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EDIT ORIAL EDITORIAL Interface - Comunicação, Saúde, Educação vem, com este número 19 e suas 274 páginas, expressar a força do campo interdisciplinar de conhecimento e práticas em que se conformou a Saúde Coletiva brasileira. Em nosso caso, destacando sua articulação com as Humanidades, especialmente a Educação e a Comunicação. Ao mesmo tempo, verificamos um crescente interesse de pesquisadores de distintas áreas das Ciências Humanas por temas que envolvem a Saúde e / ou a formação dos profissionais de Saúde. O expressivo crescimento da demanda de textos para publicação em nossa revista tem exigido um grande trabalho do corpo editorial de Interface. Tal fato tem nos desafiado a aprimorar nossa prática editorial para que a quantidade não comprometa a qualidade. Estamos nos referindo, aqui, não só à qualidade do que publicamos, como, também, à qualidade da relação com nossos colaboradores-autores. Compreendemos que o trabalho editorial não se limita à publicação ou rejeição de um artigo; sua essência está, sobretudo, no caráter pedagógico e cooperativo do processo editorial-científico, promovendo o diálogo entre autores, editores e assessores-consultores da revista. Com a finalidade de aprimorar a qualidade do processo editorial, aumentamos o nosso corpo de editores no último ano e ampliamos a responsabilidade dos editores-associados com a avaliação e julgamento dos trabalhos submetidos à publicação. A diversidade de campos temáticos e recortes teórico-metodológicos apresentados neste número 19 de Interface reflete, em boa medida, os comentários que abrem este editorial. No Dossiê sobre o Estado, o público e o privado, três diferentes abordagens desta temática trazem aos leitores recortes distintos e complementares da dialética e complexa relação “públicoprivado”. Giovanni Aciole examina tais esferas buscando superar a leitura dicotômica usualmente feita, enquanto Fausto Santos e Emerson Merhy examinam criticamente a regulação pública na saúde. Maria e Marco Andreazzi, em conjunto com Diana Carvalho, apresentam proposta metodológica de análise e gestão de conflito na relação público-privado no setor saúde. Charles Tesser abre a seção Artigos discutindo criticamente o processo de medicalização social no Brasil, com base na visão illicheana e ancorando-se nas concepções epistemológicas de Fleck – análise essa que terá continuidade no próximo fascículo de Interface. Questões epistemológicas também estão presentes na revisão crítica realizada por Ildeberto de Almeida sobre a análise de acidentes de trabalho, na qual aponta a emergência de um novo paradigma. A formação universitária e a questão curricular comparecem em três artigos: um deles focaliza as relações que médicos egressos da residência em Obstetrícia/Ginecologia estabelecem com a realidade de saúde-doença no Brasil; outro discute as concepções de professores e alunos sobre o papel da comunicação no exercício da prática médica, apontando a necessidade de se contemplar esse campo de conhecimento em projetos pedagógicos de cursos de Medicina; e o terceiro analisa a presença de temas sobre Educação em Saúde no currículo de cursos de Pedagogia. A comunicação também é objeto de estudo em investigação sobre o papel do discurso da mídia impressa na construção de imagens e sentidos acerca de questões que envolvem a saúde de trabalhadores; e em outro artigo que defende a emergência do virtual em projetos de inclusão social e de formação de pessoas com necessidades especiais. A Educação em Saúde, tema nuclear da revista, presente em todos os fascículos, comparece em vários outros artigos da presente edição, tratando da problemática da saúde bucal na terceira idade. Outros textos discutem estratégias de Educação em Saúde em diferentes contextos e espaços das práticas de atenção à saúde. A diversidade temática deste número se completa com a resenha sobre humanização do parto e os vários resumos de teses e dissertações. Por fim, mas não menos importante, temos o instigante texto de Ana Alcídia Moraes, discutindo as possibilidades de uso da carta na pesquisa qualitativa; e, ainda, a expressão criativa de André Nunes, em nossa seção Criação, com “Pêlos pelos fora da ordem”. Esperamos que nossos leitores estabeleçam um diálogo profícuo com os colaboradores desta edição, instigando-os a novas reflexões e futuros debates. Os editores

Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.10, n.19, p.7, jan/jun 2006

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EDIT ORIAL EDITORIAL

Interface - Comunicação, Saúde, Educação, in this 19th issue of 274 pages, expresses the power of the Brazilian Collective Health interdisciplinary field of knowledge and its practices, in our case highlighting its articulation with the Humanities, especially Education and Communication. At the same time, we are witnessing a rising interest among researchers from the different areas of the Humanities in themes involving Health or Healthcare worker training. The substantial growth of demand for publishing articles in our journal has required a lot of effort from Interface’s editorial staff and has driven us to improve our editorial practices, to ensure that quantity does not jeopardize quality. We refer not only to the quality of what we publish but also of our relationship with our collaborators and authors. We believe that editorial work is not limited to merely publishing or turning down an article. To the contrary, its essence lies in the pedagogical and cooperative nature of the editorial-scientific process, fostering a dialogue between the journal’s authors, editors, advisors and consultants. To improve the quality of our editorial process, we have increased our body of editors during the last year and expanded the responsibilities of our associated editors, through the review and evaluation of the works submitted for publication. The diversity of themes and of theoretical and methodological angles found in this 19th issue of Interface largely reflects the opening comments of this editorial. In the Dossier on the “State and the public and private elements”, three different approaches to the theme provide our readers with different but complementary viewpoints of the complex and dialectic “public vs. private” relation. Giovanni Aciole examines these spheres trying to overcome the usual dichotomic interpretation, whereas Fausto Santos and Emerson Merhy critically examine public regulation of healthcare. Together with Diana Carvalho, Maria and Marco Andreazzi present a methodological proposal for analyzing and managing conflict within the public vs. private relation in the healthcare field. Charles Tesser opens the Articles section critically discussing Brazil’s social medicalization process, based on an Illichean view whose underpinnings are the epistemological ideas of Fleck – an analysis that will extend into Interface’s next issue. Epistemological issues are also found in Ildeberto de Almeida’s critical review of the analysis of occupational accidents, in which he sees a new paradigm emerging. Higher education and the issue of curriculums appear in three articles. One of them focuses on the relations between physicians that have just completed their residency in Obstetrics & Gynecology and the reality of health and illness in Brazil; another discusses the ideas of professors and students on the role of communication within medical practice, indicating a need for taking this field of knowledge into account in the pedagogical structure of Medical courses; and the third one analyzes the presence of the Education and Health themes in the curriculums of Teaching courses. Communication is also the focus of a study investigating the role of the discourse of print media on the construction of the images and meanings associated with occupational health issues, as well as of another article that defends the emergence of the virtual element in projects of social inclusion and for training people with special needs. Health Education, the journal’s core subject, found in all its issues, appears in several of this issue’s articles, on the problematics of mouth healthcare among senior citizens. Other texts discuss Health Education strategies within the different contexts and arenas of healthcare practices. A review of the humanization of childbirth and several abstracts of theses and dissertations complement the diversity of this issue. Last but not least, we have Ana Alcídia Moraes’s instigating text on the possibility of using letters for qualitative research, as well as the creative expression of André Nunes in our Creation section, with his “By the out of order people, out of order hair”. We hope our readers establish a useful dialogue with this issue’s collaborators, encouraging them to search for new reflections and future debates. The Editors

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Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.10, n.19, p.8, jan/jun 2006


Uma abor dagem da antinomia abordagem ‘público x priv ado’: descortinando relações privado’: para a saúde coletiva*

dossiê

Giovanni Gurgel Aciole da Silva 1

ACIOLE, G. G. An approach of the ‘public x private’ antinomy: revealing relationships for public health. Educ., v.10, n.19, p.7-24, jan/jun 2006. Interface - Comunic., Saúde, Educ. This paper proposes to reveal the difference between what we recognize as public and what we understand as private, beyond manicheisms or simplifications of common sense. It is a very important task for anyone involved in making public health policies viable, given the coexistence of two health systems in our country: the SUS (the government’s Single Healthcare System) and Supplementary Healthcare. To understand the meanings ascribed to the terms ‘public’ and ‘private’, this article addresses the interfaces between both, based on a historical-critical recovery of elements articulated along two major dimensions of modernity, the economic one and the political one. By recovering the construction of the Babel of meanings and senses that are applied as adjectives to the elements in question, it concludes that there is more of an interpenetration relation between them than the dichotomic, opposing character that we generally ascribe to them. KEYWORDS: public health. health system. SUS (BR). Propõe-se descortinar a diferença entre o que reconhecemos como público e o que entendemos como privado, além dos maniqueísmos ou simplificações do senso comum. Tarefa particularmente importante para todos os que se debruçam na viabilização das políticas de saúde, e haja vista a convivência de dois sistemas de atenção à saúde em nosso país: o SUS e a Saúde Suplementar. Para compreender os significados emprestados aos termos ‘público e privado’, abordam-se as interfaces existentes entre ambos, a partir da recuperação histórico-crítica de elementos, articulados em duas macrodimensões da modernidade: a econômica e a política. Ao resgatar a construção da babel de significados e sentidos com que são adjetivados os dois termos, conclui-se haver mais uma relação de interpenetração entre ambos do que a tendência dicotômica e de oposição em que comumente os colocamos. PALAVRAS-CHAVE: saúde pública. sistema de saúde. SUS (BR).

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Elaborado a partir de Aciole (2003).

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, Departamento de Medicina, Universidade Federal de São Carlos, SP. <giovanni@power.ufscar.br>

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Rodovia Washington Luís, km 235 São Carlos - SP Brasil - 13.565-905

Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.9, n.18, p.7-24, jan/jun 2006

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ACIOLE, G. G.

Introdução A estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS) - um conjunto de ações e serviços embasado nas premissas de universalidade, integralidade, resolutividade e humanização; racionalização de recursos com gestão integrada, planejamento ascendente, hierarquização e regionalização; abrangência nacional com descentralização ao nível local e coresponsabilização de todas as esferas de governo; e abertura à participação comunitária, institucionalizada na forma de conselhos setoriais - tem produzido uma forte ampliação das demandas e uma reorganização da oferta de serviços ao buscar responder, em boa medida, à dinâmica das demandas sociais. O dinamismo interno à sociedade, que eclodiu desde a década de 1980 em cenários reivindicatórios do conjunto dos direitos de cidadania, fez sobressair, entretanto, além da luta por mais saúde, a questão dos consumidores. Assim é que o Congresso Nacional aprovou, no mesmo ano (1990), a Lei Orgânica do SUS e o Código de Defesa do Consumidor. Desde 1991, portanto um ano depois do nascimento legal do SUS, desenrola-se o processo de regulamentação dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, que acaba por fazer o Congresso Nacional aprovar a Lei 9.656, em 03 de junho de 1998 (Carvalho, 2003) e vai levar à criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar em 2000. Este processo de reorganização resolve a omissão da própria Constituição Federal de 1988 e da Lei Orgânica da Saúde de 1990, que sequer mencionaram a necessidade de regulação deste setor, e acaba colocando o tema do mercado privado de saúde na agenda governamental (Bahia, 2001). A nova dinâmica social produzida pela legislação trará à tona, daí em diante, a falsa estabilidade e o forte caráter fetichista existente na ‘assistência à saúde’ dos planos privados. Este setor vai mergulhar numa agenda de conflitos e reclamos relativos às disputas de interesses do governo, das operadoras, dos prestadores e usuários/consumidores. Cenário muito influenciado pela mobilização social que passa a exigir outro tratamento para a questão do sistema privado de atenção à saúde e, para o qual, torna relevante a inexistência, ou insuficiência, de legislação reguladora (Aciole, 2004). Entretanto, durante a trajetória dos 14 anos do SUS e do Código de Defesa do Consumidor, tem se aprofundado a crise de ajuste estrutural da economia do país às novas injunções do capitalismo mundial, com reflexos na ordenação das políticas públicas. Nesse processo, setores vitais, como a saúde e a educação, assistiram a adoção de políticas segmentadas, focais e compensatórias, que restringem o escopo de ação do Estado a um mínimo – a uma cesta básica de procedimentos – enquanto se alargam as bases de atuação do mercado privado. Situação esta reveladora de uma certa tensão e crise nos caminhos de consolidação de um modelo amplo, eficiente e universal de assistência à saúde, e que alimenta o dinamismo e a tensão interna à sociedade civil. O recorte liberal (ou neoliberal, como prefere a maioria) coloca, de maneira evidente, que tamanho deve ter o público para que não atrapalhe o privado: o agente público deve atuar perante a ausência do agente

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UMA ABORDAGEM DA ANTINOMIA ‘PÚBLICO X PRIVADO’...

Alusão ao livro de Ítalo Calvino “As cidades invisíveis”, em que narra o encontro fictício entre Marco Pólo e o imperador Gengis Khan, que pede ao mercador que descreva seu império. Entre as cidades descritas por Marco Pólo, encontra-se Ercília, onde os moradores têm o estranho hábito de marcar com fitas coloridas suas relações sociais e afetivas. Assim, de cada casa parte uma profusão de fitas de cores variadas marcando simbólica, mas publicamente, cada tipo de relação existente. Pensemos na vida cotidiana atual: se as cores de Ercília fossem adotadas, qual grau ou carga de publicização a vida suporta? Há algum grau de privatização que devemos e podemos considerar como valor intrínseco para o que é tornado público?

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privado, ou se ausentar para não atrapalhar a harmonia imanente às relações privadas. O Estado deve, quando muito, regulamentar o mercado, mas não a ponto de impedir que este viceje e se consolide. Onde as condições de mercado sejam ausentes ou insuficientes, aí deve estar o Estado em ações corretivas ou compensatórias. Ou ainda, o Estado deve restringir-se a um conjunto de funções específicas, mas genéricas o suficiente, para ficar longe de concorrer com o setor privado. Neste processo, Estado e Mercado, enquanto setores emblemáticos da dualidade público/privado, acabam sendo reconhecidos como entidades antagônicas, separadas, distintas, embora permaneçam ligados pela trama social em que se estabelecem e que, simultaneamente, os estabelece. De fato, os profetas e apóstolos da supremacia do mercado centram-se na defesa de que uma mão invisível contribuirá para a auto-regulação e se encarregará de produzir a justa e equânime distribuição de riqueza. O projeto liberal se utiliza deste reconhecimento para alimentar reafirmações da supremacia do mercado sobre o Estado, ressaltando para este o papel de obstáculo às condições gerais de desenvolvimento econômico enquanto lugar da ineficiência, do desperdício, da inoperância, de empecilho da plenitude daquele. É principalmente por esta razão que o Estado deve ser reformado de modo a se adequar à nova realidade afirmada na (e pela) supremacia do mercado em geral. Um discurso que anda na contramão do que foi proposto pela Reforma Sanitária, que defendeu constituir uma sólida política pública ancorada no agente Estado, sob a ação de governos comprometidos com a mudança das condições médico-sanitárias da população brasileira. Os dias atuais têm trazido à tona o caráter da relação – complementar, suplementar, parceria - que teria o setor privado com o público, e viceversa. No Brasil, trava-se uma luta política essencial em torno da consolidação de projetos cujo cerne passa pela afirmativa singular do papel do Estado, e de sua configuração, que se vislumbra um contexto ideológico em que se reconhecem distintos modelos de espaço público, somente invisível se nela não colocarmos as cores de Ercília2 (Costa, 2002). Na saúde, em particular, a discussão passa pelo aprofundamento das raízes que foram conformando dois sistemas de atenção, um estatal, outro privado, e dos vínculos entre eles. Neste contexto ideológico, temos cotidianamente afirmada uma distância praticamente intransponível, posta na afirmação da diferença entre ser usuário do sistema público versus ser consumidor dos planos de saúde do sistema privado, revelada à luz das estratégias e ações com que as corporações profissionais e os movimentos sociais, por exemplo, disputam projetos e modos de organizar a assistência à saúde e à doença. No caso da saúde, esta clivagem tem recebido sustentação ideológica que separa “usuários” de “consumidores”, e que se estrutura com base em pares de opostos: preventivo x curativo, rede básica x hospital, ações coletivas x ação individual, saúde pública x medicina, liberdade de escolha versus controle e agilidade e eficiência versus burocracia, descaso, filas e regulação. A esta separação se acoplam clichês que afirmam o predomínio de valores positivos e negativos para um ou outro sistema, respectivamente. Em

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ACIOLE, G. G.

função disso, os sistemas público e privado ocupam nichos em que apresentam incompatibilidade de gênios, ou seja, o que é público não pode e nem deve se confundir com o que é privado, e vice-versa. Incompatibilidade que se embaralha com a sobrecapa ideológica que os cerca, pois, o que temos no senso comum a respeito, é a vinculação de ‘público’ a atividade de governo, e ‘privado’ como sinônimo de iniciativa individual, particular. Não parece ser outra a visão predominante da saúde pública, por exemplo: setor que tem tratado a denominação de pública como sinônima de estatal; e utiliza esta sinonímia nas estruturações técnico/políticas do projeto de um sistema nacional de saúde (Elias, 1999). Estas questões nos levam a problematizar a babel de significados e sentidos que envolvem o par ‘público - privado’ e que os têm adjetivado e marcado profundamente perante o senso comum numa posição de antinomia, para, enfim, compreender as dimensões política e econômica que tornam possível aprofundar o conhecimento da natureza das relações entre ambos. A polissemia de ‘público’ e sua antinomia em relação a ‘privado’ O termo público pode ser tomado como referência a tudo que pode ser visto e ouvido por todos e tem a maior divulgação possível. Segundo Arendt (1999), sermos vistos e ouvidos por outros é importante pelo fato de que todos vêem e ouvem de ângulos diferentes: e esta é a base conceitual que opera a construção do ‘comum’, do compartilhamento; é nesta diversidade que ocorre a manifestação da realidade do mundo de maneira fidedigna. Por sua vez, o cruzamento de posições e de diversos pontos de vistas, divergentes e complementares, requer mecanismos de eleição, legitimação e representatividade do que constitui o interesse maior de todos, a despeito de que cada um tenha os seus próprios. Por esta conotação com a coisa comum, um dos significados atribuídos ao termo refere-se à noção de coletivo que, por sua vez, remete à idéia de espaço aberto, no qual circula um número indefinido de sujeitos, de indivíduos. Assim, vamos denominar de públicos os eventos acessíveis a qualquer um, assim como falamos de locais públicos ou prédios públicos, fama ou renome públicos. Contudo, já se verifica desde aí a sua vinculação com privado: em todos estes espaços vai estar sempre presente a noção oposta, de privado, particular, individual. Quando nos referimos ao público de um espetáculo, de um jogo de futebol, por exemplo, a idéia imediatamente posta faz alusão ao coletivo de expectadores, de assistentes daquele evento, composto, porém, por assistentes privados, isto é, por particulares. Na expressão recepção pública manifesta-se a noção de reconhecimento público, de acontecimento coletivo, novamente apropriada por um elemento particular: o agente privado que a promoveu e os indivíduos privados que a ela compareceram. Por sua vez, renome público, isto é, caráter público do nome ou da fama, dá sustentação a um conjunto de destaques pessoais que perseguem, ou possuem, os candidatos a celebridades, e cuja obtenção tem sido a tônica da sociedade atual, mas é oriunda de outras épocas de onde provém a atribuição de valor intangível para a fama e o renome (Habermas, 1984).

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UMA ABORDAGEM DA ANTINOMIA ‘PÚBLICO X PRIVADO’...

À expressão prédio público, por sua vez, vincula-se uma dupla idéia: pela primeira se reconhece aquele prédio como um lugar acessível a todos, portanto, disponível para todos os que o buscarem; pela segunda pode se referir a prédios que, paradoxalmente, nem precisam estar liberados a freqüência pública, mas simplesmente abrigam instituições do Estado. Este é o poder público, que deve o atributo a sua tarefa de promover o bem público, o bem comum a todos os cidadãos, criando e conservando os locais tanto para o seu poder quanto para a sua tarefa. Em serviço público ou saúde pública sobrepõe-se, imediatamente, a idéia de pertencimento coletivo, como uma dobra: é de todos e não é de ninguém, em particular. Todos gozam da sensação de que a possuem, ou podem acessar seus serviços, mas ninguém pode reclamar sua posse privada, embora a gozem individualmente. Desse modo, a noção do pertencimento coletivo está também na privacidade do acesso e usufruto de serviços e ações concretas compartilhadas por todos, simultaneamente, mas vivida na singularidade particular. Aqui, mais uma vez, público carrega consigo privado! O termo público parece, portanto, semear polissemias. Público vincula-se ao bem comum, ao interesse coletivo, à noção de pertencimento geral, universal, enquanto privado praticamente significa o interesse particular, o individual. O domínio comunal é coisa pública: o poço e a praça do mercado são para uso comum, são bens publicamente acessíveis, comuns, coletivos; oposta existe a esfera do particular, do particularizado, separado, privativo. O âmbito do que é setor público contrapõe-se ao que é privado, ou seja, “o particular é a liberação do próprio cerne do domínio fundiário e da esfera pública” (Habermas, 1984, p.78). Com base na noção de coletivo manifesta-se outro significado para público: opinião pública. Esta se refere a um modo de manifestação da vontade coletiva e ao exercício de uma opinião crítica constituída por um público pensante de sujeitos privados, que recebe grande mediação pela mídia e pela publicidade. Segundo Habermas (1984), na sua evolução, a opinião pública, dotada de função crítica, vai se consolidar como o público formador de opinião, que vai produzir o pensamento que se coloniza como senso comum. Para esse autor, o sujeito da opinião pública é o público formador de opinião, uma função crítica que o mundo da vida operaria sobre o sistema político e econômico e, que, no fim, termina por se referir à publicidade, isto é, o conhecimento por um número não limitado de indivíduos. A opinião pública cumpre uma importante função política: a consolidação do pensamento burguês e a colonização deste espaço pelos formadores de opinião, pelos formadores do senso comum. Estes são o público que lê, pensa, se manifesta e consolida uma imagem do mundo comum à semelhança do que lê e ouve. Esta é uma ação fundamental desde a queda dos regimes absolutistas e a ascensão da nova classe burguesa na sua luta pela hegemonia política e conquista do poder, que praticamente obriga “todas as nações a adotarem o modo burguês de produção, (...) a abraçar a chamada civilização, isto é, a se tornarem burguesas” (Marx & Engels, 1998 [1848], p.44).

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ACIOLE, G. G.

A formação de uma opinião pública, coletivo de sujeitos privados, vai se colocar, para Habermas (1984), como um elemento separador entre o Estado e a Sociedade, ou seja, entre uma esfera do público e uma esfera do privado. Por intermédio da opinião pública, a primeira intermedeia o Estado e as necessidades da sociedade; à segunda corresponde o setor de trocas de mercadorias e o trabalho social, incluída a família com sua esfera íntima. Além disso, no setor privado também está abrangida a ‘esfera pública’, pois ela é uma esfera de pessoas privadas. Segundo aquele autor, verifica-se uma dialética em que temos, de um lado, a socialização do Estado, e de outro, a estatização progressiva da sociedade. Entre ambos surge, contudo, uma esfera social repolitizada, que foge à distinção entre público e privado: a opinião pública. Para Gramsci (2000, p.265), a opinião pública “está estreitamente ligada à hegemonia política, ou seja, é o ponto de contato entre a ‘sociedade civil’ e a ‘sociedade política’, entre o consenso e a força”. Desta condição, deriva que o Estado “quando quer iniciar uma ação pouco popular, cria preventivamente a opinião pública adequada”, isto é, organiza e centraliza alguns elementos da sociedade civil na direção dos interesses que quer ver colocados. Como o conteúdo político da vontade política tornada opinião pública pode ser discordante, “existe luta pelo monopólio dos órgãos da opinião pública – jornais, partidos, parlamento – de modo que uma só força modele a opinião e a vontade política nacional, desagregando os que discordam numa nuvem de poeira individual e inorgânica”. Na disputa pelo predomínio de uma opinião pública em que prevaleça uma só força, se constitui uma luta surda, em que a obtenção do consenso acerca do que constitui interesse público, importância pública não precisa ser, necessariamente, a opinião ou a vontade da maioria, e não tem um caráter permanente, sendo tão volátil e inconstante quanto a dinâmica interna da sociedade, dividida em vários grupos sociais. A opinião pública deságua no âmbito das mídias, condição que alterou profundamente o seu significado: de uma função política tornou-se atributo de quem desperta a opinião pública – o publicitário. Essa transformação acontece pela apropriação, por um indivíduo ou um grupo, das condições materiais de despertar a opinião pública, por intermédio dos meios de comunicação de massa, TV, rádio e jornais. A ponto de que já não é mais despertada, é produzida com base nos interesses manifestos e/ou ocultos, mas essencialmente particulares, que movem a produção da comunicação e a difusão de informações nas sociedades capitalistas do mundo todo. E aqui, mais uma vez, não se pode fugir da abdução de público no privado, mesmo quando falamos de uma expressão tão enfática: opinião pública! Ao termo privado, em oposição à polissemia de público, sincronicamente a opinião pública, foi associada a idéia de mercado: lugar dos produtores particulares, desprovidos da função ou da dimensão pública (estatal). Privado significa, pois, estar excluído, desprovido do aparelho de Estado. Ora, fora do aparelho de Estado está o mercado, e privado vai ganhar associação a mercado. Privado assume, deste modo, um forte vínculo com a

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UMA ABORDAGEM DA ANTINOMIA ‘PÚBLICO X PRIVADO’...

produção e circulação de mercadorias e serviços, como o espaço em que operam produtores e consumidores, individuais e/ou coletivos, atuando em seus interesses mais imediatos e diretos. O mercado é visto como um território em que, deixados livres, os homens são iguais, e prescindem de um poder regulador, pois, suas relações de produção e consumo caminham para o equilíbrio. E quanto mais equilíbrio menos se tornam dependentes de uma força exterior, pois se isto vier a ocorrer, o dissenso e o conflito serão o preço a pagar. Sob tal ótica, o mercado é o templo da liberdade! No sentido oposto, público se reforça como sinônimo de estatal, atributo que se refere ao funcionamento, regulamentado e de acordo com competências, de um aparelho munido do monopólio da utilização legítima da força, ao mesmo tempo em que provido e legitimado pela representatividade que assume para regular a vida coletiva e cotidiana. Público se refere ao Estado formado, cujas funções ampliadas e diversificadas requerem a utilização de uma força- tarefa específica, legisladores e técnicos investidos de um papel que os torna servidores públicos. Assim denominados porque, enquanto servidores do Estado, ocupam uma função pública, suas atividades são públicas, e também são chamados de públicos os prédios e estabelecimentos da autoridade. Do outro lado, há pessoas privadas, cargos privados, negócios privados e casas privadas – o verdadeiro cerne do mercado. Para Sorj (2000), esta oposição constitui uma das antinomias mais comuns da sociedade atual. O senso comum tem associado a esses termos significados que marcam distinção de duas esferas de atividades. Duas palavras, dois significados opostos, duas esferas de produção! O autor aponta que as tradições anglo-saxônica e européia constroem diferentes significados para estas duas esferas. Na primeira, o espaço público se constitui com base no indivíduo como portador dos interesses grupais que delega para os governos agirem enquanto serviços públicos ou serviços civis, portando-se segundo normas universais acordadas de antemão. Na segunda, as corporações e o Estado são os representantes do bem comum e do interesse público. A tradição européia considera que o indivíduo e o Estado republicano representam a nação, herdeira dos valores da tradição francesa guiada pela igualdade, fraternidade e liberdade; mas aqui o Estado assume a guarda dos valores comuns e adquire um poder tutelar sobre as ações individuais, dado que estas podem colocar em risco os valores republicanos. Um problema comum a ambas, segundo Sorj, é que não reconhecem outras instituições fundamentais na realidade social, baseadas em princípios de ordem moral e institucional de outra natureza que não a individual e a estatal, integradas à sociedade, como a família, transformada pela modernidade e pelo modelo capitalista; ou de ordem política militante, como as minorias raciais e sexuais. Esta é uma questão que, segundo ele, deve ser anotada, pois constitui a pedra angular como alternativa ao movimento pendular que vão estabelecer, entre si, Estado e mercado. Por outro lado, da constituição do público na perspectiva individualista, decorrem duas características: de um lado, inexiste a oposição Estado/ indivíduo, com espaço para diversos tipos de associações e instituições

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ACIOLE, G. G.

intermediárias, cujo limite é apenas a liberdade individual; de outro lado, o problema reside em como construir um denominador comum, ou seja, os valores que permitam fundar a solidariedade e a identidade coletiva. Para concluir, embora o termo público receba uma forte conotação que o liga a coisa comum, ao coletivo, numa suposta primazia sobre o privado, o particular, o individual, ou vice-versa, propomos o abandono de tal tendência, e até mesmo a demarcação nítida e separatória entre ambos. Antes, consideramos uma simplificação colocá-los em polaridade de opostos. Vista sob este ângulo, a relação público/privado não pode, e não deve, ser resolvida por saídas simplistas. Enfim, é fundamental desfazer a confusão de se considerar estatal como sinônimo de público; bem como deixar de ver o privado como o não-estatal. A força de público reside, a nosso ver, na relevância para compreender privado, e vice-versa, num mundo que reivindica contínua reinterpretação e constantemente aponta relações de interpenetração. É necessário, ainda, refletir sobre a existência de trânsitos entre estes dois setores, não exatamente distinguidos pela clientela que atendem ou servem, ou pela valoração ideológica que os marcam (Aciole, 2004; 1999). Devemos investigar esta antinomia, sob a premissa fundamental e, mais do que isso, necessária, de que a referência à coisa pública não deixa de ser uma interpelação do privado, numa relação dialética. Afinal, como propõe Grau (1998), podemos admitir uma dimensão pública para a privacidade no campo pessoal, que deve ser defendida, assim como para a concorrência no campo econômico, que deve ser limitada. E esta relação precisa ser tomada em um duplo de possibilidades: tanto na dimensão econômica que estabelece o privado como o lugar da produção, quanto na dimensão política, quase correlata, que atribui ao público, representado pelo Estado, o lugar da política. Sendo, ambas, uma construção da modernidade. A dimensão político-econômica na relação ‘público/privado’ O revelador dos vínculos político-econômicos entre público e privado, dados pelo modo de produção capitalista, é Karl Marx (1996), que os ampliou e foi além dos limites que Adam Smith e David Ricardo haviam alcançado. O vínculo político, segundo ele, é representado pela solução corporativoinstitucional chamada “Estado” e sua dimensão pública, que adiante exploraremos. O vínculo econômico, surgido em função do modo de produção capitalista, integrará dois mecanismos para sua realização: um público - o tempo de trabalho socialmente necessário, disponível na mão de todos, e um privado – a acumulação do capital, que o novo modo de produção exigirá que seja restrito a poucos. Segundo a visão marxista, o mercado é o elemento constituinte das relações sociais do novo modo de produção, como lugar de circulação e troca do capital: nele se colocam, de um lado, os compradores da força de trabalho, isto é, os proprietários do capital e, do outro lado, os vendedores, que só dispunham de sua força de trabalho, que se constitui em típica mercadoria, o principal produto a ser obtido no mercado. É por intermédio da sua força de trabalho que os indivíduos, organizados socialmente de modos historicamente determinados,

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UMA ABORDAGEM DA ANTINOMIA ‘PÚBLICO X PRIVADO’...

produzem objetos, produzem a si mesmos e produzem a sobrevivência da espécie. A equação entre consumo de força de trabalho num determinado período de tempo é que realiza o valor dos produtos do trabalho humano. Este tempo, que a força de trabalho utiliza na produção, é definido pela organização da sociedade construída historicamente segundo seus interesses e necessidades: por conta disso, pode-se falar em tempo de trabalho socialmente necessário como definidor de valor dos produtos. O valor sugere a generalização do trabalho humano como mercadoria, no que tem sido o motor do desenvolvimento da sociedade moderna e do capitalismo. Marx (1996) acrescenta que o fator ‘equivalente’ se constitui no mecanismo que possibilita a apropriação privada do processo de trabalho coletivo realizado por sujeitos individuais. Ao dissecar este mecanismo, acaba por construir uma conceituação revolucionária, e moderna, para o conceito de propriedade, que não constitui mais parte fixa e firmemente localizada no mundo, adquirida por seu detentor de uma maneira ou de outra; ao contrário, passa a ter no próprio homem a sua origem, mais precisamente no corpo e na propriedade de força deste corpo, a que ele denominou de ‘força de trabalho’. Da capacidade da força de trabalho em produzir um excedente além do necessário para a obtenção das condições de sobrevivência, e da capacidade do capital em remunerar a compra desta força sempre mais próxima do limite de atendimento das necessidades materiais de sobrevivência do trabalhador, resulta a expropriação deste excedente, que constitui a maisvalia: unidade essencial que era capturada pelo capital em sua forma de conversão do trabalho! Trabalho convertido em capital constituía capacidade de adquirir trabalho que era capturado pelo capital. Gênese de relação contraditória sobre a qual, contudo, se assenta a possibilidade de apropriação privada do produto coletivo. Em sua crítica a Marx, Arendt (1999) aponta o viés evolucionista que o fez tomar a sociedade moderna como superior em relação às que lhe antecederam, no nível elementar da questão da propriedade, que estabelece a separação entre público e privado. De fato, talvez mais preocupada com as fronteiras entre o público e o privado do que aquele autor, contrapõe que o pensador e militante alemão tomara uma dimensão do trabalho - o labor, envolvido na sobrevivência e na relação de transformação da natureza hostil - como sinônima integral daquele. Ao questionar este aspecto, a filósofa alemã vai buscar nos gregos o vínculo existente entre posse privada e vida pública, ressaltando que a dimensão envolvida com a sobrevivência estava restrita à esfera privada, e era inteiramente ausente de dimensão pública. Esta, no entanto, se mantém presa por uma relação de interdependência, pois, para gozar da vida em público, o indivíduo não podia estar expropriado da posse de bens privados, entre estes, o lar privado e a liberdade. A diferença entre privado e público repousa, portanto, na distinção entre o que deve ser exibido e o que deve ser ocultado, e esta distinção, por sua vez, reside na supremacia do que era considerado público - a polis, sobre o que é privado - a oikos; embora fosse a propriedade desta última, com suas terras e escravos, que assegurasse a possibilidade de

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presença na primeira. A vida pública era uma prática coletiva exercida pelos homens livres e, portanto, proprietários, num imediatismo sem mediações, num exercício de individualidades sem representações, com duas atividades: a ação (práxis) e o discurso (lexis), e representava a própria realização do humano. No mundo moderno, estas esferas diferem muito menos entre si: a política se tornou uma função da sociedade, e a ação, o discurso e o pensamento são superestruturas assentadas no interesse social, perante o qual a sociedade moderna impõe regras aos seus membros, tomados em igualdade, e espera, de cada um, certo tipo de comportamento geral. Embora, como Marx, aponte o fato de que a sociedade moderna esteja voltada para as necessidades do homem, a pensadora alemã também discorda de que, no caso moderno, estas necessidades estejam orientadas pelo fato de que o trabalho passou a ocupar lugar central na nova sociedade, assumindo a esfera de preocupação pública, haja vista que é de sua exploração que se constrói e reproduz o capital. Neste particular, adverte-nos, pouco importa se uma nação se compõe de homens iguais ou desiguais, pois a sociedade contemporânea exige que os seus membros ajam como se fossem membros de uma enorme família dotada apenas de uma opinião e de um único interesse. E mais, a sociedade equaliza sempre e em quaisquer circunstâncias, exibindo como signo moderno a igualdade, elemento intrínseco que amalgama o social. A vitória da igualdade no mundo moderno é, para ela, fruto do reconhecimento jurídico e político de que a sociedade conquistou a esfera pública, e que a distinção e a diferença reduziram-se a questões privadas do indivíduo. Considerando que as divergências entre Arendt e Marx possam decorrer do fato de que observaram a realidade por meio de perspectivas diferentes, Wagner (2002) salienta que nenhum dos dois jamais acreditou nas leis do mercado como solução absoluta para os problemas do homem moderno, pois, segundo ela, não se pode confiar que o mercado se move sempre para o equilíbrio e seja capaz, por si próprio, de solucionar os problemas atuais da sociedade. Na medida em que se aprofundam os mecanismos de acumulação do capital via transformação produtiva, que enaltece o advento de tempo livre como conquista do homem do próximo século - só que um tempo livre desacompanhado dos meios de subsistência - e produz uma sensação de perda da durabilidade do mundo comum, tal afirmativa se insere na convicção de que o problema do mundo do trabalho é um problema político, tanto quanto econômico. Além disso, há que se considerar a transição do conceito de ‘econômico’, que até o século XVII estava ligado ao círculo das tarefas do domicílio, do pater familiae, e que passa a se orientar pelo mercado. Segundo Habermas (1984), isso vai se dar porque as atividades e relações de dependência, até então confinadas ao âmbito da economia doméstica, ultrapassam o limiar do orçamento doméstico. Ao fazê-lo, surgem à luz da esfera pública, ou seja, são publicizadas. O desenvolvimento da esfera pública vai ocorrer intrinsecamente ligado ao desenvolvimento do capitalismo e da modernidade, e acompanhará as transformações advindas da organização do Estado moderno e das mudanças trazidas à vida política e à organização

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da sociedade, onde é uma esfera quase exclusivamente burguesa. Para Habermas (1984), a evolução do modelo liberal de trocas da etapa mercantil do capitalismo, pela conjugação da concentração do capital e da organização de grandes empresas, produzirá relações verticais de concorrência imperfeita, preços independentes, e poder social em mãos privadas, gerando crises reveladoras da estrutura antagônica de sociedade e tornará urgente a necessidade de um elemento coercitivo forte, o Estado, dotado de representatividade e poder de eleger os interesses coletivos como seu alvo e sua função, que se transformam em polícia e burocracia no Estado moderno. Com tal representatividade, o Estado é visto como um espaço interno que estabelece critérios e valores norteadores das práticas de livre comércio; os destinatários de seu poder, as pessoas privadas submetidas a ela, constituem um público. Assim investido, o Estado intervém profundamente no intercâmbio de mercadorias e no trabalho social, por meio de leis e de medidas administrativas, vinculadas aos interesses dominantes que buscam perturbações mínimas nas condições ideais de funcionamento da produção econômica, o que imprime uma ambigüidade peculiar às relações de regulação e organização do espaço: admitem ser regulamentados tanto quanto querem ser deixados livres em suas iniciativas. Além disso, a ambigüidade do intervencionismo estatal no mercado tende a estar ligada aos interesses da sociedade burguesa, e ao mesmo tempo, deverá se constituir de forma separada daquela. Esta ambivalência peculiar acaba por se alocar em sítios específicos: a regulamentação pública ao Estado e a iniciativa privada ao mercado. Estado e Sociedade civil constituirão, enfim, duas esferas distintas: pública e privada. Resistindo ao intervencionismo, a sociedade civil e burguesa se constitui em contrapeso à autoridade do Estado; este, por seu turno, vai se ancorar num interesse privado, próprio daqueles que controlam o exercício do poder estatal, que se consolida como algo tangenciável apenas pelos que lhe são subordinados, isto é, as pessoas privadas excluídas da participação no poder público. A regulamentação, por sua vez, vai ser exercida como uma função atribuída a um grupo específico: os legisladores. A solução dada para a vida em comum nas sociedades capitalistas ocidentais passa pela separação entre a sociedade – a polis – e os espaços institucionais que vão se corporificando em grandes estruturas. Assim, os parlamentos modernos, embora adquiram ares de representação para a polis, na verdade, sequer parecem reais para a maioria dos cidadãos comuns (Bobbio, 1997). Sob esta dupla via, desenrola-se a elaboração de mecanismos muito sutis de dominação e controle na produção e reprodução das condições materiais de reprodutibilidade, mais tarde denominados por Gramsci (2000) de hegemonia. Modernamente, segundo Arendt (1999), o que chamamos de sociedade pode ser considerado um conjunto de famílias economicamente organizadas de modo a constituírem uma única família sobre-humana, cuja forma política de organização é denominada nação, e cujos negócios diários devem ser atendidos por uma administração doméstica nacional e gigantesca; condição que talvez dificulte nossa compreensão da divisão

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entre as esferas pública e privada, ou seja, entre a esfera da polis e a esfera da família. Entretanto, embora tenha avançado a diluição entre uma e outra, a sociedade atual não conseguiu fazer desaparecer a intrínseca relação entre pertencer a um lar privado, exercer a liberdade política e possuir condições de acesso e consumo dos serviços e bens da sociedade capitalista, como razões de modernidade. Não obstante, a modernidade vai desmaterializar a questão da propriedade como condição imanente para a vida pública, sob a ótica do estabelecimento da cidadania realizada pela outorga do reconhecimento de uma pletora de direitos. Tipificados como direitos civis, direitos políticos e direitos sociais, e relacionados a períodos históricos do desenvolvimento da sociedade capitalista e da complexidade das relações sociais no seu bojo, caracterizam respostas específicas do Estado às demandas políticas e coletivas em períodos históricos definidos (Marshall, 1967 apud Donnangelo, 1976). Sob esta dupla transformação, a emersão do social aprofunda a diluição entre as classes sociais (segundo a ótica marxista, marcadas pela posição ocupada no modo de produção capitalista), pelo afrouxamento das fronteiras demarcatórias entre elas. Isto é, o ‘social’ se constitui como um espaço de interpenetração do público e do privado, justaposto ao desenvolvimento da sociedade capitalista e do aprofundamento da divisão social em classes. A formação do ‘social’ produz uma decomposição da esfera pública, na alteração de suas funções políticas, pela mudança estrutural das relações entre esfera pública e setor privado. Esta mudança vai caracterizar a atual relação moderna entre esfera pública e privada, na qual ocorre uma interpenetração, isto é, uma parte da esfera privada vai se tornando pública, ao passo que o público, no fundo, se coloca a serviço dos interesses privados que o dominam. Esta separação é colocada em questão quando as forças sociais conquistam competências de autoridade pública, o que é resultado da constitucionalização de uma esfera pública politicamente ativa, isto é, pela transferência de competências públicas para entidades privadas, com base na emergência da questão social mediada pela afirmação de direitos (Habermas, 1984). A modernidade, inaugurada no XIX, vai ser marcada pela emergência de uma cultura de classe média, na qual imperam necessidades hedonistas e sensualistas, socialmente produzidas no cuidado com o corpo e a entrega aos prazeres culturais, a que se associa uma preocupação hipocondríaca com a saúde, e para a qual a resposta da prática médica vai ser sobejamente adequada (Gay, 2002; Rosen, 1994). Contudo, tanto quanto a consolidação e o predomínio do modo burguês de produção, o desenvolvimento do capitalismo, em suas diversas etapas, constitui também uma história marcada pelo desenrolar de sucessivas crises, que fizeram aflorar a luta organizada dos principais afetados pela recessão e escassez econômica: os trabalhadores (Hobsbawm, 2002a; 2002b). Os direitos sociais, especialmente dirigidos às classes e aos segmentos sociais desfavorecidos no contexto de crise, eram uma resposta do novo Estado, que incorporou novas funções a fim de manter o modo de produção equilibrado. Esta intenção preservadora pressupunha a extensão de sua base

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de legitimação, que seria obtida pela participação de outros contingentes populacionais no processo de usufruto do produto comum. Tal participação implicava uma socialização do produto comum, ou de parcelas, por meio da ação do Estado no controle e regulação da atividade de mercado, no sentido de orientar a produção e disciplinar o esforço coletivo de consumir como política pública, ou seja, parece apontar a necessidade de ‘domesticação’ do ímpeto capitalista (Boron, 1994). O aparecimento do ‘social’ permite, portanto, reconhecer a tradução que as grandes massas conseguem fazer aos antagonismos econômicos tornados conflitos políticos. À medida que o conjunto de não-proprietários assume dimensão e tamanho, emerge a questão da pobreza como uma questão social, e como problema para a ação estatal, isto é, parte da esfera privada da sociedade é tornada publicamente relevante. O processo de substituição de poder público pelo poder social revela o fracasso da desvinculação da esfera pública frente aos interesses privados, pois as próprias condições em que deveria ocorrer a privatização dos interesses foram trazidas para a disputa dos interesses organizados. Este fato dissolve o setor como aquele no qual as pessoas privadas reunidas num público (coletivo) regulam entre si as questões gerais de seu intercâmbio, ou seja, a visão liberal da esfera pública. A estes efeitos, certamente, correspondeu o desenvolvimento de mecanismos de assistência, tanto pública quanto privada, mais aquela do que esta. Tal intervenção se configurou em praticamente todas as sociedades capitalistas européias em formação. Particularmente na Inglaterra, nas várias etapas do desenvolvimento capitalista, a assistência à pobreza implicou, inclusive, a assistência médica, e revela o caráter de tutela da sociedade sobre tais massas (Rosen, 1994; Donnangelo, 1976). Tutela que é, também, uma reação ao temor latente gerado pela presença de grupos altamente móveis, e vistos como perigosos à sociedade, ou mesmo reação aos períodos cíclicos de crises e rupturas, que põem em risco a estabilidade institucional, e que podem ser apontadas em períodos bem datados. Tais intervenções cumprem um duplo papel – de um lado, vão ao encontro dos interesses dos economicamente mais fracos, de outro, também servem para repeli-los, mas, acima de tudo, demonstram o interesse na manutenção do equilíbrio do sistema, que não pode ser assegurado unicamente por intermédio do mercado livre. Como exemplo, as formulações de Keynes (1996) no pós-guerra apontavam como principais defeitos da sociedade econômica a incapacidade de proporcionar o pleno emprego, e a arbitrária e desigual distribuição de riqueza e das rendas. E propunham a intervenção estatal sobre a atividade econômica, pela adoção de um sistema de tributação e pela fixação de uma taxa de juros; também não excluíam a adoção de outras medidas para que os investimentos assegurassem o pleno emprego. No entanto, reconheciam que isso não implicava a exclusão de ajustes e fórmulas de toda espécie, que permitissem ao Estado cooperar com a iniciativa privada: pressuposto que tem sido recuperado em certas formulações de governos atuais, o que não revela o caráter burguês de suas origens.

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As formulações keynesianas, cujo conjunto de políticas sociais resultou no chamado Estado de Bem-Estar, colocaram, segundo Heilbroner (1996), a ampliação das funções do Estado – em que este assume um caráter de organismo planejador, regulador da liberdade de mercado – na seqüência do esgotamento da visão liberal mais ortodoxa. Analisando esta etapa do desenvolvimento capitalista, Boron (2002; 1994) considera que essa experiência social e econômica levou a um efeito contraditório: tanto a classe burguesa não pode sobreviver sem o auxílio da hipertrofia do Estado – aliás, como o demonstra o funcionamento real do capitalismo maduro e a despeito das negativas que fazem seus profetas ultraliberais – quanto a classe operária tampouco está disposta a reverter os avanços sociais conquistados, em sua secular luta contra a burguesia, e que se cristalizam no chamado Estado benfeitor. Já Oliveira (2000), por exemplo, considera que a esfera pública burguesa, tanto na perspectiva ‘habermasiana’, de espaço de sujeitos privados em relação ao Estado, quanto ‘marxista’, de lugar de concorrência dos capitais, foi processada pelo Estado de Bem-Estar para uma forma não-burguesa. Neste caso, o Estado de Bem-Estar configura uma regulação de fora, tanto sobre os sujeitos privados, quanto sobre o mercado da força de trabalho, provocando profundas modificações (quer internas, quer externas) na classe operária. Em suma, ser permanente foco de tensões é um elemento característico da natureza da relação entre as duas esferas, a pública e a privada; relação que foi se tornando cada vez mais problemática à medida que avança a massa de não-proprietários, de excluídos, que vão perseguir, por meio de intervenções públicas no setor privado, o êxito contra a tendência à concentração de capital, e fazer com que a sua participação se revele. Aumentando e diminuindo ciclicamente ao longo da história, irá produzindo focos de reivindicações a que o Estado procurará dar resposta, embora preso aos interesses de equilíbrio do sistema e da manutenção de sua própria legitimação. O tamanho da porosidade com que se deixa penetrar pela massa de proprietários e não-proprietários é que vai dar a condição de legitimidade e de publicidade com que este ‘interesse público’ vai ser identificado, e que tipo de constituição vai lograr obter, assim como a própria avaliação que vai receber na forma de opinião pública (Habermas, 1984). Considerações finais Reunidos os traços emblemáticos da vinculação político/econômica que recobre a antinomia ‘público x privado, podemos apontar algumas conclusões e possibilidades de uso. O primeiro ponto a ressaltar é o de que a exploração desta antinomia, com base em uma abordagem crítica, apresenta uma dupla importância teórico/prática: é central para a compreensão da política, constituída no processo histórico das sociedades ocidentais, e é basilar para a compreensão das relações sistêmicas entre os agentes econômicos, públicos ou privados, na produção e oferta de bens e serviços. Chão fecundo em que se mesclam, em ciclo, os campos da política e da economia. Uma outra significação decorre de que, tomando-se por base as idéias de

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coletivo, de pertencimento comum, e de opinião pública, podemos emprestar a um bem, serviço ou indivíduo uma força de significação ímpar, quando lhe ressaltamos uma atribuição de caráter público, ou de importância para o coletivo (Habermas, 1984). Esta significação dá lugar, força e valor intangível a bens, como a saúde, que adquire importância pública, coletiva, mas não leva, necessariamente, à supremacia do elemento estatal. Tomada como questão social e como um sistema organizado de serviços e ações, a Saúde apresenta inegável duplicidade, tanto conceitual quanto operacional, na qual interagem tanto o indivíduo quanto o coletivo, tanto o Estado quanto o mercado, tanto a dimensão pública quanto a privada. Esta característica a tem feito objeto de uma intensa disputa de interesses ideológicos, especialmente nas dimensões econômica e política. Disputa que, no caso brasileiro, vai constituindo uma cultura própria para cada um dos dois termos (público e privado) à medida que vão sendo estruturados dois sistemas de saúde: um público (estatal) e outro privado. Disputa que pode ser reveladora, por sua vez, da complexidade que cerca as relações subjacentes ao binômio Estado/Mercado. Estes setores representam o chão concreto em que se disputam os projetos societários que organizam os distintos modos – público e privado – da oferta, produção e o acesso de bens como a saúde. Neles, as forças em disputa buscam vincular suas práticas a pólos que utilizam como elemento estrutural o binômio ‘medicina x saúde pública’. Tal polarização tem dificultado o necessário diálogo entre elas e tem conduzido a uma falsa dicotomia que separa público de privado: o primeiro associado às práticas de saúde pública; o segundo, às da medicina hegemônica (Aciole, 2003). Em grande medida, esta dicotomia constrói um movimento pendular entre distintos modos - universais ou restritos - de organização da oferta dos produtos, serviços e ações para contingentes populacionais, cujo tamanho variará em função da amplitude e das noções que ganhem público e privado; e de que decorre a amplitude dos acessos permitidos por estas mesmas noções. Diferenciados em sua natureza política e suplementares/ complementares em evidente vinculação econômica, cada um destes subsistemas vai produzindo no senso comum uma oscilante opinião pública, de base dicotômica, em favor de um ou de outro modo de se prestar assistência ou cuidar da vida dos indivíduos e grupos. Finalmente, voltemos nossa atenção para o país em que vivemos, que apresenta uma situação de intensa concentração de renda, a ponto de distinguirmos duas nações num mesmo território: híbrido que já recebeu a denominação de Belíndia. A respeito do Brasil, tem-se como paradigmático o modo com que se entrelaçaram nossas condições de emancipação política, a superação das bases coloniais de nossa economia (Furtado, 2000; Prado Jr., 1990), e o aprofundamento dos mecanismos de dependência em relação aos mercados europeu (particularmente, o inglês) e norte-americano (Fausto, 2002). Ou ainda, se quisermos delinear o desenvolvimento econômico-político da nação brasileira em seus contornos mais específicos, destaquemos a característica que ‘condenou’ as novas terras descobertas: o longo tempo de exploração colonial, marcha sugadora de riquezas mais do

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que formadora de um novo país, e que durou quase quatro séculos (Prado Jr., 2000). Tanta durabilidade parece ter condenado o desenvolvimento social e o processo de identificação/definição dos projetos das classes sociais brasileiras a adotarem um modelo de desenvolvimento cujos contornos foram identificados na forma da chamada ‘via colonial’ (Chasin, 2000). Tais características revelam os traços particulares que assumiu o desenvolvimento capitalista em nosso país: resultado do conjunto de interesses econômicos e políticos dos segmentos dominantes nas suas relações de classe com as demais frações componentes da tessitura social. Representam, ainda, o recurso ao viés patrimonialista no qual o próprio Estado corporativo se constitui e é o agente impulsionador do desenvolvimento à brasileira (Faoro, 2000; Sorj, 2000). Estas condições tornam muito atual a abordagem marxista para compreensão crítica desse estado de coisas, e que nos convidam a refletir sobre algumas questões candentes: Como pensar e viver, neste cenário, as relações entre o público e o privado? Qual o tamanho do espaço do ‘público’ e do ‘privado’? Afinal, o que é ‘público’? E ‘privado’? Repensar continuamente estas questões, tanto quanto procurar respondê-las, é fundamental para estabelecermos mais clareza na lide cotidiana a que nos entregamos apara a consolidação de um sistema de saúde verdadeiramente público e para o público, que dialogue com a totalidade social e seus contraditórios. Referências ACIOLE, G. G. Uma discussão da cultura e trabalho médicos no Brasil: entre o cliente e o usuário. Rev. Jovem Médico, v.3, n.2, p.103-7, 1999. ACIOLE, G. G. A saúde no Brasil: entre o Estado e o mercado. 2003. Tese (Doutorado) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estaudal de Campinas, Campinas. ACIOLE, G. G. O lugar, a teoria e a prática do trabalho médico: elementos para uma abordagem crítica da relação médico-paciente no consultório. Interface – Comunic., Saúde, Educ., v.8, n.14, p.95-112, 2004. ARENDT, H. A condição humana. 9.ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1999. BAHIA, L. O mercado de planos e seguros de saúde no Brasil: tendências pós-regulamentação. In: NEGRI, B.; DI GIOVANNI, G. (Org.) Brasil: radiografia da saúde. Campinas: UNICAMP/IE, 2001. p.32561. BOBBIO, N. Liberalismo e democracia. São Paulo: Brasiliense, 1997. BORON, A. A. Estado, capitalismo e democracia na América Latina. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1994. BORON, A. A. A coruja de Minerva: mercado contra democracia no capitalismo contemporâneo. Petrópolis: Vozes, 2001. CARVALHO, E. B. A regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil: a reconstrução de uma história de disputas. 2003. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. CHASIN, J. A miséria brasileira: 1964/1994. Do golpe militar à crise social. Santo André: Estudos e Edições Ad Hominem, 2000.

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ACIOLE, G. G. Un abordaje de la antinomia publico-privado: revelando relaciones para la Salud Colectiva . Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.7-24, jan/jun 2006. Este trabajo plantea la diferenciación entre lo que reconocemos como ‘publico’ y como ‘privado’, más allá de las simplificaciones y maniqueísmos del sentido común. Diferenciación muy importante para todos ustedes que, como nosotros, estamos envueltos en la implantación de políticas de salud verdaderamente públicas, e considerando la existencia de dos sistemas en nuestro país: el SUS (Sistema Único de Salud) e el Sistema Suplementar de Salud. Para esta diferenciación, nuestro artículo aborda las interfaces existentes entre los términos ‘público’ y ‘privado’ y parte de la recuperación histórico-crítica de los elementos articulados en dos macrodimensiones de la modernidad: la dimensión económica y la dimensión política. Después de tal trayecto, este trabajo revela existir una relación de interpenetración entre ambos más que la tendencia dicotómica y de oposición en que comúnmente los colocamos. PALABRAS CLAVE: salud pública. sistema de salud. SUS (BR).

Recebido em: 12/05/05. Aprovado em: 14/09/05.

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A rregulação egulação pública da saúde no Estado br asileiro – uma revisão* brasileiro Fausto Pereira dos Santos 1 Emerson Elias Merhy 2

SANTOS, F. P.; MERHY, E. E. Public regulation of the health care system in Brazil - a review. Interface Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.25-41, jan/jun 2006. Aiming at analyzing the public regulation of the health care system in Brazil, this essay concerns the area of Healthcare Management and Policies. Taking regulation to mean the capacity to intervene in the offer of services, changing or orienting their execution, the paper discusses its historical evolution, its determinants, the different regulation strategies used, their objectives, the actors involved, and, in particular, the instruments created by the government, one of the actors. The study is based on a review of the subject, debating conceptual issues and the tools used in the regulatory process in the healthcare field, its reach and limitations. KEY WORDS: health policy. SUS (BR). health planning. health service. O estudo se inscreve na Gestão e Políticas de Saúde, objetivando analisar a regulação pública da saúde no Brasil. Entendendo a regulação como a capacidade de intervir nos processos de prestação de serviços, alterando ou orientando a sua execução, discute a sua evolução histórica, seus determinantes, as diferentes estratégias de regulamentação utilizadas, seus objetivos, os atores envolvidos e, em particular, os instrumentos criados pelo ator governo. O estudo se apóia em revisão sobre o tema, discutindo aspectos conceituais e ferramentas utilizadas no processo regulatório em saúde, seus alcances e limites. PALAVRAS-CHAVE: política de saúde. SUS (BR). planejamento em saúde. serviços de saúde.

*

Elaborado a partir de Santos (2006).

1

Diretor Presidente, Agência Nacional de Saúde Suplementar, Rio de Janeiro, RJ. <faustops@ans.gov.br>

Professor visitante, Pós-Graduação da Clínica Médica, Universidade Federal do Rio de Janeiro; professor voluntário, Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. <emerson.merhy@gmail.com>

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Rua Augusto Severo, 84, 9º andar Glória - Rio de Janeiro, RJ Brasil - 20.021-040

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Introdução A teoria econômica clássica atribui a “lei da oferta e da demanda”, em um mercado de livre competição, à determinação das quantidades e dos preços da produção. Quando não estão dadas as perfeitas condições de competição, ocorrem as “falhas de mercado”. Na ocorrência destas “falhas de mercado”, deveria se dar a intervenção do Estado na economia (Castro, 2002; Donaldson & Gerard, 1993; MCGuire et al., 1992). Donaldson & Gerard (1993) identificam as seguintes características da competição perfeita: racionalidade, inexistência de externalidades, perfeito conhecimento do mercado por parte do consumidor, consumidores agindo livremente em seu benefício, numerosos e pequenos produtores sem poder de mercado. Estes mesmos autores identificam que, na saúde, nenhuma das condições de perfeita competição está presente, e, neste caso, se justificaria uma ação mais intensa do Estado. As principais falhas de mercado identificadas são: ocorrência de riscos e incerteza; “risco moral”; externalidades; distribuição desigual da informação; existência de barreiras (Castro, 2002). Na teoria econômica a regulação poderia ser caracterizada como a intervenção estatal para corrigir “falhas de mercado”, utilizando instrumentos como incentivos financeiros e de comando e controle. A categoria regulação encontra-se largamente utilizada na Administração Pública, nas Ciências Sociais e na Economia. Segundo Boyer (1990, p.181), seria a “conjunção dos mecanismos que viabilizam a reprodução do conjunto do sistema, em função do estado das estruturas econômicas e das formas sociais”. No setor saúde, este termo, além de se referir aos macroprocessos de regulamentação, também define os mecanismos utilizados na formatação e no direcionamento da assistência à saúde propriamente dita (Andreazzi, 2004). O ato de regular em saúde é constitutivo do campo de prestação de serviços, sendo exercido pelos diversos atores ou instituições que provêem ou contratam serviços de saúde. O conceito, as práticas e finalidades da regulação em saúde ainda são objeto de debate, existindo compreensões distintas do tema, além de sofrerem variações ao longo dos anos e conforme o entendimento dos atores sociais em foco. Magalhães Jr. (2006, p.40) apresenta a questão da seguinte forma: O termo regulação tem sido utilizado no âmbito da saúde com um sentido mais amplo do que a mera regulamentação dos mercados, estando relacionado a uma função desempenhada pelos sistemas de saúde em geral, mesmo nos majoritariamente públicos, não sendo apenas uma função de regulação mais clássica das relações de mercado na saúde, como uma das maneiras de correção das chamadas imperfeições de mercado. Pela diversidade dos sistemas de saúde e abrangência da função de Estado na saúde, o termo assume claramente uma característica polissêmica.

D’Intignano & Ulman (2001) citados por Magalhães Jr. (2006) analisam as

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políticas de regulação, partindo da idéia de que as políticas de saúde buscam um equilíbrio entre três objetivos: 1) o realismo macroeconômico, que impõe a cobertura de despesas pelas receitas e um sistema que não prejudique o emprego e a produção; 2) a eficiência microeconômica, que exige um nível satisfatório de prestação de serviços, um sistema com bom desempenho, produtividade das estruturas de prestação de serviços e eliminação de desperdícios; e 3) a eqüidade social, que deve se traduzir no acesso aos cuidados e a uma repartição geográfica eqüitativa dos meios. A regulação no Sistema de Saúde brasileiro A regulação da saúde pelo Estado brasileiro tem a sua importância dada pelo modelo de prestação de serviços adotado ao longo do tempo. Entendese, aqui, o processo de regulação como a intervenção de um terceiro entre a demanda do usuário e a prestação efetiva do ato de saúde pelos serviços de saúde. A regulação já se fazia presente nas Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs) e nos Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), na medida que foram estabelecidas regras para a utilização de serviços e medicamentos, bem como ofertados serviços de saúde para seus beneficiários, estabelecendo regras de utilização. Nos IAPs, como o modelo adotado foi o da compra de serviços, em detrimento da sua prestação direta pela Instituição, essas ações se intensificaram. Todas se caracterizam como regulação dos serviços de saúde. Com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), em 1966, esse processo se acelerou e a assistência médica prestada pelo Estado passou a ocorrer basicamente pela aquisição de serviços privados. Como o INPS necessitava de uma enorme rede de prestadores espalhada por todo o país, o processo de formação dessa rede poderia ser caracterizado como o primeiro e mais importante mecanismo regulatório praticado pela Instituição. Os critérios utilizados, bem como o perfil da rede credenciada, definiram inicialmente o tipo de assistência a ser praticado a partir daí. Portanto, esse modelo adotava um modo de regulação, junto aos seus prestadores, nos mais variados formatos: regulação comercial, administrativa, financeira e assistencial. A relação comercial e de pagamento com os seus credenciados definiu a relação e o padrão assistencial. Ao se optar pelo pagamento por procedimentos via Unidades de Serviços (US), direcionou-se toda a rede prestadora para uma lógica de produção de atos isolados e de maior custo. A operação administrativa oriunda desse formato comercial seria outro aspecto regulatório definidor da assistência. Os mecanismos e fluxos de controle e avaliação definidos passaram a induzir fortemente o tipo de assistência prestada pela rede credenciada. As revisões administrativas, glosas, autorizações definiram o que podia ou não ser feito e padronizaram a operação dos prestadores. Outro aspecto foi a regulação financeira, que ocorreu fundamentalmente pelas restrições orçamentárias e a definição dos valores em uma tabela de remuneração. A capacidade de pagamento e a majoração ou não de valores de procedimentos definiram quais ações seriam feitas em maior ou menor quantidade e que acesso seria permitido aos usuários do sistema. Nesse momento inicial, a regulação da assistência propriamente dita foi

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o aspecto mais relegado na construção e consolidação de um marco regulatório para a assistência à saúde no Brasil. Os mecanismos instituídos inicialmente guardam pequena relação com os aspectos qualitativos dos serviços prestados, com a regulação do acesso e critérios de elegibilidade para a execução de ações de saúde. Importante destacar que esse processo se aprofundou muito com a expansão dos serviços privados de saúde contratados pelo Instituto Nacional de Assistência Médica (INAMPS), em 1978, que atuava junto aos prestadores privados contratados pelo sistema previdenciário, buscando controlar principalmente a produção e os gastos na assistência médica aos segurados. Este modelo de regulação centrava-se no controle sobre os gastos do setor, apoiados em uma excessiva normatização, imposição de regras e fluxos. No caso específico do INAMPS, o processo regulatório foi tanto mais intenso quanto maior era a crise financeira da instituição. Um exemplo desta prática restritiva foi a Portaria nº 3.042/82, que limitava os exames por percentuais das consultas, objetivando o controle da prestação de serviços (Brasil, 1982). O Sistema de Controle e Avaliação do INAMPS cresceu proporcionalmente ao aumento da demanda por assistência médica e, principalmente, do número de prestadores desses serviços. Este modelo de regulação caracterizou-se pelo seu alto grau de centralização, verticalização das ações, decisões e normalização centrais, e pela dualidade advinda de diferentes culturas institucionais e de mando, que se expressa com a fragmentação da ação do Estado no sentido de promover a saúde da população. Essa situação, em geral, é evidenciada, de um lado, pelos métodos utilizados de planejamento normativo, administração paramétrica e controle, avaliação contábil-financeira; e de outro lado, pelos métodos de organização dos serviços e avaliação com base em programas verticais de saúde pública (Merhy, 1992). Etapa importante no processo regulatório desenvolvido consistiu no desenvolvimento, no INAMPS, dos tradicionais sistemas de controle, avaliação e auditoria. No processo de descentralização para as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, esses serviços foram incorporados na mesma lógica de sua constituição original. As ações desenvolvidas ocorreram de forma bastante normalizada e tinham como objetivo o acompanhamento da relação econômica estabelecida com os prestadores credenciados, particularmente no tocante à correção das faturas apresentadas. Este trabalho se propõe a discutir o projeto de regulação pública na saúde, no estado brasileiro, após a implantação do SUS, nos seus múltiplos aspectos: conceituais, históricos, seus determinantes, o processo de formulação, suas estratégias de regulamentação, os atores que atuam no processo de regulação e, em particular, os instrumentos criados pelo ator governo para facilitar o processo regulatório. A distinção das diferentes conceituações A regulação pode ser entendida como a capacidade de intervir nos processos de prestação de serviços, alterando ou orientando a sua execução. Essa intervenção pode ser feita por intermédio de mecanismos indutores,

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normalizadores, regulamentadores ou restritores. A intervenção entre a demanda e a prestação direta dos serviços, nos seus diversos aspectos, pode ser caracterizada como mecanismo de regulação. A demanda, assim como a prestação de serviços, podem se organizar das mais variadas formas e travar o seu relacionamento nos mais diversos campos. Assim sendo, as possibilidades de intervenção, ou seja, de regulação, também são extremamente diversificadas. A primeira distinção a ser feita é entre os termos regulação e regulamentação. A regulação será entendida, aqui, como um conceito principal, que expressa a intencionalidade do ator ao exercer a sua capacidade, o seu poder instituído ou em disputa. Regulamentar será compreendido como o ato de normalizar em regras essa mesma intencionalidade. Portanto, o processo de regulamentação estará subordinado ao processo principal de regular. Na prática, os dois termos têm sido utilizados sem muito rigor, apesar de regulamentação ser utilizada mais no sentido do processo de produção de atos para regulamentar, seguido de um posterior processo políticoadministrativo de regulação de relações e contratualidades entre atores com interesses conflitantes. Observamos, também, que o processo regulatório pode se dar tanto do ponto de vista do acesso cotidiano das pessoas (a microrregulação), quanto no aspecto das definições das políticas mais gerais das instituições, o que podemos chamar de macrorregulação. Esta última consiste nos mecanismos mais estratégicos de gestão: o estabelecimento de planos estratégicos; de projetos prioritários; de relação com o controle social; as definições orçamentárias maiores; a relação com as outras políticas sociais que interferem com produção ou não de saúde nas populações; a política de recursos humanos e o estabelecimento de regras para as relações com o setor privado na saúde, que é sempre um ator importante. O processo de regulação se insere dentro de um cenário de disputas, de interesses conflitantes, que determinam o seu formato e alcance. A macrorregulação pode se estabelecer em bases sociais públicas, como as defendidas pela reforma sanitária brasileira e inscrita nos postulados legais do SUS; em bases corporativas ou tecnocráticas e/ou apoiadas nos interesses dos mercados privados. Podemos afirmar que não existe sistema sem regulação, a diferença se estabelece sobre as premissas e disputas que orientam a regulação existente. Neste sentido, podemos ter um modelo de estímulo e expansão do setor privado, conforme conduzido à época dos IAPs, INPS e INAMPS, ou um modelo pautado pela égide do público, conforme preconizado pela Reforma Sanitária e a legislação que a institucionalizou - Constituição e Lei Orgânica (Brasil, 1990a; 1988; Oliveira & Teixeira, 1986). A microrregulação ou regulação assistencial traduz o cotidiano da operação do sistema, as regras gerais estabelecidas na macrorregulação. Consiste em articular e conjugar as respostas potenciais do sistema, para o conjunto dinâmico das demandas das populações, operacionalizando o acesso aos serviços. Além disto, implica avaliar o que foi planejado nos vários recortes da assistência, ou seja, dotar a gestão de uma inteligência

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reguladora operacional. Em um sistema assistencialmente regulado, o usuário, ao adentrar a rede de serviços, passa a ser direcionado pelo sistema (Magalhães, 2002). Importante destacar que, apesar de conter vários dos atributos do processo de gestão, a regulação é um dos seus componentes, não o seu todo. Esta polêmica dificultou, em algum momento, a institucionalização dessa discussão no âmbito dos gestores do SUS, pois poderia sugerir a substituição das gestões e dos gestores pelos reguladores, principalmente nos aspectos da regulação assistencial. Outras noções importantes que foram o núcleo central dos instrumentos desenvolvidos no extinto INAMPS são: - A noção de “controle”, que pode ser tomado como o acompanhamento permanente do processo de execução de uma ação, buscando sua conformidade com o que foi prescrito, e se o que está sendo realizado aproxima-se de um parâmetro, de um limite prefixado, ou se estão ocorrendo distorções. O controle pode ser prévio, concomitante ou a posteriori do processo em acompanhamento. - A noção de avaliação como um processo de determinação, sistemática e objetiva, da relevância, efetividade, eficiência e impacto de atividades fundamentadas em seus objetivos. É um processo organizacional para implementação de atividades e para colaborar no planejamento, na programação e tomada de decisão. Consiste, ainda, em um modo de aprendizagem pela experiência, levando a um melhor planejamento (OMS, 1989). Contandriopoulos et al. (1997, p.31) destacam que a avaliação “consiste fundamentalmente em fazer um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes com o objetivo de ajudar na tomada de decisões”. Assim, a avaliação pode se constituir em uma ferramenta ligada ao processo decisório, ao planejamento e à gestão, destinada a melhorar desempenhos, rever e redirecionar ações. - A auditoria é um conjunto de técnicas destinadas a avaliar processos e resultados e a aplicação de recursos financeiros, mediante a confrontação entre uma situação encontrada com determinados critérios técnicos, operacionais ou legais. A finalidade da auditoria é comprovar a legalidade e legitimidade dos atos e fatos e avaliar os resultados alcançados quanto aos aspectos de eficiência, eficácia e efetividade da gerência ou gestão orçamentária, financeira, patrimonial, operacional, contábil e finalística de unidades ou sistemas (Brasil, 2001). Importante destacar que o conjunto das atividades desenvolvidas não conseguiu consubstanciar esses conceitos em atividades rotineiras dos serviços de saúde. Os sujeitos e atores da regulação Neste contexto de disputas, torna-se importante compreender quais são os atores implicados e os interesses em cena, que definem os pressupostos e mecanismos adotados na regulação. Iremos nos apoiar em Matus (1987, p.754), que conceitua ator social como uma “personalidade, uma organização ou um agrupamento humano que, de forma estável ou

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transitória, tem capacidade de acumular força, desenvolver interesses e necessidades, e atuar produzindo fatos na situação”. Segundo Cecílio (2004), o conceito de ator social, em Matus, aproxima-se do conceito de “forças sociais”, isto é, movimentos que representam e organizam uma parte da população em torno de objetivos comuns. O que caracteriza e diferencia uma força social de um grupo social, estrato social ou de uma multidão desorganizada é sua constituição como organização estável, com capacidade permanente de acumulação de força e produção de eventos mediante a aplicação dessa força (Merhy et al., 2004; Campos, 1992). Neste entendimento, o ator social, dentro de dado contexto histórico, busca regular os serviços de saúde segundo os interesses da sua representação, ou seja, procura direcionar a produção da saúde para os seus macroobjetivos. Os interesses e as disputas colocados entre os atores sociais se fazem dentro de dado contexto histórico e político. Os atores regulados respondem a esta regulação de maneiras distintas. No contexto dos IAPs, a regulação se pautava pela compra de serviços em detrimento da oferta de serviços próprios, modelo este que se aprofundou no estado brasileiro nas décadas seguintes, já que os atores “reguladores”, dentro do Estado, se confundiam com os entes “regulados”. O movimento da “Reforma Sanitária”, que se constituiu como um movimento político em torno da remodelação do sistema de atenção à saúde, tendo a compreensão da saúde como um direito do cidadão e dever do Estado, possibilitou a construção de um novo ator político, ou de uma nova identidade simbólica. A luta pela democratização da saúde envolveu profissionais e intelectuais da área da saúde e um movimento social organizado. Todo esse movimento em torno do projeto contra-hegemônico, desde a década de 1970, confluiu na realização da VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, que se consubstanciou posteriormente, em 1988, no texto constitucional e na Lei Orgânica que deram o arcabouço jurídico para esse projeto e pautaram novos princípios e diretrizes da regulação pública (Malta, 2001; Paim, 1997; Brasil, 1988). Isto não significou que o processo regulatório levado a cabo pelo Estado brasileiro tenha sofrido uma guinada significativa, instantânea, e que os novos pressupostos ocuparam o centro da pauta. Os interesses dos “regulados” e a dinâmica dos reguladores perpetuam até os dias de hoje, em maior ou menor monta, no processo regulatório em curso. A regulação na legislação A legislação que se seguiu ao processo constituinte recolocou os temas do controle, avaliação, auditoria e regulação, que aparecem como constitutivos do processo de definição do arcabouço legal do SUS. Segundo a Constituição de 1988, no seu Artigo 197: “São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos temos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado” (Brasil, 1988). A Lei nº 8.080 define competências em cada esfera de gestão e estabelece o Sistema Nacional de Auditoria (Brasil, 1990a).

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O processo de regulamentação da relação entre os entes federados foi consubstanciado na edição das Normas Operacionais (NOB 01/91, NOB 01/ 92, NOB 01/93, NOB 01/96 e na NOAS 01/2002). Todas as NOBs, de forma mais ou menos elaborada, trataram do processo de regulação nos seus vários componentes, notadamente os de controle e avaliação. A principal tentativa sempre foi a de definir os papéis dos níveis de gestão no processo regulatório. Na Norma Operacional Básica - NOB/91 equipararam-se prestadores públicos e privados, por meio do mesmo mecanismo de repasse de recursos, estabelecendo que o repasse de recursos do orçamento do INAMPS aos estados e municípios, para custeio da atenção hospitalar e ambulatorial, se daria via convênios e pagamentos por produção, além de determinar critérios de acompanhamento, controle e avaliação das ações cobertas por este mecanismo de financiamento. Assim, o primeiro grande ato normativo já expunha que o mecanismo regulatório praticado no momento anterior não sofreria solução de continuidade e sim, se expandiria para o setor público. Atribuiu ao INAMPS o controle e fiscalização da execução orçamentária e financeira (Levcovitz, 2001; Brasil, 1991). Na NOB 92, definiram-se competências, segundo as quais os municípios responderiam pelo controle e avaliação sobre os serviços assistenciais, ao passo que aos estados caberia avaliar serviços periodicamente e realizar o “controle municipal”. A NOB 92 fazia a recomendação genérica que a avaliação verificasse a eficiência, a eficácia e a efetividade dos serviços, o cumprimento das metas e resultados. A União analisaria e corrigiria o desenvolvimento do controle e da avaliação assistencial no sistema de saúde nacional de forma pedagógica e por meio da cooperação técnica com os estados e municípios. Nesta norma, manteve-se o controle e a fiscalização da execução orçamentária pelo INAMPS, estabelecidos na NOB 91. Definiuse, também, a criação de um Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA) e conformou-se um novo sistema para as internações, o Sistema de Informação Hospitalar (SIH) que, na verdade, sistematizou o que já vinha sendo feito com as Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) (Brasil, 1992). Neste período inicial de implantação do SUS as ações de controle e avaliação efetivas permaneceram centralizadas no INAMPS e/ou nas estruturas estaduais descentralizados na ocasião do SUDS, com participação marginal dos municípios, que se restringiam ao repasse de dados quantitativos da produção hospitalar e ambulatorial. Nos Estados, permaneceram praticamente inalteradas as rotinas e fluxos definidos anteriormente pelo INAMPS. Somente por meio da NOB 93 – que pressupunha diferentes modalidades de assunção da gestão por parte de estados e municípios –, avançou-se na transferência de recursos de forma automática, prevista originalmente pelo legislador ao editar a Lei 8.080/90 (Brasil, 1990a). O mecanismo do repasse fundo a fundo para os municípios habilitados na gestão semiplena foi regulamentado pelo decreto 1.232/94. A partir daí, uma parcela do processo de gestão, inclusive a capacidade regulatória, foi transferida para os gestores estaduais e municipais.

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Para se habilitar às condições de gestão parcial e semiplena, os estados e municípios tinham de comprovar, entre outros pré-requisitos: a constituição de Serviços de Controle, Avaliação e Auditoria, com médicos designados para a autorização de AIH e de procedimentos ambulatoriais de alto custo, capacidade técnica de operar o SIA, o SIH e central de controle de leitos (Brasil, 1993a). Com a NOB 93, cerca de 140 municípios passaram à condição de gestores locais, recebendo o teto financeiro global para a realização de todas as ações de saúde, inclusive, a regulação do privado. Neste contexto, os gestores do Sistema Único de Saúde tomaram como tarefa o desenvolvimento e aperfeiçoamento de instrumentos de gestão, destinados a organizar as funções de controle, regulação e avaliação. Outro impulso no processo de descentralização de regulação foi a extinção do INAMPS, em 1993, e a criação do Sistema Nacional de Auditoria (SNA), regulamentado em 1995 (Brasil, 1995). As principais atribuições definidas para o SNA foram: o controle da execução segundo padrões estabelecidos; a avaliação de estrutura, processos e resultados; a auditoria da regularidade dos serviços mediante o exame analítico e pericial e, também, o controle dos consórcios intermunicipais. A NOB 96 continha as condições de gestão avançada e plena do sistema para os estados e para os municípios, a Plena da Atenção Básica e Plena do Sistema. Implantou novas formas de financiamento como: o Piso da Atenção Básica, incentivos ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde, Programa de Saúde da Família, dentre outros (Brasil, 1996). Todos os recursos passaram a ser transferidos fundo a fundo segundo as exigências de habilitação. Assim, paulatinamente, parte dos recursos deixou de ser transferida de forma vinculada à produção de procedimentos e os recursos passam a ser repassados vinculados à base populacional e/ou à série histórica. A criação, em 1999, do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC) – sob gestão da esfera federal, para custear ações e programas específicos do Ministério da Saúde, além de algumas ações de alta complexidade –, significou uma interrupção do processo contínuo de descentralização iniciado com a NOB 93, e manteve no órgão federal uma série de mecanismos regulatórios, para os serviços de alta complexidade ou para aquelas ações consideradas estratégicas. Os recursos do FAEC passaram a ser transferidos fundo a fundo, vinculados a pagamento de prestadores, ou o governo federal fazia o pagamento, como no caso dos transplantes. Na verdade, isto significou uma nova centralização da capacidade regulatória da União e recolocou em cena atores que, no processo que estava em andamento, haviam perdido grande parte de sua capacidade de intervenção. O principal avanço da NOB 96 consistiu na inclusão de mais de quatro mil municípios na gestão de algum nível (básica ou do sistema), trazendo a questão da regulação para a agenda dos municípios. Outro passo na regulação foi a norma operacional de assistência à saúde, NOAS 01/2002, que buscou a regionalização da assistência, remetendo aos estados a competência de organizar o fluxo da assistência intermunicipal. A NOAS definiu mecanismos para a reorganização dos fluxos de referência e contra-referência e introduziu o conceito de “regulação assistencial”, ou a

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“regulação do acesso às urgências, consultas etc.”. Estabeleceu o fortalecimento das funções de controle e avaliação dos gestores do SUS; avaliação da qualidade dos serviços produzidos; satisfação do usuário; resultados e impactos sobre a saúde da população, bem como a exigência, aos estados e municípios, de elaborar os Planos de Controle, Regulação e Avaliação (Brasil, 2002a). As dificuldades para a sua implantação estavam colocadas em algumas de suas prescrições e em alguns de seus pressupostos. A NOAS e suas portarias regulamentadoras tentaram fazer o enquadramento das diversas situações em modelos, pressupondo uma forte atividade de regulação dos Estados, e acabou por freiar o processo de descentralização para o âmbito municipal. Além disso, a proposta de regulação restringia-se à assistência de média e alta complexidade, mantendo a separação entre “controle, regulação e avaliação” e “auditoria”. Pressupõe a regulação enquanto atividade específica, limitando o seu potencial de intervenção e separando-a das atividades de controle e avaliação. A ação reguladora do Estado lançou mão de novos instrumentos a partir do final da década de 1990: a regulamentação dos planos de saúde por meio da Lei 9.656/98, com a posterior criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (Lei 9.961/00) e a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA (Brasil, 1999). A ANS foi criada como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades da assistência suplementar à saúde (Brasil, 1998; Brasil, 2000). Importante destacar que, na saúde suplementar, está pautada a relação de mais de quarenta milhões de usuários de planos de saúde, mediante compra de alguma modalidade de serviço de assistência à saúde. Os principais instrumentos da regulação pública Passaremos a analisar mais detalhadamente os instrumentos que têm possibilitado a regulação pública do SUS, suas possibilidades, avanços e limites. Dentre os instrumentos e mecanismos utilizados no processo regulatório destacamos: o financiamento, a definição de rede prestadora, os contratos de prestação de serviços, o cadastro de unidades prestadoras de serviços de saúde, a programação assistencial, as Autorizações das Internações Hospitalares (AIH) e Autorizações para Procedimentos de Alta Complexidade (APAC), as bases de dados nacionais, as centrais informatizadas de leitos, a auditoria analítica e operacional, o acompanhamento dos orçamentos públicos em saúde, avaliação e monitoramento das ações de atenção à saúde, dentre outros. Destaca-se que o principal mecanismo indutor de ações e serviços de saúde é o financiamento por meio de seu instrumento mais visível, a tabela de procedimentos. Este procedimento tem sido operado pelo nível federal ao longo dos tempos, como principal mecanismo de indução da prestação de serviços de saúde. Desde os primórdios do INAMPS, a tabela de procedimentos tem sido o formato adotado para remunerar prestadores e gestores pelos serviços prestados. Sua capacidade de indução ocorre tanto pela listagem dos procedimentos a serem executados quanto pelos valores estabelecidos.

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A definição de rede prestadora que, pela Constituição brasileira pode ser pública ou complementarmente privada, tem um alto poder de regulação sobre o perfil da assistência prestada. O sistema de saúde brasileiro, historicamente, ao priorizar uma rede majoritariamente privada, definiu um padrão de relação mercantil na conformação de sua assistência. A conformação dessa rede se deu, inicialmente, por mecanismos de credenciamento, adotando critérios pouco claros, fortemente influenciados por interesses políticos e econômicos (Oliveira & Teixeira, 1986). Esta relação tem suas raízes na história da previdência social brasileira, persistindo, ainda, no SUS, traços dos contratos do extinto INAMPS, ou mesmo situações carentes de qualquer formalização, apesar das exigências legais. Após a Constituição e definição do SUS e do caráter complementar do setor privado regido pelo direito publico, impôs-se a necessidade da contratação por meio do processo licitatório. Os contratos de prestação de serviços são um outro instrumento que contribui para o incremento da regulação do gestor, uma vez que são previstas regras claras de obrigações e deveres entre as partes nos contratos firmados, inclusive a subordinação dos serviços contratados à regulação do gestor. A necessidade e a diretriz geral de contratação de serviços de saúde é dada pela Constituição de 1988: “As Instituições privadas poderão participar do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos” (Brasil, 1988). No esforço de contratação dos prestadores de serviços, em outubro de 1993, o Ministério da Saúde emitiu a Portaria 1.286/93, que estabeleceu parâmetros para contratualização, pelos gestores locais e municipais, das suas redes prestadoras de serviços de saúde (Brasil, 1993b). No entanto, este processo tem-se desenvolvido de forma extremamente lenta e desigual pelos estados e municípios. Em 2003, o MS lançou um novo documento (Manual de Contratualização) buscando reorientar e acelerar esse processo. Nele, está previsto que o interesse público e a identificação de necessidades assistenciais devem pautar o processo de compra de serviços na rede privada, que deve seguir a legislação, as normas administrativas específicas e os fluxos de aprovação, quando a disponibilidade da rede pública for insuficiente para o atendimento da população, definidos nas Comissões Intergestores Bipartite (organismos de discussão e pactuação, em cada um dos Estados, compostos de representação dos Secretários Municipais de Saúde e das Secretarias Estaduais de Saúde respectivas). Este processo deve ser seguido do acompanhamento do faturamento, quantidade e qualidade dos serviços prestados (Brasil, 2003). A contratação deve ser tomada como instrumento necessário para o controle e qualificação da assistência. O cadastro de unidades prestadoras de serviços de saúde - completo e atualizado - é requisito básico para programar a contratação de serviços assistenciais e para realizar o controle da regularidade dos faturamentos. As atualizações constantes dos cadastros dos estabelecimentos de saúde da área a ser regulada (CNES) são instrumentos imprescindíveis para a regulação assistencial. O CNES pode e deve ser cada vez mais usado pelos demais subsistemas como base cadastral atualizada, inclusive para a

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regulação do setor privado, uma vez que a Agência Nacional de Saúde Suplementar tem exigido o registro dos estabelecimentos privados no CNES para o seu registro no órgão. Com isto, o sistema passa a ter cadastro atualizado dos estabelecimentos, possibilitando a gestão e regulação do setor público conveniado e, mais recentemente, do privado. A programação assistencial que se reflete nas fichas de programação orçamentária (FPO) dos Estabelecimentos de Saúde é outro instrumento para adequar a oferta de serviços às necessidades dos usuários. As bases de dados nacionais constituem instrumentos essenciais ao exercício das funções de controle, avaliação e auditoria. A alimentação permanente e regular dessas bases é fundamental para o seu aperfeiçoamento, bem como para o seu uso no processo de monitoramento e avaliação do Sistema. Diversos são os subsistemas de informação que podem ser usados neste processo, dentre eles destacamos: o Sistema de Informação Ambulatorial (SIA), o Sistema de Informação Hospitalar (SIH), o Sistema de Informação de Mortalidade. Todos têm origem, desenhos, base de dados e finalidades distintas, o que dificulta sua integração e articulação. O SIH foi implantado, em 1976, no antigo INPS, para fins administrativos e de apuração de custos e pagamento de prestadores de serviços. Em 1983 foi implantada a Guia de Iinternação Hospitalar, progressivamente ampliada para os hospitais. Em 1990, o MS assumiu a gestão do Sistema, ampliando para todos as unidades hospitalares e, em 1994, foi descentralizado para as SES e municípios, podendo-se analisar e obter relatórios em qualquer nível do Sistema. O SIH-SUS reúne dados sobre: internação, características de pessoa, tempo, lugar, procedência do paciente, características dos serviços, procedimentos realizados, valores pagos, ocorrência de óbito, Código Internacional de Doenças (CID). Existem inúmeros limites no uso dessas informações, entre eles: o fato de a AIH ser um instrumento de pagamento, sujeito a distorções, fraudes e superfaturamento; falta de treinamento padronizado para classificação de doenças; variações do perfil tecnológico da rede assistencial; o fato de não ser universal, representando cerca de 80% das internações no país (Carvalho, 1997). Entretanto, mesmo com limites, o SIH-SUS constitui uma fonte importante de informações sobre morbidade hospitalar no país, situação de saúde, acompanhamento de tendências e avaliação de resultados de ações e serviços. Sua utilização sistemática pode servir de estímulo à melhoria qualitativa e quantitativa dos seus dados. O Sistema de Informação Ambulatorial (SIA) foi implantado em 1991 e segue a lógica do SIH em relação à apuração de custos e pagamento de prestadores de serviços. A unidade de registro é o procedimento ambulatorial realizado, desagregado em atos profissionais (consulta, exames laboratoriais, atividade e ações). Não há dados sobre diagnósticos e motivos de atendimento, o que impede a apuração dos perfis de morbidade, exceto inferir sobre acesso, consumo e utilização de serviços; não revela, ainda, procedência do paciente, fluxo. Em 1997, um grande avanço ocorreu com a introdução do Subsistema para Autorização de Procedimentos de Alto Custo - APAC (terapia renal substitutiva, oncologia, queimados, medicina nuclear, medicamentos excepcionais, órteses e próteses, dentre outros), o que aumentou o controle sobre esses procedimentos.

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A REGULAÇÃO PÚBLICA DA SAÚDE NO ESTADO...

Outro importante instrumento de regulação consiste nas centrais informatizadas de leitos, consultas, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico (SADT), urgência e os serviços de atendimento móvel de urgência. Existem iniciativas municipais e estaduais de desenvolvimento destas centrais. O Ministério da Saúde desenvolveu uma ferramenta, o Sistema de Regulação - SISREG, que propõe integrar as diversas centrais de regulação e poderá ser um importante instrumento de regulação do acesso. O avanço do processo de regulação da assistência far-se-á mediante a integração destes e dos demais subsistemas em um Sistema Nacional de Informação em Saúde, articulado, com os mesmos padrões de informação, tabelas, cadastros, entrada de dados, identificações comuns, que possibilitem cruzamentos, extração de indicadores e constitua, de fato, um instrumento para as ações da regulação e avaliação da assistência. As ações de auditoria analítica e operacional constituem responsabilidades das três esferas gestoras do SUS. A auditoria deve analisar as atividades desenvolvidas, propondo medidas corretivas, interagindo com outras áreas da administração. Outros mecanismos de controle e avaliação devem ser adotados pelo gestor público, tais como: acompanhamento dos orçamentos públicos em saúde, análise da coerência entre a programação, produção e faturamento apresentados e implementação de críticas possibilitadas pelos sistemas informatizados quanto à consistência e confiabilidade das informações disponibilizadas pelos prestadores. A implementação de um processo de avaliação das ações de atenção à saúde, de forma sistemática e contínua, sobre estruturas, processos e resultados permite melhor planejamento, ajustes na execução e busca de melhor qualidade, eficiência, eficácia e efetividade. A avaliação da qualidade da atenção, pelos gestores, deve envolver tanto a implementação de indicadores objetivos baseados em critérios técnicos quanto a adoção de instrumentos de avaliação da satisfação dos usuários do sistema, que considerem a acessibilidade, integralidade da atenção, resolubilidade e qualidade dos serviços prestados, criando mecanismos que garantam a participação da população na avaliação do sistema. As dimensões contempladas: avaliação da organização do sistema e modelo de gestão; avaliação da relação com os prestadores de serviços – o gestor público deve ser dotado de instrumentos que lhe permitam acompanhar os prestadores na execução dos recursos programados; avaliação de qualidade e satisfação dos usuários do sistema; avaliação de resultados e efetividade das ações e serviços no perfil epidemiológico da população – deve envolver o acompanhamento dos resultados alcançados em função dos objetivos, indicadores e metas apontados nos planos governamentais de saúde. As funções de controle, regulação e avaliação impõem aos gestores a superação de métodos que se referenciam principalmente ao controle de faturas (revisão) e instrumentos de avaliação com enfoque estrutural (vistorias) e do processo (procedimentos médicos), supervalorizados em detrimento do enfoque da avaliação dos resultados e da satisfação dos usuários (Brasil, 2002b). Existem, ainda, instrumentos norteadores das ações do gestor e de base

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para o acompanhamento e fiscalização da implementação das políticas do setor pelo Conselho de Saúde e instâncias formais de controle, regulação e avaliação, como: os Planos de Saúde aprovados pelos Conselhos de Saúde; o Plano Diretor de Regionalização e de Investimentos; a Programação Pactuada e Integrada; os Pactos da Atenção Básica; os Termos de Garantia de Acesso e de Compromisso entre os Entes Públicos existentes no território, entre outros (Brasil, 2002a). Conclusão Existem inúmeros desafios na implementação da regulação pública, entre eles a sua finalidade, ou quem seria o beneficiário desta ação. O pressuposto da regulação pública nem sempre comanda e define a ação. Muitas vezes, o aparelho de estado encontra-se refém de outros interesses disputantes e define a regulação e seus mecanismos ancorado nesses pressupostos. Cabe destacar o papel de comando único e articulado do SUS nos três níveis de governo. Somente esta integração pode garantir o direcionamento e condução do SUS nos moldes politicamente definidos na Constituição Brasileira. Entretanto, esta articulação e parceria encontramse em processo de construção, sendo permeadas por disputas, muitas vezes por interesses distintos. Neste sentido, as Comissões Intergestoras Bipartite e Tripartite funcionam como instância de harmonização, publicização e pactuação desses interesses. Uma notável inovação do SUS consistiu no comando único das três esferas de governo. Isto implica a assunção dos três níveis das suas prerrogativas e responsabilidades na regulação pública, integrando o setor contratado e conveniado. Importante ressaltar que esta perspectiva não tem sido fácil, sendo uma incorporação gradativa a gestão do Sistema, assumindo as ações de controlar e avaliar os serviços contratados pelo SUS. Cabe especialmente aos municípios o desafio de assumir a gestão do sistema, avançando na sua integração real, assumindo o planejamento das ações, estabelecendo a adequação da oferta de serviços de acordo com as necessidades identificadas. A regulação, ao garantir o acesso dos cidadãos aos serviços, atua também sobre a oferta dos mesmos, subsidiando o controle sobre os prestadores de serviços, seja para dilatar ou remanejar a oferta programada para que seja cumprida a sua função. Promove, assim, a eqüidade do acesso, garantindo a integralidade da assistência e permitindo ajustar a oferta assistencial disponível às necessidades imediatas do cidadão, de forma equânime e ordenada. Outro aspecto fundamental consiste na inter-relação entre o modelo assistencial e a regulação implantada. A regulação, por trabalhar com uma lógica bastante voltada para o controle e com uma dinâmica própria, tende a certo descolamento, restringindo-se às ações de controle do setor privadoconveniado, isolando-se do conjunto das ações assistenciais e dos serviços próprios. Esta dicotomia deve ser superada integrando, no cotidiano, necessidades, demandas, fluxos, tendo o usuário como a referência de organização dos serviços. Algumas iniciativas ainda estão incompletas, como, por exemplo, a contração da rede prestadora de serviços, ainda não assumida nas três

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esferas de governo. Esta rede, sub-rogada pelo extinto INAMPS aos estados, foi, também, sub-rogada aos municípios, em sua imensa maioria com os contratos vencidos, caducos, ou mesmo sem nunca ter sido assinado um contrato com o Poder Público, trabalhando por meio de um credenciamento, com critérios de entrada no sistema pouco definidos. Vários municípios já levaram à frente a iniciativa, mas esta ainda carece de se efetuar plenamente. Instrumentos importantes de regulação, como as Centrais de Regulação Informatizadas, articuladas com as centrais de urgência, ainda são iniciativas pontuais, isoladas, não se constituindo, até o momento, de forma sistêmica. Outro passo importante consiste na integração dos subsistemas de Informação, compondo um Sistema Nacional de Informação em Saúde, articulado, integrado, que possibilite a regulação e avaliação. Por fim, a avaliação, que constitui parte fundamental no planejamento e gestão do sistema de saúde. Um sistema de avaliação efetivo pode reordenar a execução das ações e serviços, redimensionando-os de forma a contemplar as necessidades de seu público, dando maior racionalidade ao uso dos recursos. No entanto, a avaliação é uma das atividades menos praticadas. Vários fatores têm contribuído para isso, desde a falta de recursos financeiros para estas ações, até dificuldades metodológicas, insuficiência e capacitação de recursos humanos para as atividades e, por vezes, ausência de vontade política dos dirigentes na abordagem desse tema (Malta, 2004). Referências ANDREAZZI, M. F.S. Mercado de Saúde Suplementar: amplitudes e limites na arena da regulação. In: MONTONE, J.; WERNECK, A. (Org.) Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2004. p.121-46. BOYER, R. A teoria da regulação: uma análise crítica. São Paulo: Nobel, 1990. BRASIL. Ministério da Previdência e Assistência Social. Portaria nº 3.046, de 20 de julho de 1982. Reorientação da assistência à saúde no âmbito da Previdência Social. Brasília: Gráfica do INAMPS, 1983. p.36-42. BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil. Capítulo da Saúde, art.199, p.33. Brasília, 1988. Disponível em: <http://www.senado.gov.br/sf/legislacao/const>. Acesso em: 07 mar. 2006. BRASIL. Lei 8080. Lei Orgânica da Saúde. Diário Oficial da União. Brasília, 1990. BRASIL. Resolução INAMPS 273, de 17 de Julho de 1991. Reedição da Norma Operacional Básica/SUS no. 01/91. Brasília, 1991. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 234, de 07 de fevereiro de 1992. Edição da Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde para 1992 (NOB-SUS/92). Brasília, 1992. BRASIL. Ministério da Saúde. Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde - NOB SUS 93. Brasília, 1993a. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria do Gabinete do Ministro da Saúde nº 1286, de 26 de outubro de 1993. Diário Oficial Da União. Brasília, 1993b. BRASIL. Decreto nº 1.651, de 28 de setembro de 1995. Regulamenta o Sistema Nacional de

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Auditoria no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União. Brasília, 1995. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 2203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde, NOB - SUS 01/96. Diário Oficial da União. Brasília, 1996. BRASIL. Lei n° 9.656. Regulamenta a Saúde Suplementar no Brasil e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 2 jun. 1998. BRASIL. Lei nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999. Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 1999. BRASIL. Lei n° 9.961, de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e dá outras providências. Diário Oficial da União. Brasília, 2000. Seção Extra. BRASIL. Instrução normativa nº 01, de 06 de abril de 2001. Define diretrizes, princípios, conceitos e aprova normas técnicas para a atuação do Sistema de Controle Interno do Poder Executivo Federal. Brasília, 2001. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria do Gabinete do Ministro nº 373 de 27-02-2002. Aprova a Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS - SUS 01/2002. Diário Oficial Da União. Brasília, 2002a. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria da Assistência à Saúde. Portaria nº 423, de 09 de Julho de 2002. Diário Oficial Da União. Brasília, 2002b. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção à Saúde. Departamento de Regulação, Avaliação e Controle. Coordenação Geral de Regulação e Avaliação da Saúde. Caderno da SAS. Orientações para Contratação de Serviços de Saúde. Brasília, 2003. CAMPOS, G. W. S. Reforma da Reforma. São Paulo: Hucitec, 1992. CARVALHO, D. M. Grandes sistemas nacionais de informação em saúde: revisão e discussão da situação atual. Informe Epidemiológico do SUS. Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, CENEPI. Brasília, ano IV, n.4, out/dez, 1997. CASTRO, J. D. Regulação em saúde: análise de conceitos fundamentais. Sociologias, v.4, n.7, p.122-36, 2002. CECÍLIO, L. C. O. Mecanismos de regulação adotados pelas operadoras de planos de saúde no Brasil. Relatório final da pesquisa. ANS/DIPRO/GGTAP. 2004. CONTANDRIOPOULOS, A. P.; CHAMPAGNE, F.; DENIS, J. L.; PINEAULT, R. A avaliação na área de saúde: conceitos e métodos. In: HARTZ, Z. M. A. (Org.) Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997. p.2947. DONALDSON, C.; GERARD, K. Economics of health care financing: the visible hand. London: McMillan Press, 1993. LEVCOVITZ, E. L.; LIMA, L. D.; MACHADO, C. V. Política de Saúde dos anos 90: relações intergovernamentais e o papel das NOBs. Cienc. Saúde Coletiva, v.6, n.2, p.269-91, 2001. MAGALHÃES JR., H. M. Regulação assistencial: a busca de novas ferramentas no SUS para enfrentar o desafio de garantir a assistência com equidade. Belo Horizonte: Prefeitura Municipal, 2002. (Pensar BH – política social). MAGALHÃES JR., H. M. O desafio de construir e regular redes públicas com integralidade em sistemas privado-dependentes: a experiência de Belo Horizonte. 2006. Tese (Doutorado) Faculdade de Ciências Médicas, Universidade de Campinas, Campinas.

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A REGULAÇÃO PÚBLICA DA SAÚDE NO ESTADO...

MALTA, D. C. Buscando novas modelagens em saúde, as contribuições do Projeto Vida e Acolhimento para a mudança do processo de trabalho na rede pública de Belo Horizonte, 1993- 1996. 2001. Tese (Doutorado) - Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. MALTA, D. C.; CECÍLIO, L. C. O.; MERHY, E. E.; FRANCO, T. B.; JORGE, A. O.; COSTA, M. A. Perspectivas da regulação na saúde suplementar frente aos modelos assistenciais praticados. Cienc. Saúde Coletiva, v.9, p.433-44, 2004. MATUS, C. Política, planificación y gobierno. Caracas: Fundación Altadir. 1987. MCGUIRE, A.; HENDERSON, J. B.; MOONEY, G. The economics of health: an introdutory text. London: Routledge and Kegan Paul, 1992. MERHY, E. E. A saúde pública como política. São Paulo: Hucitec, 1992. MERHY, E. E.; FRANCO, T. B.; BUENO, W. S.; MAGALHÃES JR., H. M. Trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2004. OLIVEIRA, J. A.; TEIXEIRA, S. F. (In)previdência Social. Petrópolis: Vozes, 1986. ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD – OMS. Organizacion Panamericana de la Salud - OPAS. Evaluación de servicios de la salud materno-infantil. Ginebra, 1989. PAIM, J. S. Bases conceituais da reforma sanitária brasileira. In: FLEURY, S. (Org.) Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997. p.11-24. SANTOS, F. P. A regulação pública da saúde no Brasil: o caso da saúde suplementar. 2006. Tese (Doutorado) - Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas.

SANTOS, F. P.; MERHY, E. E. La regulación pública de la salud en el Estado brasileño - una revisión. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.25-41, jan/jun 2006. El estudio se inscribe en el campo de la Gestión de Políticas de Salud, con el objetivo de analizar la regulación pública de la salud en Brasil. Se entiende la regulación como la capacidad de intervenir en los procesos de prestación de servicios para alterar u orientar su ejecución. El artículo discute la evolución histórica y sus determinantes; las diferentes estrategias de regulación utilizadas y sus objetivos; los actores involucrados y, en particular, los instrumentos creados por el actor gobierno. El estudio se apoya en la revisión de la literatura sobre el tema, discutiendo aspectos conceptuales y las herramientas utilizadas en el proceso regulatorio en salud, así como sus alcances y límites. PALABRAS CLAVE: política de salud. SUS (BR). planificación en salud. servicios de salud.

Recebido em: 06/07/05. Aprovado em: 28/04/06.

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Dinâmica do capital e sistemas locais de saúde: em busca de uma análise integradora do setor saúde Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi 1 Marco Antonio Ratzsch de Andreazzi 2 Diana Maul de Carvalho 3

ANDREAZZI, M. F. S. ET AL. Capital dynamics and local healthcare systems: searching for a comprehensive analysis of the health sector. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.43-58, jan/jun 2006.

This article presents a methodological proposal for analyzing the determinants of the offer of healthcare, starting with the dynamics of capital accrual, to be added to the health policy definition elements conventionally employed in the Collective Healthcare field. The analysis is based on the methods and ideas of Industrial Economics, already tested, where the healthcare sector is concerned, within the European context and by CEPAL researchers. To this, it proposes to add variables from the general context, which condition possibilities and impose limits upon the strategies of local agents, as well as analyses of a historical nature that allow one to identify rough patches. It has the purpose of providing support for the state and municipal managers of the Single Healthcare System (SUS), as the sole administrators of the healthcare sector in a given territory, which includes the set of possibilities of private sector regulation – from the planning of supply to its quality control. KEY WORDS: health services. health economics. health sector. health facilities proprietary. SUS (BR). Apresenta-se uma proposta metodológica direcionada à análise dos determinantes da oferta de atenção à saúde, com base na dinâmica da acumulação de capital a ser agregada aos elementos de definição das políticas de saúde mais convencionalmente empregados na área da Saúde Coletiva. A análise está baseada nos conceitos e métodos da Economia Industrial, já testados para o setor saúde em trabalhos desenvolvidos no âmbito europeu e por pesquisadores da CEPAL, aos quais se propõem agregar variáveis do contexto geral, que condicionam possibilidades e impõem limites às estratégias dos agentes locais, e análises de corte histórico que permitam identificar rugosidades. Destina-se a apoiar os gestores do SUS, estaduais e municipais, na sua atribuição de comando único do setor saúde sobre um determinado território, o que inclui o conjunto das possibilidades de regulação do setor privado – do planejamento da oferta ao controle de qualidade. PALAVRAS-CHAVE: serviços de saúde. economia da saúde. setor de assistência à saúde. instituições privadas de saúde. SUS (BR).

1 Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, UFRJ, RJ. <siliansky@nesc.ufrj.br> 2

Departamento de Indicadores Sociais, IBGE; assessor técnico da Secretaria Municipal de Saúde de Itaguaí/RJ. <mandreazzi@terra.com.br>

3

Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, UFRJ. <diana@cives.ufrj.br>

1

Rua Esteves Jr. 30, apto. 102. Rio de Janeiro, RJ Brasil - 22.231-160

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ANDREAZZI, M. F. S. ET AL.

Introdução Estudos de oferta de serviços de saúde são um componente decisivo do planejamento de saúde. Com a implantação, no país, do Sistema Único de Saúde (SUS), que impulsiona um amplo processo de descentralização, cada vez mais, instâncias regionais e locais de governo e Conselhos de Saúde – que incluem parcelas da sociedade civil organizada – têm se debruçado sobre a formulação e o acompanhamento de Planos de Saúde, de acordo com as diretrizes da NOB-96 e da NOAS-01/02. Uma das características marcantes do sistema de saúde brasileiro é a interpenetração de interesses públicos e privados, seja no financiamento, seja na prestação efetiva da atenção à saúde. No entanto, tem sido comum analisar essa relação de forma estanque. De modo geral, os sistemas estaduais e locais de saúde têm restringido sua governança sobre o setor privado à atenção conveniada e contratada, financiada por meio dos recursos dos fundos de saúde para complementar a atenção estatal, com intuito de alcançar uma cobertura considerada adequada. Isso ocorre a despeito de responsabilidades mais abrangentes do Estado, que incluem o setor privado da saúde na sua totalidade, como, por exemplo: a garantia da qualidade dos serviços prestados, a estratégia de incorporação e disseminação de tecnologias e o consumo de medicamentos e insumos. O processo de regulação da denominada atenção suplementar à saúde, ou seja, aquela que voluntariamente é contratada por meio de seguros privados de saúde, tem se dado, no Brasil, de forma centralizada, com a formação de uma agência reguladora específica. Esta tem priorizado, em sua forma de atuação, a ação direta sobre os objetos de sua regulação em todo o território nacional, ao contrário de toda a legislação do setor saúde que, após a Constituição de 1988, aponta no sentido da integração entre os níveis federal, estadual e municipal e do reforço dos municípios como principal instância gestora dos serviços de saúde. Essa agência inclui, entre suas atribuições, algumas já amplamente discutidas no processo de reforma sanitária brasileira dos anos 1980 – sendo mais efetivas quando efetuadas mais próximas aos locais de execução dos serviços, como é o caso do controle de qualidade de prestadores de saúde e de garantia de acesso à saúde, que, para este fim, desenvolve espaços de controle social por intermédio dos Conselhos de Saúde. No Brasil, pouco se sabe sobre os impactos, sobre o Sistema Único de Saúde, do crescimento dos seguros privados como alternativa de financiamento de cerca de 25% da população total (que pode chegar a quase 50% em algumas metrópoles). Alguns são conhecidos há mais tempo, como a dupla militância de profissionais de saúde desviando demanda e reduzindo tempo de trabalho para as instituições públicas, ou, ainda, facilitando um acesso diferenciado a determinados exames e procedimentos de alto custo, como hemodiálise, próteses, entre outros. As interpenetrações freqüentes dos sistemas público e privado clamam por políticas e metodologias que enfoquem o problema de forma abrangente e integradora. Este artigo propõe-se a contribuir para o desenvolvimento de metodologias que permitam entender, de forma sistemática, a estrutura e dinâmica dos serviços de saúde, mediante uma perspectiva integradora, que contemple não apenas as políticas públicas como força motriz de seu

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DINÂMICA DO CAPITAL E SISTEMAS LOCAIS DE SAÚDE

desenvolvimento, mas, também, o que vamos entender como a dinâmica do capital. Esta será estudada tanto pelas tendências estruturais de acumulação mais gerais da sociedade capitalista, como pelos processos específicos de competição intra-setoriais. Para os formuladores de políticas, gerentes do setor saúde e agentes do controle social, importa conhecer a estrutura do mercado e a natureza do processo competitivo que ocorre entre os produtores de serviços; e como essa estrutura muda no tempo mediante seus condicionamentos econômicos, políticos e sociais mais gerais. Ou seja, qual a sua dinâmica? As decisões que se dão no interior do setor saúde, que o conformam e estabelecem os padrões de práticas e consumos de saúde, com impacto sobre a situação de saúde das pessoas, não ocorrem apenas na esfera pública, mediada pelo Estado. Podem, inclusive, não ocorrer, sobretudo, nesta esfera. Embora a dinâmica dos mercados de seguros e serviços devesse ser levada em consideração pelos gestores públicos, inclusive locais, isso, de fato, não é feito; ou, quando tentado, freqüentemente baseia-se em premissas empiricamente pouco fundamentadas. Várias áreas que fazem parte do trabalho rotineiro das instituições públicas de saúde carecem desses elementos empíricos e conceituais para estabelecer suas políticas, em todos os níveis geográficos e funcionais do sistema, como, por exemplo: a vigilância sanitária, a cobertura assistencial e o desenvolvimento de recursos humanos. Mais do que uma descrição administrativa dos estabelecimentos (com suas respectivas naturezas jurídicas, indicadores de produção, cobertura e resultados), o que se pretende é desenvolver uma dimensão explicativa dos processos que forjam uma determinada configuração de oferta, com resultados distintos e tendências esperadas com base no desenvolvimento das variáveis determinantes, e, ainda, com possibilidades de regulação pública sobre essas variáveis. Busca-se, também, identificar quais estruturas e dinâmicas de mercado podem ser mais adequadas, o que implica diferentes políticas públicas que favorecem estes ou aqueles agentes econômicos; e que realmente avaliem onde elementos de mercado possam ser valorados e onde seria melhor suprimi-los. Nos anos 1990, nota-se um crescente interesse de organismos internacionais, como a Organização Mundial de Saúde (OMS), no desenvolvimento de parcerias público-privadas para o alcance de metas de saúde (Ridley, 2001). Varias estratégias de abordagem foram apresentadas por Mills et al. (2002), que concluem pela necessidade de um melhor entendimento do comportamento dos prestadores privados, de modo a melhor influenciá-los. Nesse sentido, experiências têm sido promovidas e avaliadas para o controle de doenças transmissíveis (Newel et al., 2004) e, de forma menos freqüente, para as não-transmissíveis (Nishtar, 2004). Este trabalho pretende colaborar para a identificação de áreas de cooperação e áreas de conflito na relação público-privada e, conseqüentemente, detectar onde as estratégias de parceria são possíveis e desejáveis e onde somente são alcançadas com uma razoável renúncia ao interesse público.

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ANDREAZZI, M. F. S. ET AL.

Estratégias metodológicas Duas abordagens serão aqui expostas. Uma foi apresentada por Mossaiolos & Thompson (2002), do Observatório Europeu de Sistemas de Atenção à Saúde, e a outra por Jorge Katz, em conjunto com Munoz (1988) e Miranda (1994). A primeira abordagem é adaptada do modelo clássico da Economia Industrial, desenvolvido por Bain, em 1956: Tradicionalmente, a performance das firmas é influenciada por sua conduta, por sua vez, determinada pelas características estruturais do mercado. Nosso modelo não implica uma relação necessariamente causal entre esses três elementos... mas examina suas interações. (Mossaiolos & Thompson, 2002, p.22)

Nesse modelo, os autores introduzem um quarto elemento, relativo às regras onde operam os demais, por eles apresentados. A seguir, examinaremos as características e variáveis relevantes quanto ao sistema de atenção à saúde de cada um dos elementos. Tal compreensão implica considerar a complementaridade de uma análise, vista como estática (estrutura-performance-resultado), com outra, de caráter dinâmico, centrada nos processos de decisão em que as relações existentes entre leis gerais e particularidades não são de um determinismo mecânico, sendo possível uma ação dos homens que reverta sobre as restrições das estruturas e as modifique (Hay & Morris, 1991). Política pública – são as leis, normas e regulamentos que, no caso específico, incluiriam: . os sistemas de direitos à saúde e as coberturas existentes; . os incentivos fiscais; . as regras de funcionamento do setor privado. Estrutura – refere-se ao meio onde operam especificamente os mercados e, de forma mais geral, as unidades de saúde. São variáveis relevantes: . os tipos de produtos; . o número e tipo das unidades de produção; . as barreiras à entrada no mercado; . características da demanda; . assimetria de informação – grau no qual a informação é compartida entre os agentes – demanda e oferta. Conduta – é analisada em termos das estratégias dos agentes. Os autores apontam, como importantes, as seguintes: . precificação; . desenvolvimento e diferenciação dos produtos; . outras estratégias competitivas (por exemplo, a existência de seleção de risco). Perfomance – são os resultados em termos da cobertura, eficiência e lucratividade das unidades de produção. E, ainda, das características mais gerais do sistema de saúde, como a eqüidade. São variáveis aqui

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relacionadas: . níveis de cobertura; . preços; . custos e lucratividade; . inter-relações entre o setor público e o setor privado; . eqüidade. Katz & Munoz (1988) apontam que, no setor saúde, se identificam não apenas um, mas três grandes mercados, cujo funcionamento isolado e suas inter-relações determinariam o comportamento setorial: o mercado de serviços médicos, o de serviços hospitalares e o de medicamentos, aos quais poderíamos acrescentar mais dois mercados, o de equipamentos biomédicos e o de seguros privados de saúde. Além disso, não se poderia estabelecer um recorte rígido do que é público ou privado, pois o peso relativo de cada um constitui uma resultante endógena do sistema - do funcionamento da concorrência dentro e entre os vários mercados, e suas interdependências. Segundo este trabalho, a morfologia dos mercados de saúde teria, como seus determinantes gerais: . as condições de ingresso de novos ofertantes; . a natureza da mudança tecnológica, se capital ou trabalho-intensiva, com mão-de-obra qualificada ou não; . a organização dos ofertantes; . a regulação estatal do mercado; . o processo de acumulação de capital. É importante lembrar, aqui, que estamos tratando, simultaneamente, de elementos que pertencem a macroestruturas sociais, como a acumulação de capital, e a meso e microestruturas, como as estratégias específicas de agentes econômicos em um território e/ou mercado particular. Entre esses níveis de análise, existem necessárias mediações. Para Possas (1989), a principal seria a concorrência, elo de ligação entre a dinâmica específica dos capitais individuais buscando valorização e as tendências mais gerais da acumulação de capital, onde, na atualidade, destaca-se a financeirização. Segundo a tradição clássico-marxista, tomada como ponto de partida por esse autor, a concorrência seria definida pela disputa permanente, entre empresas ou produtores/vendedores, pela sobrevivência no mercado, mais do que pelo maior lucro possível. Segundo o autor, Marx entenderia a concorrência... “como a ação recíproca que os vários capitais exercem entre si ao se defrontarem nos vários planos em que o mercado se faz presente”... (Possas, 1989, p.56). Incluindo-se, aqui, o poder de Estado. Possas (1989, p.117-8) aponta, ainda, que a concorrência apresenta necessariamente especificidades setoriais - tecnológicas e a nível das características da inserção do produto na estrutura produtiva e de demanda... Este aparece como um processo (competitivo) de ruptura da “estrutura” competitiva estabelecida via de regra através da introdução de inovações tecnológicas, de produtos, de novos mercados, ou da centralização de capitais existentes...

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Se, em Marx, a concorrência estaria localizada na própria base do processo de acumulação de capital, mais especificamente, dos processos de concentração e centralização do capital (que seria uma das leis de movimento do capitalismo), “decorre-se, daí, que também poder-se-ia daí extrair sua lógica interna - ... processo de formação e dissolução/ consolidação de vantagens comparativas e posições monopolísticas” (Possas, 1989, p.71). Possas, com base em Shumpeter, ainda avalia que ocorreram mudanças substanciais nas formas de concorrência no capitalismo: . concentração crescente; . crescimento generalizado das barreiras à entrada; . maior rigidez dos preços e margens de lucro à queda da demanda dos setores oligopolizados; . novas formas de organização das unidades de capital; . novas formas de concorrência - diferenciação de produto, controle e comercialização, inovações de processos e produtos; . novas formas (financeiras) de valorização do capital. . ...novas dimensões histórico-estruturais derivadas do processo de concentração e centralização de capitais, que ao gerar a grande empresa como nova forma de gestão da acumulação privada de capital, deu lugar no mesmo passo, à relativa autonomização do capital financeiro, de um lado, e à interpenetração econômica do Estado. (Possas, 1989, p.171)

Uma outra mediação localiza-se no campo da política e se refere às estratégias dos atores políticos ao utilizarem o poder do Estado de acordo com seus interesses gerais e específicos, assim como ao imporem sua vontade no âmbito da sociedade civil. Um terceiro elemento a ser considerado para a explicação das configurações encontradas da oferta é a sua história, ou seja, como a dinâmica da mudança setorial ocorre no tempo, com a finalidade de identificar as continuidades resultantes de uma dinâmica prévia. Santos (1986) aponta um conceito útil para se entenderem os padrões de oferta em determinados territórios. Trata-se do conceito de rugosidade. Segundo o autor, as rugosidades são restos ou formas espaciais fixas de um modo de produção anterior, que permanecem como espaço construído, pelas coisas fixadas na paisagem criada. Assim, quando um novo modo de produção substitui o que termina, encontra formas preexistentes às quais ele deve se adaptar para poder determinar-se. Dentro deste conceito, podemos considerar desde as próprias construções e instalações, assim como as estruturas de transporte, comunicação, até a formação dos recursos humanos, além das relações e fluxos de dependência e/ou referência. Tais fatores atuariam como rugosidades ou formas preexistentes, que influenciariam na materialização local dos novos processos de produção em instalação.

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Análises concretas da oferta de serviços de saúde A proposta apresentada procura estabelecer parâmetros indicadores dos fluxos da dinâmica do setor saúde, incluindo-se, aí, a acumulação de capitais, objetivando realizar análises concretas da oferta de atenção à saúde e seus determinantes. 1 Contexto geral – trata-se de identificar as variáveis do contexto geral que constrangem a dinâmica local. São sinais que apontam comportamentos esperados dos agentes econômicos e políticos, e que tornam difíceis estratégias contrárias, seja por meio da concorrência, seja mediante as políticas de Estado. Como não é o foco deste trabalho aprofundar estes sinais do contexto econômico e político, serão apontados, em caráter ilustrativo, aqueles considerados os mais relevantes na conjuntura atual. Maiores detalhes podem ser vistos em Andreazzi (2002). a) A financeirização global - esta acarretaria o desvio de capitais da esfera produtiva para a esfera financeira, também alimentado pela especulação dos títulos da dívida pública em mercados secundários de valores, que é um freqüente acompanhante dos estrangulamentos financeiros dos Estados (Chesnais, 1998). No contexto da globalização, tem acarretado uma notável concentração de capital, sob a égide dos países centrais. As grandes empresas produtivas, além de contarem com uma forte área financeira – bancos tradicionais ou novas instituições financeiras – concentram-se nos aspectos mais estratégicos da produção - tecnologia, desenho do produto descentralizando a sua montagem e as vendas, o que tem significado uma certa “desintegração vertical”. Dupas (1999) identifica que, nesta nova dinâmica do sistema capitalista, seria mais difícil estabelecer fronteiras nítidas entre indústria, serviços em geral e serviços financeiros. O produto financeiro “seguro”, por exemplo, também passa a ser oferecido por grandes corporações industriais (na origem). b) A crescente importância dos serviços como espaço de acumulação de capital – o que pressiona pela transformação de setores antes nãomercantis em mercantis, além da decorrente tendência à terceirização de serviços, tanto por parte de instituições públicas como privadas, e à privatização. 2 Contexto específico setorial - no caso do Brasil, o contexto geral repercute no setor saúde, a partir, principalmente, dos anos 1990, por meio de um importante estrangulamento financeiro do Estado e mudanças na configuração do mix público-privado. Dessa forma, o setor privado, de cliente preferencial do Estado, dos anos 1960 a 1980, passa a competir pela liderança da dinâmica setorial, por intermédio de uma expansão da demanda por seguros privados de saúde, do gasto privado em saúde e da penetração de capitais de outras origens no mercado de serviços de saúde. Tais tendências são vistas pela formação de fundos de investimento para aquisição de serviços compostos por capitais oriundos de fundos de pensão, fundos mútuos, com a participação, inclusive, do capital internacional. 3 Análises de casos locais - os serviços de saúde constituem um setor extremamente diferenciado, o que impõe a necessidade de se identificar diferentes subsetores (públicos e de mercado), que serão objeto da análise

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dos casos locais. A natureza das mudanças tecnológicas, que explicam esta diferenciação, tem sido intensa. Simultaneamente às transformações industriais na produção de medicamentos e equipamentos médicos que ocorreram no mundo desde os anos 1950, muda o significado da prática médica, que passa a ser instrumento para viabilizar a realização das mercadorias produzidas pelo setor industrial. Portanto, a delimitação do setor de análise torna-se o primeiro passo para a aplicação da metodologia proposta. Uma clivagem útil se basearia no caráter de substitutivos próximos dos produtos oferecidos. Assim, é possível separar a assistência médica e hospitalar da odontológica e, quiçá, de serviços de enfermagem de longa duração, que constituem setores com características tecnológicas bastante específicas e com uma história e normas de regulação próprias. Com uma permutabilidade maior, estaria a chamada medicina alternativa, pois em algumas situações, ela funcionaria, muito mais, como uma adição, do que uma substituição à medicina oficial. A base técnica comum entre os serviços médicos e hospitalares seria a ciência médica ocidental ortodoxa. Representando o elo entre as diversas combinações de equipamentos, mão-de-obra especializada e tecnologia, estaria o médico, como ordenador da demanda pelos seus diversos produtos. Assim, com exceção do mercado médico, não há demanda espontânea dos que, efetivamente, irão consumir os serviços do mercado hospitalar e diversos submercados – laboratório, imagens etc. Figueras (1991) afirma que a saúde é uma indústria multiproduto, sendo possível analisar o agregado ou cada uma das partes conforme o interesse do estudo. Pode-se prever uma permutabilidade bastante grande entre os serviços oferecidos pelo setor público e pelo setor privado. Por um lado, porque a ética das práticas profissionais de saúde não permite que haja diferenciações técnicas de atendimento entre os indivíduos. Por definição, as diferenças eticamente permitidas referem-se a aspectos da forma, e não do conteúdo - aparência das instalações, comodidade dos horários. É razoavelmente consensual que o mercado de serviços de saúde possua algumas características específicas, como: a) assimetria de informação - os consumidores possuiriam muito pouca informação relativa aos produtores: “os pacientes poderiam aceitar, ou até mesmo demandar, tratamentos que não comprariam se completamente informados, mas que são vantajosos, financeiramente, para os profissionais médicos” (Musgrove, 1999, p.84) – ou para a indústria produtora; b) existência de externalidades - muitos dos cuidados à saúde, como os preventivos e o tratamento de doenças infecto-contagiosas, acarretariam benefícios que extrapolam o consumidor. Muitas vezes, isto dificultaria que os consumidores individuais se disponham a pagar por eles, no nível que seria eficaz, como, por exemplo, no caso de campanhas de vacinação (Musgrove, 1999); c) presença do terceiro pagador - de seguros sociais ou privados, em que o consumidor não teria, no ponto de uso do serviço, as restrições orçamentárias clássicas da compra direta, o que poderia levá-lo a consumir mais serviços do que o necessário para seu bem-estar; d) presença de inúmeras instituições não-lucrativas, que tornaria necessária a identificação de objetivos diferentes do lucro para os produtores de serviços

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de saúde. Nos Estados Unidos, tornaram-se também bastantes conhecidos os estudos de Feldstein (1988), para analisar os objetivos dos hospitais nãolucrativos, que constituíam a grande maioria até a década de 1980. Segundo essa abordagem teórica, verificou-se que não era a maximização do lucro do hospital que ocorria, e sim a maximização do rendimento individual dos médicos que atuavam no hospital. Também se dava a viabilização dos interesses estratégicos de outros agentes econômicos, que faziam parte dos Conselhos de Administração dessas instituições - empresários, representantes das indústrias relacionadas à área de saúde, capital financeiro, sob a forma de seguradoras ou bancos investidores. Todos interessados, por motivos diversos, numa forma de competição por diferenciação de produtos, no caso, incorporação tecnológica e inflacionária de custos; e) como conseqüência das características acima, algum grau de indução da demanda pela oferta. Como a atividade de serviços acumularia capital? Na tradição marxista, serviços são ramos autônomos da indústria nos quais produção e consumo ocorrem no mesmo momento. O valor de troca, como o das demais mercadorias, é determinado pelo valor dos elementos de produção, acrescido da mais-valia, criada pelo mais-trabalho dos trabalhadores empregados. Seu valor é transferido, como valor adicional, ao produto. Para Gadrey (1996), tal definição não difere muito da tradição clássica, que considera serviço quando a produção é imaterial (perecível no mesmo instante da produção). Para o capitalista de serviços, além do valor retirado do mais-trabalho, pode haver: a) ganhos comerciais – ao negociar fatores de produção e na venda dos seus serviços, na dependência das estruturas de mercado; b) ganhos financeiros. Considerando essas características estruturais dos mercados de serviços de saúde, em geral, a análise local proposta contemplaria: I Análise histórica da constituição dos serviços em questão, tanto públicos quanto privados. Busca associar os ciclos de expansão e declínio aos contextos de mudança nos modos e relações de produção locais. E, também, mudanças políticas que favoreceram ou dificultaram a implantação de medidas destinadas ao favorecimento de classes determinadas ou a ascensão, ao poder de Estado, de grupos econômicos interessados na expansão de seu capital. As fontes poderão ser tanto documentais ou utilizando a história oral. II Análise da regulação – normas aplicáveis tanto aos processos quanto aos produtos dos serviços, de âmbito federal, estadual, municipal. É importante verificar de que modos elas afetam a estrutura local dos serviços e as condutas dos agentes. Entre elas: . vigilância sanitária; . regulamentação tributária que pode favorecer determinadas naturezas jurídicas; . códigos de ética e de auto-regulamentação; . normas de regulação e auditoria. Um exemplo de check-list para averiguar esse processo de regulação é apresentado no quadro a seguir:

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Quadro 1. Regulação do mercado de estabelecimentos hospitalares Variáveis de conduta (estratégias)

Variáveis estruturais Condições de Natureza do Número e tipo Condições produto e das entrada, inclusive de unidades/ de saída mudanças técnicas normas tributárias firmas

Preço Diferenciação Diferenciação Outras de processos de produtos

Estatal Lucrativo Não lucrativo Todos

III. Análise das variáveis estruturais: . demandas pública e privada – obtidas por meio de estudos populacionais, quando possível, inclusive, a cobertura de seguros privados de saúde; . gastos públicos e gastos privados – obtidos do Orçamento e Balanço dos órgãos públicos. No caso do setor privado, de balanços públicos, quando possível; e por meio das transferências em pagamentos, por parte do SUS, quando conveniados ou contratados. O conhecimento da participação de distintas fontes privadas é desejável (como gastos diretos ou por intermédio de seguros, quando existente); . natureza dos produtos e das mudanças técnicas – algumas variáveis importantes são: . os fatores de produção e o peso relativo de cada um deles na composição final dos produtos. . a presença de economias de escala e de escopo que favoreçam estruturas maiores e centralizadas. Analisando a natureza técnica dos serviços médicos, poderíamos encontrar ganhos de escala. Para a aquisição e manutenção de muitos equipamentos biomédicos, é necessária uma escala razoável de funcionamento para se ter um custo/preço competitivo. Os custos administrativos, que representam principalmente custos de gerenciamento, podem apresentar economias de grandes números, até certo ponto, quando o tamanho passa a se tornar mais custoso. Os custos comerciais, pelos aspectos éticos que envolvem a propaganda médica no Brasil, não seriam muito importantes. O papel das economias de escala na performance dos produtores pode ser avaliada segundo a comparação de indicadores de resultados selecionados, em diferentes tamanhos de unidades de saúde.

. o número e tipo das unidades/firmas – públicas estatais, privadas lucrativas e não-lucrativas. Importante considerar que, ao contrário da indústria produtora de bens, os serviços de proximidade, como seriam os de saúde, possuem algumas características distintas, que implicam a necessidade de delimitar a área de abrangência do seu mercado. Para Feldstein (1988), esta depende, basicamente, da distância que o paciente percorre para chegar ao serviço. Neste sentido, é possível falar, portanto, em oligopólios e, mesmo, monopólios locais (inclusive naturais). O que reforça a direção da acumulação

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de capital em múltiplas plantas, no caso dos serviços de saúde. Verifica-se pelo número e tipo de estabelecimentos e recursos humanos. Esta variável desdobra-se em análises de concentração do mercado, ou seja, do percentual do mercado correspondente às firmas, que terá relações com as condutas e a performance. As fontes disponíveis poderão ser tanto públicas (Pesquisa Assistência Médico-Sanitária, do IBGE; Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, e outros indicadores constantes do Banco de Dados do Datasus; Dados das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde) quanto privadas (Cadastro de Conselhos Profissionais; Associações de Hospitais). As variáveis incluem desde a rede física aos recursos humanos e materiais. Importantes para a análise da concentração dos serviços de saúde são os movimentos de fusões e aquisições, e a participação de capital internacional (principalmente, investimento) e do capital financeiro. Hoje, isto vem ocorrendo na região de maior concentração de beneficiários de seguros privados de saúde, São Paulo, e é particularmente destacado no mercado de patologia clínica; . barreiras à entrada e à saída – referem-se às vantagens de firmas estabelecidas sobre as firmas novas. No caso dos serviços de saúde, é justo pensar que a presença dos retornos crescentes de escala, e o aumento dos requisitos de capital para a instalação de empreendimentos hospitalares e também ambulatoriais, de maior custo, gerem impactos nas condições de entrada. De modo geral, verificam-se: . vantagens absolutas de custo das firmas estabelecidas: por aprendizado, acesso a financiamento, acesso a fatores de produção; . existência de patentes, franquias ou outras regulações específicas; . vantagens da existência de preferências dos consumidores – marcas; . economias importantes de escala – requerimento de grande capital para a entrada; . tamanho mínimo elevado em relação à demanda, tendendo, nos mercados locais, para o monopólio natural (condição em que o tamanho da demanda impede a existência de duas unidades de produção de forma eficiente), o que seria um fator estrutural do mercado; . integração vertical (forma de diversificação da firma ou organização, em que ela se expande dentro da cadeia de fornecimento de fatores de produção – produção propriamente dita – comercialização).

O requerimento de certa escala para entrada tem sido reduzido pela disseminação da prática de terceirizações de setores inteiros do estabelecimento de saúde. A consignação de equipamentos, pela indústria de bens, tem sido uma outra forma de facilitar o cumprimento dos requisitos de capital para a entrada. Esta indústria, como forma de viabilizar a realização de suas mercadorias, procura manter o prestador de serviço preso à exclusividade de insumos, sendo esta prática de cunho classicamente monopolista (Kahn, 1988). Destaca-se, ainda, no modelo, o aspecto que denominamos de financeiro. Ele se refere à presença dos mecanismos de articulação aos processos de acumulação financeira que, hoje, têm favorecido aqueles prestadores ou aquelas formas jurídicas mais integradas a esse circuito. Por exemplo, a integração a grupos financeiros, o que permite vantagens, como o acesso a

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capital e a créditos para custeio. IV. Análise de variáveis de conduta – trata-se de verificar as estratégias de desenvolvimento e de competição dos agentes, sejam elas explicitadas em documentos institucionais, quando existentes, sejam aquelas percebidas por meio dos mecanismos mais gerais de gerenciamento e de diferenciação dos produtos. Exemplos importantes são: . as formas de remuneração dos profissionais e serviços credenciados aos seguros de saúde; . os padrões de investimento; . as formas de organização política dos produtores e os mecanismos de decisão; . a integração vertical, ou seja, as formas pelas quais um dos componentes do sistema procura ter controle direto sobre o seu mercado fornecedor e/ou a comercialização do produto. No caso dos serviços de saúde, são exemplos: o grau de terceirização da prestação de serviços públicos e a existência de empresas médicas com serviços próprios de saúde. A importância relativa de cada uma das estratégias, para os agentes, há de ser objeto de estudo especifico, que inclua: 1 A identificação dos principais agentes – gestores públicos com poder decisório; proprietários e gerentes das principais firmas. 2 Identificação de documentos, onde possam constar: os objetivos e planos de trabalho desses agentes; 3 Realização de entrevistas, procurando identificar: a) sua visão sobre seus pontos fortes e fracos, e os pontos fortes e fracos de seus competidores; b) suas perspectivas de desenvolvimento a curto e médio prazo; c) como se posicionam em face da regulação; d) como pensam se adequar aos fatores estruturais do setor; e) como reagiram ante as mudanças dos modos e relações de produção locais e as estratégias dos seus competidores, ou de seus fornecedores ou financiadores. A título de ilustração, apresenta-se o Quadro 2, tomado de Andreazzi (2002), que, valendo-se de características estruturais e competitivas de estabelecimentos privados com internação, no Brasil, nos anos 1990, analisa vantagens e desvantagens competitivas de cada uma das formas jurídicas relevantes. V. Análise das variáveis de performance – as variáveis de performance representariam uma combinação das variáveis tradicionais de avaliação de serviços de saúde, referentes à eficiência, eficácia e efetividade, agregadas aos resultados encontrados quanto ao funcionamento dos mercados: preços, custos, lucratividade, cobertura, eqüidade, qualidade. O desafio mais marcante é poder associar esses resultados aos elementos anteriores: regulação, estrutura e conduta. O diagrama apresentado no Quadro 3 pretende auxiliar esse exercício de associação, de modo a subsidiar a etapa seguinte, de ação. Técnicas de planejamento participativo poderão ser úteis para construir as hipóteses de associação. Ambos os quadros estão apresentados a seguir:

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Quadro 2. Vantagens e desvantagens de estabelecimentos privados de saúde com internação Características Estratégias Características técnicas do competitivas financeiras produto Economias de escala. Privados Barreiras à não- lucrativos entrada por elevadas reservas técnicas iniciais

Marca. Aprendizagem. Primeiro a se mover ao mercado

Vantagens tributárias. Relacionamento privilegiado com o SUS

Economias de escala. Barreiras à entrada por elevadas reservas técnicas iniciais

Diferenciação de produtos

Acesso a crédito para expansão e diferenciação de produto. Maior flexibilidade para seleção de riscos - clientelas e patologias

Privados lucrativos

Principais Principais vantagens desvantagens

Tributárias. Marcas.

Tendências

Financeiras

Integração para cima - formação de planos próprios de saúde. Terceirização da tecnologia mais cara para grupos privados lucrativos.

Acesso mais difícil a recursos públicos em algumas regiões do país

Formação de cadeias lucrativas. Integração com operadoras de planos de saúde. Enxugamento da capacidade instalada. Especialização em produtos mais lucrativos.

Quadro 3. Parâmetros de análise de performance do setor saúde a partir das variáveis de estrutura e conduta Regulação

Variáveis estruturais

Variáveis de conduta (estratégias)

Eficiência Estaria o custo dos serviços observado associado...

A barreiras à entrada relativa a patentes?A ausência de mecanismos de avaliação tecnológica para aquisição de equipamentos biomédicos?

Ao tamanho do mercado relativo à capacidade instalada?

A inovações de gerenciamento?A integração vertical, gerando práticas oligopolistas?A influência da indústria de insumos sobre os prestadores?

Indicadores de utilização de serviços de saúde acima do esperado estariam relacionados...

A normas imprecisas de auditoria e controle?

A concentração do mercado?

A mecanismos de pagamento por produção de serviços?

Eficácia A cobertura privada reduzida estaria relacionada...

Requerimentos de certificação das firmas?

As características da demanda?

A precificação?

Baixa cobertura vacinal estaria associada...

A normas imprecisas sobre envio de informação por parte do setor privado?

A insuficiência de recursos humanos?

Priorização de determinados serviços considerados de maior lucratividade?

Efetividade Aumento da morbidade por doenças transmissíveis pode estar associado...

A falta de implantação da legislação sobre notificação compulsória?

A gastos públicos insuficientes?

A política de terceirização de recursos humanos nas instituições públicas?

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Deste exercício, podem ser identificadas áreas críticas a serem objeto de atuação do poder público. Conclusões Embora ainda de forma tímida, alguns trabalhos recentes, publicados no país, sobre nosso padrão de articulação público-privada em saúde, têm convergido para pontos que privilegiam a consolidação do comando único do gestor público local sobre o seu território. Não se subtraem da delimitação desse local a factibilidade técnica e a presença de economias de escala e escopo, que podem remetê-lo, eventualmente, a uma unidade político-administrativa estadual (Nisis, 2005). Isso inclui o controle de qualidade da atenção prestada pelo setor privado, seja financiada pelo SUS ou por fontes suplementares (Andreazzi et al., 2004). Além de manter as mais tradicionais funções de contratação de prestadores privados para complementar a atenção pública (Matos & Pompeu, 2003). Para que haja um comando único da saúde em determinado território, temos, aqui, apontado ser necessário considerar os vetores da dinâmica econômica do setor. Identificamos não ser o setor privado em saúde um ente homogêneo, ao contrário, é bastante heterogêneo, formado por diversos subsetores, cada qual com seu próprio dinamismo e articulações com outros setores, e com densidades diversas de capital. Estas características remetem os produtores a distintas classes e frações de classe dentro da sociedade, considerando o seu papel na produção, podendo ter interesses conflitantes e até antagônicos. As estruturas de mercado são elementos essenciais, que informam os gestores públicos sobre as possibilidades e dificuldades da ação regulatória. A presença crescente de economias de escala no processo de produção de serviços de saúde, e o fato de se constituírem em serviços de proximidade, ampliam as possibilidades da existência de oligopólios, ou mesmo, monopólios locais. Essa concentração gera estruturas com maiores poderes para impor preços e condutas e exercer maior pressão sobre o Estado. A dinâmica global e nacional de acumulação de capital tem relações com a dinâmica dos mercados locais de saúde, ampliando algumas possibilidades e restringindo outras. Na atualidade, a financeirização do capital favorece os agentes econômicos com maiores acessos a capitais e transforma os objetivos dos prestadores de serviços de saúde, que passam a vislumbrar possibilidades de ganhos financeiros com a sua atividade, pressionando os custos do sistema de saúde para a sociedade. A compreensão sistematizada de toda essa dinâmica – com suas características específicas em função das histórias locais –, por parte dos gestores, de forma sinérgica com as esferas do controle social, como a metodologia aqui apresentada, pode gerar uma ação mais efetiva, como, por exemplo: reformas da regulação, com a introdução de novas regras; identificação de oligopólios ou monopólios refratários à regulação pública, onde será adequado avaliar a sua estatização; identificação de áreas onde é possível a compra de serviços e áreas onde esta não é recomendável; mudanças nas formas de pagamento e introdução de incentivos monetários e não-monetários; identificação de áreas onde é possível reforçar uma

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colaboração entre o setor público e o setor privado; estabelecimento de uma hierarquização dos prestadores de serviços de saúde, quanto ao plano de fiscalização, de acordo com o risco sobre a qualidade dos produtos ofertados, valendo-se das estratégias competitivas identificadas. Esse processo demanda um esforço de capacitação e apoio técnico aos gestores, abrindo um campo fértil para colaborações efetivas e regulares, entre as instituições de ensino e pesquisa e os responsáveis pela condução das políticas e programas de saúde, também na área dos estudos econômicos de organização do setor saúde. Referências ANDREAZZI, M. F. S.; ANDREAZZI, M. A. R.; PINHEIRO, M. C. C. M.; BERNARDO, S.S. Mercado de saúde suplementar: amplitudes e limites na arena da regulação. In: MONTONE, J.; WERNECK C. A. J. (Orgs.) Documentos técnicos de apoio ao Fórum de Saúde Suplementar de 2003. Regulação e Saúde, vol. 3, Tomo 1. Rio de Janeiro: Agência Nacional de Saúde Suplementar, 2004. p.121-46. ANDREAZZI, M. F. S. Teias e tramas - relações público-privadas no setor saúde brasileiro nos anos 90. 2002. Tese (Doutorado) - Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro. CHESNAIS, F. A mundialização financeira: gênese, custos e riscos. Rio de Janeiro: Xamã, 1998. DUPAS, G. Economia global e exclusão social: pobreza, emprego, Estado e o futuro do capitalismo. São Paulo: Paz e Terra, 1999. FELDSTEIN, P. J. Health care economics. New York: Delmar Publishers Inc., 1988. FIGUERAS, A. J. Análisis del mercado de la salud (el caso argentino). Económica, v.37, n.1,2, p.329, 1991. HAY, D.; MORRIS, D. J. Economics and organization: theory and evidence. Cambridge: Oxford University Press, 1991. KAHN, E. Indroduction: the rationale of regulation and the proper role of economics. In: KAHN, E. The economics of regulation. Principles and Institutions. Cambridge:MIT Press, 1988. p.1-19. vol.1. KATZ, J. E.; MUNOZ, A. Organización del sector salud: puja distributiva y equidad. Buenos Aires: CEPAL, 1988. KATZ, J. E.; MIRANDA, R. E. Mercados de salud: morfología, comportamiento y regulación. Rev. CEPAL, v. 54, p.7-25, 1994. MATOS, C. A.; POMPEU, J. C. Onde estão os contratos? Análise da relação entre os prestadores privados de serviços de saúde e o SUS. Ciênc. Saúde Coletiva, v.8, n. 2, p.629-43, 2003. MILLS, A.; BRUGHA, R.; HANSON, K.; MCPAKE, B. What can be done about the private sector in low-income countries? Bull World Health Organ., v.80, n. 4, p.325-30, 2002. MOSSAIOLOS, E.; THOMSON, S. M. S. Voluntary health insurance in the European Union: a critical assessment. Int. J. Health Serv, v.32, n.1, p.19-68, 2002. MUSGROVE, P. Uma base conceitual para os papéis público e privado em saúde. In: ANDREAZZI, M. F. S.; TURA, L. F. R. (Orgs.) Financiamento e gestão do setor saúde: novos modelos. Rio de Janeiro: Editora Escola Anna Néry, 1999. p.63-103. NEWELL, J. N; PANDE, S. B; BARAL, S. C; BAM, D. S; MALLA, P. Control of tuberculosis in an urban setting in Nepal: public-private partnership. Bull World Health Organ, v. 82, n.2, p.92-8, 2004.

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NISHTAR, S. The national action plan for the prevention and control of non-communicable diseases and health promotion in Pakistan - prelude and finale. J. Pak. Med. Assoc., v.54, n.12, suppl 3, p.S1-8, 2004. NISI. Núcleo de Investigação em Serviços e Sistemas de Saúde. Desafios para a eqüidade em saúde na região metropolitana de São Paulo. In: HEIMANN, L. S.; IBÁÑEZ, L. C.; BARBOZA, R. (Orgs.) O público e o privado na saúde. São Paulo: Hucitec/OPAS/ IDRC, 2005. p.173-242. POSSAS, M. Dinâmica e concorrência capitalista: uma interpretação a partir de Marx. São Paulo: Hucitec, 1989. RIDLEY, R. G. A role for public-private partnerships in controlling neglected diseases? Bull World Health Organ, v.79, n.8, p.771, 2001. SANTOS, M. Por uma geografia nova. 3.ed.São Paulo: Hucitec, 1986.

ANDREAZZI, M. F. S. ET AL. Dinamica del capital y sistemas locales de salud: en búsqueda de un análisis integrador del sector salud. Interface - Comunic., Saúde, Educ Educ., v.10, n.19, p.43-58, jan/jun 2006. El artículo presenta una propuesta metodológica cuyo objetivo es analizar los determinantes de la oferta de atención a la salud a partir de la dinámica de acumulación del capital, a ser añadida a los elementos más tradicionales de evaluación de las políticas de salud utilizados en el campo de la Salud Publica. El análisis esta asentado en los conceptos y métodos de da Economía Industrial, probados para el sector salud en trabajos ya desarrollados en el ámbito europeo y de la CEPAL, a los cuales se propone agregar variables del contexto socio-económico-político general. Estas variables abren posibilidades e imponen límites a las estrategias de los agentes locales. Estudios históricos que permitan identificar rugosidades, de acuerdo con el planteamiento de Milton Santos, también son aportes importantes. El trabajo se propone apoyar los gestores del Sistema Único de Salud de niveles estadual y municipal en su rol de comando único de la salud de un territorio. Esto incluye el conjunto de las posibilidades de efectuar la regulación del sector salud: desde la planificación de la oferta hasta el control de la calidad de los proveedores. PALABRAS CLAVE: servicios de salud. economia de la salud. SUS (BR). Recebido em:10/02/06. Aprovado em: 18/05/06.

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Medicalização social (I): o excessivo sucesso do epistemicídio moderno na saúde

artigos

Charles Dalcanale Tesser 1

TESSER, C. D. Social medicalization (I): the exaggerated success of modern ‘epistemicide’ in health. Interface Educ., v.10, n.19, p.61-76, jan/jun 2006. Comunic., Saúde, Educ.

The process of social medicalization in Brazil is intense and important for the SUS (Unified Healthcare System) - particularly the PSF- and for Collective Health. The purpose of this article is to reflect on this process from a critical and “diagnostic” perspective. To this end, a free outline of Illich’s (1975) ideas on the topic is presented, followed by an interpretation of his thoughts from Fleck’s (1986) epistemological point of view. Medicalization culturally transforms populations, reducing their ability to face most of the everyday illnesses and pains autonomously. The consequence is an abusive and counterproductive consumption of biomedical services, generating dependency and alienation. According to Fleck, it is the predictable consequence of the fast and forced socialization of the biomedical style of though, which is centered on control and heteronomous actions and interpretations. This mentality was spread to population groups that are not very modern and that are multicultural and of various ethnicities, this being the case of the vast majority of the Brazilian people. KEY WORDS: drug utilization. knowledge. Family Health Program. O processo de medicalização social no Brasil é intenso e importante para o SUS (especialmente o PSF) e a Saúde Coletiva. O objetivo deste artigo é refletir sobre tal processo, numa perspectiva crítica e “diagnóstica”. Para isso, é apresentada uma síntese livre de idéias de Illich (1975) sobre o tema, seguida de uma interpretação do mesmo a partir da concepção epistemológica de Fleck (1986). A medicalização transforma culturalmente as populações, com um declínio da capacidade de enfrentamento autônomo da maior parte dos adoecimentos e das dores cotidianas. Isso desemboca num consumo abusivo e contraprodutivo dos serviços biomédicos, gerando dependência excessiva e alienação. Vista pelas idéias de Fleck, ela é a previsível conseqüência da socialização forçada e acelerada do estilo de pensamento biomédico (centrado no controle, nas ações e interpretações heterônomas) para contingentes populacionais pouco modernizados, pluriétnicos e multiculturais, como a maioria da população brasileira. PALAVRAS-CHAVE: uso de medicamentos. conhecimento. Programa Saúde da Família.

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Departamento de Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina, SC. <charlestesser@ccs.ufsc.br>

Rua Sebastião Laurentino da Silva, nº 1307 Córrego Grande – Florianópolis, SC Brasil - 88.037-400

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Introdução Muito sinteticamente, o processo de medicalização social pode ser visto como a expansão progressiva do campo de intervenção da biomedicina por meio da redefinição de experiências e comportamentos humanos como se fossem problemas médicos. Illich (1975) analisou e criticou a medicalização social que se acelerava em sua época, ainda mais acirrada no início deste século XXI. Imputou à institucionalização, industrialização e expansão da biomedicina transformações socioculturais e políticas negativas. Sua análise mantém-se atual em vários aspectos, apesar do seu tom agressivo, tendo sido reinterpretada e revalorizada recentemente por Nogueira (2003a). No Brasil, o recente investimento do SUS na rede básica e no Programa de Saúde da Família (PSF) aumentou o contingente de profissionais de saúde e seu contato com a população, ampliando potencialmente o acesso e o contato das populações com a atenção à saúde biomédica. Este fato torna a questão da medicalização social um tema candente e urgente para a Saúde Coletiva, para a educação permanente dos profissionais de saúde e para sua atuação cotidiana, particularmente para as equipes de PSF (e de toda a rede básica). O objetivo deste artigo é discutir alguns aspectos do processo de medicalização social ora em vigor no Brasil, como contribuição para uma melhor compreensão da relevância do problema. Isso é particularmente importante em razão do fato de as ações cotidianas de profissionais médicos e equipes de saúde da rede básica serem ativos e intensos agentes desse processo (Tesser, 1999). Numa analogia com o jargão médico, este artigo discutirá um “diagnóstico”, mas não entrará na construção de estratégias para o “tratamento”, dado seu limite de espaço. Para realizar este objetivo, será introduzida a visão illicheana da questão, por meio de uma síntese livre da mesma, sob a perspectiva da prática de atenção à saúde na rede básica, a qual induz uma focalização maior no que Illich (1975) chamou de “iatrogênese cultural” desviando, assim, de questões macropolíticas, econômicas e corporativas, as quais não serão abordadas em profundidade. A seguir, uma análise do processo de medicalização social será esboçada a partir das idéias epistemológicas de Ludwik Fleck (1986), previamente introduzidas, de modo a ressituar a visão illicheana e indicar algumas conseqüências práticas da medicalização social para a rede básica do SUS. Isso permitirá delinear, ao final, estratégias de ação e de pesquisa sugeridas para o manejo das questões discutidas. Parte-se da hipótese de que as idéias epistemológicas de Fleck (1986) – relativamente pouco conhecidas e que abordam precisamente as transformações dos saberes por intermédio de extratos sociocognitivos distintos –, podem enriquecer a compreensão do processo de medicalização social, fornecendo relevantes contribuições à Saúde Coletiva. Sobre a medicalização 2 Há trinta anos, Ivan Illich (1975) lançou a crítica mais contundente até então empreendida contra a medicina moderna, envolvendo seus aspectos culturais, econômicos, sociais e políticos. Mais do que uma crítica à

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Esse tópico deriva de parte de um capítulo de meu estudo de mestrado (Tesser, 1999, cap.1).

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Illich usa o termo “iatrogenêse” com sentido derivado do uso comum do termo médico “iatrogenia”: produção de efeitos deletérios sobre a saúde devidos à ação médica.

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Como exemplo, ver Navarro (1975). Adam & Herzlich (2001), em obra recente, panorâmica e introdutória sobre a sociologia da medicina, não dedicam mais que uma pequena nota de rodapé à obra illicheana.

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medicina, pelo que ficou conhecido, o autor descreveu um movimento cultural cujas dimensões são, hoje, globais. Sua principal obra, “A expropriação da saúde: nêmesis da medicina”, dizia que a medicina institucionalizada transformou-se numa ameaça à saúde. Afirmava que esta ameaça se dá pela difusão de três tipos de iatrogênese3: a iatrogênese clínica, que se constitui nos danos ao indivíduo ocasionados pelo uso da tecnologia médica, diagnóstica e terapêutica. A segunda seria a iatrogênese social, referente ao efeito social danoso do impacto da medicina, que gera uma desarmonia entre o indivíduo e o seu grupo social, resultando em perda de autonomia na ação e no controle do meio, expropriação da saúde enquanto responsabilidade das pessoas e disseminação do papel de doente como comportamento apassivado e dependente da autoridade médica (Nogueira, 2003a). E, por fim, a iatrogênese cultural: a destruição do potencial cultural para lidar autonomamente com boa parte das situações de enfermidade, dor e morte. Segundo Nogueira (1997, 2003a), esta foi a grande novidade introduzida por Illich: a ampliação do conceito de iatrogênese para abarcar processos difusos e sub-reptícios de medicalização da sociedade. Illich, mergulhado no contexto contracultural da época, foi relativamente pouco considerado pela academia e pela saúde pública4, seja pelo radicalismo de sua crítica, afrontoso à subjetividade médica presente nos sanitaristas, seja pela influência marxista na área na sua época. Como se pode entender a medicalização? Em que ela consiste? Uma breve discussão sobre a dor e o adoecimento ilustra o problema. Para a biomedicina, a dor “é um dos sintomas mais comuns, denunciando lesões orgânicas que determinam o fenômeno reflexo, e, em menor freqüência, exprimindo a origem psicógena. É uma sensação desagradável (...), um fenômeno neurológico reflexo” (Ramos Jr, 1973, p.16). Analogamente, as doenças são coisas, de existência concreta, fixa e imutável, de lugar para lugar e de pessoa para pessoa; elas se expressam por um conjunto de sinais e sintomas, que são manifestações de lesões, que devem ser buscadas do âmago do organismo e corrigidas por algum tipo de intervenção concreta. (Camargo Jr, 1993, p.13)

Mas para quem a sofre, a dor é bem mais do que isto, assim como as enfermidades são muito mais do que os critérios e saberes médicos. Elas podem ter várias facetas, simultaneamente diferentes, intensas e verdadeiras: um valor intrínseco negativo, fato que designa a experiência da abolição da integridade do indivíduo consigo mesmo e/ou com seu meio. Assim, a dor ganha caráter trágico, portando certezas excepcionais. De valor incomunicável, e igualmente incontestável, é também inacessível ao termo que a designa clinicamente, não podendo, portanto, ser enquadrada em categoria alguma. Diferentemente de outros males, não admite distinção entre causa nociva e experiência penosa, ficando o indivíduo na solidão de sua experiência pessoal e única (Illich, 1975).

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Paradoxalmente, apesar da incomunicabilidade da dor, a certeza de sua existência (possível) no outro é uma verdade de tipo igualmente excepcional. A percepção da dor no outro denota uma verdade também inquestionável: a certeza de que o outro é capaz desta experiência. Isso acompanha a certeza de que ele é humano (Illich, 1975). Assim, a dor pode ser chance de envolvimento mais íntimo do doente consigo mesmo, seu meio, sua vida. Tal envolvimento pode ser – e amiúde é – terapêutico; dele pode a pessoa sair mais forte, mais autônoma, mais responsável por si mesma e perante a vida e o sofrimento dos outros. Mas para uma melhor compreensão do problema da dor e do adoecimento, é necessário incluir nessa discussão o contexto sociocultural em que ela ocorre. A sensação da dor é provocada por mensagens recebidas no cérebro. No entanto, a experiência da dor, a que Illich reserva o termo sofrimento, depende em qualidade e intensidade de outros fatores, independente da natureza e da intensidade do estímulo nervoso. Linguagem, ansiedade, atenção e interpretação são alguns desses fatores que dão forma à dor e por meio dos quais agem, como determinantes sociais, a ideologia, as estruturas econômicas, as características sociais, as crenças e as concepções sobre o mundo e o homem. Desse modo, é a cultura que orienta o sentido dado ao indivíduo à experiência da dor e do adoecimento. Portanto, uma dor é vivida e se constitui em sofrimento se estiver integrada numa cultura. Justamente pelo fato de a cultura fornecer um quadro que permite organizar o vivenciado, ela é condição indispensável ao desenvolvimento da “arte de sofrer”. Fornece elementos para veicular a dor, os sons, as palavras e os gestos que aliviam e permitem a comunicação, o diálogo que liga a vítima ao seu meio. Enfim, a cultura fornece a matriz explicativa, os mitos, o universo simbólico que explica a existência da dor e a ela dá sentido. Illich localiza o começo da luta ocidental contra a dor em Descartes, que separa o corpo da alma, construindo um modelo em termos de geometria, mecânica e relojoaria semelhante a uma máquina que pode ser reparada por um engenheiro. No fim do século XIX, a dor estava emancipada de todo referencial metafísico. Desde então, ocorreu uma grande virada da medicina ocidental rumo à analgesia, que se insere dentro de uma reavaliação ideológica da dor e do sofrimento, a qual se reflete na cultura e em todas as instituições contemporâneas. Para o autor, a dor e sua eliminação por conta institucional adquiriram lugar central na angústia do nosso tempo. O progresso da nossa civilização torna-se sinônimo de redução de sofrimento, mediante a tentativa de eliminação ou sedação de dores e sintomas e controle dos riscos e doenças crônicas. Assim, a dor, a doença e seus riscos começam a ser vistos primeiro como a condição dos homens a quem a corporação médica não concedeu o benefício de sua caixa de ferramentas (Illich, 1975). Ao viver em uma sociedade que valoriza a anestesia e a sedação de sintomas, o médico e seu cliente aprendem a abafar a interrogação inerente a qualquer dor ou enfermidade: O que é que não anda bem? Por quanto tempo ainda? Por que é preciso? Por que eu? Qualquer médico sincero sabe que, se ficar completamente surdo à pergunta implícita na lamentação do

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paciente, pode até reconhecer sintomas e fazer diagnósticos corretos, mas não compreenderá nada do sofrimento dele. Entretanto, o desenvolvimento da faculdade de objetivação da dor e dos sintomas em geral é um dos resultados (perseguidos) da formação científica dos médicos. Seus estudos os incitam a concentrar a atenção nos aspectos classificáveis e manipuláveis da dor e dos outros sintomas. O ato médico vai, assim, reduzindo-se a uma intervenção mecânica. E a interrogação essencial é transformada em vaga ansiedade que se pode facilmente reduzir ou dissolver por meio de ansiolíticos “eficazes” (Illich, 1975). Além disso, hoje a profissão médica decide quais as dores ou doenças autênticas, as imaginadas ou simuladas. Os termos com que o médicoprofessor explica aos seus alunos a natureza da dor ganham em precisão objetiva, e os termos de referência subjetiva com os quais os pacientes se esforçam para discernir e dar significado para seus padecimentos esvaziamse e perdem seu poder de comunicação, sendo engolidos e metamorfoseados pelo entendimento e uso médicos. A sociedade reconhece este julgamento profissional e adere a ele. A dor objetiva pode vir a ser sofrimento apenas através do olhar de uma pessoa, mas atualmente é o olhar profissional que mais determina a relação do paciente com a sua experiência. A institucionalização da dor e dos adoecimentos reflete-se na linguagem e muda o sentido das palavras. A dor corporal é indicada por uma litania de termos que designam o aborrecimento, fadiga, punição, aflição, trabalho penoso, provação, agonia, culpa, vergonha, tortura, medo, ansiedade, tristeza, depressão, opressão, confusão, doença, etc. Mas o sentido em que a palavra “dor” é empregada corretamente numa sala de cirurgia designa alguma coisa que não tinha nome especial para as gerações passadas. A palavra está medicalizada por seu emprego profissional e se reduz à designação da parte da sensação sobre a qual o médico pode afirmar a sua competência e o seu controle. Para Illich, as culturas tradicionais tornavam o homem responsável por seu comportamento sob o impacto da dor. Tornavam-na suportável e “enfrentável”, integrando-a num sistema carregado de sentido. Hoje, a medicalização da linguagem, da resposta à dor e aos sintomas em geral está em vias de determinar condições sociais que paralisam ou diminuem a capacidade de reagir autonomamente frente à dor ou sofrê-la. O tecido de respostas orgânicas, pessoais, emocionais e sociais à dor, propiciado pelas culturas, está em vias de se desfazer (ou já está se desfazendo), “de se transformar em uma demanda geral de gestão técnica das sensações, das experiências e do porvir individuais” (Illich, 1975, p.128). Em meio medicalizado, a dor perturba e desnorteia a vítima sem que ela tenha outros recursos senão entregar-se ao tratamento médico. A cultura medicalizada deixa o homem desamparado e incompetente, pondo-o nas mãos do trato médico profissional, estranho à compreensão tradicional ou pessoal do doente - às vezes já resquicial – e desagregador das relações entrelaçadoras do homem com sua doença, seu meio, a natureza, seus próximos e com ele mesmo. Assim, a compaixão (fonte de consolo,

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conforto, distração e esperança) e o conhecimento cultural sobre a saúde (tradicional, popular ou de outras medicinas), de gerações anteriores e do entorno social do doente (fonte de tratamento integrado à cultura e à vida do paciente e dos seus), transformam-se em virtudes obsoletas e muitas vezes indesejadas. Sem matriz cultural ou conhecimento que propiciem outra saída, os pacientes aprendem a conceber sua própria dor ou adoecimento como fato clínico objetivo, que pode ser submetido a tratamento “estandardizado”. Cresce, assim, um processo cíclico em que o indivíduo aprende a se ver como consumidor de anestesias, sintomáticos, quimioterápicos e cirurgias. Por outro lado, e coerentemente, a “saúde” passa a ser encarada como obrigação, em termos de comportamentos prescritos por profissionais da área, screenings periódicos especializados, gestão profissionalizada e, mesmo, quimioterápica dos riscos; uma obsessão do cidadão moderno transformado em consumidor de especialistas, personal trainers, academias e, mais recentemente, “estatinas”5, conformando o que Nogueira (2003a) chamou de higiomania moderna, criticada também por Illich nos seus escritos posteriores ao Nêmesis. Segundo Illich, essa situação chega a ponto de gerar um decréscimo geral no que chamou de índice de boa saúde: a capacidade de manter, intervir e transformar, de forma autônoma e socialmente compartilhada, a própria vida e o meio em que se vive, com vistas a preservar e ou aumentar o grau de “liberdade vivida”. É claro que todo homem tem direito ao conhecimento e à moderna técnica científica e industrial, não só médica, e às informações sobre os benefícios e perigos das drogas e procedimentos usados na medicina. Mas esses progressos, na grande maioria das vezes, só lhe favorecem a saúde na medida em que alargam sua capacidade e responsabilidade diante de si mesmo e dos que sofrem (Illich, 1975). Todavia, para um melhor entendimento da crítica illicheana ao domínio das ações heterônomas em saúde-doença, deve-se levar em conta seu conceito de contraprodutividade. A contraprodutividade envolve a idéia de uma ferramenta que passa a produzir efeitos paradoxais, operando contra o objetivo implícito em sua função: o automóvel que produz congestionamentos, a escola que inibe talentos, o hospital que favorece a doença. Isso pode ocorrer por excesso de produção da ferramenta e/ou por monopolização da sua função. A contraprodutividade é uma frustração social interna ao uso da ferramenta. Seus custos não podem ser externalizados, nem pode o consumidor recorrer a outra fonte de serviços (outro hospital, por exemplo), porque as condições sociais de profissionalização e do institucionalismo fazem com que todos operem sob a mesma lógica. Ela vem da destruição de certas condições culturais e psicológicas que possibilitam a produção autônoma de valores de uso, por fora dos esquemas mercantis e profissionais que hoje os monopolizam. As pessoas tornaram-se condicionadas a obter em vez de fazer, a comprar em vez de criar: em saúde, não querem mais curar-se, mas serem curadas (Nogueira, 2003a).

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Classe de fármacos industrializados usados para reduzir os níveis de lipídios sangüíneos.

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A partir de certo limiar de expansão da produção heterônoma, o equilíbrio sinérgico entre as ações de saúde autônomas (realizadas pelo indivíduo ou seus pares no seu meio social autóctone) e as ações heterônomas (realizadas e controladas por agentes profissionais institucionalizados) é rompido internamente, ao passo que a contraprodutividade começa a crescer e a expandir-se, retroalimentando positivamente a produção de ações heterônomas. A conseqüente expansão da produção heterônoma gera mais contraprodutividade, e ambas, por sua vez, geram a ilusão da necessidade de mais ação heterônoma para corrigir os efeitos indesejáveis e paradoxais produzidos. Perde-se, assim, a ajuda mútua, a sinergia positiva entre as ações heterônomas e autônomas, criando-se um círculo vicioso contraprodutivo. No caso da atenção à saúde, a ação especializada, em vez de promover a autonomia do doente, para que este possa necessitar menos de novas ações heterônomas e melhor usufruir de ações eventuais ou necessárias, destrói a autonomia, reivindicando submissão, alimentando a dependência e a compulsão ao consumo, gerando mais demanda por atenção heterônoma, comprometendo, por fim, a sua própria efetividade e eficácia geral.

A esse respeito, vide Nogueira (2003a).

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7 Para uma apresentação mais detalhada das idéias de Fleck (1986), vide Tesser (2004, cap.1, p.93-107).

A conceituação de estilos de pensamento de Fleck guarda estreita semelhança, coerência e analogia com os paradigmas de Kuhn (1987, 1989), embora seja bem mais geral. Os paradigmas podem ser considerados casos particulares de estilos de pensamento, propostos por Kuhn para a atividade científica. Uma comunidade científica seria um caso particular de um coletivo portador de um estilo de pensamento. Discussão e aplicação do conceito de paradigma na medicina encontra-se em Camargo Jr. (1992a,b; 1993), Tesser (1999), Nogueira (2003b). 8

As idéias de Fleck O enfoque illicheano, apesar de suas valiosas pistas para a abordagem do tema (aqui não discutidas6), parece não ter mobilizado suficientemente a atenção da Saúde Coletiva, dos gestores do SUS e do ensino médico nas últimas décadas. Para iluminar a questão da medicalização de forma distinta, pode-se pensá-la com base nas idéias epistemológicas de Ludwik Fleck (1986) sobre os estilos e coletivos de pensamento e o metabolismo do saber que ocorre por meio dos círculos sociocognitivos do coletivo geral de um estilo de pensamento7 . Um estilo de pensamento é um conjunto entrelaçado de tradição, valores, crenças metafísicas, modelos abstratos, representações simbólicas, métodos e exemplos de procedimentos, aprendidos por semelhança e iniciação ao modo tradicional (extracientífico), que os membros de um coletivo de pensamento compartilham para determinada ação, projeto ou interesse específico8. Os estilos de pensamento, ao mesmo tempo em que coagem e direcionam o pensamento, a percepção e a cognição, têm uma função pedagógica essencial ao proporcionar um corpo de verdades, valores e métodos prontos que viabilizam a introdução dos novatos no estilo do pensamento. Além disso, exercem uma função sociocognitiva e psicológica de permitir a coalizão dos participantes em torno de certa realização intelectual, tecnológica, cultural etc. Para Fleck, os estilos de pensamento são unidades de análise fundamentais para a compreensão da construção e transformação do saber e sintetizam em si fatores de ordem sociopsicológica, cognitiva, histórica, filosófica e cultural. Segundo o autor, algo como um “metabolismo” psico-sócio-cognitivo do saber desenrola-se entre os círculos sociocognitivos de um coletivo de pensamento portador de um estilo. Toda a base de um saber especializado

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deriva do senso comum, da cultura geral, dos extratos exotéricos de qualquer estilo de pensamento, que fornece o senso de confiança, as concepções gerais de mundo e universo, a estabilidade emocional das certezas evidentes por si sós. Esse saber e algumas partes dele são reconstruídos, elaborados, sofisticados e transformados pelos círculos progressivamente mais esotéricos (especializados) de um estilo de pensamento, escrutinados pelos interesses, métodos, valores e técnicas desenvolvidos por esses círculos, ganhando nova dimensão, muitas vezes gerando novos saberes e concepções, permitindo descobertas, especializações, eficácias, novas idéias e tecnologias. Estas permitirão novas práticas sociais que podem, agora, fazer o caminho de volta ao mundo exotérico (social geral) e o influenciar. Nesse caminho de volta, os saberes de novo se transformam, ficando mais simples, dogmáticos e esquemáticos. Afastado do centro esotérico em direção à periferia exotérica, o saber fica fortemente dominado por um grafismo emotivo que confere a ele segurança subjetiva do evidente. O saber exotérico caracteriza-se pela omissão dos detalhes e uma valorização apodídica que consiste no simples aceitar ou rechaçar certos pontos de vista. Uma vez estabelecido firmemente no saber exotérico e popular até que se torne uma coerção do pensamento, o saber retorna ao especialista como um fundo cultural, perceptivo e cognitivo, como aquilo que é pura evidência, que não se precisa mais provar nem se pode mais questionar aquilo que não se pode pensar de outro jeito. Desta maneira, fecha-se o círculo da dependência intracoletiva do saber. No caso da biomedicina, discutida por Fleck, os círculos exotéricos são os pacientes dessa medicina, uns mais outros menos exotéricos, conforme seu grau de afinidade e de socialização no saber biomédico. Os círculos mais esotéricos, os núcleos centrais destes círculos, são os grupos de cientistas “de ponta” ou de excelência, que se debruçam sobre determinados problemas, temas ou investigações. Os médicos clínicos estão localizados na periferia dos círculos esotéricos, em extratos intermediários, já que iniciados no estilo de pensamento e habilitados como praticantes portanto, social e estilisticamente especializados - mas não tão especializados na produção de saber como os cientistas. A transformação do saber pelos círculos eso-exotéricos de um coletivo de pensamento, como descrita por Fleck no caso da ciência, permite alguma compreensão da dinâmica de transformações intensas por que passa a população brasileira, hoje, no seu contato com a biomedicina, ou seja, enquanto círculo bem exotérico desse saber/prática. A conformação do saber médico, como um saber estruturado num estilo de pensamento superespecializado, sofisticado, elaborado e em pleno desenvolvimento, orienta a percepção, a cognição e a abordagem do profissional na prevenção dos adoecimentos, na promoção da saúde e no tratamento de indivíduos e de coletividades. Proporciona alguns tipos de ação e afasta outros. Porta eficácias e certos tipos de explicação, bem como implica limites e cegueiras comuns à maioria dos extratos do coletivo biomédico, particularmente os esotéricos (por causa de sua maior imersão

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na perspectiva estilística). Como discuti em outros momentos (Tesser, 2004, 1999; Tesser & Luz, 2002), isso tem importância na medicalização social cotidiana e em vários dilemas éticos, técnicos, terapêuticos e relacionais na prática biomédica da atenção à saúde. Fleck e a medicalização Passados os radicalismos da contracultura (de Illich) e certas crenças ou simplificações do marxismo anterior à queda do muro de Berlim, podem-se considerar os efeitos construtivos e, para alguns, desejáveis da medicalização social. É possível, também, analisar os fundamentos epistemológicos da mesma e considerar sua irreversibilidade relativa, enquanto construção cultural em acelerado andamento no Brasil - já que a maioria da população, moradora em centros urbanos, nos últimos anos, tem algum contato com a biomedicina por meio do SUS. É nesse sentido que ensaio uma pequena análise nas linhas que se seguem. Inicialmente, é preciso esclarecer e resgatar certos pressupostos e crenças iluministas, racionalistas e modernas sobre a atuação histórica e social da ciência, para que se possa considerar a medicalização social no seu contexto desejável, como um suposto projeto moderno de emancipação social ou, ao menos, de mudança cultural em saúde-doença, centrada no saber científico. A ciência nasceu e se diferenciou de todos os outros saberes querendo ser superior, única e exclusiva. Conseguiu atingir seus objetivos em grande medida, embora parcialmente. A veracidade é, hoje, monopólio da ciência na área da saúde, no ocidente. “O privilégio epistemológico da ciência moderna é produto de um epistemicídio” (Santos, 2000, p.242) de outras formas de saber e fazer entrelaçadas com valores, tecnologias, modos de vida, culturas e sociedades diversas das vigentes na sociedade moderna (e pós-moderna) européia ou, recentemente, norte-americana. Assim, a homogeneização dos saberes em saúde-doença, centrada no saber científico, nas suas tecnologias correlatas (industrializadas), no pensamento moderno e sua noção de progresso, é saudada como uma vitória, uma grande realização, para os defensores da superioridade científica. Todavia, essa homogeneização dos saberes culturais em saúde, se é fortemente promovida pela mídia, pelo contato com a biomedicina e pela globalização, dá-se de forma assíncrona e desarmônica em relação aos processos de socialização social e econômica no terceiro-mundo e no Brasil. Além disso, a cultura européia (e norte-americana), de modo geral, não se expande em um vazio cultural ou sociotécnico, ao contrário. Encontra, combate, domina, destrói, transforma e constrói por sobre uma população heterogênea, com cultura mestiça sulista pobre (por oposição ao norte rico), pluriétnica, multicultural e, em boa medida, sincrética, com saberes e fazeres mais ou menos próprios e diversos. A socialização ampla do estilo de pensamento biomédico em nosso país só pode se dar na periferia exotérica do seu coletivo, onde a simplificação, o pragmatismo e a transformação dos saberes são inevitáveis e sofrem influência dos demais estilos de pensamento, valores culturais,

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representações, religiões e crenças populares do Brasil. As pessoas não-européias (latino-americanas, africanas, asiáticas e mestiças), imersas em redes sociotécnicas9 distintas, participantes de círculos exotéricos (quando não esotéricos) de coletivos de pensamentos diversos, portam valores e representações com pouca semelhança ou afinidade com o estilo de pensamento biomédico. Assim, os cidadãos pobres brasileiros, mal-alfabetizados, em princípio, carregam um imaginário de crenças, representações, valores e cosmologias em saúde-doença muito mais distintos do estilo de pensamento biomédico do que os círculos exotéricos da biomedicina, por exemplo, na Europa – onde a alfabetização, a escolarização e a inserção cultural e social do saber científico são mais velhas e mais capilarmente difundidas na população. Inevitavelmente, no Brasil, o contato exotérico com tal estilo implica maiores metamorfoses de sentido, maior simplificação e maior grau e variedade de “anomias vivenciais” nas interpretações e nos tratamentos médicos dos adoecimentos, bem como relevantes conflitos de várias naturezas, além de uma maior dificuldade comunicacional entre o curandeiro biomédico e os doentes (ou usuários), com discrepâncias de valores e dissensos simbólicos, geralmente antiterapêuticos e pouco promotores de saúde ou autonomia. Mediante o modelo de Fleck, torna-se compreensível a perspectiva popular que pode parecer absurda a uma primeira vista. Por derivar de outros círculos exotéricos, socializados em meios socioculturais nãointelectuais nem cientificizados, fascinados pela versão midiática milagrosa da propaganda científica, pressionados pela globalização, precariedade da moradia e do emprego, violência, pobreza e pelo desemprego, a maioria dos brasileiros não poderia mesmo agir de outro modo. Suplica por uma vaga nos serviços, aumenta as filas dos pacientes do SUS, para todos e quaisquer adoecimentos, transtornos e queixas. Ensinados a esquecer, menosprezar e desqualificar todos os cabedais de saberes autóctones para interpretação e manuseio dos adoecimentos e sofrimentos vividos; ensinados a buscar na causa biológica e no tratamento quimioterápico/cirúrgico a solução de todos os males; ensinados a esperar do especialista e dos exames complementares a elucidação e a cura de tudo, os doentes agem coerentemente. A biomedicina, por sua vez, ensina essas lições aos doentes no dia-a-dia da clínica (Tesser, 1999), por intermédio de um dos instrumentos mais poderosos em qualquer situação ou tradição: o exemplo. Os biomédicos, eles mesmos, praticam esses ensinamentos, conforme seu estilo de pensamento ensina, e assim geram para si um excesso de demanda que encobre, por um lado, seus próprios limites e, por outro, desvia a atenção de médicos e doentes das influências complexas sociopsicológicas, ambientais, espirituais e econômicas sobre a vida e o adoecimento das pessoas. Os otimistas do desenvolvimento econômico talvez argumentassem que, com mais empregos, mais saneamento, mais educação, mais escolarização, essas mazelas do subdesenvolvimento seriam equacionadas. Todavia, as redes sociotécnicas da biomedicina, de ordem mercadológica e comercial, os

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Uso esta expressão no sentido proposto por Latour (2000a).

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valores e as culturas remanescentes do processo colonialista não parecem indicar tanto otimismo e esperança a curto ou médio prazo. Em todo o caso, enquanto o milagre moderno (ou pós-moderno) não chega, cabe-nos a consideração das realidades presentes e suas tendências. Do ponto de vista do projeto político da ciência, a medicalização social não só é desejável como pode ser considerada uma vitória da modernidade e da biociência. Nessa perspectiva, é o sucesso do projeto político-cultural e epistemológico da socialização geral do saber científico pelo mundo, que não pode ocorrer senão por meio do contato dos seus próprios círculos intermediários e exotéricos com as constelações culturais e de saberes, de vários tipos, dos doentes e das populações, ainda plurais no Brasil. Devido às peculiaridades político-epistemológicas da biomedicina e ao seu sucesso na luta pelo “monopólio epistemológico” institucional, este contato, obtido no mundo ocidental e expandido com a globalização, é dominador, desqualificador e epistemicida, como se mimetizasse, em alta velocidade e com muito mais contraprodutividade, a socialização que a biociência viveu em séculos passados na Europa. Trata-se, portanto, de um processo colossal de epistemicídio progressivo de saberes e estilos de pensamento em saúde-doença, mais ou menos estruturados, e de práticas diluídas nas culturas, populações e subculturas, importantes para o manejo autônomo dos problemas em saúde-doença, agora em rápida transformação ou extinção parcial. Um processo cuja conseqüência é a homogeneização - pautada pela heteronomia - dos saberes/práticas em saúde-doença (e modos de vida em geral), criticada por Feyerabend (1991), particularmente quanto ao seu pressuposto fundador e justificador, transformado em mito na modernidade: a idéia disseminada da superioridade epistemológica total da biociência e sua biomedicina. Outro aspecto a ser ressaltado é que o estilo de pensamento dessa medicina produz e porta um conhecimento basicamente de terceira pessoa (para usar um jargão epistemológico atual), cuja tradição reserva toda competência epistemológica e tecnológica para os pólos esotéricos de si mesma; ou seja, ela é calcada na interpretação e intervenção heterônomas especializadas e superespecializadas, no controle heterônomo. De modo que é coerente com a socialização generalizada dessa tradição o atual desenrolar sociocultural exotérico do saber/fazer em saúde-doença, o qual se caracteriza por uma progressiva incompetência epistemológica cíclica por parte das pessoas e mesmo, em certo grau, dos médicos, a periferia exotérica dos círculos esotéricos. O pólo exotérico transforma-se progressivamente em consumidor de tecnologias biomédicas industrializadas, o intermediário (o profissional clínico) em consumidor de saberes e prescritor dessas tecnologias ou comportamentos. Paradoxalmente, o progresso emancipador da ciência parece ter, em parte, saído pela culatra, ao menos para os que acreditavam ou acreditam nessa promessa ou potencialidade emancipadora do processo sociocognitivo científico. A ciência, ao transformar-se em mito, ao centralizar em si, enquanto instituição, toda competência e excelência epistemológica, esvaziando ou extirpando, progressivamente, esta competência da vida dos leigos,

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participa do reverso de seu suposto projeto emancipador: a construção da incompetência epistemológica moderna em saúde-doença de todas as pessoas, por meio da medicalização social, do excesso de sucesso da socialização do saber biocientífico e das tecnologias científicas nessa área. Por outro lado, ao se levarem em conta as redes sociotécnicas que se organizaram e estão envolvidas na construção e sustentação da biomedicina, pode-se observar o lado exitoso de um projeto sociocognitivo e político, agora sem crenças ingênuas nem críticas raivosas ou excessivamente militantes. Nesse sentido, um projeto de desenvolvimento de relações sociais e práticas de saberes em saúde-doença baseados essencialmente nas relações de consumo (no sentido econômico, capitalista, do termo) pode ser vislumbrado. Nesse aspecto, está envolvida a aceleração da socialização de práticas científicas, centradas no controle heterônomo, o maior valor ao redor do qual se organiza a ciência, segundo Lacey (1998). Um valor eminentemente político, mas também social e psicológico, e curiosamente não-cognitivo10. O que parecia radicalmente agressivo e pessimista, a construção da incompetência epistemológica moderna, torna-se, agora, instrumento de socialização acelerada, de complexificação e extensão das redes sociotécnicas dos insumos e das tecnologias biomédicas, de inclusão e geração de consumidores que nem dinheiro para o consumo têm – mas o SUS financiará grande parte do tratamento. Dependência e incompetência são requisitos bem-vindos para aumentar a extensão da rede biomédica (científica e industrial) de controle dos riscos e das doenças, ao passo que toda a contraprodutividade será debitada na conta alheia, atribuída às mazelas da “falta de educação” dos pacientes. Isso é compreensível mediante a visão de Latour (2000a) sobre a separação moderna entre teoria e prática: enquanto no alto da limpidez das teorias tudo vai bem, no mundo independente da prática, vai se construindo uma vida mais tensa, controlada e homogênea, mais pobre e difícil, para a maioria da população, em que as redes sociotécnicas do mercado e da biomedicina (supondo esta em algum grau separada daquele) se expandem por todo país, medicalizando-o. O poder estende-se e centraliza-se (Latour, 2000b), a irresponsabilidade cresce até não poder ser mais reconhecida, até tornar-se hegemônica e dominar o tônus ético-moral dessa tradição moderna recente de curandeiros oficiais. As conseqüências, mazelas, os efeitos, estragos e reparos serão feitos por outros, de outro tempo, outra disciplina, outra especialidade. O meio entre a “natureza biológica das doenças” (saber científico sobre uma suposta natureza eterna sem história) e a sociedade (cultura), o lugar não-moderno onde tudo ocorre, é o meio tenso em que se dá a medicalização social aqui revisitada. Segundo Hösle (apud Müller, 1996), três são os postulados fundamentais da modernidade: o infinitismo científico (a criação de metanecessidades a serem satisfeitas por uma mediação técnica cada vez mais complexa e custosa, na dependência crescente de aparelhos e tecnologia científica); o princípio do verum factum (só o que é tecnicamente feito pelo homem é verdadeiro, o que proclama a

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10 Isso vale a pena ser ressaltado porque grande parte da epistemologia louva e admira a ciência por seus valores cognitivos (como, por exemplo, adequação empírica, consistência, simplicidade, fecundidade, poder explicativo, verdade), considerando todos os outros tipos de valores por ventura encontrados ou intervenientes na produção do conhecimento e no próprio saber como males ou partes inevitáveis do contexto social e histórico da ciência, que não pertenceriam ao seu conteúdo.


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construtividade essencial da ciência - e a destrutividade dela para o que não é ela mesma); e o programa cartesiano de transformação da qualidade em quantidade, corporificado na hegemonia das metodologias das ciências naturais na biomedicina. Esses postulados dão uma idéia da conotação exitosa do processo de medicalização social, o qual é plenamente coerente com o desdobramento sociocultural exotérico dos mesmos na área da saúde. Bem como deixam entrever as conexões recíprocas entre ciência, técnica e capitalismo, configurando redes sociotécnicas relativamente pouco exploradas e analisadas, entre nós, na área da saúde. Conseqüências para a atenção básica do SUS O desfecho prático do processo de medicalização social, precocemente descrito por Illich e iluminado pelas idéias de Fleck, mostra que gripes, resfriados, lutos, pequenas contusões e ferimentos, tristezas, crises de relacionamento sentimental, familiar e conjugal, dores ocasionais, recorrentes ou crônicas, mortes e nascimentos, crises existenciais etc., passam a ser vertiginosamente medicalizados, carentes de interpretação e prescrição médica ou de especialista similar. Assim, um dos subprodutos evidentes da medicalização social, visível para todos os que trabalham ou têm contato com o dia-a-dia da atenção à saúde nos serviços públicos, é a bola de neve crescente e infindável da demanda espontânea por atenção médica para todos os tipos de problemas, queixas, dores e incômodos. Fenômeno complexo, de múltiplos e amplos determinantes, que, cada vez mais, tem exigido espaços de acolhimento “resolutivo”, de atenção médica, administração e triagem das filas. Isso faz com que o tema seja candente na prática, no cotidiano dos serviços do SUS, na rede básica e nas equipes de PSF. Tal fenômeno associa-se a várias epidemias de adoecimentos etiquetados no saber exotérico, que avassalam os serviços públicos: dores incontáveis, depressões, tendinites, pânicos, hipertensões, sinusites, viroses, gripes, alergias dos mais variados tipos etc. Esses adoecimentos são simultaneamente reais e artificiais, já que a popularização dos diagnósticos força uma homogeneização precoce das histórias clínicas e dos diagnósticos sobre elas produzidos, ao mesmo tempo em que as condições de vida e trabalho impostas pela globalização pressionam e degradam a situação de saúde da maioria da população. Isso significa uma infinidade de novos problemas de saúde, criando uma demanda crescente e praticamente impossível de se resolver por meio das tecnologias habituais da atenção biomédica (quimioterapia e cirurgias), como tem sido feito, senão medicalizando tudo cada vez mais, gerando aumento de demanda no futuro próximo, aumentando a contraprodutividade. Por fim, pode-se considerar que a análise precedente sugere uma dupla estratégia diagnóstica da situação, ao mesmo tempo assistencial e de pesquisa, inspirada em Boaventura Santos (2004): considerar a biomedicina (e sua socialização) indispensável para o mundo contemporâneo e, simultaneamente, inadequada, incompleta e perigosa, particularmente se levados em conta os processos de medicalização,

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iatrogenia cultural e contraprodutividade envolvidos no seu exercício contemporâneo institucional. Indispensável porque já está legitimada social e culturalmente nas populações e estruturas sociais do ocidente e detém poder social inédito como única referência epistemológica. Além disso, porque já não se sabe mais o que fazer sem ela para muitas situações e provavelmente tenha contribuído sobremaneira, de muitas formas, para o tratamento de vários adoecimentos, particularmente os “graves”. Essa medicina é inadequada porque centrada no controle heterônomo, vinculado com redes e forças de poder social e econômico mercantis, e que solapam ou dificultam a autonomia, alimentando a dependência das pessoas, medicalizando-as. Por outro lado, seu estilo de pensamento é reducionista e mecanicista em excesso, pouco sensível a muitos adoecimentos de difícil enquadramento, para os quais não proporciona interpretação coerente que forneça sentido para a vivência do adoecimento e para uma terapêutica efetiva, acessível, sustentável e que reforce a autonomia (Tesser, 1999). Pode-se, assim, propor a tese da indispensabilidade e inadequação ou incompletude da biomedicina e sua socialização ampla. Abre-se, com isso, o desafio de se tentar algum grau de intervenção ou direcionamento no processo de medicalização, tanto na assistência individual e microcoletiva de pequena escala - PSF, rede básica - como no SUS em geral. Isso demanda produção de conhecimento para a compreensão do processo e construção de projetos de investigação e ação. Demanda, também, clareza sobre o poder da ação medicalizante da atenção básica, que agora pode entrar nos domicílios atendidos pelas equipes do PSF. E, particularmente, supõe conhecimento sobre o modus operandi da atuação dos médicos e seus saberes sobre a cultura em saúde dos usuários, sempre em algum grau reconstruída a cada interação usuário-serviço ou médicopaciente. Nesse sentido, a nova proximidade e interação permitida pelo PSF é uma faca de dois gumes: pode ser uma chance para a reorientação da medicalização e reconstrução da autonomia, mas também, e facilmente, pode constituir-se em uma nova força medicalizadora poderosa. A construção de sabedorias para o manejo dessa complexa questão no dia-a-dia dos serviços é um desafio que fica aqui apenas registrado. Pensando nele, para finalizar, esboço um balizamento que sugere três frentes de atuação e pesquisa para o “tratamento” do problema. A primeira é a crítica, a ressignificação e reconstrução do saber e das práticas típicas da biomedicina, sua reforma por dentro. Desafio para a formação e a educação permanente em saúde, especialmente o ensino médico. A segunda é a abordagem, o resgate e o estudo das medicinas nãocientíficas, mais ou menos complexas e/ou tradicionais, como potenciais parceiras a atenuar, iluminar e relativizar a inadequação da medicina científica. Elas podem ser futuros e valiosos parceiros da tradição biomédica, da Saúde Coletiva e do SUS no cuidado à saúde. Particularmente, por hipótese, quanto à promoção da saúde, à evitação da medicalização excessiva e da contraprodutividade específica da biomedicina11.

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11 Vide Luz (1997), OMS (2002), Ernst (2001), Tesser (2004, cap. 2). Para propostas de abordagem nãoepistemicida de sistemas médicos complexos, vide Tesser (2004, cap.3), e de racionalidades médicas, vide Luz (1996, 1997).


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A terceira frente envolve a reconstrução da relação do saber biocientífico com a vida cotidiana e com os saberes vários disseminados na sociedade, os quais não devem ser apenas desqualificados, como tem ocorrido em grande medida. As posturas biomédicas, em regra, são dominadas pelo viés da heteronomia total e pelo preconceito cientificista que só valoriza o saber superesotérico científico, desqualificando todo o resto. É preciso superar a tendência controlista, da clínica biomédica e saúde pública, de pensar os sujeitos e grupos sociais apenas pelo lado da sua submissão e “aderência”. Essas frentes de trabalho constituem desafios sugeridos para se lidar com o problema da medicalização social, carentes de melhor desenvolvimento, tanto para o trabalho assistencial na rede básica e PSF, quanto institucional, nos vários níveis do SUS – para o que se espera contribuir em breve. Referências ADAM, P.; HERZLICH, C. Sociologia da doença e da medicina. Bauru: EDUSC, 2001. CAMARGO JR., K. R. O conceito de paradigma em Kuhn: aplicação na epistemologia do saber médico. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1992a. Mimeografado. CAMARGO JR., K. R. Paradigmas, ciência e saber médico. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1992b (Série Estudos em Saúde Coletiva, n.6). CAMARGO JR., K. R. Racionalidades médicas: a medicina ocidental contemporânea. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1993 (Série Estudos em Saúde Coletiva, n.65). ERNS, E. (Ed.) Medicina complementar: uma avaliação objetiva. São Paulo: Manole, 2001. FLECK, L. La génesis y el desarrollo de un hecho científico. Madrid: Alianza Editorial, 1986. FEYERABEND, P. K. Adeus à razão. Lisboa: Edições 70, 1991. ILLICH, I. A expropriação da saúde: nêmesis da medicina. 4.ed. São Paulo: Nova Fronteira, 1975. KUHN, T.S. A estrutura das revoluções científicas. São Paulo: Perspectiva, 1987. KUHN, T.S. A tensão essencial. Lisboa: Edições 70, 1989. LACEY, H. Valores e atividade científica. São Paulo: Discurso Editorial, 1998 (Coleção Filosofia da Ciência & Epistemologia). LATOUR, B. Jamais fomos modernos: ensaios de antropologia simétrica. Rio de Janeiro: Ed. 34, 2000a (Coleção trans). LATOUR, B. Ciência em ação: como seguir cientistas e engenheiros sociedade afora. São Paulo: Ed. UNESP, 2000b. LUZ, M.T. Racionalidades médicas e terapêuticas alternativas. Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro, 1996 (Série Estudos em Saúde Coletiva, 62). LUZ, M. T. Cultura contemporânea e medicinas alternativas: novos paradigmas em saúde no fim do século XX. Physis - Rev. Saúde Coletiva, v.7, n.1, p.13-43, 1997. MÜLLER, M. L. Vittorio Hösle: uma filosofia da crise ecológica. Cad. Hist. Filosofia Cienc., v.6, n.2, p.9-62, 1996.

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TESSER, C. D. Medicalización social (I): el exceso del éxito del epistemicidio moderno en la salud. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.61-76, jan/jun 2006. El proceso de medicalización social en Brasil es intenso e importante para el Sistema Único de Salud (SUS), en especial para el PSF (Programa Salud de la Familia) y la Salud Colectiva. El objetivo de este artículo es reflexionar acerca de tal proceso, desde una perspectiva crítica y “diagnóstica”. Por lo tanto, se presenta una síntesis libre de las ideas de Illich (1975) acerca del tema, y después una interpretación del mismo a partir de la concepción epistemológica de Fleck (1986). La medicalización transforma culturalmente a las poblaciones, trayendo una disminución de la capacidad de enfrentamiento autónomo de la mayoría de las enfermedades (trastornos) y dolores cotidianos. Eso acarrea un consumo abusivo y contraproductivo de los servicios médicos, generando dependencia excesiva y alienación. Vista a través de las ideas de Fleck, la medicalización es la previsible consecuencia de socialización forzada y acelerada del estilo de pensamiento biomédico (centrado en el control, en las acciones e interpretaciones heterónomas) para contingentes poblacionales poco modernizados, multiétnicos y multiculturales, como la mayoría de la población brasileña. PALABRAS CLAVE: utilización de medicamentos. conocimiento. Programa Salud de la Familia. Recebido em: 22/11/05. Aprovado em: 25/05/06.

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Imagens e sentidos no discurso da mídia impr essa acer ca de uma epidemia de acerca impressa intoxicação ocupacional por benzeno* Maria Ligia Rangel-S. 1

RANGEL-S., M. L. Images and meanings in the discourse of the press on an epidemic of occupational intoxication by benzene. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.77-92, jan/jun 2006.

This study analyses the construction of public images put forth by four newspapers from Salvador, in the state of Bahia, Brazil, for the different social actors involved in the public debate surrounding the epidemic of occupational intoxication by benzene suffered by workers at the Petrochemical Complex at Camaçari, in the state of Bahia (COPEC), in 1990 and 1991. The study resorts to Symbolic Interactionism, especially to Erving Goffman, one of the most important sociologists of this research perspective, to analyze the discourse of the newspapers, by using the analytical categories of “voices”, “arrangement” and “face”, as applied to 30% of the journalistic material published during the course of 18 months. The analysis revealed the construction of oscillating, conflicting and docile faces, which result from the variations of the dynamics with which the social actors are presented in the text and operate within the news. They shape different public images for the petrochemical workers, the COPEC employers and the government representatives in the different newspapers. KEY WORDS: communication. journalism. discourse analysis. accidents occupational. Analisa-se a construção de imagens públicas realizada por quatro jornais de Salvador-Bahia-Brasil, para os diferentes atores sociais envolvidos no debate público, na vigência da epidemia de intoxicação ocupacional pelo benzeno, que afetou trabalhadores do Complexo Petroquímico de Camaçari-Bahia-Brasil (COPEC), durante os anos de 1990 e 1991. Recorre-se ao Interacionismo Simbólico, principalmente a Erving Goffman, um dos mais expressivos sociólogos dessa perspectiva de pesquisa, para a análise do discurso dos jornais, utilizando-se as categorias analíticas “vozes”, “arranjo” e “face”, em 30% do total de matérias jornalísticas publicadas ao longo de 18 meses. A análise revelou a construção de faces oscilantes, em conflito e dóceis, que decorrem das variações nas dinâmicas com que os atores são dispostos no texto e operam nas notícias. Estas conformam distintas imagens públicas para os trabalhadores petroquímicos, para os empregadores do COPEC e para os representantes governamentais, nos diferentes jornais. PALAVRAS-CHAVE: comunicação. jornalismo. análise de discurso. acidentes de trabalho.

*

Elaborado a partir de Rangel-S. (2001).

1

Instituto de Saúde Coletiva/ISC, Universidade Federal da Bahia/UFBA, Ba. <lirangel@ufba.br>

Rua Visconde de Itaboraí, 628, apto 303 Amaralina - Salvador, Bahia. Brasil - 41.900-000

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RANGEL-S., M. L.

Introdução Nos anos de 1990 e 1991 instalou-se, no Pólo Petroquímico de Camaçari, Bahia, uma epidemia de leucopenia (redução das células brancas do sangue), resultante da exposição ocupacional de trabalhadores ao benzeno utilizado como matéria-prima em seis de suas indústrias. A morte de um médico do trabalho, seguida do grave adoecimento e morte de um operário da mesma empresa onde o médico trabalhava, foi o fato que gerou a cobertura jornalística. A ação de vigilância da saúde do trabalhador, desenvolvida pelo órgão estadual responsável, resultou em um estudo que revelou, dentre 7.356 trabalhadores examinados, 850 suspeitos de leucopenia e 216 considerados casos de benzenismo (DRT, 1991; Miranda et al., 1990). A avaliação ambiental realizada pela Fundacentro/BA constatou níveis significativos de contaminação ambiental pelo benzeno, substância química utilizada como matéria-prima na produção de vários compostos nas indústrias petroquímicas. Trata-se de um hidrocarboneto cíclico aromático, líquido, volátil e altamente inflamável (Azevedo, 1990), produzido principalmente pela destilação do petróleo ou como produto secundário do coque metalúrgico e na siderurgia (DRT/MTb, 1991). Essa substância produz diversos danos ao organismo humano, decorrentes da intoxicação aguda ou crônica, à qual se atribui o nome de benzenismo. Diante das mortes mencionadas, quatro jornais de Salvador realizaram ampla cobertura dos acontecimentos em torno da epidemia, produzindo um total de 217 matérias ao longo de 18 meses, sendo oitenta do jornal Tribuna da Bahia (TB), setenta do jornal A Tarde (AT), 33 do Jornal da Bahia (JB) e 34 do jornal Correio da Bahia (CB). Estes meios apresentavam capacidade noticiosa distinta: o Jornal AT destacava-se como o principal meio impresso de Salvador, de mais ampla tiragem e abrangência no estado, constituindo-se como uma empresa jornalística, pretensamente independente, mas sabidamente vinculada politicamente a alguns interesses do grupo político hegemônico na sociedade baiana. O Jornal TB TB, o segundo maior em circulação naquela ocasião, assumia posição crítica às forças governantes locais, sendo reconhecido pela sociedade como um jornal de oposição. O jornal CB CB, com tiragem restrita, buscava inserir-se no mercado, sendo de propriedade de políticos que vêm governando o estado há várias décadas. Por fim,, o Jornal da JB JB, com tiragem ainda mais restrita, vinculava-se historicamente às chamadas forças de esquerda do estado, e em crise naquela conjuntura, adotava um perfil popular, buscando sustentação no mercado, vindo posteriormente a desaparecer. As mortes decorrentes de doença ocupacional levaram o problema da saúde dos trabalhadores do COPEC às páginas desses jornais, ocorrendo a epidemia em um contexto de forte tensão entre empregados e empregadores, frente às incertezas da política econômica do país na década de 1990. O debate em torno do risco de intoxicação corria em meio a intensa luta política, no qual se destacavam os sindicatos dos trabalhadores, enfrentando a dúvida plantada no debate público sobre a origem das mortes e doenças emergentes no Pólo. Como parte do estudo dos sentidos, produzidos pelos jornais para a epidemia (Rangel-S, 2003; 2001), neste artigo analisa-se a construção discursiva das imagens públicas

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IMAGENS E SENTIDOS NO DISCURSO DA MÍDIA...

no texto jornalístico para os principais atores envolvidos no processo de análise e gerenciamento do risco da epidemia, os quais ganharam visibilidade nas tramas discursivas dos quatro jornais. O estudo contribui para se compreender como os meios massivos, ao construírem as notícias, operam, dispondo os atores sociais no campo de ação de políticas de controle de riscos à saúde e construindo imagens públicas para os mesmos. Trata-se de um caso exemplar de múltiplas coberturas jornalísticas para um mesmo fato, que possibilita um estudo em profundidade e a análise comparativa, dada a profusão de textos produzidos sobre um tema de saúde: a epidemia. Abordagem teórico-metodológica O estudo recorre ao interacionismo simbólico que se constitui como uma das principais escolas de pensamento da sociologia, tendo como característica a incorporação da reflexividade na análise da ação. Na área da Comunicação, muitos pesquisadores que identificam os meios de comunicação como construtores da realidade social têm recorrido às teorias de Erving Goffman, um dos mais expressivos sociólogos dessa perspectiva de pesquisa, para fundamentar seus estudos, especialmente à obra Frame Analysis, na qual o autor analisa como as pessoas organizam a experiência para dar sentido a suas práticas do cotidiano. Assim, para Goffman, os sentidos são construídos também na dinâmica de operação dos participantes da interação, de modo que, para a análise, é necessário isolar alguns quadros de referência para se entender eventos particulares. Deve-se analisar a vulnerabilidade desses quadros de referência, pois um ato discursivo pode significar uma brincadeira, um mal-entendido ou, mesmo, uma ação performativa de como os participantes querem ser vistos na interação. Goffman também quer entender as conexões nas circunstâncias em que um participante pode ter vários contratos na interação. Neste estudo entende-se que a imagem de um ator é construída e ganha sentido na cena da notícia, podendo ser apreendida do discurso, considerando-se o esquematismo do texto, enquanto quadro formatado pelos jornalistas para a ação dos sujeitos (Mouillaud, 1997). A análise desses quadros permite a aproximação às forças que movem os sentidos oferecidos ao público, enquanto intencionalidade não dita dos jornais. O estudo foi feito em uma amostra de 30% das notícias, estratificada por jornal, selecionada com uso de tabela de números aleatórios, abrangendo-se todo o período de cobertura e tendo como suporte o software NUD*IST 4.0, para análise qualitativa – uma ferramenta que, por meio do computador, auxilia o trabalho de organização, codificação e indexação dos dados, de acordo com um livro de códigos elaborado pelo pesquisador, orientado por um quadro teórico de análise. Recorreu-se, então, às categorias analíticas vozes para se entender o caráter polifônico footing) e face do texto jornalístico (Bakhtin, 1981), alinhamento (footing) face,, ambas de autoria de Goffman (1981). O termo footing pode ser traduzido como condição ou arranjo sob o qual algo existe ou opera. Goffman (1981) desenvolve essa noção aplicando-a também sobre um texto jornalístico, definindo que as condições e os arranjos com que os

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participantes se colocam na conversação, ou são postos no texto ou decorrem do alinhamento, postura ou projeção do self que os mesmos assumem. De acordo com o autor, devem-se considerar, para a interpretação, quaisquer que sejam as mudanças na postura (Goffman, 1981). Nesse caso, os participantes, fontes das notícias, são dispostos parcialmente por sua própria intencionalidade, mas também em conjunção com a intencionalidade do jornalista. Para o estudo do alinhamento, foram valorizadas todas as citações que, direta ou indiretamente, trouxeram os atores à cena das notícias sobre a epidemia de benzenismo no Pólo, com o intuito de identificar como as vozes foram dispostas no texto. Deste lugar discursivo, analisou-se o que disseram os atores sobre si e sobre os outros, no debate em torno da epidemia. Valorizou-se a interação dos atores no texto, tomando-se o discurso como uma práxis, ou seja, procurando-se o sentido prático do mesmo. O trabalho do jornalista foi visto, pois, como interação de co-autores ou co-intérpretes dos fatos e personagens com os quais o jornalista tece o enredo da narrativa sobre os acontecimentos, conjugados a um quadro de sentidos (Mouillaud, 1997). As fontes de informação são vistas como sujeitos autorizados que compõem um discurso polifônico, vozes das notícias dispostas em relação dialógica. Destacadas as vozes, foi necessário compreender como estão relacionadas às ações dos sujeitos no texto e reproduzem a intencionalidade implícita nas suas ações sociais e, portanto, nos discursos dos sujeitos. Para tanto, analisaram-se as posições e os movimentos dos atores no texto, para encontrar seus efeitos, tecidos como imagens públicas (Rangel-S, 2003). Recorreu-se, então, às categorias analíticas arranjo/alinhamento footing) e face, na busca de elucidar o modo como os co-autores operam (footing) nas notícias, enquadrados no texto jornalístico. A partir daí, procurou-se compreender a significação do discurso, considerando-se o entendimento dos modos de entrelaçamento da palavra, do verbo de sujeitos em movimento no interior do texto, cuja ação deixa-se ver no ato mesmo da fala (Goffman, 1981). A dinâmica do arranjo/alinhamento opera com a figura do autor (aquele que fala) - o jornal, que é o responsável pela seleção das palavras -; a do principal (aquele de quem se fala) - objeto da notícia, a pessoa a quem se dirige; alguém cuja posição é estabelecida pelo que é dito e cujas crenças são explicitadas (Goffman, 1981) -; e a do animador (aquele com quem se fala) - a fonte, o que dá a voz e que é parte do mesmo nível de análise do receptor (Goffman, 1981). O estudo do arranjo/alinhamento permite analisar, no texto, a posição em que o personagem é colocado: como autor, principal ou animador, o que nos ajuda a interpretar as vozes às quais o jornal confere maior visibilidade, uma vez que há um processo de seleção nas condições de alinhamento, que define a quem e a que se quer dar visibilidade. Porém, isto não é suficiente para desvendar a imagem construída. Trata-se, ainda, de identificar a ação dos sujeitos no discurso. Para tanto, recorre-se à categoria analítica face face, pressupondo, com Goffman (1970), que os sujeitos dos discursos constróem a auto-imagem pública, ou seja, o modo por meio do qual gostariam de ser vistos pelos outros. Aquele de face negativa deseja ver desimpedida sua ação,

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enquanto o de face positiva quer ver sua ação apreciada. A estratégia de cortesia (politeness) satisfaz o desejo do outro, seja para uma face positiva seja para uma negativa. Dessa interação, muitos atos discursivos podem ameaçar a face que se mostra. Nesta análise, é importante, então, observar a ambigüidade com que o sujeito é apresentado, a explicitação ou mitigação da cortesia (politeness) que satisfaz uma face negativa. No caso da cortesia (politeness) positiva, a face do narrador pode ser mostrada como a mesma da audiência, exagerada ou intensificada; usando-se marcadores do grupo da audiência (Brown & Levinson, 1987). Descreve-se, neste artigo, a dinâmica de operação dos trabalhadores, empregadores e governo no texto, atentando-se para os desejos de face dos jornais referidos aos mesmos, ao dar voz a eles e estruturar sua ação. Esta é apreendida por meio dos verbos e objetos indexados às vozes no interior das notícias, destacando-se, nas frases, o sujeito da ação, o verbo referido à ação e seu objeto, tendo em conta o contexto de conflito em que as ações se desdobram. Os resultados da análise são apresentados a seguir. Imagens da epidemia de benzenismo Faces oscilantes em uma epidemia incerta A análise das notícias do Jornal AT mostra a ambigüidade com que o mesmo construiu as faces dos atores. O Quadro I mostra a dinâmica dos diferentes atores no texto jornalístico, ao longo do tempo. Quadro I - Dinâmica de alinhamento e faces dos diferentes atores nas notícias do Jornal A Tarde Período/ Dinâmica

Posição

Ação

Imagem

Sindicato dos Trabalhadores

Animador Principal

Denúncia Contesta a negação/defensiva Prejuízo à atividade de prevenção

Face positiva Face negativa

Governo

Principal Animador

Coordenação s/força Investigação Oscilação

Face positiva Face negativa

Empresa

Principal Animador

Negação/contestação Comprovação/Afirmação da negação Anuncia medidas para a melhoria das condições de trabalho e saúde

Face negativa Face positiva

Principal = aquele de quem se fala Animador = aquele com quem se fala. (Fonte)

No início da cobertura jornalística sobre a epidemia, em julho de 1990, é o sindicato dos trabalhadores, o Sindiquímica, que ocupa o lugar preferencial de animador das notícias, denunciando o surgimento de casos de leucopenia em uma indústria do Pólo, o descaso das autoridades governamentais, e o controle da informação sobre a doença ocupacional. O governo, nesse momento, aparece sem forças para enfrentar um problema que ainda investiga, mas com capacidade de coordenar um acordo entre as partes interessadas. As empresas, por sua vez, aparecem pondo em dúvida a

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relação causal das duas mortes com a exposição ocupacional ao benzeno. Há indícios de construção de uma face positiva para o Sindiquímica, contra uma face negativa da empresa, nas notícias: Pólo é líder em doenças ocupacionais (Pólo..., 1990); Morte de médico pode levar empresa à Justiça (Morte..., 1990); Inspeção avalia a saúde dos empregados da Nitrocarbono (Inspeção..., 1990). Nesse jornal, a posição do Sindiquímica aparece apoiada pelo governo, que reconhece a situação de contaminação por benzeno como epidêmica, na notícia Funcionários da Nitrocarbono sob ameaça de intoxicação (Funcionários..., 1990); e convoca reunião para “tomar medidas urgentes” e “encaminhar a solução do problema”, contestando os dados de avaliação ambiental apresentados pela empresa, os quais, na voz selecionada pelo jornal, seriam incoerentes com os efeitos identificados nos trabalhadores examinados. Evidenciou-se o conflito entre empresa e governo, favorecendo a face negativa da empresa, que fala de uma posição defensiva. O governo, em seguida, ganha face positiva quando passa a ser alinhado na posição de animador, como nas notícias Contaminação obriga a exame geral no Pólo (Machado et al., 1990) e Todos os operários do Pólo serão examinados (Machado et al., 1990a), mostrando-se, posteriormente, ser esta uma ação impossível de ser realizada, tendo em conta os parcos recursos disponíveis no Estado para tal propósito. Contudo, define-se o problema como de “prioridade federal” e determinam-se os exames de mais de trinta mil operários, além da implantação de um conjunto de medidas de investigação e controle. O jornal, na seqüência, dá visibilidade às oscilações do governo, de certo modo realizando esforços que ora ameaçam e ora salvam a face da empresa. Isto é perceptível, por um lado, quando, diante dos resultados dos exames, a notícia afirma que o então Ministro da Saúde evitava “sempre as formulações de frases que pudessem ser configuradas como alternativas diretas sobre a intoxicação por benzeno de 73 empregados” da empresa em pauta. Considerava necessário reavaliar tudo e aprofundar as investigações para uma melhor definição do quadro (Machado et al., 1990a). Enquanto o Ministro da Saúde pondera a responsabilidade criminal da empresa, abre-se um espaço para que a face desta, ameaçada em outros jornais, seja salva no jornal AT. Esta, da posição de animador animador, afirma que a epidemia não seria possível, uma vez que “é feito o controle rigoroso da emissão de benzeno (...)” (Machado et al., 1990a), mesmo admitindo o caráter esporádico do monitoramento ambiental. Assim, a relação óbito/ exposição ao benzeno é refutada pela empresa, sob a alegação de falta de provas e de credibilidade dos exames laboratoriais realizados, que seriam repetidos em clínicas da sua confiança e da Previdência Social. Assiste-se, então, a um diálogo tenso entre empresa e governo, em que o segundo ameaça a face da primeira, afirmando que esta não consegue ter outra explicação para os casos. O governo alinha-se ao Sindiquímica, que reforça a face negativa da empresa, considerando absurdas suas contestações. Ao dar visibilidade preferencial à posição oscilante do governo, o jornal sustenta o argumento construído para o sentido de uma epidemia incerta que

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2 Nessa época, a legislação brasileira considerava, como limite de tolerância para concentrações ambientais de benzeno, até 8 ppm, conforme o Quadro 1, Anexo 11, a NR 15, da Portaria 3.214/88, embora numerosos estudos já mostrassem aberrações cromossômicas e carcinogenicidade em expostos a valores em torno de 1 ppm (DRT, 1991). A Portaria 14, de 20 de dez./95, altera o Anexo 13 da NR 15, da Portaria 3.214/78, criando um novo parâmetro para a avaliação ambiental - o Valor de Referência Tecnológica (VRT), definido em 1,0 ppm, que não exclui o risco à saúde como o anterior LT (Brasil, 1996).

predomina nesse jornal (Rangel-S, 2003). Em outro momento, o alinhamento das vozes no texto do jornal AT mostra-se mutante. Expressa, de certo modo, a tensão e o conflito em torno do problema e a pretensa posição de neutralidade do jornalista, que se isenta de interpretar, colocando na cena da notícia atores em posição de principal e animador alternadamente, deixando o conflito e a tensão se revelarem. Deixa ver que governo e empresa entram em acordo, esta anunciando medidas de controle e aquele recuando da ameaça de interdição, na notícia Ministério do Trabalho anuncia hoje decisão sobre Nitrocarbono (Ministério, 1990a). O animador preferencial deste jornal prossegue sendo o governo (Delegacia Regional do Trabalho - DRT), que esclarece a “fórmula” adotada para atender aos interesses dos trabalhadores: a paralisação da empresa para a manutenção. O anúncio da não-interdição da empresa empresa, já esperada pelo público, salva a face da mesma, que passa a ocupar a preferência na posição de animador animador, anunciando as medidas para a melhoria das condições de trabalho e saúde de seus funcionários, ainda que reafirmando que “trabalha sob absoluta condição de segurança”, estando as emissões de benzeno em quantidades inferiores aos limites estabelecidos pela lei2. A despeito disso, a empresa anuncia altos investimentos para a importação de equipamentos de controle de emissões de produtos químicos. O Sindiquímica é principal das notícias, mas desta vez, para ter revelada uma face negativa. A notícia Petroquímicos causam engarrafamento no pólo - Manutenção paralisa Nitrocarbono ameaça a face deste sindicato, ao salientar os efeitos negativos da manifestação, que “provocou engarrafamento quilométrico (…) 10 mil trabalhadores ficaram impedidos de ter acesso ao Pólo (…)”, acabando por “prejudicar também a abertura da XII Semana de Prevenção de Acidentes de Trabalho do Pólo Petroquímico de Camaçari (…)” (Petroquímicos..., 1990). O governo também passa a ter face negativa quando o jornalista ressalta o atraso do trabalho de fiscalização pela DRT, revelando as deficiências tecnológicas do mesmo, bem como sua capacidade de decisão, enquanto sugere que o sindicato tinha comportamento questionável ou incoerente. A postura do jornal sobre a empresa fica clara na matéria Nitrocarbono modifica postura (Nitrocarbono..., 1991), em que esta, da posição de principal, tem a face salva pelo jornal. Este a mostra em uma atitude de redenção, afirmando que um de seus dirigentes fez “um balanço positivo da bateria de críticas dirigidas à empresa e chegou a agradecer a atuação do sindicato trabalhista, que ajudou a aumentar a consciência sobre a necessidade de reduzir as emissões” (Nitrocarbono..., 1991, p.4). Ademais, a estratégia discursiva adotada pelo jornal para salvar a face da empresa se explicita quando a linha discursiva da notícia sugere o benzeno como sujeito da ação: “Causador de centenas de casos, o benzeno (…) é alvo de uma campanha nacional…” (Campanha..., 1991), e não a empresa, como enunciado pelo JB. Apesar de o sindicato dos trabalhadores sustentar a face negativa das empresas do Pólo, denunciando que estas demitiram trabalhadores e suspenderam a complementação salarial

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daqueles empregados afastados para tratamento, o jornal o coloca salvando a face das mesmas, acrescentando a informação de que o sindicato reconhece que as duas empresas mais criticadas foram também as únicas a fazerem o monitoramento hematológico dos trabalhadores (Sindicato..., 1991). Como visto, neste jornal, as faces da empresa, do governo e dos trabalhadores oscilam, de positiva a negativa, embora se observe a tendência a salvar a face da empresa e a ameaçar a face do Sindiquímica. O governo, de sua posição também oscilante, ora sustenta a face dos trabalhadores, ora salva a face das empresas. Faces em conflito em uma epidemia real e aterrorizante A análise das notícias do jornal TB, com postura oposta ao AT, mostra a sua tendência de construir a face positiva do Sindiquímica e a face negativa da empresa (Quadro II). As vozes governamentais comparecem no texto, preferencialmente para dar suporte às imagens dos demais atores, tal como no jornal AT. Quadro II - Dinâmica de alinhamento e faces dos diferentes atores nas notícias do Jornal TB Período/ Dinâmica

Posição

Ação

Imagem

Sindicato dos Trabalhadores

Animador

Denúncia

Face positiva

Governo

Animador Principal

Sustenta as denúncias/investiga Justifica falhas Declara dificuldades

Face positiva Face negativa

Empresa

Principal Animador

Justifica conduta

Face negativa (atitude defensiva)

Assim, os trabalhadores responsabilizam as empresas, denunciando casos de leucopenia, revelando temores e silêncios em torno da doença, mostrando o drama dos trabalhadores e chamando a sociedade à mobilização (Debate..., 1991; Cesat..., 1990; Interdição..., 1990, 1990a; Desequilíbrio..., 1990). As empresas empresas, em posição defensiva, justificam suas condutas de assistência, esclarecendo sobre a doença, minimizando os efeitos tóxicos do benzeno e da contaminação ambiental (Técnicos..., 1991; Cesat..., 1990; Pólo..., 1990a; AL..., 1990; Exame..., 1990). O governo, em diversas notícias (Debate..., 1991; Familiares..., 1990; DRT..., 1990; 11 Operários..., 1990; Cesat..., 1990), comparece para discorrer sobre o risco e o controle da epidemia denunciada pelo Sindiquímica; para concordar com a suspeita da contaminação do ar do Pólo, e para anunciar a investigação da situação de saúde dos trabalhadores, o que iria comprovar as denúncias. Da posição de animador, a DRT tenta salvar sua própria face, por vezes ameaçada pelo jornal AT, ao admitir que não consegue cumprir seu papel fiscalizador, por se encontrar totalmente desestruturada para fazer frente ao “oponente a ser fiscalizado [que] detém o poderio financeiro, e não são poucas as vezes em que consegue burlar a fiscalização…” (DRT...,

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1990). Observa-se, ainda, que a face negativa da empresa é construída na voz autor direta do jornalista (autor autor), o qual declara que: a empresa estava “custeando todo o tratamento médico do funcionário (...), acometido de leucemia por exposição ao benzeno, produto altamente tóxico utilizado em larga escala na empresa” (Familiares..., 1990), sugerindo que isto confirmaria que o trabalhador adquiriu a doença na mesma. Interpreta que “Certamente, por esse motivo, os familiares do operador de processos químicos evitam fazer quaisquer comentários sobre a situação do rapaz (...)” (Familiares..., 1990, p.7), sugerindo que os mesmos temem a perda do pagamento pelo tratamento, oferecido como benesse, e não como direito. Nesse jornal, a face negativa da empresa (Nitrocarbono) também é sustentada pelo Sindiquímica, quando este, da posição de animado animador, toma como principal a Comissão do Ministério do Trabalho, que decidiria o que fazer frente à recomendação de interdição pela DRT e a ameaça de demissões na empresa (Interdição..., 1990). As empresas do Pólo se apresentam cercadas por especialistas, para orientar a implantação do sistema de controle ambiental, esclarecendo sobre o “fantasma do benzeno”, informando ao público sobre a leucopenia (Suspeita..., 1990). Ao mesmo tempo em que o jornal abre espaço para as empresas salvarem sua face afirmando que investiriam US$ dois milhões em controle da poluição e da saúde dos trabalhadores, ressalta o envolvimento das mesmas em denúncias sobre contaminação de trabalhadores pelo benzeno (Nitrocarbono..., 1991). Assim, apesar dos argumentos das empresas para resguardar sua imagem, os investimentos em controle ambiental aparecem, nesse jornal, como uma resposta à pressão do movimento sindical (Dia..., 1991). O conflito existente entre trabalhadores e empresas se expressa no jornal TB, na tensão presente no jogo de ameaçar e salvar faces dos atores, tendo ora empresas, ora trabalhadores alinhados na posição de animador da notícia, até esboçar-se o acordo como solução. Faces em conflito de uma epidemia criminosa A análise das notícias do Jornal da Bahia mostra forças oponentes em conflito, sustentando o sentido de uma epidemia criminosa, quando as faces são mostradas predominantemente em oposição (Quadro III). De um lado, trabalhadores “peões” lutam e denunciam as ações criminosas das empresas do Pólo. De outro, empresas “criminosas” se defendem. A Quadro III - Dinâmica de alinhamento e faces dos diferentes atores nas notícias do Jornal JB Período/ Dinâmica

Posição

Ação

Imagem

Sindicato dos Trabalhadores

Animador Principal

Denúncia

Face positiva

Governo

Animador Principal

Investigação

Face positiva Face negativa

Empresa

Principal

Defensiva Prestação de contas

Face negativa

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ênfase do jornal recai para a construção da face negativa da empresa, sustentada por vozes dos sindicatos dos trabalhadores (face positiva) e do governo. Os trabalhadores denunciam demissões, o surgimento de casos de leucopenia e o drama da vida dos trabalhadores doentes (Quatro..., 1991; Ferreira, 1990). Acusam a empresa de sonegar informações, divulgam a campanha nacional de combate ao uso abusivo do benzeno (Peão..., 1991; Peão..., 1991a) e enfrentam os empregadores (Peão..., 1991b). Os governantes investigam os fatos, explicam o laudo da morte do médico (Ferreira, 1990), revelam resultados de avaliações, divulgando laudos médicos e mostrando providências tomadas (Nitrocarbono..., 1991a). As empresas pouco freqüentam os textos jornalísticos, comparecendo em posição defensiva, para esclarecer sobre as condições de trabalho do médico, vítima de leucemia (Ferreira, 1990). Declaram que não têm interesse em manter doentes no emprego (No Pólo..., 1991). O Sindiquímica e a DRT, colocados na posição de animador animador, em diálogo, sustentam a face negativa da empresa responsabilizada pela produção de doenças, acompanhada da sonegação criminosa de informações aos trabalhadores (Ferreira, 1990). A DRT dá suporte à face negativa da empresa e à face positiva para o Sindiquímica, admitindo que o operário vítima de leucemia, “apesar de não atuar diretamente com benzeno, (...) pode ter sido vítima do mesmo processo que matou o médico (...)” (Ferreira, 1990). A face negativa da empresa também é sustentada pelo argumento da bióloga sindicalista, para quem o laudo médico do INAMPS afirma que “O quadro clínico-laboratorial do paciente �� compatível com lesão medular mielotóxica” e que, portanto a empresa é irresponsável, iludindo a família do trabalhador com promessas de tratamento. O jornal evidencia o conflito das declarações dos empregadores com o parecer de especialistas (Ferreira, 1990). A empresa parece constrangida pelo jornal quando este divulga a notificação, pela DRT, que determina o afastamento de 22 trabalhadores da mesma (Lima, 1990). Com as vozes do Sindiquímica e da DRT, o jornalista autor (autor autor) coloca a empresa em posição de prestar contas das providências, levando o governo a propor ou impor medidas de controle ou mostrando o mesmo conivente com a empresa. Por exemplo, sob os títulos Pólo joga na rua peões doentes, na primeira página, e No Pólo, patrão mete bronca nos empregados (No Pólo..., 1991), o jornal divulga a demissão de quatrocentos trabalhadores doentes em uma empresa, no período de um mês, sugerindo que a Previdência Social (por meio da Perícia Médica) é co-responsável pelas demissões. Enfatizando a face negativa das empresas, o jornal amplia a constatação de ações criminosas em outras indústrias, como a metalúrgica, cujo sindicato dos trabalhadores denuncia a leucopenia por exposição à radiação ionizante em uma outra empresa (Radiação..., 1991). Esta tenta se defender, afirmando que a instalação do equipamento, provável causador da doença, deveria ser orgulho do Pólo. Na busca do constrangimento das empresas, o jornal declara que a Nitrocarbono é culpada pelas mortes e pelos casos de leucopenia, reafirmando sua face negativa com base na ação de defesa ambiental movida pelo Ministério Público - MP - contra a mesma (Nitrocarbono...,

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1991a). Por sua vez, a face positiva dos trabalhadores é construída por efeito retórico do título Peão luta contra mal do benzeno (Peão..., 1991), matéria em que o jornalista divulga a campanha contra o uso abusivo do benzeno, que amplia o debate em nível nacional. Assim, o jornalista desloca o foco da notícia para a vítima, o trabalhador, em um mercado de trabalho que estigmatiza o doente, demitindo. Ainda que o ambiente de trabalho não tenha sido modificado, as promessas dos órgãos governamentais não tenham sido cumpridas e a conjuntura do mercado de trabalho fosse desfavorável à luta sindical, o jornalista sustenta a face positiva do Sindiquímica. Na última notícia publicada no ano de 1991, divulga que este pretende mover todas as ações judiciais possíveis contra as empresas, exigindo mudanças no ambiente de trabalho (Peão..., 1991b). Deste modo, o jornal constrói a face criminosa das empresas, com base nas denúncias de um sindicato atuante, que denuncia a falta de assistência a trabalhadores doentes que são demitidos, em meio ao conflito entre empresas e trabalhadores. Faces dóceis de uma epidemia natural No jornal CB, as empresas encontram, a princípio, espaço para a construção de uma face positiva, reservando aos trabalhadores e ao governo a face negativa (Quadro IV). A veracidade da epidemia é questionada (Ministério..., 1990), com o argumento de que embora esta fosse possível, devido ao desgaste natural dos equipamentos, seria pouco provável (Rangel-S, 2003). Quadro IV - Dinâmica de alinhamento e faces dos diferentes atores nas notícias do Jornal CB Período/ Dinâmica

Posição

Ação

Imagem

Sindicato dos Trabalhadores

Principal Animador

Denunciam incoerências da empresa Temem interdição Espera dócil, solicitação e suposição

Face negativa

Governo

Principal

Adia responsabilidades, retendo informações e evitando explicações

Face negativa

Empresa

Principal

Adia responsabilidades, retendo informações e evitando explicações

Face negativa Face positiva

As controvérsias quanto aos parâmetros para o diagnóstico dos casos e a avaliação ambiental são argumentos para minimizar a gravidade do problema. A despeito disso, as empresas são mostradas assumindo compromissos e se esforçando para superar o problema, investindo recursos financeiros para preservar o meio ambiente (Nitrocarbono..., 1991b). O conflito entre trabalhadores e empresas, e destas com o governo, é eufemizado neste jornal, dando lugar, de um lado, à imagem de empresas generosas e, de outro, a de trabalhadores dóceis. Os trabalhadores, embora denunciem a incoerência das empresas e critiquem o governo, aparecem nesse jornal com suas fragilidades ressaltadas: temem a interdição (Ministério..., 1990) e aguardam

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pacientemente um acordo para assegurar a estabilidade no emprego (Sindiquímica..., 1990), aceitando a parada espontânea da empresa para manutenção (DRT..., 1990a), como alternativa à interdição (Ministério..., 1990). Apesar disso, eventualmente o jornal mostra os trabalhadores protestando, embora com base em suposições, como a que se segue: “os operários estariam com leucopenia provocada pelo benzeno” (Operários..., 1990). Tal protesto é dirigido indistintamente a ambos, empresa e governo governo, que são alinhados como principal da notícia e responsáveis pela manifestação operária de que trata a mesma. Assim, empresa e governo adiam responsabilidades, retendo informações e evitando explicações, enquanto o Sindiquímica é colocado em posição dócil de espera, solicitação e suposição, para obter esclarecimentos sobre causas da contaminação. A empresa tenta salvar sua face das ameaças sofridas com voz direta autor (autor autor), por meio de matéria paga, assinada pelo seu diretor-presidente (Nitrocarbono..., 1990), defendendo-se das denúncias divulgadas na imprensa, assumindo trabalhar com o benzeno e que este produto tem riscos potenciais já conhecidos. Afirma praticar “medidas adequadas de monitoramento ambiental” e ter consciência da possibilidade de emissão de resíduos para a atmosfera, determinando risco para a saúde. Mas argumenta que este é relativo, pois realiza “programa rigoroso de exames periódicos” e questiona as informações divulgadas pelo Sindiquímica e pela imprensa. Informa, ainda, que recorre a “instituições altamente especializadas” para reavaliar os exames, colocando-se aberta ao diálogo e empenhada em melhorias e “consciente da importância do homem e do meio ambiente, harmoniosamente integrados no desenvolvimento econômico” (Nitrocarbono..., 1990). O jornalista assume a veracidade da epidemia, apoiado no relatório da DRT, ao afirmar que o estado dos equipamentos causou a morte de funcionários da empresa (DRT, 1990a). Contudo, a recusa da empresa a uma parada espontânea para manutenção e sua contestação dos resultados de exames do laboratório que ela mesma escolheu, na voz da DRT e do Sindiquímica, são elementos utilizados para construir sua face negativa. Esta será contraposta pelo jornal com a publicação de uma série de notícias que revelam uma indústria atuante na proteção da saúde e segurança de seus empregados. autor Assim, o jornal mitiga a face da empresa quando o jornalista (autor autor) ameaça a face positiva do governo federal e do Sindiquímica, noticiando que estes e o governo estadual não conseguiram definir a intervenção na empresa, enquanto esta nega que as mortes se devem à contaminação por benzeno. Ao introduzir a idéia de mistério na decisão dos órgãos públicos em relação à empresa, concluída a inspeção, o jornal sugere que há algo que não pode ser dito, talvez porque comprometa uma das partes envolvidas: ou a empresa não pode ser responsabilizada, ou o governo não está convencido dessa responsabilidade ou, ainda, este não tem poder suficiente para assegurar o cumprimento das medidas. Planta-se, assim, a possibilidade da empresa salvar a sua face autor face. A voz do jornalista (autor autor) volta a ser menos afirmativa e mais sugestiva, quando diz que “a unidade operadora de benzeno é suspeita de ter causado a morte dos funcionários (...)” (Ministério..., 1990). A empresa envolvida com as mortes, aparentemente redimida, apresenta no jornal um

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IMAGENS E SENTIDOS NO DISCURSO DA MÍDIA...

discurso prevencionista e humanitário e afirma destinar orçamento para o controle ambiental, salvando sua face ameaçada pelo Sindiquímica e pelo JB (Nitrocarbono..., 1991b). O conflito em torno da epidemia é, então, neutralizado na idéia de uma epidemia natural, da qual não se conhece suficientemente sobre a doença, de modo que não se pode responsabilizar a empresa, que, ademais, parece disposta a investir em controle ambiental. Considerações Finais O recurso ao Interacionismo Simbólico, especialmente com o uso das categorias analíticas (vozes, alinhamento e face), permitiu, neste estudo, evidenciar a riqueza do texto jornalístico para mostrar as lutas sociais gestadas na vigência da avaliação e controle do risco da epidemia. O rico debate contido no interior do texto fala da história e da experiência vivida por muitos sujeitos da sociedade baiana, narrada por jornalistas, expressando a realidade de um tempo. Os jornais, no jogo de alinhamento das falas dos participantes das notícias, construíram diferentes imagens para sujeitos públicos: sindicatos dos trabalhadores, empregadores e governo. No jornal AT, a construção das faces oscila, mas predomina a ameaça à face do Sindiquímica e estratégias para salvar a face da empresa. Na TB, há imagens em conflito, pois o jornal sustenta a face positiva do Sindiquímica e constrói a face negativa da empresa. No JB, predomina a face negativa da empresa, responsabilizada por uma epidemia criminosa, enquanto o CB se move para salvar a face da empresa, construindo faces dóceis para os trabalhadores. O estudo mostra que os jornais dão visibilidade às vozes sociais, construindo imagens com sentidos diversos. Apesar de o jornal AT dar ampla visibilidade às vozes de trabalhadores, utiliza recursos que minimizam os conteúdos dessas falas. Embora mostrados em postura ativa, estes aparecem causando transtornos e até prejudicando os interesses de sua categoria. Em contrapartida, o jornal opera favorecendo a imagem das empresas do Pólo e enfraquecendo o papel das autoridades sanitárias, ressaltando denúncias de descaso desses órgãos para com a saúde dos trabalhadores. No JB, os trabalhadores são apresentados como “peões” que lutam e enfrentam corajosamente (face positiva) as ações criminosas das empresas (face negativa), reiteradamente noticiadas por meio das vozes de trabalhadores e governo. A TB deu visibilidade às vozes dos três atores, enfatizando a imagem combativa do Sindiquímica, na defesa da saúde e dos interesses da categoria. Favoreceu a face negativa das empresas e do governo, ambos pressionados pelos trabalhadores, revelando os conflitos e o drama vividos pelos operários do Pólo. Por sua vez, o CB deu maior visibilidade às empresas e permitiu que estas apresentassem uma nova face, anunciando as medidas de controle ambiental e os investimentos expressivos que passaram a fazer em segurança e saúde. Os resultados da análise das faces mostram que os meios contribuíram para fortalecer a imagem pública de alguns atores em detrimento de outros e tomaram parte ativa da luta política que se desenvolveu no COPEC. Esta deu lugar a conquistas de melhores condições de segurança e saúde para os trabalhadores petroquímicos. Nesse sentido, o estudo também sugere que a

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pluralidade de meios de comunicação, cobrindo os acontecimentos, foi fundamental para levar o debate ao público, o qual teve acesso às diversas formas de interpretação para a epidemia, tanto dos meios como dos atores que lhes serviram de fontes de informação. As diferenças podem ser explicadas pelo lugar social dos meios de comunicação e suas vinculações políticas e econômicas na sociedade, de onde desempenham o seu papel de informar segundo interesses de grupos sociais com os quais se encontram comprometidos.

Referências AZEVEDO, F.A. Breves referências aos aspectos toxicológicos do benzeno. Salvador: Fundação José Silveira, 1990 (Série Monografias FJS). BAKHTIN, M. Discourse in the Novel. In: _____. The dialogic imagination. Texas: University of Texas Press, 1981. p.259-300. BRASIL. Ministério do Trabalho. Acordo e legislação sobre o benzeno. São Paulo: FUNDACENTRO, 1996. BROWN, P.; LEVINSON, S. Politeness: some universal in language usage. Cambridge: University Press, 1987. GOFFMAN, E. Ritual de la interacción. Argentina: Editorial Tiempo Contemporaneo, 1970. GOFFMAN, E. Footing. In: ____. Forms of talk. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1981. p.124-59. MIRANDA, C.R.; DIAS, C.R.; OLIVEIRA, L.C.C.; PENA, P. Benzenismo no Complexo Petroquímico de Camaçari - BA. Rev. Bras. Saúde Ocup., v.24, n.89/90, p.87-91, 1990. MOUILLAUD, M. Da forma ao sentido. In: MOUILLAUD, M.; PORTO, S.D. (Orgs.) O jornal: da forma ao sentido. Brasília: Paralelo 15, 1997. p.305-19. RANGEL-S., M. L. Epidemia e mídia: sentidos construídos em narrativas jornalísticas. São Paulo, Saúde Soc., v.12, n.2, p.5-17, 2003. RANGEL-S., M. L. Epidemia, narratividade e produção de sentidos na mídia impressa: o caso do benzenismo no COPEC, 1990-1991. 2001. Tese (Doutorado) – Universidade Federal da Bahia, Salvador.

Documentos consultados AL quer rigor na lei de controle ambiental, índice de doença é alto. Tribuna da Bahia, Salvador, 22 nov. 1990. Caderno Cidade, p.3. CAMPANHA contra benzeno vai ser lançada na bahia. A Tarde, Salvador, 22 jun. 1991. Caderno Geral, p.4. CESAT inicia exames. Tribuna da Bahia, Salvador, 06 nov. 1990. Caderno Cidade, p 1. DEBATE sobre benzeno questiona os médicos. Tribuna da Bahia, Salvador, 28 set. 1991. Caderno Cidade, p.2. DESEQUILÍBRIO ecológico: casos de contaminação crescem no pólo e ultrapassam os limites de camaçari, numa séria ameaça; sindiquímica aciona câmara. Tribuna da Bahia, Salvador, 8 nov. 1990. Caderno Cidade, p.1.

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IMAGENS E SENTIDOS NO DISCURSO DA MÍDIA...

DIA do meio ambiente é lembrado por operários. Tribuna da Bahia, Salvador, 4 jun. 1991. Caderno Economia, p.6. DRT não tem recurso para fiscalizar pólo; benzeno espalha efeito mortífero. Tribuna da Bahia, Salvador, 29 set. 1990. Caderno Cidade, p.2. DRT ameaça intervir no pólo. Correio da Bahia, Salvador, 7 nov. 1990a. Caderno Aqui Salvador, p.1. DRT/MTb. Investigação de benzenismo no Complexo Petroquímico de Camaçari (Ba): uma proposta de ação fiscalizadora. Salvador, 1991. EXAME tenta provar caso de leucopenia. empresa instala programa. Tribuna da Bahia, Salvador, 18 dez. 1990. Caderno Cidade, p.1. FAMILIARES nada falam sobrevítima no polo. Tribuna da Bahia, Salvador, 24 set. 1990. Caderno Cidade, p 7. FERREIRA, E. Nitrocarbono: operário contrai leucemia e empresa sonega informação. Jornal da Bahia, Salvador, 25 set. 1990. Caderno Geral, p.2. FUNCIONÁRIOS da nitrocarbono sob ameaça de intoxicação. A Tarde, Salvador, 27 out. 1990. INSPEÇÃO avalia a saúde dos empregados da nitrocarbono. A Tarde, Salvador, 28 jul. 1990. INTERDIÇÃO na nitrocarbono é definida hoje. Tribuna da Bahia, Salvador, 12 nov. 1990a. Caderno Cidade, p.8. INTERDIÇÃO no pólo terá decisão hoje. Tribuna da Bahia, Salvador, 12 nov. 1990. Caderno Manchete, p.1. LIMA, T. Caso Nitrocarbono: reunião na DRT discute uso do benzeno. Determinou-se que os 22 empregados que podem estar contaminados pelo produto serão submetidos a estudo clínico rigoroso custeado pela Nitrocarbono. Jornal da Bahia, Salvador, 1 nov. 1990. Caderno Cidade, p.5. MACHADO, S.; VARJÃO, S.; CASTOR, E. Contaminação obriga a exame geral no Pólo. A Tarde, Salvador, 2 nov. 1990. Caderno Manchete, p.1. MACHADO, S.; VARJÃO, S.; CASTOR, E. Todos os operários do pólo serão examinados. A Tarde, Salvador, 2 nov. 1990a. Caderno Geral, p.3. MINISTÉRIO avalia a contaminação. Correio da Bahia, Salvador, 13 nov. 1990. Caderno Aqui Salvador, p.1. MINISTÉRIO do trabalho anuncia hoje decisão sobre nitrocarbono. A Tarde, Salvador, 13 nov. 1990a. Caderno Geral, p.3. MORTE de médico pode levar empresa à justiça. A Tarde, Salvador, 25 jul. 1990. NITROCARBONO S.A.: nota de esclarecimento ao público. Correio da Bahia, Salvador, 1 nov. 1990. Caderno Economia, p.9. NITROCARBONO investe contra a poluição. Tribuna da Bahia, Salvador, 10 jan. 1991. Caderno Cidade, p.2. NITROCARBONO é culpada. Jornal da Bahia, Salvador, 6 jun. 1991a. Caderno Cidade, p.5. NITROCARBONO vai acabar com a emissão de gases. Correio da Bahia, Salvador, 5 jun. 1991b. Caderno Aqui Salvador, p.2. NITROCARBONO modifica postura. A Tarde, Salvador, 5 jun. 1991. Caderno Geral, p.4. NO PÓLO, patrão mete bronca nos empregados. Jornal da Bahia, Salvador, 4 jul. 1991. Caderno Cidade, p.6. ONZE operários sofrem mesmo de leucopenia. Tribuna da Bahia, Salvador, 8 dez. 1990. Manchete, p.1.

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OPERÁRIOS da nitrocarbono param 7 horas. Correio da Bahia, Salvador, 31 out. 1990. Caderno Aqui Salvador, p.3. PEÃO luta contra mal do benzeno. Jornal da Bahia, Salvador, 8 maio 1991. Caderno Cidade, p.6. PEÃO luta pra espantar o fantasma do benzeno. Jornal da Bahia, Salvador, 4 jul. 1991a. Caderno Cidade, p.5. PEÃO dá testa no pólo. Jornal da Bahia, Salvador, 3 dez. 1991b. Caderno Cidade, p.5. PETROQUÍMICOS causam engarrafamento no pólo. A Tarde, Salvador, 11 nov. 1990. Caderno Geral, p 2 PÓLO é líder em doenças ocupacionais. A Tarde, Salvador, 25 jul. 1990. Manchete, p.1. PÓLO: tratamento. Tribuna da Bahia, Salvador, 28 nov. 1990a. Caderno Política, Coluna Raio Laser, p.2. QUATRO envenenados na refinaria: peões foram contaminados e empresas queriam demiti-los. Jornal da Bahia, Salvador, 15 nov. 1991. Caderno Cidade, p.5. RADIAÇÃO nuclear no pólo deixa os peões assustados. Jornal da Bahia, Salvador, 16 abr. 1991. Caderno Cidade, p.4. SINDICATO denuncia descaso do pólo quanto à leucopenia. A Tarde, Salvador, 3 dez. 1991. Caderno Geral, p.2. SINDIQUÍMICA reivindica estabilidade. Correio da Bahia, Salvador, 20 nov. 1990. Caderno Aqui Salvador, p.3. SUSPEITA de leucopenia é confirmada. Tribuna da Bahia, Salvador, 8 dez. 1990. Caderno Cidade, p.3. TÉCNICOS investigam a intoxicação na COPENE. Tribuna da Bahia, Salvador, 3 abr. 1991. Caderno Economia, p.7.

RANGEL-S., M. L. Imágenes y sentidos en el discurso de los medios impresos acerca de una epidemia de intoxicación ocupacional por benceno. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.77-92, jan/jun 2006. El estudio analiza la construcción de las imágenes públicas realizadas por cuatro periódicos de Salvador, Bahia, Brasil, para los diferentes actores sociales involucrados en el debate público, durante la vigencia da la epidemia de intoxicación ocupacional por benceno, que afectó a trabajadores del “Complexo Petroquímico de Camaçari-Bahia-Brasil (COPEC)”, durante los años 1990 y 1991. Este estudio recurre al Interaccionismo Simbólico, principalmente a Erving Goffman -uno de los más destacados sociólogos de esta perspectiva de investigación-, para el análisis del discurso de los periódicos, utilizando las categorías analíticas: “voces”, “arreglo” y “cara”, en 30% del total de las notas periodísticas publicadas a lo largo de 18 meses. El análisis ha revelado la construcción de caras oscilantes, caras en conflicto y caras dóciles, que derivan de las variaciones de las dinámicas con que los actores son dispuestos en el texto y operan en las noticias. Ellas conforman imágenes públicas distintas para los trabajadores petroquímicos, para los empleadores del COPEC y para los representantes gubernamentales, en los diferentes periódicos. PALABRAS CLAVE: comunicación. periodismo. análisis del discurso. accidentes de trabajo. Recebido em: 08/08/05. Aprovado em: 05/01/06.

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O ensino da comunicação na gr aduação em graduação Medicina - uma abordagem* Pedro Santo Rossi 1 Nildo Alves Batista 2

ROSSI, P. S.; BATISTA, N. A. The teaching of communication skills in medical schools - an approach. Interface Educ., v.10, n.19, p.93-102, jan/jun 2006. Comunic., Saúde, Educ. The purpose of this work is to analyze the process of teaching/learning communication within the doctorpatient relationship during the undergraduate medical course, discussing the ideas of students and of coordinators regarding this process, and identifying how and when the curriculum takes this issue into account. Twelve graduates and nine course coordinators were interviewed. We learned that there is a great diversity of ideas on communication, especially a tendency to think of it as an instrumental skill for obtaining information and making oneself understood within medical procedures. The learning of communication takes place primarily in an implicit way within the education of physicians, being connected with certain disciplines, such as Semiology and Medical Psychology, or being imbued in the curriculum during the different moments of teaching and learning. The observation of attitudes and behaviors in the daily practice of teaching, whether by professors or other physicians in practice, notably during internship, is the main factor responsible for student learning of this skill. The results found in this research, given the relevance of communication in the exercise of medical practice, indicate that it is necessary to reassess this theme in connection with the pedagogical practices used to train future physicians. KEY WORDS: medical education. communication. physician-patient relations. learning. Analisa-se o processo ensino/aprendizagem da comunicação na relação médico-paciente durante a graduação médica, discutindo concepções de alunos e de coordenadores sobre esse processo e identificando como e quando o currículo o contempla. Foram entrevistados 12 egressos e nove coordenadores de curso. Apreendeuse uma grande diversidade de concepções sobre comunicação, afirmando-se, principalmente, uma tendência em considerá-la uma habilidade instrumental para conseguir informações e se fazer entender no procedimento médico. O aprendizado da comunicação acontece, prioritariamente, de maneira implícita ao processo de formação, vinculado a algumas disciplinas, como a Semiologia e a Psicologia Médica, ou perpassando o currículo nos diferentes momentos de ensino/aprendizagem. A observação de atitudes e comportamentos no cotidiano do ensino, seja de professores ou de outros médicos em atividade, notadamente no internato, é a principal responsável pela aprendizagem desta habilidade pelos alunos. Os resultados encontrados nesta pesquisa, dada a relevância da comunicação no exercício da prática médica, apontam para a necessidade de um redimensionamento do olhar para essa temática nos projetos pedagógicos de formação de futuros médicos. PALAVRAS-CHAVE: educação médica. comunicação. relações médico-paciente. aprendizagem.

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Elaborado a partir de Rossi (2004).

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Departamento Psiquiátrico II, Secretaria de Saúde, Estado de São Paulo, SP. <prof@psrossi.com>

Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Saúde, Universidade Federal de Sâo Paulo. Cedess/Unifesp, SP. <nbatista@cedess.epm.br>

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1

Rua dos Araçás, 601 Bairro Marajoara - Campo Limpo Paulista, SP Brasil - 13.233-050

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Introdução As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina (Brasil, 2001) apontam para a necessidade de formação de um médico generalista, humanista, crítico e reflexivo, capacitado para atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência. Dentre as habilidades específicas, destacam a necessidade de o aluno aprender a comunicar-se adequadamente com os colegas de trabalho, os pacientes e seus familiares, informando-os e educando-os por meio de técnicas apropriadas. Embora exista ainda, especialmente no Brasil, uma carência de literatura específica sobre ensino/aprendizagem de “comunicação” nos cursos de graduação em medicina, já aparecem muitos trabalhos sobre o tema na literatura internacional. Dubé (2000) afirma que a efetiva comunicação, relevante para os serviços de prevenção e para a prática diária, está na base das habilidades do médico, não somente para o levantamento da história básica e demais dados, mas para a construção da relação com o paciente, na facilitação, negociação e parceria. Conforme o autor, as competências fundamentais para a comunicação médicopaciente são, agora, rotineira e sistematicamente ensinadas em muitas escolas médicas dos Estados Unidos. Hulsman (1999), revendo literatura sobre a relação médico-paciente na Holanda, salienta a importância da comunicação na atividade profissional do médico; apesar disso, afirma que as escolas não chegam a ocupar mais que 5% da carga horária do currículo no desenvolvimento dessa habilidade, focalizando prioritariamente os aspectos tecnológicos e biomédicos da prática profissional. Na Faculdade de Medicina do Imperial College of Science, Technology and Medicine, em Londres, é utilizado um sistema de treinamento para desenvolvimento de habilidades de comunicação em que atores contratados e/ ou alunos representam pacientes. Tais eventos, segundo os autores, proporcionam um excelente treinamento para os alunos identificarem e refletirem sobre as especificidades da relação com os pacientes (Nestel, 2002). Em 1992 foi realizada uma oficina de trabalho, no Canadá, abordando a temática do ensino e avaliação das habilidades de comunicação na relação médico-paciente nas escolas médicas canadenses (CMAJ, 1992). Quatro anos depois, foi feita uma pesquisa avaliando os resultados do evento na transformação do ensino de comunicação em 15 das 16 escolas participantes. Todas reportaram grandes mudanças no período, bem como projetos de mais mudanças para os anos futuros. No entanto, demonstraram que existiam dificuldades para implantação de mudanças curriculares. As barreiras mais freqüentemente mencionadas foram: falta de professores devidamente habilitados para o ensino da comunicação, discussão da grade curricular e ausência de novos espaços específicos para esse ensino. Na Conferência Internacional de Ensino de Comunicação em Medicina, realizada em Oxford, em 1996, chegou-se a um consenso com a recomendação de oito itens básicos necessários para a formação (graduação) e o desenvolvimento (educação continuada) do profissional médico: 1 o ensino e

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avaliação deverão se basear numa visão ampla de Medicina; 2 o ensino de comunicação e o de clínica deverão ser consistentes e complementares; 3 o ensino deverá orientar e ajudar o estudante, no esforço da comunicação centrada no paciente; 4 o ensino e a avaliação da comunicação deverão proporcionar o desenvolvimento pessoal e profissional; 5 o currículo deve apresentar uma estrutura planejada e coerente para o ensino de habilidades em comunicação; 6 as habilidades estudadas deverão ser avaliadas diretamente na prática; 7 os programas de ensino e avaliação de comunicação deverão ser reavaliados constantemente; e 8 o desenvolvimento da matéria deverá ser sustentado por pesquisas adequadas (Makoul & Schofield, 1999). O termo “comunicação” tem muitas acepções, desde uma troca de olhares até a rede mundial de satélites (Houaiss, 2001; Santaella, 2001; Martino, 2001). Santaella (2001, p.17) destaca sua polissemia relacionando recortes de diversos autores: ‘Recepção e processamento de sinais detectáveis física, química e biologicamente por um ser vivente’ (Mayer-Eppler, 1959); ‘A troca de informação entre sistemas dinâmicos capazes de receber, estocar ou transformar informação’ (Klaus, 1969); ‘A interação social através da mensagem’ (Fiske, 1990); ‘Uma transição gradual que vai dos modos de interação protocomunicacional mais rudimentares até os mais complexos’ (Nöth, 1990); ‘A relação dos espíritos humanos, ou melhor, dos cérebros humanos’ (Baylon & Mignot, 1999). Braga & Calazans (2001) afirmam que a comunicação é conatural ao ser humano e que, portanto, não há comunidade ou sociedade sem comunicação entre os homens: eles interagem, convivem, agem em comum, vivem em comum, comunicam-se sempre. Referindo-se à “sociedade mediatizada”, os autores comentam que: “Ao se dotar de mediações tecnológicas para desenvolver as interações sociais, a sociedade não apenas acrescenta instrumentos que aceleram e diversificam sua comunicação, mas acaba por modificar seus próprios processos.” (2001, p.30) De acordo com Fiske (1990), podemos identificar dois eixos principais no processo comunicacional: o primeiro considera a comunicação como uma linha de transmissão da mensagem entre o emissor e o receptor, onde A informa B; para o segundo a comunicação é uma interação, uma troca de signos, significados, significantes, onde A e B se relacionam. Este trabalho teve como objetivo analisar o processo ensino/aprendizagem da comunicação na relação médico-paciente durante o curso de graduação em medicina, na visão de egressos e coordenadores de cursos. Metodologia A pesquisa foi desenvolvida com dois grupos de sujeitos: profissionais médicos recém-formados, aqui denominados egressos (E), e professores coordenadores de ensino na graduação médica, aqui denominados coordenadores (C). O grupo de egressos constituía uma turma de iniciantes numa residência em Clinica Médica de um hospital geral não vinculado à universidade, com concurso de âmbito nacional. Os coordenadores foram entrevistados por adesão à solicitação feita a todos os presentes a um Congresso de Ensino Médico, com participação de diferentes estados brasileiros. Não houve uma escolha direcionada a nenhuma instituição ou estado em particular, mas

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ROSSI, P. S.; BATISTA, N. A.

procurou-se apreender visões de egressos e coordenadores de diferentes instituições. Neste sentido, a escolha de locais para a coleta dos dados deu-se por conveniência, tendo em vista a abrangência nacional dos mesmos. Não houve a intenção de comparar as respostas como representativas de categorias diferentes. Optou-se pela pesquisa qualitativa, com olhar fenomenológico, entendendo o seu potencial na compreensão do fenômeno particular (Amatuzzi, 2003; Bruns, 2003; Holanda, 2003; Forguieri, 1997). Sob esse olhar, as respostas fornecidas nas entrevistas não foram simples depoimentos, mas novas vivências sobre o passado com os filtros de agora, emergindo relatos do “vivido”. As entrevistas com os egressos foram realizadas na primeira semana da Residência, sendo entrevistados 12 residentes: oito mulheres, quatro homens; idade média de 25 anos, oriundos dos estados de SP (quatro), RJ (três), ES (um), BA (dois), SE (um) e AL (um). Foram entrevistados, também, nove coordenadores de cursos de medicina, representando cinco cursos federais, três estaduais e um particular, de diferentes estados do país: RS (um); PR (um); SP (três); MG (dois); PE (um); e RR (um). As entrevistas foram gravadas, transcritas e submetidas à revisão dos entrevistados. Para a análise dos dados, optamos pela orientação de Amatuzzi (2003), em quatro passos: no primeiro, sintetizar a entrevista e devolvê-la para aprovação do colaborador; no segundo, sistematizar as sínteses dos diversos depoimentos; no terceiro, dialogar com a literatura e discutir os resultados com outros pesquisadores; e, finalmente, no quarto, escrever o relato da pesquisa, que pode ser o início de um diálogo com a comunidade científica. Os núcleos orientadores da análise desta pesquisa, procurando identificar parâmetros para a compreensão do ensino da comunicação na graduação em Medicina, foram o processo de comunicação interpessoal na prática do médico e as dimensões do processo de ensino/aprendizagem da comunicação na graduação médica. Na compreensão dos autores, o processo de comunicação se realiza na relação eficiente entre o médico e o paciente, numa compreensão empática conforme descrita por Rogers (1991). Deste referencial, a comunicação interpessoal se estabelece como habilidade pessoal, resultado de atitudes suficientes e necessárias para uma relação terapêutica. As dimensões analisadas do processo ensino/aprendizagem da comunicação na graduação médica priorizam as concepções de alunos e de coordenadores sobre tal processo, identificando como e quando o currículo de formação o contempla. Das análises das entrevistas, com base nos núcleos orientadores, emergiram temáticas que foram agrupadas, posteriormente, nas categorias empíricas desta investigação. Essas categorias são apresentadas nos dois tópicos a seguir: a concepção de comunicação dos participantes e “como” e “quando” acontece o aprendizado dessa habilidade na graduação em Medicina. A concepção de comunicação de egressos e coordenadores Propor-se a apreender concepções de egressos e coordenadores de cursos médicos remonta a uma reflexão sobre os termos concepção e conceito. Partese do pressuposto de que o termo “concepção” permite maior abertura para a

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diversidade de pensamentos do que seu correlato “conceito”. Conceber denota a forma particular de perceber, apreender ou compreender algo. Concepção implica as condições necessárias e suficientes para o nascimento biológico, assim como pode representar o nascimento de uma idéia. A concepção é uma construção individual da mente, a formação de uma consciência a respeito de algo com base na sensação e experiência anterior do sujeito. A pesquisa buscou a concepção do médico sobre a comunicação, o enfoque particular, o entendimento próprio sobre o que seja esta habilidade na relação com o paciente. Para alguns coordenadores entrevistados, a noção de comunicação aparece de forma muito ampla: “a comunicação é um todo na profissão médica, que não é só palavra, não é só escrita, é atitude como um todo” (C05); para outros, revela-se um simples instrumento para conseguir dados suficientes e necessários para o diagnóstico: “Como você consegue uma informação dependendo da classe social, das condições de vida daquela pessoa” (C02). Para os egressos, predomina o mais popular dos conceitos: “Comunicar é se fazer entender pelo paciente” (E09). A concepção de comunicação como um instrumento de investigação na relação médico-paciente foi a mais freqüentemente encontrada nesta pesquisa. Nesse sentido, o levantamento de dados objetivos para análise e diagnóstico é tomado como atividade precípua do processo de comunicação na consulta médica. Comunicar, nesse enfoque, aparece como uma “atividade-meio”, um instrumento, um procedimento, algo necessário e suficiente para se conseguir informações. O “procedimento” comunicação na relação médico-paciente aparece como instrumento de realização do ato médico. “É você conseguir fazer com que o paciente fale o que está realmente incomodando” (E12). Para se conseguir as informações, dar e receber dados específicos, entram em pauta as discussões sobre a fala, a linguagem médica, a linguagem popular, e a sua adequação no ato comunicativo entre o médico e o paciente: “Como é explicar ao doente alguma coisa sobre a sua patologia, ao dar as informações sobre a doença, ao dar a prescrição, a clareza em fazer isso” (C09). A adequação da linguagem do médico é mencionada como atividade necessária, tanto para se obter as informações para o diagnóstico, quanto para explanação do prognóstico e da prescrição. “Identificar qual é o tipo de conversa que você pode ter com o paciente, qual é o nível de linguagem, até o limite que você pode explicar as coisas” (E03). “Saber identificar o nível de linguagem do paciente e se fazer entender” resume a concepção do que seja comunicação para uma parte da população entrevistada. Explicar, transmitir, passar, expressar, esclarecer e fazer-se entender são verbos de ação que denunciam o caráter impositivo do papel de “emissor da mensagem” que o médico assume nessa relação de comunicação. Entretanto, uma parcela dos entrevistados também relatou a atenção à fala e à participação dos pacientes, lembrando da conversa (“considerar o verso”, “ver o verso”, “olhar o outro lado”), atendendo à demanda de ouvir e entender o que o outro tem a dizer: “Acho que comunicação é enfocar mais isso, tanto a parte técnica, saber cuidar da doença do paciente, mas saber conversar, ter o paciente como um amigo, não como um objeto de

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trabalho, como simplesmente um ganha-pão” (E12). Também se enfatizou que a comunicação não se dá apenas pela fala, pela informação verbal, mas também por meio da postura, da atitude pessoal do profissional, o que impõe uma preocupação com a expressão, mesmo que na forma linear de comunicação: “... a forma do corpo, o jeito de se colocar, tem uma linguagem, tem uma expressão para a pessoa que está do lado, no caso o paciente”. (C01) Se, de um lado, a maioria das concepções remete à perspectiva da comunicação unidirecional, do médico para o paciente, de outro lado, esboçase um olhar para a comunicação como relação interpessoal, com a participação ativa dos dois elementos envolvidos na produção e troca de significados. Nesse sentido, de um respeito pelo entendimento do outro, encontrou-se uma menção à relação empática, pressuposto teórico básico da relação terapêutica na abordagem humanista: Comunicação com o paciente é uma empatia; quando você se coloca no lugar do paciente, aquele é um problema que poderia ser seu, e como gostaria de ser atendido, de ser recebido, se você escolhe isso, você vai tratar o outro melhor, vai estabelecer um bom vínculo (...). A partir do momento que você cria uma certa empatia com o paciente, você consegue estabelecer um vínculo melhor, você não se coloca assim superior a ele. (E11)

Finalmente, fossem as concepções amplas ou restritas, lineares ou circulares, semióticas ou não, a pesquisa deparou-se sempre com um sentido de relevância do processo de comunicação no exercício da Medicina: “...comunicação faz parte do ato médico, do atendimento médico, se não se comunicar ou não entender a comunicação dele, não se faz o diagnóstico” (C02). O ensino da comunicação na graduação em Medicina “O objetivo de revelar a natureza da aprendizagem através da descrição da experiência do aprender é fundamental para o delineamento da pesquisa e para a própria obtenção das descrições.” (Martins & Bicudo, 1989, p.34) Na leitura das entrevistas com egressos e coordenadores de cursos de graduação em medicina, pudemos destacar a diversidade de olhares sobre o ensino/aprendizagem de comunicação na formação profissional. Embora todos os egressos tenham relatado alguma aprendizagem de comunicação em seus cursos de graduação, geralmente remetendo a alguma disciplina, nem todos os coordenadores mencionaram a presença explícita dessa temática. Em algumas escolas, a comunicação não consta do programa pedagógico do curso, não havendo referências que possam identificar o propósito curricular no desenvolvimento dessa competência. Egressos e coordenadores identificam algumas disciplinas como lócus de ensino da comunicação na formação do médico, especialmente, propedêutica ou pemiologia e psicologia médica. Considerando a especificidade curricular, em cursos com metodologia de Aprendizagem Baseada em Problemas, onde não há a grade disciplinar tradicional, o lócus é identificado em módulos

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como: habilidades profissionais, conteúdos específicos e treinamento em serviço. O ensino/aprendizagem da comunicação é considerado resultante do treinamento de procedimentos e não do estudo de uma habilidade específica. Os entrevistados sugerem que o aprendizado ocorre no contexto do currículo oculto, especialmente por meio da observação de profissionais em atividade, seja como médicos ou professores. Tanto egressos como coordenadores utilizam o termo “modelo”. Segundo Apple (2003, p.127), o currículo oculto é entendido como “normas e valores que são implícitos, porém efetivamente transmitidos pelas escolas e que habitualmente não são mencionados na apresentação feita pelos professores”. Essas normas e valores estão presentes em todos os momentos de aprendizagem, inclusive naqueles em que não se aponta o objeto de estudo. O modo como se aprende foi mais explorado pelos entrevistados do que os momentos em que isso acontece – fato justificado, justamente, pela ausência explícita da temática nos programas pedagógicos. Enfatizou-se consideravelmente o aprendizado com base na própria prática: “Mas na realidade a gente aprende mesmo é na prática, com os professores, com os residentes que vão dando suporte para a gente nesse sentido” (E05). A atividade prática junto ao paciente passa a desempenhar papel de destaque no ensino/aprendizagem das habilidades de comunicação. Santos (2003, p.150), numa reflexão sobre o ensino de Semiologia, diz que “é muito importante conscientizar o aluno de que fazer uma boa anamnese e um bom exame físico se aprende com o paciente”. O aprendizado valendose da prática pessoal também é enfatizado por Rogers (1991, p.35): A experiência é, para mim, a suprema autoridade. A minha própria experiência é a pedra de toque de toda a validade. Nenhuma idéia de qualquer outra pessoa, nem nenhuma das minhas próprias idéias, tem a autoridade que reveste a minha experiência.

Assim, a questão do aprendizado valorizado na prática vai se consolidar no período do internato. O internato é considerado um momento privilegiado para a aprendizagem prática da competência “comunicação”: “Porque o que eu lembro do que eu aprendi na faculdade inteira foi o que eu aprendi no internato com os médicos do meu lado; é o que fica no fim” (E07). Foi apontada, pelos entrevistados, uma deficiência no processo ensino/ aprendizagem de comunicação no âmbito específico do preparo para “dar notícia ruim”, revelar um diagnóstico de certa gravidade: “O meu problema é doença grave, aí eu não vou não, eu acho que eu não fui preparada para isso” (E02). No entendimento dos coordenadores de curso, a mudança da qualidade das habilidades de comunicação do aluno – e, futuramente, do médico que irá se tornar – passa pela discussão da qualidade de alguns professores, não só no aspecto didático como também no preparo psicológico, diferenciando-se a habilidade profissional médica e o conhecimento técnico-científico da medicina da habilidade necessária à condução do processo educativo.

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Considerações finais O questionamento sobre as concepções de comunicação e sobre o processo ensino/aprendizagem dessa habilidade nas escolas médicas mostra algumas especificidades. Um primeiro aspecto é a sensação de surpresa, especialmente dos coordenadores, diante desse questionamento; deparam-se com algo não pensado antes. Fazendo uma leitura transversal das falas, depreende-se outra especificidade: a comunicação, para a maioria dos entrevistados, é um procedimento instrumental para execução do ato médico. Para que se chegue a um diagnóstico, é preciso inquirir, de modo a se levantarem dados suficientes para a análise de possibilidades. Saber se comunicar é entender o paciente e se fazer entender por ele. Entra em vigência o esquema clássico de comunicação: emissor - mensagem - receptor, e o foco do processo é a mensagem. Numa via, os dados da anamnese, noutra via, o diagnóstico e a receita. O ato de comunicar é visto, assim, como uma “atividade-meio”. Até as atitudes afetivas de consideração e respeito são vistas como “atividades-meio”, como possibilidades de facilitação do fluxo de informações. “Escutar a fala” e “auscultar o fígado” podem receber a mesma consideração, como procedimentos paralelos do ato médico. Oliveira (2002, p.3), discutindo o processo comunicacional na relação médico-paciente, comenta que é papel do médico “traduzir o discurso, os sinais e os sintomas do paciente para chegar ao diagnóstico da doença”. No entanto, a comunicação – como habilidade de tornar comum um saber qualquer, num processo de troca de mensagens entre pessoas e no pressuposto de que não se impõe ao outro a informação como se expõe um dado, mas se lhe oferece a oportunidade e se procura facilitar tal aquisição – não é contemplada. Merleau-Ponty (1999) utiliza o termo “clivagem” para descrever a ação que a pessoa desenvolve ao organizar os dados com base na percepção do objeto e da evocação das referências internas. O processo comunicacional entre o médico e o paciente, como uma interação social entre pessoas, pressupõe relações entre grupos sociais e culturais, sendo influenciado por comportamentos, motivações e estado emocional dos envolvidos (FISKE, 1990). Rogers (1991, p.43) enfatiza o papel da comunicação na relação terapêutica como em qualquer relação interpessoal: “a relação terapêutica é apenas uma forma de relação interpessoal em geral, e que as mesmas leis regem todas as relações desse tipo”. A interação entre comunicação e prática do médico, tanto em suas relações com o paciente, como com a equipe de trabalho e com a comunidade, em um processo horizontal, caracterizado pelo diálogo, no qual se constroem e (re)constróem significados, assume papel essencial na formação da competência profissional preconizada pelas diretrizes curriculares. Das concepções dos pesquisados, não se pretendeu saber quanto de “ciência da comunicação” existe no aprendizado da medicina, nem se pretendeu avaliar o acerto ou não dos conceitos que porventura aparecessem, mas almejou-se levantar as análises individuais e entendimentos próprios sobre o assunto. Na opinião dos entrevistados, o aprendizado da comunicação acontece de

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maneira subliminar ao processo de formação do médico, não se constituindo em uma proposta explícita na maioria dos cursos vivenciados por eles. Alguns coordenadores e egressos situam o ensino/aprendizagem dessa habilidade no contexto de disciplinas específicas, especialmente semiologia e psicologia médica. Outros o identificam perpassando implicitamente o currículo nos diferentes momentos de formação. A observação de modelos, seja de professores ou outros médicos em atividade, na prática e em contato direto com o paciente, notadamente no internato, é a principal responsável por esse processo. Partiu-se do pressuposto de que a comunicação é uma habilidade que pode e deve ser conquistada no processo de formação do médico, constituindo uma área de conhecimento específico. Uma proposta mais explícita de ensino de comunicação na graduação em medicina pode fomentar a compreensão de que o processo comunicacional vai além das palavras e tem conseqüências diretas e profundas na eficácia do ato médico, interpretando-o com o auxílio da linguagem verbal. O desenvolvimento do ensino da comunicação nos cursos de graduação em medicina – justificado pela importância que emerge das pesquisas sobre relação médico-paciente e acrescido de importantes discussões, especialmente em fóruns internacionais, e das recomendações das novas Diretrizes Curriculares Nacionais – impõe-se como campo de conhecimento a ser contemplado nos projetos pedagógicos de formação de futuros médicos.

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ROSSI, P. S.; BATISTA, N. A. La enseñanza de la comunicación en la graduación en Medicina - un enfoque. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.93-102, jan/jun 2006. El objetivo de este trabajo es analizar el proceso enseñanza/aprendizaje de la comunicación en la relación médico-paciente durante la graduación médica, discutiendo concepciones de alumnos y de coordinadores sobre ese proceso e identificando cómo y cuándo el currículo lo contempla. Fueron entrevistados doce egresados y nueve coordinadores de cursos. Aparece una gran diversidad de concepciones sobre comunicación, mostrando, principalmente, una tendencia a considerarla una habilidad instrumental para conseguir información y hacerse entender en el procedimiento médico. El aprendizaje de la comunicación ocurre, prioritariamente, de manera implícita al proceso de formación, vinculado a algunas disciplinas como la Semiología y la Sicología Médica o durante el desarrollo del currículo en los diferentes momentos de enseñanza/ aprendizaje. La observación de modelos, tanto de profesores como de otros médicos en actividad, notadamente en el internado, son los principales responsables por ese proceso. Los resultados encontrados en esta investigación, dada la relevancia de la comunicación en el ejercicio de la práctica médica, indican la necesidad de redimensionamiento de perspectiva sobre esta temática en los proyectos pedagógicos de formación de futuros médicos. PALABRAS CLAVE: educación médica. comunicación. relaciones médico-paciente. aprendizaje. Recebido em: 31/01/05. Aprovado em: 10/12/05.

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Médicos rresidentes esidentes e suas rrelações elações com/e no mundo da saúde e da doença: um estudo de caso institucional com residentes em Obstetrícia/Ginecologia*

Ana Cristina Bohrer Gilbert 1 Maria Helena Cabral de Almeida Cardoso 2 Susana Maciel Wuillaume 3

GILBERT, A. C. B. ET AL. Medical residents and their relations with and within the health and illness environment: an institutional case study with Obstetrics/Gynecology residents. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.10, n.19, p.103-16, jan/jun 2006. Educ. The perceptions of the physicians that completed their residency in Obstetrics/Gynecology in 2004 at the Fernandes Figueira Institute, of the Oswaldo Cruz Foundation, about their residency process are investigated. The research comprised two steps, participant-observation and the use of oral sources. The methodological procedure includes a qualitative analytical coding of the interviews and a subsequent semiotic analysis. The study aims at understanding the cultural heritage of the residents’ discourses regarding their relations with and within the health and illness environment. Some of the elements discussed in this paper were: medicine as a depreciated profession; regret for the loss of the power of medical knowledge; the perception that medicine is seen more as a business than as a profession; the uncertainties of being simultaneously a professional and a student; the difficulties of getting in touch with the suffering and death of another human being. KEY WORDS: internship and residency. profesional practice. medical education. Investiga-se a percepção dos médicos que concluíram a residência em Obstetrícia/Ginecologia no Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, em 2004, sobre essa trajetória. A pesquisa constou de duas etapas, observação participante e construção de fontes orais, procedendo-se a uma codificação analítica qualitativa de todo o material coletado para posterior análise semiótica. Busca-se compreender a herança cultural enraizada no discurso dos residentes sobre suas relações com/e no mundo da saúde e da doença, em particular: desvalorização da profissão, ressentimento pela perda de poder do saber médico, percepção da medicina mais como negócio do que como ofício, incertezas pela duplicidade de papéis - aluno e profissional, dificuldade diante do sofrimento e da morte. PALAVRAS-CHAVE: internato e residência. prática profissional. educação médica.

*

Elaborado a partir de Gilbert (2005).

Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz, Fiocruz, RJ. <ana.gilbert@terra.com.br> 1

2

Departamento de Genética, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz. <cardosomhca@uol.com.br>

3

Departamento de Ensino, Instituto Fernandes Figueira, Fiocruz. <susanamaciel@wuillaume.com>

1

Rua Voluntários da Pátria, 190/203 Rio de Janeiro, RJ Brasil - 22.270-010

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GILBERT, A. C. B. ET AL.

Introdução As relações entre o médico e o mundo que o cerca dizem respeito não apenas às estabelecidas com as pacientes e seu sofrimento e com outros profissionais, mas também àquelas que estabelece com o saber e o poder, o conhecimento, o tempo, o sofrimento e a morte. Tais relações trazem em seu bojo as influências do processo histórico de constituição da medicina e também aspectos míticos, cujo conteúdo faz parte do repertório psicológico e simbólico dos profissionais que escolhem essa profissão e da sociedade em geral. Na residência médica, o treinamento envolve o aprimoramento do raciocínio clínico como instrumento da prática, por meio do qual se faz a articulação entre o caso individual e a teoria geral sobre as doenças. O olhar clínico que é apurado nesse treinamento vai além do sentido físico da visão, pois a ele são acrescidas as ferramentas das tecnologias de comunicação e biológicas, fatores fundamentais na modelagem dos corpos humanos, particularmente, dos corpos das mulheres, tradicionais alvos de visualização e intervenção (Haraway, 1997). O conhecimento que é construído na residência, portanto, resulta de um processo de ensino-aprendizagem estruturado na prática, que tem na motivação um componente essencial para torná-lo significativo, no qual o residente é o agente e o preceptor, o mediador (Wuillaume, 2000). Ao estudar os discursos médicos de residentes, entende-se que são discursos especializados ainda em construção e busca-se elucidar o percurso da formação médica, não apenas em termos teórico-técnicos, mas também culturais, como lentes através das quais o médico dá significado ao mundo. Para melhor equacionar essas questões, realizou-se um estudo de caso institucional (Yin, 2002) com residentes em Obstetrícia/Ginecologia do Instituto Fernandes Figueira (IFF), Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), mediante duas etapas. Na primeira, fez-se uma observação participante de quatro reuniões da Ginecologia e quatro da Obstetrícia, registrando-se em notas de campo dados sobre: ambiente, relação entre os participantes, relação dos residentes com o staff, relação dos residentes com o caso narrado, aspectos rituais da apresentação de caso, construção do diagnóstico, construção de narrativas médicas, forma de lidar com situações não-rotineiras. A seguir, tomando por base a análise dessas notas, foram construídas fontes orais utilizando-se o método elaborado e validado por Cardoso (1986), composto por quatro módulos de entrevistas, englobando contato prévio, história de vida, entrevista temática e depoimento livre e aberto. Foram trabalhados três tipos de memória que aparecem no decorrer dos módulos de forma entrelaçada: a individual, expressão de desejos, aspirações e conflitos; a coletiva, como forma de experiência de um grupo; e a histórica, como recordação de fatos. Foram entrevistados sete dos oito médicos que estavam no último mês da residência Médica (janeiro de 2004) – cinco mulheres e dois homens –, pois um deles se encontrava em licença médica. Os depoimentos foram colhidos no próprio IFF, num período de quatro meses, com duração média de três horas e vinte minutos por pessoa, distribuídas pelos quatro

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módulos. Todos os depoimentos foram gravados e transcritos literalmente, de forma a permitir uma melhor análise. Por limite de espaço, neste artigo são trazidos alguns trechos ilustrativos do que foi ouvido, gravado e transcrito, tendo sido usadas siglas para nomear os entrevistados, a fim de preservar suas identidades. O material coletado passou por uma codificação qualitativa para identificar os temas de interesse. A seguir, procedeu-se a uma análise semiótica, que considerou aspectos como: a coerência e competência textuais e intertextuais, as estruturas superficiais e profundas do texto, isto é, a forma como os significados são colocados em discurso, e o processo de “discursivização”, que compreende a “actorialização” (estabelecimento dos personagens no discurso), “temporalização e espacialização” (efeitos do tempo e do espaço), “tematização” (a geração dos elementos abstratos) e “figurativização” (o aparecimento dos elementos concretos) (Cardoso, 1997). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IFF, sob o parecer nº. 054/03, de 04 de dezembro de 2003 e financiada pela CAPES, compondo, também, dissertação de mestrado defendida no Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher do IFF/Fiocruz (Gilbert, 2005). O texto que se segue, partindo das experiências vividas nos dois anos de residência médica, focaliza as relações dos médicos em processo de formação especializada em Obstetrícia/Ginecologia com: o saber e o poder, o conhecimento, o tempo, e o sofrimento e a morte. O saber e o poder Os homens, em seu anseio por explicar os fenômenos que os cercavam e por elaborar e expressar aquilo que não conheciam, criaram e se utilizaram de mitos, explicações mágicas ou sobrenaturais, que constituíram os primórdios do conhecimento sobre eles próprios e o mundo. Assim o foi também em relação à medicina, ao que seria saúde e doença, estabelecendo analogias entre corpo e natureza e seus processos (Castoldi, 1996). É a partir de Hipócrates de Cós que a medicina ganha contornos mais científicos e menos mágicos no que se refere ao entendimento das doenças. Os conceitos gregos sobre saúde e doença são ampliados por Galeno, no século II, e permanecem dogmáticos por cerca de 14 séculos (Castoldi, 1996). No final do séc. XVIII, dois grandes ideais associados ao exercício da Medicina se estabelecem: o do poder médico, equivalente ao poder clerical, e o da eliminação da doença, resultado de uma sociedade cujo controle médico ajudou a organizar (Foucault, 2003). Saber e poder se implicam mutuamente. A partir do séc. XIX, o hospital torna-se mais que um local de cura, transformando-se num espaço onde o saber é produzido, acumulado e transmitido e, conseqüentemente, onde o poder é exercido. O conhecimento fisiológico, antes mantido à margem para o médico, torna-se o centro de toda sua reflexão. Passa a ocupar o papel de organizador do espaço das moradias e das cidades e a estabelecer as regras para a sociedade, significando, em termos políticos, uma legitimação

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da Medicina pelo Estado (Foucault, 1990), e fornecendo as bases para que o governo possa pensar medicamente os problemas da população, tais como: delinqüência, criminalidade, indigência (Rose, 1999). O poder está presente nas relações humanas de modo geral e também na hierarquia organizacional dos serviços hospitalares. O poder não é algo que se possui ou não, mas é exercido em relações constituídas historicamente. Nesse sentido, o que existe são práticas ou relações de poder configuradas em teia, que comporta os movimentos de resistência a essas mesmas práticas ou relações (Foucault, 1990). Em nossa cultura, a relação do médico com o paciente é assimétrica, calcada na presença do conhecimento no primeiro e na ausência, no segundo. Assimétrica se conforma também a relação do residente com os membros da equipe à qual se integra quando do início da residência. No hospital, o residente é aquele que acaba de ingressar num período de especialização com caráter de um rito de passagem, por constituir uma transição de um nível de status para outro: de aluno para profissional. Entretanto, esse profissional, até bem pouco tempo aluno do sexto ano de medicina, patamar mais alto na hierarquia do alunado, passa agora a ocupar o mais baixo na hierarquia da profissão dentro do hospital, o de R1. Essa queda é muito rápida e acarreta ressentimentos. Inicialmente, a rotina do serviço é desconhecida, assim como características da própria especialidade. Mas por ser médico, talvez haja a ilusão da primazia do território, o qual pode ser entendido tanto como o espaço do hospital, quanto o corpo da própria paciente adoecida. O iniciar da residência traz uma excitação antecipatória que é substituída aos poucos por períodos de insegurança e depressão, alternados com sentimentos de competência e arrogância ao final do primeiro ano (Martins, 1994). O peso da responsabilidade por lidar intimamente com o binômio vida e morte é o primeiro aspecto salientado nos depoimentos analisados, que sem dúvida remete à questão das relações de poder. Conforme expressa S4: “Quando algo complica, o medo que dá é da morte. Por um lado, um poder muito grande, de salvar; por outro, uma impotência também grande, quando dá errado”. A influência da medicina, enquanto discurso e prática que detém um domínio sobre a forma como os indivíduos pensam, moldam e vivem seus corpos, implica, em sua gênese, uma teorização e materialização destes corpos como textos codificados, requerendo de quem os pretende conhecer, em seus múltiplos órgãos e sistemas, um conhecimento altamente especializado que o legitime como “decifrador”. A noção de “ferimento”, presente no curador mítico Quirão, como aquilo que o aproxima dos mortais, do sofrimento do outro, por ser capaz de saber/sentir a dor, aparece como metáfora latente nas narrativas escutadas, sob a forma de adoecimentos reais que marcam indelevelmente os residentes, confrontando-os com sua vulnerabilidade e incapacidade de tudo decifrar e, assim, curar, trazendo a noção de limite. Como disse S3, recordando ter ficado enferma no início da residência: “[O médico] me deu uma licença que eu não cumpri e por isso até piorei. Não queria parar de trabalhar, não queria me sentir doente”. S5 também, com toda clareza,

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expõe: “Foi o [sofrimento do outro] o que mais me chocou. Eu me cobrava muito de ter que dar conta”. Evocar o mito não significa tomá-lo no sentido literal, mas perceber que o real e o ficcional, o científico e o mítico interagem e compõem o arcabouço cultural de determinada sociedade, incluídas as percepções e práticas leigas acerca das doenças e opiniões e valores sobre o próprio médico. S7 corrobora essa assunção ao lamentar: “A profissão de médico agora é uma profissão comum, sem mito, sem idolatria; falta poder, sobra contestação”. Barthes (2001) define o mito contemporâneo como metalinguagem, cuja função é esvaziar o real de história, transformá-lo em natureza de forma a retirar o seu sentido humano e torná-lo eterno. O mito é um sistema de comunicação, uma fala, um modo de significação. Ele não esconde nem chama a atenção para si: o que faz é deformar o sentido, pela naturalização do conceito. Percebe-se uma mudança da percepção do médico com significados relacionados a um sacerdócio (Castoldi, 1996), para a de pessoas como outras quaisquer, inseridas em uma realidade contextual, com sérios problemas e dificuldades para exercer a profissão. O limite ainda se revela pela declarada falta de conhecimento, quando comparada ao de um profissional mais experiente, mesmo que não-médico e ainda que social e institucionalmente posicionado em situação inferior. Aparece também sob a forma de uma identificação com a paciente, gerando angústia pela incapacidade, ainda que momentânea, de se perceber diferente e separado do outro. Ou se manifesta por intermédio da queixa de que, atualmente, a grande difusão de informações médicas veiculadas pelos meios de comunicação, paulatinamente, promove uma perda da exclusividade do saber, alterando as relações com as pacientes, que passam a questionar, a testar e até desrespeitar o diagnóstico e a terapêutica. A percepção geral é a de que, se por um lado, como diz S7, não há mais a aceitação do peremptório: “sou o médico; sou o dono da verdade”, por outro, a sensação de ser perenemente testado acaba por pautar, conforme também afirma o mesmo depoente, o “tem que me respeitar”, porque o saber especializado, tal como o do decifrador de códigos profissional, é inquestionável e percebido como auferido e legitimado pelos anos de estudo e, agora, de prática numa determinada especialidade da Medicina. Nos relatos analisados, as relações entre saber e poder também se refletem nas afirmações acerca das responsabilidades do médico no setor público e no privado. No primeiro, elas são consideradas mais diluídas do que no segundo, em função da existência de uma relação não muito próxima com a paciente, e também em razão do desnível sociocultural assumido como fato no mundo. Na clínica privada, a noção geral é de que a cobrança é sistemática, inclusive, implicando uma prática da medicina fatalmente cada vez mais defensiva, pois conforme se queixa S6: “Hoje em dia, tem a indústria do processo”. Para todos os residentes entrevistados, o poder, além de sua articulação com o saber, vincula-se à capacidade de “convencimento” da paciente, por parte do médico, da veracidade desse saber, o que, por sua vez, assenta-se na boa relação entre eles. O poder de convencer é proporcional à capacidade

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GILBERT, A. C. B. ET AL.

de elaborar uma boa relação médico-paciente, vista como condição sine qua non para atingir o não-questionamento e a concordância. Todavia, o que não é verbalizado resta subjacente, pois atingir este escopo só é possível porque ambos, médico e paciente, compartilham a mesma asserção cultural que legitima o domínio hierárquico do saber científico (Villar & Cardoso, 2002), como produtor absoluto da verdade. O conhecimento A busca do conhecimento, em especial na residência, por ser um período de construção de uma identidade profissional, é direcionada primordialmente aos profissionais da instituição, por conjugarem informação e experiência. Para todos, o fundamental não é ter uma fonte teórica, mas de acordo com S3: “discutir com um profissional mais experiente”. O estudo é guiado pelas dúvidas que surgem diante de situações reais na rotina do atendimento. Contudo, nos casos mais complicados de ambulatório, onde o tempo não é decisivo, os livros ou artigos são citados como podendo ser consultados com mais calma, para o esclarecimento de uma situação específica. O conhecimento teórico e a observação clínica, reiterando, se complementam: não é possível considerar apenas um deles. É a narrativa codificada, construída com base no relato da paciente, que faz a conexão entre os dois, confrontada com os sinais mostrados pelo corpo e com o resultado dos exames complementares. Segundo Camargo Jr. (2003), no processo de seleção de informação considerada relevante e/ou confiável, por parte dos médicos, parece existir uma estratégia, que ocorre de forma mais intuitiva e menos consciente e sistemática, de reconhecimento de sinais, semelhante à empregada ao diagnosticar, que agrupa os elementos significativos, formando uma gestalt. Entretanto, existe uma falta de recursos para avaliação dessa informação, devido à escassez de tempo e ao desconhecimento, em especial de epidemiologia e estatística, que possibilite uma discussão dos métodos empregados nas pesquisas. Assim, a relevância da fonte acaba sendo estabelecida, freqüentemente a priori, pela sua credibilidade acadêmica, pela vinculação à prática clínica, ou ainda por serem previamente digeridas e selecionadas pela indústria médico-farmacêutica. A medicina baseada em evidências, um dos desdobramentos das tecnobiociências, no discurso dos entrevistados, ganha conotação de uma âncora para a prática clínica, por ser entendida como fundamental à atualização do conhecimento, uma vez que, como diz S3, ela demonstra o que “funciona ou não no paciente [pois é] evidência de uma prática”. Essa definição tautológica é acrescida de declarações sobre situações geradoras de dúvida e insegurança, que evidenciam as duas vertentes da medicina, a ciência e a arte (Castoldi, 1996), trazendo a impossibilidade de se conciliar o caráter geral da teoria das doenças com as singularidades das pacientes. S4 reitera essa divisão entre o individual e o geral, ou, em outras palavras, a definição clássica de medicina como ciência e arte, ao afirmar: “Medicina não é regra, nunca foi. Cada caso é um caso”. A atual dificuldade de absorção dos profissionais médicos pelo mercado

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de trabalho, já na residência, aliada ao aumento do número de cursos de medicina de qualidade duvidosa (Pessoa & Constantino, 2002) estabelece, para os entrevistados, a especialização como diferencial. Nesse afunilamento crescente, a opção por uma carreira acadêmica, que inclui mestrado e doutorado, também aparece como atrativa, exceto para aqueles que se reconhecem como essencialmente voltados para a prática clínica. Nesse sentido, S6 assevera que: “Não tem como a parte acadêmica superar a parte do atendimento, quando você não tem prática nenhuma”. E acrescenta: “Não adianta ter um mundo de informação acadêmica se quando vai para o consultório, para outro hospital, você não tem experiência”. A residência é vista também como uma forma de ganhar mais segurança, diante de uma complexidade crescente das especialidades. A noção que se patenteia é a de que, ao se restringir o campo de atuação, circunscreve-se melhor o conhecimento a ser atualizado. O argumento apresentado por todos é que tal recorte traz, inclusive, mais segurança para a paciente, apesar da reconhecida conseqüente compartimentalização. A formação generalista é tida como um retrocesso, sendo desvalorizada e percebida como caminho somente percorrido por aqueles que não conseguiram ser admitidos como residentes em hospitais credenciados, uma vez que, conforme também diz S6: “Porque quanto mais você se subespecializa, a tendência é que você saiba mais sobre aquele assunto. Lógico que o paciente ganha”. Mas, ele também reconhece que: “Talvez essa parte para a paciente seja ruim, o ter que procurar mais médicos: ela ganha na qualidade e perde um pouco na relação”. O tempo A questão do tempo permeia todos os depoimentos: a sua falta, dificultando a atualização diante do volume crescente de novas informações, necessidade característica do estilo de pensamento clínico (Camargo Jr., 2003); a opção pela não-exclusividade da medicina na vida, com priorização do aspecto pessoal e afastamento da visão da medicina como sacerdócio; nas escolhas em Obstetrícia, especialidade muito ligada ao tempo, claramente expresso no trabalho de parto e na crescente opção por cesariana como forma de melhor administrá-lo, e que traz uma sensação de maior controle dos riscos envolvidos no parto. É por meio das relações que o homem estabelece em sociedade (entre elas a relação com o tempo) o que vai significar sua vida (Augusto, 1994). A emergência da noção de indivíduo é contemporânea ao processo desenvolvido no século XVIII e início do século XIX. Nela está embutida a crença no progresso contínuo, linear, ilimitado, guiado pela razão e realizado por intermédio do desenvolvimento da ciência e da tecnologia, assim como a esperança no controle da natureza, administrada pela fé na capacidade do homem de liberdade e de escolha. A residência é encarada como um período iniciatório marcado pela cobrança e extenuante rotina (Cousins, 1981) que o residente deseja completar para adquirir instrumentos legitimadores de poder, tais como o raciocínio clínico mais apurado e o “pegar mão”, significando habilidade

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cirúrgica. Nessa rotina, são apontados como fatores estressantes, por diversos autores (Martins, 1994): a fadiga pela grande carga de trabalho, despertando sentimentos hostis em relação a vivências de exploração e desrespeito; a falta de tempo para a vida pessoal; a responsabilidade no atendimento aos pacientes, trazendo o medo de cometer erros, e a falta de conhecimento e experiência, que ameaçam a autoconfiança. Tais fatores requerem o desenvolvimento de reações adaptativas por parte do organismo, todos foram confirmados pelos residentes em seus depoimentos. A vulnerabilidade psicológica do médico é considerada um tema delicado (Nogueira-Martins & Jorge, 2004), que se apresenta em função das pressões inerentes à profissão, na lida diária com vida, doença e morte; pelo contato íntimo com o corpo do outro, com suas queixas, reivindicações, submissão e hostilidade; pelas incertezas da medicina, especialmente, num hospital terciário e de ensino, onde a gravidade dos casos é maior em relação aos hospitais gerais. Apesar da Obstetrícia/Ginecologia ser considerada pelos entrevistados uma especialidade mais ligada à vida do que à doença e, conseqüentemente, à morte, no IFF ela envolve casos graves, especialmente a Obstetrícia, provocando um impacto inicial e uma angústia muito grande nos residentes. Observa-se um movimento no sentido de estabelecer limites para a vida profissional, com uma tendência a migrar para subespecialidades que permitam uma rotina com horários mais regulares e o contato com a paciente mediado pela tecnologia, como é o caso do diagnóstico por imagem e vídeo (laparoscopia e histeroscopia). Esta escolha está associada à atração que a tecnologia de imagem exerce, por disponibilizar procedimentos menos invasivos e que representam uma fonte de segurança, mas também, à inclinação para o distanciamento do eixo conjetural da medicina, já que a imagem é tida como capaz de mostrar mais e melhor e ser fiel reprodução do que, na verdade, representa. São identificados quatro grupos de fatores ligados à pressão do tempo (Martins, 1994) que, associados, podem provocar situações de fadiga e exaustão, e que devem ser considerados nos programas de residência: a) a pressão social característica da assistência; b) a pressão dos valores, que envolvem o ser médico; c) a pressão advinda do aprendizado, e d) a pressão que surge em função das necessidades do residente. A pressão social refere-se a uma ampla discussão sobre a residência como período de preparação do profissional e/ou uma exploração do jovem médico (Cousins, 1981). Para os residentes entrevistados, o volume de atendimento é grande, gerando ansiedade em distribuir o tempo e, muitas vezes, causando problemas com a marcação das agendas. Esse tempo escasso, segundo eles, também impede a existência de um espaço de discussão dos aspectos não fisiológicos dos casos, e mesmo relativos à vivência da residência, com todas as dúvidas e questionamentos pertinentes, pois a máxima parece ser a apontada por S2: “Residente não fica cansado”. A ausência desse tipo de discussão envolve outros fatores, como

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competição, demonstração de poder, idealização da profissão, que permeiam o segundo tipo de pressão do tempo: a dos valores, que colocam o médico numa posição privilegiada em termos de atuação sobre a vida e a morte, mas que o pressionam no sentido de não cometer erros e de ter de decidir em situações emergenciais o que, para um residente, ainda em processo de construção de confiança e identidade, pode significar um peso excessivo. Existe o receio de ficar sozinho num plantão, como assumidamente declara S5: “Eu tenho medo da emergência, de chegar uma paciente com a vida na minha mão e eu não conseguir resolver”. A terceira forma, a do aprendizado, inclui os conflitos inerentes ao ser aluno e profissional simultaneamente, e o ter de adquirir conhecimento especializado em pouco tempo. Ora lhes é cobrado que sejam capazes de tomar iniciativas, ora lhes é lembrada a condição de dependência de um profissional mais experiente, do qual devem apenas seguir as instruções. O conflito polariza sentimentos, fazendo-os oscilar entre a insegurança e a segurança exacerbadas. Como fala S1, lhes é dito: “vocês são residentes, estão aqui para cumprir ordens”; e no momento seguinte, lhes é cobrado: “Vocês não têm discernimento?”. Durante as entrevistas, o carimbo levado no bolso do jaleco por todos os entrevistados, metaforicamente representando a aquisição da responsabilidade e o status de médico, serviu como indicador desses momentos de mais insegurança, sob a forma de um constante batê-lo contra a mesa, que ganhava aceleração quando o tema sugeria algo crítico, que extrapolava o domínio ou controle. A quarta forma de pressão do tempo, a das necessidades do residente, refere-se a uma expectativa ilusória inicial de tornar-se o especialista completo, seguro e experiente, e que vai se transformando de forma a reconhecer os ganhos reais, mas também a perceber que é apenas uma etapa que foi cumprida, que ainda há um longo caminho a ser percorrido, pois, conforme reflete S2, parecendo recitar um credo: “as coisas vão num contínuo”. O sofrimento e a morte A dificuldade de estar em constante contato com o sofrimento do outro e a necessidade de realizar determinadas intervenções exigem do médico uma dissociação das representações que ele tem sobre os órgãos e sobre o corpo em geral, mas que pode chegar a uma “coisificação” da paciente. Esse aprendizado é sentido pelos residentes como paulatino, pelo contato rotineiro com a dor e a doença. No contato com o sofrimento do outro, ouvir se diferencia de escutar: o primeiro refere-se a um fenômeno fisiológico, enquanto o segundo, a um fenômeno psicológico. Nesse percurso de predominância do olhar ampliado sobre os outros sentidos, percebe-se que a escuta que ocorre, na maioria das vezes, é a descrita por Barthes (1990) como uma escuta que busca “ler” os signos, tendo como referência códigos já estabelecidos. No caso do médico obstetra/ginecologista, ele é capaz de ver o interior do corpo da mulher, portanto, é capaz de decifrar e saber. E para ver melhor ou decifrar melhor, ele a escuta, buscando identificar sinais relevantes que o orientem

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em sua formulação do diagnóstico. O foco nesse tipo de escuta é sobre o que é dito pela paciente e não a própria paciente. Como categoriza S6, com pacientes consideradas “queixosas”, que “gostam de fazer drama”, e em quem, segundo ele, não existe uma vontade real de melhorar, a escuta é prejudicada, por gerar certa impaciência no médico, que passa a desconsiderar as informações trazidas. Os residentes consideram que a mulher vem ao ginecologista por questões que vão além do mal-estar físico, confrontando-os com o limite e a dificuldade de atuar em algo que extrapola a especialidade. De acordo com eles, cabe à sensibilidade de cada um identificar essas situações e discriminar o que deve ser levado em consideração, o que reconhecem nem sempre acontecer, pois, de acordo com as palavras de S1: “É uma coisa meio pessoal”. Para os depoentes, essa sensibilidade aparece como sendo algo inerente, e que vai sendo desenvolvida no decorrer do aprendizado profissional. Entretanto, queixam-se de que é pouco estimulada ou discutida no programa da residência médica ou, mesmo, na graduação. Segundo eles, lhes é cobrado que a considerem dissociada do raciocínio baseado em sinais ou evidências concretas, só sendo permitida e valorizada em profissionais mais experientes. Cabe assinalar, entretanto, que essa sensibilidade é indissociável do próprio conhecimento médico que, apesar das ilusões ao contrário, sempre expressa elementos intuitivos, inclusive, percepções físicas, que associados à criatividade e à analogia, compõem o processo diagnóstico, montado a partir das informações semiologicamente coletadas e confrontadas com a grade nosológica de referência (Castiel, 1999). No que se refere à morte, até o final do séc. XVIII, o olhar médico é voltado para a eliminação da doença, a cura e a restauração da vida; a morte está fora do alcance desse olhar e desafia o conhecimento e a habilidade do médico. Com Bichat, anátomo-patologista (Foucault, 2003), os olhos do médico se voltam para a morte, buscando nela as respostas do seu fracasso, as explicações para a doença e para a vida, libertando a medicina do medo da morte, que foi integrada num quadro técnico-conceitual, com características determinadas e relevância como experiência. A cultura realiza um trabalho de classificação da morte para melhor compreendê-la e para dar-lhe sentido, resultando numa série de práticas, teorias, dogmas e idéias (Rodrigues, 1983). A morte, tal como a conhecemos hoje, nasce junto com o processo de valorização do indivíduo. Ela perde o conteúdo de festividade e coletividade para dar lugar à individualidade e à angústia diante dela, passando a ser evitada mediante a sua naturalização. Ao acreditar-se capaz de controlar a natureza por meio da ciência, o homem sente-se capaz de fazê-lo em relação à morte, que passa a ser vista como fracasso do corpo e da atenção médica (Pitta, 1994). Para Foucault (1990), essa esquiva da morte acontece pela mudança de foco da ação do poder, que passa a se fixar sobre a vida, por intermédio de mecanismos de regulação e correção, desembocando numa sociedade normalizadora. Culturalmente, os médicos são vistos como inimigos da morte, à qual

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deverão vencer. A metáfora da batalha é bastante presente na medicina e nela o médico é aquele que disputa, com a doença e a morte, a posse pelo paciente. A doença pode ser entendida como oscilando entre algo que é externo e penetra no corpo, e algo que é interno e causa um desequilíbrio no organismo. Essas imagens são recorrentes em todas as narrativas feitas pelos residentes. Para eles, nitidamente, o corpo da paciente é o território, e se um câncer aparece, conforme fala S6: o “querendo ocupar” o médico tem de expulsá-lo, porque, segundo ele: “O médico sempre quer vencer; não quer ser vencido”. Segundo Canguilhem (2002), a vida se caracteriza como polaridade que se contrapõe a tudo o que pode ser considerado um empecilho para a normatividade biológica, entendida como toda atividade que é própria do organismo. Cabe à medicina atuar na mesma direção, prolongando esse esforço espontâneo de defesa e luta que é próprio da vida. Entretanto, isso nem sempre é possível, devendo o médico desenvolver mecanismos para superar a frustração do fracasso e a impotência daí advinda. A residência configura-se como um aprendizado, no sentido dado por S4 de: “ter que lidar com o sofrimento das pessoas, com a morte”. Não há nada que apague da memória o primeiro paciente que se vê morrer, mas depois, a morte torna-se tão rotineira que se passa a considerar que, se a cura não foi alcançada num paciente, virão outros, visto que, como diz S4: “Você tem tantas outras pessoas para ajudar”. A análise dos depoimentos indicou que não é o contato com a morte, como conceito abstrato, o que é mais difícil, mas acompanhar o paciente vivo que está morrendo (Zaidhaft, 1990). Os sentimentos de culpa são reavivados, colocando os residentes, como qualquer outro ser humano, frente a frente com a possibilidade de sua própria morte e limitação (Cousins, 1981), levando-os muitas vezes a atitudes de obstinação para conseguir a cura da doença (Pitta, 1994). Considerações finais Para os residentes, a medicina tem se tornado mais um negócio do que um ofício. Segundo eles, ainda existe no imaginário social a noção de que o médico realiza um trabalho que não deveria ser cobrado. A realidade para quem está começando, afirmam, é a de uma profissão que é cada vez mais banalizada, apesar da responsabilidade de lidar com vidas humanas, na qual se ganha pouco e se trabalha muito. A assimetria existente entre médico e paciente, pautada no conhecimento, não é estática: percebe-se o movimento, interno a essa mesma relação, de resistência que exerce tal pressão sobre o médico que faz pender a balança para o pólo oposto. Começar com uma atividade de consultório é difícil, não só em termos de clientela, mas devido à insegurança do trabalho solitário. Integrar uma equipe com profissionais mais experientes que possam dar orientação é percebido como uma forma paulatina de ganhar confiança. Os concursos para os hospitais públicos são outra porta de entrada no mercado, agora que deixam a segurança da residência. Torna-se negócio também pela questão dos planos de saúde, que ditam regras em áreas que tocam a responsabilidade ética do médico, como nos

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atendimentos em hospitais, diante de situações graves, onde a falta de cobertura para determinados procedimentos é uma constante. ‘O que fazer?’ perguntam-se os residentes. Respeitar as normas administrativas e colocar em risco o registro no CRM ou seguir o que manda a ética médica? Essa é uma questão que, para eles, permanece aberta, sem resposta. O saldo final da residência aparece como positivo, apesar das reclamações quanto à falta de mais parte prática ou de mais parte teórica; dos casos difíceis e angustiantes que se apresentam num hospital com o perfil do IFF, e dos eventuais problemas de relacionamento com a equipe. Todos reconhecem a bagagem adquirida nos dois anos da residência e se percebem capazes de enfrentar situações fora do ambiente protegido do hospital, apesar dos receios, da consciência de não saber tudo. Vários estudos apontam para a necessidade de mudanças no ensino da medicina e sugerem a busca de novas perspectivas de se relacionar com o paciente, articulando melhor clínica e teoria. Alguns propõem a introdução do ensino de humanidades (Carson, 2000) e da Bioética, de forma a ampliar o olhar do estudante, bem como suscitar o questionamento do modelo passivo ensino-aprendizagem (Rodríguez et al., 2004; Siqueira e Eisele, 2000). Mas talvez a questão seja mais profunda do que o acréscimo de informação; talvez falte abrir arenas de discussão, não apenas para aprender sobre novas tecnologias diagnósticas e terapêuticas, mas para refletir sobre o processo de construção de identidade profissional do médico. Nesse processo, encontram-se inseridos o desenvolvimento da competência narrativa, a importância da sensibilidade no aprimoramento do raciocínio clínico, as dúvidas e inseguranças inerentes à transição entre aluno e profissional e, principalmente, as teias de relações nas quais se encontram envolvidos médicos e pacientes como seres históricos, pertencentes a um contexto cultural específico, compartilhando valores, conceitos, padrões que estão presentes e atuantes, ainda que de forma subliminar, no momento da consulta. Também é preciso pesar o saber e o poder, na moldura da administração dos corpos sociais e individuais, comprometendo-se responsavelmente com diferentes saberes e entendendo que a questão do poder não é executá-lo sobre os outros, e que ele pressupõe a liberdade como questão constitutiva de todas as práticas, tal como a médica que, historicamente, vêm tecendo as relações humanas.

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GILBERT, A. C. B. ET AL.

GILBERT, A. C. B. ET AL. Médicos residentes y sus relaciones con y en el mundo de la salud y la enfermedad: un estudio de caso institucional con residentes en Obstetricia/ Ginecología. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.103-16, jan/jun 2006. Este estudio discute la percepción de médicos que terminaron la residencia en Obstetricia/Ginecología en el Instituto Fernandes Figueira, Fundación Oswaldo Cruz, en 2004, sobre esa trayectoria. La investigación constó de dos etapas, observación participante y construcción de fuentes orales. Fue elaborada una codificación analítica cualitativa del material colectado para posterior análisis semiótico. Se busca comprender la herencia cultural enraizada en el discurso de los residentes sobre sus relaciones con y en el mundo de la salud y la enfermedad. La devaluación de la profesión, el resentimiento por la pérdida de poder del saber médico, la percepción de la medicina como negocio más que oficio, las incertidumbres por la duplicidad de papeles -alumno y profesional-, la dificultad ante el sufrimiento y la muerte son algunos de los aspectos abordados en este artículo. PALABRAS CLAVE: internado y residencia. práctica profesional. educación médica.

Recebido em: 13/09/05. Aprovado em: 01/05/06.

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Estr atégias de Educação em S aúde e a Estratégias Saúde qualidade do cuidar e ensinar em P ediatria: Pediatria: a interação, o vínculo e a confiança no discurso dos profissionais Maria Veraci Queiroz 1 Maria Salete Jorge 2

QUEIROZ, M. V.; JORGE, M. S. Health education strategies and the quality of care and teaching in pediatrics: interaction, connection and trust in professional discourse. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.117-30, jan/jun 2006.

An analytic and interpretative study whose objective was to understand the meaning of educational practice in forming a connection between users, the pediatric team and healthcare services. It was based on Cultural Anthropology assumptions and relied on semi-structured interviews with eight professionals from the field under study. The expressions of the professionals showed the points of convergence, representing the social imagery that applies to this professional activity, expressed in the dialogue themes with respect to the language and experiences as a way of providing care and teaching, and connection and confidence as constructs of the process of providing care and teaching. The results highlighted that Health Education permeates aspects of communication and of interpersonal relations, such as respect for the culture of the families and, in this way, fosters the approximation of the professional and the family and the establishment of a connection and of trust, making it possible to improve aspects of the child’s health and qualify of life, justifying an incentive to these types of attitudes and the creation of arenas for discussing and learning this process. KEY WORDS: pediatrics. health education. health promotion. family. culture. Trata-se de estudo analítico-interpretativo, cujo objetivo foi compreender o significado da prática educativa na formação do vínculo entre os usuários, a equipe pediátrica e os serviços de saúde. Fundamenta-se em pressupostos da Antropologia Cultural, utilizando a entrevista semi-estruturada com oito profissionais da área. As expressões dos profissionais mostram os pontos de convergência, representando o imaginário social sobre esta atividade profissional expressa nas temáticas diálogo com respeito à linguagem e às experiências como forma de cuidar e ensinar e vínculo e confiança como construtos do processo de cuidar e ensinar. Os resultados destacaram que a Educação em Saúde permeia aspectos da comunicação e da relação interpessoal, como respeito à cultura das famílias e, assim, propicia a aproximação do profissional com a família e a formação de vínculo e confiança, permitindo melhorar aspectos da saúde e da qualidade de vida da criança, justificando o incentivo a tais atitudes e à criação de espaços para a discussão e aprendizagem desse processo. PALAVRAS-CHAVE: pediatria. educação em saúde. promoção da saúde. família. cultura.

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Enfermeira, Hospital Geral de Fortaleza; docente, Universidade Estadual do Ceará (UECE). <veraciop@hotmail.com>

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Coordenadora, Mestrado Acadêmico em Saúde Pública, Universidade Estadual do Ceará. <masabejo@hotmail.com>

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Rua Barbosa de Freitas, 941, apto. 1101 Bairro Aldeota - Fortaleza, Ce Brasil - 60.170-020

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QUEIROZ, M. V.; JORGE, M. S.

Introdução Na saúde em geral e, mais especificamente, na saúde da criança, são muitos os obstáculos a serem enfrentados para que ações sejam implementadas com vistas a um novo paradigma que não aquele que prioriza somente a doença, introduzindo conceitos e ações facilitadores de promoção da saúde. Na atenção à saúde da criança, há estreita relação entre a Educação em Saúde e a promoção da saúde, visto que as ações implementadas em todos os níveis de atenção, além de tratar e/ou prevenir doenças, destinam-se, também, a promover o crescimento e desenvolvimento infantil, numa perspectiva de qualidade de vida. As ações de promoção da saúde devem ser acionadas por meio de estratégias que envolvam a coletividade em geral e a família, esta como responsável pela criança e como detentora de um saber que não poderá ser descartado, mas aperfeiçoado e/ou adaptado ao saber científico dos profissionais. Com base na experiência de investigação sobre o cuidado da criança, percebemos que, em todos os campos de atuação da pediatria, a Educação em Saúde surge como prática capaz de favorecer a cura e a recuperação, além de promover a saúde, como também dar suporte ao profissional para avaliar as condições da mãe, ou outro qualquer responsável, para assumir, com suficiência, o cuidado da criança. Por conseguinte, todas as oportunidades devem ser aproveitadas para conversar e trocar experiências, percebendo a sua condição de cuidar da criança e demonstrando uma atitude de compreensão e aproximação com a realidade das famílias, ou seja, estabelecendo uma relação intersubjetiva com essas pessoas que buscam os serviços à procura de saúde dos filhos, um objetivo nem sempre alcançado. Promover a saúde diz respeito a ações que envolvem as coletividades como um todo, não especificando grupos sob risco ou com determinada doença. Numa compreensão estratégica da promoção da saúde, provocam-se mudanças de comportamento organizacional capazes de beneficiar a saúde de camadas mais amplas da população. É oferecida aos indivíduos, grupos e às coletividades uma possibilidade de se conduzirem num comportamento positivo para a saúde, permitindo que desenvolvam maior controle sobre os fatores que a determinam, favorecendo um estilo de vida mais saudável (Candeias, 1997). Desse modo, os usuários e as coletividades devem ser participantes, com liberdade e direito de tomar decisões conscientes sobre sua saúde. Este é um aspecto que requer, dos profissionais, a aquisição de saberes relativos à dinâmica do “ensinar” cuidados à saúde, de modo crítico, reflexivo e transformador. Essa aquisição envolve práticas e conhecimentos conjugados no estabelecimento de uma nova ação em saúde, permeada de utopias e das mudanças possíveis nas realidades. Nesse sentido, Freire (2001) enfatiza que a utopia exige conhecimento crítico, presença no mundo para denunciar e intervir na realidade desumanizante. Assumir uma presença capaz de observar, comparar, avaliar, decidir e intervir, adotando tão criticamente quanto possível a competência política capaz de transformar. Além de todo esse fecundo ensinamento, Freire nos leva a pensar que, se não é possível realizar certo sonho ou projeto de mundo, devemos usar possibilidades não apenas para falar da desejada utopia, mas para participar de práticas com ela coerentes, como seres

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ESTRATÉGIAS DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE E A FORMAÇÃO...

transformadores. Considerando, ainda, que as pessoas, quando sujeitos de seu aprendizado, identificam seus problemas e tornam-se capazes de intervir, buscando as possíveis soluções, uma adequada prática de Educação em Saúde corrobora o sentido de ampliação da autonomia no cuidado e na promoção da saúde. Entendemos que educar deve ser um processo de desenvolvimento e capacitação para um interagir consigo mesmo e com o mundo. E, neste sentido, encontramos em Freire (1998; 2001) fundamentação para a concepção de Educação em Saúde na perspectiva antropológica, pois ressalta que todo ato educativo deve tornar o homem capaz de refletir sobre sua realidade e intervir ao criar um mundo próprio. Esta criação passa a ser entendida como cultura, não no sentido estático, mas como um ato de (re) criação, tendo em vista a transformação e/ou adaptação. Assim, as pessoas refletem, recriam e assumem atitudes conducentes à saúde. Atualmente, com a noção ampliada de saúde, observamos diversos modelos ou paradigmas de educação em saúde. Porém, muitas práticas ainda preservam o modelo reducionista - numa visão biologicista -, o que requer questionamentos e alcance de perspectivas mais integradas e participativas. Uma educação em saúde ampliada pauta-se em ações para além do tratamento clínico e curativo, assim como propostas pedagógicas libertadoras, comprometidas com o desenvolvimento da solidariedade e da cidadania e, conseqüentemente, melhoria da qualidade de vida e da promoção do homem (Shall & Struchiner, 1999). Com base nessas perspectivas, afirmamos ser esta a concepção de educação em saúde que deve ser desenvolvida no campo da saúde e, especialmente, na pediatria, pois traz possibilidades de superação das estruturas hoje dominantes, de fragmentação e distanciamento, para integrar idéias e ações com objetivo de melhorar a saúde e a qualidade de vida da criança, proposta principal da atenção integral à saúde da infância. É preciso entender ainda que, no cuidado à saúde da criança, as ações devem ser compartilhadas entre o profissional e a mãe ou responsáveis. O conhecimento profissional poderá ser assimilado pelas famílias, se colocado de maneira compreensiva e numa linguagem coerente com cada cultura. Há de se entender, no entanto, que as famílias preservam, de certa forma, seu modo de cuidar conforme aprendido em seu meio cultural (Queiroz, 1998) e isto é legítimo. É necessário conhecer significados, expressões e estruturas que mediatizam a vida e a saúde das pessoas de quem cuidamos. Este conhecimento terá impacto sobre a Educação em Saúde e consubstanciará as práticas de cuidado com a criança. Indubitavelmente, as ações aprendidas para o cuidado são efetivadas por meio da confiança e do vínculo estabelecido entre usuários e profissionais. Estes pressupostos são considerados indispensáveis no desenvolvimento da prática educativa com participação, atendendo alguns princípios educativos, ou seja, que as pessoas, no caso, as crianças e as famílias, assumam seu cuidado, tornando-se capazes de trocar idéias e opiniões sobre suas práticas, como meio de validar, adaptar ou modificar formas aceitáveis e benéficas de cuidados à saúde. Vários motivos nos impulsionaram à elaboração desta pesquisa, tais como: vivenciar na assistência situações de distanciamento na relação da equipe de

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saúde com as mães/famílias e as dificuldades destas em compreender a linguagem do profissional durante a prática educativa. Esse distanciamento acontece por diversos motivos, incluindo as divergências culturais, que dificultam às famílias a apreensão do conhecimento e, conseqüentemente, o aprimoramento das práticas de cuidado com a saúde dos filhos valendo-se dos ensinamentos profissionais. Com base no contexto abordado, consideramos relevante conhecer o pensamento dos profissionais da área pediátrica, relativamente à Educação em Saúde, destacando o aspecto da relação/comunicação e da formação de vínculos entre profissionais e usuários. Pretendemos contribuir com a compreensão dos profissionais sobre o significado e as dimensões estratégicas da prática educativa no cuidado infantil, para que possam valorizar as propostas da Educação em Saúde, pois são idéias compartilhadas com os sujeitos da pesquisa e que podem ser dimensionadas no campo das práticas, de modo a qualificar as ações educativas na área infantil. A pesquisa baseou-se em reflexões que conduziram aos questionamentos articulados aos seguintes objetivos: compreender o significado da prática educativa na formação do vínculo entre os usuários, a equipe pediátrica e os serviços de saúde. Delineamento metodológico O estudo constitui uma abordagem interpretativo-analítica sobre o pensamento e as atitudes dos profissionais em relação à Educação em Saúde no cuidado infantil, configurando uma investigação qualitativa segundo os pressupostos da etnografia, de Geertz (2001; 2000; 1989) e do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), de Lefèvre et al. (2000). A etnografia é um método de pesquisa que faz a descrição de determinada cultura em um contexto social, com o objetivo de compreender o tema estudado na perspectiva dos participantes (Hammersley & Atkinson, 1994). Segundo Geertz (1989, p.27), a etnografia trata de “descrever a cultura de forma inteligível, o universo do discurso humano, visto em um contexto social, articulando-o a outras categorias próprias da ação humana”. Desse modo, deve-se atentar para o comportamento, pois é por meio dele, ou mais precisamente da ação social, que as formas culturais encontram articulação. O autor reforça que todo agrupamento de pessoas cria uma cultura que orienta a visão de mundo dos seus membros e a forma pela qual eles estruturam suas experiências. Nesta pesquisa, utilizamos a abordagem etnográfica e o DSC. Este, como um modo de organização e análise dos dados, intermediou a apreensão das expressões dos sujeitos envolvidos, por meio dos discursos verbais emitidos. Para a formação do DSC, são utilizadas figuras metodológicas, resultantes da organização dos discursos, como condições necessárias para a análise e a interpretação dos achados. Os sujeitos pesquisados detêm o conhecimento e o conjunto dos discursos correspondentes a uma das descrições possíveis do imaginário social aplicável ao tema que se está pesquisando (Lefèvre et al., 2000). Seguindo a orientação dos autores mencionados, destacamos na pesquisa a figura da idéia central, entendida como a(as) afirmação(ões) que permite(m)

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traduzir o essencial do conteúdo discursivo apresentado pelos sujeitos em seus depoimentos. Com a idéia central, elaboramos o discurso do sujeito coletivo, que é o discurso-síntese representado coletivamente e que revela a diversidade de sentidos individuais manifestados por todos. O campo da pesquisa foi um hospital público do Sistema Único de Saúde, na cidade de Fortaleza - Ceará - Brasil, realizada no Ambulatório de Pediatria e no Núcleo de Aleitamento Materno (NAM) dessa unidade de saúde. A escolha dos informantes-chave foi feita de modo intencional, obedecendo a critérios que atendessem a especificidade da temática. Foram escolhidas cinco médicas e três enfermeiras, que se dispuseram a contribuir e constituíam o perfil de sujeitos envolvidos no cuidado e nas práticas de educação em saúde nesse ambiente de cuidado infantil. Procuramos respeitar os aspectos éticos relacionados à instituição e aos sujeitos da pesquisa. O projeto foi aprovado pela Comissão de Ética na Pesquisa em Saúde da instituição; os informantes ficaram cientes do termo de compromisso de ambas as partes (pesquisadores e pesquisandos) e assinaram o termo de consentimento informado. A pesquisa cumpriu as determinações da Resolução nº 196/96, que regulamenta as pesquisas envolvendo seres humanos (Brasil, 1996). A coleta de dados se deu pela observação livre e pela técnica de entrevista gravada. As observações permitiram conhecer as atividades no campo da Educação em Saúde e o modo como os profissionais envolvem a família nesse processo. As entrevistas foram norteadas pelos seguintes questionamentos: de que modo você integra o saber das famílias de crianças que procuram os serviços de saúde com o saber oriundo da sua formação profissional? Quais idéias são consideradas na sua prática para a formação do vínculo entre os usuários e a equipe pediátrica/serviços de saúde na relação de cuidar e educar em saúde? A análise das informações iniciou-se com a leitura atenta das entrevistas, seguida da codificação dos conteúdos e organização das unidades de sentido que se relacionavam aos objetivos da pesquisa. Seguindo a orientação metodológica do referencial sobre o DSC, estabelecemos as temáticas ilustrativas das idéias centrais. As referidas temáticas foram: o diálogo com respeito à linguagem e às experiências como forma de cuidar e ensinar e o vínculo e a confiança como construtos no processo de cuidar e ensinar. (Re)construção dos discursos dos profissionais e compreensão da realidade Além de cumprir um processo de pesquisa e uma dinâmica investigativa coerentes com a teoria e os passos metodológicos escolhidos, foram reunidas histórias e vivências da prática de ensinar e aprender a cuidar da criança, representadas nas temáticas ilustrativas, que servem à recomposição crítica, reflexiva e transformadora do cotidiano em pediatria e puericultura como práticas essencialmente educativas. Diálogo no contexto da linguagem e das experiências como forma de cuidar e ensinar Nesta categoria de análise, os discursos dos sujeitos da pesquisa permitiram

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perceber os elementos que constituem a prática integrada do cuidar e do ensinar, pois, falar de um implicava incluir o outro com suas características próprias. Permeando essa díade, tivemos a comunicação e suas nuanças, tema que apareceu no contexto da linguagem, das experiências e no resgate ao conhecimento do outro, em interface com a cultura. Estas idéias estão apresentadas na idéia central da temática, formada do recorte das entrevistas. Idéia Central: Para fazer educação em saúde, é preciso manter uma comunicação adequada com a mãe (ou responsável), conhecer e respeitar a linguagem, as experiências pessoais e sua cultura, acompanhando a aprendizagem e percebendo os comportamentos adotados no cuidado com a criança; é, também, necessário capacitar os profissionais. DSC: A população [que assistimos] é humilde e tem baixa escolaridade; é preciso o diálogo numa linguagem não-científica, conhecer a realidade da família, orientar de forma que entenda e devolva o que aprendeu, de acordo com sua cultura, respeitando cada pessoa humana em sua sensibilidade e suas crenças, valorizando o que já sabem, sua experiência pessoal, sem gerar conflitos, não impondo, deixando as mães à vontade, inclusive, para que não criem resistências. O respeito à cultura é difícil, pois há muitas idéias arraigadas. O profissional deve acompanhar o que foi ensinado, vendo se ocorreu aprendizagem pela devolução e pelo comportamento das mães, deve informar sobre riscos e fazê-las pensar. A aprendizagem ocorre pela troca de experiências das mães entre si e com a equipe. A equipe, demonstrando como se faz, e a mãe, devolvendo o que foi ensinado. Quando a mãe devolve, significa que teve assimilação. Devemos questionar sobre suas experiências, pois ela aprende a cuidar com o tempo e, então, segue as recomendações. Muitas têm dificuldades, mas retornam ao NAM amamentando. Nós [enfermeiras] somos mais acessíveis, mas os médicos têm mais dificuldades de falar no nível de compreensão da mãe. É preciso capacitar os profissionais. É possível apreender, a partir do DSC, que os entrevistados dão relevância ao conhecimento da realidade que envolve os sujeitos, alvo da aprendizagem, bem como a adequação da linguagem a ser utilizada na comunicação entre profissionais e usuários. Utilizando nossas observações empíricas, podemos confrontar esses discursos com algumas situações nas quais o profissional tem dificuldade de realizar uma prática educativa coerente com esses discursos. Percebemos posturas incorporadas na relação educador-educando em que este recebe os conhecimentos advindos do saber profissional passivamente, sem questionar, inclusive, as dúvidas. Enquanto o profissional repassa os conhecimentos da sua maneira (científica), sem, às vezes, refletir sobre o que a pessoa entendeu ou apreendeu de tudo que foi repassado. Embora muitos já conheçam que este modelo tradicional não surte o efeito desejado, continuam agindo assim. Para muitos profissionais, educar em saúde é levar à população a compreensão e as soluções consideradas corretas, da forma como sabe o profissional. Tal atitude permite uma análise crítica sobre as condições em que se dá a Educação em Saúde, assim como os diversos fatores a influenciar os pensamentos e as ações profissionais. Várias são as considerações feitas para se entender a complexidade desse fenômeno em suas diferentes possibilidades. A linguagem é um dos aspectos

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relevantes na experiência de cuidar e ensinar. Ela faz parte das incertezas e dificuldades na efetivação da aprendizagem, assunto destacado no DSC, o qual aponta também as experiências das mulheres no processo de cuidar dos filhos. Para compreender a associação entre a linguagem, as experiências e a construção do conhecimento, podemos recorrer ao pensamento de Berger & Luckman (2001, p.57), que destacam a linguagem como importante sistema de sinais da sociedade humana para compreender a realidade. Por meio da linguagem, participamos da vida de nossos semelhantes, principalmente na situação face a face. A linguagem comunica significados e “é capaz de se tornar o repositório objetivo de vastas acumulações de significados e experiências”. Essa representação da linguagem na vida cotidiana, na transmissão do conhecimento é entendida por muitos autores como cultura. A cultura, para Geertz (1989, p.21), é um sistema simbólico e pode ser vista nas estruturas expressas e nos princípios ideológicos ou, mais precisamente, no comportamento das coletividades. É por meio do comportamento, das ações sociais, que as formas culturais encontram articulação. Segundo o autor, o ser humano vive em função do sistema simbólico que cria e recria e dá sentido às suas ações. Assim, podemos entender que as concepções de Educação em Saúde, abordadas pelos profissionais, envolvem o sistema cultural a ser valorizado na prática. Há, portanto, necessidade de serem considerados dois sistemas culturais - o profissional e o familiar - os quais mostram condutas universais e condutas diferenciadas mediante o comportamento e a linguagem como modos de expressão cultural, ou seja, a variação simbólica inscrita no modo de viver desses grupos (usuários e profissionais). Tais discussões nos remetem ao propósito reflexivo da linguagem. Nesse momento do diálogo, é possível elaborar idéias, recuperando, no pensamento, aspectos já conhecidos e estruturando-os em termos de interesses e conveniências. Torna-se relevante incentivar o interesse da mãe (ou responsáveis) em cuidar do filho (da criança), reavendo o conhecimento do que já sabe, despertando-a para novas experiências no aprimoramento do “saber cuidar do filho”. No pensamento dos profissionais entrevistados, “ensinar o que já sabem e o que não sabem”, corroborando, ainda, as idéias de Berger & Luckmann (2001, p.66), ao acentuarem que nossos interesses pragmáticos imediatos determinam algumas dessas conveniências, enquanto outras são determinadas por nossa situação geral na sociedade. Considera-se, ainda, que nossas estruturas de conveniência cruzam as estruturas de conveniência dos outros. Por isso, encontramos muitos pontos “interessantes” em comum com outras pessoas de nossa convivência. Assim, podemos pensar no encontro de interesses e conveniências de ambos (famílias e profissionais) em relação à saúde da criança e obter maior êxito nas ações destinadas a esse fim. Para o profissional ter acesso às experiências e ao conhecimento das mães (ou responsáveis), faz-se necessário escutar, deixar o pensamento fluir espontaneamente, ou seja, voltar a atenção e a reflexão para o que é comunicado. Nesse sentido, sobressai a idéia de ser a linguagem uma das formas mais comuns de tradução do pensamento. E, como explica Geertz (2001, p.30-1), “o pensamento é conduta e deve ser tratado como tal”. Para

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o autor, “as conseqüências do pensamento refletem, inevitavelmente, a qualidade do tipo de situação humana em que foram produzidas”. Tal situação, comentada em relação à postura profissional, corresponde à maneira adequada do profissional agir para motivar a mãe a falar, facilitando o entendimento com vistas a aprender o que foi ensinado. Uma posição contrária produz relacionamento hostil, indiferente, e não manifestações adequadas ao ato de ensinar e aprender. Conseqüentemente, não haverá aproximação intersubjetiva nem troca de saberes capaz de favorecer mudanças e/ou adequações na maneira de cuidar da criança. No ambiente desta pesquisa, houve momentos da prática educativa em grupos, quando se reuniam várias mães no NAM e no Ambulatório de Pediatria e formavam-se grupos de interesses, algumas delas ainda no puerpério imediato, outras vindas de casa com destino a uma consulta para o filho doente. No NAM, os objetivos de repassar conhecimentos sobre cuidados com a criança consistem, principalmente, do desenvolvimento de atitudes para a prática da amamentação. As questões envolvidas no processo educativo são destacadas, principalmente, nos relatos dessas mulheres sobre as dificuldades encontradas no cuidado com o filho e na revelação de sentimentos e preocupações com o estado de saúde da criança. Trata-se de experiências trocadas entre as mães (participantes do grupo), facilitadas pelas profissionais que ali estavam, motivando, explicando e apoiando cada mãe que se manifestava por meio de palavras ou gestos em relação ao cuidado do filho. No Ambulatório de Pediatria, a prática de Educação em Saúde é direcionada, quase exclusivamente, aos cuidados relativos à medicação prescrita, pois inexiste qualquer ação planejada junto aos usuários do setor. Nesse serviço, percebemos, ainda, a necessidade de integração com os diversos setores de atendimento à criança. Essa falta de integração mostrava-se claramente no movimento das mães, na dificuldade do atendimento e na falta de acolhimento por parte dos profissionais, portanto, o atendimento da criança não era facilitado, o que causava tumulto e insatisfação por parte das mães e/ ou dos pais que acompanhavam seus filhos. Estas foram situações reais da prática assistencial nas quais as ações educativas se tornam ausentes, embora no discurso dos profissionais elas estejam presentes, configuradas como repasse de informações e orientações para os cuidados com a doença e o tratamento da criança, sem uma conotação mais adequada sobre a essência da Educação em Saúde. As estratégias de Educação em Saúde com propósitos definidos devem ter espírito lúdico, compromisso social e, assim, permitir o convívio e interações enriquecedoras entre os participantes. Portanto, devem ser planejadas e executadas de acordo com a condição do serviço e as necessidades levantadas com o grupo de usuários, colaborando na busca de experiências de aprendizagem e reflexão acerca das questões de saúde, respeitando os valores e as experiências dos sujeitos envolvidos no processo. O DSC elaborado pelos profissionais apresenta, sutilmente, essa atitude que ajuda a solidificar o potencial de cada participante, possibilitando uma atividade de assistência em caráter socioeducativo. Suas declarações envolveram, ainda, as estratégias utilizadas com vistas à aprendizagem da mãe (ou dos responsáveis), as quais não estão distantes das idéias defendidas pelos

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educadores em relação ao ensino-aprendizagem, em que se lança mão da linguagem e das experiências do educando, tornando o ato de aprender um momento real da vida de cada um. Nesse sentido, segundo os entrevistados, a comunicação deve ser eficiente “para que as palavras não fiquem no ar”, sem relação com interesses concretos. Nesse discurso há reconhecimento de que, para ocorrer aprendizagem, o conteúdo a ser transmitido deve estar conectado com a realidade dos sujeitos a quem se destina. Então, o profissional deve acompanhar o processo de aprendizagem, dar oportunidade de desenvolvimento do conteúdo ensinado, por meio de sua devolução, onde os resultados podem ser demonstrados pelos comportamentos assumidos mediante o que foi ensinado. Sem dúvida, é na convivência e mantendo diálogo com a mãe (ou responsáveis), captando as atitudes demonstradas por gestos e palavras, que se perceberá o entendimento dela (dos responsáveis) em relação ao cuidado com a criança, embora muitas situações sobre esse cuidado só aconteçam no ambiente privado do domicílio. Uma conversa espontânea e confiante trará informações relevantes para o profissional decidir, junto ao responsável pela criança, como fazer melhor pela sua saúde. Na prática de Educação em Saúde, significa oportunidade de conhecer mais as pessoas, seus contextos e sua linguagem. Certamente, esta ação realizada em um grupo de mães interessadas com a saúde do filho, trará uma participação de modo a obter conhecimentos para desenvolver habilidades e atitudes favoráveis à saúde da criança. Nesse caso, deve-se facilitar a participação das mães e o entendimento sobre a maneira de cuidar coerente com a realidade dos sujeitos. Nesse sentido, é indispensável utilizar uma linguagem simples e compreensiva, denotando o inestimável respeito à cultura, expressa essencialmente por meio da linguagem. É preciso dar atenção a esse mundo cotidiano das mulheres-mães, representado pela linguagem do cotidiano, rica em significados. As mulheres que trazem os filhos aos serviços de saúde expressam, nos gestos, além do que está nas palavras, sua condição de vida, implicitamente. Além da doença física, um mundo de relações a repercutir no processo saúde-doença. Assim, a comunicação não pode ser linear e atemporal, porquanto deve haver a leitura de suas expressões, considerando-se, ainda, o contexto em que se dão os acontecimentos. Essa dimensão sobre o ser no mundo remete ao entendimento sobre cultura que, na leitura de Geertz (2001; 1989), está na mente e no coração de cada um. Conforme expressaram os profissionais, o desrespeito aos aspectos culturais da mãe pode trazer resistência e indiferença ao que foi ensinado. Na relação cuidar-educar, se for desconsiderada a cultura dos usuários, é possível não se atingir os objetivos previstos nesta ação, pois haverá conflito de idéias pelas maneiras variadas de pensar a realidade, levando à indiferença ou à resistência aos modos de pensar de outras culturas. Observar e entender a cultura do outro, tanto no cuidado como nas ações educativas, é uma necessidade, porquanto observação e entendimento fazem parte da ação profissional. Assim, não podemos desconsiderar a Educação em Saúde quando cuidamos ou ensinamos a cuidar. A experiência de cuidar articulada com a Educação em Saúde deve ocorrer com base na interpretação da cultura. O profissional que articula esse

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conhecimento, isto é, que busca informações, observa e procura entender o significado das palavras no contexto cultural, dispõe de instrumentos essenciais capazes de conduzir sua “ação educativa”. Conforme expresso nas entrevistas, “de acordo com a cultura”, sendo possível não originar conflitos ou imposições, prevenindo resistências. Este aspecto foi ressaltado pelos entrevistados, os quais reforçaram a idéia de valorizar as experiências, respeitar o saber constituído e a cultura. Tal atitude é reconhecida pela Antropologia Cultural como coerente e humanística, pois evita o conflito de idéias e a imposição do profissional. Vínculo e confiança como construtos no processo de cuidar e ensinar Esta categoria, construída com base nos discursos dos profissionais, mostra a idéia de formação de vínculo e confiança intermediada pelo processo comunicativo imbricado nas relações interpessoais entre usuário e profissional da área pediátrica. Demonstra, pois, que cuidar-ensinar requer, antes de tudo, a aproximação entre usuários e profissionais para que ambos se conheçam e desenvolvam entre si confiança e vínculo observáveis durante as interações. Na elaboração do DSC, estes aspectos são ressaltados como condição essencial de efetivação das ações educativas para o cuidado à saúde. Idéia central: devemos apoiar a mãe, informando-a e tranqüilizando-a sobre a condição de saúde de seu filho, procurando entendê-la nas suas condições; passar confiança e coragem, formando vínculo, pois muitas gostam do atendimento e o continuam, mesmo com dificuldades financeiras. DSC: [Na prática de Educação em saúde] é preciso ter uma relação de confiança, conversar com cada mãe, sensibilizá-la e aos familiares, mostrando o ganho de peso, a curva de crescimento, a amamentação, passando confiança e ajudando-a a entender [...] Algumas não compreendem e não falam por vergonha, então, devemos falar e perguntar de outra maneira, sermos acessíveis para que nos entendam. Ao mandarmos voltar com a criança, ela vai se acostumando e aprende a confiar. O retorno dela ajuda a tranqüilizá-la sobre a condição da criança e a não abandonar a amamentação. Só se consegue educar com o tempo. A informação é dada, mas é difícil saber se houve fixação se não tivermos o retorno da mãe. Procuramos convencê-la a retornar com a criança. Muitas gostam do atendimento e continuam, mesmo com dificuldades financeiras, pois, mantêm a confiança no serviço e nos profissionais. Recuperando o DSC para enfocar os aspectos educativos envolvendo os profissionais da área infantil e as mães (ou responsáveis) que procuram os serviços de saúde, percebemos que os informantes transmitem a idéia de que cuidar e ensinar estão conjugados numa dinâmica elaborada por meio do vínculo e da confiança, atributos às vezes invisíveis ou adormecidos diante de uma prática mecanizada, rotinizada e normatizadora. Na área pediátrica, principalmente, somos invocados a perceber, a ter sensibilidade e a responder aos apelos surgidos nos cuidados com a saúde da criança, a envolver também a família. Esta sensibilidade se transforma em ação quando somos capazes de escutar, interagir de forma afetiva e pensar nos resultados deste empreendimento

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indispensável à existência humana; agir integrando virtudes de uma ação e de um fazer com predomínio da razão sensível, estabelecendo maneiras de reaver os direitos dos usuários, cultivando uma relação humanizada. Na prática, podemos entender tais estratégias como simples, pois não requerem o uso de tecnologias avançadas; envolvem o entendimento do ser humano em suas condições de sobrevivência, numa busca por atenção e cuidados que podem ser dispensados de variadas formas. O desvelamento das necessidades da criança em relação à sua saúde e a própria condição de ajudar a mãe (ou responsável) a promover o cuidado podem ocorrer na interação, na conversa e na atenção individualizada, em que as subjetividades se encontram, se descobrem e superam o jogo de normas e relacionamentos indiferentes a permear as instituições de saúde. Nas palavras de Faria (1996), este é um aspecto a ser superado pelos profissionais, pois estão presos a uma rede organizativa cada vez mais burocratizada e, em conseqüência, há menos espaços de comunicação, impedindo aos usuários a codificação e decodificação das mensagens provenientes do sistema de saúde. Mesmo as ações com caráter preventivo, ações educativas no âmbito da assistência, tornam-se um jogo simulado, nem sempre aceitável pelos usuários por serem momentos rápidos e, às vezes, fora dos contextos em que vivem as pessoas. Em situações da área pediátrica, segundo observamos, nem sempre a mãe (ou responsável) age dentro das concepções profissionais. Às vezes, procura meios de ajudar a criança conforme suas crenças, utilizando estratégias realizáveis dentro da sua possibilidade, utilizando-se da astúcia e do jogo duplo, pois, para o profissional, ela confirma a possibilidade de cumprir receitas, embora em alguns momentos negue o afirmado. Assim, é preciso considerar tais aspectos no sentido de amenizar contradições entre o esperado pelo profissional e o realizado pela mãe (ou responsável). Como sabemos, as concepções profissionais muitas vezes divergem do entendimento das mães (ou responsáveis), pois os saberes e as vivências são constituídos em contextos diferentes. Nos discursos, ficou evidente que o despertar da mãe para o cuidado da criança não depende somente das informações/orientações dadas e recebidas; é preciso sentir-se segura, valorizada em sua singularidade. Significa, para o profissional, acompanhar o que foi ensinado e tranqüilizá-la para ter confiança em si e nos profissionais, atitudes que não se concretizarão em um único e rápido contato. O vínculo formado entre usuários e profissionais ocorrerá nos sucessivos contatos, respeitando-se a individualidade de cada mãe ao longo das interações. Dessa maneira, serão estabelecidos a confiança e o vínculo por meio de uma equipe voltada para o “acolhimento” em defesa da saúde infantil. Ao tratar dessas prerrogativas na saúde, Costa (2001) acentua que a efetivação do trabalho vivo em ato, na saúde, se exprime como processo de produção de uma relação intermediada pelo encontro entre os usuários e os trabalhadores de saúde, e vice-versa. É neste encontro que são expressos os componentes vitais, que transpõem os saberes tecnológicos estruturados, aí incluídos o acolhimento e o vínculo. Atualmente, as ações de acolhimento e vínculo passam a ser prerrogativas do SUS na efetivação dos princípios e diretrizes deste sistema, o qual integra,

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também, a humanização da assistência à saúde. Segundo Vasconcelos (1999), a Educação em Saúde é o campo de práticas e de conhecimentos do setor da saúde que tem se ocupado mais diretamente da criação de vínculos entre a ação, o pensar e o fazer cotidiano da população. Essa idéia favorece a efetivação das ações no campo da Educação em Saúde, e contribui para a transformação da prática, ampliando-se a visão para as dimensões além do corpo doente, recuperando os valores pessoais e a singularidade, e fazendo, mesmo a passos lentos, a humanização dos serviços de saúde em favor da vida – proposta claramente justificada nas ações de Educação em Saúde. A cada relacionamento positivo aumentam as possibilidades da formação de vínculo e confiança dos usuários com os profissionais e com a instituição, resultando maior eficácia das ações consideradas assistenciais e educativas. A experiência do profissional e o interesse de que a mãe (ou responsável) aprenda e cuide bem do seu filho são elementos a subsidiar uma prática coerente, capaz de transformar-se em ação inovadora. Este entendimento parte da concepção de alguns profissionais que expuseram suas idéias a respeito do assunto. Segundo os discursos dos informantes desta pesquisa, quando as mães (ou responsáveis) são orientadas, quando têm mais contatos com os profissionais, dificilmente deixam de retornar ao serviço para acompanhamento da criança. Esse fato é gratificante, pois a cultura predominante é aquela em que as pessoas procuram os serviços somente quando as crianças estão doentes, desvalorizando o acompanhamento da criança no seu crescimento e desenvolvimento, independentemente de estar doente, ou seja, o serviço de puericultura. O vínculo e a confiança formados nos contatos dos profissionais com as mães e, principalmente, quando são freqüentes e harmonizantes, vêm garantir a adesão destas aos ensinamentos e às experiências positivas no cuidado da criança. Essa atitude deve ser um estímulo a todos os que cuidam, que reconhecem o direito dos usuários de saúde, não apenas aos cuidados com a doença quando já instalada, mas no direito a opções na promoção da saúde e, conseqüentemente, na qualidade de vida. Cabe às instituições de saúde se organizarem para efetivar procedimentos técnicos e humanizados, com a garantia de igualdade na atenção, acesso aos serviços de que necessita cada pessoa e qualidade no cuidado ofertado, o que vai resultar em vínculo e confiança dos usuários com os profissionais e a instituição. Considerações do estudo Levando em conta as questões principais do estudo, foi possível apreendermos parte do imaginário dos profissionais em relação às estratégias de Educação em Saúde e os elementos que contribuem para a formação de vínculos dos usuários com os profissionais e as instituições de saúde. Foi evidenciado nos discursos o fato de a Educação em Saúde ser norteadora do cuidado infantil a oferecer e o fato de se constituir em suporte às famílias para o aprimoramento do cuidado com a criança. Todavia, para que esta ação seja otimizada, é necessário enfatizar o processo relacional, o conhecimento e o respeito às condições da mãe (ou responsável) e a sensibilidade da equipe pediátrica para desenvolver tal atitude. Na prática, a Educação em Saúde predominante ainda é centrada no saber

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dos profissionais. Mesmo tendo sido destacados, nos depoimentos, aspectos diferentes no desenvolvimento desse processo, algumas idéias e posturas profissionais revelaram o não-dito sobre o paradigma dominante que permeia as ações de Educação em Saúde. Este indicativo é o ponto fundamental a ser refletido, pois evidencia distanciamento, contrariando as necessidades dos usuários (criança/família) e as possibilidades de acesso e vínculo aos serviços, de forma que as mães (ou responsáveis) possam participar ativamente dos cuidados com a saúde do filho (da criança). Diante de tal postura profissional, estamos cientes de que é necessário rever práticas educativas, com possibilidades de diálogo e escuta sensível sobre as manifestações dos sujeitos responsáveis pelos cuidados com a saúde da criança, facilitando a formação de vínculos e de confiança entre os usuários e os serviços de saúde. Tal fato contribuirá na promoção da saúde infantil, pois a família terá maior disposição e crença na resolubilidade dos seus problemas de saúde. Compreender esse complexo e, principalmente, incorporar atitudes favoráveis ao processo de cuidar e ensinar pressupõem o empreendimento de aprender a aprender, aprender a fazer, aprender a conviver e aprender a ser, conforme recomenda a Unesco às práticas de educação e ensino. Esses são fios que tecem e garantem todo o sistema de sobrevida humana e envolvem sobremodo a ação educativa de um modo geral. Vale ressaltar que estas idéias são recortes de uma realidade multidimensional, conflituosa e dinâmica, portanto, em decurso de elaboração, mas tais noções trazem em si reflexões que podem contribuir para mudanças e devem ser acrescidas de outras experiências no campo da pesquisa.

Referências BERGER, L. P.; LUCKMANN, T. A construção social da realidade. 20.ed. Petrópolis: Vozes, 2001. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP. Resolução 196/96 sobre pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília, 1996. CANDEIAS, F. M. Conceitos de educação em saúde e promoção da saúde: mudanças individuais e mudanças organizacionais. Rev. Saúde Pública, v.31, p.209-12, 1997. COSTA, N. S. S. O acesso da usuária aos serviços e ações de saúde na detecção precoce do câncer de mama: uma abordagem em defesa da vida. 2001. Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia. FARIA, E. M. Comunicação na saúde: fim da assimetria...? Pelotas: Ed.Universitária/ UFPel; Florianópolis: Programa de Pós-Graduação em Enfermagem/UFSC, 1998. FREIRE, P. Educação e mudança. 22.ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1998. FREIRE, P. Pedagogia da esperança: um reencontro com a pedagogia do oprimido. 8.ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2001. GEERTZ, C. A interpretação das culturas. Rio de Janeiro: LTC, 1989. GEERTZ, C. Nova luz sobre a Antropologia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 2001. HAMMERSLEY, M.; ATKINSON, P. Etnografía: métodos de investigación. Barcelona: Paidos, 1994. LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A. M. C. Os novos instrumentos da pesquisa qualitativa. In: LEFÈVRE, F.;

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QUEIROZ, M. V.; JORGE, M. S. Estrategias de educación en salud y la calidad del cuidar y enseñar en pediatría: la interacción, el vínculo y la confianza en el discurso de los profesionales. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.117-30, jan/jun 2006. Estudio analítico e interpretativo, cuyo objetivo fue comprender el significado de la práctica educativa en la formación del vínculo entre los usuarios, el equipo pediátrico y los servicios de salud. Está fundamentado en presupuestos de la Antropología Cultural, ha sido utilizada la entrevista semiestructurada con ocho profesionales del área. Las expresiones de los profesionales señalaron los puntos de convergencia, representando el imaginario social sobre esta actividad profesional expresa en las temáticas diálogo con respecto al lenguaje y a las experiencias como forma de cuidar y enseñar, y vínculo y confianza como constructores del proceso de cuidar y enseñar. Los resultados destacaron que en la Educación en Salud intervienen aspectos de la comunicación y de la relación interpersonal como respeto a la cultura de las familias y, así, propicia la aproximación del profesional con la familia y la formación de vínculo y confianza, permitiendo mejorar aspectos de la salud y de la calidad de vida del niño, justificando el incentivo a tales actitudes y a la creación de espacios para la discusión y aprendizaje de ese proceso. PALABRAS CLAVE: pediatría. educación en salud. promoción de la salud. familia. cultura.

Recebido em: 15/06/05. Aprovado em: 11/01/06.

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Educação em S aúde na atenção médica ao Saúde rogr ama paciente com hiper tensão ar terial no P arterial Progr rograma hipertensão Saúde da F amília* Família Vânia Sampaio Alves 1 Mônica de Oliveira Nunes 2

ALVES, V. S.; NUNES, M. O. Health education in connection with medical attention to hypertensive patients in the family health program. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.131-47, jan/jun 2006.

Of the many contexts in which health education actions are conducted, the present work focused on medical consultations. Aiming to identify and characterize these actions within medical attention, the transcripts of fifty consultations with hypertensive patients, conducted by ten family health physicians in three municipalities of the State of Bahia, were analyzed. The results show that consultations are conducted in a way that emphasizes both medicalization and hypertension control. The patient’s narrative is inhibited or interrupted by the physician’s narrative, medical attention remaining restricted to individual symptoms, with no grasp of the psycho-social and cultural dimensions of the health-illness-care process. In most of the consultations, the educational action is secondary and superficial, leading to prescriptive recommendations. However, one of the physicians appeared to have a different approach, which points to the possibility of a type of medical attention based on dialogue and on integrating biomedical and sociocultural aspects into healthcare. KEY WORDS: health education. healer-patient relationship. family health program. hypertension. Entre os muitos contextos de desenvolvimento da ação educativa em saúde, o presente trabalho privilegiou a consulta médica. Com o objetivo de identificar e caracterizar essas ações na atenção médica, analisaram-se as transcrições de cinqüenta consultas com pacientes hipertensos, realizadas por dez médicos de Saúde da Família em três municípios baianos. Os resultados demonstram que a condução da consulta enfatiza a medicalização e o controle da hipertensão. A narrativa do paciente é inibida ou interrompida pela narrativa do médico, com a atenção médica circunscrevendo-se aos sintomas individuais, sem apreensão das dimensões psicossociais e culturais do processo saúde-doença-cuidado. A ação educativa, na maior parte dessas consultas, apresenta-se secundária e superficial, com recomendações prescritivas. Uma abordagem diferenciada foi identificada entre um dos médicos, apontando para a possibilidade de uma atenção médica dialógica e integradora de aspectos biomédicos e socioculturais ao cuidado. PALAVRAS-CHAVE: educação em saúde. relação médico-paciente. programa saúde da família. hipertensão.

*

Elaborado a partir de Alves (2004).

Professora substituta, departamento de Saúde Coletiva I, Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), Ba. <vaniasampa@yahoo.com.br> 1

2

Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, ISC/UFBA. <nunesm@ufba.br>

1 Rua Clóvis Spinola, 40 - Edf. Aganju, ap. 202 Politeama - Salvador, Ba Brasil - 40.080-241

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Introdução Em conformidade com as responsabilidades e ações estratégicas prioritárias da atenção básica, a Educação em Saúde figura entre as atribuições de todos os profissionais que integram a equipe de Saúde da Família (Brasil, 2001; 1997). Além dos contextos convencionais de desenvolvimento da ação educativa, como os grupos educativos organizados segundo necessidades de saúde ou patologias específicas, espera-se que o contato cotidiano com os usuários e a comunidade possa ser reconhecido pelos profissionais como uma situação oportuna para o desenvolvimento desta ação. Estudos empíricos – que abordam as concepções e práticas de Educação em Saúde entre profissionais de centros de saúde convencionais (Machado, 1997; Pereira, 1993) e de equipes de Saúde da Família (Noronha et al., 2004; Alves & Franco, 2003; Moura & Rodrigues, 2003; Franco, 2002; Moura & Souza, 2002) – demonstram a reduzida freqüência com que as ações educativas têm sido desenvolvidas no âmbito desses serviços, particularmente as atividades coletivas. Um ponto de convergência entre esses estudos refere-se à predominância das práticas de Educação em Saúde orientadas pelo modelo hegemônico. De acordo com este modelo, uma relação assimétrica e autoritária é estabelecida entre profissionais e usuários. Estes são considerados carentes de informação em saúde ou portadores de saberes equivocados, razão pela qual os profissionais, orientados pelo conhecimento técnico-científico com status de verdade, transmitem, para aqueles, conteúdos sobre comportamentos e hábitos para uma vida saudável (Alves, 2005; 2004). Este modelo de prática educativa contrasta com a possibilidade de construção compartilhada de conhecimentos sobre o processo saúde-doença-cuidado, mediante uma relação dialógica (Freire, 2003; 2002), e o desenvolvimento da autonomia dos usuários. Ademais, a prescrição de formas de cuidado e atenção à saúde configura uma ação impermeável às dimensões psicossociais e culturais das concepções de saúde, doença e cuidado (Alves, 2005). Outro ponto de convergência entre os estudos referidos diz respeito à indicação que fazem os profissionais quanto à natureza da consulta como um contexto de Educação em Saúde. A despeito deste reconhecimento, nos estudos revisados, a consulta médica ainda não havia sido analisada como um espaço educativo. Em razão desta lacuna identificada, o presente estudo elegeu a consulta médica como unidade de análise, assumindo como objetivo identificar e caracterizar ações de Educação em Saúde ao longo dessas consultas no contexto do Programa Saúde da Família (PSF). Dentre as ações cotidianas da equipe de Saúde da Família, o estudo focalizou a atenção no paciente hipertenso. De acordo com as recomendações do PSF, esta atenção deve ser iniciada pela busca ativa de casos na comunidade, seja mediante visitas domiciliares ou rotina de aferição da pressão arterial de usuários. A rotina de atenção a esses pacientes prevê tanto o acompanhamento ambulatorial e domiciliar quanto a assistência farmacêutica e a Educação em Saúde (Brasil, 2001). Segundo relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2003), o cuidado às condições crônicas tem se constituído um importante desafio aos sistemas de saúde. Dentre as propostas inovadoras de cuidado, discute-

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se a reorientação do modelo assistencial. A relevância das ações educativas em saúde, em todas as interações estabelecidas entre os profissionais e os usuários, é realçada, reconhecendo-se a centralidade que o paciente e sua família devem ocupar na definição das estratégias de cuidado. Nesta perspectiva, a presente análise da atenção médica ao paciente hipertenso enfoca as interações e os processos comunicacionais estabelecidos entre o profissional médico e o paciente no âmbito da consulta. Este estudo foi realizado a partir de dados secundários produzidos pelo projeto de pesquisa “A relação médicopaciente no Programa Saúde da Família: uma pesquisa-ação com as equipes de saúde da família do Ceará e da Bahia”, desenvolvido sob financiamento do CNPq. O projeto do presente estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva (ISC/UFBA), sendo por este aprovado.

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Metodologia O estudo2 foi orientado pelos princípios da Etnometodologia (Coulon, 1995), sendo a consulta compreendida como um encontro intersubjetivo entre médico e paciente. Nesta direção, privilegiou-se uma abordagem metodológica que contemplasse a compreensão da ação educativa no seu contexto de produção, salientando-se, deste modo, na análise das consultas, as interações e os processos comunicacionais estabelecidos entre os sujeitos participantes. O corpus de análise foi constituído pelas transcrições literais de cinqüenta consultas de pacientes hipertensos, conduzidas por dez médicos atuantes em três municípios do Estado da Bahia: um da região do semiárido, outro da região litorânea e, o terceiro, da região metropolitana. A observação e o registro das consultas em áudio realizaram-se mediante consentimento informado de médicos e pacientes. A definição sobre o número de consultas a ser analisado por profissional levou em consideração o objetivo de aproximação com a rotina do médico na atenção ao paciente hipertenso. Assim, cada profissional teve, em média, cinco consultas analisadas. A maioria das consultas foi conduzida por profissionais do município do semi-árido (80%), que, na ocasião da coleta de dados, tinha como característica proeminente a constituição de uma rede de serviços de saúde integrada, favorecendo o acesso à média complexidade; e uma assistência farmacêutica descentralizada, em que a medicação prescrita era entregue pelo próprio médico durante a consulta – circunstância esta que permitia ao profissional explicar mais detidamente sobre a sua posologia. Em consultas a pacientes analfabetos, esses profissionais podiam recorrer – e, freqüentemente, assim o faziam – às características da medicação para distingui-las, a exemplo da cor da embalagem, formato ou cor dos comprimidos. Nos municípios litorâneo e metropolitano, nos quais observaram-se, respectivamente, 8% e 12% das consultas analisadas, as realidades dos sistemas de saúde local eram muito semelhantes. A referência e contra-referência não eram asseguradas em virtude da desarticulação entre os serviços, e a assistência farmacêutica era insuficiente. No município litorâneo, na ocasião de observação das consultas, a farmácia municipal encontrava-se fechada e a distribuição de medicamentos temporariamente suspensa; no município metropolitano, vários medicamentos estavam em falta. Estas particularidades dos contextos municipais repercutem na atenção ao paciente hipertenso e no desenvolvimento da ação educativa ao longo da consulta médica. A fase de constituição do corpus foi seguida por outras duas fases

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consecutivas e complementares: a análise descritiva da estrutura das consultas e a análise interpretativa segundo categorias empíricas. A descrição da estrutura das consultas possibilitou uma primeira sistematização dos dados, descrevendo-se a interação entre o médico e o paciente, bem como as ações desenvolvidas ao longo dos momentos da consulta que, previamente, foram definidos como: a) anamnese e investigação do problema de saúde; b) realização do exame físico; c) definição do diagnóstico, com esclarecimento do problema de saúde; d) definição do projeto terapêutico e de acompanhamento; e) ação educativa em saúde. Por meio da análise descritiva, pretendeu-se compreender o modelo de atenção característico nas consultas. A não-assimilação de ações educativas na consulta foi interpretada como um fenômeno característico do predomínio do reducionismo do modelo biomédico, com ênfase na medicalização e remissão de sintomas. Pressupondo-se que nem toda consulta apresentaria o desenvolvimento de ações educativas, a análise descritiva também teve o objetivo de tornar compreensível que fatores ou circunstâncias favoreceriam ou dificultariam o desenvolvimento destas ações na consulta médica do PSF. Mediante uma interface entre os princípios do PSF, o campo da antropologia médica e o campo da educação, foram definidas, para o estudo, as seguintes categorias analíticas: integralidade da consulta, modelos explicativos e ação educativa. Estas, por sua vez, foram operacionalizadas mediante categorias empíricas correspondentes: a) condução da consulta; b) narrativa do paciente/ família sobre o problema de saúde e práticas de cuidado familiares; c) narrativa do médico sobre o problema de saúde e definição do projeto terapêutico; d) processos comunicacionais sobre o cuidado e a atenção à saúde. Esta fase analítica, em complementaridade à anterior, buscou apreender as racionalidades orientadoras da atenção médica, salientando os principais temas abordados e assimilados à compreensão do processo saúde-doençacuidado dos pacientes. A integralidade da consulta estaria expressa numa abordagem médica que contemplasse as necessidades de saúde e os determinantes dos problemas referidos pelos pacientes (Camargo Júnior, 2003). Neste estudo, partiu-se do pressuposto de que a integralidade da consulta constituiria uma condição favorável à assimilação da ação educativa. Outro objetivo dessa fase de análise foi a descrição e a interpretação do processo comunicacional e dos modelos explicativos de médicos e pacientes. Modelos explicativos consistem em explicações a um episódio de doença e ao cuidado terapêutico considerado necessário, reveladas mediante as narrativas dos sujeitos (Kleinman, 1980). Pressupôs-se que o encontro entre diferentes modelos explicativos poderia configurar tanto uma circunstância que dificultasse quanto favorecesse o desenvolvimento de ações educativas. O desdobramento desse encontro foi objeto de análise aprofundada, recorrendo-se, para tanto, a estratégias de análise de conversação e da fala (Myers, 2003; Drew et al., 2001). Por fim, essa fase teve o objetivo de descrever e caracterizar a ação

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educativa, assim denominada por constituir mais uma ação dentre aquelas realizadas pelo médico ao longo da consulta. Pretendendo-se apreender uma compreensão ampliada de Educação em Saúde, a análise da ação educativa foi realizada mediante a descrição dos processos comunicacionais estabelecidos entre médico e paciente para a abordagem de temas relativos à atenção e ao cuidado com a saúde. Um limite do presente estudo decorre da natureza do próprio material de análise. As observações das consultas foram pontuais, não sendo possível apreender sobre a continuidade do processo educativo em consultas subseqüentes com o mesmo paciente e em outros momentos interativos. Também não se teve alcance sobre ações educativas realizadas em outros contextos, tais como os grupos educativos e as visitas domiciliares, bem como sobre as conseqüências dessas ações sobre o comportamento dos pacientes e de suas famílias. Todavia, admite-se que a extensão do número de consultas analisadas pode permitir algumas aproximações em razão da diversidade de situações contempladas: consultas nas quais o médico revisa com o paciente o projeto terapêutico definido em consulta anterior e investiga se o paciente vem seguindo devidamente as recomendações recebidas; consultas de pacientes que freqüentam grupos educativos; consultas nas quais os pacientes declaram não-adesão às recomendações e prescrições médicas, entre outras. Resultados A maioria dos pacientes com hipertensão, assistidos nas consultas analisadas, era do sexo feminino (82%) e com mais de cincoenta anos de idade (58%). A relação com a unidade de Saúde da Família caracterizava-se pela continuidade da assistência, sendo que 72% dos pacientes haviam sido atendidos em ocasião anterior à consulta analisada, seja pelo médico ou outro profissional da equipe de saúde. Entretanto, esta continuidade não representa necessariamente uma estabilidade do vínculo com o médico, visto a rotatividade deste profissional nas equipes. As consultas analisadas foram motivadas principalmente pela hipertensão (62%) e a maioria dos pacientes encontrava-se com a pressão arterial elevada (64%) no momento da consulta. A queixa relativa à hipertensão incluía: observação de sintomas associados à elevação ou “descontrole” da pressão, avaliação do efeito da medicação prescrita pelo médico e efeitos colaterais por esta acarretados. A maioria dos pacientes (80%) encontravam-se sob a prescrição médica de anti-hipertensivo. Destes, 50% relataram o uso conforme a prescrição, 18% afirmaram haver descontinuado o uso por conta própria e 12% referiram usar a medicação prescrita em desacordo com a orientação médica, freqüentemente reduzindo a sua dosagem. A maior freqüência quanto à descontinuidade do uso da medicação prescrita foi observada entre os pacientes mais jovens, com idade entre 35-40 anos. Dos sete pacientes assistidos, com esta faixa etária, quatro tinham recebido a prescrição de anti-hipertensivo e três não deram continuidade ao seu uso. A descontinuidade total ou parcial do uso da medicação prescrita, declarada por 30% dos pacientes nas consultas analisadas, não pode ser

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atribuída exclusivamente à insuficiência da assistência farmacêutica nos municípios. Muitos dos pacientes que declararam esta descontinuidade contavam com um sistema de saúde integrado. Em relação a este dado, é possível interpretar que, em alguns casos, uma forma de resistência ou de exercício de autonomia possa estar sendo enunciada na conduta do paciente. Os elementos que subsidiam esta interpretação poderão ser reunidos nas seções subseqüentes. A condução da consulta: medicalização e controle da hipertensão A análise das consultas dos pacientes hipertensos aponta três tendências de sua condução pelos médicos. A primeira se caracteriza pela centralidade da queixa manifestada pelo paciente, dos exames físicos e laboratoriais, e pela ênfase conferida ao uso da medicação e ao controle da pressão arterial. A segunda tendência se distingue pela ampliação da investigação de outros problemas de saúde, com realização de uma anamnese clínica extensa, e abordagem de fatores de risco à saúde. Nesta tendência, a dimensão psicossocial, que diz respeito ao sofrimento do paciente e suas relações afetivas com a família e a participação desta no cuidado, poderá ser suscitada em decorrência do tipo de pergunta formulada pelo médico, sem que, no entanto, seja incorporada à condução da consulta e compreensão da condição de saúde do paciente. A última tendência observada caracterizase principalmente pela abordagem médica centrada no paciente e em sua condição de vida. Sem deixar de atentar para o problema de saúde manifesto, o médico formula questões ao paciente que possibilitam a este a ampliação de sua narrativa e, conseqüentemente, da compreensão do problema. A primeira tendência é a dominante. A rotina de atenção ao paciente hipertenso, de sete médicos, foi por ela orientada. A segunda tendência foi observada entre dois médicos e apenas um profissional mostrou-se orientar pela terceira das tendências descritas. Entre os profissionais, a rotina de atenção ao paciente hipertenso não apresentou distinção quanto ao fato de se tratar de atendimento a um caso novo ou a um paciente já assistido pela equipe de Saúde da Família. De acordo com a primeira tendência, a consulta pode ser iniciada pela apresentação de resultados de exames laboratoriais, pela queixa do paciente ou pela verificação do médico quanto ao uso da medicação e controle da pressão arterial. Os resultados de exames irão subsidiar a construção da narrativa do médico sobre o problema. A estes, soma-se a realização do exame físico durante a consulta que, na maioria das vezes, consiste em uma verificação do estado geral do paciente e na aferição de sua pressão arterial. Esta, porém, pode ser aferida antes da consulta por outro profissional da equipe de saúde. A constatação de pressão arterial elevada é imediatamente seguida pela indagação do médico a respeito do uso da medicação prescrita. Nessas consultas, a dimensão psicossocial do processo saúde-doença pode emergir, na maioria das vezes, espontaneamente, mas a escuta da questão pelo médico pode ser comprometida pela ênfase conferida à medicação ou ao esclarecimento diagnóstico. Em uma consulta com um senhor de 74 anos,

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a médica questiona sobre algum aborrecimento, ela mesmo antecipando uma resposta negativa. O paciente refere que sentiu uma “raiva” naquela manhã. As possíveis razões dessa “raiva”, entretanto, não são investigadas pela profissional, embora acabe atribuindo a alteração da pressão a essa condição. Mais importante do que uma escuta interessada sobre a “raiva” experimentada pelo paciente naquela manhã, parece ser a conclusão diagnóstica: M: Mas aconteceu alguma coisa, teve algum aborrecimento? Não. P: Teve, doutora, cala a boca, que eu tive uma raiva tão grande, doutora. M: Então foi por isso!

Na segunda tendência de condução da consulta com o paciente hipertenso, uma anamnese extensa é realizada pelo médico, o que repercute na duração da consulta, em geral mais longa que as referentes à tendência anterior. A anamnese inclui investigação de outros sintomas não relatados inicialmente pelo paciente: de fatores de risco individuais, como tabagismo e consumo de bebida alcoólica, de antecedentes mórbidos familiares, e quanto à realização de exames preventivos. As perguntas formuladas pelo médico favorecem uma narrativa do paciente que não se restringe à descrição dos sintomas observados, e a emersão da dimensão psicossocial. Entretanto, a abordagem a esta dimensão mostra-se superficial, sem sua incorporação à compreensão da condição de saúde do paciente. Uma condução diferenciada da consulta foi observada em relação a um profissional, cuja abordagem médica leva em conta a condição de vida do paciente. Mediante uma escuta interessada e por meio da formulação de perguntas – estratégia de problematização –, o médico estimula a narrativa de seus pacientes e a ampliação de sua compreensão quanto ao problema narrado. Assim, o processo saúde-doença pode ser remetido à condição de vida, com ponderação de estratégias de enfrentamento pelo paciente. Reconhecido como sujeito, nessa relação, o paciente pode exercer uma ação transformadora da realidade que incide sobre sua saúde. A descrição de uma consulta desse profissional ilustra as considerações a respeito dessa terceira tendência identificada de condução das consultas. Uma senhora de 72 anos, obesa, refere que estava sem usar o antihipertensivo há alguns dias. A abordagem do médico se distingue daquela observada entre os outros profissionais; em vez de repreender a paciente pela descontinuidade do uso da medicação e repetir que ela não deveria ficar sem usá-la sequer um dia, o médico indaga “por que, o que aconteceu?”. A senhora explica que a farmácia municipal encontrava-se fechada e a distribuição de medicamentos suspensa. A situação da paciente e de sua família é de muita pobreza e ela vive o dilema de ter que optar entre comprar a medicação, que compreende que precisa usar continuadamente, e a alimentação. A decisão foi pela subsistência e os remédios não puderam ser adquiridos. A história familiar da paciente e o relato de sua condição socioeconômica são ouvidos pelo médico e assimilados à abordagem de seu problema de

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saúde. A narrativa da paciente é extensa, estimulada pela formulação de perguntas pelo médico, e refere o desemprego na família, a ajuda aos filhos desempregados, os cuidados com os netos. A despeito de toda adversidade, o médico não deixa de acreditar na capacidade criativa da paciente e na possibilidade de transformação dessa realidade. A situação da suspensão da distribuição de medicamentos da atenção básica era um problema reconhecido por médico e paciente. A previsão era de que a farmácia municipal voltaria a funcionar dentro de um mês. A pressão da senhora já estava elevada em razão da descontinuidade do uso da medicação, razão pela qual o médico não deixa de indagar: “como fazer para comprar o remédio?”. A pergunta traz à tona o projeto da paciente de fazer uma “puxadinha” na frente da casa para que ela e o marido possam vender “bananinha, farinhinha...”. Este projeto, além de viabilizar a aquisição de medicamentos, propiciaria uma melhora da condição de vida de toda a família. A postura desse profissional diante de seus pacientes, ao conduzir a consulta, distingue-se não apenas pela escuta compromissada, a assimilação da dimensão psicossocial e da condição concreta de vida deles, mas também pela maneira como se despede dos pacientess: “Tchau, felicidades pra senhora”. O compromisso do médico se reflete no estreitamento do vínculo, sendo a consulta subseqüente agendada não para apresentar resultado de exames ou verificar o controle da pressão, mas para uma conversa: “Quarta-feira a gente conversa de novo aqui no consultório?”. O enfoque da atenção não está na doença, mas no sujeito portador de uma biografia. Ao longo das consultas desse profissional, delineia-se a construção compartilhada de um projeto futuro de felicidade (Ayres, 2001), o que ultrapassa a mera remissão dos sintomas mediante uso continuado de medicamentos. Entre as três tendências de condução das consultas com o paciente hipertenso, verifica-se a predominância de uma abordagem orientada pelo reducionismo do modelo biomédico. A ênfase conferida aos sintomas e sua descrição, ao uso da medicação e ao controle da pressão arterial põe em evidência uma atenção médica centrada no indivíduo e na construção do diagnóstico, em detrimento de uma abordagem integradora da história de vida, sofrimentos, anseios e condições concretas de vida dos pacientes. Estas considerações indicam que a maioria das consultas ao paciente hipertenso analisadas não corresponde a uma atenção integral. Esta, além de socioculturalmente contextualizada, reconheceria, no paciente, um sujeito transformador da realidade e agente co-responsável pelo cuidado com a própria saúde. A identificação de uma tendência contra-hegemônica entre as consultas analisadas aponta, entretanto, a possibilidade de reorientação da prática de saúde dominante. A narrativa dos pacientes: sujeito em busca de autonomia A narrativa dos pacientes nas consultas analisadas limita-se, na maioria das vezes, à descrição dos sintomas observados, muito pouco revelando de seus modelos explicativos. A narrativa estimulada pelos médicos é aquela que oferecerá a eles maior detalhamento para o esclarecimento do diagnóstico

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segundo as categorias nosológicas definidas pela biomedicina e informações relativas a fatores de risco à saúde. Nas consultas de avaliação do projeto terapêutico, a narrativa do paciente pode ser inibida pela apresentação de resultados de exames laboratoriais ou pela consulta ao prontuário e revisão de procedimentos e prescrições anteriores. Narrativas sobre as relações familiares e as condições concretas de vida são comumente inibidas ou interrompidas pelo médico. Apenas nas consultas conduzidas pelo profissional cuja abordagem foi anteriormente distinguida, pôde-se verificar uma estimulação da narrativa dos pacientes, de modo que a descrição dos sintomas pudesse ser contextualizada. Nessas consultas, a estratégia de problematização conferiu uma transcendência da compreensão do problema de saúde e a sua ressignificação repercutiu na elaboração de alternativas de enfrentamento do problema experimentado pelos pacientes. Embora uma narrativa aprofundada do problema de saúde e sua contextualização na experiência de vida do paciente possam conferir maior integralidade à atenção médica, a narrativa da maioria dos pacientes assistidos nas consultas analisadas caracteriza-se pela sua superficialidade. Ainda assim, a análise dessas narrativas suscita algumas questões relativas à construção da experiência da doença pelo paciente e sua repercussão para o cuidado em saúde. A cronicidade da hipertensão pode não ser incorporada à experiência da doença de alguns pacientes, cuja observação dos sintomas apresenta-se associada a uma noção de temporalidade ou sazonalidade. Esta concepção produz conseqüências quanto ao uso da medicação prescrita, a qual pode ser descontinuada em virtude da observação de remissão dos sintomas. A narrativa a seguir explicita esta concepção. Trata-se de uma senhora de 54 anos, cuja queixa é de que o coração agita nos dias quentes e que se sente bem nos demais dias. A esta compreensão da paciente sobre o seu processo saúde-doença, nenhuma consideração esclarecedora foi tecida pelo médico: M: Sim, a senhora tá sentindo o quê? P: Eu tô sentindo uma... aqui no joelho e mais um problema que quando o dia tá quente eu não tenho ânimo pra fazer nada, sabe?, até pra limpar a casa, eu preciso limpar aos poucos, descansar, e já aconteceu também eu cair duas ou três vezes. Quando o dia tá quente, agora o dia tando frio eu tô bem. Não posso fazer nada nas carreiras... M: Hum, hum. P: Se eu correr, o meu coração agita... M: Se corre? P: É, eu não posso fazer nada... correr, não posso viajar com pressa, tem que ser tudo devagar. M: E quando tá frio, se a senhora corre, o coração não agita não? P: Não. M: Não? P: Só quando está quente.

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A adesão à prescrição médica relaciona-se estreitamente à construção da experiência da doença pelo paciente (Kleinman, 1980). Saber-se hipertenso pode ter como conseqüência o uso contínuo da medicação prescrita. Neste caso, a adesão configura uma livre escolha de acatar as recomendações recebidas dos médicos. Nesta perspectiva, a adesão pode ser compreendida como uma expressão do exercício de autonomia do paciente no cuidado com a própria saúde. Entretanto, a autonomia do paciente no cuidado com a saúde pode assumir outras expressões que não a adesão à prescrição médica. A observação de efeitos colaterais do anti-hipertensivo pode levar à descontinuidade total ou parcial do seu consumo, ou, ainda, a sua substituição pelos remédios caseiros. Em ambas as circunstâncias, o paciente poderá ser repreendido pelo médico com a advertência de que não pode ficar sem usar a medicação. A autonomia do paciente, quando não corresponde à adesão à prescrição médica, comumente não é reconhecida e valorizada pelo médico. Sem uma disposição do profissional para a compreensão das práticas populares de cuidado e a abertura de um espaço para negociação, o que se observa é uma ação antidialógica e culturalmente invasiva (Freire, 2003), na qual as práticas populares são marginalizadas. Ainda em relação à autonomia do paciente hipertenso, identifica-se, em muitas das consultas, um sujeito em busca de conhecimento sobre a sua condição de saúde, conhecimento este que poderá ser traduzido na conquista de uma maior independência no cuidado. Esta disposição do paciente, que Freire (2003) apreciaria como expressão de sua vocação ontológica de ser mais, ser sujeito, repercute na relação médico-paciente. Os médicos são levados a compartilhar mais informações com os pacientes mais questionadores, o que não se processaria espontaneamente, como evidenciado naquelas consultas nas quais o paciente assume uma postura mais passiva. Entretanto, a disposição dos pacientes em saber sobre sua condição de saúde pode não ser aproveitada pelo médico para o desenvolvimento da autonomia do paciente. Nessa situação, o profissional não responde às indagações ou dúvidas a ele dirigidas, ou oferece uma resposta superficial e estritamente biomédica. Em algumas interações, uma relação de poder é claramente instituída pelo profissional, sustentada no monopólio do conhecimento biomédico. Esta circunstância pode implicar restrições no oferecimento de esclarecimentos, requisitados pelo paciente, relativos à sua saúde. Na consulta de uma senhora de setenta anos, a informação sobre o resultado do exame de colesterol apenas foi obtida mediante sua perseverança. Após entregar os resultados de exames laboratoriais e esperar sua apreciação pela médica, a paciente é comunicada de que os exames “estão jóia”. A senhora tem um interesse particular pelo exame de colesterol. A médica, mesmo diante do interesse manifesto pela paciente, afirma-lhe que “ainda não cheguei lá. Tô vendo aqui anemia, não tem anemia, não tem infecção, o exame da tireóide que eu pedi também foi bom. E a pressão?”. Desta maneira, a profissional demarca o seu controle

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na condução da consulta. Quando finalmente informa sobre o exame de colesterol, restringe-se à afirmação “tá beleza!”. A senhora, no ápice de sua busca de conhecimento sobre sua condição de saúde, indaga “quanto está?”, obtendo como resposta “180”. Diante desta resposta, a senhora ainda precisa conferir se “180” significa um valor dentro da normalidade para, finalmente, comemorar o exercício de autonomia no cuidado e atenção com a saúde. Em exame anterior, o colesterol estava bastante elevado, em torno de 340 mg/dl, e desde então, ela vem usando a “brijela” [berinjela] e avalia, mediante o exame recente, a eficácia do cuidado assumido por ela. A respeito da busca de conhecimento sobre a condição de saúde-doença e da autonomia do paciente, é importante ressaltar a sua independência em relação à faixa etária ou outra característica do paciente. A análise das consultas evidencia que mesmo pacientes idosos são capazes de atender à vocação de ser sujeito, agente co-responsável pelo cuidado com a própria saúde. Esta observação contraria considerações de alguns estudiosos da relação médico-paciente, cuja afirmação é de que pacientes com um determinado perfil – idosos, pacientes com baixa renda, com ocupações profissionais pouco qualificadas, baixa escolaridade – tendem a preferir uma relação paternalista com seus médicos, assumindo perante estes uma postura passiva e dependente (Roter & Hall, 1993). A narrativa dos médicos: monopolizando o conhecimento sobre a saúde, a doença e o cuidado A narrativa dos médicos, nas consultas com pacientes hipertensos analisadas, caracteriza-se predominantemente como prescritiva. A ênfase desta narrativa recai sobre o uso da medicação, sendo a ação educativa secundária e superficial. O modelo explicativo do médico freqüentemente não é exposto ao paciente. Ao contrário, a comunicação quanto à pressão arterial verificada durante a consulta ou a respeito dos resultados de exames não são esclarecedoras. Expressões evasivas ou emprego de diminutivos caracterizam os enunciados médicos: “um pouquinho alta”, “pressão rebelde”, “mais de 20...”, “tá de 21...”, “tá boazinha”, “alta para a pessoa”, “pressão altinha”, “tá boa”, “está ótima”, “tá muito alta”, “não é normal não”. Quanto a estas expressões, depreende-se que elas não favorecem uma compreensão do paciente sobre a sua real condição de saúde. Uma consideração semelhante ao enunciado da pressão arterial pode ser feita em relação à medicação. Esta nem sempre é referida pelo nome, com os médicos fazendo menção a suas características visuais, como a cor da embalagem, a cor ou o formato do comprimido, ou mais uma vez empregando ordem de grandeza: “comprimido grandão”, “comprimido alvinho” e “remedinho”, são alguns exemplos. Entretanto, a narrativa do médico sobre a hipertensão poderá ser ampliada, com o médico explanando sobre o tema. Esta narrativa pode ser qualificada de dissertativa (Freire, 2003), visto não haver qualquer participação do paciente na abordagem do tema, sendo sua escuta passiva e silenciosa. Outra característica desta narrativa, verdadeiro depósito de

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conteúdo biomédico, é a não-verificação da compreensão do paciente, com expressão de sua concordância ou de dúvidas. O objetivo da narrativa médica apresenta-se bem definido: conquistar a adesão do paciente à prescrição. A narrativa do médico freqüentemente acentua o risco, o perigo, sugerindo ao paciente ser a hipertensão uma ameaça constante, o que justifica, por outro lado, a imprescindibilidade da incessante vigilância. Em uma de suas consultas, um profissional ressalta a importância do cuidado com a seguinte consideração: “Pressão a gente fica... tem que ter um cuidado danado, né? Pressão é um negócio traiçoeiro”. Outro profissional retrata a ausência de sintomas da hipertensão como um perigo, assinalando a importância da aferição periódica. O controle da pressão arterial, mediante uso contínuo da medicação e aferição periódica na unidade de saúde, é a tônica da narrativa médica. O projeto terapêutico é definido pelo médico sem participação ou negociação com o paciente. Neste sentido, a narrativa deste não será levada em consideração no momento da prescrição. Assim, por exemplo, na consulta da paciente que narra que o coração agita nos dias quentes e que se sente bem nos dias frios, a prescrição é de uso diário e vitalício. A paciente, cuja história pregressa é de descontinuidade de uso da medicação, não consegue completar o que seria possivelmente uma expressão de sua concepção de cuidado compatível com a sua noção de temporalidade da hipertensão: M: ...pra pressão pode tomar um comprido todos os dias... P: Mas se eu tiver sentindo ou...? M: Sempre! P: Sempre, né? M: Agora em diante a gente vai usar, certo?, até a gente tiver... mas, em geral, uma pessoa depois com essa pressão alta, a gente acha que tem que usar o remédio por toda a vida, viu? P: É sem parar, né? M: Hum, hum. Então vai tomar um comprimido todos os dia pela manhã, certo?, esse aí. P: Tá bom.

Nesta interação, compreende-se que, no “tá bom”, encerra-se a possibilidade de uma ação dialógica, centrada na narrativa do paciente. A não-escuta também obstaculiza a negociação, sendo, muitas vezes, a prescrição reiterada pelo médico sem que seja considerada a relação estabelecida pelo paciente com a medicação. No lugar da negociação, o que se verifica é uma tentativa de convencimento pela transmissão de informação biomédica, na qual são acentuados os danos à saúde conseqüentes da não-adesão à prescrição. O projeto terapêutico definido pelo médico é avaliado por este mediante acompanhamento do resultado terapêutico almejado: o controle da pressão arterial. Assim sendo, a substituição da medicação ou o aumento de sua dosagem são procedimentos previstos e mesmo anunciados aos pacientes como parte deste projeto. Destaca-se, nesta prática, a busca do “remédio que

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dê certo”. Como se pode observar na interação a seguir, esta busca se sobrepõe, muitas vezes, à ação educativa em saúde: M: Ela tá de vinte e um por doze, viu?, a pressão, dona A. Sua pressão é muito alta. P: Tem que controlar muito o negócio de sal, né? M: Hum, hum. Tem que ver o sal, tem que ver isso aqui, tem que ver também a medicação. Toda vez... tem pressão também que são mais rebeldes, assim, pressão que é mais rebelde pra controlar. Mas o... agora, a gente vai aumentar a quantidade, observar o sal e se não... a gente vai trocar o remédio, viu? Tem que procurar o remédio que dê certo.

Sendo a narrativa do médico tão enfática quanto à doença e sua medicalização, pode-se compreender porque a ação educativa, nessas consultas com pacientes hipertensos, apresenta-se tão secundária. Hierarquicamente, o projeto terapêutico preconiza o uso da medicação em conformidade com a prescrição, a aferição periódica da pressão arterial na unidade de saúde, para acompanhamento do efeito terapêutico da medicação e, por último e marginalmente, a ação educativa em saúde. A ação educativa: prescrevendo formas de cuidado com a saúde Quanto ao desenvolvimento da ação educativa, três circunstâncias são observadas: 1 consultas enfaticamente curativas, nas quais a narrativa do médico sobre a atenção e o cuidado à saúde se restringe à reiteração prescritiva quanto ao uso contínuo e apropriado da medicação; 2 consultas em que a ação educativa é assimilada de forma secundária no projeto terapêutico, com a abordagem de outros cuidados necessários à saúde, particularmente a redução dos fatores de risco à hipertensão; 3 consultas em que o projeto terapêutico se caracteriza pelo equilíbrio entre a medicalização, o controle da pressão arterial e o desenvolvimento da ação educativa. Dentre estas três circunstâncias, a segunda é preponderante. Dentre as cinqüenta consultas analisadas, em apenas três observa-se um certo equilíbrio no projeto terapêutico. Trata-se de consultas nas quais a extensão da narrativa médica confere uma importância equilibrada às recomendações feitas nas três direções. Entretanto, o equilíbrio observado não caracteriza uma rotina do profissional na atenção ao paciente hipertenso. Nas consultas em que a atenção médica enfatiza exclusivamente a medicalização, as ações de cuidado do paciente com sua própria saúde – expressão de sua autonomia – podem não ser reconhecidas e potencializadas pelo médico. A consulta de uma senhora de 68 anos é ilustrativa desta consideração. A médica inicia a consulta investigando o uso do anti-hipertensivo e acentua que “tem que tomar o remédio”. A pressão arterial está elevada na ocasião do atendimento, a paciente afirma que sua pressão é “descontrolada”. Esta observação da paciente é seguida pelo comentário médico de que “vai ter que obter o controle dela”. Imediatamente a este comentário, a paciente anuncia que vem seguindo

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uma dieta hipossódica e reduzindo o consumo de gordura: “Não como... não como mais muita gordura, não como sal...”, o que parece indicar uma concepção de cuidado da paciente que vai além do uso da medicação. Entretanto, esta ação de cuidado referida não é estimulada pela médica que conclui: “eu vou aumentar esse remédio pra senhora”. Entretanto, as ações de cuidado do paciente hipertenso, quando coerentes com a prescrição médica e orientadas para a redução de riscos individuais, são, em geral, valorizadas e incentivadas pelos profissionais. Um senhor de 62 anos, que afirma ser uma pessoa sadia, refere autonomia na atenção e cuidado com a saúde e adesão às prescrições médicas. A partir da suspeita de que a pressão arterial estava elevada, dirigiu-se a uma farmácia para verificá-la e, depois, a um serviço de saúde, onde o profissional que o atendeu recomendou que comesse sem sal, deixasse de tomar café e fumar. O senhor afirma ao médico que, há uma semana, vinha seguindo à risca tais recomendações, sem, contudo, deixar de assinalar o desafio de assumir estas restrições. O médico, nessa oportunidade, o encoraja a dar continuidade aos “novos hábitos”. A investigação de fatores de risco apara a hipertensão – tabagismo, consumo de bebida alcoólica, sedentarismo, dieta, antecedentes de cardiopatias na família – pode integrar a anamnese clínica. Entretanto, a relação entre estes fatores de risco e a hipertensão não é necessariamente explicitada pelos profissionais aos pacientes, principalmente quando a resposta destes é negativa. A anamnese clínica oferece subsídios para a definição diagnóstica, não constituindo um momento da consulta aproveitado para a ação educativa em saúde. Dentre os fatores de risco para a hipertensão, a alimentação destaca-se como o mais referido pelos profissionais. Contudo, a abordagem quanto à dieta do paciente hipertenso restringe-se à recomendação de redução do consumo de sal e gorduras. A orientação geral é de que “tem que comer bem pouco sal” ou ainda “não tocar em sal”. Contudo, sem levar em consideração as condições concretas de vida dos pacientes, estas recomendações quanto à dieta caracterizam-se, essencialmente, como prescritivas, implicando, muitas vezes, a enumeração de alimentos que deverão ser incluídos ou excluídos da dieta do paciente. A observação da dieta pode ser incorporada ao discurso de alguns pacientes enquanto ação de cuidado necessária. Nesta direção, uma senhora de 63 anos, que antes era atendida em outro serviço de saúde, solicita ao médico de Saúde da Família que oriente a ela quanto à “comida”, esclarecendo que o profissional do outro serviço havia apenas prescrito medicamentos: M: O remédio, tá tomando certinho, direitinho? P: Certinho, todo dia de manhã e de tarde. Agora, só o que não passou pra mim foi assim comida.[...] Pro mode eu saber direitinho. Porque tem hora que retoma as comida, daqui a um pouco não dá certo.

No que diz respeito à dieta, a orientação médica freqüentemente não parte da realidade do paciente. Na consulta de uma senhora de quarenta anos, a médica recomenda a adoção de uma dieta livre de “comida gorda, comida pesada,

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comida muito forte”, sem levar em consideração os possíveis sentidos destes alimentos para a paciente, sentidos estes socioculturalmente construídos e compartilhados na comunidade assistida pela equipe de Saúde da Família: M: Vai ter que fazer uma dieta, tirar o sal, tirar as massas, principalmente a fritura, tá bom? [...] Comida gorda, comida pesada, comida muito forte, nada disso. Ficar basicamente com verduras e frutas, muito líquido, tá certo?

A relação entre a alimentação e as concepções de saúde, doença e cuidado entre indivíduos das classes populares tem sido descrita em estudos etnográficos (Ferreira, 1998; Montero, 1985; Loyola, 1984). De acordo com esses estudos, a concepção de saúde entre populares apresenta-se freqüentemente associada à noção de força e resistência física. Em conformidade com esta concepção, o enfrentamento da doença implica a restituição da força ao corpo, principalmente por meio da alimentação e do repouso. A qualidade da alimentação, nas classes populares, pode ser reconhecida como fator de proteção, e alimentos classificados como “fortes”, “pesados” e “quentes” podem ser valorizados como fonte de sustentação e força (Loyola, 1984, p. 153). Contudo, as consultas médicas analisadas no presente estudo mostram-se impermeáveis à dimensão sociocultural das concepções de saúde, doença e práticas de cuidado entre pacientes com hipertensão arterial. Além da dieta, as recomendações médicas contemplam, ainda, realização de caminhadas e redução do peso, de consumo de bebida alcoólica e de cigarro, sempre numa perspectiva prescritiva. Evidencia-se que a ação educativa desenvolvida nessas consultas tem como objetivo a redução de riscos individuais. Em coerência com esta orientação, fatores de risco relacionados à condição de vida deixam de ser abordados. Trata-se do modelo hegemônico de Educação em Saúde (Alves, 2005; 2004). Todavia, o alcance deste modelo é percebido como limitado em uma auto-avaliação feita por uma médica, que, após atender uma série de pacientes que sucessivamente lhe declaram a não-adesão à prescrição do anti-hipertensivo e da dieta hipossódica, expressa sua frustração e descontentamento: “É, minhas palestras, consultas não tão adiantando nada, rapaz, vou me embora!”. Considerações finais O modelo hegemônico de Educação em Saúde mantém-se coerente com a orientação estritamente biomédica da atenção ao paciente hipertenso. O enfoque na doença e no indivíduo são alicerces da ação educativa que objetiva, mediante a prescrição de hábitos e condutas, a redução de fatores de risco individuais e prevenção de complicações à saúde derivadas da hipertensão. Entretanto, dentre as consultas analisadas, identifica-se uma abordagem que se distingue do modelo de Educação em Saúde hegemônico. A condução das consultas por um dos profissionais privilegia o desenvolvimento da autonomia dos pacientes, ampliando a sua compreensão do problema e reflexão quanto a uma intervenção sobre a realidade que o contextualiza e

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determina. Esta é uma abordagem que assume, como ponto de partida, o indivíduo, não a sua doença. O objetivo final da ação médica não está na remissão dos sintomas, mas na promoção do cuidado com a saúde e outras dimensões da vida, a exemplo da geração de renda. Evidentemente que esse profissional assume uma postura que propicia uma relação dialógica, ao acreditar no potencial criativo de seus pacientes-sujeitos. A exceção, por vezes, merece mais destaque que a norma, especialmente quando se tem como pano de fundo de investigação uma proposta de reorientação de práticas de saúde, como é o caso da estratégia do PSF. A força da exceção identificada na presente análise reside justamente na afirmação de que, por maior que seja o desafio de ressignificar a relação com o outro e o cuidado em saúde, este não constitui uma transformação da ordem do impossível. Neste sentido, pode-se, ainda, declarar que, na exceção, se revitaliza a esperança.

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ALVES, V. S.; NUNES, M. O. Educación en salud en la atención médica al paciente con hipertensión arterial en el programa de salud de la familia. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.131-47, jan/jun 2006. Entre los muchos contextos de desarrollo de la acción educativa en salud, el presente trabajo privilegió la consulta médica. Con el objetivo de identificar y caracterizar estas acciones en la atención médica, se analizaron las transcripciones de cincuenta consultas con pacientes hipertensos realizadas por diez médicos de salud de la familia en tres municipios del estado de Bahía. Los resultados demuestran que la conducción de la consulta enfatiza la medicalización y el control de la hipertensión. La narrativa del paciente es inhibida o interrumpida por la narrativa del médico, y la atención médica se circunscribe a los síntomas individuales, sin aprehender las dimensiones psicosociales y culturales del proceso salud-enfermedad-cuidado. La acción educativa en la mayoría de estas consultas se presenta secundaria y superficial, con recomendaciones prescriptivas. Un abordaje diferenciado fue identificado en uno de los médicos, lo que mostró la posibilidad de una atención médica dialógica e integradora de aspectos biomédicos y socioculturales al cuidado. PALABRAS CLAVE: educación en salud. relación médico-paciente. programa salud de la familia. hipertensión.

Recebido em: 26/04/05. Aprovado em: 11/05/06.

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Educação em S aúde na escola: Saúde

uma abordagem do currículo e da percepção de alunos de graduação em Pedagogia* Valéria Marli Leonello 1 Solange L’Abbate 2

LEONELLO, V. M.; L’ABBATE, S. Health education in schools: an approach based on the curriculum and perception of undergraduate education students. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.149-66, jan/jun 2006.

Based on quantitative research, this article analyzes the way health education has been approached in the undergraduate education curriculum at a state university in Brazil. The investigation was divided into two stages: the first analyzes the curriculum of the course and the second investigates how education students see the topic, based on replies to a questionnaire. In regard to the curriculum, it was seen that two of the 73 disciplines analyzed deal explicitly with health education in schools. The replies showed that 65% of the students studied do not perceive this approach in their curriculums, even though 85% consider the work of teachers indispensable for the development of the theme in schools. The authors concluded that curriculums in the area of education should critically take the theme of health education into account, due to its importance for the life and citizenship of middle-school and high-school students. KEY WORDS: health education. universities. higher education. curriculum. Analisa-se, por meio de pesquisa descritiva, o modo como a Educação em Saúde tem sido abordada no currículo de graduação em Pedagogia de uma universidade estadual paulista. A investigação foi dividida em duas etapas: a primeira analisa o currículo do curso e a segunda, a compreensão dos estudantes de Pedagogia sobre o tema, por intermédio de respostas a um questionário. Em relação ao currículo, observou-se que duas, das 73 disciplinas analisadas trabalham, de modo explícito, a Educação em Saúde na escola. As respostas dos alunos revelaram que 65% dos respondentes não percebem esta abordagem no currículo, porém 85% consideram a atuação do pedagogo indispensável para o desenvolvimento do tema no ambiente escolar. Concluiu-se ser fundamental que o currículo do pedagogo contemple, criticamente, a temática da Educação em Saúde, dada sua relevância para a vida e a cidadania dos escolares de nível médio. PALAVRAS-CHAVE: educação em saúde. universidades. ensino superior. currículo.

* Trabalho baseado em investigação de Iniciação Científica, realizado de janeiro de 2002 a janeiro de 2003, com financiamento da Fundação de Amparo à Pesquisa de São Paulo - Fapesp. 1

Programa de Pós-Graduação, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP. <valeria.leonello@gmail.com>

2

Departamento de Medicina Preventiva e Social, Universidade Estadual de Campinas/Unicamp, SP. <slabbate@fcm.unicamp.br>

1

Rua Ramiro de Santa Cruz Abreu, 116 Butantã - São Paulo, SP Brasil - 05.592-120

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LEONELLO, V. M.; L’ABBATE, S.

Introdução Neste trabalho, abordamos a questão da Educação em Saúde inserida na escola, com base em uma pesquisa sobre a formação de pedagogos. A escolha do tema reflete a mudança de paradigma em relação às práticas de saúde, antes fragmentadas e curativas e, atualmente, vistas numa concepção de assistência integral e inseridas no contexto da promoção à saúde, definida como: “o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde, incluindo maior participação no controle desse processo” (Ministério da Educação apud Lervolino, 2000, p.8). A promoção à saúde nos faz pensar na construção de práticas que colaborem para a construção e desenvolvimento de hábitos saudáveis, indivíduos responsáveis, autônomos e conhecedores do direito político, econômico e social à saúde (Ministério da Saúde apud Lervolino, 2000). Para o desenvolvimento dessas práticas, há que se considerar a necessidade de definir campos de ação para a promoção da saúde. Dentre eles, estão: a construção de políticas públicas saudáveis; a criação de ambientes favoráveis; a reorientação dos serviços de saúde; o desenvolvimento de habilidades individuais; e o reforço da ação comunitária, por meio da responsabilidade social (Silveira, 2000). Uma das estratégias que promovem a responsabilidade social é a Educação em Saúde, entendida, neste trabalho, como a combinação de atitudes e experiências de aprendizagem com objetivo de desenvolver o conhecimento dos indivíduos “sobre os determinantes da saúde, sobre o comportamento em saúde, e sobre as condições sociais que afetam seu próprio estado de saúde e o estado de saúde dos outro” (Silveira, 2000, p.34). Educação em Saúde no ambiente escolar Acreditamos que no ambiente escolar o indivíduo, em determinadas etapas da vida, apreende atitudes e habilidades que são articuladas às suas experiências vivenciadas no cotidiano. Essas conquistas orientam o aluno para o reconhecimento e expressão de suas necessidades, possibilitando a oportunidade de refletir sobre seu papel histórico e colaborando para possíveis transformações por intermédio da consciência e mudança social (Lervolino, 2000). Neste sentido, a Educação em Saúde pretende “colaborar na formação de uma consciência crítica no escolar, resultando na aquisição de práticas que visem à promoção, manutenção e recuperação da própria saúde e da saúde da comunidade da qual faz parte” (Focesi, 1992, p.19). O educador Quando nos remetemos à escola como ambiente favorável para a Educação em Saúde, questionamos quais seriam os principais atuantes nesse processo? Inicialmente, em nossas discussões, consideramos a importância do profissional de saúde inserido na escola, tentando buscar caminhos que nos orientassem em relação a essa atuação. Porém, ao investigar a questão, nos deparamos com a importância de quem trabalha diariamente e diretamente com os alunos, ou seja, o educador. Não desconsideramos a importância da atuação e integração da equipe de saúde na escola; ao contrário, a escola como equipamento social deve interagir e articular estratégias de promoção à saúde com essa equipe.

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EDUCAÇÃO EM SAÚDE NA ESCOLA: UMA ABORDAGEM DO CURRÍCULO...

Entretanto, elegemos como foco de atenção, neste trabalho, o profissional de educação que atua na escola. Não apenas o professor que está diretamente em contato com o aluno, como também aqueles que contribuem para o desenvolvimento do processo pedagógico, a exemplo do supervisor e do coordenador pedagógico. Representando de maneira abrangente esses profissionais, concluímos pela escolha do pedagogo. Para isso, nos fundamentamos na discussão de alguns autores que consideram a importância da atuação consciente e crítica do educador, articulando teoria e prática vinculadas à realidade dos alunos. De acordo com Bagnato (1987), por exemplo, a Educação em Saúde no espaço escolar depende, em grande parte, do preparo acadêmico dos educadores. Alguns anos antes, Silva (1983) também já evidenciava a necessidade da formação crítica de educadores para que esses soubessem articular teoria e prática, vinculadas às condições de vida da população. O próprio Ministério da Saúde propõe a necessidade de formação e qualificação docentes para a abordagem da promoção à saúde em ambiente escolar (Ministério da Saúde, 2002). Objetivo da investigação O objetivo deste trabalho foi identificar o modo como a Educação em Saúde tem sido abordada no currículo de Graduação em Pedagogia, considerando a compreensão do tema pelos graduandos, tendo em vista sua atuação futura como educador e orientador. Metodologia O tipo de metodologia utilizada foi a da pesquisa descritiva, ou seja, “aquela em que se expõem características de determinada população ou fenômeno” (Tobar & Yalour, 2001, p.69), sobretudo, quando se trata de situações pouco conhecidas, como é o caso deste trabalho. A investigação foi dividida em duas etapas: na primeira, trabalhamos a abordagem do currículo do curso de Pedagogia da Universidade Estadual de Campinas, por meio de duas técnicas (a observação de ementas disciplinares e entrevista semi-estruturada com a coordenação de graduação do curso pesquisado). Na segunda etapa, procuramos identificar a compreensão do graduando de Pedagogia em relação à temática da Educação em Saúde, por intermédio de instrumento de pesquisa – questionário. A consulta às ementas disciplinares foi feita mediante leitura exploratória do catálogo de graduação fornecido pela universidade. Buscamos por ementas disciplinares oferecidas ao curso pesquisado que trouxessem explicitamente os termos: “Educação em Saúde” Saúde”, “Saúde Escolar” e “Saúde” “Saúde”. Entretanto, foram consideradas disciplinas que pudessem trazer alguma relação com a questão da saúde em ambiente escolar. A entrevista semi-estruturada foi realizada com a coordenadora de graduação do curso de Pedagogia, em local e dia previamente acordados pelas pesquisadoras e pela coordenação do curso. Na segunda etapa do trabalho, aplicamos um questionário, com perguntas abertas e fechadas, aos alunos do último semestre do curso. Esse instrumento de pesquisa foi aplicado aos alunos dos períodos vespertino e noturno em horário de aula, em dia previamente combinado, e em comum acordo com a direção do curso de graduação em Pedagogia. Foram prestados os esclarecimentos necessários aos estudantes para o

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preenchimento do questionário, e explicitado o respeito aos seus direitos de recusa na participação da pesquisa, bem como a liberdade e sigilo em relação às suas respostas, por meio do Consentimento Livre e Esclarecido, fundamentado na resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Além disso, a pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, sendo realizada no período de janeiro de 2001 a janeiro de 2002. Resultados Primeira etapa: observação do currículo Para início de conversa: o que é um currículo? Na busca de referenciais teóricos para a definição de currículo, nos deparamos com uma infinidade de concepções, muitas vezes distintas entre si. No entanto, de acordo com Pedra (1997), essa diversidade não sugere a existência de diferentes realidades contextuais, mas sim interpretações distintas de vários autores. Apesar das diferentes possibilidades de definições, observamos, de acordo com a literatura, que ao se considerar a estrutura curricular, deve-se refletir sobre o contexto social na qual essa estrutura está inserida. Tal visão crítica torna-se necessária para que se possa manter o objetivo da educação orientado para a transformação da realidade (Pedra, 1997; Torres, 1995; Saviani, 1994). Visto desse modo, o currículo surge como processo norteador da forma de atuação da escola, de acordo com as mudanças e a reestruturação da sociedade na qual está inserido. Portanto, ao se pensar o currículo como um processo, construído conforme a realidade sociopolítica e econômica, defende-se a necessidade de sua constante reflexão e discussão, para entendê-lo como uma estrutura flexível e em permanente (re)construção (Jorge, 1996). Construindo um currículo De acordo com a coordenadora de graduação da Faculdade de Educação investigada, a estrutura curricular denomina-se pré-ativa ou prescritiva, isto é, um currículo construído a partir de dois enfoques: o normativo e o campo do saber específico da Pedagogia. O primeiro refere-se às normas e leis que regulamentam e norteiam a estruturação do currículo. No Brasil, compete ao Estado, por intermédio das Leis de Diretrizes e Bases (LDBs), controlar o sistema de ensino. Já o Conselho Nacional de Educação (CNE), órgão constituído por representantes da classe de pedagogos e assessores do Ministério da Educação, propõe as diretrizes curriculares para os cursos de nível superior do país. Portanto, a LDB e as diretrizes curriculares regulamentam e norteiam, respectivamente, o desenvolvimento do currículo do curso de graduação em Pedagogia. O currículo do curso de graduação em Pedagogia da Unicamp Ainda segundo a coordenação de graduação do curso, o princípio fundamental é a formação de pedagogos que entendam a educação como resultado da relação professor-aluno, ou seja, o processo de ensinoaprendizagem só ocorre com a constituição do sujeito educador que é, por excelência, o sujeito professor.

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Esse princípio perpassa toda a grade curricular estruturada para o curso (Quadro 1), organizada em oito semestres e constituída de disciplinas norteadas por um eixo teórico-metodológico que estimula o aluno a compreender a produção do conhecimento no campo da Pedagogia e ordena as disciplinas em obrigatórias, eletivas e estágios, totalizando 2.850 horas.

Quadro 1. Distribuição das disciplinas oferecidas durante o curso de Pedagogia por semestre - Campinas, 2002 Semestres o

Disciplinas oferecidas EP107 Introdução à Pedagogia - Org. Trab.Ped.

EP 108 Pesquisa Pedagógica I

EP 140 Sociologia Geral

EP 122 Introdução à Psicologia

EP 130 Filosofia da Educação I

EP 109 Seminários de Pesq. Pedagógica I

EP 110 História da Educação I

EP 108 Pesquisa Pedagógica II

EP 340 Sociologia EP 123 Psicologia da Educação I Educacional

EP 230 Filosofia da Educação II

EP 209 Seminários dePesq. Pedagógica II

EP 210 História da Educação II

EP 152 Didática Teoria Pedagógica

EP 445 Sociologia EP 126 Psicologia, da Educação II Educação e Pesquisa

EP 141 Comunicação Educação e Tecnologias

EP 412 História da Educação III

EP 153 Metodologia do Ensino Fundamental

EP 144 Metodol. da Pesquisa em Ciências da Educação I

EP 162 Escola e Currículo

EP 163 Polít. Educ.: Estr. e Func. da Ed. Básica

1

EP 154 Fundamentos EP 159 Prát. Ensino da Alfabetização nas Séries Inic. do Ensino Fundamental

EP 145 Metodol. da Pesquisa em Ciências da Educação II

EP 155 Fundamentos do Ensino de Matemática

EP 156 Fundam. do Ensino de História e Geografia

EP 111 Fundamentos da Educação Especial

EP 200 Estágio I

EP 127 Pensamento, Linguagem e Desenvolvimento Humano

EP 151 Leitura e Produção de Textos

EP 765 Eletiva Fundamentos da Educação Infantil

EP 142 Educação e Antropologia Cultural

EP 206 Estágio II

EP 808 Trabalho de Conclusão de Curso I

EP 164 Organização do EP 463 Planejamento TrabalhoPedagógico e Educacional Gestão Escolar

EP 143 Educação Não-Escolar (02 cr.) EP 887Educação Não Formal

EP 809 Trabalho de Conclusão de Curso II

EP 158 Educação Corpo e Arte

Eletiva - Núcleos Temáticos

Eletiva- Núcleos Temáticos

EP 157 Fundamentos do Ensino de Ciências

Eletiva

Eletiva Núcleos Temáticos

Fonte: In Form Ação da Faculdade de Educação, Unicamp, 2002

As disciplinas obrigatórias fornecem a essência do currículo, ou seja, são aquelas que os alunos devem freqüentar para que possam concluir o curso. Perfazem o total de 2.220 horas. Já as eletivas compõem a estrutura diversificada do currículo, na qual o aluno tem autonomia para investir em suas áreas de preferências. No currículo geral, destina-se uma carga horária específica para a participação do aluno em disciplinas de sua escolha. Para concluir o curso, é necessário que o aluno cumpra 330 horas nessas disciplinas. Além das disciplinas obrigatórias e eletivas, há os estágios supervisionados, que correspondem às atividades práticas realizadas em diversas instituições de ensino.

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Por último, há o núcleo temático, que se constitui numa proposta inovadora de articulação entre um conjunto de disciplinas que favorecem o aprofundamento de alguns campos de atuação. Por exemplo, existe um núcleo temático que trabalha educação e diversidade ética. Dessa forma, os alunos escolhem um núcleo, no total de oito existentes, e trabalham mais profundamente questões de seu interesse. O núcleo perfaz um total de 180 horas e é oferecido no final do curso, ou seja, no oitavo semestre. A inserção da Educação em Saúde no currículo: o que a estrutura normativa mostra? Apesar de não haver menção específica em relação à abordagem da saúde na escola, a nova Lei das Diretrizes e Bases (LDB), de 1996, consolida e amplia a participação do poder público no que se refere ao seu dever de assegurar a educação para todos, principalmente no ensino fundamental, colocando esse acesso como fator essencial para a formação de cidadãos (Demo, 1997). Ao se propor a formar cidadãos conhecedores de seus direitos e deveres, o ensino na escola também se compromete a promover a Educação em Saúde, pois esta é essencial para a formação de indivíduos responsáveis e autônomos, conhecedores de seus direitos em relação à saúde. No mesmo sentido, estão os Parâmetros Curriculares Nacionais (PCNs). Criados com base em discussões sobre os currículos oficiais, os PCNs surgem como proposta norteadora, tendo como objetivo “orientar e garantir a coerência das políticas de melhoria da qualidade de ensino, tornando-as acessíveis a todos, divulgando discussões, pesquisas e recomendações” (Lervolino, 2000, p.39). Dentre as proposições dos PCNs, está a abordagem transversal de questões sociais, na qual temas de relevância social – como o ambiente, pluralidade cultural, orientação sexual, ética e saúde – seriam tratados em todas as disciplinas do currículo fundamental de maneira transversal, ou seja, perpassando todas as etapas das áreas curriculares O objetivo dessa nova abordagem é o de resgatar a dignidade humana, a igualdade de direitos, a participação ativa na sociedade e a co-responsabilidade pela vida social (Ministério da Educação e Cultura, 1998). O contexto educacional oferecido pelas matérias transversais favorece a proposição de metas educativas, cujo eixo norteador do conjunto de aprendizagem a ser desenvolvido esteja em ressonância com as necessidades básicas e vitais da sociedade, entre elas, a saúde e qualidade de vida. (Busquetes & Leal, 2000). Pesquisando o currículo de Pedagogia Tomando por base a observação do modo de construção do currículo, iniciamos a pesquisa das disciplinas que pudessem estar relacionadas ao nosso tema – a Educação em Saúde. Observamos ementas de disciplinas que abordassem, de maneira geral, a discussão e reflexão sobre Educação em Saúde, considerando seu contexto histórico e sua importância como estratégia para promoção à saúde no espaço escolar. Entretanto, não desconsideramos disciplinas que trouxessem aspectos relacionados à saúde, como, por exemplo: compreensão do corpo, sexualidade humana, entre outros.

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Disciplinas obrigatórias As 39 disciplinas obrigatórias investigadas não trazem, explicitamente, os termos “Educação em Saúde”, “Saúde Escolar” ou “Saúde”. Entretanto, foram selecionadas duas disciplinas que parecem fazer uma aproximação entre as questões referentes à Educação e à Saúde (Quadro 2): Quadro 2. Disciplinas obrigatórias relacionadas à prática de saúde – Campinas, 2002 Disciplinas Fundamentos do Ensino de Ciências Fundamentos em Educação Infantil

Classificação da disciplina Obrigatória Obrigatória

A primeira disciplina, Fundamentos do Ensino de Ciências, trouxe a seguinte ementa: Controvérsias metodológicas e condições extremas geradoras dos modelos clássicos da história do ensino de ciências. Concepções de Ciência, Ambiente, Educação e Sociedade subjacentes aos principais modelos de ensino de Ciências. Papel no ensino de Ciências no ensino de nível fundamental e inter-relações com os demais componentes disciplinares. (Universidade Estadual de Campinas, 2001, p.448)

De acordo com a ementa proposta, entendemos que a disciplina, apesar de não fazer menção à temática da Educação em Saúde em ambiente escolar, pode abordar aspectos relacionados, na medida em que se propõe a trabalhar com o contexto histórico do ensino de Ciências, disciplina essa que historicamente tem trazido a discussão das questões referentes à saúde. Entretanto, ressaltase que não fica explícito tal abordagem somente pela observação da ementa disciplinar. A segunda disciplina, Fundamentos da Educação Infantil, traz em sua ementa a seguinte informação: Análise dos fundamentos políticos, econômicos e sociais da educação infantil, ou seja, do atendimento de crianças de 0 a 6 anos. Conceitos de infância, família e suas historicidades. Funções da educação infantil. Políticas de atendimento à infância. Creches e préescolas. Relações entre educação infantil e ensino fundamental. Articulações dos equipamentos de atendimento à criança de 0 a 6 anos com outras instituições. (Universidade Estadual de Campinas, 2002, p.455)

Observa-se que há uma preocupação da disciplina em trabalhar com as questões voltadas ao “atendimento à infância” e “a articulação dos equipamentos de atendimento”. Entretanto, não há explicitamente a utilização do termo “Educação em Saúde” ou “Saúde Escolar” ou “Saúde”. Disciplinas eletivas Nas 34 disciplinas eletivas também não foi encontrada ementa disciplinar que trouxesse os termos: “Educação em Saúde”, “Saúde Escolar” ou “Saúde”.

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Observam-se, porém, algumas ementas que parecem favorecer o desenvolvimento da temática (Quadro 3). Quadro 3. Disciplinas eletivas relacionadas à prática de Saúde - Campinas, 2002 Disciplinas Educação e Cidadania Escolas abertas à diversidade Educação e Sexualidade Humana Direito à Infância e Educação Oficina sobre direitos humanos e Cidadania Deficiência Mental e família Ética e Diversidade

Classificação da disciplina Eletiva Eletiva Eletiva Eletiva Eletiva Eletiva Eletiva

As disciplinas selecionadas mencionam aspectos relacionados à saúde dos indivíduos, dentre eles: cidadania, direitos humanos, direito à infância, diversidades encontradas na escola, sexualidade humana e abordagem do aluno especial. Como tema transversal, certamente, as questões relativas à Educação em Saúde no ambiente escolar podem ser trabalhadas nas disciplinas escolhidas. Entretanto, essa proposição não é encontrada nas ementas disciplinares pesquisadas. Segunda etapa: abordagem dos alunos A segunda etapa da pesquisa foi realizada por meio de um questionário, com perguntas abertas e fechadas, aplicado aos alunos do último semestre do curso. O instrumento de pesquisa foi aplicado aos alunos dos períodos vespertino e noturno, em dia previamente combinado, e em comum acordo com a direção do curso de graduação em Pedagogia. Como se pode observar na tabela abaixo (Tabela 1), o número total de respondentes foi de quarenta alunos, sendo 23 do período vespertino e 18 do noturno: Tabela 1. Participação dos alunos na pesquisa de acordo com o período do curso - Campinas, 2002 Período Vespertino (V) Noturno (N) (V) + (N)

Respondentes 22 18 40

Não Respondentes 01 0 01

Subtotal 23 18 41

O número total de matriculados em cada período do curso era, à época do estudo, de 45 alunos. No entanto, devemos considerar que a aplicação do questionário foi feita em horário de aula, em uma determinada disciplina. Por abordarmos somente os alunos presentes nessa aula, não obtivemos o número total de matriculados. A escolha de uma única disciplina e de uma mesma data para a aplicação do instrumento de pesquisa foi uma solicitação da própria coordenação do curso, para que os alunos interrompessem a aula em um único período e disciplina, não dificultando, assim, o cumprimento da programação normal do curso. A compreensão dos entrevistados sobre a Educação em Saúde No que se refere à primeira pergunta do instrumento, a questão, aberta,

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indagava aos respondentes sobre a compreensão deles em relação à Educação em Saúde. Tabulamos as respostas em algumas categorias, reconhecendo a impossibilidade de abarcar toda a riqueza e variedade dos conteúdos mencionados (Tabela 2). Por isso, as particularidades encontradas serão discutidas em cada categoria criada. Tabela 2. Categorias de respostas referente à compreensão sobre Educação em Saúde. Campinas, 2002 Respostas Como orientações e discussões relacionadas à saúde em geral Como aspecto importante a ser desenvolvido no ambiente escolar Sem subsídios para responder a questão Como uma disciplina específica Como prática que estimule a ação social Como elo entre práticas educativas e de saúde Questão muito ampla Total

Total 18 09 08 02 01 01 01

% Total (40) 45,0 22,5 20,0 5,0 2,5 2,5 2,5

40

100

O primeiro aspecto que chama a atenção nessas respostas é referente à dificuldade em responder a questão, citada por 20% do total de alunos, devido à falta de subsídios teóricos relativos à temática. Um desses respondentes afirma nunca ter discutido a questão da Educação em Saúde no curso de Pedagogia. Outros dois alunos colocam que não há uma disciplina do curso que aborde esse tema. Ao relacionarmos esses dados com a observação do currículo, entendemos que, para esses alunos, não há disciplinas que abordem explicitamente a questão da Educação em Saúde na escola. As disciplinas elencadas como possíveis responsáveis pelo tratamento dessa questão - Fundamentos do Ensino de Ciências e Fundamentos da Educação Infantil - não são citadas por eles. Uma das respostas mais comuns à pergunta, foi a que relaciona Educação em Saúde na Escola com orientações e discussões sobre aspectos relacionados à saúde em geral. Dentro desta categoria, incluímos as citações referentes aos cuidados com o corpo, higiene, sexualidade, prevenção de doenças, alimentação e ambiente. É interessante ressaltar a ênfase dada à higiene e à prevenção de doenças. Das 18 respostas relacionadas, seis referiram a importância da orientação aos escolares sobre aspectos referentes à higiene, acrescentando fatores como alimentação adequada, sexualidade e ambiente. Catalán (2001), ao defender a educação para o desenvolvimento social e político, lembra que, historicamente, as atividades educativas em saúde eram realizadas de maneira autoritária, impositiva e coercitiva e com caráter exclusivamente informativo, dando ênfase à prevenção das doenças. Para o autor, essa visão ainda está cristalizada na prática de alguns profissionais, dentre eles, os de educação. Em relação à prevenção de doenças, cinco das 18 respostas consideravam este item como um dos aspectos a serem abordados na escola. Das cinco respostas, dois alunos resumem a Educação em Saúde na escola como forma de prevenir doenças. Esse entendimento vai ao encontro da concepção da saúde na qual, segundo Berlinguer (1989), os indivíduos só entendem o significado da saúde mediante a ausência de doença. Neste sentido, as práticas

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educativas em saúde tendem a reduzir-se a atividades preventivas, de cunho meramente informativo e coercitivo. Para L’Abbate et al. (1992, p.82), essa abordagem deve ser transformada em uma concepção de Educação em Saúde como “campo privilegiado de relações interpessoais e sociais através das quais se realizam as práticas de saúde”, favorecendo o desenvolvimento da adesão, compromisso e autonomia dos sujeitos coletivos envolvidos. Deve-se ressaltar que tal concepção ainda não está difundida entre os estudantes pesquisados. Observamos que, dos quarenta respondentes, apenas um sujeito demonstrou entender a Educação em Saúde como vinculada às dimensões social e histórica. É uma questão que não pode ser dissociada da questão socialhistórica. Quem são os envolvidos? Quais as características da comunidade em que a escola está inserida? Que questões são relevantes e significativas para aquela população? Educação em Saúde deve participar de um projeto de ação social e mudança social.

Revela-se, no relato, a preocupação do graduando em relação ao contexto social, histórico e cultural dos sujeitos envolvidos nas atividades de Educação em Saúde e a importância desses sujeitos na transformação e mudança de suas condições de saúde. O entendimento da educação como instrumento de luta social teve grande avanço com o educador brasileiro Paulo Freire, ao colocar como indispensável e inadiável “uma ampla conscientização das massas brasileiras, através de uma educação que as coloque numa postura de auto-reflexão e de reflexão sobre seu tempo e seu espaço”. Para o autor, essa auto-reflexão fará desses sujeitos não mais expectadores, mas figurantes e autores da história (Freire, 1982, p.36). Em relação às demais respostas a essa questão, encontramos nove alunos, ou seja, 22,5% do total, que, apesar de não especificarem suas concepções de Educação em Saúde no ambiente escolar, colocam a temática como sendo um aspecto importante a ser abordado na escola. Um respondente, inclusive, refere a necessidade de articulação entre atividades educativas e de saúde. Dois alunos, 5% do total, opinam sobre a necessidade de uma disciplina específica no conteúdo curricular para que a saúde seja abordada de maneira mais específica no ambiente escolar. A possibilidade do atual currículo abordar a saúde na escola A segunda questão pergunta aos respondentes sobre a possibilidade de o currículo de Pedagogia abordar a questão da saúde na escola. As respostas a esta questão estão demonstradas no Gráfico 1:

Gráfico 1. Referente à questão:"Você acha que o currículo de pedagogia aborda a questão da saúde na escola?"

28%

0%

Sim Não Parcialmente 72%

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A maioria dos entrevistados (72,5%) considera que o currículo não possibilita abordagem da saúde na escola, enquanto a minoria (27,5%) considera que o currículo aborda parcialmente a temática. Nenhum aluno considera que o currículo aborda a temática. A explicação mais referida pelos que consideram que o currículo não aborda a temática foi a de que não há abordagem específica do tema em disciplinas obrigatórias e, por isso, o aluno não tem subsídios para trabalhar a temática. Em contrapartida, alguns alunos sugerem que o tema não deva ser trabalhado na base teórica das disciplinas obrigatórias, pois esse é o núcleo estimulador de discussões filosóficas e epistemológicas, relacionadas especificamente ao campo da Pedagogia. A maior parte dos que optaram pela alternativa que considera que o currículo aborda parcialmente a temática, relata que há uma abordagem, porém não relacionada diretamente à Educação em Saúde. Um aluno mencionou que não há abordagem dessa temática no currículo obrigatório, não explicitando essa questão. Outro aluno também relatou que há abordagem somente no último semestre, não explicitando a disciplina em que tal abordagem é colocada aos alunos. Conhecimento e lembrança de alguma prática de ensino que tenha abordado aspectos sobre Educação em Saúde no currículo atual A terceira questão indagava aos estudantes sobre o conhecimento em relação às práticas de ensino que tenham abordado aspectos referentes à Educação em Saúde. Os resultados estão sintetizados no Gráfico 2:

Gráfico 2. Referente a questão: "Ainda considerando o currículo atual, você tem conhecimento de alguma prática de ensino que tenha abordado aspectos referentes à Educação em Saúde?"

3% 33%

Sim Não

64%

Não Respondeu

A maioria dos respondentes (65%) não tem conhecimento ou não se lembra de nenhuma prática de ensino que tivesse abordado a temática durante o curso de Pedagogia. Uma parcela pequena (3%) não respondeu a essa questão; e, para os que relataram alguma experiência na graduação sobre atividades educativas em saúde (32,5%), foi solicitado que descrevessem em qual(is) disciplinas havia ocorrido esse contato. As mencionadas encontram-se na Tabela 3:

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Tabela 3. Disciplinas elencadas pelos alunos - Campinas, 2002 Disciplinas Classificação da disciplina Fundamentos de Educação Especial Obrigatória Educação, Corpo e Arte Obrigatória Fundamentos do Ensino de Ciências Obrigatória Educação e Sexualidade Humana Eletiva Pensamento, linguagem e desenvolvimento Obrigatória Fundamentos em Educação Infantil Obrigatória Temas Transversais em Saúde Eletiva Total de citações

Subtotal de citações 6 4 3 2 1 1 1 18

Observa-se que todas as disciplinas selecionadas pelos alunos também são relatadas na etapa de abordagem do currículo, mediante consulta das ementas disciplinares (Quadro 4). Excetuam-se as disciplinas: “Educação, Corpo e Arte”; “Pensamento, linguagem e desenvolvimento”, e “Temas Transversais em Saúde” que, apesar de ter sido referida por um aluno, não constava do currículo, pois não estava incluída nas disciplinas eletivas oferecidas pelo Catálogo de Graduação de 2001, conforme análise anterior.

Quadro 4. Disciplinas elencadas durante a fase de abordagem do currículo – Campinas, 2002 Disciplinas Fundamentos do Ensino de Ciências Fundamentos em Educação Infantil Educação e Cidadania Escolas abertas à diversidade Educação e Sexualidade Humana Direito à Infância e Educação Oficina sobre direitos humanos e Cidadania Deficiência Mental

Classificação da disciplina Obrigatória Obrigatória Eletiva Eletiva Eletiva Eletiva Eletiva Eletiva

É interessante notar que as duas disciplinas obrigatórias mais citadas pelos alunos não correspondem às duas disciplinas relacionadas durante a observação do currículo. Isto evidencia que, para esses alunos, as disciplinas “Fundamentos da Educação Especial” e “Educação, Corpo e Arte” tiveram maior relação com o entendimento que eles fazem de Educação em Saúde. A atuação efetiva do pedagogo referente à Educação em Saúde na escola Essa questão solicitava, ao alunos, que fizessem uma classificação da atuação do pedagogo em relação à Educação em Saúde na escola. Essa classificação poderia ser: indispensável e importante; dispensável, mas importante; e dispensável e sem importância (Tabela 4). Foi solicitado aos respondentes que justificassem suas respostas.

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Tabela 4. Classifcação da efetiva atuação do pedagogo referente à educação em saúde na escola - Campinas, 2002 Respostas Indispensável e importante Dispensável, mas importante Dispensável e sem importância Outro Total

Vespertino 17 01 01 03 22

Noturno 17 01 0 0 18

Subtotal 34 02 01 03 40

% Total (40) 85,0 5,0 5,0 5,0 100

Observa-se que 85% do total de participantes da pesquisa consideram a atuação do pedagogo como indispensável e importante, o que nos mostra a sensibilização e a responsabilização dos graduandos do curso investigado em relação ao desenvolvimento da Educação em Saúde na escola. As justificativas para essa opinião foram diversas, conforme mostra a Tabela 5: Tabela 5. Justificativa dos alunos que consideram a atuação do pedagogo frente à saúde escolar como indispensável e importante – Campinas, 2002 Categorias O espaço escolar deve formar o aluno integralmente, incluindo a abordagem sobre a saúde O espaço escolar é um ambiente importante para essa abordagem A atuação do pedagogo é importante para prevenção e orientação sobre problemas relacionados à saúde Porque saúde é fundamental para vida Porque faz parte da formação da criança Porque a saúde influencia o aprendizado Para melhorar a qualidade de vida dos alunos Para modificar hábitos relacionados à saúde Porque é um tema transversal Outros* Total

Vespertino 03

Noturno 04

Subtotal 07

03

00

03

03

05

08

01 02 00 03 00 00 02 17

00 03 01 00 01 01 02 17

01 05 01 03 01 01 04 34

* Esses respondentes relatam a importância da atuação sem justificar suas respostas.

Observamos que há certa predominância em dois aspectos: o relacionado à formação integral do graduando (sete das 34 respostas) e o que se refere à Educação em Saúde como forma de prevenção e orientação sobre problemas relacionados à saúde (oito respostas). Três alunos reforçam a importância do espaço da escola para abordagem de aspectos relacionados à saúde. Além disso, demonstram a preocupação de que, em algumas situações, a escola é o único local onde o aluno pode tomar contato com a temática da saúde, por isso, a importância da atuação do educador. Esta posição é apoiada por Martinez (1996), quando sugere as diferentes contribuições do ambiente escolar para saúde. Entre elas, o autor cita a participação desse espaço na formação cultural do aluno; a conformação de um ambiente que fornece/forneça a base da preparação para o mundo do trabalho; e, finalmente, os conhecimentos específicos de cada disciplina em relação à saúde. Quanto aos que relataram que a atuação do pedagogo é dispensável, mas

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importante, obtiveram-se as seguintes respostas: “Não é prioridade da escola, no entanto, os alunos (alguns) recebem esse tipo de orientação só na escola”. “Normalmente, a Educação em Saúde fica a cargo dos professores, principalmente de Ciências. O pedagogo deveria cuidar de montar um projeto mais amplo”. Ressalta-se que, ao pensarmos a Educação em Saúde, não estamos colocando em segundo plano a tarefa específica do espaço escolar, já que isso seria totalmente incoerente com a proposta de se tratar a saúde como tema transversal. Pensada como um aspecto que permeia o conjunto das experiências vivenciadas pelo escolar, a Educação em Saúde deve ser construída em colaboração com todas as disciplinas e, portanto, permear toda a proposta curricular (Ministério da Saúde & Ministério da Educação e Cultura, 2002). Considerando o total de respostas obtidas nessa questão, concluímos que os futuros pedagogos, em sua maioria, mostram-se sensibilizados e responsáveis pela questão da Saúde na escola, independente do modo como encaram e percebem essa temática. Relacionando essas últimas informações com a questão referente à formação acadêmica do pedagogo para a abordagem da Educação em Saúde, observamos que, apesar dos alunos de Pedagogia sentirem-se sujeitos importantes e indispensáveis na promoção à saúde do escolar, prevalece o entendimento de que tal abordagem não está presente ou não é explicitamente colocada no conteúdo curricular durante sua formação acadêmica. Opiniões sobre a necessidade de promover mudanças de atitudes e comportamentos no escolar em relação à saúde. Nesta quinta e última questão, perguntamos a opinião dos alunos referente ao que é necessário para promover mudanças de atitudes e comportamentos no escolar em relação à saúde.. Para facilitar a observação dos resultados obtidos, distribuímos o conjunto de respostas em categorias: A, B, C e D (Tabela 6).

Tabela 6. Opiniões sobre a necessidade de promover mudanças de atitudes e comportamentos no escolar em relação à saúde –Campinas, 2002 Categorias A- Relacionado com o método pedagógico e de comunicação para abordar a temática com o aluno B- Relacionado com a preparação de professores e do currículo de Pedagogia C- Relacionado com a abordagem da temática nos conteúdos curriculares do escolar D- Relacionado com trabalho em conjunto com comunidade, escola e saúde E- Relaciona A, B e D F- Relaciona A e C G- - Outros H- Não Respondeu Total

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Vespertino

Noturno

% Total (40)

06

Subtotal de citações 14

08

04

04

08

20

03

03

06

15

02

01

03

7,5

01 00 02 02 22

00 01 03 00 18

01 01 05 02 40

2,5 2,5 12,5 5,0 100

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EDUCAÇÃO EM SAÚDE NA ESCOLA: UMA ABORDAGEM DO CURRÍCULO...

A categoria A abrange o conjunto de respostas que referem a mudança de comportamento e de atitudes do escolar em relação à saúde e à necessidade de utilização de diferentes métodos pedagógicos e/ou de comunicação, como, por exemplo: discussões, orientações, palestras, aulas e campanhas. Em seguida, na categoria B, relacionada à preparação dos professores e do currículo do curso, que forma esses profissionais para uma possível mudança de atitudes e comportamentos do escolar em relação à saúde, estão 20% das respostas. Alguns argumentos são citados abaixo: É necessário que o currículo do curso de Pedagogia trabalhe esse assunto e que alunos desse curso adotem uma nova postura em relação à saúde e as informações sobre ela, não deixando as informações apenas para os médicos e enfermeiros. É necessário que os profissionais da escola tenham subsídios suficientes para saber lidar com a saúde da escola em si e, para isto, é necessário, por parte das faculdades de educação, estar abrindo espaço para disciplinas da área de saúde no curso de Pedagogia.

Observamos, no primeiro depoimento, a preocupação do aluno em relação à mudança de atitude dos próprios profissionais em relação ao que eles entendem por Educação em Saúde na Escola, sugerindo que, desde a formação acadêmica, a discussão seja apresentada ao pedagogo. Já o segundo argumento, além de referir a importância da formação do educador para a abordagem da temática na escola, considera que, no currículo de Pedagogia, deve haver um espaço formal, por meio de disciplinas específicas, para discussão de temas relacionados à saúde. A categoria C, com 15% das respostas, inclui as respostas que consideram o modo como a abordagem da saúde é tratada no currículo, como responsável por essa provável mudança de comportamento. Nessa categoria, foram inseridas respostas que consideram a necessidade de uma abordagem específica, por intermédio de uma disciplina (dois alunos); opiniões favoráveis à abordagem transversal da saúde (um aluno); relatos sobre a importância da temática fazer parte do conteúdo curricular da escola (três alunos); e, finalmente, uma sugestão de aulas “mais interessantes”, para que favoreçam a mudança de comportamentos e de atitudes dos alunos em relação à saúde. A categoria D, que representa apenas 7,5% das respostas, considera que mudanças de atitudes e de comportamentos relacionados à saúde só são possíveis se houver uma construção crítica e coletiva com todos os agentes envolvidos, isto é, professores, alunos, pais, comunidade, profissionais de saúde. Ressalta, ainda, que, sem essa discussão coletiva, não é possível envolver nem a escola, nem a comunidade: Para mudanças de comportamentos e atitudes são necessários conhecimentos e condições materiais para que as mudanças aconteçam, caso se façam necessárias. E mesmo assim, nem sempre o que é passado pela escola será tido como certo e único modelo a seguir, pois o sujeito está inserido em outros grupos os quais lhe dão outras referências. E há termos que envolvem outros aspectos que podem, mesmo com o conhecimento teórico influenciar e muito em suas atitudes.

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Aqui encontramos a crítica ao modelo informativo e com caráter coercitivo. De acordo com Ramos (1989), tais práticas baseiam-se na educação como forma de adaptação à ordem social, fazendo com que os indivíduos mudem de comportamento e atitudes em relação à sua saúde de acordo com o modelo médico vigente. Essa forma de conceber a Educação em Saúde não estimula a autonomia do indivíduo, pelo contrário, suprime-a de tal forma que o indivíduo não é sujeito do processo educativo, mas objeto passivo e aquém da construção reflexiva sobre suas condições de vida e de saúde (Cardoso de Melo, 1981; Apesar de encontrarmos uma crítica em relação a esse modelo hegemônico na saúde, apenas um aluno (2,5% do total de respondentes), levantou a discussão sobre a temática. Grande parte dos estudantes de Pedagogia investigados (35% do total) ainda não consegue fazer a correlação entre atividades educativas em saúde e processo de construção de autonomia. Conclusões Ao abordarmos o currículo do curso investigado utilizando a técnica de leitura exploratória das ementas disciplinares, observamos que não há disciplinas que tragam explicitamente a temática da Educação em Saúde na escola. Entretanto, consideramos a possibilidade do currículo em questão trabalhar com a temática da Educação em Saúde de maneira transversal, ou seja, perpassando as disciplinas obrigatórias e optativas do curso. Dessa forma, não haveria a necessidade de trazer a questão explícita na ementa disciplinar. Entretanto, ao questionarmos os alunos, observamos que a maioria (65%) ainda não identifica a Educação em Saúde no currículo, fato que nos faz questionar a existência da abordagem transversal do tema durante o curso. Acresce-se a isso que a maior parte dos alunos (85%) considera a atuação do pedagogo importante e até indispensável para o desenvolvimento da Educação em Saúde no ambiente escolar. Apesar da importância dada à temática, notamos também que o entendimento da Educação em Saúde, para esses alunos, volta-se, principalmente, para uma abordagem reducionista da saúde, na qual o processo de mobilização social e construção da autonomia dos escolares e da comunidade é considerado, apenas, por um número reduzido de graduandos. Ao estudarmos a inserção desta temática no currículo desse curso, entendemos que o principal eixo norteador da educação escolar e, portanto, atributo do papel do educador, é a construção e desenvolvimento da cidadania e autonomia dos escolares. Nesse contexto de princípios democráticos, nos quais se incluem a dignidade da pessoa humana, igualdade de direitos, participação e co-responsabilidade pela vida social, “a educação cidadã concorre para a compreensão da saúde como direito. Mais do que isso, promove o exercício desse direito através da capacitação para agir, individual e coletivamente” (Ministério da Saúde & Ministério da Educação, 2002, p.8). Dessa forma, consideramos necessário e fundamental que o currículo da formação do pedagogo possibilite a reflexão crítica do aluno referente a tal temática, com o objetivo de que o entendimento desse aluno no campo da Educação em Saúde ultrapasse uma concepção fragmentada, medicalizada e reducionista. Afinal, acreditamos na importância de o currículo ser flexível e adaptado à realidade social, expressando assim “uma visão de mundo, de

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EDUCAÇÃO EM SAÚDE NA ESCOLA: UMA ABORDAGEM DO CURRÍCULO...

homem, de sociedade e, portanto, de educação e, também, de saúde” (Bagnato, 1994, p.148). Nossas conclusões permitem considerar que o primeiro, senão o maior, desafio para a melhoria das condições de vida da população e, conseqüentemente, da promoção da saúde, passa por um maior comprometimento das instâncias governamentais, pelo processo de planejamento e efetivação de políticas públicas saudáveis. Entretanto, é igualmente instigante a tentativa de, mediante uma mobilização coletiva consciente e crítica, envolver o conjunto de atores sociais incluídos nesse processo - profissionais de saúde, de educação e a própria comunidade. Concluímos, finalmente, pela necessidade urgente de uma maior articulação entre os responsáveis pelos setores da educação, da saúde e representantes da comunidade, no sentido de refletir e debater as temáticas da Educação e da Saúde e, sobretudo, a relação entre os dois campos. Acreditamos que tal articulação irá contribuir para a construção de uma concepção mais integrada e crítica da Educação em Saúde e também da Saúde em Educação Educação, capaz de nortear ações coletivas e planejadas de saúde e de educação que sejam condizentes com a realidade social. Referências BAGNATO, M. H. S. Licenciatura em enfermagem: para quê?. 1994. Tese (Doutorado) - Faculdade de Educação, Universidade Estadual de Campinas, Campinas. BERLINGUER, G. A doença. São Paulo: Hucitec, 1988. BRASIL. Ministério da Educação e Cultura. Parâmetros curriculares nacionais: terceiro e quarto ciclos do ensino fundamental: introdução aos parâmetros curriculares nacionais. Brasília, 1998. BRASIL. Ministério da Saúde. A promoção da saúde no contexto escolar [online]. Rev. Saúde Pública, n.4, v.36, p.533-5, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003489102002000400022&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 10 mai. 2002. BRASIL. Ministérios da Saúde e da Educação. Secretaria de Políticas de Saúde O projeto saúde na escola: texto de apoio. Brasília: Ministério da Educação e Cultura, 2002. BUSQUETS, M. D.; LEAL, A. A. Educação para saúde. In: BUSQUETS, M.D.; CAIZOS, M.; FERNÁNDEZ, T.; LEAL, A.; MORENO, M.; SASTRE, G. Temas transversais em Educação: bases para uma formação integral. 6.ed. São Paulo: Ática, 2000. p.61-103. CATALAN, V. C. La transversalidad y la escuela promotora de salud. Rev. Esp. Salud Publica. [on-line]. n.6, v.75, p.505-16, 2001. Disponível em: <http://wwwscielo.isciii.es/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1135-57272001000600003&lng=es&nrm=iso&tlng=es>. Acesso em: 12 nov. 2001. DEMO, P. A nova LDB: ranços e avanços. São Paulo: Papirus, 1997. FOCESI, E. Uma nova visão de Saúde Escolar em Saúde na escola. Rev. Bras. Saúde Escolar, n.2, p.19-21, 1992. FREIRE, P. Educação como prática da liberdade. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1982. JORGE, L. Inovação curricular: além da mudança dos conteúdos. Piracicaba: UNIMEP, 1996. L’ABBATE, S.; SMEKE, E. L. M.; OSHIRO, J. H. A Educação em Saúde como um exercício de cidadania. Saúde em Debate, n.37, p.81-5, 1992.

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LEONELLO, V. M.; L’ABBATE, S.

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LEONELLO, V. M.; L’ABBATE, S. Educación en la salud en la escuela: un abordaje del currículo y de la percepción de alumnos de graduación en Pedagogía. Interface Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.149-66, jan/jun 2006. Mediante la investigación descriptiva, este artículo analiza la manera cómo la educación de salud ha sido abordada en el currículo de graduación en pedagogía de una universidad provincial paulista. La investigación fue dividida en dos etapas: la primera analiza el currículo del curso y la segunda, la comprensión que los estudiantes de pedagogía tienen del tema, por intermedio de respuestas a un cuestionario. Con relación al currículo, se observó que dos de las 73 disciplinas analizadas trabajan explícitamente la Educación en Salud en la escuela. Las respuestas de los alumnos demostraron que 65% de los encuestados no perciben ese abordaje en su currículo, aunque 85% consideran la actuación del pedagogo indispensable para el desarrollo del tema en el ambiente escolar. Se concluye que es fundamental que el currículo del pedagogo contemple, críticamente, la temática de la Educación en Salud, debido a su importancia para la vida y la ciudadanía de los estudiantes secundarios. PALABRAS CLAVE: educación de salud. universidades. educación superior. curriculum.

Recebido em: 26/04/05. Aprovado em: 04/10/05.

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Tarr afa de pescaria: o uso de carta na pesquisa arrafa

Ana Alcídia Araújo Moraes 1

MORAES, A. A. A. Fishing cast net: the use of letters in a study. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.169-84, jan/jun 2006.

The text shares an experience in which letters were used as one of the means for collecting information for an investigation. The period of investigation went from 1996 to 1997 and involved 16 letters sent by the researcher and 13 letters received in response from the research subjects. Letters, missives or epistles are a resource rarely used in research, though some studies report that lately their use has been growing. The letters collected in this study reflected a crisscrossing of reader-professor histories, as they were sometimes similar and sometimes different, in the natural movement of histories that were also underscored by other voices and by different times, spaces and transposed pathways. The use of letters showed itself to be a generator of links of enchantments, of the crisscrossing of affective and cultural relationships between the investigator and the professors and a self-education alternative. KEY WORDS: correspondence. teaching. education. research methodology. Analisa-se uma experiência que usa a carta como um dos recursos de coleta de informações em pesquisa. O caminho percorrido, no período de 1996 a 1997, envolveu 16 cartas enviadas pela pesquisadora e 13 cartas como respostas das professoras que representavam os sujeitos investigados. A carta, missiva ou epístola ainda tem sido um recurso pouco utilizado na pesquisa, embora alguns estudos dêem conta de que mais recentemente seu uso venha crescendo. As cartas, recolhidas pelo movimento da pesquisa desenvolvida, trouxeram à tona um entrecruzamento de histórias de leitoras-professoras que, em alguns momentos, assemelham-se e, em outros, diferenciam-se, num movimento natural de histórias que são marcadas também por outras vozes e por diferentes tempos, espaços e trilhas percorridas. O uso da carta revelou-se, assim, como um gênero que estabeleceu elos de encantamentos, entrecruzamento de relações afetiva e cultural entre a pesquisadora e as professoras, e alternativas de autoformação. PALAVRAS-CHAVE: correspondência. ensino. educação. metodologia de pesquisa.

1 Professora, Centro de Desenvolvimento do Ensino Superior em Saúde, Universidade Federal de Sâo Paulo, Cedess/Unifesp, SP; Faculdade de Educação, Universidade Federal do Amazonas, AM. <alcidia@cedess.epm.br> 1

Rua Tucuna, 913, apto. 45 Perdizes - São Paulo, SP Brasil - 05.021-010

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MORAES, A. A. A.

Situando o contexto da pesquisa O presente texto relata uma experiência de pesquisa2 que usa a carta como um dos recursos de coleta de informações. A referida pesquisa, utilizando-se da narrativa de histórias de vida como instrumento de investigação, buscou conhecer as histórias de leitura de professoras que exercem a docência na cidade de Parintins-AM. A alternativa de usar a carta para esse fim foi motivada, principalmente, por dois aspectos: um deles, o meu desejo de realizar a pesquisa voltada para o contexto amazônico, meu lugar de atuação profissional; o outro, por ser este um lugar ainda pouco pesquisado no campo da educação. Nesse cenário, tentei arquitetar uma estratégia que possibilitasse resolver o impasse em que me encontrava, cursando doutorado em São Paulo e querendo fazer a pesquisa no município de Parintins, no Estado do Amazonas. Pelo cronograma da pesquisa, a coleta de dados estava prevista somente para 1997. Até lá, eu estaria cumprindo créditos e a distância geográfica tornava bem concreta a separação espaço/tempo que me afastava do contexto da pesquisa, Parintins/AM. A cidade de Parintins fica a 420 km de Manaus. Tem o relevo natural e exótico de uma ilha, com 7.069 km de superfície, situada à margem direita do Rio Amazonas, e formada pelo Paraná do Limão, Anhinga, Redondo, Lagoa Francesa, Lago do Paranapanema e Lago do Macurany; é cercada pelas águas amareladas-barrentas do rio Solimões. Uma das poucas e a mais importante via de acesso que liga Manaus a este município é o transporte fluvial. Descendo o curso do rio, de barco, até Parintins, é possível observar vários fenômenos próprios da Região Amazônica: o “Encontro das Águas” é o primeiro fenômeno natural que ornamenta a paisagem de um lugar esculturado pela confluência das águas do Rio Negro com as águas do Rio Solimões. Os arredores da ilha guardam uma beleza extravagante: a Serra de Parintins, formação rochosa de cerca de 152 m de altitude, de onde é possível vislumbrar a Floresta e o Lago da Valéria, com uma vegetação típica da região amazônica - a “Vitória Régia”. Na época da vazante, surgem lindas praias às margens do rio Uaicurapá. Mas para descrever o cenário geográfico, com a propriedade de quem tem laços mais firmes com o enredo do lugar, nada melhor do que uma filha da terra: A cidade de Parintins fica numa das Ilhas Tupinambarana, a cidade, o município todo está incluído no Arquipélago Tupinambarana, o município está dentro do arquipélago. Parintins limita-se com o Estado do Pará, com o município de Nhamundá, de Urucará, um trecho de Barreirinha e Urucurituba. Parintins é o centro de toda essa região aqui, de todas as cidades e municípios em volta, porque fica bem localizada, fica num lugar estratégico da situação geográfica. É uma Ilha cercada de dois lagos, Macurany e Parananema, a Lagoa da Francesa e, na frente, o Rio Amazonas. Os municípios mais próximos daqui são Barreirinha (duas horas e meia, três horas) e Nhamundá (quatro horas de viagem). (Pacheco)

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2

Moraes, 1999.


TARRAFA DE PESCARIA: O USO DE CARTA NA PESQUISA

Naquele momento, meu maior desafio, enquanto pesquisadora, era criar possibilidades que, de algum modo, me permitissem uma primeira aproximação com esse lugar. Para Demo (1985), a tarefa de pesquisar exige, do(a) pesquisador(a), criatividade, pois pesquisa envolve a técnica, mas igualmente é arte. As sugestões metodológicas são importantes à medida que favorecem a criação da pesquisa. Nesse sentido, o autor alerta que: A metodologia é somente instrumento para chegarmos lá. Discutimos os caminhos possíveis, os já vigentes, os que poderíamos inventar, os discutíveis, os que já se superaram, e assim por diante. Não vale a pena entreter-se de tal modo com questões metodológicas que não cheguemos a fazer a pesquisa... (Demo, 1985, p. 22)

Seguindo essa perspectiva sugerida pelo autor, comecei então a “ruminar” idéias para ultrapassar os percalços resultantes da distância. Sabia que, somente por telefone, ficaria inviável uma aproximação mais fiel/concreta com o contexto investigado. Como já havia estabelecido alguns contatos por meio de cartas com uma das professoras, agarrei-me ao recurso da prática epistolar como via de acesso para adensar minha comunicação também com as outras três. Minha intenção inicial era usar as cartas como um recurso que me possibilitasse uma espécie de um primeiro contato com as minhas parceiras de pesquisa, uma necessária (re)aproximação com essas professoras (exalunas), antes de poder estar com elas pessoalmente para realizar a entrevista. Agindo assim, pensei que conseguiria reduzir as distâncias entre a pesquisadora e o contexto da pesquisa - escrever e receber cartas foi a fórmula (naquele momento até encantadora) de começar a estabelecer uma relação com aquelas que seriam as minhas parceiras na pesquisa que se iniciava. No vaivém das cartas, fui percebendo que elas eram portadoras de um conjunto de informações que me estimulavam a intensificar o fluxo das correspondências e que, ao mesmo tempo, me faziam refletir sobre a legitimidade do uso das cartas como um instrumento de pesquisa, tendo em vista que esse uso implica situar a carta em um espaço que não é o espaço da intimidade, onde comumente a escrita de carta se constrói. A inquietação levou-me a uma busca bibliográfica com o propósito de encontrar algum respaldo para minha intenção de usar as cartas como estratégia de coleta de dados para a pesquisa. A carta: (re)conhecendo a diversidade de seus usos Já faz algum tempo que o mercado editorial brasileiro tem lançado publicações portadoras de escritos epistolares. A divulgação desses escritos é reveladora do conteúdo intimista e privativo que as cartas carregam, uma vez que se tornam do conhecimento público fatos, episódios e aspectos desconhecidos e antes restritos ao domínio dos correspondentes, em algumas situações, pessoas anônimas. Este é o caso, por exemplo, da

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MORAES, A. A. A.

publicação de um conjunto de cartas que Mário de Andrade enviou a vários de seus interlocutores, fato que o revela como um missivista constante. Dentre os interlocutores que trouxeram a público as suas cartas, podemos citar os nomes de: Manoel Bandeira (1958 e 1967), Carlos D. de Andrade (1981), Fernando Sabino (1981), Oneyda Alvarenga (1983) e Anita Malfatti (1989). Vale lembrar que essas cartas, originalmente, não tinham a publicação de seu teor (privado) como horizonte de destinação, uma vez que havia um destinatário bem demarcado que, certamente, não pressupunha o grande público como seus leitores (destinatários). Além disso, o teor desses escritos epistolares não se destinava a servir como objeto de análises ou subsídio de investigação. Nessa busca bibliográfica, além desses escritos que versam sobre cartas, tive acesso à pesquisa de doutorado de Santos (1994), que se debruça sobre o tema em questão, analisando aspectos conceituais, normativos e éticos, bem como o uso desse meio de comunicação na literatura. Também encontrei o estudo de Rocha (1997), “Abelardo-Heloísa: cartas”, sobre a correspondência entre Abelardo e Heloísa, relatando fragmentos de suas histórias de vida, aventuras, desventuras e as vicissitudes do drama de amor que os dois viveram. Por intermédio das missivas, o autor consegue apresentar o contexto histórico-cultural em que se dava a comunicação entre os dois. O trecho a seguir pode dar uma breve idéia sobre isso: As cartas mostram claramente que Abelardo e Heloísa viveram suas vidas em dois grandes mundos: o mundo das Escolas e o mundo dos Mosteiros. Pois bem, o renascimento cultural e religioso do século XII modificou profundamente as estruturas destes dois mundos. (Rocha, 1997, p.42)

A carta, missiva ou epístola permite a comunicação manuscrita ou impressa com uma ou várias pessoas que estejam (em geral) distantes/ ausentes do lugar e do tempo de onde se escreve. O ato de escrever cartas sempre (ou quase sempre) traz consigo a preocupação de ser entendido ou, mesmo, a insegurança e a vergonha de escrever para alguém que, do outro lado do papel e de um outro espaço geográfico, vai penetrar nas palavras, nos sentidos das narrativas e nas histórias de vida de quem escreveu. Para o autor-escritor da carta, existe sempre um leitor-destinatário situado em um determinado espaço-tempo histórico. Por isto, quem escreve sempre tem presente questões dessa ordem: para quem se escreve; o que escrever; como escrever para ser entendido; o que pode ser escrito/partilhado com o outro; o lugar-tempo de onde se escreve e para o qual se escreve. A carta é um gênero primário do discurso propício para refletir a individualidade daquele que escreve. Ela pode permitir, de forma bastante demarcada, a passagem da palavra do autor para o seu destinatário. A alternância de falantes ocorre porque se trata de um gênero mais próximo da oralidade e, por isso, permite a quem escreve dizer tudo aquilo que queria dizer, de tal forma que, ao ler, o destinatário percebe um acabamento do querer dizer do autor e, segundo os estudos de Bakhtin (1997, p.290), simultaneamente adota uma “atitude responsiva” em

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TARRAFA DE PESCARIA: O USO DE CARTA NA PESQUISA

relação à provocação feita por este – discorda, concorda, complementa, afirma, opõe, consente, reage. Na carta, essa atitude responsiva do leitor-destinatário pode ser retardada pela característica que o gênero oferece – o autor escreve de um lugar e tempo determinado e o destinatário lê de um outro lugar e em outro tempo. Por isto, a resposta esperada pelo autor não acontece de imediato, como ocorre em outro diálogo em que destinatário e autor estejam num mesmo espaço/tempo. A carta ainda tem sido um recurso pouco utilizado na pesquisa, embora alguns estudos dêem conta de que mais recentemente seu uso venha crescendo. Uma investigação muito interessante, que talvez possa ser situada como um marco inicial da utilização de cartas como instrumento de coleta de dados, é a de Demartini (1988). Seu texto, intitulado Histórias de vida na abordagem de problemas educacionais, relata o processo de investigação das memórias de professores que lecionaram durante a Primeira República no Estado de São Paulo, discutindo o uso das cartas como uma alternativa de realização da pesquisa: [...] como nem sempre dispúnhamos dos telefones dos professores indicados, e também porque ligações interurbanas para todos eram inviáveis aos custos da pesquisa, resolvemos estabelecer contatos com os mesmos inicialmente através de cartas nas quais explicávamos o objetivo da pesquisa e solicitávamos a colaboração; pedíamos que escrevessem contando sobre sua vida e especialmente sobre alguns aspectos que para nós eram importantes. (Demartini, 1988, p.53-4)

Este trecho dá pistas de que lançar mão das cartas foi a via que se apresentou, naquela situação, como a única possível para levar a pesquisa adiante. Começar a corresponder-se, com os professores, por cartas foi a possibilidade viável (em comparação com os custos que um outro movimento acarretaria) para estabelecer contatos com os pesquisados, dispersos pelo interior de São Paulo. Mas o relato da autora (1988) testemunha que a troca de cartas, além de revelar-se como estratégia extremamente importante para a pesquisa, também trouxe momentos de encantamento para as pessoas envolvidas no processo da pesquisa. O escritor de cartas pode estimular um jogo de perguntas e respostas dialogando com o leitor – formula perguntas, responde-as, opõe objeções, refuta idéias; deduz o querer dizer do outro e faz novas perguntas a partir da provocação. Assim, fica estabelecida uma dinâmica de comunicação em que a resposta do seu interlocutor é uma possibilidade presente-ausente, próxima-distante, ainda que emudecida por algum tempo. Talvez por isto a carta seja um gênero que estabelece elos de encantamentos mágicos e sedutores, podendo entrecruzar relações afetivas e culturais entre as pessoas. Uma outra pesquisa que faz uso da prática epistolar é a de Vencio (1996), que relata a experiência do povo Jarawara com a escrita de cartas. O estudo destaca a troca de cartas entre esses índios como uma alternativa

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que possibilita mudanças na educação escolar indígena, que historicamente vem sendo marcada pelo modelo de escola do não-índio. Nessa perspectiva, a autora enfatiza que: A modificação mais profunda que fizeram foi a mudança da função que receberam para a escrita através da substituição do livro didático impessoal, pré-elaborado, que foi trocado pela CARTA, que se tornou o Livro Didático Jarawara, pessoal e em constante elaboração. A carta se tornou o meio e o fim do letramento. Além disso, criaram a CARTA JARAWARA, tendo como característica principal o fato de ser escrita por uma pessoa em particular mas lida por todas. (Vencio, 1996, p.4)

A prática epistolar na pesquisa com professoras de Parintins Na pesquisa em foco, escrever cartas foi uma possibilidade de narrar experiências vividas e permitiu abrir um diálogo entre a pesquisadora e as professoras-participantes, estabelecendo-se como uma das fontes de informações para essa investigação, que se utilizou também das narrativas orais. Neste sentido, para suscitar a atitude responsiva nas minhas parceiras de pesquisa, sabia que precisaria utilizar-me de artifícios estratégicos da escrita capazes de seduzir, convencer, provocar e catucar, instigando-as à troca de cartas, permitindo-me, assim, adentrar sutilmente nas suas histórias de leitura. Em relação a isso, é interessante o que Neves (1988 apud Nunes & Carvalho, 1993) explica sobre a teoria da carta, tratando-a com base em questões que coloca sobre sua constituição, estatuto, cronologia, entre outros aspectos. Neves (1988), ao se perguntar o que constituiria uma história da carta, remete-se a diferentes possibilidades de leitura que a mesma encerra, tais como: [...] às relações de regras de reciprocidade (análise de envios e respostas); aos temas favorecidos pelo uso desse suporte; às características de sua materialidade; aos critérios que presidem a sua guarda ou destruição; ao seu caráter de ‘encaixe’ em séries materiais ou epistêmicas; à variedade construída dentro desse gênero (a carta a desconhecidos, a si mesmo, a qualquer pessoa, a carta aberta, a carta que só pode ser aberta em certa situação, a carta a amigos etc...); à análise quanto aos ritos de tratamento, interpelação, regras de polidez [...]. (Nunes & Carvalho, 1993)

O processo de correspondência que tentava dar início trazia-me algumas preocupações que, de certo modo, iam ao encontro das indicações de Neves (1988) pois, ao iniciar a escrita das cartas destinadas às minhas amigas, levantava questões/preocupações mais centradas no que e no como escrever, para não tornar a leitura enfadonha e, ao mesmo tempo, ser bem compreendida nos meus objetivos: corresponder-me para recolher dados que seriam úteis para a pesquisa.

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3 Trechos de uma carta que enviei às professoras, de São Paulo a Parintins, em 13 de junho de 1996.

Pensando um pouco nisto, procurei escrever numa linguagem informal e amistosa, tentando fazer (e querendo) com que as minhas leitorasdestinatárias se sentissem à vontade para ler, e que, principalmente, gostando da leitura, se colocassem também à vontade para escrever com descontração sobre qualquer assunto que desejassem partilhar comigo. Além do caráter informal que procurei dar às cartas, também, vez por outra, usava alguns trechos literários, tentando embelezar meus escritos, embalada por outras vozes, entoando outros coros de palavras já antes decantadas em diferentes contextos, textos e intertextos, enunciadas por diversos autores, de modos, maneiras e lugares diferentes. Assim, com essas preocupações, dei início à minha prática epistolar com as professoras que habitam a Ilha de Parintins, localizada no Estado do Amazonas. As cartas parecem ter esse poder mágico: fala-se com quem não está presente e consegue-se chegar (às vezes demorando uma semana) em lugares onde a nossa imaginação (e outros meios de comunicação mais modernos) chega bem mais rápido. Na primeira carta para as três professoras, inicialmente, senti-me desafiada, como escritora-autora, a seduzir cada uma das minhas leitoras, conquistando a sua aquiescência definitiva para participar da pesquisa (tinha receio de que recuassem no aceite que havia ficado garantido por telefone). O segundo desafio que tinha pela frente era conseguir deixar claro (sem amendrontá-las) o que seria o trabalho e qual seria a participação das mesmas. Imbuída deste propósito, tentei, nesse (re)encontro de conversas escritas ou (re)encontro de manuscritos ou ainda (re)encontro epistolar, envolvê-las em minhas lembranças saudosas do lugar e das pessoas que ali habitam; reafirmei o prazer de poder fazer o trabalho lá e assim poder revê-las; falei do meu interesse (mais que isso paixão) pela temática - leitura e formação de professor. Além de ressaltar a importância de um trabalho em que o professor narre a sua própria história de formação — e daí a necessidade da participação das mesmas na pesquisa —, utilizei-me de algumas palavras do poeta amazonense Thiago de Melo (1975), para embalar minha conquista premeditada, expressas nesse pequeno trecho3 da primeira carta enviada: A familiaridade com esse lugar e com as pessoas daí dá uma marca de identidade a essa pesquisa, despertando-me um sentimento que me remete ao que nos fala o poeta Thiago de Melo:: “Piso firme no meu chão, sei que estou no meu lugar, como a panela no fogo e a estrela na escuridão. Iniciei com o poeta Thiago de Melo e quero finalizar esse nosso primeiro encontro com as suas palavras que, ao meu ver, retratam a importância de um trabalho que tente tornar o professor o contador de sua própria história: “O que passou não conta?, indagarão as bocas desprovidas. Não deixa de valer nunca. O que passou ensina com sua garra e seu mel. Por isso é que agora vou assim no meu caminho. Publicamente andando.

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A estratégia das cartas, enquanto instrumento de coleta de informações para a pesquisa, deixou-me em diversos momentos intranqüila em razão do tempo que demorava para receber as respostas. Algumas demoravam até mais de um mês para chegar – a tarrafa4 enroscou-se diversas vezes no fundo do rio – e foram necessárias diversas fisgadas (telefonemas) para conseguir desenroscar a rede lançada. Isso vem confirmar que a pesquisa tem suas dificuldades e limitações impostas pela sua própria natureza. E, neste caso específico, enfrentava um obstáculo, até certo ponto, “grande”, mas que lhe é quase intrínseco: o fato de usar como um dos instrumentos para registrar as histórias das professoras a prática epistolar, o que exige, por parte das narradoras, um exercício solitário de auto-reflexão, fazendo-as voltarem o olhar para as suas histórias de práticas de leitura, modos/ maneiras de ler e materiais lidos. Afora isso, a tarefa de organizar as idéias para escrever pode demandar algum tempo porque não é algo tão simples, pelo menos para a maioria das pessoas. Para essas professoras, também parecia mais fácil relatar oralmente do que escrever, tanto que, em alguns diálogos mantidos por telefone, elas falavam sobre trechos de suas histórias (indagados nas cartas) com muita desenvoltura e, ao contar oralmente, elas queriam considerar como respondidas as cartas que recebiam. Tentei compreender e aceitar a demora nas cartas-respostas como uma dificuldade, até certo ponto, inclusa nos planos de uma pesquisa que usa a prática epistolar como instrumento de investigação.5 Num espaço de um ano e três meses (março/1996 até junho/1997), escrevi, ao todo, dezesseis cartas para as minhas parceiras: pedindo novas informações e também reforçando o pedido de informações já solicitadas em cartas anteriores. E, a partir de abril de 1996 até julho de 1997, recebi, ao todo, de três professoras, treze cartas. Durante esse período, tentei ir recolhendo respostas às seguintes provocações: a escola, a série e as disciplinas do magistério em que trabalhavam; o trabalho com as disciplinas em sala de aula; a leitura na infância (dentro e fora da escola); lembranças das experiências e momentos marcantes com a leitura em suas vidas; a formação enquanto leitora; influências da família e da escola na formação da leitora; leituras obrigatórias; acesso aos materiais escritos; influências da formação de leitora na atuação como professora; leituras mais recentes; formação acadêmica (do curso inicial aos mais recentes). As cartas que chegavam traziam as seguintes preocupações sobre: para quem estavam escrevendo (a amiga, mas também a ex-professora); o que e como escrever; e, possivelmente, que assuntos/aspectos poderiam ser contados/partilhados por cartas. A preocupação com a apresentação da escrita, por estar escrevendo para a ex-professora, transpareceu principalmente na fala6 de duas delas: “Desculpa as falhas, pois estou fora de forma em escrever a máquina” (Socorro). “A máquina é velha e a datilógrafa pior ainda” (Pacheco). À medida que recebia as cartas, ia organizando as informações, fichandoas com base nos focos temáticos que transpareciam das leituras das mesmas. Destaquei de cada carta focos que me orientassem como subtítulos; passei para o computador as informações, tomando o cuidado

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4 Tarrafa – rede de pescaria. Metáfora que utilizo referindo-me à pesquisa. Pescar – pesquisar.

5 Acresça-se a isto a questão da dependência de um serviço externo – os Correios – para garantir a entrega das cartas.

Trechos de duas cartas, de diferentes sujeitos, enviadas para mim de Parintins-AM a São Paulo, uma datada de abril/96 e a outra de 17/set/96.

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de, ao usar fragmentos dos textos, não deslocá-los do contexto original da narrativa, ou seja, mesmo usando trechos em outros lugares, a meu ver, necessários para a minha própria orientação, deixá-los naqueles lugares dos relatos onde, naturalmente, apareciam. Nesses fichamentos, primeiramente, ia tentando perceber os temas em cada carta, depois, no conjunto de cartas de cada uma das professoras. Feito isso, fui procurando apreender os temas comuns nos três conjuntos que consegui compor. Os dados fichados por títulos temáticos foram me permitindo colocar novas indagações sobre a produção brasileira que vê o professor como um nãoleitor, e sobre a prática de leitura daquelas professoras, revelada naqueles relatos. Fui ampliando uma visão que contrastava com uma representação de que os professores não lêem. Com a intenção de avivar as memórias e, assim, provocar lembranças das suas próprias histórias de leitura, enviei uma carta acompanhada de três textos: um de Paulo Freire – A importância do ato de ler (1993); outro de Ezequiel Silva – Literatura e pedagogia: reflexões com relances de depoimento (1990), e outro de Lygia Bojunga Nunes – Livro: eu te lendo (1990). Nestes textos, os autores contam episódios de suas histórias de leitura. Com essa estratégia, esperava fazê-las (re)viver, (re)passar o filme de suas histórias de vida para que pudessem (re)encontrar a boniteza contida também nas suas próprias histórias de leitura e formação. Uma outra estratégia que utilizei para lançar (outra vez) a tarrafa no rio, ou seja, dar continuidade ao processo de construção da pesquisa, foi cruzar os trechos das histórias contidas nas cartas, para que o fragmento da história de uma mexesse com a história de outra, esperando desta maneira causar ressonâncias no sótão de lembranças adormecidas na memória. Com isto, pretendia especular a história de uma com os fragmentos da história das outras, tentando, assim, afinar um acorde de vozes (informações) içadas pela rede na correnteza do rio. Essa “artemanha” de que lancei mão para alcançar o não-dito sobre as histórias das professoras, que interessava para a pesquisa, remete-me ao que pondera Demo (1985) sobre a garantia da construção do conhecimento científico, por meio da pesquisa, como finalidade básica da ciência. Em relação a isso, o autor ressalta que o pesquisador precisa ser criativo: Como em tudo na vida, a ciência não é ensinada totalmente, porque não é apenas técnica. É igualmente arte. E na arte vale a máxima: é preciso aprender a técnica, para termos base suficiente: mas não se pode sacrificar a criatividade à técnica; vale precisamente o contrário; o bom artista é aquele que superou os condicionantes da técnica e voa sozinho [...]. (Demo, 1985, p.22)

(Re)encontro com as cartas Com o objetivo de encontrar um fio condutor que me alinhasse na construção de um instrumento para recolher informações em agosto/ 1997, quando pretendia estar com as professoras para entrevistá-las, fiz uma leitura do conjunto de todas as cartas que havia recebido. Essa

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releitura revelou-se como uma experiência de descoberta, de nova chamada de atenção para pontos que antes haviam passado despercebidos pelo meu olhar, num primeiro momento, atento para outras informações. Comecei a perceber que as histórias daquelas leitoras-professoras, em algum momento (tempo/espaço), cruzavam-se com a minha própria história, também de leitora-professora. Nas suas narrativas, as três professoras lembravam a disciplina que eu havia ministrado no Curso de Licenciatura em Letras como um marco importante nas suas trajetórias de leitoras. Descubro-me, assim, como uma personagem nas suas histórias de formação de leitoras-professoras. Uma das falas expressa em uma das cartas que me permitiram esta descoberta foi a seguinte: [...] eu não gostava de ler. Porém, ao ingressar no curso de graduação, tendo como primeira disciplina METODOLOGIA DO ESTUDO e ainda por cima tendo recebido uma literatura diferente das que vira anteriormente (livro didático), sofri um impacto devastador (...) És grande responsável por esta brusca mudança!7

Uma história sozinha, anônima, esquecida, silenciada e não revelada parece não ter significado, mas, quando é pensada e situada num determinado contexto de formação e é partilhada com outros parceiros, é possível perceber que, no entrelaçamento das histórias individuais, aparece uma dimensão coletiva que a constitui. Por esta razão, ao ler as narrativas contidas nas cartas, fui percebendo que nossas histórias representam um caminho perpassado por outras. São histórias aparentemente solitárias, mas construídas no coletivo dos “sentidos” de outras, de outros percursos que, ao se cruzarem quase despercebidamente, (se)construíram e (re)construíram cada trajetória individual contextualizada no coletivo de um mesmo espaço de formação - a escola, a sala de aula e para além delas. Descobrir-me como personagem daquelas histórias me fez ver que as histórias de formação (minha e de outros) podem ajudar a formar outros, porque nos permitem não só refletir sobre aquilo que foi feito, mas fundamentalmente descobrirmo-nos como autores de uma trama que é tecida no conjunto de outras histórias de outros homens e mulheres (leitores-professores), histórias que se movem, que se parecem e se diferenciam, que se identificam e se confrontam. Enfim, percebermo-nos como construtores, e não só consumidores, de histórias que, assim como a rebeldia das águas, no banzeiro de um rio, não se movem linearmente em uma única direção. É justamente nessa história em construção que se insere e se movimenta a história da leitura e das professoras leitoras. Outra informação que considerei muito instigante foi revelada nos fragmentos de cartas de duas professoras: [...] sobre minha vida de leitora, infelizmente não tenho muita história. A leitura propriamente começou em minha vida quando passei no vestibular e comecei o curso de Letras. Nesse período,

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7 Trechos de uma carta que recebi de Parintins-Am, datada de 08 de julho de 1996.


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percebi que a leitura é um fato importantíssimo na vida de Trecho de uma cartafax da Socorro que recebi em nov/96 8

9 Trecho de uma cartafax da Pacheco, recebida em nov/96.

Depoimento recolhido em 1998.

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qualquer pessoa, sobretudo na vida de um professor.8 A minha história de leitora é como a da maioria dos brasileiros. Tem pouco a acrescentar.9

Estas duas falas podem estar revelando uma diluição das teias de uma história pessoal no conjunto de outras histórias. Isto fica mais transparente nesses relatos, quando o narrador silencia a sua própria história, referindo-a como desprovida de sentido ou significado. Como alguém que não se inclui como fazedor da história, porque a versão oficial parece silenciar as histórias do cidadão comum, ao mesmo tempo que cria estratégias de valorização do percurso de leitura de uma minoria de homens e mulheres socialmente denominados e reconhecidos como ilustres. Além dessas revelações, outras também apareceram nos relatos das cartas: a formação acadêmica; aspectos do trabalho com a leitura em sala de aula; o desencanto e/ou entusiasmo com a profissão; aspectos da constituição da leitora; influências da família na formação de leitora; momentos marcantes na vida da leitora, idéias a respeito do que vem a ser o leitor. Em agosto de 1997, quando reli todas as cartas recebidas/escritas, logo de início me chamou a atenção a alegria da carta de Pacheco, escrita há um ano, pela vitória do boi Caprichoso e a esperança, quase certeza, de que naquele ano de 1997 chegaria ao “tetra”. Um ano de tempo vivido em troca de cartas e, naquela releitura, me deparava com a confissão de sua tristeza pela derrota do Caprichoso e a vitória do boi contrário, o Garantido. Considero importante esclarecer que meu comentário sobre o que a Pacheco fala nessa carta refere-se a uma festa importante que ocorre no mês de junho, no município de Parintins-AM. Essa festa surgiu na década de 1930, quando os bumbás, cordões de pássaros e de peixes, além de pastorinhas, dançavam nas ruas em frente às casas. No entanto, com o passar dos anos, foi crescendo e, o que era uma brincadeira de rua, ganhou espaço físico próprio e dias fixos no calendário parintinense. A festa ganhou tamanha proporção, que, atualmente, os visitantes, durante os dias da festa, não são somente amazonenses mas também de outros Estados do Brasil e até de outros países. Sobre isso, a Pacheco nos conta que: “O Festival tem 32 anos,10 que é contado como festival oficial, isto é, em que há disputa entre o boi-bumbá Garantido e o boi-bumbá Caprichoso, disputa de títulos. Essa disputa entre os dois bois que levou a evolução do festival a essa explosão”. Na época do Festival Folclórico, a cidade veste-se de bandeiras azuis e de cor vermelha, e divide-se ao meio para demarcar as fronteiras de “Caprichosos” (azul/branco) e “Garantidos” (vermelho/branco). As cores expressam as preferências por um ou por outro boi. A paisagem da cidade ganha o colorido dessas cores: a fachada das casas e os ornamentos no seu interior; as roupas que as pessoas vestem; as bandeiras dependuradas nas ruas; o cais do porto, apinhado de barcos, dando o tom e o colorido festivo

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ornamentados de bandeiras. Enfim, durante a festa, moradores e visitantes vestem e cantam a paisagem da cidade de Azul (Boi Caprichoso) e Vermelho (Boi Garantido). Aquela é uma festa diferente, entre outras coisas, porque enquanto um boi se apresenta, a torcida contrária assiste em silêncio, em atitude de respeito ao espetáculo que o boi contrário oferece. Ao mesmo tempo, do outro lado, a torcida simpatizante do boi que está se apresentando canta e dança numa euforia contagiante. Na arena, chamada de Bumbodrómo, os brincantes representam mitos e lendas amazônicas, misturados a traços da cultura indígena e da vida do caboclo da região. As coreografias são marcadas por passos inspirados em danças indígenas. As músicas, chamadas de toadas, são verdadeiros poemas que decantam a beleza da Ilha e das culturas herdadas dos índios e dos caboclos da região. Para mim, esse assunto sobre a derrota do Caprichoso, na primeira leitura das duas cartas, era apenas um dado da nossa intimidade aprisionado pelas nossas escritas, um dado que mereceu a minha atenção. Entretanto, na releitura, o assunto me parecia revelar a “pessoalidade” de alguém que (antes de ser uma informante da pesquisa) é minha amiga e, por essa razão, sentia a necessidade de partilhar um tema latente e pulsante como esse. Por isto, partilhava uma tristeza que sabia interessar (a mim), sua amiga (leitora-destinatária), por ser alguém que já havia participado da alegria de ver seu boi ser campeão e, portanto, tinha idéia do que significava, para ela, a derrota do boi Caprichoso. Concluída essa releitura do conjunto das cartas, cuidei de preparar novamente a rede, o caniço e o anzol, refinando-os para uma grande pescaria, afinal, era chegada a época da piracema – época em que os grandes cardumes de peixes arribam para as nascentes dos rios. Depois de alguns ensaios em pequenas pescarias (as cartas), era, enfim, chegado o momento de tentar refinar os instrumentos de pesca para o grande momento da pesquisa - minha ida a Parintins para o reencontro com os habitantes do lugar, mais especificamente com as minhas parceiras, professoras-leitoras, mas também com seus pais, mães, maridos, avós e ex-professores(as) – um conjunto de “outros” em torno dos quais as professoras se teceram como leitoras. História de pescadora-pesquisadora: caminhando para o fim... Após vários rascunhos, consegui estabelecer alguns focos temáticos que pudessem servir como um roteiro, visando não apenas imprimir uma certa direção às narrativas das professoras – auxiliando-as a organizar os seus depoimentos –, mas também tentando desencadear o próprio processo de rememoração do percurso vivido por elas. Preparei os focos para uma entrevista semidirigida (com alguns pontos de destaque delimitados a priori), por um lado, pensando que, a partir desse roteiro, as minhas parceiras pudessem fazer o relato temático de suas histórias de vida direcionado mais especificamente para os momentos vividos em relação à sua formação de professora e de leitora; por outro lado, pretendendo que esse roteiro me servisse como um mapa orientador das informações que

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precisaria recolher posteriormente. Com esses focos, pretendia levantar informações sobre, entre outras coisas: a leitura na infância e na adolescência; a leitura na vida pessoal/ profissional; a leitura em família; modelos e influências de leitores; maneiras de se relacionar com o objeto escrito; disponibilidade do livro e outros suportes escritos na cidade; estratégias de acesso; dificuldades e facilidades para ler; a formação escolar; a trajetória de carreira; o aprender a ensinar; relação entre o crescimento pessoal/profissional; modelos que influenciaram a prática de professora; crenças, valores e opiniões (sobre educação, leitura de mais e menos valor, bom livro/mau livro, bom leitor/ mau leitor). Esses focos foram buscados nas leituras dos autores já referenciados na primeira parte do trabalho e, também, no contato com outros interlocutores em cursos e orientações partilhadas, mas, principalmente, nas informações que consegui obter através das cartas que havia trocado com as minhas parceiras. A reconstrução da experiência vivida pode revelar-nos uma trilha de formação, que quase sempre nos passa desapercebida. As histórias de professores têm o que contar para ajudar na formação de outros professores. Quando li aquelas cartas, recuei no tempo, tentando lembrar de minha prática como formadora daquelas professoras: o que teria feito (sem perceber), na disciplina que havia ministrado em 1986 no curso de Letras, para despertar o interesse daquelas professoras para a leitura? Comecei a pensar que a minha própria história também pode indicar caminhos que ajudem a formar leitores(as)-professores(as). Sozinha não consigo (mesmo distanciada no tempo) perceber, com clareza, qual foi a atividade desenvolvida ou comportamento assumido por mim, que funcionou como elemento disparador para despertar/estimular uma relação de prazer das ex-alunas com o livro, a leitura. Ao ler os fragmentos de histórias, registrados nas cartas, via-me ruminando sobre minha história de leitora-professora e a ligação da mesma com outras histórias, com outros(as) leitores(as). Ao mesmo tempo, o conjunto de vozes confrontava-me com a minha própria história de formação de leitora-professora. Comecei a perceber que a dimensão formadora da minha investigação (as narrativas de formação das professoras) atingia-me, visto que não apenas as professoras reconstituíam os seus caminhos – eu também. Aquelas narrativas suscitavam ecos e transportavam-me para a minha história, estimulando uma reflexão mais apurada dos acontecimentos e representações que emergiam da minha memória. Em relação a isso, Kramer (1994, p.15) assinala que: [...] a história de vida de um dado professor ou professora não se esgota nos seus aspectos idiossincráticos ou únicos, mas permanece em estado de tensão com os fatos ou acontecimentos que encontram eco no ‘outro’ e em suas possíveis histórias. Trata-se, portanto, de encontrar, nas narrativas tiradas das entrevistas, as ‘ressonâncias’ ou o ‘eco’ de uma vida em outras vidas, recuperando sempre nas diferentes

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falas dos professores aquilo que diz respeito a um tempo saturado de ‘agoras’.

As narrativas escritas (cartas) tanto quanto as orais (entrevistas), recolhidas pelo movimento da pesquisa, trouxeram à tona esse entrecruzamento de histórias de leitoras-professoras que, em alguns momentos, assemelham-se e, em outros, diferenciam-se, num movimento natural de histórias que são marcadas também por outras vozes e por diferentes tempos, espaços e trilhas percorridas. Concluindo o relato desta experiência de usar cartas na pesquisa, o que fica? Inicialmente, sinto-me à vontade para dizer o que me tem sido ressoante do texto de Fazenda & Soares (1992) sobre “Metodologias nãoconvencionais em teses acadêmicas”. Convoco, então, esse texto para auxiliar-me a desenvolver a seguinte idéia: se o uso de cartas na pesquisa pode ser considerado como uma prática pouco convencional porque ainda é reduzido o número de investigações que lançam mão desse meio de comunicação como um instrumento que se junte a outros para recolher os dados – então, essa fala de Soares vem reforçar minha compreensão no sentido de que: Entre o convencional e o não-convencional, em pesquisa e produções acadêmicas, não cabem juízos de valor. Não se trata de valorizar o não-convencional e desvalorizar o convencional, nem cabem aqui comparações maniqueístas. Na verdade, convencional ou não-convencional não é propriamente a metodologia de pesquisa, é a maneira como as pessoas vêem a metodologia. Creio que não é absurdo dizer que todas as metodologias de pesquisa são válidas e importantes, tudo dependendo do objeto da pesquisa e das opções do pesquisador. (Fazenda & Soares, 1992, p.127)

Afora isso, é possível compreender o uso das cartas como uma estratégia que provoca um deslocamento na maneira como as professoras percebem e informam suas experiências de ensinar a leitura e a escrita. A proposição das cartas como o recurso por meio do qual suas vivências enquanto professoras-leitoras-autoras seriam transmitidas, colocou-as de frente com a situação de praticantes, de fato, da escrita e da leitura. Isso possibilitou, entre outras coisas, a reflexão sobre os seus modos de se relacionarem com a cultura escrita. Além disso, esta pesquisa, ao utilizar a carta como um instrumento de coleta de dados, usa-a, ao mesmo tempo, como um recurso que possibilita o exercício da leitura e da escrita para a pesquisadora e para as pesquisadas. Por isso, revelou-se como uma alternativa de autoformação para quem envolveu-se com/e na prática de pesquisar histórias de quem ensina e tem como interesse de investigação o ler e o escrever.

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MORAES, A. A. A. Red de pesca: el uso de carta en investigación. Interface - Comunic., Educ., v.10, n.19, p.169-84, jan/jun 2006. Saúde, Educ. El texto comparte una experiencia que usa la carta como uno de los recursos para recolectar información en investigaciones. El camino recorrido, en el período de 1996 a 1997, constó de 16 cartas enviadas por la investigadora y 13 cartas como respuesta de las profesoras que componían los sujetos investigados. La carta, misiva o epístola ha sido un recurso poco utilizado en investigación, aunque algunos estudios indiquen que más recientemente su uso está creciendo. Las cartas, recolectadas por el movimiento de esa investigación, revelaron un entrecruzamiento de historias de lectoras-profesoras que, en algunos momentos, se asemejaban y, en otros, se diferenciaban, en un movimiento natural de historias que son marcadas también por otras voces y por diferentes tiempos, espacios y caminos recorridos. El uso de la carta se haya revelado como un género que estableció eslabones de encantamientos, entrecruzamiento de relaciones afectivas y culturales entre la investigadora, profesoras y alternativas de autoformación. PALABRAS CLAVE: correspondencia. enseñanza. educación.

Recebido em: 26/04/05. Aprovado em: 16/11/05.

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Trajetória da análise de acidentes: o paradigma tradicional e os primórdios da ampliação da análise*

Ildeberto Muniz de Almeida 1

ALMEIDA, I. M. The path of accident analysis: the traditional paradigm and extending the origins of the expansion of analysis. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.185-202, jan/jun 2006.

The traditional approach to accidents assumes that compliance with procedures and norms protects the system from accidents and that these events are caused by the faulty behavior of workers, which results partly from personality aspects. Identification of these behaviors can be based on comparing them with the standard “safe working practices”, which safety experts are aware of ahead of time. In recent decades, new alternative views have expanded the perimeters of accident analyses and opened the way to questioning the assumption of the traditional approach to the concepts of the human being and work. These new approaches help to highlight the sterile results of traditional practices: blaming and punishing victims, recommending training, and proposing norms without changing the systems in which the accidents took place. The new approaches suggest that the traditional approach is totally worn out and emphasize the importance of operator contribution for system safety. KEY WORDS: accidents occupational. accident prevention. A abordagem tradicional de acidentes pressupõe que a obediência a procedimentos e normas protege o sistema contra acidentes e que esses eventos decorrem de comportamentos faltosos dos trabalhadores, originados, em parte, de aspectos de suas personalidades. A identificação desses comportamentos baseia-se em comparação com o padrão que toma por base o “jeito seguro de fazer”, conhecido por antecipação pelos especialistas em segurança. Nas últimas décadas, surgem visões alternativas à abordagem tradicional, ampliando o perímetro das análises de acidentes e abrindo caminho para questionamentos de seus pressupostos relativos às concepções de ser humano e de trabalho. Os novos enfoques ajudam a evidenciar os resultados estéreis das práticas tradicionais: culpar e punir as vítimas, recomendar treinamentos e normas mantendo inalterados os sistemas em que ocorreram os acidentes. As novas abordagens sugerem o esgotamento do enfoque tradicional e ressaltam a importância da contribuição dos operadores para a segurança dos sistemas. PALAVRAS-CHAVE: acidentes de trabalho. prevenção de acidentes.

* Trabalho produzido com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, Fapesp (proc. nº 0302475-4). Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FMB/ Unesp, SP. <ialmeida@fmb.unesp.br>

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Departamento de Saúde Pública (FMB/Unesp) Caixa Postal: 549 Botucatu, SP Brasil - 18.618-970

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Introdução Como têm sido analisados os acidentes e desastres ao longo da história? Nesta revisão, expõe-se, de modo sumário, uma forma de pensar ou organizar diferentes enfoques surgidos a esse respeito. Na origem deste trabalho está a constatação de que grande número de análises de acidentes, conduzidas no âmbito de empresas e, mesmo, de organismos oficiais, são concluídas de modo a atribuir responsabilidade e culpa pelo ocorrido às vítimas do acidente ou a seus colegas que atuavam nas proximidades (Vilela et al., 2004; Almeida, 2001; Reason, 1999). Na literatura, abordagens que culminam dessa forma vêm sendo denominadas de paradigma tradicional ou clássico da segurança (Cattino, 2002; Dwyer, 2000). Esta revisão busca, entre outros, os seguintes objetivos: contribuir para a desconstrução do paradigma tradicional de segurança; fornecer subsídios para a sistematização de abordagens atualmente adotadas para a análise de acidentes; incentivar a explicitação de pressupostos adotados em práticas de análises de acidentes, em especial, daquelas embasadas no paradigma ou abordagem tradicional; contribuir para o esclarecimento de diferenças existentes entre posições de defensores do paradigma tradicional e da segurança sistêmica. De modo complementar, pretende-se descrever características de diferentes princípios adotados em práticas usuais de análises de acidentes, de modo a mostrar que as práticas de atribuição de culpa também se associam à nãoutilização, ou ao uso distorcido, de princípios que vêm sendo sugeridos na sistematização de análises de acidentes nos últimos trinta anos. Para concluir, o trabalho mostra que, mais recentemente, a exploração de aspectos da dimensão subjetiva de acidentes beneficia-se da incorporação de releitura dos aspectos identificados na coleta de dados com apoio de conceitos da Psicologia Cognitiva, Ergonomia Cognitiva, Antropologia, Engenharia de Sistemas, entre outros. Essa ampliação conceitual de análise revela outras facetas da insuficiência das abordagens tradicionais para explicar comportamentos humanos no trabalho. De modo preliminar, parece importante lembrar que uma primeira compreensão sobre as origens e razões desses fenômenos tem raízes em crenças que os atribuíam à vontade divina, castigo ou outras formas de expressar ocorrências merecidas pelas vítimas. Essa visão enraizou-se em muitas culturas de diferentes sociedades e, até hoje, influencia percepções ou visões ditas ingênuas (Kouabenan, 1998). A pré-história da análise de acidentes Estabelecendo um paralelo grosseiro com a periodização histórica, pode-se definir como pré-história da análise de acidentes o surgimento da contribuição de Heinrich (1959), que desenvolveu a teoria dos dominós, representando a ocorrência de um acidente como seqüência linear de eventos ou “pedras”. A terceira pedra representa a ocorrência de atos e condições inseguros que estão na origem da visão dicotômica prevalente em nosso meio. Durante anos, essa era a única abordagem de causalidade de acidentes estudada por profissionais de saúde e segurança do trabalho (SST) no Brasil. Essa era também a compreensão presente em material “educativo” de uso

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mais freqüente, como cartazes e folhetos de prevenção, peças de teatro etc (Almeida, 2001). Posteriormente, sob a influência de idéias da Organização Científica do Trabalho, chega-se a duas classes de fatores causais de acidentes que, na prática, equivalem aos atos e condições citados: fatores técnicos e fatores humanos (Neboit, 2003). E como esses atos deveriam ser identificados? A prática mais difundida assume o pressuposto da existência da forma correta de execução do trabalho, dita “segura”, definida em normas e procedimentos legais ou administrativos. Para identificar os atos inseguros, bastaria ao “investigador” comparar o ocorrido com esse padrão. E como preveni-los? Estimulando mudanças nos comportamentos das vítimas. Para fazer isso, as análises recomendam punir comportamentos não-desejados e premiar aqueles desejados. É a estratégia do chicote e da cenoura. Essa forma de conceber o acidente entende as ações e omissões ocorridas no trabalho como produtos de escolhas conscientes dos trabalhadores, tomadas em situações em que eles teriam alternativas diferentes dentro de um leque de opções, em condições de controle absoluto da situação em curso. Em síntese, o desfecho da ação é usado como critério de julgamento da decisão tomada, desconsiderando, entre outros, os seguintes aspectos da situação de trabalho: contexto, natureza das exigências da tarefa, variabilidade e história das formas usuais de execução do trabalho, adequação do “padrão” na vigência dessa variabilidade, e até os processos psíquicos associados, por exemplo, o estresse, as incompreensões, etc. Não bastasse a fragilidade técnica desse enfoque, sua difusão mostra-se associada a práticas que agravam suas conseqüências, seja atribuindo culpa às vítimas, seja inibindo práticas efetivas de prevenção. A abordagem tradicional de análise de acidentes Na periodização aqui proposta, o início da sistematização do processo de análise de acidentes caracteriza-se pela estruturação de prática auxiliar de política ou sistema de gestão de segurança e saúde do trabalho (SGSST), dividida em quatro etapas, mostradas no Quadro 1. O surgimento de propostas de sistematização das análises modifica essas etapas, em geral, ampliando o perímetro da investigação. Quadro 1. Etapas do processo de sistematização da análise de acidentes 1) 2) 3) 4)

Preparação da análise, definição de evento a ser analisado e suas conseqüências; Análise propriamente dita com propostas de correção e relatório escrito; Implantação de correções e seu acompanhamento; e Retro-alimentação ou “feedback” do sistema com atualização baseada nos ensinamentos aprendidos na análise.

No entanto, a estruturação de processo com essas quatro etapas não representa efetiva ruptura com a essência do modelo acima descrito. A essência da abordagem ou paradigma tradicional de segurança foi resumida por Dwyer (2000) e Cattino (2002) nas seguintes características: a) a melhoria dos níveis de Saúde e Segurança seria conseguida com melhorias

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tecnológicas, sanções disciplinares, reforço da normatização e controles oriundos de ações de especialistas; b) o ser humano é a parte não confiável e portadora da insegurança dos sistemas; c) o erro é visto como “falha” ou “defeito” originado na negligência dos operadores. Outros autores referem-se a essa abordagem como antecipacionista (Hood & Jones, 1996), para enfatizar o fato de que os fatores de risco que podem originar um acidente ou desastre são considerados como conhecidos a priori. Esse conhecimento reflete-se em instrumentos usados na análise de acidentes que tomam a forma de listas de verificação ou check lists de “causas”, a serem usadas pelas equipes de segurança. As práticas de análise que resultam em atribuição de culpa às vítimas mostram-se profundamente influenciadas pelas idéias apresentadas até aqui. O Quadro 2 inicia com resumo da noção de acidente e dos caminhos assumidos pela análise de acordo com essa abordagem. Em situações de segurança caracterizadas por elevadas taxas de ocorrências de acidentes associadas a problemas clássicos de Engenharia de Segurança, a adoção desse modelo mostrou-se útil como ferramenta auxiliar de políticas de segurança. Quadro 2. Concepções de acidentes e suas características Concepção

TRADICIONAL

Noção de acidente Fenômeno simples, com estrutura causal linear. Resulta do descumprimento de normas de segurança ou prescrições com origens em aspectos individuais. Modelo centrado na pessoa, comportamentalista ou psicologizante. Os comportamentos são explicados pelo modelo estímulo-resposta.

Mudança significante na situação com acidente quando comparada com a situação Modelo da análise sem acidente. A mudança pode ser de de mudanças componentes técnicos, humanos ou produto de interações de componentes. Não explicita pressupostos quanto às origens de comportamentos.

Modelo da liberação de energia/análise de barreiras

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Acidente como encontro entre pessoa exposta e energia liberada de perigo potencial presente no sistema. Não explicita pressupostos quanto às origens de comportamentos.

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Como analisar e interpretar os achados? Descrever a lesão (evento final) e suas origens.Comparar comportamentos e fatores técnicos com o “jeito certo de fazer ou ser”, considerado como padrão previamente conhecido e descrito em normas e prescrições. Costuma adotar lista de verificação sem explorar interações entre fatores.Diferenças identificadas entre ações dos trabalhadores e padrões são assumidas como “causas”. Causas são explicadas como problemas dos trabalhadores. O sistema é poupado.A prevenção baseia-se em punição de comportamentos indesejados e premiação dos desejados. Analisar acidente é identificar o que mudou e as condições do sistema que possibilitaram as origens das mudanças.As origens das mudanças identificadas devem ser buscadas sempre no plural. O padrão recomendado para a identificação de mudanças é o trabalho real, e não as normas e prescrições da empresa. As razões das condições que originam mudanças devem ser buscadas até as “causas das causas” de modo a evidenciar origens gerenciais ou organizacionais do acidente. Descrever os elementos do modelo.Identificar as formas de energia (perigos) envolvidas no acidente e explorar todos os tipos de barreiras capazes de contê-las, em todo o processo do acidente. Da origem do sistema à minimização das conseqüências sofridas. A inexistência de e as falhas de barreiras tendem a ser interpretadas como sinais de falhas do subsistema de segurança no trabalho.


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Primórdios da ampliação do perímetro da análise de acidentes Preparando o processo e ampliando os alvos de análises A periodização aqui proposta toma como fio condutor as etapas do modelo descrito no item anterior. Nos primórdios de sua ampliação, a etapa de preparação das análises passa a incluir definição de política de segurança com diversos componentes, um dos quais é o subsistema de análise de acidentes. Nesses sistemas, passa a existir definição prévia dos recursos humanos e materiais a serem utilizados, assim como a estruturação de sistemas de informação que servem de base para a definição de prioridades a serem abordadas pelas equipes de segurança, etc. Os eventos a serem analisados também são revistos. No caso do Brasil, sistemas mantidos no estágio anterior apegam-se a conceito legal de acidente centrado na noção de existência de vítimas vinculadas à empresa segundo tipo específico de contrato de trabalho. Nos primórdios da ampliação discute-se a importância da detecção e eventual análise de outros tipos de eventos adversos, como incidentes, quase-acidentes e perdas materiais como ferramenta auxiliar de uma política de segurança. Ampliação da análise propriamente dita Repensando a análise: achar culpados ou buscar a prevenção? No que se refere à análise de eventos propriamente dita, surgem importantes contribuições, das quais merecem destaque (Almeida, 2001; Johnson, 2002; 2003; Livingston, Jackson & Priestley, 2001): a) explicitação de diferenças de objetivos entre análises voltadas para a identificação de responsáveis e aquelas que se destinam a identificar causas e subsidiar práticas de prevenção de acidentes com aspectos assemelhados; b) explicitação das noções de análises de mudanças e de análises de barreiras como fundamentos de análises de acidentes, e o surgimento de técnicas baseadas nesses princípios, isoladamente ou em associação. A noção de risco assumido amplia as fronteiras dessa abordagem; c) explicitação de estratégias de formulação e de critérios de escolha de medidas preventivas a serem recomendadas e implementadas. Quanto aos objetivos das análises, torna-se evidente que, quando a equipe privilegia a busca de responsáveis, ou culpados, o processo tende a encerrar-se nas proximidades das conseqüências do evento. No jargão da área, a busca encerra-se na identificação de causas diretas do acidente. Afinal, quanto menos se sabe a respeito de um acidente, maior é a probabilidade de conclusão que resulte em atribuição de causa e de responsabilidade a erro de um operador. Também é possível constatar que, quanto mais completa a análise, maior é a probabilidade da identificação de outros tipos de fatores causais e de limites da conclusão anterior. Uma das definições adotadas para causas diretas ou imediatas de um acidente é “a razão mais óbvia pela qual um evento adverso acontece”. Além delas, também existem as causas raízes ou básicas, e as causas subjacentes ou contributivas. As causas raízes são eventos iniciadores,

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falhas que dão origem a todas as demais. Elas são de natureza gerencial, como falhas de planejamento ou organizacionais. As causas subjacentes são razões organizacionais ou sistêmicas menos óbvias para as origens de acidentes. Por exemplo: a não-realização de inspeção pré-uso de uma máquina, por parte de supervisores, ou o aumento de pressões de produção (Health and Safety Executive, 2004). As razões para a adoção dessa diferenciação entre tipos de fatores causais não são muito claras. Apesar disso, sua utilização ganhou grande difusão, sendo incorporada em diferentes técnicas de análises de acidentes. No entanto, embora explicite-se a necessidade de exploração das origens de comportamentos humanos apontados como causas imediatas de um acidente, estudos mostram que a interpretação desses achados continua se dando com base na mesma concepção de ser humano adotada no paradigma tradicional (Vilela et al., 2004; Baumecker, 2000; Llory, 1999). Como se dá a estruturação dessas análises? Desde os primórdios, surge uma lista de questões que deveriam ser respondidas numa análise: O quê? Quem? Quando? Onde? Como? Por quê? Adicionalmente, surgem múltiplas formas de se organizar uma análise. As mais difundidas adotam modelo de seqüência de eventos montada como um quadro que se inicia, à direita, em conseqüências do acidente, por exemplo, as lesões sofridas pelas vítimas. Logo ao lado, vem uma lista de causas imediatas, seguida, mais à esquerda, de lista de causas subjacentes e, por fim, no extremo esquerdo do quadro, a causa raiz. Alguns modelos trabalham com a idéia de lista de causas raízes. Esse modelo de análise costuma ser complementado com listas de cada um dos grupos de causas, de modo a “auxiliar” a equipe de análise no seu trabalho. As listas de causas não são meras ferramentas inocentes de apoio à prevenção. Apesar de elaboradas com a melhor das intenções, embutem visão de mundo e de segurança fortemente influenciada pelos pressupostos da abordagem tradicional. Normas de segurança, práticas prescritas ou especificadas, ordens de serviço, a presença de dispositivos técnicos que podem ser usados como medidas de proteção ou barreiras à liberação de diferentes fluxos de energias durante um acidente etc., tendem a ser adotados como padrões de comparação com as ações identificadas no acidente. A constatação de diferenças tende a ser tomada como prova da identificação de causa do acidente. Trata-se de modelo de inspiração antecipacionista, que se revela útil ao se evidenciarem condições materiais e ambientais e, também, de comportamentos apontados como associados ao aumento do risco de acidentes. As ações e omissões destacadas tendem a ser julgadas em si. Sua ocorrência e, às vezes, a mera suposição de ocorrência são interpretadas como prova de falha do operador, implicando julgamento de sua responsabilidade e de sua culpa. A adoção de análises de mudanças, barreiras e conceitos como sistema, atividade e seus componentes, regras da lógica etc., em novas técnicas de análises de acidentes, ajuda a sistematizá-las, ao mesmo tempo em que amplia os perímetros dessas investigações.

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Análise de mudanças De acordo com a noção de análise de mudanças, se o sistema funcionasse da mesma maneira que na situação normal ou sem acidentes, esses não ocorreriam. A ocorrência de um acidente sempre exige o surgimento de alguma mudança ou variação no funcionamento do sistema sem acidentes. Como conseqüência, analisar um acidente é identificar essas mudanças e as condições desse sistema que permitiram as suas origens (Binder, 1997; Monteau, 1979). Como se define a situação normal ou padrão de comparação necessário à identificação das mudanças? Na abordagem tradicional, a definição mais usada refere-se ao conceito restrito de desvio, entendido como “toda ação ou condição que não está de acordo com as normas de trabalho, procedimentos, requisitos legais ou normativos, requisitos do sistema de gestão, boas práticas, etc., que possa levar direta ou indiretamente a dano à pessoa, ao meio ambiente, ou à propriedade própria ou de terceiro, ou a uma combinação destes” (DuPont do Brasil, 2003). Discutindo a análise de mudanças, Johnson (2002) afirma que diferentes padrões podem ser tomados como condição ideal: descrições contidas em documentos, tais como rotinas, passo a passo, normas operacionais (“guidelines”), contratos, acordos ou convenções; normas de segurança etc., de acordo com o caso. A condição ideal também poderia ser aquela que existia antes do acidente. Essa distinção é considerada importante porque nas origens de um acidente poderiam estar “práticas inadequadas mantidas por muito” tempo. Nessas circunstâncias, o foco da análise deveria ser colocado muito mais nas razões da presença dessas práticas. Do ponto de vista operacional, a condução de análises baseadas nesse princípio tende a mostrar diferenças em relação à escolha de padrão de comparação. No caso da técnica de árvore de causas, recomenda-se que a equipe de segurança adote como padrão o conhecimento da situação habitual ou rotineira de trabalho, que vai ser comparada com os achados da situação presente no acidente, de modo a permitir a identificação de variações (Binder, 1997; Monteau, 1979). Valendo-se de conceitos da linguagem atual da Ergonomia da Atividade (‘corrente francesa’ da Ergonomia), nesses métodos enfatiza-se que o padrão de comparação seja o trabalho real, a atividade, e não o trabalho prescrito (Guérin et al., 1997). Mais recentemente, Rasmussen (1997) refere-se a esses mesmos conceitos usando as expressões práticas estabelecidas (“established practices”) e práticas especificadas (“specified practices”). Por razões práticas, técnicas de análises baseadas nessa noção, como o método de árvore de causas, recomendam o início da reconstrução do evento pelos seus últimos acontecimentos. A existência de um trabalhador lesado, de um produto danificado é mudança facilmente identificável e que serve perfeitamente aos propósitos desse tipo de análise (Binder, 1997; Monteau, 1979). Uma das diferenças instauradas pelo uso dessa noção nas práticas de análises de acidentes é a cobrança da explicitação do que realmente aconteceu, e não mais de relatórios que explicavam o ocorrido com a

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indicação da norma ou da regra supostamente descumprida, ou da ação que deixou de ser realizada pelos trabalhadores, ou, ainda, da proteção que não existia e que deveria existir etc. Em análises tradicionais, “erro” é definido como desvio no desempenho de uma seqüência de ações em relação ao prescrito ou especificado. Como conseqüência, partindo do resultado conhecido após o acidente, facilmente identificam “erros” desse tipo. Por exemplo, a falta de uma válvula de alívio num sistema que explodiu, a falta de guarda-corpo no andaime de onde caiu um trabalhador etc. Quando esse tipo de análise encerra-se com a identificação desses aspectos, passa a não permitir a identificação do que e como explodiu, ou das razões associadas à queda do trabalhador, ou, ainda, dos motivos pelos quais já não havia o guarda-corpo muito antes do acidente. Quando se desconsideram esses aspectos, estreitam-se os espaços para práticas de prevenção mais efetivas. Essa abordagem introduz no sistema discussão sobre a regra de parada a ser adotada nas análises. Na prática, o processo conduz a equipe à busca de causas das causas, e, assim, sucessivamente. As mudanças identificadas associadas com regras da lógica são utilizadas como fio condutor da elaboração de diagramas de mudanças ocorridas e das “causas” de suas origens. Cada um dos aspectos representados enseja a continuidade do desenho e, assim, sucessivamente. Posteriormente, o esquema é completado com a representação de condições habituais do sistema que participaram do acidente. Uma das maneiras de se fazer isso é associar uma análise de barreiras à análise de mudanças. Levado a sério, esse processo desemboca na identificação de práticas e escolhas gerenciais dos diversos subsistemas, e até da alta hierarquia da empresa, habitualmente não discutidas pela equipe de segurança, cuja exploração pode representar fonte potencial de embaraços na organização. Em empresas que não estão preparadas para conviver com esses questionamentos, eles tendem a ser abafados e as análises tendem a encerrar-se em estágios precoces do processo de questionamento. Quando muito, exploram-se aspectos da dimensão técnica envolvida no acidente, contrariando o pressuposto de métodos de análises que consideram empresas como sistemas sociotécnicos abertos (Lima & Assunção, 2000). O Quadro 2, já apresentado, inclui resumo da noção de acidente e de formas assumidas em técnicas de investigação baseadas na análise de mudanças. Análise de barreiras e risco assumido De acordo com a noção de análise de barreiras, o acidente sempre envolve a liberação de um fluxo de energia potencialmente perigosa, que estava controlada por barreiras, ou medidas preventivas, existentes no sistema. Eventualmente, o sistema poderia não ter as barreiras indicadas e, ainda assim, conter, temporariamente, aquela energia. A análise de barreiras consiste na identificação das formas de energia liberadas no acidente e das razões que explicam a sua liberação. A ênfase é posta na exploração das barreiras que existiam ou deveriam existir naquele sistema e na evidência da contribuição potencial de cada uma delas naquele cenário.

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Uma barreira que não estava presente poderia ter evitado o acidente ou minimizar suas conseqüências? Em caso afirmativo, como se explica sua ausência? Alguma barreira existente falhou? Por quê? E assim sucessivamente. Embora, nas práticas de segurança, seja mais conhecida a noção de barreiras técnicas de proteção, a análise de barreiras adota compreensão mais abrangente. aAssim, todos os tipos de barreiras possíveis devem ser explorados. Por exemplo, a definição de critérios para compras de materiais ou para decisões de intervenção em casos de detecção de falhas no funcionamento ou gestão de determinado subsistema; a implementação de treinamentos; o desenvolvimento de práticas de estímulo à criação de uma cultura de segurança; a (não) contratação de assessorias especializadas; restrições à realização de horas-extras, etc. Do ponto de vista prático, surgem diferentes formas de condução de análises de barreiras. O método management oversight risk tree (MORT), desenvolvido na década de 1970 por Johnson (1975), inicia-se com uma organização de seqüência temporal de eventos, de modo a identificar os diferentes fluxos de energia liberados no acidente. Eles são representados em coluna inicial de um quadro, tendo, ao lado, a especificação dos agentes ou materiais vulneráveis ante a liberação daquela forma de energia. A terceira coluna desse mesmo quadro deve ser preenchida com barreiras conhecidas como proteções capazes de evitar o fluxo, diminuir a quantidade de energia liberada ou minimizar conseqüências para organismos vivos ou materiais vulneráveis (The Noordwijk Risk Initiative Foundation, 2002). Outra forma de condução de análise de barreiras associa-se ao desenvolvimento de modelos de acidentes. Os modelos costumam adotar representação gráfica de elementos presentes em um acidente. O modelo de Dumaine (1985) define acidente como o encontro entre organismo vivo suscetível e energia liberada de perigo potencial presentes no sistema. Inclui também fatores desencadeadores da liberação da energia que estava controlada anteriormente no sistema e fatores geradores da presença do perigo potencial. A análise busca identificar barreiras conhecidas como proteções capazes de evitar o encontro, o surgimento de fatores desencadeadores da liberação do fluxo de energia, a geração do perigo, etc. Muitos “check lists” usados em análises de acidentes inspiram-se nessa noção de análise de barreiras. A noção de barreiras é adotada por Reason (1997) em modelo de acidente organizacional, que denomina erros ativos a contribuição de comportamentos humanos para a liberação do fluxo de energia ocorrida no acidente. Segundo ele, a análise deve ser estendida até a busca de causas das causas, ou seja, das razões de acidentes ditas latentes ou não proximais que, em geral, são gerenciais ou organizacionais. Tomando como referência esse modelo, pode-se dizer que a principal diferença entre as abordagens tradicionais e sistêmicas é o fato das primeiras continuarem insistindo na idéia de que as principais causas de acidentes são os comportamentos humanos situados nas proximidades do desfecho desses eventos, ou seja, os “atos inseguros” ou erros ativos das vítimas.

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Apoiadas em conceitos como os acima descritos, as análises tendem a assumir determinada sistematização, embora os graus de liberdade da equipe na condução do processo sejam relativamente elevados, explicando diferenças nas conclusões de análises de mesmo tipo de evento, por equipes diferentes que usaram a mesma técnica. Outra fonte de diferenças em resultados de análises está no grau de domínio da técnica e na concepção de acidente por parte dos integrantes das equipes. A forma como cada um entende as noções de acidente, de análises de mudanças e de barreiras, de sistema sociotécnico aberto, de comportamentos humanos no sistema etc., influencia as conclusões da análise. Uma das diferenças básicas entre análise de barreiras e análise de mudanças é que esta última mostra-se mais afinada com práticas de coleta de informações baseadas em questões abertas. Desse modo, razões anteriormente não-antecipadas podem ser identificadas e ensejar discussão acerca de seu eventual papel nas origens de um acidente. Além disso, ao conduzir busca das causas das causas e decidir sobre pontos de paradas da análise, a equipe deve discutir e explicitar as razões associadas à escolha desses pontos. Na análise de barreiras, a lista de causas tende a encerrar-se em si mesma. Por sua vez, realizada como complemento de análise de mudanças, a análise de barreiras pode contribuir para a ampliação da análise e indicação de outras estratégias de prevenção. Um outro conceito que passa a ser associado a esses dois é o de risco assumido ou risco residual. Trata-se de risco identificado em análise prévia e assumido após avaliação técnica. A decisão de assumi-lo é consciente, por exemplo, porque a adoção de correções seria impraticável. Os atores envolvidos nesse tipo de decisão precisam comprovar que ela foi tomada de modo satisfatório (The Noordwijk Risk Initiative Foundation, 2002). Considerando que sistemas devem ser concebidos incorporando análises de barreiras baseadas nos conhecimentos científicos mais atuais; e que, ao mesmo tempo, de sua concepção à instalação e operação esses sistemas passam por mudanças que precisam ser consideradas nos SGSST, de modo a evitar perdas e acidentes, cresce a idéia de que o risco aceitável na operação de qualquer sistema é aquele associado a aspectos que não podem ser controlados com os recursos oferecidos à luz dos conhecimentos mais atuais. Em outras palavras, os sistemas precisam demonstrar que lançam mão das melhores e mais atuais práticas e ferramentas de prevenção para o controle de perigos e riscos. Ao fazê-lo, estariam também assumindo o risco da ocorrência de eventos não-antecipados e não-controlados com esses melhores recursos: o risco assumido ou residual do sistema. Entre esses riscos não-controlados, estão aqueles ainda desconhecidos, como, por exemplo, os associados a interações inesperadas entre componentes do sistema que, na maioria das situações, comportam-se como independentes entre si. Uma das vantagens atribuídas ao uso dessas técnicas é a possibilidade da sistematização das análises: da coleta de dados ao seguimento do impacto das medidas implementadas. Esse processo tende a diminuir o número de aspectos não-explorados, de vieses originados na formação de integrantes da equipe de análise, e reforça a necessidade de checagens cruzadas com uso de diferentes fontes de informação. Outras vantagens atribuídas a esse modelo de análises

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são: a identificação de padrões de acidentes e de aspectos organizacionais presentes em acidentes. A identificação de aspectos assemelhados em acidentes usa noção equivalente à de saturação: “fenômeno pelo qual, passado um certo número de entrevistas, [...] o pesquisador ou a equipe tem a impressão de não adquirir novos conhecimentos relativos ao objeto sociológico da enquete” (apud Bertaux, 1980, p.205). O Quadro 2 também inclui resumo da noção de acidente e dos caminhos assumidos pelas investigações baseadas em análises de barreiras. Descobrindo a dimensão subjetiva dos acidentes Embora técnicas baseadas na teoria de sistemas critiquem duramente abordagens comportamentalistas estritas e o reducionismo de “análises” de acidentes que atribuem culpa às vítimas desses eventos, em muitos casos, elas também não respondem adequadamente a questionamentos surgidos acerca da dimensão subjetiva dos acidentes. De certo modo, a exploração de aspectos da dimensão organizacional desses acidentes parece ser tomada como negação da antecedente. O método de árvore de causas, desenvolvido por psicólogos na França, foi criticado devido ao seu objetivismo (Goguelin, 1996). No Brasil, em algumas de suas publicações utilizando esse método, Binder & Almeida (1997, p.751) apresentam a técnica reforçando essa característica “[...] sua aplicação exige reconstrução detalhada e com a maior precisão possível da história do acidente, registrando-se apenas fatos, também denominados fatores de acidente, sem emissão de juízos de valor e sem interpretações”. A crítica de Goguelin centra-se na ausência de exploração de aspectos cognitivos, cuja abordagem ganhou impulso com o desenvolvimento do enfoque cognitivo na Psicologia e na Ergonomia. Parece importante situar o fato de que, no início da década de 1970, quando foi desenvolvido o método ADC, a utilização de conceitos da escola cognitivista em estudos no mundo do trabalho ocorria de modo embrionário. Na experiência do autor, em muitas situações de uso do método de árvore de causas, a falta de distinção entre árvore e análise ADC e, em particular, a falta de explicitação da necessidade de abordagem conceitual complementar de aspectos representados no esquema contribuíram para a ocultação de aspectos invisíveis do trabalho, empobrecendo interpretações e conclusões de análises. No entanto, paralelamente ao desenvolvimento de técnicas baseadas em análises de mudanças, de barreiras e na idéia de risco assumido, também surgiam novas formas de análises de acidentes inspiradas em conceitos da Sociologia, da Antropologia, das Psicologias Social e Cognitiva, e da Ergonomia da Atividade, apontando novos caminhos para a coleta, organização, interpretação de dados relativos às origens e prevenção de acidentes. Esses enfoques contemporâneos serão apresentados em outro texto. Formulação e seleção de medidas de prevenção As diferentes técnicas de análises comentadas associam orientações de sistematização do processo de formulação e seleção de recomendações de prevenção. O método de árvore de causas recomenda que os participantes sejam estimulados a sugerir a eliminação direta de determinados fatores, o

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acréscimo de barreiras que impeçam as origens desses mesmos fatores e a supressão de elementos necessários às suas origens. Sempre que possível, a lista inicial de recomendações deveria incluir propostas desses três tipos para cada um dos fatores representados no esquema, e também para os problemas ou fatores potenciais formulados durante a interpretação do esquema. A utilização de critérios de seleção das propostas elaboradas também é enfatizada. Entre os critérios que auxiliariam a sistematização da análise e a escolha de prioridades, destacam-se: 1 estabilidade da medida no tempo; 2 custo adicional – físico, cognitivo ou afetivo - da medida para os operadores; 3 possibilidade de deslocamento do risco para outras partes ou até para outros sistemas; 4 alcance da medida - localizado ou capaz de estender seus benefícios até outras partes do sistema? 5 tempo necessário para sua aplicação - é imediato ou exige longo prazo de maturação? (Binder & Almeida, 2003) Por sua vez, depois de dividir o acidente em dez fases, indo do pré ao póslesão, Haddon (1973) propôs dez tipos de estratégias preventivas, mostradas no Quadro 3. Quadro 3. As dez estratégias de prevenção de acidentes de Haddon Jr. 1) 2) 3) 4) 5)

Prevenir a formação da energia potencialmente lesiva presente no sistema; Reduzir ou limitar a quantidade de energia formada; Prevenir a liberação dessa energia; Modificar a distribuição espacial da liberação de energia a partir de sua origem; Separar, no espaço ou no tempo, das estruturas suscetíveis, vivas e inanimadas, a energia que está sendo liberada; 6) Interpor barreira material entre energia e estruturas suscetíveis; 7) Modificar superfícies, estruturas básicas de modo a dissipar a carga de energia; 8) Aumentar a resistência das estruturas suscetíveis; 9) Reduzir perdas, detectar e avaliar rapidamente o dano ocorrido para dificultar e impedir sua continuidade e extensão; e 10) Estabilizar, reparar e reabilitar as lesões e perdas, visando a promoção do retorno ao “status” funcional pré-evento.

O surgimento de critérios de avaliação de medidas preventivas agrega outro tipo de crítica às abordagens tradicionais de acidentes que, no Brasil, resultavam quase sempre em sugestões de mudanças de comportamento das vítimas do acidente e de seus colegas. Esse tipo de sugestão é descrito como ineficaz quando adotado isoladamente, e como de baixíssima estabilidade no tempo, sobretudo, se não concebido com adequado programa de reforços periódicos. Na Psicologia, surgem estudos que mostram outros limites e fragilidades de propostas de treinamentos supostamente voltadas para mudanças de comportamento (Kouabenan, 1999; Rogers & Mewborn, 1976; Levanthal et al., 1965). Grande parte das propostas destinadas à prevenção de acidentes é baseada no estímulo ao medo. Estudos mostram que o medo ou choque provocado por mensagens aterrorizantes é uma emoção que se esvai antes do tempo necessário para a ocorrência de mudança de comportamento. Essa é uma das razões que explica diferenças encontradas entre declarações de

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atitudes favoráveis a mudanças de comportamento e mudanças efetivas de comportamentos de pessoas entrevistadas após exposição a esse tipo de estímulo (Kouabenan, 1999; Rogers & Mewborn, 1976; Levanthal et al., 1965). As expressões prevenção ativa e passiva foram utilizadas genericamente para designar, respectivamente, medidas que exigem a participação ativa dos envolvidos, como, por exemplo, a utilização de equipamentos de proteção individual, e medidas que dispensam essa participação, tais como os dispositivos de bloqueio automático que param movimentos de máquinas quando há a aproximação de partes do corpo de um trabalhador (Gielen, 1992; Baker et al., 1982). A noção de falha segura surge em associação com essas idéias (Baker et al., 1982; Haddon & Baker, 1981) para indicar que os sistemas devem ser concebidos de modo a tolerar a ocorrência de falhas. A introdução de critérios de escolhas de medidas preventivas e a ênfase colocada na necessidade de recomendações relativas às causas organizacionais, gerenciais ou distais de acidentes impulsionam o debate acerca de questões de novo tipo, para os interessados na prevenção de acidentes e gestão de riscos em geral. Entre elas, destaca-se o grau de dificuldades técnicas e políticas associado à formulação de recomendações de novo tipo, como, por exemplo: explorar condicionantes de práticas de remanejamento de trabalhadores para setores e atividades em que nunca trabalharam antes; encarar condicionantes da introdução de aumentos de pressão de tempo e de produção; gerir riscos de atividades simultâneas e sucessivas ou nas quais os operadores deparam-se com situações inusitadas (Binder & Almeida, 2003). Surgem questões sobre as técnicas apropriadas para a abordagem desse novo tipo de “fatores de riscos” e a respeito do perfil de formação profissional necessário às equipes de segurança. Também surgem questionamentos acerca de características de organizações favoráveis ou desfavoráveis ao desenvolvimento de política de Saúde e Segurança que passe a abordar de modo ativo e permanente esse tipo de questões. A resposta dada a esses questionamentos, nos marcos da abordagem tradicional, é a exacerbação de práticas comportamentalistas. Insistindo na idéia de que as principais causas dos acidentes situam-se em atos inseguros ou similares, surgem propostas de segurança comportamental. Algumas delas referem a necessidade de mudanças, também, nos comportamentos de seus gerentes e chefias intermediárias, embora na prática esse aspecto persista desconsiderado. Implantação de correções e seu acompanhamento O subsistema de análise de acidentes organiza um processo de avaliação das recomendações de prevenção originadas de suas atividades, assim como a implementação e acompanhamento das medidas escolhidas, exigindo definição formal de fluxo para tramitação de relatórios, definição de responsáveis pela tomada de decisões, pela sua implementação e pela checagem de seu respectivo cronograma. Outro aspecto importante é o da necessidade de acompanhamento do impacto das medidas implementadas no que se refere à ocorrência de acidentes que incluam aspectos assemelhados, quase iguais àqueles que se

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pretendeu controlar com as medidas adotadas. Caso isso ocorra, em especial de modo freqüente, muito provavelmente a equipe está diante de sinais que permitem a ela pensar na falência do esforço anterior e na necessidade de reanálise da situação. Infelizmente, em muitos casos, nessas horas, vêm à tona resistências originadas na abordagem tradicional. Os sinais que a situação envia são interpretados como confirmação da falibilidade do componente humano dos sistemas, ensejando e reforçando recomendações normativas, novas regras, procedimentos e até a punição dos “indisciplinados” ou “desviantes”. Retroalimentação do sistema O processo de sistematização da análise de acidentes completa-se com o desenvolvimento e implantação de práticas de retroalimentação ou “feedback” do sistema com os resultados obtidos. Nas fases iniciais desse processo, ele visa compartilhar achados imediatos com os demais integrantes do sistema. Um dos motores dessa prática é a idéia de informar, aos que participaram do processo de análise, as conclusões obtidas de modo a ressaltar a importância de suas contribuições para o aperfeiçoamento do sistema. Dessa forma, fortalece-se a possibilidade de contribuições futuras, em especial, nos sistemas que efetivamente implementam recomendações de impacto na melhoria de sua segurança e confiabilidade e mostram pleno reconhecimento das contribuições dos diversos participantes. Posteriormente, associando-se com a noção de SGSST, a retroalimentação incorpora novos objetivos, como o de tornar-se fonte de atualização e melhoria contínua das avaliações de risco presentes no sistema. Com o advento da Internet, as formas usadas para prover essa retroalimentação ganham novas possibilidades e maior agilidade. O desenvolvimento da noção de aprendizagem organizacional, entendida como processo contínuo, impulsiona o reconhecimento da importância desse componente do subsistema de análise e prevenção de acidentes, e renova as forças interessadas na ampliação do perímetro da análise de acidentes e de ruptura com os pressupostos do paradigma tradicional. Comentários finais Este texto resgata aspectos da trajetória da análise de acidentes, procurando mostrar que, do ponto de vista técnico, já existem elementos que justificam a diminuição da ocorrência de análises circunscritas a comportamentos das vítimas proximais às lesões. Entre eles, destacam-se: o surgimento das noções de causas diretas e causas básicas; a introdução de análises de mudanças, sobretudo, nos casos em que o padrão de definição de desvio é baseado no trabalho real e em que há explicitação de regras de parada da análise, e as práticas de análises de barreiras usadas em associação com modelos que incluem a exploração de origens organizacionais de acidentes e como complemento de análises de mudanças. A persistência da abordagem tradicional também chama a atenção pelo fato de concentrar-se em recomendações de prevenção classificadas como de baixa estabilidade no tempo ou uso isolado de medidas ativas. Nas situações em que o sistema de trabalho mantém-se inalterado, o acompanhamento da

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implantação dessas medidas pode revelar a recorrência de acidentes com aspectos assemelhados, ou seja, o esgotamento do alcance dessas recomendações. Infelizmente, em grande número de análises, a identificação de comportamento classificado como faltoso continua a ser interpretada como sinal de falha ou baixa confiabilidade do componente humano do sistema, capaz de ser corrigida com punição do “desviante”. Em síntese, nem mesmo a introdução de técnicas de análise de inspiração sociossistêmica rompe com os marcos da abordagem tradicional. Em alguns casos, as análises desse tipo de acidentes apontam, como “causa básica”, a existência de falha de supervisão da adesão aos comportamentos prescritos. Recente estudo, elaborado a pedido do Health and Safety Executive, no Reino Unido, aponta características de uma boa análise de acidentes (Health and Safety Comission, 2001): 1 adotar modelo sistêmico; 2 envolver os diversos níveis hierárquicos; 3 utilizar protocolos para estruturar e dar suporte à análise; 4 identificar causas imediatas e subjacentes; 5 desenvolver recomendações para causas imediatas e básicas; 6 implementar recomendações e atualizar avaliações de riscos relevantes; 7 acompanhar resultados das ações implementadas para redução de risco de acidentes futuros; 8 providenciar retroalimentação (feed-back) e compartilhar o aprendizado imediato; 9 desenvolver bancos de dados acessíveis. Como se pode ver, parte dos limites e questionamentos já comentados permanece ausente da lista acima. No entanto, algumas das características listadas, como a de número dois, a atualização de avaliações de riscos citada na de número seis, e a de número nove (que trata da noção de banco de dados como componente de um sistema de vigilância de acidentes), já refletem aspectos de ampliação conceitual da análise de acidentes. O que se entende por ampliação conceitual? A expressão é usada para designar a incorporação de conceitos no processo de análise. Sua utilização abre novas veredas para a compreensão e análise de acidentes. Com o uso de conceitos, partindo do mesmo material, a equipe de análise pode chegar a entendimentos bastante diferentes daquele obtido sem o seu uso. A noção de armadilha cognitiva, desenvolvida por Reason (1997) e usada por Almeida & Binder (2004), possibilita identificar tarefas organizadas com seqüências de passos que aumentam as chances de omissões em situações inicialmente interpretadas como falta de atenção dos operadores. Os conceitos de Rasmussen (1982), Reason (1999; 1997) e Reason & Hobbs (2003), assim como os de atividade, regulações, competências, cognição situada, migração sistemática para o acidente, apontam novos rumos para análises de comportamentos humanos em acidentes de trabalho. Diferentemente das abordagens tradicionais, nas novas abordagens, o acidente é organizacional e as origens de comportamentos são buscadas em circunstâncias materiais e sociais do contexto de trabalho entendidas como circunstâncias que influenciam os modos de gestão psíquica usados pelos operadores no trabalho (Vidal-Gomel & Samurçay, 2002; Lima & Assunção, 2000; Rasmussen, 1997). Este texto procura apresentar aspectos da trajetória de conformação da abordagem tradicional de acidentes, indicando elementos que apontam para limites da concepção de ser humano nela adotada, e de esgotamento de suas

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possibilidades de contribuições em sistemas que melhoraram seus desempenhos de segurança e que lidam com novas tecnologias. Para aonde vai a análise de acidentes? O debate atual mostra-se dividido entre duas grandes correntes: segurança comportamental versus segurança sistêmica. A abordagem comportamental defende a idéia de que as principais causas de acidentes são “atos inseguros” que equivalem a erros ativos de operadores. Por isso mesmo, a sigla inglesa de programas de segurança comportamental, BS, de “behavioural safety”, vem sendo usada por movimentos de trabalhadores como sigla para programas de atribuição de culpa (“blame the worker safety programs”). A abordagem sistêmica contém modelos de acidente ditos psicorganizacionais e rejeição à idéia negativa de erro humano presente na abordagem tradicional. Ganham destaque: a) o reconhecimento da contribuição do subsistema social ou humano para a segurança dos sistemas; b) a contribuição de características estruturais e de circunstâncias materiais e sociais do sistema, em especial, de respostas às pressões do ambiente para as origens da segurança e dos riscos na situação de trabalho. Esta abordagem introduz novos desafios para os interessados na exploração da dimensão humana em sistemas sociotécnicos abertos. Entre os mais importantes, parecem estar: como identificar situações em que “seu” sistema possa beneficiar-se com o uso da ampliação conceitual? Como saber quais os conceitos que lhe serão úteis em cada situação? Estes aspectos serão retomados em outro texto. Agradecimentos: professor Chris W. Johnson, Grupo de Análise de Acidentes de Glasgow, Departamento de Engenharia da Computação, Universidade de Glasgow; Grupo de Apoio à Pesquisa, Faculdade de Medicina de Botucatu, Unesp. Referências ALMEIDA, I.M. Construindo a culpa e evitando a prevenção: caminhos da investigação de acidentes do trabalho em empresas de município de porte médio. 2001. Tese (Doutorado) - Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo. ALMEIDA, I. M.; BINDER, M. C. P. Armadilhas cognitivas: o caso das omissões na gênese dos acidentes de trabalho. Cadernos Saúde Púb., v.20, n.5, p.1373-8, 2004. BAKER, S. P.; SAMKOFF, J. S.; FISCHER, R. S.; VAN BUREN, C. B. Fatal occupational injuries. JAMA, v.248, n.6, p.692-7, 1982. BAUMECKER, I. C. Acidentes do trabalho: revendo conceitos e pré-conceitos com o apoio da ergonomia. 2000. Dissertação (Mestrado) – Engenharia de Produção, Universidade Federal de Minas Gerais, Minas Gerais. BERTAUX, D. L’approche biographique: sa validité méthodologique, sés potentialités. Cah. Int. Sociol., v.49, p.197-225, 1980. BINDER, M.C.P. O uso do método de árvore de causas na investigação de acidentes do trabalho típicos. Rev. Bras. Saúde Ocup., v.23, n.87/88, p.69-92, 1997. BINDER, M. C. P.; ALMEIDA, I. M. Acidentes do trabalho: acaso ou descaso. In: MENDES, R. Patologia do trabalho. São Paulo: Atheneu, 2003. p.769-808. BINDER, M. C. P.; ALMEIDA, I. M. Estudo de caso de dois acidentes do trabalho investigados com o método de árvore de causas. Cad. Saúde Pública, v.13, n.4, p.749-60, 1997.

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Suporte social, promoção de saúde e saúde bucal na população idosa no Br asil Brasil Silvânia Suely Caribé de Araújo 1 Danielle Bianca de Lima Freire 2 Dalva Maria Pereira Padilha 3 Julio Baldisserotto 4

ARAÚJO, S. S. C. ET AL. Social support, health and oral health promotion among the elderly population of Brazil. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.203-16, jan/jun 2006. The rising age of the world’s population, even in Brazil, highlights the importance of taking measures to deal with the situation. In Brazil, most of the elderly are women living in multi-generation homes. Generally speaking, they are an economic reference within these homes, have a low socioeconomic level, suffer from at least one chronic disease, are independent in terms of carrying out their daily activities, are toothless, and look for healthcare at governmental SUS (Single Healthcare System) centers. The Brazilian elderly that are exposed to situations of social vulnerability are subject to the direct interference of social determinants in the heathillness process. Social Support includes social support networks and policies that act as integration agents for the elderly within society, minimizing the risks of social exclusion and consequently of impairment of health due to Health Promotion measures. This article discusses Social Support and some of its aspects, such as the type and place of residence, transportation and financial support for the Brazilian elderly and their relation with the Promotion of Health. KEY WORDS: social support. elderly. health promotion. oral health. O crescente envelhecimento da população mundial, inclusive no Brasil, ressalta a importância de medidas para se lidar com esta situação. No Brasil, a maioria dos idosos é do sexo feminino; vive em domicílios multigeracionais; é referência econômica nos mesmos; possui baixo nível socioeconômico; portadora de, pelo menos, uma doença crônica; independente para realização das atividades da vida diária; não possui dentes, e busca atenção em saúde no SUS. Os idosos brasileiros expostos a situações de vulnerabilidade social estão sujeitos à interferência direta dos determinantes sociais no processo saúde-doença. O Suporte Social inclui políticas e redes de apoio social, que atuam como agente de integração do idoso na sociedade, minimizando os riscos de exclusão social e, conseqüentemente, de danos à sua saúde por meio de medidas de Promoção de Saúde. Este artigo aborda o Suporte Social e alguns de seus aspectos, tais como: tipo e local de residência, transporte e suporte financeiro; em idosos brasileiros e sua relação com a Promoção de Saúde. PALAVRAS-CHAVE: apoio social. idoso. promoção da saúde. saúde bucal.

Professora, Disciplina de Dentística, Departamento de Clínica Odontológica, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal da Bahia. <silvaniasuely@yahoo.com.br> 2 Departamento de Odontologia Preventiva e Social, Faculdade de Odontologia, UFRGS. <danielleblf@yahoo.com.br> 3 Departamento de Odontologia Preventiva e Social, Faculdade de Odontologia, UFRGS; Instituto de Geriatria e Gerontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. <dalvapadilha@via-rs.net> 4 Departamento de Odontologia Preventiva e Social, Faculdade de Odontologia, UFRGS; gerente de Ensino e Pesquisa do Grupo Hospitalar Conceição. <bjulio@ghc.com.br> 1

1 Rua Edgar Reys Navarro, nº 376A, 204. Santo Agostinho - Salvador, Ba Brasil - 40.255-280

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Introdução A transição demográfica é um fenômeno mundial caracterizado, principalmente, pelo declínio da taxa de fecundidade, a diminuição da taxa de mortalidade nas idades avançadas e o aumento da expectativa de vida, tendo como conseqüência direta uma mudança na estrutura etária da população (envelhecimento). Este fenômeno já é observado há algum tempo nos países desenvolvidos, mas ocorre agora de um modo bastante acelerado nos países em desenvolvimento, incluindo o Brasil, e, em menor proporção, nos subdesenvolvidos (Carvalho & Garcia, 2003; Higgs, 1997; Pereira, 1995). Nas sociedades orientais, os idosos são considerados sábios e respeitados pelas gerações mais jovens (Goyaz, 2004). Nas sociedades ocidentais, o aumento do número de idosos na população tem sido acompanhado pelo estigma da dependência, o que acarreta uma visão preconceituosa em relação aos indivíduos mais velhos. Estes podem ser vistos por alguns segmentos da sociedade como um fardo social e econômico, não só pelo seu afastamento do mercado de trabalho, mas também pela própria prevalência aumentada de doenças crônico-degenerativas e pelo risco maior de incapacidades. Com o processo do envelhecimento, surge o questionamento sobre o termo saúde, já que a maioria dos idosos é portadora de, pelo menos, uma doença crônica. O aspecto central no envelhecimento é a autonomia, sendo esta um determinante de vida saudável para o idoso. “Envelhecimento saudável... passa a ser a resultante da interação multidimensional entre saúde física, saúde mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar e independência econômica” (Ramos, 2003, p.794). Os efeitos benéficos de uma rede de apoio social dependem, sobretudo, de sua capacidade de suprir vários recursos para o indivíduo; isto é, suporte social (Hanson et al., 1994). O suporte social destina-se a integrar o idoso na sociedade, minimizando os riscos de exclusão social, seja por meio das redes de apoio social ou mediante a construção e viabilização de políticas públicas. Assim, o objetivo deste estudo é realizar uma revisão de literatura sobre o suporte social e seu impacto na organização e promoção da saúde em idosos no Brasil. Idosos no Brasil O número e as condições de vida dos idosos brasileiros variam bastante entre as regiões, Estados e municípios. Estas características são dependentes do nível de desenvolvimento socioeconômico local (Telarolli Júnior et al., 1996). Um inquérito domiciliar, realizado com 667 idosos na cidade de Fortaleza (CE), revelou que 66% eram do sexo feminino, 48,1% eram casados, 36,8% viúvos e 15,1% solteiros; enquanto 67,2% das mulheres viviam sem o cônjuge. A grande maioria dos idosos (75,3%) vivia em domicílio multigeracional, e apenas 6,3% moravam sozinhos. Idosos com melhor nível socioeconômico têm uma propensão maior para morar em domicílios unigeracionais ou sozinhos, além de possuírem um maior grau de independência (Coelho Filho & Ramos, 1999). Um estudo baseado em dados da Pesquisa Nacional por Amostra de

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Domicílios (PNAD) de 1998 delineou o perfil do idoso brasileiro. A renda média foi de R$ 332,56 ( +30,75), e 64% dos idosos eram referência no domicílio; o menor nível de renda foi mais freqüente entre as mulheres, os maiores de 75 anos, aqueles com menor escolaridade e os que moravam sozinhos, apesar de este dado ser contraditório em relação ao estudo acima citado. Apenas 22,8% dos idosos relataram que sua saúde era boa ou muito boa, mas somente 15% afirmaram que deixaram de realizar atividades cotidianas nas últimas duas semanas por motivo de saúde. A maior parte dos idosos referiu ter pelo menos uma doença crônica, ser independente para a realização das atividades da vida diária, ter realizado mais de três consultas médicas nos últimos 12 meses e consulta odontológica há mais de três anos. Dos idosos entrevistados, 26,9% possuíam plano de saúde privado. As melhores condições de saúde, capacidade física e acesso aos serviços de saúde foram relatados por idosos com melhor nível de renda (renda maior que 67% do salário-mínimo, sendo este, na época, igual a R$ 130,00). Os gastos com medicação corresponderam a 23% do saláriomínimo (Lima-Costa et al., 2003a; Lima-Costa et al., 2003b). Quanto à condição de inserção no mercado de trabalho, a maior parte dos idosos residentes em dez regiões metropolitanas brasileiras realizava trabalho informal, com uma jornada de trabalho igual ou superior a quarenta horas semanais, eram autônomos no setor de prestação de serviços e possuíam até sete anos de estudo. Do grupo dos idosos que trabalhavam, 57,35% estavam na faixa etária de 65 a 69 anos. Já no grupo dos aposentados, 36,85% dos idosos tinham 75 anos ou mais, e 35,36%, 65 a 69 anos. A mediana da renda domiciliar dos aposentados foi de R$ 350,00, porém 24% destes recebiam menos de R$ 130,00. Por sua vez, a mediana da renda domiciliar dos idosos que estavam trabalhando era de R$ 610,00. Os idosos aposentados apresentaram maior freqüência de doenças crônicas, menor grau de autonomia e mobilidade física (Giatti & Barreto, 2003). Na literatura biomédica do período de 1998 a 2002, foram pesquisados dados sobre pobreza, fome e desnutrição. De acordo com estas informações, 47% do total de óbitos por desnutrição ocorreram em pessoas maiores de 65 anos. Os municípios das regiões Sul e Sudeste apresentaram maior mortalidade por desnutrição em idosos com 75 anos ou mais. O tipo de desnutrição da qual os idosos foram vítimas não foi a desnutrição carencial (escassez de alimentos), e sim de abandono (privados de alimentação) (Paes-Sousa et al., 2003). O Projeto Epidoso, estudo longitudinal realizado em 1991 com idosos que viviam em comunidade, na cidade de São Paulo (SP), identificou fatores relacionados ao envelhecimento saudável e fatores de risco para a mortalidade. Os fatores de risco para mortalidade nesse grupo de idosos foram: sexo (masculino), idade avançada, hospitalização, déficit cognitivo e dependência nas atividades diárias (Ramos, 2003). Desigualdades sociais em saúde na terceira idade Para se falar sobre desigualdades sociais em saúde, é necessário admitir a influência dos determinantes sociais sobre o processo saúde-doença. Para

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Chammé (2002), a saúde contempla as condições vivenciadas pelo corpo do indivíduo e seu nível de qualidade de vida. Este autor vê a doença como resultante do desinteresse pelos determinantes socioeconômicos da mesma, originando indivíduos doentes que são fruto de exclusões e explorações. O homem é um ser complexo, composto da interação de fatores biológicos, sociais, psicológicos e espirituais, os quais influenciam-se mutuamente. Quando se trata da ação destes fatores, é difícil determinar precisamente quanto influenciam no processo saúde-doença (Palácio & Vasquez, 2003). Segundo Ludermir & Melo Filho (2002), as relações entre as classes sociais não são passivas e estáveis, mas têm uma dinâmica própria que vai além da diferenciação por fatores socioeconômicos, possibilitando explicações sobre a distribuição das doenças nas comunidades. Os determinantes socioeconômicos estão relacionados à capacidade de obtenção dos meios de saúde, isto é, compreendem a capacidade econômica e cognitiva de se apreender bens e serviços de saúde e incorporar práticas de higiene pessoal e ambiental que favoreçam a obtenção e manutenção de boas condições de saúde. (Paes-Sousa et al., 2003, p.28)

Existem três teorias que buscam explicar as desigualdades sociais em saúde por meio da interação de fatores sociais, econômicos e ambientais: Análise do Curso de Vida, Modelo Salutogênico e Capital Social. A teoria da Análise do Curso de Vida explica que há uma interação entre risco biológico e fatores sociais e psicológicos para o desenvolvimento de doenças crônicas ao longo da vida, sendo a doença atual resultante da posição social passada do indivíduo. De acordo com o Modelo Salutogênico, existe uma relação entre o modo como as pessoas lidam com eventos de vida estressores e seu estado de saúde. Esta teoria propõe a identificação e modificação de fatores socioeconômicos que influenciem o estado de saúde das comunidades (criação de espaços salutogênicos). A teoria do Capital Social é de difícil definição e abrange cidadania, confiança nos outros, cooperação e envolvimento social. O capital social é relacionado a redes de apoio social e ao suporte social. O estado de saúde de indivíduos e coletividades é explicado pelos diferentes níveis de capital social presente, enquanto a pobreza e a falta de base material e estrutural relacionam-se com um baixo capital social, contribuindo para as desigualdades em saúde (Watt, 2002). Idosos com menor nível socioeconômico apresentam mais necessidades sociais, maior morbidade física e mental. Os resultados de uma pesquisa realizada em Fortaleza (CE) demonstraram que os idosos que viviam em piores condições materiais apresentaram mais doenças crônicas, maior grau de dependência, piores condições mentais e dificuldade de acesso aos serviços de saúde, do que aqueles em melhor nível socioeconômico (Coelho Filho & Ramos, 1999). Um estudo realizado em um centro de reabilitação na cidade de Araraquara (SP), sobre a percepção da condição de saúde bucal em idosos

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com baixa renda, nível de escolaridade até a quarta série do Ensino Fundamental e pouca qualificação profissional, demonstrou que a saúde bucal foi considerada como regular por esses idosos, porém os dados coletados por meio do exame clínico indicaram que não havia concordância entre a autopercepção e a real condição de saúde bucal (Silva & Fernandes, 2001). No levantamento epidemiológico nacional em saúde bucal (SB Brasil), com uma amostra de 5.349 idosos, constatou-se que o número de dentes perdidos, cariados e restaurados, verificado por intermédio do índice CPOD, aumenta com a idade, passando de uma média de 20,1 na faixa etária de 35 a 44 anos, para a média de 27,8 na faixa etária de 65 a 74 anos. O componente perdido foi responsável por aproximadamente 93% do CPOD nos idosos, no entanto, a meta da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da Federação Dentária Internacional, para o ano 2000, era de 50% da população idosa com vinte dentes ou mais presentes em boca. A prevalência de cárie radicular nesta faixa etária foi baixa devido às perdas dentárias, enquanto o componente cariado representou apenas 12,19% dos dentes examinados. A necessidade de prótese dentária superior foi vista em 32,40% dos idosos examinados e 56,06% necessitavam de prótese dentária inferior. Apesar disso, 46% desses idosos consideraram sua saúde bucal como boa. Quanto ao acesso ao serviço odontológico, quase 70% dos idosos pesquisados não iam ao dentista há mais de três anos e 5,83% nunca foram atendidos. Quanto ao tipo de serviço utilizado, 40,50% relataram o serviço público e 40,26% serviço privado liberal (Brasil, 2004d). Em idosos norte-americanos, o edentulismo mostra-se associado às seguintes condições: maiores de 65 anos, pobres, brancos e autopercepção do estado de saúde geral como ruim. O uso de prótese dentária parcial removível e a presença de coroas dentárias estiveram relacionados à disponibilidade financeira do idoso para o pagamento da assistência odontológica, fato que impossibilitou o acesso a estes tratamentos pelos idosos mais pobres (Dolan et al., 2001). A perda dentária é vista como uma conseqüência do envelhecimento, porém existe uma associação entre perda dentária e eventos negativos de vida (como a viuvez), baixos níveis de prestígio ocupacional, menos ajuda de familiares e amigos, e presença de mais sintomas depressivos (Drake et al., 1995). Suporte social e promoção de saúde O termo exclusão mostra-se insuficiente para definir um processo dinâmico que não se limita ao afastamento dos meios produtivos, mas envolve a nãoparticipação em redes e sistemas de proteção social. A luta contra as desigualdades sociais perpassa o restabelecimento de vínculos sociais, interdependência e solidariedade entre os indivíduos (Magalhães, 2001). O suporte social abrange políticas e redes de apoio sociais (família, amigos e comunidade) que têm como finalidade contribuir para o bemestar das pessoas, principalmente aquelas em situação de exclusão. Neste caso, o suporte social, mediante a eqüidade das ações, possibilita o exercício da cidadania.

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Segundo Valla (1999, p.10), apoio social se define como sendo qualquer informação, falada ou não, e/ou auxílio material oferecido por grupos e/ou pessoas que se conhecem e que resultam em efeitos emocionais e/ou comportamentos positivos.

A função das relações sociais compreende aspectos comportamentais e qualitativos dos relacionamentos e abrange suporte social, ancoragem social e esforço relacional (suporte emocional). Salienta-se que, com o processo de envelhecimento, as relações sociais sofrem mudanças (Avlund et al., 2003). Diante das questões econômico-sociais e de saúde, o idoso torna-se sujeito à vulnerabilidade social. A Política Nacional do Idoso (Brasil, 2003) afirma que é responsabilidade da família, da sociedade e do Estado assegurar a cidadania ao idoso, sua participação na comunidade, dignidade, bem-estar e direito à vida. O Estatuto do Idoso (Brasil, 2004c) garante a esta população prioridade na formulação e na execução de políticas sociais, bem como ratifica o direito do idoso à vida, saúde, alimentação, educação, cultura, esporte, lazer, trabalho, cidadania, liberdade, dignidade, respeito, e à convivência familiar e comunitária. A criação de políticas incluindo toda a sociedade, redes de apoio para o idoso dependente e sua família (capacitação dos cuidadores por profissionais de saúde), assistência ao idoso que não dispõe de cuidados familiares, e programas com o intuito de evitar uma posterior dependência em idosos independentes são meios de promover a saúde na terceira idade (Caldas, 2003; Telarolli Júnior et al., 1996). O aumento da população idosa é simultâneo à ampliação da necessidade de apoio. Um estudo realizado em Guadalajara (México), com idosos hospitalizados de baixa renda, demonstrou que os indivíduos casados e viúvos recebiam um maior número de atividades de apoio. O apoio emocional foi o tipo mais prevalente, seguido do apoio econômico e instrumental (apoio nas atividades da vida diária). O tamanho da rede de apoio foi em média de 7,5 integrantes. As mulheres idosas receberam uma rede de apoio maior e uma maior proporção de atividades de apoio do que os homens idosos (Robles et al., 2000). O apoio social melhora a saúde e o bem-estar das pessoas, atuando também, em algumas situações, como um fator de proteção. Além disso, o apoio atua como uma ferramenta de autonomia para os indivíduos, na medida em que estes aprendem e compartilham modos de lidar com o processo saúde-doença na comunidade (Valla, 1999). A Promoção de Saúde dá ênfase à redução das desigualdades em saúde por meio da atuação sobre os determinantes sociais do processo saúde-doença, injúria e incapacidade, bem como mediante a adoção de medidas que favoreçam ambientes saudáveis (Watt, 2002). Embora as mulheres idosas representem a maioria da população com mais de sessenta anos no Brasil, enfrentando situações sociais específicas, como a viuvez e condições de saúde mais prevalentes neste gênero, como a

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osteoporose, todos os idosos demandam um adequado suporte social e sanitário (Telarolli Júnior et al., 1996). O idoso necessita de diversos tipos de recursos para suprir suas necessidades da vida diária e ser capaz de optar por escolhas saudáveis. Esses recursos incluem aspectos psicológicos, educação, recursos financeiros, mas também recursos sociais (Hanson et al., 1994). O Estado deve ser atuante, de modo a promover e auxiliar o suporte familiar e, além disso, garantir o acesso pleno do idoso ao Sistema Único de Saúde. O Programa de Saúde da Família tem a função de elo entre o idoso e os serviços de saúde, possibilitando também a atenção domiciliar para os idosos dependentes, valorizando o cuidado comunitário, principalmente na família e na Atenção Básica de Saúde (Silvestre & Costa Neto, 2003). “Ativo envolvimento em conselhos locais de saúde pode estimular o senso de pertencimento e espírito comunitário e, além disso, aumentar o suporte social dentro da comunidade” (Watt, 2002, p.245). O acesso facilitado aos serviços odontológicos, seja nos centros de saúde ou no atendimento domiciliar e unidades móveis, juntamente com uma conscientização da equipe de cuidadores sobre a importância de se manter uma boa condição bucal, são recursos importantes na busca de suporte para manutenção da autonomia e uma melhora no quadro geral do indivíduo idoso. Os fatores sociodemográficos, principalmente aspectos das relações sociais, são considerados importantes preditores de doenças bucais em idosos, como a cárie radicular (Avlund et al., 2003; Gilbert et al., 2001). “... fracas relações sociais influenciam no desenvolvimento de cáries dentárias por meio de mecanismos biológicos ou comportamentais que são inter-relacionados” (Avlund et al., 2003, p.460). Neste contexto, a Odontologia deve atuar como um agente de integração na sociedade, influenciando o suporte social, na medida em que mantém a saúde bucal do idoso, possibilitando a este uma aparência agradável, melhor auto-estima, maior capacidade de fonação, além de contribuir para a integração do idoso ao meio social. A estratégia do Fator de Risco Comum na Promoção de Saúde atua na prevenção de diversas doenças crônicas que possuem os mesmos fatores de risco, como: dieta, fumo, uso de álcool, estresse, trauma, sedentarismo. A dieta, por exemplo, tem influência na obesidade, diabetes e cárie dentária. A promoção de saúde por meio desta estratégia controla um número ilimitado de fatores de risco comum, apresentando grande impacto sobre a prevalência das doenças crônicas (Sheiham & Watt, 2000). Esta estratégia pode ser utilizada com idosos com o propósito de prevenir o surgimento de doenças crônicas, associadas ou não, e suas complicações. A Promoção de Saúde pode ser realizada em ambientes multigeracionais, como a família, já que a maioria dos idosos vive em comunidade; em grupos freqüentados pelos idosos, como igrejas, associações e na Universidade Aberta para a Terceira Idade; em escolas com crianças e adolescentes, de modo que estes compartilhem o conhecimento com os avós; deste modo, a Promoção de Saúde tem o objetivo de valorizar os idosos estimulando, também, uma maior autonomia quanto à sua saúde.

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Tipo e local de residência Os idosos podem residir na comunidade e nas instituições. Os tipos de residência podem ser: residenciais geriátricos, asilos, hospitais de longa permanência e domicílios. Os residenciais geriátricos são condomínios fechados com toda infra-estrutura de saúde e outros serviços, onde os idosos residem sozinhos ou com o cônjuge. Estes residenciais possuem um alto custo de manutenção. Os asilos podem ser filantrópicos, públicos ou privados, de acordo com o tipo de financiamento. Estas instituições possuem quartos comunitários, comumente separados por sexo, e demais ambientes de uso comum. Os hospitais de longa permanência abrigam idosos dependentes que necessitam de constante assistência médico-hospitalar. Já nos domicílios, os idosos vivem na comunidade com seus familiares, amigos ou sozinhos. “A família e os amigos são a primeira fonte de cuidados. O maior indicador para o asilamento e outras formas de institucionalização de longa duração entre idosos é a falta de suporte familiar” (Caldas, 2003, p.776). No Brasil, os idosos tendem a viver em domicílios multigeracionais, com cônjuge e/ou filhos, genros, noras e netos (Coelho Filho & Ramos, 1999). O cuidado do idoso no Brasil é centrado na família e realizado principalmente por mulheres. Em Araraquara (1993), por exemplo, apenas 0,75% dos idosos são institucionalizados (Telarolli Júnior et al., 1996). Estes dados são semelhantes aos da Inglaterra, onde pequena parcela da população inglesa vive em asilos ou hospitais geriátricos, mesmo em idades avançadas (Higgs, 1997). A idade avançada, por si só, não é um determinante para o asilamento. Fatores que aumentam o risco para o asilamento são: presença de doenças crônico-degenerativas e suas seqüelas, a hospitalização recente, dependência, morar sozinho, suporte social precário, baixa renda e diminuição do número de cuidadores familiares (Chaimowicz & Greco, 1999). De acordo com o Estatuto do Idoso (Brasil, 2004c), este tem a preferência na aquisição de imóveis em programas de habitação financiados com recursos públicos, com reserva de 3% das residências para atendimento aos idosos, urbanismo e arquitetura adequados, e critérios de financiamento próprios para idosos. Idosos que residem em apartamentos com escadas e em favelas ou vilas que possuem passagens estreitas podem apresentar dificuldade de locomoção, principalmente se esses idosos necessitarem de apoio ou de cadeira de rodas, restringindo o acesso a uma rede de apoio social maior, incluindo os serviços de saúde, o que torna o serviço de saúde odontológico domiciliar também fundamental. Transporte Segundo a Classificação Internacional de Funcionalidades (CIF, 2004) o transporte está enquadrado nos serviços de suporte social geral. O transporte também compõe um importante fator para a promoção de saúde na terceira idade, atuando indiretamente para evitar a reclusão social

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desses indivíduos. No Brasil, a lei do Estatuto do Idoso (Brasil, 2004c) assegura, aos maiores de 65 anos, a gratuidade dos transportes coletivos públicos urbanos e semi-urbanos, exceto nos serviços seletivos e especiais, quando prestados paralelamente aos serviços regulares. No caso das pessoas compreendidas na faixa etária entre sessenta e 65 anos, ficará a critério da legislação local dispor sobre as condições para o exercício da gratuidade nos transportes públicos. Esta gratuidade surge como um mecanismo facilitador para escolhas saudáveis, no momento em que estimula o lazer, a participação em grupos de convívio, de educação e, conseqüentemente, resultando no empoderamento, ao combater o isolamento social e a depressão. Os idosos que utilizam esse tipo de transporte geralmente são caracterizados pela sua independência, vivem na comunidade e não necessitam de auxílio para se manterem funcionais, conseguindo usufruir normalmente dos serviços de saúde tradicionais que requerem o deslocamento do indivíduo, como, por exemplo, os serviços odontológicos públicos ou privados. Já os idosos considerados frágeis – que possuem uma doença crônica, têm debilidades físicas, médicas, emocionais e são capazes de manter alguma independência na comunidade somente se obtiverem assistência continuada –, juntamente com os funcionalmente dependentes, que além dos problemas anteriormente citados são incapazes de manter sua independência, vêem o transporte como uma barreira ao acesso dos mais variados serviços, dentre eles, o odontológico (Dolan & Atchison, 1993). Cazarini (2002) também demonstrou que uma das causas da não-adesão a um grupo educativo de pessoas portadoras de diabetes mellitus foi a dificuldade de acesso aos meios de transportes. Para os idosos considerados frágeis e os funcionalmente dependentes, que necessitam de cuidados em saúde bucal, surgem alternativas como as unidades móveis e o atendimento domiciliar. Nas unidades móveis, um consultório é mantido em um trailer ou van, que se desloca o mais próximo do usuário. No atendimento domiciliar, o usuário não se encontra em condições de deslocamento e o cirurgião-dentista se encaminha até o local com equipamento portátil, às vezes com algumas limitações, mas oferecendo acesso aos serviços (Lee et al., 2001). Uma dessas limitações é o custo financeiro (Fiske et al., 1990), onde a maioria ainda se encontra na esfera privada, principalmente o atendimento domiciliar. No Brasil, o Programa de Saúde da Família (PSF) amplia o seu alcance de acesso para além das Unidades de Saúde, com o trabalho das visitas domiciliares, por meio do qual procura atender os indivíduos, que, na sua maioria, são idosos frágeis ou funcionalmente dependentes, buscando mantê-los no convívio familiar, evitando-se ou postergando a hospitalização (Silvestre & Costa Neto, 2003). Os profissionais de saúde bucal, que atuam em PSFs, trabalham um novo conceito de atenção à saúde, o atendimento domiciliar – deslocando-se até o usuário incapacitado e buscando, com uma melhora no seu quadro de saúde bucal, participar do restabelecimento da saúde geral. As unidades móveis também são recursos utilizados para

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prestarem serviços às zonas rurais ou periféricas onde o acesso aos serviços de saúde é bastante limitado. Uma outra questão a ser discutida é a de acidentes de trânsito envolvendo idosos. Os idosos vítimas de lesões por causas externas são geralmente independentes. Após os acidentes, esta condição é comumente modificada, prejudicando sua saúde mental e física. A violência no trânsito é mais prejudicial aos idosos, pois são mais vulneráveis aos traumas, possuem uma recuperação mais lenta, apresentam maior tempo de hospitalização nos casos de traumatismos e lesões mais graves (Gawryszewski et al., 2000). Um estudo realizado em Londrina (PR) analisou as características das vítimas por acidentes de trânsito terrestre. Verificou-se que os coeficientes de incidência de agravos e de mortalidade mais elevados foram para jovens motociclistas de 15 a 29 anos (33 a 38,3 por cem mil habitantes); para idosos entre sessenta a 69 anos (28,1 por cem mil habitantes), e para idosos entre sete ta a 79 anos (39,4 por cem mil habitantes) (Andrade & Mello-Jorge, 2000). São aliados na manutenção da qualidade de vida dos idosos: um transporte público de qualidade, adaptado às necessidades dessa população; diminuição das barreiras de acesso aos serviços de saúde por meio do atendimento domiciliar e das unidades móveis; continuação da autonomia do dirigir; a presença de programas que auxiliem na manutenção do idoso na família, e estruturas físicas apropriadas para idosos nas cidades. Suporte financeiro Segundo Higgs (1997), um marco que indica em vários países a entrada na terceira idade é a aposentadoria. Este é um fato controverso e não pode ser generalizado, já que, em alguns países africanos, principalmente os mais pobres, as pessoas esperam a aposentadoria aos quarenta anos de idade. O aumento do número de aposentadorias nas sociedades industrializadas propiciou o surgimento de teorias quanto à posição do idoso na sociedade. A teoria do desligamento refere-se ao afastamento do idoso da população economicamente ativa por meio da aposentadoria, não se resumindo apenas ao desligamento do espaço profissional, mas também do familiar. A teoria da dependência estruturada expõe que o idoso, quando sai do mercado de trabalho formal, passa a depender da renda da aposentadoria, sendo esta dependência estabelecida por políticas públicas. Para a teoria da Terceira Idade (Third Ageism), a aposentadoria é vista como um momento que possibilita ao idoso oportunidades para realização de outras atividades de caráter econômico e de valorização pessoal. O idoso poderia investir seu tempo em educação, mudança de profissão, turismo etc . No Brasil, mediante a Lei Orgânica da Assistência Social, o idoso que não possui recursos para a sua sobrevivência, ou cuja família não intervenha na sua manutenção, tem o direito a um salário-mínimo mensal como benefício (Brasil, 2004a). A aposentadoria oferecida pelo Estado não deve ser inferior a um saláriomínimo e nem superior ao limite máximo do salário-de-contribuição (dez salários-mínimos). Para se evitar um colapso no Sistema Previdenciário

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brasileiro daqui a alguns anos, devido ao crescente número de idosos e aumento da expectativa de vida, uma das soluções adotadas foi aumentar a idade de aposentadoria de sessenta para 65 anos para os homens, e de 55 para sessenta anos para as mulheres. Os trabalhadores rurais podem pedir aposentadoria por idade com cinco anos a menos: aos sessenta anos, homens, e aos 55 anos, mulheres. Também foi estipulada uma contribuição de 11% para a Previdência Social, mesmo após a aposentadoria, para aqueles que receberem acima de 60% do limite máximo fixado para os benefícios do regime geral de Previdência Social (Brasil, 2004b; 2004c). Um suporte financeiro adequado minimiza as desigualdades em saúde. Quanto à saúde bucal, a economia contribui marcadamente para a construção de um perfil de saúde bucal e de hábitos de cuidado bucal entre as pessoas (Hanson et al., 1994). Quando é feito o planejamento para recuperação da saúde bucal na terceira idade, o custo desta deveria ser considerado, principalmente porque os serviços de reabilitação oral, especificamente os procedimentos protéticos, são os mais procurados e onerosos. Tal fato exclui a maioria dos idosos do acesso a esses serviços. Aos poucos, esta realidade tende a ser modificada com a implantação da Política Nacional de Saúde Bucal, que busca ampliação e qualificação da Atenção Básica, mediante a inclusão de procedimentos mais complexos como a reabilitação protética (Brasil, 2005). Considerações finais O Brasil é um país com grandes contrastes sociais e econômicos e, neste contexto, o envelhecimento populacional emerge como uma questão a ser discutida, devido ao aumento do número de idosos em precárias condições socioeconômicas, com maior prevalência de doenças crônico-degenerativas e risco aumentado de dependência. Um suporte social adequado e a promoção de saúde, tanto ao nível macro — políticas públicas, quanto no núcleo familiar, devem ser estruturados e viabilizados de modo a suprir as necessidades dos idosos e melhorar a sua qualidade de vida. A presença de redes de apoio, suporte financeiro digno, acesso aos serviços de saúde, moradias adequadas e transporte de qualidade são alguns elementos necessários à construção de uma melhor condição de vida. A promoção de saúde e saúde bucal na população idosa brasileira deve ser estimulada em todos os ambientes sociais, tanto nos serviços de saúde quanto na família, promovendo a autonomia do idoso, possibilitando a consolidação da relação inegável entre o suporte social e a promoção de saúde, pois na medida em que se implementa o primeiro, trabalha-se promovendo a saúde. Referências ANDRADE, S. M.; MELLO-JORGE, M. H. P. Características das vítimas por acidentes de transporte terrestre em município da Região do Sul do Brasil. Rev. Saúde Pública, v.34, n.2, p.149-56, 2000. AVLUND, K.; HOLM-PEDERSEN, P.;. MORSE, D. E.; VIITANEN, M.; BENGT, W. Social relations as determinants of oral health among persons over the age of 80 years. Commun. Dent. Oral

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ARAÚJO, S. S. C. ET AL. Soporte social, promoción de salud y salud bucal en la población anciana en Brasil. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.203-16, jan/jun 2006. El creciente envejecimiento de la población mundial, inclusive en Brasil, acentúa la importancia de las medidas para tratar con esta situación. En Brasil, la mayoría de los ancianos es del sexo femenino, vive en domicilios con varias generaciones, es referencia económica para estos, tiene bajo nivel socioeconómico, es portadora de por lo menos una enfermedad crónica, independiente para realización de las actividades de la vida diaria, no tiene dientes y busca atención en salud en el SUS. Los ancianos brasileños expuestos a situaciones de vulnerabilidad social están sujetos a la interferencia directa de los determinantes sociales en el proceso de salud-enfermedad. El Soporte social incluye políticas y redes de apoyo social, que actúan como agente de integración del anciano en la sociedad y disminuyendo los riesgos de exclusión social y en consecuencia de daños a su salud a través de medidas de promoción de salud. Este artículo discute el Soporte Social y algunos de sus aspectos como: el tipo y lugar de residencia, el transporte y el soporte financiero en ancianos brasileños y su relación con la promoción de salud. PALABRAS CLAVE: apoyo social. anciano. promoción de salud. salud bucal.

Recebido em: 11/04/05. Aprovado em: 20/02/06.

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Autoper cepção da per da de dentes em idosos* Autopercepção perda

Beatriz Unfer 1 Kátia Braun 2 Caroline Pafiadache da Silva 3 Léo Dias Pereira Filho 4

UNFER, B. ET AL. Self-perception of the loss of teeth among the elderly. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.10, n.19, p.217-26, jan/jun 2006. Educ.

The objective of this work was to analyze the perceptions of a group of elderly people regarding loss of teeth. A qualitative study was conducted that used the Discourse of the Collective Subject as a methodological technique for ordering the data. The analysis of the interviews and the construction of the Discourse of the Collective Subject disclosed information on the thoughts and values associated with the loss of teeth within this group. The main results suggest that the lack of teeth caused functional and psychological problems, but that these appeared to be offset by solving the aesthetic problem. The justifications disclosed by the collective subject for edentulism predominantly reflect the healthcare model, which focuses on surgical, restorative and rehabilitation procedures, to the detriment of preventive actions and the promotion of health. Thus, the development of initiatives in the field of education and prevention regarding oral health is essential, emphasizing actions that target paying total, overall attention to the elderly, the social dimension of the illnesses standing out, as well as the role of the State as supplier of health and quality of life for all citizens. KEY WORDS: elderly. oral health.self-perception. O objetivo deste trabalho foi analisar as percepções de um grupo de idosos sobre a perda de dentes. Realizouse uma pesquisa qualitativa que utilizou O Discurso do Sujeito Coletivo como técnica metodológica para a ordenação dos dados. A análise das entrevistas e a construção do Discurso do Sujeito Coletivo revelaram informações sobre os pensamentos e valores associados à perda de dentes no grupo. Os principais resultados sugerem que a falta de dentes trouxe problemas funcionais e psicológicos, mas que parecem ser compensados pela resolução do problema estético. As justificativas reveladas pelo sujeito coletivo para o edentulismo refletem predominantemente o modelo de atenção à saúde, em que predominam procedimentos cirúrgicorestauradores e reabilitadores, em detrimento de ações preventivas e educativas. Desta forma, torna-se imprescindível o desenvolvimento de iniciativas no campo da educação e prevenção em saúde bucal, enfatizando ações voltadas para a atenção integral do idoso, destacando-se a dimensão social das doenças e o papel do Estado como provedor da saúde e da qualidade de vida de todos os cidadãos. PALAVRAS-CHAVE: idoso. saúde bucal. autopercepção.

*

Elaborado a partir de Santos (2006).

Curso de Odontologia, Universidade Federal de Santa Maria/UFSM, RS. <unfer@terra.com.br> Curso de Odontologia, UFSM. <katiabraun@smail.ufsm.br> 3,4 Acadêmicos, Curso de Odontologia, UFSM. <carolpafiadache@yahoo.com.br>. <leorampal@yahoo.com.br> 1 2

1

Rua Dutra Vila, 193/302 Santa Maria, RS Brasil - 97.050-190

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Introdução O crescimento do número de idosos na população tem provocado um aumento significativo de estudos que se propõem a investigar os fenômenos que cercam o envelhecimento humano. Na área da saúde, este processo tem provocado a discussão sobre a reorganização da atenção proporcionada aos idosos, visando à qualificação do cuidado em saúde nas diversas áreas de conhecimento. No Brasil, o último levantamento epidemiológico mostra que os brasileiros na faixa etária de 65 a 74 anos já perderam 93% dos seus dentes (Ministério da Saúde, 2004). Este quadro revela a precariedade da saúde bucal na população idosa brasileira e denuncia a falta de cuidados a que foram submetidos estes indivíduos ao longo de sua vida. Na Odontologia, a preocupação com os idosos reside no fato, entre outros, de que a capacidade mastigatória está intimamente ligada à condição nutricional e esta, à saúde geral dos indivíduos, o que repercute na sua qualidade de vida. Embora a estética dentária seja importante, a cavidade bucal deve ser vista em sua plenitude, pois por meio dela existe a integração social do indivíduo (Brunetti & Montenegro, 2002). Na área da educação em saúde tem sido dada ênfase à articulação entre os saberes técnico e popular para possibilitar que as comunidades e o próprio indivíduo possam conhecer e controlar os fatores que afetam e determinam sua saúde. O autodiagnóstico e o autocuidado potencializam o desenvolvimento de ações de saúde junto à população idosa, pois as mutilações dentárias produzem incapacidades que nem sempre são percebidas como problemas funcionais relevantes (Freire Jr. & Tavares, 2005; Narvai & Antunes, 2003). O objetivo deste trabalho foi identificar e analisar as percepções dos indivíduos sobre a perda de dentes, como forma de aumentar o conhecimento e qualificar as ações e os serviços voltados para a terceira idade. Metodologia O método para coleta dos dados partiu de um corte qualitativo. A população integrante foi composta por idosos de sessenta anos ou mais, de ambos os sexos, que participavam de um evento de saúde e lazer para a terceira idade, na Universidade Federal de Santa Maria. Os dados foram obtidos por meio de entrevista individual semiestruturada com base em duas perguntas que serviram como balizadoras do tema: “O senhor / a senhora já perdeu algum dente?” e “O que significa para o senhor / a senhora ter perdido este (s) dente (s)?”. O entrevistado tinha liberdade de falar sobre o tema e de relatar sua história da maneira que lhe fosse conveniente. Partindo da perspectiva de um estudo qualitativo, a amostragem seguiu critérios inerentes a este tipo de investigação, considerando-se suficiente o número de entrevistas no momento em que foram observados a reiteração e o esgotamento das categorias nos discursos dos sujeitos entrevistados (Bosi & Mercado, 2004). As entrevistas, num total de 23, foram gravadas, e os discursos foram

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transcritos literalmente pelos pesquisadores. Para a análise dos dados, foi adotada a abordagem metodológica proposta por Lefèvre (Lefèvre et al., 2000) - O Discurso do Sujeito Coletivo. Cada entrevista foi analisada individualmente após sucessivas leituras, coletando-se as expressões-chave e a respectiva idéia central. Em seguida, foram destacadas as categorias temáticas consideradas mais significativas. A síntese dos discursos dos entrevistados representa o discurso do sujeito coletivo para cada categoria temática. De acordo com os critérios éticos, a adesão dos entrevistados foi voluntária, posterior à leitura e explanação dos objetivos do estudo, e seguida da assinatura do termo de consentimento informado. O projeto de pesquisa (N° 015770) foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do CCS/UFSM, recebendo aprovação. Resultados e Discussão A população estudada foi constituída por idosos funcionalmente independentes e participantes ativos de grupos de terceira idade, aposentados, predominantemente do sexo feminino e com idades variando entre 55 e 84 anos. Segundo dados preliminares de um levantamento de saúde bucal, 87% de idosos possuem algum tipo de prótese dentária (Unfer, 2004). Os pensamentos e os valores associados à perda de dentes pelos idosos entrevistados foram organizados segundo dois temas principais: as idéias centrais que os compõem e os Discursos do Sujeito Coletivo correspondentes. Tema 1: Justificativas para a perda de dentes Idéia Central 1: falta ou dificuldade de acesso a serviços odontológicos Morando na campanha, há setenta anos, imagina o que era este mundo, essa vida há sessenta anos atrás. Eu morava pra fora, lá na colônia, não era bem instruído, não fazia tratamento. Eu cheguei a botar cinza quente pra aliviar a dor. Tinha os dentes muito estragados. Hoje, tem dente estragado quem quer, pois quando eu era novo, era moço, não havia a facilidade que tem hoje, já tem recursos que substituem os dentes, ou substituem a estética. Naquele tempo, estes recursos eram de última necessidade. O problema é a situação financeira. A gente vai indo, vai indo, vai estragando. No fim, a gente acaba tirando o que resta e coloca uma dentadura. Em parte, foi descuido meu. Um pouquinho de relaxamento. Eu tinha medo de ir ao dentista, sentia a anestesia, sentia a extração e me dava hemorragia. E aí fui relaxando, fui deixando, fui deixando e...

Considerando o acesso como qualquer situação que permite e facilite a entrada de um indivíduo a um serviço de saúde, percebe-se que, para os

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idosos, há um conjunto de situações que impedem ou não facilitam a utilização de serviços de saúde bucal. Entre estas estão as dificuldades econômicas, culturais, e sociais. Nem todos os pacientes chegam à terceira idade com condições financeiras de arcar com os custos do tratamento odontológico, principalmente o protético. Aliam-se a esta situação a necessidade de deslocamentos e a ajuda de terceiros (Narvai & Antunes, 2003; Brunetti & Montenegro, 2002). Além disso, embora exista déficit de atendimento a idosos, muitos não buscam atendimento nos serviços públicos, pois são desestimulados pela demora e pela qualidade dos serviços prestados (Jitomirski, 2000). Nestes locais, os idosos constituem um grupo de menor prioridade. Idéia central 2: desconhecimento sobre as causas e o controle das doenças bucais Eu tinha 10, 13, 14 anos, não pensava em dentista, não sabia nem o que era dentista, me criei assim, nem escovava os dentes. Minha mãe escovava os dentes com cinza, nem sabia o que era pasta de dente. Minha gengiva inflamava e meus dentes afrouxavam. Às vezes, eu tirava até com a mão. Até hoje não fiquei sabendo o porquê, só sei que afrouxou. Talvez o problema seja daquela piorréia que afrouxa os dentes. Eu tive que arrancar, fui obrigada, foi muito ruim porque eu tinha a dentadura boa, dentes sãos, novos, com toda a idade que eu tinha. Senti muita dor. Um arrebentou aqui em cima, saiu a furo pro lado de fora. Obturei, mas depois já não dava mais pra obturar, então mandei tirar tudo, os que estavam bons e os que estavam ruins.

As manifestações dos idosos neste estudo refletem os resultados dos estudos epidemiológicos na população adulta e idosa, evidenciando a alta prevalência de cárie dentária, doenças periodontais e edentulismo. A prevenção em odontologia teve sua implementação iniciada na década de 1970, mas com ênfase para a população escolar. Até o momento, os cuidados para os idosos não têm sido contemplados devidamente nos programas de saúde bucal. Para Jitomirski (2000), os serviços de saúde devem e podem incluir a proteção à saúde bucal de idosos entre suas atividades normais. As ações educativas devem ser intensificadas, proporcionando orientações específicas, enfatizando a adoção de comportamentos compatíveis com uma boa saúde e estimulando que os idosos realizem o auto-exame bucal. O autodiagnóstico de problemas bucais pode representar a possibilidade de ampliação da cobertura por parte dos sistemas preventivos, de recuperação e de manutenção da saúde. Shankai (2000) coloca que a incorporação de hábitos e modos de vida saudáveis requer que a população idosa tenha conhecimento deles para querer adotá-los, e queira para pedir e fazer. Assim, é preciso proporcionar a informação e a orientação básica para que as percepções de necessidades

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de saúde sejam reais e se transformem em atitudes pessoais e de reivindicações de medidas governamentais para a proteção da saúde bucal. Idéia Central 3: conseqüência do modelo de atenção em saúde bucal Um pouquinho da época. Porque, na minha época, se estragava um dente, em vez de os dentistas obturar, já arrancavam. E aí ... perdia. A gente fica sentida. Talvez por causa de uma dor terrível no nervo trigêmeo. Não tinha nada a ver com o dente e alguns dentistas não queriam retirar o dente. Como eu não melhorava daquele sintoma fui no SESC. Me aconselharam que lá eu conseguiria tirar os dentes, então tirei três dentes.

Brunetti & Montenegro (2002) colocam que, no passado, as intervenções em dentes fraturados ou com mobilidade implicavam exodontia e colocação de prótese parcial, evoluindo até a colocação de uma prótese total. O quadro de alta prevalência de edentulismo no Brasil reflete um modelo de atenção cirúrgico-restaurador. Principalmente em serviços públicos, as extrações em massa se constituem na única forma de atendimento oferecido. Nesse contexto, sem um enfoque conservador e preventivo, as intervenções evoluem de sucessivas restaurações, exodontias, colocação de próteses parciais, até a colocação de próteses totais. Tema 2: Conseqüências da perda de dentes Idéia Central 1: influência na saúde Eu gostaria de ter todos os meus dentes, é muito triste, imensamente triste mesmo, perder os dentes, eu perdi muito em termos de saúde. Não há como dente natural, é confortável, acho um tesouro. Dentes naturais significam saúde. Eu tinha meus dentes maravilhosos, uma dentadura linda. Eu tenho só 6 dentes naturais, então, fica aqueles vãos, aquela falha nos dentes, atrapalha. Quando extraio um dente, eu digo: - Vou ficar com um dente a menos. Quem tem os dentes bons tem que cuidar, pois mais tarde fará muita falta. A falta de dente poderá se tornar uma dor de cabeça, qualquer coisa, pra saúde.

Se nos reportarmos para a definição de saúde bucal levantada pela I Conferência Nacional de Saúde Bucal, no mesmo ano da VIII Conferência Nacional de Saúde, veremos que ela é parte integrante e inseparável da saúde geral. Para a população idosa, significa condições biológicas e psicológicas adequadas, de modo que os indivíduos exerçam funcionalmente a mastigação, deglutição e fonação, além de exercitarem a auto-estima e o relacionamento social por meio da estética, sem inibição ou constrangimento contribuindo, deste modo, para a saúde geral. Havendo

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dificuldades em alguma dessas funções ou estado, estaremos diante de um quadro de incapacidade, que pode acometer os indivíduos de formas variáveis (Narvai & Antunes, 2003). Neste estudo, os idosos parecem reconhecer que a presença dos dentes naturais determina ou colabora para a saúde, embora não esteja claro, para eles, de que forma o desconforto percebido pela perda de dentes pode alterar a saúde. Idéia central 2: prejuízo à mastigação Eu acho que muda muito, muito mesmo. A gente não consegue se alimentar direito, não pode mastigar o alimento direito. Se eu tivesse meus dentes, eu podia comer uma espiga de milho. É impossível até pra comer carne. O pessoal acha graça que eu corto no garfo... tenho que cortar a carne mais pequenininha. Eu não posso pegar uma maçã ou um pão e dar uma dentada daquelas gostosas. Tenho que pegar uma faca e cortar os pedacinhos. Eu gostava muito de comer cana, mas agora não posso mais, a gente não pode comer nada que aperta. A chapa é outra coisa. Não é como os dentes da gente. A gente não tem a força nos dentes pra cortar porque os dentes postiços nunca são firmes na boca. As próteses vão gastando e não cortam muito. É enjoado para mastigar, tem muitas coisas que a gente não pode comer com esses dentes porque resvala. Então, às vezes, como até muito ligeiro. Não tem nada melhor do que mastigar com os dentes naturais.

Os idosos percebem que a mastigação não é realizada com naturalidade e conforto, e que há necessidade de selecionar o tipo de alimento ou a forma de consumi-lo, por meio de estratégias que facilitem a ingestão. A perda de dentes e a diminuição do fluxo salivar em idosos diminuem a capacidade de mastigar e deglutir adequadamente o alimento, comprometendo a saúde geral e o bem-estar do idoso. A mudança de uma dieta saudável para uma dieta com predominância de carboidratos e alimentos menos consistentes pode não conter os nutrientes adequados às necessidades biológicas, causando estados anêmicos e apáticos em pessoas mais suscetíveis. Além disso, este tipo de alimentação pode causar atrofia na musculatura mastigatória, com repercussão na estética facial e na autoestima do idoso (Brunetti & Montenegro, 2002). Nem mesmo a substituição dos dentes por próteses confere o conforto e a naturalidade necessários para uma alimentação adequada. Nesse sentido, destaca-se a importância da execução de um tratamento protético biologicamente orientado, adequada às reais necessidades do idoso, proporcionando o conforto e a segurança necessários para a mastigação. Também é preciso orientar os portadores de próteses sobre os controles periódicos que devem ser realizados pelo dentista. A desadaptação das bases é comum devido a reabsorção óssea, e a perda da altura facial pode ser conseqüência da abrasão dos dentes artificiais.

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Idéia Central 3: problemas na fonação Tenho problema, dificuldade para falar, conversar. É difícil.

Embora se saiba que as perdas dentárias contribuem para aumentar a dificuldade de fonação, neste estudo, apenas três pessoas relataram sentir dificuldades nesta função, o que foi comprovado também no estudo de Narvai & Antunes (2003). Idéia Central 4: problemas psicológicos Eu não acho confortável estar com os dentes que não são meus. A gente não se sente a mesma pessoa. Começando pela higiene. Muitas vezes, a gente tem que sair da mesa e chegar no toalete e escovar dentes e dentadura. Para mim, é difícil, não me sinto bem, fico encabulada de estar escovando a prótese. Isso me constrange muito. Não me interessa se os outros estão ali, não sei se estão me olhando ou não, mas eu sempre espero não ter ninguém no toalete pra eu tirar minha escovinha de dente.

Na população estudada, a presença de prótese é uma situação comum. No caso das removíveis, o processo de higiene bucal exige a retirada da prótese para a limpeza adequada. Isto pode gerar constrangimento aos portadores, principalmente quando não há privacidade no local. Conforme relata Wolf (1998) em seu estudo, mesmo em situações extremas, como doenças graves ou realização de cirurgias, “ficar sem as próteses provoca sensações de humilhação, vergonha e sentimentos de desproteção”. Idéia Central 5: implicações estéticas Se eu quebrar um dente eu entro em pânico, eu vou procurar um dentista, eu faço qualquer coisa. Eu acho horrível a pessoa sem dente ou desdentada. É uma coisa desagradável. Eu cuido dos meus dentes! As duas dentaduras são postiças. Uma vez quebrei um dente, fiquei louca, desesperada, pois onde encontrar um dentista, era sábado. No outro dia, eu disse pra minha filha: - Eu vou sair, se eu encontrar um dentista que coloque esse dente de volta na chapa, eu volto pra casa, senão, eu não volto, vou fazer qualquer coisa, não volto pra casa desdentada. Porque o principal na pessoa pra mim é o rosto! Já mudei 2 vezes, não, 3 vezes. Uma vez eu mandei fazer uma prótese. Até foi uma prima minha e afilhada. Nossa, ficou horrível, me senti horrível! Uma semana depois, eu mandei fazer outra. Essa aqui já faz uns 6, 8 anos que eu tenho. Não sei... acho que não implica em nada, nenhum problema, ainda mais que são laterais, são bem atrás, não são dentes frontais, nem se nota.

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A preocupação com a reposição dos dentes perdidos é maior quando a estética está envolvida, e menor quando o restabelecimento da função dentária é necessário. No último levantamento das condições de saúde bucal da população brasileira, verificou-se que o uso de próteses superiores superou o de próteses inferiores, e uma das razões pode ser explicada pela questão estética que envolve a perda de dentes anteriores superiores (Ministério da Saúde, 2003). A auto-imagem está relacionada a um padrão ideal imposto pelas exigências sociais. Assim sendo, a expressão: “o principal na pessoa é o rosto” revela a importância da imagem para os padrões desejáveis pela sociedade (Wolf, 1998). Idéia central 6: problemas causados pelas próteses Dizem que é horrível se acostumar com a prótese inferior, por isso eu estou agüentando. Agora mesmo, mandei fazer esses dentes, mas não estou me acertando com eles, ficou diferente, ficou saliente, machuca. Fiquei meio queixuda, não é aquilo que era. Para o ano, vou ter que fazer outra prótese nova. De vez em quando, cai o pivô, aí eu corro lá no dentista e ele coloca de novo. Incomoda um pouco, a superior não tanto, mas não consigo dormir com a prótese inferior.

Conforme foi mencionado, a possibilidade de desajuste das próteses removíveis, por conta da reabsorção óssea ou do desgaste dos dentes artificiais, pode acarretar vários problemas. A adaptação da prótese inferior é sempre mais crítica, pois o índice de reabsorção óssea na arcada inferior é maior que na superior. A falta de acompanhamento e controle da adaptação pode ocasionar o aparecimento de lesões na mucosa bucal e problemas no sistema neuromuscular, aumentando a incidência de nãouso, especialmente as próteses removíveis inferiores (Brunetti & Montenegro, 2002). Idéia Central 7: compensação pelo uso de prótese Não mudou porque tive que usar dentes postiços, artificiais. Eu tive que colocar pivô. Nem sei se ainda usam. Eu estranhei de fazer prótese, mas agora eu estou acostumada, agora é bom, está como era antes, acostumei rápido, acho que é a mesma coisa. Minha prótese é muito boa porque ela foi bem feita. O dentista extraía os dentes e já colocava a prótese. Isso me cansou, me judiou muito, mas agora eu nem sei se eu tenho prótese. Estou muito bem, melhor do que os dentes que eu tinha. Prá mim é dente natural, principalmente a superior, a inferior não. Pelo menos, a gente não fica desdentado.

Para muitos idosos, a possibilidade de acesso ao uso de uma prótese parece superar as dificuldades com as extrações dentárias e o comprometimento

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AUTOPERCEPÇÃO DA PERDA DE DENTES EM IDOSOS

das funções bucais. O uso de dentes artificiais ou de aparelho protético é capaz de melhorar a auto-estima e as relações interpessoais, uma vez atendidas as expectativas do indivíduo (Narvai & Antunes, 2003; Wolf, 1998). Considerações finais A utilização da metodologia qualitativa para a apreensão das percepções dos idosos sobre os problemas bucais, visualizadas por meio do Discurso do Sujeito Coletivo, permitiu conhecer aspectos relevantes que devem ser considerados nos projetos e programas desenvolvidos para este grupo populacional. Percebe-se que o sujeito coletivo não parece ter conhecimento das causas das doenças bucais e as formas de prevenir e controlar suas manifestações, antes que seja necessário intervir mediante procedimentos cirúrgicos, restauradores ou reabilitadores. Ressalta-se a necessidade de conscientizar os idosos sobre a importância de revisões periódicas para a avaliação das próteses em relação aos aspectos de estabilidade e retenção e pela possibilidade de as próteses mal-adaptadas gerarem danos em tecidos moles e duros da cavidade bucal. Por outro lado, os portadores de próteses mal-adaptadas ou pessoas que não tenham substituído artificialmente seus dentes perdidos podem estar comprometendo sua saúde geral pela perda da eficiência mastigatória, além de colocar em risco, também, a qualidade nutricional da dieta alimentar. Igualmente, é preciso levar em consideração os fatores psicológicos que envolvem os indivíduos que perderam seus dentes, dando atenção aos danos psíquicos e sociais que envolvem esta situação e que nem sempre são verbalizados claramente aos profissionais de saúde. Torna-se imprescindível o desenvolvimento de iniciativas no campo da educação e prevenção em saúde bucal, enfatizando comportamentos voltados para auto-exame, controle de lesões cariosas e gengivoperiodontais e manutenção das próteses. É de fundamental importância, ainda, evidenciar a dimensão social das doenças e o papel do Estado como provedor da saúde, proporcionando qualidade de vida a todos os cidadãos. Referências BOSI, M. L. M.; MERCADO, F. J. (Orgs.) Pesquisa qualitativa de serviços de saúde. Petrópolis: Vozes, 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Projeto SB Brasil 2003: condições de saúde bucal da população brasileira 2002-2003. Resultados principais. Brasília: Ministério da Saúde, 2004. BRUNETTI, R.; MONTENEGRO, F. L. B. Odontogeriatria: noções de interesse clínico. São Paulo: Artes Médicas, 2002. FREIRE JUNIOR, R. C.; TAVARES, M. F. L. A saúde sob o olhar do idoso institucionalizado: conhecendo e valorizando sua opinião. Interface – Comunic., Saúde, Educ., v.9, n.16, p.147-58, 2004/2005. JITOMIRSKI, F. Atenção a idosos. In: PINTO, V.G. Saúde bucal coletiva. 4.ed. São Paulo: Santos,

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UNFER, B. ET AL.

2000. p.120-35. LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A. M. C.; TEIXEIRA, J. J.V. O discurso do sujeito coletivo: uma nova abordagem metodológica em pesquisa qualitativa. Caxias do Sul: EDUCS, 2000. NARVAI, P. C.; ANTUNES, J. L. F. Saúde bucal: a autopercepção da mutilação e das incapacidades. In: LEBRÃO, M. L, DUARTE, T.A.O. SABE – Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento – o projeto Sabe no município de São Paulo: uma abordagem inicial. Brasília: OPAS, 2003. p.120-40. SHINKAI, R. S. A.; CURY, A. A. D. B. O papel da odontologia na equipe interdisciplinar: contribuindo para a atenção integral do idoso. Cad. Saúde Pública, v.16, n.4, p.1099-109, 2000. UNFER, B. Avaliação de saúde bucal em idosos participantes de projetos do NIEATI-UFSM. Relatório de projeto de extensão. Santa Maria: Curso de Odontologia, 2004. WOLF, S. M. R. O significado psicológico da perda dos dentes em sujeitos adultos. Rev. APCD, v.52, n.4, p.307-16, 1998.

UNFER, B. ET AL. Autopercepción de la pérdida de dientes en ancianos. Interface Educ., v.10, n.19, p.217-26, jan/jun 2006. Comunic., Saúde, Educ.

El objetivo de este trabajo fue analizar las opiniones de un grupo de ancianos sobre la pérdida de dientes. Una investigación cualitativa fue realizada con la utilización del discurso del sujeto colectivo como técnica metodológica para el ordenamiento de los datos. El análisis de las entrevistas y la construcción del discurso del sujeto colectivo revelaron informaciones sobre los pensamientos y los valores asociados a la pérdida de dientes en este grupo. Los resultados principales sugieren que la falta de dientes trajo problemas funcionales y psicológicos, pero que parecen ser compensados por la resolución del problema estético. Las justificativas del sujeto colectivo para el edentulismo reflejan predominantemente el modelo de atención a la salud, en que los procedimientos quirúrgico-restauradores y rehabilitadores son privilegiados, en detrimento de acciones preventivas y educativas. De esta forma, el desarrollo de iniciativas en el campo de la educación y la prevención en salud bucal son esenciales, acentuando las acciones dirigidas hacia la atención integral del anciano, destacando la dimensión social de las enfermedades y el papel del Estado como proveedor de la salud y de la calidad de la vida de todos los ciudadanos. PALABRAS CLAVE: ancianos. salud bucal. autopercepción.

Recebido em: 13/09/05. Aprovado em: 10/02/06.

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O uso de leitor es de tela no TTelEduc* elEduc* leitores

Roberto Sussumu Wataya 1

WATAYA, R. S. The use of screen readers with TelEduc. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.227-42, jan/jun 2006.

It was investigated, in the Telematic Environment TelEduc , the accessibility of the Visually Impaired People (VIP), using the softwares DosVox and Jaws. The theoretical foundations used can be found in studies related to Distance Education. First the research explored how the SR software, the tools and the contents of the Proinesp-II program’s course, contributed to the training of teachers at a distance in information technology in Special Education. The second step included the analysis of the softwares and TelEduc’tools. Twenty sessions with two VIP were realized, during which they interacted in the course. The data was colleted in two stages and the analyses were recorded and transcribed in Tables. The analysis of the results showed, among other aspects, that both softwares - DosVox and Jaws, with small differences, allow VIP access in TelEduc. KEY WORDS: education distance. visually impaired persons. teaching. Investigou-se, no Ambiente Telemático TelEduc, a acessibilidade de Pessoas com Necessidades Especiais Visuais (PNEV’s), utilizando os softwares Leitores de Tela - LT DosVox e Jaws, tendo como ponto de partida uma revisão de literatura relacionada ao uso de tecnologias de informação e comunicação (TIC) e à Educação a Distância (EAD). Primeiramente investigou-se como os softwares LT, as ferramentas e os conteúdos do curso do programa do Proinesp-II auxiliaram a capacitação à distância de professores no uso de informática na Educação Especial. Em uma segunda etapa, analisou-se o uso dos referidos softwares LT e das ferramentas da plataforma TelEduc com duas PNEV´s, em vinte sessões, gravadas e transcritas em forma de tabelas. Resultados indicam, entre outros aspectos, que ambos os softwares LT – DosVox e Jaws –, com pequenas diferenças entre si, permitem o acesso das PNEV’s no TelEduc. PALAVRAS-CHAVE: educação a distância. portadores de deficiência visual. ensino.

*

Elaborado a partir de Wataya (2003).

Departamento de Computação, Tecnologia Educacional e Sistemas de Informação, Núcleo de Computação, Centro Universitário Adventista de São Paulo, Campus-1 (UNASP C-1), SP. <rsussumu@uol.com.br> 1

Rua Jan Andreas, 63 São Paulo, SP Brasil - 05.855-260

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WATAYA, R. S.

Introdução O presente trabalho baseou-se na constatação de que Pessoas com Necessidades Especiais Visuais (PNEV’s) não são aceitas como alunos nos mais diversos cursos, o que caracteriza uma realidade muito dura. Isto pode ser explicado pelo fato de que as salas de aula são inadequadas, os professores despreparados, os recursos e os materiais didáticos específicos para esses casos insuficientes e, sobretudo, as estruturas físicas e pedagógicas da escola deixam muito a desejar. Diante dessa realidade, buscou-se ampliar conhecimentos sobre a Educação Especial e, em específico, a Educação das PNEV’s (Nabais et al., 1996). Pode-se afirmar que é de fundamental importância pleitear a melhoria do ensino para poder receber essa população com necessidades especiais; disponibilizar a ela o uso dos recursos tecnológicos específicos e proporcionar sua inclusão no ambiente educacional, para que, por intermédio dessas oportunidades, possa ser eliminado o rótulo imposto, ainda usado pela sociedade que, com freqüência, as classifica como incapazes (Carvalho, 2001; Almeida, 1996). Este trabalho também se baseou na constatação de que as PNEV’s desconhecem os recursos básicos do computador e não estão inseridas no mercado de trabalho. A pesquisa aborda as contribuições que advêm da área da informática, focalizando as necessidades das pessoas cegas, procurando constatar, evidenciar e possibilitar um tipo de formação educacional para que este segmento da população não fique à margem da sociedade. A abordagem do estudo valeu-se das propostas, voltadas para as PNEV’s, de facilitar sua inclusão social e analisar como o domínio dos recursos do computador pode representar uma excelente oportunidade para esse intento. O estudo teve por objetivo analisar e discutir os softwares Leitores de Tela - LT Jaws e Dosvox, considerando a sua possível contribuição para o atendimento das necessidades educacionais dessas pessoas, favorecendo a criação de ambientes acessíveis de aprendizagem a distância mais adaptados as suas características especiais de leitura, compreensão e aprendizagem. A Educação de Pessoas com Necessidades Especiais Visuais (PNEV’s): foco na tecnologia As Pessoas com Necessidades Especiais Visuais (PNEV’s) são pessoas que necessitam de algum tipo de apoio ou suporte, sejam pessoas cegas ou com visão subnormal; contudo, independente do termo usado, são indivíduos que não podem ser excluídos da sociedade, pois todos devem ter oportunidades iguais de usufruir seus direitos de cidadãos. A Constituição Federal de 1988, no artigo 208, inciso III, garante, por meio do Poder Público Federal, “o atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência, preferencialmente, na rede regular de ensino” (Brasil, 1988, p.138). O Ministério da Educação tem como competência proporcionar condições e prover materiais para a promoção de políticas públicas educacionais, como a inclusão escolar. Os recursos didáticos são os meios empregados nos diferentes níveis, em distintas disciplinas, áreas de estudo ou em outras atividades, não importando as técnicas ou procedimentos aplicados. Tais

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O USO DE LEITORES DE TELA NO TELEDUC

recursos são utilizados com o objetivo de auxiliar, com maior eficácia, a aprendizagem, transformando-se em uma ferramenta destinada a facilitar e incentivar o processo ensino-aprendizagem. Cerqueira & Ferreira (1996) afirmam que, para a educação especial de deficientes visuais alcançar seus objetivos, há três possibilidades: Seleção – os alunos cegos podem se utilizar recursos usados pelos alunos de visão subnormal, como: figuras geométricas e alguns jogos. Adaptação – há materiais que, com algumas mudanças tornam-se instrumentos eficientes na educação dos cegos. Fabricação – adoção de materiais “recicláveis” para confeccionar objetos para a prática educacional, como, por exemplo: palitos de fósforo, barbantes, cartolinas, botões, etc. Assim, o vestir, os hábitos higiênicos e o comer devem ser tarefas de fácil execução pelas PNEV’s, não precisando de auxílio para realizá-las. A alfabetização deve começar com um período preparatório bem delineado, visto que seu sucesso dependerá de sua qualidade. Nesse contexto social, reconhecemos um crescente aumento de novas Tecnologias de Informação e Comunicação – TIC, e da redes de computadores internet no meio educacional. Internet A internet é uma grande rede de computadores interligados e espalhados ao redor do mundo, não importando o tipo de máquina nem o sistema operacional utilizado. Tecnicamente, é uma associação de redes que trocam informações, seguindo um padrão, como uma teia de redes virtuais diferentes e intercomunicáveis. Assim, o usuário tem a possibilidade de entrar em um mundo virtual onde as pessoas de distintos países e culturas comunicam-se, cooperando e participando de discussões e diálogos. A internet oferece uma grande oportunidade para uma maior inclusão social de qualquer pessoa que possua ou não dificuldades, desde que assegure a ela o acesso e a acessibilidade, independente de suas necessidades. No caso das PNEV’s, é preciso que, além dos equipamento básicos, o computador utilizado esteja equipado com os softwares Leitores de Tela - LT e hardwares compatíveis.

2 Avaliação automática de sites. Disponível em: <http://www.cast.org/ bobby/>.

Acessibilidade O governo brasileiro, pela Lei Federal de Acessibilidade, Lei nº 10.098 de 19/12/2000, trata da igualdade de oportunidade das Pessoas com Necessidades Especiais (PNE) e Idosos, além de delegar aos Estados a promoção de acesso universal à informação e os serviços para os cidadãos, por meio de recursos específicos. A acessibilidade do software é caracterizada pela existência de vários programas e recursos que se destinam a aumentar a acessibilidade das PNE’s: como “lupas”, os aplicativos que aumentam o tamanho do que é mostrado na tela; simuladores de teclado; “mouse”; sistemas de reconhecimento de comando de voz; leitores de tela, entre outros. Existem determinadas instituições, como o Bobby2, que, com o apoio de algumas grandes empresas como a Microsft, a IBM, garantem a acessibilidade das PNE’s às páginas da internet, baseadas em princípios e

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WATAYA, R. S.

conceitos definidos pelas World Wide Web Consortium–Web Accessibility Initiative - W3C-WAI,3 porém a existência dessas ferramentas não garante a acessibilidade das PNEV’s.

3 Recomendações para acessibilidade em páginas web. Disponível em: http://www.w3c.org/TR/ WAI-WEBCONTENT>.

Softwares A maior parte das PNEV’s que utiliza computadores não conhece os vários recursos disponíveis do equipamento. Assim, os grandes atrativos para elas são: obter informações sobre novos softwares, equipamentos informáticos, “links” para páginas de interesse, grupos de discussão, “Chat. Os deficientes visuais utilizam o mesmo tipo de computador usados por pessoas que não possuem dificuldades visuais, com teclado e outros periféricos. A única diferença está na ausência do “mouse”, pois todas as operações são feitas no teclado, motivo pelo qual se faz necessário que dominem cada um de seus caracteres, bem como a localização de cada tecla alfanumérica, e a localização de símbolos e funções, com suas respectivas finalidades. Para facilitar o posicionamento no teclado, as PNEV’s contam com a presença de uma saliência nas teclas F, J e no número 5 (à direita do teclado). DosVox Trata-se de um programa desenvolvido na Universidade Federal do Rio de Janeiro para leitura e edição de textos destinados aos cegos. Além da operação das funções básicas do computador, inclui: correio eletrônico, Protocol Transfer File – FTP e Telnet falados, e programa para bate-papo. A principal finalidade desse sistema é auxiliar a execução de tarefas no editor de texto, com a opção de imprimir no modo normal ou em braile; fazer a leitura/audição de textos previamente transcritos, empregando ferramentas de produtividade falados (calculadora, agenda etc.), além de “rodar”4 diversos jogos. Jaws Os Jaws for Windows são produtos da Freedom Scientific, considerados os melhores LT do mundo, e usados por mais de cincoenta mil pessoas em vários países. Esse software destina-se a trabalhar em ambiente Windows, inclusive nas atuais versões desse ambiente operativo: Windows 95, 98, Me, NT e 2000. Após a instalação, também é falado e possibilita o uso de maior parte das aplicações concebidas para o ambiente Windows. Apresenta como limitação o fato de que o usuário pode se deparar com uma imagem ou figura contendo um “link”, elo de ligação ativo, e não haver um texto para informar a ele para onde esse link o remeterá a seguir. A Educação a Distância (EAD) Carvalho (2001, p.18) define a Educação a Distância como sendo uma forma de oferecimento de ensino, com ênfase no aluno, onde o mesmo tem acesso a tal fonte de ensino (que pode ser um docente ou uma instituição), através da mídia tecnológica que, dependendo da sua sofisticação, pode fornecer-lhe uma

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4 “Rodar”, nesse caso, tem o significado de “funcionar”.


O USO DE LEITORES DE TELA NO TELEDUC

independência desde espaço e até de tempo, assim como uma maior ou menor interação com a fonte.

Nessa modalidade de ensino-aprendizagem a interação entre professores e alunos, cujas ações estão separadas no espaço e/ou no tempo, pode estar presente. EAD é conhecida popularmente como “escola virtual”, onde as salas de aulas físicas e outras dependências têm os correspondentes virtuais de uma escola convencional. Santos, 2001 (apud Tavares-Silva, 2003) afirma que a EAD compreende três gerações: Ensino por correspondência (primeira metade do século XX); Teleducação/Telecursos (surge no Brasil em 1970, com base na transmissão de aulas pré-gravadas por emissoras educativas); e Ambientes interativos (uso de redes, como internet e videoconferência). Na EAD a diversidade de termos procura indicar as diferentes formas de interação das propostas de aprendizagens nos ambientes telemáticos, como: a) Broadcast, b) Virtualização da Escola e c) O Estar Junto Virtual (Valente, 1999, 2001; Xavier, 2000; Prado, 1999). a) Broadcast: a plataforma disponibiliza a informação para o aprendiz via internet e não existe interação entre ele e o professor. A ação é organizada de acordo com uma seqüência pedagógica particular e é apresentada ao participante segundo essa seqüência. b) Virtualização da Sala de Aula: nesta abordagem, a interação professor-aluno limita-se a perguntas e respostas em forma de exercícios. Para Valente (2001), esse tipo de EAD é insuficiente para entender se o aprendiz foi capaz de atribuir significado à informação disponível. c) O Estar Junto Virtual: explora a potencialidade de interação das tecnologias, possibilitando a construção do conhecimento pelo aluno e a sua relação com o professor. Na análise da EAD é preciso considerar com cuidado as tecnologias de suporte e sua operacionalização. No caso das PNEV’s, os detalhes indicarão a classificação do grau de compatibilidade com os softwares LT e SV, que apresentarão uma série de características fundamentais, relevantes para o aluno com necessidades visuais e para a instituição que se utiliza da EAD. Há duas modalidades de interação para mensurar o grau de acessibilidade permitida pelas ferramentas: síncronas e assíncronas. Síncronas: possibilitam que os usuários se comuniquem em tempo real, por exemplo, o “chat”, ou sessão de bate-papo da internet. Outra ferramenta é a videoconferência, que permite ao usuário ver e participar, em tempo real, de um evento em um local qualquer do planeta. Assíncronas: permitem que os usuários se comuniquem de acordo com sua disponibilidade de tempo, não sendo necessário que todos estejam conectados no mesmo tempo. Um exemplo desta modalidade é o correio eletrônico, que possibilita receber mensagens mesmo que não se esteja conectado à internet. Isto é possível porque essas mensagens ficam armazenadas na “caixa do correio”, por meio da “mailbox” do destinatário, que as verá quando “abrir sua correspondência”; outros exemplos são as listas de discussão e os grupos de discussão. A expansão da internet provocou uma explosão de cursos a distância on-

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WATAYA, R. S.

line, portais educacionais e universidades virtuais. Por isso, as formas de comunicações entre alunos e professores transformam-se em um grande desafio para a educação, sobretudo, quando se focaliza, nos sistemas de EAD, o acesso das PNEV’s. Plataforma de desenvolvimento de Educação a Distância TelEduc5 Trata-se de um sistema que permite a criação de ambientes para apoio à elaboração, apresentação e manutenção de curso à distância baseado na internet (Teleduc, 2002). Cada um desses ambientes é composto por ferramentas diversas de comunicação, como: agenda, atividades, material de apoio, parada obrigatória, mural, fórum de discussão, bate-papo, correio, perfil, diário de bordo e portfólio. O TelEduc é de fácil manuseio e não requer conhecimento de qualquer linguagem de programação. O professor e o aluno só precisam ter conhecimento de processador de texto e navegação na Web, após o acesso mediante um login (nome do usuário) e senha. O sistema oferece ao professor um conjunto integrado de ferramentas para criação e realização de cursos, sendo considerado de fácil manipulação, e baseado em alta tecnologia disponível atualmente na internet. O TelEduc, como sistema para educação a distância na Web, é analisado, no presente trabalho, sob o viés de acessibilidade das PNEV’s, feita pelos softwares LT – DosVox e Jaws, esperando que forneçam os subsídios adequados para os trabalhos dos profissionais que pesquisam e atuam nessa área.

Figura 1. Home Page do TelEduc

O Projeto de Informática na Educação Especial – Proinesp Trata-se de iniciativa da Secretaria da Educação do estado de São Paulo (SEESP), com objetivo de expandir o acesso à informática ao maior número possível de alunos com necessidades especiais. São destinados recursos para

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5 O TelEduc foi desenvolvido pelo Instituto de Computação e pelo Núcleo de Informática Aplicada à Educação (Nied), ambos da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), sob a coordenação da Profa. Dra. Heloisa Vieira da Rocha. Disponível em: <http://www. teleduc.nied.unicamp.br/ teleduc>.


O USO DE LEITORES DE TELA NO TELEDUC

implantação de laboratórios de informática em escolas de Educação Especial não-governamentais e sem fins lucrativos, como APAE e Sociedade Pestalozzi. Além da compra de equipamentos de informática para a implantação dos laboratórios, o projeto financia a capacitação de professores das escolas participantes. Quatro professores são indicados pela diretoria de cada escola envolvida no Proinesp. O programa de capacitação é constituído de duas etapas: a) curso presencial de introdução à informática, com carga horária de noventa horas; b) curso via internet de Informática Aplicada à Educação Especial, com duração de 120 horas. O objetivo da primeira etapa é nivelar o conhecimento dos professores sobre informática de modo geral. Mas no ensino via internet, o objetivo é orientar os professores quanto ao uso pedagógico da informática. O curso a distância é uma experiência de aprendizado e permite a imediata aplicação da nova metodologia com os alunos. Os professores capacitados comprometem-se a repassar aos colegas os conteúdos apreendidos durante a capacitação.A SEESP organiza, anualmente, o Seminário sobre Informática na Educação Especial, com o objetivo de promover a troca de experiência entre os professores envolvidos no Projeto. Desenvolvimento do trabalho: criação de um curso no TelEduc O objetivo do trabalho foi analisar os softwares LT - DosVox e Jaws, mediante a participação das PNEV’s no ambiente virtual da plataforma TelEduc, na exploração e uso de suas ferramentas de informação, comunicação e interação. A pesquisa caracterizou-se como um estudo de caso envolvendo a participação de duas pessoas cegas em um curso no ambiente TelEduc, desenvolvido de outubro de 2001 a julho de 2002 no Laboratório de Computação do curso de Ciências da Computação do Centro Universitário Adventista de São Paulo, campus 1 – UNASP C1. A página de entrada do curso contém um menu lateral, à esquerda, com as ferramentas usadas durante o curso; à direita desse menu, visualizava-se o conteúdo da ferramenta “Agenda”, contendo informações atualizadas, dicas ou sugestões dos professores aos alunos. Esta página funciona como um canal de comunicação disponibilizada no início de uma aula. O conteúdo da Agenda deve ser atualizado semanalmente, para caracterizar o dinamismo do estar junto virtual. Os dois participantes do curso receberam suas senhas por e-mail. O “login” sugerido foi aquele com o qual os alunos já estavam acostumados, como os da rede ou seu primeiro nome. O acesso ao curso foi, assim liberado para os alunos. Ressalta-se que o sistema gera, automaticamente, uma senha aos alunos, com características especiais, em que minúsculas e maiúsculas devem ser respeitadas rigorosamente. Sugeriu-se aos alunos que fizessem a cópia dessa senha, para, em seguida, “colar” quando acessassem o curso pela primeira vez. Mas, no primeiro acesso, deveriam alterar a senha para algo mais familiar (entrando no menu Configurar, à esquerda).

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WATAYA, R. S.

Coleta de Dados A coleta de dados ocorreu em três momentos: Primeiro momento – foram levantadas as informações socioculturais dos dois alunos, no que se refere a sexo, idade, série escolar, além da capacidade de uso do teclado e dos softwares LT . Segundo momento – apresentação do ambiente telemático TelEduc, em duas etapas. Na primeira, foi feita uma exposição oral, destinada a transmitir um conceito mais amplo sobre esse ambiente; na segunda etapa, A e B (denominações dos sujeitos do estudo) participaram do curso Informática para PNEV´s, criado nesse ambiente, com os softwares DosVox e Jaws, para analisarem o grau de acessibilidade desses programas. Terceiro nomento – A e B participaram do curso usando os softwares LT DosVox e Jaws, no ambiente TelEduc. Para orientar a análise de acessibilidade dos softwares LT, no ambiente Teleduc, foram criadas as seguintes tabelas.

Tabela 1. Pontuação e resultados Pontuação 0 - 50 pontos 51 - 85 pontos 86 - 100 pontos

Resultado Não acessível - Não recomendável Não acessível - Nova análise Acessível - Recomendável

Tabela 2. Ferramentas e o LT DosVox. DosVox

FERRAMENTA Agenda Leituras Mural

1. Leu as atividades do dia? 1. Abrir o arquivo/Fez o download? 3. Acessou o link? 4. Deixou recado? Bate-Papo 2. Pode interagir? Correio 3. Leu o recado? 4. Respondeu? Fóruns de Discussão 2. Acompanhou a evolução do tema? Perfil 2. Fez o cadastro? Portfólio 2. Fez upload em arquivo? Subtotal!

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Acesso positivo

Acesso negativo

1. 1. 1. 2. 1. 1. 2. 1. 1. 1.

1. 1. 2. 1. 1. 2. 1. 1. 1.


O USO DE LEITORES DE TELA NO TELEDUC

Tabela 3. Ferramentas e o LT Jaws. Jaws

FERRAMENTA Acesso positivo Agenda Leituras Mural

1. Leu as atividades do dia? 1. Abrir o arquivo/Fez o download? 1. Acessou o link? 2. Deixou recado? Bate-Papo 1. Pode interagir? Correio 1. Leu o recado? 2. Respondeu? Fóruns de Discussão 1. Acompanhou a evolução do tema? Perfil 1. Fez o cadastro? Portfólio 1. Fez upload em arquivo? Subtotal !

1. 1. 1. 2. 1. 1. 2. 1. 1. 1.

Acesso negativo

1. 1. 2. 1. 1. 2. 1. 1. 1.

No que se refere ao caminho percorrido pelos dois participantes do estudo no curso de Informática para PNEV’s, os dados foram coletados em duas etapas, realizadas na plataforma TelEduc. A primeira etapa da coleta foi entre 25 e 26 de junho e a segunda, entre 2 e 3 de julho de 2003. A seguir, apresenta-se uma síntese dessas etapas. Primeira etapa. Sistematização Sujeitos: Participantes A e B Leitor de Tela (LT): DosVox versão: 3.14 Local da coleta: laboratório de microinformática do UNASP C1, no período vespertino (as aulas para coleta de dados tinham a duração de duas horas). Data de coleta coleta: . Participante A: 25 de junho de 2003 (uma hora para interação e uma hora para a entrevista com o preenchimento da ficha de critérios). . Participante B: 26 de junho de 2003 (uma hora para interação e uma hora para a entrevista com o preenchimento da ficha de critérios). Instrumento de coleta: observação e anotação da interação com os participantes A e B, no curso proposto; entrevistas com os participantes, com audiocassete para gravar as respostas. Procedimentos de coleta: observação nas interações e anotações nas fichas; nas entrevistas, foi proposto seguir as questões da ficha de critérios. Esses dados foram comparados com as anotações feitas durante as observações.

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WATAYA, R. S.

Quadro I. Ferramenta e DosVox

Sujeito A DosVox

FERRAMENTA Atividade do Sujeito

Acesso positivo

Agenda Leituras

1. Leu as atividades do dia? 2. Abriu o arquivo/Fez o download?

1. Positivo 1. Positivo

1. 10 1. 10

Mural

5.Acessou o link? 6. Deixou recado?

1. Regular 2. Positivo

1. 05 2. 10

Bate-Papo Correio

3. Pode interagir?

1. Positivo 1. Positivo 2. Positivo 1. Positivo 1. Positivo 1. Regular

1. 10 1. 10 2. 10 1. 10 1. 10 1. 05

Subtotal

90

Fóruns de Discussão Perfil Portfólio

5. 6. 3. 3. 3.

Leu o recado? Respondeu? Acompanhou a evolução do tema? Fez o cadastro? Fez upload em arquivo?

Quadro II. Ferramenta e DosVox FERRAMENTA Atividade do Sujeito

1. Se não for extensão .txt, não abre. 1. Dificuldades em alguns casos, necessitando copiar o link.

1. Dificuldades em alguns casos, necessitando copiar o link, para enviar os arquivos

Sujeito B DosVox Acesso positivo

Pontos

Agenda Leituras

1. Leu as atividades do dia? 2. Abriu o arquivo/Fez o download?

1. Positivo 1. Positivo

1. 10 1. 10

Mural

1.Acessou o link? 2. Deixou recado?

1. Regular 2. Positivo

1. 05 2. 10

Bate-Papo Correio Fóruns de Discussão

1. Pode interagir? 1. Leu o recado? 2. Respondeu? 1. Acompanhou a evolução do tema?

1. Positivo 1. Positivo 2. Positivo 1. Positivo

1. 10 1. 10 2. 10 1. 10

Perfil Portfólio

1. Fez o cadastro? 1. Fez upload em arquivo?

1. Positivo 1. Regular

1. 10 1. 05

Subtotal

90

236

Acesso negativo

Pontos

Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.10, n.19, p.227-42, jan/jun 2006

Acesso negativo

1. Se não for extensão .txt, não abre. 1. Dificuldades em alguns casos, necessitando copiar o link.

1. Dificuldades em alguns casos, necessitando copiar o link, para enviar os arquivos


O USO DE LEITORES DE TELA NO TELEDUC

Segunda etapa.

Sistematização

Sujeitos: Participantes A e B Leitor de Tela (LT): Jaws versão: 4.05 Local da coleta: laboratório de microinformática do UNASP C1, no período vespertino (as aulas para coleta de dados tinham a duração de duas horas). Data de coleta coleta: . Participante A: 02 de julho de 2003 (uma hora para interação e uma hora para a entrevista com o preenchimento da ficha de critérios). . Participante B: 03 de julho de 2003 (uma hora para interação e uma hora para a entrevista com o preenchimento da ficha de critérios). Instrumento de coleta: observação e anotação da interação com os participantes A e B, no curso proposto; entrevistas com os participantes, com audiocassete para gravar as respostas. Procedimentos de coleta: observação nas interações e anotações nas fichas; nas entrevistas, foi proposto seguir as questões da ficha de critérios. Esses dados foram comparados com as anotações feitas durante as observações.

Quadro III. Ferramenta e Jaws

Sujeito A Jaws

FERRAMENTA Atividade do Sujeito

Acesso positivo

Pontos

Agenda Leituras

1. Leu as atividades do dia? 1. Abriu o arquivo/Fez o download?

1. Positivo 1. Positivo

1. 10 1. 10

Mural

1.Acessou o link? 2. Deixou recado?

1. Positivo 2. Positivo

1. 10 2. 10

Bate-Papo

1. Pode interagir?

1. Regular

1. 05

Correio Fóruns de Discussão

1. Leu o recado? 2. Respondeu? 1. Acompanhou a evolução do tema?

1. Positivo 2. Positivo 1. Positivo

1. 10 2. 10 1. 10

Perfil Portfólio

1. Fez o cadastro? 1. Fez upload em arquivo?

1. Positivo 1. Positivo Subtotal

1. 10 1. 10 90

Acesso negativo

1. O número excessivo de textos provoca uma leitura desordenada, dificultando, assim, a identificação dos mesmos, e das respostas.

Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.10, n.19, p.227-42, jan/jun 2006

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WATAYA, R. S.

Quadro IV. Ferramenta e Jaws FERRAMENTA Atividade do Sujeito

Sujeito A Jaws Acesso positivo

Acesso negativo

Pontos

Agenda Leituras

1. Leu as atividades do dia? 1. Abriu o arquivo/Fez o download?

1. Positivo 1. Positivo

1. 10 1. 10

Mural

1.Acessou o link? 2. Deixou recado?

1. Positivo 2. Positivo

1. 10 2. 10

Bate-Papo

1. Pode interagir?

1. Regular

1. 05

Correio Fóruns de Discussão

1. Leu o recado? 2. Respondeu? 1. Acompanhou a evolução do tema?

1. Positivo 2. Positivo 1. Positivo

Perfil Portfólio

1. Fez o cadastro? 1. Fez upload em arquivo?

1. Positivo 1. Positivo Subtotal

1. 10 2. 10 1. 10 1. 10 1. 10

1. O número excessivo de textos provoca uma leitura desordenada, dificultando, assim, a identificação dos mesmos, e das respostas.

95

O curso oferecido à distância, via plataforma TelEduc do Proinesp-II, é denominado Curso de Capacitação de Professores à Distância em Informática na Educação Especial. Sua análise é feita por meio dos softwares LT – DosVox e Jaws, apoiados nas ferramentas: Leituras, Parada Obrigatória, Mural, Bate-Papo, Correio, Fórum de Discussão, Perfil, Diário de Bordo e Portfólio, além do uso de multimídia, que foi analisada sob o viés de acessibilidade das PNEV’s. Proinesp-II, DosVox e Jaws A exploração deste curso com os softwares LT – DosVox e Jaws, apoiou-se nas ferramentas: Leituras, Parada Obrigatória, Mural, Bate-Papo, Correio, Fórum de Discussão, Perfil, Diário de Bordo e Portfólio. Os conteúdos das ferramentas sob o crivo dos LT – DosVox e Jaws são: a) Agenda O início do curso é feito com a programação do dia ou da semana, cuja principal função é organizar e situar o aluno em seu decorrer, indicandolhe o que é esperado de seu desempenho. Nesta ferramenta, a leitura foi bastante trabalhada, os arquivos convertidos em extensão .txt, e o desempenho das pessoas foi considerado bom. Para o Jaws, a ferramenta não apresentou problemas quanto ao comportamento; para o LT – Jaws, o desempenho foi excelente. b) Leitura Para explorar esta ferramenta, foram disponibilizados 11 materiais em forma de textos, artigos e alguns sites, para oferecer referências teóricas ao

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Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.10, n.19, p.227-42, jan/jun 2006


O USO DE LEITORES DE TELA NO TELEDUC

trabalho proposto. Na leitura relacionada a esta ferramenta, as pessoas encontraram dificuldades de entendimento com o LT, pela quantidade de textos apresentada e pelos termos difíceis que acabaram prejudicando o entendimento. c) Parada Obrigatória Esta ferramenta tem como objetivo administrar as dúvidas mais freqüentes, permitindo que os professores ofereçam sugestões e caminhos às soluções. Assim, o LT apresentou mais facilidade na leitura, pois o objetivo era administrar as dúvidas mais freqüentes explicadas pelos professores aos alunos por meio de textos simples. d) Mural Esta ferramenta é formada de um espaço aberto aos participantes, contendo materiais como: recados, sites interessantes, nomes de livros, notícias e outros. Embora tenha havido um grande número de recados, sites interessantes, nomes de livros, o LT não encontrou dificuldades para leitura. e) Bate-Papo É muito usado para provocar aproximações e interações entre os participantes. Pelas mensagens e atividades diferentes, a ferramenta proporciona leitura satisfatória. Os alunos com visão normal precisam ter paciência com os colegas PNEV’s, uma vez que, nessa modalidade, os usuários se comunicam em tempo real e as pessoas cegas dependem dos softwares leitores de telas para lerem as mensagens recebidas, para então elaborar suas respostas, o que torna o processo muito moroso. f) Correio Em razão da familiaridade com os e-mails convencionais, trata-se de uma ferramenta bastante utilizada pelos participantes para se corresponderem com os professores. O LT não teve problema ao ler as várias mensagens que continha. g) Fórum de Discussão Representa um espaço virtual para interações; tirar dúvidas e auxiliar na implantação de atividades com uso das TIC’s integradas às atividades curriculares. É uma ferramenta com grande quantidade de mensagens, que levam mais tempo para serem lidas; a leitura fica lenta e cansativa, o que talvez possa desestimular as PNEV’s. h) Perfil Permite aos participantes anunciarem suas características pessoais e profissionais; seu preenchimento é uma das tarefas iniciais. A leitura mostra-se mais agradável e de fácil entendimento ao LT. i) Diário de Bordo Esta ferramenta tem acesso limitado aos autores dos relatos e aos formadores; é usada pelos professores para suas observações pessoais e reflexões. Pode, também, ser usada pelos estudantes ao longo das atividades. j) Portfólio Nesta ferramenta, ficam alojadas as atividades dos professores, com a finalidade de compartilhar e receber as sugestões dos participantes. O desempenho do LT é considerado satisfatório, pois permite o entendimento

Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.10, n.19, p.227-42, jan/jun 2006

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WATAYA, R. S.

das atividades dos professores e facilita compartilhar e receber sugestões dos participantes. Discussão dos resultados e conclusão O Quadro V mostra os resultados alcançados pelos LT - DosVox e Jaws. As variações no desempenho foram nas ferramentas Mural e Portfólio, no DosVox,, e Bate-Papo, no Jaws. Nessas ferramentas, os respectivos Leitores de Telas alcançaram acesso regular, totalizando, respectivamente, 90 e 95 pontos.

Quadro V. Resultados alcançados: DosVox X Jaws Leitor de Tela

Resultados Alcançados DosVox

Jaws

Participante A

90

95

Participante B

90

95

Ao analisar o sistema TelEduc, confirma-se que ele oferece ao professor um conjunto integrado de ferramentas para criação e oferta de cursos, sendo de fácil manejo, por estar baseado em alta tecnologia disponível na internet. O ambiente também proporciona um bom suporte de apoio para a criação e realização de cursos, oferecendo diversas ferramentas de informação, comunicação e interatividade para tal objetivo. O conjunto de resultados que os softwares LT oferecem é amplo e permite algumas considerações de interesse acadêmico e prático. Ao longo do processo investigado, tanto o participante A como o B apresentaram os mesmos desempenhos em relação aos softwares LT – DosVox e Jaws, no que se refere à exploração do curso para as PNEV’s na Plataforma TelEdu, com pequenas diferenças.Pode-se sugerir, portanto, que ambos os softwares LT disponíveis no mercado brasileiro permitem a acessibilidade das PNEV’s nos cursos EAD na Plataforma TelEduc. Para a análise do curso de modalidade de Educação à Distância na Plataforma TelEduc, utilizando os softwares LT – DosVox e Jaws, foi possível o acesso a quase todas as informações disponibilizadas nas ferramentas da plataforma. O mesmo comportamento foi verificado pelos dois softwares LT, quando submetidos à exploração do curso da Proinesp-II Pode-se afirmar que ambos os softwares LT – DosVox e Jaws apresentaram os mesmos níveis de acessibilidade no curso oferecido na Plataforma TelEduc, mas a qualidade de contribuição de cada um depende do usuário, no manuseio e decodificação do que é lido em voz alta para eles nas telas visitadas com o apoio dos LT´s. Recomenda-se seu uso em cursos a distância desenvolvidos e ofertados em plataformas virtuais para PNEV´s, porque favorecem aos cursistas o entendimento do que se lê e a execução das atividades solicitadas.

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Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.10, n.19, p.227-42, jan/jun 2006


O USO DE LEITORES DE TELA NO TELEDUC

Referências ALMEIDA, M. E. B. T. M. P. Informática e educação: diretrizes para uma formação reflexiva de professores. 1996. Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo. BRASIL. LEI. Nº 10.098 – Estabelece normas e critérios para a promoção do acesso das pessoas portadoras de deficiência ou com dificuldade de mobilidade à plena cidadania: portadores de necessidades especiais terão acesso a sites púlicos. 2002. Disponível em: <http:// www.governoeletronico.gov.br>. Acesso em: 16 fev. 2003. BRASIL. Constituição Federal. Brasília, 1988. CARVALHO, O. F. Soluções tecnológicas para viabilizar o acesso do deficiente visual à Educação a Distância no Ensino Superior. 2001. Tese (Doutorado) – Faculdade de Engenharia Elétrica e de Computação, Universidade Estadual de Campinas , Campinas. CERQUEIRA, J. B.; FERREIRA, E. M. B. Recursos didáticos na Educação Especial. Benjamin Constant, n.5, 1996. Disponível em: <http://64.233.161.104/ search?q=cache:lGuBxEBNNFIJ:200.156.28.7/Nucleus/media/common/ Nossos_Meios_RBC_RevAbr2000_ARTIGO3.RTF+Recursos+didáticos+na+Educação+Especial&hl=ptBR&gl=br&ct=clnk&cd=1>. Acesso em: 05 mai. 2006. NABAIS, M. L. M.; MARTINS, C. L. A.; MONTEIRO, M. A.; GALHEIRA, W. G. Estudos profissiográficos. O encaminhamento do deficiente visual ao mercado de trabalho. Benjamin Constant, n.4, p.6-22, 1996. PRADO, M. E. B. B. O uso do computador na formação do professor: um enfoque reflexivo da prática pedagógica.Brasília: Secretaria da Educação a Distância, 1999. (Coleção Informática para a mudança na Educação). TAVARES-SILVA, T. Mediação pedagógica nos ambientes telemáticos como recurso de expressão das interações interpessoais e da construção do conhecimento. 2003. Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo. VALENTE, J. A. Criando ambientes de aprendizagem via rede telemática: experiências na formação de professores para o uso da informática na educação. Disponível em: <http:// www.uvb.br/br/atualidades/artigos/jose_valente/valente_introducao.htm>. Acesso em: 16 fev. 2003. VALENTE, J. A. Formação de professores: diferentes abordagens pedagógicas. In: _______ (Org.) Computadores na sociedade do conhecimento. Campinas: NIED-UNICAMP, 1999. p.131-56. WATAYA, R. S. O uso de leitores de tela no TelEduc: um estudo de caso. 2003. Dissertação (Mestrado) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo. XAVIER, R.T.O. O construcionismo e o desenvolvimento da cooperação, da autonomia e da auto-estima. 2000. Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal de Pelotas, Pelotas.

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WATAYA, R. S.

WATAYA, R. S. El uso de lectores de pantalla en el TelEduc. Interface - Comunic., Educ., v.10, n.19, p.227-42, jan/jun 2006. Saúde, Educ. El trabajo tuvo por objetivo estudiar la accesibilidad en el ambiente telemático TelEduc de Personas con Necesidades Especiales Visuales - PNEVS, utilizando los softwares Lectores de Pantalla - LT: DosVox y Jaws y los fundamentos teóricos encontrados en la literatura relacionada a la Educación a Distancia en los abordajes: Broadcast, Virtualización del Aula Tradicional y el Estar Junto Virtual, que abarcan el Construccionismo contextualizado. En primera instancia el estudio busco explorar cómo los softwares LT, las herramientas y los contenidos del curso del programa Proinesp-II auxiliaron la capacitación a distancia de profesores, en el uso de informática en la Educación Especial. En un segundo estudio el objetivo fue analizar los softwares LT, las herramientas y los contenidos del curso. Se realizaron veinte sesiones con dos PNEVS, durante las cuales ellas interactuaron en el curso. La colecta de datos ocurrió en dos etapas, los análisis fueron grabados y transcritos en forma de tablas. El análisis de los resultados de los dos estudios indicó entre otros aspectos, que ambos softwares LT’s, DosVox y Jaws con sus pequeñas diferencias permiten el acceso de las PNEVS al TelEduc. PALABRAS CLAVE: educación distancia. personas con daño visual. enseñanza.

Recebido em: 15/09/04. Aprovado em: 11/02/06.

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Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.10, n.19, p.227-42, jan/jun 2006


Avaliação do conhecimento em práticas de higiene: uma abordagem qualitativa

Paula Tavolaro 1 Carlos Augusto Fernandes Oliveira 2 Fernando Lefèvre 3

TAVOLARO, P. ET AL. Evaluation of the knowledge in hygiene practices: a qualitative approach. Interface Educ., v.10, n.19, p.243-54, jan/jun 2006. Comunic., Saúde, Educ.

It was investigated the knowledge of goat milkers on milking hygiene, before and after a Good Production Practices (GPP) training course, through a qualitative approach. In order to achieve this objective, milkers from three goat dairy farms in the state of São Paulo, Brazil, were interviewed, using a semi-structured questionnaire. The responses to the questions were recorded, transcribed and analyzed using the Discourse of the Collective Subject methodology. Milkers were then trained through a one-hour lecture following a contentbased exposition and dialogue approach on “GPP principles” and “recommended hygienic procedures for milking”. Two months after training, the milkers were interviewed again using the same questionnaire as before. No difference was found between discourses obtained before and after training. Individual analysis of the discourses showed that milkers had previous experience milking of animals, liked their jobs and were willing to learn more about it. However, they had no clear suggestions on how to improve their work routine. KEY WORDS: discourse of the collective subject. food handlers. milkers. inservice training. occupational health. Investigou-se o conhecimento de ordenhadores de cabra sobre higiene nas operações de ordenha, antes e após uma capacitação em Boas Práticas de Fabricação (BPF), por meio de uma abordagem qualitativa. Para isto, foram realizadas entrevistas com ordenhadores de três propriedades rurais do Estado de São Paulo, baseadas em um formulário semi-estruturado, cujas respostas foram gravadas, transcritas e analisadas de acordo com a metodologia do Discurso do Sujeito Coletivo. Após a entrevista inicial dos ordenhadores, em cada propriedade, realizou-se a capacitação em BPF por intermédio de aula expositiva dialogada, de uma hora de duração, sobre os temas “princípios gerais de BPF” e “cuidados higiênicos recomendados para ordenha”. Após dois meses da capacitação, realizou-se nova entrevista com os ordenhadores. Não foram identificadas diferenças nos discursos obtidos antes e após a capacitação. A análise individual dos discursos mostrou que os ordenhadores apresentavam prévia experiência em ordenha de animais, gostavam do que faziam no trabalho e desejavam aprender mais sobre o ofício, mas não tinham sugestões claras em relação à melhoria do seu fluxo de trabalho. PALAVRAS-CHAVE: discurso do sujeito coletivo. manipuladores. ordenhadores. capacitação em serviço. saúde ocupacional.

Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia Experimental e Aplicada às Zoonoses, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP. <ptavolaro@yahoo.com>

1

2

Faculdade de Zootecnia e Engenharia de Alimentos, Universidade de São Paulo, Pirassununga, SP. <carlosaf@usp.br>

3

Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP. <flefevre@usp.br>

2 Departamento de Engenharia de Alimentos, Faculdade de Zootecnia e Engenharia de Alimentos, USP Av. Duque de Caxias Norte, 225 Pirassununga, SP Brasil - 13.635-900

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TAVOLARO, P. ET AL.

Introdução A capacitação de funcionários para a manipulação de alimentos é fundamental para o controle de microrganismos indesejáveis nas matérias-primas utilizadas na dieta humana. Isto é particularmente importante no que concerne ao leite, sobretudo o leite de cabra, uma vez que, durante a ordenha, este produto está sujeito a contaminações das mais variadas origens. O leite de cabra é um produto geralmente indicado para grupos populacionais específicos, como crianças, idosos e adultos debilitados, e a produção deste leite ocorre, principalmente, em países em desenvolvimento, sob condições rudimentares (Camacho & Sierra, 1988), por pequenos produtores, os quais, normalmente, não são assistidos por programas de extensão que envolvam higiene e melhoria das condições de produção. Estes fatores contribuem para diminuir a qualidade microbiológica do leite de cabra e, conseqüentemente, aumentar a probabilidade de riscos à saúde humana decorrentes do consumo de leite de cabra contaminado. A expressão “Boas Práticas de Fabricação” (BPF) é utilizada para indicar um conjunto de ações aplicadas à produção de alimentos, medicamentos e instrumentos médicos, com a finalidade de assegurar a qualidade dos produtos e prevenir riscos à saúde do consumidor. As BPF foram implantadas na área de alimentos na década de 1970, embora somente tenham sido formalizadas em diversos países a partir de 1995 (Hooten, 1996). No Brasil, as BPF tornaram-se obrigatórias para a produção industrial de alimentos em 1997, quando foram publicadas as portarias 326/97, do Ministério da Saúde, e 368/97, do Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Brasil, 1997). Entretanto, não há obrigatoriedade de aplicação de BPF durante os procedimentos de ordenha em propriedades leiteiras. Os trabalhos de extensão a pequenos proprietários rurais podem ser bastante influenciados pela ideologia dos técnicos, os quais, despreparados para lidarem com aspectos educativos, creditam a não-aceitação dos pacotes tecnológicos a três agentes principais: os próprios agricultores e sua ignorância; outros técnicos, incluindo seu despreparo e atitudes pouco éticas; e as instituições e seu poder (Oliveira, 1993). Assim, para superar este tipo de limitação na execução de programas de extensão, é necessário que se conheça mais a fundo o público-alvo a quem os programas são dirigidos. As pessoas que manipulam alimentos devem ser continuamente capacitadas, e para que sejam implementadas modificações nos hábitos higiênicos dos manipuladores, as crenças e atitudes relacionadas à segurança alimentar devem ser estudadas por métodos qualitativos (Costa et al., 2002; Coleman et al., 2000; Cleary, 1988; Mergler, 1987). O objetivo do presente trabalho foi fazer uma avaliação qualitativa do conhecimento relacionado aos cuidados de higiene nas operações de ordenha de ordenhadores de cabra de pequenas propriedades localizadas no Estado de São Paulo, antes e após uma capacitação em BPF, empregando-se a metodologia do Discurso do Sujeito Coletivo (Lefèvre & Lefèvre, 2003). Métodos O estudo foi conduzido em três propriedades de criação de caprinos para a produção de leite no Estado de São Paulo, duas delas com ordenha manual e

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AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DE ORDENHADORES...

outra com ordenha mecânica. Em cada propriedade, a seqüência dos procedimentos de ordenha foi observada cuidadosamente, levando-se em consideração os itens previstos na planilha de avaliação das BPF estabelecida pela legislação brasileira (Brasil, 2002). Esta atividade possibilitou identificar os problemas mais importantes, referentes à higiene da rotina de ordenha, a serem abordados na capacitação em BPF aplicada aos ordenhadores. Antes da observação dos procedimentos de ordenha e da capacitação, os ordenhadores foram entrevistados individualmente, sendo as respostas das perguntas gravadas e transcritas integralmente. Empregou-se, na entrevista, um formulário semi-estruturado, previamente testado e ajustado aos objetivos do estudo, contendo as seguintes questões: 1 Você é ordenhador, não é? Como chegou a ser ordenhador? 2 Como você aprendeu esse ofício? Teve algum treinamento? Fale um pouco sobre isso. 3 Você sabe quem costuma tomar o leite que o senhor ordenha? 4 Explique agora como você faz para ordenhar as cabras, desde o começo. 5 Qual a pior parte do seu trabalho? Existe alguma? 6 E a melhor parte? 7 O leite de cabra pode transmitir algumas doenças. O que você sabe sobre isso? 8 Você acha que vai continuar nesse trabalho? 9 Existe alguma coisa que você acha que poderia mudar aqui, que melhorasse o seu trabalho? A capacitação em BPF foi realizada, nas três propriedades, pelo mesmo profissional veterinário, empregando-se material pedagógico com figuras e texto simples, escrito com fonte de tamanho trinta e elaborado de acordo com as informações obtidas nas entrevistas e com os problemas apontados durante a observação dos procedimentos de ordenha. Adotou-se como base o conceito de comunicação, e não de extensão, de Paulo Freire (Freire, 1977). Dois temas principais foram abordados, em uma palestra de cerca de uma hora de duração: princípios gerais de BPF e cuidados higiênicos recomendados para ordenha. Depois de apresentado e discutido este material, foram sugeridas as possíveis soluções técnicas para corrigir as deficiências encontradas em relação às BPF, chegando-se a um consenso sobre as modificações a serem implantadas, que variaram de propriedade para propriedade. Após dois a três meses da conclusão da capacitação, foram realizadas novas visitas às propriedades estudadas. Nessa ocasião, cada ordenhador foi entrevistado novamente, com a finalidade de verificar a existência de diferenças nos discursos obtidos antes e depois da capacitação. Os dados qualitativos coletados pelas entrevistas de cinco ordenhadores antes da capacitação, e de três ordenhadores depois da capacitação, foram analisados de acordo com a metodologia do Discurso do Sujeito Coletivo (Lefèvre & Lefèvre, 2003). Resultados As respostas obtidas nas questões um a nove do formulário aplicado antes e após a capacitação em BPF encontram-se nas Tabelas 1 e 2, respectivamente.

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TAVOLARO, P. ET AL.

Tabela 1. Síntese das idéias centrais contidas no Discurso do Sujeito Coletivo de ordenhadores, antes da capacitação em BPF. Questão

Idéias centrais Trabalho inicial com outros animais

(1) O senhor é ordenhador, não é? Como chegou a ser ordenhador?

Faz-tudo do campo

Capacitação não formal (2) Como o senhor aprendeu esse ofício? Teve algum treinamento? Fale um pouco sobre isso

(3) O senhor sabe quem costuma tomar o leite que o senhor ordenha?

Capacitação formal, mas com ordenha de vacas

Crianças bebem o leite de cabra, produto medicinal e hipoalergênico Não sabe o que acontece com o leite

Idosos bebem o leite de cabra

(4) Me explique agora como o senhor faz para ordenhar as cabras, desde o começo

Seqüência padrão, com pequenas variações

(5) Qual a pior parte do seu trabalho? Existe alguma?

Não tem pior parte, trabalho é trabalho e tem que ser feito

(6) E a melhor parte?

Melhor parte é quando você não está trabalhando Melhor parte é o momento da ordenha Melhor parte é tomar o leite da cabra

(7) O leite de cabra pode transmitir algumas doenças. O que o senhor sabe sobre isso?

Tem poucas informações sobre as doenças transmitidas pelo leite

(8) O senhor acha que vai continuar neste trabalho?

Sim, mas não depende só dele

(9) Existe alguma coisa que você acha que poderia mudar aqui, que melhorasse o seu trabalho?

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Modificações na estrutura física melhorariam o trabalho Não há necessidade de melhorias

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Discurso do Sujeito Coletivo Foi com gado, antes com cabra eu não mexia, comecei com vaca. Com cabra, comecei aqui. Eu trabalhava no campo, vim prá fazê um cercado no pasto, aí eu vi, gostei. Perguntaram se eu queria trabalhar aqui, aí eu gostei também, aí foi isso, eu vim sê ordenhador aqui mesmo, na chácara A primeira vez eu tava, eu vi o outro ordenheiro tirar, né…. Aí fui pegando… ele me ensinou duas, três vezes e aí eu fui adquirindo sozinho Eu fiz com vaca, com cabra não. Tive curso de… de casqueamento, de manejo de cabra, mas não sobre leite, não. Foi aqui mesmo, com o S. [veterinário da associação] Quem costuma tomá? Ah, acho que a maioria é criança. Mais prá criança que tem alergia ao leite da vaca, criança tá com bronquite, né? Não. É que eu retiro ele, né? Retiro, ponho na queijaria. E daí, para lá eu já não sei mais o que acontece. Ah, é crianças e pessoas mais idosas, né? Tipo assim, criança tá com bronquite, pessoas mais velhas que tá com osteoporose, né? A gente traz as cabra, aí faz o teste de mamite, depois lava com água normal, com água comum, depois, eu uso a água com a cândida, né? Prá fazê a primeira limpeza, o mais pesado, depois eu enxugo com papelzinho toalha ali, aí começa a ordenha. As cabras, eu ordenho uma por uma, depois de eu ordenhar, eu injeto solução de iodo, né, no teto. Não tem uma pior parte, não? Eu sou uma pessoa que eu gosto mesmo de animal e é bom prá mexê com cabra. Serviço desse aí tem que fazê tudo mêmo, né, É todo dia, né, não tem dia parado. Sempre o mesmo horário, às vezes mais cedo ainda, às vezes, quando a gente qué saí, qualquer coisa. Mas é normal, é fácil, porque você dá água, trata, pica capim... A melhor parte? É a hora que termina, quando chega sábado, e é a hora de receber A melhor parte para mim é a ordenha A melhor parte acho que é tomar o leite, né? Não, aí eu, isso aí eu não sei sobre nada. Que eu sei, é da mamite e da brucelose. o que eu sei é… a falta de higiene realmente transmite, é, pode ocasionar essas doenças. Eu mesmo procuro trabalhar na maior higiene que eu puder né? Com certeza vou. Enquanto o rapaz tiver querendo continuar, acho que eu tô aqui. Tô gostando, não é um serviço assim que é pesado, vamo indo aí, vamo tocando o barco, mas não posso lhe garantir nada. O dia de amanhã não pertence a nós, né? Acho que o patrão tá pensando em fazer um galpão melhor e uma sala de ordenha mais perto, e se ele fizé realmente vai melhorá, né? Pra mim, pra mim, assim, o serviço geralmente, para mim tá bom, o trabalho até que tá indo bem, tem todo, tem ferramenta, tem, né, presteza, do jeito que tá, tá bom.


AVALIAÇÃO DO CONHECIMENTO DE ORDENHADORES...

Tabela 2. Síntese das idéias centrais contidas no Discurso do Sujeito Coletivo de ordenhadores, após a capacitação em BPF. Questão

Idéias centrais Trabalho inicial com outros animais

(1) O senhor é ordenhador, não é? Como chegou a ser ordenhador?

Foi o emprego que arranjou

Capacitação não formal (2) Como o senhor aprendeu esse ofício? Teve algum treinamento? Fale um pouco sobre isso Capacitação formal, mas com ordenha de vacas (3) O senhor sabe quem costuma tomar o leite que o senhor ordenha?

Crianças bebem o leite de cabra, produto medicinal e hipoalergênico

(4) Me explique agora como o senhor faz para ordenhar as Seqüência padrão, com pequenas variações cabras, desde o começo

(5) Qual a pior parte do seu trabalho? Existe alguma?

Não tem pior parte, trabalho é trabalho e tem que ser feito

(6) E a melhor parte?

A melhor parte é quando você não está trabalhando Melhor parte é quando o leite está pronto para o consumo

(7) O leite de cabra pode transmitir algumas doenças. O que o senhor sabe sobre isso?

Tem poucas informações sobre as doenças transmitidas pelo leite

(8) O senhor acha que vai continuar neste trabalho?

Sim, mas não depende só dele

Modificações devem ser feitas (9) Existe alguma coisa que você acha que poderia mudar aqui, que melhorasse o seu trabalho?

Modificações são necessárias, mas não dependem dele, e sim do patrão

Discurso do Sujeito Coletivo Eu trabalhava como ordenhador de vaca. Aí eu passei aqui no sítio e comecei a ordenhar as cabras, que é pouca diferença com vaca, é muito mais fácil do que a vaca Ah, isso aí foi por acaso, né? Nunca fui caseiro na minha vida. Aí fui, arrumei esse emprego aqui, né? Aí cheguei aqui, falaram, ó você vai ter que tirar leite, eu nunca tinha feito na minha vida. Nos primeiros dias foi complicado mesmo, né? Mas depois aprendi. A gente foi aprimorando, o jeito, a higiene, essas coisas, com vocês, né? Tive um treinamento com o seu A. [dono do capril], né, para não forçar tanto o úbere da cabra. E você falando, o S. [veterinário da associação] veio e falou como é que tem que fazer a parte de peito para não pegar esses tipos de doença, essas coisas eu não sabia Tive curso. Tive vários cursos. De como evitar mamite, de como, a parte de limpeza, tudo isso foi feito. Quando eu era ordenhador de vaca A maioria é criança. Um é minha filha, ela toma desde os 7 meses de idade e até hoje ela toma, né? Também criança que tem alergia O menino pega as cabras, escova ela antes, depois leva para mim. Eu amarro aqui. A gente faz o teste de mamite. Depois a gente vem lavando, e o outro vem enxugando com o papelzinho toalha, né? Limpo bem a mão no álcool, e faço a ordenha. depois eu desinfeto, né? Com iodo, solução pós-ordenha Trabalho é sempre trabalho, né? Acho que tudo a mesma coisa, é um pouco é assim, um pouco corrido, né? Mas eu acho que da parte da cabra não tem. é tudo bom de fazer. Acho que não tem pior parte, acho que é tudo legal Ah, a melhor parte é quando eu pego folga, né? É quando termina a ordenha A melhor parte é quando tá pasteurizando o leite. Que o leite tá lá, tá engarrafando, tá saindo, tá tudo bonitinho, aí eu gosto Eu sei que pode transmitir através do ar, né? Do ar, do ambiente, né? Então é pano, vasilha, utensílios. Agora, o tipo da doença não sei, acho que tuberculose é uma, as outra, ah, não lembro! A vida da gente, a gente nunca sabe o que pode acontecer amanhã ou depois, tanto da minha parte quando da parte do patrão. Mas acho que continuo sim, mais uns 3 anos, ainda. Eu tenho família e dependo do salário. Se alguém me oferecer uma oferta melhor que eu vou dar uma condição de vida melhor para minha família, é óbvio que eu vou aceitar, se não, não tenho pra quê, né, ficar saindo Acho que vai fazer a sala de ordenha, que é o que mais precisa mesmo e o patrão falou que ele vai fazer, ali em cima, um escritório fechado, vai mandar fechá, azulejá, que vai ficar a coisa mais linda. E já pedi para ele colocar aquele papel ali, colocar uma papeleira, né, fechadinho, tal. Vou pedir para ele, ver se ele consegue colocar também saboneteira aqui, se ele colocasse uma água quente aqui, facilitaria bem mais melhor, o trabalho, né? Óia, tem muita coisa que melhoraria, mas depende muito do patrão, aí não é, não faz a minha parte. Eu quero fazer, mas depende dele, né?

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Para a questão 1, foram observadas duas situações básicas: ou o indivíduo trabalhava com outros animais, ou fazia um pouco de tudo nas propriedades rurais, e não houve mudança nas idéias centrais antes e após a capacitação. Na questão 2, aparece a noção de que a ordenha é um trabalho solitário, que se aprende sozinho, no dia-a-dia, e que o ordenhador considera que não há variações no procedimento de ordenha de espécies diferentes. Na maioria dos casos, o procedimento foi ensinado por outro ordenhador, e, em apenas um dos casos, por um veterinário. Aqui, existe a sugestão de que os próprios veterinários não consideraram a capacitação dos ordenhadores entrevistados como algo a que deveriam dedicar muita atenção, pois o modo de ordenha é um dos menores problemas enfrentados por esses profissionais no seu dia-adia de trabalho em propriedades produtoras de leite de cabra. Neste caso, perde-se uma chance para a melhoria da qualidade do leite, assim como para a disseminação de diferenças de manejo de espécies leiteiras diversas. No tocante à questão 3, apenas um dos ordenhadores não sabia o que acontecia com o leite, e os outros sabiam que o leite era consumido preferencialmente por crianças. Dois deles falaram sobre o consumo por crianças doentes e alérgicas, e um deles, do consumo por idosos. Verificou-se, com isso, que os ordenhadores sabiam que o leite de cabra é um produto que tem uso medicinal, o que foi repetido na aplicação deste mesmo questionário após a capacitação. Quanto à questão 4, todos os ordenhadores executavam o procedimento padrão esperado, com algumas modificações: dois deles afirmaram fazer o teste da caneca de fundo preto; todos lavavam os tetos com água fria, e não com água morna; dois deles faziam uma desinfecção com água clorada antes da ordenha, embora a quantidade de cloro colocada não fosse uma medida conhecida; todos enxugavam os tetos com papel toalha, usando o mesmo papel para os dois tetos, e então começavam a ordenha; dois deles forneciam alimento no cocho durante a ordenha, mas apenas um fornecia concentrado específico para animal leiteiro; todos os outros usavam apenas farelo para que o animal ficasse mais tranqüilo durante o procedimento; depois da ordenha, todos usavam solução à base de iodo para proteção contra a mastite. No que concerne à questão 5, três dos ordenhadores afirmaram que o trabalho com as cabras era agradável, e dois deles, que trabalho é apenas trabalho. Dois deles deram a entender que algumas atividades eram mais custosas de serem executadas, como a retirada do esterco. Entretanto, consideraram que, de maneira geral, a lida com os animais não era atividade pesada, e que raramente saíam cansados no final do dia. A questão 6, relacionada à questão anterior, revelou diferentes idéias centrais nos discursos antes da capacitação: o melhor momento é quando não se está trabalhando (um discurso); ou quando se recebe o pagamento (um discurso); é o momento da ordenha (um discurso); ou é o próprio leite (dois discursos). Após a capacitação, foram observados dois tipos de resposta: a melhor parte é o momento de folga (dois discursos), ou quando o leite está pronto para o consumo (um discurso). As idéias centrais apresentadas à questão 7, antes da capacitação, indicaram que o conhecimento dos ordenhadores versava sobre as doenças que afetam a produção de leite (mastites) ou a brucelose, herança do trabalho com vacas,

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uma vez que a Brucella mellitensis, transmitida pela cabra, é uma doença exótica, não notificada no Brasil (Astudillo, 2004). Apenas um dos ordenhadores se referiu à higiene do procedimento como algo de importância para a veiculação de doenças pelo leite, mas a relação entre o leite e as doenças pareceu ser mais freqüentemente associada à saúde do animal do que à higiene na ordenha do leite. Outro ordenhador mostrou que gostaria de aprender mais sobre as doenças, por entender que este é um ponto importante para melhorar seu trabalho e sua vida. Na questão 8, a maioria dos trabalhadores respondeu que permanecer no trabalho não dependia unicamente deles, e sim de conjunturas externas a eles, o que se repetiu nas respostas obtidas após a capacitação. Entretanto, nos discursos obtidos antes da capacitação, os ordenhadores afirmaram que, pelo fato de gostarem do trabalho com os animais, era possível que continuassem. Quanto à questão 9, os discursos foram diversos: dois deles gostariam de mudanças na estrutura física, que melhorariam o fluxo do trabalho, o que se repetiu na análise dos mesmos questionários no final do estudo. Dois outros achavam que não havia necessidade de modificações, e apenas um se referiu a um salário melhor. Discussão A Organização Mundial de Saúde recomenda que os programas educacionais sejam culturalmente apropriados para os manipuladores de diferentes países, levando-se em consideração os hábitos alimentares e crenças da população de modo que se consiga mudanças nos hábitos e atitudes em relação aos alimentos (Ehiri & Morris, 1994). Para tanto, devem-se utilizar métodos antropológicos e sociológicos na determinação de programas em segurança alimentar. O uso de entrevistas tem como objetivo explorar e descrever o espectro de atitudes e experiências dentro de um certo campo, mais do que quantificar as opiniões coletadas (Vaarst et al., 2002). Isto baseia-se no fato de que, para conseguir implantar boas práticas de higiene na manipulação de alimentos, todos os fatores que condicionam estas práticas (individuais e coletivos, comportamentais e ambientais) devem ser investigados (Costa et al., 2002). A análise dos discursos apresentados para a questão 1, “O senhor é ordenhador, não é? Como chegou a ser ordenhador?”, permite constatar que, para os ordenhadores entrevistados, o trabalho com os animais é algo que pode não variar muito segundo a espécie com que se lida, não se explorando a necessidade de especialização; e que, embora possam ter recebido algum tipo de capacitação questão 2, o trabalho se aprende é no dia-a-dia, ao se executarem as atividades. Por outro lado, a idéia de faz-tudo no campo, presente nos discursos tanto antes quanto após a capacitação, pode ser vista como simples oportunidade de trabalho dentro das cidades onde esses trabalhadores moram. São ordenhadores, assim como poderiam estar trabalhando em qualquer outro ramo de atividade de baixa especialização. Na questão 2, “Como o senhor aprendeu esse ofício? Teve algum treinamento? Fale um pouco sobre isso”, não foram observadas diferenças comparando-se a resposta obtida antes e após a capacita��ão em BPF. A capacitação formal ocorreu apenas na propriedade 2, onde havia ordenha

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mecânica e o leite era parte da renda da propriedade; as outras propriedades eram apenas sítios de fim-de-semana. No discurso obtido após a capacitação, ficou mais claro que a capacitação desse funcionário tinha ido além do que a que ocorreu em outras propriedades, envolvendo cursos sobre manejo e saúde dos animais, o que mostra que o vínculo financeiro que esse proprietário tem com a criação de cabras e sua produção leiteira pode levar a um maior interesse na capacitação dos ordenhadores. Para a questão 3 “O senhor sabe quem costuma tomar o leite que o senhor ordenha?”, notou-se, no ordenhador que desconhecia o que acontecia com o leite, a sensação de que ele não dominava o fluxo de seu trabalho. Isto pode ser um fator que influenciou o sucesso da capacitação, pois o desconhecimento do fluxo de trabalho não estimula a participação e o envolvimento. Os trabalhadores têm uma noção fragmentada sobre qual a melhor forma de se executar uma tarefa. Eles normalmente são tecnicamente qualificados na sua pequena área de conhecimento, são disciplinados, politicamente submissos, isolados e não organizados, pois o conteúdo do seu trabalho foi esvaziado e mecanizado (Kuenzer, 1995). A participação e iniciativa dos trabalhadores tende a ser fraca se eles não estiverem bem representados (Mergler, 1987), o que é uma realidade para os ordenhadores, que não são organizados como uma classe. A participação, portanto, estaria apoiada na postura individual do ordenhador, na confiança que ele tivesse no técnico, e no seu interesse em relação ao trabalho que estivesse executando. A relação de descompromisso com o trabalho, visível na análise dos discursos do grupo em estudo nas duas ocasiões, foi possivelmente um dos grandes entraves ao sucesso do treinamento em BPF. Quanto à questão 4, “Explique agora como o senhor faz para ordenhar as cabras, desde o começo”, apenas um dos ordenhadores se referiu à higiene necessária ao procedimento, principalmente mãos limpas e unhas cortadas, e ao uso de desinfetante nas mãos antes da ordenha, e outro afirmou que a lavagem da sala de ordenha era importante. Entretanto, a lavagem das mãos antes de começar a ordenha nunca foi citada como parte do processo. Alguns dos ordenhadores eram também responsáveis por buscar as cabras, após o que ordenhavam os animais, sem lavar as mãos, tanto antes quanto depois da capacitação. Duas das propriedades tinham pias e detergente disponível na sala de ordenha, mas que eram apenas usados para lavar os materiais antes da ordenha, e não as mãos, seja antes ou durante a ordenha. Nos dois locais onde a sala de ordenha era aberta, não havia pia ou detergente disponível. Na propriedade onde havia ordenha mecânica, os funcionários que buscavam as cabras, às vezes, lavavam as mãos antes da ordenha, porém isto pode ter ocorrido devido ao efeito de Hawthorne (Goldehar & Schulte, 1994), segundo o qual os trabalhadores mudam seu comportamento simplesmente porque os pesquisadores estão presentes no local de trabalho. Portanto, o procedimento de ordenha permaneceu o mesmo nos discursos antes e após o treinamento, o que pôde ser confirmado pela observação do trabalho na ordenha. No que concerne à questão 5, “Qual a pior parte do seu trabalho? Existe alguma?”, os ordenhadores consideraram que, de maneira geral, as atividades executadas não eram cansativas. Na ordenha de vacas, por outro lado, já foi demonstrado que o impacto da carga física pode afetar a capacidade

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de trabalho e o estado de saúde de trabalhadores na ordenha (Shenkman & Badken, 1989), como em outros tipos de atividades (Sell, 2002). Na resposta obtida à mesma pergunta aplicada após a capacitação, repetiu-se a observação de que trabalho é apenas trabalho, não existindo uma pior parte. O tipo de atitude observada nesses discursos não é mérito único dessa categoria de trabalhadores e pode dificultar enormemente o envolvimento desses homens em programas educativos. Pode-se entrever, nas respostas, um baixo grau de comprometimento com as tarefas, não apenas nesta questão, mas também na questão seguinte da entrevista. As respostas dadas à questão 6, “E a melhor parte?”, indicaram, novamente, a idéia de que, por se tratar de um trabalho não altamente qualificado, os trabalhadores entrevistados o aceitam, como aceitariam outro tipo de trabalho dentro ou fora de propriedades rurais, a fim de garantir sua sobrevivência. Contudo, houve uma resposta que se destacou das outras: o funcionário que acreditava ser a melhor parte “quando tá pasteurizando o leite. [...] Que o leite tá lá, tá engarrafando, tá saindo, tá tudo bonitinho”, era o mesmo que foi submetido a cursos formais de capacitação em manejo dos animais e produção de leite. Este fato sugere que o investimento dos proprietários rurais na capacitação técnica pode elevar a auto-estima dos funcionários e, conseqüentemente, gerar maior envolvimento e abertura ao processo educativo. No discurso apresentado à questão 7, “O leite de cabra pode transmitir algumas doenças. O que o senhor sabe sobre isso?”, observou-se um maior conhecimento dos ordenhadores sobre as doenças transmitidas por alimentos, que era o que se buscava nas entrevistas, após a capacitação em BPF. Um dos funcionários se referiu ao assunto abordado na capacitação, observando que o material usado na ordenha e a higiene do procedimento eram importantes para a transmissão de doenças pelo leite. Isso pode ter ocorrido devido ao fato de o intervalo entre a capacitação e o novo questionário ter sido menor do que nas outras propriedades, por arranjos no cronograma do estudo. Já o ordenhador que foi capacitado formalmente lembrou-se da tuberculose, o que provavelmente foi abordado em cursos que ele tenha freqüentado sobre a tecnologia do leite. Outro ordenhador, que passava por problemas pessoais, pediu desculpas por não se lembrar do que tinha sido falado. Aqui, pode-se fazer uma crítica ao formato da capacitação neste estudo, uma aula expositiva, pouco incentivadora da participação (Bernardo, 2003), o que reforça a necessidade de preparação para o técnico exercer adequadamente seu papel como educador. Quanto à questão 8, “O senhor acha que vai continuar neste trabalho?”, um dos ordenhadores se referiu ao fato de o trabalho não ser difícil nem pesado, e também afirmou que o trabalho é sempre igual, o que pode ser pouco desafiador e motivador para ele, levando a um certo desinteresse pela sua na rotina e por modificações dela. Este era o mesmo ordenhador que afirmou não saber o destino final do leite que ordenhava. Na resposta obtida após a capacitação, a questão da sobrevivência e do sustento da família foi abordada, o que não foi tão claro na primeira entrevista. Todas as respostas indicam o pequeno comprometimento dos trabalhadores do grupo analisado com seu trabalho, o que acabou dificultando enormemente os resultados do

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treinamento. Dos discursos apresentados para a questão 9, “Existe alguma coisa que você acha que poderia mudar aqui, que melhorasse o seu trabalho?”, após a capacitação, destaca-se o do funcionário cujo intervalo entre as entrevistas feitas antes e após a capacitação foi menor, o qual refere-se claramente às informações abordadas na capacitação sobre higiene e BPF aplicadas ao procedimento de ordenha. A análise global das idéias centrais, obtidas nas entrevistas com os ordenhadores das três propriedades, demonstraram que os funcionários tinham noção da necessidade de limpeza na ordenha, mas ignoravam a existência da necessidade de uma etapa de desinfecção. Deste modo, procurou-se trabalhar com estes conceitos, e enfatizou-se esta diferença no processo de capacitação. Um segundo ponto observado nos locais em estudo, e também bastante comum em outras pequenas propriedades, é o fato de a mão-de-obra ser constituída de apenas um funcionário, ou de um pequeno grupo familiar, que se dedica a todas as atividades dentro da propriedade. Esta múltipla dedicação, no presente trabalho, deve ter contribuído para que não existissem cuidados especiais com o momento da ordenha (uso de uniforme diferenciado, lavagem de mãos constante durante o procedimento), pela carga de atividades da qual esses trabalhadores têm que dar conta. Assim, apesar de os ordenhadores terem considerado importante o que tinham aprendido, a ponto de repetirem algumas das informações na entrevista contendo as mesmas questões realizada um a dois meses após o treinamento em BPF, observou-se uma enorme dificuldade para se modificar os procedimentos já cristalizados pelo hábito. Os veterinários que normalmente estão envolvidos neste tipo de ação educativa em propriedades leiteiras muitas vezes encontram dificuldades na transferência do conhecimento ao homem do campo, devido às próprias limitações de sua formação profissional. Neste sentido, as idéias centrais dos relatos dos ordenhadores entrevistados deveriam ser levadas em consideração pelos veterinários em seus trabalhos de educação em propriedades de criação de caprinos. Adicionalmente, são necessárias grandes mudanças no currículo de graduação em veterinária, privilegiando, além das informações técnicas, uma formação mais humanística e holística (Goodger, 1982). Este tipo de mudança poderia beneficiar enormemente tanto a população em geral quanto os trabalhadores com os quais os veterinários devem ter contato. Conclusões Os resultados do presente trabalho evidenciaram as dificuldades de se trabalhar com educação para a mudança de comportamento de ordenhadores de cabra. Embora os funcionários saibam que os conhecimentos discutidos são importantes, mudanças na rotina acabam sendo afetadas por uma série de barreiras técnicas à implantação dos programas de garantia de qualidade, além de barreiras de natureza antropológica e sociológica que deveriam ser ao menos conhecidas e estudadas pelos profissionais responsáveis pela capacitação de mão-de-obra

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em áreas rurais. Esta abordagem deveria ser melhor explorada em programas educativos destinados à melhoria da qualidade do leite de cabra, de modo a se ampliar o alcance e a eficácia das ações de extensão aos produtores rurais. Referências ASTUDILLO, V. Brucelose. Disponível em: <http://www.cda.sp.gov.br/Programas/BruTb/doencas/ BRU/d_doebru1.htm>. Acesso em: 25 mai. 2004. BERNARDO, T. New technologies imperative to medical education. J. Vet. Med. Educ., v.30, p.31825, 2003. BRASIL. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Portaria 368, de 08 set. 1997. Aprova o regulamento técnico sobre as condições higiênico-sanitárias e de boas práticas de fabricação para estabelecimentos elaboradores / industrializadores de alimentos. Disponível em: <http://oc4j.agricultura.gov.br/agrolegis/do/ consultaLei?op=viewTextual&codigo=3015>. Acesso em: 10 set. 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Resolução RDC 275, de 21 out. 2002. Aprova o regulamento técnico de procedimentos operacionais padronizados aplicados aos estabelecimentos produtores / industrializadores de alimentos e a lista de verificação das boas práticas de fabricação. Disponível em: <http://e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id=8134>. Acesso em: 10 set. 2004. CAMACHO, L.; SIERRA, C. Diagnostico sanitario y tecnologico del proceso artesanal del queso fresco de cabra en Chile. Arch. Latinoam. Nutr., v.38, p.935-45, 1988. CLEARY, H. P. Health education: the role and functions of the specialist and generalist. Rev. Saude Publica, v.22, p.64-72, 1988. COLEMAN, P.; GRIFFITH, C.; BOTTERILL, D. Welsh caterers: an exploratory study of attitudes towards safe food handling in hospitality industry. Int. J. Hosp. Manag., v.19, p.145-57, 2000. COSTA, E. Q.; LIMA, E. S.; RIBEIRO, V. M. B. O treinamento de merendeiras: análise do material instrucional do Instituto de Nutrição Annes Dias – Rio de Janeiro (1956-94). Hist. Ciênc. Saúde Manguinhos, v.9, p.535-60, 2002. EHIRI, J. E.; MORRIS, G. P. Food safety control strategies: a critical review of traditional approaches. Int. J. Environ. Health Res., v.4, p.254-63, 1994. FREIRE, P. Extensão ou comunicação. São Paulo: Paz e Terra, 1977. GOLDEHAR, L. M.; SCHULTE, P. A. Intervention research in occupational health and safety. J. Occup. Environ. Med., v.36, p.763-75, 1994. GOODGER, W. J.; RUPPANNER, R. Why the dairy industry does not make greater use of veterinarians? J. Am. Vet. Med. Assoc., v.181, p.706-10, 1982. HOOTEN, F. W. A brief history of FDA good manufacturing practices. Disponível em: <http:// www.devicelink.com/mddi/archive/96/05/015.html>. Acesso em: 02 abr. 2004. KUENZER, A. Z. Pedagogia da fábrica: as relações de produção e a educação do trabalhador. São Paulo: Cortez, 1995. LEFÈVRE, F.; LEFÈVRE, A. M. C. O discurso do sujeito coletivo: um novo enfoque em pesquisa qualitativa (Desdobramentos). Caxias do Sul: EDUCS, 2003. MERGLER, D. Worker participation in occupational health research: theory and practice. Int. J. Health Serv., v.17, p.151-67, 1987.

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TAVOLARO, P. ET AL. Evaluación del conocimiento en prácticas de higiene: un análisis cualitativo. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.10, n.19, p.243-54, jan/jun 2006.

En este trabajo se evaluó cualitativamente el conocimiento de ordeñadores de cabra acerca de higiene en las operaciones de ordeño antes y después de ser entrenados en Buenas Prácticas de Fabricación (BPF). Con este fin se realizaron entrevistas con ordeñadores de tres establecimientos rurales en el estado de São Paulo, Brasil. Las entrevistas se basaron en un cuestionario semiestructurado y las respuestas fueron gravadas, transcriptas y analizadas usando el método del Discurso del Sujeto Colectivo. Después de la entrevista inicial de los ordeñadores de cada establecimiento se realizó la capacitación en BPF mediante una clase expositiva de una hora de duración sobre los temas “Principios generales de BPF” y “Cuidados higiénicos recomendados para el ordeño”. Entre 1 y 2 meses después del entrenamiento los ordeñadores fueron entrevistados nuevamente. No encontramos diferencias entre los discursos obtenidos antes y después del entrenamiento, y un análisis individual de los mismos mostró que los ordeñadores tenían experiencia previa de ordeño, les gustaba su trabajo y les gustaría aprender mas sobre el oficio, pero que no tenían sugerencias claras sobre cómo mejorar su flujo de trabajo. PALABRAS CLAVE: discurso del sujeto colectivo. manipuladores. ordeñadore. capacitación en servicio. salud ocupacional.

Recebido em: 19/04/05. Aprovado em: 04/10/05.

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livros RATTNER, D.; TRENCH, B. (Orgs.) Humanizando nascimentos e par tos partos tos. São Paulo: Editora Senac, 2005.

Nascer sorrindo, parir pelejando * Humanizando partos e nascimentos é um livro apaixonado, escrito por ativistas da Rede pela humanização do parto e do nascimento (Rehuna), e que merece ser lido como parte da estratégia deste movimento em convencer e conquistar mais adeptos para esta causa. A qualidade estética do livro é notável, o material de qualidade e sua linguagem acessível ao público leigo; sem descuidar das informações técnicas pertinentes e notícias sobre legislação referente ao tema. Tais informações auxiliam parturientes e familiares a enfrentarem os grandes bloqueios que impedem tantas mulheres de darem à luz a seus filhos de forma cidadã e prazerosa, nos dias atuais. O livro traz alguns depoimentos de pessoas que, munidas dessas informações, conseguiram impor seus direitos diante dos profissionais, mostrando o quão importante é deter certos conhecimentos, inclusive o médico. Os autores e autoras são profissionais de diferentes especialidades na área da saúde, todos identificados com o ideário da humanização: a organizadora, epidemiologista, é liderança da Rehuna; Sônia Venâncio, uma das mães que narra seu parto no livro, é doutora em saúde pública; outra mãe, Maria Cecília de Miranda, é também profissional no campo da saúde coletiva. Há ainda o texto de Fadynha, outra liderança nacional, de Ângela Gehrke, cuja

memória é revisitada com o artigo escrito antes de sua morte, em 2000, bem como de Marcos Ymayo e irmã Monique, que falam da construção da Casa de Maria e, ainda, texto de Fábio de Mello, pai “consciente de seus diretos”, entre outros. Há também textos coletivos, como o que foi produzido durante uma oficina de trabalho do Grupo de Estudos sobre Nascimento e Parto (GENP), em São Paulo, e o não menos importante texto produzido por pequenas crianças, responsáveis pelas ilustrações almodovarianas que atravessam o livro, no projeto gráfico de Belkis Trench. Desde Leboyer, um dos mestres reverenciados pela Rehuna, as críticas à medicalização excessiva ressaltam a importância da primeira infância na vida dos seres humanos, daí a escolha das ilustrações infantis. São desenhos de crianças de uma escola infantil, reveladores de um imaginário social extremamente instigante acerca do parto e do nascimento: todos muito coloridos, povoados por mulheres grávidas, barrigas grandes, fetos solitários e gemelares, um mundo de mulheres e de bebês, onde apenas um pai (e grávido!) é representado, à página 150. Chamam atenção os cordões umbilicais que repontam na maioria dos desenhos, inclusive ligando crianças às suas mães após o nascimento. Interpretações à parte, cabe lembrar que um dos textos do livro dedica-se aos significados

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LIVROS

psíquicos do fenômeno do parto, considerando a primeira e mais decisiva ruptura da unidade mãe-filho, a primeira de uma série de muitas e incessantes outras separações. O livro está estruturado em quatro partes: Refletindo, Praticando, Vivenciando, Atuando e Anexos, que constituem sua parte mais auspiciosa e desafiadora. O prefácio é do escritor Moacyr Scliar, também especialista em saúde pública, o qual coloca que a humanização é uma verdadeira causa contexto de uma sociedade fortemente medicalizada, na qual o parto cirúrgico virou rotina, e o parto vaginal uma lembrança dos tempos passados. Scliar assinala que esta luta tem exigido intermináveis esforços, levando vários ativistas, como Daphne, à exaustão e ao adoecimento. A lista de méritos do livro é extensa: recoloca em cena, a partir de vários aspectos, o problema da assistência ao parto no Brasil; convoca os leitores a uma participação nesta causa; preenche, junto com outras publicações recentes, as lacunas de saberes em torno do tema do parto. É uma oportunidade de pensar o parto como um evento existencial, ligado à vida familiar, psíquica e afetiva das pessoas. Sua leitura suscita uma série de reflexões sobre o próprio ideário e a estratégia do movimento pela humanização, bem como sobre as políticas públicas em nosso país e seus limites, sobretudo diante de uma categoria médica bastante endurecida pelos lugares de poder que tem ocupado, reflexões estas que não chegam a ser analisadas no livro mas, a partir dos documentos anexos, causam estranhamento àqueles que desconhecem a longa história de tensões e de conflitos que marcam o campo da assistência ao parto. Há alguns pequenos erros de edição, por exemplo: a data da Carta de Fortaleza, que é, na verdade, de 2000, e a falta de referência ao texto de Sônia Hotimsky, citada ao final, os quais, numa reimpressão, certamente serão revistos. Quanto às parteiras tradicionais,

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personagens importantíssimos no cenário da assistência ao parto no Brasil, não há senão duas referências breves; lacuna grave, já que este é um dos trabalhos femininos que mais tem desafiado o olhar medicalizado sobre o parto. Estas “médicas sem diploma”, como diz a historiadora Mary del Priore, mereciam pelo menos um artigo que expusesse suas práticas, bastante sofisticadas e respeitadoras dos direitos das mulheres. Sua ausência no livro chama atenção, porque na própria Rehuna há uma experiência de diálogo e troca com essas mulheres, particularmente pelas feministas do Grupo Curumim, que atua há mais de 15 anos no norte e nordeste do Brasil. A historiadora Yvonne Knibiehler (2000), em seu clássico estudo sobre a medicalização do parto no Ocidente, fala que o processo de avanço da obstetrícia nos últimos séculos promoveu o esfacelamento das redes de solidariedade entre mulheres, espaços nos quais trocavam-se não apenas apoio e auxílio mútuo, na hora dos partos mas, também, informações técnicas que permitiam às mulheres dominar conhecimentos sobre seus corpos e suas dinâmicas. Este esfacelamento, no entanto, não foi completo: particularmente em países onde a modernidade não se consolidou até hoje, como na América Latina, encontramos outros sistemas de atenção ao parto, orientados por lógicas não-medicalizadas e sistemas de cura ditos “tradicionais”. Nesses contextos, saberes sobre o parto são transmitidos e compartilhados por mulheres, camponesas, indígenas, pobres. Nesses universos encontramos também parteiras tradicionais, cujas práticas têm suscitado estudos no campo da Antropologia, História e Enfermagem e que trazem muito mais do que citações e referências genéricas. Já nos contextos urbanos, onde a hospitalização se deu de forma completa, ainda que insatisfatória do ponto de vista da qualidade da assistência, o vácuo causado pelo processo de medicalização do parto tem sido suprido, em grande parte, por livros como

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LIVROS

“humanizando”, que tem o grande mérito de trazer informações e reflexões que podem instrumentalizar mulheres e seus familiares a reivindicarem o acesso a uma assistência de maior qualidade e respeito aos desejos da parturiente. Uma leitura às avessas do livro, começando pelos anexos, levaria os leitores que estão do lado de fora do campo da assistência a uma certa indignação: suscitam perguntas dos leigos acerca de noções partilhadas pelos ativistas, que merecem ser estranhadas: desde as tão faladas evidências científicas até a própria noção de humanização, passando pela Carta Aberta à Comunidade, assinada por um pai indignado diante da negativa de acompanhar sua mulher no trabalho de parto por parte do “alto clero” de uma maternidade. Do ponto de vista dos não-profissionais, pululam perguntas: “por que os gestores de saúde e grande parte dos médicos não aderem às recomendações da OMS?”, “por que as taxas de cesáreas ainda são tão altas no Brasil, malgrado estas mesmas recomendações e todos os incentivos do ministério para o parto normal?”, “por que as tais evidências científicas atuais não seduzem os médicos, que insistem em manter práticas consideradas pela literatura internacional como pouco aconselháveis ou sem eficácia?”, “por que – apesar de medida simples, barata e eficaz o direito de as mulheres serem acompanhadas por alguém de sua confiança é tão malvisto pelas instituições, como relatam não só a carta de Raul, mas também o périplo empreendido por Fabio Mello, em seu texto “Eu queria estar lá!”?”, “por que as Casas de Parto não se expandem pelo país, por quê são fechadas ou desqualificados em cidades modernas e cosmopolitas como o Rio de Janeiro, apesar de toda a ciência e de toda a sua legalidade?”. Os anexos não são alvo de comentários ou análises. Assim, os leitores precisam trabalhar um pouco mais neste ato de ler,

tentando desvendar estes porquês, que certamente apontam para perspectivas menos luminosas do que as que partilham os ativistas da humanização, bons conhecedores dos meandros destes embates. Os esforços de modificar os cursos de formação médica e de saúde, bem como de sensibilizar profissionais para esta causa são, certamente, positivos, e altamente louváveis: várias conquistas já foram feitas, como a legalização das casas de parto, a criação dos cursos de enfermagem obstétrica, as novas prerrogativas para estas profissionais, entre outras. Em pesquisa sobre a Rehuna, escutei narrativas de conversão a esta causa realmente pungentes, histórias que apontam para o bom sucesso deste caminho pacifista, de convencimento e sedução. No entanto, um enorme número de mulheres não tem tido nem a sorte, nem as possibilidades concretas de escolher um médico humanizado ou fazer valer seu capital cultural e conhecimento de direitos sexuais e reprodutivos, sempre tão frágeis em nosso país, como a Lei do Acompanhante, citada no livro, fruto da mobilização da ReHuNa. No parto humanizado, o tempo nãoapressado é a substância central, como diz Sílvia Machado, no seu artigo sobre as implicações psíquicas do momento do parto; a temporalidade da complexa relação mãefilho é outra, difere do tempo dos profissionais, contraria o tempo fabril e febril dos hospitais enlouquecidos pela lógica de produção em massa. Já no movimento social, há pressa, impaciência, indignação com o enorme vagar com que as políticas e recomendações da OMS são atendidas. Sensibilidade, amor e acolhida são atributos humanos necessários para mudar comportamentos; porém, são insuficientes: já sabemos, pela história social da obstetrícia moderna, que se trata de uma “verdadeira guerra”, para usar a expressão das historiadoras que analisam o processo de eliminação do Parto sem Dor, ancestral do parto humanizado. Para que bebês nasçam sorrindo e para que a maternidade seja uma

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experiência prazerosa para as mulheres, há ainda muito que pelejar. É O que podemos ler no Manifesto em favor das Casas de Parto no Rio de Janeiro, escrito pela Rehuna, em 2004, face às ações do Conselho de Medicina local: acreditamos que são resultantes ou do desconhecimento das recomendações internacionais e evidências científicas, ou de resistência à mudança do modelo, seja por conveniências que não consideram o que seria melhor para mães e bebês, seja por compromissos escusos com o grupo de profissionais que se beneficia com a atual situação de excesso de intervenções.

Aos bons entendedores, meias palavras bastam: não haverá mudança efetiva sem embates, não haverá assistência humanizada sem enfrentamento das relações de poder que, historicamente, fizeram do parto um evento médico e, da mulher, um mero objeto da reprodução humana, ao invés de sujeito de direito e senhora de seu destino. Carmen Susana Tornquist, Doutora em Antropologia Social, professora da Universidade do Estado de Santa Catarina (Udesc). <carmentornquist@hotmail.com>

Referências KNIEBIHLER,Y. Histoire des Mères et de la Maternité en Occident. Paris: Presses Universitaires de France, 2000. TORNQUIST, C. S. Parto e poder: o movimento pela humanização do parto no Brasil. 2004. Tese (Doutorado) – Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis. BRASÍLIA. Senado Federal. Lei n. 11.108, de 07/04/2005. LEULLIEZ, M.; GEORGES, J. Une anti-sorcière: la sage-femme messagère des Lumières, dans la psycho-prophylaxie obstétricale. In: CHEVILLOT, F. (General Edictor). Women in french studies. USA: University of Denver and Ball State University, 2002. p.36-50.

Recebido em 08/05/06. Aprovado em: 18/05/06.

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Construção do conhecimento em saúde: o ensino de biossegurança em cursos de nível médio na Fundação Oswaldo Cruz Construction of the knowledge in health: the biosafety teaching in secondary courses in the Oswaldo Cruz Foundation

O estudo, realizado no período 20042005, teve como objetivo geral investigar a situação atual do ensino de biossegurança em cursos de nível médio da área de saúde. Teve como foco de coleta de dados, seis cursos de nível médio da Fundação Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro. Um total de 97 alunos, 12 professores e três coordenadores dos locais pesquisados participaram do estudo. Caracterizou-se como uma pesquisa teórico-empírica, com abordagem qualitativa e utilização de dados quantitativos que emergiram ao longo do processo de trabalho. Os dados foram analisados a luz da multirreferencialidade. Esta investigação justificou-se pela defasagem da biossegurança em relação ao mundo do trabalho e o mundo da escola e as demandas decorrentes do progresso técnico-científico e da própria evolução social, no que se refere a biossegurança em espaços da saúde. Resultados obtidos apontam para uma necessidade sentida de aprimoramento dos processos de ensino em biossegurança em cursos de nível médio da área de saúde na Fundação Oswaldo Cruz. O estudo, inserido

no processo educação-trabalho-saúde, poderá suportar ações pedagógicas no campo da educação profissional, especificamente no que se refere ao ensino da biossegurança em cursos de nível médio da Fundação Oswaldo Cruz, na área de saúde, e também atuar como instrumento de apoio para a elaboração de políticas públicas no âmbito do SUS e de sistemas de ensino em geral, principalmente aos relacionados às Escolas Técnicas do SUS (ETSUS). Marco Antonio Ferreira da Costa Tese (Doutorado), 2005 Programa de Pós-Graduação em Ensino de Biociências e Saúde, Instituto Oswaldo Cruz, Fiocruz, Rio de Janeiro. <costa@fiocruz.br>

PALAVRAS-CHAVE: segurança. saúde. educação profissionalizante. KEY WORDS: safety. health. education professional. PALAVRAS CLAVE: seguridad. salud. educación profesional.

Recebido em 29/03/06. Aprovado em: 07/04/06.

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O processo de formação do enfermeiro crítico-r eflexiv o na crítico-reflexiv eflexivo visão dos alunos do curso de Enfermagem da F AMEMA FAMEMA The process of educating critical and reflective nurses in the view of Nursing students at FAMEMA

Investigamos a formação do enfermeiro enquanto sujeito crítico-reflexivo no Curso de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA), tendo como objetivo captar, por meio dos alunos, como está sendo construído seu processo de formação, na direção da constituição de um profissional crítico-reflexivo; identificar as marcas diferenciais do processo de formação percebidas pelos mesmos, a partir da lógica do Projeto Político-Pedagógico (PPP), bem como apreender quais as facilidades e dificuldades encontradas, pelos mesmos no transcorrer de um processo de formação crítico/reflexivo. Tomamos por pressuposto que a formação de um enfermeiro crítico-reflexivo implica que o aluno se torne sujeito no processo de formação e essa transformação do aluno em sujeito está determinada e determina o contexto da implementação do PPP adotado pelo Curso de Enfermagem da FAMEMA. A pesquisa foi realizada com os alunos da 4ª série do Curso de Enfermagem da FAMEMA, no ano de 2001, sendo utilizadas as técnicas de grupo focal e entrevista semi-estruturada. Para a organização do material empírico utilizou-se do método do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), com posterior aplicação da técnica de análise temática proposta por Minayo. Na análise emergiram três eixos temáticos, revelando que o processo de formação do enfermeiro críticoreflexivo se dá pela construção de competências, as quais apresentam qualidade formal e política, iniciando-se na graduação e continuando ao longo da vida, numa perspectiva de renovação

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constante da profissão e do profissional. A mudança curricular deu-se por meio da implementação do PPP enquanto processo dinâmico, histórico, contraditório, construído pelos sujeitos que atuam no mesmo, apresentando adesão e resistências ao longo do processo. Ao utilizarmos a Metodologia da Problematização e o currículo integrado, verificamos ser importante a articulação entre ensino-serviço-comunidade mediante parcerias, gerando novos cenários de ensinoaprendizagem, tomando o trabalho enquanto princípio da formação, provocando uma ação crítico-reflexiva acerca da realidade vivida no cotidiano, no entanto, gerando vários conflitos nesta nova relação. Os alunos apontam para uma ampliação do fazer do enfermeiro e da concepção de saúde-doença, utilizando as tecnologias leves no cuidado com o usuário, além de reconhecer que o trabalho em equipe requer uma nova postura do profissional na qual deve criar vínculo, ter argumentação fundamentada posicionando-se frente à equipe. O trabalho pedagógico ocorre em pequenos e no grande grupo, nos quais aprende-se a argumentar, a ouvir, conviver e respeitar a diversidade e diferenças de opiniões, aprende-se a lidar com os conflitos, os quais nem sempre são considerados pelos docentes que apresentam dificuldades para trabalhá-los enquanto processo educativo. O professor, nesta metodologia, faz a mediação entre o objeto a ser aprendido e o aluno para a construção do conhecimento, na perspectiva da autonomia no processo de aprender a aprender,

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sendo considerado como aquele que instiga o aluno a refletir sobre a realidade, orientando e auxiliando em suas atividades e dificuldades. O processo de avaliação deve ser contínuo e formativo, no entanto, manteve-se no geral uma concepção e prática tradicional, sendo realizada por vezes de forma burocratizada, sem significado e finalidade processual para alunos e professores.

Mara Quaglio Chirelli Tese (Doutorado), 2002 Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo <mara@famema.br>

Texto completo: <http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/83/ 83131/tde-24052006-154515/>

Periódicos na comunicação científica: produção e difusão de

periódicos e panorama dos veículos brasileiros da área de Comunicação na base Qualis Journals in scientific communication: production and dissemination of scientific and technical journals and panorama of the brazilian communication titles classified in 2001-2003 Qualis-Capes lists of journals Os periódicos científicos e técnico-científicos constituem um dos principais veículos da comunicação formal entre pesquisadores, desempenhando inúmeras funções dentro do universo social de produção da ciência, desde a disseminação de informações à legitimação e consagração de pesquisas e pesquisadores. Por conta disso, a produção e a disseminação dessas publicações encontram-se estreitamente relacionadas com as atividades de pesquisa que caracterizam e diferenciam áreas de conhecimento e disciplinas. Este trabalho é um estudo teórico-descritivo sobre a produção e a difusão dos periódicos no Brasil e no mundo contemporâneos e contém pesquisa exploratória sobre os títulos brasileiros dedicados a temáticas de comunicação listados na base Qualis-CAPES nos anos de 2001 a 2003. Carolina Guimarães de Souza Dias, Dissertação (Mestrado), 2006 Programa de Pós-Graduação em Comunicação e Cultura, Escola de Comunicação, Universidade Federal do Rio de Janeiro. <caroldias@infolink.com.br>

PALAVRAS-CHAVE: educação. educação em enfermagem. currículo. KEY WORDS: education. education nursing. curriculum. PALABRAS CLAVE: educación. educación en enfermería. currículo.

Recebido em: 18/04/06. Aprovado em: 27/04/06.

PALAVRAS-CHAVE: comunicação científica. periódicos. produção editorial. KEY WORDS: scientific communication. journals. editing. PALABRAS CLAVE: comunicación cientifica. periodicos. produción editorial.

Recebido em: 30/03/06. Aprovado em: 17/04/06.

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A saúde mental no P rogr ama de S aúde da F amília: Progr rograma Saúde Família: estudo sobre práticas e significações de uma equipe The mental health on Family Health Program: a study about practices and meanings of a health team work O Programa de Saúde da Família (PSF) tem se colocado como a principal estratégia para viabilizar a atenção primária à saúde, pela proposta de mudança na racionalidade da assistência, com base em um processo de trabalho em equipe multiprofissional em que são centrais a vigilância à saúde, integralidade das práticas, hierarquização, territorialização e adscrição da clientela. Tais princípios operativos, organizativos e conceituais que orientam o PSF encontram ressonâncias importantes na reforma psiquiátrica brasileira, processo que tem enfatizado que os cuidados em saúde mental são mais resolutivos quando conta-se com estratégias que possibilitem a integralidade, continuidade da atenção e responsabilidade de uma equipe de saúde. Inicialmente, procurase evidenciar as formas pelas quais se desenvolveram as concepções de comunidade em torno de alguns dos principais movimentos de reforma sanitária e sua influência na definição das diretrizes históricas de Atenção Primária à Saúde, base do PSF. A seguir, discute-se o movimento brasileiro de reforma psiquiátrica e as questões colocadas para as transformações na atenção à saúde mental nos marcos da desinstitucionalização, com ênfase na descrição e análise de experiências que visam à articulação das equipes de saúde da família aos modelos substitutivos em saúde mental. Finalmente, apresenta-se um estudo empírico, parte do desenvolvimento de uma pesquisa participante, que analisa entrevistas realizadas com uma equipe de saúde da família, no qual se procurou investigar como são subjetivamente significadas, por esta equipe em particular, a produção de cuidados em saúde mental da população atendida. Observou-se que o enfrentamento cotidiano das dificuldades sócio-econômicas da população atendida implica uma percepção ampliada do processo saúde-doença, em que a

própria abertura para outros recursos para além do enquadre clínico da consulta possibilitada pela forma de organização do trabalho no PSF contribui positivamente. A consciência das inúmeras necessidades que a população atendida vivencia é também uma fonte de sofrimento para os profissionais, o que fica evidente quando, nas entrevistas, se referem à saúde mental da própria equipe. Este processo impõe aos profissionais a necessidade de instrumentalização em torno de habilidades e competências para o cuidado em saúde na direção da ampliação do núcleo biomédico de determinação do processo saúdedoença. Notaram-se também dificuldades quanto à abordagem da família enquanto unidade de cuidado, tanto em relação à atenção à saúde mental quanto de uma forma geral. O acolhimento como recurso terapêutico e o vínculo e a continuidade da atenção enquanto possibilidades de ruptura com a exclusividade do núcleo biomédico na determinação do processo saúde-doença foram questões centrais identificadas nas entrevistas realizadas. Finalmente, observou-se que a implementação relativamente recente do PSF no município é uma mediação importante para que dificuldades significativas relacionadas com o acesso, universalização e integralidade das estratégias de atenção à saúde estejam presentes.

Marcelo Dalla Vecchia Dissertação de Mestrado, 2006. Universidade Estadual Paulista, Faculdade de Medicina de Botucatu, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. <mdvecchia@yahoo.com.br>

PALAVRAS-CHAVE: cuidados primários de saúde. programa saúde da família. saúde mental. KEY WORDS: primary health care. family health program. mental health. PALABRAS CLAVE: atención primaria a la salud. programa salud de la familia. salud mental. Recebido em: 29/03/06. Aprovado em: 07/04/06.

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criação

Pêlos Pelos

for a da or dem* fora ordem*

Entre junho de 2001 e junho de 2002 realizei este trabalho em que, diariamente, me auto-retratava. Das quase 365 fotografias reveladas, selecionei uma dúzia que mostram, como um zapping, parte do processo vivido na época em que meu interesse estava voltado para a pesquisa sobre as identidades híbridas no caso terapeuta - usuários de serviço de saúde/ arte – terapia ocupacional. Todas as fotografias são analógicas, tendo sido usados filmes 35mm ou advantix. Como proposta raspei cabelo, barba e bigode e acompanhei a diferença na mesmice do sutil crescimento/produção cotidiano dos pêlos. Para as pessoas fora da ordem dedico este trabalho.

*André Nunes, Terapeuta plástico/artista ocupacional, formado em Terapia Ocupacional pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), com especialização em práxis artísticas e terapêuticas, realizada no Curso Práxis Artísticas e Terapêuticas – Interface Arte e saúde, ministrado pelo Laboratório de Estudos Arte e Corpo do Departamento de Terapia Ocupacional da USP, em 2002. <torrad@uol.com.br>

Rua Bassin Nagib Trabulsi, 50, apto. 115 Ponta da Praia - Santos, SP Brasil - 11.030-540

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CRIAÇÃO

“Perceber o ser humano não como uma figura indesfigurável, nem como um intérprete, mas como uma interrogação: tal atitude fecunda um interesse fortíssimo pelo outro. Um interesse pelo outro que, quanto mais nos aproxima de suas singularidades, mais nos reenvia para todos os outros seres do mundo. Como se todos os seres fossem esfinges. No lugar de ser monumento de museu, objeto de fascinação, fotografia, suvenir, ou um estado de eternidade confiscado por um pai-todopoderoso, a esfinge seria apresentada no corpo de cada ser. Todos os seres que nos cercam (e mesmo as coisas) são esfinges; mas com os ardis da sutileza eles não nos revelam os seus enigmas, assim como nós, por delicadeza, não os deciframos. Apenas não os deixamos morrer.” Sant’Anna, D. B. Corpos de passagem. São Paulo: Ed. Estação liberdade, 2001. p.127.

Recebido em: 10/05/06. Aprovado em: 22/05/06.

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CRIAÇÃO

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CRIAÇÃO

gosto à beça esse coração na tua cabeça Alice Ruiz

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