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INTERFACE Superfície de contato, de tradução, de articulação entre dois espaços, duas espécies, duas ordens de realidade diferentes Pierre Lévy

v.14 n.33, abr./jun. 2010

ISSN 1414-3283

UNESP

v.14, n.33, abr./jun. 2010

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editorial Os textos que compõem este número são originários de múltiplos campos, profissões, estudos e pesquisas, mas pode-se dizer que, de algum modo, todos apontam, desvelam e até denunciam nossas políticas do saber, nossos modos de saber e não saber, as disputas, assujeitamentos, conquistas, equívocos, tensões e aberturas para o novo. Corpo, cuidado, poder são tema, matéria ou emergem nos trabalhos em suas dimensões discursivas, de reprodução e produção no imaginário social e nas práticas profissionais: normalização dos corpos e dos modos de viver, redução do adoecer a escolhas individuais, captura da adolescência num não lugar, hegemonia na promoção de uma “velhice saudável”, estereotipia da feminilização dos serviços de Atenção Primária à Saúde, psiquiatrização da infância e exclusão da experiência de corpo-maternidade no cotidiano do aleitamento. Os conceitos de bioética, biopoder, biopolítica e autonomia tomam a cena de reflexões sobre a atenção, educação e promoção em saúde, formação, gestão, avaliação, pesquisa e saúde publica, entre outros contextos. E o olhar sobre os processos de trabalho mostra sua relevância na busca de efetivação dos princípios e ações do Sistema Único de Saúde (SUS). Do muito que ainda se pode destacar dos trabalhos para um convite à leitura atenta há o estudo que traz a coragem dos escritos de Qorpo Santo ou o da proposta de honestidade com a história. Interface conta, agora, com uma equipe responsável pela seção de Criação e projeto gráfico-textual, que inicia seu trabalho com o jogo-diálogo do que fervilha nos textos ao pulso dos corpos captados nas imagens do fotógrafo João Caldas. Mariângela Quarentei Editora de Criação

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The texts that make up this issue originate from several fields, professions, studies and research projects, but it can be said that, in some way, all of them point towards, reveal or even brief against our knowledge policies, our ways of knowing or not knowing and our disputes, subjections, achievements, mistakes, tensions and openness relating to new things. The body, care and power are the topics and subject-matter, or emerge in these papers in their discursive dimensions of reproduction and production within the social imaginary and in professional practices: normalization of bodies and ways of living, reduction of becoming ill to individual choices, capture of adolescence in a “non-place”, hegemony in promoting “healthy old age”, stereotyping of feminization of primary healthcare services, psychiatrization of childhood and exclusion of maternity body experience regarding day-to-day breastfeeding. The concepts of bioethics, biopower, biopolitics and autonomy take center stage in reflections on healthcare, health education, health promotion, training, management, assessment, research and public health, among other contexts. And a look at work processes shows their relevance to the quest to put the principles and actions of the Brazilian National Health System (SUS) into effect. Among the many other points that could be highlighted from these articles, to invite careful reading, there is also a study that brings out the courage of the writings of Qorpo Santo and a study proposing honesty with history. Interface now has a team responsible for the creative section and the graphical-textual project, which starts its work with the interplay of dialogue between the key points in the texts and the pulse of bodies captured in the images of the photographer João Caldas. Mariângela Quarentei Creation Editor

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artigos

A transição paradigmática da saúde como um dever do cidadão: um olhar da bioética em Saúde Pública Paula Gaudenzi1 Fermin Roland Schramm2

GAUDENZI, P.; SCHRAMM, F.R. The paradigmatic transition of healthcare as a citizen’s duty: a look at bioethics in public health. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.243-55, abr./jun. 2010.

One of the current concerns within public health relates to the type of responsibility that could legitimately be demanded from individuals regarding their health. In particular, it is asked whether some form of penalization against behavior that is not considered healthful can be morally justified. Bioethics applied to the morality of public health actions has the aims of both ensuring the access standards to a healthcare system with universal coverage and developing human capacities. It therefore has to face the conflict between the principles of social justice and individual autonomy, weighing up protection of health for those who need this, versus the basic freedoms of each and every one. For this, bioethics and public health will have to interrogate the biopolitical effects inscribed in sanitary policies, situated at the crossroads between the Age of Rights and the State of Exception.

Uma das preocupações atuais da saúde pública é qual seria o tipo de responsabilização que poderia legitimamente ser exigida dos indivíduos pela sua saúde e, em particular, perguntar-se se é moralmente justificada alguma forma de penalização contra os comportamentos considerados não saudáveis. A bioética aplicada à moralidade das ações em saúde pública pretende garantir tanto um padrão de acesso a um sistema de saúde com cobertura universal quanto o desenvolvimento das capacidades humanas, devendo, portanto, enfrentar o conflito entre os princípios da justiça social e da autonomia individual, ponderando a proteção da saúde dos necessitados e as liberdades fundamentais de todos e de cada um. Para isso, bioética e saúde pública deverão interrogar-se sobre os efeitos biopolíticos inscritos nas políticas sanitárias, situando-se na encruzilhada entre a Era dos Direitos e o Estado de Exceção.

Keywords: Bioethics. Public health. Autonomy. Biopolitics. Health promotion.

Palavras-chave: Bioética. Saúde pública. Autonomia. Biopolítica. Promoção da saúde.

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1 Mestranda, Departamento de Ciências Sociais, Escola Nacional de Saúde Publica Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz). Rua Leopoldo Bulhões, 1480/ sala 914, Manguinhos. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 21.041-210. paula.gaudenzi @gmail.com 2 Departamento de Ciências Sociais, Ensp/ Fiocruz.

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A transição paradigmática da saúde...

Introdução No campo da Saúde Pública o impasse entre justiça social e autonomia individual pode surgir quando se pretende que a alocação equitativa de recursos seja, ao mesmo tempo, igualitária e libertária, pois, neste caso, podem aparecer, no cômputo, fatores discriminantes supostamente pertinentes, mas que podem ser questionados em algum aspecto importante. Por exemplo, uma das grandes preocupações atuais da Saúde Pública diz respeito ao tipo de controle de comportamentos daqueles que possuem estilos de vida considerados não saudáveis (Fortes, Zoboli, 2003), o que nos leva à discussão sobre qual seria o tipo de responsabilização legítima do indivíduo pela própria saúde. Mas abordar a responsabilidade de alguém por sua saúde implica perguntar-se se é moralmente justificado considerar que isso resultará em alguma forma de penalização contra os comportamentos considerados não saudáveis que este alguém possa ter, mesmo quando tais comportamentos não prejudiquem, de forma significativa, terceiros. De fato, a moralidade de um comportamento implica sempre, como condição necessária, uma estrutura composta por, pelo menos, dois sujeitos: um agente moral – autor do ato a ser considerado – e um paciente moral – destinatário deste ato. Sendo assim, não se pode, a rigor, falar em moralidade quando o ato de um indivíduo não prejudicar, de maneira significativa, outro(s) indivíduo(s) ou grupo(s) de indivíduos, chamado(s) população (Schramm, 2006), pois, neste caso, agente moral e paciente moral coincidem. Entretanto, existe atualmente uma tendência a ampliar a responsabilização individual no âmbito sanitário, deixando de se restringir às consequências que o comportamento de um indivíduo possa ter sobre terceiros, e incluindo também as eventuais consequências sobre a saúde do próprio agente moral, não distinto do destinatário. Neste caso, o argumento utilizado para justificar esta autorresponsabilização refere-se quase sempre ao problema dos recursos finitos e escassos, problema que se tornou uma espécie de constante universal da bioética sanitária. Para Dernier (2005), por exemplo, uma das razões aduzidas para responsabilizar alguém pela sua saúde é o problema dos custos cada vez maiores na área; e, neste sentido, argumenta-se que os indivíduos teriam, sim, uma responsabilidade moral pela sua saúde, uma vez que, ao colocá-la em risco, estariam fazendo um uso indevido dos recursos escassos que são da coletividade, e, portanto, que tais indivíduos deveriam sofrer penalidades por não permanecerem saudáveis, podendo perder a prioridade no caso de precisarem de um tratamento (Wikler, 2002), como, por exemplo, o transplante de um órgão afetado pelo comportamento moralmente questionável do paciente. Tal discussão tem grande relevância bioética, pois o que está em jogo – por trás desta responsabilização frente aos recursos finitos e escassos – é a tensão entre dois princípios morais: o da justiça social e o da autonomia individual, considerados no contexto de uma “topologia administrativa” consistente em procedimentos que se destinam, em última instância, a finalizar a conduta humana de acordo com um paradigma econômico que controle o comportamento dos humanos e tenha em vista o difícil equacionamento entre competição e cooperação (Cillo, 2006). Considerando tanto a saúde como o exercício das liberdades, condições igualmente necessárias para se garantir a qualidade de vida, pode-se dizer que a bioética se ocupa com a proteção num duplo sentido, pois pretende garantir o acesso a um padrão de assistência em saúde razoável para todos e que seja congruente com o desenvolvimento das capacidades humanas, entendido como expansão das liberdades pessoais (Sen, 2000). Assim, proteger a saúde de todos não pode implicar, sem mais, a não proteção das liberdades fundamentais de cada um. A bioética se insere nesta discussão com o intuito de compreender e analisar criticamente o conflito para, então, fornecer bons argumentos para poder proscrever ou prescrever atitudes com legitimidade, estabelecendo pontos de convergência entre o valor justiça social e o valor liberdades fundamentais individuais. Mas, para isso, tanto a bioética como a Saúde Pública não podem esquecer os efeitos biopolíticos e de biopoder inscritos nas políticas sanitárias, quando estas implicam o controle de comportamentos individuais supostamente em prol do interesse coletivo.

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Possíveis implicações biopolíticas das políticas sanitárias Foucault, em meados dos anos 70, referiu-se a uma nova técnica de poder chamada biopoder, não mais dirigida apenas ao corpo individual por meio da tecnologia disciplinar, mas também ao conjunto de viventes chamado de população. Enquanto nos séculos XVII e XVIII havia um poder que deveria se exercer da maneira menos onerosa possível fazendo do corpo o alvo de técnicas que tentavam aumentar-lhe a força útil, na segunda metade do século XVIII surge um novo olhar que se concretiza numa biopolítica, com novos objetos: a população como um todo e o homem vivo considerado como espécie. A biopolítica é, portanto, uma prática dos governos que se destina a garantir e incentivar a saúde coletiva pelo controle da natalidade, fecundidade e mortalidade; o controle das enfermidades endêmicas e epidêmicas, e o controle dos eventos e fenômenos que incidem sobre a segurança e o funcionamento das sociedades (Foucault, 2005, 1997). Algumas práticas biopolíticas se colocam como problemas morais que devem ser analisados. Primeiramente, a biopolítica considera que as necessidades são as mesmas para todos, sendo estas limitadas à esfera biológica e, portanto, desconsideram-se as diferenças fundamentais que permitem a cada humano ser uma singularidade entre outras singularidades. Outro problema é que, uma vez que as políticas públicas da biopolítica são entendidas como necessárias, a busca compulsória pela saúde passa a ser vista como politicamente e eticamente correta, criando, assim, uma ideologia que alguns autores denominam de healthism (Ortega, 2003). Pessoas saudáveis se tornam modelos a serem seguidos e a saúde passa a ter a qualidade de um fim em si (Crawford, 1980), fazendo com que a negligência com a saúde própria se torne imoral, e o comportamento saudável o paradigma de uma vida boa, inclusive sob o aspecto moral. Ainda neste sentido, ao se expandir o ideal de prevenção, que considera praticamente tudo como fator de risco e todas as pessoas como potencialmente indivíduos em risco, novas obrigações consigo e com os outros são exigidas. Mas, neste caso, o grande problema – ao mesmo tempo epistemológico e ético – é que não se faz a distinção entre tipos de riscos; entre agentes e pacientes de riscos; entre os riscos que podem ser administrados com as biotecnologias e outros riscos referentes a indivíduos ou grupos que têm certos hábitos considerados incorretos por uns mas não por outros, como se tais hábitos tivessem uma mesma dimensão moral, independente do fato de o indivíduo colocar em risco sua própria saúde, e não a saúde de outrem. Em outros termos, a biopolítica pode, com base nesta reflexão, ser vista como uma nova forma de discriminação daqueles indivíduos com hábitos considerados prejudiciais à saúde pessoal, podendo tornar-se liberticida em nome de uma suposta garantia da saúde coletiva (Schramm, 2006). A saúde pública age, muitas vezes, limitando, com boas razões, as liberdades individuais, como é o caso do interesse público; em ações como a vigilância epidemiológica, a vigilância sanitária, o controle de zoonoses e a saúde do trabalhador (Fortes, Zoboli, 2003). É certamente razoável acreditar que, em muitas situações em que está em jogo algo como um bem comum, o interesse coletivo possa ter prioridade sobre o interesse individual. Nas situações de epidemias, por exemplo, a rígida restrição das liberdades individuais pode ser legítima, valendo o “princípio da proteção do ‘corpo social’ contra as ameaças de indivíduos e grupos que possam prejudicá-lo” (Schramm, 2003, p.83). Mas o que parece estar se instaurando atualmente é um dispositivo biopolítico de controle que extrapola o nível razoável de proteção dos legítimos interesses da coletividade, agindo sobre comportamentos e condutas humanas que, de fato, dizem respeito ao nível privado, sem que haja qualquer justificativa razoável para subsumir este àquele. Com outras palavras, o que acontece é uma subsunção dos direitos pessoais aos direitos coletivos, tendo como justificativa uma não melhor definida necessidade coletiva, independente das circunstâncias e da complexidade social inerente às democracias pluralistas contemporâneas. No caso da saúde, esta necessidade é devida à questão espinhosa da escassez de recursos. Com efeito, o problema dos custos cada vez mais altos em saúde – por gerar um conflito (ou supostamente tal) entre os princípios da autonomia individual e da justiça social – está levando à discussão sobre a extensão do direito à saúde, o qual foi qualificado como um direito humano fundamental na Constituição da

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República Federativa do Brasil de 1988, mas que parece transformar-se, atualmente, em algo como um dever individual, pois os indivíduos são instados a serem saudáveis em uma situação caracterizada como a de recursos finitos e escassos, inscritos, portanto, naquela que o bioeticista Daniel Callahan (1987) definiu como “cultura dos limites”. A “cultura dos limites” é certamente uma postura razoável quando considerarmos, simultaneamente, a transição epidemiológica, as crescentes necessidades de saúde e a “hipercrise sanitária” das sociedades contemporâneas (Schramm, 1996). Entretanto, existem também boas razões para se pensar a “cultura dos limites” em termos autorreferenciais, isto é, pensar os limites da própria cultura dos limites, sobretudo tendo em conta a implementação progressiva de medidas coercitivas excepcionais generalizadas e que Agamben (2004) definiu como “estado de exceção” permanente, baseado em supostas verdades epistêmicas que teriam a capacidade de dar um fundamento normativo para o exercício do biopoder. Com efeito, é próprio do Estado de Exceção a suspensão parcial ou total do ordenamento jurídico, representando, assim, uma espécie de totalitarismo moderno em que categorias inteiras de cidadãos têm suspensas suas liberdades individuais, por serem supostamente não integráveis ao sistema político. Ocorre que o Estado de Exceção na política contemporânea – fundamentado no conceito de necessidade – tende a se apresentar como paradigma dominante de governo. Porém, tal conceito de necessidade é opinável nas democracias pluralistas contemporâneas quando não estabelecido consensualmente, o que, no campo da saúde, está levando a responsabilizar o indivíduo pela sua saúde, restringindo o campo de suas liberdades, ou “capacidades” (Sen, 2000) em como levar a vida, em nome de uma suposta necessidade que implicaria per se tal restrição. Em suma, há uma “biopolítica global baseada numa suposta necessidade de comportamentos individuais considerados saudáveis de acordo com o ‘paradigma’ dominante do momento, mas que, de fato, é um modelo construído sobre uma confusão entre dados de um evento e probabilidades de um evento, e entre potencialidade e atualização” (Schramm, 2006, p.196). No início do século XXI, o Estado, que até então tinha a responsabilidade de reduzir as desigualdades de renda e melhorar as condições de higiene da população, se torna um coadjuvante neste processo à medida que a responsabilidade pelo cuidado com a saúde cabe a cada indivíduo que, diante das informações médicas, deve ser capaz de mudar seus hábitos de vida (Vaz, Bruno, 2002). A saúde e a doença passam, portanto, a ser compreendidas como resultado do comportamento, e não mais como efeitos das condições de vida; e o indivíduo – agora supostamente informado – passa a ser o único responsável pelo cuidado com sua saúde, cabendo ao Estado o controle para que esta responsabilização seja efetiva. A “verdade” sobre as necessidades para uma vida saudável é posta e os indivíduos – entendidos como seres racionais e razoáveis – deveriam, de forma inteligente, seguila e obedecer às eventuais injunções resultantes da caracterização de comportamentos julgados corretos ou incorretos e a serem seguidos ou evitados, obrigatoriamente. Mas, neste contexto, o Estado pode sentir-se destituído da responsabilidade pela saúde daquele que mantinha um estilo de vida considerado não saudável e adoeceu, pois com base em supostas verdades epistêmicas sobre causas e efeitos do adoecimento – que de fato são meros indícios estatísticos – produz e divulga os conhecimentos sobre como cuidar da saúde, determinando os comportamentos dos sãos e retirando o direito de cada um de escolher o próprio estilo de vida. Esta preocupação se mostra bastante presente na medicina preventiva do século XX que, assim como a Higiene do século XIX, utiliza-se da autoridade da ciência para produzir um discurso sobre o que se deve e o que não se deve fazer em termos de saúde, criando, assim, um julgamento moral sobre o comportamento humano, mesmo quando este não tenha efeitos significativos sobre terceiros. A “medicina promotora” (Arouca, 2003) – variante da medicina preventiva –, ao atuar por meio da difusão dos conhecimentos científicos, abriu espaço para a imposição de uma versão de conhecimento que implica efeitos pragmáticos, como determinados comportamentos a serem necessariamente adotados, ou relações biopolíticas e de biopoder específicas que se destinariam a proteger o interesse coletivo contra os comportamentos de risco individuais. Em suma, essa produção e difusão da ciência “se estabelece como a suprema autoridade sobre o que é bom ou mal para a saúde de cada um e para a própria existência humana, fazendo da noção do risco em saúde o epicentro em torno do qual gravitam as normas de conduta que prescreve” (Arouca, 2003, p.178). 246

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Risco em saúde Uma das questões centrais em saúde diz respeito aos assim chamados riscos. Como afirma Caliman, na análise foucaultiana sobre o biopoder na racionalidade de governo moderna, colocase a ideia de que a sociedade deve ser defendida de seu perigo interno e “o indivíduo [deve] ser o ‘autor ativo’ de suas escolhas de vida, e, também, o único responsável pelos riscos e perigos que estas escolhas implicam” (Caliman, 2001, p.92). Por isso, as condutas entendidas como moralmente responsáveis são apresentadas como opostas aos comportamentos de risco, e o ato de não se precaver é visto como negativo socialmente (Vaz, 2004), fazendo com que aquele indivíduo que não cuida da própria saúde seja considerado como alguém que falhou em seu comportamento, considerado “de risco” e tendo, assim, que responder por seu “erro”. Portanto, a saúde passa a ser entendida como uma obrigação do próprio cidadão consigo mesmo e com os outros, ou seja, “a saúde não é mais, em última instância, um direito do cidadão e um dever do Estado, mas, ao contrário, um dever do cidadão e um direito do Estado” (Schramm, 2006, p.196). Apesar de não se poder contestar o fato de a saúde ser um direito dos cidadãos no Brasil, pois o mesmo é garantido na Constituição do país e, portanto, trata-se de uma responsabilidade jurídica do Estado, ela pode ser metaforicamente interpretada como um direito do Estado quando este faz uso de discursos científicos para propor formas de vida ideais e que, na realidade, refere-se a uma preocupação estritamente econômica relacionada com os custos em saúde. A crítica que fazemos neste sentido referese, de um lado, à criação de indivíduos socialmente responsáveis por questões estritamente privadas e que, portanto, não deveriam ter caráter moral e, por outro, a uma possível futura desresponsabilização – de fato constitucional – do Estado. Acredita-se, diferentemente, na necessidade de uma ética da responsabilidade pública (Jonas, 2006), em que o Estado responsável garanta aos cidadãos a liberdade que lhes é fundamental para se constituírem como sujeitos ativos e para participarem das decisões políticas, ao mesmo tempo em que garanta a justiça social, não podendo assim se confundir com um Estado paternalista. Da mesma forma, em relação ao dever com o cuidado com a saúde não nos referimos à responsabilidade jurídica, mas à responsabilidade moral dos indivíduos do século XXI, que se situam em uma perspectiva cada vez mais individual e que – sem referências coletivas, institucionais ou familiares – transferem a luta por mudanças nas condições sociais, políticas e econômicas da sociedade para uma luta de autoaperfeiçoamento vazia de dimensão política. Berlinguer (2004), em seu livro “Bioética Cotidiana”, retoma uma objeção de Allegrante e Sloan que, ao falarem sobre Promoção de Saúde, afirmam que os indivíduos – em vez da organização social – estão sendo encarregados desta prática, já que eles são vistos como a causa das suas doenças. O que está em questão aqui é a percepção de um mundo equânime, no qual “as pessoas obtêm aquilo que merecem e merecem aquilo que obtêm” (Berlinguer, 2004, p.140). Uma possível consequência desta tendência seria a “responsabilização da vítima” (victim blaming) (Crawford, 1997), fazendo com que o foco do problema seja o indivíduo, e não o problema em si, suas causas e implicações. Outra seria a imposição de comportamentos pessoais considerados saudáveis, o que se apresenta como uma “excelente” solução por ser menos custosa e menos comprometedora para os órgãos públicos do que uma mudança estrutural que possibilitasse que os indivíduos saíssem de suas condições de sujeitos “vulnerados”. A seguir, por meio da análise das Declarações de Saúde que se sucederam desde Alma-Ata, pretendemos mostrar que a crescente importância da saúde na sociedade contemporânea e a grande ênfase dada aos estilos de vida (Herzlich, 2004) têm levado à transferência de responsabilidade pela saúde do domínio público para o privado.

As Declarações de Saúde que sucederam à Conferência de Alma Ata A incorporação da idéia de Promoção de Saúde e de sua prática no campo da Saúde Pública foram influenciadas especialmente pela reforma da saúde do Canadá em 1974 (Souza, Grundy, 2004), com a divulgação do Relatório Lalonde (Lalonde, 1974). A reforma destinava-se a enfrentar os custos cada vez maiores da assistência médica devido à incorporação de alta tecnologia, mas, também, se insere em um contexto em que a abordagem exclusivamente médica para as doenças crônicas COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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estava sendo severamente criticada (Buss, 2000). No Relatório, o conceito de campo de saúde inclui não mais apenas os serviços de saúde, mas todas as práticas e os saberes que influenciam a saúde (Carvalho, 2004), sendo composto por quatro polos: a biologia humana; o sistema de organização dos serviços; o ambiente e o estilo de vida (Paim, Almeida, 1998). Este último aspecto se refere à ênfase na moderação de comportamentos de risco e é trabalhado, neste artigo, por meio da revisão das declarações de saúde.

Declaração de Alma Ata A primeira Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, organizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), foi realizada em 1978 e resultou na Declaração de Alma-Ata (1978). Nesta reafirmou-se o significado da saúde como um direito humano fundamental, sendo a consecução do mais alto nível possível de saúde a mais importante meta social mundial, sob responsabilidade política dos governos. Apesar da referência à responsabilidade dos governos para com a saúde de seus povos, a Declaração afirmara, no parágrafo IV, que “é direito e dever dos povos participar individual e coletivamente no planejamento e na execução de seus cuidados de saúde”, o que coloca uma dupla questão: (a) qual o tipo de relação que se pretende estabelecer entre “direitos” e “deveres”; (b) qual a abrangência deste dever e como ele deveria ser cumprido individualmente. Uma outra reflexão que parece necessária é sobre qual seria a pretensão do movimento de Promoção de Saúde: a beneficência dos destinatários (ou tentativa de contribuir para o bem-estar do indivíduo) ou uma suposta justiça sanitária consistente em uma melhor saúde para todos, mais para reduzir os custos do que para melhorar a qualidade de vida de todos? Neste sentido há, por um lado, o objetivo de fortalecer os indivíduos em suas capacidades e utilizar a Promoção de Saúde como estratégia para criar mudanças na relação entre os cidadãos e o Estado, constituindo-se numa perspectiva libertária que busca mudanças sociais mais profundas – como são as propostas de educação popular (Castiel, 2004) – e, por outro, a intenção de conduzir indivíduos a assumirem a responsabilidade por sua saúde e, ao assim fazerem, reduzir o peso financeiro na assistência à saúde. Mas isso pode ter como resultado “grupos de indivíduos entregues a si próprios e à preocupação com o desempenho baseado em condições individuais quanto a recursos e capacidade de incorporar semimitos que sustentem uma identidade frágil, povoada cada vez mais por um imaginário composto por elementos vinculados a ‘questões de saúde’” (Castiel, 2003, p.92) – o que merece uma discussão ética.

A nova promoção à Saúde Em meados da década de 1980, a fim de superar o projeto behaviorista da Promoção da Saúde – que preconiza como eixo central de intervenção um conjunto de ações que procurassem intervir positivamente sobre comportamentos individuais não saudáveis e que desconsiderassem as estruturas sociais causadoras da falta de saúde –, formulou-se a vertente socioambiental denominada Nova Promoção à Saúde (Carvalho, 2004), que passa então a ser entendida como um processo de capacitação de indivíduos e coletividades para controlarem os determinantes da saúde, combinando escolhas pessoais com responsabilidade social. O novo ideário proposto visa mudanças nas condições e no modo de vida das pessoas, o que, a princípio, poderia trazer bons resultados, mas que, em nossa compreensão, tem levado a uma restrição das liberdades individuais, ao impor comportamentos considerados saudáveis, de acordo com o modelo oikonômico neoliberal e em nome de uma suposta garantia da saúde e do bem-estar do corpo social (Schramm, 2006) sem que haja qualquer justificativa razoável para tal. Em 1986, a Conferência de Ottawa sintetizou esta produção e deu origem ao primeiro documento internacional em Promoção de Saúde - a Carta de Ottawa (1986) - que afirma: “as ações de promoção da saúde [...] [devem] capacitar todas as pessoas a realizar completamente seu potencial de saúde” (Carta, 1986, p.2). Mas, se considerarmos - como diz a Carta - que as pessoas devam ser 248

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capazes de escolher uma vida mais sadia, temos também que levar em conta as diferenças subjetivas de apreciação; caso contrário, arrisca-se abrir brechas para a perversão da norma e a possibilidade de surgirem novos conflitos entre direitos individuais e direitos coletivos. Com efeito, a ideia de que o indivíduo deve ser capaz de controlar os fatores determinantes de sua saúde pode levar, além da subsunção da complexidade social ao modelo oikonômico da produção industrial - que pode ser criticado porque implica uma redução do papel protetor do Estado -, ao julgamento moralista do indivíduo como culpado por sua condição e, portanto, merecedor de alguma sanção. Pode acontecer com os obesos que, considerados desleixados e feios, “pagam a pena” de serem pouco amados; com os sedentários, vistos como loosers por não exibirem músculos e por não frequentarem o grande lugar da moda - a academia. A justificativa é óbvia e até aparentemente “razoável”, porém criticável, pois não tem em devida conta características singulares, especificidades de situações e outras contingências pertinentes. Talvez este seja o primeiro passo para, depois, velhos, gordos, anoréxicos, sedentários, estressados, fumantes, alcoólatras, praticantes de esportes radicais etc., terem o acesso aos cuidados de saúde restrito, supostamente de forma “justificada”. E, então, os merecedores de cuidado serão os jovens, esbeltos, não estressados (provavelmente aqueles não escravizados pelo trabalho e em boas condições de vida), os “politicamente corretos” ou “equilibrados” e aqueles de vida “pacata”. Estes indivíduos compulsoriamente integrados no tipo ideal da pessoa saudável terão, assim, uma espécie de prioridade moral no acesso aos cuidados, enquanto aqueles já descuidados pela vida, ou “vulnerados” devido a este descuido e, também, aqueles que desejarem uma vida autônoma tenham tal acesso negado. Em contrapartida, o gasto do governo com a saúde será significativamente diminuído e o custo da saúde para os indivíduos será cada vez maior, de um lado, pagando por produtos diets, por academia, ou tranquilizantes, e, por outro, pelo custo da discriminação e do abandono. Os autores da Carta advertem que “a saúde deve ser vista como um recurso para a vida, e não como objetivo de viver” (Carta, 1986, p.1), ou seja, como meio, e não como fim em si. Porém, devido à discriminação dos “não saudáveis”, a adequação a um estilo de vida imposto – embora não desejado – pode se tornar a única saída para os discriminados. Assim, a saúde não seria vista como um recurso (ou meio) para se viver, mas, sim, como um fim a ser alcançado para se poder viver numa sociedade marcada pela intolerância diante das diferenças; em particular, aquelas relativas aos estilos de vida. Apesar da feliz advertência da Carta para não confundir meios e fins, a própria deixa espaço para o entendimento da busca pela saúde como um dever, ao dizer: “[a]s pessoas, em todas as esferas da vida, devem envolver-se neste processo [de promoção da saúde] como indivíduos, famílias e comunidades” (Carta, 1986, p.2, grifo nosso). Acreditamos que uma das possíveis razões desta ambiguidade seja o fato de a definição de saúde se situar entre dever e direito. Então, a crítica que se torna necessária é que as pessoas não devem necessariamente estar envolvidas com a preservação de sua saúde entendida como um objetivo de suas vidas, podendo a mesma ser compreendida como um de seus meios para alcançar uma qualidade de vida julgada desejável e satisfatória pelos seus titulares. Com efeito, existem boas razões para poder afirmar que o indivíduo, como um ser autônomo e razoável, deve ter a possibilidade de escolher entre ser ou não ser “saudável”, de acordo com seu desejo; e deve ter liberdade para identificar o que lhe faz bem e o que lhe faz mal. Assim, tanto a saúde jamais poderia se tornar um dever do indivíduo, como a saúde pública não deveria, neste contexto, dizer o que fazer ou não fazer, mas, sim, prover, além de um padrão de assistência razoável, informação a respeito das questões relacionadas à saúde, deixando ao indivíduo escolher o que diz respeito a sua vida, desde que isso não comprometa realmente terceiros. Existem, evidentemente, situações limites, como aquela dos fumantes e dos assim chamados fumantes passivos, que podem, eventualmente, ter sua saúde prejudicada pelos primeiros. Entretanto, pode-se suspeitar de que, por trás deste argumento razoável, “o que está realmente em questão é que existem outros que, por fumarem, comprazem-se com demasiada intensidade, de uma forma autodestrutiva – e isso é insuportável [pois o] que temos aí, no que há de mais puro, [é] a imagem do vizinho invasivo que goza demais” (Zizek, Daly, 2006, p.92). Em outros termos, o healthism subjacente à Promoção da Saúde pode implicar um paradoxo: “para realmente gozarmos a vida, temos de seguir um sem número de normas e proibições: nada [de] fumo, alimentos gordurosos, álcool, ovos, nada de 249


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situações estressantes, [sendo que] se você postula o prazer diretamente como uma meta, é obrigado a se submeter a diversas condições [...] de modo que seu prazer imediato torna a se estragar” (Zizek, Daly, 2006, p.143). As políticas públicas, que tenham como preocupação a saúde da população, devem, de nosso ponto de vista, visar à melhora das condições de vida da população sem limitar ou aniquilar as liberdades individuais injustificadamente, impondo estilos de vida e tornando o cuidado à saúde uma obrigação do indivíduo, de acordo com parâmetros econômicos opináveis. Como diz Carvalho (2004), a prioridade não deveria ser dada aos estilos de vida saudáveis, mas, sim, às condições de vida e trabalho saudáveis. Apesar do entendimento de que as Políticas Públicas Saudáveis tentam contribuir para uma escolha de vida saudável, e não para uma imposição, acreditamos que este discurso colabora para a criação de uma ordem social onde “o valor dos indivíduos reside na apreensão de possibilidades e na habilidade em evitar ou gerir o risco” (Vaz, Bruno, 1999), ordem esta que pode estar equivocadamente inserindo uma dimensão moral (que sempre implica uma relação entre um agente em um paciente moral) em ações que dizem respeito apenas às liberdades individuais. O discurso da Promoção de Saúde centrado fundamentalmente na gestão dos riscos – e consequente mudança dos comportamentos – se apresenta esvaziado de análise política, pois se sustenta na ideia de que o sofrimento humano deriva de escolhas individuais ou do descontrole de alguns, deixando de identificar as causas básicas e estruturais do mesmo, e gerando indignação daqueles que cuidam de sua saúde em relação àqueles que não o fazem. Contribuindo para a discussão ética sobre a saúde ser um direito ou um dever do cidadão, os profissionais que trabalham com a Promoção da Saúde deveriam refletir sobre a perversão da norma consistente na resistência aos programas de monitoramento de fatores de risco comportamental, que de fato não são tão bem-sucedidos como as autoridades sanitárias almejam (Castiel, 2004). Neste caso, coloca-se em questão se esta responsabilização do indivíduo por sua saúde não seria algo que exige dos indivíduos mais do que lhes é possível, sobretudo tendo em conta que vivemos em sociedades ditas de risco e que a própria discussão sobre a “sociedade de risco” pode ser vista como uma “ideologia [que interpreta] como nossas opções de risco aquilo que nos é imposto como um destino cego [...] objetivado como uma espécie de fatum anônimo” (Zizek, Daly, 2006, p.135).

Pós-Ottawa Aprofundando as discussões sobre os aspectos enunciados na Carta de Ottawa, diversas conferências foram realizadas e reforçaram as mesmas propostas; portanto, ressaltaremos pequenos detalhes que parecem fortalecer a hipótese da transição paradigmática que estamos analisando. Em 1988, a Declaração de Adelaide, que tratou das Políticas Públicas Saudáveis (Declaração de Adelaide, 1988), afirmara que a população deveria ter acesso aos meios imprescindíveis para uma vida saudável; porém, relacionara o nível de saúde da população com a produtividade da sociedade. Subentendia-se, desta forma, que as pessoas devem ser saudáveis em nome da sociedade, trazendolhe benefícios econômicos. A saúde individual deixaria de ser de fato individual tornando-se do domínio público e, portanto, passível de sofrer interferências de todos que, supostamente, agirem em prol do bem da sociedade. A Declaração de Sundsvall, de 1991, envolveu-se com Ambientes Favoráveis à saúde e Desenvolvimento Sustentável em relação à qualidade de vida (Declaração de Sundsvall, 1991). O documento, apesar de defender interesses coletivos, apresenta, em algumas passagens, um caráter ambíguo sobre o papel dos indivíduos neste processo, além de deixar em aberto seus deveres em relação à saúde individual. Ao afirmar que o termo “ambientes saudáveis” alcança todos os espaços em que as pessoas vivem, inclusive suas casas e lazeres, observa-se que este discurso está penetrando também na vida privada das pessoas. Se este pensamento tiver fundamento, devemos então refletir se há razões válidas para que esta intervenção seja aplicada. A Declaração de Bogotá, de 1992, ocupou-se com a adequação da Promoção da Saúde aos países em desenvolvimento (Declaração de Santafé de Bogotá, 1992). A Declaração não deixa claro qual seria o dever que cada um tem em relação à saúde: a sua ou a de outrem. A Promoção da Saúde 250

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teria o papel de identificar os fatores que favorecem a inequidade e propor ações que diminuam seus efeitos. De um ponto de vista moral pode-se concordar que as desigualdades desnecessárias, evitáveis e injustas devem ser combatidas para que as pessoas tenham oportunidade de alcançar o direito ao bem-estar, e isso limitando as liberdades individuais que contribuam efetivamente à persistência de tais desigualdades; porém, a afirmação de que o papel da Promoção da Saúde é provocar transformações radicais nas atitudes e condutas da população e seus dirigentes – supostamente responsáveis por tais calamidades – apresenta-se autoritária se não for seguida de argumentos cogentes que justifiquem tal correlação. Em 1997, foi emitida a Declaração de Jacarta que, assim como as outras Declarações, trata, além das questões coletivas, também daquelas relativas ao plano privado, fortalecendo, assim, a orientação para a responsabilização do indivíduo pelo cuidado com a própria saúde. Em 1998, a primeira reunião formal da Rede de Megapaíses para a Promoção da Saúde da OMS formou uma aliança entre os países mais populosos (Organização Panamericana da Saúde, 1998), defendendo – como umas das estratégias para fortalecer a capacidade de promoção da saúde global – os estilos de vida saudáveis, sobretudo no que se refere ao tabagismo, nutrição e atividade física. A Declaração do México, de 2000, reconhece que “a promoção da saúde e do desenvolvimento social é um dever e uma responsabilidade central dos governos, compartilhada por todos os setores da sociedade” (Declaração do México, 2000, p.1). Ainda recomenda, como ação, “assumir um papel de liderança para assegurar a participação ativa de todos os setores e da sociedade civil na implementação das ações de promoção da saúde que fortaleçam e ampliem as parcerias na área da saúde” (Declaração do México, 2000, p.2). Por último, a Carta de Bangkok de 2005 coloca a questão do dever da sociedade em relação à saúde, mas sem deixar claro qual seria este dever, embora afirme, de forma genérica, que todos os setores e âmbitos devam advogar pela saúde com base nos direitos humanos e na solidariedade (Carta de Bangkok, 2005).

Para não concluir Apesar de estes documentos poderem ser interpretados de diferentes formas, inclusive em direção ao fortalecimento da liberdade individual, eles podem, também, ser utilizados como instrumento biopolítico das práticas sanitárias que servem de reforço para uma ideologia na qual os indivíduos deixam de ser o objeto de interesse principal para se tornarem apenas instrumentos de interesses econômicos, supostamente coincidentes com o interesse de todos. Outra ambiguidade das estratégias da Promoção da Saúde é a abertura que elas permitem para a restrição de liberdades com relação a certos hábitos individuais que afetam apenas ao indivíduo e que, portanto, não deveriam em princípio ser tratados como questões morais. Por outro lado, a estimativa dos riscos feita pelos epidemiologistas traz importantes consequências políticas e culturais, uma vez que as políticas sanitárias decorrentes influenciam tanto a maneira como as pessoas levam a vida como a própria concepção de saúde e doença (Forde, 1998). Como afirma Ortega (2004, p.15) “o corpo e o self são modelados pelo olhar censurador do outro que leva à introjeção da retórica do risco. O resultado é a constituição de um indivíduo responsável que orienta suas escolhas comportamentais e estilos de vida para a procura da saúde e do corpo perfeito e o desvio aos riscos”. A proposta da Promoção da Saúde de agir no sentido de fortalecer os indivíduos por meio de políticas públicas centradas nos direitos parece estar perdendo força diante do discurso do risco, que tende a relativizá-los e limitá-los em nome de uma suposta necessidade, característica do Estado de Exceção. O principal problema que se coloca é que, quando os governos têm o poder de divulgar dados sobre riscos à saúde, tem-se o perigo de estes serem mal interpretados e, assim, servirem como justificativa para a implementação de medidas coercitivas, ao invés de criarem condições para que as pessoas possam tomar as decisões sobre sua saúde de forma autônoma, inclusive adotando tipos de comportamento de risco que não afetem terceiros, se assim escolherem e de acordo com seus desejos. De acordo com os aspectos biopolíticos envolvidos, a doença se torna um fenômeno de população e as pessoas passam a substituir seus hábitos, tidos como não saudáveis, por outros, supostamente COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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saudáveis; mas, por outro lado, os indivíduos se encontram cada vez mais preocupados com os riscos atrelados ao estilo de vida, se tornando obsessivos pela busca da saúde. Assim, a proposta da Carta de Ottawa de capacitação do indivíduo para o controle sobre a própria saúde se torna algo, de fato, longe de ser alcançado, uma vez que o foco no autocuidado pode acabar tornando o indivíduo refém de uma ideologia healthiest segundo a qual a não realização do objetivo de ser saudável produz ansiedade, angústia e sensação de fracasso, fragilizando o indivíduo; o que acaba, na realidade, por dificultar o controle sobre a própria saúde. Na linha de pensamento do healthism, aqueles que contraem doença são fracos e, portanto, a merecem, reduzindo, assim, a doença a um problema de falta de controle e colocando o indivíduo como “alvo legítimo de repulsa moral e de ostracismo social [sendo que o] sofrimento do outro não é reconhecido; é sua culpa, eles são donos de seu destino” (Ortega, 2003, p.72-3). Esta condenação da vítima, aliada à desresponsabilização do Governo, é algo sobre o qual a bioética deve estar atenta, pois, ao legitimar eticamente os atos humanos que possam ter uma influência significativa irreversível sobre os processos humanos (Kottow, 1995), a bioética se apresenta como uma possível ferramenta para se pensarem os danos provocados pela mudança de paradigma da saúde de um direito para um dever do indivíduo, e se pensarem eventuais formas de resistência a este deslocamento. Parece claro que a imposição de comportamentos pessoais considerados saudáveis é menos custosa que uma reestruturação das políticas de saúde que garantam uma alocação equitativa dos recursos que seja, ao mesmo tempo, igualitária e libertária, como afirma Berlinguer (2004) em referência à responsabilização histórica dos trabalhadores – e não das empresas – por suas doenças ocupacionais. Porém, devem-se levar em conta problemas como quanto se é livre ou se é socialmente determinado (Castiel, 2004), ou seja, deve-se pensar o que está envolvido no nosso modo de viver, amar, trabalhar, pensar e morrer e, a partir daí, construir políticas de Promoção da Saúde que, efetivamente, estejam preocupadas com a qualidade de vida e o bem-estar das pessoas. A ideia de autonomia, no contexto da Promoção da Saúde, aparece a partir do conhecimento que as pessoas têm do que é bom e ruim para a saúde, uma vez que, supostamente, podem fazer escolhas e são, portanto, vistas como responsáveis a partir da assimilação do risco e de comportamentos predeterminados. Porém, diferentemente da concepção de liberdade exposta, entendemos que, na realidade, os indivíduos perdem a autonomia, pois se reduz a possibilidade de escolher ser “saudável” ou não. Em suma, a autonomia que ganhamos é “a autonomia para nos vigiarmos, a autonomia e a liberdade de nos tornarmos peritos, experts de nós mesmos, da nossa saúde, do nosso corpo” (Ortega, 2003, p.66). Pode-se argumentar, de acordo com Mill (1991), que cada um deve ser livre para decidir seu próprio destino, desde que não prejudique terceiros; mesmo que esta escolha seja por um estilo de vida considerado não saudável do ponto de vista sanitário. Assim sendo, no campo da saúde, os comportamentos considerados não saudáveis não devem servir de pretexto para que se apliquem medidas liberticidas. De fato, é plausível afirmar que ninguém é obrigado a ser saudável, embora seja obrigado a não prejudicar a saúde de terceiros.

Colaboradores

Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. Referências AGAMBEN, G. Estado de exceção. São Paulo: Boitempo Editorial, 2004. AROUCA, S. O dilema preventivista: contribuição para a compreensão e crítica da medicina preventiva. São Paulo: Ed. Unesp, 2003. BERLINGUER, G. Bioética cotidiana. Brasília: Editora UnB, 2004.

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artigos

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GAUDENZI, P.; SCHRAMM, F.R. La transición paradigmática de la salud como un deber del ciudadano: una mirada a la salud pública Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.243-55, abr./jun. 2010. Una de las preocupaciones actuales de la salud pública es el tipo de responsabilidad que podría exigirse legítimamente de los individuos por su salud y, en particular, preguntarse si se justifica moralmente alguna forma de penalización contra los comportamientos considerados no saludables. La bioética aplicada a la moralidad de las acciones en salud pública pretende garantizar tanto un padrón de acceso a un sistema de salud con cobertura universal como el desarrollo de las capacidades humanas; debiendo por tanto afrontar el conflicto entre los principios de la justicia social y de la autonomía individual, ponderando de la protección de la salud de los necesitados y de las libertades fundamentales de todos y de cada uno. Para eso, bioética y salud pública deberán interrogarse sobre los efectos bio-políticos inscritos en las políticas sanitarias, situándose en la encruzijada entre la Era de los Derechos y el Estado de Excepción.

Palabras clave: Bioética. Salud pública. Autonomía. Bio-política. Promoción de la salud.

Recebido em 25/05/2009. Aprovado em 14/07/2009.

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O homem na atenção primária à saúde: discutindo (in)visibilidade a partir da perspectiva de gênero*

Márcia Thereza Couto1 Thiago Félix Pinheiro2 Otávio Valença3 Rosana Machin4 Geórgia Sibele Nogueira da Silva5 Romeu Gomes6 Lilia Blima Schraiber7 Wagner dos Santos Figueiredo8 COUTO, M.T. et al. Men in primary healthcare: discussing (in)visibility based on gender perspectives. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.257-70, abr./jun. 2010. Texto inédito, recorte de pesquisa financiada pelo CNPq (processo 409644 2006-4). Pesquisa aprovada pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (processo 0032/07), sem conflito de interesse. 1 Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP). Av. Dr. Arnaldo, 455, 20º andar, sala 2177 . Cerqueira César, São Paulo, SP, Brasil. 01.246-903. marthet@usp.br 2 Programa de PósGraduação em Medicina Preventiva, FMUSP. 3 Conselho Regional de Medicina de Pernambuco. 4 Departamento Saúde, Educação, Sociedade, campus Santos, Universidade Federal de São Paulo. 5 Departamento de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte. 6 Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e da Mulher, Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz. 7,8 Departamento de Medicina Preventiva, FMUSP. *

This paper presents an ethnographic study on the relationship between men and primary healthcare in eight clinics in four Brazilian states. The objective was to comprehend the (in)visibility of men within the daily routine of care, based on gender perspectives, with discussion of the mechanisms that favor inequalities in healthcare work. Different dimensions of male (in)visibility were identified within this context: targeting of men in interventions within the field of public healthcare policies; male users who face difficulties in seeking attendance; difficulty in stimulating effective participation among men; and male subjects of care (for themselves and for others). The paper emphasizes the importance of gender studies and their relationship with health, while discussing the production of social inequalities that are (re)produced by the gender inequalities that are present in the social imaginary and in healthcare services.

Keywords: Men’s health. Men. Primary healthcare.

Este trabalho apresenta estudo de caráter etnográfico acerca da relação entre homens e a assistência à saúde na Atenção Primária, realizado em oito serviços de quatro estados brasileiros. Seu objetivo é compreender a (in)visibilidade dos homens no cotidiano da assistência a partir da perspectiva de gênero, que discute os mecanismos promotores de desigualdades presentes no trabalho em saúde. Foram identificadas, nesse contexto, diferentes dimensões desta (in) visibilidade: os homens como alvo de intervenções no campo das políticas públicas de saúde; como usuários que enfrentam dificuldades na busca por atendimento e no estímulo à sua participação efetiva; como sujeitos do cuidado (de si e de terceiros). O trabalho reforça a importância dos estudos de gênero e sua relação com a saúde, na medida em que discute a produção das iniquidades sociais (re) produzidas pelas desigualdades de gênero presentes no imaginário social e nos serviços de saúde.

Palavras-chave: Saúde do homem. Homens. Atenção primária à saúde.

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Introdução É crescente a produção de pesquisas acerca da relação homens e saúde, sobretudo direcionadas a temas como acesso e uso de serviços (Figueiredo, 2005, Pinheiro et al., 2002), perfis de morbimortalidade (Laurenti, Mello Jorge, Gotlieb, 2005) e representações sobre saúde e adoecimento em grupos sociais específicos (Figueiredo, 2008; Gomes, Nascimento, Araújo, 2007; Nardi, 1998). Embora os estudos apontem para altas taxas de mortalidade masculina em todas as idades e para a quase totalidade das causas (Laurenti, Mello Jorge, Gotlieb, 2005; White, Cash, 2004), quando analisadas as taxas de morbidade, a autopercepção de saúde e o uso de serviços, percebe-se que as mulheres apresentam indicadores mais altos que os homens, uma vez que elas são apontadas como portadoras de mais problemas de saúde e/ou mais atentas na busca por atenção à saúde (Aquino, Menezes, Amoedo, 1992). Pinheiro et al. (2002) traçam um panorama sobre morbidade referida, acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil. Utilizando os recortes etário e de sexo, mostram que, em termos da autoavaliação do estado de saúde, 23,5% das mulheres e 18,2% dos homens referem seu estado de saúde como deficiente. O estudo também aponta para marcadas diferenças por sexo quanto ao motivo da procura de serviços de saúde, mesmo quando excluídos os partos e os atendimentos de pré-natal. As mulheres buscam mais serviços para realização de exames de rotina e prevenção (40,3% mulheres e 28,4% homens), enquanto os homens procuram mais serviços de saúde por motivo de doença (36,3% homens e 33,4% mulheres). Apesar disto, quando investigado o tipo de serviço procurado, os de Atenção Primária à Saúde (APS) são os mais citados por ambos os sexos (32,6% nas mulheres e 30,2% nos homens). Destaque-se que a procura de pronto-socorro, farmácia e ambulatório de sindicato prevalece entre os homens, enquanto ambulatórios especializados (ambulatório de clínica) são mais procurados pelas mulheres. Embora os resultados dessa pesquisa corroborem o que tem sido apontado pela literatura nacional e internacional – por exemplo, que os homens reportam uma autopercepção de saúde melhor que a referida por parte das mulheres (White, Cash, 2004) e que estas usam mais serviços de saúde que os homens (Schofield et al., 2000) –, esses mesmos resultados chamam atenção para a já importante presença dos homens nos serviços de saúde em APS, o que é reforçado pelos achados de Schraiber e Couto (2004) em São Paulo. Complementarmente, estudos qualitativos, como o de Schraiber (2005) em 12 unidades orientadas pela Estratégia Saúde da Família (ESF), cobrindo geograficamente a cidade do Recife, e o de Figueiredo (2008) em duas unidades de saúde em São Paulo, mostram que o uso dos serviços pelos homens difere daquele feito pelas mulheres, concentrando-se na assistência a patologias, acidentes ou lesões, problemas odontológicos e no uso da farmácia. Mais recentemente, as relações entre masculinidade e cuidado em saúde têm sido analisadas com base na perspectiva de gênero, focalizando as dificuldades dos homens na busca por assistência de saúde e as formas como os serviços lidam com as demandas específicas dos homens, o que pode ampliar as dificuldades. Em relação à busca por assistência à saúde e às representações masculinas de saúde-adoecimento e cuidado, alguns estudos qualitativos identificam barreiras para a presença masculina nos serviços de saúde. Para Valdés e Olavarría (1998) e Gomes e Nascimento (2006), as dificuldades dos homens têm a ver com a estrutura de identidade de gênero (a noção de invulnerabilidade, a busca de risco como um valor), a qual dificultaria a verbalização de suas necessidades de saúde no contexto da assistência. Recentes investigações acerca das percepções dos homens sobre os serviços de APS apontam que estes se destinam às pessoas idosas, às mulheres e às crianças, sendo considerados pelos homens como um espaço feminilizado, o que lhes provocaria a sensação de não pertencimento àquele espaço (Figueiredo, 2008; Gomes, Nascimento, Araújo, 2007). Considerando-se a organização e rotina dos serviços, estudos salientam que as instituições de saúde têm uma influência importante na (re)produção do imaginário social de gênero que, por sua vez, tem repercussões na atenção oferecida à população. De acordo com Courtenay (2000), os serviços de saúde destinam menos tempo de seus profissionais aos homens e oferecem poucas e breves explicações sobre mudanças de fatores de risco para doenças aos homens quando comparado com as mulheres. Essas ações reforçam os padrões sociais de masculinidade e feminilidade associados às noções de cuidado em saúde. 258

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Abordar, de um lado, os valores sociais que influenciam os comportamentos dos homens no tocante ao cuidado e à busca de assistência à saúde, e, de outro, a organização da assistência e a prática dos profissionais na APS implica adotar um referencial de análise que considere que gênero – aqui entendido como as condições que histórica e socialmente constroem e estabelecem as relações sociais de sexo, permeadas pelo poder e desigualdade (Scott, 1990) – é um princípio ordenador e normatizador de práticas sociais. Gênero, em associação com outros referenciais, como geração, classe e raça/etnia, conforma estereótipos e expectativas que são (re)produzidos nos níveis institucionais (a Saúde) e findam por invisibilizar as necessidades de saúde dos homens (e das mulheres), negando-lhes, inclusive, a possibilidade de atuação como sujeitos de direitos na relação com os serviços de saúde. A invisibilidade é aqui vista como de origem social. No campo da saúde ela tem sido discutida a partir de temas complexos e sensíveis como a violência de gênero (Dantas-Berger, Giffin, 2005; Schraiber et al., 2003) e o uso abusivo de drogas ilícitas (Lima et al., 2007). Ao reconhecer que as práticas de cuidados de si e dos outros são construídas nas relações entre as pessoas, tanto em lócus privado/doméstico quanto em público/institucional, ampliar-se-iam o reconhecimento e o acolhimento de demandas e necessidades masculinas (e femininas), forçando a ruptura do círculo vicioso de invisibilidade e exclusão dos sujeitos, o que permitiria resgatar a equidade e aprimorar o cuidado e a assistência em saúde. Partindo destes achados e considerando que a APS é a porta preferencial para o sistema de saúde no país e representa um esforço para que o Sistema Único de Saúde se consolide, tornando-se mais eficiente, fortalecendo os vínculos entre serviço e população e contribuindo para a universalização do acesso e a garantia da integralidade e equidade da assistência, o presente trabalho destina-se a compreender a (in)visibilidade dos homens na/e pela APS com base na perspectiva de gênero. Tomando como palco as relações do cotidiano dos serviços, são exploradas as dimensões da posição dos homens enquanto usuários e as relações que esses estabelecem com os profissionais nos contextos das atividades e atendimentos.

Aspectos metodológicos O presente estudo é parte de uma pesquisa multicêntrica que objetivou investigar como se dá a relação homem-assistência à saúde em cidades de quatro estados brasileiros: Pernambuco (Recife e Olinda); Rio de Janeiro (Rio de Janeiro); Rio Grande do Norte (Natal) e São Paulo (São Paulo e Santos) (Couto et al., 2009). O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê Nacional de Ética em Pesquisa e pelos respectivos comitês das instituições acadêmicas parceiras em cada estado, bem como pelas secretarias de saúde dos municípios participantes. Neste recorte, são analisados apenas os serviços de APS, o que totaliza oito campos, codificados, respectivamente ao estado a que pertencem, como: PE1 e PE2, RJ1 e RJ2, RN1 e RN2, SP1 e SP2. Como critério de seleção dos serviços foram considerados os seguintes requisitos: tempo de funcionamento de pelo menos dez anos, sendo que a equipe de saúde em atividade funcionasse há, pelo menos, dois anos; apresentarem volume de demanda igual ou maior a mil atendimentos/mês; possuírem equipe multiprofissional. Em termos de referenciais teórico-metodológicos, trabalhou-se com a perspectiva etnográfica, que tem longa tradição na Antropologia e dispõe, como pressuposto fundante, da interpretação dos aspectos simbólicos e culturais nos contextos sociais em que ocorrem (Geertz, 1997; Peirano, 1995). Com base nesta perspectiva, foram mapeadas as questões de gênero presentes nas ações cotidianas da APS, expressas em termos de: quais questões emergem, como são apresentadas, o modo pelo qual as equipes de trabalho das unidades as compreendem como pertinentes ao trabalho em saúde, e como as enfrentam. Buscamos a revelação dos mecanismos potencialmente promotores das desigualdades de gênero nas situações cotidianas da assistência e do trabalho em saúde. A investigação mais ampla teve como referência a proposta de avaliação a partir da triangulação de métodos (Minayo, 2005), fazendo uso dos seguintes instrumentos: etnografia dos serviços, entrevistas semiestruturadas com profissionais de nível superior, grupos focais com profissionais de nível médio, entrevistas semiestruturadas com usuários, estudo de prontuários dos usuários entrevistados, e análise dos registros das produções dos serviços. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.257-70, abr./jun. 2010

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Deter-nos-emos aqui na análise das etnografias dos serviços, realizadas em duas etapas. A primeira compreendeu o mapeamento do cotidiano dos serviços, no qual se buscou identificar a organização e o funcionamento, como ocorrem na forma usual de prestação de serviços realizada em semanas típicas de funcionamento durante aproximadamente um mês em cada serviço. A segunda compreendeu as observações do fluxo assistencial e dos processos decisórios na produção da atenção e do cuidado nas diferentes atividades assistenciais internas e externas aos serviços, com duração de dois meses para cada serviço. Todas as observações nos oito serviços foram realizadas por equipe de dois pesquisadores locais com habilidade em etnografia e supervisionadas pelo coordenador da pesquisa no estado. As observações foram descritas em diários de campo e, posteriormente, a confecção dos relatórios das observações foi realizada conjuntamente com o coordenador local e com a participação da coordenação geral da pesquisa. A fim de ilustrar e clarificar os resultados apontados, apresentaremos trechos de tais diários, nos quais serão sinalizados o respectivo serviço, quando proveniente da observação direta ou de considerações dos pesquisadores de campo, e a origem do discurso, quando oriundo da fala de algum sujeito (profissional ou usuário) presente no lócus da observação. A análise e a interpretação etnográficas seguiram os princípios do método de interpretação de sentidos (Gomes et al., 2005), buscando desvendar a lógica e os sentidos subjacentes às ações e confrontando tais ações com o plano da intenção/idealização em seu contexto. A trajetória analítico-interpretativa percorreu quatro fases: (a) leitura exaustiva das descrições das observações, a partir dos registros realizados com base no roteiro da observação (diários de campo); (b) identificação de sentidos atribuídos às ações; (c) elaboração de eixos analíticos, realizada a partir da decomposição do que foi descrito em elementos estruturantes das ações observadas e levando-se em conta os aspectos simbólicos presentes nessas ações; (d) interpretação, na qual elaboramos uma síntese do que foi analisado na segunda fase, produzida por meio do diálogo entre: ações e contexto, intenções e realizações, material empírico e perspectiva teórica de gênero que embasou a investigação.

Mapeando os serviços de saúde e a presença dos homens Embora orientados para a APS e, portanto, caracterizando-se como porta de entrada para a rede de assistência, os oito serviços apresentam diversidade de modelos e de equipe de profissionais. Em Pernambuco e no Rio Grande do Norte, as unidades funcionam desde o final dos anos oitenta nos moldes da ESF, contemplando equipe nuclear de profissionais (médico, enfermeira, odontólogo, auxiliar de enfermagem) e Agentes Comunitários de Saúde (ACS). Destaque-se, no RN2, a presença de serviço de referência regionalizado de fisioterapia. No Rio de Janeiro, as unidades funcionam desde a década de 1970 e podem ser classificadas como Unidades de Atenção Básica sem ESF, já que prestam assistência à saúde de forma programada a uma população determinada, contando com as três especialidades básicas - clínica geral, pediatria, gineco-obstetrícia – e outras como dermatologia, pneumologia; além de dispor de profissionais de terapia ocupacional, psicologia, fonoaudiologia, odontologia, serviço social e nutrição. Em São Paulo, o serviço de Santos é bastante antigo (1948) e funciona como Unidade Básica, com atendimento de clínica médica, pediatria e gineco-obstetrícia, além de ser referência para o município no tratamento de DST/aids, hanseníase e tuberculose desde o final dos anos oitenta. Já o serviço da capital paulista constitui-se como serviço-escola desde meados dos anos setenta e conta com equipe multiprofissional, composta por médicos (sanitaristas, clínicos e ginecologistas), enfermeiras, técnicas e auxiliares de enfermagem, ACS e assistentes sociais. Conta, ainda, com subáreas especializadas em saúde mental, fonoaudiologia e saúde bucal. Guardadas as particularidades dos serviços em termos de tempo de funcionamento, orientação assistencial, constituição das equipes, tamanho e conforto, todos funcionam com instalações suficientes e com diferentes espaços para prestar assistência, havendo sempre salas individuais de atendimento (salas de consulta, exames, medicação-vacina) e áreas coletivas de assistência (salas de espera, recepção e locais para atividades educativas). Na caracterização dos serviços, chamou atenção como os ambientes não favorecem a presença e permanência dos homens, já que todos se apresentam como espaços demarcadamente femininos observações que sobressaem da totalidade dos diários de campo. Como exemplo, nas áreas comuns e 260

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de grande circulação, como recepção e sala de espera, há sempre muitos cartazes, produzidos pelo Ministério da Saúde, veiculando mensagens de promoção da saúde. Temas como promoção do aleitamento materno, pré-natal, prevenção de DST e HIV/AIDS são comuns e apresentam forte conotação feminina, excetuando alguns sobre o uso correto do preservativo e sobre hanseníase. Somado a isto nota-se o reforço da feminilização dos ambientes das unidades tanto pelos materiais de educação em saúde como pelos puramente decorativos que são produzidos internamente (pelos funcionários). Assim, embora se possa perceber relativa mudança no padrão de comunicação do Ministério da Saúde, pela inclusão de referências de gênero, geração e raça/etnia nos materiais, tal intento ainda não alcança as equipes dos serviços em suas produções locais. Em suma, marcas pessoais influenciadas pelo imaginário de gênero são visivelmente transpostas para o ambiente público/ institucional da saúde: “No corredor estão dispostos três murais em formato de casinha e decorados com desenhos de flores, nas cores azul, rosa e laranja – outro traço a tornar o ambiente feminino. Na sala de esterilização chama a atenção, num espaço não destinado a atendimento, a decoração feita por pequenos adesivos com imagens infantis e femininas”. (RN1) “Uma pediatra observa que o próprio Ministério da Saúde vem mudando a sua comunicação, me apontando cartazes do consultório sobre amamentação, que expõem fotos de um casal heterossexual, não mais de uma mulher só com seu bebê”. (SP2)

A presença dos homens foi observada no cotidiano dos serviços pesquisados: homens em diferentes faixas etárias; sozinhos ou acompanhados; como usuários ou acompanhantes; na posição de filho, pai, esposo/companheiro; em participações episódicas ou uso continuado de atividades; enfim, de diversas formas, eles estão presentes nas unidades. Na configuração dessa presença é preponderante a frequência de idosos e crianças. Esse dado é facilmente relacionado aos focos da APS que, historicamente voltada ao segmento materno-infantil, passou a incorporar de modo mais expressivo, a partir da década de 1980, o segmento dos idosos. Nos últimos anos, por meio de programas voltados para as doenças crônicas, como o programa Hiperdia (hipertensão arterial e diabetes mellitus), os idosos contam com mais espaço para suas demandas. A presença dos homens aumenta em determinadas atividades, especialmente nas consultas médicas, atendimentos em odontologia e atividades disponibilizadas em alguns dos serviços, como: a fisioterapia no RN2, o Programa de Tuberculose e Hanseníase no SP2, e a saúde mental do SP1. Nos demais, a presença masculina ainda é muito tímida, a exemplo do serviço RJ1 no qual a inserção do homem ocorre pela adaptação de algumas estratégias, originalmente criadas com o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM), como o caso do Programa de Planejamento Familiar, em que, a partir de um maior estímulo de práticas como a vasectomia, se nota discreto crescimento de interesse e participação dos homens (e dos casais). Os homens participam menos de consultas de enfermagem – que se orientam, sobretudo, para o acompanhamento do pré-natal e da puericultura – e de atividades educativas. É interessante notar que, mesmo quando consideramos a clientela idosa, na qual há quantidade significativa de homens, verificamos pouca presença masculina nos grupos educativos. Em suma, pode-se tomar o seguinte trecho como referência para os demais serviços: “A caracterização da presença dos homens nos serviços indica que estes costumam priorizar o aspecto curativo, a restauração da integridade corporal e sua funcionalidade adequada”. (RJ2)

Em relação ao uso da farmácia dos serviços, a frequência de homens se mostrou expressiva, particularmente em um dos serviços (SP1), o que aponta na mesma direção do que Figueiredo (2008) observou. O número de homens parece aumentar na farmácia de algumas unidades quando se considera exclusivamente a busca por preservativos, o que aparece mais nitidamente no SP2, onde se destina um dia específico da semana para tal atividade. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.257-70, abr./jun. 2010

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Alguns dos serviços pesquisados expandem o funcionamento para além do horário habitual (7 às 17hs), disponibilizando atendimento em turnos de 24 horas (RJ1), aos sábados (RJ2) ou num terceiro turno à noite (SP2). Notamos uma maior presença de homens nessas unidades nos horários criados, assim como em outros serviços que mantêm atividades em funcionamento no horário de almoço. Isso se aplica especialmente para homens aparentando terem saído de seus trabalhos, o que endossa a discussão acerca do trabalho como aspecto que restringe o acesso e o uso dos serviços pelos homens (Gomes et al., 2007). Essa relação é constantemente lembrada nas falas de usuários e profissionais por meio do argumento de que o trabalho é a causa de os homens não buscarem os serviços: “Mesmo amparado por um atestado médico, o trabalhador intui que faltas no serviço despertam desaprovação e adia o quanto possível a procura por cuidados de saúde. Deste modo, uma das explicações para a baixa presença dos homens no serviço de saúde gira em torno disso, segundo relatos informais da enfermagem e da administração”. (SP2) “Essa nossa cultura é a cultura de empregado e empregador, cultura de não faltar ao trabalho, de não se cuidar. Os homens não se cuidam. Eu mesmo, sou homem, sou médico e negligencio minha saúde para não faltar ao trabalho”. (Médico, RN1)

A concentração de homens nesses horários aponta ainda para uma potencial eficácia da estratégia de se criar horários alternativos para o atendimento, sobretudo dos trabalhadores. Tal clientela, vale lembrar, embora abranja grande quantidade de homens, não se restringe a eles, uma vez que as mulheres trabalham em condições semelhantes, à exceção de uma tolerância maior por parte de alguns empregadores à liberação das mesmas para buscarem cuidado, segundo apontam algumas usuárias e profissionais dos serviços. A relação dos usuários trabalhadores com os serviços de saúde assume sentido contrário no caso específico da vacinação, em que as empresas têm tido participação ativa nessa relação. Algumas instituições de trabalho estimulam e/ou exigem a vacinação e abrem espaço para que profissionais de saúde (geralmente ACS) orientem os empregados a respeito da atividade e os convidem ao serviço. Em consequência, tem sido constante, em alguns dos serviços (RN1 e SP2), a presença de homens, sós ou em grupo, buscando as salas de vacina, embora não tenha sido observada uma expansão desse uso para outras possibilidades assistenciais oferecidas pelos serviços, seja por falta de iniciativa desses usuários, seja pela perda da oportunidade, por parte dos serviços, de acolhê-los e integrá-los em outras atividades. Quando comparamos a presença de homens e mulheres e o uso que fazem dos serviços, percebemos como elas representam melhor do que eles a clientela, tanto em termos de frequência, quanto de familiaridade com o espaço e a lógica de organização. Como Figueiredo (2005) e Schraiber (2005), constatamos uma presença maior de mulheres em todas as unidades. A predominância feminina foi observada na maioria das atividades, assim como em quase todo o espaço físico dos serviços; elas são maioria nas consultas, nas salas de espera, nas filas, nos grupos, nas áreas de circulação etc. Na contramão dessa tendência, atividades de alguns serviços se destacam por apresentarem clientela equivalente de homens e mulheres, ou até terem uma quantidade superior de homens sendo atendidos, como os atendimentos em odontologia de alguns serviços (RN2, SP2) e atividades relacionadas à vacinação, curativos e farmácia. As observações a respeito da forma como homens e mulheres se apresentam e se comportam nos serviços revelam que elas dominam melhor do que eles tais ambientes. As usuárias costumam mostrarse, de um lado, mais à vontade quanto à comunicação com os profissionais, ao uso do espaço e às formas de interação; de outro, mais adaptadas aos moldes de funcionamento do serviço. Trechos abaixo ilustram bem essa diferença: “Na sala de espera, observa-se que as mulheres ficam mais à vontade, conversam entre si e sentam-se mais próximas umas das outras. Os homens, por sua vez, a não ser que tenham vindo acompanhados, dificilmente conversam entre si ou com outras usuárias. Há homens que nem sentam, ficam mais inquietos, andam ou aguardam de pé”. (SP2)

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“Os homens procuram mais a parte externa da unidade, normalmente ficam calados sem muita interação”. (PE1)

Invisibilidade O estudo etnográfico de aproximação à lógica da organização dos serviços e ao cotidiano do trabalho possibilitou a apreensão de diferentes e articuladas dimensões nas quais sobressai a invisibilidade dos homens (usuários e acompanhantes) e de suas questões. a) homens como alvo de intervenções em saúde Essa primeira dimensão remete à estruturação de programas e atividades na APS, na qual há uma baixa incorporação dos homens em relação às mulheres. Vale dizer que, na APS, a ênfase está voltada para problemas de saúde considerados mais simples e corriqueiros e, também, à articulação curaprevenção, tornando o atendimento diverso daquele mais episódico e direto sobre as doenças. A falta de atenção ao público masculino reflete uma desqualificação dos homens para esta perspectiva assistencial. Nesse sentido, não se valoriza e nem se vê como adequado ou pertinente que os homens sejam alvo de intervenções na lógica organizacional dos serviços, quando se trata da APS, o que remete para sua desqualificação no campo das políticas públicas de saúde, aspecto que consideramos como uma forma de invisibilidade dessa população. Na lógica dos serviços de segmentação da clientela, destaca-se a existência do programa de saúde da mulher, efetivado por diversas atividades, ao passo que nenhum programa ou atividade é voltado para a atenção aos homens, em particular os adultos jovens e em faixa reprodutiva, fato que agrava a perspectiva da integralidade da atenção, até mesmo em oposição crítica à histórica segmentação dos programas. As demandas desses homens adultos jovens são atendidas em meio aos diversos programas voltados para outros segmentos da clientela, tais como idosos, hipertensos e/ou diabéticos, como mostra a observação abaixo: “No que se refere às demandas específicas da população masculina, não foram identificadas estruturas formais de reconhecimento das necessidades sociais de saúde desse segmento diferenciando das mulheres, crianças e adolescentes, ou seja, não há atividades específicas para a clientela masculina. Cabe ressaltar que os homens estão diluídos na lógica de atendimento do serviço, pois aparecem nas consultas de pronto atendimento, na consultas de retorno e na lógica dos programas”. (RJ2)

Essa invisibilidade está presente na forma em que são pensadas as estratégias e a organização da assistência por gestores e na postura dos profissionais, como ilustra a seguinte situação observada em um grupo educativo voltado à contracepção: “No horário estipulado, a enfermeira, responsável pelo grupo, sobe com 28 prontuários. A pesquisadora comenta que só há um prontuário de homem. A enfermeira estranha e vai verificar. Comenta, após, que foi um engano, que um prontuário subiu errado da pediatria e explica: ‘o grupo de contracepção é um grupo de mulheres, um grupo dirigido às usuárias; às vezes alguns maridos vêm acompanhando, mas os homens não são inscritos para participarem deste grupo’. [...] No entanto, durante a condução do grupo, há a seguinte discussão: Enfermeira: – E eu queria falar uma coisa pra vocês: de quem é a responsabilidade de evitar o filho? Usuária A.: – Nossa. Enfermeira: – É da mulher? Usuária A.: – Dos homens também. Enfermeira: – Dos homens também. Todo mundo concorda? [...] Ou acha que é só da mulher, ou só do homem? Quê que cês acham? Usuária B.: – Dos dois.

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Enfermeira: – Dos dois? E por que será que os homens não vêm no grupo? Será que a gente não convida eles? (risos) [...] Ao fim da reunião do grupo, a enfermeira, diante das alternativas oferecidas de métodos contraceptivos, pergunta qual delas as usuárias escolhem, restringindo, dessa forma, a decisão apenas à mulher”. (SP1)

Nessa ocasião, vemos uma atividade que não só se volta para as mulheres e expressa uma compreensão da reprodução como uma área exclusivamente feminina, como é simplório o debate sobre possíveis estímulos à responsabilização masculina pela reprodução e contracepção, tornando essa atividade pouco acessível aos homens, nos casos em que eles buscam. b) homens como usuários do serviço A invisibilidade, nessa dimensão, é concebida como a incapacidade dos profissionais de notarem a presença de alguns homens como usuários nos serviços ou as questões trazidas por eles. Nesse sentido, falas de alguns profissionais a respeito da percepção que têm da presença de homens apontam para uma frequência menor do que a observada pelos pesquisadores. Em alguns serviços, diante da apresentação do projeto a ser desenvolvido, profissionais fizeram estimativas que demonstram percepções exageradas das diferenças por sexo na clientela do serviço: “Se fosse a presença de mulheres, aí você teria 90%!”. (Médico, RN1) “Os profissionais argumentam que os homens não vão à unidade, e que seria difícil realizar esta pesquisa. Ao longo da observação, isso foi se atenuando e os homens passaram a ser mais visíveis tanto para pesquisadores quanto para os profissionais”. (PE2)

A invisibilidade, que foi o produto da histórica feminilização da APS, reitera e reproduz, em novos e atuais termos, a permanência desse direcionamento da organização dos serviços preponderantemente para as mulheres, legitimando tal processo mesmo em novos modelos e estratégias de organização da APS. Como consequência, agora que é considerada uma estratégia de ampliação da cobertura de serviços básicos a toda a população, o estudo revelou a dificuldade enfrentada pelos homens nesse sentido. O discurso de uma funcionária, apresentado no trecho a seguir, é ilustrativo. “[...] A auxiliar de farmácia se introduziu na conversa [entre usuário e pesquisador]. O usuário foi embora e eu [pesquisador] acrescentei que ele enfrentava o problema há três anos. Fazendo expressão de negação e de dúvida, ela disse: ‘Há três anos? Mas ele nunca veio aqui para tratar isso. Nunca o vi por aqui. A mulher dele sim eu vejo aqui.’ Não lhe contei que eu já o havia visto lá e lembrei que, quando o conheci, ele disse que só conseguira marcar uma consulta com a intervenção de sua parceira, que sozinho não tinha valor ali, o que condizia com o fato de sequer ter sido notado por essa funcionária”. (RN1)

Algumas crenças a respeito da presença dos homens nos serviços são construídas com base numa percepção enviesada por essa invisibilidade, como mostra a investigação a respeito da ideia de que os homens recorrem pouco aos serviços para buscarem preservativos. Embora não seja unânime entre os profissionais, tal ideia é reproduzida com frequência na maioria dos serviços: “Apesar de termos observado uma quantidade relevante de homens pegando preservativos, alguns profissionais insistiam na fala de que são poucos os que procuram. Segundo as profissionais que trabalham na farmácia, a procura é maior entre as mulheres, que pegam preservativos para seus companheiros”. (PE1)

A observação do funcionamento dos serviços permite notar que a distribuição de preservativos a homens e a mulheres tende a ser feita por vias diferentes. Aos primeiros é destinada apenas a 264

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dispensação livre na farmácia dos serviços, por busca espontânea ou, em alguns casos, estimulada por profissionais. Em geral, essa atividade é formalizada por um cadastro específico, dispensando inclusive abertura de prontuário. Diferentemente, a entrega de preservativos (masculinos, lembremos) às mulheres é também vinculada à atividade de planejamento familiar, nas quais se faz uma distribuição sistemática atrelada a sua participação nessa atividade. Faz sentido compreender a diferença observada como um reflexo da associação dos homens com a sexualidade e das mulheres com a reprodução, confirmando o questionamento já apontado por Leal e Boff (1996) a esse respeito. Isso reforça uma assimetria de gênero nos serviços, uma vez que há, na APS, de modo geral e seguindo a tradição de seu funcionamento, maior preocupação com a reprodução do que com a sexualidade. Há, portanto, nessa dimensão, uma deficiência no acolhimento ao público masculino e a suas demandas. Tornada a APS, pela política de saúde atual e, sobretudo pela ESF, a porta de entrada preferencial ao sistema de saúde (especialmente para as camadas populares), mas não trabalhada essa política da perspectiva de gênero – buscando criticar e modificar, quer nos gestores quer nos profissionais, as tradicionais concepções de gênero relativas ao processo saúde-adoecimento -, o direito à ampliação de cobertura por meio dessa estratégia da atenção básica dificilmente se cumpre no caso dos homens. Alguns usuários não encontram nos serviços a escuta de suas demandas, especialmente se essas forem expressas de formas diferentes daquelas já consagradas no contexto da assistência, tradicionalmente femininas. Alguns exemplos mostram expressões de usuários, cujo acolhimento exigiria um esforço profissional na direção de novas possibilidades de escuta: “Na sala de curativo, [entra] um usuário que havia cortado o pulso em uma situação de trabalho. [...] A enfermeira ressalta que será necessário dar alguns pontos no local do corte, o que provoca uma resposta imediata do usuário queixando-se de que vai doer. [...] Fica bastante perceptível o medo que o usuário tinha de injeção e de todo o procedimento a ser realizado. Tal fato provocou inúmeros comentários acerca do fato de ele ser homem e estar com medo. [...] A auxiliar de enfermagem presente comenta: ‘Não precisa se borrar, viu?’ (risos)”. (RN2)

Essa invisibilidade se expressa também na representação de uma presença masculina pouco efetiva qualitativamente. É comum os profissionais defenderem que os homens, além de menos presentes e assíduos, oferecem mais resistência aos convites para irem ao serviço, faltam mais às consultas marcadas e não seguem o tratamento como esperado. Como aponta Schraiber (2005), a baixa frequência dos homens no serviço é atribuída à resistência por parte deles, não sendo reconhecida a baixa inclusão dos mesmos nas propostas assistenciais. Na mesma direção, foi observada a tendência à responsabilização dos homens pela pequena busca pelos serviços. Não deixamos de considerar que os usuários reproduzem essas representações, sendo também responsáveis pelos impasses na relação com os serviços; ressaltamos, contudo, como é incomum que os profissionais atentem para aspectos da configuração ou funcionamento dos serviços que dificultam ou até impedem seu acesso e uso por parte dos homens. Assim como não percebem que, com isso, a estratégia de ampliação de cobertura não se realiza, para além de se alienarem de uma atenção integral da perspectiva de gênero, isto é, desconhecerem a questão do cuidado integral como um problema da APS, o que dirá respeito não só aos homens, mas também às mulheres. Podemos dizer que os profissionais e os gestores, nesse sentido, terminam por obrigar à permanência (histórica) uma cultura de gênero na atenção à saúde por não valorizarem situações em que objetivamente já se está dando uma mudança. c) homens como sujeitos de cuidado (estereótipos de gênero) Está constantemente presente nos serviços o imaginário que associa, em um polo, o feminino ao cuidado à saúde e, no outro, o masculino ao não-cuidado (Figueiredo, 2008; Gomes, Nascimento, Araújo, 2007; Couternay, 2000). Em seu entorno, encontram-se diversas representações e estereótipos relacionados aos gêneros, tais como: “homens são mais fortes”; “o corpo feminino tem particularidades que demandam mais cuidado”; “mulheres são naturalmente cuidadoras” etc. Essas ideias se COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.257-70, abr./jun. 2010

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reproduzem no discurso de profissionais e, até mesmo, de usuários e usuárias, como mostra o trecho a seguir: “[Profissionais] enfatizam que a participação masculina é restringida não por responsabilidade direta da unidade ou dos profissionais, mas por causa de fatores dos ‘próprios homens’ que não procuram os serviços, (des)motivados pela cultura machista, pela falta de tempo e por não atribuir valor as questões ligadas à saúde”. (PE2)

De acordo com esse imaginário, produz-se invisibilidade por meio de uma expectativa dos profissionais de que os homens não cuidam nem de si nem de outras pessoas e, portanto, não procuram os serviços ou o fazem de formas menos autênticas. Baseados nessa premissa, suas ações no cotidiano da assistência acabam por reforçar esta dimensão da invisibilidade. Quando não reconhecem os homens como potenciais sujeitos de cuidado, deixam de estimulá-los às práticas de promoção e prevenção da saúde ou não reconhecem casos em que eles demonstram tais comportamentos. Os exemplos a seguir apontam para isto: “Uma ACS comentou que era interessante que, quando ela ia a uma residência, nunca perguntava nada para o homem, principalmente se ele já havia feito prevenção”. (PE2) “A enfermeira perguntou se a mulher estava dando os remédios [ao esposo doente] no horário certo e a mulher respondeu que não sabia, pois era o filho o responsável por dar a medicação e ele não estava em casa. A resposta deixou a enfermeira visivelmente irritada e esta passou a explicar, sem muita paciência, a importância de se dar a medicação na hora certa. [...] A enfermeira se queixou [para a pesquisadora] que a esposa parecia não entender a gravidade do problema que o marido teve, pois não acompanhava os horários dos remédios e deixava a cargo do filho”. (RN1)

Essa dimensão da invisibilidade, geralmente, incorpora a imagem da mulher cuidadora que, numa perspectiva relacional de gênero, vincula-se à imagem que se constrói do homem como não cuidador (Figueiredo, 2008; Gomes, 2008). Desse modo, a figura feminina, em geral na qualidade de mãe ou parceira, domina o campo do cuidado e, então, medeia a relação dos homens usuários com os serviços ou com a saúde de forma geral. Muitas cenas de atendimentos a homens apresentam uma mulher como protagonista: “Em contato com público de homens idosos pode-se perceber que estão preocupados e cuidando de sua saúde, mas flagram-se facilmente profissionais se dirigindo às mulheres em frases como: ‘cuide para que ele tome o medicamento.’, ‘controle a comida dele.’”. (PE1).

Visibilidade possível: homens como potenciais cuidadores A despeito das notadas dinâmicas de invisibilização dos homens nos serviços, a presença e a inserção desses usuários têm sido vistas (ainda que pouco reconhecidas) como elemento importante para a construção de uma assistência que, na direção das premissas do SUS, atenda homens e mulheres como sujeitos de direito à saúde. Nesse sentido, uma visibilidade dos homens como potenciais cuidadores e usuários dos serviços parece estar em desenvolvimento, embora ainda de modo tímido. Não podem passar despercebidos alguns discursos e ações de profissionais que dão visibilidade aos homens usuários e os estimulam à prática do cuidado de si e de outros. Assim, podem ser citadas tanto fissuras nas tendências apontadas, quanto ações inovadoras como estratégias para atender aos homens e inseri-los no contexto dos serviços: “Um homem também veio acompanhar a consulta de puericultura do seu bebê, segundo a enfermeira esse perguntou se podia entrar, ela falou que podia e que era bom”. (PE1)

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artigos

“Outra preocupação da gestão é a necessidade de qualificação dos profissionais de saúde para o atendimento da população masculina. Essa qualificação deve ser voltada, dentre outros aspectos, para o desenvolvimento da comunicação junto a essa população em geral e para o desenvolvimento de habilidades para o trato de questões específicas ao segmento jovem”. (RJ1) “Há, todavia, na unidade, [...] a criação do espaço físico destinado ao homem e à mulher, materializados por duas cadeiras (ao invés de apenas uma, como é de praxe na unidade) na sala de atendimento de uma médica, e a criação de um evento para atendimento exclusivo aos homens, realizado no ano anterior à realização da pesquisa. Nesse evento, idealizado por uma odontóloga e coordenadora técnica do serviço, foram programadas atividades como distribuição de preservativos e de panfletos de divulgação nas ruas da comunidade, palestras educativas e um dia dedicado ao atendimento da demanda masculina”. (RN1) “Outra iniciativa que se destaca na criação de espaço para os usuários do sexo masculino é o desenvolvimento recente de um grupo específico para discussão da Saúde do Homem. Nesse sentido, os usuários têm sido convidados a participarem desse grupo e discutirem questões relacionadas a suas necessidades de saúde e desenvolverem o auto-cuidado. É interessante notar como, no desenrolar de outras atividades, os usuários que demonstram ‘preocupação com saúde’ se configuram como bons candidatos para esse grupo”. (SP1)

Considerações finais As análises empreendidas demonstram que é imprescindível reconhecer que gênero é, dentre outras categorias, ordenadora de práticas sociais e, como tal, condiciona a percepção do mundo e o pensamento. Funciona, assim, como um crivo por meio do qual o mundo é apreendido pelo sujeito. Deste modo, atributos relacionados ao masculino - como invulnerabilidade, baixos autocuidado e adesão às praticas de saúde (especialmente de prevenção), impaciência, entre outros - atualizados no cotidiano dos serviços pelos profissionais e pelos próprios usuários, tornam estes espaços “generificados” e potencializam desigualdades sociais, invizibilizando necessidades e demandas dos homens e reforçando o estereótipo de que os serviços de APS são espaços feminilizados. Não se pode esquecer que a baixa presença e pouca conexão com as atividades oferecidas pelo serviço, por parte dos homens, não são de responsabilidade exclusiva dos profissionais que fazem os serviços, já que os homens, ao responderem às conformações de um padrão de masculinidade tradicional, (re)produzem o imaginário social que os distancia das práticas de prevenção e promoção (Gomes, Nascimento, 2006). Na experiência de alguns serviços (RJ1; SP1; RN1), a presença cotidiana dos homens com suas demandas e necessidades de saúde tem possibilitado fissuras no padrão classificatório dominante que atribui à mulher o auto e o heterocuidado em saúde, e, ao homem, o lugar de quem demanda mediação no tocante ao cuidado em saúde. Entretanto, tais situações, antes de romperem com a invisibilidade, podem reforçá-la. Na medida em que o imaginário social de gênero ainda oculta a emergência de tais necessidades e demandas, torna-as ‘estranhas’, complexas, difíceis e, consequentemente, impede sua incorporação como questões próprias aos serviços de APS. Assim, o sentido da (in)invisibilidade dos homens na APS sob a perspectiva de gênero (Schraiber, D´Oliveira, Couto, 2009; Dantas Berger, Giffin, 2005; Schraiber, 2005) representa uma recusa tecnológica de incorporação de novos sujeitos, com suas especificidades, pela saúde. Ademais, a persistência nos padrões tradicionais de atenção impede a renovação dos serviços no sentido de uma atenção progressivamente integral, dificultando trazer para a integralidade em saúde o enfrentamento das questões de gênero.

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Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. Referências AQUINO, E.M.L.; MENEZES, G.M.S.; AMOEDO, M.B. Gênero e saúde no Brasil: considerações a partir da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Rev. Saude Publica, v.26, n.3, p.195-202, 1992. COURTENAY, W.H. Construction of masculinity and their influence on men’s wellbeing: a theory of gender and health. Soc. Sci. Med., v.50, n.10, p.1385-401, 2000. COUTO, M.T. et al. Saúde da população masculina na atenção primária: tendência histórica e representações sobre necessidades, acesso e uso de serviços em cidades de quatro estados do Brasil (RN, PE, RJ, SP). Relatório Final de Pesquisa. Brasília: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, 2009. DANTAS-BERGER, S.M.; GIFFIN, K. A violência nas relações de conjugalidade: invisibilidade e banalização da violência sexual? Cad. Saude Pública, v.21, n.2, p.417-25, 2005. FIGUEIREDO, W.S. Masculinidades e cuidado: diversidade e necessidades de saúde dos homens na atenção primária. 2008. Tese (Doutorado) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo. 2008. ______. Assistência à saúde dos homens: um desafio para os serviços de atenção primária. Cienc. Saude Colet., v.10, n.1, p.105-9, 2005. GEERTZ, C. Do ponto de vista dos nativos. In: ______. (Org.). O saber local: novos ensaios de antropologia interpretativa. Petrópolis: Vozes, 1997. p.85-110. GOMES, R. Sexualidade masculina, gênero e saúde. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2008. GOMES, R.; NASCIMENTO, E.F. A produção do conhecimento da saúde pública sobre a relação homem-saúde: uma revisão bibliográfica. Cad. Saude Publica, v.22, n.5, p.901-11, 2006. GOMES, R. et al. Organização, processamento, análise e interpretação de dados: o desafio da triangulação. In: MINAYO, M.C.S.; ASSIS, S.G.; SOUZA, E.R. (Orgs.). Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p.185-221. GOMES, R.; NASCIMENTO, E.F.; ARAÚJO, F. Por que os homens buscam menos os serviços de saúde do que as mulheres? As explicações de homens com baixa escolaridade e homens com ensino superior. Cad. Saude Publica, v.23, n.3, p.565-74, 2007. LAURENTI, R.; MELLO JORGE, M.H.; GOTLIEB, S. Perfil epidemiológico da morbimortalidade masculina. Cienc. Saude Colet., v.10, n.1, p.35-46, 2005. LEAL, O.F.; BOFF, A.M. Insultos, queixas, sedução e sexualidade: fragmentos de identidade masculina em uma perspectiva relacional. In: PARKER, R.; BARBOSA, R. (Orgs.). Sexualidades brasileiras. Rio de Janeiro: Relume-Dumará-ABIA-IMS/UERJ, 1996. p.119-35. LIMA, M. et al. Invisibilidade do uso de drogas e a assistência de profissionais dos serviços de Aids. Rev. Saude Publica, v.41, supl.2, p.6-13, 2007. MINAYO, M.C.S. Conceito de avaliação por triangulação de métodos. In: MINAYO, M.C.S.; ASSIS, S.G. (Orgs.). Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p.19-51.

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COUTO, M.T. et al.

artigos

NARDI, H.C. O ethos masculino e o adoecimento relacionado ao trabalho. In: DUARTE, L.F.D.; LEAL, O. (Orgs.). Doença, sofrimento, perturbação: perspectivas etnográficas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1988. p.95-104. PEIRANO, M. A favor da etnografia. Rio de Janeiro: Relume Dumará, 1995. PINHEIRO, R.S. et al. Gênero, morbidade, acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil. Cienc. Saude Colet., v.7, n.4, p.687-707, 2002. SCHRAIBER, L.B. Equidade de gênero e saúde: o cotidiano das práticas do Programa de Saúde da Família do Recife. In: VILLELA, W.; MONTEIRO, S. (Orgs.). Gênero e saúde: Programa Saúde da Família em questão. Rio de Janeiro: Abrasco, 2005. p.30-61. SCHRAIBER, L.B.; COUTO, M.T. Homens, violência e saúde: uma contribuição para o campo de pesquisa e intervenção em gênero, violência doméstica e saúde. Relatório final de pesquisa (Processo nº 02/00413-9). São Paulo: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, 2004. SCHRAIBER, L.B. et al. Violência vivida: a dor que não tem nome. Interface - Comun., Saude, Educ., v.7, n.12, p.41-54, 2003. SCHRAIBER, L.B.; D’OLIVEIRA, A.F.P.L.; COUTO, M.T. Violência e saúde: contribuições teóricas, metodológicas e éticas de estudos da violência contra a mulher. Cad. Saude Publica, v.25, suppl.2, p.205-16, 2009. SCHRAIBER, L.B.; GOMES, R.; COUTO, M.T. Homens e saúde na pauta da saúde coletiva. Cienc. Saude Colet., v.10, n.1, p.7-17, 2005. SCHOFIELD, T. et al. Understanding men’s health and illness: a gender relations approach to policy, research, and practice. J. Am. Coll. Health, v.48, n.6, p.247-56, 2000. SCOTT, J. Gênero: uma categoria útil de análise histórica. Educ. Real., v.16, n.2, p.522, 1990. VALDÉS, T.; OLAVARRÍA, J. (Eds.). Masculinidades y equidad de género en América Latina. Chile: FLACSO, 1998. WHITE, A.; CASH, K. The state of men’s health in Western Europe. J. Men’s Health Gend., v.1, n.1, p. 60-6, 2004.

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COUTO, M.T. et al. El hombre en la atención primaria a la salud: discutiendo (in)visibilidad a partir de la perspectiva de género. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.257-70, abr./jun. 2010. Este trabajo presenta un estudio de caracter etnográfico acerca de la relación entre hombres y la asistencia a la salud en la Atención Primaria, realizado en ocho servicios de cuatro estados brasileños . Se objetivo es el de comprender la (in)visibilidad de los hombres en lo cotidiano de la asistencia, a partir de la perspectiva de género, que discute los mecanismos promotores de desigualdades presentes en el trabajo de salud. Se identificaron en tal contexto diferentes dimensiones de esta (in) visibilidad: los hombres como objeto de intervenciones en el campo de las políticas públicas de salud; como usuarios que afrontan dificultades en la busca por atención y en el estímulo a su participación efectiva; como sujetos del cuidado (de sí mesmos y de terceros). El trabajo refuerza la importancia de los estudios de género y su relación con la salud, en la medida en que discute la producción de las iniquidades sociales, (re)producidas por las desigualdades de género presentes en el imaginario social y en los servicios de salud.

Palabras clave: Salud del hombre. Hombres. Atención primaria a la salud. Recebido em 07/08/09. Aprovado em 07/11/09.

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O uso da música nos cuidados paliativos: humanizando o cuidado e facilitando o adeus*

Natalie Hidemi Seki1 Sandra Maria Galheigo2

SEKI, N.H.; GALHEIGO, S.M. The use of music in palliative care: humanizing care and facilitating the farewell. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.273-84, abr./jun. 2010. Living with a life-threatening disease may affect such individual and their families in various dimensions (physical, emotional, spiritual, social and economic) and require sensitive and attentive care provided by a multidisciplinary team, to deal with this unique and delicate situation. This paper has the aim of reflecting on the contributions from using music in palliative care and in humanization of care, for people beyond the therapeutic possibilities of cure. With this purpose, a literature review was undertaken through electronic searches for articles indexed in databases and by manual searching among non-indexed periodicals relevant to this study. The investigation revealed that using music in health-disease-care processes may provide comfort and quality of life for sick individuals and may be a resource for helping in family relationships, in saying farewell to their beloved ones. It may also help in keeping the healthcare team healthy and integrated.

O convívio com uma doença ameaçadora da vida pode afetar o sujeito e a família em diversas dimensões – física, emocional, espiritual, social e econômica – e demandar cuidados sensíveis e atentos de uma equipe multidisciplinar ao enfrentar tal situação única e delicada. O artigo tem como objetivo refletir sobre as contribuições do uso da música nos cuidados paliativos e na humanização do cuidado da pessoa fora de possibilidades terapêuticas de cura. Com esse propósito, foi realizada pesquisa bibliográfica, mediante busca eletrônica de artigos indexados em bases de dados e por varredura manual dos periódicos não indexados considerados relevantes. A pesquisa mostra que o uso da música nos processos saúde-doença-cuidado pode promover conforto e qualidade de vida para a pessoa adoecida e ser um recurso de ajuda na relação da família com a despedida de seu ente querido. Pode também auxiliar na manutenção de uma equipe de saúde saudável e integrada.

Keywords: Palliative care. Humanization. Music.

Palavras-chave: Cuidados paliativos. Humanização. Música.

* Trabalho inédito elaborado com base em Seki e Galheigo (2008). 1 Curso de Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP). Rua Cipotânea, 51, Butantã, São Paulo, SP, Brasil. 05.360-160. nataliehidemi@gmail.com 2 FMUSP.

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O USO DA MÚSICA NOS CUIDADOS PALIATIVOS: ...

Todas as artes contribuem para a maior de todas as artes, a arte de viver. (Brecht, 2003, p.15)

Introdução A pessoa considerada em fase final de vida ou “fora de possibilidades terapêuticas de cura” é aquela para a qual não se concebe possível a reversão do quadro clínico, pois sua doença já se encontra em fase avançada e há claros limites para o resgate das condições de saúde e possibilidade de morte próxima. O curso progressivo e implacável das doenças fora de possibilidades terapêuticas de cura pode levar à extrema dependência e gerar dificuldades de grande importância tanto para a pessoa doente quanto para os familiares e cuidadores, por propiciar o surgimento de uma série de sintomas de ordem física, emocional, psicológica e social, que passam por reações como: culpa, medo, ansiedade, impotência, dentre outras (Genezini, Cruz, 2006). Não há uniformidade na literatura em relação à definição do momento em que uma doença evolui para a fase terminal, mas segundo Viganò et al. (2000) devem-se levar em conta três condições: a confirmação diagnóstica de doença maligna, o reconhecimento da aproximação da morte, e a exaustão de todas as alternativas terapêuticas possíveis. Porém, há uma dificuldade em identificar o prognóstico, os níveis de qualidade de vida e estabelecer o período de “final de vida”, sem se considerarem as peculiaridades pessoais e as particularidades do contexto familiar e social. Assim, é necessária uma discussão caso a caso no que se refere às condições e possibilidades individuais, familiares, da equipe de cuidado e da instituição de saúde, para se definir se uma pessoa está fora de possibilidade terapêutica de cura (Gutierrez, 2001). Acredita-se que a morte é acompanhada de um sofrimento extremo e de uma sensação de impotência contagiosos, que podem levar ao afastamento e consequente isolamento da pessoa com uma doença grave (Kovács, 1992). No espaço hospitalar, as pessoas em fase final de vida são, com frequência, isoladas em quartos afastados, tidos como “leitos de morte”, ou, quando em quartos coletivos, são separadas umas das outras por biombos, como se houvesse a intenção de esconder a morte (Carvalho, Merighi, 2004). Esse cenário alimenta o imaginário de solidão, abandono e esquecimento, exacerbando o sofrimento e o medo da morte. Esse quadro pode se agravar quando a equipe de saúde lida com a pessoa doente de modo tecnicista, focando exclusivamente na fisiopatologia e no aspecto biológico, negligenciando a demanda emocional, espiritual e social da pessoa que vive a situação-limite da penosa convivência com uma doença terminal. O mesmo pode-se dizer quando os profissionais de saúde se relacionam com o paciente com descaso, frieza e distanciamento (Carvalho, Merighi, 2004). Ainda é predominante a filosofia médica que privilegia o prolongamento da sobrevida de pacientes com diagnósticos de doenças graves em estado terminal, muitas vezes em detrimento da qualidade de vida. Nessa abordagem, quando não há mais recursos terapêuticos a serem aplicados, a equipe vive um processo de derrota, o que instaura uma morte social precedente à morte biológica (Brandão, 2005). A incurabilidade de uma doença, e sua consequente progressão, não indica o final do tratamento, mas demanda a mudança dos objetivos da intervenção. Quando a morte é inevitável, e não são oferecidas condições apropriadas de sobrevivência, insistir terapeuticamente na cura pode se tornar uma agressão à dignidade da pessoa (Bifulco, 2005). Atualmente, no campo da produção de cuidado em saúde, reconhece-se que a qualidade do contato humano necessário a qualquer atendimento não acontece como resultado direto do avanço tecnológico. Daí a importância de se pensar em formas humanizadas de cuidado: o enfoque terapêutico deve ser atenuar o sofrimento, inclusive o de ordem não-física, especialmente quando a assistência curativa se torna ineficaz. Cuidar de uma pessoa com uma doença fora de possibilidade terapêutica é um entorno de delicadezas, atravessado pela cultura, espiritualidade, costumes, valores e credos sobre a morte. A essência do cuidado neste contexto único pode ser sintetizada na filosofia dos cuidados paliativos. De acordo com Pessini (2005), o termo paliativo deriva do latim pallium, que significa “manto”. É o manto que procura aliviar o sofrimento daquele que sente dor. Desse modo, tal prática pressupõe uma 274

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SEKI, N.H.; GALHEIGO, S.M.

artigos

filosofia de cuidados dirigidos a pessoas com doenças fora de possibilidades terapêuticas, seja no contexto domiciliar ou em uma instituição de saúde, e, em contraposição à obstinação terapêutica, centra-se na pessoa doente e seu contexto, ao invés de focar-se na doença da pessoa (Pessini, Bertachini, 2004). Diversas definições de cuidados paliativos convergem na ideia de que tal prática é centrada no sujeito e tem como principal objetivo assegurar a qualidade de vida e o melhor alívio possível do sofrimento, sem intervir para antecipar ou adiar a morte. Dessa forma, não considera suficiente o cuidado físico, mas valoriza os aspectos psicológicos, espirituais e sociais na atenção ao paciente e sua família, e exige uma abordagem em equipe, que lide de modo adequado com a complexidade das questões que surgem durante o período de cuidados paliativos (Pessini, Bertachini, 2004). Para tanto, é fundamental oferecer um sistema de apoio que ajude os indivíduos a viverem tão ativamente quanto possível até o momento de sua morte, e que eles possam estabelecer seus objetivos e prioridades, cabendo ao profissional de saúde capacitá-los e auxiliá-los a atingirem estes objetivos (Pessini, Bertachini, 2004). Assim, é também imprescindível a criação de um ambiente baseado numa avaliação completa das necessidades do indivíduo e da família, que possibilite um morrer digno e sereno (Johnson, Bourgeois, 2003). Tradicionalmente, os cuidados paliativos eram considerados aplicáveis apenas no momento em que a morte era iminente e surgiram na atenção a pessoas com câncer; mas atualmente estes são oferecidos já no estágio inicial de enfermidades crônicas, progressivas e incuráveis, ameaçadoras da vida ou que provoquem uma condição clínica de dependência por tempo prolongado, tais como: Aids, doença de Parkinson, mal de Alzheimer, estado vegetativo persistente ou permanente, insuficiência cardíaca congestiva, doenças pulmonares obstrutivas crônicas e renais crônicas, hepatopatia crônica, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica, gastroenteropatias e, também, na atenção ao idoso e sua relação com a finitude (Figueiredo, 2006; Maciel, 2006). Na atenção à população infantil, crianças com câncer estão sendo cada vez mais atendidas pelos cuidados paliativos, mas a população que demanda essa atenção é aquela com “doenças limitantes da vida”, como erros inatos do metabolismo, anomalias congênitas e casos graves de paralisia cerebral, além de doenças fora de possibilidades terapêuticas de cura como algumas atrofias espinhais e distrofias (Figueiredo, 2006). Vale ressaltar que os cuidados paliativos não devem ser entendidos como essencialmente diferentes de outros modos ou áreas de cuidado à saúde, nem devem ser aplicados isoladamente: o tratamento paliativo se inicia conjuntamente com as demais terapias (Maciel, 2006), e diversos aspectos dessa prática podem e devem ser aplicados na prática curativa, como a valorização das dimensões humanas, que ficaram em segundo plano diante do avanço científico-tecnológico da medicina (Pessini, Bertachini, 2005). A Organização Mundial da Saúde (WHO, 2004) aponta a necessidade da inclusão dos cuidados paliativos como parte da assistência integral à saúde, estando presentes na atenção a todas as doenças crônicas e aos idosos. Assim, define cuidados paliativos como sendo: uma abordagem que aprimora a qualidade de vida dos pacientes e famílias que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento, por meios de identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas de ordem física, psicossocial e espiritual. (WHO, 2002)

Vários são os recursos usados nos cuidados paliativos, e cabe aos profissionais de saúde ampliarem seus repertórios que contribuam para a prevenção e o alívio do sofrimento e um cuidado mais humanizado. A música se insere nesse contexto como uma atividade que pode proporcionar cuidado, conforto emocional e espiritual, estímulo à memória afetiva, relaxamento, entretenimento e criatividade (Othero, Costa, 2007; Foxglove, 1999). O uso competente e sensível da música pode se tornar um trabalho importante nos cuidados paliativos. Este artigo reflete sobre as possibilidades e contribuições do uso da música como ação no cuidado à pessoa fora de possibilidades terapêuticas de cura. Por meio da revisão bibliográfica sobre o assunto, propõe-se a discutir: as contribuições da música nos cuidados paliativos e na humanização do cuidado, na promoção do conforto para a pessoa no final da vida, e como recurso de ajuda na relação da família COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.273-84, abr./jun. 2010

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O USO DA MÚSICA NOS CUIDADOS PALIATIVOS: ...

com a despedida do ente querido adoecido. Aponta, também, as possíveis contribuições do uso da música para a manutenção de uma equipe de saúde mais saudável e integrada.

Metodologia A pesquisa bibliográfica foi realizada mediante a busca eletrônica de artigos indexados nas bases de dados Blackwell Synergy, Index Psi, Ingenta, Lilacs, Medline, PEPsic, PsychLit e Scielo, por meio do uso dos descritores: ‘música’, ‘musicoterapia’, ‘cuidados paliativos’, ‘tratamento paliativo’, ‘assistência paliativa’, ‘estado terminal’ e ‘assistência terminal’, e de suas possíveis combinações. Foi também realizada varredura manual das revistas não-indexadas “Prática Hospitalar” e “Revista Brasileira de Musicoterapia”. O estudo compreendeu o período de 1998 a 2008, tendo sido incluídos alguns artigos anteriores a esse tempo e que foram reconhecidos como relevantes para o estudo. Dos 332 artigos recuperados no levantamento bibliográfico inicial, foi realizada leitura exploratória3 de seus resumos, fossem eles produtos de trabalhos empíricos ou teóricos, identificando-se 88 artigos (27 estrangeiros e 61 nacionais) que se enquadravam na temática estudada – a música, o morrer e os cuidados paliativos. Esse material foi submetido à leitura seletiva para se determinar quais desses, de fato, interessariam à pesquisa, chegando-se a 33 artigos (12 estrangeiros e 21 nacionais). O estudo também utilizou dois documentos sobre os cuidados paliativos da Organização Mundial da Saúde e nove livros, que versavam sobre as temáticas da morte, do morrer, dos cuidados paliativos e dos efeitos da música na pessoa doente e em seus cuidadores. Os artigos, livros e documentos acima referidos vieram a constituir o corpus da pesquisa, que foi processado mediante leitura analítica, a qual, conforme aponta Gil (2002), compreende: a leitura integral do texto, a identificação das ideias-chave, sua hierarquização e síntese. Ao final, foi realizada leitura interpretativa dos textos buscando-se apreender significados mais amplos e estabelecer relações críticas entre as ideias apresentadas e os conhecimentos já consagrados no domínio da produção do cuidado das pessoas fora de possibilidades terapêuticas de cura.

A música e seu uso nos processos saúde-doença-cuidado São inúmeros os indícios de que os seres humanos possuem um instinto musical inato, sendo a música uma linguagem universal, que possibilita a mediação de uma relação intersubjetiva – é, portanto, um meio de comunicação –, capaz de gerar sentidos, ultrapassando os limites da expressão verbal (Vianna, 1998). O mundo sonoro participa da ontogenia e da filogenia humanas, e pode admitir variados usos e desempenhar diversas funções (Souza, 1998). Utilizamos diversas partes do cérebro ao ouvirmos música, para integrarmos todos os seus elementos, tais como ritmo, harmonia, timbres e tons (Sacks, 2007). Mas percebemos música como algo a mais do que simples som: ela provoca percepção visual, atividade motora sensorial, processamento de informação abstrata e simbólica, além de expressão de diferentes emoções (Bergold, Alvim, Cabral, 2006). Segundo Souza (1998), a música ocupa o lugar da emoção, e possibilita a travessia entre o emocional e o racional, mobilizando conteúdos com os quais a comunicação verbal não é suficiente para lidar. Desse modo, a música é um recurso terapêutico em potencial, por seu caráter de linguagem e de expressão e por possibilitar a conexão com conotações ligadas 276

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3 Foram realizadas as leituras exploratória, seletiva, analítica e interpretativa, tais como descritas em Gil (2002).


SEKI, N.H.; GALHEIGO, S.M.

Musicoterapia é a utilização da música e/ou dos elementos musicais (som, ritmo, melodia e harmonia) pelo musicoterapeuta e pelo cliente ou grupo, em um processo estruturado para facilitar e promover a comunicação, o relacionamento, a aprendizagem, a mobilização, a expressão e a organização (física, emocional, mental, social e cognitiva), para desenvolver potenciais e desenvolver ou recuperar funções do indivíduo de forma que ele possa alcançar melhor integração intra e interpessoal e, consequentemente, qualidade de vida (World Federation of Music Therapy apud Bruscia, 1998). 4

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artigos

à área afetivo-emocional, relacionadas aos sentidos que o indivíduo e seu contexto atribuem ao fenômeno musical; a música abarca uma “infinita possibilidade de abrir caminhos e ampliar os horizontes de expressão do paciente, possibilitando assim alcançar um novo patamar de integridade, integração e inteireza, isto é, de saúde” (Barcellos, Santos, 1996, p.18). A ideia formal do uso terapêutico da música surgiu após as Guerras Mundiais, quando se descobriu que as dores e angústias de muitos soldados feridos podiam melhorar com música e, assim, músicos foram levados a tocar em ambientes hospitalares (Sacks, 2007). Estudos demonstram o efeito da música como facilitador da analgesia (Hatem et al., 2006; Vale, 2006; Good et al., 2005; Voss et al., 2004). Outros estudos mostram que ouvir música age sobre o sistema nervoso autônomo, auxiliando a desligar-se da dor e no alívio da tensão e do estresse, e reduz o consumo de analgésicos (Ikonomidou, Rehnstrom, Naesh, 2004). Tal efeito explica-se pela teoria do portal no controle da dor: a música age como um estímulo em competição com a dor, fazendo com que a pessoa se distraia e desvie sua atenção da dor; desta forma, o estímulo doloroso é modulado (Todres, 2006). Bernardi, Porta, Sleight (2006) estudaram as alterações cardiovasculares, cerebrovasculares e respiratórias induzidas por diferentes tipos de música, e verificaram que músicas de andamento lento produziam um efeito relaxante, com redução da frequência cardíaca, da pressão arterial e da ventilação, enquanto músicas de andamento mais veloz provocavam a ativação simpática, aumentando o ritmo da respiração, a pressão arterial e os batimentos cardíacos. Dessa forma, pesquisas mostram que a música relaxante tem efeitos positivos em pessoas que sofreram infarto agudo do miocárdio (White, 1999), assim como na diminuição da intensidade da dor e da ansiedade no pós-operatório de cirurgias intestinais (Good et al., 2005) e de cirurgias cardíacas (Voss et al., 2004). Outrossim, estudos mostram que a música também diminui a confusão e o delírio em idosos submetidos a cirurgias eletivas de joelho e quadril (McCaffrey, Locsin, 2004) e auxilia na redução de distúrbios de humor em pessoas hospitalizadas sob tratamento com altas doses de quimioterapia para transplante autólogo de células-tronco (Cassileth, Vickers, Magill, 2003). Ainda, de acordo com os estudos de Sacks (2007), pessoas com doenças neurológicas – tais como síndromes corticais específicas ou subcorticais, como parkinsonismo, doença de Alzheimer ou outras causas de demência – com deficiência mental ou distúrbios globais do desenvolvimento podem responder de maneira específica ou mais intensamente à música e, portanto, ela pode ter um imenso potencial terapêutico. Costa e Vianna (1982) descreveram o uso da musicoterapia4 no tratamento de grupos de pessoas com transtornos mentais internados por períodos breves numa instituição de ensino e de atenção à saúde mental. Por meio da autoexpressão - com a utilização da linguagem musical em atividades como produções rítmicas simples, exploração de sons corporais e vocais, facilitação do uso expressivo da voz, experimentação de instrumentos, entre outros -, foi viabilizada uma possibilidade não-verbal de comunicação interpessoal, que é alterada nos transtornos mentais, além da interação grupal. Foi observado, pelos autores do artigo, que o processo musicoterápico contribuiu para a ampliação da capacidade de comunicação e para o processo de estruturação e de socialização. O neurologista e escritor Oliver Sacks (2007) reflete sobre diversos casos de pessoas com patologias ou deficiências relacionadas, de alguma forma, à música, em sua obra “Alucinações Musicais”. Um dos relatos é sobre sua experiência em um trabalho que realizou na década de 1970 com um grupo de jovens que tinham autismo grave. O único modo que encontrou de obter alguma interação com os mais 277


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inacessíveis foi por meio da música. Atualmente, é recorrente o uso terapêutico da música no transtorno autista para reduzir o estresse, a agitação e os movimentos estereotipados, assim como para facilitar o relacionamento com pessoas que são inacessíveis por outros meios, sobretudo pela via verbal (Sacks, 2007). O uso da música também é benéfico, de acordo com Sacks (2007), em casos de demência, causados comumente pela doença de Alzheimer. Uma pessoa com Alzheimer sofre perda de memória, que pode progredir para a amnésia profunda, e de muitas outras capacidades, como a fala e a autopercepção. Mas, mesmo quando a demência é muito severa, aspectos de sua personalidade podem sobreviver, em especial a resposta à música. Esta pode atingir e estimular esse self sobrevivente, as emoções, as faculdades cognitivas, os pensamentos e as memórias. A musicoterapia pode ser utilizada para “enriquecer e ampliar a existência, dar liberdade, estabilidade, organização e foco” (Sacks, 2007, p.320), e isso é possível devido à persistência de capacidades relacionadas à música, mesmo um longo período após o qual outras formas de memória tenham desaparecido. Seus efeitos podem perdurar por horas ou dias, registrando-se melhora de comportamento, humor e, até, da função cognitiva. Uma das obras mais conhecidas de Sacks (1997), “Tempo de despertar”, relata sua experiência médica com vítimas de encefalite letárgica, que desenvolveram parkinsonismo pós-encefalítico, apresentando rigidez, acinesia – redução ou perda de movimento –, dificuldades de iniciar e controlar ações e movimentos involuntários. Para o autor, esse quadro se transformava instantaneamente com a música: o ritmo e o fluxo musical podiam fazer essas pessoas dançarem e cantarem e davam-lhes estabilidade, controle, sincronicidade e fluidez no andar, no falar e em outros movimentos complexos, como se a música as libertasse temporariamente do parkinsonismo. No entanto, além do significado transmitido por “padrões de som”, há também a importância da música pelos papéis que pode desempenhar na vida das pessoas, pela experiência do seu significado tanto no âmbito individual quanto por seu simbolismo social e cultural, que compõem o que chamamos de gosto musical (Jourdain, 1998). No caso relatado acima por Sacks (1997), a música apenas tinha o efeito descrito quando a pessoa com a doença de Parkinson era sensível a ela e quando esta pertencia ao seu gosto musical, afetando profundamente seu ouvinte. O mesmo pode se dar com todos nós: a música é capaz de nos possuir, nos levar ao êxtase, a música dá os meios para experimentarmos relações muito mais profundas do que as encontradas por nós no cotidiano. [...] Assim, por um breve espaço de tempo, alcançamos uma compreensão mais profunda do mundo (ou, pelo menos, de uma pequena parte dele) [...]. Durante alguns momentos, ela nos torna maiores do que realmente somos, e ao mundo, mais ordenado do que ele realmente é. (Jourdain, 1998, p.415-6)

Quando uma doença fora de expectativas de cura provoca a transformação dos contextos de vida e seu consequente esvaziamento, seja por questões clínicas que limitam o cotidiano e/ou devido a dimensões psicossociais e espirituais, a música pode ser um importante recurso de ajuda. Ela possibilita a realização de atividades com significado e propósito, além de viáveis e acessíveis, nas quais a participação pode ser ativa ou passiva, e que podem contribuir para a qualidade de vida (Foxglove, 1999). O uso da música pode se dar de diversos modos (Foxglove, 1999). O simples ato de ouvir música pode produzir mudanças positivas no humor, restaurar a paz e o equilíbrio emocional, proporcionar relaxamento e facilitar a expressão de sentimentos, tais como: tristeza, raiva e luto. Cantar e tocar um instrumento podem também ser maneiras de se expressar e de facilitar a interação social daqueles que estão isolados. Ao participar de uma produção musical em grupo, estimula-se a criatividade, o relaxamento e a diversão. Mesmo aqueles que não têm um histórico de habilidades musicais podem aprender a tocar instrumentos simples, ou aqueles resistentes ou incapazes de cantar podem usar como alternativa a leitura de poesia, que além de estar ligada à canção, faz uso de elementos musicais, como a métrica e o ritmo. A movimentação e a dança podem ser estimuladas e facilitadas pela música, em especial quando uma doença limitante restringe os movimentos devido à fadiga, falta de motivação ou complicações clínicas, assim como as possibilidades lúdicas da música podem favorecer a interação social (Bergold, Alvim, Cabral, 2006). 278

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A música possibilita o estímulo à memória afetiva, podendo proporcionar um ambiente seguro para a retomada de sentimentos e lembranças do passado, para a sensação de alívio, de conclusão e de renovação, tão importantes na fase final de vida (Foxglove, 1999). A música compõe a trilha sonora de nossos dias, e fazer uma seleção daquelas que estão ligadas à história da pessoa pode possibilitar um retrospecto da vida, um reviver de lembranças e emoções relacionadas a eventos significativos, que, por sua vez, podem facilitar o encontro de significado e propósito da existência que encara o seu fim (Halstead; Roscoe, 2002). Hartley (2001) fala sobre o entrar na música (“fall into music”), como uma experiência de entrega e perplexidade, que nos permite encontrar sentido, propósito e completude – aspecto da experiência musical que se aprofunda com a proximidade da morte e que é capaz de aliviar a solidão e o desgosto e reduzir a dor e o impacto da doença ao proporcionar prazer e alegria. Canções encerram significados em suas letras, e estas podem ser usadas para traduzir sentimentos, podendo auxiliar no reconhecimento das próprias emoções e ser um modo de expressão mais fácil do que a fala (Halstead, Roscoe, 2002). Outro jeito de facilitar a comunicação utilizando o recurso musical é a criação de letras para melodias conhecidas (Halstead, Roscoe, 2002). É importante ressaltar que o uso da música como facilitador dos processos de cuidado aqui propostos depende do que se estabelece na relação da pessoa com a música, os sentidos que ela tem, e sua ligação com a cultura e com seus itinerários de vida. O cérebro de cada pessoa processa a música de uma determinada forma, sendo difícil encontrar regras universais; para uma música ser estimulante ou relaxante, por exemplo, há a influência da conexão que se cria com ela, do universo musical da pessoa, seus contextos e culturas (Jourdain, 1998). Além disso, a música coloca em evidência as singularidades de cada pessoa, suas vivências pessoais, familiares e culturais; portanto, devemos considerar o modo como cada um percebe os estímulos sonoros em cada momento: “a qualidade das respostas é que vai determinar se o som está sendo utilizado de forma correta ou incorreta” (Conde, 1997, p.53). Assim, para o uso da música é preciso primeiro determinar se a intervenção musical interessa e faz sentido para a pessoa e, então, acessar suas necessidades e preferências musicais, além de lhe facultar o controle sobre as escolhas das músicas (Halstead, Roscoe, 2002). É importante observar que uma seleção de músicas inapropriadas, que não façam parte do universo sonoro da pessoa, pode atuar como mais um fator de estresse (Bergold, Alvim, Cabral, 2006). Se as pesquisas ainda não são conclusivas quanto ao modo mais adequado do uso da música nos processos saúde-doença-cuidado, é importante que o profissional seja sensível à forma como a música afeta a si mesmo e à pessoa sob seus cuidados.

Promovendo conforto no final da vida e cuidando do adeus A morte é um dos episódios mais significativos da vida, e pode ser vivenciada como uma experiência enriquecedora para o indivíduo e sua família (Johnson, Bourgeois, 2003). Deste acontecimento intenso, temos a oportunidade de depreender significado e compreensão sobre a vida, pois é diante do fim que seu sentido e sua importância se ressaltam: “da relação do ser humano com a ideia e a realidade inevitável da morte, decorre sua postura diante da vida” (Loureiro, 2008, p.858). Para o nosso inconsciente, a ideia de que nossa vida tem um fim é incompreensível; se ela tiver um fim, isto sempre será ocasionado por alguma fatalidade, e não por causas naturais (Kübler-Ross, 1998). Por vezes, um significado da morte é forçado sobre a pessoa e sua família através de avanços médicos que têm o poder de transformar o contexto da morte e de desafiar sentimentos e preferências dos envolvidos (Johnson, Bourgeois, 2003), e apesar de a morte poder ser vista simplesmente como um processo biológico, “o processo de morte e morrer envolve etapas, fenômenos que antecedem a morte clínica propriamente dita” (Bifulco, 2006, p.166). Para Kübler-Ross (1998), quando se enfrenta um processo de terminalidade, existem estágios, ou mecanismos, pelos quais uma pessoa fora de possibilidades terapêuticas de cura pode passar para lidar com tal situação-limite: a negação e o isolamento, a raiva, a tentativa de barganha, a depressão e, por fim, a aceitação. O cuidado sensível e atento é importante para possibilitar que a morte seja uma passagem digna e tranquila. Do mesmo modo, o adoecimento pode fazer com que a família enfrente sobrecargas de diversas dimensões – física, emocional, espiritual, social, econômica – e precise de ajuda para conseguir aceitar a COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.273-84, abr./jun. 2010

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realidade inevitável que é a morte (Kübler-Ross, 1998). Um dos principais modos de dar suporte à família vem da sensação reconfortante de que seu parente está sendo bem cuidado e de que seus sintomas estão bem controlados. O controle dos sintomas está relacionado à manutenção da qualidade de vida, sobretudo na fase final da vida, e raramente este controle é inalcançável (Johnson, Bourgeois, 2003). Mas além da preocupação com o bem-estar de seu parente doente, existe também o sofrimento próprio dos familiares que enfrentam uma situação de luto, e é um princípio inerente aos cuidados paliativos dar suporte a estes para que possam amparar seu ente querido que vive um processo de finitude e para que possam lidar com a perda (Johnson, Bourgeois, 2003). A família também passa por estágios de adaptação à morte de seu parente, e é fundamental que possa ter um espaço para extravasar suas emoções, chorar durante o pesar preparatório, exteriorizar suas culpas, medos e fantasias, para melhor suportar a perda e gradualmente aceitá-la (Kübler-Ross, 1998). Ainda, segundo os estudos de Kübler-Ross (1998), a família costuma ocultar o que sente para a pessoa em fase final de vida, no esforço para transmitir uma falsa alegria e não demonstrar o pesar com a morte próxima. Os problemas ou a falta de comunicação podem se tornar mais uma causa de sofrimento para ambas as partes, o que revela a importância da equipe de saúde trabalhar para combater o silêncio alienante, mediando e estimulando a comunicação entre a pessoa doente e sua família para que possam compartilhar sentimentos e pensamentos, e enfrentarem juntos a crise. Desse modo, os cuidados paliativos buscam a “boa morte”, cuidando para que a pessoa possa morrer tranquila, através da atenção às diversas demandas que o encontro com esta tranquilidade possa exigir, desde a satisfação de questões pessoais não-concluídas até a resolução de aspectos legais (Menezes, 2004). A música pode facilitar, de diferentes modos, a despedida. Canções suaves de ninar podem ser usadas, pois remetem às sensações de cuidado e proteção, e podem ajudar a aliviar o medo do abandono durante o processo de passagem (Halstead, Roscoe, 2002). Existem estilos musicais que podem se relacionar com a espiritualidade, como os cantos gregorianos e a música erudita, e que podem estimular sentimentos de serenidade, em especial no momento da morte (Halstead, Roscoe, 2002). A música pode também preencher, com beleza e significado, os momentos de silêncio tão difíceis de serem suportados quando se acompanha alguém que está morrendo, criando um ambiente mais confortável (Halstead, Roscoe, 2002). O modo como a pessoa e sua família procuram dizer adeus depende de significados pessoais e de aspectos da cultura, da religiosidade e da espiritualidade de cada um. O envolvimento da família e dos amigos numa atividade que signifique o adeus à pessoa que se aproxima da morte dá a sensação de encerramento, de conclusão, tão importante para se encontrar a paz no fim da vida (Johnson; Bourgeois, 2003). Fazer uma seleção de músicas que foram significativas durante a vida junto com as pessoas amadas pode ser um modo de fortalecer as relações, de favorecer a comunicação e a expressão de sentimentos (Halstead, Roscoe, 2002), e pode, assim, ser um jeito de se cantar o adeus.

O outro lado do cuidado Instituído desde a graduação, o foco da grande maioria dos profissionais da saúde é o corpo e suas manifestações clínicas em detrimento de outras dimensões do ser humano, como os aspectos emocionais e espirituais, enfatizando uma relação tecnicista e pragmática entre equipe de saúde e paciente (Figueiredo, 2006). Em outras palavras, os cursos da área de saúde têm privilegiado o estudo sobre a técnica, e ainda permitem que se trate como objeto o que é – ou foi – o corpo humano. Por exemplo, as aulas introdutórias de dissecção de cadáveres, sem um espaço para a discussão do que elas vêm a mobilizar e significar, podem levar os estudantes a ignorarem qualquer identidade humana do material de estudo para tornarem viável a tarefa (Bifulco, 2006). Do mesmo modo, foi dada uma menor relevância à morte na formação dos profissionais de saúde, havendo uma lacuna no que se refere às reflexões e práticas sobre o morrer, criando um contexto de despreparo para se lidar com a recorrente situação de uma pessoa em fase final de vida e seu fim (Drummond et al., 2004). Ainda, o avanço científico-tecnológico da medicina criou a ilusão de onipotência de que poderíamos nos esquivar da morte - que se tornou a maior inimiga -, e a nossa missão maior é combatê-la (Bifulco, 2006). 280

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Assim, quando a obstinação terapêutica não consegue mais salvar o paciente, toda morte é vista como derrota, fracasso, impotência. Encarar a morte de um paciente pode ser como encarar a ideia da própria finitude, e, assim, cada vitória contra a morte é uma vitória pessoal; e cada derrota acaba envolvendo o paciente e a equipe de saúde (Bifulco, 2006). Lidar com a morte de outrem implica, também, lidar com seus próprios medos, desejos e valores. Lidar com a terminalidade pode ser uma experiência dolorosa e insuportável se não for cuidada, acabando por anestesiar a sensibilidade dos profissionais de saúde e comprometer a percepção das sutilezas que envolvem esse tipo de cuidado. A constatação do poder de mobilização emocional da música leva à reflexão sobre sua utilização para promover bem-estar, não apenas na prática do cuidar mais humanizado, mas também como estratégia para a própria equipe de saúde. Bergold, Alvim e Cabral (2006) pesquisaram as diversas influências da música sobre o ser humano e suas potencialidades como parte do cuidado, e propuseram a utilização da dinâmica musical para a sensibilização do profissional de saúde. Esse trabalho evidenciou a propriedade da música em auxiliar a expressão da subjetividade e em promover a percepção de si e do outro, e considerou tais aspectos como fundamentais para o crescimento do profissional e para ampliar sua visão sobre o cuidar: “a atividade de cuidar surge da criatividade humana, das sensibilidades frente às trocas com o outro e das condições naturais de capacidade do homem de criar novas situações” (Bergold, Alvim, Cabral, 2006, p.268). Ainda, aspectos da música, como sua possibilidade lúdica, mostraram ser um recurso importante para o autocuidado da equipe ao promover relaxamento, bem-estar e prazer de estar consigo mesmo e com o outro (Bergold, Alvim, Cabral, 2006). Como constatado em pesquisa realizada em Centro de Terapia Intensiva, o uso de música tocada ao vivo, por voz e violão, foi não apenas um instrumento importante para o processo de humanização do cuidado e uma alternativa criativa e eficaz no alívio da dor, mas também trouxe benefícios para a equipe de saúde, como: a prevenção do estresse, a redução dos níveis da tensão e do desgaste psicológico, maior interação social, e o maior comprometimento com as atividades profissionais (Backes et al., 2003).

Considerações finais O contato com uma produção científica relevante acerca do estudo crítico dos diferentes modos de afetação da música sobre o ser humano e seu potencial como recurso terapêutico aponta a crescente preocupação com formas humanizadas de cuidado. Existe, ainda, uma constatação cada vez mais presente da importância do uso da música nos cuidados paliativos, por sua contribuição multidimensional, sobretudo ao possibilitar um lugar de trocas – de afetos, de emoções, de delicadezas – que, por vezes, desaparece quando entra em cena a misteriosa e temida morte. No entanto, a produção de trabalhos interessados na interface entre a linguagem musical e os cuidados oferecidos nos processos de terminalidade é, em maioria maciça, de origem internacional. A prática dos cuidados paliativos, apesar de sua inegável importância para a produção de cuidado em saúde que transponha os limites da abordagem curativa, é ainda um campo em recente construção no Brasil (Figueiredo, 2006). É indispensável que as práticas de saúde no Brasil exercitem possibilidades alternativas de cuidado no sentido de ultrapassarem uma assistência fragmentadora e desumanizada.

Colaboradores Natalie Seki responsabilizou-se pelo desenvolvimento da pesquisa e Sandra Galheigo responsabilizou-se pela supervisão do trabalho em todas as suas etapas. As autoras trabalharam juntas na redação e edição final do manuscrito.

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SEKI, N.H.; GALHEIGO, S.M. Uso de la música en los cuidados paliativos: humanizando el cuidado y facilitando la despedida. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.273-84, abr./jun. 2010. El convivio con una enfermedad amenazadora de la vida puede afectar el sujeto y a la familia en diversas dimensiones y requerir cuidados sensibles y atentos de un equipo multi-disciplinario al enfrentar tal situación única y delicada. El artículo tiene como objetivo reflexionar sobre las contribuciones del uso de la música en los cuidados paliativos y en la humanización del cuidado de la persona fuera de posibilidades terapéuticas de cura. Con este propósito se realizó una investigación bibliográfica mediante la búsqueda electrónica de artículos indexados en bases de datos y por rastreo de los periódicos no indexados considerados relevantes. La investigación muestra que el uso de la música en los procesos salud-enfermedad-cuidado puede promover comodidad y calidad de vida para la persona enfermiza y ser un recurso de ayuda en la relación a la familia con la despedida de su ente querido. Puede también auxiliar en el mantenimiento de un equipo de salud saludable e integrada.

Palabras clave: Cuidados paliativos. Humanización. Música.

Recebido em 27/03/09. Aprovado em 13/10/09.

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COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

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A assistência em saúde mental no município de São Carlos/SP: considerações sobre a história e a atualidade*

Daniel Vannucci Dobies1 Luciana Nogueira Fioroni2

DOBIES, D.V.; FIORONI, L.N. Mental health care in the municipality of São Carlos, State of São Paulo: remarks about its history and current situation. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.285-99, abr./jun. 2010. Current mental health policies place importance on the network of services for attending individuals with mental disorders within the community, through providing them with social and technical support. The present study was conducted to investigate, describe and discuss mental health policy in the municipality of São Carlos, State of São Paulo. Mental health services and actions were analyzed through semistructured interviews with professionals and participant observation. The results revealed a historical delay in mental health care; services are recent and require improvements or changes; and the healthcare network is fragile. The current system is still insufficiently advanced to give support to professionals and to attend users. It was shown that collective construction of a mental health policy is needed, with more active participation by these professionals and investment in continuing education. Closer contact with the university may contribute towards this process.

Keywords: Mental health network. Mental health policy. Psychosocial care. Mental health assistance.

A atual política de saúde mental atribui importância à rede de serviços para atender às pessoas com transtorno mental junto à comunidade, respaldando-as com apoio técnico e social. Foi realizado um estudo com o objetivo de investigar, descrever e problematizar a política de saúde mental no município de São Carlos/SP, a partir dos serviços e ações em saúde mental, utilizando entrevistas semiestruturadas com profissionais e observação participante. Observou-se um atraso histórico no cuidado com a saúde mental; os serviços são recentes, demandando aprimoramentos ou transformações, e a rede de saúde exibe fragilidades. O atual arranjo apresenta avanços ainda insuficientes para dar suporte aos profissionais e atender os usuários. Mostra-se necessária a construção coletiva de uma política de saúde mental, com participação mais ativa dos profissionais, e o investimento em educação permanente. A aproximação com a universidade poderá contribuir nesse processo.

Palavras-chave: Rede de saúde mental. Política de saúde mental. Atenção psicossocial. Assistência em saúde mental.

COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

Texto inédito, resultado do trabalho de conclusão do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade da Universidade Federal de São Carlos. Projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Universidade Federal de São Carlos – CAAE 4012.0.000.135-07 – Parecer n.136/2008. 1 Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas Independência, Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira, Campinas, SP. Rua das Violetas, 362, bl. 15, apto. 24, Vila Mimosa, Campinas, SP, Brasil. 13.050-063. dvdob@yahoo.com.br 2 Departamento de Psicologia, Universidade Federal de São Carlos. *

14, n.33, p.285-99, abr./jun. 2010

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A ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL NO MUNICÍPIO DE SÃO CARLOS...

Considerações sobre a história e a situação atual da saúde mental no Brasil O contexto sócio-histórico tem papel definidor na construção da relação da sociedade com as pessoas em sofrimento mental, produzindo diferenças ao longo do tempo e em diferentes sociedades. Foucault (1984) destaca a cíclica alimentação entre saber e poder, produzidos historicamente e dentro de um contexto sociocultural, como determinante das práticas sociais, particularmente dirigidas às pessoas em sofrimento mental. Entre os séculos XVIII e XX, o modelo hegemônico produziu a exclusão da loucura, enclasurando-a em manicômios. Após a Segunda Guerra Mundial, conforme Castel (1978), houve, no mundo ocidental, um movimento de reforma dos hospitais psiquiátricos, com: melhoria da infraestrutura hospitalar, política de ‘porta aberta’ para atenuar a ruptura hospital-mundo exterior, trabalho em equipe e investimento na formação dos profissionais. As práticas hegemônicas passaram a ser contestadas, emergindo os movimentos de Comunidade Terapêutica e de Psiquiatria Comunitária e Preventiva que, apesar das críticas à assistência hospitalar e das novas propostas de intervenção, mantinham o hospital como referência para o tratamento. Cooper (1989), ao considerar a complexidade das relações familiares e sociais, as quais podem levar ao adoecimento psíquico, aponta a importância de investir cada vez mais em intervenções inseridas na comunidade, fora do hospital psiquiátrico. Foi na Itália que Basaglia (1985) realizou mudanças estruturais no tratamento, considerando a necessidade de construir uma nova relação da sociedade com a pessoa em sofrimento mental, que privilegiasse a vida comunitária e a liberdade, em contraposição à contenção e a exclusão vigentes. Entendia ser contraditória a busca da cura pela tutela em instituições fechadas, pois a cura pressupõe a tendência à expansão espontânea e pessoal do sujeito. Diante disso, propõe a desinstitucionalização com o fechamento do manicômio e sua substituição por serviços inseridos nos territórios. Esse autor destaca quanto essa mudança exige consciência política dos profissionais, perante a própria atuação, pois as intervenções técnicas também definem o lugar da loucura e do sujeito acometido. O Brasil também apresenta uma história de asilamento e tratamento moral, como apontam diversos autores, entre eles Amarante (2007, 1994) e Resende (1997). Tenório (2002) afirma que, na década de 1970, os pressupostos do asilo e da psiquiatria não eram criticados, questionavam-se somente seus excessos ou desvios. Foi na década seguinte, num período efervescente de mudanças na saúde e de participação popular, que o movimento ganhou consistência, propondo novas formas de cuidado ao invés de aperfeiçoar o modelo vigente. Surgem experiências institucionais bem-sucedidas numa nova perspectiva de cuidado, tais como os Núcleos de Apoio Psicossocial (NAPS) em Santos/SP e o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) em São Paulo/SP. Na década de 1990, o processo da reforma psiquiátrica brasileira amadureceu e se consolidou com a regulamentação e o aumento de serviços alternativos ao hospital psiquiátrico (Tenório, 2002). Tornou-se evidente a necessidade da organização em rede desses serviços, para que o processo atingisse seus objetivos (Amarante, 2007). Essa nova assistência valoriza a permanência da pessoa, em sofrimento mental, na comunidade. Como destacam Lancetti e Amarante (2008), o bairro, a família, a comunidade e as unidades de saúde encravadas no território são identificados como locais privilegiados para esse tratamento. Assim, há uma aproximação entre as Reformas Psiquiátrica e Sanitária, por ambas apresentarem mudança de paradigma, enfatizando as intervenções dentro do território e o vínculo como mediador do cuidado (Nunes, Jucá, Valentim, 2007). Diversas experiências, com base nos princípios da atenção psicossocial, ocorreram pelo país e algumas delas foram publicadas: Campinas/SP (Merhy, Amaral, 2007; Harari, Valentini, 2001), Belo Horizonte/MG (Brasil, 2006b), Quixadá/CE (Brasil, 2006a; Lancetti, 2001), São Paulo/SP, Camaragibe/ PE, Cabo de Santo Agostinho/PE, Sobral/CE e Vale do Jequitinhonha/MG (Lancetti, 2001). Estas experiências, dentro de suas peculiaridades, mostram que é fundamental a criação de serviços substitutivos, com sustentação em rede, para manter o usuário na comunidade. Dessa forma, elas se afinam com as recomendações da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2001) e do Ministério da Saúde (Brasil, 2009a, 2009b).

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DOBIES, D.V.; FIORONI, L.N.

Localizado a cerca de 230 km da capital, na região central do estado de São Paulo. Apresenta uma população de 213.314 habitantes (São Carlos, 2007). 3

4 O Programa envolve dez profissões: educação física, enfermagem, farmácia, fisioterapia, fonoaudiologia, nutrição, odontologia, psicologia, serviço social e terapia ocupacional. Ele faz parte da Rede Escola de Cuidado, produto da parceria entre a Prefeitura Municipal e a Universidade Federal de São Carlos (UFSCar).

Esse objetivo será discutido mais detalhadamente em outra publicação. 5

artigos

Trabalho de campo em São Carlos O município de São Carlos/SP3, segundo parâmetros populacionais, não conta com todos os serviços de saúde mental recomendados pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2009b). Para um município com a sua dimensão populacional, são recomendados: CAPS II, CAPS III, CAPSad, CAPSi, e rede básica com ações de saúde mental e capacitação do SAMU. Entretanto, o município oferece ações de saúde mental nas atenções básica e especializada, que serão apresentadas e discutidas ao longo do estudo. De modo geral, há um processo de mudança na área da saúde desse município nos últimos anos, sobretudo, pelo maior investimento na Atenção Básica, atingindo, de alguma forma, a assistência em saúde mental. Dentre as novas propostas, encontra-se a Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade (RMSFC)4, que inseriu profissionais de saúde mental nas Unidades de Saúde da Família (USF), denotando certa intencionalidade no fortalecimento da saúde mental na Atenção Básica. Este estudo foi desenvolvido no Programa da RMSFC, com objetivo geral de investigar, descrever e problematizar a política de saúde mental no município de São Carlos, com base nos serviços e ações em saúde mental. Especificamente, atentando para três pontos: como os serviços de saúde estão interligados, no que diz respeito à saúde mental; o modo como os usuários são atendidos pelos serviços que prestam assistência à saúde mental5; e quais são as implicações de tal estrutura na atribuição de cada serviço e no trabalho dos profissionais. Diante dos objetivos propostos, foi realizada uma pesquisa de campo por meio de entrevistas semiestruturadas. Num primeiro momento, realizou-se um levantamento dos serviços que prestam assistência em saúde mental, ligados à Secretaria Municipal de Saúde. Na sequência, foi solicitada entrevista aos gestores dos serviços especializados em saúde mental e a um profissional de cada serviço. Alguns serviços só dispunham de um profissional de saúde mental. No caso de serviços com mais de um, a escolha foi aleatória. Nas entrevistas, abordaram-se: dados pessoais; formação e atuação profissional; avaliação sobre o próprio trabalho, a instituição e a rede de serviços. Elas ocorreram entre abril e setembro de 2008. Ao considerar a abordagem etnográfica e a inserção de um dos pesquisadores na rede de serviços de saúde, a observação participante foi definida como instrumento de investigação. Isso permitiu o acompanhamento da rotina dos serviços e produziu subsídios para uma leitura mais dinâmica e legítima da lógica de atendimento. Este recurso esteve presente no cotidiano, durante o período da Residência, conforme a necessidade de contato com outros serviços e/ou circulação por eles. Os dados foram analisados a partir da dimensão institucional e política dos serviços, com base no referencial teórico das Reformas Psiquiátrica e Sanitária. A análise do conteúdo das entrevistas seguiu as etapas propostas por Minayo (2000). Assim, foram feitos apontamentos iniciais, estabelecendo relações entre questões teóricas e dados empíricos. Em seguida, destacaram-se os conteúdos reveladores dos possíveis núcleos de sentido. E, por fim, foram realizadas a definição e a descrição dos núcleos de sentido.

Os profissionais entrevistados A descrição dos profissionais é importante por permitir a contextualização das suas falas e o conhecimento mais detalhado de quem compõe os serviços do município. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.285-99, abr./jun. 2010

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A ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL NO MUNICÍPIO DE SÃO CARLOS...

Quadro 1. Características dos profissionais entrevistados. Idade

Sexo

Instituição de graduação

Titulação *

Nível de atenção do serviço

Tempo de formação

Tempo de serviço

1

51

F

Privada

Mes; 2 Esp

especializada

30 anos

8 anos

2

34

F

Privada

Esp; Form

especializada

12 anos

8 anos

3

48

F

Privada

Esp

especializada

27 anos

8 anos

4

38

F

Pública

Esp; Form (a)

especializada

8 anos

8 anos

5

28

F

Privada

Esp

especializada

6 anos

4 anos

6

50

M

Pública

Res; Form (i)

especializada

26 anos

8 anos

7

28

F

Privada

Esp; Esp (a)

especializada

4 anos

2 anos

8

43

F

Pública

Apr; Mes; Dou; Form

especializada

20 anos

7 meses

9

36

F

Privada

Res

básica

9 anos

4 anos

10

44

M

Pública

Res; Mes

básica

17 anos

1 ano

11

37

F

Privada

Res; Form (a)

básica

16 anos

1,5anos

12

32

F

Pública

Esp

básica

7 anos

2 meses

13

41

F

Privada

2 Esp

especializada

17 anos

2 anos

14

40

F

Pública

4 Esp; Mes; Form; Dou (a)

especializada

19 anos

8 anos

15

39

F

Privada

2 Esp

especializada

19 anos

1 ano

*Mestrado (Mes); Especialização (Esp); Formação (Form); Residência (Res); Aprimoramento (Apr); Doutorado (Dou). A abreviação “(a)” significa que se encontra em andamento e “(i)” que ficou inacabado.

Participaram do estudo 15 profissionais: 13 mulheres e dois homens; dois eram coordenadores de serviço. Idade média de 39,3 anos. Em relação à formação, foram: nove psicólogos, quatro psiquiatras e dois terapeutas ocupacionais. Nove dos entrevistados fizeram graduação em instituições privadas e outros seis, em universidades públicas. O tempo médio de formado foi de 15,8 anos, com aproximadamente dois cursos de pós-graduação por profissional, envolvendo “lato sensu” e “stricto sensu”. Quanto ao nível de atenção dos serviços, 11 se encontravam trabalhando na Atenção Especializada, e quatro, na Atenção Básica. Em relação ao tempo de serviço, a média foi de 4,3 anos, em um intervalo de dois meses a oito anos. Boa parte dos trabalhadores de saúde mental se encontra com, aproximadamente, o mesmo tempo de serviço, pois houve maior incorporação desses profissionais por volta do ano 2000. Os psiquiatras, em geral, estão há menos tempo nos serviços, devido a maior rotatividade, dificultando a organização da rede e articulação entre profissionais, além de aumentar as reclamações dos usuários. Existem até profissionais que explicam a razão dessa rotatividade: “Você trabalha num lugar desagradável, esteticamente falando, remuneração baixa, a demanda é altíssima, você não tem equipe. Às vezes, a pessoa até entra, mas ela não fica. Tem a pressão que eu entendo desfavorável, que é da resolutividade”. (P9)

Entretanto, a rotatividade não se limita aos psiquiatras. Ao longo do período pesquisado, várias mudanças ocorreram, tais como: saída da psicóloga do Hospital-Escola Municipal; expansão da proposta de matriciamento pelos psiquiatras, que diminuiu o tempo deles nos Núcleos Integrados de Saúde (NIS); saída da coordenadora do Centro de Atenção Psicossocial – álcool e/ou outras drogas (CAPSad), que foi para um NIS; contratação de nova psicóloga para o CAPSad; saída do coordenador de saúde mental, após cerca de um ano de trabalho, sem motivo explicitado ou comunicado aos serviços de saúde. Evidentemente, cada situação apresenta uma particularidade, mas não se pode desconsiderar a alta frequência de mudanças nos recursos humanos. 288

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DOBIES, D.V.; FIORONI, L.N.

artigos

Quase todos os profissionais relatam trabalhos em lugares diversificados e/ou desenvolvimento de diferentes ações dentro da própria categoria profissional. Foram poucos que direcionaram sua formação e permaneceram, ao longo da carreira, nos serviços relacionados a esta escolha. As razões são muitas, entre elas: mercado de trabalho, oportunidade de emprego, tentativa de melhorar de vida e necessidade de se sustentar. Isso mostra quanto os profissionais têm encontrado dificuldades para se realizarem, seja no aspecto financeiro, de formação e/ou de satisfação pessoal. No que diz respeito à formação, ressalta-se o fato de alguns entenderem a formação básica consistente como imprescindível para encarar as frequentes mudanças nos modelos de assistência, bem como aquelas que são intrínsecas à natureza desse trabalho: “O campo da psiquiatria e da saúde mental é muito dinâmico. Ele muda a cada momento. O SUS e a saúde pública são coisas em constante mutação. Então, você tem que formar pessoas para poder se comportar dentro de um campo em mutação frequente, com novos saberes chegando a cada momento. [...] Se a formação básica for bem feita, você está pronto para entrar e participar das mutações. Isso evita com que você seja formado em determinada técnica ou conduta e persevere nisso, enquanto o mundo está rodando”. (P6)

Esse processo de transformação ocorre até mesmo nos lugares onde há maior clareza dos objetivos a serem atingidos, os quais exigem um planejamento estratégico para enfrentar prováveis crises, como afirmam Koda e Fernandes (2007). Elas explicam que as mudanças não se dão linearmente e estão sujeitas aos contratempos, tais como: situações novas com os usuários no novo contexto e mudanças de gestão. Como foi dito anteriormente, poucos entrevistados direcionaram sua formação para o trabalho atual. Alguns nem tiveram oportunidade de adquirir o instrumental necessário para a atual função. Apontaram que não há preparo para as equipes e/ou profissionais iniciarem a assistência e nem mesmo educação permanente. Muitos, então, se capacitaram e se capacitam individualmente e simultaneamente à execução do trabalho. A decisão por trabalhar no serviço em que estão inseridos apresenta particularidades e diversidades, correspondendo ao dado encontrado por Spink et al. (2007) a respeito do perfil de psicólogos brasileiros que atuam no SUS. Esses autores apontam que há ingresso por: vocação, paixão, desejo de ajudar as pessoas de baixa renda, projeto político pessoal e opção em um mercado de trabalho sabidamente precário. Entretanto, a garantia de segurança financeira, proporcionada pelo serviço público, foi recorrente nos relatos. Fator, este, bastante influente na decisão por trabalhar no serviço público, como se observa neste trecho: “O serviço público é muito claro, é onde você tem garantias de trabalho, ganho, aposentadoria. Viver de atendimento particular é muito perigoso, ousado. Pouca gente pode viver disso”. (P6)

Esses são alguns aspectos dos profissionais entrevistados. Ressalva-se, entretanto, a existência de residentes multiprofissionais alocados nas USFs, não incluídos por não se enquadrarem no perfil focado neste estudo. Os residentes têm vinculação diferenciada, estando nos serviços em processo de aprendizagem. Fragmentos históricos da assistência em saúde mental no município Antes de descrever a configuração do atual arranjo da assistência em saúde mental do município, será retomada a sua história, segundo relatos dos profissionais entrevistados. Até o ano 2000, os usuários com necessidade de cuidados em saúde mental, muitas vezes, eram levados para os municípios vizinhos que mantinham hospitais psiquiátricos, sobretudo Araraquara/SP – distante aproximadamente quarenta km de São Carlos/SP. A “exportação” dessas pessoas ocorria em COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.285-99, abr./jun. 2010

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A ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL NO MUNICÍPIO DE SÃO CARLOS...

razão de o município não contar com profissionais suficientes e nem com serviços estruturados para oferecer essa assistência. “Antes de 2000, não tinha isso. Aqui não havia hospital psiquiátrico [...]. O hospital mais próximo é em Araraquara. Até 2000, não havia rede, não havia nada, não tinha psiquiatra. Tinham neurologistas que se empenhavam em fazer alguma coisa, num raciocínio neurológico. Tinham uns poucos psiquiatras [cita cinco nomes, incluindo o serviço privado]”. (P6)

Em outro relato, é acrescentado que, até 2000, só havia uma psicóloga no serviço público, atendendo à população com HIV. Em 2000, o município incorporou muitos profissionais de saúde mental. Num primeiro momento, aproximadamente um ano e meio, houve uma concentração no Centro de Especialidades (CEME), formando um grande ambulatório de saúde mental, com psiquiatra, psicólogo, neurologista, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo. Aos poucos, cada profissional direcionou o atendimento a determinada população e houve mudanças de gestão. Elegeu-se um coordenador de saúde mental e começou um processo de descentralização, com: a criação do ambulatório para o atendimento infantil (fevereiro/ 2002), inauguração do CAPS (março/2002), regionalização do atendimento ambulatorial de psicólogos e psiquiatras (outubro/2002), e inserção de profissionais de saúde mental em outros ambulatórios especializados (DST/Aids e Oncológico). Dentre essas mudanças, a regionalização foi a mais complicada. Em alguns relatos, ela foi descrita como “agressiva”. Os profissionais de saúde mental assimilaram mal a forma como transcorreu o processo, queixando-se de não participarem efetivamente no seu decorrer, classificando-o como uma imposição da gestão. Além disso, a proposta inicial, não concretizada, era de que cada uma das cinco Regionais de Saúde do município contasse com uma equipe no NIS, com: um psicólogo para atender crianças, outro para atender adultos, dois terapeutas ocupacionais, educador físico, entre outros. Um profissional entende que: “A saúde mental está totalmente pulverizada aqui em São Carlos. [...] Mudou a administração, a filosofia de trabalho e, hoje, a gente não tem com quem conversar”. (P1)

A regionalização da assistência à saúde, respaldada pelas diretrizes do SUS, foi iniciada com a saúde mental e houve resistência tanto dos profissionais que estavam sendo regionalizados como daqueles que os receberam. Enquanto isso, a inserção, em outros ambulatórios, foi mais tranquila, na medida em que eles mesmos foram se inserindo e manifestavam esse desejo. A criação do ambulatório infantil ficou facilitada pela mesma razão. Entretanto, neste caso, houve complicações: ausência, por muitos anos, de um psiquiatra trabalhando em conjunto com as psicólogas e de um neurologista próximo ao ambulatório; e permanência, por cerca de seis anos, deste ambulatório dentro da instituição do município que trabalha com adolescentes infratores. O CAPS, por sua vez, foi criado em decorrência de uma série de ações. A partir de um projeto de extensão da UFSCar (com parceria entre os Departamentos de Terapia Ocupacional e Psicologia), iniciou-se um trabalho com usuários na sala de espera do “corredor de saúde mental” do CEME, que destinava-se a proporcionar educação em saúde e outras atividades alternativas ao modelo tradicional. Concomitantemente, criou-se o Fórum de Saúde Mental, que manifestava a insatisfação com a forma de atendimento vigente no município. Foi formulada, então, uma proposta de instalação de serviços de saúde mental, seguindo o modelo de Santos/SP, com a implantação de um CAPS/NAPS em cada regional de saúde para atender todas as pessoas que demandassem atenção em saúde mental. Tal plano foi revisto, considerando a III Conferência Nacional de Saúde Mental e a portaria de regulamentação dos CAPS. Assim, houve uma opção em seguir as diretrizes desta publicação para viabilizar a implantação de um CAPS II, que se deu em março de 2002. E, simultaneamente, reforçar, nas Regionais, o cuidado de saúde mental, descentralizando os atendimentos ambulatoriais. 290

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artigos

Implantado em 2006, o CAPSad até 18 anos tem uma história ligada a outros setores. Com base em discussões sobre dificuldades na atenção de adolescentes em uso problemático de álcool e/ou drogas no Conselho de Infância e Juventude, foi definido o projeto do CAPSad. Assim, este foi criado pela Rede da Criança e do Adolescente do município, aproveitando as recomendações do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA). A preocupação era evitar as internações em instituições não governamentais – promover a desospitalização –, além de provocar a Saúde a assumir o cuidado dessa população. Diferentemente, o município não sofreu a mesma pressão quanto à assistência à população adulta que apresenta uso problemático de álcool e/ou drogas. Esse cuidado é limitado ao atendimento ambulatorial nas Regionais e internação no hospital psiquiátrico de referência, embora profissionais e coordenadores assumam não ser esta a terapêutica mais adequada. Existem movimentações para a criação do CAPSad adulto, ou para que o CAPSad atual amplie a faixa etária atendida. A história do município é marcada pela ausência de recursos e investimentos. A inexistência de serviços estruturados e profissionais até 2000, o espaço físico inadequado, a falta de profissionais para regionalização da assistência e ausência de estrutura adequada para atender determinadas populações, entre outros, prejudicaram a situação atual.

A situação atual da assistência em saúde mental no município

A ele está vinculado o Programa de Atendimento à Vítima de Abuso Sexual (PAVAS), que atende mulheres acima de 18 anos, incluindo casos de violência doméstica; e também o Ambulatório de Sexualidade Feminina para tratamento das disfunções sexuais. 6

A assistência em saúde mental é prestada: no CAPS II; no CAPSad até 18 anos; no Ambulatório de Psiquiatria e Psicologia Infantil; e na Unidade SaúdeEscola da UFSCar. Na Atenção Básica, existem: atendimentos de psiquiatras e psicólogos nos cinco NIS do município; apoio matricial dos residentes multiprofissionais, em 14 das 15 equipes de Saúde da Família, e dos psiquiatras, em pelo menos metade dessas equipes. Há ainda profissionais de saúde mental inseridos no Hospital-Escola Municipal, no Ambulatório Oncológico e no Ambulatório de DST/AIDS6. Serviços ligados à Secretaria de Cidadania, às universidades e às organizações não governamentais também prestam assistência em saúde mental. O hospital psiquiátrico de referência continua sendo o de Araraquara/SP. Quase todos os serviços de saúde, descritos acima, atendem à demanda espontânea, valendo-se do recurso do acolhimento ou de entrevistas de triagem, sem a exigência de encaminhamento. A exceção é o hospital psiquiátrico, que realiza internações via regulação. Apesar de tal facilidade de acesso, os profissionais entrevistados, repetidamente, apontam deficiências de articulação: “Não tenho tido respaldo, devolutiva, se eles têm acolhido ou não. A única notícia foi a de adolescente que encaminhei e soube que conseguiu marcar psicóloga. Algumas pessoas que encaminhei não voltaram. Não sei se foram ao serviço ou se desistiram. [...] [Por outro lado] Não consigo dar devolutiva para os serviços que encaminham para mim”. (P12) “Não tenho articulação com outros serviços, no sentido de que o usuário possa ir e voltar conforme a sua necessidade”. (P10)

Queixas com relação ao isolamento do CAPS são frequentes, configurando-se numa barreira para o trabalho em conjunto. Por outro lado, profissionais deste COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.285-99, abr./jun. 2010

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serviço apontam dificuldades de contato com os demais, especialmente no processo de saída do usuário, com inserção na Atenção Básica: “As enfermeiras estão com outra postura, fazendo acolhimento. Isso ajuda muito. [...] Antes não conversava com ninguém e a escuta do balcão é muito diferente. Às vezes, não é um caso severo, mas que não pode ficar solto. Tem vezes que eu ligo e aviso que o usuário está indo e precisa dar uma olhada. [...] A gente já tentou mandar a referência para o paciente ir lá sozinho, mas ele volta. Hoje eu ligo e falo com as administradoras regionais para discutir o agendamento, se precisa manter o usuário no CAPS até o dia da consulta na UBS ou se precisa fazer busca ativa dos usuários do CAPS. Até a equipe questiona, dizendo que isso não é o meu papel, que não devo fazer isso”. (P14)

Nesta fala, o acolhimento é apontado como um recurso para melhorar a articulação entre serviços e o acesso aos usuários. No entanto, explicita a inadequação em destinar ao usuário a função de construir a sua própria rede, sem que haja uma estrutura organizada para tal e com dificuldades de contato até mesmo entre profissionais. Percebe-se, também, o esforço individual do profissional para dar continuidade ao cuidado em conjunto com outros serviços, reafirmando a desarticulação e gerando sobrecarga de trabalho. Apesar dos limites inerentes, ao se atribuir a responsabilidade por construir a rede a um profissional individualmente, é válido considerar o que Mattos (2007) aponta sobre essa discussão, na perspectiva da integralidade. Ele enfatiza a responsabilidade de todo profissional, em qualquer serviço, inserir o usuário na rede de cuidados. Responsabilidade aumentada diante de uma atenção à saúde que não funciona idealmente, na qual se poderia contar com estruturas de hierarquização e regionalização bem consolidadas. A falta de contato entre os serviços fica mais evidente, na medida em que os profissionais pouco se conhecem, e alguns desconhecem os serviços para onde encaminham os usuários para dar continuidade à terapêutica adequada. Nem mesmo as instituições especializadas são conhecidas por todos os profissionais, e tal desconhecimento não se restringe aos recém-contratados. No limite extremo da desarticulação, existe a percepção de que o município tem uma história tão complicada a ponto de não ser possível dizer que há serviços de saúde mental, mas somente profissionais que atendem: “A história em São Carlos é problemática, pois nunca teve um serviço de saúde mental. Serviço entendido como uma instituição, com mentalidade de trabalho em comum. Na verdade, em São Carlos, existem pessoas atendendo, mas não há um conjunto de serviços organizados”. (P10)

Esta desarticulação produz prejuízos, entre eles: 1) a demora para que o usuário, egresso do CAPS, continue o seu tratamento com psiquiatra na Atenção Básica, pois, burocraticamente, exige-se que o usuário passe primeiro pelo clínico antes do encaminhamento ao psiquiatra; 2) a desconfiguração do CAPS, que mantém usuários com transtorno leve, moderado ou aqueles que já não têm indicação para cuidado intensivo, por estes não conseguirem seguimento na Atenção Básica, nem em outros setores; 3) o isolamento e medicalização da assistência na Atenção Básica. Os profissionais alocados na Atenção Básica descrevem uma assistência ambulatorial restrita ao consultório. Queixam-se de uma herança, consequente a um longo período em que os usuários foram acostumados a pedir e trocar suas receitas de medicamentos, sem passar por nenhum tipo de reavaliação. Esses trabalhadores afirmam que se sentem envolvidos por uma lógica de “produção de doença”, dado o grande volume de receitas solicitadas, acrescidas de cartas para benefício e aposentadoria. No limite, chegou a ocorrer o fechamento de agenda para novos casos, como forma de buscar atender, resolutivamente, aos casos, há muitos anos, sem resolutividade. Essa situação é bem semelhante à descrita por Bezerra Júnior (1997) sobre o risco que se corre na atenção ambulatorial: 292

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Na verdade, a maioria dos psiquiatras não atende, despacha. Não medica, mas repete receitas. A falta de tempo impede que se chegue a um diagnóstico de confiança, as marcações de trinta em trinta dias ou mais impossibilita uma evolução do caso, e o círculo vicioso vai cronificando médico e paciente neste simulacro de tratamento. (Bezerra Júnior, 1997, p.148)

O fato de o CAPS esbarrar nas dificuldades de articulação e burocratização para estabelecer parcerias no egresso de seus usuários, e essa forma de assistência na Atenção Básica desafiam todos esses serviços a elaborarem novas estratégias para lidar com essa nova cronificação. Agora, não mais em decorrência dos anos de aprisionamento nos manicômios, mas dos mecanismos que ainda tornam os usuários altamente dependentes dos serviços por muitos anos. Aproximar-se dos familiares pode ser uma estratégia para lidar com tal problemática. Essa questão aparece como uma preocupação dos serviços, e configura-se num desafio para viabilização do modelo de atenção à saúde mental com ênfase no convívio social, como destaca P14: “Temos dois grandes desafios. Primeiro, trabalhar a família em um novo modelo. Trazer a família para dentro do serviço, como co-autora do tratamento, entendendo que ela é parte do tratamento. É um desafio da reabilitação”.

Cooper (1989) considera as relações familiares importantes para levarem o sujeito ao adoecimento psíquico, ressaltando a necessidade de atenção dos profissionais a essa questão. Lancetti (2008) e Melman (2001) defendem serem fundamentais intervenções junto à família, como forma de manter o usuário com transtorno mental num convívio familiar e comunitário. Destacam que, se bem apoiada, a família pode ser bastante benéfica ao usuário em tratamento. Os profissionais relatam que conseguem desenvolver algumas parcerias com os familiares, no tratamento ao usuário. Entretanto, os serviços encontram dificuldades para organizar uma atenção diferenciada às necessidades dos familiares, o que pode gerar diferentes perspectivas e uma exigência por resolução mais imediata por parte dos familiares: “Os familiares demandam resolução imediata, o que não estão de todo errado. Demandam diminuição do sintoma, que é um problema familiar, impede a pessoa de trabalhar, prejudica o sustento. A doença mental é empobrecedora. As intervenções rápidas são a internação e medicação excessiva. Os familiares não entendem isso”. (P6)

A quase inexistência de articulação intersetorial prejudica a assistência adequada em saúde mental, sendo minimizada quando se trata do CAPS e do CAPSad até 18 anos. O primeiro enfrenta dificuldade para se aproximar de vários serviços, mas, no desafio da reinserção dos usuários no mercado de trabalho, apoia uma cooperativa, em parceria intersetorial com a UFSCar. Já o CAPSad até 18 anos, se mantém próximo à Secretaria de Infância e Juventude, Conselho Tutelar e Judiciário, mas não consegue estabelecer parceria com a universidade para agregar novas ofertas aos usuários por intermédio, por exemplo, de estagiários de educação física. Profissionais dos dois serviços apontam a necessidade de intervenções extramuro, articuladas com a rede da saúde, com serviços de outras Secretarias, com a gestão de outras Secretarias, ONGs, Judiciário, enfim, com o território no qual se encontram inseridos. Mas justificam que falta recurso humano para viabilizá-las: “Pelo nosso desejo de ação psicossocial, a nossa equipe é muito pequena. Você fazer ação psicossocial demanda profissional, tempo, ele tem que sair e ir para o território”. (P14)

Amarante (2007) adverte sobre os prejuízos que isso acarreta, pois, quanto menor for o trabalho de base territorial, cada vez mais o profissional será pressionado a atuar no espaço interno do serviço. Mas não há somente um problema de articulação. Os trabalhadores relatam a inexistência de serviços, como: CAPS III, leitos psiquiátricos em hospital geral, serviços de emergência psiquiátrica e COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.285-99, abr./jun. 2010

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CAPSad para maiores de 18 anos. Por não haver esse CAPSad, o acompanhamento mais intensivo, para as pessoas em uso prejudicial de álcool e/ou drogas, é restrito ao hospital psiquiátrico, com grandes chances de reinternação. A falta de um serviço estruturado para atender emergência psiquiátrica prejudica intervenções em situações de crise e a avaliação mais adequada daqueles que precisam de ambiente protegido. O fato de haver uma defasagem no número de profissionais, com prejuízos de oferta, de avaliação e de tempo de tratamento, aumenta as possibilidades de crise e de reinternação. Entre outras consequências, a falta desses serviços provoca um uso aumentado da internação em hospital psiquiátrico, como alternativa terapêutica. Isso denota a importância do investimento em uma nova organização da assistência, assim como foi feito em Quixadá/CE (Brasil, 2006a; Lancetti, 2001) e Cabo Santo Agostinho/PE (Lancetti, 2001), que reorganizaram os serviços locais de saúde, com funcionamento em rede e ampliação da estrutura de cuidado no próprio município, reduzindo a necessidade de internação e reinternação em outros municípios. Embora se trate de uma proposta limitada, sem mencionar transformações estruturais, há uma alternativa pensada para assumir mais esse cuidado no município: “A nossa ideia não é não internar, mas não internar fora. [...] Não queremos contrapor a crise, mas a gente quer que ela seja tratada de uma forma mais humanizada e com mais qualidade. Não é necessária a internação num hospital por meses. Saiu da crise, volta para atendimentos no CAPS. Esse é um ponto. O outro é passar esse CAPS, para CAPS III. Se conseguirmos isso, vai ter alguns leitos aqui. Pelo menos a gente segura a crise, dos usuários do CAPS, aqui mesmo”. (P14)

Esta afirmação denota uma intenção em assumir o recurso do ambiente protegido no CAPS. Entretanto, denuncia que a noção de serviço substitutivo do CAPS não está plenamente incorporada, na medida em que o profissional se restringe a questionar a carência de humanidade e qualidade da internação em hospital psiquiátrico, não questionando a necessidade ou a função dessa instituição no modelo da Atenção Psicossocial. Entre tantas queixas e dificuldades apresentadas, até então, há uma questão valorizada: muitos profissionais destacam o bom desempenho dos seus serviços, atribuindo os problemas a algo inerente ao trabalho, como nesta fala: “Gosto muito [do serviço em que estou inserido]. Têm problemas, sem dúvida nenhuma, porque trabalhar em equipe não é fácil. Às vezes, a gente não concorda e quer fazer do jeito da gente. Acaba, às vezes, desperdiçando energia, cada um fazendo alguma coisa. Mas acho que a tentativa está na unificação. Eu gosto muito de trabalhar nessa equipe”. (P1)

Aqueles profissionais mais solitários, alocados na Atenção Básica, falam sobre seus esforços para realizar um bom trabalho e avaliam bem o próprio desempenho. Vários, ao se referirem às condições de trabalho, apontam: inadequações de espaço físico, baixa remuneração, insuficiência de capacitação e suporte para proporcionar uma condição acolhedora tanto ao usuário quanto ao profissional, exigências por rapidez na resolutividade e tempo reduzido para atendimento. Não se pode, simplesmente, desconsiderar essas queixas sobre o ambiente de trabalho, mas é curioso perceber que este ainda é visualizado dentro dos limites do espaço interno. Ou seja, esses profissionais não consideram, como componentes do seu ambiente de trabalho, o território e as articulações com outros profissionais, serviços e setores. Sobre a relação dentro de cada serviço, fica evidente que há uma aproximação maior entre os profissionais dos serviços especializados, em comparação com a estabelecida na Atenção Básica, como está explícito nas falas de um profissional de Serviço Especializado, e de um da Atenção Básica, consecutivamente:

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“Gosto muito de trabalhar com o pessoal aqui, não tenho dificuldades. A relação acontece de acordo com a necessidade. A questão assistencial se organiza quase que por si só. Você vai se organizando pelas necessidades”. (P6) “O que eu acho ruim é que a gente trabalha sozinha, não tem equipe no ambulatório”. (P9)

7 Política, aqui, entendida como um conjunto de intencionalidades e práticas concretas, com continuidade no tempo e ultrapassando experiências microrregionais (Resende, 1997).

Desta forma, fica explícito o prejuízo do trabalho multiprofissional na Atenção Básica, onde é pequena a aproximação entre os profissionais de saúde mental e, menor ainda, desses com os demais profissionais. É relatada a falta de espaços para a discussão entre profissionais e de preparo para o trabalho em equipe. Em algumas USFs, essa relação tem se estreitado com o início do apoio matricial dos psiquiatras, que, no mínimo, aproximou o médico de família e o psiquiatra. Um dos fatores que favorece o isolamento desses profissionais é a própria organização dos NIS, que são serviços de Atenção Básica com atendimento ambulatorial de psicólogo e psiquiatra. A assistência desses trabalhadores caracteriza-se pela descentralização do antigo ambulatório central, sem transformações significativas de suas atuações. Na verdade, trata-se de uma Atenção Especializada, alocada em um serviço de Atenção Básica, sem que se configure uma equipe, com a participação desses profissionais de saúde mental. De maneira geral, a organização entre serviços de saúde mental segue uma concepção de cuidado fragmentado. Para cada estágio em que se encontra o usuário, há um serviço, e cada um lida com um objeto próprio. Há, portanto, uma política7 que não prevê articulações efetivas e estabelecimento de parcerias. Embora, em São Carlos, perceba-se um investimento na orientação da Saúde a partir da Atenção Básica, com uma proposta de descentralização dos serviços especializados, incluindo a atenção à saúde mental; constata-se, a partir das entrevistas, que não se trata de uma política formulada e nem discutida em espaços coletivos formais e regulares, com a presença dos trabalhadores. Um deles diz: “Pode ser que exista uma política de saúde mental ou uma estruturação sendo elaborada, mas nunca fui chamado a participar disso”. (P10)

Apesar de algumas propostas estarem em desenvolvimento no município, grande parte dos profissionais não se sente participante e nem se sente contemplado por elas, motivos que, provavelmente, prejudicam sua implementação e diminuem as chances de se efetivarem. Os trabalhadores apontam solidão e individualidade em seus cotidianos: “O sistema de saúde mental ainda está baseado muito nas capacidades individuais. O sistema de saúde não tem nada a oferecer ao profissional que trabalha aqui, a não ser trabalho. Agora, como você vai fazer esse trabalho é problema seu”. (P11) “A gente sente que a gente aqui faz o nosso trabalhinho mesmo, tijolinho por tijolinho do jeito da gente”. (P3)

Durante o período das entrevistas, existiu um coordenador de saúde mental, que poderia ter conduzido a discussão da atual política, organizado espaços COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.285-99, abr./jun. 2010

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coletivos e oportunizado transformações. No entanto, ele deixou o cargo após menos de um ano de trabalho e a sua atuação mostrou-se muito discreta, conforme relato dos entrevistados. Alguns nem se lembraram da existência dele, outros se referiram a um processo inicial, e outra parte mostrou-se descrente com relação aos alcances dessa figura. É possível dizer que, até o momento, não tem ocorrido um planejamento feito a contento para a construção dessa política. Segundo Paim (2008), o planejamento, quando feito por meio de construção conjunta e com objetivos e finalidades explicitados, favorece a participação dos trabalhadores na gestão e comprometimento com as decisões tomadas. Para tal, como enfatiza o autor, a sua formulação não pode se resumir ao cumprimento de exigências burocráticas, o que se configuraria em mero comportamento ritualístico.

Considerações finais Diante dos relatos dos entrevistados e da observação participante, é possível afirmar que o atual arranjo de serviços no município de São Carlos apresenta avanços, mas ainda insuficientes para dar suporte necessário aos profissionais e atender, adequadamente, aos usuários. Longe do funcionamento, na lógica do cuidado, que prevê boa organização em rede e corresponsabilizações, esse arranjo provavelmente ainda não apresenta boa resolutividade às necessidades de saúde mental do município. Persistem consequências negativas de um longo período em que o município não se apropriou devidamente do cuidado em saúde mental, entre as quais, um baixo acúmulo de experiência nesta área. Muitas vezes, isto provoca a sensação, em alguns profissionais, de estarem consertando erros do passado, ao invés de realizarem avanços. A implantação da rede foi, e ainda é, marcada por mudanças internas e estruturais, provocando desestabilidade e divergências importantes entre serviços, profissionais e gestores, o que, em parte, deve-se à não utilização de espaços formais e regulares para planejamento e tomada de decisão. Este processo e a formulação de uma política de saúde mental ainda se mostram pouco consistentes, na medida em que não há consensos coletivos e as atuações profissionais são pautadas mais por concepções individuais. O investimento em Educação Permanente pode ser um recurso importante para aproximar esses profissionais, propiciar a construção de espaços coletivos deliberativos e ampliar a qualificação da assistência. Importante considerar que o processo de transformação não se restringe às ações e definições de gestores. Durante o estudo, percebeu-se uma baixa mobilização dos profissionais, enquanto coletivo, explicada, em parte, pela própria organização dos serviços e baixa formação de parcerias entre profissionais e serviços. Assim, os profissionais se mostraram pouco implicados no processo de transformação de proporção municipal, destinando essa função à gestão. Como consequência, as queixas e tentativas de mudanças acabam sendo localizadas e individualizadas, não provocando discussões e transformações mais amplas. A ausência de estrutura organizada, para atender determinadas problemáticas, gera complicações e impede que o município assuma a assistência necessária e plena para sua população. Faltam serviços recomendados pelo Ministério da Saúde, considerando a dimensão de São Carlos/SP, como: CAPSad adulto, CAPS III e CAPSi. Ainda se mostra pequena a articulação entre a Estratégia Saúde da Família e outros dispositivos de saúde mental. Isso contribui para o aumento da medicalização excessiva e a diminuição de ações no território, com as famílias e a comunidade. Amarante (2007), Lancetti e Amarante (2008), Lancetti (2001, 2008), Nunes, Jucá e Valentim (2007) destacam quanto essa articulação é fundamental para se efetivarem as propostas da reforma psiquiátrica. Essas considerações a respeito do arranjo dos serviços não devem ser entendidas como intenção de burocratizar a assistência, mas apontar a organização estrutural necessária para que, nos diferentes lugares pelo qual passar o usuário, os projetos terapêuticos contemplem a singularidade.

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Nos últimos anos, a aproximação com a universidade, numa proposta de formação da Rede Escola de Cuidado, foi utilizada também como forma de provocar inquietações e mudanças na organização da assistência à saúde. Mesmo estando em processo inicial de estruturação, tem gerado debates e exigido mudanças, o que pode se tornar algo produtivo e transformador. Existem esforços para a implantação da rede de serviços. No entanto, os dados apresentados impedem a afirmação de que haja um trabalho em rede na saúde mental neste município, configurando-se mais em conjunto de serviços e profissionais de saúde que prestam assistência em saúde mental sem as articulações necessárias. Ainda assim, ressalta-se que vários dos aspectos apresentados, neste estudo, repetem-se em outros contextos, mesmo naqueles que apresentam maiores avanços. Espera-se que os apontamentos realizados contribuam para a reavaliação dos caminhos adotados pelo município; e para que profissionais, gestores e usuários de outras localidades possam se beneficiar da discussão apresentada e refletir sobre o seu próprio território, gerando potenciais de transformação.

Colaboradores Daniel Vannucci Dobies foi responsável pela elaboração, planejamento e execução da pesquisa e redação do artigo. Luciana Nogueira Fioroni orientou a elaboração e desenvolvimento da pesquisa e redação do artigo. Referências AMARANTE, P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007. (Temas em Saúde) ______. Asilos, alienados e alienista: pequena história da psiquiatria no Brasil. In: ______. (Org.). Psiquiatria social e reforma psiquiátrica. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1994. p.73-84. BASAGLIA, F. A instituição negada: relato de um hospital psiquiátrico. Rio de Janeiro: Graal, 1985. (Biblioteca de Filosofia e História das Ciências, n.17) BEZERRA JR., B. Considerações sobre terapêuticas ambulatoriais em saúde mental. In: TUNDIS, S.A.; COSTA, N.R. (Orgs.). Cidadania e loucura: políticas de saúde mental no Brasil. 5.ed. Petrópolis: Vozes, 1997. p.133-69. (Coleção Saúde e Realidade) BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Saúde Mental. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=24134>. Acesso em: 5 mar. 2009a. ______. Saúde Mental passo a passo: como organizar a rede de saúde mental no seu município? Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ rede_de_saude_mental_revisado_6_11_2008.pdf>. Acesso em: 5 mar. 2009b. ______. Secretaria de Atenção à Saúde, Política Nacional de Humanização. Boas Práticas de Humanização na Atenção e na Gestão do Sistema Único de Saúde. O Centro de Atenção Psicossocial de Quixadá: uma política cidadã de saúde mental. Brasília, 2006a. ______. Secretaria de Atenção à Saúde, Política Nacional de Humanização. Boas Práticas de Humanização na Atenção e na Gestão do Sistema Único de Saúde. Política de Saúde Mental de Belo Horizonte. Brasília, 2006b.

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artigos

DOBIES, D.V.; FIORONI, L.N.

DOBIES, D.V.; FIORONI, L.N. La asistencia en salud mental en el municipio de São Carlos, estado de São Paulo, Brasil: consideraciones sobre la historia y la actualidad. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.285-99, abr./jun. 2010. La actual política de la salud mental atribuye importancia a la red de servicios para atender a las personas con transtorno mental en relación con la comunidad, con el respaldo del apoyo técnico y social. Se ha realizado un estudio con el objetivo de investigar, describir y prantear la política de salud mental en el municipio de São Carlos a partir de los servicios y acciones en salud mental, utilizando entrevistas semiestructuradas con profesionales y observación participante. Se observa un atraso histórico en el cuidado con la salud mental; los servicios son recientes, demandando mejoras o transformaciones y la red de salud exhibe fragilidades. El arreglo actual presenta avances todavía insuficientes para dar soporte a los profesionales y atender a los usuarios. Se torna necesaria la construcción colectiva de una política de la salud mental con participación más activa de los profesionales y la inversión en educación permanente. La aproximación con la universidad podrá contribuir en este proceso.

Palabras clave: Red de la salud mental. Política de la salud mental. Atención psicosocial. Atención en salud mental. Recebido em 31/03/09. Aprovado em 26/10/09.

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O trabalho do cirurgião-dentista na estratégia de saúde da família: potenciais e limites na luta por um novo modelo de assistência *

Evelise Ribeiro Gonçalves1 Flávia Regina Souza Ramos2

GONÇALVES, E.R.; RAMOS, F.R.S. Dentists’ work within the family health strategy: potential and limits in the struggle for a new care model. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.301-14, abr./jun. 2010. This paper is part of a doctoral thesis on dentists’ work within the family health strategy in Florianópolis, SC, Brazil, which analyses their day-to-day activities based on their perceptions. The paper discusses how these routines give potential to and/ or limit the material attainment of the proposals of the strategy, regarding its guidelines and presuppositions. A representative of the municipal administration and 17 dentists, divided among the five health districts, were interviewed. The potentials and limits pointed out by the interviewees were grouped into three categories: the perspective of the professionals and their social role; the perspective of work within healthcare units; and the perspective of policy administration within the municipality. It was concluded that identifying these potentials and limits made it possible to discern the way forward, to give shape to the new model and overcome the difficulties in constructing health awareness among workers, managers and users.

Keywords: Dental care. Family Health Program. Brazilian Unified Health System.

Este artigo é parte de tese de doutorado sobre o trabalho do cirurgião-dentista na Estratégia de Saúde da Família em Florianópolis, SC, que analisa o cotidiano de suas atividades com base na sua percepção. Discute-se como as atividades estão potencializando e/ou limitando a concretização da proposta da Estratégia em suas diretrizes e pressupostos. Foram entrevistados um representante da gestão municipal e 17 cirurgiões-dentistas, divididos nas cinco regionais de saúde. Os potenciais e limites apontados pelos entrevistados foram agrupados em três categorias: o olhar sobre o profissional e seu papel social; o olhar sobre o trabalho no espaço da unidade de saúde; o olhar sobre a gestão da política no espaço do município. Conclui-se que identificar os potenciais e limites permitiu vislumbrar caminhos para concretizar o novo modelo e superar dificuldades na construção da consciência sanitária de trabalhadores, gestores e usuários.

Palavras-chave: Assistência odontológica. Programa Saúde da Família. Sistema Único de Saúde.

Elaborado com base em Gonçalves (2009). Trabalho aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, sem conflitos de interesse. 1 Programa Saúde da Família, Prefeitura Municipal de Florianópolis. Rua Percy João de Borba, 142, Trindade, Florianópolis, SC, Brasil. 88.036-200. eveliserg72@hotmail.com 2 Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, Departamento de Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina. *

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O TRABALHO DO CIRURGIÃO-DENTISTA NA ESTRATÉGIA...

Introdução Com a regulamentação do Sistema Único de Saúde (SUS) em 1990, através da Lei Orgânica 8080, iniciava-se no Brasil um processo de reestruturação dos serviços. A saúde passa a ser vista não só como ausência de doenças, mas também em sua determinação social (Brasil, 1990). Segundo essa lógica, os serviços de saúde se organizam por meio de ações inseridas numa rede regionalizada e hierarquizada que prioriza a participação da comunidade e atividades preventivas sem prejuízo aos serviços assistenciais (Brasil, 2006a). A implementação do SUS é um processo em permanente construção que traz na sua proposta um desafio constante para gestores e profissionais da saúde ao considerar saúde um direito social e dever do Estado (Lacerda, Traebert, 2006). A atenção básica é o primeiro nível deste sistema e considera o sujeito em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção sociocultural, buscando a promoção de saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. Caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem: a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância em seu território. Orienta-se pelos princípios: da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social, sendo o contato preferencial dos usuários com os sistemas públicos de saúde (Brasil, 2006a). A atenção básica tem na Saúde da Família a estratégia prioritária para a reorganização do modelo assistencial de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde, entendendo-se por modelo assistencial: Um conceito que estabelece intermediações entre o técnico e o político, com uma dada concretização de diretrizes de política sanitária em diálogo com certo saber técnico. Uma tradução para um projeto de atenção à saúde de princípios éticos, jurídicos, organizacionais, clínicos, socioculturais e da leitura de determinada conjuntura epidemiológica e de certo desenho de aspirações e de desejos sobre o viver saudável. Modelo, portanto, seria esta coisa tensa, que nem é só política e tampouco tecnologia. (Campos, 1997, p.78)

Acredita-se que a ESF tem potencialidades como estratégia de mudança do modelo assistencial, podendo ser definida como “um modelo de atenção que pressupõe o reconhecimento de saúde como um direito de cidadania, expresso pelas melhorias das condições de vida da população traduzidas em serviços mais resolutivos, integrais e principalmente humanizados” (Levcovitz, Garrido, 1996, p.7). Em 17 de março de 2004, o Governo Federal lança o Brasil Sorridente, Política Nacional de Saúde Bucal, com o intuito de que ela se consolide verdadeiramente como a política do governo brasileiro para essa área, combatendo a exclusão social, edificando-se na universalização do acesso, na integralidade da assistência e no controle social (Narvai, 2008; Pucca-Jr, 2006; Brasil, 2004). Ela vem resgatar o direito do cidadão brasileiro à atenção odontológica por meio de ações governamentais, superando o histórico abandono e a falta de compromisso com a saúde bucal da população. Por meio dos seus pressupostos, a política nacional de saúde bucal vem reforçar a ESF como importante estratégia de reorganização da atenção básica que traz, no seu âmago, um grande desafio que diz respeito ao processo de trabalho. Ao colocar, para a saúde bucal, a proposta de inseri-la em uma equipe multiprofissional, além de introduzir o “novo”, afronta valores, lugares e poderes consolidados pelas práticas dos modelos que o antecederam, trazendo o desafio de trabalhar em equipe (Brasil, 2004). Ao longo do tempo, a organização e as relações de trabalho vêm sofrendo modificações, mas continuam marcadas pela divisão do trabalho, ou seja, pelo parcelamento das racionalidades assistenciais 302

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e pela especialização e fragmentação profissional, mantendo uma rotina de execução de tarefas, e cada grupo profissional fica responsável por parte da assistência (Scherer, 2006; Tavares, 2006; Pires, 1999). A Estratégia Saúde da Família (ESF) objetiva causar um impacto sanitário por intermédio da reorientação das tecnologias e do processo de trabalho vigente até então. Enquanto modelo tecnoassistencial, aponta em direção ao respeito e ao comprometimento ético quando propõe a articulação da atuação de trabalhadores com diferentes formações técnicas com o objetivo de atender à saúde e às necessidades dos cidadãos de forma integral (Scherer, 2006). E enquanto instrumento de luta política, batalha pela inclusão, emancipação e autonomização das pessoas, buscando construir a consciência sanitária e efetivar a cidadania (Garrafa, Pyhrro, 2008). No caso da atenção à saúde bucal dentro da ESF, “vislumbra-se uma possibilidade de aumento de cobertura, de efetividade na resposta às demandas da população e de alcance de medidas de caráter coletivo. As maiores possibilidades de ganhos situam-se nos campos do trabalho em equipe, das relações com os usuários e da gestão, implicando uma nova forma de produzir o cuidado em saúde bucal” (Brasil, 2004, p.44). Esses novos fazeres e práticas materializam-se em tecnologias de trabalho usadas para produzir saúde. Essas tecnologias devem ser entendidas como o conjunto de conhecimentos e ações aplicados à produção de algo, podendo ser: máquinas e instrumentos, recursos teóricos e produção de relações que envolvem a subjetividade. As tecnologias de trabalho têm relevância na configuração do modelo de assistência porque ajustam, no cotidiano, o modo pelo qual se produzem serviços de saúde, definindo a capacidade de absorver demanda e de, efetivamente, resolver os problemas de saúde (Franco, Merhy, 2003). A inserção da Odontologia na ESF em Florianópolis, SC, aconteceu apenas no segundo semestre de 2004, sendo, portanto, um processo ainda em construção. Nesse contexto, realizou-se um estudo de caso com abordagem qualitativa que resultou em uma tese de doutorado sobre o trabalho do cirurgiãodentista na ESF em Florianópolis, com base na percepção desse trabalhador. O presente artigo traz parte dos resultados desta tese e tem como objetivo discutir e analisar como o cotidiano das atividades dos profissionais, nas unidades de saúde do município, está potencializando e/ou limitando a concretização da proposta da ESF nas suas diretrizes e pressupostos.

Metodologia A coleta dos dados aconteceu em duas etapas. Primeiramente, foi aplicado um questionário em uma amostra de quarenta cirurgiões-dentistas (CDs) da rede assistencial do município. Considerando as respostas dos questionários, partiu-se para a segunda etapa, quando foram selecionados 25 CDs (cinco por regional de saúde = Norte, Sul, Leste, Centro e Continente) dos quais foram entrevistados 17 obedecendo ao critério de saturação da amostra. Os critérios para seleção dos entrevistados se basearam em quatro pontos principais: a) tempo de formatura; b) formação em pós-graduação; c) tempo de trabalho na rede assistencial de Florianópolis, e d) tipo de vínculo empregatício. Tentou-se fazer uma amostra por regional com características heterogêneas, ou seja, que englobasse profissionais com todas as características descritas. As entrevistas semiestruturadas foram norteadas por instrumento próprio composto por 14 questões abertas. Vale destacar que a amostragem por saturação é uma ferramenta conceitual usada com frequência nas investigações qualitativas em diferentes áreas no campo da saúde para interromper a captação de novos componentes, determinando o tamanho final da amostra do estudo (Fontanella, Ricas, Turato, 2008). Essa interrupção se baseia no fato de que, na avaliação do pesquisador, os dados obtidos passam a repetir-se, não sendo relevante persistir na coleta de dados. Neste trabalho, as primeiras sete entrevistas indicaram um evidente acréscimo de ideias e percepções diferentes sobre os significados dos tópicos abordados. A partir da oitava entrevista os acréscimos foram rareando até que deixaram de aparecer na décima primeira entrevista. Decidiu-se fazer mais seis entrevistas para confirmar as repetições e para que fossem totalizadas quatro entrevistas por regional, com exceção da regional Centro, que participou com apenas uma, devido à recusa dos profissionais contatados. Todas as COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.301-14, abr./jun. 2010

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entrevistas foram realizadas no mês de julho de 2008 e tiveram duração de 45 minutos a uma hora e trinta minutos. A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da UFSC, que o aprovou em dezembro de 2007. Foi solicitado consentimento de todos os entrevistados para o preenchimento do questionário e para a realização e registro das entrevistas por meio de gravação em fitas de áudio, utilizando nome de cores como codinomes para preservar-lhes a identidade. Para auxiliar na análise das entrevistas, utilizou-se o software para análise de dados qualitativos ATLAS-TI. As entrevistas foram colocadas no programa e através dele foram feitas a pré-categorização dos dados e a organização das categorias de análise obedecendo à técnica de análise de conteúdo de Bardin (1994). A análise e discussão dos dados da tese, assim como a confecção do roteiro de entrevistas, partiram de referenciais teóricos que contemplam conceitos-chave da Política Nacional de Atenção Básica, em especial a Política Nacional de Saúde Bucal, e da ESF; da Bioética de Intervenção e do Processo de Trabalho. Esses conceitos-chave foram organizados numa matriz analítica e sua aplicação ao estudo foi determinada. É importante ressaltar que cada um dos artigos resultantes da tese enfocou um assunto referente ao trabalho do cirurgião-dentista na ESF e, por conta disso, os referenciais teóricos aparecem de forma diferenciada em cada um deles. Como no presente artigo buscou-se identificar os potenciais e limites do cotidiano do trabalho do cirurgião-dentista na busca pela efetivação da ESF, os referencias utilizados nas discussões foram justamente os pressupostos da Política Nacional de Atenção Básica e de Saúde Bucal e da ESF; e o processo de trabalho.

Potenciais e limites do trabalho do cirurgião-dentista na ESF em Florianópolis Os potenciais e limites apontados pelos entrevistados foram agrupados em três categorias: o olhar sobre o profissional e seu papel social; o olhar sobre o trabalho no espaço da unidade de saúde; o olhar sobre a gestão da política no espaço do município.

O olhar sobre o profissional e seu papel social Os dados dos questionários respondidos pelos cirurgiões-dentistas mostraram que a força de trabalho, na sua maioria, está formada no curso de graduação há mais de dez anos; realizou cursos de pós-graduação, inclusive na área de saúde pública e/ou coletiva, e são funcionários efetivos da rede assistencial há mais de dez anos. Segundo alguns entrevistados, essa característica relacionada à realização de cursos de pósgraduação na área de saúde pública evidencia a formação adequada e o comprometimento dos profissionais com a atuação na ESF, sendo, portanto, apontada como um potencial para a efetivação da Estratégia: “Eu acredito que um dos grandes potenciais é a minha formação, a minha pré-disposição de querer estar dentro da Saúde da Família. Trabalho na Saúde da Família, nos moldes que é de verdade, dá muito trabalho, é muito mais fácil fazer o “feijão com arroz”. A minha formação contribuiu pra eu estar buscando isso”. (Índigo)

Os trabalhadores de saúde podem ser potentes dispositivos de mudanças dos serviços assistenciais, devendo-se construir uma nova ética entre eles, baseada no reconhecimento de que os serviços de saúde são um espaço público e que o trabalho ali desenvolvido pauta-se por valores humanitários, de solidariedade e reconhecimento dos direitos de cidadania em torno da assistência à saúde (Franco, Merhy, 2003). A construção do novo modelo pressupõe a formação dessa nova subjetividade entre os trabalhadores. Alguns, por já estarem predispostos a usar esses valores na prática profissional, sentem-se realizados profissionalmente e fazem da sua atuação um potencial, enquanto outros não se sentem preparados para os desafios, fazendo da frustração e da desilusão limites para seu trabalho: 304

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“Aqui o potencial humano é muito bom. São pessoas muito humanas, muito preocupadas em fazer um serviço bem feito e que a comunidade goste”. (Lavanda) “Eu estou bem frustrada. Eu acho que eu não tenho o perfil. Eu acho que é uma Estratégia que funcionaria se fosse possível aplicá-la, eu acho muito utópico, não tem como”. (Carmesim)

Além de profissionais frustrados e desiludidos, a rede pública do município ainda lidava, na época da coleta dos dados, com o problema da falta de profissionais ou da contratação temporária, o que gera outro problema para o bom funcionamento da ESF: a rotatividade. “O que está limitando a atenção em saúde bucal no momento é a falta de dentista. A gente poderia estar desenvolvendo muita coisa e não está. A rotatividade criada com a contratação temporária de profissionais (que só ficam 2 anos) também é ruim porque quando está criando o vínculo com a comunidade, eles saem”. (Âmbar)

A falta de profissionais pode ser suprida pelos concursos públicos realizados em março e novembro de 2008. A prefeitura já havia contratado alguns profissionais aprovados no concurso de março, faltando iniciar a contratação dos aprovados no concurso de novembro de 2008 (Florianópolis, 2009). No entanto, é pertinente comentar que a precarização do trabalho – expressa, entre outras formas, no contrato temporário de serviço – implica mudanças nas relações de trabalho e maior instabilidade e insegurança para os trabalhadores, que acabam não se vinculando totalmente ao serviço, pois sua permanência é curta. “Este vínculo só se estabelece por meio do acompanhamento longitudinal das famílias, da relação de confiança conquistada através do tempo em que se atua na comunidade adscrita ao território de responsabilidade” (Assunção, 2003, p.1006). As relações de confiança também são construídas com base na presença do profissional da Odontologia nas equipes de saúde. Entretanto, ao colocar para a saúde bucal a proposta da sua inserção em uma equipe multiprofissional, a ESF afrontou valores, lugares e poderes consolidados pelas práticas dos modelos que a antecederam (Brasil, 2004). O desafio de aceitar essa nova forma de trabalhar se coloca não só para a gestão, como também para o restante da equipe de saúde e para a comunidade. Quando se pensa no trabalho do cirurgião-dentista, imagina-se o quê? Um profissional fechado dentro de seu consultório, realizando exclusivamente atividades clínicas. Essa é, inclusive, a imagem transmitida dentro das universidades pela maioria dos professores aos futuros profissionais, e, por consequência, essa é a imagem que povoa o imaginário das pessoas e que se consolidou como o papel social do cirurgião-dentista. Assim, um profissional de saúde bucal que não esteja, exaustivamente, trabalhando na sua cadeira, atendendo pacientes, não estaria correspondendo ao que é esperado dele. A inserção dos profissionais nas atividades de grupo, nas visitas domiciliares e em tudo que remeta à saída do consultório – atividades essas previstas nas atribuições dos cirurgiões-dentistas na ESF - ainda causa estranheza e desconfiança. Esses sentimentos se manifestam tanto entre os integrantes das Equipes de Saúde da Família como na própria comunidade atendida, representando, muitas vezes, um limite para que o novo processo de trabalho se efetive: “Sem dúvida nenhuma a própria comunidade (é um limite). Eles não viram com bons olhos isso (a inserção do dentista na ESF). Tu tentas iniciar e as pessoas te limitam, a comunidade quer o atendimento curativo dentro do consultório, e pra grande maioria, o atendimento dentro do consultório é que é atendimento. Ir na casa não é atendimento, ir na escola não é atendimento, pra eles isso não é trabalho de dentista. Dentista tem que estar dentro da sala tampando buraquinho”. (Carmesim)

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“Eu brinco sempre assim: o dentista tem que deixar de ser o ET da equipe, porque historicamente ele é o ET da equipe. Quem é mais “metido”, como eu, participa das reuniões e diz que não é só abrir e fechar buraco, que não, eu não vou ficar só no consultório. E a partir daí, eu comecei a ter um pouquinho mais de respeito dos profissionais”. (Damasco)

O olhar sobre o trabalho no espaço da unidade de saúde Boa parte das atividades das equipes de saúde da família acontece dentro das unidades básicas de saúde, sendo importante que a estrutura física dê conta das demandas das atividades e possibilite atividades clínicas seguras e humanizadas. Vários profissionais reclamaram das precárias condições de suas unidades, comprometendo inclusive a biossegurança do atendimento clínico: “Outro limite é o espaço físico da unidade. A construção de uma nova unidade já entrou no orçamento do município duas vezes e já saiu, porque como essa comunidade é pequena e não tem importância pra eles, eles fizeram outra coisa com o dinheiro. Local pra esterilização não tem, é tudo enjambrado, as agentes de saúde vêm aqui trabalhar e não têm sala pra fazer reunião de grupo”. (Grená)

Condições ruins para a esterilização de instrumentais, atividade básica relativa ao controle de infecções e contaminações cruzadas podem pôr em risco tanto a saúde de profissionais como a do próprio usuário do serviço. As características da estrutura física das unidades trazem ainda outro limite para a atuação dos profissionais. Muitos consultórios odontológicos foram construídos para receber mais de uma cadeira odontológica, o que, consequentemente, faz com que, se forem utilizadas ao mesmo tempo, vários profissionais e pacientes convivam dentro de um mesmo ambiente. Essa realidade compromete o sigilo das informações trocadas no âmbito das relações profissionais: “A gente tem duas cadeiras e não utiliza porque não tem divisão, é difícil, porque como é que a gente vai conversar com o paciente? Não tem como fazer, ele nunca vai te dizer as coisas”. (Marfim)

A confidencialidade das informações compartilhadas no ambiente da relação profissional-paciente deve ser respeitada como garantia dos direitos do paciente, além do respeito a um princípio ético que garante o sigilo das informações fornecidas aos profissionais de saúde (Fortes, 1998). Além da estrutura física das unidades, os entrevistados também mencionaram os materiais de consumo e equipamentos (cadeiras odontológicas e fotopolimerizador, entre outros) que utilizam, mas, dessa vez, como um potencial para seu trabalho. Apesar disso, houve reclamações em relação à manutenção de equipamentos (equipos, móveis, arcondicionado), pela dificuldade e demora em conseguir a assistência técnica, e por materiais que possibilitariam um melhor atendimento da população, como aparelhos eletrônicos para profilaxia. Ressalta-se que a ESF demanda bons clínicos que precisam de boas condições de trabalho para suprir as necessidades dos cidadãos: “Temos problema de comunicação, de você ter que ligar uma, duas, três, quatro, cinco, seis vezes pro setor dos consertos e eles não darem retorno. Falta muito apoio”. (Grená) “Em relação ao material de consumo a gente não tem tido problema. Alguma coisa de equipamento que se pede e não se consegue comprar, por exemplo, os ultrasons, para fazer limpeza de tártaro na atenção básica, para qualificar um pouco, ajudaria bastante e facilitaria o trabalho”. (Damasco)

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A unidade básica de saúde é o local onde praticamente todas as atividades/ações/relações de trabalho acontecem, não surpreendendo que ali ocorram conflitos que tanto potencializam como limitam a assistência à saúde. Em todas as unidades um(a) coordenador(a) atua como gestor local, fazendo a ligação entre a Secretaria Municipal de Saúde, os trabalhadores e os usuários. Houve relatos variados sobre a relação dessa pessoa com os cirurgiões-dentistas. Alguns exaltaram a atuação de seus coordenadores como facilitadores de seu trabalho, enquanto outros destacaram que o trabalho da coordenação determina o desenvolvimento (ou não) da ESF: “A nossa coordenadora conseguiu grandes coisas pra gente. Ela conseguiu melhorias pro posto de saúde, ela é uma pessoa que procura trazer a equipe junto, procura conversar, ela ouve os funcionários. Eu acho que isso é muito importante porque você tem que se sentir apoiado”. (Lavanda) “Se a coordenação local não for capacitada pra desenvolver a Estratégia de Saúde da Família, só se vai tocar programa vertical que vem do ministério. A equipe sozinha não anda, o motor da equipe é o coordenador, não é o médico, não é o dentista, é o coordenador da unidade”. (Rubro)

Assim como o trabalho da coordenação, o planejamento local também foi citado como ponto determinante para concretização da ESF, mas, segundo vários entrevistados, ele não está acontecendo, minando essa possibilidade: “Eu entendo que a ESF tem que ser mais bem discutida e ver o que se pretende na realidade. O planejamento local, que é um componente especial da implantação da ESF, não existe em lugar nenhum. Falam que nós temos que fazer o mínimo, o mínimo é atender escolas, fazer programinha de bochecho em escola, é a forma de tirar o dentista da unidade. Mas isso já se faz há trinta anos! Em absoluto isso é ESF! Tem que passar pelo planejamento local, se você quer fazer atividades coletivas, tu tens que procurar as populações de maior risco e intervir de forma coletiva”. (Rubro)

O planejamento e a programação envolvem sujeitos dotados de vontade política, não apenas instrumentos para manter determinada situação, mas também instrumentos de mudança e de transformação. Trata-se de fazer não só o que é tecnicamente possível, mas sobretudo o que é necessário para solucionar os problemas reais da população de determinado território (Silveira-Filho, 2002). Planejar a partir da identificação, descrição e análise dos determinantes sociais dos problemas de saúde implica definir objetivos, metas, ações e atividades que serão realizadas para enfrentar os problemas de saúde identificados e priorizados na área, estabelecendo responsáveis, prazos e recursos envolvidos (Teixeira, Paim, Vilasbôas, 1998). No planejamento local reside o nó crítico da demanda clínica reprimida, que acaba por “engolir” o profissional, levando alguns a dedicarem 100% do seu tempo às atividades dentro do consultório odontológico: “A minha população são sete mil pessoas: duas equipes de PSF, e só tem um dentista, então eu cubro duas áreas. É terrível, eu me sinto assim: a torneira está aberta e eu estou ali enxugando e o negócio não resolve, é uma coisa que frustra o profissional”. (Coral) “Outra limitação que eu vejo é o profissional se deixar ser engolido pela demanda. Eu acho que é algo que daria pra interferir com a organização das agendas. Com a questão das escolas nós também temos os dentistas que não vão porque o coordenador, com a pressão da demanda, diz que ele não pode sair”. (Damasco)

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A realização de atividades externas às unidades é garantida por lei (Brasil, 2006b), no entanto, os cirurgiões-dentistas sofrem pressão da coordenação local para permanecerem no consultório realizando atividades clínicas. Quando conseguem sair da unidade para realizá-las, muitos se sentem inseguros pela falta de planejamento, sobretudo das visitas domiciliares: “Eu me inseri na visita domiciliar junto com a equipe, mas fico me perguntando se tem sido produtivo, porque eu vou na casa da pessoa, faço um exame, mas é mais pra me apresentar e dizer que tem um serviço disponível”. (Alizarim)

As visitas domiciliares compulsórias indicam dois tipos de problemas: um relacionado à otimização dos recursos humanos disponíveis para assistência à saúde, não sendo recomendado que profissionais façam visitas domiciliares sem explícita indicação. Considera-se uma diretriz pouco eficiente a visitação de profissionais sem que eles nem mesmo saibam o que vão fazer em determinado domicílio (Franco, Merhy, 2003). Outro aspecto diz respeito à intromissão do Estado na vida das pessoas, limitando sua privacidade e sua liberdade. A privacidade é um princípio derivado da autonomia e engloba a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas (Fortes, 1998). Cabe aos profissionais de saúde estabelecerem condições para que cada cidadão possa decidir, de forma autônoma, se quer receber, ou não, visita das equipes de saúde e quais informações deseja partilhar com elas. Portanto, as visitas domiciliares só se justificam se forem realizadas com o consentimento das famílias e direcionadas para situações em que realmente são necessárias, como para executar uma consulta, um procedimento de baixa complexidade e demais ações que demandem a presença dos profissionais; caso contrário, sua presença na casa das pessoas só reforça a ideia de que a população depende do profissional de saúde (Franco, Merhy, 2003). Todavia, o mais importante é que a inserção do cirurgião-dentista nessa atividade aconteça de forma organizada e dentro do planejamento da equipe multidisciplinar. Esse foi um dos assuntos que mais gerou opiniões variadas dos entrevistados: a inserção do trabalho do cirurgião-dentista na equipe multiprofissional. De acordo com os documentos oficiais do Ministério da Saúde, o estabelecimento de equipes multiprofissionais é um dos elementos-chave para desenvolver o trabalho na Saúde da Família, pressupondo integração entre os membros da equipe (Almeida, Mishima, 2001). Mas para os profissionais da rede essa inserção não acontece tão naturalmente, dependendo muito do interesse e do esforço do próprio odontólogo para superar o “isolamento histórico” da profissão: “A gente na verdade tem que se integrar, porque a Odontologia tem aquela história de seu cantinho, a salinha à parte, ninguém se mistura, eu já escutei isso: a odonto não se mistura”. (Carmesin) “Não. (nós não somos) Uma equipe multiprofissional como é caracterizada no PSF não, a gente é um grupo multiprofissional que trabalha em conjunto e que troca figurinhas, atividade multiprofissional como se pretende para o PSF não realizamos”. (Rubro)

Essa dificuldade dos profissionais no trabalho em equipe multiprofissional também foi detectada em trabalho realizado com municípios do sul de Santa Catarina (Lacerda, Traebert, 2006). O trabalho tinha como objetivo principal implementar uma proposta de atuação de uma equipe de saúde bucal na ESF, baseada na construção conjunta feita em oficinas de reflexão sobre a atuação das equipes nesses municípios que apontaram vários problemas ou limites para a efetivação da proposta da ESF. Como a multiprofissionalidade diz respeito à atuação conjunta de várias categorias profissionais para lidar com a complexidade que é a atenção primária (Peduzzi, 1998), alguns profissionais questionam se realmente seria possível atuar segundo essa lógica, já que na verdade ela não existiria nas unidades do município:

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“Esse é um desafio sem limites. Porque o que é uma equipe multiprofissional? A equipe de saúde bucal, que já é outra equipe, nem foi conseguida inicialmente, nasceu como anexo! Imagine nutricionistas, psicólogas, farmacêuticos, fisioterapeutas, fonoaudiólogas. E assim vai indo a equipe multiprofissional só na nossa consciência. Você vai praticando outra coisa. Como você vai manter aquele saber, aquela consciência inicial se na prática isso não se realiza? Eu falo que é uma escola que vai ensinando torto na prática”. (Lavanda)

O olhar sobre a gestão da política no espaço do município Os serviços que mudaram seus modelos por meio da reorganização de seu processo de trabalho, fizeram-no com base em diretrizes das Secretarias de Saúde, que possibilitaram a cada profissional inaugurar novas práticas a partir dos seus microespaços de trabalho e poder (Franco, Merhy, 2003; Franco, Bueno, Merhy, 1999). Esse apoio, tão importante para efetivação da proposta da ESF, é percebido de formas variadas pelos entrevistados. Alguns reconhecem, na gestão municipal, uma aliada ao seu trabalho; outros identificam falta de apoio e a apontam como limitante, sentindo-se até marginalizados, e outros, ainda, cobram da Secretaria de Saúde uma posição sobre a efetivação da ESF, estabelecendo objetivos claros e parâmetros de avaliação para nortear o seu trabalho: “Eu acho que tem a vontade da nossa coordenação de odonto que é muito empenhada em melhorar. Eu acho que a gente tem abertura e apoio sim”. (Jambo) “Que estímulo que eu tenho diante de todas as dificuldades que nós encontramos para continuar? Dificuldades são muitas, a marginalização que nós enfrentamos por parte da Secretaria de Saúde é algo terrível, a unidade é marginalizada, a unidade é esquecida e a Secretaria na minha opinião é quem tem a maior parcela de culpa nisso”. (Índigo) “Eu acho que a Secretaria devia levar mais a sério o que é a Estratégia da Saúde da Família, você tem que fincar o pé e dizer o modelo de atenção à saúde é a ESF, e não dizer que cada unidade vai fazer como quiser ou vai ficar na mão do coordenador. Eu acho que isso não pode, por mais que se fale em descentralização, em realidade local, você tem que ter um ponto de apoio na Secretaria, e que a partir dali se estabeleçam objetivos mínimos e uma definição de caminhos”. (Lavanda)

Houve avanço nos mecanismos e nos instrumentos de acompanhamento e avaliação utilizados pelas instâncias gestoras do Sistema Único de Saúde, quando comparados com as antigas práticas das instituições federais centradas no cumprimento de metas de produção ou de metas de programas verticais. Os sistemas de informação também se diversificaram, disponibilizando um leque amplo de dados que tendem a ser mais integrados por meio desse instrumental (Conill, 2002). Todos esses recursos, no entanto, não parecem adequadamente utilizados no município, levando alguns profissionais a se sentirem “perdidos” sobre o caminho a tomar na sua prática: “Ultimamente uma coisa que eu tenho sentido como limite é não ter parâmetro para a Odontologia, eu sinto muita falta disso, porque sem isso a gente não avalia o nosso trabalho, então não planeja, e então quem gesta, gesta como quer porque tudo esta valendo, não tem parâmetros. Eu estou sentindo muita falta não de descobrir parâmetro, mas de discutir parâmetros que já existem, que já foram pesquisados, que já são usados, e eu sairia desse túnel de dúvidas”. (Rútilo)

Segundo os pressupostos da política nacional de saúde bucal, deve-se “utilizar a epidemiologia e as informações sobre o território subsidiando o planejamento; deve-se buscar que as ações sejam precedidas de um diagnóstico das condições de saúde-doença das populações; e, acompanhar o COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.301-14, abr./jun. 2010

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impacto das ações de saúde bucal por meio de indicadores adequados, o que implica a existência de registros fáceis, confiáveis e contínuos” (Brasil, 2004, p.47). Todos avaliam de alguma forma suas atividades cotidianas, e o adequado seria que esse esforço fosse sistematizado para que as medidas, as comparações e os julgamentos feitos possibilitassem o redirecionamento das ações e um melhor desempenho da equipe (Calvo, Henrique, 2006). Uma forma de avaliação que não envolve epidemiologia - mas que pode favorecer o planejamento de ações e é apontada como potencial pelos entrevistados - são as reuniões de classe, tanto as que reúnem todos os profissionais da rede com a coordenação municipal, quanto as que acontecem em algumas regionais, somente entre os profissionais: “Eu acho que uma conquista legal do pessoal da regional foi uma reunião que a gente consegue fazer entre os dentistas pra discutir os problemas que temos e levar para a reunião técnica. Nós discutimos também essa questão da inserção na equipe, de como lidar com isso, as nossas dificuldades, discutimos todo o mês, conquistamos esse espaço para estarmos nos fortalecendo”. (Coral)

A troca de experiências e a discussão de problemas entre os profissionais são atividades com as quais os profissionais só têm a ganhar, especialmente se busca a inserção e melhor adaptação à ESF. Uma situação que depende totalmente da gestão da política no município e que foi apontada pela totalidade dos entrevistados como grande limite de seu trabalho na ESF é a falta de um serviço de referência para atenção especializada que seja de fácil acesso e que dê conta da demanda: “O limite seria as referências, as especialidades, porque eu não consigo encaminhar um paciente pra endodontia, e me limita demais, acaba o paciente perdendo o dente”. (Turquesa)

A assistência odontológica pública no Brasil tem-se restringido quase completamente aos serviços básicos. Os dados mais recentes indicam que, no âmbito do SUS, os serviços odontológicos especializados correspondem a não mais do que 3,5% do total de procedimentos clínicos odontológicos (Brasil, 2004). É evidente a baixa capacidade de oferta dos serviços de atenção secundária e terciária, comprometendo o estabelecimento de adequados sistemas de referência e contrarreferência em saúde bucal em quase todos os sistemas locais de saúde. “No setor odontológico, a expansão da rede assistencial na atenção secundária e terciária não acompanhou o crescimento da oferta de serviços de atenção básica. Com a expansão do conceito de atenção básica, e o consequente aumento da oferta de diversidade de procedimentos, são necessários, também, investimentos que propiciem aumentar o acesso aos níveis secundário e terciário de atenção para fazer frente ao desafio de ampliar e qualificar a oferta de serviços” (Narvai, Frazão, 2008, p.2). O Ministério da Saúde tem contribuído, desde 2004, com a implantação e/ou melhoria de Centros de Especialidades Odontológicas (CEOs). Os CEOs são unidades de referência para as equipes de saúde bucal da atenção básica, sempre integrados ao processo de planejamento locorregional, que devem ofertar, de acordo com a realidade epidemiológica de cada região e município, procedimentos clínicos odontológicos complementares. Nsses procedimentos incluem-se, dentre outros: tratamentos cirúrgicos periodontais, endodontias, dentística de maior complexidade e procedimentos cirúrgicos compatíveis com esse nível de atenção. No momento da pesquisa, o município apresentava dois CEOs: um localizado na UFSC e outro na sua parte continental, que, na percepção dos entrevistados, não estavam atendendo a demanda, além de apresentarem dificuldades para o acesso aos serviços que ofertam. No estudo de caso da implantação de Equipes de Saúde da Família em Florianópolis, entre os anos 1994-2000 (Conill, 2002) – quando ainda não estavam implantadas as Equipes de Saúde Bucal – já haviam sidos detectados, além de problemas decorrentes da insuficiência de recursos humanos, a precariedade na referência para serviços especializados na área médica. Concluiu-se que essa barreira poderia comprometer a integralidade da atenção, dificultando a continuidade e prejudicando a qualidade como um todo. 310

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Por último, no olhar sobre a gestão da política no espaço do município, discute-se o processo de educação permanente dos profissionais da rede. Grande parte dos entrevistados mencionou a boa oferta de capacitações em saúde geral: controle do tabagismo, aleitamento materno, saúde do trabalhador; e os cursos de especialização multiprofissionais em saúde pública e saúde da família, que são oferecidos a alguns profissionais da rede a cada turma que se inicia. Apesar disso, foram unânimes em apontar, como limite, a falta de oferta de cursos clínicos específicos para Odontologia, mencionando a falta de iniciativa e apoio da gestão municipal para organizar essa reciclagem: “A pessoa fica oito horas numa unidade de saúde, todos os dias, quarenta horas por semana, que horas que ela vai sair pra fazer um curso de atualização, de especialização? Vai fazer no final de semana? E se a pessoa tem filho, tem família? Então eu acho que a prefeitura tinha que trazer esses cursos pra atualizar os profissionais e melhorar a qualidade de seus recursos humanos. A Odontologia há vinte anos era completamente diferente de hoje, tem gente que está há vinte anos na prefeitura e está fazendo a Odontologia de vinte anos atrás”. (Coral)

A valorização dos profissionais da saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação é um dos fundamentos da atenção básica, sendo de responsabilidade conjunta das Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde. Os conteúdos mínimos do processo de educação permanente devem priorizar as áreas estratégicas da atenção básica, acrescidos das prioridades estaduais e municipais (Brasil, 2006b). O que também chamou a atenção foi que o processo de capacitação das Equipes de Saúde Bucal deve iniciar-se concomitantemente ao começo do trabalho das ESF por meio do curso introdutório para toda a equipe (Brasil, 2006b). Entretanto, a maioria dos entrevistados disse que não teve acesso a esse curso quando assumiu o trabalho na ESF: “Não foi oferecido, aqui não teve. Eu fiz em outra prefeitura onde trabalhei, mas aqui não, em nenhum momento me chamaram pra fazer”. (Jambo) “Não, nem sei o que é isso, curso introdutório”. (Carmesin)

Considerações finais A concretização da ESF e a consolidação do cirurgião-dentista nessa nova realidade da atenção à saúde bucal no município de Florianópolis é um processo em construção, iniciado há menos de cinco anos. Nessa realidade, é importante se analisarem os pequenos atos do cotidiano, pois são eles que dão perfil novo à assistência, articulando trabalhadores, gestão e usuários, todos sujeitos de um mesmo processo que é a produção de saúde. Essa análise foi permeada pelo olhar de conceitos-chave da Política Nacional de Atenção Básica, mais especificamente de Saúde Bucal; da ESF e do Processo de Trabalho. Por meio deles discutiu-se a busca pela integração da Odontologia e do cirurgião-dentista às Equipes de Saúde da Família e todos os seus dilemas: integralidade da assistência, vínculo com a comunidade atendida, trabalho multiprofissional e em equipe, valorização profissional, condições de trabalho, entre outros. Os principais potenciais identificados pela pesquisa foram: o perfil e a formação profissional adequados à saúde pública; equipamentos e materiais de consumo adequados e suficientes a uma boa atividade clínica, e as reuniões de classe organizadas com a coordenação municipal e nas regionais de saúde. Os principais limites, que apareceram em número consideravelmente maior que os potenciais, foram: a falta de profissionais; a estrutura física ruim das unidades, comprometendo sobretudo a biossegurança e a confidencialidade dos tratamentos; a falta de apoio da coordenação local das unidades de saúde; a falta de planejamento local e de parâmetros para se definirem as estratégias de atuação; a dificuldade de inserção nas equipes multiprofissionais; a demanda clínica reprimida; a falta de apoio da COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.301-14, abr./jun. 2010

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Secretaria Municipal de Saúde; a falta de um serviço de referência de fácil acesso e que supra a demanda; a falta de cursos clínicos de capacitação específicos para Odontologia; e a grande desconfiança, por parte da comunidade e dos outros integrantes da equipe de saúde, quanto ao exercício de atividades nada convencionais ao cirurgião-dentista, como: visitas domiciliares, reuniões de equipe, participação em atividades de grupo, entre outras. Identificar esses potenciais e limites percebidos pelos cirurgiões-dentistas no seu trabalho cotidiano tornou possível, em primeiro lugar, saber o que pensam esses profissionais, que, de acordo com eles mesmos, quase nunca têm oportunidade de expressarem suas frustrações e expectativas. Além disso, possibilitou conhecer os caminhos e, também, os entraves para a concretização do novo modelo, havendo a possibilidade de discuti-los, aperfeiçoá-los ou superá-los na busca pela construção da consciência sanitária de trabalhadores, gestores e usuários. A mudança tão sonhada do modelo de assistência pode ser viabilizada com a reorganização do processo de trabalho de todos os profissionais das equipes de saúde e com o empenho das instituições responsáveis pela gerência do serviço. Na Odontologia, essa reorganização mexe com antigos hábitos e até com o próprio ensino formal, que tem dificuldade para formar recursos humanos comprometidos com o processo de trabalho no SUS. Mas a luta depende muito dos próprios cirurgiões-dentistas, que devem mudar sua postura profissional: de isolados e enclausurados, para participativos e envolvidos com o papel social da Odontologia. Dessa forma podem contribuir com a concretização de uma proposta que busca melhorar a atenção à saúde por intermédio da inclusão social, da emancipação e da autonomização de nossa população, fortalecendo a construção da consciência sanitária. “A luta pela conquista cotidiana da saúde é ao mesmo tempo, a luta pela afirmação do cidadão e dos seus direitos” (Narvai, 1991, s/p).

Colaboradores Evelise Ribeiro Gonçalves é autora da tese de doutorado que deu origem ao artigo e responsabilizou-se pela redação do mesmo. Flávia Regina Souza Ramos orientou a tese e responsabilizou-se pela revisão do manuscrito.

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GONÇALVES, E.R.; RAMOS, F.R.S. El trabajo del cirujano dentista en la estrategia de salud de la familia: potencia y límites en la lucha por un nuevo modelo de asistencia. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.301-14, abr./jun. 2010. Este artículo forma parte de la tesis de doctorado sobre el trabajo del cirujano dentista en la Estrategia de Salud de la Familia en Florianópolis, estado brasileño de Santa Catarina, que analiza el cotidiano de sus actividades con base en su percepción. Se discute como las actividades potencian y/o limitan la concretización de la propuesta de la Estrategia en sus directrices y presupuestos. Se entrevistaron un representante de la gestión municipal y 17 cirujanos dentistas divididos en las cinco regionales de salud. Los potenciales y límites apuntados por los entrevistados se agruparon en tres categorías: la mirada al profesional y su papel social; la mirada al trabajo en el espacio de la unidad de salud; la mirada sobre la gestión de la política en el espacio del municipio. Se concluye que identificar las potenciales y límites permitido vislumbrar caminos para concretizar el nuevo modelo y superar dificultades en la construcción de la conciencia sanitaria de trabajadores, gestores y usuarios.

Palabras clave: Asistencia odontológica. Programa Salud de la Familia. Sistema Único de Salud.

Recebido em 02/07/09. Aprovado em 09/11/09.

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Aspectos relacionados ao estabelecimento e à manutenção do aleitamento materno exclusivo na perspectiva de mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde * Elizabeth Fujimori1 Eunice Nakamura2 Marcela Melatti Gomes3 Luciana Albuquerque de Jesus4 Magda Andrade Rezende5

FUJIMORI, E. et al. Issues involved in establishing and maintaining exclusive breastfeeding, from the perspective of women attended at a primary healthcare unit. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.315-27, abr./jun. 2010. This qualitative study aimed to investigate the issues involved in establishing and maintaining exclusive breastfeeding from the women’s perspective. It was conducted with 12 mothers of infants less than six months of age who were attended at a primary healthcare unit. Semistructured interviews were recorded, transcribed and subjected to content analysis, which revealed the following categories: nipple trauma; free demand; “weak breast milk”; breastfeeding women’s psychological health; previous breastfeeding experience; breastfeeding and women’s multiple roles; and influence of close people. Establishment of exclusive breastfeeding was associated with experiences and perceptions about breast milk sufficiency, thereby causing concern and insecurity. Close people, especially family members, influenced the establishment and maintenance of exclusive breastfeeding, as did women’s work overload inside and outside home. Knowledge of issues that facilitate or hinder establishment and maintenance of breastfeeding is essential for guiding health professionals’ actions.

Keywords: Breastfeeding. Interpersonal relations. Social support. Qualitative research.

Com a proposta de conhecer aspectos que envolvem o período de estabelecimento e manutenção do aleitamento materno exclusivo (AME), na perspectiva de mulheres, realizou-se estudo qualitativo com 12 mães de lactentes menores de seis meses, atendidas em unidade básica de saúde. Entrevistas semiestruturadas, gravadas, transcritas e submetidas à análise de conteúdo revelaram as categorias: traumas mamilares; livre demanda; “leite fraco”; saúde psicológica da nutriz; experiência anterior em amamentação; amamentação e os múltiplos papéis da mulher; influência de pessoas próximas. O estabelecimento do AME associou-se a experiências e percepções acerca da suficiência do leite, gerando preocupações e insegurança. Pessoas próximas, em especial familiares, influenciam no estabelecimento e manutenção do AME, da mesma forma que a sobrecarga de trabalho da mulher, dentro e fora do lar. É fundamental que os profissionais de saúde conheçam esses aspectos que dificultam ou que facilitam o estabelecimento e a manutenção do aleitamento materno para orientarem ações.

Palavras-chave: Aleitamento materno. Relações interpessoais. Apoio social. Pesquisa qualitativa.

* Texto inédito, elaborado com base em pesquisa realizada com auxílio do CNPq (bolsa de iniciação científica), resultado de Monografia de Conclusão de Curso. Pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da USP (Processo n. 515/2005/ CEP-EEUSP). 1 Departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo (EE/USP). Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, n.419. São Paulo, SP, Brasil. 05.403-000. efujimor@usp.br 2 Departamento Saúde, Educação e Sociedade, Universidade Federal de São Paulo, Campus Baixada Santista. 3 Hospital Alemão Oswaldo Cruz. 4 Programa de Agentes Comunitários de Saúde, Itapecerica da Serra. 5 Departamento de Enfermagem MaternoInfantil e Psiquiátrica, EE/USP.

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ASPECTOS RELACIONADOS AO ESTABELECIMENTO E ...

Introdução São notórios os benefícios do aleitamento materno (AM) para a saúde da criança e da mulher. Investigações científicas desenvolvidas nas últimas décadas muito contribuíram para tal conhecimento e embasam a atual política de aleitamento materno em nosso país (Toma, Rea, 2008). No entanto, o aleitamento materno não pode ser reduzido a uma ação de saúde, uma vez que é uma prática social permeada “por representações, valores e, inclusive, ideologias e ocorre de modos diferentes, a depender do período histórico e do estrato social considerado” (Rezende, Sawaya, Padilha, 2002, p.154). É importante que se tenha isto em mente ao se vislumbrarem as metas de promoção do aleitamento materno que o Ministério da Saúde preconiza (Brasil, 2002). Segundo estas, espera-se que o lactente seja amamentado com exclusividade (isto é, sem uso de chás, sucos, água ou alimentos sólidos, exceto medicamentos) durante seus primeiros seis meses de vida. Paradoxalmente, a recente II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno, realizada nas capitais dos estados e no distrito federal, revelou que a mediana de aleitamento materno exclusivo é de apenas 54 dias (Brasil, 2009). Assim, vêse que ainda estamos longe da meta proposta pelo Ministério da Saúde. Consequentemente, este ainda é um desafio aos profissionais de saúde, uma vez que a amamentação depende das condições de vida e trabalho, do momento vivido pela mulher, de suas experiências anteriores, da trajetória cultural e, também, da compreensão que a sociedade tem a respeito da amamentação. Ajudar a mulher a estabelecer e manter essa prática é, portanto, uma tarefa bastante complexa. Os profissionais de saúde poderão dialogar melhor com as mulheres, caso conheçam suas visões particulares sobre o assunto. Desta forma, este estudo foi delineado com o objetivo de se conhecerem os aspectos que envolvem o período de estabelecimento e manutenção do aleitamento materno exclusivo (AME), na perspectiva de um grupo de mulheres atendidas em uma unidade básica de saúde. Espera-se contribuir para o conhecimento de aspectos que atuam no estabelecimento e manutenção do AME, bem como identificar as principais razões que conduzem à interrupção precoce dessa prática.

Percurso metodológico Trata-se de um estudo qualitativo que buscou apreender aspectos subjetivos relacionados ao período de estabelecimento e manutenção do AME, segundo um grupo particular de mulheres, mães de lactentes com até seis meses de idade. Ao ressaltar a perspectiva de um grupo de mulheres em relação ao estabelecimento e manutenção do AME, a pesquisa procurou evidenciar os diferentes sentidos que o aleitamento adquire para elas. É nisso que consiste o trabalho do pesquisador em estudos qualitativos: interpretar atos, fatos e falas, tornando compreensíveis as experiências vividas por diferentes grupos sociais (Martin et al., 2006). O projeto foi aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa, e todos os aspectos éticos constantes na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde foram contemplados. O estudo foi desenvolvido com 12 mulheres que levavam seus filhos para consulta de puericultura a uma unidade básica de saúde do município de Itapecerica da Serra, região metropolitana de São Paulo, SP. Foram incluídas somente mães de crianças que haviam nascido a termo e com peso adequado para a idade gestacional. A obtenção de entrevistas foi interrompida quando se obteve redundância dos temas, ou seja, quando se atingiu o ponto de saturação, com repetições de informações (Minayo, 1999). As mulheres foram entrevistadas individualmente na própria unidade de saúde, em local que resguardava sua privacidade, por uma enfermeira ou aluna de graduação em enfermagem, em julho e agosto de 2006. Usou-se um roteiro, previamente elaborado pelas pesquisadoras, que compreendia dados de identificação, bem como questões desencadeadoras relacionadas à alimentação do bebê. Estas contemplavam conhecimentos e práticas das mulheres acerca da alimentação do lactente, preocupações e dificuldades referentes ao estabelecimento e manutenção do AME. Buscou-se saber também quem as ajudava a tomar as decisões sobre a alimentação do bebê. As entrevistas foram gravadas e posteriormente transcritas.

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FUJIMORI, E. et al.

artigos

A idade das mulheres variou de 17 a 37 anos, sendo três com menos de vinte anos, sete com idade de vinte a 26 anos, e duas com mais de 35. Metade era primigesta e a outra metade multípara que já tinha vivenciado de duas a nove gestações. Nove tinham união estável, quer sob o ponto de vista legal, quer não. Em relação à escolaridade, três tinham Ensino Médio completo; cinco o Ensino Fundamental completo, e quatro o Ensino Fundamental incompleto. Quatro exerciam atividade remunerada fora do lar e nove tinham renda familiar inferior a dois salários-mínimos. A idade dos lactentes variava de sete dias a cinco meses e 27 dias. Sete tinham menos de 35 dias, sendo três com menos de 15 dias. Nove encontravam-se em aleitamento materno e desses, cinco estavam em AME. Para analisar as entrevistas, empregou-se o método de análise temática de conteúdo, que consiste em descobrir os núcleos de sentido relacionados ao objetivo da pesquisa e formular as ligações entre eles (Bardin, 1977). Os passos para a análise envolveram: leitura exaustiva dos textos transcritos, identificação dos temas, sua organização em núcleos temáticos e organização das relações entre estes. Tal caminho possibilitou identificar como temas relevantes das entrevistas: os traumas mamilares; a livre demanda; o “leite fraco”; a saúde psicológica da nutriz; experiência anterior em amamentação; amamentação e os múltiplos papéis da mulher; e a influência de pessoas próximas. A discussão foi fundamentada na concepção de aleitamento materno enquanto prática social (Almeida, Novak, 2004; Rezende, Sawaya, Padilha, 2002), que demanda um cuidado centrado em valores humanísticos, isto é, uma abordagem de compreensão e de apoio (Rezende, 2000), ao invés da prescritiva tradicional.

Resultados e discussão Apresentam-se, a seguir, as categorias temáticas que emergiram da análise das entrevistas, referentes ao estabelecimento e à manutenção do AME.

Do estabelecimento da amamentação Ao serem estimuladas a falar sobre o tipo de alimento mais apropriado para o bebê, as mães demonstraram saber que era o leite materno exclusivo até os seis meses. Entretanto, dentre os cinco lactentes que permaneciam em AME, a característica comum era a pouca idade, pois o mais velho tinha 35 dias. No caso das outras sete mulheres, três estavam com os bebês desmamados completamente e quatro parcialmente. O AME dessas crianças tinha durado um mês, no máximo. Tal como no caso destas mulheres, estudo desenvolvido com puérperas revelou que, dentre as informações obtidas no pré-natal, a duração do AME até o sexto mês foi considerada a mais importante e a de maior fixação, indicando provável ênfase nessa questão (Sandre-Pereira et al., 2000). Apesar disso, os dados da II Pesquisa de Prevalência de Aleitamento Materno mostraram que a proporção de lactentes com menos de quatro meses em AME continua baixa, apenas 52% em 2008 (Brasil, 2009). Assim, ainda que tenham conseguido estabelecer a prática do AME e tenham conhecimento de sua importância, não conseguem mantê-lo pelo período recomendado. Vê-se, portanto, que o amamentar passa por outras questões, além do conhecimento sobre a importância dessa prática. Os fatores que podem influenciar essa questão são explorados a seguir. Os traumas mamilares Problemas com mamilos doloridos, fissuras e ingurgitamento mamário são dificuldades que interferem no estabelecimento e sucesso da amamentação (Araújo et al., 2008; Carvalhaes, Parada, Costa, 2007; Osório, Queiroz, 2007; Parada et al., 2005; Ramos, Almeida, 2003). A técnica da amamentação é importante para prevenir dor e traumas mamilares, e a adoção de medidas profiláticas durante o ciclo gravídico-puerperal tende a evitar tais problemas comuns, que além de interferirem na dinâmica de sucção e extração do leite, certamente dificultam o estabelecimento do aleitamento materno (Sanches, 2004).

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ASPECTOS RELACIONADOS AO ESTABELECIMENTO E ...

Várias mães referiram ter tido algum problema relacionado à mama, fazendo uso de expressões como “machucou, empedrou, rachou, doeu” para descrever o que dificultou o estabelecimento da amamentação, causando-lhes vontade de desistir dessa prática: “Nossa, eu tinha bastante dificuldade de dar de mamar pra ela no peito, ainda mais porque eu estava com muita dor, Nossa Senhora. Eu tava com tanta dor que deu vontade de desistir”. (mulher de 35 anos, um filho, lactente de sete dias) “[bico]... rachou .... muito [...] Aí eu passava óleo de amêndoas, assim um pouquinho em volta né, pra não machucar né, porque machucou muito mesmo”. (mulher de 25 anos, um filho, lactente de cinco meses e 27 dias) “Rachou, feriu”. (mulher de 25 anos, dois filhos, lactente de dois meses e 23 dias)

Apesar da dor e de outros problemas causados pelos ferimentos na mama, houve uma nutriz que não desistiu, como confirma seu depoimento: “Eu tive complicação, né, porque machucou e tudo, mas eu não desisti [...] dela sugar eu machuquei, saiu sangue, porque tava só o colostro. Não vinha, aí saiu muito sangue. Aí eu deixei de dar um até sarar e dei só o outro que não tava tão machucado [...] Assim que chegou o leite ficou todo empedrado, doía, fez íngua debaixo do braço”. (mulher de 25 anos, um filho, lactente de um mês e cinco dias)

Intercorrências dessa natureza evidenciam a necessidade de uma rede de apoio à nutriz, sobretudo nas primeiras semanas após o parto (Carvalhaes, Parada, Costa, 2007; Ramos, Almeida, 2003). Considerado um momento delicado, o período puerperal requer atenção e cuidados especiais da equipe de saúde, que deve proceder a uma avaliação criteriosa da amamentação (Sanches, 2004). Assim, para que a prática do AM seja efetivamente estabelecida, além da vontade da mulher, é fundamental que ela esteja inserida em um ambiente favorável e que conte com apoio. Ademais, merecem destaque, no discurso de mulheres, os relatos de insensibilidade dos profissionais de saúde frente à dor, que implica não acolher e ajudar a mulher e contribui para o abandono da amamentação (Ramos, Almeida, 2003). Além da falta de sensibilidade em acolher a mulher no processo de decisão e adaptação ao AM, é importante lembrar que a assistência parte de um pressuposto de que a amamentação é algo natural, além de um dever. Por consequência, a mulher é reduzida à sua função nutridora, negando-se sua condição de ser humano envolvido no processo (Rezende, Sawaya, Padilha, 2002; Rezende, 2000). Aliás, processo delicado, longo e trabalhoso, pois vai além do fornecimento de alimento. Trata-se da construção de uma nova identidade, enquanto mãe, ou construção da identidade de mãe de um ser humano recém introduzido na dinâmica do grupo familiar. A livre demanda As mulheres entrevistadas referiram-se a intervalos bastante diferenciados em relação ao esquema de horários para o oferecimento do leite materno, independentemente da idade do bebê: “[...] até agora eu não marquei, mas acho que é de uma, uma e meia, ela ta mamando”. (mulher de 26 anos, dois filhos, lactente de 22 dias) “De duas em duas horas”. (mulher de 35 anos, um filho, lactente de sete dias) “[...] às vezes ela passa um pouquinho das três horas”. (mulher de vinte anos, um filho, mãe de lactente de nove dias)

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“[...] não chega dá nem meia hora ela quer de novo, então fica praticamente quase de meia em meia hora o dia inteiro... à noite ela dorme mamando [...] ela fica a noite inteira assim dormindo e mamando”. (mulher de 18 anos, dois filhos, lactente de 11 dias) Eu deixo de uma hora a duas, mas se ela não pedir, no máximo duas horas, mas às vezes ela pede com quarenta, meia hora, ela tá pedindo aí eu dou [...]”. (mulher de 25 anos, um filho, lactente de um mês e cinco dias) “[...] uma hora, uma hora e meia antes e já quer”. (mulher de 22 anos, dois filhos, mãe de lactente de um mês e cinco dias)

A livre demanda deve ser encorajada, pois a prática de amamentar sem restrições de horário associase a ganho de peso adequado, melhor estabelecimento e maior duração do aleitamento materno (Giugliani, 2000; Euclydes, 1997). Entretanto, mamadas com intervalos tão curtos, a cada trinta-quarenta minutos, ou mesmo de hora em hora, como referido por algumas mulheres, são preocupantes e podem indicar que o lactente não está pegando a mama corretamente. No entanto, não deve ser esquecido que a fome é mais frequente no AME devido à própria composição do leite materno, que é rapidamente digerido (Unicef, 2009). A má pega pode ser causada por uma posição inadequada e torna a mamada ineficiente, “[...] com o bebê ‘brigando’ com a mama, ou mesmo recusando o peito, [...] vindo a reforçar a idéia errônea da mãe e de familiares de que o leite é insuficiente ou fraco” (Sanches, 2004, p.s157). A má pega prejudica o esvaziamento da mama e impede que a criança receba o leite do final da mamada, mais rico em gordura. Por consequência, pode haver diminuição da saciedade e a criança encurta o intervalo entre as mamadas. Os intervalos curtos tendem a aumentar a fermentação da lactose que pode agravar as cólicas, além de levar as mães a acharem que seu leite é fraco ou insuficiente, razão que também dificulta a manutenção do AME (Brasil, 2002). Esta dificuldade pode chegar a constituir uma autêntica crise no processo de estabelecimento da amamentação, que poderia ser diminuída ou evitada, se os serviços de saúde estivessem organizados de modo a intervir de modo rápido e apoiador. O “leite fraco” A fala de várias mulheres mostrou preocupação em relação à suficiência de seu leite: “[...] pensei que meu leite era muito fraco e não estava sustentando ela”. (mulher de 23 anos, quatro filhos, mãe de lactente de quatro meses e um dia) “[...] às vezes eu acho normal, às vezes eu acho já bem mais fraquinho [leite] do que os primeiros leites que saiu, na maternidade”. (mulher de 26 anos, dois filhos, mãe de lactente de 22 dias) “Eu acho que é muito fraco assim [...] porque às vezes o certo dela mamar é de três em três horas né, às vezes ela acorda bem antes...”. (mulher de 22 anos, dois filhos, mãe de lactente de um mês e cinco dias) “[...] mamava, mamava e continuava chorando, ai eu achava que não sustentava”. (mulher de 35 anos, um filho, lactente de sete dias)

Logicamente, a mãe busca a causa e o modo de solucionar o mal-estar do bebê. Assim, o choro é interpretado como fome, e daí conjeturar que o “leite é fraco”, e introduzir novos alimentos é um passo (Carvalhaes, Parada, Costa, 2007; Osório, Queiroz, 2007; Parada et al., 2005; Ramos, Almeida, 2003).

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Dessa forma, não causa admiração o achado de estudo que avaliou a opinião de mulheres sobre a quantidade de leite materno e constatou que, embora 83% das mulheres considerassem produzir leite suficiente, terminaram por introduzir leite artificial antes do quarto mês. As que referiram produzir quantidade insuficiente introduziram-no ainda mais precocemente (Borges, Philippi, 2003). Para Ramos e Almeida (2003), a alegação de que o ‘leite é fraco’ sinaliza um pedido de ajuda das mulheres frente às dificuldades que estão vivendo. A resposta a este pedido não pode ser a que recebeu a mãe que traz o depoimento abaixo: “[...] às vezes eu penso que o meu leite está secando [...] eu fiquei gripada, aí eu fiquei falando ‘tá fraco’, mas lá no banco de leite falaram que não existe esse negócio de leite fraco, que é lenda”. (mulher de 25 anos, um filho, mãe de lactente de um mês e cinco dias)

Dizer que ‘leite fraco é lenda’ demonstra que a equipe não conseguiu ouvir o pedido nas entrelinhas, pedido, aliás, que nem a própria nutriz conseguiu formular de modo claro. Já pudemos observar em nossa prática que, na maior parte das vezes, a mulher nem tem consciência da dinamicidade e ambivalência que está vivendo no momento. Saúde psicológica da nutriz A depressão, que chega a acometer mais de um terço das mulheres no período puerperal (Vitolo et al., 2007; Cruz, Simões, Faisal-Cury, 2005), determina frequências significativamente menores de AME, como revelou o estudo de Vitolo et al. (2007). No presente estudo, uma das mulheres relatou depressão, que dificultou o estabelecimento e manutenção da amamentação: “[...] comecei a dar peito, aí o que acontece que eu tive um começo de depressão, e tomo uns remédios fortes, aí ela só toma mamadeira agora [...].Eu tomo fluorexitina, eu tomo dois calmantes por dia e um à noite de Diazepan® [...] Aí o médico falou que tava atrapalhando, né [...] Aí eu parei porque, ela falou para mim que ela tava dormindo muito, a neném... Tava passando muito pro leite... Aí é só mamadeira agora. [...], o pediatra também falou pra mim, no começo, que não era para parar o peito, que não tinha nada a ver, mas aí eu vi, fui percebendo nela ... que tava passando muito pelo leite, porque ela tava o tempo todo dormindo. Ela tremia enquanto dormia, tipo eu tremo a noite assim ... ela ficava do mesmo jeito, aí eu falei então vou parar, né? Aí eu fui e parei de dar o peito pra ela”. (mulher de 23 anos, quatro filhos, mãe de lactente de quatro meses e um dia)

Nesses casos a rede de apoio é fundamental. Dessen e Braz (2000) chamam atenção para a importância da rede social na manutenção da saúde mental e enfrentamento de situações potencialmente estressantes como são as fases de transição decorrentes do nascimento de filhos. São várias as pessoas que podem oferecer suporte, destacando-se, entre elas, membros da própria família, vizinhos e profissionais. O apoio pode ser: material, financeiro, execução de tarefas domésticas, cuidado das outras crianças, orientação e, por último, mas não menos importante, emocional. Tal suporte é fundamental na fase de estabelecimento e manutenção do aleitamento. No entanto, implica, por parte dos serviços de saúde, a reorganização em torno de outra lógica. Família e comunidade são, ao mesmo tempo, sujeito e suporte do cuidado. Esse, por sua vez, passa a abarcar a prevenção do isolamento social como estratégia de promoção do AM. Experiência anterior de amamentação A falta de experiência também se configura como uma condição que dificulta o estabelecimento da amamentação: “[...] o primeiro mês pra mim foi muito complicado, primeiro filho, muito nova, sem experiência, acho que foi muito difícil... não sabia dar de mamar, tinha medo, achava que ele

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não queria meu peito, achava que não tinha leite [...]”. (mulher de 19 anos, um filho, lactente de três meses e 14 dias)

Esse depoimento reitera a literatura, segundo a qual a insegurança materna decorrente da falta de experiência, tanto pessoal, quanto por observação de outras mulheres amamentando, é fator que influencia a decisão por essa prática e sua manutenção. É importante salientar, no entanto, que embora possa ser uma influência positiva ter visto outras amamentarem, ou ter amamentado outro filho com sucesso, há que se considerar que os atos humanos não se constituem em mera repetição. A amamentação é um processo diferente a cada experiência, e por isso precisa ser “aprendido” e “reaprendido” (Ramos, Almeida, 2003; Rezende et al., 2002). Tais fatos reforçam a necessidade de apoio, seja de familiar, amigo, ou profissional de saúde que ajude a mãe a construir competências para cuidar do bebê. Competências essas intimamente relacionadas à própria autoimagem, especialmente se for uma ‘mãe de primeira viagem’ (Unicef, 2009). Apoio é tão importante que integra os dez passos da Iniciativa Hospital Amigo da Criança. Para contemplá-lo recomenda-se o encaminhamento da mãe, após a alta da maternidade, a grupos de apoio ao aleitamento materno (Unicef, 2009). O mesmo é recomendado pela Iniciativa Unidade Básica Amiga da Amamentação (IUBAAM), que prevê a implementação de grupos de apoio à amamentação, acessíveis a todas as gestantes e mães, com envolvimento dos familiares (Oliveira, Camacho, Souza, 2005). Apesar das recomendações, sabe-se que os grupos de apoio não estão presentes de forma generalizada em nosso meio. Esse é, pois, um dos desafios a serem enfrentados para apoiar o estabelecimento da amamentação e efetivamente contribuir para prolongar a duração do AME.

Da manutenção do aleitamento materno no dia a dia Constata-se que o estabelecimento da amamentação não é uma tarefa fácil, natural ou intuitiva (Rotemberg, Vargas, 2004; Nakano, Mamede, 1999; Silva 1999). Trata-se de uma experiência complexa que envolve uma rede de fatores biológicos, psicológicos e sociais e, também, é mediada pela própria experiência da mulher (Rezende et al., 2002). Assim, a manutenção da amamentação pelas mulheres deste estudo também se configurou como experiência complexa e de enfrentamento. Amamentação e os múltiplos papéis da mulher Relatada como difícil e desgastante, a prática da amamentação envolve: preocupação, insegurança, ansiedade, angústia, cansaço e sobrecarga adicional à jornada de trabalho da mulher, tanto na esfera pública quanto privada (Osório, Queiróz, 2007; Silva, Moura, Silva, 2007). Além disso, trata-se de uma vivência permeada por conflitos e contradições, uma vez que amamentar prazerosamente o filho é o perfil que o meio social espera de uma boa mãe (Takushi et al., 2008; Rezende, Sawaya, Padilha, 2002; Nakano, Mamede, 1999; Silva 1999). Os depoimentos a seguir revelam sentimentos vivenciados pelas mulheres, porém difíceis de serem explicitados pela nutriz, por não estarem de acordo com a ‘representação idealizada da mãe amamentadora’: “Mas é eu não sinto muita vontade de dar de mamar não [...] porque eu nunca gostei de dar mamar no peito. Ah, eu acho que me incomoda, me irrita, não sei se é por causa da depressão, o que é, mas me irrita bastante...”. (mulher de 23 anos, quatro filhos, mãe de lactente de quatro meses e um dia) “É porque às vezes eu não tinha muita paciência de ficar dando [peito]. [...] só quem passa é que sabe”. (mulher de 22 anos, dois filhos, mãe de lactente de um mês e cinco dias)

Como referido, trata-se de posições difíceis de serem assumidas numa sociedade em que amamentar o filho é esperado. Explicitar que não quer amamentar, não gosta ou não tem paciência não condiz com o perfil idealizado de mãe (Silva, Moura, Silva, 2007; Nakano, Mamede, 1999). Como a COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.315-27, abr./jun. 2010

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amamentação limita e interfere significativamente na vida da mulher, sentimentos de impaciência, irritação e raiva podem se manifestar (Osório, Queiroz, 2007; Ramos, Almeida, 2003). Assim, há que se considerar a possibilidade de que a amamentação nem sempre se concretize como uma experiência positiva, sendo muitas vezes um fardo, pela obrigação, pela expectativa da sociedade e pelos múltiplos papéis que a mulher desempenha como mãe e mulher. Nesse contexto, situações conflitantes, com a coexistência de sentimentos ambivalentes e contraditórios, têm sido constatadas (Silva, Moura, Silva, 2007; Sandre-Pereira et al., 2000). Além de amamentar e cuidar do lactente e de outros filhos, há os afazeres domésticos e, em muitas situações, o trabalho fora do lar. Algumas mulheres relataram oferecer outro leite ou outros alimentos associados ao leite materno, independente da idade de seus bebês, tanto pela necessidade de trabalhar, como pela sobrecarga do trabalho doméstico e com outros filhos: “Ele mama no peito e toma leite na mamadeira, leite ninho. O certo era só o peito, mas a necessidade [de trabalhar] obriga a gente a dar outras coisas [...] Eu não posso ficar dentro de casa. Tenho muito menino, meu marido tá parado. [...] difícil, bem difícil, tem hora que entra em pânico. Uma que a criança nessa idade não deixa dormir direito de noite. Aí de manhã ainda tem que enfrentar uma mulher de 86 anos, que é muito brava, a gente fica ... tem hora que dá desespero ... mas precisa trabalhar, alguém tem que suprir a casa”. (mulher de 37 anos, nove filhos, mãe de lactente de 16 dias) “Pra mim, eu acho que só o peito né, mas só quem passa é que sabe que não é sempre assim que se tá, ainda mais que eu tenho outro filho, tenho a casa, aí é mais difícil, mas eu procuro dar mais o peito do que outro leite [...]”. (mulher de 22 anos, dois filhos, mãe de lactente de um mês e cinco dias)

A necessidade de trabalhar tem sido condicionante de sobrevivência para a mulher contemporânea. Dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (Cunha, 2008) indicam que 54% das mulheres em idade reprodutiva encontram-se inseridas no mercado de trabalho. No entanto, a maior parte (65%) não tem vínculo legal, isto é, não tem direitos trabalhistas, como licença-maternidade, férias remuneradas, décimo-terceiro salário, entre outros. As mulheres de menor escolaridade são as mais fortemente atingidas por essa situação, pois a relação licença maternidade e maior duração do AME é estabelecida (Vianna et al., 2007). Entretanto, mesmo mães empregadas ao abrigo da lei enfrentam dificuldades para fazer valerem os direitos trabalhistas, como mostra pesquisa realizada na Paraíba: apenas 52% das mulheres legalmente empregadas gozaram licença maternidade, configurando dificuldade que também deve ser levada em conta. O trabalho também foi um motivo referido para não pretender amamentar, pois a criança poderia sofrer com o desmame brusco no retorno ao trabalho (Takushi et al., 2008). Influência de pessoas próximas Mãe, sogra (avós da criança), irmãs, cunhadas, companheiro, vizinhos ou pessoas com mais experiência influenciam a prática da amamentação e, na tentativa de ajudar a resolver dúvidas e inseguranças, podem contribuir para a interrupção do AME, como revelam as falas: “[...] ele tava com muita cólica. Eu passei na farmácia e um colega meu disse: ‘dá um tal de Luftal que é bom’ ou um ‘berderrutine’, alguma coisa assim, ah é bom. Aí eu dei o tal do luftal, mas, foi só com um mês. Agora eu não dei mais. Agora eu tô tentando mais o chazinho, ou o dormir encostado em mim que é o que eu mais faço, dormir com ele na minha barriga”. (mulher de 19 anos, um filho, lactente de três meses e 14 dias) “É, porque ela queria mamar a noite inteira, né? Falaram [mãe, sogra] para comprar o chá, porque como tá na época de frio, aí, com o chá ela vai dormir mais tempo. Vai ficar mais calma”. (mulher de 22 anos, dois filhos, mãe de lactente de um mês e cinco dias)

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“Falaram [os vizinhos] que, se de repente o leite não sustentar, o do peito, que pode dar outro leite, né?” (mulher de 35 anos, um filho, lactente de sete dias) “Eu sempre acreditei que só o peito é suficiente, mas as pessoas começam a falar: ‘você tem que dar sopinha’ ...”. (mulher de 25 anos, um filho, lactente de um mês e cinco dias) “[...] meu esposo, ele acha que não tá, que o menino não tá sustentando no peito. Ele queria que eu desse mamadeira”. (mulher de 19 anos, um filho, lactente de três meses e 14 dias)

Constata-se, pois, a influência do meio relacional próximo na introdução precoce de outros alimentos, o que em contextos urbanos sabidamente conduz à interrupção da amamentação. Frente a tantas interferências externas, a mulher toma decisões com base nas interações que mantém com o meio social (Ramos, Almeida, 2003), porém é no âmbito familiar que as nutrizes buscam ajuda e acolhimento, que tradicionalmente provêm do próprio gênero, ou seja, mães, sogras, irmãs, cunhadas e amigas (Nakano et al., 2007): “Olha como eu tenho uma irmã mais velha que tem filhos, eu pergunto pra ela”. (mulher de 26 anos, dois filhos, lactente de 22 dias) “Às vezes eu pergunto pra minha cunhada [...] Porque é o meu primeiro, né? [...] ela já tem mais experiência”. (mulher de 35 anos, um filho, lactente de sete dias) “Procuro meu marido, pergunto para ele, pois como ele já teve uma filha, né? Eu pergunto para ele se é certo”. (mulher de 19 anos, um filho, lactente de três meses e 14 dias)

Assim, para resistir às interferências de familiares e pessoas próximas, há valorização da orientação profissional - do pediatra, no caso da fala abaixo -, o que indica um aspecto positivo: “[...] ele [marido] falou pra mim ajudar na mamadeira, no leite de caixinha, mas eu não dei ainda porque eu quero conversar com a pediatra para ver o que eu posso fazer. Eu tenho medo de dar e fazer mal. [...] minha mãe, que por ela ter tido filho, falou que chá é bom”. (mulher de 19 anos, um filho, lactente de três meses e 14 dias) “Eu sempre acreditei que só o peito é suficiente, mas as pessoas começam a falar: ‘você tem que dar sopinha’ [...] ela não teve consulta com a pediatra, para ter uma orientação de gente formada, né, porque a gente ouve cada coisa na rua, só que eu não quero cair [...]”. (mulher de 25 anos, um filho, lactente de um mês e cinco dias)

Mães assistidas pelo Programa de Saúde da Família recorriam, sobretudo, aos médicos e, a seguir, às enfermeiras (Parada et al., 2005), de forma que cabe indagar se o familiar ocupa tal espaço porque o profissional de saúde não está acessível nos momentos em que a nutriz tem maior necessidade de informação e de apoio. De acordo com as entrevistadas, percebe-se que as informações dos profissionais referem-se à manutenção do AME (tempo de duração) e se limitam a aspectos normativos gerais: “Todas as enfermeiras dizem amamente até os seis meses, se você não conseguir dar o peito vai tentando, se ele não pegar um pega o outro e assim vai”. (mulher de 18 anos, dois filhos, lactente de 11 dias) “A informação é a respeito de dar o peito, não dar chupeta, nem mamadeira”. (mulher de 23 anos, quatro filhos, lactente de quatro meses e um dia)

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“Foi uma enfermeira [...] explicou a importância do leite do peito pro bebê, como amamentar”. (mulher de vinte anos, um filho, lactente de nove dias)

Somente uma entrevistada disse que o médico fornecia informações mais detalhadas, embora ainda normativas: “[...] nas consultas, o doutor explicava como amamentar, como cuidar do peito, lavar, sempre lavadinho né, no banho”. (mulher de 26 anos, dois filhos, lactente de 22 dias)

Os profissionais de saúde orientam para que o AME seja mantido nos seis primeiros meses de vida, porém apenas informar não é suficiente, pois as situações cotidianas são específicas para cada mulher e dependem de sua história e vivência, havendo necessidade de atendimento rápido por ocasião das crises, que são mais comuns nos primeiros dias e semanas após o parto.

Conclusões O estabelecimento do aleitamento materno associa-se às experiências vivenciadas pelas mulheres, suas percepções acerca do leite materno e sobre si próprias enquanto nutrizes, além das inseguranças e dificuldades enfrentadas. As pessoas mais experientes, em especial familiares, exercem influência importante nas condutas relacionadas à amamentação. Os serviços de saúde parecem exercer influência, porém as situações relatadas pelas mulheres sugerem a importância de os profissionais de saúde estarem disponíveis para ajudá-las no dia a dia. Os depoimentos indicaram que não basta a mulher querer amamentar, conhecer suas vantagens e duração recomendada, pois para que essa prática seja efetivamente estabelecida e mantida, ela precisa de apoio e de ser compreendida na particularidade de sua realidade sociocultural. As abordagens precisam deixar de valorizar apenas vantagens bioquímicas e fisiológicas do leite materno para a saúde da criança e incorporar o entendimento do significado da maternidade e da corporeidade no cotidiano da mulher contemporânea, exaurida pelo mundo regrado. Há que se encontrarem estratégias que reconheçam o lugar da mulher e as valorizem como sujeito de direito e dona do seu corpo, evitando-se reproduzir o discurso da culpabilização e da responsabilização, identificado em vários estudos. Além da vontade materna e da habilidade dos profissionais de saúde em promover o aleitamento materno da forma acima destacada, é preciso considerar que o sucesso da prática da amamentação depende também de políticas governamentais adequadas e do apoio e participação de toda a sociedade.

Colaboradores Elizabeth Fujimori participou da concepção da pesquisa, orientou todas as etapas de realização e avaliação do trabalho e foi responsável pela redação e revisão do artigo. Eunice Nakamura colaborou na análise dos dados empíricos e na redação final do manuscrito. Marcela Mellatti Gomes e Luciana Albuquerque de Jesus contribuíram no planejamento da pesquisa, coleta e análise dos dados. Magda Andrade Rezende colaborou na redação final do manuscrito.

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ASPECTOS RELACIONADOS AO ESTABELECIMENTO E ...

OSÓRIO, C.M.; QUEIROZ, A.B.Z. Representações sociais de mulheres sobre a amamentação: teste de associação livre de idéias acerca da interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo. Esc. Anna Nery Rev. Enferm., v.11, n.2, p.261-7, 2007. PARADA, C.M.G.L. et al. Situação do aleitamento materno em população assistida pelo programa de saúde da família-PSF. Rev. Latino-am. Enferm., v.13, n.3, 407-14, 2005. RAMOS, C.V.; ALMEIDA, J.A.G. Alegações maternas para o desmame: estudo qualitativo. J. Pediatr., v.79, n.5, p.385-90, 2003. REZENDE, M.A. Amamentação: uma necessária mudança de enfoque. Rev. Bras. Enferm., v.34, n.2, p.226-9, 2000. REZENDE, M.A. et al. O processo de comunicação na promoção do aleitamento materno. Rev. Latino-am. Enferm., v.10, n.2, p.234-8, 2002. REZENDE, M.A.; SAWAIA, B.B.; PADILHA, K.G. Mãe boa amamenta ou a força da ideologia. Fam. Saude Desenv., v.4, n.2, p.154-62, 2002. ROTENBERG, S.; DE VARGAS, S. Práticas alimentares e o cuidado da saúde: da alimentação da criança à alimentação da família. Rev. Bras. Saude Mater. Infant., v.4, n.1, p.85-94, 2004. SANCHES, M.T.C. Manejo clínico das disfunções orais na amamentação. J. Pediatr., v.80, n.5, p.s155-62, 2004. SANDRE-PEREIRA, G. et. al. Conhecimentos maternos sobre amamentação entre puérperas inscritas em programa de pré-natal. Cad. Saude Publica, v.16, n.2, p.457-66, 2000. SILVA, I.A. Construindo perspectivas sobre a assistência em amamentação: um processo interacional. 1999. Tese (Livre-docência) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo. 1999. SILVA, M.B.C.; MOURA, M.E.B.; SILVA, A.O. Desmame precoce: representações sociais de mães. Rev. Eletr. Enferm., v.9, n.1, p.31-50, 2007. Disponível em: <http:// www.fen.ufg.br/revista/v9/n1/pdf/v9n1a03.pdf>. Acesso em: 21 mar. 2009. TAKUSHI, S.A.M. et al. Motivação de gestantes para o aleitamento materno. Rev. Nutr., v.21, n.5, p.491-502, 2008. TOMA, T.S.; REA, M.F. Benefícios da amamentação para a saúde da mulher e da criança: um ensaio sobre as evidências. Cad. Saude Publica, v.24, supl.2, p.S235-46, 2008. UNICEF. Fundo das Nações Unidas para a Infância. Iniciativa Hospital Amigo da Criança: revista, atualizada e ampliada para o cuidado integrado. Módulo 3 promovendo e incentivando a amamentação em um Hospital Amigo da Criança: curso de vinte horas para equipes de maternidade. Brasília: Ministério da Saúde; 2009. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/modulo3_ihac_alta.pdf>. Acesso em: 14 nov. 2009. VIANNA R.P.T. et al. A prática de amamentar entre mulheres que exercem trabalho remunerado na Paraíba, Brasil: um estudo transversal. Cad. Saude Publica, v.23, n.10, p.2403-9, 2007. VITOLO, M.R. et al. Depressão e suas implicações no aleitamento materno. Rev. Psiquiatr. Rio Gd. Sul, v.29, n.1, p.28-34, 2007.

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artigos

FUJIMORI, E. et al.

FUJIMORI, E. et al. Aspectos relacionados con el establecimiento y al mantenimiento de la lactancia materna exclusiva desde la perspectiva de mujeres atendidas en una unidad básica de salud. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.315-27, abr./jun. 2010. Con la propuesta de conocer aspectos relacionados al perido de establecimiento y mantenimiento de la lactancia materna exclusiva (AME) bajo la perspectiva de mujeres se ha realizado un estudio cualitativo con 12 madres de lactantes menores de seis meses atendidas en una unidad básica de salud. Entrevistas semi-estructuradas, grabadas, transcritas y sometidas al análisis de contenido revelaron las categorías: traumas mamilares; libre demanda; “leche floja”; salud psicológica de la nutriz; experiencia anterior en amamantamiento; amamantamiento y los múltiples papeles de la mujer, influencia de personas próximas. El establecimiento del AME se asocia a experiencias y percepciones acerca de la suficiencia de la leche, generando preocupaciones e inseguridad. Personas próximas, en especial familiares, influencian en el estabelecimiento y mantenimiento del AME de la misma forma que la sobrecarga de trabajo de la mujer, dentro y fuera del hogar. Es fundamental que los profesionales de salud conozcan estos aspectos que dificultan o que facilitan el estabelecimiento y el mantenimiento de la lactancia materna para orientar acciones.

Palabras clave: Lactancia materna. Relaciones interpersonales. Apoyo social. Investigación cualitativa.

Recebido em 09/04/09. Aprovado em 10/11/09.

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Pós-graduação multiprofissional em saúde: resultados de experiências utilizando metodologias ativas *

Maria José Sanches Marin1 Romeu Gomes2 Marilda Marques Luciano Marvulo3 Elisabete Medeiros Primo4 Pedro Marco Karan Barbosa5 Suelaine Druzian6

MARIN, M.J.S. et al. Multiprofessional health-related graduate courses: results from experiences using active methodologies. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.331-44, abr./jun. 2010. This study aimed to evaluate the results from an experience of multiprofessional health-related graduate courses based on active methodologies, from the viewpoint of its graduates. The methodological design consisted of an evaluative investigation that brought together quantitative and qualitative approaches. A structured questionnaire, semistructured interview and focus group were used as the data-gathering instruments. The quantitative treatment of the data consists in a frequency description, using the chisquare test and extension of Fisher’s exact test. In qualitative terms, the method of sense interpretation based on hermeneutic and dialectic perspectives was used. Among the main results, the significant positive reaction to the course can be highlighted. Limits to the application of the results from the course to professional practice were also seen, mainly because of structural questions. It was concluded that use of active methodologies might contribute towards professional training at postgraduate level that is better aligned with the current national healthcare policies.

Este trabalho objetiva avaliar os resultados de uma experiência de pós-graduação multiprofissional em saúde ancorada em metodologias ativas, a partir da ótica de seus egressos. O desenho metodológico consiste numa pesquisa avaliativa que articula as abordagens quantitativa e qualitativa. Como instrumento de coleta de dados, trabalha-se com questionário estruturado, entrevista semiestruturada e grupo focal. O tratamento quantitativo dos dados consiste na descrição frequencial, utilização do Teste Quiquadrado e extensão do Teste Exato de Fisher. Em termos qualitativos, utilizou-se o método de interpretação de sentidos baseado nas perspectivas hermenêuticadialética. Dentre os principais resultados destaca-se a significativa positividade atribuída ao curso. Também foram constatados limites na aplicação dos resultados do curso na prática profissional, sobretudo por conta de questões estruturais. Conclui-se que a utilização de metodologias ativas pode contribuir para a formação profissional, em nível de pósgraduação, mais alinhada à atual política nacional de saúde.

Keywords: Graduate in education. Evaluation. Active teaching-learning methodologies.

Palavras-chave: Pós-graduação em Educação. Avaliação. Metodologias ativas de ensino-aprendizagem.

Elaborado com base em projeto de pesquisaavaliação dos programas de pós-graduação multiprofissional lato sensu da Faculdade de Medicina de Marília (Famema), financiado pela Fapesp (PP-SUS 2006/2007, parecer 06/61618-8). Projeto analisado pelo Comitê de Ética da Famema (parecer n. 597/ 06), sem conflito de interesse. 1 Disciplina de Enfermagem em Saúde Coletiva, Famema. Av. Brigadeiro Eduardo Gomes, 1886. Jardim Itamarati, Marília, SP, Brasil. 17.514-000. marnadia@terra.com.br 2 Instituto Fernandes Figueira, Fundação Oswaldo Cruz. 3 Serviço de Educação Permanente, Hospital de Clínicas de Marília. 4 Serviço de Desenvolvimento de Pessoal e Ouvidoria, Famema. 5 Serviço de Enfermagem, Hospital de Clínicas de Marília. 6 Estratégia de Saúde da Família, Marília. *

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PÓS-GRADUAÇÃO MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE: ...

Introdução Apesar de o Sistema Único de Saúde (SUS) ser amparado pela Constituição Federal e regulamentado por Leis, são grandes os obstáculos para sua consolidação, os quais se relacionam à necessidade de substituição de uma prática - que, por muitas décadas, foi arraigada nos aspectos curativos, na assistência hospitalar e na superespecialidade - por outra prática que valoriza a integralidade, o cuidado humanizado e a promoção da saúde. O principal indício de que será possível implantar um novo modelo de atenção está na formação profissional condizente com as novas necessidades das práticas em saúde (Merhy, Feuerwerker, Ceccim, 2006). Por outro lado, Teixeira e Paim (1996) expressam que, embora a formação profissional seja condicionante dos serviços de saúde, este funciona como determinante da formação, o que implica a necessidade de mudanças no sistema de saúde e na concepção da sociedade, para que seja possível reorientar a formação. Impõe-se, portanto, um grande desafio às instituições comprometidas com a formação de profissionais para a área da saúde, pois é preciso considerar que as ações de saúde se desenvolvem em cenários complexos e extremamente heterogêneos, e que devem ter como foco as necessidades de saúde da comunidade, e, como norte, a construção do SUS (Brasil, 1998). Na busca de se favorecer a formação de sujeitos com visão ampliada de saúde, ativos e comprometidos com a transformação da realidade, considerando a complexidade que a caracteriza, fazse necessário introduzir novas formas de organizar e produzir o conhecimento, até então representado pela disciplinaridade, fragmentação do objeto e crescente especialização (Almeida Filho, 1997). Neste contexto, o trabalho em equipe multiprofissional constitui uma importante ferramenta na abordagem das múltiplas dimensões que envolvem as ações de saúde, e o desafio é produzir um novo saber, oriundo dos processos de reflexão a respeito da complexa tarefa do cuidado às necessidades de saúde das pessoas, famílias e comunidade (Macedo, 2007). O trabalho multiprofissional, na lógica da interdisciplinaridade, possibilita ampliar a capacidade humana de compreender a realidade e os problemas que nela se apresentam. Em se tratando do conhecimento que fundamenta as práticas dos profissionais da saúde, a interdisciplinaridade favorece a articulação do conhecimento de várias áreas com os seus saberes e os seus fazeres, de forma a dar mais sentido à teoria, ampliar a compreensão dos problemas de saúde e, consequentemente, melhorar a prática (Luck, 2000). Em vista disso, nos últimos anos, uma série de iniciativas de formação pós-graduada, sobretudo na modalidade de Residência, vem sendo desenvolvida com o apoio de secretarias municipais, estaduais e do Ministério da Saúde. Um impulso significativo a tais iniciativas ocorreu por meio da Portaria Interministerial n.45/MEC/MS, de 12 de janeiro de 2007, que dispõe sobre a Residência Multiprofissional em Saúde e a Residência em Área Profissional da Saúde e institui a Comissão Nacional de Residência Multiprofissional em Saúde, permitindo assim que esses cursos sejam reconhecidos, credenciados e avaliados (Brasil, 2007). Buscando atender a uma necessidade nacional, algumas instituições formadoras de profissionais de saúde vêm implementando cursos nessa modalidade e propondo mudanças curriculares e dos métodos de ensino/aprendizagem. A exemplo disso, cita-se a Faculdade de Medicina de Marília (Famema), estadualizada em 1994 como uma autarquia vinculada à Secretaria de Estado de Ensino Superior do Estado de São Paulo, que há mais de uma década vem desenvolvendo novas formas de ensino/ aprendizagem, visando à formação de um indivíduo crítico-reflexivo, capaz de trabalhar em equipe e de buscar o próprio conhecimento para atuar frente à diversidade e à complexidade que o cenário de prática profissional apresenta. A partir de 2002, a Famema passou a desenvolver os cursos: Especialização Multiprofissional em Saúde da Família (ESF), Residência Multiprofissional em Saúde da Família (RSF) e Especialização integrada em Unidade de Terapia intensiva (UTI), tendo como características inovadoras o uso de metodologias ativas e o trabalho em equipe multiprofissional. Considerando que os referidos cursos são desenvolvidos de acordo com novas propostas pedagógicas, que se destinam a formar profissionais em conformidade com as necessidades do SUS, o

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artigos

presente estudo pautou-se no conceito de metodologias ativas de aprendizagem, entendidas como um modelo de formação profissional mais condizente com os princípios da atual política de saúde. Os métodos de aprendizagem ativa ancoram-se na pedagogia crítica. Essa corrente pedagógica ganha força nas décadas de 1970 e 1980, com a proposta da atividade escolar pautada na realidade social imediata, na qual se analisam os problemas e seus fatores determinantes e estrutura-se uma atuação com intenção de transformar a realidade social e política (Gadotti, 1998). A teoria crítica, embora tenha sido originalmente usada pela escola de Frankfurt, na atualidade, abriga um amplo espectro de reflexões filosóficas com algumas diferenças em suas bases filosóficas (Tozoni-Reis, 2007). Apesar da diversidade apontada, afirma-se que essas correntes têm em comum: a ideia de que a escola é o local de se lidar com as contradições sociais e problematizar a realidade; a decisão do que saber e do que fazer está na dependência das necessidades sociais vividas; a superação da dicotomia “trabalho intelectual e trabalho manual”; a proposta de formar o homem pelo e para o trabalho (Aranha, 1989). As chamadas metodologias ativas, no campo da formação profissional em saúde, vêm sendo embasadas em duas abordagens problematizadoras: Pedagogia da Problematização e Aprendizagem Baseada em Problemas. A primeira ancora-se nas concepções de Paulo Freire, que propõe a construção do conhecimento pelo movimento de agir sobre a realidade, uma vez que, no plano do pensamento, essa é refeita pela reflexão, a qual orienta o sujeito na transformação por meio da práxis (Novoa, 1981). A inserção crítica na realidade confere significado à aprendizagem. O eixo básico de orientação de todo processo refere-se à ação-reflexão-ação transformadora (Berbel, 1998). Já na segunda, os estudantes – reunidos em pequenos grupos – são incentivados a utilizarem seus conhecimentos prévios na resolução de problemas selecionados para o estudo, visando: o desenvolvimento do raciocínio crítico, habilidades de comunicação e o entendimento da necessidade de aprender ao longo da vida (Barrows, Tamblyn, 1980). Os métodos de aprendizagem ativa trabalham intencionalmente com problemas para o desenvolvimento dos processos de ensino-aprendizagem e valorizam o aprender a aprender (Berbel, 1998). A reflexão sobre as situações-problema desencadeia a busca de fatores explicativos e a proposição de solução ou soluções para o problema. Desta forma, problematizar significa ser capaz de responder ao conflito intrínseco que o problema traz (Zanotto, De Rose, 2003). Os conteúdos são construídos pelo estudante que precisa reorganizar o material, adaptando-o à sua estrutura cognitiva prévia, para descobrir relações, leis ou conceitos que precisará assimilar (Garcia Madruga, 1996). Nessa ótica, o conhecimento é construído pelo movimento de agir sobre a realidade, uma vez que, no plano do pensamento, esta é refeita pela reflexão, a qual orienta o sujeito na sua transformação por meio da práxis (Nóvoa, 1981). Tal formulação aponta para o sentido da inserção crítica na realidade, para dela retirar os elementos que conferem significado em direção à aprendizagem (Cyrino, Toralles-Pereira, 2004). Nessa prática reflexiva, privilegia-se a aquisição ou domínio, in loco, de múltiplos aspectos que vão desde o método de trabalho ao processo intelectual dos que participam desse processo (Perrenoud, 1999a, 1999b). A partir dessa perspectiva, neste estudo propõe-se avaliar os resultados de experiências de pós-graduação multiprofissional em saúde ancorada em metodologias ativas, com base na ótica de seus egressos.

Metodologia O presente estudo é parte de uma investigação que se propôs a avaliar os cursos de Residência Multiprofissional em Saúde da Família (RSF), Especialização Multiprofissional em Saúde da Família (ESF) e Especialização Integrada em Terapia Intensiva (UTI), considerando as dimensões da qualidade: estrutura e gestão, processo e resultados alcançados; financiado pela Fapesp - Programa de Pesquisa para o SUS: gestão compartilhada em Saúde (PP-SUS 2006/2007). Tal investigação pautou-se na pesquisa avaliativa e foram utilizadas as abordagens quantitativa e qualitativa, as quais são perspectivas complementares quando se pretende a aproximação de uma realidade com a finalidade de melhor conhecê-la (Minayo, Sanches, 1993). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.331-44, abr./jun. 2010

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Na perspectiva da pesquisa avaliativa, neste estudo, focalizou-se a ótica dos egressos dos cursos RSF, ESF e UTI ofertados pela Famema, cursos que contam com apoio financeiro do Ministério da Saúde. O curso de Especialização Multiprofissional em Saúde da Família (ESF) teve início no ano de 2002, sendo ofertado a cinco turmas, num total de 182 ingressantes e 174 concluintes. A Residência Multiprofissional em Saúde da Família, iniciada em 2003, contou com 57 ingressantes e cinquenta concluintes. A Especialização em UTI, iniciada em 2004, teve cinquenta ingressantes e 49 concluintes. Quanto às categorias profissionais dos cursos estudados, salienta-se que o de UTI foi ofertado apenas para enfermeiros, nutricionistas e fisioterapeutas. O Curso ESF, por sua vez, foi ofertado para diferentes categorias profissionais da área da saúde, incluindo: médicos, enfermeiros, dentistas e fisioterapeutas, além de psicólogos e assistentes sociais. Às turmas ingressantes nos anos de 2002 e 2004, foi ofertado o curso de RSF, apenas para médicos e enfermeiros, cujos egressos constituíram-se nos sujeitos do estudo (Tabela 1).

Tabela 1. Distribuição das categorias profissionais dos concluintes dos cursos. Cursos ESF RSF UTI Total**

Médico N

%

67 21 88

38,5 42 32,2

Enfermeiro

Dentista

N

%

N

75 29 34 138

43,1 48 69,4 50,5

%

19 10,9 19 6,9

Fisioterapeuta N

%

4 8 12

2,3 16,3 4,4

Nutricionista N

%

7 14,3 7 2,6

Outros

Total

N

%

N

%

9 9

5,2 3,3

174 50 49 273

100 100 100 100

*Total de profissionais por curso; **Total de profissionais por categoria profissional.

A coleta de dados quantitativos deu-se nos meses de setembro a novembro de 2007, com a aplicação de um questionário estruturado, adaptado de uma proposta de avaliação de cursos de Saúde Pública Baseado (verificar) em Evidências, ministrados em países da América Latina (Almeida, 2006). Em tal questionário utiliza-se a escala de Likert, baseada no critério de ocorrência (sempre, quase sempre, muitas vezes, nunca, quase nunca, algumas vezes), na qual os egressos especificaram seu nível de concordância com a afirmação. Os questionários foram encaminhados para todos os egressos, via correio, juntamente com um envelope selado para facilitar a devolução. Em relação à devolução dos questionários, levando-se em conta o total de egressos dos três cursos, o percentual de devolução de questionários respondidos (20,1%) aproxima-se da média de 25% de devolução em situações de pesquisas organizacionais (Tabela 2) (Lakatos, Marconi, 1983). Mesmo assim, considera-se que este baixo retorno constitui um limite devido à representatividade numérica.

Tabela 2. Distribuição percentual dos egressos que responderam ao instrumento quantitativo, de acordo com os cursos. Cursos RSF ESF UTI Total

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Egressos

Responderam ao instrumento

N

%

N

%

50 174 49 273

18,4 63,7 17,9 100

12 27 16 55

4,3 9,9 5,8 20,1

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Na avaliação positiva, foram agrupadas as categorias da escala Likert: “sempre”, “quase sempre”, “muitas vezes”. 7

Na avaliação negativa, foram agrupadas as categorias da escala Likert: “nunca”, “quase nunca” e “algumas vezes”. 8

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artigos

Os dados qualitativos foram coletados no mês de dezembro de 2007, por meio de entrevistas semiestruturadas, com 24 egressos, sendo oito de cada curso, por escolha aleatória, independente de ter respondido ou não ao instrumento estruturado. A quantidade de egressos pautou-se em princípios de amostra qualitativa (Minayo, 2006) que leva em conta o número de sujeitos em quantidade suficiente para que as questões da pesquisa sejam discutidas em profundidade, com a possibilidade de inclusões sucessivas de sujeitos, caso necessário. Nessa perspectiva, o quadro empírico se finaliza quando se observa a saturação de sentidos nas respostas dos entrevistados. Com base nesses princípios, esse número de egressos foi considerado suficiente. Na análise dos dados qualitativos, em conformidade com os princípios da pesquisa avaliativa, considerou-se a necessidade de avançar para além da abordagem compreensiva desses, por meio da construção de indicadores que pudessem revelar o que se propunha avaliar. Trabalhou-se, então, com parâmetros de referência e com a construção dos indicadores, com base na ótica qualitativa (Assis, 2005), partindo-se das falas dos egressos e dos cursos que são objeto do presente estudo. A partir da identificação dos indicadores qualitativos, formulados com base nas opiniões dos egressos sobre como deveria ser um curso de pós-graduação, os dados foram interpretados utilizando-se a perspectiva hermenêutico-dialética. Teve-se como referência os princípios do método de interpretação de sentidos, proposto por Gomes e colaboradores (Gomes et al., 2005), os quais se voltam para a interpretação do contexto, das razões e das lógicas da falas, das ações, correlacionando os dados ao conjunto de inter-relações e conjunturas, dentre outros corpos analíticos. Caminhando nessa lógica, iniciou-se a leitura compreensiva dos depoimentos dos egressos dos três cursos, para identificação dos aspectos que, segundo os atores, representavam sua positividade, constituindo os indicadores de êxito. Tratase, portanto, da formulação de uma categoria-síntese, capaz de agregar, de forma sinérgica, os referenciais teóricos da análise. Nessa síntese, procurou-se também contemplar a perspectiva êmica, aqui entendida como a busca de padrões e regularidades na forma como são percebidos pelos próprios grupos estudados (Angrosino, 2009). Nesse sentido, a categoria-síntese expressa emicamente as vivências dos egressos durante o desenvolvimento do curso e dos resultados obtidos por eles na sua prática profissional. Na sequência, por meio dos sentidos subjacentes às ideias descritas nas entrevistas, buscou-se identificar as regularidades e as vivências singulares. Por último, elaborou-se uma síntese interpretativa ancorada no confronto dos pontos de vista e das expressões das experiências dos atores. Nessa síntese, foram incorporadas, de forma crítica, as interpretações dos avaliadores sobre as falas produzidas pelos egressos, procurando trazer maior visibilidade aos limites e às possibilidades dos cursos. Os dados quantitativos foram digitados em planilhas do Excel 2000 for Windows para o adequado armazenamento das informações. As análises estatísticas foram realizadas com o software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 11.0 for Windows. As análises inferenciais empregadas com intuito de verificar a associação entre a avaliação (positiva7 ou negativa8) dos três cursos, no que se refere à opinião dos egressos quanto à qualificação para o trabalho em saúde e para o trabalho na área do curso, foram realizadas por meio do Teste de Qui-quadrado de Pearson e a extensão do Teste Exato de Fisher (Agresti, 1990). Em todas as conclusões obtidas pelas análises inferenciais foi utilizado o nível de significância α igual a 5% (p < 0,005). Os dados quantitativos foram apresentados 335


PÓS-GRADUAÇÃO MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE: ...

em tabelas, constando os percentuais simples, sendo que a diferença para chegar aos 100% refere-se àqueles que não responderam ou não sabiam.

Resultados A avaliação, em números, dos resultados dos cursos A totalidade dos respondentes - quando questionada se os conhecimentos adquiridos durante o curso foram utilizados no seu cotidiano do trabalho - avaliou positivamente. Isso, no que se refere: à organização de ações de saúde, à socialização ou ao repasse das informações para a equipe; à evidenciação da necessidade de se efetuarem buscas ao se deparar com situações que exigem novos conhecimentos e dos meios pelos quais tais buscas devem ser realizadas. Dessa forma, pode-se inferir que os cursos estimularam mudanças efetivas de comportamento dos estudantes na sua prática profissional cotidiana, aspecto este enunciado no projeto pedagógico dos cursos que se propunham a imprimir uma nova lógica na atenção à saúde da população. Embora a totalidade dos respondentes tenha emitido avaliação positiva para os diferentes aspectos, parece não ser possível fazer inferências para os cursos em geral, uma vez que eles constituem apenas 20% do total de egressos e, por isso, não representam necessariamente o conjunto dos egressos. Os resultados também revelaram sua positividade na visão dos egressos respondentes, ao ser considerada a qualificação para o trabalho na área do curso (Tabela 3). Além disso, constatou-se não ter havido diferença estatisticamente significativa entre os cursos, exceto no quesito aperfeiçoamento contínuo (p=0,046).

Tabela 3. Distribuição da avaliação (positiva ou negativa) feita pelos egressos quanto à qualificação para o trabalho em saúde, de acordo com o curso. CURSOS DIMENSÃO

Utilização do conhecimento na organização de ações de saúde Socialização ou repasse do conhecimento adquirido Apreensão de como buscar novos conhecimentos Evidenciação da necessidade de novos aprendizados

ESF (n = 27)

RSF (n = 12)

UTI (n = 16)

Avaliação positiva*

Avaliação negativa**

Avaliação positiva

Avaliação negativa

Avaliação Avaliação positiva negativa

100%

0

100%

0

100%

0

100%

0

100%

0

100%

0

100%

0

100%

0

100%

0

100%

0

100%

0

100%

0

*Avaliação positiva abrange as frequências sempre, quase sempre, muitas vezes; ** Avaliação negativa abrange as frequências nunca, quase nunca, algumas vezes.

É importante ressaltar que os cursos de RSF e UTI apresentaram a mesma porcentagem de avaliação positiva (p>0,999), ambas estatisticamente menores que a do curso ESF (p=0,043). Do ponto de vista quantitativo, os egressos respondentes consideram que os cursos possibilitaram o desenvolvimento de competências que incluem: o cuidado individual, o cuidado coletivo, a gestão e organização dos serviços de saúde, tal como proposto no projeto pedagógico deles. Nesse sentido, no que se refere à qualificação para o trabalho na área específica, pode-se considerar que os cursos obtiveram êxito na formação baseada em competência profissional, uma vez que refletem as tendências atuais de conceber o processo educativo a partir do aprender a ser, aprender a conhecer, aprender a fazer e aprender a conviver (Delors, 1998). 336

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artigos

Avaliação qualitativa dos cursos pelos egressos Na avaliação qualitativa, ao se identificarem os referenciais de avaliação dos resultados dos cursos, constatou-se que, na ótica abstraída da fala dos egressos, o curso que utiliza metodologia ativa pode ser avaliado como exitoso quando proporciona integralidade, articulação teoria-prática, base para o trabalho em equipe e crescimento pessoal, conforme descritos no Quadro 1, com respectivos descritores e depoimentos ilustrativos.

Quadro 1. Referenciais de avaliação dos egressos (indicadores qualitativos). Indicadores

Descritores

Depoimentos ilustrativos

Integralidade

Percepção do todo, envolvendo aspectos individuais e coletivos; ressignificação do PSF e do SUS; inclusão da satisfação do usuário na atenção à saúde e domínio contextualizado da teoria e da técnica.

“O curso me deu mais ferramentas para chegar à satisfação dos usuários com mais facilidade” (E1ESF).”Era um trabalho em equipe, que não era voltado para a patologia [...] era voltado para o trabalho no PSF, com o trabalho do ACS [...] Acho que deu pra trabalhar bastante o individual, o coletivo e a equipe” (E2-GF-ESF). ”[O curso me ajudou] a conhecer o Sistema Único de Saúde, aprofundar mais como era esse programa [Saúde da Família]” (E2ESF). ”À medida que a gente aprende a trabalhar num ambiente complexo, domina mais a técnica, domina mais a teoria, você entende mais o contexto do usuário quanto também da própria família” (E5UTI).

Articulação teórico-prática

Base teórica para melhor lidar com a prática, e possibilitou a integração teoria-prática, sem que uma preceda a outra.

“Para mim a aprendizagem complementou para atuar na prática, a parte teórica [...] porque a parte teórica da especialização da saúde da família é o que te empurra mesmo para você ter um estímulo para você atuar na prática” (E2ESF). ”Eu via na prática e ia procurar, e isso me ajudou ate hoje [...] a procurar até hoje” (E1-GF-UTI).

Bases para o trabalho em equipe

Trabalho com diferentes áreas de formação, respeitando-as e valorizando-as no trabalho de equipe, bem como o preparo para lidar com conflitos que eventualmente surjam por conta da diversidade de posicionamentos.

“O curso contribuiu para lidar com os conflitos em equipe, a trabalhar em equipe, perceber a dinâmica da equipe e aplicar isso” (E3RSF). ”[O curso contribuiu na minha relação com a equipe porque] a gente aprende também que nem tudo são maravilhas, sempre vão existir conflitos, dificuldades, e durante o curso a gente tem uma preparação para isso através de planejamento de situações estratégicas, de enfrentamento, uma série de coisas que são necessárias para a organização do processo de trabalho” (E7RSF). ”[...] trabalhar em equipe, aprender a respeitar as profissões, também considero que foi muito proveitoso” (E1RSF). ”Na minha turma era fisioterapia, nutrição e psicologia [...] eu hoje consigo ver a importância [...] e consigo também ter alguns diagnósticos que elas têm” (E4UTI).

Crescimento pessoal

Desenvolvimento pessoal, o que resultar maior segurança na atuação profissional.

“Acho que foi muito válido, você cresce como pessoa [...] a parte de psicologia e psiquiatria a gente viu bastante” (E1ESF). ”Acho que a residência me trouxe tanto segurança como conhecimento para eu atuar na área da forma como eu atuo hoje em dia” (E7RSF).

Nos depoimentos colhidos, os eixos que revelam o impacto dos cursos aproximam-se da proposta pedagógica destes, uma vez que um curso que utiliza metodologias ativas deve possibilitar aos egressos atuarem em conformidade com os princípios norteadores do SUS, envolvendo a integralidade e a articulação ensino-serviço. Além disso, deve incluir a base para o trabalho em equipe e o crescimento pessoal como aspectos a serem incorporados ao perfil dos profissionais capazes de imprimir uma nova lógica de atenção em saúde. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.331-44, abr./jun. 2010

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Revela-se, assim, que o processo de aprendizagem se vincula à prática cotidiana dos serviços de saúde, propiciando a integração ensino/trabalho (Cyrino, Toralles-Pereira, 2004).

Avaliação positiva dos resultados dos cursos Os egressos, em geral, constroem os seus depoimentos sobre os cursos no sentido de apontar êxitos alcançados a partir da formação que tiveram. A lógica que perpassa essa construção ancora-se nas dimensões cognitiva, afetiva e psicomotora. Em outras palavras, os egressos não se centram apenas em ganhos intelectuais obtidos no curso, mas destacam a articulação entre pensar, sentir e agir. Essa lógica, de certa forma, caminha no mesmo movimento da concepção que embasa as metodologias ativas, ou seja, abordar o sujeito do aprender dentro de uma perspectiva integral, o que se afina com os projetos pedagógicos dos cursos analisados no presente estudo. Caminhando nesse raciocínio, os egressos avaliam positivamente os cursos por meio dos seguintes sentidos: o curso proporcionou uma sólida formação teórica e prática para a atuação profissional, um preparo para o trabalho em equipe e a visão dos princípios das políticas públicas de atenção à saúde. Tais aspectos são condizentes com os fundamentos filosóficos e pedagógicos das metodologias ativas, pois contribuem para o enfrentamento das complexas e diversificadas situações do cotidiano dos serviços de saúde. No que se refere à sólida formação teórica e prática atribuída ao resultado do curso, as ideias que se destacam são que a formação tanto caminhou na fundamentação teórico/científica e no saber conhecer como também capacitou a todos para um saber fazer eficiente e eficaz nas especialidades. A fundamentação científica dá o tom de profissionalismo e seriedade e o saber buscar conhecimentos alavanca o processo dando respostas à diversidade das demandas e às contínuas inovações nos saberes. A articulação entre saber e fazer, de certa forma, traz segurança para os egressos e consolida a graduação. Os depoimentos abaixo ilustram bem essas ideias: “Então [o curso] me deu toda a base teórica e prática para o trabalho em Saúde da Família”. (E2RSF) “[...] uma melhor assistência por conta de uma fundamentação científica mais firmada [...]”. (E8UTI) “Acho que me ajudou porque eu comecei a ter mais facilidade para fazer buscas pela internet, aprendi a adquirir o conhecimento em relação à medicina baseada em evidência, que eu não conhecia”. (E4RSF) “Acho que nesse ponto a residência me trouxe tanto segurança como conhecimento para eu atuar na área da forma como eu atuo hoje em dia”. (E7RSF)

Na concepção do projeto pedagógico dos cursos, uma sólida formação teórico-prática instrumentaliza os profissionais para a busca ativa do conhecimento e da constante atualização, visando o cuidado de acordo com as evidências da literatura. Agrega-se a tal instrumentalização a segurança nas intervenções, ou seja, o fazer profissional centrado na visão integral do usuário e nas relações interpessoais. A concepção dos cursos, portanto, revela grande aproximação com a ótica dos egressos. Os egressos também atribuíram, como positividade do curso: o preparo para trabalhar em equipe, incluindo a compreensão do fazer/saber das diferentes categorias profissionais; a importância desse fazer/saber na qualidade do cuidado, e a capacidade de resolução dos conflitos no processo de trabalho, conforme expresso nas falas seguintes. “[...] contribuiu assim para começar a despertar essa coisa da equipe, da troca de informações em benefício do paciente”. (E2UTI)

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“A parte de gestão de trabalho, trabalhar em equipe, aprender a respeitar as profissões, também considero que foi muito proveitoso”. (E1RSF)

O trabalho em equipe constitui estratégia do SUS para mudança do atual modelo de assistência em saúde, o qual se encontra fragmentado, com foco no biológico, centrado no médico e em medicações. Ele busca a democratização e a construção de trabalhadores e usuários cidadãos. As falas dos egressos, apontando esse aspecto como resultado dos cursos, indicam coerência com o que propõe o Sistema Único de Saúde e com os projetos político-pedagógicos dos cursos. Acrescenta-se que o enfoque apontado pelos egressos vai ao encontro do conceito de interdisciplinaridade, que envolve um grupo de pessoas que recebam formação nos diferentes domínios do conhecimento (disciplinas), tendo cada um conceitos, métodos, dados e temas próprios. Os saberes e enfoques de outros profissionais funcionam de maneira a ampliar a visão dos egressos, revelando aspectos antes encobertos. Permite também uma abrangência maior de cuidados, à medida que clareia encaminhamentos e possibilita parcerias produtivas (Saupe, Budo, 2006). De fato, esse tipo de prática só tende a alavancar o conhecimento, a visão do egresso, a comunicação entre os profissionais, a tomada de decisão e a gestão. Nessa lógica, os profissionais da saúde têm de entender que não bastam a si próprios. Existem outras competências que, se somadas, produzem um cuidado de melhor qualidade aos usuários. Esse resultado gera maior satisfação e motivação no trabalho. A prática interdisciplinar é revestida de grande complexidade, por exigir dos profissionais nova forma de agir no seu cotidiano, além de implicar mudanças nas relações de poder entre os profissionais de saúde para que se amplie efetivamente a autonomia dos usuários e coletividades. Pelos depoimentos, podemos perceber que, no geral, o curso deu sua contribuição para despertar, nos egressos, a necessidade de caminharem em busca dessa lógica, produzindo transformação no seu ambiente de trabalho. Isso está em consonância com os objetivos dos cursos. Na ótica dos egressos, o curso lhes permitiu uma visão da política pública de atenção à saúde, por meio da compreensão dos princípios do SUS, destacando-se a ampliação do olhar ao considerarem as necessidades do usuário. As narrativas seguintes apontam esta visão: “Acho que o curso ele faz com que a gente enxergue bem os princípios do SUS e que coloque os princípios em prática”. (E4RSF) “[...] você consegue ter um olhar mais ampliado, abranger tudo isso, o biopsicossocial”. (E3RSF)

Esses aspectos revelados dão sentido ao fazer profissional, uma vez que proporcionam um agir na saúde com base em princípios e metas definidos, bem como, implicam a compreensão do processo saúde-doença, fundamental para as ações em saúde. Além disso, indicam que está havendo o enfrentamento de conhecimentos e valores cristalizados, hegemônicos, além de incluírem a construção de alternativas que ainda não são conhecidas (Feuerwerker, 2002). Tomando por base o indicador ampliação do olhar, os resultados revelam que os egressos passaram a enxergar o usuário para além da doença e do seu corpo, aproximando-se da proposta de uma clínica ampliada. A clínica ampliada propõe uma transformação da atenção individual e coletiva, de forma a possibilitar que outros aspectos do Sujeito, que não apenas o biológico, possam ser compreendidos e trabalhados pelos profissionais de saúde (Cunha, 2005). Na clínica ampliada se lida com a singularidade de cada sujeito sem abrir mão da ontologia das doenças e suas possibilidades de diagnóstico e intervenção (Campos, Amaral, 2007).

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Os limites percebidos nos resultados dos cursos Na busca para identificar, na fala dos egressos, os sentidos que apontam os resultados dos cursos na prática profissional, alguns limites foram destacados, relacionados tanto a fatores intrínsecos aos cursos realizados, como a limites externos a eles, ou seja, os limites do cotidiano dos serviços de saúde. Estes nem sempre propiciam que os resultados almejados pelos cursos se concretizem e se desenvolvam satisfatoriamente. Entre os aspectos que os egressos consideram como limitantes para uma prática profissional em conformidade com as necessidades do SUS estão: as dificuldades de se implementarem ações voltadas para a coletividade; o excesso de demanda; a solicitação de cuidados voltados para a resolução da queixa principal, e as questões ligadas à gestão e à organização dos serviços de saúde. A dificuldade de se implementarem ações voltadas para a coletividade, na ótica dos egressos, deve-se tanto à pouca ênfase dada a esse aspecto durante o curso, como à forma de organização do serviço e à visão da população que busca, essencialmente, por cuidados individualizados. Ilustram tais dificuldades as narrativas abaixo: “[Referindo-se às dificuldades] Às vezes no coletivo [...] eu tenho que parar de ver o individual que é a consulta, para chamar a população e envolver todo mundo. Alguns não gostam, eles acham fúteis, acham que a gente não está trabalhando, não conseguem enxergar a importância do trabalho coletivo”. (E8RSF) “Tem uma coisa que ficou falha no curso, que é a parte de planejamento em cuidados coletivos”. (E1RSF) “No coletivo a gente tem uma dificuldade muito grande [...] fala-se na prevenção e, na verdade, o que a gente faz é tentar remediar o curativo”. (E7RSF) “O coletivo eu tenho dificuldade dentro da instituição, acho que na rede básica é mais fácil enxergar o coletivo, aqui a gente acaba priorizando o individual, a dor no momento que o paciente está sentindo”. (E4UTI)

Os egressos deixam entrever, em suas falas, que a excessiva demanda por consultas individualizadas na busca de resolver as queixas principais e a concepção de atenção à saúde presente no imaginário dos usuários dificultam um atendimento ampliado e voltado para a promoção da saúde, conforme exemplificado nas falas a seguir: “[...] difícil principalmente quando a gente está com um monte de demanda que a pessoa quer que você dê conta dos problemas, de uma dor e ela não quer conversar com você, não quer informar se ela trabalha se não trabalha, se está bem em casa se não está, então muitas vezes realmente pula tudo isso aí e vai direto para a doença, só doença”. (E8RSF) “A gente quer realmente um dia atuar como uma unidade de saúde voltada pra prevenção, mas infelizmente hoje a gente está na parte curativa”. (E7RSF) “A correria do setor, né. A gente é responsável por 18 pacientes, 18 leitos e às vezes tem uma intercorrência e a gente não consegue fazer isso”. (E4UTI)

Por fim, os contrapontos acabam se afunilando para questões que fogem da governabilidade dos egressos, mas que, sem dúvida, merecem o olhar reflexivo daqueles que podem atuar para favorecer melhores resultados na atuação dos profissionais da saúde.

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“Tem coisas que fogem da governabilidade da gente [...]. Tem coisas que demandam política e isso não dá pra fazer. [...] recurso financeiro”. (E4PSF) “A gente tem muito limite, principalmente por parte de resolubilidade em gestão, a tentar resolver alguns problemas, tanto biológico como psicossocial, porque a gente está na ponta. Aí precisa de alguns recursos, precisa até de recursos humanos, recursos materiais, o que muitas vezes foge da nossa governabilidade, porque não somos nós que resolvemos, são nossos coordenadores”. (E5PSF) “A gente tem algum limite quando o hospital está numa condição mais difícil de verba, então às vezes a gente gostaria de entrar com uma dieta especial que o paciente precisa ou com um suplemento mais caro e o hospital não tem. Então, a gente tem esse limite também”. (E3UTI)

Ao se considerarem os limites dos egressos na atuação profissional, percebe-se que apontam para o descompasso entre a formação dos novos profissionais e os princípios e diretrizes do SUS. Tal descompasso pode ser explicado pela excessiva fragmentação do processo de trabalho em diferentes dimensões, incluindo “a separação entre o pensar e o fazer; a fragmentação conceitual; a presença de profissionais especialistas; a fragmentação técnica e as rígidas relações de hierarquia e subordinação” (Haddad, Roschke, Davini, 1994, p.21). No processo de mudanças, portanto, a identificação dos limites encontrados na prática profissional em especial na visão dos egressos que já foram sensibilizados para uma nova lógica de atenção em saúde - deve representar uma fortaleza na contínua busca de se imprimir uma nova lógica de atenção à saúde, visando à superação do paradigma que rege uma prática fragmentada e firmemente instalada tanto nas instituições de ensino como na prestação de serviços de saúde.

Considerações finais O presente estudo apresenta, como limitação, a dificuldade de se generalizarem os achados, uma vez que o mesmo retrata a forma de utilização das metodologias ativas de uma única instituição; além disso, os dados quantitativos não correspondem ao universo dos egressos. Buscou-se, apesar desses limites, uma análise aprofundada acerca dos resultados dos cursos RSF, ESF e UTI, a partir da articulação das abordagens quantitativa e qualitativa. Enquanto a primeira apontou a significativa positividade dos cursos, a segunda não só possibilitou problematizar o que foi considerado positivo, como, também, melhor evidenciou os limites e os êxitos dos cursos. Com base nos indicadores qualitativos sobre os resultados dos cursos que utilizaram metodologias ativas de aprendizagem, pode-se constatar que os egressos compreenderam, em grande parte, as dimensões que devem ser consideradas na formação de um novo profissional mais próximo dos princípios e diretrizes do SUS. Além disso, observa-se que a lógica utilizada pelos egressos para avaliar positivamente os cursos, em geral, revelou a aplicação de princípios das metodologias ativas, uma vez que, para eles, foi possível uma visão ampliada e contextualizada da realidade, a articulação teoria-prática, além do desenvolvimento da capacidade de conviver com e respeitar os diferentes saberes necessários ao cuidado integral. A troca de experiência, o envolvimento com outras categorias profissionais, o aprender a trabalhar em grupo e o buscar o próprio conhecimento, de acordo com as necessidades do cotidiano, também se mostraram como reais aquisições dos cursos. Tais resultados condizem com os achados de um ensaio teórico que, ao analisar as possíbilidades e os limites da ABP e da problematização, concluiu que estas modalidades de ensino podem representar um movimento inovador no contexto da educação na área da saúde, favorecendo as mudanças necessárias na implementação dos princípios do SUS (Cyrino, Toralles-Pereira, 2004).

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No entanto, o estudo também revelou que, ao se enfrentar o cotidiano dos serviços de saúde, ainda existe uma distância entre o que é preconizado e o que é realizado. Frente a esse limite percebido, indicam-se dois encaminhamentos. Um, relativo ao próprio método, é a necessidade de uma maior reflexão sobre os princípios da educação permanente, ao longo do curso, para que os egressos vejam a formação de pós-graduação como um processo que continuamente se constrói. Outro encaminhamento diz respeito a um maior investimento na área de competência de gestão e organização dos serviços de saúde, no processo do curso, para que os egressos possam lidar criticamente com os obstáculos que surgem por conta do distanciamento entre cotidiano e política de saúde. Esta realidade reitera a importância de se continuar investindo no processo educativo, uma vez que ele possibilita o desencadeamento de reflexões sobre o fazer profissional no contexto do SUS, de forma que cada sujeito possa contribuir com propostas por meio de ações cotidianas, criativas e inovadoras. É importante compreender que a atual organização dos serviços de saúde é resultante da construção de ações que se deu ao longo dos anos e que se encontra rigidamente estruturada, uma vez que, por muito tempo, conseguiu atender à necessidade de curar as doenças e de resolver a queixa principal. A análise dos resultados referentes aos cursos de residência/especialização, aqui colocada, possibilitou constatar que é possível a incorporação das metodologias ativas de aprendizagem e a inclusão, no seu desenvolvimento, de profissionais das diferentes áreas de formação. Isto pode contribuir tanto no replanejamento desses cursos, quanto na implementação de outros que venham a ser estruturados para se alcançarem mudanças na formação profissional, iluminados por um novo olhar do processo ensino-aprendizagem.

Colaboradores Maria José Sanches Marin coordenou o projeto e participou da justificativa, definição metodológica, análise dos dados e considerações finais. Romeu Gomes orientou a definição do referencial de análise, a análise dos dados e as considerações finais. Marilda Marques Luciano Marvulo, Elisabete Medeiros Primo, Pedro Marco Karan Barbosa e Suelaine Druzian participaram igualmente da definição metodológica, coleta de dados, análise dos dados e considerações finais. Referências ALMEIDA, C. Cursos de capacitação em saúde pública: protocolo de avaliação. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. ALMEIDA FILHO, N. Transdisciplinaridade e saúde coletiva. Cienc. Saude Colet., v.11, n.1/2, p.5-20, 1997. ANGROSINO, M. Etnografia e observação participante. Porto Alegre: Artmed, 2009. (Coleção pesquisa qualitativa). ARANHA, M.L.A. Filosofia da educação. São Paulo: Moderna, 1989. AGRESTI, A. Categorical data analysis. New York: Wiley Interscience, 1990. ASSIS, S.G. et al. Definição de objetivos e construção de indicadores visando à triangulação. In: MINAYO, M.C.S.; ASSIS, S.G.; SOUZA, E.R. (Orgs.). Avaliação por triangulação de métodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p.105-32. BARROWS, H.S.; TAMBLYN, R.M. Problem-based learning: an approach to medical education. New York: Springer, 1980.

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MARIN, M.J.S. et al. Posgrado multi-profesional en salud: resultados de experiencias utilizando metodologías activas. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.331-44, abr./jun. 2010. El trabajo objetiva evaluar los resultados de una experiencia de posgrado multiprofesional en salud ancorada en metodologías activas a partir de la óptica de sus egresos. El diseño metodológico consiste en una investigación evaluativa que articula los planteamientos cuantitativos y cualitativos. Como instrumento de colecta de datos se trabaja con un cuestionario estructurado, entrevista semi-estructurada y grupo focal. El tratamiento cuantitativo de los datos consiste en la descripción frecuentativa, utilización del “Test Qui-Cuadrado” y extensión del “Test Exacto de Fisher”. En términos cualitativos, se ha utilizado el método de interpretación de sentidos basado en las perspectiva hermenéutica-dialéctica. Entre los principales resultados se destaca la significativa positividad atribuida al curso. También se han constatado límites en la aplicación de los resultados en la práctica profesional, principalmente a causa de cuestiones estructurales. Se concluye que la utilización de metodologías activas puede contribuir para la formación profesional en nivel de posgrado, pero en línea con la actual política nacional de salud.

Palabras clave: Posgrado en educación. Evaluación. Metodologías activas de enseñanza-aprendizaje.

Recebido em 03/06/09. Aprovado em 13/11/09.

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O complexo regulador da assistência à saúde na perspectiva de seus sujeitos operadores * Janise Braga Barros Ferreira1 Silvana Martins Mishima2 José Sebastião dos Santos3 Aldaísa Cassanho Forster4 Clarice Aparecida Ferraz5

FERREIRA, J.B.B. et al. The regulatory complex for healthcare from the perspective of its operational players. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.345-58, abr./jun. 2010. This investigation aimed to evaluate aspects of the outcome from implementing the Regulatory Complex (RC) for public healthcare system organization in Ribeirão Preto, Brazil. The functional domain of the RC formed the scenario. Interviews were conducted with workers in different categories, within the administrative and operational levels of the RC. The material was analyzed using thematic analysis. The findings showed that the RC caused changes to the organizational accessibility and equity of the healthcare network, for both outpatient and hospital care. The need to create a resolutive and humanized network was highlighted, The RC was shown to be a useful evaluation and management tool. Its implementation changed the subjects’ work processes and had little recognition among SUS users (Brazilian Unified Health System).The evaluation showed that, despite the short time since implementation, the RC strategy has the strength to collaborate towards SUS sustainability, although investment, dissemination and improvement are needed.

Trata-se de pesquisa avaliativa objetivando avaliar aspectos do resultado da implantação do Complexo Regulador (CR) na organização do sistema público de saúde de Ribeirão Preto-SP. O cenário foi o espaço funcional do CR. Foram entrevistados trabalhadores de diferentes categorias que atuavam na gestão e no nível operacional do CR e o material analisado segundo análise temática. Os achados mostram que o CR provocou alterações na acessibilidade organizacional e equidade da rede de saúde, tanto na atenção ambulatorial quanto hospitalar; destacou a necessidade de constituição de rede resolutiva e humanizada e mostrou ser ferramenta profícua de avaliação e gestão. A implantação alterou o processo de trabalho dos sujeitos e teve pouco reconhecimento junto aos usuários do SUS. A avaliação apontou que, apesar do pouco tempo de implantação, a estratégia do CR tem potência para colaborar na sustentabilidade do SUS, mas se fazem necessários: investimento, divulgação e aperfeiçoamento.

Keywords: Healthcare regulation and supervision. Health equity. Healthcare service accessibility. Comprehensive healthcare. Health assessment.

Palavras-chave: Regulação e fiscalização em saúde. Equidade em saúde. Acesso aos serviços de saúde. Assistência integral à saúde. Avaliação em Saúde.

* Estudo inédito, elaborado com base em Ferreira (2007); pesquisa com financiamento do CNPQ (processo 351742/ 1998-0) e da Fundação Waldemar B. Pessoa, aprovado junto ao Comitê de Ética em Pesquisa (protocolo EERP/USP 0700/2006). 1 Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo (FMRP/USP). Rua Cerqueira César, 845, apto. 101. Centro, Ribeirão Preto, SP, Brasil. 14.010-130. janise@fmrp.usp.br 2 Departamento de Enfermagem MaternoInfantil e Saúde Pública, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP), USP. 3 Departamento de Cirurgia, FMRP-USP. 4 Departamento de Medicina Social, FMRP-USP. 5 Departamento de Enfermagem Geral e Especializada, EERP-USP.

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O COMPLEXO REGULADOR DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE ...

Introdução A contínua regulamentação do Sistema Único de Saúde (SUS) trouxe o Pacto pela Saúde 2006 destacando, no Pacto de Gestão, a regulação da atenção à saúde como ferramenta promotora de equidade, acessibilidade e de integralidade da atenção (Brasil, 2006a). A política nacional de regulação, por sua vez, prevê a operacionalização da regulação do acesso definida como uma dimensão do processo regulatório em saúde que, por meio de Complexos Reguladores, visa conformar uma rede de cuidados integrais e equitativos (Brasil, 2008). Nesta ótica, o Complexo Regulador (CR) foi concebido para conferir, ao sistema, uma capacidade sistemática de responder às demandas e às necessidades de saúde de seus usuários nas diversas etapas do processo assistencial. Trata-se de um “instrumento ordenador, orientador e definidor da atenção”, cuja atuação deve dar-se de “forma rápida, qualificada e integrada, com base no interesse social e coletivo” (Brasil, 2000). Existe a expectativa de que o CR possa tornar-se uma unidade de trabalho cooperativa aprimorando o acesso ao sistema de saúde, com o fortalecimento e qualificação da rede assistencial. No contexto de saúde local, em Ribeirão Preto-SP, o CR foi implantado na Secretaria Municipal da Saúde (SMS), em 2005, com base nas políticas públicas vigentes, comportando Centrais de Regulação para ações eletivas e de urgência/emergência, interligadas física e conceitualmente. Esta iniciativa objetivou ordenar o fluxo de problemas e de respostas na rede SUS local e possibilitar o relacionamento mais efetivo e eficaz entre os atores desta realidade, valendo-se da experiência exitosa adquirida com a regulação da urgência/emergência do município, em atividade desde 2000 (Lopes et al., 2007; Santos et al., 2003). Deste modo, analisar o CR, no espaço concreto deste município, remete-nos à importância de discutir a implicação dos gestores, trabalhadores de saúde de diferentes pontos da rede e dos usuários na sua implantação. Esse estudo, sem deixar de considerar o conjunto de relações, optou por um recorte que objetivou apresentar aspectos do resultado da implantação do CR, em Ribeirão Preto, na percepção de um de seus sujeitos operadores: os trabalhadores atuantes na gerência da intervenção.

Percurso metodológico O cenário do estudo foi o espaço organizacional do CR, implantado no nível central da SMS de Ribeirão Preto. Trata-se de uma pesquisa avaliativa cujos dados empíricos foram produzidos junto aos trabalhadores que atuavam na gerência e operação do CR, sendo a coleta realizada de fevereiro a março de 2007, por meio de entrevista, após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa. O CR possuía 24 trabalhadores (médicos, enfermeiros, odontólogos, auxiliares de enfermagem, dentre outros), dos quais 22 (91,6%) aceitaram participar da pesquisa. Com base nos dados coletados e naqueles oriundos de fontes documentais, articulados ao suporte teórico da investigação, procuramos cotejá-los de modo que pudéssemos obter a “máxima amplitude na descrição, explicação e compreensão do foco em estudo” (Triviños, 1995, p.138). Para a análise das entrevistas, foi realizada a análise de conteúdo em sua vertente temática (Bardin, 2000; Minayo, 1998).

Resultados e discussão A organização do complexo regulador para garantia do acesso e da equidade Ribeirão Preto, em 2005, contava com uma população estimada de 551.312 habitantes (DATASUS), tendo a rede SUS conformada por 64 estabelecimentos assistenciais, dentre eles, unidades de atenção básica e saúde da família, secundárias e terciárias, além de outros serviços exclusivos de apoio diagnóstico e terapêutico. No entanto, percebia-se que o potencial desta rede ainda poderia ser explorado, no sentido de uma articulação mais efetiva entre os componentes assistenciais. 346

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Assim, o Plano Municipal de Saúde 2005-2008 apresentou, como um de seus eixos, o incremento do processo regulatório impulsionado pela necessidade de: melhora da resolubilidade e continuidade da atenção básica; ordenação do acesso aos serviços secundários e terciários, e estabelecimento de um canal de comunicação entre os diferentes pontos assistenciais. Uma das intervenções promovidas, neste eixo, foi a implantação do CR que, além de produzir alterações na dinâmica organizativa, fez aflorar a dimensão dos projetos em disputa no interior da rede assistencial, por vezes, sustentados por uma lógica clientelística, econômica, corporativa e pouco equitativa. Na concepção dos entrevistados, o CR melhorou o acesso às consultas especializadas e aos exames complementares de maior densidade tecnológica. “Eu sei do meu tempo da rede. Era marcada aleatoriamente. Não tinha uma padronização. Quando tinha serviço disponível você ligava e marcava”. (M8)

O acesso às consultas (médicas, odontológicas, outras) especializadas e aos exames complementares de maior densidade tecnológica realizava-se por meio da distribuição de um número de Guias de Referência (GR) para cada unidade de saúde (cota). Pela GR, considerando-se, de modo geral, a “data de emissão da guia”, procedia-se ao agendamento do procedimento. Para algumas situações havia um fluxo de encaminhamento diferenciado: oncologia e pré-natal patológico. Entretanto, não havia, para o grande contingente de encaminhamentos, uma análise classificatória de prioridade/risco sobre os motivos que geraram as solicitações. Este conjunto de elementos pode revelar problemas na acessibilidade organizacional (Fekete, 1995), comprometendo a continuidade, a resolubilidade e a coordenação da atenção, ação essencial para que a atenção básica desenvolva os seus atributos. Starfield (2002, p.367-8) reforça que “a essência da coordenação é a disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e o reconhecimento daquela informação, na medida em que está relacionada às necessidades para o presente atendimento.” É um desafio, no exercício da coordenação, o estabelecimento de uma relação que favoreça a interligação entre os pontos da rede para que o conjunto de informações, a respeito do usuário, seja difundido e utilizado pelos atores responsabilizados em garantir o atendimento. Para os entrevistados, o correto preenchimento da GR permitiu desenvoltura da classificação de risco/prioridade e, consequentemente, da ação regulatória. “[...] Porque primeiro é a identificação. Você tem que identificar quem é o usuário [...] e esses dados facilitam localizar o paciente, remarcar as consultas ... E, segundo porque o paciente está sendo encaminhado, o motivo pelo qual está sendo feita aquela solicitação para você agilizar a consulta, marcar na especialidade mais indicada”. (M6)

A GR passou a ser objeto de análise balizado por consensos clínicos e protocolos regulatórios, ação que interferiu diretamente na mobilização de recursos para o atendimento dos problemas de saúde. Desta forma, quando eram identificadas, no CR, incongruências na GR, eram tomadas atitudes tentando dar continuidade ao processo de atendimento, com o olhar desperto para não obstaculizá-lo, evitando prejuízos ao usuário. O problema mais frequente no preenchimento da GR, citado pelos entrevistados, foi letra ilegível, e ainda, o mais prejudicial para a ação regulatória, o dado clínico incompleto. Quando o caso clínico era bem descrito, o trabalho dos reguladores era facilitado, além de permitir a identificação de situações que poderiam ser atendidas pela atenção básica, e não primariamente encaminhadas. Emerge aqui a importância dos instrumentos e seu conteúdo informacional para a prática regulatória, no modelo analisado. A GR preenchida corretamente pode colaborar para a compreensão do potencial resolutivo da rede, clareando a responsabilização quanto ao estabelecimento da atenção. Outro aspecto refere-se ao tempo para marcação de consultas especializadas, que, antes do CR, variava entre as unidades de saúde e entre as especialidades, revelando “desorganização” na oferta e utilização dos recursos assistenciais, tanto nos serviços próprios quanto nos conveniados. A análise COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.345-58, abr./jun. 2010

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documental mostrou que, no início de 2005, algumas especialidades médicas apresentavam uma espera para a marcação de consultas acima de 12 meses, com destaque para a dermatologia, que era de, aproximadamente, 18 meses. A fala dos entrevistados reitera os dados obtidos pela análise dos documentos oficiais da SMS. “Muito tempo. Um ano. Variava muito de unidade para unidade. Unidades mal organizadas, demorava muito mais tempo. As pequenas unidades tinham relativamente mais rápido. Bem desigual as consultas. Às vezes um CA ficava atrás de uma acne. Era bem desigual. Era marcado pela data, sem nenhum critério [...]”. (AA1)

Estes aspectos somados à análise da Taxa de Execução de Consultas Médicas Especializadas (TECME) mostraram que, em 2005, ano de implantação do CR, houve um aumento da TECME (149,02%), em relação ao ano anterior (132,46%), resultante da centralização da oferta desta ação, permitindo o seu mapeamento, que passou a ser regulado e agendado pelo CR, obedecendo a critérios de prioridade e disponibilidade dos serviços. Em uma análise direcionada às especialidades médicas, como a cardiologia e a endocrinologia (onde uma oferta satisfatória poderia auxiliar na condução de agravos de alta prevalência, no município, tais como HAS e diabetes), e a ortopedia, a oftalmologia e a dermatologia (especialidades de maior “demanda reprimida”, no município), vemos que, nos anos de 2004 a 2006, a cobertura nestas cinco especialidades médicas foi acima do valor recomendado pelos parâmetros assistenciais do MS, conforme pode ser observado na Tabela 1.

Tabela 1. Cobertura de consultas médicas esperada e alcançada, segundo especialidades médicas, RP-SP, 2004 a 2006. Especialidades

Cobertura esperada (%)

Cobertura alcançada (%)

2004, 2005 e 2006

2004

2005

2006

6,0 3,3 1,2 8,4 8,7

6,9 4,7 4,9 9,4 9,7

7,9 5,4 5,3 10,7 11,2

7,5 4,2 5,2 10,9 11,3

Cardiologia Dermatologia Endocrinologia Oftalmologia Ortopedia

Fonte: Divisão de Planejamento em Saúde -SMS-RP e DATASUS

Muito embora, em 2004, estas coberturas já registrassem percentuais superiores aos esperados, observamos um aumento do valor em todas as especialidades, em 2005, que pode ser decorrente da reorganização da oferta pelo CR. O aumento da cobertura, em 2005, produziu decréscimo na demanda reprimida, com redução sensível do tempo de espera nestas especialidades, especialmente, na Cardiologia e na Dermatologia. O mapeamento e a otimização deste recurso transformados em oferta ampliada e melhoria do acesso derivaram do intenso monitoramento realizado em 2005, pelo CR, da pactuação, utilização e execução desta ação de saúde. No contexto geral das consultas médicas especializadas, a produção, nestas cinco especialidades, correspondeu a 40,7% (2004), 40,9% (2005) e 41,6% (2006) do total de consultas médicas especializadas produzidas na rede SUS. No entanto, tais percentuais merecem maior investigação para a identificação de fatores que justifiquem ou não a permanência deles, pois mesmo com o aumento da cobertura e a redução do tempo de espera, algumas especialidades ainda apresentavam demandas reprimidas. Portanto, a demanda acentuada por consultas médicas especializadas, na rede, pode decorrer do modelo assistencial estruturado em base especializada.

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Sob o prisma gerencial, negociou-se, nos serviços próprios, a reformatação da agenda de consultas médicas especializadas, resultando em aumento do quantitativo da oferta enquanto que, aos prestadores conveniados, foi solicitado o compromisso no cumprimento da oferta disponibilizada de uma forma mais transparente e efetiva. Toda a oferta própria e conveniada de consultas médicas especializadas foi colocada on-line no CR, caracterizando um avanço na capacidade gerencial deste recurso assistencial. Como não houve contratação de mais serviços, e sim uma otimização em função de um mapeamento global da oferta disponível na rede e da priorização dos problemas de saúde, levando em conta a hierarquização e a regionalização local, inferimos que esta medida, no mínimo, possibilitou uma utilização mais equitativa e eficiente dos recursos. Ainda, a ação do CR identificou e limitou o exercício de algumas práticas, tais como a reserva de vagas com a utilização de nomes fictícios de usuários, na tentativa de garantir uma ocupação posterior. O mapeamento e o gerenciamento da oferta quantitativa de consultas médicas especializadas disponibilizadas pelo prestador estadual, aos residentes do município, não foi possível, em que pesem as discussões sobre a relevância destas ações, para a dinâmica do processo regulatório. O CR deve realizar o exercício permanente de compatibilização entre a oferta dos recursos e os problemas da população, em tempo real, bem como, monitorar a execução das ações tentando promover a acessibilidade com equidade e humanização e, ao mesmo tempo, apontar as fragilidades da rede de atenção. Em 2006, houve uma diminuição da TECME, que deve ser melhor compreendida e, a priori, não ser identificada como um resultado totalmente desfavorável. Este decréscimo pode relacionar-se à perda da capacidade instalada potencial (demissão de recursos humanos) e à ação do CR, no sentido de que os encaminhamentos começaram a ser analisados quanto aos motivos das solicitações, gerando uma mudança na ocupação da oferta assistencial. O CR mediou uma comunicação entre os pontos da rede, dirigindo questões tanto à atenção básica (o motivo do encaminhamento não pode ser resolvido na atenção básica?) quanto à própria atenção secundária (este caso não poderia ser seguido na atenção básica a partir de uma contrarreferência?). Tais condutas, no entanto, carecem da compreensão e do compromisso dos trabalhadores acerca da necessidade da conformação da rede de atenção à saúde, que precisa ser produtora de cuidados, de forma compartilhada, progressiva, humanizada, resolutiva e regionalizada e atenta para a garantia da equidade e da integralidade. Uma rede solidária. Concluímos que, naquele momento, a centralização do gerenciamento deste recurso assistencial, pelo CR, foi importante para iniciar o processo organizativo da ação regulatória eletiva, com mapeamento da demanda/oferta, que deveria avançar para o atendimento dos problemas de saúde, conhecimento da necessidade, investimento e qualificação da rede de atenção. Do ponto de vista da gestão, entendemos que centralização e descentralização não se posicionam como antíteses, mas como condições complementares e, assim, convivem dialeticamente. Interessante resgatar a discussão sobre centralização e descentralização e o comportamento desta relação no processo de gestão: [...] es tan insostenible la idea de una centralización total de las funciones publicas como la de suponer que puede desaparecer toda necesidad de mando centralizado. Una descentralización que no contenga la contraparte centralista en el punto extremo significa la disolución de cualquier criterio de integración, coordinación y sinergia social. (Cardona, 1997, p.12)

Contudo, para um dos entrevistados, a marcação de consultas médicas especializadas era mais rápida, antes do CR, facilidade que ocorria esporadicamente, quando o acesso era direto à unidade executante, pondo em pauta a questão da operacionalização do conceito de equidade. O documento Renovación de la Atención Primária de Salud en las Americas pôs em evidência a importância de alguns valores para o estabelecimento de prioridades dentro de sistemas de saúde, dentre eles a equidade, definida como “[...] la ausencia de diferencias injustas en el estado de salud, en el acceso a la atención de salud y a los ambientes saludables, y en el trato que se recibe en los sistemas de servicios sociales y de salud” (OPAS, 2007, p.8). Frente ao desafio de colocarmos a equidade como um dos valores centrais de um sistema de saúde, podemos conceber como justa uma organização que ofereça condições COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.345-58, abr./jun. 2010

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privilegiadas de acesso aos usuários? Ou um arranjo organizacional que não garanta a melhor resposta possível para algum problema de saúde no momento de maior precisão? Ou, ainda, que favoreça acessos rápidos personalizados a alguns em detrimento de demoras extenuantes para a grande maioria? Parece-nos condizente a ação de classificar a prioridade/risco dos casos a simplesmente, frente a um diagnóstico insatisfatório, deixar os usuários à sorte de contatos personalizados e desvinculados do compromisso institucional de acesso equitativo e humanizado. Os entrevistados também apontaram que o CR ainda não detinha o controle do tempo decorrido entre liberação da autorização para a realização de exame mais complexo e a data de sua realização, ou seja, o CR liberava rapidamente autorização para realização do exame, o que não garantia sua execução em um curto espaço de tempo. Existe a necessidade de que toda a oferta de recursos assistenciais esteja no CR, para que o gerenciamento e o controle do processo regulatório, que envolve o acompanhamento da execução do procedimento em tempo satisfatório, sejam exercidos. Sem este mecanismo, a garantia da melhor e oportuna resposta aos problemas dos usuários, premissa da estratégia, fica comprometida. É esperado que esta discussão não ocorra isoladamente e limitada ao atendimento da demanda, e sim que esteja atrelada ao desenvolvimento do modelo de atenção pretendido. Para os sujeitos do estudo, o CR tornou-se um local de referência e articulação, fornecendo resposta mais sistematizada às unidades solicitantes e, sobretudo, ao usuário, condição essencial à conformação de uma rede resolutiva e humanizada. “Você tem um local centralizado e eles sabem que vem dali a resposta e eles têm a quem se dirigir. Antes [...] ninguém sabia porque não tinha consulta, por ex. Agora, a gente sabe porque não tem. E a gente dá uma resposta mais certa pro usuário”. (E3)

O processo de trabalho no complexo regulador Encontramos, nas entrevistas, o relato das dificuldades enfrentadas no cotidiano do CR e dos benefícios, ainda incipientes, trazidos pela vivência da experiência. No tocante à infraestrutura, as principais dificuldades enfrentadas pelo CR, segundo os entrevistados, foram: o espaço físico inadequado e insuficientes apoio logístico e nº de recursos humanos. Contudo, havia um comprometimento dos trabalhadores com a implantação do CR. A busca da coletivização do trabalho, da gestão de serviços dividindo responsabilidades, do estabelecimento de estratégias para recomposição do trabalho em saúde, de modo a acolher a clientela em suas necessidades, “pode significar o favorecimento de uma lógica participativa e democrática, creditando aos trabalhadores e usuários a capacidade de se constituírem atores num processo de construção e de criação de diferentes possibilidades de intervenção” (Mishima, 2003, p.12). Os entrevistados referiram que o compartilhamento do espaço físico entre as centrais teria potência para interferir positivamente na ação regulatória favorecendo a comunicação e troca de experiências e, consequentemente, aumentando a resolução dos problemas. O investimento na estrutura denotou o reconhecimento de que mudanças na ambiência podem favorecer o processo de trabalho. Tratamos aqui do tema ambiência - terminologia presente na Política Nacional de Humanização -, referindo-se ao tratamento dado ao espaço físico entendido como espaço social, profissional e de relações interpessoais que deve proporcionar atenção acolhedora, resolutiva e humanizada (Brasil, 2006b). O termo e o conceito podem ser utilizados também nos locais de encontro entre os trabalhadores de saúde para o desenvolvimento de seu trabalho, estabelecendo espaços que potencializem suas ações para a finalidade colocada ao processo de trabalho. No entanto, as equipes das centrais de regulação precisariam, necessariamente, estar sintonizadas para desenvolverem o mesmo projeto assistencial. “Se as centrais não estiverem juntas e afinadas trabalhando junto, a gente não consegue regular. Além de estar no mesmo espaço físico, a equipe precisa estar ajustada, ter conhecimento da oferta, da demanda, da necessidade”. (E1)

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No trabalho, em geral, e no trabalho em saúde, especificamente, a participação dos trabalhadores assume um papel fundamental (Campos, 1997). Assim, considerando o papel ímpar desempenhado pelos trabalhadores de saúde, temos o CR como uma instância mediadora entre a atenção básica, secundária e terciária, podendo constituir-se em instrumento colaborador para o desenvolvimento da coordenação e da continuidade do cuidado. Neste sentido, os sujeitos da pesquisa expressaram que a atenção básica pode contar com a ação do CR para melhorar a resolubilidade de suas ações. “Porque a partir do CR você tem uma dimensão daquilo que acontece na rede básica. Porque passam milhares de demandas e solicitações; [...] dá pra você ter uma idéia do atendimento da rede básica, seja do ponto de vista da urgência, o que está demandando a solicitação de várias cirurgias e do que está na eletiva. De repente, você vê o cara pedindo um exame complementar sem que tenha feito o básico do atendimento. [...] O CR é um espaço, que se você quiser, dá para ter uma dimensão do que acontece no nível anterior, na atenção básica. O que precisa é uma sistematização do processo de observação”. (M1)

Do material analisado, apreendeu-se que o CR, sob a ótica operacional, enfrentou vários obstáculos. Limitações do aporte da informática, à época do estudo, sobretudo sua instabilidade operacional, interferiram diretamente na formatação e gerenciamento do mapa assistencial. Para o monitoramento e avaliação da ação regulatória, o CR deveria dispor de um suporte de informática que, além de acomodar recursos assistenciais, permitisse: criação de mecanismos de ordenação dos fluxos assistenciais, domínio da relação entre a gestão e os vários prestadores de serviços, e produção de relatórios analíticos para subsidiar o processo avaliativo e decisório. A tecnologia da informação é resgatada para destacar que “as mudanças na dimensão política da gestão da informação precisam vir acompanhadas de mudanças tecnológicas para que seja alcançado o patamar do uso efetivo da informação do processo de gestão da saúde” (Moraes, 2001, p.51-2). Considerando o porte operacional e a dinâmica acelerada da estratégia, para seu êxito, torna-se decisiva a disponibilização e adequação de recursos tecnológicos. Outro dificultador apontado pelos entrevistados, ao longo do tempo, foi o descumprimento da oferta pelos prestadores próprios e conveniados. Esta dificuldade deve ser ponderada tendo-se em mente que a capacidade instalada dos prestadores conveniados foi por eles fornecida, não se justificando seu descumprimento, exceto em ocasiões excepcionais. Quanto aos prestadores próprios, a capacidade instalada foi determinada após a identificação dos recursos humanos e tecnológicos potencialmente disponíveis na rede, e intensa e conflituosa negociação com os trabalhadores. Como possíveis explicações para esta ocorrência temos: a pequena autonomia do CR para manter o contínuo monitoramento e a responsabilização das unidades executantes e a constante tensão entre o poder técnico e o poder político de determinados grupos, que afloraram na medida em que o CR tentava equacionar a resposta aos problemas de saúde, pautando-se nos conceitos de equidade, integralidade, acessibilidade e regionalização. Outro aspecto destacado pelos entrevistados foi o desconhecimento da proposta de regulação do SUS. A capacitação da equipe para as atividades de regulação não ocorreu ou foi parcial segundo os sujeitos do estudo. “Capacitação específica para mim não teve. Mas acredito que houve. Eu não participei da implantação do complexo regulador como um todo. A capacitação para mim foi no dia a dia”. (CD3)

Trata-se de um achado fundamental, se reconhecemos que a compreensão da proposta e a capacitação para a prática regulatória interferem na qualificação do processo de trabalho e, consequentemente, no resultado das ações. A importância dos protocolos regulatórios e clínicos para o desenvolvimento das ações de regulação foi identificada majoritariamente, nos relatos, sendo os mesmos compreendidos como instrumentos facilitadores da ação regulatória, colaborando na: definição do desenho da rede de atenção; individualização dos pontos de atenção de acordo com a capacidade instalada e potencial de resolução; COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.345-58, abr./jun. 2010

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sistematização de critérios para ação regulatória (diminuindo a personalização da ação); adequação do direcionamento do usuário na rede de atenção; agilização do agendamento das ações de saúde e capacitação das equipes. “Primeiro para você ter alguma coisa escrita do que você vai fazer. O que a Secretaria oferece de verdade pro paciente. Pra agilizar as decisões [...] diante de um caso. Você tá com um papel na mão, você não sabe pra onde você vai mandar, quem que pode atender aquilo, quem que vai resolver aquilo. Se tiver protocolo isto é muito mais fácil. Pra você encaminhar, pro paciente chegar mais rápido no serviço”. (M3)

Ainda se fez presente a reflexão acerca dos protocolos, no sentido de se terem ferramentas que favoreçam a condução do caso, e não instrumentos cerceadores de condutas que tornem excessivamente rígidas as possibilidades de atendimento, excluindo as análises das individualidades.

Constituição da rede de atenção resolutiva e humanizada A operacionalização da descentralização deve ser orientada de forma a “superar a fragmentação das políticas e programas de saúde através da organização de uma rede regionalizada e hierarquizada de ações e serviços e da qualificação da gestão” (Brasil, 2006, p.5). No caso específico da regulação do acesso, a constituição da rede de atenção torna-se indispensável para que as ações regulatórias sejam programadas e se processem em função dos problemas identificados no território, preferencialmente, pela atenção básica. A rede constitui estrutura complexa e, para que ocorra uma integração funcional e solidária, o caráter complementar e integrador das ações desenvolvidas pelos diferentes sujeitos e pontos de atenção deve ser considerado. “Tem um envolvimento grande da equipe daqui de estar estreitando estes laços com as unidades, de fazer o pessoal da unidade saber como é o trabalho da gente. A maioria das pessoas que está aqui conhece a realidade das unidades de saúde. Então, a gente procura trabalhar bem para facilitar o serviço de todo mundo”. (E1)

As acepções de complementaridade e interdependência dimensionam a complexidade da constituição da rede e impelem o pensar sobre sua configuração (Saúde, 2006). Quando o objeto da análise se volta para a estratégia do CR, focando suas competências e atividades, verifica-se a importância da existência de uma rede que exercite a integração para que as ações regulatórias aconteçam em sintonia com as diretrizes do SUS. Na fala dos sujeitos, porém, a dificuldade da articulação entre os pontos da rede foi relacionada à diversidade dos atores e de suas condutas, bem como às insuficientes sistematização e divulgação das informações sobre os serviços, suas ofertas e o modo de acesso. A diversidade dos atores pode não ser fator de entrave quando tomada no sentido de que a pluralidade de ideias e opiniões, colocada na arena de negociações, colabora para a reflexão e formação de consensos. “As redes são formadas a partir da conexão ou vinculação de pessoas” e, na medida em que elas são construídas na perspectiva dos sujeitos, “o conflito é uma situação previsível, e determina a existência da obstrução do fluxo de vínculos” (Saúde, 2006, p.58). Um caminho seria a revelação e abordagem corresponsável deste conflito de forma a recompor o vínculo entre os sujeitos e recuperar a solidariedade e o poder da rede. O CR favoreceu a interligação dos pontos da rede porque reorganizou o fluxo e promoveu a comunicação orientada pelo sentido cooperativo e a possibilidade de compartilhamento das experiências entre as equipes do próprio CR, ainda que, naquele momento, estivesse focado em casos prioritários. Nas entrevistas ficou ratificada a importância do estabelecimento de vínculos e de comportamentos solidários entre os atores que vivenciam a rede, para que internamente e externamente ela seja fortalecida e alcance suas finalidades (Rovere, 1999).

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No entanto, problemas de comunicação entre os pontos da rede foram relacionados, variando desde dificuldades estruturais, despreparo e descompromisso de alguns trabalhadores, a insuficiência e pouca compreensão das informações pelas equipes do próprio CR, das unidades solicitantes e executantes e usuários. Embora os entrevistados tenham reconhecido que a implantação do CR permitiu aprofundamento do conhecimento sobre o SUS, para os trabalhadores que nele foram alocados, também foi por eles apontado que este processo não atingiu de maneira correspondente os trabalhadores de outros pontos da rede e os próprios usuários. “Para quem está envolvido com o CR, sim. Mas, para quem não tem contato, não. Porque a informação ainda não chegou na ponta.[...] Se os trabalhadores têm a informação fica mais fácil para os usuários aprenderem. Isso já está acontecendo, mas precisa melhorar”. (CD1) “Para os usuários eu não sei se nós chegamos a este ponto. Mas um pouco melhorou. Principalmente para aqueles que vão à Unidade e a unidade tem o conhecimento, consegue passar esta informação pro usuário, eu acho que é melhor. Agora, aquela unidade que não tem muita preocupação fica um pouco mais difícil [...] Eu diria que não melhorou em tudo aquilo que nós gostaríamos”. (AA1)

O excesso de comunicação escrita, a dinâmica acelerada de trabalho não acompanhada pela difusão das informações sobre o CR, sua finalidade e atribuições foram considerados fatores de interferência negativa para a intervenção. A disseminação de informações de modo compreensível, na rede e em fóruns participativos do SUS, pode ser um diferencial para o estabelecimento de um processo comunicacional que fortaleça as iniciativas direcionadas à sustentabilidade da rede e seja sensível às suas fragilidades. No conjunto das entrevistas, encontrou-se implícito o controle social, enquanto diretriz do SUS, ainda com dificuldade de se viabilizar num processo efetivo de gestão compartilhada e de corresponsabilidade em relação ao sistema de saúde e ao autocuidado. “No exato momento em que você não tem a discussão com o usuário deste processo de transformação que você está fazendo dificilmente vai levar a um melhor conhecimento. [...] Na verdade a relação do usuário com a unidade de saúde ainda é muito ruim do ponto de vista dele conseguir conhecer aquilo que é oferta, mas também de discutir sobre a sua própria saúde e sua condição”. (M1)

Resgatar a participação dos usuários, mesmo que ladeada de conflitos e embaraços, refere-se ao reconhecimento do alcance do sistema, com vistas à superação de formas autoritárias de gestão e conquista de um agir mais democrático no processo decisório das políticas públicas. A reflexão sobre as falas dos sujeitos deixou a impressão de que este acesso às informações e seus significados pelos usuários, de modo geral, não se deu a contento. Os atores que constroem o controle social (usuários, trabalhadores e gestores) precisam conhecer o SUS, suas diretrizes organizativas e cotejar tais informações com a situação de saúde local (epidemiológica, assistencial, financeira, política) por meio: da análise e compreensão do conjunto informacional de saúde, atitudes que favorecem a acessibilidade, a participação no processo de gestão e a corresponsabilidade na produção de saúde e de sujeitos (Silva et al., 2007; Brasil, 2006c; Moraes, 1994). Assim, qual deve ser a informação em saúde e como ela deve ser difundida para que promova a autonomia e o protagonismo dos sujeitos (Brasil, 2006c)? Como ela deve ser apresentada e como pode ser acessada para que, realmente, possa ser compreendida e se coloque a serviço dos atores sociais e da consolidação da democratização do SUS? Parece-nos que a resposta a estas indagações poderia colaborar para o pleno exercício da participação social.

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No tocante ao CR, esta reflexão incita o repensar das práticas estabelecidas relativas ao processo comunicacional e o tratamento dado aos conteúdos informacionais, o que estaria implicado com o desenvolvimento e continuidade da intervenção e a um subsídio para a participação e o controle social. Uma política de saúde que pretende ser equitativa deve estimular uma ação comunicativa que facilite o acesso e a compreensão das informações fortalecendo os usuários na relação com o sistema de saúde (Thiede, 2008).

O complexo regulador como fomentador da avaliação para a gestão Conceber a magnitude do processo avaliativo para qualificação da gestão do SUS é indispensável para que as organizações de saúde incorporem esta prática em seus cotidianos. Perceber o sentido dado ao desenvolvimento da avaliação é essencial para que ela seja realmente efetiva enquanto instrumentalizadora de decisões que, necessariamente, devem ter como alvo principal os usuários, beneficiários de um sistema mais equânime e humanizado. Pela lógica de seu processo de trabalho, os efeitos iniciais mais perceptíveis da ação do CR, na visão dos entrevistados, se relacionaram ao detalhamento da disponibilidade de recursos assistenciais. “Na verdade é ele que tem na mão o mapa de atendimento da cidade. [...] Antigamente, nós não tínhamos noção de quanto se trabalhava no ambulatório, do atendimento de paciente. Não tínhamos noção de quantos prestadores nós tínhamos para prestar determinado tipo de serviço. Então, na realidade a logística do atendimento quem conhece é o CR. Onde estão dispostos os profissionais, onde tem mais, onde tem menos, onde precisa. A boa estruturação do atendimento está muito ligada ao complexo”. (M3)

Sem a descrição pormenorizada e a quantificação da oferta disponível e/ou necessária, suporte para toda a programação de saúde, a ação regulatória não se concretizaria. O esforço empregado na elaboração do mapa de recursos assistenciais promoveu a compreensão sobre o sentido da ação regulatória, transformando-se em dispositivo de capacitação das equipes do CR, numa iniciativa de educação permanente acerca da organização e avaliação do sistema. A centralização do gerenciamento/gestão do processo regulatório favoreceu o conhecimento e visualização da rede como um todo, suas demandas, debilidades, fortalezas, possibilidades de programação e aspectos de seu controle, o que o tornou importante fomentador da prática avaliativa. Por outro lado, também desvelou situações de privilégios corporativos responsáveis por muitos momentos de conflitos entre trabalhadores, prestadores conveniados e usuários com o gestor local. “A partir do momento que você trabalha com todos os dados, você tem conhecimento de tudo. Melhora sua capacidade de gestão. Hoje, eu acho que a Secretaria da Saúde tem na mão todos os dados praticamente de gastos com saúde, de demanda reprimida, da oferta”. (CD3)

Os entrevistados entenderam que as atividades realizadas pelo CR estimularam a análise das práticas de saúde e proporcionaram revisão de condutas consideradas inadequadas para o bom desenvolvimento da gestão, tais como a determinação, pelos prestadores conveniados, do modo de ocupação da oferta assistencial. Esta atividade foi identificada como prerrogativa do gestor, intimamente implicada à capacidade gerencial e, consequentemente, facilitadora da ação regulatória. “Antigamente, antes da existência deste complexo, tudo era encaminhado para a Faculdade [Odontologia] e eles que controlavam esta lista de espera. Hoje não. Quem controla a lista de espera somos nós e nós determinamos a prioridade de acordo com as vagas. A vaga ainda é insuficiente? É. Mas nós é que definimos quem entra no prestador. Antigamente, não. Eles é que definiam quem eles iam colocar para dentro. Então, houve uma melhora sim”. (CD2)

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artigos

A estratégia do CR, segundo os entrevistados, foi responsável pela melhoria dos registros dos dados de saúde, tanto nos serviços próprios quanto conveniados, ação fundamental na construção de bancos de dados mais fidedignos para a geração de informações de saúde que abastecerão o processo organizacional, avaliativo e de tomada de decisão. “Porque está tentando mostrar que o serviço bem organizado, que um direcionamento bom para o paciente é importante para a gestão, é importante para a Secretaria como um todo”. (E3)

Ponderamos a importância do uso da informação para o sucesso das intervenções quando empregada como agente de transformação da consciência sanitária dos trabalhadores, gestores e dos usuários, não se restringindo apenas a um emaranhado de compilações, obrigatórias, muitas vezes, incompreensíveis e pouco significativas enquanto dispositivo subsidiário para as decisões. É motivo de reflexão a precariedade do processo de transformação do dado em informação e o uso pouco efetivo da informação como suporte para ação gestora nas organizações de saúde. Ora, se entre os pressupostos da estratégia encontra-se a afirmação de que o CR possa ser um observatório qualificado do sistema, propulsor do exercício avaliativo e do fortalecimento da gestão, em que bases deveria se estabelecer a prática informacional para que ele desenvolvesse esta capacidade? Explorar a potencialidade integradora da informação apresenta-se como uma possibilidade (Moraes, 2007). A despeito do entendimento de que caberia ao CR o monitoramento da programação assistencial, contrapondo-se à produção realizada e à disponibilidade orçamentária, naquele momento, sobretudo para as ações de média e alta complexidade, esta ação pouco se difundiu no CR, sendo reconhecida por uma pequena parcela dos entrevistados. “Não é realizada pelo complexo como um todo. Algumas pessoas fazem esta análise dos atendimentos autorizados. Agora, a disponibilidade orçamentária para a sua execução, não. A gente faz melhor esta parte nas cirurgias eletivas por causa do programa que a gente construiu no complexo. Os outros ainda não conseguiram chegar neste nível”. (E4)

Ficou registrada, nas entrevistas, a pouca sistematização da avaliação considerando parâmetros assistenciais e de gestão e a necessidade de capacitação e motivação para esta prática. A avaliação precisa ser compreendida com uma ação de caráter institucional e instrumentalizadora do processo decisório. No entanto, reconheceu-se que o resultado da avaliação pode ser direcionado a depender da forma de condução do processo regulatório. “Acho que parte do pressuposto de você ter uma política de saúde estabelecida. De entender qual modelo assistencial que você quer implantar. Então, dependendo do que é a linha política, acho que não produz o efeito esperado. Tem que estar ancorado em uma política de saúde na qual a gestão tenha uma definição clara do modelo assistencial. Porque se não, ele [o CR] simplesmente serve para o modelo tradicional da clínica individual, meramente a questão do fluxo, de um lugar que vai pro outro, distribuir burocraticamente pra onde vai o exame, pra onde que não vai, qual prestador vai, qual não vai. Quando você pensa em ele ser um instrumento de gestão, ele é, mas tem de estar ligado a uma política estabelecida”. (M1)

Neste sentido, dispositivos como a referência e contrarreferência podem contribuir para o processo avaliativo e a constituição da rede de atenção. É sabido que a contrarreferência pouco acontece na rede, tanto nos serviços próprios quanto conveniados e que, quando ocorre, na maioria das vezes, não é acompanhada de uma orientação pormenorizada para o seguimento dos casos. A pequena ocorrência de contrarreferência observada na atenção secundária e terciária talvez ocorra pelo entendimento imaginário difundido de que “quem trata melhor é o especialista”, fruto da vivência do modelo hegemônico de organização assistencial. Além disso, como nem sempre a atenção básica dispunha de uma oferta de consultas médicas adequada, às vezes, tornava-se mais fácil agendar uma consulta com o especialista, o que acabava por vincular o usuário à unidade especializada. Observou-se também, no COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.345-58, abr./jun. 2010

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CR, que as referências, frequentemente, não relatavam as ações já executadas no projeto terapêutico desenvolvido pela atenção básica, dificultando a ação regulatória e o dimensionamento da capacidade resolutiva deste ponto da rede. Estes elementos sintetizam a magnitude do direcionamento dado à intervenção, o qual pode, a partir dos resultados da avaliação, induzir o CR à reprodução de um modelo assistencial iníquo, ineficiente e pouco efetivo sobre os problemas saúde, ou torná-lo um instrumento crítico da assistência e da gestão com vistas ao melhor desempenho do SUS (Mendes, 2002).

Considerações finais A intervenção do CR teve capacidade de alterar a regulação do acesso assistencial, afetar seus trabalhadores e, na visão destes, alguns dos parceiros que foram importantes para a implantação e desenvolvimento da estratégia. Aspectos do impacto do CR foram nitidamente percebidos pela análise do material empírico e documental, em todos os eixos que discutiram: a organização do CR para garantir acesso e equidade, a constituição da rede de atenção resolutiva e humanizada, o processo de trabalho dos sujeitos no CR, e a potência da estratégia em consolidar-se como observatório do sistema, e, deste modo, ser um fomentador da avaliação para a tomada de decisão. No entanto, a mesma intensidade de influência da intervenção não foi observada, segundo os sujeitos do estudo, nos usuários do SUS. Tal fato merece ser entendido como um alerta, o que justificaria uma investigação em separado; e, certamente, a aproximação dos usuários à proposta colaboraria tanto no sentido da implementação e da continuidade da intervenção como, também, na consolidação da efetiva participação social. Ficou patente que, apesar de ser uma estratégia potencialmente capaz de colaborar com a sustentabilidade do SUS, o CR carece de investimento, aperfeiçoamento e divulgação.

Colaboradores Janise Braga Barros Ferreira responsabilizou-se pelas etapas de concepção teórica, elaboração, discussão, redação e revisão da produção do artigo; Silvana Martins Mishima responsabilizou-se pelas etapas de concepção teórica, elaboração, discussão, redação e revisão da produção do artigo; José Sebastião dos Santos, Aldaísa Cassanho Forster e Clarice Aparecida Ferraz foram responsáveis pela discussão, redação e revisão do manuscrito. Referências BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa: Edições 70, 2000. BRASIL. Portaria n.1.559, de 1 de agosto de 2008. Institui uma Política Nacional Regulação do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 04 ago. 2008. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2008/ prt1559_01_08_2008.html> Acesso em: 1 nov. 2008. ______. Ministério da Saúde. Portaria n.399/GM, de 22 de fevereiro de 2006a. Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – consolidação do SUS e aprova as diretrizes operacionais do referido Pacto. Diário Oficial da União, Brasília, DF, fev. 2006. Seção 1. Disponível em: <http://www.saude.gov.br/sas/.htm>. Acesso em: 10 out. 2006.

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FERREIRA, J.B.B. et al.

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O COMPLEXO REGULADOR DA ASSISTÊNCIA À SAÚDE ...

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FERREIRA, J.B.B. et al. El complejo regulador de la asistencia a la salud en la perspectiva de sus sujetos operadores. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.345-58, abr./jun. 2010. Se trata de investigación de evaluación objetivando evaluar aspectos del resultado de la implantación del Complejo Regulador (CR) en la organización del sistema público de salud de Ribeirão Preto en el estado brasileño de São Paulo. El escenario ha sido el espacio funcional del CR. Se entrevistaron trabajadores de diferentes categorías que actuaban en la gestión y en el nivel operacional del CR y el material se ha analizado según análisis temático. Se verifica que el CR provoca alteraciones en la accesibilidad organizadora y equidad de la red de salud, tanto en la atención en el dispensario como en la del hospital; se destaca la necesidad de constitución de red resolutiva y humanizada atención y muestra que es recurso proficuo de la evaluación y gestión. La implantación ha alterado el proceso de trabajo de los sujetos y ha tenido poco reconocimiento por parte de los usuarios del Sistema Único de Salud. La evaluación indica que, a pesar del poco tiempo de implantación, la estrategia del CR tiene potencia para colaborar en la sustentación del Sistema Único de Salud pero son necesarios inversión, divulgación y perfeccionamiento.

Palabras clave: Regulación y fiscalización en salud. Equidad en Salud. Acceso a los servicios de salud. Asistencia integral a la salud. Evaluación en Salud.

Recebido em 06/08/09. Aprovado em 29/11/09.

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Idosos em instituições de longa permanência: falando de cuidado

Adriana Valéria da Silva Freitas1 Ceci Vilar Noronha2

FREITAS, A.V.S.; NORONHA, C.V. Elderly people in long-term institutions: speaking about care. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.359-69, abr./jun. 2010.

This was an ethnographic investigation that had the aim of discussing the care provided for elderly people living in longterm institutions. The methodology consisted of conducting an interview with an elderly woman to reconstruct her life story, combined with systematic observation of the location. The analysis on the empirical data started with identification of topics of relevance to the narrator. These were worked up using care-related categories and were discussed through subcategories: self-care, informal care, charitable care and professional care. The results indicated that the care provided by professionals to elderly people do not always correspond to what is expected. We emphasize the importance of broadening the discussion on longterm institutions and the concept of care, taking into account the sociability of the elderly and promoting their health.

Keywords: Elderly people. Homes for the aged. Care. Caregiver. Old people’s home.

Trata-se de pesquisa de cunho etnográfico que teve o objetivo de discutir o cuidado dispensado ao idoso que reside em instituição de longa permanência. A metodologia consistiu na realização de entrevista com uma idosa para a reconstrução da sua história de vida, aliada à observação sistemática no local. A análise do material empírico deu-se a partir da identificação de temas relevantes para o narrador, trabalhados por meio das categorias relativas ao cuidado, discutidas por meio de subcategorias: o autocuidado, o cuidado informal, o cuidado como caridade e o cuidado profissional. Os resultados indicaram que os cuidados prestados pelos profissionais, aos idosos, nem sempre correspondem ao que é deles esperado. Ressaltamos a importância de ampliar a discussão sobre instituições de longa permanência e o conceito de cuidado, levando em conta a sociabilidade do idoso e a promoção da sua saúde.

Palavras-chave: Idosos. Instituições de longa permanência para idosos. Cuidado. Cuidador. Asilo.

1 Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA). Rua Barros Falcão, 463, Condomínio Palazzo Vaticano, Edifício Basílica São Pedro, apto. 4. Matatu/ Brotas, Salvador, BA, Brasil. 40.255-370. advssa@ufba.br 2 ISC/UFBA.

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IDOSOS EM INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA...

Introdução As instituições de longa permanência para idosos (ILPIs) são locais privilegiados para se observar esse modo de viver a velhice. Esse cenário, repleto de diferentes histórias de vida, é marcado por impressões negativas e positivas, sobre o significado de ser idoso. A solidão, o desprezo e o abandono são os primeiros pensamentos para justificar o porquê de uma pessoa idosa viver nessas instituições. O conceito sobre tais instituições passa por uma ideia de “depósito de idosos” e foi construído através da concepção de que, nesse cenário, há solitários, ociosos e pessoas sem laços familiares ou de qualquer natureza. Essa maneira de pensar não é apenas “coisa” advinda do senso comum, pois, conforme afirma Scharfstein (2006), morar fora do contexto familiar, em uma instituição, pode gerar sentimentos de desamparo e abandono. Essa percepção, cheia de estigmas e preconceitos, vem, aos poucos, sendo questionada, e já podemos pensar em outro perfil de residentes nas ILPIs. Ou seja, aqueles que, embora possuam família, preferem viver em uma instituição para idosos, alegando motivos variados, como: ser viúvo, não ter filhos, preferir ser independente, em lugar de incomodar filhos e netos; não conseguir bom entendimento com empregados, no papel de cuidadores informais; temer maus-tratos familiares, entre outros. Dessa maneira, ao longo dos tempos, foi-se modificando o perfil do idoso institucionalizado e, conforme menciona Vieira (2003), a instituição de longa permanência não deveria ser configurada apenas como um local que acolhe idosos rejeitados ou abandonados pela família, mas, ser lembrada, compreendida e respeitada como uma escolha no contexto da vida de cada indivíduo, que busca a inserção em um grupo que o estimule para a construção de nova identidade, permitindo a sensação de pertencimento. Por tudo isso, para entender como vivem idosos nesses locais, é preciso despir-se do preconceito, deixando o olhar fluir pelos espaços institucionais e, em pouco tempo, perceber que o ambiente da instituição nada tem de inerte, ocioso ou sem grandes acontecimentos. O dia-a-dia dos idosos continua repleto de tudo aquilo que se vê fora dos muros. Ou seja, existem conflitos, brigas, fofocas, competições, paixões, perdas e ganhos, apenas delimitados pelos muros e vigiados por quem assiste e cuida dos idosos. Neste artigo, o cuidado é o foco do nosso olhar, ao observarmos os idosos em instituição de longa permanência; e, para a discussão, vamos explorar alguns enfoques teóricos. Efetivamente, existem várias perspectivas sobre o conceito de cuidar, um termo que, em nossa língua, tem muitos significados, demonstrando as múltiplas dimensões do cuidado. Para Heidegger (1989), o cuidar está em toda atitude do ser humano e faz parte da sua existência. Boff (1999) comenta que o discurso de Heidegger (1989) refere que o cuidado está na raiz primeira do ser humano, antes que ele faça qualquer coisa. E, se fizer, sempre estará imbuído de cuidado, pois ele é um modo de ser essencial, está sempre presente e é irredutível a qualquer outra situação anterior. Refere-se ao cuidado como uma necessidade de todo ser, o qual, sem cuidado, deixa de ser humano. “Se não receber cuidado, desde o nascimento até a morte, o ser humano desestrutura-se, definha, perde o sentido e morre. Se, ao largo da vida, não fizer com cuidado tudo que empreender, acabará por prejudicar a si mesmo e destruir o que estiver a sua volta” (Boff, 1999, p.34). Não nos cabe, neste trabalho, entrar no debate filosófico e teológico, mas, trazê-lo como referência para discussão, pois o cuidado com pessoas idosas não poderia deixar de ter ou de ser um modo ético de pensar no outro. Dessa maneira, com o objetivo de discutir o cuidado prestado ao idoso, questionamos: como se configura o cuidado ao idoso em uma instituição de longa permanência? Assim, entendemos que problematizar os modos de cuidado existentes em uma instituição para idosos, pode ajudar a construção de ILPIs de qualidade, tendo como resultados idosos saudáveis e com autonomia para o seu próprio cuidar.

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FREITAS, A.V.S.; NORONHA, C.V.

artigos

Metodologia Este é um trabalho de natureza etnográfica, que compreende o estudo, pela observação direta e, por um período de tempo prolongado, das formas costumeiras de viver de um grupo particular de pessoas, associadas de alguma maneira, em uma unidade social representativa. Desse modo, o estudo foi realizado em uma ILPIs filantrópica, mas que admite, também, idosos que possuem melhor condição social, situada na cidade de Salvador, Bahia, na qual fizemos observações sistemáticas por um período de 12 meses, em dois turnos semanais e cinco encontros, para a realização das entrevistas com uma das suas residentes, para a reconstrução da sua história de vida. O fio condutor da história de vida dessa idosa teve, como ênfase principal, a sua decisão de ir morar na instituição e a vivência nesse espaço. Seguiu-se um roteiro de perguntas, que facilitou a construção dessa trajetória. Nos encontros, a entrevista sempre foi iniciada de forma livre. Nossa entrevistada encontrava-se orientada, lúcida e concordou em participar das entrevistas com cordialidade, assinando o termo de consentimento livre e esclarecido, com base na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), por meio da qual consideramos os princípios éticos que regem as pesquisas envolvendo seres humanos como: ponderação sobre os riscos e benefícios, tanto os atuais quanto os potenciais, individuais ou coletivos; garantia de que os danos previsíveis serão evitados, a relevância social da pesquisa e as vantagens para os sujeitos. Além disso, o projeto da pesquisa foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, por meio do parecer n.026-07/CEP-ISC, sendo aprovado em 12/07/2007. Também, por questões éticas, a entrevistada está identificada pelo pseudônimo de Antonia, e suas narrativas foram analisadas a partir de expressões, frases ou enunciados, sendo consideradas em função da sua situação, no contexto da comunicação, e em relação a outros elementos estruturais. A nossa categoria central, o cuidado, foi segmentada em subcategorias, a exemplo do autocuidado, o cuidado informal, o cuidado como caridade e o cuidado profissional.

Resultados e discussão Caracterização da instituição Essa instituição conta hoje com um número aproximado de 258 idosos, sendo que destes, 189 são mulheres e 69 homens. Esse número é variável, pois há constantes entradas e saídas de idosos, quer seja por não adaptação às normas da instituição ou por óbito. Os residentes têm idades que variam entre os chamados idosos jovens de sessenta a 75 anos, idosos acima de 75 anos, e os mais velhos, acima de oitenta anos. São viúvas(os), solteiras(os) ou separadas(os) em sua maioria, tendo uma pequena proporção de casais. A instituição é composta por dez pavilhões, distribuídos entre: pavilhão coletivo para homens e para mulheres, pousadas, pensionatos e um pavilhão de repouso. Além disso, conta com um refeitório que serve aos pavilhões coletivos. Em cada pousada ou pensionato há uma copa e cozinha. O alojamento está distribuído de acordo com a condição social a que o idoso pertence, sendo que o valor mensal a ser pago varia de acordo com a estrutura de cada alojamento. A diretoria é eleita periodicamente e existe um Conselho interno para discussão das situações da instituição, sendo que os idosos não possuem representação nessa instância. O serviço social conta com duas assistentes sociais, que se dividem entre o período da manhã e da tarde. Os pavilhões, pousadas e pensionatos ficam sob a responsabilidade de supervisoras, que são técnicas de enfermagem e, ainda, são coordenados por “encarregadas” para os pavilhões coletivos femininos e para os masculinos - essas funcionárias organizam e supervisionam o cuidado prestado pelas(os) cuidadoras (es). Para o cuidado direto ao idoso, existe, em média, o número de dois a três cuidadores para atenderem a todos os idosos de um pavilhão coletivo. Para trabalhar junto às mulheres idosas são contratadas cuidadoras, enquanto os cuidadores atuam nos pavilhões masculinos. Nos pensionatos e pousadas, as cuidadoras permanecem durante o dia, ficando os idosos, à noite, apenas com o suporte COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.359-69, abr./jun. 2010

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da supervisora desse turno. Os profissionais são, também, técnicos de enfermagem, porém na instituição têm a função de cuidadores e percebem, pelo seu trabalho, o que corresponde a um saláriomínimo. Além disso, há idosos que podem pagar para dispor de cuidadores formais, cuja responsabilidade pela escolha e remuneração é dos familiares. A atividade de cuidador de idosos foi recentemente classificada como ocupação pelo Ministério do Trabalho e Emprego (TEM), passando a constar na tabela de Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), sob o código 5162-10 (Souza, 2008). O pavilhão de repouso recebe idosos que têm problemas de saúde e precisam de maiores cuidados; nele observamos a presença de duas enfermeiras, que se revezam entre os turnos matutino e vespertino, e de três a quatro técnicos de enfermagem, que cumprem escala de trabalho como se estivessem em uma unidade hospitalar. Além desses profissionais, mais diretamente ligados ao cuidado com a saúde do idoso, encontramos outros que ficam responsáveis por funções administrativas, funcionários da limpeza, vigilantes, e aquelas que trabalham na cozinha e na lavanderia. Os médicos são clínicos e atendem no período da manhã, ficando de sobreaviso caso haja alguma intercorrência. Existem, ainda, dois médicos que são voluntários, sendo que um deles é geriatra. Em caso de emergência é acionado o serviço de ambulância. As enfermeiras permanecem na instituição todos os dias, exceto aos domingos. Os fisioterapeutas, a psicóloga, as terapeutas ocupacionais e a odontóloga atendem todos os dias. O cuidado prestado aos idosos no asilo é realizado por meio de ações como: higiene (banho de idosos dependentes, auxílio ou ajuda a idosos parcialmente dependentes, troca de fraldas), prescrição e administração de medicações, alimentação, apoio e auxílio nas atividades de lazer e, sobretudo, na observação da evolução das condições de bem-estar dos idosos. O fato de estarem no confinamento da instituição, e sem a presença da família, pode deprimir os idosos, e evoluir com prognóstico não de um envelhecimento ativo, mas de uma velhice sombria. A concepção do cuidado, por parte dos profissionais de saúde, é equivalente a uma ação técnica e mecânica. Por isso, notamos o despreparo para cuidar do idoso. Quando isso acontece, notadamente, traz o olhar reducionista para uma ação humana, que é intrínseca a qualquer indivíduo. Percebemos, durante a pesquisa de campo, que a relação entre os profissionais e os idosos são construídas por uma série de conflitos, e a postura de alguns desses profissionais, para com os idosos, passa pelo questionamento e, algumas vezes, pela afirmação de que os idosos da instituição são desorientados, estão caducando, são briguentos e difíceis de lidar. Golfman (1999) comenta que, em instituições totais, existem estereótipos formados em relação aos internos e desses para com os funcionários e dirigentes da instituição. Assim, em qualquer contato entre humanos há relações de poder, e isso também está presente quando se cuida ou se é cuidado. Geralmente, o cuidador é quem mais está investido de poder. Ou seja, parece que em suas mãos está a decisão do cuidado, porém também o ser, objeto do cuidado, emite sinais de poder rejeitando ou não colaborando com o cuidador. Pires (2005) aborda o cuidado como uma ação de ajuda e refere que, certamente, o poder está envolvido nessa relação, mas que “como todo o poder que se preza em manter-se forte, a ajuda atua por mecanismos camuflatórios, lançando mão de apelos pretensamente morais, para consolidar sua hegemonia” (p.732). Destacamos que cuidador é a pessoa que oferece cuidados para suprir a incapacidade funcional, temporária ou definitiva. O cuidador pode ser formal ou informal. Ainda é importante ressaltar que, em uma perspectiva mais ampla do cuidado, o papel do cuidador ultrapassa o simples acompanhamento de atividades diárias e que não fazem parte da sua rotina, técnicas e procedimentos identificados como profissões legalmente estabelecidas, particularmente, na área da enfermagem (Brasil, 2008). A figura do cuidador já é assimilada, nos países desenvolvidos, como um parceiro da equipe de saúde, mas isso não acontece no Brasil, efetivamente, apesar de existir na Política Nacional de Saúde do Idoso (Brasil, 1997), regulamentada pela Portaria n. 1.395, de dezembro de 1999, tendo ênfase na importância de se estabelecer uma parceria entre profissionais de saúde e cuidadores informais. Grundy (1998) comenta que, na Inglaterra, estima-se que mais de seis milhões de pessoas sejam cuidadoras de indivíduos dependentes, em sua maioria, idosos.

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A responsabilidade pela sua própria velhice Durante muito tempo pensou-se na velhice como uma fase de dependência, em que o indivíduo sempre deve esperar por outra pessoa para realizar suas atividades cotidianas, como se ser idoso fosse sinônimo de ser incapaz. Hoje, a concepção de ser idoso tem sido ampliada. Antes, ao se ter sessenta anos, já se estava fora do mercado de trabalho e da vida social; atualmente, a pessoa nessa faixa etária encontra-se em pleno vigor, trabalhando, saindo, relacionando-se e continuando a viver. Desse modo, o incentivo ao envelhecimento ativo, particip-ativo, tomando decisões acerca das suas necessidades, é a grande chamada para se ser idoso e ter qualidade de vida, o que vale, sobretudo, para aqueles mais idosos, que, por algumas limitações, não podem usufruir dos prazeres da vida. De um lado, imaginamos que a busca pelo envelhecimento ativo tende a camuflar a realidade da velhice. Mas, de outro, pensamos que deixar o idoso à espera pela responsabilidade da própria vida não irá proporcionar nenhum benefício para ele, nem para aqueles que estão à sua volta. No entanto, é válido incentivar essa autonomia, lembrando sempre e considerando as limitações que o envelhecimento provoca. Dessa maneira, Camarano (2006) comenta que, em 2003, existiam no País, aproximadamente, dois milhões de idosos com dificuldades para a realização de suas atividades da vida diária (AVD), e que cerca de cem mil residiam em instituições, porém nem todos tinham a autonomia comprometida. Nossa entrevistada relatou-nos que chegou à instituição sem nenhuma dependência e, hoje, devido a uma queda que levou, depende de outras pessoas para realizar algumas atividades, sobretudo deambular. A queda é uma das maiores causas de mortalidade e morbidade entre os mais idosos e precisa ser observada nas instituições de longa permanência, por meio de medidas de proteção, promoção e de reabilitação ao idoso, quando vítima desse tipo de intercorrência. Assim, ela é um evento real na vida de idosos, e provoca consequências muitas vezes irreparáveis. Dessa maneira, o idoso vítima de queda deve ser avaliado de forma ampla e integral (Fabrício, Rodrigues, Costa Junior, 2004). Ao falar sobre cuidado, a idosa voltou ao passado, destacando o autocuidado e a autonomia, e não esquecendo de revelar que também recebia cuidado: “A minha madrinha me trazia num luxo de gente rica igual a ela, porque ela era de uma família muito rica, me trazia num luxo! Então até hoje eu gosto de andar arrumada”.

Na instituição do estudo, estar sempre arrumada provoca nas outras idosas uma espécie de competição, é isso que nos afirma a senhora Antonia: “Elas não gostam não. Chamam-me de metida a rica, assim, me tratam com muita diferença, porque eu meço muita distância dela”.

Assim, vão se constituindo as relações entre os idosos residentes, como que reproduzindo o que está externo aos muros da instituição. A competição entre eles é uma constante, gerando até mesmo intrigas, brigas e, por que não dizer, agressões. Competem pelas novas amizades que fazem, pelos objetos que possuem, enfim, pela melhor velhice: “Aquela que vai ali já caiu três vezes, você acha que aquela idosa ali está mais velha do que eu?”

Por outro lado, para os idosos, até mesmo o ato de se cuidar pode ser visto como impróprio ou com um sentido pejorativo, ligado às questões de namoro e sexo. O gostar de roupas e acessórios, que são normalmente usados pelos mais jovens, garante ao idoso o título de ridículo: “Quando eu era jovem eu me cuidava muito depilava a sobrancelha, usava batom, me pintava que naquele tempo usava rouge. Antes eu estava jovem e hoje eu estou mais velha e acho ridículo uma velha pintada!. Nunca usei calça porque eu não gostava, no colégio eu

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usava saia e hoje pior. Vestido de alça eu nunca usei. Aqui tinha uma velha que se pintava eu acho feio vestido de alça eu acho feio, usa quem gosta, não é?”

O vestuário e o cuidado com a aparência é uma questão que passa pelo sentido de geração, pelo contexto histórico, existindo, também, relação com a posição social dos indivíduos. Quanto a isso, não está prescrito para nenhum idoso o que é certo ou errado, podendo sentir o desejo de seguir o que a nova geração usa ou manter o que fez parte de sua história. No entanto, o preconceito existe entre eles. A moda para os idosos vem acompanhando a tendência atual, e o estilo individual e particular de cada um é que define o que eles/elas usam e como se vestem. A senhora Antonia relata que se cuida e, em sua fala, é notado que o cuidado a que se refere é apenas corporal: “Eu me cuido, tomo meu banho, penteio meu cabelo e agora mesmo está precisando cortar; pinto minha unha. Uso o sabonete que eu gosto que é bom para a pele”.

Lembramos que o autocuidado vai além da aparência, mas é por ela onde tudo começa, pois, ao vermos alguém que apresenta desleixo em relação ao seu corpo, certamente essa característica estará presente nos diversos aspectos da vida. Dona Antonia não demonstra cuidar de seu “quarto”. Nos pavilhões coletivos, os quartos configuram um espaço com seis camas, separadas por um pequeno armário de alvenaria. Os pensionatos possuem configuração diferente, são pequenos vãos, contendo cama, armário, cômoda ou outros móveis trazidos pelos internos, e são fechados por uma porta sanfonada. As pousadas constituem-se de uma suíte, de tamanho maior, com privacidade, fechada com porta de madeira. Sempre, em nossos encontros, observamos que o “quarto”, ou melhor, a cama de Dona Antonia estava desarrumada, com muitas roupas espalhadas, vasilhas, latas e frutas em meio aos retratos por sobre o armário. O odor forte era de roupa suja, urina e mofo. Ela pendurava as roupas e calcinhas em um acessório acima de sua cama. Em uma de nossas visitas, a coordenadora do pavilhão reclamou com ela e disse-lhe que não poderia pendurar roupas na cama, e que devia arrumar melhor seu leito. Dona Antonia não deu atenção, apenas comentou que as calcinhas eram colocadas em um varal fora do pavilhão, e que frequentemente desapareciam. Assim, ela preferia deixá-las acima de sua cama. Viver no pavilhão coletivo da instituição em estudo é viver sem muitos privilégios. Os espaços são pequenos e o aglomerado leva à falta de privacidade, prejudicando o cuidado. Uma das funcionárias do serviço social da instituição referiu que é difícil lidar com isso, pois muitos idosos não compreendem a importância da higiene. Por outro lado, os idosos informaram que estão sendo impedidos de ter objetos, roupas e alimentos, e por isso não seguiam algumas regras importantes para o convívio coletivo. Nesse sentido, privar o idoso de ter um pedaço da sua história, anterior à entrada na instituição, por meio da guarda dos seus pertences, leva-nos a refletir como o envelhecer, para alguns idosos, é marcado pela perda de espaços, pessoas, objetos, bens, privacidade e individualidade, o que certamente, poderá afetar o autocuidado. No entanto, Camarano (2006) refere que dados epidemiológicos demonstram que a maioria dos idosos não deixa de se mobilizar para as atividades básicas do dia-a-dia, preservando fortemente sua autonomia e autocuidado.

O cuidado esperado e o cuidado realizado Falar sobre a velhice remete a algumas questões sociais. Abordaremos as relacionadas às dificuldades das famílias em lidarem e cuidarem de seus idosos, o que não significa dizer que o mais importante é discutir as dificuldades do envelhecimento, enfocando apenas suas consequências biológicas, como limitações e aparecimento de doenças, entre outras. Nesse contexto, destacamos a importância de discutir o cuidado que é esperado pelos idosos, como responsabilidade familiar e institucional e, por que não dizer, um ato de solidariedade de seus familiares? Em nossa legislação relativa à proteção dos idosos, o Estado afirma ser da família o dever de zelar e assistir às necessidades que a velhice impõe. Porém, no momento atual, parece-nos impossível deixar apenas para as famílias a missão de cuidar. 364

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É necessário haver uma rede de apoio interligada: o Estado, a família e a sociedade, para que o cuidado deixe de ser uma mera ação pontual e técnica. A integração dessas esferas, cada uma com o seu limite de atuação, sem dúvida, estaria contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos idosos e das relações entre as gerações. Por outro lado, não é possível negar a carga negativa do envelhecimento, uma vez que, mesmo as pessoas que estejam envelhecendo, de maneira primária ou fisiológica, podem experimentar alterações físicas em órgãos como a visão, a audição ou de outros aparelhos, como o locomotor, por exemplo. Nesse sentido, faz-se necessário falar das perdas físicas provocadas pelos anos vividos e da família. As famílias alegam não terem condições para prover o sustento da velhice. Além disso, existem as transformações que a instituição familiar tem vivenciado. Anteriormente, competia apenas à mulher o cuidado com os filhos. Como as mulheres estão participando mais do mercado de trabalho, espera-se que o cuidado com os pais idosos seja compartilhado entre os filhos, independente do gênero. Karsch (2003) afirma que, no Brasil, mesmo nas famílias de renda inferior a dois salários-mínimos, a opção de colocar o idoso em ILPIs acontece somente no limite de elas oferecerem os cuidados necessários. Isso ocorre, sobretudo, porque o cuidado diário e permanente ao idoso dependente provoca perturbações, que afetam a vida familiar (Kawasaki, Diogo, 2001). Ser idoso e não ter ninguém do seu ciclo de relacionamento familiar é o mesmo que não ter cuidado. Equivale a não ter quem se responsabilize pelo suprimento de suas necessidades humanas básicas, como: alimentação e segurança, entre outras. Tal situação é relatada como algo “pesado”. Estar em uma instituição asilar, sem ter família, faz com que o idoso viva esperando o divino, que Deus o ajude! Na história de vida de dona Antonia sua fala está carregada de conotações negativas sobre a velhice. Podemos mesmo afirmar que ela vê o lado “pesado” de ser idosa e enfatiza as consequências disso para si: “A velhice é uma tristeza. A velhice minha filha, eu vejo a velhice aqui, cada pesada, aquela mesmo é uma velhice pesada. Oh coitada! Oh minha filha! Porque não tem ninguém assim, né? Como eu não tenho, mas eu tenho a Jesus e tem essa menina que Jesus me colocou na frente e faz minhas coisas, né?”

Quem se responsabiliza pelo cuidado com dona Antonia? Se ela não tem mais filhos, e as netas não aparecem para visitá-la? Na instituição asilar em estudo, o cuidado é algo realizado de duas maneiras: o cuidado relacionado ao ato de caridade, geralmente realizado por voluntários ou religiosos, pois a instituição teve sua origem no acolhimento de mendigos que não possuíam família e viviam pelas ruas; e o cuidado dispensado como uma ação profissional, realizado por funcionários remunerados pelo asilo, dentre eles: médicos, enfermeiras, odontóloga, assistentes sociais, nutricionista, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicóloga e técnicas de enfermagem, além de cuidadores contratados pelas famílias para cuidar do idoso. Essas formas de cuidar podem estar interligadas ou não, a depender do indivíduo que presta e recebe o cuidado. Entretanto, é importante referir outro tipo de cuidado denominado de cuidado informal, que se traduz na necessidade e na busca de alguém que assuma a função de cuidador - e a família seria, pelos laços afetivos e de sangue, quem mais se adequaria a essa função. Essa pessoa, deveria prestar o cuidado sem cobrar nada em troca, apenas pela solidariedade e empatia com a velhice. Camarano e Pasinato (2004) apontam que, apesar de ser o ambiente familiar o mais adequado para o bem-estar do idoso, existe a necessidade de se estabelecerem políticas públicas que possibilitem a modalidade de atendimento institucional para determinados idosos. Nos casos em que a família está ausente, a dependência do cuidado profissional ou de cuidadores formais faz os idosos lamentarem a velhice e a sua ida para a instituição. Estar em meio à família, aos filhos, que um dia teve, mas que, por força da vida perdeu, leva ao que Attias Donfit (1988) coloca como parte dos acontecimentos do curso da vida, o que remete o idoso às recordações do passado, da juventude e da vida entre os parentes e amigos, tudo isso para fugir do viver na solidão, algo que é sentido como um forte contraste. O não saber o que pode lhes acontecer ao precisarem de ajuda, de cuidado é motivo de preocupação das pessoas idosas; e, logo, parece que atrelado a isso vêm as possibilidades de COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.359-69, abr./jun. 2010

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acontecerem maus-tratos, em decorrência da falta ou negligência na prestação desse cuidado. Antonia refere-se a isso, quando comentou que: “Eu imagino quando eu ficar mais velha aqui, adoecer, porque na velhice você pode ser bem tratada ou maltratada, quem sabe é Jesus. Então eu entrego muito a Jesus”.

Em sua fala, Antonia deixa escapar o sentimento da fé e da necessidade de se apegar ao divino, para diminuir sua angústia de viver em ILPIs. Desvinculando a solidariedade de ser apenas um ato de caridade, procuramos analisar o conceito segundo o que ocorre entre pessoas que possuem laços de parentescos. Nesse sentido, Durkheim (2000) referiu que a solidariedade social, a qual está correlacionada à ideia de ligação familiar, trata a família como uma microssociedade. Nela, podem ser observados os modos de constituição, integração e interação, através, até mesmo, da divisão do trabalho, de acordo com a idade e o sexo. Ao relacionar a solidariedade com um sistema de trocas entre as gerações, Mauss (1988) referiu que a primeira tem sentido quando a desvinculamos da dívida, que circula entre as gerações. Dessa maneira, compreendemos que tudo o que os pais fizeram para seus filhos torna-se dívida que estes têm para com eles. Assim, o que se espera dos filhos é que eles retribuam, quando seus pais estiverem idosos e dependentes de cuidado. A caridade não está imbuída pela responsabilidade com a vida do outro mas por uma ideologia, na maioria das vezes, cristã, envolvendo crença de espiritualidade, pelo desejo de ser reconhecido ou por esperar que fazendo o bem, também receberá o mesmo. Pode ser vista como um ato de solidariedade ou de misericórdia, ao encontrar pessoas abandonadas, precisando de afeto, alimentos ou com quaisquer outras necessidades. Na instituição de longa permanência, o cuidado como caridade é prestado pela presença, sobretudo, da igreja católica, que está na instituição desde sua origem. Observamos, também, voluntários que prestam cuidado espiritual aos idosos, levando-os às missas que são realizadas na instituição ou realizando atividades, como leituras da bíblia e visitas aos pavilhões, dando panfletos e falando de Deus.

Em busca de novos cuidadores Viver em uma instituição para idosos sem ter o que, durante muito tempo, lhe foi familiar, como o trabalho, os amigos, a família, é muitas vezes um exercício para a (re)construção de uma história diferente. Freire Júnior e Tavares (2004, 2005) referem que idosos residentes em ILPIs, por estarem afastados do ambiente em que construíram suas vidas, têm saudades e desejos, advindos da exclusão e da limitação de viverem uma nova situação. Quando jovens, comumente, pensamos que tudo relacionado à vida familiar está garantido. Para isso, basta casar, ter filhos, ter uma casa, uma aposentadoria e a velhice será tranquila, sem muitas novidades, apenas as esperadas, como algumas doenças e limitações que “todo idoso tem”. Passam-se os anos e algumas adversidades inesperadas acontecem: mortes de entes queridos, que pareciam jovens e com muita saúde e, portanto, são eventos não programados para acontecer, pois, sabe-se, ou pelo menos se pensa, que o correto é os idosos morrerem antes dos jovens, ou os pais antes dos filhos. Mas isso não se encontra prescrito em nenhum manual de trajetória de vida. As intercorrências causam desânimo, e o que fazer da vida, se o que foi planejado não pode mais acontecer? Os filhos não podem ou não tomam conta dos pais já idosos, e os contemporâneos já não mais estão vivos e tudo parece “novo”. Esse “novo” não significa sempre algo de “bom”, mas, sim, alguma coisa que impulsiona o indivíduo para reescrever sua história com outros personagens e se adaptar a outros cenários. É assim que vemos os idosos que residem em instituições de longa permanência, estão a todo instante reescrevendo sua história de vida e perguntando o porquê de estarem ali. Alguns referem ter ido por vontade própria, mas essa vontade está envolvida por alguma situação em que se percebe que já não há entendimento ou solidariedade entre as gerações:

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“[...] eu quis vir para aqui, eu mesma que quis vir porque eu morava com uma neta. A neta mais velha, ela era boazinha, ainda é, agora eu não sei porque ela não está aparecendo, ela é casada tem um filho que Deus levou num desastre, esse tenho muita saudade dele, o menino era tão apegado a mim. Ele dizia porque você vai Antonia? Oh meu filho, eu vou embora. Mas a avó dele é sergipana é muito grossa, eu fiquei com medo dela me maltratar”.

Essa fala de dona Antonia mostra que as relações familiares são o “pano de fundo” para entendermos o porquê de idosos viverem em ILPIs. No caso de Antonia, existe um conflito, sobretudo, entre ela e sua nora, a qual ela denomina de “sergipana”, para justificar seu comportamento agressivo e grosseiro, chegando a levantar a possibilidade de ocorrerem - se é que já não tenham ocorrido maus-tratos. Nesse sentido, a instituição passa a ser uma opção para sobreviver com segurança. Assim, nessa nova vida na instituição, outros laços vão se construindo. Foi assim que aconteceu com a senhora Antonia, proveniente de uma família com dez irmãos, que, ao se casar, teve oitos filhos, e hoje vive na ILP, sem ter a visita de nenhum familiar. Possui três netas, mas elas não aparecem desde sua ida para a instituição. Os profissionais que trabalham no pavilhão, onde D. Antonia reside, dizem que nenhum familiar vem procurá-la, apenas uns seminaristas visitam a idosa, aos domingos. Sobre eles, a idosa referiu: “Agora eu sinto falta de receber visita, só os seminaristas não deixam de vir aqui, todo domingo eles estão aqui”.

O desejo de ser visitada e lembrada faz a idosa emocionar-se quando fala dos seminaristas: “Os seminaristas são estrangeiros, esses meninos me traziam assim na palma da mão e eu me apeguei tanto a eles, espiritual, viu? Que é uns meninos que me respeitou muito, viu, hoje tem um que é padre lá na Argentina e me escreve. Para esses meninos eu rezo muito”.

Dona Antonia demonstrou sentir falta de alguém que lhe seja próximo, um cuidador, um amigo. Assim, outra idosa, quando passava pelo pavilhão observando nossa entrevista, perguntou: “Camarada, né?”, a senhora Antonia respondeu: “graças a Deus, eu tenho muita!”. É o desejo também de demonstrar que tem pessoas que se preocupam e cuidam dela. Antonia mostrou fotos tiradas com voluntários que vão à instituição, cartas de estagiários da terapia e dos seminaristas. Essas demonstrações de afeto deixavam-na muito feliz, apesar de dizer: “Esses meninos, os seminaristas que estão aí, vivos, são umas pessoas lindas, mas eu digo toda hora: oh meu Deus! será que algum dia esses meninos vão esquecer que eu existo? Mas eu acho que não esquecem não!”

A busca de Antonia por novos cuidadores na instituição é marcante e ela se apega a um pequeno estoque de lembranças por meio das cartas recebidas e das fotos, ou ainda mantém contatos, mesmo à distância, através de telefonemas, além da esperança de que alguém ainda apareça para visitá-la. Para Waldow (2001, p.129), “o cuidado humano consiste em uma forma de viver, de ser, de se expressar. Uma postura ética e estética frente ao mundo”. O abandono dos familiares remanescentes é uma realidade na vida dessa idosa e, por isso, ela teme ser esquecida e ter de começar tudo de “novo”, ou seja, fazer novos amigos, buscar novos cuidadores. Nesse sentido, o cuidado deixa de ser algo “especializado”, realizado na ação de administrar medicações, dar alimentação, fazer a higiene, e passa a ser “algo” especial, uma ação social com pequenas demonstrações de sentimentos positivos.

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Considerações finais Os resultados desse estudo indicaram que os cuidados prestados pelos profissionais, aos idosos, nem sempre correspondem ao que é deles esperado. Assim, ao concluiírmos este trabalho percebemos que, ainda, é necessário explorar mais o tema do idoso em instituição de longa permanência e o cuidado prestado a esse idoso. Estudos que abordem a forma de vida dessas pessoas são necessários e de grande importância para a construção de melhores alternativas para o atendimento e o cuidado. A instituição de longa permanência não é um “depósito” para se guardar o idoso, é um lugar para se viver, e não é a instituição que irá responder pelos abandonos que existem, de modo generalizado. É preciso que fique claro que, independentemente da maneira como o idoso chegou à instituição, ele/ela precisa viver com dignidade, e, para isso, o Estado, a família e a sociedade também fazem parte da rede de cuidadores de um País que envelhece. Dessa maneira, políticas públicas efetivas e realizáveis devem ser planejadas, destinadas ao apoio aos idosos sem família, ou ainda que tenham família, e esta não possa suprir suas necessidades de cuidados. Devem existir serviços sociais e de saúde que garantam o cuidado ao idoso, assegurando direitos de cidadania e promovendo a dignidade de envelhecer. Nesse sentido, ampliar o conceito de cuidado, vislumbrando-o como uma ação social solidária, e que é parte da sociabilidade dos indivíduos, significa um grande desafio para se repensarem os espaços de cuidado ao idoso, como as instituições de longa permanência.

Colaboradores As autoras trabalharam juntas em todas as etapas da elaboração do manuscrito. Referências ATTIAS-DONFUT, C. Generations et ages de la vie. Paris: PUF, 1988. BOFF, L. Saber cuidar: ética do humano – compaixão pela terra. Petrópolis: Vozes, 1999. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde. Guia prático do cuidador. Brasília: Ministério da Saúde, 2008. Disponível em: <http://www.bvsms.saude.gov.br/bvs/publicaçoes/ guia_pratico_cuidador.pdf>. Acesso em: 28 out. 2009. ______. Ministério da Previdência e Assistência Social. Secretaria da Assistência Social. Lei n. 8.842, de 4 de janeiro de 1994. Dispõe sobre a Política Nacional do Idoso. Brasília, 1997. CAMARANO, A.A. Mecanismos de proteção social para a população idosa brasileira. Rio de Janeiro: IPEA, 2006. (Texto para discussão, n.1179). CAMARANO, A.A.; PASINATO, M.T. O envelhecimento populacional na agenda das políticas públicas. In: CAMARANO, A.A. (Org.). Os novos idosos brasileiros. Rio de Janeiro: IPEA, 2004. p.253-92. DURKHEIM, E. Divisão do trabalho e suicídio. In: RODRIGUES, J.A. Sociologia. São Paulo: Ática, 2000. p.73-123. FABRÍCIO, S.C.C.; RODRIGUES, R.A.P.; COSTA JÚNIOR, M.L. Causas e consequências de quedas em idosos atendidos em hospital público. Rev. Saude Publica, v.38, n.1, p.93-9, 2004.

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FREITAS, A.V.S.; NORONHA, C.V. Ancianos en instituciones de larga permanencia: hablando de cuidado. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.359-69, abr./jun. 2010. Se trata de una investigación de tipo etnográfico que tuvo el objetivo de discutir el cuidado dispensado al anciano que reside en institución de larga permanencia. La metodología ha consistido en la realización de entrevista con una anciana para la reconstrucción de sua historia de vida, aliada a la observación sistemática en el local. El análisis del material empírico se da a partir de la identificación de temas relevantes para el narrador, trabajados por medio de las categorías relativas al cuidado discutidas por medio de sub-categorías: el auto-cuidado, el cuidado informal, el cuidado como caridad y el cuidado profesional. Los resultados indican que los cuidados prestados por los profesionales a los ancianos no siempre corresponden a lo que se espera de ellos. Resaltamos la importancia de ampliar la discusión sobre instituciones de larga permanencia y el concepto de cuidado, teniendo en cuenta la sociabilidad del anciano y la promoción de su salud.

Palabras clave: Ancianos. Hogares para ancianos. Cuidado. Cuidador. Asilo.

Recebido em 30/04/2009. Aprovado em 13/10/2009.

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Educação em saúde da pessoa idosa em discursos e práticas: atividade física como sinônimo de saúde

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Wânia Ribeiro Fernandes1 Vera Helena Ferraz de Siqueira2

FERNANDES, W.R.; SIQUEIRA, V.H.F. Health education for elderly people in discourse and practice: physical activity as a synonym for health. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.371-85, abr./jun. 2010. In this paper, we present a discussion on health education and health promotion among elderly people, based on empirical studies of qualitative nature is presented, with the aim of analyzing the ways in which discourse is produced within the political sphere and how these are subjectivated. We obtained the data through semistructured interviews with elderly people and with professionals who were directly involved in implementing public healthcare policies geared towards the elderly population. After briefly discussing the recommended guidelines for such policies, we present the results. These show that professionals regard physical activity as the principal strategy for promoting “healthy old age”, and that elderly people’s discourse reproduces these constructions to a large extent. Foucault’s notion of biopower and some notions stemming from cultural studies helped us to understand how individuals are subjectivated in relation to what is advocated as a healthy way to live.

Keywords: Discourse. Health education. Health promotion. Elderly people. Biopower.

Neste artigo apresentamos uma discussão acerca da educação e promoção em saúde da pessoa idosa com base em estudo empírico de cunho qualitativo, que teve por objetivo analisar os modos como os discursos são produzidos no âmbito político e como são subjetivados. Obtivemos os dados a partir de entrevistas semiestruturadas realizadas com idosos(as) e profissionais diretamente envolvidos na implementação das políticas públicas de saúde voltadas à população idosa. Após breve discussão das diretrizes preconizadas por tais políticas, apresentamos os resultados, os quais evidenciam que os profissionais significam a atividade física como principal estratégia para a promoção de uma “velhice saudável” e que os discursos dos idosos reproduzem, em grande medida, essas construções. A noção foucaultiana de biopoder e algumas noções advindas dos estudos culturais nos ajudaram a entender como os indivíduos são subjetivados em relação ao que é preconizado como modo saudável de viver.

Palavras-chave: Discursos. Educação em saúde. Promoção da saúde. Idosos. Biopoder.

Elaborado com base em Fernandes (2010), pesquisa com financiamento Capes, aprovada pela Comitê de Ética e Pesquisa de universidade situada no município onde ocorreu (Proc. nº 025/08). 1 Doutoranda em Educação em Ciências e Saúde, Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde, Universidade Federal do Rio de Janeiro (Nutes/ UFRJ). Rua Soares de Miranda, 135/1304. Fonseca, Niterói, RJ, Brasil. 24.120-307. waniafer@hotmail.com 2 Nutes, UFRJ. *

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Introdução Este artigo trata da dinâmica, em curso na atualidade, que identifica a prática de exercícios físicos como a principal estratégia para a promoção de um envelhecimento saudável. Entendemos que essa lógica contemporânea de pensar a educação, a prevenção e a promoção de saúde, tão evidente no contexto brasileiro, institui um paradigma reducionista, quando se tem em vista a complexidade que envolve a questão e os múltiplos aspectos concernentes à manutenção da saúde e à capacidade funcional da pessoa idosa. O rápido processo de envelhecimento populacional no Brasil, deflagrado na década de 1960, produziu graves consequências tanto no âmbito das políticas públicas quanto na implementação de programas para a pessoa idosa. Na atualidade, este grupo populacional continua sendo o que mais cresce proporcionalmente em todas as regiões do país. Tais mudanças na composição populacional vêm acarretando alterações sociais, culturais e epidemiológicas, como, por exemplo, isolamento social, conflito intergeracional e aumento significativo de doenças crônicas não-transmissíveis, demandando urgência na priorização de ações preventivas (Kalache, 2008; Camarano, 2004). Nos últimos tempos tem sido possível identificar múltiplos discursos associados ao envelhecimento e às ações voltadas a este segmento, provenientes de diretrizes governamentais, de gestores públicos e da mídia, entre outros. Perdem força as referências à “velhice”3 como um peso tanto para a família quanto para o Estado (“fardo da humanidade”, “estorvo social” e/ou “parasitas inúteis”)4. Tornam-se cada vez mais frequentes aquelas que preconizam a manutenção da “qualidade de vida” e o “envelhecimento saudável”, entendidos a partir da possibilidade de as pessoas viverem de forma autônoma e independente na comunidade por meio de ações de educação e de promoção em saúde. Neste artigo, apresentamos uma discussão acerca dos entendimentos sobre educação e promoção em saúde da pessoa idosa com base em estudo empírico, que teve por objetivo analisar os modos como os discursos são produzidos no âmbito político e de que maneira estes mesmos discursos, consubstanciados nas práticas, são subjetivados. Essa discussão é feita também com base em documentos relacionados às diretrizes preconizadas pelas políticas públicas de saúde, sobretudo aqueles voltados para a pessoa idosa no Brasil. Tendo esses aspectos em vista, problematizamos as noções de promoção e de educação em saúde, defendendo uma visão mais ampla, que contemple a subjetividade dos indivíduos e os inúmeros fatores de ordem política, econômica e social concernentes às questões da saúde e da educação do(a) idoso(a). Utilizamos, mais especificamente, os conceitos foucaultianos de biopoder e de biopolítica para embasar a análise dos discursos sobre promoção e educação em saúde. Alguns autores da linha crítica da educação em saúde, que dialogam com certos deslocamentos contemporâneos, e autores identificados com a educação popular nos ajudaram a refletir sobre uma proposta de educação em saúde na terceira idade mais alinhada com a complexidade e as múltiplas dimensões do envelhecimento humano. Os resultados da pesquisa evidenciaram tanto que os profissionais significam a atividade física como principal estratégia para a promoção de um envelhecimento saudável, por meio da introdução dos exercícios físicos regulares e diários, como que os discursos dos(as) idosos(as) reproduzem, em grande medida, essas construções.

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3 Optamos por empregar o termo idoso(a) neste artigo; entretanto julgamos pertinente usar, em alguns momentos, a palavra velhice no sentido de “categoria social, mais ou menos valorizada segundo as circunstâncias”, como descrito por Beauvoir (1990, p.109), e o termo envelhecimento, quando nos referimos ao processo de envelhecer. 4 Expressões usadas em referência ao idoso, conforme pesquisa realizada por Paz (1997), e apresentadas na publicação: Espelho, espelho meu... imagens que povoam o imaginário social da velhice e do idoso.


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O termo, segundo Buss (2003), é utilizado em 1920 por Winslow ao definir a saúde pública, para afirmar que a promoção deveria ser um esforço da comunidade organizada para alcançar políticas e programas educativos com a finalidade de que a população melhorasse suas condições de saúde pessoal e coletiva. Em 1945, o historiador médico Sigerist emprega o termo promoção de saúde, definindo aquelas que seriam as quatro tarefas essenciais da medicina: promoção da saúde, prevenção das doenças, recuperação dos enfermos e reabilitação. 5

6 Discutem mais essa questão os textos: Uma história da Saúde Pública, de George Rosen (1994), Uma introdução ao conceito de Promoção da Saúde, de Paulo Buss (2003), e O conceito de saúde e a diferença entre prevenção e promoção, de Dina Czeresnia (2003).

artigos

O envelhecimento no Brasil: desafios para a promoção e a educação em saúde O processo de envelhecimento populacional mundial é fator marcante na contemporaneidade. Entretanto, nos países em desenvolvimento, como o Brasil, o crescimento da população idosa vem se constituindo de forma rápida e associado a múltiplas deficiências. A partir de 1970 observou-se significativa desaceleração no crescimento da população jovem, enquanto o grupo com sessenta anos ou mais cresceu proporcionalmente em todas as regiões brasileiras. De 1980 até o ano 2000, o grupo de zero a 14 anos cresceu apenas 14% contra 107% do grupo de sessenta anos ou mais. Tal processo trouxe grandes repercussões para o sistema nacional de saúde, o previdenciário, o econômico e para a vida social (Bahia, 2008; Camarano, 2004). No Brasil, o envelhecimento populacional caracteriza-se por ser senil e acompanhado de múltiplas patologias. Com um contingente estimado de vinte milhões em 2008, os(as) idosos(as) brasileiros(as) sofrem as consequências de uma sociedade com graves problemas relativos à distribuição de renda, à violência, ao acesso aos serviços públicos de saúde básica e a atitudes de discriminação e de exclusão associadas ao gênero, à etnia, às condições socioeconômicas, à região geográfica de origem e à localização de moradia. Tais fatores imprimem uma complexa diversidade aos modos de envelhecer brasileiro (Veras, 2009; Brasil, 2006). O tema envelhecimento ativo e saudável surge no cenário nacional apenas no final do século XX, através da Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI), redefinindo novas estratégias para a promoção e a prevenção de saúde no envelhecimento. Por meio do conceito de “capacidade funcional”, entendida como aquela de manutenção das habilidades físicas e mentais necessárias para a vida independente e autônoma, a PNSI procurou instrumentalizar e operacionalizar a atenção à saúde do idoso, estimulando ações preventivas, assistenciais e de reabilitação. Com a promulgação da Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI) por meio da Portaria nº 2.528, em 19 de outubro de 2006, o governo trouxe o atendimento à pessoa idosa, através da Estratégia de Saúde da Família (ESF), para a rede de atenção básica (Brasil, 2006, 1999). Ao deslocar a rede de atenção à pessoa idosa para o nível básico, a estratégia governamental buscou garantir a atenção integral à saúde da população idosa de baixa renda, que apresenta, com frequência, algum tipo de agravo. Medidas coletivas e individuais destinavam-se a manter e promover a autonomia e a independência conforme os princípios e as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS). Contudo, nem a aprovação do Estatuto do Idoso em 2003 nem a PNSPI viabilizaram as ações que propunham notadamente a atenção à saúde da pessoa idosa de forma integral e multidisciplinar em todos os níveis de atenção, caracterizando-se como movimentos pontuais e desarticulados no país. Nesse contexto, as questões da promoção e da educação em saúde apontam importantes desafios para a implementação dessas políticas (Veras, 2009). Originalmente, o termo Promoção em Saúde5 surge associado à saúde pública, mais especificamente à medicina. Foi a necessidade de controle dos altos custos, decorrente do modelo de assistência médica curativa de alta tecnologia desenvolvido nos países industrializados, que fez emergir discussões sobre ações de saúde capazes de resgatar o modelo médico social inglês prevalente no século XIX, com o que se conseguiu reduzir as taxas de mortalidade, melhorando as condições do meio ambiente (saneamento), da nutrição e do comportamento de reprodução da população6. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.371-85, abr./jun. 2010

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O objetivo final seria a redução do papel do Estado no financiamento das ações de saúde. Para tal, identifica-se um estímulo às ações de empowerment ou do processo de capacitar, de fortalecer os indivíduos e as comunidades, por intermédio da ênfase no autocuidado, na autonomia e na independência. Tal perspectiva retira, cada vez mais, a responsabilidade do Estado de cuidar da saúde da população e delega, a sujeitos e grupos sociais específicos, a tarefa de cuidarem de si mesmos (Buss, 2003). Após a década de 1970, os discursos oficiais e acadêmicos sobre o tema “Promoção da Saúde” no Brasil caracterizam-se por estabelecerem relações entre saúde e sociedade, identificando os processos econômicos e políticos desenvolvidos no país como sendo a origem dos perfis epidemiológicos complexos que criaram situações de intensa desigualdade (Brasil, 2002a, 1999, 1975, 1973; Monteiro, Benício, Freitas, 1997; Singer, Campos, Oliveira, 1978; Macedo, 1977). O entendimento de que a saúde tem determinações que vão além das biológicas e genéticas, como as políticas e culturais, fez com que a promoção passasse a ser entendida como responsabilidade tanto da população organizada quanto de atores de outros setores sociais, não necessariamente da área da saúde. Segundo “As Cartas da Promoção da Saúde”, publicadas pelo Ministério da Saúde em 2002, a promoção tem foco específico na saúde e suas proposições destinam-se a manter e melhorar seu nível. A promoção é definida como: “[...] processo de capacitar indivíduos e comunidades para aumentar o controle sobre os determinantes da saúde e, assim, incrementar sua saúde [...], devendo para isto um indivíduo ou grupo ser capaz de identificar e realizar aspirações, satisfazer necessidades e mudar ou controlar o ambiente”. (Brasil, 2002a, p.19) Alguns documentos decorrentes das Conferências Internacionais sobre Promoção da Saúde conferem destaque específico ao papel da Educação neste processo, adotando uma visão ampliada de saúde, que reconhece o papel de fatores que contribuem para a qualidade das “condições de vida” do sujeito, como alimentação e saneamento. Neste sentido, em 1978, a Declaração de Alma-Ata, resultante da primeira Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, indica a Educação como área que a atenção primária à saúde necessita contemplar, especificando que os “cuidados primários de saúde” devem minimamente prever: “[...] educação, no tocante a problemas prevalecentes de saúde e aos métodos para sua prevenção e controle, promoção da distribuição de alimentos e da nutrição apropriada, previsão adequada de água de boa qualidade e saneamento básico [...]” (Brasil, 2002a, parágrafo VII, item 3). A Declaração de Adelaide, de 1988, aponta para a importância de as instituições educacionais reorientarem seus currículos para as necessidades da “nova saúde pública” a fim de “melhorar as habilidades em capacitação, mediação e defesa da saúde pública”. Em 1991, a Declaração de Sundsvall alerta para a urgência de os países atingirem maior nível de justiça social em saúde, indicando que as ações “devem envolver, predominantemente, setores como educação, transporte, habitação, e desenvolvimento urbano”. Reconhece ainda a educação como direito básico e “elemento-chave” para ocorrerem mudanças políticas, econômicas e sociais, “necessárias para tornar a saúde possível para todos”. É possível relacionar tais indicações ao discurso bastante prevalente na atualidade que enfatiza a importância do desenvolvimento da cidadania e empowerment dos diversos grupos sociais. A Declaração de Santafé de Bogotá decorre da Conferência que tratou, em especial, da saúde na América Latina em 1992. Esse documento, além de apontar as especificidades das condições de saúde da América Latina, reforça a importância da participação ativa das pessoas para que ocorram mudanças sanitárias. Destaca o “repasse de informação e a promoção do conhecimento” como “valiosos instrumentos” para a mudança de estilos de vida nas comunidades. Aponta também para a necessidade de se “fortalecer a capacidade da população nas tomadas de decisões que afetem sua vida e para optar por estilos de vida saudáveis”. Há um tensionamento neste discurso, na medida em que a autonomia dos sujeitos ganha centralidade e, ao mesmo tempo, o ato educativo é postulado, de forma instrumental, em função da mudança de comportamento obtida por meio do “repasse de informação”.

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8 A Declaração de Bangkok se ocupou do tema Promoção da saúde em um mundo globalizado e buscou identificar ações, compromissos e promessas necessários para se abordarem os determinantes da saúde em um mundo globalizado por meio da promoção.

Na Declaração de Jacarta de 1997 7, a questão do envelhecimento demográfico mundial é ressaltada pela primeira vez, associada à prevalência de doenças crônicas e ao comportamento sedentário, requerendo “urgentes providências” para o desenvolvimento da promoção da Saúde. Em 2005, consonante com o apelo da Declaração de Bangkok8 no sentido de diminuir a distância entre discursos e práticas, o Ministério da Saúde definiu a “Agenda de Compromisso pela Saúde”, da qual destacamos “O Pacto em Defesa da Vida” por constituir o conjunto de ações sanitárias a serem priorizadas pela Federação, pelos Estados e pelos Municípios. A relação que nos interessa aqui, entre saúde e atividade física, surge oficialmente no Brasil, pela primeira vez, no Plano de Ação Internacional para o Envelhecimento. Resultado da II Assembléia Mundial do Envelhecimento (realizada em abril de 2002 em Madri, Espanha, e promovida pela ONU), preconiza uma “Sociedade para todas as idades” e, para atingir este objetivo, contém três direcionamentos: 1 Idosos e desenvolvimento; 2 Saúde avançada e bem-estar para a terceira idade, e 3 Garantia de ambiente de capacitação e de apoio, com 18 questões prioritárias, 35 objetivos e 239 recomendações para a ação. No Direcionamento 2, o Tema I: Promoção da saúde e do bem-estar durante toda a vida, item 66, tem como objetivo 1: “redução dos efeitos cumulativos dos fatores que aumentam o risco de sofrer doenças e, em consequência, a possível dependência na velhice”. Para tal, propõe, como uma das medidas, “concentrar as atividades de Promoção da Saúde, de educação sanitária, das políticas de prevenção e das campanhas de informação nos conhecidos e importantes riscos de uma dieta pouco saudável, da falta de atividade física e de outras formas de comportamento perniciosos para a saúde, como o hábito de fumar e o abuso do álcool” (item e) (Organização das Nações Unidas, 2002, p.51-5). O documento enfatiza a necessidade de se fortalecer e qualificar a “promoção, informação e educação em saúde com ênfase na promoção de atividade física, na promoção de hábitos saudáveis de alimentação e vida, no controle do tabagismo; controle do uso abusivo de bebida alcoólica e cuidados especiais voltados ao processo de envelhecimento”. O texto aponta claramente para o comprometimento governamental com as ações de Educação em Saúde e dá relevância à atividade física como estratégia de promoção à saúde. Na atualidade, esse entendimento sobre os pressupostos que orientam as escolhas tidas como “saudáveis” pelos sujeitos e pelos grupos sociais é determinante para o encaminhamento das práticas sanitárias e de saúde. A incorporação de outras dimensões na percepção da saúde – conhecimentos, valores e crenças – tornou-se essencial para uma reflexão crítica sobre os desafios contemporâneos das práticas de saúde e sobre a origem das dificuldades que surgem na operacionalização dos projetos (Brasil, 2002b). Para que se promova efetivamente a saúde, é preciso que se avance para além da perspectiva biomédica, calcada na intervenção clínica, com ênfase na transformação do comportamento individual visto como o principal – quando não, o único – responsável pelo estado de saúde do indivíduo, para uma estratégia de mediação entre pessoas e ambiente, em que se torne possível combinar escolhas individuais com políticas públicas saudáveis. São frequentes as simplificações que equiparam a Educação em Saúde à transmissão de informação em saúde, como quando políticos, administradores de serviços de saúde e médicos, entre outros(as), presumem que dizer às pessoas o que devem fazer para serem saudáveis é o mesmo que educar. Tal entendimento

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A Declaração de Jacarta se ocupou do tema saúde no século XXI e determinou, como prérequisitos para a saúde: a existência de paz, abrigo, instrução, segurança social, relações sociais, alimento, renda; o direito de voz das mulheres; a estabilidade do ecossistema; o uso sustentável dos recursos; a justiça social; o respeito aos direitos humanos, e a equidade. 7

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reducionista pressupõe um aprendizado instantâneo, por meio de processos unidirecionais de um polo que detém o conhecimento e informações para outro - o(a) educando(a) - destituído de história, de saberes e de motivações. Candeias (1997) comenta que vários estudos têm utilizado os termos educação em saúde e promoção em saúde como sinônimos, e esta confusão conceitual tem afetado a qualidade das discussões técnicas relativas às intervenções sociais na área de saúde pública. Esclarecer tais significados seria pressuposto para a compreensão clara de seus objetivos, de sua abrangência e de seus propósitos, e possibilitaria distinguir tipos de programas, de atividades e de procedimentos que caracterizam as respectivas propostas, visto que ambos procuram contribuir para o desenvolvimento de melhores níveis de saúde da população. Enfatizamos a polissemia que marca essas noções e os diferentes entendimentos mantidos sobre elas ao longo dos tempos. Para atender aos importantes desafios trazidos para o Sistema de Saúde pelo acelerado processo de transição demográfica e epidemiológica mundial, a Promoção avança de uma abordagem inicialmente focada na transformação dos comportamentos dos indivíduos ou de seu “estilo de vida” para o entendimento de que “saúde” é produto de uma extensa gama de fatores relacionados às “condições de vida” do sujeito, como: saneamento, boas oportunidades de emprego e renda, habitação adequada, acesso e oportunidades de educação ao longo da vida, assim como a boa alimentação. A compreensão da Educação em Saúde como o conjunto de todas as ações que determinam conhecimento, crenças e comportamentos dos indivíduos e da coletividade empresta maior produtividade a essa noção, na medida em que se assume que o fundamental não é identificar se tais “aprendizagens” se deram em espaço formal ou informal de educação, em contexto familiar, escolar ou social. O mais importante é entender a grande variedade de circunstâncias e de locais onde as influências sobre o comportamento individual e coletivo podem se dar, beneficiando-o ou não, mesmo que sem qualquer intenção específica para a saúde (Downie,Tannahill, Tannahill, 1996). Isso não implica desvalorizar os espaços formais de educação e as metodologias específicas desenvolvidas com o intuito de “facilitar” ou levar o indivíduo a “incorporar” ações voluntárias em direção à saúde. Contudo, aponta para a complexidade que envolve a Educação, enquanto processo: se quaisquer combinações de experiências podem levar à aprendizagem, importante será identificar os múltiplos determinantes do comportamento saudável, sejam eles programados ou acidentais (Buss, 1999). Partindo dessa concepção ampla do processo saúde-adoecimento e de seus determinantes, a Promoção da Saúde passa a propor: a articulação de saberes técnicos e populares, a mobilização de recursos públicos e privados, individuais e coletivos, para o enfrentamento dos problemas de saúde e seus determinantes, tendo a Educação em Saúde como importante componente neste sistema. Esses múltiplos discursos políticos e da promoção e educação em saúde instituem certas verdades sobre os indivíduos, que são subjetivadas em relação a determinados estilos de vida e modos de ser.

O corpo como local de investimento através dos discursos oficiais e de pessoas idosas Como apontado por Foucault (2002), é necessário que haja condições históricas para o aparecimento de um “objeto de discurso”, uma vez que não seria possível falar sobre qualquer coisa em qualquer momento. Assim, essa preocupação de intervir nos “determinantes do adoecimento humano” decorre da grande crise instalada nos sistemas de saúde, que não mais conseguiam gerir as “doenças”, intervindo apenas no processo de cura. Discursos e práticas guiados por tal orientação passam a ser dirigidos especificamente para a população idosa durante as últimas décadas, sobretudo em função do aumento desse segmento da população, com as consequentes repercussões que tem para o sistema. Dentre as “diretrizes essenciais” norteadoras das ações no setor saúde, ganha relevância, no âmbito da promoção do envelhecimento saudável, o desenvolvimento daquelas que orientam os(as) idosos(as) e as pessoas em processo de envelhecimento sobre a importância da adoção precoce de hábitos saudáveis de vida para a melhoria de suas habilidades funcionais. 376

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9 Todos(as) os participantes da pesquisa foram voluntários e receberam informação prévia sobre a natureza da mesma, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme preconizado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).

Este é um Programa implementado pela Secretaria Municipal de Saúde, que presta atendimento às pessoas idosas, contudo não se destina apenas a este segmento populacional. Sua função é dar informação e orientação a todas as pessoas hipertensas e/ou diabéticas. 10

11 Um conjunto de seis aparelhos para ginástica montado em praças públicas. Este projeto originariamente surgiu em Maringá (PR) por iniciativa de uma empresa que fabrica aparelhos específicos para o exercício físico de pessoas idosas. O secretário de Esportes considerou o projeto interessante e implementou a primeira academia em uma praça às margens de importante via de acesso à cidade. Após receber críticas elogiosas do expresidente da república Fernando Henrique Cardoso, quando de sua visita àquela cidade, a prefeitura resolveu ampliar o número de instalações, concluindo 22 unidades.

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A partir do final da década de 1990, a Organização Mundial de Saúde (OMS) institui a implementação do conceito de “envelhecimento ativo” como relevante no Sistema Único de Saúde (SUS), significando incluir, no atendimento à pessoa idosa, além dos cuidados com a saúde, ações públicas que promovam “modos de viver mais saudáveis e seguros em todas as etapas da vida”, visando ao alcance de um envelhecimento mais saudável e com maior qualidade de vida. Esta proposta teve como finalidade a mudança de abordagem em relação ao envelhecimento, afastando-o da associação com o patológico, apesar de ainda associá-lo a um momento de “progressivas limitações”: “[...] o maior desafio na atenção a pessoa idosa é conseguir contribuir para que, apesar das progressivas limitações que possam ocorrer, elas possam redescobrir possibilidades de viver sua própria vida com a máxima qualidade possível”(Brasil, 2006, p.9, grifo nosso). Tivemos, como universo empírico, os discursos dos profissionais e dos responsáveis pela implementação das políticas públicas de saúde da pessoa idosa, bem como as significações desses discursos por parte dos(as) idosos(as) em um município de médio porte no Estado de Santa Catarina. Foram realizadas entrevistas no período de maio a julho de 2008, junto a 14 idosos(as), sendo dez mulheres e quatro homens com idade entre sessenta e oitenta anos, todos(as) aposentados ou pensionistas, residentes em moradia própria e com escolaridade básica concluída (três entrevistadas haviam frequentado o primeiro ano do ensino médio). Dentre os responsáveis pela implementação e coordenação de ações de educação e promoção da saúde para a Terceira Idade no município, foram entrevistados sete profissionais: Secretário de Saúde, Coordenadora do Programa de Saúde da Família, Coordenadora da Vigilância Epidemiológica, Diretora da Terceira Idade da Secretaria de Bem-Estar Social, Secretário da Fundação Municipal de Esportes, Presidente de uma Associação para a Terceira Idade, Assistente Social e Coordenadora da Associação. Não entrevistamos a Secretária de Educação, cuja agenda, pelo que nos foi informado, estava lotada em função de tratar-se de “ano eleitoral”. A população idosa foi contatada nas “Academias da Terceira Idade”, localizadas nas praças públicas da cidade, e em encontros semanais promovidos pela Associação da Terceira Idade. O local e as entrevistas ocorreram em dias e horários por eles(as) determinados. Os(as) responsáveis pelas ações e implementações das políticas municipais de educação e promoção de saúde foram contatados(as) por telefone, agendando-se a entrevista de acordo com a disponibilidade de datas dos(as) entrevistados(as) e o cronograma para a realização da coleta de dados9. Na análise dos dados, buscamos entender os modos como os discursos são produzidos no âmbito político e como estes mesmos discursos, consubstanciados nas práticas, são subjetivados pelos sujeitos aos quais se dirigem. Quais efeitos de verdade têm os discursos que delineiam um ideal de comportamento saudável para as pessoas – em especial, as idosas? No caso do envelhecimento, a “política” de prevenção tem assumido dois modelos básicos no município pesquisado, conforme aferido mediante as entrevistas: a) acompanhamento e cuidados prestados a idosos(as) portadores de Doenças Crônicas Não-transmissíveis (DCNT), mais especificamente diabéticos e hipertensos, nos “hiperdia”10; e b) busca de mudanças de comportamento através das Academias da Terceira Idade11. Essas “academias”, montadas em praças do município, disponibilizam aparelhos de ginástica e recebem supervisão de monitores – estudantes ou professores de Educação Física – durante duas horas na parte da manhã e duas ao final da tarde. A escolha das praças para instalação das “academias atendeu ao critério básico de localização tanto do ponto de vista da visibilidade pública quanto do maior número de bairros circunvizinhos. Tal critério excluiu idosos(as) residentes em bairros mais 377


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periféricos, uma vez que o sistema de transporte da cidade é precário12 e oferecido por uma única empresa pública. Os discursos dos(as) gestores(as) são marcados por excessiva ênfase nas atividades físicas, tomando-se a possibilidade de oferta e de multiplicação das academias como aspecto central na política de saúde do(a) idoso(a). Tal raciocínio calcado em “oferta de serviços” coloca em tensão o próprio comportamento do(a) idoso(a), pois lhe são atribuídas as escolhas de estilo de vida: deste modo, eles(as) próprios(as) passam a ser implicitamente considerados(as) os(as) responsáveis por possibilidades de ocorrências danosas à saúde. Como mostra Foucault (1998), o entendimento que cada sujeito tem de si e do mundo é balizado pelas relações entre falso e verdadeiro, preconizadas na dinâmica de poder-saber. Surge daí o que pode e deve ser pensado, ou os chamados regimes de verdade. Nos discursos oficiais, em que a condição de ser idoso é igualada a um estado de fragilidade orgânica e a correr risco de adoecer, individualiza-se o(a) idoso(a) como aquele(a) que não é capaz, que precisa ser cercado(a) de cuidados, de atenção especial. A ele(a) são oferecidas oportunidades – sobretudo de atividades físicas – e sobre ele(a) recai a responsabilidade de a elas aderir para ser saudável. Tais entendimentos sobre o(a) idoso(a) reafirmam os discursos epidemiológicos da saúde, nos quais o risco assume o lugar de predizer e de legitimar as medidas de prevenção em saúde. A partir do século XX, o modelo de exercício de poder – designado por Foucault (1999) como biopoder – inaugura novo entendimento dos saberes biomédicos, voltado para a “governabilidade das populações”. É a biopolítica, que institui mecanismos de acompanhamento e do controle de endemias, da taxa de reprodução e dos óbitos, dentre outros. Assim, podemos dizer que a regulação do corpo coletivo e a noção de bemestar social foram possíveis a partir daí. Exercitar-se, caminhar, ir às academias são atividades supervalorizadas pela política local, efetuando um estreitamento de noções, tais como qualidade de vida e autonomia, preconizadas pelas políticas públicas. Por meio desses investimentos nos corpos dos indivíduos idosos, são ativados controles sociais que incidem sobre essa faixa etária. Ao serem questionadas sobre o que consideram essencial em relação a sua saúde, as pessoas idosas entrevistadas (aqui identificadas por nomes fictícios) revelam saberes ativados pela tecnologia do biopoder: “O mais importante que eu considero na minha saúde nos dias de hoje é a atividade física, a caminhada”. (Ana) “[...] é com medicamento adequado [...] procurando os meios como academia que a gente tem, da terceira idade, alongamento, dança essas coisa...”. (Joana) “Muito lazer, muita ocupação, exercícios físicos, caminhadas, enfim qualquer esporte que me leve assim a ter prazer”. (Antonia) “Fazer exercícios, ficar ativos, ter amigos, fazer passeios”. (Lúcia)

Nestes exemplos, “velhice ativa” é claramente equiparada à atividade física. Outros “bons hábitos” também aparecem, sem tanta ênfase e com menos frequência: é importante alimentar-se bem, passear, socializar-se. Entretanto, é sobretudo em relação ao exercício físico do corpo, loco de controle e de 378

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12 O sistema rodoviário urbano é mantido por uma única empresa pública de transporte. Possuindo grande extensão territorial (2.651,04 km 2), o município tem um de seus pontos críticos no transporte, pois as linhas funcionam em intervalos longos – podendo chegar a uma hora – para atender os bairros mais periféricos. Destaca-se ainda que a área rural é de 2.429 km 2, enquanto a área urbana é de apenas 222,4 km2, ficando um significativo contingente populacional com atendimento de transporte extremamente precário, ou mesmo sem acesso a este serviço público. Após as 23 horas não há mais circulação de ônibus na cidade.


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investimentos na sociedade ocidental contemporânea, que se devem concentrar os esforços, sendo esse o passaporte para a saúde. Analisando a história ocidental, Foucault identifica a existência de várias formas de subjetivação do sujeito, forjadas por meio de variadas tecnologias com o intuito de tornar o indivíduo “mensurável”, “adaptável” e “produtivo”. É possível equiparar tais tecnologias, principalmente, aos exercícios físicos, como evidenciado nos extratos acima. Destaca Soares (2006, p.79): A ginástica é essa pedagogia que incide sobre o corpo individual e auxilia na regulagem do corpo social, na regulagem das populações, é tanto disciplina quanto regulamentação da vida e vai, de certo modo, em certa medida, dando visibilidade ao que poderíamos denominar corpo sadio, corpo dócil, compondo um registro de saberes sempre reelaborados e disseminados.

Na mesma direção se alinham as falas dos(as) responsáveis pelas ações públicas de saúde no município, na resposta oferecida à questão referente a serviços e a programas disponíveis no município para a promoção de saúde da pessoa idosa: “[...] nas atividades físicas, é onde a gente tem pautado bastante, é ... o nosso enfoque, né? É, com profissionais de educação física, fisioterapia que trabalham com grupos nos diversos bairros da cidade [...]. É a questão das Academias da Terceira Idade, né, que a gente em parceria com a Fundação Municipal de Esportes é tem atuado, e nós já temos seis academias hoje funcionando, teremos 11 até o final desse mês e, até outubro, 22 instaladas. É um projeto que deu muito certo, a população reconhece isso [...] a gente ver as pessoas, né, que estão buscando, estão exigindo até, é abaixo assinado. Tenho um inclusive aqui agora com mais de mil assinaturas de um determinado bairro, pedindo pra que lá seja instalada uma academia, ou seja, a gente conseguiu unir a nossa necessidade, né, de promover e prevenir com a vontade da população. Eu acho que essa é a melhor solução quando você consegue que todo mundo trabalhe é, com esforço unificado com um mesmo objetivo”. (Secretário de Saúde) “Essencial na realidade não só a atividade física, mas esse tipo de entrelaçamento que essas pessoas têm”. (Superintendente de Esportes) “[...] pra mim, a saúde do idoso integra na alimentação, exercício físico e praticamente a auto-estima [...] com a criação dessas academias agora da Terceira Idade muita gente melhorou tanto na parte do exercício, da a.. (sic) e praticamente também a convivência com as pessoas nos bairros melhorou bastante. O que eu tenho escutado... conversado com eles assim pessoas que eles não sentavam mais sozinhos, não tinham mais o equilíbrio, totalmente desequilibrados...”. (Diretora Associação)

Para entendermos o que está em jogo nas políticas do corpo e, neste caso, em especial, nas políticas de saúde da terceira idade, convém lembrar que o poder é sempre relacional e se exerce em práticas hegemônicas e sujeitas a transformação. Isto significa dizer que há maior eficácia das várias formas de poder “quando atuam discretamente na produção de realidades e efeitos desejados por meio de processos disciplinares e normalizadores” (Duarte, 2006, p.47). Multiplicam-se os efeitos dessa política, evidenciando, como bem mostrou Foucault (1998), que o poder não é apenas repressivo, mas seu exercício produz múltiplos investimentos, acionando motivações, desejos e expectativas. Os discursos das idosas equiparam saúde, prazer e exercícios físicos e, assim, validam a política adotada no município. Os(as) gestores(as) investem na “vontade dos idosos”, tomando-a como reforço dos direcionamentos assumidos: “a população reconhece isso [...] a gente ver as pessoas, né, que estão buscando, estão exigindo até, é abaixo assinado [...].” Trata-se de intervenções políticas que garantem a COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.371-85, abr./jun. 2010

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visibilidade e o apoio da população. O biopoder tem, como base, os processos de normalização para que, além de disciplinar as condutas, seja possível “implantar um gerenciamento planificado da vida das populações”, para que seja especialmente efetivo ali onde aparentemente ele não tem a ver, onde aquilo do que se trata é o “homem”, “a vida”, o “corpo”, ou o “caráter humanitário”. Desse modo, é possível identificar o poder que o Estado quer manter sobre a vida – elemento político por natureza – nas “intervenções políticas que visam incentivar, proteger, estimular e administrar o regime vital da população” (Duarte, 2006, p.50). O fenômeno da biopolítica, entendido na prática cotidiana disseminada pelo poder estatal, fica evidenciado nas ditas “políticas públicas de saúde na terceira idade”, cujo investimento preponderante no município se dá com a implantação das Academias da Terceira Idade. Por meio de discursos tidos como “politicamente corretos”, na medida em que vêm ao encontro das diretrizes de promoção e prevenção de saúde preconizadas pela PNSPI, o disciplinamento dos corpos nas práticas de vida cotidiana da pessoa idosa fica patenteado, assim como a responsabilização dos próprios sujeitos pela prevenção e promoção da sua saúde.

Cidadania e diversidade: noções que ajudam a refletir sobre a educação em saúde para os(as) idosos(as) Consideramos que esses discursos, ao estabelecerem certo modo de vida adequado para os(as) idosos(as), produzem sujeitos e subjetividades. O que poderíamos aprender a partir de outras vozes, que desestabilizam o que está aí colocado? A área atualmente conhecida como Educação Popular em Saúde13 atua em uma vertente alinhada, sem dúvida, com a humanização, equidade e justiça social. Tem sido adotada e divulgada por autores como Brandão (1982), Vasconcelos (2001, 1997) Valla (1999, 1998) e Stotz (1998), e possui princípios metodológicos calcados nos pressupostos pedagógicos de Paulo Freire14. Como esclarece Vasconcelos (1997, p.47): [...] o adjetivo ‘popular’ presente no nome Educação Popular se refere não à característica de sua clientela, mas à perspectiva política desta concepção de educação: a construção de uma sociedade em que as classes populares deixem de ser atores subalternos e explorados para serem sujeitos ativos e importantes na definição de suas diretrizes culturais, políticas e econômicas.

A Educação Popular supera a vertente biomédica, que aborda a saúde através da doença, além de incorporar as dimensões econômica, política e sociocultural envolvidas na dinâmica saúde-doença-cuidado. Conforme enfatiza Assis (2004, p.42): “[...] a dinâmica de manter-se saudável, adoecer e se curar é atravessada pelas determinações e influências do contexto social, devendo aí se remeter como possibilidade da construção de um pensar sobre o viver, sobre os constrangimentos que impedem a qualidade de vida e as alternativas buscadas para superá-los”. É importante lembrar que a Educação Popular não entende a educação como processo de produção de sujeitos que apenas reproduzem ações tidas como saudáveis, mas sim como um processo que abre caminho para o exercício pleno da cidadania, entendida aqui não apenas como liberdade de exercício pleno de direitos e de realização de escolhas.

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Decorrente do documento A Educação em Saúde que a sociedade brasileira necessita: carta aberta à sociedade brasileira, resultante do Seminário sobre Promoção da Saúde e Educação Popular e 2° Fórum de Saúde OPAS/OMS/UNB, realizado em Brasília, em 4 de agosto de 2000. 13

Educador e intelectual brasileiro, natural do Estado de Pernambuco, Paulo Freire (1921-1997) é mundialmente reconhecido por suas ideias e métodos inovadores no campo educacional. Dentre sua vasta produção literária destacam-se obras como Pedagogia do Oprimido (1968), Educação: prática da liberdade (1967), Extensão ou Comunicação (1982), Pedagogia da Esperança (1992) e Pedagogia da Autonomia: saberes necessários à prática educativa (1997). 14


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O diferencial proposto pela Educação Popular se traduz em uma prática que inclui não só os saberes do sujeito no processo de promoção de saúde, mas estimula, desenvolve e promove a cidadania. Na contramão desse entendimento sobre educação popular, a noção de educação como estrutura formal, vinculada a ações específicas, caracteriza os discursos oficiais no Município em questão. Educação e saúde são vistas de forma estanque, prevalecendo uma linha de pensamento político-administrativa dissociada de ações integradoras: “Eu não tenho conhecimento assim, ó, especificamente da área da educação do município, né? Eu sei que a gente tem diversos trabalhos, tem grupos de idosos na Secretaria de Promoção Social, né? Mas eu, assim, não tenho um conhecimento específico de que atividades eles realizam, mas eu acho que é fundamental como a gente colocou anteriormente, né? Porque através da educação e do conhecimento é que eles vão buscar o serviço, eles vão entender o porquê que eles têm direito ou o que eles não têm direito a determinadas atividades, né?” (Secretário de Saúde) “Bom, acho que a educação é fundamental né? Porque eu acho que pra gente, é, ter um idoso, é, com qualidade de vida lá no final, a gente, acho que já tem que pensar mais tarde se a gente tem que começar com educação em todos os níveis, seja lá no primeiro nível, né? [...] Hoje tem aquele, na verdade o CEJA, é alfabetização pra qualquer idade que a gente sabe que lá existe um específico pra pessoa idosa. Ações bem específicas realmente não tem”. (Diretora da Terceira Idade)

Outras falas, bem menos frequentes, evidenciaram deslocamentos rumo a visões mais abrangentes e integradas. Assim, foi possível identificar em alguns discursos a ideia de integração e de ação educativa como possibilidades embutidas em todas as ações de vida cotidiana. “A educação, eu acho que ela tá envolvida em todos os processos né? Não se tem transformação de nada, né? se a gente quer uma qualidade de vida a gente precisa né? estar com a educação é... acontecendo. Então, que que eu vejo assim, ó! Que todos os momentos aonde você faz uma orientação, é um trabalho educativo. Seja é lá no consultório, seja lá no domicílio, no grupo, em todos os momentos eu acho que a educação, ela está ocorrendo”. (Coord. Programa de Saúde da Família) “Acredito que a educação, independente da formação, eu acredito assim, que o papel é de todos. Desde o agente de saúde, do técnico de enfermagem, do médico, da enfermeira, eu acho que cada pessoa que tão vinculada aos programas, por exemplo, o PSF, tem que ter uma capacitação, né?, uma educação continuada, né?, pra eles poderem ter esse essa rede de atendimento, né?, porque às vezes a ... a visita domiciliar é muito importante e a pessoa que, que faz a visita é um agente de saúde, então ele é a referência do que tá acontecendo na comunidade. Então, a princípio, teria-se que trabalhar bem independente do nível de graduação, de formação, trabalhar toda essa equipe, essa rede de atendimento”. (Assistente Social Associação)

A exemplo do campo da educação popular, encontramos teóricos e estudiosos dos estudos culturais, como Giroux (1999) e Silva (2002), que têm contribuído sobremaneira para o questionamento das práticas educativas. Suas reflexões no âmbito da promoção e da educação em saúde na terceira idade são fundamentais quando se trata de desconstruir binarismos presentes nos discursos de educação em saúde e indagar sobre a formação do profissional de saúde que irá trabalhar com grupos de pessoas vulneráveis e/ou fragilizadas, como é o caso da maioria dos idosos brasileiros. Os estudos culturais, ao abordarem a diversidade existente dentro de cada cultura, analisam não só as relações de poder e de dominação constituídas entre nações, etnias, gêneros e orientações sexuais, mas sobretudo como tais relações assimétricas produzem movimentos de exclusão, resistência, hibridização cultural e identidades múltiplas. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.371-85, abr./jun. 2010

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A evidência do caráter constituinte dos discursos, conforme postulado por Foucault, é incorporada aos estudos culturais, ajudando a questionar noções que essencializam o sujeito, imobilizando-o em categorias predefinidas e fixas. Fundamentando ações educativas múltiplas, os estudos culturais vêm servindo de ponto de partida para ações comprometidas com a democracia e a cidadania. Conforme esclarece Giroux (1999), a educação construída sobre um alicerce de oposições binárias de certo/errado, adequado/inadequado, além de ter legitimado, ao longo dos séculos, relações de opressão, de dominação e de exclusão social, também estabeleceu uma hierarquia entre os povos: o europeu colonizador e os outros, os colonizados. Nessa representação colonialista, o outro é sempre classificado no polo negativo da relação, sendo assim marginalizado. Superar essa dicotomia de pensamento instituída permite admitir a diversidade, a diferença, a multiplicidade e a complexidade. A metáfora do colonialismo é útil para questionar a herança de pensamento por meio de oposições binárias, que dá lugar à classificação do sujeito como bom ou ruim, capaz ou incapaz, culto ou inculto. As ações de educação em saúde na terceira idade, ainda são restritas e calcadas em juízos dicotômicos, como aqueles que enquadram idosos(as) como capazes/incapazes, lúcidos(as)/ demenciados(as) ou ágeis/lentos. Tal modo de pensar e de significar o envelhecimento impede uma ação real que integre a diversidade e as múltiplas potencialidades das pessoas idosas. Além do que, contribui para a subjetivação das pessoas idosas, estruturada na incapacidade e na fragilidade, conforme observado nos discursos: “[...] porque o idoso normalmente é aquele que precisa de mais coisa, mais remédio, né?, mais atendimento e coisa assim”. (João) “[...] a pessoa idosa, ela tem muita dificuldade, né?”. (Joana) “[...] as pessoas estão muito desorientadas. Elas vão ao banco, elas têm dificuldade na naquelas máquinas, elas têm ... Enfim, eu acho que elas tão precisando um pouco mais de atendimento específico assim pro que, naquilo que elas precisam”. (Antonia)

Ver através de outras lentes, de filósofos e pensadores que questionam pressupostos do fenômeno educativo e práticas prevalentes, ajuda a repensar a promoção e a educação em saúde na terceira idade rumo a outras formas de direcionar e de gerar ações que estimulem o pleno exercício da cidadania. Em outras palavras, a vertente crítica-reflexiva da educação permite-nos efetuar deslocamentos importantes em relação aos discursos e práticas instituídos.

Considerações finais A saúde da pessoa idosa vem se transformando nas últimas três décadas em importante evento político. A ênfase dada aos discursos que associam promoção de saúde do(a) idoso(a) a comportamentos de autodisciplina e de atividade física não problematizam devidamente a questão. Entre outros aspectos, é ignorado que o envelhecimento não constitui um processo linear e determinista e tem de ser analisado a partir de uma realidade complexa e contextualizada. As noções de saúde/doença, resistência, força, agilidade, prazer, sofrimento e dor estão impressas no corpo. É a partir do corpo, também, que a sociedade imprime o seu controle sobre os sujeitos, conforme alerta Foucault (1998). Assim, o binômio corpo-saúde constitui, na atualidade, objeto de grande investimento político, em especial junto à população idosa. No interior do discurso que aponta a saúde como decorrente apenas de um “estilo de viver”, como identificamos em nosso estudo, é possível detectar o silenciamento de questões sanitárias e políticoadministrativas, assim como o reflexo do empobrecimento crescente da sociedade capitalista globalizada. As estratégias biopolíticas utilizadas pelos governos depositam a responsabilidade pelas doenças e morbidades associadas ao envelhecimento nos hábitos de vida e nas escolhas pessoais. Contribuem para certos entendimentos da população sobre “condições de vida saudável”, que excluem uma multiplicidade de fatores que constituem as possibilidades do exercício pleno da vida humana, quando 382

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passam a vincular saúde a atividade física e a práticas corporais que se destinam a romper com o sedentarismo, excluindo completamente do processo as graves mazelas sociais. Conforme Castiel e Alvarez-Dardet (2007), os países cuja distribuição de renda se caracteriza por forte desigualdade, como é o caso do Brasil, apresentam graves “patologias sociais” que produzem corpos frágeis, enfermos e vulneráveis. Adotar especificamente a prática de exercícios físicos como principal estratégia para a promoção de um envelhecimento saudável, é buscar instituir um paradigma por demais reducionista e de exacerbada responsabilização pessoal para a questão da saúde da população idosa brasileira. É importante esclarecer que reconhecemos a importância das ações que se destinam a estimular a prática de atividade física pela população idosa; entretanto, entendemos que devem vir junto a múltiplas outras dimensões essenciais para a vida plena e saudável – aspectos culturais, condições básicas de vida que dizem respeito à moradia, trabalho, lazer e acesso aos serviços de saúde. Assim, preocupamo-nos com a excessiva ênfase na ginástica como promotora de saúde, o que denuncia a perda da perspectiva da totalidade e da complexidade do ser humano e de todas as outras dimensões de saúde e de educação que deveriam estar sendo contempladas. O que visamos evidenciar neste artigo, sobretudo, foi o caráter disciplinador dos discursos de “orientações para uma vida saudável” da pessoa idosa, que patologizam este momento de vida, individualizam a responsabilidade pela saúde e subjetivam os(as) idosos(as) para certas maneiras de ser que os(as) enquadram em uma perspectiva reducionista de vida. Tais discursos que buscam apenas legitimar o que seria entendido como vida saudável ou sedentarismo, ou normal e anormal para a saúde, assujeitam-nos (Foucault, 1987).

Colaboradores Wânia Ribeiro Fernandes foi responsável pela coleta e análise dos dados e redação do artigo; Vera Helena Ferraz de Siqueira foi responsável pela revisão da análise dos dados e redação do manuscrito. Referências ASSIS, M. Promoção da saúde e envelhecimento: avaliação de uma experiência no ambulatório do Núcleo de Atenção ao Idoso da UnATI/UERJ. 2004. Tese (Doutorado) Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. 2004. BAHIA, l. A janela demográfica, crescimento econômico e as políticas de saúde e proteção social. Cad. Saude Publica, v.13, n.4, p.1112-3, 2008. BEAUVOIR, S. A velhice. Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 1990. BRANDÃO, C.R. Lutar com a palavra: escritos sobre o trabalho do educador. Rio de Janeiro: Graal, 1982. BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Departamento de Atenção Básica – Brasília: Ministério da Saúde, 2006. ______. As cartas da Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde. 2002a. Disponível em: <http://www.saude.gov.br/bvs/conf_tratados.html>. Acesso em: 14 fev. 2004.

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FERNANDES, W.R.; SIQUEIRA, V.H.F. Educación en salud del anciano en discursos y prácticas: actividad física como sinónimo de salud. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.371-85, abr./jun. 2010. En este artículo presentamos una discusión sobre la educación y la promoción en salud del anciano con base en estudio empírico de cuño cualitativo que tuvo por objeto analizar los modos en que los discursos se producen en el ámbito político y como son subjetivados. Obtuvimos los datos a partir de entrevistas semi-estructuradas realizadas con ancianos (as) y profesionales directamente relacionados con la implementación de las políticas públicas de salud dirigidas a la población anciana. Tras breve discusión de las directrices preconizadas por tales políticas, presentamos los resultados, los cuales ponen en evidencia que los profesionales atribuyen a la actividad física la principal estrategia para la promoción de una “vejez saludable” y que los discursos de los ancianos reproducen, en gran medida, estas construcciones. La noción foucaultiana de bi-poder y algunas nociones oriundas de los estudios culturales nos ayudaron a entender como los individuos optan por la subjetividad en relación a lo que se preconiza como modo saludable de vivir.

Palabras clave: Discursos. Educación en salud. Promoción de la salud. Ancianos. Bio-poder. Recebido em 29/05/09. Aprovado em 09/11/09.

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Inserção social e habitação: um caminho para a avaliação da situação de moradia de portadores de transtorno mental grave no Brasil *

Juarez Pereira Furtado1 Eunice Nakamura2 Cláudia Maria Generoso3 Andréa Máris Campos Guerra4 Florianita Braga Campos5 Augustin de Tugny6

FURTADO, J.P. et al. Social integration and living space: a path for evaluating the housing situation for people with severe mental disorders in Brazil. Interface Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.389-400, abr./jun. 2010. With regard to housing needs, people with severe mental disorders in Brazil have two possibilities: therapeutic residential services or alternative forms of service such as family support and/or support from the mental health services, particularly from psychosocial support centers. It seems fundamental to evaluate how people with severe mental disorders establish their living space (habitus) and their social integration during these experiences, starting from the structural elements of housing (shelter, privacy, safety and comfort) and the support elements (social network and health services), along with the follow-up provided by health services, within a context of deinstitutionalization. For this, some principles, analysis categories and possible contributions for a qualitative and interdisciplinary evaluative investigation method are discussed. This method was developed by researchers from different knowledge areas (anthropology, architecture, psychoanalysis and public health), in order to provide a more systematic approach towards this important topic.

Keywords: Psychiatric reform. Supported housing. Interdisciplinarity. Social Insertion. Housing.

No que concerne às suas necessidades de moradias, os portadores de transtorno mental grave no Brasil possuem duas perspectivas: os Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) ou formas alternativas, como o apoio de familiares e/ou da rede de saúde mental do SUS, sobretudo os Centros de Atenção Psicossocial (Caps). Parece fundamental avaliar como os portadores de sofrimento mental grave constituem suas habitações (habitus) e inserção social nessas experiências, a partir dos elementos estruturais da moradia (abrigo, privacidade, segurança e conforto) e de suporte (rede social e de serviços), bem como o acompanhamento ofertado pelos serviços, em um contexto de desinstitucionalização. Para isso, são discutidos pressupostos, categorias de análise e possíveis contribuições de um método de investigação avaliativa qualitativa e interdisciplinar, elaborado por pesquisadores de distintas áreas do saber (antropologia, arquitetura, psicanálise e saúde coletiva), de modo a propiciar uma aproximação mais sistemática acerca dessa importante temática.

Palavras-chave: Reforma Psiquiátrica. Serviços Residenciais Terapêuticos. Interdisciplinaridade. Inserção Social. Habitação.

Primeiro produto do grupo de pesquisa interdisciplinar financiado pelo Cnpq por meio do edital MS-MCT 33/2008 (processo n. 575150/ 2008-4). Título da pesquisa: “Inserção social e habitação: pesquisa avaliativa de moradias de portadores de transtorno mental grave”. 1 Departamento Saúde, Educação e Sociedade, Universidade Federal de São Paulo, Campus Santos. Av. Francisco Glicério, 614, ap. 12, José Menino. Santos, SP, Brasil. 11.065-400. juarezpfurtado@hotmail.com 2 Departamento Saúde, Educação e Sociedade, Universidade Federal de São Paulo, Campus Santos. 3 Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, Campus Betim. 4 Faculdade de Psicologia da Universidade Federal de Minas Gerais. 5 Departamento Ciências da Saúde, Universidade Federal de São Paulo, Campus Santos. 6 Escola de Belas Artes/ Universidade Federal de Minas Gerais. *

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Introdução A despeito de algumas iniciativas pontuais antecedentes de moradias para portadores de transtorno mental grave (Palladini,1987; Brasil, 1973), podemos localizar, no início da década de 1990, as experiências pioneiras que influenciaram diretamente e ajudaram a conformar o que hoje entendemos como Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs). Nas cidades de Porto Alegre (Guilhermano Neto, Oliveira, 2003), Ribeirão Preto (Guimarães, Saeki, 2001) e Campinas (Braga-Campos, Guarido, 2006; Furtado, Pacheco, 1998), desenvolveram-se iniciativas de inserção de portadores de transtorno mental grave, moradores de asilos psiquiátricos, em espaços residenciais, com a explícita intenção de superar o isolamento dos mesmos e, sobretudo, implementar alternativas de moradia para aqueles não mais aceitos pela família ou cujos laços familiares se perderam. Essas três experiências foram distintas entre si no que concerne aos fatores que desencadearam seu início, na organização interna e número inicial de usuários. Apresentaram, no entanto, em comum, dois aspectos essenciais: a busca de resposta concreta à situação de moradia para internos de longa data e a utilização de formas de financiamento totalmente determinadas pelas circunstâncias locais, já que se tratava de modalidade assistencial oficialmente inexistente no Sistema Único de Saúde (SUS). O advento da portaria 106/2000 do Ministério da Saúde (Brasil, 2002) oficializou a iniciativa no SUS, estabelecendo sua estrutura básica, modo de operar e financiamento. A partir daí, as pensões protegidas, lares abrigados, vilas terapêuticas, moradias extra-hospitalares e núcleos de convívio – como até então eram chamadas as diversas experiências de casas destinadas aos egressos de longa internação (Suiyama, Rolin, Colvero, 2007) – passaram a ser chamadas de Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs). Tal nomenclatura foi questionada à época, sobretudo no que concerne aos termos ‘serviços’ e ‘terapêuticos’, inseridos justamente para justificar e viabilizar sua inserção no SUS. Esse fato foi fundamental para consolidar e ampliar o alcance dos princípios da Reforma Psiquiátrica, em especial da noção de desinstitucionalização. Assumindo aspectos relativos à moradia dos egressos, em seus mais diversos componentes, a área da saúde mental tem avançado e sido ampliada nas políticas da área, destacando-se pela abordagem interdisciplinar e intersetorial de suas ações. A regulamentação das residências para portadores de transtorno mental grave no sistema público de saúde representou importante conquista na medida em que viabilizou a expansão de uma iniciativa até então muito restrita, em termos de número e de estados da federação nos quais se fazia presente. Atualmente, a despeito das questões políticas e culturais que atravancam sua expansão (Furtado, 2006), existem aproximadamente quinhentos módulos residenciais, nos quais habitam um total de dois mil e quinhentos ex-moradores de hospitais psiquiátricos em 18 estados da federação (Brasil, 2007). Essas diferentes experiências colocam a necessidade de se avaliar como os portadores de sofrimento mental grave, sejam eles de SRT ou não, constituem suas habitações (habitus) e inserção social a partir dos elementos estruturais da moradia (abrigo, privacidade, segurança e conforto) e de suporte (rede social e de serviços). Para isso, serão apresentados e discutidos alguns pressupostos, categorias de análise e outras possíveis contribuições para a conformação de um método de investigação avaliativa qualitativa interdisciplinar, que aglutine distintas áreas do saber (Antropologia, Arquitetura, Psicanálise e Saúde Coletiva), de modo a propiciar uma aproximação mais sistemática e aprofundada acerca dessa temática da inserção social e habitação.

Moradia, habitação e inserção social A distinção que operamos entre “moradia” e “habitação” remete ao pensamento do sociólogo Pierre Bourdieu referente ao conceito renovado de habitus e do campo onde este se desenvolve e com o qual interage, sendo essencial para avançarmos na abordagem do tema em questão. Por habitus, Bourdieu (1983, p.65) entende [...] um sistema de disposições duráveis e transponíveis que, integrando todas as experiências passadas, funciona a cada momento como uma matriz de percepções, de apreciações e de ações – e torna possível a realização de tarefas infinitamente diferenciadas, graças às transferências analógicas de esquemas [...].

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O habitus é, então, com base na abordagem de Bourdieu, especificamente subjetivo e se inscreve numa temporalidade vivenciada em um campo que, por sua vez, o informa. Nesse sentido, não remete unicamente a uma questão sociológica, constituindo-se num elemento-chave, operador da formação do sujeito por meio de sua experiência; é estruturado e estruturante, permitindo a reprodução social. ”Habitus surge então como um conceito capaz de conciliar a oposição aparente entre realidade exterior e as realidades individuais. Capaz de expressar o diálogo, a troca constante e recíproca entre o mundo objetivo e o mundo subjetivo das individualidades”(Setton, 2002, p.62). Por essa razão, consideramos o termo “habitação” – com certa liberdade etimológica – para definir o campo onde um habitus entra em jogo, no qual uma experiência do morar se articula numa “matriz de percepções, de apreciações e de ações” (Bourdieu, 1983, p.65). Denominamos “moradia” (termo comumente atribuído aos Serviços Residenciais Terapêuticos) o campo no qual se formula e interage o sujeito na articulação do habitus. Os dois termos permitem distinguir dois estados do mesmo lugar em dois tempos: a moradia é o campo determinado para a habitação anterior à experiência do sujeito; a habitação é a constituição do habitus no decorrer de uma experiência. A noção de habitus encontra-se, portanto, estreitamente vinculada às práticas de reprodução social, sendo fundamental à organização das pessoas e dos grupos sociais no espaço de moradia, ou seja, na casa, que “tem historicamente permitido uma variedade de imagens e significados, seja ela entendida como uma construção específica que serve de abrigo, seja como uma imagem de um espaço simbólico de pertencimento social, de intimidade e segurança” (Higuchi, 2003, p.50). Nessa configuração da habitação como lócus da ação simbólica, constitui-se a ideia de inserção social, ou de “integração social”, segundo Bourdieu (2000), na medida em que, para simbolizar ou atribuir significados às coisas, torna-se fundamental a comunicação, a relação com outros e o consenso sobre o sentido do mundo social. No entanto, devemos considerar que o elemento da singularidade do sujeito em sua inserção na Linguagem - e a posição única que passa a ocupar a partir daí para se relacionar com o mundo - concorre com o particular e o histórico, produzindo idiossincrasias que podem fazer exceção ao consenso, modulando a comunicação a partir de um universo de significações próprias e pertinentes ao seu universo subjetivo. Essa experiência constituída e constituinte dos significados atribuídos à moradia será nomeada “habitar”, num processo dinâmico e complexo, às vezes tenso, da possibilidade de inserção social.

Alguns pressupostos e novas categorias de análise Nos SRTs podemos identificar a coexistência de uma dimensão público-governamental, que se revela por meio da normatização, oriunda de ações integradas nos três níveis de gestão do SUS, que vem somar-se aos ditames dos conselhos de classe que regem as condutas dos vários profissionais ali envolvidos. Por outro lado, esses mesmos SRTs possuem uma perspectiva de vida privada, expressa no projeto de “casa”, aqui tomada como espaço de proteção e, também, de defesa contra o mundo (Ariès, 1981), portanto avesso a regramentos provenientes do Estado e de outras instâncias. Além disso, coabitam, nessas moradas, diretrizes gerais estabelecidas nacionalmente com nuanças regionais, acrescidas da diversidade que permeia as relações socioculturais entre os diferentes atores envolvidos. Tais contradições não necessariamente inviabilizam esses serviços e nem são totalmente superáveis, constituindo mesmo a própria essência desses equipamentos. A assunção dessa premissa – de que são contradições inerentes aos chamados SRTs – pode nos permitir avançar, evitando-se o maniqueísmo e a restrição da análise à identificação (ou não) de características manicomiais ou “institucionais” nesses equipamentos que vêm predominando no debate (Cadernos Ipub, 2006). Tal complexidade na análise do tema torna necessários estudos que permitam conhecer em mais profundidade os vários aspectos envolvidos e constituintes dos SRTs e a maneira como esses componentes interagem entre si, determinando a conformação final e distinta que tais equipamentos assumem para cada um de seus moradores e para a sociedade em geral. A consideração dos elementos físicos, socioculturais, políticos e subjetivos que definem as características intrínsecas – e ainda pouco exploradas – dessas residências assume especial relevância na aproximação sistemática da iniciativa, na medida em que permite gerar novas categorias para a análise, compreensão e avaliação das mesmas. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.389-400, abr./jun. 2010

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Os SRTs constituem única opção – e em formato único – de moradia com financiamento do Estado para os portadores de sofrimento mental grave egressos de longas internações. Esse formato pode ser mais bem compreendido se cotejado com iniciativas que, na atualidade, expressam a diversidade de opções de moradias. Apesar das diferenças históricas e culturais, consideramos que a aproximação com a experiência canadense, ao modo de uma interlocução, pode auxiliar na análise da proposta nacional, estimulando nossas reflexões na busca de outras categorias de análise, com base em experiências plurais. Para sintetizar a evolução das concepções e práticas canadenses sobre as moradias aqui enfocadas, apoiaremo-nos em análise feita por Mercier (2004), com base em documentos ministeriais das últimas quatro décadas sobre o assunto, na província de Quebec. Segundo Mercier (2004), os anos 1960 se caracterizaram pela tensão entre a necessidade de inserção dos egressos na comunidade e a refratariedade dessa mesma comunidade em receber os exinternos. Pequenos pavilhões e as chamadas “famílias de acolhimento” (constituídas basicamente por casais que se dispunham a receber até nove egressos, sendo remunerados pelo Estado por isso) constituíram-se nas principais estratégias de desinstitucionalização utilizadas. Frequentemente, os responsáveis pelos pequenos pavilhões e famílias de acolhimento adotavam as mesmas rotinas grupais e preestabelecidas das instituições de origem no que concerne à higiene, alimentação e atividades, levando ao aumento da itinerância entre os usuários, que rejeitavam essas estruturas, numa clara referência à coexistência do pressuposto de normatização e de necessidade do espaço privado, a exemplo dos SRTs no Brasil. Para a autora, “nesse período, a sociedade parece definir o papel desses alojamentos primordialmente como de proteção e não como de inserção” (Mercier, 2004, p.19). Nos anos 1970, visando desenvolver habilidades e autonomia, a reabilitação torna-se a principal estratégia de reinserção. Um leque de opções com acompanhamento mais ou menos estruturado é oferecido a pessoas portando diferentes graus de capacidades e autonomia, a saber: pequenos pavilhões, família de acolhimento, casa de transição, apartamentos supervisionados, apartamentos satélites e, finalmente, alojamentos autônomos. A ideia central é oferecer meios de vida o menos restritivos possíveis, levando em conta e desenvolvendo as potencialidades de cada um (Mercier, 2004). Os anos 1980 e 1990 são caracterizados pela entrada em cena da associação dos organismos comunitários de saúde mental, chamados de recursos alternativos, composta por serviços nãogovernamentais (ONGs) - conduzidas, em boa parte, por usuários. Estabelece-se aí forte oposição entre a rede pública, que oferece uma gama de serviços residenciais listados no parágrafo anterior, e uma rede comunitária que defende que se privilegie a escolha dos usuários e o acesso destes ao mercado imobiliário formal ou subvencionado (Mercier, 2004). O modelo alternativo de “casas normais com suporte modulado” – ou seja, uma residência cuja constituição receberia interferência mínima dos serviços e o morador contaria com suporte variável e flexível do setor saúde – surge em resposta às críticas ao modelo tradicional, que não responderia às necessidades e preferências dos usuários (Piat et al., 2008). Finalmente, e consequente ao debate abordado no último parágrafo, temos, a partir dos anos 2000, um movimento para o acesso à moradia como direito fundamental para cada cidadão. Documentos oficiais do Ministério da Saúde do Canadá passam a espelhar esse movimento ao apontarem a necessidade de convergência do acompanhamento e suporte de intensidade variável, no plano individual, com ações intersetoriais visando o acesso a moradias comuns, no plano estrutural. Ou seja, ganha plano operacional e de disputa política a ideia de que, embora os determinantes sociais de saúde (trabalho, renda, moradia, educação etc.) encontrem-se fora do campo específico da saúde, é por meio da mediação suscitada nesse campo que ocorrerá a real inserção dos portadores de distúrbios mentais (Dorvil, 2004). No que concerne ao Brasil, percebe-se a coexistência, na atualidade, de experiências locais mais voltadas à proteção e outras que privilegiam a reabilitação, sendo que a posse ou a garantia da casa como direito ainda está longe de se tornar uma questão para os moradores de SRTs (Cadernos Ipub, 2006), e menos ainda experiências que considerem claramente a necessidade de sua inserção social. Com relação ao direito à moradia, tivemos exemplo emblemático no início dos anos 1990, quando da inserção de alguns dos antigos moradores do Hospital Estadual Santa Tereza (Ribeirão Preto, SP) em casas construídas pela Cohab, órgão do sistema paulista de habitação (Guimarães, Saeki, 2001). 392

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Os exemplos brasileiro e canadense mostram que as relações instituídas entre o espaço produzido para o morar e a habitação constituída por seus habitantes não são lineares ou totalmente controladas ou previsíveis. Isto fica ainda mais evidente em algumas categorias identificadas, a partir dos exemplos analisados e de seus pressupostos, as quais sugerem tanto aspectos de tensão como complementares. São elas: desinstitucionalização; reabilitação/proteção e autonomia; inserção social. Por essa razão, compreender a dialética público/material e privado/simbólico, consubstanciada nas relações entre o suporte dos serviços e os elementos estruturais dos SRTs para a inserção social de seus moradores - e como estes últimos constituem sua habitação (habitus) e sua própria “inserção” a partir desses elementos - nos parecem elementos de grande importância no estudo desses equipamentos.

Morando de outras maneiras As moradias, por mais diversas que possam ser entre si, constituem elemento fundamental no processo de reabilitação psicossocial de portadores de sofrimento mental grave. Para Saraceno (1999), os eixos sobre os quais se apoia o aumento da capacidade contratual dos pacientes psiquiátricos são: a morada, que se ocupa da casa e da apropriação da habitação do espaço vital; a rede social, onde se dão de fato as trocas sociais vivas; e o trabalho, entendido como processo de articulação do campo dos interesses, das necessidades e dos desejos. Na presente proposta metodológica, consideramos que, além dos moradores de SRTs, devem ser também considerados os modos como portadores de sofrimento mental grave não inseridos nesses equipamentos instauram e sustentam suas moradias na comunidade, tornando-as suas habitações. Atualmente, cerca de quatrocentos mil usuários são atendidos pelos mil e duzentos Caps existentes no Brasil (Brasil, 2007). Estima-se que 30% destes possam ser considerados graves, o que equivale a aproximadamente cento e vinte mil indivíduos, se tomarmos como base extenso trabalho realizado nos três estados do Sul do país por Kantorski (2008). As formas como equacionam sua necessidade de moradia e habitação carecem de mais conhecimento, uma vez que não têm acesso aos SRTs e que a função de abrigo tradicionalmente desempenhada pelos hospitais psiquiátricos vem sendo restringida. Parte desses usuários permanece sob cuidados dos familiares, conforme vimos em outra ocasião (Donação, Furtado, 2006), originando questões de convívio, qualidade de vida e sobrecarga financeira no núcleo familiar (Pegoraro, Caldana, 2006; Spadini, Souza, 2004; Gonçalves, Sena, 2001). No entanto, considerando as relações entre habitação e inserção social, julgamos de especial interesse a inserção social de portadores de sofrimento mental grave que, por alguma razão, não mais residem com membros de seu núcleo familiar original, enfrentando um conjunto de questões inerentes ao estabelecimento de um espaço de moradia no meio comunitário e de problemas relacionados à sua inserção numa determinada comunidade. A aproximação de alguns casos dessa natureza contribuiria para a compreensão de como essas pessoas – cuja magnitude e crescente ampliação são evidentes – vêm equacionando suas necessidades de moradia e de como esta última influencia seu processo de inserção social. É possível esperar que os usuários de Caps, por meio de sua experiência concreta, tenham constituído contribuições criativas ao debate da política pública de saúde mental no que tange às moradias. Por fim, a consideração em conjunto tanto das perspectivas dos moradores de SRTs quanto dos usuários de Caps (considerados graves e que constituíram formas distintas de moradias que não aquela com a família) possibilitará a construção de um painel e avaliação mais precisos dos modos de habitar dos portadores de sofrimento mental grave no Brasil, oferecendo subsídios para a qualificação do modelo de assistência em saúde mental vigente.

Abordagem interdisciplinar de um objeto complexo O significante “habitar” remete a necessidades fundamentais dos seres humanos e a uma ampla gama de vivências e memórias (Kasper, 2006; Brandão, 2002; Tugny, 1998; Bachelard, 1987), constituindo termo multifacetado e polissêmico. Quando se agregam a reabilitação psicossocial, a inserção social e a desinstitucionalização a esse “habitar”, temos aí constituído um objeto de especial COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.389-400, abr./jun. 2010

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complexidade (Morin, 1996), por sua vez inserido em um campo – a saúde mental – resultante da convergência de vários saberes, como: Psiquiatria, Psicologia, Psicanálise, Antropologia e Saúde Coletiva. Concordamos com Almeida Filho (1997) quando afirma que a interdisciplinaridade não se efetiva por meio de princípios ou de proposições genéricas e bem-intencionadas. A troca efetiva entre disciplinas e profissões torna-se possível por meio da ação de agentes concretos que irão ou não estabelecer práticas integradas. Segundo o autor, é por intermédio da concretude dos aparelhos cognitivos de indivíduos que transitem em diferentes áreas que ocorrerão os diferentes graus de interação e colaboração entre disciplinas e profissões. Por essa razão, consideramos crucial a aproximação do nosso objeto com base em perspectivas distintas e complementares, por profissionais inseridos em suas respectivas áreas de conhecimento, a saber: Arquitetura, Antropologia, Psicanálise e Saúde Coletiva. O trabalho deverá ser essencialmente interdisciplinar, viabilizando um roteiro de campo que atenda a todos os interesses. Além disso, um trabalho interdisciplinar dessa natureza deverá permitir: a realização de análises em separado segundo categorias pertinentes a cada um dos quatro campos do conhecimento; domínio dos conteúdos básicos das outras áreas por todos os investigadores (Furtado, 2007; Vasconcelos, 2002; Morin, 1996) e, finalmente, uma síntese ou reconstrução do objeto, conforme realizamos em outra pesquisa avaliativa (Onocko Campos, Furtado, 2008). Um delineamento geral da metodologia pode ser visto na Figura 1.

Uma pesquisa avaliativa qualitativa e participativa A relação entre as pesquisas científicas e avaliativas caracteriza-se pela existência de pontos de contato e de distanciamento. Ambas têm a preocupação de imprimir rigor em seus procedimentos, de modo a superar a simples opinião ou convicção como fonte de suas conclusões (Worthen et al., 2003; Hartz, 1997). Com relação às respectivas distinções, a pesquisa científica busca conclusões enquanto na pesquisa avaliativa os resultados buscam, no geral, subsidiar a tomada de decisões. Na pesquisa avaliativa, o avaliador opera em um campo delimitado e, dada a complexidade inerente aos programas, necessariamente irá lançar mão de amplo leque de disciplinas (Furtado, 2006). Como afirmado por Zúñiga (2004), avaliamos para saber o que se passa (ou passou) com aquilo que fazemos (ou fizemos), emitindo um julgamento ao final do processo, com base em critérios estabelecidos e para a tomada de decisão. E tanto o processo quanto sua vinculação com a tomada de decisão reforçam o lado intervenção ou dispositivo de toda avaliação (Ridde, Dagenais, 2009; Furtado, 2001). A partir de meados da década de oitenta do século passado, ganha expressão a avaliação qualitativa, baseada em correntes compreensivistas (Bosi, Mercado, 2006; Furtado, 2001), tendo como fundamento de sua metodologia a aplicação de abordagens antropológicas na avaliação de programas e serviços. As abordagens qualitativas em avaliação teriam, como núcleo comum, o fato de levarem em conta a participação e percepções dos sujeitos envolvidos em uma dada iniciativa e a consideração das relações e das representações como parte fundamental dos efeitos, dos resultados e limites das ações, possibilitando “Compreender o que contribui para o êxito dos programas, projetos e serviços; o que possibilita o seu alcance e o que questiona os seus limites” (Minayo, 2005, p.20). Quanto à opção pelo referencial qualitativo, sabemos que a opção pela vertente “quali” ou “quanti” provém de concepções e posicionamentos ontológicos e epistemológicos dos investigadores, ambos determinando as opções metodológicas (Kuhn, 1988). Em nosso caso, somos pesquisadores detentores de uma perspectiva ontológica relativista, que considera a existência de múltiplas e socialmente construídas realidades, não governadas por leis naturais. Para nós, a “verdade” é definida a partir de construções individuais e, também, coletivas. A epistemologia, nesta perspectiva, é subjetivista, o que implica considerar a interação e reconstrução mútua entre objeto, investigador e realidade, numa negociação permanente de significados, conforme discutido por alguns autores (Bosi, Mercado, 2006; Dezin, Lincoln, 2006; Martin et al., 2006; Cardoso de Oliveira, 1995; Geertz, 1989; Guba, Lincoln, 1989). Levando-se em conta o que vimos expondo, pesquisas sobre moradia e habitação da população específica em foco deveriam considerar ao menos seis vertentes: 1 Levantamento da composição e estruturação da rede de saúde mental dos locais definidos para a pesquisa; 394

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Antropologia Arquitetura

S. Coletiva Psicanálise

T

Comitês de pesquisa

T

roteiro I

T

T

T

T

I Seminário

roteiro II

T

T

Observação SRTs e Caps

Entrevistas

T

T

T

Grupos focais trabalhadores

T

INFORMAÇÕES T

Antropologia T

T

T

Psicanálise T

S. Coletiva

T

T

Arquitetura

T

Oficinas com os grupos de interesse II Seminário

Reconstrução do objeto

Figura 1. Delineamento da metodologia.

2 Identificação da rede de equipamentos sociais e culturais existentes no território; 3 Estudo dos moradores de SRTs: como se apropriam e interagem com o espaço físico, urbano e social; 4 Estudo dos usuários de Caps: como equacionam suas moradias longe da família e na comunidade; 5 Estudo do suporte oferecido: como a rede de saúde mental entra nessa relação habitação-inserção social; perspectivas dos trabalhadores; 6 Inserção dos principais atores envolvidos com a iniciativa no processo avaliativo, de modo a garantir o uso dos resultados e efetiva contribuição do estudo para a qualificação daqueles casos abordados. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.389-400, abr./jun. 2010

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Há convergência e necessária articulação entre a participação popular - que deve influenciar a formulação, execução, fiscalização e avaliação de políticas públicas e serviços básicos na área social (Serapioni, Romani, 2006; Demo, 1999; Valla, 1998) - e a participação de diferentes grupos da comunidade (no caso, gestores, portadores de transtorno mental grave moradores dos SRTs e usuários de Caps, trabalhadores da saúde, conselheiros de saúde, lideranças comunitárias etc.) na produção de conhecimentos sistemáticos sobre essas mesmas políticas ou serviços. A avaliação participativa de programas e serviços na área social seria, assim, tributária das relações entre participação popular e políticas públicas, por um lado, e pesquisa e ação, por outro. As interações entre pesquisa e ação atendem por diversos nomes: pesquisa-ação, pesquisa açãoparticipativa, pesquisa baseada na comunidade, pesquisa colaborativa, dentre outros (Brandão, Streck, 2006; Dolbec, 2004). Essas abordagens inserem profissionais, cidadãos, pacientes etc., todos ligados ao objeto em estudo, e que, por suas formações, status social, experiências ou especialidades, são normalmente colocados à margem da produção científica. A criação de grupos de participantes – chamados mais comumente de “comitês de pesquisa” - pode garantir não só a inclusão dos diversos grupos de interesse, mas também maior utilização e aproveitamento dos resultados dos trabalhos. Assim, na metodologia proposta, tais comitês seriam integrados por usuários, trabalhadores e membros da pesquisa, constituindo espaços de debate, processamento e qualificação dos passos da investigação e rede perene de novas formulações e eventuais correções de rota do projeto original. Com isso, é possível adaptar a proposta às realidades locais e às questões dos diversos grupos de interesse, além de favorecer a utilização dos resultados finais, conforme pudemos experienciar em outro estudo (Furtado, Onocko Campos, 2008).

Análise dos resultados e construção de síntese Dada a complexidade que envolve o morar e o habitar e suas íntimas relações com os aspectos sociais e culturais – acrescidos de sua inserção no setor da saúde – o esforço de trabalho interdisciplinar é convocado a partir da complexidade do objeto e das limitações a que qualquer saber, de maneira solitária, estaria exposto. Por essa razão, um dos pontos de destaque da proposta metodológica aqui apresentada é a interdisciplinaridade. Interação disciplinar que aqui não se restringe a uma simples proposição ou à reiteração da importância de trabalhos conjuntos entre áreas do saber. Propomos, efetivamente, a análise e reconstrução desse mesmo objeto complexo a partir de distintas vertentes e perspectivas. Como não se trata de homogenizar saberes e procedimentos, mas construir pontes entre ilhas de conhecimentos, propomos um roteiro comum, como já detalhado, seguido de análises no interior das distintas áreas, segundo categorias que permitam maior compreensão do tema em estudo (Quadro 1). A partir dessas análises, deverá ser feito um novo e criativo trabalho de reconstrução do objeto – ação que exigirá cuidadoso esforço de apreensão mínima, por parte dos pesquisadores, dos saberes oriundos do campo de seus colegas, além do diálogo e de trocas efetivas entre investigadores e os grupos de interesses representados no comitê de pesquisa. Uma nova e mais aprofundada compreensão do morar e do habitar, suas dinâmicas particulares, bem como suas implicações como possibilidades de inserção social, é o que se espera encontrar ao se propor um modelo metodológico interdisciplinar de pesquisa avaliativa como o aqui apresentado.

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Quadro 1. Categorias de análise e referenciais das quatro áreas envolvidas Áreas

Categorias intersetorialidade das ações organização do trabalho interprofissional gestão da clínica particularização do cuidado promoção de autonomia

Referenciais

Saúde Coletiva

-

Antropologia

- significado - inserção social e cultural - experiências de habitação - relações sociais - pessoa

- Método interpretativo (Geertz, 1989; Cardoso de Oliveira, 1998) - Significado (Bourdieu, 2000, 1983) - Pessoa (Duarte, 2003; Duarte, Leal, 2001)

Arquitetura

- tipologias espaciais - relações moradia-habitação - formulação do habitar - instrumentos para avaliação do habitus - produção social do espaço

- Arquiteturologia (Boudon, 1985) - Habitus e apropriação (Kasper, 2006; Bourdier, 1985) - Subjetividade do habitar (Brandão, 2002) - Interfaces (Baltazar dos Santos, Kapp, 2007; website do MOM) - Produção do espaço (Lefebvre, 2000)

Psicanálise

-

Clínica da psicose (Freud, 1912) Psicanálise Aplicada (Lacan, 2003) Psicanálise e Instituição (Di Ciaccia, 2003; Zenoni, 2000; Viganó, 1997)

posição na linguagem (simbólico) - sujeito. laço do sujeito com o outro social. transferência e rede savoir-y-faire com o sintoma

- Método Paidéia (Campos, 2000) - Avaliação de quarta geração (Guba, Lincoln, 1989)

Colaboradores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito. Referências ALMEIDA FILHO, N. Transdisciplinaridade e saúde coletiva. Cienc. Saude Colet., v.2, n.1/2, p.5-20, 1997. ARIÈS, P. História social da criança e da família. 2.ed. Rio de Janeiro: LTC, 1981. BACHELARD, G. A poética do espaço. São Paulo: Martins Fontes, 1987. BOSI, M.L.; MERCADO, J.M. (Orgs.). Avaliação qualitativa em saúde. Rio de Janeiro: Vozes, 2006. BOURDIEU, P. Sobre el poder simbolico. In: ______. Intelectuales, política y poder. Buenos Aires: UBA/ Eudeba, 2000. p.65-73. ______. Sociologia. São Paulo: Ática, 1983. BRAGA-CAMPOS, F.; GUARIDO, E. Sentir-se em casa no olho da rua: o desafio das moradias. Cad. IPUB, v.12, n.22, p.141-8, 2006. BRANDÃO, C.; STRECK, D.R. Pesquisa participante. Aparecida do Norte: Idéias & Letras, 2006. BRANDÃO, L.L. A casa subjetiva. São Paulo: Perspectiva, 2002. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.389-400, abr./jun. 2010

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Palabras clave: Reforma Psiquiátrica. Servicios residenciales terapéuticos. Interdisciplinareidad. Inserción social. Habitación. Recebido em 30/03/09. Aprovado em 24/11/09.

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“Anormais escolares”: a psiquiatria para além dos hospitais psiquiátricos *

Rosane Neves da Silva1 Mariana Lorentz Pires2 Andrea Cristina Coelho Scisleski3 Sara Hartmann4

SILVA, R.N. et al.“Abnormal schoolchildren”: psychiatry beyond psychiatric hospitals. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.401-10, abr./jun. 2010.

From analysis on material resulting from a child biopsychology course given by psychiatrists at São Pedro Psychiatric Hospital in 1940, which was aimed at public schools teachers in the city of Porto Alegre, Brazil, we aimed to show the spread of psychiatric knowledge beyond the hospital walls. The organization of the subjects in this course, along with its public, denote the strategies through which the psychiatric paradigm in Rio Grande do Sul in the middle of the last century was disseminated to other institutional spaces. The course shows an early instance of bringing the fields of psychiatry and education together, with the aim of providing teachers with the means to recognize problematic pupils. This contributed towards creating mechanisms for controlling and preventing deviant behavior. The theoretical and methodological reference points are based on Michel Foucault’s genealogical perspective, especially the courses given at Collège de France in 1974 and 1975.

Keywords: Psychiatric knowledge. Abnormality. Education. Childhood. Disabled persons.

A partir da análise do material decorrente de um curso de Biopsicologia Infantil ministrado em 1940 por psiquiatras do Hospital Psiquiátrico São Pedro, e destinado a professores de escolas públicas da cidade de Porto Alegre, Brasil, buscamos mostrar a pulverização do saber psiquiátrico para além dos muros do hospital. A organização dos conteúdos do curso, assim como os destinatários do mesmo, denotam as estratégias pelas quais o paradigma psiquiátrico presente no Rio Grande do Sul em meados do século passado foi disseminado para outros espaços institucionais. O curso explicita uma primeira aproximação entre os campos da psiquiatria e da educação com o intuito de instrumentalizar os professores na identificação de alunosproblema, contribuindo, assim, para a criação de dispositivos de controle e prevenção dos desvios do comportamento. O referencial teórico e metodológico fundamenta-se na perspectiva genealógica de Michel Foucault, em especial nos cursos proferidos no Collège de France em 1974 e 1975.

Palavras-chave: Saber psiquiátrico. Anormalidade. Educação. Infância. Pessoas com deficiência.

* Elaborado com base na pesquisa “As patologias nos modos de ser criança e adolescente: uma análise dos motivos de internação no Hospital Psiquiátrico São Pedro”, estudo que faz parte de um projeto desenvolvido pela primeira autora no Programa de PósGraduação de Psicologia Social e Institucional da Universidade Federal do Rio Grande do Sul desde 2005, com fomentos de pesquisa BIC/UFRGS e PIBIC/CNPq. 1 Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Rua Ramiro Barcelos, 2600, sala 13. Porto Alegre, RS, Brasil. 90.035-003. rosane.neves@ufrgs.br 2 Residente em Saúde Mental Coletiva, Escola de Saúde Pública, RS. 3 Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Missões Santiago. 4 Mestranda em Psicologia Social e Institucional, UFRGS.

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“ANORMAIS ESCOLARES”: A PSIQUIATRIA PARA ALÉM DOS HOSPITAIS ...

Introdução Este artigo é um desdobramento da pesquisa “As patologias nos modos de ser criança e adolescente: uma análise dos motivos de internação no Hospital Psiquiátrico São Pedro (HPSP)”. Durante a realização da investigação a respeito dos motivos de internação de crianças e adolescentes no referido hospital, destacamos um fato significativo que permitiu colocar em questão a pulverização do saber psiquiátrico para além dos muros da instituição asilar: tratava-se de um curso ministrado em 1940 pelos médicos do HPSP aos professores das escolas públicas, chamado “Curso de Biopsicologia Infantil”. O fato de o curso ser realizado dentro do HPSP e destinado aos professores suscitou indagações sobre o modo como o saber psiquiátrico fazia sua inserção em outros espaços institucionais. O presente estudo tem por objetivo analisar, a partir da experiência desse curso ministrado em 1940, as estratégias pelas quais o paradigma psiquiátrico presente no Rio Grande do Sul em meados do século passado foi se introduzindo e se pulverizando em outras instituições, no caso, a escola - lugar por excelência da educação da infância e da adolescência.

Metodologia A análise dos dados sobre o Curso de Biopsicologia Infantil foi realizada a partir dos registros escritos pelo médico psiquiatra Jacintho Godoy (diretor do HPSP em sua segunda gestão entre os anos de 1937 e 1945), e do material disponível sobre esse tema no Arquivo Público do Rio Grande do Sul e no acervo do Memorial da Loucura, situado no próprio HPSP. Como embasamento teórico para a discussão, foram utilizadas as análises realizadas por Michel Foucault nos cursos ministrados em 1974 e 1975 no Collège de France.

Sobre o Curso de Biopsicologia Infantil (1940) O curso era destinado aos professores de escolas públicas de Porto Alegre e foi requerido pelo diretor do departamento de Saúde Pública do Estado no final da década de 1930. Trata-se, portanto, de uma medida em termos de política pública instituída naquela época. O programa do curso foi organizado por Jacintho Godoy, então diretor do HPSP, e as conferências foram ministradas por diversos médicos psiquiatras do hospital. O programa foi organizado da seguinte forma, conforme consta no livro de Jacintho Godoy (1955, p. 185): 1º) Lição Inaugural (Dr. Jacintho Godoy); 2º) Introdução ao estudo da inteligência e do caráter - duas lições (Dr. Décio de Sousa); 3º) Causas dos distúrbios da inteligência e do caráter - duas lições (Drs. Ciro Martins e Avelino Costa); 4º) Anormalidades da inteligência (Oligofrenias) - duas lições (Drs. Raimundo Godinho e Ernesto La Porta); 5º) Anormalidades do caráter - uma lição: a) Constituições mórbidas e o problema da formação da personalidade, e uma lição b) Estudos dos tipos anormais (Drs. Mário Martins e Luiz Ciulla); 6º) Psicogênese dos sintomas corporais - uma lição (Dr. Brito Velho); 7º) Síndromos neurológicos - uma lição (Dr. Murillo da Silveira); 8º) Endocrinopatias - uma lição (Dr. Leônidas Escobar); 9º) Métodos de depistage dos anormais da inteligência, do caráter e da motricidade na escola - uma lição (Dr. Dionélio Machado).

O programa do curso foi organizado separadamente em dois grandes temas: os estudos da inteligência e os estudos do caráter. A inteligência é entendida como um conjunto de operações psíquicas elaboradas por leis de associação, de síntese e de substituição, sem a existência de um correlato orgânico específico. Trata-se, portanto, de uma noção tomada enquanto uma função abstrata. O caráter, por outro lado, é entendido como a personalidade, como expressão de disposições afetivas e intelectuais do indivíduo, percebendo-se, neste caso, um enfoque centrado no comportamento do 402

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indivíduo. Podemos entender essas duas ênfases como distintas e complementares na forma de conceber o sujeito. Na primeira, aborda-se o pensamento como função abstrata, e, na segunda, a forma como o sujeito se comporta.

A definição de anormalidade e a expansão da psiquiatria A definição de anormalidade e de doença é utilizada na apresentação do curso realizado no HPSP. Para a psiquiatria vigente no HPSP nessa época, o anormal seria “um mal-constituído que poderia ter saúde; já o doente teria a saúde perturbada, podendo, no entanto, ser bem constituído” (Godoy, 1955, p.193). A definição de anormalidade aqui se refere, portanto, à constituição e à estrutura do sujeito que necessitaria de uma assistência pedagógica diferenciada – e é nesse sentido que o curso se justifica: o saber psiquiátrico se estendendo para além dos muros do hospital, abrangendo também o espaço escolar. Nesse curso de capacitação para os professores das escolas públicas, o anormal se torna um objeto de saber importante, que passa a receber um novo olhar do pedagogo, seguindo os ditames da psiquiatria vigente. Assim, o anormal passa a ser definido como alguém que apresenta defeitos constitucionais de origem intelectual e moral que, em algumas situações, teria defeitos corporais associados. Além disso, é colocada a prevalência de um critério social – a noção de adaptabilidade, que será discutida a seguir – para definir o indivíduo anormal. Jacintho Godoy defende a ideia de que a doença mental é uma disfunção orgânica como qualquer outra enfermidade, caracterizando-se como algo que qualquer pessoa pode vir a desenvolver. No curso, o então diretor do Hospital, explica para os professores: “Socialmente, o cérebro é o homem; fisiologicamente, o cérebro é um órgão como qualquer outro” (Godoy, 1955, p.187). O anormal psíquico é aquele que apresenta disfunções constitucionais, por influências hereditárias ou por problemas mórbidos, de origem intelectual e moral, para o qual se impõem métodos de assistência educacional. Nessa relação, explicita-se a noção de uma sistemática pedagógica diferenciada, uma vez que, para certos tipos de anormais, a aprendizagem seria possível. Nesse caso, a ideia de adaptação social tornase evidente. Essa adaptação se basearia em dois critérios: a não nocividade e a possibilidade de prover suas próprias necessidades. O diagnóstico e a definição da anormalidade teriam em vista estes dois critérios, apresentando, assim, diferentes graus de anormais. Destacam-se três grandes diagnósticos que configurariam a patologia infantil local: os idiotas (ou os oligofrênicos); os semiadaptáveis, representados pela maioria dos imbecis, e, por último, os anormais débeis das escolas primárias (Godoy, 1955). Nesse momento, cabe explicitar a definição de idiotia apresentada no curso. A idiotia implica a dependência social completa do indivíduo e a educação das crianças acometidas é absolutamente impossível – estes correspondem aos que devem receber atendimento em regime de internação. Os semiadaptáveis, “ou a maioria dos imbecis”, para os quais a assistência do hospital ainda é necessária, são os anormais que podem recuperar as despesas que a sociedade fez com a sua manutenção – a laborterapia é, neste caso, recomendada para estes pacientes. Por último, os anormais psíquicos sem completa independência, mas que têm necessidade de um auxílio, de uma direção, de uma vigilância permanente – estes se referem aos anormais débeis das escolas. Chama nossa atenção a questão relacionada à aptidão para o trabalho porque ela evidencia a lógica da produção capitalista; não apenas apresentando a ideia de que o anormal mostra-se como alguém diferente quanto a sua forma de produção, mas também retrata a concepção da capacidade individual dessa produtividade. Afora a implicação do trabalho como uma faceta importante na definição da anormalidade, a questão da educação torna-se crucial – não apenas porque revela uma ligação com o trabalho – mas porque a escola pode funcionar como a primeira instância profilática antes de um encaminhamento formal aos serviços de saúde mental (Scisleski, 2006). Percebe-se aqui uma estratégia do poder psiquiátrico de se expandir para além dos muros do hospital, pois, como afirma Jacintho Godoy, “não bastam apenas exames pedagógicos ou mesmo médicos, é o exame psiquiátrico que fornece a ficha completa do aluno em cada caso suspeito” (Godoy, 1955, p.194). Ou seja, o psiquiatra requer ajuda do educador para detectar quais alunos são potencialmente capazes de possuírem uma anormalidade, cabendo tão somente a este profissional a realização dos exames que revelarão a “verdade” sobre o educando. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.401-10, abr./jun. 2010

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A noção de anormalidade referida no curso permite uma aproximação com o conceito de anormalidade descrito por Foucault. A partir da problematização do processo de conceituação de idiotia e retardo na infância, o autor apresenta a ideia de anomalia. No século XVIII, a imbecilidade e a estupidez eram consideradas uma espécie de loucura. Nessa época, a loucura era definida por um núcleo delirante. A imbecilidade era descrita como o erro do delírio, o qual teria chegado a seu ponto máximo, anulando-se como delírio, não sendo capaz de conceber uma verdade, ou de formar uma ideia, como diz Foucault em seu curso de 1974 (Foucault, 2006, p.259): “[...] é o delírio caindo em sua própria noite”. O idiotismo era descrito como uma forma total e absoluta da loucura. No século XIX, encontra-se uma nova concepção da imbecilidade e da idiotia. Esquirol e Belhomme introduzem a noção de desenvolvimento para definir a idiotia e o retardo (Foucault, 2002). A idiotia seria uma ausência de desenvolvimento, na qual as faculdades intelectuais nunca se manifestariam ou não poderiam se desenvolver, caracterizando-se por uma forma estável e sem possibilidades de evolução. Além disso, a idiotia estaria sempre ligada a vícios orgânicos de constituição, podendo inscrever-se nos quadros de monstruosidades. A imbecilidade, ao contrário da idiotia, era considerada uma doença mental que poderia evoluir, agravando-se de tempo em tempo, podendo se estabilizar em certo momento, ou até mesmo alcançar a cura. Por outro lado, a noção de desenvolvimento seria, portanto, inerente a duas patologias distintas: uma que se definiria como ausência de desenvolvimento, e outra que se caracterizaria por uma falha nesse processo. Por volta da metade do século XIX, novas composições sobre a idiotia e o retardo foram teorizadas. Seguin (citado por Foucault, 2002) faz uma distinção entre a criança retardada e a idiota, baseado na concepção de desenvolvimento. O idiota seria alguém cujo desenvolvimento foi interrompido, não se caracterizaria, como anteriormente, como ausência de desenvolvimento fisiológico e psicológico, mas como interrupção deste. Já a criança retardada seria alguém que se desenvolveria mais lentamente que as crianças de sua idade. Colocam-se diferenças entre os conceitos de Esquirol e de Seguin que são importantes de serem comentados. O desenvolvimento em Seguin é considerado comum a todos, é como uma regra de sucessão cronológica com um momento de chegada ideal, seguindo uma linearidade temporal. Neste sentido, a imbecilidade e a idiotia não são consideradas como doenças, mas como “estados” desviantes de uma norma, são variantes de estágio no interior do desenvolvimento normativo da criança. Esboça-se uma dupla normatividade a partir desta ideia de desenvolvimento de Seguin: a idiotia seria medida a partir de uma certa normatividade, a do adulto. Já o retardado estaria situado em relação à média de outras crianças. Surge aí a noção de anomalia: a criança idiota ou a criança retardada não seriam crianças doentes, seriam crianças anormais. Vê-se, então, a possibilidade de se psiquiatrizar o anormal. A nova psiquiatria, que se inaugura por volta dos anos 1860, abandona ao mesmo tempo o delírio, a alienação mental, a referência à verdade e, enfim, a doença. O que ela assume é o comportamento, seus desvios, suas anomalias, tomando como referência um desenvolvimento prescrito em alguns critérios normativos. Assim, a psiquiatria foi obrigada a construir novas teorias que abarcassem a anormalidade. Foi necessária a constituição de uma nova nosografia para organizar e descrever não propriamente sintomas de doença, mas síndromes de anomalias, síndromes anormais que abrangiam toda uma série de condutas aberrantes, desviantes. Nesta nosografia percebe-se o retorno do delírio, utilizado anteriormente pelos alienistas para diagnosticar a loucura, como representante de um objeto médico. Nota-se, também, a introdução da noção de estado, também relacionado a uma concepção desenvolvimentista. O estado é uma espécie de fundo causal permanente a partir do qual as doenças se tornam possíveis. Tudo o que pode ser patológico ou desviante, no comportamento ou no corpo, pode ser produzido a partir da ideia de estado. Tal situação é paradoxal, pois a medicina mental se constituiu como ciência, nos primeiros anos do século XIX, organizando a loucura como doença. Foi patologizando a loucura pela análise dos sintomas, pela classificação das formas, pelas pesquisas em etiologia, que a psiquiatria pôde se constituir como uma medicina própria da loucura. A psiquiatria conseguiu, dessa maneira, o estatuto de um saber 404

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médico. Mas o poder que esse estatuto proporcionava foi aplicado a algo que não estaria mais na ordem da doença, mas da anomalia.

A psiquiatrização do anormal: desenvolvimento, infância e profilaxia Foi por meio da psiquiatrização do anormal que, conforme nos mostra Foucault (2002), a transposição do poder psiquiátrico se expandiu para outras instituições. Ou seja, o conceito de anormalidade possibilitou que o discurso e o saber psiquiátrico pudessem se estender para outros campos além da loucura. Essa difusão do poder psiquiátrico teve como principal suporte a criança, e não o adulto. Assim, é do lado do par hospital-escola e, sobretudo, das repercussões da noção de anormalidade junto à instituição pedagógica e aos sistemas de aprendizagem, que se poderia entender o processo de pulverização de um saber psiquiátrico. Foucault (2002) discute o papel da escola na designação do anormal. O idiota e o retardado foram crianças que não conseguiram se adaptar à escola. Sendo assim, a escola serviria como uma espécie de crivo que permitiria a definição do anormal e a entrada do poder psiquiátrico nessa instituição. No caso do Curso de Biopsicologia Infantil realizado no HPSP, percebe-se a psiquiatria atribuindo responsabilidade às escolas na determinação do futuro dos anormais escolares. Uma vez que cabe aos professores o dever de saber reconhecer as anomalias e defeitos de seus alunos e encaminhá-los para a psiquiatria. Percebe-se, dessa forma, a psiquiatria construindo o anormal escolar como objeto de seu conhecimento. O psiquiatra passa, assim, a se inserir em outros espaços para além do hospital, para além do tratamento da doença mental. A criança anormal é diagnosticada como desviante dos critérios sociais, não adaptada socialmente; não há, portanto, uma correspondência com a loucura, mas sim com o que está sendo desviante da norma. A psiquiatria busca outros espaços, encontra outros discursos – a anormalidade – para se constituir enquanto um saber e um poder para além dos muros do Hospital, estendendo-se, no caso, para o espaço da escola. O que se percebe é que teoricamente o idiota e o retardado foram desconectados da ideia de doença mental, passando a ser entendidos como desviantes de uma norma, de um desenvolvimento ou de certos critérios sociais, no exemplo do Curso de Biopsicologia Infantil. Ainda assim se poderia considerar que ambos estariam presentes, em estágios diferentes, no interior do desenvolvimento normativo da criança. Pensando dessa forma, o idiota ou retardado precisariam ter os mesmos cuidados que qualquer criança deveria ter; isto é, a maneira de curar um idiota ou um imbecil seria a própria educação, seria a pedagogia, mas uma pedagogia diferenciada e especial, voltada especificamente para atender as necessidades desse público. No entanto, apesar dessa “reforma” nos modos de entender e de tratar pedagogicamente os “anormais escolares” na própria escola, estes foram sendo institucionalmente conduzidos para dentro do espaço asilar. No século XIX, com as redefinições do sistema escolar, os anormais tornaram-se um problema para as escolas e assim foram repelidos para os asilos. A escola, nesse sentido, serviu de filtro e de referência ao fenômeno da anormalidade. Situação que também se evidencia no curso quando se coloca que é na escola que se deve fazer a seleção das diversas categorias dos anormais.

A psiquiatria fora do hospital: abrindo as portas para as medidas profiláticas O olhar para o Curso de Biopsicologia Infantil fez com que pudéssemos pensar e analisar algumas questões importantes das práticas psi como, por exemplo, os discursos do saber psiquiátrico, a definição de loucura e o tratamento dirigido àquilo que era considerado loucura na época. O acontecimento deste curso no HPSP nos leva a pensar, especialmente, sobre como a infância e a adolescência eram tomadas no contexto da saúde mental. O relato de Jacintho Godoy sobre este curso permite a problematização sobre a realização do próprio curso; ou seja, faz-nos pensar no fato de ser um curso dirigido a professores das escolas públicas. A ideia, então, de divulgar o saber psiquiátrico entre os “profanos e as camadas populares” e de orientar profissionalmente os trabalhadores da educação aparece como uma justificativa para a COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.401-10, abr./jun. 2010

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realização do curso e, consequentemente, demonstra uma pulverização do saber psiquiátrico cuja finalidade é produzir uma estratégia profilática no âmbito da saúde mental. Entretanto, a questão da divulgação do saber psiquiátrico mantém-se como um acontecimento contemporâneo, ainda que com a utilização de novas técnicas discursivas. Hoje vemos uma tendência no aumento do número de categorias diagnósticas, assim como um crescimento de publicações de novas edições de manuais classificatórios psiquiátricos. Dommont de Serpa Júnior (2003) faz uma análise deste movimento, compreendendo-o como sendo um efeito de um processo de patologização do normal. Esta patologização do normal, segundo este autor, se relaciona a um processo de pulverização do patológico, o qual também pode ser associado com a ideia de uma certa divulgação do saber psiquiátrico em outras instituições além do hospital. Não se pode negar que Jacintho Godoy inspira-se na ideia de profilaxia mental, por meio de sua experiência profissional na psiquiatria francesa em função de ter estudado e visitado hospícios como Salpêtrière e Bicêtre. No final do ano de 1921, Godoy retorna de Paris para Porto Alegre, empolgado com as ideias de reforma nos hospícios defendidas por Clifford Beers, tais como os Serviços Abertos de Psiquiatria, Hospitalização Livre e Profilaxia Mental. Em sua segunda gestão na direção do HPSP (19371945), Godoy consegue implantar um serviço de profilaxia no HPSP. Em 1938, é criado o Serviço Aberto – o Serviço de Profilaxia Mental –, por meio do qual o Hospital abre suas portas a todos os “doentes do cérebro e dos nervos”, admitindo, assim, não só os alienados perigosos e incuráveis. Por meio de uma abordagem diferenciada, com o Serviço de Profilaxia, os pacientes não mais necessitam ser internados para receber atendimento; o foco de intervenção médica passa a ser a prevenção da doença, impedindo seu desenvolvimento natural (Godoy, 1955). Dessa forma, outros dispositivos terapêuticos – agora abertos à comunidade, como os ambulatórios – não apenas evidenciam a postura expansionista da psiquiatria como também transformam a loucura em doença mental; isto é, como uma experiência mais acessível e dispersa na população em geral (Portocarrero, 2002). Ao analisarmos o curso, constatamos uma mudança no discurso da psiquiatria da época, que passa a se engajar nos pressupostos de uma psiquiatria profilática. Em relação à psiquiatria brasileira da época, início do século XX, Portocarrero (2002) fala sobre uma mudança nos modelos teórico e assistencial ao doente mental, introduzidos por Juliano Moreira. No que tange à assistência ao doente mental, percebe-se a reforma dos hospícios, como, por exemplo, a criação de colônias agrícolas, relacionadas ao Programa de Higiene Mental. A maneira com que a psiquiatria está se constituindo no Brasil nessa época aproxima-se das ideias de Jacintho Godoy sobre a profilaxia mental no Rio Grande do Sul. No entanto, no momento em que se fala de uma profilaxia mental, se define previamente o que é considerado loucura, pois a ideia de uma profilaxia pressupõe o que deve ser prevenido, possibilitando, assim, a construção de categorias diagnósticas do que pode ser considerado doença mental ou anormalidade. A lógica da prevenção pressupõe que possamos intervir no curso “natural” da doença, evitando-a. Cabe ressaltar, neste momento, a função importante do diagnóstico: uma vez que se sabe qual é a doença, pode-se intervir em seu desenvolvimento. Essa ideia é interessante porque desloca-se de um viés estritamente patológico para um viés de prognóstico; ressaltando a relevância não apenas do diagnóstico, mas também das medidas profiláticas como elementos de intervenção no próprio “curso natural” da doença mental. Sendo assim, a psiquiatria revela sua implicação com a prevenção, para que se possa detectar uma anormalidade e, de preferência, o mais precoce possível. Com isso, uma outra forma de educar e de preparar os professores para descobrir quais alunos são potencialmente capazes de possuírem uma anormalidade tornou-se uma medida importante em termos de uma política pública da época.

O hospital e a escola: esquadrinhando espaços para a infância No Curso de Biopsicologia Infantil aparece também a ideia de que a psiquiatria seria responsável por uma verdadeira “cruzada” de proteção à infância – o que também é uma justificativa para a realização do curso e que entra em sintonia com a noção de profilaxia defendida no HPSP. Assim, o pressuposto que está em jogo coloca que o tratamento na infância previne a doença mental adulta; ou seja, a 406

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prevenção da loucura parte de uma intervenção no desenvolvimento da doença, que é também o desenvolvimento do próprio sujeito, passando a ser indispensável o tratamento terapêutico inicial com a criança. Esse pensamento aparece atualmente sustentando práticas de muitos profissionais da saúde mental infantil. Citamos duas passagens do curso, da fala do próprio Jacintho Godoy, nas quais refere-se ao papel das escolas em relação às crianças e adolescentes escolares (Godoy, 1955, p.188-9): O bom educador deve suspeitar, senão fazer o diagnóstico precoce desses distúrbios ou ao menos distinguir anomalias e defeitos. Ele é que terá autoridade necessária para aconselhar às famílias recorrer ao médico especializado, a fim de obter um diagnóstico preciso, um conselho, um adjuvante terapêutico a seu esforço pedagógico. [...] Um educador ignorante dos elementos de patologia mental é moralmente responsável pelo futuro sombrio, do ponto de vista psíquico, de muitas crianças.

Percebemos a escola sendo colocada como responsável pela verificação da saúde mental dos seus alunos, tendo o dever de reconhecer e distinguir anomalias e defeitos das crianças e jovens para então encaminhá-los ao psiquiatra. No decorrer de todo o curso, Jacintho Godoy aponta para a necessidade de o educador auxiliar o psiquiatra em sua tarefa: o bom educador seria aquele capaz de perceber a potencialidade do aluno em transformar-se em um adulto sadio ou em um anormal. Ao passo que o mau educador é aquele que não consegue fazer tal distinção. Os anormais escolares são definidos assim por Godoy (1955, p.194): “[...] chamaremos crianças mentalmente anormais as que, sob a influência de taras mórbidas, apresentam defeitos constitucionais de ordem intelectual e moral que as impedem de adaptar-se espontaneamente ao convívio social”. Desse modo, segundo este diretor do HPSP, normal é aquele que é capaz de adaptar-se socialmente. No Curso de Biopsicologia Infantil de 1940, a psiquiatria convoca os educadores a uma parceria a fim de produzir uma correção a ser realizada na vida das crianças que teriam um futuro sombrio pela frente. Esse reparo a ser feito demanda que o educador auxilie o médico, encaminhando “em tempo” os pequenos alunos para que o psiquiatra possa “consertar” sua disfunção orgânica, moral ou intelectual, causas da doença mental ou da anormalidade. Considera-se, então, que aqueles que não receberem o tratamento adequado – que somente o psiquiatra poderia oferecer – teriam em vista somente dois caminhos possíveis: a cadeia ou o hospício. Ainda sobre os “anormais”, Godoy (1955) descreve-os como crianças que, entregues a sua própria sorte, estariam irremediavelmente fadadas a se tornarem verdadeiros perigos à ordem social e à moralidade pública sendo, nesse sentido, imprescindível a conjugação de esforços entre o médico e o educador. O que remete à crença de que a parceria médico-educador poderia intervir nos anormais escolares que, sem este auxilio, se tornariam um perigo para sociedade e para a ordem social. Esta articulação entre psiquiatria e educação responde a quê? Parece responder à identificação precoce dos perigos à ordem social, à intervenção sobre aqueles potencialmente desadaptados ao ambiente. Godoy (1955) discursa sobre a situação dos menores anormais naquela época dizendo que aqueles que são achados na rua, entregues ao abandono, a polícia os recolhe ao Abrigo de Menores para serem transferidos ao hospital psiquiátrico. A alta hospitalar é proposta, mas recorrentemente o paciente volta para o Juizado de Menores e, não tendo onde ficar, retorna novamente para o hospital. É interessante mencionar o comentário sobre esta situação: “E assim, entre o abandono na via pública e o hospital de psicopatas é preferível este último” (Godoy, 1955, p.192). Godoy (1955) explica que esta descrição se refere à situação dos menores anormais daquela época, o que faz pensar que eram estes que constituíam o público infanto-juvenil do HPSP. Isto revela a função do hospital como abrigo para crianças abandonadas; nesses casos, não se fala de uma enfermidade mental estrita, e sim de que essas crianças se encontravam em situação de abandono. Tal situação faz reverberar algumas práticas daquela época em nossa atualidade, no que se refere ao nexo abandonodoença (Scisleski, Maraschin, Silva, 2008). Assim, o hospital além de ser tomado como um lugar de “tratamento”, também era um lugar que fazia uma função de abrigagem. Nesse sentido, se coloca uma ideia de abrigar os abandonados, os COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.401-10, abr./jun. 2010

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desamparados, os que ficam fora da ordem do social. Essa questão do hospício como lugar de abrigagem pode ser entendida como uma medida de política pública de saúde da época, mas, ao mesmo tempo, também uma medida de assistência pública para crianças abandonadas. A estratégia de controle dos indivíduos baseada no modelo de exclusão dos leprosários na Idade Média (Foucault, 2001, 1999) parece estar reativada nesta institucionalização do desamparado. Aqui há uma segregação entre as próprias categorias de “doença mental”. Ou seja, aqueles que são passíveis de internação e são apartados do convívio social, e aqueles que são tolerados pela sociedade em virtude de ainda poderem contribuir com ela de alguma forma, recebendo tratamento psiquiátrico sem a necessidade de estarem internados em uma instituição para doentes mentais. Pensando na configuração da psiquiatria brasileira introduzida por Juliano Moreira durante o início do século XX, nota-se o desenvolvimento da ideia de que o meio social poderia ser normalizador do sujeito. A educação serviria, portanto, para adaptar o sujeito ao meio social, tendo assim um papel importante como interventora “terapêutica” e preventiva da doença do sujeito. Isto remete ao curso destinado aos professores no HPSP e à ideia de que estes teriam grande responsabilidade sobre o desenvolvimento de uma doença mental dos seus alunos. No entanto, a Educação, na proposta do curso, parece estar considerada como um mecanismo de vigilância do anormal; isto é, a escola deve estar preparada para fazer o diagnóstico precoce, para então encaminhar o aluno ao psiquiatra, que irá “corrigi-lo”. Percebe-se uma primeira tentativa de medicalização do anormal quando este vai gradualmente se constituindo como objeto da psiquiatria. Nota-se também uma especialização da psiquiatria quando esta elabora um curso para professores do Ensino Fundamental, tendo como tema o comportamento do público infantil. A infância revela uma ideia de desenvolvimento em direção à vida adulta, na qual a profilaxia faz todo o sentido: intervir na criança é intervir no adulto potencial, impedindo, assim, o desenvolvimento da própria doença. No entanto, percebe-se também que o tratamento terapêutico acaba extrapolando o campo do anormal, da técnica médica sobre a anormalidade e insere outras lógicas, como: a abrigagem do não adaptado socialmente, dos desviantes da ordem social, dos pobres, dos abandonados. Assim, a psiquiatria parece exercer uma função de proteção e de ordem da sociedade – colocandose num lugar de defensora da ordem social, tutelando os anormais que, “entregues a sua própria sorte, estarão irremediavelmente fadados a se tornarem valores negativos ou verdadeiros perigos à ordem social e à moralidade pública” (Godoy, 1955, p.191). No encerramento do curso é feito um comentário sobre a necessidade de se criarem classes de aperfeiçoamento para “crianças anormais”, anexas ou independentes aos demais grupos escolares. Além disso, Godoy (1955) refere que um método pedagógico especial, elaborado em parceria com psiquiatras, poderia ajudar na educação de crianças deficientes. Em síntese, é o reconhecimento de um potencial de anormalidade que permite uma maior vigilância e controle, não apenas das crianças em questão, mas da sociedade, uma vez que o desvio pode ser controlado e impedido de se desenvolver.

Considerações finais O Curso de Biopsicologia Infantil, ocorrido em 1940 no HPSP, sob a coordenação de Jacintho Godoy, revela a conexão de três elementos cruciais à expansão da psiquiatria, e, de certa forma, aos discursos das áreas psi: a infância, a noção de desenvolvimento e a prevenção. O curso apresenta uma primeira aproximação entre os campos de saber da psiquiatria e da educação na criação de um dispositivo para controlar e prevenir os desvios do comportamento. No curso, percebe-se a psiquiatria admitindo ter um conhecimento do anormal escolar. O psiquiatra passa, dessa forma, a se inserir em outros espaços para além do hospital, para além do tratamento da doença mental. A criança anormal passa a ser diagnosticada como desviante dos critérios sociais, não adaptada socialmente. Não há, portanto, uma correspondência com a loucura, mas sim com o que está sendo desviante da norma. A psiquiatria busca outros espaços, encontra outros discursos (a anormalidade) para se constituir enquanto um saber e um poder para além dos muros do Hospital. A escola, neste caso, serve como um 408

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espaço que torna possível a legitimação da psiquiatria enquanto um saber e uma prática sobre o que é entendido como doença mental. A noção de profilaxia permite, assim, intervir preventivamente na infância, na tentativa de evitar a existência de adultos anormais. A partir dessas análises do curso, percebemos a pulverização do saber psiquiátrico, como um elemento que auxilia na construção de saberes e de serviços especializados na saúde mental da infância e da adolescência, criando também uma especificidade de intervenções e de políticas no âmbito da produção de uma ideia de saúde associada aos critérios de normalidade socialmente aceitos.

Colaboradores As autoras trabalharam juntas em todas as etapas de produção do manuscrito.

Referências FOUCAULT, M. O poder psiquiátrico: curso no Collège de France (1973-1974). São Paulo: Martins Fontes, 2006. ______. Os anormais: curso no Collège de France (1974-1975). São Paulo: Martins Fontes, 2002. ______. História da loucura na idade clássica. São Paulo: Perspectiva, 2001. ______. O asilo ilimitado. In: ______. Problematização do sujeito: psicologia, psiquiatria e psicanálise. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 1999. p.294-7. GODOY, J. Psiquiatria no Rio Grande do Sul. Porto Alegre: Edição do autor, 1955. PORTOCARRERO, V. Arquivos da loucura: Juliano Moreira e a descontinuidade histórica da psiquiatria. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. SCISLESKI, A.C.C. “Entre se quiser, saia se puder”: os percursos dos jovens pelas redes sociais e a internação psiquiátrica. 2006. Dissertação (Mestrado) - Pós-Graduação em Psicologia Social e Institucional, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. 2006. SCISLESKI, A.C.C.; MARASCHIN, C.; SILVA, R.N. A. Manicômio em circuito: o percurso dos jovens e a internação psiquiátrica. Cad. Saude Publica, v.24, n.2, p.342-52, 2008. SERPA JUNIOR, D.O. Indivíduo, organismo e doença: a atualidade de “O normal e o patológico” de Georges Canguilhem. Rev. Psicol. Clin., v.15, n.1, p.121-35, 2003.

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SILVA, R.N. et al.“Anormales escolares”: la psiquiatría más allá de los hospitales psiquiátricos. Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.401-10, abr./jun. 2010. A partir del análisis del material obtenido de un curso de Bio-psicología Infantil ministrado en 1940 por psiquiatras del Hospital Psiquiátrico São Pedro destinado a profesores de escuelas públicas de la ciudad brasileña de Porto Alegre, estado de Rio Grande do Sul, buscamos mostrar la pulverización del saber psiquiátrico más allá de los muros del hospital. La organización de los contenido del curso, así como sus destinatarios, denotan las estrategias por las cuales el paradigma psiquiátrico en Rio Grande do Sul a mediados del siglo pasado fue diseminado hacia otros espacios institucionales. El curso explicita una primera aproximación entre los campos de la psiquiatría y de la educación con la intención de instrumentalizar a los profesores en la identificación de alumnos-problema, contribuyendo así para la creación de dispositivos de control y prevención de desvíos del comportamiento. El referencial teórico y metodológico se fundamenta en la perspectiva genealógica de Michel Foucault, especialmente en los cursos proferidos en el Collège de France en 1974 y 1975.

Palabras clave: Saber psiquiátrico. Anormalidad. Educación. Infancia. Personas con descapacidad.

Recebido em 19/04/09. Aprovado em 09/12/09.

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As concepções de adolescência construídas por profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF) * Débora Cristina Fonseca1 Sérgio Ozella2

FONSECA, D.C.; OZELLA, S. The conceptualizations of adolescence constructed by professionals within the Family Health Strategy (FHS). Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.411-24, abr./jun. 2010. This paper examines the meanings constructed around adolescence, with their implications for the practices of physicians and nurses working within the Family Health Strategy (FHS) in a municipality in the interior of the State of São Paulo. The analysis was based on interviews and showed that immobility regarding collective actions was reinforced by predominance of a natural, universal and pathological view that positioned adolescence at a place not within the work routine of family health teams. For this reason, there is a need to rethink the conceptualizations, starting from the position that these professionals occupy in the labor market.

Keywords: Adolescence. Family Health. Sociohistorical psychology. Human resources formation.

Este trabalho examina os sentidos construídos sobre adolescência, com suas implicações na prática de médicos e enfermeiros, integrantes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) de um município do interior paulista. A análise, com base em entrevistas, constata que o imobilismo para ações conjuntas é reforçado pelo predomínio da visão natural, universal e patológica, que coloca a adolescência no não lugar do cotidiano das equipes de saúde da família. Por isso, a necessidade de se repensar concepções a partir do lugar que tais profissionais ocupam no mundo do trabalho.

Palavras-chave: Adolescência. Saúde da Família. Psicologia sócio-histórica. Formação profissional de recursos humanos.

* Elaborado com base em Fonseca (2008), pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUC/SP (n.022/2007) e financiada, em fase final, por bolsa de doutorado do CNPq. 1 Instituto de Ciências Humanas e Letras, Universidade Federal de Alfenas. Rua Honduras, 296, Nova Estância, São Carlos, SP, Brasil. 13.566-760. dcfon@terra.com.br 2 Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

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Introdução No Brasil existem leis que garantem ao adolescente a prerrogativa de ser tratado como sujeito de direitos, cabendo políticas públicas que possibilitem o seu desenvolvimento pleno e, na área da saúde, o direito à igualdade e universalidade no atendimento de suas necessidades. Com as garantias legais e, mais recentemente, com a aprovação da Política Nacional de Atenção à Saúde de Adolescentes e de Jovens (Brasil, 2007), a responsabilidade pelas ações integrais de saúde voltadas a essa população fica colocada na atenção básica, mais especificamente, na Estratégia de Saúde da Família (ESF). Neste sentido, consideramos importante aprofundar o campo de conhecimento sobre os sujeitos que atuam cotidianamente na Estratégia de Saúde da Família, e sobre como a adolescência tem sido compreendida por eles e evidenciada no contexto da saúde, pois a efetividade das ações, sobretudo nas áreas de saúde e educação, não tem sido percebida nos dados apontados por vários órgãos e institutos (IBGE, IPEA, Relatório de Desenvolvimento Juvenil 2007, Mapa da Violência 2006 e outros). Tendo como pressuposto que qualquer concepção ou sentido não estão apartados de um contexto histórico, mas se produzem na relação entre os homens, mediados pelas condições objetivas de vida desses sujeitos, pela sua história e simbolização, na perspectiva apontada por Vigotski (1983), Bock e Aguiar (2003), Aguiar e Ozella (2006), procuramos captar os sentidos construídos pelos profissionais, sem fragmentar o pensamento e o processo de desenvolvimento da consciência. Para isso, buscamos contextualizar social e historicamente esses processos, primeiramente de forma macro e, depois, atrelando ao universo de vivência e existência dos sujeitos. Do ponto de vista do conhecimento produzido sobre adolescentes/jovens, é possível evidenciar a hegemonia na concepção. No trabalho de revisão teórica sobre as concepções de adolescente/adolescência3 no discurso da saúde pública, Peres e Rosenburg (1998) apontam como o modelo biomédico é predominante, trazendo implicações importantes para a prática, tais como: a universalização e naturalização da adolescência, quando se trata de sujeitos concretos, seguindo um padrão de adolescente, caracterizado pela condição de vulnerabilidade, definido pela epidemiologia. Isso significa dizer que, neste modelo/paradigma, se desconsideram a vivência e significação dos processos de construção dos sujeitos em geral, e, neste caso específico do adolescente, tratam-se, de forma homogênea, as questões que envolvem um determinado grupo de pessoas. Nessa ótica, o paradigma biomédico acentua o sentido de adolescência na perspectiva desenvolvimentista, considerando uma etapa de transição entre a infância e a idade adulta, entendendo como natural e universal esta mudança, independentemente das condições concretas de existência do sujeito. Essa perspectiva e a noção de crise, marcada por tormentos e conturbações, definida e delimitada por alguns autores como “Síndrome Normal da Adolescência”, se evidenciam nos contructos produzidos pela área da saúde (Marcelli, Braconnier, 2007; Heidemann, 2006; Taquet et al., 2005; Ávila, 1999; Cano et al., 1998; Oliveira, Egry, 1998; Silva, Pinotti, 1987). Dessa forma, essa compreensão respalda um olhar sobre a adolescência na perspectiva do que é ou não normal em um determinado período cronológico de vida e do desenvolvimento biopsíquico. Assim, a formação e a prática dos profissionais ficam norteadas pelos parâmetros de tempo e comportamentos esperados, diagnosticando-se processos de mudança como de “adoecimento” na adolescência. Esses posicionamentos foram por nós entendidos como naturalizantes, universais e patológicos por conceberem a 412

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3 Discussão importante sobre o uso das palavras adolescente e adolescência como sinônimas encontra-se no trabalho de Peres e Rosenburg (1998), de grande importância para a compreensão das práticas em saúde, porém, neste momento não se fará distinção no uso dos termos.


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adolescência como uma fase do desenvolvimento, quando inevitavelmente se vivenciará a crise ou conflitos inerentes a essa idade. Posicionamentos diferenciados são encontrados, mas ainda de forma incipiente, para romper com o modelo hegemônico em Ferrari, Thonson, Melchior, 2006; Ventura, 2006; Leão, 2005; Assis et al., 2003; Bastos, 2003; Catharino, 2002; Mendonça, 2002; Ayres, França, 2000; Calazans, 2000; Formigli, Costa, Porto, 2000, e outros. O referencial teórico que respalda nossa reflexão sobre adolescência e sentidos construídos pelos profissionais de saúde é o da psicologia sócio-histórica, cuja base epistemológica se apoia no materialismo histórico dialético. A concepção de homem e de mundo que partilhamos passa pela negação de uma natureza humana e a entende como construídos, histórica e socialmente, nas condições concretas de existência. Assumimos como categoria de análise principal, neste trabalho, a compreensão de sentido, no movimento dialético entre pensamento e linguagem, na perspectiva discutida por autores como Vigotski (2001, 1984, 1983), Lúria (2001), Leontiev (1978), Aguiar e Ozella (2008, 2006). Assim, a adolescência é compreendida como um momento de um processo e, como tal, em construção, que pode ser diferente do que está sendo para o próprio adolescente e para uma sociedade. É entendido como não natural e universal, mas produto de sua história de vida, enquanto sujeito pertencente a um grupo social, a uma cultura, da qual recebe influência e sobre a qual age dialeticamente; não desenvolvimentista, pois cada sujeito o vivenciará de uma maneira, dependendo de suas interações sociais, do desenvolvimento de seus interesses, de suas necessidades e da significação que as mudanças biológicas têm ou tiveram; e não patológico, no sentido de que não vivenciar as mesmas coisas que outro adolescente - por exemplo, a chamada crise da adolescência – pode ser saudável, possibilitando que cada um seja sujeito de sua própria história, capaz de fazer suas escolhas dentro de suas possibilidades objetivas e subjetivas, desenvolvendo uma autoconsciência e autonomia diante do contexto. Essa compreensão não nega as mudanças biológicas, mas as entende também como significadas histórica e socialmente (Aguiar e Ozella, 2008; Ozella, 2003; Vigotski, 1984). Nesse contexto, buscamos refletir sobre o que significa, no cotidiano das equipes de Saúde da Família, esta (nova) atribuição, não só no aspecto da demanda, mas sobretudo na forma como esses profissionais olham a população denominada adolescente/jovem e suas necessidades de saúde.

Metodologia A pesquisa de campo foi realizada em um município paulista, com população de 213 mil habitantes, credenciado junto ao Ministério da Saúde em Gestão Plena, que conta com uma rede de atendimento à saúde pública, na atenção básica, composta por 12 Unidades Básicas de Saúde (UBS) urbanas, uma rural, e 11 Unidades de Saúde da Família com 12 equipes. Ocupa o 17º. lugar no ranking dos municípios paulistas, com IDHM de 0,84 (2000), PIB (2006) 3.137,11 (Fundação Seade, 2009), sendo considerado polo de desenvolvimento científico e tecnológico (tem duas universidades públicas e três particulares). Para a coleta de informações, foram utilizadas entrevistas semiestruturadas, realizadas individualmente com todos os profissionais médicos e enfermeiros que compõem as 12 equipes (22 profissionais, considerando-se que duas equipes encontravam-se incompletas) existentes no município pesquisado, naquele momento. Com o conhecimento dos sujeitos, passamos a definir aqueles cuja análise qualitativa seria realizada, visando aprofundar a compreensão sobre eles, considerando como critérios: 1 O conteúdo da entrevista o mais completo possível em termos de informações, ou seja, o profissional colocou-se de forma detalhada nos pontos principais, considerados a partir dos objetivos de pesquisa; 2 As entrevistas que representavam os dois principais grupos de profissionais evidenciados: profissionais que tiveram uma formação tradicional e uma experiência profissional maior, e que recentemente passaram a integrar a ESF; o segundo grupo: profissionais com formação recente, já com um direcionamento, a partir da graduação, para a ESF, e experiência profissional focada na ESF. Definimo-nos pela análise aprofundada de quatro entrevistas, sendo os sujeitos dois médicos (M5 e M6) e duas enfermeiras (Enf. C e Enf. J). Considerando que, na pesquisa qualitativa, o número de COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.411-24, abr./jun. 2010

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sujeitos analisados não é a referência principal, mas os elementos que possibilitam um aprofundamento na compreensão, entendemos que esses quatro profissionais seriam suficientes para os objetivos da pesquisa. Eles trabalhavam em USF periféricas, atendendo a população pobre. Dos quatro serviços, dois já tiveram experiências de trabalhos com grupos de adolescentes, mas no momento da pesquisa faziam apenas atendimentos pontuais. Foi realizada a leitura atenta de cada entrevista com o objetivo de levantar os pré-indicadores, que consistem em expressões significativas do discurso, seja pelo conteúdo, repetição, entonação, seja por outras formas possíveis de se evidenciar uma significância para o sujeito. A seguir, eles foram agrupados pelo que apontavam, de forma a organizá-los como indicativos de um sentido. Como terceiro momento e início de análise propriamente dito, agrupamos os indicadores por núcleos de sentido, organizando-os de maneira que nos possibilitassem compreender os sentidos construídos pelos sujeitos, de forma a não fragmentar a construção do pensamento. Esta metodologia de análise está mais bem descrita por Aguiar e Ozella (2006) e Fonseca (2008). Neste artigo, nos deteremos na análise dos núcleos que versam sobre a compreensão de adolescência e o lugar dessa população na área da saúde, no contexto da ESF. A análise dos demais núcleos, bem como suas relações e articulações podem ser encontradas em Fonseca (2008).

Análise e discussão Os sentidos construídos pelos sujeitos são singulares, não obstante é possível apontar para aspectos semelhantes dos discursos e construção de sentidos. Passamos à elaboração de considerações sobre os quatro profissionais de saúde, na perspectiva de captar elementos dos discursos e da construção de sentidos sobre adolescência e ESF que possam ajudar a compreender como suas concepções interferem no cotidiano dos serviços das USF.

Concepções de adolescência Na fala dos profissionais, a adolescência fica entendida como uma fase de desnorteio, dificuldades, desencontros, confusão e vulnerabilidade, correspondendo ao modelo de adolescência social e culturalmente predominante, que nomeamos de visão universalizada, natural e patológica, já que em nenhum momento esses profissionais indicam a compreensão de que adolescência possa ser diferente para cada sujeito, em cada cultura. Universalizam como uma fase “conflituosa”, como ilustram os trechos abaixo. “A minha compreensão de adolescência, eu sempre vivi isso aqui, sempre que tenho a oportunidade, é uma fase terrível de absoluto desnorteio tanto da família quanto do adolescente”. (M6) “Olha, adolescência é uma coisa muito... é meio nó, é meio que atração hoje [...] eu vejo os adolescentes como um período de transformação do corpo, do biológico, que muda, a questão hormonal, a questão do corpo, de aparecer a mama, de aparecer os pêlos pubianos, mas é período de transformação na questão psicológica da pessoa, do momento que ela quer adquirir responsabilidade, ao mesmo tempo não quer assumir, quer curtir a vida, quer ser criança ainda, é um período que é difícil porque faz muito tempo que eu não vejo”. (Enf. C)

Atribuem ao adolescente algumas características, indicando um entendimento de que elas são naturais, responsáveis pelo conflito vivenciado, como: insegurança, autoincompreensão, desequilíbrio e vulnerabilidade. “[...] você não é mais criança, mas ao mesmo tempo você [...], não é adulto ainda para você mandar no seu nariz! Então é uma fase de transição em que você perde algumas coisas e não consegue ganhar outras coisas para repor”. (M5) 414

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FONSECA, D.C.; OZELLA, S.

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“O que eu consideraria no adolescente é que nele, por uma questão até da vitalidade orgânica da idade, ele, do ponto de vista orgânico, ele é menos vulnerável às doenças tradicionais, ele já passou a geração da infância, a fase mais crítica ele já venceu. Se ele chegou à adolescência ele provou que a seleção natural foi boa, ele deve ter tido cuidados com relação a doenças de infância e tal. Mas eu acho que nele, é a saúde mental, o emocional dele que muitas vezes não está bom”. (M6)

Fica evidente a ideia de fase, caracterizada como de conflito, transição e perda de privilégios da infância. Esses discursos nos indicam que os profissionais parecem ter construído o sentido de adolescência tendo como referência ciclos de vida, concepção marcada por uma ideia de desenvolvimento natural, num crescente de aquisição de recursos físicos, cognitivos e emocionais, que o habilitam a entrar em outras fases da vida. Essa forma de caracterizar a adolescência, entendida como o momento de finalização da formação da personalidade, atribuindo algumas características como inerentes a ela, se aproxima bastante daquela definida por Aberastury e Knobel (1989), com a indicação de uma sintomatologia, que considera, como normal nessa idade, a existência de um certo grau de patologia. Penso que a estabilização da personalidade não se consegue sem passar por um certo grau de conduta patológica que, conforme o meu critério, devemos considerar inerente à evolução normal desta etapa da vida. (Aberastury, Knobel,1989, p.27)

A essa compreensão Vigotski (1984) teceu críticas, considerando-a biologizante. Para esse autor, o que marca a adolescência não é um processo natural de desenvolvimento, mas, sim, as mudanças radicais em seus interesses, num movimento dialético de crise e síntese, desencadeado pela vivência concreta do sujeito e, também, pelas mudanças biológicas orgânicas. É quando emergem novas necessidades, desenvolve-se a autoconsciência e, consequentemente, uma autonomia, decorrente da revolução nos processos psíquicos. Parece-nos que, em sua construção de sentido de adolescência, os profissionais pesquisados trazem alguns valores socialmente partilhados, que, de forma geral, a universalizam e naturalizam. Tratam-na como fase, como algo natural do ciclo de vida e que, portanto, todos vivenciarão, sem diferença em seus aspectos essenciais, como se observa no contexto das falas. “A gente entra em conflito: ‘Ai, gente, ao mesmo tempo eu quero fazer isso, eu não quero fazer aquilo. Eu gosto da minha mãe, mas eu sinto raiva dela’ É... ‘Eu gosto da minha irmã, mas ao mesmo tempo eu tenho ciúmes’ [...] eu tinha que aceitar que eu tinha a mama grande em relação aos outros, ser uma menina alta em relação às outras, complexo de inferioridade, de você querer se comparar com os outros”. (Enf. C)

Parece-nos claro que o sentido de adolescência construído é permeado pelas contradições decorrentes da internalização dos valores pressupostos em sua vida pessoal, do aprendido e vivenciado na formação profissional e da simbolização dela própria. Desta forma, naturalizam e universalizam a adolescência, considerando que existem conflitos e emoções próprias da idade; ao mesmo tempo, contextualizam e atribuem à família certa responsabilidade pelas dificuldades que o adolescente vivencia. Como nos lembra Friedman (1995, p.137): “Os sentidos pessoais referem-se a enlaces ou relações atribuídas às palavras no confronto entre as significações sociais vigentes e a vivência pessoal”. Essa visão hegemônica é questionada por autores que compreendem a constituição e desenvolvimento humanos como produto do social, sendo a adolescência um momento significado por cada cultura, podendo até mesmo não existir com os significados construídos nas sociedades capitalistas. Segundo Vigotski (1984), a marca dessa idade consiste no salto qualitativo nas funções psicológicas e no caráter pessoal que adquirem os atos psíquicos, e não numa predeterminação inerente à natureza humana. O sentido de adolescência é muito mais amplo que o significado expresso na palavra conflito, refletindo sua história de vida, e articulando os eventos psicológicos produzidos por ela, frente à realidade (Aguiar, Ozella, 2006). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.411-24, abr./jun. 2010

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Podemos considerar que esses profissionais, em seus sentidos construídos, demonstram o entendimento de uma natureza humana dividida por ciclos de vida (fases), pela qual todos passarão, independentemente da cultura e do grupo social a que pertencem. Entretanto, apreendemos um processo, e não uma fixação, nestas concepções ao indicarem ações coletivas, mas ainda muito focadas em problemáticas, socialmente consideradas da chamada “fase adolescente”. Os sentidos contraditórios de adolescência captados nos discursos nos mostram que estes profissionais estão na busca de liberdade de pensamento, no sentido apontado por Vigotski (1983), quando lembra que o livre-arbítrio não consiste em estar livre dos motivos, mas sim em tomar consciência da situação, da necessidade de escolha que os motivos lhe impõem. Portanto: “La liberdad humana consiste precisamente en que piensa” (Vigotski, 1983, p.288).

Adolescência, saúde e ESF Os sentidos construídos pelos profissionais participantes da pesquisa sobre adolescência e sobre o trabalho com essa população dentro da ESF trazem sempre o elemento de mudança, um entendimento de que a área da saúde deve se responsabilizar pelo cuidado, na ótica da integralidade. No movimento de construção de suas consciências e pensamentos, percebem o “não lugar” do adolescente nos serviços de saúde e na formação profissional. Os sentidos são necessidades que ainda não se realizaram, mas que mobilizam o sujeito para a ação (Aguiar, Ozella, 2006, p.227), como podemos observar nas considerações a seguir. Quanto à construção de sentido sobre a ESF, por esses profissionais, podemos apontar que ele está em construção, levando os sujeitos à redescoberta de ideais e de motivações para atitudes criativas e de mudança. Ou seja, a ESF está carregada de sentidos, construídos e atrelados às histórias pessoais dos sujeitos, de formação profissional e experiências profissionais, além de possibilidades de resgate de princípios esquecidos, adormecidos, que foram, em sua maioria, construídos nas relações familiares. Um exemplo está na fala de M6, que afirma que na ESF pode resgatar a medicina que aprendeu com o próprio pai e avô. “O que significa para mim, hoje, eu posso dizer para você que o que significa é a realização profissional. Eu nunca fui tão feliz em toda a minha vida, nos meus quase cinquenta anos como eu sou feliz hoje, o quanto eu sou realizado. Olha que aqui, como em todas as Unidades, o trabalho é intenso, ele é denso. Mas, ele é potente no sentido de gratificar cada profissional. [...]. Então [...] se eu partir hoje, eu parto feliz porque eu finalmente consegui fazer a Medicina que o meu pai e o meu avô lá em [...] preconizaram. Eram médicos das antigas que eles falavam: ‘Você é médico de antigamente’, como eu ouço hoje alguns colegas de maneira muito depreciativa se referindo a Saúde da Família, que nós somos saudosistas, que nós queremos trazer a Medicina do passado. Mas, para mim, é a realização”. (M6)

Encontramos aqui uma das teses centrais do materialismo histórico-dialético, que consiste na unidade dos contraditórios, na indissociabilidade entre pensamento e afeto, entre simbólico e emocional, considerando, segundo Aguiar e Ozella (2006), que todas as expressões humanas são cognitivas e afetivas. Este sentido de ESF é permeado de emoções e de afetividade. “Para mim, eu amo a saúde da família. Eu acredito que não é a solução pro SUS totalmente, eu acho que precisa de várias mudanças, mas é... [...] uma estratégia para tentar reorganizar um Sistema Público de Saúde que no papel é lindo, a integralidade da assistência, para mim, a saúde da família é uma possibilidade de exercer a integralidade da assistência, olhar o indivíduo de uma forma mais ampla, mais singular, olhar a família de uma forma mais singular, procurar... é o facilitador no sentido de gerar equidade”. (Enf. C)

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“Então, vejo que a estratégia Saúde da Família ela aproveitou tudo o que um primeiro projeto tinha de bom e ele ampliou muito isso. Essa questão do cuidado porque hoje nós vemos a saúde não mais aquela questão: “Eu vou tratar”. Não, não, eu não sou um curandeiro, eu não sou só um cientista, eu não sou só um... eu sou um cuidador! [...] Eu demorei para entender um pouco isso, “mas eu trato tão bem meus pacientes, eu sou gentil, eu sou atencioso, eu procuro me informar, eu acho que eu tenho competência, saber”, mas não é só isso. O cuidado é muito mais do que isso”. (M6)

Na visão sócio-histórica, entende-se que o sujeito é afetado pelo mundo e vivencia essa experiência com muitas possibilidades de sentidos, construindo seu mundo psicológico ao mesmo tempo em que interfere no mundo, pela atividade e mediação da linguagem. Para Vigotski (2001), os afetos são estados corporais que aumentam ou diminuem a capacidade do corpo para a ação. Nesse processo de afetação, os sentidos da ESF vão se construindo mediados pelos vários elementos vivenciados pelos sujeitos; a relação entre pensamento e linguagem possibilita a construção de uma consciência crítica, como podemos observar no trecho abaixo: “Mas eu acho assim, sem medo de errar: mais de 90% não está preparado para lidar com coisa nenhuma, ele só sabe lidar com doença. Quando ele vai lá e vê uma pessoa com queixas inespecíficas: [...] não sabe lidar com isso. Por quê? Vai lá, pede eletro, hemograma, um monte de exame de sangue, não sei o quê, vem tudo normal. ‘Esse não tem nada’, fala para o paciente [...] na verdade falta médico! Tem muito técnico em medicina! Técnico em medicina, que foi lá e estudou para ser marceneiro, ferramenteiro, serralheiro, tem um monte. Agora, médico, que está afim de chegar dentro da pessoa, ver o que ela está precisando, jogar junto com ela, viver um pouco com ela e tentar ajudá-la é muito pouco”. (M5)

Aqui, também, entendemos que a crítica está fundamentada em suas experiências de vida. Deparamo-nos com o desenvolvimento da consciência, de forma crítica, constituída e mediada pela linguagem e pela atividade. Leontiev (1978) lembra que a consciência não é imutável, devendo ser considerada em seu processo de desenvolvimento; depende das condições concretas de existência do sujeito (modo de vida e relações sociais existentes), que consistem em transformações qualitativas no pensamento, o que Vigotski (1983) nomeou de função psicológica superior. No movimento de construção da consciência crítica, podemos captar no discurso de M5 o seu convencimento da diferença mencionada anteriormente, já que compreende que médico é aquele que está preocupado realmente com as necessidades das pessoas. Os demais são considerados por ele como técnicos em medicina. O mesmo se evidencia quando os profissionais passam a analisar a situação do adolescente no contexto da ESF. Os trechos abaixo explicitam esta percepção: “Acho que não só na Saúde da Família, mas no sistema de saúde, eu acho que nós ainda não temos - salvo honrosas exceções -, um trabalho que realmente vá ao encontro para resgatar essa população de adolescentes que mais precisam, que estão nas periferias e também os que estão nas mansões, a gente acha que porque eles estão lá eles estão bem servidos, cercados de cuidados, mas na verdade não estão, na maioria dos casos não é muito assim, mas eu acho que nós ainda estamos devendo muito”. (M6) “Não existe trabalho no Saúde da Família para o adolescente [...] Ele não é encarado como uma prioridade porque nós temos, assim, problemas de maior grandeza, por exemplo, as patologias crônicas, a hipertensão diabética, [...] causam comprometimentos, sequelas e morte. [...] Então, o Saúde da Família, ele acaba atacando onde dá mais problema. Então, onde dá mais problema? É quem tem doença crônica, a mulher, principalmente o enfoque no pré-natal e, justamente as crianças. A gente trabalha muito criança até dois anos! Depois disso, não existe esse trabalho”. (M5)

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Apesar do entendimento de saúde e doença de forma mais ampla, ao falar de saúde e doença no adolescente, os profissionais pesquisados têm seus discursos permeados por toda uma construção histórica da compreensão de adolescência, evidenciada no primeiro núcleo de análise, ou seja, um sentido universal que os leva a entender a doença no adolescente como emocional, fruto dos conflitos, do desequilíbrio e de circunstâncias naturais na adolescência. Desta forma, não precisa ser priorizada, se comparada com outros grupos populacionais. A construção de sentido ainda tem alguns elementos constitutivos permeados pela noção biologicista decorrentes da formação, negando, assim, toda a história dos sujeitos e as condições concretas de vida, influenciando determinantemente no planejamento de ações cotidianas nos serviços de saúde. Os conflitos e as questões emocionais, vistos como inerentes à fase adolescente, evidenciam e reforçam a naturalização e patologização deste momento de vida, interferindo concretamente nas ações em saúde, como podemos constatar na análise das falas dos profissionais. “[...] ele pode estar fisicamente hígido, mas emocionalmente, psicologicamente falando, completamente vulnerável e doente, aí diferencia”. (M6) “O adolescente por ser... se achar, não ser, mas se achar super-poderoso, as questões deles quando emperram para eles, doenças, são questões emocionais”. (M5) “No adolescente, ele acha que ele não adoece, né? (risos) Ele se expõe muito fácil a riscos, né? Tem muita vitalidade, ele se acha. A própria formação, a idade, então às vezes acaba adoecendo nas coisas mais graves por essa situação. [...] Para mim o adolescente é muito saudável”. (Enf. J)

Consideramos importante a abordagem dos aspectos emocionais como alvo de atenção na saúde do adolescente. Entretanto, a desvinculação com os demais aspectos que produzem saúde e doença acaba colocando neste grupo um elemento patológico como diferenciador dos demais momentos da vida. Tratar como um elemento separado transforma a adolescência num “fenômeno patológico” diante de uma sociedade que adoece cotidianamente, dadas as condições concretas de existência da população, seja pelas questões socioeconômicas, seja pela violência em todas as suas formas. Considerar esse aspecto como o diferencial de saúde e doença pode implicar uma prática em saúde distorcida e, em alguns casos, perigosa à medicalização. Se analisarmos mais especificamente, podemos entender que a visão patológica predomina também neste contexto, já que o conflito e a insegurança são entendidos como inerentes à adolescência. Assim, constatamos que, para esses quatro profissionais, a adolescência constitui um momento único, decorrente do processo de desenvolvimento, uma fase pela qual todos irão passar e na qual irão vivenciar conflitos, compreendidos como algo que pode levar ao adoecimento emocional. Blasco (1997) nos lembra que esses conceitos que naturalizam a adolescência, compreendendo-a como universal e patológica, têm influenciado o cotidiano dos trabalhos desenvolvidos com e para adolescentes, e questiona sobre as consequências de tratá-la como crise ou fase de conflito. Nesta perspectiva, entendemos que tal compreensão paralisa e dificulta a intervenção junto à população adolescente, especialmente quando se trata dos profissionais da ESF, que deveriam atentar para vários problemas enfrentados por ela e que não são percebidos porque, geralmente, são vistos ou confundidos como problemas inerentes ou normais da idade. Também se reflete na não identificação do adolescente com o serviço de saúde, o que justifica a baixa demanda. Ainda, pode dificultar a observação de outros aspectos relevantes e importantes de serem cuidados com os adolescentes (questões entendidas como sociais, mas que estão diretamente relacionadas à área da saúde, como a violência). Em decorrência, os participantes dessa pesquisa acreditam que os profissionais da área tenham dificuldades de trabalhar a saúde do adolescente por falta de embasamento teórico e pela organização dos serviços, e que, consequentemente, eles (adolescentes) acabam ficando sem atenção, sem a organização de uma estratégia que vá ao seu encontro.

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“E... hoje eu não trabalho muito porque é nesse momento que eu estou em conflito, mesmo, como trabalhar com adolescente porque eu não tenho isso muito estruturado. E aí eu falo: “Como eu posso dar para o outro o que eu não tenho?” E aí a equipe está tentando reestruturar, a gente está tentando... a gente vai procurar estudar, consultoria, ver dinâmica, fazer dinâmica com a gente para ver se está claro e depois estudar com adolescente”. (Enf. C) “Por outro lado, acho que nós, profissionais da saúde, deixamos muito a desejar, precisamos ainda de uma capacitação, de treinamento, de um aperfeiçoamento para falar o linguajar do adolescente, para nos aproximarmos mais dele através de programas especiais, não de uma coisa muito fechada, enquadrar em caixinhas, não, uma coisa bem com a cara do adolescente”. (M6)

Apesar de o sentido pessoal de adolescência dos profissionais estar bastante permeado pela concepção naturalizada, universal e patológica, eles também apontam as instituições formadoras como responsáveis pela deficiência na formação e pela exclusão do adolescente nos serviços de saúde. Podemos, assim, considerar que esses profissionais, guardadas as devidas diferenças de construções pessoais, trazem arraigado à sua concepção de adolescência o pressuposto de uma natureza humana predeterminada, sobretudo em seu aspecto evolutivo desenvolvimentista, considerando-a uma fase da vida conflituosa, tal como tem sido tomada por vários autores, citados no início deste artigo. Entretanto, compreendem que essa é uma condição que pode ser, em alguma medida, alterada, responsabilizando a sociedade, especialmente as instituições de ensino e de saúde, pelo trabalho. Ao atribuírem à formação pessoal algumas dificuldades, apontando falhas no que se refere à adolescência, acreditam que o que modificaria esse quadro seria um preparo que levasse a problematizar e discutir a adolescência. Neste processo, conseguem olhar para sua própria formação, enquanto categoria profissional, e considerar aspectos importantes que afetam a prática cotidiana dos serviços de saúde. “Eu me lembro [...] que ao longo do curso, o professor me chamava, chamava o grupo de colegas e dizia assim: ‘Olha, eu quero mostrar para vocês lá na enfermaria 5 um fígado’. ‘Ah, está bem’. Então dava a impressão de que nós iríamos lá e íamos encontrar um fígado em cima da mesa, tamanha a fragmentação do paciente que se tinha”. (M6) “Acho que a maior dificuldade nossa é essa... é nos organizar para fazer a atividade educativa. [...] Eu acho que a dificuldade é essa: nós não estarmos atrelados com a questão da demanda e ainda a gente não tem tido perna para ampliar esse trabalho de atividade educativa”. (Enf. J)

Entretanto, se contradizem ao apresentarem, como dificuldades para o profissional, as características da adolescência. A prática e a vivência na ESF parecem ser um elemento significativo na reformulação de suas concepções, demonstrando uma abertura para reverem e avançarem neste processo, como fica indicado em vários momentos de seus discursos, quando apontam, como empecilhos para o profissional de saúde: o despreparo, a falta de capacitação que dificulta, por exemplo, a aproximação com o adolescente e a criação de vínculo. A forma pontual com que a adolescência tem sido focada no contexto da saúde e da Saúde da Família foi outro destaque dos sujeitos, que a avaliaram como pouco efetiva, indicando que a predominância do modelo médico-centrado e do tratamento medicamentoso não abre espaço para o adolescente buscar os serviços de saúde e, assim, perceber a Unidade de Saúde como referência, mesmo porque, do ponto de vista biológico, não adoecem facilmente. Os profissionais pesquisados tecem críticas à ESF, considerando que não existe, de fato, trabalho em que o adolescente seja o foco. Na revisão bibliográfica, localizam-se algumas experiências interessantes com adolescentes, no campo da saúde, porém ainda muito pontuais, limitadas e inexpressivas (Ventura, 2006; Leão, 2005; Taquet et al., 2005; Mendonça, 2002; Formigli, Costa, Porto, 2000). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.411-24, abr./jun. 2010

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Encontramos, assim, profissionais que já internalizaram e construíram um sentido pessoal para a ESF, mas que ainda estão construindo o significado da prática, do cotidiano de trabalho, de forma que viabilizem esta compreensão de saúde em mudança, que priorizem: o humano, o acolhimento, a escuta, o contexto e o sujeito no processo e na comunidade. Nesse sentido, Martins (2005) lembra que usuários e profissionais da equipe de saúde carregam, em sua prática, sua história individual e social, concepções e pré-concepções já cristalizadas, que podem dificultar mudanças, considerando: “importante relembrar que o cotidiano é o espaço de maior expressão da alienação” (Martins, 2005, p.150). Ao pensar no adolescente dentro da ESF, esses profissionais enfatizam não existir trabalho para eles. Em suas percepções, entendem que o adolescente não é prioridade, por existirem problemas que consideram de maior grandeza, como exemplificou a fala de M5. Ao mesmo tempo, consideram que existe falta de espaço e oportunidades para o profissional aprender a trabalhar, acarretando, mais uma vez, a não priorização da adolescência. Ao relacionarem a ESF, a adolescência e a prática médica, ficam ainda mais evidentes essas contradições, pois construíram uma representação de que o médico de família tem uma visão melhor sobre o adolescente, mas que, no geral, tem dificuldades de lidar com queixas inespecíficas desse sujeito, atribuindo um despreparo do médico e do enfermeiro para lidar com essas questões. Portanto, o sentido parece mediado por uma compreensão biomédica dessa faixa etária, na perspectiva apontada por Peres e Rosenburg (1998). Fica evidente que, nessa construção, a ideia de uma adolescência naturalizada ajuda os profissionais a justificarem o não trabalho com adolescentes. Ao mesmo tempo, a compreensão de saúde e de ESF os leva a assumirem uma “mea culpa”, mas, ainda, não como uma responsabilidade pessoal, mas, sim, por decorrência de sua formação, que não os preparou adequadamente. “Então, assim, existe a questão hoje, na Saúde da Família, de não existir, mas de bater lá: ‘olha, tem que ter o trabalho com adolescente, planejamento familiar, tem que atender o adolescente na sua micro área, tem que fazer grupo’, mas não existe ainda, eu não sei a experiência de outras cidades...”. (Enf. C)

Nas contradições presentes nos sentidos de adolescência desenvolvidos pelos profissionais pesquisados, no contexto da ESF, parece existir uma intenção, uma mobilização para uma prática mais comprometida, transformadora e coerente com os preceitos do SUS, mas ainda não efetivada, por decorrência de vários aspectos, entre eles, seus valores e sentimentos pessoais que persistem e uma formação deficitária, influenciando o pensar em propostas voltadas à população adolescente. Como nos lembram Aguiar e Ozella (2006, p.228): “as necessidades se constituem e se revelam a partir de um processo de configuração das relações sociais, processo esse que é único, singular, subjetivo e histórico ao mesmo tempo”. Coerente com essa compreensão, podemos perceber, por exemplo, que a Enf. C aponta o trabalho com adolescentes dentro da ESF teoricamente como um instrumento importante para viabilizar ações para eles. Por ser uma estratégia, dá abertura para planejar o cuidado e a assistência adequada ao adolescente, bem como o planejamento de trabalho em grupo, que, segundo ela, é a base para o trabalho com esse público. Porém, na prática, parece ainda não existir qualquer trabalho efetivo. Esses profissionais indicam ter uma visão ampla e clara desse não lugar do adolescente no contexto da saúde e, de forma crítica, apontam os fatores que contribuem para a manutenção dessa situação. A visão política do espaço da saúde parece-nos uma referência importante na construção de sentido de trabalho na área, permitindo uma análise conjuntural do que não existe. Porém, essa visão parece ainda não ter conseguido ultrapassar a linha da análise e vislumbrar propostas que transformem a prática. Percebemos que existem coerências e contradições, entre como pensam a ESF e como concebem o trabalho com adolescentes. Captamos, assim, um movimento dialético na relação entre pensamento e linguagem (Vigotski, 2001), contribuindo para um fazer cotidiano em relação à adolescência articulado com sua concepção de sujeito adolescente. Portanto, um sentido dinâmico, fluido e complexo, que tem por base uma concepção de homem e de mundo, que coloca as necessidades de saúde do adolescente como importantes e fundamentais no trabalho cotidiano das equipes de Saúde da Família. 420

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Considerações finais De forma geral, pareceu-nos existir um imobilismo dos profissionais pesquisados, para ações conjuntas voltadas a esse público. Entendemos que grande parte desse não lugar e da paralisia dos serviços de saúde possa ser decorrente do predomínio da visão natural, universal e patológica. Tal relação merece um aprofundamento, não permitido nos limites deste trabalho, mas que consideramos fundamental para o avanço no conhecimento da área de saúde e para o desenvolvimento de práticas mais efetivas e emancipatórias no cuidado com a saúde integral do adolescente. Entretanto, podemos apontar, com base neste estudo, que, se o olhar sobre a adolescência fosse reconstruído, na perspectiva de que o modo de ser adolescente é resultante da cultura e do grupo social em que cada um está inserido, sendo sua história de vida e de simbolização a responsável por novas formas de se comportar, provavelmente os profissionais se sentiriam mais capazes de intervir no processo. Compreendendo a adolescência como uma construção social, que pode ser experienciada e significada de maneiras diferentes, como o momento em que ocorrem mudanças revolucionárias nos interesses e o desenvolvimento da autoconsciência, os processos educativos passariam a ter papel fundamental nas ações em saúde, podendo de fato ser pensados na perspectiva da integralidade e do cuidado, como proposto por Ayres (2007). A partir das falas e dos sentidos captados, construímos uma compreensão de que, nos moldes atuais, a ESF, em sua metodologia, está materializando sua proposta de maneira incoerente com sua concepção. Evidenciamos sentidos construídos sobre a ESF na perspectiva da integralidade e do cuidado, mas, quando discursam sobre o cotidiano de trabalho, apontam para uma prática fragmentada, resultante da apropriação do modelo organizativo da ESF. Pela ótica da metodologia implantada, o adolescente parece ocupar um “não lugar”, sob o argumento de que ele não apresenta problemas de saúde, e, na fala de alguns profissionais, os adolescentes não ficam doentes. O “não lugar” da adolescência acaba aparecendo de maneira mais contundente quando os profissionais são questionados e, de certa forma, levados à reflexão sobre suas práticas. Estabelece-se o conflito entre suas concepções, seus sentidos construídos sobre a ESF e saúde, as condições reais de trabalho e seus sentidos pessoais que norteiam a compreensão de adolescência. Ao mesmo tempo, parece existir um grande esforço, ainda que cognitivo, para a superação do modelo, mas sem se vislumbrarem caminhos para uma outra prática, sobretudo por decorrência da organização dos serviços de saúde e da formação profissional, que não respaldam a construção do conhecimento sobre adolescência e sociedade como socialmente construídas, portanto, passíveis de modificação. Avaliamos que precisam ser criadas possibilidades, aos profissionais de saúde da ESF, de repensarem suas concepções, a partir do lugar que ocupam no mundo do trabalho, de modo que considerem múltiplas variáveis no entendimento da adolescência. Sem que se propiciem momentos de reflexão sobre o sentido de adolescência, mantém-se o imobilismo ou desenvolvem-se ações pouco efetivas, ficando mais uma vez essa população na invisibilidade, com um não lugar na formação e nos serviços de saúde.

Colaboradores Débora Cristina Fonseca participou da elaboração do artigo, de sua discussão, redação e revisão do texto. Sérgio Ozella participou da discussão e revisão do manuscrito.

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AS CONCEPÇÕES DE ADOLESCÊNCIA CONSTRUÍDAS ...

FONSECA, D.C.; OZELLA, S. Los conceptos de la adolescencia construidos por profesionales de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF). Interface - Comunic., Saude, Educ., v.14, n.33, p.411-24, abr./jun. 2010. Este trabajo examina los sentidos construidos sobre adolescencia con sus implicaciones en la práctica de médicos y enfermeros integrantes de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) de un municipio del estado brasileño de São Paulo. El análisis, con base en entrevistas, constata que el inmovilismo para acciones conjuntas se refuerza por el predominio de la visión natural, universal y patológica que coloca a la adolescencia fuera del lugar del cotidiano de los equipos de salud de la familia. Por ello surge la necesidad de pensar nuevamente las concepciones a partir del lugar que tales profesionales ocupan en el mundo del trabajo.

Palabras clave: Adolescencia. Salud de la Familia. Psicología sócio-histórica. Formación de recursos humanos.

Recebido em 03/02/09. Aprovado em 09/12/09.

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espaço aberto

O processo de pesquisa como espaço e processo de empoderamento* Maria Elisabeth Kleba1 Águeda Lenita Pereira Wendhausen2

Introdução Com diferentes trajetórias em seu processo de fazer e ensinar pesquisa, nosso encontro se deu quando socializávamos estudos sobre processos de empoderamento nos espaços de participação social em saúde. Interessava-nos compreender em que medida estes espaços, especialmente aqueles institucionalizados para deliberação sobre políticas públicas no Brasil, constituem-se espaços de aprendizado e de fortalecimento do poder, individual e coletivo. Logo no início do trabalho, sentimo-nos compelidos a lidar de maneira diferente com o processo de pesquisa. Pesquisar constitui, normalmente, uma atividade solitária, restrita a pessoas capacitadas tecnicamente e, de preferência, “neutras politicamente”. Demo (2002) considera uma fuga defender a neutralidade científica, como se fosse possível ao cientista assumir o papel daquele que sabe, estuda, analisa, mas não intervém, não muda, não questiona. Assim, diante de um tema cujo cerne seria a possibilidade de construir práticas mais próximas da democracia participativa, não poderíamos ficar inertes. Começamos a pensar em uma construção de pesquisa que fosse, no mínimo, participativa para a equipe de pesquisadores: professores de duas universidades parceiras e estudantes de graduação e mestrado. Entendemos, como Demo (2002), que a abertura a outros sujeitos provoca instabilidade e perda de controle sobre o processo, requerendo tempo adicional aos diálogos e consensos necessários, mas, por outro lado, pode ser um instrumental para emancipação, o que nos interessava de perto. Como pensar em fortalecimento dos participantes dos conselhos gestores, se não entendermos como se dá este processo em nós mesmos? Assim, assumimos o desafio de realizar a pesquisa, de modo que os pesquisadores participassem o máximo possível de todo o processo. A trajetória do estudo revelou experiências significativas de empoderamento evidenciadas em gestos, falas, posturas e práticas relacionais do grupo, que mostram quanto a pesquisa pode favorecer não apenas a apropriação e produção de conhecimento sobre objetos estudados, mas especialmente o reconhecimento de si mesmo como protagonista dessa produção. Por isso entendemos ser profícuo socializar

* Projeto de pesquisa financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico/ Brasil e pela Fundação de Apoio à Pesquisa Científica e Tecnológica do Estado de Santa Catarina. 1 Programa de Mestrado em Políticas Sociais e Dinâmicas Regionais, Universidade Comunitária da Região de Chapecó. Rua Senador Atílio Fontana, 591 E, Bairro Efapi, Chapecó, SC, Brasil. 89.809-000. lkleba@unochapeco.edu.br 2 Programa de Mestrado em Saúde e Gestão do Trabalho, Universidade do Vale do Itajaí.

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com outros pesquisadores nossa experiência de fazer e aprender a fazer pesquisa em grupo, o que relatamos neste escrito. O desafio que assumimos tinha múltiplas facetas. Primeiro desafio, o de superar as diferenças no modo de pensar e de fazer pesquisa em nossos espaços microinstitucionais. Convidávamos todos a serem mais que atores – que interpretam com habilidade o texto proposto – e partilharem conosco a experiência da autoria, texto e contexto configurados e vivenciados em coletivos. Essa participação supõe uma relação em que todos os envolvidos fazem valer seus interesses, aspirações e valores, construindo suas identidades como cidadãos ativos, capazes de interagir e influenciar na construção de um projeto coletivo. Nesse sentido, a pesquisa torna-se alicerce do ensino acadêmico, à medida que estudantes se apropriam, produzem e compartilham conhecimentos, mas se constitui também num processo de aprendizagem, quando permite reconhecer outras perspectivas, outras formas de conceber, perceber e explicar a realidade, a partir das quais diferentes alternativas de intervenção podem ser formuladas e experimentadas. Segundo desafio, o de entrelaçar disciplinas e campos do conhecimento na temática definida como foco de estudo, fazendo da problematização da política e da forma de organizar e fazer políticas públicas no Brasil um processo de pensar sobre contradições reveladas no discurso sobre democracia, justiça social e qualidade de vida. Aí percebemos que o desafio da intersetorialidade não reside apenas no campo das práticas e da organização dos serviços, mas reside no interior da universidade, exigindo rupturas nos guetos e redomas que circundam e protegem grupos em cursos e departamentos. Nosso esforço de constituir uma equipe exigiu-nos rever e aproximar conceitos e concepções, métodos e técnicas de produzir conhecimento e, acima de tudo, abertura para compreender e acolher a perspectiva do outro, a forma de olhar, perceber e explicar a realidade, como possibilidade de ampliar a própria visão sobre a realidade a partir dos múltiplos prismas socializados. Terceiro desafio, o de aprender a planejar e vivenciar processos em territórios distantes geograficamente, afastados por condições objetivas dos atores/autores envolvidos, mas superados pela postura, de cada um e de todo o grupo, de tolerância, diálogo, persistência, solidariedade e compromisso. Aqui, incluem-se também as dificuldades impostas pelos processos engessados das instituições de apoio, uma vez que não atribuem status de parceria real quando há mais de uma instituição envolvida, sobrecarregando a gestão da que assume a coordenação do projeto, única reconhecida como “executora”. Da mesma forma, apesar dos discursos de incentivo a experiências interinstitucionais, essas ficam ainda por conta da criatividade, ousadia e teimosia dos pesquisadores, sem um apoio mais efetivo das instituições de origem. Conscientes, apesar desses desafios, reunimo-nos – atores/autores de duas universidades brasileiras – para desenvolver um estudo sobre o empoderamento e o impacto gerado por conselhos gestores em dois municípios catarinenses. Esse relato apresenta a trajetória destes atores/autores no processo de aprender e fazer pesquisa.

Percursos metodológicos O projeto de pesquisa congregou vinte pessoas procedentes dos municípios envolvidos na pesquisa: professores e estudantes de mestrado, pós-graduação e graduação, em sua maioria da área de saúde enfermeiros, psicólogos, fonoaudiólogos, assistentes sociais e educadores físicos. Contamos ainda com um cientista político e com um estatístico. Considerando que tínhamos como objeto de estudo o empoderamento, adotamos a metodologia dialógica no desenvolvimento da pesquisa, privilegiando atividades compartilhadas tanto entre pesquisadores como com os sujeitos da pesquisa. Por outro lado, a reunião de pesquisadores com diferentes perspectivas levou-nos a adotar diferentes abordagens, buscando superar a dicotomia entre quantitativo e qualitativo. Concordamos com Minayo (2005), quando defende a inseparabilidade e a interdependência dos dados subjetivos (significados, intencionalidade, interação, participação) e objetivos (indicadores, distribuição de frequência e outros) na compreensão da realidade. A composição de nossa equipe de trabalho 428

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favoreceu esse encaminhamento, pois reunimos profissionais de diferentes áreas, abertos e dispostos a trabalharem de forma cooperativa. Na análise de Minayo (2005), a triangulação de métodos em propostas de avaliação depende “de pessoas dispostas emocional e mentalmente ao diálogo e a experimentar a possibilidade de complementação entre diferentes métodos e disciplinas, realizando um movimento intelectual específico em direção a um objeto empírico” (p.32). O “objeto” do estudo foram os conselhos gestores municipais da assistência social, dos direitos da criança e do adolescente, dos direitos do idoso e da saúde, somando oito conselhos e cento e quarenta conselheiros titulares (mesmo número de suplentes), dos municípios de Chapecó e Itajaí. Esses municípios localizam-se no estado de Santa Catarina, distantes aproximadamente 550 km, apresentando características diversas em relação à sua constituição histórica, cultural e econômica, mas com semelhanças em relação ao papel político institucional que assumem em sua região de inserção. Itajaí, localizada na Região do Vale do Itajaí, litoral catarinense, a 94 km da capital do estado, destaca-se como centro portuário do estado; Chapecó, maior município da região oeste de Santa Catarina, localizase a 580 km da capital do estado, tendo sua economia vinculada à agroindústria. Ambos têm uma população aproximada de cento e sessenta mil habitantes, predominantemente urbana, e são considerados município polo em sua microrregião. Na coleta de dados, aplicamos questionários, realizamos observações sistemáticas e entrevistas, além da leitura de documentos, como a legislação e atas de reuniões dos conselhos. Para a análise dos dados, adotamos a triangulação de métodos, com ênfase na abordagem qualitativa, não apenas pela maior identidade do grupo com essas metodologias, mas também pelo objetivo do estudo, que tinha como foco a trajetória dos sujeitos, a dinâmica das reuniões e as concepções e as práticas sobre promoção da saúde e intersetorialidade. A metodologia adotada para o trabalho do grupo se constituiu de encontros sistemáticos entre os pesquisadores. Ao longo de dois anos, acompanhando o desenvolvimento da pesquisa, realizamos quatro seminários envolvendo pesquisadores e bolsistas de ambos os municípios, além dos encontros entre os pesquisadores em cada cidade. Nesses encontros, utilizamos metodologias construtivistas, buscando aprofundar temas centrais e correlatos e definir aspectos metodológicos de coleta e análise dos dados, promovendo sua apropriação entre os envolvidos. Os trabalhos em pequenos grupos para definir estratégias e técnicas de coleta e análise de dados - posteriormente discutidas e decididas pela plenária - foram um ponto alto na integração e no fortalecimento dos vários níveis de competência dos envolvidos. Ao longo desses dois anos, realizamos ainda dois seminários envolvendo os sujeitos da pesquisa em cada município, objetivando socializar os resultados parciais e finais da investigação. Nestes momentos, além de relatar os resultados, promovemos oficinas de interlocução com os pesquisandos, de modo que refletissem e discutissem conosco os achados, momentos por nós considerados tanto de formação para os conselheiros como de validação dos dados.

A pesquisa como processo de empoderamento: a experiência vivenciada na apropriação e na produção do conhecimento Demo (2002) apresenta dois componentes fundamentais para discussão sobre finalidades e potenciais da pesquisa: Primeiro, a pesquisa como princípio científico e educativo, integrante de todo processo emancipatório, constrói o sujeito crítico e autocrítico, participante, que não se sujeita a ser objeto, nem cultiva o outro como objeto. Para Demo (2002), desmistificar a pesquisa implica superar as condições atuais de reprodução do discípulo, incapaz ou incapacitado de ter ideias e projetos próprios. O novo mestre é aquele que souber manejar sua emancipação, não permanecendo na condição de objeto de condições alheias. O caminho da emancipação deve ser construção própria, conquista que emerge do interior e utiliza-se de instrumentos de apoio, como: professor, tecnologias, material didático, informação. Segundo, a pesquisa como diálogo, parte do cotidiano, produto e motivo de interesses sociais em confronto, base do aprender que supera a reprodução. Demo (2002) reflete que diálogo é COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.427-36, abr./jun. 2010

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comunicação, incluindo riscos e desafios; não é expressão de consensos, e sim confronto, à medida que exige comunicar criticamente o próprio ponto de vista e receber criticamente o ponto de vista do outro. Por outro lado, a pesquisa impõe respeito entre os sujeitos que se defrontam; requer cuidado em termos de procedimentos relacionais, possibilitando desencontro e colaboração. Pesquisar é sempre dialogar, à medida que se produz conhecimento do outro para si e de si para o outro. Somente pessoas emancipadas podem dialogar, pois têm com o que contribuir, o que propor e contrapor. Não entram no diálogo somente para escutar e seguir, mas para demarcar o próprio espaço, a partir do qual compreendem o do outro e com ele se compõem ou se confrontam (Demo, 2002). Minayo (2005), ao discorrer sobre o uso da triangulação, ressalta a importância da participação da equipe em todas as fases da investigação, num esforço dialógico, aprimorando sua capacidade de discutir, diferenciar e relacionar teorias, conceitos, noções e métodos. As reflexões com base nos fragmentos teóricos em torno de um objeto podem, dessa forma, reconstruir seu significado em suas múltiplas dimensões. Desse esforço, resulta a “substituição da hierarquia, a priori¸ dos campos científicos por uma visão cooperativa entre eles e o mundo da vida” (Habermas apud Minayo, 2005, p.32).

O primeiro seminário de pesquisa: aprofundando conceitos e delineando o estudo A iniciativa de escrever o projeto de pesquisa e apresentá-lo aos órgãos financiadores partiu de suas coordenadoras, que conseguiram trocar ideias e obter a adesão de um grupo de professores com os quais interagiam em atividades de ensino, extensão e/ou pesquisa em suas instituições. Transcorrido um ano entre a origem do projeto, sua aprovação e a liberação dos recursos, o grupo conquista condições objetivas e subjetivas necessárias para iniciar sua trajetória. Em abril de 2006, os pesquisadores se encontram, conhecendo-se e reconhecendo-se pela primeira vez como equipe. O local - uma sala de aula da Univali -, espaço de trabalho e de estudo para alguns participantes, facilitou a disponibilidade de infraestrutura, mas não contávamos ainda com o envolvimento total do grupo, o que dificultou a permanência de todos nas atividades desenvolvidas nos três dias de encontro. A apresentação do projeto e de nossos objetivos é acolhida com interesse, mas não provoca ainda debate, pois requer de todos uma maior apropriação. A proposta desse seminário foi aprofundar conceitos eleitos como chave para o desenvolvimento do estudo e delinear mais claramente o desenho da pesquisa, definindo questões metodológicas operacionais, como: a demarcação do período a ser analisado, responsabilidades dos pesquisadores e alguns encaminhamentos institucionais para viabilizar a pesquisa. Nesse encontro, dois conceitos foram aprofundados, com base na exposição de professores em interação com o grupo: democracia e empoderamento. No debate, precedido pela confecção de um mapa conceitual, outros subconceitos foram abordados, como: representatividade, processo decisório político, impacto na gestão, competências e promoção da saúde. Para Demo (2002), a pesquisa teórica implica conhecer quadros de referência, atualizar-se, sem modismos, visando definir conceitos com maior precisão. A teoria é fundamento como instrumentação interpretativa da realidade, mas constitui também condição de criatividade, promovendo a consciência crítica, que encontra nela alternativas explicativas. A teoria faz parte de qualquer projeto que procura captar a realidade, começando pela definição do que seja “real”. Todo dado empírico fala por meio de uma teoria; dependendo do quadro teórico de referência para a coleta e análise, o mesmo dado pode evidenciar conclusões diferentes. Duas questões provocaram a construção do mapa conceitual sobre empoderamento, cujo desenho pode ser base da análise de nossa própria trajetória. A primeira questão – o que sabemos sobre empoderamento? – enfatizou-o como processo em construção, que requer confiança e participação. Como processo permanente, o exercício do poder exige capacitação, ou seja, aprender a tomar decisões, aprender a compartilhar visando ao fortalecimento da capacidade individual e coletiva na tomada de decisões, estabelecendo relações de solidariedade. Como processo social, que busca a transformação da realidade, incluindo condições e relações sociais, o empoderamento requer o envolvimento de sujeitos em redes. Apesar de enfatizar a autonomia como finalidade, ou seja, o 430

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fortalecimento da capacidade de tomar a vida com as próprias mãos, o exercício do poder é transitivo, exige relação, interação, solidariedade. A segunda questão – o que precisamos saber sobre empoderamento para desenvolver a pesquisa? – enfatizou aspectos teóricos e práticos. Identificamos a necessidade de compreender melhor conceitos inter-relacionados e dimensões do empoderamento, elegendo o conceito de poder como central para aprofundamento. Por outro lado, como profissionais (atuais ou futuros) com potencial de promover e fortalecer processos de empoderamento, identificamos como relevante nos apropriarmos de metodologias coerentes, reconhecendo ou construindo estratégias para sua efetivação. Nesse sentido, precisávamos conhecer fatores que interferem, negativa ou positivamente, sobre processos de empoderamento. Além disso, consideramos relevante conhecer formas de avaliar o processo, identificando parâmetros e indicadores que evidenciem sua concretização. Nesse primeiro encontro, evidenciamos recursos pessoais e interpessoais favoráveis ao processo de empoderamento do grupo, relacionados tanto à percepção de si como sujeito do processo – sentimento de autovalorização, crença na validade dos objetivos e valores pessoais de vida –; quanto no reconhecimento do outro como parceiro da trajetória – sensibilidade e abertura na comunicação frente a expectativas, desejos e interesses dos outros; capacidade de construir e manter laços de amizade e confiança; respeito em relação aos outros (Herriger, 2006). Para Stark (2002), o empoderamento é fortalecido por meio de espaços e situações que promovam a autoestima e o sentimento de identidade, favorecendo a mediação de contatos sociais entre pessoas com experiências semelhantes e promovendo o sentimento de pertencimento social. Esses espaços e situações proporcionam experiências de liderança e tomada de decisão compartilhada, ações de comunicação e apoio eficazes, distribuição de papéis e responsabilidades, segundo a capacidade de cada um, troca de informações e recursos, favorecendo a gestão adequada em função do crescimento e desenvolvimento do grupo (Silva, Martínez, 2004). Conforme Minayo (2005), a primeira etapa da pesquisa é o momento de definir cronograma, divisões do trabalho, coordenações, espaços, ritmos e abordagens. Todas as definições ao longo do processo foram documentadas, não apenas para rememorar em caso de dúvidas, mas também para evitar discordâncias ou mudanças indesejadas, especialmente por termos tarefas semelhantes e complementares sendo realizadas por atores e em territórios diferentes. Para Minayo (2005), essa é uma primeira estratégia de triangulação, pois contempla vários pontos de vista, sem perder de foco o objeto comum de pesquisa.

O segundo seminário de pesquisa: definindo agendas, instrumentos e estratégias para a coleta de dados Em julho de 2006, o grupo encontra-se em Chapecó. O lugar afastado da cidade, mas acolhedor, mobiliza os participantes à concentração. São novamente três dias de encontro, iniciando com a revisão dos objetivos e dos prazos contratuais com as instituições financiadoras. Além de retomarmos o estudo dos conceitos, nesse encontro priorizamos a definição dos instrumentos de coleta de dados. Teoria e prática constituem um todo, detendo a mesma relevância científica. “Não se pode realizar prática criativa sem retorno constante à teoria, bem como não se pode fecundar a teoria sem confronto com a prática” (Demo, 2002, p.27). Para Demo (2002), teoria discute concepções de realidade, método discute concepções de ciência. Método é instrumento, caminho, procedimento; por isso requer, primeiramente, uma teoria. Para captar algo, é necessário ter ideia do que captar. A despreocupação metodológica resulta em baixo nível acadêmico, gerando expectativas ingênuas de evidências prévias. A opção pela triangulação de métodos implicou maior debate, visando integrar diferentes concepções teórico-metodológicas, sem perder a riqueza de suas especificidades. A junção das especificidades metodológicas não resulta em sua dissolução, mas continua a existir no trato de questões que exigem uma ou outra abordagem (Minayo, 2005). A adoção pela triangulação requer dos pesquisadores uma aproximação com os princípios da complexidade, reconhecendo o dinamismo da realidade, bem como o papel do observador na interação com o objeto e a associação entre conceitos e COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.427-36, abr./jun. 2010

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noções complementares e concorrentes em “diferentes níveis de desenvolvimento teórico e prático no interior das áreas disciplinares” (Minayo, 2005, p.34). Fomos conduzidos ao debate sobre transcendência, algo que nos atravessa como seres humanos. O re-conhecimento do todo dinâmico e da realidade complexa pode ser favorecido pelo exercício de inter e transdisciplinariedade. Reconhecemo-nos como parte e partícipes da realidade que estudamos, interagindo por meio da linguagem, dos sentidos e das práticas sociais, protagonizando, como coautores, a história. A partir da explanação do estado da pesquisa, o trabalho nos grupos foi intenso, no sentido de analisar, discutir, estudar e formular proposições sobre encaminhamentos metodológicos. Para Demo (2002), a pesquisa prática coloca realidade na teoria, obriga a teoria a se adequar, se rever, mudar, ou, mesmo, se superar. O critério mais pertinente da cientificidade é a discutibilidade: somente o que é discutível, na teoria e na prática, pode ser aceito como científico. Este momento foi muito rico, pois privilegiamos a composição dos grupos pesquisadores com diferentes níveis de formação, possibilitando maior troca de conhecimentos e, ao mesmo tempo, valorizando opiniões e impressões de todos os participantes. Para Minayo (2005), é necessário analisar a implementação em diferentes etapas do processo, permitindo a readequação das estratégias e instrumentos de acordo com possíveis mudanças ocorridas tanto nos espaços quanto nos atores envolvidos. Esses momentos eram essenciais para a equipe, possibilitando o reconhecimento da trajetória dos outros, de suas iniciativas e criatividade em superar desafios e interagir de forma mais produtiva com o objeto do estudo, retomando metas estabelecidas e salientando sempre os objetivos traçados. Acordamos a agenda para coletar os dados, ressaltando a necessidade de vivenciar, na pesquisa, o processo de aprendizagem. Como refere Demo (2002), pesquisar não é apenas produzir conhecimento, é aprender em sentido criativo, submetendo-se à dúvida, ao desafio, superando a reprodução. O diálogo deve ser permanente, provocado por ruídos de nossas desigualdades e especificidades, os quais têm o potencial de perturbar e desconstruir, movimento necessário para possibilitar a reconstrução, a ressignificação e a criação do novo. Ao final do seminário, na fala de cada componente do grupo, transpareceu a satisfação com o encontro, pela oportunidade de participar e pelo envolvimento de todos, além do prazer de ter compartilhado sua experiência e de aprender com a experiência do outro, construindo juntos formas de operacionalizar a pesquisa. Para Stark (2002), a condição básica do processo de empoderamento é o acesso aos recursos interindividuais e a possibilidade de utilizá-los. Isto requer a disponibilização de informações, ideias e concepções sobre como solucionar problemas, bem como a organização de troca de experiências e pensamentos. Na interação vivenciada no encontro, identificamos situações e posturas favoráveis ao empoderamento do grupo, reveladas também na fala dos participantes, como as dinâmicas participativas de decisão na plenária, consolidando o que foi produzido nos pequenos grupos. Estes cuidados reduzem o conflito de papéis e melhoram a satisfação entre os membros do grupo. Outro aspecto favorável observado foi o desenvolvimento de competências entre os participantes, pois o processo possibilitou transmitir habilidades pessoais e apreender novas habilidades por meio do trabalho conjunto, promovendo o reconhecimento e o emprego de competências próprias.

O terceiro seminário de pesquisa: conhecendo resultados e ferramentas para sua análise e interpretação De 31 de janeiro a 2 de fevereiro de 2007, realizamos nosso terceiro encontro em Itajaí, em espaço distante da cidade, buscando garantir condições para o trabalho de equipe requerido nessa etapa. Inicialmente, revimos o projeto, resgatando conceitos-chave e socializando informações sobre seu andamento. Nesse encontro, o foco principal foram as abordagens teórico-metodológicas para a análise dos resultados. A realidade não depende de interpretação para existir, mas a realidade conhecida é aquela interpretada. “A hermenêutica é a arte de descobrir a entrelinha para além das linhas, o contexto para além do texto, a 432

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significação para além da palavra” (Demo, 2002, p.22). Minayo (2007) salienta três cuidados que os pesquisadores devem ter na análise dos dados coletados: primeiro, o de não cair na ingenuidade de interpretar espontânea e literalmente os dados como expressão pura da realidade. Segundo, o de não sucumbir aos métodos e técnicas, descontextualizando o objeto de suas relações sociais, vivas e dinâmicas. Terceiro, o de não apresentar resultados obtidos no campo desvinculados da teoria. Para análise dos resultados, apoiamo-nos na triangulação de métodos, compreendida por Denzin (2006) como a combinação e o cruzamento de múltiplos pontos de vista de pesquisadores com formação diferenciada, a visão de vários informantes e o emprego de variadas técnicas de coleta de dados. Investimos um tempo significativo no estudo de ferramentas quantitativas e qualitativas para a análise dos dados. A análise multivariada, com o emprego da estatística e a demonstração dos dados em tabelas e gráficos, revelou-nos possibilidades de observar e socializar de forma mais sistemática informações relacionadas a categorias analíticas, seguindo a classificação de Minayo (2007), como: faixa etária, gênero, participação política e relação com a entidade, colhidas junto aos conselheiros por meio de formulários. Para essa autora, essas categorias retêm relações sociais fundamentais e servem de guia teórico para se conhecerem aspectos gerais de um objeto. Por outro lado, as categoriais operacionais nos permitiram o trabalho de campo, com o emprego de roteiros de observação sistemática e entrevistas semiestruturadas. Para Minayo (2007), essas categorias são construídas a partir de cada projeto de pesquisa, devendo ser claras, bem definidas, favorecendo sua aplicação. Nesse caso, entraram em pauta categorias definidas pelo grupo para análise da dinâmica da participação nos conselhos e de concepções e práticas sobre promoção da saúde e sobre intersetorialidade, que demandaram reuniões extras entre os pesquisadores para discussão e consenso. Na avaliação desse seminário, algumas falas revelam sentimento de pertencimento, solidariedade e reciprocidade, essenciais à promoção do empoderamento: “é muito especial, ver as pessoas crescendo junto, se sentindo importantes, valorizando a participação coletiva. Todos nos sentimos mais presentes, mais valorizados [...]. Saio do seminário muito fortalecida. Esse grupo é o máximo, é coisa de sonho”; “O empenho de todos foi muito rico”; “É fascinante como somos valorizados por menor que seja nossa contribuição”; “Estou tendo mudança na visão e perspectiva de melhor entendimento também na graduação, isso a pesquisa nos proporciona”; “Estou saindo mais empoderado; é uma experiência gratificante para mim. [...] Aqui a receptividade é muito grande! Estou extremamente satisfeito e com a ideia do que é a dimensão desse projeto, envolvendo as equipes do litoral ao extremo oeste, é uma coragem muito grande!”; “Já estou sentindo falta, porque o processo já está chegando ao fim!”.

O quarto seminário de pesquisa: definindo agendas e estratégias para a socialização dos resultados O reencontro após um ano de distanciamento, em fevereiro de 2008, provoca emoções ambíguas: nos últimos passos dessa trajetória, alegria e tristeza, próprios na finalização de um projeto comum. O espaço de encontro no Município de Lages, facilitando aos dois grupos o acesso, propiciou um clima de concentração e de acolhimento entre os participantes. Estávamos ali comprometidos com a produção coletiva, conscientes da responsabilidade de fazer pesquisa como processo de descoberta e de criação. A pesquisa, questionando o saber vigente, propõe novas relações, gerando novo conhecimento; questionando a situação vigente, sugere, força o surgimento de novas alternativas (Demo, 2002). A história requer mais que a lógica da descoberta, a lógica da criação. “A sociedade vê no cientista e na universidade não somente próceres e lugares da descoberta de relações dadas e necessárias, mas principalmente a geração incansável e sempre renovada da criatividade histórica”. Pesquisa é processo social que “perpassa toda vida acadêmica e penetra na medula do professor e do aluno”. Sem ela, não se pode atribuir o nome de universidade. Na ciência, o primeiro princípio é a pesquisa (Demo, 2002, p.36). Entre os desafios que confrontamos, ressaltamos o de produzir nosso relatório final, bem como outras formas de publicizar nossos achados. Foram momentos de tomar decisões e assumir compromissos; momentos de socialização de saberes e práticas, de ouvir, falar, refletir, perceber, deixarse tocar, interagir, emocionar-se e sonhar junto. Novamente percebemos práticas, posturas e situações COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.427-36, abr./jun. 2010

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favoráveis ao empoderamento: sentimento de pertencimento, práticas solidárias, respeito recíproco e apoio mútuo; um know-how prático e orgulho partilhado por todos acerca do “nosso projeto”; alcance de objetivos pessoais e coletivos. Aprendemos muito sobre fazer pesquisa, mas especialmente sobre ser e conviver e sobre desafios de ser pesquisador em momentos solitários e momentos solidários.

Socializando e validando a pesquisa com os sujeitos do estudo Segundo Minayo (2007, 2005), a triangulação de métodos se fundamenta nos princípios da teoria comunicativa de Habermas, pois envolve os responsáveis pela implementação das ações, possibilitando que esses se apropriem dos dados gerados pelo trabalho como subsídios para promover mudanças necessárias e significativas. Nesse sentido, realizamos oficinas de socialização e validação de resultados da pesquisa: uma devolutiva parcial nos meses de maio e junho de 2007, e dos resultados finais em maio e agosto de 2008, em cada cidade onde o estudo se desenvolveu, visando facilitar a participação dos conselheiros e outros atores interessados. As oficinas realizadas tiveram ainda como objetivos promover a reflexão em torno dos achados, além de possibilitar a troca de experiências entre os conselhos pesquisados, na perspectiva da intersetorialidade. A adesão dos conselheiros em algumas oficinas foi pouco expressiva, apesar de estes reivindicarem continuamente espaços de capacitação. Mesmo assim, consideramos os encontros válidos e produtivos, pois a devolutiva dos dados possibilitou aos conselheiros que refletissem e discutissem com os pesquisadores os resultados, trazendo aspectos não contemplados, incorporados às discussões dos resultados. Outro resultado dos seminários foi o reconhecimento dos inúmeros potenciais do grupo e a formulação de estratégias para fortalecer sua atuação. Ao final de uma das oficinas, os participantes propuseram elaborar um boletim informativo dos conselhos gestores do município, como canal de comunicação entre os mesmos e entre os conselhos e a sociedade. A avaliação geral é a de que os resultados tocaram os conselheiros, suscitando pensar sobre suas práticas. Reconhecemos os conselhos como espaço de empoderamento pessoal, grupal e estrutural, pois promovem o sentimento de pertencimento, desencadeiam sensibilização para recursos existentes, utilização de oportunidades de apoio externo, mediação de capacidades associativas, motivação com ideias e visões ou com iniciativas e projetos que promovem ações conjuntas. Além disso, promovem inserção nos projetos sociais e políticos, criação e conquista de espaços de participação na perspectiva da cidadania.

Algumas considerações finais Os processos de empoderamento ocorrem em arenas conflitivas, em que se expressam relações de poder, as quais devem ser encaradas não como algo estanque, determinado, mas plástico, flexível, portanto modificável pela ação-reflexão-ação humana, à medida que os indivíduos compreendam sua inserção histórica passada, presente e futura e sintam-se capazes e motivados para intervir em sua realidade. Em nossa trajetória, aprendemos que fazer pesquisa é espaço e processo de empoderamento pessoal, grupal e estrutural, pois novos conhecimentos podem fomentar propostas de mudança social, subsidiando pessoas, grupos e sociedades em sua atuação. O processo de pesquisa que vivenciamos constituiu-se espaço de empoderamento, à medida que fortaleceu a capacidade de tomar decisões e a distribuição de responsabilidades compartilhadas; promoveu a troca de informações e recursos, a aquisição de novas habilidades; favoreceu a abertura à comunicação e o respeito às diferenças; fomentou o sentimento de pertencimento e de valorização pessoal; e possibilitou a articulação com outros grupos e organizações sociais. Para finalizar, retomando a compreensão do grupo sobre o processo de empoderamento, apesar de enfatizar a autonomia como finalidade, ou seja, o fortalecimento da capacidade de tomar a vida com as próprias mãos, o exercício do poder de cada um e de todos na equipe foi transitivo, exercido como relação de respeito e apoio, vivenciado como interação, constituindo-se como prática de reciprocidade e solidariedade. 434

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KLEBA, M.E.; WENDHAUSEN, A.L.P.

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Referências DEMO, P. Pesquisa: princípio científico e educativo. 9.ed. São Paulo: Cortez, 2002. DENZIN, N.K.; LINCOLN, Y.S. (Orgs.). O planejamento da pesquisa qualitativa: teorias e abordagens. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2006. HERRIGER, N. Grundlagentext empowerment. Düsseldorf: Sozialnet GMBH, 2006. Disponível em: <http://www.empowerment.de/ grundlagentext.html#oben>. Acesso em: 7 jul. 2006. MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 10.ed. São Paulo: Hucitec, 2007. ______. Introdução. In: MINAYO, M.C.S.; ASSIS, S.G.; SOUZA, E.R. (Orgs.). Avaliação por triangulação de métodos: abordagens de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. p.19-52. SILVA, C.; MARTÍNEZ, M.L. Empoderamiento: proceso, nivel y contexto. Psykhe, v.13, n.1, p.29-39, 2004. STARK, W. Gemeinsam Kräfte entdecken: empowerment als kompetenzorientierter Ansatz in der psychosozialen Arbeit. In: LENZ, A.; STARK, W. (Orgs.). Empowerment: neue Ansätze für psychosoziale Arbeit und Organisation. Tübingen: DGVT-Verlag, 2002. p.55-76.

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Considerando a pesquisa componente da emancipação, este relato apresenta uma experiência em que atores se tornam autores. A partir de um estudo que congregou professores e estudantes de variadas áreas e níveis de formação, visando avaliar o empoderamento e o impacto gerado em conselhos gestores de dois municípios catarinenses, analisamos a experiência de fazer pesquisa como processo de empoderamento. O tema escolhido e o uso de metodologias construtivistas possibilitaram à equipe de pesquisadores experienciar: a capacidade de tomar decisões e partilhar responsabilidades; a troca de recursos e aquisição de novas habilidades; a abertura à comunicação e o respeito às diferenças; o sentimento de pertencimento e a valorização pessoal. Isto propiciou, por um lado, maior envolvimento e apropriação do processo de pesquisa pelos envolvidos e, por outro lado, favoreceu a aproximação entre os autores do projeto e os sujeitos envolvidos na pesquisa.

Palavras-chave: Pesquisa. Poder. Triangulação de métodos. The research process as a space and an empowerment process Considering research as a component of emancipation, this report presents an experience in which the players become authors. Based on a study that included teachers and students of various subject areas and training levels, and with the aim of evaluating empowerment and its impact on administrative boards in two municipalities in the State of Santa Catarina, Brazil, we analyzed the experience of conducting research as an empowerment process. The topic selected and the use of constructivist methodologies enabled the research team to experience the capacity to make decisions and share responsibilities; exchange of resources and acquisition of new skills; openness to communication and respect for differences; and a sense of belonging and personal fulfillment. This led, on the one hand, to greater involvement and appropriation of the research process by those involved, and on the other, it promoted closeness between the project authors and the subjects involved in the research.

Keywords: Research. Power. Triangulation of methods. El proceso de investigación como espacio y proceso de apoderamiento Considerando la investigación componente de la emancipación, este relato presenta una experiencia en que los actores se convierten en autores. A partir de un estudio que congregó a profesores y estudiantes de variadas áreas y niveles de formación, tratando de evaluar el apoderamiento y el impacto producido en consejos gestores de dos municipios del estado brasileño de Santa Catarina, analizamos la experiencia de hacer investigación como proceso de apoderamiento. El tema escogido y el uso de metodologías constructivistas posibilitaron al equipo de investigadores experiencias: la capacidad de tomar decisiones y compartir responsabilidades; cambio de recursos y adquisición de nuevas habilidades; la apertura a la comunicación y el respeto a las diferencias; el sentimiento de pertenencia y la valorización personal. Esto proporcinó, por un lado, mayor envolvimiento y apropiación del proceso de investigación por los participantes y, por otro lado, favoreció la aproximación entre los autores del proyecto y los sujetos involucrados en la investigación.

Palabras clave: Investigación. Poder. Triangulación de métodos. Recebido em 04/09/08. Aprovado em 22/01/09.

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A produção e a recepção dos escritos de Qorpo-Santo: apontando transformações nas relações entre arte e loucura*

Elizabeth Maria Freire de Araújo Lima1

Introdução A partir do século XVIII tornou-se comum, entre os artistas, a prática de desenhar pessoas encarceradas em asilos; alguns desses desenhos registram loucos desenhando ou traços e figuras nas paredes das celas (Barbosa, 1998). Essas imagens nos mostram que o interesse dos artistas pela loucura encontrou um movimento de seres que, em situações limites, buscaram criar um campo expressivo, inventar linguagens e mundos, construir uma saída. Se artistas e criadores voltaram seu olhar e seu interesse para universos da loucura e se, ao mesmo tempo, pessoas que transitavam por esses universos estavam criando formas expressivas, algo se passava que ia além de um mero paralelismo entre as figuras do artista e do louco. Uma nova experiência da linguagem e das coisas inscrevia, no seio da criação, um face a face entre poesia e loucura. Localizadas em direções opostas do espaço cultural, poesia e loucura estavam, ao mesmo tempo, muito próximas por sua simetria e pela situação limite que ocupavam na orla exterior da cultura. É como se, para esta cultura, criação e loucura ocupassem o lugar de uma exterioridade absoluta, porta-vozes de uma desmedida que põe em cheque a própria cultura (Foucault, 1985). Dessa forma, a partir do século XIX, a loucura passa a estar associada ao que há de decisivo para o mundo moderno em toda obra, e também àquilo que toda obra comporta de mortífero e constrangedor. Enfim, Nietzsche, Artaud, Van Gogh, ao acolherem a loucura, deram-lhe uma expressão, um direito de cidadania, uma ascendência sobre o mundo ocidental e, ao mesmo tempo, instalaram-na numa “vizinhança necessária entre palavra e silêncio, obra e erosão, literatura e desmoronamento, experiência de desamparo e colapso do autor” (Pelbart, 2000, p.55). Através da loucura, obra e tempo se interrompem e se abre um vazio, provocando um dilaceramento onde o mundo é obrigado a interrogar-se. No silêncio instalado em um tempo que se rompe podem surgir linhas que, escapando de qualquer linearidade histórica, produzem uma trajetória divergente. A noção de acontecimento em Foucault aponta para essa irrupção de uma singularidade única e aguda que esgarça o tecido da história instaurando outras temporalidades. O tempo vai sendo cortado e perde sua sequência lógica para

* Elaborado com base em Lima (2003). 1 Curso de Terapia Ocupacional, Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. Rua Cipotânea, 51, Cidade Universitária. São Paulo, SP, Brasil. 05.360-160. beth.lima@usp.br

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aparecer em movimentos que apontam para o futuro e para o passado em um mesmo ponto (Deleuze, 1991). É um acontecimento desse tipo que encontramos em Qorpo-Santo, sua obra e sua trajetória, na segunda metade do século XIX, no Rio Grande do Sul. A trajetória de um criador que não foi, em seu tempo, tomado como artista. Um “homem precário”, na designação de Flávio Aguiar (1975, p.33), que conheceu o primeiro manicômio brasileiro, bem como a experiência do estigma, de carregar a tarja de louco e que, deste lugar, produziu uma obra que permaneceu por cem anos esquecida. A trajetória da obra de Qorpo-Santo é exemplar para pensarmos como os parâmetros da crítica de arte, e da recepção em relação às obras produzidas num certo limiar do campo artístico, foram se deslocando no Brasil, no final do século XIX e ao longo do século XX. A recepção de seus escritos pela crítica especializada se transformou no decorrer de mais de um século. É toda uma relação entre arte, clínica, loucura, precariedade, inacabamento, que vai se configurando e se reconfigurando a cada momento em que Qorpo Santo fez aparições no universo cultural brasileiro. Acompanharemos, neste artigo, a luta de Qorpo-Santo para inscrever seus escritos nos circuitos da cultura, publicá-los, enviá-los à posteridade, fazê-los viver para além de si mesmo e buscar seus interlocutores. Acompanharemos também a trajetória de sua produção, em seu inextrincável entrelaçamento entre vida e obra, entre força e precariedade. Os caminhos tortuosos que esta produção trilhou para chegar até o século XXI, seus aparecimentos e desaparecimentos.

Qorpo-Santo, a vida de um “homem precário” Ao nos aproximarmos da história de Qorpo-Santo temos a sensação de estarmos diante de uma ficção. São relatos que nos chegam a partir, sobretudo, de suas próprias palavras inscritas na obra. Alguns deles foram recolocados no circuito das trocas artísticas e culturais por escritores e críticos que redescobriram seus escritos, a partir da década de 1960. No segundo volume de sua ‘Ensiqlopédia ou seis mezes de huma enfermidade’, José Joaquim de Campos Leão de Qorpo-Santo nos apresenta sua autobiografia (Qorpo-Santo, 1877, livro I)2. Conta que nasceu na Vila do Triunfo, em 1829. Aos 11 anos, após a morte do pai, veio para a capital da província estudar gramática e trabalhar. Nas décadas de 1850 e 1860, habilitou-se para o magistério público, lecionou, dirigiu escolas e fundou um colégio. Casou-se, foi eleito vereador da câmara municipal de Alegrete, nomeado subdelegado de polícia e recebeu o grau de Mestre. Nesse mesmo período, Qorpo-Santo escreveu alguns textos para jornais, até que estes passaram a não publicar seus escritos. Publicou, então, seu próprio jornal, ‘A Justiça’, durante alguns meses. A partir de 1862, se dedicou também à construção de uma nova ortografia para a língua portuguesa. A reforma ortográfica que propunha destinava-se a simplificar a escrita e combater a desordem ortográfica vigente em sua época. Em 1868 publicou em seu jornal, ‘A Justiça’, um documento com regras do seu sistema ortográfico. E foi com este sistema que escreveu sua ‘Ensiqlopédia’. Aos 35 anos, sofreu a primeira intervenção da justiça que solicitou um exame de sua sanidade mental. A partir daí houve um longo processo até sua interdição, quatro anos depois. Os detalhes deste processo, “os vai-vens originários de suposta loucura”, ele mesmo nos conta, 438

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2 Eudynir Fraga doou cópias dos originais de cinco dos nove volumes que compõem a ‘Ensiqlopèdia’ de Qorpo Santo ao Instituto de Estudos Brasileiros na USP, entre eles o Livro VII, intitulado ‘A Saúde e a Justiça’, no qual está publicada toda a documentação referente ao seu processo de interdição e sua passagem pelo Hospício D. Pedro II. Segundo Fraga, chegaram até nós seis dos nove volumes da ‘Ensiqlopèdia’ – os volumes I, II, IV, VII, VIII e IX -, somente o primeiro foi publicado na Imprensa Literária de Porto Alegre; o restante foi impresso em sua tipografia. A pesquisadora Denise Espírito Santo descobriu recentemente mais um dos três desaparecidos e ainda tem esperanças de completar o total.


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3 Entre os psiquiatras brasileiros, o conceito de monomania foi amplamente utilizado. Para eles a monomania era “a forma de loucura que mais dificuldades oferece para ser diagnosticada, porquanto o médico não poderá demarcar precisamente os limites que separam esse estado do de razão [...] [os monomaníacos] passam anos e muitas vezes morrem, sem que se tenha ao menos suspeitado a existência de um tal desarranjo; ou passam geralmente por homens irritáveis e sensíveis em excesso, originais e singulares” (Albuquerque apud Machado et al., 1978, p.402).

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tendo publicado, em seu Livro VII, documentos sobre sua interdição e os autos dos exames de sanidade mental realizados. (Qorpo-Santo, 1877, s/p)

Em 1968 foi enviado ao Rio de Janeiro pelo Juiz de Órfãos e Ausentes para ser examinado por especialistas da capital. Foi internado no Hospício D. Pedro II, onde recebeu uma avaliação médica que fazia referência ao diagnóstico de monomania em suas formas intermediárias. A avaliação concluía que o paciente apresentava um acréscimo de atividade cerebral e que lhe seria indicado que se afastasse temporariamente do lugar onde sofrera contrariedades. Qorpo-Santo ficou, então, por um período, recolhido na Casa de Saúde Doutor Eiras, no Rio de Janeiro. A excitação mental de Qorpo-Santo, sua necessidade de tudo escrever, se adequava bem ao diagnóstico de monomania. A difícil detecção desta doença segundo seus teóricos3 -, exigia a observação das condutas ao longo do tempo, para que se pudessem verificar possíveis mudanças no caráter, nos costumes, nas inclinações e na moral, o que justificaria a internação. Qorpo-Santo saiu desta internação com um novo relatório, que conclui por sua aptidão para gozar de seu livre-arbítrio. No entanto de volta a Porto Alegre, lhe foi solicitado que se submetesse a novo exame de sanidade. Desta vez, Qorpo-Santo se recusou a comparecer. Em virtude de seu não comparecimento, o juiz o interditou, declarando-o inapto para gerir sua pessoa e seus bens e nomeando para ele um tutor. Independentemente da discussão diagnóstica que não nos interessa aqui, percebemos, nas idas e vindas ao Rio de Janeiro e nas tentativas dos poderes públicos para a internação de Qorpo-Santo, um embate entre um movimento visando o ocultamento e o controle do desatino e outro mais indulgente, deixando-o um pouco à deriva. Além disso, vemos que Qorpo-Santo representou, para a sociedade da época, o personagem psicossocial do louco. O tipo pitoresco e caricatural que encarnava algo que diz respeito ao desatino e que nos permite pensar a vizinhança entre uma forma de existência patologizada e aquela que cria um plano de composição para circunscrever o caos que a ronda.

A obra: Ensiqlopédia ou seis mezes de huma enfermidade É como exercício de construção desse plano de composição para circunscrever o caos que entendemos o movimento de Qorpo-Santo que, mesmo cercado de sarcasmo e descrédito, se entregou, durante o período em que se batia contra a psiquiatria e a patologização de seu modo de existência, a uma atividade literária febril. Qorpo-Santo escreveu sua ‘Ensiqlopédia ou seis mezes de huma enfermidade’, provavelmente durante a década de 1860. Em 1877 conseguiu autorização para abrir a Tipografia Qorpo-Santo e imprimir seus escritos, que não eram mais aceitos em outros jornais. O resultado são nove volumes de uma produção caudalosa e desconexa, feita de: versos, relatos, provérbios, reflexões sobre política, moral, ética jornalística, anúncios, bilhetes, confissões autobiográficas, comédias, projetos literários, interpretações dos Evangelhos. Enfim, fragmentos que, no seu conjunto, apresentam uma vastíssima visão de mundo. Trabalhando com coisas e situações banais, mas tratando-as de forma a perturbar qualquer ordem ou organização que pudesse estar presente, Qorpo-Santo desintegra o cotidiano e o torna estranho para nós. No primeiro volume encontramos resumida sua proposta em ‘Obras’ (QorpoSanto, 1877, p.12): COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.437-47, abr./jun. 2010

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Quatro volumes – fazer eu hei de Das varias produções minhas; Terceiro – cartas requerimento; Segundo – longos, curtos discursos; O primeiro será – poezias; Quarto – pessas theatraes, scenas!

Em contato com sua vertiginosa produção, vamos nos distanciando da imagem de uma existência solitária e empobrecida, marcada pelo sofrimento, para nos dirigirmos à visão de um homem em sua exploração de um mundo povoado de cores, sons, texturas, gestos, materialidade e significação. Em ‘Objectos de conversação’ (Qorpo-Santo, 1877, p.19), lemos: Fala-se Fala-se Fala-se Fala-se

com as flores, com os fructos, com as cores, com os brutos! Fala-se com a tinta, Fala-se com o papel, Fala-se com pinta, Fala-se com o pincel! Fala-se com as vozes, Fala-se com os jestos, Fala-se com as nozes, Fala-se com os restos!

O jogo com a expressão “fala-se com” faz o sentido saltar de ‘fala-se através de’ (com as vozes, com os gestos, com o pincel) para ‘fala-se em direção a’ (às flores, aos brutos); de interlocutor a meio, o sentido vai e volta, salta e brinca. Em relação à sua dramaturgia, não podemos deixar de marcar a forma como Qorpo-Santo lidava com os personagens: alguns mudam de nome durante o desenrolar das cenas sem qualquer motivo aparente, outros desaparecem durante o enredo, como se a própria noção de personagem e sua continuidade linear estivesse sendo posta à prova. Para Eudinyr Fraga, não existe, nessas peças, qualquer preocupação de coerência psicológica na construção de personagens, que “deambulam por espaços inexplicáveis, nos quais o tempo se torna, ele próprio uma ficção. [...] São indivíduos sempre à beira de um colapso existencial, tentando se afirmar no território movediço de uma organização social incompreensível e injusta” (Fraga, 2001, p.11). Na peça ‘Hoje sou um, amanhã outro’, Qorpo-Santo explica essa sua concepção de mundo por meio de um personagem: Que nossos corpos não são mais que os invólucros de espíritos, ora de uns ora de outros; que o que hoje é Rei como Vossa Mercê, ontem não passava de um criado, ou vassalo meu, mesmo porque senti em meu corpo o vosso espírito e convenci-me, por êsse fato, ser então eu o verdadeiro Rei, e vós o meu Ministro! [...] Que pelas observações filosóficas, êste fato é tão verídico, que milhares de vêzes vemos uma criança falar como um general; e êste como uma criança. (Qorpo-Santo, 1969, p.124)

Qorpo-Santo escreveu vários textos relatando essa experiência de ser outro. Em um de seus poemas, ‘O que eu sou’ (Qorpo-Santo, 1877, p.68), ele nos revela que sua própria consistência subjetiva estava colocada em questão, num movimento de devir que se atualizava na escrita:

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Sou eu – homem! Sou eu – bicho! Sou eu – Leão! Sou – tubarão! Sou bispo! Sou padre! Sou frade! Sou leão! [...] Sou principe! Sou tãobem rei! Sou monarca - Da minha grei! Sou imperio, E imperador! Sou imperatriz! Princeza, se – diz!

Sobre seu processo de criação, Qorpo-Santo também escrevia frequentemente. Entre as poesias que tratam da sua relação com aquilo que produz, trago uma, ‘Produções’ (Qorpo-Santo, 1877, p.69): Bom ou mau – o que vedes ahi vai, Do Campos Leão, ou d’alma sahe! Ovelha; cabrito; tenho dito; Feio, bonito – irá escripto! Grande, pequeno; ervas ou feno; Tenho dito; irá escripto! Verso bemfeito; ruim, malfeito; Tenho dito; irá escripto! Pensares meus, eu tenho dito; Sublime ou não irá escripto! Verdades ou não, eu tenho dito; O que descobri – irá escripto! Produções minhas, eu tenho dito; Goste-se ou não; irá escripto!

Há musicalidade e ritmo nessas poesias, uma sonoridade de fala. Sente-se também uma sensação de urgência que acompanha a escrita de Qorpo-Santo, como se fosse preciso escrever tudo logo, imprimir tudo antes que ..... Isso, somado à tentativa de aplicar sua reforma ortográfica à impressão dos textos realizada em sua tipografia, resultou na grafia que encontramos em seus textos originais. Qorpo-Santo pedia auxílio ao leitor, ou àqueles que porventura viessem a encenar suas peças de teatro, para a correção de possíveis erros: “As pessoas que quiserem levar à cena qualquer das Minhas Comédias – podem; bem como fazerem quaisquer ligeiras alterações, corrigir alguns erros e algumas faltas, quer de composição, quer de impressão, que a mim por numerosos estorvos foi impossível” (Qorpo-Santo, 2001, p.10). COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.437-47, abr./jun. 2010

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O autor faz, assim, com o que o leitor participe da construção da obra, procedimento extremamente contemporâneo. Há também algo que grita no conteúdo desses versos. Quanto é importante para Qorpo-Santo o ato da escrita: “Sublime ou não irá escripto!” (Qorpo-Santo, 1877, p.69). O que interessa não é a suposta qualidade do trabalho, mas o fato mesmo de escrever; o feio e o bonito estão presentes, e o que mais importa é a ajuda que a escrita pode oferecer para manter-se “numa altura digna” (Qorpo-Santo, 2000, p.216). Mas, se foi à revelia de todos que Qorpo-Santo deu corpo a sua criação que jorrava, de forma incessante e excessiva, para além deste ato solitário da escrita e do valor inestimável que esta teve para ele, por possibilitar a manutenção de uma consistência, há um ambiente povoado de destinatários para quem a obra é enviada. No esforço que empreendeu para editar sua obra, vemos o movimento de um homem que endereça ao futuro sua criação. “Que pensarão os vindouros do que penso, escrevo e faço?”, se pergunta Qorpo-Santo (apud Marques, 1993, p.17). Cercado de sarcasmo, descaso ou indiferença, Qorpo-Santo buscou, por meio de sua obra, seu público num “povo por vir” (Deleuze, 1997).

A recepção da obra Qorpo-Santo parecia ansiar por uma interlocução. Escrever era extremamente importante, mas publicar também, buscar seu público, partilhar sua criação. Quais seriam os interlocutores de sua obra e que relação estabeleceriam com ela? No momento em que foi produzida, esta obra não teve praticamente nenhuma repercussão, o que podemos saber pelo descaso com que foram tratados os exemplares de sua ‘Enciqlopédia’. Nenhuma repercussão no meio literário e artístico, mas também nenhuma repercussão nos meios psiquiátricos. Naquele tempo não havia ainda uma grade teórica que articulasse arte e clínica. Seus escritos e seu trabalho na tipografia não foram pensados, pelos médicos pelos quais passou, sob nenhuma ótica como atividade terapêutica. Talvez só o próprio Qorpo-Santo tenha vislumbrado uma relação entre a produção de seus escritos, sua ‘enfermidade’ e a produção de uma certa saúde, já que designava sua ‘Enciqlopédia’ como uma “panacéia para todos os males” (Qorpo-Santo apud Marques, 1993, p.13), e escreveu: As minhas enfermidades trazem-me um tríplice melhoramento: mais saber, mais força, mais poder! (Qorpo-Santo, 2000, p.319)

Qorpo Santo e o Modernismo O modernismo brasileiro tomou às vanguardas europeias sua concepção de arte e sua lição estética essencial, a ruptura da linguagem como sistema, buscada por meio: da deformação, do desmascaramento da linguagem artística tradicional e dos procedimentos e da inclusão do popular, do grotesco, do cotidiano e do fluxo da consciência na obra. Todos esses programas estéticos tinham em comum a valorização da alteridade, do exterior, fosse o inconsciente, a infância, o selvagem (Lafetá, 2000). A busca frequente de um diálogo com expressões plásticas dos loucos instaurou uma ressonância entre a arte moderna e a arte dos loucos que teria diversos desdobramentos. Em algumas ocasiões, esta proximidade serviu para lançar um novo olhar para a produção que vinha dos manicômios. No entanto, os constantes trabalhos que tratavam as obras como sintomas e os artistas como doentes serviram aos críticos do modernismo para desqualificar a produção moderna por esta proximidade. Neste contexto, buscar ressonâncias entre os trabalhos dos modernistas e a produção de Qorpo-Santo interessou mais aos críticos do modernismo que aos próprios modernistas. Qorpo-Santo foi utilizado pela crítica de arte brasileira como recurso para depreciar obras modernas pelo seu suposto caráter mórbido e louco.

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Em 1925, na primeira referência a Qorpo-Santo que se conhece, não contemporânea à produção de sua obra, um crítico fez o escritor gaúcho participar da polêmica que se instaurou no Brasil a partir da Semana de Arte Moderna de 1922. Em três artigos publicados naquele ano, Roque Callage afirmou seu repúdio às ideias modernistas e, para desqualificar os poetas modernos, reivindicou para Qorpo-Santo, em tom irônico, “a glória de ter sido o verdadeiro fundador da escola futurista no Brasil” (Callage apud Aguiar, 1975, p.29). Para fundamentar a afirmação, transcreveu versos de Qorpo-Santo e os comparou aos de Oswald de Andrade, Mário de Andrade e Guilherme de Almeida. Após assinalar a correspondência entre os poetas, vendo na produção de todos eles desordem, falta de lógica, confusão mental, o crítico concluiu que o modernismo é fruto de uma “demência coletiva” e que seus poetas chegavam a ser mais malucos que Qorpo-Santo. Em 1930, em uma entrevista de Múcio Teixeira, dada ao Globo do Rio de Janeiro, mais uma vez a obra do escritor gaúcho foi utilizada para desqualificar a poesia moderna, por meio da indicação de proximidades entre as duas produções. Múcio Teixeira lamentava que os poetas da nova geração seguissem os passos do maluco rio-grandense (Aguiar, 1975). Mas se alguns críticos do modernismo conheciam a obra de Qorpo-Santo, os modernistas, eles mesmos, não se interessaram por pesquisar a produção do escritor gaúcho. O que poderia ter sido feito no bojo da proposta modernista de trabalhar a partir de “elementos desprezados da poesia nacional”. Oswald de Andrade designava de “Pau-Brasil à tendência mais rigorosamente esboçada nos últimos anos em aproveitar os elementos desprezados da poesia nacional. Poesia de exportação, dizia eu no meu manifesto de há dois anos. Oposta ao espírito e à forma de importação” (Andrade, 1990, p.22). Como assinala Flávio Aguiar (1975), os poetas de 22, do Pau-Brasil e da Antropofagia, perderam a oportunidade de referirem-se a um precursor nacional. O mais surpreendente é que, se retomamos as poesias de Qorpo-Santo, descobrimos, de fato, muitas ressonâncias com as propostas modernistas. Os passadistas tinham razão, mas seu argumento teria de ser colocado de cabeça para baixo. Não era a produção dos modernistas que não tinha valor, mas a obra de Qorpo-Santo que trazia traços de uma certa modernidade. Com efeito, a escrita automática, o verso livre, as colagens de fragmentos textuais heterogêneos, o humor, a simplificação, a adoção de uma linguagem altamente coloquial e a incorporação de elementos do cotidiano na prosa e na poesia, característicos da obra de Qorpo-Santo, são grandes armas do modernismo nos seus primeiros tempos, quando a sátira e a paródia invadiram os manifestos, as revistas e os discursos narrativos e poéticos. Outras características que foram fontes de pesquisa e investigação poética de autores como Oswald de Andrade e Mário de Andrade, tais como o desnudamento dos procedimentos, e a atitude de autorreflexão contida na própria obra, também se fizeram presentes em Qorpo-Santo (2000), como quando discute rima e metrificação dos versos: OBSERVAÇÃO 2ª Alguns versos convinha ter Igual número de sílabas; Muitíssimas vezes porém, Não pode isso acontecer! Pois por causa d’harmonia, Mais alguns que os outros tem: Preferível é que assim seja; Mais prazer dá; mais convém! (Qorpo-Santo, 2000, p.60) RIMAS Não é por falta De rimas eu Ter, Que versos fazer Sem - elas - vêm-me! COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.437-47, abr./jun. 2010

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Palavras não faltam Para eu rimar Todos que quero Versos escritar! (Qorpo-Santo, 2000, p.68)

Como Mário de Andrade4, Qorpo-Santo fazia uma diferenciação entre inspiração e composição, pois se sua escrita jorrava por uma compulsão de “tudo escrever”, havia também a presença do trabalho na construção de alguns de seus poemas. Descrevendo três diferentes procedimentos que utilizava em seu processo criativo, Qorpo-Santo chama a atenção, em meio à própria produção torrencial, para o esforço concreto, a materialidade, o trabalho de composição que envolve a atividade literária: Versos maquinalmente, Alguns as penas farão; Muitos de inspiração Muitos mais – composição Eu juro que sempre Assim acontece; Que o livro cresce De todos os modos! (Qorpo-Santo, 2000, p.68)

A recuperação de uma obra Nos anos que se seguiram a estas críticas que associavam a produção de Qorpo-Santo à dos modernistas, seus escritos foram esquecidos e só voltaram a ser visitados na década de 1960. E se há um momento emblemático para a recuperação desta obra, este momento foi a noite de 26 de agosto de 1966. Após um século durante o qual os escritos de Qorpo-Santo haviam permanecido enterrados em antigas bibliotecas ou guardados em coleções particulares como raridade, no início da década de 1960 esses escritos foram descobertos por um grupo de intelectuais, professores e alunos universitários de Porto Alegre. O interesse inicial voltou-se para as peças de teatro e, na noite de 26 de agosto de 1966, três peças do escritor estrearam em Porto Alegre. A montagem foi muito bem recebida pelo público, e a temporada, inicialmente prevista para cinco dias, foi estendida, com platéias sempre lotadas. No ano seguinte, Décio Pignatari, em passagem por Porto Alegre, travou contato com o grupo que havia realizado essa montagem e conheceu o texto das três peças encenadas. Sua impressão foi a de que o teatro de Qorpo-Santo era um teatro de costumes que havia sofrido uma “desregulagem de registro”, configurando um antiteatro que, se lembrava Ionesco, tinha parentescos também com Artaud (Pignatari, 1971, p.120). Em fevereiro de 1968, a dramaturgia de Qorpo-Santo estreava no Rio de Janeiro com as peças ‘Mateus e Mateusa’ e ‘Eu sou vida; eu não sou morte’, colocando cariocas em contato com a obra de um autor que Yan Michalsky (1968) considerou verdadeiramente sensacional. Este crítico, que estava presente na estreia, escreveu sobre a montagem no Jornal do Brasil, chamando a atenção para a precocidade, o modernismo, a ousadia de Qorpo-Santo. Em maio do mesmo ano, ‘As relações naturais’ estreou no Rio de Janeiro, atraindo muita atenção e provocando um debate acalorado. Luis Carlos Maciel

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4 Mário de Andrade dava ênfase ao caráter psicológico da criação literária, chamando sua poesia de “psicológica e subconsciente”, na qual há uma “substituição da ordem intelectual pela ordem subconsciente”. Mas o autor preocupavase com os “perigos” que tal substituição implicaria e insistia que: “lirismo não é poesia. O poeta traduz em línguas conhecidas o eu profundo. [...] O poeta modernista usa mesmo o máximo de trabalho intelectual. [...] O poeta não fotografa o subconsciente. A inspiração é que é subconsciente, não a criação” (Andrade, 1960, p.243). Para o escritor é necessário: “o máximo de lirismo e máximo de crítica para adquirir o máximo de expressão” (Andrade, 1960, p.206).


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(1968), o diretor desta montagem, publicou um texto no jornal Correio da Manhã, no qual afirmava que Qorpo-Santo, como dramaturgo, não lidava com personagens, mas com forças em conflito e que via, em sua dramaturgia, a dissolução de todas as categorias dramáticas tradicionais: a estrutura dramática se desintegrava numa série de cenas desarticuladas; os personagens perdiam a coerência psicológica; a trama não tinha rumo ou objetivo; as situações eram dispersas, imprecisas; a forma dramática era substituída, como no teatro do absurdo, por uma nova forma teatral composta de imagens dispersas aparentemente interligadas, sem que houvesse qualquer mediação dramática na mise-em-forme de seu teatro. Em 1969, Guilhermino César organizou a primeira publicação das peças de Qorpo-Santo. Em 2000, suas poesias inéditas foram reunidas por Denise Espírito Santo e, em 2001, tivemos a publicação do Teatro Completo de Qorpo Santo por Eudynir Fraga.

Conclusão Em sua singularidade, a obra de Qorpo-Santo aponta para o futuro e para o passado e vem conectarse à nossa contemporaneidade, instalando-se como um acontecimento sutil na dramaturgia brasileira. Como afirma Décio Pignatari, a obra do autor gaúcho, tal como as de Sousândrade e Kilkerry, emergiu do passado para tonificar “a anêmica corrente sanguínea de nossa literatura dramática e poética” (Pignatari, 1971, p.120). Ao acompanharmos a trajetória desta obra no campo artístico brasileiro, vemos que este passou a comportar, a partir da década de 1960, um tipo de experiência-limite, propondo e preparando uma relação cultural com aquilo que a própria cultura rejeita. Cem anos foram precisos para que fosse engendrada uma sensibilidade com a qual esta obra pudesse conversar. Uma sensibilidade que se perturba, mas é extremamente atraída pela despreocupação, presente na ‘Ensiqlopèdia’, de hierarquizar temáticas; pela forma rizomática de construção dessa obra, cuja avalanche de textos e ideias não tem nenhuma estrutura linear que possa ajudar o leitor a, nela, navegar. Qualquer ponto pode conectar-se a qualquer outro indefinidamente, e cada uma dessas conexões ilumina de forma diferente cada pequeno trecho. Uma sensibilidade que ressoa com a premência e a urgência com que esses textos foram produzidos, alguns deles até perdidos pelo descompasso entre a acelerada criação mental e o ritmo mais lento do trabalho com a matéria da escrita. Uma sensibilidade que é tomada pela expressão de precariedade do tempo e do espaço, pelo retrato caótico de nossa existência que ali se encontra. Uma sensibilidade que está totalmente implicada na tensão entre ter que ser um e sentir-se muitos, e no dilaceramento de uma subjetividade hesitante entre a vertigem da queda e a recuperação de si própria. Uma sensibilidade que dialoga e interfere nos textos através da porta deixada aberta pelo próprio autor ao solicitar do leitor que os complete, corrija, re-invente. Podemos vislumbrar, também, a partir da produção de Qorpo-Santo, o efeito do ato criador sobre a vida de pessoas que experimentam estados clínicos. Este efeito diz respeito ao plano de composição que é possível criar, a consistência que é possível ganhar por meio da manipulação de uma matéria de expressão; os agenciamentos que são produzidos a partir daí. Seu legado nos possibilita pensar as relações que se podem estabelecer entre a criação, a produção de uma certa saúde e a invenção de uma forma de enfrentamento da doença, da solidão, do isolamento. Pois, como diria nosso caro Qorpo–Santo (2000, p.216), S’esforço e arte Ajudar me - póde Socorrer me - venham, E me - mantenham Na altura digna?

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Nas discussões em relação ao tipo de teatro que Qorpo-Santo fazia ou de qual teatro teria sido precursor – se do teatro do absurdo ou do teatro surrealista - Flávio Aguiar (1975) recusa qualquer categoria, afirmando que Qorpo-Santo foi o precursor de si próprio. Ilumina, assim, o processo de criação de si que acompanha aquele da criação da obra. Uma obra e um si mesmo que testemunham uma precariedade a partir da qual é possível se fazer arte.

Referências AGUIAR, F. Os homens precários. Porto Alegre: A Nação, IEL, 1975. ANDRADE, M. A escrava que não é Isaura. In: ______. (Org.). Obra imatura. São Paulo: Martins, 1960. p.201-75. ANDRADE, O. Pau-Brasil. In: BOAVENTURA, M.E. (Org.). Os dentes do dragão: entrevistas/pesquisa. São Paulo: Globo, Secretaria do Estado da Cultura de São Paulo, 1990. p.22-33. BARBOSA, A.M. Apresentação. In: FERRAZ, M.H.T. (Org.). Arte e loucura: limites do imprevisível. São Paulo: Lemos Editorial, 1998. p.10-7. DELEUZE, G . Crítica e clínica. São Paulo: Editora 34, 1997. ______. Foucault. São Paulo: Brasiliense, 1991. FOUCAULT, M. As palavras e as coisas: uma arqueologia das ciências humanas. São Paulo: Martins Fontes, 1985. FRAGA, E. Apresentação. In: QORPO-SANTO, J.J.C.L. (Org.). Teatro completo. São Paulo: Iluminuras, 2001. p.9-21. ______. Qorpo-Santo: surrealismo ou absurdo? São Paulo: Perspectiva, 1988. LAFETÁ, J. L. 1930, a crítica e o modernismo. São Paulo: Duas Cidades, Editora 34, 2000. LIMA, E.M.F.A. Das obras aos procedimentos: ressonâncias entre os campos da Terapia Ocupacional e das Artes, 2003. Tese (Doutorado em Psicologia Clínica) - Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, São Paulo. 2003. MACHADO, R. et. al. Danação da norma: medicina social e constituição da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1978. MACIEL, L.C. O caso Qorpo-Santo. Correio da Manhã, Rio de Janeiro, 26 maio 1968. MARQUES, M.V.A. Escritos sobre um Qorpo. São Paulo: Annablume, 1993. MICHALSKI, Y. O sensacional Qorpo-Santo. Jornal do Brasil, Rio de Janeiro, 08 fev. 1968. PELBART, P.P. A vertigem por um fio: políticas da subjetividade contemporânea. São Paulo: Fapesp/Iluminuras, 2000. PIGNATARI, D. Contracomunicação. São Paulo: Perspectiva, 1971. QORPO-SANTO, J.J.C.L. Teatro completo. Apresentação e organização: Eudinyr Fraga. São Paulo: Iluminuras, 2001. _________. Poemas. Organização: Denise Espírito Santo. Rio de Janeiro: Contra Capa Livraria, 2000. _________. As relações naturais e outras comédias. Fixação do texto, estudo crítico e notas por Guilhermino César. Porto Alegre: Edição FF-UFRS, 1969. _________. Ensiqlopèdia ou seis mezes de huma enfermidade. Porto Alegre: Tipografia Qorpo-Santo, 1877. (mimeogr.)

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José Joaquim de Campos Leão de Qorpo-Santo escreveu e imprimiu sua Ensiqlopédia ou Seis mezes de huma enfermidade entre as décadas de 1860 e 1870 e foi redescoberto nos anos sessenta do século XX. A recepção de seus escritos nos meios artísticos e intelectuais e a crítica a eles dedicada se transformou no decorrer de mais de um século. A cada vez que Qorpo-Santo fez aparições no universo cultural brasileiro, podemos perceber novas configurações nas relações entre arte, clínica, loucura, precariedade, inacabamento. Acompanharemos neste artigo a luta de Qorpo-Santo para inscrever sua criação nos circuitos da cultura, publicá-la, enviá-la à posteridade e buscar seus interlocutores, bem como a trajetória de sua obra, do momento de sua produção até chegar ao seu destino, o leitor.

Palavras-chave: Arte. Loucura. Saúde mental. Processo criativo. Terapia ocupacional. Production and reception of Qorpo-Santo’s writings: indicating changes in the relationships between art and madness José Joaquim de Campos Leão de Qorpo-Santo wrote and printed his Ensiqlopédia or Seis mezes de huma enfermidade (Encyclopedia or Six months of a disease) between the 1860s and 1870s and was rediscovered in the 1960s. The reception of his writings in artistic and intellectual circles and the critique they received was transformed over the course of more than a century. Every time that Qorpo-Santo makes an appearance in Brazil’s cultural world, new configurations of the relationships between art, clinical practice, madness, precariousness and incompleteness can be perceived. In this paper, we follow Qorpo-Santo’s struggle to inscribe his creation in cultural circles, have it published, leave it for posterity and seek interlocutors; and finally, the trajectory of his work from the time when it was produced to the time when it reached its destination, the reader.

Keywords: Art. Madness. Mental health. Creative process. Occupational therapy. La producción y la recepción en los escritos de Qorpo-Santo: apuntando transformaciones de las relaciones entre arte y locura José Joaquim de Campos Leão de Qorpo-Santo escribió e imprimió su Ensiqlopédia o Seis mezes de huma enfermidade entre las décadas de 1860 y 1870 y fue redescubierto en los años 60 del siglo 20. La receptividad de sus escritos en los medios artísticos e intelectuales y la crítica a ellos dedicada se transformó en el transcurso de más de un siglo. Cada vez que Qorpo-Santo aparece en el universo cultural brasileño, podemos percibir nuevas configuraciones en las relaciones entre arte, clínica, locura, precariedad, condición inacabable. Acompañaremos en este artículo la lucha de QorpoSanto para inscribir su creación en los circuitos de la cultura, publicarla, destinarla a la posteridad y buscar sus interlocutores; así como la trayectoria de su obra desde el momento de su producción hasta llegar a su destino, el lector.

Palabras clave: Arte. Locura. Salud mental. Proceso creativo. Terapia ocupacional. Recebido em 10/08/08. Aprovado em 22/02/09.

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O corpo como pulso

Flavia Liberman1

Introdução: primeiros batimentos O homem é um organismo em autoconstrução. Keleman (1992, p.16)

O corpo se encolhe, se curva e se fecha pela frente, produzindo uma dor, às vezes insuportável, nas costas. Acompanhando esta posição de certo esmagamento de si, as mãos espalmadas apertam o rosto e os joelhos, que se aproximam um do outro como se quisessem esconder, ocultar algo da ordem da intimidade. Além de todo este movimento, vemos um braço, como que socando, procurando apertar as vísceras da barriga, num traço de agressividade contra aquele corpo, contra aquela vida que quer se expressar, falar de si, tornar-se presença.

Através do corpo, a participante pode (re) experimentar uma emoção muito intensa de vergonha, fazendo emergir ainda outras lembranças, memórias intensas de cenas em que foi caçoada, pouco valorizada numa dinâmica familiar em que os homens pensam e agem como se soubessem de tudo, e as mulheres (ainda meninas) têm pouco a dizer.

Curso de Terapia Ocupacional, Departamento de Ciências da Saúde, Universidade Federal de São Paulo, Campus Baixada Santista. Avenida Dona Ana Costa, 95 Vila Mathias, Santos, SP, Brasil. 11.060-001. estudiofla@uol.com.br 1

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CORPO COMO PULSO

“Experimente inibir um pouco estas mãos que apertam”; “experimente inibir este estado, gradativamente”, sugere Favre2. A proposta é aproximar-se das camadas mais profundas, daquilo que afeta, corrói e constrói nessa existência particular. “Perceba que você contrai tanto a tua barriga que teu pulso diminui”, acrescenta Favre. Não sobra espaço, o movimento se reduz, produzindo uma sensação de vazio, de despotencialização que reverbera em diferentes situações de encontro consigo em suas produções e no colocar-se no mundo. Todo o grupo acompanha atentamente aquele acontecimento que provoca a emergência de outras cenas: Felícia3, por exemplo, conta que quando criança era uma menina magrinha, estrangeira; lembrou de momentos em que estava no recreio da escola e também era caçoada pelas colegas por seu nome estranho, por suas características “estrangeiras”. Essa situação é relacionada a um sonho, surgido em um dos encontros anteriores, sobre o medo de cachorros do tipo rotweiller, metáfora de uma vivência ligada à violência e agressividade. A partir desse relato, a participante fala sobre seu medo de se aproximar, de misturar-se, de se relacionar com os outros, produzindo, às vezes, um corpo distante que se esvai porque tem medo de se desmanchar, de cair num vazio, de “ser comida pelos cachorros”. São duas entre tantas cenas que acontecem nos chamados Seminários Vivenciados4 e que possibilitam, mais uma vez, por meio do acompanhamento de experiências de diferentes sujeitos daquele grupo, pensar, viver, e refletir sobre como as pessoas se relacionam e se expressam através de seus corpos, o encontro com outros corpos, com outros mundos. Considerando-se o emocional como elemento relacional ou vincular, a teoria de Keleman (1996, 1992) torna-se bastante potente para explicá-lo, uma vez que podemos compreender – tal como exemplificado nas cenas apresentadas no início do texto – que a construção de uma anatomia acontece a partir dos tipos de vínculos e dos graus de azeitamento das relações que produzem os mais variados corpos através das experiências no mundo. A construção desses corpos, ou melhor, os seus modos de funcionamento são efeitos de vários fatores: da cultura; da genética com seus aspectos ligados à hereditariedade; da vida do sujeito e dos acontecimentos vividos; dos tipos de vínculos estabelecidos ao longo de uma existência e da subjetividade que acompanha, molda e orienta certos modos de funcionamento dos corpos e da vida em determinado tempo/espaço, entre tantos outros aspectos. Evidencia-se a singularidade do chamado pensamento formativo do autor: o que sustenta a produção dos mais variados corpos é a forma humana, herdeira da evolução, da embriogênsese e da experiência, “constituindo formas somáticas que são, em si, operadores de condições ambientais, físicas e afetivas” (Favre, 1987, p.13). Como diria Keleman (1996, p.9): “de acordo com a minha perspectiva somática, as aflições humanas emocionais e psicológicas surgem de uma base somático emocional, que é evolutiva por princípio – e não estritamente social ou parental em sua origem”. Favre ressalta ainda a necessidade de apreender o mundo como uma ecologia relacional, pautada pelos vínculos e pela afetividade, inaugurada, segundo a autora, pelos animais de sangue quente. 450

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2 Filósofa, terapeuta, educadora, criadora do Laboratório do Processo Formativo, pesquisadora autossustentada. Coordenadora dos Seminários Vivenciados em Anatomia Emocional. Formada em Filosofia pela PUC-SP. Primeira geração no campo das terapias corporais no Brasil, desde 1975. Ensina pesquisa e produz no Laboratório do Processo Formativo (SP). As narrativas aqui apresentadas foram elaboradas com base em anotações feitas durante os Seminários coordenados por Regina Favre, no período de 2005 a 2007.

3 Todos os nomes são fictícios.

4 Os Seminários Vivenciados são realizados no Laboratório do Processo Formativo. Disponível em: <http:// laboratorio doprocessoformativo. conectiva.inf.br/blog/ reginafavre/.> Acesso em: 31 mar. 2009.


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É necessário lembrar que o vínculo está relacionado à capacidade conectiva do sujeito e seu entorno, capacidade que se estende em várias direções, caminhos e modos, produzindo corpos que são expressões vivas de um contínuo desses processos.

Acontecimentos nos Laboratórios do Processo Formativo

Assiste-se na tela da televisão uma participante do grupo realizando uma fala para uma plateia sobre algumas elaborações realizadas a partir de suas experiências nos Seminários. Após o término da projeção a participante diz que não se reconhece naquelas imagens: “É como se estivesse em um transe. Não consigo reconhecer uma dimensão mais próxima ao tamanho do meu corpo no espaço: às vezes sinto-me maior do que realmente sou, e às vezes sinto-me menor, muito menor em determinados ambientes e situações”. Comenta-se no grupo como é difícil habitar um corpo, fazer-se presente nesse corpo, no aqui e agora. Fazer-se presente no corpo e na vida5.

5 A narrativa aqui apresentada foi elaborada com base em anotações feitas durante os Seminários coordenados por Regina Favre, no período de 2005 a 2007.

Como não apequenar-se em um corpo contido no enfrentamento de algumas situações da vida? Como potencializar este corpo através dos encontros que possibilitem passo a passo uma maior apropriação de si, como alguém que vai em direção aos mundos na busca de construí-los e desmanchá-los permanentemente à procura de mais potência? Como não ser mais, mas também não ser “menos”, tal como exemplificado nesse caso em particular? A análise desse relato explicita a importante contribuição da perspectiva Kelemaniana para o acesso a formas solidamente construídas, na tentativa de, minimamente, desmanchá-las e, a partir daí, criar corpos que possam sustentar as intensidades vividas, que permitam, sobretudo, a aproximação com o outro. Ou seja, é impossível conceber os corpos e os comportamentos dissociados dos ambientes que os produzem e que são produzidos pelos sujeitos e suas ações e presenças no mundo.

O corpo como bomba pulsátil

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CORPO COMO PULSO

Para compreender a densidade das idéias de Keleman é necessária a vivência do método, ou minimamente exercitar o que ele denomina de ato de corpar, que significa presentificar-se em uma experiência. No entanto, não se trata de “ter consciência” de atos ou estados vividos no corpo como algo que acontece separado de mim - um objeto a ser assistido pelo sujeito/espectador - mas de viver e encarnar o aqui como forma intensa, fruto dos processos excitatórios que acontecem nesse corpo. Para Keleman, o corpo funciona como uma bomba pulsátil, e o pulso é o princípio fundamental na organização do organismo e na manutenção da vida. Para ele existe, no vivo, e no corpo humano, um padrão pulsátil que organiza os tecidos como bombas: um tecido ligado a outro criando tubos, bolsas e espaços que se comunicam por meio de membranas e camadas, também abertos a conexões; o corpo é um processo construído em uma arquitetura rizomática. Um dos elementos fundamentais, perceptível em matérias vivas, é a sua organização pulsátil, sua capacidade de se expandir e retrair, de se alongar e encurtar, de inchar e se recolher. Ora, ao observarmos um organismo unicelular, já podemos verificar um pulso. Um unicelular que deu origem ao multicelular e que irá manter o mesmo padrão derivando em um organismo mais complexo (o homem) que segue na sustentação de uma pulsação vital. “Esta é a nossa metamorfose: de células ritmicamente pulsantes para um organismo multimídia, ritmicamente pulsante” (Keleman, 1992, p.19). Para que os seres se organizem nesse pulso, o corpo se faz ao redor de uma série de espaços que permitem a passagem de líquidos, onde acontece a circulação de nutrientes e substâncias que serão processadas, transformadas pelo metabolismo, retidas ou expelidas - se inúteis ou perigosas ao organismo. Essas trocas, no corpo e na relação com o ambiente, referem-se a elementos químicos, mas também a afetos, a tudo aquilo que se forma, por meio das experiências, dos encontros - ideia esta fundamental na clínica. Keleman (1992, p.16) diz: nos banhamos em um oceano de líquidos para realizar a troca de elementos químicos nutricionais e devolver ao mundo o que foi transformado. Do mesmo modo, absorvemos nutrição emocional do mundo que nos rodeia para nos nutrir e trocar com o outro aquilo que formamos. Trocamos células germinais e experiências, assim como dióxido de carbono e oxigênio.

Para realizar essas trocas com o mundo, o corpo possui ainda passagens e túneis móveis que geram um interior e um exterior. Essas passagens comportam espaços para atividades específicas, como a boca para a mastigação ou decomposição. Há também espaços e bolsas que têm outras funções, com um tipo diverso de motilidade ou peristalse que transforma o que passa por eles, tal como o pulmão-respiração por onde circulam os gases; no estômago-digestão, por onde circulam os nutrientes, ou, ainda, o cérebro, por onde circulam as informações. O corpo é constituído, de fato, por uma série de tubos e camadas: a vascular, a árvore neural, trato digestivo, entre outros. Para evitar o colapso e a ejeção de nossos conteúdos internos, a expansão e a contração precisam ainda de um apoio que é realizado através de câmaras e válvulas que mantêm os ritmos peristálticos contra a gravidade e, assim, permitem as trocas com o ambiente. Somos excitação, tentativas de lidar com a força da gravidade (pressão atmosférica) e com todos os afetos de todos os corpos. Segundo Keleman (1992), a partir da visão da embriogênese, o corpo é composto por três tipos de camadas: uma interna, uma externa e uma intermediária. À externa, de pele e nervos – o ectoderma –, cabe a comunicação. A camada intermediária, formada por músculos e vasos sanguíneos – o mesoderma –, fornece suporte, possibilita a locomoção e, sobretudo, molda as formas herdadas e vividas; a camada interna, de órgãos e vísceras - o endoderma –, é responsável pela nutrição e energia básica. Estas camadas estão em contato, permitindo uma ligação entre o interior e o exterior, revelando claramente a interligação dos tecidos.

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LIBERMAN, F.

Uma imagem desses processos de trocas está em um vídeo6 que tematiza a vida na Terra e os caminhos percorridos na evolução, desde o unicelular ao homem. Uma das cenas desse documentário mostra um sapo que, ao passar a pata em frente ao seu rosto/corpo, retira uma camada de pele/membrana, construindo para si outro corpo. Nosso corpo também vive permanentemente esse processo de trocas de pele, membranas, modos de existência. Essa imagem reforça, ainda, que a perspectiva não aponta como questão (a perda da pele, por exemplo): o processo de vir a ser sempre, o movimento entendido como fluxo, o presentificar-se a cada novo encontro, o trocar de pele mesmo, ter sempre a possibilidade de encarnar novos modos. Em relação aos processos de subjetivação, trata-se do encontro com o outro em sua alteridade e as perturbações provocadas por esse outro como presença viva em mim, a partir da permeabilidade, disponibilidade, das condições as mais variadas, e, especialmente, da possibilidade de suportar as turbulências produzidas nesses processos, de engendrar novos modos que pedem passagem, expressão e invenção. Frente à complexidade desses processos, cabe ainda salientar que esses são, muitas vezes, bastante lentos em sua temporalidade, o que torna complexa a sua efetuação na subjetividade contemporânea, que exige do sujeito, cada vez mais, uma rapidez e a criação do novo a qualquer custo, provocando toda uma sintomatologia própria de nosso tempo. Em resposta a todas estas demandas, o tempo instantâneo do mundo global nos oferece soluções fáceis denominadas fast forms, que são todo o tipo de objetos e serviços que estão à venda, bordas subjetivas – modos de morar, vestir, pensar, relacionar-se, imaginar, amar, funcionar e gerar histórias de vida. Estes modelos são facilmente assimiláveis como as fast food. Elas aparentemente poupam angústia, esforço e tempo exigido para se construírem os próprios repertórios (menus) de ser e viver no mundo a partir da digestão necessária dos acontecimentos (Favre, 2007). Assim, a ideia de Anatomia Emocional de Stanley Keleman necessita ser compreendida simultaneamente como uma filosofia, uma biologia, uma pedagogia, uma ética, uma clínica, uma estética, um possível aliado nas micropolíticas de resistência contra a captura da indústria dos comportamentos (Favre, 2007).

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6 DVD apresentado nos Seminários Vivenciados: “Life and Hosted”, by David Attenborough. The New York Times, Based Winning Television Series, Warner Home Vídeo, 1986.

O corpo: expansões e contrações, respiros do vivo

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Para Keleman (1992), pode acontecer o que denomina de conflito nos processos de aproximação e distanciamento em relação ao mundo. Por exemplo: podemos nos superexpandir e perder a capacidade de recuar, ou nos encolher e perder a nossa capacidade de expandir. Nessas condições, a amplitude da pulsação celular começa a decair afetando o que ele chama de sentimentos, pensamentos e ações e, portanto, determinando nossos modos de funcionamento no mundo, na relação com as pessoas, na produção da subjetividade. Segundo o autor: “Saímos em direção ao mundo e voltamos num ciclo interminável [...]. Nós nos movemos em direção a ele para projetar e nos recolhemos para introjetar” (Keleman, 1992, p.29). De modo bastante poético, Safra (2004) reitera que é preciso encontrar o outro, mas é fundamental o retorno à solidão. É preciso alcançar e recolher, chegar e ir, viver para morrer. Outra ideia inspirada pelos estudos a partir da reflexão sobre o pulso refere-se ao fato de que as tonalidades, e, portanto os graus de potência (Rolnik apud Liberman, 1995), de um corpo dependem dos sentimentos, dos estados, das ações que se efetuam nos encontros, da capacidade do corpo de realizar conexões, da capacidade de, a partir das experiências, criar corpos, sustentando as intensidades, se redesenhando e se roteirizando continuamente. Mais do que percepção, estes processos estão vinculados a um estado de presença na produção de acontecimentos, onde produção de si e produção de corpo são processos indissociáveis. Um corpo cristalizado numa determinada forma, por exemplo, enrijecido ou desmanchado demais, fixado em certo “lugar”, impede que receba e se torne suficientemente poroso às afetações que podem instaurar formas mais ricas de responder e cocriar os acontecimentos vividos ao longo de uma existência. Inversamente, os corpos podem ser tão excessivos e continuamente porosos que são varridos pelos acontecimentos sem que tenham possibilidade de assimilar e sustentar a experiência. O efeito desses encontros, das trocas realizadas é que possibilita, aos corpos, se formatarem em consonância com os processos de singularização.

Uma clínica dos encontros entre corpos: articulações com a perspectiva de Keleman e Favre

Nas buscas que emergem em minha prática profissional como terapeuta ocupacional, encontro na perspectiva Kelemaniana - e, em particular, presentes no livro Anatomia Emocional (1992), obra norteadora dos Seminários coordenados por Regina Favre -, alguns instrumentos que trazem uma concepção de corpo abrangente e complexa, que contribui para o questionamento, a reflexão e a leitura dos corpos observados e acompanhados em minha clínica, que se concretiza por meio de laboratórios, cursos ou workshops que, independente de sua designação formal, são realizados em diferentes configurações, variáveis, quanto ao número e características dos participantes, duração e número de encontros, repertórios etc.

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7 As narrativas que se seguem foram elaboradas com base em diários de bordo que registram acontecimentos vivenciados em diferentes grupos, como terapeuta ocupacional, na clínica e na formação de alunos de graduação e grupos de estudos.

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Entre as várias problematizações, podemos destacar: como a clínica pode proporcionar às pessoas que acompanhamos experiências que possibilitem ampliar os encontros, expandir conectividades com o mundo e a vivência de outros modos de funcionamento nos ambientes? Nesses grupos são realizadas diferentes experimentações, ora individuais, ora em grupo, utilizando dinâmicas que envolvem música, fotografia, literatura, movimentos de dança e jogos teatrais, entre outros recursos, visando à produção de uma mudança de sensibilidade: uma maior atenção ao pulso vital, aos contatos consigo e com os outros, à construção permanente de modos de existir mais singulares, resistentes aos ataques e modelos sociais que restringem e/ou empobrecem aquilo que o corpo pode, suas potências. Influenciada pela concepção de Keleman e Favre - além de todo um repertório ligado à dança e estudos do corpo, terapia ocupacional, filosofia, psicologia e artes, entre outros -, procuro, em minha clínica, possibilitar diferentes estados, posturas corporais, propostas, posicionamentos nos espaços e nas relações entre os participantes. Produz-se um campo fértil para se vivenciarem situações as mais variadas.

Numa oficina, os participantes caminham pela sala em diferentes direções. A cada vez que a música silencia, é proposto um modo de os corpos se tocarem: mão com mão, pé com cabeça, cabeça com joelho, costas com costas, bumbum com bumbum e assim por diante. Animados pelos encontros, alguns começam a sugerir outras possibilidades – improváveis – de aproximações, provocando risos, estranhamentos, desconcertos. Formam-se, a cada vez, novas composições de corpos, em duplas, trios, quartetos ou grupos ainda maiores. Esta dinâmica, como em outros momentos, remete a um caleidoscópio, que pode nos surpreender a cada nova combinação7. Em outro contexto, os participantes, enquanto caminham pela sala, experimentam diferentes formas e ritmos, mudam os olhos de posição, voltandoos para o chão, para frente ou para o teto, fechando-os e abrindo-os, a cada situação. Fica claro como cada mudança da forma muda a experiência. Solicito ainda que troquem impressões, que falem de suas sensações, neste e em outros exercícios, mostrando, a todo momento, quão singular são as respostas que os corpos delineiam a cada afetação, a cada experimentação de si com/ e no ambiente. Para Favre, o corpo é um processador de ambientes, ou seja, incidir sobre sua forma sempre produz algum tipo de mobilização, altera o jogo de forças que atravessam aquele acontecimento, criando outros desdobramentos.

Sarah fala, como em outros encontros, que está cansada de ser tratada como louca, como doente. Diz que sente vontade de mudar. Seu corpo, há muito encurvado pela vida, mostra como os acontecimentos o foram moldando pouco a pouco. Ao falar de suas angústias e medos, Sarah abaixa o olhar para o chão. Tem dificuldade de fitar-me nos olhos. Conforme vai narrando fatos de sua relação com a irmã, que lhe diz a todo o momento que ela não faz nada, que não sai da cama, que fica fumando etc, Sarah curva mais e mais o corpo sobre si. Peço, aos poucos, em meio a tantos outros procedimentos e sugestões, que Sarah experimente levantar um pouco o seu COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.449-60, abr./jun. 2010

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queixo. Um pequeno gesto de deslocamento, uma mudança de posição. Sarah consegue me olhar. Fixa seus pés no chão e os percute numa espécie de sapateado. “Preciso fortalecer as minhas pernas”. Ajeita seus ombros, pousando-os sobre seu corpo, e eleva delicadamente o peito. Nesta posição consegue me olhar e olhar o seu entorno. Experimentamos várias vezes levantar e abaixar o queixo. Olhar para o chão, para frente, para o chão, para frente, andar pela sala de braços dados como “duas comadres”, observando os objetos, sentindo os pés no chão, experimentando outros modos de funcionar o corpo e, talvez, de manejar a vida. A certa altura, Sarah diz: “tenho medo” de mudar de lugar. Pausamos. Penso que é nos encontros que se expressam e se produzem diferentes graus de abertura, diferentes graus de intensidade; turbulências acontecem, geram-se outros repertórios existenciais que se solidificam. Pequenos eventos podem reverberar em outros jeitos de funcionar, viver e apresentar-se frente ao outro, criando realidades. Como podemos observar por meio da apresentação das cenas, as experimentações que venho realizando, em laboratórios, cursos e oficinas, não me satisfaz uma leitura dos acontecimentos que atravessam os corpos a partir de um paradigma que concebe o corpo apenas em seus aspectos sensóriomotores, nem as leituras que concebem o corpo prioritariamente apenas em sua dimensão psicológica. As histórias que emergem a partir de determinados exercícios, e que permitem maior aproximação do sujeito consigo mesmo - por exemplo, o tocar-se ou lentificar o próprio gesto para poder encarná-lo como ato que expressa um corpo - mostram como, em algumas situações de certa abertura, é possível acessar camadas muito profundas do sujeito. Em muitos momentos do trabalho de formação dos alunos e, mesmo, em momentos da clínica com diferentes populações, os participantes reanimam, muitas vezes, sensações intensas que fazem “lembrar no corpo” acontecimentos muito fortes de outros momentos da vida. Ou ainda, retomam experiências em que se sentiam afetados e envolvidos pelo clima grupal, pela proposta e pela possibilidade de aproximar-se de terrenos menos racionais. O corpo se revela surpreendente, produzindo respostas inéditas evidenciadas por falas, assombros e contatos com um emaranhado de emoções, que permitem ao sujeito reconhecer-se como vivo e em permanente transformação. Para analisar uma série de acontecimentos clínicos, aproximo-me novamente de Keleman que, em sua prática clínica, observa a relação entre conflito emocional e distorção de postura corporal, posturas estas que são construídas a partir das experiências e contatos que se estabelecem ao longo de uma vida. Em Anatomia emocional, Keleman oferece outro paradigma: “o corpo sede de toda a experiência e a (trans) formação do organismo como uma estratégia da pulsação vital em face à existência” (Favre, 1992, p.10). Para Favre, o autor compreende o organismo não com base nos órgãos - o que seria restringir a compreensão sobre os processos por meio dos quais acontece uma existência em particular –, mas como um meio que constrói forma permanentemente na manutenção de um pulso vital. O que significa também que construímos e perdemos corpo ao longo de toda a vida. Segundo a autora, Keleman pensa o corpo como uma arquitetura tissular, geneticamente programada, finita, em permanente construção e desconstrução, pulsando segundo afetos, com suas câmaras e válvulas, sempre em busca de mais vida, inflando, adensando ou enrijecendo de acordo com o grau de tolerância aos ritmos da excitação gerada pelas experiências de amor e decepção, medo ou agressão, agonia ou prazer. (Favre, 1992, p.10)

Por tudo isso, estou convencida de que se faz necessário um olhar que investigue os encontros entre corpos, através do visível e do invisível, do perceptível e daquilo que ainda não despontou como expressão, ou seja, considerando o corpo um atravessamento de histórias, intensidades, afetos, formas que se desmancham e se configuram permanentemente, sempre no devir, sempre em peregrinação. 456

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Com base nessas considerações podemos compreender o mundo como um lugar plural, palco de acontecimentos no próprio corpo, a partir das relações que se engendram no contexto espaço/ tempo, permeado pelas afetações e modos de relação produzidos nos encontros. Vislumbra-se ainda o corpo como um ambiente dentro de um ambiente, que, por sua vez, encontra-se dentro de outro ambiente; camadas infinitamente entrelaçadas em redes de comunicação. Nesse contexto é necessário concordar com Keleman, quando ele afirma que os estudos anatômicos tendem a utilizar imagens bidimensionais, perdendo o vivido. Em contrapartida, é comum faltar à psicologia, comprometida com os estudos das emoções, a compreensão anatômica. Sem anatomia, não há afetos. Os acontecimentos em nós têm uma arquitetura somática. Portanto, pensar o corpo significa tentar tocá-lo em suas mais diferentes dimensões, entendê-lo como processos que procuram dar forma (sempre transitória) às intensidades, corporificando as experiências. Podemos dizer ainda que Keleman alie o estudo da biologia, do corpo-matéria às questões da vida do unicelular ao multicelular, um organismo é compreendido como vivo e afetado continuamente pelo outro (humano ou não), que o obriga continuamente a alterar os mapas que orientam as formas do viver, fazer coisas, relacionar-se, criando outros modos e repertórios que, por sua vez, constituem outros mapas novamente afetados, desmanchados, re-configurados. Considerando a força com que a subjetividade impõe certos modos de funcionamento que envolvem, entre vários aspectos, as relações do sujeito consigo, com seu corpo, frente ao outro, no âmbito individual e coletivo, o sujeito se vê muitas vezes a responder certas demandas em relação à sua imagem no mundo. No entanto, diz Keleman, não há sujeito “normal” ou ideal, mas experiências singulares; e cada sujeito, entremeado por todas as dimensões acima mencionadas e com a tendência genética de autoformatar-se e criar corpo, realiza a sua própria existência. Essa proposição parece teoricamente muito evidente, mas na clínica, nos grupos que acompanho, no contato com os alunos de graduação, observo como é importante inaugurar, nas intervenções, a necessidade de perceber o outro, de reconhecer a multiplicidade e a singularidade de corpos/vidas e de modos de existência que se contrapõem às noções homogeneizantes de normatização - as quais produzem idealizações a respeito dos modos de ser, pensar e agir no mundo, produzindo às vezes um mal-estar ou sintomas diversos, quando se vive na diferença, na turbulência e, particularmente, quando nos deixamos afetar por tudo aquilo que nos toca na produção de vidas mais interessantes, mais potentes, mais próximas aos nossos desejos. Segundo Favre (2004, p.76), Começamos a perceber que o outro não é só alguém ou algo que você respeita ou não, numa atitude democrática ou não, do mesmo modo que a realidade não é um pano de fundo nem um mobiliário dentro do qual você se move e se posta. Mas o outro são acontecimentos de toda espécie, movimentos econômicos, políticos, sociais, culturais, inovações tecnológicas, modos, modas, comportamentos, valores, guerra - tudo se fazendo e se desfazendo, se misturando.

Ainda para a autora, esse outro, o diferente, tem a característica de se apresentar como um estranho, um problema, às vezes um desafio excessivo, que te faz viver algo que não se encaixa naquilo que se dispõe como repertório de formas existenciais com as quais responder, e que obriga a criar um si mesmo que não existia antes para que se possa relacionar-se, fazer as coisas, sobreviver (Favre, 2004). Nesta direção e em consonância com as vivências realizadas nos Seminários Vivenciados, posso dizer que os laboratórios que realizo enquanto terapeuta ocupacional funcionam como um lugar para proporcionar a experiência do encontro com o outro, e simultaneamente a experiência de si como um corpo vivo e presente, pois tantas vezes é o corpo, antes de tudo, que se revela como o outro, como o estranho em nós. Assim, a diversidade e a produção da diferença, através dos recursos dos quais dispomos, servem como oportunidade para criar uma resistência à serialização. O corpo também, por sua “concretude” e por sua capacidade criativa e de se autoconstruir, continuamente nos permite vivenciar muito claramente essas problemáticas. COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO v.14, n.33, p.449-60, abr./jun. 2010

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As formas que os corpos assumem a cada momento e em cada situação, as diferentes maneiras de participação do sujeito em uma ou outra proposta, as palavras que acompanham suas experiências no mundo constituem elementos reveladores e, ao mesmo tempo, produtores de diversidade e de realidades. Quando conseguimos experimentar, no corpo, o COMO fazemos, sentimos, moldamos em nossa forma os acontecimentos que nos afetam, e quando sustentados pelo sujeito, pelo grupo e pelo trabalho que ali se constrói, podem-se produzir mudanças significativas nos modos de funcionamento. É necessário pontuar que esse trabalho grupal representa caminhos efetivos de intervenção bastante potentes. Afinal, pequenas ações, gestos, aproximações, palavras, e sobretudo o compartilhar com um grupo, podem reverberar, às vezes com grande intensidade, numa espécie de contágio, transformando todo o grupo em uma “caixa de ressonância”, conforme nos diz a terapeuta ocupacional Maximino (2001), podendo funcionar como um dispositivo, tal como analisam Barros e Benevides (1996) - quando produzem um efeito de caráter ativo, disparando algo em cada participante, nas relações entre uns e outros e no grupo, dão ensejo a produções individuais e coletivas, expressas em elaborações diversas: produções de textos, questionamentos, produções de imagens, sonhos, vontade de se engajar em algum projeto, mudanças em relação à leitura das pessoas e do mundo, experimentações em relação aos modos de relacionamento nas mais diferentes esferas da existência, entre outros.

Considerações finais: viver é sempre um ato corporal

Podemos dizer que tudo que vivemos é atividade somática, ampliando a visão restrita e cindida de que trabalhar o corpo é somente realizar uma atividade física, como ginástica ou algum esporte, para uma compreensão de que estamos o tempo todo tratando de corpos em formação, construídos e reconstruídos detalhadamente, sutilmente e de modo bastante refinado em cada vivência, em cada experiência, em cada encontro. As ideias aqui apresentadas e fortemente sustentadas pelo pensamento de Keleman sobre anatomia emocional exigem que façamos uma leitura do corpo como multimídia, multifacetado, implicado fortemente dentro de uma concepção contemporânea da vida; mas o mais importante dessa perspectiva é o rompimento de qualquer dualismo que já tenhamos herdado: mente/corpo, corpo/palavras, empírico/intensivo, orgânico/campo de forças, entre outros. Talvez seja justamente por estas provocações que tantas vezes sentimos estranhamento, inquietação e certo desassossego frente a alguma de suas concepções.

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Essa é uma prática existencial, caso contrário não teria sentido adotá-la como referência para a reflexão da prática que realizo, e que tem, em seu cerne, a importância do grupo, do outro, dos encontros se constituindo em uma prática prioritariamente relacional. Seria como teorizar sobre a vida, sem de fato vivê-la. Portanto, a potência de uma clínica pautada nos encontros entre corpos ancorada na ideia de processos vivos, dinâmicos e mutáveis está justamente nessa condição de pensar, criar, dar possibilidades ao sujeito de formar outras realidades nesse mundo a partir de suas relações, de sua capacidade de estabelecer conexões e produzir realidades mais próximas ao desejo e afirmação da vida.

Referências BARROS, R.D.B.; BENEVIDES, R. Dispositivos em ação: o grupo. Cad. Subjet., n.esp., p.97-106, 1996. FAVRE, R. Um agenciamento conceitual para honrar e estimular a biodiversidade subjetiva: um modo político de ensinar e experimentar a Anatomia Emocional de Stanley Keleman. Laboratório do Processo Formativo, julho, 2007. Disponível em: <www.laboratoriodoprocessoformativo.com>. Acesso em: 31 mar. 2009. ______. Viver, pensar e trabalhar o corpo como processo de existencialização contínua. Rev. Reichiana, v.12, n.13, p.75-84, 2004. FAVRE, R. Apresentação In: KELEMAN, S. (Org.). Anatomia emocional. São Paulo: Summus Editorial, 1992. p.9-10. ______. Apresentação. In: KELEMAN, S. (Org.). Corporificando a experiência: construindo uma vida pessoal. São Paulo: Summus Editorial, 1987. p.11-14. KELEMAN, S. Amor e vínculos. São Paulo: Summus Editorial, 1996. ______. Anatomia emocional. São Paulo: Summus Editorial, 1992. LIBERMAN, F. Delicadas coreografias: instantâneos de uma terapia ocupacional. São Paulo: Summus Editorial, 2008. ______. Danças em terapia ocupacional. São Paulo: Summus Editorial, 1995. MAXIMINO, V.S. Grupos de atividade com pacientes psicóticos. São José dos Campos: Editora da UNIVAP, 2001. SAFRA, G. A po-ética na clínica contemporânea. São Paulo: Idéias e Letras, 2004.

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O corpo é foco de muitos estudos e intervenções. Alguns paradigmas o concebem apenas em seu aspecto sensório-motor, enquanto outros transitam prioritariamente por uma dimensão psicológica. Procurando contribuir para a formulação de outras perspectivas no campo, apresentam-se aspectos da concepção de corpo de Stanley Keleman em ressonância com os estudos de Regina Favre. A partir de cenas clínicas em grupos de seminários, podemos pensar o corpo como pulso, multimídia, multifacetado, que se (des) constrói permanentemente nos encontros. Articulando experiências clínicas da autora como terapeuta ocupacional e docente da graduação e em grupos de estudos, essas concepções servem como guia para uma clínica pensada, construída e balizada pelo corpo mediante utilização de abordagens corporais para a promoção de encontros plasmados por afetos e acontecimentos, na tentativa de criar corpos que possam sustentar as intensidades vividas e permitam a observação de si, a aproximação com o outro e a produção de singularidades.

Palavras-chave: Concepção de corpo. Terapia ocupacional. Clínica. Dispositivo grupal. Subjetividade. The body as a pulse The body is the focus of many studies and interventions. Some paradigms conceptualize the body only in relation to its motor-sensory characteristics, while others prioritize its psychological dimensions. With the aim of contributing towards formulating other perspectives within this field, some aspects of Stanley Keleman and Regina Favre’s conceptualization of the body are presented here. Starting from clinical situations during seminar groups, we can take the body to be a multifaceted multimedia pulse that is continually [de]constructed through encounters. Together with the author’s clinical experiences as an occupational therapist and teacher or undergraduates, these conceptualizations serve as a guide to clinical practice that is thought out, constructed and balanced by the body, using body approaches to promote encounters molded by affections and events, in an attempt to create bodies capable of sustaining the lived intensity of experiences, and which enable selfobservation, closeness to other people and production of singularities.

Keywords: Body conceptualization. Occupational therapy. Clinical practice. Group device. Subjectivity. El cuerpo como pulso El cuerpo es foco de muchos estudios e intervenciones. Algunos paradigmas lo conciben sólo en su aspecto sensorio-motor mientras otros transitan prioritariamente por una dimensión psicológica. Tratando de contribuir para la formulación de otras perspectivas en tal campo, se presentan aspectos de concepto del cuerpo, de Stanley Keleman en resonancia con los estudios de Regina Favre. A partir de escenas clínicas en grupos de seminarios, podemos pensar el cuerpo como pulso, de muchas facetas, que se (des) construye permanentemente en los encuentros. Articulando experiencias clínicas de la autora como terapeuta ocupacional y docente de la graduación y en grupos de estudios, estas conceptuaciones sirven como guía para una clínica pensada, construida y orientada por el cuerpo mediante el uso de planteamientos corporales para la promoción de encuentros plasmados por afectos y acontecimientos, en la tentativa de crear cuerpos que puedan sustentar las intensidades vividas y permitan la observación de sí mismo, la aproximación con el otro y la producción de singularidades.

Palabras clave: Conceptuación del cuerpo. Terapia ocupacional. Clínica. Dispositivo grupal. Subjetividad. Recebido em 10/07/08. Aprovado em 03/05/09.

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livros

NETTLETON, S. The Sociology of health and illness. Cambridge: Polity, 2003.

Ana Maria Canesqui1

Sarah Nettleton, socióloga, experiente no ensino e pesquisa de Sociologia da Saúde e Doença, ministrou sociologia para a medicina e odontologia no Bedford College da University of London; passou pelo Department of Social Policy and Social Service da University of York; hospitais e serviços sociais. Atualmente, é professora do Department of Sociology da University of York, onde ensina política social. É editora sênior de Sociologia da Saúde da importante revista Social Science and Medicine. A autora publicou livros e artigos sobre: Sociologia da Saúde e Doença, profissão médica, experiência da enfermidade, sociologia do corpo, enfermidades crônicas e as não diagnosticadas pela medicina; comunicação e informação em saúde, as práticas farmacêuticas, preocupandose, ainda, com o universo virtual e comunicação em saúde. A primeira edição do livro resenhado é de 1995. Ele conta com seis edições sucessivas, e a última é de 2006, segundo informações da editora, que acrescentou os temas: alimentação e comida; informação em saúde, a nova genética e os embriões, atualizando as edições anteriores. Tivemos acesso somente à edição de

2003, comentada neste texto. O livro dirige-se a alunos de graduação e pósgraduação, interessados na Sociologia da Saúde e Doença. Ele traz uma densa e atualizada bibliografia da significativa presença das ciências sociais no campo da saúde, de autores norte-americanos, ingleses e franceses, que ancoram as análises dos diferentes capítulos. Exemplificando, há referências aos clássicos fundadores da Sociologia da Medicina - como Talcott Parsons; Anselm Strauss e Elliot Friedson -, ao lado de Irwin Goffman e Margot Jefferys e da antropóloga Mary Douglas - pelas feministas, incluindo, ainda, Michael Foucault e Thomas Szasz; os críticos da medicina, como Ivan Illich e Vicente Navarro, e vários analistas do sistema de saúde inglês. Há muitas referências à literatura produzida nas décadas de 1980 e 1990 no mundo anglo-saxão, ao lado de contribuições antropológicas clássicas e contemporâneas. A autora endossa a perspectiva do construtivismo social, voltado para o conhecimento e a realidade cotidiana, sob o enfoque fenomenológico, interessado nas produções criativas dos indivíduos, no conhecimento do senso comum, nas crenças, nos problemas práticos e nas interações sociais. Na

1 Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Barão Geraldo, Campinas, SP, Brasil. 13.083-887. anacanesqui@uol.com.br

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LIVROS

introdução estão considerações não exaustivas sobre a Sociologia da Saúde e Doença e as diferentes concepções de sua natureza e desenvolvimento. Na ordenação do campo está Turner (1987) com os seguintes níveis de análise: o individual, envolvendo as concepções de saúde e doença; o social, que examina a criação das categorias de saúde e doença e da organização do cuidado médico, e o societário, que enfoca o sistema de saúde no contexto político. Gerhardt (1989) e White (1991) privilegiam os paradigmas, divergindo nas suas classificações, enquanto Nettleton reconhece a natureza empírica da disciplina em torno do corpo humano, objeto simultâneo da medicina e da sociologia, não se tratando do corpo passivo e anatômico, mas do corpo capaz de ação social e interpretação. Ela traz uma visão temática e empírica da Sociologia da Saúde e Doença, interessada nas interpretações alternativas da medicina, saúde, doença e cuidado. Após esta discussão introdutória, o segundo capítulo aborda o conhecimento médico como socialmente construído, contingente e relativo. O interesse construtivista problematiza a realidade; mostra a criação social dos fatos médicos e sua aplicação na tecnologia e medicalização, vista como controle social pela medicina. Este conhecimento medeia-se pelas relações sociais, e não é produto exclusivo da comunidade científica. A autora também argumenta o interesse do construtivismo pelo conhecimento leigo sobre a saúde e doença, sendo a primeira forte preocupação na sociedade contemporânea. O terceiro capítulo enfoca as crenças e o conhecimento leigo sobre saúde e doença, juntamente com o conceito de estilo de vida, relacionado aos: padrões de consumo, lazer, esporte, atividade sexual, manutenção do corpo, alimentação e drogadição, associados à potencialidade dos riscos e ao status de saúde, na sociedade contemporânea. O estilo de vida é inseparável da estrutura social, enquanto as crenças relacionam-se com o contexto sociocultural, variando segundo as classes sociais, regiões, grupos étnicos e gênero, sendo simultaneamente individuais e sociais. A autora reconhece o peso da biomedicina nas crenças sobre saúde e doença, sem que os indivíduos a aceitem passivamente. Com relação à Aids, discute o estilo de vida e corpo; sua relação com a sociedade, grupos, comportamentos e 466

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percepções dos riscos, mostrando as dificuldades no uso de medidas preventivas, à luz dos resultados de vários estudos. O quarto capítulo oferece uma ampla e extensiva literatura sobre a experiência dos enfermos com a condição crônica e seus efeitos sobre eles, os familiares e outros com quem convivem. A importância deste assunto cresce com o envelhecimento da população. Os enfoques sociológicos a respeito são analisados, tais como: o centrado no papel do paciente e nas expectativas em torno das respostas adequadas, derivadas de Talcott Parsons; o interesse no significado e no enfoque interpretativo, postos pela crítica ao funcionalismo, que são bastante aplicados na análise da experiência com a enfermidade. O interpretativismo é elucidado nas análises do antropólogo norte-americano Arthur Kleinman, acrescentando as feitas pelo sociólogo inglês Michael Bury sobre as rupturas dadas pelas enfermidades crônicas nas vidas dos sujeitos, além de outras que discutem: o significado da experiência com a enfermidade, as mudanças de identidade, o estigma; as formas adaptativas usadas pelos sujeitos; os tipos de trabalho impostos pelas consequências daquelas doenças sobre o corpo e a vida dos sujeitos, assim como a busca dos grupos de autoajuda, como recursos de apoio social. A sociologia do corpo é abordada no quinto capítulo como assunto emergente na Sociologia da Saúde e Doença, desde a metade da década de 1980, embora a antropologia tenha acúmulos importantes nesta discussão, advindos da antropóloga inglesa Mary Douglas (1970, 1966) e dos estudos das configurações sociais do corpo, do sociólogo Norbert Elias (1978), em seu clássico livro O Processo Civilizatório, publicado pela primeira vez na Alemanha, em 1936. O texto revê outras abordagens do estudo do corpo, como: a naturalista, fenomenológica, construtivista, as relações políticas e de poder; os cuidados corporais pela enfermagem; as posturas feministas e as regulações do corpo pelas tecnologias, em especial da reprodução humana. A natureza das relações entre profissionais de saúde e leigos passa pela teoria do consenso, do conflito e das relações de poder que impregnam a prática e o cuidado médico, fortemente contestado pelo feminismo, que contribuiu com a institucionalização de novas práticas de cuidado

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tendo preenchido o seu propósito didático, capaz de oferecer iniciação aos interessados na Sociologia da Saúde e Doença, delineando, em cada capítulo, as diferentes correntes de pensamento na análise dos assuntos eleitos. Inexiste preocupação de oferecer uma única corrente de pensamento ou a síntese das existentes. Como vimos, cada capítulo percorre a literatura disponível e as tendências analíticas predominantes, como, por exemplo, a perspectiva interpretativa da experiência da enfermidade, desvendando os significados para os sujeitos enfermos e para os que o rodeiam, e sua dependência dos contextos sociopolítico e culturais mais amplos, envolvendo simultaneamente o indivíduo e a sociedade. O enfoque estrutural está presente na análise das desigualdades em saúde, cujos determinantes ultrapassam o domínio do cuidado médico, radicando-se nas circunstâncias sociais, manifestadas nas diferenças de classe, gênero, raça, inserção no mercado de trabalho e nos mecanismos de dominação, exploração e poder, postos pela autora nas relações entre países desenvolvidos e do Terceiro Mundo. Pode-se afirmar que prevalecem, nas análises recentes, as correntes compreensivas que enfocam a ação social e o papel dos sujeitos, sem que estes sejam autônomos em relação aos contextos culturais, aos valores, às formas de inserção na estrutura e nas relações sociais sob o capitalismo. A autora admite, na edição resenhada, algumas omissões importantes, como: a sociologia da saúde mental, os cuidados informais e da morte. O livro mostra os esforços de renovação do campo, ultrapassando a tradicional Sociologia da Medicina, como indica o seu título. Recomenda-se fortemente sua leitura.

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livros

alternativo, ao ofertado pelas instituições médicas. A autora frisa a importância da participação dos pacientes no cuidado, como um aspecto das mudanças sociais atuais e do declínio da cega fé na medicina e nos médicos. O sétimo capítulo aborda: as desigualdades em saúde, sua mensuração e relações com as classes sociais, diferenças de gênero; raça; localização geográfica; desemprego, e as limitações dos serviços de saúde para debelá-las. Reconstrói as diferentes perspectivas do diálogo da Epidemiologia com a Sociologia. O capítulo oito refere-se às mudanças da profissão e da prática médica, apontando, em relação à primeira, o declínio do domínio dos profissionais, em especial quando se trata da ascensão das medicinas alternativas e das alterações no trabalho médico. A autora analisa: as mudanças e reestruturação do Serviço Nacional de Saúde inglês; a implementação das estratégias de mercado; a flexibilização da força de trabalho e na sua jornada de trabalho, e as formas gerenciais alterações estas que não chegaram a abalar integralmente as bases daquele serviço devido às resistências da sociedade, ainda que afetassem a relação dos profissionais com os pacientes. No nono e último capítulo, são discutidos os três pilares da política contemporânea de saúde: a promoção da saúde e a nova Saúde Pública; o cuidado comunitário; o crescente consumismo e os novos paradigmas da saúde e do cuidado, que estimulam os indivíduos a monitorarem e manterem sua saúde. Toma-se a política de saúde como assunto da Sociologia da Saúde e da Doença e sua contribuição à análise de seu desenvolvimento, além da reflexão crítica sobre sua intervenção e a avaliação dos programas de saúde. A obra resenhada é de grande relevância para o campo das ciências sociais e humanas em saúde,

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LIVROS

Referências DOUGLAS, M. Natural symbols: explorations in cosmology. London: Barrie and Rockliff, The Cresset Press, 1970. ______. Purity and danger: an analysis of concepts of pollution and taboo. London: Routledge and Kegan Paul, 1966. ELIAS, N. The civilizing process: the history of manners. Oxford: Basil Blackwell, 1982. GERHARDT, U. Ideas about illness: an intellectual and political history of Medical Sociology. Basingstoke: Macmillan, 1989. TURNER, B.S. Medical power and social knowledge. London: Sage, 1987. WHITTE, K.The Sociology of health and illness. Curr. Sociol., v.39, n.2, p.2-14, 1991.

Recebido em 18/01/2010. Aprovado em 01/03/2010.

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teses

Uma reflexão socioantropológica sobre o corpo na menopausa A sociological and anthropological reflection on the body in the menopause Una reflexión socio-antropológica sobre el cuerpo en la menopausia

Este estudo analisou a construção da visão do corpo feminino na menopausa em um segmento da mídia, Menospausa – o site da Mulher Madura, bem como o conceito climatério/ menopausa elaborado pela biomedicina, além das representações sociais e relatos de experiências nele contidos. Observa-se que, comumente os meios de comunicação veiculam informações que privilegiam os aspectos biológicos ou “naturais”, enfatizando as características negativas desta etapa da vida das mulheres, em detrimento de um enfoque que amplie o olhar, direcionando-o para o contexto sociocultural, o que permitiria observar os possíveis ganhos adquiridos por elas. As informações da mídia tendem a empobrecer a complexidade que reveste o processo climatério/ menopausa. A contribuição das Ciências Sociais em Saúde tem sido tímida em relação ao tema, predominando os estudos que tratam da fase reprodutiva feminina, com as consequentes implicações nos assuntos relacionados à própria concepção, tais como: a sexualidade, contracepção, aborto, entre outros. Justifica-se, portanto, o interesse e a importância da análise socioantropológica do processo climatério/ menopausa, ainda mais quando o quadro demográfico brasileiro, não se diferenciando neste sentido do mundial, aponta para o envelhecimento populacional crescente, com o aumento do contingente de mulheres que ingressam nesta fase, demandando, deste modo, maior atenção dos Serviços de Saúde. Utilizou-se a metodologia qualitativa, com referencial teórico socioantropológico, contemplando as discussões sobre as representações sociais do corpo e do processo saúde-enfermidade; experiência da doença;

narrativas do adoecimento; gênero; mudanças corporais, além de referir-se às opções terapêuticas. A literatura biomédica utilizada baseou-se em textos seminais para o conhecimento biológico do processo climatério/ menopausa e no Manual de Atenção à Mulher no Climatério/Menopausa, da área técnica da Saúde da Mulher, do Ministério da Saúde, por orientar tecnicamente os profissionais de saúde nos cuidados às mulheres menopausadas. Procedeu-se à distribuição dos temas encontrados no site com base na classificação dos saberes sobre o corpo, tais como: somáticos, psíquicos e sociais. Foram separadas as quarenta e oito postagens interativas do site, sendo escolhidas aquelas que se mostraram exemplares para a interpretação socioantropológica. Realizouse a análise temática do ambiente virtual por meio das seguintes categorias: menopausa, corpo, envelhecimento, corpo feminino, cuidados e pessoa. Buscou-se, assim, compreender a representação sociocultural do corpo menopausado e a experiência das internautas com o processo climatério/menopausa. Concluiu-se que não há menopausa, mas menopausas, pois não há uma visão única deste processo, como apontam as narrativas das experiências constantes no site. As experiências vividas nesse período não são homogêneas, e não necessariamente negativas. Marco Antonio Separavich Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva), 2010 Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas marcovic@fcm.unicamp.br

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TESES

Palavras-chave: Antropologia da saúde. Menopausa. Corpo feminino. Envelhecimento. Internet. Keywords: Anthropology of health. Menopause. Feminine body. Aging. Internet. Palabras clave: Antropología de la Salud. Menopausia. Cuerpo femenino. Envejecimiento. Internet.

Texto na íntegra disponível em: <http://libdigi.unicamp.br/document/list.php?tid=32>

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notas breves

Duzentos anos de formação médica no Brasil: onde e quando devem ser comemorados? Two hundred years of medical schools in Brazil: when does it can be celebrated? Doscientos años de formación médica en Brasil: donde y cuando debe conmemorarse? ?

Muito se tem dito sobre os duzentos anos do ensino médico no Brasil, houve até comemorações no ano de 2008, mito ou realidade? O que nos diz a história sobre onde e quando esta data deve ser de fato celebrada? Naqueles tempos idos havia, além dos curandeiros, feiticeiros e outros atores informais que cuidavam das enfermidades, três profissionais reconhecidos, cada um com sua formação, atribuição e hierarquia específica, para o exercício profissional: os chamados apotecários1, os cirurgiões e os médicos2. Os primeiros preparavam “medicamentos”, os cirurgiões aplicavam ventosas, cuidavam das fraturas, contusões, feridas e realizavam cirurgias, enquanto os médicos praticavam a clinica, para prevenir e tratar as enfermidades3 (tal como hoje). Esta divisão do trabalho vem dos tempos da medicina Hipocrática, baseada na razão, na qual a experiência da observação ao “pé do leito” do enfermo se torna central para o exercício racional da clínica, em contraste com a concepção abstrata do sobrenatural, prevalente na era préhipocrática. Para isso, o ganho de confiança na relação médico-paciente se tornou essencial para o sucesso da cura. Para que esta relação de confiança não se quebrasse, procedimentos (na época) de alto sofrimento4 e risco5, como as cirurgias6, deveriam ser deixados para um outro

profissional, experiente na manipulação de ferimentos de guerra: o cirurgião7. Além disso, a cirurgia era considerada uma atividade hierarquicamente inferior, por ser um trabalho que usava as mãos (manual), e não a cabeça, o raciocínio clínico8 (Scliar, 2003; Porter, 1997). Assim, havia uma hierarquia processual na formação destes profissionais, sendo os médicos formados na Academia (Faculdades e Universidades) e os cirurgiões nas Escolas9, onde obtinham um treinamento essencialmente prático (Sinclair, 1997). No final da última década do século XVIII, em Paris e em Edimburgo, a cirurgia começou, de forma incipiente, a ter status acadêmico, havendo turmas mistas de estudantes de medicina e de cirurgia, nas poucas disciplinas básicas comuns, mas com a formação de profissionais distintos. Como consequência, a partir do início do século XIX, na Europa, iniciou-se a convergência da formação médico e cirúrgica, de forma gradual e progressiva. Estes profissionais eram formados nas Escolas e Faculdades Européias, até que D. João VI veio para o Brasil e estabeleceu, no Rio de Janeiro, a sede do Império Português (portanto, na prática, “deixamos” de ser colônia). Desta forma, foi possível e necessário o desenvolvimento das ciências e, em especial, a formação local de profissionais de saúde, pois havia COMUNICAÇÃO SAÚDE EDUCAÇÃO

1 Hoje denominados farmacêuticos. 2 Na Inglaterra e na Alemanha havia também o barbeiro na base da escala profissional. 3 Também emitir um prognóstico, tarefa que demonstrava saber e experiência, essencial para inspirar confiança.

Não havia anestesia, portanto a dor provocada pelas intervenções era excruciante.

4

5 Não havia antibiótico, portanto era alta a letalidade pós-operatória por infecções.

Do grego: cheiros (mãos) ergon (trabalho).

6

7 Esta interdição estava na versão original do juramento de Hipócrates: “Eu não irei cortar, até mesmo para retirar cálculos, eu vou deixar estes procedimentos para os cirurgiões”. 8 Baseado na razão, como anteriormente mencionado. 9 Exceto na Itália onde não havia esta distinção.

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NOTAS BREVES

escassez de profissionais formalmente qualificados por aqui (Capozzoli , 2009; Lima, 2008). Mas como este processo se deu? Logo quando de sua passagem por Salvador, D. João VI fundou a Escola de Cirurgia da Bahia, em 18 de fevereiro de 1808. Note: escola10 de cirurgia, tendo o curso duração de três anos, compreendendo as seguintes disciplinas: anatomia, cirurgia teóricoprática e operações cirúrgicas. Neste curso inicial não constavam as disciplinas fármaco-clínicas, indispensáveis para a formação de médicos. Esta escola, portanto, formava “cirurgiões”, e não “médicos”, e funcionava no Hospital Real Militar (nada mais adequado como campo de prática para cuidar de fraturas, contusões e feridas). Similarmente, logo em seguida, no Rio de Janeiro, D. João VI criou, em 2 de abril de 1808, a Escola Anatômica e Cirúrgica do Rio de Janeiro11. Esta escola também funcionava em um Hospital Militar (o da Corte). Em 1813, por proposição do Diretor de Estudos Médico-Cirúrgicos da Corte e Estado do Brazil12, a Escola Anatômica e Cirúrgica do Rio de Janeiro foi transformada em Academia Médico-Cirúrgica, passando o curso a ter a duração de cinco anos. Note: academia13 médico e cirúrgica, onde além das disciplinas de cirurgia e anatomia (como na Bahia) passaram a constar do currículo as disciplinas: medicina clínica (teórica e prática) química, farmacologia, botânica14, higiene e etiologia das doenças. O diferencial estava justamente nestas disciplinas adicionais habilitando o formando para o exercício da clinica médica e para o tratamento das enfermidades. Portanto, a escola do Rio de Janeiro tornou-se academia e passou a formar médicos a partir de 1813. O mesmo veio a acontecer com a Escola Cirúrgica da Bahia que também foi transformada em Academia MédicoCirúrgica, nos mesmos moldes da do 472

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Rio de Janeiro, mas somente em 1815. Estes novos cursos, com cinco anos de duração, passaram a ser ministrados no Hospital da Santa Casa de Misericórdia do Rio de Janeiro e de Salvador (nada mais adequado como campo de prática para o aprendizado da clínica). Deste então, seguindo a tendência Européia, a formação do cirurgião separada do médico desapareceu, passando a cirurgia a ser uma especialidade médica. A Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro15 elaborou, em 1830, um projeto de reforma do ensino médico que resultou na transformação das Academias do Rio de Janeiro e da Bahia em Faculdades de Medicina, em 3 de outubro de 1832. Com esta reforma, ambos os cursos passaram a ter a duração de 6 anos (formato que permanece até hoje), com as disciplinas: física, botânica, zoologia, mineralogia, anatomia geral e descritiva, química médica, farmácia, fisiologia, patologia externa e interna, cirurgia16, medicina interna17, clínica cirúrgica, obstetrícia e ginecologia18, pediatria e puericultura19, medicina legal, matéria médica brasileira, história da medicina e higiene. Desta forma, embora se possa considerar que as Escolas de Cirurgia, fundadas em 1808, tenham sido os “embriões” do ensino “médico” no Brasil, o nascimento somente ocorreu, de fato, em 1813, no Rio de Janeiro, e, em 1815, na Bahia (onde, respectivamente, se deve comemorar o bicentenário do ensino médico, em 2013 e 2015). A partir de então, o ensino da medicina amadureceu, atingindo sua “maioridade” com a criação das Faculdades de Medicina do Rio de Janeiro20 e da Bahia21, ambas em 1832 (ano que deve e pode constar em seus respectivos brasões), portanto, a comemoração do bicentenário destas Faculdades deve ocorrer em 2032. É isto que nos diz a história sobre onde e quando os duzentos anos do ensino médico no Brasil devem ser

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10 Como vimos, as Escolas formavam cirurgiões e a Academia, médicos.

Também conhecida como Escola Anatômica, Cirúrgica e Médica do Rio de Janeiro. Porém, tanto pela denominação Escola, quanto pela duração do curso e pelo local de prática, também pode-se concluir que esta Escola inicialmente formava cirurgiões, como ocorria na Escola de Cirurgia da Bahia.

11

Dr. Manuel Luís Álvares de Carvalho (formado em Coimbra, como não poderia deixar de ser, já que, em 1813, ainda não se diplomavam médicos no Brasil).

12

13 Como vimos, médicos se formavam nas Academias. 14 Esta disciplina foi introduzida 1 ano depois, em 1814. 15 Mais tarde denominada Academia Imperial de Medicina.

Chamada, na época, de medicina operatória e de aparelhos.

16

Chamada, na época, de clínica interna.

17

18 Chamadas, na época, de doenças em mulheres e partos. 19 Chamadas, na época, de doenças em recémnascidos.

Hoje, integrante da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

20

Hoje, integrante da Universidade Federal da Bahia.

21


notas breves

22 Do original de Eça de Queiroz: “sobre a nudez crua da verdade, o manto diáfano da fantasia”.

celebrados, fora isso trata-se apenas do “manto diáfano da fantasia” a encobrir “a nudez crua da verdade”22. “Descobrir” a realidade é essencial para a formação de estudantes e profissionais interessados nas ciências da saúde em geral, e na história da educação médica no Brasil, em particular. Pedro Reginaldo Prata Departamento de Saúde Coletiva I, Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Rua Basílio da Gama, s/no. Canela, Salvador, Bahia, Brasil. 40.110-040. pedrorp@ufba.br

Referências CAPOZZOLI, U. (Ed.). História da Ciência no Brasil, 1500-1920: abertura para o conhecimento. Sci. Am. Bras., v.1, n.1, p.55-97, 2009. LIMA, S.C.S. Nascimento da medicina brasileira. Cienc. Hoje, v.41, n.248, p.76-7, 2008. PORTER, R. The greatest benefit to mankind: a medical history of humanity from antiquity to the present. London: Harper Collins Publishers, 1997. SCLIAR, M. Saturno nos Trópicos. São Paulo: Companhia das Letras, 2003. SINCLAIR, S. Dispositions and the profession historically. In: ______. (Org.). Making doctors: an institutional apprenticeship. Oxford: Berg, 1997. p.39-71.

Recebido em 18/01/10. Aprovado em 01/03/10.

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Delicadas coreografias

As imagens que compõem esta edição da revista Interface fazem parte da tese de Doutorado de Flavia Liberman, que originou o livro “Delicadas coreografias: instantâneos de uma terapia ocupacional” (São Paulo: Summus Editorial, 2008). Elas captam corpos, abordagens corporais e dança em diferentes contextos: coordenação de grupos com diferentes populações e docência em disciplinas de Atividades e Recursos Terapêuticos em cursos de graduação em Terapia Ocupacional. O trabalho clínico e docente é de Flávia Liberman e o olhar sensível das fotografias, de João Caldas. João Caldas é paulista, paulistano, fotógrafo, 52 anos, casado, dois filhos. Formado em Engenharia (FAAP-82) e Cinema (ECA-82), em 1982 realizou os primeiros trabalhos para teatro e dança como fotógrafo autônomo para o IDART (Departamento de Informação e Documentação Artística – criado pela Secretaria Municipal da Cultura de São Paulo). Em seguida foi contratado como fotógrafo do Centro Cultural São Paulo, Divisão de Pesquisas de Artes Cênicas, realizando trabalhos de documentação de teatro, dança e artes plásticas. Entre 1985 e 1987 foi contratado pela Folha de São Paulo como repórter fotográfico. Após esta importante experiência profissional, montou o Formato Estúdio, produzindo fotos para catálogos, folhetos, anúncios e prestando assessoria de imprensa na área empresarial. Mas foram os trabalhos fotográficos nas artes cênicas, principalmente teatro, que se tornaram sua principal atividade profissional. Tem acompanhado regularmente a cena paulistana nos últimos 28 anos fotografando para inúmeros grupos, atores, produtores e diretores de teatro. O fotógrafo colaborou com o Arquivo Multimeios do Centro Cultural São Paulo, fez trabalhos para o Teatro Popular do Sesi e fotografa regularmente para o Teatro Escola Célia Helena, Casa do Teatro e Teatro Imprensa. Fotografou os últimos musicais montados em São Paulo pela CIE Brasil (hoje Time4fun) e os musicais dirigidos por Jorge Takla. Na área de dança, fotografa trabalhos de Célia Gouvêa, Marta Soares e Emilie Sugai. Entre 2002 e 2004 fotografou para o Dança em Pauta, do Centro Cultural Banco do Brasil e, atualmente, trabalha para a São Paulo Companhia de Dança.

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SOBRE AS FOTOS

série Tocar (2003) e série Gesto (2003) Workshop de Danceability, no curso de graduação de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, coordenado por Flavia Liberman, pela terapeuta ocupacional Marisa Samea e pela arte-educadora alemã Barbara Von Trote.

série Pés (2006) e série Movimentos (2006) Grupo de Estudos de Corpo e prática clínica com estudantes e profissionais terapeutas ocupacionais.

série Pinturas (2003) Grupo de mulheres do Bairro dos Morros/Sorocaba, Disciplina de Prática Profissional no curso de graduação de Terapia Ocupacional da Universidade de Sorocaba.

série Folias (2003) Grupo de dança e abordagens corporais composto por mães e acompanhantes de crianças e adolescentes da Estação Especial da Lapa (EEL), Fundo Social de Solidariedade, São Paulo.

série Quebra-cabeças (2006), série Olhar (2006), série Mãos (2003 e 2006) Disciplinas de Atividade e Recursos Terapêuticos no curso de graduação em Terapia Ocupacional, Centro Universitário São Camilo, São Paulo.

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n.33  

Interface - Comunicação, Saúde e Educação / v.14, n.33, 2010

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