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S a ú d e B u s i n e ss S c h o o l Os melhores conceitos e práticas de g e s t ã o , a p l i c a d o s a o s e u h o s p i ta l

Módulo 07

Prontuário Eletrônico patrocínio:

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saúde business school

Introdução Depois do sucesso dos primeiros saúde business school continuamos com o projeto. Este ano, falaremos sobre TECNOLOGIA DA INFORMAÇÃO EM SAÚDE Na busca por auxiliar as instituições hospitalares em sua gestão, trouxemos no terceiro

na organização de seus departamentos de TI e na interação da

ano do projeto Saúde Business School

área com os stakeholders.

o tema Tecnologia da Informação em

Em cada edição da revista FH, traremos um capítulo sobre o

Saúde. Ainda que exista literatura sobre

tema, escrito em parceria com médicos, professores, consultores

o tema, a nossa função aqui é construir

e instituições de ensino, no intuito de reunir o melhor conteúdo

um manual prático para a geração de um

para você.

ambiente de tecnologia hospitalar mais

Os capítulos, também estarão disponíveis para serem baixados

seguro, que auxilie e oriente às equipes

em nosso site: www.saudeweb.com.br

O projeto envolve os seguintes temas: Módulo 1 - Infraestrutura de TI nos Hospitais Módulo 2 - O papel do CIO Módulo 3 - Governança de TI nos hospitais Módulo 4 - ERPs Módulo 5 - Segurança dos dados Módulo 6 - Terceirização de TI em hospitais Módulo7 - Prontuário eletrônico Módulo 8 - A integração entre engenharia clínica e TI Módulo 9 - RIS/ PACS Módulo 10 - Gestão dos indicadores Módulo 11 - Mobilidade nos hospitais Módulo 12 - Cloud Computing

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PRONTUÁRIO ELETRÔNICO Luis Gustavo Gasparini Kiatake e Rafael Shoji

Conceitos Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é o conjunto de informações de saúde, no formato digital, sobre uma pessoa. Na denominação usual, o PEP também se refere ao sistema computacional que registra, recupera, manipula, armazena, processa ou comunica informações de saúde relativas a uma ou mais pessoas, em geral de uso interno a uma instituição de saúde. Segundo a resolução do Conselho Federal de Medicina CFM 1638/2002, prontuário é o “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.” Quando essa informação pode ser compartilhada, e utilizada inter e multi-instituições, dentro de uma região (município, estado ou país), ou ainda, entre um grupo de hospitais, evolui-se para um conceito ainda maior, que é o Registro Eletrônico de Saúde (RES). O uso de sistemas de PEP/RES proporciona muitos benefícios para a assistência à saúde, tais como a maior disponibilidade e acesso mais amplo a informações de saúde, as quais estão mais atualizadas e legíveis; alertas em casos de inconsistências e interações medicamentosas, aumentando a segurança do paciente; possibilidade de comparar computacionalmente resultados de exames e a evolução do tratamento, auxiliando o diagnóstico e o plano assistencial; capacidade de rápido compartilhamento de informações, quando necessário; geração de relatórios e indicadores de gestão e assistenciais, tanto para fins epidemiológicos quanto estatísticos, colaborando para os processos de acreditação; e muitos outros. Além disso, a possibilidade de controle da segurança e auditoria é muito superior ao papel, resultando em maior privacidade a todos envolvidos. Os sistemas computacionais em muito podem ajudar os profissionais em seus procedimentos clínicos. Ao mesmo tempo fazem um registro claro e preciso do ato clínico, impossibilitando alterações, e identificando univocamente o profissional, ficando a responsabilização mais evidente. Essa característica resulta em uma assistência mais atenciosa e consciente, consequentemente de melhor qualidade. Como o objetivo do PEP é participar integralmente do processo assistencial, são usuários desses sistemas todos os profissionais de saúde envolvidos no

cuidado, assim como os profissionais administrativos de suporte, já que a assistência também tem um forte relacionamento com o faturamento, processo fundamental para a sustentabilidade das instituições. Funcionalidades e tecnologias do PEP Existem sistemas de PEP dedicados para especialidades médicas, assim como desenhados para diferentes tipos ou setores de instituições de saúde. Como exemplo, é possível mencionar um sistema para consultório, outro para laboratório, outro para hospitais. Nesse último caso, há uma diversidade de áreas, com necessidades distintas, e eventualmente sistemas igualmente distintos. Nesse cenário, é possível mencionar as funcionalidades mais básicas, como prescrição, evolução, checagem de enfermagem; e outras mais específicas, como anestesiologia, farmácia, transplante, oncologia, banco de sangue etc. Além da área assistencial, mas não menos importante, tem-se as funcionalidades administrativas, incluindo RH, logística, faturamento, pagamento, qualidade, indicadores e outros, módulos usualmente chamados de Enterprise Resource Planning (ERP). Não há dúvidas da necessidade de comunicação entre as funcionalidades assistenciais e administrativas para uma gestão eficiente de um hospital, promovendo um atendimento clínico de alto nível, de forma eco-

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nomicamente viável. O padrão da Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é um bom exemplo da integração das informações clínicas para a geração das guias de faturamento. Assim, está sendo cada vez mais importante questões de interoperabilidade, intra e inter sistemas, de forma que o acesso adequado às informações promovam a assistência longitudinal, ou seja, a continuidade do cuidado durante, idealmente, toda a vida do paciente. E esse é um dos maiores desafios tecnológicos atuais, já que o Brasil possui baixa cultura do uso de padrões para troca de informações em saúde, e em geral os pacientes passam por inúmeras instituições de saúde durante sua vida, deixando informações espalhadas e desconectadas. Os consumidores de sistemas de PEP desempenham um papel importante nesse cenário, de forma a compreender a importância do uso de padrões de interoperabilidade e demandar que os mesmos estejam efetivamente implementados nos sistemas. Os sistemas de PEP/RES podem ser baseados em diversas tecnologias, linguagens de programação, sistemas operacionais, base de dados, navegadores. Em termos de arquitetura, basicamente podem ser cliente-servidor, modelo que exige a instalação de um aplicativo executável em cada máquina cliente, ou baseados em navegadores (browsers), sendo a aplicação desenvolvida como um portal web. A pergunta natural que surge é: “qual é a melhor alternativa?” E a resposta adequada seria: “depende das características da empresa e do negócio específico”. Olhando de uma forma mais ampla, considerando o comportamento histórico de como a tecnologia evolui e é implementada, percebe-se a coerência com o Hype Cycle do Gartner, o qual indica que a tecnologia tem um estágio de lançamento, o de empolgação, o da desilusão, o do amadurecimento e finalmente o da maturidade. Ou seja, é criado um assunto da moda, que demora um tempo para ser efetivamente utilizado em produção com sucesso, se é que se chega nesse estágio. Inclui-se temas como downsizing, convergência, gerenciamento, software livre, camadas, grid, Internet, web, mobilidade, webservices, cloud, consumerização.

Poucos refutam os benefícios do PEP e repositórios eletrônicos de saúde tem se popularizado em hospitais, laboratórios e clínicas, mas no contexto da figura ao lado para novas tecnologias, vale ressaltar quais seriam os riscos de desilusão com o PEP, ou mais precisamente, que tipo de riscos deve ser mitigado na escolha e implantação de software de PEP. Essa questão tem várias facetas, mas é possível ressaltar três pontos que podem trazer problemas. O primeiro risco diz respeito a mecanismos relativamente fracos de autenticação, em geral baseados em usuário e senha. Autorizações, reembolsos e outras informações administrativas são disponibilizados por muitos planos de saúde, mas o processo de autenticação é relativamente frágil, o que possibilita a fraude e a perda de privacidade e confidencialidade da informação de pacientes. Por outro lado, poucas dessas informações estão disponíveis para o paciente de forma confiável e o uso da assinatura digital, que traz integridade e segurança ao processo, é ainda algo em processo de disseminação e nem todos os sistemas de PEP incluem essa funcionalidade. Outro risco, conforme sugerido acima, é que os repositórios de informação crescem exponencialmente e estão dispersos, sendo controlados por diferentes sistemas, o que é normal no contexto da saúde. O problema se torna importante, entretanto, quando existe a replicação de entrada de dados, que podem estar inconsistentes, reduzindo a confiabilidade da informação e dificultando seu acesso. O crescimento exponencial dos repositórios de informação e a consequente dificuldade de gerenciar esses dados é um dos grandes desafios atuais da computação. Caso os prontuários eletrônicos não sejam implantados tendo-se em mente padrões de interoperabilidade, possibilidades de exportação e importação de dados, mineração e integração de informação, o risco é que não se tenha integridade e recuperação inteligente dos dados, o que compromete os benefícios prometidos pela implantação de um sistema de PEP. Do ponto de vista do PEP, outro risco é a diversidade de tecnologias que há atualmente no mercado. Só para ficar em uma das facetas dessa questão, recentemente havia a visão de que os sistemas precisavam ser web, com interface de acesso pelo navegador. Apesar de uma interface web prover uma relativa independência do sistema operacional, na prática, o foco era dado para a arquitetura dominante para os PCs, a partir do Internet Explorer e pelo Windows. Os equipamentos móveis estão mudando essa visão, trazendo novos desafios. Nesses casos, é necessário desenhar um aplicativo específico para a plataforma daquele dispositivo. Lojas virtuais de aplicativos, agregado à complexidade do controle da segurança nos navegadores e ao mecanismo de promoção e comercialização, trouxeram de volta a cultura da instalação de aplicativos nos clientes, muito voltado para os dispositivos móveis, mas que também se expande para os desktops. Esse é um exemplo recente da transformação, ou evolução, da tecnologia. Os desenvolvedores de sistema precisam também apostar e investir em algumas ideias e tecnologias, as quais nem sempre se consolidam, seja por força do mercado ou por decisões das empresas que as suportam. Assim, na escolha das soluções, é tão importante a confiança e a dinamicidade da empresa desenvolvedora quanto a arquitetura do sistema ofertado. O desenvolvimento interno da aplicação também é uma opção, mais comum em instituições de pesquisa e ensino, ou com atuação especializada. A maior dificuldade nesse caso é possuir e manter, continuamente e por um longo tempo, uma equipe com a qualificação adequada, assim como implementar as melhores práticas para o desenvolvimento de sistemas. Não há dúvidas que a instituição pode ser grande conhecedora do negócio. Contudo, pode ser interessante aceitar um sistema de mercado que resolva a maior parte dos processos, e trabalhar em parceria com o fornecedor para a evolução das funcionalidades específicas, contando que haverá atualizações de melhorias, muitas vezes identificadas por outros clientes.

Fonte: Gartner

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Infraestrutura É importante relembrar que, para a aplicação proporcionar o desempenho esperado e adequado aos usuários, a infraestrutura precisa estar adequadamente dimensionada. Os componentes mais básicos consistem nos servidores, como internet, de aplicação, base de dados e armazenamento (storage), assim como os elementos de rede, como switches, roteadores, cabeamento, links de comunicação. Com vistas a manter a devida disponibilidade dos dados, é necessário prever redundância, que pode ser online, por meio de vários servidores ativos simultaneamente, situados em localidades afastadas fisicamente, ou offline, por meio de mídias de backups e servidores stand by. Outros elementos, voltados à segurança, como firewall, Intrusion Detection, sistemas anti-vírus, também devem estar presentes na arquitetura. Tem crescido o uso de sistemas biométricos para a autenticação, assim como de certificação digital para assinatura, demandando sistemas específicos. A autenticação centralizada é algo bastante desejável, pois promove a mitigação do risco de descentralização acima citado. Alguns usos do PEP podem demandar outros tipos de infraestrutura, tais como redes sem fio e dispositivos móveis, como carrinhos, tablets e PDA (Personal Digital Assistant), para atendimento à beira de leito, centro cirúrgicos e locais onde a desinfecção dos materiais é necessária; equipamentos com RFID (Radio-frequency identification) e leitores do código de barras para identificação de pacientes, profissionais e equipamentos, assim como localização geográfica na instituição, dentre outros. Sistemas de gerenciamento eletrônico de documentos podem disponibilizar, por meio de scanners, as informações de prontuários em papel em formato digital. Todos esses dispositivos, de alguma forma, interagem com o PEP e requerem integrações

PEP sem papel Um dos pontos mais discutidos ultimamente são os hospitais sem papel, impulsionados pela demanda de projetos sustentáveis e pela redução de custos. E o PEP, apesar de não ser o único, é o principal ator nessa história. Para evitar a impressão em papel de um ato clínico é necessário que se utilize um PEP que integre as funcionalidades de verificação e assinatura digital, e que as assinaturas sejam geradas com uso de um certificado digital ICP-Brasil, produzindo um documento assinado com valor e eficácia legais. Para o reconhecimento desse documento como válido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), adicionalmente é necessário que o sistema esteja em conformidade com os requisitos do manual de Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico de Saúde da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (SBIS). Há algumas dezenas de casos dessas implantações no Brasil e os resultados são bastante positivos, tanto por parte dos usuários, que aprovaram a substituição da assinatura manuscrita pela digital, quanto pelas instituições, que registraram efetiva redução de impressão e custos, e significativa melhora nos processos. Destaca-se que uma implantação de PEP sem uso da certificação digital, resulta em um aumento do uso de papel, já que todo ato clínico necessita ser impresso para registro da assinatura do profissional.

O uso efetivo do PEP O envolvimento da equipe assistencial para o uso efetivo do PEP é uma questão que não pode deixar de estar no planejamento. A começar pelo comprometimento da alta direção, uma equipe multidisciplinar precisará atuar na redefinição dos processos, no treinamento, na implantação e no suporte pós-implantação, com dedicação intensa nos primeiros dias de produção, mas que se mantenha acompanhando por alguns meses. Eliminar o problema dos usuários assim que identificados, preferencialmente mantendo pessoas de suporte próximas fisicamente, é um fator que pode contribuir para o sucesso do projeto, assim como o forte engajamento do time de enfermagem. A grade de treinamentos deve considerar horários e locais variados, assim como um programa de incentivo aos participantes.

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Regulamentações O CFM, por meio da resolução 1821/2007, estabeleceu que um sistema de PEP deve estar em conformidade com os requisitos do manual de Certificação de Sistema de Registro Eletrônico em Saúde da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde – SBIS, complementando que, se for a intenção eliminar o suporte em papel, que o PEP deva atender ao requisitos NGS-2. Dessa forma, é importante verificar se o PEP possui a certificação SBIS/CFM, e assim pleno atendimento à resolução. Com a visão de elaborar um sistema de RES de âmbito nacional, dentre outros, o Ministério da Saúde constituiu o Comitê de Informação e Informática em Saúde (CIINFO/MS), o qual tem discutido questões de arquitetura e de interoperabilidade. A proposta inicial é que o governo disponibilize um barramento de serviços eletrônicos em saúde, o qual deverá ser instanciado pelos sistemas de PEP, promovendo a troca de informações e serviços. Todos esses esforços de regulamentação proporcionam ao mercado critérios confiáveis para avaliação da cadeia de software e hardware associada aos prontuários eletrônicos, além de normatizar uma padronização na forma de comunicação entre os sistemas, de forma a trazer os benefícios do PEP e tentar organizar a esperada descentralização das informações a partir da interoperabilidade.

Referências bibliográficas: Resolução do Conselho Federal de Medicina – CFM CFM nº 1.638/2002, Publicada no D.O.U. de 9 de agosto de 2002 (http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2002/1638_2002.htm) Resolução do Conselho Federal de Medicina – CFM 1821/2007, Publicada no D.O.U. de 23 nov. 2007 (http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2007/1821_2007.htm); Manual de Certificação de Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde da Sociedade Brasileira de Informática em Saúde (http://www.sbis.org.br) PORTARIA Ministério da Saúde Nº 2.073, DE 31 DE AGOSTO DE 2011 (http://bvsms.saude.gov. br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt2073_31_08_2011.html) The Hype-Cycles (http://www.gartner.com/technology/research/methodologies/hype-cycle.jsp) Transforme a informática na locomotiva do seu hospital, Claudio Giulliano Alves da Costa, Anuário Sindhosp 2011 (http://www.sindhosp.com.br)

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C a s o d e s u c e ss o 100% digital Adoção do prontuário eletrônico do paciente permitiu ao Instituto do Câncer de São Paulo otimizar suas operações e gerar informações estratégicas paraas áreas administrativa e clínica Guilherme Batimarchi – gbatimarchi@itmidia.com.br Em fevereiro deste ano, o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo Octávio

mais necessitadas. O próximo passo é cruzar essas informações clínicas com as

Frias de Oliveira (Icesp), tornou-se o primeiro hospital público do País 100%

administrativas como: quantidade de consultórios utilizados, disponibilidade de

digital. Um dos alicerces dessa base tecnológica é a utilização do Prontuário

salas cirúrgicas e leitos disponíveis.”

Eletrônico do Paciente (PEP). Nele informações clínicas e administrativas são

As informações geradas a partir do PEP poderão auxiliar até na construção de

geradas e gerenciadas de forma inteligente para que as operações do hospital

uma nova torre, uma vez que as necessidades do hospital já estão mapeadas. O

– que em 2011 foi responsável por 561 mil atendimentos – seja realizada da

executivo explica que com o sistema integrando as informações é possível criar

melhor forma possível, aproveitando ao máximo os recursos públicos destina-

um modelo virtual e simular a demanda desse novo prédio. “Isso só é possível

dos à entidade.

graças à uniformidade de dados sob um único sistema.”

A adoção dessa tecnologia vai muito além de apenas a necessidade de concentrar

O Icesp foi buscar seu prontuário eletrônico no mercado e optou pelo Tasy, da

todas as informações do paciente em uma única base de dados. O diretor de ope-

multinacional holandesa Philips. “O negócio principal do hospital é atender o

rações e tecnologia da informação, Kaio Jia Bin, explica que desde o início do

paciente, e não criar sistemas. Se o hospital partir para o desenvolvimento de sis-

projeto, a arquitetura do hospital já contemplava a TI como um dos pilares para a

temas, chegará o momento em que a limitação de recursos fará com que a institui-

segurança do paciente. “Um prontuário eletrônico completo é, além de uma fer-

ção escolha entre o desenvolvimento de software ou a compra de medicamentos”,

ramenta de gestão clínica do paciente, uma ferramenta administrativa e operacio-

avalia o executivo.

nal. Optamos por esta ferramenta também por ela estar totalmente integrada com

O diretor de operações e TI conta que o desenvolvimento do Tasy pelo fornecedor

a operação do hospital”, acrescenta Bin.

ocorreu de forma gratuíta para o hospital. Além da Philips, outros parceiros tam-

Como parte do Hospital Information System (HIS) do Icesp, o prontuário eletrô-

bém participaram da implementação do PEP no hospital: a Certisign e e-val, na área

nico utilizado é capaz, por exemplo, de identificar todo o tipo de conduta médica

de certificação digital e a Evolução, parceira da Philips na implantação do Tasy.

relacionada a um paciente, como a administração de medicamentos. “Pelas infor-

Além do suporte, a TI do Icesp possui outro papel dentro da instituição, que é o

mações que estão no sistema, eu consigo saber qual medicamento foi solicitado

de analista de negócios. O objetivo desse profissional é discutir novos processos

por um médico, o horário em que deve ser dado, quem preparou e qual foi o

dentro da entidade, pois, segundo Bin, não há mudança de processos sem que

enfermeiro que administrou o medicamento”, exemplifica o diretor de operações

ocorra uma mudança de sistemas de informação no hospital. Atualmente, embai-

e TI do Icesp.

xo do guarda-chuva da TI estão a gestão de todas as recepções, ambulatórios e

De acordo com Bin, além dessa rastreabilidade aumentar a segurança do paciente,

leitos e salas cirúrgicas.

na esfera administrativa é possível ter o controle dos estoques do hospital, uma

Atualmente, 1,6 mil estações de trabalho têm acesso ao Tasy, e cerca de dois mil

vez que são inseridas nesse mesmo sistema todas as informações sobre os mate-

profissionais de saúde possuem a certificação digital para acessar esse sistema.

riais disponíveis no hospital. A consequência disso é a redução de desperdício e o

Após a implementação do PEP, 94% das cirurgias oncológicas canceladas com

controle sobre possíveis desvios de medicações de alto custo.

24h de antecedência são substituídas, fazendo com que os recursos alocados para

Outro motivo que levou a instituição a adotar a ferramenta foi a geração de infor-

os procedimentos cirúrgicos não sejam desperdiçados. “Uma cirurgia cancelada

mações estratégicas para o planejamento do Icesp. Segundo Bin, devido ao mape-

significa que um grupo de médicos, enfermeiros, leito e sala cirúrgica ficarão

amento das necessidades dos novos pacientes atendidos na entidade, dentro de

ociosos por um determinado período, e o custo disso é muito alto para o hospital,

alguns meses, será possível suprir novas demandas por meio de recursos predeter-

aumentando também o tempo de espera por cirurgias de outros pacientes, que

minados. “Esses dados farão com que direcionemos nossa atenção para as áreas

poderiam estar usando aquele espaço e tempo”.

Sobre o Autor Autores

Luis Gustavo Gasparini Kiatake, diretor de Relações Institucionais da SBIS e representante no COPISS/ANS, Coordenador do Grupo de Segurança da Comissão de Informática em Saúde da ABNT, Diretor de Marketing e Vendas da E-VAL Tecnologia, Engenheiro e Mestre pela POLI-USP. kiatake@evaltec.com.br Rafael Shoji, diretor de Pesquisa e Desenvolvimento da E-VAL Tecnologia, Bacharel em Computação pelo IME-USP, Mestre pela PUC-SP, PhD pela Universidade de Hannover - Alemanha. rafael@evaltec.com.br

ASSOCIAÇÃO

A Sociedade Brasileira de Informática em Saúde - SBIS tem como objetivo contribuir para transformar a saúde para melhor por meio do uso adequado e inovador da informática em saúde. www.sbis.org.br

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Saúde Business School é uma iniciativa da IT Mídia. Todos os direitos reservados.

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Saúde Business School 2012: 7º Módulo  

Saúde Business School 2012: 7º Módulo Prontuário Eletrônico

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