reparo de lesões completas imaging of the tendon subcoracoid region. 1998;21(5): subscapularis tears: a Orthopedics. case for subcoracoid both for isolated lesions of thefazer upper third dos and for apresentou resultados satisfatórios em 91,67% casupra-espinal; assim, preferimos a sutura destas even in retracted tendons; 4) the technique is safe; 5) do manguito rotador em 95 pacientes (96 ombros) no 545-8. impingement, the roller-wringer effect, and the TUFF lesions sos, tanto para as lesões do terçowas superior lesões trabalhando pelo lado articular. complete tears. Biceps instability commonly complete lesions ofisoladas the upper third ofquanthe 13. Instituto de Ortopedia Niso Balsini Joinville / SC Nové-Josserand L, Boulahia A, Levigne C,–Noel E, Walch G.. of the subscapularis. Arthroscopy. 2003;19(10):1142-50. to para as lesões completas. A instabilidade do bíceps found due to the medial pulley injury secondary to Coraco-humeral space and rotator cuff tears. Rev Chir Orthop subscapularis are symptomatic and should be treated 11. Destes, Gerber31C,(32,29%) Terrier F, pacientes Zehnder R,apresentam Ganz R. Thecompromesubcoracoid Reparatrice Appar Mot. 1999;85(7):677-83. foi comumente encontrada devido Arthroscopic à lesão da polia space:do An subescapular, anatomic study. Clin Orthop Relat Res.lesões 1987;(215): thecomplete rupture lesions. of the subscapularis. su- timento as sendo 12 (12,5%) isoCONCLUSÕES 14. 132-8. Checchia SL, Doneux PS, Miyazaki AN, Fregoneze M, Silva medial secundaria à rotura do subescapular. A sutura ture of the subscapularis was possible even in re- ladas compondo o Faria grupo de estudo. Estes foram cirúrreaMussiRJ, Filho S, AC, Ribeiro GFF. Tratamento Keywords Shoulder/ injuries; cuff/ injuries; 12. LA, Friedman Bonutti PM, Genez B. Jr Cine magnetic resonance artroscópica do subescapular foi possível mesmo nas A sutura– artroscópica das Rotator lesões do subescapular valiados após seguimento mínimo de um ano da cirurtracted lesions; it was shown to be a safe technique, gico das lesões do manguito pela via de acesso Arthroscopy; Retrospective studies imaging of the extensas subcoracoid region. rotador Orthopedics. 1998;21(5): lesões retraídas; demonstrou ser técnica segura, apresentou resultados satisfatórios em 91,67% doscom caOrtop.de 2003;38(5):252-60. de acordoRev comBras o grau elevação anterior ativa, 545-8. with few complications. Complete tears of the up- gia,deltopeitoral. número de complicações. As lesões complesos, tantopequeno para as lesões isoladas do terço superior quan15. Lo IK, SS, Parten SurgeryC,about coracoid: escala daBurkhart UCLA,L, e Boulahia lhes foiPM. se the aceitariam Nové-Josserand A,perguntado Levigne Noel E, Walch G. per third ofsuperior the completas. subscapularis are symptomatic and 13. neurovascular structures at rotator risk. Arthroscopy. 2004;20(6):591tas do terço do subescapular são sintomáticas to para as lesões A instabilidade do bíceps INTRODUÇÃO Coraco-humeral space and cuff tears. Rev Chir Orthop novo tratamento (tabela 1). be ascomo such.tal. 5. eshould devem sertreated tratadas Reparatrice Appar Mot. 1999;85(7):677-83. foi comumente encontrada devido à lesão da polia As lesões do subescapular costumam ser encontraDos 12JM, pacientes submetidos àNoonan cirurgia artroscópi16. B,PS, Hawkins RJ, AN, T. Arthroscopic 14. Wright Checchia SL,Heavrin Doneux Miyazaki Fregoneze M, Silva medial secundaria à rotura do subescapular. A sutura das em associação com a ruptura de outros tendões do ca, visualization seteMussi eramFilho do sexo masculino eJrcinco do feminino; of the subscapularis tendon. Arthroscopy. 2001; LA, S, Faria AC, Ribeiro GFF. Tratamento cirúrREFERENCES artroscópica do subescapular foi possível 17(7):677-84. manguito rotador, sendo sua lesão isoladamesmo menos nas frea idade variou de 41 a 71 anos, com média de 52,4 REFERÊNCIAS gico das lesões extensas do manguito rotador pela via de acesso lesões retraídas; demonstrou ser técnica segura, com (1) 17. Balsini NE, Balsini N, Jacintho PM, Kochen L. Reparo artrosdeltopeitoral. Rev Bras Ortop. 2003;38(5):252-60. qüente e, geralmente, de origem traumática . Exisanos. Quanto ao lado dominante, 11 eram destros e 1.LJG, LoVilela IK,pequeno Burkhart SS. Combined subcoracoid and lesõesSS, completas do tendão do músculo subescapunúmero desobre complicações. As do lesões complei N, Kochen L, Palka A,Parten Santos JS PM, 15. Lo IK, das Burkhart Partendos PM. Surgery about the10 coracoid: umcópico canhoto, sendo que, 12 pacientes, foram tem alguns relatos os resultados reparo abersubacromial impingement in association with anterosuperior lar: abordagemstructures combinada articular e bursal, 2004;20(6):591apresentação da neurovascular at risk. Arthroscopy. tas do terço superior do subescapular são sintomáticas (2-4). Entretanto, estudos atuais vêm mosoperados lado direito e doisRev noBras esquerdo. Dos tipos to destas rotator lesões cuff tears: An arthroscopic approach. Arthroscopy. técnica eno resultados preliminares. Ortop. 2005;40(10): 5. etrando devem tratadas como tal. artroscópica com re2003;19(10):1068-78. 582-89. encontradas, sete eram de origem traumática a ser possibilidade da sutura de lesões 16. Wright JM, Heavrin B, Hawkins RJ, Noonan T. Arthroscopic (5-6).Isolated 18. Bennett repair tendon. of subscapularis 2. Gerberpromissores C, Krushnell RJ. rupture of the o tendon of the sultados e cinco, deWF. origem emisolated seis casos a lesão Segundo Bennett, tratamenvisualization ofArthroscopic thedegenerativa; subscapularis Arthroscopy. 2001; tears: A prospective cohort with 2 – to 4 – year follow-up. subscapularis muscle: Clinical features in 16 cases. J Bone 17(7):677-84.no terço superior do tendão e seis encontrava-se apreto artroscópico destas lesões gera expectativas seguras REFERÊNCIAS Arthroscopy. 2003;19(2):131-43. Joint Surg Br. 1991;73(3):389-94. Balsini NE, Balsini N, Jacintho PM,Duas Kochen Reparo artrossentavam lesão completa total. dasL. lesões comquanto à melhora da dor e restauração da função da 17. 1. Lo IK, Parten PM, Burkhart SS. Combined subcoracoid and 3. Gerber C, Hersche O, Farron A. Isolated rupture of the cópico das lesões completas do tendão do músculo subescapuscula(7) Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):497-504 . pletas totais eram retraídas. articulação do ombro subacromial impingement association with anterosuperior subscapularis tendon. J BoneinJoint Surg Am. 1996;78(7):1015lar: abordagem combinada articular e bursal, apresentação da defenPara a fixação dopreliminares. tendão do subescapular, foram utiAs lesões tendão subescapular podem ser clasrotator cuffdotears: Ando arthroscopic approach. Arthroscopy. 23. técnica e resultados Rev Bras Ortop. 2005;40(10): esões 2003;19(10):1068-78. 582-89. lizadas de uma a três âncoras com média de 2,08. Em sificadas segundo a extensão e o grau 4. Ticker JB, Warner aJJ.profundidade, Single-tendon tears of the rotator cuff. tados Evaluation and tendões. treatment of subscapularis tears principles 18. Arthroscopic repair of da isolated subscapularis 2. retração Gerber C, dos Krushnell RJ. Isolated rupture of the and tendon of ser the seteBennett casos WF. realizamos a tenotomia cabeça longa do de Pela profundidade, podem reparo artroscópico-edna.pmd 504 16/12/08, 13:49 of treatment for supraspinatus tears. Orthop Clin North Am. al no tears: A prospective cohort with 2 – to 4 – year subscapularis muscle: Clinical features in 16 cases. J Bone músculo bíceps braquial (CLMBB); em quatro,follow-up. a tenoparciais, com comprometimento apenas das fibras ar1997;28(10):99-116. Arthroscopy. 2003;19(2):131-43. Joint Surg Br. 1991;73(3):389-94. -espitomia com tenodese; e, em um caso, não houve qualticulares, ou totais, atingindo toda a superfície do ten5. Burkhart SS, Tehrany AM. Arthroscopic subscapularis tendon seguRev Bras A Ortop. 2008;43(11/ 12):497-504 quer procedimento neste tendão. Quanto aos procedidão. inserção do músculo subescapular possui uma repair: technique and preliminary results. Arthroscopy. 2002; da ar18(5):454-63. mentos de descompressão, efetuou-se acromioplastia porção tendinosa, correspondente a seu terço superior, micos Eschporção JC, Bynum CK. Arthroscopic repair of subscapularis em cinco casos e coracoplastia em quatro. e6.uma musculoligamentar-capsular, que são os tendon ruptures. Sports Med Arthrosc. 2004;12(1):99-103. racóiO grau de elevação anterior ativa pré-operatória (EAA dois terços inferiores do tendão. De acordo com a exreparo artroscópico-edna.pmd 504 repair of massive rotator cuff tears: a 16/12/08, 13:49 7. Bennett WF. Arthroscopic m retensão, as lesões podem comprometer o terço superior pré) variou de 20º a 175º, com média de 102,1º, e o prospective cohort with 2- to 4-year follow-up. Arthroscopy. pular, 2003;19(4):380-90. Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):497-504 o para 8. Bennett WF. Subscapularis, medial, and lateral head ações. coracohumeral ligament insertion anatomy: Arthroscopic appearance and incidence of “hidden” rotator interval lesions. rtros-


Avaliação funcional do reparo artroscópico das lesões completas do manguito rotador associado a acromioplastia

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ARTIGO ORIGINAL

ORIGINAL ARTICLE

Avaliação funcional do reparo artroscópico das lesões completas do manguito rotador * associado acromioplastia Arthroscopic repair ofa complete, isolated lesions of the subscapularis tendon* Functional evaluation of arthroscopic repairs of complete rotator cuff tears associated to acromioplasty

MARCO ANTONIO

DE

CASTRO VEADO1, ILDEU AFONSO

DE

RESUMO ABSTRACT Objetivo: Realizar avaliação funcional dos pacientesObjective: portadores de completa do MR queevaluforam Tolesão perform a function submetidos ao reparo artroscópico associados ation of patients with complete rotator cuffà Figura 1 – Imagem coronal T2 de ressonância magnética do omacromioplastia. Métodos: Trata-sesupra-espinhal dearthroscopic um estudo retears that lesão were submitted bro mostrando completa do tendãoto trospectivo realizado com pacientes repair associated to acromioplasty.submetidos Methods:a tratamento cirúrgico artroscópico para reparo da This is a retrospective study made with palesão MR . Foram incluídos os pacientes opera(42 a do 81submitted anos). O acompanhamento médiosurgical foi 23,7 tients to arthroscopic dos entre 2000 e outubro/a2004 nos classifiHospimeses (12 ajunho/ 60 meses). seguinte treatment to repairUtilizamos rotator cuff tears. Patais Mater Dei e Felício Rocho, Belo–Horizonte. cação para definir o tamanho dasem lesões pequenas: tients included were operated on from June Dos 102 pacientes submetidos 11 < 1cm; médias: 1 a 3cm; grandes:à3 reconstrução, a 5cm; e maciças: 2000 to October at the Mater Dei and foram retirados por2004 não cumprirem os critérios de > 5cm(21-22) . Felício Rocho Hospitals, in Belo Horizonte. inclusão, sendo númeroneste finalestudo igual foram: a 91 ombros Os critérios de oinclusão lesões Of 102 submitted to reconstrucem the 91 pacientes. avaliação funcional foi MR, A acompanhamento maior dorealizaque 12 completas dopatients tion, were from theCalifórnia study beda pela11 UCLA (Universidade da em meses eescala tempo deremoved tratamento conservador mínimo de cause they did not meet the inclusion criteLos Angeles) e pelo Simples. Resultados: três meses, exceto nasteste lesões traumáticas agudas.Na O ria, and so the final number of the series was avaliação pós-operatória em 35 pacientes, os resulinsucesso do tratamento conservador foi determinante 91 of 91 patients. The functional parashoulders indicação cirúrgica. * Trabalho realizado nowas Hospital Mater Dei e Hospital Feliciothe Roevaluation the UCLA scale Os critériosscale de exclusão englobaram: lesõesand parciais, cho – Belo Horizonte (MG), Brasil. simple test was performed. Results: In Mater the lesões maciças, doenças associadas nodoombro, 1. Médico Ortopedista do Serviço de Ortopedia Hospitalcomo post-operative evaluation of SLAP 35 patients, osteoartrose glenoumeral, lesões ou lesõesredo Dei – Belo Horizonte (MG), Brasil. bíceps, pacientes envolvidos em questões trabalhistas, 2. Coordenador do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital Felício * Study at the Hospital Mater Felício Rochoconducted – BeloeHorizonte (MG), Brasil.Dei and Hospital reoperações pacientes psiquiátricos. Pacientes que Rocho, Belo Horizonte, MG, Brazil. 3. Médico Ortopedista no Hospital MaterasDei – Belo Horiapresentaram lesõesformado associadas tiveram mesmas 1. Orthopedist, Clinic, Hospital Mater Dei, Belo trazonte (MG), Orthopedics Brasil. tadas durante procedimento cirúrgico, sendo, porém Horizonte, MG,oBrazil. 4. Médico Ortopedista, Especialista em Cirurgia do Ombro e Coto2. Coordinator, Shoulder and Elbow Group, Hospital Felício Roexcluídos deste estudo. velo – Juiz de Fora (MG), Brasil. cho, Belo Horizonte, MG, Brazil. Todospara os pacientes foramAv. submetidos a acromioplasEndereço correspondência: Celso Porfírio Machado, 104, 3. Orthopedist graduated from the Hospital Mater Dei, Belo HoriBairro Belvedere – 30320-400 – Belo Horizonte (MG), Brasil. tia artroscópica no mesmo ato operatório, geralmente zonte, MG, Brazil. Recebido: 22.2.08. Autor para revisão: 10.4.08. Reapresentação: realizada após o reparo do MRand . Elbow Surgery, Juiz de12. 4. Orthopedist, Specialist in Shoulder 10.08. Aprovado: 27.11.08. Fora, MG, Brazil. A avaliação retrospectiva foi realizada por dois obCopyright RBO2008 Correspondence: Av. Celso Porfírio Machado, 104, de Bairro Belveservadores independentes em consultas ambulatódere – 30320-400 – Belo Horizonte (MG), Brasil. rio. Comparamos os dados do prontuário do pré-opeReceived: 2/22/08. Author for review: 4/10/08. ratório com10/12/08. os resultados Dentre Resubmission: Approveddo for pós-operatório. publication: 11/27/08. os dados pré-operatórios disponíveis destaca-se a graCopyright RBO2008 avaliação funcional do reparo-edna.pmd

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ALMEIDA FILHO2, RAFAEL GONÇALVES DUARTE3, IGOR LEITÃO4

tados foram considerados excelentes (38,4%); em

sults were considered excellent (38.4%), 47 47, bons (51,6%); seis, regulares (6,6%); e três, ruins were considered good (51.6%),pacientes six, regular, (3,3%). Desse modo, 82 (90,1%) foram (6.6%), (3.3%). avaliadosand comothree tendo poor obtidoresults resultado bom ou 82 ex(90.1%) patients therefore were evaluated celente e nove como regulares ou ruins, sendo estes as good or excellent results, and nine as reginsatisfatórios. Conclusão: O reparo artroscópico Figura 2 – Imagem sagital T1 de ressonância magnética do omular or pooratrofia results, whichsupra-espinhal were the unsatisdo rotador, associado a acromioplastia, bro manguito mostrando do músculo e infiltração gordurosa factory group in thefuncional series. Conclusion: apresentou resultado excelente ou The bom, arthroscopic repair of rotator cuff, associna maioria dos pacientes, quando avaliados pelo ated tofuncional acromioplasty, método funcional daUCLA UCLA.presented an excel(Universidade da Califórduação da lent or good outcome for most Bainha patients Descritores – Bainha rotadora/ lesões; cinia em Los Angeles) pré-operatória, feitarotadora/ dewhen rotina rurgia; Artroscopia/ métodos; Procedimentos evaluated according to the UCLA functional pelos cirurgiões em seus pacientes, bem como dados cirúrgicos reconstrutivos; Estudos de avaliamethod. obtidos de exames de ressonância magnética (figura ção; Estudos retrospectivos 1), como o– tamanho da /lesão, presença de atrofias e Keywords Rotator cuff injuries; Rotator cuff/surgery; infiltração gordurosa dos músculos do MR (figura 2). ABSTRACT Arthroscopy/methods; Reconstructive NaObjective: avaliaçãosurgical pós-operatória graduamos pela escala To perform a function evaluation of procedures; Evaluation studies; e utilizamos o teste funcional (Simfuncional da UCLA patients with complete rotator Retrospective studiescuff tears that were

ple ShouldertoTest), o qual nãorepair foi disponível no présubmitted arthroscopic associated to operatório. acromioplasty. Methods: This is a retrospective study INTRODUCTION A avaliação funcional da UCLA , previamente usada made with patients submitted to arthroscopic surgical para artroplastias, érotator hojerotator constantemente utilizada para Lesions of the cuff (RC) frequently a treatment to repair cuff are tears. Patients avaliar outras intervenções no ombro, inclusive as lereason forwere medical consultation in the differential included operated on from June 2000 to October (1) sões do MR . Os parâmetros são: dor (10 pontos), modiagnosis shoulder painFelício . 2004 at theofMater Dei and Rocho Hospitals, in vimento (10 pontos), função (10 pontos) e satisfação Belo Horizonte. Of relationship the 102 patients submitted Neer defined the between the mor-to do paciente (5 pontos). menor ou reconstruction, 11 wereGraduação removed theigual studya phology of the acromion and the RCfrom disease, sug20 indica resultado ruim; de 21 a 28, regular; de 29 becauseopen they acromioplasty did not meet the criteria, anda gesting as ainclusion method of treatment 33 bom; e 34number a 35, excelente. (2) was 91 shoulders of so subacromial the final of the series of impingement . Ellman introduced O Simple Shoulder Test constitui-se descale 12 perguntas 91 patients. The functional evaluation was the arthroscopic acromioplasty as a less aggressive diretas,scale de resposta sim simple ou não. É também usado surpara UCLA and the test was performed. (3) gical approach .no However, not all RC lesions occur avaliar a função ombro. Results: In the post-operative evaluation of 35 as Os a result subacromialusados impingement or a traumattestesofestatísticos foram: coeficiente de Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):505-12 ic event. Many injuries occur biological correlação de Spearman, testebecause exato deofFisher, teste (4) aging . It is common to find asymptomatic lesions não paramétrico de Kruskal-Wallis e teste não para(5) métrico Wilcoxon Signed Rank. in elderly patients, particularly after 70 years . 16/12/08, 13:51

Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):505-12


Veado MAC, Almeida Filho IA, Duarte RG, Leitão I

patients, results obtained were considered excellent (38.4%), The results with arthroscopic repair 47 were considered good (51.6%), six, regular, of the rotator cuff tears have proven to be satisfac(6.6%), poor has results 82 (90.1%) tory(6-9). and The three technique been(3.3%). used increasingly patients therefore were evaluated as good or excellent in recent years. In 1998, approximately 5% of results, andsurgeons nine as used regular poor results,method which shoulder theorarthroscopic were the unsatisfactory group in the series. for repair of the rotator cuff injury, and this value Conclusion: The arthroscopic repair of rotator cuff, increased to 24% in 2003 and 62% in 2005 (10). associated to acromioplasty, presented an excellent or It hasoutcome been noted technique a long good for that most the patients whenhas evaluated (10-11) learning curve . Millstein et al. consider it the according to the UCLA functional method. gold standard for the rotator cuff repair and the Keywords – Rotator cuff/ injuries; Rotator cuff/ surgery; (11) subacromial approachmethods; . Arthroscopy/ Reconstructive surgical The comparison other techniques, such as procedures;with Evaluation studies; Retrospective the classic studies open repair and mini-incision in combination with arthroscopic (hybrid) acromioplasty is INTRODUÇÃO still valid and should be considered valuable(12-14). As lesões manguito arotador (MR) são motivo The latter do represents transition period in frethe qüente de consultas médicas dentro do diagnóstico dilearning curve to fully arthroscopic reconstruc(1) . a higher incidence ferencial do ombro dolorosohave tion(15). Open approaches Neer definiu a relação entre a morfologia do acrôof complications, such as deltoid muscle injury, inmio e a doença do MR, sugerindo a acromioplastia aberfection, arthrofibrosis, hypertrophic scarring, and ta como método de(7,15-16) tratamento do impacto subacropostoperative pain . (2) mial . Ellman introduziu a acromioplastia artroscóof discussion to agressiva the type (3) of. picaOther comopoints abordagem cirúrgicarefer menos (17-18) RC suture , thedoadvantages indicaMR ocorremand como conPorém, nem repair todas as lesões (19) tions for acromioplasty , and the risk of injuries seqüência do impacto subacromial ou de um episódio (20) related to the arthroscopic portalspor .envelhecimentraumático. Muitas lesões ocorrem (4) The aim of studyencontrarmos is to perform a functional to biológico . Éthis comum lesões assintoassessment of patients with principalmente complete rotator máticas em pacientes idosos, apóscuff os (5). 70 anos tears who underwent arthroscopic repair associated resultados obtidos com o reparo artroscópico da toOs acromioplasty. lesão do MR têm-se mostrado satisfatórios(6-9). A técnica vem sendo cada vez mais usada nos últimos anos. METHODS Em 1998, aproximadamente 5% dos cirurgiões de This is a retrospective study of patients underombro utilizavam o método artroscópico para o reparo going arthroscopic surgery to repair rotator cuff da lesão do manguito rotador, sendo este valor de 24% tears. The evaluation included patients on (10). Nota-se em 2003 e 62% em 2005 que aoperated técnica tem fromcurva Junede 2000 to October 2004 in.the Orthopedics (10-11) uma aprendizado longa Millstein et al a Clinics of the Hospital Mater Dei and the Hospiconsideram como padrão ouro para o reparo do MR e (11). 102 patients undergoing tal Felício subacromial Rocho. Of the abordagem reconstruction, nottipos included for failing A comparação 11 comwere outros de técnicas, comoto o meet the inclusion and the final number reparo aberto clássico criteria, e a miniincisão associada a acromioplastia artroscópica é válida e deve was 91 shoulders in 91(híbrida) patients.ainda Of the patients, 59 (12-14). Esta última representa um período ser valorizada (64.8%) were female and 32 (35.2%) were male; Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):505-12

de curva aprendizado para a reconstru72transição (79.1%)nahad thede right side affected and 19 (15) . As abordagens abertas ção totalmente artroscópica (20.9%) had the left side affected. The right side apresentam incidência maior de complicações, como was dominant in 86 cases (94.5%) and the left in agressão ao músculo deltóide, infecção, artrofibrose, five (5.5%). The lesion size was considered small (7,15-16) cicatriz hipertrófica e dor pós-operatória . and in 31 cases (34.1%), medium in 46 (50.5%), Outros pontos de discussão referem-se tipowas de large in 14 (15.4%) (Chart 1). The meanaoage (17-18) sutura no reparo do MR , às vantagens e indicações 62.1 years (42-81 years). The mean follow-up was de acromioplastia(19) e aos riscos de injúrias relaciona23.7 months (12-60 months). We used the followdas aos portais artroscópicos(20). ing classification to define the size of the lesions: O objetivo deste estudo é realizar uma avaliação funsmall: < 1 pacientes cm, medium: 1 to 3 cm, large: 3 to 5 cm, cional dos portadores de lesão completa do (21-22) and massive: > 5 cm . MR que foram submetidos ao reparo artroscópico asThe astudy inclusion criteria were: complete sociado acromioplastia. lesions of the RC, follow-up of more than 12 MÉTODOS months, and at least three months of conservative treatment, except forretrospectivo acute traumatic injuries. Trata-se de estudo realizado comThe pafailure submetidos of conservative treatment was crucial for cientes a tratamento cirúrgico artroscópisurgical indication. co para reparo da lesão do MR. A avaliação incluiu pacientes operados no período de junho/2000 a outuExclusion criteria included: partial lesions, bro / 2004 nos Serviços de Ortopedia dos Hospitais massive lesions, associated shoulder diseases such Mater Dei e Felício osteoarthritis, Rocho. Dos 102SLAP pacientes submeas glenohumeral lesions or tidos à reconstrução, 11 foram retirados por não cumbiceps injuries, patients involved in labor issues, prirem os critérios inclusão, sendo o número final reoperations, anddepsychiatric patients. Patients de 91 ombros em 91 pacientes. Dos pacientes, 59 who had associated lesions were treated during the (64,8%) eram doprocedure, sexo feminino 32 (35,2%), do from massame surgical but ewere excluded culino; 72 (79,1%) tiveram o lado direito acometido e this study. 19 (20,9%), o esquerdo. O lado direito foi o dominanAll patients underwent arthroscopic acromiote em 86 casos (94,5%) e o esquerdo, em cinco (5,5%). plasty during the same surgery, usually performed O tamanho da lesão foi considerado pequeno em 31 after the RC repair. casos (34,1%), médio em 46 (50,5%) e grande em 14 The (gráfico retrospective evaluation (15,4%) 1). A média de idadewas foi deperformed 62,1 anos

Size of the lesion

506 506

Large

Medium

Small

Percentage of patients Gráfico – Percentagem dos pacientes emtorelação Chart 1 1– Percentage of patients in relation the sizeaooftamanho the das lesões manguito rotador rotator cuffdo injuries


Avaliação funcionalArthroscopic do reparo artroscópico das lesões completas rotador tendon associado a acromioplastia repair of complete, isolated lesionsdo of manguito the subscapularis

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by two independent observers in outpatient conThe statistical tests used were the Spearman correlation coefficient, the Fisher’s exact test, the sultations. We compared data from the preoperaKruskal-Wallis nonparametric test, and the Wiltive medical records with postoperative results. coxon Signed Rank nonparametric test. Among the preoperative data available, we can emphasize the preoperative UCLA functional Surgical technique scoring (University of California at Los Angeles) Patients were positioned in the “beach chair” routinely performed by surgeons in their patients, or lateral position, according to each surgeon’s as well as data obtained from magnetic resonance preference. The brachial plexus block was used in imaging (Figure 1), such as lesion size, presence combination with general anesthesia with orotraof atrophy and fatty infiltration of the RC muscles cheal intubation in all patients. In most cases, the (Figure 2). The postoperative evaluation was comanterior, lateral, and posterior portals were used. posed of the UCLA functional scale score and the After the introduction of the arthroscope, the functional test (Simple Shoulder Test), which was Figura 1 – Imagem coronal T2 de ressonância magnética do omroutine assessment consisted of a complete invennot availablelesão in the preoperative bro mostrando completa do tendão period. supra-espinhal Figuraof 2 –the Imagem sagital T1 dejoint. ressonância magnética omtory glenohumeral We looked fordoasThe UCLA functional assessment score, previbro mostrando atrofia do músculo supra-espinhal e infiltração sociated ously used for arthroplasty, is today consistently gordurosa injuries such as those of the biceps ten(42 a 81 anos). O acompanhamento médio foi 23,7 don, SLAP lesions, as well as the presence of loose used to assess other interventions in the shoulder, meses (12 a 60 meses). Utilizamos a seguinte classifibodies, treating them when necessary. including rotator cuff injuries. The parameters are: (Universidade da Califórcação para definir o tamanho das lesões – pequenas: duação funcional da UCLA We then attempted to inspect the subacromial pain (10 points), movement (10 points), function nia emto Los Angeles) pré-operatória, feita rotina < 1cm; médias: 1 a 3cm; grandes: 3 a 5cm; e maciças: space evaluate the tendons of the RC. Fordethis, it (10 points), and patient satisfaction (5 points). A pelos cirurgiões em seus pacientes, bem como dados > 5cm(21-22). is often imperative undertake a wide bursectomy do reparo artroscópico das lesões completas do manguito rotador associado to a acromioplastia 507 score less thandeorinclusão equal Avaliação toneste 20funcional indicates a poorlesões outobtidos de exames de ressonância magnética (figura Os critérios estudo foram: for good visualization of the lesion and evaluation Avaliação funcional29 do reparo artroscópico das lesões completas do manguito rotador associado a acromioplastia come, 21 to fair outcome; to 33, good 507 1), como o tamanho da lesão, presença de atrofias e MR,aacompanhamento maior doaque 12 completas do 28, of its characteristics such as the size, retraction, outcome, and 34 to 35, an excellent outcome. infiltração gordurosa dos músculos do MR (figura 2). meses e tempo de tratamento conservador mínimo de quality of its tissue. In the more retracted leSimple Shoulder Test traumáticas consists of agudas. 12 directO and trêsThe meses, exceto nas lesões Na avaliação pós-operatória graduamos pela escala sions, tendons were released from their bursal side, questions with yes or noconservador answers. Itfoi is also used to insucesso do tratamento determinante funcional da UCLA e utilizamos o teste funcional (Simassess shouldercirúrgica. function. para indicação ple Shoulder Test), o qual não foi disponível no préOs critérios de exclusão englobaram: lesões parciais, operatório. lesões maciças, doenças associadas no ombro, como A avaliação funcional da UCLA, previamente usada osteoartrose glenoumeral, lesões SLAP ou lesões do para artroplastias, é hoje constantemente utilizada para avaliar outras intervenções no ombro, inclusive as lebíceps, pacientes envolvidos em questões trabalhistas, sões do MR. Os parâmetros são: dor (10 pontos), moreoperações e pacientes psiquiátricos. Pacientes que vimento (10 pontos), função (10 pontos) e satisfação apresentaram lesões associadas tiveram as mesmas trado paciente (5 pontos). Graduação menor ou igual a tadas durante o procedimento cirúrgico, sendo, porém 20 indica resultado ruim; de 21 a 28, regular; de 29 a excluídos deste estudo. 33 bom; e 34 a 35, excelente. Todos os pacientes foram submetidos a acromioplasO Simple Shoulder Test constitui-se de 12 perguntas tia artroscópica no mesmo ato operatório, geralmente diretas, de resposta sim ou não. É também usado para realizada após o reparo do MR. avaliar a função no ombro. A avaliação retrospectiva foi realizada por dois obOs testes estatísticos usados foram: coeficiente de servadores independentes em consultas de ambulatóFigura 1 – Imagem coronal T2 de do ressonância magnética do omcorrelação de Spearman, teste exato de Fisher, teste rio. Comparamos os dados prontuário do pré-opebro mostrando lesão completa do tendão supra-espinhal não paramétrico de Kruskal-Wallis e teste não pararatório os coronal resultados pós-operatório. Figura 1 –com Imagem T2 dedo ressonância magnéticaDentre do omFigura22––Sagittal Imagem T1 de Figure T1sagital MR image of ressonância the shouldermagnética showing do omFigure 1 – Coronal T2 MR image of the shoulder showing bro mostrando lesão completa do tendão supra-espinhal métrico Wilcoxon Signed Rank. os dados pré-operatórios disponíveis destaca-se a graatrophy of the supraspinatus muscle and fatty infiltration. bro mostrando atrofia do músculo supra-espinhal e infiltração complete rupture of the supraspinatus tendon. (42 a 81 anos). O acompanhamento médio foi 23,7 meses (12anos). a 60 meses). Utilizamos a seguinte classifi(42 a 81 O acompanhamento médio foi 23,7 cação para definir o tamanho das lesões – pequenas: meses (12 a 60 meses). Utilizamos a seguinte classifi-

Figura 2 – Imagem sagital T1 de ressonância magnética do omgordurosa Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):505-12 bro mostrando atrofia do músculo supra-espinhal e infiltração gordurosa

duação funcional da UCLA (Universidade da Califór-


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patients, considered excellent (38.4%), to avoid results tensionwere at the suture. Where appropriate, 47 were considered good (51.6%), six, it was also necessary to make an internal regular, capsul(6.6%), and three poor results (3.3%). 82 (90.1%) otomy for better release of the tendons. Economic patients therefore wereedges evaluated good orasexcellent debridement of the of theaslesion, well as results, and nine as regular or poor results, which the preparation of the RC reinsertion zone at a powere the unsatisfactory group in the series. sition adjacent to the joint, was always performed. Conclusion: The arthroscopic repair of rotator cuff, The tendons were reinserted using nonabsorbable associated to acromioplasty, presented an excellent or wire and 5.0-mm titanium anchors, separated by good outcome for most patients when evaluated an averagetodistance 1 cm (Figure 3). A resource according the UCLAoffunctional method. often used to decrease the size of the Keywords – Rotator cuff/ injuries; Rotator cuff/lesion surgery;was latero-lateral suture, used in U-shaped lesions. Arthroscopy/ methods; Reconstructive surgical procedures; Evaluation Retrospectivein The acromioplasty procedurestudies; was performed studies in this sample, and was generall of the patients ally performed after the repair of the RC. When in INTRODUÇÃO the presence of a curved or hooked acromion, reAs lesões manguito rotador (MR)space, são motivo fresulting in ado very tight subacromial we gave qüente de consultas médicas dentro do diagnóstico dipreference to performing acromioplasty as the iniferencial do ombro doloroso(1). tial procedure. Neer definiu a relação entre a morfologia do acrôcare included protection ofaberthe mioPostoperative e a doença do MR , sugerindo a acromioplastia repair the use of a Velpeau-type slingsubacrofor six ta comowith método de tratamento do impacto AC, Almeida Filho IA, Duarte RG, Leitão I (2) weeks. In the introduziu first review, the routine consists of . Ellman a acromioplastia artroscómial (3) taking radiographs assess the positioning pica como abordagemtocirúrgica menos agressiva of. the anchors. Passive anterior exercises ocorrem como conPorém, nem todas as lesões do MRelevation seqüência do impacto subacromial ou de episódio are allowed as the patient is able to um tolerate the traumático. Muitas lesões ocorrem por envelhecimento biológico(4). É comum encontrarmos lesões assintomáticas em pacientes idosos, principalmente após os m “ca70 anos(5). me preOs resultados obtidos com o reparo artroscópico da xo bralesão do MR têm-se mostrado satisfatórios(6-9). A técnião oroca vem sendo cada vez mais usada nos últimos anos. grande Em 1998, aproximadamente 5% dos cirurgiões de nterior, ombro utilizavam o método artroscópico para o reparo da lesão do manguito rotador, sendo este valor de 24% entário em 2003 e 62% em 2005(10). Nota-se que a técnica tem iu uma uma curva de aprendizado longa(10-11). Millstein et al a ociadas consideram como padrão ouro para o reparo do MR e da preabordagem subacromial(11). s quanA comparação com outros tipos de técnicas, como o reparo aberto clássico e a miniincisão associada a acroo subamioplastia artroscópica (híbrida) ainda é válidatwo e deve Figure 33 –– Anteroposterior radiograph ofdo theombro: shoulder: ano, muiFigura Radiografia ântero-posterior duas âncoras (12-14). Esta ser valorizada última representa um período chors inserted into the greater tuberosity for rotator cuff repair. inseridas no tubérculo maior para reparo do manguito rotador. ctomia ação de Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):505-12 assim que o paciente puder suportar a dor. Os exercíe qualicios pendulares são iniciados após a terceira semana. endões

de transição na curva de aprendizado para a reconstrupain. Pendulum exercises are started after the third (15) . As abordagens abertas ção totalmente artroscópica week. After removal of the sling, patients were reapresentam incidência maior de complicações, como ferred to the rehabilitation clinic to continue with agressão ao músculo infecção, artrofibrose, the movement gains deltóide, and muscle strength recovery. (7,15-16) cicatriz hipertrófica e dor pós-operatória . Outros pontos de discussão referem-se ao tipo de RESULTS (17-18) sutura no reparo do MR , às vantagens e indicações The average (19)preoperative was e aos riscos deUCLA injúriasscore relacionade acromioplastia (20). 15.15 points), the postoperative UCLA score das aos(8-23 portais artroscópicos was 32.45 (18-35 points), and foruma the simple test, it O objetivo deste estudo é realizar avaliação funwas 11.25 (5-12 points) (Tablede1).lesão completa do cional dos pacientes portadores obtained in ao thereparo postoperative evaluaMR The que results foram submetidos artroscópico associado a acromioplastia. tion were excellent in 35 patients (38.4%), good in 47 (51.6%) fair in six (6.6%), and poor in three (3.3 MÉTODOS %). Thus, the results were evaluated to be good or Trata-se de estudo retrospectivoinrealizado com papaexcellent, that is, satisfactory, 82 (90.1%) cientes submetidos a tratamento cirúrgicoconsidered artroscópitients, and fair or poor in nine patients, co para reparo da lesão do MR. A avaliação incluiu unsatisfactory. pacientes operados no período de junho/2000 a outuThe mean age ranged from 68.6 years for the bro / 2004 nos Serviços de Ortopedia dos Hospitais poor results, 67.6 for the fair results, 63.3 for the Mater Dei e Felício Rocho. Dos 102 pacientes submegoodàand 59 for the11 excellent. tidos reconstrução, foram retirados por não cumThe results concerning thesendo average valuesfinal of prirem os critérios de inclusão, o número the91UCLA functional evaluationDos andpacientes, the Simple de ombros em 91 pacientes. 59 Shoulder Test for the different sizes of the lesions (64,8%) eram do sexo feminino e 32 (35,2%), do masare in Table 2. culino; 72 (79,1%) tiveram o lado direito acometido e Of the sixo patients fair direito results,foi weo were able 19 (20,9%), esquerdo.with O lado dominante 86 casos o esquerdo, cinco One (5,5%). toem observe a (94,5%) possibleecause in twoemcases. of O tamanho da complete lesão foi the considerado em 31 them did not period ofpequeno postoperative casos (34,1%), médio em 46 (50,5%) e grande em 14 physical therapy and the other, who had balance (15,4%) (gráfico 1). Afrequent média defalls, idadewith foi dea 62,1 anos disorders, suffered probable rerupture of the RC. The remaining four completed the program after surgery, and no apparent cause was identified. Among the subjects with poor results, one patient developed a reflex sympathetic dystrophy after surgery. Another suffered trauma in the postoperative with rerupture, and the last had cervical osteoarthritis associated with brachialgia, and was not very pleased by the increase of pain in the operated limb. A statistically significant difference can be Gráfico 1 – Percentagem dos pacientes em relação ao tamanho das manguito rotadorthe preoperative and the saidlesões to do exist between


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Avaliação funcionalArthroscopic do reparo artroscópico das lesões completas rotador tendon associado a acromioplastia repair of complete, isolated lesionsdo of manguito the subscapularis

TABLE 1 Pre- and postoperative functional assessment and age Variable n Mean Median Standard Minimum Maximum deviation Age (years) Pre-UCLA Post-UCLA Simple Test

91 62.13 91 15.15 91 32.45 91 11.25

63 16 33 12

8.35 3.69 3.53 1.40

42 8 18 5

p value

81 23 0.0000* 35 12

TABLE 2 Pre- and postoperative functional assessment and lesion size Variable Size n Mean Median Standard deviation

Minimum Maximum

p value

Figura 1 – Imagem coronal T2 de ressonância magnética do ombro mostrando lesão completa do tendão supra-espinhal Pre-UCLA S 31 15.9032 17 2.856 10 23 0.2995 Figura 2 – Imagem sagital T1 de ressonância magnética do om M 46 14.6739 15 3.7774 8 23 bro mostrando atrofia do músculo supra-espinhal e infiltração L 14 15.0714 15.5 4.8748 8 23 gordurosa

anos). O acompanhamento médio foi 23,7 (42 a 81 Post-UCLA S 31 33.2903 33 2.0362 27 35 0.3776 meses (12 a 60 meses). Utilizamos a seguinte classifi M 46 32.1522 33 3.7474 18 35 da Califórcação para definir o tamanho das lesões –31.5714 pequenas: 34 5.034 20 duação funcional da UCLA (Universidade L 14 35 nia em Los Angeles) pré-operatória, feita de rotina < 1cm; médias: 1 a 3cm; grandes: 3 a 5cm; e maciças: Simple S 31 11.6774 12 pelos 0.7018 12 0.0712 cirurgiões em9 seus pacientes, bem como dados > 5cm(21-22) . Test M 46 11.1087 12 1.4792 5 12 obtidos de exames5 de ressonância Os critérios de inclusão L neste estudo foram: lesões 12 14 10.7857 2.0069 12 magnética (figura 1), como o tamanho da lesão, presença de atrofias e completas do MR, acompanhamento maior do que 12 infiltração gordurosa dos músculos do MR (figura 2). meses e tempo de tratamento conservador mínimo de TABLE 3 graduamos pela escala ptrês ­ ostoperative UCLA assessments (p <O meses, exceto nas functional lesões traumáticas agudas. Na avaliação pós-operatória Postoperative functional assessment, age, and follow-up 0.05). Furthermore, it is possible to say the postinsucesso do tratamento conservador foithat determinante funcional da UCLA e utilizamos o teste funcional (SimVariables value para indicação cirúrgica. ple Shoulder Test), o qual não Spearman foi disponívelpno préoperative UCLA functional assessment is signifi correlation Os critérios exclusão englobaram:UCLA lesões score. parciais, operatório. cantly higher de than the preoperative coefficient lesões maciças, doenças associadas no ombro, como A avaliação funcional da UCLA, previamente usada Between age and postoperative UCLA score, osteoartrose glenoumeral, lesões para artroplastias, é hoje constantemente para do Follow-up x post-UCLA 0.116 utilizada 0.272 and age and Simple Shoulder Test,SLAP thereou arelesões signifiAge x post-UCLA -0.266 inclusive 0.011 avaliar outras intervenções no ombro, as lebíceps, pacientes envolvidos em questões trabalhistas, cant negative relationships (p < 0.05), as shown in Follow-up x Simple Test 0.017 0.872 sões do MR. Os parâmetros são: dor (10 pontos), moreoperações pacientes psiquiátricos. que Table 3. It isenot possible, however, toPacientes say that the Age x Simple Test -0.308 0.003 vimento (10 pontos), função (10 pontos) e satisfação apresentaram lesões associadas tiveram as mesmas tralesion size or the time of follow-up influenced the do pacientewhen (5 pontos). Graduação menorsixoumonths igual a tadas durante o procedimento cirúrgico, sendo, porém considered the pain worsens after result of the value of the postoperative UCLA or of 20 indica resultado ruim; de 21 a 28, regular; de 29 a excluídos deste estudo. or does not improve after one year of conservative the Simple Shoulder Test. 33 bom; e 34 a 35, excelente. Todos os pacientes foram submetidos a acromioplastreatment(16). In RC diseases, a significant percentO Simple Shoulder Test constitui-se de 12 perguntas tia artroscópica no mesmo ato operatório, geralmente DISCUSSION age of asymptomatic lesions have been observed, esdiretas, de resposta sim ou não. É também usado para realizada após o reparo do MR. (5) the elderly . The surgeon must also take conservative of RC avaliar ainfunção no ombro. AUsually, avaliação retrospectivatreatment foi realizada por injuries dois ob- pecially theOs characteristics of theusados injury,foram: symptoms, patient should be recommended to recommending surtestes estatísticos coeficiente de servadores independentesprior em consultas de ambulató(7-9) demand, anddethe reliabilityteste of adherence the rehagical treatment .osThe average period ofdotime sugcorrelação Spearman, exato de to Fisher, teste rio. Comparamos dados do prontuário pré-opeperiod into account(11). Fore these reasons, gested approximately to six months. Gartsnão paramétrico de Kruskal-Wallis teste não pararatório iscom os resultadosthree do pós-operatório. Dentre bilitation métrico Wilcoxon Signed Rank. os dados pré-operatórios disponíveis destaca-se a graman considers that surgical treatment should be our initial approach has been more conservative, esRev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):505-12


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patients, results were excellentIn(38.4%), pecially for elderly andconsidered sedentary patients. younger 47 were considered good (51.6%), six, regular, patients, athletes, or workers, this time tends to be (6.6%), and three poor results (3.3%). 82 (90.1%) shortened. In acute traumatic ruptures in younger papatients weremore evaluated as goodtoorrepair excellent tients, ittherefore has seemed convenient the results, and nine as regular or poor results, which tendon earlier, unless the patient presents with a stiff were the(21) unsatisfactory group in the series. shoulder . The arthroscopic repair of rotator cuff, Conclusion: Anotherto important consideration to excellent make is or in associated acromioplasty, presented an relation to atrophy infiltration the rogood outcome for and mostfatty patients when of evaluated tator cuff to muscles. It functional is known that their onset can according the UCLA method. (22) occur early in some patients . Thus,cuff/ delaying Keywords – Rotator cuff/ injuries; Rotator surgery;sursurgical gery would Arthroscopy/ be wasting methods; preciousReconstructive time, later operating procedures; Evaluation studies; Retrospective a tendon the adjacent muscle of which has little studies ability to generate force and little potential to reverse atrophy and fatty infiltration(23). INTRODUÇÃO Checchia et al. and Gartsman et al. reported in As lesões do manguito rotador (MR) são motivo fretheir studies that the age at dentro the time surgery, folqüente de consultas médicas do of diagnóstico di(1) size had no influence low-up duration, and lesion ferencial do ombro doloroso . onNeer the functional outcome after surgery(7,24)do . Inacrôour definiu a relação entre a morfologia study, age was major factora acromioplastia that negativelyaberafmio e a doença do aMR , sugerindo ta como método de tratamento do impacto subacrofected the outcome. Follow-up and lesion size (2) . Ellman introduziu a acromioplastia mial did not statistically influence the UCLAartroscóor Sim(3) pica como abordagem cirúrgica menos agressiva ple Shoulder Test results. There was a statisti-. ocorrem como conPorém, todas as lesões do MR cally nem significant positive difference between seqüência do impacto subacromial ou de um episódio the preoperative UCLA and postoperative UCLA traumático. Muitas lesões ocorrem por envelhecimenscores. The(4)Simple Testencontrarmos showed us just an assintoinstanto biológico . É comum lesões taneousem postoperative result, not allowingapós forosa máticas pacientes idosos, principalmente (5) preand postoperative comparison because the 70 anos . preoperative were available. Os resultadosvalues obtidos comnot o reparo artroscópico da The RC têm-se arthroscopic has(6-9)numerous mostradoapproach satisfatórios . A técnilesão do MR ca vem sendo including cada vez mais usadaincision, nos últimos anos. advantages, a small a lower Em 1998, aproximadamente 5% dos cirurgiões de infection rate, not injuring the insertion of the ombro método artroscópico pain, para o reparo deltoidutilizavam muscle, oless postoperative and a da lesão do manguito rotador, sendo este valor de 24% faster recovery. The disadvantages are related to (10) em 2003 e 62% em 2005 . Nota-se que a técnica tem the higher cost of the procedure and the longer uma curva de aprendizado longa(10-11). Millstein et al a learning curve. advances have been obconsideram comoRecently, padrão ouro para o reparo do MR e served in the method (11) and . are mainly due to imabordagem subacromial provements in the the experience A comparação cominstruments outros tipos and de técnicas, como o (9) of the aberto surgeons . e a miniincisão associada a acroreparo clássico mioplastia artroscópica (híbrida) ainda é RC válida e deve Burkhart et al. classified complete tears into (12-14). Esta última representa (10) ser valorizada um período two types according to their shape . The crescent Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):505-12

de transição na curva aprendizado para a reconstrushape appears as a de large lesion, usually slightly (15) . As abordagens abertas ção totalmente artroscópica retracted, which allows for its reinsertion directly apresentam incidência into the bone. The “U”maior shapedeiscomplicações, more retractedcomo and agressão ao músculo deltóide, infecção, artrofibrose, requires tendon-tendon suture prior to the final cicatriz hipertrófica e dor pós-operatória(7,15-16). bone reinsertion. In our experience this was a feaOutros pontos de discussão referem-se ao tipo de ture useddo to MR decrease size ofethe lesion, (17-18), àsthe suturaoften no reparo vantagens indicações making fixation (19) simpler and more economical. e aos riscos de injúrias relacionade acromioplastia (20) Snyder et al. published a study reporting 87% das aos portais artroscópicos . good and excellent results in arthroscopic RCfunreO objetivo deste estudo é realizar uma avaliação cional dosChecchia pacientes et portadores de lesão completa do pair, and al. in a series of 141 patients, (6-7) submetidos ao reparo artroscópico asMR que foram had 93.7% . Wolf et al. obtained 94% satisfactosociado a acromioplastia. ry results with the same method, Burkhart et al. reported 95%, and Godinho 92%(8,25-26). In our study MÉTODOS we found 90.1% of satisfactory results, which is Trata-se de estudo retrospectivo realizado com paalso consistent with those of other researchers. cientes submetidos a tratamento cirúrgico artroscópiThe reparo comparison of do arthroscopic repair with co para da lesão MR. A avaliação incluiu open andoperados semi-open is still the focus of pacientes no techniques período de junho/2000 a outudiscussion. Miyazaki had 85.7%dos satisfactory bro / 2004 nos Serviçosetdeal.Ortopedia Hospitais resultsDei with arthroscopic acromioplasty RC Mater e Felício Rocho. Dos 102 pacientesand subme(12) tidos à reconstrução, 11 foram retirados por não cumrepair via mini-incision . Veado et al., in a series prirem os critérios de inclusão, sendoresults o número of 47 patients, published similar withfinal the (13) 91 pacientes. Dos pacientes, 59 de 91 ombros em same technique . The classic open technique has (64,8%) eramrate do sexo feminino einjury 32 (35,2%), masthe highest of infection, to the do deltoid culino; 72 (79,1%) tiveram o lado direito acometido e muscle, arthrofibrosis, hypertrophic scarring, and 19 (20,9%), o esquerdo. O lado direito foi o dominanpostoperative pain(7,15-16). te em 86 casos (94,5%) e o esquerdo, em cinco (5,5%). Whetherda to lesão perform or not is O tamanho foi acromioplasty considerado pequeno emstill 31 controversial. Ellmanem described arthroscopic acrocasos (34,1%), médio 46 (50,5%) e grande em 14 mioplasty, with 1). results as satisfactory as 62,1 those of (15,4%) (gráfico A média de idade foi de anos (27) open surgery . Snyder et al. believe that subacromial decompression should be performed if the lesion affects the articular and bursal sides of the tendon(28). If the injury is only on the joint surface, they advocate only repairing the RC. In a study of massive injuries, Scheibel et al. performed the reverse subacromial decompression procedure with preservation of the coracoacromial arch, managing to improve pain, ROM, and function in all 22 patients evaluated(29). The presence of irreparable injury with superior migration of the humeral head Gráfico 1 – Percentagem dos pacientes em relação ao tamanho das do manguito rotador is alesões formal contraindication to acromioplasty. One


Avaliação Avaliação funcional funcionalArthroscopic do do reparo reparo artroscópico artroscópico das das lesões lesões completas completas do manguito rotador rotador tendon associado associado aa acromioplastia acromioplastia repair of complete, isolated lesionsdo ofmanguito the subscapularis

zaram o procedimento de descompressão subacromial relative contraindication is the presence of the os reversa com (30)preservação do arco coracoacromial, conacromiale . In this study acromioplasty was perADM e a função em todos os seguindo melhorar a dor, ADM formed in all patients.(29) 22 pacientes avaliados(29) . A presença de lesões irrepaThere are also descriptions of reruptures in the ráveis com migração superior da cabeça umeral repreliterature. et al. evaluated 14 patients who unsenta uma Lo contra-indicação formal à acromioplastia. derwent of RC repair failure. idenUma das revision contra-indicações relativas seriaThey a presença (30) (30) tified nine of the .14 results as being satisfactory Nesse estudo foi realizada acrodo os acromiale (30) using the em UCLA mioplastia todosfunctional pacientes. evaluation . In our Há também na aliteratura sobre asand rerrupstudy there was case of descrições proven rerupture anturas. Lo et al avaliaram submetidos other probable rerupture 14 in apacientes patient with balancea revisão de falha no reparo MR MR . Identificaram, pela avadisorders who suffered frequent falls. liação da UCLA UCLA, nove de 14 resultados conLeefuncional et al. published a study comparing the fixa(30). Em nosso estudo houve um siderados satisfatórios(30) tion absorbable anchors without the use ofdosuFiguraof Imagem coronal T2 de ressonância magnética omcaso de1 –rerruptura comprovada e outro de provável rerbro mostrando lesão completa do tendão supra-espinhal tures with standardcom anchors usingdesutures. They ruptura em paciente distúrbios equilíbrio que concluded that although bioabsorbable anchors are sofria quedas freqüentes. more they may not provide sufficient fixLee et alanos). publicaram estudo comparando a foi fixação (42 a practical, 81 O acompanhamento médio 23,7 ation for the repair of the RC in humans, especialde âncoras uso de sutura com classifiâncoras meses (12 aabsorvíveis 60 meses).sem Utilizamos a seguinte padronizadas que utilizam sutura. Concluíram que as ly in postoperative . In our sample, cação para definir orehabilitation tamanho das (18) lesões – pequenas: bioabsorvíveis, mais práticas, não < 1cm; 1apesar a 3cm;detitanium grandes: 3anchors a 5cm;podem ewith maciças: we usedmédias: only 5.0-mm 2.0 (21-22) conferir fixação suficiente ao reparo do MR MR em huma> 5cm . mm braided polyester. There are wires of the same (18) (18) nos, na reabilitação pós-operatória Osprincipalmente critérios inclusão neste estudo foram: lesões thickness anddegreater mechanical strength; they. Em nossa amostragem, usamos somente maiorâncoras do que de 12 completas do MR, acompanhamento were not, however, used in this study. titânio 5,0mm com fio deconservador poliéster trançado meses edetempo de tratamento mínimo de de With regard to arthroscopic portals, Lo et al. sug2,0mm. Existem fiosnas da mesma espessura e com maior três meses, exceto lesões traumáticas agudas. O (30) gested that neurological damage seldom occurs resistência mecânica, porém, não foramfoi utilizados neste. insucesso do tratamento conservador determinante There is a risk cirúrgica. of injury to the cephalic vein when estudo. para indicação using the se anterior portal, but with little subsequent No que refere aos portais artroscópicos, Lo et al Os critérios de exclusão englobaram: lesões parciais, (20) morbidity wereassociadas no cases danos of neurovascusugeriram que. There dificilmente ocorrem neurológilesões maciças, doenças no ombro, como (30) (30) cos . No portal anterior hálesões o risco de lesão da veia osteoartrose glenoumeral, SLAP ouportals lesões do lar damage related to the arthroscopic in (20) (20). cefálica, porém, com subseqüente pouca morbidade bíceps, pacientes envolvidos em questões trabalhistas, our study. Não tivemos eem nosso estudo casos de Pacientes danos neuroreoperações pacientes psiquiátricos. que vasculares relacionados aos portais artroscópicos. apresentaram lesões associadas tiveram as mesmas traCONCLUSION tadas durante o procedimento cirúrgico, sendo, porém Arthroscopic repair of rotator cuff combined CONCLUSÃO excluídos deste estudo. with acromioplasty presents excellentacromioplasand good Todos os pacientes foram O reparo artroscópico dosubmetidos manguito arotador, assofunctional results in most patients when evaluated tia artroscópica no mesmo ato operatório, geralmente ciado à acromioplastia, apresenta resultados funcioby the UCLA score. realizada após functional oe bons, reparonadomaioria MR. dos pacientes, quannais excelentes A avaliação retrospectiva foi realizada por .dois obdo avaliados pelo método funcional da UCLA UCLA REFERENCES servadores independentes em consultas de ambulatóREFERÊNCIAS rio. Comparamos os dados do prontuário do pré-operatório com resultados do Queiroz pós-operatório. Dentre 1. 1. Andrade Andrade RP, RP,os Correa Correa Filho Filho MRC, MRC, Queiroz BC. BC. Lesões Lesões do do manmanguito guito rotador. rotador. Rev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 2004;39(11/12):621-36. 2004;39(11/12):621-36. os dados pré-operatórios disponíveis destaca-se a gra-

511 511 511 507

2. 2. Neer Neer CS CS 2nd. 2nd. Impingement Impingement lesions. lesions. Clin Clin Orthop Orthop Relat Relat Res. Res. 1983;(173):70-7. 1983;(173):70-7.

3. 3. Ellman Ellman H. H. Diagnosis Diagnosis and and treatment treatment of of incomplete incomplete rotator rotator cuff cuff tears. tears. Clin Clin Orthop Orthop Relat Relat Res. Res. 1990;(254):64-74. 1990;(254):64-74. Review. Review. 4. 4. Nottage Nottage WM. WM. Rotator Rotator cuff cuff repair repair with with or or without without acromioplasty. acromioplasty. Arthroscopy. Arthroscopy. 2003;19 2003;19 Suppl Suppl 1:229-32. 1:229-32. Review. Review. 5. 5. Sher Sher JS, JS, Uribe Uribe JW, JW, Posada Posada A, A, Murphy Murphy BJ, BJ, Zlatkin Zlatkin MB. MB. Abnormal Abnormal findings findings on on magnetic magnetic ressonance ressonance images images of of asymptomatic asymptomatic shoulders. shoulders. JJ Bone Bone Joint Joint Surg Surg Am. Am. 1995;77(1): 1995;77(1): 10-5. 10-5. Comment Comment in: in: JJ Bone Bone Joint Joint Surg Surg Am. Am. 1996;78(4):633. 1996;78(4):633. JJ Bone Bone Joint Joint Surg Surg Am. Am. 1996;78(4):633-5. 1996;78(4):633-5. 6. 6. Snyder Snyder SJ, SJ, Heath Heath DD. DD. Arthroscopic Arthroscopic repair repair of of rotator rotator cuff cuff tears tears with with miniature miniature suture suture screw screw anchors anchors and and permanent permanent mattress mattress sutures. sutures. Arthroscopy. Arthroscopy. 1994;10:345. 1994;10:345.

7. 7. Checchia Checchia SL, SL, Doneux Doneux SP, SP, Miyazaki Miyazaki AN, AN, Fregoneze Fregoneze M, M, Silva Silva LA, LA, Ishi Ishi M, M, et et al. al. Avaliação Avaliação dos dos resultados resultados obtidos obtidos na na reparação reparação artroscópica artroscópica das das lesões lesões do do manguito manguito rotador. rotador. Rev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 2005;40(5):229-38. 2005;40(5):229-38.

Figura 2 – Imagem sagital T1 de ressonância magnética do om8. 8. Wolf Wolf EM, EM, Pennington Pennington WT, Agrawal Agrawal V. V. Arthroscopic Arthroscopic rotator rotator bro mostrando atrofia do WT, músculo supra-espinhal e infiltração cuff cuff repair: repair: 44- to to 10-year 10-year results. results. Arthroscopy. Arthroscopy. 2004;20(1):52004;20(1):5gordurosa

12. 12.

9. 9. Park Park JY, JY, Chung Chung KT, KT, Yoo Yoo MJ. MJ. A A serial serial comparison comparison of of

arthroscopic arthroscopic repairs repairs forUCLA partial partial(Universidade andand- full-thickness full-thickness rotator cuff cuff darotator Califórduação funcional dafor tears. tears. Arthroscopy. Arthroscopy. 2004;20(7):705-11. 2004;20(7):705-11. nia em Los Angeles) pré-operatória, feita de rotina 10. 10. Burkhart Burkhart SS, SS, Lo Lo IK. IK. Arthroscopic Arthroscopic rotator rotator cuff cuff repair. repair. JJ Am Am pelos cirurgiões em 2006;14(6):333-46. seus pacientes, bem como dados Acad Acad Orthorp Orthorp Surg. Surg. 2006;14(6):333-46. obtidos de ES, exames deSJ.ressonância magnéticaor(figura 11. 11. Millstein Millstein ES, Snyder Snyder SJ. Arthroscopic Arthroscopic management management or partial, partial, 1), full-thickness, como o tamanho da lesão, presença de indications, atrofias e full-thickness, and and complex complex rotator rotator cuff cuff tears: tears: indications, techniques, techniques, and and complications. complications. Arthroscopy. Arthroscopy. 2003;19 2003;19 Suppl Suppl2). 1: 1: infiltração gordurosa dos músculos do MR (figura 189-99. Review. Review. Na 189-99. avaliação pós-operatória graduamos pela escala 12. 12. Miyazaki Miyazaki AN, Doneaux Doneaux SP, SP, Saito Saito RY, RY, Kussakawa Kussakawa D, D, Checchia Checchia UCLA e utilizamos o teste funcional (Simfuncional daAN, SL. SL. Acromioplastia Acromioplastia artroscópica artroscópica ee reparo reparo das das lesões lesões do do manguimanguiple to Shoulder Test), o qual não foi disponível no préto rotador rotador por por “miniincisão”. “miniincisão”. Rev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 1999;34(7):4151999;34(7):415operatório. 20. 20. A avaliação funcional UCLA , previamente usada 13. 13. Veado Veado MAC, MAC, Higino Higino GC, GC, da Almeida Almeida Filho Filho IA. IA. Descompressão Descompressão subacromial artroscópica artroscópica com reparo reparo do do manguito manguito rotador rotadorpara pela pela parasubacromial artroplastias, é hojecom constantemente utilizada miniincisão. miniincisão. Rev Bras Bras Ortop. Ortop. no 2004;39(3):102-11. 2004;39(3):102-11. avaliar outras Rev intervenções ombro, inclusive as le14. 14. Kim SH, Ha KI, KI,parâmetros Park Park JH, JH, Kang Kangsão: JS, JS, Oh Oh SK, Oh Ohpontos), I.I. Arthroscopic Arthroscopic sõesKim doSH, MRHa . Os dorSK, (10 moversus versus mini-open mini-open salvage salvage repair repair of of the the rotator rotator cuff cuff tear: tear: vimento (10 pontos), função (10 pontos) e satisfação outcome outcome analysis analysis at at 22 to to 66 years’ years’ follow-up. follow-up. Arthroscopy. Arthroscopy. 2003; 2003; do 19(7):746-54. paciente (5 pontos). Graduação menor ou igual a 19(7):746-54. 20 indica resultado de 21LA. a 28, regular; de 29do a 15. 15. Godinho Godinho GG, GG, Souza Souza ruim; JMG, JMG, Bicalho Bicalho LA. Reparo Reparo das das rupturas rupturas do manguito manguito rotador rotador doexcelente. ombro ombro pela pela video video artroscopia artroscopia cirúrgica: cirúrgica: 33 bom; e 34 a 35,do técnica. Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 1996;31(4):284-8. 1996;31(4):284-8. Otécnica. SimpleRev Shoulder Test constitui-se de 12 perguntas 16. 16. Gartsman Gartsman GM. GM. Arthoscopic Arthoscopic management management of of usado rotator rotator para cuff cuff diretas, de resposta sim ou não. É também disease. disease. JJ Am Am Acad Acad Orthop Orthop Surg. Surg. 1998;6(4):259-66. 1998;6(4):259-66. avaliar a função no ombro. 17. 17. Dejong Dejong ES, ES, DeBerardino DeBerardino TM, TM, Brooks Brooks DE, DE, Judson Judson K. K. In In vivo vivo Os testes estatísticos usados foram: coeficiente de comparison comparison of of aa metal metal versus versus aa biodegradable biodegradable suture suture anchor. anchor. correlação de Spearman, teste exato de Fisher, teste Arthroscopy. Arthroscopy. 2004;20(5):511-6. 2004;20(5):511-6. nãoLee paramétrico de Bynum Kruskal-Wallis e R. teste não para18. 18. Lee S, S, Mahar Mahar A, A, Bynum K, K, Pedowitz Pedowitz R. Biomechanical Biomechanical comparison comparison of of bioabsorbable bioabsorbable sutureless sutureless screw screw anchor anchor versus versus métrico Wilcoxon Signed Rank. Rev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 2008;43(11/ 2008;43(11/12):505-12 12):505-12


Veado Veado MAC, MAC, Almeida Almeida Filho Filho IA, IA, Duarte Duarte RG, RG, Leitão Leitão II

512 512 506

suture anchor rotator cuffexcellent repair. Arthroscopy. patients, resultsfixation were for considered (38.4%), 2005;21(1):43-7. 47 were considered good (51.6%), six, regular, 19. Nicoletti SJ, three Carrera poor EF, Archetti Neto N, Viveiros Ma(6.6%), and results (3.3%). 82 MEN, (90.1%) netta Filho E. Tratamento artroscópico da síndrome do pinçapatients therefore were evaluated as good or excellent mento subacromial, com e sem acromioplastia: resultados após results, and médio nine as regular or poor results, which seguimento de 45 meses. Rev Bras Ortop. 1998;33(5): 333-7. were the unsatisfactory group in the series. Conclusion: of rotator cuff, 20. Lo IK, LindThe CC,arthroscopic Burkhart SS. repair Glenohumeral arthroscopy portals to established using presented an outside-in technique: associated acromioplasty, an excellent or neurovascular anatomy at risk. Arthroscopy. 2004;20(6):596good outcome for most patients when evaluated 602. according to the UCLA functional method. 21. Fukuda H. Partial-thickness rotator cuff tears: a modern view Keywords – Rotator injuries; Rotator surgery; on Codman’s classic.cuff/ J Shoulder Elbow Surg.cuff/ 2000;9(2):163-8. Review. Arthroscopy/ methods; Reconstructive surgical

procedures; Evaluation studies; Retrospective

22. Romeo AA, Mazzocca A, Hang DW, Shott S, Bach BR Jr. studies Shoulder scoring scales for the evaluation of rotator cuff repair. Clin Orthop Relat Res. 2004;(427):107-14.

INTRODUÇÃO

23. Goutallier D, Postel JM, Bernageu J, Lavau L, Voisin MC. Fatty As lesões do manguito (MR ) são fremuscle degeneration in cuffrotador ruptures. Preand motivo postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat 1994;(304):78qüente de consultas médicas dentro doRes. diagnóstico di83. (1)

24. Gartsman GM, Khan M, SM.para Arthroscopic repair de transição na curva deHammerman aprendizado a reconstruof full-thickness tears of the rotator cuff. J Bone Joint Surg Am. ção1998;80(6):832-40. totalmente artroscópica(15). As abordagens abertas

apresentam incidência maior de complicações, como

25. Burkhart SS, Danaceau SM, Pearce CE Jr. Arthroscopic rotator agressão ao músculo deltóide, infecção, cuff repair: Analysis of results by tear size artrofibrose, and by repair technique-margin convergence versus direct (7,15-16) tendon-to-bone cicatriz hipertrófica e dor pós-operatória . repair. Arthroscopy. Outros pontos de2001;17(9):905-12. discussão referem-se ao tipo de

26. Godinho GG. Reparação artroscópica do manguito rotador do sutura no reparo do MR(17-18) , às vantagens e indicações ombro: avaliação funcional dos resultados de 87 pacientes [tese]. (19) e aos riscos de injúrias relacionade acromioplastia São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista dasdeaos portais2002. artroscópicos(20). Medicina;

objetivo deste estudo é realizardecompression: uma avaliação fun27.OEllman H. Arthroscopic subacromial analysis of oneto three-year results. Arthroscopy. 1987;3(3):173-81. cional dos pacientes portadores de lesão completa do 28. SJ, Pachelli AF, Del Pizzo Friedman MJ, Ferkel RD, MRSnyder que foram submetidos ao W, reparo artroscópico asPattee G. Partial thickness rotator cuff tears: results of sociado a acromioplastia. arthroscopic treatment. Arthroscopy. 1991;7(1):1-7.

29. Scheibel M, Lichtenberg S, Habermeyer P. Reversed MÉTODOS arthroscopic subacromial decompression for massive rotator cuff tears.de J Shoulder Surg. 2004;13(3):272-8. Trata-se estudo Ellbow retrospectivo realizado com pa-

30. Lo IK,submetidos Burkhart SS. Arthroscopic revision of failed rotator cuff cientes a tratamento cirúrgico artroscópitechnique results. Arthroscopy. 2004;20(3):250co repairs: para reparo da and lesão do MR . A avaliação incluiu 67.

ferencial do ombro doloroso . pacientes operados no período de junho/2000 a outuNeer definiu a relação entre a morfologia do acrôbro / 2004 nos Serviços de Ortopedia dos Hospitais mio e a doença do MR, sugerindo a acromioplastia aberMater Dei e Felício Rocho. Dos 102 pacientes submeta como método de tratamento do impacto subacrotidos à reconstrução, 11 foram retirados por não cumDeclaração de inexistência de conflitos de interes(2) mial . Ellman introduziu a acromioplastia artroscóprirem os critérios de inclusão, sendo o número final se: Declaramos inexistência de conflitos de interes(3) pica como abordagem cirúrgica menos agressiva . de 91 ombros em 91 pacientes. Dos pacientes, 59 ses. Porém, nem todas as lesões do MR ocorrem como con(64,8%) eram do sexo feminino e 32 (35,2%), do masseqüência do impacto subacromial ou de um episódio culino; 72 (79,1%) tiveram o lado direito acometido e Conflict of interest statement: We declare traumático. Muitas lesões ocorrem por envelhecimen19 (20,9%), o esquerdo. O lado direito foi o dominanthere is no conflict in this article. to biológico(4). É comum encontrarmos lesões assinto-of interest te em 86 casos (94,5%) e o esquerdo, em cinco (5,5%). máticas em pacientes idosos, principalmente após os O tamanho da lesão foi considerado pequeno em 31 70 anos(5). casos (34,1%), médio em 46 (50,5%) e grande em 14 Os resultados obtidos com o reparo artroscópico da (15,4%) (gráfico 1). A média de idade foi de 62,1 anos lesão do MR têm-se mostrado satisfatórios(6-9). A técnica vem sendo cada vez mais usada nos últimos anos. Em 1998, aproximadamente 5% dos cirurgiões de ombro utilizavam o método artroscópico para o reparo da lesão do manguito rotador, sendo este valor de 24% em 2003 e 62% em 2005(10). Nota-se que a técnica tem uma curva de aprendizado longa(10-11). Millstein et al a consideram como padrão ouro para o reparo do MR e abordagem subacromial(11). A comparação com outros tipos de técnicas, como o reparo aberto clássico e a miniincisão associada a acromioplastia artroscópica (híbrida) ainda é válida e deve Gráfico 1 – Percentagem dos pacientes em relação ao tamanho ser valorizada(12-14). Esta última representa um período das lesões do manguito rotador

Rev Rev Bras Bras Ortop. Ortop. 2008;43(11/ 2008;43(11/12):505-12 12):505-12


RELATO DE CASO CASE REPORT

Neurapraxia do femoral pelo uso do garrote: relato de caso

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Neurapraxia do femoral pelo uso * garrote: Estudo anterior sugere que odo tempo de garrote nãorelato de caso Femoral due to the use of tourniquet: ultrapasse 75 minutos neurapraxia e contra-indica a reinsuflação, . uma vez que o garrote jáFemoral tenha sido desinsuflado neurapraxia due to the use Fox et al afirmaram que o garrote deve ser case desinsufla-report* (13)

3. Daniel DM, Lumkong G, Stone ML, Pedowitz RA. Effects of tourniquet use in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 1995;11(3):307-11.

4. Johnson DS, Stewart H, Hirst P, Harper NJ. Is tourniquet use necessary for knee arthroscopy? Arthroscopy. 2000;16(6):64851.

of tourniquet: case report

do após uma hora do início do seu uso e que após 10 5. Ochoa J, Danta G, Fowler TJ, Gilliatt RW. Nature of the nerve minutos pode ser insuflado novamente(14). lesion caused by a pneumatic tourniquet. Nature. 1971;233 No caso queWmotivou relato, a LEXANDRE pressão doCgarro1, A 2, MARIO WILSON IERVOLINO BROTTO3, AGNER Ceste ASTROPIL ARNEIRO BITAR(5317):265-6. te esteve dentro do indicado e não houveD’E reinsuflação CAIO OLIVEIRA LIA4, BRENO SCHOR4, ISABELA UGO LUQUES5 6. Allum R. Complications of arthroscopy of the knee. J Bone do torniquete, demonstrando que mesmo se respeitanJoint Surg Br. 2002;84(7):937-45. Comment in: J Bone Joint do todos os parâmetros já descritos como adequados, Surg Br. 2003; 85(6):932; author reply 932-3. ao longo da insuflação do garrote pneumático em ci7. Odinsson A, Finsen V. Tourniquet use and its complications in Norway. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(8):1090-2. rurgias do joelho, o risco de ocorrerem complicações ABSTRACT RESUMO ABSTRACT INTRODUCTION 8. Gutin B, Warren R, Wickiewicz T, O’Brien S, Altchek D, Kroll existe. Em decorrência, seu uso deve ser bem cauteloThe authors describe the case of acruciate 27 year-old Os autores descrevem caso de paciente do sexo M. Does tourniquet use during anterior ligament so considerando-se que, apesar de todos os benefícios The useinterfere of a pneumatic tourniquet isfunction? consid-A surgery with postsurgical recovery of female patient submitted to knee surgery for patellar feminino, com 23 anos de idade, The authors describe thesubmetida case ofà acirur27 decorrentes, lesões como a apresentada, se ocorrerem, eredreview standard procedure in surgery of the upper of the literature. Arthoscopy. 1991;7(1):52-6. realignment with the use of a pneumatic tourniquet, gia do joelho para realinhamento patelar com uso year-old female patient submitted to knee causarão prejuízos à recuperação e retardarão a reabi- and 9. Reid HS, limbs, Camp RA, Jacob WH. Tourniquet hemostasis. lower and aims to improve themake visu-Aa whoclinical developed femoral neurapraxia. They de garrote pneumático erealignment que desenvolveu surgery for patellar with the litação do paciente. Autores recomendam que oneuragarrostudy. Clin Orthop Relat Res. 1983;(177):230-4. alization of the review surgicalabout field,the as advantages it reduces the brief literature and praxia Faz-se breve revisão da literatura use of femoral. a deve pneumatic tourniquet, develteamento ser contra-indicado naswho cirurgias de 10. Newman RJ, Muirhead A. A safe and effective low pressure amount of blood in the region, consequently redisadvantages using a evaluation. tourniquetJ in knee surgeries, sobre as vantagens edevido desvantagens do uso do garrotourniquet. A of prospective Bone Joint Surg Br. oped femoral neurapraxia. They make a pacientes diabéticos, à alteração na velocidade ducing the time ofneed surgery. The disadvantage of 1986;68(4):625-8. and discuss the for tourniquet indication te em cirurgias do joelho e discute-se a necessidade da condução nervosa acarretada pelathe neuropatia peribrief literature review about advantagits use is the appearance of complications such 11. Sanders R. The tourniquet. Instrument or weapon? Hand. l973; considering the complications entailed by the da sua considerando-se complicações (14)indicação, férica .disadvantages Uma alternativa ao using uso doas seria o es and of agarrote tourniquet 5(2):119-23. as neuropathy, muscle atrophy, and delayed reincorrect use of the tourniquet. acarretadas por seu uso incorreto. emprego pré-anestesia vasoconstritoin knee de surgeries, andassociada discuss athe need for 12. Rorabeck CH. Tourniquet-induced nerve ischemia: an (1) habilitation . (15). res Descritores – indication Neuropatia femoral / etiologia; Torniquetes – Femoral neuropathy/ etiology; Tourniquets/ experimental investigation. 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Tourniquet versus no tourniquet use in routine knee Keywords – Femoral neuropathy/ etiology; Tourni- factors are considered in MJ, theCasis etiology these INTRODUÇÃO induced biochemical changes in central and peripheral arthroscopy: a prospective, double-blind, randomized clinical no /Instituto Vita – São Paulo (SP),nerve/ Brasil. * Trabalho realizado quets adverse effects; Femoral lesions: the time of tourniquet use, the pressure Physiol Res. 2003;52(6):735-41. trial. Arthroscopy. 2000;16(2):121-6. Ocatecholaminergic uso do garrotesystems. pneumático é considerado proceem Ciências Médicas, Médico do Instituto Vita – São Paulo 1.2. Doutor injuries; Case reports level, the width of the band, and the need for re-D,e 15. Butterworth JF 4th, Carnes RS 3rd, Samuel MP, Janeway Arciero RA, Scoville CR, Hayda RA, Snyder RJ. The effect of dimento usual em cirurgias dos membros superiores (SP), Brasil. (1) Poehling GG. of adrenaline concentrations of tourniquet use in anterior cruciate ligament reconstruction. A insufflation forEffect surgery . on plasma inferiores, e tem como finalidade a melhora da visua2. Mestre em Ciências Médicas, Médico do Instituto Vita – São Paulo bupivacaine following intra-articular injection of bupivacaine prospective, randomized study.Vita, Am São J Sports Med. 1996;24(6): * Study conducted at the Instituto Paulo, SP, Brazil. Studies comparing groups of patients undergo(SP), Brasil. lização do arthroscopy. campo cirúrgico, uma 1990;65(4):537-9. vez que reduz a quanfor knee Br J Anaesth. 758-64. degree in Medical Sciences; Physician, Instituto Vita, 1. 3. Doctor’s Coordenador do Serviço de Eletroneuromiografia – Neurologia ing knee surgery, with and without the use of a tourtidade de sangue na região, conseqüentemente, dimi São Paulo, SP, do Hospital dasBrazil. Clínicas da Faculdade de Medicina da Universiniquet, showed that when it is used for the appronuindo o tempo de cirurgia. A desvantagem de seu uso 2. Master’s degree in Medical Instituto Vita, dade de São Paulo – USP –Sciences, São PauloPhysician, (SP), Brasil. priate time and with pressure, seems é o aparecimento de adequate complicações comothere neuropatias, 4. São Paulo, SP, Brazil. Médico do Instituto Vita – São Paulo (SP), Brasil. (1) 3. Coordinator of the Electroneuromyography Clinic, Neurology atrofias e retarde reabilitação . to be no musculares loss in strength, limbdagirth, and long-term 5. Pós-graduanda em Ciências Morfofuncionais pela Universidade Department, Hospital das Clínicas, SchoolVita of Medicine, Univer de São Paulo; Pesquisadora do Instituto – São Paulo (SP), Paralisias e (1-3) neuropatias do nervo femoral observed após o uso limb function . However, other authors sidade Brasil. de São Paulo (USP), São Paulo, SP, Brazil. do garrote em cirurgias joelho são properly pouco descritas that the surgeries can bedoperformed with4. Physician, Vita, São Paulo, SP,Castropil, Brazil. Rua Mato GrosEndereço paraInstituto correspondência: Wagner (1). Alguns fatores são considerados na etiona literatura out the use of the tourniquet and recommend the 5. Student in Morphofunctional Sciences, Universidade so, Graduate 306, 1o andar, Higienópolis – 01239-040 – São Paulo (SP), Bralogia destas lesões: o tempo sil.de São Paulo; Researcher, Instituto Vita, São Paulo, SP, Brazil. Tel./ fax: (11) 3123-8482. E-mail: castropil@vita.org.br discontinuation of its use(4).de garrote, o nível de pressão, a largura do torniquete o fatoisdatonecessidade Correspondence: Wagner Castropil, Rua Mato Grosso, 306, Recebido: 18.3.08. Aprovado: 24.9.08. The objective of this estudy describe de a (1) 1o andar, Higienópolis – 01239-040 – São Paulo (SP), Brasil. Copyright RBO2008 reinsuflação no ato cirúrgico . clinical case with femoral nerve injury after the Tel/Fax: (11) 3123-8482. Email: castropil@vita.org.br Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):513-5 use of a pneumatic tourniquet for less than 60 Received: 3/18/08. Approved for publication: 9/24/08. Copyright RBO2008 minutes. Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):513-5 neurapraxia-edna.pmd

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16/12/08, 13:53


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Castropil W, Bitar AC, Brotto MWI, D’Elia CO, Schor B, Luques IU

Estudos que compararam grupos de pacientes subCASE REPORT metidos à cirurgia do joelho, com e sem o uso do garJCXS, years old, female, norespeitanpersonal rote,Patient mostraram que23quando seu uso se faz or family history of diabetes mellitus, history of do-se o tempo e pressão adequados, não parece haver pain andprejuízo instability in herperimetria right knee, nenhum na força, do underwent membro e (1-3) surgerya longo at theprazo Instituto Vita, inoutros São autores Paulo, obfor função . Entretanto, servaram as cirurgias podeminser2004, realizadas proximalque patellar realignment after adefour quadamente sem o uso do garrote e recomendam years without response to conservative treatment.a (4) descontinuidade de seu . During surgery a uso Siemens® 2000 pneumatic O objetivo do trabalho é descrever caso clínico com tourniquet was applied for 53 minutes at a preslesão femoral After após uso de garrote sure de of nervo 350 mmHg. surgery, she pneumátiremained co por tempo menor do que 60 minutos. immobilized with a brace for three weeks and began physical therapy on the fifth postoperative RELATO DE CASO day. She returned thede sixth week the procePaciente JCXS, 23in anos idade, sexoafter feminino, sem dure complaining of familiar myofascial pain and atrophy antecedente pessoal ou de diabetes melito, com of the quadriceps. We orderedno MRI, which showed história de dor e instabilidade joelho direito, foi an inflammatory in the quadriceps submetida à cirurgia,area no Instituto Vita, em Sãotendon. Paulo, The realinhamento use of NSAIDspatelar was indicated continuing para proximal and em 2004, após quatro anos sem resposta tratamento conservador. physical therapy. In the ao fifth month after surgery, Durante a cirurgia aplicou-se pneumático da she continued to evolve withgarrote worsening pain and ® por 53 minutos, com pressão de marca Siemens 2000 weakness of the quadriceps muscle, and was re350mmHg. a cirurgia, permaneceu imobilizada ferred for Após neurological assessment and removed com brace por três semanas e iniciou tratamento fisiofrom physical therapy. terapêutico no quinto dia de pós-operatório. Retornou After evaluation by the neurologist, electrona sexta semana após o procedimento com queixa de myographical examination was requested, which dor miofascial e atrofia do quadríceps. Foi solicitada showed mild to moderate chronic área neuropathy of ressonância magnética, que mostrou inflamatóthenoright femoral nerve at the levelo of proxiria tendão quadricipital; indicou-se usothe de antiinmal thigh, não-esteróides descending Wallerian degeneration of flamatórios e manutenção da fisioteramotor nerve fibers and moderate descending depia. No quinto mês de pós-operatório, continuou evogeneration of sensory fibers (right internal luindo com piora da dor nerve e fraqueza muscular do quadríceps, sendo entãowith encaminhada para avaliação saphenous nerve), signs of chronic reinnerneurológica e afastada da fisioterapia. vation (long polyphasic potentials), indicating a Apósprognosis avaliaçãofor pelothe neurologista, foi solicitado exagood return of sensory and motor me eletroneuromiográfico, que mostrou leve a modeactivity. radaAfter neuropatia crônica do nervo femoral two postoperative years, the direito, patient no is nível da região proximal da coxa, degeneração waleriasymptomatic for activities of daily living, perana descendente de fibras nervosas motoras e moderaforming mild to moderate intensity sports activida degeneração descendente de fibras nervosas sensities with nosafeno complaints. tivas (nervo interno direito), com sinais de reinervação crônica (potenciais polifásicos longos), DISCUSSION indicando bom prognóstico quanto ao retorno da atividade do sensitivo Femoral nerve motor. paralyses caused by the use of Rev Bras Ortop. 2008;43(11/ 12):513-5

Após dois anosare decomplications pós-operatório,that a paciente enconthe tourniquet can occur in tra-se assintomática para atividades de vida diária, reaknee arthroscopies. The neuromuscular effects of lizando atividades esportivas de intensidade leve compression appear to be greater in the first fewa moderada sem queixas. weeks after surgery, decreasing significantly after six months, and there are few reports of persistent DISCUSSÃO (3) paralysis in the . These injuriespelo are uso ofAs paralisias doliterature nervo femoral ocasionadas tengarrote under-diagnosed because patient underdo são complicações quethe podem ocorrer em going arthroscopy of the knee with lateral release artroscopias do joelho. Os efeitos neuromusculares da of the patella and/orsermanipulation of the quadricompressão parecem maiores nas primeiras semaceps muscle has, in general, quadriceps muscle nas após a cirurgia, diminuindo significativamente após weakness the procedure. therepersistenis nerve seis meses eafter há poucos relatos deWhen paralisias (3) tes na literatura lesõesspontaneously. são muitas vezes damage, it tends. Estas to recover Insubthe diagnosticadas, pois o paciente submetido às artroscase reported here, the diagnosis was made after copias do joelho lateral da patela nine months duecom to liberação an unusual evolution of e/ou pain manipulação do músculo quadríceps apresenta, em and muscle atrophy. geral, fraqueza muscular do caused quadríceps o proceSuch damage can be by após ischemia or dimento. Quando há lesão nervosa, esta tende a se re(5) direct pressure on the nerve . The greatest risk of cuperar espontaneamente. No caso que estamos relaits occurrence can also be related to the sex and tando, o diagnóstico foi feito após nove meses, devido age of the patient, but mainly to the duration of the a uma evolução não-usual da dor e atrofia muscular. (6) use oflesões the tourniquet . It has por been observed that Tais podem ser causadas isquemia ou preswhen it remains inflated 60 minutes or aparemore, (5). Ofor são direta sobre o nervo maior risco de seu (6) the chance of complications is increased . ­ C cimento pode estar também relacionado ao sexo eases idaof permanent injury when the tourniquet was used de do paciente, mas principalmente ao tempo de uso (6). periods forgarrote longer (three been redo Observou-se quehours) quando have este permanece (7) ported . por In the case described, tourniquet reinsuflado 60 minutos ou mais,the aumenta a chance (6). Foram descritos casos de lesões de complicações mained in use for 53 minutes. permanentes quando garrote foi utilizado por tempo The pressure usedo also appears to be responsible (7). No caso descrito, o garmais prolongado (três horas) for some injuries and should be evaluated according rote permaneceu por 53 to the circumference of minutos. the area of the limb where it A pressão (8) utilizada também parece ser responsável is applied . Reid et al. determined that, for surgery por algumas deve ser avaliada de acordo of the lowerlesões limb, ethe tourniquet pressure shouldcom be a circunferência do local do membro onde será aplica(9) between 75 and 305 mmHg . Newman et al. allow da(8). Reid et al definiram que, para cirurgias do memmaximum values up to 550 mmHg(10). bro inferior, a pressão do garrote deve estar entre 75 e The prescription ofaltourniquet pressure (9). Newman et 305mmHg admitem como valoresmay máalso be performed(10)according to the patient’s . ximos até 550mmHg ­preoperative pressure. Sanders suggested A prescriçãosystolic da pressão do garrote também pode (11) using 70 mmHg highercom thanathe initialsistólica pressurepré. ser realizada de acordo pressão Rorabeck proposed adding 100 to 150 mmHg to operatória do paciente. Sanders sugeriu a utilização de the patient’s blood . (11). Rorabeck pro70mmHg a mais que apressure pressão(12) inicial pôs Aadicionar a 150mmHg maisthe quetourniquet a pressão previous100 study suggests athat (12). sanguínea do paciente time not exceed 75 minutes and contraindicates


Neurapraxia Neurapraxia do do femoral femoral pelo pelo uso do garrote: garrote: relato relato de caso caso Femoral neurapraxia due to theuso use do of tourniquet: casede report

Estudo anterior que o tempo garrote não r­ einsufflation oncesugere the tourniquet hasdebeen deflatultrapasse 75 minutos e contra-indica a reinsuflação, (13) ed . Fox et al. reported that the tourniquet should (13) (13) uma vez que o garrote já tenha desinsuflado be deflated after one hour of the sido beginning of its use. Fox et alafter afirmaram que o itgarrote ser desinsuflaand that 10 minutes can bedeve inflated again(14). do após uma hora do início do seu uso e que após 10 In the event that led to this report,(14)the pressure minutos pode ser insuflado novamente(14) . of the tourniquet was as indicated and there was No caso que motivou este relato, a pressão do garrono reinsufflation of the tourniquet, showing that te esteve dentro do indicado e não houve reinsuflação even following all the parameters thatsehave been do torniquete, demonstrando que mesmo respeitandescribed appropriate during como the inflation of do todos osas parâmetros já descritos adequados, thelongo pneumatic tourniquet in kneepneumático surgery, theemrisk ao da insuflação do garrote ciof complications still exists. As a result, it should rurgias do joelho, o risco de ocorrerem complicações be usedEm very cautiously, despite existe. decorrência, seuconsidering uso deve ser that, bem cauteloall considerando-se of its benefits, que, if lesions as the one preso apesar such de todos os benefícios sented occur, theycomo will impair recovery and delay decorrentes, lesões a apresentada, se ocorrerem, causarão prejuízos à recuperação e retardarão a reabirehabilitation. Authors recommend that the tournilitação paciente. Autores que o garroquet bedocontraindicated in recomendam surgery for diabetic pateamento deve ser contra-indicado nas cirurgias de tients, due to changes in nerve conduction v­ elocity (14) pacientes diabéticos, devido à alteração na velocidade brought about by peripheral neuropathy . An alda condução nervosa acarretada pela neuropatia periternative to the use of the tourniquet is the use of (14) (14) férica . Uma alternativa ao uso do garrote seria (15)o pre-anesthesia associated with vasoconstrictors . emprego de pré-anestesia associada a vasoconstrito(15). res(15) REFERENCES REFERÊNCIAS 1. 1. Kirkley Kirkley A, A, Rampersaud Rampersaud R, R, Griffin Griffin S, S, Amendola Amendola A, A, Litchfield Litchfield R, R, Fowler Fowler P. P. Tourniquet Tourniquet versus versus no no tourniquet tourniquet use use in in routine routine knee knee arthroscopy: arthroscopy: aa prospective, prospective, double-blind, double-blind, randomized randomized clinical clinical trial. trial. Arthroscopy. Arthroscopy. 2000;16(2):121-6. 2000;16(2):121-6. 2. 2. Arciero Arciero RA, RA, Scoville Scoville CR, CR, Hayda Hayda RA, RA, Snyder Snyder RJ. RJ. The The effect effect of of tourniquet tourniquet use use in in anterior anterior cruciate cruciate ligament ligament reconstruction. reconstruction. A A prospective, prospective, randomized randomized study. study. Am Am JJ Sports Sports Med. Med. 1996;24(6): 1996;24(6): 758-64. 758-64.

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