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RBO

ISSN 0102-3616 VOLUME 46 • Nº 4 JULHO/AGOSTO 2011

LESÃO MUSCULAR NOS ATLETAS MUSCLE INJURIES IN ATHLETES

AVANÇOS NO USO DE CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA ADVANCES IN THE USE OF STEM CELLS IN ORTHOPEDICS

FIXAÇÃO DAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO PELA TÉCNICA DE KAPANDJI MODIFICADA: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS RADIOLÓGICOS FIXATION OF FRACTURES OF THE DISTAL EXTREMITY OF THE RADIUS USING THE MODIFIED KAPANDJI TECHNIQUE: EVALUATION OF THE RADIOLOGICAL RESULTS

TRÍADE TERRÍVEL DO COTOVELO: AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO TERRIBLE TRIAD OF THE ELBOW: EVALUATION OF THE SURGICAL TREATMENT

AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA EVOLUÇÃO CLÍNICA, RADIOGRÁFICA E FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS TROCANTÉRICAS INSTÁVEIS DO FÊMUR COM HASTE CEFALOMEDULAR PROSPECTIVE ASSESSMENT OF THE CLINICAL, RADIOGRAPHIC AND FUNCTIONAL EVOLUTION OF TREATMENT FOR UNSTABLE TROCHANTERIC FRACTURES OF THE FEMUR USING A CEPHALOMEDULLARY NAIL

TRATAMENTO DE FRATURAS E COMPLICAÇÕES PÓS-TRAUMÁTICAS DO ÚMERO COM FIXADORES EXTERNOS OSTEOLINE®: UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO TREATMENT OF POST-TRAUMATIC HUMERAL FRACTURES AND COMPLICATIONS USING THE OSTEOLINE® EXTERNAL FIXATOR: A TREATMENT OPTION

TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA RIGIDEZ DE COTOVELO ARTHROSCOPIC TREATMENT OF ELBOW STIFFNESS

LIBERAÇÃO ARTROSCÓPICA DO NERVO SUPRAESCAPULAR: TÉCNICA CIRÚRGICA E AVALIAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ARTHROSCOPIC RELEASE OF THE SUPRASCAPULAR NERVE: SURGICAL TECHNIQUE AND EVALUATION OF CLINICAL CASES

RELAÇÃO ENTRE ALTURA DA PATELA E AMPLITUDE DE MOVIMENTOS APÓS A ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO

RELATIONSHIP BETWEEN PATELLAR HEIGHT AND RANGE OF MOTION AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

COMO MENSURAR O ALARGAMENTO DOS TÚNEIS ÓSSEOS NA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR? DESCRIÇÃO DE UMA TÉCNICA HOW CAN BONE TUNNEL ENLARGEMENT IN ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION SURGERY BE MEASURED? DESCRIPTION OF A TECHNIQUE

ROLAMENTO POSTERIOR DO FÊMUR NA ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO: COMPARAÇÃO ENTRE AS PRÓTESES COM PRESERVAÇÃO E COM SACRIFÍCIO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR FEMORAL ROLL BACK IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY: COMPARISON BETWEEN PROSTHESES THAT PRESERVE AND SACRIFICE THE POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT

EXISTE DIFERENÇA NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES COM OSTEOSSARCOMA PRIMÁRIO COM UMA POBRE RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ENTRE OS GRAUS I E II DE HUVOS? IS THERE ANY DIFFERENCE IN THE PROGNOSIS FOR PATIENTS WITH PRIMARY OSTEOSARCOMA WITH A POOR RESPONSE TO NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY BETWEEN HUVOS GRADES I AND II?

ESTUDO DA APLICABILIDADE DO ESCORE DE TOKUHASHI MODIFICADO NOS PACIENTES TRATADOS CIRURGICAMENTE DE METÁSTASES VERTEBRAIS STUDY ON THE APPLICABILITY OF THE MODIFIED TOKUHASHI SCORE IN PATIENTS WITH SURGICALLY TREATED VERTEBRAL METASTASIS

AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO DOS METATARSAIS NA BIOMECÂNICA DE 332 PÉS NORMAIS PELO MÉTODO DE MENSURAÇÃO DOS SEUS COMPRIMENTOS RELATIVOS EVALUATION OF METATARSAL RELATIONSHIPS IN THE BIOMECHANICS OF 332 NORMAL FEET USING THE METHOD OF MEASURING RELATIVE LENGTHS

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DO PRÉ-ESCORREGAMENTO DA EPÍFISE FEMORAL PROXIMAL CONTRALATERAL EM PACIENTES COM EPIFISIÓLISE UNILATERAL MAGNETIC RESONANCE IMAGING FOR DIAGNOSING THE PRE-SLIP STAGE OF THE CONTRALATERAL PROXIMAL FEMORAL EPIPHYSIS IN PATIENTS WITH UNILATERAL EPIPHYSIOLYSIS

CARACTERIZAÇÃO FÍSICO-QUÍMICA DO ENXERTO DE OSSO BOVINO LIOFILIZADO PHYSICOCHEMICAL CHARACTERIZATION OF LYOPHILIZED BOVINE BONE GRAFTS

ENSAIOS CLÍNICOS CONTROLADOS E RANDOMIZADOS NA ORTOPEDIA: DIFICULDADES E LIMITAÇÕES RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS IN ORTHOPEDICS: DIFFICULTIES AND LIMITATIONS

ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO EM PACIENTE COM PSEUDOARTROSE DE FRATURA DE HOFFA: RELATO DE CASO TOTAL KNEE ARTHROPLASTY IN A PATIENT WITH HOFFA FRACTURE PSEUDARTHROSIS: CASE REPORT

FRATURA DE ESTRESSE DO PÚBIS EM ATLETA DE FUTEBOL DE 15 ANOS DE IDADE PUBIS STRESS FRACTURE IN A 15-YEAR-OLD SOCCER PLAYER

SINOVITE VILONODULAR PIGMENTADA LOCALIZADA: RELATO DE CASO LOCALIZED PIGMENTED VILLONODULAR SYNOVITIS: CASE REPORT

354 359 368 374 380 390 398 403 408 412 417 420 424 431 439 444 452 460 464 468


ISSN 0102-3616

VOLUME 46 No 4 • JULHO/AGOSTO 2011

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Registrada, nos termos dos artigos 8o e 9o da Lei Federal no 5.270/67, combinados com os artigos 122 e 126 da Lei Federal no 6.015/73, na lei de Imprensa, sob o no 3.015 do Livro A do 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo

Indexada em julho de 2007 na SciELO.

Indexada desde 1992 na LILACS (Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde).

Filiada à Associação Brasileira de Editores Científicos

EDITORES EMÉRITOS

Márcio Ibrahim de Carvalho, MG, Brasil, Donato D´Angelo, RJ, Brasil, Carlos Giesta, RJ, Brasil

EDITOR-CHEFE

Gilberto Luis Camanho - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil

EDITORES ASSOCIADOS

Philippe Hernigou – Department of Orthopaedic Surgery, University Paris XII, Hospital Henri Mondor, Fernando Fonseca – Universidade de Coimbra, Portugal, José Neves – Porto, Portugal, Jacinto Monteiro – Serviço de Urgência de Ortopedia do Hospital Distrital do Barreiro, EPE, Lisboa, Portugal, Norbert P Hass – Center for Musculoskeletal Surgery at the Charité – University Medicine Berlin, Alemanha, Jesse B Júpiter – Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, USA , Cris Van Der Werken – General Trauma Surgeon, Holanda, Edgardo Ramos – Hospital de Urgencias. Traumatológicas, México, Sérgio Fernandez, Chile, Michael Wagner – Wilhelminenspital der Stadt Wien, Wien, Austria, Rodrigo Pesantez – Departamento de Ortopedia y Traumatologia Fundación Santa Fé de Bogotá, Colômbia, Jaime Quintero – Centro Médico Almirante Colon, Bogotà, Colombia, Mark Vrahas – Partners Chief of Orthopaedic Trauma Service, Brigham and Women´s Hospital, Massachusetts General Hospital, Boston, USA, Marvin Tile – Sunnybrook Health Sciences Centre, Canadá, Juan Manoel Concha – Facultad de Ciencias de la Salud, Colômbia, Pierre Hoffmeyer - Hôpital Cantonal Universitaire, Suiça, Antonio Pace - Instituto Ortopedica Galeazzi, Unità Operativa di Traumatologia, Via Riccardo Galeazzi, Itália, Rami Mosheiff – Department of Orthopedic Surgery, Hadassah Medical Center, Israel, Joan Giros – Espanha

CONSELHO EDITORIAL

Akira Ishida - Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, SP, Brasil, Helton Defino - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor (RAL). Ribeirão Preto SP, Brasil, José Sérgio Franco - Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Marco Antonio Percope de Andrade – Universidade Federal de Minas Gerias, Faculdade de Medicina, Departamento de Aparelho Locomotor, MG, Brasil, Sérgio Checchia - Faculdade de Ciências Médicas da Santa de Misericórdia - FCMSCSP, SP, Brasil, Sergio Zylbersztejn - Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

CORPO EDITORIAL

Antonio Egydio de Carvalho Junior - Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP, São Paulo, SP, Brasil, Arlindo Pardini Junior - Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Belo Horizonte, MG, Brasil, Carlos Roberto Schwartsmann -Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil, Cláudio Santili - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil, Cleber A. Jansen Paccola - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Ribeirão Preto, SP, Brasil, Flávio Faloppa - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Geraldo Rocha Motta Filho – Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO-MS, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Giancarlo Polesello - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil, Gildásio de Cerqueira Daltro - Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil, João Antonio Matheus Guimarães - Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO-MS, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, José Batista Volpon - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto USP, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor (RAL), Ribeirão Preto, SP, Brasil, José Maurício de Moraes Carmo - Setor de Cirurgia de Mão e Microcirurgia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil, José Soares Hungria Neto - Faculdade de Ciências Médicas da Santa de Misericórdia, São Paulo, SP, Brasil, Karlos Celso de Mesquita - Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Luis Roberto Vialle - Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil, Luiz Antonio M. da Cunha - Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil, Luiz Marczyk - Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil, Luiz Mestriner - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil, Marcelo Tomanik Mercadante Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil, Marcos Antonio Almeida Matos - Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil, Moisés Cohen - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Olavo Pires de Camargo - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP - DOT/FMUSP - São Paulo, SP, Brasil, Osmar Avanzi - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil, Osmar Pedro Arbix Camargo - Faculdade de Ciências Médicas da Santa de Misericórdia, São Paulo, SP, Brasil, Osvandré Lech - Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brasil, Paulo César Schott - Universidade Federal Fluminense - Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Paulo Couto - Departamento de Engenharia Industrial da UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Roberto Guarniero - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP - DOT/FMUSP - São Paulo, SP, Brasil, Roberto Santin - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - DOT, SP, Brasil, Roberto Sérgio Tavares Canto - Centro Universitário do Triângulo, MG, Brasil, Sérgio Nogueira Drumond - Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro - Belo Horizonte, MG, Brasil, Tarcísio Eloy P. de Barros Filho - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP - DOT/FMUSP - São Paulo, SP, Brasil, Walter Manna Albertoni - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil, Willian Dias Belangero - Universidade Estadual de Campinas- UNICAMPI - Campinas, SP, Brasil


CORPO DE CONSULTORES Adalberto Visco – Clinica de Fraturas Ortoped – Salvador, BA, Brasil, Alberto Croci – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil, Alberto Naoki Myasaki - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil, Alexandre Adolfo R. Machado – Faculdade de Ciência de Pernambuco, Departamento de Ortopedia e Traumatologia – Fortaleza, PE, Brasil, Antonio Vítor de Abreu – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Arildo E. Paim – Santa Casa de Belo Horizonte – Departamento de Ortopedia – Belo Horizonte, MG, Brasil, Arnaldo Amado Ferreira Neto - Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil, Caio Nery - Universidade Federal de São Paulo- Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Edilson Forlin - Hospital Infantil Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brasil, Edmilson Takehiro Takata – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil, Eduardo Benegas – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil, Emerson Honda – Faculdade de Ciências Médicas Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil, Fernando Baldy dos Reis - Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo, SP Brasil, Fernando Façanha Filho –Instituto Dr. José Frota- Departamento de Ortopedia, Fortaleza, CE, Brasil, Flávio Dorcilo Rabelo– Hospital Ortopédico de Goiânia- GO- Brasil, Glaydson Godinho - Hospital Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil, Hamilton da Rosa Pereira – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, São Paulo, SP, Brasil, Henrique A. Berwanger Cabrita - Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil, Jairo de Andrade Lima – Universidade Federal de Pernambuco-PE, Brasil, João Maurício Barretto – Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, José Antonio Veiga Sanhudo - Clínica de Especialidades em Ortopedia e Traumatologia, Porto Alegre, RS, Brasil, José Carlos Bongiovanni – Universidade Federal de São Paulo- Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, José Ricardo Pécora – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil, José Vicente Pansini – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo- Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Curitiba, PR, Brasil, Lindomar Guimarães Oliveira – Universidade Federal de Goiás, Goiás, Brasil, Luiz Carlos Sobânia – Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil, Marco Antonio de Castro Veado –Faculdade de Ciências Médica de Minas Gerais- Departamento de Ortopedia, Belo Horizonte, MG, Brasil, Mauricio Kfuri Júnior - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto, SP, Brasil, Ney Coutinho Pecegueiro do Amaral – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Paulo Gilberto C. de Alencar – Hospital das Clinicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil, Paulo Roberto Barbosa T. Lourenço – Grupo de Trauma do Hospital de Ipanema, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Pedro Péricles R. Baptista – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Raul Bolliger Neto – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil, Rames Mattar Júnior - Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil, Renato Graça - Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Reynaldo Jesus-Garcia Filho – Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Ricardo Cardenuto Ferreira – Faculdade de Ciências Médica da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Sérgio Hennemann – Clinica da Coluna Hennemann Schumacher, Porto Alegre, RS, Brasil, Túlio Diniz Fernandes – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil, Wilson Mello Alves Júnior – Pontifícia Universidade Católica de Campinas – PUCC, Campinas, SP- Brasil,Vincenzo Giordano Neto – Hospital Municipal Miguel Couto Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

EDITORES DE ÁREA Alexandre Fogaça Cristante - Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil, André Pedrinelli – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil, Antonio Francisco Ruaro – Universidade Paranaense, Paraná, Brasil, Antonio Marcelo Gonçalves de Souza – Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil, Carlos Henrique Ramos – Santa Casa de Misericórdia de Curitiba, Hospital de Clínicas da UFPR, Curitiba, PR, Brasil, Edgard dos Santos Pereira – Universidade de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil, Edison Noboru Fujiki – Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina do ABC, São Paulo, SP Brasil, Edilson Schwansee Thiele – Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba, PR, Brasil, Eduardo Frota Carrera - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Eduardo Sadao Yonamine – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Gilberto Hiroshi Ohara – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Helio Jorge Alvachian Fernandes – Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Henrique Mota Neto – Universidade Federal do Ceará, Faculdade de Medicina, Departamento de Cirurgia Serviço de Traumatologia e Ortopedia. Fortaleza, CE, Brasil, Idemar Monteiro da Palma – Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil, Ildeu Almeida – Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil, Kodi Kojima – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil, Luiz Koiti Kimura – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil, Luiz Sérgio Marcelino Gomes – Grupo de Quadril do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUCCAMP) – Campinas, SP, Brasil, Marcelo Wajchenberg – Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, SP, Brasil, Marcio Passini Gonçalves de Souza – Instituto de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP – São Paulo, SP, Brasil, Marcos Antonio Tebet – Faculdade de Medicina de Jundiaí, São Paulo, SP, Brasil, Mário Carneiro – Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Mauro dos Santos Volpi – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Botucatu, SP, Brasil, Nilson Roberto Severino – Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Departamento Ortopedia, São Paulo, SP, Brasil, Reinaldo dos Santos Volpi – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Cirurgia e Ortopedia, Botucatu, SP, Brasil, Rogério Teixeira da Silva - Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil, Wagner Nogueira da Silva – Serviço de Ortopedia Prof. Matta Machado - Hospital da Baleia – FBG - Belo Horizonte, MG, Brasil

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia DIRETORIA DA SBOT GESTÃO 2011 Presidente: Dr. Osvandré Luiz Canfield Lech (RS); 1o Vice- Presidente: Dr.Geraldo da Rocha Motta Filho (RJ); 2o Vice- Presidente: Dr. Flávio Faloppa (SP); Secretário Geral: Jorge dos Santos Silva (SP); 1o Secretario: Marcelo Tomanik Mercadante (SP); 2o Secretário: Ney C. Pecegueiro do Amaral (RJ); 1o Tesoureiro: Adalberto Visco (BA); 2o Tesoureiro: Reynaldo Jesus Garcia Filho (SP)

SECRETARIA GERAL Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – Alameda Lorena, 427 14º andar Jd. Paulista - 01424-000 São Paulo/SP Tel. (11) 2137-5417 – Site: www.rbo.org.br

PUBLICIDADE Dr. Rogerio Teixeira da Silva – Tel. (11) 5549-5581 – E-mail: rgtsilva@uol.com.br

ASSESSORIA TÉCNICA Diva da Silva Godoi Revista Brasileira de Ortopedia, é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. A responsabilidade por conceitos emitidos nos artigos é de inteira responsabilidade de seus autores. Permitida a reprodução total ou parcial dos artigos, desde que mencionada a fonte. Coordenação editorial, criação, diagramação e produção gráfica:

Atha Comunicação e Editora

Rua Machado Bittencourt, 190 - 4º andar - conj. 410 - CEP: 04044-903 - São Paulo - SP - Tel/Fax: (11) 5087-9502 / 5579-5308 - E-mail: 1atha@uol.com.br


Sumário/Contents EDITORIAL COISAS DA VIDA DE UM ORTOPEDISTA MADURO.......................................................................................................... 352 Gilberto Camanho

ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO LESÃO MUSCULAR NOS ATLETAS........................................................................................................................... 354 MUSCLE INJURIES IN ATHLETES

Guilherme Campos Barroso, Edilson Schwansee Thiele

AVANÇOS NO USO DE CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA............................................................................................... 359 ADVANCES IN THE USE OF STEM CELLS IN ORTHOPEDICS Alexandre Fogaça Cristante, Douglas Kenji Narazaki

ARTIGOS ORIGINAIS FIXAÇÃO DAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO PELA TÉCNICA DE KAPANDJI MODIFICADA: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS RADIOLÓGICOS............................................................................................................ 368 FIXATION OF FRACTURES OF THE DISTAL EXTREMITY OF THE RADIUS USING THE MODIFIED KAPANDJI TECHNIQUE: EVALUATION OF THE RADIOLOGICAL RESULTS Antonio Piva Neto, Fabio Colla Lhamby

TRÍADE TERRÍVEL DO COTOVELO: AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO........................................................................ 374 TERRIBLE TRIAD OF THE ELBOW: EVALUATION OF THE SURGICAL TREATMENT

Leandro Cardoso Gomide, Dagoberto de Oliveira Campos, José Maria Ribeiro de Sá, Marcelo Rangel Pamfílio de Sousa, Thiago Correa do Carmo, Fernando Brandão Andrada

AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA EVOLUÇÃO CLÍNICA, RADIOGRÁFICA E FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS TROCANTÉRICAS INSTÁVEIS DO FÊMUR COM HASTE CEFALOMEDULAR............................................................................... 380 PROSPECTIVE ASSESSMENT OF THE CLINICAL, RADIOGRAPHIC AND FUNCTIONAL EVOLUTION OF TREATMENT FOR UNSTABLE TROCHANTERIC FRACTURES OF THE FEMUR USING A CEPHALOMEDULLARY NAIL Richard Armelin Borger, Frederico Araújo Leite, Rodrigo Pires de Araújo, Thiago Ferreira Nunes Pereira, Roberto Dantas Queiroz

TRATAMENTO DE FRATURAS E COMPLICAÇÕES PÓS-TRAUMÁTICAS DO ÚMERO COM FIXADORES EXTERNOS OSTEOLINE ®: UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO............................................................................................................. 390 TREATMENT OF POST-TRAUMATIC HUMERAL FRACTURES AND COMPLICATIONS USING THE OSTEOLINE ® EXTERNAL FIXATOR: A TREATMENT OPTION Marcos Coelho de Azevedo, Gualter Maldonado de Azevedo, Alexandre Yoshio Hayashi, Paulo Emilio Dourado Nascimento

TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA RIGIDEZ DE COTOVELO.............................................................................................. 398 ARTHROSCOPIC TREATMENT OF ELBOW STIFFNESS

Luis Alfredo Gómez Vieira, Fabio Farina Dal Molin, Adalberto Visco, Luis Filipe Daneu Fernandes, Murilo Cunha Rafael dos Santos, Nivaldo Souza Cardozo Filho, Nicolas Gerardo Gómez Cordero

LIBERAÇÃO ARTROSCÓPICA DO NERVO SUPRAESCAPULAR: TÉCNICA CIRÚRGICA E AVALIAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS.......................... 403 ARTHROSCOPIC RELEASE OF THE SUPRASCAPULAR NERVE: SURGICAL TECHNIQUE AND EVALUATION OF CLINICAL CASES José Carlos Garcia Júnior, Ana Maria Ferreira Paccola, Cristiane Tonoli, José Luis Amim Zabeu, Jesely Pereira Myrrha Garcia


RELAÇÃO ENTRE ALTURA DA PATELA E AMPLITUDE DE MOVIMENTOS APÓS A ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO.............................. 408 RELATIONSHIP BETWEEN PATELLAR HEIGHT AND RANGE OF MOTION AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

Lúcio Honório de Carvalho Júnior, Luiz Fernando Machado Soares, Matheus Braga Jacques Gonçalves, Marcelo Lobo Pereira, Rodrigo Rosa Lessa, Lincoln Paiva Costa

COMO MENSURAR O ALARGAMENTO DOS TÚNEIS ÓSSEOS NA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR? DESCRIÇÃO DE UMA TÉCNICA .................................................................................................... 412 HOW CAN BONE TUNNEL ENLARGEMENT IN ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION SURGERY BE MEASURED? DESCRIPTION OF A TECHNIQUE Adriano Barros de Aguiar Leonardi, Nilson Roberto Severino, Aires Duarte Junior

ROLAMENTO POSTERIOR DO FÊMUR NA ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO: COMPARAÇÃO ENTRE AS PRÓTESES COM PRESERVAÇÃO E COM SACRIFÍCIO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR............................................................................ 417 FEMORAL ROLL BACK IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY: COMPARISON BETWEEN PROSTHESES THAT PRESERVE AND SACRIFICE THE POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT

Lúcio Honório de Carvalho Júnior, Luiz Fernando Machado Soares, Matheus Braga Jacques Gonçalves, Leonardo Lanziotti Costa, Lincoln Paiva Costa, Rodrigo Rosa Lessa, Marcelo Lobo Pereira

EXISTE DIFERENÇA NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES COM OSTEOSSARCOMA PRIMÁRIO COM UMA POBRE RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ENTRE OS GRAUS I E II DE HUVOS?................................................................. 420 IS THERE ANY DIFFERENCE IN THE PROGNOSIS FOR PATIENTS WITH PRIMARY OSTEOSARCOMA WITH A POOR RESPONSE TO NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY BETWEEN HUVOS GRADES I AND II? Rosalvo Zósimo Bispo Júnior, Olavo Pires de Camargo

ESTUDO DA APLICABILIDADE DO ESCORE DE TOKUHASHI MODIFICADO NOS PACIENTES TRATADOS CIRURGICAMENTE DE METÁSTASES VERTEBRAIS ........................................................................................................ 424 STUDY ON THE APPLICABILITY OF THE MODIFIED TOKUHASHI SCORE IN PATIENTS WITH SURGICALLY TREATED VERTEBRAL METASTASIS Jeferson Luis Mattana, Rosyane Rena de Freitas, Glauco José Pauka Mello, Mário Armani Neto, Geraldo de Freitas Filho, Carolina Bega Ferreira, Carolina Novaes

AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO DOS METATARSAIS NA BIOMECÂNICA DE 332 PÉS NORMAIS PELO MÉTODO DE MENSURAÇÃO DOS SEUS COMPRIMENTOS RELATIVOS .................................................................................................. 431 EVALUATION OF METATARSAL RELATIONSHIPS IN THE BIOMECHANICS OF 332 NORMAL FEET USING THE METHOD OF MEASURING RELATIVE LENGTHS Rui Barrôco, Caio Nery, Gabriela Favero, Renan Mombach, Oswaldo Nascimento, Silvia Jorge, Marina Monteiro, Letícia Diedrichs, Felipe Abreu

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DO PRÉ-ESCORREGAMENTO DA EPÍFISE FEMORAL PROXIMAL CONTRALATERAL EM PACIENTES COM EPIFISIÓLISE UNILATERAL ..................................................................................... 439 MAGNETIC RESONANCE IMAGING FOR DIAGNOSING THE PRE-SLIP STAGE OF THE CONTRALATERAL PROXIMAL FEMORAL EPIPHYSIS IN PATIENTS WITH UNILATERAL EPIPHYSIOLYSIS Nei Botter Montenegro, Victor Fruges Junior, Riccardo Grinfeld, Marcelo Bordalo Rodrigues, Edgard dos Santos Pereira, Carlos Gorios

CARACTERIZAÇÃO FÍSICO-QUÍMICA DO ENXERTO DE OSSO BOVINO LIOFILIZADO.................................................................. 444 PHYSICOCHEMICAL CHARACTERIZATION OF LYOPHILIZED BOVINE BONE GRAFTS

Carlos Roberto Galia, André Luis Lourenço, Ricardo Rosito, Carlos Alberto Souza Macedo, Lourdes Maria Araujo Quaresma Camargo

ARTIGO DE REVISÃO ENSAIOS CLÍNICOS CONTROLADOS E RANDOMIZADOS NA ORTOPEDIA: DIFICULDADES E LIMITAÇÕES........................................... 452 RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS IN ORTHOPEDICS: DIFFICULTIES AND LIMITATIONS Eduardo Angeli Malavolta, Marco Kawamura Demange, Riccardo Gomes Gobbi, Marta Imamura, Felipe Fregni

RELATO DE CASO ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO EM PACIENTE COM PSEUDOARTROSE DE FRATURA DE HOFFA: RELATO DE CASO.......................... 460 TOTAL KNEE ARTHROPLASTY IN A PATIENT WITH HOFFA FRACTURE PSEUDARTHROSIS: CASE REPORT

Rodrigo Pires e Albuquerque, Vincenzo Giordano, Ney Pecegueiro do Amaral, Antônio Carlos Pires Carvalho, João Maurício Barretto

FRATURA DE ESTRESSE DO PÚBIS EM ATLETA DE FUTEBOL DE 15 ANOS DE IDADE.................................................................. 464 PUBIS STRESS FRACTURE IN A 15-YEAR-OLD SOCCER PLAYER

Fabrício Melo Bertolini, Rodrigo Barreiros Vieira, Lucas Henrique Araujo de Oliveira, Rodrigo Pace Lasmar, Otaviano de Oliveira Junior

SINOVITE VILONODULAR PIGMENTADA LOCALIZADA: RELATO DE CASO ............................................................................. 468 LOCALIZED PIGMENTED VILLONODULAR SYNOVITIS: CASE REPORT

Fabiola Andrea de Carvalho Godoy, Carlos Alberto Cury Faustino, Cláudio Santos Meneses, Sergio Tadao Nishi, César Eduardo Giancoli Góes, Abaeté Leite do Canto

Os artigos publicados nesta revista estão disponíveis online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort The articles published in this journal are available online in Portuguese and English, at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort


Normas para Publicação Instruções aos Autores CRITÉRIOS DE REDAÇÃO E APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS A Revista Brasileira de Ortopedia (Rev Bras Ortop.) - ISSN 0102-3616 é o órgão de publicação científica da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia e se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Ortopedia e de especialidades afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores serão avaliados por dois revisores qualificados (peer review), sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. Os artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso. Os comentários dos revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovação final dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará a ser propriedade da Revista e não poderá ser editado, total ou parcialmente, por qualquer outro meio de divulgação, sem a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade dos autores. Os artigos publicados na Revista Brasileira de Ortopedia seguem os requisitos uniformes propostos pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizados em outubro de 2004 e disponíveis no endereço eletrônico www.icmje.org Os artigos que envolvam serem humanos ou animais de laboratório devem apresentar claramente a adesão às diretrizes apropriadas e aprovação dos protocolos pelos comitês institucionais. Recomendações para Artigos submetidos à Revista Brasileira de Ortopedia Tipo de Artigo

Resumo

Número de Palavras

2.500 Estruturado com Excluindo o resumo, até 200 palavras referências, tabelas e figuras 4.000 Não é Excluindo o resumo, Revisão estruturado com referências, tabelas até 200 palavras e figuras 4.000 Não é estruExcluindo o resumo, Atualização turado com até referências, tabelas 200 palavras e figuras 1.000 Não é estruRelato de Excluindo o resumo, turado com até Caso referências, tabelas 200 palavras e figuras 1.500 Não é estruNota Excluindo o resumo, turado com até Técnica referências, tabelas 200 palavras e figuras Cartas ao 0 500 Editor* Editorial** 0 500 Original

Referências Figuras

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*Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente. ** Escritos a convite do Editor Chefe.

APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS O artigo enviado deverá ser acompanhado de carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo submetido à publicação em outro periódico. A esta carta devem ser anexados:

Declaração de Conflito de Interesse, quanto pertinente, A Declaração de Conflito de Interesses, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais. Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado. Informações sobre eventuais fontes de financiamento da pesquisa. Declaração de que os investigadores assinam documento de Consentimento Informado, quando o artigo tratar de pesquisa clínica com seres humanos. Toda pesquisa, clínica ou experimental, em humanos ou animais, deve ter sido executada de acordo com a Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial (J Bone Joint Surg Am.1997;79(7):1089-98). Os artigos devem ser escritos em português ou espanhol ou inglês de acordo com os seus países de origem. A Revista Brasileira de Ortopedia recebe para publicação os seguintes tipos de manuscritos: Artigo Original, Atualização, Revisão, Relatos de Caso, Nota Técnica, Resenhas e Resumos, Cartas e Editorais. Artigo Original: descreve pesquisa experimental ou investigação clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo estruturado em, Palavras-chave (Descritores) Abstract, Keywords, Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências. Artigo de Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter: Resumo, Palavras-chave (Descritores), Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Relato de Caso: Deve ser informativo e não deve conter detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de interesse, quer pela raridade como entidade nosológica, quer pela não usual forma de apresentação. Deve ter Resumo, Palavras-chave (Descritores), Título em Inglês, Abstract e Keywords e Referências. Artigo de Revisão: Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre determinado assunto fazendo avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre certo tema e apresentar as conclusões importantes, baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter Resumo, Palavraschave (Descritores), Título em Inglês, Abstract, Keywords e Referências. Nota Técnica: destina-se à divulgação de método de diagnóstico ou técnica cirúrgica experimental, novo instrumental cirúrgico, implante ortopédico, etc. Deve ter: Título, Resumo, Abstract, Palavras-chave (Descritores), Keywords, Introdução Explicativa, Descrição do Método, do Material ou da Técnica, Comentários Finais e Referências. Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente. Editorial: escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade. Preparo do Manuscrito: A) Folha de Rosto deverá conter: • Título do artigo, em português e inglês, redigido com dez ou doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título deve ser motivador e deve dar idéia dos objetivos e do conteúdo do trabalho; • Nome completo de cada autor, sem abreviaturas; • Indicação do grau acadêmico e afiliação institucional de cada autor, separadamente. Se houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante; • Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado; • Nome, endereço, fax e e-mail do autor correspondente; • Fontes de auxílio à pesquisa, se houver; • Declaração de inexistência de conflitos de interesse.


B) Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês, com no máximo 250 palavras. Nos artigos originais, o Resumo deverá ser estruturado ressaltando os dados mais significativos do trabalho ( Objetivo: informar o porque da pesquisa, ressaltando a sua motivação; Métodos : descrever sucintamente o material avaliado e o método empregado em sua avaliação; Resultados: descrever os achados relevantes com dados estatísticos e com a respectiva significância; Conclusões: relatar exclusivamente as principais conclusões; Descritores : também referidos como Unitermos – consultar a lista da BIREME - www.bireme.com.br ). Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações e Nota Técnica, o resumo dispensa estruturação. Abaixo do resumo, especificar no mínimo três e no máximo dez palavras-chave ou Descritores e Keywords que definam o assunto do trabalho. As palavras-chave ou descritores devem ser baseadas no DECS – Descritores em Ciências da Saúde – disponível no endereço eletrônico http://www.decs.bvs.br C) Texto Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de ­manuscrito. Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto deverá ser numérica e seqüencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. Introdução Os autores devem justificar o porquê da realização do trabalho, descrevendo a relevância e o interesse do estudo. Poderá utilizar poucas (duas ou três) referências bibliográficas quando julgá-las importante para esclarecer a importância do trabalho. O objetivo do trabalho deve estar explícito ao final da introdução, podendo o autor colocá-lo como título à parte. Material Trata-se do objeto do estudo e, portanto, deve ser descrito com detalhes; neste item será apontada a origem dos pacientes, sua identificação, sua qualificação, os critérios de inclusão e exclusão. Enfim, o autor deverá definir, de forma clara, o grupo com o qual estará ou esteve trabalhando. Método O autor descreverá o procedimento que foi aplicado ou analisado no seu material, com detalhes. A descrição deve ser detalhada para ser reprodutível. Caberá, neste item, ilustrações que esclareçam o método. A forma de aferir os resultados será descrevendo os parâmetros da literatura ou parâmetros próprios, ou seja, o que é bom, o que é regular etc., no conceito proposto pelos autores. A análise estatística utilizada deve ser citada neste item. Resultados Os resultados deverão ser citados de forma objetiva, sem comentários, contendo apenas esclarecimentos ou destaques que poderão acompanhar a citação dos resultados. A utilização de gráficos ou tabelas deverá ser feita sempre que necessário, seguindo os parâmetros da revista. Discussão Neste item o autor discutirá a oportunidade de seu trabalho, o seu material, o seu método e seus resultados, confrontando-os com a literatura pertinente. A literatura a ser citada deve se ater aos trabalhos dos últimos 10 anos; apenas em casos excepcionais devem ser citados trabalhos anteriores a este período, como os trabalhos clássicos sobre o tema. Na conclusão, que será parte da discussão, o autor deve se basear nos resultados e apontar se os objetivos citados na introdução foram atingidos. Caberá comentários complementares. Conclusões: devem ser baseadas nos resultados obtidos. Agradecimentos: podem ser mencionadas colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a sua inclusão entre os autores. Referências: Citar até cerca de 30 referências para artigos originais, para as demais categorias ver tabela de recomendações acima. Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados nos últimos cinco anos, sobre o tema. Não deve conter trabalhos não referidos no texto. Se pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são mencionadas no texto e identificadas com algarismos arábicos sobrescrito entre parênteses. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível em “List of Journal Indexed in Index Medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/entrez/query.fcgi?db=journals Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da expressão et al. Artigos de Periódicos ou Revistas: 1) Borges JLP, Milani C, Kuwajima SS, Laredo Filho J. Tratamento da luxação congênita de quadril com suspensório de Pavlik e monitorização ultra-sonográfica. Rev Bras Ortop. 2002; 37(1/2):5-12.

2) Bridwell KH, Anderson PA , Boden SD , Vaccaro AR , Wang JC. What’s new in spine surgery. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(8):1892-901. Schreurs BW, Zengerink M, Welten ML, van Kampen A, Slooff TJ. Bone impaction grafting and a cemented cup after acetabular fracture at 3-18 years. Clin Orthop Relat Res. 2005;(437):145-51. Livros: Baxter D. The foot and ankle in sport. St Louis: Mosby; 1995. Capítulos de Livro: Johnson KA. Posterior tibial tendon . In: Baxter D. The foot and ankle in sport. St Louis: Mosby; 1995. p. 43-51. Dissertações e Teses: Laredo Filho J. Contribuição ao estudo clínico-estatístico e genealógico-estatístico do pé torto congênito equinovaro [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina; 1968. Publicações eletrônicas 1) Lino Junior W, Belangero WD. Efeito do Hólmio YAG laser (Ho: YAG) sobre o tendão patelar de ratos após 12 e 24 semanas de seguimento. Acta Ortop Bras [periódico na Internet]. 2005 [citado 2005 Ago 27];13(2):[about 5p.]. Disponível em: http://www. scielo.br/scielo . 2) Feller J. Anterior cruciate ligament rupture: is osteoarthritis inevitable? Br J Sports Med [serial on the Internet]. 2004 [cited 2005 Ago 27]; 38(4): [about 2 p.]. Available from: http://bjsm.bmjjournals.com/cgi/content/full/38/4/383 Tabelas e Figuras: Tabelas: As tabelas devem ser numerados por ordem de aparecimento no texto com números arábicos. Cada tabela deve ter um título e, se necessário, uma legenda explicativa. Os quadros e tabelas deverão ser enviados através dos arquivos originais (Excel). Figuras: A apresentação desse material deve ser em preto e branco, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. As figuras deverão ser enviadas através dos arquivos originais (Jpeg ou Tif 300 dpi). Enviar cada figura individual para o sistema. A(s) legenda(s) deve ser incorporada no final do texto antes da listagem de referências. Não incluir figuras no texto. As figuras incluem todas as ilustrações, tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos, etc, e devem ser numeradas consecutivamente em algarismos arábicos. Fotos em preto e branco serão reproduzidas gratuitamente, mas o editor reserva o direito de estabelecer o limite razoável, quanto ao número delas ou cobrar do autor, a despesa decorrente do excesso. Fotos coloridas serão cobradas do autor. Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. No rodapé das figuras e tabelas devem ser discriminados o significado das abreviaturas, símbolos, outros sinais e informada fonte: local onde a pesquisa foi realizada. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada. A Revista Brasileira de Ortopedia reserva o direito de não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios acima formulados. Envio do Manuscrito As submissões devem ser feitas on-line pelo link http://submission.scielo.br/index. php/rbo/login. É imprescindível que a permissão para reprodução do material e as cartas com a aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho – quando referente a intervenções (diagnósticas ou terapêuticas) em seres humanos – e aquela assinada por todos os autores em que se afirme o ineditismo do trabalho sejam enviadas juntamente com o manuscrito como documento suplementar. NÍVEIS DE EVIDÊNCIA PARA PUBLICAÇÃO NA RBO Nível I - Trabalho randomizado com técnica adequada, com seguimento de pelo menos 80% dos casos e estudo estatístico compatível; ou metanálise com técnica adequada e resultados consistentes de trabalhos nível I. Nível II - Trabalho randomizado com randomização parcial ou feita com técnica imperfeita ou com seguimento de menos de 80% dos casos ou estudo estatístico imperfeito. Estudo prospectivo comparativo. Metanálise de trabalhos nível II ou metanálise de trabalhos nível I com resultados inconsistentes. Nível III - Estudo de casos retrospectivo comparativo ou metanálise de trabalhos nível III. Nível IV - Descrição de série de casos, com análise de resultados, sem estudo comparativo. Nível V - Descrição de casos, descrição de técnica cirúrgica ou opinião de especialista.


Editorial COISAS DA VIDA DE UM ORTOPEDISTA MADURO Gilberto Camanho

Nós, ortopedistas que passamos da provável metade de nossas vidas, dedicamos uma parcela razoável do tempo à nossa especialidade. Como profissionais, como alunos, como professores, como escritores, como leitores, como membros de sociedades de classe, como plateia de congressos, como expositores de congressos, como estagiários, como viajantes para estágios, alguns mais, outros menos, mas, seguramente, mais da metade de nossas vidas dedicamos a coisas relativas à ortopedia. Toda esta atividade gera alegrias, tristezas, prazeres, desprazeres, amigos, inimigos e tantas outras coisas iguais ou opostas. Eu estou na faixa daqueles que tiveram grande dedicação à nossa especialidade; então, tenho um acervo enorme de coisas adquiridas nesses anos de ortopedia. Os amigos sempre marcaram muito. Alguns amigos ortopédicos, de convívio essencialmente profissional esporádico e outros que ultrapassaram esta barreira e transformaram-se em amigos para a vida. Felizmente, fiz muito mais amigos ortopédicos do que inimigos, e tenho grandes amigos para a vida, oriundos de minha atividade profissional, acadêmica ou societária.


Recentemente, perdi um que eu prezava muito. Sua honestidade profissional e científica me impressionava, sua clareza de ideias me fascinava e a sua capacidade profissional sempre foi respeitada por todos. Não sei em que dia ele nasceu, nem quando ele se formou ou se fez mestrado, ou doutorado, nem quando se transformou em professor. Este texto não é um necrológico, tenho certeza que alguém fará um perfeito com todos os dados. É um adeus de pesar e saudade ao amigo. Político acadêmico, que sempre soube valorizar o médico, o pesquisador e o redator; foi um conselheiro muito importante no início de minha gestão na RBO. Amigo de carreira universitária, que, quando atravessei o momento mais difícil de minha vida acadêmica, me aconselhou e me entusiasmou. Naquela ocasião, pensei várias vezes em desistir, e sempre fui estimulado a continuar na carreira, estímulo que veio com conselhos e convites para diversas atividades científicas para me motivar a ficar no meio acadêmico. Professor de vocação, dedicou-se, em tempo integral, a ensinar e pesquisar e sempre acreditou nesta tarefa. Companheiro de sociedade médica que me demonstrou que o convívio com a indústria de material cirúrgico era necessário e poderia ser saudável. Membro importante da AO, soube valorizar e dignificar, como ninguém, a convivência da educação médica continuada e do patrocínio ético. Cirurgião habilidoso, sempre pronto a melhorar e inovar, foi responsável por um sem número de táticas operatórias que vieram para simplificar e facilitar as cirurgias do trauma e do joelho, áreas nas quais tinha mais interesse. Parceiro de golfe que, desde o início da prática, embora tardia como foi a minha, se destacou como jogador técnico de grande progresso. Pude usufruir de sua companhia por horas agradáveis nos diversos fairway dos campos que jogamos, ouvindo-o filosofar ou tentar me convencer que tudo o que havia de bom na ortopedia brasileira havia começado na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Apaixonado pelas suas origens, considerava que usufruía o que havia de melhor no mundo, desde o campo de golfe até a comida do Pirâmide, na sua cidade. Caro amigo, vou me lembrar de você na sala de aula, no centro cirúrgico, nas orientações de teses, nas bancas examinadoras, na redação da RBO, no campo de golfe e todas as vezes que tiver que decidir algo. Perdê-lo foi coisa da vida de um ortopedista maduro. Vá em paz caro amigo Paccola.


ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

LESÃO MUSCULAR NOS ATLETAS MUSCLE INJURIES IN ATHLETES

Guilherme Campos Barroso1, Edilson Schwansee Thiele2

RESUMO

ABSTRACT

Este artigo tem por objetivo demonstrar a fisiologia, o diagnóstico e o tratamento das lesões musculares com foque nos atletas, suas demandas e expectativas. As lesões musculares estão entre as queixas mais comuns no atendimento ortopédico, ocorrendo tanto em atletas como em não atletas. Estas lesões caracterizam um desafio para os especialistas, haja vista a lenta recuperação que afasta o atleta dos treinamentos e competições, as frequentes sequelas e a recorrência das lesões. A maior parte das lesões musculares ocorre durante atividade desportiva, correspondendo de 10 a 55% de todas as lesões. Os músculos mais comumente afetados são os isquiotibiais, quadríceps e gastrocnêmios. Músculos estes biarticulares que estão mais sujeitos a forças de aceleração e desaceleração. O tratamento da lesão muscular varia desde o tratamento conservador até o tratamento cirúrgico. Novos procedimentos estão sendo utilizados, como a câmara hiperbárica e o uso de fatores de crescimento. No entanto, ainda é grande o número de recidivas de lesões. A lesão muscular continua sendo um tema com várias controvérsias. Novos tratamentos estão sendo pesquisados e desenvolvidos. A prevenção com fortalecimento muscular, o alongamento e o equilíbrio muscular continuam sendo o melhor “tratamento”.

This article had the aim of demonstrating the physiology, diagnosis and treatment of muscle injuries, focusing on athletes and their demands and expectations. Muscle injuries are among the most common complaints in orthopedic practice, occurring both among athletes and among non-athletes. These injuries present a challenge for specialists, due to the slow recovery, during which time athletes are unable to take part in training and competitions, and due to frequent sequelae and recurrences of the injuries. Most muscle injuries (between 10% and 55% of all injuries) occur during sports activities. The muscles most commonly affected are the ischiotibial, quadriceps and gastrocnemius. These muscles go across two joints and are more subject to acceleration and deceleration forces. The treatment for muscle injuries varies from conservative treatment to surgery. New procedures are being used, like the hyperbaric chamber and the use of growth factors. However, there is still a high rate of injury recurrence. Muscle injury continues to be a topic of much controversy. New treatments are being researched and developed, but prevention through muscle strengthening, stretching exercises and muscle balance continues to be the best “treatment”.

Descritores - Sistema Musculoesquelético/lesões; Ferimentos e Lesões; Atletas

Keywords - Musculoskeletal System/injuries; Wounds and Injuries; Athletes

INTRODUÇÃO

competições, as frequentes sequelas e a recorrência das lesões, apesar dos mais variados tratamentos(3,4). A maioria das lesões ocorre por alongamento excessivo ou trauma direto no ventre muscular(5). Aquecimento e alongamento ativo e passivo antes dos treinos têm sido postulados como estratégias de

As lesões musculares estão entre as queixas mais comuns no atendimento ortopédico, ocorrendo tanto em atletas como em não atletas(1,2). Estas lesões caracterizam um desafio para os especialistas, haja vista a lenta recuperação que afasta o atleta dos treinamentos e

1 – Médico Ortopedista e Traumatologista; Médico do Clube Atlético Paranaense – Curitiba, PR, Brasil. 2 – Vice-Presidente da CBMF (Comissão Brasileira de Médicos de Futebol) da CBF; Coordenador Médico do Clube Atlético Paranaense; Mestre e Doutor em Cirurgia pelo IPEM-Faculdade Evangélica de Medicina do Paraná – Curitiba, PR, Brasil. Trabalho realizado no Departamento Médico do Clube Atlético Paranaense – Curitiba, PR. Correspondência: Departamento Médico do Clube Atlético Paranaense - Estrada do Ganchinho,1.459, Sítio Cercado – 81930-160 – Curitiba, PR. E-mail: edilson.thiele@terra.com.br Trabalho recebido para publicação: 08/06/2011, aceito para publicação: 28/06/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

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LESÃO MUSCULAR NOS ATLETAS

prevenção de lesões; no entanto, há pouca evidência sobre o quanto estas atitudes realmente diminuem a incidência das lesões musculares(6). Com o aumento no número de participantes em atividades desportivas, há o aumento do número de atendimentos relacionados a lesões musculares e cabe ao ortopedista estar ciente dos possíveis tratamentos, suas diferentes etapas e dificuldades(7). O objetivo deste trabalho é demonstrar a fisiologia, o diagnóstico e o tratamento das lesões musculares com enfoque nos atletas, suas demandas e expectativas.

ANATOMIA A porcentagem dos músculos esqueléticos no peso total do corpo varia de 40-50% no homem e de 25-35% na mulher(8). Alguns estudos demonstram o aumento desta porcentagem de acordo com a atividade realizada pelo atleta, chegando a 65,1% em halterofilistas(9). A função da musculatura é causar contração, convertendo energia química em mecânica, podendo ou não resultar em movimento articular(10). As fibras musculares podem ser dividas em dois tipos. Os músculos são compostos por 50% de fibras de contração lenta, tipo I, e por 50% de fibras de contração rápida, tipo II. Os músculos posturais apresentam uma maior quantidade de fibras do tipo I, que apresentam menor velocidade de contração, porém maior resistência à fadiga. As fibras do tipo II, rápida contração, podem ser subdivididas em IIA e IIB. As fibras IIA, também chamadas de intermediárias, apresentam maior quantidade de mitocôndrias e mioglobinas que a IIB, sendo por isso mais resistentes à fadiga. Apesar de os músculos apresentarem uma distribuição dos tipos de fibras, pode haver um rearranjo das fibras de acordo com o tipo de performance do atleta. As fibras do tipo II podem ser, através de treinamento, transformadas em fibras do tipo I. Já o inverso não é passível de ocorrer(9,11). Os músculos são capazes de efetuar diferentes tipos de contração. Contração isométrica, cuja força é gerada pelo músculo na mesma quantidade da resistência que se opõe, não gerando movimento e não havendo mudança no tamanho do músculo. Contração concêntrica, cuja força gerada pelo músculo é maior que a resistência, gerando encurtamento do músculo. Contração excêntrica, cuja resistência supera a força gerada pelo músculo, resultando em um alongamento do músculo. Os tipos de lesão dependem do tipo de movimento que está sendo realizado(11).

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LESÕES A maior parte das lesões musculares ocorre durante atividade desportiva, correspondendo de 10 a 55% de todas as lesões(12). Os músculos mais comumente afetados são os isquiotibiais, quadríceps e gastrocnêmios, músculos estes biarticulares que estão mais sujeitos às forças de aceleração e desaceleração(13,14). Os isquiotibiais apresentam uma grande variação de incidência, podendo corresponder de 12 a 16% das lesões em esportes como futebol, rúgbi e atletismo(6,14). Vários sistemas de classificação têm sido propostos para as lesões musculares. Estas podem ser classificadas de acordo com o tempo, o tipo, a gravidade e o local da lesão. Quanto ao tempo, podem ser classificadas em aguda (menos de três semanas de evolução) ou crônica(15). Quanto ao tipo, elas podem ser classificadas em lesões causadas por fatores extrínsecos ou intrínsecos. Fatores extrínsecos agrupam as lesões que ocorrem por meio de um fator externo; as contusões são o melhor exemplo. Fatores intrínsecos agrupam as disfunções musculares, os estiramentos e as rupturas(13,16). As contusões musculares são causadas através do trauma de um objeto sobre o grupo muscular. Deve-se levar em consideração a biomecânica do trauma para avaliar as possíveis lesões. Por ser um trauma, tanto a pele quanto as camadas mais profundas até a musculatura poderão sofrer graus variados de lesões(13,16). Como exemplo das disfunções musculares temos as cãibras, a fadiga muscular e a síndrome compartimental. Lesões que não afetam, a princípio, a estrutura das fibras musculares. As cãibras são uma súbita contração involuntária da musculatura causando graus variáveis de dor. São várias as teorias que tentam explicar as causas desta alteração: desidratação, diminuição do sódio e/ou do potássio sérico, excitabilidade neuronal etc. A prevenção desta afecção com alongamentos, reforço muscular e correção do desequilíbrio muscular tem trazido bons resultados(16). O’Donoghue(17) classificou as lesões quanto à sua gravidade em três tipos. Tipo I (estiramento) – afeta poucas fibras (< 5%); causada por alongamento excessivo das fibras musculares; causa dor à contração (contra a resistência) e ao alongamento passivo; apresenta edema pequeno e danos mínimos ao tecido, pequena hemorragia ou ausente e não há perda da função. Tipo II (ruptura parcial) – entre 5 e 50% do músculo afetado; causada, na maioria das vezes, por uma contração máxima (por falta de coordenação entre agonistas e antagonistas); tem por Rev Bras Ortop. 2011;46(4):354-58


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sintomatologia edema, dor que piora contra a resistência, hemorragia moderada e função limitada pela dor. Tipo III (ruptura total) – ruptura completa das fibras musculares; presença de defeito visível ou palpável; grande edema e hemorragia; perda completa da função(13,16).

FISIOLOGIA DA LESÃO As alterações biológicas que ocorrem na musculatura após uma lesão segue sempre um mesmo padrão, independente do tipo de lesão sofrida(12). Estas alterações podem ser didaticamente divididas em três etapas: destruição, reparo e remodelamento. A fase de destruição é caracterizada pela ruptura e necrose das fibras musculares, que se segue à formação de um hematoma entre os cotos musculares rompidos e a reação de células inflamatórias(12,13). A lesão muscular causada por uma contusão varia se há ou não contração muscular durante o trauma. Com o músculo relaxado, existe uma lesão de mais camadas musculares, uma vez que a força é transmitida até o osso pelas camadas musculares. Em um músculo contraído, a lesão é superficial, pois a energia é absorvida pela musculatura e não atravessa todas as camadas(12,18). Uma contusão normalmente afeta o ventre muscular; uma lesão tipo estiramento afeta normalmente a junção miotendínea(12,13). No mesmo momento em que há lesão das células musculares, há também ruptura de capilares que liberam células inflamatórias no local da lesão. Esta reação é amplificada pela liberação de citocinas e interleucinas originadas dos miócitos lesionados através de seus macrófagos e fibroblastos. Uma vez que a fase de destruição tenha diminuído, a reparação efetiva do músculo lesado inicia-se com dois processos concomitantes: a regeneração das fibras musculares interrompidas e a formação de uma cicatriz de tecido conjuntivo. Um conjunto de células indiferenciadas de reserva, chamado de células satélites, são alocadas por debaixo da lâmina basal de cada fibra muscular durante o desenvolvimento fetal. Em resposta a ferimento, estas primeiras células proliferam e, então, diferenciam-se em mioblastos(12,16). Tem sido demonstrado que a capacidade regenerativa do músculo esquelético em resposta à lesão é significativamente reduzida com a idade. Essa diminuição da capacidade, aparentemente, não é atribuível a uma diminuição do número ou atividade das células satélites, mas sim a uma redução geral na capacidade regenerativa do músculo envelhecido, como cada fase do processo Rev Bras Ortop. 2011;46(4):354-58

de reparo parece abrandar e se deteriorar com a idade. Dentro do primeiro dia, as células inflamatórias, incluindo fagócitos, invadem o hematoma e começam a eliminar o hematoma. Fibrina derivados do sangue e fibronectina ligação transversal para formar tecido de granulação precoce, que age como um andaime e local de ancoragem dos invasores fibroblastos. A cicatriz de tecido conjuntivo produzida no local da lesão é o ponto mais fraco do músculo esquelético lesionado logo após o trauma, mas a sua tensão aumenta consideravelmente a força com a produção do colágeno tipo I. Aproximadamente 10 dias após o trauma, o amadurecimento da cicatriz atingiu o ponto em que já não é o elo mais fraco do músculo lesado, mas sim, se carregado até a falha, a ruptura ocorre geralmente dentro do tecido muscular adjacente a ligação recém-formada(12). Embora a grande maioria das lesões no músculo esquelético cure sem formação de cicatriz fibrosa funcionalmente incapacitante, a proliferação dos fibroblastos pode, às vezes, ser excessiva, resultando na formação de um tecido cicatricial denso dentro do músculo lesado. Em tais casos, geralmente associada a trauma muscular grave ou rerrupturas, a cicatriz pode criar uma barreira mecânica que atrasa consideravelmente ou mesmo restringe completamente a regeneração de fibras musculares do outro lado da lesão. A restauração do suprimento vascular à área lesada é o primeiro sinal de regeneração e um pré-requisito para a recuperação morfológica e funcional posterior dos músculos feridos(18).

DIAGNÓSTICO O diagnóstico precoce e o prognóstico, com relação à lesão, são informações valiosas que devem ser repassadas ao departamento médico, ao clube e ao atleta, pois podem inviabilizar treinamentos e competições gerando também custos extras(16). Lesões musculares correspondem à maior porcentagem de lesões, 47% no último levantamento da CNMF (Comissão Nacional de Médicos do Futebol/CBF), de dois campeonatos brasileiros consecutivos(19). Deve-se levar em consideração, no entanto, o período em que o atleta estará ausente do treinamento e das competições e do impacto econômico ao clube, psicológico no atleta e na equipe(13,20). O quadro clínico mais evidente é a dor, surge como o primeiro sinal e tende a diminuir com o passar do tempo. Pode ocorrer espontaneamente, à palpação do local, à contração ou ao alongamento da musculatura afetada(13,15).


LESÃO MUSCULAR NOS ATLETAS

Como exames auxiliares, podemos lançar mão de radiografias, ultrassonografias, ressonância nuclear magnética (RNM) e tomografia computadorizada(6,13). A radiografia permite a visualização de arrancamentos ósseos e alterações no subcutâneo, como edema de partes moles e calcificações(13). A ultrassonografia, de preferência realizada por um radiologista com experiência na avaliação musculoesquelética, pode avaliar, em tempo real, tendões, músculos e partes moles; consegue, também, detectar a presença de coleções líquidas e pode nos guiar durante uma punção(13). A TAC foi mais utilizada no passado para visualização de lesões ósseas e a presença de calcificações; no entanto, tem sido substituída pela RNM na avaliação de partes moles. Esta permite uma avaliação com maiores detalhes da lesão e é mais sensível às variações causadas pelo processo inflamatório(21).

TRATAMENTO No primeiro momento após a lesão, o dever do médico é evitar o aumento dela, seja através de exercícios indevidos, seja pela propagação da resposta inflamatória. Para isso, as 24 horas subsequentes à lesão são fundamentais(13,15). Os esforços devem ser direcionados para diminuir o sangramento no local da lesão. Para isso, utiliza-se o protocolo PRICE (Protection - proteção do local; Restdescanso; Ice - gelo; Compression - compressão; e Elevation - elevação). Neste momento, deve-se realizar uma importante analgesia, favorecendo o conforto do atleta(13). Alguns estudos demonstram que a utilização de anti-inflamatórios não é tão eficaz quanto a de analgésicos na lesão muscular. Demonstram ainda que estes podem ter uma valia a curto prazo, porém interferem no processo cicatricial, podendo haver diminuição da função muscular(4,22). Na primeira fase do tratamento deve-se evitar a mobilização do membro afetado. A mobilização precoce pode causar um aumento no tecido cicatricial, dificultando a passagem dos capilares(23). Pode-se lançar mão de braces para manter a imobilização, no entanto, ela não deve ser prolongada, podendo causar rigidez articular e hipotonia muscular(13). Após três a quatro dias, deve-se iniciar a mobilização, sempre de maneira passiva e após alongamento suave e aquecimento da musculatura. Esta mobilização precoce irá favorecer o crescimento de vasos capilares, melhor regeneração e organização das células musculares(12). Devem ser iniciados exercícios isométricos, até

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mesmo sem carga. A partir do momento em que estes exercícios forem realizados sem dor, poder-se-á iniciar os exercícios isométricos(12,13). Uma vez que o paciente seja capaz de alongar a musculatura afetada tanto quanto o lado contralateral e possa realizar exercícios básicos sem dor, então ele, ou ela, poderá iniciar o treinamento direcionado para sua modalidade específica, na qual podemos utilizar o trabalho específico com o isocinético para acelerar a recuperação(12). A cirurgia está indicada para rupturas completas dos tendões, como as dos gastrocnêmios, ou para arrancamentos. Menetrey et al(24) demonstraram, em modelos animais, o benefício da cirurgia precoce fazendo com que haja menor tecido cicatricial e uma resposta funcional mais rápida da musculatura lesada. Novas terapêuticas estão sendo estudadas. Dentre elas, cita-se a câmara hiperbárica, fatores de crescimento, terapia gênica e antifibrinolíticos. Câmara hiperbárica é um tratamento reconhecido para afecções como doença do mergulhador e envenenamento por monóxido de carbono. Atualmente, tem-se utilizado esta terapêutica na tentativa de auxiliar a recuperação da lesão muscular através da redução da resposta inflamatória e do aumento na produção de colágeno. Bennett et al(25) não conseguiram demonstrar a sua funcionalidade em um estudo sobre lesões musculares. Alguns outros estudos demonstram uma leve melhora na regeneração muscular, todos, porém, sem significância estatística(26,27). Fatores de crescimento são proteínas liberadas no local da lesão. Elas têm várias funções, como: quimiotaxia, diferenciação celular, angiogêneses, estimulam a secreção de proteínas e o crescimento nas células do músculo esquelético. Entretanto, além do potencial mitogênico, eles também podem produzir efeitos colaterais, como a inibição da multiplicação e diferenciação das células(11,18). O fator de crescimento de transformação beta (TGF-β 1) é uma das principais citocinas envolvidas na regulação da formação e degradação de matriz extracelular e, portanto, dos processos fibróticos. O uso de agentes antifibrinolíticos que inibem esta molécula pode levar a uma menor fibrose e a uma melhor cicatrização muscular. Agentes como o suramin estão sendo investigados e têm tido resultados promissores em estudos in vitro(28).

COMPLICAÇÕES A maioria das complicações relacionadas à lesão muscular tem origem no hematoma da lesão, podendo este aumentar de tamanho e causar uma síndrome compartimental ou evoluir para um hematoma encapsulado. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):354-58


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Caso o paciente tenha alguma infecção em outro sítio, pode haver contaminação e supuração, havendo então indicação de drenagem cirúrgica(29). Pode haver ruptura ou afrouxamento da fascia muscular, possibilitando o extravasamento de parte do ventre muscular pela abertura da fascia, causando dor e alteração da função(3,30).

PREVENÇÃO Algumas atividades tidas como verdadeiras, tais como a redução de lesões com alongamentos antes e depois da atividade física, têm tido sua validade contestada em recentes estudos(31). O fortalecimento da musculatura dos adutores e da musculatura dos isquiotibiais ajudou a reduzir o número de lesões em atletas(32,33). A assimetria de força muscular é responsável por lesões musculares. Estudos

que trabalharam o balanço muscular demonstraram uma diminuição no índice de novas lesões(34). Aquecimento ativo e passivo da musculatura antes do treinamento e da competição tem sido difundido como uma estratégia de prevenção de lesão; no entanto, há poucas evidências que demonstrem a redução de lesões musculares(6,35). O fortalecimento da musculatura isquiotibial demonstrou redução na incidência de lesões deste grupo muscular(6,36,37).

CONCLUSÃO A lesão muscular continua sendo um tema com várias controvérsias. Novos tratamentos estão sendo pesquisados e desenvolvidos. A prevenção com fortalecimento muscular, alongamento e equilíbrio muscular continua sendo o melhor “tratamento”.

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ARTIGO DE ATUALIZAÇÃO

AVANÇOS NO USO DE CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA ADVANCES IN THE USE OF STEM CELLS IN ORTHOPEDICS

Alexandre Fogaça Cristante1, Douglas Kenji Narazaki1

RESUMO

ABSTRACT

As células primordiais, ou células-tronco, são células indiferenciadas multipotentes com a capacidade de originar qualquer tipo de tecido no organismo. Podem ter origem no blastocisto, sendo classificadas como embriônicas, ou em tecidos desenvolvidos de fetos, recém-nascidos ou adultos, conhecidas como célulastronco somáticas. Como um dos principais locais de isolamento da célula primordial está a medula óssea, tendo duas linhagens: células progenitoras hematopoéticas e mesenquimais. Existem diversos usos dessas células indiferenciadas na ortopedia, desde lesões cartilaginosas em patologias como osteoartrose, osteocondrite dissecante, condromalácia patelar, lesões ósseas como em pseudoartroses ou em perdas ósseas, ou em lesões nervosas como em trauma raquimedular. O estudo das células-tronco é provavelmente o campo de estudo mais promissor de toda a medicina que, em um espaço curto de tempo, irá revolucionar todas as especialidades médicas, tanto clínicas quanto cirúrgicas, solucionando patologias hoje de difícil abordagem.

Primordial cells or stem cells are multipotent undifferentiated cells with the capacity to originate any type of cell in the organism. They may have their origins in the blastocyst and thus are classified as embryonic, or tissues developed in fetuses, newborns or adults and thus are known as somatic stem cells. Bone marrow is one of the main locations for isolating primordial cells, and there are two lineages: hematopoietic and mesenchymal progenitor cells. There are several uses for these undifferentiated cells in orthopedics, going from cartilaginous lesions in osteoarthrosis, osteochondritis dissecans and patellar chondromalacia, to bone lesions like in pseudarthrosis or bone losses, or nerve lesions like in spinal cord trauma. Studying stem cells is probably the most promising field of study of all within medicine, and this is shortly going to revolutionize all medical specialties (both clinical and surgical) and thus provide solutions for diseases that today are difficult to deal with.

Descritores – Ortopedia/tendências; Células-tronco; Cartilagem; Pseudoartrose

Keywords – Orthopedics/trends; Stem Cells; Cartilage; Pseudarthrosis

INTRODUÇÃO

tecidos desenvolvidos do feto, recém-nascido ou no adulto. Estas podem ser obtidas através de medula óssea, sangue periférico, cordão umbilical, fígado fetal, tecido neural ou outros diversos tecidos mesenquimais do adulto, tais como sinóvia, periósteo, tecido muscular ou tecido adiposo. Na medula óssea existem pelo menos duas populações de células-tronco progenitoras: as células progenitoras hematopoéticas e as células progenitoras mesenquimais(1).

Células primordiais, ou células-tronco, são células indiferenciadas multipotentes, com capacidade de proliferar e originar células de qualquer linhagem, formando qualquer tecido do organismo. As células-tronco podem ser classificadas em células-tronco embriônicas, que são achadas na massa celular interna do blastocisto (embrião), ou em células-tronco somáticas ou adultas, que são achadas em

1 – Médico Assistente do Grupo de Coluna do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP – São Paulo, Brasil. Trabalho realizado no LIM 41 – Laboratório de Investigação Médica do Sistema Musculoesquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Correspondência: Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333 – Cerqueira Cesar – 054403-010 – São Paulo, SP, Brasil. E-mail: aacristante@uol.com.br Trabalho recebido para publicação: 08/06/2011, aceito para publicação: 28/06/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

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As células progenitoras hematopoéticas expressam uma glicoproteína de membrana que permite sua identificação e quantificação, o antígeno CD34. Outras células que também a expressam são: célula endotelial, fibroblasto embriônico e algumas células do tecido nervoso fetal e adulto. Já as células progenitoras mesenquimais não apresentam nenhum marcador de superfície celular conhecido, podendo ser encontradas também em diversos órgãos sólidos e sendo identificadas somente pela cultura celular. Essas duas populações de células estão presentes na medula óssea e em condições normais; apenas 0,1% delas circulam no sangue periférico. Este número pode ser aumentado em aproximadamente 30-50 vezes após a administração de fatores estimuladores de colônias hematopoéticas, especialmente o G-CSF (Granulocyte – Colony Stimulating Factor).

TECIDO NERVOSO A utilização das células totipotentes para formação de tecido nervoso tem importância nas doenças degenerativas como o Parkinson e na lesão medular. Neste capítulo abordaremos esta última (Figura 2).

OBJETIVOS Proporcionar um melhor entendimento da natureza da célula-tronco e da sua importância na medicina como um todo e, principalmente, na ortopedia, fazendo uma abordagem desde o histórico até às atuais pesquisas. Com os avanços na medicina, hoje somos capazes de extrair, cultivar e reinfundir essas células progenitoras com finalidade terapêutica, formando diversos tecidos desde ósseo, hepático, neural ou adiposo(2). Na ortopedia e traumatologia podemos usar essas células para formar novos tecidos como o tecido nervoso, ósseo, cartilaginoso e tecido conjuntivo denso (ligamentos e tendões) (Figura 1).

Figura 1 – Possibilidades do uso de células multipotentes para formar vários tecidos. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):359-67

Figura 2 – Ressonância magnética de coluna lombar, ponderada em T1, evidenciando compressão medular resultante de fragmento de corpo vertebral deslocado posteriormente.

O primeiro relato das dificuldades no tratamento de pacientes com lesão medular foi há três mil anos antes de Cristo, quando acreditava-se que a lesão medular não deveria ser tratada. Essa descrição foi feita por Edwin Smith apud Barros Filho et al(3). Durante a Primeira Guerra Mundial, 80% dos pacientes com trauma raquimedular morriam nas duas primeiras semanas pós-trauma(3). Durante a Segunda Guerra Mundial, o conceito de centros especializados de lesão medular foi desenvolvido na Inglaterra. Nestes centros, com equipes multidisciplinares, foi possível reduzir dramaticamente a mortalidade(3). O traumatismo raquimedular era tido com uma doença sem tratamento. Até 10 anos atrás, tudo o que poderia ser feito era estabilizar a coluna, tratar infecções e espasticidade e prescrever fisioterapia(4,5). Contudo, o desenvolvimento de pesquisas nesta área indica que as lesões agudas na medula espinal podem ser minimizadas com o uso de drogas, desde que administradas em um curto espaço de tempo após o trauma(6-10). No início deste século, foram realizados os primeiros experimentos acerca da fisiopatologia da lesão espinal(11,12). Contudo, estes trabalhos só foram retomados


AVANÇOS NO USO DE CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA

na década passada por investigadores que começaram a valorizar as mudanças tempo dependentes na patologia do trauma raquimedular(13,14). O imenso déficit neurológico decorrente da lesão da medula espinal advém da somatória de dois eventos distintos: a lesão mecânica inicial e a lesão endógena secundária consequente à primeira(15-20). A lesão primária é produzida pelo trauma em si, com morte celular e liberação de eletrólitos, metabólitos e enzimas, sendo, portanto, um processo mecânico que independe de controle celular. A lesão secundária da medula espinal envolve complexas mudanças bioquímicas, surgindo como cascata de eventos, envolvendo edema, inflamação, isquemia, reperfusão, fatores de crescimento, metabolismo do cálcio e peroxidase lipídica em que os esforços científicos se concentram para possibilitar seu controle(20-30). Farmacologicamente, drogas moduladoras das respostas endógenas à lesão primária estão sendo progressivamente introduzidas a fim de limitar o dano tecidual e melhorar o potencial de recuperação funcional destes pacientes. Estas drogas visam interromper os mecanismos fisiopatológicos de lesão neuronal secundária(31-34) (Figuras 3 e 4).

Figura 3 – Lesão primária.

Axônio Desmielinizado

Axônio Intacto e Mielinizado

Cistos

Cavidade Formada pela Lesão

Condução Normal

Sinais Falhos

Figura 4 – Resultado após lesão secundária.

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Avanços clínicos e científicos indicam que as lesões agudas na medula espinal podem ser manipuladas por terapêuticas farmacológicas utilizadas em um curto espaço de tempo. A metilprednisolona administrada dentro das primeiras oito horas pós-trauma é o primeiro agente farmacológico a demonstrar melhora significativa na recuperação do trauma raquimedular em seres humanos(4,35-46). Outras drogas, como tirilizade(47-49) e o GM-1(50-57) apresentam promissores resultados preliminares. Estes avanços podem representar grande melhora na qualidade de vida de pacientes com lesão da medula espinal, desde que sejam adotados pela prática clínica. Após lesões do sistema nervoso central, há um período de déficit seguido de período de variável recuperação funcional. Tal recuperação se deve principalmente às alterações nos circuitos não lesados, mas o processo exato de recuperação ainda não foi completamente esclarecido. O tratamento ideal para a lesão medular seria aquele que não apenas diminuísse a lesão, mas que também estimulasse o processo de reparação. Ao contrário do conceito de 10 anos atrás, já está provado que neurônios fora do sistema nervoso central, na medula espinal imatura e em meios especiais de cultura podem regenerar(58). Atualmente, têm sido desenvolvidas linhas de pesquisas para utilização de neurotransmissores, transplante de células fetais, transplante de células indiferenciadas, implante de eletrodos, emprego de substâncias promotoras de remielinização; mas ainda não apresentam resultados definitivos. Nesses últimos 10 anos, o uso das células-tronco no tratamento da lesão medular foi descrito em vários estudos experimentais, com efeitos benéficos. O modo como tais células podem vir a atuar na reparação de uma lesão no sistema nervoso ainda permanece controverso, mas certamente envolve fenômenos como a reconstrução funcional de circuitos neuronais com o restabelecimento de sinapses ou interconexões com células hospedeiras; a produção de substâncias neuroquímicas como neurotransmissores, fatores de crescimento e anticorpos; na remielinização de axônios íntegros que deixaram de produzir impulsos elétricos por estarem desmielinizados. Sendo assim, no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foi realizado um estudo tipo ensaio clínico para avaliar o efeito da infusão de células progenitoras indiferenciadas autógenas no tratamento de pacientes com lesão medular crônica(59). Rev Bras Ortop. 2011;46(4):359-67


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Foram selecionados 39 pacientes com pelo menos dois anos de lesão medular traumática com déficit completo. Todos passaram pelo protocolo de consentimento informado e em seguida foram realizados: hemograma, coagulograma, ressonância nuclear magnética da coluna e potencial evocado somato-sensitivo. Os 39 pacientes não apresentavam registro de transmissão de impulsos para o córtex cerebral após estímulo dos membros inferiores. Para obtermos as células progenitoras do sangue periférico, os pacientes receberam G-CSF. Após cinco dias, todos se submeteram à coleta das células-tronco por técnica de aférese, através de um separador celular de fluxo contínuo. Com isso, conseguimos 2,5 x 106 células CD34+ por quilo de peso do paciente, que foram criopreservadas. Em seguida, essas células foram cultivadas em meio propício ao desenvolvimento de células de linhagem neuronal. A infusão dessas células foi feita através de angiografia da artéria, que irriga o sítio de lesão e perfunda a artéria espinal anterior. Como veículo, utilizamos o dimetilsulfóxido (Figura 5).

Figura 6 – PESS pré-infusão.

Figura 7 – PESS pós-infusão.

Apesar dessa resposta, clinicamente os pacientes não tiveram ganho motor. Alguns revelam melhora sensitiva inespecífica dos membros inferiores. Foram observados, como complicações com esse método terapêutico, um caso de pneumotórax decorrente da passagem do cateter duplo lúmen para a coleta das células-tronco e três casos de alergia ao contraste realizado na arteriografia(59).

TECIDO CARTILAGINOSO

Figura 5 – Angiografia medular do sítio de lesão mostrando a perfusão da espinal anterior.

Os pacientes, então, foram seguidos clinicamente por potencial evocado somato-sensitivo e por urodinâmica. Como resultado final, em 26 pacientes foi registrada transmissão de impulsos no córtex cerebral ou melhoria no tempo de latência para obtenção de resposta cortical após estímulo dos membros superiores e inferiores. No entanto, a condução sensorial mostrou-se prolongada, com maior latência quando comparada a indivíduos normais (Figuras 6 e 7). Rev Bras Ortop. 2011;46(4):359-67

As células primordiais têm também sido estudadas para a formação de cartilagem articular. Doenças como lesões condrais traumáticas, osteocondrites dissecantes, condromalácia patelar e osteoartrose são alvos da terapêutica com essas células(58). As lesões condrais traumáticas, especificamente de tornozelo e joelho, quando pequenas e em áreas de pouco estresse mecânico, são tratadas, habitualmente, por métodos conservadores que incluem restrição de descarga de peso, analgésicos, anti-infamatórios e fisioterapia (Figura 8). Quando extensas, podem ser tratadas por perfurações, enxertos autólogos ou homólogos osteocondrais, artroplastia de substituição (próteses parciais e totais) e artrodeses.


AVANÇOS NO USO DE CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA

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opções o tratamento conservador e o cirúrgico (Figuras 11 e 12). Como novo arsenal no tratamento conservador, temos os condroprotetores (ácido hialurônico, glucosamina, condroitina) que apresentam resultados satisfatórios em todos estudos com humanos, porém com tempo de seguimento curto. Quando o tratamento conservador falha, podemos indicar osteotomias, artroplastias de substituição, artrodeses. Os enxertos autólogos e heterólogos têm maior índice de insucesso quando comparados com outras doenças cartilaginosas articulares. Figura 8 – Lesão osteocondral de tálus.

Osteocondrite dissecante do joelho é um distúrbio comum, de causa desconhecida. Supõe-se que seja resultante de isquemia de uma determinada área localizada de osso subcondral, precipitada por infarto, traumatismo ou outras causas. O tratamento das osteocondrites dissecantes, especificamente de joelho, em crianças, é conservador por serem estáveis os fragmentos. Já no adulto, os fragmentos são instáveis; quando pequenas e fora da área de carga, podem ser excisadas. Quando maiores e em áreas de carga, devem ser tratadas com perfurações ou curetagem associadas à fixação do fragmento, através também de enxertos homólogos osteocondrais ou artroplastias (Figuras 9 e 10).

Figuras 9 e 10 – Radiografia AP e P de paciente com osteocondrite dissecante de côndilo femoral medial em área de carga.

Na condromalácia patelar, o tratamento depende do grau da lesão. Se for uma lesão menos extensa e profunda pode-se tratar conservadoramente. Se for profunda, muitas vezes com exposição do osso subcondral, podemos tratar com curetagem, perfurações, enxerto autólogo. Os resultados cirúrgicos são piores do que quando acomete o fêmur ou tíbia. Na osteoartrose de quadril e joelho, temos como

D

E

Figuras 11 e 12 – Osteoartrose de joelho D e quadril E.

A importância das células-tronco como novo método de tratamento nas lesões condrais deve-se ao fato de a cartilagem articular ter pouca capacidade de reparação. A técnica de transplante de cultura de condrócitos autólogos nos defeitos condrais é restrita a lesões pequenas em jovens. Em contrapartida, estudos recentes provaram que as células progenitoras mesenquimais podem reparar defeitos maiores independente da idade. O maior problema ainda é a cultura, indução de diferenciação e aderência no sítio de lesão(59-61). Além das células-tronco, são necessários fatores de crescimento para determinar a proliferação e diferenciação em tecido cartilaginoso tanto durante as culturas in vitro quanto na implantação. Dentre esses fatores, temos a prolactina, que induz a proliferação celular, a síntese de proteoglicanos e interação celular e inibe a formação de fibrilas do colágeno tipo II. Outros fatores que determinam a condrogênese são o fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF-1) e o fator de crescimento transformador beta 1 (TGFβ1)(62,63). Com essa nova técnica terapêutica podemos diminuir as morbidades da área doadora no caso do mosaicismo (retirada de pequenos mosaicos de cartilagem de uma área de menor carga para outra com defeito osteocondral), evitar a passagem de patógenos e deterioração dos Rev Bras Ortop. 2011;46(4):359-67


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aloenxertos, evitar as revisões por soltura/desgaste de material no caso das próteses articulares(64). São necessários estudos de maior impacto em humanos para definir a real finalidade das células-tronco nas doenças cartilaginosas articulares.

TECIDO ÓSSEO Na traumatologia, uma das grandes complicações é a chamada pseudoartrose. Essa palavra significa "falsa articulação", pois a não união dos fragmentos de uma fratura leva à formação de uma pseudocápsula com sinóvia e líquido sinovial. A pseudoartrose pode ser dividida em dois principais tipos: hipertróficas ou hipervasculares e atróficas ou avasculares. A primeira tem como principal causa o movimento no foco de fratura, e a última, a falta de condições biológicas locais para a consolidação óssea (Figura 13).

D

E

Figura 13 – Pseudoartrose hipertrófica de ossos de perna D e pseudoartrose atrófica de perna E.

Nas pseudoartroses hipertróficas, o tratamento visa a melhora da estabilização da fratura, seja com gesso, órteses, osteossínteses ou fixadores externos. A vantagem dos dois últimos é que podemos, além de estabilizar, comprimir o foco. É no segundo tipo de pseudoartrose, tipo atrófico, que tem-se aplicabilidade das células-tronco como tratamento (Figuras 13 e 14). Sabemos que a consolidação tem três fases: I) inflamação – na qual existe a infiltração de leucócitos que determinam a quimiotaxia de células mesenquimais e fibroblastos que se diferenciarão em osteoblastos; II) reparação – na qual temos a formação Rev Bras Ortop. 2011;46(4):359-67

Figura 14 – Pseudoartrose de diáfise de fêmur tipo avascular.

de um calo mole (tecido conjuntivo frouxo-fibroblastos) e, em seguida, o calo duro (tecido ósseo imaturo); e III) remodelação – na qual se forma o tecido ósseo maduro. Assim, as células progenitoras interfeririam nas duas primeiras fases(64). Como variedade de tratamento para as pseudoartroses atróficas, podemos utilizar métodos físicos como o ultrassom e o pulso eletromagnético, que apresentam resultados duvidosos. São necessários melhores estudos (ensaio clínico randomizado e controlado), com um tempo de seguimento maior para conclusões definitivas. Podemos ainda utilizar enxertos autólogos (ilíaco, tíbia, rádio distal) ou homólogos (osso de banco de tecidos). A grande vantagem do enxerto autólogo é sua capacidade osteogênica, osteocondutora e osteoindutora. A osteogênese deve-se ao microambiente formado com fatores tróficos que determinam o recrutamento de células mesenquimais e fibroblastos e sua diferenciação em tecido ósseo. A osteoindução refere-se a proteínas específicas que determinam o crescimento ósseo local. A osteocondução refere-se ao substrato, arcabouço, onde pode-se formar osso. Já o enxerto de banco e os substitutos ósseos como a hidroxiapatita têm somente capacidade osteocondutora. A proteína morfogenética óssea (BMP) é outra forma de tratamento das pseudoartroses atróficas, com capacidade osteoindutora. Uma técnica simples de infiltrar localmente células totipotentes é o uso do aspirado de medula óssea do ilíaco. No entanto, sua baixa celularidade torna o método questionável. Talvez sua ação deve-se à presença de BMP mais do que de células totipotentes(65).


AVANÇOS NO USO DE CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA

Para o sucesso da terapia com células-tronco é necessária uma alta celularidade na coleta, cultivo adequado para formação de células da linhagem óssea e fatores tróficos(63). O uso de células-tronco para a formação de tecido ósseo determina uma diminuição da morbidade na área doadora de enxerto ósseo e evita transmissão de doenças através de enxertos homólogos(64,65). Existem poucos estudos de células-tronco para formação de osso. Um estudo experimental em ratos relata a ação benéfica em utilizar as células-tronco em focos de osteotomias sob tratamento com distração por fixadores externos, determinando uma melhora da vascularização local e consolidação mais rápida em uma a duas semanas(66).

365

a reparação aberta com sutura tipo Krakow, reparação percutânea com sutura em “x” e os diversos tipos de reforços tendíneos (flexor longo do hálux, plantar delgado, fibular curto, aponeurose do tríceps sural). As células-tronco têm-se tornado uma nova técnica que, futuramente, pode ser aplicada nos casos de falhas tendíneas sem aumentar o tempo cirúrgico e perda da função dos tendões transferidos (Figura 16 ).

TECIDO CONJUNTIVO DENSO Os ligamentos e tendões são formados por tecido conjuntivo propriamente dito, tipo denso. Para sua gênese, são necessárias forças de tração. São constituídos de fibroblastos e fibras de colágeno do tipo I e III principalmente. O ligamento cruzado anterior (LCA) e ligamento colateral medial (LCM) do joelho são as estruturas mais lesadas na prática esportiva, alcançando 90% dos ligamentos lesados. O LCM é tratado conservadoramente, porém o LCA é tratado preferencialmente por cirurgia reconstrutiva artroscópica. Hoje temos, como opções de enxerto autólogo para o LCA, principalmente o tendão patelar, semitendíneo, grácil e tendão quadriciptal. Como alternativa, temos o enxerto homólogo de tendão de Aquiles. A maior crítica a essas cirurgias seria a morbidade da área doadora. Nesse caso, as células-tronco evitariam esse inconveniente(64). Existem estudos comprovando diferentes graus de regeneração de tecidos intra-articulares em joelhos acometidos, desde lesões de ligamento cruzado anterior, lesões meniscais ou lesões condrais após injeções intra-articulares de células-tronco, proporcionando uma nova opção terapêutica para essas lesões articulares(67) (Figura 15). O tendão de Aquiles é um dos mais lesados. Seu tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. A vantagem do tratamento conservador é evitar complicações cirúrgicas, como necrose de pele, infecção e lesão neurovascular. A desvantagem é sua menor resistência e, portanto, maior risco de rerruptura. O inverso vale para o tratamento cirúrgico. Como opções cirúrgicas, temos

Figura 15 – Lesão de menisco medial.

Figura 16 – Foto intraoperatória após ressecção de tendão patológico roto com reforço com tendão flexor longo do hálux.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A literatura apresenta-se em diversos trabalhos sobre esse tema, tanto em forma de trabalhos experimentais, quanto em forma de ensaios clínicos, mostrando-se um dos campos mais promissores da medicina que irá proporcionar a resolução de patologias até hoje sem solução. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):359-67


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Rev Bras Ortop. 2011;46(4):359-67


ARTIGO ORIGINAL

FIXAÇÃO DAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO PELA TÉCNICA DE KAPANDJI MODIFICADA: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS RADIOLÓGICOS FIXATION OF FRACTURES OF THE DISTAL EXTREMITY OF THE RADIUS USING THE MODIFIED KAPANDJI TECHNIQUE: EVALUATION OF THE RADIOLOGICAL RESULTS

Antonio Piva Neto1, Fabio Colla Lhamby2

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Demonstrar uma opção simples e eficaz para o tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio com o uso de fios de Kirschner. Métodos: No período de setembro de 2008 a abril de 2009, foram tratados, cirurgicamente, 48 pacientes com fraturas da extremidade distal do rádio classificadas como A3 pela classificação AO, usando uma modificação da técnica de Kapandji. Resultados: Dos 48 punhos operados, 42 (87,5%) apresentaram mensurações pós-operatórias dentro dos limites considerados adequados. Utilizamos os parâmetros de McQuenn e Caspers, que consideram uma angulação radial maior que 19º e uma angulação volar menor que -12º. Todas as medidas de inclinação volar do rádio pós-operatórias estiveram abaixo de -3º. O valor da inclinação radial pré-operatória média era de 13,14º e a medida pós-operatória foi de 21,18º. O valor médio da inclinação volar pré-operatória era 28,75º e a mensuração da inclinação volar pós-operatória era 3,31º. A média da altura radial pré-operatória era 5,25mm e a medida pós-operatória foi 9,48mm. Conclusão: A técnica descrita tem excelente estabilidade para o tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio classificadas como A3, é de fácil execução, minimamente invasiva, com mínimas complicações cirúrgicas e é de baixo custo.

Objective: To demonstrate a simple and efficacious option for treating fractures of the distal extremity of the radius using Kirschner wires. Methods: Between September 2008 and April 2009, 48 patients with fractures of the distal extremity of the radius, classified as A3 according to the AO classification, were treated surgically using a modification of the Kapandji technique. Results: Out of the 48 wrists operated, 42 (87.5%) presented postoperative measurements within the acceptable limits. We used the parameters of McQuenn and Caspers who considered that the radial angulation should be wider than 19° and the volar angulation should be narrower than -12°. All the postoperative volar inclination measurements were narrower than -3°. The mean preoperative radial inclination was 13.14° and the mean postoperative value was 21.18°. The mean preoperative volar inclination was 28.75° and the mean postoperative value was 3.31°. The mean preoperative radial height was 5.25 mm and the mean postoperative value was 9.48 mm. Conclusion: The technique described here had excellent stability for treating fractures of the distal extremity of the radius classified as A3. It was easy to implement and minimally invasive, with minimal surgical complications, and it was inexpensive.

Descritores – Fraturas do Rádio/cirurgia; Fraturas do Rádio/ radiografia; Fios Ortopédicos

Keywords - Radius Fractures/surgery; Radius Fractures/radiography; Bone Wires

1 – Médico Residente do Hospital Ortopédico de Passo Fundo, RS, Brasil. 2 – Médico Ortopedista e Traumatologista do Grupo da Mão do Hospital Ortopédico de Passo Fundo, RS, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Ortopédico de Passo Fundo, RS, Brasil. Correspondência: Hospital Ortopédico de Passo Fundo/RS. Rua Sete de Setembro, 817 – 99010-121 – Passo Fundo, RS. E-mail: fabiolhamby@hotmail.com Trabalho recebido para publicação: 18/08/2010, aceito para publicação: 22/03/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2011;46(4):368-73


FIXAÇÃO DAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO PELA TÉCNICA DE KAPANDJI MODIFICADA: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS RADIOLÓGICOS

INTRODUÇÃO Nas fraturas da extremidade distal do rádio que apresentam deslocamento e instabilidade, a menos que o manejo adequado seja realizado, ocorrerá uma perda da redução obtida inicialmente. A fixação percutânea e imobilização gessada são consideradas um método simples e bem difundido entre os cirurgiões traumatologistas. Atualmente, diversos tipos de dispositivos para osteossíntese estão disponíveis no mercado para auxiliar o cirurgião no manejo dos diferentes tipos de fratura encontradas. Porém, os fios de Kirschner (FK) têm seu espaço no tratamento das fraturas da extremidade distal do rádio e constituem-se ainda em um dos métodos mais comuns de fixação das fraturas combinado com a imobilização gessada. As principais desvantagens da fixação das fraturas do punho com fios de Kirschner são: necessidade de imobilização pós-operatória, necessidade de retirada dos fios, após consolidação da fratura, possibilidade de deslocamento da fratura após a fixação percutânea, além da possibilidade de rupturas dos tendões extensores. A fixação das fraturas instáveis do punho com FK percutâneos foi popularizada, nas últimas décadas, na tentativa de melhorar o resultado do tratamento conservador de redução e imobilização gessada. Estão descritos inúmeros métodos para fixar as fraturas utilizando FK percutâneos. Em todos eles, os fios de Kirschner são utilizados para manter a redução entre os fragmentos (fixação interfocal), ou para dar suporte, sustentando os fragmentos distais e prevenindo, assim, o deslocamento e o encurtamento dessas peças ósseas (fixação intrafocal). O método cirúrgico descrito no presente estudo, com fixação combinada intrafocal e interfocal com FK da fratura do rádio distal, visa a melhoria de algumas das complicações associadas ao método de fixação intrafocal descrita por Adalbert I. Kapandji. Modificando a técnica original de Kapandji, nosso objetivo é melhorar a estabilidade da fixação da fratura e demonstrar uma opção de tratamento simples e eficaz, com menos complicações.

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Foram realizadas aferições nas radiografias pré-operatórias, nas radiografias do pós-operatório imediato e nas radiografias realizadas após seis semanas da cirurgia realizadas no momento da retirada do material de síntese. Todos os casos foram avaliados por dois traumatologistas, sendo um cirurgião de mão, usando a classificação Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO). Foram apenas incluídas as fraturas classificadas como A3 que, pelo método proposto, representam as fraturas que eram passíveis de receber o tratamento pela técnica apresentada. Os critérios de exclusão foram: fraturas não classificadas como A3 pela AO, fraturas com desvio volar, fraturas die punch, fratura exposta, fratura bilateral e múltiplas fraturas. Pacientes politraumatizados também foram excluídos. Quatorze pacientes eram homens e 34 eram mulheres. A idade dos pacientes variaram de 20 a 89 anos, com média de 55 anos de idade. O punho esquerdo foi afetado em 27 pacientes e o direito em 21 pacientes. Todas as fraturas foram avaliadas pré e pós-operatoriamente nas incidências posteroanterior e perfil. Nas radiografias na posição de posteroanterior (PA) foram medidos a altura radial e o ângulo de inclinação radial (Figura 1) e, na radiografia em perfil, avaliou-se o volar tilt (Figura 2). Avaliou-se, também, a presença de degraus articulares e a variância ulnar. Os parâmetros radiográficos pós-operatórios considerados adequados que utilizamos para a avaliação dos resultados foram estabelecidos por McQueen e Caspers, que consideram a angulação radial maior ou igual a 19º (normal 24º) e a angulação volar menor que -12º (normal entre 4º e 12º).

h

α

MATERIAIS E MÉTODOS No período compreendido entre setembro de 2008 e abril de 2009, foi realizada uma análise prospectiva de 48 pacientes portadores de fratura do rádio distal tratados cirurgicamente no Hospital São Vicente de Paulo e no Hospital da Cidade de Passo Fundo, RS.

Figura 1 – Radiografia de punho pré-operatória na incidência posteroanterior (PA) evidenciando uma fratura de rádio distal extra-articular com cominuição metafisária e diminuição da inclinação radial. Nela está demonstrada a inclinação radial (α) e a altura radial (h). Rev Bras Ortop. 2011;46(4):368-73


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Figura 2 – Radiografia de punho pré-operatória na incidência em perfil evidenciando uma fratura de rádio distal com cominuição dorsal metafisária e desvio dorsal. Nela está demonstrada a inclinação volar (β).

TÉCNICA CIRÚRGICA Sob bloqueio axilar ou anestesia geral e após exanguinação do membro superior a ser operado, o primeiro passo foi, sob fluoroscopia, reduzir a fratura utilizando tração e contratração associadas à flexão e desvio ulnar. Após a manobra de redução, marcam-se os locais de colocação dos fios de Kirschner (FK). A aplicação de tração, flexão e desvio ulnar convertem a angulação dorsal em neutra e recuperam a altura radial através da ligamentotaxia, auxiliando na definição dos locais de inserção dos FK. Com uma redução considerada aceitável, procede-se à colocação do primeiro FK intrafocal na margem lateral do rádio através de pequena incisão entre o primeiro e o segundo compartimentos dos tendões extensores (CTE), um centímetro proximal ao traço de fratura. Esse FK, utilizado como alavanca conforme descrito por Kapandji, recupera e mantém a altura do rádio distal, obtendo um alinhamento correto da metáfise distal sobre a diáfise do rádio, na incidência posteroanterior (PA). Objetivando a redução do desvio dorsal, utiliza-se outro FK como alavanca no foco da fratura. Esse segundo FK intrafocal é colocado no dorso do rádio, entre o terceiro e o quarto CTE. Uma pequena incisão distal ao foco da fratura é realizada para evitar tração e tensão de pele. Deve-se cuidar para que toda a zona de cominuição dorsal esteja situada distalmente ao fio. A seguir, mais três FK estáticos (transósseos) são colocados. Através de uma pequena incisão radial, o primeiro desses FK é posicionado no ápice do processo Rev Bras Ortop. 2011;46(4):368-73

estiloide radial e introduzido até a cortical oposta, complementando a fixação do estiloide radial. No dorso do rádio, os outros dois FK estáticos são colocados. O trajeto dos fios inicia no rebordo dorsal da articulação, aproveitando a estrutura mais densa de osso subcondral para ter uma melhor sustentação da montagem. Usa-se, como referência para a introdução, os intervalos entre os compartimentos extensores descritos para os portais artroscópicos. Posiciona-se o primeiro FK no portal 3-4 do punho, que está localizado entre o terceiro e quarto CTE, distal ao tubérculo de Lister. Esse fio segue proximal e em direção volar, passando a cortical oposta. O seguinte FK estático é utilizado para complementar a fixação dinâmica do fragmento ulnar da fratura e é introduzido no portal 6R localizado no sexto CTE e orientado proximal e radialmente. Todos os FK são posicionados no subcutâneo e as incisões suturadas (Figuras 3 e 4).

Figura 3 – Radiografia de punho evidenciando o resultado pósoperatório imediato na incidência posteroanterior após a fixação da fratura do rádio distal com fios de Kirschner, com correção da angulação radial e restauração da altura radial.

Figura 4 – Radiografia de punho evidenciando o resultado pósoperatório imediato, na incidência de perfil, demonstrando a correção do desvio dorsal do rádio distal.


FIXAÇÃO DAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO PELA TÉCNICA DE KAPANDJI MODIFICADA: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS RADIOLÓGICOS

O punho é imobilizado com uma goteira axilopalmar durante uma semana para controlar a rotação e minimizar a irritação dos fios de Kirschner na pele. Após esse período, a tala é retirada e substituída, após uma radiografia de controle, por um gesso axilopalmar. Três semanas após a cirurgia, o gesso é substituído por uma luva gessada, liberando o cotovelo. A luva gessada e os fios percutâneos foram removidos na sexta semana de imobilização, ambulatorialmente e com anestesia local. Neste momento, a radiografia final é realizada e inicia-se, então, a fisioterapia.

RESULTADOS Os parâmetros radiográficos pré-operatórios e após seis semanas da realização do procedimento cirúrgico (Figuras 5 e 6) foram aferidos e comparados (Tabela 1). Deve-se destacar que todos os pacientes obtiveram aferições consideradas adequadas no pós-operatório imediato.

Figura 5 – Radiografia de punho na incidência posteroanterior após a remoção dos fios de Kirschner, demonstrando o resultado final do tratamento da fratura do rádio distal.

Figura 6 – Radiografia de punho na incidência em perfil após a remoção do material de síntese, demonstrando a correção da angulação volar do radio distal.

371

Tabela 1 – Variação dos valores radiográficos pré e pósoperatórios.  

Pré-operatório Pós-operatório Correção média

Inclinação radial (0)

4 a 26

15 a 28

8,47

Inclinação volar (0)

-5 a -48

12 a -5

32,41

Altura radial (mm)

0 a 10

7 a -15

4,2

Dos 48 punhos tratados cirurgicamente, 42 (87,5%) apresentaram mensurações pós-operatórias dentro dos limites considerados adequados segundo McQueen e Caspers. Todas as medidas pós-operatórias de inclinação volar estiveram abaixo de -3º (-2º a 12º), com média de correção da deformidade de desvio dorsal de 32,41º. Os seis punhos que não obtiveram as metas pós-operatórias apresentaram um ganho reduzido na inclinação radial, embora todos tenham apresentado valores próximos do aceitável (16º, 18º, 17º, 15º, 18º e 17º). A variância ulnar é neutra em todos esses seis punhos. Em apenas um punho houve perda de 3º da inclinação radial, sendo que essa passou de 23º na radiografia pré-operatória para 20º na medida pós-operatória. O valor da inclinação radial pré-operatória média foi de 13,14º (4º a 26º) e da medida pós-operatória, após a retirada dos FK, foi de 21,18º (15º-28º) com média de correção de 8,47º. O valor médio da inclinação volar pré-operatória foi 28,75º (5º a 48º de desvio dorsal). A aferição da inclinação volar, após a retirada dos FK, foi 3,31º (5º de inclinação dorsal e 12º de inclinação volar), tendo como média de correção 32,41º (Figura 7).

Figura 7 – Valores médios pré-operatórios, pós-operatórios e média de correção da inclinação radial e da inclinação volar. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):368-73


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Houve uma correção média de 4,2mm da altura radial (1 a 9mm), tendo como média pré-operatória de 5,25mm (0 a 10mm) e 9,48mm (7 a 15mm) a medida média pós-operatória da altura radial (Figura 8).

Figura 8 – Valores médios da altura radial pré-operatórios, pósoperatórios e média de correção.

Observou-se uma perda da redução inicial nas aferições das radiografias pós-operatórias imediatas quando comparadas com as radiografias com seis semanas de pós-operatório em cinco casos. Em nenhum desses casos houve um deslocamento volar do fragmento distal da fratura. Em um caso encontrou-se uma perda da angulação volar pós-operatória inicial, que passou de 2º de inclinação volar para 5º de inclinação dorsal. Não houve casos de ruptura de tendões extensores ou de lesão nervosa. Cinco (10,4%) pacientes apresentaram lesão da pele adjacente aos FK. Houve um caso de infecção superficial em uma paciente que apresentou lesão de pele. Não houve casos de infecção profunda ou óssea.

DISCUSSÃO Adalbert I. Kapandji descreveu a técnica de fixação das fraturas da extremidade distal do rádio com fios de Kirschner (FK) intrafocais(1-3). Esta técnica foi inicialmente recomendada para pacientes jovens. Seu sucesso fez com que seu uso se difundisse e que as indicações aumentassem(4,5). Utilizando-se fios de Kirschner, um dos métodos mais comumente usados para a fixação de fraturas da extremidade distal dos ossos do antebraço, gera-se a necessidade de imobilização gessada pós-operatória. Uma das críticas à fixação percutânea é a falta de estabilidade proporcionada, ou seja, a dificuldade para manter redução Rev Bras Ortop. 2011;46(4):368-73

pós-operatória(6-8). A fratura tende a colapsar. Greatting e Bishop(9), usando a técnica de Kapandji em pessoas idosas, observaram a recorrência da deformidade(10-12). Neste artigo, os autores observaram que a perda na redução inicial ocorria em pacientes com uma cominuição dorsal acentuada na qual se perde a sustentação gerada pela cortical dorsal. Espera-se, também, alguma perda da redução inicial em pacientes idosos devido à osteopenia e à cominuição comumente presentes destes pacientes(13). Nosso objetivo, modificando a técnica de Kapandji, é melhorar a estabilidade da fixação associando fios transósseos com o propósito de diminuir o deslocamento e, assim, as complicações advindas do tratamento deste tipo de fratura. Em apenas dois (4,1%) dos 48 casos apresentados, houve uma perda da redução inicial. Em um dos punhos, a perda foi da angulação volar, que inicialmente estava com 2º de inclinação volar passando a uma angulação dorsal de 5º. Essa paciente apresentava grande osteopenia e uma cominuição bastante importante na cortical dorsal do rádio distal, o que impõe um cuidado especial nesse tipo de fratura. Em outros 13 (27%) punhos com cominuição dorsal significativa, não se constataram a perda de redução da angulação volar. No outro caso de perda de redução inicial, houve uma perda da inclinação radial de 23º para 20º, sendo que este valor encontra-se dentro do parâmetro desejado. Vários autores(14) já tentaram realizar uma mobilização precoce e obtiveram resultados insatisfatórios, deparando-se com complicações diversas como dor intensa, distrofia simpático-reflexa, perda da redução inicial, rupturas tendíneas, entre outras. Nos casos analisados, não houve nenhum caso de ruptura de tendões extensores, nem de lesão nervosa. Cinco (10,4%) pacientes apresentaram lesão da pele adjacente aos FK. Houve um caso de infecção superficial em um paciente que apresentou lesão da pele. Não houve nenhum caso de infecção profunda ou óssea. Sabe-se que existe correlação significativa entre a manutenção de uma boa redução radiológica até a consolidação da fratura e uma boa função e, ainda, a função do punho depende do grau de desestruturação ocasionada pela perda da angulação palmar normal do rádio distal, que é difícil de restaurar e manter por métodos de redução fechada e imobilização(15). Com esse proposto, o principal objetivo do cirurgião é conseguir uma redução anatômica e mantê-la até a consolidação, independente da idade do paciente(16).


FIXAÇÃO DAS FRATURAS DA EXTREMIDADE DISTAL DO RÁDIO PELA TÉCNICA DE KAPANDJI MODIFICADA: AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS RADIOLÓGICOS

O método demonstrado atinge esse objetivo. Dos 48 punhos operados, seis punhos não atingiram os parâmetros considerados ideais, sendo que os valores atingidos estavam muito próximos dos ideais. Todos esses punhos não atingiram a medida de inclinação radial desejada, mas ficaram muito próximos do valor ideal, sendo as articulações rádio-ulnar distal congruentes e que as medidas da variância ulnar são neutras em todos eles, indicando que o problema de mobilidade e impacto ulnocarpal serão evitados. Outra das possíveis complicações da técnica de Kapandji é a possibilidade de ocasionar, por uma redução exacerbada, um deslocamento anterior do fragmento distal da fratura(5,17-19). A associação da técnica de fixação intrafocal com os fios transósseos tenta melhorar a estabilidade da fixação evitando este tipo de problema. Em um (2%) punho da série houve esse tipo de problema. Analisou-se o caso e percebeuse que já na radiografia pós-operatória imediata havia o deslocamento. Assim, concluímos que, devido a uma força exacerbada de redução (alavanca do fio intrafocal dorsal), houve um deslocamento volar da porção distal

373

do rádio que poderia ser corrigida antes de realizar a fixação transóssea. Quanto aos fios de Kirschner utilizados nesta técnica, sabe-se que não há diferença significativa na estabilidade final proporcionada por fios 2,0 ou 1,6mm de diâmetro; por isso, optamos por utilizar fios de 1,6mm, que possuem uma maior maleabilidade e, assim, menor agressividade aos fragmentos ósseos(20,21). Pelos resultados obtidos, demonstra-se que a variação da técnica descrita originalmente por Adalbert I. Kapandji é viável, sendo um procedimento minimamente invasivo, de simples e rápida execução, passível de ser realizada pelos cirurgiões traumatologistas, produzindo resultados radiológicos aceitáveis e pode evitar as complicações encontradas com o método original.

CONCLUSÃO Apresentamos uma técnica cirúrgica alternativa para o tratamento das fraturas do punho, operação de fácil execução, minimamente invasiva, com mínimas complicações cirúrgicas, de baixo custo e que produz uma estabilidade óssea confiável.

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ARTIGO ORIGINAL

TRÍADE TERRÍVEL DO COTOVELO: AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO TERRIBLE TRIAD OF THE ELBOW: EVALUATION OF THE SURGICAL TREATMENT

Leandro Cardoso Gomide1, Dagoberto de Oliveira Campos2, José Maria Ribeiro de Sá1, Marcelo Rangel Pamfílio de Sousa1, Thiago Correa do Carmo3, Fernando Brandão Andrada4

RESUMO

ABSTRACT

Objetivos: Avaliar a epidemiologia e os resultados cirúrgicos do tratamento das fraturas-luxações de cotovelo, incluindo apenas os casos que associam a luxação com a fratura do processo coronoide e da cabeça do rádio (tríade terrível). Método: Foram avaliados 19 pacientes, sendo 12 do gênero masculino e sete do gênero feminino. Foi feita uma análise dos prontuários para coleta de dados a respeito do mecanismo do trauma, padrão das fraturas, tempo para a cirurgia e tipo de procedimento realizado. Foi realizada a avaliação clínica para mensuração dos arcos de movimento do cotovelo e aplicação do questionário MEPS. Resultados: O mecanismo de trauma mais comum em nossa casuística foi a queda de altura (12 pacientes). Todos os pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico sendo que o tempo médio entre a data do trauma e a cirurgia foi de 16,1 dias. O seguimento médio foi de 50,3 meses. Foram obtidos arcos de flexo-extensão média de 112° e pronossupinação de 127,9°. A média do questionário MEPS foi de 86 pontos, sendo encontrados resultados excelentes e bons em 15 dos pacientes (79%). O tempo para a cirurgia, arco de flexoextensão final maior que 100° e a contratura em flexão menor que 30° se mostraram estatisticamente significantes para o bom resultado clínico final. Cinco pacientes tiveram complicações, sendo três em relação a nervos periféricos, uma pseudoartrose e uma instabilidade recorrente. Conclusão: Apesar da gravidade da lesão encontrada na tríade terrível do cotovelo, a maioria dos pacientes avaliados obteve um cotovelo estável com bons resultados clínicos. Os fatores que levam a melhores resultados clínicos são: cirurgia antes de 14 dias de lesão, arco de flexo-extensão maior que 100° e contratura em flexão menor que 30°.

Objectives: To evaluate the epidemiology of and surgical results from treating elbow fracture-dislocations, including only the cases in which dislocation is associated with fracture of the coronoid process and the radial head (terrible trio). Methods: Nineteen patients were evaluated: 12 males and 7 females. The medical records were analyzed to gather data about the mechanism of injury, fracture pattern, time elapsed until surgery and type of procedure applied. A clinical assessment was made to measure elbow range of motion, and the MEPS questionnaire was applied. Results: The most common mechanism of injury in our sample was a fall from a height (12 patients). All the patients underwent surgical treatment and the mean time elapsed between the date of the injury and the surgery was 16.1 days. The mean follow-up was 50.3 months. The mean range of flexion-extension obtained was 112° and the mean range of pronation-supination obtained was 127.9°. The mean score from the MEPS questionnaire was 86 points, and excellent and good results were obtained for 15 patients (79%). The time elapsed until surgery, final flexion-extension range greater than 100° and flexion contracture of less than 30° were shown to have a statistically significant relationship with a good final clinical result. Five patients had complications, of which three cases related to peripheral nerves, one case to pseudarthrosis and one case to recurrent instability. Conclusions: Despite the severity of the injuries found in the terrible trio of the elbow, most of the patients evaluated here achieved elbow stability with good clinical results. The factors that led to better clinical results were surgery not more than 14 days after the injury, flexion-extension range greater than 100° and flexion contracture less than 30°.

Descritores - Luxações; Articulação do Cotovelo; Fraturas do Rádio

Keywords - Dislocations; Elbow Joint; Radius Fractures

1 – Médico Assistente do Grupo de Membro Superior do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, MG, Brasil. 2 – Chefe do Grupo de Membro Superior do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, MG, Brasil. 3 – Residente do Grupo de Membro Superior do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, MG, Brasil. 4 – Residente do Terceiro Ano de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, MG, Brasil. Trabalho realizado pelo Grupo de Membro Superior da Universidade Federal de Uberlândia – Uberlândia, MG. Correspondência: Avenida Pará, 1.720 (Sala da Ortopedia), Bairro Umuarama – 38400-000 – Uberlândia, MG – E-mail: leandro@orthomedcenter.com.br Trabalho recebido para publicação:01/10/2010, aceito para publicação: 22/03/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2011;46(4):374-79


TRÍADE TERRÍVEL DO COTOVELO: AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

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INTRODUÇÃO O cotovelo é uma das articulações mais estáveis do esqueleto; porém, quando uma ou mais partes de sua arquitetura são lesadas na presença de uma luxação, o risco de instabilidade recorrente ou artrose se torna grande(1). O termo “tríade terrível” é utilizado para designar a luxação do cotovelo associada à fratura da cabeça do rádio e do processo coronoide, recebendo este nome devido à instabilidade resultante desta lesão, levando, assim, à dificuldade em seu manuseio, até mesmo por cirurgiões experientes(2,3). A tríade terrível comumente ocorre em pacientes jovens. Dentre suas complicações estão a limitação da amplitude de movimentos, instabilidade persistente, o retardo de consolidação, a pseudoartrose e a sinostose radio-ulnar proximal. Os resultados do tratamento conservador são geralmente pobres, evoluindo para artrose, instabilidade recorrente ou grande rigidez do cotovelo devido à imobilização prolongada(1,4). Embora o cotovelo seja a segunda articulação mais frequentemente luxada do corpo, este padrão de lesão é bastante incomum, existindo pouca informação publicada sobre seu tratamento na literatura(2). O presente estudo objetiva a revisão de casos de fratura-luxação de cotovelo que se enquadram no espectro da tríade terrível, sendo realizada uma análise sobre a epidemiologia, os métodos de tratamento utilizados e os resultados clínicos e radiográficos.

CASUÍSTICA E MÉTODO Após realização de pesquisa no Setor de Nosologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia, MG, foram localizados 35 pacientes esqueleticamente maduros com diagnóstico de luxação de cotovelo associado à fratura de processo coronoide e cabeça do rádio (Figura 1) submetidos a tratamento cirúrgico no período de janeiro de 1999 a janeiro 2008, com seguimento pós-operatório mínimo de dois anos. Deste total, 14 pacientes não foram encontrados para realização de nova avaliação clínica, um paciente faleceu e um paciente foi excluído do grupo por apresentar luxação do cotovelo + fratura de Monteggia, restando, então, 19 pacientes. Sendo assim, foi realizada uma análise retrospectiva de prontuário coletando dados a respeito do sexo, idade, mecanismo do trauma, classificação da fratura do rádio de acordo com Mason(5), e do processo coronoide, pela

Figura 1 – Radiografia em perfil de cotovelo, demostrando tríade terrível.

classificação de Regan e Morrey(6), lado acometido (dominante ou não dominante), tempo para realização da cirurgia, tratamentos realizados para cabeça do rádio, processo coronoide e complicações existentes. Assim como Lindenhovius et al(7), adotamos como tratamento agudo as cirurgias que foram realizadas dentro de 14 dias da lesão. Os pacientes deste estudo foram operados sempre por dois cirurgiões de um grupo de cinco ortopedistas, todos membros do Serviço do Membro Superior da Universidade Federal de Uberlândia. A técnica cirúrgica utilizada se inicia por uma via lateral (Kocher) para acesso à cabeça do rádio realizando o tratamento mais indicado para o tipo de fratura: excisão do fragmento caso seja impossível sua fixação desde que sua ausência não prejudique a estabilidade, osteossíntese quando possível e, em fraturas cominutivas sem possibilidade de fixação, a realização da artroplastia. A seguir, avaliamos a estabilidade nos cotovelos onde encontramos fraturas do coronoide do tipo 1 e, se estável, somente suturamos o complexo ligamentar lateral com suturas inabsorvíveis com âncoras ou sutura transóssea; se instável, procedemos à fixação do mesmo. Nos casos de fraturas do coronoide tipos 2 e 3, realizamos a fixação rotineira de tal estrutura, a partir da mesma incisão lateral quando temos que excisar a cabeça do rádio, ou, senão, a partir de uma via medial. Caso persista instável, é realizada a reconstrução das partes moles mediais, também com suturas inabsorvíveis com âncoras. Os pacientes são imobilizados no pós-operatório por duas semanas com Rev Bras Ortop. 2011;46(4):374-79


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uma tala axilopalmar em flexão de 90 graus do cotovelo e pronossupinação neutra. Após isto, todos pacientes foram encaminhados para realizar fisioterapia.

Quadro 1 – Dados epidemiológicos. Gênero Masculino

AVALIAÇÃO Os pacientes foram avaliados clinicamente através do escore MEPS (Mayo Elbow Performance Score)(8), que quantifica a dor, mobilidade, estabilidade e função, classificando os resultados por um sistema de pontuação no qual de 90 a 100 pontos é considerado excelente; de 75 a 89, bom; de 60 a 74, regular; e pobre, se menor que 60. Além disso, também foram aferidas através de goniômetro a flexão, a extensão, a pronação e a supinação do membro afetado. Na avaliação por imagens, foram realizadas radiografias em anteroposterior e perfil do cotovelo operado. Foi realizada avaliação estatística através de aplicação do teste t de Student, considerando significância para p < 0,05, sendo avaliados o tipo de fratura, o lado acometido, as amplitudes de movimentos, o tempo para cirurgia e o resultado clínico obtido pelo MEPS.

12

Feminino

7

Lado dominante afetado

11 (58%)

Idade média

48,0 (19-70) anos

Seguimento médio

50,3 (25-108) meses

Tempo médio para cirurgia

16,1 (1-60) dias

Mecanismo do trauma Queda de altura

12 (63%)

Acidente motociclístico

3 (15%)

Acidente de bicicleta

2 (11%)

Queda da própria altura

2 (11%)

Fratura da cabeça do rádio Mason 1

0

Mason 2

8 (42%)

Mason 3

11 (58%)

Fratura do processo coronoide Reagan e Morrey 1

11 (58%)

Reagan e Morrey 2

6 (31%)

Reagan e Morrey 3

2 (11%)

RESULTADOS A maioria dos pacientes foi do gênero masculino, sendo um total de 12 homens e sete mulheres, e a idade média foi de 48 anos (19-70). Em relação ao lado acometido, 11 pacientes tiveram o lado dominante fraturado e oito lesões no lado não dominante. Os mecanismos de trauma mais comumente encontrados foram, respectivamente, queda de altura, acidente motociclístico, acidente de bicicleta e queda da própria altura (Quadro 1). Na avaliação radiográfica inicial, a maioria das fraturas da cabeça do rádio, de acordo com a classificação de Mason, foram dos tipos 3 (58%) e 2 (42%), respectivamente, não sendo encontrada nenhuma fratura do tipo 1. Já em relação às fraturas do processo coronoide, pela classificação de Regan e Morrey, a maioria das fraturas foi do tipo 1 (58%), seis (31%) do tipo 2 e duas (11%) do tipo 3. O seguimento médio foi de 50,3 meses, com uma variação de 25 a 108 meses, e o tempo médio entre o acidente e a realização da cirurgia foi de 16,1 dias (1-60). As fraturas da cabeça do rádio foram tratadas em 10 pacientes com a utilização de prótese metálica de cabeça do rádio (Figuras 2, 3, 4 e 5). Em outros sete pacientes, foi realizada a redução aberta e fixação interna (parafuso com ou sem placa); dois pacientes tiveram o fragmento da fratura ressecado. No tratamento do Rev Bras Ortop. 2011;46(4):374-79

2

3

Figuras 2 e 3 – Radiografias demonstrando a fratura da cabeça do rádio, do coronoide e cotovelo subluxado após redução de uma tríade terrível do cotovelo.

4

5

Figuras 4 e 5 – Radiografias demonstrando o resultado pósoperatório com colocação de prótese metálica na cabeça do rádio e sutura ligamentar lateral com âncoras.


TRÍADE TERRÍVEL DO COTOVELO: AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

processo coronoide, nove pacientes foram tratados sem a fixação do fragmento e, em outros nove, foi realizada sutura isolada ou associada a outro método de fixação (âncora ou parafuso). Em um paciente, foi colocada uma placa na ulna devido à extensão da fratura (Quadro 2). Na avaliação radiográfica final, encontramos 10 pacientes que evoluíram com calcificações ao redor do cotovelo. Clinicamente, os pacientes foram avaliados pela amplitude de movimento final (flexo-extensão e pronossupinação) e pelo escore MEPS (Quadro 3). A flexo-extensão final média foi de 112 ± 28º, a contratura em flexão média foi de 24,3º ± 20º e a flexão média foi de 131,8º ± 15º. Em relação à pronossupinação, a média final foi de 127,9º ± 48º. O arco de movimento funcional, determinado de acordo com os critérios de Morrey e An(8) (flexo-extensão de pelo menos 30-130º e pronossupinação de pelo menos 100º), foi obtido em 10 pacientes. A média do questionário MEPS foi de 86 pontos, sendo que, por esta avaliação, foram obtidos 10 resultados excelentes, cinco bons, três regulares e dois pobres. Quadro 2 – Tratamento instituído para a fratura da cabeça do rádio, fratura do processo coronoide e para o nervo ulnar. Tratamento da cabeça do rádio Excisão do fragmento

2 (11%)

RAFI

7 (37%)

Prótese

10 (52%) Tratamento do coronoide

377

Ao se comparar o padrão de fratura da cabeça do rádio e do coronoide, tratamento aplicado, lado acometido e mecanismo de trauma com o resultado clínico (MEPS), não foi encontrada correlação estatisticamente significante. Em relação ao tempo cirúrgico, os pacientes operados em até 14 dias obtiveram resultados clínicos estatisticamente melhores do que aqueles operados em mais de 14 dias (p = 0,039). Não houve diferença estatisticamente significante entre aqueles pacientes que possuíam amplitude de movimento funcional daqueles que não possuíam com o resultado clínico; porém, ao se avaliar cada movimento isoladamente, os pacientes que obtiveram flexo-extensão maior que 100º tiveram resultados melhores do que aqueles com flexo-extensão menor que 100 graus (p = 0,002). O mesmo não foi obtido ao se avaliar paciente com pronossupinação maior e menor que 100º. Ao se avaliar isoladamente flexão e extensão, observou-se que os pacientes com flexão maior que 130º não obtiveram resultados melhores daqueles com flexão menor que este valor. Avaliando a extensão final (ou a contratura em flexão) foi observado que os pacientes com contratura em flexão menor do que 30º obtiveram resultados estatisticamente melhores do que aqueles com contratura maior que 30º (p = 0,000) (Tabela 1). Tabela 1 – Dados estatisticamente significantes em relação ao MEPS.

Conservador

9 (49%)

Tempo para cirurgia Flexo-extensão Extensão final

Sutura

2 (11%)

< 14 dias > 14 dias < 100

Sutura com âncora

6 (30%)

Nº de casos

10

9

Sutura + parafuso

1 (5%)

MEPS

93,5

77,78

Placa na ulna

1 (5%)

Valor do p

Procedimento para nervo ulnar

0

Quadro 3 – Resultados funcionais. Flexo-extensão média

112º

Pronossupinação média

127,9º

Contratura em flexão média

24,3º

Flexão máxima média

131,8º

ADM funcional

10 (55%)

Calcificações

10 (55%)

Resultados do MEPS Média

86,05 (55-100)

Excelentes (> 89)

10

Bons (75-89)

5

Regulares (60-74)

2

Pobres (< 60)

2

0,039

> 100

< 30

> 30

7

12

14

5

70

95,42

93,57

65

0,002

0,000

Em relação às complicações, um paciente que foi submetido inicialmente à fixação da cabeça do rádio com placa evoluiu para pseudoartrose, tendo, então, tal síntese convertida para artroplastia. Este paciente evoluiu bem e, com seis anos de pós-operatório, apresentou MEPS = 80. Outro paciente foi submetido inicialmente à ressecção parcial da cabeça do rádio e evoluiu agudamente com instabilidade, sendo realizada artroplastia após 10 dias. Este caso evoluiu mal, apresentando, com quatro anos de pós-operatório, MEPS = 60, não tendo realizado a reabilitação como prescrita. Incluímos este paciente no grupo das artroplastias em razão do tempo com que o tratamento foi alterado. Mais comum em nossa casuística foram as complicações neurológicas, Rev Bras Ortop. 2011;46(4):374-79


378

sendo que obtivemos três casos de comprometimento neurológico periférico. Um paciente apresentou neuropraxia dos nervos ulnar e mediano no pós-operatório imediato, evoluindo com recuperação total com cerca de um ano de pós-operatório. Outro paciente evoluiu com sintomas de compressão do nervo ulnar com um ano de pós-operatório, apresentando hipoestesia dos dedos anular e mínimo do membro acometido. Este paciente aguarda a realização de liberação do nervo ulnar. Outro paciente apresentou lesão iatrogênica durante a cirurgia do nervo interósseo posterior, sendo submetido à neurorrafia com enxerto de nervo sural. Este paciente não recuperou a função da musculatura extensora e aguarda realização de transferência tendinosa.

DISCUSSÃO A tríade terrível do cotovelo é uma lesão grave que possui grande dificuldade em seu tratamento, evoluindo, muitas vezes, com perda de amplitude de movimento do cotovelo. O mecanismo de trauma mais comum encontrado no nosso meio foi a queda de altura com impacto com o cotovelo e mão estendidos. O tratamento preconizado é o cirúrgico, já que o conservador provou ser ineficaz, evoluindo, na grande maioria das vezes, com instabilidade recorrente(3). As fraturas do coronoide tipo 3 são tidas como mais difíceis de serem tratadas e seu tratamento de forma adequada restaura a estabilidade do cotovelo(9-11). Em relação às fraturas do tipo 1, alguns autores consideram que a fixação da fratura do coronoide, não importando o tamanho, melhora os resultados clínicos, mas não é claro o quanto de diminuição da estabilidade do cotovelo pode ser relacionado inteiramente com uma fratura pequena(3,12). A redução aberta e a fixação interna das fraturas do coronoide na tríade terrível têm sido consideradas o tratamento mais comum; porém, nesta série de casos, o tratamento conservador foi realizado em número parecido ao cirúrgico (49%) e nenhum paciente teve instabilidade recorrente(13). Acreditamos que a estabilidade obtida foi devida à seleção adequada dos casos para tratamento conservador, sendo este aplicado apenas em fraturas do tipo 1. A cabeça do rádio é um importante estabilizador secundário do cotovelo contra cargas em valgo e translação posterior. Com a ruptura do complexo ligamentar medial, que comumente ocorre nestas lesões, a cabeça do rádio passa a ter um papel ainda mais importante como estabilizador do cotovelo contra o estresse em valgo(14). A Rev Bras Ortop. 2011;46(4):374-79

ressecção desta estrutura em pacientes com fratura-luxação pode levar à instabilidade e à artrose(15,16). Todos os esforços devem ser realizados na tentativa de se manter a cabeça do rádio, seja com osteossíntese ou com artroplastia, métodos estes utilizados em 85% dos pacientes avaliados. Assim como no coronoide, fragmentos muito pequenos da cabeça do rádio, impossíveis de serem fixados e que não interferiram na estabilidade do cotovelo, foram ressecados (10%) ou tratados sem fixação (5%). A reconstrução das partes moles também é fundamental no tratamento da tríade terrível. Em nosso protocolo, optamos pela reconstrução sistemática das partes moles laterais, preferencialmente através de reinserção com âncoras (Figuras 2, 3, 4 e 5). Em relação ao ligamento colateral medial, acredita-se que a manutenção de um cotovelo bem reduzido e estável promova a cicatrização deste ligamento, fato este sugerido por Josefsson et al(17), que realizaram um estudo prospectivo randomizado em pacientes com luxação simples do cotovelo e observaram que aqueles que fizeram reparação cirúrgica do complexo ligamentar medial evoluíam de forma similar àqueles tratados conservadoramente; e Forthman et al(18), que avaliaram prospectivamente pacientes com fratura-luxação de cotovelo, não realizando o reparo do ligamento colateral medial nos casos em que se conseguia estabilidade após a reconstrução das fraturas e do colateral lateral e concluíram que a estabilidade e a função satisfatória do cotovelo podem ser restauradas sem o reparo do ligamento colateral medial na maioria das fraturas-luxações. Sendo assim, a ruptura do ligamento colateral medial é a última lesão a ser reparada, sendo a reparação feita apenas nos casos em que o cotovelo permanece instável após a fixação das fraturas e das partes moles laterais(19). Dentre as complicações descritas, encontram-se a instabilidade recorrente e as calcificações. Mesmo com técnica cirúrgica adequada, devido à má qualidade óssea e/ou dos tecidos moles, grande cominuição da fratura ou falta de colaboração do paciente no pós-operatório, a instabilidade pode se instalar. Esta situação é melhor tratada por uma reconstrução ligamentar associada a um fixador externo articulado complementar do que por uma imobilização prolongada em flexão(19). A manutenção de um cotovelo incongruente poderá evoluir com dor, rigidez e até mesmo degeneração articular.  A instabilidade também poderá se manifestar tardiamente como consequência desta lesão e deverá ser tratada(1,4). As ossificações heterotópicas e calcificações no cotove-


TRÍADE TERRÍVEL DO COTOVELO: AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO CIRÚRGICO

lo são comuns após o tratamento da tríade terrível. Pugh et al(12) não observaram diferença significativa na taxa de ossificação heterotópica e sinostose entre pacientes que usaram daqueles que não usaram indometacina. Optamos por não utilizar indometacina profilática em nosso serviço, pois esta é uma medida ainda sem eficácia comprovada no cotovelo(20). A tríade terrível do cotovelo é uma lesão de difícil manejo e, mesmo com tratamento adequado, raramente é possível a obtenção de um cotovelo normal após o tratamento(21). O arco de flexo-extensão médio de 113º e a contratura em flexão média de 24º nos mostram que a limitação de amplitude de movimentos é um achado comum no tratamento desta lesão. Apesar de a amplitude de movimento funcional ter permanecido em pouco mais da metade dos pacientes (55%), a média final do MEPS foi de 86, com 16 resultados excelentes e

379

bons. Isto nos mostra que, apesar do déficit residual, os pacientes evoluem com bom resultado clínico. Ressaltase, também, que alguns pacientes apresentam amplitude de movimento muito próxima da funcional (pacientes com 95º de pronossupinação e flexo-extensão funcional ou com flexo-extensão 35-1300 e pronossupinação maior que 100º) persistindo, assim, com boa função do cotovelo para as atividades diárias, mesmo sendo considerados como não tendo arco de movimento funcional, de acordo com os critérios adotados.

CONCLUSÃO Concluímos que o procedimento cirúrgico deverá ser realizado em até 14 dias, com o objetivo de obter um cotovelo congruente, com arco de movimentos maior que 100º de flexo-extensão e contratura em flexão menor que 30º.

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ARTIGO ORIGINAL

AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA EVOLUÇÃO CLÍNICA, RADIOGRÁFICA E FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS TROCANTÉRICAS INSTÁVEIS DO FÊMUR COM HASTE CEFALOMEDULAR PROSPECTIVE ASSESSMENT OF THE CLINICAL, RADIOGRAPHIC AND FUNCTIONAL EVOLUTION OF TREATMENT FOR UNSTABLE TROCHANTERIC FRACTURES OF THE FEMUR USING A CEPHALOMEDULLARY NAIL Richard Armelin Borger1, Frederico Araújo Leite2, Rodrigo Pires de Araújo2, Thiago Ferreira Nunes Pereira2, Roberto Dantas Queiroz3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar, durante um ano de seguimento pós-operatório, a evolução clínica, radiográfica e funcional das fraturas trocantéricas instáveis do fêmur submetidas à osteossíntese com haste cefalomedular. Métodos: Foram avaliados 14 homens e 23 mulheres com idade média de 77,7 anos, 27 destes com fraturas AO/ASIF 31A2 e 10, 31A3. Os pacientes foram avaliados clinicamente, radiograficamente e funcionalmente com uma semana, duas semanas, um mês, dois meses, seis meses e um ano de pós-operatório. Resultados: Nas complicações clínicas, verificaram-se cinco casos de óbito, um caso de úlcera de calcâneo, um caso de obstrução arterial aguda e dois casos de trombose venosa profunda. Na avaliação radiográfica, o ângulo cervicodiafisário médio no pós-operatório imediato foi de 132,5°. O índice ponta-ápice médio foi de 22,8mm. Após um ano, o ângulo cervicodiafisário médio foi de 131,7. A consolidação da fratura foi verificada em todos os pacientes após seis meses de pós-operatório, exceto em um caso que apresentou cut out. Não houve casos de fratura abaixo do implante. A avaliação funcional através do escore de Harris após um ano apresentou uma média de 69,3 pontos. A avaliação da progressão da marcha identificou que, após um ano, 40,6% dos pacientes apresentavam a mesma capacidade de deambulação prévia. Através da escala visual analógica de dor, identificamos diminuição importante das queixas álgicas, passando de 5,19 com uma semana para 2,25 após um ano. Conclusão: A osteossíntese com haste cefalomedular resultou em baixas complicações clínicas, mecânicas e resultados funcionais adequados.

Objective: To assess the clinical, radiological and functional evolution of osteosynthesis using a cephalomedullary nail, in unstable trochanteric fractures of the femur, over a one-year postoperative follow-up. Methods: Fourteen men and 23 women of mean age 77.7 years were evaluated. Twenty -seven of them had fractures classified as AO/ASIF 31A2 and ten as 31A3. The patients were evaluated clinically, radiologically and functionally one week, two weeks, one month, two months, six months and one year after the operation. Results: The clinical complications comprised five cases of death, one case of calcaneal ulcer, one case of acute arterial obstruction and two cases of deep vein thrombosis. The radiographic evaluation showed that the mean cervicodiaphyseal angle in the immediate postoperative period was 132.5°. The mean tip-apex index was 22.8 mm. After one year, the mean cervicodiaphyseal angle was 131.7°. Fracture consolidation was seen in all the patients six months after the operation, except in one case that presented cut-out. There were no cases of fracture below the implant. The functional evaluation using the Harris score after one year showed a mean of 69.3 points. The evaluation of walking progress showed that after one year, 40.6% of the patients had the same ability to walk that they had before the fracture. The visual analogue pain scale showed that a significant decrease in pain complaints occurred, going from 5.19 in the first week to 2.25 after 1 year. Conclusion: Osteosynthesis using a cephalomedullary nail resulted in low rates of clinical and mechanical complications and adequate functional outcomes.

Descritores – Fraturas do Quadril; Fixação Interna de Fraturas/ métodos; Fraturas do Fêmur; Pinos Ortopédicos; Consolidação da Fratura; Complicações Pós-operatórias

Keywords – Hip Fractures; Fracture Fixation, Internal/methods; Femoral Fractures; Bone Nails; Fracture Healing; Postoperative Complications

1 – Médico Assistente do Grupo de Quadril do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE – IAMSPE – São Paulo, SP, Brasil. 2 – Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE – IAMSPE – São Paulo, SP, Brasil. 3 – Médico Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE – IAMSPE – São Paulo, SP, Brasil. Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE – IAMSPE - São Paulo. Correspondência: Rua Borges Lagoa, 755, 1o andar, sala 180 – 04038-034 – São Paulo, SP – E-mail: robdanqueiroz@globo.com / ortopediahspe@gmail.com Trabalho recebido para publicação: 26/10/2010, aceito para publicação: 23/12/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2011;46(4):380-89


AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA EVOLUÇÃO CLÍNICA, RADIOGRÁFICA E FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS TROCANTÉRICAS INSTÁVEIS DO FÊMUR COM HASTE CEFALOMEDULAR

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INTRODUÇÃO As fraturas trocantéricas são fraturas extracapsulares do fêmur proximal, envolvendo a área entre o trocânter maior e menor. É uma fratura comum na população idosa devido à osteoporose, associada principalmente ao trauma de baixa energia, como a queda da própria altura. A incidência das fraturas do fêmur proximal aumentou significativamente nas últimas décadas, e deverá duplicar nos próximos 25 anos devido ao aumento da expectativa de vida da população(1). Estima-se que nove em cada 10 fraturas trocantéricas ocorram em indivíduos com mais de 65 anos de idade(2). Aproximadamente um em cada 1.000 habitantes por ano, nos países desenvolvidos, é acometido pela fratura do fêmur proximal(3). A idade avançada e as comorbidades associadas são responsáveis pela elevada morbimortalidade e pelo elevado custo do tratamento. Os gastos deverão elevar de 8,7 bilhões em 2009 para 240 bilhões em 2040 nos EUA. A taxa de mortalidade varia de 12 a 41% após seis meses e decorre principalmente de complicações clínicas, como tromboembolismo pulmonar (TEP) e sepse(4). Os sistemas de classificação mais utilizados na literatura são o AO/ASIF(5) (Figura 1) e a classificação de Tronzo(6) (Figura 2).

A 1.1

A 1.2

A 1.3

A 2.1

A 2.2

A 2.3

A 3.1

A 3.2

A 3.3

Figura 1 – Classificação AO/ASIF.

Figura 2 – Classificação Tronzo.

A determinação do padrão da fratura quanto à estabilidade é fundamental para avaliar as opções de tratamento. As fraturas são consideradas instáveis na presença de cominuição da cortical posteromedial, obliquidade reversa e extensão subtrocanteriana(2). As fraturas instáveis se enquadram no grupo AO/ASIF 31A2 e 31A3 e Tronzo III, IV e V. O tratamento não cirúrgico fica reservado para os pacientes com comorbidades que os colocam em risco inaceitável para anestesia, procedimento cirúrgico ou ambos(2). O tratamento cirúrgico, pelo princípio da estabilidade relativa, possui como objetivo a redução funcional e fixação estável para o alívio da dor e o retorno precoce da deambulação e independência prévia. Apesar de não alterar a taxa de mortalidade nos primeiros seis meses, o tratamento cirúrgico diminui as complicações decorrentes da restrição prolongada no leito(2). Devido ao suprimento sanguíneo abundante na região trocantérica, o índice de osteonecrose e pseudoartrose é baixo, favorecendo o tratamento cirúrgico através da fixação interna. A osteossíntese das fraturas trocantéricas constitui o principal método de tratamento cirúrgico, embora a substituição protética seja ocasionalmente indicada(2). O resultado do tratamento cirúrgico depende do padrão da fratura, qualidade óssea, da redução e do método de fixação. Das complicações mecânicas do tratamento Rev Bras Ortop. 2011;46(4):380-89


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cirúrgico, destacam-se o colapso em varo, encurtamento não controlado e a falha na fixação, mais comuns nas fraturas instáveis(7). Vários dispositivos de fixação foram desenvolvidos para enfrentar as dificuldades na fixação das fraturas trocantéricas(8). Os implantes podem ser intramedulares ou extramedulares. O implante extramedular mais frequentemente utilizado é o parafuso deslizante de quadril (DHS). Nas fraturas estáveis, o DHS é o implante de escolha. Apesar de controverso, o sistema cefalomedular é considerado, por muitos autores, o dispositivo preconizado para tratamento das fraturas instáveis(4,9-11). Os sistemas cefalomedulares são biomecanicamente mais favoráveis pela redução do momento flexor, pelo melhor controle rotacional e pelo maior controle do colapso em varo e do encurtamento, decorrente da sua disposição mais medial do que os dispositivos extramedulares(12). Vários estudos relatam que a osteossíntese com os dispositivos cefalomedulares promovem um retorno mais rápido à deambulação, menor tempo cirúrgico e menor perda sanguínea(2,13). As hastes femorais proximais tiveram uma evolução no seu desenho e estão atualmente na terceira geração. A melhora no design reduziu algumas complicações como as fraturas intraoperatórias e as fraturas abaixo da ponta da haste (no pós-operatório). A haste cefalomedular do tipo PF-Targon® (Figura 3) possui como diferencial a fixação na própria haste femoral do prego antirrotacional cefálico e da camisa cefálica do parafuso deslizante, evitando o efeito em “Z” presente em outras hastes cefalomedulares(14) (Figura 4).

Figura 3 – Haste PF-Targon®. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):380-89

Figura 4 – Radiografia anteroposterior do quadril com efeito “Z”.

O objetivo deste trabalho foi avaliar, prospectivamente, durante um ano de seguimento pós-operatório, a evolução clínica, radiográfica e funcional das fraturas trocantéricas instáveis submetidas à osteossíntese com haste cefalomedular (PF-Targon®).

MÉTODOS No período de novembro de 2008 a março de 2009, 70 pacientes com fraturas trocantéricas foram submetidos à osteossíntese do fêmur. Deste grupo, 40 pacientes foram submetidos à osteossíntese com haste cefalomedular PF-Targon® por apresentarem fraturas trocantéricas instáveis. Foram incluídos no trabalho os pacientes com mais de 60 anos de idade, com fraturas instáveis, classificadas pela AO/ASIF como 31A2 ou 31A3, após autorizarem sua participação com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os critérios de exclusão foram: fraturas femorais com extensão subtrocantérica, fraturas patológicas por lesões tumorais, incapacidade prévia de marcha e associação com outras fraturas que interferissem na reabilitação. Foram excluídos três pacientes por apresentarem idade abaixo de 60 anos, por implicar em possíveis distorções da avaliação funcional da marcha, totalizando uma amostra de 37 pacientes. Foram avaliados 14 (37,8%) homens e 23 (62,2%) mulheres. O lado direito foi acometido em 18 (49%) casos e o lado esquerdo em 19 (51%) casos. A idade média foi de 77,7 anos, com variação de 60 a 95 anos. O mecanismo de trauma mais comum foi a queda da própria altura em 36 casos (97,3%) e apenas um caso (2,7%) foi decorrente de trauma por projétil de arma de fogo. Todas as fraturas foram classificadas utilizando-se a classificação AO/ASIF e Tronzo. De acordo com a classificação AO/ASIF, 27 (73%) pacientes apresentaram fraturas tipo 31A2 e 10 (27%) pacientes com fraturas tipo 31A3. Pela classificação de Tronzo, 23 (62%) pacientes foram classificados como Tronzo III, quatro (11%) pacientes como Tronzo IV e 10 (27%) pacientes como Tronzo V. Foi constatada a presença de comorbidades em 31 (83,8%) pacientes. A doença cardiovascular esteve prevalente em 25 (67,5%) pacientes, diabetes em 11 (29,7%), doença de Parkinson em três (8,1%), doença pulmonar em dois (5,4%) e Alzheimer em dois (5,4%) pacientes. Outras comorbidades presentes foram epilepsia, alcoolismo, hipotireoidismo e insuficiência renal


AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA EVOLUÇÃO CLÍNICA, RADIOGRÁFICA E FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS TROCANTÉRICAS INSTÁVEIS DO FÊMUR COM HASTE CEFALOMEDULAR

crônica. A ausência de comorbidades ocorreu em seis (16,2%) pacientes. Os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico logo que as suas condições clínicas permitiram. O tempo médio da admissão até a data da cirurgia foi de 7,1 dias, com período médio de internação hospitalar de 9,9 dias. Todos os pacientes foram submetidos à osteossíntese com haste cefalomedular PF-Targon® após a redução indireta da fratura na mesa ortopédica com auxílio da fluoroscopia. Foram utilizadas hastes com diâmetro de 10 ou 12mm distais, diâmetro único proximal de 17mm, ângulo mediolateral de 6º, ângulo cervicodiafisário de 125°, 130°, 135º entre os parafusos do colo e o eixo da haste intramedular. A escolha do implante foi feita após o planejamento pré-operatório, de acordo com o ângulo cervicodiafisário da extremidade proximal do fêmur contralateral e diâmetro da região medular diafisária. A profilaxia medicamentosa para trombose venosa profunda (TVP) foi utilizada no pré e pós-operatório. Os pacientes receberam antibioticoterapia profilática na indução anestésica e, por 48 horas pós-cirurgia, com cefazolina. No pós-operatório imediato, foi realizada analgesia padrão e os pacientes foram orientados a realizar a progressão da marcha escalonada de acordo com a tolerância. Através de um estudo de coorte prospectivo com análises transversais, os pacientes submetidos à osteossíntese com PF-Targon® por fraturas intertrocanterianas instáveis foram avaliados com uma semana, duas semanas, um mês, dois meses, seis meses e um ano de pós-operatório. Em cada retorno, foi realizada avaliação clínica, radiológica e funcional dos pacientes. A avaliação clínica foi realizada através da análise da ocorrência de complicações clínicas, incluindo a avaliação da taxa de mortalidade e suas causas. A avaliação radiológica incluiu a análise da manutenção da qualidade da redução obtida, posicionamento do implante, consolidação da fratura e falha do material de síntese. A qualidade da redução da fratura e o posicionamento do implante foram avaliados pelo estudo radiográfico no pós-operatório imediato, pela radiografia anteroposterior (AP) e perfil do fêmur proximal. A redução foi considerada ideal quando o ângulo cervicodiafisário na radiografia AP encontrava-se entre 130° e 135°; abaixo destas medidas foi considerada redução em varo e acima valgo(15). O posicionamento do implante foi avaliado através do índice ponta-ápice(12). A avaliação da consolidação da fratura, colapso em varo e falha

383

no material de síntese foi realizada através da análise radiográfica nos retornos subsequentes. A avaliação funcional foi realizada através da análise do escore de Harris, avaliação da progressão da marcha e a evolução da escala de dor. No retorno, após um ano pós-operatório, foi aplicada a avaliação funcional final pelo escore de Harris (escala de avaliação funcional com pontuação máxima de 100 pontos, que inclui a avaliação de quatro categorias: dor, mobilidade, atividades diárias e amplitude de movimento). A pontuação menor que 70 é considerada ruim, entre 70 a 80 razoável, 80 a 90 bom e 90 a 100 excelente (Anexo 1)(16). Durante o seguimento de um ano, foi realizada a avaliação da progressão da marcha e a evolução da escala de dor. A deambulação foi avaliada dividindo os pacientes em cinco grupos: ausência de deambulação, deambulação com auxílio de bengalas, muletas, andador e deambulação sem auxílio. Antes da fratura, 16,2% dos pacientes já se utilizavam do andador, 34,3% utilizavam bengala e 59,5% dos pacientes deambulavam sem auxílio. Na avaliação da dor, foi utilizada uma escala visual analógica com graduação de 0 a 10, diretamente proporcional à dor referida pelo paciente (0 – ausência de dor; 1 a 3 – dor leve; 4 a 6 – dor moderada; 7 a 10 – dor severa). A análise estatística foi realizada pelo programa SPSS. O teste t de Student foi utilizado para a distribuição normal das variáveis independentes. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas quando o nível de rejeição da hipótese de nulidade (P) foi 0,05 (nível de significância de 95%).

RESULTADOS A avaliação clínica, no período de um ano, mostrou ausência de complicações clínicas pós-operatórias em 28 (75,7%) pacientes e a presença de complicações clínicas, em nove (24,3%). A taxa de mortalidade no período avaliado foi de 13,5% (cinco pacientes). Destes, quatro (80%) foram a óbito por sepse decorrente de broncopneumonia, e um paciente (20%) foi a óbito após episódio de hemorragia digestiva alta. Outras complicações clínicas, foram: dois casos (5,4%) de trombose venosa profunda, um caso (2,7%) de úlcera de calcâneo e um caso (2,7%) de obstrução arterial aguda (Tabela 1). Na avaliação radiográfica, o ângulo cervicodiafisário médio no pós-operatório imediato foi de 132,5° com desvio padrão de 9,8. A redução no pós-operatório foi considerada ideal em 31 (83,6%) pacientes (Figura 5), Rev Bras Ortop. 2011;46(4):380-89


384 Anexo 1 – Escore de Harris para quadril. ID do quadril: Quadril do estudo: esquerdo/direito Data do exame (DD/MM/AA): Iniciais do indivíduo: _____/_____/______ Número do Registro Clínico: Intervalo:

Dor (assinale uma)

Usar transporte público

Nenhuma ou a ignora (44)

Sim (1)

Sem importância, ocasional, não compromete as atividades (40)

Não (0)

Dor leve, sem efeito sobre a média das atividades, raramente é

Escadas

dor moderada com atividade incomum; toma aspirina (30)

Normalmente sem usar o corrimão (4)

Dor moderada, tolerável, mas faz concessões à dor.

Normalmente usando o corrimão (2)

Alguma limitação no trabalho ou nas atividades habituais. Pode necessitar

De qualquer modo (1)

de medicamento ocasional para a dor mais forte que aspirina (20)

Incapaz de usar escadas (0)

Dor acentuada, séria limitação nas atividades (10)

Colocar os sapatos e as meias

Totalmente incapacitado, dor quando no leito, acamado (0)

Com facilidade (4)

Claudicação

Com dificuldade (2)

Nenhuma (11)

Incapaz (0)

Sem importância (8)

Ausência de deformidade (todas sim = 4; menos que 4 = 0)

Moderada (5)

Contratura em flexão fixa menor que 30o

Grave (0)

Abdução fixa menor que 10o

Apoio

Rotação interna fixa em extensão menor que 10o

Nenhum (11)

Discrepância de comprimento do membro menor que 3,2 cm

Bengala para longas caminhadas (7)

Amplitude do movimento (* indica normal)

Bengala na maior parte do tempo (5)

Flexão (*140°)

Uma muleta (3)

Abdução (*40°)

Duas muletas (2)

Adução (*40°)

Duas muletas ou incapaz de andar (0)

Rotação externa (*40°)

Distância caminhada

Rotação interna (*40°)

Ilimitada (11)

Escala da amplitude do movimento

Seis quadras (8)

211° - 300° (5)

61° - 100 (2)

Duas ou três quadras (5)

161° - 210° (4)

31° - 60° (1)

Apenas dentro de casa (2)

101° - 160° (3)

0° - 30° (0

Apenas senta ou deita (0)

Escore da amplitude do movimento

Sentar

Escore total de Harris para quadril

Confortavelmente em cadeira comum durante uma hora (5) Em cadeira alta durante 30 minutos (3) Incapaz de sentar-se confortavelmente em qualquer cadeira (0)

Rev Bras Ortop. 2011;46(4):380-89


AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA EVOLUÇÃO CLÍNICA, RADIOGRÁFICA E FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS TROCANTÉRICAS INSTÁVEIS DO FÊMUR COM HASTE CEFALOMEDULAR

Tabela 1 – Complicações clínicas pós-operatórias.

385

Tabela 2 – Mensuração ângulo cervicodiafisário.

Complicações clínicas

N

%

Ângulo cervicodiafisário AP

N

%

Nenhuma complicação

28

75,7

Varo (< 130°)

3

8,2 83,6

Mortalidade

5

13,5

Ideal (130°-135°)

31

Trombose venosa profunda

2

5,4

Valgo (> 135°)

3

8,2

Obstrução arterial aguda

1

2,7

Total

37

100

Úlcera de calcâneo

1

2,7

Total

37

100

Tabela 3 – Mensuração índice ponta-ápice. Índice ponta-ápice

N

%

≤ 25mm

27

73

> 25mm

10

27

Total

37

100

Figura 5 – Radiografia anteroposterior do quadril com redução ideal.

Figura 6 – Radiografia anteroposterior e perfil quadril direito com cut out.

com três casos (8,2%) com redução em varo e três casos (8,2%) com redução em valgo (Tabela 2). O índice ponta-ápice médio foi de 22,8 (desvio padrão = 8,3), sendo que 27 (73%) pacientes apresentavam índice ponta-ápice ≤ 25mm e 10 (27%) pacientes apresentavam índice ponta-ápice > 25mm (Tabela 3). Após um ano de seguimento, o ângulo cervicodiafisário médio foi de 131,7°, com desvio padrão de 9,3. Não ocorreu nenhum caso de colapso em varo. A consolidação foi verificada em todos os pacientes após seis meses de pós-operatório, exceto em um caso que apresentou cut out após um mês de pós-operatório e foi submetido a artroplastia de ressecção, não sendo possível avaliar a consolidação (Anexo 2). Este foi o único caso de cut out (2,7%) encontrado neste trabalho. O cut out é a migração dos parafusos proximais na direção superolateral da cabeça, com extrusão e perda da fixação cefálica (Figura 6). O paciente foi submetido à artroplastia de ressecção para alívio da dor. Esse foi o único caso que necessitou de novo procedimento cirúrgico. Não ocorreu nenhum caso de fratura perimplante.

Na avaliação funcional, o escore de Harris após um ano de pós-operatório apresentou média de 69,2 com desvio padrão de 9,3. Em 16% dos pacientes, o resultado apresentado foi excelente, 19% bom, 28% razoável e 38%, ruim. A escala de Harris e a idade foram estatisticamente significativos (p-valor = 0,023), com coeficiente de -0,0402, mostrando uma relação inversa entre os valores, ou seja, menores valores de idade estão associados a maiores escore de Harris (Figura 7). O escore de Harris não foi influenciado pela classificação da fratura de acordo com a classificação AO/ ASIF (Tabela 4). A avaliação da progressão da marcha mostrou melhora progressiva na qualidade da deambulação nos períodos avaliados. Apesar da orientação para a realização de marcha precoce escalonada conforme o tolerado, 35 pacientes (94,6%) na primeira semana não apresentavam deambulação ativa, realizando apenas apoio do membro. Na avaliação após dois meses de pós-operatório, observouse que apenas três pacientes (8,6%) não deambulavam ativamente. Após seis meses, apenas 3,1% ainda não Rev Bras Ortop. 2011;46(4):380-89


386 Anexo 2 – Avaliação clínica, funcional e radiográfica dos pacientes submetidos à osteossíntese com haste cefalomedular.  

Idade

Tronzo

Ao

Lado

Temp i

Temp c

Sexo

Comorbidade

Complicações

 ap i

 ap f

Pa

Harris

A

82

III

A2

D

12

10

F

DPOC

Óbito

135

*

24

*

B

94

V

A3

E

6

3

F

HAS-DM

Óbito

160

*

20

*

C

86

III

A2

D

8

6

F

Alzheimer

Óbito

130

*

25

*

D

88

IV

A2

E

15

13

M

HAS-DM-DPOC

Óbito

130

*

25

*

E

83

III

A2

D

16

11

M

HAS-Alzheimer

Óbito

150

*

24

*

F

76

III

A2

E

15

13

M

IAM-HASAngioplastia

0

125

125

20

95

G

77

III

A2

D

8

5

F

HAS-DM

0

130

130

20

93

H

63

V

A3

D

8

5

F

HAS

0

130

130

18

92

I

76

III

A2

D

8

4

F

HAS

0

130

130

20

91,01

J

25

V

A3

D

4

6

M

0

0

115

120

35

90

L

73

V

A3

D

18

15

M

HAS-DM

0

125

127

30

87

M

65

V

A3

D

15

12

F

HAS-DM

0

135

135

20

85

N

88

III

A2

D

7

5

F

DM

0

135

135

27

85

O

89

III

A2

D

7

5

F

HAS-DM

OAA

130

130

25

85

P

70

III

A2

E

18

15

F

HAS

0

137

137

15

84

Q

61

III

A2

D

7

5

M

0

0

110

118

10

80

R

54

III

A2

E

7

4

M

HAS-AVC Prévio

0

135

135

40

78,48

S

78

III

A2

D

5

3

M

DepressãoMieloma

0

150

153

25

78

T

58

V

A3

E

6

3

F

HAS-DM-IRCHipotireoidismo

0

136

136

27

77,85

U

67

V

A3

E

8

6

F

HAS

0

130

130

30

76,85

V

88

III

A2

E

5

3

M

HAS-DM

0

130

130

25

75

X

79

III

A2

E

18

15

F

DM-HAS-Flutter Atrial

0

125

125

20

74

Z

75

III

A2

D

6

3

F

DM-HASAlcoolismo

0

130

130

35

71,3

A1

78

III

A2

E

7

6

F

0

0

130

130

5

71

B2

82

III

A2

D

7

5

F

0

0

130

130

10

70

C1

88

III

A2

E

7

4

M

Parkinson

Úlcera CalcâneoTVP

130

130

18

60,41

D1

82

V

A3

D

7

4

M

DM

0

135

135

25

60

E1

89

III

A2

E

9

6

F

HAS-DM

0

130

130

20

59,22

F1

66

III

A2

E

6

4

F

HAS

TVP

130

130

20

57,15

G1

88

III

A2

E

7

5

F

HAS

0

135

135

25

50,15

H1

70

IV

A2

D

20

18

M

Parkinson-HAS

0

135

135

30

50

I1

71

III

A2

D

7

5

F

0

0

135

135

14

48,57

J1

91

III

A2

D

20

14

M

0

Cut out

130

130

40

48

L1

75

III

A2

E

13

4

F

Parkinson

0

140

140

21

43

F

EpilepsiaHipotireoidismo

0

130

130

24

41

M1

88

IV

A3

E

8

4

N1

91

III

A2

E

15

10

F

HAS-DM

0

130

130

2

38,57

O1

78

III

A3

E

6

4

M

Epilepsia

0

140

140

30

20

TEMP I – Período de internação, TEMP C – Período de admissão a correção cirúrgica, Â AP I – Ângulo cervicodiafisário pós-operatório imediato. Â AP F – Ângulo cervicodiafisário após um ano, PA – Índice ponta-ápice, * – Incapacidade de avaliação, OAA – Obstrução arterial aguda. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):380-89


AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA EVOLUÇÃO CLÍNICA, RADIOGRÁFICA E FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS TROCANTÉRICAS INSTÁVEIS DO FÊMUR COM HASTE CEFALOMEDULAR

DISCUSSÃO

100 90

E s c o r e

80 70 60 50

H a r r i s

40 30 20 10 0 50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

Idade (anos)

Figura 7 – Escore de Harris x Idade. Tabela 4 – Escala de Harris para classificação de AO/ASIF. AO

N

Média

Desvio padrão

p-valor*

A2

23

68,9504

16,95327

0,895

A3

9

69,9667

24,86849

0,895

deambulavam, 50% deambulavam com auxílio de bengala, 34,4% com andador e 12,5% sem a utilização de nenhum auxilio (Figura 8). Antes da fratura, 16,2% dos pacientes já se utilizavam do andador, 34,3% utilizavam bengala e 59,5% dos pacientes deambulavam sem auxílio. A avaliação da progressão da dor através da escala visual analógica, graduada de 0 a 10, mostrou, no período, diminuição progressiva, apresentando uma média de 5,19 na primeira semana e 2,25 um ano após a cirurgia (Figura 9).

Figura 8 – Tempo x Progressão da marcha.

10 8

D o r

6

387

5,19

4

4,38 3,59

2,84

2

2,53

2,25

0

1 semana

2 semanas

1 mês

2 meses

Tempo

Figura 9 – Escala de dor x Tempo.

6 meses

1 ano

As fraturas trocantéricas estão relacionadas a índices elevados de morbidade e mortalidade. As complicações clínicas mais prevalentes e relevantes são a trombose venosa profunda, o tromboembolismo pulmonar, a infecção superficial e a infecção profunda(4). A incidência geral da taxa de mortalidade após fraturas trocantéricas é descrita na literatura atual entre 6 a 11% no primeiro mês, 14 a 36% no primeiro ano(16). A mortalidade tipicamente resulta de complicações cardiopulmonares, do tromboembolismo e de sepse. Na nossa casuística, a taxa de mortalidade foi de 13,5% (cinco pacientes) em um ano. A principal causa de óbito decorreu de sepse por broncopneumonia em quatro casos (80%) e um caso (20%) foi decorrente de hemorragia digestiva alta. A trombose venosa profunda (TVP) é uma causa substancial de morbidade e mortalidade no seguimento das fraturas do fêmur proximal(4). A TVP sintomática situa-se em torno de 2%, sendo, em 85% dos casos, diagnosticada nas primeiras cinco semanas pós-fratura. Fatores como imobilidade prolongada, coagulopatias e demora no tratamento cirúrgico são fatores que favorecem a sua ocorrência(17). Neste estudo, em todos os casos, foi instituída profilaxia antitrombótica medicamentosa e em dois pacientes (5,4%) foram diagnosticados TVP. Tromboembolismo pulmonar não foi encontrado em nenhum paciente. Infecção superficial e profunda não foi identificada neste estudo. Outras complicações clínicas foram: um caso (2,7%) de obstrução arterial aguda e um caso (2,7%) de úlcera de pressão no calcâneo. Na avaliação radiológica, de acordo com Schipper et al(8), a complicação pós-operatória mais comum é o cut out. A sua incidência é descrita na literatura de 0,7 e 10,6%(2) e, neste estudo, verificou-se apenas um caso de cut out (2,7%). A redução inadequada, principalmente em varo, o posicionamento incorreto do implante e a osteoporose avançada são os fatores determinantes para a sua ocorrência. O posicionamento do implante deve obedecer aos conceitos introduzidos por Baumgaertner et al(12), no qual a distância entre a ponta do parafuso deslizante e o centro da cabeça do fêmur não deve ser maior que 25mm somando-se os valores na incidência em anteroposterior e no perfil (índice ponta-ápice < 25mm), o que facilita a telescopagem do sistema dinâmico do implante e reduz o risco de cut out(15). Ainda segundo Baumgaertner et al(12), a ocorrência de cut out aumenta Rev Bras Ortop. 2011;46(4):380-89


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consideravelmente quando o índice ponta-ápice é superior a 25mm, independente da qualidade de redução da fratura. O índice ponta-ápice é descrito para a osteossíntese com DHS. A sua utilização para a avaliação do posicionamento adequado das hastes cefalomedulares é controverso, principalmente nas hastes com dois parafusos de fixação proximal, pela dificuldade do posicionamento do parafuso deslizante no centro da cabeça femoral na incidência anteroposterior. Dessa forma, existe maior tendência ao posicionamento do parafuso deslizante em localização mais inferior na imagem radiográfica na incidência anteroposterior, sobretudo, em pacientes com colo e cabeça femoral curta. Apesar desta ressalva, este índice é utilizado por alguns autores para a avaliação do posicionamento adequado do implante(15). No nosso estudo, encontramos índice ponta-ápice médio de 22,8 (desvio padrão de 8,3), com 27 (73%) pacientes apresentando índice ponta-ápice ≤ 25mm e 10 (27%) apresentando índice ponta-ápice > 25mm. Mesmo com a presença do prego antirrotacional no PF-Targon conseguimos respeitar os princípios preconizados por Baumgartner na maioria dos pacientes. O paciente deste estudo em que ocorreu cut out apresentava uma osteoporose avançada e um posicionamento inadequado do implante (índice ponta-ápice de 40mm) como fatores de risco. Werner-Tutschku et al(18) referem que a principal razão para a ocorrência do cut out é a redução inicial insatisfatória, geralmente em varo. Além de favorecer a ocorrência de cut out, o alinhamento em varo pode resultar na marcha em Trendelenburg. Na nossa casuística, o ângulo cervicodiafisário médio foi de 132,5°, com desvio padrão de 9,3. A redução no pós-operatório foi considerada ideal em 31 (83,6%) pacientes, com três (8,2%) casos de redução em varo (Tabela 2). A incidência de consolidação em varo, de acordo com WernerTutschku et al, é de 11,2%(18). O desvio angular não favoreceu o cut out e não influenciou estatisticamente (p-valor = 0,442) a qualidade da marcha nesta casuística. Kaplan et al(2), em sua meta-análise, apresentaram um tempo médio de consolidação de quatro meses, independente do dispositivo utilizado. Já Bridle et al(10), relataram que a consolidação ocorreu em média com seis meses. De acordo com Crawford et al(19), a taxa de consolidação encontrada foi de 89% nos pacientes tratados com haste cefalomedular(19). Neste trabalho, verificou-se consolidação em todos os pacientes após seis meses, com exceção de um caso que apresentou cut out após um mês de pós-operatório, o qual foi submetido à artroplastia de ressecção, não sendo possível avaliar a consolidação. O Rev Bras Ortop. 2011;46(4):380-89

suprimento sanguíneo abundante na região trocantérica associado à síntese estável favoreceram este resultado. Uma complicação da utilização das hastes cefalomedulares são as fraturas da diáfise femoral abaixo da ponta do implante(7). A falta de experiência do cirurgião e um desenho inadequado das hastes de primeira e segunda gerações favorecem esta complicação(14). As hastes de geração mais recente possuem um raio de curvatura que melhor se ajusta ao formato anatômico do fêmur. Em contraste com os relatos mais antigos, os estudos recentes relatam uma diminuição significativa desta complicação(2). A taxa de fratura da diáfise abaixo da ponta da haste varia na literatura entre zero e 2,1%(2). Neste trabalho, não foi encontrado nenhum caso de fratura distal ao implante. Quanto à avaliação funcional, o escore de Harris é a escala utilizada pela maioria dos autores para a avaliação funcional pós-operatória das fraturas trocantéricas(16). Schipper et al(8) encontraram, após um ano, um escore médio de 66,80 (desvio padrão = 17,94) com haste femoral proximal do tipo PFN® e 69,50 (desvio padrão = 16,00) com haste do tipo Gamma nail®. O valor médio encontrado neste trabalho foi de 69,3 (desvio padrão = 9,3) com a utilização do PF-Targon®, com 16% dos pacientes com resultados excelentes, 19% bons, 28% razoáveis e 38% ruins. O resultado funcional pela avaliação pontual pelo escore de Harris foi considerado ruim ou moderado para a maioria dos pacientes submetidos à osteossíntese com haste cefalomedular. A grande dificuldade do estudo funcional das fraturas do fêmur proximal pelo escore de Harris é a impossibilidade de avaliação prévia à cirurgia, não possuindo, assim, a comparação pré e pós-operatória, como utilizado nas cirurgias eletivas. Como os pacientes possuem idade avançada, com limitações prévias presentes, possivelmente apresentariam escores já comprometidos. Um indício importante é que o escore de Harris foi estatisticamente significativo pela idade (Figura 7), e não foi influenciado pelas classificações de Tronzo e AO, e nem mesmo pela qualidade de redução e posicionamento dos implantes. Assim, a energia do trauma e a qualidade da cirurgia, avaliada radiograficamente, não influenciaram o resultado funcional, mas a idade prévia do paciente influenciou significativamente o resultado funcional, estando os pacientes com maior idade com os piores resultados (coeficiente -0,0402). A função prévia destes pacientes de idade mais avançada, provavelmente, já era pior do que a dos pacientes mais novos, o que influenciou estes resultados. Portanto, no nosso ponto de vista, é necessário desenvolver uma nova escala para


AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA EVOLUÇÃO CLÍNICA, RADIOGRÁFICA E FUNCIONAL DO TRATAMENTO DAS FRATURAS TROCANTÉRICAS INSTÁVEIS DO FÊMUR COM HASTE CEFALOMEDULAR

ser utilizada na avaliação funcional das fraturas do quadril, estando o escore de Harris mais indicado para as cirurgias eletivas, como as artroplastias do quadril para tratamento de artrose, pela sua possibilidade comparativa. Com uma nova escala será possível avaliar melhor a influência da energia do trauma e da qualidade da cirurgia na avaliação funcional, após retirar a influência do estado prévio do paciente na avaliação. Ressaltamos que apesar do valor do escore de Harris médio de 69,3 encontrado neste trabalho ser baixo, este é semelhante aos valores encontrados por outros autores(16). Para uma melhor avaliação funcional dos pacientes, analisamos separadamente outros dois parâmetros importantes: a recuperação da deambulação e a evolução da escala de dor. De acordo com Pajarinen et al(13), os pacientes submetidos à osteossíntese com haste cefalomedular nas fraturas trocantéricas instáveis apresentaram retorno significativamente mais rápido ao nível de deambulação prévio(13). Herrera et al(9) relataram, no seu trabalho com 250 pacientes tratados com haste cefalomedular PFN® e Gamma nail®, que cerca de 50% dos pacientes recuperaram a sua capacidade prévia de deambulação após um ano(4). Neste trabalho, avaliamos a recuperação da marcha no decorrer do tempo. Dividimos em cinco grupos: sem marcha, marcha com andador, marcha com muletas, marcha com bengala e marcha sem apoio (Figura 8). A grande evolução na qualidade da marcha ocorreu após dois meses de pós-operatório, quando a

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casuística apresentava apenas 8,6% dos pacientes sem marcha. Após um ano, apenas 3,1% dos pacientes ainda não deambulavam, 50% deambulavam com auxílio de bengala, 34,4% com andador e 12,5% dos pacientes deambulavam sem a utilização de nenhum auxílio. Assim, após um ano, 40,6% dos pacientes apresentavam a mesma capacidade de deambulação prévia. A avaliação da dor foi feita por Nuber et al(20), através de um seguimento de seis meses, com escores sucessivos, comparando os pacientes submetidos à DHS e haste intramedular (HIM). O escore de dor foi consideravelmente menor no grupo tratado com HIM. Neste trabalho, os pacientes foram avaliados através de uma escala visual analógica para dor, apresentando diminuição progressiva da dor nos retornos durante um ano, conforme apresentado na Figura 9. A evolução da escala de dor não foi influenciada pela energia do trauma, pela idade, pelos parâmetros de redução e posicionamento do implante.

CONCLUSÃO A osteossíntese com haste cefalomedular PF-Targon®, utilizada nas fraturas intertrocantéricas instáveis, resultou em baixas complicações clínicas, excelente estabilização, poucas complicações mecânicas e resultados funcionais adequados, sendo considerada pelos autores uma técnica adequada para o tratamento das fraturas trocantéricas instáveis do fêmur.

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ARTIGO ORIGINAL

TRATAMENTO DE FRATURAS E COMPLICAÇÕES PÓS-TRAUMÁTICAS DO ÚMERO COM FIXADORES EXTERNOS OSTEOLINE®: UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO TREATMENT OF POST-TRAUMATIC HUMERAL FRACTURES AND COMPLICATIONS USING THE OSTEOLINE® EXTERNAL FIXATOR: A TREATMENT OPTION

Marcos Coelho de Azevedo1, Gualter Maldonado de Azevedo2, Alexandre Yoshio Hayashi3, Paulo Emilio Dourado Nascimento3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar os resultados obtidos no tratamento das fraturas diafisárias do úmero e suas complicações com o uso de fixadores externos uniplanares Osteoline®. Métodos: Foram avaliados, retrospectivamente, os resultados radiográficos e funcionais de 78 pacientes com fraturas diafisárias do úmero tratados com a técnica de fixação externa uniplanar. A idade variou de 23 a 71 anos, com média de 47 anos. O sexo masculino foi predominante em 79% dos casos. Dos 78 pacientes, 45 apresentavam fraturas expostas, 14 pseudartroses e seis falhas de síntese. Não houve nenhuma perda durante o seguimento, sendo que todos os pacientes receberam alta após a consolidação da fratura e recuperação funcional. Os resultados foram avaliados com base nos trabalhos de Catagni em bom, regular e mau. Resultados: Observamos a consolidação da fratura em 98% dos casos tratados com fixação externa uniplanar. Somente um caso de pseudartrose necessitou de conversão para fixação interna rígida e enxerto ósseo autólogo. Ao final do tratamento, todos os pacientes receberam alta com consolidação da fratura, sem dor e com boa função do membro. Conclusão: A fixação externa descrita no presente trabalho mostrou-se eficiente e segura como método de tratamento das fraturas diafisárias do úmero e suas complicações, preservando o status biológico local e propiciando movimentação passiva e ativa no pós-operatório imediato.

Objective: To evaluate the results obtained from treatment of humeral shaft fractures and their complications using the Osteoline® uniplanar external fixator. Methods: The radiographic and functional results from 78 patients with humeral shaft fractures treated using the uniplanar external fixation technique were retrospectively assessed. The patients’ ages ranged from 23 to 71 years, with a mean of 47 years. Male patients predominated (79%). Out of the 78 patients, 45 presented open fractures, 14 presented pseudarthrosis and six presented synthesis failure. There were no losses during the follow-up and all the patients were discharged after fracture consolidation and functional recovery. The results were evaluated based on the studies by Catagni, as good, fair or poor. Results: Fracture consolidation was observed in 98% of the cases treated with uniplanar external fixation. Only one pseudarthrosis case required conversion to rigid internal fixation and autologous bone grafting. At the end of the treatment, all the patients were discharged with consolidated fractures, without pain, and good limb function. Conclusion: The external fixation described in this paper was shown to be an efficient and safe method for treating humeral shaft fractures and their complications. It preserved the local biological status and enabled passive and active movement immediately after surgery.

Descritores - Fraturas do Úmero; Fixadores Externos; Pseudartrose

Keywords – Humeral Fractures; External Fixators; Pseudoartrhorosis

1 – Médico Ortopedista; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital dos Acidentados – Maternidade São Lucas em Cacoal, Rondônia, Brasil. 2 – Médico Ortopedista do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Marília; Estagiário do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital dos Acidentados Maternidade São Lucas em Cacoal, Rondônia, Brasil. 3 – Médico Ortopedista do Serviço de Ortopedia da Santa Casa de Misericórdia de Marília, São Paulo, Brasil. Trabalho realizado no Hospital dos Acidentados – Maternidade São Lucas em Cacoal, Rondônia. Correspondência: Rua Luther King, 2.399, Jardim Clodoaldo – 78975-000 – Cacoal, RO.E-mail: gualter.azevedo@gmail.com / drmarcos_azevedo@hotmail.com Trabalho recebido para publicação: 25/05/2010, aceito para publicação: 29/10/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2011;46(4):390-97


TRATAMENTO DE FRATURAS E COMPLICAÇÕES PÓS-TRAUMÁTICAS DO ÚMERO COM FIXADORES EXTERNOS OSTEOLINE®: UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO

INTRODUÇÃO As fraturas da diáfise umeral compõem aproximadamente 1% de todas as fraturas. São fraturas que apresentam taxa de consolidação elevada com tratamento conservador(1) ou cirúrgico. Órteses funcionais geralmente levam a consolidação com limites aceitáveis de deformidades ósseas enquanto mantém a mobilidade das articulações adjacentes durante o tratamento. A consolidação nesses casos ocorre em média de 90 a 98% em séries que utilizaram imobilizações funcionais(1-4). Embora os métodos de tratamento conservador ofereçam normalmente excelentes resultados, podem persistir alguns problemas, o que estimulou o desenvolvimento de várias técnicas de fixação interna e fixação externa(5). A opção cirúrgica é geralmente reservada para fraturas expostas, fraturas instáveis após redução, fraturas patológicas, intolerância ao tratamento conservador, paciente politraumatizado, ombro flutuante, cotovelo flutuante, fraturas bilaterais, déficit neurológico progressivo do nervo radial, lesão do plexo braquial e lesão vascular(6), sendo de exceção qualquer outra indicação, inclusive a utilização da fixação externa como forma de tratamento. Quando for indicado o tratamento cirúrgico, o cirurgião deverá selecionar o método mais adequado para cada paciente, baseando-se na razão para fixação, na localização e configuração da fratura, na qualidade do osso e na capacidade técnica do próprio cirurgião. A fixação externa das fraturas do úmero tem indicações limitadas. Isso inclui as fraturas expostas, onde as lesões sofridas pelo tecido mole impedem que o cirurgião possa executar com segurança a fixação interna, bem como as fraturas nas quais ocorreram perda óssea segmentar(7,8). Além disso, a utilização da fixação externa pode ser a maneira mais rápida para se estabilizar uma fratura, a fim de que o cirurgião vascular execute a reconstituição dos vasos prejudicados, quando existem lesões vasculares capazes de colocar em risco o membro afetado(9). A maioria dos relatos clínicos concentra-se na utilização da fixação externa para estabilizar fraturas causadas por armas de fogo(7,8). A ausência de consolidação da fratura umeral diafisária em mais de 24 semanas (3) configura uma pseudartrose, que, embora pouco frequente, é considerada grave pelas potenciais complicações que a acompanham. O tratamento efetivo é fundamental a fim de evitar perda funcional persistente para o paciente(10). Benedetti e Argnani(11), Catagni et al(12), Lopes Neto et al(13) e Pallazzo Neto(14) analisaram as vantagens e

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inconveniências do uso do fixador externo de Ilizarov, salientando a possibilidade de consolidar a pseudartrose, tratar a infecção, corrigir os desvios e preencher a perda óssea por meio do transporte ósseo. No presente trabalho, foram estudados, retrospectivamente, 78 casos de pacientes tratados com fixadores externos no úmero. Em todos os pacientes, portadores de fraturas de vários tipos com diferentes graus de cominuição, além de complicações pré-operatórias, foram realizadas avaliações funcionais periódicas dos membros. O objetivo foi avaliar a evolução e o grau de recuperação funcional nas fraturas dos membros superiores tratadas com o fixador externo tipo Osteoline®.

CASUÍSTICA E MÉTODO Foram estudados, retrospectivamente, os prontuários de 78 pacientes com fraturas do úmero que utilizaram fixadores externos, tratados de junho de 1996 a março de 2009. Os prontuários médicos foram revisados conforme protocolo previamente elaborado, para registro de todas as informações concernentes às fraturas, ao tratamento realizado e ao seguimento do paciente. Em seguida, os exames radiográficos disponíveis das lesões, da data do trauma e do seguimento até a alta ambulatorial foram estudados com a finalidade de avaliar a consolidação, a evolução e o retorno à função do membro lesado. Dos 78 pacientes estudados, 62 eram homens e 16 mulheres (Figura 1), com idade média de 47 anos (variação: 23 a 71 anos). Quarenta e cinco eram fraturas expostas, 13 fraturas fechadas, 14 pseudartroses e seis falhas de síntese (Figura 2). Nenhum dos pacientes foi a óbito devido às lesões iniciais, nem posteriormente durante o tratamento. Não houve também nenhuma perda de seguimento entre os pacientes estudados.

Figura 1 – Distribuição dos pacientes quanto ao sexo. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):390-97


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A

B

C

Figura 2 – Distribuição dos pacientes quanto às lesões.

Quanto ao mecanismo de trauma, predominaram os de alta energia, como os acidentes motociclísticos (60 casos) e automobilísticos (sete casos) e acidentes no trabalho (cinco casos) (Figura 3).

D

E

Figura 4 – Paciente 1. As imagens A e B mostram as radiografias do trauma inicial. Em C, nota-se a evolução do tratamento efetuado (pseudartrose infectada). Em D, temos a retirada do material de síntese e, em E, com a colocação de um fixador externo monoplanar simples e gesso.

Figura 3 – Tipo de trauma.

Todas as pseudartroses do úmero (Figuras 4 e 5) e as falhas de síntese (Figura 6) eram provindas de outros serviços. As pseudartroses foram tratadas com estabilização cirúrgica com fixador externo (Figura 5) e, destes, em cinco foi associado enxerto ósseo autólogo de crista ilíaca e três com infiltração local de 20ml de aspirado de medula óssea. Como comorbidades, tivemos três pacientes com traumatismo craniencefálico, dois com fraturas de fêmur, seis com fraturas de tíbia, um paciente com cotovelo flutuante (Figuras 7 e 8) que chegou com síndrome compartimental do antebraço e necessitou de fasciotomia (Figura 9). Em todas as 78 fraturas, foi seguido um rígido esquema de tratamento que consistiu na redução e estabilização da lesão óssea, mobilidade precoce e acompanhamento ambulatorial periódico. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):390-97

A

D

B

E

C

F

Figura 5 – Mesma paciente da Figura 1 após dois anos de tratamento em diversos serviços. A imagem A mostra a radiografia depois da retirada do fixador externo e limpeza cirúrgica. Em B, nota-se o fixador externo instalado e com compressão do foco. Nas imagens C, D e E temos a consolidação da fratura após nove meses de tratamento e infiltração com aspirado de medula óssea e, em F, notamos a paciente ainda com o fixador externo, mas já apresentando bom resultado funcional.


TRATAMENTO DE FRATURAS E COMPLICAÇÕES PÓS-TRAUMÁTICAS DO ÚMERO COM FIXADORES EXTERNOS OSTEOLINE®: UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO

A

B

C

A

C D

E

Figura 6 – Paciente 2. A imagem A mostra as radiografias do trauma inicial. Em B e C, nota-se o tratamento efetuado e sua evolução com pseudartrose. Em D, iniciamos o tratamento com retirada do material de síntese e colocação de um fixador externo com compressão do foco fraturário. Em E, nota-se a formação de calo ósseo exuberante.

A

C

E

B

D

F

Figura 7 – Paciente 3. As imagens A e B mostram as radiografias do trauma inicial (“cotovelo flutuante”). Em C e D, temos o tratamento efetuado com fixadores externos em úmero, ulna e rádio (terço médio e distal). A paciente chegou com síndrome compartimental e foi necessária fasciotomia. Em E e F, temos a paciente em tratamento, já com fechamento da fasciotomia e com boa função do ombro e do cotovelo.

393

B

D

Figura 8 – Mesma paciente da Figura 4 após a retirada dos fixadores externos. A imagem A mostra as radiografias com consolidação das fraturas e, em B, C e D, nota-se boa função do ombro e cotovelo ao final do tratamento.

Figura 9 – Distribuição dos pacientes quanto às lesões associadas.

Os resultados foram classificados com base nos trabalhos de Catagni(12) em bom, regular e mau. Sendo bom quando há consolidação sem infecção, indolor e com boa função do membro afetado; regular, quando há consolidação sem infecção, porém permanece dor e/ ou restrição dos movimentos articulares; e mau, quando existe ausência de consolidação ou infecção ou rigidez articular limitante, com má função do membro. Foi considerado como boa função do membro quando o paciente conseguia levar o membro tratado à cabeça, boca, nádega e ombro contralateral. Os fixadores externos Osteoline® (Figura 10) são unilaterais e uniplanares compatíveis com meios-pinos ósseos cilíndricos e não transfixantes. Este aparelho possui uma haste metálica com mecanismo que permite o alongamento ou encurtamento do seu comprimento sem alteração da estrutura primariamente montada. Na Rev Bras Ortop. 2011;46(4):390-97


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montagem, utilizam-se meios-pinos ósseos (pinos de Schanz), sendo dois a três proximais e distais ao foco fraturário inseridos com um protetor de partes moles e gabarito (Figura 11), permanecendo paralelos longitudinalmente e a uma distância predeterminada. Os pinos de Schanz são firmemente fixados a uma estrutura circular chamada rótula. Como elemento de conexão entre os pinos e a haste, há uma peça que fixa firmemente a haste na rótula, em uma montagem tipo bola-soquete (Figura 10). Estando com os parafusos que travam as rótulas no elemento de conexão em estado de meio aperto e as rótulas presas aos pinos ósseos, podemos utilizar o conjunto como um joystick, auxiliando na redução e alinhamento da fratura. A somatória dos movimentos da barra e das rótulas permite a essa montagem uma ampla variedade de movimentos, além da possibilidade de ser ajustada ambulatorialmente.

Figura 10 – Montagem do fixador externo Osteoline®. Apresentando os elementos de conexão (superior à direita) e rótula montada (inferior à direita).

Figura 11 – Gabarito e protetor de partes moles à esquerda e chave-mandril para inserção manual dos pinos de Schanz à direita. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):390-97

TÉCNICA CIRÚRGICA Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião. Foi optado pela utilização de bloqueios do plexo braquial, tanto pela qualidade anestésica quanto pelo efeito analgésico pós-operatório. Após assepsia e antissepsia rigorosa em todo membro afetado, localizamos os pontos de inserção dos pinos ósseos na via lateral, abrindo-se a pele com o bisturi e seguindo com dissecação romba cuidadosa até o osso. Levamos então, cuidadosamente, o protetor de partes moles até o osso de modo que não haja interposição de partes moles. Cada passo é conferido com radioscopia. Perfuramos o orifício piloto com uma broca de 3,0mm em baixa rotação e introduzimos o pino de 4,0mm manualmente com chave-mandril (Figura 11), visando evitar osteotermonecrose. São introduzidos dois a três pinos ósseos proximais e distais ao foco de fratura, paralelos entre si. Cada pino tem uma distância predeterminada pelo protetor de partes moles, e será fixado firmemente à estrutura do fixador externo. Em seguida, sem o aperto máximo e com ajuda da radioscopia, pode-se reduzir a fratura utilizando-se os pinos como joystick e a haste como estruturas de extensão ou compressão (Figura 10). Após obter-se a redução desejada, realiza-se o aperto final, bloqueando o fixador. Sempre utilizamos pinos adequados de acordo com a qualidade óssea da região, ou seja, em região metafisária, utilizamos pinos próprios para osso esponjoso e em região diafisária, utilizamos pinos adequados para osso cortical.

PÓS-OPERATÓRIO A maioria dos pacientes recebeu alta após cessar o efeito do bloqueio anestésico. Apenas os pacientes com comorbidades tiveram sua alta retardada até a compensação clínica. No pós-operatório imediato, os pacientes foram orientados sobre os cuidados higiênicos com os meios-pinos ósseos, curativos, mobilidades passiva e ativa precoces. Sempre orientamos os pacientes a retirar os curativos antes do banho e a realizar a lavagem com água corrente e sabonete o membro e o fixador externo. Após o banho, orientamos curativos aplicando pomada com neomicina e bacitracina nos meio-pinos ósseos associados a curativos com gaze seca a fim de diminuir a movimentação da pele na interface pino-pele. As radiografias são solicitadas no 15º dia após a ci-


TRATAMENTO DE FRATURAS E COMPLICAÇÕES PÓS-TRAUMÁTICAS DO ÚMERO COM FIXADORES EXTERNOS OSTEOLINE®: UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO

rurgia, e as subsequentes conforme a avaliação caso a caso. Após a formação de calo ósseo radiográfico, é iniciada a dinamização, sendo o fixador externo flexibilizado com liberação axial. Estando o paciente sem dor e com função adequada do membro por 15 dias, o fixador externo é retirado. Nos casos de pseudartrose ou retarde de consolidação, é utilizada a técnica de Catagni(12) na qual se faz três dias de compressão, três dias de extensão com descanso de um dia por semana. Esse processo é repetido por três semanas, quando é realizada uma nova avaliação. Todos os fixadores são retirados ambulatorialmente sem anestesia e, em algumas situações, com sedação.

RESULTADOS A consolidação ocorreu em 98% dos casos. A falência na obtenção da consolidação ocorreu somente em um dos casos de pseudartrose, no qual houve osteólise intensa decorrente de falta de cuidados higiênicos com o fixador externo. Devido à não colaboração e intolerância do paciente ao fixador, optamos pela utilização de uma órtese de Sarmiento et al(1) por três semanas, até obtermos uma boa cicatrização da pele, e posteriormente foi realizada osteossíntese com fixação interna rígida associada a enxerto ósseo autólogo. Considerando-se apenas os casos de pseudartroses (14 pacientes), a consolidação ocorreu em 93% dos casos (Figura 5). Em cinco pacientes, foi associado enxerto ósseo autólogo de crista ilíaca e, em três, infiltração local de 20ml de aspirado de medula óssea. O tempo médio de consolidação foi de seis meses, variando de três a nove meses, sendo o mais prolongado o caso de uma paciente com pseudartrose infectada de diáfise umeral (Figuras 4 e 5). A maioria dos pacientes apresentou reações inflamatórias locais na região dos pinos, sem nenhuma manifestação clínica significativa, chegando até o final do tratamento. A taxa de complicações foi de 8%, incluindo um caso de pseudartrose já mencionado acima e um caso de síndrome compartimental que necessitou de fasciotomia (Figura 12). Houve quatro quebras de pinos em três fixadores e um caso de osteólise, sendo que todos os casos já apresentavam sinais de consolidação e terminaram o tratamento com uma órtese de Sarmiento sem outras intercorrências. Não houve nenhum caso de lesão do nervo radial.

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Figura 12 – Complicações.

Considerando-se os tratamentos associados descritos acima, ao final do tratamento todos os pacientes receberam alta com consolidação das fraturas e bom resultado funcional segundo os critérios de Catagni et al(12) (Figura 8).

DISCUSSÃO As fraturas do úmero representam 10% de todas as fraturas dos ossos longos, sendo que a sua diáfise é acometida em 30% dos casos. Apesar de a literatura enfatizar o tratamento conservador como método de escolha para o tratamento das fraturas da diáfise umeral, a indicação cirúrgica vem crescendo nos dias atuais(10). As técnicas de osteossíntese incluem placas de compressão ou em ponte, hastes intramedulares e os fixadores externos(15). O tratamento das fraturas do úmero e, principalmente, das complicações do seu tratamento, sempre é um desafio para o cirurgião. A fixação externa é uma opção com baixo índice de complicações, com bons resultados clínicos, reduzindo o tempo de internação e o intervalo entre internação e procedimento, minimizando sua condição de morbidade. A indicação e a aplicação correta de um sistema de fixação externa dependem de três conceitos básicos(16): conhecimento anatômico da região(17), da fisiopatologia da lesão e conhecimento biomecânico do aparelho de fixação externa(18). Devem ser também consideradas a habilidade do cirurgião em manipular esses aparelhos e as características socioeconômicas e psicológicas do paciente. O fixador externo apresenta várias vantagens(19,20): retenção do hematoma fraturário, pouca perturbação das partes moles e permite a dinamização. Segundo Ruland(19), combina as vantagens do tratamento conservador Rev Bras Ortop. 2011;46(4):390-97


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e cirúrgico, influenciando a formação de calo ósseo pela dinamização, extensão e compressão. Claramente, o fixador externo também tem desvantagens. Uma é o risco de infecção no trajeto dos pinos(19), que atravessam todos os tecidos da pele ao osso, colocando-os em contato relativo entre si e desencadeando fricção com as massas musculares. Outra é a ocorrência de não consolidação, particularmente associada aos casos de comprometimento grave do membro(19). O cirurgião ortopedista tem que se manter atento aos pré-requisitos necessários para a consolidação da lesão que está tratando. Montagens inadequadas, seja por rigidez excessiva, seja por instabilidade, determinam retardes de consolidação e pseudartroses(21). A maioria dos estudos na literatura corresponde ao tratamento de fraturas expostas com fixação externa. Em nossa casuística, a consolidação ocorreu em 98% dos casos tratados com fixação externa definitiva, sendo superior aos de Mostafavi e Tornetta(7) e Wisniewski e Radziejowski(8), 94% e 89%, respectivamente, e inferior aos de Ruland(19), que obteve 100% de consolidação em sua série em que o fixador externo foi aplicado como primeira opção. O tempo de consolidação médio de 24 semanas foi superior às 11(7) e 16(8) semanas citadas. As lesões mais extensas, as pseudartroses e as falhas de síntese necessitaram maior tempo para a cura, inclusive com utilização de enxerto ósseo autólogo em segundo tempo, mantendo-se a fixação externa. Watson Jones(22), Sarmiento et al(23), Shapiro e Kozhokmatov(24) e Taylor(25) afirmam que a consolidação da fratura aguda do úmero é relativamente fácil de obter, mas, na ocorrência da pseudartrose, o sucesso do tratamento raramente consiste em um só método ou técnica cirúrgica(26). Para tanto, a associação de técnicas como enxertia óssea, aspirado de medula óssea, dinamização ou flexibilização do aparelho ou técnicas de compressão/extensão são de fundamental importância para o incremento da consolidação. Concordamos que a dinamização após a formação de calo ósseo radiográfico é especialmente importante no úmero, pois, ao contrário dos ossos dos membros inferiores, não há solicitação cíclica axial. Avaliando somente nossos casos de pseudartroses, a consolidação ocorreu em 93% dos casos, sendo comparáveis aos de Baptistão et al de 92%(26) e Silva e Catagni(27) de 95,7%. Em cinco pacientes, associamos enxerto ósseo autólogo de crista ilíaca e, em três casos, aspirado de medula óssea. A taxa de complicações (8%) foi inferior aos valores Rev Bras Ortop. 2011;46(4):390-97

de outras séries. Wisniewski e Radziejowski(8) referem 36% de complicações, que incluem dois casos de infecção profunda e dois casos de pseudartrose. Mostafavi e Tornetta(7) apresentam 22% de complicações, sendo três casos de consolidação viciosa e um caso de pseudartrose. Em nosso ambulatório, procuramos criar um ambiente com certa descontração, para que os pacientes se conheçam e dividam suas experiências pessoais com os fixadores. Consideramos que esse intercâmbio é fundamental para a desmistificação do fixador entre os pacientes. Nesses retornos são avaliados os curativos, as condições de partes moles, higiene do paciente e do fixador externo e a função do membro lesado a fim de evitar futuras complicações. Sempre orientamos os pacientes quanto à mobilidade precoce, buscando uma rápida e melhor recuperação funcional. Comparando com outros métodos de tratamento cirúrgico, as taxas de consolidação foram superiores ou idênticas tanto com o uso de hastes intramedulares como placas e parafusos. Crates e Whittle(28) e Lin e Hou(29) apresentaram consolidação em 71% a 100% dos seus casos tratados com hastes intramedulares anterógradas. Em se tratando de osteossíntese com placas e parafusos, Lin(30) e McCormack et al(31) relataram índices de consolidação de 96%, enquanto Jawa et al(32) apresentaram consolidação em 100% de seus casos. É importante enfatizar que a indicação do tratamento com o fixador externo não residia apenas no fato de tratar-se de fratura exposta ou fechada e sim no conceito atual de que a magnitude das lesões das partes moles pode ser intensa mesmo nas fraturas fechadas, e, nesses casos, o método com fixação externa contribui para não aumentar esses danos. O fixador que escolhemos deve ser maleável em sua configuração espacial, adaptando-se às condições anatômicas de cada segmento corporal e às diferentes situações clínicas determinadas pelas lesões das partes moles. Além de ser já consagrado como método de escolha para fraturas expostas e multifragmentadas, demonstrou ser efetivo e seguro para fraturas mais simples, como alternativa à fixação interna. No método há pleno respeito às partes moles sem interferir na evolução natural da consolidação e sem danificar a irrigação ou a drenagem dos tecidos lesados. A aplicação de fixadores externos para o tratamento de pseudartroses de úmero não interfere negativamente no potencial biológico da pseudartrose, promovendo fixação estável e mantendo a mobilidade das articulações adjacentes, o que é fator importante.


TRATAMENTO DE FRATURAS E COMPLICAÇÕES PÓS-TRAUMÁTICAS DO ÚMERO COM FIXADORES EXTERNOS OSTEOLINE®: UMA OPÇÃO DE TRATAMENTO

397

CONCLUSÃO O fixador externo Osteoline® se mostrou seguro e eficiente, facilitando o manejo das lesões, a reabilitação e mantendo a função das articulações adjacentes. A

fixação externa utilizada no presente trabalho foi capaz de promover a consolidação em fraturas agudas e pseudartroses do úmero.

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ARTIGO ORIGINAL

TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA RIGIDEZ DE COTOVELO ARTHROSCOPIC TREATMENT OF ELBOW STIFFNESS

Luis Alfredo Gómez Vieira1, Fabio Farina Dal Molin2, Adalberto Visco3, Luis Filipe Daneu Fernandes4, Murilo Cunha Rafael dos Santos5, Nivaldo Souza Cardozo Filho6, Nicolas Gerardo Gómez Cordero7

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Apresentar a técnica cirúrgica artroscópica e a avaliação dos resultados com esta técnica no tratamento da rigidez de cotovelo. Métodos: Entre abril de 2007 e janeiro de 2010, 10 cotovelos de 10 pacientes com rigidez de cotovelo foram submetidos a tratamento artroscópico para liberação do arco de movimento. O seguimento mínimo foi de 11 meses, com média de 27 meses. A idade variou de 22 a 48 anos de idade, com média de 32,8 anos. Todos os pacientes eram do sexo masculino. Os pacientes foram acompanhados semanalmente no primeiro mês e a cada três meses após o procedimento artroscópico. A avaliação clínica foi feita por meio dos critérios da University of Califórnia at Los Angeles (UCLA). Resultados: Todos os pacientes operados encontravam-se satisfeitos com os resultados do tratamento cirúrgico artroscópico, com uma média de 33,8 pontos na escala de avaliação da UCLA. Conclusão: O tratamento artroscópico da rigidez do cotovelo é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva que mostrou-se eficiente para o tratamento desta complicação.

Objective: To present the arthroscopic surgical technique and the evaluation of the results from this technique for treating elbow stiffness. Methods: Between April 2007 and January 2010, ten elbows of ten patients with elbow stiffness underwent arthroscopic treatment to release the range of motion. The minimum follow-up was 11 months, with an average of 27 months. All the patients were male and their average age was 32.8 years (ranging from 22 to 48 years). After the arthroscopic treatment, they were followed up weekly in the first month and every three months thereafter. The clinical evaluation was made using the criteria of the University of California at Los Angeles (UCLA). Results: All the patients were satisfied with the results from the arthroscopic treatment. The average UCLA score was 33.8 points. Conclusion: Arthroscopic treatment for elbow stiffness is a minimally invasive surgical technique that was shown to be efficient for treating this complication.

Descritores – Cotovelo/cirurgia; Artroscopia/métodos; Amplitude de Movimento Articular

Keywords – Elbow/surgery; Arthroscopy/methods; Range of Motion, Articular

1 – Membro do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia; Coordenador do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Clínica de Acidentados em Traumatologia e Ortopedia (CATO) – Salvador, Bahia, Brasil. 2 – Cirurgião Ortopedista do Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre, RS, Brasil. 3 – Membro do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia; Chefe do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Clínica de Fraturas ORTOPED – Salvador, Bahia, Brasil. 4 – Membro do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia; Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Clínica de Acidentados em Traumatologia e Ortopedia (CATO) – Salvador, Bahia, Brasil. 5 – Membro do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia; Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Clínica de Fraturas ORTOPED – Salvador, Bahia, Brasil. 6 – Membro do Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia; Médico Assistente do Grupo de Cirurgia do Ombro e Cotovelo da Clínica de Acidentados em Traumatologia e Ortopedia (CATO) – Salvador, Bahia, Brasil 7 – Cirurgião Ortopedista da Clínica de Acidentados em Traumatologia e Ortopedia (CATO) – Salvador, Bahia, Brasil. Trabalho realizado na Clínica de Acidentados em Traumatologia e Ortopedia – CATO – Salvador, Bahia, Brasil, e Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Correspondência: Avenida Anita Garibaldi, 1.133, Ondina – 40210-070 – Salvador, Bahia, Brasil. – E-mail: gomezvieira@hotmail.com Trabalho recebido para publicação: 07/06/2010, aceito para publicação: 21/03/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2011;46(4):398-402


TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA RIGIDEZ DE COTOVELO

INTRODUÇÃO A rigidez de cotovelo pode resultar de uma variedade de causas, como trauma agudo ou crônico, espasticidade, ossificação heterotópica, coma, queimadura, corpos livres, sinovite e osteófitos na ulna proximal, dentre outras(1-4). A rigidez do cotovelo tem sido observada entre 3 e 6% dos pacientes que sofreram fratura supracondiliana e entre 33 e 100% nos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos por fratura do colo do rádio proximal(5,6). No entanto, se o tratamento não cirúrgico for instituído precocemente com fisioterapia e brace dinâmico, por exemplo, pode resultar em uma melhora no arco de movimento do cotovelo(7,8). Ao mesmo tempo, se o tratamento conservador falha, várias técnicas cirúrgicas são capazes de liberar as contraturas do cotovelo(9-13). A American Academy of Orthopaedic Surgeons – AAOS definiu, como amplitude de movimento normal do cotovelo, um arco de movimento (ADM) de 0° a 146° de flexão(14). Enquanto que Morrey et al(15) demonstraram que 90% de todas as atividades de vida diárias poderiam ser realizadas com um arco de movimento variando de 30° a 130°. Assim, as indicações de tratamento cirúrgico podem ser menos de 30° de extensão do cotovelo, extensão terminal dolorosa de menos de 30° ou contraturas do cotovelo de menos de 30° de extensão que impedem certas demandas funcionais(16). O propósito deste estudo é avaliar os resultados obtidos com a técnica cirúrgica artroscópica no tratamento da rigidez de cotovelo.

MÉTODOS No período de abril de 2007 a janeiro de 2010, foram operados e reavaliados 10 cotovelos de 10 pacientes submetidos a tratamento artroscópico da rigidez de cotovelo. As cirurgias foram realizadas pelo Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo da Bahia na Clínica de Acidentados em Ortopedia e Traumatologia (CATO) e no Hospital Moinhos de Vento – Porto Alegre, RS, e avaliadas após aprovação pelos Comitês de Ética das instituições. O tempo de seguimento variou de 11 a 37 meses, com média de 27 meses. A média de idade foi de 32,8 anos, variando de 22 a 48 anos de idade. Todos os pacientes eram do sexo masculino (Tabela 1).

399 Tabela 1 – Dados dos pacientes. Número do paciente

Sexo

Idade

UCLA

Seguimento pós-op (meses)

1

Masculino

32 anos

33

37

2

Masculino

28 anos

34

34

3

Masculino

36 anos

34

24

4

Masculino

48 anos

35

24

5

Masculino

22 anos

35

13

6

Masculino

25 anos

31

30

7

Masculino

48 anos

32

26

8

Masculino

24 anos

34

18

9

Masculino

40 anos

35

17

10

Masculino

25 anos

35

14

Fonte: DOT-CATO e Hospital Moinhos de Vento. UCLA = University of Califórnia at Los Angeles – método de avaliação dos resultados pós-operatórios; pós-op = pós-operatório.

Quanto à pronossupinação, todos mantinham arco funcional; na amplitude de movimento dos pacientes, nenhum apresentava limitação maior, diferentemente da comprometida flexo-extensão (principalmente extensão). A causa/origem da rigidez dos cotovelos foram variadas, com predomínio da etiologia traumática e o arco de limitação de movimento dos pacientes, preoperatoriamente, variava de 30 a 60 graus (Tabela 2). Os pacientes foram encaminhados para procedimentos fisioterápicos e liberados para atividades de vida diária o mais breve possível, em torno de dois dias pós-operatórios, de acordo com o seu limiar de dor e ressaltando-se a importância da mobilidade precoce. Estes foram acompanhados semanalmente no primeiro mês, a cada mês nos primeiros três meses e a cada três meses após o quarto mês do procedimento artroscópico. O método escolhido para avaliação clínica dos pacientes no período pós-operatório baseou-se nos critérios da UCLA (University of Califórnia at Los Angeles)(17). Tabela 2 – Dados dos pacientes. Número do paciente

Causa/origem

ADM (extensão) Préoperatório

ADM (extensão) Pósoperatório

Ganho de ADM

1

Degenerativa

40 graus

15 graus

25 graus

2

Traumática

40 graus

10 graus

30 graus

3

Osteocondromatose

35 graus

0 graus

35 graus

4

Traumática

30 graus

0 graus

30 graus

5

Traumática

35 graus

0 graus

35 graus

6

Traumática

60 graus

15 graus

45 graus

7

Reumática

40 graus

10 graus

30 graus

8

Traumática

45 graus5

10 graus

35 graus

9

Traumática

55 graus

0 graus

55 graus

10

Traumática

30 graus

0 graus

30 graus

Fonte: DOT-CATO e Hospital Moinhos de Vento. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):398-402


400

TÉCNICA CIRÚRGICA A cirurgia foi realizada, em todos os casos, com o paciente em posição de decúbito lateral sob anestesia geral e bloqueio plexular (Figura 1). Em todos os pacientes, utilizamos garrote pneumático aplicado na raiz do membro e bomba de infusão a uma pressão atmosférica de 30mmHg.

Figura 3 – Distensão da cápsula com solução salina.

Figura 1 – Posicionamento do paciente em decúbito lateral.

Iniciamos o acesso articular através do portal anterolateral, confeccionado 2cm anterior e 2cm distal ao epicôndilo lateral (Figura 2) e distensão da cápsula articular com 15mL de solução salina (Figura 3). Após a introdução da óptica pelo portal anterolateral, procedemos à inspeção da região anterior articular. Utilizando a técnica de inside out, com a colocação de fio de Steinmann a partir da cânula posicionada lateralmente e exteriorizada medialmente, fazemos o portal anteromedial com segurança, sem risco de comprometimento do nervo ulnar (Figuras 4 e 5).

Figura 4 – Portal anteromedial.

Figura 5 – Introdução do trocanter de lateral para medial.

Figura 2 – Portal anterolateral. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):398-402

Com os dois portais estabelecidos, o procedimento, liberação articular, é iniciado. A óptica é mantida no portal anterolateral e a instrumentação é feita pelo portal anteromedial (Figura 6). Utilizamos lâmina de ressecção de partes moles (Shaver), geralmente com diâmetro de 5mm para retirada da sinóvia, na cápsula articular anterior do cotovelo rígido. Assim que possível, criamos um portal acessório proximal, 1cm anterior e proximal, ao portal anterolateral por onde o cirurgião auxiliar introduz um afastador tipo “fuça” na tentativa de afastar as partes moles anteriores da cápsula articular (Figura 7).


TRATAMENTO ARTROSCÓPICO DA RIGIDEZ DE COTOVELO

401

Figura 6 – Introdução de cânula medial através do trocanter. Figura 8 – Confecção dos portais posteriores.

RESULTADOS

Figura 7 – Afastador tipo “fuça” para partes moles anteriores.

Ao procedermos a abertura da cápsula articular anterior, iniciamos a capsulectomia com um instrumento tipo basket deslizando de distal para proximal, indo de medial para lateral até o nível da cabeça do rádio. Neste instante, invertemos os portais de trabalho para que, através do portal anterolateral, seja dissecado o nervo radial e possa ser finalizada a capsulectomia anterior, testando-se o arco de movimento do cotovelo. Uma vez constatado que ainda há limitação do arco de movimento, iniciamos a capsulectomia posterior através dos portais posterocentral, diretamente na fossa olecraniana; posterolateral superior, 1cm proximal e 1cm lateral ao portal posterocentral; e posterolateral inferior, 1cm distal e 1cm lateral ao portal posterocentral (Figura 8). Após liberação da rigidez do cotovelo, deixamos dreno de sucção 3,2 em duas vias (anterior e posterior), retirado no dia seguinte, seguido de enfaixamento compressivo da região, e estimulamos a mobilidade precoce do cotovelo operado o mais breve possível, em torno do segundo dia pós-operatório.

O seguimento pós-operatório médio foi de 27 meses, variando de quatro a 37 meses (Tabela 1). Utilizando o método de avaliação da escala UCLA(17), observamos bons e excelentes resultados em todos os casos, com média de 33,8 pontos, variando de 31 a 35 pontos (Tabela 1). Todos os pacientes operados encontram-se satisfeitos com os resultados do tratamento cirúrgico artroscópico dos seus cotovelos, alcançando arco de movimento bastante funcional. O grau de ganho de amplitude na extensão do movimento da articulação do cotovelo variou de 25 a 55 graus (Tabela 2). Ocorreram algumas complicações pós-operatórias imediatas, como dor acentuada fora do comum para um procedimento minimamente invasivo e fístula por acúmulo de líquido intra-articular, que foi logo solucionada, em torno de duas semanas, não comprometendo o resultado final pós-operatório.

DISCUSSÃO Diversas causas podem levar à rigidez do cotovelo, como trauma, corpos livres, sinovite, ossificação heterotópica, dentre outras(1-4). Como observamos neste estudo, a grande maioria dos pacientes com rigidez do cotovelo é decorrente de origem traumática. Achado absoluto dentre os nossos pacientes. Diferentes autores concordam que se o tratamento não cirúrgico for instituído precocemente com fisioterapia e brace dinâmico, por exemplo, pode resultar em uma melhora no arco de movimento do cotovelo(7,8). No entanto, em todos os casos por nós tratados e conduzidos, Rev Bras Ortop. 2011;46(4):398-402


402

nenhum destes pacientes obteve resultados nem mesmo satisfatórios com a fisioterapia sem a cirurgia. Várias técnicas cirúrgicas são capazes de liberar as contraturas do cotovelo(9-13). Dentre elas, a liberação artroscópica mostrou-se um procedimento realmente efetivo. Todos os pacientes da nossa casuística resultaram em bons e excelentes resultados, o que corrobora com a afirmação inicial. A técnica artroscópica possibilita a visualização e tratamento de lesões intra-articulares associadas, podendo promover um retorno precoce às atividades(18). Por se tratar de um procedimento cirúrgico minimamente invasivo e consequente menor agressão cirúrgica, o paciente se encontra mais rapidamente apto para iniciar a reabilitação fisioterápica e, consequentemente, mais precocemente retornar às suas atividades de vida diárias. Kim et al(10), em 1995, demonstraram um ganho na extensão de 7° e, na flexão, de 17°, após tratamento da rigidez do cotovelo por via artroscópica. No nosso estudo, alcançamos um ganho na extensão dos cotovelos dos nossos pacientes bem maior (ganho médio de 35°) com índice de satisfação dos pacientes tanto bom quanto o artigo prévio. Nossos resultados, no entanto, foram bem semelhantes aos encontrados por Aldridge et al(19), que obtiveram um ganho médio de 37° na extensão dos cotovelos dos seus pacientes.

Dentre as desvantagens/complicações do procedimento artroscópico no cotovelo com qualquer finalidade de tratamento, o risco de lesão neurovascular durante a realização dos portais é uma das mais temíveis(19). Na busca de minimizar os riscos deste procedimento, tratamos também de seguir as orientações de Gallay et al(20), que, após avaliarem a capacidade volumétrica intra-articular dos cotovelos, sugeriram que, para propósitos clínicos, seria recomendada uma distensão capsular em torno de 15mL, buscando evitar riscos à cápsula articular e estruturas neurovasculares. Felizmente, todas as complicações que se apresentaram nos nossos pacientes foram temporárias, não deixando qualquer rastro sequelar.

CONCLUSÃO O tratamento artroscópico da rigidez de cotovelo mostrou-se técnica de menor agressão cirúrgica, eficiente na promoção do alívio da dor com correção da deformidade e recuperação do arco de movimento em curto espaço de tempo. Trata-se de um procedimento de baixa morbidade e de fácil aplicação após domínio da técnica, constituindo um excelente recurso no tratamento da rigidez do cotovelo.

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Rev Bras Ortop. 2011;46(4):398-402


ARTIGO ORIGINAL

LIBERAÇÃO ARTROSCÓPICA DO NERVO SUPRAESCAPULAR: TÉCNICA CIRÚRGICA E AVALIAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS ARTHROSCOPIC RELEASE OF THE SUPRASCAPULAR NERVE: SURGICAL TECHNIQUE AND EVALUATION OF CLINICAL CASES

José Carlos Garcia Júnior1, Ana Maria Ferreira Paccola2, Cristiane Tonoli2, José Luis Amin Zabeu3, Jesely Pereira Myrrha Garcia4

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Descrever uma técnica cirúrgica própria de descompressão artroscópica do nervo supraescapular (NSE) e avaliar seus resultados preliminares. Métodos: 10 ombros de nove pacientes foram operados com uma técnica que utiliza portais diferentes das técnicas conhecidas, não usa tração e faz uso de materiais disponíveis na rede pública de saúde. Resultados: 10 ombros de nove pacientes, sendo oito à direita e dois à esquerda, com média de idade de 69,5 anos, apresentaram mudança no escore UCLA de 11,7 para 26,1 no seguimento de 16,6 meses de pós-operatório. O questionário SF-36 teve pontuação de 122,9 e a escala bruta de dor de 88%. Conclusão: A descompressão artroscópica do NSE, segundo a técnica descrita, é reprodutível e menos traumática que as técnicas abertas. Os pacientes obtiveram melhora em vários parâmetros avaliados, principalmente no que se refere à dor. A descompressão artroscópica do NSE pode ser uma opção terapêutica para a patologia compressiva do NSE.

Objective: To describe a specific surgical technique for arthroscopic decompression of the suprascapular nerve (SSN) and evaluate its preliminary results. Methods: Ten shoulders of nine patients were operated using a technique with portals differing from the already-known techniques, which did not use traction and made use of materials available within the public healthcare system. Results: Among the ten shoulders of nine patients, eight were right shoulders and two were left shoulders. The mean age was 69.5 years. The UCLA score increased from 11.7 to 26.1 points over the postoperative follow-up of 16.6 months. The SF36 questionnaire score was 122.9 and the raw pain scale value was 88%. Conclusion: Arthroscopic decompression of the SSN in accordance with the described technique is reproducible and less traumatic than the open techniques. The patients achieved improvements in many of the parameters evaluated, particularly with regard to pain. Arthroscopic decompression of the SSN may be a therapeutic option for pathological compression of the SSN.

Descritores – Compressão Nervosa; Descompressão Cirúrgica; Dor de Ombro; Artroscopia/métodos; Ombro

Keywords – Nerve Crush; Decompression, Surgical; Shoulder Pain; Arthroscopy/methods; Shoulder

INTRODUÇÃO O nervo supraescapular (NSE), responsável pela inervação motora dos músculos supraespinhal, infraespinhal e sensitiva da articulação glenoumeral, passa pela

incisura escapular podendo ser enclausurado e comprimido contra o ligamento transverso da escápula em um mecanismo compressivo elástico, segundo Thompson e Kopell(1).

1 – Médico do Grupo de Traumatologia Desportiva e Artroscopia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo, Brasil. 2 – Médica Residente do Terceiro Ano de Ortopedia do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo, Brasil. 3 – Chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo, Brasil. 4 – Fisioterapeuta do Grupo de Traumatologia Desportiva e Artroscopia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas, São Paulo, Brasil. Trabalho realizado junto ao Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Correspondência: Rua Indiana, 670 – 04562-001 – São Paulo, SP, Brasil. E-mail: josecarlos@especialistadoombro.com.br Trabalho recebido para publicação: 14/06/2010, aceito para publicação: 24/09/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

Rev Bras Ortop. 2011;46(4):403-07


404

A compressão do NSE pode ter várias causas, incluindo anomalias do ligamento transverso da escápula, compressão por cistos paralabrais, morfologia óssea anormal da incisura escapular, lesão por tração, movimentos repetitivos ou exagerados do ombro, ruptura do manguito rotador e trauma. A compressão idiopática do NSE é um fenômeno relativamente raro e possivelmente subdiagnosticado. As causas mais comuns de pinçamento do NSE são a lesão maciça do manguito rotador e a tensão extrema secundária aos reparos do mesmo. As lesões maciças podem retrair-se, comprimindo o NSE contra o ligamento transverso da escápula e, nestes casos, é recomendada a descompressão do nervo na incisura escapular(2). Segundo Mallon et al(3), a neuropatia do NSE pode estar associada à lesão maciça do manguito rotador e a reconstrução parcial do mesmo promove uma recuperação do nervo e melhora da função. O diagnóstico pode ser difícil e deve ser aventado pelo quadro de dor associada à perda de força para rotação lateral do ombro com o músculo infraespinhal intacto(4). Se crônica, a compressão pode acarretar degeneração gordurosa e atrofia muscular. A eletroneuromiografia é o exame de escolha para o auxílio na pesquisa diagnóstica; entretanto, sua realização não é fácil e seus resultados são muitas vezes questionáveis. A liberação do ligamento transverso superior da escápula foi sugerida como uma opção terapêutica que tem demonstrado alívio da dor e melhora funcional. A liberação cirúrgica do nervo está indicada em pacientes com dor crônica no ombro e com evidência eletroneuromiográfica de compressão do NSE, na lesão maciça do manguito rotador dolorosa, irreparável com retração maior que 5cm e nas suturas do supraespinhal com grande tensão. São opções cirúrgicas a via aberta e a via artroscópica. A via aberta utiliza uma incisão não estética, extensa e a visualização do nervo é difícil. Para a liberação aberta do NSE, foram descritas as abordagens posterior e superior(4,5). Outro ponto negativo desta via é a desinserção do músculo trapézio ao longo da espinha da escápula, podendo ocorrer fraqueza do músculo no pós-operatório e queda dos ombros. Há uma tendência atual em privilegiar procedimentos artroscópicos em geral por serem minimamente invasivos, causarem menor lesão muscular, serem mais rápidos e de reabilitação pós-operatória precoce. O objetivo deste trabalho foi descrever uma técnica de descompressão artroscópica do NSE e avaliar seus resultados preliminares, com técnica menos traumática ao paciente. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):403-07

MATERIAIS Neste estudo prospectivo, foram operados e avaliados nove pacientes com lesão irreparável do manguito rotador associada a leve ou moderada artropatia glenoumeral, que apresentavam grande dor, sendo um com compressão bilateral. Como se tratavam de lesões irreparáveis, em nenhum caso foi realizada reconstrução dos tendões inviáveis, vista a grave degeneração gordurosa dos mesmos, que apresentavam em todos os casos índice de preenchimento do “Y” da escápula inferior a 50%. A seleção foi feita por meio de exame físico específico, eletroneuromiografia do ombro acometido e avaliação por meio de escores específicos: escore UCLA (University of California – Los Angeles) e escala bruta de dor no pré-operatório, e seis meses após a cirurgia foram usados os escores UCLA(6), SF-36(7) (Short Form Health Survey) e escala bruta de dor(8). O UCLA consiste em um escore de graduação específico para ombro utilizado como parâmetro de avaliação clínica, considerando dor, função do membro, elevação ativa do ombro no plano frontal, grau de força muscular e satisfação do paciente. O resultado é obtido em pontos, com máximo de 35 pontos. O SF-36 é um questionário de 36 perguntas que avaliam qualidade de vida. A escala bruta de dor constitui uma análise subjetiva da dor do paciente através de uma graduação de 0 a 10, sendo o 0 a ausência de dor e 10, a pior situação. Todos os pacientes operados foram avaliados antes e após a cirurgia pelo mesmo cirurgião ortopédico. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os critérios de exclusão foram pacientes com fraturas prévias, afecções associadas da região, cirurgia prévia no membro acometido, além de pacientes com morbidades psiquiátricas ou sequelas neurológicas. O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição, sob protocolo número 0173/10. Todos os pacientes realizaram eletroneuromiografia pré-operatória e negaram-se a realizar o mesmo exame pós-operatório.

MÉTODOS Em todos os casos foi realizada a liberação do nervo supraescapular enclausurado na incisura escapular contra o ligamento transverso da escápula. Os pacientes foram submetidos a anestesia geral e bloqueio do plexo braquial utilizando eletroestimulador, posicionados em cadeira de praia com as costas elevadas


LIBERAÇÃO ARTROSCÓPICA DO NERVO SUPRAESCAPULAR: TÉCNICA CIRÚRGICA E AVALIAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS

60o em relação ao solo, com o braço acometido mantido em flexão, sem tração. Um artroscópio regular com lente de 30° de angulação foi colocado no portal lateral e foi realizada bursectomia com shaver inserido no portal posterior até a visualização dos ligamentos coracoclaviculares. Instrumental de radiofrequência foi preferido para ablação de pontos sangrantes devido à proximidade de estruturas vasculares e nervosas. Os eletrocautérios foram evitados devido às altas temperaturas desenvolvidas e possibilidade de lesão nervosa. O shaver foi colocado, então, no portal de Neviaser et al(9), continuando a bursectomia que acompanha a porção posteromedial dos ligamentos coracoclaviculares. Portais acessórios podem ser feitos logo acima da espinha da escápula, com auxílio de um jelco 14 para saber o ponto exato de entrada, possibilitando a introdução de mais instrumentais para cortar o ligamento. A artéria supraescapular pode ser visualizada neste momento, medial à origem do conoide no coracoide (Figura 1). O ligamento transverso da escápula localiza-se logo abaixo dela e na base da margem medial do complexo ligamentar coracoclavicular, mais especificamente do conoide. Esta técnica não permitiu a diferenciação adequada dos ligamentos conoide e trapezoide, sendo os mesmos tratados como complexo único neste trabalho. Sangramentos ocorrem rotineiramente neste espaço e muito cuidado deve ser tomado para evitar a lesão ou cauterização da artéria supraescapular. Com basket, foi realizada a ressecção do ligamento do ligamento escapular transverso através do portal locado sobre a espinha da escápula (Figura 2), não sendo incomum sangramento neste momento. Com auxílio de um protetor para o nervo e a artéria, pôde-se fazer a retirada dos cotos do ligamento com basket ou shaver, sendo o nervo completamente liberado (Figura 3).

Figura 1 – A) Artéria supraescapular; B) Ligamento transverso da escápula.

405

No pós-operatório, os pacientes usaram tipoia por 14 dias, sendo liberados para movimentação ativa em seguida, de acordo com os limites da dor.

Figura 2 – A) Partes do ligamento transverso da escápula; B) Nervo supraescapular.

Figura 3 – Nervo supraescapular liberado.

RESULTADOS Foram operados 10 ombros de nove pacientes, sendo nove mulheres e um homem, dos quais oito do lado direito e dois do esquerdo. A média de idade foi de 69,5 anos (58-80 anos) e o tempo de seguimento foi, em média, de 16,6 meses (9-25 meses). Não houve complicações como lesão nervosa, sangramento ou infecção nesta série. Todos apresentaram melhora da dor após descompressão do NSE; um paciente não teve melhora expressiva. O UCLA pré-operatório foi, em média, de 11,7 pontos (8-22 pontos) e o pós-operatório de seis meses foi de 26,1 pontos (14-33 pontos). Os valores obtidos pela escala bruta de dor no pré e no pós-operatório foram comparados e expostos na Tabela 1 na forma de porcentagem de melhora Rev Bras Ortop. 2011;46(4):403-07


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clínica do paciente, evidenciando uma melhora de 88% da queixa clínica apresentada (80-100%). O questionário SF-36 no pós-operatório apresentou média de 122,9 (107-142) (Tabela 1). Na análise do tipo de incisura escapular, observou-se que oito pacientes apresentavam Natsis tipo III, um do tipo IV e um paciente, Natsis tipo II(10). Tabela 1 – Avaliação pré e pós-operatória. Tempo de UCLA UCLA RSP SF-36 Paciente Idade Sexo seguimento Lado pré pós (%) pós (meses) 1D

80

F

22

D

8

19

80

107

1E

80

F

21

E

8

18

80

107

2

58

F

20

D

19

33

95

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3

62

F

19

D

22

30

80

137

4

61

F

12

D

13

28

80

136

5

65

M

12

D

12

31

100

135

6

77

F

9

E

7

31

100

112

7

69

F

8

D

12

14

80

110

8

79

F

7

D

8

31

90

113

9

64

F

6

D

10

26

95

130

Médias

69,5

11,9

26,1

13,8

88 122,9

A técnica descrita difere das demais pelo uso do artroscópio regular com óptica de 30o em vez da de 70o comumente utilizada, não disponível rotineiramente no Brasil(22-24). Além disso, nesta técnica não é necessária tração no membro operado, o que a torna menos traumática. O primeiro ponto anatômico de referência é a articulação acromioclavicular. O segundo é o ligamento conoide próximo à artéria supraescapular. Estes parâmetros guiam o artroscópio até o processo coracoide e o ligamento transverso da escápula. O uso de probe calibrado e de shaver como guias de dissecção na região dos ligamentos coracoclaviculares é recomendado. É sabido que a descompressão do NSE tem ação na melhora da dor nas lesões do manguito, segundo Mallon et al(3), Lafosse et al(22) e Bhatia et al(23). Natsis et al(10) propuseram, em 2007, uma classificação do tipo de incisura supraescapular, após a avaliação de 423 escápulas de cadáveres, consistindo em cinco tipos (Figura 4). Uma incisura escapular estreita em combinação com um ligamento transverso anômalo causa constrição suficiente para ser considerada um fator de risco para a compressão do NSE.

Legendas: RSP – Raw scale of pain.

DISCUSSÃO As afecções de compressão do nervo supraescapular (NSE) são reconhecidas como potenciais causas de dor no ombro(11-21). Ao planejar o melhor tratamento possível para a compressão do NSE, é fundamental o conhecimento da sua anatomia e patologia(22). O NSE se origina do plexo braquial superior como um nervo sensitivo-motor, próximo ao ponto de Erb, passando embaixo do ligamento transverso na incisura escapular. A partir desse ponto, originam-se dois ramos motores para o músculo supraespinhal. Antes de inervar o supra e o infraespinhal, seu trajeto é profundo aos músculos trapézio e omo-hioideo e, então, segue com a artéria supraescapular até a incisura. A artéria passa superior ao ligamento transverso, enquanto o nervo passa inferiormente a ele, para dentro da fossa supraespinhal. Descompressões do NSE por via aberta são seguras e reprodutíveis(9,15). Procedimentos artroscópicos nessa região são difíceis devido à visualização inadequada da área e à complexidade anatômica. Entretanto, vários autores têm utilizado técnicas artroscópicas diferentes para este propósito(23-24). Rev Bras Ortop. 2011;46(4):403-07

Figura 4 – Classificação de Natsis para o tipo anatômico da incisura escapular. Tipo I – sem incisura; Tipo II – diâmetro transverso maior; Tipo III – diâmetro vertical maior; Tipo IV – forame ósseo; Tipo V – incisura e forame ósseo.

Na análise dos resultados das avaliações pré e pósoperatórias, observou-se uma resposta satisfatória na escala bruta de dor, obtendo-se melhora clínica dos pacientes. Apesar da média do UCLA pós-operatório não ter atingido os 27 pontos desejados, constatou-se melhora relevante comparado ao pré-operatório, pois estes


LIBERAÇÃO ARTROSCÓPICA DO NERVO SUPRAESCAPULAR: TÉCNICA CIRÚRGICA E AVALIAÇÃO DE CASOS CLÍNICOS

pacientes apresentavam grave acometimento funcional. Um paciente apresentou apenas dois graus de melhora no UCLA, podendo ser justificado pelo tipo de incisura escapular (Natsis tipo II). Sugere-se, portanto, que a cirurgia proposta não tenha efeito benéfico para este tipo, sendo mais indicada para os demais.

CONCLUSÃO Em casos de lesão irreparável do manguito rotador, a descompressão do NSE mostrou-se uma possibilidade de melhora no quadro da dor, podendo constituir mais

407

um artifício terapêutico associado à tenotomia ou tenodese do bíceps, exérese da clavícula distal e bursectomia do ombro. Os pacientes que apresentam incisuras escapulares Natsis tipos III e IV são os que mais se beneficiam desta técnica. Este procedimento também pode ser indicado isoladamente nos casos de compressão do NSE por outras causas. Os autores concluem que esta afecção pode ser tratada com segurança e eficácia utilizando a técnica descrita. O conhecimento da anatomia artroscópica é essencial para a obtenção dos melhores resultados.

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ARTIGO ORIGINAL

RELAÇÃO ENTRE ALTURA DA PATELA E AMPLITUDE DE MOVIMENTOS APÓS A ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO RELATIONSHIP BETWEEN PATELLAR HEIGHT AND RANGE OF MOTION AFTER TOTAL KNEE ARTHROPLASTY

Lúcio Honório de Carvalho Júnior1, Luiz Fernando Machado Soares2, Matheus Braga Jacques Gonçalves2, Marcelo Lobo Pereira3, Rodrigo Rosa Lessa3, Lincoln Paiva Costa3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar se após a artroplastia total do joelho existe correlação entre a altura da patela e a amplitude de movimento (ADM) alcançada pelo paciente após seis meses de pós-operatório. Métodos: Foram avaliados 45 pacientes submetidos a artroplastia total do joelho, todos com, no mínimo, 12 meses de pós-operatório, totalizando 54 joelhos. Sob fluoroscopia, todos os joelhos tiveram suas amplitudes de movimentos (ADM) máximas e mínimas registradas, bem como a altura da patela pelo índice de Blackburne e Peel. Foram avaliadas as duas correlações possíveis: relação entre altura da patela e ADM e altura da patela e a variação de ADM entre o pré e o pós-operatório. Resultados: Foi observada correlação entre altura da patela e ADM no pós-operatório (p = 0,04). Não foi observada correlação entre altura da patela e variação de ADM (p = 0,182). Conclusão: No pós-operatório da artroplastia total do joelho, quanto mais baixa a patela, pior a ADM.

Objective: To evaluate whether, after total knee arthroplasty, there is any correlation between patellar height and range of motion (ROM) achieved by patients six months after the operation. Methods: Forty-five patients who underwent total knee arthroplasty were assessed at least 12 months after the operation (total of 54 knees). The maximum and minimum ROM of all the knees was recorded under fluoroscopy, along with patellar height according to the Blackburne and Peel ratio. Two possible correlations were evaluated: patellar height and ROM; and patellar height and ROM variation from before to after the operation. Results: A correlation was found between patellar height and postoperative ROM (p = 0.04). There was no correlation between patellar height and ROM variation (p = 0.182). Conclusion: After total knee arthroplasty, the lower the patella is, the worse the ROM is.

Descritores – Artroplastia do Joelho; Patela; Amplitude de Movimento Articular

Keywords – Arthroplasty Replacement Knee; Patella; Range of Motion Articular

INTRODUÇÃO

tal, muitas vezes a interlinha articular sofre elevações relativas, pois o cirurgião tem que utilizar polietileno de maior espessura para manter adequadamente tensos tais ligamentos(2). A mudança na altura da interlinha (e consequente afastamento do ponto de contato entre o fêmur e o polietileno da tíbia), produz abaixamento relativo

A artroplastia total do joelho é uma das cirurgias mais realizadas e bem sucedidas da história da ortopedia(1). Um dos objetivos, durante sua realização, é restaurar as tensões entre os ligamentos colaterais do joelho. Para

1 - Médico Ortopedista do Hospital Madre Teresa; Doutor pela Unifesp; Professor do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte – Brasil. 2 - Médico Ortopedista do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte – Brasil. 3 - Médico Residente do Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte – Brasil. Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte. Correspondência: Rua Olavo Carsalade Vilela, 264, Ipê da Serra – 34000-000 – Nova Lima, MG – E-mail: luciohcj@medicina.ufmg.br Trabalho recebido para publicação: 30/05/2010, aceito para publicação: 23/08/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

Rev Bras Ortop. 2011;46(4):408-11


RELAÇÃO ENTRE ALTURA DA PATELA E AMPLITUDE DE MOVIMENTOS APÓS A ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO

da altura da patela, tornando-a eventualmente baixa. O objetivo deste trabalho é avaliar se, após a artroplastia total do joelho, existe correlação entre a altura da patela e a amplitude de movimento (ADM) alcançada pelo paciente após seis meses de pós-operatório.

MÉTODOS Foram avaliados 45 pacientes operados pelos autores no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte, totalizando 56 joelhos. Após seguimento mínimo de 12 meses, tiveram suas artroplastias avaliadas sob fluoroscopia, quando foram registradas, em perfil, as amplitudes máximas de flexão e de extensão, sendo ainda medidas as alturas das patelas pelo índice de Blackburne e Peel(3). A média de idade dos pacientes foi 73 anos, variando entre 63 e 82 anos. O tempo médio de seguimento pósoperatório foi 28,9 meses, variando entre 13 e 78 meses. Foram analisadas duas possíveis correlações: a altura da patela em relação à ADM final de cada paciente e a relação entre essa mesma altura e a variação de ADM entre o pré e o pós-operatório. Os resultados foram avaliados utilizando-se o teste de Pearson para variáveis independentes com valor p significativo quando menor que 0,05. A prótese utilizada por todos os pacientes foi a prótese Nex Gen®, fabricada pela empresa Zimmer® em Warsaw, Indiana, Estados Unidos. Em metade delas, o ligamento cruzado posterior (LCP) foi sacrificado e na outra metade esse foi preservado, quando então foi utilizada prótese estabilizada. Não foi realizada substituição da superfície patelar em nenhum paciente. Foi obtido consentimento por escrito de todos os pacientes. Este trabalho foi aprovado pela comissão de ética em pesquisa da instituição.

RESULTADOS Os resultados encontram-se representados no Quadro 1. Não foi encontrada diferença significativa entre a ADM dos dois tipos de prótese. A amplitude média de movimento no pós-operatório foi 105,6 graus, variando entre 85 e 120 graus. Em 34 pacientes, foi possível obter de seus registros a ADM antes da cirurgia e sua média foi 110,73º, variando entre 80 e 120 graus. Nesses pacientes, a média da altura da patela no pré-operatório foi 0,90, variando entre 0,6 e 1,15. Não foi encontrado déficit de extensão em nenhum paciente no pós-operatório. No pré-operatório, a extensão variou

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entre 0 e 20 graus de flexo com média de 8,5 graus. A média da altura da patela no pós-operatório foi 0,76, variando entre 0,5 e 1,22, o que foi considerado altura normal, uma vez que, segundo Blackburne e Peel(3), seu índice seria normal quando entre 0,56 e 1,04. Foi analisada a variação da ADM entre o pré e o pós-operatório em 34 dos 56 pacientes. Sua média foi uma perda de 3,67 graus, variando entre ganho de 20 graus e perda de 40 graus em relação ao pré-operatório. Não foi observada limitação da extensão no pós-operatório. Foi observada correlação entre altura da patela e ADM no pós-operatório (p = 0,04). Não foi observada correlação entre altura da patela e variação de ADM (p = 0,182).

DISCUSSÃO A avaliação radiológica pós-operatória das próteses totais do joelho deve seguir critérios objetivos e reprodutíveis. Algumas medidas radiográficas ainda são mal definidas, como a altura da patela, pois não existe índice adaptado para as próteses do joelho(4). Nesse trabalho, utilizou-se o índice de Blackburne e Peel(3), pois leva em consideração a superfície articular da patela e uma tangente à superfície articular do platô tibial no perfil. Tal medida é reprodutível, permitindo a comparação entre o pré e o pós-operatório. No pós-operatório, a altura da patela sofre influência da altura da interlinha articular, definida pelos cortes tibiais, femoral distal e espessura do polietileno. Desta forma, segundo Chambat e Dejour apud Bonnin e Chambat(5), quanto maior a ressecção óssea e mais espesso o polietileno, mais baixa ficará a patela. Aglietti e Rinonapoli(6) afirmam que, nos casos em que fosse necessário, para se obter joelho estável (mantendo os ligamentos colaterais tensos), o uso de polietileno muito espesso, a patela ficaria baixa, o que poria em risco o resultado em médio e longo prazo do procedimento. Figgie et al(7) propõem, nos casos em que a superfície patelar fosse substituída, colocar o componente patelar o mais proximal possível, a fim de compensar uma possível patela baixa preexistente ou pós-operatória. A não utilização desse componente nos casos analisados neste trabalho não torna possível sua comparação com os casos desses autores. De acordo com os limites do índice de Blackburne e Peel(3), neste trabalho, não foi encontrado nenhum caso de patela verdadeiramente baixa (abaixo de 0,5 no índice). Rev Bras Ortop. 2011;46(4):408-11


410 Quadro 1 – Nome, lado, altura patela, ADM, sexo, idade e seguimento pacientes pós-cirurgia. Nome CAN CFS GNL GNL MGBS MGBS MZG BMR IASR IASR LJSO MRTF VSF CHS DRVP DRVP MFTCTurca MFTCTurca YSAS PSA Junqueira MSSC EGB BKG ZCS NALP EMC AAA SC RTO AMB AFQ VLB VLB LMR EMGC TNM TNM

Joelho D D D E D E E E D E E E D D D E D E D E D E D D D E E E D D D D E D D D E

SMSG AS MVM GM IP AAM BEM MCA ATVL ATVL MPB MTSD DLF DLF RPA MAP MLP   Média

E D D E D D D E D E E D E D D E D    

Altura patela 0,8 0,8 0,6 1 0,68 0,62 0,64 0,5 0,59 0,78 0,64 0,88 0,79 0,77 0,83 0,83 0,75 0,82 0,72 0,7 0,76 0,69 0,76 0,9 0,76 0,75 0,76 0,73 0,72 0,84 0,68 0,72 0,75 0,96 0,9 0,8 0,79 0.93 0,86 0,72 0,68 0,85 0,74 0,91 1,22 0,8 0,78 0,55 0,6 0,73 0,73 0,75 0,76 0,77   0,76

Fonte: Serviço de Arquivo Médico do Hospital Madre Teresa Rev Bras Ortop. 2011;46(4):408-11

ADM Sexo 110º F 105º F 120º F 120º M 110º F 105º F 115º M 90º M 90º F 85º F 100º F 110º F 110º M 115º M 90º F 90º F 110º F 110º F 120º F 105º F 90º F 100º F 90º F 115º F 100º F 110º F 95º M 110º M 105º F 110º M 95º F 110º F 115º F 125º F 100º F 115º F 120º F 2ª lista pacientes  100º F 110º F 90º F 100º M 100º F 100º F 105º F 105º F 100º F 110º F 110º F 115º M 105º F 120º F 105º F 106º F 104º F     105,6º  

Idade (anos) 63 70 68 80 80 70 76 74 73 72 71 65 80 82 77 76 75 74 70 64 69 78 75 74 73 72 71 70 80 65 67 68 69 81 80 70 77

Seguimento (meses) 48 48 40 30 20 45 32 24 15 13 21 43 33 44 43 35 24 23 17 16 15 24 32 18 23 28 18 32 33 24 32 27 27 24 30 38 35

76 75 73 72 71 73 73 72 74 71 75 73 74 74 76 75 80   73

30 26 26 24 32 20 19 18 16 18 15 14 24 78 75 40 13   28,9


RELAÇÃO ENTRE ALTURA DA PATELA E AMPLITUDE DE MOVIMENTOS APÓS A ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO

Rigidez após artroplastia total do joelho ainda é tema mal definido. Sua definição é imprecisa, aceitando-se sua existência na impossibilidade para realização de atividades cotidianas. Necessita-se de 65 graus de flexão para deambulação no plano, 100 graus para descer escadas e mais de 165 graus para algumas práticas religiosas ou culturais(8,9). Vários fatores podem influenciar a ADM após a artroplastia total do joelho. Alguns estão diretamente relacionados com o paciente e seu pós-operatório (ADM prévia, obesidade e reabilitação), outros com questões técnicas durante a cirurgia (erros nas brechas de flexão e extensão, ressecção de osteófitos posteriores, preservação do LCP, elevação da interlinha articular, grande espessura final da patela, erro no posicionamento dos componentes e mudanças no seu desenho)(10-12). Neste trabalho, avaliou-se a elevação da interlinha e sua consequente mudança na altura da patela, tentando isolar sua influência na ADM pós-operatória. Esta é uma limitação deste estudo, pois sabe-se que todos os fatores mencionados estão interligados. Nos casos em que a patela permanece baixa após a

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realização da prótese, a limitação de ADM pode ser causada por impedimento mecânico direto pelo conflito entre o componente patelar ou o remanescente ósseo do pólo inferior da patela diretamente contra a parte anterior do polietileno tibial(9). Mudanças no desenho do polietileno foram realizadas tentando minimizar esse risco(10). A melhor forma de prever a ADM pós-operatória após a artroplastia total do joelho seria a ADM préoperatória(13). Os achados deste estudo sugerem que seu valor pode ser influenciado negativamente nos casos com grandes deformidades e mudança da altura da patela, concordando com as observações de diversos autores(5,6,10-13). Neste estudo, a opção pela fluoroscopia deu-se pela praticidade e confiabilidade da mensuração da extensão e flexão máxima dos joelhos avaliados.

CONCLUSÃO Após a artroplastia total do joelho, quanto mais baixa a patela, menor a amplitude de movimentos do joelho operado.

REFERÊNCIAS 1. Deirmengian CA, Lonner JH. What’s new in adult reconstructive knee surgery. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(12):3008-18. 2. Krackow KA. The technique of total knee arthroplasty. Baltimore: Mosby; 1990.

8. Carvalho Júnior L, Castro CAC, Gonçalves MBJ, Rodrigues LCM, Cunha FVP, Lopes FL. Amplitude de movimento após artroplastia total do joelho Acta Ortop Bras. 2005;13(5):233-4.

3. Blackburne JS, Peel TE. A new method of measuring patellar height. J Bone Joint Surg Br. 1977;59(2):241-2.

9. Maeno S, Kondo M, Niki Y, Matsumoto H. Patellar impingement against the tibial component after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006;452:265-9.

4. Jacquot L, Chatain F, Casalonga D. Prothèse totale de genou et index rotulien. Chirurgie prothétique du genou. Montpellier Sauramps Médical. 1999; 283-92.

10. Schurman DJ, Rojer DE. Total knee arthroplasty: range of motion across five systems. Clin Orthop Relat Res. 2005;(430):132-7.

5. Bonnin M, Chambat P. Osteoarthritis of the knee : surgical treatment. França : Springer-Verlag ; 2008. 6. Aglietti P, Rinonapoli E. Total condylar knee arthroplasty. A five-year follow-up study of 33 knees. Clin Orthop Relat Res. 1984;(186):104-11. 7. Figgie HE 3rd, Goldberg VM, Heiple KG, Moller HS 3rd, Gordon NH. The influence of tibial-patellofemoral location on function of the knee in patients with the posterior stabilized condylar knee prosthesis. J Bone Joint Surg Am. 1986;68(7):1035-40.

11. Dennis DA, Komistek RD, Scuderi GR, Zingde S. Factors affecting flexion after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2007;464:53-60. 12. Mihalko W, Fishkin Z, Krackow K. Patellofemoral overstuff and its relationship to flexion after total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006;449:283-7. 13. Schurman DJ, Matityahu A, Goodman SB, Maloney W, Woolson S, Shi H, et al. Prediction of postoperative knee flexion in Insall-Burstein II total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1998;(353):175-84. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):408-11


ARTIGO ORIGINAL

COMO MENSURAR O ALARGAMENTO DOS TÚNEIS ÓSSEOS NA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR? DESCRIÇÃO DE UMA TÉCNICA HOW CAN BONE TUNNEL ENLARGEMENT IN ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION SURGERY BE MEASURED? DESCRIPTION OF A TECHNIQUE Adriano Barros de Aguiar Leonardi1, Nilson Roberto Severino2, Aires Duarte Junior3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Constatar a presença do alargamento do túnel ósseo tibial após a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior usando enxerto quádruplo de tendões flexores e propor uma nova técnica para sua mensuração. Métodos: O estudo durou seis meses, com 25 pacientes de idades variando entre 18 e 43 anos. A avaliação baseou-se em radiografias realizadas no pós-operatório imediato, terceiro e sexto meses de evolução das operações de reconstrução dos ligamentos cruzados anteriores reconstruídos com os enxertos do tendão do músculo semitendíneo e do músculo grácil, fixados no fêmur com parafuso transverso metálico e, na tíbia, com parafuso de interferência. As radiografias foram avaliadas pelo valor relativo entre o diâmetro do túnel e do osso, ambos 2cm abaixo do côndilo tibial medial. Resultados: Aumento significativo dos diâmetros dos túneis, de 20,56% para radiografias na incidência anteroposterior e de 26,48% na incidência de perfil. O alargamento esteve presente em 48% das radiografias AP e perfil, porém esteve presente nas duas incidências em apenas 16% dos casos. Conclusões: O alargamento dos túneis ósseos é um fenômeno presente nos primeiros meses após a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior. A técnica de mensuração proposta neste estudo é suficiente para sua detecção.

Objective: To assess the presence of tibial bone tunnel enlargement after surgery to reconstruct the anterior cruciate ligament using quadruple flexor tendon grafts, and to propose a new technique for its measurement. Methods: The study involved 25 patients aged 18-43 years over a six-month period. The assessment was based on radiographs taken immediately postoperatively and in the third and sixth months of evolution after operations to reconstruct the anterior cruciate ligament using grafts from the tendons of the semitendinosus and gracilis muscles, fixed in the femur with a transverse metal screw and in the tibia with an interference screw. The radiographs were evaluated in terms of the relative value between the diameter of the tunnel and the bone, both at 2 cm below the medial tibial condyle. Results: There were significant increases in tunnel diameters: 20.56% for radiographs in anteroposterior view and 26.48% in lateral view. Enlargement was present in 48% of anteroposterior and lateral radiographs, but was present in both views in only 16% of the cases. Conclusions: Bone tunnel enlargement is a phenomenon found in the first months after surgery to reconstruct the anterior cruciate ligament. The measurement technique proposed in this study was sufficient to detect it.

Descritores – Ligamento Cruzado Anterior/cirurgia; Tíbia; Tendões; Fêmur; Músculos; Procedimentos Cirúrgicos Reconstrutivos

Keywords - Anterior Cruciate Ligament/surgery; Tibia; Tendons; Femur; Muscles, Reconstructive Surgical Procedures

1 – Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Estagiário do Grupo de Trauma do Esporte da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil. 2 – Doutor; Professor Assistente; Chefe do Grupo de Joelho do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil. 3 – Chefe do Grupo de Traumatologia do Esporte do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil. Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen” (DOT-FCMSCSP), Diretor: Prof. Dr. Osmar Avanzi Correspondência: Avenida Eusébio Matoso, 196, Pinheiros – 05423-000 – São Paulo, SP. E-mail: leonardi@taktos.com.br Trabalho recebido para publicação: 09/07/2010, aceito para publicação: 23/12/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

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COMO MENSURAR O ALARGAMENTO DOS TÚNEIS ÓSSEOS NA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR? DESCRIÇÃO DE UMA TÉCNICA

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INTRODUÇÃO

CASUÍSTICA E MÉTODOS

O alargamento dos túneis ósseos, após a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior, tem sido um fenômeno bem documentado na literatura desde o início dos anos 90. Caracteriza-se pelo alargamento dos túneis tibial e femoral em radiografias e em outros exames de imagem pós-operatórios sequenciais(1). Sua incidência é extremamente variável, de 0% a 74,26%(2) e está intimamente ligada a fatores como o enxerto, fixação e método de mensuração utilizados. Para joelhos operados com isquiotibiais, as taxas de alargamento variam entre 11% e 73,9% comparados a 2,1% e 47%(3) para os operados com tendão patelar. Levando-se em consideração a distância da fixação à superfície articular, as taxas variam de 0% a 23% para enxertos submetidos à fixação anatômica(4) e de 47% a 73,9% para os fixados à distância da superfície articular(3). Embora muitos estudos relatem sua ocorrência, nenhum provou ser clinicamente significante ou estar relacionado a taxas de falha cirúrgica(1,4-6). Seu mecanismo também ainda não é plenamente compreendido. Entre as possíveis causas estão fatores mecânicos como mobilidade do enxerto no túnel, estresse localizado na entrada do túnel, posicionamento inadequado dos túneis e reabilitação agressiva(1,2,7). Fatores biológicos incluem a resposta inflamatória não específica mediada por citocinas, necrose celular por produtos tóxicos (oxido de etileno, metal), resposta imune a corpos estranhos (enxertos autólogos) e necrose celular como resposta à perfuração óssea pela broca(3). Estatisticamente, teria maior incidência nos túneis tibiais(8) e, apesar dos estudos feitos a curto e longo prazo(9) não relacionarem sua ocorrência a falhas cirúrgicas, existiria a preocupação nos casos em que uma revisão cirúrgica fosse necessária. Parece não haver consenso quanto ao método de sua mensuração em radiografias. Enquanto alguns autores sugerem que os túneis sejam mensurados em vários pontos de seu trajeto(7), outros defendem que para diagnosticar e caracterizar os alargamentos dos túneis ósseos deve-se mensurar a distância entre as duas margens escleróticas na região de sua maior dimensão, a uma distância padronizada entre o joelho e o chassi, a fim de se evitar a magnificação radiográfica(10). O objetivo do presente estudo é constatar a presença do alargamento do túnel ósseo tibial após a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior e descrever uma técnica de fácil reprodutibilidade.

Estudo da casuística Em estudo prospectivo, acompanhamos 30 atletas submetidos à cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior pela técnica videoartroscópica com enxerto quádruplo de tendões grácil e semitendíneo, fixados por parafusos metálicos transverso TransFix® no fêmur e interferência na tíbia, sendo 23 do sexo masculino (92%) e dois do sexo feminino (8%). A média de idade do grupo de 28,5 anos, variando de 18 a 43 anos, lado direito operado em 16 pacientes (64%) e o esquerdo em nove pacientes (36%) dos casos e média do período entre a lesão ter ocorrido e a cirurgia foi de 9,2 meses, variando entre três e 25 meses. O estudo foi realizado de junho de 2006 a agosto de 2008. Os critérios de inclusão de pacientes no estudo foram os seguintes: a) Ruptura completa do ligamento cruzado anterior diagnosticado clinicamente e por exame de ressonância nuclear magnética (RM); b) Queixas de instabilidade; c) Demais ligamentos do joelho íntegros; d) Cartilagem articular íntegra; e) Ausência de lesão do corno posterior dos meniscos; f) Ausência de lesão neurológica e vascular ou fraturas prévias nos membros inferiores; g) Ausência de alteração do eixo de carga unilateral; h) Não apresentar lesões pregressas ao aparelho locomotor que cursem com limitação funcional, limitação da amplitude articular ou alterações da função muscular; e i) Não terem sido submetidos a cirurgia prévia no joelho a ser operado. Acompanhamento pós-operatório Para a coleta de dados, padronizamos os seguintes períodos: a) T0 – Período pré-operatório. b) T1 – Período de pós-operatório de zero a 30 dias. c) T2 – Período de pós-operatório de três meses. d) T3 – Período de pós-operatório de seis meses. Foram realizadas radiografias dos joelhos operados de cada paciente no período pós-operatório, nas incidências anteroposterior (AP) e perfil (P) (Figuras 1 e 2). A primeira no pós-operatório imediato (T1), logo após fechamento da pele e realização de curativo; e as demais, no terceiro (T2) e sexto (T3) meses pósoperatórios. O diâmetro do túnel foi mensurado na tíbia a 2,0cm abaixo da linha articular do côndilo tibial Rev Bras Ortop. 2011;46(4):412-16


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medial a partir das margens escleróticas do trajeto visível da broca e, traçando uma linha perpendicular ao túnel, gerando a variável “a”. Os valores obtidos foram divididos pelo diâmetro do osso, gerando a constante “b” mensurada também 2,0cm abaixo da linha articular medial. A opção em se gerar resultados relativos dados pela proporção a/b foi feita a fim de se evitar resultados viciados pela possível magnificação da radiografia. Foi usado o teste não paramétrico de Wilcoxon para a comparação das variáveis encontradas da proporção a/b nas radiografias (AP1, AP2, AP3, P1, P2 e P3) em relação aos tempos (T0, T1, T2 e T3). Em todos os testes, foi usado o nível de significância de 5%, sendo estatisticamente significantes os testes com p < 0,05. Os resultados considerados estatisticamente significantes foram indicados por um asterisco (*), e os não significantes, por n.s.

Ao expressar o fenômeno em percentil, notamos aumento de 20,56% em radiografias na incidência anteroposterior e de 26,48% para incidência radiográfica de perfil no período de T1 a T3. Em ambas as incidências, notamos maior intensidade nas primeiras 12 semanas do estudo, ocorrendo, então, de maneira menos intensa até o sexto mês (Figura 2).

RESULTADOS Dos 30 pacientes selecionados para o estudo, três foram excluídos por não comparecerem aos retornos predeterminados e dois por apresentarem exames de imagem de má qualidade, não sendo possível mensurar os diâmetros dos túneis. Fazendo uso do método de mensuração proposto e considerando o alargamento dos túneis ósseos o aumento do diâmetro do túnel tibial em mensurações sucessivas, ou seja, T3 > T2 > T1, houve aumento dos túneis ósseos em todos os períodos, exceto entre T2 e T3 para as radiografias em incidência anteroposterior (AP) (Tabela 1). Embora o alargamento estivesse presente em 48% das radiografias em incidência anteroposterior (AP) e perfil (P) (Figura 1), ao realizarmos o cruzamento dos dados, notamos que o mesmo passou a estar presente em apenas 16% dos casos, ou seja, em apenas nove pacientes, esteve presente em ambas as incidências e fora estatisticamente significativo para os períodos estudados.

Figura 1 – Incidência do alargamento do túnel ósseo tibial nos exames de radiografia em incidência anteroposterior (AP) e perfil (P).

V a l o r e s a / b

T1

T2 Tempo RX AP

T3

RX P

Figura 2 – Progressão do alargamento dos túneis ósseos, pelos valores relativos a/b, RX AP, RX P representam, respectivamente, as radiografias em incidência anteroposterior e perfil. Teste de Wilcoxon para incidência anteroposterior: Entre T1 e T2: p < 0,001* - Entre T2 e T3: p = 0,193 n.s. - Entre T1 e T3: p < 0,001* Teste de Wilcoxon para incidência em perfil: Entre T1 e T2: p = 0,06* - Entre T2 e T3: p = 0,035* - Entre T1 e T3: p = 0,004*

Tabela 1 – Medidas resumo dos valores relativos entre o diâmetro do túnel ósseo e da largura da tíbia para as radiografias de incidência anteroposterior e perfil da tíbia em relação aos tempos T1 (pós-operatório imediato), T2 (3° mês pós-operatório) e T3 (6° mês pós-operatório), em que RX AP significa radiografias de incidência anteroposterior e RXP, radiografias de incidência perfil. Média

Mediana

Tempo

RX AP

RX P

RX AP

T1

0,1368

0,1992

T2

0,1579

0,2263

T3

0,1630

0,2408

0,1625

D.P.

Mínimo

RX P

RX AP

RX P

RX AP

RX P

RX AP

RX P

0,1411

0,1833

0,0175

0,0445

0,1105

0,1200

0,1625

0,3600

0,1500

0,2222

0,0203

0,0312

0,1333

0,1791

0,2000

0,2830

0,2380

0,0235

0,0325

0,1200

0,1391

0,2000

0,2835

Teste de Wilcoxon para incidência anteroposterior: Entre T1 e T2: p < 0,001* - Entre T2 e T3: p = 0,193 n.s. - Entre T1 e T3: p < 0,001* Teste de Wilcoxon para incidência em perfil: Entre T1 e T2: p = 0,06* - Entre T2 e T3: p = 0,035* - Entre T1 e T3: p = 0,004* Rev Bras Ortop. 2011;46(4):412-16

Máximo


COMO MENSURAR O ALARGAMENTO DOS TÚNEIS ÓSSEOS NA CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR? DESCRIÇÃO DE UMA TÉCNICA

DISCUSSÃO O alargamento dos túneis ósseos na cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior é um fenômeno que tem sido relatado nos últimos anos, independentemente da técnica utilizada(1,6,9). Sua incidência descrita na população varia de 12,19% a 100%(1,11,12). Atribuímos a isso a falta de consenso para sua mensuração, diferentes métodos utilizados para a obtenção de enxerto e fixação, o tamanho variável das amostras estudadas e critérios individuais para definir o alargamento dos túneis ósseos. Neste estudo, encontramos o fenômeno em 48% das radiografias na incidência anteroposterior e em 48% das radiografias na incidência perfil (Figura 1). Ao realizar o cruzamento de dados, no entanto, notamos que apenas 33,3% dos casos que haviam tido alargamento em uma incidência radiográfica também a tiveram em outra. Ou seja, apenas 16% dos pacientes haviam tido alargamento e o mesmo estava presente nas duas incidências radiográficas estudadas. Atribuímos a isso o formato heterogêneo dos túneis que sofreram alargamento, classificados como cônicos, cavitários e lineares quando analisados de maneira tridimensional(1,13). Na literatura, não existe consenso em relação ao método para sua mensuração. Alguns autores afirmam que deve ser mensurada nas margens escleróticas na maior dimensão do túnel ósseo, perpendicular ao seu longo eixo nas radiografias pós-operatórias do joelho(7,11). Outros são favoráveis à mensuração sempre a um determinado ponto abaixo da interlinha articular(11) e em diferentes pontos ao longo dos túneis devido ao fato de melhor descrever a morfologia do alargamento: cônico, linear ou cavitário(13). Notamos também não haver consenso em relação à expressão de resultados. Enquanto alguns autores o façam em números absolutos(14), outros expressam o alargamento em porcentagem(3,7,12). Webster et al(14), em estudo comparativo, no qual observadores diferentes analisaram as mesmas radiografias para determinar o alargamento dos túneis ósseos, cada um usando o parâmetro que julgava suficiente, notaram que existe variação de resultados de 16% a 24%. Escolhemos o método de Fahey, Indelicato(10) e padronizamos um ponto 2cm abaixo da interlinha articular medial, local onde o fenômeno ocorreria com maior intensidade(1,12). Todos os exames foram analisados pelo mesmo examinador. Para que o efeito da magnificação radiográfica, onde a imagem obtida nos filmes torna-se maior que o objeto

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estudado, alguns autores recomendam que seja calculado o fator de correção, e estimam que, para radiografias convencionais, o valor calculado deve ser de até 10%(7,10). Em nosso estudo, criamos um método do qual obtínhamos valores relativos entre o diâmetro do túnel – que chamamos de variável “a” – e seu longo eixo – que chamamos de constante “b” (Figuras 3 e 4), ambos mensurados 2cm abaixo da interlinha articular. Acreditamos que este método além de prevenir erros de mensuração dos túneis ósseos pela magnificação das radiografias também evita erros ao se tentar estabelecer o ponto de maior diâmetro do túnel, pois acreditamos que isso pode levar à mensuração em locais diferentes no mesmo joelho, conduzindo, obviamente, a resultados errôneos.

Figura 3 – Radiografia na incidência anteroposterior (AP). A linha azul acompanha as margens do túnel e, 2cm abaixo da linha articular medial, perpendicular à mesma, é dado seu diâmetro, representado pela linha vermelha (a). No mesmo ponto, calcula-se o diâmetro do osso, representado pela linha laranja (b). O valor obtido pela variável “a” é então dividido pela constante “b”.

Figura 4 – Radiografia na incidência perfil (P). A linha azul acompanha as margens do túnel e, 2cm abaixo da linha articular medial, perpendicular à mesma, é dado seu diâmetro, representado pela linha vermelha (a). No mesmo ponto, calcula-se o diâmetro do osso, representado pela linha laranja (b). O valor obtido pela variável “a” é então dividido pela constante “b”. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):412-16


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Autores que compararam a mensuração do alargamento dos túneis ósseos pelas radiografias e tomografias são unânimes ao afirmar que as radiografias podem subestimar o verdadeiro diâmetro do alargamento do túnel, principalmente durante os três primeiros meses, devido à dificuldade técnica em determinar as margens escleróticas dos túneis, especialmente dos túneis femorais(11,13,14). Neste estudo, fizemos as avaliações utilizando radiografias por ser o mais popular, de menor custo e mais difundido exame de imagem e, certamente, o mais acessível para a realização de estudos semelhantes. Acreditamos que continue sendo um excelente método de avaliação do alargamento, pois, em contraste aos resultados encontrados por alguns destes autores(11,13,14), notamos a presença do fenômeno nos três meses iniciais, tendo significância estatística e ocorrendo de maneira mais rápida em comparação ao período do terceiro ao sexto mês (Tabela 1 e Figura 1). Em relação ao tempo do surgimento, parece ser con-

sensual que o alargamento do túnel pode ocorrer dentro do primeiro ano após a cirurgia, especialmente da terceira à nona semana, e pode não ocorrer, ou ocorrer de maneira muito sutil até dois a três anos pós-operatórios(4,9). Realizamos o seguimento de seis meses, que, segundo a literatura, seria o tempo ideal para que o fenômeno ocorresse; notamos que fora significante e mais intenso nos três primeiros meses, sendo, então, menos intenso de três a seis meses, tendo significância estatística para a radiografia em perfil da tíbia e sem significância para a radiografia em incidência anteroposterior da tíbia (Tabela 1 e Figura 2).

CONCLUSÕES O alargamento dos túneis ósseos é um fenômeno presente nos primeiros meses após a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior. A técnica de mensuração proposta neste estudo é suficiente para sua detecção.

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ARTIGO ORIGINAL

ROLAMENTO POSTERIOR DO FÊMUR NA ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO: COMPARAÇÃO ENTRE AS PRÓTESES COM PRESERVAÇÃO E COM SACRIFÍCIO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR FEMORAL ROLL BACK IN TOTAL KNEE ARTHROPLASTY: COMPARISON BETWEEN PROSTHESES THAT PRESERVE AND SACRIFICE THE POSTERIOR CRUCIATE LIGAMENT

Lúcio Honório de Carvalho Júnior1, Luiz Fernando Machado Soares2, Matheus Braga Jacques Gonçalves2, Leonardo Lanziotti Costa3, Lincoln Paiva Costa3, Rodrigo Rosa Lessa3, Marcelo Lobo Pereira3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Comparar a posteriorização do ponto de contato entre o componente femoral e o polietileno tibial à medida em que o joelho é fletido em dois tipos de artroplastia total do joelho, uma com sacrifício e outra com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP). Métodos: Foram analisados, sob fluoroscopia, 36 joelhos de 32 pacientes submetidos a artroplastia total do joelho. Analisando as imagens em perfil, foi medido o ponto de contato do fêmur com o polietileno tibial com o joelho em extensão completa e em 90 graus de flexão, mensurando-se o percentual de “rolamento” posterior do fêmur nas artroplastias em que o ligamento cruzado posterior (LCP) foi sacrificado e naquelas nas quais esse foi preservado. Resultados: O percentual médio de posteriorização do fêmur foi de 13,24% nos casos em que o LCP foi sacrificado e de 5,75% nos casos em que esse foi preservado. A diferença entre essas medidas foi estatisticamente significativa, com p = 0,026615. Conclusão: Na artroplastia total do joelho, sacrificar o LCP aumenta a translação posterior do ponto de contato entre o fêmur e a tíbia à medida em que o joelho é flexionado até 90 graus.

Objective: To compare the rollback of the contact point between the femoral component and the tibial polyethylene as the knee is flexed, in two types of total knee arthroplasty: one that sacrifices and the other that preserves the posterior cruciate ligament (PCL). Methods: Under fluoroscopy, 36 knees from 32 patients who underwent total knee arthroplasty were evaluated. Using lateral images, the contact points between the femur and the tibial polyethylene with the knee in complete extension and at 90° of flexion were measured, thereby measuring the percentage rollback of the femur in arthroplasties in which the PCL was sacrificed and in those in which it was preserved. Results: The mean percentage rollback of the femur was 13.24% in the cases in which the PCL was sacrificed and 5.75% in the cases in which it was preserved. The difference between these measurements was statistically significant (p = 0.026615). Conclusion: In total knee arthroplasty, sacrificing the PCL increased the rollback of the contact point between the femur and tibia as the knee was flexed up to 90°.

Descritores – Artroplastia do Joelho; Biomecânica; Amplitude de Movimento Articular

Keywords - Arthroplasty, Replacement, Knee; Biomechanics; Range of Motion, Articular

1 - Doutor pela Universidade Federal de São Paulo – Unifesp; Professor Adjunto do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; Membro do Grupo do Joelho do Hospital Madre Teresa – Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 - Membro do Grupo do Joelho do Hospital Madre Teresa Teresa – Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 - Médico Especializando do Hospital Madre Teresa Teresa – Belo Horizonte, MG, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte. Correspondência: Rua Olavo Carsalade Vilela, 264, Ipê da Serra – 34000-000 – Nova Lima, MG – E-mail: luciohcj@medicina.ufmg.br Trabalho recebido para publicação: 15/06/2010, aceito para publicação: 23/08/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

Rev Bras Ortop. 2011;46(4):417-19


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INTRODUÇÃO A artroplastia total do joelho (PTJ) é um dos procedimentos de maior sucesso na história da cirurgia ortopédica(1). Sua durabilidade baseia-se na qualidade e resistência do polietileno e na forma como o componente femoral transmite carga sobre o primeiro(2). Para melhor distribuição dessa carga, os desenhos protéticos tentam reproduzir o rolamento posterior do fêmur sobre a tíbia à medida em que o joelho é dobrado (movimento em que a rotação é associada com translação anterior da tíbia em relação ao fêmur). Teoricamente, quanto mais posterior for o apoio do fêmur sobre a tíbia (quando o joelho é fletido), melhor a distribuição de cargas e maior seria a durabilidade do implante e do polietileno(2). O objetivo deste trabalho é comparar a posteriorização do ponto de contato entre o componente femoral e o polietileno tibial à medida em que o joelho é fletido em dois tipos de artroplastia total do joelho, uma com sacrifício e outra com preservação do ligamento cruzado posterior (LCP).

MÉTODOS Sob radioscopia, foram analisados 36 joelhos de 32 pacientes submetidos a PTJ, operados pelos autores no Hospital Madre Teresa de Belo Horizonte. Em todos os casos, foi utilizada a prótese Nex Gen®, fabricada pela empresa Zimmer® em Warsaw, Indiana, Estados Unidos. Em 23 joelhos, o LCP foi sacrificado e em 13 deles, preservado. A escolha por um ou outro tipo de prótese não foi aleatória, e seguiu a preferência pessoal de cada cirurgião. Para a análise das imagens, foi utilizado o programa de processamento gráfico CorelDraw® Graphics Suite X4. Através da utilização da ferramenta grade milimetrada, as imagens foram orientadas de forma que a base do componente tibial permanecesse alinhada com a horizontal, seu ponto mais anterior definido como marco zero e seu limite posterior como ponto 100. Na imagem em extensão, foi possível visualizar o ponto de menor distância entre os dois componentes que foi denominado ponto de pico de apoio em extensão (Pe) e, assim, definido sua posição em relação à porcentagem de apoio anteroposterior. A mesma marcação foi realizada na imagem em flexão a 90 graus, sendo, então, definido o ponto de menor distância entre os componentes como o pico de apoio em flexão (Pf). A taxa de rolamento posterior (TR) foi definida pelo cálculo da diferença entre a porcentagem de apoio em flexão pela porcentagem do apoio em extensão. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):417-19

A Figura 1 exemplifica a imagem obtida; contudo, como nem todos os joelhos atingiam a mesma flexão máxima mostrada, todas as medidas foram realizadas em extensão completa e 90 graus de flexão.

Figura 1 – Imagem mostrando a determinação do pico de apoio em extensão e em flexão para cálculo da taxa de rolamento posterior.

A diferença entre as médias obtidas pelos dois grupos foi calculada usando-se o teste t de Student para variáveis independentes, com o auxílio do programa de computador Epi-Info. As diferenças foram consideradas significativas quando p < 0,05. O trabalho foi aprovado pela comissão de ética em pesquisa da instituição, sendo obtido consentimento por escrito de todos os participantes.

RESULTADOS Dos joelhos operados, 19 eram do lado direito e 17, do esquerdo; 30 cirurgias foram realizadas em pacientes do sexo feminino e seis em pacientes do sexo masculino. Nas artroplastias analisadas, em 23 o LCP foi sacrificado (PS) e em 13, preservado (CR). O seguimento mínimo dos pacientes foi 12 meses. Quanto ao percentual de posteriorização do fêmur em relação ao platô tibial, no grupo CR, esse variou entre uma TR de -5,6% (anteriorização) e 18,2% com média de 5,7538% de posteriorização e desvio padrão de 6,5448. No grupo PS, sua TR variou entre -8,3% (anteriorização) e 27,2% com média de 13,2435% de posteriorização e desvio padrão de 10,520. A diferença entre as médias mostrou-se estatisticamente significante com valor p = 0,026615.


ROLAMENTO POSTERIOR DO FÊMUR NA ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO: COMPARAÇÃO ENTRE AS PRÓTESES COM PRESERVAÇÃO E COM SACRIFÍCIO DO LIGAMENTO CRUZADO POSTERIOR

DISCUSSÃO O nome “rolamento posterior” é questionado por alguns autores quanto à sua propriedade em expressar corretamente o que realmente acontece no joelho humano durante a flexão(3). O planalto tibial medial pouco se move, enquanto o planalto lateral realiza expressiva translação posterior. Na direção oposta, esse mesmo planalto realiza translação anterior quando da extensão, em um movimento coordenado chamado de movimento em “casa de parafuso”(4). No joelho submetido a artroplastia total, na maioria dos implantes, os côndilos femorais e os planaltos tibiais são iguais, realizando flexão e translação de forma simultânea, como mostrado na Figura 2. A mudança no ponto de contato (de anterior para posterior), além de proporcionar maior amplitude de movimentos, muda a distribuição de carga, o que poderia contribuir para aumentar a durabilidade da artroplastia(5).

Ponto pico de contato 0 graus

70 graus

150 graus

Limite posterior do compoente tibial

Figura 2 – Translação posterior do ponto de contato entre o fêmur e a tíbia na artroplastia total do joelho à medida em que a flexão aumenta.

Apesar dessa vantagem teórica, esse benefício não foi documentado, sendo inclusive questionado por alguns autores se esse movimento de fato existiria(6). Most et al(7) questionam a capacidade do LCP alterado pelo processo artrósico de efetivamente proporcionar

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essa translação, argumentando que, na artroplastia com sacrifício do LCP, a translação posterior seria estabelecida de forma mais efetiva, o que contribuiria para aumentar sua durabilidade pela melhor distribuição de carga. Os achados relacionados à translação posterior coincidem com os deste trabalho; contudo, aqueles relativos à durabilidade não são confirmados pela literatura, que mostra durabilidade semelhante entre os dois tipos de prótese(3,7). Pinskerova et al(6) argumentam que há diferenças na translação posterior do ponto de contato entre os componentes femoral e tibial de acordo com o ângulo de flexão do joelho. Observam que não se observa qualquer translação antes dos 30 graus e que essa realmente se tornaria importante entre 70 e 120 graus. Neste trabalho, utilizou-se 90 graus como ponto de medida, pois foi a angulação mínima comum a todos os joelhos, o que padronizaria as avaliações. Li et al(8) questionam a capacidade da análise por radioscopia de efetivamente avaliar a distribuição de cargas do joelho pós-artroplastia, argumentando que tal análise somente teria valor se realizada com carga. A despeito dessas ponderações, encontram resultados semelhantes aos observados neste estudo quanto à translação posterior do ponto de apoio do componente femoral. Apesar da vantagem teórica relacionada com a possível maior durabilidade dos implantes com sacrifício do LCP, o pequeno seguimento deste trabalho não permite conclusões a esse respeito. O fato da escolha dos casos não ter sido aleatória faria com que qualquer conclusão a esse respeito também não fosse confiável.

CONCLUSÃO Na artroplastia total do joelho, sacrificar o LCP aumenta a translação posterior do ponto de contato entre o fêmur e a tíbia à medida em que o joelho é flexionado até 90 graus.

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ARTIGO ORIGINAL

EXISTE DIFERENÇA NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES COM OSTEOSSARCOMA PRIMÁRIO COM UMA POBRE RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ENTRE OS GRAUS I E II DE HUVOS? IS THERE ANY DIFFERENCE IN THE PROGNOSIS FOR PATIENTS WITH PRIMARY OSTEOSARCOMA WITH A POOR RESPONSE TO NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY BETWEEN HUVOS GRADES I AND II?

Rosalvo Zósimo Bispo Júnior1, Olavo Pires de Camargo2

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Haveria diferença no prognóstico de pacientes que apresentam, por exemplo, 8% ou 88% de necrose tumoral induzida pela quimioterapia, apesar de ambos serem considerados maus respondedores? O objetivo deste estudo foi comparar o prognóstico da graduação histológica (grau I versus II de Huvos) após efeito quimioterápico nos pacientes portadores de osteossarcoma primário, não metastático ao diagnóstico. Métodos: Vinte e quatro pacientes admitidos em um serviço de referência entre 2000 e 2004 foram eleitos para o estudo. As probabilidades de sobrevida acumuladas foram feitas pela técnica de Kaplan-Meier. Os índices I e II de Huvos, para o grau de necrose após efeito quimioterápico, foram avaliados como variáveis para determinação de seu valor prognóstico em relação à sobrevida livre de recidiva local, sobrevida livre de metástases e sobrevida global, utilizando-se o teste Log-Rank. Resultados: Quando comparados, os graus I e II de Huvos atingiram os seguintes valores de P nas sobrevidas estudadas: sobrevida livre de recidiva local (P = 0,731), sobrevida livre de metástases (P = 0,596) e sobrevida global (P = 0,669). Conclusão: Nesta série, os graus I e II de Huvos, comparativamente, não são de valor prognóstico, comportando-se de forma semelhante.

Objective: Would there be any difference in the prognosis for patients who presented, for example, 8% or 88% tumor necrosis induced by chemotherapy, even though both individuals were considered to be poor responders? The aim of this study was to compare the prognoses for different histological grades (Huvos grade I versus grade II), consequent to chemotherapy, among patients with primary osteosarcoma that was not metastatic at diagnosis. Methods: Twenty-four patients admitted to a referral center between 2000 and 2004 were selected for the study. The accumulated chances of survival were calculated using the Kaplan-Meier technique. Huvos grades I and II for necrosis consequent to chemotherapy were evaluated as variables in order to determine their prognostic value, in relation to local recurrence-free survival, metastasis-free survival and overall survival, using the log-rank test. Results: Comparing Huvos grades I and II, the following P values for survival were attained: local recurrence-free survival (P = 0.731), metastasis-free survival (P = 0.596) and overall survival (P = 0.669). Conclusion: In this series, Huvos grades I and II did not have any comparative prognostic value and had similar behavior.

Descritores – Neoplasias Ósseas/patologia; Quimioterapia; Prognóstico; Sobreviventes

Keywords – Bone Neoplasms/pathology; Drug Therapy; Prognosis; Survivors

1 – Doutor e Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – FMUSP; Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Campina Grande – UFCG – Campina Grande, Brasil. 2 – Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – DOT/FMUSP – São Paulo, Brasil. Trabalho realizado no LIM 41 – Laboratório de Investigação Médica do Sistema Musculoesquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Correspondência: Campus Universitário - BR-230, km 22 - Caixa Postal 318 – 58053-000 – João Pessoa, PB, Brasil. E-mail: zosimo_jr@yahoo.com.br Trabalho recebido para publicação: 30/03/2010, aceito para publicação: 17/07/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2011;46(4):420-23


EXISTE DIFERENÇA NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES COM OSTEOSSARCOMA PRIMÁRIO COM UMA POBRE RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ENTRE OS GRAUS I E II DE HUVOS?

INTRODUÇÃO O osteossarcoma é uma neoplasia maligna agressiva, de origem mesenquimal, caracterizada por formação irregular de osso imaturo, produção de matriz osteoide e células fusiformes estromais malignas(1). É um dos mais comuns sarcomas ósseos primários, não hematopoiéticos(2-4), apesar de incomuns se comparados às neoplasias em geral(2). Nos Estados Unidos, a incidência anual de osteossarcoma é de 6,5 pacientes por milhão de crianças ou 900 casos novos(5). No Brasil, a real incidência é difícil de ser determinada pela falta de registros adequados. Porém, estima-se que haja 350 casos novos por ano(6). O tratamento adequado do osteossarcoma de alto grau de malignidade consiste em uma abordagem multidisciplinar baseada na quimioterapia pré-operatória (neoadjuvante), cirurgia e quimioterapia pós-operatória (adjuvante). Um recente estudo(7) retrospectivo, multiinstitucional, sugere que a combinação de cirurgia e quimioterapia parece ser a escolha padrão de tratamento e, de forma similar, a quimioterapia pode ser melhor utilizada se pré e pós-operatoriamente. O prognóstico dos pacientes portadores de osteossarcoma melhorou consideravelmente nas últimas décadas. Isto se deve ao estadiamento adequado desses tumores, apurados métodos de imagem e, principalmente, a poliquimioterapia. Atualmente, chegam-se a 60-70% de sobrevida livre de doença em cinco anos com os protocolos de quimioterapia mais recentes(8-12). A má resposta histológica à quimioterapia pré-operatória, avaliada pelo grau de necrose da peça cirúrgica, é também considerada um dos fatores prognósticos desfavoráveis mais relevantes na sobrevida de pacientes com osteossarcoma(6,7,8,13-21). Na literatura, o método ainda mais utilizado é o descrito por Huvos et al(22), em 1977, no qual esses autores dividiram o grau de necrose em quatro tipos: grau I – sem efeito da quimioterapia; grau II – resposta parcial com mais de 50% de necrose; grau III – mais que 90% de necrose, com tumor viável presente; e grau IV – sem tumor viável. Segundo Rosen et al(23), são considerados bons e maus respondedores os pacientes que apresentam, na peça ressecada, necrose tumoral acima e abaixo de 90%, respectivamente. Com base nestas classificações, questionamos: haveria diferença no prognóstico de pacientes que apresentam, por exemplo, 80 ou 10% de necrose tumoral induzida pela quimioterapia, apesar de ambos serem considerados maus respondedores? O objetivo deste estudo é comparar o prognóstico da graduação histológica (grau I versus grau II de Huvos)

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após efeito quimioterápico nos pacientes portadores de osteossarcoma primário, não metastático ao diagnóstico, tratados segundo o Estudo V do Grupo Cooperativo Brasileiro de Tratamento do Osteossarcoma (GBTO).

CASUÍSTICA E MÉTODOS Foram estudados os prontuários de pacientes com diagnóstico anatomopatológico de osteossarcoma primário realizado pelo Grupo de Oncologia Ortopédica em um serviço de referência, no período de 2000 a 2004, tratados de acordo com o Estudo V do Grupo Cooperativo Brasileiro de Tratamento do Osteossarcoma [com cisplatina (120mg/m2/ciclo), ifosfamida (13,5mg/m2/ciclo) e adriamicina (80mg/m2/ciclo)], totalizando nove ciclos para pacientes não metastáticos ao diagnóstico. A análise da variável foi realizada em 24 prontuários de pacientes submetidos ao tratamento para osteossarcoma, após os critérios de inclusão [(a) confirmação anatomopatológica de osteossarcoma primário: todas as lâminas foram revisadas por uma patologista, especializada em tecidos musculoesqueléticos; (b) pacientes tratados (no período) pelo mesmo protocolo de quimioterapia neoadjuvante (Estudo V, GBTO); (c) pacientes operados no serviço para controle local do tumor primário pós-quimioterapia; (d) pacientes considerados maus respondedores da quimioterapia instituída pré-operatória (graus I e II) segundo a classificação de Huvos et al(22)] e exclusão [(a) com metástases pulmonares ou ósseas na avaliação inicial; (b) com tumores de baixo grau de malignidade; (c) que não foram submetidos à quimioterapia neoadjuvante ou faleceram na eminência da mesma; (d) submetidos a algum tratamento prévio – do tumor – à matrícula no serviço] adotados. A revisão anatomopatológica foi feita a partir de blocos de parafina contendo fragmentos do tumor através da peça cirúrgica, em todos os casos. Este protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição participante.

ANÁLISE ESTATÍSTICA O banco de dados foi confeccionado em uma tabela do programa Excel 2007 for Windows após aplicação de um protocolo aos prontuários, e as análises estatísticas foram realizadas no programa estatístico SPSS (Versão 12.0; Inc., Chicago, IL). As probabilidades de sobrevida acumuladas foram feitas pela técnica de Kaplan-Meier. Os índices I e II de Huvos, para o grau de necrose após efeito quimioterápico, foram avaliados como variáveis para determinação de seu valor prognóstico em relação à sobrevida livre de Rev Bras Ortop. 2011;46(4):420-23


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recidiva local, sobrevida livre de metástase e sobrevida global, utilizando-se o teste Log-Rank. A significância estatística foi definida para os valores de p < 0,05.

RESULTADOS Quanto à resposta histológica à quimioterapia préoperatória, de acordo com os critérios de Huvos et al (1977), na amostra de 24 casos: 18 (75,0%) apresentavam grau I e seis (25,0%), grau II (Figura 1). O tempo médio de acompanhamento dos portadores de osteossarcoma não metastático em nossa casuística foi de 39,08 meses (com desvio padrão de 28,16 meses e mediana de 47 meses), variando de dois a 83 meses. Os valores prognósticos dos graus de necrose tumoral após quimioterapia foram avaliados com base nas curvas de sobrevida livre de recidiva local (SLRL), sobrevida livre de metástase (SLM) e sobrevida global (SG). Os graus de necrose tecidual pós-quimioterápica (I versus II de Huvos) não atingiram níveis de significância estatística e não foram considerados fatores prognósticos para a SLRL (Figura 2).

Figura 1 – Preparação de uma peça cirúrgica (macroscopia) e sua radiografia para análise microscópica (histopatológica) tumoral pós-quimioterapia.

Comparados os graus de necrose tumoral (Huvos I versus II), os mesmos não atingiram níveis de significância estatística, não sendo considerados fatores prognósticos para a SLM (Figura 3). Na graduação anatomopatológica, Huvos I versus II, também não influenciaram a SG (Figura 4).

Figura 3 – Curva da sobrevida livre de metástase em meses para os 24 pacientes portadores de osteossarcoma primário não metastático ao diagnóstico, segundo o grau de necrose tumoral pós efeito quimioterápico (I e II de Huvos).

Figura 4 – Curva da sobrevida global em meses para os 24 pacientes portadores de osteossarcoma primário não metastático ao diagnóstico segundo o grau de necrose tumoral pós efeito quimioterápico (I e II de Huvos).

DISCUSSÃO

Figura 2 – Curva da sobrevida livre de recidiva local em meses para os 24 pacientes portadores de osteossarcoma primário não metastático ao diagnóstico, segundo o grau de necrose tumoral pós efeito quimioterápico (I e II de Huvos). Rev Bras Ortop. 2011;46(4):420-23

Apesar da relativa raridade do osteossarcoma, diversos estudos(7,12,15-17,20,21,24-27), inclusive no nosso meio, têm procurado identificar fatores de riscos que possam influenciar na história natural do tumor e no prognóstico do paciente. A eficácia da quimioterapia e seu impacto na sobrevida dos pacientes com osteossarcoma estão bem documentados(6,7). Parece ser quase um consenso na literatura(7,8,12,13,17-19) que o grau de necrose tumoral induzido pela quimioterapia pré-operatória é considerado um importante fator prognóstico nas sobrevidas dos pacientes


EXISTE DIFERENÇA NO PROGNÓSTICO DE PACIENTES COM OSTEOSSARCOMA PRIMÁRIO COM UMA POBRE RESPOSTA À QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE ENTRE OS GRAUS I E II DE HUVOS?

portadores de osteossarcoma primário, sendo também observado em estudos nacionais(6,15,21,24,25), possuindo um melhor prognóstico os pacientes que apresentam na peça cirúrgica ressecada necrose tumoral acima de 90% (tipos III e IV de Huvos) e um pior prognóstico aqueles cuja peça apresente necrose do tumor inferior a 90% (tipos I e II de Huvos). Assim sendo, comparamos os maus respondedores (< 90% de necrose do tumor), os tipos: I (< 50%) versus tipo II (50 e 90%) de Huvos, em relação às sobrevidas (SLRL, SLM e SG) e constatamos que não são fatores adversos. Neste estudo, a estratificação nos grupos (I e II), segundo os critérios de Huvos, não se mostrou necessária em virtude do comportamento similar apresentado por ambos os grupos na análise estatística. Estes resultados estatísticos sugerem uma homogeneidade de comportamento dos grupos I e II de Huvos, inclusive às respostas terapêuticas efetuadas, confirmando uma

423

tendência da literatura mundial em que o ponto de corte é 90% na análise histológica. Uma avaliação preliminar deste estudo parece demonstrar serem de comportamentos prognósticos semelhantes os pacientes com os graus I e II (Huvos) da necrose tumoral após quimioterapia neoadjuvante, apesar da ampla diferença de faixa percentual observada nestes dois grupos quando somados (0 a 90%), necessitando, contudo, de outras pesquisas que estabeleçam uma análise comparativa (grupos I e II de Huvos) para corroborar com a referida afirmação.

CONCLUSÃO Nesta série, os graus I e II de Huvos, quando comparados, não são de valor prognóstico em nenhuma das sobrevidas estudadas (SLRL, SLM e SG), comportando-se de forma semelhante.

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ARTIGO ORIGINAL

ESTUDO DA APLICABILIDADE DO ESCORE DE TOKUHASHI MODIFICADO NOS PACIENTES TRATADOS CIRURGICAMENTE DE METÁSTASES VERTEBRAIS STUDY ON THE APPLICABILITY OF THE MODIFIED TOKUHASHI SCORE IN PATIENTS WITH SURGICALLY TREATED VERTEBRAL METASTASIS Jeferson Luis Mattana1, Rosyane Rena de Freitas1, Glauco José Pauka Mello2, Mário Armani Neto2, Geraldo de Freitas Filho2, Carolina Bega Ferreira3, Carolina Novaes3

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Apresentar os resultados obtidos no tratamento dos pacientes com metástases vertebrais, tratados cirurgicamente, comparando-os com o escore de Tokuhashi modificado, a fim de validar a aplicabilidade deste escore na predição prognóstica e na escolha terapêutica cirúrgica. Métodos: Estudo retrospectivo de 157 pacientes tratados cirurgicamente por metástase vertebral no Hospital Erasto Gaertner em Curitiba. O escore de Tokuhashi foi aplicado, retrospectivamente, em todos os pacientes. O tempo de sobrevida real dos pacientes foi comparado com o tempo de sobrevida esperado pelo escore de Tokuhashi. Resultados: Foram estudados 82 pacientes do sexo feminino e 75 do masculino. O local do tumor primário mais frequente foi a mama. A região torácica foi acometida em 66,2%, lombar em 65,6%, cervical em 15,9% e sacral em 12,7%. Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico. A indicação mais frequente do tratamento foi dor intratável (89,2%). Houve melhora parcial ou total na maioria dos casos (52,2%). Dos 157 casos estudados, 86,6% evoluíram a óbito, sendo o tempo máximo de sobrevida de 13,6 anos, o mínimo de três dias e o médio de 13,2 meses. A pontuação dos casos operados segundo Tokuhashi apresentou a seguinte frequência: até 8 pontos, 111 casos; de 9 a 11 pontos, 43 casos e de 12 a 15 pontos, três casos. O tempo médio de sobrevida em meses para todos os 157 pacientes segundo o escore de Tokuhashi foi: de 0 a 8 pontos, 15,4 meses; de 9 a 11 pontos, 11,4 meses; e de 12 a 15 pontos, 12 meses. Conclusão: Diferente da conduta não cirúrgica preconizada por Tokuhashi para os pacientes de pontuação mais baixa, em nosso estudo, este mesmo grupo foi encaminhado à cirurgia com resultados melhores do que os pacientes não operados referidos por Tokuhashi.

Objective: To present the results obtained from surgical treatment of patients with vertebral metastases, comparing them with the modified Tokuhashi score in order to validate the applicability of this score for prognostic predictions and for choosing surgical treatments. Methods: This was a retrospective study on 157 patients treated surgically for spinal metastasis in Erastus Gaertner Hospital in Curitiba. The Tokuhashi score was applied retrospectively to all the patients. The patients’ actual survival time was compared with the expected survival time using the Tokuhashi score. Results: There were 82 females and 75 males. The most frequent location of the primary tumor was the breast. The thoracic region was involved in 66.2%, lumbar region in 65.6%, cervical region in 15.9% and sacral region in 12.7%. All the patients underwent surgical treatment. The most frequent indication for treatment was intractable pain (89.2%). There was partial or complete improvement in a majority of the cases (52.2%). Out of 157 cases studied, 86.6% died. The maximum survival time was 13.6 years, the minimum was 3 days and the mean was 13.2 months. The following frequencies of Tokuhashi scores were found among the operated cases: up to 8 points, 111 cases; 9-11 points, 43 cases; and 12-15 points, three cases. The mean survival time in months for all 157 patients according to the Tokuhashi score was: 0-8 points, 15.4 months; 9-11 points, 11.4 months; and 12-15 points, 12 months. Conclusion: Unlike the nonsurgical approach recommended by Tokuhashi for patients with lower scores, this group in our study was sent for surgery, with better results than those of non-operated patients reported by Tokuhashi.

Descritores – Metástase Neoplásica; Coluna Vertebral; Sobrevida 

Keywords – Neoplasm Metastasis; Spine; Survivorship (Public Health) 

1 – Cirurgião Geral. Residente de Cirurgia Oncológica do Hospital Erasto Gaertner – Curitiba, PR, Brasil. 2 – Ortopedista do Serviço de Ortopedia Oncológica do Hospital Erasto Gaertner – Curitiba, PR, Brasil. 3 – Acadêmica de Medicina da PUC – Curitiba, PR, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Erasto Gaertner – Curitiba, PR. Correspondência: Rosyane Rena de Freitas - Travessa Frei Caneca, 105, apto. 44, Centro – 80010-090 – Curitiba, PR. E-mail: rosyanerf@yahoo.com.br Trabalho recebido para publicação: 09/06/2010, aceito para publicação: 18/10/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2011;46(4):424-30


ESTUDO DA APLICABILIDADE DO ESCORE DE TOKUHASHI MODIFICADO NOS PACIENTES TRATADOS CIRURGICAMENTE DE METÁSTASES VERTEBRAIS

INTRODUÇÃO Com o aumento progressivo na sobrevida global dos pacientes portadores de metástases ósseas, os oncologistas cada vez mais se deparam com casos de lesões ósseas secundárias. Torna-se necessário, portanto, o conhecimento dos princípios do tratamento dessas lesões, a fim de oferecer ao paciente uma melhora da qualidade de vida(1). O objetivo do tratamento das lesões ósseas metastáticas é oferecer ao paciente uma melhora da qualidade de vida, através do controle da dor e da recuperação, parcial ou total, de suas funções(2,3). A doença metastática vertebral é de difícil tratamento, tendo o prognóstico de vida do paciente como principal fator de decisão na escolha terapêutica(3). As opções de tratamento vão incluir medidas conservadoras sem cirurgia, tais como hormonioterapia, quimio/radioterapia, tratamento paliativo da dor, bem como medidas cirúrgicas que incluem excisão completa da lesão, substituição de vértebra por endoprótese, descompressão e estabilização por via posterior e/ou anterior. As indicações consensuais para a intervenção cirúrgica nos casos de lesão metastática vertebral são as seguintes: compressão medular com mielopatia, instabilidade vertebral com dor mecânica intratável, fratura-luxação da coluna, radiculopatia com sintomas progressivos ou incontroláveis, crescimento do tumor mesmo após radioterapia e extensão direta do tumor primário na coluna, por exemplo, tumor de Pancoast(4,5). Estratégias de tratamento cirúrgico das metástases vertebrais foram determinadas na dependência do prognóstico de vida determinado para cada paciente. Uma forma de determinar o prognóstico desses pacientes é representada pelo escore de Tokuhashi, recentemente revisado, e que leva em conta seis parâmetros que mensuram a gravidade do quadro clínico: 1) condição geral; 2) número de metástases ósseas extraespinhais; 3) número de metástases em corpos vertebrais; 4) metástases para órgãos internos importantes; 5) sítio primário do câncer; e 6) paralisia segundo escala de Frankel (Quadro 1). Cada parâmetro é graduado com pontos entre 0 e 2. Zero significa pior prognóstico(6,7). A partir das pontuações obtidas, os pacientes são alocados em determinados grupos de prognóstico de sobrevida: de 0 a 8 pontos, seis meses de sobrevida; entre 9 e 11 pontos, de seis a 12 meses; e entre 12 e 15 pontos, sobrevida superior a 12 meses.

425

Quadro 1 – Classificação dos pacientes baseada no quadro neurológico inicial de acordo com Frankel. CLASSIFICAÇÃO DE FRANKEL A – Ausência de função motora ou sensitiva abaixo da lesão B – Ausência de função motora, com algum grau de sensibilidade preservada abaixo da lesão C – Algum grau de função motora, mas sem utilidade prática D – Função motora útil abaixo da lesão E – Função sensitiva e motora normais, podendo ocorrer alteração dos reflexos

Com relação ao tratamento, a escolha da terapia ideal continua um desafio, mas pode ser facilitada com a padronização da conduta baseada em escores como o de Tokuhashi(8,9). O que não se admite é manter um paciente acometido por lesão metastática em coluna vertebral no leito por vários dias, com alta probabilidade de evoluir com trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, pneumonia, atelectasia e outras complicações clínicas que põem em risco imediato à vida. Ao médico cabe intervir no momento certo e com a agressividade necessária, pois muitas vezes a evolução do quadro não permite intervenções futuras e o paciente acaba evoluindo a óbito em condições muito precárias em termos de qualidade de vida. O objetivo desse estudo é apresentar os resultados obtidos no tratamento dos pacientes com metástases vertebrais, tratados cirurgicamente, comparando o tempo de sobrevida real dos pacientes com o tempo de sobrevida esperado pelo escore de Tokuhashi modificado em cada grupo de pontuações, a fim de validar a aplicabilidade deste escore na predição prognóstica e na escolha terapêutica cirúrgica.

MATERIAL E MÉTODOS Entre os anos de 1993 e 2008, 157 pacientes com doença metastática em coluna vertebral foram avaliados e tratados cirurgicamente. Conforme o protocolo do serviço, os pacientes foram submetidos a tomografia computadorizada de coluna cervical, torácica e lombossacra para análise de todos os segmentos da coluna, bem como os exames para investigação de outros sítios metastáticos e para investigação do sítio primário nos casos de primário desconhecido. Foram tabulados dados que incluíam idade, tumor primário, sexo, localização da metástase, estado neurológico pré-operatório segundo escala de Frankel Rev Bras Ortop. 2011;46(4):424-30


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(Quadro 1), melhora da dor pós-operatória pela escala analógica visual da dor (Figura 1) e evolução final do caso (com sobrevida ou óbito).

Quadro 2 – Classificação de Tokuhashi. Características

Pontos

1 – Condições gerais Ruim

0

Média

1

Boa

2

2 – Meta extravertebral

Figura 1 – Escala visual analógica da dor.

As indicações para o tratamento cirúrgico foram: compressão medular com mielopatia; instabilidade espinhal manifestada por fratura, deformidade progressiva, déficit neurológico progressivo e dor intratável; radiculopatia com sintomas progressivos ou incontroláveis; e crescimento do tumor, mesmo após radioterapia ou quimioterapia. As modalidades de tratamento foram: estabilização da coluna com fixação intersegmentar (com parafusos pediculares ou fios sublaminares e retângulo de Hartshill), descompressão medular associada à estabilização e cirurgias curativas com ressecção da lesão tumoral. Realizado estudo de coorte retrospectivo, em que o escore de Tokuhashi (Quadros 2, 3, 4 e Figura 2) foi aplicado, retrospectivamente, em todos os pacientes a fim de avaliar sua aplicabilidade nos casos estudados. O tempo de sobrevida real dos pacientes foi comparado com o tempo de sobrevida esperado pelo escore de Tokuhashi modificado.

RESULTADOS De um total de 157 pacientes, 82 (52,2%) pacientes eram do sexo feminino e 75 (47,8%) do masculino. A média de idade foi de 53,9 anos, a mínima 15 e a máxima 84 anos. Com relação ao sítio primário da neoplasia, o mais frequente foi mama (25,5%) e próstata (21%). Os demais casos estão especificados no Quadro 5. Quanto à localização da lesão na coluna vertebral, a região torácica foi acometida em 66,2%, lombar em 65,6%, cervical em 15,9% e sacral em 12,7% (Quadro 6). Em 50,3% dos casos, o tumor comprometia apenas um seguimento da coluna; em 39,5%, dois segmentos; 9,5%, três segmentos; e 0,7%, quatro segmentos da coluna (Quadro 7). Todos os pacientes foram submetidos ao tratamento cirúrgico e a forma mais comum de tratamento foi a descompressão medular e a fixação com parafusos pediculares. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):424-30

Três ou mais

0

Uma ou duas

1

Nenhuma

2

3 – Meta vertebral Três ou mais

0

Uma ou duas

1

Nenhuma

2

4 – Meta visceral Não removível

0

Removível

1

Nenhuma

2

5 – Sítio Pulmão, osteossarcoma, estômago, bexiga, esôfago e pâncreas

0

Fígado, vesícula biliar e desconhecido

1

Outros

2

Rim e útero

3

Reto, tireoide e mama

4

Próstata e carcinoide

5

6 – Neurológico Frankel A e B

0

Frankel B e C

1

Frankel D e E

2

Quadro 3 – Graduação do estado geral do paciente segundo escala de Karnofsky. Condição geral

Karnofsky

Ruim

10-40%

Moderada

50-70%

Boa

80-100%

Quadro 4 – Sobrevida de acordo com o índice de Tokuhashi modificado. Pontuação

Sobrevida em meses

0-8 pontos

6 meses

9-11 pontos

6-12 meses

12-15 pontos

Mais de 12 meses


ESTUDO DA APLICABILIDADE DO ESCORE DE TOKUHASHI MODIFICADO NOS PACIENTES TRATADOS CIRURGICAMENTE DE METÁSTASES VERTEBRAIS

427

Quadro 7 – Número de segmentos da coluna acometidos por paciente. Número de segmentos da coluna acometidos

Número de pacientes

%

1

79

50,3%

2

62

39,5%

3

15

9,5%

4

1

0,7%

Figura 2 – Estratégia para tratamento das metástases segundo escore de Tokuhashi modificado. Quadro 5 – Sítio primário metastático. Órgão de origem da metástase

Número absoluto

%

Próstata

33

21,0

Mama

40

25,5

Globo ocular

2

1,3

Mieloma múltiplo

14

8,9

Palato

1

0,6

Útero

9

5,7

Reto

3

1,9

Pele-Melanoma

4

2,5

Rim

6

3,8

Estômago

3

1,9

Placenta

1

0,6

Linfoma

4

2,5

Primário desconhecido

20

12,7

Bexiga

2

1,3

Pulmão

3

1,9

Sarcoma de Ewing

2

1,3

Sarcoma de retroperitônio

3

1,9

Papila duodenal

1

0,6

Sarcoma de partes moles

1

0,6

Testículo

1

Ovário

A indicação mais frequente do tratamento cirúrgico foi dor intratável, totalizando 89,2% dos casos. Em 39,5%, a indicação foi paraplegia e em 35,7%, parestesia. Os demais sintomas estão evidenciados no Quadro 8. O Quadro 9 mostra o número de sintomas apresentados por paciente no pré-operatório. Observamos que 68,1% apresentava dois ou mais sintomas associados. A classificação de Frankel pré-operatória é mostrada no Quadro 10. Com relação à melhora dos sintomas no pós-operatório, observou-se que houve melhora parcial ou total da dor na maioria dos casos (52,2%) (Quadro 11). Como critério de avaliação dos sintomas pós-operatórios, foi utilizada apenas a escala analógica visual de dor (principal sintoma referido). Não dispomos de avaliação funcional pela escala de Frankel pós-operatória dos pacientes relatada no prontuário, apenas análise da dor, o que nos limitou, pelo caráter retrospectivo do estudo, a obter a análise de melhora clínica mais detalhada. Quadro 8 – Sintomas pré-operatórios. Sintomas

Número absoluto

%

1 – Dor

140

89,2

0,6

2 – Parestesia

56

35,7

1

0,6

3 – Paresia

37

23,6

Cólon

2

1,3

4 – Paraplegia

62

39,5

Paratireoide

1

0,6

5 – Obstipação intestinal

3

1,9

Total

157

100,0

6 – Retenção urinária

2

1,3

157

100 

Total

Quadro 6 – Segmento da coluna comprometido. Mais de um seguimento pode estar comprometido no mesmo paciente. Segmento da coluna comprometido

Número absoluto

%

1 – Cervical

25

15,9

2 – Torácica

104

66,2

3 – Lombar

103

65,6

4 – Sacral

20

12,7

Quadro 9 – Número de sintomas por paciente. Número de sintomas por paciente

Número de pacientes

%

1

50

31,9%

2

72

45,9%

3

34

21,6%

4

1

0,6% Rev Bras Ortop. 2011;46(4):424-30


428 Quadro 10 – Escala de Frankel pré-operatória.

Quadro 14 – Pontuação segundo escore de Tokuhashi modificado em todos os grupos.

Escala de Frankel

Número absoluto

%

A

10

6,4

B

36

22,9

C

41

26,1

D

25

15,9

E

45

28,7

Total

157

100,0

Escore de Tokuhashi

Número

0-8 pontos

111

9-11 pontos

43

12-15 pontos

3

Total

157

Quadro 15 – Tempo, em meses, de sobrevida segundo escore de Tokuhashi. Teste utilizado: teste de médias para verificar a diferença entre as médias em cada grupo do Escore, ao nível de significância de 5%. P= 0,599.

Quadro 11 – Melhora pós-operatória da dor. Melhora dos sintomas

Número absoluto

%

Parcial

41

26,1

Total

41

Escore de Tokuhashi

Tempo médio de sobrevida em meses

26,1

0-8 pontos

15,4 11,4 12

Ausente

69

43,9

9-11 pontos

Não especificada

6

3,8

12-15 pontos

Total

157

100,0

Dos 157 casos estudados, 86,6% evoluíram a óbito, sendo o tempo máximo de sobrevida de 13,6 anos, o mínimo de três dias e o médio de 13,2 meses. Até o momento, 5,1% estão vivos por um tempo máximo de seis anos, mínimo de 18 meses e médio de 3,6 anos. Dos 157, 13 pacientes perderam o seguimento em um tempo máximo de 6,08 anos, mínimo de 15 dias e médio de 7,4 meses (Quadros 12 e 13). A pontuação dos casos operados segundo Tokuhashi apresentou a seguinte frequência: até 8 pontos, 111 casos; de 9 a 11 pontos, 43 casos; e de 12 a 15 pontos, três casos (Quadro 14). O tempo médio de sobrevida, em meses, para todos os 157 pacientes, estão especificados por grupos do escore de Tokuhashi no Quadro 15. Quadro 12 – Evolução clínica dos casos. Evolução clínica

Número

%

Óbito

136

86,6

Vivos até o momento

8

5,1

Pacientes que perderam o seguimento

13

8,3

Total

157

100%

Quadro 13 – Tempo de sobrevida em meses. Médio

Máximo

Pacientes que foram a óbito

13,2

163,0

0,1

Pacientes vivos atualmente

44,0

73,0

18,0

Pacientes que perderam o seguimento (tempo até a perda do acompanhamento)

7,4

17,0

0,5

Rev Bras Ortop. 2011;46(4):424-30

Mínimo

Na Figura 3, comparamos a sobrevida média em meses obtida pelo estudo e a sobrevida média esperada de acordo com a escala de Tokuhashi.

Figura 3 – Comparação entre a sobrevida média em meses obtida pelo estudo e a sobrevida média esperada de acordo com o escore de Tokuhashi modificado.

DISCUSSÃO Os tumores primários da coluna vertebral são raros e representam menos que 10% dos tumores ósseos. A grande maioria das lesões tumorais vertebrais é constituída de lesões secundárias, principalmente nos pacientes adultos(2). Cerca de 50% a 70% dos pacientes que morrem devido à neoplasia maligna apresentam metástases ósseas na coluna vertebral(2,10). Nos últimos anos, ocorreu grande avanço no estadiamento e tratamento oncológico das lesões tumorais, que permitiu maior sobrevida dos portadores de tumores da coluna vertebral, principalmente os que apresentam lesões metastáticas, cujo número tem aumentado de modo sensível nos últimos anos(4,11).


ESTUDO DA APLICABILIDADE DO ESCORE DE TOKUHASHI MODIFICADO NOS PACIENTES TRATADOS CIRURGICAMENTE DE METÁSTASES VERTEBRAIS

A literatura mostra que a aplicação do escore de Tokuhashi demonstrou ser válida na determinação do prognóstico de vida dos pacientes acometidos por metástases vertebrais com subsequente auxílio na indicação cirúrgica ou de tratamento conservador. Porém, outros fatores não estudados ou inclusos neste e em outros escores semelhantes, como grau de maturidade da neoplasia, estágio da doença no momento do diagnóstico e comprometimento da função renal também são determinantes do prognóstico(1). A avaliação do tratamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral apresenta grande limitação pela heterogeneidade da amostra de pacientes estudados no que se refere à etiologia da lesão tumoral. Esse fato dificulta a avaliação final dos resultados, pois não podemos esquecer que os tumores de diferentes etiologias apresentam comportamentos biológicos distintos. É muito difícil acumular número significativo de pacientes com tumores vertebrais da mesma etiologia, de modo que os estudos efetuados apresentam grande limitação. Com relação ao tumor primário, os dados observados nos pacientes deste estudo foram concordantes com a literatura, uma vez que neoplasia de mama e próstata foram os sítios metastáticos mais frequentes. Em geral, as metástases são localizadas em 70% dos casos na coluna torácica, 20% na região lombossacra, 10% no segmento cervical e são múltiplas em 17-30% dos doentes(2,3). Em nossa casuística, a região torácica foi acometida em 66,2%, lombossacra em 78,3% e cervical em 15,9%, sendo que em 49,7% dos casos havia comprometimento de mais de um seguimento da coluna. Observamos, ao contrário da literatura, um predomínio de metástase em região lombossacra e um número maior de metástases múltiplas. Com relação ao tratamento, tendo-se como base que o principal fator determinante da modalidade de tratamento nas metástases vertebrais é o prognóstico, escores como o de Tokuhashi auxiliam na determinação do prognóstico da doença e na escolha terapêutica; porém, não são a única ferramenta para a indicação do tipo de tratamento, pois devem ser consideradas outras variáveis isoladas, como: dor intratável; lesão expansiva, que não responde a tratamentos oncológicos como radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia; instabilidade espinhal; e compressão medular manifestada clinicamente(1). Desses sintomas, a dor é a principal manifestação presente nos pacientes portadores de lesões ósseas metastáticas. A paraplegia pode ser um outro sinal preco-

429

ce devido à metástase vertebral. Doentes com déficits neurológicos significativos, porém não paraplégicos, podem apresentar melhora considerável das deficiências com o tratamento cirúrgico, visando métodos de descompressão e estabilização. No entanto, não há evidência suficiente para recomendar a intervenção cirúrgica de rotina nos doentes com paraplegia(2,12,13). Em nosso estudo, o principal sintoma relatado também foi a dor, representada por 89,2% dos casos. Em 39,5%, a indicação foi paraplegia e em 35,7%, parestesia, sendo que em 68,1%, os pacientes apresentavam dois ou mais sintomas associados. Com relação à melhora dos sintomas no pós-operatório em nossa casuística, observou-se que houve melhora parcial ou total da dor na maioria dos casos (52,2%). A intervenção cirúrgica é benéfica na presença da doença metastática da coluna vertebral, em que concerne principalmente o alívio dos sintomas de dor causado pela metástase e a melhora da qualidade de vida. Todavia, há evidência insuficiente que o período de sobrevida seja mais prolongado após a cirurgia. Dessa forma, a cirurgia nessa situação é paliativa, mas melhora a qualidade de vida dos pacientes desde que respeitados os critérios para a sua indicação(4). Com relação à indicação de tratamento, neste estudo, ela não foi baseada primariamente no prognóstico de vida dos pacientes, uma vez que nos casos apresentados a aplicação do escore foi realizada retrospectivamente. Os parâmetros para indicação foram: déficit neurológico, instabilidades devido a fraturas ou dor intratável sem resposta às medidas conservadoras de analgesia ou radioterapia. Essa conduta mostrou-se válida, após análise retrospectiva, uma vez que os pacientes com prognóstico reservado obtiveram melhor qualidade de vida. A pontuação dos casos operados no Hospital Erasto Gaertner, em Curitiba, segundo Tokuhashi, apresentou uma frequência de 111 casos até 8 pontos; 43 casos de 9 a 11 pontos e três casos de 12 a 15 pontos, ressaltando que a pontuação de 0 a 8 evidencia pior prognóstico que a de 12 a 15 pontos. A maioria dos nossos casos compostos por uma pontuação de 0 a 8 representa a realidade de um hospital oncológico de referência, para onde são encaminhados casos mais complexos a serem avaliados por especialistas da área. No entanto, apesar do maior número de casos pertencerem ao grupo de pior prognóstico conforme a escala de Tokuhashi, observamos, em nosso serviço, uma maior sobrevida média nesse grupo (15,4 meses) se comparada à sobrevida Rev Bras Ortop. 2011;46(4):424-30


430

média esperada (menor que seis meses) para a mesma categoria. Nos demais grupos, com sobrevida esperada maior pelo escore de Tokuhashi: de seis a 12 meses no grupo de 9 a 11 pontos e maior que 12 meses no grupo de 12 a 15 pontos, observamos em nossa casuística, sobrevida média dentro do esperado: 11,4 e 12 meses, respectivamente. Acreditamos que o tratamento cirúrgico dos tumores da coluna vertebral, apesar de grande porte e não isento de complicações, não deva ser postergado na presença das indicações já mencionadas, pois a sua realização pode alterar de modo satisfatório a evolução clínica desse grupo de pacientes. No entanto, a indicação cirúrgica baseada na determinação do prognóstico do paciente e no tempo de sobrevida esperados por escores como o de Tokuhashi não mostrou-se aplicável neste estudo, já que doentes que pelo escore de Tokuhashi modificado não seriam operados pelo prognóstico ruim (pontuação de 0 a 8), foram operados em nosso serviço com uma sobrevida maior que a esperada pelo escore, mostrando benefício também em tratar cirurgicamente os pacientes de pior prognóstico. Dessa forma, na doença metastática, cada paciente deve ser considerado individualmente, e a decisão do melhor método de tratamento deve ser feita depois de

um completo estadiamento. Embora o tratamento seja paliativo, é importante evitar uma atitude de “descrédito e abandono”. As consequências dessa atitude podem ser desastrosas e irreversíveis, levando o paciente e a família a situações desumanas. Apesar dos inúmeros escores existentes para auxiliar nas indicações terapêuticas e da sua validade na determinação prognóstica, o bom senso deve ser utilizado na decisão dos objetivos do tratamento, dos métodos e das abordagens, e isto sempre requer uma equipe multidisciplinar. A manutenção de uma atitude ativa e agressiva no tratamento destas metástases pode ajudar na melhoria da qualidade de vida, às vezes por anos.

CONCLUSÃO Apesar de este estudo ser uma análise retrospectiva e das indicações terapêuticas não terem sido aplicadas baseadas no escore de Tokuhashi modificado, verificamos uma impressão de sobrevida maior no grupo de pior prognóstico se comparada à sobrevida esperada por estes autores. Dessa forma, diferente da conduta não cirúrgica preconizada para os pacientes de pontuação mais baixa do escore, em nosso estudo este mesmo grupo foi encaminhado à cirurgia com resultados melhores do que os pacientes não operados referidos por Tokuhashi.

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Rev Bras Ortop. 2011;46(4):424-30

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ARTIGO ORIGINAL

AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO DOS METATARSAIS NA BIOMECÂNICA DE 332 PÉS NORMAIS PELO MÉTODO DE MENSURAÇÃO DOS SEUS COMPRIMENTOS RELATIVOS EVALUATION OF METATARSAL RELATIONSHIPS IN THE BIOMECHANICS OF 332 NORMAL FEET USING THE METHOD OF MEASURING RELATIVE LENGTHST Rui Barrôco1, Caio Nery2, Gabriela Favero3, Renan Mombach4, Oswaldo Nascimento5, Silvia Jorge5, Marina Monteiro5, Letícia Diedrichs6, Felipe Abreu7

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Identificar o comprimento normal médio dos metatarsais e as fórmulas metatarsais mais comuns, através de um método de mensuração simples, fornecendo substrato ao cirurgião para o planejamento do tratamento dos portadores sintomáticos de alterações biométricas do pé. Métodos: Avaliamos e mensuramos radiografias de adultos com pés normais na incidência dorso-plantar com carga, sendo 83 do sexo masculino e 83 do feminino. Resultados: Encontramos o valor relativo médio do comprimento metatarsal para os homens e para as mulheres, respectivamente, de 125,4mm e 115,1mm para o I metatarsal; de 127,8mm e 117,3mm para o II metatarsal; de 123,4mm e 113,5mm para o III metatarsal; de 114,2mm e 105,3mm para o IV metatarsal e de 99,5mm e 91,7mm para o V metatarsal. A largura média do antepé para os homens foi de 87,1mm e para as mulheres, 80,8mm. Conclusão: Pés com Index minus em ambos os sexos foram mais frequentes, embora as três fórmulas metatarsais devam ser consideradas normais. O padrão médio normal para homens e para mulheres respectivamente foi o seguinte: o I metatarsal 2,4mm e 2,2mm menor que o II. O III foi menor que o II em 4,4mm e 3,8mm. O IV metatarsal foi 9,2mm e 8,2mm menor que o III. O V foi 14,7mm e 13,6mm menor que o IV.

Objective: To identify the mean normal length of the metatarsals and the most common metatarsal formulas through a simple measurement method, thereby providing surgeons with data for planning treatment on symptomatic individuals with biometric abnormalities of the foot. Methods: We evaluated and measured dorsoplantar weight-bearing radiographs of normal adult feet (83 males and 83 females). Results: We found relative mean lengths for metatarsus I of 125.4 mm for males and 115.1 mm for females; for metatarsus II, 127.8 mm for males and 117.3 mm for females; for metatarsus III, 123.4 mm for males and 113.5 mm for females; for metatarsus IV, 114.2 mm for males and 105.3 mm for females; for metatarsus V, 99.5 mm for males and 91.7 mm for females. The mean forefoot width was 87.1 mm for males and 80.8 mm for females. Conclusion: Feet with index minus occurred most frequently in both sexes, although all three metatarsal formulas can be considered to be normal patterns. The mean normal pattern for males and females respectively was the following: metatarsus I 2.4 mm and 2.2 mm shorter than metatarsus II; metatarsus III 4.4 mm and 3.8 mm shorter than metatarsus II; metatarsus IV 9.2 mm and 8.2 mm shorter than metatarsus III; metatarsus V 14.7 mm and 13.6 mm shorter than metatarsus IV.

Descritores – Ossos do Metatarso; Adulto; Pesos e Medidas Corporais

Keywords – Metatarsal Bones; Adult; Body Weights and Measures

1 – Professor Doutor e Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC – Santo André, SP, Brasil. 2 – Professor Associado Livre-Docente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Unifesp; Chefe da Disciplina de Ortopedia – São Paulo, SP, Brasil. 3 – Médica Ortopedista Ex-Estagiária do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC – Santo André, SP, Brasil. 4 – Médico Ortopedista Ex-Residente da Especialização do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC – Santo André, SP, Brasil. 5 – Médico Ortopedista do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC – Santo André, SP, Brasil. 6 – Médica Ortopedista Estagiária (R4) da Especialização do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé da Faculdade de Medicina do ABC – Santo André, SP, Brasil. 7 – Médico Residente (R3) do Serviço de Ortopedia da Faculdade de Medicina do ABC – Santo André, SP, Brasil. Trabalho realizado na Faculdade de Medicina do ABC – Santo André, SP, Brasil. Correspondência: Rua Afonso Braz, 817, Vila Nova Conceição – 04511-011 – São Paulo, SP. E-mail: ruibarroco@uol.com.br Trabalho recebido para publicação: 14/06/2010, aceito para publicação: 23/08/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

Rev Bras Ortop. 2011;46(4):431-38


432

INTRODUÇÃO Muitos autores afirmam que há uma alta frequência de distúrbios localizados nos pés(1-4). Na população normal, estima-se que 70% das pessoas têm ou terão, ao menos, um episódio de dor na região do antepé durante a vida(5). Se for constatado que os comprimentos metatarsais obedecem a uma relação padrão nos indivíduos com funções estática e dinâmica indolores, poderemos concluir que há grande probabilidade de que a quebra desse padrão acarrete uma alteração biomecânica. Em até 92% das afecções, as alterações do posicionamento dos metatarsais estariam relacionadas como fator etiológico(1,6). Não encontramos na literatura trabalhos que enfoquem a relação média normal de comprimento entre os metatarsais. Por isso, não observamos consenso com relação à escolha da melhor opção cirúrgica a ser empregada no tratamento das metatarsalgias, principalmente quando o procedimento é realizado por intermédio das osteotomias que até agora são feitas de maneira empírica e sem base científica. Por essa razão, tais cirurgias podem causar uma eventual síndrome álgica iatrogênica de transferência decorrente, por exemplo, do encurtamento excessivo do metatarsal osteotomizado. Em face desta polêmica, procuramos reunir informações sobre as relações de comprimento entre os metatarsais, buscando, em primeira instância, reconhecer o padrão de normalidade. A partir destas informações, seria possível predeterminar o tamanho final que o metatarsal deveria atingir após a realização das osteotomias. Objetivamos criar um método simples e facilmente reprodutível de mensuração do antepé para conhecer a fórmula metatarsal mais frequente.

MÉTODOS Nossa casuística é composta por 166 pessoas com idades entre 25 e 50 anos, sem queixas pregressas ou atuais nos pés, sendo 83 homens (média de 35 anos) e 83 mulheres na mesma faixa etária (média de 36 anos), provenientes dos ambulatórios do Setor de Ortopedia do Hospital Estadual Mario Covas de Santo André, totalizando 332 pés avaliados. Não fizemos distinção quanto ao grupo étnico. Os voluntários foram submetidos a radiografias simples de ambos os pés com carga, na incidência dorso-plantar. Aplicamos entre 40Kv e 60Kv com exposição entre 2mAs e 10mAs. A exigência foi basicamente a Rev Bras Ortop. 2011;46(4):431-38

nitidez da imagem radiográfica no médio e antepé. A angulação do raio foi de 15º em relação ao plano vertical, no sentido cranial, como sugerido pela grande maioria dos autores, com chassi de 24cm x 30cm(7-12), permanecendo o indivíduo em posição ortostática, com igual distribuição do peso entre os pés, e o foco centralizado entre os naviculares(7,13). A distância do foco ao chassi foi de 80cm(13). Foram mensurados os comprimentos relativos dos cinco metatarsais de cada pé. A partir de uma reta sobre a articulação de Chopart (talonavicular e calcâneocuboidea), tangenciando o ponto mais medial e proximal do osso navicular até o ponto de congruência lateral entre os ossos calcâneo e cuboide, traçamos retas perpendiculares até o ponto mais distal da cabeça de cada metatarsal, medindo-os em milímetros (Figura 1). A largura do antepé foi mensurada pela distância entre duas retas perpendiculares à articulação de Chopart, tangenciando o ponto mais medial e mais lateral das cabeças do I e V metatarsais, respectivamente (Figura 2).

Figura 1 – Método de mensura- Figura 2 – Método de mensuração do comprimento metatarsal. ção da largura do antepé.

Na análise estatística, as variáveis quantitativas foram representadas pela média, desvio padrão (dp), valores mínimo e máximo e as qualitativas, pela frequência absoluta (n) e relativa (%). Para a comparação entre os lados direito e esquerdo em relação aos parâmetros avaliados, foi utilizado o teste t de Student pareado nos grupos de homens e de mulheres separadamente. Na comparação entre as medidas tomadas em pés masculinos e femininos, foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes.


AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO DOS METATARSAIS NA BIOMECÂNICA DE 332 PÉS NORMAIS PELO MÉTODO DE MENSURAÇÃO DOS SEUS COMPRIMENTOS RELATIVOS

A partir das medidas obtidas (comprimentos do segundo metatarsal e da largura do antepé) foi calculado o índice largura do antepé/metatarsal II (LA/M II) e avaliada a correlação entre a idade e os índices pelo coeficiente de correlação de Pearson (r) separadamente nos grupos de pés masculinos e femininos. As amostras dos pés masculinos e femininos (avaliadas separadamente) foram divididas em grupos etários, e os mesmos foram comparados em relação aos índices pela técnica de análise de variância ANOVA e as diferenças localizadas pelos testes de comparações múltiplas de Tukey. Frisamos que esta análise deve ser feita devido ao pequeno número de pés observados em alguns grupos etários. Adotou-se o nível de significância de 0,05 (α = 5%) e níveis descritivos (p) inferiores a esse valor foram considerados significantes.

RESULTADOS Comparação entre o lado direito e o esquerdo As Tabelas 1 e 2 apresentam, para ambos os sexos, as médias e os desvios padrão dos parâmetros avaliados nos pés direitos e esquerdos e respectivas comparações. Diante dos resultados apresentados acima, existe independência entre os lados e, portanto, nas demais avaliações destes parâmetros, as amostras serão duplicadas. Com relação ao lado, os pés foram comparados frente a todas as medidas obtidas e os resultados encontrados foram: tanto no grupo de 83 pares de pés masculinos como no grupo de 83 pares de pés femininos, não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre as médias das medidas dos pés direitos e esquerdos em nenhum dos parâmetros avaliados (p > 0,05 em todas as comparações). Comparação entre o sexo masculino e o feminino Na Tabela 3, são apresentadas as médias, desvios padrão e variações (valores mínimos e máximos) dos parâmetros avaliados entre os pés dos indivíduos masculinos e femininos e as respectivas comparações. Os pés foram comparados em relação a todas as medidas obtidas, e os resultados encontrados foram: 1. Diferença estatisticamente significante entre os grupos de 166 pés masculinos e 166 pés femininos em relação às médias das medidas do comprimento dos metatarsais e da largura do antepé (p < 0,001 em todas as comparações), em que as médias no grupo de pés masculinos são significantemente maiores dos que as do grupo de pés femininos.

433

Tabela 1 – Média e desvio padrão do tamanho dos metatarsais para o sexo masculino. Parâmetro Pé direito (DP) (n = 83)

Pé esquerdo Diferença entre Teste t (DP) os pés D e E pareado (n = 83) (DP)

MI

125,20 (8,42) 125,60 (8,18)

-0,40 (2,27)

p= 0,114

M II

127,75 (8,37) 127,87 (8,14)

-0,12 (1,89)

p= 0,563

M III

123,17 (8,23) 123,54 (7,94)

-0,37 (2,08)

p= 0,106

M IV

114,16 (7,93) 114,28 (7,59)

-0,12 (2,49)

p= 0,661

MV

99,46 (8,19) 99,64 (7,82)

-0,18 (3,08)

p= 0,595

Largura do antepé

86,80 (5,75) 87,31 (5,52)

-0,52 (3,04)

p= 0,125

Índice largura 0,681 (0,050) 0,684 (0,046) -0,003 (0,024) do antepé/M II

p= 0,235

Fonte: HRM-LA; HGF-LA. M – metatarsal (em milímetros) DP/SD – desvio padrão (n) – número de indivíduos

Tabela 2 - Média e desvio padrão do tamanho dos metatarsais para sexopara o sexo feminino. Parâmetro Pé Pé direito(DP) esquerdo(DP) (n = 83) (n = 83)

Diferença entre pés D e E (DP)

Teste t pareado

MI

115,02 (7,22)

115,23 (7,70)

-0,20 (1,72)

p = 0,280

M II

117,53 (7,24)

117,58 (7,51)

-0,05 (1,71)

p = 0,798

M III

113,51 (7,13)

113,41 (7,40)

0,10 (2,02)

p = 0,664

M IV

105,46 (7,12)

105,22 (7,47)

0,24 (2,36)

p = 0,354

MV

91,70 (7,26)

91,66 (7,71)

0,04 (3,42)

p = 0,924

Largura Antepé

80,92 (4,77)

80,72 (4,56)

0,19 (2,43)

p = 0,472

Índice Largura Antepé / M II

0,690 (0,045)

0,688 (0,044)

0,002 (0,022)

p = 0,463

Fonte: HRM-LA; HGF-LA - M – metatarsal – em milímetros DP/SD – desvio padrão (n) – número de indivíduos Rev Bras Ortop. 2011;46(4):431-38


434

Tabela 3 – Médias (dp) e variações (valores mínimos e máximos) dos parâmetros avaliados nos pés masculinos e femininos e respectivas comparações. Sexo

Parâmetros

Masculino (DP) (n = 166)

0,9 Índice Largura Antepé / M II

2. Não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos masculino e feminino em relação às médias dos índices LA/M II (p = 0,215).

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 20

Feminino (DP) Teste t (n = 166) Independente

25

30

35 40 Idade (anos)

Sexo Masculino MI

125,40 (8,28) 100 – 153

115,13 (7,44) 99 – 133

p < 0,001 *

M II

127,81 (8,23) 102 – 153

117,55 (7,35) 102 – 137

p < 0,001 *

M III

123,36 (8,06) 99 – 146

113,46 (7,25) 98 – 132

p < 0,001 *

M IV

114,22 (7,74) 94 – 135

105,34 (7,28) 91 – 124

p < 0,001 *

MV

99,55 (7,98) 81 – 120

91,68 (7,47) 75 – 117

50

55

Sexo Feminino

Figura 3 – Dispersão do índice largura do antepé/M II em relação à idade dos sujeitos divididos segundo o sexo.

Tabela 4 – Comparação dos grupos etários em relação ao índice, em ambos os sexos. Grupo etário

Sexo Masculino Média (dp)

mín – máx

Feminino n

Média (dp)

mín – máx

n

p < 0,001 *

Largura do antepé

87,05 (5,63) 70 – 101

80,82 (4,65) 66 – 95

p < 0,001 *

Índice largura do antepé/M II

0,683 (0,048) 0,529 – 0,832

0,689 (0,044) 0,595 – 0,804

p = 0,215

Fonte: HRM-LA; HGF-LA. - M – metatarsal – valor médio, mín – max - DP/SD – desvio padrão - (n) – número de indivíduos.

Relação entre idade e índice LA/M II Na Figura 3, está representada a dispersão do índice LA/M II em relação à idade de nossa amostra de acordo com o sexo. A Tabela 4 discrimina os valores encontrados. Na análise de correlação entre a idade e o índice largura do antepé/M II, os resultados encontrados foram: No grupo de pés masculinos, foi encontrada correlação positiva não significante entre a idade e o índice (r = 0,11 p = 0,154). No grupo de pés femininos, foi encontrada correlação positiva significante entre a idade e o índice (r = 0,27 p < 0,001). Ambos os valores são considerados muito baixos e sujeitos a um grande número de erros na tentativa de previsão do índice utilizando somente a idade. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):431-38

45

25 – 26

0,678 (0,041)

0,633 – 0,766 20

0,642 (0,026)

0,598 – 0,686 10

27 – 28

0,693 (0,054)

0,554 – 0,789 26

0,669 (0,034)

0,606 – 0,739 20

29 – 30

0,661 (0,041)

0,594 – 0,758 18

0,687 (0,040)

0,595 – 0,722 14

31 – 32

0,675 (0,044)

0,551 – 0,750 16

0,705 (0,037)

0,653 – 0,761 22

33 – 34

0,657 (0,064)

0,529 – 0,713 10

0,689 (0,051)

0,619 – 0,783 20

35 – 36

0,684 (0,040)

0,615 – 0,763 16

0,685 (0,009)

0,678 – 0,697 4

37 – 38

0,693 (0,022)

0,649 – 0,713

8

0,666 (0,036)

0,617 – 0,739 14

39 – 40

0,704 (0,052)

0,608 – 0,763 12

0,690 (0,035)

0,643 – 0,769 18

41 – 42

0,692 (0,081)

0,600 – 0,832 10

0,711 (0,042)

0,613 – 0,802 16

43 – 44

0,703 (0,032)

0,664 – 0,742

4

0,688 (0,058)

0,607 – 0,748 8

45 – 46

0,692 (0,042)

0,641 – 0,752

8

0,732 (0,048)

0,661 – 0,804 12

47 – 48

0,684 (0,037)

0,620 – 0,719

8

0,724 (0,017)

0,709 – 0,748 4

49 – 50

0,685 (0,027)

0,642 – 0,721 10

0,667 (0,016)

0,649 – 0,684 4

Fonte: HRM-LA; HGF-LA - DV/SD – desvio padrão - (n) – número de indivíduos.


AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO DOS METATARSAIS NA BIOMECÂNICA DE 332 PÉS NORMAIS PELO MÉTODO DE MENSURAÇÃO DOS SEUS COMPRIMENTOS RELATIVOS

Os diferentes grupos etários de pés masculinos foram comparados em relação ao índice e não foi encontrada diferença estatisticamente significante entre eles (p = 0,401). Já nos grupos etários de pés femininos, foi encontrada diferença estatisticamente significante entre eles (p < 0,001). As diferenças encontradas não mostraram nenhuma tendência de aumento ou diminuição do índice em função da variação da idade, e foram: 1. O grupo 25-26 anos, com a menor média, diferenciou-se significantemente dos grupos 31-32 anos, 41-42 anos, 45-46 anos e 47-48 anos, que apresentaram as maiores médias. 2. O grupo 27-28 anos, com a terceira menor média, diferenciou-se significantemente do grupo 45-46 anos, que apresentou a maior média. 3. O grupo 37-38 anos, com a segunda menor média, diferenciou-se significantemente do grupo 45-46 anos, que apresentou a maior média. D. Fórmula metatarsal Nas Tabelas 5 e 6, estão apresentados, para cada sexo, os padrões de classificação da fórmula metatarsal encontrados nos pés direitos e esquerdos. No grupo de 166 pés masculinos avaliados, 119 (71,7%) eram Index minus, 31 (18,7 %) Index plus e 16 (9,6%) Index plus minus e, no grupo de 166 pés femininos, 123 (74,1%) eram Index minus, 30 (18,1%) Index plus e 13 (7,8%) Index plus minus. Na avaliação da fórmula metatarsal, houve discordância na classificação, entre os pés do mesmo indivíduo, em 16,2% dos 166 pares de pés avaliados, sendo 18,0% dos 83 pés masculinos e 14,4% femininos. Tabela 5 – Padrões de classificação da fórmula metatarsal encontrados nos pés direitos e esquerdos no sexo masculino.

435

A Tabela 7 elucida as fórmulas metatarsais encontradas em nossa pesquisa. A fórmula metatarsal II>I>III>IV>V foi a mais comum. Encontramos Index minus em 71,7% dos homens e em 74,1% das mulheres. Tabela 6 – Padrões de classificação da fórmula metatarsal encontrados nos pés direitos e esquerdos no sexo feminino. Pé direito

Pé esquerdo

n (%)

Index minus

Index minus

57 (68,7)

Index minus

Index plus

2 (2,4)

Index minus

Index plus minus

3 (3,6)

Index plus

Index minus

1 (1,2)

Index plus

Index plus

12 (14,5)

Index plus

Index plus minus

2 (2,4)

Index plus minus

Index minus

3 (3,6)

Index plus minus

Index plus

1 (1,2)

Index plus minus

Index plus minus

2 (2,4)

Total

83 (100,0)

Fonte: HRM-LA; HGF-LA - (n) – número de indivíduos.

Tabela 7 – Fórmulas metatarsais encontradas. Sexo masculino (M) II>I>III>IV>V

(n)

57

Sexo feminino (M)

(n)

II>I>III>IV>V

57

Pé direito

Pé esquerdo

N (%)

II>III>I>IV>V

44

II>III>I>IV>V

38

Index minus

Index minus

54 (65,1)

I>II>III>IV>V

29

I>II>III>IV>V

30

Index minus

Index plus

2 (2,4)

I=II>III>IV>V

15

II>I=III>IV>V

24

Index minus

Index plus minus

3 (3,6)

II>I=III>IV>V

14

I=II>III>IV>V

13

Index plus

Index minus

3 (3,6)

II=III>I>IV>V

3

II=III>I>IV>V

4

Index plus

Index plus

11 (13,3)

II=III>I=IV>V

1

Index plus minus

Index minus

2 (2,4)

I=II=III>IV>V

1

Index plus minus

Index plus

5 (6,0)

I>II=III>IV>V

2

Index plus minus

Index plus minus

3 (3,6) Total

166

Total Fonte: HRM-LA; HGF-LA - (n) – número de indivíduos.

83 (100,0)

166

Fonte: HRM-LA; HGF-LA - (n) – número de indivíduos M- metatarsus - I, II, III, IV and V. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):431-38


436

A Tabela 8 apresenta a média das medidas dos metatarsais em ambos os sexos. De acordo com esta tabela, o padrão médio normal encontrado foi o I metatarsal 2,4mm menor que o II nos homens e 2,2mm nas mulheres. O III foi, em média, menor que o II em 4,4mm nos homens e 3,8mm nas mulheres. O IV metatarsal foi 9,2mm menor que o III nos homens e 8,2mm nas mulheres. O V foi 14,7mm menor que o IV nos homens e 13,6mm nas mulheres. Tabela 8 – Medidas médias dos metatarsais em ambos os sexos (mm). Masculino

Feminino

125,4

115,1

MI MII

127,8

117,3

MIII

123,4

113,5

MIV

114,2

105,3

MV

99,5

91,7

Fonte: HRM-LA; HGF-LA - (n) – número de indivíduos M.

DISCUSSÃO Embora muitos trabalhos não o tenham enfatizado, observamos que os pés direitos e esquerdos possuem medidas estatisticamente semelhantes, permitindo serem agrupados como uma única amostra, o que não ocorreu entre os sexos. Na literatura, encontramos diversos métodos para a mensuração, porém nenhum com ótima reprodutibilidade ou então englobando os cinco metatarsais. Por exemplo, alguns autores medem o ângulo formado pelas cabeças dos metatarsais I, II e V, desconsiderando as medidas dos III e IV(5,14-16). Já Lerch(17) mediu o ângulo formado pelo eixo do osso metatarsal considerado e a reta que une a extremidade anterior de sua cabeça com igual ponto de seu lateral, necessitando instrumental para mensuração angular, além de não dar uma previsão métrica sobre o osso normal. Outros autores acreditam que o pé deva ser avaliado considerando o ângulo do passo (de Fick) de 15o a 18o, o que, além de não dar a precisão angular padrão, também gera a necessidade de instrumental apropriado(6,18-21). Dragonetti e Romanò(22) tomam como referência o eixo estático do pé, que é determinado unindo o ponto médio da distância bimaleolar ao centro da articulação metatarRev Bras Ortop. 2011;46(4):431-38

sofalangiana do segundo dedo, também dependendo de uma medida normal do ângulo talonavicular, normalmente alterado nos pés cavos e planos. Percebemos que, devido a esta grande variabilidade, torna-se difícil correlacionar os resultados publicados. Nosso método é simples, fácil, sofre pouca variação e minimamente sujeito a erros, não necessitando de transferidor ou goniômetro. O pé cresce até os 15 anos de idade na mulher e até os 17 no homem(23); a fusão das epífises se dá antes de completadas duas décadas de vida(10,15,24-28). Procuramos avaliar pessoas entre 25 e 50 anos, para que não houvesse pés imaturos em nossa amostragem, evitando algum possível tipo de viés. A padronização radiográfica é a base para o estudo das condições biomecânicas do pé(29,30). Observamos que Keim e Ritchie(31) atentam para a importância da radiografia do pé ser feita com carga nas duas projeções habituais (dorso-plantar e lateral) e que Shereff et al(32) realizaram a comparação entre os exames com e sem carga e concluíram haver alargamento do antepé de modo significante em 90% dos casos e que o comprimento do osso metatarsal I aumentou em 95% dos casos. A grande variabilidade nas medidas nos levou a optar pelo método com carga, pois reproduz a situação em que costumam surgir as queixas. Ainda com relação ao exame radiográfico, Fonseca Filho(33) ressalta que faz incidir o raio central entre os pés na altura dos naviculares, com o propósito de ter a imagem final em um só disparo e com o mesmo grau de distorção, tanto para o lado direito como para o esquerdo. Acreditamos que, de fato, este método demonstra vantagens por expor o paciente uma única vez para realizar a radiografia e por evitar o apoio monopodálico para os pacientes com algia intensa no pé. A configuração anatômica que propicia a função indolor do pé, embora amplamente discutida em muitas pesquisas, ainda não está bem determinada. Citamos Marques(34), que comparou pés de pessoas de ambos os sexos entre raças diferentes, não encontrando diferença significativa entre seus tipos. Honnart(35) relata que os ossos metatarsais e seus comprimentos relativos têm papel importante para que haja um apoio adequado. Segundo Steitz apud Barbieri e Federzoni(36), o apoio anterior do pé se faz em 57% dos casos na cabeça do I metatarsal, e, em 20%, no II, sendo que em 17% ocorre em todas as cabeças e para 6% não há regra alguma.


AVALIAÇÃO DA RELAÇÃO DOS METATARSAIS NA BIOMECÂNICA DE 332 PÉS NORMAIS PELO MÉTODO DE MENSURAÇÃO DOS SEUS COMPRIMENTOS RELATIVOS

Em nosso trabalho, observamos as três fórmulas metatarsais nos pés normais. O segundo metatarsal fica encaixado entre os três ossos cuneiformes, o que o torna relativamente imóvel em relação ao mediopé. Geralmente, ele é o mais longo dos metatarsais. Se o pé não estiver livre para desviar lateralmente, o segundo metatarsal é sobrecarregado no desprendimento dos dedos com um peso que deveria ser dividido entre ele e os demais metatarsais, o que pode ser observado pela presença de calosidade plantar na região da sua cabeça(37). A retirada cirúrgica da base da falange proximal do hálux gera instabilidade do arco longitudinal medial em consequência da lesão da aponeurose plantar e da quebra do mecanismo de elevação do arco. Isso diminui a carga que é sustentada pela cabeça do primeiro metatarsal, resultando em transferência de peso para as cabeças dos metatarsais menores. Se a base da falange proximal de algum dos dedos menores é ressecada, ocorre um problema semelhante de instabilidade, porém em menor grau. A ressecção da cabeça de um metatarsal, exceto em casos de deformidades graves em um pé reumático ou diabético, produz um problema similar, pois o mecanismo de elevação do arco plantar é destruído devido ao encurtamento relativo dos raios. Isso também gera aumento do estresse e formação de calosidade na face plantar da cabeça metatarsal adjacente (metatarsalgia de compensação iatrogênica). Esses fatos deixam evidente a existência de uma relação padrão entre o comprimento dos metatarsais que, quando quebrada, causa algum tipo de dor no pé acometido(37).

437

A maioria dos autores identificou a presença de Index minus como o padrão normal mais comum(15,38-42). Isto condiz com os nossos resultados (71,7% no grupo masculino e 74,1% no feminino). Consensual foi a descrição de que o V metatarsal encontra-se sempre menor que o IV e este sempre menor que os três primeiros, padrão obtido em 100% de nossa amostragem. Dragonetti e Romanò(22) e Marques e Napoli(43) descreveram a presença de 10 fórmulas metatarsais nos pés normais. Encontramos nove fórmulas nas amostras masculinas e seis nas femininas, estando todas as últimas presentes no primeiro grupo. Diferenças de até 2mm para mais ou para menos, entre o I e II metatarsais, estão dentro da normalidade(19). Obtivemos também a diferença de 2mm em média entre o comprimento do I e II metatarsal, porém em uma amostra chegou a 13mm.

CONCLUSÕES 1. Houve predominância de pés com Index minus em ambos os sexos, e a presença das três fórmulas metatarsais dentro do padrão de normalidade. 2. O padrão médio normal encontrado foi: o I metatarsal 2,4mm menor que o II nos homens e 2,2mm nas mulheres. O III foi, em média, menor que o II em 4,4mm nos homens e 3,8mm nas mulheres. O IV metatarsal foi 9,2mm menor que o III nos homens e 8,2mm nas mulheres. O V foi 14,7mm menor que o IV nos homens e 13,6mm nas mulheres.

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ARTIGO ORIGINAL

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DO PRÉ-ESCORREGAMENTO DA EPÍFISE FEMORAL PROXIMAL CONTRALATERAL EM PACIENTES COM EPIFISIÓLISE UNILATERAL MAGNETIC RESONANCE IMAGING FOR DIAGNOSING THE PRE-SLIP STAGE OF THE CONTRALATERAL PROXIMAL FEMORAL EPIPHYSIS IN PATIENTS WITH UNILATERAL EPIPHYSIOLYSIS Nei Botter Montenegro1, Victor Fruges Junior2, Riccardo Grinfeld2, Marcelo Bordalo Rodrigues3, Edgard dos Santos Pereira4, Carlos Gorios5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar a importância da ressonância magnética convencional e com mapa T2 na determinação do pré-escorregamento da epífise contralateral em pacientes com diagnóstico clínico e radiográfico de epifisiólise femoral proximal unilateral, tratadas inicialmente com fixação in situ. Métodos: Estudo clínico prospectivo de 11 pacientes com epifisiólise unilateral entre fevereiro de 2009 e agosto de 2010, com ressonância magnética do quadril contralateral. Resultados: Verificamos alterações na região fisária capital femoral proximal no lado contralateral à doença, com edema sob a placa de crescimento em 27% dos pacientes analisados. Conclusão: A ressonância magnética é um método sensível e precoce para detecção do pré-escorregamento epifisário femoral proximal.

Objective: To assess the importance of using conventional magnetic resonance imaging and T2 mapping to determine the pre-slip stage of the contralateral epiphysis in patients with a clinical and radiographic diagnosis of unilateral proximal femoral epiphysiolysis who were initially treated with in-situ fixation. Methods: This prospective clinical study on 11 patients with unilateral epiphysiolysis was conducted between February 2009 and August 2010, using magnetic resonance imaging on the contralateral hip. Results: We observed abnormalities in the proximal femoral capital physis of the contralateral unaffected hip, with edema under the growth plate in 27% of the patients assessed. Conclusion: Magnetic resonance imaging is an early and sensitive method for detecting the pre-slip stage of the proximal femoral epiphysis.

Descritores – Epifisiólise Deslocada; Imagem por Ressonância Magnética; Diagnóstico

Keywords - Ephiphysis, Slipped; Magnetic Resonance Imaging; Diagnosis

INTRODUÇÃO A epifisiolistese femoral proximal é caracterizada pelo deslocamento anterossuperior do colo femoral em relação à epífise capital na camada hipertrófica da placa fisária, sendo também denominada coxa vara do adolescente(1).

Sua prevalência varia dependendo da região étnica estudada. Em média, ocorre em cada dois adolescentes por 100.000 indivíduos(2). É mais comum na idade de 10 a 16 anos, no sexo masculino (1,43 para 1), com predominância do lado esquerdo (2 para 1) e da raça negra.

1 – Médico Professor Doutor da Disciplina de Ortopedia Pediátrica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo, Brasil. 2 – Médico Residente em Ortopedia e Traumatologia do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de Santo Amaro – UNISA – São Paulo, Brasil. 3 – Médico Radiologista; Diretor do Serviço de Radiologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo – São Paulo, Brasil. 4 – Médico Professor Titular da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de Santo Amaro – UNISA – São Paulo, Brasil. 5 – Médico Coordenador da Residência de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de Santo Amaro – UNISA – São Paulo, Brasil. Trabalho realizado no LIM 41 – Laboratório de Investigação Médica do Sistema Músculoesquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Universidade de Santo Amaro – UNISA. Correspondência: Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333, Térreo – 05403-010 – São Paulo, SP – E-mail: neibotter@einstein.br Trabalho recebido para publicação: 20/09/2010, aceito para publicação: 29/09/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

Rev Bras Ortop. 2011;46(4):439-43


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Os pacientes portadores de epifisiólise podem ser agrupados em dois biótipos: tipo Frohlich (adiposo genital), e, em menor proporção, tipo Mikulicz (magros e altos). O envolvimento bilateral sintomático pode ocorrer, de acordo com a literatura, de 9 a 25%(3-5). Entretanto, após meses de acompanhamento, essa incidência pode aumentar(3,4), com envolvimento bilateral de 60-80%, em até 18 meses após o primeiro escorregamento(1). O objetivo deste trabalho prospectivo foi estudar a importância da ressonância magnética convencional e com “mapa T2” na determinação do diagnóstico do pré-escorregamento da epífise contralateral em pacientes com diagnóstico clínico e radiográfico da epifisiolistese femoral proximal unilateral, tratadas inicialmente com fixação in situ.

CASUÍSTICA A casuística deste estudo clínico prospectivo, realizado entre fevereiro de 2009 e agosto de 2010, foi composta por 11 pacientes com sinais e sintomas sugestivos de epifisiólise unilateral, sendo confirmado pelo exame radiográfico nas incidências anteroposterior e Lauenstein, sendo seis do sexo masculino e cinco do feminino, com faixa etária variando dos nove aos 15 anos, operados com fixação in situ, e quatro pacientes sem sintomas ou sinais clínico-radiográficos da doença, como grupo controle (oito quadris). Foram excluídos deste estudo pacientes com sinais radiográficos de epifisiolistese bilateral (em exame prévio ao estudo com ressonância magnética), endocrinopatias e osteodistrofia renal. Os pacientes foram tratados no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Universidade de Santo Amaro (Tabelas 1 e 2). Tabela 1 – Pacientes tratados por epifisiolistese femoral proximal unilateral, sexo, idade, lado acometido, grau de escorregamento (método de Bianco), data da cirurgia e data do estudo com ressonância magnética. Paciente

Sexo

Idade

Lado

Grau

Data cirurgia

1

Masc

9

E

I

22.02.2009

2

Fem

11

E

I

27.08.2009

3

Masc

15

E

I

15.10.2009

4

Masc

11

E

II

15.11.2009

5

Fem

12

D

I

16.11.2009

6

Masc

13

E

I

18.11.2009

7

Masc

12

E

II

14.12.2009

8

Masc

14

E

I

18.02.2010

9

 Fem

13

D

I

10.03.2010

10

Fem

11

E

 I

02.07.2010

11

 Fem

12

E

II

19.08.2010

E – Lado esquerdo; D – Lado direito. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):439-43

Tabela 2 – Pacientes do grupo controle. Paciente

Sexo

Idade

12

Masculino

13

13

Masculino

12

14

Masculino

11

15

Masculino

11

MÉTODOS Com a finalidade de averiguar a possibilidade de préescorregamento no quadril contralateral ao operado, foi realizado exame de ressonância magnética no Serviço de Radiologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Todos exames de ressonância magnética foram realizados em um magneto de 1,5 Tesla (HDXT, General Electric Medical Systems, Milwaukee, Wisconin) utilizando uma bobina de superfície (Medrad, Indianola, PA). Todos os quadris foram mantidos em posição neutra, com o paciente em decúbito dorsal. As imagens foram feitas nos planos axial, sagital e coronal. Foram utilizadas as sequências axial T2 com saturação de gordura (TR/ TE, 3.500-4.400/55-65), axial T1 (400600/10-16), sagital T2 com saturação de gordura (3.5004.600/55-65), sagital T1 (400-650/10-16) e coronal T2 com saturação de gordura (3.500-4.200/52-65). Também foram realizadas sequências multi-eco para realização do mapa T2 da fise de crescimento. Mapas T2 coronais foram obtidas de sequências multi-spin eco (TR, 1.500 – oito ecos espaçados entre 10 e 90mseg).

RESULTADOS Clinicamente, 10 pacientes eram do biótipo Frohlich (adiposo genital) e um do tipo Mikulicz, sem endocrinopatias associadas. Os achados de imagem nos exames com ressonância magnética dos quadris contralaterais aos tratados estão representados na Tabela 3. Foram analisados oito quadris de quatro pacientes assintomáticos, sem achados de anormalidade à ressonância magnética convencional (Tabela 4), adotados como padrão para o estudo dos quadris contralaterais dos pacientes portadores de epifisiolistese (Figura 1). Encontramos alterações na região fisária capital femoral proximal no lado contralateral à doença, com edema sob a placa de crescimento em 27% dos pacientes analisados (Figuras 2 e 3).


RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DO PRÉ-ESCORREGAMENTO DA EPÍFISE FEMORAL PROXIMAL CONTRALATERAL EM PACIENTES COM EPIFISIÓLISE UNILATERAL

Após o exame de ressonância magnética, no seguimento ambulatorial, dois pacientes apresentaram dor no quadril contralateral ao deambular, mas, nestes, não foram encontrados sinais radiográficos de pré-escorregamento ou listese.

441

Tabela 3 – Pacientes estudados e respectivos achados de imagem nos exames de ressonância magnética dos quadris contralaterais aos tratados por epifisiolistese. Lado

Dor

Rm - edema focal

Rm - edema difuso

1

D

Não

Não

Não

2

D

Não

Sim

Sim

3

D

Não

Sim

Sim

4

D

Não

Não

Não

5

E

Não

Não

Não

6

D

Não

Não

Não

7

D

Não

Não

Não

8

D

Não

Não

Não

9

E

Não

Não

Não

10

D

Não

Não

Não

11

D

Não

Sim

Sim

Figura 2 – Imagem axial ponderada em T2 com saturação de gordura do quadril direito evidencia edema metafisário e da fise de crescimento com ligeiro desalinhamento focal epifisário (seta).

↓↓ ↓

Paciente

RM – Ressonância magnética; E – Lado esquerdo; D – Lado direito.

Tabela 4 – Estudo dos pacientes do grupo controle e exames de ressonância magnética dos quadris direito e esquerdo. Lado

Dor

RM - Edema focal RM - Edema difuso

12

D/E

Não

Não

Não

13

D/E

Não

Não

Não

14

D/E

Não

Não

Não

15

D/E

Não

Não

Não

↓ ↓

Paciente

A

E – Lado esquerdo; D – Lado direito. B

Figura 3 – Imagens (A) axial e (B) coronal, ponderadas em T2 com saturação de gordura do quadril direito e evidência de edema difuso ao redor da fise de crescimento, que também apresenta ligeiro edema (setas).

DISCUSSÃO

Figura 1 – Quadril normal. Imagem coronal ponderada em T2 com saturação de gordura do quadril direito de um menino assintomático de 11 anos.

As complicações precoces mais graves da epifisiolistese são a condrólise e a necrose avascular da cabeça femoral. A primeira pode ocorrer na evolução natural da doença, ou decorrente do tratamento empregado; já a segunda está intimamente relacionada com alguns procedimentos durante o tratamento, tais como manobras intempestivas de redução ou fixação in situ no quadrante póstero-superolateral da epífise(6). A complicação tardia Rev Bras Ortop. 2011;46(4):439-43


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mais temida é a osteoartrose precoce do quadril. Os índices de bilateralidade variam na literatura de nove a 25% de acordo com a metodologia empregada, ocorrendo de 60% a 80% nos 18 meses seguintes ao primeiro escorregamento. Esses números são motivo de preocupação, pois a grande maioria dos escorregamentos contralaterais ocorrem sem sintomatologia, e o diagnóstico é realizado na vida adulta em forma de doença degenerativa(7). Simbalista Neto et al(8), no estudo sobre fixação in situ do quadril doente, constataram que, nos casos de pré-escorregamento, escorregamentos grau I e II, houve 100% de bons ou excelentes resultados. Em contrapartida, nos escorregamentos epifisários excessivos, resultados ruins podem ser atribuídos ao mau posicionamento do implante, que pode levar a necrose, condrólise e ao não fechamento da placa fisária. Nesta linha de pensamento, a fixação profilática do quadril contralateral manter-se-ia este em melhor posicionamento, prevenindo a possibilidade de artrose. Crawford(2) e Ferreira(9) concluem, em seus trabalhos, que as possíveis complicações da fixação profilática (condrólise e necrose avascular) superam os benefícios, reservando tal procedimento para os casos com doenças hormonais e doentes sem condições socioeconômicas para um bom seguimento. Laredo Filho et al(4) indicam a fixação in situ contralateral para os quadris em risco (endocrinopatia, sexo feminino e raça negra), também como para os pacientes com baixa condição socioeconômica que não realizam seguimento ambulatorial. Jerre et al(10) recomendam a fixação profilática quando existam sinais radiográficos de pré-deslizamento, endocrinopatias ou alterações metabólicas reconhecidas, biótipos típicos e propensos e grande potencial de crescimento residual. Elias et al(7) realizam a fixação profilática do quadril contralateral por acreditar tratar-se de doença bilateral e que os riscos de escorregamento, diagnosticado ou não, superaram aqueles de um procedimento no lado não escorregado. Santili(6), baseado em um grande número de casos bem sucedidos e com baixa morbidade com a fixação in situ profilática, recomenda tal procedimento nas crianças do sexo feminino abaixo dos 12 anos de idade e nas do sexo masculino abaixo dos 14 anos, além dos portadores de endocrinopatias ou alterações metabólicas reconhecidas, em qualquer idade. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):439-43

Emery et al(11) indicam fixação profilática em todos os casos, por considerarem os altos índices de escorregamento contralateral e osteoartrose tardias. Umans et al(12), em estudo com 13 pacientes, dos quais 15 quadris eram sintomáticos, com o objetivo de detectar a lesão precoce, utilizaram avaliação radiográfica, tomográfica e ressonância magnética, chegando à conclusão de que este último método é mais sensível para o diagnóstico precoce por constatar edema focal e difuso na região epifisária. Os autores não relatam terem utilizado tais métodos para a detecção profilática da doença nos quadris contralaterais, exceto em dois já sintomáticos. Na literatura, a ressonância magnética convencional é utilizada para a detecção precoce da epifisiolistese. Um novo método para a análise da cartilagem recentemente desenvolvido é o denominado mapa T2, o qual vem sendo introduzido na prática médica na análise da cartilagem articular. Com intuito de detectar-se precocemente a doença nos quadris contralaterais nos pacientes da casuística do nosso trabalho, realizamos ressonância magnética convencional e com mapa T2. Todos os exames foram avaliados pelo mesmo radiologista, especializado na área musculoesquelética. Os seguintes parâmetros foram considerados: edema focal ao redor da fise, edema difuso sob a fise e desalinhamento/escorregamento epifisário em relação à metáfise. Encontramos sinais de pré-escorregamento (edema focal e difuso) em três dos 11 pacientes, não visualizados na radiografia simples. Após a realização deste último exame de imagem, realizamos análise clínica dos pacientes e constatamos queixa de dor no quadril contralateral em dois dos três pacientes com resultado alterado na ressonância magnética, mostrando, assim, a precocidade do método em relação à sintomatologia. Os estudos com mapa T2 foram avaliados pelos cálculos do tempo T2; porém, em todos os casos, a fina espessura da cartilagem de crescimento da fise não permitiu o cálculo adequado para a análise de alterações deste tecido pelo mapa T2. Concordamos com os autores que indicam a fixação profilática do quadril não escorregado nos pacientes com gigantismo, hipogonadismo, hipotireoidismo e hiperparatireoidismo (endocrinopatias), osteodistrofias renais e pacientes com grande potencial de crescimento(6). Discordamos de Crawford(2) e Ferreira(9) quanto ao não benefício da fixação contralateral nos pacientes sem endocrinopatias, visto que os pacientes que não


RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NO DIAGNÓSTICO DO PRÉ-ESCORREGAMENTO DA EPÍFISE FEMORAL PROXIMAL CONTRALATERAL EM PACIENTES COM EPIFISIÓLISE UNILATERAL

se encontram nos grupos de risco relacionados também apresentam possibilidade da ocorrência da doença bilateralmente. Como demonstrado neste trabalho, os achados da ressonância magnética mostraram-se com sensibilidade alta para o diagnóstico do pré-escorregamento e mais precoces em relação aos sintomas clínicos e às alterações detectáveis nos estudos radiográficos. Sendo assim, recomendamos a realização da ressonância magnética convencional para constatar possíveis alterações fisárias do quadril contralateral nos pacientes em que não forem operados profilaticamente. Apesar de o exame não ser disponível em muitos

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centros médicos e apresentar alto custo, achamos prudente a realização do mesmo para prevenir futuras deformidades no quadril contralateral. Estudos clínicos prospectivos, com uma maior série de casos, podem auxiliar na definição da melhor estratégia de quando e com que periodicidade solicitar a ressonância magnética para o quadril contralateral.

CONCLUSÃO A ressonância magnética mostrou ser um método sensível e precoce para a detecção do pré-escorregamento epifisário femoral proximal.

REFERÊNCIAS 1. Kehl DK. Deslizamento da epífise femoral capital. In: Morrissy RT, Weinstein SL. Lovell and Winter’s pediatric orthopaedics. 5a. ed. Tradução de Lambrinides CD, Nascimento FG, Strong S. São Paulo: Manole; 2001. p.1087-124. 2. Crawford AH. Current concepts review slipped capital femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Am. 1998;70(9):1422-7. 3. Hägglund G, Hansson LI, Ordeberg G, Sandström S. Bilaterality in slipped upper femoral epiphysis. J Bone Joint Surg Br. 1988;70(2):179-81. 4. Laredo Filho J, Braga Júnior MB, Ishida A, Botoletto A. Estudo crítico da indicação da pinagem preventiva do lado sadio na epifisiólise proximal do fêmur unilateral. Rev Bras Ortop. 1987;22(6):173-6. 5. Neto AK. Epifisiólise proximal do fêmur. In: Hebert S, Xavier R, Pardini Júnior AG, Barros Filho TE. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3a. ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. p. 321-33. 6. Santili C. Epifisiólise. Rev Bras Ortop. 2001;36(3): 49-56.

7. Elias N, Simbalista Neto L, Jorge FVF, Tamanini A, Cerqueira F, Syllos A, Abreu AV. Epifisiólise proximal do fêmur. Rev Bras Ortop. 1999;34(5): 333-8. 8. Simbalista Neto L, Elias N, Cerqueira F, Vassimon F, Tamanini A, Syllos A. Epifisiólise proximal do fêmur: estudo da fixação “in situ” com um parafuso esponjosa AO 6,5mm. Rev Bras Ortop. 1998;33(10): 815-21. 9. Ferreira JCA. Considerações sobre o escorregamento epifisário do fêmur. Rev Bras Ortop. 1996; 31(10): 809-14. 10. Jerre R, Billing L, Hansson G, Wallin J. The contralateral hip in patients primarily treated for unilateral slipped upper femoral epiphysis. Long-term follow-up of 61 hips. J Bone Joint Surg Br. 1994;76(4):563-7. 11. Emery RJ, Todd RC, Dunn DM. Prophylactic pinning in slipped upper femoral epiphysis. Prevention of complications. J Bone Joint Surg Br. 1990;72(2):217-9. 12. Umans H, Liebling MS, Moy L, Haramati N, Macy NJ, Pritzker HA. Slipped capital femoral epiphysis: a physeal lesion diagnosed by MRI, with radiographic and CT correlation. Skeletal Radiol. 1998; 27(3):139-44. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):439-43


ARTIGO ORIGINAL

CARACTERIZAÇÃO FÍSICO-QUÍMICA DO ENXERTO DE OSSO BOVINO LIOFILIZADO PHYSICOCHEMICAL CHARACTERIZATION OF LYOPHILIZED BOVINE BONE GRAFTS

Carlos Roberto Galia1, André Luis Lourenço2, Ricardo Rosito3, Carlos Alberto Souza Macedo4, Lourdes Maria Araujo Quaresma Camargo5

RESUMO

ABSTRACT

Objetivo: Avaliar as características físico-químicas do enxerto bovino liofilizado manufaturado em escala semi-industrial (OrthoGen, Baumer S/A*) de acordo com protocolo previamente desenvolvido pelos autores. Métodos: A caracterização do enxerto de osso bovino liofilizado foi feita por meio de microscopia eletrônica de varredura (MEV), energy dispersive spectroscopy (EDS), difratometria de raios-X, análise por termogravimetria, análise de calorimetria exploratória diferencial (DSC) e espectroscopia por infravermelho Fourier-transform (FT-IR). Resultados: Ca foi o principal componente (60%) encontrado nas amostras, seguido por P (28%) e O (5%). O tamanho médio (dp) dos poros foi 316µm (146,7), variando de 91,2 a 497,8µm, e 333,5µm (304,8), variando de 87,2 a 963,9µm com 50x e 150x magnificação, respectivamente. Picos de hidroxiapatita foram a 26ºC e 32ºC, e perda de massa foi observada entre 250ºC e 640ºC, correspondendo material orgânico e água. Duas transições de temperatura (45,67°C e 91,89°C) mostraram desnaturação de colágeno tipo I e desidratação da hidroxiapatita. Conclusão: A avaliação físico-química do enxerto de osso bovino liofilizado, de acordo com o protocolo desenvolvido em escala semi-industrial, confirma que este produto apresenta excelente biocompatibilidade, com características semelhantes ao osso in natura.

Objective: To evaluate the physicochemical characteristics of lyophilized bovine grafts manufactured on a semi-industrial scale (Orthogen; Baumer S/A*) in accordance with a protocol previously developed by the authors. Methods: The lyophilized bovine bone grafts were characterized by means of scanning electron microscopy (SEM), energy dispersive spectroscopy (EDS), X-ray diffractometry (XRD), thermogravimetric (TG) analysis, differential exploratory scanning calorimetry (DSC) and Fourier-transform infrared (FT-IR) spectroscopy. Results: Ca was the main component (60%) found in the samples, followed by P (28%) and O (5%). The mean (sd) pore size was 316 µm (146.7), ranging from 91.2 to 497.8 µm, and 333.5 µm (304.8), ranging from 87.2 to 963.9 µm, at 50x and 150x magnification, respectively. The hydroxyapatite peaks were at 26°C and 32°C, and mass losses were observed between 250°C and 640°C, corresponding to organic material and water. Two temperature transitions (45.67°C and 91.89°C) showed denaturation of type 1 collagen and dehydration of hydroxyapatite. Conclusion: The physicochemical assessment of lyophilized bovine bone grafts in accordance with the protocol developed at semi-industrial scale confirmed that this product presents excellent biocompatibility, with characteristics similar to natural bone.

Descritores – Materiais Biocompatíveis; Transplante Ósseo; Cirurgia Geral

Keywords – Biocompatible Materials; Bone Transplantation; General Surgery

1 – Médico do Grupo do Quadril; Coordenador Técnico do Banco de Tecidos do HCPA; Mestre em Cirurgia pela UFRGS – Porto Alegre, RS, Brasil. 2 – Médico Ortopedista e Traumatologista; Residente de Cirurgia da Mão do Hospital das Clínicas de Curitiba-UFPR – Curitiba, PR, Brasil. 3 – Médico do Grupo do Quadril e Banco de Tecidos do HCPA – Porto Alegre, RS, Brasil. 4 – Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRGS e Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HCPA; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HCPA; Chefe do Grupo do Quadril – Porto Alegre, RS, Brasil. 5 – Pesquisadora Convidada, Banco Tecidos HCPA – Porto Alegre, RS, Brasil. Trabalho realizado no Hospital de Clinicas de Porto Alegre – RS, Brasil Correspondência: André Luis Lourenço - Rua Ramiro Barcelos, 2.350, Bairro Rio Branco – 90035-903 – Porto Alegre, RS - E-mail: alalourenco@ig.com.br Trabalho recebido para publicação: 27/07/2010, aceito para publicação: 23/12/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

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CARACTERIZAÇÃO FÍSICO-QUÍMICA DO ENXERTO DE OSSO BOVINO LIOFILIZADO

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INTRODUÇÃO

MATERIAL E MÉTODOS

A utilização de enxertos ósseos em cirurgias ortopédicas, crânio-maxilo-faciais e odontológicas está cada vez mais difundida(1). O enxerto autólogo fresco permanece como padrão ouro devido a suas propriedades, como resposta imune e capacidades osteoindutora, osteocondutora e osteogênica. Porém, suas desvantagens, como o aumento do tempo cirúrgico, a pequena quantidade obtida e a morbidade associada a esse procedimento, têm limitado sua utilização(2,3). O enxerto homólogo congelado também é muito utilizado e considerado excelente alternativa, uma vez que evita a morbidade relacionada ao sítio doador. Sua disponibilidade, entretanto, ainda é muito limitada em nosso meio e, embora raras, existem possibilidades de transmissão de doenças infectocontagiosas e tumorais relacionadas ao seu uso(4-6). Dessa forma, biomateriais alternativos de natureza sintética ou natural e diferentes métodos de processamento e armazenamento de tecido ósseo têm sido propostos e exaustivamente estudados. Entre eles está o enxerto ósseo, de origem bovina, processado e liofilizado(7). O osso bovino possui disponibilidade praticamente ilimitada além de grande similaridade físicoquímica e estrutural com o humano(8). Baseados nesses dados, os autores desenvolveram um protocolo de processamento de enxerto ósseo bovino integral medular liofilizado visando diminuir significativamente sua antigenicidade, além de alterar minimamente a sua composição em relação aos enxertos ósseos não processados(9). Os ossos in natura são constituídos, basicamente, de: uma matriz orgânica de colágeno tipo I contendo proteoglicanas de baixa massa molecular e proteínas não colágenas que correspondem a 25% do seu peso; uma parte mineral que corresponde a 65% e 10% de água(10,11). Para tanto, é fundamental a determinação das características físico-químicas do produto final processado para validação do protocolo desenvolvido. O objetivo deste estudo é caracterizar as propriedades físico-químicas do osso bovino integral medular liofilizado, OrthoGen, por meio de microscopia eletrônica de varredura (MEV) energy dispersive spectroscopy (EDS), difratometria de raios-X, análise por termogravimetria, análise de calorimetria exploratória diferencial (DSC) e análise por infravermelho (FT-IR).

Amostras São amostras de OrthoGen, e que seguem basicamente as seguintes etapas: a matéria prima é submetida a processos físicos e químicos para remoção de agentes antigênicos, bacterianos, virais ou proteínas infecciosas. Os ossos são expostos a banhos sucessivos de agentes oxidantes, solventes orgânicos e soluções alcalinas. Após, são cortados em diversos formatos, liofilizados, embalados e esterilizados com irradiação gama. Os ensaios relatados foram realizados no Centro de Qualidade Analítica (CQA) e Caracterização e Desenvolvimento de Materiais (CCDM-UFSCar/UNESP) e no Centro Tecnológico Tecno PUC/RS, em Porto Alegre. Foram utilizadas as seguintes técnicas para caracterização da amostra de enxerto ósseo medular liofilizado em estudo: MEV/EDS, difração de Raios-x (DRX), análise termogravimétrica (TG), calorimetria exploratória diferencial (DCS) e análise por infravermelho (FT-IR). Análise MEV/EDS A análise via MEV/EDS permite a determinação da composição química (qualitativa e semiquantitativa) na superfície da amostra. As quantidades indicadas nas tabelas de microanálise por EDS são apenas semiquantitativas, servindo como um indicador das quantidades de cada elemento presente e não podem ser tomadas como análises quantitativas. Foram, ainda, medidos por essa técnica, os tamanhos dos poros da amostra e calculado seu tamanho médio. Difratometria de Raios-X (DRX) Esta técnica consiste em incidir um feixe de raios-X de comprimento de onda igual a 1,5418 Angstroms na amostra para o registro das fases cristalinas presentes. Através desse registro, pela determinação das intensidades das linhas de difração correspondentes às fases, é possível a determinação qualitativa das fases presentes. O equipamento utilizado para a caracterização foi o difratômetro de raios-X Siemens modelo Kristaloflex D500 operando com tubo de alvo de Cobalto seguindo a geometria de focalização de Bragg-Brentano. A base de procedimentos foi a IT-DRX-220 calibração do equipamento, IT-DRX-108 obtenção de figuras de pólo e/ou difratogramas(11,12). Termogravimetria (TG) Uma pequena quantidade de OrthoGen foi colocada em um suporte de amostra de alumina, onde sua massa Rev Bras Ortop. 2011;46(4):444-51


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é constantemente monitorada por uma termobalança. O resultado da análise é mostrado sob a forma de um gráfico cuja abscissa contém os registros de temperatura (ou tempo) e a ordenada, a massa residual. A curva termogravimétrica (TG) e sua derivada em relação à temperatura (DTG) foram obtidas em um analisador térmico TA 2050 (TA Instruments). As amostras foram aquecidas a partir da temperatura ambiente (23°C) até 950°C, utilizando-se uma taxa de aquecimento de 20°C/min, em um suporte de alumina sob atmosfera dinâmica de nitrogênio (N2), com vazão de gás da ordem de 50mL/min(13).

RESULTADOS MEV/EDS Os resultados obtidos da composição química, de pontos aleatórios da superfície da amostra, via MED/ EDS, estão apresentados na Tabela 1. A Figura 1 mostra as imagens da superfície da amostra obtidas via MEV. O tamanho dos poros está representado nas imagens de medidas na Figura 2, e seus respectivos resultados demonstrados na Tabela 2. Tabela 1 – Resultados da composição química obtida pelo EDS.

Calorimetria exploratória diferencial (DSC) Técnica termoanalítica na qual se mede a diferença de energia fornecida a uma substância e a um material de referência em função da temperatura, enquanto a substância e o material são submetidos a uma programação controlada de temperatura. As transições térmicas dos materiais ocorrem liberando (processos exotérmicos) ou absorvendo calor (processos endotérmicos). Desta forma, podem-se estudar as transições térmicas de materiais, tais como: temperatura de transição vítrea (Tg); temperatura de fusão (Tm); temperatura de cristalização (Tk), temperatura de oxidação. As curvas DSC foram obtidas utilizando suporte de amostra de alumínio tampado. As amostras foram aquecidas de -23°C até 250°C, a uma razão de aquecimento de 5°C min-1 e com dois aquecimentos. Os experimentos foram realizados sob atmosfera dinâmica de nitrogênio (N2), a uma vazão de 30mL min-1, utilizando um 822e da Mettler Toledo(14).

Elementos

Espectroscopia no infravermelho (FT-IR) Esta técnica consiste em incidir radiação eletromagnética correspondente à faixa do infravermelho (4.000 – 400cm-1) na amostra. A energia associada a estes comprimentos de onda, uma vez absorvida pela molécula, converte-se em energia de rotação-vibração molecular. Este fenômeno de absorção é extremamente quantizado e altamente dependente dos grupamentos químicos que estão presentes na amostra, demonstrando, dessa forma, sua estrutura. Foi utilizado um espectrofotômetro Nexus 4700 FTIR da Thermo Nicolet. Os espectros foram obtidos com 32 repetições, leitura de 4.000 a 400cm-1, e resolução igual a 4cm-1. À amostra foi incorporada uma pastilha de brometo de potássio (KBr) para esta análise(14). A análise estatística foi feita pelo teste t de Student. Foi considerada significância p < 0,05 com 95% de intervalo de confiança.

A

B

C

D

E

F

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MET 070160 (%) Ponto 1

Ponto 2

Ponto 3

C

3,94

5,01

3,71

Al

0,46

0,29

0,18

P

28,71

27,85

27,94

O

5,89

5,96

3,96

Na

0,41

0,51

0,55

Mg

0,75

0,49

0,50

Cl

0,26

0,46

0,25

Ca

59,25

59,42

62,91

Figura 1 – Imagens obtidas via MEV da superfície da amostra: A) aumento de 50x; B) aumento de 150x; C) aumento de 500x; D) aumento de 1.500x; E) aumento de 5.000x e F) aumento de 10.000x.


CARACTERIZAÇÃO FÍSICO-QUÍMICA DO ENXERTO DE OSSO BOVINO LIOFILIZADO

447

Difratometria de Raios-X (DRX) A partir do espectro obtido, observou-se a presença dos picos característicos da hidroxiapatita, sendo o primeiro por volta de 26° e o segundo, 32°, em dois tempos, que são designados pela reflexão (002) e (211), respectivamente. A Figura 3 apresenta o espectro obtido para a amostra de enxerto ósseo analisada. A

B

Figura 2 – Imagens obtidas da superfície da amostra para a mensuração do tamanho de poros: A) aumento de 50x; B) aumento de 150x. Figura 3 – Curva obtida no ensaio de difrato.

Tabela 2 – Resultados dos tamanhos de poros. Aumento 50 X

Aumento 150 X

Comprimento (µm) L1

264,6

150,3

L2

435,3

628,8

L3

225,9

142,8

L4

497,8

233,3

L5

333,1

963,9

L6

116,3

276,6

L7

322,6

87,2

L8

91,2

185,4

L9

320,3

L10

136,9

L11

210,1

L12

193,7

L13

458,1

L14

475,9

L15

555,0

L16

429,0

Média

316,6

333,5

Desvio padrão

146,7

304,8

Termogravimetria (TG) Os resultados obtidos pela termogravimetria da amostra analisada (Tabela 3) revelaram que a perda de massa inicial (22,8279mg) em temperatura ambiente e 250ºC, 250ºC e 640ºC, 640ºC e 950ºC, foi de 8,99%, 22,4% e 6,2%, respectivamente, que, juntamente com o DSC, apontam para uma perda inicial de água da amostra. O nível de resíduos estáveis a 950º foi 62,6%. A segunda perda de massa (22,4%) corresponde, provavelmente, à perda do material orgânico e de água estrutural. Já a terceira perda pode estar associada à decomposição térmica do carbonato da hidroxiapatita (Figura 4). Tabela 3 – Resumo dos resultados da termogravimetria. Perda de massa

Amostra

MET070160

Perda de massa

Perda de massa

Teor de entre TAmb e entre 205°C entre 640°C resíduos 205°C (%) e 640°C (%) e 950°C (%) estáveis a 950° 8,99

22,4

6,2

62,6

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448

formação angular das cadeias N-H e C-N -, e moléculas estruturais de água. A Tabela 4 apresenta a descrição das bandas destacadas e numeradas da esquerda para direita na Figura 6. As bandas de absorção encontradas e apresentadas na Tabela 4 são as esperadas para compostos a base de colágeno e hidroxiapatita.

Figura 4 – Curva obtida da análise via termogravimetria.

Calorimetria exploratória diferencial (DSC) É possível observar a curva DSC obtida, tanto no primeiro quanto no segundo aquecimento. No primeiro aquecimento, há três transições térmicas distintas: a 45,67°C, 91,89°C e 125,89°C. A primeira temperatura de transição observada foi (45,67°C) provavelmente correspondente à temperatura de desnaturação do colágeno tipo I. O grande pico endotérmico a 91,89°C está associado à perda de água da hidroxiapatita, sendo isso corroborado pela inexistência deste pico endotérmico durante o segundo aquecimento (Figura 5).

Figura 6 – Espectro de FT-IR indicando as principais bandas observadas. Tabela 4 – Descrição das bandas de absorção destacadas na Figura 6. Pico

Número de Onda (cm-1)

Grupamento Característico

1

3.427

Moléculas de água estruturais ou absorvidas

2

1.654

Deformação axial da ligação C=O

3

1.559

Deformação angular da ligação N-H e estiramento C-N

4

1.454

Ligação C-H do anel pirolidínico

5

1.243

Vibração no plano da amina III, devido ao estiramento C-N e à deformação N-H

6

1.100

Íons fosfato

7

1.037

Íons fosfato

8

872

Íons OH- da ligação P-OH

9

564

Íons fosfato

Figura 5 – Curva obtida no DSC.

DISCUSSÃO

Espectroscopia no infravermelho (FT-IR) O espectro no infravermelho da amostra de enxerto ósseo na região de 4.000cm-1 a 400cm-1 está demonstrado na Figura 6, na qual estão indicadas as principais bandas (picos) observadas. Bandas características foram identificadas para os grupos de fosfato de hidroxiapatita (entre 600 e 1.100), para colágeno – deformação axial da cadeia C=O e de-

A estrutura microscópica do enxerto ósseo Baumer – Integral (OrthoGen), analisada por MEV/EDS, revelou que o produto apresenta estrutura típica de osso medular com poros interconectados, e que, após o processo físico-químico ao qual a matéria prima é submetida para fabricação, foi possível manter a estrutura característica desse tipo de tecido. A presença dos poros e a manutenção da estrutura cristalina trabeculada do osso são fatores fundamentais para sucesso dos fenômenos ce-

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CARACTERIZAÇÃO FÍSICO-QUÍMICA DO ENXERTO DE OSSO BOVINO LIOFILIZADO

lulares de deposição de células osteoprogenitoras sobre o enxerto, reabsorção do mesmo e formação de osso novo no lugar(15,16). Alguns autores relataram as mesmas observações quanto à estrutura microscópica, tanto para produtos comerciais submetidos a processos térmicos de desproteinização quanto BioOss ou GenOx Inorg(10,11,17) ou submetidos a processamentos físico-químicos não envolvendo tratamentos a altas temperaturas como TutoPlast bovine, Tutobone ou TutoPlast human(17), bem como para produtos não comerciais submetidos a processos físico-químicos de limpeza e purificação OBM(10) ou Kiel bone(17). A análise com EDS, acoplada ao MEV, permitiu determinar a composição química qualitativa e semiquantitativa na superfície da amostra. Com a técnica de EDS, analisando três regiões diferentes da mesma amostra, observa-se a homogeneidade do material. Pelo resultado apresentado, observa-se que há uma distribuição homogênea da fase química do produto, tendo sido detectada a presença dos elementos Alumínio, Cloro e Sódio em quantidades muito baixas. Os elementos Oxigênio, Carbono e os minerais Ca e P foram encontrados em teores esperados para material derivado de tecido ósseo não submetido a processo de desmineralização. Os resultados obtidos estão de acordo com os relatados por outros autores para produtos derivados de tecido ósseo de origem humana ou bovina não submetidos a processos de desmineralização(10). Foi determinada a porcentagem e tamanho dos poros a partir das análises obtidas no MEV. O tamanho médio dos poros foi 316µm (146,7µm), variando de 91,2 a 497,8µm, e 333,5µm (304,8µm), variando de 87,2 a 963,9µm com 50x e 150x magnificação, respectivamente (Tabela 2)(17,18). O estudo de difração de raios-X foi utilizado para determinar a composição química do OrthoGen, sendo indicativo da presença de diferentes fases na amostra, da pureza do material e do percentual de cristalinidade(17,19,20). Existem diversos sistemas que permitem determinar o pico produzido por um dado elemento e o localizar na amostra em teste, produzindo, assim, um mapa de sua distribuição. Há uma relação entre a largura do pico e a cristalinidade da amostra, sendo que amostras mais cristalinas apresentam picos mais estreitos, enquanto que a caracterização se faz pela localização dos picos característicos para cada componente.

449

Os espectros obtidos nas amostras de OrthoGen (Figura 3) apresentaram picos principais referentes à hidroxiapatita. O primeiro estando a cerca de 26°2θ e o segundo a 32°2θ, denotando que o processo de produção permite a manutenção da fase mineral característica do tecido ósseo original, com menor cristalinidade e similar ao apresentado para outros substitutos de osso derivados de osso natural que não são submetidos a tratamento térmico ou desmineralização durante o processo de fabricação/produção. No estudo realizado por Tadic e Epple(17), foram caracterizados diversos tipos de substitutos de osso de origem sintética ou natural. Quanto à determinação da fase mineral, o pico característico da hidroxiapatita localizado ao redor de 32°2θ foi detectado em todas as amostras estudadas, estando presente, com maior ou menor pureza ou grau de cristalinidade, tanto nos produtos comerciais de origem bovina (BioOss®, Endobon®, Cerabone® e Tutoplast bovine®) ou de origem humana (Tutoplast human®) quanto nas amostras de Kiel bone (enxerto ósseo de origem bovina tratado com mistura de solventes orgânicos e agentes oxidantes) e nas amostras de calo ósseo ou osso tumoral humanos. Em relação aos produtos estudados que são submetidos a diferentes processos de fabricação, essa informação pode ser utilizada como uma forma de avaliar a eficiência do processamento na manutenção das características químicas funcionais da matéria prima após processamento. Na determinação da cristalinidade das fases minerais através de difração de raios-X, para os produtos de origem bovina Cerabone® e Endobon®, por serem processados termicamente (calcinados) à alta temperatura, apresentam característica de hidroxiapatita altamente cristalina. A rapidez na reabsorção está relacionada com a cristalinidade dessa cerâmica, sendo que quanto mais cristalina mais lentamente reabsorvida será(10). Para o produto BioOss® foi observado padrão de cristalinidade intermediária, e para os produtos TutoPlast® bovine ou human foi observado padrão mais amorfo ou presença de cristais de pequeno tamanho, o que é denotado pela presença de picos mais largos e com menor intensidade, embora característicos. Mendonça(10) avaliou a fase mineral e a cristalinidade de produtos comerciais BioOss®, GenOx Inorg® e amostras de OBM – osso bovino processado com agente oxidante e agente desnaturante, liofilizado e esterilizado com radiação gama que apresenta composição similar ao osso humano: 60-70% mineral/40-30% Rev Bras Ortop. 2011;46(4):444-51


450

orgânico e água. Foram observados, para todos os produtos, picos característicos da hidroxiapatita a 32° 2θ. BioOss e OBM apresentaram picos mais largos, o que pode estar associado à presença de cristais em dimensões nanométricas, presença de defeitos na estrutura e baixa cristalinidade do pós-formado. Os resultados apresentados para o OBM são similares aos obtidos para o enxerto ósseo bovino liofilizado utilizado nesta pesquisa, indicando um padrão de cristalinidade bem menor em relação ao apresentado pelos produtos que foram submetidos a alta temperatura durante o processo de fabricação. Foi determinado o perfil termogravimétrico (TG) de amostras de OrthoGen. A determinação do perfil termogravimétrico permite avaliar a perda ou ganho de massa da amostra em função do aquecimento, enquanto a amostra é submetida a uma programação controlada de temperatura. É uma técnica essencialmente quantitativa que também apresenta informações sobre a estabilidade do material ao calor, o que pode ser traduzido em informações sobre propriedades como decomposição de um material de composição proteica e mineral. A massa inicial da amostra foi de 22,8270mg. Houve uma perda de massa inicial da ordem de 8,99% (2,052mg) entre a temperatura ambiente e 205ºC que, juntamente com o DSC, indicam uma perda inicial de água. Uma segunda perda ocorre entre 205ºC e 640ºC, equivalendo a 22,4% (5,07mg) e provavelmente correspondendo à perda de material orgânico e água residual. Há uma terceira perda aos 640ºC e que se estende até a temperatura final de 950ºC equivalente a 6,2% (1,04mg) do material inicial, que pode estar relacionada com a perda do carbonato de hidroxiapatita havendo um resíduo final de 62,6% (14,29mg), provavelmente material inorgânico estável até 950ºC. Esses resultados indicam a natureza orgânica e mineral do produto similar à do tecido ósseo integral(12). A calorimetria exploratória diferencial (DSC) é uma das técnicas de análise térmica utilizada para caracterização de diferentes tipos de produtos quanto às mudanças frente ao calor. Nessa técnica é possível acompanhar a variação de energia (diferença de energia) entre a amostra e um material de referência, enquanto ambos são aquecidos ou resfriados de acordo com uma programação controlada de temperatura. O caráter dos picos, endotérmicos ou exotérmicos, pode variar de acordo com a natureza do fenômeno que se deseja estudar. Fenômenos químicos, como temperaRev Bras Ortop. 2011;46(4):444-51

tura de degradação oxidativa ou decomposição, são informações importantes quando se faz a caracterização de um produto que possui composição proteica. A identificação dos componentes presentes na amostra se faz através da comparação do comportamento dos picos encontrados com as informações de referência dos grandes grupos de macromoléculas ou materiais, como é o caso do colágeno do tipo I ou hidroxiapatita, que se procura identificar em um material de enxerto. A primeira temperatura de transição observada ao redor dos 45ºC pode ser considerada a temperatura de desnaturação do colágeno tipo I presente na amostra. O grande pico endotérmico, observado aos 91ºC, provavelmente está associado à perda de água da hidroxiapatita, sendo esse dado corroborado pela inexistência desse pico endotérmico durante a segunda exposição da amostra ao calor(10). A espectroscopia de infravermelho por transformada de Fourier (FTIR) é considerada a ferramenta mais clássica para identificação de tipos de ligações químicas, sendo os comprimentos de ondas de 4.000-1.500 obtidos tipicamente devido à presença de grupos funcionais conhecidos como –OH, C=O, N-H, CH3. Nesta técnica incide-se radiação eletromagnética correspondente à faixa do infravermelho (ondas de luz entre 4.000-400/ cm) e mede a absorção de várias ondas de luz infravermelha pelo material de interesse. As bandas de absorção de infravermelho identificam estruturas e componentes moleculares específicos. Foram identificadas bandas características para grupamentos fosfato da hidroxiapatita (de 600 a 1.100), para colágeno (como a deformação axial da ligação C=O, onda 1.654, e deformação angular da ligação N-H e estiramento C-N, onda 1.559), e ainda para moléculas de água estruturais ou adsorvidas na amostra (onda 3.427). No estudo de Tadic e Epple(17), no qual foram caracterizados diversos materiais de enxerto comerciais ou não, os resultados obtidos para os enxertos ósseos de natureza parcialmente mineral ou parcialmente orgânica, como o Tutoplast® bovine e Kiel bone, assemelham-se aos obtidos para o material analisado no presente estudo. Foram encontrados os grupamentos correspondentes a colágenos e compostos orgânicos em quantidades variáveis, porém com bandas características nos números de onda de 1.560 a 3.000. Além das bandas características para os grupamentos fosfato, diversas bandas foram observadas referentes ao material orgânico e água incorporada(17).


CARACTERIZAÇÃO FÍSICO-QUÍMICA DO ENXERTO DE OSSO BOVINO LIOFILIZADO

451

CONCLUSÃO As ��������������������������������������������������� características������������������������������������ físico-químicas estudadas no ������ e����� nxerto ó��������������������������������������������������� ���������������������������������������������������� sseo b��������������������������������������������� ���������������������������������������������� ovino l�������������������������������������� ��������������������������������������� iofilizado (Ortho��������������������� G�������������������� en – Baumer) confirmam um produto de excelente qualidade, apresentando

características de acordo com as normas sugeridas na literatura, além de demonstrar similaridade com outros enxertos ósseos processados e amplamente utilizados.

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ARTIGO DE REVISÃO

ENSAIOS CLÍNICOS CONTROLADOS E RANDOMIZADOS NA ORTOPEDIA: DIFICULDADES E LIMITAÇÕES RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS IN ORTHOPEDICS: DIFFICULTIES AND LIMITATIONS

Eduardo Angeli Malavolta1, Marco Kawamura Demange2, Riccardo Gomes Gobbi3, Marta Imamura4, Felipe Fregni5

RESUMO

ABSTRACT

Os ensaios clínicos controlados e randomizados (ECCR) são considerados o padrão ouro da medicina baseada em evidências na atualidade, sendo importantes para direcionar a conduta médica através de observações científicas consistentes. Passos como seleção dos pacientes, randomização e cegamento são fundamentais na realização de um ECCR e apresentam algumas dificuldades extras nos ensaios que envolvem procedimentos cirúrgicos, como é comum na Ortopedia. O objetivo deste artigo é destacar e discutir algumas dificuldades e eventuais limitações dos ECCR na área cirúrgica.

Randomized controlled clinical trials (RCTs) are considered to be the gold standard for evidence-based medicine nowadays, and are important for directing medical practice through consistent scientific observations. Steps such as patient selection, randomization and blinding are fundamental for conducting an RCT, but some additional difficulties are presented in trials that involve surgical procedures, as in common in orthopedics. The aim of this article was to highlight and discuss some difficulties and possible limitations on RCTs within the field of surgery.

Descritores – Medicina Baseada em Evidências; Ortopedia; Ensaios Clínicos Controlados como Assunto; Estudo Comparativo

Keywords – Evidence-Based Medicine; Orthopedics; Randomized Controlled Trials as Topic; Comparative Study

INTRODUÇÃO Os ensaios clínicos controlados e randomizados (ECCR) são considerados o padrão ouro da medicina baseada em evidências na atualidade(1-3). Os ensaios clínicos têm como objetivo criar subsídios para embasar o uso de uma ou outra terapêutica por meio da análise de diferentes intervenções, ou ao comparar intervenções com placebo. A medicina baseada em evidências tem

como objetivo direcionar a conduta médica através de observações científicas consistentes. O nível de evidência dos estudos clínicos pode ser classificado da seguinte forma – na ordem do de menor para o de maior evidência: relatos de caso, estudos caso-controle, estudos observacionais prospectivos e ensaios clínicos randomizados. O principal problema de estudos observacionais é viés de seleção e falta de um

1 – Médico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo, Brasil. 2 – Mestre em Medicina; Médico Assistente do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo, Brasil. 3 – Médico Assistente do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo, Brasil. 4 – Doutora em Medicina; Professora Colaboradora da Faculdade de Medicina do USP; Médica da Divisão de Medicina Física e Reabilitação do Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP – São Paulo, Brasil. 5 – Doutor em Medicina; Responsável pelo Laboratório de Neuromodulação e pelo Centro de Ensino em Pesquisa Clínica – Harvard Medical School, Boston, MA. Trabalho realizado no LIM 41 – Laboratório de Investigação Médica do Sistema Musculoesquelético do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Correspondência: Rua Ovídio Pires de Campos, 333, Cerqueira Cesar – 05403-010 – São Paulo, SP – E-mail: eduardomalavolta@hotmail.com Trabalho recebido para publicação: 20/12/2010, aceito para publicação: 21/03/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort Rev Bras Ortop. 2011;46(4):452-59


ENSAIOS CLÍNICOS CONTROLADOS E RANDOMIZADOS NA ORTOPEDIA: DIFICULDADES E LIMITAÇÕES

grupo controle. Nesse contexto, a principal vantagem dos ECCR é justamente a randomização que diminui a chance de efeito “confundidor” e viés de seleção. Apresentar validade interna e externa é uma condição para que o ensaio clínico tenha de fato potencial de sugerir aos médicos o uso de determinada terapêutica como a mais indicada. De fato, estudos têm que responder duas perguntas essenciais dos clínicos: “os resultados são válidos?” – o que pode ser analisado pela validade interna do estudo – e “os resultados são aplicáveis ao meu paciente?” – o que pode ser analisado pela validade externa do estudo. Validade interna pressupõe que o desenho do trabalho seja adequado para responder a pergunta proposta na amostra estudada. Validade externa, por sua vez, implica no potencial dos resultados daquele ensaio serem extrapolados para outras populações (sendo válidos não apenas para os participantes daquela pesquisa(4)). Apresentar validade interna adequada é condição sine qua non para apresentar validade externa; ou seja, problemas metodológicos que afetam o estudo em si não permitem que seus resultados sejam extrapolados, uma vez que podem não ser válidos nem para a amostra estudada(5). O desenho de estudo perfeito, com mínimo viés, pode não ser factível por tornar a realização do estudo inviável (como, por exemplo, aumentar muito o custo ou o número de indivíduos a serem incluídos). Por isso, na maioria das vezes, o ensaio deve buscar um equilíbrio entre factibilidade e rigor metodológico, tendo um desenho bastante cuidadoso para evitar erros que possam invalidar internamente o estudo. Passos como seleção dos pacientes, randomização e cegamento são fundamentais e apresentam algumas dificuldades extras nos ensaios que envolvem procedimentos cirúrgicos, como é comum na Ortopedia. O objetivo deste artigo é destacar e discutir algumas dificuldades e eventuais limitações dos ECCR na área cirúrgica.

DIFICULDADES E LIMITAÇÕES Desenho e pergunta primária O desenho de qualquer estudo deve ser escolhido baseado em uma questão específica, que corresponde ao problema a ser investigado. Uma pergunta inicial muito ampla dificulta o cálculo da amostra e a escolha das variáveis de desfecho. Um exemplo: qual o resultado da artroplastia total do joelho não cimentada? Se a pergunta for mais específica, já ajuda a delinear o

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desenho do estudo: o resultado funcional no primeiro ano de uma artroplastia total de joelho não cimentada difere da cimentada? Na pergunta primária deve ser definida a população de interesse, o desfecho primário, o tempo de seguimento para o desfecho primário e o grupo de comparação. Alguns desenhos de estudo apresentam limitações nos ensaios cirúrgicos. Por exemplo, não é possível a realização de design tipo cross-over. Em estudos em Ortopedia, a intervenção é frequentemente permanente, e não existe o wash-out como na utilização de medicações. Além disso, não é possível utilizar o paciente como controle de si mesmo para duas intervenções seguidas nos casos de órgãos únicos. No caso dos órgãos duplos (cirurgias em ambos os joelhos, por exemplo), o paciente, no momento da segunda intervenção, não é igual ao da primeira, pois aproveita-se dos benefícios da intervenção anterior. Porém, um possível desenho consiste em comparar efeitos entre órgãos duplos se houver um nível de doença similar – o que raramente ocorre. Além disso, convém ressaltar que o uso de grupos placebo nos ensaios cirúrgicos com frequência apresenta limitações éticas importantes, sendo algumas vezes até impossível de serem realizados(6). Cálculo da amostra Outra limitação importante que os ensaios cirúrgicos frequentemente apresentam consiste no restrito número de casos estudados e sua consequente implicação no poder estatístico do trabalho. O poder de um estudo depende do tamanho da amostra, da homogeneidade da amostra, da homogeneidade dos resultados (do desvio padrão dos resultados) e das diferenças entre as médias dos resultados de cada grupo. Com frequência, nos estudos cirúrgicos, é difícil atingir o número de pacientes (tamanho da amostra) mínimo para se obter um poder estatístico de 80%, percentual considerado como mínimo aceitável na maioria dos ensaios clínicos. Isso ocorre por vários motivos: custo do estudo (normalmente maior quando envolve procedimentos cirúrgicos) inviável para atingir o n ideal; baixa frequência de determinadas patologias e, consequentemente, de seus procedimentos cirúrgicos; dificuldade para realizar um cálculo de amostra ideal, principalmente quando envolve novos procedimentos cirúrgicos pela imprecisão da estimativa da magnitude do efeito do tratamento; entre outros. Como exemplo, Freedman et al(7) mostraram que apenas 9% dos ensaios ortopédicos incluíram cálculo de tamanho da amostra a priori. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):452-59


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Diante disso, muitas vezes propõe-se a realização de ensaios multicêntricos com o objetivo de ampliar o número de indivíduos. Nesta situação, pode surgir o viés da padronização da intervenção. É difícil afirmar que a intervenção cirúrgica realizada pelos diversos centros é a mesma, posto que há variabilidade de cirurgiões e inclusão de inúmeras outras variáveis. Como exemplo, tem-se o tipo de anestesia, a diferença entre os equipamentos de anestesia e de cirurgia, os métodos de esterilização dos materiais cirúrgicos, a expertise da equipe de enfermagem nos cuidados pós-operatórios, a organização da equipe de centro cirúrgico (influenciando no tempo das cirurgias), a diferente disponibilidade de tecnologia (como qualidade dos equipamentos tecnológicos – radioscopia e microscópio), a diferente flora bacteriana hospitalar, entre diversos outros fatores (detectáveis e não detectáveis) que influenciam o resultado final. Poder-se-ia até argumentar que esses vieses influenciariam ambos os braços do trabalho, sendo diluídos com o aumento do número de indivíduos. Isso pode ser verdade em alguns casos, porém pode gerar efeito contrário em outros quando determinado fator causa viés em apenas um dos braços (o uso da radioscopia, quando necessária, em apenas uma das técnicas cirúrgicas estudadas, por exemplo). Além disso, nos casos em que o aumento do número de indivíduos possa diluir toda essa variância, uma amostra enorme é necessária, implicando em um estudo muitas vezes impraticável do ponto de vista financeiro. Por outro lado, ECCR com grandes amostras geralmente são patrocinados pela indústria e conduzidos por pesquisadores ligados a estas empresas, criando conflito de interesses e aumentando consideravelmente o risco de vieses(8,9). Por outro lado, aumentando a heterogeneidade do estudo, aumentará a validade externa do estudo. De fato, um dos fatores para explicar resultados extremamente favoráveis em alguns estudos pequenos em Ortopedia pode ser a presença de condições excelentes no local onde foi realizado o estudo que são dificilmente reproduzidas em outros locais. Um outro ponto importante é que, mesmo que apresentem baixo poder, os estudos podem ser valiosos ao serem agregados em meta-análises, assim como ao fornecerem dados preliminares para cálculo da amostra e da exequibilidade de estudos futuros semelhantes. Convém ressaltar que o cálculo da amostra deve sempre ser feito antes do início do estudo, nunca posteriormente e com o objetivo de validar o resultado. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):452-59

Erro tipo I O erro tipo I (ou erro alfa) consiste em concluir que existe diferença entre os grupos estudados, quando ela, na verdade, não existe (também chamado de falso-positivo). Normalmente, considera-se uma chance aceitável desse erro ocorrer de até 5%. Uma causa comum desse erro é a realização de múltiplos testes estatísticos, testando diferentes hipóteses até se encontrar um resultado positivo. A melhor forma de evitar essa situação é definir previamente o teste estatístico a ser realizado ao final do trabalho e a principal pergunta do estudo, minimizando o número de testes para o desfecho primário. Outra situação que pode favorecer esse erro é a utilização de múltiplos desfechos com muitas variáveis, o que aumenta o número final de testes. Para desfechos secundários, entretanto, o número de testes não influencia no erro tipo I do estudo. Em ECCR cirúrgicos, muitas vezes são utilizadas várias medidas de desfechos, uma vez que o resultado de uma cirurgia pode ser analisado sob diferentes formas: escalas para dor, escalas funcionais, escalas de qualidade de vida, escalas de satisfação, escalas de exames complementares. Mais uma vez, o desenho do estudo deve ser direcionado para responder apenas uma questão específica. Os demais desfechos devem ser analisados como desfechos secundários. Erro tipo II O erro tipo II consiste em concluir que não existe diferença entre os grupos estudados, quando, na verdade, ela existe (falso negativo). Por convenção, na maioria das vezes, coloca-se como limite a chance de 20% desse erro ocorrer (ou seja, poder do estudo de 80%). São causas de erro tipo II o número insuficiente de pacientes no estudo, em geral por falta do cálculo do tamanho da amostra ou erro nesse cálculo, ou ainda pela dificuldade em obter o número suficiente de sujeitos, como discutido acima. Lochner et al(10), em uma revisão da literatura sobre trauma ortopédico, evidenciam uma incidência de 90,52% deste problema em um total de 117 estudos randomizados avaliados. Em estudos pequenos, no qual os pesquisadores concluem que existe uma possibilidade de erro tipo II aumentada, uma solução é aumentar a homogeneidade do estudo para diminuir variância e aumentar o poder do estudo. Porém, essa medida reduz a validade externa do estudo. Intenção de tratamento (Intention-to-treat) Em um ensaio clínico, sugere-se realizar a análise dos dados obtidos baseado no grupo para qual o pa-


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ciente foi selecionado, princípio denominado de análise baseada na intenção de tratamento, ou intention-to-treat analysis. Este método de avaliação dos resultados permite a proteção da randomização, ponto fundamental nos ECCR. Nos ensaios cirúrgicos, seguir este princípio pode gerar respostas estranhas ou até mesmo incongruentes, dependendo de como esse método é aplicado. Por exemplo, um paciente sorteado para tratamento não operatório que, por qualquer motivo, é submetido ao tratamento cirúrgico, seguindo o princípio de intenção de tratamento, deveria ser analisado como não cirúrgico. Caso esse paciente venha a apresentar infecção no sítio da cirurgia, nos resultados deste trabalho teremos “ocorrência de infecção do sítio cirúrgico” como “complicação do tratamento não cirúrgico”. Dessa forma, a aplicação do princípio de intenção de tratamento deve ser realizada com dados antes da realização da cirurgia de resgate, caso contrário os resultados serão enviesados. Apesar de drop-outs serem um problema frequente em pesquisa clínica, esse problema é diferente na Ortopedia, pois, geralmente, a intervenção é aplicada plena aos pacientes (diferente de estudos com drogas nos quais os pacientes podem desistir a qualquer momento, no início ou final do estudo). Nesse aspecto, estudos em Ortopedia apresentam uma vantagem adicional. Investigadores nessa área devem, portanto, realizar medidas frequentes no caso de haver uma desistência ou cruzamento de tratamentos. Herman et al(11), em estudo recente, observaram que apenas 16,4% dos trabalhos aplicaram adequadamente este princípio nos ECCR em Ortopedia entre 2005 e 2008. A maioria desses estudos excluiu os doentes perdidos no seguimento da análise estatística final, notadamente em ensaios que envolviam procedimentos cirúrgicos. A omissão desses dados pode levar a viés, pois afeta a integridade da randomização. Validade externa Quando se pretende extrapolar o resultado de um ensaio clínico, tem-se como premissa que a intervenção realizada, ou que se pretende realizar, será semelhante em todo local ou para todos os médicos. Assim, consideramos que determinado medicamento surtirá efeito semelhante se prescrito por diferentes médicos em diferentes locais. Isto porque tanto a fórmula do fármaco como sua farmacocinética e farmacodinâmica são os mesmos, independentemente de quem o prescreve. O problema é que, muitas vezes, a validade externa de

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ECCR é baixa. Isso ocorre em ensaios cirúrgicos por três motivos básicos: o cirurgião, o ambiente e o paciente. A intervenção realizada por um cirurgião não é necessariamente idêntica à realizada por outro. Isto é, por mais que a técnica seja reprodutível, ela não é idêntica. Além disso, em geral, as novas técnicas cirúrgicas dependem de curva de aprendizado, curva esta que pode variar para cada técnica e para cada cirurgião. Desta forma, mesmo para o mesmo cirurgião, cirurgias realizadas em diferentes momentos podem diferir significativamente. Assim, resultados de uma técnica cirúrgica obtida por determinados autores podem ser diferentes do obtido por outros, sem implicar em falhas metodológicas ou ao efeito do acaso, mas sim em decorrência de o fato das intervenções não serem iguais. Este fenômeno, não mensurável, pode implicar em limitação à validade externa dos trabalhos cirúrgicos, principalmente para aqueles realizados por um ou poucos cirurgiões. O ambiente de um hospital-escola, onde muitos estudos são conduzidos, também pode não ser representativo para a população geral. Além disso, pacientes participando de estudos tendem a ter uma atenção diferenciada em relação aos pacientes habituais. Finalmente, os pacientes que aceitam ingressar no estudo e aqueles que se enquadram nos – muitas vezes restritivos – critérios de inclusão podem não ser representativos da população geral. Entretanto, particularidades dos ensaios cirúrgicos, como as descritas acima, não justificam falhas metodológicas evitáveis. Conforme relatado por Ahmad et al(12), em um estudo sobre osteoartrose do quadril e joelho, os pesquisadores falham ao descrever detalhes sobre a pesquisa. Enquanto o procedimento cirúrgico empregado foi descrito em todos, os cuidados pré e pós-operatórios e a anestesia empregada foram descritos em apenas 7%, 50% e 13%, respectivamente. A falta de informações como estas compromete gravemente a generalização dos dados e, consequentemente, a validade externa. Recrutamento A aceitação para a participação de um ECCR cirúrgico geralmente é menor do que 50%, sendo as principais razões apontadas pelo paciente a preferência por um dos braços de tratamento, o descontentamento com a randomização e a possibilidade de gastos maiores(13). Um procedimento cirúrgico novo e experimental gera no paciente ansiedade e apreensão maiores do que uma medicação, seja pela maioria das pessoas já ter tomado algum remédio durante a vida, mas nunca ter passado Rev Bras Ortop. 2011;46(4):452-59


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por uma cirurgia, seja pela real preocupação de uma sequela gerada por uma cirurgia mal sucedida. Assim, o recrutamento de sujeitos para um ensaio cirúrgico é mais difícil, aumentando seu tempo e muitas vezes forçando para baixo o tamanho da amostra. Apesar de não existir uma forma ideal de lidar com essa dificuldade, realizar o estudo vinculado a grandes e conceituadas instituições pode estimular a aceitação. Pequenas variações em técnicas já consagradas ou utilizar uma nova cirurgia para tratar uma patologia sem tratamento eficaz podem estimular também a entrada no estudo. Nunca se deve omitir informações sobre riscos e evidências existentes no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que todos os pacientes devem obrigatoriamente assinar previamente à entrada no estudo, como exigido pelos comitês de ética institucionais. Outro problema importante no recrutamento é o viés de seleção. Pacientes que aceitam participar do estudo podem ter características diferentes de pacientes recebendo tratamento em um centro clínico. Nesse contexto, é importante que o grupo que não aceitou participar do estudo seja comparado com o grupo que aceitou, e, se houver diferenças em alguns fatores, estes devem ser incluídos em uma análise de covariância. Randomização A aleatoriedade dos pacientes demanda que ambas as técnicas cirúrgicas possam ser realizadas obedecendo a randomização. Qualquer limitação à realização de uma das técnicas (apenas em determinado dia da semana, apenas por determinado cirurgião etc) implica em risco de prejuízo a este princípio. Por exemplo, nos casos de urgências ou de traumas em que o procedimento é complexo e só é realizado por determinado cirurgião, a randomização fica sujeita à disponibilidade do médico, exigindo uma alocação por conveniência, prejudicando a aleatoriedade. Quando o estudo envolve a comparação entre diferentes implantes, surgem mais dificuldades. Idealmente, o sorteio deveria ser feito no momento da cirurgia. Entretanto, existem desvantagens operacionais e financeiras decorrentes do transporte e esterilização dos materiais, em especial no caso de implantes fornecidos em consignação, que não fazem parte do arsenal hospitalar (os dois implantes estudados deverão estar disponíveis e esterilizados dentro da sala operatória). Por outro lado, se o sorteio for feito previamente, o risco de perda do cegamento é consideravelmente maior, já que uma série de pessoas (centro de materiais e equipe de enfermagem) Rev Bras Ortop. 2011;46(4):452-59

saberá em que grupo se encontra o sujeito. Além disso, se o cirurgião for desmascarado, pode inserir, mesmo inconscientemente, vieses. Outra dificuldade na randomização ocorre quando a inclusão de determinado paciente só pode ser definida após avaliação intraoperatória. Por exemplo, em um estudo de sutura meniscal, o paciente só poderá ser incluído no estudo se a sutura for possível. Desta forma, a equipe deve estar preparada para randomizar intraoperatoriamente ou utilizar um método de randomização pré-operatória que não gere desbalanços entre os grupos caso ocorra a exclusão do paciente durante a cirurgia. Dentre os ECCR em Ortopedia publicados entre 1988 e 2000, apenas 41% apresentavam randomização considerada apropriada, de acordo com Bhandari et al(14). Proteção da randomização (Concealment) As formas mais utilizadas de randomização (envelopes lacrados e listas geradas por programas de computador) são suscetíveis a vieses. No primeiro caso, os envelopes devem ser lacrados de tal maneira que seja impossível a abertura sem rasgá-lo, e confeccionado com material opaco, que impossibilite a visualização por transiluminação(1). As listas geradas por softwares devem permanecer protegidas do pesquisador executante por toda a duração do estudo, devendo ficar aos cuidados de alguém que não participe do ensaio. Os métodos ideais de proteção da lista de randomização seriam aqueles mantidos por empresas terceirizadas e disponíveis 24h por dia, através da internet ou telefone. Não são consideradas formas válidas de aleatorização a utilização de data de nascimento e número de registro hospitalar, assim como uma lista que seja aberta para leitura de todos. Como citado acima, para protegê-la em ensaios comparando dois procedimentos cirúrgicos, de preferência esta deve ser feita dentro da sala de cirurgia, após a anestesia, diminuindo a chance de desmascarar a coleta de dados pré-operatória e o próprio paciente. Cegamento O cegamento, ou mascaramento, é parte importante na realização dos ECCR, minimizando os vieses. O estudo do tipo duplo-cego (paciente que recebe a intervenção e o médico ou condutor do estudo cegos) é o mais utilizado dentre os ECCR, sendo algumas vezes sugerido também o triplo-cego (associa-se o mascaramento de quem analisa os dados e quem escreve o texto)(15). Estes termos podem ser motivos de confusão


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para o leitor, e a recomendação mais aceita atualmente é a de que relate-se, de maneira descritiva, quem foi cegado no estudo(16). O mascaramento em ensaios não farmacológicos já foi evidenciado como mais trabalhoso do que nos farmacológicos, em um estudo comparativo de Boutron et al(17). São dificuldades no que diz respeito ao mascaramento dos ECCR envolvendo intervenções relacionadas a procedimentos cirúrgicos: a) Cegamento do cirurgião Podem se apresentar duas situações: estudos comparando duas intervenções cirúrgicas, e estudos comparando uma intervenção cirúrgica com um tratamento não cirúrgico. Para o cirurgião que realiza a cirurgia, se a técnica operatória difere (seja pela via ou por implante diferentes), o cegamento é impossível(18). Pode-se argumentar que, se a coleta dos dados pós-operatórios for cegada, minimiza-se um viés; mas, se o cirurgião acreditar mais em uma das técnicas, pode se empenhar mais nesta, induzindo a erros. Se a técnica operatória é idêntica, sendo a intervenção a adição de algum fator adicional (injeção de fator de crescimento, medicação pós-operatória, uso de uma nova sutura etc), pode ser possível o cegamento, inclusive do cirurgião, desde que a intervenção permita ser mascarada por placebo ou tenha os mesmos aspectos físicos que o controle. Se o trabalho envolve um grupo não cirúrgico, obviamente não é possível cegar o cirurgião. Cabe ressaltar que em estudos nos quais o cirurgião não é mascarado, alguns dados coletados no próprio ato cirúrgico, como o volume de sangramento, por exemplo, são passíveis de viés de coleta. b) Cegamento do paciente Esta forma de mascaramento é muito difícil de ser realizada na comparação entre o tratamento cirúrgico e não cirúrgico, por motivos óbvios. Quando o objetivo do trabalho envolve a comparação entre duas técnicas cirúrgicas diferentes, existe nova dificuldade quando as vias de acesso utilizadas são diferentes. Durante o seguimento, caso o paciente tenha acesso aos exames radiográficos (o que normalmente ocorre), diferenças entre os implantes utilizados também podem ser constatadas e, desta maneira, alterar a confiabilidade dos dados a serem analisados. Estudos com cegamento praticamente “perfeito” dos pacientes existem, como o descrito por Moseley et

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al(19). Neste ensaio clínico sobre a eficácia da artroscopia do joelho no tratamento da osteoartrose do joelho, três grupos foram avaliados: desbridamento artroscópico, simples lavagem da articulação e cirurgia placebo, nos quais foram feitas apenas as incisões na pele (sham surgery). O grupo placebo, durante o procedimento, assistia um vídeo simulando a cirurgia. Mas as implicações éticas de estudos como este são evidentes, e raramente é obtida a sua aprovação nos Comitês de Ética e Pesquisa e junto aos pacientes(20,21). É necessário lembrar que se o estudo tiver qualquer problema de cegamento em outras fases (como na alocação ou na coleta de dados), uma cirurgia placebo se torna completamente antiética. Além disso, deve ser lembrado que uma cirurgia não é só uma incisão e sutura na pele; se a cirurgia gerar outros sinais (como derrame articular, hematoma etc) no período pós-operatório, o cegamento pode ser comprometido e uma cirurgia placebo (só incisão, por exemplo) pode não ser justificada. Em caso de dificuldade de cegamento, o grupo de pesquisadores deve considerar soluções alternativas, como uso de desfechos objetivos (como medidas laboratoriais) ou desfechos a curto prazo no qual é mais factível ter o paciente cego por um período menor de tempo – por exemplo, durante a internação hospitalar. c) Cegamento do avaliador O avaliador independente, geralmente um médico ou fisioterapeuta que não participa diretamente do trabalho, é peça importante dos ECCR dentro da Ortopedia. A aplicação das escalas funcionais, presentes em virtualmente todos os estudos deste tipo, são realizadas por ele. O avaliador pode apresentar perda do mascaramento, especialmente se os procedimentos em estudo são realizados por vias de acesso diferentes, gerando cicatrizes cirúrgicas que levam à identificação do grupo. Mascarar a cicatriz em todas as avaliações, com a utilização de roupas apropriadas, é uma das formas de assegurar este princípio, mas, na prática diária, especialmente durante as sessões de fisioterapia, isto pode não ser atingido. Quando as diferentes técnicas cirúrgicas exigirem protocolos de reabilitação diferentes, o mascaramento pode mais uma vez ser perdido, se o fisioterapeuta que realiza as sessões regulares for o mesmo que aplica as escalas funcionais. Poolman et al(22), em uma revisão sistemática, constataram que apenas 50% dos ECCR em Ortopedia realizaram este mascaramento. Além disso, evidenciaRev Bras Ortop. 2011;46(4):452-59


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ram que o efeito do tratamento foi significativamente maior nos estudos sem o cegamento, explicitando o viés de avaliação. d) Cegamento do avaliador dos dados Este mascaramento é o mais simples de ser obtido, bastando a planilha de resultados não conter a descrição do grupo ao qual o paciente pertence, apenas números, e poderia ser realizado em virtualmente todos os ECCR. Entretanto, nenhum artigo publicado em uma revista ortopédica citou este método entre os anos de 1988 e 2000, de acordo com Bhandari et al(14). Aderência Diferentemente de diversas condições clínicas que exigem o controle contínuo e regular por longos períodos, eventualmente por toda a vida do paciente, como hipertensão ou diabetes, as intervenções ortopédicas muitas vezes são “curativas”. Doenças agudas (fraturas) e mesmo afecções crônicas (artrose submetida a artroplastia, por exemplo) apresentam melhora significativa dos sintomas em curto e médio prazos, e, na ausência de complicações, o seguimento pode ser difícil de ser mantido por longo prazo, gerando perda de sujeitos. Outra dificuldade na aderência de pacientes a protocolos cirúrgicos ortopédicos é a necessidade de reabilitação. Tomar um comprimido em casa demanda menos do paciente do que, após uma cirurgia e com dor, sair de casa e se deslocar ao local da fisioterapia. Como a falta de reabilitação adequada ou desistência da mesma muitas vezes é critério de exclusão do trabalho e pode comprometer o resultado cirúrgico final, este problema deve ser lembrado ao desenvolver o protocolo. Facilitar e simplificar ao máximo os procedimentos pós-operatórios estimulam uma melhor aderência por parte dos pacientes.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os ECCR têm aplicação excelente na avaliação de novas medicações. Para uma nova medicação ser aprovada atualmente pelo Food and Drug Administration (FDA)*

norte-americano, ela deverá passar por avaliações em diversos níveis (estudos em animais, análise de segurança e estudos clínicos). Antes da regularização do produto, os chamados estudos de fase III envolvem milhares de pacientes de maneira randomizada, e mesmo após a comercialização é mantida a monitorização de amostras ainda maiores de pacientes. No caso de intervenções cirúrgicas não há uma padronização de regras específicas para sua aprovação, não sendo exigidos estudos controlados e randomizados para uma determinada técnica cirúrgica ser incorporada na prática clínica. Normalmente, bastam séries de casos mostrarem bons resultados clínicos para que a técnica seja utilizada. Os ECCR apresentam diversas vantagens, principalmente no que diz respeito à diminuição dos vieses na coleta e análise dos dados, justificando o seu grande prestígio na pesquisa médica. Entretanto, não são poucas as limitações e dificuldades na aplicação dos seus princípios aos estudos nas áreas cirúrgicas. Estas particularidades geram desvantagens ao buscar-se a publicação em revistas médicas gerais, onde a disputa por espaço editorial é acirrada. Um ponto importante é que muitas das dificuldades na realização de ECCR podem ser resolvidas com soluções alternativas, como algumas discutidas neste estudo. Em outros casos, pesquisadores devem estar cientes das limitações e avaliarem se os dados coletados serão válidos. Vale ressaltar que estudos observacionais abertos também são importantes, especialmente em fases iniciais de teste de uma nova intervenção. Porém, nesse caso, são fundamentais técnicas bem elaboradas de análise de dados com construção de modelos de regressão multivariada controlando para potenciais confundidores. Concluindo, ortopedistas devem priorizar a realização de ECCR sempre que factível. Apesar do conhecimento derivado de outros desenhos de estudo considerados com menor nível de evidência (caso-controle, coorte, séries de casos, descrições de técnicas e opiniões de especialistas) também ser importante, vieses e validade de resultados desses estudos devem ser interpretados criticamente, e, se possível, serem analisados juntamente com resultados de ECCR.

* Site do FDA - U.S. Food and Drug Administration; seção Investigational New Drug (IND) Application. Disponível em: http://www.fda.gov/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/ HowDrugsareDevelopedandApproved/ApprovalApplications/InvestigationalNewDrugINDApplication/default.htm Rev Bras Ortop. 2011;46(4):452-59


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RELATO DE CASO

ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO EM PACIENTE COM PSEUDOARTROSE DE FRATURA DE HOFFA: RELATO DE CASO TOTAL KNEE ARTHROPLASTY IN A PATIENT WITH HOFFA FRACTURE PSEUDARTHROSIS: CASE REPORT Rodrigo Pires e Albuquerque1, Vincenzo Giordano2, Ney Pecegueiro do Amaral3, Antônio Carlos Pires Carvalho4, João Maurício Barretto5

RESUMO

ABSTRACT

Os autores relatam a rara ocorrência de um caso de pseudoartrose de fratura de Hoffa em um paciente alcoólatra com geno valgo associado à insuficiência venosa que foi submetido a artroplastia total do joelho. Fazem uma revisão da literatura e discutem os principais fatores de indicação cirúrgica de artroplastia total do joelho após fratura do joelho. A artroplastia total do joelho foi uma opção viável em um paciente de 60 anos com pseudoartrose de fratura de Hoffa e comorbidades.

A rare occurrence of a case of Hoffa fracture pseudarthrosis in an alcoholic patient with genu valgum associated with venous insufficiency who underwent total knee arthroplasty is reported. The literature is reviewed and the main factors for surgical indication of total knee arthroplasty after a fracture of the knee are discussed. Total knee arthroplasty was a viable option in a 60-year-old patient with Hoffa fracture pseudarthrosis and comorbidities.

Descritores – Artroplastia do Joelho; Fraturas do Fêmur; Pseudoartrose; Articulação do Joelho

Keywords – Arthroplasty, Replacement, Knee; Femoral Fractures; Pseudoarthrosis; Knee Joint

INTRODUÇÃO

troplastia total do joelho (ATJ), são bem documentados na literatura, tanto no que diz respeito ao alívio da dor, quanto na manutenção destes resultados no seguimento a longo prazo(1-6). A fratura de Hoffa é uma lesão rara. A pseudoartrose da fratura coronal do côndilo femoral lateral gera dor e desvio em valgo do joelho. O joelho sendo uma área de carga apresenta um risco maior de desenvolvimento de osteoartrose precoce. O objetivo da pesquisa foi apresentar um caso de pseudoartrose de fratura de Hoffa em um paciente alcoólatra com geno valgo associado à insuficiência venosa submetido a artroplastia total do joelho (ATJ).

A artroplastia total do joelho é um procedimento cirúrgico de alta complexidade indicado basicamente em pacientes com diagnóstico de osteoartrose do joelho ou doenças reumáticas. É um procedimento cirúrgico que está em constante evolução desde sua criação. Implantes com designs mais modernos, assemelhando-se ao máximo à anatomia do joelho normal, associado ao instrumental cada vez mais preciso e que causa menor agressão nas partes moles, tornam as indicações cirúrgicas cada vez mais abrangentes. Os bons resultados obtidos, após realização da ar-

1 - Mestre e Doutor em Medicina; Coordenador do Setor de Cirurgia do Joelho do Hospital Municipal Miguel Couto – Rio de Janeiro, Brasil. 2 - Mestre em Medicina; Coordenador do Programa de Residência Médica do Hospital Municipal Miguel Couto – Rio de Janeiro, Brasil. 3 - Mestre em Medicina; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto – Rio de Janeiro, Brasil. 4 - Mestre e Doutor em Medicina; Professor Adjunto do Serviço de Radiologia da UFRJ – Rio de Janeiro, Brasil. 5 - Mestre e Doutor em Medicina; Chefe do Serviço de Ortopedia da Santa Casa da Misericórdia – Rio de Janeiro, Brasil. Trabalho realizado no Serviço de Ortopedia e Traumatologia Professor Nova Monteiro no Hospital Municipal Miguel Couto – Rio de Janeiro. Correspondência: Av. Henrique Dodsworth, 83/105 – Copacabana, RJ – E-mail: rodalbuquerque@ibest.com.br Trabalho recebido para publicação: 23/04/2010, aceito para publicação: 21/03/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

Rev Bras Ortop. 2011;46(4):460-63


ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO EM PACIENTE COM PSEUDOARTROSE DE FRATURA DE HOFFA: RELATO DE CASO

Caso 1 Paciente do sexo masculino, 60 anos de idade, com intenso quadro doloroso em joelho esquerdo, portador de osteoartrose secundária por pseudoartrose de fratura de Hoffa com dois anos de evolução, geno valgo do joelho e insuficiência venosa. O paciente acima citado foi submetido a artroplastia total do joelho esquerdo em agosto de 2008, no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Municipal Miguel Couto. A prótese utilizada foi de fabricação nacional (Baumer S/A, Mogi Mirim, São Paulo, modelo Total Knee Arthroplasty, com preservação do ligamento cruzado posterior). No hospital, durante sua internação antes da cirurgia, desenvolveu síndrome de abstinência (o paciente não havia informado na história pregressa a dependência de álcool). No pós-operatório imediato, observamos alívio da dor e melhora funcional do joelho. O paciente retornou às suas atividades profissionais satisfeito com o procedimento cirúrgico realizado (Figuras 1 a 12).

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Figuras 5 e 6 – Ressonância magnética pré-operatória.

Figura 7 – Análise intraoperatória. Figuras 1 e 2 – Avaliação clínica pré-operatória.

Figuras 3 e 4 – Radiografia pré-operatória.

Figuras 8 e 9 – Radiografia pós-operatória. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):460-63


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Figuras 10, 11 e 12 – Avaliação clínica pós-operatória.

DISCUSSÃO A fratura de Hoffa, por ser uma lesão extremamente rara(7), apresenta, até o momento, uma porcentagem da taxa de pseudoartrose desconhecida(8). O tratamento desse tipo de lesão engloba muitas peculiaridades que geram controvérsia na literatura(9). Yoshino et al alertam que, no tratamento do paciente com fratura do fêmur distal associado a osteoartrose do joelho, o tipo de fratura e a condição sistêmica devem ser considerados(10). Em nossa opinião, um paciente com 60 anos de idade com pseudoartrose de fratura de Hoffa associada a insuficiência venosa e osteoartrose precoce, seria melhor beneficiado com uma ATJ. Quando descobrimos que o mesmo era alcoólatra, validamos ainda mais nossa indicação. Na etiologia do processo degenerativo articular, consideramos útil diferenciar as osteoartroses primárias daquelas secundárias a fraturas no joelho, por entendermos que o padrão da fratura possa conferir alterações no estoque ósseo. Existem diversas pesquisas na literatura que usam próteses mais constritas em fraturas do fêmur distal(11-16). A osteoartrose secundária às fraturas do joelho causam perdas ósseas que podem gerar dificuldades técnicas por uma anatomia não usual. Em razão disso, é prudente fazer uma boa avaliação pré-operatória (clínica e radiográfica) e algumas vezes solicitar um implante de revisão. A artroplastia unicompartimental foi uma opção cogitada; porém, os resultados a longo prazo da ATJ encontram-se sedimentados na literatura mundial. Além disso, em nosso meio, Camanho et al(17) não recomendam a artroplastia unicompartimental lateral. A vantagem da ATJ, quando comparamos com a osteossíntese da fratura de Hoffa, é a deambulação precoce e o retorno rápido à vida diária. Lembramos que nosso paciente tem 60 anos e uma história de alcoolismo. O álcool, além de ser um fator de risco para pseudoartrose, torna esses pacientes indisciplinados, Rev Bras Ortop. 2011;46(4):460-63

muitas das vezes, deambulando antes do tempo orientado. Na ATJ, o álcool está relacionado com um maior índice de infecção devido aos pacientes geralmente serem desnutridos(18). A conduta realizada foi a profilaxia convencional de uma ATJ com cefazolina por 24 horas. O quadro doloroso intenso foi o que nos motivou a permanecer na indicação da ATJ. Em relação à insuficiência venosa, a prevenção de tromboembolismo foi feita através de medidas gerais (enfaixamento compressivo, elevação dos membros inferiores, apoio parcial no segundo dia de pós-operatório e fisioterapia precoce), bem como terapia medicamentosa com enoxaparina 40mg subcutânea por duas semanas. Há na literatura inúmeros artigos que correlacionam a fratura do fêmur distal após a ATJ(19-28). Em contrapartida, quando fazemos uma revisão da literatura correlacionando a ATJ após uma pseudoartrose de fratura de Hoffa, não há literatura existente. Pearse et al relatam que a ATJ é uma opção razoável em pacientes idosos com fratura do fêmur distal(29). A longevidade da população mundial crescendo a cada dia torna o idoso uma pessoa ativa e que necessita de recuperação rápida, com o joelho próximo da normalidade. Wolfgang(30) afirma que a ATJ é uma opção cirúrgica adequada no paciente com fratura intercondilar do fêmur e artrite reumatoide. Em nossa opinião, validamos essa afirmação, porém devemos atentar para a maior taxa de complicação pós-operatória(31,32). Kress et al(33) concluíram que a pseudoartrose do fêmur distal pode ser tratada com artroplastia total do joelho com haste longa, sem cimento, encaixada sob pressão associada a enxerto ósseo. Ao nosso modo de ver, o implante de revisão é uma opção a ser considerada dependendo do padrão de fratura; porém, o uso de cimento ósseo torna-se necessário. Rosen e Strauss(34) consideram que a população geriátrica tem indicações relativas para a realização de uma ATJ frente a uma fratura de fêmur distal: fratura intra-articular, dano articular severo, artrose preexistente, osteopenia severa e retardo de consolidação ou pseudoartrose. Pensamento que corroboramos e defendemos. Anderson et al(35) comprovam a eficácia da ATJ com hastes longas em pseudoartrose de fraturas do fêmur distal. Achamos que esses implantes têm sua indicação, porém, optamos, em nosso caso, por uma ATJ convencional. Enfatizamos que a artroplastia total do joelho é uma cirurgia de partes moles na qual o equilíbrio ligamentar é fundamental para o bom resultado funcional. No caso específico, por ser tratar de uma pseudoartrose


ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO EM PACIENTE COM PSEUDOARTROSE DE FRATURA DE HOFFA: RELATO DE CASO

de fratura condilar lateral, optamos por uma prótese que preservasse o ligamento cruzado posterior. Achamos que o ligamento cruzado posterior não interfere na anatomia do côndilo lateral, portanto, optamos por uma prótese que preserva mais estoque ósseo.

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CONCLUSÃO A artroplastia total do joelho é uma opção viável em um paciente de 60 anos com pseudoartrose de fratura de Hoffa e comorbidades.

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RELATO DE CASO

FRATURA DE ESTRESSE DO PÚBIS EM ATLETA DE FUTEBOL DE 15 ANOS DE IDADE PUBIS STRESS FRACTURE IN A 15-YEAR-OLD SOCCER PLAYER

Fabrício Melo Bertolini¹, Rodrigo Barreiros Vieira2, Lucas Henrique Araujo de Oliveira3, Rodrigo Pace Lasmar4, Otaviano de Oliveira Junior2

RESUMO

ABSTRACT

Este relato de caso apresenta um atleta de futebol de 15 anos de idade diagnosticado com fratura de estresse do púbis e tratado conservadoramente, com resultados satisfatórios. Uma vez realizada revisão da literatura, os autores descreveram quadro clínico, diagnóstico e tratamento. A importância desta publicação reside no fato de a lesão descrita ser raramente encontrada na literatura.

This case report presents a 15-year-old football player who was diagnosed with a pubis stress fracture and underwent conservative treatment with satisfactory results. After a review of the literature, the clinical picture, diagnosis and treatment are described. The importance of this paper comes from the rarity of finding reports about this kind of injury in the literature.

Descritores – Fraturas de Estresse, Osteíte/fisiopatologia; Osso Púbico

Keywords – Fractures, Stress; Osteitis/physiopathology; Pubic Bone 

INTRODUÇÃO

e recrutas militares do sexo feminino(2). O presente caso mostra um atleta de 15 anos de idade, do sexo masculino, de um clube de futebol de Belo Horizonte, que sofreu uma fratura de estresse do ramo superior direito do púbis, submetido a tratamento conservador e que evoluiu com satisfatória regeneração da estrutura lesada. A inexistência de relatos na literatura médica-científica desta fratura em jogadores de futebol, especificamente, nos motivou a idealizar este trabalho.

A fratura de estresse é um fenômeno muito comum na medicina esportiva. Acredita-se que ocorra em atletas devido a, principalmente, microtraumatismos de repetição e tensionamento muscular contínuo sobre o osso(1,2). Os registros apontam para até 20% de incidência entre todas as lesões esportivas e aproximadamente 4,7% a 15,6% em corredores(3). A maior parte acontece nos membros inferiores, sendo tíbia, fíbula distal e metatarsos os sítios de fratura mais comuns(2). Entretanto, a fratura de estresse do osso púbico é rara e pouco descrita na literatura. São consideradas de baixo risco e têm maior acometimento em corredores de longa distância

RELATO DO CASO Paciente do sexo masculino, 15 anos de idade, atleta de futebol do Clube Atlético Mineiro.

1 - Professor adjunto da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais - Hospital Universitário São José, Médico do Clube Atlético Mineiro - Categorias de Base – Belo Horizonte, Brasil. 2 - Ortopedista e Traumatologista, Médico do Clube Atletico Mineiro - Belo Horizonte, Brasil. 3 - Acadêmico do 6° ano de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais e Estagiário de Medicina do Departamento Médico do Clube Atlético Mineiro Categorias de Base - Belo Horizonte, Brasil. 4 - Ortopedista e Traumatologista, Chefe do Departamento Médico do Clube Atletico Mineiro - Belo Horizonte, Brasil. Trabalho realizado no Departamento Médico das Categorias de Base do Clube Atlético Mineiro. Correspondência: Rua Palmira, 528, apto. 208 – 30220-110 – Belo Horizonte, MG – E-mail: fabriciobertolini@hotmail.com Trabalho recebido para publicação: 04/06/2010, aceito para publicação: 23/08/2010. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

Rev Bras Ortop. 2011;46(4):464-67


FRATURA DE ESTRESSE DO PÚBIS EM ATLETA DE FUTEBOL DE 15 ANOS DE IDADE

Queixou-se de dor em coxa direita proximal, face medial, iniciada de forma insidiosa após partida de futebol e sem história de trauma local. Não apresentava lesões osteomusculares prévias. Ao ser examinado neste dia, referia dor à palpação na origem dos adutores da coxa direita e na adução do membro contra resistência, sendo assim inicialmente diagnosticado como tendinite de adutores. Foi afastado das atividades físicas, dando início a medidas analgésicas com uso de AINES e tratamento fisioterápico com duração de quatro semanas. Após este período, mostrando-se sem queixas e assintomático na reavaliação física, retornou à atividade esportiva sem restrições. Três dias após, voltou a sentir dor de intensidade leve na região da inserção proximal dos adutores da coxa direita durante o treino de corrida e, ao final da atividade, já apresentava dificuldade na deambulação. Ao exame, demonstrou dor à palpação na região tendinosa dos adutores e, ao realizar teste de adução passiva, ativa e contra resistência da coxa direita, referia aumento da dor, além de teste de Grava positivo bilateral(4). Diante da hipótese de osteíte púbica a esclarecer, foi solicitada ressonância nuclear magnética. O atleta foi novamente retirado das atividades físicas e reconduzido à fisioterapia para iniciar tratamento com medidas anti-inflamatórias e analgésicas por meio de eletroterapia e crioterapia. A ressonância nuclear magnética evidenciou fratura de estresse do ramo púbico superior direito acompanhada de importante edema e calo ósseo maduro em terço anterior/inferior do ramo púbico inferior esquerdo com discreto edema remanescente, como pode ser visualizado nas Figuras 1 e 2, respectivamente. Manteve-se tratamento conservador com fisioterapia.

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Figura 2 – Ressonância magnética mostrando calo ósseo com discreto edema das margens contíguas, localizado no terço anterior/médio do ramo púbico inferior esquerdo.

Após 12 semanas, o atleta encontrava-se assintomático, sendo encaminhado para a realização de nova ressonância magnética, a qual evidenciou a persistência da fratura à direita e edema no osso púbico esquerdo (Figuras 3 e 4).

Figura 3 – Ressonância magnética mostrando traço de fratura vertical no corpo do osso púbico direito, sem atingir a superfície articular, com edema da medular adjacente.

Figura 1 – Ressonância magnética mostrando presença de traço de fratura linear e intraesponjoso diferenciado no ramo púbico superior direito, adjacente à sínfise púbica, acompanhado de importante edema ósseo, com extensão para a origem comum dos adutores.

Figura 4 – Ressonância magnética mostrando discreto edema ósseo medular no corpo do osso púbico esquerdo. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):464-67


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Também foram solicitadas radiografias da bacia em AP e cintilografia óssea, que podem ser vistas nas Figuras 5 e 6, demonstrando deformidade do púbis direito sem alterações de partes moles e discreta captação do radiofármaco em púbis, sugestivo de remodelação óssea.

apresentava-se sem queixas, em fase final de recuperação, sendo assim iniciados trabalhos proprioceptivos de quadril e funcionais em campo. Após duas semanas, teve alta do departamento médico e retornou à prática da atividade esportiva sem qualquer limitação. Entretanto, os trabalhos de estabilização pélvica e reforço da musculatura adutora e abdominal deverão ser continuados com objetivo de evitar a recidiva da lesão.

DISCUSSÃO

Figura 5 – Radiografia de bacia mostrando deformidade do osso púbico direito com alargamento do espaço articular.

Figura 6 – Cintilografia óssea mostrando discreta recaptação em púbis, sugestivo de remodelação óssea.

O atleta continuou o tratamento na fisioterapia, realizando trabalho de reequilíbrio muscular para estabilização do quadril com foco no púbis, aplicado para a musculatura adutora e abdominal. Nesta fase, foram realizados exercícios abdominais concêntricos, primeiramente, e excêntricos, em segundo momento, para reforço da musculatura citada. Idem para os adutores. Também foram realizados trabalhos de hidroterapia (turbilhão), na bicicleta e descarga gradual de peso na piscina com movimentação progressiva. Posteriormente, trabalhos com saltos foram realizados na piscina. Quatro semanas após a última RMN, o referido atleta Rev Bras Ortop. 2011;46(4):464-67

As fraturas de estresse do ramo púbico são raras e acontecem, usualmente, em sua porção medial ou na junção entre o ramo púbico inferior e o ísquio(1). Sua etiologia não é muito bem delineada, mas múltiplos fatores, tanto extrínsecos quanto intrínsecos, têm sua importância na evolução da lesão óssea em estresse(2). Pode haver desequilíbrio na relação osteogênese/ osteoclasia determinante da remodelação óssea fisiológica, de forma que as respostas às cargas aplicadas (compressão, tensão e estiramento) ficam prejudicadas, gerando soluções de continuidade no tecido ósseo(2). No osso púbico, a tensão contínua da musculatura adutora, que se origina na junção do ramo inferior do púbis com o ramo do ísquio, estaria envolvida no desenvolvimento desta lesão. Na medida em que o quadril é estendido, os ramos púbico e ísquio sofreriam intensa tração lateral da musculatura, como já foi demonstrado pelo deslocamento anterolateral de fragmento ósseo em fraturas com avulsão(1). Em atletas, acredita-se que o enfraquecimento da musculatura reduziria a absorção de choque dos membros inferiores, permitindo a redistribuição de forças para o osso de forma a aumentar o estresse sobre pontos focais deste. Em situações de sobrecarga física, a fadiga muscular contribuiria para a evolução das fraturas de estresse. Outra possível explicação estaria no fato de a tração muscular, através do osso, ser capaz de desencadear forças repetitivas suficientes para desencadear uma falha óssea(2). A idade do paciente citado no caso deve ser mencionada por sua importância como fator de risco para a fratura de estresse. Adolescentes estariam mais vulneráveis a certas lesões em virtude de um desequilíbrio entre força e flexibilidade e alterações nas propriedades biomecânicas do osso, inerentes ao estirão do crescimento estatural(5). Entre os fatores de risco extrínsecos mais presentes estaria a associação entre o baixo nível de condicionamento físico e o grande volume de trei-


FRATURA DE ESTRESSE DO PÚBIS EM ATLETA DE FUTEBOL DE 15 ANOS DE IDADE

namento, além do tempo de reabilitação inadequado de lesões pregressas(2). Para o diagnóstico, além da história e exame clínico, deve-se considerar a possibilidade de fratura-avulsão do ramo púbico, pois esta é muito comum em adolescentes. Para tal, métodos de imagem foram adotados, entre eles radiografias, ressonância magnética e cintilografia óssea. Os princípios do tratamento das fraturas de estresse, em geral, podem ser aplicados para a pelve(2). Deve-se

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evitar a realização de movimentos que intensifiquem o estresse na região comprometida em um primeiro momento, como nas situações de alto impacto (saltos e corridas). Atividades de vida diária são mantidas, inclusive a deambulação precoce com carga desde o início do tratamento(2). A fisioterapia também deve visar o fortalecimento da musculatura abdominal e do quadril, principalmente para evitar a recidiva da lesão. O tempo total de reabilitação pode exigir pelo menos oito semanas(6).

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RELATO DE CASO

SINOVITE VILONODULAR PIGMENTADA LOCALIZADA: RELATO DE CASO LOCALIZED PIGMENTED VILLONODULAR SYNOVITIS: CASE REPORT

Fabiola Andrea de Carvalho Godoy1, Carlos Alberto Cury Faustino2, Cláudio Santos Meneses3, Sergio Tadao Nishi4, César Eduardo Giancoli Góes4, Abaeté Leite do Canto3

RESUMO

ABSTRACT

O caso em questão é o de uma paciente do sexo feminino que apresentava queixa de dor na região anterior do joelho esquerdo durante e após atividades esportivas, seguidas de bloqueio articular havia três meses. Exames de imagem: radiografias simples do joelho normais e ressonância magnética mostrando formação expansiva sólida podendo corresponder a condroma de partes moles ou a sinovite nodular focal. Realizada ressecção artroscópica da lesão com diagnóstico de tumor de células gigantes difuso símile/sinovite vilonodular pigmentada localizada (SVNPL) após resultado do exame anatomopatológico. A paciente apresenta boa evolução clínica com desaparecimento dos sintomas e retorno às atividades físicas.

This case concerned a female patient with a complaint of pain in the anterior region of her left knee during and after sports activities, followed by joint blockage three months ago. From imaging examinations, simple radiography of the knee was normal and magnetic resonance showed a solid expansive mass, possibly corresponding to soft-tissue chondroma or focal nodular synovitis. Arthroscopic resection of the lesion was performed, and the diagnosis of diffuse giant cell tumor resembling localized pigmented villonodular synovitis (PVNS) was made from the result of the anatomopathological examination. The patient presented good clinical evolution, with disappearance of symptoms and return to physical activities.

Descritores – Sinovite Vilonodular Pigmentada; Artroscopia; Joelho; Tumor de Células Gigantes

Keywords – Synovitis, Pigmented Villonodular; Arthoscopy; Knee; Giant Cell Tumor

INTRODUÇÃO O tumor de células gigantes (TCG) intra-articular, ou SVNPL, é uma lesão rara. A nomenclatura utilizada pelo patologista, ou mesmo por alguns autores, geralmente leva a dúvidas no diagnóstico. Chassaignac(1), em 1852, descreveu, pela primeira vez, uma lesão nodular com origem em bainhas tendinosas flexoras dos dedos. Em 1864, Simon(2) descreveu a forma localizada da doença no joelho e Moser(3), em 1909, descreveu a forma difusa da doença. Em 1941,

Jaffe et al(4) propuseram o termo “sinovite vilonodular pigmentada” para essas manifestações. A nomenclatura utilizada nos dias de hoje é a descrita por Granowitz et al(5), na qual o termo “sinovite vilonodular pigmentada” é utilizado para os achados intra-articulares; “bursite vilonodular pigmentada” para as lesões localizadas nas bursas; e “tenossinovite vilonodular pigmentada” para as lesões originadas das bainhas tendinosas, também conhecidas como tumor de células gigantes de bainha tendinosa.

1 – Médico Estagiário do Grupo de Joelho do Hospital Orthoservice – São José dos Campos, São Paulo, Brasil. 2 – Médico Responsável pelo Grupo de Cirurgia do Joelho do Hospital Orthoservice – São José dos Campos, São Paulo, Brasil. 3 – Médico Patologista do Laboratório Cipax – São José dos Campos, São Paulo, Brasil. 4 – Médico do Grupo de Joelho do Hospital Orthoservice – São José dos Campos, São Paulo, Brasil. Trabalho realizado no Hospital Orthoservice, São José dos Campos, São Paulo. Correspondência: Avenida Tívoli, 433, Vila Bethânia – 12245-230 – São José dos Campos, SP – E-mail: fabiolacgodoy@globo.com Trabalho recebido para publicação: 13/06/2010, aceito para publicação: 15/02/2011. Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho / The authors declare that there was no conflict of interest in conducting this work Este artigo está disponível online nas versões Português e Inglês nos sites: www.rbo.org.br e www.scielo.br/rbort This article is available online in Portuguese and English at the websites: www.rbo.org.br and www.scielo.br/rbort

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A sinovite vilonodular pigmentada é dividida nas formas difusa e localizada. A nomenclatura utilizada pelo patologista, ou nos artigos, muitas vezes, pode ser confusa. O uso de sinônimos, como TCG intra-articular e tumor de células gigantes símile, causa confusão para médicos não especialistas e para os pacientes. A sinovite vilonodular poder ser difusa (SVND) ou localizada, ainda com etiologia incerta. É observada, na maioria dos casos, em pacientes entre 20 e 50 anos com leve prevalência no sexo feminino(4,6). O tratamento é baseado na ressecção da lesão por via artroscópica e/ou aberta, com recidiva local entre 18 e 46%(7,8).

CASO CLÍNICO Paciente de 37 anos, feminino, cor branca, comerciante, com dor na região anterior do joelho esquerdo durante e após atividades esportivas, seguidas de bloqueio articular havia três meses. Exame físico ortopédico: bom alinhamento dos membros inferiores, ausência de edema ou derrame articular, atrofia muscular do vasto medial oblíquo. Apresentava dor à compressão da articulação femoropatelar, com testes meniscais e ligamentares negativos e ausência de sinais de instabilidade da articular. Arco de movimento completo e indolor. Sem outros sinais ou sintomas e história pessoal ou familiar não significativas. Os exames de imagem: radiografia simples do joelho esquerdo frente, perfil e axial normais (Figuras 1 e 2). A ressonância magnética (Figuras 3 e 4) mostrava alterações degenerativas intrassubstanciais nos cornos posteriores dos meniscos medial e lateral, e formação expansiva sólida na gordura pré-femoral, que pode corresponder a condroma de partes moles ou sinovite nodular focal. Paciente submetida a artroscopia (Figuras 5 e 6) do joelho esquerdo com ressecção marginal da lesão. Material enviado para exame anatomopatológico. Laudo anatomopatológico (Figuras 7 e 8): neoplasia bem circunscrita constituída de células epitelioides difusamente distribuídas, entremeadas por tecido conjuntivo denso/tumor de células gigantes símile. Realizado estudo imuno-histoquímico, com perfil de tumor de células gigantes difuso-símile/ sinovite vilonodular pigmentada. Paciente assintomática no primeiro pós-operatório. Após 30 dias de cirurgia, liberada para a realização de todas as atividades. Será acompanhada com ressonância magnética a cada seis meses no primeiro ano e, após, anualmente por dois anos.

Figura 1 – Radiografia do joelho esquerdo Frente: normal.

Figura 2 – Radiografia do joelho esquerdo Perfil: normal.

Figura 3 – Ressonância magnética em T1, corte sagital, demonstrando nodulação na região retropatelar. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):468-71


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Figura 4 – Ressonância magnética em T2 com contraste, corte axial, mostrando nodulação na região retropatelar.

Figura 8 – Detalhe da célula gigante multinucleada.

DISCUSSÃO

Figuras 5 e 6 – Ressecção artroscópica da lesão.

Figura 7 – Lâmina corada em hematoxilina-eosina, mostrando proliferação de células epitelioides difusamente distribuídas, entremeadas por tecido conjuntivo denso. Observam-se macrófagos com acúmulo de hemossiderina no citoplasma e também células gigantes multinucleadas. Rev Bras Ortop. 2011;46(4):468-71

A sinovite vilonodular pigmentada compreende um conjunto de patologias com características anatomopatológicas semelhantes. A SVNP é uma doença rara, com 1,8 casos novos por ano para cada milhão(9). A nomenclatura da doença, por vez utilizada nos laudos da patologia ou nos trabalhos, muitas vezes é confusa, levando a diagnóstico equivocado. Observamos, em alguns trabalhos publicados, descrição da lesão ora como tumor de células gigantes sinovial, ora como sinovite vilonodular pigmentada localizada, não sabendo se a lesão é intrassinovial ou da bainha do tendão(10). A nomenclatura proposta por Granowitz et al(5) determina que a sinovite vilonodular pigmentada seja utilizada para os achados intra-articulares; bursite vilonodular pigmentada para as lesões localizadas nas bursas; e tenossinovite vilonodular pigmentada para as lesões originadas das bainhas tendinosas, também conhecidas como tumor de células gigantes de bainha tendinosa. A sinovite vilonodular pigmentada é uma doença rara, porém envolve o joelho em 80% dos casos. A doença intra-articular pode ser localizada ou difusa. A SVNP é caracterizada pela hiperplasia da sinovial ou bainha tendinosa, com acentuada proliferação das células estromais, grande quantidade de hemossiderina intra e extracelular e células gigantes multinucleadas. A doença é mais prevalente em pacientes entre 20 e 50 anos, com leve predileção pelo sexo feminino(11). A etiologia não está estabelecida, porém pode estar associada com hemartrose de repetição. A literatura ainda sugere outras possibilidades, como: processo neoplásico benigno, reação a estímulo desconhecido e reação a repetidos episódios de trauma(7,12). Os sintomas são progressivos. Na forma difusa, observa-se dor, derrame articular de repetição não traumá-


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tico e limitação do arco de movimento. O diagnóstico da forma localizada é difícil, pois os sintomas podem mimetizar lesões meniscais ou corpo livre intra-articular e queixa de falseio(7,13). No exame físico, os achados não são específicos. O paciente pode ser oligossintomático, como no caso apresentado, ou apresentar calor local, derrame articular, diminuição do arco de movimento, dor, atrofia muscular e massa palpável. Anormalidades ligamentares ou meniscais geralmente não são encontradas. Devido às dificuldades de se realizar um diagnóstico clínico conclusivo, estudos de imagem complementares são necessários(7,12,13). Os exames complementares relevantes são a radiografia simples e a ressonância magnética. Nos casos iniciais, a radiografia simples encontra-se geralmente normal, podendo apresentar erosões com reação periosteal nas regiões sem carga. Nos crônicos, encontram-se lesões erosivas em espelho na articulação acometida(14). A ressonância magnética é um exame importante para estabelecer a hipótese diagnóstica e direcionar o tratamento. Observam-se áreas de baixo sinal em T1 e T2 na membrana sinovial(14). Na SVND, a membrana sinovial está irregular e observa-se frequentemente derrame articular.

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Os achados histológicos são de uma lesão bem diferenciada, com proliferação destrutiva de células mononucleares sinoviais-símile, associadas a células gigantes multinucleadas, macrófagos xantomizados, hemossiderófagos e células inflamatórias(8,15). A SVNP é uma lesão benigna. O potencial para degeneração maligna é relatado; porém, extremamente raro(8). O tratamento preconizado para a SVNP é a ressecção da lesão. Na SVND, a sinovectomia via artroscopia por múltiplos portais é o tratamento de escolha. Um acesso posterior via aberta pode ser necessário em pacientes com extensão da doença para a região posterior e extracapsular(7,12,16). Na SVNL, a ressecção artroscópica é a mais indicada. A artroscopia causa menor lesão das estruturas do joelho e recuperação mais precoce(7,12). A radioterapia é utilizada em casos com múltiplas recorrências(17-19). O acompanhamento do paciente é realizado com ressonância magnética periódica a cada seis a 12 meses. O prognóstico é bom, porém a recidiva local ocorre em 12 a 48% dos casos(5,10).

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11. Garner HH, Ortiguera CJ, Nakhlen RE. Pigmented villonodular synovitis. Radiographics. 2008;28(5):1519-23.

3. Moser E. Primares sarkom der fussgelenklapsel. Extirpation. Dauerheiung. Dtsch Z Chir. 1909;98:306-10.

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4. Jaffe HL, Lichtenstein L, Sutro CJ. Pigmented villonodular synovitis, bursitis and tenosynovitis. A discussion of synovial and bursal equivalents of the tenosynovial lesion commonly denoted as xanthorna, xanthogranuloma, giant cell tumor or myeloplaxoma of the tendon sheath, with some consideration of this tendon sheath lesion itself. Arch Pathol.1941;31:731-65.

13. Aşik M, Erlap L, Altinel L, Cetik O. Localized pigmented villonodular synovitis of the knee. Arthroscopy. 2001;17(6):E23.

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