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EDITORIAL

Esta edição de número 21 completa um ciclo de dez anos de trabalho editorial na produção da revista Interface - Comunicação, Saúde, Educação. Todo editor de periódico científico sabe bem o que representa ultrapassar esta primeira década. Quantas barreiras precisam ser vencidas para assegurar a regularidade de cada edição, sua periodicidade e, sobretudo, a qualidade do projeto editorial e do que se publica. Só nos foi possível manter a pontualidade de circulação de cada edição, quase sem atrasos, porque esta iniciativa contou com o apoio de diversas instituições, em diferentes momentos deste período, às quais registramos nosso reconhecimento: Fundação Kellogg, Fundação Editora Unesp, Fundação UNI, Reitoria da Unesp, Pró-Reitoria de Extensão e Assuntos Comunitários da Unesp, Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa da Unesp, Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp, Instituto de Biociências de Botucatu-Unesp, Fundação para o Desenvolvimento Médico e Hospitalar – Famesp, Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Capes. Esse apoio também foi fundamental para o aperfeiçoamento de nosso trabalho a cada edição, o que culminou com o ingresso na Coleção SciElo e a migração para a mídia eletrônica. Neste processo de contínua construção de nosso projeto editorial, não deixamos de considerar os critérios de qualidade científica propostos por agências financiadoras e especialistas na área da comunicação científica, porém buscando não cristalizar formas ou conceitos. Os elementos que nos inspiraram na criação da nossa publicação, expressos nas teses de Ítalo Calvino, permanecem vivos e nos desafiam, em cada edição, como valores essenciais à comunicação em nosso tempo: leveza, rapidez, exatidão, visibilidade, multiplicidade e consistência. Esta edição inaugura mais uma atualização de nossa publicação, sua periodicidade quadrimestral. Esta mudança procura reduzir o tempo decorrido entre submissão e publicação dos trabalhos de nossos colaboradores, tendo em vista o expressivo aumento de submissões, sem, contudo, desconsiderar o nosso compromisso com a qualidade editorial. Neste sentido, tem sido essencial a assessoria competente e responsável de nossos editores associados, membros do Conselho Editorial e consultores ad hoc. Por fim, comunicamos à comunidade científica que Interface - Comunicação, Saúde, Educação passa a ser indexada na base Scopus (da Elsevier). Em recente Fórum de Editores Científicos da Área de Saúde Pública, discutiram-se diversos aspectos negativos da hegemonia internacional do ISI (e seu fator de impacto) e a necessidade de alternativas a este domínio, dentre as quais se destacaram as possibilidades da base Scopus e do Google Acadêmico. Ainda que seja essencial, para nossas publicações, manter o acesso livre, não só como meio de assegurar um alto impacto do que é publicado, mas, sobretudo, porque o conhecimento produzido, com recursos públicos, é um bem de todos. Os Editores

Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.21, p.5, jan/abr 2007

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EDITORIAL

This edition, number 21, completes a ten-year cycle of the editorial work of producing the journal Interface - Comunicação, Saúde, Educação (Communication, Health, Education). Every editor of a scientific journal is well aware of what it means to surmount this first decade: how many barriers need to be overcome to ensure the regularity of each edition, its periodicity and, above all, the quality of the editorial project and of what is published. We were only able to maintain the timely publication of each of our editions with almost no postponements because, at different points in time during this period, the initiative enjoyed the support of several institutions, which we would like to acknowledge here: the Kellog Foundation, the Editora Unesp Foundation, the UNI Foundation, the Office of the President of Unesp, the Office of the Dean of Extended Services and Community Issues of Unesp, the Office of the Dean of Postgraduate Studies and Research of Unesp, the Botucatu-Unesp Medical School, the Botucatu-Unesp Institute of Bio-Sciences, Famesp – the Medical and Hospital Development Foundation, the Health Ministry of Brazil, CNPq - the Brazilian National Council for Scientific and Technological Development and Capes – the Coordination Office for Development of Staff with Higher Education. This support was also essential for improving the quality of our work in each edition, a process that culminated with entering the SciELO Collection and migrating to electronic media. During this on-going process of constructing our editorial project, we did not fail to take into account the scientific quality criteria proposed by the financing agencies and by the experts in the field of scientific communication, though we avoided rigid forms or concepts. The elements that inspired us to create our publication, as expressed in Italo Calvino’s theses, continue to be alive and an to pose a challenge for every edition, given that they are essential values of communication in our times: lightness, speed, exactness, visibility, multiplicity and consistency. This edition introduces yet another upgrading of our journal: publication every four months. This change aims at reducing the time gap between submission and publication of the work of our collaborators, given the substantial increase in the number of submissions, while still remaining true to our commitment to editorial quality. In this sense, the competent and responsible advice of our associated editors, of the members of the Editorial Council and of the ad hoc consultants has been invaluable. Finally, we communicate to the scientific community that Interface - Comunicação, Saúde, Educação is now indexed in Elsevier’s Scopus base. In a recent Forum of Scientific Editors in the Public Health Field, several negative aspects of the international hegemony of ISI were discussed (as well as its impact factor); the need for alternatives to this dominance was also discussed. Amongst these, the possibilities offered by the Scopus base and Academic Google stood out, although it is essential for our publications to maintain free access, not only as a means of ensuring that what is published has a strong impact but, above all, because knowledge produced with government resources is an asset belonging to all. The Editors

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Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.21, p.6, jan/abr 2007


APRESENTAÇÃO

Notas sobre a produção do conhecimento científico em saúde [bucal] coletiva. Tendências contemporâneas. A oportunidade de apresentar este número temático da Interface é ocasião propícia para breves comentários sobre a produção científica em saúde bucal na atualidade, da qual o presente Dossiê pode ser tomado como exemplo. Sua publicação num periódico definido pela Saúde Coletiva, como este, com foco nas Ciências Humanas, apenas indica o vigor intelectual de uma área que, a cada vez, consegue se expressar com mais evidência. A primeira observação toma o artigo de Amorim, Alves, Germano e Costa como referência, no qual os autores problematizam a produção científica da Odontologia com base em três periódicos de grande circulação nacional. O referido artigo nos ajuda a compreender o modo como são escolhidos temas e objetos de interesse para a prática clínica, não obrigatoriamente os de interesse para o praticante, mas, antes, os que interessam aos pesquisadores. A tentativa de organizar e classificar a produção por assuntos é meritória, em si mesma, dado o fato de serem escassos, entre nós, estudos que apontem a direção que está sendo seguida pela área. Não por acaso Narvai (1997), também citado no artigo, é praticamente a única referência em estudos deste tipo. Os autores finalizam com a constatação de que predominam temas clínicos e laboratoriais. Mas, devemos aduzir, os periódicos analisados são da área clínica e, portanto, o admirável é que, mesmo assim, neles apareçam contribuições oriundas da “odontologia social”. E como apareceria essa produção, se o foco fosse dirigido para publicações em Saúde Coletiva? Como dizem os próprios autores: “esta pesquisa procurou contribuir para a compreensão das características do processo da produção do conhecimento odontológico; no entanto, vemos que se faz necessário um aprofundamento qualitativo do estudo, com o intuito de ampliar a viabilidade das análises”. No segundo artigo, Cláudia Freitas foca os dilemas na prática dos dentistas, assalariados ou em convênio, vis-à-vis a autonomia profissional. Ela aborda a lenta, porém incoercível mudança que vem se processando na odontologia nos últimos vinte anos. Ainda que mantida na condição de “profissão liberal” – o grande mote ideológico, exaustivamente repetido como um mantra durante a graduação (“Na época em que eu me formei ... ainda se tinha a idéia de profissional liberal. Isto era a filosofia dos professores da Universidade, de formar e de trabalhar em consultório particular”) –, o fato é que mudanças se tornam notáveis, e este é o caso em tela, sem que se ofereçam condições adequadas de trabalho ou, mesmo, de cerceamento do profissional em nome da lucratividade das empresas. Como diz a autora em sua conclusão: “os profissionais inseridos na prática cotidiana enfrentam várias restrições, até então não vivenciadas na tradicional prática... há um excesso de trabalho com má remuneração e falta de condições de trabalho para atender os ideais da boa prática”. Finalmente, Saliba, Moimaz, Marques e Prado analisam o cuidado em saúde bucal em idosos, tomando como referência conhecimentos práticos dos sujeitos, tanto os dos idosos propriamente quanto os dos seus cuidadores. Se é verdadeira a máxima que diz que, para cuidar é preciso saber cuidar(-se), os resultados apresentados demonstram fartamente que ambos têm informações suficientes para o cuidado básico cotidiano. Nisto coincidem com outros estudos que evidenciam que, no Brasil, o nível de informação das pessoas, sobretudo para doenças transmissíveis, é elevado. Uma questão seria a de saber ou estar informado sobre algo, e outra, distinta, é se os meios de evitação são exercitados. Tal é o caso do HIV/aids, onde pesquisas demonstram que a informação é presente e correta, em percentuais expressivos, o que não significa que os sujeitos consigam praticar sexo seguro com regularidade. Dá no mesmo quando se trata do autocuidado bucal, mas o caso é que a população idosa e dependente de cuidados, referida no estudo, pode ter sua qualidade de vida melhorada, pois “convém assinalar que, cuidadores, quando bem treinados, podem reduzir o desconforto sentido pelo indivíduo da terceira idade nos diversos casos citados e até mesmo evitar que processos graves de doenças se instalem, proporcionando melhor qualidade de vida.” Finalizando, afirmo ter sido muito prazerosa a tarefa solicitada pelos editores e enfatizo a importância da aproximação com o método das Ciências Sociais, caminho que indica o futuro para a pesquisa em saúde bucal coletiva. Carlos Botazzo, pesquisador, Instituto de Saúde; professor, Programa de Pós-Graduação em Ciências, Coordenadoria de Controle de Doenças, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. <botazzo@isaude.sp.gov.br>

Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.21, p.7, jan/abr 2007

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PRESENTATION

Notes on the production of scientific knowledge in collective (oral) health. Contemporary trends. The opportunity to present this thematic edition of Interface is a suitable occasion to add some brief comments on current scientific production in oral health, of which this Dossier can be taken as an example. Its publication in a Collective Health periodical, like this one, with its focus on the Human Sciences, only serves to indicate the intellectual vigor of an area that is increasingly managing to express itself more and more. The first observation takes the article of Amorim, Alves, Germano and Costa as a point of reference, in which the authors discuss the problem of scientific production in Dentistry, based on three major periodicals that circulate throughout Brazil. The article helps us understand how the topics and objects of interest to clinical practice - not necessarily those of interest to practitioners, but rather those that are of interest to researchers - are chosen. The attempt to organize and classify the production by subject matter is worthwhile in itself, given the fact that we have very few studies that point to the direction in which the area is moving. It is not by chance that Narvai (1997), also mentioned in the article, is practically the only point of reference in studies of this type. The authors end by stating that clinical and laboratory themes predominate. But, we must argue, the periodicals analyzed are taken from the clinical area, and therefore, what is admirable is that, even so, we find in them contributions that come from “social dentistry”. And how would this production appear if the focus were directed at publications on Collective Health? As the authors themselves say: “this research tried to contribute to an understanding of the characteristics of the process of the production of dental knowledge; however, we see that it is necessary to carry out an in-depth qualitative study with the idea of extending the feasibility of these analyses”. In the second article, Cláudia Freitas focuses on the dilemmas faced by dentists in practice, whether they are salaried employees or those working for medical plans, vis-à-vis their professional autonomy. It deals with the slow, albeit irrepressible change that has been taking place in dentistry over the last twenty years. Even though working as a “self-employed professional” – the great ideological motto, exhaustively repeated as a mantra during undergraduate school (“At the time I graduated ... there was still this idea of the self-employed professional. This was the philosophy of the University professors, to become qualified and work in a private consultancy practice”) –, the fact is that changes have become notable (and this is the case in question) and either offer unsuitable working conditions, or even lead to an undervaluing of the professional in the name of profitability. As the author says in her conclusion: “professionals working in daily practice face various restrictions that until then they had not experienced... there is too much badly paid work and a lack of conditions for satisfying the ideals of good practice”. Finally, Saliba, Moimaz, Marques and Prado analyze oral health care in the elderly, taking as their reference their practical knowledge of the individuals, either the elderly themselves, or their careers. If the maxim is true that to take care of someone you need to know how to take care of yourself the results presented here show, in no small way, that both have sufficient information for basic daily care. In this they coincide with other studies that have provided evidence that, in Brazil, the level of information people have, above all about transmittable diseases, is high. It is one thing to know, or be informed about something, and quite another, if the means of avoiding it are being exercised. Such is the case with HIV/Aids, where research shows that the information is present and correct, in significant percentages, which does not mean that people manage to practice safe sex on a regular basis It is the same when talking about self-care of the mouth, but the fact is that the elderly population referred to in this study that is dependent on care can have their quality of life improved, because “we have to say that carers, when well-trained, can reduce the discomfort felt by the third age individual in the various cases mentioned and even avoid serious disease processes, thus providing a better quality of life.” In finalizing I should like to say that the task that the editors have asked me to perform has been a great pleasure for me and I would like to emphasize how important it is to get closer to the Social Science method, which is the future path of research in collective oral health. Carlos Botazzo, researcher, Health Institute; professor, Science Post-graduate Program, Control Deseases Coordination, Health Secretary, Estate of São Paulo. <botazzo@isaude.sp.gov.br>

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Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.21, p.8, jan/abr 2007


A construção do saber em Odontologia: a produção científica de três periódicos brasileiros de 1990 a 2004*

dossiê

Karla Patrícia Cardoso Amorim1 Maria do Socorro Costa Feitosa Alves2 Raimunda Medeiros Germano 3 Iris do Céu Clara Costa4

AMORIM, K.P.C. ET AL. The construction of knowledge in Dentistry: the scientific production of three Brazilian magazines from 1990 to 2004. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.21, p.9-23, jan/abr 2007.

This paper focuses on analyzing the themes dealt with by three Brazilian dentistry magazines, during the period from 1990 to 2004. We start from the assumption that these magazines play an important role in professional formation, because they are dynamic means of publishing knowledge and, thus, they are able to influence and guide the thoughts, reflections and attitudes, thereby molding dentistry practice. A quantitative analysis of the empirical material, totaling 2,806 articles, reveals just how diverse the themes and subjects of these publications were. The five most often dealt with themes, relating to technical and professionalizing subjects, represent 52.73% of the works we analyzed. We hope to be able to contribute to a better understanding of the knowledgebuilding process, leading to reflection and subsequent studies that will also work as a parameter for monitoring thinking in the dental area. KEY WORDS: periodicals. Dentistry. knowledge. scientific production indicators. Este estudo focaliza uma análise das temáticas abordadas por três revistas odontológicas brasileiras, durante o período de 1990 a 2004. Partimos do pressuposto de que estas têm um papel importante na formação profissional, pois são meios dinâmicos de divulgação do saber e, desta forma, podem influenciar e nortear pensamentos, reflexões e atitudes, moldando o fazer odontológico. A análise quantitativa do material empírico, totalizando 2.806 artigos estudados, revela a diversidade de temáticas e assuntos das publicações. As cinco temáticas mais abordadas referem-se às disciplinas técnicas e profissionalizantes, atingindo 52,73% dos trabalhos analisados. Esperamos contribuir para a compreensão do processo de produção de conhecimento, subsidiando reflexões e estudos posteriores e funcionando como parâmetro para o acompanhamento do pensar odontológico. PALAVRAS-CHAVE: publicações periódicas. Odontologia. conhecimento. indicadores de produção científica. * Pesquisa realizada no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, UFRN (Amorim, 2006). Professora, disciplina de Bioética, cursos de especializações, Associação Brasileira de Odontologia/Seção RN; cirurgiã-dentista da Aeronáutica, Natal, RN. <karlamorim@bol.com.br>; <amorimkarla@yahoo.com.br>

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Professora, departamento de Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, UFRN. <alfa@ufrnet.br>

Professora, departamento de Enfermagem; vice-coordenadora, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, UFRN. <rgermano@natal.digi.com.br>

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Professora, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde; coordenadora, curso de graduação em Odontologia, UFRN. <irisdoceu@dod.ufrn.br> 4

1 Rua Ataulfo Alves, 1877, Cond. Dom Vicente, bl. D, apto. 202 Candelária - Natal, RN 59.064-570

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AMORIM, K.P.C. ET AL.

Introdução Os arqueólogos têm afirmado que a arte de escrever teve seu início em meados do quarto milênio a.C., e que essa arte mudaria para sempre a natureza da comunicação entre os seres humanos. Manguel (1997) reflete sobre a magia da escrita, quando fala que, desde os primeiros vestígios da civilização pré-histórica, a sociedade humana tinha tentado superar os obstáculos da geografia, o caráter final da morte, a erosão do esquecimento; e com um único ato – a incisão de uma figura sobre uma tabuleta de argila –, o primeiro escritor anônimo conseguiu, de repente, ter sucesso em todas essas façanhas aparentemente impossíveis. Mas escrever não foi o único invento que nasceu no instante daquela primeira incisão, como destaca o autor (Manguel, 1997). Uma outra criação aconteceu no mesmo momento: a leitura. Escrever e ler foram rapidamente reconhecidas como habilidades poderosas. No mundo científico moderno, em que observamos um aumento no número de pesquisas, as revistas científicas desempenham um papel importante, pois são maneiras dinâmicas de divulgar o conhecimento produzido. Os títulos têm a responsabilidade de documentar, para a posteridade, cada degrau vencido em prol da evolução do conhecimento e disponibilizar, para a comunidade interessada, os detalhes de cada feito nos laboratórios ou em campo (Andrade, 2004). Laville & Dionne (1999) afirmam que nas revistas científicas se vê melhor e mais rapidamente a ciência que se faz; é nelas que a comunidade pode avaliar a justa medida da pesquisa, pois o pesquisador precisa dizer o essencial, e com concisão, já que as páginas são limitadas. Atualmente, são publicadas mais de seiscentas mil revistas científicas em todo o mundo (Biojone, 2001), estimando–se que sejam escritos, diariamente, entre seis e sete mil artigos científicos para alimentá-las (Trzesniak, 2001). Em particular, na área da Odontologia, a produção científica cresceu exponencialmente nos últimos anos. Cury (2004) afirma que, entre 2001 e 2003, houve mais publicações científicas do que durante todo o século XX. O fato é que revistas são lidas. Em 2003, o Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas Socioeconômicos realizou uma pesquisa (INBRAPE, 2003) sobre o perfil do cirurgião-dentista, solicitada por diversas entidades odontológicas, entre elas, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) e a Associação Brasileira de Odontologia (ABO). Os resultados indicaram que 81,3% dos cirurgiões-dentistas declaram ler com freqüência algum periódico científico odontológico. Refletindo, criticamente, observamos que a publicação científica além de estabelecer um elo de comunicação entre profissionais e estudantes de Odontologia, serve de depositária das concepções que vão plasmando, moldando e dando existência à Odontologia nacional. Desta forma, indagamos: que conhecimento vem sendo produzido e publicado na Odontologia? Sob a ótica deste questionamento, o presente estudo teve como objetivo realizar uma análise de temáticas e assuntos abordados por três importantes revistas odontológicas brasileiras durante o período de 1990 a 2004. Objetivo este fortalecido pelas reflexões de Canoletti & Soares (2005), quando advertem que a análise da bibliografia pode contribuir com a avaliação

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A CONSTRUÇÃO DO SABER EM ODONTOLOGIA...

dos rumos que a prática vem tomando, ao mesmo tempo que pode favorecer a crítica e a formulação de novos projetos. Procedimentos metodológicos Trata-se de pesquisa bibliográfica, com caráter exploratório descritivo, de abordagem quantitativa. Do conjunto de revistas especializadas em Odontologia, publicadas no Brasil, selecionamos três, quais sejam: Revista da Associação Brasileira de Odontologia (ABO Nacional), Revista da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD) e Revista Brasileira de Odontologia (RBO), publicada pela ABO/Seção RJ. A escolha destas três revistas justifica-se pelo fato de todas serem de caráter geral, ou seja, atingirem um grande público, indo do clínico ao especialista e, assim, expressarem, de uma forma mais integral, a produção em Odontologia. Além da grande tiragem, elas têm circulação nacional regular, reconhecida credibilidade e penetração no meio odontológico. Um survey realizado por Amorim et al. (2005), com o objetivo de analisar, quantitativamente, quais revistas odontológicas estão sendo consultadas e lidas por cirurgiões-dentistas, aponta essas três revistas como as mais citadas. A pesquisa do INBRAPE sobre o perfil do cirurgião-dentista, há pouco referenciada, observou que, dos periódicos científicos mais citados por esse profissional, a APCD, a ABO Nacional e RBO ocuparam, respectivamente, o primeiro (46,5%), o quarto (9,6%) e o sétimo lugar (4,2%). Esses dados confirmam a potencialidade das revistas escolhidas para serem objeto do nosso estudo. Também é oportuno registrar que as mesmas estão classificadas, pelo Qualis da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), com o conceito B nacional. Mesmo não preenchendo todos os critérios de impacto, competitividade e internacionalidade tão difundidos, atualmente, no mundo científico (Foratini, 1997), ressaltamos que são as revistas mais citadas pelos cirurgiões-dentistas, nas pesquisas referenciadas anteriormente. Trabalhamos num recorte temporal de 15 anos, no período compreendido entre 1990 a 2004. Como a Revista ABO Nacional teve a sua criação no ano de 1993, foi analisada integralmente. O material empírico constou de 246 exemplares, somando-se as três revistas. Foram estudados noventa exemplares da Revista APCD que, durante todo o período analisado, teve sua publicação bimestral regular. Da revista RBO, foram 87 exemplares, pois esta teve publicação bimestral de 1990 até o último número de 2003. A partir de janeiro de 2004, esta revista passou a ser editada trimestralmente e os números 3 e 4 saíram juntos, em um único exemplar. A Revista ABO Nacional também é bimestral e contribuiu com 69 exemplares, visto que, no ano de sua criação (1993), foram editados apenas três números. De posse de cada exemplar, este foi analisado por completo, incluindo vários tipos de textos: artigos científicos, casos clínicos, trabalhos de revisão de literatura, matérias jornalísticas, entrevistas e artigos de opinião. No entanto, para efeito da pesquisa, nomeamos todos eles como artigos. O nosso objetivo era verificar as temáticas abordadas, não nos interessando o tipo da publicação. Os editoriais não fizeram parte da pesquisa, haja visto que um único texto,

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AMORIM, K.P.C. ET AL.

muitas vezes, versava sobre áreas e assuntos diversos, ficando difícil classificá-lo em apenas uma categoria. Cada artigo foi classificado por assunto, por intermédio do título e das palavras-chave. Quando surgia dúvida, realizávamos uma leitura “flutuante” do resumo e/ou do corpo do texto; esta etapa é o que Gil (1999) nomeia de leitura exploratória numa pesquisa bibliográfica. Para fim de análise do material empírico, foram estabelecidas 25 categorias temáticas que emergiram do próprio material (Tabela 1). Convém ressaltar que tal categorização foi submetida à apreciação e validação de duas especialistas na área, que propuseram algumas modificações, as quais foram incorporadas. Esses dados foram trabalhados no Microsoft Excel 2001. Os registros foram anotados em três tabelas, uma para cada revista. Nelas, assinalávamos quantitativamente os assuntos à medida que iam surgindo. Nas linhas dessas tabelas estavam dispostos os quantitativos de cada assunto abordado durante o recorte temporal analisado e, nas colunas, o quantitativo geral de todos os assuntos disponibilizados nas revistas durante cada ano de análise (tabelas 2, 3 e 4). Apesar de a maioria das categorias temáticas terem sido nomeadas de acordo com os assuntos nelas inseridos, é oportuno o detalhamento de algumas delas. Disciplinas Básicas foi construída pela inserção de temas de anatomia, biologia, fisiologia e microbiologia. Em Ensino/Formação, além deste tema em si, incluímos os textos que tratavam de publicações e pesquisas. A bioética foi incluída em Ética/Odontologia Legal. Em Estomatologia/Patologia também se encontram assuntos relativos a semiologia e diagnóstico. As emergências médicas fazem parte da categoria Farmacologia/Terapêutica; informática e laser integram a categoria Novas Tecnologias. Em Odontologia do Trabalho incorporamos assuntos referentes à ergonomia e em Odontopediatria, aqueles referentes à odontologia para bebês. Em Outras Áreas, classificamos assuntos pertinentes a astrologia, psicologia, fonoaudiologia, biologia molecular, hipnose, administração, marketing e política da qualidade. Temas como: pessoal auxiliar em odontologia, congresso e eventos, odontologia molecular, odontologia veterinária, odontologia ortomolecular e odontologia desportiva foram inseridos na categoria Profissão, além de artigos que tratavam de uma forma bem direta sobre a mesma. As partes de reabilitação oral e prótese bucomaxilofacial foram incluídas em Prótese/Materiais Dentários. Em Saúde Geral, assuntos como tabagismo, diabetes e AIDS. Por fim, devemos ressaltar que, na catalogação dos assuntos abordados pela revista ABO Nacional, emergiu a categoria Política/Cidadania/Economia, que tratava dessas áreas de uma maneira ampla e sem conexão direta com a área odontológica. Dessa forma, resolvemos classificá-las separadamente e não incluí-las na categoria Outras Áreas. Resultados Dos 246 exemplares analisados, 2.806 artigos foram classificados e compuseram o material empírico; destes, 808 foram da Revista ABO Nacional, 856 da APCD, e 1.142 da RBO. Após a classificação e catalogação de todos os artigos, tivemos como resultado final os dados expressos nas tabelas 1, 2, 3 e 4.

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A CONSTRUÇÃO DO SABER EM ODONTOLOGIA...

Tabela 1. Categorias temáticas abordadas pelas revistas, no período de 1990-2004, em ordem decrescente e expressas em percentuais. REVISTAS

CATEGORIAS TEMÁTICAS ABO

APCD

RBO

Total%

Dentística/Materiais Dentários

11,63

10,75

17,86

13,41

Saúde Coletiva/Odontologia Preventiva

17,82

8,06

7,88

11,25

Endodontia

6,93

8,65

18,13

11,24

Estomatologia/Patologia

9,78

9,81

7,27

8,95

Prótese/Materiais Dentários

4,58

10,86

8,23

7,89

Periodontia

2,72

7,94

6,57

5,74

Profissão

11,88

2,45

1,84

5,39

Cirurgia/Traumatologia

2,60

8,06

3,50

4,72

Odontopediatria

3,71

5,14

4,73

4,53

Ortodontia/Ortopedia dos Maxilares

1,73

4,44

4,73

3,63

Farmacologia/Terapêutica

2,10

3,16

2,89

2,72

Outras Áreas

7,05

0,58

0,53

2,72

Radiologia/Imaginologia

0,87

4,79

2,28

2,65

DTM/ATM/Oclusão/Dor orofacial

1,61

3,16

2,01

2,26

Ensino/Formação/Pesquisa

3,10

1,17

2,45

2,24

Implantodontia

0,99

2,22

2,80

2,00

Ética/Odontologia Legal

2,23

2,10

1,49

1,94

Biossegurança

1,73

2,10

1,57

1,80

Novas Tecnologias

1,73

1,05

0,61

1,13

Saúde Geral

0,99

1,29

0,44

0,91

Odontologia do Trabalho

0,87

0,82

0,96

0,88

Política/Cidadania/Economia

2,35

-

-

0,78

Pacientes com necessidades especiais

0,50

0,70

0,53

0,58

Odontogeriatria

0,25

0,35

0,44

0,35

Disciplinas Básicas

0,25

0,35

0,26

0,29

100,00

100,00

Total%

100,00

100,00

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AMORIM, K.P.C. ET AL.

Tabela 2. Categorias temáticas abordadas pela Revista ABO Nacional, em ordem decrescente, durante 1993-2004. ABO/CATEGORIAS TEMÁTICAS

1993

1994

Saúde Coletiva/Odontologia Preventiva

8

32

6

8

12

19

11

8

12

5

10

13

144

17,82

Profissão

4

9

6

6

7

12

7

6

5

14

12

8

96

11,88

Dentística/Materiais Dentários

1

8

11

7

4

11

8

7

8

10

12

7

94

11,63

Estomatologia/Patologia

5

6

7

8

6

4

9

6

6

8

4

10

79

9,78

Outras Áreas

2

5

9

6

9

6

3

1

2

9

3

2

57

7,05

Endodontia

2

5

6

6

7

2

5

4

9

3

2

5

56

6,93

Prótese/Materiais Dentários

2

6

2

2

4

2

2

2

5

4

4

2

37

4,58

Odontopediatria

1

3

-

2

2

3

1

4

5

4

1

4

30

3,71

Ensino/Formação

1

3

5

4

1

-

1

1

-

1

-

8

25

3,10

Periodontia

-

3

2

1

1

2

4

4

-

3

1

1

22

2,72

Cirurgia/Traumatologia

1

1

2

2

2

3

2

2

-

4

1

1

21

2,60

Política/Economia/Cidadania

-

2

3

3

4

-

1

-

1

2

3

-

19

2,35

Ética/Odontologia Legal

-

1

1

1

2

1

2

3

1

1

1

4

18

2,23

Farmacologia/Terapêutica

1

1

-

1

-

-

3

-

-

3

5

3

17

2,10

Biossegurança

1

-

1

1

3

-

-

2

-

1

3

2

14

1,73

Novas Tecnologias

1

1

2

1

3

-

3

1

-

-

2

-

14

1,73

Ortodontia/Ortopedia dos Maxilares

1

2

2

2

2

1

2

-

1

-

1

-

14

1,73

DTM/ATM/Oclusão/Dor orofacial

-

1

-

3

2

1

-

1

1

3

1

-

13

1,61

Implantodontia

-

1

1

1

3

-

-

-

-

2

-

-

8

0,99

Saúde Geral

-

-

2

-

2

2

-

1

-

-

1

-

8

0,99

Radiologia/Imaginologia

1

2

1

-

-

-

-

-

-

-

1

2

7

0,87

Odontologia do Trabalho

-

-

-

2

-

-

1

1

-

-

3

-

7

0,87

Pacientes com necessidades especiais

-

-

1

1

-

-

1

-

-

-

-

1

4

0,50

Disciplinas Básicas

1

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1

-

2

0,25

Odontogeriatria Total

14

1995 1996

1997 1998

1999 2000 2001

2002 2003 2004 Total

%

-

-

-

1

-

-

-

-

1

-

-

-

2

0,25

33

92

70

69

76

69

66

54

57

77

72

73

808

100

Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.21, p.9-23, jan/abr 2007


A CONSTRUÇÃO DO SABER EM ODONTOLOGIA...

Tabela 3. Categorias temáticas abordadas pela Revista APCD, em ordem decrescente, durante 1990-2004. APCD/CATEGORIAS TEMÁTICAS 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total

%

Prótese/Materiais Dentários

7

3

2

3

1

9

8

5

8

5

5

10

12

7

8

93

10,86

Dentística/Materiais Dentários

6

8

4

3

4

5

7

6

8

6

4

5

4

12

10

92

10,75

Estomatologia/Patologia

6

4

4

3

3

4

3

8

2

7

7

6

9

10

8

84

9,81

Endodontia

4

1

3

2

4

5

6

7

5

10

6

4

4

7

6

74

8,65

Cirurgia/Traumatologia

7

4

2

2

3

2

5

7

8

5

3

3

4

7

7

69

8,06

Saúde Coletiva/Odontologia Preventiva

7

9

7

4

2

1

5

4

1

5

5

2

5

4

8

69

8,06

Periodontia

3

6

2

2

9

2

4

4

5

4

4

5

5

5

8

68

7,94

Odontopediatria

4

-

2

2

3

4

2

3

2

4

1

5

2

7

3

44

5,14

Radiologia/Imaginologia

3

2

-

2

1

1

4

-

1

3

4

6

4

6

4

41

4,79

Ortodontia/Ortopedia dos Maxilares

-

-

1

-

3

2

3

6

4

1

4

4

6

1

3

38

4,44

DTM/ATM/Oclusão/Dor orofacial

-

4

2

1

-

1

2

2

4

1

3

1

2

2

2

27

3,16

Farmacologia/Terapêutica

-

-

1

1

1

-

-

-

4

1

4

3

2

4

6

27

3,16

Profissão

-

-

1

-

1

3

1

3

3

1

2

2

-

2

2

21

2,45

Implantodontia

-

1

-

2

1

1

-

1

1

1

2

2

3

3

1

19

2,22

Biossegurança

2

3

1

1

-

3

-

-

-

5

3

-

-

-

-

18

2,10

Ética/Odontologia Legal

-

1

-

2

1

2

2

2

-

1

1

1

1

1

3

18

2,10

Saúde Geral

-

-

-

1

2

-

-

-

-

2

-

2

4

-

-

11

1,29

Ensino/Formação

-

-

1

1

-

1

2

2

-

-

1

-

-

1

1

10

1,17

Novas Tecnologias

-

1

-

1

-

-

1

1

1

-

1

-

1

2

-

9

1,05

Odontologia do Trabalho

-

-

-

-

2

-

-

1

-

2

-

-

1

-

1

7

0,82

Pacientes com necessidades especiais

-

-

-

-

-

-

2

-

-

-

-

1

1

-

2

6

0,70

Outras Áreas

-

-

1

-

-

1

-

-

1

-

-

-

1

-

1

5

0,58

Disciplinas Básicas

-

-

-

-

-

-

-

2

-

-

-

-

1

-

-

3

0,35

Odontogeriatria

-

-

-

-

-

-

-

1

-

1

1

-

-

-

-

3

0,35

Política/Economia/Cidadania Total

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

49

47

34

33

41

47

57

65

58

65

61

62

72

81

84

856

100

Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.21, p.9-23, jan/abr 2007

15


AMORIM, K.P.C. ET AL.

Tabela 4. Categorias temáticas abordadas pela Revista RBO, em ordem decrescente, durante 1990-2004. RBO/CATEGORIAS TEMÁTICAS

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Total

%

Endodontia

9

10

4

11

9

15

16

22

22

15

18

20

16

12

8

207

18,13

Dentística/Materiais Dentários

6

14

18

14

8

13

12

10

17

21

15

20

14

12

10

204

17,86

Prótese/Materiais Dentários

5

6

9

8

3

7

6

10

3

4

6

6

8

10

3

94

8,23

Saúde Coletiva/Odontologia Preventiva

5

4

5

7

5

7

6

8

5

4

8

10

7

4

5

90

7,88

Estomatologia/Patologia

2

8

4

5

-

7

8

2

3

3

7

6

11

11

6

83

7,27

Periodontia

4

2

3

3

3

4

8

5

8

3

4

4

8

11

5

75

6,57

Odontopediatria

1

1

2

4

6

6

4

2

4

2

4

7

6

3

2

54

4,73

Ortodontia/Ortopedia dos Maxilares

4

1

2

4

3

2

3

3

1

5

4

5

6

9

2

54

4,73

Cirurgia/Traumatologia

-

4

1

2

4

2

1

4

4

3

2

3

2

7

1

40

3,50

Farmacologia/Terapêutica

2

2

3

1

-

3

1

4

1

2

3

4

1

4

2

33

2,89

Implantodontia

-

1

-

1

-

-

3

3

-

2

4

3

5

8

2

32

2,80

Ensino/Formação

-

-

-

-

1

1

-

1

-

-

3

5

6

7

4

28

2,45

Radiologia/Imaginologia

-

1

1

-

-

-

2

2

1

3

2

4

3

4

3

26

2,28

DTM/ATM/Oclusão/Dor orofacial

4

1

2

2

2

-

-

-

2

-

2

2

4

-

2

23

2,01

Profissão

-

-

-

-

-

-

-

4

-

-

3

3

6

3

2

21

1,84

Biossegurança

1

1

3

-

3

1

1

-

1

1

-

2

1

2

1

18

1,57

Ética/Odontologia Legal

1

-

-

-

-

-

2

-

2

-

2

2

4

4

-

17

1,49

Odontologia do Trabalho

1

-

1

-

-

-

-

1

-

-

-

1

4

2

1

11

0,96

Novas Tecnologias

-

1

-

-

-

-

-

1

-

-

2

-

-

1

2

7

0,61

Outras Áreas

-

-

-

-

1

-

-

1

-

-

2

-

1

-

1

6

0,53

Pacientes com necessidades especiais

-

-

-

-

-

1

1

1

-

-

-

1

1

-

1

6

0,53

Odontogeriatria

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

2

1

-

2

-

5

0,44

Saúde Geral

-

-

-

1

-

-

-

-

-

1

1

-

-

2

-

5

0,44

Disciplinas Básicas

1

-

-

-

-

-

1

-

-

-

-

1

-

-

-

3

0,26

Política/Economia/Cidadania

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

46

57

58

63

48

69

75

84

74

69

94

110

63

1142

Total

114 118

Examinando as tabelas 2, 3 e 4, que registram os quantitativos gerais da produção científica de cada uma das revistas em separado e, ao mesmo tempo, realizando um cruzamento das dez categorias temáticas mais citadas em todas as revistas, observamos: · ABO Nacional X APCD: das dez categorias temáticas mais referenciadas, oito coincidem. As diferenças residem no fato de a ABO Nacional ter tratado mais sobre assuntos relativos às categorias Profissão e Outras Áreas, ao passo que a APCD, sobre Cirurgia/Traumatologia e Ortodontia/Ortopedia dos Maxilares. · ABO Nacional X RBO: das dez categorias, oito coincidem. As diferenças são bem parecidas em relação à APCD, ou seja, em vez de Profissão e Outras Áreas, a RBO publicou mais sobre Farmacologia/Terapêutica e Ortodontia/Ortopedia dos Maxilares.

16

Interface - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.21, p.9-23, jan/abr 2007

100


A CONSTRUÇÃO DO SABER EM ODONTOLOGIA...

· APCD X RBO: temos nove coincidências entre as dez categorias mais citadas. A divergência está no fato de a APCD ter falado mais de Radiologia/ Imaginologia, ao passo que a RBO, de Farmacologia/Terapêutica. Discussão A técnica revela-se na ação dos profissionais. Desta forma, ela dá suporte à competência, como adverte Rios (2001). A autora chama a nossa atenção para o fato de a dimensão técnica ter seu significado empobrecido, quando esta é considerada desvinculada de outras dimensões (estética, ética e política). Assim, criamos uma visão tecnicista, na qual se supervaloriza a técnica, ignorando sua inserção num contexto social e político. De certo modo, essa essência de pensamento está traduzida nas diretrizes curriculares dos cursos de Odontologia, estabelecendo uma formação profissional generalista, humanista, crítica e reflexiva, para atuar em todos os níveis de atenção à saúde, com base no rigor técnico e científico. Capacitado ao exercício de atividades referentes à saúde bucal da população, pautado em princípios éticos, legais e na compreensão das realidades social, cultural e econômica do seu meio, dirigindo a atuação para a transformação da realidade em benefício da sociedade. (Brasil, 2002, p.10)

As revistas que foram objeto da nossa pesquisa atuam na divulgação do conhecimento odontológico. Podem, assim, contribuir para propagar o saber de uma forma mais aberta, dentro de uma abordagem complexa e integral da vida, tão urgente nos dias de hoje, como explicita Morin (2000); ou perpetuar a tendência atual dominante, cujo enfoque é centralizado no biológico e no técnico, produto da visão cartesiana e newtoniana, constituindo em paradigma do mundo ocidental. Os resultados, por ora revelados, mostram que o saber odontológico tende a percorrer mais o segundo caminho. Analisando a Tabela 1, observamos que, apesar de as revistas terem abordado diversos assuntos, existem alguns que estiveram mais presentes. Isto é claramente observado quando vemos que 52,73%, ou seja, mais da metade dos artigos analisados, estão inseridos nas cinco primeiras categorias temáticas, sendo estas, na maioria, de cunho técnico e biológico. A preferência por determinadas áreas e por determinados assuntos é visível. Péret & Lima (2003) argumentam que a ótica mercantilista poderá estar reforçando o modelo tradicional, com ênfase no tecnicismo e no interesse privado, influenciando a pesquisa e a formação. Dentro desta mesma linha de pensamento, Forattini (1996) adverte que, ao continuar a atual tendência, o impacto do artigo científico cada vez mais será avaliado pelo cumprimento da finalidade tecnológica, a qual nem sempre é precipuamente direcionada para a melhoria da qualidade de vida. Ponthieu (1995) complementa este pensar, ao afirmar que se nota, cada vez mais, a característica comercial da tecnologia. Sabemos que a maioria das pesquisas têm origem no ensino superior brasileiro. Paula & Bezerra (2003) afirmam que o ensino de Odontologia está adaptado a um contexto baseado na aplicação técnica, refletindo a marcante

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AMORIM, K.P.C. ET AL.

presença da indústria de equipamentos e materiais odontológicos. Este modelo de ensino, voltado para o mercado de trabalho, centrado na formação técnica, depende do conhecimento externo e dificulta a criação e universalização de soluções adequadas à realidade social e tecnológica do país (Masetto, 1998). Resultados do nosso estudo corroboram as afirmações desses autores, visto que as áreas de Dentística/Materiais Dentários e Prótese/Materiais Dentários estiveram presentes como temáticas em 21,30% dos artigos catalogados. A reunião da Sociedade Brasileira de Pesquisa Odontológica (SBPqO), em setembro de 2004, ofereceu amostra representativa da atual produção científica brasileira em Odontologia, que é matéria-prima dos periódicos científicos do setor. Na SBPqO, os trabalhos são divididos por área. Segundo Andrade (2004), a área 5, que compreende as disciplinas de Materiais Dentários e Dentística, foi responsável pelo maior número de submissões. O alto percentual de artigos distribuídos em poucas categorias também é observado quando analisamos cada revista em separado. Na ABO Nacional, as quatro primeiras categorias somam 50,86% dos artigos publicados (Tabela 2). A APCD apresenta 48,12 dos artigos distribuídos nas cinco categorias mais presentes (Tabela 3). A RBO concentra em quatro categorias 52,10% dos artigos publicados nesses 15 anos de estudo (Tabela 4). O editor do Brazilian Journal of Medical and Biological Research afirma que existe subjetividade na editoração e nas decisões quanto à escolha de trabalhos para publicação, embora existam coisas concretas e objetivas que podem ser avaliadas, e que o impacto de uma revista depende de decisões objetivas e subjetivas do editor (Greene, 1998). Yamamoto (1999) também fala nesse sentido, quando afirma que essa seleção, enquanto um empreendimento humano, significa um processo que dificilmente será imparcial, eivado que está de elementos subjetivos, restando sempre a possibilidade de questionamento. E complementa o raciocínio, expondo que seria ingenuidade (e cinismo) negar que, no mundo acadêmico, parâmetros outros, além do mérito, se colocam entre a produção do conhecimento e a sua aparição em periódicos de destaque. Este ponto de vista também é abordado por Herzberg, durante entrevista para Andrade (2004). Ele refere que o editor deve conhecer as atuais fronteiras da ciência para ter idéia das áreas que estão despertando maior interesse. E complementa dizendo que, se há muita atividade num campo específico, um trabalho pode ser citado com mais freqüência e rapidez. E ainda acrescenta: o editor não pode sucumbir ao que ele chamou de “lascívia por novidade”, ou seja, a falta de visão crítica no afã de publicar tal novidade. Chauí (2000) afirma que está ocorrendo uma perda da autonomia e responsabilidade na geração de novos conhecimentos, uma vez que a utilização dos resultados científicos não tem sido determinada pelos pesquisadores e nem pelo poder público. As pesquisas estão sendo desenvolvidas para fins privados, havendo o abandono da responsabilidade social. Essas reflexões nos mostram que a responsabilidade ética dos cientistas,

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A CONSTRUÇÃO DO SABER EM ODONTOLOGIA...

profissionais da área de saúde e responsáveis pela divulgação dos conhecimentos é bem maior e deve ser avaliada não só pelo exercício e resultados de pesquisas ou ações técnicas, clínicas e cirúrgicas em si, mas, sobretudo, pelas conseqüências sociais decorrentes da mesma, no sentido de contribuir para a melhoria na qualidade de vida. Fazendo uma analogia do espaço ocupado pelos diversos assuntos e pelas temáticas nas revistas com as disposições desses nas grades curriculares dos cursos de Odontologia, percebemos semelhanças. Paula & Bezerra (2003), na pesquisa sobre a estrutura curricular dos cursos de Odontologia, relatam que o tratamento proeminente dado à formação técnica é real, bem como a visível separação entre as áreas profissionalizante e de formação básica. Nessa mesma pesquisa, foi observado que o tratamento dispensado a áreas como saúde coletiva, cidadania e ética é bastante díspar, dependente do perfil que cada curso pretenda conceber para o seu alunado. Acreditamos que esta última observação também é válida quando se trata das revistas, ou seja, a escolha por qual caminho prosseguir é livre, fato que percebemos quando analisamos o perfil de cada uma. Apesar de serem publicações de caráter geral e se assemelharem bastante, no que diz respeito às suas apresentações e formatos – mesmo em termos dos percentuais dos assuntos por elas abordados –, a revista ABO Nacional apresenta algumas particularidades, tais como: mais matérias jornalísticas, entrevistas e artigos de opinião em relação às outras duas. Tais formatos de artigos parecem ter uma maior “liberdade” para tratar de assuntos “nãoodontológicos”, assuntos estes, importantes, de interesses diversificados, que normalmente não são abordados em artigos resultantes de pesquisa científica na área da saúde – como economia, política, cidadania e outras áreas do conhecimento –, mas que acabam agindo positivamente para a construção de uma Odontologia mais integral. A ABO Nacional é publicada pela Associação Brasileira de Odontologia e, dessa forma, acaba servindo como porta-voz da entidade, que congrega a maioria dos profissionais da área. Este fato pode justificar o alto percentual de artigos (11,63%) que tratam da profissão, resultado que divergiu muito das outras duas revistas. A categoria temática Saúde Coletiva/Odontologia Preventiva também se sobressaiu muito nessa revista, a segunda no âmbito geral. Esta área tem um papel estratégico na Odontologia, apontada como um espaço de discussão dos aspectos políticos e sociais inseridos na saúde (Amorim, 2002). No entanto, é importante frisar que, apesar do resultado positivo em relação a esta categoria, observamos que a maioria dos assuntos abordados nos artigos dessa área versava sobre conteúdos técnicos e bastante atrelados à Odontologia, como, por exemplo: levantamentos epidemiológicos, programas de saúde bucal e fluoretação. Quanto ao exame do teor qualitativo das categorias, apesar de não ter sido objeto desta investigação, a nossa breve observação aponta para os resultados encontrados por Narvai (1997) sobre a produção científica brasileira na área de Odontologia Preventiva e Social. Em relação à categoria Ensino/Formação, esta esteve, de uma forma geral, pouco presente nas publicações das revistas, fato este preocupante, visto que consideramos relevante articular as pesquisas e discussões em Odontologia ao

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AMORIM, K.P.C. ET AL.

ensino e à formação do profissional na área e, sobretudo, refletir sobre os mesmos. A nosso ver, tal assunto merece maior destaque. É importante chamar a atenção para o pouco espaço que ocupou a área da Ética, a qual foi inserida em conjunto com a Odontologia Legal, como tema transversal de qualquer área do conhecimento, em particular, da saúde. Discussões e reflexões acerca dessa temática assumem, no atual contexto, uma elevada significação, considerando sua importância diante da diversidade de problemas que se apresentam no modelo de sociedade em que vivemos, tais como: fome, miséria, violência, racismo, exclusão social, desrespeito ao meio ambiente, entre tantos outros, que atentam contra a vida. Assim, esta reflexão torna-se imprescindível à formação profissional, qualquer que seja a área de ensino, sobretudo, em se tratando da saúde. Caso não haja mudanças nas formas de conceber e ensinar a Odontologia, corremos o risco de perpetuar a carreira sob a égide de uma formação eminentemente técnica (Nash, 1998; Baum, 1997), sem a necessária expressão no âmbito das profissões de saúde. Tal tendência já foi constatada em trabalhos envolvendo coleta de dados sobre a profissão odontológica (Hallissey et al., 2000; Chambers, 2001; Skelly & Fleming, 2002). Baum (2003) afirma que a manutenção do status da profissão está incontestavelmente relacionada a sua capacidade de absorver conhecimentos e tecnologias que possibilitem a real melhoria da qualidade de vida das pessoas. E dentro desta mesma filosofia de pensamento Campanário (1999) ressalta que a formação científica deveria proporcionar elementos básicos para o entendimento da realidade que nos rodeia, como também para a compreensão do papel da ciência em nossa sociedade. Conclusões Apesar de as revistas analisadas serem de caráter geral e tratarem de temas multidisciplinares, ficou evidente que há assuntos que predominam nas suas temáticas, assuntos estes que correspondem, na sua maioria, às disciplinas técnicas de cunho eminentemente profissional. Salientamos que reflexões sobre ética, que contribuiriam para uma visão complexa, reflexiva e crítica da realidade, propiciando mudanças no fazer odontológico, são pouco abordadas e divulgadas. Também o ensino e a formação não são contemplados como deveriam, para que pudéssemos reconstruir o ser e fazer odontológicos, dentro de princípios mais compatíveis com as novas diretrizes curriculares para a Odontologia. Ao relacionarmos os resultados da presente pesquisa com a estrutura curricular dos cursos de Odontologia brasileiros observamos que as temáticas abordadas nas revistas parecem obedecer a uma disposição semelhante àquela ocupada pelas disciplinas correlatas, no âmbito da formação, ou seja, uma maior ênfase e espaço cedido às áreas técnicas e profissionalizantes. Podemos depreender que o modelo mercantilista, a fragmentação do saber, aliados a uma visão positivista e cartesiana da realidade, fazem com que percamos de vista as questões globais e o sentido holístico do homem. Assim sendo, acreditamos que a forma como a Odontologia vem sendo concebida e estruturada, muitas vezes, antagoniza-se com a busca do novo perfil do

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A CONSTRUÇÃO DO SABER EM ODONTOLOGIA...

profissional desta área, voltado para uma concepção generalista, humanista, crítica e reflexiva, como estabelece a Resolução CNE/CES 3/2002 das Novas Diretrizes Curriculares dos cursos de graduação em Odontologia. Ao mesmo tempo, contribui para a construção de uma ciência sem alma, que desumaniza e banaliza a vida (Morin, 2000). Com efeito, é pertinente ressaltarmos, mais uma vez, que as revistas servem como elo de comunicação científica entre os profissionais e estudantes, sendo consideradas veículos importantes para a geração de novos conhecimentos, influenciando diretamente a prática e a formação em Odontologia, como também se deixando influenciar por estas. Em suma, a comunicação exercida pelas revistas científicas pode contribuir para melhorar a qualidade de vida e a vida em sociedade, ao influenciar e nortear pensamentos, reflexões e atitudes, moldando os fazeres em todos os campos do conhecimento. Precisamos ter em mente que esta é a função social das revistas. Pensar mais como a ciência é feita e entendê-la, em sentido mais profundo, são tarefas complexas. Dessa forma, esta pesquisa procurou contribuir para a compreensão das características do processo da produção do conhecimento odontológico; no entanto, faz-se necessário um aprofundamento qualitativo do estudo e uma ampliação das análises, para investigarmos em qual estágio se encontra cada área do saber na Odontologia. Mesmo considerando essas limitações, os resultados parecem oferecer subsídios para a reflexão, assim como para estudos posteriores sobre o tema, servindo de parâmetro para acompanhar a evolução do pensar odontológico.

Colaboradores K.P.C. Amorim participou da concepção e do planejamento da pesquisa, da revisão bibliográfica, coleta do material empírico, análise e interpretação dos dados e resultados, discussão e redação final do artigo; M.S.C.F. Alves e I.C.C. Costa participaram do planejamento da pesquisa, da análise e interpretação dos dados e resultados e da revisão final; R.M. Germano participou da concepção e do planejamento da pesquisa, da revisão bibliográfica e revisão final do artigo.

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AMORIM, K.P.C. ET AL.

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A CONSTRUÇÃO DO SABER EM ODONTOLOGIA...

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AMORIM, K.P.C. ET AL. La construcción del saber en Odontología: la producción científica 2004. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.21, de tres revistas brasileñas de 1990 a 2004 p.9-23, jan/abr 2007. Este estudio se propone realizar un análisis de las temáticas abordadas por tres revistas odontológicas brasileñas, durante el período de 1990 a 2004. Partimos del presupuesto que estas poseen un papel importante en la formación profesional, pues son medios dinámicos de divulgación del saber y, de esta manera, influenciarán y guiarán los pensamientos, las reflexiones y las actitudes, modelando el quehacer odontológico. Articulamos un punto de vista cuantitativo, por medio del estudio de 2.806 artículos. El análisis cuantitativo del material empírico, en un total de 2.806 artículos, revela que temáticas y asuntos diversos han sido objeto de las publicaciones. Las cinco temáticas más abordadas se refieren a las asignaturas técnicas y profesionales, alcanzando 52,73% de las publicaciones. Esperamos contribuir a la compresión del proceso de producción del conocimiento, auxiliando a la reflexión y estudios posteriores y también funcionando como parámetro para acompañar el pensamiento odontológico. PALABRAS CLAVE: publicaciones periódicas. Odontología. conocimiento. indicadores de producción científica.

Recebido em 09/01/06. Aprovado em 06/08/06.

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Dilemas no exer cício profissional da exercício Odontologia: a autonomia em questão

Cláudia Helena Soares de Morais Freitas1

FREITAS, C.H.S.M. Conflicts in the practice of Dentistry: the autonomy in question. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.11, n.21, p.25-38, jan/abr 2007. Educ.

The study aimed to arrive at an understanding of the dynamics and the changes faced by dentistry, using the professional autonomy category and its significance to professional discourse and the strategies that are used to preserve professional autonomy. The reflections are based on the sociology of professions, particularly the concepts of autonomy, expertise and service ideal. The research revealed that professional autonomy is still a strong element with an important role to play in shaping the identity of the group and that autonomy has not been affected in spite of changes in the labor market. KEY WORDS: Dentistry. Sociology. professional practice. professional autonomy. labor market. O estudo buscou compreender a dinâmica e as mudanças que atingem a profissão de dentista, com base na categoria autonomia profissional e seus significados no discurso da profissão, e que estratégias são utilizadas para preservar a autonomia profissional. As reflexões são fundamentadas na sociologia das profissões, particularmente nos conceitos de autonomia, expertise e ideal de serviço. A pesquisa revelou que a autonomia profissional continua a ser um forte elemento que conforma a identidade do grupo, não estando abalada, apesar das mudanças do mercado de trabalho. PALAVRAS-CHAVE: Odontologia. Sociologia. prática profissional. autonomia profissional. mercado de trabalho.

Professora, departamento de Clínica e Odontologia Social, Universidade Federal da Paraíba (UFPB), João Pessoa, PB. <chmfreitas@yahoo.com.br>; <chsmfreitas@hotmail.com>

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Rua Poeta Luiz Raimundo de Carvalho, 357 Bessa - João Pessoa, Paraíba 58.036-040

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FREITAS, C.H.S.M.

Introdução A definição de uma profissão tem passado historicamente pela obtenção de uma autonomia legitimada e organizada, ou pelo controle do seu próprio trabalho, o que significa o direito exclusivo de determinar como e quem pode exercê-la legitimamente. Algumas profissões, entre elas a Medicina e Odontologia, conseguiram garantir o direito de ser o árbitro de seu próprio desempenho, sob a justificativa de que são as únicas capazes de avaliá-lo adequadamente e de que estão comprometidas em garantir padrões básicos de trabalho. Enquanto profissão, possuem expertise e a ideologia de um serviço independente e de qualidade à sociedade. A inserção da Odontologia no setor público, historicamente, constituiu-se na forma de assistência à saúde do escolar e, para a grande maioria da população pobre, predominava a prática de extração de dentes. Machado (1995) considera que, se por um lado, o avanço científico-tecnológico produziu um corpo de conhecimentos sólido, complexo, aumentando, assim, o domínio e a competência sobre o campo de atuação, por outro, isto não se expressou em melhoria de qualidade nos serviços oferecidos à sociedade em geral e o acesso à saúde bucal integral ficou restrito às camadas mais privilegiadas da sociedade. O sucesso e a consolidação da Odontologia como profissão são referentes à prática liberal e, portanto, são questionáveis os benefícios prestados à sociedade. Os estudos da profissão médica sobre as questões do mercado de trabalho (Donnangelo, 1975; Machado et al., 1992) e da autonomia profissional (Machado, 1997, 1996, 1995; Schraiber, 1993), apesar de adotarem abordagens diferentes, destacam que a prática médica tem passado por um processo de transformação de uma prática liberal, individualizada, que valorizava a experiência clínica para uma prática institucionalizada e com forte tendência à racionalização, demonstrando as múltiplas formas de inserção e já destacando a atuação da medicina de grupo. Em relação à prática odontológica, Machado et al. (1992) ressaltam que, entre os cirurgiões-dentistas, é expressivo o contingente de autônomos na categoria. O decréscimo de “autônomos” entre esses profissionais, ao longo dos anos 70 do século XX, no Brasil, foi pouco acentuado, passando de 69,9% (1970) para 54,5% (1980) do total. Corroborando este estudo, a pesquisa de Silva Filho & Eleutério (1977), realizada em Araraquara (SP), com cirurgiõesdentistas formados no período de 1964 a 1974, demonstrou que 61,1% dos cirurgiões-dentistas exerciam a profissão apenas em consultório particular. O mercado de trabalho odontológico passa a sofrer modificações mais acentuadas a partir da década de 1980. Vários estudos sinalizam para a tendência do assalariamento, do trabalho no consultório com convênios e credenciamentos e a associação de ambas as formas. A pesquisa de Pereira & Botelho (1997), realizada com 3.191 cirurgiões-dentistas do Estado de Goiás, constatou que: 51% trabalham sob a forma liberal, sendo que 48% desses atendem por sistema de convênios, 49% são assalariados e 45% trabalham no consultório e são assalariados. Jardim (1999), em pesquisa realizada em João Pessoa/PB, constatou que 78,4% dos cirurgiões-dentistas trabalham em consultório, 59% têm emprego

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DILEMAS NO EXERCÍCIO PROFISSIONAL DA ODONTOLOGIA...

público e 9,9% emprego privado. Dos profissionais “autônomos”, 61,6% trabalham com convênios, e a maioria (54%) há menos de cinco anos. O estudo realizado pelo Conselho Regional de Odontologia do Estado de Minas Gerais (2000), com 1.199 cirurgiões-dentistas do Estado, identificou que 65,9% dos profissionais atuam como profissionais liberais em consultório, sendo que 56,2% atendem com convênios e credenciamentos; os que atuam como profissionais liberais e assalariados totalizam 25,2%, e 8,7% trabalham como assalariados. Em pesquisa realizada pelas entidades odontológicas em 2002 foram entrevistados 614 cirurgiões-dentistas no Brasil. Quanto à inserção no mercado de trabalho, 26,2% são empregados do setor público, 11,1% empregados do setor privado, e 89,6% atuam em consultório na forma liberal, sendo que 47,6% trabalham com convênios e credenciamentos. Dos empregados públicos, 48,5% estão no Programa Saúde da Família (Ministério da Saúde, 2003). As reflexões sobre a autonomia profissional são fundamentadas sob a ótica da sociologia das profissões, com base nos conceitos de autonomia, expertise (Freidson, 1970; 1994), bem como o conceito de ideal de serviço, desenvolvido por Moore (1970). A maioria dos autores no campo da sociologia das profissões considera que a característica principal das ocupações consideradas profissões é o conhecimento esotérico adquirido por meio de uma formação prolongada (Goode, 1969; Moore, 1970; Wilensky, 1970; Freidson, 1970, 1994). Com isso, defende-se o monopólio do saber, o controle sobre o trabalho e, assim, a capacidade de ser uma atividade auto-regulatória, ou seja, a independência no desenvolvimento de sua prática. O ideal de serviço ou orientação para coletividade engloba as normas que têm o objetivo de orientar os procedimentos técnicos voltados para atender aos interesses dos clientes, e não dos profissionais, sendo considerado um dos elementos importantes no processo de profissionalização (Goode, 1969; Moore, 1970; Freidson, 1970). A conduta dos profissionais deve ser pautada no código de ética, tanto na relação com os clientes quanto também com os pares. O objeto central do estudo aqui apresentado é apreender a visão que o profissional tem do seu contexto de trabalho, os impasses que atualmente se apresentam à profissão em diferentes espaços e modalidades de prática e as estratégias que elabora para superar e preservar a autonomia profissional. Enfocamos a relação autonomia técnica e mercantil (de mercado), enquanto eixo central do processo de profissionalização, com base na reflexão dos profissionais sobre a sua prática. Metodologia Trata-se de uma pesquisa de campo, de natureza qualitativa. Para obtenção dos dados fez-se uso combinado da história de vida e da entrevista semiestruturada (Becker, 1999). Como ressalta Minayo (1994), a pesquisa qualitativa tem como características principais: abertura, flexibilidade e capacidade de observação e interação com os atores sociais envolvidos. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com 12 cirurgiões-dentistas do município de João Pessoa/Paraíba/Brasil, sendo três profissionais peritos de

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FREITAS, C.H.S.M.

empresas de planos de saúde odontológicos. Seguindo a tradição qualitativa, para chegarmos a este número, seguimos o critério de exaustão ou saturação, isto é, quando o pesquisador verifica a formação de um todo e reconhece as recorrências das categorias no material coletado (Blanchet & Gotman, 1992). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal da Paraíba. Para a realização das entrevistas, foi previamente explicado a cada entrevistado o objetivo do estudo e assinado o termo de consentimento livre e esclarecido, observando as exigências éticas e científicas em pesquisa com seres humanos, preconizada na Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Brasil, 1997). A seleção dos entrevistados foi aleatória, com base na lista de especialistas fornecida pelo Conselho Regional de Odontologia da Paraíba, e obedeceu aos seguintes critérios: 1- profissionais em exercício no período do estudo; 2profissionais de diferentes especialidades; 3- profissionais com diferentes inserções no mercado e diferente tempo de exercício profissional, para caracterizar a vivência das transformações da autonomia técnica e mercantil (de mercado), de modo a refletir a heterogeneidade existente na realidade da prática; 4- interesse do profissional em participar do estudo. As entrevistas foram realizadas pela pesquisadora, utilizando um roteiro preliminar, avaliado por meio de um piloto. A entrevista abordou temas desde escolha da profissão, prática cotidiana, até representações ligadas ao objeto – impasses enfrentados pelos profissionais na prática cotidiana a partir das transformações do mercado de trabalho e das relações de trabalho, e que estratégias utilizam na preservação da autonomia. Com base na literatura sobre sociologia das profissões, mais especificamente nas contribuições de Freidson (1970, 1994), Goode (1969), Larson (1977), Moore (1970), Schraiber (1993) e Ribeiro & Schraiber (1994), elegemos as seguintes categorias de análise, que se inter-relacionam: - A autonomia como elemento de identidade profissional: a autonomia técnica é relativa à capacidade de julgamento e decisão no processo de trabalho e se constitui em uma categoria teórica que possibilita a articulação entre a esfera do saber e do poder; a autonomia mercantil (de mercado) relativa à capacidade que a profissão tem de comercializar o seu trabalho no mercado de serviços. - Expertise – o saber como elemento fundamental para caracterizar uma profissão. - O ideal de serviço, considerando o compromisso social assumido pelo profissional no sentido de contribuir com a melhoria das condições de saúde da população assistida. Resultados e discussão Dentre os cirurgiões-dentistas entrevistados, oito são do sexo feminino e quatro do sexo masculino, formados no período de 1979 a 1996, com idade variando de 29 a 45 anos. Entre os entrevistados, nove são especialistas, três são clínicos gerais e fizeram cursos de pós-graduação em nível de atualização e aperfeiçoamento. Os três clínicos gerais trabalham como peritos em empresas prestadoras de assistência odontológica.

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DILEMAS NO EXERCÍCIO PROFISSIONAL DA ODONTOLOGIA...

Os motivos que influenciaram na escolha da profissão estão relacionados a questões individuais e sociais. Um aspecto comum à maioria dos relatos é a definição pela área da saúde. Outros aspectos destacam-se nos relatos, como: o interesse por uma profissão de característica liberal e a possibilidade de ter boa renda e ser independente. Esta era a imagem que se tinha da profissão, de uma profissão liberal. Mas, nos relatos, foi comum a constatação da diferença entre o real e o imaginário, quando da inserção no mercado de trabalho. Houve relatos, também, de influência de profissionais que despertaram o interesse e a vocação para a profissão. Foi possível constatar as várias formas de inserção do cirurgião-dentista no mercado de trabalho: cinco são assalariados e trabalham no consultório sob a forma “liberal”, além de manterem convênios e credenciamentos; dois são assalariados e trabalham no consultório sob a forma liberal “pura”- sem convênios e credenciamentos; quatro exercem a profissão apenas no consultório, trabalhando com convênios e credenciamentos, e apenas um é exclusivamente assalariado, exercendo a função de docente. Os primeiros anos após a graduação são marcados pela busca de uma inserção efetiva no mercado de trabalho e, em segundo lugar, busca pela especialização. O interesse primordial é aumentar a experiência clínica, já que apenas os estágios no período de formação são insuficientes para dar segurança na prática. Um traço comum a todos os entrevistados é que começam suas vidas profissionais sob a determinação de uma odontologia que já não se dá como prática essencialmente liberal, ou seja, conjugam experiências em clínicas privadas populares, em periferias de cidades, sob a forma de subemprego – sem nenhum direito trabalhista, como assalariados privados ou públicos e o trabalho no consultório sob a forma liberal, seja individualmente ou partilhando com colegas. A prática liberal: o sentimento da mudança Quase todos os sujeitos entrevistados fizeram referência à associação entre autonomia profissional e a concepção de profissão liberal. Em estudo realizado por Machado (1996), os médicos também associam autonomia ao conceito de profissão liberal. A concepção de prática liberal significa a forma objetiva com que o profissional comercializa o seu serviço no mercado, determinando diretamente a remuneração do seu trabalho e a construção de laços com a clientela – livre escolha do paciente. Foi possível identificar várias formas de inserção do cirurgião-dentista no mercado, como assalariamento e trabalho no consultório com planos de saúde, tal como apontado nos estudos sobre a profissão médica realizados por Donnangelo (1975), Machado (1996, 1997), Schraiber (1993). Na época em que eu me formei (1986), ainda se tinha a idéia de profissional liberal. Isto era a filosofia dos professores da Universidade, de formar e de trabalhar em consultório particular. A gente tinha a idéia de terminar o curso e estar livre para atuar no consultório, e a realidade não é esta. O profissional liberal era o objetivo de vida. Mas quando você vai para o mercado de trabalho, é que você vê que este objetivo está cada vez mais

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distante. Eu nunca tive a experiência de ser um profissional liberal puro, principalmente de ter que depender exclusivamente do consultório. Eu trabalhava no consultório, mas era assalariado. (docente) Eu não conheci a chamada odontologia liberal. Eu já comecei a minha vida profissional no final da década de 1980, como assalariada no serviço público e, no consultório, trabalhando com convênios.[...] O percentual da clientela particular é pequeno, principalmente quando você está começando e sem especialização. Eu não vivi esta situação de odontologia liberal. Acho que esta é a imagem que se tem da profissão, que não é real, e que é reforçada na escola e pelas entidades. (odontopediatra) Quando eu comecei a estudar odontologia em 1987, todo mundo dizia que era a melhor profissão, que era a única liberal, que não existiam planos de saúde e convênios. Mas, eu já comecei a trabalhar dentro deste sistema de planos como perita e no consultório. (perito 2)

As “novas” formas de inserção do profissional no mercado propiciaram mudanças nas relações de trabalho e com a clientela. A produção de serviços não depende exclusivamente do profissional, a clientela institucionaliza-se e, com isso, há formas distintas de captação, redefinindo tipo, quantidade e acesso dos pacientes aos profissionais e, principalmente, reorientando a relação profissional-paciente. A instituição desse modelo representa alterações na prática, tanto no que diz respeito à técnica, quanto à organização do trabalho, produção e distribuição de serviços na sociedade. Como ressalta Schraiber (1993), o profissional de consultório vincula-se também aos mecanismos institucionalizados de captação de clientela, por meio dos convênios e credenciamentos. Além de perder o controle sobre a clientela, perde o controle sobre a remuneração do seu trabalho, pois esta fica subordinada às condições concretas do mercado e à diferenciação no valor da remuneração, sobre a qual o profissional não opina. Autonomia: elemento de identidade profissional Todos os entrevistados fizeram referência à autonomia como questão essencial para a prática cotidiana. De acordo com Schraiber (1993), a prática é considerada adequada e tecnicamente qualificada quando o profissional encontra-se em condições de agir com base no conhecimento técnico cientifico e em seu julgamento e poder decisório. Em um primeiro momento, na prática, os profissionais valorizam o lado técnico representado pelo ato do atendimento ao paciente, sendo considerado o núcleo essencial do trabalho. Assim, a etapa de produção do ato técnico, a etapa diagnóstica e terapêutica são consideradas essenciais para a preservação da autonomia. As questões implicadas são abordadas inicialmente pelo ângulo da técnica, fazendo com que a autonomia no trabalho, a priori, reduza-se a um imperativo de ordem técnica. A questão da necessidade de preservação da autonomia técnica é comum nos relatos, apesar do reconhecimento das restrições à autonomia via mercado.

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Acho que o profissional tem que decidir o plano de tratamento, independente de qualquer coisa. Você deve tomar as decisões de acordo com o que você acha correto, de acordo com a ética. A partir do momento que você tem conhecimento, é você que toma as decisões, você é o responsável, não podemos ficar dependentes de uma análise de um auditor. Esta autonomia o profissional tem que ter e uma pessoa que não está executando o tratamento não pode dizer o que você vai fazer. (endodontista 1) A minha prática no consultório é de acordo com o meu conhecimento, a minha consciência e princípios. Eu admito que nós temos uma dependência econômica, ou seja, precisamos dos convênios para trabalhar, mas não abro mão da minha autonomia técnica, no tratamento com o paciente, mesmo que eu tenha prejuízo econômico. (odontopediatra)

Evidenciamos que as vivências das transformações da organização do trabalho revelam uma outra perspectiva no tratamento da questão autonomia por parte dos profissionais. Há um deslocamento da questão da autonomia enquanto “fundamento essencial do trabalho”, para o plano que é tido como exterior, o plano do social. Assim, as condições de trabalho são identificadas como condicionantes da autonomia do profissional. Apesar de considerarem o trabalho no consultório como a principal atividade – o que de fato simboliza o trabalho profissional, pois é a situação que irá conferir maior renda e prestígio, além de o espaço de trabalho ser considerado como um “espaço livre”, no qual os profissionais vivem a autonomia do trabalho –, a situação de emprego, público ou privado, leva a uma preocupação com a preservação da autonomia, em defesa da qualidade da assistência. A prática atual coloca novos obstáculos que reduzem a capacidade de os profissionais realizarem seu trabalho cotidiano de maneira que os satisfaça, e esta satisfação não está relacionada apenas à compensação econômica. Para os profissionais, o ideal de serviço aparece como elemento tão importante quanto o ideal de autonomia, ou seja, são interdependentes. A gente sofre interferências no trabalho, em todo lugar que trabalha. No serviço público, você não tem condições de trabalho e fica limitado no que você pode fazer. No consultório quando trabalha com convênios fica submetido à avaliação da perícia. [...] Eu sempre procurei trabalhar de acordo com a minha consciência e o que era possível fazer de acordo com as condições de trabalho e com o que aprendi na minha profissão. [...] Tratar bem e dar a melhor assistência, dentro das condições de trabalho. Não fazer nada que fosse contrário aos meus princípios. Não fazer nada errado por falta de condições de trabalho. (endodontista 1)

A experiência e o significado que cada profissional atribui a sua prática representam também a sua individualidade, enquanto sujeito social em dado contexto histórico. Schraiber (1993) considera que, no espaço da autonomia, as escolhas não seriam exclusivamente técnicas, mas as expressões de valores éticos que conferem à ação um sentido moral. É esta a posição de Castro Santos (2002), para quem o próprio conceito de profissão passa, hoje, por uma revisão,

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ao assimilar elementos de natureza ética ao projeto profissional e à dimensão estratégica da atuação das associações profissionais. Seria o caso, em particular, da profissão da Enfermagem, considerada tradicionalmente uma “semiprofissão”, ao compartilhar uma orientação altruísta e expectativas morais sobre a noção de dever, bem como em relação aos serviços à sociedade e a padrões de desempenho. Isto significa dizer que os valores se apresentam como parte constitutiva da ação, orientando-a. Os relatos que colhemos indicam, com nitidez, essa preocupação de ordem ética. Além da problemática das condições de trabalho, da interferência na autonomia técnica (por exemplo, não poder realizar um trabalho tecnicamente bem-feito), a insatisfação com o trabalho assalariado, de caráter público ou privado, associa-se diretamente à incompatibilidade entre horas trabalhadas e salários e, conseqüentemente, à insatisfação econômica e pessoal. A associação entre baixa remuneração, jornada de trabalho prolongada, más condições de trabalho e o sentimento de desvalorização e desprestígio levam a um desencantamento com a profissão. Esta situação também foi constatada por outros estudos sobre profissões, tais como: Araújo (2002, 2003); Machado (1996, 1997); Machado & Souza (1999). Dos entrevistados, seis (50%) afirmaram que, atualmente, não escolheriam mais a Odontologia como profissão. Por um lado, a defesa da autonomia profissional conjuga argumentos altruísticos, como a defesa de uma assistência de qualidade e condições de trabalho para um bom desempenho técnico e, por outro lado, argumentos de interesse privado: a busca pela recompensa econômica e pelo status. É uma estratégia de manutenção da antiga identidade profissional: profissionais liberais, diferenciados, e que estão resguardando, individualmente ou pelo esforço pessoal, a qualidade da assistência, sendo esta decorrente da autonomia preservada. Especialização/ Expertise A especialização constitui um dos argumentos em defesa da autonomia. Esta deve ser sempre preservada enquanto forma independente pela qual os profissionais se articulam ao seu meio de trabalho principal: o saber. A defesa da autonomia técnica ganha suporte nas exigências impostas pela dificuldade instrumental, no lidar manual e intelectual com o cientifico, lidar este progressivamente mais complexo. Os peritos acham que, quando você faz um plano de tratamento, está querendo tirar vantagem. Ele olha e, muitas vezes, não tem competência. Não é querendo diminuir o colega, mas ele não é especialista. Todos nós temos nossas limitações e não podemos querer saber tudo. [...] A odontologia tem uma abrangência muito grande, são novas técnicas, materiais, estudos, será que se consegue acompanhar isto em todas as áreas? (periodontista)

A estratégia de tentar manter a autonomia técnica como a ferramenta de trabalho é apenas um dos significados de tais mudanças. Isto também evidencia a busca de manter o monopólio sobre o saber e a prática, pois ameaçada a

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autonomia devido às transformações da organização do trabalho, vê-se igualmente ameaçado aquele monopólio. Assim, a expectativa dos profissionais é a de manter, para a profissão, a posição ou situação conquistada anteriormente. O monopólio do saber e da prática confere benefícios sociais, ou, como diz Bourdieu (1989), traduz-se em capital social, ou seja: status, prestígio e poder. A polarização entre as especialidades mais técnicas e intelectuais e as especialidades gerais permeia-se de uma gama variada de situações, nas quais o profissional detém, individualmente, graus diversos de controle efetivo sobre a sua técnica e, também, uma maior autonomia mercantil. É o caso dos especialistas em ortodontia, cirurgia, prótese e implantodontia, que têm uma maior autonomia técnica e mercantil. A questão do assalariamento, da dependência do trabalho no consultório de convênios e credenciamentos, do cerceamento da autonomia, ainda é vista como um caráter de externalidade à prática, diferentemente dos profissionais de especialidades mais gerais. O trabalho com convênios, hoje, é uma realidade, mas você precisa escolher com quais pode trabalhar. [...] Os planos de saúde exploram os profissionais. [....] É um investimento muito alto para a capacitação do profissional e para a manutenção da clínica (material, instrumental, funcionário, enfim, tudo). [...] Os convênios não interferem no plano de tratamento, o único que tem alguma limitação é a Petrobrás. Ela determina que, em crianças até 11 anos, não pode colocar aparelho fixo. Só que há casos em que, com 10-11 anos, a criança já tem a dentição permanente completa. Isto é uma grande falha, pois idade cronológica não quer dizer idade dentária, óssea, depende do caso. É o único problema, mas nunca tive problema com perícia, dela querer interferir no plano de tratamento. (ortodontista) Eu trabalho há mais de vinte anos no consultório e só atendo clientela particular. [...] Eu fui convidado a participar da cooperativa de dentistas, mas quase não atendo os pacientes de lá, um ou outro a cada 2-3 meses. [...] Eu tenho uma clínica de especialidades, onde profissionais trabalham para mim e lá há o atendimento com convênios. Mas, você precisa saber escolher com que plano você vai trabalhar; só aceito convênios que pagam de acordo com a Tabela Nacional ou superior. É muito investimento profissional e financeiro, para você se submeter a estes planos. (cirurgião e protesista)

Não há homogeneidade na categoria, pois alteram-se as posições na estrutura social dos diversos agentes de trabalho. A especialização aparece como componente para diferenciar e qualificar o desempenho profissional e é uma via para o profissional firmar-se e competir no mercado. Para aqueles que não são especialistas, a atualização é importante para qualificar o desempenho do profissional, para acompanhar o desenvolvimento científico-tecnológico. A odontologia é uma profissão de domínio muito amplo. [...] Não há condições de dominar todo o conhecimento, o avanço científico-tecnológico. A especialização é essencial, é preciso para exercer adequadamente a sua prática. [....] No mercado, só valoriza-se especialista, só tem espaço para especialista. (cirurgião e protesista)

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O profissional que faz o tratamento é especialista, e eu não sou. A situação é complicada, eu tenho que estar atualizada para discutir com o profissional, preciso conhecer as técnicas, os materiais, porque quando ele argumentar que usou tal material e que vai acontecer isso, eu tenho que saber se vai ou não. Eu tenho que saber se a argumentação dele tem coerência ou não, eu preciso saber argumentar também. Esta é a minha obrigação. Então, por isso que eu sempre estou fazendo cursos de atualização, lendo muito. (perito 2)

Ideal de serviço Entre as questões que podem ser identificadas como restritivas do ideal de serviço, destacamos a interferência da empresa sobre o trabalho do perito e, também, a interferência do perito na relação profissional-paciente. Os profissionais consideram que os peritos extrapolam as suas funções e acabam agindo de forma antiética, pois pressionam para que sejam executados procedimentos mais baratos para beneficiar a empresa. Além disso, buscam formas de “glosar” os procedimentos já realizados. Isto resulta em não pagamento pelo trabalho já realizado. A não aceitação dos profissionais da interferência da perícia, mesmo que esta seja realizada por um dos pares, evidencia o conflito de interesses. Como destaca Bahia (1999), fica claro como a relação entre provedores de serviços e empresas de planos e seguros de saúde se dá de forma conflituosa. Ficou constatada a interferência dos gestores das empresas odontológicas na prática do auditor. Há implementação de controles explícitos sobre os profissionais, tanto para com os peritos como para com os profissionais credenciados e, também, para pacientes, com o objetivo mais de conter os custos do que promover o acesso aos cuidados. Assim, tanto os profissionais quanto os pacientes têm enfrentado situações nas quais os interesses de ambos são contrariados. Quando eu cheguei na empresa, eles vieram conversar comigo para orientar como preencher as fichas, dizer quais as normas da empresa e que eu deveria autorizar somente o necessário. A prevenção só para crianças até 12 anos, restaurações de resina, somente anterior, estéticas. Estas normas tinham como objetivo diminuir os custos e estas foram as orientações que eu recebi. [...] Eles recomendam também que os profissionais credenciados façam poucos procedimentos por semana, para o tratamento demorar mais tempo e os usuários não deixarem o plano, porque tem muita desistência. Na clínica da empresa, isto é mais restrito ainda, porque a procura é muito grande, e eles querem diminuir o tempo de atendimento para atender mais pessoas. (perito 3)

No que diz respeito à relação profissional-paciente, esta fica comprometida quando há divergências quanto ao diagnóstico e plano de tratamento, e principalmente se o perito não encontrar uma forma ética de convencer o usuário a voltar ao consultório. Você dá um diagnóstico, faz um plano de tratamento e o perito questiona. Por exemplo, você pode ter periodontite sem presença de tártaro, e ele duvida

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do seu diagnóstico, diz que é gengivite, e não periodontite. A gente sabe que é porque o procedimento de gengivite é mais barato. Ele questiona e o pior é que faz isso na frente do cliente. [...] O cliente fica na dúvida, quem está certo é o profissional ou o perito? É constrangedor, é antiético, principalmente porque compromete a relação profissional/paciente. O paciente procura você por indicação, confiando no seu trabalho. (periodontista) Você faz o plano de tratamento e, quando chega na perícia, eles não autorizam os procedimentos posteriores em resina, autorizam para fazer em amálgama.[...] E você não tem a quem recorrer, e o motivo para o corte é a redução de custos. [...] Eles pressionam para você fazer os procedimentos mais baratos. [...]. Mesmo acontecendo isso, eu faço do jeito que planejei, mesmo perdendo dinheiro. Eu faço isso baseado na minha autonomia e na minha consciência. (clínico geral)

Constatamos que os profissionais assalariados, em sua prática cotidiana, enfrentam diversos conflitos éticos. Conforme Castro Santos (2002) e Schraiber (1993), no espaço da autonomia as escolhas não seriam exclusivamente técnicas, mas expressões de valores éticos, conferindo à ação um sentido moral. Os dilemas vivenciados pelos auditores, de seguirem ou não as “normas das empresas” e de pautarem seu desempenho dentro de uma lógica de custo-benefício – onde a questão do custo se sobrepõe ao valor de que o bem-estar do paciente deve ser a questão fundamental a ser considerada –, fazem parte do cotidiano de trabalho. Às vezes, tenho vergonha de não autorizar, eu me coloco no lugar do prestador, sei que existem coisas que não têm sentido, mas que são normas da empresa e, se eu fizer diferente, quem vai responder sou eu. Nós também somos avaliados. Nós temos auditoria na empresa, temos avaliações periódicas. Eles avaliam tudo o que a gente está autorizando, o que está pagando, se há favorecimento; que critérios eu estou usando, se é uniforme, se a gente está aplicando as normas que eles determinam. [...] A empresa quer o cliente satisfeito, o prestador como parceiro, e você economizando para a empresa. E você fica no meio dos três. Tem dias que você tem vontade de jogar tudo para cima, é uma função muito complicada. (perito 2)

Segundo Schraiber (1993), o assalariamento responde a normas organizacionais e isto pode gerar compromissos constrangedores e conformadores do desempenho profissional, limitando a autonomia e colocando em risco o ideal de trabalho. O ideal de trabalho e a autonomia ficam “tensionados” ou “condicionados” a fatores externos. Confrontando os depoimentos dos profissionais e peritos, observamos que o critério principal utilizado pelas empresas, na perícia, é a redução de custos, independente do bem para o paciente. A argumentação é permeada de uma racionalidade custo-benefício.

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Considerações finais As transformações ocorridas no sistema de saúde, especialmente nas décadas de 1980 e 1990, tiveram repercussões no mercado de trabalho. A Medicina Suplementar, composta por empresas de Medicina e Odontologia de grupo, cooperativas, seguro-saúde, e, também, o Estado, passaram a intermediar a prática profissional. Os profissionais inseridos na prática cotidiana enfrentam várias restrições, até então não vivenciadas na prática tradicional, e se vêem limitados em sua autonomia, em sua prática liberal, em seu ideal de serviço. Há um excesso de trabalho com má remuneração e falta de condições de trabalho para atender aos ideais da boa prática. Assim, o ideal de serviço é sobrepujado pelos ideais de mercado, o aspecto quantitativo se sobrepõe à qualidade da assistência. A posição dos profissionais não é de se submeter a este novo “mundo do trabalho”, e sim de reforçar os valores da profissão. O controle sobre a prática, o domínio de conhecimentos e habilidades específicas são questões das quais os profissionais não abrem mão e buscam estratégias para minimizar a redução da autonomia. É a busca pela conciliação entre os interesses profissionais e os da comunidade. No que diz respeito à autonomia, entendida como a principal característica de uma profissão, chama a atenção o fato de que a autonomia profissional, como um valor que conforma a identidade, não está abalada, a identidade continua firme. Tem sido possível construir uma identidade profissional, ou seja, é claro o que é específico ao profissional, sua base cognitiva é sólida, firme. O que observamos à luz dos depoimentos é que há práticas subjacentes que apontam para um problema no mercado de serviços. Há uma tentativa sistemática de conciliar o ideal com as condições objetivas de trabalho, num esforço para preservar dimensões da autonomia, mesmo que transformando o exercício profissional. A argumentação dos que estão na prática cotidiana é a de que a autonomia profissional é essencial para a garantia da qualidade da assistência, do prestígio e respeito da profissão. Os profissionais utilizam argumentos “altruísticos”, como o bem da coletividade – e aí nos reportamos à importância dada, dentro das profissões, ao ideal de serviço ou orientação para a coletividade, ressaltada por vários autores, como Freidson (1970), Moore (1970) –, ao mesmo tempo em que fazem uso da coletividade para construir argumentos de defesa para a profissão, que denomino de argumentos “de interesse privado”. O status e o prestígio social da profissão são defendidos com argumentos distantes do social ou da coletividade e próximos à obtenção de vantagens profissionais, como remuneração digna e prática embasada na autonomia profissional. É importante que as organizações profissionais, entre elas o Conselho Federal de Odontologia, façam o “desvelamento” da realidade. Os elementos ideológicos da prática e do ensino precisam ser descortinados e este descortinamento se processará mediante uma crítica à profissão e, portanto, a superação da visão fragmentada de seus membros. A Universidade, enquanto instituição formadora de profissionais para a sociedade, precisa romper com esta orientação para que o óbvio deixe de ser obscuro.

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FREITAS, C.H.S.M. Conflictos en la práctica odontológica: la autonomía en cuestión. Interface Educ., v.11, n.21, p.25-38, jan/abr 2007. Comunic., Saúde, Educ. El estudio buscó comprender la dinámica y los cambios que afectan la profesión del odontólogo, a partir de la categoría de la autonomía profesional y sus significados para el discurso profesional y las estrategias que se utilizan para mantener la autonomía profesional. Los pensamientos son fundamentados en la sociología de las profesiones, sus conceptos de la autonomía, expertise e ideal de servicio. La investigación reveló que la autonomía profesional sigue siendo un fuerte elemento para la identidad del grupo, no se ha alterado a pesar de los cambios observados en el mercado de trabajo. PALABRAS CLAVE: Odontología. Sociología. práctica profesional. autonomía profesional. mercado de trabajo.

Recebido em 07/07/05. Aprovado em 17/10/06.

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Per fil de cuidador es de idosos e per cepção erfil cuidadores percepção sobr sobree saúde bucal

Nemre Adas Saliba1 Suzely Adas Saliba Moimaz2 Jeidson Antônio Morais Marques 3 Rosana Leal do Prado4

SALIBA, N.A. ET AL. The profile of caregivers for the elderly and oral health perception. Interface - Comunic., Educ., v.11, n.21, p.39-50, jan/abr 2007. Saúde, Educ.

The aim of this study was to evaluate the profile and the oral health perception of caregivers for the elderly, who provide assistance to three benefit institutions in the city of Araçatuba, Brazil. A form was filled in by the interviewers in accordance with the answers given by 18 caregivers to questions about their knowledge of oral health. In relation to their educational background, 83.3% have a nursing assistant technical course qualification, whle 16.7% have no technical qualifications whatsoever. More than half of those interviewed (61.11%) reported that they started working out of necessity, not for any particular affinity with the profession.. As to their knowledge of oral health, we detected a lack of information, with most of the caregivers needing more clarification about the most prevalent oral diseases. Many of them (55.56%) believe that loss of teeth is part of the aging process. According to the results obtained, it was proved that caregivers need more information about oral health related to the elderly. KEY WORDS: aged. caregivers. oral health. O objetivo deste estudo foi avaliar o perfil e conhecimento sobre saúde bucal de profissionais cuidadores de idosos, que atuam em três asilos da cidade de Araçatuba. Foram entrevistados 18 cuidadores de três instituições, com o auxílio de um formulário, visando avaliar o grau de conhecimento destes quanto aos aspectos de saúde bucal. Em relação à formação escolar, 83,3% desses profissionais possuem curso técnico de auxiliar de enfermagem e 16,7% não apresentam qualquer tipo de formação técnica. Mais da metade dos entrevistados (61,11%) relatou ter iniciado o trabalho por necessidade, não por afinidade. Quanto ao conhecimento em saúde bucal, detectou-se carência de informações, sendo que a maior parte necessita de esclarecimento quanto aos problemas mais prevalentes que ocorrem na boca e muitos deles (55,56%) acreditam que a perda dos dentes faz parte do envelhecimento. Constatou-se que os cuidadores precisam ser informados sobre aspectos de saúde bucal voltados para idosos. PALAVRAS-CHAVE: idoso. cuidadores. saúde bucal. Professora, Programa de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Unesp (FOA/Unesp), Araçatuba, SP. <nemre@foa.unesp.br>

1

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Professora, Programa de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social, FOA/Unesp. <sasaliba@foa.unesp.br>

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Doutorando, Programa de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social, FOA/Unesp. <marques_jam@hotmail.com>

4

Mestranda, Programa de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social, FOA/Unesp. <rosanahb@yahoo.com.br>

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Programa de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social Núcleo de Pesquisa em Saúde Coletiva - NEPESCO Rua José Bonifácio, 1193. Vila Mendonça - Araçatuba, SP 16.015-050

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SALIBA, N.A. ET AL.

Introdução Com o aumento da expectativa de vida e diminuição da taxa de mortalidade, o envelhecimento populacional é um fenômeno mundial nos dias de hoje. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, a população brasileira com mais de sessenta anos em 2000 era de 14.536.029 pessoas, representando um crescimento numérico de 3.813.324 pessoas em relação a 1991 (Brasil, 2005). Nessa perspectiva, em 2025, o Brasil será o sexto país do mundo em termos de população idosa, com mais de trinta milhões de habitantes acima de sessenta anos (Caldas, 1998; Saliba et al., 1999). Com a configuração deste quadro, há necessidade da adaptação das políticas públicas de saúde, uma vez que, com o aumento no número de idosos, surgem novas necessidades de saúde que dependem de intervenções com alto custo para um cuidado especial (Caldas, 1998). Alguns termos são utilizados para designar os idosos: “terceira idade”, “melhor idade”, “velhice”. O termo “velho” ou “velhote”, na França do século XIX, era utilizado para designar indivíduos que não possuíam bens ou eram indigentes. Aqueles que tinham certa posição social e que administravam seus bens desfrutavam de respeito e eram denominados de idosos, pois o termo “velho” era associado à decadência e incapacidade para o trabalho. Somente com a influência francesa é que o termo idoso passou a ser utilizado em documentos oficiais no Brasil, pois mesmo já existindo em nosso vocabulário, o termo não era utilizado (Gonçalves, 2002). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece que um país pode ser considerado envelhecido quando o contingente de gerontes ultrapassa 7% de sua população total. Hoje, o Brasil já conta com 8,2 milhões de pessoas acima de sessenta anos (WHO, 2005), que representam 4,4% de sua população (Brasil, 2005). Com o avançar da idade, surgem sensíveis alterações no estilo de vida da população idosa, seja por problemas de saúde ou, mesmo, pelo processo fisiológico de envelhecimento, que se configura como um processo múltiplo e desigual de comprometimento e decadência das funções que caracterizam o organismo vivo em função do tempo de vida (Caldas, 1998). Essas mudanças levam os idosos, em muitos casos, a necessitar de alguém para auxiliá-los em atividades que antes pareciam de simples execução. Dessa necessidade surge a figura de cuidador de idosos que, em muitos casos, passa-nos sob um olhar desatento e sem a devida capacitação, resultando em desgaste tanto para o ser cuidado, quanto para o cuidador. O termo “cuidar” denota uma ação dinâmica, pensada, refletida; já o termo “cuidado” dá a conotação de responsabilidade e de zelo; portanto, o processo de cuidar é a forma como se dá o cuidado e é um processo interativo, que desenvolve ações, atitudes e comportamentos com base no conhecimento científico, na experiência, intuição e tendo como ferramenta principal o pensamento crítico, sendo essas ações e/ou outros atributos realizados para o ser cuidado, no sentido de promover, manter e/ou recuperar sua dignidade humana. O termo assistir parece ser uma ação mais passiva de observar, acompanhar, favorecer, auxiliar e proteger. Na verdade, a assistência não necessariamente inclui o “cuidar” (Santos, 2001).

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PERFIL DE CUIDADORES DE IDOSOS E PERCEPÇÃO ...

A palavra “cuidar” é um verbo transitivo indireto, implicando a existência de um sujeito agente e um objeto passivo. Quem cuida, trabalha pelos interesses de alguém e preocupa-se com este alguém. Além, é claro, da necessidade de atenção ao cuidado prestado, para que este não se transforme em algo automático e se perca de vista que, ali, recebendo cuidado, encontra-se um sujeito que tem uma dimensão existencial, sendo atingido pelos cuidados prestados pelo outro sujeito (Caldas, 2000). Os cuidadores de idosos são pessoas que se dedicam à tarefa de cuidar de um idoso, podendo ser algum familiar: filho, sobrinho, neto, amigo, o chamado “cuidador informal” ou pessoas que, embora não tenham vínculo com o idoso, são contratadas para esse trabalho, o “cuidador formal” (Gonçalves, 2002). Os cuidadores têm assumido um perfil próprio e tarefas específicas e complexas que precisam ser desenvolvidas ou acompanhadas por pessoas habilitadas para o desempenho da assistência que o idoso precisa para manter o seu bem-estar. Pouco se conhece sobre o perfil de cuidadores de idosos, suas necessidades, sua formação. A urgência de se estruturar uma equipe multidisciplinar qualificada com amplo conhecimento geriátrico e gerontológico é iminente, na busca da melhoria da qualidade de vida dos idosos institucionalizados. Dentro deste pensamento, a universidade pode realizar papel de agente transformador da qualidade da saúde de idosos, por meio da colaboração na formação dessa equipe. Sabe-se que essa parcela da população requer uma atenção especial em função das condições sociais, mentais, físicas e afetivas nas quais vivem – em muitas das vezes, situações de total abandono social (Almeida et al., 2004). Portanto, pessoas que se enveredam por essa área de atuação, submetem-se, algumas vezes, a condições extremas de desgaste não só físico, como emocional. Por esta razão, é de grande importância uma boa formação técnica fundamentada não só em conceitos teóricos, mas também em aspectos humanos e éticos. Este estudo se propôs a avaliar o conhecimento em saúde bucal de cuidadores de idosos, contratados, que atuam em três instituições de amparo ao idoso da cidade de Araçatuba, sendo elas: Lar da Velhice, Asilo São Vicente de Paulo e Abrigo Ismael. Metodologia Foram entrevistados 18 cuidadores, total existente nas três instituições beneficiadas com o Projeto de Extensão Universitária, coordenado pelo Departamento de Odontologia Infantil e Social da Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA/ Unesp), intitulado “Promoção de Saúde em idosos institucionalizados da cidade de Araçatuba/SP”, cujos objetivos incluem: promoção, prevenção e recuperação da saúde bucal dos internos. De acordo com a metodologia proposta, optou-se pela entrevista dirigida, utilizando-se, para a coleta das informações, um formulário semi-estruturado, com 44 questões abertas e fechadas. As variáveis de estudo incluíram dados gerais: idade, escolaridade, sexo; conhecimento sobre saúde bucal: cárie, placa bacteriana, doença periodontal; hábitos de higiene oral: utilização de flúor e fio dental, realização de escovação dentária; rotina de hábitos de higiene bucal

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SALIBA, N.A. ET AL.

dos idosos: se é realizada a higienização, como é feita, sua importância; e percepção dos cuidadores quanto à própria saúde bucal e quanto à saúde bucal do idoso. A entrevista foi gravada e teve tempo de duração de, aproximadamente, dez minutos, sendo obtido o termo de consentimento livre esclarecido dos participantes da pesquisa. Foi realizado um estudo-piloto, para validação e adequação do instrumento de coleta de dados. A modalidade da entrevista semi-estruturada “ao mesmo tempo em que valoriza a presença do investigador, oferece todas as perspectivas possíveis para que o informante alcance a liberdade e a espontaneidade necessárias, enriquecendo a investigação”; mantém a presença consciente e atuante do pesquisador e, ao mesmo tempo, permite a relevância na situação do ator. As entrevistas foram realizadas por apenas um pesquisador. Cada entrevistado foi abordado em seu local de trabalho, entre 8-18 horas, durante os meses de setembro a novembro de 2005. As informações obtidas foram analisadas quantitativamente e, com base nas respostas dadas pelos entrevistados, foi elaborado um manual com informações em saúde bucal, para a orientação dos cuidadores na atenção aos idosos. Resultados e discussão A população em estudo apresentou idade média de 37,4 anos, sendo que a idade mínima foi de 24 e a máxima de sessenta anos, predominantemente do gênero feminino (77,8%). Em relação à formação escolar, 5,55% não concluíram o primeiro grau, mais de 60% concluíram o segundo, 83,3% possuem curso técnico de auxiliar de enfermagem, e 16,7% não apresentam qualquer tipo de formação técnica. Os dados referentes a percepção e hábitos dos cuidadores de idosos institucionalizados estão apresentados nas tabelas 1, 2 e 3. Tabela 1. Respostas dos cuidadores sobre a motivação para início do trabalho no asilo e participação em treinamentos para cuidar de idosos, Araçatuba, 2005. Sim

Perguntas n Motivação para início do trabalho nos asilos Afinidade Necessidade

Não n

%

%

7 11

38,89 61,11

-

-

4

22,22

14

77,78

Já participou de treinamentos para cuidar de idosos?

Tabela 2. Relação entre perda dentária e crença de que os dentes não duram a vida toda. Você já perdeu algum dente?

Você acha que os dentes duram a vida toda? Sim Não Total

42

Sim

Não

5 8 13 (72,2%)

2 3 5 (27,8%)

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PERFIL DE CUIDADORES DE IDOSOS E PERCEPÇÃO ...

Tabela 3. Respostas dos cuidadores quanto ao processo de higiene bucal dos idosos institucionalizados, Araçatuba, 2005. Sim

Perguntas n Os idosos fazem a escovação e higienização da boca?

18

Não sei

Não

%

n

100

0

n

%

Nem todos n

%

%

0

0

0

-

-

-

-

-

Você já teve a experiência de ter que realizar a higienização bucal de algum idoso?

16

88,89

2

11,11

-

Você já “examinou” (olhou) dentro da boca dos idosos?

11

61,11

7

38,89

-

-

-

-

0

0

100

-

-

-

-

As alterações bucais podem ser indicativas de que algo no organismo não está bem?

15

83,34

2

11,11

1

5,55

-

-

Alguns idosos não possuem nenhum dente. Você acha que eles vivem bem sem os dentes?

4

22,22

14

77,78

-

-

-

-

Os idosos ficam sem as próteses durante o sono (à noite)?

11

61,11

2

11,12

1

5,55

4

22,22

0

-

-

É feita a higienização das próteses dos idosos?

18

100

0

0

0

5,55

-

-

É utilizado algum produto específico?

11

61,12

6

33,33

1

Você acha que há possibilidade da transmissão de alguma doença quando as próteses de vários idosos são colocadas juntas em um mesmo recipiente simultaneamente?

18

100

0

0

-

-

-

Possui o hábito de examinar a boca dos idosos como rotina?

18

-

Os cuidadores foram questionados sobre a existência de processo de higienização bucal dos idosos, e foi unânime a resposta de que todos os idosos a realizam, porém nem todos são capazes de realizá-la sozinhos. A população beneficiada pelo trabalho do cuidador, neste caso, o idoso institucionalizado, vive submetida a condições físicas, mentais e sociais, por vezes, delicadas e, em alguns casos, caracterizando um quadro de abandono social e afetivo. Ao profissional que opta por trabalhar com esses cidadãos é requerida sensibilidade social e um perfil voltado para as questões éticas e humanas, além da formação técnico-científica (Almeida et al., 2004). Na análise dos resultados, chamou a atenção o fato de que uma das cuidadoras tinha sessenta anos e, portanto, é uma idosa cuidando de outros idosos. De acordo com a literatura, o predomínio do sexo feminino, desempenhando papéis de cuidado com o idoso, tem sido constante. Isto pode ser atribuído ao fato de que a sociedade, por meio de sua cultura, imputa à mulher o papel de cuidar (Nakatani et al., 2003). O grau de escolaridade é de extrema importância, uma vez que a falta deste pode interferir, direta ou indiretamente, na prestação de cuidados ao idoso. Há uma queda na qualidade do serviço prestado, pois o cuidador necessita seguir dietas, prescrições e manusear medicamentos (Nakatani et al., 2003). Os cuidadores trabalham em média há 3,13 anos nas instituições, sendo que o cuidador que possui menos tempo de trabalho exerce essa atividade há três meses, o mais experiente há 11 anos (Figura 1) e mais da metade (61,11%) relatou ter iniciado o trabalho na área por necessidade, não por afinidade (Tabela 1). Esta circunstância é preocupante devido ao fato de que a procura por essa atividade laborativa com ausência de afinidade pode comprometer a

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SALIBA, N.A. ET AL.

qualidade da assistência prestada ao idoso, além de aumentar os riscos de violência contra os internos. É necessário salientar, também, a necessidade de estímulos voltados a proporcionar um desempenho satisfatório do cuidador, para que o desenvolvimento de suas atividades não caia na chamada “rotina”, e ele esqueça que, do outro lado, há um ser humano, passível de estímulos e sentimentos.

Figura 1 . Distribuição percentual dos cuidadores segundo tempo de trabalho nos asilos, Araçatuba, 2005. 7% 0%

39%

44%

Até 1 ano 1-4 5-9 10 ou mais

O tempo de trabalho do cuidador deve ser avaliado com cautela, uma vez que a atividade exercida por ele é deveras desgastante e a tarefa de cuidar de um adulto dependente implica riscos de tornar o cuidador doente e igualmente dependente (Cerqueira, 2002). O relato da perda de, pelo menos, um elemento dentário por necessidade de extração foi presente em 72,2% dos entrevistados (Tabela 2), e nenhum deles classificou sua saúde bucal como ótima. Segundo Mello & Padilha (2000), a percepção e as atitudes do cuidador em relação à própria saúde bucal influenciam no cuidado que este oferece para o idoso. Se o cuidador falha na conservação da sua higiene bucal, a tendência é que este transfira as mesmas ações para o idoso que está sob seus cuidados. Em muitos casos, a partir deste item, pode-se determinar a qualidade dos serviços prestados aos idosos. Apesar de 83% dos cuidadores acreditarem que alterações bucais são indicativas de que alguma coisa no organismo não está bem, nenhum deles possui o hábito de examinar a boca dos idosos como rotina, e 38,89% nunca o fizeram (Tabela 3). Não são poucas as alterações que decorrem do envelhecimento. Tratando-se de nível sistêmico, podemos citar perdas celulares, enfraquecimento do sistema músculo-esquelético e diminuição da capacidade funcional de muitos sistemas bioquímicos, o que leva o idoso a um prejuízo que só pode ser amenizado se o cuidador conseguir identificar este processo (Nakatani et al., 2003). Quando se trata de alterações bucais decorrentes do envelhecimento, não se pode deixar de citar a diminuição da capacidade gustatória, decorrente de uma diminuição no número de papilas gustativas (cerca de 80% a menos do que na idade adulta). Os dentes adquirem coloração mais escurecida, e, por vezes,

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podem apresentar-se desgastados devido ao uso de dentifrícios contendo agentes abrasivos. O periodonto tende a ficar mais frágil, sofrendo reabsorções, com conseqüente migração apical da gengiva, expondo as raízes dentais. O idoso costuma queixar-se de “ardência”, “queimação” ou mesmo de dores na mucosa bucal. Este fato pode estar ligado diretamente à diminuição do fluxo salivar (xerostomia), também inerente ao envelhecimento que, por sua vez, pode ser acentuada pelo uso de medicamentos. Este desconforto ainda pode estar sendo provocado por próteses totais ou parciais, dentes fraturados, ingestão de alimentos com arestas cortantes, entre outros fatores (Brunetti, 2002). Quanto aos conhecimentos em saúde bucal, 66,6% dos cuidadores acreditam que cárie não é doença, 22,2% disseram que era doença, 11,1% não souberam responder, e 55,56% dos entrevistados afirmaram que a perda dos dentes na terceira idade é um processo inevitável (Tabela 4).

Tabela 4. Respostas dos cuidadores sobre o conhecimento e hábitos de higiene em saúde bucal, Araçatuba, 2005. Sim

Perguntas n

%

Não sei

Não n

n

%

%

Você acha que os dentes duram a vida toda?

7

38,89

10

55,56

1

5,55

Cárie é doença?

4

22,22

12

66,66

2

11,12

O flúor é importante para a prevenção da cárie?

16

88,88

0

0

2

11,11

Você usa flúor?

10

55,55

8

44,45

-

-

Você sabe o que é placa bacteriana?

6

33,33

12

66,67

-

-

Sua gengiva já sangrou espontaneamente alguma vez?

7

38,88

11

61,12

-

-

Alguma vez você foi ensinado sobre como escovar os dentes?

17

94,45

1

5,55

-

E a usar fio dental?

16

88,88

2

11,12

-

Mello & Padilha (2000) relatam que cuidadores e inclusive cirurgiões-dentistas, tendem a ter pouca perspectiva em relação à longevidade do idoso e a questionar a preocupação com a manutenção dos dentes na cavidade bucal. Atitudes como esta podem ser tomadas como negligência extrema e contribuem para a deficiência na qualidade da saúde bucal e geral dos idosos, definindo sua capacidade mastigatória, de nutrição, fonética e de socialização. Quanto a métodos de prevenção da cárie dentária, 88,88% relataram ser bastante importante o uso de flúor, porém 44,44% disseram que não fazem utilização dele. Já quando questionados se haviam sido ensinados a escovar os dentes, 94,44% responderam afirmativamente e 11,12% relataram nunca ter recebido orientações relativas ao uso do fio dental (Tabela 4). Apesar de grande parte dos cuidadores acreditar ser o flúor importante para a prevenção da cárie dentária, quase metade (44,44%) dos entrevistados disseram não fazer uso deste (Tabela 4). Esse dado reflete o desconhecimento quanto às fontes de flúor, como, por exemplo, o creme dental e a água de abastecimento.

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SALIBA, N.A. ET AL.

Ainda tratando de conhecimentos em saúde bucal, 66,67% disseram não saber o que é placa bacteriana e quando questionados se já havia ocorrido sangramento em suas gengivas durante o processo de higiene bucal, 38,89% dos entrevistados responderam afirmativamente. Esses dados demonstram a carência de informação em saúde bucal por parte da população, especialmente por indivíduos que lidam com o cuidado a pessoas dependentes, carentes e, muitas vezes, fragilizadas, cujo conhecimento em saúde é de extrema importância para a longevidade com qualidade de vida. Pucca Júnior (2000) salienta que a saúde bucal é parte integrante e inseparável da saúde geral dos indivíduos e tem sido relegada ao completo esquecimento, no caso brasileiro, quando se discutem as condições de saúde da população idosa. Ele ainda relata, em suas pesquisas, que a perda total dos dentes é aceita pela sociedade e pelos cirurgiões-dentistas como algo normal e natural com o avançar da idade, levando a uma falsa concepção do processo de envelhecimento. Vale salientar que esse processo, por si só, não traz doenças, estas podem ou não ocorrer. Moimaz et al. (2004a) afirmam que, no Brasil, a cárie dentária e a doença periodontal são problemas prioritários quando se trata de saúde bucal, pois além de atingirem a quase totalidade da população, ambas apresentam altos índices de prevalência e incidência. Os idosos podem ser classificados dentro de três grupos distintos, de acordo com sua habilidade funcional: independentes – constituído por idosos sadios; parcialmente dependentes – idosos com problemas físicos e/ou psicológicos parcialmente debilitantes; totalmente dependentes – idosos com problemas físicos e/ou psicológicos totalmente debilitantes (Guedes, 2001). De acordo com isso, deve ser permitido e estimulado, a idosos que têm capacidade de realizar sua própria higiene bucal, que eles mesmos a façam, pois dessa forma estarão exercitando sua coordenação motora e, também, elevando sua autoestima. Boa parte dos entrevistados (88,88%) já haviam realizado a higiene bucal dos idosos ao menos uma vez e 77,77% acreditam que os idosos totalmente desdentados não vivem bem. A perda dos dentes implica tanto questões psicológicas, comprometendo a auto-estima, quanto questões de ordem de saúde geral. De acordo com Moriguchi (1998), “a perda da dentição influi sobre a mastigação, digestão, gustação, pronúncia, aspecto estético e predispõe a doenças geriátricas”. Dentro deste quadro, a opinião expressa pela maioria dos cuidadores (77,78%) em relação ao estilo de vida dos idosos totalmente desdentados reflete a realidade deletéria dessa condição. Os cuidadores relataram, em 61,11% das respostas, que os idosos dormem sem as próteses; em 11,12%, que eles não a tiram para dormir e em 22,22% das respostas, que alguns a removem antes do sono e outros não. Na literatura, há divergências quanto à utilização ou não de próteses durante o período de sono. Saliba et al. (2001), no Manual para conservação e higienização de próteses dentárias, afirmam a necessidade de retirada da prótese da cavidade bucal por, no mínimo, oito horas diárias, buscando a recuperação e possibilidade da realização de higienização dos tecidos bucais. Já Jitomirski & Jitomirski (1997) relatam que, se os idosos desejarem dormir com

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as próteses, podem fazê-lo. E justamente esta prática foi encontrada em um dos asilos, no qual a quase totalidade dos cuidadores relataram que as próteses só são removidas dos idosos que assim desejam. Todos os entrevistados afirmaram ser realizada a higiene bucal das próteses dos idosos; 61,11% dos cuidadores relataram ainda utilizar algum produto específico (Tabela 3), geralmente hipoclorito (44,45%); 33,33% (Tabela 5) relataram não utilizar produto algum além de creme dental.

Tabela 5. Tipo de produto usado durante o processo de higienização das próteses dos idosos, Araçatuba, 2005. Tipo de produto Hipoclorito Creme dental Não sabe

n 8 6 4

% 44,45 33,33 22,22

Essa unanimidade quanto à realização da higiene das próteses dos idosos é importante, pois denota que, mesmo não sendo realizada de maneira correta, a higienização não é negligenciada. A limpeza das próteses totais deve ser feita após cada refeição, com a utilização de escova e sabão neutro. O uso de creme dental deve ser evitado por conter agentes abrasivos e causar desgaste à resina da prótese. Uma ou duas vezes por semana deve-se mergulhar a prótese durante 15 minutos em solução contendo 220 ml de água e uma colher (chá) de hipoclorito de sódio a 2% (Saliba et al., 2001). Quando questionados sobre a possibilidade da transmissão de doenças durante a higienização de próteses de diferentes idosos em um mesmo recipiente, simultaneamente, foi unânime a resposta de que há a possibilidade de contaminação. Essa percepção é importante, tendo em vista estudo anterior de Saliba et al. (1999), que constataram serem 50% dos idosos dessas três instituições portadores de algum tipo de prótese. Em outro estudo realizado por Moimaz et al. (2004b), no município de Piacatu/ SP, da amostra estudada, 90% eram portadores de próteses totais. Mesmo que a amostra estudada não corresponda a idosos institucionalizados, é importante que esteja difundida a noção de higienização dessas próteses, pois, se feita de forma inadequada, acondicionando próteses de diferentes pessoas em um mesmo recipiente simultaneamente, dissemina-se um processo de infecção cruzada. Mello & Padilha (2000) lembram que a maioria dos idosos não consegue manter bons níveis de higiene bucal ou de suas próteses necessitando, em muitos casos, do auxílio do cuidador para realizá-la. Então, é indispensável o conhecimento sobre o processo correto de higiene de próteses, pois se configura um cuidado diário e fundamental para a manutenção da saúde bucal do idoso. Constatou-se, ainda, que, apesar de 77,7% já terem participado de treinamento sobre o cuidado com idoso, a maioria nunca recebeu orientação sobre cuidados bucais na terceira idade (Tabela 1).

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SALIBA, N.A. ET AL.

Conclusão A própria condição bucal influencia no tipo de cuidado prestado ao idoso. Portanto, é importante que os cuidadores sejam motivados a destinar à saúde bucal o cuidado que a ela é devido, para que possam priorizar o cuidado à saúde bucal dos idosos. Pôde-se verificar que não há supervisão de saúde bucal nas instituições estudadas, talvez por falta de capacitação dos cuidadores ou por atribuição de prioridade equivocada a questões de saúde. A falta de informação sobre saúde bucal pode ser apontada como uma das responsáveis pela carência de ações no cuidado prestado por parte dos cuidadores, sendo necessária a capacitação destes para lidar com idosos, pois, durante o processo de contratação não são exigidos, pré-requisitos relativos à formação. Diante disso, convém assinalar que cuidadores, quando capacitados, podem reduzir o desconforto sentido pelo idoso nos diversos casos citados e até mesmo evitar que processos graves de doenças se instalem, proporcionando melhor qualidade de vida. O desenvolvimento de novas pesquisas nesta área de conhecimento faz-se necessário, uma vez que publicações são escassas neste campo de atuação de profissionais da saúde.

Colaboradores Todos os autores participaram, igualmente, da elaboração do artigo, sua discussão, redação e revisão. R.L. Prado e J.A.M. Marques participaram da coleta de dados realizadas junto às instituições asilares.

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PERFIL DE CUIDADORES DE IDOSOS E PERCEPÇÃO ...

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SALIBA, N.A. ET AL.

SALIBA, N.A. ET AL. Perfil de los cuidadores de ancianos y percepción sobre la salud bucal. Educ., v.11, n.21, p.39-50, jan/abr 2007. Interface - Comunic., Saúde, Educ. El objetivo de este estudio fue evaluar el perfil y el conocimiento sobre la salud bucal de los dieciocho cuidadores de ancianos que actúan en tres instituciones de beneficencia de la ciudad de Araçatuba. Fueron entrevistados todos los cuidadores, con el auxilio de un formulario, para evaluar el grado de conocimiento de los mismos respecto a los aspectos de la salud bucal. En relación a la formación escolar, el 83,3% poseen curso técnico de auxiliar de enfermería. Más de la mitad (61,11%) relató haber iniciado el trabajo por necesidad. En lo que respecta al conocimiento sobre salud bucal, se detectó la carencia de informaciones, siendo que la mayor parte necesita de informaciones sobre los problemas predominantes que ocurren en la boca, y muchos de ellos (55,56%) creen que la pérdida de los dientes hace parte del envejecimiento. Se constató que los cuidadores necesitan ser instruidos sobre la salud bucal de los ancianos. PALABRAS CLAVE: anciano. cuidadores. salud bucal.

Recebido em 05/12/05. Aprovado em 16/08/06.

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artigos

Caso-pensamento como estr atégia estratégia na produção de conhecimento*

Christiane Siegmann1 Tania Mara Galli Fonseca2

SIEGMANN, C.; FONSECA, T.M.G. Thinking case-studies as a strategy for producing knowledge. Interface Educ., v.11, n.21, p.53-63, jan/abr 2007. Comunic., Saúde, Educ.

This text establishes that the act of researching resembles the act of talking, constituting as it also does a subjection device and a space for creation. It proposes a singular and poetic manner of creating, at one and the same time an investigation and professional performance process in an attempt to supersede a mechanicist and dichotomous method of investigation. A methodological strategy that uses the analysis of thinking case-studies, prepared from the clinical experience of the Occupational Therapist, is presented, which takes as its conceptual web, references from the fields of Philosophy of Difference, Occupational Therapy, Psychology and Literature. KEY WORDS: Occupational Therapy. Psychology. research techniques. methodological strategies. thinking casestudy. knowledge. Este texto estabelece que o ato de pesquisar se aproxima do ato de conversar, configurando-se também como dispositivo de subjetivação e espaço de criação. Propõe-se um modo poético e singular de criar um processo de investigação e, simultaneamente, de atuação profissional, procurando romper com o método de investigação mecanicista e dicotômico. Apresenta-se uma estratégia metodológica que utiliza a análise de casos-pensamento elaborados com base na experiência clínica do terapeuta ocupacional e que tem como teia-conceitual os referenciais da Filosofia da Diferença, Terapia Ocupacional, Psicologia e Literatura. PALAVRAS-CHAVE: Terapia Ocupacional. Psicologia. técnicas de pesquisa. estratégias metodológicas. casopensamento. conhecimento.

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Elaborado a partir de Siegmann (2006), dissertação de Mestrado com apoio financeiro da Capes.

Terapeuta ocupacional, integrante do Grupo de Pesquisa “Modos de trabalhar, Modos de subjetivar”, Programa de Pós-Graduação em Psicologia Social e Institucional, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS. <chrissiegmann@cpovo.net>

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Professora, Programas de Pós-graduação em Psicologia Social e Institucional e Informática Educativa, UFRGS; coordenadora, Grupo de Estudos e Pesquisas “Modos de Trabalhar, Modos de Subjetivar”, Instituto de Psicologia, UFRGS. <tfonseca@via-rs.net>

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Rua Umbu, 1630, apto. 329 Porto Alegre, RS 91.350-100

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Procura da poesia (...) Teu iate de marfim, teu sapato de diamante, vossas mazurcas e abusões, vossos esqueletos de família desaparecem na curva do tempo, é algo imprestável. (...) Não osciles entre o espelho e a memória em dissipação. Que se dissipou, não era poesia. Que se partiu, cristal não era. Penetra surdamente no reino das palavras. Lá estão os poemas que esperam ser escritos. Estão paralisados, mas não há desespero, há calma e frescura na superfície intata. Ei-los sós e mudos, em estado de dicionário. Convive com teus poemas, antes de escrevê-los. Tem paciência, se obscuros. Calma se te provocam. Espera que cada um se realize e consuma com seu poder de palavra e seu poder de silêncio. Não forces o poema a desprender-se do limbo. Não colhas no chão o poema que se perdeu. Não adules o poema. Aceita-o como ele aceitará sua forma definitiva e concentrada no espaço. Chega mais perto e contempla as palavras. Cada uma tem mil faces secretas sob a face neutra e te pergunta, sem interesse pela resposta, pobre ou terrível, que lhe deres: Trouxeste a chave? Drummond de Andrade (2003, p.247)

Na procura da poesia, o poeta nos propõe, inicialmente, uma escuta. Uma escuta singular sobre aquilo que ainda não se dissipou - as mil faces secretas das palavras. E, então, nos aconselha um movimento por entre as palavras e o silêncio. Um movimentar-se entre interstícios e vazios onde habitam gestos, sentidos, traços ou falas ainda imperceptíveis ao nosso corpo tecnicista e aflito. Contudo, esse movimento exige paciência e contemplação. Coragem para rachar as palavras e deixar passar as potências que possam dali provir. Movamos, então, nossos corpos! Retiremos o véu que reveste nossos sentidos para percebermos o que está oculto sob a face neutra das verdades universais e de nossas certezas. A aparente segurança implementada pelo racionalismo científico, do qual parecíamos pertencer, já não encontra seus alicerces na contemporaneidade. As verdades absolutas, a ordem e estabilidade colocam-se em crise. A pretensa dominação do homem sobre a natureza por meio da mensuração, divisão e classificação hierárquica de seus elementos e fenômenos cede a diferentes modos de produção de conhecimento comprometidos com a abertura à complexidade do real.

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CASO-PENSAMENTO COMO ESTRATÉGIA NA PRODUÇÃO...

A elaboração de um procedimento de pesquisa segundo uma visão epistemológica em que seja possível observar o embate com a objetividade, previsibilidade e lógica da verificação e, acima de tudo, com a tradição de neutralidade das ciências, tem se constituído um grande desafio, a começar pelo próprio entendimento que se faz, nos diferentes tempos, do conceito de verdade. Para delinear alguns traços de aproximação a uma nova possibilidade de pesquisa e criação, faz-se necessário, num primeiro momento, colocar em suspenso nossas concepções de verdade, saber e ciência e, conseqüentemente, seus sentidos, sua legitimidade e alcance. Pairar, portanto, sobre as paisagens seculares que enraizaram diferentes modos de conceber a natureza e a humanidade. Perceber, ainda, a linha, nem sempre linear, que leva a diferentes caminhos de investigação e, assim, descortinar pequenas paisagens que nos conduzem às ciências humanas contemporâneas, atualizadas no presente e que perpassam nossa ação sobre o mundo. Entre as paisagens percorridas, encontram-se as inovações teóricas e os avanços no domínio da Mecânica Quântica, Microfísica, Química e Biologia, ocorridos nos séculos XX e XXI, que trouxeram intensas modificações às ciências, agregando-lhes novos elementos, como imprevisibilidade, auto-organização, espontaneidade, irreversibilidade, desordem e criatividade, que passaram a constituir a base do paradigma emergente. A manipulação do mundo cede lugar à compreensão deste buscando, no campo da subjetividade, explicações para muitos fenômenos e a elaboração da nova ciência: a ciência da complexidade, que se opõe à concepção dualista da realidade, à distinção entre exterioridade e interioridade, individual e social, observador e observado, cultura e natureza e produz encontro com outros saberes. Nesta perspectiva, partimos rumo à construção de um modo de produção de conhecimento que se revele como possibilidade de rompimento com o método de investigação mecanicista, cuja racionalidade se estabelece em relações binárias e na elaboração da ‘metodologia científica’ determinada a priori. Uma estratégia metodológica na qual o ato de pesquisar aproxima-se do ato de conversar, de estabelecer um diálogo entre diversos campos de saber, configurando-se enquanto dispositivo de subjetivação e espaço de criação. Uma linha com múltiplas possibilidades de produção, registradas em cada um dos infinitos e imperceptíveis pontos que a compõem, e na qual as ‘verdades’ são consideradas, não mais como verdades únicas, mas como múltiplas verdades, paradoxos, incertezas e transitoriedades, que descrevem a linha condutora deste trabalho. O que é verdade, portanto? Um batalhão móvel de metáforas, metonímias, antropomorfismos, enfim, uma soma de relações humanas, que foram enfatizadas poética e retoricamente, transpostas, enfeitadas, e que, após longo uso, parecem a um povo sólidas, canônicas, obrigatórias: as verdades são ilusões, das quais se esqueceu o que são, metáforas que se tornam gastas e sem força sensível, moedas que perderam sua efígie e agora só entram em consideração como metal, não mais como moedas. (Nietzsche, 1991, p.34)

Neste caminho, descortinamos um modo poético e singular de criar um processo de investigação e, simultaneamente, de atuação profissional. Um procedimento

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de análise que denominamos de caso-pensamento e se constitui de dois momentos díspares, mas essencialmente interconectados, por emergirem de uma zona de indiscernibilidade entre prática profissional e análise teórica, quais sejam: a escrita de ensaios poïéticos e a formação de teias-conceituais. Estas constituem-se de discursos que procuram dar contorno à teia formada pela reflexão crítica do pesquisador com a experiência do terapeuta, entremeada por operadores conceituais; aqueles referem-se a situações clínicas significativas, que emergiram do plano intensivo da memória do terapeuta, e compõem-se de uma escrita com maior liberdade formal, em linguagem poética e literária. Os ensaios poïéticos, que são posteriormente analisados como casospensamento para a construção das teias-conceituais, misturam registros de prontuários; fragmentos das falas dos pacientes e de seus familiares sobre sua história de vida, necessidades e expectativas; informações da avaliação terapêutica ocupacional - como desempenho na realização das atividades de vida diária, lazer e trabalho - com memórias e sensações inscritas no corpo do terapeuta/pesquisador durante sua prática profissional. A essas informações também são agregadas imagens, nomes, situações e discursos ficcionais, de modo a preservar a identidade dos sujeitos atendidos e constituir uma escrita poética. O termo caso-pensamento emerge em consonância aos estudos de Deleuze, cuja análise dos casos examinados – ‘caso Hume’, ‘caso Bergson’ etc. – surge do movimento já existente em suas expressões filosóficas. Deleuze opera um procedimento de subtração ativa, extraindo o que não é dito, mas que se faz presente no pensamento dos filósofos. Efetua novos agenciamentos, problematiza seus conceitos e expõe a multiplicidade contida em seus pensamentos. “Não se trata de repetir o que o filósofo disse, mas de reproduzir a semelhança, desnudando ao mesmo tempo o plano de imanência que ele instaurou e os novos conceitos que criou” (Deleuze & Guattari, 1992, p.74). Espinosa, Proust, Kafka, Pierre Boulez, enfim, filósofos, literatos e músicos têm suas potências capturadas por Deleuze, de modo a fazê-lo prosseguir por caminhos nos quais nem os próprios pensadores haviam percorrido. ‘Casos de pensamento’ que o forçam a pensar e a percorrer uma espécie de tendência virtual apenas esboçada, gaguejada, talvez nem sequer autorizada. Desse modo, os ‘casos de pensamento’ assim como os ‘casos-pensamento’ constituem-se, respectivamente, como intercessores na filosofia deleuziana e na pesquisa em construção. Surgem das fissuras que cada experiência rememorada contém e acabam por expor suas virtualidades. “Cada caso se impõe ao pensamento como um desafio: trata-se sempre de construir uma multiplicidade, de escapar dos impasses da representação e da oposição do Um e do Múltiplo” (Abreu, 2004, p.90). A construção dessa estratégia metodológica emergiu no decorrer da elaboração do projeto de dissertação, no período em que se realizavam levantamentos bibliográficos e aprofundamentos teóricos, inspirada em, pelo menos, dois fatores que considero determinantes. Em um dado momento, após a leitura de um artigo, senti-me convidada a escrever uma situação vivenciada em minha prática profissional que me parecia significativa e

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“O plano de imanência é a condição sob a qual o sentido tem lugar, o próprio caos sendo esse não-sentido que habita o fundo mesmo de nossa vida. O plano é coisa bem diversa, porém, de uma grade de interpretação, que se assemelha às formas prontas de pensamento, aos clichês com que recobrimos o caos em lugar de enfrentá-lo: o plano não é subjacente ao dado, como uma estrutura que o tornaria inteligível a partir de uma ‘dimensão suplementar’ àquelas por ele comportadas”. (Zourabichvili, 2004, p.78)

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relacionada ao tema estudado. Não havia, naquele momento, uma preocupação estética ou um objetivo específico para realizar a escrita. No entanto, ao reler as anotações percebi, nas entrelinhas do texto redigido, uma divergência entre o rememorado e as palavras ali impressas. Algumas semanas depois, tive oportunidade de um encontro inusitado com a literatura drummondiana. Ao contemplar o poema ‘Procura da Poesia’ permaneci inerte, silenciosa, capturada pela intensidade de seus versos. Meus olhos absorviam suas palavras e, a cada releitura, faziam emergir espaços, linhas de fuga e vazios que conduziam minha atenção a fragmentos da experiência profissional descrita na semana precedente. Na reconstituição desse processo de escrita, etapa por etapa, começava a visualizar a criação de uma possível estratégia de produção de conhecimento e, ao mesmo tempo, tornava-se difícil discernir o que era constitutivo do ato de pesquisar e do ato clínico no campo da Terapia Ocupacional que começava a ser problematizado. O processo de investigação nasce, dessa forma, em consonância com os estudos e a pesquisa iniciada na Pós-graduação em Psicologia Social e Institucional da UFRGS, que se propõe a dar visibilidade a um modo de trabalhar na Terapia Ocupacional próximo a uma concepção de saúde na qual se processa a justaposição dos conceitos de complexidade e transdisciplinaridade, bem como a superação das certezas e verdades universais. Mas, fundamentalmente, busca o entendimento do campo molecular pelo qual circula a ação do terapeuta ocupacional e da capacidade de invenção que transversaliza as ações do sujeito no mundo. Inspirada nas palavras de Drummond sobre o fazer poético, surge, então, a análise de casos-pensamento como método de pesquisa. Método aqui compreendido em sua origem etimológica, do grego, hodós, que significa caminho. Um caminho construído à medida que nos movimentamos na escrita e na pesquisa, sem a intenção de confirmar o que se sabe, nem atingir um objetivo preestabelecido. Um método composto de um olhar sensível do pesquisador para si mesmo e para o outro dentro da prática clínica, mas que procede a uma análise crítica de suas experiências profissionais. Neste processo, pesquisador e objeto tornam-se indissociados e estão implicados numa produção de conhecimento que busca a compreensão da complexidade da vida. Memórias, linhas de fuga e desvios sugerem ao pesquisador, como descreve Drummond, penetrar surdamente no reino das palavras e, ao contemplá-las, proceder a uma procura poética de suas virtualidades e, simultaneamente, a uma cartografia do saber-fazer-em-Terapia-Ocupacional. À medida que as intensidades das experiências profissionais e das forças que atravessam o campo da Terapia Ocupacional são rememoradas, a paisagem do vivido vai traçando um novo desenho por meio dos movimentos das palavras sobre o papel e estas se constituem como dispositivo para fazer-pensar as forças atravessadas naquele momento vivenciado. O exercício de construção textual surge inicialmente num ímpeto – são palavras soltas, fragmentos de marcas, lembranças e registros de encontros impressos num retrato, como imagem estática de algo já vivido. No entanto, no processo de elaboração textual, o passado pode atualizar-se e trazer consigo afetos, sensações, deslocamentos e desterritorializações; memória involuntária, duração vivida, não como instante que substitui outro instante, mas como “progresso contínuo do passado que rói o futuro e que incha

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avançando [...] e acompanha-nos, sem dúvida, por inteiro a cada instante” (Bergson, 1964, p.44). Cada palavra-retrato, pouco a pouco, ganha fluidez, expande-se e forma novas conexões, rede tensa que provoca uma torrente de novas sensações e significações, criando marcas no corpo e fazendo-o vibrar. O corpo do terapeuta deverá, então, permitir incorporar o pesquisadoraranha, na imagem do narrador que Deleuze compõe com Proust, capaz de sentir as infinitesimais vibrações das forças que atravessam tais acontecimentos, pois a teia e a aranha, a teia e o corpo são a mesma máquina [...] Sensibilidade involuntária, memória involuntária, pensamento involuntário são como que reações globais intensas do corpo sem órgãos a signos de diversas naturezas [...]. Estranha plasticidade do narrador. (Deleuze, 1987, p.182)

Alcançável, talvez, pela ampliação e transmutação de seu corpo sem órgãos4, corpo-devir-aranha. E como fazê-lo? Como criar para si um corpo sem órgãos? Quiçá proceder inicialmente a uma abertura à imprevisibilidade das formas e à irreversibilidade do tempo; esquivar-se de explicações e soluções a uma dada situação pelo já conhecido, ou quem sabe, ainda, “[...] violentar o espírito, contrariar a inclinação natural da inteligência”? (Bergson, 1964, p.65) Estratégias possíveis.... mas, por ora, retomemos ao modo de produção de conhecimento aqui delineado. As forças constitutivas dessa teia-acontecimento são, então, percebidas e enunciadas pelo pesquisador, que procura refletir acerca de sua própria prática profissional ao tecer uma permeável e complexa trama entre a escrita dos casos-pensamento e os referenciais teóricos da Filosofia da Diferença. Nesse processo, é possível conectar-se àquilo que se sobressai ao vivido, o intempestivo, o plano da vida. “Trata-se, portanto, na via da história, de contatar com o a-histórico [...], perseguir o objetivo de contatar o plano intempestivo” (Rauter, 2000, p.30). Desta forma, é possível ao pesquisador capturar, do encontro entre os corpos do terapeuta e do paciente, agora, rememorado, as intensidades-signo que os transversalizam mas que, embora sejam constitutivas de cada sujeito e de sua história, surgem apenas no ‘entre-tempos’ e ‘entre-momentos’ como um acontecimento entre duas vidas impessoais, ou seja, singulares, únicas e imanentes a uma vida nua (Deleuze, 2002). Uma vida que é pura potência e que permite aos sujeitos abrirem-se para o novo, criando novas possibilidades de vir a ser. Nesse retorno à percepção das vibrações, há novamente o reencontro do terapeutapesquisador com sua intuição, um retorno ao tempo heterogêneo e qualitativo da duração, cuja qualidade intrínseca é “imediatamente ontológica, e não somente existencial, psicológica ou epistemológica: passado, presente e futuro não se reduzem a momentos de uma cronologia, eles são o Ser mesmo” (Do Eirado, 1997, p.209). O pesquisador, ao enunciar as palavras e contemplá-las à procura de sua poética, não compõe uma linearidade de lembranças registradas do passado, pois não se trata de buscar registros no arquivo das experiências passadas, distantes e representadas, ou de realizar uma retrospectiva por intermédio

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4 “Esse corpo é tanto biológico quanto coletivo e político; é sobre ele que os agenciamentos se fazem e se desfazem; ele é o portador das pontas de desterritorialização dos agenciamentos ou linhas de fuga. O corpo sem órgãos varia (o da feudalidade não é o mesmo que o do capitalismo). Se o denomino corpo sem órgãos, é porque ele se opõe a todos os estratos de organização, tanto aos da organização do organismo quanto aos das organizações de poder.” (Deleuze, 1996, p.22)


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da memória voluntária. Mas, sim, propõe contatar com o ser em si do passado, o virtual que lhe escapa. Para Bergson, o passado não representa alguma coisa que foi, mas simplesmente alguma coisa que é e coexiste consigo mesma como presente; [...] o passado não pode se conservar em outra coisa que não nele mesmo, porque é em si, sobrevive e se conserva em si. (Deleuze, 1987, p.58)

Neste sentido, o sujeito e suas experiências do vivido têm como característica essencial a temporalidade, isto é, a duração, que se constitui como processo instaurador da imprevisibilidade e criação do novo, uma vez que a duração é também memória, passagem, devir e heterogeneidade. Comporta diferenças, desvios e multiplicidades. Trabalha sobre acontecimentos virtuais, sobre o nãosentido, e só pode ser captada pela intuição, implicação e pelo movimento do pesquisador, já que a intuição é sobretudo o movimento pelo qual saímos de nossa própria duração, o movimento pelo qual nós nos servimos de nossa duração para afirmar e reconhecer imediatamente a existência de outras durações acima e abaixo de nós. (Deleuze, 1999, p.23)

Proceder a uma forma de pesquisa atravessada pela memória, que procura acionar o devir e aproximar-se, portanto, da inventividade, requer que acionemos a memória involuntária, como propõe Proust. Nesse caminho, Deleuze afirma que a memória involuntária “rompe com a atitude de percepção consciente e da memória voluntária, torna-nos sensíveis aos signos e, em momentos privilegiados, dá-nos a interpretação de alguns deles” (Deleuze, 1999, p.64). Sua emergência devém de um tropeço, de um desequilíbrio de nossa aparente estabilidade e da percepção de pequenas fissuras que têm o potencial, assim como a Arte, de recriar o passado e de promover a desterritorialização de nosso corpo, a desconstrução do ‘eu’ absoluto e identitário, para “torná-lo permeável ao plano intensivo da produção desejante” (Rauter, 2000, p.41). Os casos-pensamento compõem, portanto, uma escrita reflexiva sobre planos intensivos da memória, que pedem passagem no corpo do pesquisador. Planos que constituem uma multiplicidade virtual. Memórias do sujeito nessas ações e sua história, não como obra da razão que o paralisa, mas como um inconsciente plano de intensidades. Uma história que “surge de uma relação de imanência com a vida, aquela praticada pelo que gera a vida e não apenas a conserva [...] o passado tomado numa perspectiva poética, oracular – a história como obra de arte” (Rauter, 2000, p.28). Nesta perspectiva, o ato reflexivo não trata de um retorno à interioridade. Caminha no sentido inverso. Coloca o dentro exposto ao fora. Relança as experiências ao campo intensivo das memórias para que possam ser rasgadas a novos sentidos e, assim, sujeitarem-se às forças de criação. As intensidades-signo, agora corporificadas em palavras-intensidade, podem ainda contagiar aquele que lê, que se deixa mergulhar na superfície do corpo textual e se levar pela luminosidade do plano de imanência ali constituído. Ao

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contemplar as palavras, permite-se transformar em leitor-aranha, cujas vibrações sentidas na teia de palavras poderão reverberar nas relações que o sujeito-leitor tem nos campos profissional ou pessoal, ampliando a rede conectiva de produção de conhecimento constituída na pesquisa. Esse contágio só é possível à medida que a arte de cartografar componha mapas heterogêneos e múltiplos de potencialidades, capazes de produzir afecções nos territórios subjetivos, que impulsionem novos devires e agenciamentos coletivos de enunciação. A cartografia que emerge dessa tessitura instaura no sujeito – pesquisadorterapeuta ou leitor – “um estado de outramento, que consiste em tornar-se estrangeiro de si mesmo, possibilitando-lhe experimentar-se em novos espaços e modos de existência” (Kirst, 2003, p.96) Nesse processo, o sujeito de enunciação (pesquisador) não pode ser distinguido do sujeito do enunciado (terapeuta), como não foi possível entre o narrador e o herói na Recherche. A escrita dos casos-pensamento encontra-se, portanto, no plano de singularização, uma vez que se refere a acontecimentos imersos em determinados contextos e que só existiram enquanto potência no entre corpos do terapeuta e do paciente, produzindo processos subjetivos singulares. Assim, a análise dos casospensamento distancia-se do método cartesiano de pesquisa, no qual o objeto de estudo é quantificado e submetido à análise comparativa, uma metodologia em que o pesquisador age como o homem de juízo que “classifica a multiplicidade para reduzir suas diferenças acidentais à diferença específica e à identidade do gênero, isto é, para reduzi-las à unidade universal da razão” (Fuganti, 1990, p.40). Trata-se, portanto, de uma estratégia metodológica cuja utilização, nesta pesquisa, prevê a escavação das marcas deixadas pela experiência sensível vivenciada pelo terapeuta-pesquisador e por sua reflexão acerca do emaranhado de forças imersas na racionalidade científica, que ainda perpassam as diferentes práticas da Terapia Ocupacional. As marcas, segundo Rolnik (1993, p. 242), são os estados inéditos que se produzem em nosso corpo, a partir das composições que vamos vivendo. Cada um destes estados constitui uma diferença que instaura uma abertura para a criação de um novo corpo, o que significa que as marcas são sempre gênese de um devir.

Essa escavação é lenta e deve acontecer em consonância com o caos da terra revolvida, simultaneamente, ao acaso dos golpes de sua enxada que capturam determinadas forças, e não outras (Benjamim, 1997). As experiências percebidas como casos-pensamento são, então, aquelas em que as forças são perceptíveis intensamente, fazendo vibrar o corpo do pesquisador-aranha. A escolha das experiências profissionais que têm uma potência para vir a ser um caso-pensamento, ou seja, tornarem-se dispositivos para fazer-pensar, depende da emergência da potência de deslocamento, de estranhamento e de desassossego que a tentativa de contatar com o virtual das situações vivenciadas na prática profissional impõe ao corpo. Se o pesquisador permanecer à deriva de suas escolhas, cairá na armadilha de uma escolha valorativa entre um encontro bom ou ruim para a pesquisa, ou seja, um encontro escolhido com o intuito de chegar a uma determinada resposta já prevista. Nesse tipo de seleção, não há

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CASO-PENSAMENTO COMO ESTRATÉGIA NA PRODUÇÃO...

Quanto mais se analisar, interiormente, cada detalhe do processo a ser pesquisado ou observado, mais se conseguirão estabelecer relações exteriores com outras práticas. Como o exemplo, citado por Foucault, do processo de ‘carceralização’ e sua relação externa com as práticas disciplinadoras da escola e do exército (Foucault, 2003).

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um entendimento dos atravessamentos que agem nos corpos e a percepção do desejo que nasce dos fluxos moventes entre as forças que compõem tal encontro. A efetivação dessas escolhas precisa acontecer sob aspectos éticos, estéticos e políticos. Na dimensão ética, no sentido de permitir a seleção de superfícies, solos ou poesias em que não há um julgamento pelo grau de semelhança ou discrepância de um modelo determinado previamente, mas que podem ser agenciadores de encontros que fortalecem os corpos ao se conectarem ao germe potencializador de afetos e aos modos inventivos de viver o cotidiano. Dimensão que, portanto, é indissociável da estética na medida em que procede a expressão criadora, a abertura de novos processos de subjetivação e trata da dimensão sensível do corpo. Enfim, aproxima-se, também, de uma dimensão política porque se processa numa luta contra as cristalizações e enrijecimentos de qualquer produção. Tal estratégia proporciona ruptura com as evidências de saberes hegemônicos, dicotomias e generalizações que perpassam a prática da Terapia Ocupacional. A decomposição dos elementos do ensaio-poético e o entendimento das múltiplas linhas que o atravessam compõem um ‘poliedro de inteligibilidade’ capaz de proceder à ‘diminuição do peso causal’5 e analisar a multiplicidade de forças coexistente nos acontecimentos, embora não seja possível esgotar todas as faces desse polígono. O acontecimento, absorvido da zona oculta do conhecimento, na qual se mantinha na qualidade de forçasintensivas, emerge dos agenciamentos realizados pelo próprio terapeutapesquisador pelas diferenças, transformando-se em conhecimento capaz de atualizar o presente e impor-se como potência inventiva, afirmando a vida. Nessa máquina – teia-acontecimento e pesquisador-aranha – a obra poética é, então, remetida ao plano impessoal pela implicação do pesquisador com as imagens-tempo que se formam na construção textual. Dessa forma, a expectativa na exploração do território das marcasintensidade aproxima-se não só de um modo de pesquisar mas, fundamentalmente, de estratégias de atuação clínica do terapeuta ocupacional que se distanciam da lógica cientificista. Ao pesquisador cabe perguntar à poesia-pesquisa: trouxeste a chave que pode ampliar e sensibilizar o olhar para o não dito, o indizível e para as ‘mil faces secretas sob a face neutra’ da razão? A resposta compõe-se de uma multiplicidade de chaves e de verdades possíveis, mas ao terapeuta-pesquisador interessa aquelas que trazem a emergência daquilo que não pode ser universalizado ou constituído como modelo. Seu olhar atento e minucioso percebe, através do corpo sem órgãos, as chaves minoritárias, os processos, detalhes e vestígios que apontam para possíveis transformações nos processos subjetivos e nas práticas sociais dos sujeitos. A construção de um modo de fazer pesquisa na qual o passado, o presente e o futuro constituíram, aqui, um novelo entrelaçado de tempos coexistentes, aponta, enfim, uma estratégia de produção de conhecimento e atuação profissional que não se encerram em si mesmas, pois se mantêm em constante atualização e estão sempre em vias de formação no decorrer da pesquisa e da prática clínica. Conhecer, apreender, (des)cobrir, pesquisar implica subjetivar e, portanto, encontra-se no campo da singularização, da

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SIEGMANN, C.; FONSECA, T.M.G.

imprevisibilidade e da diversidade de trajetórias possíveis de uma prática atravessada pelo plano ético-estético-político, cujo compromisso maior é a afirmação da vida. Um encontro e uma aceitação dos paradoxos que percorrem a contemporaneidade, assim como da potência poética existente em nossos fazeres cotidianos, que nos trazem sempre o impensável e aquilo que não é possível considerar como norma e verdade única no desenvolvimento de uma pesquisa. Neste sentido, pesquisar é concordar com Drummond (1984, p.95) sobre sua visão da vida transcrita neste pequeno Lembrete: “Se procurar bem, você acaba encontrando. Não a explicação (duvidosa) da vida. Mas a poesia (inexplicável) da vida”.

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CASO-PENSAMENTO COMO ESTRATÉGIA NA PRODUÇÃO...

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SIEGMANN, C.; FONSECA, T.M.G. Caso-pensamiento como estrategia de producción de conocimiento. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.21, p.53-63, jan/abr 2007. Este texto establece que el acto de investigar se aproxima del acto de conversar, configurándose también como dispositivo de subjetivación y espacio de creación. Propone un modo poético y singular de crear un proceso de investigación y, simultáneamente, de actuación profesional procurando romper con el método de investigación mecanicista y dicotómico. Analiza una estrategia metodológica que utiliza el análisis de casos-pensamiento elaborados a partir de la experiencia clínica del terapeuta ocupacional y tiene como tela conceptual los referenciales de la Filosofía de la Diferencia, de la Terapia Ocupacional, de la Psicología y de la Literatura. PALABRAS CLAVE: Terapia Ocupacional. Psicología. técnicas de investigación. estrategias metodológicas. conocimiento. caso-pensamiento.

Recebido em 11/04/06. Aprovado em 20/09/06.

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LEWIS CARROLL, Aventuras de Alice, 1980


A autonomia do paciente no processo a a saúde ter apêutico como vvalor alor par para terapêutico

Jussara Calmon Reis de Souza Soares1 Kenneth Rochel Camargo Jr.2

SOARES, J.C.R.S.; CAMARGO JUNIOR, K.R. Patient autonomy in the therapeutic process as a value for health. Educ., v.11, n.21, p.65-78, jan/abr 2007. Interface - Comunic., Saúde, Educ.

This paper presents a critical review of concepts of health and disease in biomedicine, as a contribution to the establishment of new and positive health proposals. Our main point of reference is Canguilhem’s epistemology, as the basis for highlighting fundamental points in the discussion about health, integrating it with the concept of patient autonomy in the therapeutic process, using an analysis method that takes an approach based on complexity. In this approach, autonomy is relative, relational and inseparable from dependence. It is also a necessary condition for health, in its broadest meaning, as the self-recovering potential of the human organism. Therefore, autonomy becomes a fundamental value to be reinstated and defended in medical practice, as well as in the social and human sciences’ field. A discussion of the implications of the concept of autonomy is presented, if only as a harbinger of a future state, as a precondition for health, citizenship and for life itself. KEY WORDS: physician-patient relation. patient autonomy. health. Canguilhem. complexity. No presente artigo analisam-se as críticas à concepção reducionista de saúde e doença da biomedicina, buscando contribuir para um repensar sobre saúde em uma vertente de proposições positivas. Remetemo-nos, sobretudo, à epistemologia de Canguilhem, para destacar pontos fundamentais na discussão sobre saúde, integrando-a a uma nova leitura do conceito de autonomia do paciente no processo terapêutico. O método de análise seguiu a perspectiva do pensamento complexo. Nesta perspectiva, a autonomia caracteriza-se como relativa e relacional, inseparável da dependência. É também condição necessária para a saúde, compreendida em seu sentido mais amplo, como potência auto-recuperadora do organismo humano. Assim, autonomia passa a ser um valor fundamental a ser resgatado e defendido tanto na clínica, quanto no campo das ciências humanas e sociais em saúde. Discutem-se implicações do resgate da autonomia, ainda que como um vir-a-ser, como precondição para a saúde e a cidadania, para a própria vida. PALAVRAS-CHAVE: relação médico-paciente. autonomia do paciente. saúde. Canguilhem. complexidade.

Professora, departamento de Saúde e Sociedade, Instituto de Saúde da Comunidade, Universidade Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ. <jucalmon@vm.uff.br>

1

Professor, departamento de Planejamento, Política e Administração em Saúde, Instituto de Medicina Social, Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ). <kenneth@uerj.br> 2

1

Rua Pacheco Leão, 174, bloco B, apto. 404 Jardim Botânico - Rio de Janeiro, RJ 22.460-030

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SOARES, J.C.R.S.; CAMARGO JUNIOR, K.R.

Introdução Entre as contribuições fundamentais das ciências humanas e sociais ao campo da saúde inclui-se a crítica à hegemonia, ainda incontestável, do paradigma biológico e naturalista da chamada biomedicina ou medicina ocidental contemporânea. Além de todas as críticas que vêm sendo feitas em relação à dinâmica do processo de institucionalização e socialização da medicina, estudos indicam a necessidade de reflexões relacionadas às próprias concepções de saúde e doença. Em 1999, por exemplo, um número da revista Physis foi inteiramente dedicado ao tema “os sentidos da saúde”. Em sua apresentação, Birman (1999) reconhece que não apenas estão se produzindo sentidos novos para a palavra saúde, mas também se ordenam práticas outras para o seu engendramento e sua produção. Nos recentes seminários realizados na Universidade Estadual do Rio de Janeiro (UERJ) sobre integralidade nas ações de saúde, temas como percepções sobre doença, saúde e cura, relação médicopaciente, cuidado e necessidades de saúde da população estiveram muito presentes, como nos artigos de Luz, Pinheiro e Acioli, por exemplo (Pinheiro & Mattos, 2001). Porém, Coelho & Almeida Filho (2002) continuaram a apontar a dificuldade, do ponto de vista epistemológico, de conceituar saúde: “A carência de estudos sobre o conceito de saúde propriamente definido parece indicar uma dificuldade do paradigma científico dominante nos mais diversos campos científicos de abordar a saúde positivamente” (p.316). Portanto, refletir sobre conceitos como saúde, doença, vida, autonomia continua a ser fundamental em nosso campo, embora - ou talvez porque - na biomedicina ainda seja central a ciência médica, dentro de uma concepção de neutralidade e objetividade que negligencia as dimensões socioculturais presentes também no processo terapêutico. Com este deslocamento da subjetividade para a objetividade, do respeito aos valores para o estabelecimento de regras e normas “neutras”, ocorre um afastamento crescente entre médicos e pacientes, e destes em relação ao seu corpo. Diminui, assim, a capacidade de ação dos pacientes enquanto sujeitos no processo saúde/doença. Desse modo, a biomedicina vem levando ao distanciamento e à objetivação dos pacientes, à deterioração da relação médico-paciente e à perda do papel milenar terapêutico da medicina – como arte de curar – em proveito da diagnose e da ciência das doenças (Luz, 1996). Clavreul (1983) chegou a afirmar que, especialmente no contexto hospitalar, a relação médico-paciente deu lugar à relação entre instituição médica e doença, já que as subjetividades de médicos e pacientes foram excluídas. Porém, importa-nos, sobretudo, neste artigo, analisar a concepção reducionista de saúde e doença da biomedicina, analisar críticas que vêm sendo construídas e trazer contribuições para um repensar sobre saúde na vertente de proposições positivas. Enfocamos, em especial, a epistemologia de Georges Canguilhem, para esse repensar sobre saúde e doença. De fato, este autor nos parece fundamental para a mudança que vemos como absolutamente necessária a fim de que a política do setor possa se direcionar no sentido da saúde - e não mais da doença -, como tem ocorrido ao longo da história da medicina moderna.

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A AUTONOMIA DO PACIENTE NO PROCESSO TERAPÊUTICO...

O aporte de Georges Canguilhem Por ser já um “clássico”, O normal e o patológico, de Canguilhem (1995), vem sendo revisitado por muitos outros autores, além de ser referência obrigatória em diversas análises no campo da saúde. No Brasil, as reflexões feitas por Coelho & Almeida Filho em 1999 e 2002 são um exemplo, mas nos permitimos focalizar aqui alguns pontos discutidos mais detalhadamente em Soares (2000), pois trazem importantes subsídios ao tema em questão. Toda a construção epistemológica sobre a vida gira em torno do conceito de norma, fazendo com que vida e norma se tornem um binômio indissociável (Blanc, 1998). Sua démarche permite uma inversão interessante de uma cisão fundamental dentro de uma epistemologia positivista: para esta, o conhecimento se dá sobre um “real absoluto”, e não há lugar para discussão de valores. Para Canguilhem, o conhecimento pode ser relativizado, mas há um valor fundamental, ontológico, na própria vida. No primeiro ensaio de O normal e o patológico, o autor procura definir as condições de possibilidade de uma individualidade biológica, a partir da experiência da doença. Analisa criticamente a teoria médica e a biologia, posiciona-se contra o dogma positivista da doença e afirma a distinção qualitativa entre saúde e doença, entre normal e patológico. O organismo é considerado uma totalidade, e a doença é vista como a expressão de um novo comportamento global do organismo, não apenas como uma parte afetada. A doença é uma experiência vivida por uma individualidade, é criação de uma nova norma. Toda doença se refere a um doente que busca lhe dar um sentido. Daí a importância da perspectiva do doente no pensamento de Canguilhem (1995, p.96): Achamos que a medicina existe como arte da vida porque o vivente humano considera, ele próprio, como patológicos – e devendo, portanto, serem evitados ou corrigidos – certos estados ou comportamentos que, em relação à polaridade dinâmica da vida, são apreendidos sob forma de valores negativos.

A normatividade é, portanto, o conceito-chave que permite precisar a distinção entre o normal e o patológico. Autores como Blanc (1998) vêem, nessa compreensão da normatividade como potência da vida para criar novas normas, uma aproximação com a posição de Nietzsche, para quem a vida, nela mesma, é criação de valor. Vieira (2000) também considera os conceitos nietzscheanos de vontade de poder e de eterno retorno expressão mesma da “grande saúde”. É ainda com base nessa potência auto-recuperadora do organismo vivo que podemos fazer uma aproximação de Canguilhem com o conceito de autonomia em Morin (1994, 1996). Outro ponto fundamental em Canguilhem é sua contraposição ao discurso da cientificidade da Medicina, quando afirma que é a normatividade - e não a ciência - que determina a diferença entre o normal e o patológico; deste modo, o autor não apenas remete à questão da autonomia do indivíduo doente, mas também distingue medicina de ciência. A citação a seguir é bastante ilustrativa de seu pensamento:

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SOARES, J.C.R.S.; CAMARGO JUNIOR, K.R.

Ora, a clínica não é uma ciência e jamais o será, mesmo que utilize meios cuja eficácia seja cada vez mais garantida cientificamente. A clínica é inseparável da terapêutica, e a terapêutica é uma técnica de instauração ou de restauração no normal, cujo fim escapa à jurisdição do saber objetivo, pois é a satisfação subjetiva de saber que uma norma está instaurada. Não se ditam normas à vida, cientificamente. Mas a vida é essa atividade polarizada de conflito com o meio, e que se sente ou não normal, conforme se sinta ou não em posição normativa. (Canguilhem, 1995, p.185-6, grifos no original)

O autor reclama, deste modo, um campo específico da normalidade e da patologia que escape ao domínio da ciência ao considerá-las valores, não aceitando, portanto, pressupostos da biomedicina, que se quer científica, objetiva e neutra. A crítica à visão fragmentada da biomedicina também é feita na afirmação em que conclui que:“(...) a doença de um ser vivo não se situa em determinadas partes do organismo” (p.183). Esta concepção reforça nossa crítica ao modo de utilização dos medicamentos alopáticos na medicina, cada vez mais desenvolvidos para atuarem em partes específicas do organismo, com a perspectiva de cura das doenças, empobrecendo o potencial da terapêutica, que deveria ir muito além de uma ação pontual para solucionar um problema. A farmacoterapêutica, como definida atualmente, não tem por objetivo atuar sobre o doente, o ser vivo, mas sobre a doença entendida dentro da concepção criticada por este autor. Se tomamos o conceito de cura de Canguilhem – “curar é criar para si novas normas de vida” (p.188) – podemos observar que a lógica da farmacoterapêutica científica utilizada pela biomedicina não se faz no sentido de garantir uma maior normatividade individual. Isto pode levar a uma inversão importante: o ser humano, que deveria ser o alvo da terapêutica, passa a ser mero instrumento ou intermediário da ação da droga sobre as doenças. Ao enfatizar os conceitos de normal e patológico como valores, Canguilhem critica, ainda, o princípio de patologia dominante na biomedicina, “(...) segundo o qual o estado mórbido no ser vivo nada mais seria que uma simples variação quantitativa dos fenômenos fisiológicos que definem o estado normal da função correspondente” (p.187). Para ele, o estado patológico é um estado normal na medida em que exprime uma relação com a normatividade da vida, sendo, porém, um estado qualitativamente (e não quantitativamente, vale a pena enfatizar) diverso do normal fisiológico, o qual tem normas diferentes. Assim, a patologia não é ausência de norma, mas o estabelecimento de uma outra norma e uma restrição da normatividade. Não há fatos normais ou patológicos em si. Norma normal é a que exprime a estabilidade, a fecundidade e a variabilidade da vida em grau equivalente ou superior a uma outra norma existente antes. É, portanto, relativa, podendo ser estabelecida por comparação, e não pode ser absolutizada, como tende a ocorrer na biomedicina. Assim,“(...) a anomalia pode transformar-se em doença mas não é, por si mesma, doença” (p.109). Anomalias e mutações apenas comprovam a diversidade da vida, suas

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A AUTONOMIA DO PACIENTE NO PROCESSO TERAPÊUTICO...

múltiplas possibilidades. Mas na biomedicina, elas são muitas vezes consideradas doenças a serem suprimidas diminuindo-se, assim, a diversidade, a diferença, a heterogeneidade. Homem normal é o homem normativo, i.e., aquele capaz de romper as normas e instituir novas normas, um homem autônomo, diríamos. Em resumo, são estas as principais contribuições do autor: além da própria conceituação de saúde, os conceitos de normal e patológico como valores, o reconhecimento da dificuldade da determinação médica do que seja normal e do que seja saúde, a valorização da perspectiva dos doentes nesse processo e da sua singularidade. A adoção e a defesa da perspectiva vitalista de Georges Canguilhem ajudamnos a pensar em estratégias que levem ao uso crítico, ativo, consciente e responsável das diversas alternativas presentes no mundo contemporâneo, sem cair no consumismo acrítico seja de informações, de saberes ou de tecnologias. Buscamos aqui uma releitura da vis medicatrix naturae para o século XXI, o que certamente desemboca na questão da educação e da ética em um plano mais geral, em uma reflexão profunda sobre conceitos e propostas como medicina racional, medicina baseada em evidências, uso racional de medicamentos, eficácia, entre tantos outros que fazem parte do cotidiano dos profissionais do setor saúde. Faz-se necessário, também, um exame crítico de suposições implícitas, quase míticas, como o da onipotência da Medicina, o da medicina como sinônimo de saúde, o da saúde como consumo de produtos e serviços ligados à tecnologia médica. É ainda, neste contexto, que vemos a necessidade do resgate da noção de autonomia, da defesa da autonomia como valor na saúde pensada na perspectiva da complexidade. Conceitos de saúde em xeque Berlinguer (1988) já havia feito a crítica da biomedicina, por sua definição e avaliação da saúde como saúde instrumental, baseada em critérios de produtividade ou de adaptação. Outros autores, como Foucault e Swaan, também devem ser lembrados aqui, por suas análises de tais estratégias de intervenção. Caponi (1997), baseando-se em Canguilhem, traz contribuições interessantes em sua crítica às definições de saúde da Organização Mundial de Saúde (OMS) e da VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS). A definição de saúde como “um completo estado de bem-estar físico, mental e social, e não apenas a ausência de doença”, mostra a autora, pode legitimar estratégias de controle e de exclusão de todos aqueles considerados indesejados ou perigosos, ao não problematizar os conceitos aí presentes. A definição da OMS não reconhece, tampouco, que os infortúnios e as doenças fazem parte de nossa existência, e não podem ser pensados em termos de crimes ou castigos, como bem analisaram Nietzsche e Canguilhem. Falar de saúde implica falar também de dor ou prazer, reconhecer um “corpo subjetivo”, como o faz Canguilhem. Daí este autor considerar que um verdadeiro médico é um exegeta, aquele que pode auxiliar o doente em sua busca de sentido para o conjunto de sintomas que ele está vivenciando e que não consegue sozinho decifrar. Em relação ao chamado conceito “ampliado” de saúde, definido na VIII CNS

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e incluído na Constituição Federal em vigor, Caponi (1997) também apresenta uma crítica bastante interessante. Reconhece nele o mérito de enfocar a relação estreita entre saúde e sociedade, mas critica a redução a uma dimensão única determinante e absoluta no processo saúde/doença. Perde-se qualquer referência a uma especificidade biológica ou psíquica da doença, exclui-se qualquer referência a uma dimensão vital, um reducionismo que Canguilhem não faz. Além disso, assim como a definição da OMS, o conceito ampliado da VIII CNS também pode levar à visão de que todos os âmbitos da existência humana possam ser considerados medicalizáveis. Já Canguilhem pensa a saúde em termos de margem de segurança e tem os erros como ponto de partida. Ele supera a conceituação de saúde como o equilíbrio entre o organismo e o meio, ao afirmar que saúde implica a capacidade de instituir novas normas, uma capacidade criativa. Mas, além de ter a capacidade de auto-cuidado como um elemento central, o conceito de saúde em Canguilhem também deve contemplar, de modo privilegiado, os determinantes sociais, uma vez que o autor considera tanto os valores biológicos como os sociais, ao se referir à capacidade de tolerância para enfrentar as dificuldades. A nosso ver, a saúde como a capacidade de romper normas e instituir novas normas é um conceito que enfatiza a diversidade, a multiplicidade, a capacidade criativa dos seres vivos, e que deveria estar sendo cada vez mais debatido pela biomedicina em busca de novos caminhos. Mas o que podemos observar é a tendência a homogeneizar, reduzindo ou suprimindo as ambivalências, os múltiplos significados das doenças, dos medicamentos, da vida, enfim. A biomedicina contemporânea não fornece instrumentos para que esse conceito de um sujeito criador de normas possa ser trabalhado. Muito pelo contrário, ela se volta cada vez mais para a doença, ou mais precisamente, para órgãos ou fragmentos com alguma sintomatologia. Como pensar em sujeitos autônomos, quando nem como pessoas esses doentes são considerados? Jonas (1994) discute como a crescente regulação do social vem levando à perda da autonomia individual, reforçando as análises feitas por Caponi (1997)¸ Foucault (1976, 1980), Swaan (1988), entre outros autores. Outra difícil questão abordada por Jonas é a da oposição entre manipulação tecnológica e manipulação simbólica do indivíduo: Deveremos induzir atitudes de aprendizagem em crianças de escola através da administração maciça de drogas, ignorando o apelo à motivação autónoma? Deveremos dominar a agressividade através da neutralização electronica de zonas cerebrais? (...). (Jonas, 1994, p.53)

Assim, há uma tensão ética constantemente presente na prática médica, que vem do conflito entre os princípios da autonomia e da beneficência, da diferença entre o respeito pela liberdade e a preocupação com aquilo que mais convém às pessoas, o que remete também à questão de quem pode e deve tomar as decisões.

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A AUTONOMIA DO PACIENTE NO PROCESSO TERAPÊUTICO...

Novos rumos para a biomedicina Algumas propostas alternativas vêm emergindo mais recentemente, enfatizando a necessidade de se resgatarem valores como democracia, ética, capacidade crítica e autonomia na medicina, valores que defendemos também como fundamentais para a superação da crise de uma forma construtiva, expansiva. A medicina contemporânea deveria passar, então, a privilegiar sentimentos e valores dos pacientes, de seus familiares e dos profissionais de saúde, todos considerados envolvidos na arte de curar, e a estimular a reflexão em conjunto para as tomadas de decisões necessárias, ou seja, a democratização da relação médico-paciente, resgatando, enfim, sua humanização. No que se refere particularmente aos modelos de decisão médica, já são inúmeros os estudos realizados (embora, no Brasil, este tema ainda possa ser considerado incipiente) com propostas de democratização das relações entre profissionais e pacientes, de valorização da autonomia do paciente em relação à escolha da terapêutica e dos procedimentos a serem seguidos, de modelos em que pacientes e médicos são vistos como co-responsáveis nesse processo. Tais propostas têm como base estudos empíricos que mostraram a associação entre um maior apoio à autonomia do paciente e melhores resultados, por exemplo, em tratamentos por abuso de drogas, redução de peso e adesão aos tratamentos. Apenas a título de ilustração, podem ser citados, nos Estados Unidos da América, Quill (1983), Brody (1985), Quill & Suchman (1993), Quill & Brody (1996) ou Laine & Davidoff (1996), como autores que vêm investigando essa questão. Quill & Brody (1996) propõem, por exemplo, o Modelo de Autonomia Intensificada, centrado na relação médico-paciente e baseado na competência e no diálogo, em que o conhecimento e a experiência são compartilhados entre pacientes e médicos, em que ambos colaboram na decisão: o médico serve como guia ativo no processo, está pessoalmente envolvido com o resultado e ambos têm responsabilidade conjunta em relação às conseqüências de suas decisões. Porém, embora válidos, a nosso ver, tais modelos se valem, de modo geral, de um conceito de autonomia bastante limitado, restrito ao interior da relação médico-paciente, sem questionar as relações de poder/saber estabelecidas, sem refletir sobre os pressupostos fundamentais dessa racionalidade médica e, assim, sem rupturas ou propostas de transformação dessas relações sociais ou da prática médica hegemônica. Em sua crítica às políticas sociais de saúde, que exercem controles externos sobre as doenças às custas da perda de autonomia e de autocontrole dos indivíduos, das comunidades e das populações sobre os condicionantes vitais de suas próprias doenças, Dâmaso (1992) propõe uma terapêutica que seja baseada na potência auto-recuperadora do organismo humano vivo, que se oponha ao condicionamento, físico e mental, a medicamentos e demais tecnologias do complexo médico-industrial, consultas, exames, programas e sistemas de saúde. Para o autor, toda política de saúde deve ser política educacional: “‘Educação para a vida’, eis aí o projeto da política sanitária mais radical e coerente com o desejo humano de autonomia” (p.222). Este é mais um autor que evidencia a necessidade urgente da discussão da autonomia para a superação da crise da biomedicina, no sentido de tornar-se

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uma medicina mais humana, vitalista, que considere a complexidade, a riqueza e a potencialidade dos seres humanos. Mas, também, uma medicina que reconheça seus próprios limites e possibilidades em relação ao objetivo maior de contribuir para a saúde das populações. Além disso, porém, defendemos que a prática da medicina deve estar voltada, cada vez mais, para a questão do “cuidado” das pessoas. A ciência e a tecnologia devem ser apenas meios, instrumentos facilitadores do fim das medicinas – sejam elas quais forem – que é cuidar dos seres humanos, contribuindo, assim, para que tenhamos saúde e as melhores condições possíveis de qualidade de vida. É este cuidado com os seres humanos que deveria ser resgatado pela biomedicina, e que as concepções vigentes de autonomia do paciente também parecem negligenciar. É por meio desse cuidado que a autonomia pode se construir, a começar pelo reconhecimento e aceitação das inúmeras redes de dependência que constituem a existência humana. Autonomia implica, também, uma enorme responsabilidade consigo e com os outros. Portanto, ser autônomo não é ser independente, não é ser egoísta, nem individualista, como parece ser uma tendência freqüente na concepção em que vem sendo tradicionalmente trabalhada a autonomia do paciente. A partir de diversos campos de saber, podemos tecer uma rede de complexidade para uma melhor compreensão das questões envolvidas na autonomia do paciente e o processo terapêutico. Na produção desta rede (construída em Soares, 2000), recorremos a autores que trabalham em uma perspectiva inter ou transdisciplinar, buscando integrar o macro e o micro, o geral e o particular, as inter-relações e interdependências presentes nos processos humanos, autores que vêem o todo não como a completude, mas como um todo relacional, multidimensional, processual e dinâmico, complexo, enfim. Ao procedermos assim, em uma releitura contemporânea do conceito de autonomia com base em conhecimentos construídos na biologia, filosofia, sociologia e na ética fica cada vez mais evidente que tanto a perspectiva da complexidade leva à autonomia, como a autonomia requer e leva à complexidade: Quanto mais um sistema desenvolver sua complexidade, mais poderá desenvolver sua autonomia, mais dependências múltiplas terá. Nós mesmos construímos nossa autonomia psicológica, individual, pessoal, por meio das dependências que suportamos (...). Toda a vida autônoma é uma trama de incríveis dependências. (...) o conceito de autonomia não é substancial, mas relativo e relacional. (Morin, 1996, p.282)

Por uma concepção complexa de autonomia O primeiro princípio constitutivo de uma concepção complexa da autonomia passa a ser sua característica relativa e relacional, inseparável da dependência. Seria preciso, portanto, superar uma idéia ou um objetivo de se chegar a uma autonomia absoluta. Pensando isto no processo saúde/ doença, significa defender não a autodeterminação do paciente pura e simples, mas, ao contrário, o fortalecimento das relações entre pacientes e

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profissionais da saúde, entre pacientes e seus familiares, porque essas redes de autonomia/dependência passam a ser vistas como fundamentais para o cuidado e para a saúde. O que é preciso superar é a dimensão autoritária ou paternalista dessas relações e caminhar no sentido de possibilitar a expansão da autonomia à medida que (e na medida em que) avança o processo terapêutico. Quando adoecemos, queremos e precisamos do cuidado dos outros, seja pelo conhecimento especializado que um profissional tem a compartilhar, seja pelo afeto e apoio emocional que tanto os profissionais quanto os amigos e familiares podem trazer. Isto, em si, não diminui a autonomia de uma pessoa doente; ao contrário, pode até fortalecê-la. O que se deveria evitar, entretanto, é que essa relação se torne uma relação de dependência, de sujeição daquele que, em um determinado momento de vida, está mais fragilizado e dependente do outro. Desse modo, na relação médico-paciente (ou nas demais relações sociais), defender a autonomia não é propor a inversão na relação de hegemonia que se tem hoje, mas reconhecer que ambos os sujeitos devem ter espaço e voz no processo, com respeito às diferenças de valores, expectativas, demandas, objetivos entre eles. A relação é - e deve permanecer - heterogênea, diversa, plural, reconhecendo-se, porém, que o sujeito do processo terapêutico é a pessoa doente. As medicinas e as tecnologias médicas, assim como os médicos e demais profissionais, devem se colocar como meios, instrumentos que podem e devem ser utilizados pelos doentes no processo saúde/doença. Estes devem ser estimulados, portanto, a se tornar mais ativos, críticos, conscientes e responsáveis pelo processo saúde/doença, a ter maior empoderamento, como vem inclusive sendo defendido por diversos grupos ativistas do campo da saúde, notavelmente das ONGs atuando em defesa de portadores de HIV e doentes com aids. Vale ressaltar que considerar o doente como responsável por sua doença não é, de forma alguma, concordar com o discurso que considera a doença uma punição e o doente um “fracassado”, “culpado” por sua situação e que, portanto, pode ser estigmatizado, isolado socialmente. Não é, tampouco, responsabilizar o indivíduo para reduzir gastos governamentais com saúde, e/ ou para que o governo se libere de suas responsabilidades, como parece ser a direção muitas vezes tomada por políticas neoliberais. É preciso rever o pressuposto básico da modernidade, o da existência de um indivíduo racional, pois trata-se de um mito. Não se pode falar de indivíduo como isolado do coletivo – tanto Morin quanto Elias (1994a, 1994b) mostram que há de se superar essa dicotomia e pensar em relações complexas, i.e., complementares e antagônicas entre individual e coletivo, um afetando e sendo afetado pelo outro, um produzindo e sendo produzido pelo outro. Tampouco se pode falar de indivíduos puramente racionais: somos Homo sapiens/demens como nos define Morin, conscientes mas, também, inconscientes, racionais e emocionais, objetivos e subjetivos. Sobre esse tema, em uma crítica da concepção iluminista do homem, do racionalismo onipotente e da modernidade de um modo geral, Plastino (1996) também denuncia – entre outras – a unilateralidade de suas concepções centrais sobre o homem e suas relações sociais. Assim, ao pensar o paciente em sua relação com os profissionais de saúde, teremos de considerá-lo um ser único, individual, mas, também, como um

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membro da espécie humana, que não pode ser pensado fora da sociedade e da cultura à qual pertence. O mesmo se aplica aos profissionais. Uma vez em instituições de saúde, públicas ou privadas – como é a tendência crescente na atenção à saúde –, há que se considerar mais esse elemento na reflexão. Passam a ser, então, relações atravessadas pelos limites dados por essas organizações e, neste sentido, autores como Illich (1975) trazem contribuições importantes, ao discutirem o processo de contraprodutividade da medicina, que contribuiu para a paralisação das capacidades de autonomia do ser humano. A autonomia, ainda que como um vir-a-ser, merece ser resgatada como uma condição de saúde e de cidadania, da própria vida, um valor fundamental, portanto, mas que não é nem pode ser absoluta. É relativa e relacional, como dito acima, e deve ser construída em um processo de produção contínua em uma rede de dependências que é bastante maleável e que necessariamente se vê reduzida no adoecimento. Mas ela deve estar sendo construída de modo continuado em sua inter-relação com a dependência no cotidiano da prática. Isto implica, também, a dificuldade em se pensar autonomia no campo da saúde sem ter autonomia no campo mais geral da política e da vida. As relações de autonomia/dependência estão presentes durante toda a vida dos seres vivos, seja no nível dos indivíduos, seja no nível das sociedades, países e até do planeta. Assim, concordamos com Castoriadis (1986), quando a afirma como valor fundamental dentro de um projeto de sociedade democrática e responsável. Em uma leitura atualizada da autonomia, afirmá-la como valor implica a busca da democratização das relações entre profissionais e pacientes, da democratização de saberes, do reconhecimento, respeito e valorização da multiplicidade, da diversidade e das singularidades, maior responsabilidade e participação dos cidadãos, resgate e valorização da subjetividade e, acima de tudo, de uma ética de solidariedade e responsabilidade. O que nos leva a perguntar,sobretudo em casos de países como o Brasil, como garantir uma minimalidade autonômica dos sujeitos em relação ao seu processo saúde/ doença? É possível falar de um paciente autônomo, livre e consciente de suas escolhas, quando os constrangimentos de ordem econômica e social são de tal ordem, de ignorância por falta de acesso à informação, numa relação altamente desequilibrada de poder/saber entre médico e paciente, como é o caso, por exemplo, da relação que se estabelece nas instituições públicas de saúde brasileiras hoje? Quais as condições mínimas que devem ser garantidas em termos de justiça social, de condições de vida, eqüidade, informação, saber, para podermos pressupor a existência da possibilidade de autonomia? Nessa perspectiva, a informação, a democratização do saber e das relações de poder que são construídas entre profissionais e pacientes, entre Estado – por meio das instituições governamentais – e sociedade civil, as questões éticas aí implícitas e a questão de uma maior autonomia dos cidadãos em relação às suas escolhas e decisões passam a ser centrais. Porém, não há que se confundir autonomia com individualismo, nem a liberdade como uma idéia abstrata, descolada do contexto sociocultural e político. A possibilidade de que cada pessoa possa gerir sua própria vida passa pelo conhecimento e reconhecimento dos limites, das alternativas

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existentes, por uma perspectiva democrática e ética, o que implica respeito ao outro, respeito e valorização das subjetividades, saberes e valores, assim como pela impossibilidade de pensar o indivíduo como independente do coletivo. Ser humano autônomo é aquele que reconhece sua necessidade do outro em todos os planos – afetivo, intelectual, emocional. Uma outra implicação da defesa da autonomia como valor fundamental em uma sociedade democrática e responsável refere-se à formulação de políticas. Estas não deveriam ser políticas rígidas, mas diretrizes mais gerais que explicitem seus pressupostos e objetivos, deixando ampla margem de flexibilidade para que se possam adaptar estratégias diversas de acordo com as realidades concretas que vão se apresentando. Mas para isso, é claro que há toda uma transformação imensa a ser feita na educação e cultura, uma “reforma do pensamento” (Morin, 1998) que supere a perspectiva disciplinar, o pensamento cartesiano e dicotomias, tais como macro/micro, específico/ geral, causa/efeito, individual/coletivo, racional/irracional, objetivo/subjetivo, para propor a compreensão dos processos de construção do conhecimento e o estímulo da capacidade crítica; ou seja, a formação de cidadãos conscientes, responsáveis, informados, em condições de debater, questionar e escolher projetos e participar de sua implementação, que não se deixem submeter às tecnologias e instituições, mas que as utilizem como instrumentos para a ampliação da autonomia. Um outro ponto importante que surge dessa reflexão sobre autonomia é a necessidade de uma transformação profunda na concepção de saúde/doença, pois um segundo princípio constitutivo da autonomia na perspectiva da complexidade seria a sua emergência como uma exigência necessária para a saúde, compreendida em seu sentido mais amplo, saúde como vida, como potência auto-recuperadora do organismo humano vivo (Dâmaso, 1992), como capacidade de romper normas e instituir novas normas (Canguilhem, 1995). Essa compreensão implica o reconhecimento e a valorização da diversidade, da multiplicidade, da capacidade criativa dos seres vivos, de sua necessidade de inter-relações de autonomia/dependência como condição mesma de vida (Morin 1977, 1980, 1994, 1996). Não há vida sem autonomia. Esta é uma característica de todos os seres vivos, faz parte da compreensão do que seja o fenômeno da vida/morte. Portanto, a terapêutica deveria ter como objetivo atuar no sentido de estimular essa nossa capacidade de autonomia e de cura ou, pelo menos, de criar novas normas (Canguilhem, 1995), para que possa ser considerada, de fato, uma terapêutica pela saúde. É preciso superar, então, a lógica que vem regendo a utilização de medicamentos na biomedicina, que vem da desconfiança da capacidade da natureza, da crença no poder do homem de controlar a natureza, característica do pensamento iluminista. Como já foi discutido, a famacoterapêutica é ainda desenvolvida dentro da perspectiva da racionalidade científica mecanicista, buscando principalmente estimular ou inibir funções bioquímicas ou fisiológicas no homem para aliviar ou eliminar sintomas ou para alterar favoravelmente o curso de uma doença. Até que ponto os medicamentos vêm sendo utilizados no sentido de estimular a capacidade própria dos seres humanos de se auto-recuperarem ou de instituírem novas normas de vida?

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Voltamos, assim, à importância do resgate da autonomia no processo terapêutico e, de modo mais amplo, na vida social, pois – vale repetir Castoriadis (1986) – a autonomia é o modo de ser do homem e, portanto, uma política da autonomia deve ser o fundamento da construção de uma outra forma de sociedade. À guisa de conclusão Buscamos desenvolver, neste artigo, uma série de reflexões e implicações de um novo modo de ver a autonomia do paciente no processo terapêutico. Apresentamos, a seguir, uma breve síntese, a fim de destacarmos uma série de propostas concretas para a atual política de saúde. Vimos que a autonomia é o modo de ser do ser humano e, portanto, uma precondição para a saúde e para a cidadania. Sem essa perspectiva, uma política de saúde não pode ser considerada como tal. Assim, a busca da construção da autonomia do paciente no processo saúde/doença passa a ser fundamental. Ela deve ser construída em um processo de produção contínua, em sua inter-relação com a dependência, no cotidiano, mesmo quando limitada como na doença. Assim, sujeito autônomo é aquele que reconhece sua necessidade do outro em todos os planos. Partindo desses pressupostos, são muitas as implicações para diversos níveis da política de saúde. Em relação ao processo terapêutico em si, destacamos: . a necessidade de fortalecimento das relações entre pacientes e profissionais, entre pacientes e seus familiares, para além do autoritarismo ou paternalismo; . o reconhecimento da heterogeneidade, da diversidade das relações, e do doente como o sujeito do processo terapêutico; . o reconhecimento de que as medicinas e as tecnologias médicas, assim como os médicos e demais profissionais envolvidos são apenas meios no processo terapêutico; . o estímulo ao empoderamento (empowerment) e a responsabilidade dos doentes, em uma ética de solidariedade, respeito e responsabilidade no processo; . as relações e os saberes no campo da saúde devem ser democratizados; . há que se resgatar e valorizar a subjetividade e a dimensão do cuidado na medicina; . a necessidade de transformações profundas nos conceitos de saúde e doença que são, ainda, a base da biomedicina. Colocando a política de medicamentos em foco, passamos a ver a necessidade urgente de uma terapêutica que estimule a capacidade criativa e curativa dos sujeitos doentes. Devemos ter diretrizes mais gerais e flexíveis, construídas de forma democrática, no lugar das políticas rígidas, fechadas e reducionistas atualmente em vigor. Não é admissível mais uma proposta de uso “racional” dos medicamentos, já que a racionalidade é apenas um dos elementos em jogo. Se não defendemos a tomada de decisões unicamente a cargo dos especialistas, tampouco devemos cair em propostas de autocuidado medicalizado. É urgente construir políticas e ações concretas no sentido do uso crítico e ativo dessas e das demais tecnologias por cidadãos autônomos.

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Entre as implicações mais gerais a partir dessa releitura do valor da autonomia, discutimos a necessidade de construção de condições para a expansão real da capacidade de autonomia no campo mais geral da política e da vida. Para isto, é fundamental a democratização de informações, saberes e das relações de poder, a construção de uma ética de solidariedade e responsabilidade, a necessidade de profundas transformações na educação e na cultura. Vemos, portanto, que há um caminho árduo e bastante longo, mas absolutamente necessário para o avanço da saúde, em seu valor mais pleno e concreto.

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SOARES, J.C.R.S.; CAMARGO JUNIOR, K.R. Autonomía del paciente en el proceso terapéutico como valor para la salud.. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.21, p.65-78, jan/abr 2007. En este trabajo se analizan las críticas a las concepciones reduccionistas de salud y enfermedad, procurando contribuir para el repensar sobre la salud en una vertiente de propuestas positivas. Nos concentramos, principalmente, en la epistemología de Canguilhem para destacar puntos fundamentales en la discusión sobre la salud, integrándola a una nueva lectura del concepto de autonomía del paciente en el proceso terapéutico. El método de análisis siguió la perspectiva del pensamiento complejo. En esta perspectiva, la autonomía se caracteriza como relacional y relativa, inseparable de la dependencia. Es también una condición necesaria para la salud, comprendida en su sentido más amplio, como una potencia auto-recuperadora del organismo humano. Así, la autonomía pasa a ser un valor fundamental que debe ser recuperado y defendido, tanto en la clínica como en el campo de las ciencias humanas y sociales en salud. Se discuten las consecuencias de rescatar la autonomía, aunque sea como un “venir-a-ser”, como una precondición para la salud y la ciudadanía, y para la propia vida. PALABRAS CLAVE: relacion médico-paciente. autonomia del paciente. saúde. Canguilhem. pensamiento complejo. Recebido em 08/11/05. Aprovado em 20/09/06.

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O tr abalho na rua e a exposição à violência no trabalho tr abalho: um estudo com agentes de trânsito trabalho:

Selma Lancman1 Laerte Idal Sznelwar2 Seiji Uchida 3 Tatiana Amodeo Tuacek 4

LANCMAN, S. ET AL. Street work and exposure to violence at work: a study with traffic agents. Interface Educ., v.11, n.21, p.79-92, jan/abr 2007. Comunic., Saúde, Educ.

This study was conducted with traffic agents who, for a variety of reasons connected with the organization of work and the fact that the streets are their work environment, are exposed to intense verbal and even physical aggression situations. Based on the study of a particular situation, we hope to contribute to the understanding of the impact of violence on the mental health of workers whose workplace is the streets and the impact of this upon their health, their work performance and their relations. This study was based on the theoretical and methodological principles of work psychodynamics, a method limited to the field of research-action, which presupposes a transforming action upon the situation under study. Results indicate that coexisting with violence at work, on one hand, has a strong impact on workers’ mental health and, on the other hand, drives them to develop strategies and a certain type of intelligence related with their work, in order to be able to continue working. KEY WORDS: mental health. violence. work. Este estudo foi realizado com agentes de trânsito que, por diversas razões relacionadas à organização do trabalho e ao fato de terem a rua como espaço de trabalho, estão expostos a intensas situações de agressões verbais e, por vezes, físicas. Com base no estudo de uma situação particular, espera-se contribuir para a compreensão do impacto da violência na saúde mental dos trabalhadores que atuam na rua e seus reflexos na saúde, no desenvolvimento do trabalho e de suas relações. O trabalho baseou-se nos princípios teóricos/metodológicos da psicodinâmica do trabalho. Trata-se de um método circunscrito no âmbito da pesquisa-ação, que pressupõe uma ação transformadora na situação estudada. Resultados indicam que o convívio com a violência no exercício do trabalho produz nos trabalhadores, de um lado, um forte impacto na saúde mental e, de outro, o desenvolvimento de estratégias e uma inteligência relacionada ao trabalho para poderem continuar a trabalhar. PALAVRAS-CHAVE: saúde mental. violência. trabalho.

1

Professora, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP.<lancman@usp.br>

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Professor, departamento de Engenharia de Produção, Escola Politécnica, Universidade de São Paulo (USP). <laertesz@usp.br>

3

Professor, Fundação Getúlio Vargas <suchida@fgvsp.br>

4

Graduanda, curso de Terapia Ocupacional, USP; bolsista de iniciação cientifica PIBIC/CNPQ. <amodeotuacek@yahoo.com.br>

1

Rua Ferreira de Araújo, 450 São Paulo, SP 05.428-001

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Desde a década de 1980 a violência passou do quarto para o segundo lugar entre as causas de mortalidade geral no país (Souza, 1994) e, ainda hoje, é a segunda causa de mortalidade no Brasil, ficando atrás somente dos transtornos cardiovasculares. Observamos que muitos pesquisadores no Brasil e no mundo tentam explicar a violência, suas novas formas de manifestação e seus impactos na vida e na saúde mental das pessoas. De nossa parte, gostaríamos de voltar o nosso olhar para uma realidade específica, ou seja, a violência no trabalho nas suas formas mais explícitas, situações onde as pessoas são agredidas física ou moralmente no exercício do seu trabalho. Embora também reconheçamos outras formas de expressão da violência, tais como: más condições de trabalho, exclusão crescente de trabalhadores, pressões cada vez maiores sobre os que permanecem trabalhando e várias formas de assédio, estas não foram objeto de estudo. A lista de trabalhadores expostos à violência é significativa: bancários, policiais, trabalhadores do trânsito, seguranças, motoristas e cobradores de ônibus, funcionários dos guichês do metrô, motoristas de táxi, funcionários que trabalham com transporte de valores, trabalhadores da saúde, professores, agentes carcerários, caixas de supermercados, trabalhadores de bares e restaurantes, trabalhadores de postos de gasolina, entre outros. Estudos da União Européia revelam que 4% da população ativa afirmam já ter sofrido violência no trabalho, e os ambientes de maior risco estão concentrados no setor de serviços, entre eles, setores de saúde, transporte, comércio varejista e educação. Cresce a compreensão de que a violência no trabalho não é só um episódio isolado ou um problema individual, mas uma questão estrutural e relacionada à organização do trabalho (Ilo, 2002). O contato com os clientes aumenta o risco de violência. Entre os fatores de risco mais comuns, estão: manuseio de mercadorias e dinheiro; trabalho isolado; desempenho de funções de inspeção; emissão de faturas e multas; controle e exercício de autoridade; contato com clientes problemáticos; organizações mal geridas que podem aumentar a agressão por parte dos clientes etc (Agency Facts, 2002). Os agressores, em geral, são homens, e as agredidas, mulheres. A comissão européia responsável pelo programa de saúde e segurança no trabalho (1996-2000) identificou a violência no trabalho como um risco emergente com base na constatação de que 16% da população ativa na Europa estão expostos à violência no trabalho, sobretudo entre agentes de administração pública, que trabalham em contato direto com a clientela. A violência tem sido tratada mais como uma segurança geral, e não como uma questão de segurança, saúde e trabalho (Eurogipinfo, 1998). Neste artigo, discutimos a violência exercida contra trabalhadores que têm a rua como local de trabalho, ou seja, trabalham em ambiente aberto, sem aparatos de proteção próprios de ambientes confinados, sem mediadores e que, devido ao contato direto com os usuários durante a jornada de trabalho, ficam vulneráveis a possíveis agressões (Paes Machado & Levenstein, 2002; Schraiber, 2003). A preocupação com o tema surgiu de um estudo com agentes de trânsito, foco deste artigo, mas no decorrer de estudos e reflexões sobre o tema, deparamo-nos com uma problemática que é comum a várias profissões que têm suas atividades desenvolvidas em ambientes “abertos”.

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O TRABALHO NA RUA E A EXPOSIÇÃO À VIOLÊNCIA...

O contato e o convívio freqüente e solitário, sem anteparo, com os munícipes, sem colegas ou chefias que possam intermediar situações de conflito, e a falta dos aparatos de proteção existentes em outros contextos de trabalho tornam esses trabalhadores mais vulneráveis a conflitos e agressões diretas, sejam elas voltadas para o seu corpo ou para a sua integridade moral. Essa situação de exposição excessiva leva-os a vivenciar, freqüentemente, situações de risco e trabalhar com medo. Parte das atividades dos agentes de trânsito são desenvolvidas em espaços coletivos. A natureza do serviço prestado nem sempre agrada aos munícipes (fiscalização, cobrança e restrição do uso do espaço público, emissão de multas etc.). O contato direto com os usuários, por vezes torna esses trabalhadores na sua maioria mulheres - alvos e anteparo de irritação, insatisfação, revolta e agressões, que estariam, na maior parte das vezes, destinadas às instituições que eles representam. Além do fato de trabalharem sozinhos, estão expostos a todos os fatores definidos como de risco pelos estudos da União Européia, já citados. O sentimento de que o alvo das agressões é, sobretudo, o trabalho que desenvolvem e a empresa que representam criam um problema adicional: um conflito identitário entre a importância, legitimidade e credibilidade que atribuem àquilo que fazem, ao esforço despendido para o trabalho, e a falta de reconhecimento social. Violência no trabalho e saúde mental O conceito de violência no local de trabalho abrange normalmente insultos, ameaças ou agressão física ou psicológica por parte de pessoas exteriores à organização, incluindo clientes, contra alguém que está trabalhando e constitui um risco para a saúde, segurança e bem-estar dos trabalhadores. A violência poderá conter uma vertente racial ou sexual. Os atos de agressão ou violência assumem a forma de comportamento descortês – falta de respeito com os outros; de agressão física ou verbal – intuição de magoar, e ataque – intenção de prejudicar a outra pessoa (Agency Facts, 2002). O impacto e custo da violência no trabalho precisam ser considerados em diferentes níveis: no nível individual, o sofrimento resultante da violência gera desmotivação, perda de confiança, baixa auto-estima, depressão e raiva, ansiedade e irritabilidade. Esses efeitos são agravados se as causas da violência não são eliminadas e o trabalhador continuar exposto aos mesmos riscos no local de trabalho: a violência causa o rompimento de relações interpessoais, desestruturação da organização do trabalho, redução da eficiência e da produtividade e deterioração da qualidade do produto e da imagem da empresa. No nível social, os custos da violência incluem: o cuidado à saúde, os custos da reabilitação para reintegração das vítimas, os custos da deficiência e da invalidez, se as capacidades para o trabalho forem afetadas, e os custos do desemprego, se os trabalhadores forem excluídos do trabalho (Ilo, 2002). Não é possível excluir as agressões verbais do domínio da violência, pois elas são igualmente fontes de sofrimento, pelo conteúdo de humilhação que trazem e porque o trabalhador nunca sabe se estas irão evoluir ou não para agressões físicas. De outro lado, as agressões trazem danos adicionais pela potência traumática da violência, pela vivência de impotência diante delas e pelo

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sofrimento que implicam. Como afirma Renault (2005, p.122), “este novo paradigma permite falar de estruturas sociais violentas ou violência simbólica”. As intenções daqueles que agridem verbalmente podem ser as mesmas daqueles que agridem fisicamente, ou seja, contrariar os projetos do outro, atingi-lo, matá-lo simbolicamente e, neste sentido, substituem os ataques físicos. Do mesmo modo, estudos têm demonstrado que os problemas psicológicos póstraumáticos, decorrentes de agressões, nem sempre correspondem à gravidade das agressões físicas sofridas (Dejours, 2005), ou seja, o medo, a ameaça da agressão tem um efeito psíquico, mesmo que a agressão física não se concretize. Ser alvo de violência provoca, entre outros, danos à saúde dos indivíduos caracterizados pelo conjunto de aspectos mórbidos que afetam a integridade física e psíquica dos trabalhadores (Nascimento, 2003). Entre outros efeitos psíquicos da violência, incluem-se: sintomas de origem psicossomática, aparecimento de doenças ou agravos de outras já preexistentes, alterações no sono (insônia, pesadelos, sono interrompido), depressão, pânico, sensação de desconfiança de tudo e de todos. A vivência de violência pode comprometer projetos profissionais e afetar a construção de uma identidade profissional. A importância dos sintomas pós-traumáticos está relacionada com a degradação das relações sociais às quais os trabalhadores de rua estão ainda mais expostos. Esta situação é agravada pelo fato de as agressões e suas conseqüências serem descaracterizadas e/ou omitidas da condição de acidente e doença relacionada ao trabalho, conforme preconiza a legislação brasileira (Gómez & Thedim-Costa, 1999). Estas só são registradas e notificadas como acidentes de trabalho quando resultam em lesões corporais graves ou quando provocam incapacidade temporária ou permanente. A subnotificação termina por mascarar dados de violência no trabalho, deixando de gerar políticas de prevenção e de atendimento às vítimas de agressão. No caso da agressão verbal, a situação é pior, nada é notificável, não há evidências, há um risco que ela seja considerada banal, sem maiores conseqüências. Segundo Dejours (2004a), o trabalho é o mediador privilegiado entre o inconsciente e o campo social, naturalmente, não o único, mas um dos principais. Deve ser entendido como um continuum que se estende para além de seu espaço restrito e influencia outras esferas da vida. As relações que ocorrem no trabalho são uma das grandes fontes de desenvolvimento da identidade do indivíduo e da transformação do sofrimento em prazer, por meio dos vários processos de reconhecimento. Quando o reconhecimento do seu fazer não ocorre, a desvalorização conseqüente atinge outros espaços da vida cotidiana. O trabalho pode, então, ser tanto um espaço de desenvolvimento identitário quanto um fator de desgaste e de colapso psíquico do indivíduo Neste sentido, o não reconhecimento tanto da violência como conseqüência das relações de trabalho, quanto da inteligência que necessariamente o trabalhador desenvolve para conseguir continuar trabalhando apesar do risco e do medo, acaba vitimizando duplamente os trabalhadores. Trabalho e saúde no setor público Embora o serviço e a produtividade esperados no setor público não sejam comparáveis aos do setor privado, a lógica dos modelos organizacionais das

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empresas privadas, desde algum tempo, tem sido sistematicamente aplicada às instituições públicas. Entre as estratégias desenvolvidas, citamos a adoção de diversas formas de enxugamento dos quadros, que vão desde os programas de demissão voluntária até a não reposição de trabalhadores afastados por adoecimento ou aposentadoria. Como a demanda pelos serviços aumentou, pode estar ocorrendo uma diminuição da capacidade do serviço em atendê-la, dificultando o desenvolvimento da atividade dos trabalhadores e comprometendo a qualidade do atendimento oferecido. Apesar de vivenciarem relações menos instáveis de trabalho (menor exposição ao risco de demissão sumária), os profissionais do setor público estão expostos a outras formas de instabilidade e precarização do trabalho, tais como: privatização de empresas públicas seguidas de demissões, terceirização de setores dentro da empresa, deterioração das condições de trabalho e da imagem do trabalhador do serviço público, e responsabilização deles pelas deficiências dos serviços e por possíveis crises das instituições públicas etc. Estão, ainda, expostos às instabilidades geradas por oscilações políticas e de planejamento, que geram descontinuidade de projetos em curso; alterações na qualidade e quantidade da demanda pelos serviços ofertados; acúmulo de funções, mudanças na organização do trabalho ou na natureza das ações de atenção, que se choca com o sentido e as crenças que os trabalhadores têm em relação ao desenvolvimento do seu trabalho. Estas oscilações são agravadas pelas mudanças das administrações municipal, estadual ou federal, que podem gerar mudanças ou rupturas na continuidade e nos rumos de diversos projetos em andamento. Estas formas de instabilidade e de precarização expõem os trabalhadores a um intenso sofrimento, pela dificuldade em constituir uma narrativa pessoal e profissional (Sennett, 1999) - que dá sentido e coerência ao seu trabalho e que os protege social e psiquicamente. O servidor público acaba intermediando as esferas do público e privado numa sociedade onde os interesses individuais, por vezes, se sobrepõem aos interesses coletivos. Cabe às esferas públicas e, sobretudo, aos trabalhadores que as representam e que estão em contato direto com os cidadãos, sofrer o impacto das deficiências do Estado no contato com a população e fazer valer o interesse da comunidade numa sociedade onde o cidadão comum espera privilégios e satisfação de suas necessidades pessoais (Arendt, 2005). O setor de transporte urbano A Companhia de Engenharia de Tráfego (CET), uma empresa vinculada ao município de São Paulo, é responsável por diversas ações relacionadas ao sistema viário, entre elas, o gerenciamento do estacionamento rotativo (setor conhecido por Zona Azul - ZA). Os agentes de trânsito (cargo ocupado pelos trabalhadores da ZA), na época da coleta dos dados, além da fiscalização, eram responsáveis pela venda de cartões e emissão de multas. Destaque-se a importância do trânsito para a cidade de São Paulo e entenderemos o que torna a CET uma empresa de grande visibilidade, importância e, ao mesmo tempo, vulnerável a mudanças e interesses políticos. Esta pesquisa foi solicitada pela CET, em 2003, tendo como demanda principal o estudo do trabalho dos agentes de trânsito. A empresa identificava

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uma série de mudanças ocorridas nas atribuições desses trabalhadores ao longo dos anos, acrescida de um processo de envelhecimento e desgaste no trabalho, gerando adoecimento e afastamentos dos trabalhadores. Solicitou, então, um estudo que pudesse propor mudanças no trabalho de forma a torná-lo menos penoso. A proporção de agentes de trânsito por vagas a serem fiscalizadas que, na década de 1990, era de 940 funcionários para 17.500 vagas de estacionamento, foi sendo gradativamente reduzida devido a demissões, afastamentos, transferências para outras funções e aposentadorias; chegando a 431 trabalhadores para 35.000 vagas em 2004. Nesse ano, houve a prefeitura propôs mudanças no setor que envolviam a privatização e desativação da Zona Azul e a transferência dos agentes para outras funções na Companhia. Com isso, após o inicio da pesquisa, 70% dos trabalhadores haviam sido transferidos para a operação e o restante aguardava decisão da empresa em relação ao seu futuro profissional. Na época da coleta de dados da pesquisa havia 170 trabalhadores exercendo a função de agente de trânsito. Cabe destacar que, em 2005, a desativação foi interrompida e o setor passou por reestruturação e novas contratações. As relações entre saúde mental e trabalho com base no olhar da psicodinâmica do trabalho A discussão relativa à compreensão do trabalho e seu impacto sobre a saúde psíquica continuam sendo um grande desafio para os diversos pesquisadores. Aquilo que é realizado efetivamente por milhões de pessoas no seu dia-a-dia segue, por vezes, desconhecido e relegado aos bastidores da produção e, neste sentido, as suas conseqüências podem ser acessíveis somente por meio dos sintomas expressos nas mentes e nos corpos dos trabalhadores. Pouco se conhece, ainda, sobre o “trabalhar” em relação ao que se poderia desvelar e sobre o que é necessário para que as tarefas sejam cumpridas a contento, e a produção seja feita com a qualidade e produtividade definidas pelas instituições. Também poucas são as disciplinas que, ao estudarem as questões do trabalho, se preocupam simultaneamente com o seu conteúdo, suas conseqüências para a saúde mental e para a vida da população trabalhadora, e para a produção. Mas, aos poucos, a situação vem mudando. Os estudos das relações saúdetrabalho demonstram que o trabalho e seus efeitos no processo de adoecimento não podem ser reduzidos somente aos aspectos denominados “condições de trabalho”, mas devem considerar a “dimensão organizacional do trabalho”, isto é, a divisão de tarefas e as relações de produção, ou ainda, as relações sociais decorrentes do trabalho (Guérin et al., 2001; Dejours, 2004a; Maggi, 2006). A Psicodinâmica do Trabalho está voltada para a compreensão de aspectos psíquicos e subjetivos mobilizados a partir das ações, relações e da maneira como o trabalho é organizado. Neste sentido, ela propõe diversos conceitos que tratam de dimensões menos visíveis do vivido pelos trabalhadores ao longo do processo produtivo, tais como: mecanismos de cooperação, visibilidade e reconhecimento, sofrimento psíquico, mobilização da inteligência, vontade e motivação que se desenvolvem a partir das situações de trabalho. Compreende o trabalho como elemento central na construção da saúde e identidade dos

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indivíduos, e que sua influência transcende o tempo da jornada de trabalho propriamente dita, estendendo-se para a vida familiar e social, ou seja, ao tempo do não trabalho (Dejours, 1994, 2004b; Bandt et al, 1995). O conhecimento que o trabalhador detém é um elemento-chave na compreensão do seu trabalho. Este conhecimento, o seu saber-fazer, é apreendido com base em um processo de elaboração por parte dos trabalhadores sobre seu trabalho, por meio de grupos de reflexão, entendidos como um espaço privilegiado que possibilita a transformação de vivências individuais em reflexões coletivas. Esses grupos permitem, também, compreender os mecanismos e estratégias defensivas que os indivíduos constroem para poder trabalhar (Dejours, 2004a). Saliente-se que a proposta da psicodinâmica do trabalho remete, também, à ação transformadora, na medida em que tem como pressuposto que os trabalhadores, ao reinterpretarem suas ações, iniciam um processo de transformação que pode servir para catalisar transformações mais profundas no trabalho. Objetivos O trabalho visou compreender alguns aspectos relacionados à violência no trabalho para trabalhadores que têm a rua como espaço de atividade. Estudo recente sobre sofrimento psíquico e envelhecimento precoce no trabalho (Lancman et al., 2005) apontou a violência como uma das principais causas dos elevados níveis de sofrimento psíquico encontrados entre os agentes de trânsito da CET. Buscamos, então, compreender o impacto da violência na realização do trabalho, na saúde mental e nas estratégias desenvolvidas pelos trabalhadores para continuar a trabalhar, apesar do risco de exposição e do medo vivenciado. Método A pesquisa baseou-se na Psicodinâmica do Trabalho, um método circunscrito no âmbito da pesquisa-ação, em que a investigação pressupõe uma ação transformadora na situação estudada. Neste caso, a ação esperada não é somente mudanças na situação pesquisada, mas, sobretudo, no engajamento do coletivo dos trabalhadores como co-responsáveis pela ação em si. Este método busca constituir coletivos de expressão compostos, de um lado, por grupos com trabalhadores envolvidos diretamente na situação estudada e, de outro, por pesquisadores que coordenam e participam dos grupos e que estão, ao mesmo, tempo vinculados a um grupo mais amplo que trabalha simultaneamente como coletivo de controle. O grupo que atua em campo e a equipe de pesquisa em seu conjunto desenvolvem um trabalho reflexivo ampliado sobre a ação em curso (Dejours, 2004a). O método preconizado não é uma mera observação ou coleta de dados, os aspectos subjetivos do trabalho são compreendidos a partir de uma discussão realizada num espaço aberto à deliberação. As interpretações e os sentidos para os fatos apresentados não são construídos, de fora, pelos pesquisadores, mas são frutos do sentido que aquela situação tem para os próprios indivíduos. Esse processo, denominado por Dejours de perlaboração coletiva, só é possível pela reapropriação e vontade de emancipação dos trabalhadores participantes.

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As várias etapas desse método têm sido descritas em diversos trabalhos e resumem-se em: a) pré-pesquisa: busca-se criar as condições necessárias para a realização da mesma; b) reconfiguração da demanda: busca-se compreender, com os participantes, não somente a demanda expressa pelos gestores que solicitaram a pesquisa, mas a demanda de compreensão e análise de trabalho deles próprios, aquilo que os mobiliza e os engaja numa busca de inteligibilidade da situação; c) apresentação do projeto aos trabalhadores, para que estes conheçam os objetivos da pesquisa-ação e possam escolher se querem participar dos grupos; d) restituição e validação: nesta etapa o produto das discussões é apresentado aos participantes sob a forma de relatório, para que estes, num processo interativo com os pesquisadores, possam validar a análise dos resultados apresentados, além de favorecer uma possibilidade de reapropriação e elaboração do material produzido (Dejours, 2004b). Após esta etapa, o relatório final é apresentado ao conjunto dos trabalhadores que não participaram diretamente dos grupos e à instituição ou empresa. Em relação às características dos sujeitos da pesquisa, dos 431 trabalhadores que exerciam a função de agentes de trânsito em 2003, 83,7% eram mulheres, 53% possuíam mais de quarenta anos e 70% trabalhavam no setor há mais de dez anos. Dos 170 trabalhadores que permaneciam exercendo a função de agente de trânsito na época da coleta de dados, 87,6% eram do sexo feminino, 74% possuíam mais de quarenta anos e 79% exerciam a função há mais de dez anos. Estes dados demonstram que os trabalhadores que permaneceram no setor eram mais velhos e estavam na função há mais tempo. Foram constituídos dois grupos de reflexão: o primeiro, composto por seis trabalhadores adotando-se, como critério de inclusão, agentes que permaneciam na fiscalização do estacionamento rotativo. O segundo foi composto por oito trabalhadores que haviam sido transferidos da ZA para a operação de tráfego. Os dois grupos ocorreram no segundo semestre de 2004, durante o horário de trabalho, ao longo de seis sessões de uma hora e meia de duração, com freqüência semanal. Ao final, após um período de elaboração dos relatórios, os mesmos foram validados com os participantes dos grupos. Somente após essas validações foi composto um relatório apresentado ao conjunto dos trabalhadores e debatido com diferentes níveis hierárquicos da empresa. Os trechos apresentados em itálico são falas dos trabalhadores retiradas do relatório por eles validado. Resultados Algumas mudanças foram incorporadas ao trabalho dos agentes ao longo dos anos, entre elas, as tarefas de venda de talões de estacionamento e aplicação de multas. Estas mudanças trouxeram maior exposição a riscos de agressão e assaltos, pelo fato de eles passarem a portar valores (dinheiro e os próprios cartões), além de, por vezes, serem agredidos quando são surpreendidos fazendo uma autuação: “A população nos vê como pessoas que estão lá para tirar dinheiro, para cobrar mais uma taxa, e não como agente que irá democratizar o espaço público”.

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A forma como o sistema foi organizado também não distinguiu as particularidades das várias regiões da cidade e o fato de determinados locais serem mais perigosos que outros devido à ocupação e/ou controle de vagas do estacionamento rotativo por ambulantes e cambistas (que vendem talões acima do valor oficial). O contato direto com o público, sem intermediários ou anteparos, acaba deixando os agentes vulneráveis a agressões, sejam elas físicas ou morais. Nessas situações, os agentes estão quase que inexoravelmente sozinhos, não têm a quem recorrer, a não ser a outros munícipes. A atitude tomada pelo agente no momento de enfrentamento com o munícipe poderá acirrar ou abrandar o conflito: “O usuário já chega xingando, tem que ser rude ou ser gentil, depende de como aborda e como é abordado”. Eles se deparam com diversas irregularidades relacionadas ao seu setor (controle de vagas por seguranças privados e guardadores de carros, cambistas, apropriação do espaço público por camelôs e comerciantes) e nada podem fazer. Sentem-se incomodados com a conivência e impunidade, questionam seu papel solitário na fiscalização do espaço urbano. Esse fato contribui para que se sintam mais expostos às agressões. Comumente são vítimas de agressões que, por vezes, não têm relação direta com o trabalho que desenvolvem. Relatam sofrer xingamentos “gratuitos” e acreditam que “os munícipes descontam seus problemas na ZA”. Os agentes enfrentam situações de violência com menores de rua, mendigos, prostitutas e munícipes que jogam água suja e latas dos prédios. Muitas vezes, ouvem agressões verbais do tipo: “vai pra casa lavar roupa” ou “vai procurar o que fazer”. Relatam um caso de uma trabalhadora que foi “espancada na travessia”, porque o munícipe estava nervoso. Os agentes acreditam que parte das agressões que sofrem é, na realidade, destinada à empresa e à prefeitura. Acabam se tornando anteparos de ambas as instituições. Sentem-se “espantalhos que estão ali para assustar o munícipe”; “A população agride a ZA, pois não pode agredir a prefeitura”; “o munícipe descarrega tudo da Prefeitura na gente. Somos um filtro e tanto na rua.” As vivências de agressões pioram pelo que consideram omissão da empresa. Quando estas ocorrem, a CET não procura verificar o ocorrido, deixando nos trabalhadores uma sensação de descaso e de que alguns conflitos poderiam ser evitados caso houvesse uma intermediação: “Não há um trabalho preventivo pra saber onde está a raiz dos problemas. A empresa peca muito em relação às agressões físicas. Tem clientes que perturbam e o funcionário ‘explode’ na rua, arruma brigas e a empresa não vai atrás para saber o porquê do problema”. Para os trabalhadores, também falta uma política de divulgação para esclarecer o munícipe sobre a importância do trabalho que desenvolvem. Outra vivência de omissão está relacionada à falta de procedimentos padrão e providências jurídicas por parte da companhia: “Isso é um risco da profissão, tem dia que é o céu, tem dia que é o inferno”. Quando eles vão à delegacia prestar queixas por assalto ou agressão, sentem-se duplamente penalizados. De um lado, são obrigados a esperar muitas horas para registrar a ocorrência e, por vezes, esta espera ultrapassa seu horário de trabalho; de outro, as queixas quase nunca resultam em processos ou investigações. Tal realidade gera sentimentos de arbitrariedade e descaso em relação ao trabalho: “Ir para a

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delegacia é tomar uma canseira, o boletim de ocorrência é registrado como uma desinteligência”. Um outro agravante relatado pelos agentes é que, por vezes, eles devem retornar ao mesmo local onde foram assaltados e/ou agredidos, o que aumenta a sensação de vulnerabilidade. Isso ocorre independentemente do abalo diante da violência sofrida e do medo de reencontrar o agressor: “Depois de uma situação de violência, você é obrigada a voltar ao mesmo lugar. Fica jogada às traças”. O receio de serem alvo de novas agressões e a exposição em que se encontram faz com que sintam medo no trabalho; segundo eles, este fato resulta em desgaste psíquico e absenteísmo. Embora distingam as agressões verbais das físicas e estas últimas sejam menos freqüentes, o medo e o sentimento de exposição e vulnerabilidade são constantes. “Vira ‘picles’ – entra na empresa firme e forte e vai amolecendo, aí começam os afastamentos.” Também se referem ao fato de não receberem atendimento especializado que pudesse ajudá-los a lidar com a agressão sofrida e a superar as dificuldades psicológicas vivenciadas. Isso poderia auxiliá-los a prevenir novas situações de violência. “A pessoa não agüenta mais trabalhar e a empresa não se preocupa com isso. Daí o funcionário baixa para conseguir respirar”. Observa-se, por vezes, uma tendência, entre eles, de culpar e responsabilizar os colegas que sofreram agressões: “não tem jogo de cintura”, “levam para o trabalho problemas particulares”, “não sabem lidar com o munícipe”, “os bons funcionários não são agredidos”. A crença de que a agressão ocorre devido a uma falta de preparo para lidar com o público lhes dá a sensação de proteção: se souberem agir no momento do conflito, serão poupados. Saber agir significa ter preparo para evitar conflitos: “Você não tem o direito de estar nervosinho, tem que estar bem, senão você chama problemas”; “Tem gente desequilibrada, que não tem condições para lidar com o público, a pessoa é um perigo para ela mesma e para a empresa, porque não tem condições de lidar com o público, não tem preparo”. Os agentes relatam gostar do que fazem e de trabalhar na rua, acreditam que a principal função do seu trabalho é a democratização do espaço público. Procuram enriquecer suas atividades desenvolvendo tarefas que vão além da venda de cartões e fiscalização: orientam o munícipe sobre a utilização e preenchimento do cartão, fornecem informações gerais do bairro onde estão trabalhando, ajudam os transeuntes, entre outras. De um lado, essa atitude os ajuda a aumentar as possibilidades de reconhecimento por parte dos usuários e comerciantes e, de outro, ao criarem uma rede de relações na comunidade, terminam estabelecendo também uma rede de proteção contra as agressões. Discussão Há um constante conflito entre a construção do papel social e a da identidade profissional dos agentes de trânsito, relacionado à crença e importância que atribuem ao seu trabalho e à falta de reconhecimento que vivenciam tanto por parte dos munícipes quanto da empresa. Para eles, a importância do seu trabalho está relacionada ao controle e à socialização do uso do espaço público que fazem e que garante o acesso ao estacionamento a um maior número de

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usuários. A falta de reconhecimento é expressa pelas constantes agressões que recebem dos munícipes e pela omissão que atribuem à empresa em protegê-los, deixando-os vulneráveis. Também se sentem solitários no papel de fiscalização frente às várias transgressões que ocorrem no cotidiano da rua pelas diversas pessoas que “privatizaram” o espaço público. A diminuição do efetivo de trabalhadores aumentou as tensões e o descrédito do público na eficácia da empresa. Esta diminuição aumentou a carga de trabalho dos que ficaram e propiciou o crescimento do comércio ilegal das vagas do estacionamento rotativo, e, conseqüentemente, os conflitos e a disputa pelos espaços urbanos. Saber gerenciar as adversidades - munícipes exaltados, cambistas, comerciantes que usam o carro como local de trabalho e guardadores de carros e vagas - é sinal de sabedoria, astúcia e engenhosidade no trabalho. Esta astúcia, construída, individual e coletivamente, ao longo dos anos, traz satisfação, reconhecimento entre pares e é fundamental na construção da identidade profissional. O trabalho na rua e o excesso de exposição também exercem importante papel na construção da identidade desses trabalhadores, na medida em que estes se deparam com situações do dia-a-dia e confrontam sua singularidade com a realidade a sua volta, necessitando mobilizar sua inteligência para enfrentá-las. Isto lhes permite acumular experiência e constituir maneiras próprias (seja de modo coletivo ou individual) para enfrentar os conflitos cotidianos. Relatam, como exemplo: a habilidade em detectar fraudes no cartão, o “jogo de cintura” para lidar com o munícipe, o conhecimento da área em que trabalham, e uma maior facilidade de lidar com as adversidades vivenciadas. Acreditam que o desenvolvimento desta astúcia lhes dá, também, maiores recursos para lidar com seus problemas cotidianos, tanto no trabalho, quanto na vida pessoal e familiar. Se o “jogo de cintura” é imprescindível para o desenvolvimento do trabalho, ao mesmo tempo, é invisível. No entanto, o insucesso e as agressões são prontamente identificados, gerando um sentimento de dupla penalização. Além de serem agredidos, são vistos, pelos colegas e pela empresa, como culpados pela agressão que sofreram e como “maus funcionários”. Assim, além de não serem reconhecidos na sua importância pelos munícipes, também não o são, por vezes, pelos colegas conhecedores das dificuldades vivenciadas no trabalho. Ser alvo de agressões parece não gerar, em alguns casos, sentimentos de solidariedade e cooperação, nem pelos pares, nem pelas chefias e nem pela empresa. Desta forma, as agressões vivenciadas terminam por ser banalizadas como parte do cenário do trabalhar na rua. Portanto, não se buscam coletivamente – empresa, chefia e trabalhadores - maneiras de evitar as agressões sofridas e a construção de formas de organização do trabalho que permitam maior proteção e apoio aos agentes de trânsito. Como exemplo disto, poderia ser evitado que os trabalhadores retornem a um determinado local após uma agressão; em algumas regiões da cidade, de maior periculosidade, os trabalhadores não deveriam trabalhar sozinhos; faltam procedimentos da empresa que os auxilie psiquicamente quando forem alvos de agressões, entre outros. Com a experiência acumulada, os agentes procuram se tornar invisíveis para evitar o conflito ou evitar que ele se exacerbe. Para reduzir este risco, valem também as relações construídas e a rede social estabelecida com as pessoas que

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utilizam o local: residentes, comerciantes e prestadores de serviços. Com isso, procuram reconhecimento de seu trabalho junto à comunidade, criando redes de apoio fora da empresa, procurando diminuir a sua vulnerabilidade e construir maiores possibilidades de lidar com o sofrimento gerado pelas agressões vivenciadas. Segundo Dejours (2004b), o reconhecimento no trabalho é um elementochave no processo de construção identitária. A dinâmica do reconhecimento se dá por meio de duas formas: a primeira é denominada de reconhecimento de utilidade, é realizada pelos níveis hierárquicos superiores (no caso, a empresa) e pelos usuários do serviço ofertado (no caso, os munícipes); a segunda é denominada de julgamento estético, realizado pelos pares, por aqueles que conhecem as especificidades do trabalho e podem avaliar o esforço do trabalhador em realizá-lo, independentemente dos resultados alcançados. Esses processos de reconhecimento – ou a falta deles – são fundamentais no desenvolvimento da identidade dos indivíduos e na transformação do sofrimento gerado pelo trabalho em prazer. Conclusão Pudemos observar, com base na Análise Psicodinâmica do Trabalho realizada com os agentes de trânsito da CET, quanto o trabalho, pela forma como está organizado, tem exposto os trabalhadores a situações de violência verbal e física, que geram desgaste e sofrimento psíquico. Autores como Vezina et al. (2001) e Dejours (2004b) chamam a atenção para o fato de que, embora os transtornos psíquicos graves ligados ao trabalho possam eventualmente ocorrer, o que vem se observando mais freqüentemente são fenômenos que não se configuram, necessariamente, em distúrbios mentais clássicos, mas, sim, em situações de elevado sofrimento psíquico, cuja origem é atribuída a situações vividas pelos trabalhadores em função da organização do trabalho ou de transformações dessa organização. Essas formas de sofrimento podem se constituir como: sentimento de impotência, falta de confiança em si, e sentimento de perda do controle ou da capacidade de fazer frente aos constrangimentos impostos pelo trabalho. A exposição prolongada a essas condições pode gerar situações duradouras de perda de iniciativa e de passividade, por vezes, patogênicas e prejudiciais tanto para o trabalhador quanto para as instituições, sobretudo, quando a eficácia do trabalho requer um engajamento ativo deste. A violência vivenciada pelos agentes de trânsito, nem sempre concretizada como agressão física, fica, na maior parte das vezes, oculta. Seja, na maioria das vezes, pela ausência de sinais e sintomas evidentes de violência, seja pela não caracterização dos efeitos psíquicos da violência como patologias. Nossos dados vêm de encontro aos de Gomez (1999), que havia verificado a absoluta predominância da violência no setor de serviços em contrapartida ao reduzido número de acidentes de trabalho registrados. Procuramos contribuir, com base no estudo de uma situação especifica, com outros estudos sobre violência, sobretudo, sobre violência no trabalho. Buscamos avançar a compreensão não somente do impacto da violência na saúde mental dos trabalhadores e na invisibilidade das suas conseqüências, mas

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também dar visibilidade à inteligência e às estratégias desenvolvidas por eles para que continuem a trabalhar apesar das ameaças e do medo que vivenciam.

Colaboradores Os autores S. Lancman; L.I. Sznelwar e S. Uchida participaram, igualmente, da elaboração do artigo, discussão, redação e revisão do texto. T.A. Tuacek participou da revisão bibliográfica, de discussões e da revisão do texto.

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LANCMAN, S. ET AL. El trabajo en la calle y la exposición a la violencia en el trabajo: Un estudio con agentes de tránsito. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.21, p.79-92, jan/abr 2007. Este estudio fue realizado con agentes de tránsito que, por diversos motivos vinculados a la organización del trabajo y al hecho de que la calle es el espacio de trabajo, viven expuestos a situaciones de intensa agresión verbal y, muchas veces, física. A partir de una situación particular, se espera contribuir, para comprender el impacto de la violencia en la salud mental de los trabajadores que cumplen sus funciones en la calle y cómo se refleja en su salud, en el desarrollo de su trabajo y en sus relaciones. El estudio fue realizado utilizando como principios teóricos y metodológicos la psicodinámica del trabajo. Se trata de un método circunscrito al ámbito de la investigación-acción. Pudimos comprobar que el convivir con la violencia produce un fuerte impacto en la salud mental de los trabajadores y también el desarrollo de estrategias y una inteligencia relacionada al trabajo que les permite poder continuar trabajando. PALABRAS CLAVE: salud mental. violencia. trabajo.

Recebido em 18/04/06. Aprovado em 14/09/06.

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Violência silenciosa: violência psicológica como condição da violência física doméstica*

Luciane Lemos da Silva 1 Elza Berger Salema Coelho2 Sandra Noemi Cucurullo de Caponi3

SILVA, L.L. ET AL. Silent violence: psychological violence as a condition of domestic physical violence. Interface Educ., v.11, n.21, p.93-103, jan/abr 2007. Comunic., Saúde, Educ.

The objective of this essay is to reflect on domestic violence, with a special focus on psychological violence, which develops as a silent process that progresses without being identified, leaving its scars on all those involved. Because of its characteristics, psychological violence happens inside families and usually evolves and manifests itself in the form of physical violence. Therefore, it is necessary to emphasize the importance of identifying subtle violence when it is still in its embryonic phase. However, one of the great problems that has been pointed out relates to the difficulty in identifying domestic psychological violence, because it is disguised in attitudes that are apparently not related to the concept of violence. KEY WORDS: domestic violence. violence against woman. Public Health. Psychology. Trata-se de reflexão sobre a violência doméstica, com especial enfoque na violência psicológica. Esta se desenvolve como um processo silencioso, que progride sem ser identificado, deixando marcas em todos os envolvidos. Pela sua característica, a violência psicológica no interior da família, geralmente, evolui e eclode na forma da violência física. Com base neste entendimento destaca-se a importância de identificar as violências sutis que ainda se encontram em estágio embrionário. No entanto, aponta-se como um grande problema a dificuldade na identificação da violência psicológica doméstica, em razão de esta aparecer diluída em atitudes aparentemente não relacionadas ao conceito de violência. PALAVRAS-CHAVE: violência doméstica. violência contra a mulher. Saúde Pública. Psicologia.

*

Adaptado a partir de Silva, 2005.

1

Psicóloga, Delegacia da Mulher, Florianópolis, SC. <lusto2003@yahoo.com.br>; <lusto2003@hotmail.com>

Professora, departamento de Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina, UFSC, Florianópolis, SC. <elza@salema.trix.net>

2

3

Professora, departamento de Saúde Pública, UFSC. <sandracaponi@newsite.com.br>

1

Rua São Cristóvão, 1031, apto.102/B Coqueiros - Florianópolis, SC 88.080-320

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SILVA, L.L. ET AL.

Introdução “Marido assume esfaqueamento” “Homem assassina a mulher na serra” “Preso é acusado de matar mulher e filha” “Agride mulher e põe fogo na casa”.4

Atualmente, as vítimas de agressores e outras formas de violência podem contar com programas de apoio na resolução de seus problemas familiares, tanto governamentais quanto não-governamentais. Pela prática, nesses programas de atendimento à vítima, percebe-se que a maioria das queixas (98%) parte de mulheres que são vítimas de alguma forma de violência no interior do espaço doméstico. Fica evidente que a violência doméstica tem se transformado numa forma cada vez mais brutal de violência contra a mulher, mesmo que esta já possa contar com atendimento especializado. À primeira vista, parece haver, aí, uma contradição, já que se espera que a existência de serviços de apoio resulte na redução da demanda. Contudo, observa-se que a violência tem se agravado tanto em termos de quantidade quanto de qualidade, ou seja, as vítimas têm sofrido agressões - e aqui se faz referência, inicialmente, às agressões físicas - cada vez mais severas, que ocasionam a morte ou graves seqüelas, impossibilitando as vítimas para o trabalho e complicando, ainda mais, a sua já difícil situação. Em março de 1997, com a finalidade de atender a vítimas de violência, foi criado, em Florianópolis, Estado de Santa Catarina, o Centro de Atendimento a Vítimas de Crime (CEVIC), fruto de uma parceria entre a Secretaria Especial dos Direitos Humanos, subordinada ao Gabinete da Presidência da República, e a Secretaria da Segurança Pública e Defesa do Cidadão. Seu principal objetivo é prestar atendimento social, psicológico e jurídico às vítimas de crime que, segundo a resolução 40/34 da Organização das Nações Unidas (ONU, 1985), são

Manchetes publicadas no jornal Diário Catarinense, seção Polícia, em 20/10/2004, p.27; 14/09/2004, p.29; 24/08/2004, p.27; 05/08/2004, p.29, respectivamente.

4

... as pessoas que, individual ou coletivamente, tenham sofrido danos, inclusive lesões físicas e mentais, sofrimento emocional, perda financeira ou redução substancial nos direitos fundamentais, como conseqüência de ações ou omissões que violem a legislação penal vigente nos estados membros, incluída a que prescreve o abuso de poder [...]

O serviço atende moradores da grande Florianópolis5, sem distinção de idade, sexo, raça ou condição socioeconômica, desde que sejam vítimas de violência. O perfil da população atendida caracteriza-se por mulheres com baixa escolaridade, domésticas ou do lar, moradoras da região, com idades entre vinte e 49 anos, que registraram boletim (ns) de ocorrência na Delegacia Especializada no Atendimento à Mulher (DEAM), em Florianópolis, sendo vítimas de violência doméstica perpetrada pelo companheiro. Para a elaboração do presente trabalho, foram analisadas 1.242 fichas cadastrais de pessoas atendidas pelo CEVIC, entre os anos 2000 e 2001, além de terem sido realizadas entrevistas com vítimas e agressores que,

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A região da Grande Florianópolis compreende os municípios de Águas Mornas, Angelina, Anitápolis, Antônio Carlos, Biguaçú, Florianópolis, Governador Celso Ramos, Palhoça, Rancho Queimado, Santo Amaro da Imperatriz, São Bonifácio, São José, São Pedro de Alcântara.

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espontaneamente ou por encaminhamento da polícia, dirigiram-se ao referido Centro. Também foi elaborada uma pesquisa empírica que buscou traçar o perfil das pessoas que ali buscaram atendimento, no período compreendido entre janeiro de 2000 a dezembro de 2001. Destaca-se que as reflexões ora expostas referem-se à violência psicológica perpetrada à mulher por seus companheiros. De acordo com os dados expostos no quadro 1, das 1.242 pessoas que foram atendidas no Centro de Atendimento a Vítimas de Crime no período citado, 846 foram vítimas de violência doméstica, incluídas todas as vítimas de ambos os sexos, faixas etárias e tipificações diversas e associadas: violência doméstica física; física e psicológica; psicológica; psicológica e sexual. Isto significa dizer que, das pessoas atendidas, 396 não foram vítimas de violência doméstica, e sim de outras formas de violência (urbana ou institucional), ou dirigiram-se ao Centro em busca de informações sobre outros serviços, como: fornecimento de cesta básica, informações sobre adoção, internações para dependentes químicos etc.

Quadro 1. Distribuição das vítimas de violência doméstica atendidas no CEVIC, de um universo de 1.242 pessoas que procuraram o serviço, segundo o grupo etário e o tipo de queixa, no período compreendido entre 2000 e 2001, Florianópolis.

Grupo etário (anos)

Tipo de queixa

Total

7 a 18

19 a 59

60 e mais

5

49

3

57

Física

20

554

9

583

Física e psicológica

11

33

1

45

Física, psicológica e sexual

10

147

4

161

Total

46

783

17

846

Fonte: CEVIC – Centro de Atendimento a Vítimas de Crime de Florianópolis.

Estudo realizado por Silva (2005) mostrou que, das três formas de violência registradas pelo CEVIC, a que concentrou maior número de vítimas foi a doméstica (76,1%). As outras duas categorias (violência urbana e institucional) perfizeram um total de 23,8% dos registros. Devido a esta constatação, deu-se mais ênfase, na presente análise, à violência doméstica. Violência doméstica As “violências domésticas” ocorrem no âmbito familiar ou doméstico, entre quaisquer dos membros da família. Destaca-se o fato de esse tipo de violência estar sendo, aqui, referido no plural, por se tratarem de diversas formas de violência que podem ocorrer nesse espaço. Dentre os possíveis

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SILVA, L.L. ET AL.

agressores, estão: maridos, amásios, amantes, namorados atuais, ou, até, exnamorados ou ex-cônjugues. Conforme afirma Caravantes (2000, p.229), a violência intrafamiliar pode ser compreendida como qualquer ação ou omissão que resulte em dano físico, sexual, emocional, social ou patrimonial de um ser humano, onde exista vínculo familiar e íntimo entre a vítima e seu agressor.

Para o Ministério da Saúde e estudiosos que trabalham essa questão, a violência doméstica pode ser dividida em: Violência física ocorre quando alguém causa ou tenta causar dano, por meio de força física, de algum tipo de arma ou instrumento que pode causar lesões internas: (hemorragias, fraturas), externas (cortes, hematomas, feridas)... Violência sexual é toda a ação na qual uma pessoa, em situação de poder, obriga uma outra à realização de práticas sexuais contra a vontade, por meio da força física, da influência psicológica (intimidação, aliciamento, sedução), ou do uso de armas ou drogas... Negligência é a omissão de responsabilidade, de um ou mais membros da família, em relação a outro, sobretudo, com aqueles que precisam de ajuda por questões de idade ou alguma condição específica, permanente ou temporária. Violência psicológica é toda ação ou omissão que causa ou visa causar dano à auto-estima, à identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Inclui: ameaças, humilhações, chantagem, cobranças de comportamento, discriminação, exploração, crítica pelo desempenho sexual, não deixar a pessoa sair de casa, provocando o isolamento de amigos e familiares, ou impedir que ela utilize o seu próprio dinheiro. Dentre as modalidades de violência, é a mais difícil de ser identificada. Apesar de ser bastante freqüente, ela pode levar a pessoa a se sentir desvalorizada, sofrer de ansiedade e adoecer com facilidade, situações que se arrastam durante muito tempo e, se agravadas, podem levar a pessoa a provocar suicídio. (Brasil, 2001)

Ainda que o Ministério da Saúde diferencie estes quatro tipos, eles se misturam e se entrelaçam de formas diversas. Aqui interessa analisar de que modo, quando se investiga a violência doméstica, articulam-se a violência psicológica e a violência física. Para tanto, toma-se como ponto de partida o conceito de violência doméstica ampliado, que é descrito na Declaração sobre a Eliminação da Violência Contra a Mulher, adotada pela Assembléia Geral das Nações Unidas, em 1993. De acordo com a Declaração,

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VIOLÊNCIA SILENCIOSA: VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA COMO CONDIÇÃO...

Todo ato de violência baseado em gênero, que tem como resultado, possível ou real, um dano físico, sexual ou psicológico, incluídas as ameaças, a coerção ou a privação arbitrária da liberdade, seja a que aconteça na vida pública ou privada. Abrange, sem caráter limitativo, a violência física, sexual e psicológica na família, incluídos os golpes, o abuso sexual às meninas, a violação relacionada à herança, o estupro pelo marido, a mutilação genital e outras práticas tradicionais que atentem contra mulher, a violência exercida por outras pessoas – que não o marido - e a violência relacionada com a exploração física, sexual e psicológica e ao trabalho, em instituições educacionais e em outros âmbitos, o tráfico de mulheres e a prostituição forçada e a violência física, sexual e psicológica perpetrada ou tolerada pelo Estado, onde quer que ocorra. (OMS, 1998, p.7)

O conceito descrito, por ser amplo, possibilita aos profissionais maiores condições para identificar as pessoas que estejam na situação de vítimas de violência e, assim, permite auxiliá-las no próprio reconhecimento, contribuindo na busca ao acesso aos seus direitos. Ele abrange todas as formas de violação dos direitos das mulheres, com especial destaque às formas de violência não-físicas, que se manifestam direta ou indiretamente e provocam múltiplas conseqüências, entre elas: depressão, isolamento social, insônia, distúrbios alimentares, entre outros. Desta forma, neste artigo, compreende-se por violência doméstica contra a mulher aquela que ocorre entre pessoas que tenham ou já tiveram relacionamento afetivo-sexual. A violência tem, como pano de fundo, uma relação que, mesmo desfeita, ainda deixou questões inacabadas. Muitas vezes, permanecem vínculos afetivos permeados por mágoas, ressentimentos ou dependência psicológica, que impedem ou dificultam que a vítima possa identificar uma situação de violência. Assim, as formas de violência psicológica doméstica nem sempre são identificáveis pela vítima. Elas podem aparecer diluídas, ou seja, não serem reconhecidas como tal por estarem associadas a fenômenos emocionais freqüentemente agravados por fatores tais como: o álcool, a perda do emprego, problemas com os filhos, sofrimento ou morte de familiares e outras situações de crise. Segundo Azevedo & Guerra (2001, p.25), O termo violência psicológica doméstica foi cunhado no seio da literatura feminista como parte da luta das mulheres para tornar pública a violência cotidianamente sofrida por elas na vida familiar privada. O movimento político-social que, pela primeira vez, chamou a atenção para o fenômeno da violência contra a mulher praticada por seu parceiro, iniciou-se em 1971, na Inglaterra, tendo sido seu marco fundamental a criação da primeira “CASA ABRIGO” para mulheres espancadas, iniciativa essa que se espalhou por toda a Europa e Estados Unidos (meados da década de 1970), alcançando o Brasil na década de 1980.

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SILVA, L.L. ET AL.

A principal diferença entre violência doméstica física e psicológica é que a primeira envolve atos de agressão corporal à vítima, enquanto a segunda forma de agressão decorre de palavras, gestos, olhares a ela dirigidos, sem necessariamente ocorrer o contato físico. No estudo de Silva (2005), realizado com base na análise das entrevistas e dos registros de atendimento do CEVIC, dentre as formas de violência doméstica atendidas, contrariamente ao que sugerem as manchetes de jornais locais, a violência psicológica associada à violência física é a que mais se evidencia. Ainda assim, pode-se considerar a violência doméstica psicológica como uma categoria de violência que é negligenciada. Esta afirmação tem como base dois pilares. O primeiro refere-se ao que é denunciado nas manchetes dos jornais, que destacam a violência doméstica somente quando esta se manifesta de forma aguda, ou seja, quando ocorrem danos físicos importantes ou, mesmo, quando a vítima vai a óbito. Outro mito, apresentado reiteradamente pela mídia, é o de que a violência urbana é superior à violência doméstica, em quantidade e gravidade. Embora seja difícil entender a ocorrência da violência física sem a presença da violência psicológica, que é tão ou mais grave que a primeira, muitos artigos nem sequer citam a sua existência. Vale ressaltar que não está sendo, aqui, descartada a possibilidade da ocorrência da violência física sem que a violência psicológica a preceda, mesmo se constatando que a maioria dos casos demonstre o contrário. Esta aparente indiferença dos pesquisadores em escrever sobre este fenômeno é o segundo pilar referido anteriormente, que reforça a afirmação inicial sobre a prioridade dada para a violência que provoca conseqüências físicas graves em detrimento das graves conseqüências psicológicas. Tem-se, assim, uma dupla omissão da violência psicológica: a falta de referência ao fato na mídia e os poucos estudos existentes sobre o tema. Ainda conforme o quadro 1, a violência psicológica está presente em todas as três categorias. Vale destacar que a categoria violência doméstica física e psicológica foi criada mediante o relato das vítimas, por meio do qual eram descritas, ao profissional do CEVIC, além da violência física (tais como socos, arranhões, puxões de cabelo, arremesso de objetos, chutes, tapas e beliscões), as humilhações, a desqualificação. Muitas vezes, a vítima era mantida trancafiada dentro de casa, sendo ridicularizada perante os amigos (dele), a família (dele), e desautorizada perante os filhos, bem como também sofria diversas formas de ameaça. É importante destacar que a violência psicológica não afeta somente a vítima de forma direta. Ela atinge a todos que presenciam ou convivem com a situação de violência. Por exemplo, os filhos que testemunham a violência psicológica entre os pais podem passar a reproduzi-la por identificação ou mimetismo6, passando a agir de forma semelhante com a irmã, colegas de escola e, futuramente, com a namorada e esposa/companheira. De modo geral, as conseqüências da violência doméstica em crianças, segundo Miller (2002), são: ansiedade, que pode desencadear sintomas físicos, como dores de cabeça, úlceras, erupções cutâneas ou ainda problemas de audição e fala; dificuldades de aprendizagem; preocupação

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O termo “mimetismo” foi tomado emprestado da Biologia. Este conceito se refere à forma de adaptação de muitas espécies, que se tornam semelhantes a outras, disso obtendo algumas vantagens. Ex: a cobra falsa-coral é confundida com o coral-verdadeira, muito temida, e, graças a isso, não é importunada pela maioria das outras espécies (Geocities, 2005).

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excessiva; dificuldades de concentração; medo de acidentes; sentimento de culpa por não ter como cessar a violência e por sentir afeto (amor e ódio) pelo agressor; medo de separar-se da mãe para ir à escola ou a outras atividades cotidianas; baixa auto-estima; depressão e suicídio; comportamentos delinqüentes (fuga de casa, uso de drogas, álcool etc.); problemas psiquiátricos. Para a Organização Mundial de Saúde (1998), a violência psicológica ou mental inclui: ofensa verbal de forma repetida, reclusão ou privação de recursos materiais, financeiros e pessoais. Para algumas mulheres, as ofensas constantes e a tirania constituem uma agressão emocional tão grave quanto as físicas, porque abalam a auto-estima, segurança e confiança em si mesma. Um único episódio de violência física pode intensificar o impacto e significado da violência psicológica. Para as mulheres, o pior da violência psicológica não é a violência em si, mas a tortura mental e convivência com o medo e terror. Por isso, este tipo de violência deve ser analisado como um grave problema de saúde pública e, como tal, merece espaço de discussão, ampliação da prevenção e criação de políticas públicas específicas para o seu enfrentamento. Da violência psicológica à violência física Os profissionais inseridos nos serviços que atendem a vítimas, certamente, se deparam com situações de violência doméstica que, inicialmente, manifestam-se de modo silencioso, tanto que, muitas vezes, não são sequer percebidas. Refere-se, aqui, aos primeiros sinais de violência que o agressor doméstico manifesta e que, ainda que isso não ocorra em todos os casos, pode gerar uma violência aguda grave. A violência se inicia de uma forma lenta e silenciosa, que progride em intensidade e conseqüências. O autor de violência, em suas primeiras manifestações, não lança mão de agressões físicas, mas parte para o cerceamento da liberdade individual da vítima, avançando para o constrangimento e humilhação. Como mostra Miller (2002, p.16), o agressor, antes de “poder ferir fisicamente sua companheira, precisa baixar a auto-estima de tal forma que ela tolere as agressões”. As estratégias do autor de violência para alcançar seu intento são muitas como se constata em algumas das falas das mulheres atendidas no CEVIC (Setor de Psicologia), denunicando as chantagens para que troquem de roupa, mudem a maquiagem, deixem de ir a algum lugar previamente combinado, desistam do programa com as amigas ou parentes, fazendo com que deixem de traçar metas pela certeza de que nada dará certo, de que não conseguirão realizar seus objetivos. Foi relatado também que, com o passar do tempo, as atitudes do agressor mudam, tornando-se mais evidentes, mas ainda sutis. Então, a violência psicológica doméstica passa a manifestar-se verbalmente, com humilhações privadas ou públicas, exposição a situação vexatória, como no caso de ridicularizar o corpo da vítima, chamando-a por apelidos ou características que lhe causam sofrimento. Tais atitudes, cumulativamente, podem produzir efeitos como: a mulher passa a ficar se justificando e se desculpando perante

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SILVA, L.L. ET AL.

o companheiro, bem como se desculpando, com as demais pessoas, pelo comportamento dele. Este movimento da violência é sutil e, muitas vezes, imperceptível para ambos – agressor e vítima – e, com freqüência, a vítima tende a justificar o padrão de comportamento de seu agressor, o que a torna, de certa forma, conivente com ele. São comuns falas como estas: “Ele estava nervoso, não fez porque quis”; “Ele tinha bebido um pouco; se estivesse sóbrio não o faria”; “Ele tinha razão de ficar chateado, pois o meu vestido não estava bom”; “Eu deveria estar pronta. Pelo meu atraso, ele ficou irritado e fez o que fez...”. Tais falas são formas de legitimar as atitudes do agressor, contribuindo para que a violência se instale e avance ainda mais. Para Verardo (2004), perceber que está vivendo uma situação de violência pode ser difícil para algumas mulheres. Muitas acabam se enganando e fingindo que aquela violência toda não está realmente acontecendo. Faz parte da própria situação de violência que a mulher interiorize opiniões do companheiro sobre si reforçando, ainda mais, sua baixa auto-estima, agravando a situação. Outras não só interiorizam as opiniões do companheiro, como absorvem desejos e vontades que a ele pertencem, anulando os seus. Quando chega nesse ponto, ela e o companheiro são um só, afirma a pesquisadora. É importante enfatizar que a violência psicológica causa, por si só, graves problemas de natureza emocional e física. Independentemente de sua relação com a violência física, a violência psicológica deve ser identificada, em especial pelos profissionais que atuam nos serviços públicos, sejam estes de saúde, segurança ou educação. Não raro, são detectadas situações graves de saúde, fruto do sofrimento psicológico, dentre as quais se destacam: dores crônicas (costas, cabeça, pernas, braços etc), síndrome do pânico, depressão, tentativa de suicídio e distúrbios alimentares. Como já dito anteriormente, isso significa que a violência psicológica deve ser enfrentada como um problema de saúde pública pelos profissionais que ali atuam, independentemente de eclodir ou não a violência física. O único material encontrado, que faz referência ao processo da violência psicológica doméstica em vítimas adultas como um continuum crescente, é de autoria de Berly (1982 apud Azevedo & Guerra, 2001, p.34), e permite identificar uma listagem de condutas abusivas, quais sejam: caçoa da mulher; insulta-a; nega seu universo afetivo; jamais aprova as realizações da mulher; grita com ela; insulta-a repetidamente (em particular); culpa-a por todos os problemas da família; chama-a de louca, puta, estúpida etc; ameaça-a com violência; critica-a como mãe, amante e profissional; exige toda atenção da mulher, competindo zelosamente com os filhos; critica-a reiteradamente (em público); conta-lhe suas aventuras com outras mulheres; ameaça-a com violência a ser dirigida aos filhos; diz que fica com a mulher apenas porque ela não pode viver sem ele; cria um ambiente de medo; faz com que a mulher fique desesperada, sofra depressão e/ou apresente outros sintomas de enfermidade mental; suicídio. Muito embora Berly (1982) retrate um continuum de violência psicológica que pode culminar no suicídio, não faz nenhuma referência ao fato de esta preceder a violência física. Pelo contrário, na pesquisa exposta no presente artigo foi constatado que existe uma estreita relação entre uma e outra.

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Analisando as falas das vítimas, parece evidente que a violência psicológica é uma condição para a deflagração da violência física. Então, quando a violência física aparece, a vítima pode optar entre duas atitudes: . A busca de ajuda num centro, como o CEVIC, ou numa delegacia; . A contínua justificação das atitudes do companheiro e a conseqüente aceitação das agressões. Dificilmente, a vítima procura ajuda externa nos casos de violência psicológica. A mulher tende a aceitar e justificar as atitudes do agressor, protelando a exposição de suas angústias até que uma situação de violência física, muitas vezes grave, ocorra. Considerações finais

Categorias utilizadas em Silva (2005).

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O movimento da violência, aqui descrito, remete a algumas questões que, se observadas e divulgadas pelos profissionais que atendem a vítimas em centros especializados, podem contribuir para gerar um conhecimento acerca da violência psicológica que, como já destacado, até hoje é pouco discutida. Com a publicização dos primeiros sinais de manifestação da violência psicológica a sociedade, de um modo geral, pode passar a ter uma visão diferenciada, podendo identificá-la tão logo se manifeste e refreá-la evitando, assim, que se agrave ou se transforme em violência física. Neste sentido, é imprescindível que os profissionais que atendem as denúncias, bem como a população, estejam preparados para: ! direcionar um olhar atento que possibilite à pessoa se identificar como vítima ou ter condições de perceber a violência ainda em estágio inicial. Isto é, quando a violência doméstica psicológica ainda não evoluiu para a violência física sendo, portanto, mais fácil de frear sua evolução; ! que o profissional esteja de posse dos conhecimentos da violência sob a perspectiva dos Direitos Humanos e crimes contra a pessoa e possibilite à vítima e às demais pessoas de suas relações a compreensão dos mesmos, favorecendo a busca de soluções por meio de mecanismos legais e do exercício da cidadania; ! prestar um atendimento respeitoso, de modo a contribuir para que a vítima possa se expressar livremente, o que propiciará a clara exposição dos fatos, tendo como conseqüência o entendimento da dinâmica da violência e a maior chance de solução da situação; ! devido ao aniquilamento da auto-estima pela qual passa a vítima, o profissional tem condições de propiciar o resgate da mesma, uma vez que oportuniza um espaço de escuta e de valorização da pessoa como um todo; ! reconhecer as conseqüências da violência pregressa nas vítimas que estão sendo revitimizadas, ou nos perpetradores da violência, pode subsidiar o profissional a encontrar (mais) saídas para as dificuldades da vítima; ! fortalecer a mulher agredida. Seria desejável, também, que os organismos financiadores do Estado incentivassem a produção científica no campo da violência doméstica psicológica, tendo em vista a parca produção encontrada na área. Assim, pode-se concluir que as estratégias de prevenção da violência (seja ela doméstica, urbana ou institucional7) devem levar em consideração o fato

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SILVA, L.L. ET AL.

de a violência psicológica ser o ponto inicial que deflagra toda violência doméstica. Por estar inserida na totalidade dos casos de violência atendidas no CEVIC, há a necessidade de uma compreensão de que a violência psicológica, caso seja contida, possa servir como estratégia de redução das demais violências. Da mesma forma, a prevenção da violência psicológica pode ser pensada como uma estratégia de prevenção da violência de modo geral, isto é, não só da violência familiar, mas também da institucional e social. O fato de uma pessoa crescer e desenvolver-se numa família violenta pode repercutir na forma de aprendizado de solução de problemas, produzindo um padrão de comportamento violento. Campanhas como o “Laço Branco”, uma iniciativa de homens contra a violência dirigida às mulheres, e campanhas ou projetos desenvolvidos pelo CEVIC - em datas como 8 de março, 24 de setembro, 18 de maio e 25 de novembro8 - são exemplos de ações que dão visibilidade aos Direitos Humanos e aos serviços que atendem as vítimas. Outras ações mais específicas de prevenção estão sendo desenvolvidas, mas ainda são incipientes frente ao universo incomensurável das violências cometidas, em especial a denominada “silenciosa”. Entre essas ações preventivas, pode-se destacar a importância de se realizarem palestras informativas, tanto em escolas de ensino fundamental e médio da rede pública quanto nas universidades, sobre os direitos das vítimas e serviços de apoio existentes. Constata-se que a desinformação ainda é presente em todos os níveis de ensino, tanto em relação às formas de violência que ocorrem no dia-a-dia, como em relação à existência de serviços para atendimento às vítimas. Esse desconhecimento geral torna-se agudo quando se trata de violência psicológica. Parece existir uma verdadeira negação de que fenômenos como humilhação, desqualificação, críticas destrutivas, exposição a situações vexatórias, bem como desvalorização da mulher como mãe e como amante constituem, de fato, formas de violência contra a mulher e que, muitas vezes, culminam na violência física.

Colaboradores As autoras participaram igualmente de todas as etapas de elaboração do artigo.

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Respectivamente: Dia Internacional da Mulher, Dia Catarinense pelo Fim da Violência e Exploração Sexual Infanto-Juvenil, Dia Nacional pelo Fim da Violência e Exploração Sexual Infanto-Juvenil, Dia Internacional de Erradicação de Todas as Formas de Violência Contra a Mulher.

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VIOLÊNCIA SILENCIOSA: VIOLÊNCIA PSICOLÓGICA COMO CONDIÇÃO...

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SILVA, L.L. ET AL. Violencia silenciosa: violencia psicológica como condición de la violencia Educ. v.11, n.21, p.93-103, jan/abr 2007. física doméstica. Interface - Comunic., Saúde, Educ., Este ensayo tiene por objetivo reflexionar sobre la violencia doméstica con especial enfoque en la violencia psicológica. Esta se desarrolla como un proceso silencioso que progresa sin ser identificada y que deja marcas en todos los involucrados. Por sus características, la violencia psicológica que ocurre en el interior de la familia frecuentemente evoluciona y desencadena la violencia física. A partir de allí destacamos la importancia de identificar las violencias sutiles que aún se encuentran en estadio embrionario. Apuntamos como un gran problema la dificultad para identificar la violencia psicológica doméstica, en la medida en que aparece diluida en actitudes aparentemente no relacionadas al concepto de violencia. PALABRAS CLAVE: violencia doméstica. violencia contra la mujer. Salud Pública. Psicología.

Recebido em 09/08/05. Aprovado em 20/11/06.

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RUBENS PILEGGI, Contorno, 2003

(ação coletiva de intervenção em espaço público - foto de pintura de contorno de corpo no chão do terminal urbano de ônibus em razão de atropelamento de um jovem durante protesto contra o aumento do ônibus em Londrina)


Por uma pesquisa imaginativ a imaginativa na formação do jov em pesquisador jovem

Rafael Vicente de Moraes1

MORAES, R.V. In defense of imaginative research programs in the education of young researchers. Interface Educ., v.11, n.21, p.105-18, jan/abr 2007. Comunic., Saúde, Educ.

This article discusses certain issues related with science and its internal ramifications from the viewpoint of capitalist production, based on a rationale oriented fundamentally by the combination of capitalist globalization and the monopolization of technical and scientific knowledge. Man, having become an object of himself, is incapable of reflecting on himself and his practices, even though he may have developed refined mechanisms for understanding reality. The debate reveals the possibility of thinking about certain aspects of the training of young researchers in the field of the humanities, such as the lack of discussion of the boundaries and reach of scientific exercise. Thus, one suggests the idea of imaginative research as a means to acquisition of knowledge, reflection and theoretical clarification. KEY WORDS: science. construction of the knowledge. imaginative research. research personnel. domains of science.

Discutem-se algumas questões concernentes à ciência e seus desdobramentos internos, sob o modo de produção capitalista, tendo como eixo central uma racionalidade orientada fundamentalmente por combinar a mundialização capitalista à monopolização dos conhecimentos técnicos e científicos. O homem, tornado objeto de si mesmo, é incapaz de refletir sobre si próprio e sobre sua prática, ainda que tenha desenvolvido mecanismos refinados para conhecer a realidade. O debate abre perspectivas para se pensar determinados aspectos da formação do jovem pesquisador, na área de ciências humanas, como a ausência de uma discussão acerca dos limites e alcances do exercício científico. Nesse sentido, sugere-se a idéia de pesquisa imaginativa, enquanto um modo de conhecimento, reflexão e clarificação teórica. PALAVRAS-CHAVE: ciência. construção do conhecimento. pesquisa imaginativa. pesquisadores. domínios científicos.

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Professor, Faculdade Reunida de Ilha Solteira, SP; Faculdade Aldete Maria Alves (FAMA), Iturama, MG. <ravimo@marilia.unesp.br>

R. André Vialle, n. 90 Cohab Dercílio Joaquim de Carvalho Jales, SP 15.700-000

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O racionalismo moderno creditou à ciência ocidental um papel libertador e emancipador. Não obstante, a ciência dita moderna tornou-se, sob o manto do modo de produção capitalista, a concretização de um grande projeto de racionalidade e dominação, que engendra a natureza, o universo social e concepções de mundo historicamente forjadas. Coube como desígnio maior à ciência, por meio de observações e experimentos (Pessanha, 1993), desenvolver técnicas de manipulação para desvelar as leis universais presentes no universo em todas as suas esferas, desde os movimentos planetários até as partículas subatômicas, e assim fundar o reinado da racionalidade. A ciência moderna fez da busca de leis gerais sua meta prioritária. Nesse particular, a Física e a Matemática dispunham dos métodos de proceder e de se atingir o rigor e o objetivismo. A apreensão da realidade passou a estar subsumida pela mensuração. A ciência tem uma história tardia e sinuosa (Paty, 1999). É um conceito complexo que implica uma gama de fundamentos epistêmicos. A ciência é um esforço coletivo (Durkheim, 1969) que não se constrói em um contexto intemporal, nem pelo simples fato de que seu objeto/sujeito exista, cabendo ao homem o emprego de suas faculdades para conhecê-lo. Tampouco é um compêndio de conhecimentos sistematicamente elaborados. Entretanto, parece desenhar seu locus no mundo atual calcado em uma utilidade imediata, restringindo-se, cada vez mais, ao âmbito da técnica. No transcorrer dos últimos séculos, os avanços da ciência permitiram o desenvolvimento de incontáveis formas de tecnologia, por meio das quais alargaram o domínio do homem sobre a natureza e, por isso mesmo, requerem uma análise que sublinhe, não só, os aspectos positivos, mas também os negativos. Quer dizer, a experiência humana é enriquecida com possibilidades de melhorias na qualidade de vida, entretanto, sua apropriação é “dádiva” de poucos. Nesse quadro, as conseqüências do avanço científico para as diversas classes e camadas da população constituem um dos pilares da crítica à ciência. Para Omnès (1996, p.257), “[...] apesar dessa confiança quase cega, a fé que podemos ter na ciência está ligada, sobretudo, a essa grandeza de triunfar aceitando a total vulnerabilidade de um guerreiro nu na arena”. A ciência é generalizante e territorializa, não raras vezes, desconsiderando a história peculiar de cada grupo ou comunidade humana. Autores como Dussel (1993), Said (1990), Santos (1999) demonstram que esse processo está ancorado no iluminismo ocidental, notadamente o eixo Europa-Estados Unidos, por meio do qual se (re)produz a hegemonia desse modus cultural, invisibilizando, em seu discurso, toda materialização de práticas e conflitos entre grupos, para legitimar seu domínio sobre sistemas locais de cultura, seja desvalorizando-os, seja incorporando-os com vistas à pretensa idéia de “universalidade da ciência”2. Quando a ciência e seus projetos se compartimentalizam, a atividade humana intelectiva e as idéias são instrumentalizadas, isso torna o homem objeto de si mesmo. As idéias são circunscritas em esquemas de ação. Segundo Buber (1962, p.63, tradução nossa): “O problema do homem se reduziu à pergunta sobre a natureza do homem, que ganhou novo

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O pensamento filosófico iluminista fundamentou a existência de um sujeito universal e autônomo, a saber: homem europeu, branco e burguês. Essa representação instituiu, entre outras questões, a dicotomia das relações de poder entre homens e mulheres. O plano da natureza humana delimitou, a partir daí, a subordinação e inferioridade para explicar as diferenças entre homens e mulheres. Destacamos a “questão da mulher”, trazida para o interior das instituições acadêmicas na década de 1970; os Estudos Feministas gestaram outra forma de enfoque da opressão da mulher enquanto sexo, as lacunas e compreensões distorcidas por parte da ciência (Harding, 1986). Portanto, uma nova consciência social, que denunciava as desigualdades entre as pessoas em virtude do sexo. Entre outros desdobramentos desse processo, assistiu-se a emergência de novos atores e movimentos sociais, como as minorias sexuais – gays e lésbicas –, estudos sobre o negro etc., que acabaram constituindo instigantes campos investigativos que passaram a reescrever a história com base em suas próprias lentes.

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Por exemplo, o Projeto Genoma, que é um vasto projeto científico, cujo objetivo é mapear completamente a base genética da espécie humana, o que, evidentemente, gera questões éticas, morais e comerciais (Wan-ho, 2001).

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O ano de 1543 assinala uma data significativa para a ciência moderna, pois nela foram publicados o De Revolutionibus Orbium Coelestium, de Nicolau Copérnico (1473-1543), e o De Humani Corporis Fabrica, de Andreas Vesalius (15141564). O primeiro reformulou os pressupostos da Astronomia, e o outro, da Anatomia.

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Atualmente, a crença em princípios universais e em idéias reguladoras da vida humana foi profundamente abalada. Para Santos (1999, p.144), vivese “uma época em que é muito difícil ser-se linear. Porque estamos numa fase de revisão radical do paradigma epistemológico da ciência moderna, é bem possível que seja, sobretudo, o olhar que está a mudar”. Nesse sentido, Heisenberg (1989), que faz parte da geração de físicos que defendem a relatividade da ciência unidisciplinar, admite o questionamento aberto da especificidade do mundo físico e de suas leis.

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Para Moscovici (1995), essa redução drástica e deformadora impede de se perceberem, nos fenômenos psicossociais, as dissonâncias em todo seu significado e amplitude.

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significado, sobretudo, prático”. A ciência e o exercício científico degeneramse em ofício de cariz utilitário. Nessa direção, aponta Castro (1978, p.7): “O pesquisador opera como se não tivesse outro objetivo que não decifrar a realidade. Mas seu sucesso, em última análise, será dado pela utilidade prática que algum dia possa ter essa maneira peculiar de decifrar o mundo real”. Hoje, tem-se a sensação de que a produção técnico-científica atinge escalas elevadas, excedendo a própria capacidade humana para compreendê-la em suas reais dimensões e significados. Observemos as pesquisas na medicina, biologia molecular, genética3. Refletir acerca do lugar da ciência no modo de produção capitalista implica considerar que a ciência, no século XX, não se aplica/materializa somente por meio de técnicas, mas é capaz de forjar as próprias coisas como ações que nelas incidem. A realidade social e natural é, a um só tempo, dominada e produzida, tendo como pano de fundo uma racionalidade orientada fundamentalmente por combinar a mundialização capitalista com a monopolização de conhecimentos técnicos e científicos. Nesse sentido: “O pensamento científico é, ainda, incapaz de se pensar, de pensar sua própria ambivalência e sua própria aventura” (Morin, 2001, p.11). O homem é incapaz de pensar a si próprio, ainda que tenha desenvolvido os mais refinados mecanismos para desvelar o mundo. Falta à sociedade e, mesmo, ao quadro institucional acadêmico, uma compreensão mais abrangente do “que é ciência”, como está estruturada, seu enraizamento sociocultural, os valores axiológicos nela imiscuídos, ou seja, problematizar acerca de suas várias esferas, tendo, no horizonte analítico, as transformações do homem e as transformações do mundo, que, em tempos de globalização, ocorrem em um ritmo vertiginoso. Tais questões deveriam estar no horizonte da formação do jovem pesquisador, abrindo, assim, caminhos para novas aquisições intelectuais. A atividade de pesquisa: contornos e nuanças Desde o final da Idade Média4, em decorrência da expansão da ciência, a questão do método começou a adquirir importantes contornos, sobretudo, com o racionalismo cartesiano, calcado em princípios gerais relativos às ciências naturais e às ciências matemáticas enquanto único caminho para se chegar à verdade5. No ocidente, o referencial cartesiano introduziu, na existência humana, a dicotomização6. Morin (2000, p.26) denomina esse processo de ‘dissociação’: alma/corpo; finalidade/causalidade; indivíduo/ coletivo; sujeito/objeto, e, em si, todas são excludentes. Esse dualismo pernicioso entre a esfera social e a individual encontra seus representantes entre sociólogos e psicólogos, respectivamente. No mundo social, tem-se o peso do grupo enquanto matriz explicativa das estruturas, do poder e das negociações, anulando as singularidades do indivíduo por meio do consenso. No outro, o da especificidade individual, os comportamentos e valores são tidos como resultados de processos subjetivos, que envolvem motivações, interesses e necessidades de cada sujeito. Tanto num quanto noutro ocorre uma redução drástica dos fenômenos e das experiências psicossociais, ou melhor, entre o coletivo e o individual, entre socialização e

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individualização. Na verdade, é negado o eixo conflitivo das referidas dimensões, produzindo uma idéia engessada e distorcida da sociedade e do indivíduo. Os cânones da “ciência clássica” pautavam-se na idéia de que a complexidade do mundo dos fenômenos devia ser compreendida com base em leis gerais. Pensava-se a questão de “procurar o verdadeiro método para chegar ao conhecimento de todas as coisas” (Descartes, 1983, p.36-7). Esse problema continua a ser discutido pelas teorias do conhecimento, pois é fundamental o papel do método no processo de construção do conhecimento, como um instrumento empregado pelo sujeito para apreender a realidade. A moderna racionalidade científica tem uma referência explícita na obra de Descartes (1983, p.63):7 [...] conhecendo a força e as ações do fogo, da água, do ar, dos astros, dos céus e de todos os outros corpos que nos cercam, tão distintamente como conhecemos os diversos misteres de nossos artífices, poderíamos empregálos da mesma maneira em todos os usos para as quais são próprios, e assim nos tornar como que senhores e possuidores da natureza.

O método das ciências naturais, a que se refere Descartes, não deve nos orientar para uma simples averiguação naturalística de grandes sistemas, pois sinaliza, mesmo sem desconsiderar os pressupostos já elaborados, para uma postura transformadora capaz de articular o domínio da natureza pelo homem com a nova ciência. Doravante, o método cartesiano, ao radicalizar o objeto na ciência, é um gesto inaugural na criação de um discurso rigoroso e, do ponto de vista científico, universalmente válido. A experiência humana, captada por meio dos sentidos, funda-se no esforço de ser completada pela passagem da percepção sensível para o refletido. O ato de conhecimento se inscreve na ação do sujeito, nas experiências concretas, nas inúmeras intenções que procuram as mais diversas realizações, por isso mesmo, remete a esse mundo, significando um modo de interpretá-lo. Como toda intencionalidade, tal empreendimento entre o pretender e o concretizar abriga grande carga de tensão, mesmo quando objetivado. A constituição do pensamento repousa não só nas relações objetivas – princípios, leis, normas, ordens – universalmente válidas, mas também em estruturas de cada sujeito, nas quais o homem cria a si mesmo, não quando se parte apenas do sujeito isolado, porém de sua pluralidade. O homem, em sua ação efetiva, dá forma à natureza e a si mesmo, diferentemente do animal que se encontra envolto na estrutura fixa de leis naturais, sendo determinado por elas; o homem transpõe essa determinação, porque possui um leque de possibilidades no qual pode desenvolver suas atividades. Não apenas age, como os outros animais, porém interpreta sua ação que, na verdade, é resultado de uma interpretação. As construções teóricas derivam de um quadro de hipóteses, idéias e sistematizações prévias forjadas histórica e coletivamente. Tal sistematização é o alicerce para a ampliação do conhecimento sob novas configurações. O caminho para isso chama-se método. Segundo Chauí (1994, p.354): “Methodos significa uma investigação que segue o modo ou uma maneira

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René Descartes (1596-1650), autor de Discurso do Método, publicado originalmente em 1637.

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planejada e determinada para conhecer alguma coisa; procedimento racional para o conhecimento seguindo um percurso fixado”. Essa idéia é completada por Morin (2001, p.335-6) “[...] método é a praxis fenomenal, subjetiva, concreta, que precisa de geratividade paradigmática/teórica”. As coisas e as relações entre elas nem sempre estão presentes e manifestas. Porque, se assim o fosse, o entendimento humano seria reflexo preciso da realidade imediata, e os fatos, redutíveis a dados empíricos, como prega a atitude positivista, deixando escapar a dimensão histórico-social da ação humana. As falas, os fenômenos, os dados não falam por si mesmos. Ao serem identificados, necessitam ser analisados, pois o real se deixa transparecer apenas em grau epidérmico, sendo imprescindível ir além da imediaticidade para abarcar as conexões internas, os vínculos entre a parte e o todo, e viceversa. A realidade e seus processos intrínsecos só são conhecidos quando (re)criados no pensamento, adquirindo inúmeros sentidos. A faculdade de conhecer não prescinde do trabalho e da engenhosidade intelectual com os quais há uma apropriação do mundo pelo pensamento, muito embora não seja suficiente para transformá-lo. A finalidade imediata da atividade teórica é elaborar ou transformar idealmente, e não realmente, para obter como produtos teorias que expliquem uma realidade presente ou modelos que prefigurem uma realidade futura. A atividade teórica proporciona um conhecimento indispensável para transformar a realidade. [...] mas não transforma em si a realidade, a não ser quando apropriada pela consciência individual e coletiva, e então transforma as idéias em ações. (Vásquez, 1968, p.203)

A esse respeito, ver a entrevista de Chomsky apud Moscovici (1995, p.15): “Jamais alguém tornará criativo um físico ou um biólogo, dizendolhe: eis aqui os métodos, experimente num organismo. Fazem isso os que não sabem o que dar para os estudantes fazerem. É uma confissão de fracasso. Espera-se de um cientista que ele descubra novos princípios, novas teorias, novos métodos de verificação [...] Isso não se aprende com um método”.

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Em largos traços, a atividade de pesquisa necessita aprender a aproximar-se de seu objeto, buscando identificar suas manifestações intrínsecas. Desde outrora, denomina-se methodos, ou seja, o caminho que nos leva aos meandros das coisas e suas relações. O como/porquê ocorre um fenômeno e em qual(is) campo(s) se circunscreve é um modo primário de aproximação do real que resulta na criação de problemas. Estamos falando de um método, nas ciências humanas, não fetichizado de interrogação, e não da resolução prática, imediata e experimental8 de problemas. Embora isso provoque discordâncias – e uma certa apreensão no autor – afirmamos que tal problema é de escolha pessoal, o ethos do trabalho. Essa é sua especificidade intrínseca. A atividade científica funda-se em uma gama de questões previamente forjadas, com as quais a pesquisa criativa e o pesquisador enfrentam seus questionamentos, e é sob tais condicionantes que o pesquisador conduz seu empreendimento. A ciência não dá conta de abarcar as múltiplas faces de uma realidade dinâmica de forma total, pois está condicionada por estruturas históricas e sociais, processos reprodutivos e, também, pela intervenção humana, que não se curva aos ditames das circunstâncias encontradas (Goldmann, 1967; Vásquez, 1968). Apreendido somente por aproximação, o real, segundo Lênin apud Lukács (1967), é muito mais rico e complexo do que qualquer teoria, qualquer pensamento que se possa ter acerca dele. A atividade do pensamento tende a fragmentá-lo.

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No mundo atual, a pesquisa acadêmica parece transformar-se na criação de fórmulas que permitam manipular a realidade com acentuado reducionismo. A pesquisa imaginativa, pelo contrário, deve se nutrir no sentido de captar os múltiplos encadeamentos de um mesmo objeto, num esforço constante para manter-se nessa unidade integral, não se restringindo a mera busca do conhecimento. Ela se esforça para abrigar as várias correntes de pensamento, sem desconsiderar sua dimensão colaborativa/conflitiva. A pesquisa é um processo cumulativo, por meio do qual o exercício reflexivo é expresso e ampliado, onde o conhecimento científico assume, a um só tempo, sua dimensão humana e histórica. A atividade do sujeito-pesquisador é entendida em dois sentidos: individual e social, exercida não só na escolha, mas nas transformações por ele operadas. Se a natureza e os frutos do acaso são passíveis de interpretação, de tradução em palavras comuns, no vocabulário absolutamente artificial que construímos a partir de vários sons e rabiscos, então talvez esses sons e rabiscos permitam, em troca, a construção de um acaso ecoado e uma natureza espelhada, um mundo paralelo de palavras e imagens mediante o qual podemos reconhecer a experiência do mundo que chamamos real. (Manguel, 2001, p.23)

Busca-se conferir significações às experiências humanas e, nesse processo, a tessitura de nossas reflexões é elaborada com base em um emaranhado de idéias, experiências coletivas e individuais, nas relações com outros homens e com a natureza, que criam um campo de possibilidades a ser investigado. O terreno no qual germinam as construções teóricas, desde seu limiar, é perpassado pela totalidade das relações sociais, ideológicas, culturais e econômicas. Assim sendo, ao invés de arbitrariamente destacarmos algum desses elementos como variáveis independentes, por exemplo, o social ou o econômico, e cairmos em um sentido unilateral, acentuamos que todas as variáveis dependem, por seu turno, do conjunto das relações humanas. O exercício da pesquisa implica descobrir, formular e intervir. As concepções de mundo dos atores sociais envolvidos e as do pesquisador encontram-se latentes em todo o processo de conhecimento, desde a escolha do objeto até o resultado do estudo. Weber (1992), ao analisar o método das ciências históricas e sociais9 acredita ser impossível eliminar as pré-noções ou os juízos de valor no trabalho investigativo, daí a necessidade de “integrá-los conscientemente na ciência e fazer deles instrumentos úteis na investigação da verdade objetiva” (Goldmann, 1967, p.34). As opiniões e os valores do pesquisador, estando fincados em um substrato coletivo que compõe sua subjetividade, são aspectos constitutivos da atividade intelectual. Pois: [...] a ilusão começa quando imaginamos que, de um lado, há os fatos e, de outro, a teoria e quando dissimulamos a posição em razão da qual esta divisão aparece. Somos então forçados a descrever o movimento do conhecimento como se nele não tomássemos parte e fixar sua origem de um lado ou do outro. (Lefort, 1979, p.256)

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As ciências sociais emergiram enquanto disciplinas institucionalizadas, no cenário das ciências, no final do século XIX.

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Pressupondo que o entendimento do real transpõe os fenômenos percebidos pelos sentidos, incorporar, no enfoque, as dimensões objetiva e subjetiva, o objeto e sua carga de significados, a gama de valores do cientista, é assumir uma postura de análise desafiadora atravessada pelo aspecto conflitivo. Isso não significa, no entanto, que determinada teoria possa oferecer uma compreensão completa acerca da realidade, porque: Envolver uma teoria com o manto da verdade é atribuir-se uma característica não realizável historicamente. Nada mais prejudicial ao processo científico que o apego a enunciados evidentes, não discutíveis. Somente na teoria se pode dizer que a ciência é a interpretação verdadeira da realidade, porque, na prática, toda interpretação realiza apenas uma versão historicamente possível. (Demo, 1981, p.25)

O acento dado ao objeto tem condicionantes históricos - as correntes de pensamento vigentes na sociedade e a posição social do cientista Lowy (1985); Lukács (1974). Apoiando-se num instrumental teórico-metodológico, a fim de se aproximar da realidade, é preciso a crítica permanente do objeto das ciências humanas - que é amplo e inacabado - e das condições subjetivas pesquisador. Dos riscos do empirismo

10 Em Durkheim (1969, p. 38-39): “Não podemos agir sobre elas [as realidades] senão na medida em que aprendemos a conhecê-las, se não nos metermos a estudá-las pela observação, como o físico estuda a matéria inanimada, e o biologista, os corpos vivos” – o enfoque que faz da sociedade mostra um nítido comprometimento com o método e a terminologia naturalista.

No domínio das ciências naturais que estudam os fenômenos químicos, físicos e biológicos, a ocorrência destes não depende necessariamente da intervenção humana. Por exemplo, na química, a lei de Proust, segundo a qual a composição do óxido de mercúrio tem sempre os mesmos elementos – oxigênio e mercúrio – distribuídos na mesma proporção em quaisquer lugares ou circunstâncias históricas. O mesmo ocorre com a lei de gravitação universal de Isaac Newton, pois nenhum corpo do universo deixa de ser submetido a ela. Estando as ciências naturais calcadas na exatidão e na certeza, sua propalada objetividade ventilou a possibilidade de estender o racionalismo científico e empírico para a esfera da vida social. Desse modo, para Durkheim (1969, 1983)10, as sociedades deveriam ser analisadas por meio do método positivo, baseado na observação e na experimentação, da forma como se dava nas ciências naturais. Segundo Durkheim apud Moya (1970, p.230): As ciências humanas serão constituídas a partir da imitação das ciências naturais, já que o homem é só uma parte da natureza. No mundo não há dois mundos: um que derive da observação científica e outro que escape a ela; o universo é uno e uno também é o método de que nos servimos para explorá-lo em todas suas partes [...] Posto que se há demonstrado que o método positivo é o único que permite conhecer o mundo inorgânico, se deduz que é também o único que convém ao mundo humano.

Para Chizzotti (2000), a predominância da visão positivista na pesquisa em Ciências Humanas, caracterizada pelas estruturas imutáveis das relações, pela

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observação sistemática enquanto base da constituição do saber esteve presente no cenário investigativo até a década de 1970. A partir daí, novas orientações filosóficas e sociológicas ganharam força, tratando de expor os limites do positivismo, de sua pretensa neutralidade científica e das relações existentes entre conhecimento científico, configurações sociais e reprodução social. Passou-se a ressaltar a complexidade e as contradições nos fenômenos e a presença criadora dos agentes sociais, por meio dos quais o homem experimenta incontáveis meios de aproximação, mediação, interlocução com o empírico. Enquanto crítica contundente, a atividade de pesquisa adquire um esvaziamento de suas dimensões, por exemplo, quando identificada à empiricidade, ou seja, a condição do pesquisador tão só ouvir, transcrever, manipular, mensurar os dados coletados por meio de gráficos, tabelas, números, questionários11. É o elemento empírico que fala por si só. Para Durkheim (1983, p.74): Não podemos cair na tentação de ultrapassar os fatos, quer para explicálos, quer para explicar o seu curso. [...] Se eles são inteiramente inteligíveis, então bastam tanto à ciência, porque, neste caso, não há motivo para procurar fora deles próprios a sua razão de ser; e à prática, porque o seu valor útil é uma das razões.

Os dados referentes a uma dada realidade, desde que devidamente coletados e manipulados mediante sofisticados instrumentos de análise, semelhantes aos utilizados nas ciências naturais, buscam livrar todo o tipo de valor, preconceito ou opinião político-ideológica da parte do investigador, expressando-se por meio de uma linguagem neutra (Durkheim, 1983). Em linhas gerais, o positivismo busca as regularidades e explicações causais e defende que a sociedade e os grupos são regulados por leis naturais que atravessam a esfera social econômica, eliminando, assim, o pluralismo da sociedade, as lutas e contradições de classe (Durkheim, 1969, 1983). A realidade circunscreve-se, apenas, ao observado e quantificado e isso significa, naturalmente, que tem recebido muitas críticas (Adorno & Horkheimer, 1979; Dilthey, 1956; Weber, 1992). A crítica ao empirismo aponta: A maldição das ciências humanas, talvez, seja o fato de abordarem um objeto que fala. [...] Não basta que o sociólogo esteja à escuta dos sujeitos, faça a gravação fiel das informações e razões fornecidas por estes, para justificar a conduta deles e, até mesmo, as razões que propõem: ao proceder dessa forma, corre o risco de substituir pura e simplesmente suas próprias prenoções pelas prenoções dos que ele estuda, ou por um misto falsamente erudito e falsamente objetivo da sociologia espontânea do ‘cientista’ e da sociologia espontânea de seu objeto. (Bourdieu et al., 2002, p.50, grifo dos autores)

Os autores valorizam a fala do sujeito como expressão das condições de existência e, em especial, para Bourdieu, a palavra é o símbolo da

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11 A coleta de informações, em si mesma, encerra uma faca de dois gumes. Pode se apresentar como metodologicamente sofisticada, mas, se reduzida à medula, é fundamentalmente estéril.


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comunicação, pois ela representa o pensamento. A fala, ao representar grupos determinados, em condições históricas, sociais e culturais específicas, revela um sistema de valores e normas que define o campo de expressão das relações sociais. Os autores criticam o empirismo exacerbado que conduz à submissão pura aos fatos e fenômenos como único imperativo, não se transpondo os dados aparentes, portanto, inexiste uma compreensão mais abrangente de seus significados. Trava-se um embate contra esse tipo de empirismo que acredita apreender as significações das estruturas e dos atores como se o real se revelasse pelos dados, além de ser responsável por retirar a subjetividade do pesquisador. Quanto ao enfoque metodológico, acrescenta Demo (2000, p.19): “A tendência de reduzir à sua expressão empírica é facilmente compreensível, porque é a mais manipulável diante da expectativa metodológica dominante. É tanto mais tratável cientificamente, aquilo que é mensurável, experimentável, observável”. Por uma pesquisa imaginativa

12 Para Lukács (1967), é precisamente esse conjunto que reúne os membros de um grupo, comunidade ou classe social e permite a vinculação do pensamento individual nas tramas sociais, ou seja, a consciência do sujeito expressa a consciência coletiva.

A pesquisa imaginativa deve estar calcada em duas esferas inextrincavelmente ligadas: a discursiva e a analítica. Isso implica considerar – por que não dialogar com - referenciais interpretativos distintos e identificar os condicionantes históricos e ideológicos nas concepções teórico-metodológicas. Não somente teorias e técnicas investigativas têm papel fulcral, mas o potencial criativo do pesquisador também adquire envergadura, no sentido de perceber as múltiplas relações, nem sempre perenes, que cercam a realidade. A criatividade na pesquisa significa aprendizado, motivação, acuidade, comunicação. É fundamentalmente exploratória e inovadora, porque não só dilata, mas empreende novos conceitos. O universo da produção do conhecimento é constituído de sujeitos munidos de experiências, pensamentos, sensações12, estando em permanente contato com ele, e permitem, sob a urdidura dessa relação, compreendê-lo em sua complexidade, reunindo, ao mesmo instante, ferramentas conceituais que possibilitam a criação de algo novo. A atividade de pesquisa demanda certa flexibilidade, diálogo com outros investigadores e/ou grupos, além dos atores sociais envolvidos com vistas ao escopo investigativo. Muitos outros aspectos se interpõem nas preocupações do investigador. Schnitman (1996, p.13) fala em simetrias e assimetrias: O mundo [...] é rico em evoluções imprevisíveis, cheio de formas complexas e fluxos turbulentos, caracterizados por relações não-lineares entre causas e efeito, e fraturado entre escalas múltiplas de diferente magnitude. [...] A ordem pode ser conceituada não como uma condição totalizadora, mas como uma duplicação de simetrias e assimetrias [...].

O processo de pesquisa, como o entendemos, é um conjunto de reflexões articuladas em torno de inúmeras questões: domínio de técnicas (trabalho de campo, entrevistas, questionários, sondagem, pesquisa bibliográfica etc.) que

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se relacionam ao exercício de sistematização, análise, síntese, escrita. Longe de ser algo linear, o processo de pesquisa compreende um exercício reflexivo lento de observações, inter-relações que conduzem o pesquisador a possíveis redimensionamentos das hipóteses inicialmente forjadas. A pesquisa imaginativa é uma recriação que carrega consigo os traços do autor, mas não perde de vista a complexidade de seu objeto, suas especificidades enquanto parâmetros intrínsecos à dimensão de sua cientificidade. Diferentemente da lógica positivista, que procurava um conjunto de leis constantes e invariáveis da estrutura social, a perspectiva dialética admite que a compreensão da realidade está alicerçada no conflito e na contradição, enquanto princípios atuantes capazes de elucidar a transformação. A consciência é concebida como produto social da ação e da necessidade humanas em relação à natureza e aos outros homens. Esse esforço de entendimento da totalidade conduz o pesquisador a: Apreender os fenômenos em sua auto-relação e hetero-relação, em suas relações com a multiplicidade de seus próprios ângulos e de seus aspectos intercondicionados, em seu movimento e desenvolvimento, em sua multiplicidade e condicionamento recíproco com outros fenômenos ou grupo de fenômenos. (Joja, 1965, p.55)

No cerne das práticas e discursos teóricos acerca da pesquisa – onde a universidade é o local privilegiado – o conhecimento é algo a ser construído. Assim entendido, o conhecimento é flutuante, gelatinoso, estando em constantes transformações. A construção do conhecimento não se circunscreve a um montante de informações e dados respaldados em uma teoria explicativa, pois o sujeito é atuante nesse processo na medida em que redimensiona os fenômenos, dando-lhes significados. O objeto, por sua vez, não é algo inerte, pelo contrário, está carregado de significados que a atividade humana lhe dá. O pesquisador, ao trabalhar com a experiência cotidiana – as práticas, os discursos, as condutas criadoras, os estados mentais, as idéias –, não deve tomá-la enquanto reflexo crítico da realidade, sendo mister transpor as manifestações imediatas. Destaca-se que alguns teóricos (Goldmann, 1967; Lukács, 1967) não aderem totalmente ao racionalismo corrente, que considera a razão o único fundamento na construção do saber, e a experiência cotidiana humana como falseadora na busca da ciência social concreta. Os autores supracitados assumem uma posição de “relatividade” diante dos elementos racionais e subjetivos. Nossos conhecimentos são apenas aproximação da plenitude da realidade, e por isso mesmo são sempre relativos; na medida, entretanto, em que representam a aproximação efetiva da realidade objetiva, que existe independentemente de nossa consciência, são sempre absolutos. O caráter ao mesmo tempo absoluto e relativo da consciência forma uma unidade dialética indivisível. (Lukács, 1967, p.233)

O conhecimento, longe de ser reflexo naturalizado da realidade, abriga nervuras discursivas e ideologicamente construídas e, por isso mesmo, todo

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saber é situado dentro de opções teóricas e metodológicas realizadas pelo investigador. Buscamos, até o momento, o distendimento da rede de relações que definem e combinam a presença mesma do indivíduo no grupo em que vive. Isso permite afirmar que a obra do intelectual, do artista não reflete necessariamente o grupo a que pertence, porém nasce de uma malha de influências que a atravessa: a tradição de seus precursores, talvez até mais que as próprias condições históricas em que está envolto, e acaba expressando dilemas que ainda não se encontram nítidos para seus contemporâneos. Ao propor um caminho tortuoso sem transposições conceituais imediatas, a pesquisa imaginativa exige do pesquisador uma força autônoma, freqüentemente em reconstrução, rumo a processos em que, ao invés de se estabelecer a linearidade dos fenômenos, ambiciona, não sem correr riscos, o estímulo ao debate. Todos sabem que o “conhecimento profundo e verdadeiro do mundo” tem, nas lentes da ciência institucionalizada, seu instrumento reconhecidamente autorizado. Contra a hipoteca da razão que sobrecarrega a atividade científica, a pesquisa imaginativa não exaure as possibilidades de entendimento da realidade, mas, nem por isso, deixa-se de se identificar os aspectos do objeto que interagem com as predisposições do pesquisador. É uma forma de intervenção na realidade que não se orienta tão-só por questões pré-fabricadas travestidas num discurso inovador. Nesse ponto gravita nosso interesse, ao estabelecer o convite à manifestação e a uma certa liberdade interpretativa que mais sugere do que propriamente estabelece uma formulação rigorosa capaz de registrar a presença de determinado fenômeno. Não obstante, a idéia de pesquisa imaginativa está dotada de organicidade mínima, embora esteja em gestação. A pesquisa imaginativa pressupõe a ruptura de esquemas e modelos explicativos e aceita a efemeridade desses mesmos modelos e a constante necessidade de releitura não só de obras próximas, mas no interior de uma mesma obra. Essa representação discursiva transborda a estrutura da pesquisa científica propriamente dita e oferece ao homem a possibilidade de autonomia do pensamento e da ação. Considerações finais O capitalismo hodierno é marcado pelo fracionamento das esferas e atividades humanas. A ciência – ainda que participe ativamente da sociedade, mesmo com sua carga de contradições fundamentais – representa um mecanismo de dominação, calcado em um discurso compartimentado, onde sua expressão máxima é a presença do especialista. Ele produz avanços qualitativos na vida humana, mas também produz a fragmentação entre os saberes e entre o homem e os saberes, e expressa o saber operacional, quantificável, ritualizado em signos e códigos, incapaz de refletir sobre o que não se circunscreve ao seu campo específico de trabalho nem mesmo sobre sua especialidade - como se isso fosse produzido por um desdobramento interno à própria ciência. Portanto, não é algo de caráter neutro, apontando

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para a existência e concretização de fins específicos. A configuração da sociedade, sobretudo a partir do final do século XIX, pode ser abalizada em termos de um desenvolvimento técnico compulsivo, de produção e consumo em larga escala – e por que não patológico – que, em verdade, obnubila a concreta autonomia e emancipação do ser humano. É necessário imprimir à moderna racionalidade científica uma dimensão cujo substrato pode ser dado pela reflexão crítica de base filosófica. As análises empreendidas têm logrado proporcionar, não apenas para o campo educacional, mas também para outras áreas, um debate amplo e polissêmico, movido para além das dicotomias clássicas, pois a dicotomização na/e da atividade de pesquisa tende a empobrecê-la, considerando que a espessura da realidade transborda às estruturas conceituais e teóricas criadas por meio do pensamento mutilante. Entretanto, a dialética a revitaliza no esforço de se reconstruir sua unidade por meio das relações de complementaridade entre objeto/sujeito; imaginação/razão; teoria/prática; universal/singular. O método dialético abriga, a um só tempo, a identidade perene de cada objeto e sua diversidade perante os demais, valendo-se de uma base filosófica constituída de frações e sínteses. Este é o ponto fundante que lhe confere um estatuto epistemológico, considerando que “todo conhecimento comporta o risco do erro e da ilusão” (Morin, 2000, p.19). A interpretação, entendida como síntese final e provisória, deve superar as dicotomias micro/macro; objetividade/subjetividade; quantitativo/ qualitativo. É uma forma de apropriação do mundo, abarcando a dimensão subjetiva e o sentido objetivo, pois: “Conhecer é conhecer objetos que se integram na relação entre o homem e o mundo, ou entre o homem e a natureza, relação que se estabelece graças à atividade prática do homem” (Vásquez, 1968, p.153). O empreendimento humano torna a realidade cognoscível. A pesquisa imaginativa é o processo de objetivação da realidade e da práxis do pesquisador que, também, se constitui produto de sua própria atividade. A objetivação funda a postura científica que, embora não reproduza o real – e nem seja um reflexo fiel dele – porque não se presta a isso, busca sempre sua aproximação. A pesquisa imaginativa é um modo de conhecimento, reflexão e clarificação conceitual que implica a descoberta de novos campos e fenômenos. Trata-se de potencializar o elemento criativo na pesquisa, em toda sua extensão e complexidade, a fim de conceber saberes que possam ir além da imediaticidade do objeto, já que o “[...] pensamento é criação, não vontade de verdade” (Deleuze & Guatarri, 1996, p.73). E quais os efeitos de uma ciência compartimentada no processo de pesquisa? A atividade investigativa esvazia-se, pois se volta fundamentalmente à localização e resolução de problemas particulares, sem um enlaçamento mais amplo com o campo onde se situa o estudo particular. Assiste-se a uma gama de pesquisas desse tipo nas ciências humanas, sobretudo, operando uma transformação substancial do pesquisador como resolvedor de problemas, afastando-o de todo o encadeamento interno ao processo de construção do conhecimento científico e do desenvolvimento de sua lógica histórica concreta.

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MORAES, R.V.

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MORAES, R.V. Por una investigación imaginativa en la formación del joven investigador. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.21, p.105-18, jan/abr 2007. Se discuten algunas cuestiones concernientes a la ciencia y sus desdoblamientos internos, bajo el modo de producción capitalista, teniendo como eje central una racionalidad orientada fundamentalmente por combinar la mundialización capitalista con la monopolización de los conocimientos técnicos y científicos. El hombre, en cuanto objeto de sí mismo, es incapaz de reflexionar sobre sí propio y sobre su práctica, aunque haya desarrollado mecanismos refinados para conocer la realidad. El debate abre perspectivas para pensar determinados aspectos de la formación del joven investigador, en el área de ciencias humanas, como la ausencia de una discusión acerca de los límites y alcances del ejercicio científico. En ese sentido, se sugiere la idea de investigación imaginativa, como un modo de conocimiento, reflexión y clarificación teórica. PALABRAS CLAVE: ciencia. construcción del conocimiento. investigación imaginativa. investigadores. dominios científicos.

Recebido em 18/04/06. Aprovado em 14/09/06.

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Progr amas de pós-gr aduação em S aúde Pública rogramas pós-graduação Saúde na Ar gentina e no Br asil: origens históricas Brasil: Argentina e tendências recentes de processos de avaliação de qualidade Virginia Alonso Hortale1 Lilian Koifman 2

HORTALE, V.A.; KOIFMAN, L. Graduate programs in Public Health in Argentina and Brazil: historical origins and recent trends in quality assessment processes. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.21, p.119-30, jan/abr 2007.

This article analyses the singularity of the methodologies used in the quality assessment of graduate programs involving Public Health in two Latin American countries – Argentina and Brazil. The authors conducted a search in websites that addressed themes such as “public health training and education” and “quality assessment methodologies”, besides re-examining documents and bibliography on the theme. The analysis took into account the following dimensions: the Latin American political and economical context during the last ten years (19942004), the educational systems’ reforms (emphasizing the postgraduate area), and the quality assessment methodologies implemented. The authors found similarities in the evaluation systems in effect in both countries as well as shortcomings in these processes, namely, evaluation driven by supervision and control rather than redirection and reorientation of teaching, and the mandatory adjustment of courses to a standard model defined by experts. KEY WORDS: teaching. quality assessment. graduate programs. public health. educational assessment.

O artigo analisa a singularidade de metodologias utilizadas em processos de avaliação da qualidade da formação pós-graduada em Saúde Pública em dois países da América Latina – Argentina e Brasil. Procedeu-se a uma busca em sítios da internet que abordavam os temas “formação em saúde pública” e “metodologias de avaliação de qualidade”, além da revisão de documentos e bibliografia sobre o tema. A análise considerou as seguintes dimensões: o contexto político-econômico na América Latina nos últimos dez anos (1994-2004), as reformas nos sistemas educacionais (com ênfase na área da pós-graduação) e as metodologias de avaliação de qualidade implementadas. Foram identificadas semelhanças entre os sistemas de avaliação em vigor em ambos os países, assim como debilidades nesses processos: avaliação associada a supervisão e controle, e não a redirecionamento e reorientação do ensino, e obrigatoriedade dos cursos ajustarem-se a um modelo padrão definido pelos especialistas. PALAVRAS-CHAVE: ensino. avaliação de qualidade. pós-graduação. saúde pública. avaliação educacional.

Pesquisadora, departamento de Administração e Planejamento em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ. <virginia@ensp.fiocruz.br> 1

2 Professora, departamento de Planejamento em Saúde, Instituto de Saúde da Comunidade, Universidade Federal Fluminense (FF), Niterói, RJ. <lilian@vm.uff.br>

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Rua Leopoldo Bulhões, 1480 Rio de Janeiro, RJ 21.041-210

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Introdução Em 2004, durante apresentação em um Seminário3, a Drª Mirta Roses Periago, Diretora da Organização Pan-americana da Saúde/OPAS, sintetizou as macrotendências da saúde latino-americana e os principais desafios a enfrentar no século XXI. Dentre as primeiras destacavam-se o aumento e envelhecimento populacional, levando a um perfil epidemiológico mais complexo; seu deslocamento para zonas urbanas e o aumento da pobreza e das desigualdades socioeconômicas. Com relação às duas tendências centrais da globalização - democratização e descentralização (do poder, da informação, da tecnologia e do desenvolvimento) - , estariam sendo desencadeadas profundas mudanças de ordem política, econômica e social. Para a Dra Mirta, os desafios fundamentais dos sistemas de saúde eram os de garantir a todos os cidadãos proteção social em saúde; contribuir para eliminar as desigualdades no acesso; garantir serviços de qualidade; proporcionar aos grupos sociais excluídos oportunidade para receber atenção integral; satisfazer as necessidades e demandas de saúde da população; eliminar a capacidade de pagamento como fator restritivo. No cenário descrito acima, a tendência dos programas de pós-graduação de profissionais em Saúde Pública4, entre os quais se incluem os programas lato e stricto sensu, é a de enfocar a saúde e a vida, e não somente a doença e a morte; dar mais importância à reflexão sobre o sujeito social como categoria fundamental para compreender a realidade; completar o conhecimento científico, retornar ao serviço de saúde e desenvolver temáticas com base em evidências. A avaliação da qualidade dessa formação, enquanto um componente estratégico, é ainda pouco desenvolvida. Atualmente, na área da educação superior, há, pelo menos, quatro tipos de modelos de avaliação de qualidade sendo utilizados: (1) o modelo americano, cuja avaliação é centrada no alcance de metas institucionais e em padrões preestabelecidos; (2) o modelo europeu continental, realizado por pares e cujo foco é o programa acadêmico; (3) o modelo britânico, que realiza avaliação por pares e usa indicadores de desempenho; e, finalmente, (4) o modelo escandinavo, uma variante do europeu continental, que inclui processos de auto-avaliação e avaliação externa (Royero, 2002). Considerando o recente contexto em que se insere a discussão da avaliação de qualidade, o presente artigo tem como objetivo analisar a singularidade de metodologias utilizadas em processos de avaliação da qualidade da formação pós-graduada em Saúde Pública, com foco nos programas stricto sensu, em dois países da América Latina – Argentina e Brasil. A escolha desses países não foi ao acaso. Partiu-se da constatação de que os mesmos possuem convergências no plano socioeconômico e político. Ambos são países em desenvolvimento, com seus passados marcados pela instabilidade democrática e vêm, há mais de 15 anos, cooperando em diversas áreas, inclusive, na da educação superior, consolidada recentemente com o Mercosul Educativo5. É também nesses países que processos de avaliação de qualidade de programas de pós-graduação stricto sensu têm sido realizados periodicamente. Sabe-se, também, que desde a década de 1990 a substituição do chamado Estado de Bem-Estar por um Estado que avalia a prestação dos

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“O futuro da Saúde Pública e os objetivos de desenvolvimento do milênio”, 15 de setembro de 2004, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz.

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Neste artigo utiliza-se o termo “Programas de pós-graduação stricto sensu”, comum no Brasil, embora em outros países não se faça essa distinção.

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O Mercado Comum do Cone Sul, Mercosul, a despeito de seu caráter predominantemente comercial, conta com um setor educativo em funcionamento com o objetivo de incorporar ao processo de integração econômica a dimensão educativa. O Mercosul Educativo realiza reuniões periódicas desde 1991 e os ministros de educação dos quatro países assinaram um Protocolo de Intenções que inclui as áreas de: “formação da consciência cidadã favorável ao processo de integração; capacitação de recursos humanos para contribuir para o desenvolvimento; harmonização dos sistemas educativos” (Piñon, 1997, p.187).

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serviços, mas descentraliza a administração da educação, teve grande impacto sobre as dinâmicas de poder econômico e político, promovendo profundas mudanças e reformas nos sistemas de educação superior latino-americanos (Mollis, 1999). O período de reformas neoliberais na América Latina, desde a reforma educacional ocorrida no Chile na década de 1980 (González, 2003), expandiu-se progressivamente em quase todos os países da região e, a partir da recuperação democrática desses países, algumas universidades públicas (México, Colômbia e Argentina) foram se adaptando às demandas de uma agenda internacional promovida pelo Banco Mundial/BM e, mais tarde, pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento/BID; mas houve também, por parte de alguns países (Bolívia e Brasil), severas resistências institucionais (Mollis & Bensimon, 1999). Para alcançar o objetivo proposto no estudo, procedeu-se a uma busca não exaustiva em sítios na internet que abordavam os temas “formação em saúde pública” e “metodologias de avaliação de qualidade”, além da revisão bibliográfica sobre o tema. Quanto aos documentos, priorizou-se, para a Argentina, os documentos referentes à principal instância de avaliação – Comissão Nacional de Avaliação e Acreditação Universitária (Coneau), e, para o Brasil, os documentos da Área de Avaliação da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Ensino Superior (Capes). Por tratar-se de um estudo com abordagem qualitativa e com forte componente descritivo, não houve a intenção de torná-lo reprodutível em larga escala, e sim destacar sua relevância comparativa para outros estudos na América Latina. Nesse sentido, a análise tomou por base as seguintes dimensões: o contexto político-econômico na América Latina nos últimos dez anos (1994-2004), as reformas nos sistemas educacionais (com ênfase na área da pós-graduação stricto sensu) e as metodologias de avaliação de qualidade implementadas. Pretende-se, assim, contribuir com a discussão sobre a implementação de processos de avaliação de qualidade de cursos ou programas de pós-graduação stricto sensu em Saúde Pública, cujos procedimentos metodológicos respeitem as realidades locais e regionais. Reformas da educação superior: reflexos na formação em saúde e relações com a avaliação da qualidade da formação pós-graduada em Saúde Pública Foi na década de 1990, na América Latina, que a avaliação educacional se tornou um dos eixos estratégicos das reformas educacionais. Na área da Saúde Pública, os sistemas de avaliação de qualidade vêm se tornando componentes essenciais dos sistemas de gestão da formação pós-graduada. Em estudo realizado em 2002 para a OPAS (Davini et al., 2002) para analisar os limites e alcances de processos de capacitação lato sensu de profissionais na área da Saúde Pública, com base no enfoque da educação permanente, observouse que muitos dos programas desenvolvidos utilizavam parcialmente os procedimentos de avaliação educacional; ou seja, concentravam-se na avaliação de processo, não seguida da avaliação de resultados. Já outros programas utilizavam instrumentos de avaliação sem a devida correspondência com os objetivos educacionais propostos, transformando a avaliação em um mero instrumento burocrático. O estudo concluiu que é dada à avaliação educacional

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(normativa ou estratégica) importância secundária, embora nos últimos vinte anos tenha havido um grande avanço no campo da avaliação educacional. Antes de proceder à análise dos componentes metodológicos das propostas de avaliação de qualidade da Argentina e do Brasil, será apresentado um breve antecedente da criação dos dois sistemas universitários, buscando estabelecer um paralelo entre as reformas nas áreas da saúde e da educação superior e os processos de avaliação de qualidade da formação pós-graduada. O sistema universitário argentino foi criado no século XVII, com orientação jesuítica e ênfase nas disciplinas humanistas. A partir do século XIX, introduziu-se o modelo francês de transmissão de conhecimento por meio do ensino teórico e erudito. O Brasil, por outro lado, foi um dos últimos países da América Latina a criar sua universidade e seu sistema de educação superior existe desde o século XIX. O modelo de formação é igualmente inspirado no modelo francês e a concepção de integração entre ensino e pesquisa só se materializa após a reforma universitária de 1968 (Morosini, 1994), quando já estavam implantados os cursos de pós-graduação baseados no modelo americano. Na Argentina, é somente em 1992, quando foi promulgada a Lei Federal de Educação, que se faz referência ao conjunto do sistema educativo, incluída a pós-graduação, cujas instituições universitárias já ofereciam cursos desde o final da década de 1980 (Fernández Lamarra, 2002). Na América Latina, durante a década de 1990, as propostas de reforma da saúde e da educação superior faziam parte de um amplo arranjo global e regional das políticas públicas nessa área, com ajuda financeira e monitoramento estratégico de instituições como o BM e o BID (Hortale et al., 2004). Os modelos de avaliação implementados na educação superior variaram de país a país, porém adotando lógicas semelhantes aos quatro modelos descritos anteriormente. Na Argentina, é nessa década que se registra grande expansão de cursos de pós-graduação lato e stricto sensu, devido, entre outros fatores, ao aumento do número de universidades públicas e privadas, à consolidação da área de pesquisa, e ao estabelecimento de um novo “mercado profissional”, com a exigência de maior competitividade e incorporação de novas tecnologias. Do ponto de vista dos processos pedagógicos, essa área, embora menos atrelada às tradicionais práticas institucionais e pedagógicas das universidades, mantém inalterados os objetivos dos cursos, conteúdos didático-pedagógicos e processos de avaliação (Fernández Lamarra, 2002). Até 1995, quando foi promulgada a Lei de Educação Superior, não havia órgão de controle ou avaliação dos cursos de graduação e pós-graduação. Com a criação da Coneau, em 1996, teve início um processo voltado para o estabelecimento de um sistema de avaliação e credenciamento6 desses cursos. Seus objetivos são: realizar a avaliação institucional em todas as universidades; credenciar cursos de graduação e pós-graduação; emitir recomendações sobre projetos de novas universidades, e reconhecer instituições privadas (Koifman, 2004). No Brasil, entre as décadas de 1960 e 1980, foram desenvolvidas, nas universidades, experiências de avaliação pontuais e pouco integradas; com a redemocratização do país, em meados da década de 1980, esse processo institucionaliza-se em duas vertentes no Ministério de Educação: avaliação

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Nas referências de língua espanhola, utiliza-se o termo “acreditación” para definir procedimentos de credenciamento de cursos, embora o significado que adotamos seja o de “uma prática estratégica para controlar e garantir qualidade acadêmica e pedagógica” (Hortale et al ., 2002). Para fins da discussão das experiências brasileira e argentina em avaliação, optouse por utilizar, neste artigo, o termo “credenciamento”, que reproduz com mais exatidão o conteúdo das experiências. 6


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institucional e qualidade dos cursos oferecidos. A área da pós-graduação stricto sensu, no entanto, estava mais adiantada, realizando avaliações desde 1976. Apesar desses limites, as avaliações tornaram-se paulatinamente obrigatórias e incorporadas à agenda das instituições de ensino superior. Em 2001, é criado o Plano Nacional de Educação, com vigência de dez anos, e nele instituído o Sistema Nacional de Avaliação e o estabelecimento dos mecanismos necessários ao acompanhamento das suas metas (Brasil, 2001). Nessa proposta, aparece, de forma explícita, a preocupação de expandir a educação superior com qualidade. Dentre suas 23 metas, cinco referem-se à institucionalização de um sistema de avaliação, interno e externo, com a finalidade de (re) credenciamento e fomento, englobando os setores público e privado, nas dimensões institucional e de cursos. Em 2004, é lançado o Plano Nacional de Pós-Graduação/PNPG 2005 - 2010 (Capes, 2005), consolidando o que foi apresentado nos planos anteriores (I, II, III e IV). Nele propõe-se que a avaliação se dê com base na qualidade e excelência dos resultados, na especificidade das áreas de conhecimento e no impacto dos resultados na comunidade acadêmica e empresarial e na sociedade. Cada área do conhecimento deve mostrar, com indicadores relativos, sua expressão científica e social no contexto nacional e internacional, embora os indicadores não sejam definidos. A área da Saúde Pública, de natureza multiprofissional e interdisciplinar, estabelece-se nesse cenário como formação pós-graduada lato e stricto sensu e, ao longo dos anos, as instituições formadoras foram adequando seus projetos pedagógicos a uma realidade de saúde que é, hoje, muito mais complexa, como descrita na introdução deste artigo. As competências dos profissionais de Saúde Pública foram se reestruturando progressivamente, exigindo novas habilidades, capacidades e atitudes. De acordo com Rovere (2003, p.7): A qualidade de um bem ou um serviço – neste caso, a educação em saúde pública – se materializa no valor que essa formação agrega às práticas profissionais no campo, avaliadas sob a perspectiva das necessidades e expectativas dos empregadores, profissionais e os beneficiários dessas práticas: alunos, serviços de saúde e população. Se esse valor agregado não for estável – pode aumentar ou diminuir de acordo com o que é oferecido pelo curso em função de expectativas e necessidades dos alunos sempre em transformação – a qualidade se torna um conceito relativo, um valor comparativo, sempre social e historicamente situado. O juízo de valor sobre o bem ou serviço resulta, em última instância, de uma comparação com outras alternativas, e sempre podem melhorar. Por isso se afirma que a qualidade constitui o verdadeiro objetivo que se move como o horizonte e não pode parar sem um contínuo esforço para melhorar suas propostas.

Se, no Brasil, o processo de Reforma Sanitária, consolidado em 1988, influencia a reforma curricular de todas as profissões de saúde e se viabiliza no final da década de 1990, com as Diretrizes Curriculares, refletindo na formação pósgraduada lato e stricto sensu, na Argentina as propostas de reforma do currículo, sobretudo, na graduação em Medicina, ainda não estão integradas com as propostas de reforma do setor saúde, voltadas para a atenção primária.

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Usando como exemplo a Faculdade de Medicina de Universidade de Buenos Aires, lá as atividades práticas são desenvolvidas, sobretudo, nos hospitais (universitário e não universitário). Isso faz pensar que não existe uma grande articulação do curso com o sistema público de saúde e com a formação do médico conhecendo a prática do sistema no qual deverá atuar (Koifman, 2004). E essa característica difere bastante da atual tendência dos cursos de formação em saúde brasileiros com base nas Diretrizes Curriculares7. Caso Argentina – padrões compatíveis com o quê? Na Argentina, juntamente com a Lei de Educação Superior, a Coneau é criada em 1995 e implementada em 1996 e realiza os processos de avaliação e credenciamento dos programas de pós-graduação stricto sensu na área da Saúde Pública. É encarregada da convocação dos cursos para que apresentem uma auto-avaliação segundo guia elaborado e fornecido previamente. Posteriormente, um comitê de pares se reúne – acadêmicos e profissionais com experiência docente e de gestão – para examinar a documentação de vários cursos da mesma especialidade, previamente à consulta às universidades sobre possíveis recusas dos pares. A Coneau, levando em conta a opinião dos pares, elabora um parecer e classifica o curso ou programa entre as categorias A, B ou C, segundo sua qualidade. É a Resolução n° 1.168 do Ministério da Educação que estabelece os critérios mínimos de qualidade e, na área da Medicina e da Saúde Pública, os padrões gerais definidos para qualquer tipo de pós-graduação foram complementados pelo Relatório da Comissão Assessora de Pós-graduação em Ciências da Saúde. As principais funções da Coneau estão resumidas no Quadro 1. A Lei que instituiu a Coneau também prevê a criação de agências privadas para realizar tais procedimentos. De acordo com Fernández Lamarra (2002), ela tem um perfil bastante diferenciado de instituições ou agências semelhantes, na medida em que atua tanto com avaliação quanto credenciamento de instituições oficiais e privadas e de carreiras de graduação e pós-graduação8. Na definição dos padrões e critérios, foram feitas adaptações às metodologias utilizadas em outros países, como: Estados Unidos, França, Inglaterra, Holanda, Espanha, Chile e Brasil. Foram adotados como princípios da avaliação institucional: conhecer, compreender e explicar como funcionam as universidades, para sua melhoria; contribuir no aperfeiçoamento de suas práticas, em especial às relacionadas com a tomada de decisão, e melhoria na compreensão que os atores têm de sua instituição, estimulando a reflexão sobre o sentido e significado das atividades que realizam (Fernández Lamarra, 2002). Os padrões utilizados nas avaliações também estão resumidos no Quadro 1. Cada padrão subdivide-se em critérios.

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No Brasil, a construção das diretrizes curriculares na área de saúde se deu entre os anos de 1999 e 2001, em um processo envolvendo ampla mobilização das escolas e dos atores da saúde, que conseguiram encaminhar suas propostas contra uma primeira versão apresentada e considerada conservadora por esses mesmos atores. O resultado foi que as diretrizes apresentadas para os cursos de Medicina refletem as propostas dos movimentos de mudança existentes na área (Abem, Cinaem etc.).

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Até a década de 1990, não existiam, na Argentina, cursos privados de Medicina. Com a abertura dos cursos de Medicina nas faculdades particulares, passa a existir uma preocupação com algum nível de controle e regulamentação. E, a partir dessa época, começam a ser implementados os projetos para os programas de avaliação e, fundamentalmente, o trabalho da CONEAU. Além disso, as discussões do Mercosul Educativo impulsionaram a necessidade de se estabelecerem as diretrizes curriculares e os padrões para os cursos de Medicina.

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Quadro 1. Características das instâncias de normatização e acompanhamento de processos de avaliação de qualidade de cursos e programas de pós-graduação na Argentina e Brasil Países

Argentina (Coneau)

Brasil (Capes)

Propiciar a consolidação e qualificação do sistema de pós-graduação em conformidade com critérios de excelência reconhecidos internacionalmente; Promover a melhoria da qualidade da oferta dos cursos de pós-graduação; Promover a formação de recursos humanos altamente qualificados, tanto para as atividades acadêmicas de docência e pesquisa como para a especialização profissional; Oferecer à sociedade informação confiável sobre a qualidade da oferta educativa de pósgraduação, a fim de ampliar sua capacidade de escolha.

Subsidiar o Ministério da Educação na formulação de políticas para a área de pósgraduação; Coordenar e avaliar cursos de pós-graduação no país; Estimular, mediante bolsa de estudo, auxílios e outros mecanismos, a formação de recursos humanos altamente qualificados para a docência de grau superior, a pesquisa e o atendimento da demanda dos setores públicos e privados.

Especialização, mestrado e doutorado.

Mestrado e doutorado*.

Baseado nos seguintes padrões: marco institucional do curso (quatro critérios), programa acadêmico (três critérios), corpo docente (dois critérios), corpo discente (três critérios), infraestrutura (quatro critérios)

Baseado nos seguintes quesitos: proposta do programa (cinco critérios), corpo docente (quatro critérios), atividades de pesquisa (seis critérios), atividades de formação (quatro critérios), corpo discente (cinco critérios), teses e dissertações (quatro critérios), produção intelectual (três critérios).

Freqüência

Trienal

Acompanhamento anual e avaliação trienal.

Composição comitê

Pares acadêmicos

Pares acadêmicos.

Características

Objetivos

Modalidade de pós-graduação

Proposta metodológica

* No Brasil não há avaliação regular para cursos de especialização.

Para o padrão “Marco institucional do curso”, são definidos quatro critérios: (a) proposta da instituição referida às regulamentações, resoluções, ou decretos vigentes no sistema de pós-graduação; (b) regulamentação referente ao funcionamento específico da carreira cujo credenciamento se solicita; (c) definição dos objetivos da carreira, fundamentos do programa acadêmico e de atividades da temática abordada; (d) será considerada a apresentação de carreiras conjuntas ou interinstitucionais, com o objetivo de aproveitar o potencial acadêmico, científico e tecnológico das instituições universitárias do país, associadas entre si ou com instituições estrangeiras, que, num esforço conjunto para melhorar a oferta educativa, reúnam recursos humanos e materiais suficientes. Os requisitos para o credenciamento da carreira poderão ser complementados por meio da cooperação entre as instituições envolvidas.

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Para isso, é imprescindível a existência de um convênio específico entre as unidades acadêmicas envolvidas. Para o padrão “Programa acadêmico”, são três os critérios: (a) projeto (antecedentes, relevância acadêmica e/ou profissional, objetivos, requisitos de admissão, programa de atividades acadêmicas, regulamento da tese, metodologia de seguimento e avaliação dos alunos, e condições para outorgar o título); (b) doutorados e mestrados personalizados (as instituições poderão oferecer uma modalidade de mestrado e doutorado no qual o programa seja apresentado pelo orientador e aprovado pelo comitê acadêmico em função do tema proposto); (c) dedicação (distribuição da carga horária em unidades de diversa duração e formato – cursos, seminários, oficinas de trabalho). Para o padrão “Corpo docente”, são dois os critérios: (a) número de docentes estáveis e convidados; (b) número de orientadores. Para o padrão “Corpo discente”, são três os critérios: (a) política, processos e condições de admissão, avaliação, promoção e titulação dos alunos; (b) orientação adequada em relação ao programa acadêmico e ao título; (c) coleta e sistematização de dados referidos à evolução da matrícula, taxas de aprovação, retenção e titulação, e toda outra informação importante a esse respeito. Para o padrão “Infra-estrutura”, são quatro os critérios: (a) instalações e equipamentos (acesso, laboratórios, equipes e recursos didáticos adequados para as atividades que se desenvolvem, guardando relação com as necessidades geradas no desempenho de tais atividades); (b) biblioteca (acesso, acervo e atualização); (c) informatização (acesso a equipamentos de informática e a redes de informação e comunicação adequados às necessidades das atividades que se desenvolvem); (d) disponibilidade para pesquisa e prática profissional. Em reunião realizada em 2003 (Borrel, 2004), os representantes dos cursos de pós-graduação strictro sensu em Saúde Pública concluíram que os critérios utilizados pela Coneau não são suficientes, pois as avaliações não levam em consideração os elementos distintivos da formação no campo da Saúde Pública, que tem uma tripla base: docência-pesquisa-gestão, deixando indeterminado se o curso tem qualidade ou não para o nível de formação proposto (lato ou stricto sensu). Caso Brasil – os padrões adotados atendem especificidades? No Brasil, a instância governamental que normatiza e acompanha os programas e cursos de pós-graduação stricto sensu é a Capes. Até a última avaliação trienal, em 2004, foi utilizado um instrumento-padrão por subárea do conhecimento, com critérios ponderados de acordo com a área de avaliação específica. Para a subárea do conhecimento “saúde” – cujas áreas de avaliação são: Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Medicina I, Medicina II, Medicina III, Odontologia e Saúde Coletiva –, o instrumento possuía sete quesitos, cada um composto pelos seguintes critérios, com as respectivas ponderações. No quesito “Proposta do programa”, cinco critérios: (a) coerência e consistência da proposta do programa; (b) adequação e abrangência das áreas de concentração; (c) adequação e abrangência das linhas de pesquisa; (d) proporção de docentes, pesquisadores, discentes-autores e outros participantes; (e) infra-estrutura (laboratórios, recursos de informática e financeiros).

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No quesito “Corpo docente”, quatro critérios: (a) composição e atuação do corpo docente, vínculo institucional e dedicação; (b) dimensão do núcleo de referência docente 6 (NRD6) relativamente ao corpo docente. Atuação do NRD6; (c) abrangência e especialização do NRD6 relativamente às áreas de concentração e às linhas de pesquisa; (d) intercâmbio ou renovação dos docentes, participação de outros docentes. No quesito “Atividades de pesquisa”, seis critérios: (a) adequação e abrangência dos projetos e linhas de pesquisa em relação às áreas de concentração; (b) vínculo entre linhas e projetos de pesquisa; (c) adequação da quantidade de linhas e projetos de pesquisa em andamento em relação à dimensão e qualificação do NRD6; (d) participação do corpo discente nos projetos de pesquisa; (e) financiamento, participação em programas institucionais de fomento, outras fontes; (f) desenvolvimento de linhas e projetos de pesquisa colaborativos e inter-institucionais. No quesito “Atividades de formação”, quatro critérios: (a) adequação e abrangência da estrutura curricular relativamente à proposta do programa e as suas áreas de concentração e ou linhas de pesquisa. Adequação e abrangência das disciplinas ministradas em relação às linhas e projetos de pesquisa; (b) distribuição da carga letiva e carga horária média compatível com a dimensão do NRD6. Participação de outros docentes; (c) quantidade de orientadores do NRD6 relativamente à dimensão do corpo docente. Distribuição da orientação entre os docentes e número médio de orientados por docente; (d) atividades letivas e de orientação nos cursos de graduação. No quesito “Corpo discente”, cinco critérios: (a) dimensão do corpo discente em relação à dimensão do NRD6; (b) número de orientandos em relação à dimensão do corpo discente; (c) número de titulados e proporção de desistência e abandono em relação à dimensão do corpo discente; (d) número de discentesautores da pós-graduação em relação à dimensão do corpo discente; (e) atividades de integração entre pós-graduação e graduação. No quesito “Teses e dissertações”, quatro critérios: (a) vínculo das teses e dissertações com áreas de concentração e com linhas e projetos de pesquisa. Adequação ao nível dos cursos; (b) tempo médio de titulação de bolsistas, tempo médio de bolsa. Relação entre os tempos médios de titulação de bolsista e não bolsista; (c) número de titulados em relação à dimensão do NRD6. Participação de outros docentes; (d) qualificação das bancas examinadoras. Participação de membros externos. No quesito “Produção intelectual”, três critérios: (a) adequação dos tipos de produção à proposta do programa e vínculo com as áreas de concentração, linhas e projetos de pesquisa ou teses e dissertações; (b) adequação dos veículos ou meios de divulgação. Quantidade e regularidade em relação à dimensão do NRD6. Distribuição da autoria entre os docentes; (c) autoria e co-autoria de discentes. Em 2001, observadores estrangeiros presentes na avaliação trienal realizada pela Capes fizeram comentários sobre os critérios de avaliação utilizados. Em artigo recente (Hortale, 2003), discutiram-se as características desses critérios e a questão da qualidade do ensino – aspecto pouco desenvolvido no atual modelo de avaliação da Capes –, identificando algumas tendências hoje em curso, como a de que “transformar essas avaliações, de caráter predominantemente

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quantitativo, e insuficientes para a verificação da melhoria de qualidade da educação pretendida poderá contribuir para a melhor organização de esforços no plano institucional, docente e discente” (p.1840). Embora em 2004 tenha sido promulgada lei que institui o “Sistema Nacional de Avaliação da Educação Superior” (Brasil, 2004), ela é restrita aos cursos de graduação, deixando-se à Capes a atribuição de realizar avaliação dos programas de pós-graduação do país. Por outro lado, o atual PNPG (Plano Nacional de Pós-Graduação), ao fazer referência à avaliação, considera que ela deva ser baseada “na qualidade e excelência dos resultados, na especificidade das áreas de conhecimento, e no impacto dos resultados na comunidade acadêmica e empresarial e na sociedade” (Capes, 2005, p.63). Ainda que o PNPG reafirme a necessidade de os índices refletirem “a relevância do conhecimento novo, sua importância no contexto social e o impacto da inovação tecnológica no mundo globalizado e competitivo” (p.63), não sugere mudanças nos critérios do atual sistema de avaliação implementado pela Capes. Considerações finais O estudo, ainda que limitado pelo forte componente descritivo, analisou a singularidade de metodologias utilizadas em processos de avaliação da qualidade da formação pós-graduada em Saúde Pública em dois países da América Latina – Argentina e Brasil. Ambos os países estão passando por processos de reformulação de seus sistemas educacionais, o que inclui a implementação ou consolidação de processos de avaliação. Mesmo existindo semelhanças em diversos aspectos, o exame das realidades brasileira e argentina revela diferenças que não devem ser negligenciadas (Koifman, 2004) . Uma semelhança diz respeito à natureza dos órgãos que atuam na área de pós-graduação nos dois países – Coneau e Capes, que não é a de avaliar a qualidade dos cursos e programas. Em outro artigo (Hortale et al., 2004), a qualidade foi entendida, de acordo com Royero (2003, p.2), enquanto “categoria fundamental para conduzir a avaliação das instituições de educação superior no mundo”; e foram destacados seus atributos: (a) multidimensional e complexa, abarcando os processos educativo e social; (b) categoria socialmente determinada, referida a contextos socioeconômicos específicos; (c) associada à transformação e adaptação contínua dos sistemas educativos; (d) integra-se ao processo de eficiência social das instituições de educação superior. Com base na definição acima, observou-se que, no caso argentino, a Coneau tem, como atribuição avaliar e, ao mesmo tempo, credenciar seus cursos, usando critérios que se aproximam dos atributos da qualidade. A Capes, por outro lado, originalmente uma instância de credenciamento, realiza a avaliação para processos de recredenciamento sem explicitar quais os critérios de qualidade que utiliza – o que já foi evidenciado em estudo anterior (Hortale, 2003). O fato de a Capes dispor de um instrumento mais aperfeiçoado pode ser entendido por sua experiência de mais de trinta anos, ao contrário da Coneau, criada em 1995. Também foram identificadas algumas debilidades nesses processos. Em ambos

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os casos, há ambigüidade no conceito de qualidade do ensino superior. No Brasil, a qualidade do ensino superior é identificada, apenas, como excelência acadêmica, ou seja, pelo número de pesquisas e publicações. Os critérios de qualidade do ensino superior, ainda que pouco explicitados, não estão associados ao uso social dos conhecimentos produzidos pela pesquisa científica ou adquiridos pelos alunos. Spagnolo & Calhau (2002) apontaram que o sistema de avaliação da Capes está mais orientado para a pesquisa do que para a qualidade do ensino. No instrumento de avaliação utilizado, não há indicadores próprios para se avaliarem os métodos de ensino; a qualidade é inferida a partir da análise do número de publicações, da qualificação do corpo docente, das orientações realizadas e da carga horária docente no Programa. Em ambos os países, a avaliação ainda é associada a supervisão e controle, e não a redirecionamento e reorientação do ensino. Pode-se identificar um isomorfismo do sistema de avaliação nos dois países; ou seja, os cursos devem ajustar-se a um modelo padrão definido pelos especialistas. Finalmente, pode-se afirmar que a experiência de avaliação do ensino superior já acumulada em ambos os países, embora insuficiente no que diz respeito aos seus atributos de qualidade, possibilita avançar no aprimoramento dos procedimentos utilizados, como a proposta do Sistema Nacional de Avaliação no Brasil – se bem que, como dito anteriormente, restrita aos cursos de graduação –, e a da Coneau, na Argentina. Isso já seria uma grande contribuição à melhoria da qualidade do ensino superior.

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HORTALE, V.A.; KOIFMAN, L. Programas de postgrado en Salud Pública en Argentina y Brasil: orígenes históricos y tendencias recientes de los procesos de evaluación de la calidad. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.21, p.119-30, jan/abr 2007. El trabajo trata del análisis de la singularidad de metodologías utilizadas en procesos de evaluación de la calidad de la formación de postgrado en Salud Pública en dos países de la América Latina -Argentina y Brasil-. Se hizo una búsqueda en sitios de Internet que abarcaban los temas “formación en salud pública” y “metodologías de evaluación de la calidad”, además de la revisión de los documentos y bibliografía a respecto del tema. El análisis consideró las siguientes dimensiones: el contexto político-económico latinoamericano en los últimos diez años (1994-2004), las reformas en los sistemas educacionales (con énfasis en el área de postgrado) y las metodologías de evaluación de la calidad implementadas. Pudimos identificar semejanzas entre los sistemas de evaluación actuales en los dos países, así como debilidades en esos procesos: evaluación asociada a la supervisión y control y no al redireccionamiento y reorientación de la enseñaza y obligatoriedad de los cursos de adaptarse a un modelo estándar definido por los expertos. PALABRAS CLAVE: enseñanza. evaluación de la calidad. programas de postgrado. salud pública. evaluación educacional.

Recebido em 07/10/05. Aprovado em 24/11/06.

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La formación de posgr ado en Epidemiología: posgrado estrategias pedagógicas de una experiencia

Ana Cecília Augsburger 1 Sandra Silvana Gerlero 2 Ernesto Taboada 3

AUGSBURGER, A.C. ET AL. The formation of professionals in the Epidemiology graduate course: the teaching strategies of an experiment. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.21, p.131-42, jan/abr 2007. The article describes and evaluates the experience of designing and implementing a graduate educational project aimed at training health professionals in the Epidemiology area. The teaching-learning experiment, linked to the development of field-work in the formation of Epidemiology specialists, is analyzed with the purpose of deepening our reflections on the different teaching strategies adopted, and especially of valuing the innovation possibilities allowed by critical teaching. First, we deal with the social and health context within which the career in Epidemiology in the National University of Rosario (Argentina) is designed and implemented. Then, we look in detail at the possibilities for integrating educational practices and health interventions through the preparation of a curriculum plan. Finally, we examine the teaching strategy adopted. The paper concludes by identifying some of the challenges emerging from this educational evaluation. KEYWORDS: health professional education. graduate course. Epidemiology. educational evaluation. pedagogical strategy. El artículo describe y analiza la experiencia de elaboración e implementación de un proyecto educativo destinado a formar profesionales de la salud en el área epidemiológica. Con el propósito de profundizar la reflexión en torno a las diferentes estrategias pedagógicas adoptadas y, en particular valorar las posibilidades de innovación que la pedagogía crítica permite, se analiza la experiencia de enseñanza-aprendizaje vinculada al desarrollo de trabajos de campo en la formación de especialistas en Epidemiología. En primer lugar se aborda el contexto sociosanitario en el cual se diseña e implementa la carrera de Epidemiología en la Universidad Nacional de Rosario (Argentina). Luego se profundiza en las posibilidades de integración entre prácticas educativas e intervenciones sanitarias a través de la elaboración del plan curricular; para finalmente examinar la estrategia pedagógica adoptada. Se concluye identificando algunos de los desafíos que se presentan con base en la evaluación educativa realizada. PALABRAS CLAVE: formación en salud. posgrado. Epidemiología. evaluación educativa. estrategia pedagógica.

Coordinadora, área de Trabajo de Campo, carrera de Especialización en Epidemiología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, Argentina. <augsburgerc@yahoo.com.ar>

1

Subdirectora, carrera de Especialización en Epidemiología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. <sgerlero@enetemail.com.ar>

2

Director, carrera de Especialización en Epidemiología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. <carreradeepidemiología@asocmedrosario.com.ar>

3

1

Pasaje 12 de octubre, 860 Rosario, Argentina

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AUGSBURGER, A.C. ET AL.

Introducción Este documento, elaborado bajo la forma de un ensayo, describe la experiencia de elaboración e implementación de un proyecto educativo destinado a formar profesionales de la salud en el área epidemiológica. Con el propósito de profundizar la reflexión en torno a las diferentes estrategias pedagógicas adoptadas, y en particular valorar las posibilidades de innovación que la pedagogía crítica permite, se analiza la experiencia de enseñanza-aprendizaje vinculada al desarrollo de trabajos de campo en la formación de especialistas en Epidemiología. Atendiendo a la experimentación acumulada transcurridos ocho años de labor, resulta fructífero hacerla pública para someterla a la crítica y contribuir a acrecentar el debate sobre los modos de enseñar Epidemiología, en el marco de un escenario regional compuesto por un relevante desarrollo científico técnico de la disciplina, una incipiente inclusión en el área académica, y una paulatina aunque todavía escasa intervención en los procesos de planificación y programación de los servicios de salud. Aún cuando la delimitación científica del objeto de la disciplina, el estudio de los procesos de salud–enfermedad en los grupos humanos, ubica a ésta como un conocimiento estructurante del campo de la Salud Pública, en los procesos formativos de los trabajadores del sector sanitario mantiene una posición secundaria o accesoria. El diseño y la implementación de la Carrera de Post Grado de Especialización en Epidemiología dependiente de la Universidad Nacional de Rosario parten del tal reconocimiento y buscan, en base a un diagnóstico de situación en diferentes espacios, contribuir a revertir tal estado. El carácter interdisciplinario que atraviesa el proceso de constitución histórica de la disciplina, involucrando conocimientos relativos a las ciencias biológicas, a las ciencias exactas y a las ciencias sociales (Torres & Czeresnia, 2003), así como la necesidad de sostener la interlocución entre esos distintos campos disciplinares, da cuenta de un potencial significativo a la hora de contribuir en las transformaciones de la formación y de las prácticas sanitarias. Diseño e implementación de la Carrera de Epidemiología: el contexto socio - sanitario La Carrera de Especialización en Epidemiología, que data del año 1997, deviene de un convenio de colaboración entre tres instituciones, la Universidad Nacional de Rosario, la Municipalidad de la misma ciudad y la Asociación Médica de Rosario, que establece como unidad ejecutora al Instituto de la Salud “Juan Lazarte”. Durante la década previa a su iniciación el Centro de Estudios Sanitarios y Sociales (CESS) dependiente de la Asociación Médica de Rosario, incentiva y desarrolla diferentes estrategias de formación en salud pública destinadas a la generación de cuadros técnicos locales. La Epidemiología, marcando un área de vacancia del desarrollo sanitario de la región, es incorporada en las diversas actividades educativas organizadas. Producto de ese proceso, y acompañado por el desarrollo en investigación del CESS, se genera un equipo de personas que con experiencias profesionales y disciplinares diversas, asume estratégicamente la

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labor de planificar y viabilizar la formación sistemática en Epidemiología. La misma debe ser adecuada a la reglamentación vigente en el ámbito de la Universidad Nacional de Rosario, que establece las directrices para la formación de post graduación profesional, distinguiendo tres tipos de carreras Doctorado, Maestría y Especialización, con diversa finalidad, jerarquía de titulación y compromiso temporal. Sosteniendo un trabajo de carácter colectivo bajo la coordinación de la Dra. María del Carmen Troncoso, se analizan diferentes modelos de diseño curricular hasta concretar el plan académico bajo la forma de una Carrera de Especialización. Constituye un punto central del debate el cuestionamiento e interpelación de las insuficiencias que presentaría una currícula organizada en disciplinas (Saupe & Wendhausen, 2005). Con el fin de superar una perspectiva segmentada del conocimiento se arriba a un plan curricular sostenido y fundado en la identificación de problemas que organizados en áreas, delimitan realidades sanitarias particulares para su intervención. Entre los fundamentos que se explicitan al momento de institucionalizar la enseñanza universitaria de la Epidemiología, se vinculan el contexto científico y social particular caracterizado por un conjunto articulado de componentes relativos a la realidad político-sanitaria, y al ámbito de la formación profesional en el campo de la salud colectiva, con su expresión en el escenario local. En el diagnóstico se identifican insuficiencias del sector salud en cuanto a la disponibilidad de profesionales capaces de analizar la complejidad que plantean los problemas de salud-enfermedad y las necesidades de atención de la población, como también, requerimientos del proceso de gestión para valorar la eficacia social de las respuestas de los servicios asistenciales. Los aportes del pensamiento estratégico en salud, los cambios en el papel del Estado ante las situaciones de crisis económico-social del país y la región, repercuten en la práctica de la Epidemiología produciendo un debate acerca de su objeto y su función, e implican la redefinición del perfil profesional competente para desempeñarse en la compleja realidad sanitaria. Al contextualizar el espacio social, demarcado como área de influencia de la Universidad Nacional de Rosario, queda delimita una región que tiene por centro de desarrollo la ciudad de Rosario, y en la que habitan grupos de población con desarrollos sociales desiguales y características epidemiológicas heterogéneas. En ella se inserta un espacio social multifacético en el que conviven zonas urbanas con áreas rurales de pequeño tamaño; y al interior de la ciudad se extienden progresivamente zonas marginales donde residen grupos poblacionales en su mayoría excluidos. Para dar respuesta a las necesidades de salud de esta población que junto con áreas que conforman lo que se denomina el gran Rosario supera el 1.000.000 de habitantes, se han desarrollado principalmente servicios de atención médica con jurisdicción provincial, municipal, de obras sociales y privados. Inicialmente sólo es el sector estatal, el que cuenta con unidades o departamentos de Epidemiología, mientras que en el resto son escasas las áreas dedicadas a la práctica de la misma. Durante la última década se ha dado en el municipio de Rosario un proceso de desconcentración y descentralización político-administrativa y de gestión que divide la ciudad en seis distritos. En dicho proceso, la secretaría de salud del estado municipal, ha priorizado el desarrollo de la estrategia de atención

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primaria, el conocimiento de las necesidades sanitarias de la población promoviendo acciones que permitan disminuir las inequidades en salud, la búsqueda de la eficiencia y eficacia de los recursos del sector, de la mejora de la calidad de la atención; y de la formación y capacitación de sus profesionales. Tanto los cambios que presenta el sector público de salud, como la generación de nuevos modelos de organización de los servicios de salud pertenecientes al sector privado y de obras sociales ponen en evidencia la necesidad de desarrollar y sistematizar la formación de los profesionales en el campo epidemiológico. El papel de la formación en Epidemiología queda colocado como una instancia privilegiada para hacer posible nuevos abordajes de las prácticas en salud que, orientadas al estudio de los problemas de salud-enfermedadintervención de la población, se vean incentivadas con la llegada de epidemiólogos a los equipos de trabajo en los servicios, a incorporar tanto la integralidad del cuidado de la salud, cuanto la dimensión poblacional. En síntesis, la multiplicidad y diversidad de problemas que debe abordar la Epidemiología a consecuencia de los permanentes cambios en los patrones epidemiológicos, las nuevas tendencias en las políticas sociales, en particular en salud, y las transformaciones en el sistema de salud y en las modalidades de atención, ponen en evidencia la necesidad de la formación permanente de los trabajadores y de los equipos, dotándolos de las herramientas adecuadas para abordar la complejidad creciente del escenario socio-sanitario. El diseño curricular como instrumento de integración entre prácticas educativas e intervenciones sanitarias El vasto desarrollo actual teórico y metodológico que reúne la Epidemiología ha otorgado mayor visibilidad a las tensiones paradigmáticas que la atraviesan respecto a los modos de legitimarse en su producción de conocimiento científico, y que se expresan a través de la variedad de definiciones con que se circunscribe su objeto de estudio. En tal sentido, y reconociendo la multiplicidad de paradigmas que hacen de las ciencias un sustantivo plural, institucionalmente se espera contribuir al análisis de la situación de salud local, regional y nacional, promoviendo un abordaje temático de la Epidemiología a través de la contextualización de los problemas sanitarios. Si el objeto de estudio se delimita como los procesos de salud-enfermedad de las poblaciones, las respuestas sociales a esos procesos y la articulación entre ambos campos, se incluye en la nominada Epidemiología crítica que compromete su núcleo en pos de la transformación de las situaciones sanitarias insatisfactorias. Para abordar la complejidad que presenta la ciencia epidemiológica aplicada a la resolución de problemas concretos de salud-enfermedad-intervención, el proyecto educativo se organiza a través de un plan curricular sustentado desde un enfoque multiprofesional e interdisciplinario. El proceso de formación persigue objetivos de diferente índole: el primero de ellos se orienta hacia logros de carácter cognoscitivo, que promueven la transmisión y adquisición de los desarrollos conceptuales y metodológicos más actuales del campo epidemiológico. El segundo objetivo establece el interés de avanzar en la comprensión y análisis de la realidad de salud local, es decir de sellar una fuerte relación entre las herramientas conceptuales que la disciplina brinda y su

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aplicabilidad con referencia a las situaciones sanitarias en el contexto local y regional en el que la Carrera se desenvuelve. El tercero, que agota la enunciación de los objetivos, se plantea la dimensión más instrumental de la ciencia epidemiológica, destacando el valor de la producción de conocimiento científico relevante en función de la posibilidad de transformar la realidad sanitaria local (Universidad Nacional de Rosario, 1997). Dos ejes diferenciados estructuran el plan de estudios: uno parcelado en tres áreas temáticas específicas, y otro que nuclea los trabajos de campo. Las tres áreas temáticas que vertebran el plan de estudios toman, cada una de ellas, puntos de partida diferenciados: la primera los problemas de saludenfermedad, teniendo por núcleo el estudio de patrones de morbi-mortalidad, la segunda las poblaciones, tomando como centro el análisis de los perfiles de salud-enfermedad, y la tercera los servicios de salud, considerando el vínculo de la Epidemiología con la evaluación, la planificación y la gestión sanitaria. A su vez, cada una de estas áreas se organiza bajo el desarrollo de tres asignaturas a cargo de expertos en las temáticas específicas que ellas abordan. Tanto en la formulación de los objetivos cuanto en el recorrido conceptual, las áreas sostienen la continuidad del plan en su conjunto, evitando así la fragmentación en asignaturas aisladas e inconexas (Figura 1).

Figura 1. Plan de estudios de la Carrera de Especialización en Epidemiología

Plan de estudios

Patrones de morbimortalidad

Enfermedades transmisibles

Perfiles de salud-enfermedad

Epidemiología aplicada a los servicios de salud

Epidemiología y espacio urbano-rural

Inteligencia epidemiológica

Enfermedades crónicodegenerativas

Epidemiología y Trabajo

Estado y sistemas de salud

Problemas vinculados a la Salud Mental

Epidemiología y Género

Epidemiología y servicios de salud

Trabajo de Campo I

Trabajo de Campo II

Trabajo de Campo III

Idioma

Trabajo final Fuente: Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario, Res. C.S. n167 264/97, 1997.

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Los trabajos de campo, que constituyen el segundo eje, recorren transversalmente las áreas de contenidos específicos del plan de estudios, y presentan un esquema de correlatividad que los reúne en una producción final de carácter unitario. El punto de partida para su desarrollo es la identificación y elaboración de un problema epidemiológico extraído de la realidad sanitaria local o regional, utilizando como insumo los análisis de salud concretos relativos a las necesidades y demandas de la población de referencia. Los trabajos de campo están orientados a que los alumnos adquieran las habilidades suficientes para elaborar el diseño de un trabajo de investigación epidemiológica y analizar las dificultades inherentes a su ejecución, así como examinar críticamente los objetivos de producción de conocimiento con especial énfasis en las posibilidades de transferencia institucional. Los alumnos deben también analizar la viabilidad y la factibilidad de desarrollarlo durante el tiempo programado. El proceso concluye elaborando un trabajo final (tesina) que el profesionalalumno realiza en forma individual sobre un problema epidemiológico de su elección. El objetivo es la aplicación de los conocimientos específicos adquiridos en la Carrera a la investigación de un problema epidemiológico de relevancia. Se concibe que la utilización sistemática en la práctica de herramientas conceptuales incorporadas consolida el objetivo de formar especialistas sólidamente capacitados tanto en los aspectos teóricos cuanto en el manejo de los métodos y las técnicas que constituyen la práctica epidemiológica. La instancia de evaluación de los trabajos finales, en la que participan expertos, se instala como dispositivo para reflexionar acerca de la calidad del producto científico y del uso social del conocimiento epidemiológico. La estrategia pedagógica: colocando las prácticas sanitarias en el centro de la formación El conjunto del desarrollo curricular se apoya como referencial institucional y pedagógico en la capacidad renovadora que la pedagogía crítica otorga a los procesos de enseñanza–aprendizaje. De ella se adoptan una serie de principios que direccionan la actividad educativa: . La interrogación sobre lo cotidiano de las prácticas sanitarias como organizadora de los conocimientos . La priorización de objetivos que faciliten la articulación entre teoría y práctica . El desarrollo temático organizado a partir de los problemas que genera la comprensión de la realidad . El contexto sanitario instalado como mediatizador de los contenidos y las estrategias de aprendizaje . El conflicto como motor de la dinámica social y puerta de entrada al conocimiento . La centralidad en la actividad del alumno y la capacidad receptiva y expectante del docente . La reflexión crítica sobre la realidad y la producción grupal como ejes del proceso pedagógico . La problematización como principal herramienta didáctica

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Al adoptar la noción de campo se busca posicionar al alumno en situación de análisis de la realidad institucional y sanitaria en la que desarrolla su práctica laboral para extraer de allí nudos críticos que le permitan el proceso de construcción de problemas epidemiológicos sustantivos para ser indagados. El espacio social de las prácticas sanitarias constituye la materia prima para el trabajo pedagógico, y se delimita en dicho espacio un recorte que identifica un problema de salud poblacional. El campo, en un proceso de producción de conocimiento, a distancia de la topología del aula o del laboratorio, representa una realidad empírica abordada a partir de supuestos teóricos que fundamentan el objeto de indagación (Minayo, 1992). El proceso de problematización de la realidad sanitaria articula la información y la valoración proveniente de tres ámbitos: la situación de salud local, las respuestas de los sistemas y servicios de salud, y los modos de organización de los procesos de trabajo de los profesionales. Tal como asevera Barata (1998), todo conocimiento parte de una pregunta sobre la realidad, es en la dimensión de la vida cotidiana que los problemas son formulados y las soluciones o respuestas para esos problemas son construidos. El conocimiento tiene su origen en problemas prácticos de la realidad, y es en tal sentido que todo conocimiento se construye a partir de las necesidades humanas. Sustentados en una perspectiva pedagógica de problematización, los trabajos de campo, toman por eje el análisis de problemas de salud concretos ligados a las necesidades y demandas de la población. La propuesta didáctica se estructura a partir de la reflexión de las experiencias profesionales que se desarrollan en las instituciones sanitarias, privilegiando la elaboración conceptual con base en la objetivación de las dimensiones de la práctica. La selección de contenidos temáticos tiene como punto inicial la focalización en situaciones de la práctica profesional que representan el estímulo para desencadenar los procesos de enseñanza-aprendizaje (Davini, 1989) (ver Figura 2).

Figura 2. Esquema del proceso de problematización pedagógica

Teorización

!

!

!

Problematización de situaciones concretas de las prácticas de salud

!

Identificación de los problemas

!

Hipótesis de solución

Reflexión sobre la práctica

Práctoca tramsfpr,ada

!

Fuente: Davini, 1989.

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De esta manera, los profesionales–alumnos parten de una tarea que involucra la selección de un área temática de interés, lo que conlleva la búsqueda del proceso de aprendizaje a través de una acción motivada de selección, identificación y elaboración de una situación problemática percibida de la realidad concreta de cada alumno, y una reflexión que permita una aproximación crítica de esa realidad. En el conjunto de elementos que componen una situación sanitaria se procede a la identificación y elaboración de un problema epidemiológico que se liga a las prácticas profesionales cotidianas. El trabajar con problemas construidos colectivamente por subconjuntos de alumnos en grupos interdisciplinarios, obliga a desandar los esquemas conceptuales y valorativos de cada una de las disciplinas de la formación de grado para incorporar nuevos conceptos y establecer “pactos de convivencia” en función del reconocimiento de las diversas perspectivas acerca de la salud y de sus formas de producción (Ceccim, 2005). Puede decirse, que la instancia del trabajo de campo constituye en el plan de estudio un dispositivo educativo particular, diferenciado del más conocido espacio áulico. Se organiza como un espacio que tensiona la relación entre realidad socio-sanitaria y proceso educativo, que interpela las prácticas sanitarias de quienes lo componen y que redefine la relación docente alumno buscando superar la subordinación tradicional en pos de una mayor autonomía de los profesionales que se están formando. El trabajo de campo en su faz organizativa cuenta con instancias de labores autogestivas de los alumnos, reuniones tutoriales entre alumnos y tutores y talleres grupales con presencia del conjunto de alumnos y tutores, en los que se exponen los avances que los grupos han podido elaborar. La tarea de la tutoría se establece al modo de un “grupo de discusión” que como señala Pereira Figueiredo (2003) permite establecer una comunicación entre interlocutores activos, en una relación social de carácter igualitaria, en la que se valorizan las diversas experiencias y saberes que aportan sus participantes. El espacio de aulataller de los trabajos de campo se gestiona como un ámbito de comunicación social multidireccional, y dialógica para la producción de un conocimiento colectivo. Aún reconociendo la complejidad y la diversidad de los elementos que conducen a la producción de los aprendizajes de los alumnos, es útil destacar el papel central que a éstos les cabe en cada uno de esos diferentes espacios. Es sobre los alumnos que recae en buena medida la responsabilidad por los resultados de éste proceso educativo en función de las formas con que se conducen en los procesos de enseñanza–aprendizaje, así como en las posibilidades de hacer uso y acrecentar la autonomía. Al conjugarse su condición de estudiantes de nivel superior, con su desempeño profesional en el sector sanitario, es esperable de ellos una acción efectiva para la construcción del conocimiento y la búsqueda de nuevos saberes, usufructuando al máximo la organización curricular, los recursos institucionales y la experiencia e información obtenida en sus ámbitos laborales. Frente a tal situación, cabe al tutor seleccionar y optimizar las posibilidades y recursos involucrados en el proceso educativo, centrando su labor no sólo en cierto dominio sobre un determinado contenido temático, sino en la generación de condiciones favorables para el aprendizaje (Struchiner & Giannela, 2003).

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La implementación pedagógica de la problematización y de la enseñanza por problemas junto a la actividad de docencia tutorial representa un aspecto clave permitiendo una evaluación permanente y de búsqueda de nuevas estrategias de este proceso de formación de posgrado. En tal sentido, la realización del proceso evaluativo relativo al desarrollo de los trabajos de campo, ha posibilitado la reflexión crítica del equipo docente-tutor respecto de los modos de implementar dicha instancia educativa en el transcurso de las cuatro cohortes de alumnos, promoviendo la incorporación de modificaciones entre la elaboración curricular y el desarrollo concreto durante el recorrido de los trabajos de campo. Los diversos cambios involucraron tanto componentes relativos a los objetivos curriculares planteados durante la consecución de las diversas cohortes como así también, aspectos particulares acerca de la modalidad de constitución de los grupos de trabajo de los alumnos. Respondiendo a la elaboración inicialmente planteada en el plan curricular, en la primera cohorte, los trabajos de campo tomaron de referencia para la identificación y selección de las temáticas abordadas las áreas específicas en que se organiza la currícula siguiendo los objetivos particulares de cada una de estas. Así, el trabajo de campo I consistió en la selección de una de las patologías abordadas en el área “Patrones de morbi-mortalidad de las enfermedades en las poblaciones” con el propósito de desarrollar un trabajo que comprenda la descripción de la enfermedad y la construcción del patrón de morbi-mortalidad en un espacio y tiempo definidos, identificando y utilizando diversas fuentes de datos disponibles. El trabajo de campo II, tomó como punto de partida el reconocimiento y selección de un grupo particular de población, preferentemente vinculado al espacio de la práctica profesional de los alumnos, a los fines de realizar un trabajo de análisis de los elementos intervinientes en los procesos de salud-enfermedad, atendiendo sus dimensiones biológicas, socioeconómicas y culturales. Terminando el tercer y último trabajo con la selección de un problema identificado en un servicio de salud y su vinculación a la planificación, la gestión o la evaluación de dicha institución sanitaria, a los fines de elaborar una propuesta de resolución de la problemática planteada desde el enfoque epidemiológico. En esta primera experiencia cada conjunto de alumnos se agruparon según la heterogeneidad disciplinar, y los vínculos de pertenencia a áreas y/o instituciones de sus prácticas profesionales. El análisis de esta experiencia ha permitido visualizar algunas limitantes vinculadas, fundamentalmente, a la fragmentación producida entre los tres trabajos de campo dado la subordinación de los mismos a las áreas específicas, y su dificultad para enfatizar la perspectiva de la dimensión poblacional y colectiva de los problemas abordados. Es por ello que a partir de la segunda cohorte los trabajos de campo se reformulan re-diseñando sus objetivos de manera de respetar un proceso de continuidad en cada uno de los trabajos de campo, a la vez de fortalecer la realización de una producción final de carácter unitario. Se define como propósito, durante el tiempo programado para los tres trabajos, el desarrollo de capacidades que permitan elaborar un proyecto de investigación epidemiológico, contemplando la relevancia del problema escogido, así como su viabilidad y

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factibilidad. Bajo esta perspectiva, la actividad se orienta a la realización de un diseño de investigación perteneciente al campo epidemiológico que abarque diversos momentos de los trabajos de campo. Se comienza con la selección de una población delimitada en su dimensión socio-espacial para escoger un tema de relevancia epidemiológica y formular una situación problemática (Trabajo de campo I). En un segundo momento, se apunta a la construcción del problema de investigación, identificando antecedentes y referenciales teóricos del objeto de estudio elaborado, y definiendo los objetivos de conocimiento que guían el proceso de investigación (Trabajo de campo II). En el último trabajo se aspira a elaborar una propuesta de abordaje metodológica, seleccionando métodos, técnicas e instrumentos acordes con los objetivos establecidos y además se propone diseñar el plan de análisis (Trabajo de campo III). Teniendo en cuenta este desarrollo secuencial, el trabajo final (Tesina), adquiere posibilidades para centrarse en la ejecución y desarrollo de un recorte, de carácter individual, del proceso de investigación epidemiológica producido a lo largo de los trabajos de campo previos. Durante la tercera y cuarta cohorte se implementa una direccionalidad diferente en la propuesta de constitución de los grupos buscando integrarlos en función de las heterogéneas áreas de interés de cada uno de los alumnos. Para ello se toma como punto de partida una instancia colectiva de trabajo que, bajo la modalidad de taller, permite la identificación de procesos de saludenfermedad-intervención de los grupos poblacionales referentes del contexto sanitario local y regional; y que simultáneamente se vinculan con las áreas de inclusión laboral. El énfasis en la modalidad de constitución de los grupos de trabajo ha permitido hacer visible la definición de las situaciones problemáticas indagadas desde múltiples y diversas concepciones y grados de conocimiento previo de los alumnos. Al momento actual, la experiencia acumulada por el equipo junto a la incorporación de nuevos profesionales egresados de dicho posgrado en el grupo de docentes-tutores presenta una situación propicia para llevar a cabo un espacio de reflexión crítica y una evaluación colectiva de esta instancia de enseñanza–aprendizaje, orientada a la renovación continua de las estrategias educativas en la formación de especialistas en el campo de la Epidemiología. Consideraciones finales: identificación de algunos problemas a enfrentar La evaluación realizada orienta la identificación de cuatro núcleos sobre los que se hace necesaria una profundización conceptual y metodológica-operativa. El primero de ellos, ubicado claramente dentro del área disciplinar, refiere a la identificación distintiva de los problemas epidemiológicos en el campo más amplio de problemas sanitarios. Este núcleo se sustenta en la interrogación acerca de ¿Qué es un problema epidemiológico?, y se vincula a las dificultades para lograr el pasaje o descentramiento de los problemas señalados en las prácticas sanitarias (problemas de salud-enfermedad, de las intervenciones institucionales, de las organizaciones de los servicios sanitarios, de las políticas de salud) de los alumnos hacia su construcción desde una perspectiva epidemiológica.

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El segundo, de carácter metodológico, induce a la diferenciación entre una actividad de campo y un proceso de investigación sistemática. Si bien es necesario admitir que toda interrogación de la realidad conlleva una actitud investigativa, la producción de conocimientos requiere de una programación lógica y continua que la distingue de otras prácticas científicas. Así, es coherente preguntarse respecto del tipo de trabajo que debe ser más estimulado: ¿El desarrollo de los trabajos de campo y del trabajo final constituyen el proyecto y la ejecución de una investigación epidemiológica?, ¿Es necesario plantear rasgos distintivos entre uno y otra?, ¿Son acaso investigaciones de pequeña magnitud y complejidad?, ¿La diferencia entre investigación epidemiológica y trabajos de campo se establece a partir de la existencia de material empírico, o bien del formato exigido para uno y otro?. Este conjunto de preguntas amerita ser debatidas a la luz de la descripción del perfil profesional que la Carrera propone. El tercer núcleo circunscribe un problema de orden pedagógico y simultáneamente operativo. Cómo lograr mayor nivel de articulación y continuidad entre la instancia de trabajo de campo y la elaboración del trabajo final. Es decir, como optimizar el aprendizaje, la aprehensión de recursos cognoscitivos y técnicos, y la provisión de fuentes de información, adquiridos durante el desarrollo curricular de los tres trabajos de campo, para facilitar la redacción del trabajo que permitirá la acreditación final de la Carrera. Por último, el cuarto núcleo pone sobre el tapete un punto actual y relevante de la función de producción de conocimiento científico. Si la producción de conocimiento científico tiene un carácter público, si los resultados obtenidos deben contribuir a un beneficio del conjunto o de alguna parte de la población, es menester plantear la elaboración de trabajos finales que trasciendan la sola experiencia educativa formal, para vincularse en forma más o menos inmediata con los escenarios sanitarios locales y/ o regionales. Ello lleva a la necesidad de incrementar la capacidad de rectoría educativa respecto de los modos de identificación y priorización de los problemas epidemiológicos elegidos y su relación con un diagnóstico de la situación sanitaria, de manera de dar relevancia a aquellos problemas que más fuertemente contribuyan a mejorar o transformar las condiciones de salud de los grupos sociales. Planteados estos cuatro núcleos que organizan el debate, se presenta por delante la tarea, nada sencilla, de recrear de manera constante el proceso de formación de epidemiólogos a través de una permanente interlocución entre la institución educativa que contiene a la Carrera, las instituciones sanitarias de las cuales los profesionales provienen, y las necesidades y demandas que genera la situación sanitaria de las poblaciones de la región.

Colaboradores Los autores participaron, igualmente, de todas las etapas de elaboración del artículo.

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AUGSBURGER, A.C. ET AL. A formação na pós-graduação em Epidemiologia: estratégias pedagógicas de uma experiência. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.21, p.131-42, jan/abr 2007. O artigo descreve e avalia a experiência de elaboração e implementação de um projeto educativo destinado a formar profissionais da saúde na área de Epidemiologia. Com o propósito de aprofundar a reflexão em torno das diferentes estratégias pedagógicas adotadas, em particular valorizar as possibilidades de inovação que a pedagogia crítica permite, analisa-se a experiência de ensino-aprendizagem vinculada ao desenvolvimento de trabalhos de campo na formação de especialistas em Epidemiologia.Em primeiro lugar aborda-se o contexto sóciosanitário no qual se desenha e implementa a carreira de Epidemiologia na Universidade Nacional de Rosário (Argentina). Depois aprofundam-se as possibilidades de integração entre práticas educativas e intervenções sanitárias por meio da elaboração do plano curricular; para finalmente examinar a estratégia pedagógica adotada. Conclui-se identificando alguns dos desafios que se apresentam com base na avaliação educacional realizada. PALAVRAS-CHAVE: formação profissional. saúde. pós-graduação. Epidemiologia. avaliação educacional. estratégia pedagógica.

Recebido em 10/05/06. Aprovado em 20/09/06.

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debates

O fator de risco na mídia Risk factors in the media Factores de riesgo en los medios de comunicación

Paulo Vaz 1 Mariana Pombo 2 Maria Fantinato 3 Guilherme Pecly 4

Por uma história do cuidado Notícias sobre fatores de risco aparecem, freqüentemente, na mídia. Seu sentido usual é convidar os indivíduos a atentarem para aspectos de seu cotidiano antes tidos como banais. Alimentação, bebida, lazer, trabalho, comportamento amoroso – nada parece ser irrelevante para a saúde; se deslocarmos a perspectiva, essa necessidade de constante atenção indica que a saúde se torna um valor maior a orientar nossas ações cotidianas. É urgente, pois, refletir sobre que tipo de vida está sendo construído por esses alertas sobre perigos que estariam à espreita em nossos hábitos e que podem se concretizar num futuro remoto. A maior parte dos estudos sobre mídia e fatores de risco está focada na distância entre o consenso dos médicos e o consenso dos leigos. De um lado, argumenta-se que deveria haver, da parte dos meios de comunicação, acuidade na tradução do conhecimento médico. De outro, quando se quer que os indivíduos efetivamente se comportem de acordo com as informações veiculadas, discute-se também que deformações são admissíveis; por exemplo, não usar o termo “fator de risco”, mas o de “causa” em campanhas publicitárias que visam suscitar mudanças de comportamento. Nesses estudos, portanto, estamos diante de uma ética da verdade. Os efeitos temidos são a informação incorreta e a manutenção de hábitos que contêm riscos, mesmo quando os indivíduos estão adequadamente informados sobre eles. A preocupação com a acuidade e efetividade das informações é relevante. Contudo, essa forma de crítica do nexo contemporâneo entre mídia e epidemiologia é conduzida do ponto de vista do saber médico; por acreditar na verdade, pode até ser caracterizada como a-histórica.

1

Professor, Escola de Comunicação, Universidade Federal do Rio de Janeiro (ECO/UFRJ), Rio de Janeiro, RJ. <paulovaz@ufrj.br>

Graduandos, ECO/UFRJ; bolsistas de iniciação científica. <maripombo@terra.com.br>; <mariafantinato@yahoo.com.br>; <pecly@terra.com.br>

2,3,4

1 Escola de Comunicação – UFRJ Avenida Pasteur, 250, Fundos Rio de Janeiro, RJ 22.290-902

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Neste ensaio, adotamos outra estratégia. Propomos que as notícias sobre fatores de risco participem da construção de uma nova subjetividade. O nexo contemporâneo entre mídia e medicina já constitui um ponto de transição na história do cuidado com a saúde. Construção de subjetividade, por sua vez, significa que essas notícias permitem aos indivíduos habitarem o tempo: elas explicam por que alguns adoecem e, no mesmo movimento, definem modos de evitar sofrimentos. O saber médico que aparece nos meios de comunicação passa a ser analisado na sua articulação com o conceito de responsabilidade. A questão se torna a de compreender como essas notícias definem a maneira como os indivíduos, hoje, pensam poder lidar com seus prazeres cotidianos para que o futuro se desdobre como cognoscível, calculável e dependente de suas ações. Dois pontos de vista críticos resultam dessa visada historicizante. Primeiro, acreditamos ser necessário perguntar se os modos com os quais os seres humanos são capazes de dar sentido ao sofrimento estão ou não provocando mais sofrimentos. Segundo, é preciso constantemente se inquietar com a possibilidade de moralização quando nos propomos cuidar do sofrimento do outro. Concretamente, esse deslocamento cético em relação às verdades médicas – que passam a ser, então, as crenças de nossa cultura sobre o poder da ação humana – implica colocar duas questões: 1) quais são as condições históricas de possibilidade do nexo atual entre mídia e medicina; 2) em que sentido é possível detectar, aí, uma dimensão moralizante. Narrativas midiáticas de sofrimento Ao deixarmos em suspenso o juízo sobre a verdade do saber médico, de imediato, percebemos que as notícias sobre saúde são apenas um dos casos em que os meios de comunicação narram sofrimentos e mortes. A mídia expõe diariamente o sofrimento de estranhos, sejam eles doentes, ou vítimas de crimes, guerras, catástrofes naturais e tecnológicas. Essas narrativas costumam estar ordenadas por uma indagação contrafactual: um sofrimento atual é apresentado como tendo origem numa dada ação; para que esse sofrimento não tivesse existido, que escolha outra poderia ter sido feita? Ao articular o sofrimento atual a escolhas passadas, os meios de comunicação participam da construção de um futuro tido como justo; na cultura contemporânea, aquele onde a catástrofe que se antecipa no presente é evitada. A determinação de responsabilidade explica porque as narrativas também costumam ordenar a exposição do sofrimento com base na distribuição dos papéis de agressores e vítimas. Nas notícias sobre fatores de risco, o sofredor é vítima de seus comportamentos inadequados: colesterol alto é causado por alimentação gordurosa, câncer de pulmão pelo fumo, etc. Essa forma singular de posicionamento é convite à atividade. O discurso estabelece, aqui, a possibilidade de uma distinção social: não entre agressores e vítimas, mas entre quem sabe e quem não sabe cuidar de si. A forma de a morte aparecer nas notícias sobre saúde também é singular. De um ponto de vista genérico, pode-se observar que a morte, hoje, não é pensada como fazendo parte da ordem, da rotina; ao contrário, o cotidiano regular é visto como a ocasião para evitá-la. Quando ela é visível, estamos diante da morte atual, súbita e aparentemente aleatória, como nas notícias sobre catástrofes naturais, terrorismo e crime. A aleatoriedade é aparente porque o esforço narrativo será o de encontrar a responsabilidade humana pelo acontecimento, construindo a crença que, de direito, a morte não faria parte do rotineiro. No caso das notícias sobre saúde, o diferencial reside no paradoxo de uma representação por ausência: a morte está sempre por vir, podendo seu advento ser, ainda uma vez, adiado por meio de escolhas, cientificamente fundadas, do indivíduo em relação a seu estilo de vida. Por meio dessas narrativas de sofrimento e morte, lugares de causadores e vítimas são propostos; com elas, os indivíduos preenchem o tempo de suas vidas com ocasiões

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significativas, aquelas onde pensam haver escolha e hesitação, esperança e arrependimento. A diferença maior das notícias sobre saúde – e de todo jornalismo científico – é que a estipulação, pelos meios de comunicação, da responsabilidade perante o sofrimento dependerá do respeito, ao menos parcial, da construção da causa por uma outra instituição: a ciência. As causas médicas do sofrimento e da morte As narrativas midiáticas vinculando passado e futuro com base no poder da ação humana propõem uma concepção da temporalidade organizada em torno das noções de crédito e dívida; bem agir significa receber um crédito na forma de alguma esperança de não sofrer no futuro ou em outra vida; fazer o que não se deve tem, como contrapartida, a ameaça de algum castigo, nessa vida ou no além. Desse ponto de vista, não há nada de excepcional nessas narrativas. Afinal, em diferentes culturas, os indivíduos vincularam imaginariamente o controle dos prazeres do corpo à construção de um futuro calculável. Na forma arcaica de sintetizar o tempo humano, uma troca é persistentemente proposta: o sofrimento que inesperadamente nos acomete talvez seja castigo e possa ser redimido por meio da ascese. Acreditando na troca, passamos a pensar que nenhum sofrimento é casual; assim, sofremos porque não teríamos agido como se deve; se bem agirmos a partir de agora, isto é, se nos sacrificarmos, se nos impusermos sofrimentos, poderemos não sofrer no futuro. A culpa é ilusão de onipotência e sua lógica é férrea: todo sofrimento cometido precisa ser pago com sofrimento. Fazer de uma doença castigo é, imediatamente, abrir o desejo de ascese. Para nossa memória de indivíduos da cultura ocidental, compreendemos melhor a interpretação cristã de catástrofes e doenças como pecado. Afinal, ainda no início do século XIX, acreditava-se que a dor durante uma operação cirúrgica pressagiava a possibilidade de recuperação: a intervenção médica assemelhar-se-ia a uma penitência (Rey, 1995). Dito de modo simples, toda doença era atribuída a uma falta moral e o sacrifício seria modo de o indivíduo reaproximar-se de Deus. O poder da ação humana se reduzia à árdua obediência às leis divinas. As medicinas moderna e contemporânea são a secularização dessa interpretação da doença como pecado. Seu signo maior é o sentido novo de causa da morte, que faz de um acontecimento necessário um evento contingente (Fagot-Largeault, 1989). Identificar uma causa de morte é estipular aquilo cuja ausência permitiria ao indivíduo manter-se em vida. Essa compreensão de causa expressa, portanto, a laicização da esperança cristã de salvação, ao transformar o sonho de vida após a morte no empenho por não morrer. No interior dessa continuidade, pode-se estabelecer uma diferença básica na compreensão de causa da doença entre a medicina moderna e a contemporânea. A compreensão dominante na primeira foi dada pela noção de causa para as doenças infectocontagiosas. Uma dada doença resultaria de um agente patógeno externo tido como causa suficiente (basta a exposição ao agente para que apareça a doença, o que é testado ao se verificar se algum indivíduo saudável foi exposto ao agente) e necessária (não é possível haver a doença sem a presença do agente; testar a necessidade significa analisar se alguém contraiu a doença sem ter sido exposto). A relação de causa e efeito também supunha a proximidade temporal: pouco tempo após a exposição ao vírus ou à bactéria, o indivíduo contraía a doença e apareciam os sintomas que o conduziam ao médico. De fato, é recente a atenção médica a doenças infectocontagiosas que apresentam um intervalo longo entre a exposição ao agente e a aparição dos sintomas. A aids é o caso mais conhecido. Essa concepção de causalidade permitia duas formas de prevenção, uma médica e a outra, política. A primeira era por meio da vacina: inoculavam-se, no indivíduo, bactérias ou vírus enfraquecidos de modo a estimular o sistema imunológico e a garantir que, numa

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eventual exposição posterior, o indivíduo já teria fortalecido suas defesas. A outra estava centrada nas condições sociais – isto é, numa causalidade estrutural – que favoreciam a existência e a disseminação do agente patógeno. Em 1920, um médico estudou as mortes por tuberculose na cidade de Paris e concluiu seu relatório afirmando que “(...) na classe dos bairros mais pobres, a metade de todos aqueles que morrem é condenada à morte por sua situação social” (Fagot-Largeault, 1989, p.154). Cuidar da saúde significava reduzir a desigualdade social. Podemos, agora, descrever a temporalidade do cuidado quando as doenças infectocontagiosas eram a causa maior de morte. Durante o período em que o indivíduo não sentia dor, não havia muita preocupação com a saúde; no máximo, eram observadas as regras médicas de higiene. A partir do instante em que experimentava uma dor, o indivíduo ia ao médico para que este diagnosticasse, isto é, transformasse a experiência subjetiva em uma doença observável. Desde então, ele aceitava limitações em sua prática diária, podendo até ser internado em um hospital. Se o indivíduo se recuperasse do episódio de doença, retornava ao horizonte de despreocupação próprio do estado de normalidade. Essa fronteira nítida entre cuidado e descuido estabelecia a diferença entre alimentação diária e comida de hospital e, mais genericamente, a diferença entre alimento e remédio, sendo este usado apenas nas ocasiões de doença e aquele não tendo conseqüência além da saciedade. A limitação temporal nos momentos em que era preciso preocupar-se com a saúde restringia também o aparecimento das notícias sobre doença na mídia, concentradas nas ocasiões de surtos epidêmicos. Do mesmo modo, as campanhas de saúde pública, quando se dirigiam aos saudáveis, enfatizavam a vacinação e higiene; costumeiramente, porém, se endereçavam aos já doentes que ou não sabiam de seu estado, ou sabiam, mas fugiam da autoridade médica (Aronowitz, 1998). O conceito de fator de risco, em termos epistemológicos, não é uma causa nem suficiente, nem necessária de uma doença; ele designa, sim, o que amplia as chances de adoecer. A primeira formulação do conceito ocorreu no final da década de 1940 e associava fumo e câncer de pulmão: os pesquisadores mostraram que havia fumantes que não desenvolviam o câncer (não é causa suficiente), assim como pacientes que não eram fumantes (não é causa necessária); ao mesmo tempo, mostraram que era muito mais freqüente fumantes desenvolverem o câncer do que não-fumantes. Era preciso sofisticar o raciocínio causal, na medida em que a correlação estatística entre fumo e câncer podia ser espúria, com a causa da maior freqüência do câncer entre fumantes sendo alguma outra característica biológica dessa população, que não teria sido singularizada. A sofisticação ocorreu com os estudos prospectivos sobre doenças cardiovasculares e estilo de vida, iniciadas no final da década de 1950. Para sustentar que a conexão não é espúria, é preciso estabelecer uma relação de antecedência e conseqüência, o que só um estudo que acompanha indivíduos com e sem o fator de risco, por um largo período de tempo, pode fazer. Por fim, a última singularidade do conceito como compreensão de causalidade já foi antecipada: é o intervalo longo entre exposição ao fator e aparecimento da doença (Evans, 1993). O novo vínculo da mídia com a medicina dependerá da ligação do conceito de fator de risco, seja com atos cotidianos, seja com o intervalo longo entre exposição e sintoma. Desde então, as campanhas de saúde pública se endereçam, não aos que estão doentes, mas aos que podem adoecer. A fronteira anterior entre saúde e doença, pressuposta pelo conceito de norma, é rompida, pois é criado um estado de quase-doença generalizado: mesmo não sentindo nenhuma limitação no presente e diante de oportunidades de prazer, todo e qualquer indivíduo deve alterar seu estilo de vida dada a possibilidade de adoecer no futuro. De fato, a medicina contemporânea embaralha as distinções, existencialmente nítidas, próprias à sucessão moderna “saúde-doença-intervenção-saúde”. Do ponto de vista do estado final, para algumas doenças psíquicas como a depressão, não há retorno à normalidade, pois o medicamento passa a ser necessário para o resto da vida; ele se torna

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uma forma de alimento e prótese tecnológica. Do ponto de vista do estado inicial, a epidemiologia dos fatores de risco, as descobertas da genética e a ampliação da distância temporal entre diagnóstico e manifestação subjetiva da doença convidam todo indivíduo a cuidar de si enquanto não sente nada. Agir segundo a verdade Como se trata de um convite a orientar a vida de acordo com a verdade, a adesão dos indivíduos às recomendações médicas publicadas na mídia depende da credibilidade da fonte e da ausência de controvérsia. A possibilidade de escolha entre diferentes maneiras de cuidar de sua saúde seria tanto maior quanto mais houvesse diversidade de fontes de autoridade e quanto menos o indivíduo acreditasse em qualquer uma delas. Num artigo recente sobre a cobertura do jornal Folha de S. Paulo dos fatores de risco ligados às doenças cardiovasculares, o que observamos foi a homogeneidade das fontes: em 83% do material analisado (232 notícias), as fontes de autoridade são explicitamente médicos ou revistas e manuais médicos (Vaz et al., 2006). O restante não indica a presença de fontes de autoridade diferentes; não encontramos nenhuma menção a medicinas ou terapias alternativas nos 12 anos estudados. Na maior parte dos casos, a ausência explícita se deve a uma economia de espaço, com o jornalista assumindo o lugar de autoridade no interior de uma discursividade científica. Se não há opções em relação aos regimes de verdade, a margem de escolha do indivíduo em relação a seus hábitos depende da dúvida quanto à veracidade das recomendações médicas. De fato, ao longo dos anos, um leitor atento e memorioso observaria contradições nos resultados das pesquisas médicas – por exemplo, em 21/04/ 1994, uma notícia na Folha de S. Paulo afirma que “comer pão pode reduzir o risco de doenças cardíacas”; em 13/02/2000, o jornal informa que “pão traz risco para colesterol”. Há mais casos; no entanto, nenhuma notícia propôs que a escolha dos alimentos não tem relevância alguma para o futuro do indivíduo, ou que alguns deles são proibidos por prescrição divina. Todas reiteraram uma única crença: o que se faz no dia-a-dia é importante para o futuro. Para um olhar preocupado com a mudança na forma de cuidado de si, provocada pela aliança entre medicina e mídia, não importa tanto a possível incerteza do leitor sobre se comer pão efetivamente aumenta ou reduz as chances de adoecer; o decisivo é, sim, a reiteração diária nos diferentes conteúdos de que há um nexo quantificável entre futuro longínquo e ações cotidianas que, anteriormente, eram experimentadas como não tendo conseqüências. No referido estudo, observamos que, em apenas 7% dos casos (22 notícias, em 12 anos), um resultado discrepante é efetivamente discutido pelos médicos. A incerteza inerente à ciência, por ser uma prática humana, não é notícia. A temporalidade dos meios de comunicação se harmoniza com aquela que a medicina preditiva propõe aos indivíduos: de um lado, temos a tendência ao esquecimento – a outra face da construção midiática de um presente sempre repleto de “novidades” –, dificultando a percepção de contradições nos resultados das inúmeras pesquisas médicas; de outro, há a reiteração diária da crença de que, se bem cuidarem de sua saúde, se conseguirem controlar certos prazeres e ordenarem seu corpo para que realize certas práticas, os indivíduos podem, ainda uma vez, se afastar da vizinhança da morte. Ao se estabelecer conexão entre práticas cotidianas e doenças futuras, ao se colocar o indivíduo como vítima de seus próprios hábitos, o que se faz é transferir o controle da doença para ele. Essa ligação também reduz a incerteza em relação ao futuro por dar sentido à vida e ao sofrimento. O conceito de fator de risco preenche o vazio de respostas para questões como “por que esta pessoa adoeceu e não outra?”, “por que neste dado momento?” e “o que pode ser feito para evitar a doença e a morte?” (Aronowitz, 1998).

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De fato, a mudança nos hábitos de vida é freqüentemente apresentada como primeira alternativa para reduzir as chances de adoecer. Os remédios aparecem como segunda opção, necessária se a mudança no cotidiano do indivíduo não for suficiente. Essa ênfase no poder do indivíduo em relação à sua vida e morte por meio de atos banais pode ser percebida nas notícias que conectam alimentação e doenças cardíacas. Pelo nexo com o colesterol e a pressão alta, certos alimentos e temperos (carne vermelha, ovo, margarina, sal, etc.) tornaram-se venenos, a serem consumidos cuidadosamente. Outros alimentos, porém, por alguma substância química que contenham, passam a ser vistos como remédio. A temporalidade do cuidado crônico A crise da separação moderna entre saúde e doença gera o cuidado crônico com a saúde. Essa construção de um estado generalizado de quase-doença que incita à atividade de evitar doenças futuras significa a proposição de uma experiência médica da morte. Para que os indivíduos cuidem de si, a morte deve estar a uma distância adequada, aquela onde acreditam que podem evitá-la, nem muito afastada no horizonte das decisões cotidianas, para que seja ignorada quando se age, nem próxima demais, de modo a que se pense que nada pode ser feito para adiá-la e que o melhor é repensar a relação com a vida. O discurso médico delimita essa morte à distância por propor que nunca é cedo demais para começar a evitar o risco de doenças e que nunca é tarde demais para se fazer alguma coisa. Em 22/11/1998, um médico aparece na Folha de S. Paulo assegurando a esperança de uma longa vida quando se começa a cuidar de si desde cedo: “quanto antes forem detectados os fatores de riscos – na infância ou adolescência –, mais fácil será controlá-los e adiar o aparecimento das doenças cardiovasculares para, pelo menos, após os setenta anos”. Embora possa parecer paradoxal em relação ao conselho de cuidar de si desde cedo e continuamente, o discurso médico quer dar esperanças àqueles para quem a morte pode parecer demasiadamente próxima: os idosos e as pessoas que, até então, nunca cuidaram de si. Em 20/11/1999, no mesmo jornal, recomenda-se: “praticar exercícios, principalmente no caso de pessoas idosas, é uma forma de prevenir doenças cardíacas e circulatórias”. Para aqueles cujo estilo de vida torna muito provável que adoeçam, também há esperança: “mulheres sedentárias que começam a caminhar quatro vezes por semana a partir dos 40 anos, durante 30 minutos, passam a ter quase o mesmo risco de sofrer ataque cardíaco do que aquelas que se exercitaram a vida toda” (Folha de S. Paulo, 11/03/2001). A determinação do modo de habitar o tempo passa, também, pelo jogo entre crédito e dívida. Pode-se dizer que, ao menos na clínica, a concepção moderna de causalidade da doença distanciava a medicina da associação religiosa entre doença e pecado. Contudo, é preciso ver que esse nexo reaparecia na psiquiatria, pela suposição de que parte das doenças mentais tinha como causa desvios sexuais e que, ao longo do século XIX, o nexo entre sujeira corporal e “sujeira” mental orientou parte das práticas da medicina higienista. De todo modo, pode ser dito que, numa dimensão precisa, a noção de fator de risco retoma a crença arcaica de que “sofrimento é castigo”, pela qual toda falta moral recebeu ou receberá uma punição. Muito concretamente, para o saber médico, levar uma vida descuidada é contrair uma dívida que pode vir a ser cobrada na forma de adoecimento e morte prematura; adotar um estilo de vida saudável, por sua vez, é receber um crédito configurado como mais tempo para viver uma vida prazerosa. É preciso nuançar essa dimensão moral. O conceito genérico de risco se aplica a uma situação em que o indivíduo está diante de uma oportunidade de prazer e considera o que pensará, no futuro, de sua escolha presente se, por acaso, a ação tiver uma conseqüência negativa. Trata-se de uma mudança na direção temporal do arrependimento: quer-se que a pessoa se arrependa, não depois, mas antes de tomar uma decisão, pela mera possibilidade de vir a sofrer (Luhmann, 1993). O sacrifício é tão mais atraente quanto mais potente for aquele que nos concede o crédito;

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não há razão para duvidar que o bom comportamento nos abre as portas do paraíso se Deus é onipotente. A vacância do divino, que tem hoje a forma de um nexo probabilístico entre ação e sofrimento, nos deixa incertos sobre a recompensa a que teremos direito se nos sacrificarmos: poderemos, mesmo assim, contrair a doença e, pior, vamos morrer de qualquer jeito e talvez nos arrependamos no futuro, não de ter adoecido por não termos nos controlado, mas de não termos aproveitado a vida por nos contermos em excesso. Consideremos em conjunto as dificuldades para a adoção das recomendações médicas postas na mídia. Pelo nexo ser probabilístico, o indivíduo sabe que a doença evitada cotidianamente pode, de todo modo, nunca advir – talvez não seja preciso cuidar de si e o melhor seria não se sacrificar. Inversamente, o indivíduo também sabe que a morte pode chegar antes do planejado, em algum acontecimento fortuito – talvez, não adiante cuidar de si e, uma vez mais, o melhor é aproveitar a chance e ter prazer. Pode ser, também, que perceba que é impossível saber qual será o seu sistema de crenças no futuro – ele poderá avaliar este presente de decisão de forma diferente e, assim, se arrepender por não ter buscado prazeres quando teve oportunidade. Esse indivíduo pode, ainda, ser um consumidor ávido de notícias sobre saúde e perceber contradições nas pesquisas; duvidará, assim, da cientificidade das informações acerca dos riscos que recebe cotidianamente. Para agravar a dificuldade de aderir às incitações de mudar de estilo de vida, à diferença da intervenção médica a partir da manifestação do sintoma, o indivíduo deve se controlar, não quando está sofrendo, mas quando está diante de uma oportunidade de prazer. Propõe-se ao indivíduo que ele sofra (se abstenha de prazeres e se exercite) quando não está sofrendo e pela mera probabilidade de sofrer no futuro. Diante de tanta incerteza sobre o valor do sacrifício e colocado numa situação existencial desfavorável a essa imposição voluntária da dor, por que o indivíduo, ainda assim, orienta suas práticas cotidianas de acordo com as recomendações médicas? Porque, para muitos, é melhor acreditar que se pode fazer alguma coisa do que estar desorientado; essa preferência responde pela maior adesão dos indivíduos às recomendações médicas a partir da meia-idade: a vizinhança da morte aguça a tentação de crer na possibilidade de adiá-la. E também porque os estilos de vida saudáveis são apresentados como pouco custosos. Se há incerteza sobre a efetividade, a ascese, além de moderada, deve proporcionar um prazer para além da satisfação reflexiva – e ressentida – própria a toda moral fundada na verdade, que é o sentimento de superioridade calcado, de um lado, na sensação de que se consegue controlar os impulsos do corpo (“sou mais forte do que eu mesmo”) e, de outro, no reconhecimento de que se sabe cuidar de si por orientar a vida segundo o verdadeiro (“sou melhor do que os outros”). Um primeiro elemento de moderação na “ascese” é a valorização do prazer sexual: o controle do corpo não pode incidir sobre esses prazeres tão intensos. Nas notícias sobre fatores de risco das doenças cardiovasculares, não encontramos proposição de abstinência; ao contrário, uma pesquisa divulgada em 07/12/2000 assegura que o prazer sexual faz bem ao coração: “o risco de sofrer ataque cardíaco ou derrame cai pela metade quando os homens têm de três a quatro orgasmos por semana”. Em termos de limitação do comportamento sexual, o máximo a que se chegou foi propor um vínculo entre relacionamento estável e vida longa (12/06/1999). De fato, só dois prazeres são proibidos: fumo e drogas pesadas. Em relação aos prazeres da alimentação, tudo pode, desde que com moderação, como reafirma uma notícia de 30/01/2005: sorvete cremoso, batata frita, bacon, ovos, manteiga, salame – alimentos como esses, sempre apontados como vilões de uma vida saudável, já podem ser consumidos sem culpa mesmo por aqueles que lutam para reduzir os níveis de gordura no sangue. Basta moderação e saber fazer conta.

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A bebida é igualmente aprovada. Além do efeito benéfico do vinho tinto, reiterado por, ao menos, uma reportagem em mais da metade dos anos estudados, algumas notícias falam que o consumo moderado do álcool faz bem à saúde. Tão relevante quanto a ausência de restrições em relação aos prazeres sexuais e a admissão dos prazeres moderados da comida e da bebida, é o modo de ordenar o corpo, não a se restringir, mas a fazer algo – no caso das doenças cardiovasculares, praticar exercícios físicos. Diante da incerteza, uma primeira estratégia é aumentar o valor da recompensa. Assim, uma notícia apresenta os exercícios físicos como uma quasepanacéia, com poder de cura fascinante: “exercício físico regular, três ou quatro vezes por semana, reduz em 70% o risco de morte por todas as causas, incluindo doenças cardíacas e câncer” (27/21/1998). Uma segunda estratégia é recomendar exercícios moderados, que propiciem uma sensação de bem-estar – aqui, reduz-se o custo da ascese. Mas exercitar-se não é apenas um meio de evitar sofrimentos futuros; por ser forma de construir uma bela aparência, o cuidado em prevenir a doença se alia ao sonho com um futuro repleto de prazeres sensuais. Em suma, o sacrifício implícito em ser um “paciente antes do tempo” só é aceito se não for demasiado e se a recompensa for prolongação da vida e da juventude, e renovação do prazer e do consumo. Toda pessoa, se moderada, tem direito a muitos prazeres por muito tempo. Em que sentido há moralização É preciso, agora, enfrentar a crítica imediata a essa proposição de que as notícias sobre fatores de risco participam da construção da moralidade predominante de nossa cultura: não há moralização na medida em que a epidemiologia descobre causas verdadeiras. Haveria moralização quando o discurso de poder fabrica ameaças imaginárias para obrigar os homens a certos comportamentos. Seria diferente alertar, com base em evidências, os indivíduos para as conseqüências negativas do hábito de fumar e tornar a mudança algo que depende de sua escolha. Na distância entre perigo imaginário e perigo real, entre superstição e ciência, estaria desdobrada, ainda, a diferença entre querer limitar as práticas de prazer e trabalhar para propiciar uma vida longa, saudável e prazerosa ao indivíduo, se ele o quiser. Ao longo deste ensaio quisemos inquietar aqueles que se instalam nessa distância confortável entre religião e ciência. Um primeiro argumento foi questionar o lugar da saúde como valor supremo a orientar as decisões cotidianas. Outros valores poderiam orientar nossas vidas. Um segundo argumento passa pela observação de que o crescente número de pesquisas médicas sobre fatores de risco não é apenas a conseqüência direta da “transição epidemiológica”. Parte da adesão de médicos e leigos está relacionada a transformações culturais maiores. Nas décadas de 1960 e 1970, temos o desejo dos indivíduos de controlar suas vidas e questionar os excessos da vida urbana e da sociedade industrial, como o atesta o grande número de pesquisas sobre os danos à saúde provocados pelo estresse, por substâncias químicas nos alimentos e pela poluição. A saúde aparecia, então, como valor com base no qual se demandavam mudanças no “sistema”. Desde meados da década de 1980, ironicamente, o impulso às pesquisas sobre fator de risco é dado pela crise do Estado de bem-estar. Em primeiro lugar, porque o conceito propõe que o indivíduo é responsável por sua saúde futura e, desse modo, participa da des-coletivização dos riscos própria a nossa era neoliberal. Em segundo lugar, no nível metodológico, pelo nexo entre elementos do cotidiano e saúde, o conceito admite apenas o que é especificável e quantificável. Desconsidera, portanto, toda forma de causalidade sociocultural para a saúde e doença, a qual foi tão importante para a prática de saúde pública durante o período moderno, em que se acreditava na

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engenharia social. O conceito de fator de risco poderia ter ficado delimitado às relações entre fumo e câncer e entre doenças cardiovasculares e alguns hábitos alimentares; se não ficou, se hoje praticamente todo aspecto do cotidiano está sendo medicalizado, parte da resposta está nas mudanças socioculturais recentes – e os médicos e jornalistas, evidentemente, não se situam fora da cultura. Dois argumentos, de cunho filosófico, também orientaram a exposição. Primeiro, estamos acostumados a pensar que há moralização apenas na ameaça de castigo e na conseqüente proposição de restringir os prazeres do corpo. A vacância do divino implicou um nexo probabilístico entre sofrimento futuro e ação presente; desse modo, recomendase um sacrifício moderado, seja negativamente, como obrigação de dominar as insistências do corpo, seja positivamente, ao forçá-lo a praticar exercícios. A moderação da ascese pela incerteza do castigo, porém, deixa intocado um elemento decisivo da moralização, que é a promessa, a construção do futuro calculável, a ilusão de onipotência. Uma vez mais, o controle do futuro não é a única atitude ética disponível na história da cultura ocidental. O último argumento diz respeito ao sentido da necessidade da morte. O conceito de fator de risco generalizou o estado de quase-doença, que tem como contrapartida o cuidado crônico de si, aquele em que nos preocupamos com nossa saúde até o instante em que se pode, ainda uma vez, adiar a morte. Além de fazer com que a morte não faça parte da rotina e de definir esta como o esforço de evitá-la, o conceito cria uma separação existencial nova, entre o tempo em que se pode cuidar de si e o terminal, quando as esperanças são perdidas de uma vez e para sempre. A morte aparece em nossas vidas apenas na distância do “evitável”. Enquanto vivemos, recusamos sua necessidade. Cabe questionar se essa também é a única atitude ética possível. Talvez a dívida que tenhamos contraído ao nascer seja a de habitar o mistério de estar vivo; talvez a redução da vida ao esforço de evitar a morte seja um modo de impedir que habitemos o mistério.

Referências ARONOWITZ, R. Making sense of illness: science, society, and disease. Cambridge: Cambridge University Press, 1998. EVANS, A. S. Causation and disease: a chronological journey. New York: Plenum Medical Book Co., 1993. FAGOT-LARGEAULT, A. Les causes de la mort: histoire naturelle et facteurs de risque. Paris: J. Vrin, 1989. LUHMANN, N. Risk: a sociological theory. New York: A. de Gruyter, 1993. REY, R. The history of pain. Cambridge: Harvard University Press, 1995. VAZ, P.; POMBO, M.; PECLY, G.; FANTINATO, M. O poder do indivíduo diante do sofrimento: representações das doenças cardiovasculares na mídia. In: FREIRE FILHO, J.; VAZ, P. (Orgs.). Construções do tempo e do outro: representações e discursos midiáticos sobre a alteridade. Rio de Janeiro: Mauad X, 2006. p.13-35.

Recebido em 27/11/06. Aprovado em:04/12/06.

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Risco azão tecnológica Risco,, rrazão e o mistério da saúde Risk, technological reason and the enigma of health Riesgo, razón tecnológica y el misterio de la salud

José Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres 1

Ciência, amor, sabedoria, tudo jaz muito longe, sempre imensamente fora de nosso alcance Meireles (1987, p.608)

Em “O fator de risco na mídia”, Vaz et al. brindam-nos com uma fecunda reflexão acerca de como uma das mais impactantes construções conceituais em saúde na modernidade, o conceito epidemiológico de risco, associada a um poderoso meio de comunicação, o jornalismo da grande mídia, participa da construção da experiência de saúde-doença-cuidado nas culturas ocidentais contemporâneas. A argumentação nos conduz por um labirinto de questões de grande complexidade, ao qual somos remetidos toda vez que nos empenhamos no esforço de compreensão de algum aspecto dessa nossa modernidade tardia. Mas a arte dos autores, com base no rigor das construções conceituais filosóficas, joga uma luz renovada nesses labirintos, alimentando nossa capacidade de reflexão sobre uma série de aspectos com os quais lidamos no cotidiano das práticas de saúde. Mais do que isso, e contrariando uma tendência muito comum no filosofar contemporâneo, os autores não se eximem de um ativo posicionamento ético que explicita, simultaneamente, uma totalidade compreensiva, convidando-nos a não, simplesmente, concordar ou discordar de suas construções, mas a nos posicionarmos, também nós, em relação a elas, enriquecendo-as não como “descoberta”, mas como experiência.

1 Professor, departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP. <jrcayres@usp.br>

Avenida Doutor Arnaldo, 455, sala 2217 Cerqueira César - São Paulo, SP 01.246-903

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A frase final expressa o convite fundamental do ensaio à reflexão: “Talvez a dívida que tenhamos contraído ao nascer seja a de habitar o mistério de estar vivo; talvez a redução da vida ao esforço de evitar a morte seja um modo de impedir que habitemos o mistério”. Cada parte da construção do texto elucida e é elucidada por esta proposição. Tanto a interpretação das implicações epistemológicas da narrativa do risco, quanto as implicações morais dessa narrativa para nossas práticas cotidianas de saúde, têm sua compreensão apoiada nesta idéia central: a de que, no ímpeto moderno de dominarmos o adoecimento, deixamos de habitar o mistério da nossa própria existência. Assim, seja como apreensão e explicação dos fenômenos de saúde, seja como prescrição dos “que fazer” frente a eles, a narrativa midiática do risco patrocina um auto-exílio de nossa ocupação cotidiana com saúde em um território de existência virtual, onde uma permanente e generalizada quase-doença, que só podemos surpreender na singularidade do que cada um de nós faz, pensa e sente, nos mantém ocupados em vigilantes cálculos sobre como alcançar a boa vida. Enquanto isso, a vida, boa ou não, acontece. Parece-me, então, que a compreensão e discussão do artigo reclamam a reflexão sobre a própria idéia de mistério e sobre a relação de nossos procedimentos racionais – entre eles a ciência e a filosofia – com essa dimensão de nossa existência. Entendo o mistério da vida humana como essa inesgotável e imprevisível vocação que temos de experimentar e compartilhar a “presentificação” das experiências passadas de que somos constituídos, com diferentes graus e modos de (in)consciência, em formas próprias e, a cada vez, novas de existir, as quais nos projetam rumo a experiências não vividas e não antecipáveis, em processos de contínua e mútua reconstrução eu-outro-mundo. A consciência acerca desses processos de reconsotrução, sempre em curso e nunca completamente antecipáveis, por sua vez, só pode ser um compreender com base no incompreensível, um ponderar desde o imponderável, um afirmar-se como existente contra a certeza da “impermanência”. Assumir em sua radicalidade esse caráter simultaneamente pragmático, existencial e intersubjetivo de uma consciência que se projeta rumo ao não vivido desde experiências vividas pareceme um passo necessário para efetivamente habitar o mistério da existência humana. Ao fazê-lo, somos levados a compreender nossos procedimentos racionais – incluídas aí as ciências e as filosofias – não como um desvelar do mistério do mundo, mas tampouco como ilusão ou embuste, e sim como um incessante diálogo com o mistério do mundo, nas palavras de Morin (1994). Sendo assim, é possível compreender o exílio de que nos falam os autores, como uma espécie de diálogo “truncado”, no qual mistério e verdade trocam de lugar, perdendo-se nessa troca a própria gênese dialógica que os articula. O mistério, ou o incognoscível, parece não mais haver, apenas o (ainda) não-conhecido existe. Por paradoxal que pareça, a verdade, expressão do conhecido, também já não pode existir, já que as “insurgências” e “indisciplinas” do desconhecido a tornam sempre frágil, relativa,... misteriosa. Os procedimentos racionais criam, então, uma permanente e insegura ausência de mistério. Do ponto de vista epistemológico, a razão passa a compreender-se como um dimensionamento da incerteza; e, do ponto de vista moral, o que se pede é que cada um de nós vigie, que esteja fazendo sempre o melhor uso da maior quantidade possível das mais seguras crenças. Aceitando a tese central dos autores, gostaria de problematizar dois aspectos que me parecem relevantes para dar respostas conseqüentes à reflexão proposta. Ambos dizem respeito ao alcance da compreensão do fenômeno discutido. Nesse sentido, minha primeira questão é: Até que ponto o processo analisado pelos autores é uma decorrência da emergência do risco epidemiológico e sua repercussão midiática? Não será a problemática central do ensaio mais abrangente do que o risco epidemiológico e sua ampliação midiática? Os autores focalizam, na passagem à modernidade, as tendências que examinam criticamente em seu ensaio. Em síntese, estas são: o ideal de conhecimento como domínio do futuro, a centralidade do raciocínio probabilístico nesse conhecimento, e o caráter

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individualista e universal do uso desse conhecimento. Compreendem essas tendências como expressão de uma “vacância do divino”, tanto do ponto de vista moral quanto epistemológico. Do ponto de vista moral porque, com a vacância, não haveria mais qualquer fiador do sofrimento ou garantia de redenção das dores; a responsabilidade, a partir de então, seria de cada um, com base em condutas adequadas, inspiradas pelo uso da razão (mantida a lógica da doença como pecado, e do cuidado da saúde como ascese). Do ponto de vista epistemológico, porque Deus não mais forneceria bases metafísicas seguras para sustentar o conhecimento positivo, só restando a perspectiva finita e falha do sujeito que conhece. Nesse sentido, pergunto aos autores: Não seriam mais arcaicas as razões desse movimento? A vacância do divino, promovida pelos modernos, não seria apenas um “caso particular” de uma busca de explicação e domínio da existência, iniciada na península grega em torno do século V a.C., que acaba sempre por produzir uma existência virtual, com base nas abstrações conceituais e fundamentações metafísicas de cada época? Faço essa indagação por uma série de razões. A primeira delas refere-se à própria passagem em que os autores apontam, nas medicinas moderna e contemporânea, uma secularização da interpretação da doença como pecado: “Identificar uma causa de morte é estipular aquilo cuja ausência permitiria ao indivíduo manter-se em vida. Essa compreensão de causa expressa, portanto, a laicização da esperança cristã de salvação, ao transformar o sonho de vida após a morte no empenho por não morrer.” Mas a compreensão da doença como pecado não foi, por sua vez, uma tradução, no contexto cristão, de um interesse atávico de sobrevivência, de um desejo de imortalidade, que levou os gregos à busca do logos? Logos ou Verbo divino não são, ambos, expressão de um mesmo projeto de insubmissão à impermanência, tendo a razão como fiadora? Talvez isso pareça uma leitura um tanto frankfurtiana da questão – ou heideggeriana, dependendo do acento que se lhe dê. Na verdade, sem pretensão nem competência para incursões histórico-filosóficas tão ambiciosas, o que me importa aqui destacar é que, a depender do significado que atribuamos às inflexões moderna e contemporânea dos saberes e práticas de saúde, os remédios para o exílio na insegura e permanente ausência de mistério e na quase-doença generalizada serão também modificados. Então, perguntando de outra forma, caberia questionar: O problema fundamental é o fator de risco e a mídia, ou é nossa compreensão das relações das ciências com a existência e com as dimensões moral-práticas da vida? Imagino que os autores recusem essa dicotomização e prefiram uma formulação do tipo: Que sentido o fator de risco na mídia imprime, efetivamente, à construção da compreensão ocidental acerca do significado das ciências e de suas implicações moral-práticas? A mim esta formulação agrada mais. Contudo, não me parece ocioso distinguir essa espécie de “sobredeterminação” da aventura racional/científica ocidental sobre esses movimentos mais particulares, sob pena de não levarmos à radicalidade o tipo de reflexão reconstrutiva que os nossos tempos estão a reclamar e/ou de subvalorizarmos ou supervalorizarmos inflexões históricas relevantes para a tarefa. Nesse sentido, cabe indagar se parte substantiva das implicações prático-morais atribuídas pelos autores ao risco epidemiológico-midiático não poderia ser identificada já no final da Antigüidade Clássica. Foucault (2002) aponta, no “cuidado de si”, tal como desenvolvido em torno do século II da era cristã, uma “tecnologia de si” que imprime já um sentido individualizador e racional-controlista às práticas de saúde (que Galeno se encarrega de disseminar como doutrina médica, na Higiene). Se é verdade que, aqui, ainda não se colocava a questão de uma quase-doença generalizada, certamente, já está colocada a questão da negação do mistério da morte e do adoecimento pela via de uma aposta no poder redentor do logos (não pela conexão direta deste com a vontade de Deus, mas com a dinâmica da physis). Portanto, um primeiro aspecto que precisa

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ser compreendido e reconstruído é, para além de qualquer forma específica que ela veio a tomar na contemporaneidade, o lugar e o alcance dessa aspiração racional na construção da saúde, e seus traços individualizantes. Mas os autores distinguem e valorizam analiticamente não apenas a inflexão do medievo à modernidade, como também as concepções e práticas de saúde na passagem do moderno ao contemporâneo. Apontam, com agudeza, deslocamentos importantes nas concepções de causalidade e temporalidade com que trabalham os modernos e os contemporâneos, com implicações para as práticas de cuidado – para os modernos, fora da experiência do sofrimento, não existia doença e, por isso, havia descontinuidade entre momentos de cuidado e momentos de descuido, enquanto, para os contemporâneos, há um estado generalizado de quase-doença, sugerindo uma atitude de constante cuidar-se. Aqui localizo minha segunda questão. De novo, penso que a busca do mais particular da inflexão não deve perder de vista um relevante movimento de base. Os autores valorizam a mudança da ênfase das doenças infecciosas às doenças crônico-degenerativas (câncer de pulmão, foi o exemplo usado) na diferenciação entre o raciocínio causal-eficiente das ciências da saúde modernas e o raciocínio probabilístico das ciências contemporâneas, destacando aí a temporalidade, isto é, o dilatado intervalo entre exposição e efeito, como elementos que, com a ajuda da mídia, consolidam e disseminam a noção de quasedoença. Sem discordar dos efeitos apontados, penso que sua adequada compreensão reclama aspectos historicamente anteriores e/ou mais abrangentes que os apontados. Julgo que, no pressuposto moderno da continuidade qualitativa entre o normal e o patológico, entendendo-se este último como uma variação quantitativa de fenômenos apreensíveis no organismo normal (Canguilhem, 1982), já se encontram as bases ideológicas e epistemológicas da quase-doença generalizada. Especialmente desde Claude Bernard, tratar a doença é restabelecer a economia normal do organismo e, de modo articulado, cuidar da saúde é identificar e manter as condições “ótimas” dessa economia. O securitarismo das sociedades ocidentais contemporâneas, sua vontade de “colonizar o futuro” (Giddens, 1991), se encarregou de aumentar, de forma exponencial, essa necessidade de regulação e vigilância constantes do controle da saúde/doença. É aqui que me parece residir, essencialmente, o interesse no conceito epidemiológico de risco, essa espécie de “macroscópio” das ciências biomédicas. Penso que a aplicação de métodos probabilísticos ao raciocínio causal em saúde, realizado pelo conceito de risco, foi o resultado da expansão dessa necessidade de controle tecnológico a regiões do conhecimento nas quais os procedimentos científicos não logravam construções conceituais ou experimentais conclusivas e onde, não obstante, interesses instrumentais eram evidentes e socialmente prementes (Ayres, 2002). Assim, não apenas lacunas temporais, mas também espaciais, fisiológicas, sociais etc., puderam ser contornadas, abrindo caminho para a produção de saberes instrumentais. A explicação dos processos de saúde-doença, cada vez mais apoiada na epidemiologia, não abandonou substantivamente seu caráter causal-eficiente (Almeida Filho, 1992), embora certamente tenha enfraquecido sua metafísica mecanicista. O que a inclusão da probabilidade nas ciências da saúde realizou, ao quantificar incertezas contidas nas “associações causais”, foi uma expansão do alcance tecno-normativo das práticas de saúde sem precedentes, apoiada em um impressionante aumento da versatilidade especulativa de suas ciências. Alguns elementos históricos sustentam minha posição. Veja-se, por exemplo (e aqui eu divirjo de algumas afirmações dos autores), que o conceito de risco antecede as investigações sobre câncer de pulmão, em meados do século XX, apesar de começar a experimentar, nesse período, um processo de intensa formalização (Ayres, 2002). O risco começa a surgir na retórica epidemiológica ainda no início do século XX, a propósito de situações inespecíficas de insalubridade - para doenças infecciosas e em situações de longo prazo. Assume suas primeiras formas conceituais mais estáveis, já incorporando métodos probabilísticos, na década de 30 daquele século, especialmente por meio de

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estudos de doenças infecciosas, como os de Frost, acerca da tuberculose, os de Doull, sobre difteria, entre outros. Sua elaboração foi impulsionada justamente pela necessidade de desenvolver tecnologias de controle dessas doenças contornando, conceitual e empiricamente, algumas mediações envolvidas na cadeia causal dessas doenças, de difícil mensuração e complexo controle, como os determinantes sociais. Com estas observações, desejo defender também a posição de que a reflexão crítica acerca do risco epidemiológico, teoria causal, probabilismo, temporalidade, entre outros aspectos relevantes, não deve passar ao largo desse paroxismo tecnológico da racionalidade contemporânea nas ciências da saúde. Não, obviamente, no sentido de recusar o poder de gerar tecnologias com base nas ciências, mas no sentido habermasiano (Habermas, 1988) de dar visibilidade e trazer ao debate público as correlativas escolhas, valores e implicações para o que fazer cotidiano, sempre subjacentes a qualquer racionalidade tecnológica e que jamais se deixam apreender e resolver pelos desenvolvimentos imanentes de sua lógica sistêmica. Distinguir e interrelacionar, num só movimento, a dimensão tecnológica da razão (meio de transformação instrumental do mundo), a dimensão dialógica da razão (meio de construção de mundos e de intersubjetividades) e o que sempre há de não racional e inefável em cada uma destas dimensões, parece-me ser um desafio central para que possamos experimentar, com intensidade, o mistério do mundo e da saúde, incluindo-se, aí, as construções tecnológicas e dialógicas alcançadas ou vislumbradas ao longo da história humana – tão intrigantes e surpreendentes quanto tudo aquilo em que não logram tocar. Referências ALMEIDA FILHO, N. A clínica e a epidemiologia. Salvador: APCE/Abrasco, 1992. AYRES, J.R.C.M. Sobre o risco. São Paulo: Hucitec, 2002. CANGUILHEM, G. O normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense-Universitária, 1982. FOUCAULT, M. História da sexualidade III. O cuidado de si. Rio de Janeiro: Graal, 2002. GIDDENS, A. Modernity and self identity. Cambridge: Polity Press, 1991. HABERMAS, J. Teoría de la acción comunicativa. Madrid: Taurus, 1988. MEIRELES, C. Obra poética. Rio de Janeiro: Nova Aguilar, 1987. MORIN, E. Ciência com consciência. Lisboa: Publicações Europa-América, 1994.

Recebido em 06/02/07. Aprovado em 13/02/07.

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A saúde persecutória: à espera dos riscômetros portáteis Persecutory health: waiting for portable riskometers La salud persecutoria: esperando los ‘riesgómetros’ portátiles

Luis David Castiel 1 Maria Cristina Rodrigues Guilam 2

O pensamento paranóide vem se constituindo sinal representativo de nossos tempos (Innerarity, 2004). Ao operar com a categoria ‘risco’, obrigatoriamente estamos entrando no espaço futurológico da probabilidade, mas, de certa forma, também, no da paranóia. Assim, algo pode se presentificar, conforme a postulação de determinados valores, obtidos mediante cálculos em estudos com técnicas criadas para esta finalidade. Mas, por suas próprias características virtuais, não possuímos garantias sólidas que isto venha a ocorrer. Indivíduos estão sob risco, mesmo que não apresentem sinais evidentes de adoecimento, mas, por indícios nem sempre muito claros, gerados pelos dispositivos médicos de prospecção e vigilância disponíveis. A mensagem é: ameaças nos rondam e devemos estar atentos a isto. Precisamos nos orientar cada vez mais por critérios de biossegurança. Por um lado, temos a proposta objetivante erigida pelos estudos empíricos populacionais, cujos resultados geram os níveis de risco conforme as diversas possibilidades de exposição. Por outro, temos o indivíduo que desconhece se sua exposição irá, no futuro, ter um desfecho dicotômico - inoportuno ou não. Entramos, assim, no interior de um domínio imaginário propício a cogitações que podem assumir um caráter, digamos, ‘semidelirante’, pois (ainda) carecem de fundamento - no sentido de firmeza, uma vez que seu ‘fundamento’ primordial é quase simultaneamente especulativo e elucubrativo. Em outras palavras, estamos lidando com feixes de dimensões subjetivas que se constroem a partir de um discurso racional, mas que, por não se caracterizarem pela certeza e consistência, não proporcionam segurança e, muito menos, tranqüilidade. Pelo contrário, somos obrigados a lidar constantemente com uma atmosfera conspiratória, um terreno muito fértil ao desenvolvimento de pensamentos persecutórios, onde a suspeita pode se renovar a qualquer momento.

Pesquisador, departamento de Epidemiologia e Métodos Quantitativos em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz (Ensp/Fiocruz), Rio de Janeiro, RJ. <castiel@ensp.fiocruz.br>

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Pesquisadora, Centro de Estudos de Saúde do Trabalhador e Ecologia Humana, Ensp/Fiocruz. <guilam@ensp.fiocruz.br>

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Ensp/Fiocruz Rua Leopoldo Bulhões, 1480, sala 802 Rio de Janeiro, RJ 21.041-210

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Além disto, há uma nova ‘moralidade’ de mercado – ou seja, uma forma de regulação que impele indivíduos a afastarem-se dos princípios morais, como virtude, bem, honestidade etc., socialmente vigentes em períodos de pré-globalização, e seguirem padrões e formas de sentir, pensar e atuar sob a égide de alta competitividade, que marca o âmbito laboral, e de busca individualista de satisfação. No campo das condutas saudáveis em saúde, há situações em que os fatores regulatórios não demandam o emprego de mecanismos como os que envolvem os potencialmente dolorosos sentimentos de culpa. De certa forma, é possível apelar-se para um eventual componente da culpa, menos intenso e mais transitório, que costuma acompanhar o senso de ridículo – o sentimento de vergonha (o propalado ‘mico’ que assola os adolescentes). Neste sentido, a obesidade e as muitas chacotas que, em geral, ridicularizam os que as sofrem, servem de exemplo a esta tese. Obesos podem, conforme as contingências, sentir as pressões e os constrangimentos que suas aparências podem provocar. Há, também, transtornos referidos à imagem corporal, nos quais o sentimento de vergonha é predominante. Assim, aqui não se trata tanto do mecanismo de ‘culpar a vítima’, mas, como nos referimos anteriormente, do de ‘constranger os envergonháveis’. Apesar das indiscutíveis razões de prevenção a enfermidades decorrentes do tabagismo, em alguns contextos, a inibição a este hábito parece envolver a geração desse tipo de sentimento. Além disto, da mesma forma que Bauman (2005) tece uma crítica ao alcance preditivo da demografia, podemos também fazê-la à epidemiologia. As predições epidemiológicas refletem, também, o espírito anímico da época mais do que a capacidade de descrever os desígnios do futuro. Neste sentido, estão bem mais próximas (do que gostariam) de narrativas proféticas do que de padrões prospectivos que se autorizam como verazes, com o aval da cientificidade. A epidemiologia é um campo de conhecimentos necessários para o âmbito das análises e intervenções sanitárias. Mas está longe de ser suficiente, como, por vezes, parece se arvorar a assumir tal papel. Como disciplina empiricista, não consegue proporcionar entendimentos satisfatórios (nem assume sua fragilidade neste sentido) diante da complexa dinâmica entre a situação de saúde de pessoas/populações e as aceleradas mudanças socioculturais e subjetivas (que tendem a ser categorizadas de modo demasiadamente simplificador sob a égide das ‘variáveis psicossociais’), uma vez que estas últimas se mostram ainda limitadamente inteligíveis. Enfim, os discursos sobre o risco atual indicam a ambivalência da época em várias facetas. Uma delas reflete a insegurança emocional tardo-moderna, ao mesmo tempo que aponta para o primado (de certa forma, mítico) das certezas veiculadas pelos dispositivos racionais da ciência moderna (Reith, 2004). Uma das formas de pensar as atuais práticas de prevenção aos riscos é o fato de que visam à produção do indivíduo ‘autor de sua própria saúde’ e, por isto, devotado a merecer o prêmio da longevidade saudável. Esta é a figura gerada pela ‘nova saúde pública’, que enfatiza certas práticas nas quais o bem supremo é o prolongamento da vida em termos estritos de longevidade, de preferência, com o máximo de conforto possível, conforme as circunstâncias da vida se apresentem e seus bolsos permitam adquirir. Diante da proliferação hightech que nos acossa de modo inclemente, uma pergunta não quer calar. Será que, com os avanços dos conhecimentos tecnocientíficos, epidemiológicos e genômicos, para fazer companhia aos tecnobjetos portáteis que fazem parte de nosso cotidiano, será que, algum dia, teremos algum tipo de ‘riscômetro’ portátil (quem sabe, podem chamar-se I-riskpod, mimetizando o onipresente I-pod)? Mais um novo instrumento ‘essencial’ para a nossa autogestão que, mimetizando os

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informes meteorológicos, seria capaz de nos proporcionar constantemente boletins periódicos e individualizados conforme nossas variáveis relativas à gestão de estilo de vida, a dimensões genéticas e constantes biológicas sumarizadas computadorizadamente, e capaz de gerar uma previsão contábil constante de nossos riscos. Assim, é possível que, em pouco tempo, talvez, a partir das megainvestigações epidemio-genômicas que estudam o papel dos genes, do ambiente e do estilo de vida nos problemas de saúde, surgirá algo parecido a riscômetros portáteis, que contabilizarão os débitos e ganhos de cada um na gestão cotidiana de riscos em busca da longevidade. Até porque já existem aqueles que estão disponíveis on line, como os que aparecem em portais da internet (www.youfirst.com). Referências BAUMAN, Z. Vidas desperdiciadas: la modernidad y sus párias. Barcelona: Paidós, 2005. INNERARITY, D. La sociedad invisible. Madrid: Espasa Calpe, 2004. REITH, G. Uncertain times: the notion of ‘risk’ and the development of modernity. Time Soc., v.13, n.2/3, p.383-402, 2004.

Recebido em 08/01/07. Aprovado em 17/01/07.

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RÉPLICA Reply Réplica Para quem escreve, a recompensa maior é descobrir que seu texto foi objeto de leituras atentas e cuidadosas, que aceitaram o convite de pensar valendo-se do escrito e, desde aí, construíram questões que renovam o desejo de pensar. Mais profundamente, as questões propostas por Ayres e Castiel & Guilam nos permitiram compreender melhor o que sustentava nosso questionamento do nexo contemporâneo entre fator de risco e meios de comunicação de massa. Para os leitores do artigo e das réplicas, o que aparece imediatamente é a necessidade de ampliar o horizonte histórico com base no qual se constrói a interrogação crítica sobre a singularidade de nossas práticas de cuidado com a saúde. O texto de Ayres recomenda a extensão do passado com o qual é preciso estabelecer relações de continuidade e descontinuidade para se compreender a origem e o sentido da forma contemporânea de cuidado com a saúde; Castiel & Guilam, por sua vez, considerando a intensificação do individualismo de nossa cultura, constroem um cenário perturbador onde estará consolidado o nexo entre, de um lado, a genômica e as pesquisas epidemiológicas sobre fatores de risco e, de outro lado, os meios de comunicação massivos, mas personalizados, como a Internet ou o I-Pod (que pode ser visto como um “radinho” que só toca as músicas preferidas de cada um). Comecemos pela questão das relações de continuidade e descontinuidade entre presente e passado. A conceituação da singularidade de nossas práticas é tema que assedia todo e qualquer leigo que, como nós, se interessa pela história da Medicina. De fato, dependendo do nível de descrição, o que parece estar ocorrendo não é uma ruptura, ou uma continuidade ou um retorno a formas anteriores de cuidado com a saúde. Se a descrição foca a preocupação com a alimentação e a valorização do exercício físico, o que se revela é a semelhança, por exemplo, com a medicina grega. Se a conceituação está centrada no esforço em adiar a morte, o extraordinário será encontrar alguma cultura que coloque a coragem e o sacrifício como valores a serem seguidos por todos. Persiste, porém, a sensação de que algo mudou recentemente. Em primeiro lugar, parece-nos singular a aparição desse cuidado crônico com o futuro; o decisivo aqui, para um de nós com idade suficiente, é a memória de uma experiência de si onde os sonhos de mudança social e individual e as angústias em relação à normalidade do que se deseja predominavam na relação consigo e com o outro – em outras palavras, predominava a instituição do futuro como alteridade libertadora em relação ao presente, e não, como acontece no cuidado crônico, sua instituição como lugar de catástrofes a serem evitadas contínua e cotidianamente, para que se prolongue o tipo de vida que vigora no presente. Em segundo lugar, é curiosa a justaposição de uma quase-doença assintomática (desse modo, como argumentam Castiel & Guilam, entre outros, seus sinais são criados pelos dispositivos médicos de produção de saber e de vigilância), com a insistência de que está ao alcance da ação do próprio indivíduo controlar seu advento futuro. Para usar a bela e precisa formulação de Ayres, o que faz questão é a nova forma de nossa consciência se projetar para o não-vivido com base em experiências vividas – e uma parte significativa dessas experiências é, hoje, condensada e determinada no seu valor de projeção pela epidemiologia. Em terceiro lugar, também nos parece singular esse cuidado com a saúde na ausência da experiência de sofrimento e a partir do consumo diário de notícias sobre fatores de riscos vinculados a doenças específicas.

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Concordamos com Ayres que o conceito de fator de risco é uma das formas com as quais os indivíduos da cultura ocidental se esforçam para controlar o futuro. De fato, é necessário perceber a continuidade entre acreditar na permanência das formas ou da alma e esforçar-se por prever. Nos dois casos, o ainda não vivido é reduzido ao já experimentado: o logos, o verbo divino e a ciência expressam o mesmo “projeto de insubmissão à impermanência”. Talvez a diferença na datação cronológica da emergência do conceito de fator de risco (as relações que Ayres apontou entre este conceito, seja com a definição quantitativa da normalidade, seja com as estratégias para controlar algumas epidemias) derive do lugar de foco. Para a nossa divisão, importava não apenas a mudança no saber médico, mas o que essa mudança – o novo conceito de causa – produzia na relação do indivíduo consigo mesmo: com seu corpo, seus prazeres e seus sofrimentos. Ao nos projetarmos no ainda não vivido, trazendo conosco apenas a certeza da morte, povoamos o possível com uma série de acontecimentos e entidades. Mas também somos remetidos ao mistério por uma forma incorporada da presença, o sofrimento, que demanda sentido e propicia a invenção de crenças coletivas sobre a capacidade de evitá-lo. Representa problema para nós a persistência, sob diferentes formas históricas, da crença de que sofrimento é castigo. Questão de ênfase, portanto: frisar a história do saber médico ou a relação do indivíduo consigo mesmo e com os outros; dar relevo às formas de nos projetarmos no futuro ou nos preocuparmos com o que há de superstição (e de recusa do acaso e do efêmero) em algumas construções culturais que delimitam o poder da ação humana diante do sofrimento. Dizer que se trata de uma questão de foco é desejar a continuidade do diálogo. Por fim, um comentário sobre o cenário apresentado por Castiel & Guilam. Sua plausibilidade está associada aos desdobramentos tecnológicos da biomedicina e da comunicação, especialmente da genômica, que não apenas ampliaria a individualização do diagnóstico e do tratamento; proporcionaria, também, fundamento, no sentido de maior solidez tanto anatômica, quanto probabilística, ao advento possível de uma dada doença a um dado indivíduo. O que perturba, na antecipação irônica do “riscômetro” (que nos traria dados personalizados sobre “lesões” genéticas e hábitos de vida e que, continuamente, atualizaria a probabilidade de advento de doenças a cada escolha feita), é a substituição da atividade humana de valoração pelo cálculo. O raciocínio segundo o par “risco-benefício” será visto como a única forma razoável de articular desejo, prazer e futuro. Para ressaltar a ressonância religiosa da hegemonia dessa moralidade utilitarista, tudo o que nosso pensamento poderá fazer é seguir o “bom caminho” e, assim, “livrar-nos do mal”.

Rio de Janeiro,16 de fevereiro de 2007 Paulo Vaz, Mariana Pombo, Maria Fantinato e Guilherme Pecly

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Intervenção sobre foto de Man Ray, O beijo


A comunicação de notícias ruins e a pr agmática da comunicação humana: pragmática o uso do cinema em atividades de ensino/aprendizagem na educação médica

espaço aberto

Ricardo Tapajós 1

Introdução A comunicação de notícias ruins é uma das tarefas mais difíceis encontrada pelos profissionais de saúde (Farrell et al., 2001; Mir, 2001; Vande-Kieft, 2001; Lomas et al., 2004). Ainda assim, é uma das mais freqüentes. Se esta tarefa é parte de sua profissão, seus currículos profissionais deveriam prepará-los para ela. Objetivos educacionais relativos a questões comunicacionais são pertinentes ao campo da Competência Comunicacional (Morse et al., 1992) e implicam treinamento focado nas técnicas e habilidades da comunicação humana (Dosanjh et al., 2001; Radziewicz & Baile, 2001; Vande-Kieft, 2001; Lomas et al., 2004). De fato, tem havido relatos de vários programas de treinamento com diversas atividades instrucionais voltadas para preparar profissionais de saúde para a tarefa de comunicar notícias ruins (Abel et al., 2001; Farrell et al., 2001; Romm, 2002; Fujimori et al., 2003). A Educação Médica, em especial, parece oferecer a seus alunos pouca preparação curricular formal para essa tarefa (Vande-Kieft, 2001). Atividades instrucionais que dizem respeito ao ensino-aprendizagem de tais objetivos são, por vezes, consideradas secundárias frente àquelas que abordam objetivos mais biomedicamente orientados, ou seja, que gozariam de um status “mais científico”. Neste sentido, toda oportunidade deve ser usada para desenvolver e descrever atividades instrucionais que lidem com esses traços humanísticos, de maneira a encorajar sua inclusão consistente nos currículos médicos. No entanto, o desenvolvimento de tais atividades de ensino-aprendizagem requer que o educador tenha em mente especificidades desses objetivos humanísticos. As atividades instrucionais tradicionais para o ensino-aprendizagem da comunicação de notícias ruins têm-se baseado em “conselhos práticos” e no conhecimento e na aplicação de protocolos e guidelines (Baile et al., 2000; Dosanjh et al., 2001; Vande-Kieft, 2001; Mueller, 2002; Barnett, 2004; Mir, 2004). Mas, diferentemente do conhecimento científico (que se proclama universal e reprodutível), esses traços humanísticos nem sempre seguem prescrições fixas ou receitas

Médico Supervisor, Divisão de Clínica de Moléstias Infecciosas e Parasitárias, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP. <ritapajos@uol.com.br>

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Rua Jericó, 255, cj. 54 São Paulo, SP 05435-040

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prontas. Há, provavelmente, mais do que um jeito adequado de contar notícias ruins a um paciente. Além disso, o que funciona para uma relação médico-paciente específica pode não funcionar para outra, na medida em que pacientes e médicos são humanamente diversos. Se não há receitas prontas para a comunicação de notícias ruins, as atividades instrucionais que abordam este assunto devem se valer de metodologias que possam dar conta dessa inerente diversidade de possibilidades. Assim, essas atividades devem ter uma natureza dual. Por um lado, elas devem lidar com questões singulares, que podem diferir de uma relação médico-paciente específica para outra, e que induzem reflexão e reconhecimento de sentimentos, mais do que qualquer coisa. Por outro lado, essas atividades devem repousar sobre algum tipo de esqueleto ou arcabouço teórico que proveja princípios básicos que possam ser evocados e aplicados dentro de certos limites. Essas atividades instrucionais precisam, portanto, derivar conhecimentos de diferentes campos, integrando-os em uma mesma atividade. Uma forma de se lidar educacionalmente com questões singulares é usar as Artes (Pereira, 2000, 2005; Tapajós, 2003). Um arcabouço teórico para apoiar a instrução em Competência Comunicacional deve ser procurado entre as teorias da comunicação humana. O objetivo deste texto é descrever e ilustrar possibilidades instrucionais em Competência Comunicacional abordando a comunicação de notícias ruins. Como base para essas possibilidades, propõe-se o uso conjunto das Artes (especificamente o Cinema) e da Teoria Comunicacional, que aborda a comunicação humana nos seus aspectos sintáticos, semânticos e pragmáticos. Cinema: seqüências fílmicas e sua interpretação Qualquer seqüência fílmica que retrate um médico comunicando notícias ruins para um paciente poderia ser usada em atividades de ensino-aprendizagem. Escolhemos duas seqüências do filme And the band played on (Spottiswoode, 1993), cujo título em português é E a vida continua. Na primeira seqüência, Harold Jaffe, um médico (interpretado por Charles Smith) está sentado na sala de estar anexa ao quarto de uma paciente. Ela jaz reclinada no sofá, sua face pálida e aspecto doentio. As tomadas de câmera são clássicas: uma tomada geral para localizar os personagens, seguida de tomadas sucessivas de suas faces em plano/contraplano, enquanto dialogam. A paciente (Swoosie Kurtz) tinha se submetido a uma cirurgia cardíaca e estava experimentando complicações inexplicadas. O médico descobre que ela não tem ciência de seu diagnóstico (aids) e sente-se na obrigação de contar a ela. Ele lê alto um relatório de um dos médicos da paciente, endereçado para outro médico, contando-lhe que ela havia recebido sangue durante sua cirurgia e que, depois, descobriu-se que um dos doadores tinha aids. Um marido espantado debruça-se sobre o colo da esposa e chora desconsoladamente. A esposa coloca seus braços ao redor dele e tenta acalmá-lo, como a uma criança. Enquanto ele chora, a face dela está misteriosamente vazia. Na segunda seqüência, Bill Kraus (Sir Ian McKellen) recebe seu diagnóstico de aids. Ele está no consultório de um médico, esperando-o, enquanto conversa com um amigo. O doutor Marcus Conant (Richard Jenkins) entra pelo fundo do plano e comunica a notícia ruim de modo conciso: “sinto muito”. A posição da câmera é tal que os personagens estão aglomerados em uma linha perpendicular à audiência. A reação do paciente é basicamente a mesma: o amigo perde o controle e o paciente tem de contê-lo, usando seus braços, com o mesmo gesto que a esposa havia feito. Na sua face, o mesmo vazio. O que está sendo narrado (conteúdo) e a linguagem fílmica (forma) usada para narrá-lo são muito similares em ambas as seqüências. Em termos de seus conteúdos, as duas seqüências são sobre um médico comunicando uma notícia ruim a um paciente, que não exibe reações identificáveis. Os personagens que acompanham os pacientes são os que se exasperam e mostram reações intensas. Os pacientes assumem a posição de confortar seus

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acompanhantes, numa clara inversão de papéis. Em termos da linguagem fílmica, ambas as seqüências são construídas com a reiteração dos mesmos gestos e expressões. Por outro lado, a câmera diverge: na primeira seqüência, posiciona-se transversalmente aos personagens, e, na segunda, perpendicularmente a eles. Vistas em conjunto, as seqüências parecem apontar que a forma como as noticias ruins são contadas não constitui a questão principal. Na primeira seqüência, o médico dá o diagnóstico de uma forma oblíqua: um primeiro médico lê um relatório de um segundo médico para um terceiro. O contar é multiplamente mediado, distanciado e técnico, conforme é, também, a narração da câmera. Na segunda seqüência, o médico é lacônico, mas afetivo. Não há nenhuma mediação última. A doença nem mesmo é nomeada. A posição da câmera abole a distância entre o profissional e o paciente, na medida em que os compacta visualmente. Entretanto, independentemente da forma do contar, em ambos os casos, a reação dos pacientes foi a mesma. Essas seqüências parecem dizer que a importância das notícias ruins reside no que está sendo dito, e não na forma como isso é dito. A essência da notícia ruim pouco dependeria da forma como é comunicada, ou antes, não deixa de ser ruim, se é comunicada de maneiras diferentes. A natureza da notícia ruim precede a sua forma, de modo que seu impacto é pouco, senão nada modificado pelo fraseamento do médico. Essas hipóteses levantadas pela interpretação das seqüências necessitam de investigação. Neste ponto, recomenda-se a referência a um arcabouço teórico mais inclusivo, que possa legitimamente locar a comunicação de notícias ruins dentro do contexto mais amplo da Comunicação Humana. Teoria comunicacional A comunicação de notícias ruins é uma forma de comunicação humana e, como tal, deve ser analisável sob o arcabouço teórico das teorias comunicacionais. Uma dessas teorias entende que o estudo da Comunicação Humana compreende as mesmas três áreas (Sintática, Semântica e Pragmática) do estudo da Semiótica (Watzlawick et al., 1967). A Sintática aborda a transmissão da comunicação, ou seja, suas formas, canais e códigos. A Semântica lida com os significados que transitam na comunicação. A Pragmática aborda a comunicação na sua função relacional ou comportamental, ou seja, o que se faz com a comunicação e por meio dela (Watzlawick et al., 1967). Sendo um fenômeno comunicacional, a comunicação de notícias ruins poderia, assim, ser abordada da perspectiva de qualquer uma dessas três áreas. Nas seqüências filmicas mencionadas, dois médicos comunicaram a notícia ruim de dois modos diferentes. Pode-se argumentar que cada um usou uma fórmula sintática diferente para o mesmo aspecto semântico (isto é, disseram a mesma coisa de jeitos diferentes). E, mesmo assim, produziram o mesmo resultado em seus pacientes (uma questão pragmática). Abordar a questão da comunicação das notícias ruins com base nessas três diferentes perspectivas (semântica, sintática e pragmática), discutindo-as com os alunos, pode ser uma atividade de ensino-aprendizagem elucidativa no campo da Competência Comunicacional. Em adição às seqüências filmicas, que servem como ponto de partida para a discussão, os alunos devem ser convidados a compartilhar as experiências que, porventura, tenham tido ao contar notícias ruins para seus pacientes, ou ao ver alguém fazê-lo. O professor deve ajudá-los a identificar aspectos sintáticos, semânticos e pragmáticos nas suas próprias comunicações médico-paciente. Alguns exemplos. A sintática da comunicação de notícias ruins Dois tópicos podem emergir na sintática da comunicação das notícias ruins: o uso de eufemismos médicos e o uso de linguagens não-verbais.

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Eufemismos médicos Exemplos notáveis de confusão entre os níveis sintático e semântico da comunicação ocorrem com o uso de eufemismos médicos. Quando comunicam notícias ruins, os médicos podem sentir-se tentados a substituir palavras como “câncer” por outras como “neoplasia” ou “tumor”. Nos discursos médicos, a infecção pelo HIV/aids, freqüentemente, é reduzida a sua condição de “doença crônica”, assim comparável à hipertensão arterial. Esses eufemismos tentam amenizar a sintaxe das notícias ruins com a intenção de amenizar a sua semântica. Contudo, os aspectos semânticos continuam os mesmos: um câncer é um câncer, não importa qual a palavra usada para nomeá-lo. Estes aspectos podem ser enfatizados aos alunos, conforme apareçam. Uma boa forma de introduzir a questão para discussão é pedir aos alunos que se posicionem quanto à afirmação de que o uso médico dos eufemismos serve mais ao contador das noticias ruins (o médico), que ao receptor delas (o paciente). Linguagens não-verbais Perceber a existência de linguagens não-verbais é essencial à formação de futuros médicos. As comunicações podem usar linguagens digitais ou analógicas. A comunicação digital usa palavras e tem uma sintaxe lógica, complexa e poderosa para transmitir a mensagem. A comunicação analógica compreende toda comunicação não-verbal, incluindo a linguagem corporal, gestos, expressões, inflexões, e mesmo o silêncio (Watzlawick et al., 1967). O primeiro axioma da teoria comunicacional proclama a impossibilidade da não-comunicação (Watzlawick et al., 1967). Tudo tem valor de mensagem: atividade, inatividade, silêncio, palavras. Quando alguém permanece silencioso, está, de fato, se comunicando, ao deixar claro que não quer se comunicar. Os alunos devem ser apresentados ao conceito de comunicação analógica e sua relevância: médicos devem ser habilidosos transmissores e receptores de comunicações analógicas na sua práxis médica diária. A semântica da comunicação de notícias ruins: morte e perda Em ambas as seqüências fílmicas, os pacientes não são consolados pelos acompanhantes. Ao contrário, são eles que, de fato, consolam seus acompanhantes, numa estranha inversão de papéis. Uma forma produtiva de desafiar os alunos é perguntar a eles por que e por quem eles acham que o marido chora (na primeira seqüência).. Os alunos podem argumentar que ele chora porque antevê, para sua esposa, as possibilidades de sofrimento, decadência, exclusão social e toda a horda de horrores que costumavam acompanhar a morte por aids nessa época. Aparentemente, funciona como se a esposa tivesse recebido uma sentença de morte e ele estivesse reagindo a essa noticia. Mas as seqüências filmicas parecem querer dizer um pouco mais do que isto: a esposa não teria recebido uma sentença de morte, mas antes, uma sentença de morte já executada. Ela está, de alguma forma, morta, ou aspectos seus morreram em conseqüência da comunicação da má notícia. De fato, toda a linguagem fílmica referencia o espectador a um ambiente de velório: a paciente jaz numa superfície, sua face pálida e sem expressão. O marido reclina-se sobre a esposa e chora como um viúvo. Num funeral, são os vivos que choram seus mortos. Mortos, como nas seqüências, não choram. Nessa perspectiva, a comunicação de notícias ruins deixa de representar a sentença de morte e passa a significar a morte consumada, a morte ela própria, a perda de algo. Porque lida com o significado, essa possibilidade interpretativa prioriza o aspecto semântico da comunicação. A seqüência parece dizer que, frente a notícias ruins, aspectos pertencentes ao paciente morrem, sejam seus planos, projetos, aspirações ou convicções. Essa paciente pode ter de abandonar a idéia de envelhecer ao lado do marido, ou de passar o próximo verão na Grécia, ou, ainda, de conhecer seus futuros netos. Além de resgatar aspectos semânticos da comunicação de notícias ruins, esse exercício de interpretação pode possibilitar aos estudantes um tipo mais profundo de conhecimento, de cunho

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empático. Subtrai a comunicação de notícias ruins do rol de tarefas mecânicas cotidianas dos médicos e a reloca na história de vida de um paciente único e singular. Ajuda o estudante a considerar o outro lado, aquele em que está o paciente e sua subjetividade. Assim, incute-se, no aluno, flexibilidade de perspectiva. A pragmática da comunicação de notícias ruins A inconsolabilidade da notícia ruim Nas seqüências filmicas, foram os pacientes que consolaram seus acompanhantes. Usando essas seqüências como base, o professor pode desafiar os estudantes a reescrevêlas, fazendo com que, nelas, os pacientes chorem e os acompanhantes os consolem. Esperase, dos estudantes, que escrevam uma ou duas linhas de texto como falas dos médicos. A idéia é produzir um ambiente no qual os alunos possam sentir-se protegidos, na medida em que possam expressar seus pensamentos e ansiedades na terceira pessoa, colocando palavras e falas na boca dos personagens com quem simpatizaram ou com quem se comprometem em vários graus. Alguns alunos podem evocar situações que eles próprios experimentaram e podem desejar expressar-se mais corajosamente na primeira pessoa, contando experiências pessoais nas quais eles tentaram confortar e consolar seus pacientes. A dificuldade da tarefa de escrever falas de consolo, logo, torna-se evidente para os alunos. Alguns deles irão sugerir que os médicos fiquem calados. Outros vão rechear seus discursos com sua própria ansiedade de dizer algo (ou qualquer coisa) a qualquer custo. Alguns alunos, provavelmente, vão incorrer em frases estereotipadas, que permitem leituras de subtextos, como “todos vão morrer um dia” (“mas eu realmente não acredito que eu vá morrer, já que sou médico”), ou, ainda, “estarei ao seu lado para o que você precisar” (“sempre relembrando a nós dois que é você quem está doente”). Esta discussão, enquanto atividade instrucional, possibilita focar vários assuntos pertinentes à Educação Médica. Os alunos podem perceber a impossibilidade de não comunicar: negar consolo é possível, mas negar comunicação não é (Watzlawick et al., 1967). Podem experimentar as possibilidades da comunicação analógica (como transmissores ou receptores de mensagens não-verbais); ou, ainda, investigar os limites da persona médica: podem os médicos chorar junto com seus pacientes? É permitido abraçá-los? Questões podem ser levantadas sobre os princípios éticos da autonomia e da beneficência: quanto deve ser dito ao paciente? Esta discussão pode caminhar para direções bem diversas. Contudo, uma conclusão parece unânime, qual seja, que, nas seqüências, a tarefa de consolar os pacientes é árdua. Nesse ponto, o professor pode sugerir aos alunos que reconsiderem a idéia de reescrever as falas e passem a lidar com elas da maneira em que foram escritas: pacientes ficam silenciosos e acompanhantes choram. Uma desconstrução razoável deste papel invertido é a seguinte: médicos e acompanhantes nem tentam consolar porque as notícias ruins são intrinsecamente inconsoláveis. A construção fílmica das seqüências reitera esta dimensão do impacto das noticias ruins e respeita sua natureza inconsolável. As seqüências, conforme foram escritas, respeitosamente recusam-se a produzir discursos médicos com más tentativas de consolo numa situação onde não há consolo. As seqüências calam os médicos e sua ansiedade de preencher os silêncios com discurso ocioso. Elas, conforme estão, asseguram a ausência de um discurso desqualificador. Desqualificação e discursos médicos desqualificadores Qualquer comunicação entre pessoas (o que inclui as relações médico-paciente) deve conformar-se a um de três padrões comunicacionais: confirmação, rejeição, ou desqualificação (Watzlawick et al., 1967). Confirmar é equivalente a dizer: “eu entendo o que você diz e concordo”. Rejeitar é equivalente a dizer: “Eu entendo o que você diz e discordo”.

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Ainda que possam parecer dolorosas, as rejeições implicam o conhecimento do que está sendo rejeitado, constituindo, assim, formas legítimas de comunicação. A desqualificação, ao contrário, implica comunicar-se de maneira a invalidar a comunicação própria e a alheia. Compreende (mas não é limitada a): declarações contraditórias, frases incompletas, interpretações espúrias, estilo obscuro, ou seja, a arte sutil de nada comunicar enquanto se diz algo (Watzlawick et al., 1967). A desqualificação introduz ruído na comunicação: parece uma resposta, mas nada responde. Ela sistematicamente opera na comunicação de pessoas que querem rapidamente evadir-se de situações que, de alguma forma, soam difíceis, quais sejam, aquelas nas quais essas pessoas preferem não comunicar, de modo a esquivar-se do compromisso inerente a qualquer tipo de comunicação. Já que a não-comunicação é impossível (primeiro axioma), usa-se a desqualificação. Com poucas exceções, confirmar ou rejeitar são formas saudáveis de comunicar-se, enquanto desqualificar tende a gerar incertezas. O discurso desqualificador médico parece ser bem prevalente. “Todos vamos morrer um dia” pode ser uma desqualificação, na medida em que os pacientes podem não se encontrar ante uma dúvida existencial metafísica sobre a fugacidade da experiência humana no cosmo. Se os pacientes têm de lidar com a experiência singular da sua própria morte anunciada, dizer-lhes que “todos vamos morrer um dia”, dificilmente, qualifica-se como consolo ou conforto. As seqüências fílmicas parecem dizer que a comunicação de notícias ruins para pacientes é equivalente a colocar-lhes uma batata quente nas mãos. O fato deve ser respeitado: o médico não pode argumentar que não é batata, nem quente. Ao se manterem calados nas seqüências, os personagens demonstram que entendem, confirmam e respeitam a natureza inconsolável e intrinsecamente trágica da notícia ruim. Pode ser desejável introduzir os conceitos de confirmação, rejeição e desqualificação para os alunos. Já que não há receitas prontas de como comunicar notícias ruins, prover os alunos com um esqueleto conceitual de como a comunicação ocorre entre pessoas possibilita instrumentalizá-los na sua práxis e nas suas discussões sobre a relação médico-paciente. Pode ser oportuno ilustrar estes princípios ou, mesmo, aplicá-los a experiências anteriores dos alunos com seus pacientes e que queiram compartilhar com o grupo. Em uma ocasião, um aluno relatou sua experiência. Numa enfermaria psiquiátrica, uma paciente, com uma condição maniforme, disse-lhe que iria beijá-lo. Tomado de surpresa e inseguro em relação a como proceder, o aluno nem confirmou (“sim, você pode beijar-me na bochecha e eu receberei isto como sinal de sua afeição”), nem rejeitou a comunicação (“não, você não pode beijar-me porque sou seu médico e você sofre de uma condição que altera a forma como você expressa sua sexualidade”). Ele sorriu, deu-lhe um tapinha nos ombros, murmurou algo sobre como ela era engraçada e como eles iriam dar-se muito bem, e retirouse estrategicamente. A paciente seguiu-o e beijou-o, à sua revelia, e para seu espanto. O estudante sentiu-se completamente invadido e teve sua pequena crise por não ter sabido lidar profissionalmente com a questão, quando ela se impôs. Este relato resultou em uma discussão particularmente fértil sobre a desqualificação, por meio da qual o aluno e seus pares formaram opiniões sobre o ocorrido e como ele poderia ter sido evitado. Em outra situação, uma aluna relatou que, no começo de seus anos de internato, foi-lhe designada uma paciente soropositiva para HIV. Ambas tinham a mesma idade e compartilhavam aspectos socioculturais. A paciente piorou clinicamente e, um dia, perguntou, à queima-roupa, à aluna: “eu vou morrer?” A interna respondeu-lhe que ela não poderia saber se a paciente iria morrer ou não, mas que sua condição clínica estava de fato deteriorando, que ela não estava respondendo às intervenções e, sim, que ela corria o risco de morrer. A aluna aproveitou a situação para discutir com a paciente a conveniência e a propriedade de uma transferência para uma unidade de terapia intensiva (UTI). A paciente respondeu que tentaria todas as opções por causa de seu sistema de crença religiosa e que a equipe médica deveria realizar todo e qualquer esforço para manter a sua vida. Ela também requereu a

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presença de seus pais e de um pastor. Tomou, então, parte em uma pequena cerimônia religiosa, declarou-se pronta e foi transferida à UTI, onde faleceu após uma semana. Ao recusar-se a desqualificar a comunicação da paciente, essa aluna foi protagonista de uma relação médico-paciente exemplar, na medida em que concedeu à paciente o direito de, informadamente, deliberar sobre a sua vida e seu corpo, preservando o princípio ético da autonomia. Esta paciente também pôde preparar-se para a própria morte de uma maneira muito apropriada, de acordo com seu sistema de crença. Conclusão A comunicação de notícias ruins é uma tarefa particularmente prevalente do trabalho médico. Alunos de medicina devem ser preparados para esta tarefa, com a ajuda de atividades instrucionais no campo da Competência Comunicacional. Tais atividades podem ser levadas a cabo com o uso das Artes Cinemáticas. Podem, também, ser informadas por um corpo de princípios teóricos derivados da Teoria Comunicacional. Como uma forma de comunicação humana, a comunicação de notícias ruins tem aspectos semânticos, sintáticos e pragmáticos. Apontá-los e usá-los no formato instrucional de discussão em pequenos grupos pode constituir rica experiência educacional.

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Atividades de ensino-aprendizagem no campo da Competência Comunicacional (tais como aquelas que dizem respeito à comunicação de notícias ruins para pacientes) podem usar as Artes Cinemáticas e ser informadas por um corpo de princípios teóricos derivados da Teoria Comunicacional (que estuda a comunicação humana nos seus aspectos sintáticos, semânticos e pragmáticos). Tópicos na sintática da comunicação de notícias ruins incluem o uso de eufemismos médicos e linguagens não-verbais. A semântica das notícias ruins foca naquilo que está sendo comunicado, e não em como está sendo comunicado. Aspectos pragmáticos são discutidos aqui com mais detalhes e envolvem a desqualificação e os discursos médicos desqualificadores. PALAVRAS-CHAVE: educação médica. humanidades. teoria comunicacional. artes cinemáticas. Breaking bad news and the pragmatics of human communication: the use of cinema in teaching/learning activities in medical education Teaching/learning activities in the field of Communication Competence (such as those that address breaking bad news to patients) can resort to the Cinematic Arts and draw information from a body of theoretical principles found in Communicational Theory (which studies human communication in its syntactical, semantic and pragmatic aspects). Topics in the Syntactics of breaking bad news include the use of euphemisms and non-verbal language. The Semantics of bad news focuses on what is communicated, rather than on how one communicates it. Pragmatic aspects are discussed in more detail and involve disqualification and disqualifying medical discourses. KEY WORDS: medical education. humanities. communication. films. La comunicación de malas noticias y la pragmática de la comunicación humana: el uso del cine en actividades de enseñanza/aprendizaje en la educación médica Las actividades de enseñanza/aprendizaje en el campo de la Competencia Comunicacional (como las que tratan de la comunicación de malas noticias a los pacientes) pueden utilizar las Artes Cinemáticas y pueden ser informadas por un cuerpo de principios teóricos derivados de la Teoría Comunicacional (que estudia la comunicación humana en sus aspectos sintácticos, semánticos y pragmáticos). Los tópicos en la sintáctica de la comunicación de malas noticias incluyen el uso de los eufemismos médicos y del lenguaje no verbal. La semántica de las noticias malas enfoca lo que se está diciendo y no cómo se lo dice. Los aspectos pragmáticos son discutidos con más detalles y envuelven la descalificación y los discursos médicos descalificadores. PALABRAS CLAVE: educación médica. humanidades. películas. comunicación.

Recebido em 10/06/06. Aprovado em 20/09/06.

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livros

BATISTA, N. A.; BATISTA, S. H. (Orgs.). Docência em saúde: temas e experiências. São Paulo: Editora Senac, 2004.

Com prefácio de Antonio Joaquim Severino e Ivani Catarina Fazenda, o livro conta com textos de 19 autores, abordando nove temas atuais a respeito da docência em saúde e apresentando sete experiências de formação docente. Busca uma abordagem interdisciplinar da saúde e educação, ao tratar da docência em saúde, da troca de idéias e de experiências sobre a formação e da prática docente nos cursos de graduação, especialização e pós-graduação em saúde. Os temas abordados dizem respeito ao planejamento da prática docente, à aprendizagem, às metodologias do ensino superior, ao trabalho em grupo, aos ciclos básico e profissional, às metodologias problematizadoras, à avaliação educacional e aos currículos inovadores. A maioria das experiências apresentadas é de docentes da área de saúde que freqüentam os cursos de especialização e pósgraduação do Cedess/Unifesp, mas há experiências de docentes da Unicamp, Unesp (Campus de Botucatu) e da Universidade Nacional de Córdoba. A formação do docente de nível universitário tem sido relegada a segundo plano. Nos Programas de pós-graduação existem disciplinas como Pedagogia e Didática, mas privilegia-se a pesquisa e divulgação do conhecimento científico em revistas especializadas. Em geral, a docência na graduação baseia-se na experiência e competência profissional do professor. Na introdução do livro, Batista & Batista apontam a complexidade e a prioridade da formação de professores para a área de saúde, diante das perspectivas teórico-

metodológicas e das necessidades sociais que emergem da realidade em que os futuros profissionais deverão atuar. Como afirmam os autores, na área de saúde há uma triangulação que envolve ensino-aprendizagem-assistência, além da produção do conhecimento. Assim, a formação do professor universitário para a área de saúde apresenta desafios importantes e exige um olhar interdisciplinar sobre as concepções, experiências e a interlocução sobre as práticas docentes. Daí a importância de se evitar o espontaneísmo, a repetição, tradição oral ou transposição pura e simples das competências profissionais para a prática docente. Nildo Batista enumera as especificidades do planejamento no ensino das Ciências da Saúde: interface saúde-educação, campos abrangentes, complexos e interdisciplinares, necessidade de profissionalização do docente na área, evitando-se a fragmentação, ausência ou repetição de conteúdos. Articulação entre objetivos, conteúdos, procedimentos e formas de avaliação, equilíbrio entre os conteúdos, as habilidades e atitudes na formação dos futuros profissionais. Sylvia Batista aborda a diversidade do processo de aprendizagem, seja no campo das motivações ou opções político-educativas. O ensino preso ao conteúdo programático acaba por levar a uma aprendizagem compartimentalizada, apenas justapondo as disciplinas, sem conseguir relacioná-las. Daí a importância de usar metodologias diversificadas, ater-se aos conhecimentos relevantes, contextualizar a aprendizagem e

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LIVROS

valorizar o grupo como espaço privilegiado para o processo de aprendizagem. Lembra também a importância de se articular ensino, aprendizagem e pesquisa, buscando superar o hiato entre graduação e pós-graduação. O trabalho em grupo, para Ruiz-Moreno, é uma forma de organizar a discussão e ação de um conjunto de pessoas que, movidas por necessidades semelhantes, desenvolvem uma tarefa específica, cujo resultado é uma produção coletiva na área de educação. O psicodrama pode ser usado na educação em saúde, constituindo espaços formativos nos quais se desenvolve uma teia de reflexões, análises, estudos e investigações. A discussão em pequenos grupos (DPG) poderá substituir uma aula expositiva para um conjunto de dez alunos: o professor funciona como um tutor, orientando a discussão, recuperando conhecimentos prévios dos alunos, estimulando a troca de idéias. É uma dinâmica de trabalho grupal que visa estimular o interesse dos alunos pelo tema e buscar ativamente o conhecimento, possibilitando uma aprendizagem significativa. Poderá inclusive, substituir os exames parciais e as provas escritas ou de múltiplas escolhas, como ocorre na experiência da disciplina de Bioquímica da Escola de Medicina da Universidade Nacional de COMAHUE. Relembrando que “currículo” vem do latim “curriculum” e significa um caminho, capaz de ordenar o processo de formação, Maia considera que, além dos conteúdos, esse caminho pode incorporar experiências e atividades realizadas pelos estudantes sob orientação da instituição de ensino. Nesta perspectiva, o currículo deve ser visto como uma construção social que delimita o espaço e o tempo em que vão ocorrer as experiências de ensino e aprendizagem, visando ao processo de formação. Como ideário educacional da escola, o currículo pode ser captado no projeto político-pedagógico da instituição. A abordagem disciplinar não considera o conjunto de relações que existem entre os conteúdos de uma área com os de

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outros campos do saber, levando à fragmentação e simplificação da análise de problemas complexos e integrais, com repercussões na atuação profissional futura do estudante. Disciplinas superpostas pela grade curricular em uma seqüência de conteúdos que “parece óbvia”, pode levar a um ensino sem aprendizagem, que utiliza livros-textos ou anotações de aula, em vez de artigos e textos complementares, com links para aprofundar conceitos ou remeter os estudantes a outros conteúdos e reflexões. Ao abordar a dicotomia ciclos básicoprofissional no ensino, Silva parte de suas origens na proposta do Relatório Flexner nos EUA, de sua implantação no Brasil durante décadas e do reforço da formação das disciplinas básicas em institutos isolados. Esta estratégia tem levado a ensinar-se nos mínimos detalhes as disciplinas básicas, desconhecendo-se o processo de formação integral em cada área profissional, sem articulações horizontais ou verticais entre as disciplinas e os ciclos básico-profissional. As metodologias problematizadoras no ensino em saúde baseiam-se na observação da realidade, na reflexão e ação, destacando-se a relação ensino/serviços e enfatizando-se o “aprender fazendo”, mediante grupos e equipes multiprofissionais. Iochida apresenta a Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP), distribuindo os conteúdos das disciplinas em módulos ou blocos organizados pelos sistemas ou pelas fases do desenvolvimento. E a avaliação vai além dos aspectos conjuntivos, incluindo habilidades e atitudes, bem como procurando enfatizar a avaliação formativa como parte do processo de aprendizagem. Seiffert & Abdalla discutem a avaliação educacional na formação docente para o ensino superior em saúde e apontam seis definições básicas de vários autores: avaliação como medida, como verificação da congruência entre resultados e objetivos, como tomada de decisão, como julgamento de valor, responsiva (interativa) e como potenciação (powerment).

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LIVROS

O último tema, abordado por Gordan, refere-se aos desafios de inserção docente nos currículos inovadores: a inclusão de todos no processo de mudança, as novas e diferentes atividades que devem desenvolver nos novos currículos, a administração das inovações em velhas estruturas acadêmicas, a dificuldade de profissionalização docente nos cursos de medicina e a limitada capacitação docente nas escolas. A segunda parte do texto apresenta uma experiência internacional e seis nacionais de formação docente: análise da disciplina de Formação Didático-Pedagógica em Saúde na Pós-Graduação Stricto Sensu da Unifesp (Batista, Sonzogno, Seiffert, Batista, Ruiz–Moreno, Maia e Iochida); a Formação Pedagógica do Docente de Odontologia (Masetto e Antoniazzi); a Experiência da Disciplina de Pedagogia Médica e Didática Especial na Faculdade de Ciências Médicas/ Unicamp (Zeferino e Barros Filho); a Experiência de Preparação Pedagógica na Medicina e Fisiopatologia Experimental da Usp (Basile); a Experiência da Unesp - Campus de Botucatu na formação docente em programas de pós-graduação em saúde (Foresti e Pereira); a Formação Docente em Saúde em nível de Especialização no Cedess/Unifesp (Batista, Batista, Seiffert, Sonzogno, Goldemberg, Ruiz-Moreno, Maia, Abdalla e Iochida); e o Projeto de Formação Docente em Ciências de Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nacional de Córdova/ Argentina (Eymard e Ruiz-Moreno). O livro contribui para a discussão da formação dos profissionais de saúde, processo complexo e interdisciplinar, na interface entre os campos da educação e da saúde, bem como para o avanço das reflexões sobre as bases epistemológicas da ciência moderna, sobre as quais se assenta a produção do conhecimento na sociedade atual. A importância desta publicação pode ser comprovada por abordar os vários ângulos da questão da formação de profissionais: educacionais, pedagógicas, metodológicas e técnicas, essenciais para as 14 profissões da

área de saúde, de acordo com as Diretrizes Nacionais para os Cursos Universitários definidas pelo Ministério da Educação e com participação do Ministério da Saúde, das comissões de especialistas e das associações de educação de cada uma dessas profissões. O dinamismo da discussão e as inovações das experiências na formação em saúde no Brasil, particularmente nas últimas duas décadas, necessita do subsídio de publicações como esta, já que o material bibliográfico ainda é restrito e, na prática, a formação dos professores universitários como docentes ainda é relegada a segundo plano na maioria das universidades e escolas de nível superior. O esforço de alguns grupos de docentes para transformar a formação das novas gerações tem sido muito grande, mas muitas vezes com resultados limitados, pois tem que fazê-lo no interior de estruturas acadêmicas ultrapassadas, e enfrentando as resistências de muitos colegas que ainda consideram que para ensinar, basta ser um bom profissional ou pesquisador experiente. O currículo é uma construção histórica e social e hoje é preciso identificar novas estruturas curriculares, mais adequadas para a formação de profissionais que possam atender às necessidades da sociedade contemporânea. Estão em discussão as bases que orientaram a estruturação dos currículos dominantes em nossas faculdades, implantadas a partir do inicio do século XX: de acordo com essas bases, propugnou-se a separação entre os ciclos básico e profissional e a primazia do conhecimento da teoria antes da experiência prática, entre outros princípios, na formação dos futuros profissionais. O que se exige hoje são modelos curriculares baseados na interdisciplinaridade, que possam abordar a complexidade dos objetos e problemas concretos, a articulação entre teoria e prática, a continuidade entre ação-reflexão–ação no cotidiano da prática profissional, a preocupação com a educação permanente dos profissionais, princípios que se contrapõem

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ao ensino fragmentado, tendo como base disciplinas isoladas ou apenas justapostas ao longo dos anos de formação. O livro chama atenção, ainda, para a discussão sobre a importância de estabelecerem-se relações horizontalizadas entre professores e estudantes no processo de ensino e aprendizagem, apontando para a discussão de metodologias ativas de ensino que busquem o envolvimento e participação do corpo discente, exigências que no futuro poderão contribuir para a constituição de relações também horizontalizadas e cooperativas entre os vários profissionais que compõem as equipes de saúde e entre estas e a população. Regina Maria Giffoni Marsiglia Professora, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; pesquisadora, Centro de Estudos de Cultura Contemporânea; Centro de Estudos Augusto Leopoldo Ayrosa Galvão (CEALAG), São Paulo, SP. <regina.marsiglia@fcmscsp.edu.br>

Recebido em 28/09/06. Aprovado em 05/11/06.

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A inter face entr interface entree uma unidade de internação infantil em pronto-socorro de hospital univ ersitário universitário ersitário,, com o sistema de saúde local e rregional egional

teses

The interface of the pediatric ward at the emergency room of the university hospital with the local and regional health system Frente à classificação do Hospital das Clínicas (HC) da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) da Unesp no SUS como Hospital Universitário e terciário, estudou-se a interface da Enfermaria do Pronto-Socorro (PS) de Pediatria do HC com o Sistema de Saúde local e regional, por meio da caracterização de suas internações e do estudo dos recursos de saúde dos municípios da DIR-XI. Foram estudadas 658 internações no período de 01 de junho a 31 de dezembro de 2003, aplicando-se protocolo com entrevista semi-estruturada e coleta de dados de registros de anotações médicas e de enfermagem, além dos dados das unidades de saúde, dos municípios de procedência das internações, cadastrados no SUS. Para a classificação das doenças, utilizou-se a CID-10, e, para os medicamentos, a Lista das Denominações Comuns Brasileiras (DCB) e a dos genéricos, propostas pela ANVISA. Os protocolos foram digitados e analisados pelo Epiinfo 6.04d. De acordo com os dados coletados, observou-se: nas internações, predomínio de meninos (53%), 61% deles menores de cinco anos (19,9% menores de um ano; 26,5% de cinco a dez anos, e 12,2% adolescentes). Procedência: 54% de Botucatu, e 46% dos demais municípios. Doenças mais freqüentes: do aparelho respiratório, 26,4%; conseqüentes a causas externas: 16,7%. Tiveram diagnóstico 70,9% das internações. Exames mais solicitados: Hemograma, 56,9%, Raios-X de tórax, 42% e PCR, 36,3%. Medicamentos mais utilizados: antibióticos (47,7%) e analgésicos e antitérmicos (29,8%). Média de permanência: um dia.

Necessitaram de especialidades 43% (22,3% Neuropediatria; 17,7% Cirurgia Infantil; 12,7% Hematologia). Encaminhamento: para enfermaria de Pediatria do HC, 25,1%; para UTI, 1,1%. O estudo da trajetória prévia mostrou procura por serviços de saúde em 68,1% dos casos, sendo 56,9% PS e 26,2% Unidade Básica de Saúde. A média do período entre a procura e a internação foi de 3,1 dias. Espontaneamente, vieram 56,4%. O estudo dos recursos de saúde mostrou a capacidade de assistência dos municípios que possuem hospital secundário. Os casos de Itatinga e parte dos de Avaré foram adequadamente referenciados para o HC de Botucatu. A alta freqüência de internações por doenças do aparelho respiratório e o percentual daquelas conseqüentes a causas externas confirmam serem estas as mais prevalentes atualmente nos serviços de Pediatria. As doenças que motivaram a maioria das internações exigiram recursos diagnósticos e terapêuticos de baixa complexidade. O estudo da trajetória prévia indica ampliação da cobertura dos serviços do SUS em Botucatu e região. Os casos internados no PS de Botucatu, procedentes de municípios com recursos secundários, apontam a necessidade de melhor adequação do sistema de referência na região. A enfermaria de Pediatria do PS do HC, como interface entre os níveis primário e terciário, desempenha papel importante como atenção hospitalar secundária, embora em hospital terciário, atuando, também, como referência de internações e procedimentos para algumas especialidades, no município e na região da

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TESES

DIR-XI de Botucatu. A análise dessa interface aponta necessidade de uma repactuação, para melhor organizar os serviços local e regional, ampliando o acesso e a acessibilidade, com intuito de melhorar a resolutividade na atenção médica da região. Cátia Regina Branco da Fonseca Dissertação (Mestrado), 2006 Programa de Pós-Graduação em Pediatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu. <catia.fonseca@terra.com.br>

PALAVRAS-CHAVE: avaliação de serviços de saúde. internação infantil. hospitais universitários. pronto socorro de Pediatria. sistemas de saúde. KEY WORDS: health service evaluation. infantile hospitalization. university hospitals. Pediatric emergency room. health systems. PALABRAS CLAVE: evaluación de los servicios de salud. internacion infantile. hospitales universitários. urgencia em Pediatría. sistemas de salud.

Recebido em 06/02/07. Aprovado em 13/02/07.

A (bio)ética e a Odontologia: os (des)caminhos de uma formação humana The (bio)ethics and Odontology: the (mis)leads of a human formation Realizada a partir de uma revisão em três revistas nacionais de Odontologia publicadas entre 1990 e 2004, a pesquisa teve como objetivo analisar como a (bio)ética vem sendo abordada nesta área, não só identificando as principais preocupações e tendências, mas também visando apreender como esse conhecimento é produzido e divulgado no âmbito odontológico. Articulou-se uma abordagem quantitativa/qualitativa, estudando 2995 artigos. A análise do material empírico revela que, apesar de existir tendência de crescimento dessa discussão, pouco tem sido publicado sobre o tema (1,9%). Parece haver um descompasso entre a atual abordagem da (bio)ética em Odontologia e as atuais exigências da vida, nas quais predominam os enfoques deontológico e legalista, parecendo corresponder apenas aos aspectos internos da profissão. Apesar disso, pela abordagem qualitativa foi possível identificar caminhos para a

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construção de formação e práticas odontológicas mais complexas e integrais. Resultados da investigação podem oferecer subsídios para reflexão e posteriores estudos sobre o tema, servindo de parâmetro para acompanhar a evolução do pensar (bio)ético na Odontologia. Karla Patrícia Cardoso Amorim Tese (Doutorado), 2006 Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal. <amorimkarla@yahoo.com.br>

PALAVRAS-CHAVE: Bioética. Odontologia. educação. periódicos. KEY WORDS: Bioethics. Odontology. education. magazines. PALABRAS CLAVE: Bioética. Odontología. educación. periódicos.

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Recebido em 14/02/07. Aprovado em 21/02/07.


TESES

Coor denar equipe multiprofissional: um desafio Coordenar para o enfermeiro do PSF Coor dinating a multi professional team: a challenge for the Family Health Coordinating Program nurse Este estudo insere-se no contexto das investigações no campo da coordenação em Enfermagem, no cenário do Programa Saúde da Família (PSF) em Botucatu, município do interior do estado de São Paulo. Apoiou-se no método qualitativo e os dados foram coletados por intermédio da técnica de grupo focal e analisados pelo processo de análise de conteúdo. Foram realizados dois encontros por meio de roteiro norteador composto por seis questões que procuraram desvelar e compreender o papel do enfermeiro no exercício da coordenação de uma equipe no PSF – sobretudo, em relação às suas competências e habilidades praticadas e desenvolvidas no seu cotidiano de trabalho –, assim como as dificuldades que encontra para exercer sua função, com base na percepção desse profissional. Participaram do estudo sete enfermeiras que atuam na coordenação de equipe multiprofissional. Os discursos foram submetidos à análise interpretativa, evidenciando a construção de seis categorias: coordenar uma equipe multiprofissional, cotidiano do trabalho no PSF, trabalho no PSF e a coordenação central, trabalho no PSF e a população, liderar e coordenar uma equipe multiprofissional, competências necessárias ao exercício da liderança. A primeira constituiu-se pelo despreparo e dificuldade na condução da equipe multiprofissional, aliada à influência que a história da enfermagem ainda tem em suas carreiras. A segunda categoria desvelou o cotidiano das enfermeiras, apresentando seu trabalho sendo avaliado pela produtividade em

detrimento da qualidade, na medida em que se sentem muito sobrecarregadas e confusas em relação a sua prática assistencial (cuidado) e ao tempo usado nas atividades de coordenação. A terceira apresenta um discurso sobre o desconhecimento, por parte da coordenação municipal do PSF, em relação ao cotidiano das enfermeiras. Estas sentem-se sem autonomia para o fazer em enfermagem e sem apoio para lidarem com os conflitos emergentes. Ao mesmo tempo, surge, também, um desconhecimento da população relativo à ideologia do PSF, gerando muita insegurança pela mudança do modelo de Unidade Básica de Saúde para Unidade de Saúde da Família, atuando com uma equipe mínima e despreparada constituindo, dessa forma, a quarta categoria. A quinta categoria apresentou o desconhecimento das enfermeiras quanto às semelhanças e diferenças conceituais entre coordenar e liderar, ao mesmo tempo em que reconhecem que liderança auxilia a coordenação da equipe. Não se sentem preparadas para coordenar e desvelam suas dúvidas quanto a esta prática. A sexta categoria evidencia que as enfermeiras acreditam ser o conhecimento técnico e administrativo-científico a competência mais importante para o exercício da função de coordenador, aliado a um comportamento ético e criativo. Apontam necessidades de aportes teóricos e práticos na questão dos relacionamentos interpessoais, que ficaram falhos desde a graduação. A identificação dessas categorias possibilitou vislumbrar que coordenar equipe multiprofissional, no PSF, é um processo de

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construção e apontar momentos importantes na formação do enfermeiro, sendo o espaço acadêmico cenário privilegiado na formação desse novo profissional, mais integral e interdisciplinar. O PSF, por sua vez, permite o exercício de potencialidades, no exercício de coordenar equipe multiprofissional em saúde, pelos enfermeiros que necessitam rever suas atuações para além dos modelos autoritários que vêm reproduzindo ao longo de sua trajetória profissional. Regina Stella Spagnuollo Dissertação (Mestrado), 2006 Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista, Botucatu. <rstella10@yahoo.com.br>

PALAVRAS-CHAVE: equipe de assistência ao paciente. liderança. enfermagem. Programa Saúde da Família. KEY-WORDS: patient care team. leadership. nursing. Family Health Program. PALABRAS CLAVE: grupo de atención al paciente. liderazgo. enfermería. Programa Salud de la Familia.

Recebido em 06/02/07. Aprovado em 13/02/07.

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Toda criança, mesmo doente, pode escrever, desenhar, pintar e brincar.

criação

Rafaela, 2 anos

Exposição de fotogr afias: o hospital fotografias: pelo olhar da criança Photographic exhibition: the hospital, as seen through the eyes of a child

Aide Mitie Kudo ,

terapeuta ocupacional, supervisora de Seção Hospitalar, Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, SP. <aidemk@icr.hcnet.usp.br>

Priscila Bagio Maria , terapeuta ocupacional, Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. <pbagio@icr.hcnet.usp.br>

Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, FMUSP Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 647 São Paulo, SP 05.403-900

Visando resgatar uma prática de saúde baseada no respeito às necessidades individuais da criança, o Serviço de Terapia Ocupacional do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC/FMUSP) abriu espaço para atividades expressivas e lúdicas comuns na infância. Com o intuito de divulgar as habilidades e criatividade dos pequenos pacientes surgiu o projeto “Exposição Talentos Mirins”. Em sua primeira edição, a iniciativa trabalhou com desenhos e gravuras das crianças. Em dezembro de 2005, ganhou uma nova versão, com a realização de um concurso de fotografias tiradas pelas crianças internadas ou em tratamento no Instituto da Criança (ICr) e Instituto de Tratamento do Câncer Infantil (ITACI), evento que contou com a parceria da Unidade de Dor e Medicina Paliativa do ICr. Durante duas semanas, os pacientes, maiores de dois anos, percorreram diversas áreas do hospital munidos de máquinas fotográficas e registrando cenas. Pôde-se, então, conhecer a percepção da criança sobre o hospital e seu ponto de vista sobre os processos de tratamento. A experiência foi inovadora para as crianças, que experimentaram uma atividade diferente no cotidiano hospitalar.

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CRIAÇÃO

arquivo

Foram organizadas duas exposições em que profissionais da instituição puderam apreciar e refletir sobre a produção das crianças, que mostrou detalhes imperceptíveis e ângulos diferentes dos da visão do adulto. Os visitantes votaram nas melhores imagens, compondo um calendário, parte do Programa Plantão Contra a Dor – “Quando a dor rima com o amor – pelos olhos da criança”.

arquivo

Deborah E., 10 anos

Marcel, 8 anos

Deborah E., 10 anos

Fernanda, 4 anos

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Laleska, 9 anos

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CRIAÇÃO

Mariane, 9 anos

Das mais de mil fotos analisadas, a comissão julgadora escolheu 46, que mais caracterizavam a percepção da criança do ambiente hospitalar.

Gabriel, 9 anos

Anthony, 4 anos

Michael, 7 anos

Ariane, 2 anos

Marcos Vinícius, 7 anos

Juliana, 6 anos

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CRIAÇÃO

Jaqueline, 11 anos

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n.21  

Interface - Comunicação, Saúde e Educação / v.11, n.21, 2007

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