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Diagnóstico Bioquímico

Pérdida de audición. Testeo molecular Edgardo Raúl Streitenberger Bioquímico Depto. Biología Molecular IACA Laboratorios bmolecular@iaca.com.ar Tel.: 0291-4599969 Introducción La pérdida de audición es una de las discapacidades sensoriales más frecuentes. Puede aparecer a cualquier edad y con distinto grado de severidad. Es de suma importancia la detección precoz ya que si el defecto es severo y se presenta a temprana edad tiene un impacto dramático en la adquisición del lenguaje y en el desarrollo cognitivo y psicosocial. Prevalencia Aproximadamente 2 de cada 1000 individuos nace con pérdida de audición. Dada la alta frecuencia y su impacto clínico, la identificación temprana de la sordera es un importante problema de salud. La prevalencia de pérdida de audición se incrementa con la edad esto va a depender del impacto de factores genéticos, medioambientales, así como de la interacción entre ambos.

- Fenilcetonuria - Fibrosis Quística - Hemoglobinopatías

7 50 13

Screening Universal Distintas organizaciones a nivel mundial han recomendado sobre la necesidad de la implementación de screening audiológicos (otoemisión acústica) a todo recién nacido. La implementación de estos métodos de screening ha significado un importante avance que ha permitido detectar las pérdidas auditivas antes de los 3 meses de edad y la intervención y rehabilitación antes de los 6 meses. Para aquellos niños no testeados al nacimiento el diagnóstico de pérdida de audición congénita se produce aproximadamente a los 2 años y medio. Una de las limitaciones de los programas de screening preexistentes es que algunas formas de pérdida de audición de comienzo tardío no se expresan al nacimiento y por lo tanto, no se detectan en el screening audiológico del recién nacido. El uso de tests moleculares como complemento del screening universal es una poderosa herramienta para la identificación de niños con riesgo de padecer la enfermedad.

La prevalencia de pérdida de audición es alta, de hecho es varias veces mayor que la suma de prevalencias de varios de los test de screening frecuentemente realizados sobre muestras de sangre. Prevalencia de pérdida de audición por edad (cada 1000 individuos) -Al nacimiento - Severa a profunda - Moderada, unilateral -Total -A los 10 años -A los 65 años -Pérdida de audición pre-lingüística

0.8 1.1 1.9 3.5 - 4 200 - 400 2.7

Comparación con otros defectos testeados al nacimiento (c/100.000 individuos) - Pérdida de audición - Hipotiroidismo

200 25

Causas de pérdida auditiva El cuadro resume las principales causas de pérdida de audición prelingual. Continúa en pag. 8

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Bioanálisis


- Mutaciones en las conexinas - Infección por citomegalovirus - Síndrome de Pendred - Mutación A1555G del DNA mitocondrial Mutaciones en las conexinas

Factores ambientales Las pérdidas adquiridas de audición pueden ser consecuencia de infecciones prenatales por citomegalovirus, toxoplasmosis, rubeola, herpes o por infecciones post-natales por gérmenes que provocan meningitis: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Strpetococcus pneumoniae. Causas perinatales tales como prematurez, anoxia, bajo peso al nacer, hiperbilirrubinemia, drogas ototóxicas son también factores de riesgo para el desarrollo de pérdidas auditivas. Factores genéticos Las pérdidas de audición de origen genético pueden clasificarse en dos grandes grupos: sindrómicas (asociadas con otros síntomas o anormalidades) o no sindrómicas (sólo con pérdida auditiva). De acuerdo al modo de transmisión genética se las agrupa en autonómicas recesivas, autonómicas dominantes o ligadas a X. El 50 % de las sorderas prelinguales son de causa genética, la mayoría no sindrómicas, autonómicas recesivas. El desorden llamado DFNB1 causado por mutaciones en el gen GJB2 (que codifica para la proteína conexina 26) y en el gen GJB6 (que codifica para la conexina 30) es responsable de aproximadamente el 60 % de las sorderas no sindrómicas autonómicas recesivas. Pérdidas de audición de comienzo tardío No todas las pérdidas de audición se expresan al nacimiento, existen algunas formas denominadas de comienzo tardío que no van a ser detectadas por el screening universal. El empleo de técnicas de amplificación de ácidos nucleicos como complemento al screening audiológico permitiría detectar éste tipo de alteraciones. El screening molecular de las causas mencionadas permitiría detectar 60 % de las sorderas tardías. Principales causas de sordera de comienzo tardío (prelingüística)

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Bioanálisis

En el cromosoma 13 se encuentran los genes GJB2 y GJB6 que codifican para las conexinas 26 y 30 respectivamente. Las mutaciones en el gen GJB2 son responsables de aproximadamente un 50 % de los casos de sordera neurosensorial no sindrómica, mientras que un 10 % se debe a mutaciones en el gen GJB6. Las conexinas son proteínas de membrana. Seis de estas proteínas forman un complejo (hexámero) llamado conexón. Dos hexámeros de células adyacentes forman un canal llamado unión Gap, el cual permite el transporte de pequeños iones y moléculas entre las células. Un hexámero puede contener varios tipos de conexinas y varios tipos de hexámeros pueden formar canales entre las células. Los constituyentes del canal determinan qué iones o moléculas podrán atravesarlo. Las conexinas tienen una amplia expresión en las células de soporte y en el tejido conectivo de la cóclea en el oído interno, allí tienen un papel fundamental en la regulación de la homeostasis y en la producción del potencial endococlear. Conexon

Conexina Poro intercelular

Las mutaciones en estos genes producen defectos estructurales y funcionales en las uniones Gap, llevando a concentraciones intracelulares de potasio persistentemente elevadas, esto daña el mecanismo que permite una rápida respuesta de las células ciliadas a un nuevo estímulo auditivo, llevando a la pérdida de audición. Si bien más de 100 mutaciones diferentes en el gen GJB2 pueden causar sordera no sindrómica autosómica recesiva, la variante denominada 35delG se presenta, en caucásicos, en el 65 - 85 % de los alelos mutantes. En los países europeos se ha estimado que la prevalencia de portadores de la mutación 35delG es del 2 al 4 %, aunque este porcentaje es variable según las distintas


poblaciones estudiadas. El origen étnico juega un rol importante en la prevalencia observada en diferentes poblaciones. Así, por ejemplo, la mutación más comúnmente observada en asiáticos es la 235delC, mientras que en caucásicos la más frecuente es la 135delG. A diferencia de otros genes, el de la conexina 26 es pequeño, de modo que el screening de mutaciones es relativamente simple. Por otro lado, la alta frecuencia de las mutaciones de la conexina 26 en las formas autosómicas recesivas de sorderas no sindrómicas, hacen que el análisis de este gen sea un buen punto de partida en el diagnóstico molecular de los pacientes que padecen esta afección. En lo que respecta a la expresión fenotípica se ha observado un amplio rango de pérdida de audición: media, moderada o profunda. La sordera puede no ser aparente al nacimiento en individuos homocigotas para la conexina 26. Aproximadamente 1/3 de los casos homocigotas para la mutación muestran sordera progresiva. La implicancia de esto es que un niño con sordera moderada puede progresar a una forma profunda, siendo las terapias distintas en cada caso.

Pérdida auditiva adquirida. Infección por citomegalovirus El citomegalovirus es un virus de ADN de doble cadena perteneciente a la familia Herpesviridae. Es un patógeno oportunista, es decir afecta fundamentalmente a individuos con inmunodeficiencia y a aquellos con el sistema inmune inmaduro. La infección puede adquirirse durante la vida intrauterina, postnatal (por leche materna) o por contacto con otro bebes infectados, más tarde en la pubertad avanzada la adquisición es principalmente por vía sexual. El citomegalovirus es el agente causal de infección en humanos más frecuente y la pérdida de audición neurosensorial, es la discapacidad más frecuente cuando la infección se adquiere intra útero. Representa la principal causa adquirida de pérdida de audición neurosensorial, siendo responsable de aproximadamente el 22 % de todos los casos de pérdida de audición prelingüística. La incidencia de infección congénita va del 0,2 al 2,2 % dependiendo de factores tales como edad materna, raza y condición socioeconómica.


Consecuencias de infección por CMV en el embarazo

La infección congénita puede ocurrir como consecuencia de una infección primaria o recurrente durante el embarazo. La infección primaria tiene mayor riesgo de transmisión al feto y secuelas más severas. Se estima que hay aproximadamente un 30% de embarazadas susceptibles (seronegativas) de las cuales entre el 1-4 % adquirirán la infección y un 40% la transmitirán al feto. Un 10% de los niños con infección congénita tendrá síntomas al nacer y el 65% de éstos presentará pérdida auditiva. El 90% restante será asintomático y un 15% de este grupo desarrollará pérdida de audición. Conclusión Del análisis de una extensa búsqueda bibliográfica surge que diversos autores coinciden en destacar la importancia de los siguientes puntos: 1- Prevalencia relativamente alta de infección congénita por citomegalovirus (principal causa adquirida de pérdida de audición) y de la mutación 35delG de la conexina 26 (principal causa genética en caucásicos de pérdida de audición neurosensorial no sindrómica). 2- Se han descripto formas de sordera de comienzo tardío relacionadas con las dos causas arriba mencionadas que escapan al screening audiológico del recién nacido. 3- Se han reportado diferencias con respecto a las mutaciones preponderantes de la conexina 26 en distintos grupos étnicos. 4- La incidencia de infección congénita por citomegalovirus varía de acuerdo a la edad materna, raza y condición socioeconómica. 5- Distintos autores están proponiendo la posibilidad de realizar un screening molecular complementario al screening audiológico. Lo anteriormente expuesto resalta la importancia de

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Bioanálisis

realizar un estudio de prevalencia en nuestra población. A tal fin en nuestro laboratorio hemos puesto a punto el testeo molecular para ADN de citomegalovirus y para la mutación 35delG, de manera que ambas determinaciones puedan realizarse en la misma gota de sangre seca utilizada en el screening metabólico del recién nacido.

Referencias bibliográficas 1.Schrijver I. Hereditaty non-syndromic sensorineural hearing loss. Transforming silence to sound. J Mol Diagn 2004, 6:275284 2.Kenneson A. GJB2 (connexion 26) variants and nonsyndromic sensorineural hearing loss. Genetics in Medicine 2002, 4:258-274 3.ACMG: Genetics evaluation guidelines for the etiologic diagnosis of congenital hearing loss. Genetic evaluation of congenital hearing loss expert panel. Genet Med 2002, 4:162171 4.Mehl A. Newborn Hearing Screening: the great omission. Pediatrics 1998, 101:1-6. 5.Rikkert L. GJB2 mutations an degree of hearing loss: a multicenter study. Am J Hum Genet 2005, 77:945-957 6.Kemperman M. Hearing loss and connexion 26. J R Soc of Med 2002, 95:171-177. 7.Cohn E, Kelley P, Fowlwer T, Gorga M. Clincal Studies of Families whith Hearing Loss Attributable to Mutations in de Connexin 26 Gene. Pediatrics 1999, 103:546-550. 8.Morton C, Nance W. Newborn Hearing Screening. A silent Revolution. N Engl J Med 2006, 354: 2151-2164. 9.Cryns K, Orzan E, Murgia A, Huygen P, Moreno F. A genotype-phenotype correlation for GJB2 (connexin 26) deafness. J. Med. Genet. 2004; 41:147-154. 10.Norris V, Arnos K, Hanks W, Xia X, Nance W, Pandya A. Does Universal Hearing Screening Identify All Children with GJB2 (connexin 26) Deafness?. Penetrance of GJB2 Deafness. Ear Hear 2006, 27(6):732-741. 11.Nance W, Dodson K. How Can Newborn Hearing Screening Be Improved?. Audiology Today 2007. 12.Nance W, Lim B, Dodson K. Importance of congenital cytomegalovirus infections as cause for pre-lingual hearing loss. J Clin Virol 2006, 35: 221-225. 13.Barbi M, Binda S, Caroppo S, Primache V. Neonatal screening for congenital cytomegalovirus infection and hearing loss. J Clin Virol 2006, 35: 206-209. 14.Barbi M, Binda S, Caroppo S. Diagnosis of congenital CMV infection via dried blood spots. Rev Med Virol 2006, 16: 385392.


Diagnóstico Bioquímico

Hemoglobina Glicosilada por HPLC Dr. Gabriel Agratti Jefe División Química Clínica y Endocrinología Laboratorio de Análisis Clínicos Dr. Stamboulian gagratti@cei.com.ar La diabetes mellitus constituye un grupo de trastornos caracterizado por niveles elevados de glucosa en sangre debido a una deficiente secreción de insulina y/o a un funcionamiento anormal de la hormona, siendo la enfermedad más común del grupo de patologías relacionadas con el metabolismo de los hidratos de carbono. La hemoglobina glicosilada es una heteroproteína de la sangre que resulta de la unión de la hemoglobina con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas con

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Bioanálisis

funciones ácidas en el carbono 3 y 4. La prueba de la hemoglobina glicosilada brinda información acerca de la media de los niveles de glucosa plasmáticos durante los dos o tres meses anteriores a su realización. La mejora en el control de la glucemia se ha asociado con la prevención o retraso en la progresión de complicaciones microvasculares en la diabetes: el DCCT (Diabetes Control and Complications Trial Research Group ) ha demostrado que el mantenimiento de valores bajos de glucosa en pacientes con diabetes tipo I, disminuye o previene el desarrollo de retinopatías, neuropatías y nefropatías según el siguiente detalle:


Resultados reportados del DCCT (1993)

de glucosa en sangre es la siguiente:

- Retinopatía del 34% al 76% - Microalbuminuria en 35% - Albuminuria Clínica en 56% - Neuropatía Clínica en 60%

Hemoglobina A1C (%)

La hemoglobina glicosilada (HBA1C) se forma de modo no enzimático mediante una reacción de dos pasos: la primera, es rápida y produce una aldimina lábil o base de Schiff; a continuación, la aldimina experimenta lentamente una reorganización de Amadori y se convierte en una cetoamina mas estable, dando lugar a la hemoglobina glicosilada. La mayoría de pruebas de HBA1C miden la cetoamina estable y no el producto más labil, que es más propenso a estar influenciado por la dieta ingerida recientemente.(Fig. 1). Figura 1: Glicosilación de proteínas a consecuencia de la hiperglucemia crónica. PROTEÍNA

Residuo ε-amino N-Glucosilamina (BASE DE SCHIFF)

Glucosa (HIDROXIALDEHIDO) 1-Amino, 1-Deoxiketosa (PRODUCTO AMADORI)

G-1-alquil-2-formil-3,4-diglicusilpirrol (PRODUCTO DE GLICOSILACIÓN AVANZADA)

FORMACIÓN DE ENLACE ENTRE PROTEÍNAS

Fuente: Boletín Escuela de Medicina Pontificia.Univ.Católica de Chile (1998;27:52-55)

La vida media de los glóbulos rojos es de unos 120 días aproximadamente, por tanto, los ensayos de HBA1C se correlacionan con el control de la glucemia durante los dos o tres meses anteriores. Por el contrario, el tiempo de renovación de las proteínas séricas, principalmente de la albúmina, es bastante más corto (15-20 días), así su glicosilación refleja un control de la glucemia durante un menor período de tiempo. Generalmente, los sujetos no diabéticos tienen niveles de HBA1C comprendidos entre el 4-6%. Según datos del DCCT, la correlación entre las HBA1C y los niveles promedio

Bioanálisis

120 150 180 210 240 270 300 330 360

El Estudio DCCT estableció las metas específicas para el tratamiento de la diabetes utilizando la Hemoglobina Glicosilada como índice de la media de glucosa sanguínea. En el mismo sentido, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) considera como meta principal mantener los niveles de HBA1C en rangos inferiores a 7%, mientras que concentraciones superiores a 8% implican reevaluar el régimen terapéutico (Clinical Chemistry 48, No3, 2002; 452453). Con anterioridad, un estudio prospectivo de Diabetes en el Reino Unido (UKPDS) demostró que en un grupo de pacientes tratados exhaustivamente (reducción de HBA1C de un 7,9% a 7%), las complicaciones microvasculares diminuyeron un 25% (UKPDS Group. Lancet 1998; 352:83753). Se dispone de numerosos métodos para la determinación de HBA1C: - Inmunoturbidimetria (inmunológica) - Cromatografía de Intercambio catiónico - Concentración isoeléctrica - Electroforesis - Colorimetría (ácido tiobarbitúrico) - HPLC (Cromatografía líquida de alta peroformance), técnica de referencia para NGSP (Nacional Glycohemoglobin Standadization Program)

3-Deoxiglucosona (KETOALDEHIDO)

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6 7 8 9 10 11 12 13 14

Glucosa en sangre (mg/dL)

Estos ensayos varían en fiabilidad, interferencia mediante compuestos carbamilados y acetilados, y en exactitud por presencia de uremia, salicilatos, hemoglobinopatías, uso crónico de alcohol, deficiencia en hierro, hiperbilirrubinemia, intoxicación por plomo y esplenectomía. Pueden verse afectados también por un almacenamiento prolongado de la muestra. Cualquier situación que suponga una disminución en la supervivencia de los glóbulos rojos, como una hemólisis o una pérdida aguda de sangre, disminuye los niveles de HBA1C. El NGSP se inició en 1996, con el objetivo de estandarizar las pruebas de HBA1C frente a la Cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), método utilizado en DCCT. Para obtener un “certificado de trazabilidad con el método de


referencia del DCCT” se realiza una evaluación de la precisión y una comparación de muestras con estimación del error sistemático. El Collage of American Pathologists (CAP) tiene también un programa de ensayo de aptitud que utiliza sangre total y muestras liofilizadas. Las recomendaciones preanalíticas publicadas por CAP para el ensayo de HBA1C son: - muestras obtenidas por punción venosa o capilar, - utilizar EDTA como anticoagulante de elección - almacenar no más de una semana a 4ªC o 1 año a 70ªC - procesar muestras de sangre entera. Existen recomendaciones respecto a la etapa analítica que incluyen utilizar ensayos cuyo Coeficiente de Variación Interensayo (CVi) sea inferior a 5% (idealmente 3%); deberán incluirse al menos dos niveles control con diferentes concentraciones en rangos bajos y altos. Todos los resultados obtenidos que estén por debajo del límite inferior del intervalo de referencia, así como los que superen una concentración de 15% de HBA1C, deberán ser reensayados.

solución tampón conduce la muestra por el cartucho analítico, donde la divide en sus componentes individuales. A continuación, los componentes separados pasan por el detector de longitud de onda doble, donde se mide la absorbancia de los componentes de la muestra a 415 nm. El ruido de fondo se reduce con la utilización de una longitud de onda secundaria a 690 nm. Los datos de absorbancia se transmiten del detector al software que los muestra en forma de cromatograma en tiempo real (gráfico de tiempo vs. absorbancia). Los datos procesados se incorporan en un informe impreso que contiene los siguientes elementos: I. resumen completo de los componentes detectados en la muestra (identificación del pico, tiempo de retención, porcentaje relativo, área ) II. cromatograma de la muestra III. fecha y hora del análisis IV. número de vial e identificación de la muestra

El método utilizado en nuestro laboratorio para medir las concentraciones de HBA1C en muestras de sangre total, utiliza los principios de la cromatografía liquida de alta resolución (HPLC) para la separación y determinación del porcentaje relativo de hemoglobinas normales y anormales. El sistema VARIANT II (BIO-RAD) consta de dos módulos, la estación cromatográfica (VCS) y la estación de muestreo (VSS); está provisto, además, de un ordenador personal en el que se instala el software para la administración de datos clínicos. Dos bombas de pistón doble situadas en la VCS, suministran una solución tampón al cartucho analítico y al detector. Los tubos de muestra primarios se mezclan en la estación de muestreo, luego se extrae una muestra que se diluye y se introduce en la vía de flujo analítico mediante inyección automática. Entre las distintas inyecciones de muestra, la aguja de muestras se enjuaga con una solución de lavado para reducir el arrastre de la muestra por contacto. La

Leverton Ortiz Cáceres (Hospital La Serena.Chile)

Los picos resueltos por esta metodología por orden decreciente en tiempo de retención son: HbAo, HBA1c, HbF, HbA1b, HbA1a. Los criterios utilizados para la aceptación de una corrida analítica son: a) Conteo de Area Total entre 1.000.000 y 4.000.000 b) Presencia de HBA1C y HB Ao (Ao) c) Adecuada construcción de la Línea-Base


d) Sin picos desconocidos antes de Ao e) El pico de LA1C (calibrador de menor concentración) menor al 4.8% f) Tiempo de retención de A1C (Aprox. 0.91), tiempo de retención de Ao (Aprox. 1.83) g) A1C dentro de la linealidad establecida h) HB F (hemoglobina fetal) si está presente, menor al 30%

La incorporación de esta tecnología apunta no solo a trabajar bajo estrictos estándares de calidad internacional, sino también a dotar al cuerpo médico de una herramienta confiable para el seguimiento y terapéutica del paciente diabético.

El sistema utiliza una calibración de 2 puntos. Cuenta con la ventaja de que no interfiere ningún otro tipo de hemoglobina (F,S,C,D,E) ni los procesos de carbamilación. El Laboratorio Stamboulian participa anualmente del “Nacional Glycohemoglobin Standarization Program” (NGSP), el cual consiste en una evaluación de la precisión y el Bias del laboratorio, según los requisitos de dicho organismo. Nuestro laboratorio ha sido certificado en diciembre del 2007, de acuerdo al criterio de aceptación establecido para Laboratorios Nivel II, el cual establece que la diferencia entre los métodos de referencia y el método en estudio, no debe ser mayor a +/- 1,0% de HBA1C; así mismo, el porcentaje de imprecisión no debe superar el 4%.

Diabetes . Autoinmunidad GADAb ELISA Kit (96 wells) IA-2Ab ELISA Kit (96 wells) 2 Screen ICA ELISA Kit (96 wells) GADAb RIA Kit (50 or 100 tubes) IA-2Ab RIA Kit (50 or 100 tubes) IAA RIA Kit (50 or 100 tubes)

Autoinmunidad Tiroidea TRAb Coated Tube RIA Kit (60 or 100 tubes) TRAb RIA Kit (50 or 100 tubes) TRAb ELISA Kit (96 wells) TgAb Coated Tube RIA Kit (50 or 100 tubes) TgAb Direct RIA Kit (50 or 100 tubes) TgAb ELISA Kit (96 wells) TPOAb Coated Tube RIA Kit (50 or 100 tubes) TPOAb Direct RIA Kit (50 or 100 tubes) TPOAb ELISA Kit (96 wells)

Autoinmunidad Neuromuscular AChRAb RIA Kit (25, 50 or 100 tubes) LEMS RIA Kit (12 or 25 tube kits)

Cancer Tirioideo Tg IRMA Kit (50 or 100 tubes) Tg ELISA Kit (96 wells)

Autoinmunidad Adrenal 21-OH RIA kit (50 or 100 tubes)

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Diagnostic Systems Laboratories Inc.

Linco Research


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Peso corporal y tejido adiposo: aspectos endocrinológicos Bioq. Ricardo J. Gastelú Jefe del Departamento de Endocrinología de MANLAB E-mail: docencia@emanlab.com.ar Introducción El número de personas obesas se ha incrementado notablemente en los últimos 40 años, la obesidad se ha convertido en un serio problema de salud mundial, al punto de alcanzar la magnitud de una epidemia, estando vinculada estrechamente con las principales causas de morbimortalidad y discapacidad. La resistencia a la insulina es quizás su consecuencia más importante, ya que de ella se derivan una serie de alteraciones metabólicas y endoteliales relacionadas con el desarrollo de la enfermedad vascular coronaria: la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las dislipidemias y los accidentes cerebrovasculares. ¿Cuáles serían las causas de esta epidemia? Los dos determinantes fundamentales en un individuo son: su carga genética y el medio ambiente en que se desarrolla. Los cambios en el genoma de una población o especie, por pequeños que sean, se producen a lo largo de períodos muy prolongados, por tanto, es poco probable que una modificación del genoma se haya producido en tan sólo 40 años. Los grandes cambios en el estilo de vida, los procesos de industrialización masiva, especialmente en el transporte, la alimentación, las telecomunicaciones y la microelectrónica, se produjeron en la segunda mitad del siglo XX. El responsable del incremento agudo en la prevalencia de obesidad y sobrepeso podría ser el medio ambiente. La obesidad se puede definir como un aumento del peso corporal a expensas del tejido adiposo. El aumento de tamaño del adipocito origina cambios en su función secretoria, que se traduce en un cambio endocrino en el individuo. El objetivo de la presente revisión es ampliar el conocimiento de los factores endocrinos que regulan el peso corporal y el papel metabólico del tejido adiposo, que sumado a los cambios necesarios en el estilo de vida, debería contribuir a revertir el avance de esta enfermedad y sus consecuencias.

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Bioanálisis

Regulación del peso corporal Los mecanismos que regulan los cambios del peso corporal involucran virtualmente a todos los sistemas del organismo, pero donde se genera e integra la mayor parte de la información es en el hipotálamo y el sistema gastrointestinal. Regulación hipotalámica : los principales neurotransmisores implicados en la regulación hipotalámica del apetito y el gasto energético corporal son el neuropéptido Y (NPY) y la Proteína Relacionada con Agouti (AgRP ) como señales promotoras del apetito (orexígenas) e inductoras de descensos en el gasto calórico; y la hormona alfa-estimulante de los melanocitos (α-MSH) y el transcriptor relacionado con cocaína y anfetaminas (CART) como señales inhibidoras del apetito (anorexígenas) e inductoras de incrementos en el gasto calórico. Varios tejidos involucrados en la homeostasis energética producen hormonas que tienen receptores en las neuronas del núcleo arcuato y de la eminencia media, como por ejemplo insulina, leptina y ghrelina. La unión de estas hormonas a sus receptores ocasiona en las neuronas del núcleo arcuato el disparo de un impulso nervioso que viaja al núcleo paraventricular del hipotálamo, donde se integran las aferencias. Los axones de estas neuronas del núcleo paraventricular parten hacia las neuronas endocrinas del hipotálamo, involucradas en la regulación de los principales ejes hormonales (tiroideo, adrenal, somatotropo, gonadal) y hacia las neuronas de los núcleos reguladores del sistema simpático en el tallo cerebral (Fig.1). Así, se genera una respuesta hormonal y metabólica de acuerdo a la información procedente del páncreas, del tejido adiposo y del sistema gastrointestinal. El hambre es una sensación que tiene muchos condicionantes psicológicos y conductuales, el sustrato para estos componentes de la sensación de hambre parece encontrarse en las fibras que parten del núcleo paraventricular hacia la corteza cerebral. El punto de esta intrincada red donde probablemente se está realizando la búsqueda más intensa de blancos farmacológicos para el tratamiento de la obesidad está en los neurotransmisores involucrados en la regulación del apetito (NPY, AgRP, a-MSH, CART) y en sus receptores, que se encargan de transmitir las señales hormonales periféricas para que sean integradas en el núcleo paraventricular del hipotálamo.


Figura 1: Regulación hipotalámica del gasto energético y el apetito.

Regulación gastrointestinal (GI): se producen varias hormonas peptídicas con efectos en la regulación del peso corporal, se conoce una fuertemente orexígena y varias anorexígenas. Ghrelina: identificado inicialmente como un análogo de GHRH (growth hormone releasing hormone), sólo después de varios años se identificó su fuerte poder orexigénico. Se produce primordialmente en las células oxínticas del estómago, y su concentración plasmática se incrementa progresivamente durante el ayuno hasta llegar a un pico justo antes de empezar a comer; y cae bruscamente después de la ingesta. Se piensa por tanto que Ghrelina funciona como un iniciador de las comidas. Sus niveles también se alteran con el ciclo circadiano, siendo mayores en la mañana que en la tarde. Se han identificado receptores para Ghrelina en el SNC, el músculo, el corazón, el hígado, el riñón, la placenta, el tejido adiposo y las células inmunitarias, que dan cuenta de cuan amplio puede ser su espectro de acción. Péptido YY: si bien pertenecen a la misma familia, el péptido YY (PYY) es diferente al neuropéptido Y (NPY). El polipéptido pancreático (PP), el NPY y el PYY tienen la misma cantidad de aminoácidos y una composición similar, sin embargo, sus propiedades fisiológicas son considerablemente diferentes. A diferencia de Ghrelina, la mayor secreción de PYY se produce en las porciones distales del tracto GI, y especialmente después de la ingesta de comidas ricas en grasa. Los niveles plasmáticos de PYY son muy bajos en pacientes con obesidad acentuada. La administración parenteral de PYY reduce significativamente la ingesta calórica diaria en humanos, tanto en pacientes obesos como en voluntarios sanos.


GLP-1 y oxintomodulina: la oxintomodulina (OXM) y el GLP-1 (péptido similar al glucagón -1) son productos del mismo gen del glucagón. El gen del preproglucagón, que se expresa en el SNC, el páncreas y en las células L del tracto GI, produce una proteína grande que se fragmenta de manera diferente en cada tejido dando lugar a diferentes péptidos hormonales. En las células alfa del páncreas se producen glucagón, GLP-1 y GLP-2; mientras que en el SNC e intestino se producen OXM, GLP-1, GLP-2 y otra proteína de función desconocida. Los niveles plasmáticos de GLP-1 y OXM se incrementan notoriamente después de comer, y de forma proporcional al contenido calórico de la comida. Parte del efecto anoréxigeno de GLP-1 se produce por inhibición en la producción de Ghrelina. Tejido adiposo endocrino El tejido adiposo es uno de los más abundantes y representa alrededor del 15-20% del peso corporal del hombre y del 20-25% del peso corporal en mujeres. Debido a la baja densidad de los triglicéridos y a su alto valor calórico, el tejido adiposo es muy eficiente en su principal función, almacenar energía para tiempos de ayuno. El adipocito posee las enzimas que se requieren en la lipólisis y en la lipogénesis, procesos metabólicos finamente modulados por acción de hormonas, citoquinas y otras moléculas implicadas en la regulación del metabolismo energético; es capaz de modificar su tamaño hasta veinte veces su diámetro y varios cientos de veces su volumen. El tejido graso también cumple una función aislante, que impide la pérdida del calor generado por las combustiones internas, protegiendo de la hipotermia. En los últimos años se ha destacado su función endocrina y metabólica, por la producción de una serie de hormonas -que actúan de manera endocrina, paracrina y autocrina- y que en conjunto se han llamado adipocitoquinas (similares en muchos aspectos a las citoquinas inmunes producidas por los macrófagos, monocitos y linfocitos) que integran una red de señales y participan en la regulación de funciones en diversos tipos de células localizadas en órganos distantes, tales como hipotálamo (en particular el núcleo arcuato), hígado, páncreas y músculo esquelético. El tejido graso expresa además receptores para una serie de hormonas y proteínas que inducen cambios en él (Fig.2). Figura 2: Principales adipocitoquinas secretadas por el adipocito.

Las principales adipocitoquinas son: Leptina: es sintetizada y secretada por el adipocito en proporción al contenido de grasa corporal y la expresión de mRNA es proporcional al volumen del adipocito, esta citocina reduce la ingesta de comida e incrementa el gasto de energía causando una reducción de la grasa corporal y una restauración del depósito de glucosa sensible a insulina. Los niveles circulantes de leptina y de su receptor varían de forma inversa tanto a lo largo del desarrollo puberal como en relación con el contenido graso corporal. Ambas condiciones determinan un incremento de la cantidad de leptina libre, que se ha postulado como la fracción activa de este péptido. Más aún, existe un marcado dimorfismo sexual conforme avanza a la pubertad, mostrando las mujeres adultas niveles significativamente superiores de leptina. La leptina es codificada por el gen LEP e influye en múltiples sistemas neuroendocrinos a través de un receptor que activa una respuesta en cascada de JAK-STAT (Janus kinase-signal transducer and activator of transcription pathway), afectando la vía de síntesis de péptidos anorexígenos y orexígenos, y con efectos sobre la hormona liberadora de la hormona de crecimiento y la hormona liberadora de gonadotropinas. La expresión de leptina en el tejido adiposo es incrementada por insulina, glucocorticoides y estrógenos y es disminuida por agonistas β-adrenérgicos y posiblemente por andrógenos. Un aumento de los niveles de leptina disminuye la ingesta y modula la percepción del sabor a través de la activación de núcleos hipotalámicos, también inhibe la síntesis del NPY y de AgRP e incrementa la POMC (Proopiomelanocortina) la cual es un precursor de α-MSH y CART a través de una acción directa sobre su síntesis en el núcleo arcuato. Adiponectina: es una hormona peptídica, la más abundante de las proteínas secretadas por el adipocito. Tiene homología con la familia del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Puede sufrir modificaciones post-traduccionales, formando asociaciones oligoméricas o procesos proteolíticos que influyen en su capacidad funcional y de unión a sus receptores. Sus principales funciones son: estimular la oxidación de ácidos grasos, disminuir los niveles plasmáticos de triglicéridos y mejorar el metabolismo de la glucosa al aumentar la sensibilidad a la insulina, además inhibe algunos procesos inflamatorios y es posible que intervenga en la aterogénesis al suprimir la migración de monocitos y macrófagos así como su posterior transformación en células espumosas. En cuanto a sus mecanismos reguladores, su concentración parece correlacionarse inversamente con el contenido graso corporal, si bien en la infancia esta

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Bioanálisis


asociación no está suficientemente aclarada, así como con la insulina o los triglicéridos circulantes, modificándose conforme estos parámetros tienden a la normalización. También existe un marcado dimorfismo sexual en la evolución secuencial de los niveles plasmáticos de adiponectina a partir de la pubertad media, con niveles significativamente superiores en las niñas con respecto a los niños. Resistina: este péptido es producido, fundamentalmente, por las células mononucleares de la matriz estromovascular del tejido adiposo y circula en plasma en forma de dímeros unidos por un puente disulfuro. Aunque en modelos murinos se ha comprobado su correlación directa con la obesidad y el desarrollo de insulinorresistencia, los datos disponibles en humanos son controvertidos. Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α): producido tanto por los adipocitos como por la fracción estromal del tejido, con niveles tisulares muy superiores a los niveles circulantes. Su efecto endocrino directo parece menos importante que los efectos indirectos resultantes de la modulación auto y paracrina de los ácidos grasos no esterificados, cuya captación por el tejido adiposo disminuye, así como de adiponectina e interleukina 6, cuya expresión inhibe. Interleukina 6 (IL-6): segregada, asimismo, por los adipo-

citos y la matriz estromovascular, representa un tercio del total de esta citokina circulante; se correlaciona positivamente tanto con la obesidad como con la resistencia a la acción periférica de la insulina y disminuye con la pérdida de peso. Constituye un predictor del futuro desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular, lo que permite establecer una cuantificación fiable del exceso real de tejido adiposo. Adipsina: es una proteasa de serina secretada por las células grasas, probablemente su expresión está regulada como consecuencia de un incremento en la concentración de insulina y glucocorticoides. Se ha demostrado que las células grasas sintetizan todas las proteínas de las vías alternativas complementarias principalmente factores C3, D (adipsina) y B. Implicancias Fisiopatológicas Homeostasis energética: El efecto de la leptina en relación con la homeostasis energética, como señal de suficiencia, está bien documentado, así como los cambios adaptativos que genera en respuesta a la ingesta calórica: inhibición del apetito (mediante inhibición del neuropéptido Y y estimulación de la producción de proopiomelanocortina en el núcleo arcuato hipotalámico) e incremento del gasto energético por


medio de la estimulación del sistema nervioso simpático. Sin embargo, en situaciones de exceso de reservas energéticas y, por lo tanto, de leptina, como es el caso de la obesidad, este mecanismo no se muestra tan eficiente, postulándose diversas alteraciones tanto anatómicas como funcionales, de la vía de señalización de la leptina, situación que se ha denominado “resistencia a la leptina”. Periféricamente, modula la acción de la kinasa dependiente de AMP (AMPK), sensor energético de la célula, encargada de la puesta en marcha o inhibición de los procesos anabólicos y catabólicos de la célula. Pese a que comienzan a describirse efectos termogénicos centrales de otras adipocitoquinas, como la adiponectina o la IL-6, la acción fundamental de estas hormonas se desarrolla en los órganos periféricos por medio de la AMPK. Sensibilidad a la insulina: La adiponectina es la adipocitoquina con una mayor influencia positiva sobre la sensibilidad a la acción de la insulina puesto que, al igual que la leptina, estimula la oxidación de ácidos grasos, reduciendo su concentración intracelular, que se sabe, interfiere en la señalización de la insulina. Favorece el desplazamiento de los transportadores de glucosa (sobre todo Glut-4) a la superficie del miocito e interactúa con el receptor de insulina, favoreciendo la captación de glucosa. Por otra parte, inhibe las principales enzimas gluconeogénicas hepáticas, disminuyendo la liberación de glucosa por el hígado. La recientemente descrita visfatina, es capaz de estimular directamente el receptor de insulina, si bien sus bajos niveles séricos cuestionan la trascendencia fisiológica real de su acción. El resto de las adipocitoquinas contribuye a generar resistencia a la acción de la insulina, fundamentalmente impidiendo la adecuada fosforilación de su receptor y de sus sustratos, también interfiriendo sus vías de señalización secundaria o impidiendo el adecuado funcionamiento de los transportadores celulares de glucosa.

favorece el incremento de la tensión arterial. El ambiente inflamatorio generado por quimio y citoquinas en la pared vascular y la síntesis, principalmente por la grasa visceral, de factores procoagulantes como el inhibidor del plasminógeno tisular (PAI- 1) incrementan el riesgo de patología coronaria. Este aspecto destaca el potencial papel patológico del TNF-α producido por el tejido adiposo periarteriolar que, en un efecto paracrino, determina un incremento de la producción de óxido nítrico que ocasiona una vasoconstricción arteriolar mantenida. Otras implicancias Son múltiples las implicancias fisiopatológicas de las adipoquinas, derivadas de su interrelación con el resto de los órganos. Las más conocidas son las de la leptina, que debido a la influencia que ejerce sobre la producción del NPY hipotalámico, modula la actividad de algunos de los ejes hormonales, con especial importancia de los ejes gonadal y tiroideo. Es importante la gran cantidad de adipocitoquinas que dan lugar, en situaciones de obesidad, a la generación de un entorno inflamatorio. Este efecto no se limita a la acción inflamatoria directa de interleukinas y factores de crecimiento, sino que el tejido adiposo también produce una gran cantidad de factores quimiotácticos, entre los que destaca la proteína de quimioatracción de macrófagos (MCP), capaz de transformar la conformación celular del propio tejido adiposo así como su perfil secretor. En el resto de las implicancias de las adipocitoquinas, se cuentan efectos de modulación inmunológica, angiogénesis, hematopoyesis, osteogénesis o proliferación celular. En relación con esto último, se ha postulado un posible papel de la leptina y la adiponectina en la aparición o progresión de determinados tipos de neoplasias, con efecto estimulador e inhibidor de la mitosis, respectivamente. Rol metabólico del tejido adiposo

Patología cardiovascular: El contenido de grasa corporal total y su acumulación visceral son factores de riesgo aceptados para el desarrollo de patología coronaria en el contexto del denominado síndrome metabólico. Pero, además, el contenido y distribución de la grasa adipocitaria, así como el tamaño de los adipocitos, determina diferencias sustanciales del perfil de adipocitoquinas circulantes, que influyen en el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Así como, ocurría con la acción de la insulina, la adiponectina ejerce múltiples efectos beneficiosos regulando el tono vascular, mejorando el perfil lipídico y contrarrestando la aterogénesis y el riesgo de rotura y desprendimiento de la placa de ateroma por diversos mecanismos. Por el contrario, la estimulación simpática desencadenada por la leptina Continúa en pag. 22 20

Bioanálisis


Conclusiones El descubrimiento paulatino de la secreción, por parte del tejido adiposo, de péptidos con acción a distancia, ha corroborado su papel activo en la comunicación con el resto de estructuras encargadas del control de la homeostasis energética, así como de la regulación de múltiples procesos metabólicos. Los mecanismos de producción, regulación y señalización de estos péptidos, así como los efectos conocidos de los mismos, abren un nuevo campo de investigación para el desarrollo de futuros recursos terapéuticos para combatir la obesidad, pero sin duda la manera más lógica, económica y sana sería actuar sobre los factores del medio ambiente que la ocasionaron, modificando estilos de vida, fundamentalmente en lo que se refiere a hábitos alimentarios, “deuda de sueño”, y actividad física, factores que influyen positivamente en la expresión de muchos genes, especialmente los que aumentan los niveles de neurotrofinas, en particular el BDNF (brain derived neurotrophic factor), que serían los mediadores moleculares del beneficio que estos estilos de vida producen sobre procesos tanto psicológicos como neurológicos. Referencias bibliograficas 1-Ahima RS. Central actions of adipocyte hormones. Trends Endocrinol Metab

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Diagnóstico Bioquímico

Fraccionamiento proteico por electroforesis capilar Raquel Osatinsky * * Bioquímica Especialista en Química Clínica: Orientación Proteínas Directora del Depto. de Docencia e Investigación y Jefa del Área Proteínas de MANLAB M.T. de Alvear 2263 Dirigir correspondencia a: rosatinsky@emanlab.com.ar docencia@emanlab.com.ar Introducción La electroforesis capilar (EC) separa moléculas proteicas cargadas en función de su movilidad electroforética,

en un buffer a un pH dado según el punto isoeléctrico (pI) del electrolito, y un flujo electroosmótico más o menos importante. Se la considera un método intermedio entre la electroforesis de zona clásica (sobre soporte de acetato de celulosa y/o agarosa) y la cromatografía líquida. Es un método totalmente automatizado. Son dos empresas las que cuentan con éstos tipos de equipos, Beckman y Sebia. En el laboratorio contamos con el Capillarys 2 de Sebia, que emplea el principio de electroforesis capilar en solución libre. Tiene ocho capilares que funcionan en paralelo, permitiendo realizar ocho determinaciones simultáneas. El uso de capilares para la separación electroforética


tiene múltiples ventajas. Los capilares son anticonvectivos, razón por la que no es necesario el empleo de un gel como soporte. El calor generado por el paso de la corriente eléctrica, que daría lugar a problemas de temperatura, está muy reducido porque la disipación del calor es muy efectiva. La inyección de la muestra (diluida) en los capilares se realiza en el ánodo por aspiración; la separación, aplicando una diferencia de potencial de varios miles de voltios (7.800), en los extremos de cada capilar. La detección directa de las proteínas se lleva a cabo a partir de los 200 nm, en el extremo catódico del capilar. Se emplea buffer alcalino y el orden de la migración de las proteínas es el siguiente: gammaglobulinas, globulinas beta 2, globulinas beta 1, globulinas alfa 2, globulinas alfa 1, albúmina y pre-albúmina (transtiretrina). La detección de las fracciones proteicas es directa; no existen los pasos: secado, coloración y decoloración de las corridas electroforéticas como sucede con los soportes de acetato de celulosa y/o agarosa. La imagen similar a la de una electroforesis en agarosa que se observa al costado del monitor es virtual, (no existe). Lo único válido es la curva que se observa en la pantalla del monitor que expresa realmente el fraccionamiento de las proteínas.

capilar del ánodo al cátodo. A la altura del cátodo, se encuentra el módulo de lectura, reflejándose la misma en el monitor del equipo como una curva similar a la de una densitometría. En su momento (1996) el Comité de Expertos en Electroforesis señalaba: “La inspección visual de un proteinograma realizado por una persona entrenada, permite efectuar una evaluación semicuantititva de las diversas fracciones proteicas, que dan una información clínica, que no se obtiene de otra manera”. Esto sigue siendo válido cuando se efectúan PE con métodos de soporte como la agarosa y/o acetato de celulosa. No así en el caso de la EC, donde la inspección visual se efectúa sobre la curva, (que es la que corresponde a la corrida electroforética de una muestra dada). Considerando que la EC realiza una lectura a partir de los 200 nm, marca algunas diferencias con las curvas obtenidas por la electroforesis en agarosa. La definición que se observa desde la zona de la albúmina permite la identificación de algunas fracciones que por otros métodos permanecen ocultas y/o incluidas dentro de alguna de las otras fracciones conocidas. Comenzando con la zona de la albúmina, surge una de las primeras preguntas: ¿La bis-albuminemia es una rareza o depende de la sensibilidad del método empleado?

Objetivo Figuras:1 a -1 b (bis alb + postalb.) Comunicar la experiencia de un año de trabajo en el laboratorio con el equipo de electroforesis capilar en el fraccionamiento de las proteínas séricas. De mayo 2007 a abril 2008 se procesaron 57.900 muestras. Para validar el equipo se trabajó en paralelo las mismas muestras con electroforesis en agarosa en el Hydrasis de Sebia (990 sueros), el método empleado hasta la fecha mencionada. Asimismo, se procesaron muestras de individuos normales (de acuerdo a las normas internacionales establecidas) para obtener los valores de referencia de las distintas fracciones proteicas. Observaciones El método de elección para el estudio de las proteínas séricas en el laboratorio bioquímico clínico es el proteinograma electroforético (PE). Puede realizarse por métodos manuales y/o automatizados según la estructura y el volumen de trabajo de cada laboratorio, el soporte empleado está condicionado por el mismo motivo.

Por lo observado en las figuras advertimos con claridad, por un lado, la alteración genética y, por el otro, una de las funciones biológicas de la albúmina, su calidad de proteína de transporte. Por eso se puede observar presencia de post-albúminas y/o de picos que son más anchos desde la base.

En la EC, a diferencia de los otros métodos, no existen los pasos correspondientes a coloración, decoloración y secado de la placa, pues no existe placa, sino que la lectura se realiza en forma directa sobre la muestra que circula en el

De acuerdo a las pautas establecidas por los expertos, la fracción Alfa 1 debe observarse con claridad. Cuando se emplean soportes, esta fracción no es observable en caso de sueros envejecidos y/o cuando los bufferes empleados son

Set - Oct 2008

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muy reutilizados. La EC define la zona de las Alfa 1 con más amplitud, presenta una diferencia en los valores de referencia respecto de los otros métodos de alrededor de un 20%. Además, se puede visualizar más de una fracción en las curvas, en casos de algunos fenotipos de la Alfa 1 Antitripsina. La fracción Alfa 2 también presenta diferencias con los métodos habituales. La curva es más ancha y los valores son más elevados. Identifica los distintos fenotipos de haptoglobina como puede observarse en la Fig. 2. Figuras: 2 a - 2b -2c

El estudio de las gammaglobulinas constituye una de las razones por las que se solicita generalmente un PE al laboratorio bioquímico. Examinando las curvas se pueden identificar: a) Una patente normal policlonal b) Una patente policlonal con gammas aumentadas c) Una patente oligoclonal con gammaglobulinas normales y/o aumentadas d) Presencia de tenues bandas homogéneas (pueden ser parte de una gammapatía oligoclonal y/o respuesta a algún tipo de tratamiento o estimulación antigénica) e) Banda homogéneas definidas sobre una patente policlonal f) Componentes monoclonales propiamente dichos No voy a analizar cada uno de los puntos arriba mencionados, pues no es el objetivo de este trabajo, sino mostraré algunos pocos casos que puedan ejemplificar lo expuesto. La zona de las Beta 1 y Beta 2 son de alta definición y se pueden observar las pequeñas alteraciones de la curva por presencia de componentes monoclonales (CM) de bajo tenor (tema de discusión en distintos ámbitos). Algunos sostienen que la EC no tiene sensibilidad para detectar esas fracciones. Por la experiencia adquirida, examinando aproximadamente 60.000 muestras de suero considero que se debe fundamentalmente a la falta de capacitación de las personas que realizan la validación de las curvas.

Fig. 4 a-b y c

Es necesario tener presente, que cuando nos referimos a CM, independientemente del valor de las inmunoglobulinas involucradas en el mismo, es necesario realizar una inmunofijación en agarosa o emplear el Immunotyping, método que se efectúa por EC (basado en la inmunosustracción). Figuras: 3 a - 3 b - 3 c Continúa en pag. 29 26

Bioanálisis


Algunas conclusiones

Referencias Bibliográficas

La EC es una herramienta más de trabajo en el laboratorio bioquímico clínico. Es una tecnología de punta, totalmente automatizada, que desde el punto de vista operativo y científico-tecnológico brinda ventajas en laboratorios de alta complejidad y/o con gran número de muestras a procesar diariamente. Como toda nueva metodología el profesional debe conocerla y adaptarse a los cambios que la misma introduce en la rutina del trabajo del laboratorio. Deben aplicarse a este método todos los controles de calidad para validar las distintas fracciones proteicas, emplearlos con las corridas electroforéticas, para que el operador tenga una referencia y seguridad en la entrega de los resultados.

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Así como en el empleo de la agarosa como soporte, la inspección visual es muy importante; en éste caso la interpretación y validación de la curva es una tarea similar. En la medida que más muestras se procesan y se leen, más seguridad adquiere el profesional. En los casos de presencia de CM de baja, mediana o alta concentración, la indicación es la realización de la inmunfijación en agarosa que es el ”gold standard” para identificar tipos e isotipos de cadenas pesadas y livianas, siendo este un método cualitativo.


Tratamiento anticoagulante ¿Es suficiente con una punción en el dedo y 60 segundos para estar tranquilos? ¿Vuestro control puede ser sencillo, rápido y cómodo?

rango terapéutico, es un indicador clave de la seguridad del paciente en términos de menos complicaciones potenciales como hemorragias o trombosis.

Cada vez más personas necesitan recurrir a medicamentos anticoagulantes de administración oral como resultado de diversas afecciones. Los expertos estiman que para el año 2010 el número de pacientes será de 10 millones.

Su médico ajusta las dosis de anticoagulantes orales según los resultados del análisis PT/INR.

Para esta asombrosa cantidad de pacientes, el tratamiento anticoagulante es un compromiso importante y necesario que asumen, algunos, para toda la vida. La eficacia del tratamiento depende en gran medida de poder ajustar la coagulación en un valor continuo dentro del rango terapéutico de cada paciente. Esto sólo puede lograrse mediante un régimen de control periódico. ¿Por qué es importante el control del tratamiento anticoagulante? Los anticoagulantes orales tienen un rango terapéutico (útil) pequeño y la respuesta a la medicación varía de un paciente a otro y en el mismo paciente con el pasar del tiempo. Aspectos como cambios en la salud, el estilo de vida o la dieta del paciente y otros medicamentos pueden afectar la eficacia de la medicación. Interferencias potenciales con los anticoagulantes que requieren la monitorización del tratamiento anticoagulante con frecuencia: -Dieta: alimentos ricos en vitamina K, como coles de Bruselas, coles, etc. -Alcohol -Medicamentos: algunos analgésicos, algunos antibióticos -Estrés -Enfermedades: por ejemplo, diarrea. Estas interferencias potenciales, sumadas al hecho de que cada individuo tiene una reacción diferente a los antagonistas de la vitamina K (anticoagulantes orales), requieren que se lleve un control periódico del tiempo de protrombina (PT) y el cociente internacional normalizado (INR). Se considera que si el tiempo se encuentra dentro del

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Bioanálisis

INR El INR (cociente internacional normalizado) es la unidad mundialmente recomendada para medir el tiempo de protrombina. El INR permite obtener mejores mediciones de la coagulación a pesar del uso de diferentes reactivos utilizados en los laboratorios. La relación entre el INR y el índice de Quick Un INR de 1 siempre representa coagulación normal de la sangre. Expresado como porcentaje, siempre equivale a un valor de Quick del 100%. Un INR de 2 indica que el tiempo de coagulación es el doble. En el caso de valores por debajo de 2 existe el riesgo de formación de trombos (en aquellos pacientes con alguna predisposición), cuando los valores se encuentran por encima de 5 existe un riesgo marcadamente mayor de sangrado. De manera que el INR es inversamente proporcional al valor de Quick. En otras palabras: a medida que el valor de Quick disminuye, el INR aumenta, el tiempo de coagulación es mayor y el riesgo de sangrado aumenta. A medida que el valor de Quick aumenta, el INR disminuye, el tiempo de coagulación es menor y el riesgo de trombosis aumenta. ¿Puede el control ser sencillo, rápido, cómodo y seguro? Sí. Hoy, gracias a los avances tecnológicos, ha comenzado a realizarse otro método de control, ampliamente difundido en Europa, EEUU, y otros países de Latinoamérica. El dispositivo Coaguchek XS es un nuevo sistema que se asemeja mucho al realizado para el control de la glucemia en el paciente diabético, no requiere de extracción de sangre de vena, sólo un pequeño pinchazo en el dedo y el resultado estará en unos pocos segundos.


Toxoplasma gondii IgG, IgM, IgG Avidity Preciso diagnóstico diferencial del estadío de la infección ¿Fecha de la infección? LIAISON® IgG, IgM y Avidez son la solución Serología de la Toxoplasmosis: diagnóstico La infección por Toxoplasma puede causar daño severo en caso de infección congénita. El diagnóstico de la infección primaria en mujeres embarazadas y el momento de la infección son de vital importancia. Los tests serológicos son el único método para determinar si la madre ha sido infectada por Toxoplasma gondii. Un diagnóstico precoz de la infección primaria requiere ensayos cuantitativos de elevada sensibilidad para IgG e IgM, que nos permitan discriminar entre infección primaria y crónica. La presencia de Toxoplasma IgM-específicas en suero, es un indicador de infección reciente, pero a menudo

tanto, la detección de un alto índice de IgG avidez durante el primer trimestre excluye una infección aguda durante el embarazo para muchas mujeres que, de otro modo, con un resultado positivo de IgG e IgM específicas, podrían ser identificadas como poseedoras de infección reciente. Confianza en Tus Resultados Total automatización - test de la Avidez Una situación habitual en el screening de rutina es la presencia de sueros con Toxoplasmosis crónica que contienen IgG específicos e IgM persistentes. El test IgG Avidez es capaz de excluir una infección reciente. Cientotreinta y cinco (135) muestras procedentes de poblaciones con distintas condiciones clínicas fueron testeados proporcionando la siguiente información: Condición clínica

N°muestras

las IgM persisten y pueden ser detectadas durante años tras la infección. La determinación de la IgG Avidez mejora la exactitud del diagnóstico serológico fechando la infección con mayor precisión. Un índice de avidez alto excluye una infección reciente de Toxoplasma dentro de los últimos cuatro meses. Por lo

Infección primaria adquirida en los 4 meses previos a la toma de muestra Infección pasada con IgM persistentes

LIAISON® Toxo IgG avidity II

60

Alto Moderado Bajo

0 1 59

24

Alto Moderado Bajo

22 0 2


Fácil de usar Infección pasada Total N° muestras

51

Alto Moderado Bajo

51 0 0

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No se observó ningún resultado de alta avidez entre la población con infección primaria de Toxoplasma. Utilidad del Test Avidez: excluir infecciones recientes La detección de un elevado índice de IgG avidez permite la exclusión de una infección reciente ocurrida en los 4 meses previos. Un bajo índice de avidez indica una probable infección reciente pero no puede excluir una antigua, ya que un bajo índice de avidez puede ser detectado más de 4 meses después de la infección. Única selección de materia prima DiaSorin obtiene los trofozoitos de Toxoplasma con cultivo celular monoclonal para asegurar la presencia de antígenos inmunodominantes (p30, p22, GRA7, ROP2).

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Investigación

Detección del síndrome metabólico. Relación con el nivel socioeconómico. Dr. Raúl Ignacio Coniglio (1,2,3) (1) Investigador asociado del Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas. Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires. Argentina (2) Director del Estudio IFRALAC 0001 – Fundación ALAC (Asociación de Laboratorios de Alta Complejidad de Argentina) (3) Co-Director del Instituto Bioquímico Clínico Integral IBCI E- mail: rcconiglio@speedy.com.ar El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de alteraciones metabólicas que puede incluir: obesidad central, insulino-resistencia, intolerancia a la glucosa (diabetes mellitus tipo 2, tolerancia alterada a la glucosa o glucosa alterada en ayunas), dislipemia aterogénica (hipertrigliceridemia, C-HDL disminuido y presencia de LDL pequeñas y densas), hipertensión arterial, inflamación vascular y un estado protrombótico, aunque estos componentes pueden no estar simultáneamente presentes. SM está asociado con un riesgo incrementado cinco veces para la diabetes mellitus tipo 2 y dos a tres veces para las enfermedades cardiovasculares (1). Respecto de la historia de SM, en 1920 Kylin E. asoció hipertensión arterial, hiperglucemia y gota. Más tarde, Vague J. señaló que la adiposidad en la zona central del cuerpo (obesidad androide) estaba relacionada con estas anormalidades metabólicas. Desde entonces ha recibido diferentes denominaciones: cuarteto de la muerte, síndrome de insulino-resistencia, síndrome metabólico, Síndrome X y cintura hipertrigliceridémica entre otros. La resistencia al consumo de glucosa mediado por insulina podría ser la base fisiopatológica para explicar muchas de las alteraciones clínicas presentes en SM (2,3). Síndrome metabólico e insulino-resistencia SM e insulino-resistencia (IR) no son sinónimos pero IR aumenta la probabilidad de desarrollarlo. IR puede estar presente en sujetos obesos y no-obesos y no es una enfermedad sino un cambio fisiológico que incrementa el riesgo de desarrollar SM. Además, no todos los sujetos con IR desarrollan SM, ni SM está presente sólo en los insulinoresistentes (4).

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Bioanálisis

Se han propuesto diferentes mecanismos para el origen de IR. En condiciones “normales” cuando la insulina se une al receptor se produce una cascada de fosforilaciones sucesivas con la consiguiente activación de la subunidad P85 de la fosfatidilinositol-3-kinasa (PI3K), promoviéndose la transducción de la señal y por lo tanto la síntesis de proteínas, lípidos, glucógeno y la translocación del GLUT 4 a la membrana celular para posibilitar el ingreso de glucosa a la célula. En muchos individuos con IR el defecto se encuentra a nivel de la subunidad P85, encontrándose intacta la subunidad catalítica P110 de la PI3K (5). Otra hipótesis adjudica un rol central al tejido adiposo visceral. Señala que puede actuar como tejido endocrino y secretar péptidos que actúen a nivel del hígado y el músculo generando un estado de IR a través de una desensibilización de la señal insulínica a nivel de la fosforilación posreceptor. En el músculo disminuye la síntesis de glucógeno y el consumo de glucosa, mientras en el hígado y el tejido adiposo disminuye el consumo de glucosa. Además, un conjunto de evidencias le adjudican al tejido adiposo visceral su asociación con la inflamación, coagulación y fibrinólisis (6). Con el aumento del tejido adiposo visceral se ha reportado un aumento de los marcadores de inflamación como proteína C reactiva, IL-6 y TNF-alfa, una fuerte correlación con los marcadores de disfunción endotelial (factor de Von Willebrand, activador del plasminógeno tisular, y fibronectina) y secreción de reguladores fibrinolíticos como el PAI-1 (7). También secreta la adiponectina, la cual tiene funciones autocrinas, paracrinas y endocrinas; mejora la sensibilidad a la insulina, reduce la masa adiposa visceral, reduce los triglicéridos, aumenta C-HDL, actúa sobre enzimas lipolíticas como la lipoproteinlipasa y la lipasa hepática, responsables del catabolismo de lipoproteínas ricas en triglicéridos y alfa lipoproteínas. Disminuciones de la adiponectina están relacionadas con el síndrome metabólico, la diabetes mellitus tipo 2 y la aterosclerosis (8). Otro mecanismo para explicar la IR se apoya en el conocimiento que la obesidad central (omental y mesentérica) es capaz de secretar ácidos grasos libres y producir IR por una menor actividad de los transportadores GLUT-4. Esto sería producido por una inhibición en el señalamiento de la insulina por estimulación de kinasas que fosforilan en serina en lugar de tirosina y generan una menor actividad del receptor IRS-1 (sustrato receptor de insulina-1) asociado a la PI3K (9,10). Sin


embargo, la fosforilación en serina no disminuye la actividad de la vía de las MAP kinasas, pro-mitogénica y proaterosclerótica. El aporte de ácidos grasos a la célula está asociado a un incremento del diacilglicerol, conduciendo a una activación de la proteína C kinasa con disminución de la actividad de PI3K. Además, los ácidos grasos unidos a CoA son activadores del transcriptor nuclear NF-kappa B, el cual promueve la síntesis de serina kinasas, factor de necrosis tumoral alfa, citoquinas inflamatorias y factores de crecimiento. El aumento de la lipólisis se puede producir por una mayor sensibilidad de los adipocitos a los estímulos de los receptores beta-adrenérgicos y la baja sensibilidad de los alfa-adrenérgicos. El aumento del aporte de ácidos grasos libres al hígado estimula la gluconeogenesis, mayor secreción de TG-VLDL, aumento en la síntesis de apolipoproteína B, presencia de LDL pequeñas y densas y disminución de CHDL, todos ellos componentes del SM y asociados con la aterogénesis. Otra hipótesis propuesta para la IR se basa en una mayor actividad del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA) el cual podría generar obesidad central e insulino-resistencia a través de un hipercortisolismo con disminución de los niveles de las hormonas sexuales y de la hormona de crecimiento (11). En el estado de estrés se produce un aumento de cortisol en circulación y aumenta la deposición de grasa visceral, la cual tiene altas concentraciones de receptores para los glucocorticoides y produciría la IR. Sobre la base de la evidencia de múltiples estudios se puede pensar que algunos factores medioambientales pueden actuar sobre un sujeto y producir estados de estrés, que cuando son prolongados y no resueltos, activan simultáneamente el eje HHA y el sistema nervioso simpático y producen consecuencias endocrinometabólicas y hemodinámicas (12). También se ha relacionado la presencia de IR con el bajo peso al nacer (menos de 2500 g). En un estudio retrospectivo realizado en el Reino Unido se observó que una alta proporción de sujetos de 59 a 70 anos que presentaban IR (intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus tipo 2) habían pesado al nacer menor de 2.500 g independientemente de la edad gestacional del bebé. Se ha hipotetizado que la mala

nutrición materna, trastornos placentarios o anomalías metabólicas fetales pueden traducirse en desnutrición fetal y podrían alterar el SNC del feto modificando las vías metabólicas. Cuando ese sujeto alcanza la edad adulta y por su estilo de vida ingiere más calorías que las que consume con bajo nivel de actividad física, podría desarrollar obesidad central e IR (13). También en el complicado fenómeno bioquímico de la IR pueden estar incluidos numerosos defectos genéticos. En el almacenamiento de la energía como grasas intervienen genes que regulan el peso corporal, la distribución grasa, la lipólisis, la oxidación de las grasas y el metabolismo de la glucosa en el músculo esquelético; fallas en ellos podrían predisponer al SM (14). Se estima que aproximadamente un 40 % de la grasa corporal estaría regulada por los genes (15). Efecto de la obesidad central y la insulino-resistencia sobre la disfunción endotelial La IR y el desarrollo de SM pueden conducir a la disfunción endotelial y suelen estar presente cinco y seis años antes de la presencia de diabetes tipo 2, involucrando cambios metabólicos, hormonales y hemodinámicos. La injuria endotelial, que conduce luego a la disfunción endotelial, se cree es el primer paso del complejo proceso de aterogénesis y está aumentado en sujetos con IR (16). La insulina tiene un rol vasodilatador y antiaterogénico y mantiene el tono vascular. En la obesidad e IR la disfunción endotelial se produce como consecuencia de una dificultad de la insulina para producir la vasodilatación (17). En condiciones normales su acción está mediada por la liberación de óxido nítrico (NO), lo cual ocurre a través de la activación de la óxido nítrico sintasa; esto tendría lugar por la activación de la vía PI3K, la cual libera tetrahidrobiopterina, un cofactor de la NO sintasa, incrementando la trascripción y actividad de esta enzima (18). Fallas en esta vía de activación podrían contribuir a generar la aterogénesis por una menor acción de la insulina sobre la pared vascular (19). Además, el estrés oxidativo generado por la menor producción de NO, en estado de IR, contribuye para causar la disfunción endotelial


(20). Por otra parte, la hiperinsulinemia, observada en sujetos con IR, puede ejercer sus efectos deletéreos sobre el endotelio en forma indirecta a través de alteraciones en el metabolismo lipoproteico (21) y / o del sistema fibrinolítico (22). Criterios para el diagnóstico clínico del síndrome metabólico Aunque los mecanismos fisiopatológicos para SM no han sido dilucidados y quizás la generación de sus componentes podría tener más de una causa, teniendo en cuenta que los sujetos que lo presentan tienen significativamente más riesgo para las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus tipo 2, se han propuesto diferentes criterios de definición para su diagnóstico clínico. En 1998 la Word Health Organization (WHO) (23) enfatizó la presencia de IR como el factor subyacente para SM y requirieron su presencia para el diagnóstico más dos de factores adicionales. La IR es difícil de medir directamente con fines clínicos pues debería utilizarse el clamp euglucémico hiperinsulinémico pero es difícil de implementar porque requiere internación del sujeto y especialistas para su realización. En su lugar puede utilizarse la tolerancia alterada a la glucosa, glucosa alterada en ayunas o la presencia de diabetes mellitus tipo 2. Los otros factores adicionales incluidos fueron: obesidad, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, C-HDL bajo o presencia de microalbuminuria y surgieron los puntos de corte correspondiente para cada uno. En 1999 el European Group for Study of Insulin Resistanse (EGIR) (24) modificó los criterios de WHO. Ellos utilizaron el término síndrome de insulino-resistencia y requirieron su presencia para el diagnóstico. Para ello, los niveles de insulina plasmática debían estar en el cuartil superior de la población más otros dos factores tomados de los siguientes: obesidad abdominal, hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, C-HDL bajo y glucemia elevada. En esta definición se le dio mayor énfasis al concepto de obesidad

central. En el 2001, el National Colesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel III (ATP III) introdujo un criterio diferente (3). No requirió demostrar la presencia de IR. Para identificar sujetos con SM se necesitaba la presencia de 3 o más de los 5 factores siguientes: obesidad abdominal (circunferencia de la cintura 102 cm en los varones y 88 cm en las mujeres), triglicéridos 150 mg/dL, presión arterial 130/85 mm Hg, C-HDL < 40 mg/dL en varones y < 50 mg/dL en mujeres y glucosa en ayunas 110 mg/dL. En el 2003 la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) modificó el criterio de ATP III y volvió a poner énfasis en la presencia de IR (25) a través de la tolerancia alterada a la glucosa, triglicéridos elevados, C-HDL bajo, presión arterial elevada y obesidad. Sin embargo, no especificaron el número de factores presentes para el diagnóstico y lo dejaron a criterio clínico. En el 2005, la International Diabetes Federation (IDF) (26) presentó un nuevo criterio de definición de SM sosteniendo que la obesidad central está altamente correlacionada con IR pero su determinación es muy laboriosa. Propusieron que para el diagnóstico de SM el sujeto necesariamente debe tener presente la obesidad central (definieron diferentes valores de corte según las etnias) siendo para la población europea: circunferencia 94 cm en varones y 80 cm en mujeres, más dos de los siguientes factores: triglicéridos 150 mg/dL o tratados, C-HDL < 40 en varones o < 50 en mujeres o tratados, presión arterial sistólica 130 mmHg o diastólica 85 mmHg o tratados; glucosa en ayunas 100 mg/dl. Como se observa se bajó el punto de corte para la determinación de la obesidad central y también para la glucosa alterada en ayunas. Sin embargo, en EE.UU., la American Heart Association y el National Heart, Lung, Blood Institute (1) mantuvo el criterio del ATP III aunque aceptando algunas modificaciones menores como la glucosa 100 mg/dL en lugar de glucosa 110 mg/dL.

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Prevalencia del síndrome metabólico en trabajadores de Argentina

edades. Figura 1

El conocimiento de la prevalencia en la región donde se vive tiene interés para valorar la magnitud del problema y compararlo con otras realidades epidemiológicas internacionales, sobretodo teniendo en cuenta que se han utilizado varias definiciones para SM. La prevalencia de SM en EEUU (Estudio NHANES III) (27) utilizando el criterio NCEP-ATP III (3) fue casi 24 % en sujetos de 20 años y más. Utilizando este mismo criterio, en la ciudad de Posadas (Argentina) (28) sobre 448 empleados de 42 ± 10 años, la frecuencia de SM fue 22,1 % (27,3 % en varones y 20,2 % en mujeres). Recientemente en Argentina se finalizó un estudio observacional, transversal y multicéntrico sobre una muestra poblacional de 2806 trabajadores (1603 varones y 1203 mujeres) de 40 a 65 años de edad, obtenida entre abril de 2004 y diciembre de 2005. El Estudio IFRALAC 0001 (29) fue organizado por la Fundación ALAC con el patrocinio de la Asociación de Laboratorios de Alta Complejidad (ALAC) mientras que la calidad analítica fue controlada a través del Programa Buenos Aires del CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas). Participaron 35 laboratorios y 124 bioquímicos y médicos de diferentes regiones del país (Cuyo, Noroeste, Noreste, Centro y Patagonia). Entre los objetivos se encontraban describir la prevalencia de SM y analizar la relación entre SM y sus componentes con el nivel de educación formal teniendo en cuenta el sexo. Cuando SM fue definido con el criterio de la Federación Internacional de Diabetes para población europea, la prevalencia de SM fue 30,9 % para la población total; fue más frecuente en varones, 34,1 %, que mujeres, 26,6 % (P<0.001), Figura 1. Cuando se tuvo en cuenta la edad, en varones no se observaron cambios significativos pero en mujeres aumentó progresivamente y mientras en el tramo 40-49 años la prevalencia fue 22,6 %, en el tramo 60-65 años fue 34,1 % (P<0.05), sin diferencias significativas en la prevalencia de SM entre varones y mujeres en este grupo de

Relación de SM con el nivel socioeconómico Las medidas del nivel socio-económico en estudios de población han sido generalmente evaluadas a través de la ocupación, la educación e ingresos. Sin embargo, la educación formal es muy útil por su asociación con las características en el estilo de vida del sujeto, porque precede a otros indicadores como ocupación o nivel de ingresos, por la simplicidad para obtener los datos y porque el sujeto responde habitualmente con sinceridad. En este trabajo se compararon sujetos con estudios menores que la secundaria respecto de aquellos con estudios secundarios o mayores. La edad, el sexo, la actividad física, la historia familiar de diabetes, la menopausia y nivel educacional estaban asociados con SM y fueron incluidos en un análisis de regresión logística múltiple utilizando SM como variable dependiente a fin de determinar el rol predictor de cada uno de ellos. En la Figura 2 se observa el porcentaje de riesgo aportado por cada variable respecto de SM. La edad fue un débil predictor en estos sujetos de 40 a 65 años luego del ajuste para las demás covariables, pero el sexo masculino, la historia familiar de diabetes, la posmenopausia, el sedentarismo y el nivel educacional menor que la secundaria


fueron fuertes predictores de SM. Figura 2:

Fue de interés determinar si el bajo nivel de educación, como predictor de SM, se asociaba en forma diferente en varones y mujeres luego de ajustar para las covariables mencionadas. Se halló que SM estaba presente en 35,8% de mujeres con educación menor que la secundaria versus 20,9% con nivel de educación secundario o mayor, OR = 1,95

(1,49-2,55) P<0,001. En cambio en los varones, SM estaba presente en 38,5 % con educación menor que la secundaria versus 30,9 % con alto nivel secundario o mayor OR = 1,36 (1,10 – 1,69) P = 0,005. No se observó diferencia estadística en la frecuencia de SM entre varones y mujeres con nivel de educación menor que secundaria en esta muestra poblacional. Es decir, el bajo nivel educacional afectó más a las mujeres que a los varones respecto del riesgo para SM cuando se comparó con sujetos con educación secundaria o mayor. También se analizó cuáles componentes de SM estaban asociados con el bajo nivel de educación teniendo en cuenta el sexo y luego de ajustar para covariables. En varones el bajo nivel educacional fue predictor de la hipertrigliceridemia mientras que en mujeres fue predictor de obesidad central, hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo y glucemia alterada en ayunas. Es decir, mientras en varones el bajo nivel educacional se asoció con un componente de SM, en mujeres lo hizo con cuatro componentes comparado con sujetos con nivel de educación secundaria o mayor, evidenciando un mayor riesgo de las mujeres con bajo nivel educacional respecto de las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus tipo 2.


Recientemente, el Estudio NHANES III (30), utilizando el criterio AHA/NHLBI para SM, informó que el riesgo de SM en las mujeres con baja educación (< 12 años) era OR =1,77 (IC 95 % 1,39-2,24) y para varones OR= 1,27 (IC 95 % 0,971,66) respecto de sujetos con educación >= 12 años, los cuales coinciden bien con los resultados del estudio IFRALAC 0001. Se ha informado (31) que los sectores de menor nivel socioeconómico tenían dietas más ricas en calorías respecto de las clases con mayor poder adquisitivo y más alto nivel de educación. La menor actividad física junto a una dieta más disarmónica y menos variada (más rica en hidratos de carbono y con menor contenido de lípidos y proteínas que el deseable) en los sujetos con menor nivel socioeconómico, especialmente las mujeres, podría facilitar la acumulación de tejido adiposo abdominal con los consiguientes cambios metabólicos desfavorables conducentes al SM. Conclusiones Deben ponerse los mayores esfuerzos para la detección temprana de sujetos con SM para implementar estrategias de cambio en el estilo de vida y también terapéuticas correctivas a fin de disminuir el riesgo de enfermar o morir por enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus tipo 2. El estudio realizado en nuestro país mostró la elevada frecuencia del síndrome metabólico en sujetos económicamente activos y sugirió la necesidad de incorporar pautas culturales modificables a través de políticas educativas teniendo en cuenta el nivel socioeconómico. Bibliografía 1 - Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. AHA/NHLBI SCIENTIFIC STATEMENT: Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome: An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005;112: 2735-52 2 – Reaven GM. The metabolic síndrome or the insulin resistance syndrome? Different names, different concepts, and different goals. Endocrinol Metab Clin North Am 2004;33:283:303 3 - Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Final Report. Circulation 2002;106:3143-421 4 - Reaven G.. Metabolic Syndrome. Pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease. Circulation 2002; 106: 286-288 5 – Bloomgarden ZT. Insulin resistance, dyslipidemia and cardiovascular disease. Diabetes Care 2007;30:2164-70

6 - Yudkin JS., "Abnormalities of coagulation and fibrinolisis in insulin resistance: evidence for a common antecedent ?". Diabetes Care 1999; 22 (suppl. 3): C25-C30 7 - Tracy RP., "Is visceral adiposity the "enemy within ?". Arterioscler. Thromb.Vasc.Biol. 2001; 21:881-883 8 – Lara-Castro C, Fu Y, Chung BH et al. Adiponectin and the metabolic síndrome: mechanisms mediating risk for metabolic and cardiovascular disease. Curr Opin Lipidol 2007;18:263-70 9 – Kovacs P, Sumvoll M. Fatty acids and insulin resistance in muscle and liver. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2005;19:625-35 10 – Petersen KF, Shulman GI. Etiology of insulin resistance. Am J Med 2006;119:S10-6 11 - Björntorp P.. Obesity and the adipocyte. Neuroendocrine factors in obesity. J.Endocrinol. 1997 ; 155 :193-195 12 - Björnotorp P., Rosmond R.. Neuroendocrine abnormalities in visceral obesity. Intern.J.Obes. 2000; 24:Suppl 2, S80-5 13 - Levovitz HE. Manual para clínicos sobre resistencia a la insulina. Science Press Brasil. San Pablo. Brasil. 2003 14 - Groop L., Orho-Melander M.. Th dysmetabolic syndrome. J.Intern Med. 2001 ;250 :105120 15 - Bouchard C., Perusse L., Leblanc C., Tremblay A., Theriault G.. Inheritance of the amount and distribution of human body fat. Int. J. Obesity 1988 ; 12 :205-215 16 - Steinberg H., Chaker H., Leaming R. et. al. Obesity/insulin resistance is associated with endothelial dysfunction: implications for the syndrome of insulin resistance. J. Clin. Invest. 1996; 97:2601-2610 17 - Arcaro G. et al., PONER BIBLIOGRFIA COMPLETA .Body fat distribution predicts the degree of endothelial dysfunction in uncumplicated obesity. Int. J. Obes. 1999; 23:936-942 18 - Arcaro G., Cretti A., Balzano S., et al. Insulin causes endothelial dysfunction in humans. Sites and mechanisms. Circulation 2002; 105:576-582 19 - Zeng G., Nystrom FH, Ravichandran LV. ET AL.."Roles of insulin receptor, PI3-kinase, and Akt in insulin-signaling pahtways related to production of nitric oxide in human vascular endothelial cells". Circulation 2000; 101:1539-1545 20 - Cai H., Harrison DG., "Endothelial dysfunction in cardiovascular disease: the role of oxidant stress". Circ. Res. 2000; 87:840-844 21 - Reaven GM, Chen Y-DI., "Insulin resistance, its consequences, and coronary heart disease: must be choose a culprit ?". Circulation 1996; 93:1780-1783 22 - Ginsberg HN, Huang LS., "The insulin resistance syndrome: impact on lipoprotein metabolism and atherothrombosis". J.Cardiovasc.Risk 2000; 7:325-331 23 – Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications, part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53 24 – Balkau B, Charles BA. Comment on the provisional report from the WHO consultation. European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999;16:442-3 25 – Einhorn D, Reaven GM, Cobin RH et al. American College of Endocrinology position statement on the insulin resistance syndrome. Endocr Pract 2003; 9:237-252 26 - Alberti KG, Zimmet P, Shaw J, and IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet 2005;366 (9491):1059-62 27 - Ford ES, Giles WH, Dietz WH.. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287:356-359 28 - Castillo S, Bonneau G, Sánchez A, Ceballos B, Malarczuk C, Medina G, et al. Factores de riesgo aterogénico y síndrome metabólico. Estudio en un grupo de empleados públicos hospitalarios de Posadas. Misiones. Argentina. Acta Bioquim Clin Latinoam 2005;39:44552 29 - Coniglio RI, Nellem J; Gentili R; Sibechi N, Agusti EM; Cornelio C y Torres M en representación de los autores del Estudio IFRALAC. Prevalencia del síndrome metabólico según diferentes criterios en 2806 trabajadores de 40 a 65 años de Argentina. Rol predictivo del bajo nivel de educación formal. Estudio IFRALAC 0001. XXVIII Congreso Argentino de Cardiología, Buenos Aires, octubre 2006. Trabajo Nº 192. Rev. Arg. Cardiol 2006; 74:155 30 - Loucks EB, Rehkopf DH, Thurston RC, Kawachi I. Socieconomic disparities in metabolic síndrome differ by gender: evidence from NHANES III. Ann Epidemiol 2007;17:19-26 31 - Martins IS, Mazzilli RN, Alonso Nieto R, Alvares ED, Oshiro R, Marucci M de F et al., Atherogenic food habits of population groups in a metropolitan area of southeastern Brazil, Rev Saude Publica 1994; 28:349-56

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Entrevista

Dr. Edgardo Schapachnik, fundador de la sección Enfermedad de Chagas del Hospital Argerich “La enfermedad de Chagas tiene poco “marketing” en relación a la magnitud que la endemia representa". (17/06/08 – Agencia CyTA, Instituto Leloir. Por Bruno Geller) - Edgardo Schapachnik estudió medicina en la UBA y se especializó en cardiología. Lleva más de 30 años luchando contra la enfermedad de Chagas. Es miembro fundador de la recién creada “Asociación “Carlos Chagas” para la vigilancia médica activa de los pacientes. Según su opinión, esa endemia no recibe la merecida atención en el país. En 1976 fundó la sección de Chagas en el Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich que dirige hasta el día de hoy.

Efectivamente, el hospital Argerich forma parte de mi vida, ya que desde 1966 hasta fines de 1968; cursé allí los últimos años de mi carrera de médico; y desde 1969 hasta ahora me desempeño como médico. Estuve en el servicio de Clínica Médica hasta 1972 y desde entonces, en la división Cardiología. En 1976, fundé la Sección Enfermedad de Chagas, en la que se han asistido miles de pacientes. La historia de la sección es una historia simple; no hay en todos estos años “25 de Mayos” o “9 de Julios” para destacar, más allá de lo ininterrumpido del quehacer en todos estos 32 años. Diría que al igual que los pacientes que se asisten, quienes se caracterizan por el rasgo de humildad, también es la humildad el rasgo que diferencia a nuestra sección.


compartido por el dengue y el paludismo. ¿Cuál ha sido la evolución de la prevalencia del Mal de Chagas en el país en las últimas décadas y cuáles son, desde su punto de vista, los principales obstáculos para erradicar ese mal? Entre 1982 y 1997 se observa una disminución del 92 por ciento en la tasa de infestación domiciliar por parte de los insectos triatomídeos responsables de la transmission vectorial de la enfermedad. También hubo una caída de la infección humana en jóvenes del 4,8 por ciento al 1 por ciento y una caída del 13,5 por ciento al 6,5 por ciento entre las clases de ciudadanos 1944 y 1964 convocados a realizar el Servicio Militar, entonces obligatorio. Lamentablemente, en la última década se ha constatado una involución de estas cifras. Han reaparecido casos agudos en áreas en las que se consideraba interrumpida la transmision vectorial. A mi entender, el principal obstáculo que atenta contra el control efectivo de la afección es la falta de políticas, que desde el poder central, se encaminen a lograr el objetivo. Como botón de muestra, alcanza señalar que el presupuesto original que se destinaba a la lucha contra la enfermedad, pasó a ser

¿Qué tipo de tratamiento reciben los pacientes en el hospital? ¿De qué regiones vienen? En nuestra sección se asisten pacientes provenientes de todo el país, principalmente de las áreas de mayor endemicidad, como Santiago del Estero y Chaco, aunque esa población hoy se halla radicada sobre todo en la provincia de Buenos Aires y en menor escala, en nuestra ciudad autónoma. También se asisten pacientes oriundos de países hermanos, principalmente Bolivia y Paraguay. Se brinda atención especializada que incluye desde el seguimiento clínico, la internación de los casos en los que se requiera hasta prácticas de alta complejidad, como implantes de marcapasos y cardiodesfibriladores y transplantes cardíacos cuando se hallan indicados. ¿Realizan investigación? Sí. En este período, en colaboración con investigadores del CONICET y de la sección de Protozoología del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez nos hallamos


abocados a la investigación del rol de las quimioquinas en las distintas fases de la afección. Las quimioquinas son moléculas de proteínas que se producen en variadas células del organismo y que se hallan relacionadas con procesos inflamatorios y/o inmunitarios. Por lo tanto, el objetivo de esta investigación cooperativa es avanzar en el conocimiento acerca del rol que esas sustancias pro-inflamatorias pudieran jugar en el desarrollo de la enfermedad. En 1989, usted se graduó como psicoanalista y poco tiempo después, contribuyó a crear el equipo de asistencia e investigación en Psicosomática del Servicio de Psicopatología del Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”. ¿Cómo sufren desde el punto de vista psicológico los pacientes el Mal de Chagas? ¿Es posible decir algo al respecto sabiendo que cada persona tiene su propia subjetividad? Los pacientes padecen un doble sufrimiento, que es a su vez psicológico y social. Por un lado, por saberse portadores de una enfermedad; y por el otro, por ser objetivamente discriminados por su condición, por ejemplo, a la hora de presentarse a un examen de preingreso laboral. Es cierto que últimamente ha sido derogada de la ley, la obligatoriedad de realizar serología diagnóstica en los exámenes prelaborales. Pero han sido miles de miles los que han padecido aquella legislación discriminatoria y la nueva tiene escasos meses de vigencia. ¿Qué herramientas le dio a usted tener esta formación psicoanalítica en el trato con los pacientes? La posibilidad de escuchar más allá del síntoma para el que fuimos adiestrados en la Facultad de Medicina. Escuchar al sujeto del padecimiento, su vivencia; poder escuchar ese otro “síntoma”, a veces no dicho o simplemente silenciado de su condición no sólo de enfermo de Chagas, sino de sujeto marginado por su propia condición. ¿Cómo se podría resolver el tema del Chagas en el país? Es muy difícil responder esa pregunta, que podría ser motivo en sí misma de largas elucubraciones. Pero básicamente, podría decir que toda acción tendiente a “resolver” ese flagelo debería basarse en un trípode: el paciente portador de la enfermedad, el insecto y las condiciones socioeconómicas que permiten la interacción de los dos primeros factores mencionados.


Respecto del paciente, en primer lugar, es necesario detectar los miles que permanecen ignorados, brindándoles adecuada atención médica, ya sea el tratamiento parasiticida de los menores de 14 años, el tratamiento de las complicaciones y sobre todo, detectando precozmente los factores de riesgo, cuya presencia puede adelantar una evolución más severa. En cuanto al insecto, es preciso destinar los fondos necesarios para realizar campañas de fumigación que deben ser permanentes. Además, hay que educar a las poblaciones expuestas para que conozcan los riesgos que acarrea la presencia de vinchucas en los domicilios y peridomicilios. Con relación a las condiciones socioeconómicas, es necesario el acceso a viviendas dignas y a fuentes de trabajo. Queda mucho por hacer… Así es. La atención de los pacientes afectados de esa enfermedad, la investigación sobre la misma en todos sus aspectos ha estado históricamente en manos de un reducido grupo de “chagólogos”; la enfermedad de Chagas tiene poca

prensa, poco “marketing” en relación inversamente proporcional a la magnitud que la endemia representa en los países, como la Argentina. Ocupa los primeros lugares entre los problemas sanitarios a resolver. Es necesario revertir esta tendencia. La enfermedad de Chagas debe ser abordada por la mayoría de los profesionales de la salud y dejar de ser la Cenicienta de la medicina, de la que sólo se ocupa un pequeño número de Quijotes. ¿Está haciendo algo al respecto? Simultáneamente a la publicación de esta entrevista, está naciendo una Asociación integrada por destacados investigadores en esta área cuyo objetivo precisamente es el comprometer a los profesionales de la salud para ser los agentes que puedan brindar vigilancia médica activa a los pacientes afectados. Estoy haciendo referencia a la “Asociación “Carlos Chagas” para la vigilancia médica activa del Mal de Chagas”, de la que tengo el honor de participar y ser uno de sus miembros fundadores.


Bioquímica Empresarial

Marketing para laboratorios de Análisis Clínicos. Servicios y experiencias Bioq. Rafael Rey Fernández Gerente de Marketing Wiener Lab El laboratorio es una empresa de servicios. Cada uno de sus pacientes tiene una experiencia que puede querer o no que se repita… En el ambiente del marketing, se habla de que las empresas pueden ofertar bienes o servicios. Es claro que los bienes son productos terminados. Lo que uno intuitivamente llamaría “cosas”. Una lapicera, un pollo, un automóvil son bienes. Un servicio, por el contrario, es inmaterial. Se trata de “un trabajo realizado para”. Por ejemplo, una tintorería ofrece un servicio. Es igual para una peluquería, un hotel, un transporte de cualquier tipo. Puede que en el caso de los bienes, un buen servicio de la parte vendedora nos ayude a decidirnos por su compra en un determinado lugar. Por ejemplo, compro el pan en un determinado sitio que atiende al público hasta muy tarde y ese horario me conviene. O hago la mayoría de mis compras en un supermercado que me ofrece llevar la mercadería hasta mi casa. Suman servicio al producto, y eso hace inclinar mi decisión. Inclusive esta sinergia se da, cuando un fabricante vende la mayoría o todos sus productos a través de una red de distribución que ofrece a la vez un buen servicio de venta. Puedo decidirme por una determinada marca porque además del producto el servicio de venta es bueno. El caso más claro aquí es la venta de automóviles. En el pasado uno compraba un cero kilómetro y en algunos casos la venta era buena, pero la post-venta era generalmente

espantosa. El fabricante confiaba en la fortaleza de su producto. Era tan deseado que no era muy preocupante el servicio que lo acompañaba. Esta situación está cambiando. En un entorno competitivo donde los automóviles son cada vez más iguales, el fabricante hace hoy todos los esfuerzos para que su red de distribución (las concesionarias) dé el mejor servicio posible. Sabe que la experiencia del comprador es sumamente importante, y que la recompra depende en gran parte de ese asunto. Pero, ¿cuál es la diferencia fundamental entre bienes y servicios? En el primer caso se trata de cosas que podemos evaluar previamente. Allí influye el conocimiento que tenga del producto, cómo está embalado, qué diseño tiene o cuál es su funcionalidad manifiesta. En el caso de los servicios, siempre se trata de una experiencia. Una experiencia, por definición, sólo la puedo evaluar una vez que ocurrió. Cuando dejo el traje en la tintorería no puedo saber qué tal planchan hasta que me lo entregan. Son muy pocas las pistas previas que tengo sobre la eficiencia en el trabajo que encargo. Pero es cierto que no será sólo la eficiencia en planchar el traje, sino la suma de toda la experiencia de pasar por la tintorería la que me hará volver o no. No será lo mismo si la tintorería es limpia y ordenada que a la inversa. No es igual que la prenda esté el día prometido que no esté. No es igual que el empleado busque durante larguísimos minutos la prenda que ya uno da por perdida a que aparezca al instante. Será muy distinto recibirla mal doblada y sin percha que en una buena percha y con funda plástica. Finalmente, no será para nada igual

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MN

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encontrarnos con una sonrisa o un comentario “de amigo” a que ni nos miren a los ojos. La prenda correctamente planchada (lo que podría considerarse el producto) será una cuestión más, con mayor o menor peso dependiendo de las personas; pero una más de todas las evaluables en la experiencia de la tintorería. ¿Y qué ocurre con nuestra actividad en particular? Todos estaremos de acuerdo en que el laboratorio ofrece un servicio. Pero en este caso, nuestros pacientes (es conveniente llamarlos clientes, no menospreciemos el poder de las palabras), no sólo nos evaluarán después como en la prestación de cualquier servicio, sino que esa evaluación tendrá muy poco que ver con el núcleo de nuestra prestación. No seremos juzgados por el resultado impecable que podamos ofrecer, sino por aspectos absolutamente marginales desde nuestra óptica particular. De nada servirá utilizar la mejor tecnología para obtener resultados, seguir los más estrictos planes de control de calidad o disponer del mejor software de procesamiento de datos. En la consideración de nuestros clientes seremos tal vez rechazados porque por ejemplo, falta papel higiénico en el baño o la espera fue demasiado larga. Para nosotros un problema menor y sin importancia, para nuestros clientes una falta de preocupación de quien presta el servicio. Volviendo a la cuestión servicio=experiencia, el laboratorio debe orientar sus esfuerzo no sólo al resultado impecable sino también a mejorar la experiencia de quienes pasan por él. Una experiencia que comienza desde el mismo momento en que una persona llama telefónicamente para solicitar un turno, o busca estacionamiento para llegar al laboratorio a pedir un turno, o intenta identificar el laboratorio en una cuadra donde (muchas veces) no se ven señales de él. Podría argumentarse que estas cuestiones son absolutamente econométricas. Es decir busco encantar a mis pacientes para que regresen a mi laboratorio y yo pueda ganar más dinero. Y que esto nada tiene que ver con la calidad de los resultados. Pero creo que es difícil mantener calidad en los resultados sin invertir dinero y esfuerzo en el tema. Es difícil mantener calidad en los resultados sin clientes. Por otro lado el laboratorio como empresa privada, uni o pluripersonal, está compitiendo con otras empresas del tipo,

y la excelencia en la calidad del servicio puede tratarse del único diferencial palpable por los clientes. Recordemos el caso de los autos…. Podría también argumentarse que este artículo no se aplica para los servicios públicos. Los servicios públicos no compiten entre sí y no necesitan encantar pacientes. Mas allá de que el Estado debería encontrar los mecanismos para premiar a los mejores, aquí prevalecen las razones éticas. Si fuimos entrenados para poder ayudar a nuestro prójimo…. ¿Por qué no hacerlo de la mejor manera posible? ¿Por qué no mejorar nuestro servicio dando una mejor atención a nuestros semejantes que están en inferioridad de condiciones? El día a día nos hace olvidar que las personas que normalmente van a un centro de salud están enfermas o están preocupadas por poder estar enfermas… Pensemos también, en el proceso de “deshumanización” que sufren al ser reducidos a un número. Ya no es más el Sr. Pérez que sufre de diabetes y viene a su control periódico. Es la glicemia 147. Si las razones anteriores no son suficientes, es indudable que desde el punto de vista psicológico del paciente, un ambiente de consideración y afecto, sumado a una atención que se percibe profesional lo ayudan en su proceso de recuperación de la salud. Recordemos el efecto de los placebos, que en algunas oportunidades y en pruebas controladas fueron más eficaces que el medicamento mismo. Un primer paso en el sanar es creer en quienes nos están atendiendo. Y es más fácil creer si nos atienden con respeto, nos explican de qué se trata en forma entendible y nos hacen pasar el mal trago de la extracción de la mejor manera. En este proceso de vinculación paciente-laboratorio debemos pensar en todas las “posibles cosas” que podemos hacer para mejorar su experiencia. Y para poder hacerlo es necesario un análisis del proceso de punta a punta. Es decir, desde que el cliente solicita el turno hasta que tiene en sus manos el resultado de su análisis. Y en la soledad de los que trabajan en forma unipersonal, o pensando en equipo, los más grandes, es seguro que van a encontrar cómo hacer las cosas mejor desde el punto de vista atención del cliente. Y justamente este es el primer paso. Pensar en cómo mejorar.

Edición 23  

Pérdida de audición. Testeo molecular

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