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ISSN 0102-3616

Revista Brasileira de Ortopedia – Maio/Junho 2013 – Volume 48 número 3 p. 209-289

RBO

V OL UM E 48 • N º 3 • MAIO/J U N H O 2013

CAPA

Revista Brasilenha de Ortopedia y Traumatologia

Análise crítica das publicações científicas da Revista Brasileira de Ortopedia no período de 2006 a 2010 Publicação de trabalhos apresentados como temas livres em congresso ortopédico nacional Comparação da resistência mecânica pela osteossíntese com placas fixadas nas posições lateral e posterior em fraturas Danis-Weber B.: estudo experimental Vitamina D e sua relação com a densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa Tratamento da lesão crônica do ligamento patelar com enxerto autólogo e quadricepsplastia em V-Y Perfil de vítima de acidente motociclístico na emergência de um hospital universitário A técnica da palma aberta no tratamento da doença de Dupuytren Avaliação em médio prazo da artoplastia total de joelho sem substituição da patela Estudo prospectivo randomizado após uso de dreno na artroplastia total do joelho com implante Inserções tibiais do ligamento cruzado posterior: anatomia topográfica e estudo morfométrico É vantajosa a adição de epinefrina na solução de infusão artroscópica no tratamento da lesão do manguito rotador? Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico artroscópico da capsulite adesiva Rotura traumática do tendão tibial anterior – caso clínico Melorreostose – apresentação de um caso Doença dos ossos frágeis: relato de caso


A MARCA DE ANTI-INFLAMATÓRIO NÚMERO 1 DO MERCADO 1

Devolva os momentos que ajudam a tornar a vida de seus pacientes mais especial.2

BI-PROFENID® (cetoprofeno). Indicações: Algias diversas como lombalgia, cervicalgia, enxaqueca com e sem aura e outros processos ortopédicos, incluindo lesões traumáticas; pós-operatório; sinusites, otites, faringites, laringites, amigdalites; dismenorreia e processos anexiais; processos reumatológicos, urológicos e odontológicos. Contraindicações: Pacientes com histórico de hipersensibilidade ao cetoprofeno, ao ácido acetilsalicílico ou outros AINEs. Histórico de úlcera péptica, complicada ou não, relacionada ao uso de AINES. Insuficiência hepática, renal ou cardíaca severa. Durante a gravidez e pacientes pediátricos. Reações Adversas: Gastralgia, dispepsia, dor abdominal, náusea, vômito, diarreia, constipação, flatulência, gastrite, estomatite, exacerbação de colite, doença de Crohn, úlcera péptica, hemorragia gastrintestinal e perfuração. Erupção cutânea, prurido, urticária e angioedema. Crise asmática, broncoespasmo, reações anafiláticas (incluindo choque). Fotossensibilidade, alopécia, podem ocorrer erupções bolhosas incluindo síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica. Vertigem, parestesia e convulsões. Sonolência, alterações do humor, visão embaçada e zumbidos. Anormalidade nos testes de função renal, insuficiência renal aguda, nefrite intersticial e síndrome nefrótica. Exacerbação da falência cardíaca. Elevação dos níveis de transaminase e raros casos de hepatite. Trombocitopenia, anemia devido à hemorragia, agranulocitose e aplasia medular. Hipertensão e vasodilatação. Cefaléia, edema, ganho de peso e alteração do paladar. Advertências: Pacientes com Lúpus Eritematoso Sistêmico podem apresentar maior predisposição à toxicidade em sistema nervoso central e renal com o uso de AINEs. O uso concomitante com corticosteróides orais, anticoagulantes como a varfarina, inibidores seletivos da recaptação de serotonina ou agentes antiplaquetários como o ácido acetilsalicílico pode aumentar o risco de sangramento ou úlcera. Pacientes hepatopatas ou com alteração de função hepática, devem ser monitorados quanto às transaminases, principalmente em tratamentos prolongados. A ingestão de álcool durante o tratamento com AINEs deve ser evitada, em decorrência do maior risco de toxicidade hepática e sangramento gastrintestinal. Pacientes com insuficiência renal, cardíaca, cirrose, em uso de diurético e idosos devem ter sua função renal monitorada. Deve-se ter cautela na administração a pacientes com doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Sinais de infecção como febre, eventualmente podem ser mascarados com o uso de AINEs. Os pacientes devem ser advertidos sobre o risco de ocorrência de sonolência, tontura ou convulsão durante o tratamento com cetoprofeno e orientados a não dirigir veículos ou operar máquinas caso estes sintomas apareçam. Interações Medicamentosas: Associações Desaconselhadas com salicilatos, outros AINEs, inclusive inibidores seletivos da COX-2; álcool; anticoagulantes; inibidores da agregação plaquetária; lítio; outros medicamentos fotossensibilizantes; metotrexato em doses superiores a 15 mg/semana. Associações que Requerem Precauções: Corticosteróides; diuréticos; inibidores da ECA e antagonistas da agiotensina II; metotrexato em doses inferiores a 15 mg/semana; pentoxifilina. Associações a Serem Consideradas: agentes anti-hipertensivos; trombolíticos: probenecida, inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Posologia: Ataque: 150mg 2 vezes ao dia. Manutenção: 150mg 1 vez ao dia. No tratamento da enxaqueca, iniciar com ½ comprimido, caso necessário tome uma segunda dose durante a mesma crise. Se a dose de 75 mg mostrar-se ineficaz, a dose de 150 mg (1 comprimido) deve ser administrada no início do novo ataque. USO ADULTO. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. REGISTRO MS.: 1.1300.0271. FARM. RESP.: Antonia A. Oliveira – CRF-SP nº 5854. Última revisão em 11/05/2011. “Para maiores informações antes de prescrever, favor ler bula completa do produto.” Referências Bibliográficas: 1. Fonte: PMB – MAT – Nov/11. 2. Tamisier, JN. Le Bi-Profénid 150mg dans les pathologies rachidiennes et periarticulaires efficacité et securité d’emploi en pratique quotidienne. Gaz Med. 1990 Août-Sept; 97(27):1-3.

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BR – KETa – 12.01.03 – Ago/2012

Contraindicado em pacientes com histórico de úlcera péptica. Interação medicamentosa: outros AINEs, inclusive coxibes e altas dosagens de salicilatos.

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ISSN 0102-3616 impressa

ISSN 1982-4378 online

Órgão Oficial da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Indexada em SciELO (2007), ScopusTM (2011), LILCAS (1992) e filiada à Associação Brasileira de Editores Científicos (ABEC).

Editor Chefe

Editores Eméritos

Gilberto Luis Camanho Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP - DOT/ FMUSP - São Paulo, SP, Brasil

Márcio Ibrahim de Carvalho, MG, Brasil; Donato D’Angelo, RJ, Brasil; Carlos Giesta, RJ, Brasil

Editores Associados Fernando Baldy Universidade Federal de São Paulo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil Márcio Carpi Malta Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil

Marco Antonio Percope de Andrade Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina, Departamento de Aparelho Locomotor, Belo Horizonte, MG, Brasil Sergio Zylbersztejn Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil

Editores Internacionais Philippe Hernigou Department of Orthopaedic Surgery, University Paris XII, Hospital Henri Mondor, 94010, França;

Michael Wagner Wilhelminenspital der Stadt Wien, Viena, Austria;

Fernando Fonseca Universidade de Coimbra, Portugal;

Rodrigo F. Pesantez Departamento de Ortopedia y Traumatologia Fundación Santa Fé de Bogotá, Colômbia;

José Neves Porto, Portugal;

Jaime Quintero Centro Médico Almirante Colon, Bogotá, Colombia;

Jacinto Monteiro Serviço de Urgência de Ortopedia do Hospital Distrital do Barreiro, EPE, Lisboa, Portugal;

Mark Vrahas Partners Chief of Orthopaedic Trauma Service, Brigham and Women´s Hospital, Massachusetts General Hospital, Boston, EUA;

Norbert P Hass Center for Musculoskeletal Surgery at the Charité - University Medicine Berlin, Alemanha;

Marvin Tile Sunnybrook Health Sciences Centre, Canadá;

Jesse B Júpiter Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston, EUA;

Facultad de Ciencias de la Salud, Colômbia;

Cris Van Der Werken General Trauma Surgeon, Holanda;

Antonio Pace Instituto Ortopedica Galeazzi, Unità Operativa di Traumatologia, Via Riccardo Galeazzi Itália;

Edgardo Ramos Hospital de Urgencias. Traumatológicas, México; Sérgio Fernandez Chile;

Juan Manoel Concha Pierre Hoffmeyer Hôpital Cantonal Universitaire, Suíça;

Rami Mosheiff Department of Orthopedic Surgery, Hadassah Medical Center, Israel; Joan Giros Espanha.


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Corpo Editorial Akira Ishida Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, SP, Brasil; Antonio Egydio de Carvalho Junior Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP - DOT/HC/FMUSP - São Paulo, SP, Brasil; Arlindo Pardini Junior Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro - Belo Horizonte, MG, Brasil; Carlos Roberto Schwartsmann Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, Porto Alegre, RS, Brasil; Cláudio Santili Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - DOT, SP, Brasil; Flávio Faloppa Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, SP, Brasil; Geraldo Rocha Motta Filho Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO-MS RJ, Brasil; Giancarlo Polesello Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - DOT, SP, Brasil;

Luiz Marczyk Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, RS, Brasil; Luiz Mestriner Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil; Marcelo Tomanik Mercadante Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de Sao Paulo - DOT, SP, Brasil; Marcos Antonio Almeida Matos Escola Baiana de Medicina e Saúde Pública, EBMSP - Salvador, BA, Brasil; Moisés Cohen Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, Departamento de Ortopedia e Traumatologia, São Paulo, SP, Brasil; Olavo Pires de Camargo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP - DOT/FMUSP - São Paulo, SP, Brasil; Osmar Avanzi Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de Sao Paulo - DOT, SP, Brasil; Osmar Pedro Arbix Camargo Faculdade de Ciências Médicas da Santa de Misericórdia - FCMSCSP, SP, Brasil; Osvandré Lech Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brasil;

Gildásio de Cerqueira Daltro Universidade Federal da Bahia, Brasil - Salvador, BA, Brasil;

Paulo César Schott Universidade Federal Fluminense - Rio de Janeiro, RJ, Brasil;

Helton Defino Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor (RAL). Ribeirão Preto SP, Brasil;

Paulo Couto Departamento de Engenharia Industrial da UFRJ, RJ, Brasil;

João Antonio Matheus Guimarães Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia - INTO-MS RJ, Brasil;

Roberto Guarniero Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP - DOT/FMUSP - São Paulo, SP, Brasil;

José Batista Volpon Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Departamento de Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor (RAL). Ribeirão Preto SP, Brasil;

Roberto Santin Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - DOT, SP, Brasil;

José Maurício de Moraes Carmo Setor de Cirurgia de Mão e Microcirurgia do Hospital Universitário Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (HUPE-UERJ) - RJ, Brasil;

Roberto Sérgio Tavares Canto Centro Universitário do Triângulo, MG, Brasil;

José Sérgio Franco Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ, Brasil; José Soares Hungria Neto Faculdade de Ciências Médicas da Santa de Misericórdia - FCMSCSP, SP, Brasil;

Sérgio Checchia Faculdade de Ciências Médicas da Santa de Misericórdia - FCMSCSP, SP, Brasil; Sérgio Nogueira Drumond Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro - Belo Horizonte, MG, Brasil;

Karlos Celso de Mesquita Universidade do Estado do Rio de Janeiro, RJ, Brasil;

Tarcísio Eloy P. de Barros Filho Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP - DOT/FMUSP - São Paulo, SP, Brasil;

Luis Roberto Vialle Universidade Católica do Paraná, Curitiba, PR, Brasil;

Walter Manna Albertoni Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil;

Luiz Antonio M. da Cunha Universidade Federal do Paraná - UFPR- Paraná, Brasil;

Willian Dias Belangero Universidade Estadual de Campinas UNICAMPI - Campinas, SP, Brasil.

Comissão Editorial

Produção Editorial

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Elsevier Editora Ltda.

Alameda Lorena, 427 - 14º. Andar - São Paulo (SP), Brasil. CEP: 01424-000

Rua Sete de Setembro, 111-16º andar, CEP: 20050-006 2013-2014© Elsevier Editora Ltda. EM 6725

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia Presidente: Flávio Faloppa (SP); 1º Vice-Presidente: Arnaldo José Hernandez (SP); 2º Vice-Presidente: Marco Antonio Percope de Andrade (MG); Secretário Geral: Marcelo Tomanik Mercadante (SP); 1º Secretário: Glaydson Gomes Godinho (MG); 2º Secretário: Fernando A. M. Façanha Filho (CE); 1º Tesoureiro: Itiro Suzuki (SP); 2º Tesoureiro: João Maurício Barretto (RJ) Secretaria RBO - Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia: Alamedad Lorena, 427 – 2º andar, Jd. Paulista. CEP: 01424-000, São Paulo, SP, Brasil. Tel: (11) 2137-5417 / 2137-5415. E-mail: rbo@sbot.org.br. Website: www.rbo.org.br Publicidade - Gislene Lemos. Tel: (11) 5583-3931. E-mail: projetos@sbot.org.br Assessoria Técnica - Diva da Silva Godoi


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com ácido acetilsalicílico em doses baixas (≤325 mg/dia). Entretanto, o uso concomitante pode aumentar o risco de eventos adversos graves. Diuréticos: AINEs podem reduzir o efeito natriurético da furosemida e das tiazidas em alguns pacientes. Durante a terapia concomitante com AINEs, o paciente deve ser monitorado em relação a sinais de insuficiência renal, e também para garantir a eficácia diurética. Inibidores da ECA e Antagonistas do receptor de angiotensina II: Relatos sugerem que os AINEs possam reduzir o efeito anti-hipertensivo dos inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II. Metotrexato: administração com metotrexato deve ser feita com cautela. Quando o metotrexato é administrado em altas doses, a suspensão temporária de VIMOVO é recomendada. Anticoagulantes: Os AINEs podem aumentar os efeitos anticoagulantes de agentes orais (ex.: varfarina e dicumarol) e heparinas. É recomendado monitoramento cuidadoso quando o tratamento com varfarina ou outros derivados cumarínicos é iniciado ou finalizado. Bloqueadores de beta-receptores: redução do efeito anti-hipertensivo do propranolol e outros beta-bloqueadores. Ciclosporina e tacrolimo: risco de nefrotoxicidade. Clopidogrel: estudos com esomeprazol, indicam diminuição da exposição ao metabólito ativo do clopidogrel em média de 40%, e resultando em uma redução da inibição máxima (ADP induzida) de agregação de plaquetas em média de 14%. O uso concomitante de esomeprazol e clopidogrel deve ser evitado. Reações adversas: mesmo padrão de efeitos indesejáveis relatados para ambas as substâncias ativas individualmente. Nos estudos clínicos foram relatadas com maior frequência diarréia, dor abdominal alta, constipação, tontura e edema periférico. POSOLOGIA: Recomenda-se a administração pelo menos 30 minutos antes das refeições. A dose de VIMOVO é de um comprimido de 500 mg/20 mg duas vezes ao dia. Populações especiais: - Pacientes com insuficiência renal/ hepática leve a moderada: A função renal/ hepática deve ser cuidadosamente monitorada. Redução da dose diária total de naproxeno deve ser considerada. USO ADULTO. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (VIM004). Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br. Vimovo® Reg. MS – 1.1618.0240.

VIM. 12. G. 181 - Produzido em Agosto/2012

VIMOVO® naproxeno + esomeprazol magnésio. INDICAÇÕES: indicado para alívio sintomático no tratamento da artrite reumatóide, osteoartrite e espondilite anquilosante, em pacientes com risco de desenvolver úlceras gástricas ou duodenais associadas ao uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs). CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade conhecida ao naproxeno, esomeprazol, benzimidazóis substituídos ou qualquer outro componente da formulação; histórico de asma, urticária ou reações tipo alérgicas induzidas pela administração de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs; terceiro trimestre da gravidez. Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência hepática grave (ex.: Childs-Pugh C). CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Idosos: maior frequência de reações adversas com AINEs. Efeitos gastrointestinais: Caso ocorra sangramento ou ulceração gastrointestinais descontinuar o tratamento. Efeitos cardiovasculares e vasculares cerebrais: Pacientes com hipertensão não controlada, insuficiência cardíaca congestiva, doença cardíaca isquêmica estabelecida, doença arterial periférica e/ou doença vascular cerebral, somente devem ser tratados com naproxeno após avaliação cuidadosa. Efeitos renais: a administração de AINEs em longo prazo resultou em necrose papilar renal e outros tipos de lesão renal. Pacientes com maior risco de ter esta reação são os que têm função renal deficiente, hipovolemia, insuficiência cardíaca, disfunção hepática, depleção de sal, aqueles que fazem uso de diuréticos e inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II e idosos. Uso em pacientes com função renal deficiente: não é recomendado em pacientes com clearance de creatinina basal menor que 30 mL/minuto. Hematológicos: pacientes com distúrbios de coagulação ou que usam terapia medicamentosa que interfira na hemostasia devem ser cuidadosamente observados se receberem produtos contendo naproxeno. Caso ocorra sangramento ativo e clinicamente significativo, o tratamento deve ser descontinuado. Efeitos dermatológicos: reações cutâneas graves, algumas fatais, incluindo dermatite exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, foram relatadas muito raramente em associação com o uso de AINEs. VIMOVO deve ser descontinuado na primeira vez em que ocorrer erupção cutânea, lesão em mucosa ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade. Efeitos na visão: É recomendada a realização de exames oftalmológicos caso ocorra qualquer alteração ou perturbação da visão. Reações anafiláticas (anafilactóides): podem ocorrer reações de hipersensibilidade em indivíduos suscetíveis. Asma preexistente: não deve ser administrado em pacientes asmáticos sensíveis ao ácido acetilsalicílico e deve ser usado com cautela em pacientes com asma preexistente. Inflamação: as atividades antipiréticas e antiinflamatórias do naproxeno podem reduzir a febre e outros sinais de inflamação, reduzindo assim sua utilidade como sinais diagnósticos. Combinação com outros medicamentos: a combinação de naproxeno a outros AINEs que não o ácido acetilsalicílico, incluindo inibidores seletivos da cicloxigenase-2, não é recomendada. Coadministração de esomeprazol e outros fármacos como atazanavir e nelfinavir não é recomendada. Interação entre o clopidogrel e esomeprazol, vide Interações Medicamentosas. Gerais: Pacientes em tratamento de longa duração manter vigilância constante. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: o efeito adverso de tontura relatado durante o uso de VIMOVO pode reduzir a capacidade de reação. Uso durante a gravidez e lactação Categoria de risco C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Fertilidade: VIMOVO não deve ser utilizado por mulheres que pretendem engravidar. Lactação: não deve ser usado durante a amamentação. Interações medicamentosas: uso concomitante não recomendado - uso concomitante com precaução - ácido acetilsalicílico: VIMOVO pode ser administrado

CONTRAINDICAÇÕES: Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência hepática grave. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Quando o metotrexato é administrado em altas doses, é recomendada a suspensão temporária de VIMOVO. Referências bibliográficas: 1. Dhillon S. Naproxen/ Esomeprazole Fixed-Dose Combination for the treatment of arthritic symptoms and to reduce the risk of gastric ulcers. Drugs Aging, 2011; 28(3): 237-248. 2. Wang-Smith L, Fort J, Zhang Y, Sostek M. Pharmacokinetics and relative bioavailabillity of a Fixed-Dose Combination of enteric-coated naproxen and non-enteric-coated esomeprazole magnesium. J Clin Pharmacol, 2011; DOI: 10.1177/0091270011405500. http://jcp.sagepub.com/. 3. Goldstein JL, Hochberg MC, Fort JG, et al. Clinical trial: the incidence of NSAID-associated endoscopic gastric ulcers in patients treated with PN 400 (naproxen plus esomeprazole magnesium) vs. enteric-coated naproxen alone. Aliment Pharmacol Ther, 2010; 32:401-413.

MATERIAL DESTINADO À CLASSE MÉDICA.

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com ácido acetilsalicílico em doses baixas (≤325 mg/dia). Entretanto, o uso concomitante pode aumentar o risco de eventos adversos graves. Diuréticos: AINEs podem reduzir o efeito natriurético da furosemida e das tiazidas em alguns pacientes. Durante a terapia concomitante com AINEs, o paciente deve ser monitorado em relação a sinais de insuficiência renal, e também para garantir a eficácia diurética. Inibidores da ECA e Antagonistas do receptor de angiotensina II: Relatos sugerem que os AINEs possam reduzir o efeito anti-hipertensivo dos inibidores da ECA e antagonistas do receptor de angiotensina II. Metotrexato: administração com metotrexato deve ser feita com cautela. Quando o metotrexato é administrado em altas doses, a suspensão temporária de VIMOVO é recomendada. Anticoagulantes: Os AINEs podem aumentar os efeitos anticoagulantes de agentes orais (ex.: varfarina e dicumarol) e heparinas. É recomendado monitoramento cuidadoso quando o tratamento com varfarina ou outros derivados cumarínicos é iniciado ou finalizado. Bloqueadores de beta-receptores: redução do efeito anti-hipertensivo do propranolol e outros beta-bloqueadores. Ciclosporina e tacrolimo: risco de nefrotoxicidade. Clopidogrel: estudos com esomeprazol, indicam diminuição da exposição ao metabólito ativo do clopidogrel em média de 40%, e resultando em uma redução da inibição máxima (ADP induzida) de agregação de plaquetas em média de 14%. O uso concomitante de esomeprazol e clopidogrel deve ser evitado. Reações adversas: mesmo padrão de efeitos indesejáveis relatados para ambas as substâncias ativas individualmente. Nos estudos clínicos foram relatadas com maior frequência diarréia, dor abdominal alta, constipação, tontura e edema periférico. POSOLOGIA: Recomenda-se a administração pelo menos 30 minutos antes das refeições. A dose de VIMOVO é de um comprimido de 500 mg/20 mg duas vezes ao dia. Populações especiais: - Pacientes com insuficiência renal/ hepática leve a moderada: A função renal/ hepática deve ser cuidadosamente monitorada. Redução da dose diária total de naproxeno deve ser considerada. USO ADULTO. USO ORAL. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consulte a bula completa do produto (VIM004). Tel.: 0800-0145578. www.astrazeneca.com.br. Vimovo® Reg. MS – 1.1618.0240.

VIM. 12. G. 181 - Produzido em Agosto/2012

VIMOVO® naproxeno + esomeprazol magnésio. INDICAÇÕES: indicado para alívio sintomático no tratamento da artrite reumatóide, osteoartrite e espondilite anquilosante, em pacientes com risco de desenvolver úlceras gástricas ou duodenais associadas ao uso de antiinflamatórios não esteroidais (AINEs). CONTRAINDICAÇÕES: hipersensibilidade conhecida ao naproxeno, esomeprazol, benzimidazóis substituídos ou qualquer outro componente da formulação; histórico de asma, urticária ou reações tipo alérgicas induzidas pela administração de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs; terceiro trimestre da gravidez. Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência hepática grave (ex.: Childs-Pugh C). CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Idosos: maior frequência de reações adversas com AINEs. Efeitos gastrointestinais: Caso ocorra sangramento ou ulceração gastrointestinais descontinuar o tratamento. Efeitos cardiovasculares e vasculares cerebrais: Pacientes com hipertensão não controlada, insuficiência cardíaca congestiva, doença cardíaca isquêmica estabelecida, doença arterial periférica e/ou doença vascular cerebral, somente devem ser tratados com naproxeno após avaliação cuidadosa. Efeitos renais: a administração de AINEs em longo prazo resultou em necrose papilar renal e outros tipos de lesão renal. Pacientes com maior risco de ter esta reação são os que têm função renal deficiente, hipovolemia, insuficiência cardíaca, disfunção hepática, depleção de sal, aqueles que fazem uso de diuréticos e inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II e idosos. Uso em pacientes com função renal deficiente: não é recomendado em pacientes com clearance de creatinina basal menor que 30 mL/minuto. Hematológicos: pacientes com distúrbios de coagulação ou que usam terapia medicamentosa que interfira na hemostasia devem ser cuidadosamente observados se receberem produtos contendo naproxeno. Caso ocorra sangramento ativo e clinicamente significativo, o tratamento deve ser descontinuado. Efeitos dermatológicos: reações cutâneas graves, algumas fatais, incluindo dermatite exfoliativa, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica, foram relatadas muito raramente em associação com o uso de AINEs. VIMOVO deve ser descontinuado na primeira vez em que ocorrer erupção cutânea, lesão em mucosa ou qualquer outro sinal de hipersensibilidade. Efeitos na visão: É recomendada a realização de exames oftalmológicos caso ocorra qualquer alteração ou perturbação da visão. Reações anafiláticas (anafilactóides): podem ocorrer reações de hipersensibilidade em indivíduos suscetíveis. Asma preexistente: não deve ser administrado em pacientes asmáticos sensíveis ao ácido acetilsalicílico e deve ser usado com cautela em pacientes com asma preexistente. Inflamação: as atividades antipiréticas e antiinflamatórias do naproxeno podem reduzir a febre e outros sinais de inflamação, reduzindo assim sua utilidade como sinais diagnósticos. Combinação com outros medicamentos: a combinação de naproxeno a outros AINEs que não o ácido acetilsalicílico, incluindo inibidores seletivos da cicloxigenase-2, não é recomendada. Coadministração de esomeprazol e outros fármacos como atazanavir e nelfinavir não é recomendada. Interação entre o clopidogrel e esomeprazol, vide Interações Medicamentosas. Gerais: Pacientes em tratamento de longa duração manter vigilância constante. Efeitos sobre a capacidade de dirigir veículos e operar máquinas: o efeito adverso de tontura relatado durante o uso de VIMOVO pode reduzir a capacidade de reação. Uso durante a gravidez e lactação Categoria de risco C. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Fertilidade: VIMOVO não deve ser utilizado por mulheres que pretendem engravidar. Lactação: não deve ser usado durante a amamentação. Interações medicamentosas: uso concomitante não recomendado - uso concomitante com precaução - ácido acetilsalicílico: VIMOVO pode ser administrado

CONTRAINDICAÇÕES: Este medicamento é contraindicado para uso por pacientes com insuficiência hepática grave. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Quando o metotrexato é administrado em altas doses, é recomendada a suspensão temporária de VIMOVO. Referências bibliográficas: 1. Dhillon S. Naproxen/ Esomeprazole Fixed-Dose Combination for the treatment of arthritic symptoms and to reduce the risk of gastric ulcers. Drugs Aging, 2011; 28(3): 237-248. 2. Wang-Smith L, Fort J, Zhang Y, Sostek M. Pharmacokinetics and relative bioavailabillity of a Fixed-Dose Combination of enteric-coated naproxen and non-enteric-coated esomeprazole magnesium. J Clin Pharmacol, 2011; DOI: 10.1177/0091270011405500. http://jcp.sagepub.com/. 3. Goldstein JL, Hochberg MC, Fort JG, et al. Clinical trial: the incidence of NSAID-associated endoscopic gastric ulcers in patients treated with PN 400 (naproxen plus esomeprazole magnesium) vs. enteric-coated naproxen alone. Aliment Pharmacol Ther, 2010; 32:401-413.

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Normas para Publicações

INSTRUÇÕES AOS AUTORES A Revista Brasileira de Ortopedia (RBO) é o órgão de publicação científica da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e se propõe a divulgar artigos que contribuam para o aperfeiçoamento e o desenvolvimento da prática, da pesquisa e do ensino da Ortopedia e de especialidades afins. Publicada bimestralmente nos meses de fevereiro, abril, junho, agosto, outubro e dezembro com absoluta regularidade desde sua primeira edição, em 1965. A revista recebe para publicação artigos para as seguintes seções: Artigos Originais, Artigo de Revisão, Artigo de Atualização, Relatos de casos, Notas Prévias, Notas Técnicas e Cartas ao Editor. Os artigos poderão ser escritos em Português, Espanhol ou Inglês de acordo com os seus países de origem. A revista é destinada a Ortopedistas vinculados à SBOT, profissionais da área da saúde que se dedicam a atividades afins e ortopedistas de outros países. Seu título abreviado é Rev Bras Ortop. e deve ser usado em bibliografias, notas de rodapé e em referências e legendas bibliográficas.

Peer-Review O peer-review, ou revisão por pares, é um dos fatores que sustentam a qualidade de um veículo científico. No caso da RBO, a constituição de um corpo editorial formado, em sua maioria, por professores universitários, permitiu um peer-review criterioso. Depois de recebidos, os artigos são remetidos a um técnico especializado em metodologia de trabalho científico e a três membros do conselho editorial que atuam na mesma área. Esses profissionais avaliam os trabalhos e os devolvem com seus pareceres. A avaliação é feita sob cinco aspectos: Grau de Prioridade para Publicação; Relevância do Trabalho; Qualidade Científica, Apresentação e Recomendação. Todos os manuscritos, após aprovação pelos Editores, serão avaliados por revisores qualificados, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento (blinded peer-review). Os artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem à política editorial da revista serão rejeitados, não cabendo recurso. Os comentários dos revisores serão devolvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa de sua conservação. Somente após aprovação final dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados para publicação.

Copyright Todas as declarações publicadas nos artigos são de inteira responsabilidade dos autores. Entretanto, todo material publicado se torna propriedade da Revista Brasileira de Ortopedia (RBO), que passa a reservar os direitos autorais. Os autores devem encaminhar à RBO por Fax (+55-0112137-5418) ou correio a declaração de transferência de direitos autorais, assinada por todos os coautores, assim que o manuscrito é submetido. Tipo de Artigo Original Revisão Atualização Relato de Caso Nota Técnica Carta ao Editor* Editorial**

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*publicadas à critérios dos Editores com réplica quando pertinente; **a convite dos Editores; ***excluindo resumo, referências, tabelas e figuras.

Apresentação e submissão de manuscritos A Revista Brasileira de Ortopedia (Rev Bras Ortop. - ISSN 0102-3616) é uma publicação bimestral da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, com a finalidade publicar trabalhos originais de todas as especialidades da ortopedia. Os conceitos e declarações contidos nos trabalhos são de total responsabilidade dos autores. Os artigos publicados na revista seguem os requisitos uniformes propostos pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas, atualizados em outubro de 2004 e disponíveis no endereço eletrônico www.icmje.org. Os artigos que envolvam serem humanos ou animais de laboratório devem apresentar claramente a adesão às diretrizes apropriadas e a aprovação de seus protocolos pelos comitês institucionais. O artigo enviado deverá ser submetido, acompanhado de: Author Agreement carta assinada por todos os autores, autorizando sua publicação, declarando que o mesmo é inédito e que não foi, ou está submetido para publicação em outro periódico. Title Page página com identificação completa dos autores (afiliação com nome da instituição, cidade, estado e país), instituição(ões) de origem do estudo (com nome da instituição, cidade, estado e país) e, quando aplicável, participações diferenciadas ou especiais. Cover Letter carta de apresentação do estudo destinada exclusivamente ao Editor.

Manuscript arquivo completo do artigo com referências, preferencialmente com resumo e palavras-chave. Figuras, Tabelas, Gráficos arquivos individuais enviados a parte.

Ao Author Agreement devem ser anexados Declaração de Conflito de Interesse, quando pertinente, que, segundo Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1595/2000, veda que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda de quaisquer produtos ou equipamentos comerciais. Certificado de Aprovação do Trabalho pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado. Informações sobre eventuais fontes de financiamento da pesquisa. Declaração de que os investigadores assinam documento de Consentimento Informado, quando o artigo tratar de pesquisa clínica com seres humanos. Toda pesquisa clínica ou experimental em humanos ou animais deve ser executada de acordo com a Declaração de Helsinki da Associação Médica Mundial (J Bone Joint Surg Am.1997;79(7):1089-98). Os artigos devem ser escritos em português, espanhol ou inglês de acordo com os seus países de origem.

Tipo de de Artigo A Revista Brasileira de Ortopedia recebe para publicação os seguintes tipos de manuscritos: Artigo Original, Atualização, Revisão, Relatos de Caso, Nota Técnica, Resenhas e Resumos, Cartas e Editorais. Artigo Original Descreve pesquisa experimental ou investigação clínica prospectiva ou retrospectiva, randomizada ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo em português e inglês estruturasdo em (Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusão), Palavras-chave, Introdução, Materiais e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusões e Referências. Artigo de Atualização Revisões do estado-da-arte sobre determinado tema, escrito por especialista a convite dos Editores. Deve ter Resumo em português e inglês com Palavras-chave, Título e Referências. Relato de Caso Deve ser informativo e não deve conter detalhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos de casos clínicos de interesse, quer pela raridade como entidade nosológica, ou ainda pela não usual forma de apresentação. Deve ter Resumo em português e inglês com Palavras-chave, Título e Referências. Artigo de Revisão Tem como finalidade examinar a bibliografia publicada sobre determinado assunto fazendo avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre certo tema, além de apresentar conclusões importantes baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação quando solicitado pelos Editores. Deve ter Resumo em português e inglês com Palavras-chave, Título e Referências. Nota Técnica Destina-se à divulgação de método de diagnóstico ou técnica cirúrgica experimental, novo instrumental cirúrgico, implante ortopédico, etc. Deve ter: Resumo em português e inglês com Título, Palavras-chave, Introdução Explicativa, Descrição do Método, do Material ou da Técnica, Comentários Finais e Referências. Cartas ao Editor Têm por objetivo comentar ou discutir trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com a respectiva réplica quando pertinente. Editorial Escritos a convite, apresentando comentários de trabalhos relevantes da própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações dos editores de interesse para a especialidade.


Preparo dos manuscritos A) Folha de Rosto (Title Page): • Título do artigo, em português e inglês, redigido com dez ou doze palavras, sem considerar artigos e preposições. O Título deve ser motivador e deve dar ideia dos objetivos e do conteúdo do trabalho; • Nome completo de cada autor, sem abreviaturas; • Indicação do grau acadêmico e afiliação institucional de cada autor, separadamente com cidade, estado e país; com indicação numérica e sequencial, utilizando letras minúsculas sobrescritos. Se houver mais de uma afiliação institucional, indicar apenas a mais relevante; • Indicação da Instituição onde o trabalho foi realizado com cidade, estado e país; • Nome, endereço e e-mail do autor correspondente; • Fontes de auxílio à pesquisa (se houver); • Declaração de inexistência de conflitos de interesse. Resumo e palavras-chave: Resumo e Palavras-chave, em português e inglês, com no máximo 250 palavras. Nos artigos originais, o Resumo deverá ser estruturado ressaltando os dados mais significativos do trabalho (Objetivo: informar o porque da pesquisa, ressaltando a sua motivação; Materiais e Métodos : descrever sucintamente o material avaliado e o método empregado em sua avaliação; Resultados: descrever os achados relevantes com dados estatísticos e com a respectiva significância; Conclusões: relatar exclusivamente as principais conclusões; Descritores: também referidos como Unitermos – consultar a lista da BIREME - www.bireme.br). Para Relatos de Caso, Revisões ou Atualizações e Nota Prévia, o Resumo dispensa estruturação, mas exige Palavras-chave. Abaixo do resumo, especificar no mínimo três e no máximo dez Palavras-chave que definam o assunto do trabalho. As palavras-chave ou descritores devem ser baseadas no DECS (Descritores em Ciências da Saúde) disponível no endereço eletrônico http://decs.bvs.br/; ou MeSH (Medical Subject Headings) em ou MeSH - www.nlm.nih.gov/mesh/ MBrowser.html. B) Texto (Manuscript) Deverá obedecer rigorosamente a estrutura para cada categoria de manuscrito. Em todas as categorias de manuscrito, a citação dos autores no texto não deverá ser realizada. Preferencialmente com Resumo e palavraschave repetidas. Introdução: Deve ser breve e conter e explicar os objetivos e o motivo do trabalho. Métodos: Deve conter informação suficiente para saber o que foi feito e como foi feito. A descrição deve ser clara e suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou dar continuidade ao estudo. Descrever a metodologia estatística empregada com detalhes suficientes para permitir que qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados. Evitar o uso de termos imprecisos tais como: aleatório, normal, significativo, importante, aceitável, sem defini-los. Os resultados da pesquisa devem ser relatados neste capítulo em sequência lógica e de maneira concisa. Métodos estatísticos: Devem ser descritos detalhadamente. Enunciados equivalentes a “nenhuma diferença significativa foi encontrada entre os dois grupos” serão recusados. A utilização da palavra significativa exige que o valor “p” seja relatado. A utilização da palavra correlação deve ser acompanhada do respectivo coeficiente. Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto em humanos como em animais, deve ser relatada no texto (Resolução nº 196/96, do Ministério da Saúde e Normas Internacionais de Proteção aos Animais). Resultados: Sempre que possível, devem ser apresentados em Tabelas, Gráficos ou Figuras. Resultados com menos de dois anos de acompanhamento dificilmente serão aceitos. Discussão: todos os resultados do trabalho devem ser discutidos e comparados com a literatura pertinente. Conclusões: devem ser baseadas nos resultados obtidos. Agradecimentos: podem ser mencionadas colaborações de pessoas, instituições ou agradecimento por apoio financeiro, auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não justificam a sua inclusão entre os autores. Conflitos de interesse: Devem ser reproduzidos objetivamente quando houver, e quando não houver, apresentar a declaração: “Os autores declaram inexistência de conflito de interesses na realização deste trabalho.” Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente, os trabalhos mais relevantes publicados nos últimos cinco anos,

sobre o tema. Deve conter apenas trabalhos referidos no texto. Se pertinente, é recomendável incluir trabalhos publicados na RBO. As referências deverão ser numeradas consecutivamente, na ordem em que são citadas no texto e identificadas com algarismos arábicos entre colchetes. A apresentação deverá seguir o formato denominado “Vancouver Style”, conforme modelos abaixo. Os títulos dos periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível em “List of Journal Indexed in Index Medicus” no endereço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=journals Para todas as referências, citar todos os autores até seis. Quando em número maior, citar os seis primeiros autores seguidos da expressão “et al.” Artigos de Periódicos ou Revistas: 1) Borges JLP, Milani C, Kuwajima SS, Laredo Filho J. Tratamento da luxação congênita de quadril com suspensório de Pavlik e monitorização ultra-sonográfica. Rev Bras Ortop. 2002;37(1/2):5-12. 2) Bridwell KH, Anderson PA , Boden SD , Vaccaro AR , Wang JC. What’s new in spine surgery. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(8):1892-901. Schreurs BW, Zengerink M, Welten ML, van Kampen A, Slooff TJ. Bone impaction grafting and a cemented cup after acetabular fracture at 3-18 years. Clin Orthop Relat Res. 2005;(437):145-51. Livros: Baxter D. The foot and ankle in sport. St Louis: Mosby; 1995. Capítulos de Livro: Johnson KA. Posterior tibial tendon . In: Baxter D. The foot and ankle in sport. St Louis: Mosby; 1995. p. 43-51. Dissertações e Teses: Laredo Filho J. Contribuição ao estudo clínico-estatístico e genealógico-estatístico do pé torto congênito equinovaro [tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina; 1968. Publicações eletrônicas: 1) Lino Junior W, Belangero WD. Efeito do Hólmio YAG laser (Ho: YAG) sobre o tendão patelar de ratos após 12 e 24 semanas de seguimento. Acta Ortop Bras [periódico na Internet]. 2005 [citado 2005 Ago 27];13(2):[about 5p.]. Disponível em: http:// www.scielo.br/scielo . 2) Feller J. Anterior cruciate ligament rupture: is osteoarthritis inevitable? Br J Sports Med [serial on the Internet]. 2004 [cited 2005 Ago 27]; 38(4): [about 2 p.]. Aailable at: http://bjsm.bmjjournals.com/cgi/content/full/38/4/383 C) Tabelas e Figuras: Tabelas: As tabelas devem ser numeradas por ordem de aparecimento no texto com números arábicos. Cada tabela deve ter um título e, se necessário, uma legenda explicativa. Os quadros e tabelas deverão ser enviados através de arquivos individuais (preferencialmente em Excel). Figuras: A apresentação desse material pode ser em cores, sendo impresso em preto e branco, com legendas e respectivas numerações. As figuras deverão ser enviadas através de arquivos individuais (300 dpi). Maiores detalhes em: http://www.elsevier. com/author-schemas/artwork-and-media-instructions. Enviar cada figura individual para o sistema. A(s) legenda(s) deve(m) ser incorporada(s) no final do texto no manuscrito após a listagem de referências. Não incluir figuras no texto. As figuras incluem todas as ilustrações, tais como fotografias, desenhos, mapas, gráficos, etc. e devem ser numeradas consecutivamente em algarismos arábicos. Fotos em preto e branco serão reproduzidas gratuitamente, mas o editor reserva o direito de estabelecer o limite razoável, quanto ao número delas ou cobrar do autor, a despesa decorrente do excesso. Fotos coloridas serão cobradas do autor. Abreviaturas e Siglas: Devem sempre ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez no texto. No rodapé das figuras e tabelas devem sempre ser discriminados o significado das abreviaturas, símbolos, outros sinais e informada fonte: local onde a pesquisa foi realizada. Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor ou editor, constando a fonte de referência onde foi publicada. A RBO reserva o direito de não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os critérios acima formulados. Envio dos manuscritos: As submissões devem ser feitas on-line pelo link http://ees.elsevier.com/rbo. É imprescindível o envio por fax ou correio da permissão para reprodução do material e as cartas com a aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho - quando referente a intervenções (diagnósticas ou terapêuticas) em seres humanos - e o Author Agreement, aquela assinada por todos os autores em que se afirme o ineditismo do trabalho (fax: +55 11 2137-5418).


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Referências: 1. Tomatsu S, Montaño AM, Oikawa H, et al. Mucopolysaccharidosis type IVA (Morquio A disease): clinical review and current treatment: a special review. Curr Pharm Biotechnol. 2011;12(6):931-945. 2. Solanki GA, Martin KW, Theroux MC, Lampe C. et al. Spinal involvement in Mucopolysaccharidosis IVA (Morquio-Brailsford or Morquio A Syndrome): presentation, diagnosis and management [published online February 6, 2013]. J Inherit Metab Dis. © 2013 BioMarin Pharmaceutical, Inc. All Rights Reserved. MPS0099ENMAR2013

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Volume 48 • Número 3 • Maio/Junho 2013

SUMÁRIO Editorial Revista Brasilenha de Ortopedia y Traumatologia Gilberto Luis Camanho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Artigos Originais Análise crítica das publicações científicas da Revista Brasileira de Ortopedia no período de 2006 a 2010 Critical analysis of scientific publications of the Revista Brasileira de Ortopedia in the period from 2006 to 2010 Eduardo Angeli Malavolta, Riccardo Gomes Gobbi, José Antonio Mancuso Filho, Marco Kawamura Demange . . . . . 211 Publicação de trabalhos apresentados como temas livres em congresso ortopédico nacional Publication of Studies Presented as Free Papers at a National Orthopaedic Meeting Edilson Forlin, Rosangela Alquieri Fedato, Waldir Altmann Junior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Comparação da resistência mecânica pela osteossíntese com placas fixadas nas posições lateral e posterior em fraturas Danis-Weber B .: estudo experimental Biomechanical study: resistance comparison of posterior antiglide plate and lateral plate on synthetic bone models simulating Danis-Weber B malleolar fractures Bruna Buscharino, Rafael Gioso Moretti, José Octavio Soares Hungria, Ralph Walter Christian, Marcelo Mercadante, Fábio Raia, Hélio Pekelman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Vitamina D e sua relação com a densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa Vitamin D and its relation to bone mineral density in postmenopause women Pedro José Labronici, Saulo Santos Blunck, Flavius Ribeiro Lana, Bruno Bandeira Esteves, José Sergio Franco, Junji Miller Fukuyama, Robinson Esteves Santos Pires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Tratamento da lesão crônica do ligamento patelar com enxerto autólogo e quadricepsplastia em V-Y Treatment of chronic patellar ligament lesion with autograft and V-Y quadricepsplasty Marco Túlio Lopes Caldas, Tiago Jacques Gonçalves, Gustavo Henrique Silva Bárbara, Rafael Alves Rodrigues, Victor Rocha Figueiredo, Jaider Parreiras de Paulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Perfil de vítima de acidente motociclístico na emergência de um hospital universitário Profile of motorcycle victims from the Emergency Service of a university hospital José Luís Amim Zabeu, José Roberto Roland Zovico, Wilton Néri Pereira Júnior, Pedro Francisco Tucci Neto . . . . . . . 242 A técnica da palma aberta no tratamento da doença de Dupuytren Open palm technique in Dupuytren’s disease treatment Marcio Carpi Malta, Marcelo de Pinho Teixeira Alves, Luis Marcelo de Azevedo Malta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Avaliação em médio prazo da artoplastia total de joelho sem substituição da patela Mid-term evaluation of total knee arthroplasty without patellar replacement José Wanderley Vasconcelos, Leopoldina Milanez da Silva Leite, José Carlos Amaral Sousa, José Orleans Mendes de Sousa, Márcio Fernandes Santos e Santos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251


Sumário Estudo prospectivo randomizado após uso de dreno na artroplastia total do joelho com implante Prospective randomized study after use of drains in total arthroplasty of knee with implant Rogério Franco de Araujo Goes, Anselmo Fernandes da Silva, Fábio Soares Lyra, Fabricio Bolpato Loures, Idemar Monteiro Da Palma, Hugo Alexandre de Araujo de Barros Cobra, Pedro José Labronici. . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Inserções tibiais do ligamento cruzado posterior: anatomia topográfica e estudo morfométrico Posterior cruciate ligament’s tibial insertions: topographic anatomy and morphometric study Julio Cesar Gali, Hector Campora de Sousa Oliveira, Bruno Cesar Bracher Lisboa, Bruno DiSerio Dias, Fabiana de Godoy Casimiro, Edie Benedito Caetano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 É vantajosa a adição de epinefrina na solução de infusão artroscópica no tratamento da lesão do manguito rotador? Is it advantageous the addition of epinephrine in the infusion solution for the treatment of arthroscopic rotator cuff injury? Marco Antônio de Castro Veado, Bruno de Souza Teixeira, Nathalia Coelho de Castro, Luciano Assis Costa. . . . . . . 268 Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico artroscópico da capsulite adesiva Assessment of the results from arthroscopic surgical treatment of adhesive capsulitis Marcio Cohen, Marcus Vinicius Amaral, Bruno Lobo Brandão, Marcelo Reis Pereira, Martim Monteiro, Geraldo da Rocha Motta Filho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Relatos de Caso Rotura traumática do tendão tibial anterior – caso clínico Traumatic rupture of the tibialis anterior tendon – case report Maria Elisa Rodrigues, Alexandre Pereira, Bruno Alpoim, José Muras Geada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278 Melorreostose – apresentação de um caso Melorheostosis – a case report Bruno Pereira Alpoim, Maria Elisa Gonçalves Ribeiro Rodrigues, António José Marques Félix, Pedro Miguel Dantas Costa Marques, Pedro Miguel Gomes Sá, Luís Fernando Nunes Pires Silva. . . . . . . . . . . . . . . . 282 Doença dos ossos frágeis: relato de caso Brittle bone disease: a case report Rodrigo Pace Lasmar, Jorge Suman Vieira, Rafael Pereira Marques, Josiane Neves Coelho Marques . . . . . . . . . . . . . . 286


Rev Bras Ortop. 2013;48(3):209-210

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Editorial

Revista Brasilenha de Ortopedia y Traumatologia

A formação de um ortopedista, ou de qualquer médico, é o resultado de um longo período de vivências, que se iniciam em casa, com a educação familiar, seguem pela educação infantil, pelos ensinos fundamental e médio, pela vida universitária e se concluem com o período de residência médica. A vivência familiar é própria dos parentes, que darão ao jovem os princípios com os quais ele deverá viver. Esses princípios são resultantes dos hábitos e costumes da cidade, do estado e do país em que vivem seus pais. As pessoas criadas em cidades de pequena população são mais unidas e têm características próprias. Identificamos com facilidade o jovem estudante que vem do chamado interior, onde ficam as cidades menores. Os estados também têm também características próprias, há um dito que exprime claramente esse aspecto dos hábitos locais: “Gostaria de ir a um churrasco com a organização de um paulista, a técnica de um gaúcho, a alegria de um carioca, a descontração de um nordestino e com mulheres bonitas como as mineiras”. O país é o que finalmente abriga todas essas características, como brasileiros somos um povo com características próprias. Um ortopedista ou qualquer médico brasileiro tem, sem dúvida, características próprias. É parte importante de um povo; atende e trata os pacientes como brasileiros. Como tal, tem direitos e deveres e limita a sua atuação a condições mínimas, que no nosso caso são bastante condescendentes. Atende a um SUS deteriorado, mal equipado, com uma remuneração abaixo de qualquer parâmetro internacional. Aceita essas limitações, pois é brasileiro. No caso dos ortopedistas, fazem uma dura residência médica, com acesso restrito e cada vez mais limitado de três anos com dedicação exclusiva, e no fim submetem-se a um exame para obter o título de especialista, cujo nível de seriedade conhecemos. A RBO se orgulha de participar da formação e da atualização desses médicos.

doi: 10.1016/j.rbo.2013.03.001

Esse é o papel social da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), contribuir para a melhoria da qualidade profissional do ortopedista. Após esse período de formação, concorrerão no mercado de trabalho, que é a via final comum, razão pela qual todos deram esses passos. Nele terão suas reivindicações, suas posições societárias, e com esses mecanismos, que usam como médicos brasileiros, procurarão obter os seus diretos. Todas essas características são resultantes da evolução de todos os passos da formação de um povo, de um jovem, de uma profissão, de uma especialidade. A luta por melhores condições de trabalho e de atendimento a população é uma constante na vida profissional do médico brasileiro. Neste momento, em resposta a essa luta, o governo nos informa que contratará um grupo de médicos que se originam de um país de cultura diversa, que ocuparão os locais de trabalho de brasileiros. O país de origem desses médicos tem cursos de medicina completamente diferentes do nosso, não tem vestibular, dispõe de centros de treinamento desconhecidos e trabalham em condições de ganho muito inferior àquelas mínimas do médico brasileiro. As exigências para a qualificação profissional são muito diferentes, podemos avaliá-las pelo número de médicos disponíveis para vir trabalhar no Brasil (seis mil!!!). Nesse grupo há um número apreciável de brasileiros, que não foram competentes para fazer a carreira no Brasil e foram cursar medicina nesse país, que não exige exame prévio para entrada na universidade. O sistema de governo desse país é único na face da terra, determina que as pessoas devam ser remuneradas com salários pífios, pois teoricamente o governo supre o necessário para viver-se. No meio médico são completamente desconhecidos, nunca lemos um trabalho oriundo desse país. Quando fundamos a Revista da Sociedade Latino-Americana de Ortopedia, fizemos um convite aos ortopedistas desse país, mas ficamos sem resposta. Não temos controle de qualidade desses médicos, pois a avaliação foi feita sob dois critérios: o custo e a disponibilidade.


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Rev Bras Ortop. 2013;48(3):209-210

A atitude de colocar um número apreciável de médicos estrangeiros para atender a população brasileira demonstra o tipo de respeito que o governo tem pela classe médica e pelo povo. Nós, da SBOT, que por meio da RBO, investimos basicamente em qualidade da medicina e aprimoramento da ortopedia, só podemos lamentar essa atitude e manter nosso rígido controle no ingresso de sócios.

Nunca aceitaremos fazer a Revista Brasilenha de Ortopedia y Traumatologia sem controle e com acesso livre a qualquer tipo de trabalho. Gilberto Luis Camanho Editor-chefe, Revista Brasileira de Ortopedia


Rev Bras Ortop. 2013;48(3):211-215

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Artigo Original

Análise crítica das publicações científicas da Revista Brasileira de Ortopedia no período de 2006 a 2010 Eduardo Angeli Malavolta,1,* Riccardo Gomes Gobbi,2 José Antonio Mancuso Filho,3 Marco Kawamura Demange4 1Médico Assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo e do Grupo de Trauma do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil. 2Médico Assistente do Grupo de Joelho e do Grupo de Trauma do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil. 3Médico residente do 3º ano do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil. 4Doutor em Medicina; Médico Assistente do Grupo de Joelho do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil. Trabalho feito no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, São Paulo, SP, Brasil.

informações sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Fazer uma análise das publicações da Revista Brasileira de Ortopedia (RBO),

Recebido em 31 de maio de 2012

visando a avaliar os tipos e o nível de evidência científica dos estudos. Métodos: Todos

Aceito em 20 de junho de 2012

os artigos científicos publicados na RBO de janeiro de 2006 a dezembro de 2010 foram classificados de acordo com o tipo de estudo. Os trabalhos clínicos foram ainda

Palavras-chave:

estratificados conforme o nível de evidência clínica, de acordo com a norma editorial da

Metodologia

revista. Os estudos classificados como ensaios clínicos controlados e randomizados (ECCR)

Bibliometria

tiveram sua qualidade avaliada pelo sistema proposto por Jadad. Resultados: Nesse período,

Publicações periódicas

foram publicados na RBO 376 artigos. Os estudos clínicos corresponderam à maioria das

Ortopedia

publicações, com 60,64% do total, sendo que desses 61,4% eram séries de casos. Foram publicados 13 ECCR, correspondendo a 3,46% do total dos artigos publicados e a 5,7% dos estudos clínicos. A análise da qualidade dos ECCR mostrou que cinco (38,46%) foram considerados de alta qualidade, enquanto oito (61,54%) foram de baixa qualidade. Dentre os estudos nos quais o nível de evidência clínica não se aplica (não clínicos) prevaleceram os artigos de revisão não sistemática (46) e os de pesquisa básica (40), que representaram, respectivamente, 12,23% e 10,64% do total de publicações. Conclusões: As publicações do tipo série de casos foram as mais prevalentes (37,23%), enquanto os ECCR corresponderam a 3,46% do total. A maioria dos ECCR (61,54%) foi considerada de baixa qualidade. Apenas 1,32% dos estudos clínicos foi classificado como nível I de evidência. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondência: Rua Dr. Ovídio Pires de Campos, 333, Cerqueira Cesar, São Paulo, SP, CEP 05403-902. Tel.: (11) 2661-7812 E-mail: eduardomalavolta@hotmail.com ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.06.004


212

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):211-215

Critical analysis of scientific publications of the Revista Brasileira de Ortopedia in the period from 2006 to 2010 a b s t r a c t Keywords:

Objective: Profile analysis of articles from scientific journals is rare in our country.

Methodology

The aim of this study was to perform an analysis of publications of the Revista

Bibliometrics

Brasileira de Ortopedia (RBO), to specify the designs of the studies and their level of

Periodicals

evidence. Methods: All articles published in RBO from January 2006 to December 2010

Orthopedics

were classified according to the design of the study. The clinical studies were further stratified according to the level of evidence, in agreement with the norm of the journal. The studies classified as randomized and controlled clinical trials (RCTs) had their quality assessed by the system proposed by Jadad. Results: In this period, there were 376 articles published in RBO. Clinical studies represented most of the papers, with 60.64% of the total. Case series represented 61.4% of the clinical studies. Thirteen RCTs were published, accounting for 3.46% of the total, and 5.7% of the clinical studies. The analysis of the quality of the RCTs showed that 5 (38.46%) were considered high quality, while 8 (61.54%) were of low quality. Among the studies in which the level of evidence does not apply (non-clinical), non-systematic reviews (46 articles) and basic research (40 articles) have prevailed, representing 12.23% and 10.64% respectively of the total. Conclusions: Case series were the most prevalent (37.23%) studies published in RBO between 2006 and 2010, while RCTs accounted for 3.46% of the articles. The majority of RCTs (61.54%) were considered low quality, and only 1.32% of the clinical studies were classified as level I evidence. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução

Material e métodos

A medicina baseada em evidências apresenta destaque na literatura médica atual. Fundir experiência clínica com resultados estatísticos é o objetivo desta prática científica.1 Por meio dela, os médicos apresentam maior embasamento para atuar e podem obter melhores resultados clínicos e reduzir custos.2 Os ensaios clínicos controlados e randomizados (ECCR) contribuem com o maior nível de evidência dentre os modelos de pesquisa clínica. Contudo, algumas áreas médicas apresentam características que impossibilitam a feitura desse tipo de estudo com o seu rigor máximo.3 A ortopedia é uma disciplina cirúrgica que apresenta obstáculos próprios para a feitura de um ensaio clínico de alta qualidade. 4,5 Por esse motivo, existe um grande número de pesquisas feitas de uma maneira observacional que geram dados com evidências discutíveis,6 que podem até aumentar as dúvidas já existentes.7 Avaliações do perfil das publicações de periódicos científicos são raras em nosso meio, mas são ferramentas úteis para se medir o nível da produção científica nacional. O objetivo deste estudo foi a feitura de uma análise qualitativa das publicações da Revista Brasileira de Ortopedia (RBO) de 2006 a 2010, visando a avaliar os tipos de desenho e o nível de evidência científica dos estudos.

Foi feita a análise de todos os artigos científicos publicados na RBO de janeiro de 2006 a dezembro de 2010. Eles foram classificados, de acordo com o tipo de estudo, em 14 categorias. Os trabalhos clínicos foram divididos em sete categorias (descrição de técnica, relato de caso, série de casos, coorte, caso-controle, ECCR e revisão sistemática). Os trabalhos não clínicos foram divididos em outras sete categorias: artigos de atualização ou revisão não sistemática; análise de acurácia de métodos diagnósticos; estudos epidemiológicos; pesquisa básica; ensaios biomecânicos; estudos anatômicos e outros. Os trabalhos clínicos foram ainda estratificados conforme o nível de evidência clínica, de acordo com a norma editorial da revista,8 de I a V. A classificação dos artigos foi feita por três participantes do estudo de forma independente. Os trabalhos nos quais ocorreu discordância foram revisados conjuntamente e adotada a classificação considerada apropriada por pelo menos dois avaliadores. Os estudos classificados como ECCR tiveram sua qualidade avaliada pelo sistema proposto por Jadad et al.9 Esse método de avaliação sistematizada se baseia na resposta de cinco perguntas (se o estudo é descrito como randomizado, como duplo-cego, se há descrição das perdas e se a randomização e o cegamento são apropriados). Artigos que respondam três ou mais questões de maneira afirmativa são considerados como de boa qualidade.


213

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):211-215

Quando o artigo não especificava em sua metodologia ou não estavam subentendidos no texto algum dos itens do sistema de Jadad, o item respectivo foi considerado como não cumprido.

Análise estatística Foi feita uma análise descritiva (números absolutos e porcentagem) dos resultados encontrados com o uso do aplicativo Excel® da Plataforma Office®.

Resultados Foram publicados na RBO 376 artigos no período estudado. A distribuição de acordo com o tipo de estudo pode ser visualizada na Tabela 1. Os estudos clínicos corresponderam à maioria das publicações, com 60,64% do total. Prevaleceu a presença das séries de casos, que representaram 37,23% do total de

publicações e 61,40% das pesquisas clínicas. Foram publicados 13 ECCR, correspondendo a 3,46% do total dos artigos publicados e a 5,7% dos estudos clínicos. A distribuição dos diferentes tipos e do nível de evidência dos estudos clínicos pode ser observada nas Tabelas 2 e 3, respectivamente. A análise da qualidade dos ECCR nos mostra que cinco (38,46%) são considerados de alta qualidade, enquanto oito (61,54%) são de baixa qualidade. Os itens da classificação de Jadad menos atingidos foram o cegamento apropriado e a descrição do estudo como duplo- cego, ambos presentes em apenas 23,08% dos estudos (Tabela 4). Além disso, observamos que somente três dos ECCR se enquadram como estudos com nível I de evidência. Dentre os estudos nos quais o nível de evidência clínica não se aplica, prevaleceram os artigos de revisão não sistemática (46 artigos) e os de pesquisa básica (40 artigos), que representaram, respectivamente, 12,23% e 10,64% do total de publicações. A distribuição pormenorizada dos artigos não clínicos pode ser observada na Tabela 5.

Tabela 1 - Arco de movimento passivo pré e pós-operatório. Tipo de estudo Série de casos

Definição

n

%

Descrição de intervenção em uma série de sujeitos, sem controle de vieses

140

37,23

Revisão de série de artigos de maneira não sistemática

46

Análise de modelos animais, teciduais, celulares ou moleculares

40

10,64

Descrição de afecção rara ou resultado inesperado de intervenção

33

8,78

Avaliação do desfecho em relação à exposição

31

8,24

Revisão não sistemática Pesquisa básica Relato de caso Coorte Anatômico Biomecânico Clínico controlado e randomizado Acurácia de método diagnóstico

12,23

Descrição de características anatômicas

20

5,32

Avaliação de resistência de tecidos ou matérias

16

4,26

Estudo experimental comparativo randomizado

13

3,46

Avaliação de técnicas diagnósticas e de sua reprodutibilidade

12

3,19

Descrição de características de uma população

12

3,19

Epidemiológico

Busca de fatores causais para certo desfecho

5

1,33

Descrição de técnica

Caso-controle

Descrição de técnica nova

3

0,80

Revisão sistemática

Revisão de série de artigos de maneira sistematizada

3

0,80

Não se enquadram nas outras categorias

2

0,53

376

100,00

Outros Total

Tabela 2 - Distribuição dos tipos de estudos clínicos. Estudos clínicos

n

%

Revisão sistemática

3

1,32

13

5,70

Ensaio clínico controlado e randomizado Caso-controle Coorte

5

2,19

31

13,60

Tabela 3 - Distribuição dos estudos clínicos quanto ao nível de evidência. Nível de evidência

n

%

I

3

1,32%

II

12

5,26%

III

37

16,23%

140

61,40%

Série de casos

140

61,40

IV

Relato de caso

33

14,47

V

36

15,79%

Descrição técnica

3

1,32

Total

228

100,00%

228

100,00

Total


214

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Tabela 4 - Avaliação dos ensaios clínicos controlados e randomizados de acordo com a classificação de Jadad. n

%

Descrito como randomizado?

13

100,00%

Descrito como duplo-cego?

3

23,08%

Há descrição das perdas?

7

53,85%

Randomização apropriada?

6

46,15%

Cegamento apropriado?

3

23,08%

Artigos de alta qualidade

5

38,46%

Artigos de baixa qualidade

8

61,54%

Total de artigos

13

100,00%

Tabela 5 - Distribuição dos tipos de estudo não clínicos. Estudos não clínicos

n

%

Revisão não sistemática

46

31,08%

Pesquisa básica

40

27,03%

Anatômico

20

13,51%

Biomecânico

16

10,81%

Acurácia de método diagnóstico

12

8,11%

Epidemiológico

12

8,11%

Outros

2

1,35%

148

100,00%

Total

Discussão O percentual de estudos classificados como nível I de evidência clínica na RBO é inferior ao observado na literatura internacional. Hanzlik et al.10, que analisaram as publicações do Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume), descrevem uma participação de 21% desse tipo de estudo em 2005. Obremskey et al.11, que avaliaram publicações de oito revistas científicas no primeiro semestre de 2003, encontram 11,3% de trabalhos nível I. Cashin et al.12, que estudaram publicações do Journal of Pediatric Orthopaedics, observam 3% desse tipo de publicação no total de artigos estudados. No período avaliado, observamos apenas 1,32% de estudos com esse nível de evidência. Encontramos 5,26% de estudos com nível II de evidência, número comparável ao encontrado por Cashin et al.12 (5%), porém inferior aos achados de Hanzlik et al.10 e Obremskey et al.,11 (15% e 20,7%, respectivamente). A porcentagem de artigos com nível III de evidência (16,23%) é superior à encontrada por Obremskey et al.11 (9,9%), similar aos achados de Hanzlik et al.10 (16%) e inferior à apontado por Cashin et al.12 (24,1%). Se fizermos a soma dos estudos nível II e III, observamos que os resultados da RBO (21,49%) são inferiores aos encontrados na literatura, que são de cerca de 30%.10–12 Dois estudos usados por nós para comparação entre o nível das publicações científicas usam uma classificação ligeiramente diferente, na qual os relatos de caso são

considerados, juntamente com as séries de casos, como nível IV.11,12 Fazendo a soma desses dois tipos de estudos, observamos que o percentual na RBO (77,19%) é superior ao observado por Cashin et al.12 (58%) e Obremskey et al.11 (58,1%). Hanzlik et al.,10 que assim como nós consideram os relatos de caso como nível V de evidência, não encontram ocorrência desse tipo de estudo no Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume) em 2005. A participação dos relatos de casos na RBO é de 15,79%. As séries de casos, quando adequadamente feitas, têm um papel significativo nas especialidades cirúrgicas e constituem uma parte importante do processo de geração de hipóteses de um estudo de alto nível,13 mas devem ser vistas com parcimônia quando usadas como base para tomada de decisão. Os relatos de caso, por sua vez, são importantes na descrição de doenças raras ou complicações não usuais de procedimentos, mas têm o menor nível de evidência clínica dentre os estudos. Consideramos que essa menor participação percentual dos estudos com melhor nível de evidência clínica na RBO se explica, ao menos parcialmente, pela busca dos autores nacionais por periódicos com maior índice de impacto. As duas mais importantes revistas ortopédicas nacionais, RBO e Acta Ortopédica Brasileira (AOB), não são indexadas pelo Pubmed e artigos publicados nelas alcançam um número consideravelmente menor de leitores. Isso gera um viés ao submeter um artigo para publicação, o que leva os autores nacionais a tentarem a aprovação de seus melhores trabalhos em revistas internacionais. Com relação à qualidade dos ECCR, vemos que a maioria falha em descrever a metodologia de maneira adequada. De acordo com a escala de Jadad, observamos que apenas 38,46% são considerados de alta qualidade. Cegamento adequado e descrição do estudo como duplo-cego estão presentes em apenas 23,08% dos estudos. Esses achados também ocorrem na literatura internacional. Dulai et al.14, que avaliaram os estudos por meio da Escala de Detsky, observam que somente 19% dos ECCR apresentam nível satisfatório de qualidade. Falhas no cegamento são descritas por Poolman et al.15, com descrição de cegamento adequado dos pacientes em 19% e do interventor em 6%. O cegamento é ponto importante para minimizar os vieses e obter um estudo de alta qualidade e apresenta dificuldades adicionais em ensaios que envolvem procedimentos cirúrgicos, como no caso da ortopedia. 4 Dependendo do tipo de estudo, o cegamento adequado do cirurgião ou do paciente não é possível.4 Durante a avaliação dos estudos, existiram divergências dos avaliadores quanto à sua classificação, tendo sido necessária nesses casos uma revisão em conjunto. Pudemos observar que alguns artigos, mesmo após cuidadosa leitura, eram de difícil classificação. Falhas na descrição e na metodologia foram comuns, possivelmente por falta de familiaridade dos autores com alguns princípios metodológicos. O tipo de estudo e o seu nível de evidência são exigidos ao se submeter um artigo à RBO, mas, no entanto, essa informação não é publicada. Acreditamos que a publicação dessas informações, à semelhança do que ocorre em periódicos internacionais, seria interessante para os leitores. Entretanto, devido ao fato de muitos ortopedistas não estarem familiarizados com o sistema de classificação, e pelo risco de viés de avaliação (pode haver uma tendência do autor


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de hipervalorizar o nível científico de seu estudo), consideramos que essas informações deveriam ser revisadas pelo corpo editorial da revista. De Moraes et al.16 avaliam os ECCR publicados na RBO e na AOB de 2000 a 2009, num total de 22 estudos. Os autores não encontram diferenças significativas entre a qualidade dos trabalhos e sua participação percentual no total de publicações, na comparação do primeiro com o segundo quinquênio da década. Hanzlik et al.10, que avaliaram o percentual dos estudos com nível I de evidência no Journal of Bone and Joint Surgery (American Volume), nos mostram uma evolução significativa no nível das publicações ortopédicas ao longo do tempo. Em 1975, elas correspondiam a apenas 4% e em 2005, a 21% do total das publicações do periódico. Acreditamos que o perfil estável apontado por De Moraes et al.16 se deve ao menor período avaliado e ao fato de a análise ter sido feita com os dois quinquênios (2000-2004 e 2005-2009), e não com períodos mais espaçados, como o ano ou os biênios inicial e final. Em nosso estudo, optamos por não fazer análise de tendência histórica por considerarmos que o período de cinco anos é insuficiente para isso. Como limitações do nosso trabalho, podemos citar a análise de apenas uma revista (RBO), por um tempo menor do que outros estudos. 10,16 Entretanto, fornecemos informações sobre a distribuição percentual de todos os tipos de artigos publicados na revista, ao contrário dos que avaliaram apenas os estudos clínicos.10–12,16 Além disso, fornecemos dados sobre quais os pontos da classificação de Jadad foram cumpridos nos ECCR, ao contrário de Moraes et al.,16 que avaliaram a média dos valores obtidos. A análise crítica das publicações de um periódico é fator essencial para o melhor entendimento do panorama científico nacional, além de ser útil para eventuais alterações nas políticas editoriais e servir de estímulo para a melhoria da qualidade dos estudos.

R E F E R Ê N C I A S

Conclusão

13.

As publicações do tipo série de casos foram as mais prevalentes (37,23%), enquanto os ECCR corresponderam a 3,46% do total das publicações. A maioria dos ECCR (61,54%) foi considerada de baixa qualidade. Apenas 1,32% dos estudos clínicos foi classificado como nível I de evidência.

1.

2. 3.

4.

5.

6. 7.

8. 9.

10.

11.

12.

14.

15.

Conflitos de interesse 16.

Os autores declaram inexistência de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

215

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Rev Bras Ortop. 2013;48(3):216-220

www.rbo.org.br/

Artigo Original

Publicação de trabalhos apresentados como temas livres em congresso ortopédico nacional Edilson Forlin,1,* Rosangela Alquieri Fedato,2 Waldir Altmann Junior3 1Mestre

e Doutor; Professor Adjunto de Ortopedia da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. de 3º ano do Serviço de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. 3Acadêmico de Medicina da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. Trabalho feito na disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, Brasil. 2Residente

informações sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Avaliar o índice de publicação e os fatores relacionados de trabalhos

Recebido em 4 de setembro de 2012

apresentados na forma de temas livres em congresso ortopédico. Métodos: Em consulta

Aceito em 3 de outubro de 2012

a bases de dados virtuais foram identificados os temas livres do Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia de 2004, os quais resultaram publicados. Também foram

Palavras-chave:

analisados os fatores relacionados, como instituição, subespecialidade, ano, nível de

Pesquisa

evidência, resultados e comparação entre resumo apresentado e publicado. Resultados:

Congressos

Foram publicados 58 artigos a partir dos 267 apresentados (21,73%), sete (12,1%) em

Publicações

revistas internacionais e 51 (87,9%) em nacionais, a mais frequente a Revista Brasileira de Ortopedia (RBO) (55%). A maior taxa de publicação ocorreu até o fim do ano seguinte do evento (37,9%). As subespecialidades de coluna e joelho apresentaram a melhor correlação entre número de trabalhos apresentados e publicados (respectivamente 40,9% e 37,9%). A maioria dos estudos foi de coorte (65%) e estudos experimentais corresponderam a 34,5%. Houve tendência de publicação de resultados positivos ou estatisticamente significativos. Três instituições foram responsáveis pela maioria das publicações (53,4%). Trabalhos com maior nível de evidência e estudos anatômicos apresentaram maior índice de publicação. O texto do resumo publicado foi modificado em 68,5% dos trabalhos, mas sem alterar o teor da conclusão. Conclusões: Este estudo apresenta dados que comprometem a qualidade científica dos temas livres apresentados em congresso da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT): a maioria tem menor nível de evidência e quase 80% não são publicados. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondência: Rua Buenos Aires 1020, CEP 80250-070, Curitiba, PR. Tel.: (41) 3224-2251. E-mail: ediforlin@hotmail.com ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.10.005


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217

Publication of studies presented as free papers at a national orthopaedic meeting a b s t r a c t Keywords:

Objective: To evaluate the rate and others factors related with the publication of free papers

Research

presented at a national orthopedic meeting. Methods: Using virtual databases we reviewed

Congresses

the studies presented at the 2004 Brazilian Congress of Orthopedics and Traumatology that

Publications

were published, as well as related factors such as institution, sub-specialty, year, level of evidence, results and comparison between abstract presented and published. Results: There were 58 studies published from 267 presented (21.73%). Seven (12.1%) were published in international and 51 (87.9%) in national journals, mainly RBO (55%). The publication rate was higher in the year of the event and the following year (37.9%). The sub-specialties of spine and knee showed the best correlation between the numbers of papers presented and published (respectively 40.9% and 37.9%). Most of the studies were cohort (65%) and experimental studies have been 34.5%. There was a tendency to publish positive results or statistically significant. Three institutions were responsible for most of the publications (53.4%). Works with higher level of evidence showed the highest rate of publication. The abstract published was modified in 68.5% of the form the presentation. Conclusions: This study presents data that compromises the quality of scientific of the abstracts presented at orthopedic meeting: most have a lower level of evidence and nearly 80% are not published. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução A apresentação de temas livres é parte integrante das atividades científicas de congressos e considerada uma possibilidade de exposição de linhas de pesquisa, geração e troca de conhecimentos e aprimoramento profissional. Uma série de fatores, relacionados ou não à qualidade científica, pode influenciar no valor dos temas livres apresentados. No entanto, a taxa de publicação é apontada como principal instrumento de medida da qualidade científica de tais conferências. Segundo recente artigo, menos de 50% dos trabalhos apresentados na Academia Americana de Cirurgia Ortopédica (American Academy of Orthopaedic Surgery [AAOS]) de 2001 foram publicados.1 Estudo semelhante foi conduzido no Reino Unido e obteve taxa de publicação de 33%.2 Já no levantamento da Sociedade Ortopédica Americana de Medicina do Esporte (American Orthopaedic Society for Sports Medicine [AOSSM]) e Associação Norte-Americana de Artroscopia (Arthroscopy Association of North America [AANA]), 59,5% das apresentações orais foram publicadas.3 Estudos nacionais na área de cirurgia vascular e medicina do esporte sugerem que os nossos índices sejam ainda mais baixos, com taxas de 6,3% e 12%, respectivamente.4-5 Apesar de a seção de temas livres ser considerada muito importante para o Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia, não encontramos estudo que abordasse a qualidade dos trabalhos apresentados. Também restam questões quanto a se os estudos mantêm os dados na versão publicada ou sobre razões para não publicação.6,7

Os objetivos deste estudo são: 1) avaliar a taxa de publicação e outros fatores de trabalhos apresentados como temas livres em um Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumatologia; 2) verificar possíveis modificações feitas no texto na forma publicada.

Materiais e métodos Este trabalho foi feito a partir do programa oficial do 36º Congresso Brasileiro de Ortopedia a Traumatologia (2004), em que foram apresentados 270 temas livres. Para avaliar a possível publicação, os estudos foram pesquisados em bancos de dados on-line (Bireme, LILACS, SciELO, Medline-PubMed, Google Acadêmico e RBO on-line) por meio dos nomes dos autores e títulos dos resumos em português e inglês. Foram incluídos todos os trabalhos publicados em revistas científicas, em teses de doutorado ou dissertações de mestrado ou em bases de dados on-line. A pesquisa considerou qualquer época de publicação até a data deste estudo (ano de 2012). Avaliamos o número absoluto de publicações, ano e revista de publicação (nacional ou internacional), subespecialidade relacionada (trauma, joelho, coluna, ombro, ortopedia pediátrica, tornozelo e pé, quadril, mão e oncologia), instituições responsáveis, tipo de estudo e positividade de resultados. Foram considerados positivos os estudos que demonstravam resultados com significância estatística (valor de P menor ou igual a 0,05) no caso dos estudos experimentais ou comparativos e nos estudos de coorte quanto aos resultados apresentados serem favoráveis (classificados como excelente, bom ou satisfatório).


218

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Os trabalhos foram classificados pelo nível de evidência conforme classificação publicada no Journal of Bone and Joint Surgery e foi obtido o índice de publicação (percentual dos trabalhos publicados) para cada nível. Os estudos anatômicos e os experimentais foram considerados separadamente. Finalmente, os resumos dos trabalhos apresentados foram comparados com os publicados. Foram avaliadas modificações nos títulos, autores, objetivos, materiais e métodos, resultados e conclusões. Este estudo recebeu a aprovação da Comissão de Ensino e Pesquisa da Universidade Federal do Paraná (UFPR).

Resultados Dos 270 trabalhos na forma de temas livres observou-se que três deles apresentam repetições de publicação. Foram considerados 267 trabalhos para pesquisa em banco de dados. Foram encontrados 58 artigos publicados, que representaram um percentual de 21,7%. Três artigos (5,2%) foram publicados em anos anteriores ao congresso (até 2003). No ano do congresso foram publicados 12 artigos (20,7%), no ano seguinte (2005) dez (17,2%), em 2006 12, em 2007 sete (12,1%), em 2008 e 2009 dois a cada ano (3,4% ao ano), em 2010 sete (12,1%), em 2011 apenas um (1,7%) e em 2012 dois (3,4%). Dos artigos, 51 foram publicados em literatura nacional (87,9%), 28 na Revista Brasileira de Ortopedia (RBO) (55%) e nove na Acta Ortopédica Brasileira (17,7%). Com dois artigos seguiram-se a Revista Brasileira de Medicina, Clinics e Colunma/ Coluna (correspondendo a 4% cada). Houve uma publicação nas seguintes revistas: Revista Brasileira de Medicina do Esporte, Acta Cirúrgica Brasileira e Revista da Associação Médica Brasileira (1,9% cada). Cinco publicações foram como dissertações de mestrado ou teses de doutorado (9,8%). Os demais sete trabalhos (12,1%) foram publicados em revistas internacionais: European Journal of Orthopaedic Surgery and Traumatology, Journal of Spinal Cord Medicine, Journal of Bone and Joint Surgery, Journal of Hand Surgery, Techniques in Shoulder and Elbow Surgery, Transplantation Society Journal e Journal of Physical Therapy. As áreas de trauma e de joelho obtiveram o maior número absoluto de publicações, com 11 cada. Porém, a área de coluna obteve a melhor relação entre o número de apresentações orais e as publicações: 22 temas livres, dos quais nove foram publicados (40,9%). Os demais seguimentos obtiveram as seguintes relações: subespecialidade de joelho com 29 apresentações e 11 publicações (relação de 37,9%); ortopedia pediátrica 20/7 (35%); trauma 39/11 (28,2%); cirurgia do pé 22/5 (22,7%); ombro 40/8 (20%); quadril 23/4 (17,4%); cirurgia da mão 24/2 (8,3%) e tumores 18/1 (5,5%). Quanto às instituições de origem dos estudos publicados, a Santa Casa de Misericórdia de São Paulo apresentou o maior número de publicações, com 14 trabalhos (24,2%). Seguiram-se a Universidade Estadual de São Paulo, com 11 trabalhos (18,9%), Universidade Federal do Estado de São Paulo, com seis artigos (10,3%), o Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, com cinco (8,6%), e a Universidades de Campinas e a Universidade Estadual de São Paulo-Ribeirão Preto com três cada (5,2%). Mais 16 instituições contribuíram com uma publicação cada.

Quanto à positividade dos resultados, dos 58 trabalhos apresentados, 20 (34,5%) foram experimentais. Desses, 75% apresentaram resultados estatisticamente significativos (p < 0,05). Dos demais 38 trabalhos, para oito não se aplicava análise de resultados por serem estudos anatômicos ou observacionais. Os 30 restantes foram estudos de coorte ou série de casos, dos quais 29 tinham resultados positivos e um não positivo. Quanto ao nível de evidência, houve predominância de nível IV, com 207 trabalhos, seguido do nível II, com 27 estudos. Oito foram classificados como nível V e sete como nível III. Não houve estudo nível I. Dezoito estudos foram anatômicos. Relacionamos o nível de evidência entre os trabalhos publicados e os apresentados. O índice de publicação para nível II foi de 59,2% (16 publicados para 27 apresentados), para nível III foi de 57,1% (quatro para sete), para nível IV foi de 14,5% (30 para 207) e de zero para nível V (0 para 8). Para os estudos anatômicos o índice foi de 44,4% (oito para 18) e para os experimentais foi de 58,8% (20 para 34). Com relação à comparação entre o resumo apresentado no congresso e o resumo final publicado, 40 trabalhos (68,9%) apresentaram mudanças no texto final em relação à autoria, ao título, aos objetivos, materiais e métodos, resultados e/ou à conclusão. A maior parte das modificações ocorreu nos títulos e na autoria (22 e 31, respectivamente); três trabalhos tiveram mudanças nos objetivos, sete nos materiais e métodos, nove nos resultados e nove nas conclusões. Nenhuma publicação apresentou conclusões conflitantes com as apresentações do congresso.

Discussão A apresentação como tema livre em um congresso é importante, pois promove uma divulgação ágil e rápida de um estudo. Muitas vezes os demais profissionais podem mudar sua conduta médica baseados nos dados apresentados nessa modalidade de divulgação. Da mesma maneira, 53 a 63% dos capítulos de livros-texto incluem dados de trabalhos apresentados com temas livres, apesar de nem sempre tais apresentações fornecerem os dados necessários para sua avaliação qualitativa.7 No entanto, o maior objetivo de um estudo é sua publicação em um periódico científico, que tem uma divulgação mais ampla, permanente e com maior qualidade. Dúvidas existem quanto à qualidade e ao valor científico dos temas livres e se seus dados serão mantidos numa eventual publicação.7 Uma das formas mais simples de avaliar a qualidade dos trabalhos apresentados num congresso é usar a sua taxa de publicação. Estudos internacionais demonstram taxas entre 34% e 61%. 1-6 A avaliação dos trabalhos apresentados na Academia Norte-Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) de 2004 demonstrou 52% de publicação em cinco anos, para os trabalhos apresentados oralmente, e de 47% para os pôsteres.1 Apesar de os autores terem considerado esse índice baixo, foi superior ao estudo anterior de Bhandari et al.,7 que obteve 34% de publicação para congresso de 1996, em até cinco anos após o evento. Taxa ainda menor (35%) foi encontrada em estudo australiano.8


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Em nosso estudo, a taxa de 21,7% foi menor do que as apontadas nos estudos internacionais, porém maior do que a encontrada nos poucos estudos nacionais sobre esse tema. Para o congresso do Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul (SP), o índice foi de 12% para as apresentações orais e 2% para os pôsteres.4 Já nos Congressos Brasileiros de Angiologia e Cirurgia Vascular de 2001 e 2003, a média de publicação foi de 6,3%.5 Outro estudo apenas levantou as revistas responsáveis pelas publicações na área de ortopedia e traumatologia.9 Um dos fatores que podem ter influído no maior índice encontrado foi o maior intervalo de acompanhamento (oito anos, de 2004 a 2012) dos estudos citados. Embora a maioria das publicações tenha ocorrido em até cinco anos após o congresso, 10 artigos (17%) foram publicados após esse período. Incluímos em nosso levantamento as publicações como dissertações de mestrado e teses de doutorado, o que não é considerado nos estudos internacionais. Caso excluíssemos essas publicações, a nossa taxa de publicação ficaria pouco abaixo de 20%. As razões para a não publicação dos trabalhos apresentados não foram levantadas por nosso estudo. Sprague et al.10 fizeram uma pesquisa com os autores que não publicaram os trabalhos apresentados na AAOS em 1996. O principal motivo alegado pelos 199 autores que responderam o questionário foi que o trabalho não foi enviado para publicação por falta de tempo para pesquisa (47%). Outros 31% referiram que o trabalho ainda estava em progresso. Os demais apontaram que outros coautores eram responsáveis por escrever o trabalho ou que a publicação não era a prioridade. A falta de tempo também foi o fator apontado por 42% dos autores num estudo similar de Weber et al.11 na especialidade de medicina de emergência. Já fatores relacionados ao tipo de estudo não foram apontados pelos autores. Apesar de não reconhecido pelos autores, falhas metodológicas podem ser importantes na não publicação.6,7,10 Um dado importante demonstrado na literatura é a tendência de publicação de estudos que mostram resultados considerados positivos.6 Numa revisão sistemática, Scherer et al.12 notaram associação clara entre publicações e resultados positivos (significativos ou que demonstram positividade do experimento).6 Nosso estudo também confirma esse fator, tanto para trabalhos experimentais, com 75% de resultados considerados significativos, como para estudos coorte: dos 24 trabalhos dessa modalidade, apenas um não apresentou resultados positivos. Como esperado, a quase totalidade das publicações foi em revistas nacionais, especialmente na RBO, sendo apenas 12% em revistas internacionais. As subespecialidades com maior índice de publicações foram coluna e joelho. Devemos observar que mais estudos devem ser feitos para aferir se esses índices se mantêm em outros anos, pois o número de apresentações por especialidades não são elevados e uma pequena variação dos trabalhos apresentados/publicados pode mudar esse perfil. Também como esperado, instituições do estado de São Paulo dominam de forma absoluta o número de estudos que vêm a ser publicados. No presente levantamento, a metade das publicações foi estudo de coorte, seguido de estudos experimentais. Chama a atenção a falta de estudos de maior qualidade, como estudos prospectivos, controlados ou mesmo comparativos.

219

Notamos uma tendência de trabalhos de maior qualidade de evidência e estudos anatômicos e experimentais obterem um maior índice de apresentação. Trabalhos com nível de evidência II obtiveram 36% de publicação, enquanto trabalhos com nível de evidência IV, os mais comuns no evento analisado, com mais de 80% dos estudos, apresentaram índice de apenas 17%. No levantamento de Scherer et al. com 79 estudos, também se evidenciou uma relação entre publicação e estudos experimentais e com melhor qualidade (randomizados ou estudos clínicos controlados). 12 Outra questão importante é se ao serem publicados os dados do estudo são diversos da apresentação. Bhandary et al.7 encontraram 14% e 19% de inconsistência no material e métodos e nos resultados, respectivamente. Eles as consideraram como mudanças importantes. Na nossa avaliação, cerca de 2/3 dos trabalhos apresentaram modificações; a maioria foi feita no título e na relação de autores. As modificações em materiais e métodos foram comparáveis às do estudo citado. Embora nenhuma publicação tenha apresentado conclusões conflitantes com as apresentações, o elevado número de estudos com modificações sugere que os artigos estavam ainda em processo de elaboração. Isso é mais um fator contra a confiabilidade científica dos trabalhos quando apresentados como temas livres. Os achados do nosso estudo devem ter em perspectiva que se trata de um levantamento de apenas um ano do congresso que ocorreu há oito anos. Muitos dos dados podem ser variáveis de ano para ano e novos levantamentos devem ser feitos para consolidar os resultados ou avaliar se há uma tendência de evolução, como verificado nos congressos da Academia Americana de Cirurgiões Ortopedistas (AAOS) por Voleti et al.13 Ao avaliar a qualidade dos temas livres entre 2001 e 2010, esses autores encontraram que estudos com nível de evidência I e II subiram consistentemente de 17% para 36% e estudos nível IV, que representavam 62%, caíram pela metade no mesmo período. Nosso estudo mostrou resultados bem inferiores, com apenas 11% como nível I ou II e mais de 80% como nível IV. Uma comparação com o evento do mesmo ano da AAOS demonstra evidente desvantagem, com índices respectivos de 21% e 54%. Esperamos que a tendência de aumento da proporção de estudos com metodologia superior em nossos eventos também resulte em maior número de publicações. Em resumo, apesar de o índice de publicação ortopédica estar acima de outros estudos nacionais previamente publicados, ainda é insatisfatório. A propagação de novos conhecimentos se dá de maneira mais ampla, permanente e eficaz pelas revistas médicas e a passagem de um estudo por um periódico com revisão de estudo lhe confere maior valor científico. O fato de 80% dos estudos apresentados não serem publicados e que quando publicados sofrem alterações alerta para a possível falta de qualidade científica dos trabalhos apresentados como temas livres. A mudança ou a adoção de condutas médicas baseadas em trabalhos apresentados como temas livres, especialmente tipo coorte ou série de casos, deve ser questionada.


220

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Conflitos de interesse Os autores declaram inexistência de conflitos de interesses na feitura deste trabalho.

R E F E R Ê N C I A S

1.

2.

3.

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www.rbo.org.br/

Artigo Original

Comparação da resistência mecânica pela osteossíntese com placas fixadas nas posições lateral e posterior em fraturas Danis-Weber B.: estudo experimental Bruna Buscharino,1,* Rafael Gioso Moretti,1 José Octavio Soares Hungria,2 Ralph Walter Christian,3 Marcelo Mercadante,4 Fábio Raia,5 Hélio Pekelman6 1Médico(a)

Residente do 3º ano, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil. Médico, Primeiro Assistente do Grupo do Trauma do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil. 3Doutorado; Médico, Primeiro Assistente e Chefe do Grupo do Trauma do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil; Professor-Instrutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil. 4Doutorado; Médico, Chefe-Adjunto de Clínica do Grupo do Trauma do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil; Professor-Adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, São Paulo, Brasil. 5Engenheiro; Doutorado; Professor, Segundo Assistente do Departamento de Engenharia Mecânica da Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, Brasil. 6Engenheiro; Mestrado; Professor, Primeiro Assistente do Departamento de Engenharia Mecânica da Universidade Presbiteriana Mackenzie, São Paulo, Brasil. Trabalho feito no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de São Paulo, Pavilhão Fernandinho Simonsen, São Paulo, Brasil. 2Doutorado;

informação sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Comparar a resistência mecânica da fixação do maléolo lateral do tornozelo com

Recebido em 26 de abril de 2012

placa em posição lateral ou posterior com o maléolo em modelos de fíbula sintética, com

Aceito em 11 de setembro de 2012

simulação de fraturas tipo B de Danis-Weber. Método: A simulação da fratura em 16 fíbulas sintéticas (Synbone®) foi feita por corte oblíquo com serra oscilatória de 1 mm. Em oito

Palavras-chave:

modelos, a falha foi fixada por placa de neutralização (posição lateral); as demais por placa

Fratura da tíbia

anticisalhante (posição posterior). Em seguida instalamos um extensômetro no centro de

Fíbula

cada placa, visando a mensurar a deformação determinada pelas forças em supinação

Traumatismos do tornozelo

produzidas durante experimento na bancada nos dois grupos. Outro ensaio foi produzido

Placas ósseas

com força de rotação externa sobre o implante. Resultados: O grupo com osteossíntese de

Osteossíntese

neutralização sofreu deformação maior aos esforços em supinação quando comparado com

Estudo comparativo

o grupo com placa anticisalhante, porém sem significância estatística. Nos ensaios com

Estudo biomecânico

força em rotação externa houve significância estatística em favor da eficiência das placas posteriores (p < 0,05). Conclusão: A osteossíntese com placa anticisalhante em modelos que simulam fraturas tipo B do maléolo lateral do tornozelo é mais resistente do que a placa de neutralização quando submetidas às forças em rotação externa. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondência: Rua Dr. Cesareo Motta Jr, 112, Pavlihão Fernandinho Simonsen, Sala do Grupo do Trauma. E-mail: buscharino@hotmail.com ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

doi: 10.1016/j.rbo.2012.09.005


222

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Biomechanical study: resistance comparison of posterior antiglide plate and lateral plate on synthetic bone models simulating Danis-Weber B malleolar fractures a b s t r a c t Keywords:

Objective: The purpose of this study was to compare two different positions of the plate: lateral

Tibial fractures

platting and posterior antiglide platting in lateral malleolar Danis-Weber B fractures on

Fibula

synthetic bone. Methods: Short oblique fractures of distal fibula at the level of the syndesmosys

Ankle injuries

were simulated with a fibular osteotomy, in sixteen synthetic fibula bones (Synbone®). Eight

Bone plates

fractures were fixed with lateral platting associated to an independent lag screw and the

Osteosyntheses

other eight were fixed with a posterior antiglide platting with a lag screw through the plate.

Biomechanical study

A strain gage was installed at the center of each plate at the osteotomy site. Supination and

Comparative study

external rotation forces were applied to each model of the two groups on the bend. Results: The lateral position plate group suffered more deformation in supination forces compared to the group with posterior antiglide plate, but without statistical significance. In the tests with external rotation forces, the posterior antiglide platting group showed statistically more resistance (p < 0.05). Conclusion: The osteosynthesis with posterior antiglide plate models simulating type B fractures of the lateral malleolus of the ankle is more resistant than the neutralization plate, when subjected to external rotation forces. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução As fraturas do tornozelo têm incidência crescente. Estudos mostram que sua frequência nos idosos dobrou nos últimos 40 anos.1 Dentre os esportistas, profissionais ou amadores, também aumentou a frequência. Por causa da sua situação e característica, o tornozelo está sujeito a vários traumatismos, sendo sua fratura a mais frequente nas articulações de carga.2 Fatores de risco para as fraturas do tornozelo foram elucidados por meio de análises complementares dos casos.3-5 A maioria consiste em fraturas maleolares isoladas, que representam dois terços de todas as fraturas do tornozelo; um quarto dos pacientes apresenta fraturas dos dois maléolos; os 7% restantes apresentam fraturas bimaleolares com terceiro fragmento posterior. As fraturas expostas são raras e totalizam apenas 2% de todas as fraturas do tornozelo.6 Em vários estudos, a importância de redução anatômica e fixação rígida dessas fraturas tem sido enfatizada para obter restituição funcional completa. 2,7-9 As fraturas do tipo B de Danis-Weber, adotadas pelo grupo AO, são as mais frequentes. 10,11 Há diversas maneiras propostas na literatura a fim de estabilizar esse tipo de fratura: parafuso interfragmentário único, parafusos interfragmentários associados, bandas de tensão, haste ou fio intramedular, parafuso intramedular ou apoio de placas e parafusos.10,12-14 Dentro dessa última opção, há formas variadas de instalar o material de síntese. A discussão mais comum gira em torno de duas montagens espaciais: placa terço-tubular de neutralização lateral associada a parafuso interfragmentário independente por fora da placa versus placa posterolateral anticisalhante com parafuso interfragmentário através da placa.15 Diversos pesquisadores fizeram ensaios para comparar essas duas técnicas com o uso de placas e parafusos. Alguns usam séries de casos, agrupando-os pelas técnicas

empregadas,12,16 enquanto outros fazem estudos biomecânicos com ossos de cadáveres.9,14 Indicam-se as várias vantagens da montagem posterior sobre a lateral: possibilidade do posicionamento intra-articular dos parafusos distais quando a opção foi a orientação lateral, 17,18 maior frequência de deiscência da ferida operatória com a técnica lateral,16 maior resistência da montagem posterior17 e maior frequência no relato de satisfação dos pacientes com a montagem da placa na posição posterior.19 Diversos argumentos são favoráveis à montagem da placa disposta posteriormente nas fraturas do tornozelo e esses nos motivaram a comprovar essas supostas vantagens. Nosso estudo analisa quantitativamente a diferença na eficiência mecânica obtida com as diferentes disposições na osteossíntese do maléolo lateral do tornozelo.

Objetivo Comparar, em modelos simulando fraturas tipo B de DanisWeber, a resistência mecânica da osteossíntese com parafuso interfragmentário e placas lateral ou posterior, submetidos a estresses em supinação e rotação externa..

Material e métodos Este estudo fez uso de modelos anatômicos de fíbulas sintéticas que simulam o formato e as características ósseas de fíbulas humanas (Synbone®).20 Foram usadas 16 fíbulas, todas de mesmo tamanho e mesma densidade, que foram submetidas à simulação de uma fratura tipo B de Danis-Weber. Para isso, foram feitos cortes oblíquos, da cortical anterior para posterior, na altura da articulação tíbio-talar de cada modelo, com o uso de uma serra oscilatória com lâmina de 1,0 mm de espessura (Fig.1).


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223

A

B

Fig. 1 - Fíbula direita sintética submetida à simulação da fratura, usando-se uma serra de 1,0mm de espessura.

As fíbulas foram então divididas em dois grupos: Grupo 1, cuja falha foi fixada com um parafuso interfragmentário associado a uma placa terço-tubular (3,5 mm) de seis furos, com seis parafusos corticais, usada como neutralização, na superfície lateral da fíbula (placa lateral); e Grupo 2, cuja falha foi fixada com um parafuso interfragmentário através de uma placa terço-tubular (3,5 mm) de quatro furos com mais três parafusos corticais, na superfície posterior da fíbula (placa posterior anticisalhante) (Figs. 2A e 2B). Após a fixação dos dois grupos, foi instalado um extensômetro (strain gage) no centro de cada placa (Fig. 2C). Esse dispositivo foi capaz de mensurar pequenas variações na tensão e comprimento de superfície e serviu para medir a deformação no centro da placa, a fim de inferir a deformação das montagens em relação às forças deformantes. O primeiro ensaio experimental foi feito com as fíbulas do Grupo 1 (placa lateral). Cada uma foi colocada num aparelho de estabilização, junto com sua tíbia também sintética, para ser, em seguida, submetida a forças flexoras (simulando esforço em supinação), de 5 até 60 Kgf, com aumento da carga a cada 5 Kgf, progressivamente. Os dados foram aquisitados pelo condicionador ADS 500 da Lynx Tecnologia e a análise dos dados foi feita pelos softwares Linx AqDados© e Linx AqDAnalysis©. A seguir, foi feito o mesmo ensaio para as fíbulas do Grupo 2 (placa posterior) (Figs. 3A e 3B). O segundo ensaio experimental foi feito com um mandril conectado à extremidade distal da fíbula, o que permitiu a aplicação de força torcional (simulação de esforço em rotação externa) até 30 graus de torção, em passos de 5 graus. A mensuração da deformação das osteossínteses foi feita com os mesmos softwares e extensômetros. Primeiramente foi feito o ensaio com o Grupo 1 e a seguir com o Grupo 2 (Fig. 3C). Os dados adquiridos pelos programas foram então submetidos a análises gráfica e estatística, com o uso do teste t de Student para duas amostras não pareadas. Para as análises, foram usados o software Microsoft Office Excel© e o portal OpenEpi.21

C

Fig. 2 - Fíbulas direitas sintéticas. (A) fixação com placas laterais de seis furos. (B) fixação com placas posteriores de quatro furos. Podem ser observados os pequenos eletrodos afixados às placas em ambos os grupos. (C) extensômetro usado para aferir a deformação no centro das placas.

A


224

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B

C

Fig. 4 - Exemplo de resultado adquirido pelo software Linx AqDAnalysis©; deformação em milistrain (no eixo vertical) pelo tempo decorrido do ensaio (horizontal); cada platô representa um grau de força aplicada; nota-se retorno ao estado inicial, após cessação das forças deformantes. Esforços em Supinação - Grupo 1

Deformação da placa (mstrain)

1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 0

5 10

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Força flexora (Kgf)

Resultados As deformações aferidas pelos aparelhos empregados foram mensuradas em milistrains, unidades micrométricas de deformação por superfície, e não foram acompanhadas de deformação macroscópica, na sua imensa maioria (Fig. 4). Em cada grupo, um espécime apresentou fadiga e deformação plástica da montagem, o que alterou a aferência das microdeformações por parte dos extensômetros, e esses dados foram excluídos das análises gráfica e estatística. As mensurações obtidas pelos extensômetros foram tabuladas por meio dos softwares citados e em seguida foram convertidas em gráficos. A Tabela 1 exemplifica os dados obtidos no primeiro ensaio e mostra as deformações sofridas pelo Grupo 1 (placa lateral). A Fig. 5 demonstra a conversão da Tabela 1, que foi feita com forças em supinação de 5 a 60 kg. Da mesma forma foi obtida

Esforços em Supinação - Grupo 2

1000

Deformação da placa (mstrain)

Fig. 3 - Ilustrações dos ensaios. (A) equipamento usado para aquisição e análise dos dados. (B) peso aplicado sobre a fíbula, com simulação de esforço de supinação. (C) fíbula inserida no mandril usado para aplicar forças torcionais.

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

0

5 10

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Força flexora (Kgf)

Figs. 5 e 6 - Deformação das placas do Grupo 1 e 2, respectivamente, no primeiro ensaio, em função da força deformante em supinação. a Fig. 6, também em supinação, com os espécimes do Grupo 2 (placa posterior). As Figs. 7 e 8 apresentam os dados obtidos nos ensaios em rotação externa: a Fig. 7 representa os dados do Grupo 1 (placa lateral) e a Fig. 8 representa os dados do Grupo 2 (placa posterior). Os gráficos estão apresentados pareados para promover análise visual dos resultados.


225

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Tabela 1 - Deformações aferidas (em milistrains) pelos espécimes do grupo 1 no primeiro ensaio, pela força deformante (em Kgf).

L1

L2

L3

Espécimes do Grupo 1 L4

L5

L6

L7

Força aplicada (kgf) 0

0,813333

1,3

0,956667

2,26

1,17

0,31

1,11

5

39,82

32,99333

31,96

56,68333

24,00333

48,10667

60,50333

10

79,96333

71,61667

67,64

110,2833

50,81

95,45667

119,9167

15

123,91

110,2467

101,64

177,42

78,77

140,2967

191,5367

20

172,25

162,8

140,11

254,6367

111,78

192,67

274,2533

25

218,2167

208,3167

189,4833

339,1033

141,8667

242,5633

343,0733

30

265,2767

275,82

247,8233

423,4933

175,5633

301,6667

401,0767

35

313,6733

325,4067

292,1033

508,6867

205,9133

354,53

446,0467

40

361,0567

382,18

345,1033

595,6067

242,1767

416,1867

498,4333

45

410,1833

435,92

390,4233

672,4967

276,8467

463,7233

542,0567

50

458,99

502,17

446,6667

788,63

354,4067

520,0433

599,9633

55

513,81

556,0233

470,3467

866,1567

392,7867

566,25

627,1333

60

566,2133

615,6767

500,4933

944,9733

432,4967

611,29

661,1167

Esforços em Rotação Externa - Grupo 1 Deformação da placa (mstrain)

1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0

0

5

10

15

20

25

30

Para cada grupo, foi traçada a média das deformações apresentadas pelos espécimes, em cada ensaio. Esses resultados estão apresentados nas Figs. 9 e 10, submetidos a cálculos estatísticos para interpretação. Assim, analisando os gráficos, visualizamos que as montagens do Grupo 1 (placa lateral), em média, sofreram maior microdeformação ao ser submetidas aos esforços em supinação quando comparadas às montagens do Grupo 2 (placa posterior), mas não houve significância estatística (p = 0,25). No ensaio que simulou esforços em rotação externa, o Grupo 2 mostrou-se mais homogêneo e deformou-se menos, em média, do que os espécimes do Grupo 1, com significância estatística entre os resultados neste ensaio (p = 0,04).

Ângulo torcional (graus)

Esforços em Rotação Externa - Grupo 2

Esforços em Supinação - Médias

1400

Deformação da placa (mstrain)

Deformação da placa (mstrain)

1600

1200 1000 800 600 400 200 0

0

5

10

15

20

25

30

Ângulo torcional (graus)

700 600 500 400 300 200 100 0

0

5 10

15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 Força flexora (Kgf)

Figs. 7 e 8 - Deformação das placas do Grupo 1 e 2, respectivamente, no segundo ensaio, em função do ângulo deformante com força torcional.

Fig. 9 - Média das deformações dos Grupos 1 e 2 no primeiro ensaio, em função da força deformante (p = 0,25).


226

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):221-227

Esforços em Rotação Externa - Médias Deformação da placa (mstrain)

900 800 700 600 500 400 300 200 100 0

0

5

10

15

20

25

30

Ângulo torcional (graus)

Fig. 10 - Média das deformações dos Grupos 1 e 2 no segundo ensaio, em função do ângulo deformante (p = 0,04).

Discussão Várias técnicas têm sido descritas para o tratamento cirúrgico das fraturas do maléolo lateral. Alguns autores sugerem o uso de placas e parafusos como os métodos com maior estabilidade.4 Dentre as conhecidas montagens para esse fim, duas são extensamente estudadas: o implante da placa nas posições lateral e posterior. Schaffer e Manoli9, num estudo biomecânico, submeteram pernas de cadáveres a mecanismos torcionais para provocar a fratura maleolar. As fíbulas foram em seguida fixadas com os dois tipos de montagens e novamente submetidas a forças torcionais. Nesse estudo, demonstrou-se maior estabilidade e rigidez da montagem posterior em relação à lateral, com significância estatística. Esse estudo demonstrou também que a falha do sistema de fixação se dá por fadiga do material de síntese em ossos mais rígidos e por soltura ou arrancamento dos parafusos nos ossos mais frágeis, menos densos. Outro estudo16 demonstrou a necessidade de menor quantidade de parafusos na placa posterior e sugeriu ser mais estável em virtude de todos os parafusos serem bicorticais, ao passo que na montagem lateral os parafusos mais distais são obrigatoriamente unicorticais para não se posicionar intraarticularmente. Além disso, a montagem posterior necessita de menor deformação da placa para moldagem ao osso. Alguns estudos usam protocolos para avaliação da satisfação pós-operatória e para contabilizar resultados positivos e negativos. Tucci Neto et al.22 observaram menor taxa de desconforto pós-operatório nos pacientes com placa posterior. Brown et al.23 demonstraram altas taxas de dor relacionadas ao material de implante, independentemente da disposição. Contudo, é sabido que o implante aposto à cortical lateral provoca saliência da placa na pele e pode trazer maiores riscos de isquemia ou deiscência local.16 Os trabalhos biomecânicos levantados usaram forças torcionais para provocar fraturas em tornozelos de cadáveres

ou simularam-nas com serra.9,14 Usamos fíbulas sintéticas, idênticas entre si em tamanho e densidade, com o objetivo de homogeneizar as amostras para o ensaio. De fabricação suíça, esses ossos sintéticos são usados em todo o mundo em oficinas, workshops ortopédicos e laboratórios de treino de habilidades. São fabricadas em resina de poliuretano, com trabeculado interior que simula osso esponjoso e camadas externas rígidas que simulam osso cortical. Testes demonstraram que esses ossos fraturam-se de maneira muito similar a ossos naturais quanto submetidos a estresses, simulando as propriedades mecânicas de ossos humanos.20 Nossos espécimes tinham falhas de 1 mm nos traços de fraturas, geradas pela serra na produção das fraturas do maléolo lateral. Essa “perda óssea” prejudicou a redução anatômica da falha, visto localizar-se em uma região não cilíndrica da fíbula. Mesmo com esse inconveniente, a maioria dos espécimes comportou-se de maneira estável ao ser submetida às forças deformantes e voltou ao estado de tensão inicial ao cessarem as forças, o que sugere que a imperfeição da redução não interferiu nos resultados obtidos. A deformação plástica apresentada por um espécime de cada grupo deveu-se à instalação incorreta do mandril encarregado de produzir o estresse torcional sobre as placas. Os estudos aplicados neste trabalho não compararam os valores obtidos no primeiro ensaio com os do segundo, visto que não foram aplicadas as mesmas unidades (quilogramaforça no primeiro e graus no segundo) nem há evidências na literatura que apontem que uma montagem deve proteger mais os esforços em supinação do que os de rotação externa, ou vice-versa, uma vez que ambos ocorrem aleatoriamente juntos ou isolados em um eventual trauma. Estudos estatísticos apontam que um grau de liberdade maior (maior amostragem) poderia minimizar as variações nos resultados obtidos, diminuir o desvio-padrão e aumentar a confiabilidade estatística dos resultados.21 Não fizemos ensaio clínico, de modo que não podemos inferir quanto à satisfação e/ou complicações inerentes aos métodos aplicados o que restringiu os resultados à análise mecânica das aplicações. Na nossa opinião, sugerimos o uso da fixação com a placa na posição posterior nos pacientes com estoque ósseo menor, no intuito de oferecer maior rigidez à montagem. E recomenda-se considerar individualmente cada caso apresentado ao cirurgião e somar subsídios clínicos, biológicos e sociais, além dos fatores mecânicos, ao argumentar sobre a estratégia de tratamento proposta.

Conclusão Da análise dos nossos resultados, podemos concluir que, quando submetidas a forças de flexão (com simulação de supinação), não existe diferença estatisticamente significante entre as montagens com placa posterior ou lateral na fixação de fraturas do tornozelo tipo B de Danis-Weber e que quando submetidas a forças de torção (com simulação de rotação externa), a montagem com placa posterior mostrou-se estatisticamente mais rígida do que a montagem com placa lateral.


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r e f e r ê n c i a s 1.

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www.rbo.org.br/

Artigo Original

Vitamina D e sua relação com a densidade mineral óssea em mulheres na pós-menopausa Pedro José Labronici,1,* Saulo Santos Blunck,2 Flavius Ribeiro Lana,2 Bruno Bandeira Esteves,2 José Sergio Franco,3 Junji Miller Fukuyama,4 Robinson Esteves Santos Pires5 1Doutor

em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo; Chefe de Clínica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Dr. Donato D’Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. 2Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Dr. Donato D’Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. 3Chefe do Departamento, Professor Associado e Doutor do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da UFRJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4Chefe do Grupo de Trauma do Hospital Geral Vila Penteado, São Paulo, SP, Brasil. 5Professsor Assistente do Departamento do Aparelho Locomotor da Universidade Federal de Minas Gerais e Coordenador da Especialização em Ortopedia e Traumatologia do Hospital Felício Rocho, Belo Horizonte, MG, Brasil Trabalho feito no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Dr. Donato D’Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, e na Faculdade de Medicina de Petrópolis, Petrópolis, RJ, Brasil.

informação sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Comparar o nível de vitamina D com a densidade mineral óssea (DMO) em mulheres na pós-menopausa, com ou sem fraturas. Métodos: Foram avaliadas 250 mulheres com idade média de 71,1 anos. Os níveis séricos de vitamina D foram considerados normais quando ≥ 30 ng/mL, insuficientes entre 20 e 30 ng/mL e deficientes < 20 ng/mL. A DMO foi medida e considerada osteopenia quando o valor total T da coluna lombar ou do quadril estava entre -1 e -2,5 e osteoporose quando < -2,5. As pacientes com fratura somavam 25,2%. Resultados: Não existiu diferença significativa na dosagem de vitamina D (ng/mL) entre as faixas etárias (p = 0,25), os níveis de fratura (p = 0,79) e os níveis da DMO (p = 0,76). Conclusão: Das pacientes, 82% apresentaram níveis séricos de vitamina D deficientes e insuficientes. Nossos resultados não demonstraram correlação significativa entre os níveis de vitamina D e DMO com a idade.. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados .

Recebido em 20 de maio de 2012 Aceito em 23 de julho de 2012 Palavras-chave: Vitamina D Osteoporose Densidade óssea Fraturas ósseas

*Autor para correspondência: Av. Roberto Silveira 187/601, Centro, CEP 25685-040, Petrópolis, RJ, Brasil. E-mail: plabronici@globo.com. ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

doi: 10.1016/j.rbo.2012.07.004


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Vitamin D and its relation to bone mineral density in postmenopause women a b s t r a c t Keywords:

Objective: Compare the level of vitamin D with the bone mineral density (BMD) in

Vitamin D

postmenopausal women, with or without fractures. Methods: 250 women with mean age of

Osteoporosis

71.1 were evaluated. The serum levels of vitamin D considered sufficient were ≥ 30 ng/mL,

Bone density

insufficient between 20 and 30 ng/mL and deficient < 20 ng/mL. The bone mineral density

Fractures, bone

was measured and considered osteopenia when T value total of lumbar spine or hip was between -1 and -2.5 and osteoporosis < 2.5. The patients with fractures accounted for 25.2%. Results: There was no significant difference in the vitamin D (ng/mL) levels among the age groups (p = 0.25), the levels of fractures (p = 0.79) and the levels of BMD (p = 0.76). Conclusion: 82% of the patients presented deficient and insufficient blood levels of vitamin D. Ours results showed any significant correlation between vitamin D levels and bone mineral density after adjusting for age. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução A perda da densidade óssea em mulheres na pós-menopausa está relacionada a uma deficiência subclínica de vitamina D, o que é considerado fator de risco, por causa da suscetibilidade a quedas e da inadequada resposta neuromuscular.1-4 A insuficiência de vitamina D pode ocorrer por deficiência nutricional e/ou por baixa exposição à luz solar em pacientes idosos confinados e também em pacientes internados com doenças crônicas.5-8 Estudos demonstram que a ingestão de cálcio está associada à elevada densidade mineral óssea, quando comparada com a massa óssea das pacientes com baixa ingestão. Os benefícios do suplemento com vitamina D e cálcio na prevenção da perda óssea são: diminuição da renovação óssea e do número de fraturas não vertebrais.9 A suplementação com vitamina D em combinação com cálcio (500-1.200 mg/d) parece reduzir o hiperparatireoidismo secundário associado à insuficiência de vitamina D. 10 A vitamina D é absorvida por dois mecanismos: ativação da 7-dehidrocolesterol pela luz solar na pele e absorção intestinal por fontes alimentares. O nível sérico adequado de vitamina D é de aproximadamente 30 a 55 ng/mL. Valores abaixo de 20 ng/mL são considerados deficientes e uma variação entre 20 e 30 ng/mL é considerada inadequada.11,12 O objetivo deste trabalho foi comparar o nível da vitamina D com a DMO em mulheres na pós-menopausa, com ou sem fraturas.

Material e métodos Entre janeiro de 2010 a dezembro de 2011 foram avaliadas 250 mulheres com idade média de 71,1 anos (45 a 98). Os fatores de inclusão foram: mulheres que já se encontravam na pós-

menopausa havia pelo menos dois anos e que apresentavam densitometria óssea recente, de pelo menos seis meses antes da consulta, exame com a dosagem de vitamina D e não usavam corticosteroide. Os níveis séricos de vitamina D foram medidos por meio de eletroquimioluminescência e foram considerados normais quando ≥ 30 ng/mL, insuficientes entre 20 e 30 ng/mL e deficientes < 20 ng/mL. A DMO foi medida com o uso do Densitômetro Lunar Prodigy Advance com tecnologia fan bean da GE®, na região do quadril e na coluna lombar. A densitometria do quadril incluiu o trocanter, colo do fêmur e a região intertrocantérica. A densitometria na coluna lombar incluiu as vértebras lombares de L1 – L4. Os valores de T e Z foram calculados pelo software com valores de referência Norte-Americano. Foi considerada osteopenia quando o valor total T da coluna lombar ou do quadril estava entre -1 e -2,5 e osteoporose quando < -2,5. A caracterização da amostra teve como finalidade traçar um perfil geral das 250 pacientes em estudo. A Tabela 1 fornece a média, o desvio padrão (DP), a mediana, o mínimo e o máximo das variáveis numéricas e a Tabela 2 fornece a frequência (n) e o percentual (%) das variáveis categóricas.

Tabela 1 - Descritiva Geral das Variáveis Numéricas. Variável

Média DP Mediana Mínimo Máximo

Idade (anos)

71,1

10,3

71

45

98

Vitamina D

23,8

10,5

21,8

5,7

80,9

DMO da coluna

-1,4

1,4

-1,5

-4,6

3,7

DMO do fêmur *

-1,3

1,2

-1,3

-5,4

2

DP: Desvio Padrão. * corresponde a DMO com os valores mais baixos nos casos bilaterais. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.


230

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):228-235

Tabela 2 - Descritiva Geral das Variáveis Categóricas. Variável

Faixa etária (anos)

Categoria

n

%

45 a 49

4

1,6

50 a 59

28

11,2

60 a 69

76

30,4

70 a 79

89

35,6

80 a 89

Fratura

Vitamina D (classificação)

DMO (classificação)

45

18,0

90 a 99

8

3,2

sim

63

25,2

não

187

74,8

≤ 20

94

37,6

21 a 29

111

44,4

≥ 30

45

18,0

normal

58

23,2

osteopenia

114

45,6

osteoporose

78

31,2

Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.

Metodologia estatística A análise descritiva apresentou sob forma de tabela os dados observados, expressos pela frequência (n) e pelo percentual (%) para dados categóricos (qualitativos) e pela média, pelo desvio padrão, pela mediana, pelo mínimo e máximo para dados numéricos. A análise estatística foi composta pelos seguintes métodos: - a comparação das variáveis numéricas entre dois subgrupos foi analisada pelo teste t de Student para amostras independentes ou pelo de Mann-Whitney e para comparações entre três subgrupos foi usada a ANOVA one-way ou a Anova de Kruskal-Wallis (não paramétrica). Testes de comparações múltiplas de Tukey ou de Dunn (não paramétrico) foram aplicados para identificar quais as categorias que diferem significativamente entre si, ao nível de 5%; e - a comparação das variáveis categóricas entre subgrupos foi analisada pelo teste de χ2. Foram aplicados testes não paramétricos, pois algumas variáveis não apresentaram distribuição normal (Gaussiana), por causa da dispersão dos dados e da rejeição da hipótese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software SAS 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina, EUA).

Resultados O primeiro objetivo foi verificar se existia diferença significativa na idade média (em anos) entre os níveis de fratura (presente e ausente), de vitamina D (deficiente, insuficiente e suficiente) e da DMO (normal, osteopenia e osteoporose). A Tabela 3 fornece a média ± desvio padrão (DP) da idade segundo os níveis de fratura, vitamina D e DMO e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste estatístico.

Tabela 3 - Idade média (anos) segundo os níveis de fratura, Vitamina D3 e DMO. Subgrupo Fratura

DMO

Vitamina D

aTeste

Categoria

n

Média ± DP

sim

63

75,3 ± 11,5

não

187

69,7 ± 9,5 68,4 ± 10,4

normal

58

osteopenia

114

69,6 ± 9,7

osteoporose

78

75,3 ± 10,0 72,6 ± 10,5

deficiência

94

insuficiente

111

69,7 ± 9,6

suficiente

45

71,5 ± 11,3

p valora 0,0002

0,0001

0,13

t de Student para amostras independentes ou Anova one-

way.

A análise estatística foi composta pelo teste t de Student para amostras independentes para comparação ente duas categorias (níveis) ou pela Anova one-way para comparação entre três categorias. O teste de comparações múltiplas de Tukey foi aplicado para identificar quais as categorias que diferiam significativamente entre si, ao nível de 5%. Observou-se que o subgrupo das pacientes com fratura apresentava idade média significativamente maior do que o subgrupo sem fratura (p = 0,0002) e uma diferença significativa na idade média entre os níveis da DMO (p = 0,0001). Segundo o teste de Tukey, ao nível de 5%, identificou-se que o subgrupo das pacientes com osteoporose apresentava idade média significativamente maior do que os subgrupos com DMO normal e osteopenia. Não existiu diferença significativa na idade média entre os níveis de vitamina D (p = 0,13). O segundo objetivo foi verificar se existia diferença significativa na dosagem de vitamina D (em ng/mL) entre as faixas etárias, níveis de fratura e da DMO. A Tabela 4 fornece a mediana, o mínimo e o máximo da vitamina D (ng/mL) segundo as faixas etárias (45 a 59, 60 a 69, 70 a 79 e 80 a 99 anos), níveis de fratura (presente e ausente) e DMO (normal, osteopenia e osteoporose) e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste estatístico. A análise estatística foi composta pelo teste de MannWhitney para comparação entre duas categorias (níveis) ou pela Anova de Kruskal-Wallis para comparação entre três categorias. O teste de comparações múltiplas de Dunn foi aplicado para identificar quais as categorias que diferem significativamente entre si, ao nível de 5%. Verificou-se que não existia diferença significativa na dosagem de vitamina D (ng/mL) entre as faixas etárias (p = 0,25), níveis de fratura (p = 0,79) e níveis da DMO (p = 0,76) (Fig. 1). O terceiro objetivo foi analisar se existia associação significativa entre as variáveis: faixa etária, fratura, níveis de vitamina D e da DMO. As Tabelas 5, 6, 7 e 8 fornecem a frequência (n) e o percentual (%) das tabelas de contingência entre as quatro variáveis em estudo e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste de χ2. As análises se repetiram, diferenciando-se apenas do ponto de vista de apresentação.


231

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):228-235

Observou-se não existir associação significativa entre os níveis de vitamina D com faixa etária (p = 0,22), fratura (p = 0,82) e DMO (p = 0,77) (Fig. 2). Verificou-se que existia uma associação significativa entre osteoporose com faixa etária (p = 0,006) e presença de fratura (p = 0,011). .

Observou-se existir uma associação significativa entre faixa etária com a presença de fratura (p < 0,0001) e osteoporose (p = 0,006). Verificou-se que existia uma associação significativa entre presença de fratura com a faixa etária (p < 0,0001) e osteoporose (p = 0,011).

Tabela 4 - Vitamina D (ng/mL) segundo faixas etárias, níveis de fratura e DMO. Subgrupo

Categoria

Faixa etária

aTeste

Mediana

Mínimo

p valora

Máximo

45 a 59

32

21,7

14,1

56,9

60 a 69

76

22,2

9,7

64,7

70 a 79

89

20,8

9,0

80,9

80 a 99

53

22,6

5,7

72,0

sim

63

22,1

5,7

72,0

não

187

21,6

6,2

80,9

Fratura

DMO

n

normal

58

21,2

9,3

64,7

osteopenia

114

21,9

9,0

52,4

osteoporose

78

22,2

5,7

80,9

0,25

0,79

0,76

de Mann-Whitney ou Anova de Kruskal-Wallis. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.

Tabela 5 - Associação das variáveis com a faixa etária. Variável Fratura

Vitamina D

DMO

aTeste

Categoria

45 a 59 anos n %

60 a 69 anos n %

70 a 79 anos n %

80 a 99 anos n

%

sim

7

21,9

12

15,8

19

21,4

25

47,2

não

25

78,1

64

84,2

70

78,7

28

52,8

deficiência

10

31,3

26

34,2

39

43,8

19

35,9

insuficiência

16

50,0

36

47,4

40

44,9

19

35,9

suficiência

6

18,8

14

18,4

10

11,2

15

28,3

normal

12

37,5

19

25,0

19

21,4

8

15,1

osteopenia

15

46,9

40

52,6

41

46,1

18

34,0

osteoporose

5

15,6

17

22,4

29

32,6

27

50,9

p valora < 0,0001

0,22

0,006

de χ2. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.

Tabela 6 - Associação das variáveis com a fratura. Variável

Faixa etária

Vitamina D

DMO

aTeste

Categoria

Com fratura n

Sem fratura %

n

%

45 a 59

7

11,1

25

13,4

60 a 69

12

19,1

64

34,2

70 a 79

19

30,2

70

37,4

80 a 99

25

39,7

28

15,0

deficiência

23

36,5

71

38,0

insuficiência

27

42,9

84

44,9

suficiência

13

20,6

32

17,1

normal

7

11,1

51

27,3

osteopenia

29

46,0

85

45,5

osteoporose

27

42,9

51

27,3

de χ2. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.

p valora

< 0,0001

0,82

0,011


232

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):228-235

Tabela 7 - Associação das variáveis com os níveis de vitamina D. Variável

Faixa etária

aTeste

Insuficiente

Suficiente

n

%

n

%

45 a 59

10

10,6

16

60 a 69

26

27,7

36

70 a 79

39

41,5

40

n

%

14,4

6

13,3

32,4

14

31,1

36,0

10

22,2

80 a 99

19

20,2

19

17,1

15

33,3

sim

23

24,5

27

24,3

13

28,9

não

71

75,5

84

75,7

32

71,1 24,4

Fratura

DMO

Deficiente

Categoria

normal

25

26,6

22

19,8

11

osteopenia

39

41,5

55

49,6

20

44,4

osteoporose

30

31,9

34

30,6

14

31,1

p valora

0,22

0,82

0,77

de χ2. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.

Tabela 8 - Associação das variáveis com os níveis da DMO. Variável

Faixa etária

aTeste

Osteoporose %

%

n

%

45 a 59

12

20,7

15

13,2

5

6,4

60 a 69

19

32,8

40

35,1

17

21,8

70 a 79

19

32,8

41

36,0

29

37,2

80 a 99

8

13,8

18

15,8

27

34,6

sim

7

12,1

29

25,4

27

34,6

não

51

87,9

85

74,6

51

65,4

n

deficiência

25

43,1

39

34,2

30

38,5

insuficiência

22

37,9

55

48,3

34

43,6

suficiência

11

19,0

20

17,5

14

18,0

p valora

0,006

0,011

0,77

de χ2. Fonte: Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ.

80 ---

p = 0,25 ANOVA de Kruskal-Wallis

80 ---

70 ---

70 ---

60 ---

60 ---

50 ---

50 ---

Vitamina D3 (ng/ml)

Vitamina D3 (ng/ml)

Osteopenia

n

Fratura

Vitamina D

Normal

Categoria

40 --30 --20 ---

40 --30 --20 ---

10 ---

10 ---

0 ---

0 --45 a 49 anos

60 a 69 anos 70 a 79 anos 80 a 99 anos

Fig. 1- Relação entre os níveis de vitamina D e a idade.

p = 0,76 ANOVA de Kruskal-Wallis

normal

osteopenia

osteoporose

Fig. 2 - Vitamina D segundo DMO.


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Discussão A vitamina D é de relevante importância na absorção do cálcio. Quando os níveis séricos da vitamina D diminuem, o nível do paratormônio aumenta e consequentemente a absorção de cálcio diminui. A vitamina D é absorvida por dois mecanismos: ativação pela luz solar do 7-dehidrocolesterol na pele e absorção intestinal por meio de dieta. Embora a deficiência de vitamina D seja relativamente rara na população jovem saudável, é comum na população idosa, especialmente entre os pacientes internados ou moradores de países onde a luz solar é limitada.12 Vale a pena ressaltar que a deficiência da vitamina D não está limitada somente aos ossos ou aos músculos. Recentes dados epidemiológicos sobre a deficiência da vitamina D demonstraram associação com artrites, como também doenças não esqueléticas, tais como: câncer de próstata, colo e mama; diabetes tipo 1 e 2; esclerose múltipla; hipertensão; doença cardiovascular e esquizofrenia. 11 Este estudo analisou a relação entre os níveis de vitamina D e a idade e não encontrou diferença estatística. Porém, ao analisar as pacientes com níveis deficientes e insuficientes, observamos um valor maior de 70% em todas as faixas etárias. Portanto, é aconselhável medir os níveis séricos de vitamina D, independentemente da idade, pois níveis deficientes e insuficientes podem acelerar a deterioração óssea e levar à osteoporose. A relação entre a vitamina D e a densidade mineral óssea ainda está em discussão. Uma avaliação do nível de vitamina D em pacientes com osteoporose é essencial por duas razões. A primeira porque a deficiência de vitamina D causa uma desmineralização que pode levar uma diminuição da massa óssea.13,14 A segunda porque é importante conseguir níveis ideais de vitamina D em pacientes com osteoporose, para maximizar a resposta da terapia antirreabsortiva, facilitar mudanças na densidade mineral óssea e conseguir eficácia contra as fraturas.15 Vários estudos sugerem que nível sérico baixo de vitamina D está associado à densidade mineral óssea baixa. 16-18 Bischoff-Ferrari et al. 19 demonstraram uma relação extremamente positiva entre a vitamina D e a densidade mineral óssea entre jovens brancos e homens idosos. Entretanto, essa associação não tem sido encontrada em outros estudos.20-22 A heterogeneidade dos resultados entre os níveis de vitamina D e da densidade mineral óssea pode ser parcialmente explicada pela diferença étnica da população e dos grupos etários e pela pesquisa em diferentes regiões do corpo humano. Garnero et al.23 e Allali et al.24 não conseguiram mostrar correlação significativa entre os níveis de vitamina D e densidade mineral óssea com a idade. Rassouli et al.25 encontraram uma correlação da densidade mineral óssea na coluna, mas não no quadril. Sadat-Ali et al.26 demonstraram que a maioria dos pacientes com insuficiência de vitamina D tinha massa óssea baixa, enquanto que 100% dos pacientes com deficiência de vitamina D tinham densidade mineral óssea que variava entre a osteopenia e a osteoporose. Também demonstraram uma correlação entre níveis de vitamina D e densidade mineral óssea na maioria dos pacientes, particularmente nos grupos com insuficiência e deficiência. Enfatizaram a importância de medir os níveis de vitamina D

233

em pacientes com massa óssea baixa, em vez de confiar somente na densitometria óssea. Bandeira et al.27 encontraram uma grande deficiência de vitamina D em mulheres saudáveis na pós-menopausa, independentemente da idade, avaliadas na consulta de rotina. Concluíram que pacientes com níveis abaixo de 25 ng/mL eram idosas, que se encontravam havia muito tempo na menopausa e tinham densidade mineral óssea significativamente baixa no colo do fêmur e com altos níveis de paratormônio. Este estudo demonstrou que 91,1% das pacientes com osteopenia apresentavam níveis séricos de vitamina D deficientes e insuficientes (41,5% e 49,6%, respectivamente) e que 62,5% das pacientes com osteoporose apresentavam níveis séricos de vitamina D deficientes e insuficientes (31,9% e 30,6%, respectivamente). Entretanto, 46,4% das pacientes normais apresentavam níveis séricos de vitamina D deficientes e insuficientes (26,6% e 19,8%, respectivamente). Cabe ressaltar que todas as mulheres eram da mesma região (latitude e altitude) e da etnia branca. Evidências recentes mostram que exposição ao sol não garante níveis saudáveis de vitamina D. Brinkley et al. 28 avaliaram 93 adultos jovens no Havaí que ficavam expostos ao sol, sem proteção, por mais de 20 horas por semana, e relataram que 51% apresentavam níveis inadequados de vitamina D (< 30 ng/mL). No Brasil, por ser um país tipicamente tropical, devia esperar-se a presença de uma quantidade adequada de vitamina D na população. Entretanto, em dois estudos feitos em pacientes idosos no sudoeste do país (latitude 20-30°S) ficou demonstrado grande predomínio de deficiência de vitamina D.29-32 A deficiência de vitamina D está presente em todas as regiões, mas é maior no sul da Ásia e no Oriente Médio. 33 Em nosso estudo foram analisadas mulheres a partir de dois anos após a menopausa, todas da etnia branca e bem nutridas que residiam na mesma região com uma latitude de 22° 30’ 16.70”S, longitude de 43° 10’ 56.38”W, clima tropical de altitude e em uma cidade localizada a 838 metros do nível do mar. Os resultados obtidos demonstraram que 37,6% das pacientes apresentavam níveis séricos de vitamina D deficientes. Porém, agrupando os pacientes com níveis séricos de vitamina D insuficientes e deficientes, o valor alcançado foi de 82%. Nos Estados Unidos da América os resultados da National Health and Nutrition Examination Survey encontraram índices de vitamina D deficientes em 30% dos pacientes e o total de insuficientes e deficientes foi de 70%.34 Patton et al.35 relataram que, independentemente dos valores de corte, os níveis se encontravam relativamente baixos nas mulheres quando comparados com os dos homens e em população hispânica e negra quando comparadas com a branca. Hipovitaminose D tem sido identificada nos pacientes com patologias ortopédicas, principalmente fraturas. Vários autores relataram insuficiência de vitamina D após procedimentos ortopédicos, com variação de 15 a 24%.36,37 Em uma série de pacientes na Austrália com fratura do quadril, aproximadamente 80% apresentavam vitamina D insuficiente e mais de 30% hiperparatireoidismo secundário.38 Neste estudo, apesar de o resultado estatístico não ser significativo, 42,9% dos pacientes com fraturas apresentaram insuficiência de vitamina D.


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Convém ressaltar que o aspecto negativo deste trabalho foi a ausência da pesquisa do paratormônio, que, estimulado pela deficiência de vitamina D, poderia interferir na densidade óssea (hiperparatireoidismo secundário) e levar a uma osteoporose. Tampouco foi considerado o peso das pacientes..

Conclusão Apesar de este estudo ter sido feito em uma região de clima tropical de altitude, 82% das pacientes apresentaram níveis séricos de vitamina D deficientes e insuficientes. Nossos resultados não demonstraram correlação significativa entre os níveis de vitamina D e densidade mineral óssea com a idade.

Conflitos de interesse Os autores declaram inexistência de conflitos de interesses na feitura deste trabalho.

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Rev Bras Ortop. 2013;48(3):236-241

www.rbo.org.br/

Artigo Original

Tratamento da lesão crônica do ligamento patelar com enxerto autólogo e quadricepsplastia em V-Y Marco Túlio Lopes Caldas,1,* Tiago Jacques Gonçalves,2 Gustavo Henrique Silva Bárbara,3 Rafael Alves Rodrigues,4 Victor Rocha Figueiredo,4 Jaider Parreiras de Paulo5 1Coordenador

da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Maria Amélia Lins, da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Preceptor da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Maria Amélia Lins (FHEMIG), Belo Horizonte, MG, Brasil. 3Médico Residente (R4) de Joelho do Hospital Maria Amélia Lins (FHEMIG), Belo Horizonte, MG, Brasil. 4Médico Residente (R4) de Joelho da Clínica Ortolife, Belo Horizonte, MG, Brasil. 5Médico Residente (R2) do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Maria Amélia Lins (FHEMIG), Belo Horizonte, MG, Brasil. Trabalho feito no Hospital Maria Amélia Lins pertencente à Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG), Belo Horizonte, MG, Brasil.

informações sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Fazer revisão da literatura pertinente ao tema e comparar os resultados da

Recebido em 1 de julho de 2012

técnica por nós usada com as vigentes na literatura atual. Métodos: Trata-se de estudo

Aceito em 14 de agosto de 2012

retrospectivo, transversal e observacional. Avaliaram-se os prontuários dos pacientes tratados cirurgicamente no Hospital Maria Amélia Lins de janeiro de 1997 a janeiro de 2011.

Palavras-chave:

As seguintes variáveis foram consideradas: idade, gênero, lado, grau da lesão, mecanismo

Joelho/terapia

de trauma, lesões associadas, tempo transcorrido entre a lesão e o procedimento cirúrgico,

Joelho/cirurgia

complicações, amplitude de movimento e força muscular. Resultados: Cinco pacientes

Ligamento patelar

foram submetidos a tratamento cirúrgico com o uso de autoenxerto (ou enxerto autólogo) de tendões semitendíneo e grácil associado à quadricepsplastia em V-Y. Com relação ao gênero, houve predominância do masculino (80%). A faixa etária média foi de 35,2 anos. O lado mais acometido foi o direito (60%). O mecanismo de lesão predominante foi acidente motociclístico (80%). Todos os pacientes apresentaram lesão completa do ligamento patelar. O tempo transcorrido entre a lesão e a cirurgia foi, em média, de 10,4 meses. Quatro pacientes (80%) apresentaram lesões associadas. Em todos os pacientes a força muscular foi considerada satisfatória (m4/m5). Deiscência da ferida foi observada em um paciente. A amplitude de movimento média pós- operatória foi de 110º. Conclusões: São lesões raras. Alongamento do quadríceps é opção para diminuir a tensão sobre o ligamento patelar reconstruído e a articulação fêmoro-patelar. Uso de enxerto em túnel transtendinoso quadricipital é uma opção para evitar fraturas. Hipotrofia do quadríceps é inevitável, porém, a força resultante é suficiente para retorno às atividades de vida diária. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondência: Rua Flavita Bretas, 29/901, Luxemburgo, Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP: 30380-410. E-mail: mtuliolc@gmail.com ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.08.002


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Treatment of chronic patellar ligament lesion with autograft and V-Y quadricepsplasty a b s t r a c t Keywords: Knee/therapy Knee/surgery Patellar ligament

Objective:: Review of the literature concerning the subject and to compare the results of the technique we have been using with the ones reported on the literature. Methods: This is a retrospective, cross-sectional and observational study. We evaluated the records of patients treated surgically at the Hospital from Hospital Maria Amelia Lins January 1997 to January 2011.The following variables were considered: age, gender, side, degree of injury, mechanism of trauma, associated injuries, time elapsed between injury and surgical procedure, complications, range of motion and muscle strength. Results: Five patients underwent surgical treatment with the use of autograft semitendinosus and gracilis tendons and V-Y quadricepsplasty. Regarding gender, there was a male predominance (80%). The average age was 35.2 years old. The right side was the most affected (60%). The predominant mechanism of injury was motorcycle accident (80%). All patients had a complete tendon lesion. Time between injury and surgery averaged 10.4 months. Four patients (80%) had had associated injuries. In all patients muscle strength was satisfactory (M4/M5). Wound dehiscence was observed in 01 patient. Average postoperative range of motion was 110°. Conclusions: These are rare lesions. Stretching the quadriceps is essential to decrease the tension to the reconstructed patellar ligament and patellofemoral joint. Use of a quadriceps transtendon tunnel is an option to prevent fractures. Hypotrophy of the quadriceps is inevitable, however, the resulting force is sufficient for daily living activities. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução Embora raramente citadas na literatura (nenhuma menção à lesão antes de 1933), as rupturas do ligamento patelar frequentemente estão associadas a trauma, após artroplastia total de joelho, tendinite patelar e a uma série de doenças como lúpus eritematoso sistêmico, osteomalácia, hiperparatireoidismo secundário e doença de Osgood Schlatter.1-6 Também há relatos de rupturas posteriormente a infiltrações locais de esteroides.7 O diagnóstico clínico das lesões agudas não é difícil de ser feito. Normalmente o paciente queixa-se de dor intensa e impossibilidade de caminhar. Constata-se a presença de inchaço localizado e uma falha dolorosa à palpação, geralmente localizada na borda inferior da patela, bem como evidência de uma patela alta. O paciente não consegue elevar a perna estendida, mas caso consiga isso será indício de uma ruptura parcial.8 Apenas ocasionalmente essas referidas lesões passam despercebidas. São poucos os relatos na literatura acerca do tratamento das lesões crônicas.9 O tratamento das rupturas crônicas é dificultado pelos tecidos moles inadequados, resultantes da retração e reabsorção.8 Kelikian et al.10 usavam o tendão do semitendinoso como neoligamento, transfixando-o através da patela e da tuberosidade anterior da tíbia (TTA). Já Ecker et al.9 faziam as transferências dos músculos semitendinoso e grácil através da patela e TTA associado a reforço com fios metálicos. Scott et al.11 relataram o uso de aloenxerto do tendão do calcâneo, ainda fixado a um pequeno bloco ósseo, o qual era

inserido na TTA. Marczyk et al.12 descreveram a reconstrução do ligamento patelar com ligamento artificial. Zekcer et al. 13 descreveram a reinserção do ligamento patelar através de pontos transósseos na patela associada ao uso de enxerto do tendão do semitendíneo que era passado na patela e na TTA. Em nosso serviço, usamos os tendões dos músculos semitendíneo e grácil para reconstrução das lesões crônicas do ligamento patelar. O primeiro é passado através da patela e o segundo através do tendão do quadríceps. Ambos são fixados na tuberosidade tibial anterior. Associamos a isso o alongamento do tendão quadriciptal em forma de V-Y. A motivação para se estudarem as lesões crônicas do ligamento patelar deve-se à escassez de trabalhos publicados, assim como comparar os resultados da técnica por nós usada com as descritas na literatura atual.

Material e métodos Trata-se de um estudo retrospectivo, transversal e observacional. Foram avaliados todos os pacientes portadores de lesão crônica do ligamento patelar tratados cirurgicamente no Hospital Maria Amélia Lins de janeiro de 1997 a janeiro de 2011. Os dados foram obtidos a partir da análise dos prontuários e transferidos ao protocolo de pesquisa pelos pesquisadores responsáveis.


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As seguintes variáveis foram consideradas: idade, gênero, lado, grau da lesão (parcial ou total), mecanismo, lesões associadas, tempo transcorrido entre a lesão e o procedimento cirúrgico, complicações inerentes, amplitude de movimento e força muscular do quadríceps. Usou-se o índice de Lucas e Ducker14 para avaliação da força muscular (Quadro 1). As análises estatísticas foram feitas por meio do software Epi-Info 8.0 e SPSS 12.0. Para que uma variável seja considerada estatisticamente significativa, foi considerado o nível de significância de 5%. Porém, neste estudo não foi possível o cálculo dessas estatísticas, por causa principalmente do pequeno tamanho da amostra e também por não haver um grupo para comparação entre resultados. Outra saída seria usar uma estatística de comparação de médias, o que também não foi possível, pois as variáveis do estudo são discretas. Logo, a melhor solução foi fazer deste um estudo descritivo. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição.

Por fim, usamos uma “alça de proteção” com fios inabsorvíveis (Ethibond® nº 5) e transfixamos o túnel patelar e o túnel tibial (Fig. 5). Fazemos testes de flexo-extensão para confirmar a estabilidade dessa reconstrução e procedemos à colocação de dreno de sucção e sutura por planos. Imobilizamos com tala de alumínio e espuma com o joelho em extensão.

Quadro 1 - Índice de Lucas e Ducker para avaliação da força muscular. 0- Ausência de contração 1 - Há fasciculação, porém não há movimentação 2 - Há movimentação no plano horizontal, porém não vence a gravidade 3 - Há movimentação, vence a gravidade, porém não vence qualquer resistência 4 - Há movimentação que vence alguma resistência 5 - Força muscular normal

Fig. 1 - Incisão anterior ampla evidenciando os tendões semitendíneo e grácil reparados.

Técnica cirúrgica Paciente colocado em mesa cirúrgica em decúbito dorsal com torniquete pneumático na raiz da coxa. A incisão longitudinal é feita na região anterior do joelho, cerca de 10 cm proximalmente ao polo superior da patela e seguindo até 3 cm abaixo da TTA. A dissecção prossegue até a exposição de todo o tendão do músculo reto anterior, da patela e da TTA. Acesso cirúrgico longitudinal e medial à TTA. Retiramos, com uso de um tenótomo, os tendões semitendíneo e grácil (Fig. 1). Fizemos, a seguir, o alongamento do quadríceps pela técnica V-Y (Fig. 2) e deixamos a sutura final para após a confirmação da altura patelar (com o auxílio de intensificador de imagem ou radiografias de perfil). Na imagem feita em perfil com o joelho a 30º graus de flexão, o polo inferior da patela deve localizar-se na altura da linha de Blumensaat. São feitos dois túneis ósseos transversos, um ao nível do 1/3 distal da patela (com 5 mm de diâmetro) e o outro ao nível da reborda posterior da TTA (com 7 ou 8 mm de diâmetro) (Figs. 3A e 3B). Além desses, fazemos um túnel transtendinoso na região suprapatelar (Fig. 2). O tendão semitendíneo é inserido no túnel ósseo patelar e o grácil no túnel transtendinoso suprapatelar. Cruzamos o grácil para prencher a região central do futuro ligamento patelar (Fig. 4). Ambos são inseridos no túnel ósseo tibial e fixados com um parafuso de interferência, após confirmada a altura patelar .

Fig. 2 - Alongamento em V-Y do quadríceps. Abaixo, observamos o tendão do músculo grácil passando através do túnel transtendinoso.


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Os exercícios isométricos são iniciados precocemente no segundo dia de pós-operatório, bem como o apoio com muletas. A flexão é iniciada já ao fim da primeira semana, por meio de exercícios ativos e com o calcanhar apoiado no solo. Os exercícios ativos para extensão são iniciados a partir da 4º ou 5º semana e prosseguem em reabilitação especializada. A imobilização é mantida por duas a três semanas e retirada para a feitura dos exercícios

Fig. 4 - Observa-se o tendão do músculo grácil cruzando para preencher a região central do futuro ligamento patelar.

Fig. 5 - Aspecto final da reconstrução.

Resultados

Fig. 3 - (A) Confecção de túnel ósseo patelar. (B) Confecção de túnel ósseo tibial.

Foram avaliados cinco prontuários de pacientes portadores de lesão crônica do ligamento patelar atendidos em nossa instituição de janeiro de 1997 a janeiro de 2011. Desses, todos foram submetidos a tratamento cirúrgico com o uso de autoenxerto de tendões semitendíneo e grácil associado à quadricepsplastia em V-Y.


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Com relação ao gênero, houve predominância do masculino (80%). A faixa etária média foi de 35,2 anos (24 a 64). O lado mais acometido foi o direito em 60% dos casos. O mecanismo de lesão mais comum foi acidente motociclístico (80%). Todos os pacientes apresentaram lesão total do ligamento patelar. O tempo transcorrido entre a lesão e procedimento cirúrgico foi em média de 10,4 meses (entre seis e 16). Quatro pacientes (80%) apresentaram lesões associadas (Quadro 2). Em todos os pacientes a força muscular foi considerada satisfatória (m4/m5), apesar de hipotrofia residual do quadríceps. Deiscência da ferida operatória foi observada em um paciente (20%). Não foi observada limitação da extensão em nenhum paciente, porém três (60%) apresentaram limitação dos últimos graus de flexão. A amplitude de movimento média pós-operatória foi de 110º. Quadro 2 - Lesões associadas em pacientes portadores de lesão crônica ligamento patelar. Paciente

Mecanismo

Lesão associada

1

Acidente motociclístico

Fratura exposta ossos perna

2

Queda própria altura

3

Acidente motociclístico

4

Acidente motociclístico

Fratura acetábulo e rádio distal

5

Acidente motociclístico

Fratura diáfise fêmur

Nenhuma Fratura fêmur, lesão plexo braquial, trauma torácico, esplênico e hepático.

Fonte: AOTP 1997/2011

Discussão As lesões crônicas do ligamento patelar são raras, com poucas citações na literatura, a maioria consistindo em relatos de um ou dois casos.9 Em nosso serviço, de janeiro de 1997 a janeiro de 2011, cinco pacientes foram tratados cirurgicamente. Tal fato pode ser explicado por tratar-se de um centro de referência em trauma ortopédico, para onde são encaminhados pacientes provenientes de todo o estado. A maioria dos pacientes era jovem, do gênero masculino, politraumatizados. Acreditamos que isso possa ser o principal motivo para o diagnóstico tardio, dando-se prioridade, na emergência, ao tratamento das lesões potencialmente fatais. Rougraff et al.15 afirmaram que o pior fator prognóstico para tratamento das lesões do mecanismo extensor era o reparo cirúrgico tardio. Segundo os autores, um atraso de semanas compromete a qualidade do reparo com piores resultados funcionais. Em nosso estudo, o tempo transcorrido entre a lesão e procedimento cirúrgico foi em média de 10,4 meses. Um paciente do gênero feminino, portadora de diabetes mellitus tipo II, apresentou ruptura após trauma de baixa energia (queda de própria altura). Apesar de o diagnóstico ter sido feito ainda na fase aguda, ela recusou-se a ser submetida

a procedimento cirúrgico e retornou ao nosso serviço 13 meses após a lesão. De acordo com Seijas et al.16, algumas alterações metabólicas causam danos microscópicos ao suprimento vascular do tendão e à sua arquitetura. Diabetes mellitus seria responsável por alterações ateroscleróticas na vascularização tendinosa e predisporia a uma ruptura espontânea. Várias são as técnicas descritas para o tratamento das lesões crônicas do ligamento patelar, entre elas reparo direto com pontos transósseos associado à cerclagem com fios de aço, uso de aloenxertos, autoenxertos ou até mesmo enxerto sintético. Independentemente da técnica usada, é importante ter cuidado com a manutenção do trilhamento normal da patela na tróclea, sua altura e rotação.17 Ecker et al.9 usaram autoenxertos dos tendões semitendíneo e grácil, passando ambos por dois pontos transósseos através da patela. Em nosso serviço, confeccionamos apenas um ponto transósseo na patela por onde introduzimos o semitendíneo. O grácil é colocado em túnel transtendinoso suprapatelar. Acreditamos que dessa forma diminuímos as chances de fratura axial da patela durante a confecção dos túneis ósseos, uma vez que a grande maioria dos pacientes apresentava osteopenia patelar. Um dos principais problemas das lesões crônicas do ligamento patelar é a retração do quadríceps, com migração proximal da patela. Steinmann descreveu uma reconstrução em dois tempos, na qual um pino transósseo era colocado de forma prévia tracionando distalmente a patela.17 Thompson18 preconizou a liberação lateral, medial e subquadricipital. Entretanto, há aumento do risco de necrose avascular da patela, principalmente com a liberação medial. Shelbondy 19 avaliou intraoperatoriamente a altura da patela. Ao fazer tração com o joelho a 30º de flexão, o polo inferior deveria estar ao nível da linha de Blumensaat. Caso contrário, fazia um alongamento quadricipital em forma de V-Y ou zetaplastia. No presente estudo, todos os pacientes foram submetidos a alongamento quadricipital em V-Y com controle radiológico transoperatório. Acreditamos que, dessa forma, diminuímos tanto a tensão sobre o ligamento patelar reconstruído como sobre a articulação fêmoro-patelar. Perda de flexão do joelho e diminuição da força do quadríceps são possíveis complicações.19 A amplitude de movimento média no pós-operatório foi de 110º. Nenhum paciente apresentou déficit de extensão. Resultado semelhante foi encontrado por Casey e Tietjens,20 em uma série de quatro pacientes portadores de lesão crônica do ligamento patelar, na qual a amplitude de movimento média foi de 112º com nenhum déficit de extensão. Os referidos autores fizeram cerclagem em forma de oito com três fios de 1,5 mm entre o tendão do quadríceps e a TTA. Ainda segundo eles, tal técnica permite o uso de autoenxertos ou aloenxertos e não requer alongamento muscular. Um paciente apresentou deiscência da ferida operatória. De acordo com Seidenstein et al.17, as complicações das feridas são mais comuns após reparos do tendão patelar do que nos reparos do tendão quadriciptal, por causa da menor espessura da pele ao nível da TTA. É recomendado, portanto, que a incisão cutânea seja adjacente, e não diretamente sobre a TTA .


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Conclusões

7. 8.

As lesões crônicas do ligamento patelar são raras, com poucos relatos na literatura. Acreditamos ser o alongamento do quadríceps essencial para diminuir tanto a tensão sobre o ligamento patelar reconstruído como sobre a articulação fêmoro-patelar. O uso de enxerto em túnel transtendão quadriciptal é uma opção para evitar fraturas axiais em patelas usualmente osteopênicas. A hipotrofia permanente do quadríceps é inevitável, porém a força resultante é suficiente para o retorno às atividades de vida diária.

9. 10.

11.

12.

Conflitos de interesse Os autores declaram inexistência de conflitos de interesses na feitura deste trabalho.

13.

14. R E F E R Ê N C I A S

1. 2.

3.

4.

5. 6.

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15. 16.

17.

18. 19.

20.

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Artigo Original

Perfil de vítima de acidente motociclístico na emergência de um hospital universitário José Luís Amim Zabeu,1 José Roberto Roland Zovico,2,* Wilton Néri Pereira Júnior,2 Pedro Francisco Tucci Neto3 1Ortopedista

e Traumatologista; Coordenador do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, Pontifícia Universidade Católica (PUC) de Campinas, Campinas, SP, Brasil. 2Médico Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, PUC, Campinas, SP, Brasil. 3Médico Chefe do Grupo de Trauma do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, PUC, Campinas, SP, Brasil. Trabalho feito no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro, PUC, Campinas, SP, Brasil.

informações sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Fazer levantamento epidemiológico dos acidentes motociclísticos ocorridos

Recebido em 26 de julho de 2012

em cidade com mais de um milhão de habitantes e atendidos em hospital universitário

Aceito em 14 de setembro de 2012

de referência entre julho e novembro de 2010. Métodos: Estudo transversal com o uso de entrevista estruturada (formulário padronizado) para documentar a coleta de dados:

Palavras-chave:

idade, sexo, renda mensal, tempo de uso e cilindrada da moto. Resultados: A partir de 114

Acidentes de trânsito/epidemiologia

casos, foi observado que o perfil do paciente atendido no hospital em estudo, vítima de

Motocicletas

acidente motociclístico, é de um indivíduo jovem, do sexo masculino, possuidor de carteira

Serviços médicos de emergência

de habilitação há menos de cinco anos, com renda mensal média em torno de mil reais, possuidor de moto de baixa cilindrada (menos do que 150 cc) e baixa escolaridade. Os acidentes atendidos ocorreram predominantemente no perímetro urbano, no período da tarde, e um terço deles foi considerado acidente de trabalho, que gerou óbito em 3% dos casos e fraturas expostas em 11% deles. Conclusão: A incidência de acidentes motociclísticos envolveu predominantemente homens jovens com pouca experiência no trânsito e baixo nível de instrução. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondência: Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital e Maternidade Celso Pierro, Av. John Boyd Dunlop s/n, Jardim Ipaussurama, CEP 13059-900, Campinas, SP, Brasil. Tel.: (19) 3343-8683. E-mail: jlzabeu@gmail.com ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.09.006


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Profile of motorcycle victims from the Emergency Service of a university hospital a b s t r a c t Keywords:

Objective:: Epidemiological survey of motorcycle accidents occurring in a city with over one

Accidents, traffic/epidemiology

million inhabitants and treated at university hospital of reference between the months

Motorcycles

of July and November 2010. Methods: Cross sectional study using structured interview

Emergency medical services

(standardized form) to document the data collection: age, gender, income, using time and capacity of the motorcycle. Results: From 114 cases, it was observed that the profile of the victim of motorcycle accident treated at this hospital is a young person, male, possessing a driver’s license for less than five years, with a monthly income average around one thousand reais (local currency), owner of a motorcycle with low capacity (less than 150 cc) and low educational attainment. The accidents occurred predominantly in the urban area, in the afternoons and one third of them were considered work-related accidents, death generated in 3 per cent of cases and open fractures in 11 per cent of them. Conclusion: The incidence of motorcycle accidents involved mainly young men with little experience in traffic and low level of education. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução Os sistemas de transportes terrestres tornaram-se um aspecto crucial da modernidade e revolucionaram as relações sociais contemporâneas e o sistema econômico. Esse tipo de transporte é cada vez mais associado a acidentes de trânsito e à mortalidade prematura, bem como a deficiências físicas e psicológicas dos acidentados. As perdas não se limitam à redução da produtividade do trabalhador ou às lesões que afetam as vidas das vítimas. O aumento dos custos para os serviços de saúde e dos encargos para as finanças públicas também é um fator importante. Nos países em desenvolvimento, a urbanização rápida e não planejada agrava a situação. Dada a falta de infraestrutura adequada nas cidades e de um marco legal regulatório, o aumento exponencial do número de acidentes de trânsito é ainda mais preocupante. As estatísticas indicam que, no Brasil, 30 mil pessoas morrem anualmente em acidentes de trânsito, 44% têm entre 20 e 39 anos e 82% são homens.1 Como em outros países latino-americanos, no Brasil observa-se crescente consciência da urgência de conter essa tendência. O governo tem dedicado esforços para o desenvolvimento e a implantação de campanhas de educação e segurança rodoviária. Nesse contexto, o país tem um código de trânsito que contribuiu para diminuir em cerca de 5 mil o número anual de mortes causadas pelo tráfego.1 No entanto, o crescente número de acidentes motociclísticos no país, especialmente nos centros urbanos, justifica estudos que busquem compreender os perfis epidemiológicos dos indivíduos acidentados, a fim de possibilitar melhor atendimento nos serviços de emergência e subsidiar ações do poder público frente a essa questão, o que inclui medidas educativas e fiscalizatórias. Segundo o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus),2 acidentes de trânsito no Brasil ocupam o

sexto lugar em internações e o segundo lugar na mortalidade geral e geram um custo de cerca de R$ 5 bilhões por ano. Este estudo objetivou identificar o perfil das vítimas de acidente motociclístico ocorridos entre julho e novembro de 2010 em cidade de um milhão de habitantes e atendidos em serviço de referência de trauma.

Métodos Estudo transversal desenvolvido no serviço de emergência de hospital universitário em cidade com cerca de um milhão de habitantes e que presta atendimento a vítimas de acidentes motociclísticos ocorridos, com referência regional. A amostra de sujeitos incluiu 114 vítimas desses acidentes atendidas no referido serviço de julho a novembro de 2010. Foram incluídos no estudo pilotos e garupas de acidentes motociclísticos que chegaram ao serviço de emergência nesse período. Não foram incluídos na pesquisa pacientes com outros ferimentos causados por moto e que não envolvessem acidentes de trânsito, tais como queimaduras acidentais e quedas com a moto parada. Os dados pessoais foram coletados junto aos pacientes ou parentes das vítimas de modo prospectivo e consecutivo, com o uso de formulário padronizado, cujos dados foram armazenados e analisados estatisticamente. A equipe médica e de enfermagem responsável pelo primeiro atendimento contribuiu na comunicação aos pesquisadores sobre a entrada do acidentado. Foram analisadas as seguintes variáveis: idade, sexo, renda mensal, escolaridade, tempo de experiência com moto, cilindrada da moto, circunstâncias do acidente, dentre elas os acidentes de trabalho. Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição em questão (Protocolo 946/10).


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Resultados

Discussão

O levantamento mostrou que dos 114 acidentados identificados, a maioria incluía jovens com idade média de 28 anos, variava entre 13 e 69 anos, 103 (90,3%) eram do sexo masculino e 11 mulheres, com média de quatro anos e meio de carteira de habilitação. Com relação ao grau de escolaridade, observou-se que 57,8% dos acidentados apresentavam apenas ensino fundamental (14% incompleto). Sobre as circunstâncias do acidente, 31% (35 eventos) foram caracterizados como relacionados ao trabalho (acidente de trajeto ou a pessoa estava em serviço). A renda mensal média dos acidentados foi de R$ 1.008,00. Em referência ao encaminhamento dos acidentados após atendimento inicial, 26,3% deles necessitaram de internação, 43,8% tiveram alta, 2,6% foram a óbito e 24,5% foram encaminhados ao ambulatório de ortopedia para acompanhamento. Com relação aos diagnósticos, 47,3% sofreram algum tipo de fratura, das quais 24% foram fraturas expostas com prevalência nos membros inferiores (93%), o que representa 11,4% do total dos pacientes atendidos. Os óbitos decorreram de trauma neurológico e lesões viscerais em pacientes que deram entrada no pronto-socorro principalmente no período noturno (66%). A maioria das motos envolvidas nesses acidentes (81,5%) tinha 150 cilindradas ou menos. A maior frequência desses acidentes aconteceu na sextafeira, seguida por domingo e segunda-feira (Fig. 1). Com relação ao período do dia, a maior parte aconteceu à tarde, com 56 ocorrências. No período da noite foram 39 casos, seguido de 29 entradas de manhã. O Pronto-Socorro do Serviço de Ortopedia e Traumatologia foi o local do primeiro atendimento de 60% e 40% deram entrada na emergência do hospital. Em 97% dos casos o acidente ocorreu dentro do perímetro urbano do município. A circunstância do acidente ficou assim definida: 55,2% colisão com outro veiculo, 38,6% queda da motocicleta, 5,2% atropelamento e 0,8% não se lembram.

Estudo epidemiológico na região em análise3 apontou que, entre 1995 e 2000, houve aumento de 209% no número de mortes nos acidentes de trânsito que envolveram motocicletas. O constante aumento desses veículos cadastrados no município, isoladamente, não pode explicar uma quantidade tão alta de aumento de mortes entre seus pilotos e ocupantes. São necessárias mais pesquisas que busquem demonstrar os motivos e as circunstâncias dessas ocorrências. Segundo estudos da Organização Mundial da Saúde, 4 motociclistas têm um risco 34% maior de morte em acidentes de trânsito do que motoristas de outros veículos, ocupam uma das maiores taxas de morte no trânsito no mundo e têm chance oito vezes maior de se machucar nessas situações.1 Esse grande risco de trauma e morte em motociclistas, por sua vez, tem sido também associado à pouca idade do piloto, dado esse que condiz com a nossa pesquisa: idade média de 28 anos, 53,5% dos pacientes com lesões moderadas a graves que necessitaram de tratamento ortopédico específico (internação ou acompanhamento ambulatorial). Estudo da Universidade de Padova, 5 Itália, mostra que quanto maior a experiência no trânsito, menores as situações de risco enfrentadas pelo piloto. Em nosso estudo foi evidenciada pouca experiência na pilotagem da motocicleta, a maioria dos pacientes com média de quatro anos e meio de habilitação para esse tipo de veículo. A prevalência de acidentes dentro da cidade (97%), com 31% deles considerados acidentes de trabalho, mostra que o piloto está mais suscetível nos horários não laborais e dentro do perímetro urbano. A baixa cilindrada das motos pode estar relacionada à baixa renda mensal dos pacientes, às facilidades de aquisição do veículo e à aparente melhor pilotagem no trânsito congestionado das cidades brasileiras. Um estudo epidemiológico sobre acidentes de motocicleta na cidade de São Paulo constatou que de 166 mortos, 64 (38,5%) faleceram no local do evento, sete (4,2%) a caminho do hospital e 95 (57,2%) no hospital. Com relação ao tempo de sobrevida, a morte no local ou em menos de 24 horas após o evento decorreu de fratura de crânio, traumatismos internos, fratura de pescoço ou tronco, em sua maioria pacientes politraumatizados, com média de quatro lesões diagnosticadas por morto.6,7 Nossa pesquisa evidenciou predominância de lesões em extremidades, com 24% das fraturas classificadas como expostas, localizadas nos membros inferiores em 93% delas. O fato de quase metade dos acidentados ter sofrido fraturas (47,3%) mostra a alta morbidade provada pelo acidente motociclístico. A vulnerabilidade do usuário da moto é evidente porque esse veículo não tem proteção similar à de veículos de quatro rodas. Em caso de colisão, o motociclista absorve toda a energia gerada no impacto e vai de encontro à via pública, a objetos ou outros veículos. Como consequência, os acidentes frequentemente geram lesões importantes e por vezes politraumatismos graves e óbito. As causas dos óbitos em nosso estudo foram semelhantes às do estudo de São Paulo, ou seja, trauma crânio-encefálico e traumatismos internos, com média de idade de 23 anos e 4 meses para os que foram a óbito, sendo todos do sexo masculino, o

25 20 15 10 5 0 Domingo Segunda

Terça

Quarta

Quinta

Sexta

Fig. 1 - Acidentes por dia da semana.

Sábado


Rev Bras Ortop. 2013;48(3):242-245

que revela, juntamente com outros dados, que esse grupo (homem jovem em idade economicamente ativa e com pouca instrução) é aquele com maior chance de sofrer um acidente motociclístico que resulte em morte. Segundo o Institute of Injury Prevention and Control de Taiwan,8 leis sobre obrigatoriedade do uso de capacetes, aplicação dos limites legais da concentração de álcool no sangue e limites de velocidade no trânsito são eficazes na redução das mortes dos pilotos. Levantamento do Hospital de Clínicas da USP em Ribeirão Preto9 apontou que das 13h às 18h as vítimas de acidentes com moto que dão entrada no hospital são pacientes com trauma, principalmente nos fins de semana. Durante a madrugada o número de traumas é menor, porém os casos são de complexidade maior. Assemelhando-se a esses achados, observou-se que a maioria dos acidentes ocorreu no período da tarde (49,1%), com predominância na sexta-feira. Dos três óbitos ocorridos, dois foram no período noturno. O acidente motociclístico já foi incorporado ao cotidiano das pessoas. Conhecer melhor essa realidade e o perfil do acidentado pode permitir desenvolver subsídios para a tomada de decisões e implementação de ações a fim de prevenir e conter a atual situação. As autoridades gestoras e operadoras de trânsito, além dos profissionais de saúde, são os principais responsáveis por implementar essa mudança. O perfil do paciente atendido no hospital em estudo, vítima de acidente motociclístico, é de um indivíduo jovem, do sexo masculino, com baixa escolaridade, portador de carteira de habilitação há menos de cinco anos, com renda mensal média em torno de mil reais, usuário de moto de baixa cilindrada. Os acidentes ocorreram predominantemente no perímetro urbano, no período da tarde, um terço deles foi de acidentes de trabalho e geraram óbito em 2,6% dos casos e fraturas expostas em 11% deles.

245

Conclusão A incidência de acidentes motociclísticos envolveu predominantemente homens jovens com pouca experiência no trânsito e baixo nível de instrução.

Conflitos de interesse Os autores declaram inexistência de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

R E F E R Ê N C I A S

1.

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Rev Bras Ortop. 2013;48(3):246-250

www.rbo.org.br/

Artigo Original

A técnica da palma aberta no tratamento da doença de Dupuytren Marcio Carpi Malta,1,* Marcelo de Pinho Teixeira Alves,2 Luis Marcelo de Azevedo Malta3 1Doutor;

Professor Associado, Chefe do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário Antonio Pedro, da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil. 2Mestrado em Ciências Médicas pela Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil. 3Médico do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário Antonio Pedro, Niterói, RJ, Brasil. Trabalho feito no Hospital Universitário Antonio Pedro da Universidade Federal Fluminense, Niterói, RJ, Brasil.

informações sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Avaliar os resultados do tratamento cirúrgico da doença de Dupuytren pela técnica

Recebido em 22 de abril de 2012

da palma aberta. Método: Com o uso da técnica operatória descrita por McCash, 12 pacientes

Aceito em 3 de julho de 2012

(13 mãos) foram operados para tratamento de doença de Dupuytren, entre outubro de 2002 e setembro de 2011. Resultados: As feridas cicatrizaram num tempo médio de 25 dias,

Palavras-chave:

com variação entre 17 e 30 dias. Não houve infecção, hematoma, necrose cutânea, edema

Contratura de Dupuytren/cirurgia

residual ou qualquer outra complicação local. Conclusão: A técnica da palma aberta constitui

Procedimentos cirúrgicos operatórios

opção segura para o tratamento da doença de Dupuytren, com resultados satisfatórios e

Deformidades da mão

baixo índice de complicações. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Open palm technique in Dupuytren’s disease treatment a b s t r a c t Keywords:

Objective: To evaluate the results of the open palm technique for the treatment of

Dupuytren contracture

Dupuytren’s disease. Method: The authors used the technique described by McCash. Twelve

Surgical procedures

patients (13 hands) were surgically treated, between october 2002 and september 2011.

Operative Hand deformities

Results: The wounds healed in a medium of 25 days (variation of 17 to 30 days). There were no complications, such as infection, haematoma formation, skin necrosis, residual edema. Conclusion: The open palm technique remains a safe alternative for the treatment of Dupuytren’s disease, with satisfactory results and low risk of complications. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

*Autor para correspondência: Hospital Universitário Antonio Pedro, Serviço de Ortopedia, Av. Marques de Paraná, 303, 4º andar, Niterói, RJ. CEP 24033-900. E-mail: marceloptalves@hotmail.com; malta@predialnet.com.br ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.07.005


247

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Introdução A retração da aponeurose palmar, conhecida como doença de Dupuytren, foi inicialmente descrita por Felix Platter em 1614.1 Porém, segundo Rayan,2 foi Dupuytren quem descreveu, em 1831, as características anatômicas da doença que até hoje leva seu nome. A doença é mais comum nos homens, tem predileção pela raça branca, é mais comum na América do Norte do que na do Sul e rara na China e na África.3 Reis e Mota Júnior.4 demonstraram que existe relação entre doença de Dupuytren e diabetes. O miofibroblasto, célula descrita por Gabbiani e Majno5 e que tem características morfológicas do fibroblasto e de uma célula de musculatura lisa, é, atualmente, considerado a célula determinante da doença de Dupuytren. Apesar de pesquisas recentes terem sugerido o uso local de substâncias como a colagenase6 e os corticoesteroides7 para o tratamento não cirúrgico da doença de Dupuytren, a cirurgia continua sendo o método mais usado. Dentre as várias técnicas cirúrgicas empregadas no tratamento da doença de Dupuytren, a descrita por McCash caracteriza-se pela simplicidade e pelo baixo índice de complicações.8 O objetivo deste trabalho é avaliar os resultados obtidos em pacientes acometidos pela doença de Dupuytren e tratados pela técnica da palma aberta.

Método Entre outubro de 2002 e setembro de 2011 foram operados 12 pacientes (13 mãos) portadores da doença de Dupuytren.

A idade dos pacientes variou de 33 a 81 anos (média 64 anos), dois eram do sexo feminino (17%) e um da raça negra (8%; os pacientes se consideravam brancos). Das 13 mãos operadas, seis eram esquerdas (46%) e sete direitas (54%). O acometimento unidigital ocorreu em 69% das mãos (nove casos). Desses casos, 56% eram no IV dedo (cinco mãos) e 44% no V dedo (quatro mãos). O acometimento bidigital (quatro casos, 31%) ocorreu principalmente no IV e no V dedos (duas mãos), seguidos do III + IV dedos (25%) e I + V dedos (25%). O paciente 5 tinha acometimento do V dedo em ambas as mãos (único caso bilateral de nossa amostra). No geral, o acometimento do I e do III dedos ocorreu em 8% das mãos; do IV dedo, em 54% das mãos; do V dedo, em 54% das mãos. Em todas as mãos operadas havia deformidade em flexão da articulação metacarpofalângica maior do que 30 graus e/ou deformidade da interfalângica proximal maior do que 15 graus. Os dados gerais relativos aos pacientes podem ser vistos no Quadro 1. Todos os pacientes foram operados sob anestesia troncular e com isquemia do membro. A técnica operatória foi a descrita por McCash. Por meio de incisão transversa na região da prega palmar distal, o tecido comprometido é retirado, o que permite a correção da deformidade em flexão da articulação metacarpofalângica. Quando necessária, outra incisão transversa pode ser feita proximalmente à primeira, para tornar mais fácil a ressecção do tecido doente. As Figs. 1 a 5 ilustram o caso clínico do paciente número 2. Nas Figs. 1 e 2 observa-se a contratura em flexão do IV dedo, com a corda longitudinal bem identificada. Na Fig. 3 evidencia-se a via de acesso da técnica de McCash e identifica-se o tecido patológico.

Quadro 1 - Quadro geral dos pacientes. Paciente

Idade (anos)

Lado

Dedo(s) comprometido(s)

Data da cirurgia

1

71

esquerdo

IV

05/10/2002

2

71

esquerdo

IV

09/12/2003

3

63

direito

IV

02/12/2004

4

67

direito

I, V

20/01/2005

5

69

direito

V

16/02/2005

5

69

esquerdo

V

08/04/2005

7

72

direito

V

26/08/2005

8

33

direito

IV

06/09/2005

9

54

esquerdo

V

10/05/2006

10

72

direito

IV

28/10/2008

11

59

esquerdo

IV, V

31/08/2010

12

81

esquerdo

III, IV

19/05/2011

13

59

direito

IV, V

08/09/2011

Média

65 8%

Percentuais

esquerdo

46%

I

direito

54%

III

8%

IV

54%

V

54%


248

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):246-250

Fig. 1 - Paciente número 2, pré-operatório. Acometimento do IV dedo, visto em anteroposterior.

Fig. 2 - Paciente número 2, pré-operatório. Acometimento do IV dedo, visto de perfil.

Fig. 3 - Paciente número 2, transoperatório, com identificação da corda longitudinal.

Nas Figs. 4 e 5 observamos a evolução pós-operatória da ferida, com cicatrização completa aos 25 dias de pósoperatório e ausência de restrição funcional da mão do paciente. Em três dedos anulares e três mínimos, a deformidade em flexão da articulação interfalângica proximal era causada por nódulo da doença localizado na prega digital proximal. Nesses casos o nódulo foi ressecado por incisão transversa feita na prega digital proximal. Após a retirada do garroteamento procedeu-se à revisão de hemostasia e deixaram-se as feridas abertas, inclusive as digitais, quando presentes; a mão foi imobilizada com tala gessada e os dedos foram mantidos em extensão. A tala foi retirada no quinto dia pós-operatório e substituída por curativo com gazes secas envolvidas por atadura de crepom. A partir desse dia, os pacientes foram orientados a mover ativamente os dedos e a troca de curativo foi feita semanalmente, até a cicatrização das feridas.

Fig. 4 - Paciente número 2, pós-operatório de 25 dias, com extensão completa do dedo.

Fig. 5 - Paciente número 2, pós-operatório de 25 dias, com flexão do dedo, atingindo polpa-palma com mínimo déficit funcional.


Rev Bras Ortop. 2013;48(3):246-250

Resultados As feridas cicatrizaram num tempo médio de 25 dias, com variação entre 17 e 30 dias (Tabela 1). Não houve infecção, hematoma, necrose cutânea, edema residual ou qualquer outra complicação local. Em 12 mãos (92% dos pacientes) houve correção completa das deformidades e ao término do tratamento não havia limitação do arco de movimento das articulações envolvidas. Em um dos pacientes (8%), com doença unilateral, a deformidade em flexão da articulação interfalangeana proximal do V dedo excedia os 90 graus e foi tratada por ressecção do cordão fibroso, por meio de incisão cutânea em zetaplastia múltipla. A ferida palmar seguiu o proposto, foi deixada aberta e cicatrizou em 22 dias, mas não foi obtida a correção da deformidade da articulação interfalangeana proximal. Considerando-se a gravidade da deformidade e o aspecto funcional da mão optou-se, após o consentimento do paciente, pela amputação do V dedo. Tabela 1 - Demonstrativo do tempo para cicatrização das feridas. Paciente

Tempo para cicatrização (dias)

1

17

2

25

3

27

4

23

5

28

5

25

7

25

8

30

9

22

10

26

11

29

12

25

13

27

Média

25

Discussão A doença de Dupuytren está associada à presença e atividade do miofibroblasto, célula com características comuns ao fibroblasto e à célula muscular lisa, que foi descrita por Gabbiani e Majno 5 e posteriormente estudada por Tomasek et al.9 O miofibroblasto produz uma glicoproteína, a fibronectina, que conecta tais células entre si e essas ao estroma da matriz extracelular. Tal processo, associado à capacidade contrátil dessas células, resulta na formação de nódulos e cordas na intimidade das aponeuroses palmar e

249

digital e no desenvolvimento das deformidades em flexão das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais que caracterizam a doença.10,11 Para o tratamento da doença de Dupuytren, a literatura registra vários métodos opcionais, que incluem a injeção de agentes locais, como bloqueadores dos canais de cálcio (verapamil e nifedipina) 12 e enzimas líticas (tripsina e hialuronidase), em conjunto com a manipulação dos dedos em extensão forçada para liberação das aderências. 13 O tratamento cirúrgico é o método mais empregado no manejo dessa enfermidade e está indicado quando as deformidades em flexão das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proximais excedem os 30 e 15 graus, respectivamente. Alguns autores recomendam a fasciectomia percutânea com agulha, como forma minimamente invasiva para o tratamento.14-17 Entretanto, afirmam haver uma taxa mais alta de recorrência após esse tipo de procedimento, o que o torna mais indicado para pacientes mais idosos e que aceitem uma possível recorrência mais precoce da doença e, eventualmente, da deformidade.15 Todos os pacientes do estudo foram tratados cirurgicamente pela técnica da palma aberta. Um dos autores 18 (MCM) publicou, em 1984, uma série de 10 pacientes (total de 16 mãos) portadores da doença de Dupuytren e operados pela técnica da palma aberta, com resultados semelhantes aos da série atual. Assim como dito por Schneider et al.,19 numa revisão de 49 pacientes, a técnica da palma aberta resulta na ocorrência de menos dor no pós-operatório, melhor mobilidade dos dedos e menor taxa de complicações. Lubahnn recomenda essa técnica e encontrou 8% de complicações no período pós-operatório inicial, sem infecções, e, a longo prazo, uma taxa de 20% de pacientes com contratura residual, contra 42% de pacientes tratados com sutura das feridas operatórias.20,21 Galbiatti et al. 22 relataram resultados satisfatórios no tratamento de nove pacientes com o uso de uma incisão reta na palma da mão, que era transformada em zetaplastia, na ocasião do fechamento da ferida. Todos os pacientes eram homens, com média etária de 54,2 anos, e 77% eram da raça branca. Em nossa casuística, obtivemos resultados semelhantes, sem qualquer preocupação com a sutura da pele. Freitas et al. 23 observaram dez pacientes tratados pela técnica da palma aberta e verificaram que o tempo médio de cicatrização das feridas foi de 25 dias, com variação entre 15 e 45 dias. Já Silva et al.,24 numa amostra de 30 pacientes, encontraram o mesmo tempo médio, porém com variação entre 20 e 40 dias. Em nossos pacientes, o tempo médio de cicatrização foi de 25 dias, com variação entre 17 e 30 dias, o que, em linhas gerais, está de acordo com a literatura. Achado semelhante foi observado por Skoff, com média de 40 dias para cicatrização dos operados pela palma aberta, além de correção completa das deformidades em flexão das articulações metacarpo-falangiana e interfalangeina proximal.25 Numa análise de 100 pacientes com média de idade de 52 anos, dos quais 88% eram homens, Barros et al.26 encontraram envolvimento dos dedos anular (IV dedo) e mínimo (V dedo) em 60% dos casos e do polegar (I dedo) em 25% deles. Nossos pacientes apresentavam uma distribuição de acometimento semelhante, que envolveu especialmente os dedos IV e V.


250

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Em um de nossos pacientes, a deformidade de flexão da articulação interfalangiana proximal excedia os 90 graus e não pôde ser corrigida com a zetaplastia feita. Após a cicatrização da ferida palmar, e por razões funcionais, optou-se pela amputação do dedo mínimo.

Conclusão Os autores concluem que a técnica da palma aberta constitui opção segura para o tratamento da doença de Dupuytren e oferece aos pacientes resultados satisfatórios e com baixo índice de complicações.

Conflitos de interesse Os autores declaram inexistência de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

R E F E R Ê N C I A S

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Rev Bras Ortop. 2013;48(3):251-256

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Artigo Original

Avaliação em médio prazo da artoplastia total de joelho sem substituição da patela José Wanderley Vasconcelos,1,* Leopoldina Milanez da Silva Leite,² José Carlos Amaral Sousa,3 José Orleans Mendes de Sousa,4 Márcio Fernandes Santos e Santos5 1Doutorado

em Cirurgia; Professor Associado, Universidade Federal do Maranhão (UFMA), São Luís, MA, Brasil. em Fisiopatologia Clínica e Experimental; Professora Assistente, UFMA, São Luís, MA, Brasil. 3Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA), São Luís, MA, Brasil. 4Médico pela UFMA, São Luís, MA, Brasil. 5Acadêmico do Curso de Medicina da UFMA, São Luís, MA, Brasil. Trabalho feito no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HU-UFMA, São Luís, MA, Brasil. 2Doutorado

informações sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Avaliar, em médio prazo, pacientes submetidos a artroplastia total de joelho sem

Recebido em 19 de janeiro de 2012

substituição da patela. Métodos: Foi feito um estudo retrospectivo e transversal de pacientes

Aceito em 8 de fevereiro de 2012

submetidos a artroplastia total de joelho sem substituição patelar. Em todos os pacientes foi feito exame clínico baseado no protocolo do Knee Society Scoring System, no qual foram

Palavras-chave:

avaliados dor, amplitude de movimento, estabilidade, contratura, alinhamento e função

Artroplastia

do joelho, além de exame radiológico. Resultados: Foram avaliados 53 joelhos operados em

Joelho

36 pacientes, sendo sete à esquerda, 12 à direita e 17 bilaterais. A faixa etária variou de 26

Osteoartrite

a 84 anos. Dos 53 joelhos avaliados, 33 (62,26%) não apresentaram dor. A flexão máxima

Procedimentos ortopédicos

do arco de movimento teve média de 104,7º. Nenhum joelho apresentou dificuldade de extensão ativa. Quanto ao alinhamento pelo eixo anatômico, 12 joelhos apresentaram desvio (22,64%) entre 0º e 4º em varo; 39 (75,49%) apresentaram marcha sem restrição e o ângulo femorotibial teve variação entre 3º de varo e 13º de valgo com média de 5º de valgo. O índice patelar variou de 0,2 a 1,1. Conclusão: A artroplastia total de joelho sem substituição da patela proporciona bons resultados em médio prazo. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondência: Av. dos Holandeses, quadra 19, Residencial Monet, ap. 1202, São Luís, MA, Brasil. CEP: 65.065-180. Tel.: (98) 8119-0794/(98) 2107-5858. E-mail: jwanderortop@gmail.com ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.02.002


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Mid-term evaluation of total knee arthroplasty without patellar replacement a b s t r a c t Keywords:

Objective: To mid-term evaluate patients who were submitted to total knee arthroplasty

Arthroplasty

without patellar resurfacing. Methods: It was realized a retrospective cross-sectional study

Knee

of patients who were submitted to total knee arthroplasty without patellar resurfacing. In

Osteoarthritis

all patients clinical examination was done based on the protocol of the Knee Society Scoring

Orthopedic Procedures

System, which assessed pain, range of motion, stability, contraction, knee alignment and function, and radiological evaluation. Results: A total of 36 patients were evaluated. Of these, 07 were operated only on left knee, 12 only on right knee and 17 were operated bilaterally, totaling 53 knees. Ages ranged from 26 to 84 years. Of the 53 knees evaluated, 33 (62.26%) had no pain. The maximum flexion range of motion averaged 104.7°. No knee had difficulty in active extension. As to the alignment for anatomical axis twelve knees (22.64%) showed deviation between 0° and 4° varus. Thirty-nine (75.49%) knees showed pace without restriction and the femorotibial angle ranged between 3° varus and 13° valgus with an average of 5° valgus. The patellar index ranged from 0.2 to 1.1. Conclusion: Total knee arthroplasty whitout patellar resurfacing provides good results in mid-term evaluation. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução A artroplastia total de joelho (ATJ) é indicada para o tratamento da osteoartrose avançada e outras condições de grave degeneração cartilaginosa e é cada vez mais usada por causa dos bons resultados no alívio da dor e no restabelecimento da função. Na década de 1940 iniciaram-se as técnicas de substituição de superfície e, com o desenvolvimento de tecnologia adequada, surgiram as próteses modulares de joelho que hoje são usadas. A primeira, que culminou nos modelos atuais, foi desenvolvida por Freeman.1,2 A ATJ é um dos procedimentos cirúrgicos mais efetivos no tratamento da osteoartrose 3,4 e promove a correção de deformidades e instabilidades, com alívio da dor e melhoria da função na maioria dos pacientes.5,6 A substituição da superfície da patela é referida como sendo uma das maiores causas de complicação na artroplastia total do joelho, por causa da combinação de grandes cargas, múltiplas ações musculares, pequena superfície de contato e vascularização precária. 7,8 Dentre as complicações encontram-se fraturas, necrose asséptica, desgaste, afrouxamento e luxação do componente.7,9 Por causa dessas complicações, muitos autores recomendam a substituição artroplástica do fêmur e da tíbia sem substituição patelar, que pode ser seguida de sinovectomia e denervação peripatelar, o que preserva a cartilagem.10-14 A articulação femoropatelar pode ser examinada facilmente do ponto de vista clínico e de imagem, sendo acessível também ao exame artroscópico. A disponibilidade desses métodos facilitou muito o diagnóstico de alterações de alinhamento,

de displasias e tipos de degeneração, não só da cartilagem, mas até do osso subcondral.15 O número de pacientes que procuram atendimento médico com queixas por causa do comprometimento da capacidade funcional dos joelhos, principalmente devido à artrose, tem crescido ao longo dos anos. Associado a esse crescimento está o aumento da longevidade e da atividade física na população idosa. O objetivo deste estudo foi avaliar clínica e radiologicamente pacientes submetidos à artroplastia total de joelho sem substituição da patela.

Materiais e métodos Foi feito um estudo retrospectivo e transversal no ambulatório do Serviço de Ortopedia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA), Hospital Centro Médico e UDI Hospital, em São Luís (MA), de pacientes submetidos à artroplastia total de joelho sem substituição da patela, de 2004 a 2007. Os pacientes foram contatados por carta ou telefone, os que se apresentaram receberam esclarecimento sobre o estudo e os que aceitaram participar voluntariamente assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica, submetidos à artroplastia total cimentada do joelho, sob profilaxia antibiótica e para tromboembolismo, por via de acesso anterior parapatelar medial, com luxação lateral da patela, sob torniquete pneumático. A patela foi preservada em todos os casos e feitas a denervação e a sinovectomia


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peripatelar. Em 35 joelhos (66,04%) o ligamento cruzado posterior (LCP) foi preservado e em 18 (33,96%), sacrificado. O protocolo de avaliação usado foi o do Knee Society Scoring System, composto por duas partes, uma que avalia a preservação do alinhamento, da mobilidade e da estabilidade articular e outra que avalia a função do joelho nas atividades de marcha e ao subir e descer escadas. A pontuação final varia de negativa até 100 pontos a cada uma das partes, o que totaliza 200 pontos. Os resultados são considerados excelentes quando a pontuação é maior do que 170, boa quando de 140 a 169, regular quando de 120 a 139 e ruim quando é menor do que 120 pontos. As variáveis estudadas foram dor, amplitude de movimento, estabilidade, presença de contratura, alinhamento e função do joelho. Foi feita também uma avaliação radiológica nas incidências ântero-posterior (AP), de perfil (P) e axial de patela. A dor foi avaliada quanto à presença ou não e em qual intensidade, se leve ou ocasional, apenas ao subir escadas, ao andar a pé e subir escadas, moderada de forma ocasional, moderada de forma contínua ou grave. Foi também pesquisado se a dor era mais presente na face anterior do joelho (dor patelar). A graduação entre leve, moderada e grave foi referida subjetivamente pelo próprio paciente. A amplitude de movimento foi avaliada por meio da medida do grau de flexão-extensão ativa do arco de movimento. A estabilidade ântero-posterior foi obtida pelo teste da gaveta anterior e posterior e medida em milímetros. A estabilidade médio-lateral, por meio do estresse em valgo e em varo, com o joelho em extensão, e a medida da abertura do ângulo mensurada em graus. A presença de contratura em flexão foi anotada e considerada apenas quando o ângulo medido encontrava-se igual a ou maior do que cinco graus. O alinhamento articular foi medido considerando-se o eixo anatômico, entre o longo eixo do fêmur e da tíbia, sendo normal de cinco a dez graus de valgo. No estudo radiológico avaliamos o alinhamento no AP. O índice patelar e a presença de inclinação lateral da patela foram avaliados na incidência em perfil e axial da patela, ambos em ângulo de aproximadamente 30º de flexão. O índice patelar usado foi o de Blackburne e Peel,16 que leva em consideração a relação entre a distância do polo inferior da superfície articular da patela, em uma linha vertical que vai até cruzar a 90º com uma linha horizontal que passa pela linha articular (interface componente femoral e polietileno) (linha b), e a medida do comprimento da superfície articular da patela (linha a), na radiografia em perfil absoluto do joelho. (Fig. 1) Os valores considerados normais são de 0,6 a 1,0. A inclinação lateral da patela foi avaliada pelo ângulo de Laurin com o uso dos pontos mais proeminentes do componente femoral. Esse ângulo é medido por meio de uma linha que passa no rebordo superior dos côndilos femorais, na radiografia axial em 30º e na linha da superfície articular lateral da patela. O ângulo de abertura deverá sempre ser lateral; se medial, diagnostica lateralização da patela (Fig. 2). O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Maranhão pelo protocolo da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) sob o número 898/10.

Fig. 1 Radiografia em perfil absoluto do joelho.

Fig. 2 Lateralização da patela.

Resultados Entre 2004 e 2007 foram feitas 147 artroplastias de joelho em 102 pacientes, por nossa equipe cirúrgica, nos hospitais pesquisados. Foram avaliados 36 pacientes, que responderam ao chamado e aceitaram participar do estudo, sendo sete operados do joelho esquerdo, 12 do direito e 17 bilateralmente, totalizando 53 joelhos. A faixa etária variou de 26 a 84 anos, com média de 71,52 anos. Uma paciente com artrite reumatoide juvenil foi submetida à cirurgia com 26 anos e todos os outros com idade superior a 54 anos. Oito pacientes (22,22%) eram do sexo masculino e 28 (77,78%), do feminino. Quanto ao diagnóstico, um paciente (2,77%) era portador de artrite gotosa, um (2,77%) de artrite reumatoide juvenil e 34 (94,46%) de osteoartrose primária. Em relação à deformidade,


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cinco joelhos (9,43%) apresentavam geno valgo, 12 (22,64%) geno varo e 36 (67,93%) não apresentavam desvios de eixo. O seguimento mínimo foi de 40 e o máximo de 78 meses, com média de 57,84 meses. Oito joelhos (15,09%) apresentaram resultado excelente, 32 (60,39%) bom, sete (13,2%) regular e seis (11,32) ruim. Dos 53 joelhos avaliados, em 33 (62,26%) os pacientes não referiram dor. Doze referiram dor leve ou ocasional nas atividades físicas em 15 joelhos (28,3%), três (5,66%) dor leve ao subir ou descer escadas, um (1,89%) dor moderada ocasional e um (1,89%) dor moderada de forma contínua. Nenhum paciente referiu dor grave. A dor na face anterior do joelho foi referida por nove pacientes em 13 joelhos (24,52%), sendo leve em dez (18,8%) e moderada em três (5,6%). A flexão ativa teve uma variação de 90º a 145º, com média de 104,7º. Quarenta joelhos (75,47%) apresentaram estabilidade ântero-posterior menor do que 5 mm, 11 (20,77%) entre 5 e 10 mm e dois (3,78%) maior do que 10 mm. Trinta joelhos (56,6%) apresentaram abertura articular médio-lateral menor do que 5º, 18 (33,96%) entre 6º e 9º e cinco (9,44%) entre 10º e 14º. Nenhum joelho teve abertura maior do que 15º. Quarenta e nove (92,45%) joelhos não apresentaram contratura em flexão e quatro (7,55%) apresentaram contratura inferior a dez graus. Nenhum joelho apresentou dificuldade de extensão ativa. Quanto ao alinhamento pelo eixo anatômico, 12 joelhos (22,64%) apresentaram desvio de 0º a 4º em varo, 39 (73,58%) de 5º a 10º em valgo e dois (3,78%) entre 11º a 15º também em valgo. Trinta e nove joelhos (73,58%) apresentaram marcha sem restrição, sete (13,2%) referiram conseguir andar mais de dez quadras, três (5,66%) andaram entre cinco e dez quadras, quatro (7,56%) andaram menos de cinco quadras e nenhum se encontrava restrito a casa. O ângulo femorotibial teve variação entre três graus de varo e 13 graus de valgo, com média de cinco graus de valgo. Ao exame radiológico, na incidência AP dois joelhos apresentaram componente tibial em valgo em relação à diáfise da tíbia. Não foi encontrado mau posicionamento do componente femoral. Seis (11,32%) joelhos apresentaram índice patelar menor do que o normal e dois (3,77%) maior do que o normal. A variação ficou entre 0,2 e 1,1 e a média em 0,7. Um joelho (1,88%) apresentou inclinação lateral da patela, com abertura medial de cinco graus no ângulo de Laurin, porém o paciente encontrava-se assintomático. Trinta e três dos pacientes (91,66%) mostraram-se satisfeitos com o resultado da operação. Nenhuma complicação grave, como infecção ou tromboembolismo, foi encontrada nessa série de pacientes.

Discussão A artroplastia total do joelho é uma operação de grande sucesso no tratamento das alterações degenerativas do joelho e apresenta uma demanda crescente em todo o mundo, por

causa do envelhecimento da população e da necessidade de preservar a qualidade de vida das pessoas.17 Keblish 18 ressaltou que a preservação da patela é procedimento prático, econômico e que diminui o potencial de complicações patelares. Alguns trabalhos referem que complicações patelofemorais após artroplastia total do joelho têm sido associadas ao uso do componente patelar. Essas complicações incluem fratura e subluxação da patela, desgaste ou soltura do componente patelar e ruptura do mecanismo extensor. Além disso, menos opções de tratamento estão disponíveis para pacientes que passaram por substituição da superfície patelar.12,13,19-24 Arnold et al. 12 publicaram suas experiências em sete anos com mais de 700 artroplastias primárias, todas sem substituição da superfície articular da patela. Clinicamente constataram manutenção ou melhoria das funções do joelho. Concluíram que a ATJ sem substituição patelar dá excelentes resultados em longo prazo. Soudry et al.25 fizeram estudos nos quais o componente patelar não era substituído e recomendaram manter a superfície patelar se a osteoartrose não comprometesse a cartilagem patelar em um paciente jovem, ativo e sem obesidade. Barrack14 relata que a substituição da superfície articular da patela não é benéfica para o paciente. Para ele, a super ou sub-ressecção e a ressecção oblíqua podem resultar em complicações relevantes e fazem-se necessárias outras cirurgias para correção. Além do mais, cita vantagens para o não recapeamento da superfície patelar: é mais rápido, mais barato, o risco de complicações é menor e se surgirem sintomas, mais opções estarão disponíveis para o cirurgião. Por fim, concluiu que a substituição rotineira da superfície patelar é desnecessária em mais de 90% dos pacientes, porque aumenta os riscos de complicações, e que certo grau de dor na região anterior do joelho é inevitável, com ou sem recapeamento patelar. Refere que os fatores mais importantes no resultado clínico após artroplastia são a técnica cirúrgica e o desenho da prótese, e não o recapeamento patelar. Turqueto et al. 11 fizeram estudo comparativo com 54 artroplastias com e sem colocação do componente da patela. Constataram que em pacientes com osteoartrose e discreta alteração da superfície articular da patela os resultados clínicos em curto e médio prazo com ou sem recapeamento patelar são idênticos e concluíram que não se justifica a substituição rotineira da patela, o que evita possíveis complicações associadas a esse procedimento. Carvalho Júnior et al.13 compararam os resultados entre o uso e o não uso do componente patelar em pacientes submetidos a ATJ com o mesmo modelo de prótese e diagnóstico de osteoartrose. Não encontraram diferenças significativas entre os grupos analisados. Concluíram que a não substituição da patela é justificada, por causa das inúmeras complicações descritas na literatura relacionadas ao componente patelar. Waters e Bentley24 estudaram 474 artroplastias totais de joelho primárias e consecutivas feitas em 390 pacientes para substituição ou preservação da superfície articular da patela e observaram que patelas recapeadas estavam associadas


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a um resultado clínico melhor e que as não recapeadas apresentavam maior dor peripatelar. Kubota et al. 4 relataram estudo com 30 pacientes submetidos a ATJ com uso do componente patelar em todos os casos, com preservação do LCP, e concluíram que a aplicação do componente patelar nas ATJ apresenta vantagens em relação a seu não uso. Para alguns autores, quando não há a substituição do componente patelar existe a ocorrência da dor peripatelar, o que causa insucesso na ATJ e cria a necessidade de uma nova cirurgia.6,14,24,25 Para Kulkarni et al.22, entretanto, a colocação do componente patelar nesses pacientes não resulta no fim da dor. Para alguns autores,21,26,27 a causa exata da dor peripatelar é indefinida e multifatorial, com chances iguais de ocorrer no pós-operatório, independentemente do uso ou não do componente patelar. A melhoria acentuada da dor e a presença de marcha sem restrição foram obtidas na maioria dos nossos pacientes e demonstram a importância da ATJ no tratamento de pacientes portadores de doenças como a osteoartrose no restabelecimento da função da articulação do joelho. A dor patelar em nossos pacientes, quando ocorreu, foi na maioria de intensidade leve e muitas vezes em pacientes que apresentavam também dor em outras regiões da articulação. A média do arco de movimento (104,7º) observada em nosso estudo é considerada satisfatória e semelhante a resultados encontrados na literatura, como Carvalho Júnior et al.,28 nos quais a média de arco de flexão pós-operatório foi de 108,6º. No que se refere à contratura em flexão, encontramos porcentagem menor do que a referida na literatura, na qual os resultados foram de 8,69% em Villardi et al.29 e 11,43% em Kubota et al.4 e todos com ângulo menor do que 10º. Dos joelhos estudados, apenas 11,32% apresentaram índice patelar menor do que o normal. Esse resultado foi menor do que o observado por Kubota et al. 4 em um estudo da articulação patelofemural na ATJ cimentada com preservação do ligamento cruzado posterior, no qual foram encontrados 17,14% dos joelhos com índice menor do que o normal. Em relação ao grau de satisfação dos pacientes, o resultado encontrado (91,66%) é semelhante ao da literatura existente.4,30 A média da pontuação obtida (145,06) foi menor do que a encontrada por Carvalho Júnior et al. 13 em um estudo sobre ATJ com e sem o uso do componente patelar, no qual a pontuação média do grupo sem o componente patelar foi de 158,08 pontos. Apesar da diferença de valores, ambas se encontram na categoria de bons resultados. Em nosso estudo não tivemos complicações patelares, como instabilidades, ruptura do mecanismo extensor, fraturas e luxações.

Conclusões A artroplastia total de joelho com preservação do componente patelar é um procedimento que proporciona elevado percentual de excelentes e bons resultados em médio prazo.

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Conflitos de interesse Os autores declaram inexistência de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

R E F E R Ê N C I A S

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www.rbo.org.br/

Artigo Original

Estudo prospectivo randomizado após uso de dreno na artroplastia total do joelho com implante Rogério Franco de Araujo Goes,1,* Anselmo Fernandes da Silva,2 Fábio Soares Lyra,2 Fabricio Bolpato Loures,3 Idemar Monteiro Da Palma,4 Hugo Alexandre de Araujo de Barros Cobra,5 Pedro José Labronici6 1Chefe de Clínica e Médico Responsável pelo Grupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Dr. Donato D’Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. 2Médico Residente do Grupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Dr. Donato D’Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. 3Médico do Grupo de Joelho do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Dr. Donato D’Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. 4Medico Assistente do Grupo de Joelho do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia (INTO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 5Chefe de Cirurgia do Joelho do INTO/RJ, Rio de Janeiro, Brasil. 6Doutor em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina; Chefe de Clínica do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Dr. Donato D’Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. Trabalho feito no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Prof. Dr. Donato D´Ângelo, Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil, e na Faculdade de Medicina de Petrópolis, Petrópolis, RJ, Brasil.

informações sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Comparar os resultados laboratoriais da abertura do dreno seis e 12

Recebido em 18 de janeiro de 2012

horas após a cirurgia de artroplastia total do joelho. Métodos: Estudo prospectivo e

Aceito em 3 de agosto de 2012

randomizado em 88 pacientes tratados com artroplastia total do joelho com implante em dois grupos: um com abertura do dreno seis horas (n = 45) após a cirurgia e outro,

Palavras-chave:

12 horas (n = 43) após a cirurgia. Resultados: Existe uma queda significativa nas três

Artroplastia total do joelho

variáveis laboratoriais (hemoglobina, hemácias e hematócrito) entre o pré e o pós-

Canal de drenagem

operatório na amostra total e nos grupos de tempo de abertura do dreno às seis e 12

Próteses e implantes

horas. O grupo com tempo de abertura após 12 horas apresentou volume do dreno significativamente menor do que o grupo com tempo de abertura após 6 horas (p = 0,0003). Contudo, não foi verificada diferença significativa no delta absoluto das variáveis laboratoriais entre os dois grupos. Conclusão: A abertura do dreno em seis e 12 horas não demonstrou diferença significativa dos valores laboratoriais. Porém, o volume de sangue drenado foi maior com abertura do dreno após seis horas. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondência: R. Visconde de Uruguai 484, Petrópolis, RJ, Brasil. E-mail: rsgoes3@uol.com.br ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.08.003


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Rev Bras Ortop. 2013;48(3):257-262

Prospective randomized study after use of drains in total arthroplasty of knee with implant a b s t r a c t Keywords:

Objective: to compare the laboratorial results of opening suction drainage 6 hours and 12

Arthroplasty, replacement, knee

hours after total knee arthroplasty surgery. Methods: prospective and randomized study

Flood-bypass channel

in 88 patients undergoing with total knee arthroplasty in two groups: in one group the

Prostheses and implants

opening suction drainage was performed 6 hours (n = 45) after the surgery and in the other 12 hours (n = 43) after the surgery. Results: the outcome was a significant fall in the three laboratorial variables (hemoglobin, red blood cells and hematocrit) between the pre and post-operative in the total sample and in the six and 12 hour opening suction drainage groups. In the group with opening suction drainage after 12 hours, the drainage volume was significantly lower than in the group with opening suction drainage after 6 hours (p = 0.0003). However, no significant difference was observed in the absolute delta of the laboratorial variables between the two groups. Conclusion: the opening suction drainage in six and 12 hours did not show significant difference from the laboratorial values although the volume of the blood drained was higher in the opening suction drainage in six hours. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução

com artrose primária do joelho com o uso do mesmo tipo de prótese (Nexgen®) cimentada. Em todos os casos foi incluída a artroplastia da patela. Os pacientes foram orientados a

A artroplastia total do joelho é amplamente usada no tratamento da osteoartrose e da artrite reumatoide moderada ou grave. Entretanto, o uso da drenagem da articulação ainda é controverso. Na teoria, a drenagem previne a formação de hematoma no local da cirurgia, diminui a tensão sobre a incisão (o que consequentemente diminui a dor), diminui o retardo de cicatrização da ferida e reduz o risco de infecção.1,2 Contudo, o sistema de drenagem inevitavelmente aumenta o sangramento, por não permitir o efeito de tamponamento no local da cirurgia, além de poder causar infecção retrógada. 3 Apesar de alguns estudos demonstrarem que a drenagem após cirurgia na artroplastia total de joelho não é necessária, ainda é amplamente usada pelos cirurgiões ortopédicos.3-7 Embora a perda sanguínea após artroplastia total do joelho ocorra durante as primeiras horas do pós-operatório (37% nas primeiras duas horas e 55% nas outras quatro horas), parece razoável o fechamento do dreno nesse período para criar um efeito de tamponamento temporário e controlar o sangramento.8,9 O objetivo deste estudo foi comparar os resultados laboratoriais da abertura do dreno seis e 12 horas após a cirurgia de artroplastia total do joelho.

suspender qualquer medicação que interferisse com a coagulação, pelo menos durante 15 dias antes da cirurgia. Foram excluídos 14 pacientes: oito por causa da perda do dreno após a cirurgia e seis por usar próteses. Dos 88 pacientes válidos tratados com artroplastia total do joelho não houve algum caso bilateral ou de distúrbio de sangramento após cirurgia. Os pacientes foram randomizados, pelo critério de sorteio após a cirurgia, por meio de envelope, e divididos em dois grupos: um com abertura do dreno seis horas (n = 45) após a cirurgia e outro 12 horas (n = 43) após. A osteoartrose foi classificada de acordo com Alhback10 em cinco tipos e os casos foram tratados a partir do tipo II. Todos os pacientes foram operados sob a supervisão de um cirurgião mais experiente, com o uso da mesma técnica cirúrgica e com torniquete pneumático. A raquianestesia foi usada em todos os pacientes. Na deformidade em varo (n = 59) foi usado o acesso parapatelar medial e em valgo (n = 29) o acesso foi o lateral de Kerbish.11 O torniquete foi liberado após o fechamento da ferida. O dreno de aspiração a vácuo usado foi o de 4,8 mm de diâmetro. O dreno e o curativo compressivo permaneceram por 24 horas. Os pacientes foram submetidos a um protocolo de prevenção de tromboembolismo, que teve

Materiais e métodos Entre maio de 2010 e julho de 2011, 102 pacientes foram tratados com artroplastia total do joelho no Hospital Santa Teresa, Petrópolis, RJ, Brasil. O critério para este estudo prospectivo e randomizado foi o tratamento de pacientes

início seis horas após o término da cirurgia, com heparina de baixo peso molecular durante 10 dias. No pós-operatório imediato, os pacientes foram imobilizados com enfaixamento compressivo durante dois dias e no terceiro dia, depois de retirado o enfaixamento, foram orientados a iniciar marcha.


Rev Bras Ortop. 2013;48(3):257-262

A Tabela 1 demonstra o perfil geral dos 88 pacientes do estudo e fornece a média, o desvio padrão (DP), a mediana e o valor mínimo e máximo das variáveis numéricas. A Tabela 2 fornece a frequência (n) e o percentual (%) das variáveis categóricas basais.

Tabela 1 - Descritiva geral das variáveis numéricas basais. Variável basal

Média DP Mediana Mínimo Máximo

Idade (anos)

68,6

7,7

68

50

83

Ângulo do valgo (graus)

14,3

5,2

15

2

23

Ângulo do varo (graus)

7,4

3,9

7

3

20

Hematócrito pré

41,3

3,9

41

30

54

Hemoglobina pré

13,7

1,5

13,6

10,2

17

Hemácia pré

4,71

0,55

4,6

3,75

6,8

Volume do dreno (ml)

195,5 105,1

200

10

500

DP: Desvio Padrão; Fonte: Hospital Santa Teresa.

Tabela 2 - Descritiva geral das variáveis categóricas basais. Variável Tempo de abertura do dreno Sexo

Etiologia

Cor

Classificação de Ahlback

Desvio angular

Categoria

n

%

12h

43

48,9

6h

45

51,1

masculino

33

37,5

feminino

55

62,5

gonartrose

74

84,1

osteonecrose

11

12,5

artrite

3

3,4

branca

60

68,2

parda/negra

28

31,8

II

5

5,7

III

35

39,8

IV

26

29,5

V

22

25,0

valgo

29

33,0

varo

59

67,0

Avaliação estatística A análise descritiva apresentou sob forma de tabelas os dados observados, expressos pela frequência (n) e pelo percentual (%) para dados categóricos (qualitativos) e pela média, desvio padrão, mediana, mínimo e máximo para dados numéricos. A análise estatística foi composta pelos seguintes métodos: - a comparação das variáveis numéricas basais entre os grupos de tempo de abertura do garrote (6 horas vs 12 horas) foi analisada pelo teste t de Student para amostras independentes ou de Mann-Whitney; e para variáveis categóricas foi usado o teste de χ2 ou exato de Fisher;

259

- a variação do pré para pós-tratamento nas variáveis laboratoriais foi feita pelo teste t de Student para amostras pareadas; - a diferença no volume do dreno e nos deltas das variáveis laboratoriais entre os grupos de tempo de abertura do garrote foi analisada pelo teste de Mann-Whitney. Foram aplicados testes não paramétricos, pois algumas variáveis não apresentaram distribuição normal (Gaussiana), por causa da dispersão dos dados e da rejeição da hipótese de normalidade segundo o teste de Kolmogorov-Smirnov. O critério de determinação de significância adotado foi o nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software SAS 6.11 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina, EUA).

Resultados Nosso estudo foi composto por dois grupos de pacientes: um com dreno aberto seis horas após a cirurgia (n = 45) e outro, 12 horas após (n = 43). Com o objetivo de verificar se existiu diferença significativa nas variáveis basais entre os dois grupos, em relação à associação com as variáveis numéricas, a Tabela 3 apresenta a média ± desvio padrão (DP), a mediana das variáveis numéricas basais segundo o grupo (tempo de seis e 12 horas) e o correspondente nível descritivo do teste t de Student para amostras independentes (idade e laboratoriais) ou de MannWhitney (ângulo do valgo e do varo). Observou-se que não existe diferença nas variáveis numéricas basais entre os dois grupos. Em relação à associação com as variáveis categóricas, a Tabela 4 fornece a frequência (n) e o percentual (%) das variáveis categóricas basais segundo o grupo (tempo de seis e 12 horas) e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste de χ2 ou exato de Fisher. Com o objetivo de verificar se existe variação significativa entre o pré e pós-operatório nas variáveis laboratoriais, a Tabela 5 fornece a média ± desvio padrão e o correspondente nível descritivo (p valor) do teste t de Student pareado. Observou-se uma queda significativa nas três variáveis laboratoriais entre o pré e o pós-operatório na amostra total e nos grupos de tempo de abertura do dreno seis e 12 horas. Outro objetivo foi verificar se existiu diferença significativa no volume do dreno e nos deltas das variáveis laboratoriais entre os dois grupos: tempo de abertura de seis vs 12 horas. A Tabela 6 fornece a média ± desvio padrão (DP) e mediana do volume do dreno e dos deltas absolutos das variáveis laboratoriais e o correspondente nível descritivo do teste de Mann-Whitney. O delta absoluto foi calculado pela fórmula: Delta absoluto = variável no pós-tratamento – variável no pré-tratamento. Observou-se que o grupo com tempo de abertura do dreno após 12 horas apresentou volume do dreno significativamente menor do que o grupo com tempo de seis horas (p = 0,0003). Contudo, não foi verificada diferença significativa no delta absoluto das variáveis laboratoriais entre os dois grupos.


260

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):257-262

Tabela 3 - Variáveis numéricas basais segundo o tempo de abertura do dreno. Variável basal

Tempo de 12h Média ± DP Mediana

Tempo de 6h Mediana

Media ± DP

p valora

Idade (anos)

68,2 ± 7,5

68

69,0 ± 8,0

69

0,62

Ângulo do valgo (graus)

13,9 ± 6,1

15

15,1 ± 3,2

15

0,81

Ângulo do varo (graus)

8,5 4,9

8

6,7 ± 2,8

7

0,26

Hematócrito pré

41,2 ± 4,2

41,0

41,4 ± 3,8

41,0

0,83

Hemoglobina pré

13,8 ± 1,4

13,9

13,5 ± 1,5

13,5

0,22

Hemácia pré

4,67 ± 0,51

4,6

4,75 ± 0,59

4,8

0,49

DP: desvio padrão. ateste t de Student pareado.

Tabela 4 - Variáveis categóricas basais segundo o tempo de abertura do dreno. Variável Sexo

Etiologia

Cor

Classificação de Ahlback

Desvio angular

Tempo de 12h Categoria

Tempo de 6h %

n

%

masculino

16

37,2

17

37,8

feminino

27

62,8

28

62,2

n

Gonartrose

35

81,4

39

86,7

Osteonecrose

7

16,3

4

8,9

Artrite

1

2,3

2

4,4

Branca

29

67,4

31

68,9

parda/negra

14

32,6

14

31,1

II

3

7,0

2

4,4

III

18

41,9

17

37,8

IV

14

32,6

12

26,7

V

8

18,6

14

31,1

Valgo

19

44,2

10

22,2

varo

24

55,8

35

77,8

p valora 0,95

0,50

0,88

0,60

0,028

ateste

de χ2 ou exato de Fisher. DP: desvio padrão. ateste t de Student para amostras independentes ou de Mann-Whitney. Fonte: Hospital Santa Teresa

Tabela 5 - Variáveis laboratoriais entre o pré e o pós-operatório na amostra total e por grupo de tempo de abertura do dreno. Amostra

Variável

pré-op Média ± DP

pós-op Média ± DP

p valora

Total Hematócrito

41,3 ± 3,9

32,5 ± 4,2

0,0001

Hemoglobina

13,7 ± 1,5

10,8 ± 1,3

0,0001

Hemácia

4,71 ± 0,55

3,73 ± 0,53

0,0001

de 12hs Hematócrito

41,2 ± 4,2

32,35 ± 3,80

0,0001

Hemoglobina

13,8 ± 1,4

10,9 ± 1,4

0,0001

Hemácia

4,67 ± 0,51

3,70 ± 0,55

0,0001

de 6hs Hematócrito

41,4 ± 3,8

32,7 ± 4,6

0,0001

Hemoglobina

13,5 ± 1,5

10,7 ± 1,3

0,0001

Hemácia

4,75 ± 0,59

3,76 ± 0,52

0,0001

DP: desvio padrão. ateste t de Student pareado. Fonte: Hospital Santa Teresa.


261

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):257-262

Tabela 6 - Volume do dreno e deltas das variáveis laboratoriais segundo o tempo de abertura do dreno 12h e 6h. Variável basal Volume do dreno (mL)

Tempo de 12h Média ± DP Mediana

Tempo de 6h Média ± DP Mediana

p valora

158,6 ± 98,5

150

230,7 ± 99,9

250

Delta do hematócrito

-8,9 ± 4,5

-8,9

-8,7 ± 4,5

-11

0,0003 0,62

Delta da hemoglobina

-3,0 ± 1,7

-3,4

-2,7 ± 1,5

-2,7

0,39

Delta da hemácia

-1,0 ± 0,6

-1,0

-1,0 ± 0,6

-1,1

0,90

DP: desvio padrão. ateste de Mann-Whitney.

Discussão A artroplastia total do joelho é um procedimento amplamente usado e produz bons resultados.12 Apesar de controverso, o dreno é um procedimento normalmente usado após artroplastia e por isso deveria ser reavaliado pelos cirurgiões.13,14 O que está em discussão é se e quando o sistema de drenagem oferece benefício em relação às feridas. Na teoria, a drenagem evacua o hematoma desenvolvido no local da cirurgia e ajuda na cicatrização da ferida.2 Waugh et al.15 defendem o uso do dreno após vários procedimentos ortopédicos, sob a alegação de que previne a formação de hematoma e diminui a incidência de complicação na ferida. Entretanto, outros pesquisadores demonstram que a colocação de dreno após a artroplastia total do joelho não afeta a incidência de complicações, o tempo médio de hospitalização e a recuperação funcional, além de diminuir o efeito do tamponamento e aumentar a perda sanguínea pela ferida.2,3,5,16-20 Kim et al.2 observaram que, ao contrário das feridas drenadas (10,1%), as feridas que não foram drenadas tiveram uma alta incidência (60,9%) de sangramento e causaram encharcamento do curativo, grande equimose e eritema ao redor da ferida. O tempo para liberação do dreno varia entre vários autores. Aksoy et al.14 fecharam a ferida, envolviam com bandagem elástica e mantinham o dreno fechado por duas horas. Eles não observaram uma redução significativa na quantidade de sangue drenado e dos níveis de hemoglobina e hematócrito e a necessidade de transfusão no pós-operatório. Sedna et al.21 fecharam o dreno por uma hora após a artroplastia total do joelho e relataram diminuição do sangramento no pós-operatório. Roy et al. 22 também usaram a técnica de manter o dreno fechado por uma hora após a cirurgia e demonstraram que a perda sanguínea foi de 732 mL (620-845mL) no grupo do dreno fechado e de 1.050 mL (728-1.172 mL) no grupo controle. Apesar de a perda sanguínea ter sido significantemente reduzida e a média da taxa de hemoglobina ter diminuído, não houve necessidade de transfusão sanguínea entre os grupos. Kiely et al.23 usaram a técnica de fechamento do dreno por duas horas e não encontraram diferença em relação à perda sanguínea, diminuição dos níveis de hemoglobina e necessidade de transfusão. Stucinskas et al. 24 e Shen et al. 25 mantiveram o dreno fechado por quatro horas no pós-operatório e encontraram redução de perda sanguínea significativa. Em ambos os estudos, a quantidade de transfusão sanguínea

diminuiu, mas Stucinskas não relatou diferença no pósoperatório dos níveis de hemoglobina e hematócrito. Raleigh et al.26 usaram o método de fechamento intermitente por cinco minutos a cada duas horas durante as primeiras seis horas do pós-operatório e então fecharam novamente na 12ª hora e na 24ª hora por cinco minutos. Os seus resultados mostraram que, embora, a quantidade do sangramento tenha diminuído, não houve diferença nas taxas de transfusão no pós-operatório. Prasad et al. 27 compararam dois métodos intermitentes de fechamento do dreno. Mantiveram o fechamento do dreno no primeiro grupo por uma hora e no segundo grupo a cada duas horas por 10 minutos durante as primeiras 24 horas. A perda sanguínea no segundo grupo foi significativamente menor do que no primeiro, mas não houve diferença significativa nas taxas de transfusão de sangue e nos níveis de hemoglobina. Tai et al.26 demonstraram que o fechamento do dreno por menos de quatro horas não reduziu a drenagem e não alterou as taxas de transfusão de sangue. Em nosso estudo não houve diferença entre os níveis de hemoglobina, hematócrito e quantidade de hemácias quando comparadas a abertura do dreno em seis e 12 horas, como foi demonstrado pelo delta absoluto no pré e no pós-operatório. Houve uma queda significativa nas variáveis laboratoriais após tratamento em ambos os grupos, porém de forma semelhante. A maioria dos estudos se concentra na quantidade de perda sanguínea pelo dreno no pós-operatório e não leva em consideração a quantidade de sangue perdida após a abertura do torniquete, no curativo compressivo ou no sangramento impregnado nos tecidos.22,27,28 Nosso estudo demonstrou que houve uma diminuição dos níveis de hemoglobina, hematócrito e hemácias em ambos os grupos. No grupo com abertura do dreno a partir de 6 horas a quantidade de sangue drenada foi de 230,7 mL e no grupo a partir de 12 horas foi de 158,6 mL. Essa diferença entre seis e 12 horas e a semelhança entre os níveis laboratoriais se explica pela provável perda sanguínea nos tecidos e no curativo, que não pôde ser medida. O aspecto positivo do trabalho foi a observação da existência de diferença do sangramento identificado no dreno de aspiração entre os grupos de seis e 12 horas, apesar de essa diferença não ter sido confirmada nos níveis laboratoriais, provavelmente por causa de o sangue ter sido dissipado para os tecidos e para o curativo no grupo de 12 horas. Acreditamos que o aspecto negativo foi a falta de comparação com os resultados clínicos.


262

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):257-262

Conclusões Pacientes que foram submetidos a artroplastia total do joelho com a abertura do dreno em seis e 12 horas no pós-operatório não demonstraram diferença significativa dos valores laboratoriais. Porém, o volume de sangue drenado foi maior após abertura do dreno em seis horas.

Conflitos de interesse Os autores declaram inexistência de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

R E F E R Ê N C I A S

1.

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Rev Bras Ortop. 2013;48(3):263-267

www.rbo.org.br/

Artigo Original

Inserções tibiais do ligamento cruzado posterior: anatomia topográfica e estudo morfométrico Julio Cesar Gali,1,* Hector Campora de Sousa Oliveira,2 Bruno Cesar Bracher Lisboa,3 Bruno DiSerio Dias,3 Fabiana de Godoy Casimiro,3 Edie Benedito Caetano4 1Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela Faculdade de Medicina da USP; Assistente Voluntário do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba, da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP), Sorocaba, SP, Brasil. 2Ex-Residente do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba, da PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil. 3Residente do 3° ano do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba, da PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil. 4Professor Livre-Docente; Chefe do Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba, da PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil. Trabalho feito na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba, da PUC-SP, Sorocaba, SP, Brasil.

informações sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Descrever o formato, a localização e as medidas das inserções tibiais do ligamento

Recebido em 22 de janeiro de 2012

cruzado posterior (LCP) para ajudar o cirurgião a criar túneis tibiais anatômicos, durante

Aceito em 5 de junho de 2012

a reconstrução cirúrgica desse ligamento. Materiais e métodos: Estudamos a anatomia topográfica e a morfometria das inserções tibiais do LCP em 24 peças anatômicas de joelhos.

Palavras-chave:

Fotografamos as inserções ligamentares nas peças anatômicas com uma câmera digital

Tíbia

e usamos programa Image J para medir a área de inserção das bandas, em milímetros

Ligamento cruzado posterior

quadrados, e as distâncias entre pontos significativos, em milímetros. Resultados: Em 54,2%

Procedimentos ortopédicos

dos joelhos o formato das inserções foi côncavo; na maioria das peças (41,6%) o formato da inserção foi oval. A área média total da inserção tibial do LCP foi de 88,33 ± 21,66 mm2; a área média da inserção tibial da banda anterolateral (AL) foi de 46,79 ± 14,10 mm2 e da banda posteromedial (PM), de 41,54 ± 9,75 mm2. Conclusões: A banda AL tem uma área de inserção tibial maior do que a PM; as áreas de inserção dessas bandas em nosso estudo foram menores do que as encontradas na literatura. As variações da área de inserção tibial do LCP sugerem que deve haver indicação para reconstruções anatômicas desse ligamento com o uso do túnel tibial único ou duplo, de acordo com as características individuais. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondência: R. Caracas 418. CEP 14046-718. Sorocaba, SP, Brasil. Fax (+55 15) 3233-4171. E-mail: juliogali@globo.com ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.06.005


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Posterior cruciate ligament’s tibial insertions: topographic anatomy and morphometric study a b s t r a c t Keywords:

Objective: To provide anatomical and morphometric basis of the posterior cruciate ligament’s

Tibia

tibial insertions in order to assist the creation of anatomical tibial tunnels, in the ligament

Posterior cruciate ligament

surgical reconstruction. Material and methods: The topographic anatomy and morphometry

Orthpedic procedures

of the posterior cruciate ligament’s anterolateral and posteromedial bundles’ tibial insertions were analyzed in 24 anatomical knee pieces. The pieces were photographed by a digital camera and the images obtained were studied by the software ImageJ, where the bundles’ insertion areas were measured in square millimeters, and the length of structures and the distances between significant points were measured in millimeters. Results: In 54.2% of the knees the insertion’ shape was concave; in most pieces (41.6%) the form of insertion was oval. The average posterior cruciate ligament’s tibial insertion total area was 88.33 ± 21.66 mm2; the average anterolateral bundle’s tibial insertion area was 46.79 ± 14.10 mm2 and it was 41.54 ± 9.75 mm2 for the posteromedial bundle. Conclusions: The anterolateral bundle has a tibial insertion area larger than the posteromedial bundle; the insertion areas of those bundles in our study, were smaller than the ones found in the literature. The variations in the posterior cruciate ligament’s tibial insertion area suggest that there should be an indication for anatomical reconstructions of this ligament using single or double tibial tunnels according to individual characteristics. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução

Materiais e métodos

O LCP tem sua origem na face lateral do côndilo femoral medial (CFM). Cruza a articulação do joelho no sentido posterior, lateral e distal e se insere na tíbia posterior e proximal, na área intercondilar, estendendo-se na superfície tibial posterior adjacente por alguns milímetros.1,2 É composto por duas bandas funcionais, a AL e a PM. A banda AL é tensionada na flexão, enquanto a PM é tensionada na extensão.2 É considerado estabilizador primário do joelho, porque provê o eixo central de rotação, 3 e responde por 95% do deslocamento posterior da tíbia sobre o fêmur.4 Também é restritor secundário ao varo, valgo e à rotação externa dessa articulação.5 A lesão do LCP provoca alterações na cinemática articular que resultam em osteoartrose femorotibial medial ou generalizada, numa média de 25 anos após a lesão.6 Para se obter estabilidade articular e prevenir artrose secundária, o tratamento cirúrgico dessas lesões, para pacientes ativos, é frequentemente indicado. Sua reconstrução cirúrgica, no entanto, requer um bom conhecimento anatômico, para se colocar o enxerto corretamente.7 O objetivo de nosso trabalho foi o de fornecer detalhes da anatomia e morfometria das inserções tibiais do LCP, para poder auxiliar os cirurgiões a localizar os pontos de perfuração de túneis tibiais anatômicos, em sua reconstrução cirúrgica.

Estudamos a anatomia topográfica e a morfometria das inserções tibiais do LCP em 24 peças anatômicas de joelhos, 12 direitas e 12 esquerdas, desemparelhadas, todas com a cartilagem articular e os ligamentos cruzados anterior e posterior íntegros. A preparação das peças, antes da dissecção, foi feita da seguinte maneira: fixação em formol a 10% e conservação numa mistura de fenol a 2,5%, formol a 2,5% e cloreto de sódio a 1%. Posteriormente, as peças foram mantidas em glicerina líquida por 60 dias. Inicialmente a cobertura sinovial do LCP, suas expansões f i b r o s a s e o s l i g a m e n t o s m e n i s c o f e m o ra i s f o ra m cuidadosamente retirados (Fig. 1); depois cada banda foi delicadamente removida com um bisturi com lâmina 11 e pinça de dissecção, enquanto seus limites foram demarcados com pequenos pontos de tinta. Assim sendo, as inserções ósseas das bandas AL e PM na tíbia proximal puderam ser delimitadas. A princípio, os detalhes das inserções tibiais das bandas AL e PM do LCP foram observados macroscopicamente; em seguida, com uma máquina Canon EOS Rebel T1i e um marcador de referência, fotografamos todas as peças. (Fig. 2) Para medir a área de inserção das bandas, em milímetros quadrados, e as distâncias entre pontos significativos, em milímetros, usamos o programa Image J. .


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265

Quanto à forma geométrica das inserções do LCP, observamos formato oval em dez joelhos (41,6%), quadrangular em oito (33,3%) e trapezoidal (25%) em seis peças dissecadas. Encontram-se na Tabela 1 as medidas das áreas de inserção das bandas AL e PM, o comprimento e a largura dessas bandas, as distâncias entre os seus centros de inserção e a menor distância entre a borda da cartilagem articular e os centros de inserção das bandas AL e PM, com os respectivos desviospadrão e a variação entre os menores e os maiores valores.

Discussão

Fig. 1 - Visão das bandas anterolateral (a) e posteromedial (b) do ligamento cruzado e suas inserções, depois da retirada dos ligamentos meniscofemorais.

Fig. 2 - Aspecto macroscópico das áreas de inserções tibiais das bandas anterolateral (a) e posteromedial (b) do ligamento cruzado posterior na fossa intercondilar posterior tibial de um joelho direito e marcador de referência.

Resultados A inserção da banda PM foi distal e medial à inserção da banda AL. Observamos, na análise macroscópica, variações tanto no aspecto topográfico quanto na forma geométrica das inserções tibiais do LCP. Em 13 joelhos (54,2%) o formato das inserções foi côncavo; oito peças (33,3%) tinham um formato de inserção plano e em três peças (12,5%) notamos a área de inserção de formato convexo.

A colocação indevida dos túneis para a reconstrução do LCP pode levar ao encurtamento ou alongamento do enxerto com a flexão e subsequente falha.8 O objetivo deste trabalho foi descrever o formato, a localização e as medidas das inserções tibiais do LCP para ajudar o cirurgião a criar túneis femorais anatômicos na reconstrução cirúrgica desse ligamento. Em relação à anatomia descritiva, verificamos que o LCP se insere na fossa intercondilar posterior, sendo que a banda AL se insere em seu aspecto superolateral e a PM na porção inferomedial dessa fossa. Moorman et al.9 descreveram o sítio de inserção tibial como “faceta do LCP”. Em nosso estudo, a forma geométrica das inserções tibiais do LCP foi variável e oval na maioria dos casos (41,6%). Sheps et al.10 a descreveram como de formato trapezoidal; para Harner et al.7 e Dargel et al.,11 a inserção tibial tem formato retangular. Edwards et al.12 estudaram 39 joelhos de cadáveres. As imagens com escala, obtidas de fotografias digitais das inserções tibiais do LCP, foram analisadas por um software. Encontraram as seguintes medidas para o comprimento e a largura médios da inserção da banda AL: 8 ± 2 mm e 9 ± 2 mm; o comprimento e a largura médios da inserção da banda PM foram 6 ± 1 mm e 10 ± 2 mm, respectivamente. Para Tajima et al.,13 o comprimento e a largura médios da inserção da banda AL foram 7,8 ± 1,5 mm e 9,2 ± 1,6 mm; o comprimento e a largura médios da inserção da banda PM foram 9,4 ± 1,4 mm e 15,0 ± 2,7 mm, respectivamente. Apenas a largura da inserção da banda AL de nossa casuística foi maior do que a de Edwards et al.;12; os demais valores foram inferiores aos encontrados por esses autores e também àqueles reportados por Tajima et al.13 Em nossa casuística, notamos que a área média da inserção da banda AL, de 46,79 ± 14,10 mm2, foi maior do que a área média de inserção da banda PM, de 41,54 ± 9,75 mm2. Harner et al.7 também informaram que a área média de inserção da banda AL foi maior do que a da banda PM (AL = 70 ± 26 mm2 e PM = 62 ± 17 mm2). Por outro lado, para Tajima et al.13 e para Takahashi et al.,14 a média da área de inserção tibial da banda PM foi maior do que a média da área de inserção da banda AL. Determinamos também qual a menor distância, em milímetros, entre as bordas das cartilagens articulares dos côndilos tibiais lateral e medial e os centros das bandas AL e PM, que foram, respectivamente, 7,30 ± 1,73 mm e 8,59 ± 1,63 mm.


266

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Tabela 1 - Medidas quantitativas da inserção tibial do ligamento cruzado posterior. Média e Desvio Padrão

Variação

Ligamento Cruzado Posterior

88,33 ± 21,66

(52,00 - 136,00)

Banda Anterolateral

46,79 ± 14,10

(25,32 - 83,68)

Banda Posteromedial

41,54 ± 9,75

(22,65 - 59,00)

Banda Anterolateral

5,66 ± 1,18

(4,22 - 9,15)

Banda Posteromedial

5,47 ± 1,23

(4,03 - 9,62)

Banda Anterolateral

7,20 ± 1,18

(5,25 - 10,34)

Banda Posteromedial

8,08 ± 1,34

(5,74 - 11,02)

6,67 ± 1,00

(4,23 - 7,98)

Banda Anterolateral

9,79 ± 2,08

(5,78 - 15,49)

Banda Posteromedial

11,04 ± 2,25

(8,22 - 17,32)

Banda Anterolateral

7,30 ± 1,73

(4,76 - 10,71)

Banda Posteromedial

8,59 ± 1,63

(5,28 - 11,27)

Área (mm2)

Comprimento (mm)

Largura (mm)

Distância Entre os Centros de Inserção da Banda Anterolateral e da Banda Posteromedial (mm) Menor Distância (mm) entre a Borda da Cartilagem Articular do Platô Medial e o Centro da

Menor Distância (em mm) entre a Borda da Cartilagem Articular do Platô Lateral e o Centro da

Em nosso estudo, o centro de inserção das bandas do LCP foi mais proximal do que o tradicionalmente recomendado na reconstrução cirúrgica desse ligamento. Segundo Christel,15 o pino guia para a criação do túnel tibial deve ser centrado na inserção tibial do LCP, 15 mm abaixo da linha articular, ou seja, numa posição mais distal do que a que encontramos em nosso estudo anatômico. Nesse tipo de reconstrução, o enxerto precisa fazer uma curva aguda, conhecida como killer turn, ao redor da tíbia proximal, que pode afrouxá-lo. Isso poderia explicar a falha do procedimento em restaurar a frouxidão posterior.16 A criação de túneis mais proximais, de acordo com as inserções anatômicas das bandas do LCP verificadas em nosso estudo, possivelmente pode evitar essa situação. A área total do LCP em nosso estudo, de 88,33 mm2, foi menor do que as reportadas por outros autores, sendo cerca de 85% da área dos joelhos avaliados por Dargel et al.11 e apenas 36% da área dos joelhos avaliados por Tajima at al.13 Tajima at al. 13 avaliaram 21 joelhos de cadáveres desparelhados. As inserções tibiais foram estudadas por fotografia a laser tridimensional e analisadas por software específico. A média da área de inserção da banda AL foi de 93,1 ± 16,6 mm2 e da banda PM foi de 150,8 ± 31,0 mm2. Takahashi et al.14 avaliaram 33 tíbias por fotografias com escala de medidas e analisadas por computador. A média da área de inserção tibial da banda AL foi de 46,7 ± 15,6 mm2 e a da banda PM foi de 115,8 ± 54,6 mm2. Dargel et al. 11 examinaram 30 pares de joelhos fixados em formalina cujas inserções tibiais do LCP foram marcadas com emulsão de sulfato de bário radiopaco, radiografadas e

avaliadas por um software de processamento de imagens. Reportaram que a média da área de inserção tibial do LCP foi de 110,4 ± 36,7 mm 2 nos joelhos esquerdos e de 103,9 ± 28,46 mm2 nos direitos. Tajima et al. 13 informaram que a diferença entre seus achados e os da literatura se deve ao fato de terem incluído, em sua avaliação, as fibras periféricas do LCP, especialmente as da banda PM, que se inserem de modo mais extenso no periósteo da tíbia distal. Em nosso estudo, pelo contrário, procuramos delimitar, com dissecção cuidadosa, apenas o corpo do ligamento propriamente dito, no sítio ósseo de inserção tibial do LCP. Notamos em nosso estudo e nas demais publicações um desvio-padrão alto na média das áreas de inserção do LCP na tíbia, variando entre 17% e 44% da área média. Isso possivelmente é um reflexo de uma diferença importante entre as medidas individuais das amostras avaliadas. Considerando que a área média de inserção total do LCP de nossa casuística foi 88,33 mm2, que para o desvio-padrão inferior essa área foi de 66,67 mm2 e que para o desvio-padrão superior foi de 109,99 mm2, calculamos qual seria o diâmetro necessário para que um túnel ósseo tibial, a ser preenchido por um enxerto, possa cobrir a área de inserção total do LCP. Como o diâmetro é igual a duas vezes a raiz quadrada da área dividida por pi, seria necessário um túnel tibial de 10,60 mm de diâmetro para ocupar a área média de inserção tibial do LCP; para a área média do desvio-padrão inferior necessitaríamos de um túnel de 9,21 mm de diâmetro e para o desvio-padrão superior de um túnel de 11,83 mm de diâmetro, maior do que os túneis únicos normalmente usados.


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Isso contraria a publicação de Sheps et al., 10 que consideraram que a área de inserção tibial do LCP é suficientemente grande para permitir a colocação de dois túneis independentes. As variações individuais encontradas em nosso estudo sugerem que deva haver indicação individualizada para criação de túneis tibiais únicos ou duplos nas reconstruções anatômicas. Nosso estudo tem algumas limitações. Por causa da grande variação anatômica encontrada, nossa amostra de 24 joelhos pode ser considerada pequena. Também as fotografias das inserções tibiais do LCP com câmera digital não proporcionam uma ideia tridimensional da inserção ligamentar.

Conclusões Confirmamos que o LCP tem duas bandas de inserção tibiais, a AL e a PM, e a banda AL tem uma área de inserção maior do que a PM. As áreas de inserção dessas bandas, em nosso estudo, foram menores do que as encontradas na literatura. O centro de inserção das bandas do LCP foi mais proximal do que o comumente recomendado na reconstrução cirúrgica desse ligamento. A criação de túneis mais proximais, respeitando as inserções anatômicas das bandas do LCP, provavelmente pode evitar o fenômeno conhecido como killer turn e o possível afrouxamento do enxerto usado nas reconstruções com túneis transtibiais. As variações de tamanho da área de inserção do LCP entre os joelhos estudados sugerem que deva existir indicação para reconstruções anatômicas desse ligamento com túnel tibial único ou duplo, de acordo com as características individuais.

Conflitos de interesse Os autores declaram inexistência de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

R E F E R Ê N C I A S

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www.rbo.org.br/

Artigo Original

É vantajosa a adição de epinefrina na solução de infusão artroscópica no tratamento da lesão do manguito rotador? Marco Antônio de Castro Veado,1,* Bruno de Souza Teixeira,2 Nathalia Coelho de Castro,3 Luciano Assis Costa3 1Professor

Assistente da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais; Cirurgião do Grupo de Ombro e Cotovelo do Hospital MaterDei, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Médico Ortopedista; Cirurgião de Ombro e Cotovelo dos Hospitais Semper e Evangélico de Belo Horizonte, Belo Horizonte, MG, Brasil. 3Acadêmicos do 6° ano do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil. Trabalho feito no Hospital Belvedere, Belo Horizonte, MG, Brasil.

informações sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Avaliar o uso da epinefrina no soro de infusão artroscópica como medida para

Recebido em 30 de março de 2012

melhorar a qualidade da visualização cirúrgica durante procedimentos de tratamento

Aceito em 23 de julho de 2012

das rupturas do manguito rotador. Métodos: Este é um estudo prospectivo, randomizado, comparativo e duplo cego, em que foram avaliados 49 procedimentos de reparo artroscópico

Palavras-chave:

da lesão do manguito rotador. Foram incluídos pacientes com risco cirúrgico ASA I e II. Os

Artroscopia

pacientes foram colocados em dois grupos, contendo o primeiro grupo epinefrina (1mg/L)

Ombro

no soro de infusão e o segundo grupo solução fisiológica pura. Um único cirurgião foi

Epinefrina

responsável pelos procedimentos sem conhecimento sobre o uso da medicação. O cirurgião atribuiu uma nota crescente (0-10) referente à sua visualização durante o ato operatório. O bloqueio interescalênico ou o bloqueio no nervo supraescapular foram associados à anestesia geral, escolhidos de forma aleatória. O anestesista emitiu um relatório final referente às possíveis intercorrências. Resultados: O grupo que recebeu epinefrina obteve nota média de 9,29 e o grupo que não recebeu obteve a nota média de 7,16. A diferença foi estatisticamente significativa (p < 0,05). Não houve alteração clínica importante relacionada ao uso do fármaco. Conclusão: Além de segura, a adição da epinefrina na concentração de 1mg/L ao soro de infusão se mostrou eficaz quanto à melhoria do campo visual durante a artroscopia para reparo das lesões do manguito rotador. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondência: Av. Celso Porfírio Machado, 104, Bairro Belvedere. CEP: 30320-400. Belo Horizonte, MG, Brasil. Tel.: (+55 031) 32863156. E-mail: marcoveado@gmail.com ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.07.006


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Is it advantageous the addition of epinephrine in the infusion solution for the treatment of arthroscopic rotator cuff injury? a b s t r a c t Keywords:

Objective: To evaluate the use of epinephrine in arthroscopic infusion serum as a measure

Arthroscopy

to improve the quality of surgical viewing during procedures for treating rotator cuff tears.

Shoulder

Methods: This was a prospective randomized double-blind comparative study in which 49

Epinephrine

arthroscopic repair procedures on rotator cuff tears were evaluated. Patients presenting ASA I and II surgical risk were included. The patients were placed into two groups: the first with epinephrine (1 mg/L) in the infusion serum and the second with pure physiological solution. A single surgeon was responsible for the procedures, without knowledge of the medication usage. The surgeon rated his quality of viewing during the operation, on an increasing scale from 0 to 10. Interscalene block or suprascapular nerve block was chosen randomly and used in association with general anesthesia. The anesthetist issued final report relating to possible intercurrences. Results: The group with epinephrine received an average score of 9.29 and the group without epinephrine received an average score of 7.16. The difference was statistically significant (p < 0.05). There was no important clinical alteration relating to use of this drug. Conclusion: As well as being safe, addition of epinephrine at a concentration of 1 mg/L to the infusion serum was shown to be effective for improving the visual field during arthroscopy to repair rotator cuff injuries.. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução

Materiais e métodos

O grande crescimento da prática artroscópica no tratamento

O presente estudo se propôs a investigar os resultados do uso da epinefrina no soro de infusão artroscópica durante os procedimentos para tratamento das lesões do manguito rotador. O estudo foi submetido à avaliação da comissão de ética hospitalar. Foram avaliados 49 procedimentos artroscópicos, divididos em dois grupos randomizados, para tratamento das rupturas do manguito rotador. Em um grupo houve a adição de epinefrina ao soro de infusão artroscópicoa e no outro não foi usada tal medicação. Para isso, os procedimentos foram padronizados em todas as etapas. Um médico assistente foi o responsável pela randomização dos grupos e a equipe de apoio da sala cirúrgica forneceu os soros de infusão (com ou sem epinefrina) sem que o cirurgião pudesse discriminá-los. A randomização foi feita de forma que nem o cirurgião nem o paciente soubessem se foi usada ou não epinefrina (estudo duplo-cego). A visualização artroscópica foi avaliada pelo cirurgião com uma nota atribuída no fim de cada ato, com variação de 0 a 10, sendo 10 a melhor visualização possível. As notas dos dois grupos foram comparadas em estudos estatísticos. A amostra foi de 49 pacientes, sendo 17 homens e 32 mulheres, com uma média de idade de 59,6 anos (37 a 81). Foram incluídos pacientes a serem submetidos a procedimento artroscópico para tratamento das doenças do manguito rotador (ruptura do manguito total ou parcial de alto grau e síndrome

das patologias do ombro encontra grande respaldo na literatura ortopédica por se mostrar um ato seguro e resolutivo. Apesar da ampla indicação de tais procedimentos, diversas são as dificuldades enfrentadas pelo cirurgião no decorrer do ato operatório. Na artroscopia do ombro, em especial naquelas que envolvem o espaço subacromial, o sangramento é uma intercorrência frequente, que limita o campo de visão do cirurgião e prejudica a boa execução da técnica operatória. Além disso, o tempo cirúrgico também pode ser bastante aumentado em virtude de tal intercorrência. O entendimento dos aspectos relacionados ao sangramento permite melhorar o controle dele, seja ao evitar as áreas mais vulneraáeis ou mesmo ao tomar medidas que possam contornar a situação adversa. O uso de epinefrina no soro de infusão artroscópica é uma das possibilidades para diminuir o sangramento no campo subacromial. Tal prática, apesar de rotineira em muitos serviços, vem sendo objeto de estudo de trabalhos científicos e ainda carece de definições quanto ao modo de execução. O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficácia do uso da epinefrina no soro de infusão artroscópica em uma concentração fixa, tendo como parâmetro a visualização obtida pelo cirurgião durante o reparo do manguito rotador.


270

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do impacto subacromial), de acordo com avaliação clínica préoperatória e exames de imagem (ultrassonografia/ressonância

Tabela 1 - Distribuição entre os sexos.

magnética). Os pacientes foram submetidos a exames clínicos pré-operatórios e incluídos aqueles com risco cirúrgico ASA I e II, segundo a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologia.

Mulheres

Homens

Sem epinefrina

30,61%

20,41%

Com epinefrina

34,69%

14,29%

A anestesia geral foi sempre associada a outro método anestésico: bloqueio interescalênico (BIE), feito pela equipe anestesiológica, com o uso de aparelho Stimuplex®, ou

Tabela 2 - Valores dos resultados da avaliação estatística.

bloqueio do nervo supraescapular (BSE), feito pelo cirurgião

Grupo com epinefrina

Grupo sem epinefrina

Valor p

82,2

73,69

p = 0,12

Volume de infusão (litros)

18,76

15,21

p = 0,09

Frequência cardíaca média (bpm)

63,32

65,04

p = 0,20

Pressão arterial média (mm Hg)

75,76

77,17

p = 0,37

antes do início do procedimento. As cirurgias foram feitas com o paciente em decúbito lateral e um único cirurgião foi o responsável por todos os procedimentos, com técnica e sequência cirúrgicas padronizadas. A adição de epinefrina, quando usada, respeitou a concentração de 1 mg/L e a pressão na bomba de infusão foi de 55 mmHg. O portal posterior foi usado para visualização e os portais anterior e lateral foram usados para instrumentação. Inicialmente foi feito um inventário da articulação glenoumeral

Tempo cirúrgico (minutos)

e em seguida o espaço subacromial foi abordado, com bursectomia e avaliação da lesão tendinosa. As decisões quanto ao reparo da lesão, à tuberoplastia e à acromioplastia foram tomadas de acordo com a indicação de cada caso.

Tabela 3 - Distribuição do tipo de anestesia.

Foram coletados dados referentes ao sexo e à idade e à presença de comorbidades. Foram também registrados dados de caracterização das lesões e as principais condutas terapêuticas do ato operatório. Durante o procedimento foram

Geral + BSE

Geral + BIE

Sem epinefrina

30,61%

20,41%

Com epinefrina

24,49%

24,49%

anotados: tempo de cirurgia, volume do soro de infusão, tipo de anestesia, frequência cardíaca e pressão arterial médias, alterações cardíacas e nota para visualização pelo cirurgião. Para os dados qualitativos (sexo e anestesia) empregou-se o teste de qui-quadrado para verificar a associação entre esses e os grupos quanto a receber ou não epinefrina, sendo considerada associação significativa quando p < 0,05. Para as demais variáveis aplicou-se o teste t de Student, comparando as médias dos dois grupos.

Resultados Os dados coletados revelaram que houve uma distribuição homogênea dos sexos (p = 0,44) e da idade (p = 0,39) entre os dois grupos. O mesmo foi observado em relação à distribuição dos tipos de procedimentos anestésicos (p = 0,75) (Tabela 1). Quando comparados os resultados dos dois grupos, não houve diferença significativa em relação às seguintes variáveis: tempo cirúrgico, volume de infusão, frequência cardíaca e pressão arterial médias (Tabela 2). Quando as notas foram separadas em dois grupos de acordo com a anestesia, Geral + BSE e Geral + BIE, a comparação das médias não revelou diferenças significativas (p = 0,16), sendo a média das notas para Geral + BSE 7,93 e para Geral + BIE 8,55. Entretanto, quanto à nota, houve diferença estatisticamente significativa (p = 0,00) entre as médias do grupo que recebeu epinefrina (9,29) e do grupo que não recebeu (7,16) (Tabela 3).

Discussão A evolução das técnicas cirúrgicas para o tratamento das lesões do manguito rotador tem marco importante com o desenvolvimento da artroscopia do ombro. Tal prática vem sendo empregada de forma crescente, com progressiva melhoria do entendimento das lesões, das técnicas e dos materiais cirúrgicos.1-3 A correta execução da técnica artroscópica exige uma adequada visualização através da câmera de vídeo. Entre os diversos fatores que podem interferir negativamente no campo visual, o sangramento tem grande relevância e merece atenção quanto às possíveis causas e às medidas que podem ser tomadas para contornar tal situação. Existem algumas opções para tentar diminuir o sangramento: a anestesia hipotensiva, o controle da pressão de infusão, o uso do eletrocautério e também a adição de epinefrina no soro de infusão,4,5 o motivo do presente estudo. O conhecimento dos principais aspectos relacionados ao sangramento é importante tanto para evitar quanto para contornar possíveis dificuldades no decorrer da artroscopia do ombro. Yepes et al. 6 concluíram que existe um padrão anatômico previsível de vascularização do espaço subacromial. A principal irrigação local é feita pelo ramo acromial da artéria toracoacromial.8-12 Os principais pontos de sangramento subacromial são anteromediais e posteriores.6 A pressão de infusão e o fluxo do


Rev Bras Ortop. 2013;48(3):268-271

fluido também são fatores que têm relação com a quantidade do sangramento.6 O uso da epinefrina durante o procedimento artroscópico do ombro é bastante difundido. Tal prática se baseia no potente efeito vasoconstritor do fármaco,7 que atua de maneira direta sobre os vasos locais. Entretanto, ainda não há padronização para o uso da epinefrina, até o momento, sem o estabelecimento da concentração a ser usada. Em um elaborado estudo, Jensen et al.7 usaram com segurança a concentração de 0,33 mg/L de soro, mas citam que ainda deve ser estudada a eficácia de concentrações maiores ou menores. Nosso estudo usou a concentração de 1 mg/L e, em concordância com a literatura, não apresentou efeitos sistêmicos importantes. A concentração da droga foi a baseada na experiência acumulada durante longo período em diversos serviços, inclusive pelo cirurgião, mas que carecia de definição em trabalho científico. Há preocupação com possíveis efeitos colaterais sistêmicos provocados pela absorção da epinefrina no espaço subacromial. Este estudo concorda com a literatura ao não encontrar efeitos colaterias importantes com o uso do fármaco. Apesar de ocorrer aumento da epinefrina sérica durante a artroscopia, parece não haver efeito sistêmico significativo detectado.7 Os níveis pressóricos do paciente também estão relacionados ao volume de sangramento, de forma que a anestesia hipotensiva é importante durante o ato cirúrgico. Em todos os pacientes foi usada anestesia geral, que foi associada ao bloqueio interescalênico (BIE) ou ao bloqueio do nervo supraescapular (BSE). As duas modalidades anestésicas são seguras desde que feitas com técnica adequada. Na amostra do estudo não foram registradas complicações referentes ao procedimento anestésico. O posicionamento do paciente em decúbito lateral foi adotado como padrão em todos os procedimentos, de acordo com a experiência do cirurgião. Não foram registradas complicações conhecidas decorrentes do posicionamento.13 Como apenas um cirurgião foi o responsável por todas as cirurgias, houve a possibilidade de se estabelecer uma rotina artroscópica. Todos os procedimentos transcorreram sem alterações clínicas significativas atribuíveis à droga, de forma que também podemos concluir que a concentração usada é segura do ponto de vista sistêmico, para o grupo de pacientes estudados (riscos cirúrgicos ASA I e II). Casos com classificação de risco cirúrgico maiores não foram incluídos no estudo por motivo de segurança em relação aos possíveis efeitos da epinefrina, de forma que os pacientes receberam o tratamento artroscópico sem o uso do fármaco. Novos estudos podem ser feitos com grupos específicos de pacientes. As diferenças em relação ao tempo cirúrgico e ao volume de infusão poderiam sugerir que o grupo que recebeu epinefrina correspondeu a casos mais complexos. Porém, além se tratar de um estudo duplo cego, não houve diferença estatística significativa entre os grupos, como mostra a Tabela 2. Os resultados mostraram que o objetivo de avaliar o uso da epinefrina foi cumprido. As notas médias dos dois grupos, avaliadas estatiscamente, revelaram que a adição da epinefrina ao soro de infusão artroscópica, na concentração de 1 mg/L, melhora a visualização nos procedimentos de reparo do manguito rotador. A prática estudada é apenas uma entre as várias possibilidades de controle do sangramento no campo

271

artroscópico do ombro, cabendo ao cirurgião o entendimento dessa adversidade e o conhecimento de outras medidas para contorná-la.

Conclusões Além de segura, a adição da epinefrina na concentração de 1 mg/L ao soro de infusão se mostrou eficaz quanto à melhoria do campo visual durante a artroscopia para reparo das lesões do manguito rotador.

Conflitos de interesse Os autores declaram inexistência de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

R E F E R Ê N C I A S

1. 2. 3. 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12.

13.

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www.rbo.org.br/

Artigo Original

Avaliação dos resultados do tratamento cirúrgico artroscópico da capsulite adesiva Marcio Cohen,1,* Marcus Vinicius Amaral,1 Bruno Lobo Brandão,1 Marcelo Reis Pereira,2 Martim Monteiro,3 Geraldo da Rocha Motta Filho4 1Médico

do Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. do Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do (INTO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3Chefe do Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do (INTO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 4Diretor-Geral do (INTO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Trabalho feito no Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2Estagiário

informações sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objetivo: Descrever os resultados dos pacientes com capsulite adesiva submetidos ao

Recebido em 20 de abril de 2012

tratamento cirúrgico artroscópico. Métodos: Estudo prospectivo com nove pacientes (10

Aceito em 3 de agosto de 2012

casos) de capsulite adesiva submetidos ao tratamento cirúrgico entre janeiro e setembro de 2009. Cinco pacientes eram do sexo feminino e quatro do masculino (um bilateral),

Palavras-chave:

com faixa etária média de 51 anos (27-63). O tempo médio entre o início dos sintomas e

Bursite/terapia

a cirurgia foi 23,4 meses (6-38). Foram usados os escores da UCLA e Constant para avaliar

Dor de ombro

os resultados e o ganho do arco de movimento com uma semana e seis meses. Resultados:

Artroscopia

Houve aumento no escore da UCLA (p < 0,01) de 9,8 no pré-operatório (6-14) para 31,6

Resultado de tratamento

no pós-operatório (26-35) e no de Constant (p < 0,01) de 20 (13-27) para 79,2 (66-91). As médias da mobilidade articular passiva no período pré-operatório foram de 89º de flexão anterior (80º-100º), 12,5º de rotação lateral (0º-30º) e L5 de rotação medial (T12-Glúteo), com aumento médio significante estatisticamente na primeira semana para 150º/46º/T11 e para 153º/56º/T9 com seis meses. Não existiu significância estatística com relação ao tempo de evolução da doença e o resultado pós-operatório. Conclusão: Este estudo demonstrou que o tratamento cirúrgico para capsulite adesiva com liberação capsular artroscópica associada à manipulação é um procedimento seguro e que resulta em alívio da dor e recuperação do arco de movimento. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

*Autor para correspondência: Avenida General San Martin 300/702. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 22441-010. E-mail: mcohen5@hotmail.com ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados. doi: 10.1016/j.rbo.2012.08.004


273

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):272-277

Assessment of the results from arthroscopic surgical treatment of adhesive capsulitis a b s t r a c t Keywords:

Objective: Describe the outcomes of patients with adhesive capsulitis treated with

Bursitis/therapy

arthroscopic surgical procedure. Methods: Between January and September of 2009, 9

Shoulder pain

patients (10 cases) underwent arthroscopic surgical release. There were 4 male (one

Arthroscopy

bilateral) and 5 female patients. Their mean age was 51 years (27-63). The time from onset of

Treatment outcome

symptoms to the surgical procedure averaged 23.4 months (6-38). Preoperative assessment was based on the UCLA and Constant score. ROM was evaluated with one week and six months of surgery. Results: According to UCLA shoulder score (p < 0.01) it increased from 9.8 preoperatively (6-14) to 31.6 postoperatively (26-35) and the Constant (p < 0.01) from 20 (13-27) to 79.2 (66-91). ROM improved significantly, with mean passive elevation changing from 89° (80-100°) preoperatively to 150° postoperatively with one week and 153° with six months, mean passive external rotation changing from 12.5° (0-30°) preoperatively to 46° (one week) and 56° (six months) postoperatively, and passive internal rotation from L5 (T12-gluteus) to T11 (one week) and T9 (six months). There was not statistical significance of the duration of the disease and the postoperative result. Conclusion: This study shows that the surgical treatment of adhesive capsulitis with arthroscopic capsular release and manipulation appears to be a safe procedure that results in pain relief and functional gain. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução Capsulite adesiva é uma doença frequente (3-5% da população geral) que acomete mais o sexo feminino (2:1) na faixa etária dos 40 aos 60 anos e que causa dor e limitação do arco de movimento do ombro. 1,2 Várias condições podem produzir sintomas semelhantes e por conta disso muitas vezes o termo “ombro congelado” descrito por Codman3 é usado de uma maneira generalizada para qualquer situação em que haja rigidez associada a dor. Entretanto, o termo capsulite adesiva deve ser entendido como uma entidade patológica específica caracterizada por uma inflamação crônica da cápsula articular, com consequente espessamento, fibrose e aderência que resultam em dor e rigidez passiva e ativa do ombro. Esse termo foi descrito inicialmente por Neviaser, 4 por causa dos achados histopatológicos na cápsula articular. A literatura é clara ao estabelecer algumas condições sistêmicas como fatores de risco para o desenvolvimento dessa doença. Entre eles estão: doença cardiovascular, disfunção tireoidiana e diabetes mellitus. Essa última é associada aos casos mais severos e com pior prognóstico.1,2 Entretanto, grande parte dos pacientes não apresenta uma causa aparente para o desenvolvimento da capsulite e são denominados de origem idiopática. A história natural dessa doença é motivo de debate, pois, apesar de haver uma resolução espontânea com melhoria do quadro clínico, muitos pacientes persistem com alguma limitação ou dor residual, apesar de a maioria deles estar satisfeita.5 O tratamento de escolha é inicialmente o incruento. O principal método é a fisioterapia associada aos exercícios caseiros. Outras opções são: bloqueios seriados do nervo supraescapular e manipulação sob narcose. A indicação

cirúrgica está reservada para os casos em que houve falha dessa forma de tratamento. Esse método pode ser pela técnica aberta ou artroscópica.6 O objetivo deste estudo foi descrever os resultados dos pacientes com capsulite adesiva refratária ao tratamento incruento submetidos ao tratamento cirúrgico com o uso da técnica artroscópica.

Material e métodos Foi feito estudo prospectivo com 10 casos de capsulite adesiva do ombro submetidos ao tratamento com a técnica videoartroscópica no Centro de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia, entre janeiro a setembro de 2009 (Tabela 1). Todos os pacientes apresentavam dor constante, de evolução prolongada (média de 23,4 meses), acompanhada de limitação dos movimentos do ombro e incapacidade para as atividades da vida diária. No exame físico, estava presente a limitação passiva e ativa do arco de movimento do ombro em todos os planos. No exame radiográfico do ombro não havia alterações anatômicas que pudessem justificar a sintomatologia. Além desse exame, foi feita ultrassonografia em todos os casos e que excluiu lesão completa tendinosa do manguito rotador. Em todos os pacientes foi feito tratamento incruento inicialmente por um período mínimo de seis meses com fisioterapia sem sucesso. Cinco pacientes eram do sexo feminino e quatro do masculino (um caso com acometimento bilateral), com faixa etária média de 51 anos (27-63) e o lado esquerdo sendo acometido em sete pacientes. O lado dominante foi afetado em 40% dos casos. De acordo com a classificação de Zuckerman et al.7, quatro casos eram de pacientes que apresentavam capsulite adesiva


274

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):272-277

Tabela 1 - Pacientes com Capsulite Adesiva. Idade (a) ∆t (m)

Lado

Comorbidade Fisioterapia*

1

59

36

E

DM

25

2

53

27

E

Não

> 100

3

63

38

E

DM

> 50

4

55

25

E

Epilepsia

> 50

5

55

10

D

Epilepsia

> 50

6

45

26

E

Não

> 100

7

27

18

E

Não

> 100

8

52

6

E

Depressão

> 50

9

47

25

D

DM

> 50

10

54

23

D

Não

> 50

∆t: tempo em meses entre o início dos sintomas e a cirurgia; D: direito; E: esquerdo. Os números quatro e cinco representam o mesmo paciente que teve acometimento bilateral. *Número de sessões.

primária e seis secundária. Dos casos com doença secundária, três tinham história de diabetes mellitus, sendo um insulinodependente; um paciente havia sido submetido a reparo artroscópico do manguito rotador dois meses antes do início dos sintomas; e o paciente com acometimento bilateral fazia uso do fármaco GardenalR para tratamento de epilepsia. O tempo de dor e limitação do arco de movimento préoperatório variou de seis a 36 meses. O arco de movimento médio do ombro, medido por meio de goniômetro, no exame físico inicial foi flexão anterior de 89º, rotação lateral de 13º e medial ao nível da quinta vértebra lombar. No período pósoperatório, todos os pacientes foram orientados desde a alta hospitalar a fazer exercícios de elevação anterior e rotação lateral passiva de acordo com a tolerância e após sete dias da data do procedimento cirúrgico iniciaram a reabilitação com um fisioterapeuta em caráter ambulatorial. Foi usado o critério de pontuação da Universidade da Califórnia Los Angeles (UCLA) e o escore Constant para avaliar os resultados obtidos no fim do tratamento. O ganho de arco de movimento (ADM) pós-operatório foi avaliado com uma semana e seis meses. Para análise estatística foi usado o programa Sigma Stat 3.2. Foram testadas a normalidade e a igualdade da distribuição, seguidas do teste t de Student ou one way Anova ou correlação Spaerman com intervalo de confiança de 95% (p < 0.05), para avaliar o aumento no arco de movimento e os critérios de pontuação.

pela técnica outside in por onde introduzíamos a ponteira de radiofrequência para abertura do intervalo dos rotadores e liberação dos ligamentos glenoumeral médio e coracoumeral. Todo tecido nessa área era excisado até a visualização da superfície óssea ínfero-lateral do coracoide. A seguir, com uma pinça tipo basket pelo portal anterior, fizemos uma capsulotomia anterior até o limite do rebordo ânteroinferior da glenoide e a visualização das fibras musculares do subescapular. (Fig. 1A) Nesse momento partimos para visualização pelo portal anterior e com a pinça basket pelo portal posterior foi feita a capsulotomia posterior (Fig. 1B) até o limite do rebordo póstero-inferior da glenoide. Tanto na parte anterior quanto posterior também removemos a cápsula com instrumento tipo shaver. Após essa etapa, interrompemos a artroscopia e por meio da manipulação com flexão anterior passiva total obtivemos a sensação tátil da capsulotomia inferior, que posteriormente ficava comprovada quando retomamos a visualização intra-articular (Figs. 1C e 1D). Optamos por esse método pelo menor risco de lesão do nervo axilar. Caso houvesse sintomatologia relacionada ao tendão do cabo longo do bíceps e alterações estruturais dele, era feita tenotomia com ou sem tenodese. Completamos o procedimento com o desbridamento subacromial. No pósoperatório, todos fizeram uso de tipoia simples para analgesia apenas nos primeiros dias.

Fig. 1 - Imagens artroscópicas: (A) Capsulotomia anterior com a pinça basket. (B) Capsulotomia posterior. (C) Recesso axilar obliterado. (D) Recesso axilar após manipulação.

Técnica cirúrgica

Resultados

Todos os procedimentos videoartroscópicos foram feitos pelo mesmo cirurgião. Combinação de anestesia geral com bloqueio do plexo braquial foi usada em todos os casos. As cirurgias foram feitas com o paciente na posição de cadeira de praia. Imediatamente antes de iniciarmos o procedimento, era aferido o arco de movimento com o paciente anestesiado. Através do portal posterior foi introduzida a óptica para feitura de um inventário intra-articular na procura por lesões intrínsecas do ombro e confecção do portal anterior

Houve aumento no escore da UCLA (p < 0,01) de 9,8 no préoperatório (6-14) para 31,6 no pós-operatório (26-35) (Fig. 2) e no de Constant (p < 0,01) de 20 (13-27) para 79,2 (66-91) (Fig. 3). As médias de mobilidade articular passiva no período pré-operatório foram de 89º de flexão anterior (80º-100º), 12,5º de rotação lateral (0º-30º) e L5 de rotação medial (T12Glúteo), com aumento médio significante estatisticamente na primeira semana para 150º/46º/T11 e para 153º/56º/T9 com seis meses, respectivamente (Figs. 4 e 5).


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UCLA

Todos obtiveram redução da dor e apenas dois mantiveram dor leve e intermitente. Em um caso não conseguimos a feitura da capsulotomia inferior por meio da manipulação passiva. Uma paciente evoluiu com sintomatologia de subluxação dolorosa do ombro, porém com melhoria após seis meses de seguimento por meio de exercícios de fortalecimento muscular. Pre-op

Pós-op

Fig. 2 - UCLA pré e pós-operatório em cada um dos 10 casos; *diferente do pré-op (p < 0,01).

Tabela 2 - Arco de movimento passivo Pré e Pós-Operatório.

Constant

FA

Pre-op

Pós-op

240 ---

1 semana FA RL RM

FA

6 meses RL RM

1

100

30

L5

150

50

T12

170

70

T8

2

100

10

T12

145

35

L2

160

65

T7

3

90

10

Glúteo

130

20

L3

110

30

L1

4

90

-5

Glúteo

150

60

T12

170

70

T7

5

80

20

Glúteo

130

30

T12

150

45

T12

6

80

20

Glúteo

165

65

L1

140

50

T9

7

80

10

Glúteo

160

45

T11

160

70

T8

8

90

10

Glúteo

150

50

T12

150

50

T8

9

90

10

L5

165

60

T10

165

60

T9

10

90

10

L5

160

50

T11

160

50

T9

FA: flexão anterior; RL: rotação lateral; RM: rotação medial.

180 --120 --60 --0 ---

Pre-op

1 sem 6 Meses

Fig. 4 - Barras representam média + erro padrão da flexão anterior pré-operatória e com uma semana e seis meses de pós-operatório; *diferente do pré-op (p < 0,05).

Rotação Lateral (graus)

Flexão Anterior (graus)

Fig. 3 - Constant pré e pós-operatório em cada um dos 10 casos; *diferente do pré-op (p < 0,01).

Pré-op RL RM

80 --60 --40 --20 --0 --Pre-op

Com relação à variação no arco de movimento entre a primeira semana e o sexto mês de pós-operatório, quatro casos apresentaram aumento, quatro não tiveram alteração e apenas dois evoluíram com redução da flexão anterior. Com relação à rotação lateral, seis tiveram aumento, três mantiveram o aumento da primeira semana e um evidenciou regressão. Por outro lado, todos evoluíram com melhoria na rotação medial (Tabela 2). Entretanto, o aumento no arco de movimento médio no seguimento entre a primeira semana e o sexto mês não teve significância estatística. Dois pacientes apresentavam ruptura parcial articular do tendão supraespinal inferior a 30%, sendo feito apenas desbridamento. Em dois casos foi necessária acromioplastia com liberação do ligamento coracoacromial por apresentarem sintomatologia e sinais artroscópicos de impacto subacromial. No paciente submetido à cirurgia prévia, além da capsulotomia foi feita ressecção da clavícula distal e tenotomia do cabo longo do bíceps (Tabela 3). A p ó s s e i s m e s e s d e s eg u i m e n t o, s e t e p a c i e n t e s consideraram seus resultados como excelentes, dois como bons e um como razoável. Não tivemos resultado caracterizado como ruim. (Fig. 6)

1 sem 6 Meses

Fig. 5 - Barras representam média + erro padrão da rotação lateral pré-operatória e com uma semana e seis meses de pós-operatório; *diferente do pré-op (p < 0,05).

Fig. 6 - Arco de movimento com uma semana pós-op; ADM pré-op = 90º/10º/L5.


276

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):272-277

Tabela 3 - Cirurgia artroscópica para capsulite adesiva. Lesão do Manguito Acromioplastia Tenotomia Bíceps Rotador 1

Não

Não

Não

2

Não

Não

Não

3

< 30%*

Sim

Não

4

Não

Não

Não

5

Não

Não

Não

6

Não

Sim

Não

7

Não

Não

Sim

8

< 30%*

Sim

Não

9 10

Não Não

Não Não

Não Não

*Lesão parcial articular < 30% do tendão supraespinal. Ant.: anterior; Post.: posterior.

Discussão A capsulite adesiva é uma doença que se manifesta por meio de dor e rigidez do ombro, normalmente de longa duração, causando, assim, um grande impacto socioeconômico, uma vez que na maioria das vezes os pacientes ficam incapacitados de exercer suas atividades profissionais por longo período. Descrita por Duplay8 no século XIX, até hoje permanece como um problema comum e frustrante na prática ortopédica. Embora estudos permaneçam sendo feitos, o mecanismo que leva ao desenvolvimento da capsulite adesiva não está totalmente elucidado. 9,10 O método de tratamento de escolha inicial é o incruento e inclui fisioterapia combinada com exercícios caseiros associados à terapia farmacológica. Essa deve ser gradual e progressiva, respeitando-se as fases já conhecidas da doença, uma vez que na maior parte dos casos a evolução natural é para resolução espontânea. Essa resolução pode demorar mais de um ano e muitas vezes persiste algum grau de limitação ou rigidez.5,11 O bloqueio do nervo supraescapular é uma opção de tratamento nos casos refratários ao tratamento fisioterápico. Checchia et al.12 demonstraram bons resultados com tratamento por meio dessa técnica. Uma vez indicado o tratamento cirúrgico, esse pode ser pela técnica aberta ou artroscópica. Atualmente a técnica artroscópica é o procedimento de escolha por ser menos agressiva e potencialmente menos propícia à formação de novas bridas cicatriciais. Além disso, essa é uma técnica que permite ampla capsulotomia sem dano ao manguito rotador, além de possibilitar o tratamento de lesões associadas do ombro.13-15 Do ponto de vista anatomopatológico, a característica mais marcante dessa doença é um processo de deposição cicatricial capsular que afeta principalmente o intervalo rotador,16 incluindo os ligamentos coracoumeral e glenumeral superior.17 Observamos em todos os nossos casos que uma vez liberado o intervalo rotador, conseguimos restabelecer ganho considerável na rotação lateral. Entretanto, acreditamos que para o restabelecimento do arco de movimento do ombro em todos os planos se faz necessária uma liberação capsular global (anterior, inferior e posterior). Berghs et al.18

obtiveram 21 resultados excelentes e bons, com aumento no Constant de 25,3 para 75,5 com cirurgia artroscópica em 25 pacientes que apresentavam capsulite adesiva primária. A capsulotomia inferior também foi feita pela elevação passiva após liberação capsular anterior e posterior. Neste artigo, a análise estatística para avaliar o ganho de ADM foi feita apenas em um momento, com seguimento médio de 14,8 meses. Nossa análise foi obtida com uma semana e seis meses de pós-operatório, para avaliar se ocorreu aumento ou redução significativa com o seguimento. Na nossa casuística, o maior benefício com o tratamento cirúrgico foi obtido logo na primeira semana, em que aumentou significativamente o arco de movimento. O aumento ocorrido após seis meses não apresentou significância estatística quando comparado ao obtido com uma semana. Apesar de não podermos comprovar estatisticamente, por não termos um grupo controle, o seguimento pós-operatório com fisioterapia mostrou-se importante para manutenção do arco de movimento conseguido com a cirurgia artroscópica. Apenas dois casos apresentaram diminuição da flexão anterior passiva entre a primeira semana e seis meses, porém manteve-se maior do que pré-operatoriamente. Em apenas um caso não foi conseguida a capsulotomia inferior pela técnica de manipulação com elevação passiva. Optamos por não fazer a capsulotomia inferior com o uso de instrumento de corte pelo risco de lesão neurológica. Acreditamos que essa manobra não tenha obtido sucesso pela grande e rápida infiltração de solução salina em tecidos moles que esse paciente apresentou após abertura do intervalo rotador e a abertura capsular anterior e posterior. Apesar de ter melhorado tanto no arco de movimento quanto nos critérios de pontuação dos escores de Constant e UCLA, quando comparamos com os outros pacientes percebemos que seus resultados foram os piores.

Conclusão O tratamento cirúrgico para capsulite adesiva por técnica artroscópica mostrou-se eficaz, com aumento significativo no arco de movimento em todos os planos, alívio da dor e com baixo índice de complicações.

Conflitos de interesse Os autores declaram inexistência de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

R E F E R Ê N C I A S

1.

2.

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Relato de Caso

Rotura traumática do tendão tibial anterior – caso clínico Maria Elisa Rodrigues,1,* Alexandre Pereira,1 Bruno Alpoim,1 José Muras Geada2 1Médico

Interno Complementar de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar do Porto, Portugal. Assistente Graduado de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar do Porto, Portugal. Trabalho feito no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Centro Hospitalar do Porto, Portugal.

2Médico

informação sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

Objectivo: Apresentamos um caso de rotura traumática do tendão tibial anterior (TTA), cujo diagnóstico e tratamento foram efectuados de imediato no serviço de urgência. O interesse desta publicação reside no facto de se tratar de uma raridade clínica com poucos casos descritos na literatura. Caso clínico: Doente do sexo feminino, 66 anos, recorreu ao Serviço de Urgência (SU) após queda referindo dor na face anterior do tornozelo esquerdo e incapacidade para deambular. Ao exame objectivo apresentava sinais clínicos suspeitos de rotura do TTA confirmada depois por ecografia. O tratamento cirúrgico foi efectuado de imediato pela reinserção do tendão com âncora ao cuneiforme medial. O seguimento demonstrou bom resultado funcional. Conclusão: Perante um doente que sofreu um traumatismo do tornozelo, o exame físico cuidadoso e um elevado nível de suspeição são importantes. A rotura do TTA é um diagnóstico que deve ser levado em conta, uma vez que a sua omissão conduz a um déficit funcional e o tratamento tardio está associado a piores resultados funcionais. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Recebido em 25 de abril de 2012 Aceito em 22 de agosto de 2012 Palavras-chave: Rotura Ligamento patelar Traumatismos dos tendões

Traumatic rupture of the tibialis anterior tendon – case report a b s t r a c t Keywords:

Objective: The autors report a case of a traumatic rupture of the tibialis anterior tendon (TTA)

Rupture

that was early diagnosed and treated in the emergency service. This is a rare clinical entity

Patellar ligament

with few cases reported in the literature. Case report: A 66-year old female presented at the

Tendon injuries

emergency service complaining about pain at the anterior aspect of her ankle and inability to walk normally, after a fall. Physical examination revealed clinical signs for TTA rupture, which was later confirmed by ultrasound. Surgical treatment was performed immediately – the tendon was anchored into the medial cuneiform with a soft tissue-to-bone anchor.

*Autor para correspondência: Rua 31 de Janeiro, nº 718, 3º, 4910-455, Vila Praia de Âncora, Portugal. Tel: +351 910415771 E-mail: maria.elisa.grr@gmail.com ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

doi: 10.1016/j.rbo.2012.08.005


279

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The follow-up revealed good functional result. Conclusion: Physical examination and a high index of suspicion are important when facing a patient who had sustained an ankle trauma. The TTA rupture is a diagnosis to consider because unrecognized ruptures led to important functional deficits and poor functional results. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução A rotura do tendão tibial anterior (TTA) é uma ocorrência pouco frequente1,2 e existem poucos casos descritos na literatura. As causas dividem-se em traumáticas e atraumáticas (espontâneas). Nessas, é frequente o diagnóstico ser tardio. Os factores de risco para rotura atraumática incluem artropatias inflamatórias (AR), gota, diabetes e corticoterapia crónica.1,3 Os homens com idade superior a 45 anos também representam um grupo de risco.4 As roturas traumáticas resultam de lacerações ou traumatismos fechados, tipicamente por causa da flexão plantar forçada do pé e tornozelo.5 O diagnóstico é clínico e baseia-se na anamnese e no exame físico. O tratamento cirúrgico é mandatório nas roturas traumáticas, 1 pois está associado a melhores resultados funcionais e menor taxa de complicações do que o tratamento conservador.6,7

de aderências do tendão ao tecido celular subcutâneo. Encerramento da ferida e imobilização com gesso a 10º dorsiflexão durante seis semanas. O pós-operatório decorreu sem intercorrências. Iniciou fisioterapia às seis semanas e aos seis meses apresentava uma recuperação funcional aceitável, sem deformidades do pé ou alterações da marcha (89 pontos na escala AOFAS) (Figs. 3 e 4).

Fig. 1 - Rotura do tendão tibial anterior.

Caso clínico Doente do sexo feminino, 66 anos, admitida no Serviço de Urgência por queda da própria altura com traumatismo do pé esquerdo em flexão plantar forçada. A doente referia dor na região anterior da articulação tíbiotársica e dificuldade de deambular. Ao exame físico apresentava edema e dor à palpação da região antero-medial do tornozelo, com diminuição da força de dorsiflexão do pé e desaparecimento do contorno normal do TTA. O estudo por raios X não mostrou alterações. A ecografia revelou rotura completa do TTA, que se encontrava redundante e retraído proximalmente, com pequeno volume de líquido que distendia a sua bainha sinovial. A doente foi submetida à intervenção cirúrgica no mesmo dia. Foi feita uma abordagem antero-medial ao longo do trajeto do TTA; efetuou-se a abertura dos retináculos extensores superior e inferior, que se encontravam intactos. O topo proximal foi identificado no nível do bordo proximal do retináculo extensor superior. A rotura do TTA ocorreu cerca de 0,5 cm proximal à sua inserção na face plantar medial do cuneiforme medial (Fig.1). Procedeu-se à reinserção do tendão ao cuneiforme medial com âncora e sutura do peritendão (Fig. 2). Reconstruiu-se o retináculo extensor superior e inferior para prevenir a formação

Fig. 2 - Tendão reinserido.


280

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Figs. 3 e 4 - Pós-operatório.

Discussão O tibial anterior é o músculo mais importante na dorsiflexão do tornozelo e responsável por mais de 80% da força necessária para fazer esse movimento. A rotura do TTA é uma ocorrência rara e cujo diagnóstico é muitas vezes tardio pelo facto de a sintomatologia ser indolente (dor pouco intensa) e de a marcha ser muitas vezes compensada pelos extensores longo do hálux e comum dos dedos. A rotura espontânea ocorre mais frequentemente em homens com idade superior a 45 anos com tendinopatia degenerativa preexistente e em doentes com factores de risco, como diabetes, gota, artrite reumatoide ou corticoterapia crónica.1,3,4 As roturas traumáticas resultam de lacerações ou traumatismos fechados, tipicamente por causa da flexão

(3) insuficiente dorsiflexão do tornozelo acompanhada de hiperextensão do hálux e dos dedos.1,6 O grau de impotência funcional é evidente quando se pede ao doente para caminhar apoiado nos calcanhares. A síndrome do tibial anterior e a paralisia do nervo peroneal são diagnósticos diferenciais que devem ser excluídos.6,8 O RX é efectuado para excluir lesões ósseas e a ecografia confirma o diagnóstico. A RMN é um exame fundamental nos casos crónicos: tem um papel importante na detecção e na caracterização definitiva da rotura, bem como no planejamento da cirurgia (via de abordagem, técnica cirúrgica).6,9 Por causa do reduzido número de casos descritos, não existe consenso relativamente ao tratamento ideal.10 Os estudos mais recentes demonstram a superioridade do tratamento cirúrgico em termos de resultados funcionais e menor taxa de complicações relativamente ao tratamento conservador, independentemente de factores como a idade, comorbilidades, estado funcional prévio dos doentes e oportunidade da intervenção cirúrgica (imediata/diferida).1,6,7 O diagnóstico e o tratamento cirúrgico imediatos aumentam a probabilidade de um resultado funcional satisfatório.5,7 O tratamento conservador está indicado em doentes idosos, com baixa demanda funcional, ou nos casos em que a cirurgia está contraindicada por comorbilidades associadas.1,10 No caso descrito, o exame físico adequado permitiu o diagnóstico e o tratamento cirúrgico precoces, com bom resultado funcional. A rotura do TTA ocorreu 0,5 cm proximal à sua inserção na face plantar medial do cuneiforme medial, o que permitiu a sua reinserção com uma âncora. No caso de não ser possível fazer a sutura direta do tendão ou a sua reinserção ao osso, pode-se usar uma técnica de reconstrução tendinosa pela interposição de enxerto autólogo: tendão do músculo plantaris, tendão do extensor longo dos dedos, tendão peroneus tertius, tendão de Aquiles, tendão do músculo semitendinoso.1,2,6 O retináculo extensor deve ser sempre reconstruído, para prevenir o fenómeno de bowstringing e adesões cicatriciais ao tecido celular subcutâneo.1 Após um período de seis semanas de imobilização com bota gessada, a doente iniciou mobilização ativa e reabilitação por fisioterapia. Aos seis meses de seguimento apresentava uma recuperação satisfatória, com retorno às atividades da vida diária. A doente não tinha alterações da marcha; apresentava apenas uma discreta diminuição da flexão plantar em relação ao tornozelo contralateral. Este caso clínico pretende chamar a atenção para uma entidade clínica pouco frequente, cujo diagnóstico requer um exame físico atento e elevado grau de suspeição. Apesar da idade da doente, o tratamento cirúrgico permitiu uma recuperação funcional excelente, com retorno ao grau de atividade pré-lesional.

plantar forçada do pé e do tornozelo.5 O diagnóstico é clínico e baseia-se fundamentalmente no

Conflitos de interesse

exame físico. A tríade clássica consiste em (1) pseudotumor na face anterior do tornozelo (que corresponde à extremidade do tendão); (2) perda do contorno normal do tendão;

Os autores declaram não existirem conflitos de interesse nem fontes externas de auxílio à pesquisa.


Rev Bras Ortop. 2013;48(3):278-281

r e f e r ê n c i a s 1.

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Relato de Caso

Melorreostose – apresentação de um caso Bruno Pereira Alpoim,1,* Maria Elisa Gonçalves Ribeiro Rodrigues,1 António José Marques Félix,1 Pedro Miguel Dantas Costa Marques,1 Pedro Miguel Gomes Sá,1 Luís Fernando Nunes Pires Silva2 1Médico

Interno Complementar de Ortopedia e Traumatologia da Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Portugal. Hospitalar de Ortopedia e Traumatologia da Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Portugal. Trabalho feito no Serviço de Ortopedia e Traumatologia da Unidade Local de Saúde do Alto Minho, Portugal.

2Assistente

informação sobre o artigo

r e s u m o

Histórico do artigo:

A melorreostose é uma doença rara (0,9/milhão de habitantes), caraterizada por hiperostose linear ao longo do córtex ósseo. Pode afetar qualquer osso, mas é mais frequente nos ossos longos. As lesões tendem a ser segmentares e unilaterais. A etiologia permanece desconhecida, apesar de várias teorias propostas ao longo dos últimos anos (alterações vasculares, processos inflamatórios, defeitos embrionários ou genéticos). Não apresenta diferença significativa entre sexos ou hereditariedade. As manifestações clínicas são principalmente a dor local, a deformidade e a rigidez articular. O diagnóstico é obtido pela conjugação da clínica com os exames imagiológicos (principalmente radiografia com imagem típica em “cera derretida”). Não existe tratamento definitivo ou específico, é sempre paliativo. Descreve-se um caso clínico de um doente de 24 anos, seguido em consulta externa de ortopedia desde os 8 anos, por deformidade do hemicorpo direito. O RX revelou hiperostose dos ossos dos membros do hemicorpo direito (imagem em “cera derretida”). O doente encontra-se em vigilância clínica e em programa de fisioterapia com resposta positiva à analgesia com ibuprofeno. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

Recebido em 25 de abril de 2012 Aceito em 3 de julho de 2012 Palavras-chave: Melorreostose Osteoesclerose Hiperostose

Melorheostosis – a case report a b s t r a c t Keywords:

Melorheostosis is a rare disease (0.9/million habitants), characterized by linear hyperostosis

Melorheostosis

along the cortex bone. It can affect any bone, being more frequent in long bones. The lesions

Osteosclerosis

tend to be segmental and unilateral. The etiology remains unknown although several theories

Hyperostosis

proposed over the past year (vascular, inflammatory processes, embryonic defects or genetic). Show no significant difference between sexes or heredity. Clinical manifestations are mainly pain, deformity and joint stiffness. The diagnosis is obtained by combining the clinical findings with imaging studies (mainly radiography with typical image in “candle wax”). There is no definitive or specific treatment, being always palliative. We describe a case of a patient of

*Autor para correspondência: Caminho da Portela, nº 100, Perre. 4925-582, Viana do Castelo, Portugal. E-mail: brunoalpoim@hotmail.com ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

doi: 10.1016/j.rbo.2012.07.007


283

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):282-285

twenty-four years, followed in Orthopedic consultation since age eight, with a deformity of the right side of the body. X-rays showed hyperostosis of the bones of the limbs in the right side of the body (image in “candle wax”). The patient is in physical therapy program and has a positive response to analgesia with ibuprofen. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

Introdução A melorreostose carateriza-se por hiperostose linear ao longo do córtex ósseo. É mais comum nos ossos longos, mas pode afetar qualquer osso de qualquer segmento do corpo humano e tende a ser segmentar e unilateral.1 A incidência é de 0,9 caso por milhão de habitantes2 e encontram-se aproximadamente 300 casos descritos na literatura. Afeta em igual proporção o sexo masculino e o feminino e estão descritos casos em crianças e adultos. A etiologia permanece desconhecida, apesar de várias teorias propostas ao longo dos últimos anos (alterações vasculares, processos inflamatórios, defeitos embrionários ou genéticos).3 Clinicamente, a principal manifestação é a dor local agravada pela mobilização do segmento afetado. Pode ainda ser caracterizada por derrames articulares de repetição, deformidade óssea ou rigidez articular.4 O diagnóstico, na maioria dos casos, pode ser efetuado por radiografia simples (imagem típica em “cera derretida na margem de uma vela”)1 e pode ser auxiliado por exames analíticos (cálcio sérico, fósforo e fosfatase alcalina normais), anatomo-patológicos (achados histológicos são inespecíficos e mostram várias vezes uma mistura de osso maduro e imaturo numa formação óssea densa com aumento do osso trabecular)1 ou cintigrafia (maior captação). Não existe ainda tratamento específico para a melorreostose, é apenas sintomático (analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides).

As radiografias dos segmentos afetados revelaram hiperostose dos ossos dos membros do hemicorpo direito (exceto o rádio, o 1º e o 5º raios da mão e o 5º raio do pé), com imagem típica em “cera derretida” (Figs. 1, 2, 3, 4 e 5).

Fig. 1 - Radiografia do braço.

Relato do caso Relata-se o caso clínico de um doente de 24 anos, sem hábitos tóxicos ou medicamentosos conhecidos. Encontra-se referenciado à consulta externa de ortopedia desde os 8 anos por dor de início insidiosa nos membros superior e inferior do hemicorpo direito (mais marcada no membro inferior). No seguimento verificou-se o progressivo aumento da dismorfia desses membros, que nesse momento se manifestava com um aumento de 4 cm do membro superior em relação ao contralateral e um aumento de 5 cm do membro inferior em relação ao contralateral. Clinicamente apresentava-se com edema difuso dos membros afetados, com aumento da temperatura local e hiperpigmentação. Todas as articulações dos segmentos afetados apresentavam-se com diminuição da amplitude articular em comparação com os membros saudáveis.

Fig. 2 - Radiografia do antebraço.


284

Rev Bras Ortop. 2013;48(3):282-285

Fig. 3 - Radiografia da mão. Fig. 5 - Radiografia do pé.

Analiticamente não foram encontradas alterações no estudo efetuado, destacadamente cálcio sérico, fosfatase alcalina, proteína C reativa ou velocidade de sedimentação. O relatório do exame anatomo-patológico de biopsia de fémur revelou: “Amplas áreas de tecido ósseo de aspeto cortical com sistemas de Havers de vários calibres que se combina com áreas de osso esponjoso. A lesão no conjunto sugere displasia óssea esclerosante”. O doente encontra-se em programa de fisioterapia e analgesia com Ibuprofeno 400mg, com boa resposta ao tratamento. Mantem-se vigilância clínica regular.

Discussão

Fig. 4 - Radiografia dos membros inferiores.

A melorreostose é uma doença rara, descrita pela primeira vez em 1922 por Leri e Joanny.5 Pode surgir em qualquer idade e afeta os dois sexos na mesma proporção.6 A etiologia permanece desconhecida, apesar de já terem sido apresentadas várias teorias, como a do defeito primário de diferenciação mesenquimatosa (mutação no Gene LEMD3), distúrbios vasculares ou processos inflamatórios.3 Nenhuma dessas teorias foi completamente comprovada. Os sintomas variam consideravelmente, desde o assintomático até a dor intensa com deformidade associada. O início das queixas habitualmente é insidioso, com dor, rigidez articular, alterações cutâneas e deformidade óssea.4 O nosso doente iniciou quadro álgico insidioso aos 8 anos, com deformidade contínua e progressiva até a atualidade.


Rev Bras Ortop. 2013;48(3):282-285

No que se refere à distribuição das lesões, essas podem afetar um só membro (monomiélica – a mais frequente) ou afetar membro superior e inferior (hemimiélica). Pode ser de carácter monostótico ou poliostótico se afeta um ou vários ossos, respetivamente.7 A distribuição no nosso doente é hemimiélica e poliostótica, o que é mais raro. Afeta principalmente ossos longos, mas raramente o esqueleto axial,1 tal como verificado no doente referido. O diagnóstico baseia-se nos achados radiográficos (imagem típica em “cera derretida”), que se caraterizam por zonas de hiperostose com osso cortical aumentado de espessura e áreas de densidade linear no córtex que se podem estender ao osso esponjoso.1 No nosso doente foram visíveis achados radiográficos típicos de melorreostose. Analiticamente não se verificaram alterações, tal como acontece nesse tipo de patologia. Os achados histológicos são inespecíficos e mostram várias vezes uma mistura de osso maduro e imaturo numa formação óssea densa com aumento do osso trabecular. Atividade osteoclástica não é habitual, mas formação osteoblástica marginal é comum.1 Essas características são comparáveis com as do nosso caso. O tratamento é na maioria dos casos sintomático. O tratamento cirúrgico fica reservado para contraturas e deformidades.1 O nosso doente tem sido tratado com antiinflamatório não esteroide (Ibuprofeno 400 mg) com boa resposta sintomática. É uma doença extremamente rara, caraterizada por hiperostose linear ao longo do córtex ósseo. Clinicamente evolui com episódios de dor local e deformidade. O diagnóstico é obtido da conjugação da clínica com os exames imagiológicos. Não existe tratamento específico. A terapêutica é eminentemente paliativa.

285

Conflitos de interesse Os autores declaram não existirem conflitos de interesse nem fontes externas de auxílio à pesquisa.

r e f e r ê n c i a s 1.

2. 3.

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Rev Bras Ortop. 2013;48(3):286-289

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Relato de Caso

Doença dos ossos frágeis: relato de caso Rodrigo Pace Lasmar,1,* Jorge Suman Vieira,2 Rafael Pereira Marques,3 Josiane Neves Coelho Marques4 1Mestre

em Ortopedia pela Faculdade de Medicina da USP; Professor Auxiliar da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG); Preceptor da Residência de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário São José (FCMMG), Belo Horizonte, MG, Brasil. 2Professor Auxiliar da FCMMG; Preceptor da Residência de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário São José (FCMMG), Belo Horizonte, MG, Brasil. 3Médico Residente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário São José (FCMMG), Belo Horizonte, MG, Brasil. 4Médica Residente do Departamento de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Madre Tereza, Belo Horizonte, MG, Brasil. Trabalho feito no Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário São José HUSJ/ Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.

informação sobre o artigo

resumo

Histórico do artigo:

Relata-se caso de paciente feminina, de 27 anos, com diversos episódios de fraturas após traumas de baixa energia, o primeiro documentado aos 18 anos. A extensiva investigação até o momento não concluiu a exata etiologia da doença. O acompanhamento ortopédico tem visado à prevenção e ao tratamento das fraturas. © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. direitos reservados.

Recebido em 2 de maio de 2012 Aceito em 28 de maio de 2012 Palavras-chave: Osteogênese imperfeita Síndrome de Ehlers-Danlos Doenças ósseas metabólicas

Brittle bone disease: a case report a b s t r a c t Keywords:

We report a case of a female patient, 27 years old, with several episodes of fractures after low

Osteogenesis imperfect

energy trauma and the first documented episode only to 18 years of age. Extensive research

Ehlers-Danlos syndrome

has not found the exact etiology of the disease. The orthopedic monitoring has targeted

Bone diseases

prevention and treatment of fractures.

Metabolic

© 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora Ltda. All rights reserved.

*Autor para correspondência: Rua Grão Pará, n.º 648, Hospital Ortocenter, Santa Efigênia, CEP 30150-341, Belo Horizonte, MG, Brasil. E-mail: lasmar@uol.com.br ISSN/$–see front matter © 2013 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado pela Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.

doi: 10.1016/j.rbo.2012.05.008


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Introdução Por osteogênese imperfeita (OI) entende-se um distúrbio hereditário do tecido conjuntivo, caracterizado por fragilidade óssea com manifestações clínicas muito variadas em razão de defeito do colágeno tipo 1.1 O número de portadores e a incidência no Brasil são desconhecidos, ao passo que nos Estados Unidos a incidência estimada é de um caso para 15.000 a 25.000 nascidos vivos.2 A OI abrange um grupo de alterações hereditárias, autossômicas dominantes em sua maioria, causadas por inúmeras mutações em um dos dois genes que codificam as cadeias alfa – COL1A1 e COL1A2 – do colágeno tipo 1.1, 2 Contudo, em aproximadamente 10%-20% de seus portadores, não é possível identificar o sítio das mutações.3 A fragilidade óssea é condicionada pela quantidade e qualidade da proteína estrutural anormal do colágeno e assim esperamos encontrar deformidades ósseas ou fraturas aos mínimos traumas em portadores da doença. A OI se apresenta desde formas letais de fraturas intrauterinas até casos tardios em que as fraturas se iniciarão na adolescência ou mesmo na vida adulta.4 É esperado que, em razão das modificações do colágeno, outras alterações sejam observadas, além de fraturas tais como hiperfrouxidão ligamentar, cútis laxa, baixa estatura, dentinogênese imperfeita, escleras cinzas ou azuis e, mais raramente, alterações na valva mitral e dilatação aórtica.4,5 Dentre os diagnósticos diferenciais devemos excluir maus tratos, hipofosfatemia, doença de Paget, osteoporose juvenil idiopática, doença de Cushing, deficiência ou má absorção de cálcio, defeitos no metabolismo da vitamina D e a síndrome de Ehlers-Danlos tipos VIIA e VIIB, que são caracterizados por hiperfrouxidão ligamentar e podem predispor seus portadores a fraturas.6 Foi proposta por Sillence et al.7, em 1979, a classificação

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Desenvolvimento neuropsicomotor normal iniciando marcha com 1 ano, micrognatia, com correção ortodôntica, menarca aos 15 anos, com ciclos regulares. Parentes informam traumas de baixa energia próprios de cada faixa etária sem necessidade de avaliação médica. Ao exame ortopédico destaca-se a presença de hiperfrouxidão ligamentar e escleras acinzentadas. Refere que aos 18 anos, durante atividade recreativa, iniciou com dor súbita no pé direito e dificuldade para marcha e se constatou fratura do 5º metatarso direito. Foi atendida no município de Ouro Preto (MG), onde se optou por tratamento com imobilização do tipo bota gessada, que evoluiu para consolidação completa da fratura. Aos 22 anos apresentou novo episódio de dor súbita no mesmo pé direito ao se levantar da cama e foi atendida no município de Goiânia (GO), onde se constatou fratura do 4º metatarso direito, ocasião em que novamente foi tratada com imobilização gessada. Nessa ocasião a paciente e seus parentes retornaram a Belo Horizonte (MG) e procuraram o Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário São José, da Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais, quando foi solicitada radiografia contralateral do pé e foram observados calosósseos nos metatarsos contralaterais, os quais a paciente não associou a evento de trauma ou dor (Fig. 1). Foi mantido, até a consolidação, o tratamento com a imobilização, seguida da prescrição de palmilhas ortopédicas sob molde, uma vez que ao footscan constataram-se pés cavos varo com antepé aduzido bilateralmente, o que ocasionava sobrecarga do 4º e 5º. Desde então evolui sem queixas de dor nos pés e não apresentou novas fraturas. Aos 25 anos, quatro anos após última visita ortopédica, alegou que, enquanto dançava, iniciou com dor importante em face anterior da coxa direita que se manteve por 30 dias, quando procurou atendimento ortopédico na cidade de Viçosa (MG). Informa que foi orientada a retirar carga e a retornar na semana seguinte, ocasião em que a paciente novamente procurou atendimento no Departamento de Ortopedia do

de uso consagrado atualmente dos tipos I a IV baseada nos achados clínicos. Embora mais abrangente do que a classificação anteriormente proposta por Looser e Seedorf em 1906, apud Kim e Gonzales,4 ela também não contempla todo o espectro de casos descritos. Recentemente foram incluídos os tipos V, VI, VII e VIII2,8 e, embora neles exista fragilidade óssea, o defeito não está no gene do colágeno.

Relato do caso Paciente, sexo feminino, 27 anos, com altura de 162 cm e peso de 57 kg, farmacêutica, descendência italiana, em acompanhamento ortopédico desde os 18 anos em razão de episódios de fraturas após eventos de baixo impacto. Trata-se de paciente previamente hígida, parto por via cesariana a termo por desproporção feto-pélvica (SIC) sem intercorrências no pré, peri ou pós-parto. Infância sem episódios mórbidos importantes, com relato de herniorrafia inguinal aos 12 meses.

Fig. 1 - Imagens de radiografias em obliquo do pé esquerdo, AP e oblíquo do pé direito evidenciando fraturas em diferentes estágios de consolidação sem relato de trauma importante ou queixa de dor prévia.


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HUSJ/FCMMG e se constatou uma fratura por estresse do colo do fêmur direito tipo A de Fullerton e Snowdy e do tipo B no colo contralateral (Fig. 2). Optou-se por fixação com placa e parafuso DHS à direita e dois parafusos canulados de grandes fragmentos no colo esquerdo, pois se previa possibilidade de progressão do traço fraturário. Iniciou-se propedêutica investigativa no intuito de triar erro inato do metabolismo ou osteogênese imperfeita (OI), o que se seguiu com investigação endocrinológica, cardiológica e genética. Em novembro de 2011, aos 27 anos, iniciou com dor na face anterior da coxa esquerda, semelhante ao lado contralateral três anos antes. Procurou o departamento e se observou diástase no colo do fêmur esquerdo com traço tipo A de Fullerton e Snowdy para fraturas por estresse do colo do fêmur, que havia sido fixado preventivamente dois anos antes, quando apresentava traço do tipo B de Fullerton e Snowdy (Fig. 3). Em razão do bom nível sociocultural da paciente e da fragilidade emocional de ser submetida a novo procedimento cirúrgico, optou-se por protelar tratamento operatório e retirar carga do membro inferior esquerdo. A

Fig. 2 - Radiografia em AP das coxo-femurais com sinais de fraturas por estresse do colo do fêmur nas setas.

Fig. 3 - Sinal de nova fratura por estresse do colo do fêmur esquerdo apesar de fixação preventiva dois anos antes da queixa de dor no quadril.

Fig. 4 - Radiografia em AP da coxo-femoral esquerda evidencia consolidação da fratura após tratamento conservador.

paciente evoluiu satisfatoriamente para consolidação sem dor, conforme retorno em março de 2012 (Fig. 4). Mantém acompanhamento multidisciplinar rigoroso, porém ainda sem definição de certeza quanto à patologia de base. Extensiva investigação laboratorial evidenciou TSH muito baixo (0,01 μUI/mL) e T4 normal em dezembro de 2009. Foi mantido o acompanhamento endocrinológico e a paciente foi submetida à PAAF em agosto de 2010 com diagnóstico de bócio nodular tóxico. Foi submetida a tratamento cirúrgico em 2011 e fez uso regular de levotiroxina sódica 88mcg ao dia. Demais rotinas laboratoriais, como fosfatase alcalina, PTH, Vitamina D (25-OHD), C-Telopeptídeo, cálcio iônico, fósforo, potássio, magnésio, antiestreptolisina-O, FAN, calciúria 24 horas, são todas repetidas anualmente desde 2009 até 2011 e sempre dentro dos limites da normalidade. Densitometria óssea de 16/9/2010 apresentava T-score -2,7 e Z-score -2,7 e apontava decréscimo de massa óssea da paciente, atualmente com 73% do esperado para sua faixa etária e seu peso. Ecocardiograma de 4/12/2008 aponta prolapso valvar mitral associado à insuficiência mitral leve, shunt interatrial E-D (forame oval patente) e dilatação aórtica leve. ECG feito em 2009 na ocasião do risco cirúrgico apontou arritmia atrial. A paciente vem fazendo uso diário de metoprolol, com normalização do ritmo desde então. Estudo genético feito em 15/12/2010 não demonstrou consanguinidade entre os pais, irmão 10 anos mais novo sadio, negativo para OI ou outras desordens genéticas mais comuns. Sugeriu-se pelo exame clínico que a paciente fosse portadora de síndrome de Ehlers-Danlos, um possível caso de mutação, uma vez que se trata de herança autossômica dominante e os pais não apresentam as mesmas características. É importante ressaltar que não existe exame confirmatório de prova diagnóstica.


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Discussão

r e f e r ê n c i a s 1.

Trata-se de um caso atípico às práticas diárias do consultório ortopédico e apesar da impressão pelo geneticista de síndrome de Ehlers-Danlos, que não pode ser descartada, epistemologicamente a paciente satisfaz critérios que permitem ser classificada como portadora de OI, embora a confirmação laboratorial não seja possível. Geneticamente não se pôde atestar o caso. Pode se assemelhar aos novos tipos descritos por Glorieux et al. no Canadá. Atualmente mantém uso regular de metoprolol, teriparatida injetável e rizendronato, além de suplementação de cálcio e vitamina D. Até que um novo tratamento esteja disponível, mantemos acompanhamento multidisciplinar regular. Cabe à equipe de ortopedia auxiliar no intuito de evitar novas fraturas ou agir no tratamento dessas para que a paciente tenha qualidade de vida e rotina diária o mais próximo possível da normalidade.

2. 3.

4. 5.

6. 7. 8.

Conflitos de interesse Os autores declaram inexistência de conflitos de interesse na feitura deste trabalho.

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Whyte MP. Osteogenesis imperfecta. In: Favus MJ. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 386-9. Rauch F, Glorieux FH. Osteogenesis imperfecta. Lancet. 2004;363(9418):1377-85. Byers PH, Wallis GA, Willing MC. Osteogenesis imperfecta: translation of mutation to phenotype. J Med Genet. 1999;28(7):433-42. Kim CA, Gonzalez CH. Osteogênese imperfeita: revisão. Pediatria (São Paulo). 1993;15(1):8-21. Pyertz RE, Levin LS. Aortic root dilatation and valvular dysfuntion in Osteogenesis imperfecta. Circulation. 1981;64:1193A. Glorieux FH, Pettifor JM, Juppner H, editors. Pediatric bone, biology and diseases. San Diego: Elsevier; 2003. Sillence DO, Senn A, Danks DM. Genetic heterogeneity in osteogenesis imperfecta. J Med Genet. 1979;16(2):101-16. Cabral WA, Chang W, Barnes AM, Weis M, Scott MA, Leikin S, et al. Prolyl 3-hydroxylase 1 deficiency causes a recessive metabolic bone disorder resembling lethal/severe osteogenesis imperfecta. Nat Genet. 2007;39(3):359-65.


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