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Páginas PáginasAzuis Azuis Texto: Celso Arnaldo fotos: divulgação

Qual é o remédio ? Dr. Marcello Bronstein

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o dia 4 de outubro último, a diretoria da Anvisa decidiu banir do mercado os “remédios para emagrecer” – inibidores de apetite à base de anfetaminas, especificamente anfepramona, femproporex e mazindol. Na mesma decisão, a entidade manteve o uso dos derivados da sibutramina, outra substância utilizada contra a obesidade, mas com controle mais rigoroso. Medicamentos consumidos no Brasil há mais de 30 anos foram retirados das prateleiras das farmácias. E agora, como os médicos tratarão dos pacientes obesos que não conseguem emagrecer sem remédios? Nesta entrevista, um dos mais respeitados endocrinologistas brasileiros, o Dr. Marcello Delano Bronstein, Professor Livre Docente da Faculdade de Medicina da USP e diretor da Endoclínica, analisa a decisão – e apresenta as opções para quem quer realmente emagrecer com saúde

106 | | Revista RevistaABCFARMA ABCFARMA | |AGOSTO/2011 NOVEMBRO/2011

Dr. Marcello Bronstein


Por sua experiência, que tipo de paciente mais sentirá a falta dos medicamentos?

Pacientes obesos que já tentaram várias vezes mudanças de hábitos de vida, sem sucesso. Esses precisam de alguma forma de complementação medicamentosa.

Qual será o impacto da proibição no tratamento da obesidade? Há obesidades constitucionais, com tendências hereditárias, que geram problemas com o peso desde a infância e adolescência – e que exigirão controle vida afora, a exemplo da hipertensão e do diabetes. Dependendo dos genes paternos e maternos, se um dos pais for obeso a chance de obesidade é de 50%. Se ambos forem, 75%. E há as obesidades circunstanciais, frutos de situações emocionais, profissionais, geográficas, com excesso de ingestão alimentar. Cada pessoa nasce com uma programação no que se refere a seu peso – mas que pode ser alterada em função do meio em que ela vive. Uma pessoa programada para ser obesa provavelmente não o será se for viver num lugar carente de alimentos. A influência ambiental é forte. Por que estou fazendo essa introdução? Porque o fulcro do tratamento da obesidade é dieta e exercícios – em qualquer situação. Não se imagina nenhum tratamento sem modificação de hábitos de vida. A pior coisa que um obeso pode fazer é pretender tratar seu sobrepeso à base de remédios, sem adotar modificações de hábitos alimentares e 8 | Revista ABCFARMA | NOVEMBRO/2011

comportamentais. Essa pessoa terá os efeitos colaterais do tratamento sem usufruir dos benefícios. Por outro lado, não há dúvida de que muita gente tenta fazer honestamente um tratamento à base de dieta e exercícios e não consegue. É evidente que, nesse contexto, caberia um complemento farmacológico.

A proibição, então, trará dificuldades para pacientes?

Os medicamentos utilizados contra a obesidade basicamente atuam no centro da fome, no centro da saciedade ou reduzindo a absorção de alimentos – nesse último caso, classicamente, o orlistat (nome comercial: Xenical). Os que atuam na fome e saciedade agem no sistema nervoso – e por isso têm efeitos colaterais relacionados a esse sistema. Para fazer a distinção: os anorexígenos atuam no centro da fome; os sacietógenos, no centro da saciedade. Pode parecer apenas um jogo de palavras, mas são campos de atuação bem diferentes. Fome é a sensação física e mental que todos nós temos para exprimir a necessidade premente de se alimentar. Saciedade é a sensação que surge, produzida pelo cérebro, quando já se comeu o suficiente. O que acontece frequentemente é que

a pessoa tem fome mas não se sacia com a quantidade de alimentos que deveria produzir esse efeito. E não se sacia porque come muito rápido, e com isso não dá tempo ao cérebro para ser avisado de que já se comeu o suficiente, ou porque tem um distúrbio na percepção da saciedade que a leva a comer mais do que deveria. Pois bem, os medicamentos proibidos pela Anvisa atuam no centro da fome. sibutramina, que permanece liberada, age na saciedade.

Você diria então que a proibição foi boa?

Eu diria que não é bem assim. Existem pacientes que não respondem adequadamente a sacietógenos e que, em casos muito bem indicados, sob a orientação de um profissional médico qualificado, deveriam usar anfetamínicos. Mas eu entendo que o uso deles era abusivo no Brasil – e só por isso chegamos a essa proibição. Abusos, aliás, de ambas as partes: os pacientes demandavam fortemente e os médicos atendiam a essa demanda de maneira muito liberal, sem o rigor necessário da prescrição. O que eu acho que a Anvisa deveria fazer, antes de bani-los, era limitar a prescrição a médicos qualificados para tanto. Sei


Em tese, que tipo de ação seria melhor para o organismo?

Atuar na saciedade, porque a fome é uma necessidade natural que não deve ser reprimida. Levar uma pessoa a se saciar com menos quantidade de comida é uma ação mais fisiológica, mais natural. Comparando os dois grupos de medicamentos, não há duvida de que os sacietógenos são mais bem-vindos – não só isso, têm menos efeitos colaterais. Já os anoxerígenos, que são derivados das anfetaminas, dão muito efeito colateral – incluindo taquicardia, insônia e ansiedade e dependência. que isso é complicado na nossa legislação – embora haja um sem número especialidades no país, na prática basta ser médico para estar autorizado a realizar qualquer procedimento. O problema todo vem daí.

Como é que os médicos vão agora lidar com os pacientes que faziam uso de anorexígenos?

Terão de adaptá-los à sibutramina , eventualmente numa dose um pouco maior. E há também no mercado os medicamentos off-label, isto é, cuja indicação principal não é o tratamento da obesidade mas que têm esse efeito secundário. É o caso do topiramato (nomes comerciais: Amato, Topimax, etc), substância inicialmente usada contra a epilepsia e disritmia cerebral e que também atua muito bem na 10 | Revista ABCFARMA | NOVEMBRO/2011

dor de cabeça. Observou-se que, como efeito colateral, ela inibe a fome. Tenho alguns pacientes fazendo uso desse medicamento que vão muito bem. Há alguns efeitos colaterais, como sonolência e agulhadas na ponta dos dedos, mas de modo geral ele é bem tolerável.

Outra polêmica recente envolveu a divulgação como “milagre”, na capa de uma revista de circulação nacional, de um medicamento usado no diabetes que seria fantástico para perda de peso. Como você viu isso? A divulgação foi realmente exagerada, o que trouxe uma série de demandas indevidas para os médicos e uma corrida às farmácias. Mas o remédio, a liraglutida, realmente funciona. Os chamados agonistas do

GLD-1, que estimulam a produção de insulina pelo organismo, inibindo um hormônio que é inimigo da insulina, o glucagon, têm um importante efeito no aumento da saciedade. Tenho indicado essa medicação, com bons resultados, para muitos de meus pacientes diabéticos e obesos nãodiabéticos, que já tinham feito uso de diversos medicamentos e várias tentativas de mudança de vida. A grande indicação da liraglutida, a meu ver, são os obesos constitucionais – que, no entanto, nunca estarão dispensados de mudar seu estilo de vida e mantê-lo, em níveis saudáveis, para o resto da vida.

Em sua longa experiência na endocrinologia, você já deve ter cruzado com pelo menos 200 dietas diferentes – algumas bem malucas. Existe a dieta ideal? Por que todas as dietas funcionam a curto prazo? Porque, se você estiver motivado para o tratamento, e no começo todos estão, você com certeza emagrece. Mas isso só funciona a curto prazo. A pessoa não consegue manter por muito tempo uma dieta que restrinja pesadamente um grupo de alimentos, como carboidratos, por exemplo. E essas dietas monotemáticas, como a das proteínas, têm efeitos colaterais importantes. Dieta ideal é a equilibrada, sem restrições absolutas: 50% do valor calórico deve vir de carboidratos – com o cuidado de se limitar a quantidade e de se consumir carboidratos de molécula maior (os alimentos integrais). O açúcar, por exemplo, é rapidamente absorvido e não deve ser utilizado. Resumindo: a dieta ideal é a equilibrada. A velha pirâmide alimentar.


Mas a maior parte dos obesos já tentou essa dieta equilibrada e não conseguiu emagrecer ou permanecer magro. Não seria mais eficiente iniciar um regime por uma dieta um pouco menos convencional? Seria, se o obeso conseguisse motivar-se com o peso que perdeu no começo para engrenar na dieta equilibrada, que deve ser mantida pela vida toda. Mas não é o que acontece. É mais ou menos a história do SPA. O sujeito começa seu plano de perder peso se internando num SPA. Sou radicalmente contra. O SPA deve ser o meio, não o início ou o fim de um tratamento. Para quem eu indicaria uma temporada num SPA? Aos que já vêm seguindo uma dieta equilibrada, perderam peso e, por exemplo, entram em férias – nada melhor que um SPA, a esta altura, para não se quebrar o regime. Porque o SPA é uma ilha da fantasia que não pode ser transplantada para o cotidiano. Lá, você está motivado pelo grupo e está pagando caro para não comer. Quando volta para sua vida normal, há um retrocesso. Gosto muito da dieta de pontos – uma forma simplificada de calcular as calorias, dentro dos princípios racionais da pirâmide. Embora você possa comer abacaxi o dia inteiro sem ultrapassar sua cota de pontos, você não fará isso – porque os pontos têm de ser distribuídos por todas as categorias de alimentos. As pessoas simplesmente não suportam uma rotina alimentar sem diversificação.

Qual é a sua posição sobre as cirurgias da obesidade?

A cirurgia bariátrica é sem dúvida uma agressão ao organismo, porque modifica a anatomia ou a fisiologia humana. Mas, como tudo na vida, deve-se colocá-la na balança e calcular sua relação custo-benefício. Como os remédios, têm efeitos colaterais. Mas a obesidade pode ter mais efeitos nocivos do que o tratamento. Bem indicada, a cirurgia pode ser muito eficiente num determinado perfil de paciente.

Você vê perspectivas de novos medicamentos para suprir os que estão sendo proibidos? Em tese, medicamentos que aumentam o metabolismo teriam um grande potencial. Mas as drogas de que dispomos hoje com esse fim, como a efedrina, têm efeitos colaterais bem significativos. Seria preciso, e isso está sendo pesquisado intensamente, desenvolver agentes adrenérgicos seletivos, que acelerem o metabolismo sem atuar na frequência cardíaca ou na pressão arterial. Isso é uma questão de tempo.

A obesidade mata?

Sem dúvida. É um distúrbio que mata por si e pelas comorbidades que acarreta: 80% dos diabéticos do tipo 2 são obesos. E a obesidade aumentou muito no mundo inteiro nos últimos anos nas classes menos favorecidas, que hoje têm mais acesso à comida e não têm o hábito ou a possibilidade de se exercitarem. É um problema de saúde pública e aqui voltamos ao nosso assunto inicial: o ideal seria que os especialistas em obesidade, e só eles, tivessem à disposição todos os medicamentos e dispusessem deles conscienciosamente, de acordo com o perfil do paciente, com um controle rigoroso. No caso de usuários da sibutramina, por exemplo, costumo medir a pressão do paciente em todas as oportunidades – a hipertensão pode ser um efeito colateral da medicação. n

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Obesidade: Qual é o remédio?