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REPRODUCCIÓN - VOL. 33 - Nº 1 - MARZO DE 2018

VOL. 33 - Nº 1 - MARZO DE 2018

ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE MEDICINA REPRODUCTIVA


Volumen 33 - Nº 1 - Marzo de 2018 Órgano oficial de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMeR)

Comisión Directiva 2017-2018

Comité Editorial 2018

Presidente Gustavo Botti

Editores en jefe Alicia Pené Silvia Ciarmatori

Vocales Titulares Juan Aguilera Gabriel Fiszbajn Sergio Mirkin Gastón Rey Valzacchi

Vice-Presidente Stella Lancuba Secretario Claudio Ruhlmann Pro-Secretario Guillermo Terrado Tesorero Gustavo Estofán Pro-Tesorero Fabián Lorenzo Comité Científico Presidente Gustavo Martínez

Vocales Suplentes Marcela Irigoyen Marco Vitale Comité de Fiscalización Titulares Iván Anduaga Sandra Miasnik Comité de Fiscalización Suplentes María Cintia Granados Romina Pesce Marcelo Garcea Cristian Álvarez Sedó

Secretaría Editorial Sandra Miasnik Mariana Degani Comité Editorial Valeria Basconi Valeria Cerisola Marisa Geller Mariana Hernández Juan I. Perez Fleming Agostina Sdrigotti Martin Vilela Administración Dirección Ejecutiva Fernanda Alemán

Colaboradores Internacionales Marcelo J. Barrionuevo Claudio Benadiva Juan A. García Velasco Isaac Kligman J. Ricardo Loret de Mola Sergio Oehninger Carlos Simón Vallés Carlos Sueldo Encargado de Edición y Publicidad Raúl Groizard Diseño y armado digital Marcelo Romanello Corrector María Nochteff Avendaño

Embrioscopía de un embarazo de 7,4 semanas. Procedimiento realizado con histeroscopio de Bettocchi para diagnóstico genético de embarazo detenido. Gentileza del Dr. R. Agustín Pasqualini, Director Médico, Halitus Instituto Médico.

SAMeR es la Sociedad Científica del área que representa a la República Argentina ante ALMER (Asociación Latinoamericana de Medicina Reproductiva), REDLARA (Red Latinoamericana de Medicina Reproductiva), ASRM (American Society of Reproductive Medicine) y otras, tanto en el plano nacional como internacional. Para comunicar cambios de dirección, reclamar números no recibidos, solicitar reimpresiones de artículos, solicitar números adicionales o colocar avisos; dirigirse por correo o e-mail a las direcciones mencionadas.

Las opiniones y afirmaciones expresadas en artículos, editoriales u otras secciones de Reproducción corresponden a los respectivos autores. Ni el Comité Editorial de la publicación ni la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMeR) se hacen cargo de ellas. ISSN: 0327-9294

Tucumán 1613 - 6 Piso Dto C y D (C1050AAG), Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina Tel./Fax: (0054 -11) 4371-2257/2358 - E-mail: info@samer.org.ar - www.samer.org.ar E-mail: reproduccion@reproduccion.org.ar - www.reproduccion.org.ar


Volumen 33 - Nº 1 - Marzo 2018 Órgano oficial de la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMeR)

ÍNDICE

EDITORIAL

Reflexiones sobre el impacto de la ley 26862

4

Stella Lancuba

TRABAJO ORIGINAL

Habilidades parentales*: gametas femeninas donadas y propias

7

Mariana Zuza, Sol Sat, Aida Pinto, Juliana Crocco, Luciano Sabatini

Reproducción Médicamente Asistida en salud pública: experiencia y resultados del Instituto Universitario de Medicina Reproductiva de Córdoba

15

Anabella Marconetto, Mariela Alejandra Cánepa, Ana María Babini, Karina Maero, María Carla Maino, Otilio Daniel Rosato

REVISIÓN

Estudio Genético Pre-implantatorio para aneuploidías (PGT-A): una revisión crítica actualizada

21

Cristian Álvarez Sedó

NOTICIAS

XVIII CONGRESO ARGENTINO de MEDICINA REPRODUCTIVA SAMeR 2018 10, 11, 12, 13, 14 de septiembre de 2018

45

Gustavo Botti, Presidente del Congreso

CONSENTIMIENTOS

Consentimiento informado: reproducción humana asistida de alta complejidad con gametos donados. Persona sola

52

Comisión Asesora en Técnicas de Reproducción Humana Asistida (CATRHA)

ALMER

Manejo de quirófano y recuperación en reproducción asistida

57

Integrantes de la mesa: María Elena Cortina (Coordinadora), Mariela H Rodríguez, Marcela F Buratti, L Gisela Petelin, Analía E Luhaces, Julia Mariana Barnes

CENTROS ACREDITADOS POR SAMeR

Listado de centros acreditados

60


Editorial

Editorial

Consentimientos informados Reflexiones sobre el impacto en fertilización asistida de la ley 26862

Stella Lancuba

Dra Stella Lancuba

Doctora en Medicina, Universidad BuenosArgentina Aires. Médica, Universidad Nacional Vice-Presidente de la de Sociedad de Medicina Reproductiva de Buenos Aires. Especialista en Ginecología, Ministerio de Salud Pública. Especialista en Medicina Reproductiva, Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva. Reproducción 2018;33:4 Directora de CIMER. Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. Secretaria de Comisión Directiva de SAMeR Reproducción 2016;31:45-46

El comité editorial me ha solicitado reflexionar sobre el impacto de la ley 26862: “De Me animo a afirmar que fue en esta nueva espeEl avance científico en la temática del inicio acceso integral a los procedimientos y técnicas médico asistenciales de reproducción médicialidad, la medicina reproductiva, por la cotidiade la vida se ha caracterizado por el permanente camente asistida”. Debo decir que básicamente se trata de una ley de cobertura; por ello, se neidad de los dilemas, donde se inicia entre otras planteo de nuevos y complejos dilemas. Transcurefleja en una mayor accesibilidad de los pacientes a los tratamientos de fertilización asistiespecialidades la utilización del consentimiento rrieron casi cuatro siglos desde que en Generatione lo que hay elevado tasaprimera de utilización estimada deen100 a 500 pacientes por que millón de informado Argentina. Entiendo nuestra animalumda, se afirmara publicarala por vez habitantes. estelamodo se asisteprovea una mayor demanda de estos servicios en los diferentes querida Sociedad de Medicina Reproductiva fue el concepto referente De a que vida pudiera de nuestra especialidad. un actor privilegiado de este proceso, ya que en nir de unasubsectores célula. En dentro contraste, hoy sucede que el A produce partir de en estauna ley,vertiginosa SAMeR conformó cony el objetivo de trabajar a sucomisiones trayectoriaasesoras, científica académica representa conocimiento se casla comunidad científica nacional en la temática cada de nuevas aplicaciones terapéuticas, transforen una adecuada implementación en los sectores público, privado y de obras sociales, con dide fertilización asistida elaborando consensos mando a versas la medicina reproductiva en una nueva acciones en los diferentes organismos: Ministerio de Salud Nacional, Superintendencia y creando estructuras y procedimientos para prodisciplina de que conjuga aspectos deprovinciales. permanentesSe contribuyó Salud y dependencias con valiosos documentos, protocolos, mover la mejora continua de calidad, del cuidado avances biológicos, farmacológicos, clínicos, quimodelos de consentimiento, programas de formación profesional, y criterios de acreditación y la seguridad del paciente. rúrgicos, psicológicos, socioculturales y ley mejora de laéticos, calidad asistencial elaborados desde la Sociedad con la finalidad de optimizar En tal sentido, diferentes dilemas tales como gales, generando a diario en el equipo de salud la las acciones de reglamentación de la ley; aún hoy para logrardeun estatutocontinuamos del embrión trabajando humano, donaciones ganecesidad de tomar decisiones complejas. marco más adecuado para el ejercicio profesional y el cuidado del paciente, integrando el metos, donantes, receptores, confidencialidad verEn este número de la revista Reproducción se Comité Científico del Programa Nacional de Ministerio de Salud susFertilización apertura delAsistida secreto, del gestación por sustitución, publican inicialmente cinco de los catorce modede la Nación. informado Las guías clínicas de SAMeR sido de y continúan material de consulta bancos esperma, siendo entre otros, están presentes los de consentimiento elaborados por han a diario en nuestras consultas impactando la rede numerosos actores delCosistema. un grupo permanente de trabajo integrante de CATHRA, laciónasistencial médico-paciente. Esta enfrenta desde una perspectiva y científica, estedisciplina marco normatimisión AsesoraSin enembargo, técnicas de Fertilización Asis- práctica a susDesde protagonistas innotida, como modelo de recomendaciones voun estuvo lejosbase de generar un efecto positivo permanentemente en su implementación. sus inicioscon generó vaciones y decisiones complejas, obligando al a discutir un poralto los grado diferentes Centros, Comités de de incertidumbre y burocratización en la práctica diaria de la especialidad;estala blecimiento de un marco normativo desarrollado Ética y ámbitos regulatorios gubernamentales. norma, focalizada en el acceso y la cobertura de servicios, no contempló los ejes centrales, pares y a la conformación de espacios de toma Los mismos están basados en consensos científicos enpor vinculados a la esencia de los tratamientos sí mismos y a la compleja implementación que de decisión multidisciplinarios. y contemplan la legislación vigente en la materia: requieren los diferentes procesos de estas tecnologías. Los modelos de consentimiento informado Ley N° 26.862 de Acceso Integral a los Procedique hoy publicamos, elaborados en base al conmientos y Técnicas Médico-Asistenciales de Resenso de colegas, a principios de bioética, y al acproducción Médicamente Asistida, su Decreto tual Código Civil y Comercial, pueden orientar Reglamentario N° 956/2013 y lo dispuesto por el en la información al paciente en relación a las técCorrespondencia: Dra.de Stella Lancuba Código Civil y Comercial la Nación. Correo electrónico: stellalancuba@cimer.com nicas de reproducción asistida vigentes, siendo un valioso instrumento para resguardo de la filiación, de los niños nacidos por TRHA, frente a un nueReproducción - Vol 33 / Nº 1 / Marzo 2018 4 vo escenario en el cual entendemos desde SAMeR Correspondencia: Stella Lancuba que aún existe un largo camino por recorrer. Correo electrónico: stellalancuba@cimer.com


Reflexiones sobre el impacto de la ley 26862

Stella Lancuba

Entendemos que más allá de los efectos positivos sobre el acceso de los pacientes numerosas amenazas y barreras continúan existiendo, que ponen en riesgo la calidad de la práctica asistencial. Se trató inicialmente de una ley de cobertura basada en derechos. Fue así como se iniciaron tratamientos con casi nula evidencia de efectividad clínica secundaria ante la demanda de pacientes con edad materna avanzada, pacientes añosas que solicitan tratamientos fútiles con óvulos propio en una demanda contenida, desafiando criterio e indicación médica, y generando un alto nivel de judicialización de las prácticas. Por otra parte, se observa un efecto negativo en la relación médico paciente: la pérdida del médico de cabecera en un tema tan sensible sumado a la burocratización del sistema y la desmotivación profesional fueron algunos de los efectos indeseados. Desde una posición de liderazgo científico, creemos que continúa existiendo un vacío normativo en aspectos tales como la: criopreservación embrionaria, el estatuto del embrión, los posibles destinos, la problemática del abandono embrionario por parte de los pacientes; la investigación embrionaria; la temática referida a bancos de gametos y el manejo de donantes; la gestación solidaria, los estudios genéticos preconcepcionales y preimplantatorios. Todo ello fue objeto de una potencial ley especial que no prosperó. ¿Cuáles son las barreras que aún quedan por vencer para tener una ley responsable? Nos aqueja hoy una preocupación central sobre la seguridad y eficacia de estos tratamientos, ya que se ha duplicado el número de centros efectores, sin estructura y recursos humanos adecuados, ni monitorización de calidad. Más aún, la ineficiencia del sistema de salud argentino se pone claramente en evidencia en el ámbito de los tratamientos de fertilización asistida. Este modelo federal, con tecnología predominantemente privada, aportada en este caso por los centros de fertilización según demanda y no por criterio geográfico, donde el Estado administra el recurso y las obras sociales son su principal financiador, se hace presente en los centros especializados públicos y privados. Este sistema, burocrático y fragmenrado, que no jerarquiza ni valora al especialista formado en nuestra Sociedad ni la certificación de calidad otorgada a los centros llegó para quedarse. El limitado entendimiento por parte del sector financiador respecto de la complejidad de los procesos de técnicas de reproducción humana asistida -TRHA-, de la economía del procedimiento y de la compleja interacción entre costo y provisión de un servicio eficiente y de calidad en diferentes subgrupos de pacientes requiere ser contemplado con mayor precisión. Sin duda, las necesidades y decisiones sociales que impactan en el área de la salud humana deben alcanzar un equilibrio entre el respaldo académico, la posibilidad de asignación del recurso, la efectividad clínica y el beneficio del paciente. Pocos avances médicos han producido tanta discusión científica pública y social como las TRHA y aún observamos que, a pesar de ello, queda un largo camino de decisiones por consolidar.

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Trabajo Original

Habilidades parentales*: gametas femeninas donadas y propias Mariana Zuza, Sol Sat, Aida Pinto, Juliana Crocco, Luciano Sabatini Centro de Reproducción del Oeste (CREO). Mendoza, Argentina. *Habilidades parentales: capacidades prácticas que tienen las madres para cuidar y educar a sus hijos, y asegurarles un desarrollo suficientemente sano. Reproducción 2018;33:07-13

Resumen Objetivo. Explorar si existen diferencias significativas en habilidades parentales en madres cuyos hijos fueron gestados a través de gametas propias vs. gametas donadas. Diseño. El presente estudio utilizó una metodología cuantitativa. Con un diseño no experimental, transversal descriptivo, de tipo ex post facto (Kerlinger & Lee, 2001). Materiales y métodos. Se trabajó con una muestra formada por 60 mujeres primíparas, heterosexuales y en pareja estable con el padre de su hijo. Al momento de responder el cuestionario sus hijos tenían entre 6 meses y 3 años de edad. Se las dividió en tres grupos. 20 pacientes que realizaron tratamiento de ovodonación (Grupo A), 20 pacientes que realizaron fertilización in vitro con óvulos propios (Grupo B). Y un tercer grupo de 20 mujeres, sin antecedentes de infertilidad, con embarazo espontáneo (Grupo C). Se utilizó la escala de “Parentalidad

Correspondencia: Luciano Sabatini Correo electrónico: lsabatinibeck@hotmail.com

Positiva” (E2P), de la fundación chilena “Ideas para la infancia”, versión 2015. Dicha escala es un cuestionario auto-administrado tipo likert. El mismo se compone de 54 reactivos que dan cuenta de comportamientos cotidianos de crianza que reflejarían el despliegue de las competencias parentales en 4 áreas: vinculares, formativas, protectoras y reflexivas. Los resultados totales y parciales de las escalas se reflejan en 3 zonas: Óptima, Monitoreo y Riesgo, de acuerdo con el puntaje obtenido en las mismas. Resultados. No se encontraron diferencias significativas al momento de comparar el puntaje total de la escala del Grupo A, 179,04 vs. 176,43 del Grupo B (p = 0,5); Grupo A 179,04 vs. 180,03 del Grupo C (p = 0,6); ni tampoco cuando comparamos al Grupo B 176,43 vs. 180,03 del Grupo C (p = 0,3). Puntuando los tres grupos dentro del rango de zona óptima. No se observan diferencias significativas entre los 3 grupos, cuando se compararon las escalas Vinculares: Grupo A 50,15, Grupo B 49,35 y del Grupo C 48,10 (p = NS) Óptimo. No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos, cuando se compararon las escalas Protectoras: Grupo A, 58,76 Grupo B 57,79 y del Grupo C 59,36 (p = NS) Óptimo.

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Habilidades parentales: gametas femeninas donadas y propias

No encontramos diferencias significativas entre los 3 grupos, cuando se compararon las escalas Formativas: Grupo A 38,45, Grupo B 37,15 y del Grupo C 39,25 (p = NS) Monitoreo. No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos, cuando se compararon las escalas Reflexivas: Grupo A 31,30, Grupo B 32,7 y del Grupo C 33,5 (p = NS) óptimo. Conclusiones. No se encontraron diferencias significativas en el desarrollo total de competencias parentales de madres por ovodonación, comparándolas con madres a partir de óvulos propios, puntuando ambos grupos dentro de la zona óptima. Tampoco se manifiestan diferencias relevantes en torno de los grupos de mujeres fértiles e infertiles. Se observa la subescala de competencias formativas, dentro de la zona monitoreo en el total de la muestra. Consideramos necesario ampliar la muestra de pacientes estudiadas para obtener conclusiones más fidedignas. Palabras claves. Habilidades parentales, gametas donadas, gametas propias.

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parous, heterosexual women who were in a stable relationship with the father of her child. 20 of those 60 became pregnant by IVF with donated eggs (Group A). 20 of those 60 became pregnant by autologous IVF (Group B). And finally we took 20 natural occurring pregnant women with no infertility records (Group C). Total and partial results from the scale rates fall in 3 zones: Ideal zone, Monitoring zone, and Risk zone. We did not find significant differences comparing total scale rates between Group A vs. Group B (179.04 vs. 176.43) (p = 0.5) neither comparing Group A vs. Group C (179.04 vs. 180.03) (p = 0.6) or when we compared Group B vs. Group C (176.43 vs. 180.03) (p = 0.3). The three group total score fell in the Ideal Zone. No significant differences were found comparing the 3 groups in the different areas. Attachment: Group A 50.15, Group B 49.35 and Group C 48.10 (p = ns) Ideal Zone. Protective: Group A 58.76, Group B 57.79 and Group C 59.36 (p = ns) Ideal Zone. Formative: Group A 38.45, Group B 37.15 and Group C 39.25 (p = ns) Monitoring Zone Reflexive: Group A 31.30, Group B 32.7 and Group C 33.5 (p = ns) Ideal Zone.

Parental Abilities: comparison between donated and own eggs and with natural pregnancies without infertility

Key words. Parental abilities, donated eggs, in vitro fertilization.

Summary

Introducción

Identify differences in parental abilities from mothers conceiving with own eggs vs. donated eggs and with naturally conceiving women. We found no significant differences in the total parental abilities score for mothers from egg donation vs. the other two groups. We defined parental abilities as the practical skills used by mothers to take care, educate, and provide a healthy-enough development for their children. To measure it we used the 2015 version of the ‘Positive Parenthood Scale” from de Chilean Group “Ideas para la infancia” (Ideas for Childhood). This scale is a self-applied liker type questionnaire. It is built by 54 reactants which address daily parental behavior, reflecting parental abilities divided in four areas: attachment (endearment), formative, protective and reflexive. Participants: 60 primi-

Los equipos que trabajan en Reproducción Asistida conocen la creciente demanda de técnicas con presencia de donantes implicados, siendo la ovodonación una imperiosa necesidad para tantos pacientes en la actualidad. La instrumentación de esta práctica constituye para todos los involucrados un desafío y numerosas inquietudes. ¿Existirían diferencias en la relación con el niño, entre esta modalidad filiatoria y las tradicionales? Muchas son las preguntas que se escuchan en el contacto con las pacientes en consultorio o en espacios de interacción grupal (talleres) respecto de cómo desarrollarán su rol futuro en la crianza, y si este promovería una relación saludable con el niño. Estudios previos referidos a las repercusiones del apego sobre el desarrollo emocional de los

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Habilidades parentales: gametas femeninas donadas y propias

niños destacan la relevancia de la madre sobre los aspectos emocionales en la crianza (Thompson, 1998, 1999). En este sentido, Bowlby (1969) hace referencia a las representaciones mentales que el niño/a construye en la primera infancia sobre la base de las experiencias de interacción con sus cuidadores. Estas representaciones mentales contienen pensamientos, sentimientos, significados acerca de cómo los cuidadores responden a la demanda del niño/a. (Greco, C., 2013). El presente trabajo focaliza el interés en examinar las competencias parentales, uno de los aspectos implicados en la formación del vínculo madre/hijo; poniendo el foco en el adulto cuidador. En la presente muestra quien cumple dicho rol es la madre. Para Barudy y Dantagnan (2005; 2010), las competencias parentales se definen como el saber-hacer o “las capacidades prácticas que tienen las madres y los padres para cuidar, proteger y educar a sus hijos, y asegurarles un desarrollo suficientemente sano. Las competencias parentales forman parte de lo que hemos llamado la parentalidad social, para diferenciarla de la parentalidad biológica, es decir, de la capacidad de procrear o dar la vida a una cría” (2010, p. 34). Dada la escasa bibliografía en este tema, sobre todo en Latinoamérica, es que proponemos como objetivo del presente estudio explorar si existen diferencias significativas en la construcción de habilidades parentales en madres cuyos hijos fueron gestados a través de gametas propias vs. gametas donadas. En un grupo de 60 madres primíparas (20 por embarazos espontáneos, 20 a través de FIV y 20 producto de ovodonación) cuyos hijos tenían entre 6 meses y 3 años de edad.

Materiales y método Diseño En el presente estudio se utilizó una metodología cuantitativa. Con un diseño no experimental, transversal descriptivo, de tipo ex post facto (Kerlinger & Lee, 2001). Participantes La muestra estuvo formada por 60 mujeres primíparas, heterosexuales y se encontraban en

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pareja estable con el padre de su hijo. Al momento de responder el cuestionario sus hijos se hallaban entre 6 meses y 3 años de edad. La muestra total de 60 mujeres fue dividida en tres grupos: 20 pacientes que realizaron tratamiento de ovodonación (Grupo A, con una m = 42 años); y 20 pacientes que realizaron fertilización in vitro con óvulos propios (Grupo B, con una m = 37,3 años). Ambos grupos realizaron los procedimientos mencionados en clínica especializada, consiguiendo de esta manera embarazarse y llevar adelante la gestación de su primer hijo. Y un tercer grupo de 20 mujeres, sin antecedentes de infertilidad, que lograron su embarazo de manera espontánea (Grupo C, con una m = 32,7 años), las cuales fueron seleccionadas en base a los criterios de inclusión mencionados en el párrafo anterior. Las pacientes de los grupos A y B fueron contactadas durante el año 2015 y 2016, desde el área de Psicología de la Clínica CREO (Centro de Reproducción del Oeste), ubicada en la provincia de Mendoza, Argentina. Se tuvo acceso a los datos demográficos de las mujeres de ambos grupos ya que las mismas fueron pacientes de la clínica durante los años 2013/2014. Instrumentos Se utilizó la escala de “Parentalidad Positiva” (E2P), de la fundación chilena “Ideas para la infancia” versión 2015. Dicha escala es un cuestionario auto-administrado tipo Likert; compuesto por 54 frases que describen situaciones habituales de crianza. Frente a cada afirmación se le pide a la madre escoger entre 4 opciones: Casi Nunca, A veces, Casi Siempre y Siempre. Los 54 ítems que conforman la totalidad de la escala dan cuenta de comportamientos cotidianos de crianza que reflejarían el despliegue de las competencias parentales en 4 áreas: vinculares, formativas, protectoras y reflexivas. Los ítem del 1 al 14 corresponden al área de Competencias Parentales Vinculares, los ítem del 15 al 26 corresponden al área de Competencias Parentales Formativas, los ítem del 27 al 43 al área de Competencias Parentales Protectoras, y los ítems del 44 al 54, al área de Competencias Parentales Reflexivas.

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Habilidades parentales: gametas femeninas donadas y propias

La competencia parental vincular se define como el conjunto de conocimientos, actitudes y prácticas cotidianas de parentalidad y crianza dirigidas a promover un estilo de apego seguro y un adecuado desarrollo socioemocional de los niños y niñas. La competencia parental formativa se define como el conjunto de conocimientos, actitudes y prácticas cotidianas de parentalidad y crianza dirigidas a favorecer el desarrollo, aprendizaje y socialización de los niños y niñas. El área de competencias parentales protectoras se define como el conjunto de conocimientos, actitudes y prácticas cotidianas de parentalidad y crianza dirigidas a cuidar y proteger adecuadamente a los niños y niñas, resguardando sus necesidades de desarrollo humano, garantizando sus derechos y favoreciendo su integridad física, emocional y sexual. Por último, la cuarta dimensión de la parentalidad en esta escala es el área de la competencia parental reflexiva, que se define como el conjunto de conocimientos, actitudes y prácticas cotidianas de parentalidad y crianza que permiten pensar acerca de las influencias y trayectorias de la propia parentalidad, monitorear las prácticas parentales actuales y evaluar el curso del desarrollo del hijo/a, con la finalidad de retroalimentar las otras áreas de competencia parental. (Gómez Muzzio, E. & Muñoz Quinteros, M.M., 2015). Tabla 1. Durante el desarrollo del presente estudio, se utilizaron dos modalidades de la escala de Parentalidad Positiva, una para niños entre 6 -18 meses y otra que abarcaba el rango entre 19 -36 meses. Estas fueron seleccionadas según la edad del hijo de la madre entrevistada. Los resultados totales y parciales de las escalas fueron interpretados a partir de 3 rangos: Zona de Riesgo para los percentiles 10 y 20; Zona de Monitoreo para los percentiles 30 y 40; y Zona Óptima para los percentiles 50 o más. En algunos casos, sin embargo, el puntaje podría ubicarse en el límite entre una zona y otra; en esos casos, la interpretación debe hacerse con cautela, integrando siempre otras fuentes de información en el juicio profesional evaluativo.

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Tabla 1. Esquema de Competencias Parentales y componentes de la parentalidad. Competencia parental

Componentes

1. Vinculares

1.1 1.2 1.3 1.4

Mentalización Sensibilidad perental Calidez Emocional Involucramiento

2. Formativas

2.1 2.2 2.3 2.4

Estimulación del aprendizaje Orientación y guía Disciplina positiva Socialización

3. Protectoras

3.1 Garantías de seguridad física, emocional y psicosexual 3.2 Cuidado y satisfacción de necesidades básicas 3.3 Organización de la vida cotidiana 3.4 Búsqueda de apoyo social

4. Reflexivas

4.1 Anticipar escenarios vitales relevantes 4.2 Moniterear influencias en el desarrollo del niño/a 4.3 Meta - Parentalidad o Automonitoreo parental 4.4 Autocuidado parental

Extraído de Gómez Muzzio, E. & Muñoz Quinteros, M.M. [2015]. Escala de Parentalidad Positiva e2p Manual 2da edición.

Se observó en la escala utilizada una consistencia interna buena a excelente, en todas las áreas de competencia parental. Evidenciando valores de alfa de Cronbach de .95 para la escala total, .89 para Comp. Vinculares, .86 para Comp. Formativas, .84 para Comp. Protectoras y .82 para Comp. Reflexivas. (Gómez Muzzio, & Muñoz Quinteros, 2015). Tabla 2. Procedimiento Se contactó desde la clínica CREO a las pacientes (grupo A/ grupo B) explicándoles el estudio con profundidad, sus características e implicaciones; quienes luego decidieron de manera voluntaria su participación. De la misma manera se procedió con las mujeres incluidas en el grupo C (embarazos espontáneos). Los instrumentos fueron administrados individualmente por psicólogas especializadas, en el marco de entrevistas. Se mantuvo la confidencialidad de los datos.


Habilidades parentales: gametas femeninas donadas y propias

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Tabla 2. Competencias Parentales. Percentiles – Zonas. Competencia parental Vinculares (14 ítems)

Formativas (12 ítems)

Protectoras (17 ítems)

Reflexivas (11 ítems)

Total (54 ítems)

90

54

46

64

39

198

80

52

45

62

36

192

70

51

43

60

35

186

60

50

41

59

34

180

50

48

40

57

33

176

40

46

39

55

31

171

30

44

37

52

29

163

20

41

35

49

28

154

10

36

31

45

25

142

Percentiles

Zona óptima

Zona monitoreo

Zona riesgo

(Extraído de Gómez Muzzio, E. & Muñoz Quinteros, M.M. [2015]. Escala de Parentalidad Positiva e2p Manual 2da edición).

Resultados Se hallaron diferencias significativas en las edades de los 3 grupos. Grupo A edad media de 42 años, Grupo B edad media 37 años y Grupo C con una edad media de 32 años (p = 0,0001). No se encontraron diferencias significativas Tabla 3. Relación de las edades maternas entre los 3 grupos. Edad

p

Espontáneo

32,7

0,001

FIV

37,3

FIV

37,3

Ovodonación

42

Espontáneo

32,7

Ovodonación

42

0,0002

0,00001

cuando se comparó el puntaje total de la escala del Grupo A, 179,04 vs. 176,43 del Grupo B (p = 0,5); Grupo A 179,04 vs. 180,03 del Grupo C (p = 0,6) ni tampoco cuando se comparó al Grupo B 176,43 vs. 180,03 del Grupo C (p = 0,3) puntaje óptimo. Tabla 4. Comparación de los resultados de las habilidades parentales entre los grupos. Espontáneo

FIV

Ovodonación

p

Puntaje total

180,03

176,43

179,04

NS

Vinculares

48,10

49,35

50,15

NS

Formativas

39,25

37,15

38,45

NS

Protectora

59,36

57,79

58,76

NS

Reflexiva

33,5

32,7

31,30

NS

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Habilidades parentales: gametas femeninas donadas y propias

No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos cuando se compararon las escalas VINCULARES: Grupo A 50,15, Grupo B 49,35 y del Grupo C 48,10 (p = NS) Óptimo. No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos cuando se compararon las escalas PROTECTORA: Grupo A, 58,76 Grupo B 57,79 y del Grupo C 59,36 (p = NS) Óptimo. No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos cuando se compararon las escalas FORMATIVAS: Grupo A 38,45, Grupo B 37,15 y del Grupo C 39,25 (p = NS) Monitoreo. No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos cuando se compararon las escalas REFLEXIVAS: Grupo A 31,30, Grupo B 32,7 y del Grupo C 33,5 (p = NS) Óptimo.

Figura 1. Habilidades parentales; comparación entre grupos. 60 50 40 30 20 10 0

Vin

Form Esp

Pro Fiv

Ref Ovo

Conclusiones Los resultados obtenidos permiten aproximarnos al estudio de la relación entre habilidades parentales en madres con gametas propias vs. gametas donadas. No se hallaron diferencias significativas respecto de las habilidades parentales implementadas en los tres grupos de madres que componen la muestra. Encontrándose en los tres grupos el puntaje total de la escala de parentalidad positiva dentro de la zona óptima; como así también las subescalas vinculares, protectoras y reflexivas.

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Entendiendo la zona óptima como la estabilidad de la madre para concretar las conductas positivas relativas a los procesos de crianza establecidos por cada escala. Los puntajes obtenidos en la subescala de capacidades parentales formativas se encuentran en los tres grupos dentro de la zona de monitoreo, presentando por parte de las madres de la muestra una estabilidad variable en torno a comportamientos dirigidos a favorecer el desarrollo, aprendizaje y socialización de los niños. Para este equipo de trabajo la experiencia en el uso mismo del cuestionario se constituye no solo en un mero instrumento de evaluación, sino también en una oportunidad de intervención al favorecer la orientación y la reflexión de la relevancia de la figura maternal respecto de prácticas concretas y específicas de crianza. Favoreciendo el empoderamiento de las madres en su rol como protagonistas de la construcción de un vínculo sano con su hijo, sea este o no producto de su genética. Este trabajo pretende ser un aporte y estímulo para futuras líneas de investigación, a fin de continuar en la profundización de las variables involucradas en el presente estudio; como así también motivar la exploración de elementos importantes en la constitución vincular. Teniendo en cuenta que dicho concepto está atravesado por las diferentes configuraciones de familia actuales, plantea nuevos interrogantes. La debilidad del presente trabajo es el número acotado de pacientes como para poder obtener conclusiones de mayor firmeza estadística; es por esta razón que continuamos reclutando pacientes para poder ampliar dicha muestra y así tener herramientas sólidas para una discusión más precisas. Bibliografía consultada • Ainsworth M, Blehar M, Waters E, Wall S. Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum 1978. • Alkolombre P. Deseo de hijo. Pasión de hijo. Buenos Aires, Argentina: Letra Viva 2012. • Barudy J, Dantagnan M. Los desafíos invisibles de ser madre o padre. Manual de evaluación de las competencias y la resiliencia parental. Barcelona: Editorial Gedisa 2010.


Habilidades parentales: gametas femeninas donadas y propias

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Trabajo Original

Reproducción Médicamente Asistida en salud pública: experiencia y resultados del Instituto Universitario de Medicina Reproductiva de Córdoba Anabella Marconetto, Mariela Alejandra Cánepa, Ana María Babini, Karina Maero, María Carla Maino, Otilio Daniel Rosato Instituto Universitario de Medicina Reproductiva (IUMER). 2da Cátedra de Clínica Ginecológica. Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología de Córdoba. Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, Argentina. Reproducción 2018;33:15-20

Resumen Objetivo. Realizar una descripción de la población asistida en el Instituto Universitario de Medicina Reproductiva (IUMER), presentar los resultados obtenidos con tratamientos de alta complejidad y compararlos con los publicados por registros de referencia (Registro Argentino de Fertilización Asistida y Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida). Material y métodos. Se analizaron los datos reunidos por el IUMER desde el comienzo de las actividades en marzo de 2015 hasta el 30 de junio de 2017. Resultados y discusión. Se encontraron diferencias entre la población atendida en el IUMER y lo reportado por los registros de referencia. Las

principales fueron: una menor edad femenina al momento de la primera consulta (57% de las pacientes menores a 35 años) y una mayor proporción de factor tubario como causa de infertilidad (63%), de las cuales 1 de cada 4 corresponde a ligadura tubaria voluntaria. La tasa de embarazo por transferencia embrionaria fue del 25%. El IUMER permite el acceso a tratamientos de reproducción asistida a una parte de la población argentina que carece de cobertura de salud, y el presente trabajo expone los primeros datos obtenidos en un servicio de estas características. Palabras claves. Reproducción Médicamente Asistida, Salud Pública Argentina, Ley 26.862.

Medically assisted reproduction in public health: experience and results of the University Institute of Reproductive Medicine of Córdoba Summary Correspondencia: Anabella Marconetto Correo electrónico: marconettoa8@gmail.com

Objective. To make a description of the assisted population in the Instituto Universitario de

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Reproducción Médicamente Asistida en salud pública

Medicina Reproductiva (IUMER), to present the results obtained with highly complex treatments and compare them with those published by reference registers (Registro Argentino de Fertilización Asistida y Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida). Material and methods. The data collected by the IUMER was analyzed from the beginning of the activities in March 2015 until June 30, 2017. Results and discussion. Differences were found between the population attended in the IUMER and that reported by the reference registers. The main ones were: a lower female age at the time of the first consultation (57% of patients under 35 years) and a higher proportion of tubal factor as a cause of infertility (63%), of which 1 in 4 corresponds to voluntary tubal ligation. The pregnancy rate by embryo transfer was 25%. The IUMER allows access to assisted reproduction treatments to a part of the population of Argentina that lacks health coverage and the present work exposes the first data obtained in a service of these characteristics.

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Anabella Marconetto y col

Key words. Medically Assisted Reproduction, Public Health Argentina, Law 26.862.

de la 2da Cátedra de Clínica Ginecológica en el Hospital Universitario de Maternidad y Neonatología (HUMN) de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba. El Instituto funciona como centro especializado de Alta Complejidad del Programa Nacional de Reproducción Médicamente Asistida del Ministerio de Salud de la Nación, recibe derivaciones de ocho provincias argentinas y desarrolla tareas asistenciales, docentes y de investigación. El 2 de mayo del 2015 comenzó la atención en los consultorios del IUMER y el 8 de octubre del mismo año se iniciaron los tratamientos de baja y alta complejidad. De la actividad del Instituto surgen los datos y resultados de esta primera experiencia de tratamientos de reproducción asistida en la salud pública argentina. El objetivo del presente trabajo consistió en describir la población que asiste al IUMER para luego ser analizada y comparada con datos publicados por organismos de referencia como la Sociedad Argentina de Medicina Reproductiva (SAMeR) y la Red Latinoamericana de Reproducción Asistida (Red LaRA) y evaluar los resultados de los tratamientos de alta complejidad.

Introducción

Material y métodos

Hasta junio de 2013 el sistema público de salud en Argentina no incluía dentro de sus prestaciones el abordaje de la infertilidad humana. Con la sanción de la ley 26.862 se garantiza el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico asistenciales de reproducción médicamente asistida para todo habitante argentino. El artículo 8 de la ley expresa: “El sistema de Salud Público cubrirá a todo argentino y a todo habitante que tenga residencia definitiva otorgada por autoridad competente, y que no posea otra cobertura de salud.” Con este fin, el 20 de marzo del 2015, se crea el Instituto Universitario de Medicina Reproductiva (IUMER), que permite el acceso a técnicas de reproducción asistida de alta y baja complejidad de forma completamente gratuita. El IUMER se encuentra ubicado en la ciudad de Córdoba y se desempeña dentro de la estructura

El presente estudio es de tipo descriptivo, observacional y retrospectivo. La información fue obtenida de la base de datos del IUMER. Se evaluó la edad femenina, los factores de infertilidad de las parejas inscriptas en la lista de espera y los resultados de los tratamientos de alta complejidad realizados desde el 8 de octubre de 2015 hasta el 30 de junio de 2017.

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Resultados La ley establece que cada pareja tiene acceso a 4 tratamientos de baja complejidad y 3 tratamientos de alta complejidad. La lista de espera del IUMER para tratamientos de alta complejidad cuenta con una totalidad de 152 parejas. El 62% de los pacientes esperan por su 1er tratamiento, el 33% aguardan su 2do procedimiento y un 5% esperan por el 3ero (Figura 1).


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Figura 1. Lista de espera de pacientes para tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad. IUMER Al 30 de junio de 2017. Lista de espera

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Se clasificó a los pacientes según la causa de infertilidad. El 61% se debió a factores femeninos, el 20% a factor masculino, el 10% de causa mixta y un 9% de las parejas presentó infertilidad sin causa aparente (ESCA) (Figura 3).

5%

Figura 3. Factores de infertilidad. IUMER - Al 30 de junio de 2017. Factores de fertilidad

33%

9%

62% 10%

62%

20% A la espera del 1er tratamiento n = 152

A la espera del 2do tratamiento A la espera del 3er tratamiento

Se evaluó la edad de las pacientes del Instituto al momento de la 1era consulta. El 57% de ellas eran menores de 35 años, el 34% tenían entre 35 y 40 años y un 9% fue mayor de 40 años (Figura 2).

Figura 2. Distribución de la edad femenina. IUMER Al 30 de junio de 2017. Edad femenina

Porcentaje

57% 34% 9% ≤ 34

35 - 40 Edad femenina

≥ 41

Factor femenino n = 152

Factor masculino Factor mixto ESCA

El factor femenino fue el prevalente, que se encontró presente en el 61% de los casos. Las causas de infertilidad femenina se dividieron en subgrupos según su origen. El 63% se debió a factores tubarios, 15% a causas endocrinas, el 12% a endometriosis y el 10% a edad reproductiva avanzada (ERA). Dentro del factor tubario, el 25% correspondió a Ligadura Tubaria Voluntaria (LTV) y el 75% restante a disfunción tubaria de diversas causas (Figura 4). La edad promedio de las mujeres con LTV fue 32 años. La edad promedio de éstas al momen-

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Figura 4. Causas de infertilidad femenina. IUMER - Al 30 de junio de 2017. Infertilidad femenina

12%

75% 63%

10%

15% 25% n = 99

Factor edócrino

ERA

Factor tubario de diversas causas

Endometriosis

Factor tubario

LTV

to de la cirugía fue de 25 años. El 73% de estas pacientes refirieron haberse realizado la LTV en algún establecimiento público de salud. Todas tenían hijos previos a la cirugía y el 87% manifestó cambio de pareja en los últimos años, lo que las llevó a un nuevo deseo reproductivo (Figura 5).

reproducción asistida de alta complejidad entre el 8 de octubre de 2015 y el 30 de junio de 2017. Se realizaron 48 transferencias embrionarias que lograron 12 embarazos. La tasa de embarazo por transferencia fue del 25,00% (Figura 6).

Tratamientos de alta complejidad El IUMER llevó a cabo 66 tratamientos de

Figura 6. Resultados de tratamientos de alta complejidad. IUMER- Al 30 de junio 2017.

Figura 5. Pacientes con LTV y deseo reproductivo en lista de espera. IUMER - Al 30 de junio 2017.

Tratamientos realizados 66

Transferencias embrionarias 48

Porcentaje

100%

Hijos previos a LTV

18

87%

Nueva pareja

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73%

Embarazos 12

LTV en salud pública

Tasa de embarazo por transferencia 25,00%


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Discusión Según registros oficiales, en el año 2010, un 35% de la población total de la provincia de Córdoba no contaba con ningún tipo de cobertura de salud.1 Esta población no podía acceder a los tratamientos de reproducción médicamente asistida dado que hasta hace poco tiempo eran exclusivos de los sectores privados. La ley 26.862 establece que las parejas sin cobertura de salud tienen acceso a 3 tratamientos de reproducción asistida de alta complejidad en forma gratuita. El consultorio externo del IUMER recibe 748 consultas anuales. Debido a esta demanda, el Instituto ha establecido una lista de espera, modalidad de trabajo que es rigurosamente respetada y que actualmente cuenta con 152 parejas que aguardan por su 1er, 2do o 3er procedimiento. Desde sus inicios, el IUMER ha ido aumentando su capacidad de trabajo, incremento condicionado estrechamente por el recurso humano y material disponible. La meta es alcanzar la modalidad de trabajo a libre demanda, anulando la lista de espera. La edad femenina es una de las condiciones de mayor impacto en la fertilidad.2, 3 Según datos del Registro Argentino de Fertilización Asistida (RAFA) del 2014, que reúne información correspondiente a 35 centros privados, un 27,56% de las mujeres que realizaron tratamientos de alta complejidad eran menores de 35 años, un 43,73% entre 35 y 40 años y un 28,71% de más de 40 años.4 En contraste, el Instituto presentó un 57% de pacientes menores de 35 años al momento de la consulta y solo un 9% de mujeres mayores de 40 años. La diferencia encontrada entre el Instituto y el RAFA puede inferirse a través del sentido que las pacientes le dan a la maternidad. En la bibliografía consultada, los expertos refieren que en sectores de escasos recursos cuya desventajosa realidad económica y social se suma a la falta de oportunidades profesionales y educativas, la maternidad funciona otorgando identidad, un proyecto de vida y realización personal a las jóvenes madres. En cuanto a sectores de recursos medios y altos, las mujeres más jóvenes, instruidas y activas aso-

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cian, en menor medida, el logro y la felicidad con la maternidad. En ellas persiste con vigor el deseo de desarrollarse académica y profesionalmente, postergando la maternidad y planificándola con relación a otros aspectos de la vida.5-7 El IUMER trabaja con una población que reúne características de aquellas de bajos recursos. La información expuesta permite interpretar la tendencia observada en la temprana edad de consulta de las pacientes del Instituto y su notable diferencia con lo expuesto por el RAFA. La infertilidad afecta al 15% de la población en edad reproductiva, es decir, a una de cada seis parejas, y experimenta una evolución creciente.6 Según el RAFA, para el año 2014 las causas de infertilidad encontradas fueron 49% de factor femenino, 24% de factor masculino, 21% de origen mixto y un 6% de las parejas presentó infertilidad de origen desconocido.4 El IUMER presentó un 61% de causas de origen femenino, el más frecuente fue el factor tubario que representó un 38% de los factores de infertilidad totales, valor notablemente mayor que el presentado por el RAFA en 2012 y el Registro Latinoamericano de Reproducción Asistida (RED LaRA) en 2008 en el que esta condición no superó el 13% de los factores de infertilidad.8, 9 Analizando las causas de disfunción tubaria, el 74% se debió a diversos factores (embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica, entre otros) y el 26% a LTV. Un 10% de las parejas del IUMER son infértiles a causa de LTV. El Ministerio de Salud de la Nación en un archivo oficial sobre Ligadura Tubaria brinda información sobre los factores de arrepentimiento.10 Entre ellos se encuentran dos que identifican la situación de las pacientes del Instituto: la edad menor de 30 años al momento de la cirugía y el deseo de un hijo con una nueva pareja. La edad promedio de las pacientes al momento de la LTV fue de 26 años y el 87% de ellas refirieron un cambio de pareja que motivó el nuevo deseo reproductivo, lo cual concuerda con lo presentado por el Ministerio. Estudios de diversos países coinciden con lo observado en la población del IUMER. En EE.UU., Canadá y Puerto Rico las cifras mues-

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tran que ser joven es un factor determinante de arrepentimiento y remarcan la importancia de la consejería a la hora de tomar esta decisión.10 El 73% de las pacientes realizaron la LTV en establecimientos de salud pública. Esto lleva a pensar que sería razonable, tanto para las pacientes como para el Estado, una mejor coordinación entre los programas encargados de ambos procedimientos. Resulta esencial evaluar el cumplimiento de lo establecido por los organismos oficiales en sus protocolos de acción ante pacientes con deseo de LTV y definir el accionar de los centros públicos de reproducción médicamente asistida ante estas situaciones. El Instituto cuenta con una tasa de embarazo por transferencia del 25,00%, el RAFA muestra una tasa del 26,87% de éxito.4 El IUMER funciona en el marco de la Salud Pública Argentina, con las limitaciones y virtudes propias del sistema, y se está consolidando con el objetivo de alcanzar estándares de excelencia a fin de brindar atención de calidad para sus pacientes. El IUMER y los centros inaugurados en Argentina con el mismo fin son los primeros en brindar tratamientos de reproducción asistida gratuita en Latinoamérica y el presente trabajo muestra los primeros datos obtenidos en un servicio de estas características. Además de su actividad asistencial, docente y de investigación, el IUMER también realiza tareas de extensión universitaria en la promoción de la salud reproductiva, brindando información y educación a la población acerca de los hábitos saludables, y remarcando la prevención como herramienta insoslayable del cuidado de la fertilidad. Agradecimientos. Agradecemos a la Planta de Profesionales del IUMER, a los Dres. Gustavo Gallardo, María Belén Falco, Gustavo A. Prieto, José E. Sottano, Carolina Fux-Otta, Lucrecia Rojo, Roxana Trebucq y Laura Bicego por colaborar en la realización del presente trabajo.

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Revisión

Estudio Genético Pre-implantatorio para aneuploidías (PGT-A): una revisión crítica actualizada Cristian Álvarez Sedó Director del Laboratorio de Embriología FERTILIA, Medicina Reproductiva. Yerba Buena, Tucumán.

Reproducción 2018;33:21-43

I.- Introducción El éxito de la primera fecundación in vitro (FIV) realizada por Edwards y Steptoe (1978) es considerada un momento histórico en la reproducción humana asistida, a partir del cual se erigió un hito de esperanza para aquellas parejas/personas que buscan tener un hijo y no pueden conseguirlo de forma natural. En este sentido, la formación profesional, la introducción de tecnología, la criopreservación, los protocolos de estimulación, etc., significaron que luego de 40 años el principal objetivo de las unidades de fertilidad (centros de reproducción asistida) haya sido dirigir sus esfuerzos a aumentar las tasas de embarazo y por consiguiente las tasas de nacidos vivos. A pesar del evidente incremento de las tasas de embarazo y de nacidos vivos, la gestación múltiple, que afecta de manera significativa la salud de los fetos/RN y de las gestantes, es una de las principales desventajas de los tratamientos de reproducción asisti-

Correspondencia: Cristian Álvarez Sedó Correo electrónico: cras21@gmail.com

da (TRA). Si bien es cierto que el esfuerzo para reducir la cantidad de embriones transferidos ha tenido un impacto saludable en la incidencia de los embarazos múltiples, este, lamentablemente, parece ser insuficiente (SART, 2014, 2015). Actualmente los esfuerzos están abocados a la búsqueda de un marcador o marcadores de calidad embrionaria con el fin de realizar una mejor selección del embrión para su transferencia. Los métodos clásicos de selección de embriones basaban sus criterios en las tasas de división y de la morfología embrionaria (número de células, simetría, fragmentos, etc.), realizadas mediante observaciones periódicas del embrión. Muchos autores han considerado que, si bien es cierto que la morfología embrionaria es una herramienta útil y no invasiva, esta presenta limitaciones como la subjetividad del operador, además del hecho de no estar necesariamente relacionado con la naturaleza cromosómica del embrión. De esta manera, varios grupos han defendido los estudios genéticos preimplantatorios para aneuploidías (PGT-A) como un método eficaz para seleccionar “el embrión único ideal” para su transferencia. Sin embargo, cabe destacar que los que practican este tipo de procedimientos han publicado que siempre existe un riesgo de que los embriones teóricamente euploides (número de cromosomas normales) no siempre lleguen a

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Estudio Genético Pre-implantatorio para aneuploidías (PGT-A)

implantarse (Harton y col. 2013). De hecho, las ventajas y las dificultades del PGT-A como método de selección de embriones han sido debatidas enérgicamente en varios artículos y congresos científicos. Sin embargo, hoy en día, el debate ya no parece centrarse en si la aneuploidía es perjudicial para el desarrollo embrionario, sino más bien en si los métodos actuales de PGT-A son capaces de determinar con precisión si un embrión es cromosómicamente normal, aneuploide o mosaico. El hecho de que la transferencia de embriones en mosaico haya resultado en embarazos viables suma a la complejidad del debate (Greco y col. 2015; Munné y col. 2017). Claramente, pensar en que el embrión y su naturaleza cromosómica es lo único indispensable para lograr una adecuada implantación no hace más que ahondar en el equívoco, ignorar el factor endometrial (receptividad del endometrio), así como otros factores, implica desconocer el importante rol de endometrio en la implantación; sin embargo, este tópico no es el que nos lleva a hacer esta revisión. En este sentido, el presente artículo tiene como objetivo realizar una revisión crítica de lo publicado y debatido a la fecha respecto de los beneficios y desventajas de la elección de embriones mediante PGT-A desde diferentes puntos de vista: técnico, clínico, económico, biológico.

II.- PGT-A como método de selección embrionaria II.A) Historia En sus inicios el PGT-A fue duramente criticado, tanto desde un punto de vista clínico como técnico. De esta manera, los críticos del PGT-A mencionaban que los primeros trabajos publicados en la década de los 90 e inicios del 2000 eran considerados de bajo nivel de evidencia (reporte de casos, estudios de cohorte, estudios comparativos no aleatorizados) (Gianaroli y col. 1997; Munne y col. 1999, 2003; Kahraman y col. 2000). Años después, en 2014, Mastenbroek y Repping publicaron un análisis respecto de la efectividad del PGT-A, y además de manifestar la debilidad de los trabajos por sus diseños, criticaron el bajo número de pacientes, así como que el principal resultado clínico analizado fuera la tasa de implan-

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tación. Para estos autores, esta forma de medir la efectividad de la técnica resultaba insuficiente, ya que cuando se pretende evaluar la eficacia de los tratamientos en parejas infértiles, los resultados a evaluar deberían ser la tasa de embarazo en curso o idealmente la tasa de nacido vivo por ciclo iniciado y acumulado. Este valor sería de mucha importancia al momento de evaluar la real eficacia de la metodología, ya que entrarían en juego todas aquellas pacientes que iniciaron un tratamiento y no fueron susceptibles de tener un embrión euploide o, en su defecto, ni un embrión para biopsiar (Mastenbroek y col. 2005). Para profundizar esta crisis del entonces PGS, un trabajo prospectivo aleatorizado correctamente diseñado y publicado por Mastenbroek (Mastenbroek y col. 2007) no solo demostró que el PGT-A no era capaz de mejorar los resultados clínicos, sino que más bien las tasas de embarazo evolutivo fueron significativamente menores en comparación con pacientes de fecundación in vitro (FIV) sin PGT-A. Posteriormente a esa publicación, las diferentes sociedades científicas de la especialidad (como ASRM-American Society of Reproductive Medicine, BFS-British Fertility Society, ACOG-American College of Obstetricians and Gynecologists) establecieron en sus respectivas guías, que el PGT-A no presentaba evidencia clínica suficiente para justificar su uso rutinario en los procedimientos de FIV (ASRM 2007, ACOG 2009). A partir de este momento, el PGT-A sufrió un duro golpe en su esencia y objetivo, y por lo tanto en su credibilidad; sin embargo, siempre hubo personas que persistieron en su ejecución. Años después, varios trabajos intentaron poner de manifiesto que los inconvenientes del PGT-A en su versión 1.0 fueron principalmente técnicos; tal es así, que algunos autores publicaron que el estadio de día 3 del desarrollo embrionario no era el adecuado para realizar el estudio. Esto se debía a que existía una limitación biológica al no poder estudiar más de una blastómera y el posible daño que se generaba en el embrión, y por consiguiente la detección del mosaicismo no era fácilmente realizable (Brown, 2014). Por otro lado, la técnica molecular empleada, como era el caso del FISH (Hibridación in situ fluorescente), presentaba una dificultad en


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la propia técnica, sumado al limitado número de cromosomas a estudiar (Van Echten-Arends y col. 2011, Geraedts y Sermon, 2016). La posibilidad del cultivo prolongado hasta el estadio de blastocisto (día 5, 6 e incluso 7), la biopsia realizada con láser, y el avance de las técnicas moleculares (microarreglos, secuenciación de nueva generación, etc.) permitieron la aparición de la nueva versión del PGT-A: la versión 2.0. Es importante finalizar esta primera parte señalando algunos aspectos a partir de los cuales los detractores del PGT-A (antes PGS) se basan para demostrar que este procedimiento aún no es sustentable y consistente para su realización en la práctica diaria de TRA. Es así, que Gleicher y Orvieto (2017) manifiestan que el PGT-A es un procedimiento que aún no justifica su ejecución, basados en: (i) La mayoría de los ciclos de fecundación in vitro (FIV) fracasan debido a los embriones aneuploides. (ii) La “eliminación” de estos embriones antes de su transferencia mejorarán los resultados de FIV. (iii) Una sola biopsia de trofoectodermo (BTE) en la etapa de blastocisto es representativa de todo el TE. (iv) La ploidía del TE representa de forma fiable al macizo celular interno (ICM). (v) La ploidía no cambia a partir de la etapa de blastocisto. II.B) Aspectos técnicos de la biopsia El PGT-A se refiere a la posibilidad de detectar aneuploidías cromosómicas, especialmente en pacientes con edad materna avanzada (EMA) o antecedentes de pérdida recurrente de embarazo (PRE), punto que trataremos más adelante cuando evaluemos los aspectos clínicos. Con los avances en el cultivo prolongado de embriones in vitro, las opciones para realizar la biopsia embrionaria han avanzado desde el cuerpo polar (PB), 1 a 2 blastómeras en la etapa de clivaje (día 3 del desarrollo), a varias células del TE en la etapa de blastocisto. Del mismo modo, como mencionamos anteriormente, los avances han sido significativos en las técnicas moleculares utilizadas para el análisis genético y cromosómico (a partir de pequeñas cantidades de ADN), incluida la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), hibridación in situ fluorescente (FISH), tecnologías de microa-

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rreglos (microarray), incluyendo los microarrays de polimorfismo de nucleótido único (SNP) y los microarreglos de hibridación genómica comparativa (aCGH) y por último la secuenciación de nueva generación (NGS). II.B.1) Biopsia de cuerpo(s) polar(es) Después del PGT-A 1.0, había quedado claro que la etapa de clivaje no era la etapa óptima para realizar la biopsia, especialmente porque se demostró que la biopsia en la etapa de clivaje era significativamente perjudicial para el potencial de implantación embrionaria, mientras que la biopsia en el estadio de blastocisto no parecía ser nociva (Scott y col. 2013). Una alternativa existente, pero no del todo bien estudiada, ha sido la biopsia del cuerpo polar (PB). Las opciones disponibles son biopsia solo del primer cuerpo polar (CPI), solo del segundo cuerpo polar (CPII) o la biopsia simultánea o secuencial de ambos CP (Magli y col. 2011). El uso clínico de la biopsia de cuerpo polar se informó por primera vez en 1990, cuando se demostró que no existían efectos adversos en las tasas de fecundación posteriores o en el desarrollo embrionario hasta la etapa de clivaje en día 3. El principal inconveniente del estudio cromosómico de los cuerpos polares es que solo permite la verificación de aneuploidías meióticas maternas, mientras que no permite identificar el error mitótico paterno o postzigótico. A menudo los cuerpos polares pueden estar fragmentados y esta situación puede dar lugar a errores (Geraedts y Sermon, 2016). Además, a veces la cantidad de ADN obtenido de cada cuerpo polar es tan pequeña, que puede estar sujeta a errores como el “allele drop-out” en la PCR. Por estas razones, la biopsia de CP no se usa de manera amplia. II.B.2) Biopsia en estadio de clivaje (día 3) La biopsia de una blastómera parece ser ventajosa en comparación con la biopsia de cuerpo polar, esto debido a que tanto la genética materna como la paterna pueden analizarse en el embrión. La biopsia en estadio de clivaje se realiza normalmente en el día 3 del desarrollo embrionario, con un embrión de al menos 6 blastómeras. La zona pelúcida puede ser aperturada mediante el uso de

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ácido, láser o mecánicamente, y normalmente se utiliza un medio de cultivo libre de Ca++ y Mg++ con el fin de disminuir la adhesión célula-célula, y así facilitar que la blastómera seleccionada sea liberada (Cimadomo y col. 2016). Respecto del uso de este tipo medio de cultivo sin Ca++ ni Mg++, existen estudios controversiales en el modelo de ratón, en los cuales se observó que existiría una afectación a nivel de citoesqueleto. Por consiguiente, el impacto sobre la subsiguiente compactación embrionaria podría estar comprometida (Pey y col. 1998). La biopsia de blastómera se realiza principalmente siguiendo 3 métodos para la apertura de la zona pelúcida: asistida por láser (Feichtinger y col. 1992), mecánica (Cohen y col. 1990), y la realizada por ácido Tyrodes (Cohen y col. 1991). Actualmente el uso del método asistido por láser representa el 75% de todos los procedimientos de biopsia declarados en Recopilación de datos del consorcio de ESHRE PGD XII (Moutou y col. 2014). Sin embargo, en manos entrenadas, aparentemente los tres los métodos no parecen tener impacto en los resultados clínicos aleatorizados y controlados publicados sobre embriones de la misma cohorte (Jones y col. 2006; Geber y col. 2011). En este sentido, la razón de la prevalencia del uso del láser como método de biopsia reside en la estandarización y reproducibilidad del método para realizar el agujero en la zona pelúcida, y que al mismo tiempo es menos dependiente del operador en comparación con el uso de ácido Tyrodes. Por otro lado, el uso del láser parece ser más preciso, la eclosión asistida por láser requiere menos tiempo y tal vez un período de entrenamiento más corto. El agujero creado por el uso de ácido Tyrodes depende de variables tales como la cantidad de solución depositada, el tiempo de exposición y las habilidades del operador; por el contrario, pocos disparos preestablecidos son suficientes de acuerdo al método asistido por láser. Una vez realizada la biopsia, esta puede verse afectada por problemas asociados con el análisis de las células individuales desde el punto de vista técnico (por ejemplo, alta tasa de falla de amplificación) (Brodie y col. 2012) y biológico. En particular, el mosaicismo cromosómico (presencia

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de células con diferentes cariotipos dentro del mismo embrión) parece alcanzar su nivel más alto en esta etapa del desarrollo, el cual puede llegar a alcanzar un 60% en su máximo valor reportado (Munné y col. 1995; Wells y Delhanty, 2000). Sin embargo, esto no quiere decir que el “problema” del mosaicismo es esquivo para estadios más avanzados como el día 5 (blastocisto), punto que será tratado de manera especial más adelante. Para compensar la posibilidad del mosaicismo en día 3, fue propuesta la biopsia de dos blastómeros. Sin embargo, esta estrategia podría implicar una disminución significativa de la masa embrionaria (alrededor del 25%) y, a su vez, podría afectar los resultados clínicos debido al retraso del desarrollo del embrión hasta el estadio de blastocisto, disminuyendo las tasas de implantación y embarazo (Cohen y col. 2007). Finalmente, en un estudio reciente, Scott (Scott y col. 2013) demostró que la biopsia en día 3 podría generar hasta un 39% de reducción en la tasa de implantación. II.B.3) Biopsia de trofoectodermo (Blastocisto) La estrategia de realizar la biopsia en el estadio de blastocisto fue un avance importante en la FIV moderna. Fue reportado por primera vez por De Boer (De Boer y col. 2004), y los primeros reportes de nacimientos luego de la BTE fueron reportados en el año 2005 (Kokkali y col. 2005; McArthur y col. 2005). Algunos estudios clínicos reconocieron prontamente su valor, por lo que en la actualidad el reemplazo gradual de la BTE fue relativamente rápido. La fortaleza de la BTE reside en su mayor robustez técnica y biológica. Esto implica una menor influencia de errores en el procedimiento y un menor impacto del mosaicismo (20-30%) en el análisis molecular. El hecho de obtener un blastocisto en cultivo y su consecuente transferencia, incrementa de manera significativa la tasa de nacidos vivos por transferencia en comparación con los embriones de día 2-3 (Glujovsky y col. 2016). Para realizar la biopsia en el estadio de blastocisto, se requieren altos estándares de calidad en el cultivo y en el proceso de criopreservación, ya que esta última es una herramienta fundamental en los programas de PGT-A, dado que la mayoría de


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unidades de fertilidad derivan las células a laboratorios de genética reproductiva para ser analizadas. En este sentido la vitrificación de blastocistos ha permitido: disminuir los procesos de degradación celular luego de la misma y que la tasa de sobrevida pueda llegar a alcanzar niveles de hasta el 95% (Cobo y col. 2012; Capalbo y col. 2015). La biopsia en la etapa de blastocisto se caracteriza por realizarse en una población heterogénea de embriones en términos de morfología y tasa de desarrollo, y, por consiguiente, a la fecha, dos métodos diferentes para realizar la biopsia han sido publicados. El primer método ha sido descrito por McArthur (McArthur y col. 2005), e implica realizar el agujero en la zona pelúcida en el día 3 del desarrollo embrionario. Posteriormente, una consecuente eclosión no fisiológica en la etapa de blastocisto hace que el procedimiento de biopsia sea más fácil; sin embargo, puede ocurrir que el macizo celular interno (MCI) se localice en la apertura de la zona, lo cual dificulta la biopsia y en muchos casos la imposibilita. Una alternativa podría ser realizar el agujero en la zona pelúcida en día 4, ya que en este momento es potencialmente previsible la ubicación del MCI y por consiguiente evitar realizar el agujero cercanamente a ese punto; sin embargo, hay quienes piensan que retirar al embrión una vez más (día 4) no sería recomendable para el adecuado desarrollo del mismo. El segundo método fue descrito por Capalbo y sus colegas (Capalbo y col. 2014), e implica la apertura simultánea de la zona y la BTE. El embrión quedaría teóricamente en un cultivo inalterado hasta el día 5, día 6, o incluso el día 7, y posteriormente se hace una biopsia exclusivamente después de alcanzar expansión completa; sin embargo, el adelgazamiento de la zona pelúcida podría significar un reto técnico para los embriólogos, ya que se debe evitar dañar las células del TE. Finalmente, dos aspectos fundamentales respecto de la BTE: 1) ¿Porque podemos biopsiar el TE y extrapolarlo al MCI?. Esto habla de la concordancia cromosómica entre el MCI y el TE; en este sentido se ha publicado que existiría una alta correlación entre la ploidía entre ambos tipos celulares (Johnson y col. 2010). Sin embargo, estudios recientes sobre mosaicismo han revelado que esta correlación po-

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dría verse alterada y por consiguiente generar severas dudas respecto del PGT-A (Capalbo y col. 2014). 2) Otro punto importante a favor de la BTE tiene que ver con la baja tasa de no amplificación del ADN, esto producto de una mayor cantidad de células aisladas. Así, en laboratorios con buenos estándares de calidad (biopsia y biología molecular) este valor debería estar cercano al 1-3% (Capalbo y col. 2014). Esto favorecería la posibilidad de seguir adelante en los estudios moleculares mediante cualquiera de sus plataformas. En resumen, en la Tabla 1 podemos observar los aspectos más relevantes de la biopsia en cuerpo polar, embrión clivado y blastocisto. II.C) Aspectos técnicos del análisis cromosómico molecular En este apartado brindaremos información detallada sobre las plataformas moleculares existentes para el análisis cromosómico en el estudio de embriones humanos preimplantatorios. II.C.1) Hibridación In Situ Fluorescente (FISH) Las trisomías autosómicas son el grupo de anomalías cromosómicas más comunes en abortos espontáneos en parejas con cariotipo normal (26,8%), seguidos de poliploidías (9,8%) y la monosomía X (8,6%) (Hassold y col. 1996). En estudios sobre abortos espontáneos, la trisomía en el cromosoma 16 ha sido la más frecuentemente encontrada, seguida por los cromosomas 15, 22, 21 (Stephenson y col. 2002). En este sentido, con el objetivo de disminuir el riesgo de trisomías en la descendencia, el FISH fue empleado para la detección de aneuploidías en los cromosomas X, Y, 13, 18, 21 (Munné y col. 1993). Asimismo a inicios de la década del 2000, los cromosomas 1, 15, 16, 17 y 22 también fueron incluidos en la plataforma (Munné y col. 2002). Finalmente, hasta 13 cromosomas fueron incluidos en tres rondas de hibridación (Munné y col. 2003). Al igual que en el cariotipo convencional, la tasa de detección del FISH se encuentra alrededor de 5Mb (Geraedts y Sermon, 2016). Un desafío común que enfrentan muchas unidades de fertilidad es definir qué plataforma de

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Tabla 1. Aspectos a favor y en contra sobre los diferentes momentos de biopsia para realizar el PGT-A. Biopsia/estadio

A favor

En contra

Cuerpo polar

Muy aceptada desde un punto de vista legal en aquellos países donde no se puede biopsiar células del propio embrión

Es necesario idealmente la biopsia de ambos cuerpos polares. Fragmentación de CP dificulta la técnica de biopsia. Disminución de la tasa de amplificación. Exclusión del análisis del ADN paterno.

Blastómera

Técnica muy estandarizada. Entrenamiento técnico rápido. Puede realizarse sin necesidad de láser.

Riesgo de no amplificación y una alta tasa de artefactos técnicos. Remoción de entre 12,5% y 25% de la masa embrionaria. Impacto negativo sobre el desarrollo embrionario. Impacto negativo sobre las tasas de implantación embrionaria. Mayor número de embriones a estudiar. Altos niveles de mosaicismo.

Trofoectodermo

Remoción de una baja proporción de células del total de blastocisto. Remoción de células del TE, no del MCI. Exacta, confiable y reproducible. No tiene impacto sobre la viabilidad embrionaria y la sobrevida post criopreservación.

Uso necesario del láser. Mosaicismo.

screening usarán para la realización del PGT-A. Hay ciertas tecnologías, como el FISH, que ya no son recomendables para su uso de acuerdo con la literatura médica actual. Esto probablemente se deba a que todas las plataformas de screening deberían ser capaces de detectar los 23 pares de cromosomas, a fin de aumentar significativamente la eficacia en la identificación de aneuploidías cromosómicas. En este sentido, la gran mayoría de empresas destinadas al screening genético preimplantatorio dejaron de lado el FISH como método estándar. A la limitada cantidad de cromosomas a estudiar, se sumó la dificultad técnica, cierto grado de subjetividad, y el tiempo invertido en el procesamiento, etcétera. II.C.2) Microarreglos La amplificación del genoma completo (de sus siglas en inglés –WGA–“Whole genome amplification”), se traduce a la amplificación de una a dos copias del genoma; esto es capaz de generar múltiples copias del ADN extraído de las células embrionarias en poco tiempo, por lo tanto resulta

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en “cantidad suficiente” de ADN para realizar el PGT-A (Spits y col. 2006). Dependiendo de la aplicación que se usará posteriormente, el ADN post-amplificado puede ser empleado en el análisis de los 23 pares de cromosomas mediante: hibridación genómica comparada en metafase (mCGH) (Wells y col. 1999); microarreglos de hibridación genómica comparada (aCGH) (Wells y col. 2008); microarreglos de polimorfismos de nucleótido único (aSNP) (Harper y Harton, 2010); detección basada en PCR (Treff y col. 2012); y la secuenciación de nueva generación (NGS) (Fiorentino y col. 2014; Kung y col. 2015). Todos estos métodos se han utilizado para estudiar la aneuploidía completa o parcial para los 23 pares de cromosomas. El umbral de detección más bajo para las anomalías segmentarias es diferente para los distintos métodos, y por lo tanto el tamaño mínimo considerado para el PGT-A 2.0 puede variar ampliamente (Tabla 2). Además, con respecto al mosaicismo evaluado en muestras multicelulares, los diferentes métodos moleculares tienen diferentes niveles de detección. Esto es


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Tabla 2. Límites de detección para anomalías segmentarias en el estudio del genoma humano. Metodología

Límite de detección (Mb)

mCGH

5-20

aCGH (BAC)

5-10 (24 Sure – Illumina)

aSNP

3,5 (GeneChip 262K – Affymetrix)

PCR cuantitativa

Desconocido

NGS

5 (VeriSeq MiSeq – Illumina) 1 ( HiSeq – Illumina)

importante ya que es una cuestión en debate si la aneuploidía en él TE es un fiel reflejo de las tasas de anomalías en el MCI (Capalbo y col. 2013). La hibridación genómica comparada convencional (CGH) fue la primera de las metodologías de screening cromosómico completo (de sus siglas en inglés –CCS– “Comprehensive Chromosome Screening”), esta metodología involucra el aislamiento y etiquetado del ADN obtenido de una biopsia de blastómera mediante sondas fluorescentes y el mismo se compara con el ADN de un individuo con cariotipo normal. Tanto el ADN de prueba como el de referencia se hibridan a nivel de cromosoma metafásicos durante aproximadamente 3 a 5 días (Wilton y col. 2001). Esta metodología se denomina comúnmente mCGH (proviene de hacer la hibridación en el estado cromosómico de metafase). El índice de detección de esta metodología está alrededor de 5 a 20 Mb (dependiendo de la plataforma empleada). A pesar de tener un límite de detección similar al cariotipo convencional y el FISH, el punto a favor de la técnica es el poder explorar la totalidad de los cromosomas de la blastómera. El mCGH convencional fue rápidamente reemplazado por microarreglos basados en CGH (aCGH), que implican la hibridación de ADN en un microarreglo que contiene aproximadamente 3000 a 4000 fragmentos de ADN humano, y la intensidad de ambas señales de hibridación se miden objetivamente mediante una formula logarítmica (log2Ratio) (Handyside, 2013). La tasa

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de detección del aCGH es de aproximadamente 5-10 Mb (Alfarawati y col. 2011) y permite la detección de aneuploidías cromosómicas completas y aneuploidías segmentarias mayores de 10 Mb (Geraedts y Sermon, 2016). Una limitación de aCGH es el límite universal utilizado para asignar el estado de aneuploidía, lo que podría conducir a falsos positivos (Capalbo y col. 2015). Según estos autores, el aCGH fue desarrollado para investigar la genética del cáncer, partiendo de grandes cantidades de ADN que hibridan en el microarreglo durante aproximadamente 72 horas, en comparación con las pequeñas cantidades disponibles de ADN para el PGT-A, y teniendo un corto tiempo de hibridación (4 a 12 horas). A pesar de esto, en esas circunstancias, la BTE con aCGH ha demostrado ser altamente sensible (98,8%) y específica (99,6%) para la detección de aneuploidías cromosómicas (Capalbo y col. 2015). Los SNPs (Polimorfismo de nucleótido único) son pares de nucleótidos únicos (A, T, C, o G) en el ADN genómico. Estos son altamente variables dentro de una determinada especie. En el contexto del PGT-A, los SNP son generalmente evaluados en aquellos segmentos codificantes no exónicos del genoma. Los microarreglos de SNPs en el PGT-A típicamente evalúan aproximadamente 300.000 SNP en todo el genoma (Treff y col. 2010; Handyside, 2011). Los microarreglos de SNPs proporcionan un genotipo (AA, AB o BB) para cada muestra analizada y se comparan estos resultados con un genoma humano de referencia. Estos microarreglos pueden identificar aneuploidías cromosómicas completas y también puede identificar aproximadamente 250 anomalías cromosomas estructurales comunes en todo el genoma. Sin embargo, tanto el aCGH como el aSNP tienen una limitante muy importante, el hecho de no poder detectar anomalías estructurales balanceadas. Asimismo, hay cientos de anomalías cromosómicas estructurales de novo que están por debajo del límite de resolución de los 300.000 SNP utilizados para el PGT-A, lo que podría desempeñar un papel significativo en las tasas de implantación, abortos involuntarios, o dar a luz a un bebé con un síndrome genético grave. Además, estos microarreglos de SNP poseen una capacidad

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limitada para identificar triploidías, sin embargo, pueden identificar disomías uniparentales (DUP). Los microarreglos de SNP pueden identificar el mosaicismo si las células de TE biopsiadas y analizadas son suficientes. Una limitación del aSNP para PGT-A ha sido descrita por algunos laboratorios de referencia, la cual es la incapacidad de su algoritmo para identificar variantes de número de copias (aneuploidías) cuando el varón y la mujer están relacionados (consanguinidad). Por lo tanto, si existe consanguinidad en la pareja, ningún resultado de aneuploidía puede ser informado. Las plataformas de aCGH pueden amplificar ADN y completar todo su análisis en 12-15 horas. Esto es un muy ventajoso sobre el aSNP, ya que este procedimiento toma aproximadamente de 30 a 40 h para completar el análisis. Como mencionamos anteriormente, tanto el aSNP como el aCGH, no pueden diferenciar entre 46, XX de 69, XXX o 46, XY de 69, XXY. En general, cuando el aCGH fue utilizado para PGT-A por los laboratorios comerciales, estos sabían que solo era útil para identificar aneuploidías cromosómicas completas, ya que en teoría no fue diseñado o validado para identificar anomalías cromosómicas estructurales ni mosaicos. En este sentido, la plataforma 24Sure V3 (Illumina) fue diseñada para la detección de anomalías con ganancia o pérdidas cromosómicas completas; sin embargo, la plataforma 24Sure + (Illumina), al poseer una mayor densidad de fragmentos de ADN en el microarreglo, pudo ser empleada con éxito en la detección de anomalías cromosómicas estructurales, principalmente en translocaciones robertsonianas (Fiorentino y col. 2011). Respecto del mosaicismo, el aCGH ha demostrado tener una capacidad limitada para identificarlo dentro de una muestra de TE. II.C.3) PCR cuantitativa o PCR en tiempo real La reacción en cadena de la polimerasa de tipo cuantitativa (qPCR) se desarrolló como un método de PCR más rápido para identificar aneuploidías en los 24 cromosomas. Esta metodología fue validada para el análisis de las BTE (PGT-A) (Treff y col. 2012). En esta técnica, al igual que las anteriores, existe un primer paso de preampli-

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ficación, seguido por una PCR de tipo multiplex. Las ventajas de la qPCR incluyen un breve tiempo de análisis, el cual es de aproximadamente 4 horas, que permite, de ser necesario, la transferencia de embriones en el mismo ciclo de FIV. Los valores de corte para determinar aneuploidías mediante esta metodología son bastante específicos, lo que resulta en una alta precisión diagnóstica de 98,6% (Treff y col. 2012). Se ha demostrado que la tasa de error después de CCS por qPCR puede llegar a ser del 0,21% por cada embrión designado como euploide (Werner y col. 2014). La qPCR presenta limitaciones en relación con el pequeño número de muestras que se pueden estudiar simultáneamente. Asimismo, la qPCR tampoco puede detectar aneuploidías segmentarias/estructurales. II.C.4) Secuenciación de nueva generación (NGS) La secuenciación de nueva generación (NGS) es una tecnología que requiere previamente la amplificación del ADN a fin de optimizarla y reducir la introducción de artefactos durante el proceso de secuenciación. De persistir artefactos luego de la amplificación de ADN, estos pueden ser identificados y ser eliminados con ayuda del algoritmo bioinformático. En la actualidad, existen principalmente dos plataformas de NGS para PGT-A. Estas son la plataforma MiSeq de Illumina y la plataforma PGM de Thermo-Fisher Scientific. Después de la amplificación de ADN, aproximadamente 50 ng de cada muestra de ADN se digieren enzimáticamente en millones de fragmentos. Estos fragmentos son posteriormente preparados para ser parte de la biblioteca genómica. Después de la preparación de la biblioteca, un paso de PCR en emulsión se realiza en el caso del PGM, o un paso de PCR tipo puente en el caso del MiSeq. Al completar estos pasos, existen diferencias significativas en la secuenciación real de los fragmentos de ADN. En este sentido, para MiSeq, ocurre una secuenciación por síntesis. Es decir, la adición de nucleótidos genera cambios fluorescentes en los extremos de secuenciación y estos son detectados por cámaras de fotos. Posteriormente, un algoritmo traduce estos cambios lumínicos en la aparición secuencial de nucleótidos. En el caso del PGM, emplea la capacidad de detección de


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los iones hidrógeno que son liberados cuando un nucleótido es agregado a la secuencia mediante la acción de la enzima ADN polimerasa durante la secuenciación. La liberación de protones causa un ligero cambio en el pH del medio de reacción, el cual es detectado por un sensor. Ambas plataformas (MiSeq y PGM) secuencian el genoma completo, sin embargo, la plataforma de Illumina es considerada como de mayor resolución (hrNGS): en este sentido, la plataforma de Illumina puede llegar a producir 25 millones de lecturas por corrida (15GB de información), mientras que el PGM produce 4 millones de lecturas por corrida (2GB de información) (Buermans y Den Dunnen, 2014). Este aspecto es fundamental al momento de “hilar fino” cuando es importante establecer ganancias o pérdidas cromosómicas límites (ejemplo en el caso de mosaicismo, translocaciones, etc.) (Figura 1). Por otro lado, la plataforma PGM permite analizar hasta 60 muestras de ADN, mientras que la de MiSeq puede analizar hasta 22 muestras, diferencia que está inversamente relacionada con la capacidad de producir

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datos de secuenciación (Buermans y den Dunnen, 2014). Finalmente, ambas plataformas de NGS brindan información simultánea de la cantidad de número de copias de ADN mitocondrial, el cual ha sido propuesto como un marcador de selección de embrionaria dentro una población de blastocistos euploides con el objetivo de incrementar la tasa de implantación (Fragouli y col. 2015; DiezJuan y col. 2015; Álvarez Sedo y col. 2017), sin embargo, esta aplicación se encuentra en revisión, ya que existen publicaciones que muestran lo contrario (Klimczak y col. 2018). La plataforma MiSeq puede identificar aneuploidías cromosómicas completas, mosaicismo (20-80%) y ADN mitocondrial, y también permite la detección de translocaciones cuando el desbalance es mayor a 10Mb (Fiorentino y col. 2014). Un trabajo donde se evaluó la tasa de error de las plataformas MiSeq y PGM encontró que esta fue del 0,8% y 1,7%, respectivamente (Quail y col. 2012). El uso de NGS fue validado clínicamente en un estudio de PGT-A (doble ciego y prospectivo) en el cual se comparó el NGS vs. aCGH después

Figura 1. A) Perfiles de NGS donde se muestra un perfil de un embrión en D5 euploide (46XX), B) monosomía 14 (45XX), C) Trisomía mosaico 19 (22%), D) Translocación desbalanceada t (10:13) (46XX).

A

B

C

D

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de una BTE (Fiorentino y col. 2014). En este estudio se hizo una comparación pareada para ambas técnicas, y los resultados revelaron una concordancia del 99,5% (intervalo de confianza del 95% [IC] 96,8- 99,9). Así también, en este estudio se evidenciaron altas tasas de embarazo clínico y de implantación (63,8% y 62,0%, respectivamente). Finalmente, en las Tabla 3 y 4, se

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resumen las fortalezas y debilidades de las técnicas moleculares empleadas en el PGT-A (adaptado de Brezina y col. 2016). II.D) Mosaicismo La adecuada transmisión de la información genética es vital para el desarrollo embrionario humano. La ocurrencia de una segregación cro-

Tabla 3. Cuadro comparativo (fortalezas y debilidades) de las metodologías moleculares empleadas para el desarrollo del PGT-A. aSNP

aCGH

qPCR

NGS (MiSeq)

NGS (baja densidad)

NGS (PGM)

Aneuploidías completas

+

+

+

+

+

+

Mosaicismo

+

+/-

-

+

-

+

+/-

-

+

+

-

+

+

-

-

+/-

-

+

+ (Depende del tamaño y de la localización cromosómica)

-

-

+ (No se recomienda su uso para defectos en genes únicos)

-

+

Número de copias mitocondriales

+

-

-

+

-

+

Disomía uniparental

-

-

+

+

-

+

Triploidías Grandes deleciones o duplicaciones (> 50Mb) Inserciones / Deleciones (1Mb)

Tabla 4. Cuadro comparativo: costo, complejidad, duración, limitaciones entre las metodologías moleculares empleadas para el desarrollo del PGT-A. Metodología

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Costo de inversión

Complejidad

Duración de procesamiento (h)

Anomalías detectadas

Resolución

aCGH

Medio

Media

+/- 12

Aneuploidías completas (+++) Mosaicismo (+)

Media

aSNP

Alto

Alta

Hasta 72

Aneuploidías completas (+++) Origen parental (+++) Mosaicismo (+)

Alta

qPCR

Bajo

Baja

4

Aneuploidías completas (+++) DUP (+)

Baja

NGS

Alto

Alta

< 12hs

Aneuploidías completas Mosaicismo (+++) Número de copias de ADN mitocondrial (++) Translocaciones (++)

Alta

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mosómica aberrante durante la gametogénesis o la división somática produce aneuploidías, las cuales generalmente producen consecuencias nocivas para la viabilidad celular (Santaguida y Amon, 2015). La mayoría de las aneuploidías embrionarias pueden surgir durante la formación/maduración del ovocito, y esto se ha evidenciado con la disminución de la fertilidad femenina relacionada con el incremento de la edad (Webster y Schuh, 2017). Aunque su prevalencia es menor, existe evidencia de que los errores mitóticos también son comunes durante las primeras etapas del desarrollo embrionario (Munné y col. 1994; Vanneste y col. 2009). Estos errores producen dos o más células con un cariotipo diferente dentro de un mismo embrión, fenómeno denominado mosaicismo cromosómico. En relación con los mecanismos que dan su origen, la información conocida es acotada, lo más resaltante es acerca de su consecuencia para la supervivencia embrionaria; sin embargo, los avances tecnológicos en genómica molecular han dado nueva evidencia sobre estos temas. En este sentido, creemos que este conocimiento es fundamental para mejorar el asesoramiento respecto de la transferencia de embriones detectados como mosaicos en PGT-A. Los estudios de PGT-A han revelado que más de la mitad de los embriones en etapa de clivaje albergan anormalidades cromosómicas, que van desde la ganancia o pérdida de cromosomas individuales hasta aberraciones complejas que afectan a muchos cromosomas de manera simultánea. Las anomalías meióticas, que surgen abrumadoramente en el ovocito en comparación con los espermatozoides, aumentan en frecuencia de un 20% a más del 60% con el aumento de la edad materna (McCoy y col. 2015). Además, en este mismo estudio se evidenció que el >25% de los embriones (día 3) presentaban anomalías mitóticas (mosaicismo), sin embargo, este valor no variaba en relación a la edad materna. II.D.1) Tipos de mosaicismo Los mosaicos pueden clasificarse en varios grupos: el primer grupo, denominado mosaico aneuploide, se define como una mezcla de complementos aneuploides distintos (es decir, sin cé-

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lulas diploides) y se estima que afecta al 15% de los embriones en fase clivaje (Van Echten-Arends, 2011). Este tipo de mosaicismo ocurre cuando un error mitótico surge en un embrión previamente afectado por error un meiótico o cuando un error mitótico durante el primer clivaje embrionario produce dos células hijas con aneuploidías distintas. Esto contrasta con la clase más común de mosaico, el diploide-aneuploide, que se ha estimado que afecta aproximadamente a la mitad de los embriones en etapa de clivaje (Van Echten-Arends, 2011), aunque otros reportes de datos y enfoques describen una incidencia algo menor. Los mosaicos diploides-aneuploides comprenden una mezcla de células normales y aneuploides, y generalmente surgen debido a un error mitótico en una célula que desciende de un cigoto diploide. Muy raramente, el mosaicismo diploide-aneuploide puede surgir cuando la diploidía es rescatada por un error mitótico en una célula descendiente de una aneuploide (Barbash-Hazan, 2009). El tercer grupo es denominado mosaicos ploides, también llamados embriones mixoploides; estos comprenden una mezcla de células con diferentes múltiplos del número de cromosomas haploides (n = 23 para humanos). Estos pueden incluir cualquier combinación de haploidía (n), diploidía (2n) y poliploidía (>2n) dentro del mismo embrión. Mientras que los primeros estudios de PGT-A documentaron una alta frecuencia de mosaicos diploides-tetraploides en la etapa de clivaje (15%) (Bielanska y col. 2002), las plataformas moleculares modernas son incapaces de detectar este fenómeno, lo cual ha dificultado su cuantificación. Finalmente, la última clase de mosaicismo, que no se excluye mutuamente de los grupos anteriores, está definida no solo por la presencia o ausencia de células diploides, pero sí por su característica cromosómica severa. Los embriones mosaicos caóticos muestran un patrón severo de irregularidad y presentan múltiples cromosomas afectados y cada célula que posee un conjunto de cromosomas aparentemente aleatorios. Esta forma de mosaicismo sigue siendo el menos comprendido a pesar de su prevalencia en la etapa de clivaje (25%) (Bielanska y col. 2002), aunque los criterios y estimaciones varían según los estudios. En la Figura 2 se resume lo explicado en esta sección. Reproducción - Vol 33 / Nº 1 / Marzo 2018

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II.D.2) Factores que podrían generar defectos mitóticos La baja rigurosidad del control en ciclo celular ha sido propuesta como una posible causa de la formación de errores mitóticos (mosaicos) en los embriones preimplantatorios. Esto se basa en los siguientes argumentos: el desarrollo en la etapa de clivaje se caracteriza por la división celular con poco crecimiento celular, de tal manera que la mórula de 16-32 células ocupa aproximadamente el mismo volumen que el zigoto original. Como el genoma embrionario es en gran parte inactivo hasta la etapa de cuatro a ocho células, el clivaje inicial se encuentra bajo el control del ARN y proteínas maternas provistas en el ooplasma (Vassena y col. 2011). La oscilación de ciclinas y quinasas dependientes de ciclina (Cdks) son reguladores esenciales del ciclo celular. Recientes estudios han utilizado perfiles de expresión génica en células individuales para identificar genes (maternos) expresados de manera diferencial entre embriones mosaicos aneuploide/euploide y en embriones normales. Así, se evidenció que los embriones destinados a la detención mostraron perfiles de desregulación en genes implicados en el control del ciclo celular y control mitótico (CDK1, CDK2, CHEK2, BUB1, BUB3, BRCA1 y ATR) (Yanez y col. 2016).

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Otros estudios también han revelado que los embriones en la etapa de clivaje pueden mostrar un “debilitamiento” de los puntos de control de la mitosis, lo que podría facilitar divisiones de escisión rápida. Estos incluyen los puntos de control G1 y G2. En células adecuadamente maduras estos puntos de control sirven para detectar ADN dañado o inadecuadamente replicado, lo cual gatilla una señal para proteínas efectoras que detienen el ciclo celular e inician la apoptosis o la reparación del ADN. Cuando los puntos de control se debilitan, es posible que el ciclo celular pase a la fase M antes de que los cromosomas se repliquen por completo, se alinean en el huso mitótico o se eliminan los daños en el ADN. Así, basándose en la pérdida cromosómica de manera excesiva en comparación con la ganancia, el retraso de la etapa de anafase ha sido relacionada a este evento, siendo este mecanismo el causante de la mayoría de errores mitóticos en embriones preimplantatorios, lo cual explica hasta el 50% de mosaicismo evidenciado por la técnica de FISH (Coonen y col. 2004). Estudios recientes realizados mediante aSNP revelaron un exceso de pérdida cromosómica hasta de cuatro veces en comparación con la ganancia cromosómica entre embriones con errores mitóticos (McCoy y col. 2015). Por otro lado, el sistema de control del huso

Figura 2. Tipo de mosaicismo que afectan a embriones pre-implantatorios.

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mitótico también ha sido propuesto como un punto crítico en la generación de errores mitóticos. Así, un inadecuado mecanismo de control en el huso mitótico puede conllevar a errores a nivel del cinetocoro (sitio de unión de las cromátidas a los microtúbulos del huso) y los microtúbulos. Esto desencadenaría una conexión fallida de la cromátida hermana al huso mitótico y por lo tanto ambas cromátidas hermanas quedarían fijadas al mismo polo del huso (Gordon y col. 2012). Un aspecto muy interesante relacionado con este tema es que los cromosomas son susceptibles a daños severos en el ADN, lo cual puede comprometer su capacidad para formar un cinetocoro funcional y por lo tanto someterse a una segregación adecuada (Vázquez-Diez y col. 2016). Las formas de daño en el ADN incluyen roturas de doble cadena, cuyo mecanismo de reparación puede contribuir a la formación de patrones de mosaicos principalmente segmentarios (Vanneste y col. 2009). Otros defectos relacionados con la formación de mosaicismo son los concernientes a las aberraciones del centrosoma y del huso mitótico. El papel fundamental del centrosoma para asegurar la fidelidad mitótica ha sido reconocido desde hace muchos años atrás. El centro organizador de microtúbulos (MTOC) es quien coordina la formación del huso bipolar; cada vez es más evidente que alteraciones en el centrosoma frecuentemente contribuyen a errores mitóticos catastróficos en embriones en la etapa de clivaje, los cuales subyacen al mosaicismo caótico. Los ovocitos, a diferencia de los espermatozoides, pierden sus centriolos por completo durante la ovogénesis; sin embargo, retienen los ARNm y proteínas centrosomales, incluyendo la gama tubulina. En muchas especies, el papel del centrosoma es reemplazado por un MTOC acentriolar, el cual es funcionalmente equivalente al ocurrido durante la meiosis femenina (Holubcová y col. 2015). Es interesante señalar que, en este mismo trabajo se demostró que los humanos somos una excepción a este hecho, es decir que los ovocitos humanos organizan el huso meiótico en ausencia de cualquier MTOC detectable, con cromosomas que sirven asimismo como sitios de nucleación de microtúbulos (Holubcová

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y col. 2015). Esta distinción fue usada para dar respuesta hipotética a la inestabilidad inherente del huso meiótico del ovocito, con un 44% de husos que atraviesan una etapa apolar y un 38% que pasan por una etapa multipolar prolongada antes de establecer la orientación bipolar. Sorprendentemente, el 72% de los ovocitos con husos multipolares transitorios presentaron un retraso de la etapa de anafase causada por una alta frecuencia de alteraciones en la unión del huso al cinetocoro, lo que se reflejó en una inadecuada segregación cromosómica. Luego de la fecundación, el centriolo espermático sufre un proceso de duplicación, principalmente regulada por una proteína ovocitaria (PLK4). La cantidad de esta proteína es finamente regulada luego de la fecundación. Así, un ligero incremento en la expresión génica asociada a esta proteína puede llevar a la formación de múltiples pro-centriolos (Habedanck y col. 2005). La formación supernumeraria de centriolos conlleva a la aparición extra de centrosomas, lo cual generaría husos mitóticos multipolares. Cuando esto ocurre durante la mitosis, los cromosomas se segregan de manera aleatoria a cualquiera de los polos formados en las células hijas, llevando a un estado aneuploide caótico. Deficiencias en PLK4 han sido relacionadas con la incapacidad de los embriones en estadio de clivaje de alcanzar el estadio de blastocisto, así como la presencia de perfiles aneuploides tipo caóticos (McCoy y col. 2015). En la Figura3, se muestra una referencia a lo explicado en este apartado. Finalmente, el hallazgo del mosaicismo entre los embriones producidos por FIV plantea ciertas preguntas sobre la presencia de este fenómeno en embarazos en la población general sin FIV. Siendo sinceros, el desarrollo embrionario preimplantatorio in vivo sigue siendo una “caja negra”, sin embargo, algunos estudios han abordado indirectamente estas preguntas mediante el estudio sobre la incidencia de aneuploidías en diferentes protocolos de estimulación ovárica, condiciones de cultivo para FIV y diferentes poblaciones de pacientes. Inicialmente, un estudio encontró una variación significativa de las tasas de mosaicismo en cuatro centros de FIV (11% a 52%), así como diferencias dentro de un mismo centro de FIV después de

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Figura 3. Modelos que explican la inducción de aneuploidías mitóticas producto de alteraciones centrosomales.

un cambio en el protocolo de estimulación hormonal (Munné y col. 1997). Sin embargo, estudios recientes contradicen estas conclusiones, no detectando un impacto significativo de la estimulación hormonal sobre las tasas de anormalidades cromosómicas (Labarta y col. 2012; Hong, 2016). Si bien es cierto que la razón de esta discrepancia sigue sin ser clara, los estudios recientes se basan en poblaciones más grandes y emplean metodologías de detección de PGT-A mejorados. II.D.3) Efectos de mosaicismo en el desarrollo embrionario El error mitótico y el mosaicismo cromosómico se reconocen cada vez más como características generalizadas de desarrollo embrionario preimplantatorio. La pregunta es sin duda ¿bajo qué circunstancia esta situación (mosaico) es importante o relevante? Si bien el progreso en este aspecto ha sido gradual, los estudios recientes están brindando evidencia acerca de esta situación frente al PGT-A. El mosaicismo desde la etapa de clivaje hasta la etapa de blastocisto sufre una disminución y esta se correlaciona directamente con el número de

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cromosomas afectados (Vega, y col. 2014). Existen trabajos publicados donde los embriones en la etapa de clivaje muestran una mayor incidencia de complejos aneuploides caóticos (25%) en comparación con los embriones en la etapa de blastocisto (10%) (McCoy y col. 2015). Tres modelos que no son mutuamente excluyentes podrían explicar la creciente frecuencia de células diploides en el estadio de clivaje en comparación hasta el blastocito. El primer modelo es la selección de mortalidad temprana en contra de embriones con un alto nivel de mosaicismo. Algunos estudios apoyan este modelo al demostrar que los embriones detenidos están fuertemente enriquecidos por un mosaicismo cromosómico, en consecuencia con un mayor índice de mortalidad ocurrido antes de la formación del blastocisto (Rubio y col. 2007; Santos y col. 2010). En otras circunstancias, los embriones mosaicos que no se detienen antes de la formación del blastocisto pueden sufrir tasas de implantación disminuidas (Fragouli y col. 2015). Teniendo en cuenta estas observaciones, las pautas para la selección de embriones en PGT-A tienen tradicionalmente recomendada la no transferencia de embriones mosaico. En la práctica,


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biopsias de embriones con un genotipo mosaico a menudo se clasificaban como normales o anormales según criterios aún poco estandarizados. Sin embargo, con una adecuada tasa de detección, se ha acordado recientemente categorizar al mosaico como una tercera entidad, es decir, ni euploide ni aneuploide. Los nacimientos de niños “euploides” luego de la transferencia deliberada de blastocistos con naturaleza mosaico han desatado una gran discusión frente a esta entidad (Greco y col. 2015; Gleicher y col. 2016). Asumiendo la adecuada precisión técnica de los resultados del PGT-A, estos informes resaltan el potencial de algunos embriones mosaico para “autocorregirse” de manera efectiva liberándose del mosaicismo. Estas observaciones son consistentes con un segundo modelo, llamado agotamiento clonal, por el cual las células aneuploides se eliminan activamente dentro de embriones de mosaico, mitigando su impacto. Un estudio reciente utilizó un modelo de ratón para proporcionar un soporte empírico para esta hipótesis, demostrando que los embriones en mosaico pueden ser rescatados por células diploides si se presentan con suficiente frecuencia (≥50%) (Bolton y col. 2016). Este experimento también reveló que el destino de las células aneuploides depende del tipo de célula afectada. Así, las aneuploidías que se producen en el TE se toleraron de mejor manera en relación con los del MCI; cuando ocurrieron en este último, los embriones se eliminaron por apoptosis antes de su implantación (Bolton y col. 2016). Si bien esto es esclarecedor, las conclusiones derivadas de los estudios con ratones no deberían aplicarse directamente al modelo humano, ya que el 80% de los embriones de ratón forman blastocistos de manera in vitro mientras que solo el 30-50% de los embriones humanos lo logran. Finalmente, un modelo que potencialmente contribuye a la disminución de la frecuencia de células aneuploides en mosaico en embriones preimplantatorios es el de rescate trisómico/monosómico, por lo que una línea celular aneuploide (de cualquier origen meiótico o mitótico) se corrige mediante un error mitótico que rescata la diploidía. El rescate de la trisomía implica la pérdida

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de cromosomas mitóticos mientras que el rescate monosómico implica una ganancia cromosómica de tipo mitótico. La incidencia de este fenómeno no ha sido adecuadamente cuantificada, ya que los trabajos que intentaron evaluarla no excluyeron la posibilidad de mosaicismo, error de muestreo, y/o la depleción clonal, lo que podría explicar la diploidía en un embrión con una detección previa aneuploide. Un posible resultado del rescate trisómico o monosómico es la disomía uniparental (DUP), en la que el error mitótico produce una célula diploide que contiene dos cromosomas paternos o maternos. Aunque a menudo es compatible con la vida, la DUP se asocia con una variedad de trastornos clínicos según los cromosomas específicos que han sido afectados (Eggermann y col. 2015). Sin embargo, la DUP es detectada solo en el 3% de biopsias de embriones de día 3 y en menos del 1% en BTE (McCoy y col. 2015). En la Figura 4 se presentan un resumen de lo mostrado en este apartado. II.D.4) Transferir o no embriones mosaico La capacidad de NGS para detectar el mosaicismo se demostró en un estudio de casos y controles en el que se seleccionaron muestras de ADN de blastocitos identificados como euploides por la técnica de aCGH, que resultaron en un aborto espontáneo o en el nacimiento de un niño vivo, y que fueron luego reanalizados por NGS. De los blastocistos diagnosticados euploides por aCGH que resultaron en aborto, el 13,6% fueron diagnosticados como mosaicos y el 5,2% fueron diagnosticados como poliploides por la técnica de NGS (Maxwell y col. 2016). Recientemente, Munné (2018) subscribió una nota editorial en donde hace hincapié en la evidencia publicada sobre los blastocistos clasificados como mosaicos en ciclos de PGT-A, generalmente obtenidos a través de aCGH o NGS. Este hecho ha producido dos principales eventos: el primero, el hecho de que algunos de estos embriones logren implantación (aunque en menor frecuencia que un embrión no mosaico) y dar lugar a niños nacidos euploides; y segundo, producir abortos (en mayor frecuencia que los producidos por embriones euploides) (Fragouli y col. 2017; Greco

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Figura 4. Modelos que explican la disminución del mosaicismo desde embriones clivados a blastocistos durante el desarrollo pre-implantatorio.

y col. 2015; Munné y col. 2017; Spinella y col. 2018). En su momento, la Sociedad Internacional de Diagnóstico Genético Preimplantacional (PGDIS), y el Consenso de Controversias en Diagnóstico Genético Preconcepcional, Preimplantatorio y Prenatal (CoGEN) recomendaron priorizar los embriones euploides sobre los embriones mosaico para su transferencia, y solo considerar su transferencia cuando no hay embriones euploides disponibles. Hasta la fecha, poco más de 100 embarazos se han informado luego de la transferencia de embriones mosaico, de los cuales 80 están en curso y son aparentemente normales, pero este es un número insuficiente para evaluar el riesgo de que dichos embriones produzcan un bebé anormal. Así, Gratti y col. (2018) propone que la probabilidad de que un embarazo sea mosaico es del 2,1%, pero de esos, solo el 0,2% afecta al feto mientras que el resto está confinado a la placenta. Respecto de la transferencia de embriones mosaicos, se han hecho recomendaciones con respecto a qué tipo de mosaicos podrían ser transferidos. Así, el PGDIS desalienta la transferencia de mosaicos que incluyen cromosomas compatibles con la

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vida, como es el caso de las trisomías mosaicos de los cromosomas X, Y, 13, 18, 21, o monosomías mosaico 45, XO, así como también aquellos asociados a la DUP (cromosomas 7, 14, 15) o aquellos relacionados con una restricción en el crecimiento intrauterino (cromosoma 16). Tanto el PGDIS como el CoGEN plantean que, en el caso de proceder a transferir embriones mosaicos, se tendría que favorecer a aquellos mosaicos monosómicos sobre los de tipo trisómicos; esto se encuentra fundado en que a excepción del XO, el resto de las monosomías completas raramente llegan a implantar (excepto la monosomía 21). Hay que resaltar que estas guías fueron las primeras en aparecer después de la introducción de hr-NGS, y por lo tanto fueron las primeras en plantear la toma de precauciones respecto de la transferencia de mosaicos. Recientemente un grupo de investigación italiano (Grati y col. 2018) ha reportado un nuevo sistema de puntuación para el mosaicismo, el cual se basa en la observación del riesgo y evidencia que pueda llegar a generar una trisomía en mosaico (que pueda afectar al feto), o aquellos que están involucrados en las DUP o aquellos relacionados


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en abortos espontáneos. El riesgo fue determinado tomando en consideración el resultado de más de 72.000 embarazos evaluados por análisis de vellosidades coriónicas y 3800 pérdidas de embarazos que fueron evaluados a través del análisis de los productos de concepción. Los investigadores computaron un score o puntaje basado en un cálculo matemático a fin de determinar el riesgo de que un mosaico esté fuertemente relacionado con la formación de un feto afectado, DUP o un aborto, con un valor de 5; caso contrario, en aquellos mosaicos donde su transferencia no conferiría un riesgo, se le asignó un valor de 0. Utilizando este sistema, este trabajo brindó como resultado: puntuación de 5 para las trisomías en mosaico 13, 14, 16, 18, y 21, y 45 X; un puntaje intermedio entre 4 y 5 para las trisomías cromosómicas 8, 20, 47, XXX y 47, XXY; un puntaje de 3 para mosaicos en trisomías 6, 9 y 15; una puntuación de 2 para los mosaicos en trisomías de los cromosomas 2, 7, 11, 17 y 22; un puntaje de 1 para las trisomías en mosaico 47, XYY, 4 y 5; y una puntuación de cero (0) para mosaicos trisómicos en los cromosomas 1, 3, 10, 12 y 19. En comparación con las directrices PGDIS y CoGEN, este parece ser un enfoque mejorado, ya que incluye un riesgo específico para cada cromosoma. En relación con el porcentaje de mosaicismo presente en el blastocisto, también se ha reportado que podría tener implicancia en la mayor o menor posibilidad de implantación y embarazo evolutivo. Así, hay quienes consideran un valor del corte el 50% de mosaico (Spinella y col. 2018) o aquellos que consideran distintos a los mosaicos de 20-40% de aquellos de 40-80% (Munné y col. 2017) (Figura 5). En este sentido, se recomienda transferir aquellos mosaicos con menor nivel de mosaicismo presente. Asimismo, si el mosaicismo se presenta en forma segmentaria, esto podría representar una chance similar de implantación en comparación con aquellos embriones euploides (Fragouli y col. 2017). Finalmente, es importante que todo laboratorio que realice PGT-A y que utilice una plataforma de NGS de alta resolución tenga presente que el mosaicismo es parte de los resultados esperados. Por lo tanto, es importante que todos los grupos

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Figura 5. A) Perfiles de NGS donde se muestra un perfil de un embrión con mosaicismo en el cromosoma 8 del 25%, B) perfil de un embrión con mosaicismo en el cromosoma 8 del 75%. Ambos mosaicos se muestran en monosomía.

A

B

tengan en cuenta sus políticas de información/ reporte, así como de transferencia de embriones mosaicos de forma previa a la realización de las pruebas. Consideramos importante que aquellos grupos que promuevan la transferencia de embriones mosaico lo hagan de una manera adecuada, es decir documentando los estudios prenatales pertinentes, así como también documentar al nacimiento del bebé un examen físico y un cariotipo (idealmente molecular) del detalle del mosaico transferido. En relación con el asesoramiento genético pre y post PGT-A, consideramos que es de suma importancia para dar tranquilidad tanto al centro como a la pareja que lo realiza. En ese sentido, los pacientes deben conocer de forma fehaciente los riesgos a los cuales se someten al transferir este tipo de embriones. El mosaicismo es solo uno de los muchos desafíos en el asesoramiento genético que los laboratorios, centros y pacientes deberán enfrentar debido al aumento del uso de

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nuevas tecnologías genómicas en medicina reproductiva. Será imperativo para los laboratorios PGT-A e IVF en colaborar en el diseño de protocolos de asesoramiento antes y después de las pruebas genéticas en pacientes infértiles. II.E) Aspectos clínicos Como mencionamos al inicio de esta revisión, desde el primer nacimiento de FIV en el año 1978, diferentes tecnologías, como la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), el cultivo extendido a la etapa de blastocisto y la criopreservación (vitrificación) ayudaron de manera significativa a mejorar las tasas de embarazo en los tratamientos de FIV. Sin embargo, la alta proporción de aneuploidías observadas en embriones humanos dan como resultado una disminución en las tasas de implantación o un incremento de la tasa de pérdidas tempranas del embarazo. Se estima que hasta el 50%-60% de las pérdidas de embarazos en el primer trimestre se deben a aneuploidías embrionarias (Maxwell y col. 2016). La aneuploidías embrionarias aumentan con la edad materna, y este aspecto es una consideración importante, ya que hoy en día las mujeres retrasan su maternidad y son típicamente mayores cuando buscan quedar embarazas de manera natural o mediante tratamientos de fertilidad. Por lo tanto, el concepto de que las tasas de embarazo pueden mejorarse transfiriendo solo embriones euploides en el útero podría resultar en una mayor tasa de implantación y menor tasa de aborto espontáneo gracias al PGT-A. Sin embargo, este aspecto clínico es de los más criticados de esta metodología. Para validar clínicamente el PGT-A, es crucial, como mencionamos al inicio, evaluar las tasas de embarazos y nacidos vivos por ciclo iniciado y acumulada, y no así por transferencia. Sin embargo, esta limitante es aún permanente en los trabajos publicados. En ese sentido la tasa de embrazo evolutiva o la tasa de nacido vivo por transferencia es el mejor valor que puede considerarse para hablar de éxito del PGT-A por diferentes autores. Así, en un grupo de mujeres de EMA, la transferencia de blastocistos euploides, pero que su ploidía fue confirmada por aCGH después de una biopsia en día 3, demostró una mejor tasa de

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implantación (52,8% vs. 27.6%) y tasa de nacidos vivos por transferencia (64,7% vs. 27,4%) (Rubio y col. 2017). Por otro lado, es un estudio retrospectivo, cuando se comparó la transferencia de un único embrión con o sin CCS, mediante la BTE y evaluación rápida con qPCR, resultó tener una mayor tasa de embarazo en curso (55,0% vs. 41,8%) y una menor tasa aborto involuntario (10,5% vs. 24,8%) (Forman y col. 2012). En un ensayo controlado y aleatorizado con 72 pacientes que se sometieron CCS con qPCR, las tasas de implantación fueron más altas en el grupo de CCS (79,8%) en comparación con los controles (63,2%) (RR 1,26, IC 95% 1,04-1,39), y el porcentaje de nacidos vivos fue 66,4% y 47,9%, respectivamente (RR 1,39; 95% CI 1,07-1,60) (Scott y col. 2013). Sin embargo, este trabajo junto con los otros trabajos prospectivos aleatorizados publicados (Yang y col. 2012; Forman y col. 2013) y analizados por Dahdouh (Dahdouh y col. 2015) en un meta-análisis, fueron realizados en una población no seleccionada de pacientes, por lo que si bien es cierto que el beneficio del PGT-A queda plasmado en los resultados, no interviene necesariamente un grupo en particular de pacientes beneficiadas. El grupo de pacientes de EMA se muestra como un grupo susceptible de realizar PGT-A, sabiendo que en mujeres fértiles donantes de óvulos (jóvenes) la tasa de aneuploidía está cerca del 30-40%, mientras que en mujeres de 41-42 años, ronda el valor del 80% (Ata y col. 2012). Por lo que someter a este grupo de mujeres a PGT-A podría favorecer principalmente dos aspectos: incrementar la tasa de embarazo evolutivo por transferencia y disminuir la tasa de aborto temprano, planteándose el concepto de que, si una mujer de EMA logra tener un embrión euploide, su tasa de embarazo evolutivo es similar a la de una mujer joven (Harton y col. 2013). Sin embargo, al parecer vuelve a surgir el hecho de que las tasas de embarazo acumulado realmente aumentan con el PGT-A, y la verdad es que no es así. A pesar de que las tasas de embarazo acumulado son similares entre hacer o no PGT-A, se puede argumentar el hecho de que realizar PGT-A previene de manera significativa la posibilidad de un aborto y por consiguiente pre-


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vendría el efecto psicológico negativo que puede ocasionar en la pareja. A pesar de esta última frase, que suena bastante lógica, hay quienes manifiestan que no es suficiente para someter a una pareja a un tratamiento de PGT-A. Cabe destacar que en este grupo de pacientes (EMA), la posibilidad de no tener un embrión euploide para transferir está cerca del 31% (Munne y Cohen., 2017). Hay que resaltar que aún hacen falta estudios bien diseñados en otros grupos de interés del PGT-A, como lo son la falla reiterada de implantación (FRI) y el grupo de pacientes con aborto recurrente (AR). En este sentido, existe una cantidad de trabajos retrospectivos y de cohorte que muestra o no el beneficio del PGT-A, aunque, no existen aún trabajos bien diseñados que lo sustenten. Finalmente, respecto de la “seguridad” del PGT-A, cabe mencionar que en un estudio realizado en 88.010 nacidos vivos únicos después de ciclos de FIV con PGT-A o sin PGD (87,571), no se encontró un mayor riesgo perinatal en los ciclos de PGT-A (Sunkara y col. 2017). De igual manera, no se demostrado que exista un impacto negativo de la biopsia de células embrionarias sobre los siguientes parámetros: crecimiento, peso al nacimiento, hospitalizaciones o malformaciones congénitas en un seguimiento de hasta 2 años luego del nacimiento de niños nacidos por PGT-A (Desmyttere y col. 2009; Desmyttere y col. 2012). Estos estudios, en cierta manera, demuestran un grado de seguridad de la técnica.

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4.- El NGS se presenta como la metodología más precisa para la realización del CCS para PGT-A, sin embargo, hay que recordar que tiene como punto crítico la información del mosaicismo. 5.- El mosaicismo en blastocistos es una realidad dentro los resultados del PGT-A, por consiguiente, el establecimiento de normas para su información y posible transferencia deben quedar claramente establecidas por los centros que la realizan, así como el asesoramiento hacia el paciente de manera previa y posteriormente al estudio. 6.- Dependiendo del tipo de mosaicismo, el impacto sobre el desarrollo embrionario puede ser tan deletéreo que produzca la muerte embrionaria o que sea tan “leve” que por diversos mecanismos produzca una implantación y desarrollo gestacional normal. En revisión. 7.- Se deben realizar mayores esfuerzos en aquellos grupos que promueven la transferencia deliberada de embriones mosaico, la adecuada documentación de los eventos ocurridos durante la gestación y al momento del nacimiento, con el fin de determinar correctamente el impacto del mosaicismo. 8.- A excepción del grupo de pacientes con EMA, el PGT-A carece de trabajos clínicos bien diseñados que puedan sostener su ejecución de manera sistemática y eficiente en otros grupos de pacientes (FRI, AR, ovodonación).

Bibliografía consultada

III) Conclusiones 1.- El PGT-A no mejora la calidad embrionaria, es un método de selección de embriones en donde la calidad proviene de diversos factores (edad, el cultivo, etcétera.). 2.- La correcta medición de éxito para el PGT-A debería ser la tasa de embarazo evolutivo o nacido vivo por ciclo iniciado y acumulado. 3.- La manera más aceptada de realizar el PGT-A es mediante una biopsia en blastocisto (día 5, 6 o 7) y el uso del láser.

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FERTILIDAD SAN ISIDRO

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XVIII CONGRESO ARGENTINO

de MEDICINA REPRODUCTIVA SAMeR 2018 10, 11, 12, 13, 14 de septiembre de 2018

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PROGRAMA

PRELIMINAR

Dr. Gustavo Botti

Presidente del Congreso Comité Organizador:

Dr. Gustavo Botti Dr. A. Gustavo Martínez Dra. Stella Lancuba Dr. Claudio Ruhlmann Dr. Guillermo Terrado Dr. Gustavo Estofan Dr. Fabián Lorenzo

Comité Científico: Presidente: Dr. A. Gustavo Martínez Dr. Gustavo Botti Dra. Stella Lancuba Dr. Claudio Ruhlmann Dr. Gustavo Estofan Dr. Marcos Horton Dr. Sergio Papier Dr. Carlos Sueldo Dr. Gabriel Fiszbajn

XVII Congreso Argentino de Medicina Reproductiva / SAMeR 2016 - Reproducción - Vol 31 / Suplemento Nº 1

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XVIII CONGRESO ARGENTINO

de MEDICINA REPRODUCTIVA SAMeR 2018

10, 11, 12, 13, 14 de septiembre de 2018

HOTEL PANAMERICANO BUENOS AIRES Carlos Pellegrini 551 Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Relatores Internacionales

David Adamson EE.UU

Giuliana Baccino España

Tina Buchholz Alemania

Miguel Angel Checa Vizcaino España

Antti Perheentupa Finlandia

Joe Leigh Simpson EE.UU

Carlos Sueldo EE.UU

María Teresa Urbina Venezuela

Relatores Nacionales

Graciela Alaluf Argentina

Cristian Álvarez Sedó Argentina

Marcos Horton Argentina

Mariana Iturburu Argentina

Sergio Papier Argentina

Gastón Rey Valzacchi Argentina


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10, 11, 12, 13, 14 de septiembre de 2018

HOTEL PANAMERICANO BUENOS AIRES Carlos Pellegrini 551 Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Curso Precongreso - Hands onon enen laparoscopía Curso Precongreso - Hands laparoscopía Lunes 10 10 de de Septiembre de de 2018 Lunes Septiembre 2018 Hospital Italiano SanSan Martín - Ramón Carrillo 2219 . San Justo. (Salida desde Sede Buenos Aires) Hospital Italiano Martín - Ramón Carrillo 2219 . San Justo. (Salida desde Sede Buenos Aires)

CURSO PRE PRE CONGRESO HANDS ON EN – SEDE HOSPITAL ITALIANO DE SAN CURSO CONGRESO HANDS ONLAPAROSCOPÍA EN LAPAROSCOPÍA – SEDE HOSPITAL ITALIANO DE SAN JUSTO . Director: Dr. Dr. Victorio Viglierchio JUSTO . Director: Victorio Viglierchio

HORARIO HORARIO

hs hs Salida 07:30 - 08.30 desde el Hospital Italiano de Buenos Aires 07:30 - 08.30 Salida desde el Hospital Italiano de Buenos Aires hs hs Bienvenida 08:30 - 08:45 y desayuno 08:30 - 08:45 Bienvenida y desayuno hs hs Videos 08:45 - 09:30 de los ejercicios a realizar en pelvic trainers y animales 08:45 - 09:30 Videos de los ejercicios a realizar en pelvic trainers y animales hs hs Entrenamiento 09:30 - 12:00 en animales - Pelvic Trainer 09:30 - 12:00 Entrenamiento en animales - Pelvic Trainer

hs hs Almuerzo 12:00 - 13:00 12:00 - 13:00 Almuerzo

hs hs Entrenamiento 13:00 - 15:00 en animales - Pelvic Trainer 13:00 - 15:00 Entrenamiento en animales - Pelvic Trainer hs hs 15:00 15:00

Fin Fin de actividades – Traslado al Hospital Italiano de Buenos Aires de actividades – Traslado al Hospital Italiano de Buenos Aires

www.samer.org.ar I info@samer.org.ar - Fernanda Alemán Tucumán 1613 6º Piso - Departamentos C-D - Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina - (C1050AAG). Teléfonos: (011) 4371-2358 / 4371-2257 - Horario de atención: L a J de 12 a 19 hs. - V de 9 a 16 hs.


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Martes 11 de Septiembre de 2018 HORARIO

CURSOS & PLENARIOS

SALÓN

11:00 - 18:00 hs

Cursos Pre Congreso - CURSO IFFS: Genética en Reproducción: desde el Carrier test al NIPT . Directores: Joe Leigh Simpson, MD - Tina Buchholz, PhD

Río Colorado

-

Estimulación de la ovulación desde la investigación básica a la aplicación clínica – Directora. Dra. Stella Lancuba

Río Paraná A

-

Endometriosis e infertilidad: diagnóstico y abordaje actual Directores: Dr. Claudio Ruhlmann – Dra. Leticia Solari

Río Paraná B

-

Psicología: Toma de decisiones en Infertilidad Directoras: Lic. Mariela Rossi – Lic. Ludmila Jurkowski

Uruguay

11:00 - 19:00 hs

Simposios Pre Congreso

11:00 - 13:00 hs

Tratamiento médico de patologías benignas asociadas a infertilidad: - Miomas uterinos tratamiento médico. - Endometriosis ovárica y pelviana. - Nuevas acciones y tratamientos frente a infecciones relacionadas a infertilidad.

13:00 - 14:00 hs

Café

14:00 - 16:00 hs

Endocrinología reproductiva: situaciones diarias de difícil resolución - Obesidad: acción frente a necesidad de métodos anticonceptivos o tratamientos de fertilidad. - Enfermedad tiroidea: acción frente a necesidad de métodos anticonceptivos o tratamientos de fertilidad. - Resistencia a la Insulina: acción frente a necesidad de métodos anticonceptivos o tratamientos de fertilidad.

16:00 - 16:30 hs

Café

16:30 - 19:30 hs

Qué hay de nuevo en el intento de mejorar resultados en tratamientos de fertilidad - Vitamina D: Distintas indicaciones y acciones en implantación y en respuesta a estimulación ovárica. - Coenzima Q 10 y polivitamínicos: mito o realidad en su utilización - Evaluación y tratamiento de la flora vaginal alterada. ¿Mejores resultados en Implantación?

Gran Panamericano


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Miércoles, 12 de septiembre de 2018 HORARIO

CONGRESO

SALON PANAMERICANO 08:00-08:30 hs 08:30-10:30 hs

Ceremonia de apertura Simposio IFFS: Reprogenética Presidente: Dra. Ester Polak - Moderador: Dra. Liliana Blanco - Secretario: Dr. Juan Aguilera 08:30-09:00 hs - Revisión crítica de las técnicas de reprogenética - Joe Leigh Simpson,MD 09:00-09:30 hs - Actualización sobre los beneficios del PGT - Tina Buchholz, PhD 09:30-10:00 hs - Es la transferencia de un solo embrión euploide en ART el nuevo paradigma? Carlos Sueldo, MD 10:00-10:30 hs - Panel de discusión - Dra. Patricia Kamiker - Dr. Claudio Bisioli

10:30-11:00 hs

Café

11:00-12:00 hs

Presentación oral de trabajos científicos 1 Presidente: Dr. Guillermo Terrado - Moderador: Dr. Agustín Pasqualini

12:00-13:00 hs

Sesión Plenaria 1 Presidente: Dr. Edgardo Young - Moderador: Dr. Gustavo Botti Enfermedad mitocondrial - Joe Leigh Simpson, MD

13:00-14:00 hs

Intervalo

14:00-16:30 hs

Simposio SAMeR: Acreditación de centros y Aspectos legales Presidente: Dr. Nicolás Neuspiller - Moderador: Dr. Carlos Morente - Secretario: Lic. .Alicia Pené 14:00-14:30 hs - ICMART: Tendencias globales en TRA- David Adamson, MD 14:30-15:00 hs - Registros y Acreditación de Centros en América Latina - Dra. María Teresa Urbina - REDLARA 15:00-15:30 hs - Registros y Acreditación de Centros en Argentina - Dra. Graciela Alaluf 15:30-16:00 hs - Estado actual de la legislación en medicina reproductiva en Argentina - Dra. Mariana Iturburu 16:00-16:30 hs Panel de discusión - Dra. Romina Pesce - Dr. Marcelo Garcea

16:30-17:00 hs

Café

17:00-18:38 hs

Presentación oral de trabajos científicos 2 Presidente: Dra. Idelma Serpa - Moderador: Dra. Valeria Basconi

18:00-19:00 hs

Sesión Plenaria 2 Presidente: Dr. Sergio Papier - Moderador: Dra. Stella Lancuba Transferencia diferida: Freeze all y transferencia en congelado - Miguel Ángel Checa Vizcaino, MD

19:00 hs

Cóctel de bienvenida www.samer.org.ar | info@samer.org.ar - Fernanda Alemán


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HOTEL PANAMERICANO BUENOS AIRES

PROGRAMA PRELIMINAR

Carlos Pellegrini 551 Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Jueves, 13 de septiembre de 2018 HORARIO

CONGRESO

SALON PANAMERICANO 08:30-10:30 hs

Simposio IFFS: Andrología Presidente: Dr. Marcos Horton - Moderador: Dr. Fabián Lorenzo - Secretario: Dra. Silvia Ciarmatori 08:30-09:00 hs - TESE y microTESE en la andrología moderna - Antti Perheentupa, MD, PhD 09:00-09:30 hs - Rol del andrólogo en ART – Dr. Gastón Rey Valzacchi 09:30-10:00 hs - Fragmentación del ADN espermático - Antti Perheentupa, MD, PhD 10:30-11:00 hs - - Panel de discusión -Dr. Conrado Avendaño - Dra. Rosa Molina

10:30 - 11:00 hs

Café

11:00 - 12:00 hs

Presentación oral de trabajos científicos 3 Presidente: Dra. Marcela Irigoyen - Moderador: Dra. Mariana Barnes

12:00 - 13:00 hs

Sesión Plenaria 3 Presidente: Dr. Guillermo Marconi - Moderador: Dr. Claudio Ruhlmann Endometriosis: lo que se sabe y lo que no se sabe - David Adamson, MD

13:00 - 14:00 hs

Intervalo

14:00 - 15:00 hs

Presentación oral de trabajos científicos 4 Presidente: Dra. Constanza Branzini - Moderador: Dra. Sandra Miasnik

15:00 - 16:00 hs

Sesión Plenaria 4 Presidente: Dr. Roberto Tozzini - Moderador: Dr. Gustavo Estofán Aspectos epigenéticos de la Reproducción Asistida. Tina Buchholz, PhD

16:00 - 16:30 hs

Café

16:30 - 18:30 hs

Simposio: REDLARA Presidente: Dr. Carlos Baistrocchi - Moderador: Dr. Gabriel Fiszbajn - Secretario: Dr. Marco Vitale 16:30-17:00 hs – – Donación de gametos ¿Qué son los direct to consumer genetic testing y cómo podrían modificar el anonimato en la donación? – Dra. Giuliana Bacchino. 17:00-17:30 hs - Evolución obstétrica y prenatal en ART – Dr. Marcos Horton 17:30-18:00 hs- Hacia la transferencia de un único embrión en América Latina – Dra. María Teresa Urbina 18:00-18:30 hs - Panel de discusión Dr. Diego Iglesias - Dr. Alberto Valcárcel

www.samer.org.ar | info@samer.org.ar - Fernanda Alemán Tucumán 1613 6° Piso - Departamentos C-D - Capital Federal, Argentina - (C1050AAG). Teléfonos: (011) 4371 – 2358 / 4371 – 2257 Horario de atención: L a J de 12 a 19 hs. - V de 9 a 16 hs.


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HOTEL PANAMERICANO BUENOS AIRES

PROGRAMA PRELIMINAR

Carlos Pellegrini 551 Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Viernes, 14 de septiembre de 2018 HORARIO

CURSOS & PLENARIOS

SALON PANAMERICANO 08:30 - 10:30 hs

Simposio ALMER Presidente: Dr. Sebastián Gogorza - Moderador: Dra. Susana Kopelman - Secretario: Dra. Cintia Granados 08:30-09:00 hs - Terapias adyuvantes en baja respuesta - Miguel Ángel Checa Vizcaino, MD 09:00-09:30 hs - PCOS: fisiopatología y tratamiento - Carlos Sueldo, MD 09:30-10:00 hs - Medicina Reproductiva de precisión - Dr. Sergio Papier 10:00-10:30 hs - Panel de discusión Dr. Sergio Mirkin - Dr. José Ordoñez

10:30 - 11:00 hs

Café

11:00 - 13:00 hs

Simposio SAEC Presidente: Dr. A. Gustavo Martínez - Moderador: Dr. Iván Anduaga Marchetti - Secretario: Dra. Mariana Hernandez 11:00-11:30 hs - Preservación de la fertilidad - Miguel Ángel Checa Vizcaino, MD 11:30-12:00 hs - Vitrificación de oocitos - Tina Buchholz, PhD 12:00-12:30 hs - Estudio genético preimplantatorio para aneuploidías (PGT-A) en la era del NGS: Beneficios y desventajas – Dr. Cristian Álvarez Sedó 12:30-13:00 hs - Panel de discusión: Dra. Ariela Mata - Dr. Juan José Talarico

13:00 - 13:30 hs

Entrega de premios Ceremonia de cierre

www.samer.org.ar | info@samer.org.ar - Fernanda Alemán Tucumán 1613 6° Piso - Departamentos C-D - Capital Federal, Argentina - (C1050AAG). Teléfonos: (011) 4371 – 2358 / 4371 – 2257 Horario de atención: L a J de 12 a 19 hs. - V de 9 a 16 hs.


Consentimiento

Consentimiento informado: reproducción humana asistida de alta complejidad con gametos donados. Persona sola Reproducción 2018;33:52-56

Nombre del establecimiento sanitario

Consentimiento Nº: …………………………………1 Localidad, ……………………………de....................................... de ………………………20….…

Consentimiento informado de reproducción humana asistida: descongelamiento y transferencia embrionaria con gametos donados. Persona sola

Este consentimiento informado correspondiente a …………………………………………………2 (Historia clínica Nº………………………………………….) 1) Información médica sobre la técnica de transferencia embrionaria con gametos donados Definiciones FIV ET: fertilización in vitro (FIV –ET) con transferencia intrauterina de embriones. ICSI: La inyección intracitoplasmática de un espermatozoide (ICSI) es una técnica de microinseminación; la introducción de un espermatozoide dentro del citoplasma ovular. - Transferencia embrionaria: es la colocación en el útero de los embriones para su implantación en el endometrio (capa interna del útero). - Fecundación in vitro FIV-ET y transferencia intrauterina de embriones: es un tratamiento de reproducción humana asistida de alta complejidad. - Banco de semen: es un banco de células y tejidos que obtiene, almacena y/o distribuye espermatozoides humanos para utilizarlos en procedimientos de reproducción humana asistida. Las personas donantes de semen son seleccionadas mediante evaluación clínica, psicológica, infectológica y genética bajo normas de calidad y bioseguridad específicas, siendo las muestras almacenadas y criopreservadas para uso posterior. - Banco de óvulos: es un banco de células y tejidos que obtiene, almacena y/o distribuye ovocitos humanos para utilizarlos en procedimientos de reproducción humana asistida. Las personas donantes son menores de 35 años, siendo evaluadas mediante estudios clínicos, psicológicos, infectológicos y genéticos, basados en normas de calidad y bioseguridad específicas. - Gametos: entiéndase por gameto/s a la/s célula/s masculinas o femeninas, denominadas en adelante espermatozoide y óvulo/ovocitos respectivamente, responsables de la reproducción. - -

El Número de consentimiento aquí completo corresponde al asignado en el Establecimiento Sanitario, sin perjuicio del protocolo que resulte asignado por el/la Escribano/a Público/a o por la Autoridad Competente a efectos de su protocolización correspondiente. 2 Consignar nombre y apellido completo - DNI de quien suscribe el consentimiento informado. 1

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Reproducción - Vol 33 / Nº 1 / Marzo 2018


Consentimiento informado de reproducción humana asistida

- Establecimiento sanitario: centro de salud o consultorio médico destinados a realizar procedimientos y técnicas de reproducción médicamente asistida de conformidad con lo previsto en la Resolución 1305/2015, sustitutivas y/o modificatorias del Ministerio de Salud de la Nación, inscriptos debidamente en el Registro Federal de Establecimientos de Salud (ReFes) conforme lo establece la legislación vigente. Objetivo Aumentar la probabilidad de lograr un embarazo en personas cuya causa de infertilidad fuere daño a las trompas, endometriosis, insuficiencia en la calidad o cantidad de los gametos, riesgo genético en la descendencia, falla de otros tratamientos previo y/o por infertilidad estructural. Este procedimiento de reproducción humana asistida de alta complejidad se realiza con:  Esperma donado  Ovocitos donados Particularidades de la técnica La obtención de embriones en cultivo extracorpóreo para su transferencia intrauterina, requiere estrictos controles de calidad para el logro de la efectividad clínica, necesidad de equipo multidisciplinario, cumplimiento de estándares de calidad y laboratorio de embriología de alta complejidad. Etapas del procedimiento A) Consideraciones para el tratamiento de óvulos propios: 1) Estimulación de ovulación y monitoreo folicular: el objetivo de la estimulación ovárica controlada es conseguir un mayor número de óvulos para aumentar la probabilidad de lograr embarazo viable. La estimulación de los ovarios se realiza administrando medicamentos y hormonas orales y/o inyectables cuya dosis se determinará por monitoreo ecográfico y/u hormonal en sangre. 2) Recuperación de ovocitos: se realiza mediante la punción del ovario y es guiada mediante ecografía. Este es un procedimiento ambulatorio que requiere de anestesia. 3) Preparación de gametos (óvulos y espermatozoides). 4) Inseminación de ovocitos: los ovocitos son inseminados (FIV) o inyectados (ICSI) con los espermatozoides para que la fecundación ocurra en el laboratorio desarrollando el cultivo in vitro. 5) Transferencia embrionaria: la transferencia de embriones al útero o las trompas es un procedimiento ambulatorio. Puede realizarse entre el segundo y sexto día de desarrollo embrionario o diferirse a ciclos sucesivos para aumentar efectividad o disminuir riesgos. B) Consideraciones para el tratamiento de óvulos donados: 1) La receptora realiza preparación del endometrio mediante medicación hormonal oral, inyectable, dérmico y/o vaginal. 2) Los gametos pueden tener procedencia de un procedimiento en fresco o haberse conservado criopreservados. 3) Preparación de gametos (óvulos y espermatozoides). 4) Inseminación de ovocitos: los ovocitos son inseminados (FIV) o inyectados (ICSI) con los espermatozoides para que la fecundación ocurra en el laboratorio desarrollando el cultivo in vitro. 5) Transferencia embrionaria: la transferencia de embriones al útero o las trompas es un procedimiento ambulatorio. Puede realizarse entre el segundo y sexto día de desarrollo embrionario o diferirse a ciclos sucesivos para aumentar efectividad o disminuir riesgos. Riesgos generales A) Consideraciones generales a.1. Riesgos para el caso de uso en óvulos propios - Riesgos de la estimulación ovárica: dolor abdominal, cefalea, edema, torsión de ovario. - Por respuesta excesiva a la estimulación: síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO). Ocurre entre el 2 al 5% en su variedad severa, presentando dolor y/o distensión abdominal, aumento del tamaño ovárico, náuseas, vómitos, edemas, ascitis, pudiendo requerir hospitalización. - Por respuesta insuficiente a la estimulación: riesgo de cancelación del tratamiento. - Puede ser que no se obtengan ovocitos en la punción folicular y se indique discontinuar el tratamiento.

Reproducción - Vol 33 / Nº 1 / Marzo 2018

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Consentimiento informado de reproducción humana asistida

- -

Otros riesgos: en casos excepcionales infección y hemorragia post-punción (frecuencia menor a 1/1.000). La respuesta folicular puede variar en los ciclos y no es la misma en la totalidad de pacientes; en algunos casos, la respuesta de la estimulación, luego de la aplicación de inyecciones, puede resultar nula o muy baja, o excesivamente alta. Por consiguiente, el ciclo puede suspenderse antes de realizar la aspiración de los óvulos por respuesta inadecuada. - Pueden presentarse fallas completas en la fertilización (en 10 a 30% de pacientes) en un grupo de ovocitos o en su totalidad (5%). Podría ocurrir que no se logren embriones viables para transferir por falla de fertilización o falta de desarrollo de los mismos con la consecuente suspensión de la transferencia embrionaria. Vinculados al embarazo: embarazo múltiple (20%), embarazo ectópico 4% (implantación fuera del útero), anomalías congénitas, genéticas (menor a 2%). El riesgo de anomalías congénitas, enfermedades genéticas y complicaciones durante el embarazo y el parto son similares a la población general. Puede existir un mayor riesgo de anomalías genéticas en ICSI por probables factores predisponentes en el varón. a.2. Riesgos para el caso de recepción de semen y/u óvulos donados: Si bien la posibilidad de patología genética o infecciosa disminuye con el uso de gametos donados, existe un riesgo residual. El riesgo de malformaciones en el recién nacido es similar al de la población general. B) Riesgos personales/personalizados Debido a las características médicas, psicológicas y sociales de este caso particular, se podría asociar algún riesgo específico agregado, como puede ser:…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………..………… Resultados / Estadísticas de efectividad Si bien el resultado para cada caso en particular depende de los factores individuales de los/las pacientes, la probabilidad de obtener un embarazo clínico es de un 25% por ciclo, pudiendo ser de 50% en pacientes menores de 35 años, y de 15% en pacientes entre 40 y 42 años, y siendo menor al 2% a partir de los 43 años. De estas cifras se deduce que el tratamiento no asegura la obtención del embarazo. En caso de personas receptoras de óvulos la tasa de embarazo es independiente de la edad, oscila entre 30% y 50% por ciclo de transferencias. Información obtenida • He tenido oportunidad de consultar al equipo profesional interviniente y aclarar las dudas con relación al tratamiento, sus riesgos, beneficios y eventuales complicaciones en relación al procedimiento al que accedo. • He leído y he comprendido la información brindada precedentemente en relación al procedimiento al que me someto en el marco de un proyecto monoparental. • He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje adecuado, claro y sencillo. • He sido informada/o que todos los datos médicos relativos a este procedimiento son confidenciales, incluyendo los vertidos en la historia clínica, como así los estudios complementarios y/o imágenes, conforme lo establecido en el artículo 2 inc d) de la Ley N° 26.529 sobre Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud modificada por la Ley N° 26.742, Dto Reglamentario N° 1089/2012 y en los artículos 8 y 10 de la Ley N° 25.326 sobre Protección de Datos Personales, concordantes y modificatorias. • He sido informada/o que puedo obtener, en cualquier momento, copia de mi historia clínica, de conformidad con lo previsto en la Ley N° 26.529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud (art. 12 y conc.) modificada por la Ley N° 26.742, Dto Reglamentario N° 1089/2012 y la Ley N° 25.326 de Protección de Datos Personales, concordantes y modificatorias. • He sido informada/o y consiento que los datos no identificatorios sobre los resultados del presente tratamiento sean reportados a diferentes registros nacionales e internacionales con fines estadísticos y/o científicos de conformidad con las leyes que así lo dispongan. 2) Aspectos legales • Se me ha informado debidamente y he comprendido que los embriones resultantes de la técnica de reproducción humana asistida de alta complejidad a realizar con gametos donados, se me transfieren a los fines de lograr un embarazo.

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Reproducción - Vol 33 / Nº 1 / Marzo 2018


Consentimiento informado de reproducción humana asistida

• Determinación de la filiación: Se me ha informado debidamente y he comprendido los alcances de la regulación vigente. Que el vínculo jurídico filial con la persona nacida de esta técnica queda determinado por la voluntad procreacional instrumentada en el presente consentimiento conforme lo dispuesto en el artículo 562 del Código Civil y Comercial de la Nación. • Se me ha informado debidamente y he comprendido que no es admisible la impugnación de la filiación de los hijos nacidos a partir de la realización del tratamiento que aquí se consiente en virtud de los artículos 577 y 588 (tercer párrafo) del Código Civil y Comercial de la Nación. • Se me ha informado debidamente y he comprendido que la persona nacida de esta técnica no posee ningún vínculo jurídico respecto del/la donante, excepto a los fines de los impedimentos matrimoniales conforme lo dispuesto en el artículo 575 del Código Civil y Comercial de la Nación. • Se me ha informado debidamente y he comprendido que a los fines de proceder a la inscripción de la/s persona/s nacida/s mediante el empleo de esta técnica de reproducción humana asistida, ante el Registro de Estado Civil y Capacidad de las Personas correspondiente, se deberá acompañar el presente consentimiento informado, el cual previamente deberá ser protocolizado ante Escribano Público Nacional o bien certificado ante la autoridad sanitaria correspondiente a la jurisdicción, conforme lo dispuesto por el artículo 561 del Código Civil y Comercial de la Nación. Quedando a mi cargo el diligenciamiento y las erogaciones de su protocolización o certificación ante la autoridad sanitaria como efecto derivado de la determinación de la filiación de los niños nacidos por el uso de este tipo de procedimientos médicos. • Embriones: Se me ha informado y he comprendido que la cantidad de embriones a ser transferidos (1, 2 ó 3 en casos excepcionales) es una decisión y responsabilidad del equipo profesional/centro interviniente según sea adecuado para el logro del embarazo, a fin de evitar los riesgos ocasionados por los embarazos múltiples y resguardar la salud de quien gesta. • Consiento que (marcar la opción que corresponda):  Se generen embriones viables que por los motivos anteriormente expuestos no deban ser transferidos, los mismos serán criopreservados (ver consentimiento informado de criopreservación de embriones).  No se criopreserven embriones, por lo que el centro inseminará un máximo de óvulos igual al número de embriones que será transferido en el útero. • Renovación del consentimiento: Se me ha informado debidamente y he comprendido que el presente consentimiento es válido sólo para la generación de estos embriones y para su consecuente e inmediata transferencia. En caso de existir embriones sobrantes, el consentimiento debe renovarse ante cada futuro procedimiento, conforme lo dispuesto en el artículo 560 del Código Civil y Comercial de la Nación, siendo este nuevo consentimiento el correspondiente para la inscripción del nacimiento ante el Registro del Estado Civil y Capacidad de las Personas, previa protocolización o certificación de conformidad con lo dispuesto en el art. 561 del Código Civil y Comercial. • Revocación del consentimiento: Se me ha informado debidamente y he comprendido que puedo revocar el presente consentimiento hasta antes de efectuada la transferencia embrionaria, en virtud de lo establecido en el artículo 7 de la Ley N° 26.862 de Acceso Integral a los Procedimientos y Técnicas Médico-Asistenciales de Reproducción Médicamente Asistida y su Dto Reglamentario N° 956/2013 (art. 7), concordantes y modificatorias y lo dispuesto en el artículo 561 del Código Civil y Comercial de la Nación. • Se me ha informado debidamente y he comprendido que para la revocación del consentimiento se debe notificar de manera fehaciente y por escrito al centro médico interviniente manifestando de manera expresa la voluntad de revocar el presente consentimiento y no continuar con el procedimiento de FIV/ICSI. • Carácter de la donación: Se me ha informado debidamente y he comprendido que los gametos donados provienen de una donación (marque lo que corresponda): Anónima No anónima De persona determinada:…………………………………………………………………………………… Para el caso de que sea anónima, desconozco la identidad del/la donante, como así también que el/la donante carece de información sobre mi persona. No obstante, comprendo que en circunstancias de estar en riesgo la salud de la persona nacida por medio de esta técnica con utilización de gametos donados podrían darse a conocer los datos médicos del/la donante, no así sus datos identificatorios, excepto previa autorización judicial de conformidad con lo dispuesto por el artículo 564 del Código Civil y Comercial de la Nación.

Reproducción - Vol 33 / Nº 1 / Marzo 2018

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Consentimiento informado de reproducción humana asistida

• Se me ha informado debidamente y he comprendido que no es admisible el reconocimiento por parte del/la donante ni el ejercicio de acción de filiación o de reclamo jurídico alguno respecto del niño nacido, en virtud del artículo 577 del Código Civil y Comercial de la Nación. • Deber de informar: Se me ha informado debidamente y he comprendido la importancia de hacerle saber a mi hijo/a que ha nacido de técnica de reproducción humana asistida con gametos donados, por encontrarse comprometido su derecho a la identidad, en virtud de lo dispuesto en los artículos 563 y 564 del citado Código Civil y Comercial de la Nación. En este marco, habiéndoseme brindado la información del tratamiento, los riesgos, beneficios y eventuales complicaciones, y comprendiendo los términos del presente, solicito, autorizo y consiento que……………………………… (Nombre del Establecimiento Sanitario) y a través de sus profesionales designados me efectúen un procedimiento de reproducción humana asistida de alta complejidad. 3) Datos del paciente y del médico Paciente: Apellido: Nombre: D.N.I.: Fecha de nacimiento: Domicilio: Teléfono de contacto: Correo electrónico: *Es responsabilidad del/la paciente notificar al centro médico sobre cualquier modificación del domicilio denunciado. Caso contrario resultará válido éste a los efectos de lo que aquí se consiente. Para el supuesto de suscitarse conflictos judiciales en la interpretación del presente documento, acordamos someternos a la jurisdicción de los tribunales de …………………………………………………………………………………………. OBSERVACIONES:

Médico: Apellido: Nombre: D.N.I.: Matrícula: En este acto se firman 3 (tres) ejemplares del presente consentimiento, 2 (dos) de los cuales son entregados al/la paciente firmante.3

3

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Firma paciente

Firma médico y/o responsable del Establecimiento Sanitario

Se hace constar que dos de las copias del presente consentimiento serán entregadas al paciente (una para sí y la otra para proceder a la inscripción en el Registro del Estado Civil y Capacidad de las Personas del niño que naciere mediante esta técnica de reproducción humana asistida, previa protocolización o certificación de autoridad sanitaria competente) y la restante quedará archivada en el Establecimiento Sanitario.

Reproducción - Vol 33 / Nº 1 / Marzo 2018


ALMER

Manejo de quirófano y recuperación en reproducción asistida Reproducción 2018;33:57-58

Integrantes de la mesa

María Elena Cortina (Coordinadora) Mariela H Rodríguez Marcela F Buratti L Gisela Petelin Analía E Luhaces Julia Mariana Barnes

Objetivos • Definir manejo de materiales y métodos de esterilización. • Bioseguridad, limpieza del área y mantenimiento de equipos. • Pautas de alarma en la prevención de complicaciones. • Criterios de alta en Aspiración y transferencia. 1. Manejo de materiales y métodos de esterilización

lento (2/12h a 160°) y su almacenamiento tiene validez por 30 días. Óxido de etileno Este método para nuestra especialidad se encuentra contra indicado ya que es embrio tóxico y requiere una ventilación prolongada (90 días). 2. Bioseguridad, limpieza del área y mantenimiento de equipos

Calor húmedo Recomendamos el método por calor húmedo por exelencia, ya que el mismo es sencillo, rápido y accesible. Se aplica a instrumental, látex, telas (gasas) y vidrio. No es tóxico ni requiere ventilación. El almacenamiento tiene validez de 3 a 8 semanas en papel o 1 año para pouch, siempre en armario cerrado.

Bioseguridad Se recomienda unificar criterios de bioseguridad para quirófanos y salas de punción, delimitar las áreas limpias, restringir la circulación y exigir el uso de ropa específica de quirófano (cofias, cubrecalzado, barbijos) y uso de guantes sin talco. Prohibir el ingreso de elementos que no sean propios del área, intensificar el lavado de manos. Prohibir el uso de cosméticos, perfumes y cremas a pacientes y personal; también deberán tener ambos la serología al día.

Calor seco Este método fue aprobado universalmente pero en la actualidad se encuentra en desuso; aplica para instrumental, vidrio, etc. Es un proceso

Ambiente Registrar y controlar la temperatura (24°) y humedad (50%) del área, trabajar con intensidad de luz reducida y de preferencia cálida.

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Manejo de quirófano y recuperación en reproducción asistida

Limpieza del área Realizar la limpieza del quirófano y sus áreas con la metodológia habitual para espacios críticos. Recomendamos usar alcohol al 70% entre pacientes y al finalizar la actividad diaria utilizar persulfato ácido de potasio al 40%. El uso de detergentes enzimáticos y solución de hipoclorito de sodio no son válidos para RA.

Quirófano Al ingresar a quirófano reconfirmar el check list y registrar todas las anormalidades en la punción (hemostasia, reacción frente a la anestesia, etc).

Mantenimiento de equipos Sugerimos llevar registro de mantenimiento preventivo y correctivo de todos los equipos y sus informes provistos por el proveedor. La validación será anual o semestral según el uso y estado de los mismos (bombas de asp, grillas térmicas, oxímetros, ecógrafos, etc).

Recuperación En la sala de recuperación es importante llevar registros de hipotensión, dolor abdominal intenso y hemorragia vaginal.

3. Pautas de alarma en la prevención de complicaciones Internación Realizar un correcto check list e interrogatorio, solicitud de estudios previos y horario de última medicación. Realizar control de signos vitales, indicar el ingreso, previa evacuación de vejiga, y verificar la firma de consentimientos por ambos miembros de la pareja.

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María Elena Cortina y col

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Transferencia embrionaria Individualizar vejiga a través del ultrasonido, identificar y alertar sobre signos de SHEO.

Criterios de alta en aspiración y transferencia Tener en cuenta en post asp que los signos vitales sean estables, diuresis normal, como también la tolerancia a líquidos; controlar el grado de dolor abdominal, evaluación médica, indicaciones escritas y medicación. Informar al paciente sobre pautas de alarma, asegurar el contacto con médico/institución y deberá retirase acompañado por un adulto.


Vanguardia científica,ética y responsabilidad. DIRECTORES Ignacio de Zuñiga Marcos Horton Laura Kopcow Alejandro Oubiña Fabio Sobral ASOCIADOS Mariano Bianchi Marcelo Garcea Mariana Marcelli Carlos Montanari Guillermo Terrado Gil

EQUIPO MÉDICO Eugenia Álvarez Pleta Mariana Avaca Valeria Basconi Mariana Degani Ayelén Demarco Mariano Etchepareborda CristinaNicholson García Martín Roberto Natalia Passi Juan Ignacio Pérez Fleming Hernán Pettorossi Pedro Pierro Marta Rocha Germán Van Thillo Mariana Vidal

Juncal 3490, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel: (+54911) 4834-1600 www.pregna.com.ar

LABORATORIO Mariana Gómez Peña (Jefa) Claudio Bisioli (Consultor) Mercedes Papayannis Evelyn De Martino Janny Serna Paula Filardi Jimena Maidana Cecilia Figueroa ANDROLOGÍA Jonathan Finkelstein Sebastian Savignano GENÉTICA Diego Calvo Laura Igarzábal FELLOW Romina Verdura


Centros de reproducción acreditados por SAMeR CIUDAD AUTÓNOMA DE Bs. As. CEGYR Director: Dr. Sergio Papier Viamonte 1438 Tel.: 4372-8289 cegyr@cegyr.com

• San Isidro FERTILIDAD SAN ISIDRO Director: Dr. Claudio Ruhlmann Avda. Libertador 16958. San Isidro Tel.: 4743-3456 unifer@fibertel.com.ar

CENTRO DE REPRODUCCIÓN DEL HOSPITAL ITALIANO Director: Dr. Sebastián Gogorza Gascón 450 Tel.: 4958-4546 gineco@hitalba.edu.ar

• San Martín INSTITUTO PREFER Director: Dr. Mario Gómez Badía Calle Guemes 2348. San Martín Tel.: 4752-9311 / 4713-1762 iprefer@fibertel.com.ar

CER INSTITUTO MÉDICO Directora: Dra. Ester Polak de Fried Humboldt 2263 Tel.: 4778-1587 consultas@cermed.com CIMER, CENTRO DE INVESTIGACIONES EN MEDICINA REPRODUCTIVA Directora: Dra. Stella Lancuba Av. Forest 1166 Tel.: 4551-4318 cimer@cimer.com PREGNA Director: Dr. Ignacio De Zuñiga Juncal 3490 Tel.: 4831-5900 info@pregna.com.ar PROCREARTE Director: Dr. Gastón Rey Valzacchi Bulnes 1104 (esq. Tucumán) Tel.: (54 11) 5530 5700 info@procrearte.com SEREMAS Director: Dr. Santiago Brugo Olmedo Arenales 1954 – Piso 1 Tel.: 5032-3358/59/60 consultas@seremas.com FERTILAB Riobamba 1205, Piso 1º y 2º Arenales 1942 Piso 2º Tel.: 4811-7575. Lineas rotativas info@fertilab.com.ar

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GRAN BUENOS AIRES

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PROVINCIA DE BUENOS AIRES • La Plata CENTRO DE REPRODUCCIÓN Director: Dr. Alvaro Alosilla Fontis Calle 41 Nº 485. La Plata Tel.: 0221-4259296 / 4257404 info@centroreproduccion.com PERINAT Director: Dr. José Romero Calle 59 Nº 1028. La Plata Tel.: 0221-5099300 clinicaperinat@gmail.com

BAHÍA BLANCA INSTITUTO DIAGNÓSTICO Director: Dr. Eduardo Vincent Alsina 575 - Bahía Blanca Tel.: 0291-4562220 eduardo.vincent@hotmail.com

CÓRDOBA CIGOR Director: Dr. Daniel Estofán Chacabuco 1089 Tel.: 0351-4694433 estofan@arnet.com.ar NASCENTIS MEDICINA REPRODUCTIVA Director: Dr. César Sánchez Sarmiento Montevideo 359 - Barrio Gúemes Tel.: 0351-424-7351 / 7687 info@nascentis.com


Centros de reproducción acreditados por SAMeR

ALBOR Director: Dr. Ricardo Luis Cáceres Santa Fe 475 Tel.: 0299-4489966 / 4435525 caceresnqn@hotmail.com

SERVICIO DE MEDICINA REPRODUTIVA DEL SANATORIO LOS ARROYOS Directora: Dra. Viviana Ventura Italia 1440 Tel.: 0341-4209185 vventura@ciudad.com.ar

SALTA

TUCUMAN

SARESA Director: Dr. Juan José Aguilera Mariano Boedo 23 Tel.: 0387-4222272 info@saresa.com.ar

ITFER Director: Dr. Sergio Mirkin Balcarce 549 - PB San Miguel de Tucumán Tel.: 0381-421 1406 consultas@itfer.com.ar

NEUQUÉN

VITAE Director: Dr. Adrian Gerardo Char Indalecio Gómez 102 Tel.: 0387-4317974 info@vitae.com.ar

Bancos de Semen

(Acreditados bajo las normas SAMeR / SAA)

SANTA FE • Rosario GESTANZA Directora: Dra. Georgina Meneghini Blvd. Oroño 373 - Rosario 2000 Tel.: 0341-424 9925 / 8634 contacto@gestanza.com.ar FERTYA MEDICINA REPRODUCTIVA Director: Dr. Carlos Carizza Rioja 2282 - 4º piso Tel.: 0341-446 4646 / 446 4641 Medicina Reproductiva: 152 707422 contacto@fertya.com.ar INSTITUTO COLABIANCHI Director: Dr. Julio Colabianchi Blvd. Oroño 1520 - Rosario Tel.: 0341-4240005 info@institutocolabianchi.com

REPROBANK Directora: Dra. Vanesa Rawe Humboldt 2433 PB 10. CABA Tel.: 4773-4889 vanesa.rawe@gmail.com

Laboratorios de Andrología REPROTEC Directora: Dra. Vanesa Rawe Humboldt 2433 PB 10. CABA Tel.: 4773-4889 vanesa.rawe@gmail.com LAR - Laboratorio de Andrología y Reproducción Directora: Dra. Rosa Molina Blvd. Chacabuco 1123 Córdoba Tel.: 0351 468 2562 rmolina@lablar.com

PROAR Director: Dr. Carlos Morente Guemes 2349 Tel.:0341-422-6292/423-4232 Fax: 438-5524 proar@proar.com.ar www.proar.com.ar

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BANCO DE SEMEN


Revista Reproducción. Volumen 33 Nro 1 año 2018  
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