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EDITORIAL

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tendiendo lo requerido por la ley de habilitación en salud, y gracias al apoyo del SENA, la ACRO se ha preocupado por propender que los técnicos que venían trabajando por dos años o más en el área de radioterapia que no se encontraban certificados, se certificaran realizando un curso de homologación que les ha otorgado actualmente a dos grupos el reconocimiento como tecnólogos en radioterapia, permitiendo que la norma sea cumplida a cabalidad y brindando un alto estándar de calidad a las áreas donde se realice radioterapia y braquiterapia. Ha sido tanta la aceptación del curso y tan excelentes sus resultados que, atendiendo las necesidades de diferentes entidades que requieren dar cumplimiento a la norma, se abrió un tercer curso de homologación el cual inicia a mediados de este año, tal como se convocó e informo a través de la edición No.4. Esperamos con ello dar cumplimiento a lo exigido por la norma y haber satisfecho las necesidades de los diferentes centros de radioterapia existentes y los que vienen en proceso de apertura, y fundamentalmente cumplir el propósito primordial que busca la norma como es la protección a los usuarios de los potenciales riesgos propios de la prestación de servicios de Salud.

AURELIO ANGULO MOSQUERA Presidente ACRO

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CONTENIDO

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Avances en el tratamiento de metástasis cerebrales mediante el uso de RapidArc® Beneficios de la IMRT en pacientes con cáncer de mama llevadas a reconstrucción con prótesis bilaterales Radiocirugía robotica y braquiterapia en el manejo de las recurrencias en cáncer de prostata después de tratamiento con radioterapia definitiva: pasado, presente y futuro Radiocirugía de Tumores Cerebrales Mayores a Cuatro Centímetros Utilizando Tomoterapia. Carcinoma Escamocelular Moderadamente Diferenciado de Amígdala Izquierda

EDICIÓN Nº 5 MAYO - JUNIO DE 2012 DIRECCIÓN EDITORIAL Aurelio Angulo Mosquera Presidente ACRO JUNTA DIRECTIVA Presidente: Aurelio Angulo Mosquera Vicepresidente: Ramón Amaya Sánchez Tesorero: Carlos Eduardo Alonso Salja Secretario: Adriana Zableh Solano Vocal 1: Ricardo Sánchez Forero Vocal 2: Claudia P. Amaya Sánchez COMITÉ EDITORIAL Aurelio Angulo Mosquera Giancarlo Rodríguez Forero Yadi E. Valencia Yanten EDICIÓN, DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Textualmente Comunicación Integral S.A.S. Cra. 27A Nº 36 Sur 150 - Int. 327 Envigado - Antioquia Cel: 300-629-1741 Fotografía ACRO


CONVOCATORIA ASAMBLEA GENERAL DE ASOCIADOS

ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE RADIOTERAPIA ONCOLÓGICA A.C.R.O. El suscrito Representante Legal de la ASOCIACION COLOMBIANA DE RADIOTERAPIA ONCOLÓGICA A.C.R.O., conforme a lo señalado en el artículo 31, Capitulo VIII de los Estatutos, se permite convocar a ASAMBLEA GENERAL DE ASOCIADOS el próximo 31 de Agosto de 2012, a las 6: 00 PM, en el Hotel Tequendama de Bogotá, en el marco del congreso de Cáncer 2012.

El orden del día será así: 1. Verificación del Quorum 2. Lectura y aprobación del acta anterior. 3. Informe: Presidente y Revisor Fiscal. 4. Aprobación Estados financieros al 30 de junio de 2012. 5. Aceptación nuevos miembros. 6. Elección Junta Directiva. 7. Elección y nombramiento de Revisor Fiscal. 8. Proposiciones y varios. Esperamos como siempre contar con su importante, grata y puntual asistencia. Cordialmente,

AURELIO ANGULO MOSQUERA Presidente.

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Avances en el tratamiento de metástasis cerebrales mediante el uso de RapidArc® Advances in treatment of brain metastases using RapidArc® Ricardo Cendales, Jáider Vásquez, Felipe Torres, Armando Gaitán, Juan Carlos Arbeláez, Iván Bobadilla. Centro de Control del Cáncer – Clínica del Country, Bogotá, D.C., Colombia Autor responsable de la correspondencia Ricardo Cendales Centro de Control del Cáncer Carrera 16A # 83A-11, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono y fax 6185417 Correo electrónico: acardocen@ yahoo.com Introducción La noción de enfermedad oligometastásica ( ) y posteriormente de enfermedad oligorecurrente ( ) han cambiado la forma de entender y aproximarse a la enfermedad metastásica. Estos conceptos se refieren a la presencia de una enfermedad metastásica limitada a un solo sitio o a unos pocos sitios anatómicos, con un tumor primario controlado en el caso de la oligorecurrencia, o con un primario que no necesariamente está controlado en el caso de las oligometástasis ( ). En estas situaciones la terapia local podría ser capaz de erradicar la enfermedad macroscópica, dejando a la quimioterapia la labor de erradicar la enfermedad micrometastásica; esta combinación de terapias podría lograr mejores cifras de supervivencia ( ). De hecho, diversos datos derivados tanto de estudios clínicos como de laboratorio, soportan la teoría de que la enfermedad oligometastásica u oligorecurrente es una entidad clínica diferente a la enfermedad polimetastásica y por lo tanto debe recibir un manejo específico ( ). SIGUE EN PÁG. 8

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Resumen Introducción La radioterapia holoencefálica junto con la radiocirugía es el estándar de manejo para pacientes con oligometástasis cerebrales; sin embargo, la radioterapia holoencefálica se ha visto asociada con alteraciones cognitivas posiblemente mediadas por lesión del hipocampo. El objetivo de este estudio es demostrar los beneficios potenciales de RapidArc® en esta situación clínica. Materiales y métodos Se evaluó la técnica en una paciente de 47 años de edad con un cáncer de mama en progresión a nivel cerebral. Se realizó TAC simulación y fusión de imágenes con RNM. Se delimitaron los CTV y el hipocampo con base en la RNM. Se prescribió en 10 fracciones, una dosis de 4500 cGy para la lesión frontal (PTV1), 4000 cGy para la lesión temporal (PTV2) y cerebelosa (PTV3), y 3000 cGy para el holoencéfalo (PTV4), minimizando las dosis al hipocampo. Se describieron los resultados dosimétricos y los índices de cobertura y homogeneidad. Resultados El índice de cobertura para el PTV1, PTV2 y PTV3 fue de 0,96, 0,95 y 1 respectivamente, y el de homogeneidad fue 1,09, 1,09 y 1,08. La dosis media para el hipocampo fue de 1250 cGy. Los objetivos dosimétricos para los demás órganos a riesgo se cumplieron con excepción de los constraints para dosis bajas. Conclusión RapidArc® demostró ser factible en el manejo ideal del paciente con metástasis cerebrales; permitió administrar de manera simultánea dosis efectivas para control local de las lesiones metastásicas y al mismo tiempo permitió tratar con dosis profilácticas todo el tejido cerebral mientras que logró preservar los hipocampos. Palabras clave: metástasis cerebrales, radiocirugía, IMRT, VMAT, RapidArc, hipocampo. Abstract Whole brain radiotherapy (WBRT) added to radiosurgery is the mainstay of treatment for brain metastases. However, WBRT has been associated to a decrease in cognitive function possibly linked to radiation-induced damage to the hippocampus. The aim of this study is to describe the potential benefits of RapidArc® in this clinical scenario. Methods and materials A 47 year-old breast cancer patient with three brain metastases was considered for this study. A CT scan was performed. MRI was fused and corregistered with the planning CT. CTV and hippocampus were defined based on the MRI. Frontal lesion was prescribed with 4500 cGy, temporal and cerebellar lesions were prescribed with 4000 cGy in 10 fractions, whilst doses to the hippocampus were minimized. Dosimetric results were described as well as conformity and homogeneity indexes. Results Coverage index for PTV1, PTV2 and PTV3 was 0.96, 0.95 and 1 respectively; homogeneity indexes were 1.09, 1.09 and 1.08. Mean dose for the hippocampus was 1250 cGy. Dosimetric objectives for remaining organs at risk were accomplished with the exception of low dose constraints. Conclusion RapidArc® proved to be feasible in the optimal treatment of patients with brain metastases; it allowed to simultaneously administer effective doses for local control of metastatic lesions while treating the whole brain prophylactically, while preserving the hippocampus.


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Las metástasis cerebrales son los tumores intracraneales más comunes en los adultos; estas se presentan en aproximadamente un 25% de los pacientes con cáncer ( ). Cuando el patrón de presentación se limita a entre una a tres lesiones en un paciente con primario controlado y sin metástasis extra craneales asociadas, las metástasis cerebrales se constituyen en un excelente ejemplo de enfermedad oligorecurrente, situación en la que el control local resulta de capital importancia. La radiocirugía asociada a la radioterapia holoencefálica ha demostrado beneficios clínicos en cuanto a control local ( , ). Sin embargo, la radioterapia holoencefálica también se ha asociado con un incremento en el potencial de toxicidad neurocognitiva, la cual puede incluir a largo plazo demencia ( ), disfunción cerebelosa y alteraciones cognitivas, y a corto y mediano plazo alteraciones de la memoria y del lenguaje ( , ). Una alternativa podría ser obviar la radioterapia holoencefálica y solo tratar con radiocirugía las lesiones visibles. Ello implica un esquema de seguimiento más estricto y costoso, pues está basado en una RNM contrastada trimestral asociada a radiocirugía de rescate, y supone un incremento en el riesgo de recaída intracraneal con un deterioro secundario en la función cognitiva. Sin embargo, si se mantiene la alternativa de radioterapia holoencefálica, la memoria y lenguaje pueden verse afectados por el tratamiento ( ). Estas alteraciones parecen estar mediadas por el daño causado al hipocampo ( ) y también se han demostrado en pacientes tratados con técnicas convencionales por tumores de nasofaringe, base de cráneo e hipófisis ( , , ). La alternativa ideal sería poder administrar una dosis holoencefálica profiláctica, mientras que se hace un refuerzo de dosis sobre las áreas de enfermedad macroscópica al tiempo que se reducen las dosis que reciben los hipocampos. De esta manera, se obtienen los beneficios de la radioterapia holoencefálica y la radiocirugía en un solo tratamiento, y sin el riesgo de alteraciones cognitivas secundarias a la radioterapia holoencefálica. En la actualidad la radioterapia dispone de grandes avances tecnológicos. El uso del boost integrado simultáneo en pacien-

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tes con metástasis cerebrales permite administrar una dosis profiláctica a nivel holoencefálico, mientras que se administran dosis más altas al volumen macroscópico, lo cual logra una optimización radiobiológica del tratamiento, mejor preservación de los órganos sanos y mayor homogeneidad en los diferentes volúmenes de tratamiento ( , , ). Una extensión del uso de esta nueva tecnología no solo permite dar dosis mayores al volumen macroscópico sino que también permite administrar dosis más bajas a estructuras de riesgo situadas dentro del mismo volumen, como sucede con el hipocampo en este caso. Ya existen estudios preliminares que demuestran beneficios clínicos del boost integrado asociado a la radioterapia holoencefálica ( ). El RTOG ha planteado un ensayo clínico orientado a evaluar los beneficios en la función cognitiva de la radioterapia holoencefálica con preservación del hipocampo en pacientes con metástasis cerebrales ( ). El objetivo de este estudio es mostrar los resultados dosimétricos de esta técnica, para una paciente de 47 años, con un cáncer de mama izquierda, con un tumor primario controlado y enfermedad oligorecurrente dada por tres metástasis cerebrales. Esta paciente se consideró candidata para esta técnica dado que tenía un excelente estado funcional y mantenía su actividad laboral e intelectual.

Materiales y métodos Paciente Se identificó a una paciente de 47 años, con un carcinoma ductal infiltrante estadio IIIB de la mama izquierda, tratada con quimioterapia neoadyuvante, seguida de mastectomía radical modificada izquierda con vaciamiento axilar, y quimioterapia adyuvante con trastuzumab. Un año después de haber finalizado el manejo inicial de la enfermedad, por un cuadro de vértigo asociado a cefalea leve se practicó una RNM que demostró progresión de la enfermedad a nivel de SNC con tres lesiones localizadas en región frontal derecha, región temporal posterior izquierda y hemisferio cerebeloso izquierdo. El tumor primario estaba controlado y los estudios de reestadificación no demostraron enfermedad metastásica a otros niveles. La paciente se encontraba en buen estado funcional y mantenía su actividad laboral e intelectual. Simulación y delimitación de volúmenes Se simuló la paciente en decúbito supino con los brazos extendidos a los lados. Se empleó un soporte de cabeza y se elaboró una máscara termoplástica. Se practicó una TAC no contrastada con cortes de 3 mm de espesor desde la calota hasta la cuarta vértebra cervical. Las imágenes del TAC se fusionaron y registraron con las


y T2 de la resonancia de acuerdo con los lineamientos descritos para el RTOG 0933 ( ). Se generó un PRV (planning risk volume) añadiendo 5 mm al volumen definido para el hipocampo. También se definieron como estructuras a riesgo los ojos, los cristalinos, los nervios ópticos y la cavidad oral. Planeación del tratamiento y prescripción de dosis Dado que se demostraron diferencias en el volumen de los PTV, se decidió administrar dosis diferenciales a cada PTV. El PTV1 correspondiente a la lesión frontal recibió una dosis de 4500 cGy en 10 fracciones de 450 cGy, mientras que el PTV2 correspondiente a la región temporal izquierda y el PTV3 correspondiente a la región cerebelosa izquierda, recibieron dosis de 4000 cGy en 10 sesiones de 400 cGy. El PTV4 correspondiente al holoencéfalo se trató a dosis de 3000 cGy en 10 fracciones de 300 cGy. Se definieron 3 arcos. Los objetivos dosimétricos tanto para los PTV como para los órganos a riesgo aparecen descritos en la tabla 1.

Resultados dosimétricos corte axial.

Ejecución del tratamiento El tratamiento se administró con RapidArc® asociado a IGRT diaria en tiempo real, con un acelerador lineal marca Varian, referencia Clinac IX, equipado con CBCT (Cone Beam Computarized Tomography), dispositivo para imágenes electrónicas portales tipo EPID (Electronic Portal Image Device) y un equipo de 120 multihojas de tipo Millenium (MMLC-120). Se empleó el software Eclipse versión 8.9 para la planeación. Evaluación del plan de tratamiento Para cada PTV se describieron las dosis máximas y mínimas, el V90, V95, V107, el D98 y el D2. Se calculó el índice de cobertura evaluado como la dosis mínima (D98) dividida por la dosis prescrita, y el índice de homogeneidad como la dosis máxima (D2) dividida por la dosis prescrita. Se describieron los objetivos dosimétricos para cada uno de los órganos a riesgo.

Resultados dosimétricos corte coronal.

imágenes de la resonancia nuclear magnética contrastada en secuencia T1. Se definió el CTV para cada lesión de acuerdo con la zona de realce observada en la resonancia. El PTV se definió agregando 1 milímetro de margen al CTV. Dado que el cristalino se mueve libremente con los movimientos oculares, empleamos de rutina un PRV para el cristalino que definido anatómicamente como el tercio anterior del ojo con el fin de prever el movimiento del órgano durante el tratamiento. Se delimitó el hipocampo con ayuda de las secuencias axiales T1

Resultados La cobertura de cada uno de los PTVs se cumplió de manera optima, quizás con la única excepción del PTV holoencefálico que tuvo un índice de cobertura del 89,4%. El V90% fue satisfactorio para todos los PTV al igual que el V95%; el V100% fue de 90,5% para el PTV holoencefálico. Esta cobertura se logró sin afectar la homogeneidad de los volúmenes como lo demuestran los índices de homogeneidad que no superaron el 1,09, con la única excepción del PTV holoencefálico que tuvo un índice de homogeneidad de 1,34 (tabla 2). Los objetivos dosimétricos para las estructuras a riesgo se cumplieron o estuvieron cerca de cumplirse, para la mayoría de órganos, aunque el límite de dosis bajas (V5 o V7 Gy) fue difícil de cumplir en general (tabla 3). Los resultados cualitativos de la administración de la técnica se hacen evidentes en las figuras 1, 2 y 3 en las que se aprecian los PTV2 y PTV3 cubiertos por la isodosis de 4000 cGy, mientras que se aprecia el volumen holoencefálico cubierto por la isodosis de 3000 cGy y los hipocampos SIGUE EN PÁG. 10

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protegidos recibiendo una dosis cercana a los 1200 cGy. Estas imágenes no describen el PTV frontal. Discusión RapidArc® demostró utilidad en la solución de un problema antiguo de la radioterapia originado a partir del conflicto que surge entre quienes desean administrar dosis terapéuticas mediante radiocirugía complementada por un manejo profiláctico holoencefálico, y entre quienes prefieren abordar el problema mediante radiocirugía exclusiva para evitar los desenlaces neurológicos adversos observados con la radioterapia holoencefálica a sabiendas del riesgo incrementado de recaída local. El tratamiento propuesto permite administrar dosis efectivas para control local, incluso sobre metástasis cerebrales de volúmenes grandes, mientras que permite tratar con dosis profilácticas todo el tejido cerebral, preservando los hipocampos. Esta solución combina las ventajas de la radioterapia holoencefálica y la radiocirugía en el paciente con enfermedad cerebral oligometastásica. Además de las ventajas 10

descritas, está el hecho de que al realizar de manera simultánea la radiocirugía y la radioterapia holoencefálica, se reduce el número de visitas del paciente y se disminuyen los costos para el sistema porque se evita el costo del tratamiento holoencefálico, las resonancias de control y la radiocirugía de rescate. El tratamiento con Rapidarc® cumplió con los estándares de garantía de calidad para radiocirugía del RTOG. En las lesiones metastásicas, tanto el índice de cobertura como el índice de homogeneidad y el de conformidad resultaron bastantes cercanos al 1, por lo que estos indicadores satisfacen con creces las recomendaciones para garantía de calidad en radiocirugía emitidas por el RTOG ( ). En contraste, la cobertura y homogeneidad observadas para el holoencéfalo no fueron buenas debido a que este PTV tiene inmersas áreas de dosis altas en las zonas de metástasis y otras áreas de dosis bajas en los hipocampos. Esto hace que a pesar de que se excluyan estos volúmenes del PTV holoencefálico, el gradiente de dosis genere zonas frías

y calientes alrededor de estos volúmenes. Esta situación particular ha sido compartida por todos los estudios dosimétricos que administran boost integrado simultáneo y ha generado controversias acerca de la forma en que se deben reportar los resultados dosimétricos en los PTVs en las situaciones en las que se emplean dosis diferenciales dentro de un mismo volumen ( ). Otros estudios que emplearon VMAT con el mismo propósito reportaron cifras similares de cobertura y homogeneidad en los PTV tanto para las lesiones metastásicas como para el holoencéfalo ( ). En general, los órganos sanos recibieron dosis bajas dispersas de radiación en lo que se conoce como un baño de dosis bajas, que no tiene mayor relevancia en cuanto a morbilidad aguda o tardía, pero que se puede asociar tardíamente con un riesgo posterior de tumores radioinducidos, situación que resulta irrelevante en este caso, dado el pronóstico. Como en cualquier otro contexto de planeación en IMRT, resulta de gran importancia delimitar todos los órganos a riesgo pues un plan inicial en el que no se habían establecido límites para las dosis que recibían la cavidad oral y la orofaringe resultó en dosis altas en estos órganos, las cuales obligaron a definir estos volúmenes y rehacer la planificación inversa. Los resultados dosimétricos que obtuvimos para los ojos y cristalinos en general demuestran dosis superiores a las reportados en estudios similares (25); ello obedece a varios factores: el volumen


de la metástasis frontal izquierda, la cercanía de esta lesión con el ojo izquierdo y el uso del PRV para el cristalino, el cual no está descrito en otros estudios similares. Conclusión RapidArc® demostró ser factible en el manejo ideal del paciente con metástasis cerebrales; permitió administrar de manera simultánea dosis efectivas para control local de las lesiones metastásicas, y al mismo tiempo permitió tratar con dosis profilácticas todo el tejido cerebral mientras que logró preservar los hipocampos. Este tratamiento tiene el potencial de mejorar el control local, y preservar la función cognitiva. Estas hipótesis deben ser confirmadas en ensayos clínicos. Referencias bibliográficas . Hellman S, Weichselbaum RR. Oligometastases. J Clin Oncol. 1995 Jan;13(1):8-10. . Niibe Y, Kenjo M, Kazumoto T, Michimoto K, Takayama M, Yamauchi C, Kataoka M, Suzuki K, Ii N, Uno T, Takanaka T, Higuchi K, Yamazaki H, Tokumaru S, Oguchi M, Hayakawa K; Japanease Isolated Para-Aortic Lymph Node Recurrence of Uterine Cervical Carcinoma Study Group. Multi-institutional study of radiation therapy for isolated para-aortic lymph node recurrence in uterine cervical carcinoma: 84 subjects of a population of more than 5,000. Int J RadiatOncolBiol Phys. 2006 Dec 1;66(5):1366-9. . Niibe Y, Hayakawa K. Oligometastases and oligo-recurrence: the new era of cancer therapy. Jpn J ClinOncol. 2010 Feb;40(2):107-11. . Salama JK, Hasselle MD, Chmura SJ, Malik R, Mehta N, Yenice KM, Villaflor VM, Stadler WM, Hoffman PC, Cohen EE, Connell PP, Haraf DJ, Vokes EE, Hellman S, Weichselbaum RR. Stereotactic body radiotherapy for multisite extracranial oligometastases: Final report of a dose escalation trial in patients with 1 to 5 sites of metastatic disease. Cancer. 2011 Oct 21. . Weichselbaum RR, Hellman S. Oligometastases revisited. Nat Rev Clin Oncol. 2011 Jun;8(6):378-82. . Delattre JY, Krol G, Thaler HT, Posner JB. Distribution of brain metastases. Arch Neurol. 1988;45(7):741-4.

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Beneficios de la IMRT en pacientes con cáncer de mama llevadas a reconstrucción con prótesis bilaterales IMRT benefits in patients with breast cancer and bilateral breast reconstruction with mammary implants Ricardo Cendales, Jáider Vásquez, Juan Carlos Arbeláez, Felipe Torres, Armando Gaitán, Iván Bobadilla. Centro de Control del Cáncer – Clínica del Country, Bogotá, D.C., Colombia Autor responsable de la correspondencia Ricardo Cendales Centro de Control del Cáncer Carrera 16A # 83A-11, Bogotá, D.C., Colombia Teléfono y fax 6185417 Correo electrónico: acardocen@yahoo.com Este trabajo fue presentado como poster en el IV Congreso Nacional de Mastología celebrado en Cartagena entre el 6 y el 8 de noviembre de 2011. Resumen Introducción La reconstrucción mamaria inmediata luego de mastectomía es una opción de uso creciente en el manejo del cáncer de mama. En pacientes jóvenes con factores de riesgo, es cada vez más frecuente asociar al tratamiento una mastectomía contralateral profiláctica y una reconstrucción inmediata con prótesis bilaterales. Este trabajo explora las ventajas del uso de radioterapia de intensidad modulada en esta situación clínica. Materiales y métodos Se diseñó un estudio de caso en el que se incluyó una paciente con cáncer de mama localmente avanzado tratada con mastectomía conservadora de piel y pezón, mastectomía contralateral profiláctica y reconstrucción inmediata con

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prótesis bilaterales. Se definieron los volúmenes de tratamiento de acuerdo con los lineamientos del RTOG. Se diseñó un plan de radioterapia tridimensional conformada y un plan de IMRT, calculados para que el 95% del PTV recibiera el 100% de la dosis. Se analizaron los histogramas dosis volumen para el PTV y los órganos a riesgo. Se comparó el índice de cobertura, el índice de homogeneidad y la probabilidad de complicación de tejidos sanos.

Abstract Introduction Immediate breast reconstruction after mastectomy is an ever-growing option in breast cancer treatment. In young patients with risk factors, a contralateral prophylactic mastectomy is frequently recommended, associated to a bilateral breast reconstruction with mammary implants. The objective of this article is to explore the advantages of IMRT in this clinical setting.

Resultados La IMRT mostró mejores índices de cobertura (0,94 vs 0,91) y homogeneidad (1,09 vs 1,13) en el PTV. En los órganos sanos la IMRT demostró un mayor porcentaje del volumen de los órganos sanos expuesto a dosis bajas, y un menor porcentaje del volumen expuesto a dosis altas. La IMRT redujo la probabilidad de neumonitis (0,69% vs 19,8%) y de mortalidad cardíaca tardía (0,23% vs 0,48%).

Methods and materials A 30 year-old patient with a locally advanced breast cancer treated with skin and nipple-sparing mastectomy associated to contralateral prophylactic mastectomy and bilateral breast reconstruction with mammary implants was included. Treatment volumes were defined according to RTOG guidelines. Two treatment plans were designed: an IMRT plan and a three-dimensional plan. Both plans were designed in order to administer 100% of the prescribed dose to 95% of the volume. DVH for PTV and organs at risk were analyzed. Coverage, homogeneity index and normal tissue complication probability (NTCP) were analyzed.

Conclusión La IMRT demostró una mejor cobertura del volumen blanco con mejores índices de homogeneidad y una mejor preservación de los órganos a riesgo, a expensas de un incremento en la dosis integral a corazón y tejido sano. Una mejor homogeneidad se traduce en menor riesgo de toxicidad aguda y tardía, lo cual se puede reflejar en una disminución del riesgo de asimetría mamaria secundaria a contractura capsular y fibrosis entre pacientes reconstruidas con prótesis bilaterales. Palabras clave: neoplasias de la mama, radioterapia de intensidad modulada (IMRT), dosimetría clínica, reconstrucción mamaria, prótesis mamarias.

Results IMRT showed better coverage and homogeneity indexes (0.94 vs 0.91) and (1.09 vs 1.13). IMRT showed a higher volume of the healthy tissues exposed to low doses and lower volume of healthy tissues exposed to higher doses. IMRT decreased the NTCP for pneumonitis (0.69% vs 19.8%) and late cardiac mortality (0.23% vs 0.48%). SIGUE EN PÁG. 14


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VIENE DE LA PÁG. 12

Conclusion IMRT showed better coverage and homogeneity with greater sparing of the organs at risk, at the cost of an increase in integral doses to heart and normal tissue. Better homogeneity translates in a decreased risk of acute and late toxicity, which can be reflected in a decrease in the risk of mammary asymmetry due to fibrosis and capsular contraction in patients with mammary implants.

Introducción El cáncer de mama es la primera causa de mortalidad por cáncer entre las mujeres a nivel mundial ( ). En Colombia el cáncer de mama corresponde a la primera causa de incidencia y a la segunda causa de mortalidad por cáncer entre las mujeres ( , ). La radioterapia como tratamiento adyuvante en el manejo conservador de la mama reduce el riesgo de recaída local, disminuye la mortalidad causada por cáncer de mama y aumenta la supervivencia global ( , ). El beneficio que confiere la radioterapia en términos de supervivencia global no solo obedece a una disminución en el riesgo de recaída local, sino también a una disminución en el riesgo de mortalidad cardiaca tardía, debido al uso cada vez más habitual de planeación tridimensional y radioterapia conformada ( , ). Sin embargo, algunas situaciones clínicas todavía representan un desafío para la radioterapia conformada y obligan al empleo de técnicas de tratamiento más complejas ( , ). Cada vez es más frecuente encontrar pacientes jóvenes con tumores in situ o tempranos que eligen ser tratadas con una mastectomía conservadora de piel y pezón asociada a una reconstrucción ipsilateral inmediata con prótesis y una mamoplastia

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Reconstrucción mamaria con prótesis bilaterales

compensadora contralateral con fines estéticos. Cuando esta mamoplastia compensadora es de aumento o cuando se ha hecho una mastectomía profiláctica contralateral, se suelen emplear prótesis mamarias en la reconstrucción. El uso de prótesis bilaterales puede dificultar la administración de radioterapia adyuvante puesto que la prótesis puede obstaculizar la entrada del haz. Este trabajo explora las ventajas del uso de la IMRT en esta situación clínica. Materiales y métodos Paciente Se identificó a una paciente de 30 años, con un carcinoma ductal infiltrante estadio IIIB de la mama izquierda, tratada con quimioterapia neoadyuvante, seguida de mastectomía izquierda con preservación del pezón y parte de la piel y una mastectomía profiláctica simple derecha seguida de una reconstrucción inmediata con prótesis bilaterales y quimioterapia adyuvante. La paciente fue remitida para manejo adyuvante. Cuando se revisó el TAC de simulación se hizo evidente, que dado el procedimiento quirúrgico realizado que incluyó la reconstrucción, resultaba difícil emplear radioterapia conformada (figuras 1 y 2).

Simulación y delimitación de volúmenes Para la simulación se empleó un dispositivo personalizado de inmovilización al vacío con la paciente en decúbito supino, con los dos brazos apoyados sobre la cabeza. En esta posición se realizó una TAC no contrastada con cortes de 3 mm de espesor desde la cuarta vértebra cervical hasta 4 cm por debajo de las bases pulmonares. Las imágenes fueron importadas al software de planeación Eclipse®. Se definió el PTV de acuerdo con las recomendaciones de delimitación estándar definidas por la RTOG para tumores localmente avanzados. Como órganos sanos a riesgo se delimitaron el corazón, la mama contralateral, el pulmón izquierdo y el pulmón derecho. Para efectos del cálculo de la dosis integral se definió el tejido normal como el volumen del cuerpo en el área cubierta por los campos de irradiación menos el volumen del PTV. Objetivos de planeación Se prescribió una dosis de 50 Gy en 25 fracciones de 2 Gy diarios sobre el PTV. Se diseñó un plan de radioterapia tridimensional conformada y un plan de IMRT de ventana deslizante; ambos se calcularon de tal manera que 95% del volumen recibiera 50 Gy (V50Gy>=95%). Para el plan


Descripción de las curvas de isodosis en el corte axial (conformada a la izquierda, IMRT a la derecha).

Y, prescrito a la profundidad del PTV, considerando la divergencia en Y del campo tangencial con el fin de lograr una unión de campos óptima. El ángulo de entrada de los haces se optimizó desde la perspectiva del haz de tal manera que se cubriera de manera óptima el PTV al tiempo que se disminuyeran al máximo las dosis que reciben el corazón, el pulmón y la mama contralateral. En el tratamiento de radioterapia conformada se emplearon multihojas para disminuir las dosis sobre órganos sanos sin comprometer la cobertura del PTV.

Descripción de las curvas de isodosis en el corte sagital (conformada a la izquierda, IMRT a la derecha).

de IMRT se especificó que el volumen del PTV que recibe 107% o más de la dosis prescrita debía ser inferior al 2% (V107%<=2%). Para el mismo plan de IMRT los objetivos de planificación para los órganos a riesgo fueron: corazón V25Gy<10%, V30Gy<5% (es decir que solamente un 10% del corazón recibiera una dosis de 25 Gy y que solamente un 5% del corazón recibiera una dosis superior a 30Gy respectivamente); para la mama contralateral V5Gy<95%, media menos de 5Gy y una dosis máxima de 10 Gy; para el pulmón izquierdo V20Gy<15%; para los dos pulmones combinados V5Gy<42%, V13Gy<40%, V20<20%, V30<15%. Para la planeación se empleó el software Eclipse® versión 8.9.

Técnica de tratamiento Para la planeación de IMRT de ventana deslizante con planeación inversa, se emplearon 7 campos coplanares localizados a 20º, 80º, 110º, 130º, 300º, 320º y 340º con fotones de 6 MV. En la optimización se modificaron las prioridades de cada volumen de manera iterativa y se emplearon volúmenes auxiliares hasta lograr los objetivos de planeación. Para la planeación con radioterapia tridimensional se empleó un plan convencional de dos campos tangenciales de fotones hemibloqueados en el eje de las X, con cuñas de un ángulo óptimo, angulados de tal manera que se incluyera el PTV integralmente. La fosa supraclavicular se trató a través de un campo directo hemibloqueado en

Análisis de los histogramas dosis volumen (HDV) Se analizaron los histogramas dosis volumen para el PTV y los órganos a riesgo. Para cada volumen se reportó la dosis mínima, máxima y dosis media. También se reportaron cada uno de los objetivos de planificación. Se comparó el índice de cobertura (mínima dosis que recibe el 98% del volumen/dosis de prescripción) y el índice de homogeneidad (máxima dosis que recibe el 2% del volumen/dosis prescrita) ( ). Análisis de la probabilidad de complicación de tejidos sanos (PCTS) y de la dosis integral Se importaron los histogramas dosis volumen de los órganos a riesgo al software Bioplan con el fin de calcular las probabilidades de complicación de los tejidos sanos ( ) empleando el modelo de serial SIGUE EN PÁG. 16

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relativo ( ). Se calcularon las probabilidades de complicación tardía para neumonitis y mortalidad cardíaca. La dosis integral, que es la dosis que reciben los tejidos sanos no tratados ( ), se calculó como la dosis media en Gy multiplicada por el volumen de cada estructura en litros ( ). Resultados En esta paciente reconstruida con prótesis bilaterales, la IMRT mostró mejores índices de cobertura (0,94 vs 0,91) y homogeneidad (1,09 vs 1,13) en el PTV (tabla 1). En los órganos sanos la IMRT mostró un mayor porcentaje del volumen expuesto a dosis bajas y un menor porcentaje del volumen de los órganos sanos expuesto a dosis altas (tabla 2). Cabe destacar que un mayor volumen irradiado a dosis bajas no siempre se traduce en dosis integrales más altas; por ejemplo, la dosis integral del pulmón ipsilateral es más baja con IMRT que con radioterapia conformada, y la dosis integral de la mama contralateral es igual con ambas técnicas; sin embargo la dosis integral del corazón y del tejido sano fue menor con radioterapia conformada (tabla 2). La IMRT redujo la probabilidad de neumonitis (0,69% vs 19,8%) y de mortalidad cardíaca tardía (0,23% vs 0,48%) (tabla 2). En esta situación clínica en particular, el riesgo de neumonitis habría hecho imposible ejecutar este tratamiento con radioterapia conformada. Los beneficios dosimétricos obtenidos con las dos técnicas se demuestran de manera cualitativa en cortes representativos en la proyección axial y sagital en las figuras 2 y 3. Discusión La IMRT demostró una mejor cobertura del volumen blanco con mejores índices de homogeneidad y una mejor preservación de los órganos a riesgo. La dosis integral en corazón y tejido sano se vio incrementada con el uso de IMRT; este aumento se puede asociar con un incremento en el riesgo de segundos primarios radioinducidos, particularmente en pacientes jóvenes ( ); sin embargo, consideramos que para el caso particular de esta paciente, los beneficios en la disminución del riesgo de neumonitis (0,69% vs 19,8%) y de mortalidad cardíaca tardía (0,23% vs 0,48%) superan

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el riesgo de un tumor radioinducido. La radioterapia adyuvante en pacientes reconstruidas luego de una mastectomía, incrementa el riesgo de morbilidad asociada. Ello es particularmente cierto para las pacientes reconstruidas con prótesis en comparación con las pacientes reconstruidas con implantes autólogos ( , ). En esta situación clínica, en la que se ha hecho una reconstrucción con prótesis mamarias bilaterales, resulta de gran relevancia administrar la mínima dosis posible a la mama contralateral, así como mantener una dosis homogénea dentro del volumen blanco, pues al menos tres ensayos clínicos en los que se ha utilizado IMRT en pacientes no seleccionadas tratadas con cirugía conservadora por tumores tempranos de mama, han demostrado menor riesgo de morbilidad aguda y tardía, lo cual se atribuye a una dosis más homogénea con la IMRT ( , , ). El estudio tiene una limitación pues solamente incluye una paciente; no obstante, creemos que estos hallazgos son reproducibles en pacientes con características similares. Sin embargo, a pesar de que los resultados dosimétricos de la IMRT en este caso resulten mejores que los de la radioterapia conformada, recomendamos precaución para la administración de IMRT en pacientes con cáncer de mama, puesto que diversos estudios de IGRT han demostrado que existen errores importantes de posicionamiento diario entre pacientes con cáncer de mama, los cuales han sido atribuidos a la complejidad del posicionamiento ( , ). En un reporte independiente, en otra paciente con cáncer de mama y pectus excavatum asociado tratada con IMRT asociada a IGRT, demostramos errores de posicionamiento de hasta de 1,3 cm en la dirección craneocaudal ( ). El potencial de error de posicionamiento en el tratamiento de IMRT en cáncer de mama exige el uso de un inmovilizador personalizado y siempre debería estar asociado a un protocolo de IGRT diaria

en tiempo real, puesto que es bien conocido que la alta conformación del haz obtenida con la IMRT puede conducir a fallos geográficos sino se asocia a la IMRT un protocolo de IGRT( ). Conclusión La IMRT demostró una mejor cobertura del volumen blanco con mejores índices de homogeneidad y una mejor preservación de los órganos a riesgo, a expensas de un incremento en la dosis integral a corazón y tejido sano. Una mejor homogeneidad se traduce en menor riesgo de toxicidad aguda y tardía, lo cual se puede reflejar en una disminución del riesgo de asimetría mamaria secundaria a contractura capsular y fibrosis entre pacientes reconstruidas con prótesis bilaterales. Recomendamos que pacientes de similares características sean remitidas a centros de radioterapia de referencia del orden nacional, con experiencia en IMRT e IGRT, con el fin de que se puedan beneficiar de las nuevas tecnologías disponibles. Referencias bibliográficas . Hortobagyi GN, de la Garza Salazar J, Pritchard K, Amadori D, Haidinger R, Hudis CA, Khaled H, Liu MC, Martin M, Namer M, O’Shaughnessy JA, Shen ZZ, Albain KS; ABREAST Investigators. The global breast cancer burden: variations in epidemiology and survival. Clin Breast Cancer. 2005 Dec;6(5):391-401.r . Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. . Pardo C, Cendales R. Incidencia estimada y mortalidad por cáncer en Colombia, 2002-2006. Primera edición. Bogotá. D.C. Instituto Nacional de Cancerología, 2010, v.1. p. 143. . Clarke M, Collins R, Darby S, Davies C, Elphinstone P, Evans E, Godwin J,

Una mejor homogeneidad se traduce en menor riesgo de toxicidad aguda y tardía, lo cual se puede reflejar en una disminución del riesgo de asimetría mamaria secundaria a contractura capsular y fibrosis entre pacientes reconstruidas con prótesis bilaterales. Gray R, Hicks C, James S, MacKinnon E, McGale P, McHugh T, Peto R, Taylor C, Wang Y; Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Effects of radiotherapy and of differences in the extent of surgery for early breast cancer on local recurrence and 15-year survival: an overview of the randomised trials. Lancet. 2005 Dec 17;366(9503):2087106. . Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), Darby S, McGale P, Correa C, Taylor C, Arriagada R, Clarke M, Cutter D, Davies C, Ewertz M, Godwin J, Gray R, Pierce L, Whelan T, Wang Y, Peto R. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis of individual patient data for 10,801 women in 17 randomised trials. Lancet. 2011 Nov 12;378(9804):1707-16. . Giordano SH, Kuo YF, Freeman JL, et al. Risk of cardiac death after adjuvant radiotherapy for breast cancer. J Natl Cancer Inst. 2005 Mar 16;97(6):419-24. . Roychoudhuri R, Robinson D, Putcha V, et al. Increased cardiovascular mortality more than fifteen years after radioSIGUE EN PÁG. 18

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Radiocirugía robotica y braquiterapia en el manejo de las recurrencias en cáncer de prostata después de tratamiento con radioterapia definitiva: pasado, presente y futuro Alvaro Muñoz. (a) A. Castellanos (b) (a) Oncólogo Radioterapeuta Grupo de Radioterapia Fundación Santa fe de Bogotá (b) Residente de Hematología y Oncología de Universidad Militar Nueva Granada Correo electrónico: alvaro.munoz@fsfb.org.co

Resumen: El cáncer de próstata es la segunda neoplasia más frecuente en el hombre. En países desarrollados se ha aumentado el diagnóstico de tumores confinados a próstata por la utilización de antígeno específico prostático (PSA). Aproximadamente 45% de estos pacientes, son manejados inicialmente con radioterapia y se estima que un porcentaje importante de esos pacientes tendrá recaída a los 10 años. Existen en la actualidad tres modalidades terapéuticas de rescate: la radioterapia, la técnicas ablativas y la braquiterapia cada una con ventajas y desventajas. El objetivo de esta revisión es evaluar evidencia actual de las modalidades radio- oncológicas como braquiterapia de baja tasa, alta tasa y radiocirugía robótica de rescate. Palabras clave: cáncer próstata, recurrencia bioquímica, braquiterapia baja tasa, braquiterapia alta tasa, radiocirugía robótica Cyberknife. Introducción El cáncer de próstata es la segunda neoplasia más frecuente en el hombre, se estimaron 900,000 casos y 258,000 muertes

en el año 2008.1 En Estados Unidos para el año 2012 se estiman 242,000 nuevos casos y 28,000 muertes asociadas a está patología.2 El tamizaje con el antígeno prostático específico (PSA) hoy en día es un tema controversial pero ha tenido un importante impacto en la incidencia de enfermedad metastásica con disminución hasta del 52%.3 La radioterapia definitiva es una de las opciones preferidas en los pacientes con cáncer de próstata se estima que 45% lo escogen como tratamiento inicial.4 Según los datos reportados en los diferentes estudios se estima que el 63% de los pacientes que reciben la radioterapia van a presentar elevación del marcado tumoral a los 10 años de tratamiento.5 En una serie de 1044 hombres con cáncer de próstata estadio T1 a T4 manejados con radioterapia convencional se encontró que el porcentaje de hombres libre de recaída bioquímica a los 5 años fue 60% a 5 años y 40% a los 10 años de seguimiento.6 Definición de recaída bioquímica después de radioterapia La definición de recaída bioquímica depende de la modalidad utilizada para el tratamiento primario siendo más complicada para radioterapia definitiva que para prostatectomía dado la cinética del PSA después de terminado el tratamiento. Por la presencia de tejido glandular viable después de la radioterapia, el PSA suele declinar a su punto más bajo conocido como nadir a los 18 meses o más.7 La velocidad con la que desciende no suele correlacionarse con el riesgo de recaída pero la concentración de PSA en ese punto si es un fuerte indicador de éxito del tratamiento entre más bajo sea el valor, mejor desenlace tendrá el paciente.8,9

Generalmente el valor de PSA cae después de la radioterapia definitiva pero puede haber una elevación transitoria conocida como fenómeno de rebote a los 12 a 18 meses después de terminado el tratamiento.10 Este fenómeno no es secundario a recaída sino es debido a que la inflamación del tejido residual por la radioterapia, se demora en desaparecer. Las implicaciones clínicas del rebote PSA son desconocidas pero hay estudios que han demostrado que su presencia mejora el pronóstico11-13 pero hay reportes en donde ocurre todo lo contrario.14,15 Antes del año 1996 existían diferentes definiciones de falla bioquímica lo cual generaba una mala interpretación de los desenlaces de tratamiento. Con la finalidad de estandarizar la definición, la Sociedad Americana de Radioterapia Oncológica (ASTRO) realiza un consenso16 y establece que recaída bioquímica se define como tres elevaciones consecutivas separadas por 3 meses después de alcanzar el nadir pero esta definición tenía algunas desventajas como que el diagnóstico era muy retardado y tenía una muy baja sensibilidad lo cual limitaba muchas veces su uso. Posteriormente en el año 2005 ocurre un segundo consenso en la ciudad de Phoenix donde se define como criterio de falla bioquímica una elevación de PSA de 2ng/ ml o más después de alcanzar el nadir sin importar si recibe tratamiento de supresión androgénica o no.17 Modalidades de tratamiento de rescate y definiendo los pacientes que más se benefician de tratamiento salvamento VIENE DE PÁG. 22

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En la actualidad existen cuatro opciones de manejo para la recaída local en cáncer de próstata previamente tratado con radioterapia estas son: la prostatectomía radical de rescate, la crioablación, la ablación por ultrasonido de alta intensidad y la braquiterapia. No todos los pacientes son elegibles para tratamiento de rescate, de acuerdo a la literatura el candidato ideal es aquel que antes de la radioterapia tenía un PSA menor a 10ng/ml, un puntaje de Gleason menor a 8 y estadio inicial T1c y T2.18, 19 Además, la cinética de PSA es uno de los parámetros que día a día son fundamentales para definir que pacientes se benefician de control local.20 Dentro de los componentes de la cinética el más estudiado es el tiempo de duplicación de PSA al momento de la recaída siendo mayor la posibilidad de enfermedad metastásica a 7 años en pacientes con valores menores a 8 meses en comparación con aquellos mayores a 8 mes (54% vs 7%).21-22 Adicionalmente es fundamental definir antes de escoger cualquier opción de tratamiento la expectativa de vida del paciente, la funcionalidad urinaria y sexual por los posibles efectos adversos del tratamiento. La prostatectomía radical fue la primera modalidad terapéutica utilizada para el manejo de las recaídas, está ofrece una alta probabilidad control local. 23 A pesar de la experiencia los riesgos son mayores en el procedimiento de rescate dado que la radioterapia suele alterar el campo quirúrgico induciendo fibrosis, mayor tasa sangrado y menor curación de la herida quirúrgica por lo que requiere una gran experiencia en el cirujano.19 La serie más grande publicada de prostatectomía radical de rescate es la Clínica Mayo que incluye 199 pacientes tratados entre 1967 al 2000 con una mediana de seguimiento de 7 años después de la cirugía encontrando que la sobrevida libre de cáncer fue 65% a 10 años. Las principales complicaciones fueron las contracturas de la vejiga (22%), incontinencia urinaria (48%), y lesión en el recto (5%).24 Se han reportado igualmente series utilizando la prostatectomía de rescate asistida por robot con un adec-

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uado perfil de seguridad.25 La crioablación fue descrita en los años sesenta pero solo hasta 1993 tuvo mayor acogida con la utilización concomitante de la ecografía endorectal que permite una evaluación mejor de la próstata y del tejido circundante además de la colocación más precisa de los dispositivos.25 Es un procedimiento que se realiza bajo anestesia general, posteriormente se colocan 6 dispositivos de Argón y Helio en la próstata con el fin de enfriar la glándula a menos de 40ºC y destruir las células neoplásicas. Las tasas de sobrevida libre de recaída oscilan entre 23 y 58%.26-28 Los efectos adversos siguen siendo muy frecuentes especialmente la incontinencia urinaria y la disfunción sexual (73 y 72% respectivamente) La ablación por ondas ultrasonido de alta intensidad es una opción para destruir el tejido tumoral al insertar un dispositivo endorectal. Estas ondas se localizan en un punto específico donde la temperatura aumenta hasta 90ºC en segundos produciendo cavitación, necrosis por coagulación.29 La serie más grande es la publicada por Murar la cual incluye 167 pacientes tratados entre 1995 al 2006, el autor reporta un intervalo libre de progresión a 3 años de 53% para pacientes de bajo riesgo, 42% riesgo intermedio y 25% alto riesgo. No se encontraron complicaciones rectales pero 11% de los pacientes requirieron implante de esfínter urinario.30 Otras series reportan la incidencia de fístulas retales hasta 66%31 y contracturas de la vejiga y la uretra 10 al 20%.31 Braquiterapia de baja tasa La braquiterapia de rescate ofrece otra alternativa atractiva en pacientes con recaída local. Usualmente se realiza bajo anestesia general o regional, utilizando semillas permanentes en caso de braquiterapia de baja tasa o catéteres temporales en braquiterapia de alta tasa, los cuales se insertan en la próstata, guiadas generalmente por ecografía.32 La braquiterapia de rescate fue investigada inicialmente en la Universidad de Stanford en 14 pacientes tratados con I125 entre los años 1975 al 1979, utilizando un abordaje retropúbico alcanzando un con-

trol local en el 79% de los pacientes en el periodo de seguimiento pero con evidencia de toxicidad importante.33,34 Posteriormente se reportan series más grandes de pacientes como la del MSKCC donde se documenta sobrevida libre de enfermedad del 51% y control local casi del 100% a los 6 años después del implante35, sin embargo, la evidencia actual en la era del PSA está basada en reportes de casos y no existe ensayos clínicos aleatorizados que comparen la braquiterapia con otras modalidades de tratamiento de rescate . Igualmente es importante destacar que las series utilizan diferentes definiciones de recaída o falla bioquímica, tienen muy pocos pacientes y el tiempo de seguimiento es muy variable por lo cual se dificulta poder generalizar los resultados. Los resultados y características de la mayoría de los estudios se encuentran en la tabla 1. El primer reporte de pacientes en la era del PSA, fue realizado en la Universidad de Iowa con 31 pacientes con cáncer de próstata recurrente después de radioterapia externa, estos recibieron braquiterapia percutánea transperineal con semillas de oro (198Au). Los autores reportan que a los 12 meses de tratamiento el 40% de los individuos tenían biopsia negativa y el 33% presentaban cambios post radioterapia, estimando una sobrevida global a 5 años del 67% con buena tolerancia.36 La serie más grande de pacientes fue descrita por Grado y colaboradores en 1999 37, el objetivo era evaluar la efectividad y morbilidad de la braquiterapia de rescate en cáncer de próstata recurrente. Es una serie retrospectiva con 49 pacientes a quienes se documenta recaída bioquímica definida por el autor por 2 elevaciones consecutivas del PSA después de alcanzar el nadir. Los pacientes son llevados a braquiterapia guiada por ecografía con semillas I125 (dosis 160 Gy) o Paladio 103 (dosis 120 Gy). Se realizo seguimiento con mediana de 64.1 mes y reportó sobrevida libre de recaída bioquímica de 48% a 3 años (IC95% 32% al 63%) y 34% a 5 años (IC95%17% a 51%). La incidencia de complicaciones fue menor que la reportada con otras estrategias de tratamiento, la incontinencia aparece 6% de los pacientes, toxicidad genitourinaria grado 1-2 12% y grado 3-4


en el 14%. Hubo menor frecuencia de toxicidad gastrointestinal ocurriendo en 4% grado 1-2 y en el 2% grado 3-4 En el mismo año Beyer publica una serie retrospectiva de 17 pacientes con recurrencia local tratados con braquiterapia entre los años 1989 a 1994, los cuales recibieron 120 Gy de I125 o 90 Gy Paladio103 utilizando la técnica transperineal guiada por ecografía. El desenlace primario fue la recaída bioquímica utilizando los criterios de ASTRO, encontrando que a los 5 años 53% de los pacientes se encontraba libre progresión. La principal complicación presentada fue la incontinencia que apareció en el 24% de los pacientes.38 Koutrovelis y colaboradores39 publican en el 2003, una serie con 31 pacientes con recurrencia local de cáncer próstata los cuales fueron tratados con braquiterapia de baja tasa guiada por tomografía con una mediana de seguimiento 30 meses. El 97% de los pacientes recibieron neoadyuvancia con terapia de supresión androgénica durante 3 meses previos a la braquiterapia. Las dosis utilizada fue 120 Gy con 103Pd y 144 Gy con 125I. El desenlace primario fue la recaída bioquímica reportada por los criterios de ASTRO alcanzado el 87% de los pacientes sobrevida libre de progresión bioquímica a los 5 años. Solo 4 pacientes presentaron toxicidad genitourinaria o gastrointestinal grado 2-3 y 2 pacientes toxicidad gastrointestinal grado 4. Con la finalidad de evaluar la seguridad y el beneficio de la braquiterapia de rescate se realiza un estudio retrospectivo con 37 pacientes con cáncer de próstata recurrente después de Radioterapia definitiva. El desenlace primario fue la sobrevida libre recaída bioquímica definida por los criterios Phoenix, el cual se reporto en el 88% de los pacientes y la sobrevida libre de cáncer fue 96%.40

resultados varían ampliamente en los estudios desde 20 hasta 70%, y con mayores tasas al combinar con manipulación hormonal lo cual es similar o incluso superior a la prostatectomía de rescate y la crioterapia, pero es difícil determinar este como único tratamiento teniendo en cuenta la heterogeneidad de los estudios. Braquiterapia de alta tasa Sólo existen dos estudios registrados en los que se utiliza braquiterapia de alta tasa de dosis por lo que la experiencia es muy baja pero los resultados son muy

prometedores. El estudio fue realizado por Lee y colaboradores publicado en el año 200741, con análisis de 21 pacientes los cuales son llevados a braquiterapia alta tasa, utilizando 2 implantes guiados por ecografía, recibiendo 36 Gy en 6 fracciones separadas por 1 semana. Este estudio finalmente concluye que la braquiterapia de alta tasa es una opción efectiva pues alcanza una sobrevida libre de progresión bioquímica basada en la definición de ASTRO del 89% después de un seguimiento de 18.7 meses. VER SIGUIENTE PÁG.

Finalmente, uno de los más recientes estudios publicados con 37 pacientes los cuales recibieron braquiterapia con 103Pd e 125I reporta una sobrevida libre de progresión bioquímica utilizando los criterios de Phoenix fue de 54% a 10 años y sobrevida libre de cáncer 96% respectivamente. En resumen se puede concluir que los

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El segundo estudio42, cuyo objetivo era reportar los resultados después de la utilización de braquiterapia de alta tasa en rescate fue publicado en el año 2008, contando con sólo 7 pacientes los cuales después de una mediana de seguimiento de 58 meses el 71% presento sobrevida libre de progresión bioquímica. Complicaciones de la braquiterapia Las complicaciones de la braquiterapia son principalmente gastrointestinales y urinarias tal como se muestra en la tabla. La mayoría de los estudios utilizan los criterios definidos por Common Terminology Criteria for Adverse Events (versión 3)43 o los Radiation Oncology Group criteria44. La toxicidad urinaria definida por aumento de la frecuencia, urgencia, incontinencia y nicturia, grado 3-4 fue reportada en promedio de 17% con rango entre 0 a 47% y la toxicidad gastrointestinal (cambios en hábito intestinal y sangrado) grado 3-4 fue reportada en el 5,6 % con rangos entres 0 a24%. La complicación más severa fue reportada 3,4% con rango (0-12%).19 La disfunción sexual fue reportada en muy pocas series, llamativamente las series con mayor frecuencia de esta alteración fueron aquellas que utilizaron altas dosis dentro del manejo. Radiocirugía robótica Durante las últimas décadas, el desarrollo tecnológico en radioterapia ha marcado una diferencia en la forma de tratar los pacientes, llevando a la posibilidad de aumentar las dosis para mejorar control local tumoral, y sobre todo, una mejor tolerancia de los pacientes a los tratamientos agresivos con la posibilidad de excluir órganos a riesgo. Una de estas nuevas tecnologías es la Radiocirugía Robótica automatizada Cyberknife. El Cyberknife asegura una exactitud y precisión submilimetrica (0.3 a 0.5 mm), debido al rastreo continuo de la localización de la lesión mediante imágenes ortogonales de Rayos X; a la detección automática del movimiento del blanco y a la corrección de la posición del brazo del robot. También es importante anotar que el tratamiento es no-coplanar, lo cual nos ofrece una flexibi24

lidad para dar tratamientos con haces isocéntricos y no isocéntricos. Basados en los análisis y estudios de Radioterapia externa y braquiterapia, Brenner y Hall, expusieron la hipótesis que el radio α/β para cáncer de próstata es bajo, como resultado de la presencia de una proporción pequeña de células prostáticas en el ciclo celular. Según ellos y múltiples estudios similares, el α/β del cáncer de próstata es 1.5 (0.8, 2.22), indicando una alta sensibilidad al hipofraccionamiento. El concepto de un radio α/β bajo, ha alentado el uso de esquemas de hipofraccionamiento para mejorar los resultados terapéuticos. Por lo anterior, los pacientes con cáncer de próstata son excelentes candidatos para tratamiento con Radiocirugía Extracraneana. Enfocandonos en el tópico de esta revisión, Los avances tecnológicos en la planificación del tratamiento y la ejecución están proporcionando nuevas oportunidades potenciales en el tratamiento del cáncer de próstata recurrente. Se han realizado diversos estudios para evaluar la viabilidad y seguridad de reirradiación con radiocirugía robótica guiada con CyberKnife, en recaidas locales después de Radioterapia Externa. Desaforunadamente aún no hay muchos estudios, debido a que es una técnica nueva y emergente, pero muy promisoria. 45 Existen datos del Instituto de Oncología de Milan, en los cuales pacientes tratados con Cyberknife, en recurrencia prostática, lograban un control local absoluto del tumor con una morbilidad urinaria y rectal aceptable; muy similar a los resultados obtenidos con braquiterapia, con la ventaja de ser una técnica no invasiva. También está en curso un estudio fase II, en Cyberknife Centers of San Diego, en California (USA), de pacientes con cáncer de próstata con recaida local, tratados con Cyberknife. Este estudio comenzó en el 2009 y siguen reclutando pacientes. Conclusiones La Radiocirugia Robótica con CyberKnife se nos presenta como un enfoque viable para el cáncer de próstata localmente recurrente, logrando excelentes tasas de control del tumor y bajo nivel de toxicidad. Los primeros resultados clínicos son alentadores y se puede concluir que la Radiocirugía Robótica CyberKnife es una técnica factible

y un enfoque emergente en el tratamiento no invasivo en cáncer de próstata recurrente. Es necesario un mayor tiempo de seguimiento y más experiencia para evaluar el papel del Cyberknife en el tratamiento de las recidivas locales y la identificación de pacientes con más probabilidades de beneficiarse de ella. Referencias 1. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61:69. 2. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J Clin 2012; 62:10. 3. Stephenson RA. Population-based prostate cancer trends in the PSA-era: Data from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program. Monogr Urol 1998; 19:1. 4. Kimura M, Mouraviev V, Tsivian M, Mayes JM, Satoh T, Polascik J. Current salvage methods for recurrent prostate cancer after failure of primary radiotherapy. BJUI 2009;105: 191-201 5. Agarwal PK, Sadetsky N, Konety BR, Resnick MI, Carroll PR. Treatment failure after primary and salvage therapy for prostate cancer: likelihood, patterns of care, and outcomes. Cancer 2008; 112:307–14 6. Zietman AL, Coen JJ, Dallow KC, Shipley WU. The treatment of prostate cancer by conventional radiation therapy: an analysis of long-term outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 32:287 7. Crook JM, Choan E, Perry GA, et al. Serum prostate-specific antigen profile following radiotherapy for prostate cancer: implications for patterns of failure and definition of cure. Urology 1998; 51:566 8. Hanlon AL, Diratzouian H, Hanks GE. Posttreatment prostate-specific antigen nadir highly predictive of distant failure and death from prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53:297. 9. Ray ME, Thames HD, Levy LB, et al. PSA nadir predicts biochemical and distant failures after external beam radiotherapy for prostate cancer: a multi-institutional analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64:1140. 10. Satoh T, Ishiyama H, Matsumoto K, et al. Prostate-specific antigen ‘bounce’ after permanent 125I-implant brachytherapy in Japanese men: a multi-institutional pooled analysis. BJU Int 2009; 103:1064. 11. Hinnen KA, Monninkhof EM, Battermann JJ, et al. Prostate specific antigen bounce is related to overall survival in prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82:883.


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Radiocirugía de Tumores Cerebrales Mayores a Cuatro Centímetros Utilizando Tomoterapia. Eduardo E. Lovo MD 1,2, Fidel Campos MD 1, Víctor Caceros MD 1, Emelda Molina BSc 1 1 Programa de Radiocirugía Neural y Extraneural, Centro Internacional de Cáncer, Hospital de Diagnóstico de El Salvador. 2 Programa de Neurocirugía Tumoral, Instituto de Neurociencias del Hospital de Diagnóstico de El Salvador. Correspondencia: Dr. Eduardo E. Lovo. Centro Internacional de Cáncer, Hospital de Diagnóstico de El Salvador. 3ra calle poniente, Block #122, Colonia Escalón, Zona 11. Teléfono (503) 2528-2001 Fax: (503) 2264-5183 E-mail: info@drlovo.com Conflicto de Intereses: Los autores no tienen conflictos de interese que declarar en lo que concierne al material o métodos utilizados en el presente estudio, de igual manera con los resultados acá expuestos. Keywords: Brain tumor; Radiosurgery; Surgery; intensity modulated radiotherapies; Cerebral Neoplasm Resumen Introducción Radiocirugía es un tratamiento en el cual una alta dosis de radiación es entregada a un tumor en una sola sesión o en pocas sesiones (<5). La radiocirugía ha sido limitada para lesiones pequeñas debajo de 2.5 cm en su diámetro máximo. El presente estudio describe las características físicas y la toxicidad relacionada a tratamientos de radiocirugía fraccionada a lesiones que superan los 4 cm en su diámetro máximo.

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Método Se analizaron los casos tratados desde febrero del 2011 a febrero del 2012 en el Centro Internacional de Cáncer del Hospital de Diagnóstico de El Salvador, los cuales recibieron radiocirugía para lesiones > 4 cm. Se analizaron los parámetros de calidad para radiocirugía, de igual manera se evaluó la toxicidad relacionada al tratamiento a 1,3 y 6 meses. Resultados Siete pacientes fueron tratados, el volumen fue de 16.6 cc (7.9-44.9), dosis de 21.9 Gy (16.7-24.9) al 91% (82-95), la conformalidad fue 1.25 (1.04-1.6), homogeneidad de 1.14 (1.05-1.33), la duración del tratamiento (beam-on time) fue de 21.8 minutos (7.3-23). El 84% (6) de los pacientes no presento toxicidad a corto o mediano plazo salvo cefalea en el 50% de ellos. Una paciente (8%) desarrollo una transformación quística de la lesión que requirió evacuación estereotactica a los 10 meses posterior al tratamiento. Conclusiones Esquemas de radiocirugía utilizando Tomoterapia en tumores arriba de los 4 cm, mostro ser una alternativa segura para pacientes. Mayor seguimiento es necesario para saber sobre los índices de control tumoral. Summary Introduction Intracranial radiosurgery is a focal treatment where a high amount of radiation is delivered to a tumor in one single session or multiple sessions (<5). Radiosurgery has mainly been limited to small lesions below 2.5 cm. This study describes the physical characteristics and the related toxicity to radiosurgical treatments to intracranial lesions that exceed 4 cm in its maximum diameter. Method We analyzed the cases that were treated with radiosurgery during February of 2011 to February 2012 at the Centro Internac-

ional de Cancer del Hospital de Diagnostico de El Salvador, whose lesions characteristics exceeded more than 4 cm in its maximum diameter. We analyzed planning quality parameters, as toxicity related to treatment after 1,3 and 6 months. Results Seven patients were evaluated, median volume of the lesions was 16.6 cc (7.9-44.9), median dose was 21.9 Gy (16.7-24.9) to the 91% (82-95) isodose, conformality index was 1.25 (1.04-1.6), homogeneity index was 1.14 (1.05-1.33), duration of treatment (beam-on time) was 21.8 minutes (7.3-23). Six (84%) of the patients did not develop important toxicity at short or medium term except for headache in 50% of them. One patient (8%) developed a cystic transformation of the tumor that required a stereotactic evacuation six months posterior to treatment. Conclusión Radiosurgical treatments with Tomotherapy in tumors above 4 cm, proved to be a safe alternative for patients. Further followup is necessary to know tumor control. Introducción Radiocirugía es la entrega de una alta dosis de radiación a una área pequeña del cuerpo, utilizando alta precisión con intensión de destruir tejido, sin la necesidad de hacer incisiones, generalmente se realiza con una dosis única pero múltiples sesiones (hasta 5) han sido aceptadas por la RTOG (Radiation Therapy Oncology Group).1,2,3 Su precisión es definida por su manera espacialmente correcta de localización y entrega de energía al objetivo, ya sea utilizando principios estereotácticos 4 o guía de imágenes. La calidad de plan radioquirúrgico es principalmente evaluada por la conformalidad, homogeneidad, calidad de cobertura y caída de dosis. La radiocirugía es ampliamente utilizada para lesiones malignas como metástasis u otros tumores primarios en el cerebro o en otras partes del cuerpo. 6


En radiocirugía intracraneal estereotáctica clásica, varias modificaciones conceptuales se han introducido después de la mejora en los aceleradores lineales y el marco recolocable de Gill-Thomas-Cosman en 1992, una de estas mejoras es que surge la posibilidad de brindar una dosis biológica equivalente a la radioquirúrgica de una sola sesión, en 3-5 sesiones de radiación, permitiendo en radio-equivalencia mantener o aumentar la dosis en el área de interés (tumor), mientras disminuye la cantidad de radiación a los órganos en riesgo (OR). 5,6 En tumores cerebrales de cualquier estirpe sean metástasis cerebrales, meningiomas, schwannomas u otros, si el volumen tumoral a tratar con radiocirugía es pequeño el éxito será mayor y las complicaciones esperadas menores, pero al aumentar el tamaño o volumen blanco esta relación se invierte progresivamente cuando se utilizan esquemas radioquirurgicos de dosis unica.10,11,13,16,17 Por ende en tumores de gran volumen, estrategias se han implementado con el fin de encontrar el equilibrio entre la dosis suficiente para lograr un control local adecuado y el mínimo de complicaciones por los efectos de radiación, entre ellas el fraccionamiento de la dosis que permita efectos biológicos similares a una dosis única sin causar potencial daño a tejidos sanos ha demostrado ser una herramienta util.6,8,9,14,15,16,17 La decisión del esquema de sesión única o radiocirugía fraccionada dependerá también de factores diferentes al tamaño, como pueden ser: la misma etiología tumoral, el número de lesiones, el grupo etario, la condición general del paciente, localización y síntomas asociados.12,13,14,15,16 En el presente estudio describimos nuestra experiencia inicial desde el punto de vista dosimétrico-clínico en el tratamiento radioquirúrgico de lesiones tumorales intracraneales por arriba de cuatro centímetros utilizando Tomoterapia, de igual manera reportamos nuestra toxicidad y resultados preliminares. Hasta donde es de nuestro conocimiento, este es el primer estudio que reporta en Latinoamérica la toxicidad relacionada a tratamientos con radiocirugía fraccionada en lesiones por

arriba de los 4 centímetros utilizando Tomoterapia. Metodología Se revisaron los casos clínicos de tumores cerebrales tratados con modalidad de radiocirugía de intensidad modulada, guiada por imágenes con Tomoterapia (Tomotheraphy Incorporated, Madison WI, USA) en el Centro Internacional de Cáncer del Hospital de Diagnóstico de El Salvador, las características del tumor debían de exceder un diámetro máximo de

más de 4 cms. Se revisaron edad, sexo, estado funcional, histología de la lesión, volumen en centímetros cúbicos, tamaño de la lesión en su diámetro mayor, número de fracciones necesarias (Tabla 1), dosis administrada, duración de tratamiento (beam-on time) y los índices de conformalidad (CI) (formula de RTOG: PITV = PIV / TV; donde PIV es el volumen con la isodosis de prescripción y TV es el volumen blanco), índice de homogeneidad (HI) (formula de RTOG: MDPD = MD / PD; donde MD es la dosis máxima den-

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tro del volumen blanco y PD es la dosis prescrita) y la calidad de cobertura (CC) (formula de RTOG: Coverage = Dmin / PD; donde Dmin es la dosis mínima dentro del volumen blanco y PD es la dosis prescrita) ver Tabla 2.18 En el CI y HI el valor de uno es físicamente perfecto, entre más grande es el numero peor son los parámetros de tratamiento, para CC el valor de uno es físicamente perfecto, entre más pequeño es el numero, es decir se acerque más a cero, peor es el parámetro de tratamiento. Finalmente se evaluó la toxicidad relacionada a 1,3 y 6 meses en base a escalas avaladas por RTOG.19 Breve descripción de la técnica Se resume brevemente el tratamiento radioquirúrgico con Tomoterapia. Tomoterapia es un acelerador lineal, singular en forma de “O”, esto quiere decir que la dispersión de la energía es helicoidal en su naturaleza, similar a un tomógrafo computarizado. Los paciente son inmovilizados por medio del sistema de fijación no invasivo Aktina Pin Point (Aktina Medical Inc., Congers NY, USA), con un molde hecho a la medida del cráneo, columna cervical y hombros (Alpha Cradle) del paciente y una pieza dentaria con succión negativa o mascara termoplástica, también hechas a la medida de la anatomía del paciente (ver figura 1). Antes de iniciar el tratamiento, Tomoterapia adquiere una tomografía de Megavoltage (TC-MV) que es fusionada con la tomografía de planeación de Kilovoltaje (TC-KV), mediante movimientos milimétricos y sub-milimetricos del paciente se acomoda la anatomía (huesos del cráneo principalmente) de “ese momento” en un espacio espacialmente correcto con el plan elaborado (ver figura 2). Una vez este proceso ha sido verificado por neurocirujano, radio-oncólogo y técnicos el proceso de radiación comienza. Todo el proceso es realizado de manera ambulatoria y el paciente dado de alta al terminar el tratamiento. Resultados Durante febrero del 2011 a febrero del 2012, 30 pacientes fueron sometidos a radiocirugía cerebral utilizando Tomoterapia, de estos, siete (23.3%) eran

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pacientes cuyas lesiones median más de cuatro centímetros en su diámetro máximo. Cinco (71%) pacientes fueron mujeres y dos (29%) hombres, la edad media fue de 47.7 años (15-68), la histología se resume en la tabla 1 (ver tabla 1). La mediana de volumen para todos los tumores fue de 23.4 centímetros cúbicos (CC) (7.99-44.9), la dosis administrada fue de 21.9 Gy (16.7-24.9) a un porcentaje del volumen del blanco del 91% (8295), los índices de conformalidad (CI) fueron de 1.25 (1.04-1.6), los índices de homogeneidad (HI) fueron de 1.14 (1.051.33), la calidad de cobertura fue de 0.77 (0.44-0.95), la modalidad de tratamiento fue de radiocirugía fraccionada con una mediana de sesiones de 3.7 (3-5), ninguna lesión fue tratada en una sola sesión (ver tabla 2). La duración del tratamiento (beam-on time) fue de 21.8 minutos (7.323), el tiempo promedio invertido en acomodar a el/la paciente y TAC de megavoltaje fue de 10 minutos en promedio, adicionales por sesión. Tres pacientes (42%) no reportaron ningún tipo de toxicidad relacionada al tratamiento, con seguimiento al mes, tres meses y seis meses. Tres pacientes (42%) experimentaron toxicidad relacionada al procedimiento, grado 1 (estatus funcional total, con mínima alteración neurológica) caracterizada por cefalea que respondió a analgésicos convencionales (acetaminofén) al mes, los síntomas no persistieron después de este lapso. La paciente tratada por craneofaringeoma (14%) desarrollo una respuesta parcial del tumor (reducción volumétrica del 90%) con transformación quística que requirió evacuación estereotáctica a los 6 meses después del tratamiento radioquirúrgico. Discusión Desde hace más de 40 años la radiocirugía se usa como una forma de tratamiento para lesiones intracerebrales como han sido los tumores. Luego del advenimiento de las imágenes de tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM) han surgido variaciones a la técnica de una sola sesión con el fin de manejar las diferentes formas de presentación de estas patologías, que

Figura 1. A. Imagen frontal de la unidad de Tomoterapia, posee una disposición en “O” similar a un tomógrafo, su entrega de energía es de manera helicoidal, utilizando una guía de imágenes a bordo (Tomografía 3D de Megavoltaje) para distribuir la radiación de intensidad modulada de manera espacialmente correcta en cada sesión. B. Imagen lateral de la fijación no invasiva con Aktina y la pieza dentaria confeccionada a la medida de la paciente. C. Imagen lateral de la fijación no invasiva con Aktina y mascara termoplástica.

Figura 2. Resonancia Magnética T1 con gadolinio con protocolo de radiocirugía que muestra la lesión tumoral que involucra fosa media, fosa posterior y seno esfenoidal. B. Captura de la pantalla de Tomoterapia, los cuadros azul claro representan la imagen de Megavoltaje adquiridas por la maquina durante el proceso de fusión de imágenes, nótese la coincidencia anatómica de las estructuras óseas del craneo.


dependen en gran parte del tamaño, ubicación, número de tumores e histología, al igual que de las capacidades de cada uno de los equipos que se han desarrollado para administrar este tipo de tratamiento hasta la fecha.7,20 Dos de los factores más importantes que se encuentran estrechamente relacionados entre sí son: la dosis de prescripción y volumen a irradiar. Desde el punto de vista radiobiológico, se es conocido que a mayor dosis de radiación dada en un tiempo corto (mayor tasa de dosis) existe una posibilidad alta de destruir hasta la última célula clonogénica.21 Pero de igual manera los modelos matemáticos y la clínica han demostrado que en los tejidos sanos, existe un aumento en la probabilidad de daño y complicaciones a medida que la dosis se incrementa.22 Recientemente Benedict et al. en 2010 a través del reporte de la Asociación Americana de Física Médica (AAPM) reportan datos específicos en cuanto a los efectos esperados y las dosis límites de diferentes tejidos cuando se trata lesiones con radiocirugía en dosis única, tres o cinco fracciones.23 Basados en la larga trayectoria clínica de radiocirugía y la extensa cantidad de estudios radiobiológicos y análisis físicomatemáticos, es ahora bastante seguro el poder calcular una dosis suficientemente efectiva para eliminar o controlar un tejido tumoral sin provocar un daño sustancial a los tejidos sanos a su alrededor.22,23 Fraccionar la dosis radioquirúrgica en 3 a 5 sesiones era una de las dificultades descritas por muchos autores por lo impráctico de la recolocación de un marco invasivo o por la verificación diaria de que el paciente estaba posicionado exactamente igual que el día anterior, de hecho esta dificultad técnica continua siendo un problema para modelos de radiocirugía invasiva como Gamma Knife o aceleradores lineales más antiguos sin guía de imágenes. Este impase ha sido resuelto con el uso de equipos de radioterapia con guía de imágenes y accesorios de fijación no invasivos que han demostrado una alta precisión y reproductibilidad,24, 25, 26 Tomoterapia, Cyberknife y Novalis son algunos ejemplos de ello. En el presente estudio Tomoterapia mostro ser altamente conformal y homogénea para lesiones grandes e irregulares, de igual manera presento adecuada calidad de cobertura de la lesión a pesar de sus

tamaños. El esquema fraccionado permitió que la dosis en órganos en riesgo fuera menor que en un esquema de dosis única en donde creemos que en la mayoría de las lesiones acá expuestas hubiera sido prohibitiva debido a su alta posibilidad de toxicidad o muerte. La serie que acá se presenta fue destinada a medir toxicidad relacionada a tratamiento de lesiones cuyo diámetro máximo excediera los 4 cm utilizando esquemas radioquirúrgicos, Tomoterapia mostro ser una modalidad segura de tratamiento a corto y mediano plazo, solo un paciente experimento agravamiento o nuevos síntomas neurológicos relacionados al tratamiento, con la necesidad de ser tratada con evacuación quirúrgica por estereotaxia, debido a la transformación quística del craneofaringeoma, lo cual ha sido descrito como una complicación no poco habitual para radiocirugía en una sola fracción en lesiones más pequeñas o cuando se utiliza radioterapia convencional en esta patología,27,28 hasta la fecha (un año de seguimiento) y posterior al procedimiento quirúrgico no ha habido deterioro visual o endocrinológico en esta paciente. Un tema importante a discutir es: cuando está indicado el tratamiento radioquirúrgico de una lesión arriba de los cuatro centímetros? Es del entender neuroquirúrgico que estos pacientes se ven más beneficiados por resección quirúrgica la cual obtiene alivio de los síntomas de una manera mucho más rápida y garantizada. Uno de los factores principales que dio pie al tratamiento radioquirúrgico en este estudio fue la preferencia personal del paciente, estos pacientes ya habían sido sometidos a uno o varios procedimientos quirúrgicos y no deseaban ser sometidos nuevamente a cirugía. En el caso de la metástasis cerebral que se trato con esquema radioquirúrgico fue debido a que el paciente presentaba diseminación leptomeningea al momento del diagnóstico, por lo cual se opto por un esquema hipofraccionado de radiación holocerebral primero seguido de radiocirugía a la lesión, hasta el cierre del estudio (seis meses después del tratamiento) el paciente continua neurológicamente estable. Finalmente la paciente en cuyo tumor si excedía los cuatro centímetros pero el volumen en CC es el menor de toda la serie, el tumor era considerado inoperable a nuestras manos,

ya que involucraba todo el dorso del clivus y las porciones anteriores del canal espinal a nivel de C1 y C2. Esta última paciente trae probablemente el tema más relevante a discutir en cuanto a lesiones tumorales y su tratamiento radioquirúrgico y es su volumen, el volumen y no necesariamente el diámetro máximo de la lesión será el factor predictivo más determinante sobre el éxito de la radiocirugía y la posibilidad de toxicidad asociada. Una de las debilidades más grandes del presente estudio es que la muestra de pacientes es pequeña y no posee información a largo plazo de los resultados terapéuticos de esta estrategia de tratamiento. Finalmente, los avances en las maquinas de radioterapia de última generación (guía de imágenes), las convierten en alternativas no invasivas (no son necesarios los pines incrustados en cráneo o referencias estereotáctica en la mayoría de ellos) para la entrega de esquemas radioquirúrgicos, esto a su vez facilita los tratamientos fraccionados de radiocirugía los cuales son condicionados mayoritariamente por tamaño de la lesión, su cercanía a, o involucramiento de órganos en riesgo. Radiocirugía fraccionada es una herramienta potente en el armamentario neuroquirúrgico, ya que permite en tiempo reducido (tres a cinco días) tratar lesiones que por sus características no eran factibles tratar en una sola sesión y su única opción era radioterapia convencional, la cual puede demorar entre cuatro a cinco semanas, dejando de aprovechar las ventajas radiobiológicas conocidas sobre los tumores de el uso de fracciones radioquirúrgicas (alta dosis de radiación) versus fracciones convencionales (bajas dosis de radiación). Hasta donde es de nuestro conocimiento, este es el primer estudio que reporta toxicidad relacionada a tratamientos con radiocirugía fraccionada en lesiones por arriba de los 4 centímetros utilizando Tomoterapia. Mayor seguimiento es necesario para determinar toxicidad a largo plazo y efectos sobre el tumor. Conclusión Esquemas de radiocirugía fraccionada utilizando Tomoterapia en tumores intracraneales de dimensiones grandes (arriba de los 4 cm), mostro ser una alternativa segura para pacientes con esta patología. Mayor seguimiento es necesario para sab29


er sobre los efectos de dicho esquema sobre el control tumoral. Referencias 1) American Association of Physicists in Medicine, “Stereotactic radiosurgery,” Report of the AAPM Task Group 42, American Institute of Physics, Woodbury, NY, 1995. 2) Practice Guideline: ACR–ASTRO Practice Guideline for the Performance of Stereotactic Radiosurgery. http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/quality_safety/guidelines/ro/stereotactic_radiosurgery.aspx 3) Schell MC, Bova FJ, Larson DA. Stereotactic Radiosurgery. College Park, Md: American Association of Physicists in Medicine; 1995. AAPM report 54; Task group 42. 4) Wu QR, Wessels BW, Einstein DB, Maciunas RJ, Kim EY, Kinsella TJ. Quality of coverage: Conformity measures for stereotactic radiosurgery. J Appl Clin Med Phys. 2003 Autumn;4(4):374-81. 5) Phillips MH, Stelzer KJ, Griffin TW. Stereotactic radiosurgery: a review and comparison of methods. J Clin Oncol. 1994 May;12(5):1085-99. 6) Lawrence SC, William FR. Principles and Practice of Stereotactic Radiosurgery. Springer. New York, NY, 2008, pp 5-6. 7) Karlsson B, Hanssens P, Wolff R, Söderman M, Lindquist C, Beute G. Thirty years’ experience with gamma knife surgery for metastases to the brain. J Neurosurg 2009; 111:449-457. 8) Han JH, Kim DG, Kim CY, Chung HT, Jung HW. Radiosurgery for Large Brain Metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011 Oct 20. [Epub ahead of print]. 9) Tsao MN, Mehta MP, Whelan TJ, Morris DE, Hayman JA, Flickinger JC, et al. The American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO) evidence-based review of the role of radiosurgery for brain metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:37-46. 10) Shaw E, Scott C, Souhami L, Dinapoli R, Kline R, Loeffler J, et al. Single dose radiosurgical treatment of

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Carcinoma Escamocelular Moderadamente Diferenciado de Amígdala Izquierda R. Amaya, C.C. Beltrán (a), J.H. López (a), L. H. Amaya (a), M.L Urriago C. S. Amaya (b). a Grupo de Radioterapia. Hospital Universitario del Valle. EVARISTO GARCÍA. b Odontologa-Periodoncista. Colegio Odontológico Colombiano.Univalle Calle 5 No.36 – 08. Servicio de Radioterapia. Cali. Col. e- mail: ramonamaya19 @gmail.com Resumen El Cáncer de Cabeza y Cuello es la quinta neoplasia en la población mundial, siendo el tercer tumor más prevalente en el mundo, superado por el cáncer de mama y colorectal. Existe una gran variabilidad en función del área geográfica en el Sudeste asiático es más frecuente (20 %) de las muertes por cáncer mientras que en España es causante de 13.19 muertes por 100.000 habitantes/año, el tratamiento depende del estadio del tumor T1, T2, T3, T4. Los manejos actuales loco-regionales son la Cirugía y la Radioterapia, en tumores T3 y T4 el tratamiento es cirugía Radioterapia y Quimioterapia. La radioterapia moderna para el tratamiento de amígdala tiene varias opciones de manejo, Conformal Exclusiva, Conformal + Boost con Braquiterapia HDR, Radioterapia IMRT Exclusiva, Radioterapia IMRT + Boost con Braquiterapia HDR, Radioterapia IMRT Boost Concomitante. Palabras claves: Carcinoma Escamocelular, Cirugía Oncológica, Radioterapia externa conformal e IMRT Boost Concomitante, Braquiterapia HDR. Keywords ETIOLOGIA – EPIDEMIOLOGIA La mortalidad a nivel mundial en el año 2008 fue de más de 350.000 pacientes, siendo dentro de las localizaciones de cáncer de cabeza y cuello, el cáncer de cavidad oral la primera causa de mortalidad, seguido del cáncer de laringe, Hipofaringe, Nasofaringe. En Europa es más frecuente el cáncer

de Laringe, en la India el de cavidad oral, en china el Nasofaríngeo, en Colombia el de Orofaringe. La edad de aparición es en promedio 60 años, sin embargo el cáncer de nasofaringe y glándulas salivales afecta pacientes de menor edad. ANATOMÍA PATOLOGICA El 80% de los casos es el carcinoma escamocelular, por lo general los tumores de Orofaringe, son moderadamente y mal diferenciados, en amígdala es frecuente el linfoma y raros los melanomas y carcinomas verrugosos. FACTORES DE RIESGO El tabaco tiene actividad carcinogénica, sus partículas actúan como iniciadoras, promotores o como Co-Carcinógenos. Los fumadores tienen de 3 a 12 veces más riesgo de desarrollar Ca de Cabeza y Cuello, se estima que el uso de tabaco + alcohol es responsable de más del 80 % de los cáncer de cavidad oral. Ambos son capaces de inducir alteraciones genéticas, como la mutación del Gen Supresor P53. Alcohol: Es un Co-Carcinógeno, alcohol + tabaco son los responsables del 50% de los canceres de cavidad Oral- Oro- Hipofaringe. Infecciones: El virus de Epstein-Barr (VEB), El virus del papiloma humano, subtipo 16 (HPV-16), el 50% de los carcinomas epidermoides de orofaringe y el 14 % de los carcinomas de lengua contienen ADN del virus del papiloma Humano, se sugieren en estudios el Herpes Simple y el Helicobacter Pylorí. Factores Dietéticos No protectores: Grasa animal, Pescado Ahumado y Salado, Fritos debido posiblemente al elevado contenido de Nitrosaminas. Factores Dietéticos Protectores: Frutas, Verduras, Aceite de Oliva, Vitamina A, Vitamina C, Vitamina E. Factores Ocupacionales: Aunque es un factor limitado, se vé un claro incremento de Ca de Senos Paranasales en trabajadores de Metalurgia, Madereras, Cueros, Asbesto. Factores Genéticos: Los familiares de

primer grado de pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor de desarrollar este tipo de cáncer, por Riesgo de mutación genética mayor. HALLAZGOS CLÍNICOS Crecimiento Local: Suele iniciarse en la mucosa, submucosa o intraductal (Glándulas), su crecimiento es progresivo a nivel local, diseminación linfática, dependiendo del grado de diferenciación este compromiso será mayor o menor tanto a nivel de los ganglios regionales como yuxta-regionales. Diseminación hemática es tardía (10 % de los casos) y es muy rara esta diseminación cuando el carcinoma se encuentra en cavidad oral. Por lo general el paciente debuta con masa en región y crecimiento tumoral en la amígdala comprometida, otros síntomas asociados son: Disfagia. Odinofagía, Otalgia, pérdida de peso, el 5 % de los pacientes tienen metástasis cervicales palpables al examen físico, un síntoma de carcinoma avanzado es la presencia de trismos. EXPLORACIÓN FÍSICA Y CONFIRMACIÓN HISTOPATOLOGICA Examen de cavidad oral, orofaringe y cuello. Laringoscopia indirecta, Palpación cuidadosa de todas las cadenas ganglionares, Química sanguínea Estudios de coagulación. Tomografía axial computarizada y/o resonancia magnética nuclear cervico-facial. Panendoscopia con toma de biopsias, R-X de Toráx, y otros exámenes según el caso del paciente. La estadificación actual del cáncer de amígdala se basa en el tamaño tumoral afectación ganglionar y metástasis a distancia (TNM) y la agrupación por estadíos del AJCC. TRATAMIENTO DE CA DE AMIGDALA. El tratamiento depende del estadio del tumor T1, T2, T3, T4. Los manejos ac-

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tuales loco-regionales son la Cirugía y la Radioterapia, en tumores T3 y T4 el tratamiento es cirugía - Radioterapia y Quimioterapia. La radioterapia moderna para el tratamiento de amígdala tiene varias opciones de manejo, Conformal Exclusiva, Conformal + Boost con Braquiterapia HDR, Radioterapia IMRT Exclusiva, Radioterapia IMRT + Boost con Braquiterapia HDR, Radioterapia IMRT Boost Concomitante. PRESENTACIÓN DE UN CASO CLÍNICO Paciente masculino de 45 años de edad consulta por crecimiento de masa en región de amígdala izquierda y masa en Hemicuello izquierdo, en región YuguloDigastrica, de aproximadamente 7 meses de evolución, se efectuaron estudios de extensión TC, Química Sanguínea, R-X de tórax y se clasificó como un T4N1M0, se efectúo cirugía por cirujano oncólogo resecando masa de amígdala izquierda y vaciamiento ganglionar ipsilateral con reporte de carcinoma epidermoide moderamente diferenciado infiltrante en amígdala izquierda y en vaciamiento ganglionar, 7/12 ganglios positivos para tumor, en junta de Tumores del Hospital Universitario del Valle, se planteó post-cirugía Radio más quimioterapia, el tipo de radioterapia propuesta fue Radioterapia IMRT de 200 cGy hasta 5400 cGy y Boost en lecho de amígdala con Braquiterapia HDR de 600 cGy al terminar radioterapia externa. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO RADIOTERAPIA EXTERNA IMRT. Se realiza Radioterapia externa IMRT, con previa simulación CT inmovilización con máscaras termoformada y retractor de hombros, cortes de 3 mm e inyección del medio de contraste. La región anatomica de la simulación CT vá desde los senos paranasales hasta el límite inferior de la fosa supraclavicular, como órganos a riesgo se dibujaron: los ojos, Cristalinos, las glándulas parótidas, la medula, el tallo cerebral, la piel. Como CTV´s se delimitaron CTV 5600 lecho orofaringe, hipofaringe, base de lengua y supraglotis, CTV5000 ganglios espinales y el PTV se delimito con un margen de 3 mm dadas las características de las máscaras reforzadas usadas en el HUV Como objetivos de optimización se 32

buscó que al menos el 95% del PTV esté cubierto por la dosis de prescripción. Como objetivos de planeación a los OAR´s se utilizaron los siguientes límites de acuerdo a las restricciones de dosis recomendadas por el RTOG. Las distribuciones de dosis obtenidas se muestran en las figuras IMRT Niveles, IMRT DOSE e IMRT nivelesfront, durante la realización de los tratamientos, periódicamente se realizaba la ubicación guiada por imágenes MV en sistema Portal Visión en donde a lo largo del tratamiento no se registro una desviación mayor a 2 mm en el posicionamiento al paciente, los cuales eran corregidos para relocalizar exactamente la zona de tratamiento. La planeación del tratamiento fue realizada en el sistema de planeación de tratamientos ECLIPSE IMX, el suministro de la dosis mediante un Acelerador Lineal Varian iX-S equipado con MLC 120 láminas, Verificación de las imágenes con Portal Visión, el Registro y Verificación del Tratamiento con RED ARIA. BRAQUITERAPIA DE ALTA TASA DE DOSIS CON Ir-192. 1) Asepsia y Antisepsia (Figura paciente Braqui) 2) Bloqueo local en amígdala izquierda con XYLOCAINA al 1 % sin epinefrina (Figura bloqueo). 3) Implante de aguja Curva para catéter flexible. (Figuras Aguja2 y Catéter Flexible) 4) Fijación del Catéter Flexible e inmovilización al paciente. 5) Simulación con TC cortes de 2 mm,

sin medio de contraste, segmentación de imágenes y planeación 3D en sistema de planeación de tratamientos BrachyVision Varian Medical System. 6) Contorneo de CTV que correspondiente al lecho amigdaliano a partir del centro del catéter implantado. Figuras Segmentación y CTV 3D. 7) Reconstrucción del implante de una catéter flexible, planificación y conformación de la dosis con algoritmo de optimización inversa que se ajustara al volumen tumoral y cubriera al menos el 95 % del CTV con la dosis de prescripción al 100%. Figuras Plan 3D y Plan 3D1. 8) Suministro de la Radiación y Aseguramiento Radiológico de la zona supervisada. 9) Retiro de Catéter sin ninguna complicación. EVOLUCIÓN Excelente tolerancia y respuesta a los procedimientos, durante todo el tratamiento fue valorada por periodoncista antes, durante y después del tratamiento. El paciente continuará sus controles en Radioncología y Cirugía de Cabeza y Cuello y valoración por periodoncia cada 3 meses, el paciente se da de alta sin evidencia de tumor. CONCEPTO La Radioterapia IMRT más Boost con Braquiterapia es una parte fundamental del manejo terapéutico de los tumores de amígdala con una eficacia ampliamente demostrada tanto como tratamiento exclusivo como complementario con otras


terapéuticas (Cirugía, quimioterapia) los tumores de cabeza y cuello son ideales para el tratamiento con IMRT por las siguientes razones: 1) La alta conformación de la dosis, lo cual permite suministrar altas dosis de radiación sobre el volumen tumoral, aumentando así las posibilidades de control Loco-Regional. 2) Limita en forma simultánea la dosis recibida a tejidos sanos (Parótidas, Medula, Piel, Cavidad Oral) 3) Otro argumento favorable es la pre-

cisión con la que se administra este tratamiento, gracias a los sistemas de inmovilización y al seguimiento periódico con sistemas de imágenes digitales en el acelerador (Portal Visión, OBI Cone Beam). 4) El diseño de los volúmenes de Irradiación, planeación y suministro del tratamiento tanto en IMRT como en Braquiterapia de alta tasa de dosis requiere de una excelente tecnología y un grupo de profesionales muy altamente capacitados.

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DIRECTORIO MIEMBROS ACTIVOS Nombre Ciudad Institución Teléfono Abuchaibe Campo, Oscar Alonso Bucaramanga FOSCAL 7 6382828 Alonso Salja, Carlos Eduardo Barranquilla Centro de Radioterapia Oncológica del Norte 5 3568025 Alvarez, Alex Jacobo Cali Centro Médico Imbanaco 2 5186000 Alzate Sierra, Dario Humberto Medellín Clínica Las Américas 4 3416060 Amaya Sanchez, Ramon Cali Hospital Universitario del Valle 2 6206000 Amaya Sanchez, Claudia Patricia Cali Fundación Valle del Lili 2 3319090 Ambrad Ghisays, Lilia María Cartagena Clínica de Tumores de Cartagena 5 6628084 Angulo Mosquera, Aurelio Medellín Clínica El Rosario 4 3269100 Arambula Florez, Leonor Bogotá Clínica Marly 1 3436600 Arbeláez Echeverry, Juan Carlos Bogotá Centro de Control de Cáncer - Clínica del Country 1 6185418 Arcos Narvaez, Nidia del Socorro Pasto Instituto de Cancerología de Nariño 2 7314848 Bobadilla Arévalo, Ivan Andres Bogotá Centro de Control de Cáncer - Clínica del Country 1 6185418 Cantillo Ramírez, Cielo Bogotá Clínica Marly 1 3436600 Cavadia, William Montería Centro de Cancerología de la Sabana 7 7901195 Cifuentes, Javier Eduardo Bogotá Instituto Nacional de Cancerología 1 3341111 Cotes Mestre, Marta Bogotá Instituto Nacional de Cancerología 1 3341111 Duran Gomez, Tomas Carlos Bucaramanga CAL Oncológicos 7 6392277 Dussan, Rodrigo Bogotá Fundacion Santa Fe de Bogotá 1 6030303 Franco Villegas, Marco Aurelio Armenia Oncólogos de Occidente 6 7383150 Gaitán Gaitán, César Armando Bogotá Centro de Control de Cáncer - Clínica del Country 1 618 54 18 Galvis Serrano, Juan Carlos Pereira Oncologos de Occidente 6 7383150 Gallegos Téllez, Erika Patricia Envigado Hospital Manuel Uribe Angel 4 3394800 Garrido Ruiz, Jose Luis Sincelejo Instituto de Cancerología de Sucre 5 2820783 Gomez Duque, David Ignacio Envigado Hospital Manuel Uribe Angel 4 3394800 Hernández Acevedo, Luis Hector Bucaramanga Hospital Rámon González Valencia 7 6346110 Hidalgo Garces, Ivan Bogotá Hospital Universitaio San Igancio 1 5946161 Konrado Rodelo, Zoila Bogotá Fundacion Santafe de Bogotá 1 6030303 Lopez Cardona, Arturo Pereira Oncologos de Occidente 6 3310712 Lopez Diaz, Adolfo Leon Medellín Clínica Las Américas 4 3416060 Marquez, Juan Carlos Barranquilla Clínica la Asunción 4 3681148 Mendez Cedeño, Dario Alfonso Medellín Clínica Las Américas 4 3416060 Minuche Castro, Manuel Eduardo Pasto Instituto de Cancerología de Nariño 2 7314848 Muñoz Perez, Alvaro Alfonso Bogotá Fundacion Santafé de Bogotá 1 6030303 Natera Hoyos, Jaime Bogotá Fundacion Abbott Shaio 1 5938210 Nieves Montezuma, Sofia Janet Barranquilla Centro de Radioterapia Oncológica del Norte 5 3568025 Ospino Peña, Rosalba Bogotá Instituto Nacional de Cancerología 1 3341111 Perea Barroso, Sandra Medellín Hospital Universitario San Vicente de Paul 4 4441333 Perez Corredor, Aminta Medellín Clínica Las Américas 4 3416060 Pineda Arrieta, Beatriz Eugenia Medellín Hospital Pablo Tobón Uribe 4 4459000 Ponce del Portillo, Bibiana Sofia Bucaramanga FOSCAL 7 6382828 Restrepo Arbelaez, Beatriz Elena Medellín Clínica Las Américas 4 3416060 Rosas Rodríguez, Alvaro Neiva Hospital Hernando Moncaleano Perdomo 8 8714415 Rosero Muñoz, Miguel Clemente Pasto Hospital Universitario de Nariño 2 7333400 Rueda Ramírez, Joaquin Pablo Medellín Clínica Las Américas 4 3416060 Saldarriaga Primero, Brenda Lucia Cali Centro Médico Imbanaco 2 5186000 Sanchez Forero, Ricardo Bogotá Hospital Universitario San Ignacio 1 5946161 Serrano Falla, Clara Ines Bogotá Instituto Nacional de Cancerología 1 3341111 Torres Silva, Luis Felipe Bogotá Centro de Control de Cáncer - Clínica del Country 1 6185418 Triana Godoy, Jaime Medellín Hospital Pablo Tobón Uribe 4 4459000 Urueta Acosta, Tania Barranquilla Centro de Radioterapia Oncológica del Norte 5 3568025 Urueta Buelvas, Alberto Enrique Barranquilla Centro de Radioterapia Oncológica del Norte 5 3568025 Usuga, Franz Alberto Medellín Clínica Las Américas 4 3416060 Vasquez Aponte, Ilse Cali Centro Médico Imbanaco 2 5186000 Zableh Solano, Adriana Bucaramanga Hospital Ramón González Valencia 7 6346110 Zea Llanos, Delma Lucia Bogotá Hospital Universitario San Ignacio 1 5946161 Miembros Honorarios: Arry Constantin Jiménez · Enrique Constantin Jiménez · Ricardo Alberto González Santamaría · Augusto Llamas Mendoza · Calixto Noguera Blanca Margarita Pineda

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