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EDITORIAL

Interface - Comunicação, Saúde, Educação encerra 2007 completando, com esta edição, seu 11º volume, e compartilhando algumas boas novas com nossos leitores e colaboradores. A primeira delas diz respeito ao convite formulado a Lilia Blima Schraiber, felizmente aceito, para integrar o grupo de editores da revista. Editora associada de Interface desde o seu lançamento, em 1997, tem colaborado ativamente para o aperfeiçoamento constante de nosso projeto editorial e para a qualidade da avaliação do mérito científico dos textos submetidos à publicação. Sua experiência e vivência no campo da Saúde Coletiva, como pensadora e pesquisadora, darão mais força à equipe editorial em seu labor de expor à comunidade científica parte da produção de conhecimento que melhor expressa a inovação e o avanço nas áreas temáticas de nossa revista. Encerraremos o ano com a marca de 250 submissões de manuscritos (já atingida nestes últimos dias de novembro). Tal volume de colaborações exigiu que, em 2007, circulássemos quadrimestralmente e, agora, faz-nos adotar a periodicidade trimestral em 2008, como medida para reduzir o tempo decorrido entre a aprovação dos artigos e sua efetiva publicação. Procurando alcançar mais agilidade em nosso processo de gestão editorial, apresentamos nossa terceira novidade: a partir de 1º de fevereiro de 2008, todas as submissões serão realizadas on-line, mediante sistema desenvolvido pelo Scielo (Scielo Submission) às publicações de sua biblioteca. A qualidade deste sistema imprimirá mais agilidade ao processo editorial, possibilitando, aos autores, acompanharem todo o andamento dos processos, com garantia de uma comunicação mais rápida com a equipe editorial e desta com seu conselho editorial cientifico e pareceristas ad hoc, nas distintas etapas de avaliação dos manuscritos. Por meio da redução do trabalho despendido com fluxos de papéis, esperamos diminuir custos e aprimorar a qualidade do trabalho da equipe da revista. Por fim, em 2008, concentraremos esforços para a ampliação da presença de Interface junto à comunidade científica latino-americana e ibérica, buscando novos colaboradores e parceiros na comunidade internacional. Esperamos, assim, garantir a presença da revista em novas bases de dados internacionais e o apoio de agências financiadoras, e aumentar o reconhecimento do mérito científico de Interface em processos de avaliação. Antonio Pithon Cyrino Miriam Celi Pimentel Porto Foresti editores

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EDITORIAL

Interface - Comunicação, Saúde, Educação is concluding 2007 by completing its eleventh volume with this issue, and by sharing some good news with our readers and contributors. The first news relates to the invitation extended to Lilia Blima Schraiber, which was fortunately accepted, for her to join the journal’s group of editors. She has been an associate editor of Interface since it was launched in 1997 and has actively contributed towards constant improvements in our editorial project and towards the quality of the scientific merit assessments that are carried out on texts submitted for publication. Her experience and participation in the field of Public Health as a thinker and researcher will provide the editorial team with more strength in its task of laying out for the scientific community some of the production of knowledge that best expresses the innovations and advances in the subject areas of our journal. We are also concluding the year having reached the milepost of 250 manuscript submissions (which was attained in the last few days of November). This volume of contributions had already required us to publish every four months during 2007. Now, it has made us adopt a quarterly publication schedule for 2008, as a means of reducing the time elapsed between article approval and actual publication. Seeking to achieve more agility in our editorial management process, we present our third novelty: from February 1, 2008, all submissions will be made online, through a system developed by Scielo (Scielo Submission) for journals in its library. The quality of this system will provide greater speed for the editorial process and will make it possible for authors to follow the progress of the whole process. It will ensure faster communication between authors and the editorial team and between the editorial team and its scientific editorial board and ad hoc reviewers, in the different stages of manuscript appraisal. By reducing the time spent on flows of paper, we hope to decrease costs and improve the quality of the journal team’s work. Finally, in 2008, will be concentrating our efforts on expanding the presence of Interface among the Latin American and Iberian scientific community, through seeking new contributors and reviewers within the international community. In this way, we hope to ensure the presence of the journal in additional international databases, achieve support from funding agencies and increase the recognition of the scientific merit of Interface in appraisal processes. Antonio Pithon Cyrino Miriam Celi Pimentel Porto Foresti editors

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dossiê

Das dimensões pedagógicas par a a construção da cidadania para no exer cício do controle social exercício

Giovanni Gurgel Aciole 1

ACIOLE, G.G. On pedagogical dimensions to citizenship building on social control practice. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.409-26, set/dez 2007.

This paper approaches the practice of social control in the Brazilian public health system in its pedagogical dimension. This experience has been acknowledged as a direct democracy alternative and as a space for defending public interest in health policy. Reflection on the practice of health councils recognizes the conflicts and tensions between individual and collective interests, the culture of individuality and the practice of citizenship. Furthermore, it includes the issue of power in its multiple variants. However, to build social control in the public health system is tantamount to guaranteeing empowerment and overcoming conflicts and tensions between the citizen and the individual dimensions. Finally, it is proposed that these aspects be considered as pedagogical tools for fostering citizenship and democracy, as well as for improving social control in the Brazilian public health system. KEY WORDS: Formal social control. Brazilian public health systems. Citizenship. Health education. Este artigo aborda a prática do controle social no Sistema Único de Saúde (SUS) em sua dimensão pedagógica. A prática do controle social tem sido saudada como alternativa de democracia direta, e como espaço de defesa do interesse público na política de saúde. A reflexão sobre a ação dos conselhos de saúde reconhece as dificuldades trazidas pelos conflitos e tensões entre interesses individuais e grupais, entre cultura de individualidade e prática de cidadania. Inclui, além disso, a questão do poder, considerado em suas várias vertentes. Contudo, para que se construa o controle social no SUS, são necessários a apropriação e o acúmulo de poder, e a superação das tensões e conflitos entre o indivíduo e o cidadão. Em conclusão, sugere-se que estes aspectos constituam elementos pedagógicos a serem explorados para a construção de cidadania e da democracia, e para o aprimoramento do exercício do controle social e público, no SUS. PALAVRAS-CHAVE: Controles formais da sociedade. Sistema Único de Saúde. Cidadania. Educação em saúde.

1 Médico Sanitarista; doutor em Saúde Coletiva; professor, Curso de Medicina, Universidade Federal de São Carlos. São Carlos, SP. <giovanni@power.ufscar.br>

Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Medicina Rodovia Washington Luiz, SP 310 - KM 235 São Carlos, SP 13.565-905

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Introdução No processo de construção da reforma sanitária em nosso país, podemos apontar, como uma de suas formulações fundamentais, a que considera construir o fortalecimento da sociedade civil perante o Estado. Em relação a este último aspecto, algumas assertivas adquirem um relativo consenso no campo da saúde coletiva. A primeira delas tornou preceito legal que a construção do Sistema Único de Saúde (SUS) seja intrinsecamente ligada ao exercício do controle social, o que faz um inaceitável sem o outro. A segunda constatação, decorrente da anterior, aponta que os conselhos de saúde são uma alternativa para a construção da democracia e o fortalecimento da defesa do interesse público na ação do governo e parceiros importantes no processo de gestão do sistema público de saúde (Carvalho, 1997; Fleury, 1997). Tais fatos são considerados como uma efetiva tradução das concepções democráticas da Reforma Sanitária. Aprofundar o exame dessas premissas implica reconhecer um campo de tensões existentes na dinâmica interna do duplo processo que é, paralelamente, buscar a construção de um sistema único de saúde e consolidar um modelo de gestão participativa. Em ambos os casos, os conselhos são, a um só tempo, instrumento e estratégia. Sob esta dupla via e este duplo valor de uso, interagem os interesses e as necessidades existentes entre o indivíduo conselheiro e o coletivo conselhal, entre a individualidade do participante e a condição de cidadania engajada, sendo esta última condição para a participação nesse tipo de colegiado. Essas interações adquirem especial importância quando consideradas à luz do que vem sendo tratado como a mais nobre função do colegiado composto: definir o que constitui interesse público, representar a vontade coletiva e apontar o que constitui prioridade para a ação governamental. Este é um conjunto de definições que devem se colocar além e acima dos interesses individuais, das necessidades particulares, da dimensão volitiva que se oculta atrás e adiante da ação militante, do engajamento corporativo e, até mesmo, da atuação cidadã cristalizada em mero mecanismo formal. Esta é a discussão que apontaremos na primeira parte do nosso texto. Para o alcance daquelas premissas apontadas (construir um sistema único de saúde e democratizar a relação Estado versus sociedade); e para o cumprimento destas tarefas (definir o interesse público e direcionar a ação governamental para o seu atendimento), os conselhos de saúde necessitam da apropriação e do acúmulo de poderes específicos (empowerment), por meio dos quais se legitimam e operacionalizam o seu poder-fazer. Poderes específicos que, além de tipificados, merecem uma discussão sobre seus efeitos e o contexto socioinstitucional em que ocorrem. É o que discutiremos na segunda parte de nosso texto. Ao final, pretendemos assinalar a idéia de que a vivência desse processo possa ser tomada como prática pedagógica e, desta forma, contribuir para a superação das tensões e conflitos entre interesses individuais e coletivos e a diversidade representada pelos diferentes segmentos; assim como considerar a apropriação das dimensões do poder em sua aplicação institucional. Esforço pedagógico que torne substantivo o exercício do controle público sobre a ação

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estatal característica do Sistema Único de Saúde hoje. Enquanto elemento potencial de educação permanente, que esta superação represente a dimensão transcendente doadora do sentido da prática do controle público sobre a ação dos governos, tanto para a efetivação da eficácia do SUS, quanto para a construção de relações democráticas e solidárias no espaço social. A dimensão pedagógica da tensão cidadania X individualidade para o controle social Analisando as relações entre democracia, cidadania e saúde, Fleury (1997) identificou uma dupla via de concepção de reforma sanitária: institucionalista e movimentista. A primeira, predominante a partir dos anos 1980, recorreu à estratégia de desenvolvimento da consciência sanitária como forma de articulação entre a experiência singular do sofrimento e a dimensão pública do indivíduo enquanto cidadão portador de direitos e deveres perante o Estado, o que dava à cidadania um caráter transformador. A outra se orientou por uma perspectiva de mobilização comunitária e de socialização política, vivendo a contradição entre tomar o Estado como alvo de suas lutas e, ao mesmo tempo, circunscrever essas lutas ao âmbito societário. Nesta segunda, alocamos a participação popular organizada e institucionalizada que tomou a forma de conselhos setoriais e deliberativos. A multiplicação dos conselhos de saúde no Brasil inteiro tem suscitado a emergência de questões fundamentais acerca dos mecanismos de controle relacionados à efetivação das ações e serviços prestados pelo SUS, sua amplitude e competência. Faz emergir, ainda, a discussão dos mecanismos macropolíticos envolvidos na origem da idéia de participação popular e nos mecanismos de gestão e do controle da ação estatal, que sofrem fortes influências das demandas de interesses das agências mundiais de fomento às políticas públicas nos países em desenvolvimento (Cortes, 1998, 1996). A implantação de conselhos de saúde na grande maioria dos municípios brasileiros tem sido vista, além disso, como resultado da convergência de duas macrodimensões: uma que estabelece os conselhos enquanto pilar institucional do Sistema de Saúde; e outra que os vê enquanto um dos instrumentos do controle social resultado da luta pela democratização da saúde, e da sociedade em geral, dentro do processo de Reforma Sanitária. Este projeto, formulado enquanto uma utopia igualitária, pressupunha a garantia da saúde como direito individual e a construção de um poder local forte, numa gestão social democrática. Sob esta premissa, vai revelar o seu caráter contestatório, na medida em que se insere num universo social polimorfo, desigual, profundamente segmentado, e numa economia pautada pela produção de exclusão, marcada pela situação de crise e de ajustes de natureza liberal, que exerce impacto significativo sobre as políticas sociais. Características que se acentuaram, especialmente, nas duas últimas décadas (Gershmann & Viana, 1997; Fleury, 1994). Mas que têm raízes históricas assentadas profundamente no processo de desenvolvimento do capitalismo mundial e na forma particular do caso brasileiro – de resto, restabelecidas no atual processo de globalização econômica e de reestruturação produtiva que vivenciamos. Neste cenário, de tendência polarizadora e de exacerbação de crises,

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aumentam as dificuldades de concretização de um sistema universal e igualitário de saúde. Dificuldades, inclusive, advindas do hiato entre discursar sobre democracia como um regime de igualdades jurídicas e praticar democracia como um processo de construção de relações desconcentradas de poder. Prática que torna necessária a diferenciação de uns e de outros. Ou, ainda, quando a democracia é vista apenas como sinônimo de garantia formal de direitos individuais, afirmação de uma igualdade jus naturalista, que não transcende os mecanismos fetichistas que subjugam o reino das necessidades (moradia, transporte, educação, saúde, previdência) ao reino das liberdades (de ir e vir, de proteção individual, de propriedade, de escolha etc.). Para a concepção de democracia tomada numa perspectiva liberal e reforçadora da segmentação social, comunga-se a lógica individualista. A noção de individualidade assentada no binômio do ter e consumir, que nos massifica no reino das mercadorias. A cidadania, por sua vez, apresentada como mediação jurídico/política para a equalização das diferenças individuais perante o Estado, reduz a noção dos direitos sociais a um conjunto de serviços a serem prestados à população na melhoria do seu bem-estar social. Cenário em que a ação política e social pode se perder na perversão, ou na perda do seu sentido público, coletivo e/ou, mesmo, na dificuldade em identificá-lo. Perda e perversão que se somam como obstáculos fundamentais às transformações desejadas pela Reforma Sanitária, tanto na direção da ampliação do acesso em bases universais, quanto na ampliação da participação, portanto, da democratização dos espaços sociais. Diante do avanço da idéia da realização do indivíduo pela livre manifestação do desejo – enquanto pressuposto da condição de modernidade – que nos arrasta rumo à mercantilização do próprio ser humano, ao passo que reflui o movimento de reivindicação e de luta por direitos, subjugado pelo discurso sedutor do capitalismo triunfante, cabe perguntar: qual cidadania? Que indivíduo se interessa em protagonizar o papel de cidadão conselheiro? Como participar da luta em defesa do estatuto da igualdade e de direitos sociais, quando ele próprio é bombardeado pela afirmação do seu oposto? Neste sentido, como enfrentar as contradições da igualdade jurídica assegurada aos indivíduos na condição de cidadãos? Se cidadania é emancipação, como conciliar a idéia de processo que nunca termina, com a positividade de usufruto de direitos assegurada pela instância ético-normativa? Do mesmo modo, por que participar do processo de decisões políticas, quando a própria política parece desaparecer em meio ao oceano de generalizações – não sem razões, todavia – que coloca a todos os seus praticantes, na visão do senso comum, como cúmplices do tráfico de influências e de interesses mesquinhos, ou, até mesmo, da corrupção como prática subjacente? Os conselhos de saúde são fóruns que reúnem representações de usuários, trabalhadores e gestores e prestadores de serviços no setor. Com esta composição, se constituem em espaço de mediação dos conflitos decorrentes dos interesses em disputa no setor; disputas que podem ser superadas pela construção de um pacto, um acordo, em que preponderem manifestamente os interesses públicos. A questão reside exatamente em como tornar possível este pacto. De um lado, porque reúne uma grande disparidade de interesses numa sociedade acostumada a resolver seus conflitos e diferenças pela força, pelo conchavo e pelo “jeitinho”; mecanismos em que se confundem os limites, já não

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muito precisos, entre o legal e o legítimo. De outro lado, porque tal contrato social implica a superação de contradições e conflitos de classe num país onde o fosso entre aqueles que têm quase tudo e os que não têm quase nada é absurdamente inaceitável. A superação desse fosso envolve tamanha dificuldade que parece confirmar a vocação latino-americana de incompatibilidade entre desenvolvimento social e democracia (Boron, 2001). A composição dos conselhos, por sua vez, parece confirmar, para Fleury (1994), a idéia de que a política social é, simultaneamente, possibilidade e necessidade do capitalismo, mediada pela intervenção do Estado, e é o resultado das relações históricas entre capital e trabalho que, além disso, envolve três atores principais: a burocracia estatal, a burguesia empresarial e os trabalhadores, sobretudo, urbanos. Política que expressa, assim, a contradição entre a socialização do processo de trabalho e a apropriação privada dos meios de produção; o que está no centro das discussões entre o que constitui demanda privada e o que significa interesse público, o que significa buscar um efetivo deslocamento de poder em direção às classes socioeconômicas mais desfavorecidas. Num outro prisma, é mister reconhecer, na estrutura jurídica e institucional própria da saúde, a materialização do paradigma democrático na Reforma Sanitária. Paradigma em que consideramos a ampliação do acesso à informação, e, para o qual, a idéia de democratização embute concepções que vão além da forma institucional formal. Fleury (1997), a respeito, considera a estrutura jurídica e institucional da saúde (na qual se incluem os conselhos), como uma sobrevalorização dos aspectos formais da democracia, em que se aloja o dilema entre representação e participação e, portanto, uma distância entre representantes e representados, isto é, entre legalidade e legitimação. A autora afirma que a dura verdade das dificuldades na implantação do projeto de Reforma Sanitária é a de que não se cria igualdade por lei, mas não se pode consolidar igualdade sem lei: assim também, para nós, se coloca, numa quase tautologia, a questão da legalidade, necessária à existência do coletivo institucional representado pelos conselhos de saúde. Todavia, este tem sido um espaço ao qual tem acorrido um número significativo de organizações sociais, especialmente aquelas diretamente envolvidas com a condição de usuários dos serviços, como, por exemplo, as donas de casa, por intermédio das associações de bairros; os portadores de deficiências nas suas várias representações; os sindicatos de trabalhadores urbanos das várias atividades econômicas; os portadores de patologias, etc., talvez até porque representem o contingente mais expressivo a sofrer com a insuficiente capacidade resolutiva de um sistema em permanente construção. Esta gama de associações e organizações da sociedade civil expressa o reconhecimento de saúde como um direito de todos e dever do Estado e do espaço institucional dos conselhos de saúde, assim como das conferências e plenárias setoriais como um campo de explicitação e legitimação das pautas e reivindicações. Os grupos que a este campo acorrem podem ser aqueles que mais candentemente vivem o problema de necessidades específicas de saúde. Espera-se deles, neste lócus, que atuem pressionando pela redefinição do papel do Estado e pela necessidade de reformulação de suas práticas, no atendimento e na obtenção de reconhecimento político e público às suas lutas e

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reivindicações. Neste sentido, a arena dos conselhos, ao proporcionar a esses grupos sociais a possibilidade de lutar pela efetivação de direitos que os qualificam como cidadãos, outorga-lhes o compromisso de se organizarem para amplificar e dar eco às suas reivindicações. Ao mesmo tempo, considerando a própria legitimação da arena, o coletivo ali reunido deve ultrapassar este limite, na medida em que propõe um controle não só fiscalizador, mas também deliberativo e pluralista, cujas funções vão muito além do mero fórum de reivindicações ou de canal qualificado de processamento de demandas. Para tanto, deseja-se uma prática que universalize o discurso reivindicatório, necessário, a princípio, como propulsor e estimulador dos elos de participação, mas insuficiente para dar conta da superação apontada. Não pretendemos elidir o fato de que a existência de reivindicações e demandas de atendimento pode produzir efeitos pedagógicos e formadores de uma outra consciência política e sanitária. E o entendemos possível, por dois motivos: o primeiro, na medida em que há tanto um antagonismo interno, muitas vezes até conflitante, entre as diferentes petições ou, mesmo, projetos que, sistematicamente, entram em disputa, o que obriga a um processo de discussão argumentativa e negociação, na direção de um agir comunicativo (Habermas, 1987); o segundo, porquanto esta participação e processo de negociação signifiquem envolvimento e apropriação, ou até contaminação com outros discursos, especialmente o técnico. Há, igualmente, a premissa do movimento sanitário em defesa de que todo cidadão necessita se apropriar de conhecimentos e tecnologias para o exercício pleno do direito à saúde; o que inclui desde a relação dialógica e pedagógica no cuidado médico-paciente até a socialização dos conhecimentos que explicam os determinantes do estado de saúde e da organização dos serviços e da política de saúde. Por outro lado, para o conjunto dos cidadãos envolvidos na prática do controle social, isto significa uma apropriação que os distingue individualmente perante o coletivo institucional que representam. O acúmulo de informações e conhecimentos específicos acaba produzindo um outro grau de participação e vivência, o que inclui os usos interessados desta apropriação na obtenção de ganhos diretos e indiretos: seja no uso instrumental do conhecimento do sistema de saúde para si ou para os que são próximos, seja no engajamento e cooptação de que podem ser vítimas e agentes. A despeito desses fatos e distorções, cumpre assinalar a importância dessa apropriação como caminho para a disseminação de uma cultura sanitária, como elemento integrante da cultura de cidadania que se quer fortalecer, até o ponto em que constitua um movimento contra-hegemônico à passividade esperada de consumidores individuais de serviços. Os conselhos de saúde parecem representar, ademais, um elemento de reforço na política de desacoplamento entre o espaço civil público e o Estado. Desacoplamento tanto dos espaços burocráticos de poder, quanto dos espaços institucionais de legitimação, como os parlamentos e suas amarras políticas, pressupondo a existência de um campo de interesses, lógicas, estratégias e atuação não coincidentes com a atuação dos espaços parlamentares e do governo, sem, contudo, negar sua importância legal e institucional para o jogo democrático. Um esforço que parece caminhar na direção espinosiana, para quem uma cidade, e a forma política que nela existe, interessa mais por ser livre

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do que ser justa. Assim, não é que não importe ser ou não justa, mas o aspecto liberdade é fundamental para que, na cidade, sobreviva o desejo da vida; e o poder, daí decorrente, não seja capturado em grupos particulares identificados com seu exercício, mas sendo o mais possível de todos, não seja de ninguém (Chauí, 2000). Eis, contudo, a liberdade se sobrepondo à questão da igualdade, vez que podemos ser todos inteiramente livres para exercer certo tipo de escolhas, mas temos, certamente, possibilidades desiguais de participação e engajamento na dinâmica social citadina em que vivemos. Costa (2002), por exemplo, aponta que a sociedade civil vislumbrada por esta perspectiva de atuação tem maiores dificuldades a enfrentar, o que a distingue em relação à organização política e econômica, seja de partidos, seja de sindicatos. Estas dificuldades emergem da dependência da atenção pública que suas reivindicações necessitam para obtenção dos recursos de poder e de influência; do caráter ad hoc de constituição dos grupos, que se dá no contexto das suas próprias ações, não existindo a priori; da natureza voluntária e livremente arbitrada no recrutamento de membros; e da complexidade do mundo da vida de que extraem o conjunto de suas pautas, agendas e reivindicações. Na proposta de conselhos setoriais de saúde (sob a ótica de estruturas da sociedade civil), todavia, há outros méritos além dos da formalidade institucional, visto que possam ser lugares fomentadores de uma cultura democrática, plena de subjetividade; arena que supõe complexidade, mas que pode ser aglutinadora de diversidade, produtora de um sentimento de pertença coletivista (Carvalho, 1997). Até porque a condição social da modernidade tem trazido, na forma de inovação política, vínculos crescentes entre cidadania e individualidade e entre estas e a democracia (Bobbio, 1997; Santos, 1997). Vínculos que tornam cada vez mais difícil dissociar onde começa uma e termina outra, ou seja, cidadão e indivíduo habitam o mesmo chão, embora os mecanismos de produção capitalista da sociedade moderna queiram cada um de maneira completamente cindida: o indivíduo para o mercado, e o cidadão para o Estado. Como aponta Santos (1997), esta cisão coloca a cidadania e a individualidade em permanente tensão. A primeira, consistindo de direitos e deveres, enriquece a segunda e lhe abre novos horizontes de realização; por outro lado, ao fazê-lo por esta via, reduz a individualidade ao que nela há de universal, e transforma os sujeitos em unidades iguais e intercambiáveis no espaço de administrações burocráticas, públicas ou privadas, como recipientes passivos de estratégias de produção, enquanto força de trabalho; de consumo, enquanto consumidores; e de estratégias de dominação, enquanto cidadãos da democracia formal. Ou seja, coloca enfaticamente o conflito entre a igualdade da cidadania e a diferença da individualidade. Conflito que nos permite trazer, à tona, a questão de sujeitos em formação, desta vez envolta numa dupla dimensão: como resultado da sua existência biopsicossocial, e como elemento político essencial para a produção de democracia. Formação centrada na produção de cidadania, mas assentada na matriz subjetiva dos indivíduos, e que é a grande contribuição filosóficoideológica da modernidade (Habermas, 2000). Como compreender, então, esses sujeitos? Testa (1997) nos oferece elementos para a compreensão desta contradição que ora examinamos. O

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sujeito, segundo ele, sofre um duplo processo de constituição: de um lado, pelas transformações individuais internas que vão, paulatinamente, conformando o aparelho psíquico do adulto com características definitivas, ainda que seja difícil aceitar algo como definitivo neste terreno; de outro lado, a partir de mudanças consideradas na incorporação às organizações coletivas, que ordenarão, daí em diante, a vida do sujeito: família, trabalho e numerosas outras instituições da sociedade. Este duplo caráter da constituição do sujeito é o que dá origem e justificação para a tensão entre o individual e o coletivo, que jamais desaparecerá e que, por isso mesmo, não pode, nunca, ser negligenciada. Na medida em que, neste processo, os sujeitos vão mergulhando numa perspectiva de preservação de sua faceta utópica, de resistência e de contra-hegemonia, vão preservando individualidade, mas reconhecendo alteridade, isto é, estabelecendo o reconhecimento da complexidade necessária para a intervenção na realidade, e trilhando o caminho que possibilita o equacionamento destes conflitos, destas tensões subjacentes. Não fosse suficiente confrontarmos a experiência de participação nos conselhos de saúde com esta tensão subjacente, além disso, o conselho realiza sua tarefa institucional pela aproximação de sujeitos em diferentes tempos históricos. Sujeitos mergulhados, a um só e mesmo tempo, em diferentes momentos e formas de subjetivação (Testa, 1997) e, no coletivo, constituinte e construtor de um outro sujeito, o sujeito coletivo (Sader, 1995). Sujeitos possuidores de diversos saberes e competências, com diferentes graus de competência para o exercício dos seus discursos e diferentes graus de potência para imprimir diferentes práxis, tendo uma só resultante: as decisões tomadas pelo corpo de conselheiros. Sujeitos com uma diversidade de valores e de projetos, reunidos e agrupados na construção de um mesmo tempo histórico, que subsume os diferentes tempos institucionais; quer sob o prisma de uma instituição que se constrói, o próprio conselho, quer sob o prisma de sua inserção numa instituição que se conserva, o governo da saúde. São outras dificuldades que configuram a riqueza do problema e reclamam o desafio de sua superação. Da multiplicação dos conselhos de saúde num universo significativo de municípios brasileiros e em praticamente todas as capitais dos estados, podemos vislumbrar, na direção oposta, dois grandes efeitos. Tal ação tem resultado, no espaço microcotidiano do trabalho desses conselhos, no contato de vários saberes – técnicos, políticos, administrativos, sindicais, sociais, populares, econômicos, sanitários etc. num processo de contaminação recíproca. Ao fazê-lo, constatamos que vai se pondo em xeque o conceito de competência discursiva, ou seja, a construção de canais de legitimação para outros conteúdos discursivos e de porosidades para locais em que esses discursos podem, então, ser pronunciados (Chauí, 2000). É sobre esta cadeia de tensões e dificuldades, que é tanto dos sujeitos quanto das instituições, que os conselhos de saúde devem se constituir em um novo sujeito competente. Ou seja, podem se tornar uma instância orgânica da produção de relações democráticas no espaço microcotidiano, em decorrência da superação das questões corporativas, politicamente engajadas e atavicamente reivindicatórias por parte de seus membros; em que a apropriação dos conteúdos discursivos, dos diversos setores representados, vá tornando capilar a estrutura de legitimação instituída, vá tornando substantiva a idéia de democracia e de participação cidadã, e acabe ampliando a subsunção do indivíduo na dimensão cidadã (Silva, 1999). Não é tarefa fácil, nem exeqüível em um tempo previsível! Mas a ela podemos nos entregar num

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processo de permanente produção pedagógica, reconsiderando incessantemente a reflexão crítica sobre o percurso, o processo e seus resultados! A questão do poder e sua dimensão pedagógica para o controle social Enquanto elemento constituinte do controle social - pilar institucional do Sistema Único de Saúde - os conselhos de saúde são um espaço institucional múltiplo e diversificado de permanente tensão entre o indivíduo e o coletivo, no qual convivem os interesses corporativos, os discursos politicamente engajados, e os movimentos atavicamente reivindicatórios. A tarefa transcendente é a construção de pactos em torno da explicitação do interesse comum, público e prioritário. Porém, também há a possibilidade de utilização dos conselhos enquanto estratégia de consolidação, ou, mesmo, de legitimação de um projeto político que se institui pela ação da secretaria de saúde. A despeito de qual tenha sido a concepção preponderante, se movimentista ou institucionalista, a luta pela participação popular é, e deve ser, essencialmente, a luta política de construção de sujeitos. Construção inserida numa dupla perspectiva: a primeira, apontada pela concepção de cidadania enquanto processo histórico de conquista popular, em que a sociedade adquire consciência e organização para efetivar seus próprios projetos (Demo, 1992); a segunda, pelo desafio de promover uma distribuição de poder efetivo, e não apenas de ônus, e que necessita de uma ação descentralizadora de recursos para o custeio e o investimento desses projetos, democratizando a gestão financeira do sistema em todas as instâncias de governo; aspecto, entretanto, ainda não realizado totalmente, de fato e de direito. Alcançar esta dupla dimensão depende de que se logre promover uma distribuição de poder efetivo, e não apenas de ônus deliberativo ou decisório. Poder efetivo, por exemplo, com base na descentralização de recursos para o custeio e o investimento dos projetos, sua efetiva priorização, ou seja, democratização da gestão financeira do sistema em todas as instâncias de governo; aspecto, entretanto, ainda não realizado totalmente, de fato e de direito. O tema do poder, além da tensão das disputas - na medida em que se lhe admitam possibilidades de uso para consolidação ou para legitimação - supõe com muita clareza a ação de forças em correlação numa dada arena. De um lado, a instituição setorial condutora da política de saúde, a partir de sua organização e de seu saber e competência técnica, buscando implementar e implantar um “projeto”, essencialmente de natureza política, mas pleno de questões técnicas, lidando com uma estrutura social multifacetada, pouco organizada, de saberes muito diversos. O outro lado, por sua vez, composto por uma diversidade que reúne discursos e práticas militantes, de bases corporativas, ideologicamente enrijecidas, atávicas, ingênuas ou alienadas, maniqueístas ou enviesadas. Nunca, porém, se admitindo equivocadas! Configurando uma teia de interfaces complexas, como já se apontou. Um outro lado, nem por isso, menos interessado, menos detentor de “projetos” com que disputa interesses, tensões, conflitos e consensos, e persegue a obtenção da atenção das políticas de governo. Para fazer frente a essas características, a arena representada pelo conselho possui natureza paritária e de caráter deliberativo e é, formalmente, agente e

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co-condutor da política de saúde, ao mesmo tempo, em que exerce funções de fiscalização e controle do agente institucional – o gestor de saúde. Por sua natureza diversa e multifacetada, para dar conta de seu papel legal e constitucional, somente caminha para constituir-se num ator social e político à medida que acumule poder e se consolide, amalgamando seus participantes num sentimento de participação recíproca. Sob este prisma, estamos diante de uma disputa de poder: um poder instituído – os gestores de saúde - frente a um poder que se institui - os conselhos de saúde. Já que o tema do poder se apresenta com clareza, consideremos a categorização proposta por Mário Testa (1992), especialmente quando reflete sobre as formas de uso que este assume nas sociedades e suas organizações. Situando o poder nas organizações, este autor as conceitua considerando dois aspectos: um, institucional, ou de consolidação burocrática de uma organização em geral; outro, o agrupamento de pessoas com interesses comuns, os atores sociais primários. Para o poder, apresenta um duplo eixo: o que corresponde aos resultados do seu exercício e o que diferencia tipos específicos. No primeiro eixo, considera que existe um poder cotidiano, que se refere a que e como fazer as coisas, gerador de uma disputa nas diferentes organizações, na qual os aliados naturais são os que compartilham da mesma divisão social do trabalho, gerando alianças conjunturais. Considera que o poder cotidiano implica o poder societário, porque a disputa pelo que e como fazer cotidiano - âmbito em que estão localizados mecanismos de dominação pessoal – reproduz, em escala individual, a dominação de uma classe por outra, referente, portanto, ao tipo de sociedade a construir (produzir ou reproduzir), na qual o aliado natural é o aliado de classe. No segundo eixo, correspondente aos tipos de poder de que cada setor de atividade dispõe, identifica três tipos: o poder técnico, o poder administrativo ou organizacional, e o poder político. Do primeiro, diz que se ocupa com vários aspectos e que dizem respeito aos tipos de informação com que lida este tipo de poder. Assim, por exemplo, informação médica, sanitária, administrativa, marco teórico, etc. Estes saberes circulam em vários âmbitos, suscetíveis de subdividirem-se em diferentes categorias. São eles: os âmbitos da docência, da investigação, dos serviços, da administração superior e da população. Para o poder técnico, aponta ainda duas questões importantes. Uma que se refere às instâncias e aos procedimentos de geração, processamento e uso da informação em relação aos grupos sociais que lidam com cada uma dessas instâncias, que possibilita uma distribuição heterogênea, o que implica a possibilidade de maior acumulação desse poder em algum grupo social. Outra característica particular é denominada de seu estilo, no qual há linguagens que ocultam, ou revelam, o fundamental do processo sobre o qual se informa. Uma vez que informação é poder, configura-se o espaço do que Chauí (2000) chamou de discurso competente. Assim, este aspecto criptográfico que a linguagem assume no interior do processo de informação, apropriada por determinado segmento ou classe, tem, ou pode ter, como principal função, especialmente para amplas camadas da população, o de reter, junto com a informação, o poder por ela gerado. Como aponta a autora, este particular aspecto representa a chave para o estabelecimento dos interditos, ou o fato de que ninguém pode dizer o que quer a qualquer outro em qualquer lugar, senão

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sob a égide do discurso competente. O estabelecimento de interditos sendo produtor, por sua vez, de determinados requisitos a constituírem interlocutores. Lembremos que os conselhos de saúde têm, em sua composição, uma parcela significativa de possuidores de um saber técnico, especificamente do saber técnico da área da saúde; ora, é fundamental que se realize a quebra no tratamento monolítico deste saber, por sua vez, mantenedor de poder: o poder do discurso competente, o poder que hegemoniza o técnico sobre o político e o social, por exemplo, como costuma predominar na maioria das discussões desse campo, em que se tenciona revestir, a problemática da saúde, de uma aura de isolamento “técnico”, como uma couraça protetora, senão inviolável, pelo menos, asséptica em relação à impureza do “político”. O poder administrativo ou organizacional, por sua vez, sintetizado nas diversas formas de financiamento, é elemento central organizador dos diversos setores do setor saúde. Semelhantemente ao poder técnico, em relação à variável homogeneidade, é fundamental nos deslocamentos de poder, e identifica três subsetores: o público, o privado e o semipúblico ou intermediário, guardando cada qual peculiaridades próprias na modalidade de prestação de serviços, e no tratamento do financiamento recebido para tal fim. Esses setores não são, porém, facilmente discerníveis como se pode supor à primeira vista, pelas situações de confundimento entre distinguir o que é estatal, tomado como inteiramente público, ou como estatal e não público; ou o privado em senso estrito, sendo prestador de serviços para o estatal, ou para o SUS; o filantrópico, privado ou público; o complementar privado; o setor suplementar (Aciole, 2006). Estes exemplos podem demonstrar que não é tranqüilo identificar as diversas modalidades que se apresentam perante a arena do conselho, diante da agudeza de decisão que preside, muitas vezes, sua pauta de discussão. Ainda mais, quando da decisão resulta, ou depende, a destinação de recursos para esta ou aquela esfera de atividade. Ainda mais porque, como ressalta Testa (1992), sob esta categoria de análise, geralmente, fica camuflada a noção de poder, para se pôr ênfase no exame dos recursos e sua produtividade, assumindo a eficácia e a eficiência caráter central nesse tipo de análise. Além disso, entre as noções de eficácia e eficiência administrativa existe o fato de que a cada uso do poder administrativo - a decisão administrativa - se produzem conseqüências sobre os grupos sociais afetados pela decisão, o que se traduz em aumento ou diminuição do apoio que cada um desses grupos presta aos que tomaram a decisão. Estas variações viabilizam ou não a tomada de outras decisões. Outra consideração fundamental é a de que, no momento de tomar uma decisão administrativa, se iniciam dois outros tempos: o político, ou tempo necessário para que se produza a reação de apoio ou rechaço dos grupos sociais afetados ou interessados, e o técnico, ou seja, o tempo que a decisão leva para ser implementada até obter sua eficácia operativa. A partir deste, se inicia um novo tempo político, que é o da resposta ante os fatos produzidos, ou a eficácia política da eficácia e eficiência administrativa. Para o autor, o poder político é a capacidade de desencadear uma mobilização e vai depender, basicamente, de certa forma de conhecimento, a visão da realidade. Esta surge como um saber gerado de diversas maneiras: como experiência de situações concretas e, ainda, como sentimentos

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desencadeados pelas mesmas; como reflexão sobre elas e, em particular, como conhecimento científico. Ao mesmo tempo, essa capacidade mobilizadora pode ser considerada como uma prática que impacta, de maneira bem definida, os atores sociais que dela fazem parte; quer na condição de mobilizados, quer na de mobilizadores. De modo que o poder político surge como resultado de sua consideração nos dois eixos: saber e prática - saber como uma visão do mundo, e prática como construtora de sujeitos. Isto é também definido como ideologia. O poder político, especialmente no caso do setor saúde, assume formas de manifestação, como a prática da dominação – intersecção com os poderes do tipo técnico e administrativo, nas formas de saber científico; e como a prática hegemônica, resultado da intersecção com o saber empírico. Finalmente, assinala o caminho que se teria de percorrer na constituição de um poder político de classe, reconhecendo a possibilidade de combinação entre os tipos de poder e as formas assumidas pela transformação de uns tipos em outros e de umas formas em outras. Também evidencia que o poder do tipo político é de um nível diferente dos dois anteriores, de qualidade diferente, que o hierarquiza acima daqueles, manifesto no fato de que, em algum momento da dinâmica do poder, os poderes administrativo e técnico ficam subsumidos no poder político. Diante deste quadro de formas e cruzamentos de poder apontados por Mário Testa, Uribe-Rivera (1995) nos adverte para algumas dificuldades colocadas por esta taxonomia, interrogando entre outras questões: qual a relação entre estas formas de poder e tipos organizacionais? Como considerar a democracia, enquanto um regime que não é um poder estrito de classe, no sentido hegemônico? Por que não considerar a mobilização em torno de recursos tecnológicos, organizativos e econômicos, como parte inicial do projeto político de um grupo? Em resposta, afirma que essas dificuldades são dadas pelo reconhecimento da heterogeneidade de estrutura de outras formas de poder que não a burocrática, o que gera dificuldades para sua compreensão e para a definição de comportamentos adequados frente a esta questão. Ressalta, enfim, certo escamoteamento da especificidade de cada recurso de poder, e da variação do seu peso específico em função da variação dinâmica de situações. Ao mesmo tempo, reconhece limites trazidos por aquela categorização, ao produzir certo obscurecimento do tratamento instrumental ou estratégico que a atuação do agente ou ator político pode assumir. É possível, portanto, que as instâncias de governo da saúde se esforcem na implantação e regulamentação dos conselhos de saúde em suas respectivas esferas, como instrumento de legitimação e fortalecimento, num processo de abertura institucional; ainda que, em resposta a uma demanda por parte da sociedade civil em conquistar este espaço de cidadania (Castro, 1992), buscando monitorar o processo de modo a que ele não transcenda os limites da razão instrumental? Mesmo que decorrência de um processo de circunstâncias políticas favoráveis, há um campo de tensões entre a cultura democrática que se pretende construir, e um cenário individualista que se hegemoniza como prática social? De que é fruto este cenário? É resultado de uma cultura política institucional de prática administrativa descontinuísta, por governos que se alternam a cada eleição, num espaço de exercício de cidadania incipiente, em que os interesses imediatos são sobrepostos aos valores coletivos mais transcendentes? Será produto, igualmente, de um regime que se pautou pela derrubada e

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aniquilamento dos movimentos sociais e que teve vigor até a emergência de novos atores em cena, especialmente se considerarmos a situação dos movimentos sociais e sindicais a partir dos anos 1970-1980 (Sader, 1995)? Movimentos que vão confluir para a consolidação de um movimento pela retomada da normalidade institucional e afirmação da democracia? Evidentemente, ao fazermos referência a um período, de nossa história, de cristalização da política em seus aspectos conservadores e formais, devemos reconhecer que a simples existência de conselhos não é, por si só, capaz de fazer desaparecer este tipo de prática nefasta. Somente quanto mais se constitua em ator efetivo, acumulando poder de fato, é que a prática dos conselhos pode resultar favorável na construção de uma verdadeira cultura democrática, aqui compreendida como o processo de viver politicamente a busca da distribuição igualitária do poder. Entretanto, mais do que apresentarmos potenciais evidências dos poderes necessários ao exercício pleno da tarefa de controlar a ação estatal em defesa do caráter público, queremos reconhecer a imanência da dimensão pedagógica que preside a instituição de um colegiado desta natureza na realização de seus objetivos legais e legítimos. E esta imanência se evidencia, consistentemente com a formulação de Testa (1992), na incongruência entre tempo histórico e tempo institucional, tanto quanto como uma possível resposta à questão levantada por Rivera (1995) – que propõe considerar a luta por acúmulo de poderes organizacionais e técnicos enquanto partes integrantes de um projeto político de um dado ator. Tal ocorre, ao verificarmos que a agenda do conselho pode ser pautada por situações específicas e particulares daquele coletivo: nem sempre correspondendo a uma sintonia com o universo em que se situa; enveredando e se detendo algumas vezes com questões mais locais e particulares – como o acúmulo de poder organizacional, inicialmente mais importante - e de modo mais incipiente sobre os outros tipos e formas de poder. Esta situação inicial poderá parecer certa inércia, ou mesmo constituir prática burocrática ou desestimulante àqueles imersos numa certa militância desenfreada que coloca a luta política dissociada do seu contexto, num ser-em-si, ou, mesmo, reclamam um mergulho no voluntarismo incansável ou na ação instrumental (Aciole, 1999). O conselho de saúde percorrerá passos importantes dentro da perspectiva de acúmulo de poder ao se organizar e se estruturar internamente, construindo, por exemplo, seu próprio Regimento Interno; ou ainda, organizando-se em comissões de trabalho permanentes, o que gera poder organizacional, de acúmulo necessário para a operacionalidade dos projetos políticos em disputa no seu interior, hegemônicos ou não. Do mesmo modo, ao procurar acúmulo de poder técnico, pautando agendas informativas sobre o que são, e como funcionam os setores técnicos dos governos na saúde, inquirindo e perscrutando, mais de perto, o universo de tecnologias e ferramentas postas em uso no cotidiano de trabalho. Igualmente acumula este tipo de poder, seja quando se programa para conhecer e discutir os projetos e programas cotidianos executados pela instância de governo a que deve fiscalizar e controlar; ou, ainda, quando busca assessoria de técnicos externos para se apropriar, se familiarizar, ou, mesmo, se habilitar para o enfrentamento de questões mais herméticas, como a aparente maior dificuldade de compreensão

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de uma prestação de contas ou de uma peça orçamentária: acúmulo melhor evidenciado no momento em que consegue, por exemplo, assessoria contábil da sociedade para o enfrentamento da discussão pública da prestação de contas (Aciole, 1999). Num outro momento, pode manifestar relutância em aprovar, ou até rejeitar as contas do gestor público, por exemplo: se tal ocorre, vislumbramos um momento emblemático de acumulação de poder político, de novo lembrando sua categorização como poder de mobilização, já que nos parece evidente que tomar tal decisão significa o acúmulo deste tipo de poder para gerar tensionamento de tal ordem. Aqui, em que pesem as ressalvas das circunstâncias da questão formal em julgamento, quando podem ficar aguçadas as divergências e conflitos de interesses existentes no seio da sociedade, parece-nos que o colegiado tomará tal atitude, fundado em questionamentos pertinentes, ou dúvidas consistentes: o que pode soar como indicativo de defesa do interesse público, ou se constituir em manifestação de interesses menores; o que somente os desdobramentos posteriores poderão revelar. No entanto, nenhum desses acúmulos de poder se dá dissociado dos demais. À medida que acumula conhecimento e informação (poder) sobre as dimensões técnica e administrativa do organismo a quem deve fiscalizar, o conselho de saúde o faz numa perspectiva política, constituindo-se como o alter dos gestores de saúde, mas enquanto um interlocutor, não necessariamente um oponente. O que reúne esses acúmulos numa direção substantiva é o processo de produção destes mesmos acúmulos, que acontece de forma inaparente pelo aprendizado com base no próprio fazer. De outro modo, não devemos negligenciar o papel desempenhado pelo gestor de saúde, institucionalmente mais estruturado, e cuja agenda de governo alimenta a necessidade de um conselho setorial. Neste caso, vale considerar que os gestores são atores inseridos, competindo, na arena macropolítica de um governo, com outros atores, por recursos, prioridades e autonomia de exercício, guardando esta conjuntura razão direta com a complexidade e a trama de interesses que se imbricam. Em quaisquer instâncias de governo, o gestor de saúde joga um papel fundamental no processo de constituição deste interlocutor coletivo: não apenas na medida em que adota postura afirmativa de sua permeabilidade e receptividade à penetração do controle externo, no aspecto formal e informal, mas também no modus operandi com que produz, reproduz, transmite, processa e reprocessa todo o leque de informações e contra-informações que entra neste jogo - jogo de discursos competentes; e tomando os conselhos a serviço das transformações, a que já aludimos democratização da informação, descentralização de poder, construção de uma cultura de cidadania. Tal constatação guarda estreita relação com o processo de sua construção interna enquanto sujeito coletivo, na medida em que acumule poderes – técnico, organizacional e político - segundo as significações construídas para estes termos, na busca de aproximá-los cada vez mais da situação ideal, apontada constitucionalmente. Igualmente, para uma demonstração da viabilidade de efetivação dos conselhos de saúde, é preciso que se considere a possibilidade deste tipo de colegiado vir a se constituir autonomamente, apesar de suas origens institucionais, rompendo com os limites e obstáculos à sua plenitude de

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ação. E tangenciando o campo das relações estruturais e conjunturais, supra e/ ou infradeterminantes, adquira um caráter de transversalidade que exponha todo o seu potencial transformador. Para fazê-lo é preciso, ao lado da identificação de todo o contexto e da estrutura em que se desencadeia seu processo de constituição e ação, examinar e conhecer de perto este próprio processo, uma vez que vinculado à perspectiva do poder. Poderes, técnico organizacional e político, que o Conselho vai acumular, para legitimar-se perante a sociedade e o público e para permitir a consecução, por inteiro, do seu papel de fiscalizar e verificar o que ocorre na agenda política para a saúde, num determinado tempo e lugar. Ao fazê-lo, não apenas se legitima como termina por legitimar o gestor, emprestando-lhe a chancela da direcionalidade do interesse público. Evitando, contudo, o que só vai acontecer pelo aprendizado da vivência de seu processo: vir a se constituir num poder paralelo, que possa imobilizar ou espessar rigidamente o cotidiano de execução da política e da gestão de saúde. Poderá exercer esse papel, nem sempre tomando ou deliberando acertadamente; poderá agir em consonância com os interesses mais ou menos momentâneos, ou em nome das leituras mais progressistas, vanguardistas ou reformistas e, até mesmo, conservadoras. A resultante de sua ação espelhará, sobretudo, o resultado da confluência dos vários atores e segmentos, em coexistência numa estrutura real da sociedade. Tanto mais real quanto mais continente em termos de representatividade, legalidade e legitimidade. Lembremos que estamos discutindo a perspectiva de conselhos enquanto espaços de construção de democracia e na ótica de distribuição de poder. Poder não se delega, nem se distribui, apenas a critério da majestade do príncipe! É preciso, portanto, que o conquistemos! Tampouco, consideremos a existência de conselhos enquanto decisão majestática do governante de plantão; sua efetivação resulta mais provavelmente de, pelo menos, duas condições: demanda por parte dos governados e sensibilidade em responder a ela pelo governante. E será tanto melhor, quanto maior observância aos aspectos de legalidade e legitimidade for encontrada! Estes dois aspectos merecem a distinção de que legalidade pode ser facilmente resolvida pelo atendimento à norma e aos ditames constitucionais e regimentais em vigor. Como ressalta Fleury (1997), a dura verdade das dificuldades na implantação do projeto de Reforma Sanitária é a de que não se cria igualdade por lei, mas não se pode consolidar igualdade sem lei; assim também se coloca, de um modo quase especular, a questão da legalidade, necessária à existência desse coletivo institucional: legalidade se cria por lei, mas não se consolida legalidade apenas na lei! Legalidade pede legitimidade! E esta última vai se conquistar e construir no decorrer do próprio processo: desde a escolha e composição dos seus membros, por exemplo, e na dependência direta de que o respeito ao legal esteja colocado. Legitimidade é, pois, questão um tanto mais complexa! Como foge ao escopo deste trabalho pretender esgotá-la, pensemo-la como algo que se constrói. A instituição dos conselhos, por sua concepção participativa e democratizante, pode construir, igualmente, uma estética de inclusão em que, fragmentária e polimorficamente, os diversos segmentos da sociedade civil constituem um colegiado paritário e deliberativo, tendo como elemento

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amalgamador o arcabouço jurídico constitucional. Diferentemente de uma instituição de militância, ou de exercício de um saber estruturado e estratificado, aqui não os reúne a aposta num projeto comum, prévia ou posteriormente pactuado, mas contínua e cotidianamente recolocado. Antes até, sua reunião parte do atendimento à norma constitucional. Dependente, igualmente, dos ventos democratizantes que soprem no interior do aparelho estatal no setor saúde, em impulsionar maior ou menor legalidade à sua implantação. Fator externo que também vai desempenhar papel fundamental na capacidade de ação do conselho, pois o processo de montagem deste coletivo, traçado de acordo com o espírito democrático que deve presidir a escolha e eleição de seus membros, traduz-se em direta possibilidade de que venha a alcançar a imanência do papel para o qual foi pensado. Fatores externos e internos são, portanto, interagentes e complementares. Esta construção toca muito próxima, e profundamente, a questão do poder. Ou seja, a qualquer um - sujeito individual ou coletivo - a conquista da primeira passa pelo acúmulo do segundo, numa dimensão tanto quantitativa, como qualitativa. A tomada destas duas condições tem como pressuposto a idéia de que a consolidação desse projeto passa pela acumulação de poder político, organizacional e técnico. Com base na prática do controle social institucionalizado na forma de conselhos paritários, tripartites e deliberativos, e conforme os pressupostos de concepção e legalização do SUS. O alcance das funções de espaço de partição de cidadania e de construção democrática depende de que saibamos explorar, positivamente, as dimensões pedagógicas presentes no seu próprio processo de efetivação, rompendo eventuais tendências à cristalização de princípios formais ou à visão idealizada e ingênua de que tais efeitos ocorrerão ‘naturalmente’; ou ainda, sejam submissas à captura do poder organizacional, institucionalizando-se como burocracia. À guisa de conclusão Embora possa parecer utópica, a idéia de reforma do Estado em processo simultâneo de democratização e consolidação de uma cultura e prática cidadã pode vir a ser uma realidade cada vez mais palpável, na medida em que avança o processo de efetivação do SUS; acompanhado pela instalação e funcionamento de conselhos de saúde, num número cada vez maior de municípios brasileiros. Esta reforma silenciosa mobiliza um significativo exército, que vai se constituindo em espaço de transformação das relações instituídas entre os poderes e pode viabilizar a construção de uma cultura em que coexista um forte sentimento de responsabilidade, responsabilização e solidariedade social; ao mesmo tempo, significa a aproximação veloz com os objetivos postos na direção da construção de uma outra relação entre o Estado e a sociedade. O processo de constituição dos poderes, realizado pelos conselhos, encontra eco e concretude na medida em que signifique, como parece, a quebra, a ruptura, a transformação dos seus membros na direção de um sujeito coletivo, em que os próprios saberes tenham experimentado também uma fusão, de cujo eixo transversal se construa uma outra prática e um outro entendimento. Pela razão de permitir o diálogo substantivo entre os opostos,

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na medida da intenção dialética em que se fundam num novo, mantendo as suas características originais e preservando a sua origem, de resto necessária. Num processo, inicialmente, de aprimoramento institucional, este movimento pode imprimir ao setor saúde uma característica marcante de espaço democrático, pleno de subjetividade, e parteiro da cidadania. São condições fundamentais para o equacionamento imprescindível entre as razões de Estado, os interesses de mercado, e as necessidades públicas, quer coletivas, quer individuais, e que trafegam entre a garantia de direitos e o atendimento às necessidades: elementos geradores de interesses que atravessam a produção de cuidados à saúde, individual e coletivamente, num tecido social marcado pela existência de exclusão, desigualdades e superposição de problemas estruturais e conjunturais, cujos sinais de crise parecem perenizar-se (Aciole, 2004). Devem constituir, por isso mesmo, elementos cujas possibilidades pedagógicas precisam ser mais bem exploradas e desenvolvidas, constituindo peças-chave para a construção de aprendizado crítico na superação dos limites estruturais e condicionantes que permeiam o cenário das políticas sociais em implantação em nosso país e que tornam imprescindível o encurtamento da distância entre as intenções e os gestos.

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ACIOLE, G.G. Las dimensiones pedagógicas para la construcción de la ciudadanía en el ejercicio del controle social. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.409-26, set/dez 2007. Este trabajo aborda la práctica del control social en el sistema público de salud brasileño. Tal práctica ha sido saludada como alternativa de democracia directa y como un espacio de defensa del interés público en la política de salud. La reflexión con respecto a la acción de los consejos de salud reconoce las dificultades ocasionadas por conflictos y tensiones entre intereses individuales y grupales, entre cultura de individualidad y práctica de ciudadanía. Incluye además la cuestión del poder considerado en sus varias vertientes. Sin embargo, para que se construya el control social en el SUS, es necesaria la aprobación y la acumulación de poder y la superación de las tensiones y los conflictos entre el indivíduo y el ciudadano. En conclusión se sugiere que estos aspectos constituyan elementos pedagógicos a explorar para la construcción de la ciudadanía y de la democracia; y para el mejoramiento del ejercicio del control social y público en el sistema de salud brasileño. PALABRAS CLAVE: Controles formales de la sociedade. Sistema público de salud brasileño. Ciudadanía. Educación en salud.

Recebido em 31/10/06. Aprovado em 13/06/07.

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Produção do cuidado e produção pedagógica: integração de cenários do sistema de saúde no Brasil Túlio Batista Franco1

FRANCO, T.B. Healthcare production and pedagogical output: integration of healthcare system settings in Brazil. Educ. v.11, n.23, p.427-38, set/dez 2007. Interface - Comunic., Saúde, Educ.,

Throughout the development of Brazilian public health system, considerable educational investments have been made in this sector. However, healthcare managers and workers find that the investments in educational programs have not led to changes in healthcare practices. Assuming that education can be a tool for change, this article suggests that teaching practices should provide guidance for those involved in providing care. Thus, they should take into account not only cognition, but subjective elements as well. This paper discloses Brasilian public health system management and its continuing education flows, establishing the focus of micromanagement for thinking about the context in which the many healthcare production settings are based, treating them as pedagogic production units where it would be possible to carry out educational methodologies linked to a general ideal of continuing healthcare education. KEY WORDS: Healthcare. Continuing education. Health management. Subjectivity. Health system. Em toda a história de construção do Sistema Único de Saúde (SUS) há um razoável investimento na educação para o setor. No entanto, gestores e trabalhadores da saúde constatam que o investimento em programas educacionais não tem se convertido em mudança das práticas de cuidado. Partindo do pressuposto de que educação pode ser dispositivo de mudança, sugere-se que práticas pedagógicas direcionem a produção de sujeitos implicados com a produção do cuidado. Assim, propõe-se trabalhar, além da cognição, o campo das subjetivações. Este trabalho revela a gestão do SUS e seus fluxos de educação permanente, constituindo o foco da “microgestão” para pensar no contexto sobre o qual se estruturam os diversos cenários de produção do cuidado, tratando-os como unidades de produção pedagógica, onde seria possível desenvolver metodologias educacionais vinculadas a uma idéia geral de educação permanente em saúde. PALAVRAS-CHAVE: Produção do cuidado. Educação permanente. Gestão da saúde. Subjetividade. Sistema de saúde.

Psicólogo; doutor em Saúde Coletiva; professor, departamento de Planejamento em Saúde, Instituto de Saúde da Comunidade, Universidade Federal Fluminense. Niterói, RJ. <tuliofranco@uol.com.br>

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Av. Marquês de Paraná, 303 – Anexo, 3º andar Centro – Niterói, RJ 24.030-210

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A gestão do SUS como cenário diversificado de aprendizagem A educação na saúde tem sido defendida como uma prática corriqueira e tem acompanhado o desenvolvimento do SUS, desde que este vem impondose por conquista popular e com o estatuto legal de reforma na organização da assistência à saúde. Embora haja grande investimento em educação, desde que se instituíram os princípios da reforma sanitária brasileira ou, mesmo antes da concepção de SUS, no bojo das lutas por universalidade, eqüidade e integralidade da atenção, tem sido freqüente, na atualidade, nas conversas entre gestores e trabalhadores da área da saúde, a constatação de que, embora tenham sido despendidos grandes recursos e esforços em processos educacionais, seus impactos nos serviços não têm sido notados. o que se observou, no Brasil, foi o investimento recente em processos de formação posteriores à graduação ou à inserção nos postos de trabalho do Sistema de Saúde, não se instituindo um processo de mudança na formação que trouxesse a humanização, o acolhimento, a responsabilização para com o usuário das ações e serviços de saúde e o desenvolvimento de projetos de produção de autonomia no cuidado e na produção da vida como objetos de aprendizagem e montagem dos perfis de trabalho individual e coletivo. (Ceccim & Ferla, 2003, p.212)

Algumas questões se colocam, desde sempre, por exemplo: por que, apesar de todo esforço em educação, na maioria das vezes as práticas assistenciais permanecem as mesmas, estruturadas por um processo de trabalho que opera com base em relações hierárquicas, os atendimentos continuam sumários e os trabalhadores abrigam-se no seu pequeno espaço de saberfazer, demonstrando grande dificuldade de interagir e conformar uma prática multiprofissional? Por que persiste, nos serviços de saúde, um processo de trabalho fragmentado, nos moldes tayloristas, com saberes que se isolam uns dos outros, onde há dificuldade de interação entre membros de uma mesma equipe, sobretudo, sob os valores e a cultura de uma clínica que tem, por referência, o velho modelo (flexneriano2), que sobrevive aos inúmeros apelos feitos nas diversas estratégias de educação (capacitações, revisões/atualizações etc.) dos trabalhadores da saúde? Algumas respostas podem ser encontradas no percurso de estruturação da reforma sanitária brasileira. As políticas educacionais implementadas trouxeram uma idéia de processos de gestão excessivamente normativos, seja por uma herança impregnada nas subjetividades individuais e sociabilidades coletivas do planejamento e organização dos processos de trabalho, seja pela construção do SUS em um momento em que o protagonismo de grupos “sujeito” no ambiente organizacional era visto como algo não esperado e não desejado pelas esferas de mando no interior das organizações e, muitas vezes, antagônico a elas. Iniciativas próprias, criação e inventividade no ambiente de trabalho eram considerados movimentos de resistência, bem como questionadores de uma desejável direção central da estrutura. Esse ambiente organizacional traz o imaginário de que a cadeia de mando do sistema de saúde ocupa o lugar do “saber” e este deve ser repassado para o

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O chamado modelo flexneriano refere-se ao modelo de ensino médico implementado a partir do Relatório Flexner (EUA-1910), que sugeria uma formação que tivesse como eixo “a necessidade de enlaçar o ensino com a investigação nas ciências biomédicas“, decorrendo disso um modelo de prática médica centrada no corpo anátomofisiológico e tendo como principal referência o hospital (Nogueira, 1994, p.92-3).

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Sobre experiências inovadoras em sistemas e serviços de saúde, pode-se consultar, por exemplo, Acolhimento: uma reconfiguração do processo de trabalho em saúde usuário-centrada (Malta et al., 1998); o acolhimento e os processos de trabalho em saúde: o caso de Betim/MG (Franco et al., 1999) e Acolher Chapecó: uma experiência de mudança do modelo tecnoassistencial com base no processo de trabalho (Franco et al., 2004), traçadores do acolhimento em unidades de produção de saúde, arrolados na bibliografia deste trabalho.

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nível da produção, que supostamente não tem o conhecimento necessário para operar os processos disparados a partir da sua direção. Há um senso comum de não reconhecimento do conhecimento gerado com base nas vivências cotidianas na atividade de trabalho. A idéia geral de insuficiência dos trabalhadores, colocando-os como grupo “sujeitado” aos processos pensados por uma instância diretiva, gerou propostas educacionais tais como as embutidas na idéia da “educação continuada”, onde a continuidade da “transferência de conhecimento” é necessária para suprir uma formação suposta como deficitária para os serviços de saúde. Metodologias educacionais implementadas com esse viés transformaram-se em verdadeiras máquinas de captura das subjetividades e anulação da capacidade criativa. O não-reconhecimento de um saber gerado a partir “da ponta” leva à formação de sujeitos heterônomos (grupos sujeitados em lugar de grupos sujeito) e é a isso que os trabalhadores ficam reduzidos, submetidos a uma “pedagogia da dependência”. No entanto, a aposta de que a educação serve a uma proposta de mudança dos serviços de saúde continua válida e atual, motivando a ação de milhares de trabalhadores, gestores e usuários do SUS. Constatamos, na questão, um paradoxo importante que se apresenta como um poderoso “ruído” nas políticas de educação para o setor da saúde, qual seja: de um lado, muitos investimentos institucionais historicamente disparados a partir do Ministério da Saúde, que efetivamente possibilita-nos notar o desejo de operar processos educacionais eficazes no atributo de transferir tecnologias de cuidado aos trabalhadores do SUS; e, de outro lado, baixo impacto desses mesmos programas de educação para o setor da saúde nos processos produtivos, isto é, na prática cotidiana de produção do cuidado. Tomamos o paradoxo citado como nosso “analisador” do problema da educação na saúde, isto é, como “aquilo que permite revelar a estrutura da organização, provocá-la, forçá-la a falar” (Lourau, 1996, p.284), e entendemos que compreendê-lo é imperativo para avançar no processo de mudança do SUS. Confirmando isso, experiências inovadoras de mudanças em sistemas e serviços de saúde, que têm como base a reorganização do processo de trabalho3, têm demonstrado que a ação dos coletivos de trabalhadores em uma nova forma de produção do cuidado, cria nos mesmos um modo novo de significar o mundo do trabalho na saúde. Ao mesmo tempo em que produzem o cuidado, os trabalhadores produzem a si mesmos como sujeitos. Trabalho, ensino e aprendizagem misturam-se nos cenários de produção da saúde como processos de cognição e subjetivação e acontecem simultaneamente como expressão da realidade. Verificamos que, paralela à linha de produção do cuidado, há uma linha de produção pedagógica na estrutura organizacional do SUS. As linhas de produção do cuidado e pedagógica vão desde a atividade de pesquisa na área, a instituição de conceitos inovadores e práticas educacionais variadas, até sua base coletiva ou individual de operadores das práticas cuidadoras - os trabalhadores e usuários dos serviços de saúde. Tudo isto conta com o apoio de inúmeros órgãos formadores que colaboram com o sistema de saúde brasileiro. Os diversos atores sociais e políticos

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implicados com a construção do SUS e embalados pelo ideário de transformação social constitutivo do histórico movimento sanitário e reivindicando-se como herdeiros do mesmo, produzem diversas propostas educacionais para a saúde que trazem, no seu enunciado, a idéia de educar com o objetivo de produzir sujeitos capazes de protagonizar mudanças nos serviços de saúde. A intenção das propostas é organizar a ação, direcionando-a para mudanças no nível organizacional, técnico-assistencial e nas relações em equipe, bem como nas formas de acolher e responsabilizarse pelo usuário. Provocar mudanças em algum sentido é o que guia o esforço pedagógico que se deve empreender atualmente. O primeiro pressuposto, de onde partimos, é o de que a educação não se apresenta como um objetivo em si mesma, ou seja, sempre educamos para um desejo. Assim, entendemos os processos educacionais como dispositivos, tal como nos é ofertado esse conceito pelas correntes institucionalistas, onde “dispositivo” é “uma montagem ou artifício produtor de inovações que gera acontecimentos e devires, atualiza virtualidades e inventa o novo radical” (Baremblitt, 2002, p.135). O segundo pressuposto é o da educação como instituição, que opera a partir do humano, isto é, mobiliza sujeitos que trazem como elementos constitutivos do seu ser uma história de vida, uma origem sociocultural, saberes constituídos ao longo da sua formação e vivências no trabalho em saúde, isto é, toda a complexidade do viver que forma uma certa subjetividade e coloca em ação, no mundo, uma forma singular. Um terceiro pressuposto é o de que, na educação, o trabalho é, em grande medida, relacional e, tal como na saúde, é “trabalho vivo em ato” (Merhy, 1997), tendo os trabalhadores da educação um grande autogoverno do seu processo de trabalho, o que permite disponibilizá-lo por inteiro aos seus “usuários”. Ao mencionarmos que é possível a educação operar no mundo das relações de ensino/aprendizagem como dispositivo, sugerimos que a ação pedagógica dispare processos de subjetivação, associados aos de cognição. A aposta que se faz é a de que os processos educacionais possam contribuir na produção de sujeitos, entendidos como coletivos com capacidade de intervir na realidade com o objetivo de transformá-la. Ora, um requisito importante para o protagonismo de um sujeito é a capacidade de auto-análise, isto é, “apropriação por parte dos coletivos autogestionários, de um saber acerca de si mesmos, suas necessidades, desejos, demandas, problemas, soluções e limites” (Baremblitt, 2002, p.139). Grupos que seriam capazes de “falar por si”. É nesse cenário que a idéia de reorganizar os processos de trabalho e constituir um novo modo de produção da saúde, com base em princípios humanitários e de solidariedade, comparece como um objetivo a ser permanentemente perseguido, o processo instituinte que traz, no seu enunciado, o novo em potencial. O trabalhador de saúde opera a sua dimensão cognitiva, a de ser trabalhador dotado de plena capacidade técnica de intervir sobre problemas de saúde e opera, também, uma dimensão subjetiva, a de ser para si e o outro, conferindo alteridade nos atos de cuidado, onde o outro está sempre presente como sujeito na ação de produzir o cuidado. Reconhecemos a existência de duas grandes dimensões no campo da

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educação, como vimos dizendo até aqui: uma primeira da cognição, que é dada pela capacidade de transferir e produzir conhecimento técnico em saúde, aplicado aos seus processos produtivos, dentro de uma certa organização do trabalho; e uma segunda, da subjetivação, que deve ser dada pela capacidade que têm certas pedagogias de promover mudanças na subjetividade. De que forma processos de subjetivação podem ser verificados nas práticas cotidianas dos serviços de saúde? Para melhor compreender a questão, imaginemos um profissional fazendo uma anamnese e utilizando, para isso, um roteiro pré-organizado pela direção do estabelecimento de saúde. Ele pode fazer a anamnese em pouco tempo, de forma burocrática, dando pouco espaço para os atos de escuta e fala, centrando sua atividade no roteiro previamente estruturado. De outra forma, pode fazê-lo tendo o roteiro como guia, mas interagindo com o usuário, permitindo um espaço comum de trocas, intercessor. Segundo Merhy (2002, p.51), esse termo que designa o que se produz nas relações entre sujeitos, no espaço das suas interseções, que é um produto que existe para os dois em ato e não tem existência sem o momento da relação em processo, e na qual os inter se colocam como instituintes na busca de novos processos, mesmo um em relação ao outro.

Diz Merhy que se abre, entre profissional e usuário, um “espaço intercessor”, isto é, a relação mútua entre esses é ao mesmo tempo lugar de construção comum, no caso, do cuidado em saúde. O que faz com que o trabalhador aja de uma forma ou de outra é a sua subjetividade, estruturada com base na sua história de vida, das suas experiências, dos valores que adquiriu e que vão determinar uma certa forma de analisar e intervir sobre o mundo do trabalho em saúde. Contribui para isso sua implicação com o objeto, isto é, o problema de saúde do usuário com o qual se relaciona. A subjetividade e a implicação não aparecem nos manuais de ensino e aprendizagem, mas está presente em todo processo assistencial, de produção pedagógica e da saúde. Entendemos que os processos educacionais só terão eficácia se conseguirem, junto com os processos de cognição, operar mudanças também nas subjetividades dos trabalhadores. Experiências nesse sentido têm sido observadas. Por exemplo, a Residência Integrada em Saúde, implantada pela Secretaria Estadual da Saúde do Rio Grande do Sul, em 2002 (Ceccim & Ferla, 2003); e, no âmbito da educação permanente em saúde, a experiência da Secretaria Municipal da Saúde de Aracaju, analisada por Santos (2005) e Santana (2005). Além dessas experiências “locais”, pode-se citar o esforço que se fez para disparar uma política nacional de educação e desenvolvimento para o SUS a partir do Departamento de Gestão da Educação na Saúde, pelo Ministério da Saúde, durante a gestão 2003/2005. Sobre a Educação Permanente em Saúde, refere Ceccim (2005, p.161) a identificação Educação Permanente em Saúde está carregando, então, a definição pedagógica para o processo educativo que coloca o cotidiano

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do trabalho – ou da formação – em saúde em análise, que se permeabiliza pelas relações concretas que operam realidades e que possibilita construir espaços coletivos para a reflexão e avaliação de sentido dos atos produzidos no cotidiano. A Educação Permanente em Saúde, ao mesmo tempo em que disputa pela atualização cotidiana das práticas, segundo os mais recentes aportes teóricos, metodológicos, científicos e tecnológicos disponíveis, insere-se em uma necessária construção de relações e processos que vão do interior das equipes em atuação conjunta, – implicando seus agentes –, às práticas organizacionais, – implicando a instituição e/ou o setor da saúde –, e às práticas interinstitucionias e/ou intersetoriais, – implicando as políticas nas quais se inscrevem os atos de saúde.

A subjetividade é uma produção sociohistórica assumindo, portanto, um caráter dinâmico. É “o conjunto das condições que torna possível que instâncias individuais e/ou coletivas estejam em posição de emergir como território existencial auto-referencial, em adjacência ou em relação de delimitação com uma alteridade ela mesma subjetiva” (Guattari, 1992, p.19). Ela se estrutura nuclearmente no desejo, que se forma nos processos primários e é seu principal elemento. O desejo é, também, a energia que impulsiona o agir sobre o mundo. A mudança nesse núcleo é o que se chama de processo de subjetivação, capaz de alterar a intencionalidade sob a qual as pessoas atuam sobre o mundo da vida. A subjetividade pode sofrer processos de mudança ao longo do tempo ou ser levada a isso. No trabalho em saúde, ela pode se estruturar sob o ideal flexneriano de entendimento da clínica e concentrar toda a capacidade de um trabalhador de lidar com problemas de saúde em intervenções no corpo anátomo-fisiológico; por outro lado, ela pode formar-se com base nos ideais e representações simbólicas que compreendem que o processo saúde-doença se dá a partir de múltiplos fenômenos, que são sociais, ambientais, clínicos ou subjetivos e demarcam, assim, um modo de agir diferenciado, que diz respeito ao sujeito que se apresenta com necessidades de cuidados a sua saúde. Lidar com a subjetividade é algo extremamente complexo e mais difícil é mudá-la, ou seja, criar processos de subjetivação capazes de produzir impacto no modo como cada um interpreta e atua sobre o socius. Isto é possível a partir das vivências, do experimento da vida, em processos que criam a exposição das pessoas e que, ao mesmo tempo, as afetam no seu modo de pensar, ser e agir sobre a realidade. Algo parecido com a Pedagogia do Fator de Exposição, conceito desenvolvido na III Fase do Projeto de Avaliação do Ensino Médico, encetado pela Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico (Cinaem) e apresentado no Relatório da Cinaem: Preparando a transformação da educação médica brasileira, citado em Santos (2005, p.106): os fatores de exposição são objetos – recortes da realidade vivenciada, modos de ver e de delimitar um determinado campo da organização da vida, com existência real, natureza própria e sempre em produção, para os quais podemos dispor de um conjunto de saberes e tecnologias que nos permitem compreender, significar e intervir.

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Para Santos (2005, p.106), um dos autores desse relatório, a aposta que se fez no processo de implementação do SUS na cidade de Aracaju, durante sua gestão como secretário municipal de saúde, foi a de tomá-lo como “espaço de produção social de fatores de exposição”. O autor nos fala muito objetivamente de processos de educação na saúde centrados no experimento e nas vivências do cotidiano do trabalho, isto é, uma metodologia que opera processos de cognição e, ao mesmo tempo, de subjetivação, pois dispara agenciamentos coletivos de enunciação (...) junto ao socius, assim como aquém da pessoa, junto a intensidades pré-verbais, derivando de uma lógica dos afetos mais do que de uma lógica de conjuntos bem circunscritos. (Guattari, 1992, p.19-20)

Para provocar processos de subjetivação, a educação permanente na saúde deve implicar os sujeitos com seu próprio processo de trabalho, colocandose, conforme Merhy (2005, p.174), diante do desafio de pensar uma nova pedagogia - que usufrua todas as que têm implicado com a construção de sujeitos autodeterminados e comprometidos sociohistoricamente com a construção da vida e sua defesa, individual e coletiva – que se veja como amarrada a intervenção que coloca, no centro do processo pedagógico, a implicação ético-política do trabalhador no seu agir em ato, produzindo o cuidado em saúde, no plano individual e coletivo, em si e em equipe.

A gestão do SUS e seus fluxos de educação permanente em saúde O SUS, pela dimensão e amplitude que tem, a capilaridade social e a diversidade tecnológica presente nas práticas dos trabalhadores, aparece na arena dos processos educacionais de saúde como um lugar privilegiado para o ensino e aprendizagem, especialmente os lugares de produção da saúde, o “chão de fábrica” do SUS, lugar rico de ação criativa dos trabalhadores e usuários. Educar “no” e “para o” trabalho é o pressuposto da proposta de Educação Permanente em Saúde. No SUS, os lugares de produção de cuidado são, ao mesmo tempo, cenários de produção pedagógica, pois concentram as vivências do cotidiano, o encontro criativo entre trabalhadores e usuários. É, como nos diz Deleuze, citando sua implicação com a leitura de Nietzsche: “ele dá um gosto perverso...; o gosto para cada um de dizer coisas simples em nome próprio, de falar por afetos, intensidades, experiências, experimentações” (Deleuze, 1992, p.15). Nas Unidades de Produção do Cuidado, onde se processam os encontros entre trabalhadores e usuários, é possível observar fenômenos menos relacionados ao cognoscitivo e mais vinculados ao campo dos agenciamentos de subjetividade. A rede que constitui a gestão do SUS opera com forte transversalidade, em especial, quando opera por “linhas de produção do cuidado integral” sobre as quais trabalhadores e usuários buscam satisfazer as necessidades de saúde. Para melhor visualizar essa rede entrecruzada por vetores que agem

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fazendo a relação entre os diversos lugares de produção, propomos um diagrama interpretativo:

Diagrama da gestão do SUS e seus fluxos de Educação Permanente em Saúde para a produção pedagógica do cuidado

Normas, Leis, Lógica: o instituído A Âmbito Nacional

B Âmbito Estadual

C Âmbito Municipal

Aotres sociais e políticos Campo de saberes e práticas Representações sociais das profissões

D Unidades de Produção

Imaginários construídos do modelo tecnoassistencial Subjetividades, subjetivações

E Programas

F Encontro entre sujeitos: trabalhador e usuário

G Comunidade, Controle social

H Território, domicílio

Processos de trabalho Produção Campos de disputa

Este diagrama encontra-se desenhado na forma simétrica, como recurso didático e de efeito demonstrativo. Na realidade, deve ser considerado como absolutamente assimétrico, ou seja, as posições dos cenários mudam com a dinâmica dos acontecimentos que os afetam; os vetores que indicam os fluxos não têm a mesma freqüência e podem ter intensidades diferentes. Há uma tensão permanente entre os diversos cenários, visto que operam em rede e essa relação tensa provoca deslocamentos dos fluxos conectivos que assumem um efeito dinâmico sobre esse estado. Essas tensões e os fluxos agregam elementos de uma certa produção, que é social, política, técnica e subjetiva, às políticas de saúde e educacionais, dependente da ação dos sujeitos/grupos-sujeito na micropolítica que opera nesses mesmos cenários.

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O diagrama representa diversos lugares de gestão, espaços de microgestão e produção do cuidado no interior do SUS, compondo os fluxos conectivos da rede. A microgestão se expressa na regulação da ação cotidiana dos trabalhadores, que é dada pelo instituído como padrão de conduta técnica, ética, política e subjetiva, socialmente produzida, a ser assumida diante do usuário e seu problema de saúde. A norma pode estar escrita como em um protocolo ou, simplesmente, se expressar como lógica que atravessa as relações de trabalho. Como o processo de trabalho em saúde é dependente de trabalho vivo em ato, caracterizando-se como autogovernável, inferimos que a microgestão é um espaço onde os trabalhadores fazem a gestão de si mesmos e do seu processo de trabalho, compondo práticas autogestionárias do trabalho em saúde ou, por outro lado, sofrendo processos de captura por normativas instituídas sobre o seu processo de trabalho. Há, entre os trabalhadores, um fluxo contínuo de saberes e fazeres que se traduzem por atos de fala e práticas no ambiente micro-organizacional, compondo cenários relacionais de alta intensidade. Nessa estrutura, organiza-se a gestão do SUS como capacidade de governo, definido, aqui, como a alta direção do SUS e das Secretarias de Saúde, assim como espaços de gestão local, que configuram uma instância intermediária de gerenciamento do governo geral do SUS, mas, sobretudo, há um espaço ainda pouco explorado, que diz respeito à microgestão que opera fortemente na determinação do modo de produção do cuidado à saúde. São cenários com forte potencial autogestionário, dada a natureza do trabalho em saúde, centrada no “trabalho vivo em ato permanentemente, um pouco à semelhança do trabalho em educação” (Merhy, 2002, p.48) e que, por isso mesmo, confere ao trabalhador uma alta liberdade de ação sobre o seu processo de trabalho. Há inúmeros campos temáticos que atravessam os cenários de produção da saúde e fazem a transversalidade, criando tensões sobre essa rede, o que torna os cenários vigorosos no sentido da criação de possibilidades de intervenção nos problemas de saúde e educação. É, ao mesmo tempo, uma arena de disputas de projetos, no âmbito intermediário do gerenciamento, que obriga a processos de pactuação entre os diversos atores implicados com a saúde, sobre as formas de gestão desse aparato assistencial, bem como de cuidado aos usuários. A idéia geral de tratar a educação como dispositivo contribui para compreender sua função estratégica na mudança das práticas de cuidado, sobretudo, na transição tecnológica na saúde (Franco, 2003). Posições essas, desde sempre, reivindicadas por aqueles que lutam por um serviço de saúde centrado nas necessidades dos usuários (Malta et al., 1998). Uma prática educacional - como a que se propõe aqui - se coloca na perspectiva libertária, com sentido claro de imprimir transformações nos sujeitos e no SUS. Os cenários de produção do cuidado, como cenários de produção pedagógica, ressignificam a educação na saúde e colocam-na para além da relação ensino-aprendizagem, mas no âmbito dos agenciamentos de cognição e subjetivação, com o sentido de criar grupos-sujeito capazes de assumir para si o protagonismo, sob certa intencionalidade, que determina o desenvolvimento do SUS.

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Conclusões A questão aqui colocada, de que as Unidades de Produção do Cuidado são, ao mesmo tempo, Unidades de Produção Pedagógica, associa-se à idéia de uma “pedagogia em ato”, constitutiva dos protagonismos que compõem o “quadrilátero da formação para a área da saúde, ensino-gestão setorialpráticas de atenção-controle social”, sugerido por Ceccim & Feuerwerker (2004, p.41-65). Essa é uma diretriz sobre a qual se fazem novas apostas de superação dos entraves à mudança na saúde, uma aposta que acredita que a mudança necessária passa, indiscutivelmente, pela constituição de novos sujeitos/grupos-sujeito e de outras subjetividades, despertadas/convocadas no interior dos serviços de saúde. Outro aspecto relevante é tratar o trabalho como nuclear à ação pedagógica, quando se fala de educação permanente na saúde. Isto deve ser visto na perspectiva de que a ação produtiva é duplamente transformadora, onde ao mesmo tempo em que o trabalhador produz os atos de cuidado, mudando a realidade, produz a si mesmo como sujeito. “A subjetividade é produzida por agenciamentos coletivos de enunciação” (Guattari & Rolnik, 1999, p.31). A atividade de trabalho na saúde produz enunciados durante todo o seu processo. Pela sua natureza relacional, a dinâmica do trabalho vivo em ato traz a possibilidade de ter o mundo da saúde em transformação e, sobretudo, a implicação dos sujeitos com a atividade produtiva. Tudo isso traz, em si. a potência da mudança dos trabalhadores e dos usuários. A produção pedagógica ocorre pari passu à produção do cuidado, sendo constitutivos da mesma os processos de cognição e formação de novas subjetividades. Identificamos o caráter imanente entre produção de cuidado e produção pedagógica, quando se refere à educação permanente na saúde. Isso significa que um está no outro, isto é, o trabalho está na pedagogia e esta na atividade laboral, e eles só têm a potência de produzir educação permanente quando há essa imanência. A vivência, ou melhor, a experimentação que possibilita o afetamento dos sujeitos do processo educacional só ocorre se houver, ao mesmo tempo, trabalho e educação ocorrendo juntos, agindo transversalmente nos cenários do SUS. Processos de mudança no SUS, especialmente nas formas de produção do cuidado, com base na reorganização do processo de trabalho, devem ter como pressuposto a educação permanente dos trabalhadores da saúde. Ela aparece como a metodologia eficaz para agregar novo conhecimento às equipes e torná-las protagonistas dos processos produtivos na saúde. Tudo isso tem como pano de fundo a micropolítica dos processos de trabalho que operam nos diversos cenários do SUS, sejam aqueles mais relacionados à esfera da gestão ou aqueles mais relacionados ao âmbito assistencial.

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FRANCO, T.B. Producción del cuidado y producción pedagógica: integración de los marcos del sistema de salud en Brasil. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.427-38, set/dez 2007. En toda la historia de la construcción del sistema de salud brasileño hay una razonable inversión en educación para el sector. No obstante, gestores y trabajadores de salud constatan que la inversión en programas educacionales no se ha convertido en cambios de las prácticas de cuidado. Considerando que educación puede ser dispositivo para cambios, se sugiere que las prácticas pedagógicas se orienten hacia la producción de sujetos comprometidos con la producción del cuidado. Se propone pues trabajar, además de la cognición, el campo de las subjetividades. Este trabajo revela la gestión del sistema y sus flujos de educación permanente, constituyendo el foco de la “micro-gestión” para pensar en el contexto sobre el cual se estructuran los distintos marcos de producción del cuidado, tratándolos como Unidades de Producción Pedagógica donde sería posible desarrollar metodologías de educación vinculadas a una idea de educación permanente en salud. PALABRAS CLAVE: Producción del cuidado. Educación permanente. Gestión de la salud. Subjetividad. Sistema de salud.

Recebido em 18/04/06. Aprovado em 21/03/07.

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Construindo um progr ama de educação programa com agentes comunitários de saúde Lúcia Rondelo Duarte 1 Débora Schimming Jardini Rodrigues da Silva2 Sandra Helena Cardoso3

DUARTE, L.R.; SILVA, D.S.J.R.; CARDOSO, S.H. Building an educational program together health community agents. Educ., v.11, n.23, p.439-47, set/dez 2007. Interface - Comunic., Saúde, Educ.

Aiming at contributing inputs to the learning process of health community agents from Health Family Strategy, this study has sought to devise an Educational Program for qualifying seven community agents from the Family Health Unit in a neighborhood in the Brazilian city of Sorocaba. Speeches on the perception these agents have of their work, their difficulties and proposals were captured and analyzed within the framework of the “Collective Subject Speech”. Results showed the group’s learning needs, and guided the devising and implementation of the Educational Program, which adopted the Emancipatory Education model. This knowledge was built by the agents through a problem-focused reality, debating, searching for solutions, and implementing intervention projects. They noticed that being a community health agent means, above all, to struggle and harness community forces for purposes of defending health & education public services and for improving social health determinants. KEY WORDS: Health agents. Emancipatory Education. Community. Family Health. Com a preocupação de subsidiar a formação de agentes comunitários de saúde da Estratégia de Saúde da Família, este estudo teve como propósito construir um Programa de Educação para capacitar um grupo de agentes comunitárias de unidade de saúde da família de Sorocaba, São Paulo. Os discursos a respeito das percepções que essas agentes têm sobre o seu trabalho, suas dificuldades e propostas foram captados e analisados segundo o referencial do Discurso do Sujeito Coletivo. Os resultados mostraram as necessidades de aprendizagem do grupo e nortearam a construção e implementação do Programa de Educação para o qual adotou-se o modelo da Educação Problematizadora. O conhecimento foi construído pelas agentes de saúde com base na problematização da realidade, debatendo, buscando soluções e implementando projetos de intervenção. Elas puderam perceber que ser agente comunitário de saúde é, sobretudo, lutar e aglomerar forças em sua comunidade na defesa dos serviços públicos de saúde e educação e da melhoria dos determinantes sociais de saúde. PALAVRAS-CHAVE: Agentes de saúde. Educação problematizadora. Comunidade. Saúde da Família.

Enfermeira; doutora em Ciências Biológicas - Enfermagem; professora, departamento de Enfermagem, Faculdade de Ciências Médicas, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Sorocaba, SP. <gustavot34@uol.com.br> 2 Enfermeira, Hospital Santa Lucinda, Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Sorocaba, SP. nursingdebora@yahoo.com.br 3 Enfermeira, Centro Cirúrgico, Hospital Evangélico de Sorocaba, Associação Evangélica Beneficente. Sofocaba, SP. <sandrahelenacardoso@bol.com.br> 1

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Rua Antonio Silva de Oliveira, 504 Vila Hortência - Sorocaba, SP 18.020-170

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Introdução A Estratégia de Saúde da Família (PSF) foi criada pelo Ministério da Saúde para reorganizar a prática assistencial no Brasil, com a finalidade de promover a saúde das famílias com base em uma nova dinâmica (Pedrosa & Telles, 2001; Brasil, 2000). Ao tomar como foco a família no seu espaço físico e social, esta nova estratégia está proporcionando à equipe de saúde uma compreensão ampliada do processo saúde-doença, criando oportunidade para a ação interdisciplinar que vincula as ciências sociais às questões de saúde, demografia, epidemiologia, entre outras (Trad & Bastos, 1998). Esse modelo assistencial prioriza o trabalho multidisciplinar, envolvendo médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários, no qual todos devem se identificar com uma proposta de atendimento que exige criatividade e iniciativa para trabalhos comunitários e em grupo (Brasil, 1997). Os agentes comunitários de saúde (ACS) possuem um papel muito específico que os difere dos demais membros da equipe. Antes de tudo, são pessoas que convivem com a realidade e as práticas de saúde do bairro onde moram e trabalham, portanto identificam-se com a cultura, linguagem e os costumes de sua própria comunidade (Nunes, 2002). Os agentes comunitários conhecem profundamente a realidade local porque são parte da comunidade. Conhecem os valores, a linguagem, os perigos e as oportunidades. Representam uma possibilidade muito especial de trazer para dentro das equipes de saúde o olhar da população. Um olhar que revela necessidades de um ponto de vista diferente e que, portanto, abre as portas para um universo novo de intervenção. (Feuerwerker & Almeida, 2000, p.23)

Essas peculiaridades podem despertar nos agentes o interesse por movimentos sociais na busca de melhores condições de vida, como: educação, saneamento básico, lazer, trabalho, renda e outros (Souza, 2000). O Ministério da Saúde apóia e estimula esta idéia conferindo algumas atribuições específicas ao ACS, tais como: traduzir para a equipe de saúde a dinâmica social da comunidade, suas necessidades, potencialidades e limites; identificar parceiros e recursos existentes na comunidade que possam ser otimizados pelas equipes; além de promover a educação e a mobilização comunitária, visando desenvolver ações coletivas de saneamento e melhoria do meio ambiente (Tavares, 2002). Todas essas atribuições exigem do ACS uma liderança natural na comunidade, fundamentada na capacidade de se comunicar com as pessoas, para estimular a co-responsabilidade na melhoria da qualidade de vida e saúde da população. No entanto, essa liderança natural, presente nos documentos oficiais como um atributo, não é real; trata-se de um pressuposto que carece de fundamento. Conseqüentemente, transformar os agentes de saúde em sujeitos proativos deve ser o objetivo central dos programas de capacitação. Os agentes comunitários de saúde devem, então, ser capacitados sobre os diferentes aspectos do processo saúde-doença. Além do saber biomédico, precisam ser incorporados, em sua formação, outros saberes que favoreçam o

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processo de interação desses agentes com as famílias, bem como a identificação de suas necessidades. A compreensão do processo saúde-doença em todas as suas dimensões (biológica, social, política, econômica e cultural) é importante para o planejamento adequado das ações de saúde com base na realidade em que se encontram as famílias (Nunes, 2002). Entretanto, a formação dos profissionais de saúde, em muitas escolas, está pautada no modelo de educação tradicional e flexeriano dos cursos médicos, que enfoca fortemente os aspectos biológicos, fragmenta o saber e se reproduz numa prática compartimentada, técnica e reparadora (Saupe & Wendhausen, 2003). Esta prática não contempla a participação dos usuários, das famílias e da comunidade no seu próprio processo de recuperação e tampouco estimula a participação comunitária para a transformação dos determinantes de saúde. A maioria dos trabalhadores da Estratégia de Saúde da Família é formada nesse modelo e são esses os profissionais que estão capacitando os agentes comunitários, inspirados no modelo biomédico de saúde. . Com base neste pressuposto, realizamos um estudo com a preocupação de subsidiar o processo de capacitação e educação dos agentes comunitários de saúde para que possam exercer efetivamente suas atribuições. Com o objetivo de contribuir para um melhor desenvolvimento das habilidades e potencialidades dos agentes comunitários de saúde, priorizando suas necessidades e as da comunidade, construímos e desenvolvemos com eles um projeto de educação para ensinar a ensinar ensinar, em uma prática educativa problematizadora. A educação problematizadora reconhece o educando como responsável direto pela construção do seu saber, desenvolvendo seu poder de compreensão do mundo, estabelecendo uma forma autêntica de pensamento, em que as idéias são compartilhadas (Freire, 1987). Trilha metodológica O estudo, aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Ciências Médicas e Biológicas da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP) e patrocinado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), foi realizado com agentes comunitárias de saúde da Estratégia de Saúde da Família do bairro Habiteto, município de Sorocaba, estado de São Paulo. Trata-se de um bairro novo, de periferia, que reúne famílias retiradas de áreas de risco. Inicialmente, foram realizadas entrevistas individuais, semi-estruturadas, com as sete agentes comunitárias de saúde que atuam na unidade de saúde da família (USF) do Habiteto. O roteiro das entrevistas, elaborado segundo o referencial teórico do Discurso do Sujeito Coletivo (Lefévre et al., 2003), abordou a percepção das ACS sobre seu trabalho, suas dificuldades e o que gostariam de fazer pela comunidade. As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas. A seguir, foi organizado um quadro para cada uma das questões aplicadas, contendo os sujeitos, suas respectivas expressões-chave e idéias centrais. As idéias centrais foram organizadas em categorias e, para cada categoria, foi formulado um discurso coletivo, totalizando 19 discursos.

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Os discursos coletivos mostraram necessidade de capacitação das agentes comunitárias de saúde e resultaram na construção conjunta do programa de educação, que teve como objetivo geral capacitá-las para o enfrentamento das dificuldades sentidas no trabalho comunitário, para que: · reconheçam e exerçam seu papel de líderes na comunidade; · estimulem a organização e participação comunitária; · busquem, em parceria com a comunidade, soluções para a melhoria da qualidade de vida das famílias atendidas. Foram realizados oito encontros, em semanas alternadas, no período da tarde, com duração de duas horas e trinta minutos cada um. O local escolhido foi o campus da PUC-SP em Sorocaba. Os temas discutidos nos encontros foram: Terapia de Relaxamento, AutoEstima, Recursos da Comunidade, Participação Comunitária, Comunicação e Liderança, Montando um Grupo de Discussão na Comunidade, e Realizando uma Atividade Educativa na Comunidade. O Discurso Coletivo das agentes comunitárias de saúde do Habiteto As agentes comunitárias de saúde (ACS) descreveram seu trabalho com atividades como: visitar sistematicamente as famílias sob sua responsabilidade; investigar a existência de situações de risco em cada visita; orientar para a prevenção de doenças e para as necessidades encontradas; levar os problemas encontrados para serem discutidos com a equipe da unidade de saúde da família, e servir à comunidade, ensinando o que aprenderam. Destacam que é um trabalho preventivo, de equipe e que recebem treinamento para as orientações que devem transmitir nos domicílios. Dentre as atribuições do ACS, determinadas pelo Ministério da Saúde, foram apontadas, pelas respondentes, a identificação de situações de risco, o encaminhamento de doentes à UBS e a orientação para promoção e proteção da saúde. As atividades de identificação de parceiros e recursos da comunidade, bem como a mobilização da comunidade para a conquista de ambientes e condições favoráveis à saúde não foram citadas. A mobilização comunitária é fundamental para o trabalho de promoção da saúde em comunidades com os problemas sociais do Habiteto. Embora seja esperado um perfil de liderança, em nosso estudo as agentes comunitárias de saúde exerceram a liderança comunitária durante o processo de educação, com base na problematização da realidade, no debate e na busca de soluções. Os instrumentos de trabalho que apareceram nos discursos foram: a entrevista, a visita domiciliária e o cadastramento das famílias. Entretanto, o mapeamento da comunidade e as reuniões comunitárias não foram descritas pelas ACS. A luta para modificar determinantes de saúde – tais como: trabalho, salário, moradia e saneamento básico, entre outros - não aparece nos discursos das agentes comunitárias sobre seu trabalho na Estratégia de Saúde da Família. O trabalho de orientação preventiva, tão enfatizado pelas agentes, é individualizado e focado na prevenção de riscos específicos. O discurso sobre as dificuldades enfrentadas é enfático quando se refere à higiene. É preocupação da maioria (seis) das agentes comunitárias de saúde. Além

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de considerarem que há muitas famílias vivendo em situação precária de higiene, acreditam que é um assunto delicado e ofensivo para abordar com os moradores. A dificuldade das ACS em abordar higiene é evidente, há o medo de não serem mais aceitas pelas famílias. Afirmam que a abordagem do assunto deve ser cuidadosa e sugerem a realização de palestras, encontros ou teatro como estratégias mais adequadas. Consideram que o vínculo de confiança e amizade que mantêm com as famílias dificulta a abordagem do assunto e que o enfermeiro, por não residir no bairro, seria o profissional da equipe de saúde da família mais adequado para essas orientações. Esse discurso dá pistas sobre as limitações sentidas no manejo do assunto higiene junto às famílias. Ao falar de suas dificuldades, uma ACS referiu-se à necessidade de ouvir o que as famílias têm a dizer, já que existem problemas cuja solução não compete a ela resolver, e, neste caso, resta ouvir. Norteados pelo referencial médico biológico, os profissionais de saúde sentem-se impotentes diante da miséria, desemprego, falta de higiene, fome. Estes são problemas para os quais não há cura imediata, mas são tão graves que precisam ser cuidados. Ouvir o que a comunidade tem ou precisa dizer é acolher; o acolhimento é uma forma de cuidar. Talvez o primeiro passo para ampliar um diálogo que pode gerar possibilidades e oportunidades. A pobreza e a fome, enfrentadas por muitas famílias no Habiteto, preocupam as ACS. Aparecem no discurso de quatro agentes comunitárias quando questionadas sobre o que gostariam de fazer pela comunidade. Todavia, acreditam que são problemas que fogem de sua área de atuação. As agentes comunitárias demonstraram impotência e frustração frente aos problemas sociais e de higiene. Estes são os grandes “nós críticos” do Habiteto. Embora higiene tenha sido a grande dificuldade enfrentada e a fome o grande problema a ser resolvido, nenhum discurso as relacionou. Foram abordadas como questões isoladas. Pensar higiene sem considerar como os moradores do Habiteto vivem a vida, bem como pensar em educá-los, adotando práticas que apenas repassam o conhecimento, não promove as transformações necessárias na comunidade. A educação popular não visa criar sujeitos subalternos educados: sujeitos limpos, polidos, alfabetizados, bebendo água fervida, comendo farinha de soja, cagando em fossas sépticas... Visa participar do esforço para a organização do trabalho político que, passo a passo, abra caminho para a conquista de sua liberdade e de seus direitos... ... (Vasconcelos, 1998, p.43)

Mesmo sentindo-se impotentes e frustradas com a gravidade desses problemas, uma das ACS manifestou desejo de melhorar a auto-estima dos moradores. Além disso, outra agente acredita que há necessidade de oferecer mais áreas de lazer diversificadas para a comunidade. Resolver o problema da fome é o “sonho” de uma das ACS, que pensa que a melhor forma de fazê-lo seria ajudando as famílias a conquistarem independência financeira, e a não dependerem dos outros. O discurso do “sonho” das ACS, em relação aos problemas da comunidade da qual fazem parte, remete a uma visão holística que permeia a visão de mundo dessas trabalhadoras da saúde, e que proporciona condições para melhor identificar caminhos a serem percorridos. Mas não é suficiente, pois elas não

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sabem como ampliar as possibilidades das ações educativas, como lutar para transformar os determinantes sociais da saúde, e como mobilizar a comunidade para a conquista de condições mais favoráveis. Esse não saber trabalhar com a comunidade é fruto de uma educação que fala “para” as pessoas e não “com” elas. Por isso, durante o processo de construção e implementação do programa de capacitação, estimulamos a participação das agentes comunitárias para desenvolver a autonomia e a compreensão da responsabilidade individual e coletiva no processo de aprendizagem (Freire, 1987). Construindo o programa de educação Buscamos, em cada reunião, desenvolver a criticidade das agentes, levando-as à compreensão mais ampla do processo saúde-doença. Delegamos atividades a serem desenvolvidas, entre um encontro e outro, estendendo os temas abordados em sala de aula para seus cotidianos, estimulando a cooperação e envolvimento dos demais membros da equipe e da comunidade. Ao detectarmos a dificuldade do grupo em ampliar as possibilidades de ações educativas, utilizamos, em todos os encontros, dinâmicas e estratégias criativas e participativas que pudessem ser aplicadas junto à comunidade, bem como materiais e recursos de fácil acesso. O conhecimento foi sendo construído com base na problematização da realidade trazida por elas, debatendo e buscando soluções na própria realidade e implementando projetos de intervenção. Além disso, a cultura e a linguagem da comunidade, bem como as suas possibilidades foram respeitadas e aproveitadas. Uma das atividades desenvolvidas durante a capacitação foi a identificação dos problemas mais relevantes que ocorrem na microárea de cada agente e as soluções possíveis. Os problemas encontrados foram: alcoolismo, baixa escolaridade, tabagismo, gravidez na adolescência e hipertensão arterial. As agentes deveriam apresentar projetos para a resolução desses problemas que envolvessem parceiros, recursos locais e a participação da comunidade. Dentre os projetos elaborados, merece destaque o projeto de estímulo à escolaridade, cujo foco inicial era diminuir o desemprego. A mudança de enfoque se deu quando as agentes buscaram parceria com a Secretaria Municipal de Cidadania e com a direção da escola local, descobrindo que o problema do desemprego é decorrente, em parte, da falta de escolaridade. Os moradores do Habiteto, por serem de uma área carente, têm preferência às vagas de empregos oferecidos pela Prefeitura Municipal de Sorocaba. Entretanto, os cargos disponíveis não eram preenchidos por eles devido à baixa escolaridade. Por outro lado, a escola local, apesar de oferecer cursos técnicos, supletivos e de línguas estrangeiras, não conseguia formar turmas por falta de candidatos devido a pouca divulgação ou falta de interesse. Desenvolvendo esse trabalho, as agentes comunitárias perceberam a importância da parceria e comunicação entre esses serviços e passaram a divulgar os cursos oferecidos pela escola. Com isso, conseguiram formar uma turma de supletivo e, conseqüentemente, promover a escolarização e autoestima dos moradores do Habiteto.

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Durante o período em que interagimos com as agentes, percebemos nelas mudanças significativas, como melhora da auto-estima e vontade de ousar. Provavelmente, esses fatos são frutos da metodologia e das estratégias que utilizamos, do vínculo de afetividade que se estabeleceu entre nós, bem como da preocupação em aproveitar as experiências anteriores de nossas aprendizes e levá-las a compreender a responsabilidade de cada uma no processo ensinoaprendizagem e na liderança que devem exercer na comunidade. Liderança que precisa ser construída pelas agentes a cada dia, no enfrentamento dos problemas da comunidade e na busca coletiva de soluções. No início do programa de educação, as ACS apresentavam, como “queixa” principal, a falta de higiene da comunidade. Pouco a pouco, essa visão foi sendo desconstruída até compreenderem que o problema de higiene pode estar associado a questões como: baixa auto-estima, desemprego, miséria, depressão, entre outras. O “olhar” se ampliou para além dos aspectos higienicistas e biológicos e contemplou, também, questões emocionais e sociais que interferem no processo saúde-doença. Uma prova concreta desse enfoque foi o trabalho desenvolvido pelas agentes no sentido de reintegrar as famílias do Habiteto à escolarização e, conseqüentemente, facilitar o acesso ao mercado de trabalho. Além de conseguir preencher uma classe de supletivo no bairro, duas agentes retomaram os estudos. Uma ACS, que no início fazia declarações de desalento em relação à comunidade, após o término dos trabalhos, deu um depoimento de esperança e ânimo. Outra revelação foi uma das agentes que, durante os encontros, mostrava-se tímida e opinava pouco, mas numa dramatização em sala de aula nos surpreendeu com a eloqüência de sua representação. Ao desenvolver a última atividade do Programa de Educação, “realizando uma atividade educativa na comunidade”, essa agente estabeleceu parceria com a Pastoral do Menor e organizou um grupo de teatro com os jovens da Pastoral, para discutir na comunidade a problemática da gravidez na adolescência. O trabalho dessa agente nos mostrou que ela assimilou e aplicou em seu cotidiano o trabalho em parceria, a utilização dos recursos da comunidade e o estímulo à formação de outros líderes na comunidade, temas que foram abordados durante a capacitação. Conclusão A análise dos Discursos do Sujeito Coletivo das agentes comunitárias de saúde do Habiteto apontou para uma capacitação que estimulasse, nas agentes de saúde, o desenvolvimento pleno de suas atribuições, especialmente as relacionadas: · à facilitação da expressão de lideranças na comunidade · ao incentivo à participação comunitária · à promoção de reuniões comunitárias que enfoquem os problemas percebidos · à identificação das potencialidades da comunidade · ao reconhecimento de parceiros e recursos existentes na comunidade · a uma ação educativa problematizadora

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Essas atividades compõem o trabalho do agente comunitário de saúde segundo o Ministério da Saúde mas não foram contempladas nos discursos, embora sejam adequadas para o enfrentamento dos problemas vividos na comunidade em questão. No início da capacitação, a maioria das agentes demonstrou desânimo e impotência frente aos problemas sociais das famílias do Habiteto. Ao final dos encontros, mostraram otimismo e esperança, pois perceberam que seus objetivos e sonhos poderiam ser concretizados desde que investissem em novos enfoques e estratégias. Com a implementação do Programa de Educação, constatamos que a prática das ACS, que inicialmente era fortemente influenciada por questões biológicas, aos poucos, foi redirecionada, tendo como foco uma visão ampliada do processo saúde-doença. Parcerias foram estabelecidas, reuniões comunitárias foram realizadas, lideranças e recursos da comunidade foram encontrados e otimizados. Estratégias participativas e dinâmicas foram adotadas no trabalho com a comunidade, estimulando a participação comunitária. A atenção diferenciada e ampliada para as famílias em situação de risco, como as do Habiteto, é uma necessidade diante da exclusão social em que vivem. Seus membros, enfraquecidos pela miséria, têm enorme dificuldade de implementar adequadamente os cuidados com a saúde. Promover encontros para que essas pessoas possam refletir sobre suas vidas, identificar suas necessidades e agir coletivamente para resolvê-las é o grande desafio das agentes comunitárias de saúde e das equipes de saúde do Habiteto. Ser agente comunitário de saúde é, sobretudo, lutar e aglomerar forças em sua comunidade na defesa dos serviços públicos de saúde e educação, e da melhoria dos determinantes sociais de saúde. É ser agente de mudanças e de incentivo à participação comunitária (Brasil, 2000). Acreditamos que deva existir um constante movimento no sentido de garantir, às agentes comunitárias de saúde, educação permanente para que desenvolvam plenamente suas capacidades, estimulando-as a realizar um trabalho comunitário participativo, reflexivo e transformador. A metodologia da educação problematizadora mostrou-se poderosa para o alcance desta finalidade.

Colaboradores As autoras Lúcia Rondelo Duarte, Débora Schimming, Jardini Rodrigues da Silva e Sandra Helena Cardoso participaram, igualmente, de todas as etapas da elaboração do artigo.

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DUARTE, L.R.; SILVA, D.S.J.R.; CARDOSO, S.H. Construyendo un programa de educación con los agentes comunitarios de salud. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.439-47, set/ dez 2007. Con la preocupación de subvencionar el proceso de apredizaje de los agentes comunitarios de salud de la Estrategia de Salud de la Familia, este estudio tuvo como objetivo elaborar un programa de educación para capacitar a grupo de agentes comunitarias de unidad de salud familiar de Sorocaba em el estado de São Paulo, Brasil. Las percepciones que tales agentes tienen sobre su trabajo, sus dificultades y propuestas fueron captadas y analizadas según el modelo del Discurso del Sujeto Colectivo. Los resultados mostraron la necesidad de apredizaje del grupo y orientaron la formación e implantación del programa de educación para el cual se adoptó el modelo de la Educación Problematizadora. El conocimiento fue construido por las agentes de salud a partir de la problemática de la realidad debatiendo, buscando soluciones e implantando proyectos de intervención; pudiendo percibir que ser agente comunitario de salud es, sobre todo, luchar y unir fuerzas em su comunidad para la defensa de los servicios públicos de la salud, de la educación y de la mejoría de los determinantes sociales de salud. PALABRAS CLAVE: Agentes de salud. Educación problematizadora. Comunidad. Salud de la familia. Recebido em 27/04/06. Aprovado em 14/08/07.

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O internato rur al rural e a formação de estudantes do curso de Odontologia da UFMG*

artigos

Thalita Thyrza de Almeida Santa-Rosa 1 Andréa Maria Duarte Vargas2 Efigênia Ferreira e Ferreira 2

SANTA-ROSA, T.T.A.; VARGAS, A.M.D.; FERREIRA, E.F. Rural internship and the formation of dental students at UFMG. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.451-66, set/dez 2007. This paper aimed at asserting the influence of Rural Internship in the formation of dental students at UFMG (Minas Gerais Federal University). Based on qualitative methodology, data collection used the focus group technique. Sample size was of fifteen students who participated in groups before and after concluding the discipline. Following data analysis, four major themes emerged: expectations regarding Rural Internship; its unfolding process; public health service; and understanding the health and disease process. It was concluded that Rural Internship was seen as a transition between academic and professional lives; that little attention given to social sciences and the public health service in previous undergraduate terms made insertion of students in the health service harder; that population’s low living standards and the existence of an organized and efficient health system were greeted with surprise by the students; and that experiences undertaken during internship had waken them to patient attention based on warm welcome and health care. KEY WORDS: Rural Internship. Dental Education. Dental students. Analisa-se a infuência da experiência do Internato Rural (IR) na formação de estudantes de Odontologia da UFMG. Baseando-se em metodologia qualitativa realizou-se coleta de dados utilizando-se técnica de grupo focal. A amostra constituiu-se de quinze estudantes que participaram dos grupos antes e após conclusão da disciplina. No tratamento dos dados emergiram quatro grandes temas: expectativas e realização do IR, serviço público de saúde e compreensão do processo saúde-doença. Concluiu-se que o IR é visto como transição entre vida acadêmica e mundo profissional; que a pouca ênfase dada às ciências sociais e ao serviço público de saúde durante períodos anteriores da graduação dificultou a inserção dos estudantes no serviço de saúde; que as precárias condições de vida da população e a existência de serviços públicos de saúde organizados e resolutivos no nível básico foram constatadas com surpresa pelos estudantes, e que experiências vivenciadas no IR despertaram para atendimento pautado no acolhimento e cuidado à saúde. PALAVRAS-CHAVE: Internato Rural. Ensino de Odontologia. Estudantes de Odontologia.

* Elaborado a partir de Santa-Rosa, 2005. 1 Cirurgiã-dentista; mestre em Odontologia em Saúde Coletiva; professora, Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES). Montes Claros, MG. <thalitasantarosa@yahoo.com.br> 2 Cirurgiãs-dentistas; doutoras em Epidemiologia; professoras, departamento de Odontologia Social e Preventiva, Faculdade de Odontologia, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Belo Horizonte, MG. vargasnt@task.com.br; <efigenia@uai.com.br>

1 Departamento de Odontologia - UNIMONTES Campus Universitário Professor Darcy Ribeiro Vila Mauricéia - Montes Claros, MG 39.401-089

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Introdução A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no contexto socioeconômico e político brasileiro constitui grande desafio e está diretamente vinculada à formação e capacitação de recursos humanos em saúde. Nesse cenário, o Ministério da Saúde e o Ministério da Educação têm enfatizado a importância da reformulação do ensino superior brasileiro, visando adequá-lo às necessidades do país e, portanto, ao SUS, preconizando um novo perfil de profissional da área de saúde. Segundo as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) para os Cursos de Odontologia, tal perfil caracteriza-se pela formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, que capacite o profissional a atuar em todos os níveis de atenção à saúde, com base no rigor técnico-científico, e dirigindo sua atuação para a transformação da realidade em benefício da sociedade (Brasil, 2002). Como estratégia para essa mudança, o Conselho Nacional de Educação (CNE), a Câmara Superior de Ensino (CSE) e entidades de ensino superior, como a Associação Brasileira de Ensino Odontológico (ABENO), preconizaram a instituição de um estágio supervisionado obrigatório para a conclusão do curso de Graduação em Odontologia, bem como definiram diretrizes e parâmetros para sua implantação (Associação Brasileira de Ensino Odontológico, 2003). O projeto pedagógico da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais (FOUFMG), concebido na última reformulação curricular da faculdade, em 1992, portanto bem antes da definição das DCN, apresenta, como eixo estrutural, cinco disciplinas clínicas de atenção primária (CIAP-Clínica Integrada de Atenção Primária), do 4º ao 8º período de graduação, e o Internato Rural (IR), no 9º período. Complementando este eixo, existem as disciplinas clínicas das diversas especialidades que compõem a atenção secundária. As CIAPs são a porta de entrada do sistema (assim como no serviço) e os pacientes são encaminhados pelo SUS, por meio de convênio da prefeitura de Belo Horizonte com a faculdade. Nessas clínicas, o aluno elabora um diagnóstico integral do paciente, realiza os procedimentos primários em saúde bucal e os encaminha para as clínicas de atenção secundária (especialidades), quando necessário. O Internato Rural tem como objetivo possibilitar ao estudante uma vivência concreta do SUS e a aproximação com a realidade socioeconômica-cultural da população uma vez que sua prática é extramuros, integrada à comunidade e ao serviço de saúde local. Apesar de esse modelo curricular ter sido considerado inovador para a época, as abordagens pedagógicas apresentadas pelas várias áreas e disciplinas nem sempre seguiram a mesma linha, uma vez que são os professores que definem como vão ensinar, e a metodologia hegemônica ainda é a tradicional. Com uma carga horária de 315 horas, o IR apresenta objetivos e metodologia coerentes com as diretrizes fixadas para o estágio obrigatório, sendo a única disciplina da atual grade curricular a ofertar um outro cenário, isto é, outro local de prática profissional que não seja intramuros. As atividades teóricas abrangem conteúdos como: evolução das políticas públicas de saúde no mundo e no Brasil, o Sistema Único de Saúde, políticas de saúde bucal, epidemiologia, fundamentos de ciências sociais, gestão e gerenciamento de sistemas e programas de saúde, administração e planejamento de ações e serviços de saúde bucal, sistemas de saúde bucal e integração docência/serviço, sempre desenvolvidas sob a forma de Grupos de Discussão (GD), no próprio local de prática. Essa atividade prática é

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realizada em municípios do interior do estado ou na região metropolitana de Belo Horizonte e, por manter a relação de uma dupla de alunos por professor supervisor, com encontros quinzenais, possibilita a prática de novas abordagens pedagógicas (FOUFMG, 2003). O grupo de professores responsáveis pelo IR procurou planejá-lo utilizando princípios pedagógicos que possibilitassem aos estudantes a conquista de competências e habilidades previstas nas DCN (Brasil, 2002), como capacidade de tomada de decisões, comunicação e liderança, entre outras. O respeito à autonomia do aluno foi preocupação do grupo de professores desde o início da oferta desta disciplina, pois os docentes têm tentado trabalhar com base em fundamentos teóricos de Paulo Freire. Esse autor, ao criticar os métodos educativos, refere-se ao “inacabamento” do ser humano e à necessidade da total conscientização sobre esse fato para se conseguir respeitar a autonomia do educando. Freire (2001) coloca esse respeito como um imperativo ético, e não um favor que pode ou não ser concedido. Considera que o posicionamento contrário (do educador) pode trazer sérios impedimentos à rebeldia legítima, caminho seguro para a construção do conhecimento. Outro fundamento que orienta os professores do IR é o Relatório para a Unesco da Comissão Internacional sobre Educação para o Século XXI, coordenado por Jacques Delors (Unesco-MEC, 1999). Segundo esse relatório, a educação deve se fundamentar em quatro pilares, denominados pilares do conhecimento: aprender a conhecer, aprender a fazer, aprender a viver juntos e aprender a ser. Segundo o mesmo relatório, os quatro pilares formam apenas um, em função da inter-relação existente entre eles: aprender a aprender. Deve-se ressaltar que outras equipes de professores da FOUFMG, sobretudo os lotados na CIAP, têm se preocupado em usar métodos educativos mais eficientes, por exemplo: utilizando a metodologia problematizadora para solução de casos, para compreensão do processo de atendimento clínico, para a importância da demanda colocada pelos pacientes (necessidade subjetiva), trabalhando os mesmos fundamentos teóricos, porém, com desenvolvimento restrito às dependências da FOUFMG. No dizer de Costa et al. (2000), a aproximação com a comunidade, permitida por atividades que extrapolam os limites físicos da Faculdade (extramuros), possibilita o rompimento com a formação individualista e tecnicista da profissão odontológica. O objetivo do presente trabalho foi conhecer e analisar como a experiência de aproximação com a realidade da população pode contribuir para a formação de estudantes de graduação, durante o Internato Rural. Metodologia Optou-se por utilizar a metodologia qualitativa e a coleta de dados do estudo foi realizada no período de janeiro a outubro de 2004. O grupo focal foi a técnica escolhida porque permite a troca de experiências, pontos de vista e idéias. Estimula os participantes a gerarem seus próprios questionamentos e a desenvolverem sua própria análise das experiências em comum (Kitzinger, 1996). O universo do presente estudo foi constituído pelo grupo de estudantes do último período do curso de Odontologia da UFMG que participou do Internato Rural. O grupo de voluntários foi constituído por 15 estudantes, com idade média

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de 23,7 (± 1,4) anos, sendo dez mulheres e cinco homens, os quais foram divididos em três subgrupos de cinco alunos. As discussões dos grupos focais, todas gravadas em fitas cassete, foram realizadas em dois momentos. O primeiro momento foi anterior à realização da disciplina IR, sendo enfocadas questões sobre saúde, doença, serviço público e expectativas quanto ao Internato. Ao término da disciplina, realizou-se o segundo encontro, quando foram discutidas as experiências vividas, as possíveis mudanças na percepção de saúde e doença, e a vivência dentro do Serviço Público de Saúde. Todos os estudantes participaram dos dois momentos. Para orientar o discurso foi utilizado um roteiro elaborado à luz dos objetivos do estudo e respaldado na revisão bibliográfica. O roteiro foi previamente ajustado por meio de pré-teste, também realizado na forma de grupo focal, com quatro estudantes não incluídos no estudo principal. Obteve-se a autorização dos participantes mediante assinatura de “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”. O Projeto de Pesquisa foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG e aprovado com o parecer número ETIC 022/04. As falas dos voluntários foram transcritas pela própria pesquisadora. Os dados colhidos foram analisados e interpretados de acordo com metodologia proposta por Minayo (2004). Após leitura exaustiva, o material transcrito foi organizado de acordo com os temas abordados. Esta seleção dos temas foi realizada por três pesquisadoras, simultânea e independentemente, com o intuito de permitir diferentes enfoques e abordagens do material. Essa forma de tratar os dados permitiu uma análise mais cuidadosa. (Denzin, 1978, citado por Hudelson, 1994) Resultados e discussão Quatro grandes temas emergiram durante o tratamento dos dados: expectativas acerca do Internato Rural, realização do Internato Rural, o serviço público de saúde e compreensão do processo saúde-doença. Expectativas acerca do Internato Rural Durante os grupos focais iniciais, percebeu-se a ansiedade dos estudantes com o início da disciplina IR. A possibilidade de conhecer pessoas, fazer novas amizades, conviver com pessoas diferentes numa mesma casa, além do certo distanciamento e independência da família, foram relatos freqüentes. É uma independência completa, como se fosse gente grande mesmo, tanto como profissional quanto como adulto assim, na sua própria casa. (...) nunca saí de casa, nunca morei fora de casa, acho que vai ser legal (...) de se virar, de conviver com pessoas diferentes (...)

Os estudantes vêem, na possibilidade de serem os responsáveis por todas as etapas do tratamento odontológico, do planejamento até a finalização, a oportunidade de executar, na prática clínica, autonomamente, o que foi aprendido e executado nos períodos anteriores. A presença constante do professor durante as aulas

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clínicas do curso de graduação parece inibir os estudantes, gerando um sentimento de insegurança e incapacidade de solucionar problemas. O IR é visto como a oportunidade de libertar-se e tornar-se independente . Aqui a gente aprendeu toda a parte teórica, lá que a gente vai botar em prática. Vai ser muito bom pra gente, a gente vai aprender demais. Muitas vezes aqui dentro da Faculdade a gente está preso aos professores e agindo sob as ordens dele (...). Lá a nossa atitude vai influenciar diretamente, não vai ter ninguém pra corrigir.

O anseio de se sentir autônomo, sendo o responsável pelo paciente e ficando longe da presença do professor, parece descortinar a realidade vivida durante grande parte dos períodos anteriores da graduação, onde muitos professores seguem o lema de “o professor manda e o aluno obedece”, perpetuando o modelo do professor repassador de conhecimento, como denomina Masetto (1998), enquanto a postura, segundo Freire (2001), deve ser a de um facilitador e incentivador no processo de ensino-aprendizagem. O modo de agir tradicional em nada contribui para a formação do perfil profissional preconizado pelos Ministérios da Educação, Ministério da Saúde e pela ABENO: um profissional com formação crítica e reflexiva. (...) você abre um sorriso e concorda, mesmo que você discorde: não discuta. Pronto e acabou! Se você for discutir vai fazer a besteira de ser marcado (...) Os professores querem que você seja um filhotinho deles, você tem que seguir essa doutrina porque essa é a certa, mas não é a certa, entendeu? (...) lá (Internato Rural) a gente vai ter mais liberdade de escolher (...).

Somem-se a isso as possibilidades pedagógicas facilitadas pelo cenário de prática do IR e pela própria organização da disciplina, que prevê a presença do professor supervisor, quinzenalmente, no período de oito horas, aproximadamente. De acordo com as falas dos estudantes, percebeu-se que outro ponto que julgam importante na realização do IR é a possibilidade de aprenderem a trabalhar em atividades coletivas com as comunidades, de entrarem em contato com uma realidade e de fazerem um tipo de atendimento diferente do vivenciado nas atividades intramuros. Ao exprimirem essas expectativas, os estudantes relataram que, até o oitavo período, a formação é voltada apenas para o atendimento individual do paciente, e as atividades coletivas só são realizadas por estudantes que participam de projetos de extensão voltados para atividades educativas em saúde. O IR vem proporcionar um trabalho em saúde coletiva mais concreto, difícil de ser vivenciado durante os períodos anteriores da graduação. Eu acho que o mais importante que eu espero do Internato é aprender Saúde Coletiva (...) porque a gente não tem uma noção muito clara disso aqui na Faculdade.

Ao se referirem às populações com as quais iriam conviver durante o IR, os estudantes esperavam encontrar muita necessidade de tratamento odontológico.

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A despeito disso, a maioria mostrou uma visão bem bucólica e idealizada da vida no interior, como se, a qualquer momento, Dirceu, o pastor das obras do escritor árcade, Tomás Antônio Gonzaga, fosse aparecer entre flores e pastagens para recitar poesias para sua amada Marília. Referiram-se ao interior como um mundo à parte, onde tudo é diferente, a população é “atrasada”, o tempo passa devagar, não existe estresse. Eu acho que eles têm a horta deles, que eles têm acesso a verduras, legumes, que a alimentação seja bem enriquecida. (...) eu vejo a alimentação deles até melhor. Eles têm um padrão de alimentação: de manhã eles almoçam e a noite eles jantam. (...) E a gente aqui come: hambúrguer, salgado... (...) por causa dessa questão da correria, da falta de tempo a nossa alimentação fica prejudicada, eles não. Eu vejo que no interior a coisa é mais calma, mais lenta...

Os estudantes responsabilizaram a falta de programas públicos que incluam a Odontologia, a falta de informação e a aceitação popular da inexorabilidade da perda dentária, pelas péssimas condições de saúde bucal que esperavam encontrar no interior. Para eles, se os pacientes soubessem dos tipos de tratamento existentes, talvez a situação fosse outra; supunham que o simples conhecimento das possibilidades fosse suficiente para reverter uma situação precária de saúde que há muito se sedimentou. Eu tenho certeza que o que eu vou encontrar lá é desdentado à vontade (...) eu acho que é falta de informação mesmo que não chega lá; eles nem sabem que tem um tipo de tratamento (...) que existe uma ponte fixa (...).

Os estudantes mantiveram a postura de críticos e detentores do saber, recriminando a falta de importância que as pessoas de classes populares mais baixas dão à saúde bucal. Ao afirmarem que a cultura da população não vislumbra a saúde bucal como algo importante, os estudantes culpam o paciente pela sua situação bucal. (...) este padrão de cultura que você não dá valor pro dente, arranca tudo e põe dentadura (...) O avô tem dentadura, todos os irmãos na casa têm, e vai ficar sofrendo com este dente aí? Arranca e põe uma dentadura que isso não presta, isso só vai dar sofrimento, só vai dar dor.(...) Na concepção dele a dentadura é a melhor solução para os problemas dele, não precisa complicar.

Sendo a cultura um conjunto de regras que norteia e dá significado à visão do mundo de um determinado grupo social (Víctora et al., 2000), cada grupo poderá atribuir um significado diferente a esse ou àquele fenômeno, mas os estudantes enxergam apenas o seu ponto de vista como certo e aceitável. Se cultura varia de um grupo para outro, não há como definir o que está correto. É provável que esse sentimento de superioridade advenha da própria formação acadêmica que, apesar dos avanços, ainda é fortemente praticada com base no modelo biomédico que, em nome da neutralidade, do tecnicismo e do cientificismo, excluiu o contexto sociocultural do processo saúde-doença (Unfer & Saliba, 2001), reduzindo o paciente a uma máquina a ser consertada de acordo com preceitos científicos

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comprovados. O profissional detém o saber e ao paciente resta aceitar o que foi proposto. Outra grande expectativa dos estudantes acerca do IR é conhecer o serviço público de saúde, vislumbrando uma possibilidade futura de emprego. O Internato Rural é a chance de conhecer, ser conhecido e de gostar do trabalho. (...) conhecer o serviço público de saúde, porque eu acho que onde muitos dos dentistas recém formados estão tentando entrar depois de formar porque é um emprego garantido, é aquela coisa assim mais certa, ter um salário certo no final do mês. Todo mundo está tentando entrar.

Realização do Internato Rural No segundo momento da pesquisa, com a realização do grupo focal após o término da disciplina Internato Rural, percebeu-se o entusiasmo dos estudantes com as atividades desenvolvidas, pois a expectativa de trabalhar com autonomia foi concretizada. Ao relatarem experiências vivenciadas no dia-a-dia no serviço público, os estudantes ressaltaram que foi muito importante serem responsáveis pelas decisões. Quando precisaram solucionar problemas, perceberam que tinham condições de fazê-lo. Acho que tirou aquele medo. Aquela coisa de não sei se eu sei, entendeu? Eu passei quatro anos e meio, mas eu não sei se eu sei. Então os primeiros dias antes da gente começar a trabalhar, você fica morrendo de medo (...). Você achava que não, porque sempre tinha um professor atrás de você. Qualquer aperto era só levantar a mão...

De acordo com o 4º artigo das DCN do Curso de Odontologia (Brasil, 2002), o cirurgião-dentista deve ser capaz de tomar decisões, pensar criticamente e assumir posições de liderança. Bordenave (1994) ressalta que as concepções pedagógicas de transmissão e de condicionamento (aplicadas em grande parte das instituições de ensino) não contribuem para o crescimento pleno do estudante, uma vez que não lhes despertam o interesse e o prazer de aprender, nem os estimulam a desenvolver uma postura crítica diante de possíveis problemas que possam surgir. Pelas falas dos estudantes, pode-se inferir que isso não tem acontecido usualmente em sua formação acadêmica, sendo necessário que eles saiam para uma atividade extramuros para vivenciar sua capacidade de decisão e planejamento de ações. E a gente também desenvolveu mais a nossa capacidade (...) Em todos os aspectos. Como dentista mesmo; de ter a capacidade de ter uma visão geral do indivíduo, plano de tratamento, planejar, discutir, pensar nas possibilidades.

Durante as discussões, a todo momento, os estudantes afirmaram que o IR foi ótimo, que foi uma experiência marcante, que aprenderam muito, amadureceram bastante, mas que o mais importante foi o “crescimento pessoal”. A disciplina mostrou ser capaz de extrapolar o aprender a conhecer e o

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aprender a fazer, possibilitando também o aprender a viver juntos e aprender a ser (UNESCO-MEC, 1999). O ganho pessoal do Internato é muito maior que o profissional, com certeza! (...) você entra na Faculdade um adolescente ainda. Você está na profissão, você formou e você não caiu na real que já está velho, que você já é adulto. Na hora que você vai para o Internato, é que você tem que tomar suas atitudes: como pessoa e como profissional. Não tem mãe e não tem pai do lado. Você vê lá que já é um adulto, eu sou um profissional, você acorda.

Mais uma vez, o IR é entendido como um momento de transição, de passagem entre a falta de preocupação adolescente e o peso da responsabilidade de entrar no mundo profissional e adulto. Pode-se dizer que o período do Internato está para os estudantes assim como os óculos para Miguilim. Este personagem de João Guimarães Rosa era um menino míope, que via o mundo embaçado e acreditava que aquilo era o real. Certo dia, ao colocar uns óculos emprestados, Miguilim enxergou o mundo com nitidez. Esse momento simboliza o crescimento, um rito de passagem, no qual enxergar mais nitidamente o mundo significa entrar para a fase adulta (Guimarães Rosa, 2001). Apesar do pouco tempo, as experiências vividas no IR são relatadas como inesquecíveis, seja pelo “crescimento profissional”, seja pelo “crescimento pessoal”. A possibilidade de vivenciar um “eu” que parecia estar sufocado pela faculdade e pela família parece ter possibilitado a concretização desse “rito de passagem”. Entre os ganhos do IR, os estudantes relataram ter aprendido a cozinhar, arrumar casa, tocar violão, dirigir, tomar decisões sozinhos, conviver com outras pessoas, conhecer outras culturas. Para alguns estudantes, aprender a conversar e escutar os pacientes foi um dos maiores ganhos, denotando que isso não ocorre, rotineiramente, na prática clínica da FOUFMG. (...) pra mim foi o relacionamento com pessoas mais humildes, nesse sentido de saber escutar mais as pessoas.

No discurso dos estudantes observou-se uma separação bem marcada entre crescimento profissional e pessoal, aludindo à profissão apenas sobre o caráter técnico e restrito à cavidade bucal, enquanto o nível pessoal relaciona-se a conviver com as pessoas, a conhecer outras realidades, a sentir-se independente dos pais e dos professores. O limite entre o pessoal e o profissional é bem definido, sugerindo que a ênfase dada à técnica e a neutralidade científica, tão propaladas e arraigadas na formação acadêmica, determinaram um discurso marcado pelo distanciamento entre o pessoal e o profissional. Apesar da separação pessoal/profissional, à qual os estudantes freqüentemente se reportaram, apreendeu-se que, no IR, essa dicotomia foi apenas conceitual. Durante o contato com as populações, os estudantes criaram laços afetivos que remeteram a preocupação, solidariedade e cuidado. Mostraram-se extremamente tocados e sensibilizados com a atenção com que foram recebidos pela população. O estabelecimento de vínculo foi facilitado, em função do cenário de prática que, no IR, possibilitou o “estar junto” ou “viver junto”.

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(...) tinha um senhor que, nossa, que gracinha! Que saudade! Tratava a gente super bem, eu me sentia neta dele.

Ao estabelecerem vínculos com as comunidades, deslocaram o foco da atenção do atendimento baseado na racionalidade das ciências biomédicas para um atendimento centrado no usuário, pautado no cuidado em saúde. Para Ayres (2000), a noção de cuidado, ao remeter à preocupação em promover saúde, ao contrário de apenas corrigir distúrbios, traz para a assistência a aspiração por saúde dos indivíduos e populações, humanizando o atendimento. (...) muitas vezes o que a gente sentia nos próprios pacientes é que eles precisavam de carinho, sabe? (...) Está precisando muito é de carinho, de atenção... Precisa também de tratamento, é claro, mas um pouquinho que você conversa (...) É só atender com carinho. Necessitavam, precisavam de muito carinho.

As falas dos estudantes evidenciam que o IR parece ter contribuído para a formação de um profissional voltado não apenas para a técnica operatória, como também para as necessidades e anseios do paciente. A visão idealizada que os estudantes tinham da vida no interior parece ter sido substituída pela realidade. As condições precárias de vida, citadas apenas superficialmente no primeiro encontro, foram um dos pontos fortes da discussão no segundo momento da pesquisa. Os estudantes mostraram-se impressionados com as péssimas condições de vida das populações de algumas localidades: falta de saneamento, falta de dinheiro, falta de estrutura física. Para eles, era impossível conceber que alguém conseguisse sobreviver naquelas condições. A gente não tem muita noção disso, né? No nosso atendimento aqui, a gente pega gente com muitas necessidades, só que lá eu achei demais. Fora do que eu imaginava mesmo. Muito triste a situação.

Paixão (1979), há mais de duas décadas, já chamava a atenção para o distanciamento entre a faculdade e a realidade da população e via nisso uma falha na formação do futuro profissional. Hoje, os conteúdos ensinados ainda persistem desconectados da realidade nacional, apontando para uma falta de integração entre o ensino e os problemas de saúde da população, como pode ser observado nas falas dos estudantes: Pegamos um pessoal para atender que mora muito longe, atravessava a BR e subindo, dava mais de meia hora de caminhada, num sol de três horas. (...) faziam a extração e eles voltavam a pé (...)

A participação do orientador é essencial para o bom andamento do Internato Rural. Durante a participação em algumas reuniões de supervisão do IR, pôde-se constatar a vontade dos orientadores em despertar o espírito crítico nos estudantes, levando-os não só a questionar a realidade e seus problemas, mas também a buscar e propor soluções. A problematização, técnica utilizada por esses professores - melhor seria chamá-los de facilitadores - segundo Mamede et

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al. (2001), contribui com o desenvolvimento de um pensamento crítico, permitindo, assim, que os estudantes construam o seu próprio conhecimento. Serviço Público de Saúde Nos grupos focais anteriores às atividades do IR, ao se referirem ao serviço público de saúde, os estudantes falaram sobre possíveis dificuldades e limitações que esperavam encontrar. Falaram sobre “fazer o melhor possível dentro das possibilidades”, em “se virar”, “dar um jeitinho”, denotando a idéia que tinham do serviço público: um serviço limitado, de baixa qualidade, um serviço pobre para pobres. Esperavam encontrar material de baixa qualidade ou, até mesmo, não encontrar material suficiente para a quantidade de atendimento clínico exigida pela prefeitura. O Sistema Único de Saúde era visto como antítese daquele preconizado na Constituição Federal. Os estudantes faziam um paralelo entre o SUS ideal e o SUS real. O SUS real foi sempre relacionado com a inoperância, filas, greves, funcionários desinteressados, desorganização, exclusão. Uma das grandes surpresas dos estudantes no IR foi encontrar um serviço público diferente do que esperavam. Ao contrário da visão caótica e desorganizada relatada no primeiro encontro, os estudantes descreveram experiências vivenciadas em serviços que dão certo, são organizados, funcionam, atendem a população, dispõem de equipamentos e materiais de qualidade, no nível de atenção básica. (...) porque eu imaginava que era aquilo mesmo que eu falei: uma bagunça, fila, o povo não sendo atendido e aquela confusão toda e quando a gente chegou lá eu vi que não é. Que tem um planejamento, (...) uma agenda que funciona, a gente participava das reuniões, a gente decidia junto com a equipe (...). Eu achei que funciona sim!

No entanto, a deficiência da atenção secundária no serviço público de saúde despertou certo sentimento de impotência nos estudantes. Os estudantes depararam com situações limítrofes nas quais a necessidade do paciente e a falta de recursos disponíveis (serviço especializado) os levaram a questionar seus próprios princípios e condutas. De acordo com seus relatos, devido à deficiência ou, na maioria das vezes, inexistência de atenção secundária nos serviços de saúde bucal, por diversas vezes viram-se obrigados a realizar extrações em dentes passíveis de tratamento conservador, restaurando, como afirma Iyda (1998, p.138), “a normalidade (não sentir dor), mas instaurando a anormalidade (não ter dentes)”, transferindo o problema da dor para a ausência dentária, contribuindo, assim, para o incremento do componente “dentes perdidos” nos índices brasileiros. O sistema público de saúde mostrou-se perverso e contrário aos seus próprios princípios de integralidade e eqüidade ao se furtar, entre outros casos, à oferta de serviços de próteses ao usuário, após tê-lo submetido ao único tratamento disponibilizado para sanar a sua dor: a extração dentária. Em alguns pontos a gente sentiu limitações do próprio SUS. Situações que você poderia salvar um dente ou fazer certo tratamento, mas tinha certa limitação, e isso te deixa um pouco desanimado (...)

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Como dito anteriormente, a possibilidade de aprimorar a prática clínica, que era uma das maiores expectativas dos estudantes antes de iniciarem a disciplina, foi concretizada. Os estudantes declararam ter encontrado, no serviço público de saúde, a oportunidade para trabalhar muito e treinar bastante, mas que um dos maiores ganhos do IR foi perceber que só atendimento clínico não basta para resolver os problemas de saúde da população, e que existem outras formas de atuação do dentista que não seja a intraconsultório. (..) eu acho que o ganho maior que a gente teve no internato foram as atividades diferentes da prática clínica. A gente foi pras escolas, teve contato com as professoras, com os alunos, fazia teatro de fantoches(..) e outras coisas que não são diretamente ligadas à odontologia mas que também faziam parte da saúde geral da pessoa.

A interação com outras áreas (sobretudo IR de medicina e enfermagem) foi vista pelos estudantes como uma grande oportunidade para aumentar os conhecimentos, trocar experiências e crescer profissionalmente. Relataram que a dificuldade de trabalhar com os grupos operativos (política do Ministério da Saúde), como o da hipertensão ou da diabetes, foi superada com a ajuda de estagiários de outras áreas. Questionaram a formação da FOUFMG que, até o oitavo período, é voltada apenas para o atendimento individual, desconhecendo a prática para o coletivo. Para Alves (2003), o modelo assistencial vigente no Brasil traz desafios importantes para as universidades no que diz respeito à formação de recursos humanos adequados à proposta de trabalho. Há que se repensar o ensino, procurando romper com o modelo de formação pautado no tratamento da dor e no atendimento individual, o qual forma um profissional que, segundo Paixão (1979, p.110), “se centra no aspecto curativo, na super especialização, na sofisticação, na pouca cobertura, resultando disso tudo sua incapacidade de resolver a problemática de saúde dental da população”. O Ministério da Educação preconiza a formação de profissionais capacitados tecnicamente e conscientes de sua importância social na promoção de saúde e prevenção de doenças, tanto no nível individual quanto no coletivo (Brasil, 2002), o que reforça a necessidade de serem apresentadas aos acadêmicos, desde os períodos iniciais, atividades semelhantes às vivenciadas no IR; assunto já em discussão nas atividades da nova reformulação curricular, em andamento. Para os estudantes, o trabalho em equipe permitiu um atendimento mais humano e integral do paciente. Compreensão do processo saúde-doença Durante os grupos iniciais (anteriores à realização do IR), ao abordar o tema saúde, percebeu-se certa confusão e dificuldade na verbalização das respostas. Os estudantes apenas afirmavam que saúde dependia de fatores culturais, sociais e econômicos, falando com tal cadência que pareciam ter-se lembrado do conceito de saúde da Organização Mundial de Saúde. Após o momento inicial de tentativas de conceituar saúde, os estudantes passaram a se valer de exemplos hipotéticos e/ ou do cotidiano para explicar saúde, revelando um abismo, um distanciamento bem marcado entre “saúde pra mim” e “saúde pra população”.

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(...) pra mim, (...) é todo um aglomerado de fatores, não só saúde física, saúde mental, você estar alegre, estar feliz, de bem com a vida, vamos dizer assim. (...) você ter mais tranqüilidade pra viver a vida sem muita preocupação. Você ter seu trabalho, estar feliz no seu trabalho, seu emprego, tudo isso é saúde! Bem-estar psíquico, físico... (...) saúde pra eles é não ter dor de dente. Conseguindo trabalhar, “tá beleza!” Tá com bafo? tudo bem, se não está doendo, tá ótimo!

A visão da população acerca do que é saúde era vista pelos entrevistados como errada, como fruto de ignorância e falta de informação. Diante disso, eles, como detentores do saber correto, ensinariam à população “hábitos e prioridades corretas”. Foi possível notar que “ensinar” à população era simplesmente fazer com que o paciente aceitasse o que julgavam correto, perpetuando, assim, a distância entre profissional (que detém o poder conferido pelo conhecimento científico) e o paciente (que não conhece ou não entende esse conhecimento), distanciamento no qual a atitude e a forma de agir do primeiro modifica-se de acordo com a classe social do segundo (Boltanski, 1994). Sobre esse assunto, Bosi e Affonso (1998) afirmam ser a ausência de dor o único critério que um indivíduo que não possui conhecimento científico pode usar para definir saúde. Assim sendo, não é a percepção de saúde da população que é incorreta, o erro está em querer que essa população defina saúde dentro dos padrões ditos científicos. No segundo momento da pesquisa (após a realização do IR), constatou-se que a dicotomia entre saúde para os estudantes e saúde para a população manteve-se. No entanto, embora tivessem como meta “passar conhecimentos” para a população acerca de atitudes corretas e, com isso, auxiliar na melhoria das condições de saúde, os estudantes depararam-se com as dificuldades econômicas, os hábitos, a cultura e as crenças religiosas. A grande diferença, no que tange a saúde e doença, parece ter sido a aceitação, por alguns, de outra possibilidade de “saúde correta”. A intenção de melhorar as condições de saúde bucal das populações assistidas pelo IR se deparou, ainda, com as limitações do próprio serviço e a resignação pela perda dentária. (...) muitas pessoas de lá achavam que extrair o dente era a solução. Eu cansei de falar que não era; que tinha outro... E às vezes a pessoa saía de lá insatisfeita. (...) Aí você pensa assim, a solução: dá pra você fazer canal e tal? Fica pensando assim: vou fazer uma PPR, que não sei o quê, mas não é bem assim. Prótese total é bem mais barata, bem mais rápida, bem mais fácil de conseguir. (...)

O sorriso sem dentes, tão comum em nossa sociedade, não deve ser visto como fruto de passividade e comodismo, como já discutido anteriormente. É um sinal da exclusão social e das precárias condições de vida da população brasileira (Brasil, 2004), que se vê obrigada a adaptar-se à falta de dentes, a despeito de possivelmente se sentir desconfortável com tal situação (Vargas, 2005). Talvez esse quadro fosse diferente se houvesse investimentos em políticas públicas de inclusão social, distribuição de rendas, promoção de saúde e disponibilização de serviços preventivos e restauradores, na medida das necessidades da população

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Diante da constatação da realidade, sucumbiram a confiança e a certeza em uma Odontologia capaz de resolver todos os problemas bucais da população. De acordo com os próprios estudantes, sua percepção acerca de saúde e doença sofreu alterações após o IR. Contudo, não se pode afirmar que essa mudança se deveu à aceitação de que existem outras realidades que determinam as escolhas, prioridades e percepções de saúde e doença, ou se houve apenas uma resignação por parte dos estudantes no que se refere ao serviço público de saúde e saúde da população. No entanto, pode-se afirmar que o IR despertou muitos questionamentos acerca do conceito saúde-doença nos estudantes. A proximidade entre o término da disciplina e a formatura impossibilita que seja discutido e melhor elaborado, com auxílio dos supervisores, o questionamento emerso com base na vivência no Internato Rural. Caberá ao profissional responder às suas próprias questões. A faculdade não se eterniza em suas vidas, mas poderá perpetuar-se na busca constante pelo saber e pelas atitudes e práticas dos seus egressos. (...) eu não sei se eu pensei certo ou se eu fiquei foi desiludida (...) só sei que eu parei de insistir muito nisto (tratamento endodôntico) (...) Em vez de ficar forçando uma coisa que talvez pra nós seja mais importante (...) ver, também, que a pessoa às vezes não tem condições e tem outras prioridades, né? Eu acho que cada um tem um jeito de ver a saúde (...)

Durante o presente estudo, constataram-se a influência e as marcas do modelo biomédico na formação dos entrevistados. Apesar das freqüentes relações e correlações que fizeram entre saúde, doença e seus vários determinantes, vez por outra se apreendeu, nas falas dos estudantes, certos traços de unicausalidade na determinação da condição bucal das populações assistidas. A ausência de flúor na água foi citada, diversas vezes, como causa óbvia da situação precária de saúde bucal da população, e a fluoretação da água do abastecimento público vista como a solução. Um elixir capaz de solucionar todos os problemas bucais da população, uma vez que “submeterá” todos ao flúor, a despeito de sua vontade, de seus hábitos, sua cultura, suas representações. (...) principalmente pelo fato da água não ser fluoretada eles chegam com cáries extensas (...)

Contudo, a despeito de algumas limitações, o curso de Odontologia da UFMG e, sobretudo o IR, tem participado, com êxito, da formação de recursos humanos para o Sistema Único de Saúde e da formação de profissionais mais críticos e preocupados com a realidade nacional (que é a filosofia do SUS), como pode ser observado na fala de um dos entrevistados: (...) eu acho que no final das contas, foi tudo muito bom. Eu acho que tudo que a gente vê, que a gente aprende é muito bom. Entendeu? Mesmo na situação ruim da população (...). Não dá nem pra acreditar que tem pessoas

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que vivem deste jeito, sem dinheiro, sem nada. É ruim ver isto, mas é a realidade que a gente tem, que é obrigado a enxergar, aprender que o país está assim e que a gente tem que tentar mudar isto!

Considerações finais Os dados obtidos no presente trabalho, por meio da realização de grupos focais com estudantes do último período do curso de graduação da FOUFMG, permitiram apontar considerações que não têm a intenção de encerrar o assunto. Ao contrário, vislumbram o despertar para novos caminhos, possibilidades para futuros estudos e melhorias na formação acadêmica dos estudantes de Odontologia, afinal “no processo do conhecimento não há consenso nem ponto de chegada...” (Minayo, 2004, p.228). Durante o caminho percorrido no desenvolvimento do estudo, percebeu-se que o momento do IR é sentido pelos estudantes como um momento de grandes transformações. O adolescente, acostumado com o amparo da família e com limites impostos pela presença constante do professor, durante as atividades clínicas, vê-se impelido a transpor a ponte que o liga à vida adulta. Ao fazê-lo, os estudantes declararam-se mais seguros e melhor preparados para o enfrentamento de possíveis situações a que serão submetidos na nova fase de suas vidas. O IR consegue conduzi-los ao caminho do “aprender a ser”. Além da ausência do professor em tempo integral, acompanhando todos os passos das atividades, a postura dos professores do IR, respeitando a autonomia do estudante, contribuiu para as conquistas no aprendizado. O desenvolvimento da disciplina em municípios ou postos de saúde, inserindo o estudante no serviço, demonstrou ser procedente a necessidade de novos cenários de prática para a formação do profissional de saúde. A pouca ênfase dada às ciências sociais e ao serviço público de saúde, durante os períodos anteriores da graduação na FOUFMG, dificultou a inserção dos estudantes no serviço público de saúde nos momentos iniciais do Internato Rural. Após a realização do Internato Rural, os estudantes mostraram-se surpresos com a constatação da existência de serviços públicos de saúde que, a despeito da ausência da atenção secundária ou terciária, funcionam, são organizados e disponibilizam bons materiais para o atendimento. A segurança em seus próprios conceitos e a crítica contundente às percepções de saúde da população ruíram frente à constatação das precárias condições de vida dos pacientes. Após a vivência no Internato Rural, os estudantes mostraramse mais receptivos às diferentes possibilidades de percepção de saúde e doença, seja porque entenderam a existência do “componente individual” na determinação dessas percepções ou na necessidade da abordagem coletiva, seja porque se resignaram frente às limitações do sistema público de saúde e à cultura de aceitação e inexorabilidade da perda dentária. As experiências vivenciadas no Internato Rural despertaram os estudantes para um atendimento pautado no acolhimento ao paciente e no cuidado à saúde. No entanto, enxergar a realidade não foi suficiente para sanar lacunas deixadas na graduação, muitas menos para permitir ruptura com o modelo de ensino ao qual foram submetidos na formação acadêmica da Faculdade.

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Colaboradores As autoras Thalita Thyrza de Almeida Santa-Rosa, Andrea Maria Duarte Vargas e Efigênia Ferreira e Ferreira participaram, igualmente, de todas as etapas de elaboração do artigo.

Referências

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SANTA-ROSA, T.T.A.; VARGAS, A.M.D.; FERREIRA, E.F. El internado rural y la formación de los estudiantes del curso de Odontología de la UFMG, Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.451-66, set/dez 2007. Este artículo muestra la influencia en la formación de estudiantes de Odontología de la UFMG a partir de la experiencia del Internado Rural (IR). Basándose en una metodología cualitativa, se recogieron los datos utilizando la técnica de grupos focales. Quince estudiantes que participaron de los grupos antes y después de concluir el curso constituyeron la muestra. En la evaluación de los datos surgieron cuatro temas: expectativas y realización del IR, servicio público de salud y comprensión del proceso salud-enfermedad. Se concluyó que el IR es encarado como una transición entre vida académica y mundo profesional; que el poco énfasis que se les da a las ciencias sociales y al servicio público de salud durante los períodos anteriores a la graduación dificultó la inserción de los estudiantes en el servicio de salud; que los estudiantes constataron con sorpresa las precarias condiciones de vida de la población y la existencia de servicios públicos de salud organizados y resolutivos en el nivel básico. Las experiencias vivenciadas en el IR despertaron hacia el atendimiento pautado en la acogida y en los cuidados a la salud. PALABRAS CLAVE: Internado Rural. Educación en Odontología. Estudiantes de Odontología.

Recebido em 29/03/06. Aprovado em 14/08/07.

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O desafio de oper acionalizar as ações operacionalizar de vigilância sanitária no âmbito da promoção da saúde e no locus saúde da família Gisele O´Dwyer 1 Maria de Fátima Lobato Tavares 2 Marismary Horst De Seta 3

O´DWYER, G.; TAVARES, M.F.L.; DE SETA, M.H. The challenge of rendering sanitary surveillance actions operational in health promotion and in the family health locus. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.467-84, set/dez 2007. This article proposes an articulation between the Family Health and the Sanitary Surveillance fields of action. It reflects on how essential concepts and guidelines from Brazilian public health system, such as integrality, social control and health promotion, can be integrated into the practice of health professionals. Family Health is both a strategy for taking on a new practice and a field leading to comprehensiveness and health promotion, in addition to being conducive to community participation. Health promotion guides a practice which can potentially transform the field of health. Sanitary Surveillance acknowledges its connection to health promotion and its ideological affinity to the principles contained in the Ottawa Letter. In view of the complex social environment in which professional and user meet and of the hurdles to more effective health practices, training and enabling human resources becomes a tool for transforming and enhancing public health. KEY WORDS: Sanitary surveillance. Family Health Program. Health promotion. Health human resource training. Este artigo propõe uma articulação dos campos de ação da Estratégia Saúde da Família e Vigilância Sanitária. Reflete sobre como conceitos e diretrizes essenciais para o Sistema Único de Saúde (SUS), como integralidade, controle social e promoção da saúde, podem incorporar-se na prática dos profissionais de saúde. A Saúde da Família constitui uma estratégia de enfrentamento de uma nova prática, é um dos campos de realização da integralidade e da promoção da saúde e favorece o controle social. A promoção da saúde é norteadora de uma prática com potencial de transformação da arena da saúde. A Vigilância Sanitária reconhece sua interface com a promoção da saúde e aproxima-se, ideologicamente, dos princípios da Carta de Ottawa. Reconhecendo a complexidade do ambiente social onde acontece o encontro profissional/usuário e os obstáculos para práticas de saúde mais efetivas, em um ambiente desfavorável, a capacitação de recursos humanos é uma ferramenta de transformação da saúde pública. PALAVRAS-CHAVE: Vigilância sanitária. Programa Saúde da Família. Promoção da saúde. Capacitação de recursos humanos em saúde.

Médica; mestre em Saúde Coletiva; pesquisadora e docente, Departamento de Planejamento e Administração em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ. <odwyer@ensp.fiocruz.br> 2 Médica; doutora em Ciências da Saúde; pesquisadora e docente, Departamento de Planejamento e Administração em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ. <flobato@ensp.fiocruz.br> 3 Enfermeira; doutora em Saúde Coletiva; pesquisadora e docente, Departamento de Planejamento e Administração em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ. <deseta@ensp.fiocruz.br> 1

1 Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Departamento de Planejamento e Administração em Saúde, 7º andar, sala 728 Rua Leopoldo Bulhões, 1480 Manguinhos - Rio de Janeiro, RJ 21.041-210 - Comunic, Saúde, Educ, v.11, n.23, p.467-84, set/dez 2007

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Introdução Este artigo busca discutir os principais desafios para qualificar as ações de vigilância sanitária com base em uma aproximação da prática de saúde da família, tomando como ponto de partida a lógica da promoção da saúde. Nesse contexto, insere-se a reflexão crítica sobre a possibilidade de criação de um espaço de interlocução para a vigilância sanitária, na medida em que várias de suas ações, como intervenções sobre os riscos oriundos do ambiente e do trabalho e monitoramento da qualidade dos serviços oferecidos, serão mais efetivas mediante o aprimoramento do controle social, igualmente importante para a saúde da família. Para um novo processo de trabalho, tem sido destacada a coresponsabilização da equipe de saúde e da população-alvo do cuidado, com vistas à construção social das demandas e necessidades em saúde, que se expressariam, entre outras, numa reorganização das práticas para superar as respostas essencialmente assistenciais, no sentido de ações de promoção da saúde, formalmente instituída a partir de Ottawa (Brasil, 2001a). Nesse sentido, entende-se a promoção da saúde enquanto uma estratégia de articulação transversal, na qual se confere visibilidade aos fatores/ situações de risco, aos diferentes grupos sociais e às diferenças entre necessidades, territórios e culturas presentes no nosso país, objetivando estabelecer mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade, incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas, e defender a eqüidade. Nessa compreensão de ampliação do escopo das intervenções em saúde, em que são considerados os problemas e as necessidades de saúde articulados a seus determinantes, pode-se afirmar que a promoção da saúde estreita sua relação com o campo das vigilâncias em saúde. Utiliza-se, aqui, “vigilâncias em saúde”, no plural, por se reconhecer a existência das vigilâncias epidemiológica, ambiental, sanitária e em saúde do trabalhador, e que elas se configuram de forma diferenciada no SUS e têm modos de atuação diversos4. A noção de produção social da saúde é função e finalidade essencial, sem a qual não se cogita um novo processo de trabalho, e depende de uma orientação política que privilegie a incorporação do social na análise do processo saúde-doença e dos valores que os profissionais assumem para reger sua prática. Com base em um núcleo de saber (o saber específico de cada profissão), o campo de prática de saúde se conformaria como espaço de limites imprecisos onde cada profissional buscaria apoio de outros profissionais para cumprir seu trabalho (Campos, 2000). A Organização Mundial de Saúde - OMS (1997) indicou a estratégia da promoção da saúde como metodologia de escolha para o desenvolvimento de ações abrangentes capazes de estimular a mudança do estilo de vida e das condições ambientais, econômicas e sociais que determinam a saúde, possibilitando a mudança no modelo de atenção e sendo, por isso, designada como guia para alcançar a meta Saúde para Todos no Século 21 (SPT/ séc.21), que reafirma a meta SPT/2000 para o novo século. Concomitantemente, a renovação conceitual da Saúde Pública coloca a questão das funções essenciais, entendidas como atuações de um segmento

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4 Alguns epidemiologistas, a partir da década de 1990, empreenderam esforços para disseminar o saber epidemiológico entre as instituições de saúde. As propostas da Vigilância à Saúde nasceram de uma necessidade de romper a dicotomia tradicional entre a vigilância e a assistência, ou seja, as ações de vigilância deveriam ser incorporadas em todas as unidades de atenção à saúde. O modelo da Vigilância da Saúde surgiu em um contexto que favorecia a incorporação da epidemiologia em serviços de saúde (Paim, 2003), e suas ações incluíam o fortalecimento da vigilância epidemiológica e sanitária, ações de vigilância nutricional dirigida a grupos de risco, vigilância na área de saúde do trabalhador e vigilância ambiental, sem perder de vista a própria assistência (Teixeira, 2002). De forma sistematizada, são três vertentes da chamada “vigilância da/à/em saúde”. O eixo comum é a abertura para a epidemiologia, tanto no que diz respeito à análise dos problemas de saúde, quanto à implantação de novas práticas e modelos assistenciais. A primeira equivale à análise da situação de saúde, abrange doenças e agravos para além do tradicional na vigilância epidemiológica, as doenças transmissíveis. A segunda corresponde à integração institucional das vigilâncias epidemiológica e sanitária, e concretizou-se mediante a criação de estruturas de vigilância nas esferas subnacionais, na primeira metade da década de 1990. A terceira pretende ser um modelo de atenção alternativo, com redefinição das práticas sanitárias e incorporação de outros sujeitos, inclusive, a representação da população organizada (Teixeira et al., 1998).


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5 Abrasco, Cebes, Abes, Rede Unida e Ampasa.O SUS pra valer: universal, humanizado e de qualidade. Manifesto do Fórum da Reforma Sanitária Brasileira. Rio de Janeiro, julho de 2006. Disponível em: <http:// www.abrasco.org.br./ publicacoes/arquivos/ 20070306142552.pdf. Acesso em: 03 jul. 2006.

específico e funcional do sistema de saúde, sendo conformadas em relação direta com as ações de toda a sociedade – as práticas sociais – que abarcam o amplo campo de seus fatores biológicos e sociais condicionantes e determinantes, e de sua atenção específica (Organização Panamericana de Saúde - OPS, 2002). A promoção da saúde é considerada, então, como uma das funções essenciais da saúde pública e, como estratégia articulada às demais políticas e tecnologias desenvolvidas no SUS, possibilita pensar e operacionalizar ações para responder às necessidades sociais em saúde, dirigidas aos sujeitos e à coletividade. Nessa perspectiva, a promoção da saúde pode ser entendida: como nível de atenção com ações destinadas a fomentar (no sentido de melhorar, incrementar) a saúde dos não enfermos; como enfoque com visão holística do processo de saúde-doença e da forma de intervir no mesmo (mudança na forma de entender e atuar em saúde); como função essencial da saúde pública, visando ações na comunidade que contêm, com ativa participação cidadã, fortalecimento da intersetorialidade e empoderamento para facilitar uma cultura da saúde (Buss, 2005). Segundo o autor, o Programa Saúde da Família (PSF) é um programa voltado para a promoção da saúde, que tem como objeto de intervenção o conjunto da população (independente do seu estado de saúde) e como campo de práticas, ações abrangentes de promoção, prevenção, assistência e recuperação da saúde. O conceito de empoderamento (“empowerment”) tem sido relevante nos últimos anos e, no campo da saúde pública, tem sido utilizado como estratégia de ganho de saúde. Autores como Bernstein et al., 1994, Wallerstein & Bernstein, 1994, e Thursz, 1993 (todos apud Teixeira, 2000), definem o empoderamento como a capacidade de as pessoas conseguirem maior compreensão e controle sobre suas forças pessoais, sociais, econômicas e políticas, agindo para a melhoria de sua situação de vida. No ideário da promoção da saúde, este conceito apresenta-se como recurso importante para sustentabilidade das ações de educação para a saúde, orientadas, tanto individualmente quanto de forma coletiva, nos grupos sociais e organizações, por meio de processos educativos participativos. Para tal, buscará articulação de saberes técnicos e populares e a mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados, para o enfrentamento e resolução de problemas de saúde e seus determinantes (Buss, 2000). Assim, a promoção da saúde é retomada como possibilidade de compreensão do papel dos determinantes sociais na saúde e no adoecimento, como, por exemplo, desemprego, fome, dificuldade de acesso à educação, habitação inadequada, entre outros, deslocando o foco tradicional dos modos de viver, de uma perspectiva fragmentária e individualizante, para colocá-la numa perspectiva de construção coletiva e no contexto da própria vida dos sujeitos e coletividades. De outro, promove a articulação de diferentes saberes, reconhecendo a diversidade de atores e relações de poder, avaliando as respostas dos serviços em relação às demandas de saúde. No que diz respeito às políticas, existem movimentos de qualificação das práticas e de fortalecimento do controle social, vide Humaniza SUS (Brasil, 2003), cartilha do usuário (Brasil, 2006a) e controle social no SUS5. A humanização pressupõe capacitação de profissionais, controle social e uma preocupação operativa com a reorganização dos serviços e das práticas. É por

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meio do diálogo e da comunicação que a humanização torna-se possível e a solidariedade abre uma perspectiva de humanização. Nesse sentido, humanizar a assistência implica dar lugar tanto à palavra do usuário quanto à palavra dos profissionais de saúde, de forma que possam fazer parte de uma rede de diálogo, que pense as ações de saúde com base na dignidade ética da palavra, do respeito, do reconhecimento mútuo e da solidariedade (Betts, 2006). Partindo desses pressupostos, surgem os seguintes questionamentos: a) quais os processos educativos implementados para capacitar os profissionais de saúde que realizam ações de vigilância sanitária e aqueles das equipes de saúde da família, para o exercício desta prática? b) é possível articular tais práticas com base no locus saúde da família, tendo como eixo orientador a promoção da saúde? c) como impactar de forma positiva a saúde no âmbito das famílias, tendo como eixos a integralidade, a co-responsabilização e o empoderamento dos sujeitos-alvo das ações? Não se propõe, no entanto, uma resposta conclusiva aos questionamentos anteriormente elencados, e sim, num primeiro momento, realizar uma aproximação e reflexão crítica dessas questões mediante o estabelecimento de um diálogo com alguns autores e documentos oficiais. O primeiro passo foi a escolha de documentos e literatura. Trabalhou-se com as seis cartas das Conferências Internacionais da Promoção da Saúde (OMS, 2005; Brasil, 2001a), enfatizando os campos de ação e os papéis de mediação, educação e defesa da causa da saúde, e o projeto Saúde das Américas (OPS, 2002), que traz a discussão da “nova” saúde pública, das funções essenciais e das práticas sociais. A seguir, foram analisados documentos do Ministério da Saúde (Brasil, 2006b, 2001a, 1993), destacando-se: a Estratégia Saúde da Família, o Pacto da Saúde e a Política Nacional de Promoção da Saúde, e o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, que norteiam a organização das práticas (promoção da saúde, saúde da família e vigilância sanitária). Como técnica complementar, analisaram-se publicações científicas (com destaque para Lucchese, 2006; Buss, 2005, 2000; Starfield, 2002; Freire, 1997) que são referências nas áreas que circunscrevem a temática. Partindo-se desses procedimentos – escolha dos documentos e literatura – agruparam-se elementos em função de sua significação, de modo a facilitar a análise do material. Os agrupamentos expressaram-se na ordenação das seguintes categorias nucleares: a) saúde da família enquanto prática de saúde; b) o cenário da promoção da saúde no locus saúde da família; c) interseção da prática de vigilância sanitária com a prática de saúde da família – apresentadas a seguir. Saúde da Família enquanto prática de saúde A Estratégia Saúde da Família (ESF) apresenta-se como uma possibilidade de reestruturação da atenção primária, com base em um conjunto de ações conjugadas em sintonia com os princípios de territorialização, intersetorialidade, descentralização, co-responsabilização e priorização de grupos populacionais com maior risco de adoecer ou morrer (Brasil, 1993). Desde a 10a Conferência Nacional de Saúde, em 1996, essa estratégia se formaliza como uma importante expressão da política nacional de saúde e é

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6 Dados do site www.saúde.gov.br/ dab/atencaobasica, Acesso em: 02 jul. 07.

apontada como potencialmente capaz de transformar o modelo hegemônico curativo e reparador, para a concretização da diretriz do Sistema Único de Saúde de integralidade da atenção. A concepção de Atenção Primária à Saúde (ATS), baseada na conceituação de Starfield (2002), destaca que os serviços nesse nível de atenção requerem: estar orientados para a comunidade, conhecendo suas necessidades de saúde em função do contexto econômico e social em que vivem; centrar-se na família, para bem avaliar como responder às suas demandas; ter competência cultural, para reconhecer as diferentes necessidades dos grupos populacionais, entendendo suas representações dos processos saúde-doença. Essas proposições têm interfaces com a ESF, entendida como política para reorganização do sistema de saúde brasileiro. Sendo assim, a reorganização da atenção básica permite um novo processo de trabalho, onde o vínculo profissional/paciente e a co-responsabilização da equipe e da população atendida são condições para se alcançar resolutividade e humanização no atendimento. As ações em saúde demandadas nesse nível do cuidado são inúmeras e têm forte potencial de impacto no padrão de morbidade e de mortalidade da população. Pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em parceria com a Universidade de São Paulo e Universidade de Nova York, demonstra que a cada 10% de aumento de cobertura do PSF, o índice de mortalidade infantil cai em 4,6%6. O Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF), realizado entre 2004 e 2005, produziu uma série de artigos com resultados de avaliação. Destacamos o de Szwarcwald (2006) como o que melhor indicou o potencial de modificação de indicadores assistenciais. Diante da expectativa acima apontada, espera-se, da atenção básica, um serviço de alta qualidade, resolutivo, que valorize a promoção e proteção da saúde e que faça parte de um sistema hierarquizado (Costa & Carbone, 2004). Para o enfrentamento da complexidade inerente à atenção à saúde em uma sociedade tão desigual, a equipe de saúde da família precisa de uma maior proximidade com a população, pouco perceptível nas unidades “tradicionais” de atenção básica, onde a organização é centrada no modelo biomédico de assistência. A equipe de saúde da família estaria, portanto, preparada para operacionalizar o conceito de integralidade da assistência. Uma integralidade referida às práticas de saúde e que responda para além das ações demandadas, geralmente assistenciais, e que, ao propor ações de proteção da saúde, seja capaz de fazê-lo de forma oportuna, na direção da prevenção de riscos futuros. Integralidade em conseqüência, como apreensão ampliada das necessidades do sujeito; uma capacidade de contextualizar adequadamente as ofertas a serem feitas àquele sujeito, de modo a identificar os momentos propícios a tal oferta. Isso significa ter habilidade de reconhecer a necessidade de adequação da oferta do cuidado ao contexto específico da situação no qual se dá o encontro do sujeito com a equipe de saúde (Mattos, 2004). Para dar conta desse novo papel a ser exercido pela equipe de saúde, essa equipe precisa transformar sua prática na educação para a saúde, que não pode mais ser autoritária e normativa no enfrentamento de problemas, para os quais as intervenções em educação têm limites e possibilidades. O desafio é

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propor intervenções culturalmente sensíveis e adaptadas ao contexto no qual vivem as populações. Para cumprir tal desafio, as práticas de saúde devem ser entendidas como realidades socioculturalmente constituídas (Trad & Bastos, 1998), e as técnicas de educação em saúde devem ser emancipatórias e ter no diálogo seu instrumento essencial (Alves, 2005). É inegável que a prática educativa em saúde também se coloca como instância capaz de multiplicar as ações dos serviços de saúde - na prevenção de doenças e/ou na promoção da saúde - e, como tal, fica subordinada aos objetivos imediatos e mediatos dos serviços, bem como à sua estruturação. Os limites e possibilidades das intervenções em educação, citadas acima, precisam ser pensados à luz da dinâmica social e das mudanças do mundo do trabalho colocadas pela modernização. Essa impõe flexibilização produtiva, novas formas de organização do trabalho, acirramento da competição, revolução tecnológica e demanda um novo sujeito do conhecimento, com mais autonomia e em constante processo de aprendizagem. Impõe-se ao trabalhador a articulação dos diferentes saberes específicos com as dimensões éticopolíticas, comunicacionais e de inter- relações pessoais, que integram as subjetividades do relacionamento mútuo e o compartilhamento de idéias, boa parte desses saberes construídos no próprio ambiente de trabalho (Carvalho, 2004; Deluiz, 2001). As mudanças no mundo do trabalho vêm colocando, aos profissionais de saúde, necessidades de desenvolvimento de competências que vão além de diagnosticar, prevenir, planificar, interferir, propor soluções, regular, gerir, negociar e avaliar em saúde. São exigidas, também, habilidades de negociação, de trabalhar cooperativamente, de compartilhar decisões. Particularmente na formação em saúde, essas exigências implicam a articulação de vários saberes: no conhecimento cientifico, no conhecimento técnico, na formação profissional e nas qualidades tácitas, nas experiências de trabalho e na vida social; no fomento ao estabelecimento de múltiplas relações entre pares - pessoal de serviço e da comunidade - que estimule os processos de colaboração e de troca, bem como, no desenvolvimento de processos significativos que integrem, além do saber fazer, a revisão dos modos de pensar (Tavares, 1998; Offe, 1991). Essa postura exige processo educacional prévio do profissional de saúde, que desenvolva a sua criatividade para acolher as necessidades do paciente. Freire (1997) e Bell et al. (2003) ressaltam que educar é respeitar a autonomia do educando, é ter consciência do “inacabamento” do ser humano, e criar possibilidade de diálogo, ao mesmo tempo, reconhecendo que a educação é ideológica. Essa reflexão sobre a capacitação do profissional no cenário globalizado atual é motivo de preocupação em função das demandas de atuação, particularmente para os profissionais de saúde da família, que sofrem os efeitos da formação profissional inadequada e que têm pouca formação na área de saúde pública (Gil, 2005). A reorientação de serviços, objetivo da ESF, constitui um dos cinco campos de ação da promoção da saúde, que (re)coloca a incorporação dos determinantes do processo saúde/doença tanto no ensino dos profissionais de saúde quanto no exercício de sua prática, e aponta para o isolamento do conceito mecanicista de saúde ainda predominante no modelo assistencial atual (Tavares, 1990). Trata-se de superar uma prática ainda referenciada ao

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modelo de assistência hospitalocêntrico, centrado no indivíduo e na ação médica curativa, para buscar, no cotidiano dos serviços, um olhar mais abrangente e coerente com a promoção da saúde, que atinja os sujeitos e a coletividade, superando o foco sobre a doença no indivíduo. Preocupado com a forma como as pessoas são atendidas na atenção básica, privilegiando seu núcleo de saber para atuar apenas sobre a doença, Cunha (2005) propôs a aplicação da clínica ampliada na atenção básica. Pretendia-se uma transformação na forma de atender o indivíduo e a coletividade, ampliando a oferta de ferramentas de cura, para além da medicina tradicional, e compreendendo as expectativas únicas de cada paciente, tornando a abordagem terapêutica menos normativa e construída coletivamente entre profissionais e indivíduos. Por fim, a atenção básica é o local de resolução da maior parte dos problemas de saúde, e o local legítimo de realização da integralidade e do controle social, que mais que atributos são valores do SUS. O desafio é operacionalizar a atenção básica, dita primária por alguns autores e pensada como fundamental (plagiando a educação) pelas autoras. O cenário da promoção da saúde no locus saúde da família A promoção da saúde, definida como o processo que capacita a população a exercer o controle sobre a sua saúde, sendo, dessa forma, relativa ao bem-estar individual e coletivo (OMS, 2005, 1986), tem sido objeto de debate e produção científica. A carta de Ottawa (OMS, 1986) propõe cinco campos de ação para a promoção da saúde: ambientes favoráveis à saúde; construção de políticas públicas saudáveis; fortalecimento da ação comunitária; desenvolvimento de habilidades pessoais, enfatizando a divulgação de informação sobre saúde; reorientação dos serviços de saúde. Como, para o SUS, a integralidade, a descentralização e o controle social são eixos norteadores, sua rede de prestação de serviços deve ser valorizada visando consolidar-se como espaço privilegiado de sociabilidade e politização de usuários, trabalhadores e gestores, espaços que contribuam para o aumento da capacidade reflexiva e de intervenção de diferentes sujeitos sobre o social (Carvalho, 2004). Essa convergência entre os campos de ação preconizados na Carta de Otawa, reafirmada pela carta de Bangkoc (OMS, 2005), e os eixos norteadores do SUS, do ponto de vista conceitual, tem sido amadurecida ao longo dos últimos vinte anos. O desafio que se impõe é transformar essas premissas em ações práticas, considerando a complexidade do ambiente social e cultural em que as ações de saúde acontecem. Outro aspecto do mesmo desafio é articular os fatores determinantes e/ou condicionantes que se imbricam na gênese ou manutenção dos problemas de saúde/doença e transcender o enfoque biologicista predominante no cotidiano das práticas. Conforma-se assim, em linhas gerais, a problemática saúde/doença a exigir serviços de atenção primária, que até o presente - no caso de nosso país - são insuficientes em relação às necessidades básicas, ligadas à configuração da pobreza que determina as diversas formas de viver, adoecer e morrer da maioria da população. Necessidades cujas respostas nem sempre podem ser

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encontradas no setor saúde, motivo pelo qual requerem a conjugação de ações intersetoriais (Tavares, 1998). O objetivo é superar os procedimentos que impedem, na prática, a visualização de como o social e o biológico interferem no processo de saúde/ doença. Isto é, conceber e incorporar o social como dimensão importante desse processo e percebê-lo no plano da realidade histórica, socialmente construída, identificando-o no indivíduo. Para avançar, portanto, na direção da proposta de reorientação dos serviços, as ações para a promoção da saúde em APS devem ser constituídas pelo conjunto de atividades dos vários trabalhadores formalmente habilitados para realizá-las, sob a forma de “atenção/cuidados institucionalizados” (aspas do autor), e destinam-se à atenção integral às necessidades básicas de saúde, com ações também nos determinantes e a conseqüente busca da intersetorialidade (Tavares, 1998). Conforme analisado, o contexto da prática em saúde lida com vários saberes. Um saber oriundo da ciência, que está muito mais relacionado ao conceito de doença do que ao de saúde, e um saber oriundo da experiência subjetiva de doença e saúde do indivíduo e da população. Partindo do pressuposto de que a formação dos profissionais de saúde está pautada no conhecimento da doença, quais os esforços necessários para viabilizar uma abordagem que leve em conta a saúde? Existem possíveis respostas para essas questões: investimento na formação continuada/permanente desses profissionais, enquanto metodologia de apreensão dos saberes provenientes da prática; no fortalecimento dos níveis locais de saúde; e na constituição de sujeitos sociais comprometidos com a operacionalização do conceito ampliado de saúde. Porque não basta a existência de um saber e o reconhecimento de uma necessidade em saúde para se enfrentar um contexto de prática tão complexo. É necessário um profissional com valores (éticos e políticos) e competências para apreender conhecimentos além do seu núcleo de saberes, que supere dicotomias entre práticas coletivas e individuais, e capaz de reconhecer, investir e atuar sobre os recursos sociais existentes. Finalmente, com base no reconhecimento do desafio a ser enfrentado, um profissional apto a investir na parceria com a população e com os demais profissionais de saúde, incluindo os de vigilância sanitária. A qualificação da prática dos profissionais de saúde, portanto, é a principal ferramenta que possibilitará a mudança na abordagem do paciente, da família e da comunidade e a reorientação da atenção, sobretudo porque são os profissionais que executam as ações de educação em saúde, importantes para os objetivos da ESF, para a promoção da saúde e para a vigilância sanitária, como veremos melhor a seguir. Por todo o analisado, entende-se que há convergência nas propostas da estratégia saúde da família e da promoção da saúde, colocando-se a primeira como lugar privilegiado para ações de intervenção nos determinantes da saúde, conforme preconizado pela segunda. Espera-se que o grupo de profissionais envolvidos no seu desenvolvimento esteja mais apto a enfrentar, nesse contexto complexo, os desafios sanitários contemporâneos. O campo da epidemiologia social reflete sobre essa complexidade ao trazer o foco de atenção, antes voltado sobretudo para os fatores de risco para a saúde, para examinar, com mais profundidade, o contexto social em que eles ocorrem (Carvalho, 2004). Estudos (Valla et al., 2004; Valla, 2000) destacam a importância das

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estratégias de apoio social na manutenção da saúde, na prevenção das doenças e como forma de facilitar a convalescença, inserindo-se a educação para a saúde como prática necessária para estabelecer condições de desenvolvimento humano fundamentados nos valores de eqüidade, sustentabilidade e democracia dirigidos aos determinantes da saúde, tal como contido nos pressupostos da promoção da saúde (Tavares, 2004). Como vimos insistindo, a capacitação do profissional é uma ferramenta para a operacionalização da atenção básica. O treinamento de profissionais deve ser dialógico, crítico e reflexivo. Da mesma forma, deve ocorrer a comunicação entre profissionais e população. É possível introduzir, na prática cotidiana das equipes de PSF, as ações de promoção da saúde, estabelecer parcerias e articulações entre os diversos segmentos sociais, e operacionalizar os campos de ação da promoção da saúde. O diálogo crítico pode levar à emancipação dos sujeitos e assegurar saúde com qualidade de vida. Segundo Heidemann (2006), a incorporação das ações de promoção permanece ainda distante da prática concreta dos profissionais de saúde, porque é difícil incorporá-las no seu processo de trabalho, especialmente quando ainda prevalece um modelo de atenção à saúde que tem como base de sustentação o modelo biomédico. Qual a interseção da prática de vigilância sanitária com a prática da saúde da família?

7 Por meio de uma agência ou da administração direta, o controle sanitário nos países se dá desmembrado em: alimentos e medicamentos; medicamentos e alimentos isoladamente; no caso dos serviços de saúde, em alguns países, a regulação sanitária se apóia em mecanismos de mercado, tais como a acreditação. Nesse sentido, há carência de experiências internacionais que guardem coerência e que sirvam de referência para o modelo brasileiro de vigilância sanitária.

Resgatou-se, até aqui, a idéia de que a promoção da saúde é norteadora de uma nova prática, com potencialidade de transformação da arena da saúde. Fez-se a defesa de que a saúde da família é uma estratégia de construção de uma nova prática de saúde, capaz de contribuir na operacionalização das dimensões que o conceito ampliado de saúde coloca para a organização do cuidado de forma integral. Resta, portanto, reforçar a aproximação necessária para a vigilância sanitária dessa realidade, superando a pequena visibilidade social que a vigilância teve até o momento. Conceitualmente, a Vigilância Sanitária é um conjunto de estratégias institucionais, administrativas, programáticas e sociais, integradas e orientadas por políticas públicas que se destinam à produção social de saúde, com base em serviços, ações integrais e práticas essenciais para a defesa e promoção da vida em seu ambiente. As ações de vigilância são desenvolvidas por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, pretensamente democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais assumem responsabilidade. Para eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde, um conjunto de ações deve ser articulado, incluindo a integração com as ações de atenção básica. Fora do Brasil, os arranjos institucionais destinados ao exercício da função essencial de saúde pública de regulação e fiscalização variam de país para país7. No Brasil, tanto a esse arranjo quanto ao conjunto de práticas que ele abriga, designou-se como vigilância sanitária. Ela integra o SUS por determinação constitucional e deve intervir sobre os riscos à saúde da população, sejam eles decorrentes do meio ambiente ou do processo de produção, comercialização e consumo de bens, assim como da prestação de serviços de interesse sanitário.

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Ou seja, as ações de vigilância sanitária inserem-se no âmbito das relações sociais de produção e consumo, onde se origina a maior parte dos problemas de saúde sobre os quais é preciso interferir (Costa & Rozenfeld, 2000). A Vigilância Sanitária detém, historicamente, o poder de polícia administrativa no campo da saúde, sua face mais visível para a sociedade. Mediante esse poder, que lhe assegura capacidade de intervenção sobre os problemas sanitários, cabe a ela restringir direitos individuais em benefício do interesse público. Seus modos de atuação compreendem atividades autorizativas (registro de produtos, licenciamento e autorização de funcionamento de estabelecimentos), normativas, de educação em saúde e de comunicação com a sociedade8. As atividades autorizativas e normativas lhe conferem caráter de ação regulatória, de ação de Estado, e precisam ser exercidas por agentes públicos com investidura para a função9, portanto, não são passíveis de serem assumidas no contexto atual pelas equipes de saúde da família. Entretanto, sem as atividades educativas e de comunicação – que devem permear toda a atenção à saúde, mormente a atenção básica – a vigilância sanitária não alcança efetividade. De um lado, há um saber específico da mesma, quanto à qualidade e segurança sanitária de produtos e serviços, que precisa dialogar com os saberes da população e dos profissionais que atuam nas demais ações de saúde. Assim, ao lidar com produtos e serviços presentes no cotidiano dos indivíduos – e relacionados com suas necessidades básicas –, a vigilância sanitária constitui um privilegiado espaço de comunicação e promoção da saúde. De outro lado, na interação da vigilância sanitária com a sociedade, deve-se, também, considerar a sua participação na definição dos riscos com os quais se aceita conviver, reduzindo-se o caráter eminente e pretensamente técnico da atual forma de decisão regulatória de que os segmentos de caráter popular não participam nem influem. A organização dos serviços municipais de vigilância sanitária é muito diversa nos municípios brasileiros. As equipes têm constituição diferenciada em relação ao nível de escolaridade do profissional (nível médio e superior) e em relação ao tipo de graduação. O Censo Nacional dos Trabalhadores de vigilância sanitária de 2004 mostrou que 80,4% dos municípios tinham trabalhadores de vigilância sanitária, sendo que em 23,7% havia apenas um trabalhador e, do total, apenas 32,5% tinham nível superior de escolaridade. Em relação ao tipo de graduação, 18% eram veterinários, 13% administradores, 12% farmacêuticos, 8% enfermeiros, 6% odontólogos e 5% médicos. Com base na pesquisa, foram considerados desafios para recursos humanos em vigilância sanitária: formar os trabalhadores com escolaridade de ensino médio; ajustar o quadro de trabalhadores às necessidades e atribuições dos serviços; formular e implantar programa de educação permanente; e criar mecanismos de fixação e de valorização dos trabalhadores (Reis et al., 2005). As ações de vigilância sanitária realizadas nos municípios também diferem, abrangendo, nos serviços de saúde, de consultórios (ação típica municipal) até serviços de média e alta complexidade (ação geralmente da visa estadual). Entretanto, existe um nível de ação básico em vigilância

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8 Como comunicação com a sociedade entenda-se aquela que pretende o empoderamento da população e melhoria da sua qualidade de vida e do seu padrão de consumo, reforçando a “consciência sanitária” e a cidadania, ao mesmo tempo em que se espera a redução da exposição a riscos desnecessários. Portanto, ela incorpora e transcende a chamada comunicação do risco, que integra o gerenciamento do risco sanitário.

9 Agentes públicos investidos na função são servidores públicos concursados, ou ocupantes de cargo comissionado, com designação. Sem isso as ações de fiscalização podem ser passíveis de se tornarem nulas.


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10 Dentre essas, a Mostra Cultural Vigilância Sanitária e Cidadania (<http// www.ccs.saude.gov.br/ visa>) e material didático educativo para conselheiros de saúde.

sanitária que é realizado de forma mais regular e que tem grande potencial de diálogo junto ao PSF. Trata-se da vigilância sobre farmácias, comércios de alimentos (açougues e supermercados) e consultórios médicos e odontológicos (inclusive, os das unidades do PSF). As iniciativas de educação e comunicação desenvolvidas no âmbito da vigilância sanitária ainda são pontuais10 e há um grande espaço, precariamente explorado, para a ação educativa no âmbito da vigilância sanitária, tanto no que se refere ao entendimento do risco à saúde, envolvido nos atos e nas situações cotidianas, quanto no que se relaciona com os direitos de cidadania (Lucchese, 2006). Levando-se em conta a baixa demanda social por ações coletivas de promoção e proteção da saúde, e o espaço restrito e resguardado em que se constituiu a vigilância sanitária ao longo de sua história, um dos principais desafios é garantir que as ações educativas cheguem à população e que recursos de proteção à saúde sejam utilizados na prática de todos os profissionais de saúde. Uma forma legítima de buscar essa aproximação é por meio da parceria com as equipes de saúde da família, que são os agentes de saúde mais próximos da população. Partindo das proposições da promoção da saúde, tem-se a vigilância sanitária enquanto co-responsável no desenvolvimento de ações promocionais, contribuindo para o reforço da consciência sanitária por intermédio da informação e comunicação, entre outros. Uma primeira questão seria: como proceder para comunicar-se com a sociedade no sentido de qualificar a ação da vigilância no enfrentamento dos riscos e aproximá-la das ações de promoção da saúde? Ou seja, como transformar em prática a comunicação com a sociedade? Para tal, mediante as práticas da ESF, serão pontuadas as oportunidades da vigilância sanitária de trabalhar, junto à comunidade, a informação e a comunicação de forma contextualizada, tão necessária para maior efetividade no controle dos riscos. Uma oportunidade relevante para essa comunicação é o momento de cadastramento das famílias e mapeamento de recursos, realizado pelo agente comunitário, onde devem ser descritos os recursos físicos, ambientais, institucionais e sociais do espaço onde vive uma comunidade. Nesse momento pode ser incluído um mapeamento dos espaços institucionais onde as ações de vigilância sanitária se darão. Espera-se que a comunidade compartilhe da informação sobre os recursos do espaço onde ela vive, inclusive, informações sobre a qualidade dos serviços de saúde. Cabe à vigilância sanitária monitorar a qualidade dos serviços de saúde utilizados pela população, sendo sua atuação fundamental no diagnóstico dos problemas dos serviços e proposição de soluções. O entendimento dos usuários sobre a importância de utilizar serviços de boa qualidade aponta para a possibilidade de avanços no exercício da cidadania, conquistados com base na orientação conjunta da vigilância e outros profissionais de saúde. A constituição dessa parceria possibilita, aos profissionais da vigilância sanitária, a oportunidade de estarem em contato permanente com a população por meio das visitas domiciliares mensais e reuniões propostas pela equipe de PSF, que tem uma prática que extrapola os muros dos serviços e propicia um novo espaço de interlocução para a vigilância.

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A equipe de saúde da família pode ser o elo entre a comunidade e a equipe de vigilância sanitária. O agente comunitário é o primeiro profissional com o qual a comunidade se identifica. Deve ter liderança junto à comunidade e percepção do contexto social e geográfico onde a comunidade está inserida. É o primeiro profissional a identificar situações de risco, norteadoras para a epidemiologia e para a prevenção, assim como para a vigilância sanitária. Algumas situações de risco, como descontinuidade de tratamento, abandono de idosos, negligência com crianças, alcoolismo, migração excessiva, desemprego e outras, são cotidianamente identificadas por esses profissionais e abordadas por toda a equipe de saúde da família. Dessa forma, é necessário incorporar, ao seu olhar, situações de risco ou agravo de importância para a vigilância sanitária, tais como: intoxicação alimentar, contaminação do ambiente, riscos trabalhistas, uso inadequado de medicamentos, entre outros. Ao compartilharem com a população a vigilância sobre os riscos, os profissionais de vigilância sanitária e PSF fortalecem o empoderamento da população e propiciam o controle social. O aprimoramento do controle social, questão central para a saúde da família, também é contemplado como fundamental dentro da vigilância sanitária, como se constata, por exemplo, no esforço de constituição de ouvidorias, no intuito de abrir canais de comunicação com o usuário para o encaminhamento de reclamações, denúncias, sugestões e elogios. Desde a 1ª Conferência Nacional de Vigilância Sanitária - Efetivar o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária: proteger e promover a saúde, construindo cidadania (Brasil, 2001b, 2001c) - questões como controle social, responsabilidade pública, democratização da informação, ética e cidadania estão na agenda de discussão da vigilância sanitária. Uma primeira questão que se coloca para o diálogo entre a saúde da família e a vigilância sanitária diz respeito ao conceito de território. Tradicionalmente, a vigilância sanitária trabalha com ele como divisão político-administrativa, ou seja, jurisdição. De um lado, isso é necessário pelo componente fiscal de sua ação. Assim, as ações de vigilância são circunscritas ao ente federativo responsável por aquela ação, para que elas tenham validade jurídica. Nesse sentido, é possível a ocorrência simultânea de ações das três esferas de governo numa mesma localidade. Para o PSF, a delimitação da área de abrangência das equipes, com vistas à adscrição de clientela, é geográfica, mas em geral, é realizada com base apenas no quantitativo de população, sem considerar a dinâmica social e política, inerente aos territórios (Pereira & Barcellos, 2006). Porém, o conceito de território, procedente da Geografia, é mais compatível com as práticas de saúde coletiva, onde o território é o espaço vivido pelos homens (Santos, 2003), sendo também o teatro da ação de todas as empresas, de todas as instituições. Assim, o conceito de espaço geográfico representa uma categoria de síntese e de convergência de onde se expressam os diversos processos envolvidos nas condições de vida, ambiente e saúde das populações (Barcellos et al., 2002), e que tem grande potencial explicativo e de identificação de problemas (Monken & Barcellos, 2005). Esse conceito de espaço geográfico, de território-processo, que não é incompatível com o de jurisdição, tem sido mais tematizado para a saúde da família, visto que se articula com as propostas de mudança do modelo assistencial. O entendimento de território por parte dos técnicos e usuários do sistema

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Segundo o Ministério da Saúde, a ESF atingiu 5.106 municípios em 2006, com cobertura de 46,2% da população. Disponível em: <www.saude.gov.br>. Acesso em: 02 jul. 07.

de saúde tende a influenciar a forma como esse território será incorporado à prática de suas ações. Na sua concepção, o PSF busca visualizar o território na direção de uma perspectiva multiterritorial. Porém, a operacionalização dessa idéia enfrenta tendências reducionistas, fazendo com que os gestores locais, os agentes comunitários e a equipe como um todo, tenham concepções divergentes sobre o território (Pereira & Barcellos, 2006). Outra questão que se coloca é a do financiamento, no contexto das mudanças introduzidas com o Pacto 2006. No ano de 2006 foi aprovado o Pacto pela Saúde (Brasil, 2006b), resultado de um intenso trabalho de discussão envolvendo técnicos e a direção das diversas áreas do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS). Este pacto retoma questões referentes à descentralização, integralidade e controle social, além do financiamento. Os avanços identificados que podem contribuir com a discussão aqui travada dizem respeito ao fortalecimento do PSF e à forma de definir regiões de saúde para garantir oferta de serviços de baixa e média complexidade. Infelizmente, não houve avanço em questões referentes ao financiamento da vigilância sanitária. Anteriormente, o Piso de Atenção Básica (PAB), dentre outras ações, continha o financiamento da saúde da família e da vigilância sanitária de caráter tipicamente municipal – as ações básicas. Com o Pacto, são constituídos cinco blocos de financiamento, um deles destinado à Atenção Básica e outro à Vigilância em Saúde. O primeiro, regulamentado pela Portaria nº 204, de 2007, objetiva financiar a saúde da família (excetuando a assistência farmacêutica por ela realizada, que será custeada com recursos do bloco Assistência Farmacêutica) (Brasil, 2007). O bloco da vigilância em saúde é constituído dos recursos anteriormente destinados à vigilância epidemiológica e ambiental e à vigilância sanitária, podendo esses recursos transitar de um componente a outro, com possibilidade de se fragilizar o processo de construção desses serviços no nível municipal. No que diz respeito ao Pacto da Atenção Básica, é reconhecido que o PSF, hoje, tem abrangência nacional11 e necessita de estruturação da sua rede de serviços. Os avanços a serem reconhecidos são, entre outros: a multidisciplinaridade, que ganha evidência com a inclusão do dentista na equipe; a valorização do processo de trabalho, incluindo o cuidado familiar ampliado, o monitoramento da assistência por meio de critérios de acompanhamento; a alimentação obrigatória dos sistemas de informação, possibilitando o diálogo entre entes federativos diversos; as estratégias de qualificação e capacitação das equipes com base em definições de atribuições, do processo de educação permanente e do investimento na graduação. O Pacto de Gestão define, de forma inequívoca, a responsabilidade sanitária de cada instância gestora do SUS: federal, estadual e municipal, superando o processo de habilitação anterior. Há uma ênfase na descentralização compartilhada, onde a integralidade das ações de saúde é garantida a partir da criação de Regiões de Saúde. Essas regiões são recortes territoriais inseridos em um espaço geográfico contínuo (não limitado ao município) que contemple uma rede de ações e serviços de saúde que propiciem um certo grau de resolutividade àquele território, com suficiência em atenção básica e parte da média complexidade.

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Ao município cabe a responsabilidade da atenção básica e das ações de vigilância em saúde. À região cabe a garantia do acesso às ações complementares em saúde. Portanto, politicamente, existe um cenário de nova responsabilidade sanitária, compartilhada entre gestores, com potencial de avançar na integralidade das ações ofertadas. Essa integralidade não é mais restrita à racionalização da oferta de serviços, concebida enquanto “integralidade da assistência à saúde”, na perspectiva do cuidado médico, individual, curativo (Teixeira, 2002, p.155), já que há incorporação das ações de vigilância em saúde pelo município. O PSF, que no atual cenário é frágil na captação, formação e qualificação dos seus trabalhadores, é de responsabilidade do gestor municipal, que também deve garantir as ações de vigilância em saúde, estando aí incluídas ações básicas de vigilância sanitária. A gestão do risco sanitário, mesmo que perpasse as três esferas do governo em um mesmo território geográfico, tem, no nível local, entendido enquanto sistema municipal de saúde, o dever de exercer o controle social, que será fortalecido pela ação conjunta dos profissionais do PSF e vigilância sanitária. Independente das regulamentações e formas de gestão, a vigilância sanitária deve ampliar seu objeto de ação e seu modo de trabalho. Para além de produtos e serviços, deve incluir, como objeto de ação, determinantes do processo saúde-doença e de qualidade de vida, e, para além da fiscalização, deve incluir, no seu trabalho, técnicas de comunicação (com a sociedade e com outros profissionais de saúde) e ações intersetoriais. Considerações finais Defendeu-se, até o momento, que a “nova” atenção básica (atenção fundamental na opinião das autoras) tem potencialidades para ser mais resolutiva, para aproximar-se da integralidade e propiciar humanização no atendimento; e que a vigilância sanitária é parceira no intuito de proteger e promover a saúde. Com essas colocações, desejou-se apostar na construção teórica do SUS e suas propostas, porém sem ignorar que a humanização da assistência acontece no dia-a-dia, na ponta (referindo-se a um jargão utilizado no nosso meio). Esse encontro, do usuário com o profissional e a equipe, qualifica-se com o investimento em processos educativos/formativos para o profissional e para o usuário, e com o mais efetivo controle social. A educação, proposta enquanto ferramenta, deve reconhecer sua ideologia emancipadora de uma nova relação. É o desafio apontado de investir em recursos humanos, transformando em prática a comunicação com a população e seu exercício de cidadania. Como já apontado, operacionalizar o conceito de integralidade não é tarefa simples. É uma mudança, não só de estratégia ou de reorientação de modelo de atenção, mas de valor, onde o usuário não sinta que o sistema é excludente e o favorece ao ofertar serviços mais próximos de suas necessidades, e sim que ele tem direito a esses serviços. E que a equipe humanize seu trabalho ao negar o exercício do poder na sua relação com o usuário. Aí, sim, estaremos frente ao fortalecimento da ação comunitária e em um novo espaço de interlocução. Para concluir, não podemos negar o grande avanço da ESF no Brasil, ao

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longo dos últimos anos, nem o esforço que a vigilância sanitária tem realizado no sentido de capacitar seus profissionais e descentralizar suas ações. No entanto, a cobertura da saúde da família ainda precisa de ampliação, assim como a estrutura de vigilância. Os processos de capacitação para os profissionais de saúde, apesar de merecer grande atenção e investimento por parte do Ministério da Saúde, ainda são incipientes em algumas regiões do país e insuficientes para as necessidades apresentadas. Muito ainda há a ser debatido sobre a temática da prática de saúde no SUS, da educação em saúde, da capacitação profissional e do controle social. E, sobretudo, ainda há muito a ser feito. Entretanto, não abdicamos da idéia de que o momento é propício para a implementação de um SUS mais capaz de promover, proteger, assistir e recuperar a saúde da população.

Colaboradores A autora Gisele O´Dwyer participou de todas as etapas do artigo. Maria de Fátima Lobato Tavares participou da discussão, revisão do texto e revisão bibliográfica e Marismary Horst De Seta participou da revisão do texto e revisão bibliográfica.

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O DESAFIO DE OPERACIONALIZAR AS AÇÕES DE VIGILÂNCIA...

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O´DWYER, G.; TAVARES, M.F.L.; DE SETA, M.H.

O´DWYER, G.; TAVARES, M.F.L.; DE SETA, M.H. El desafio de tornar operantes las acciones de vigilância sanitaria en el ámbito de la promoción de la salud y en el locus salud de la familia. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.467-84, set/dez 2007. Este artículo propone una conexión entre los campos de acción de la Estrategia Salud de la Familia y la Vigilancia Sanitaria. Reflexiona sobre el modo como conceptos y directrices esenciales para el Sistema Único de Salud (SUS), tales como integridad, participación social y promoción de la salud, pueden incorporarse en la práctica de los profesionales de salud. La Salud de la Familia constituye una estrategia para afrontar una nueva práctica, es uno de los campos de realización de la integralidad y la promoción de la salud y favorece la participación social. La promoción de la salud sirve de guía para una práctica con potencial de transformación de su campo de acción. La Vigilancia Sanitaria reconoce su interfaz con la promoción de la salud y se aproxima ideológicamente a los principios de la Carta de Ottawa. Reconociendo la complejidad del ambiente social donde ocurre el encuentro profesional-usuario y los obstáculos ante prácticas de salud más efectivas en un ambiente desfavorable, la captación de los recursos humanos es una herramienta de transformación de la salud pública. PALABRAS CLAVE: Vigilancia sanitaria. Programa Salud de la Familia. Promoción de la salud. Capacitación de recursos humanos en salud.

Recebido em 13/09/05. Aprovado em 30/08/07.

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Possibilidades de uma rrede ede intersetorial de atendimento a mulher es em situação de violência mulheres

Ligia Bittencourt Kiss1 Lilia Blima Schraiber2 Ana Flávia Pires Lucas d’Oliveira3

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This article discusses data obtained from semi-structured interviews with 29 key informants from a set of services that provide assistance to women who are victims of domestic violence. It was investigated how these professionals perceive their work, what is the degree of interaction between them, and whether this does or does not characterize these services as a network, with a view to future integration with the primary healthcare services network. The authors conclude that diverse and conflicting operational rationalities coexist in this set but in such a way as to make it difficult to achieve actual integration. The inexistence of a common project reflects how difficult it is to articulate knowledge and care projects that have very different rationales, share no common interfaces and do not value each other. As it involves several sectors of assistance to the population of Brazil, integration depends on building communication channels and technological ways of providing assistance capable of enabling the adjustment of definitions and projects in order to meet shared objectives. KEY WORDS: Violence against women. Gender. Networks. Intersectoriality. Women’s health.

Discutem-se dados obtidos com base em entrevistas semi-estruturadas com 29 informantes-chave de um conjunto de serviços de assistência a casos de violência doméstica contra mulheres. Investigou-se como profissionais percebem seus trabalhos e qual o grau de integração das ações entre eles, a fim de caracterizá-los ou não como uma rede, com vistas à inserção dos serviços básicos da Saúde, ainda não participantes à época. Conclui-se que racionalidades operacionais diversas e conflitantes convivem nesse conjunto, constrangendo sua integração efetiva. A inexistência de um projeto comum reflete a dificuldade de composição entre saberes e programas de atenção com lógicas muito diversas, sem interfaces comuns e valorização mútua. Envolvendo diversos setores de assistência à população no país, a integração depende da construção de canais de comunicação e formas tecnológicas de assistência que permitam o ajuste de projetos e definições a objetivos compartilhados. PALAVRAS-CHAVE: Violência contra a mulher. Gênero. Redes. Intersetorialidade. Saúde da mulher. Cientista social; antropóloga; doutoranda em Medicina Preventiva; pesquisadora, departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP. <ligiakiss@usp.br> 2 Médica; livre-docente em Medicina Preventiva; professora, departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP. <liliabli@usp.br> 3 Médica sanitarista; doutora em Medicina Preventiva; professora, departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP. <afolive@usp.br> 1

1 Av. Dr. Arnaldo, 455, 2º andar, sala 2245 Cerqueira César - São Paulo, SP 01.246-903

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Introdução Mediante o mapeamento dos serviços que prestam assistência a mulheres em situação de violência, este estudo investigou a existência de uma possível rede intersetorial. Na investigação, foi privilegiada a violência por parceiro íntimo e por familiares em detrimento daquela perpetrada por outros (conhecidos e estranhos), por serem as primeiras as principais e predominantes situações de violência contra a mulher (VCM), no Brasil e no mundo (Garcia-Moreno et al., 2005). Buscou-se compreender como os diversos serviços e seus atores percebem seu lugar no conjunto da assistência, relacionam-se e integram-se, em sua definição do problema e propostas de intervenção. As considerações aqui desenvolvidas tomam por base empírica um levantamento de serviços tal como se apresentavam no primeiro trimestre de 2000, a fim de se elaborar um guia atualizado do conjunto deles para o município de São Paulo (Guia de Serviços, 2000). Os resultados da investigação também serviram de base para subsidiar a implantação de atendimentos à VCM na área da saúde, especialmente na rede pública de atenção primária em São Paulo. O estudo foi financiado pela Fundação Ford e teve seu desenho aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da USP (CAPPesq). O primeiro passo da investigação foi identificar quais serviços já atuavam no município de São Paulo e quais suas vocações assistenciais, no sentido de reconhecer a principal modalidade assistencial de cada serviço. Destes, excluíram-se os hospitais especializados, ligados à violência sexual por estranhos e ao aborto legal, em razão da mencionada ênfase na violência de caráter doméstico. Com isso, diminuiu-se muito a presença do setor saúde no conjunto dos serviços aqui analisados, até porque, no início do ano de 2000, a presença de centros de saúde nesse tipo de atendimento era fortuita, ainda que a atualização dessas informações, realizada em 2005, demonstre o grande crescimento da participação do setor saúde no conjunto de serviços voltados para a VCM (D’Oliveira et al., 2005). Para os serviços estudados, com base em depoimentos de seus profissionais, buscou-se reconhecer qual o grau de integração das ações, a fim de caracterizá-los ou não como uma rede, pensada como interconexão e interdependência de fluxos dos diferentes trabalhos. Além da integração das ações, investigaram-se as interações dos sujeitos e subgrupos que compõem o conjunto desses serviços (Peduzzi, 1998). O objetivo foi explorar as possibilidades de interlocução e comunicação interinstitucional, caracterizando-os como rede na dimensão interativa. Consideramos, pois, rede intersetorial a articulação objetiva das ações interinstitucionais e a interação entre seus agentes, além da presença de canais definidos de comunicação entre os serviços que compõem nosso conjunto e, potencialmente, participariam de uma rede. Concordamos com Emirbayer & Goodwin (1994), para quem rede intersetorial é considerada como estrutura em que convivem atores e suas relações, com seus ideais, quadros discursivos e mapas cognitivos, e de cuja constituição participam ideologias políticas e discursos culturais, que, nas suas convergências e divergências, podem afastar ou aproximar os sujeitos

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POSSIBILIDADES DE UMA REDE INTERSETORIAL...

que a integram. Nesse sentido, as afinidades entre as atitudes dos sujeitos que representam as instituições e organizações e sua trajetória biográfica teriam um peso considerável nas possibilidades de conexões e na qualidade dessas conexões, que também se fazem presentes na consolidação ou não da rede em torno de metas e objetivos comuns. Com base na própria história de constituição desses serviços, nossa hipótese é a de que, criados como setores independentes de assistência, ou atendendo a situações de VCM dentro de um programa mais geral de atendimento a questões da família ou da mulher, dificilmente a noção de rede será aplicável ao conjunto desses serviços. No entanto, é possível que aspectos parciais, na articulação das ações ou na interação de seus agentes, ou ainda da comunicação das instituições, sejam encontrados. Não obstante, as opiniões e críticas dos entrevistados certamente contribuirão para um reconhecimento dos principais obstáculos à constituição da rede, bem como das principais possibilidades existentes nessa direção. Um breve histórico da constituição de um conjunto intersetorial de serviços atinentes à VCM A partir da década de 1980, no Brasil, a VCM transformou-se em um dos grandes eixos de ação do movimento feminista no sentido assistencial, dando início à realização de parcerias com o Estado destinadas à formulação de políticas públicas que contemplassem a questão de gênero (Farah, 2004). Na área da assistência jurídica, em 1984, o Conselho Estadual da Condição Feminina em São Paulo impulsionou a criação dos Centros de Orientação Jurídica e Encaminhamento (COJE), com base em um serviço voluntário de orientação e encaminhamento legal para mulheres em situação de violência (Barsted, 1994). Estimulada por essa experiência, numa ação internacionalmente pioneira, foi também instituída, em 1985, a primeira Delegacia Especial de Atendimento a Mulheres (DEAM), também chamada, em alguns lugares, Delegacia de Defesa da Mulher (DDM). Dentro de uma vocação diferente daquela verificada nas instituições jurídico-policiais e um pouco anteriormente à instituição da primeira DDM, no início da década de 1980, foram criados os SOS-Mulher. A proposta desses serviços, no momento de sua criação, já era vista como uma nova estratégia do movimento organizado de mulheres, que buscava oferecer informações acerca da assistência judicial e outras modalidades de suporte, considerando a forma desrespeitosa com que mulheres eram tratadas nas delegacias comuns de polícia. Foi, também, a partir da década de 1980, que a articulação entre ONGs e grupos organizados de mulheres possibilitou a criação de novos canais de comunicação e formas de diálogo entre movimentos sociais e Estado. Os centros de referência, como a casa Eliane de Grammont, em São Paulo, que oferecem assistência jurídica, social e psicológica, são um expoente desse processo. Essas instituições foram concebidas como locais de recuperação da capacidade de inserção social e auto-estima da mulher (Farah, 2004). Apesar do inquestionável avanço representado pela inserção da questão no escopo das políticas públicas, tal solução não se apresentou como

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definitiva na resolução do problema, nem representou, ainda, um compromisso oficial do Estado com a comunidade internacional no combate efetivo da VCM. Segundo Saffiotti (2002), a criação da primeira Delegacia da Mulher estava “...destinada a ser uma medida isolada, não uma política pública de combate à violência doméstica. Posteriormente, dezenas de DDMs foram criadas sem que se qualificassem seus profissionais (muitas mulheres e alguns homens) no tema relações de gênero” (p.61). Carrara (2002) aponta a tendência de promotores e juízes de considerarem cada caso como um evento isolado: “Para eles, de um modo geral, não parece existir uma ‘violência contra a mulher’, mas violências específicas contra mulheres singulares” (p.80). A eficácia das Delegacias de Mulher no combate à VCM é, ainda, colocada em dúvida por outra pesquisa. Massuno (2002) diz que, mesmo se a quantidade de denúncias revela-se superior a cada ano, parece haver um descompasso entre a demanda dessas mulheres e as soluções propostas pelas delegacias, o que se evidencia no grande número de queixas que são retiradas. Além disso, o caráter agressivo e punitivo da polícia brasileira também se revela, muitas vezes, como uma violência a mais na vida das mulheres. Há, também, uma outra ordem de problemas. Enquanto, na delegacia, os casos de violência são abordados do ponto de vista legal, sendo criminalizados de acordo com as disposições da lei federal a respeito do assunto (D’Oliveira, 2000), a compreensão das mulheres em relação ao problema geralmente envolve dimensões subjetivas que divergem bastante em forma e conteúdo das definições jurídico-policiais (Campos, 2002; Brandão, 1998). Carrara (2002), por sua vez, questiona a tese comumente aceita da ineficiência das delegacias e de seus profissionais. Em pesquisa realizada no Rio de Janeiro, o autor afirma: A observação sistemática do trabalho realizado pelas Delegacias Especiais de Atendimento a Mulheres tem permitido aos pesquisadores percebê-las enquanto instâncias privilegiadas para negociação de conflitos. O número reduzido de queixas que se transforma em inquéritos enviados à justiça expressaria, portanto, não apenas a morosidade ou a ineficiência da polícia, mas a ocorrência de uma experiência singular de mediação de conflitos, de arbitragem extra-oficial, onde, graças à autoridade de delegadas e detetives, as correlações de forças e os valores já cristalizados no seio da família podem ser alterados. Os dados etnográficos coletados por estes pesquisadores revelaram ainda que, em muitos casos, as DEAMs produzem uma espécie de pedagogia prática, por meio da qual altera-se o próprio padrão de percepção da violência exercida sobre mulheres que, às vezes, submetidas a muitos anos de abusos sexuais e agressões, incorporam e naturalizam tais atos, não os identificando como violentos e, muito menos, como criminosos. (Carrara, 2002, p.72)

Assim como no caso das DEAM, há também controvérsias quanto à eficiência atual dos COJE, desvinculados do projeto original que incentivou sua criação. No âmbito das políticas públicas, os COJE foram afastados das iniciativas

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originais do movimento de mulheres que deram forma à sua institucionalização a partir da sua desvinculação do Conselho Estadual da Condição Feminina e realocação na estrutura da Procuradoria Geral do Estado, o que se deu em 1986. De acordo com Barsted (1994, p.47), “tal fato contribuiu para esvaziá-lo do fundamento ideológico feminista, que antes marcara sua atuação”. Distantes do contexto de sua criação, não haveria mais a identificação original com as propostas do movimento. A saúde e os direitos reprodutivos são inseridos na agenda feminista a partir da década de 1980, expressos como demandas em políticas sociais (Pinto, 1999). Mas é a partir de 1990 que o movimento de mulheres remete, estrategicamente, a discussão da violência aos campos da saúde e do desenvolvimento social. O tema incorpora, então, novas linguagens e passa a ser explorado como um problema de saúde, vinculado ao campo das políticas públicas (Schraiber & D’Oliveira, 1999). A princípio, pode-se considerar que a abordagem da saúde contrastaria com a jurídico-policial, em primeiro lugar, pelo sentido das intervenções propostas: enquanto a primeira concentra-se na “vítima”, dentro de uma perspectiva propositiva, na segunda, o alvo é o agressor, dentro de um modelo reativo (Weisberg apud Minayo & Souza, 1997-98). No entanto, em ambos os casos, permanecem desajustes quanto às linguagens utilizadas, de um lado, pela mulher que vivencia a situação e, do outro, pelo profissional a quem recorre. Conforme D’Oliveira (2000, p.9): Se não é exatamente uma demanda pela ação penal diante de um possível crime para os policiais, o sofrimento da mulher em situação de violência tampouco é doença para os médicos e profissionais de enfermagem, a não ser que haja alguma base anatomopatológica objetiva para justificá-lo.

Desenho do estudo e metodologia O primeiro passo do estudo foi identificar os serviços que constituiriam o conjunto de atendimentos a mulheres em situação de violência a ser investigado, levantando-se listagens desses serviços. Foram localizadas 46 diferentes unidades assistenciais (Guia de Serviços do Município de São Paulo, 1999), duas das quais atuando em mais de uma modalidade de atendimento, totalizando a prestação de 48 tipos de serviços oferecidos nas 46 unidades assistenciais: 11 do tipo assistência policial, 14 do tipo assistência e/ ou orientação jurídica, 17 do tipo assistência psicossocial (dez especializados e sete básicos) e seis de atenção à saúde, dos quais quatro hospitalares. Dentre eles, há serviços públicos e ONGs. A seguir, excluídos os hospitais, o conjunto restante, de 44 serviços, foi classificado em quatro vocações assistenciais: Policial, Jurídica, Psicossocial Especializada e Orientações Básicas. Esta última vocação agrupou ações que podem atuar em saúde e em orientação psicossocial básica. De cada um dos 44 serviços, buscou-se entrevistar um informante-chave. A metodologia utilizada consistiu na análise de discursos coletados em entrevistas semi-estruturadas, gravadas e transcritas. Neste estudo, os discursos produzidos pelos diversos profissionais foram

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considerados como reflexão e depoimento acerca do trabalho que realizam, instigados pelas questões do roteiro da entrevista. Isto significa que, ao mesmo tempo em que descrevem seu processo de trabalho e explicitam de quais saberes se valem nesse trabalho, emitem opiniões e juízos de valor acerca do realizado (Schraiber, 1995). Segundo a autora, visto como ação social, o trabalho possui uma intenção técnica, ética e política em ato. Isso significa que os sujeitos que o realizam possuem olhares e linguagens peculiares segundo o contexto de sua prática e suas posições individuais. Além de produtores e reprodutores da técnica específica que atualizam em seu trabalho, os sujeitos são informados por crenças, valores e atitudes que não se restringem ao universo concreto da sua prática cotidiana de trabalho. Ao mesmo tempo em que é técnica e saber atualizado, o trabalho incorpora as relações intersubjetivas envolvidas nele. Assim, trabalho é técnica e ação instrumental, mas é, também, interação e linguagem. São esses elementos que se articulam na produção da assistência. Os diferentes profissionais entrevistados foram estimulados a realizar uma reflexão sobre suas práticas, além de terem sido instigados, na entrevista, a realizar a mesma reflexão acerca das práticas dos agentes de outros serviços que potencialmente participariam da rede. Resultados Os resultados foram apresentados por vocação de assistência, de forma comparativa e, na conclusão do texto, essas comparações são sintetizadas, discutindo-se possibilidades e limites para a integração da rede especializada de atendimento a mulheres em situação de violência. Relembramos que todos os dados aqui considerados são relatos dos entrevistados, incluindo-se aqueles que caracterizam mais objetivamente os serviços. Dos 44 serviços procurados, concederam entrevistas oito delegadas da Assistência Policial, sendo sete de DDMs e uma da Delegacia Policial de Proteção ao Idoso; oito profissionais de serviços de Assistência e Orientação Jurídicas; seis de Assistência Psicossocial Especializada; e sete de Centros de Orientações Básicas. Totalizam, assim, 29 depoimentos, com uma perda de 34,1% em relação ao total de serviços contactados. A recusa foi justificada como dificuldade de agendamento, e não como resistência frente ao tema. Assistência policial As delegadas vêem-se inseridas em uma estrutura corporativa, com normas e diretrizes bastante homogêneas na sua aplicação. Enxergam, porém, o papel da Delegacia da Mulher (DDM) e sua função na corporação como desvalorizados pelas demais instâncias policiais. Consideram que a DDM sempre foi vista pela polícia como desprestigiada, da mesma forma como os delitos relativos ao âmbito doméstico são social e historicamente considerados menos importantes que aqueles da esfera pública. As próprias entrevistadas não necessariamente valorizam a existência da instituição e sua proposta:

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POSSIBILIDADES DE UMA REDE INTERSETORIAL...

A DDM é discriminatória. Por que um atendimento diferenciado para as minorias? Sensibilidade não depende de homem ou mulher, mas num plantão comum, há outras prioridades. A DDM foi pensada como transitória, mas parece que acabou sendo definitiva.

As DDM possuem um cotidiano de trabalho “protocolar”, marcado pela seqüência repetitiva e pouco flexível de atendimento. As decisões são centralizadas na figura das delegadas e não envolvem discussões em equipe. Sua função é classificar o relato e as queixas em uma ou mais figuras de lei e dar seqüência aos procedimentos jurídicos cabíveis em cada caso. A escuta é um procedimento valorizado estritamente pela sua função: recolher as informações necessárias à continuidade do trabalho. O atendimento é pensado exclusivamente com base na necessidade de iniciar o caso na trajetória legal, traduzindo-o nos termos da lei. Informações tidas como desnecessárias a este procedimento são dispensadas. Agindo dessa forma, as delegadas circunscrevem seu objeto de trabalho, impondo limites à interação com as usuárias e com outros atores da rede. Vou direto ao assunto. Não tenho tempo para ficar ouvindo. A mulher chega querendo contar toda a vida dela... Muitas vezes, o tempo do crime até já prescreveu. Aqui é Delegacia de Polícia. Fizemos curso de capacitação para delegacia da Mulher, mas não tenho formação de psicólogo ou assistente social. A função é policial.

Possuem uma definição do problema e das intervenções pertinentes bastante diversa da dos demais atores e, por isso, são alvos constantes de críticas. Apesar disso, constituem-se na principal e mais tradicional referência entre os serviços. As DDM são as instituições mais mencionadas como receptoras de encaminhamentos das demais, mesmo porque são as únicas que possuem instrumentos para atingir diretamente o agressor. Além disso, conforme já mencionado, são historicamente as primeiras instituições em políticas públicas voltadas para o atendimento de mulheres em situação de violência. Utilizam a linguagem da lei e do crime e esperam da mulher o reconhecimento do seu problema nestes termos. Parecem frustradas com o uso da delegacia feito por mulheres que tomam o processo como uma maneira de negociar o relacionamento com o parceiro agressor, considerando este um uso indevido da delegacia. Para elas, as mulheres parecem esperar mediação de seu conflito na esfera privada, enquanto as delegadas desejam uma trajetória sem retrocessos, típica dos litígios da esfera pública. Antecipam, como produto do seu trabalho, a condenação do agressor e, quando uma decisão da mulher interrompe o processo, sua queixa perde legitimidade do ponto de vista das profissionais. As mulheres recuam antes do final do processo. Só querem colocar o marido para fora de casa, ameaçar... Acabam não seguindo o inquérito. Não querem se separar, só dar um susto.

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As mulheres fazem a queixa, retiram a queixa e voltam com a mesma queixa.

Percebem que a delegacia, muitas vezes, funciona como uma instância de mediação de conflitos privados, conforme apontou Carrara (2002), porém as delegadas não reconhecem uma dimensão pedagógica no seu trabalho. Acreditam que as mulheres possuem um padrão de comportamento não influenciável ou alterável pelas ações desenvolvidas na DDM. As mulheres que voltam sempre, não estão a fim de mudar. Acontece [a VCM] se a mulher permite. A mulher não deve permitir desde a primeira. Se a pessoa der margem, o fato vai ocorrer sempre.

Das oito entrevistadas, apenas uma considera a delegacia também como um local de abertura para a fala da mulher, mas o que a mulher diz não é tomado como parte do processo de trabalho. É algo que é pensado e se faz pela mulher com uma conotação solidária, de caráter pessoal. O relato considerado importante é o dos fatos concretos. Os demais componentes da narrativa da mulher, que não se encaixam nos artigos previstos na lei, não participam da solução antevista para o caso, nem como objeto de encaminhamentos. Aquilo que não se encontra nas definições e prescrições legais é interpretado com base em crenças advindas do senso comum e valores individuais. Muitas vezes, as mulheres em situação de violência ficam expostas a julgamentos de ordem moral pelas trabalhadoras do serviço. As mulheres conhecem parceiro, nem sabem o nome e já estão morando no mesmo barraco. Mulher é o sexo frágil. O homem não arruma briga com quem pode enfrentá-lo. Os nordestinos são como senhores feudais, pensam que são donos das suas filhas.

As delegadas não lidam com o tema de forma mais global e integrada a questões de gênero, de saúde e de sofrimentos psicológicos. Naturalizam a posição sociocultural de homens e mulheres e, quando o caso não cabe na sua definição dos trâmites legais, apelam para justificativas que condenam a forma, ora das mulheres, ora dos homens, de atuarem e se posicionarem no mundo. Mulher acha que pode conseguir mudar o marido. A cama resolve tudo. Solução é difícil enquanto o homem for homem.

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A maioria das delegadas entrevistadas acredita ser o crime de violência sexual por estranhos mais grave e prioritário no atendimento. Além da maior legitimidade histórico-social do reconhecimento do abuso sexual por estranhos como crime, parece mais fácil, nestes casos, identificar a mulher como vítima. A maioria da demanda que recebem é por procura espontânea do serviço. De maneira geral, conhecem muito pouco os outros serviços da rede, e as principais referências que têm, afora o Judiciário, estão relacionadas ao atendimento hospitalar de casos de aborto legal. Em comum com as demais esferas de atendimento, as delegadas percebem um descompasso entre a demanda da usuária e a oferta do serviço. As mulheres esperam a resolução rápida de suas queixas, porém são obrigadas a se submeter à demora dos procedimentos jurídicos e policiais. As mulheres não entendem o funcionamento da delegacia, esperam a transformação do companheiro. A maioria das mulheres mistura o que é serviço de delegacia e de advogado. Querem que você tire o marido de casa. A delegacia não tem atribuição para isso.

Não há consenso entre as delegadas quanto à importância do atendimento psicossocial. Enquanto algumas acreditam que este tipo de atendimento não é resolutivo, outras reconhecem a necessidade de um acompanhamento multiprofissional, em que destacam o papel de psicólogos e médicos, nesta ordem. Entre as causas atribuídas à VCM, as questões de negociação do casal ganham destaque. Nesse sentido, o machismo, a ausência de diálogo e ciúmes são vistos como principais causas da violência, ainda que, como referido anteriormente, não integrados em uma visão de gênero. A causa mais imediata das situações de violência, na opinião das delegadas, é o abuso de álcool pelo parceiro. O machismo que impera na nossa sociedade: o marido sente-se dono da esposa. E a embriaguez. A agressividade do ser humano não foi tratada. Como se trata? É possível tratar? Não acha briga no bar, vai bater na mulher.

Assistência jurídica A maioria dos serviços de assistência e orientação jurídicas tem, entre seus objetivos, o atendimento à população de baixo poder aquisitivo e exige comprovação de renda. Há uma triagem inicial que busca verificar as condições de renda do usuário com o objetivo de decidir incluí-lo ou não no atendimento.

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Por não se dedicarem, em sua maioria, exclusivamente ao atendimento de VCM, os profissionais desses serviços possuem discursos bastante diversos sobre o tema, não demonstrando grande potencial de inclusão e integração em uma potencial rede de assistência a mulheres em situação de violência. Com exceção de um dos entrevistados, todos os demais possuem formação universitária, completa ou não, na área de Direito. A rotina de atendimento é bastante padronizada, organizada em fluxos que correspondem às trajetórias e possibilidades jurídicas dos casos. Provavelmente, devido à situação socioeconômica dos usuários que os serviços se propõem a atender, transparece, nos discursos, uma visão de sociedade na qual prevalecem questões relacionadas à desigualdade social. A VCM é também interpretada dessa perspectiva, na qual a pobreza se constitui em um aspecto central das atitudes das pessoas em relação à vida. Nesse sentido, alguns entrevistados pensam o contexto socioeconômico como condicionante de um padrão de relações entre homens e mulheres, em que se vêem reproduzidas as iniqüidades. Há uma série de estereótipos nesses discursos, que atribuem lugares fixos e imutáveis aos parceiros dentro dos relacionamentos em que se envolvem. O uso de álcool e drogas pelo homem aparece, também, como uma das principais causas mencionadas da VCM, sendo colocado como diretamente responsável pelas agressões perpetradas. Há uma cultura machista de que ele tem que sustentar a casa. Esta entende-se de tal modo que, quando ele não consegue suprir as necessidades da casa, parte para a bebida e desta para a agressão. No meio tempo, ela evita ter relações com ele porque não agüenta: ele não toma banho. Se as condições de vida melhorassem, somente restariam aqueles casos de problemas psicológicos e psiquiátricos. Nas classes mais altas, a mulher se sujeita menos.

Da situação socioeconômica da clientela dos serviços decorreria, também, a falta de acesso à informação, a incompreensão quanto ao andamento do processo e as dificuldades de comunicação entre prestadores e usuários. A gente tem dificuldade em entender o que o usuário quer e explicar o que pode ser feito, isso porque a maioria dos clientes é muito carente. Muitas pessoas não compreendem o andamento do processo. Os usuários são carentes de direitos, de conhecimentos, de atenção. Também são muito simples, têm dificuldade até para se comunicar.

De forma geral, os profissionais da Assistência e Orientações Jurídicas desconhecem outros serviços que atendem mulheres em situação de violência, possuindo pouca ou nenhuma perspectiva de trabalho

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intersetorial. Recebem e mandam encaminhamentos quase exclusivamente para outras instituições voltadas ao atendimento jurídico ou policial. Estamos limitados na parte jurídica.

Assistência psicossocial Os discursos coletados entre as profissionais da assistência psicossocial diferiram bastante em relação ao das delegadas e das profissionais da assistência jurídica. As entrevistadas pensam sua inserção na rede como parte de um projeto pessoal, nascido em trajetórias de vida marcadas pelo engajamento no movimento feminista e em propostas de mudança social. Sentem-se compromissadas com seu trabalho, mas apontam a dificuldade que enfrentam em ter reconhecimento por outros profissionais, seja da área médica ou da policial. As profissionais da assistência psicossocial são, em sua maioria, psicólogas. Dominação, impulso, desejo, auto-afirmação, insegurança, psiquismo, complexo de Édipo e castração são alguns dos termos usados para qualificar os móveis da VCM, que é vista como relacional pela maioria das entrevistadas. No entanto, a importância conferida à esfera da subjetividade e emoções não implica a ausência de temas sociais nos discursos produzidos. Nesse sentido, a precariedade da situação financeira das famílias de baixa renda e a insuficiência de políticas públicas são apontadas como componentes de um contexto onde a violência estaria propícia a ocorrer. Assim como na assistência jurídica, a temática de classes sociais permeia o trabalho desenvolvido nesses serviços desde o momento da entrada das mulheres nesse atendimento. Possuem, também, uma triagem que obedece a critérios de renda, sendo excluídas as pessoas com renda superior a um montante preestabelecido. Por se tratar de serviço público, para a população carente, a violência acaba se cruzando com a questão da miséria.

As entrevistadas dos serviços de assistência psicossocial são aquelas com maior comprometimento em relação ao discurso de gênero, definindo a VCM com base na desigualdade das relações entre homens e mulheres. Pensam no problema como uma questão do âmbito cultural. A idéia do projeto de vida feminino como informado pelo ideal do casamento e família pesa bastante na descrição que elaboram dos valores e atitudes das mulheres a que atendem e o tipo de expectativa apresentado por elas. De acordo com essa perspectiva, a assistência é pensada como um esforço no sentido de promover a emancipação da mulher, seu fortalecimento e independência. Uma das diferenças apontadas em relação às delegacias refere-se ao tipo de escuta oferecido pelos serviços. Enquanto, na delegacia, a escuta centra-se no registro da queixa, na assistência psicossocial, a fala da mulher é o núcleo do trabalho. Transformar essa fala em objeto de reflexão e crítica pelo sujeito do atendimento, para posterior reconstrução e/ou ajustes no projeto de vida da mulher, é a finalidade do trabalho realizado. A narrativa das

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usuárias participa ativamente da construção do produto de trabalho, posto que, valendo-se dela, as profissionais têm acesso ao objeto de seu trabalho, isto é, a situação de violência. Há uma grande dificuldade de comunicação entre os serviços da assistência psicossocial e policial. Apesar de as DDM participarem ativamente da rede de encaminhamentos, como destinatárias e enviantes, destoam no sentido da definição do problema e, sobretudo, da proposta de atendimento. Há forte crítica dos profissionais da assistência psicossocial quanto à prática assistencial desenvolvida nas delegacias, sendo a principal a falta de disposição das profissionais para a escuta e acolhimento. Esperam das delegadas uma maior sensibilidade no tipo de acolhimento que prestam, e a valorização das queixas e do contexto de vida das mulheres. As delegadas têm que ter paciência. Elas vêem no cotidiano as mulheres irem e voltarem várias vezes. Porque as delegadas ficam assim: ‘Você quer o quê? Você quer que ele vá preso?’ Não é isso o que ela quer. Ela ainda não sabe direito o que ela quer. Ela quer que a situação de injustiça seja sanada. Elas são uma delegacia. Você vai prestar queixa. É o objetivo. As mulheres não vão lá para isso. Elas vão falar da dor delas porque é um canal que elas têm.

Entendem a resolução dos casos de VCM mais como um processo do que apenas como uma decisão que leva a uma ruptura. Diferenciam os objetivos do atendimento jurídico e psicossocial, mas apontam a dificuldade de compreensão entre os trabalhos dos diferentes serviços e setores da assistência. Apesar de reconhecerem a necessidade da integração dos serviços e afirmarem a necessidade de encaminhamentos, parcializam e segmentam a assistência por não confiarem no projeto de intervenção dos outros serviços. A questão da veracidade dos fatos é uma questão judicial. A gente vai trabalhar aqui com a qualidade psíquica, tentar entender o psiquismo dessa família, mas não com intuito de ajudar no processo, colocar na cadeia, por exemplo. Mas eles [a DDM] ficam com essa fantasia.

A falta de agilidade na resposta dos serviços também é vista como um fator inibidor da adesão da mulher à proposta do serviço de atenção psicossocial. O tempo demandado de tratamento é apontado como motivo de resistência das usuárias, pois estas buscariam uma resolução a curto prazo da sua situação. No entanto, a duração do processo psicoterápico pode ser longa, o que, muitas vezes, desmotiva as mulheres a persistirem no tratamento. Os serviços que as entrevistadas mencionam como referências utilizadas são: DDMs, hospitais, centros de atendimento especializado no campo da saúde, e serviços de orientação jurídica, indicando serem as profissionais que mais dominam o conjunto do atendimento intersetorial. Dentro da atenção psicossocial, destaca-se um serviço da rede pública, a Casa Eliane de Grammont, que aglutina os demais, atuando como uma referência interna a essa modalidade de atendimento.

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Assistência de orientações básicas A assistência de orientações básicas reúne serviços com vocação pluriprofissional e é caracterizada pelo predominante trabalho de orientação e educativo. A formação das entrevistadas em cada um dos serviços é bastante diversa: biblioteconomia, teologia, ciências sociais e serviço social. A maioria das profissionais da assistência de orientações básicas possui forte envolvimento no movimento feminista e acredita na participação da mulher na solução de seus problemas. A emancipação e independência femininas são valores tidos como centrais na/e para a prática profissional das entrevistadas. Falamos para ela: ‘Tudo isso aconteceu porque você permite. Não existe uma ação solitária. Existem duas pessoas numa relação. Podemos te fortalecer para que você saiba que direção seguir e estar ajudando você a construir novas possibilidades. Mas quem vai dar a arrancada é só você. Tudo acontece só enquanto você deixar. A satisfação de ver as mulheres crescendo, se modificando, tomando decisão, se fortalecendo é muito grande.

Ao contrário dos profissionais da assistência jurídica e psicossocial, as entrevistadas da assistência de orientações básicas percebem haver certa invisibilidade do tema VCM no cotidiano dos serviços em que trabalham. Comentam a respeito da dificuldade da mulher em expor o problema. São as únicas a constatarem essa dificuldade, que aliam ao fato de a maioria dos serviços não se dedicarem exclusiva ou diretamente ao atendimento de casos de VCM, mas lidarem com casos mais gerais de vulnerabilidade social. Alguns profissionais consideram, também, que não possuem competência técnica para a abordagem de casos de VCM. A prioridade da casa não são os casos de violência, embora eles sejam atendidos. Raramente chegam casos de mulheres que sofreram violência física. Gostaria de atender, mas só vou quando tiver um maior domínio da técnica de atendimento, maior vivência. Existem muitos casos de violência, mas as mulheres não procuram os serviços por medo ou vergonha.

O ideal de gênero sustenta a percepção das entrevistadas sobre a VCM. Acreditam que o móvel das situações de violência está no desequilíbrio de poder entre homens e mulheres. A impossibilidade de negociação dialogada conduziria aos episódios de agressão. O homem desempoderado, fragilizado, que reafirma seu poder através da violência.

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Essa relação de poder é tão natural para o homem que, quando as mulheres se libertam, eles vão e as matam.

A fala das mulheres e a escuta oferecida pelo serviço são vistas como pontos centrais do atendimento. Assim como na assistência psicossocial, a fala é valorizada como acesso à subjetividade da mulher e caminho para seu fortalecimento, sempre dentro da perspectiva feminista. Conhecem serviços policiais, jurídicos, de atenção psicossocial e os de orientações básicas entre si, porém não necessariamente realizam encaminhamentos. Duas entrevistadas criticam as DDM, afirmando que as atitudes tomadas na instituição são pouco coerentes com a situação vivida pelas mulheres que a procuram. Uma delas diz que as delegacias deixam a desejar, chegando a debochar de algumas queixas. A outra, apesar da crítica à assistência policial, afirma ter como desejo que as mulheres consigam visualizar a violência como crime. Considerações finais A diferença entre as propostas e finalidades dos trabalhos representa uma barreira para o atendimento intersetorial e multiprofissional, nem sempre percebida de forma clara pelos profissionais. Apesar das diferenças entre os seus discursos, percebe-se, de um lado, um alinhamento entre assistência jurídica e policial e, de outro, assistência de orientações básicas e psicossocial. Internamente a estes dois grandes domínios assistenciais, as definições do problema e projetos de intervenção são similares, inclusive em termos de suas linguagens, demarcando dois grandes territórios relativamente afastados na assistência. Os recortes de aproximação e adequação dirigidos às mulheres em situação de violência mostram-se bastante condicionados pela formação, trajetórias profissionais e, em alguns casos, engajamento político-ideológico dos entrevistados. Os profissionais da assistência jurídica e policial, bacharéis em Direito, tratam a violência com base na linguagem jurídicopolicial, cujo olhar para a mulher e sua situação de violência é redutor aos aspectos legais do caso. Nesse sentido, lidam mais com a violência (como crime) do que com a atenção à mulher. Em contrapartida, os profissionais da assistência psicossocial não operam a mesma disjunção entre a violência e a mulher como objeto do seu trabalho. Lidam com a assistência a sujeitos em situação vulnerável, e, assim, seu objeto de intervenção é a subjetividade da mulher quanto às experiências vividas. Se esta visão é, em parte, própria ao escopo deste trabalho, parece ser reforçada, neste caso, devido à origem desses profissionais no movimento social. Além do atendimento à VCM constituir uma escolha profissional sua, fazem-no dentro de seu lidar, em geral, com situações de vulnerabilidade social. Na assistência jurídico-policial, são profissionais de carreira que ocupam as posições no atendimento e, nem sempre, encontram-se dispostos a lidar profissionalmente com as especificidades do trabalho com VCM, assim como já havia observado Barsted (1994).

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Embora cada entrevistado aponte conhecer diferentes tipos de serviços, este conhecimento não se traduz sempre em articulação assistencial. Mesmo quando ocorrem encaminhamentos, permanece uma dificuldade de compreensão e comunicação quanto aos fluxos assistenciais e às propostas de intervenção. A assistência acaba fragmentada, já que a necessidade da mulher não é abordada em sua integralidade pelos serviços, dentro de um projeto conjunto. Mais ainda, parece haver certa desqualificação mútua, como é o caso dos profissionais da atenção psicossocial em relação às DDM, e vice-versa. Outro aspecto a considerar é que, de forma geral, os serviços públicos ligados a estratégias inovadoras não consolidadas sentem-se muito dependentes das políticas de governo e mudanças de gestão. A trajetória dos serviços, os investimentos a ele direcionados, a integração de objetivos na rede ficam condicionados aos momentos políticos da gestão municipal, e comprometem a qualidade e a constância dos atendimentos. Aqueles mais presos às rotinas e prescrições legais não sofrem muitas alterações ao sabor das mudanças políticas, com as trocas de governo, ao contrário daqueles originários de conjunturas muito específicas. Essa instabilidade institucional atinge também as ONGs, ainda que por razões diversas, tais como a capacidade de auto-sustentação de cada qual. No caso jurídico e policial, tal instabilidade não se verifica em razão da própria dissolução do problema violência no interior da questão familiar mais geral, aspecto central do Direito e, portanto, mais independente das injunções político-conjunturais. Contudo, esse aspecto protetor da estabilidade institucional é enfraquecedor do problema violência diante das outras questões do Direito de Família. A comunicação entre serviços públicos e organizações não governamentais e entre os serviços públicos entre si se dá, quase exclusivamente, pela via do encaminhamento individual de cada cliente. O percurso da mulher pelos diferentes serviços não é acompanhado e os fluxos assistenciais não são pensados em função dos casos. Em síntese, racionalidades operacionais diversas e conflitantes convivem nesse conjunto de serviços, reforçando a inexistência de projeto comum e obstaculizando eventuais interfaces e o compartilhamento de valores. Assim, o esforço de construção de uma rede teria de projetar-se em um duplo sentido. Um primeiro, o de ajustar definições e projetos, unificar campanhas e discussões e produzir a assistência em conjunto. Um segundo sentido seria o de construir a interação/ comunicação interinstitucional. Para ambos, há que se criar ativamente protocolos assistenciais e ferramentas tecnológicas compatíveis, pois, como enfatizam Schraiber et al. (1999, p.234), “um projeto de trabalho de base comunicativa não se inicia sem prever práticas e instrumentos para tal e quais informações serão alvo desses procedimentos”. Nesse sentido, a integração entre os diversos setores da assistência especializada a mulheres em situação de violência depende da construção de tecnologias que permitam o ajuste dos projetos e das definições de objetivos. O papel do Estado, fomentando e apoiando tais construções, permanece fundamental.

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Colaboradores As autoras participaram igualmente de todas as etapas de elaboração do artigo.

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POSSIBILIDADES DE UMA REDE INTERSETORIAL...

SCHRAIBER, L.B. Pesquisa qualitativa em saúde: reflexões metodológicas do relato oral e produção de narrativas em estudo sobre a profissão médica. Rev. Saúde Pública, v.29, n.1, p.63-74, 1995. SCHRAIBER, L. Planejamento, gestão e avaliação em saúde: identificando problemas. Ciênc. Saúde Coletiva, v.4, n.2, p.221-42, 1999. SCHRAIBER, L.B.; D´Oliveira, A.F.P.L. Violência contra a mulher: interfaces com a saúde. Interface – Comunic., Saúde, Educ., v.3, n.5, p.11-28, 1999.

KISS, L.B.; SCHRAIBER, L.B.; D’OLIVEIRA, A.F.P.L. Posibilidades de una red intersección para atendimiento a mujeres en situación de víctimas de violencia. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.485-501, set/dez 2007. El artículo discute datos obtenidos en entrevistas semi-estructuradas con 29 informantes de un conjunto de servicios de asistencia a casos de violencia doméstica contra mujeres. Se investigó el modo como los profesionales perciben sus trabajos y cuál es el grado de integración de las acciones entre ellos, a fin de caracterizarlos o no como una red con vistas a la inserción de los servicios básicos de la salud aún no participantes a la época. Se concluye que racionalidades operacionales diversas y conflictantes conviven en este conjunto, cercenando su integración efectiva. La inexistencia de un proyecto común refleja la dificultad de composición entre saberes y programas de atención con lógicas muy distintas, sin interfaces comunes y valoración mutua. Comprendiendo diversos sectores de asistencia a la población en el país, la integración depende de la construcción de canales de comunicación y formas tecnológicas de asistencia que permitan el ajuste de proyectos y definiciones a los objetivos compartidos. PALABRAS CLAVE: Violencia contra la mujer. Género. Redes. Intersectorialidad. Salud de la mujer.

Recebido em 20/09/06. Aprovado em 18/03/07.

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Campos de inter ganizacionais: intervvenções or organizacionais: a contribuição das ciências humanas para uma leitura crítica das propostas de gestão das organizações de saúde Auristela Maciel Lins 1 Luiz Carlos de Oliveira Cecílio2

LINS, A.M.; CECÍLIO, L.C.O. Organizational intervention fields: the contribution of Humanities to a critical view of the proposals on health organizations management. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.503-14, set/dez 2007.

This article aims at presenting an analytical frame to be used by organization researchers, health managers, and health evaluators as a guide to promote critical analysis of organizational interventions usually presented as powerful management tools for changing undesirable situations. The current analytical scheme stems from a research on doctoral theses submitted from 2000 through 2004 in major Brazilian universities. It was intended to identify the main paradigms used in such recent academic work. It comprises “ideal types” known as “organizational intervention fields” based on some theoretical productions in the area of Human Sciences. KEY WORDS: Organizational analysis. Health systems. Health management. Health evaluation. O objetivo deste artigo é apresentar um esquema analítico que possa ser utilizado por estudiosos das organizações, sobretudo gestores e avaliadores em saúde, como roteiro para a leitura crítica de propostas de intervenção organizacional que lhes são apresentadas no cotidiano de suas organizações e que se pretendem transformadoras de uma situação indesejada. O esquema ora apresentado resulta de uma pesquisa que discutiu teses de doutorado defendidas entre 2000 e 2004, nas principais universidades brasileiras, procurando identificar os paradigmas utilizados nessas obras acadêmicas recentes. Compõe-se de tipos ideais denominados “campos de intervenções organizacionais”, construídos com a contribuição de algumas produções teóricas das ciências humanas. PALAVRAS-CHAVE: Análise organizacional. Sistemas de saúde. Gestão em saúde. Avaliação em saúde.

Médica; doutora em Saúde Coletiva; especialista em regulação e vigilância sanitária, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); docente voluntária, Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Saúde, Universidade de Brasília. Brasília, DF. <auristela@unb.br> 2 Médico; doutor em Saúde Coletiva; departamento de Medicina Preventiva, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo. São Paulo, SP. <cecilioluiz@uol.com.br> 1

1 SQS Quadra 406, Bloco 1, apto. 210 Brasília, DF 70.255-090

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Introdução A produção teórica brasileira na área da gestão e avaliação em saúde tem sido crescente nos últimos anos, notadamente nos que sucederam à Constituição de 1988 e à criação do Sistema Único de Saúde - SUS. Ela toma corpo após a institucionalização, ou seja, a inscrição, nos marcos legais nacionais, do sistema de saúde buscado pelo Movimento Sanitário. O mesmo se dá com a avaliação em saúde, que surgiu com a necessidade de estudos operacionais que produzissem conhecimento sobre os estabelecimentos, a gerência, a produção e o impacto dos serviços, conhecimentos esses que pudessem fornecer subsídios ao aperfeiçoamento do SUS. Pesquisadores inseridos em renomados centros acadêmicos da área da saúde têm apresentado uma importante produção teórica no campo da gestão e avaliação em saúde nos últimos anos. Uma revisão bibliográfica de teses defendidas entre 1995 e 2004, promovida por Lins (2004), encontrou um incremento da produção teórica de 175% para a gestão e de 130% para a avaliação. A literatura da área mostra-se, também, muito rica, como se pode notar pela crescente publicação de livros, artigos em revistas do campo da Saúde Coletiva e comunicação de trabalhos de intervenção em organizações da saúde, focando ora a gestão, ora a avaliação, ou mostrando seu forte imbricamento. É possível afirmar que toda essa produção sobre gestão e avaliação é influenciada pelas múltiplas correntes teóricas das ciências humanas, em particular da Sociologia, que disputam espaço no pensamento contemporâneo, na medida em que nessa área de conhecimento não há um paradigma hegemônico, no sentido definido por Kuhn (1975). Tal paradigma, aceito como consensual, é que permitiria o desenvolvimento de uma “ciência normal”, qual seja, a condução do conjunto de investigações de uma determinada área de saber referenciado ao mesmo paradigma considerado como válido por determinada comunidade acadêmica. Do ponto de vista do presente artigo, é interessante destacar que, por sua vez, essas várias formas de se pensar o mundo social, em disputa entre si, além de influenciarem o recorte dos estudos acadêmicos, acabam influenciando, de forma mais ou menos direta, os tomadores de decisões - ou o grupo que delas participa - em organizações sociais como as da saúde (Curado, 2007; Souza, 2001). Gestores e avaliadores em saúde, em particular quando optam por estratégias de condução de mudanças organizacionais, são direta ou indiretamente influenciados por diferentes maneiras de interpretar a realidade e de promover sua produção (ou reprodução), enfim, pelas disputas de idéias presentes nos espaços sociais, tenham ou não consciência delas. Na acepção fenomenológica de crença, acreditamos que grande parte das escolhas dos dirigentes acontece sem o conhecimento dos fundamentos teóricos e metodológicos da intervenção proposta para a organização que dirigem. Assim, o gestor e o avaliador não sabem como a proposta metodológica apresentada se acerca da realidade e como se sugere que ela seja tratada – a ser transformada ou mantida. Este artigo tem por objetivo apresentar um esquema analítico que possa ser utilizado por pesquisadores e estudiosos da área de gestão e avaliação de serviços de saúde, por estudiosos da teoria das organizações, sobretudo por gestores e avaliadores das organizações de saúde, como uma espécie de ‘roteiro’ para uma

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leitura crítica tanto da produção teórica da área, quanto de propostas concretas de intervenção organizacional. Um breve resgate da influência de algumas produções das ciências humanas na gestão e avaliação em saúde O ponto de partida de nossa reflexão é considerar que uma leitura dos trabalhos sobre gestão e avaliação das organizações de saúde revela, de uma forma bastante constante, um forte aprisionamento, por parte dos autores, ao referencial estrutural-funcionalista, no caso da gestão, e a um referencial sistemicista, no caso da avaliação. Parsons é o autor que, em nossa opinião, consegue expressar a síntese do que estamos denominando, neste trabalho, de estrutural-funcionalismo, ao tentar construir uma teoria universal para explicar a dinâmica social (Quintaneiro & Oliveira, 2002; Domingues, 2001a, 2001b). O estrutural-funcionalismo de Talcott Parsons pode ser caracterizado pelos seguintes aspectos: i) a ausência formal de conflitos de interesse entre os sujeitos, uma vez que os interesses “da sociedade” são introjetados pelos indivíduos, levando-os a buscar a integração social. É um mundo onde não há conflitos ou disputas por interesses ou projetos; ii) essa introjeção das normas justifica a busca pelo consenso e a concepção da organização/sociedade como sistema que tende à homeostase; iii) as divergências são caracterizadas como disfunções a serem incorporadas pelo sistema, o que justifica a concepção da regularidade social, e iv) a presença da disciplina e do controle como eixo central dos métodos de gestão, aderindo, assim, à racionalidade gerencial hegemônica. Parsons influenciou toda a produção sociológica americana, inglesa, alemã e, também, brasileira. Nos Estados Unidos, manteve compromissos expressos com o stabilishment e, de forma geral, com o ideário liberal (Domingues, 2001b). Sua concepção das organizações como sociedades em miniatura influenciou os profissionais ditos institucionalistas, que possuíam uma prática de intervenção nas organizações no sentido de melhorar o seu desempenho (Silverman, 1975). Em conjunto com a teoria clássica da administração de Taylor e Fayol, o estrutural-funcionalismo de Parsons influenciou toda uma gama de produções teóricas e intervenções práticas no campo da gestão e avaliação. Na área de avaliação em saúde, a produção teórica e os relatos de experiências mostram-se fortemente referenciados em Avedis Donabedian, que possui uma extensa produção teórica, em especial, sobre a organização da atenção médica e sobre sua avaliação. A proposta de avaliação dos serviços de saúde de Donabedian baseia-se no tripé metodológico: estrutura, processo e resultado (Donabedian, 1988, 1985, 1982). Esse tripé é uma clássica representação da concepção sistemicista de organização ou uma aplicação prática da teoria de sistemas ao estudo das organizações de saúde. Embora a proposta focalize a atenção médica, sua obra tem influenciado avaliadores dos mais diversos aspectos da instituição saúde. Os estudiosos das organizações vinculados à teoria de sistemas, ao criticar a concepção clássica de organização como um modelo mecânico, propõem, como modelo alternativo, o orgânico. Assim, as organizações passaram a ser comparadas ao corpo humano, buscando sempre o equilíbrio ou a homeostase (Silverman, 1975). Embora a representação seja diferente, o paradigma se mantém

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funcionalista: não há espaço para conflitos de interesse. O exemplo mais clássico dessa concepção pode ser dado pela avaliação do pólo “resultado”. Os resultados que se buscam medir são os “da organização”, sem considerar a existência de diferentes sujeitos com objetivos diversos em uma mesma organização. Parte-se, portanto, do princípio que os valores ou orientações dentro de uma organização passam a ser compartilhados por todos os indivíduos, pela introjeção dos valores culturais do grupo - tese defendida por Parsons. Ainda no campo da avaliação, alguns outros autores, muito utilizados por ampla maioria dos avaliadores, são Cohen & Franco (1994) e Aguilar & Ander-Egg (1995). É interessante notar que, apesar de estas duas duplas de autores não referenciarem Donabedian nas bibliografias de suas obras, têm muito em comum com ele. Aguilar & Ander-Egg (1995) permanecem presos a uma dicotomia funcionalista ao atribuírem racionalidades próprias ao desempenho de papéis específicos na sociedade ou nas organizações: a racionalidade política é dos políticos, a racionalidade técnica é dos técnicos. Os autores também não valorizam uma possível co-gestão de um processo avaliativo (Campos, 2000, 1977), que pudesse criar espaço para a negociação dos diferentes projetos envolvidos, quando criticam a proposta de avaliação participativa de Patton (1982), afirmando que nem sempre é fácil conciliar os diferentes pontos de vista das pessoas que intervêm no processo avaliativo. Por isso uma orientação por demais centrada nos utilizadores – como a proposta de Patton – pode criar dificuldades para ponderar eqüitativamente as diferentes posições. (Aguilar & Ander-Egg, 1995, p.79)

Queremos reiterar, citando esses autores, o que já explicitamos um pouco antes, qual seja, que freqüentemente introjetamos e utilizamos metodologias propostas por teóricos ou por profissionais que atuam como consultores de forma acrítica, ou mesmo sem compreender as concepções teóricas nas quais se baseiam. Esses autores adotam uma forma de ver a realidade criticada, por sua excessiva simplificação, por estudiosos filiados a linhas de pensamento que se contrapõem, de forma mais ou menos radical, ao positivismo sociológico. Em contraposição ao paradigma estrutural-funcionalista, há todo um esforço de construção de novas formas de se pensar a vida organizacional. Como exemplo, podemos indicar o conjunto de textos reunidos na coletânea organizada por Stewart Clegg et al. e editada, no Brasil, pela Atlas, em inúmeras reimpressões desde 1991, com o título de “Handbook de estudos organizacionais”, comentada por autores brasileiros. Na nossa investigação, optamos por buscar algumas contribuições teóricas provenientes do campo das Ciências Humanas, fazendo uma bricolagem intencional de abordagens teóricas bastante distintas, como: a teoria da ação baseada nos trabalhos de Schutz, o debate contemporâneo em torno da relação “estrutura”/ação, trazido por Giddens e Bourdieu e, finalmente, as contribuições da socioanálise francesa, em particular os trabalhos de Lourau e Lapassade, para uma reflexão mais ampliada dos conceitos de instituição/institucionalização e, em decorrência, uma conceituação mais elaborada de organização.

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A teoria da ação, com forte contribuição para se pensar a gestão, tem sido desenvolvida em trabalhos que se filiam à sociologia fenomenológica, cujos expoentes são Schultz (1979) e Berger & Luckmann (1994). Esses autores desenvolveram efetivos esforços na tentativa de construir instrumentos metodológicos para compreender a dinâmica social considerando a filosofia fenomenológica, como a concebiam Husserl e Bergson, e a sociologia compreensiva, como a formulou Max Weber. Contrapondo-se ao objetivismo positivista que interpreta os fenômenos sociais como ‘coisas’ que se podem medir e comparar, os fenomenologistas sociais introduzem, no estudo da dinâmica social, a perspectiva subjetiva. Argumentam que a vida cotidiana se apresenta ao indivíduo como um mundo intersubjetivo, no qual participam outros homens que têm ‘estoques de conhecimento’ e ‘histórias biográficas’ diferentes, portanto, perspectivas e interpretações diferentes do mundo. Assim, os fenômenos sociais não se podem medir e comparar. Nesse sentido, em sua forma mais radical, a expressão metodológica dessa linha de pensamento pressupõe o estudo dos atores ou pequenos grupos situados biograficamente, o estudo dos estoques de conhecimento com os quais interpretam e dos significados que atribuem ao fenômeno para sua melhor compreensão (Boudon, 1995). Segundo Minayo (1993), para a Fenomenologia, os pequenos grupos são os responsáveis pela identidade dos indivíduos, sua estabilidade e seu sistema de significados, na medida em que partilham uma mesma visão de mundo. Teóricos organizacionais vinculados a essa linha de pensamento propõem o enfoque da teoria da ação para a análise das organizações. Um bom exemplo contemporâneo é Erhard Friedberg (1995, 1993). Estes atores contrapõem-se diretamente à concepção positivista de organização, que vê os fatos sociais como imposições ao homem, atribuindo-lhes respostas modelares no processo de interação social. Ao definirem as organizações como produções dos indivíduos que nelas interagem e como reflexo das estruturas e significados prevalentes na sociedade em cada momento histórico, contribuem no sentido de se construírem alternativas para se pensar a vida nas organizações de uma perspectiva mais filiada a uma sociologia da ação, cuja ênfase é, em última instância, sobre uma irredutível margem de manobra, liberdade e criatividade na ação humana (Boudon, 1995). O estruturismo ou estruturacionismo se constitui em outra linha de pensamento no campo das ciências humanas que se propõe explicar a dinâmica social tentando romper com a dicotomia instalada nas discussões sociológicas entre objetivismo e subjetivismo ou entre estrutura e ação. Giddens (1978), um dos seus principais expoentes, defende o conceito de Dualidade da Estrutura, afirmando que “as estruturas sociais são tanto constituídas pela ação humana, como também, ao mesmo tempo, são o próprio meio desta constituição” (p.129). Assim, rejeita o princípio da uniformidade – que professa a existência de uma ordem trans-histórica de forças ou relações entre entidades – defendido pelos autores da linha positivista, mas reconhece as regularidades sociais contrapondo-se às teorias subjetivistas – para as quais a sociologia deveria se ater à investigação das condutas situadas, por serem únicas e particulares de qualquer objeto de investigação, expressas, sobretudo, pelo interacionismo simbólico (Cohen, 1999). Outro importante autor do estruturismo é Pierre Bourdieu que, em suas produções teóricas, retoma a polêmica entre subjetivismo e objetivismo. Bourdieu critica a fenomenologia e o estruturalismo, negando a perspectiva deste último,

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que apresenta o ator social como mero executor de normas e regras. Por outro lado, contrapõe-se à primeira, que rejeita o conhecimento objetivo. Bourdieu retoma, da escolástica, a idéia de hábito, ou disposição estável para se operar em determinada direção (Ortiz, 1983), e propõe seu conceito de habitus como “um sistema de disposições duráveis, estruturas estruturadas predispostas a funcionarem como estruturas estruturantes” (Bourdieu, 1983, p.61). Ao locus onde as posições dos agentes encontram-se a priori fixadas, onde ocorrem as disputas por interesses específicos, Bourdieu dá o nome de “campo”. O campo é o espaço onde se manifestam relações de poder, estruturado com base na distribuição desigual do “capital social” dos agentes (Ortiz,1983). Em ambos os conceitos, o autor tenta ir além da discussão sobre objetivismo e subjetivismo, onde estão presentes ação e estrutura em uma relação dialética. Certamente, de forma proposital, não há uma explícita contraposição entre estrutura e ação na obra deste autor, talvez para caracterizar a dinâmica da realidade social, onde não ocorre uma dicotomia tão clara. O habitus responde pelo pólo da ação, mas também pela memória social, enquanto o “campo”, que abriga as disputas, é também o condicionante dessas disputas pela desigual distribuição de capital social entre os agentes/grupos. Uma outra contribuição importante para a leitura crítica do estrutural funcionalismo vem do chamado movimento institucionalista, surgido na década de 1960 na França, ao contestar as concepções positivistas, estruturalistas e subjetivistas da sociedade, aportando novas e potentes contribuições teóricas para a crítica ao paradigma estrutural-funcionalista das organizações. Esse movimento se constitui por diversas tendências, sendo as mais conhecidas a esquizoanálise, que tem em Gilles Deleuze e Felix Guattari seus mais criativos pensadores, e a Análise Institucional ou Socianálise, cujos autores mais conhecidos no Brasil são George Lapassade e René Lourau. É, sobretudo, mediante a refutação do conceito de ‘instituição’, conforme expressado pelas linhas de pensamento precedentes, que os autores da socioanálise propõem uma terceira via de análise da sociedade. Os analistas institucionais consideram importante para a compreensão da dinâmica social as diferenças conceituais entre instituição e organização. Em contraposição ao conceito de instituição, conforme professado pelos positivistas, como fato, ou algo preestabelecido, enfim, como uma herança de padrões culturais transmitidos pela educação, Lapassade & Lourau (1972) conceituam instituição como a forma assumida pela reprodução e produção de relações sociais num dado modo de produção, ou a maneira de agir e de pensar que o indivíduo encontra preestabelecida. Para esses autores, “instituição” é um reflexo da forma como as relações de produção se organizam e essa herança social é um dos efeitos da luta de classes. Esses mesmos autores contabilizam dois significados para a noção de organização: a) para designar conjuntos práticos que perseguem objetivos como a produção ou distribuição de bens e serviços, a formação de homens ou a gestão dos seus lazeres, portanto, significados atribuídos a “realidades sociais” (Lapassade, 1989) e b) para designar certas condutas ou processos sociais, como a mobilização dos meios para atingir os objetivos coletivos (produzir, educar, distribuir), ou o ato de organizar. Os analistas institucionais identificam, sob um enfoque teórico de assumida inspiração hegeliana, três momentos do conceito de instituição: o momento da

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universalidade, tendo por conteúdo os sistemas de normas, os valores que orientam a socialização, a ideologia, enfim, o instituído; o momento da particularidade, onde o seu conteúdo se resume às determinações materiais e sociais que negam a universalidade dada no primeiro, sendo o momento instituinte; o momento de singularidade, onde o conceito de instituição tem por conteúdo as formas organizacionais, jurídicas ou anônimas necessárias para atingir determinado objetivo ou determinada finalidade, o momento, por fim, da institucionalização. Dialeticamente, um momento está contido no anterior e o nega na ação concreta dos indivíduos e das coletividades (Lourau, 1996). O movimento institucionalista nega a oposição entre o particular e o geral que oblitera o terceiro momento do conceito de instituição e, sobretudo, a ação recíproca dos três momentos. Ainda segundo Lourau, nesse mesmo texto, com essa oposição produzem-se antinomias que só poderiam ser resolvidas pela preponderância dada à sociedade – estrutura, ou ao indivíduo – ação. Lourau (2001, p.130) demarca as diferenças da noção de instituição desta corrente com o estrutural-funcionalismo: a la institución durkheimiana parsoniana que designa una estructura estática de normas y de funciones, estructura exterior a nosotros – indivíduos y grupos – nuestro paradigma opone el modelo dinámico de la institucionalización y de la implicación dentro de la institucionalización.

A análise institucional critica os autores da sociologia das organizações por autonomizarem o terceiro momento do conceito de instituição, o momento da singularidade ou da institucionalização, dando ênfase à racionalidade e positividade das formas sociais em detrimento da história, das contradições e da luta de classes. A teoria das organizações, na concepção desses analistas institucionais, não está atenta para a relação dialética de negação e positivação de um momento pelo outro. Ela cristaliza a institucionalização, não vendo que “os conjuntos práticos não são totalidades fechadas e acabadas em si mesmas, e sim que o seu sentido é sempre externo a ela, na história, no modo de produção e na formação social em que está constituída” (Lourau & Lapassade, 1972, p.120). Os socioanalistas contribuíram de forma substancial para o desenvolvimento da análise institucional, aplicando-a à prática social dos grupos e das organizações, e professando o poder instituinte desses grupos em uma organização social e seu potencial de transformação questionando, assim, a pretensa estabilidade das organizações. A análise institucional em situação de intervenção ou socioanálise dá, portanto, um passo adiante na análise das organizações, avançando do paradigma grupal predominante entre os psicossociólogos para o paradigma institucional. Os campos de intervenções organizacionais: o esquema analítico proposto Foi mediante a leitura dos três blocos de abordagens, apresentadas de forma bem sucinta, que construímos um esquema analítico composto pelo que estamos designando como “campos metodológicos de intervenção organizacional”. A escolha das três abordagens, conquanto seja bastante arbitrária e restrita, tendo

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em vista a complexidade do debate que se trava no campo das ciências humanas, foi uma tentativa de destacar, com base em alguns autores, a importância da compreensão da relação entre estrutura e ação, determinação e liberdade, reprodução e mudança, pares de opostos, digamos assim, fundamentais para a compreensão das organizações. Nossa intenção, ao construir tal esquema, foi a de realizar uma leitura crítica da produção teórica recente do campo da gestão e avaliação em saúde, visando reconhecer os referenciais adotados por seus autores, conforme defendido por Lins (2004) e como será apresentado em artigos futuros. Defendemos a idéia de que, para além da análise das produções teóricas, o esquema analítico poderia, com pequenas modificações, ser utilizado para interrogar as propostas metodológicas de intervenção nas organizações, sejam elas restritas ao campo da avaliação, sejam, de forma mais ampla, como instrumento de gestão. Isto porque as intervenções se baseiam sempre, como já destacamos antes, em algum referencial teórico, mais ou menos explícito. A noção de “campos metodológicos de intervenção organizacional”, que compõe o quadro analítico que estamos utilizando, é inspirada na noção homônima de Pierre Bourdieu (1983), com o significado a ele atribuído como diferenciação das esferas sociais, como especialistas: i) criados ou impulsionados por indivíduos particularmente importantes, estabelecendo novos conteúdos e relações de poder; ii) atores com posições definidas por maior ou menor poder por eles detidos, e legitimidade, posturas, comportamentos, valores; iii) campos de poder e de conhecimento. Essa denominação não é casual, uma vez que acreditamos serem as propostas de intervenção organizacional, como já explicitamos, devedoras de concepções teóricas mais ou menos hegemônicas entre os analistas organizacionais. Devedoras, portanto, de atores individuais ou grupos com maior acúmulo de recursos para implementar suas concepções de mundo e suas maneiras de influenciar a dinâmica social. Esses campos representam um esforço de construir categorias analíticas com base nos conceitos presentes nas abordagens ou linhas de pensamento anteriormente comentadas (a teoria da estruturação de Anthony Giddens e o estruturacionismo de Bourdieu; a fenomenologia sociológica de Alfred Schutz, Peter Berger e Thomas Luckmann; a teoria estrutural-funcionalista de Talcott Parsons, e os analistas institucionais, mais especificamente Lourau e Lapassade). Partimos das categorias elaboradas pela socioanálise quando da definição dos três momentos do conceito de instituição (o universal, o particular e o singular), para definir três tipos ideais de campos de intervenções, como se apresentam a seguir: 1 Campo metodológico de intervenções universalistas (CMIU) (CMIU). As intervenções propostas nesse campo representariam a “conserva” ou a predominância da “memória” na prática dos atores. A ação/liberdade dos sujeitos estaria determinada por um eixo racional/legal, pela estrutura, ordem e regras. Considerando o eixo racional/legal como transmissor de normas, legislações e objetivos oficiais. O projeto de indivíduos e/ou grupos seria a pura identificação com os objetivos organizacionais: nos discursos não se identificariam desvios do eixo estruturante, ou outros projetos. Nesse tipo, não se consideram equipes compostas por sujeitos criativos e desejantes. Criatividade e desejo se dão no

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mesmo sentido do eixo estruturante, sendo por ele capturados. Portanto, a estrutura determinaria a ação e a criatividade dos atores. As equipes de profissionais, seus conhecimentos e suas habilidades seriam vistos como “recursos humanos” ou “insumos” necessários ao alcance do projeto. A presença da disciplina e do controle é o eixo central dos métodos de gestão. A organização é vista como um organismo/sistema que tende à homeostase. Nela, há a introjeção das normas, fundamentada na busca por consenso e cooperação, onde os dissensos e conflitos tendem a ser resolvidos de forma gradual e sistemática. Não há, na prática, interesses divergentes, pois os interesses da sociedade, assim como as normas, são ou devem ser introjetados pelos indivíduos. A concepção de governabilidade é normativa: a norma apresenta-se inerente ao sujeito, que considera sua governabilidade em termos do que ela o capacita a fazer e dos limites impostos à ação/criatividade dos demais. Há uma fixação no momento da universalidade, da unidade positiva ou do instituído. Este seria o campo típico de intervenção dos autores que aderem implícita ou explicitamente às concepções e princípios do estrutural-funcionalismo de Talcott Parsons e da clássica Administração Científica de Taylor e Fayol e dos seus seguidores. 2 Campo metodológico de intervenções particularistas (CMIP) (CMIP). A ação/liberdade dos sujeitos pode definir e redefinir a estrutura da organização. Essa linha de intervenção vê a ação humana, portanto, a liberdade, como fator preponderante para as mudanças, onde as organizações são estruturadas por eixos baseados nos interesses de pequenos grupos e a criatividade/necessidade dos atores é definida/partilhada dentro desse grupo, pois partilham a mesma visão de mundo. A capacidade de governo está representada nas capacidades humanas e implementá-las faz parte da estratégia do dirigente, pois potencializa sua governabilidade. Há uma negação da unidade positiva e uma supervalorização dos movimentos instituintes e da subjetividade. A ênfase é nas particularidades, primeira negação do momento universal. Cada indivíduo constrói o seu próprio mundo, portanto, os projetos são individuais - compartilhados pelo grupo. Porém, como necessita de estoques de conhecimentos e de materiais e métodos que são oferecidos por outros, a capacidade de permanência e expansão do grupo é vista como a possibilidade de acúmulo de recursos pelo ator ou grupo. A ênfase da gestão se dá pela tentativa de atender aos interesses de grupos com maior capacidade de mobilizar recursos em prol dos seus interesses. A este campo se vinculam os projetos metodológicos próximos à fenomenologia sociológica ou sociologia compreensiva. 3 Campo metodológico de intervenções singulares (CMIS). Este campo de intervenções metodológicas deixa transparecer a busca da síntese dialética entre estrutura e ação, entre memória e criatividade, entre norma e liberdade, entre objetivismo e subjetivismo e entre instituído e instituinte. Essas práticas reconhecem, efetivamente, a existência de diversos segmentos dentro das organizações. Segmentos esses atravessados por sentimentos de pertencimentos que desfazem as duplas dicotômicas entre explorados/exploradores; que exercem ações, ao mesmo tempo, transformativas e cristalizantes, em contextos (estruturas) capacitadores e condicionantes de sua ação, já que lhes fornece recursos e regras. O projeto oficial da organização concretiza o discurso da instituição à qual se vincula, representando o grande eixo normalizador, atravessado, porém, ou

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“transversalizado” por diversos outros projetos disputados por grupos protagonistas que demonstram habilidades na manipulação de recursos em prol de sua autonomia. Para este campo, pensamos tenderem as propostas metodológicas mais vinculadas ao materialismo histórico e autores que buscaram sínteses entre as diversas escolas sociológicas, como os estruturacionistas e os analistas institucionais franceses aqui apresentados.

Figura 1. Campos metodológicos de intervenção organizacional

Nosso quadro analítico é composto, portanto, por esses três campos, representados na figura 1. Os campos, representados por áreas de diferentes tonalidades, representariam produções mais ou menos típicas, indo até os limites dos demais campos. Naturalmente, como são tipos ideais, não se pretende o recorte das diversas propostas de intervenção para enquadrá-las completamente em um dos tipos formulados. Esta morfologia - de certa forma amebiana, onde as continuidades de um campo se imiscuem sobre as áreas de outro campo - quer demonstrar as interpenetrações que se esperam encontrar nas várias metodologias de intervenção organizacional. Pensando nos prolongamentos de um campo sobre ou sob o outro, pretende-se apenas indicar alguns pertencimentos que estarão atravessados por inúmeros outros. Os campos, como matrizes, estariam, portanto, detectando tendências teórico-metodológicas. Acreditamos que um uso secundário desse esquema analítico poderia ser a identificação de centros universitários, possivelmente aqueles cujas produções teóricas e estudos se aproximam mais do “núcleo central” de um dos campos, e que representariam centros de produções teórico-metodológicas de onde emanariam influências para outros grupos. Conclusão O esquema analítico proposto, construído com base no que estamos denominando de “campos metodológicos de intervenção organizacional”, foi utilizado para a leitura e discussão de teses de doutorado defendidas na área de gestão e avaliação

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em saúde, produzidas em alguns centros de pesquisa brasileiros, de 2000 a 2004 (Lins, 2004). A experiência dos autores deste artigo, na área de gestão e avaliação de serviços de saúde, lhes havia permitido tomar, como pressuposto inicial do trabalho, a idéia de que grande parte da produção teórica acadêmica nessa área estivesse presa ao referencial estrutural-funcionalista. O esquema analítico possibilitou a identificação de trabalhos ainda aprisionados, pelo menos em parte, ao referencial estrutural-funcionalista, mas também possibilitou a identificação do esforço dos autores contemporâneos na busca por novos paradigmas na aproximação dos objetos de que tratam a gestão e a avaliação em saúde. A descoberta do esforço de alguns pesquisadores na busca por novos paradigmas que os auxiliassem na compreensão e apreensão dos seus objetos de estudo foi um dos resultados do estudo. Nossa aposta é de que o esquema analítico testado no estudo permita a leitura e análise das proposições de intervenções organizacionais apresentadas a gestores e avaliadores. Espera-se, com a proposição deste esquema analítico, oferecer aos leitores, sejam gestores, avaliadores ou estudiosos das organizações da saúde, um roteiro para a leitura dos diversos programas e projetos formulados, e a identificação da sua adequação à realidade e aos propósitos de transformação de uma situação indesejada, que vemos explicitados como objetivos freqüentes das equipes gestoras das organizações da saúde.

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LINS, A.M.; CECÍLIO, L.C.O. Campos de intervenciones de organización: contribución de las ciencias humanas para una lectura crítica de las propuestas de gestión de las organizaciones Educ. v.11, n.23, p.503-14, set/dez 2007. de salud. Interface - Comunic., Saúde, Educ., El objetivo de este artículo es presentar un esquema analítico, que puedan utilizar los estudiosos de las organizaciones, sobre todo gestores y evaluadores en salud, como guía de una lectura crítica de propuestas de intervenir en la organización que se les presenta cotidianamente y se pretenden transformadoras de una situación indeseada. El esquema presentado es el resultado de una investigación que discutió tesis de doctorado defendidas, entre los ãnos 2000 y 2004, en las principales universidades brasileñas; tratando de identificar los paradigmas usados en estas obras académicas recientes. Se compone de tipos ideales denominados “campos de intervenciones de organización”, construidos con la contribución de algunas producciones teóricas de las ciencias humanas. PALABRAS CLAVE: Análisis organizacional. Sistema de salud. Gestión en salud. Evaluación en salud.

Recebido em 31/10/06. Aprovado em 19/07/07.

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As tecnologias lev es como ger ador as de leves gerador adoras satisfação em usuários de uma unidade de saúde da família* Sonia Mara Neves Ferri1 Maria José Bistafa Pereira2 Silvana Martins Mishima 3 Maria do Carmo Guimarães Caccia-Bava4 Maria Cecília Puntel de Almeida 5

FERRI, S.M.N. ET AL. Soft technologies as generating satisfaction in users of a family health unit. Interface Educ., v.11, n.23, p.515-29, set/dez 2007. Comunic., Saúde, Educ. The purpose of this inquiry was to evaluate the quality of the assistance provided in a family health nucleus focusing on user satisfaction with soft technologies. It also aimed at analyzing those aspects of this assistance producing satisfaction and dissatisfaction in relation to bond, accountability, resolution, expectations, relationships, comfort and access, as well as eliciting recommendations for local interventions. Following an overall characterization of the target population, research subjects were selected. Data were collected in semistructured interviews. The approach was qualitative, and the data were organized through the Collective Subject Discourse method. The analysis revealed the importance attributed by service users to soft technologies, but also the need to reduce the waiting time for visits and referrals, as well as to secure access to drugs and to dental care in the service itself. These factors generated great dissatisfaction among users. KEY WORDS: Consumer evaluation. Consumer satisfaction. Family health. O objetivo desta investigação foi avaliar a qualidade da assistência prestada em um núcleo de saúde da família (NSF), enfocando a satisfação dos usuários, com base nas tecnologias leves, bem como analisar aspectos dessa assistência, produtores de satisfação e de insatisfação, no que diz respeito ao vínculo, à responsabilização, à resolubilidade, às expectativas, aos relacionamentos, ao conforto e acesso, e identificar recomendações para intervenções locais. Após realizarmos uma caracterização geral da população atendida no serviço em estudo, selecionamos os sujeitos participantes da pesquisa. A coleta de dados deu-se por meio da entrevista semiestruturada. A abordagem foi de natureza qualitativa, e os dados foram ordenados pelo método do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC). A análise revela a importância atribuída, pelos usuários do serviço, às tecnologias leves, mas também a necessidade de diminuir o tempo de espera para as consultas e os encaminhamentos e obter o acesso a medicamentos e à atenção odontológica no próprio serviço, fatores que levam à grande insatisfação por parte dos usuários. PALAVRAS-CHAVE: Avaliação dos usuários. Satisfação do usuário. Saúde da família. *

Elaborado a partir de Ferri, 2006.

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Médica; mestre em Enfermagem em Saúde Pública; médica generalista, preceptora da residência médica em Medicina de Família e Comunidade, Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, SP. <sn.ferri@gmail.com> 2 Enfermeira; doutora em Enfermagem em Saúde Pública; professora, departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP. <zezebis@eerp.usp.br> 3 Enfermeira; livre-docente em Enfermagem em Saúde Pública - Gestão e Organização de Serviços de Saúde; professora, departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP. <smishima@eerp.usp.br> 4 Assistente social; doutora em Enfermagem em Saúde Pública; professora, departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP. <mcbava@fmrp.usp.br> 5

Enfermeira; livre docente em Enfermagem em Saúde Pública; professora, departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. Ribeirão Preto, SP. <cecília@eerp.usp.br> 1 Av. Bandeirantes, 3900 Bairro Monte Alegre - Cidade Universitária Ribeirão Preto, SP 14.040-902

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Introdução No ano de 1978, na Conferência em Alma Ata, emergiu uma proposta internacional como sendo a chave para se atingir a meta dos governos/ organizações internacionais/comunidade mundial, no tocante à saúde do mundo, para se obter melhor qualidade de vida e contribuir para a paz mundial: a Atenção Primária à Saúde (APS), ou melhor, “cuidados primários de saúde” (Starfield, 2004). A APS, então, passa a ser conceituada como a atenção essencial à saúde, baseada em métodos práticos, cientificamente evidentes e socialmente aceitos, e em tecnologias tornadas acessíveis a indivíduos e famílias, na comunidade, por meios aceitáveis e a um custo que as comunidades e os países possam suportar (grifo nosso), independentemente de seu estágio de desenvolvimento (...). Constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema nacional de saúde, trazendo os serviços de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e constitui o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção (OMS, 1979). Ainda nesse processo de repensar as complexas questões pertinentes ao setor saúde, outros encontros internacionais marcaram o fim do século XX, tais como as conferências de Ottawa, em 1986, e de Bogotá, em 1992, ambas trazendo, como marco principal, “saúde para todos” como direito fundamental do ser humano (Brasil, 1996). Nessa arena, o Brasil, em 1986, realiza sua 8ª Conferência Nacional de Saúde, coroando o movimento da Reforma Sanitária, que se iniciou na década anterior, reconhecendo a saúde como um direito de todos e dever do Estado, conceituando a saúde de forma ampliada e demarcando o início da construção do Sistema Único de Saúde (SUS), com a legitimação da participação popular. No Brasil, ocorreu um conjunto de reformas administrativas, políticas e organizativas, dentro do campo das políticas públicas da saúde no país, e avançamos muito nos aspectos relativos à legislação (Raggio et al., 1996). Porém, acreditamos que temos um grande desafio a enfrentar para “... mudar o modo como são produzidas as ações de saúde e a maneira como os serviços de saúde e o Estado se organizam para produzi-las e distribuí-las” (Pereira, 2001, p.15). Nesta perspectiva, o Programa de Saúde da Família, implantado no país desde 1994, constitui-se em mais uma estratégia que se propõe a ... contribuir para a reorientação do modelo assistencial a partir da atenção básica, em conformidade com os princípios do SUS, imprimindo uma nova dinâmica de atuação nas Unidades Básicas de Saúde, com a definição de responsabilidades entre os serviços de saúde e a população. (Brasil, 1998, p.10)

Na verdade, uma estratégia de política pública de saúde, para viabilizar o que foi preconizado em 1978, em Alma Ata, “saúde para todos no ano 2000”, e para reorganizar o modelo de assistência por meio do enfoque na Atenção Primária. Consideramos desafiador enfrentar esta batalha na transformação no modo de se ‘fazer saúde’ no Brasil, no qual o processo saúde/doença é tido unicamente como um fenômeno individual, centrado no corpo do cliente e fundamentado na visão biomédica; a doença, objeto do processo de trabalho em saúde, e o lucro decorrente dela, a finalidade desse processo (Pereira, 2001).

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Transformação do Modelo Assistencial implica (re)visão do processo de trabalho em saúde Apoiando-nos em Merhy et al. (1997), tomamos sua definição de Modelo Assistencial considerando este como a organização dos serviços de saúde com base em um determinado arranjo dos saberes da área, bem como dos projetos de construções de ações sociais específicas e, ainda, como estratégia política de determinados agrupamentos sociais. Portanto, temos claro que, para (re)construir mudanças, muitas frentes de trabalho são necessárias. A cultura institucional do modelo tradicional e ainda hegemônico pauta-se por um processo de trabalho em que a prática de atenção está voltada para atender doenças e centrada na queixa-conduta (Almeida, 1991), caracterizada por uma racionalidade linear e mecanicista, recorrendo exclusivamente ao saber biológico e a intervenções técnicas e medicalizantes. Destacamos que essa forma de atendimento é fruto de um longo período histórico, que tem suas raízes no conjunto de dicotomias que atravessa a organização dos serviços de saúde e que vem sendo sustentada pela lógica de mercado, com a finalidade de obtenção de lucro, ficando as necessidades de saúde da população num plano secundário. Com essas observações, não estamos negando a importância do saber biológico, de intervenções técnicas e medicalizantes. As nossas preocupações são no sentido de não tomar esta questão como única e unilateral, e sim, a partir de um problema, como desencadear um fazer que possa satisfazer às necessidades do usuário na sua singularidade, estabelecendo relações com o emocional, o cultural e o social e canalizando para uma perspectiva coletiva, em busca de uma demanda organizada. Concordamos com vários autores (Nascimento, 2004; Mehry, 2002; Pessini, 2000), na temática relacionada com o modo de produção dos serviços de saúde, no sentido de que, para (re)construir a prática predominante, é necessário ter a produção de cuidado como a finalidade do processo de trabalho em saúde. “O que se opõe ao descuido e ao descaso, é o cuidado”,... Boff (1999, p.33) define o cuidar como uma “atitude de ocupação, preocupação, de responsabilização e de envolvimento afetivo com o outro”. O termo cuidado abrange práticas de saúde que envolvem muitas considerações, isto é, para que as práticas de saúde tenham, como produto final, o cuidado, está implícito que, nos serviços, estejam ocorrendo: o acolhimento, as relações de responsabilidade, a autonomia dos sujeitos envolvidos, as necessidades de saúde, a resolubilidade, o compromisso, o social, o econômico, as políticas públicas, enfim, a integralidade. Conforme nos traz Pessini (2000, p.236), “cuidar, mais do que um ato isolado, é uma atitude constante de ocupação, preocupação, responsabilização e de envolvimento de ternura com o semelhante”. Cabe aqui lembrar que, no ato de cuidar, também existe o ato de curar, porque o biológico não deixou de existir, mas na realidade, como afirmam Silva Júnior et al. (2003, p.123): “há uma dificuldade dos profissionais de saúde em lidar com sofrimentos; preferem lidar com doença, na qual a racionalidade da biomedicina estabelece referência e pontos de intervenção sobre as “lesões”e “disfunções” detectadas”. Nessa busca de (re)construção da prática de saúde, tendo a produção de cuidado como a finalidade do processo de trabalho em

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saúde, já está implícita a necessidade de incorporar outros instrumentos na produção dos serviços de saúde e, nesse sentido, as tecnologias leves também precisam se constituir em instrumentos do cotidiano da produção dos serviços de saúde. Tecnologias leves em Saúde Mendes-Gonçalves (1994) não restringe o significado de tecnologia ao conjunto de instrumentos materiais do trabalho, e sim o amplia para os saberes e seus desdobramentos materiais e não materiais na produção de serviços de saúde, afirmando que as tecnologias carregam a expressão das relações entre os homens e entre os objetos sob os quais trabalham. Mehry (2002) toma a definição de tecnologia incluindo, também, os saberes utilizados na produção dos produtos singulares nos serviços de saúde, bem como os saberes que operam para organizar as ações humanas e inter-humanas nos processos produtivos. Este autor a classifica em três tipos: tecnologias duras, leve-duras e leves. Esta forma de referência às tecnologias presentes no trabalho em saúde é apresentada por Mehry, destacando que as tecnologias duras seriam os equipamentos, as máquinas, e que encerram trabalho morto, fruto de outros momentos de produção; dessa forma, conformam em si saberes e fazeres bem estruturados e materializados, já acabados e prontos. As tecnologias leve-duras seriam aquelas referentes aos saberes agrupados que direcionam o trabalho, são as normas, os protocolos, o conhecimento produzido em áreas específicas do saber, como a clínica, a epidemiologia, o saber administrativo e outros; caracterizam-se por conterem trabalho capturado, porém com possibilidade de expressarem trabalho vivo. As tecnologias leves são as produzidas no trabalho vivo em ato, condensam em si as relações de interação e subjetividade, possibilitando produzir acolhimento, vínculo, responsabilização e autonomização. Merhy et al. (1997) afirmam que é necessário imprimir mudanças no processo de trabalho tomando, como eixo analítico vital, o processo de efetivação da tecnologia leve e os seus modos de articulação com as outras tecnologias. Nesse sentido, defendemos que as mudanças serão potencializadas se incorporarmos, no processo de trabalho, as tecnologias leves, no encontro entre trabalhadores e entre estes e os usuários. Todas essas tecnologias se fazem necessárias nos processos de produção em saúde e, nessa perspectiva, concordamos com Pereira (2001), ao afirmar que não cabe haver hierarquização de valor das tecnologias; a depender da situação, todas são importantes, porém não se deve esquecer de que, em todas as situações, as tecnologias leves precisam estar sendo operadas. O presente estudo teve como objetivo avaliar a qualidade da assistência prestada no serviço selecionado, enfocando a satisfação da população cadastrada, usuária do serviço avaliado, com base nas tecnologias leves. A avaliação na perspectiva da satisfação Segundo Contandriopoulos et al. (1997), a avaliação é uma atividade tão

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velha quanto o mundo. Ao se revisitar a literatura, nota-se que existem vários conceitos do que seria avaliação. Esses mesmos autores ainda vão além ao dizer que: “Esta breve revisão do estado dos conhecimentos mostra a vaidade que seria propor uma definição universal e absoluta da avaliação (p.31, grifo nosso)”; e ainda afirmam que podemos adotar uma definição que hoje é objeto de amplo consenso, que seria dizer que avaliar consiste em fazer um juízo de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo de auxiliar na tomada de decisão decisão. Portanto, a melhoria do atendimento a usuários do sistema de saúde deve ser a motivação principal para se realizar uma avaliação (Hartz, 1997). Neste sentido, vamos ouvir, então, o que os usuários têm a nos dizer, porque suas manifestações certamente não serão uniformes nem constantes, porém trarão consigo fenômenos sociais, expectativas individuais e coletivas, fatores econômicos, políticos e culturais, que certamente influenciarão o resultado a ser alcançado (Oliveira, 1998). Ao nos posicionarmos afirmando que a qualidade da atenção em saúde se constitui nas dimensões objetiva (representada pelo saber/fazer técnico) e subjetiva (representada pelos aspectos relacionais), estamos defendendo que a produção dos serviços se paute no cuidado, e não em procedimentos. Malik e Schiesari (1998) afirmam que qualquer discussão a respeito de qualidade traz implícita ou explícita a noção de avaliação. Citam, ainda, Donabedian (1990), quando referem três dimensões para a qualidade dos serviços de saúde: o desempenho técnico, ou seja, aplicação do conhecimento e da tecnologia médica, de modo a maximizar os benefícios e reduzir os riscos; as relações interpessoais: o relacionamento com o paciente; e as amenidades: conforto e estética das instalações e equipamentos no local onde a prestação ocorre. A satisfação poderá estar presente ou não, em qualquer uma dessas dimensões, bastando que as expectativas dos usuários em questão tenham sido percebidas e posteriormente resolvidas. Em 1990, Donabedian define o conceito de qualidade e cita os sete atributos, ou pilares, nos quais esta qualidade repousa: eficácia (o melhor que podemos fazer, em condições mais favoráveis possíveis); efetividade (alcançamos o melhor, porém as condições não foram ideais); eficiência (efeito máximo, no menor custo); aceitabilidade (relaciona-se com a expectativa do usuário: conformidade dos serviços com as aspirações e expectativas dos pacientes e familiares); otimização (criação de condições mais favoráveis para a solução de algum problema); legitimidade (aceitação e aprovação dos serviços de saúde pelos usuários); eqüidade (esforço para diminuir desigualdades). Segundo Uchimura e Bosi (2002), a dimensão subjetiva da qualidade de programas e serviços - e aqui estaria incluída a avaliação da satisfação dos usuários - ainda é um terreno pouco explorado. Guarda, certamente, “em seus meandros, muitos aspectos a serem desvelados, já que pertence ao mundo das nuanças, do profundo, do particular” (Uchimura & Bosi, 2002, p.7). Neste estudo, concordamos, então, com os autores que relacionam a satisfação com fatores psicoculturais, pois acreditamos que poderão, sim, influenciar na percepção dos usuários quanto ao serviço utilizado e influenciarão no julgamento da qualidade do cuidado prestado. Mas também acreditamos que, mudando a forma de produzir esse cuidado, usando a

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qualidade, e não só a quantidade, usando a responsabilidade, e não a dependência, usando o carinho, e não a técnica reservada, a satisfação será o resultado final do processo de trabalho em saúde. Metodologia Trata-se de um estudo descritivo, tipo estudo de caso, com abordagem qualitativa, utilizando a técnica da entrevista semi-estruturada para a coleta de dados. O estudo foi realizado em uma cidade situada no noroeste do Estado de São Paulo, a 313 km da capital. A população é de 543.885 habitantes (SEADE: 2005), com 99,47% vivendo na zona urbana. O município está dividido em distritos de saúde e habilitado para a Gestão Plena do Sistema Municipal, segundo a Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS/ 2002), última normativa editada pelo Ministério da Saúde. A Unidade de Saúde estudada está sob responsabilidade técnica e administrativa do Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – CSE-FMRP-USP – Unidade Básica e Distrital do Sumarezinho, pertencente à área de abrangência do Distrito Oeste. O Núcleo de Saúde da Família (NSF), em estudo, é um dos cinco núcleos da área básica de abrangência do CSE. Sua equipe conta com um médico, uma enfermeira, dois auxiliares de enfermagem e cinco agentes comunitários de saúde. Como é uma Unidade de Saúde que está vinculada à instituição de ensino, pesquisa e assistência, conta com o trabalho de cinco residentes de Medicina de Família e Comunidade, grupos de graduandos de medicina, odontologia, enfermagem e outras instituições que passam em estágios; ainda com pós-graduandos das diversas Unidades do Campus de Ribeirão Preto que estão em trabalho de campo. Isto faz com que a assistência à saúde prestada nessa unidade seja desenvolvida por outros sujeitos que não só os trabalhadores da equipe mínima. A área de atuação do NSF em estudo é bem diversa, pois abrange três favelas da zona oeste da cidade; ao mesmo tempo abrange uma área mais “nobre”, de casas diferenciadas que estão presentes em um dos bairros do território de abrangência. Das cinco microáreas do Núcleo, somente a microárea 2 apresenta todas as famílias em condições de risco, pois estão todas dentro de uma área de favela; as outras microáreas têm uma grande diversidade de classes sociais em sua área de trabalho, fazendo com que as condições de saúde sejam também bem diversas. A equipe tem 836 famílias informadas no Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) (Fevereiro - 2004), com um total de, aproximadamente, três mil pessoas cadastradas. Os sujeitos da pesquisa são 18 usuários que utilizaram o serviço pelo menos uma vez, com idade igual ou superior a 18 anos, pertencentes a famílias sorteadas, dentro de uma proporção em cada respectiva microárea, em relação ao total de famílias cadastradas. Foi considerado somente um respondente por domicílio, aquele que primeiramente atendeu ao entrevistador ou, então, a pessoa responsável por quem usa o serviço e que aceitou participar do estudo. Quando houve mais do que um nessas condições, eles mesmos indicaram aquele que participaria da pesquisa, uma vez que seria entrevistada apenas uma pessoa por família usuária do serviço deste estudo.

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Para a ordenação dos dados, utilizamos a orientação metodológica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), uma proposta de abordagem qualitativa elaborada por Lefèvre et al. (2000). O DSC é um modo legítimo, mas não único, de compreender as representações sociais, e se revela por meio do conjunto de discursos verbais emitidos por pessoas dessa população. Para organizar e tabular os discursos, são utilizadas quatro “figuras metodológicas”, que seriam imprescindíveis para ocorrer uma análise e interpretação desses pensamentos ou depoimentos; são elas: expressõeschave, idéia central, ancoragem e o discurso do sujeito coletivo. Ao final da ordenação dos dados, obtivemos um total de 61 discursos do sujeito coletivo. Para análise, agrupamos esses discursos por semelhança de idéias, compondo, assim, quatro grandes temas: “As expectativas”, “A realidade que temos”, “Produção de tecnologias leves”, “As sugestões”. Nestes grandes temas, ordenamos os DSCs para o cumprimento dos objetivos do estudo. Resultados e discussão

Explicação em sala de aula, durante o curso de Avaliação de Serviços de Saúde, promovido pela Faculdade de Saúde Pública da USP, Curso de Verão, fevereiro de 2005.

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No primeiro tema tema, das expectativas, buscamos significar o que é saúde na visão dos usuários do serviço analisado, pois entendemos que, assim, conseguiríamos coletar a percepção subjetiva que essas pessoas tinham na obtenção de suas expectativas. É importante lembrar aqui que, conforme explicam Souza e Pereira (1999), a idéia que o paciente tem de saúde irá influenciar no julgamento da qualidade. Tanaka (2005)6 e Santos & Lacerda (1999) citam que, na avaliação da qualidade dos serviços de saúde, sobretudo no que diz respeito à satisfação, devemos conhecer as necessidades e os desejos dos pacientes. Iniciamos nossa entrevista perguntando aos nossos entrevistados o que seria saúde para eles e o que obtivemos foram discursos com idéias diversas. A primeira idéia surgida é a de que, apesar de a saúde ser inerente ao cotidiano das pessoas, quando se pergunta “o que é saúde”, elas têm dificuldade de expressar suas idéias: O que é saúde é a gente ter saúde, não é? É ter saúde, ... Ixii, como a gente identifica que tem saúde, é difícil, né?...nunca pensei o que é ter saúde! DSC 5

Outra visão que emerge dos discursos é a visão centrada no biológico, como ausência de doença, onde a saúde estaria circunscrita à presença do médico e do medicamento: O remédio que eu necessito. DSC 9 A gente espera encontrá os médicos. DSC 12 Não demora muito pra atender. DSC 13

Na expectativa desses usuários, ainda aparece, também, a saúde como sendo o próprio serviço, e este estando relacionado ao “bom atendimento”:

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A saúde é um lugar que você pode ir quando você precisa, e é bem atendida. DSC 1

No entanto, outros fatores agregam-se ao conceito de saúde, e este se amplia. A visão apresentada neste discurso nos faz ver que os usuários do serviço já apresentam outras expectativas quanto à saúde que eles devem ter: Se não fosse fisicamente ... é mais difícil de descobrir, ...a gente não tem uma boa saúde física, não sei se é por causa da alimentação, da falta de exercício físico, a gente tá se privando dessas qualidades...um emprego, né..(...). Se a gente tem isso, aí a gente tá com a saúde normal, pelo contrário é meio difícil, né... saúde por vários fatores né, saúde inclui uma saúde mental, saúde espiritual, e saúde física,... se cuidar direito, da maneira correta, não usar drogas, não beber bebidas alcoólicas. Ah... é ter ...um bom desenvolvimento né, ter uma vida estável, ter uma vida assim favorável dentro do lar né, de harmonia, de paz, a pessoa que não tem saúde não é feliz, não tem felicidade na vida, né? Saúde inclui muita coisa sim! DSC 6 ... médico, sei lá, que assim, te analise melhor, que..., dê mais atenção, atendimento mais prioritário,..e que o médico consiga acertar o problema da gente, né? Que ele escuta primeiro a gente, pra gente fala o que é,(...) .Você vai no médico se ele não examina da forma devida, não te atende direito, dá uma olhadinha em você e manda se vim embora,... como que ele vai sabe o que que eu tenho?... DSC 10

Segundo Stenzel et al. (2004), a satisfação resulta de juízos de diversos atributos, a resolubilidade da demanda é um desses, mas o acesso, a condição da atenção e as condições do ambiente também o são. Ainda estes mesmos autores, citando Vaistman et al. (2003), referem que a percepção dos usuários quanto às práticas de saúde nos serviços se desenvolve pela articulação de, pelo menos, quatro dimensões: a subjetividade individual, a cultura da sociedade, a rede de relações instituídas ao longo da história e a situação em um determinado contexto ou a experiência imediata vivida. Esses discursos nos demonstram como os usuários do serviço já conseguem manifestar a necessidade de serem atendidos por profissionais que não os reduzam a fragmentos de seu corpo físico e sim passem a enxergálos como seres inteiros, como uma característica da boa prática médica/ saúde: “o médico tem que examiná a pessoa, vê o que cê tá passando, pra vê o que a pessoa tem ou não tem,...” - DSC 8. O segundo tema – a realidade que temos – tratou de verificar o que se passava nas práticas de serviço do Núcleo em estudo. Nesse momento, ao perguntarmos sobre o serviço, como se processava a consulta agendada, a consulta eventual, como era o atendimento por parte dos trabalhadores naquele local, as respostas dadas pelos entrevistados nos dariam a noção de como ocorria a produção do cuidado, ou até se ela ocorria ou não. O acesso foi o primeiro quesito analisado e, segundo Starfield (2004), é a

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forma como a pessoa experimenta a característica de acessibilidade do serviço. A Atenção Primária de Saúde tem uma característica própria, que é a atenção ao primeiro contato: toda vez que existir uma demanda de saúde e esta tiver a entrada pela atenção primária, teremos potência para gerar melhor qualidade do encaminhamento da resolubilidade da necessidade apresentada; e essa potência está também condicionada com a relação estabelecida entre o usuário e os profissionais de saúde, a resolubilidade e a continuidade da atenção. Houve um DSC que mostrava claramente a satisfação do usuário no que diz respeito ao local onde o núcleo se encontra geograficamente: Ah, é bom,..bem pertinho de casa,...(...). Porque não é muito longe pra gente ir (...) Eu acho bom a localização dele...(...). DSC 38

Quanto à questão das instalações, outro atributo do serviço que pode ser avaliado subjetivamente pelos usuários no que diz respeito à satisfação na prestação da assistência, vemos que o primeiro discurso podia estar traduzindo o estado de acomodação às coisas da vida, como se fosse “assim mesmo”; é tão normal faltar manutenção nas estruturas das unidades públicas de saúde que vira coisa óbvia, não conseguindo nem perceber se estaria ruim ou não: (...). As outras coisas são como os outros postos mesmo. A gente acostuma! Eu estranhei o início, né? Mas agora já acostumei, não tenho o que queixar, não! Não tando chovendo em cima nem sol, minha filha, tá ótimo! DSC 45

É também importante refletirmos se a satisfação no que diz respeito à questão das relações, o “se sentir em casa no Núcleo”, não podia estar fazendo com que esteja realmente bom desta maneira, porque a expectativa foi “decifrada” e resolvida: foram bem atendidos, bem recebidos, ficando as instalações relegadas a outro plano. Ah pra mim tá normal, né? Não precisa mudar nada, não... (...). Acho que tá bom, né? Acho que não precisa de reforma, não. DSC 41

Começaram, então, a aparecer outros discursos onde a insatisfação se fazia presente. Um primeiro discurso trazia a visão de saúde voltada para a atenção às doenças, em que a necessidade de se ter um prédio como um hospital era a expectativa presente: Lá é uma casa de morada, né? Não é um prédio, é..assim que é adequado, qual um hospital: uma porta mais larga,...um tipo de assim,...um prédio assim de acordo com um Pronto-socorro ou Postos de Saúde, né? DSC 4

O “prédio próprio” citado no discurso acima carregava a imagem da arquitetura hospitalar, instituída pelas normas padronizadas pelas nossas instituições, com funções normalizadoras. No entanto, será que não

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precisamos pensar numa arquitetura menos improvisada que permita ou potencialize a mudança no modelo de atenção? No processo, o fator “demora” para atendimento, consulta, procedimentos e exames foi discutido com os entrevistadores, e os DSCs, às vezes, mostraram satisfação e, outras vezes, insatisfação. Starfield (2004) traz a questão do tempo da seguinte maneira: a maioria das urgências deve ser atendida dentro de uma hora, em 90% dos casos; os quadros agudos devem demorar um dia para conseguir consulta, também em 90% dos casos; a rotina, os seguimentos têm de ser agendados para uma semana, em 90% dos casos; e, por último, o tempo de espera na Unidade para o atendimento deve ser menor do que trinta minutos, em 90% dos casos. Estamos realmente muito longe de ter essas metas de tempo estabelecidas desta maneira, como mostram os discursos a seguir: Pra agendá consegui, só que demora, eles marcam pra 2, 3 meses, porque sempre tem gente na frente. DSC 19 Já esperei até 5 horas,..do meio-dia até 5 horas da tarde prá podê sê atendida, por exemplo eu vou de manhã e fala pra voltá à tarde,...se eu for sem tá marcada demora um pouquinho, né? Também já fui atendida na hora! Muitas vezes eu precisei fora da consulta e eles me atenderam prontamente,...a gente aguarda a vez da gente. DSC 29

Os DSCs mostravam como ocorria esse tempo na Unidade, e como o tempo era “relativo”, isto é, o que demora pra mim pode não demorar para o outro; havia também a referência de que era demorado, mas mesmo assim estava bom, parecia que o “bom atendimento” justificava a demora: Ah... tá um pouco longe, né? Médio, né? E precisa demorá tanto... pelo menos o médico que eu fui, né? Mas qualquer lugar se demora pra tá ali no doutor,.então tem gente que tem que compreender... Pra mim tá bom!

DSC

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O terceiro tema tema, na verdade, foi um recorte do processo, pois entendíamos que tratava-se de uma avaliação de satisfação; porém, considerando os pressupostos desta pesquisa, enfatizamos aqui a questão das tecnologias leves, sendo analisados, neste momento, os DSCs que se referiam às relações. A primeira idéia que emergia dos DSCs que construímos, na questão das diferenças dos serviços, trazia consigo os relacionamentos sendo entendidos como o “atender bem” ou “bom atendimento”, confirmando o que diz Mehry (1998), de que a crise da saúde na visão dos usuários é quanto à falta de responsabilização e interesse em sua saúde: O Núcleo atende as pessoa bem! A gente tem amizade, né? Eu senti que as enfermeiras são bastante atenciosa, elas conversam, te trata bem,... (...). ...você é tratado com mais amor que em outro lugar, porque elas já conhecem eu. É diferente o atendimento das meninas, dos médicos,...lá é um carinho todo diferente. A gente é bem acolhido sim, felizmente até hoje! DSC 49

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Eles são bem atenciosos... E é as coisa que mais a gente gosta é ser tratada bem, tratá igual a gente trata eles, né? Tratá muito bem... DSC 20

Percebemos, também, neste discurso, o tratamento de humano para humano: “ tratá igual a gente trata eles, né?”; é “gente que cuida de gente” (Mishima et al., 2004), gente que acolhe mas também necessita ser acolhido. Os espaços de acolhimento são espaços de troca, coisas de humano, “eu dou e você me dá”. Franco e Magalhães Júnior (2003) referem que o exercício da clínica traduzido em atos de fala e escuta, em que o diagnóstico ganha a dimensão do cuidado, ao longo do tempo se perdeu, sendo substituído pelo ato prescritivo e uma relação sumária entre profissional e usuário. Hoje, o que se tenta é, justamente, este resgate da produção do cuidado, pois somente assim poderemos agir no processo saúde/doença, produzindo, nos serviços, realmente saúde no seu conceito ampliado. O quarto tema apontou as sugestões propostas pelos usuários para melhorar o serviço. O nosso intuito aqui não foi apenas questionar e buscar dados para se realizarem ações junto com a participação social, mas também analisar, nesse instante, a satisfação e a insatisfação da população quanto às questões levantadas anteriormente. Uma das sugestões despontadas é ter o atendimento do Núcleo durante 24 horas do dia. Seria oportuno lembrar aqui que, talvez nesse momento, o que realmente os usuários sugerem é que o “bom atendimento” que eles têm no serviço deveria, na verdade, estar presente em todos os outros locais de assistência à saúde. Devemos refletir, então, que a qualidade da atenção é o que realmente importa para eles e, sem dúvida, com a responsabilização dos trabalhadores da equipe com a saúde deles. Vejamos o discurso: Igual o Cuiabá, 24 horas. Trazer mais esse atendimento prás horas que num tem, igual no sábado e no domingo, ao invés da gente ir lá embaixo, é...trazer...pôr um...igual um pronto-socorro aí, com mais atendimento. Acho que seria adequado, né? DSC 57

Outra sugestão dos usuários seria interferir na questão do tempo: tempo de espera para exames, para atendimento, para resolução das demandas. A demora, como já vimos anteriormente, é motivo de grande irritabilidade e insatisfação por parte de quem usa os serviços do Núcleo. Como o atendimento oferecido é de boas relações, isto até é relevante, pois, ao final do processo, os usuários se satisfazem pela resolubilidade. O “tempo” deve ser uma preocupação por parte da equipe, no que diz respeito ao atendimento, pois está muito longe de se ter qualidade neste quesito. O usuário, no entanto, pede mais médicos para resolver a questão: Ah, eu ia falar direto prá ele que precisa de mais médico ali, né? (...). Se eles mandasse mais, melhorava mais, né? Melhorava a nossa situação, aí não ia ficá demora de ninguém,... . Acho que precisaria ter mais médico! DSC 59

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Outro profissional já inserido nas Equipes de Saúde da Família é o dentista, e ele é lembrado pelos entrevistados como peça fundamental para a saúde dos usuários: Lá no núcleo tem dentista e é como se não tivesse, né? Pra falar a verdade, pra trata de um dente tem que ir prô Cuiabá,.. .ali ela olha e manda prô Cuiabá! Ah, isso complica, né?Complica! Se tivesse um lugar, um posto de odontologia aqui, não seria mais fácil? DSC 61

O medicamento também é um fator a ser melhorado na opinião dos usuários. Ter o acesso ao serviço, com maior decodificação da simbologia trazida pelos usuários, com um melhor acolhimento e a resolução final de tudo pode estar na aquisição do medicamento: Deveria ter aqui! Devia ter remédio aqui no Núcleo, né? É difícil,...que não tem parece que farmácia, né?(...). Ah,...que se tivesse aqui era melhor. DSC 26

Segundo Halal et al. (1994), a satisfação dos usuários estaria relacionada a conseguir o medicamento prescrito e que fosse conseguido no próprio serviço em que foi realizado o atendimento. Acreditamos que ter acesso ao medicamento e tê-lo na unidade seria a melhor e mais fácil forma de adquirir o medicamento, portanto, o melhor para o usuário. Conclusões Em nosso estudo, buscamos avaliar a satisfação/insatisfação do usuário, preferencialmente no que diz respeito às tecnologias leves. Terminamos a investigação com a evidência de que os usuários do serviço estudado dão, sim, muita importância para o modo do “trato”, valorizando a incorporação dessas tecnologias nos espaços de produção em saúde. Eles demonstram estranhamento quando deixam de ser cumprimentados e chamados pelo nome. Ao mesmo tempo, destacam formas de atendimento, nos diversos momentos do processo de trabalho, valorizando atos que os reconhecem como seres humanos, tanto quanto os trabalhadores que os atendem, e ainda quando esses trabalhadores produzem, no processo de atendimento, o compromisso com a atenção daqueles que demandam o serviço do Núcleo. É possível apreender o reconhecimento dos usuários no que diz respeito à forma do trabalhador estabelecer uma relação diferenciada para com eles, relação acolhedora, com aspectos ligados ao vínculo, compromisso, responsabilização pela saúde e autonomia. Nesse sentido, sentimo-nos autorizadas a afirmar que as tecnologias leves são geradoras de satisfação, quando voltadas à prática do cuidado em saúde. Na pesquisa também foi se tornando evidente que os usuários clamam para que o serviço disponibilize recursos tecnológicos para resolver problemas de ordem biológica; destacam insuficiências de recursos de ordem de pessoal e mesmo de ordem estrutural, como a não-distribuição de medicamentos e a ausência de equipamento odontológico e, ainda, a demora para realização de exames solicitados. Reforçando, desta maneira, a

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necessidade da disponibilidade de diferentes tecnologias (dura, leve-dura e leve) nos processos de produção em saúde. Outro aspecto que merece reflexão é o horário de funcionamento, quando os usuários sugerem atendimento 24 horas. Será que esta observação não poderia disparar a reavaliação do horário atual? Esse horário responde à necessidade de quem? Poderia ser revisto, sem com isso estar indicando horário ininterrupto de funcionamento? A demonstração da satisfação dos usuários pela incorporação das tecnologias leves não deixou os usuários tomados por zonas de cegueira ou impedidos de manifestar insatisfações decorrentes do processo de trabalho e da falta de investimentos voltados para atender às necessidades daqueles que justificaram a implantação do serviço. Esta circulação pelos caminhos da satisfação e insatisfação demonstra que, sem dúvida, ainda precisamos de muito investimento e, também, de incorporar a prática de avaliação do cotidiano, visando a instituir mudanças na perspectiva dos princípios norteadores da Atenção Primária à Saúde e no fortalecimento do Sistema Único de Saúde, tomando o usuário como o objeto central do processo de trabalho.

Colaboradores As autoras participaram, igualmente, da concepção e delineamento, análise e interpretação dos dados, redação ou revisão crítica do texto e aprovação da versão a ser publicada.

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FERRI, S.M.N. ET AL. Las tecnologías ligeras como generadoras de la satisfacción en usuarios de una unidad de salud de la familia. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.515-29, set/dez 2007. El objetivo de esta investigación ha sido evaluar la calidad de la ayuda dada en un núcleo de la salud de la familia, enfocando la satisfacción de los usuarios a partir de las tecnologías ligeras; así como analizar aspectos de esta ayuda, los productores de la satisfacción e insatisfacción, en lo que se refiere al vínculo, a la responsabilidad, a la posible resolución, a las expectativas, a las relaciones, a la comodidad y acceso e identificar recomendaciones para las intervenciones locales. Tras realizar una caracterización general de la población atendida en el servicio estudio, se seleccionan los sujetos participantes de la investigación. La recogida de datos se efectuó por medio de la entrevista semi-estructurada. El planteamiento fue de naturaleza cualitativa y los datos se han ordenado por el método del Discurso de Sujeto Colectivo (DSC). El análisis revela la importancia que los usuarios de este servicio atribuyen a las tecnologías ligeras pero también la necesidad de disminuir el tiempo de espera para las consultas y los encaminamientos y para conseguir acceso a las medicinas y a la atención odontológica en el propio servicio; factores que llevan a gran insatisfacción de estos usuarios. PALABRAS CLAVE: Evaluación. Satisfacción de los consumidores. Salud de la familia.

Recebido em 24/07/06. Aprovado em 19/07/07.

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Consider ações Considerações sobr sobree os discursos do aconselhamento nos centros de testagem anti-HIV Vânia de Souza1 Dina Czeresnia 2

SOUZA, V.; CZERESNIA, D. Counseling discourse in anti-HIV testing services. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.531-48, set/dez 2007.

This article analyzes the incorporation of counseling practice into anti-HIV testing service as the result of a social discursive construction of AIDS in the context of late modernity and based on a proposal by the Brazilian STD/ AIDS National Program. The main analytical references were the global influences in democratization process of modern practices and discourses contextualized by Fairclough. Other references were the evolution of preventive discourses broadcasted since the infection was first identified, and disciplinary power and confession technologies. Counseling includes major themes such as ‘technologization’, reflexivity, and dialogue. In this practice a game of ambiguities can be identified between the democratic and coercive systems which conjugate liberating and disciplinary modes. Understanding counseling from the vantage point of this ambiguity is to deal with issues still little investigated. It is necessary to understand counseling practice from the user’s point of view, inasmuch as he/she is the end recipient of this practice. KEY WORDS: Counseling. Acquired Immunodeficiency Syndrome. Health education. O objetivo do trabalho foi analisar a incorporação da prática de aconselhamento nos centros de testagem antiHIV, como decorrência da construção discursivo-social da AIDS, no contexto da modernidade tardia e com base na proposição expressa pelo Programa Nacional de DST/AIDS do Brasil. Como principal referência analítica, foram tomadas as influências globais no processo de democratização dos discursos e das práticas modernas, contextualizadas por Fairclough. Utilizou-se também como referência teórica a evolução dos discursos preventivos veiculados desde a identificação da infecção e as tecnologias de poder disciplinar e de confissão. O aconselhamento contempla temas importantes, como tecnologização, reflexividade e diálogo. Pode-se identificar, nele, um jogo de ambigüidades entre os sistemas democrático e coercitivo, conjugando modos liberadores e disciplinares. Compreender o aconselhamento sob o ponto de vista dessa ambigüidade gera questionamentos ainda pouco investigados. É necessário entender a prática do aconselhamento do ponto de vista do usuário, a quem a proposta é dirigida. PALAVRAS-CHAVE: Aconselhamento. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida. Educação em saúde.

Graduada em Enfermagem e Obstetrícia; doutora em Ciências; professora, departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG. <vaniaxsouza@yahoo.com.br> 2 Médica; doutora em Saúde Pública; pesquisadora, departamento de Epidemiologia, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ. <dina@ensp.fiocruz.br> 1

1 Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais Av. Alfredo Balena, 190 Santa Efigênia - Belo Horizonte, MG 30.130-100

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Introdução Em 1981 foram identificados, nos Estados Unidos, os primeiros casos do que viria a ser denominada a Síndrome da Imunodeficiência Humana (AIDS). Após mais de vinte anos de epidemia, as possibilidades de controle efetivo do HIV/ AIDS ainda parecem remotas (Ceccato et al., 2004). No Brasil, tornou-se objetivo e desafio das políticas oficiais do Ministério da Saúde (MS), uma maior consciência e autonomia da população para a tomada de decisão frente à infecção pelo HIV, assim como às Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Nos últimos anos, uma das prioridades do Programa Nacional de DST/AIDS (PN-DST/AIDS) foi incluir práticas de prevenção nas atividades assistenciais já existentes nos serviços de saúde e a incorporação do aconselhamento em todos os serviços de atendimento em DST/AIDS e Centros de Testagem anti-HIV (CTA) (Brasil, 2004a, 1999a). As etapas do aconselhamento são compostas de fases preestabelecidas e interligadas que visam: a quebra da cadeia de transmissão; o auxílio à busca de alternativas para a prevenção das DST/HIV e AIDS; a adesão ao tratamento e o atendimento de parceiro(s) sexuai(s) (Brasil, 1999a, 1999b). Segundo o Ministério da Saúde (MS), o aconselhamento é definido como: um diálogo baseado em uma relação de confiança que visa proporcionar à pessoa condições para que avalie seus próprios riscos, tome decisões e encontre maneiras realistas de enfrentar seus problemas relacionados às DST/HIV/Aids. (Brasil, 2004a)

O aconselhamento, como uma estratégia de prevenção, formula discursos que propõem a reflexão, superação de dificuldades no enfrentamento dos problemas relacionados às DST/HIV/AIDS e adoção de medidas preventivas na busca de uma melhor qualidade de vida. Esses discursos não apenas refletem relações sociais, mas as constroem e posicionam as pessoas de diversas maneiras como sujeitos sociais – por exemplo, como médicos ou pacientes (Fairclough, 2001). A análise do desenvolvimento histórico das formas de significação da epidemia indica mudanças nos discursos e práticas sociais, tanto no contexto das políticas públicas como dos movimentos sociais organizados. A proposta institucional do aconselhamento ocorre em uma época marcada por profundas transformações sociais. Estas se relacionam a modos de comportamento estabelecidos pelo mundo industrializado que se tornaram mundiais em seu impacto (Giddens, 2002). Giddens denomina de modernidade tardia este período da contemporaneidade, marcado por uma consciência crescente da descontinuidade, da diferença, da necessidade do diálogo e da polifonia. Polifonia diz respeito ao conjunto de vozes – explícitas ou implícitas – que se justapõem ou dialogam, tornando o enunciado um elo de cadeia complexa de outros enunciados (Bakhtin, 1997). O objetivo deste artigo foi analisar, com base na proposição expressa pelo PN-DST/AIDS, a incorporação da prática de aconselhamento nos serviços de testagem anti-HIV, como decorrência da construção discursivo-social da AIDS, no contexto da modernidade tardia. Para isso, como principal referência

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CONSIDERAÇÕES SOBRE O DISCURSO DO ACONSELHAMENTO...

analítica, foram tomadas as influências globais no processo de democratização dos discursos e das práticas modernas, contextualizadas por Fairclough (2001). Utilizou-se também como referência teórica a evolução dos discursos preventivos veiculados segundo periodização da epidemia, concepções e práticas prevalentes, conforme Ayres et al. (2003) e as tecnologias de poder disciplinar e de confissão apresentadas por Foucault (2006, 2005a), como técnicas de controle dos corpos e que constituem hábitos. Compreender o contexto histórico-social do aconselhamento nos serviços de testagem pode contribuir para dimensionar seus objetivos e estratégias de ação. O aconselhamento é uma prática em construção que apresenta desde problemas técnico-estruturais até a dificuldade de se avaliar, de forma consistente, o efeito nos usuários (Araújo, 2003a; Brasil, 1999a; Filgueiras & Deslandes, 1999; Minayo et al., 1999). Discurso, sociedade e modernidade Os discursos são práticas, não apenas de representação, mas também, de organização do mundo e têm conexões com os sistemas ideológicos e de poder de uma determinada sociedade. São formações de saberes com regras próprias e inseridas em sistemas de poder (Foucault, 2005b). O poder se configura como estratégias, manobras, táticas, técnicas e funcionamentos e mais se exerce do que se possui. Nesse sentido, trabalhamos com um conceito móvel de poder, que gera efeitos e se localiza nas relações. Poder e saber estão diretamente implicados e “não há relação de poder sem constituição correlata de um campo de saber, nem saber que não suponha e não constitua ao mesmo tempo relações de poder” (Foucault, 2006, p.27). Os discursos contribuem para a constituição de todas as dimensões da estrutura social que direta ou indiretamente o moldam e o restringem: suas próprias normas e convenções como também relações, identidades e instituições que lhe são subjacentes. (Fairclough, 2001, p.91)

Para Fairclough, os discursos são constitutivos de identidades sociais, relações sociais e sistemas de conhecimento e crença. Por identidades sociais entendemse todos os sistemas de representação, ao se referirem, por exemplo, a pobres ou ricos, homossexuais ou heterossexuais. Por relações sociais compreende-se o sistema que constitui a base de relacionamento entre os sujeitos, que pode ser familiar, profissional, casual, etc. Como sistema de conhecimento e crença, podem-se citar aqueles que vão desde os aspectos do senso comum até os postulados científicos, tomando-se como exemplo a cura por meio da fé, reconhecida no senso comum, e a refutação científica de qualquer tipo de tratamento que não seja passível de confirmação clínica ou laboratorial. Por isto, analisar os discursos como modo de ação implica o estabelecimento de uma relação dialética entre o discurso e a estrutura social. A articulação dos discursos, neste nível, sugere que eles são de importância central nos processos da sociedade moderna. Fairclough (2001) enfatiza algumas tendências que têm influenciado as

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práticas modernas associadas às instituições ou a domínios particulares, tais como a relação médico-paciente, professor-aluno, pais-filho e o próprio aconselhamento. O autor considera surpreendente como se tem dado pouca atenção a essas tendências de mudança nas ordens do discurso, destacando a democratização e tecnologização, que têm causado um impacto notável sobre a ordem do discurso contemporâneo. Enquanto a democratização refere-se a mudanças efetivas nas práticas de discurso, a tecnologização sugere que a intervenção consciente nas práticas discursivas é um fator cada vez mais importante na produção de mudança. (Fairclough, 2001, p.247)

Essas tendências interagem entre si e figuram processos de luta hegemônica de impacto desigual e contrastes claros entre ordens do discurso locais, associadas a instituições, ou a domínios particulares e de diferentes localidades. Segundo o autor, a prática discursiva manifesta-se em forma lingüística, que envolve o processo de produção, distribuição e consumo textual (linguagem falada ou escrita). “Todos esses processos são sociais e exigem referência aos ambientes econômicos, políticos e institucionais particulares nos quais o discurso é gerado” (Fairclough, 2001, p.99). Assim, a natureza desses processos varia entre diferentes tipos de discurso segundo sua relação com as estruturas e lutas sociais. Fairclough (2001) entende por ‘democratização’ a retirada de desigualdades e assimetrias de direitos, obrigações e prestígio discursivo dos grupos de pessoas. Cinco áreas de democratização discursiva são por ele destacadas, quais sejam: relações entre línguas e dialetos sociais; acesso a tipos de discurso de prestígio; eliminação de marcadores explícitos de poder em tipos de discurso institucionais com relações desiguais de poder; uma tendência à informalidade das línguas; e mudanças nas práticas referentes ao gênero na linguagem. A segunda tendência, ou seja, a tecnologização, configura-se como o conjunto de instrumentos que podem ser usados para conseguir uma variedade ampla de estratégias em muitos e diversos contextos. Um exemplo disto são as tecnologias do discurso, tais como: a entrevista, o ensino, o aconselhamento e a publicidade (Fairclough, 2001). O aconselhamento como uma prática contemporânea recebeu o status de uma instituição organizadora de sistemas de poder ideologicamente localizados (Fairclough, 2001). Refletir sobre a prática do aconselhamento à luz desses conceitos significa entender como diferentes discursos se combinam, em condições sociais particulares, para constituir um novo discurso e um novo saber. As transformações discursivas sobre a AIDS Ao final dos anos 1970 e início dos anos 1980, surgiram, nos Estados Unidos, os primeiros óbitos devidos a uma doença desconhecida, associada à comunidade gay das cidades de São Francisco, Los Angeles e Nova Iorque. A

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primeira forma de denominação da infecção foi “câncer gay”, “peste gay” ou ainda “peste rosa”, alusão ao símbolo dessa cor utilizado pelos nazistas para identificar os homossexuais nos campos de concentração durante a II Guerra Mundial (Simões, 1997). Posteriormente aos homossexuais, os hemofílicos, haitianos e os heroinaddicts - os chamados quatro Hs - foram coligados como os grupos acometidos pela “nova doença” (Ayres et al., 2003; Monteiro, 2002; Simões, 1997). A forma como os sujeitos foram interpelados pelo discurso médico da época associava a infecção a grupos específicos de gênero, etnia, práticas sexuais e estilos de vida, estigmatizando-os e dicriminando-os. As tentativas iniciais de resposta à infecção entre 1981 e 1984, definidas por Mann e Tarantola (1996 apud Ayres et al., 2003) como a primeira fase, focalizaram esses indivíduos (os quatro Hs) constituindo os chamados “Grupos de Risco”. Caracterizou-se, assim, uma divisão entre inocentes e culpados que não deveriam ter relações sexuais, doar sangue e/ou usar drogas injetáveis. Uma falsa segurança foi também provocada entre pessoas não pertencentes aos grupos de risco, tornando-as mais vulneráveis. Foi instalado um discurso preventivo-normativo e homofóbico, prevalecendo uma abordagem alarmista, com ênfase na informação e participação da mídia. Além dos êxitos técnicos com a identificação do vírus e a descoberta do teste sorológico, as estratégias iniciais de combate à infecção produziram, em grande escala, estigma, medo e preconceito (Ayres et al., 2003). Na segunda fase, entre 1985 e 1988, houve um deslocamento do discurso de grupo de risco para o de “Comportamento de Risco”. Isso aconteceu diante do caráter epidêmico da AIDS, das pressões geradas por grupos sociais e das transformações no perfil epidemiológico da infecção, com o acometimento de indivíduos de ambos os sexos, de diferentes regiões, condições econômicas e orientação sexual (Ayres et al., 2003). O enfoque no comportamento de risco era uma resposta à inadequação do uso de medidas preventivas restritas a grupos específicos (Ayres et al., 2003). O objetivo era retirar o peso do estigma dos grupos de risco, universalizar a preocupação com o controle da infecção e envolver os indivíduos com a prevenção (Ayres et al., 2003). As estratégias de intervenção foram direcionadas a esse novo público e fundamentadas em atitudes e discursos menos punitivos, focalizados no estabelecimento de práticas seguras de prevenção à infecção, como o uso do preservativo em todas as relações sexuais. O discurso de comportamento de risco, embora fosse inequivocamente mais abrangente que o de grupo de risco, não correspondeu ao esperado em termos de mudança de atitude e de comportamento da população (Ayres et al., 2003; Mann et al., 1993; Simões, 1997). Além disso, amenizava, mas não excluía os aspectos discriminatórios e estigmatizantes, introduzidos anteriormente, na medida em que a prevenção se mantinha focada em conduta, hábitos e práticas sexuais. Essa temática, ainda direcionada ao risco e sob a ótica do indivíduo, foi motivo de críticas, por sua tendência a colocar o sujeito como o único responsável pela falha ou sucesso na prevenção da infecção (Ayres et al., 2003; Brasil, 1999b). O movimento social organizado, especialmente o dos direitos das mulheres, apresentou as mais expressivas críticas ao conceito de

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comportamento de risco. Com a noção de ´empoderamento‘ (empowerment), buscava-se deslocar o discurso preventivo embasado no conceito de práticas e comportamentos de risco para o incremento do poder de decisão e cidadania (Ayres et al., 2003; Monteiro, 2002; Parker, 2000). As modificações no perfil da dinâmica da epidemia, caracterizada pelos chamados processos de feminilização, pauperização, juvenilização e interiorização da AIDS, estimularam a reflexão sobre a necessidade de mudanças estruturais e respostas a setores sociais menos favorecidos (Ayres et al., 2003; Mattos, 2003; Souza & Freitas, 2002; Parker, 2000; Parker & Camargo Jr., 2000; Simões, 1997). O debate desses novos temas marcou a terceira e atual fase de resposta à epidemia, que se inicia em 1989, sob o propósito inédito de um deslocamento das intervenções comportamentais baseadas em informações objetivas e na persuasão racional para um enfoque de capacitação coletiva e de mobilização comunitária vinculado às condições políticas, econômicas, sociais, culturais e simbólicas de existência. Esse foi um momento de grande contribuição das Organizações NãoGovernamentais - ONGs que, junto com os setores acadêmicos, grupos ativistas, pesquisadores e outros profissionais, se envolveram no aprofundamento das estratégias de intervenção social e estrutural de resposta à infecção (Ayres et al., 2003). Várias organizações já existentes, em especial as organizações gays e outras recém-surgidas de apoio religioso e de pessoas infectadas pelo vírus, concentraram-se especificamente na AIDS, com atividades de prevenção, educação, no fortalecimento de serviços/assistência às pessoas infectadas, assim como, no monitoramento crítico das políticas públicas e na defesa das liberdades e direitos civis (Parker, 1994). Nesse contexto, o conceito de vulnerabilidade se desenvolveu, ganhou força e gerou a necessidade de uma visão mais ampliada e reflexiva para o controle da infecção. Por vulnerabilidade entende-se: O movimento de considerar a chance de exposição das pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos não apenas individuais, mas também coletivos, contextuais, que acarretam maior suscetibilidade à infecção e ao adoecimento e, de modo inseparável, maior ou menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos. (Ayres et al., 2003, p.123)

As intervenções não estariam restritas ao HIV, mas relacionadas aos três elementos primordiais: informação e educação; serviços de saúde e sociais; e ambiente social apropriado (Mann et al., 1993). No campo da diagnose, prognose e terapêutica, a técnica da contagem de carga viral, a avaliação via contagem de linfócitos CD4, somada ao advento da terapia combinada de alta potência - Highly Active Antiretroviral Therapy – (HAART), com grande impacto sobre as taxas de morbimortalidade, não corresponderam ao esperado no controle da epidemia (Ayres et al., 2003). Embora o tratamento e a precocidade do diagnóstico possam contribuir para a redução do número de novos casos, esse resultado só é possível quando associado às práticas preventivas.

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A prevenção com enfoque em modelos multidimensionais de alcance social e estrutural, de conscientização coletiva e mobilização comunitária reafirmou-se como central no controle da epidemia (Ayres et al., 2003; Parker, 2000; Parker & Camargo Jr., 2000). As ações preventivas voltaram-se para atender, de forma mais satisfatória, à demanda do indivíduo-coletividade, cedendo lugar às chamadas estratégias de Redução de Riscos, fundamentadas na difusão de informação, controle de bancos de sangue, práticas de “sexo mais seguro”, testagem e aconselhamento. Para os usuários de drogas injetáveis desenvolveu-se o programa de Redução de Danos, com a polêmica distribuição ou troca de agulhas e seringas (Ayres et al., 2003). O discurso de vulnerabilidade é, portanto, mais inclusivo e aparece marcado pela tendência da democratização. Incorpora temas relacionados com a educação e direitos humanos. Reduz assimetrias, amplia e fortalece a prática de aconselhamento como uma medida de prevenção que responde às especificidades dos sujeitos independentemente de sua condição sorológica, grupo social ou orientação sexual. A oferta de testes sorológicos e a prática de aconselhamento no Brasil Sob o impacto epidemiológico-social da AIDS foi criado, em 1985, por meio de portaria ministerial, o PN-DST/AIDS, oficialmente iniciado em 1986 (Brasil, 2007; Araújo, 2003b; Simões, 1997). Em 1987, os exames sorológicos para detecção de anticorpos do HIV foram disponibilizados na rotina de bancos de sangue e nos serviços de referência para tratamento dos doentes com AIDS. Denominados Centros de Testagem Anônima (CTA), esses serviços de referência tinham, por objetivo, determinar a prevalência da infecção na comunidade e obter confirmação diagnóstica das diferentes formas clínicas da infecção. O termo aconselhamento, então muito pouco utilizado, era citado apenas no caso específico de atendimento aos indivíduos com resultado do teste anti-HIV confirmado (Araújo, 2003b). Devido às carências dos serviços de saúde especializados no atendimento aos portadores do vírus, a prática de apoio e aconselhamento passou a ser desenvolvida pelas recém-surgidas ONGs e se expandiu para diversos segmentos populacionais e entre grupos de pessoas diretamente atingidas pela epidemia (Brasil, 1999b). Esse movimento gerou matrizes de solidariedade e novas formas de atuação política em defesa das pessoas vivendo com HIV/AIDS e em questões cruciais das políticas públicas (Silva, 1998). Em seguida, começou a ser estimulada a criação, em âmbito nacional, dos Centros de Orientação e Apoio Sorológico, que ficaram conhecidos pelo nome de COAS (Araújo, 2003b; Brasil, 1999b). O primeiro deles, localizado no Rio Grande do Sul, foi implantado em 1988. A equipe de trabalho foi definida como multidisciplinar, com profissionais com experiência na área, como enfermeiros, médicos, profissionais de saúde mental, assistentes sociais, educadores e outros (Araújo, 2003b; Brasil, 1999a, 1999b). Instrutores dos Centros de Referência ficaram responsáveis pelo treinamento dos profissionais de saúde que teriam o compromisso de reproduzi-lo em seu Estado (Araújo, 2003b).

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O objetivo do COAS era desviar a demanda dos bancos de sangue e criar uma modalidade alternativa de serviço de saúde para o oferecimento de sorologia anti-HIV, de forma gratuita, confidencial e anônima, a fim de facilitar o acesso à realização do teste (Costa, 2004; Araújo, 2003b; Brasil, 1999b). Ao mesmo tempo, tinha o intuito de prover orientação sobre a infecção e modos de prevenção do HIV. A prática de aconselhamento, ainda incipiente, era uma tentativa de redução de comportamentos de risco. O serviço também possibilitava o oferecimento de assistência médica aos infectados pelo vírus. Sem a produção de resultados significativos para a prevenção do HIV/ AIDS, em 1988, o PN-DST/ AIDS recebeu a tripla missão institucional de coordenação, elaboração de normas técnicas e formulação de políticas públicas. Apenas no início da década de 1990 o programa tornou-se bem estruturado com a realização de medidas mais decisivas do governo (Simões, 1997). Impulsionada por diversos setores, a resposta governamental foi centrada em ações integradas de âmbito preventivo e assistencial, articuladas aos princípios de universalidade, integralidade e equidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Nesse momento ocorreu a reflexão sobre os princípios que nortearam a implantação e consolidação dos centros de testagem, resultando em novas propostas, diretrizes de trabalho e na mudança, em 1997, do nome COAS para Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA). A alteração do nome também decorreu da dificuldade de compreensão da expressão Centros de Orientação e Apoio Sorológico e, implícito aí, um erro semântico (apoio sorológico) (Costa, 2004; Brasil, 1999b). O MS lançou o “Manual de Aconselhamento em DST, HIV e AIDS: diretrizes de procedimentos básicos”, citando o aconselhamento como importante estratégia para otimizar ações preventivas e terapêuticas (Araújo, 2003b). A confidencialidade e o aconselhamento tornaram-se requisitos imprescindíveis dos CTA, e suas ações voltadas à prevenção das DST/AIDS, promoção à adoção de práticas sexuais mais seguras e redução dos danos à saúde pelo uso indevido de drogas (Costa, 2004; Brasil, 1999b). A prática de aconselhamento se fundamentou em três componentes: apoio emocional, apoio educativo com troca de informações e avaliação de riscos. Suas etapas foram divididas em aconselhamentos pré e pós-teste, de modo a possibilitar uma interlocução entre o profissional e o usuário e a delinear medidas preventivas viáveis de acordo com as singularidades e visão de mundo dos sujeitos. Segundo o manual de diretrizes dos CTA, o aconselhamento pré-teste pode ser trabalhado em situações individuais e/ou coletivas. É um momento para a troca de informações sobre: o sistema de testagem; o significado e impacto de um possível resultado positivo; a infecção, transmissão, prevenção e diferença entre HIV e AIDS (Brasil, 1999b). Compreende ainda: o reforço à necessidade de adoção de práticas seguras frente ao HIV, com demonstração dos insumos de prevenção; consideração das possíveis reações emocionais que venham a ocorrer durante o período de espera do resultado do teste; estímulo a ponderar a realização ou não do teste; apoio emocional e verificação de redes sociais de apoio disponível do usuário (família,

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parceiros, amigos etc.). Nos serviços em que o pré-teste é abordado de forma coletiva cabe, ainda, resguardar a privacidade de cada membro, identificar e acolher a demanda do grupo e utilizar linguagem compatível com o entendimento dos participantes. O pós-teste, momento de entrega do resultado, é necessariamente acompanhado de aconselhamento individual. Para os casos de soronegatividade, deve-se fazer uma avaliação e uma orientação sobre a janela imunológica com possível necessidade de retestagem; lembrar que o resultado negativo não significa imunidade; reforçar quanto às práticas seguras já adotadas ou não e quanto ao uso correto dos insumos de prevenção (Brasil, 1999b). Diante de um resultado positivo, são necessários: apoio emocional e disponibilidade de tempo para assimilação do impacto do diagnóstico; desmistificar sentimentos que associam HIV/AIDS a culpa, rejeição, punição, morte e outros; informação sobre o tratamento, encaminhamento para o serviço de atendimento especializado (SAE); reforço à necessidade de adoção de práticas seguras para a redução de riscos de reinfecção e transmissão a outros; ênfase na importância do resultado ser comunicado ao(s) parceiro(s) sexual(ais); e definir com o cliente os serviços de assistência necessários, incluindo grupos de apoio (Brasil, 1999b). Para um resultado indeterminado ou inconclusivo, são necessários apoio ao cliente, orientações sobre o exame e o reforço à adoção de práticas seguras (Brasil, 1999b). Como parte do programa de aconselhamento nos serviços de testagem, o MS implantou a ficha de Atendimento do Sistema de Informação (SI-CTA), quando perguntas predeterminadas são dirigidas ao usuário no atendimento individual, com o objetivo de caracterizar a clientela e conhecer melhor a epidemia. As etapas do aconselhamento delineadas dessa forma destinavam-se à participação ativa do sujeito na prevenção, bem como à criação de um contexto onde ele pudesse ser ouvido e auxiliado. Objetivavam, também, a construção de um plano de redução de riscos em que se considerassem questões de gênero, diversidade sexual e uso de drogas, seguindo uma tendência moderna e democratizante ao responder às demandas e expectativas dos clientes de forma menos hierárquica. Aconselhamento: uma prática “polifônica” Das cinco áreas de “democratização discursiva” apresentadas por Fairclough (2001), o aconselhamento parece influenciado, ou melhor, colonizado por três delas: no “acesso a tipos de discurso de prestígio”, na “eliminação de marcadores explícitos de poder em tipos de discurso institucionais com relações desiguais de poder”, e com tendência à “informalidade das línguas”. Ligado a esse primeiro item, o autor faz referência às conquistas advindas de lutas sociais que permitiram uma democratização de acessos a tipos de discurso de prestígio para indivíduos considerados de menor prestígio e poder. Refere-se, ainda, ao acesso a instituições e posições dentro delas trazendo, como exemplo, o aumento no número de mulheres que conquistaram espaço no ensino superior. Do mesmo modo, essa conquista

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pode ser estendida aos avanços na participação de representantes populares no planejamento e na gestão das políticas públicas de saúde e, em especial, no PNDST/AIDS (Silva, 1998). No aconselhamento pode-se destacar a abertura direta às informações devido ao empenho dos aconselhadores em explicar terminologias e temas referentes às DST/HIV/AIDS. Os usuários, por sua vez, passam a ter conhecimento e a fazer uso de termos reservados, apenas, aos cidadãos de prestígio. Além disso, são instituídos, de algum modo, como sujeitos de poder e decisão sobre sua própria saúde. Do ponto de vista do discurso institucional, é inequívoco o espaço aberto ao diálogo, mas, existe, também, uma certa solidez que, muitas vezes, dificulta esse diálogo, na medida em que os projetos são submetidos às racionalidades das ações públicas (Silva, 1998). Numa área de grande interesse nesse estudo está “a eliminação de marcadores explícitos de hierarquia e assimetria de poder em tipos de discurso institucionais nos quais as relações de poder são desiguais” (Fairclough, 2001, p.250). O autor faz referência ao contraste existente entre a entrevista médica padrão e as práticas mais ‘modernas’, que revelam tendências à eliminação do controle: dos tópicos discutidos por meio de ciclos de pergunta-resposta-avaliação; dos sistemas de turnos conversacionais; e da natureza das perguntas, como as do tipo ‘sim/não’. Entre outros tipos de marcadores que tendem a ser eliminados estão as formas assimétricas de tratamento, o uso de verbos diretivos ou imperativos e de vocabulários especializados inacessíveis ao outro. Nesse contexto, o aconselhamento se configura como uma conversa na qual o usuário pode propor e discutir temas com base em seus interesses e necessidades. Evita-se a utilização abusiva de termos técnicos procurando-se uma abordagem mais direcionada ao entendimento/vocabulário do usuário. Sob outro aspecto, verifica-se que assimetrias permanecem, já que o aconselhamento é organizado discursivamente como uma investigação da vida do sujeito com perguntas predeterminadas e um controle da interação. O profissional aconselhador, por exemplo, é a pessoa que regularmente formula e resume o que se disse na interação e que oferece a versão do que ocorreu. Dessa forma, pode-se dizer que algum tipo de controle interacional sob o usuário é ainda mantido, porém realizado de uma forma indireta, não característica ou ambivalente. Para Fairclough (2001), essa tendência em eliminar marcadores de poder pode ser, de fato, apenas aparente, mas pode ser também substancial. Existe uma luta sobre o significado desse modo de democratização, ao se identificar que a eliminação de marcadores explícitos de poder pode estar intimamente ligada à terceira tendência a que se refere o autor: a informalidade. É assumindo um caráter cada vez mais conversacional, típico dos valores culturais contemporâneos, que o discurso vem se projetando de seu domínio primário, das interações pessoais da esfera privada para a esfera pública. A tendência de informalidade da língua envolve desde questões ligadas ao conteúdo do discurso da mídia até a pressão, na indústria de serviços, para tratar esses serviços como bens e os clientes, como consumidores. Isso evidencia uma mescla de práticas discursivas de prestação de informações, de publicidade e mudanças nas identidades sociais de profissionais e seus clientes,

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assim como na natureza da interação entre eles. Uma variedade de tipos de entrevista e outros tipos de encontro, como, por exemplo, entre médicos e pacientes, tornaram-se também mais conversacionais. Essa mudança vai ao encontro das modificações “gerais nos valores culturais dominantes em nossa sociedade, que desvalorizam o elitismo profissional e estabelecem um alto valor para a informalidade, para a naturalidade e para a normalidade” (Fairclough, 2001, p.187). Na prática de aconselhamento, a manifestação da informalidade e do que Fairclough (2001) chama de conversacionalização é identificada quando se trabalha a história de vida dos usuários e suas condições de vulnerabilidade de forma íntima e confidencial (Brasil, 1999a). Enfatiza-se a concessão aos clientes do espaço para falar, mostrando-se empatia em relação a seus relatos. Trata-se de transformações na construção do ´eu médico` distante da autoridade e da competência explícitas, mudanças no poder, distanciando-o dos produtores de bens e serviços e aproximando-os dos consumidores ou clientes, saindo da formalidade em direção à informalidade, e assim por diante. (Fairclough, 2001, p.188)

Uma outra forma de analisar o aconselhamento é percebê-lo sob a influência da tecnologização, segunda macrotendência identificada por Fairclough (2001) para entender as ordens de discurso modernas. A tecnologização influencia a prática de aconselhamento na medida em que esta se configura como um instrumento de ação estratégica. Os mecanismos de controle da vida das pessoas são organizados por procedimentos que se ordenam e se configuram por meio de sistemas de poder-saber (Foucault, 2006, 2005a, 2005b). A visão da natureza do poder nas sociedades modernas, desenvolvida por Foucault em seus estudos genealógicos, “localiza o discurso e a linguagem no coração das práticas e dos processos sociais” (Fairclough, 2001, p.75). Para Foucault (2006), as duas principais tecnologias de poder, enquanto formas de interpelação dos sujeitos na modernidade, são a disciplina e a confissão. A respeito da disciplina, Foucault (2006) comenta que importa investigar como as técnicas trabalham sobre os corpos, isto é, como elas se organizam para o controle das disposições dos hábitos e dos movimentos do corpo. Esse controle dá origem ao que o autor chama de “corpos dóceis”, isto é, adaptados às demandas das formas modernas de produção econômica. O autor ressalta que, embora em qualquer sociedade o corpo tenha sido objeto de investimentos impostos por limitações e obrigações, há nesses esquemas de docilidade, em que o século XVIII teve tanto interesse, aspectos inovadores. Trata, por exemplo, de trabalhar o corpo detalhadamente, exercer sobre ele uma coerção sem folga e ter, como fim principal, um aumento do domínio de cada um sobre seu próprio corpo. Para Fairclough (2001), embora a disciplina seja uma tecnologia para lidar com as massas, ela funciona de forma altamente individualizada na medida em que isola, focaliza e assujeita cada indivíduo aos mesmos procedimentos normalizadores. É a partir dos séculos XVII e XVIII, respectivamente, que os processos disciplinares se tornaram fórmulas gerais de dominação centrada no corpo

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como máquina e interligando-se, posteriormente, ao corpo-espécie. Esta grande tecnologia de duas faces - anatômica e biológica, individualizante e especificante - é direcionada à administração dos corpos e à gestão calculista da vida, abrindo a era de um “biopoder” (Foucault, 2005a). No corpo como máquina, a administração dos corpos: seu adestramento e sua integração em sistemas de controle eficazes, assegurados por procedimentos de poder disciplinar. No corpo-espécie, a gestão calculista da vida: a proliferação, o nascimento e a mortalidade, assumidos mediante uma série de intervenções e regulações da população. Essas duas direções são articuladas na forma de agenciamentos concretos que constituíram a grande tecnologia do poder no século XIX, que irá investir sobre o corpo, a saúde, as maneiras de se alimentar, de morar, as condições de vida e todo o espaço da existência. Um poder dessa natureza tem de qualificar, medir, avaliar, hierarquizar e operar em torno da norma. Nele “a instituição judiciária se integra cada vez mais num contínuo de aparelhos (médicos, administrativos etc.) cujas funções são sobretudo reguladoras” (Foucault, 2005a, p.135). A disciplina é a técnica específica de um poder que toma os indivíduos, ao mesmo tempo, como objetos e instrumentos de seu exercício. Trata-se de um poder discreto, modesto e permanente, que se deve “ao uso de instrumentos simples: o olhar hierárquico, a sanção normalizadora e sua combinação num procedimento que lhe é específico, o exame.” (Foucault, 2006, p.143). O exame introduz a produção de registros sobre as pessoas, tornando-as objetos descritíveis, analisáveis e sujeitas à manipulação, para que, com base no levantamento de suas individualidades, se chegue às generalizações sobre populações, médias e normas. Para Fairclough (2001), no exame se incluiria a produção de registros por meio de exames médicos, exames educacionais e muitas variedades de entrevistas. Sua sanção normalizadora não se destina à expiação ou à repressão, ela põe em funcionamento as operações distintas de: “relacionar os atos, os desempenhos, os comportamentos singulares a um conjunto, que é ao mesmo tempo campo de comparação, espaço de diferenciação e princípio de uma regra a seguir” (Foucault, 2006, p.152). Segundo o autor, o próprio sistema de classificação vale como recompensa ou punição. No exame, se reúnem a demonstração de força, o estabelecimento da verdade e os jogos de perguntas e respostas sob um mecanismo que une uma formação de saber a uma forma de exercício do poder. O autor ressalta que o poder nem sempre deve ser descrito como algo negativo. “Na verdade o poder produz; ele produz realidade; produz campos de objetos e rituais da verdade. O indivíduo e o conhecimento que dele se pode ter se originam nessa produção” (Foucault, 2006, p.161). O aconselhamento na prevenção do HIV pode ser visto como uma estratégia de poder disciplinar e de regulação da população, na medida em que é regido por diretrizes e procedimentos básicos, estabelecidos pela PNDST/AIDS, e que interpela os sujeitos, em vários momentos, com o uso de mecanismos reguladores e corretivos. As etapas de pré e pós-teste são realizadas compulsoriamente determinando que o sujeito/corpo assista a um atendimento coletivo, comumente denominado “palestra” e seja,

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posteriormente, investigado sobre sua vida particular, fornecendo detalhes de sua prática sexual e sobre os riscos por ele atribuídos a seu(s) parceiro(a)s. Ao responder às questões da ficha de Sistema de Informação do MS, os usuários são constituídos como sujeitos/casos descritíveis, analisáveis e generalizáveis. São classificados, por exemplo, por meio de um recorte populacional, como pertencentes à população geral ou a outros grupos específicos, como os de confinados, caminhoneiros, trabalhadores do sexo e homens que fazem sexo com homens. Existe, ainda, a identificação/ classificação pelo relato quanto ao número e tipo de parceiros sexuais, se homens, mulheres ou ambos, e não exclusivamente pelo tipo de exposição ou situação de vulnerabilidade. Sob esse aspecto, o aconselhamento realizado nos serviços de testagem parece também influenciado pela técnica da confissão. Nele, existe uma instância que requer a confissão, que avalia os riscos de infecção pelo HIV e que “propicia a reflexão sobre valores, atitudes e condutas, incluindo o planejamento de estratégias de redução de risco” (Brasil, 1999a, p.11). Para Foucault (2005a), a prática de aconselhamento está associada, em grau significativo, à técnica da subjetivação da confissão, na medida em que ela é usada para trazer o interior das pessoas para dentro do domínio poder-saber. Segundo o autor, a confissão, no Ocidente, passou a ser uma técnica altamente valorizada para produzir a verdade e permitir esse mergulhar em si mesmo; e falar, especialmente, sobre o sexo, ao ser colocado como um campo de alta fragilidade patológica, superfície de repercussão para outras doenças e como centro de uma nosografia própria: do instinto, das tendências, da imagem, do prazer e da conduta. A obtenção da confissão e seus efeitos são recodificados na forma de operações terapêuticas e intervenções médicas, revelando-se indispensável ao diagnóstico e à cura (Foucault, 2005b). Originalmente, a confissão era uma prática utilizada na religião, se estendendo, posteriormente, à medicina, à educação, às relações de família, às variedades de aconselhamento, aos relacionamentos amorosos, e assim por diante. Ela ganhou status científico no século XIX, combinando-se ao exame para uso em interrogatório, no questionário exato e na hipnose. A confissão é como um ritual de discurso onde o sujeito que fala coincide com o sujeito do enunciado; é também um ritual que se desenrola numa relação de poder, pois não se confessa sem a presença ao menos virtual de um parceiro, que não é simplesmente o interlocutor, mas a instância que requer a confissão, impõe-na, avalia-a e intervém para julgar, punir, perdoar, consolar, reconciliar. [...] Produz em quem a articula modificações intrínsecas: inocenta-o, resgata-o, purifica-o, livra-o de suas falhas, liberao, promete-lhe a salvação. (Foucault, 2005a, p.61)

Segundo Giddens, no entanto, é incorreta a associação da terapia e do aconselhamento à técnica da confissão e considerá-la como um processo que surge como uma intrusão determinada e direta do “poder-conhecimento” na

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organização social, defendida por Foucault. Sem negar a conexão com o poder, o autor prefere considerá-la “como um fenômeno de reflexividade institucional em constante movimento” (Giddens, 1993, p.39). Para esse autor, a expansão da reflexividade institucional é uma característica distintiva das sociedades modernas e é fundamental seu caráter “aberto” da auto-identidade e a natureza reflexiva do corpo. Isso proporciona um ímpeto básico às mudanças que ocorrem nos contextos pessoais, e também globais, da ação. Não se trata de um processo mecânico ou necessariamente controlador. O eu é, para todos, um projeto reflexivo/ interrogativo mais ou menos contínuo do passado, presente e futuro. “É um projeto conduzido em meio a uma profusão de recursos reflexivos: terapia e manuais de auto-ajuda de todos os tipos, programas de televisão e artigos de revistas” (Giddens, 1993, p.41). O aconselhamento realizado nos CTA pode também ser considerado como uma forma de utilização da “tecnologia leve” que, segundo Merhy et al. (1997), estaria direcionada aos processos de gestão do cuidado e de reestruturação produtiva do setor saúde. No território dessas “tecnologias leves”, seria priorizada a produção de vínculos, acolhimento e autonomização nas decisões dos usuários. Para Deslandes (2005), haveria ainda uma gestão de processo de trabalho voltada à utilização da tecnologia de escuta e de negociação das regras comportamentais e organizacionais, trazendo a idéia da humanização e de melhoria da qualidade de atendimento. O termo humanização é empregado no SUS como uma nova práxis, fundamentada na valorização dos diferentes sujeitos implicados no processo de produção de saúde – usuários, trabalhadores e gestores (Deslandes, 2005; Brasil, 2004b). A humanização é vista como uma capacidade de articular os avanços tecnológicos com o bom relacionamento, com o objetivo da melhora na qualidade dos serviços prestados em saúde (Deslandes, 2005). Segundo a autora, a construção desse olhar ampliado exige uma mudança cultural e estrutural que inclua a incorporação das “tecnologias leves” no arsenal dos saberes e competências de saúde, na valorização/reconhecimento das expressões, expectativas e demandas dos usuários do serviço. Na visão de Fairclough (2001), o aconselhamento é altamente ambivalente, com orientações contraditórias para a dominação e emancipação. Para Foucault (2005a), existe uma ‘polivalência tática dos discursos’, que permite que discursos diferentes e até contraditórios possam existir dentro de uma mesma estratégia. Para esse autor, “o discurso veicula e produz poder; reforça-o mas também mina, expõe, debilita e permite barrá-lo” (Foucault, 2005a, p.96). É importante ressaltar que, independentemente da forma com que cada um desses autores representa o aconselhamento, existe, nessa prática, toda uma política de intervenções permanentes em nível do corpo, das condutas, da saúde e da vida quotidiana em sua realização, que sinaliza para a necessidade de analisar seus efeitos enquanto prática ideológica-discursiva. Isso sugere que existe uma relação dialógica entre os sujeitos sociais e os processos constitutivos do discurso. Assim, os sujeitos são capazes de

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CONSIDERAÇÕES SOBRE O DISCURSO DO ACONSELHAMENTO...

resistir, interferir e negociar com os variados tipos de discursos materializados nessa interação. Considerações finais Identificar a formação dos discursos sobre a AIDS, a que necessidades eles responderam, como se modificaram e se deslocaram, tem importância central para se compreender a prática do aconselhamento. O deslocamento do conceito de grupo de risco para o de comportamento de risco, chegandose à noção de vulnerabilidade, resultou na construção do aconselhamento como uma alternativa para o enfrentamento da infecção pelo HIV. Enquanto prática, o aconselhamento contempla temas importantes como a tecnologização, a reflexividade, o diálogo, o respeito e a confiança. Nesse contexto, parece, de fato, existir nele um jogo de ambigüidades entre os sistemas democrático e coercitivo, conjugando modos informais e regulatórios. Isto porque, para atingir seus objetivos de prevenção e promoção da saúde, ele, muitas vezes, se revela como o próprio ato de aconselhar no sentido normalizador de condutas. Em outros momentos, mostra-se como uma prática de tendência à eliminação de marcadores explícitos de poder, pautada em prerrogativas éticas, humanistas e democráticas. Como propósito institucional, trata-se de uma estratégia de atenção integral direcionada ao fomento da autonomia e do protagonismo dos sujeitos no processo de produção de saúde e de prevenção ao HIV/AIDS. Sob outro aspecto, o discurso do aconselhamento parece trazer a ambigüidade típica de uma sociedade fragmentada e, portanto, complexa no sentido da sua não homogeneidade ou contradição. Nesse contexto, pode-se pensar a complexidade do aconselhamento na prevenção do HIV como uma grande engrenagem em que diferentes discursos podem existir dentro de uma mesma estratégia, conjugando modos liberadores e disciplinares. Isso significa que essa própria ambigüidade pode revelar um potencial de mudança frente às discussões que envolvem a autonomia dos sujeitos na prevenção das DST/HIV/AIDS. Compreender o aconselhamento sob o ponto de vista dessa ambigüidade remete aos questionamentos: como os usuários do serviço passam por esta experiência que coaduna aspectos democratizantes e coercitivos? Quais os significados atribuídos por eles ao aconselhamento realizado? O que o caráter confessional, de informalidade e diálogo, assim como os aspectos disciplinar e normativo têm em comum com os apelos e as características desses usuários? Responder a essas perguntas nos coloca diante de um caminho ainda pouco investigado, que se pretende abordar em futuros estudos. Para se abrir espaço à reflexividade, com vistas às transformações propostas no campo preventivo, é fundamental que se compreenda que os objetivos e diretrizes inerentes à prática do aconselhamento necessitam de respaldo no outro, a quem a proposta é dirigida.

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Agradecimentos A Claudia Natividade, do Instituto Mineiro de Saúde Mental e Social (Albam) de Belo Horizonte, pela contruibuição teórica. Ao professor Renarde Freire Nobre, do Departamento de Sociologia e Antropologia da UFMG, e Luiz Carlos Brant Carneido, da Interfaz Promoção da Saúde, pela leitura crítica do texto.

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SOUZA, V.; CZERESNIA, D.

SOUZA, V.; CZERESNIA, D. Consideraciones sobre los discursos de asesoramiento en los centros de pruebas anti-HIV. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.531-48, set/dez 2007. El artículo analiza la incorporación de la práctica de asesoramiento en los centros de pruebas anti-VHI, como consecuencia de la construcción discursivo-social del SIDA, en el contexto de la modernidad tardía y a partir de la propuesta expresada por el Programa Nacional de DST/ SIDA brasileño. Tomándose como principal referencia analítica las influencias globales del proceso de democratización de discursos y prácticas modernas contextuadas por Fairclough. Se utiliza también como referencia teórica la evolución de los discursos preventivos transmitidos desde la identificación de la infección y de las tecnologías de poder disciplinar y de confesión. El asesoramiento contempla temas importantes como promoción tecnológica, reflexividad y diálogo; identificándose en él un juego de ambigüedades entre los sistemas democrático y coercitivo, conjugando modos liberadores y disciplinarios. Comprender el asesoramiento de esta ambigüedad genera cuestionamientos aún poco investigados. Es necesario pues entender la práctica del asesoramiento desde la perspectiva del usuario a quien se dirige la propuesta. PALABRAS CLAVE: Aconsejar. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Educación en Salud.

Recebido em 11/08/06. Aprovado em 15/08/07.

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Gênero eprodutiv a e vida cotidiana Gênero,, saúde rreprodutiv eprodutiva em uma experiência de pesquisa-ação com jov ens da Maré, Rio de J aneiro* jovens Janeiro Regina Simões Barbosa 1 Karen Giffin2

BARBOSA, R.S.; GIFFIN, K. Survey and action on gender, reproductive health and daily life with youngsters in Maré, Educ. v.11, n.23, p.549-67, set/dez 2007. Rio de Janeiro. Interface - Comunic., Saúde, Educ.,

This article presents a conceptualization of action research which articulates Paulo Freire’s pedagogy with feminist methods of consciousness-raising. It aims to contribute to wider comprehension of the problems which affect Brazilian youth by presenting questions of daily life as they are experienced by young men and women who live in the Complexo da Maré, an extensive area of favelas in the city of Rio de Janeiro. These questions were identified through a process of action research which articulated young people in consciousness-raising groups that adopted the ‘generating themes’ of gender identity, sexuality and reproductive health. These themes were connected to other significant questions which gradually emerged from the wider sociocultural and political dimensions that affect the lives of young people, particularly those who live in contexts of poverty, violence and exclusion from basic rights. An attempt is made to conceptually and empirically consolidate an outlook that transversalizes gender in social class and a paradigm of knowledge that legitimates new subjects of knowledge who are engaged in transformative social action. KEY WORDS: Youth. Reprodutive health. Research-action. Citizenship. O artigo apresenta uma conceituação da pesquisa-ação que articula a pedagogia de Paulo Freire e a proposta reflexiva e prática do movimento de mulheres. Pretende contribuir para ampliar a compreensão dos problemas que afetam a juventude brasileira com base nas questões de vida e saúde vivenciadas por jovens – rapazes e moças – moradores de uma área favelada da cidade do Rio de Janeiro. Estas questões foram captadas por meio de um projeto de pesquisa-ação que aglutinou jovens em grupos de reflexão-ação que adotavam, como temas geradores, a identidade de gênero, a sexualidade e a saúde reprodutiva. Esses temas iam gradativamente se conectando a outras questões significativas que emergiram das dimensões socioculturais e políticas mais amplas que afetam a vida dos jovens, particularmente daqueles que vivem em contextos de pobreza, violência e exclusão de direitos. Buscou-se consolidar, conceitual e empiricamente, o enfoque que transversaliza gênero na classe social e o paradigma de conhecimento que legitima um novo sujeito de conhecimento engajado na ação transformadora. PALAVRAS-CHAVE: Juventude. Saúde reprodutiva. Pesquisa-ação. Cidadania.

Projeto desenvolvido entre 2002 e 2004, pelo Laboratório de Gênero e Saúde do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva/NESC, UFRJ, e Núcleo de Gênero e Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública/ENSP, Fiocruz, com apoio da Fundação Ford e CNPq. Equipe de campo: Lucia Baptista (coordenadora de campo), Luis dos Santos Costa, Cristina Cavalcanti (pesquisadora), Baldinir Bezerra da Silva, Miriam Andrade Silva Afonso e Sinésio Jefferson Andrade Silva. 1 Psicóloga; doutora em Saúde Pública; professora, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro, RJ. <regina@iesc.ufrj.br> 2 Socióloga; pós-doutora em Sociologia; professora, departamento de Ciências Sociais, Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ. <karengi@ensp.fiocruz.br> *

1 Praça Jorge Machado Moreira (Praça da Prefeitura), nº 100 Cidade Universitária - Ilha do Fundão, RJ 21. 941-598

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Introdução Este artigo pretende contribuir para ampliar a compreensão dos problemas que afetam a juventude brasileira por meio da análise das questões de vida e saúde vivenciadas por jovens – rapazes e moças – que vivem no Complexo da Maré, área favelada situada na Zona Norte da cidade do Rio de Janeiro. Essas questões foram captadas e visibilizadas por intermédio de um projeto de pesquisa-ação voltado para a população jovem que reside nessa imensa e problemática região do Rio de Janeiro3. Os temas geradores que deflagraram o processo de reflexão-ação entre os jovens foram as identidades de gênero, a sexualidade e a saúde reprodutiva. Porém, no enfoque de pesquisa-ação aqui adotado, esses temas foram paulatinamente se conectando a outros, que emergiram das dimensões socioculturais e políticas mais amplas que afetam a vida dos jovens, particularmente daqueles que vivem em contextos de pobreza, violência e exclusão de direitos de cidadania. Buscou-se consolidar, conceitual e empiricamente, a transversalidade do gênero na classe social e raça/etnia, numa perspectiva geracional.

O Projeto de Pesquisa “Jovens, Saúde e Vida Cotidiana: uma proposta de pesquisaação”, foi julgado e aprovado para execução pelo Comitê de Ética em Pesquisa do NESC/UFRJ.

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Conceitos e metodologia: gênero e pesquisa-ação O objetivo do projeto foi promover, por meio da perspectiva de gênero, a saúde sexual e reprodutiva de jovens que vivem em contextos de pobreza. Estes foram os “temas geradores” que deflagraram - e se entrelaçaram a - outros temas trazidos pelos próprios jovens e relacionados às difíceis questões que afetam suas vidas e de suas comunidades. Tal enfoque - e tal percurso - advém de uma compreensão da dimensão de gênero que, ao invés de tomá-lo como uma instância que determina, por si só, diferenciais de vulnerabilidades entre homens e mulheres, o entrelaça e o dialetiza com outras identidades sociais, especialmente aquelas referidas a classe social, raça/etnia e geração (Giffin, 2002; Simões Barbosa, 2001; Kergoat, 1996; Saffioti, 1992). Esta interpretação, relacional e transversal, advoga que o gênero se constitui, se amalgama e se concretiza em determinadas circunstâncias materiais – econômicas, sociais, políticas, culturais e geracionais. Portanto, refuta-se a existência de ‘Homens” e “Mulheres” tomados como categorias universais e propõe-se a analisar homens e mulheres situados em condições concretas de vida relacionadas, sobretudo, às suas inserções por classe social, raça/etnia e geração4. Tendo em vista esta perspectiva, como podemos nos restringir ao debate sobre identidades de gênero, sexualidade e saúde reprodutiva sem associar e interligar essas questões aos direitos a uma vida digna, ou sem questionar uma sociedade que exclui esse contingente da população jovem do acesso a direitos elementares, como o “direito de ir e vir”?5 Como despertar a auto-estima, e o correlato desejo de se proteger das DST/AIDS, entre jovens que, ao pleitearem um emprego, não podem declarar seus endereços de moradia sob pena de serem sumariamente descartados? Como falar de sexo, amor e cuidado (auto e mútuo) num contexto de violência social em que forças institucionais e “paralelas” torturam e matam jovens por motivos absolutamente fúteis?

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As questões associadas à discriminação racial emergiram no campo e foram trabalhadas nos grupos, mas não foram incorporadas enquanto dimensão de análise, devido às nossas limitações ideológicas nesse campo.

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Qualquer jovem da Maré pode ser sumária e friamente assassinado pelo simples fato de residir em determinada localidade e circular em comunidade vizinha controlada por uma facção inimiga.

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A pesquisa-ação (PA), por seu lado, filia-se a uma vertente epistemológica e metodológica que parte do questionamento radical do positivismo, paradigma de conhecimento que aspira à objetividade, neutralidade e universalidade. Apesar das polêmicas que envolvem este campo (Hollanda, 1993), e concordando com Reason (1994), situamos a pesquisa-ação como “pesquisa do novo paradigma”, onde a produção de conhecimento está intrinsecamente conectada à construção do sujeito do conhecimento e à ação transformadora. Afinal, uma proposta epistemológica, conceitual e metodológica que advoga a participação ativa, enquanto sujeitos do conhecimento, daqueles que, tradicionalmente, são tomados como “objetos”, coloca-se em outra perspectiva no que se refere ao que é o conhecimento (sua natureza), quem pode produzi-lo (sujeito de conhecimento) e com que finalidade (reproduzir a sociedade atual ou transformá-la). Portanto, a pesquisa-ação, tal como aqui concebida, pretende gerar, com e pelos sujeitos pesquisados, novos conhecimentos e ações coletivas que buscam transformar uma sociedade profundamente marcada pelas desigualdades e injustiças sociais. O modelo de PA desenvolvido por nosso projeto é caudatário de duas vertentes que detêm profundas afinidades conceituais, pedagógicas e metodológicas: a pedagogia de Paulo Freire e a proposta educativa praticada pelo movimento de mulheres. A primeira vertente parte do preceito de que ‘educar não é transferir conhecimentos’, mas uma relação de troca, permanente diálogo e profundo respeito entre educador e educando, em que ambos ensinam e aprendem. Neste sentido, relativiza a importância do saber formal e valoriza o saber popular e os conhecimentos adquiridos nas experiências práticas da vida cotidiana. Nesta perspectiva, a própria apreensão de conhecimentos formais está conectada a processos que articulam a racionalidade às dimensões afetivas, culturais, morais, coletivas e históricas. Assim, ensinar pressupõe uma convivência amorosa e uma postura curiosa e aberta dos educadores para com os educandos, e, ao mesmo tempo, uma atitude problematizadora que os instiga a se assumirem enquanto sujeitos sociohistóricos do ato de conhecer (Freire, 1996). A finalidade última da educação, na visão freireana, é a libertação de todos os oprimidos e explorados do sofrimento, da discriminação e da opressão que advêm das iniqüidades e injustiças sociais, entre as quais as desigualdades de gênero. A consciência das mulheres sobre sua opressão é antiga na história humana. Porém, é somente na década de 1960 que se reconstitui um movimento social de mulheres com o propósito de lutar por relações igualitárias entre os gêneros. Neste processo, emerge a necessidade de formulação teórica que explique a opressão feminina e fundamente as bases das transformações sociais e culturais almejadas pelas mulheres. Assim, o conceito de gênero vem se contrapor à explicação que justifica o papel de inferioridade social da mulher em função de seu papel na reprodução biológica, denunciando que este lugar de submissão tem causas históricas, políticas, sociais, econômicas e culturais definidas e pode ser, portanto, transformado. Epistemologicamente falando, os estudos de gênero emergem da experiência de reflexão coletiva de mulheres sobre seus corpos, emoções e vivências

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enquanto mulheres mulheres. Essa trajetória, que vai do concreto para o abstrato, do corpo para a razão, do afeto para as idéias, levou as mulheres a questionarem, entre outros pilares da ciência ocidental, a própria racionalidade dicotômica do conhecimento que, ao separar razão e emoção, teoria e prática, sujeito e objeto de conhecimento, apresenta uma ciência neutra e descomprometida com a transformação social. Os grupos de reflexão que deram origem ao movimento feminista são uma expressão do processo de contestação da ordem vigente e da possibilidade de reconstituição da auto-identidade. Nesses grupos, o compartilhamento coletivo das experiências privadas permitiu a desnaturalização das ideologias de gênero que, historicamente, encobrem a construção social das identidades masculina e feminina e, assim, a reprodução de hierarquias sociais. A percepção de que a própria auto-identidade é coletivamente construída e, portanto, passível de transformação coletiva, foi expressa no lema ‘o pessoal é político’ e na nova auto-identidade política e científica das mulheres (Giffin, 2006, 1999, 1995). No campo das práticas educativas, as propostas do feminismo e da pedagogia da libertação freireana, na medida em que representam pontos de vista de explorados e oprimidos, guardam profundas afinidades. Em última análise, ambas almejam a construção de caminhos que apontem para a superação das desigualdades sociais – o que inclui as relações entre homens e mulheres – na direção de um mundo justo, fraterno e solidário (Simões Barbosa, 2001a). O desenho metodológico do projeto: grupos de reflexão de gênero Com base no referencial apresentado, e apoiados em nossas experiências anteriores6, desenvolvemos e implementamos uma proposta de reflexão-ação em grupos de reflexão de gênero (GRG) direcionados para os jovens da Maré. A proposta consistiu, primeiramente, no recrutamento preferencial (mas não exclusivo) de jovens que já atuassem como “agentes sociais” em suas comunidades, tendo por objetivos potencializar o papel de “facilitador de reflexões” desses jovens e constituir e/ou fortalecer redes sociais de jovens que tivessem como eixo a luta por direitos de cidadania para a juventude brasileira. Após a constituição inicial de um grupo de jovens, esses eram convidados a escolher, já em processo de grupalização, os temas que consideravam mais significativos para si e suas coletividades. Os temas eram escolhidos em meio a intensos debates, reflexões e vivências, coordenados pelos facilitadores da equipe. Iniciava-se, assim, um processo de várias etapas que, para fins didáticos, podemos caracterizar como: estranhamento, problematização e desnaturalização do cotidiano, reflexão crítica e definição coletiva de ações/atuações. As oficinas, mais que um conjunto de atividades lúdicas que incluíam jogos, dinâmicas e outros exercícios grupais, pretendiam promover o crescimento do grupo, captando e trabalhando reflexivamente suas demandas e necessidades, desenvolvendo a auto-estima, habilidade comunicativa e capacidade de realização de ações, de curto e médio prazos, voltadas para a coletividade.

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Projetos de pesquisa “Mulheres de Periferia Urbana: construindo um modelo de intervenção para a prevenção das DST/ AIDS” (NESC/UFRJ, apoio PN DST/AIDS – MS) e “Participação Masculina na Esfera da Saúde Reprodutiva: uma proposta de pesquisa-ação” (NESC/ UFRJ e ENSP/Fiocruz, apoio Fundações Ford e MacArthur); ver também Valladares et al., 1987.

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Os jovens participantes do projeto reconheceram amplamente que a metodologia reflexiva, por eles vivenciada e, posteriormente, por eles incorporada na atuação com outros grupos comunitários, era muito diferenciada do modelo educativo tradicional. Como alguns declararam, “fazer oficina”, “promover reflexão” é bem diferente de “dar palestra” ou ensinar aos outros o que é “correto”, tal como na perspectiva normativa tradicional. Alguns depoimentos sinalizam quanto esses jovens podem se transformar, de objetos, em sujeitos da reflexão/ação transformadora: ... em diversas oficinas [de outros projetos] em que participei, nenhuma delas foi apresentada ou ministrada por pessoas da mesma faixa etária que eu, que entendesse e falasse a linguagem dos jovens presentes. Apesar de expor muito bem as informações, eu não sentia que falavam diretamente comigo, pois o assunto mais abordado, que é que temos que usar preservativo, vinha sempre como imposição e não por uma opção de sexo seguro. ... no projeto X [outro projeto social da Maré], o grupo foi capacitado pra ser multiplicador. Nosso trabalho era repetir o que tínhamos aprendido. ... eu acho que isso é que faz a diferença de vocês [projeto de pesquisaação] em relação aos outros grupos. Estou descobrindo aqui que não basta dar o recado, tem que fazer pensar, relaxar, refletir. Nos outros grupos, as pessoas ficam falando o tempo todo, e a gente fica só ouvindo. Eu quero aprender a fazer oficina, não é aula. ...aqui eu aprendi muita coisa, e já repito com meu grupo as reflexões que a gente faz aqui.

Particularmente no trabalho com jovens, é de fundamental importância considerar os campos da cultura, arte e das expressões criativas para a construção de pontes entre o saber formal e o saber prático e a elaboração coletiva de valores éticos que fortaleçam a noção e o sentimento de pertencimento social e cidadania (Simões Barbosa & Giffin, 2005). A imaginação, o pensamento e as sensações dos jovens foram trabalhados por meio de diversas formas de expressão criativa: desenho, recorte e colagem, som, movimentos, expressão corporal, música, dança, dramatizações etc. Os trabalhos corporais facilitaram não só a interação do grupo como, também, a expressão de sentimentos. A utilização de jogos teatrais e exercícios corporais na maioria das oficinas foi o recurso mais eficaz para lidar com as complexas questões trazidas pelos jovens. Se, por um lado, alguns deles se sobressaíam pela agitação - falando muito, monopolizando as atenções - outros se caracterizavam pelo desânimo, pela dificuldade de concentração, por um ou outro olhar distante, descrente. Esse tipo de postura parece estar associado a um sentimento de impotência diante da realidade vivida e à desesperança em relação a qualquer possibilidade de mudança. Freire já alertava para uma ideologia fatalista, imobilizante, típica do discurso neoliberal, que insiste em convencer-nos de que nada podemos

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contra a realidade social que, de histórica e cultural, passa a ser vista como “quase natural” (Freire,1996, p.21). Dessa forma, o trabalho educativo-reflexivo foi encaminhado no sentido de possibilitar o estranhamento e a problematização de conceitos e valores alicerçados numa visão conformista da realidade. O levantamento de dados que alguns grupos elaboraram e realizaram com outros jovens da comunidade atuou como um exercício de expansão da capacidade de ver o mundo à sua volta e perceber os espaços em que podem estar atuando de forma crítica e transformadora. Ainda segundo Freire, faz-se necessário que o indivíduo estabeleça esse contato com sua situação existencial, concreta, presente e a estabeleça como problema que, por sua vez, o desafia e, assim, lhe exige resposta, não só no nível intelectual, mas também no nível de ação (Freire, 1981). Desencadeadas pelas vivências, as reflexões coletivas em torno de diferentes pontos de vista, no intercâmbio de experiências dentro do grupo, favoreceram a comunicação entre os jovens e entre esses e seu entorno sociofamiliar: saber ouvir, saber falar, defender posições e buscar consensos são aprendizados que tendem a ser reproduzidos no convívio familiar e comunitário dos jovens, como reconhecido por muitos participantes: ... eu mudei muito desde que comecei a freqüentar essas reuniões. Estou mais responsável. As pessoas notam. ... o que mudou foi na minha vida familiar. Antes eu só escutava, e eles falavam, falavam ... Agora eu falo também. Descobri que minha opinião tem valor. ...eu, como os outros colegas, aprendi a ouvir mais os outros, a fazer as pessoas pensar a respeito dos problemas da sociedade: violência, tráfico, desigualdade social ...ver que, se cada um fizer a sua parte...o país, quem sabe o mundo, pode ser bem melhor. ...entendi que esse trabalho ajuda a gente a se comunicar melhor. Comunicação é muito importante.

O projeto previu, inicialmente, a constituição de um grupo de jovens por semestre, o que totalizaria, ao final de dois anos, quatro grupos (atuando de forma entrelaçada). O tempo de trabalho previsto para cada grupo era de cinco meses, totalizando cerca de vinte oficinas por grupo. Os encontros semanais tinham duração média de três horas, dependendo da disponibilidade do grupo e das condições locais. O término do grupo deveria ser, preferencialmente, marcado por um projeto de atuação individual e/ou grupal. Foi previsto que cada grupo se incorporaria aos grupos subseqüentes, neles atuando como multiplicadores (com o acompanhamento dos facilitadores da equipe). Contudo, condições favoráveis e desfavoráveis influenciaram os rumos que o projeto tomou. No sentido favorável, constituímos, ao longo de dois anos, sete grupos, totalizando cerca de oitenta jovens, ultrapassando largamente a meta inicial. Esse fato nos revela o enorme interesse que propostas deste tipo

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despertam entre os jovens que vivem nesse contexto de tão escassas oportunidades de (auto)desenvolvimento. Considere-se que nosso projeto, ao contrário da maioria dos outros, não oferecia remuneração aos participantes. Como criticamente observou uma facilitadora de nossa equipe, também moradora da Maré, ao responder a uma dirigente de ONG local, que nos cobrou por não apresentarmos “produtos” culturais (em geral, performances artísticas) resultantes do projeto: “nós não temos ‘produtos’ para oferecer [no mercado cultural], nós produzimos ‘consciência crítica’,” algo não palpável e perceptível para olhares mais identificados com o consumo, que inclui uma certa “glamourização” da cultura da favela, tal como atualmente promovido pela indústria cultural cinematográfica e televisiva (Rede Globo, por exemplo). No segundo aspecto, constatamos, muitas vezes impotentes, que alguns grupos se desorganizaram e/ou se dispersaram em função dos muitos e tensos momentos de confronto armado nas comunidades da Maré. Em alguns momentos mais críticos, alguns grupos pararam de se reunir. Em outros, a equipe conseguiu deslocar, temporariamente, as oficinas para o campus da UFRJ. Houve dois acontecimentos dramáticos que atingiram, direta e indiretamente, dois participantes do projeto: tanto a mãe quanto um dos rapazes de um dos grupos foram acidentalmente baleados. Esses fatos abalaram profundamente os jovens desses grupos, o que exigiu da equipe total empenho, carinho e solidariedade para que eles, revoltados com o mundo injusto e violento que aí está, não abandonassem o projeto. Cabe lembrar que esses dramáticos fatos ocorreram após a criação, pelos jovens, do esquete “Maré, por que não?”, em que procuravam significar positivamente a sua comunidade de pertencimento. Em nossas discussões de equipe, avaliando relatos e resultados das reflexões dos grupos, ficou evidenciada a urgência da criação de ferramentas concretas para viabilizar uma outra política de segurança pública. Alguns depoimentos de jovens participantes dos grupos apontam e denunciam as graves questões vivenciadas pelos moradores da Maré, particularmente os mais jovens: No outro dia, meu filho me pediu prá comprar uma arma prá ele brincar: [o filho] ‘Os meninos lá da rua tem, mãe’ ...[a mãe] ‘Arma machuca, meu filho’ ... [o filho] ‘Machuca não, mãe ... Eles tão só brincando’... Na inocência, ele tava falando dos guris que tavam na esquina, brincando com armas de verdade. Como falar com ele sobre violência? Tem só quatro anos... E já tá fascinado pelas armas, de olho nos meninos lá na esquina. É isso que ele vê do portão....

Este depoimento sinaliza quanto as identidades de gênero se constroem intimamente entrelaçadas aos contextos sociopolíticos em que os indivíduos vivem. Neste caso, vemos o fascínio que armas exercem sobre os meninos da favela, significando, simbolicamente, a constituição da identidade masculina hegemônica, associada à força e ao exercício do poder. Como se contrapor a essa situação quando outras oportunidades de auto-realização não estão dadas ou quando o ethos da masculinidade é cada vez mais reforçado nessa direção? (ver, por exemplo, Connell, 1995). Neste sentido, os jovens do projeto expressaram ter consciência da situação que lhes “cassa” seus direitos de cidadania e reivindicaram, além de escola e saúde, o direito de ir e vir, oportunidades culturais e de lazer:

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Deveria haver campeonatos ou incentivos para podermos mostrar nossa arte. Mais esportes para as crianças, desconcentrando um pouco essas atividades da Vila Olímpica.7

Em decorrência desse cenário, tão desfavorável ao cultivo de posturas positivas, de mútua confiança e da solidariedade que impulsionam a ação coletiva, tivemos algumas perdas decorrentes de necessidades de sobrevivência básicas, tais como: busca de emprego para ajudar na renda familiar, falta de apoio familiar e, mesmo, falta de identificação com a proposta. Entretanto, nenhum dos motivos que definiram o afastamento de alguns participantes foi mais doloroso do que vê-los cooptados pelo esquema do narcotráfico - fato que fomos obrigados a assistir, impotentes, e que gerou, na equipe, doloroso sentimento de perda. Os participantes nos reportaram que, pelo menos, três dos jovens que se afastaram já estavam seguramente envolvidos com o narcotráfico. O depoimento abaixo é revelador de algumas das questões implicadas nesta dramática (falta de) opção: O F... não está mais vindo para o Projeto. Acho que ele mudou de turma. Problema de dinheiro. A família tá passando apertado. Acho que ele não segurou a onda. Eu tenho visto ele com os ‘caras’ na calçada.

Da criança que olha fascinada para os meninos armados à adesão ao narcotráfico, passam-se apenas alguns anos, em um período fundamental na formação da identidade individual e social dos indivíduos, tendo a identidade de gênero participação protagonista nesse processo. Portanto, as questões de gênero, tais como aqui concebidas, estiveram perpassando todas as dimensões de vida dos jovens participantes do projeto, confirmando a oportunidade do enfoque transversal para o desvelamento e a compreensão da complexidade da constituição dos sujeitos sociais. Temas geradores e temas gerados por meio da reflexão-ação Como ocorreu em nossa pesquisa-ação com grupos de homens, o projeto a que este artigo se refere iniciou os grupos de jovens no processo reflexivo por intermédio dos temas gênero, sexualidade e saúde reprodutiva que, gradativamente, se agregavam a outros temas identificados e trazidos pelos participantes. Em determinado momento do processo, quando o grupo estava já “grupalizado”, ou seja, já havia estabelecido um “contrato de convivência” que selava o acordo do grupo em torno de valores éticos e normas de respeito entre os integrantes, iniciava-se a escolha dos temas de interesse de cada grupo. Por meio de dinâmicas interativas e participativas, os temas eram identificados e elencados pelo grupo e nele. A dinâmica dos jovens nos grupos apresentou-se com as características próprias dessa faixa etária: euforia, alheamento, mudanças bruscas de humor, exigências de atenção por parte dos facilitadores, etc. Por conta disso, houve muitas mudanças no planejamento das oficinas, o que exigiu da equipe

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Vila Olímpica da Maré, da Prefeitura do Rio de Janeiro.

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constante atenção aos processos que se desenrolavam e, acima de tudo, ‘jogo de cintura’ para o replanejamento de atividades e temas. Diante de uma ampla gama de possibilidades, tivemos de priorizar e imbricar alguns temas que se mostraram mais relevantes. Entretanto, algumas questões centrais, como a identidade de gênero, por exemplo, permearam toda a trajetória do desenvolvimento das oficinas, inclusive os debates sobre violência, saúde, família, cidadania, etc. Alguns temas que assumiram maior relevância para os jovens e que apontaram questões de pesquisa, posteriormente investigadas e aprofundadas,8 estão apresentados a seguir. 1 Gênero, saúde sexual e reprodutiva No decorrer do trabalho, moças e rapazes tiveram a oportunidade de confrontar idéias e (pre)conceitos inerentes às culturas de gênero. A experiência de reflexão em grupos mistos mostrou-se um terreno fértil para emergirem 8 Encontra-se em fase diálogos, tensões, conflitos, controvérsias e, também, consensos. Desta forma, a de conclusão uma pesquisa qualitativa metodologia promoveu reflexão sobre os estereótipos de gênero que permeiam que comparou jovens as relações no cotidiano, estabeleceu sua relação com as condutas sexuais e participantes e não participantes de reprodutivas dos jovens e relacionou a discussão sobre as identidades de gênero projetos sociais em relação aos seguintes com as outras dimensões de vida, na perspectiva transversal. temas, identificados Na dinâmica dos grupos, pudemos observar que, além da participação por meio dos masculina ser mais restrita, o discurso dos rapazes tendia a ser abafado pela processos ocorridos nos GRG: identidade de veemência com que as moças se colocavam em relação às diversas questões gênero, família, debatidas. Percebemos que a ideologia do gênero masculino, forjada, por um violência, drogas, religião, cidadania e lado, na representação do homem provedor e autoridade no âmbito da família política. e, por outro, identificada com o exercício do poder por meio da força na esfera pública, embora ainda exerça grande influência no imaginário masculino, tende a ser confrontada com uma nova realidade, onde a mulher vem ocupando espaços que, até então, não lhe cabiam. Na fala de uma jovem: Hoje em dia, são as mulheres que seguram a onda da família. Vocês, homens, não dão conta nem de vocês mesmos.

Diante desta contradição, não podemos deixar de perguntar: como se sentem os rapazes que vivem nesses contextos? Dadas as dificuldades de emprego dos jovens, não estará esse ‘enfraquecimento’ das possibilidades de ser o ‘provedor’ impulsionando a atração pelo outro ‘poder masculino’ e influindo na massiva adesão desses jovens aos grupos armados? Fica aqui registrada a questão para futuras investigações. Por outro lado, no âmbito das oficinas, enquanto as moças denotaram uma vivacidade surpreendente diante dos desafios de um difícil cotidiano, os rapazes freqüentemente pareciam mais acuados e inseguros diante da nova situação que se apresentava e para a qual não foram preparados. Não se pode deixar de considerar que esses rapazes sofrem uma constante ameaça à sua integridade física e, em muitos momentos, à própria vida, em decorrência da constante violência do tráfico e das forças policiais, o que certamente repercute sobre uma identidade masculina ainda em processo de formação.

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Como proposto, gênero foi uma questão trazida e debatida nos mais diversos momentos dos grupos. O mesmo ocorreu com a saúde reprodutiva. Contudo, foram realizadas oficinas específicas que facilitaram o relato de experiências pessoais e potencializaram novas reflexões em grupo, como a dinâmica do ‘Crachá de Gênero’, que permitiu traçar o perfil dos estereótipos masculino/feminino para, em seguida, problematizá-lo; e a construção do painel “O Mundo do Homem – O Mundo da Mulher”, que abriu intensos debates sobre as relações de gênero. O emocionado depoimento abaixo, de uma jovem participante de um dos grupos, indica a relevância tanto do processo reflexivo para o trabalho educativo quanto de uma escuta acolhedora e compreensiva que possa representar um “porto seguro” nos momentos de turbulências da vida: Naquela hora, durante o exercício de sensibilização, que você mandou levar a mão ao coração, alguma coisa mexeu diferente dentro de mim. Veio na minha mente aquelas meninas que passam grávidas na minha porta. Eu lembro como era a minha cabeça quando fiquei grávida. Eu não sabia pensar. Só sentir. Era muita confusão. Eu sabia de tudo, mas o problema era as coisas que eu sentia ( emoções ), que eu não entendia, não sabia nem como explicar... e como é que eu ia falar disso? Falar disso com quem? Agora, quando a gente faz reflexão aqui no grupo, que a gente fala e escuta as histórias dos outros, é que eu começo a entender melhor como eu era antes e posso entender como essas meninas pensam, e aí aumenta a minha vontade de fazer alguma coisa.

Nessa fala, percebe-se quanto o processo de autoconhecimento e reflexão, metodologicamente falando, é um processo social, no sentido da importância fundamental de se estabelecerem cumplicidades e empatia com o ‘outro’, tradicionalmente tomado apenas como objeto passivo da ação educativa. A nosso ver, essa constatação reforça a propriedade dos GRG, quando se tem como objetivo gerar transformações. A leitura do livro de depoimentos “Palavra de Homem” (Lopes et al., 2001), gerado por nosso projeto de pesquisa-ação anterior, levantou o interesse e a curiosidade dos participantes em relação às posturas diferenciadas de homens e mulheres, particularmente no que diz respeito aos cuidados com a saúde. A partir daí, vários temas foram eleitos para reflexão e debate, tais como: paternidade e filiação, sexualidade, relações de gênero e violência doméstica, entre outros. Vale a pena destacar o processo reflexivo desencadeado pelas dramatizações, criadas e encenadas pelos participantes de um dos grupos, abordando o tema saúde e problematizando as distintas formas como esta é percebida por homens e mulheres. Em uma das dramatizações, foi representada uma situação onde um homem morria em função de sua própria resistência em aceitar que estava doente e precisava procurar tratamento médico. Vale ressaltar que a encenação não descuidou da crítica sobre a precariedade de atendimento nos serviços públicos de saúde, particularmente aqueles voltados para a assistência aos homens. O tocante dessa “encenação” foi a revelação de que a cena montada baseou-se em uma situação real, tal como vivida pelo pai de uma

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participante. A apresentação foi seguida de um caloroso debate., em que os jovens puderam perceber a existência de lacunas no que se refere aos programas de saúde voltados para a população masculina: Tem muito mais revista com informações sobre saúde pra mulher do que pra homem. Os homens parecem que tem vergonha de dizer que está doente. Eu mesmo nunca procurei o Posto de Saúde. Só tem mulher lá. É mais fácil pra mulher falar de suas dores.

Em outro grupo, uma dramatização explorou as dificuldades encontradas pelas mulheres para negociar com seus parceiros o uso da camisinha. Nessa encenação, as mulheres identificam a sedução como o único argumento convincente e não ameaçador. Porém, constatam que, na maioria dos casos, as mulheres terminam por submeter-se à vontade masculina. Na discussão que se seguiu à dramatização, ficou claro para o grupo que, mesmo se tratando de uma encenação, ainda é difícil para as mulheres darem um novo rumo à prevenção de DST/Aids de forma a garantir sua saúde. Houve consenso, entre rapazes e moças, de que a responsabilidade pela prevenção é de ambas as partes, embora se perceba que, na prática, isso (ainda) não ocorre, ficando a responsabilidade maior ao encargo das mulheres. A gente tenta, mas os caras não aceitam. Sei de muitas meninas que transam sem camisinha pra não perder o namorado. Às vezes rola o clima, a menina dá mole, e nem dá tempo de pensar em mais nada. Vai assim mesmo... Acho que todo mundo sabe da coisa, mais isso não garante nada, porque a gente sempre acha que, com a gente, não vai acontecer nada. Se eu disser prá ele usar, ele vai achar que eu ando aprontando... Não é só usar também, tem que ler as instruções, senão arrebenta. Comigo já aconteceu, e eu quase pirei. Camisinha custa dinheiro, e tem cara que fica sem graça de pedir no Posto de Saúde.

Nesses debates, a equipe resgatou e pontuou as conquistas alcançadas pelo movimento de mulheres, particularmente no que diz respeito às políticas públicas de saúde. Porém, não deixou de confrontar as conquistas formais, como aquelas consubstanciadas no Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, com a realidade da assistência pública à saúde das mulheres, ainda muito distante do ideal.

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Portanto, nas calorosas discussões sobre as identidades de gênero e suas relações com o cuidado com a saúde, particularmente a saúde reprodutiva, evidenciamos quanto o referencial transversal proposto permitiu a esses jovens não só problematizarem as identidades de gênero hegemônicas, como fazerem entrecruzamentos críticos entre as políticas de saúde e as várias dimensões de identidades sociais, tanto no plano coletivo quanto no individual, o que inclui a subjetividade. 2 Família Segundo Vasconcelos (1999), para a classe trabalhadora, a família representa um espaço de conformismo e adaptação, mas também de resistência a esta sociedade exploradora e opressora. Contraditoriamente, pode manter e reforçar a subordinação feminina ao mesmo tempo em que procura proteger as mulheres e crianças da violência social. Embora reproduza a dominação masculina, é também um espaço de resistência à subordinação dos homens ao mundo do trabalho. Assegura a reprodução da força de trabalho para o capital, mas garante a sobrevivência material e simbólica da própria classe trabalhadora. É não só núcleo de tensões e conflitos, mas o lugar onde se obtém prazer, afeto e reconhecimento. Como prevíamos, este tema esteve presente em todos os grupos de forma bastante significativa, na medida em que a maior parte dos integrantes ainda está agregada ao seu núcleo familiar de origem; e que a família continua a representar a principal e, às vezes, a única rede de apoio social para esses jovens. O diferencial encontrado ficou por conta das diferentes fases de vida dos jovens nos diversos grupos. Alguns participantes do primeiro grupo, todos muito jovens, criticaram e responsabilizaram as famílias, e também o poder público, pela falta de apoio e estímulo aos jovens. Por outro lado, no segundo grupo, onde vários participantes já haviam constituído suas próprias famílias, esta foi percebida como um espaço de grande importância para apoio e manutenção do equilíbrio dos indivíduos. Após o processo de reflexão, porém, o primeiro grupo passou a relacionar os problemas vivenciados pelas famílias com os problemas que atingem a coletividade e com os quais lidam diariamente, seja na condição de multiplicadores, seja na condição de membros de uma família. Esta visão crítica ficou patente quando, ao refletirem sobre as condições de vida na Maré sob a ótica familiar, os primeiros questionamentos de ordem política começaram a surgir: Percebo que aqui as crianças, na maioria das vezes, crescem muito rápido por causa da responsabilidade que são obrigadas a assumir, ou então porque se envolvem com coisas erradas. Precisamos de mais projetos [sociais] pra beneficiar [também] os pais. Eu estou muito chateada, porque uma das meninas que eu ajudava contraiu AIDS. Estou me sentindo culpada, pois foi justamente no período que minha mãe me proibiu de distribuir as camisinhas para um grupo de meninas prostitutas que eu estava atendendo.

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Ih !!! Se ele tivesse que depender da família, estava perdido. O pai dele é alcoólatra e a mãe dele cheira cocaína. Ele é quem cuida dos irmãos. Faz comida e tudo na casa dele.

Esses depoimentos sinalizam quanto as inúmeras carências às quais esses jovens estão submetidos refletem-se sobre suas famílias e se tornam obstáculos ao cuidado com a saúde, inclusive a reprodutiva. Podemos, também, perceber os entrelaçamentos entre situações estigmatizadas pela sociedade - tal como a prostituição e a adicção ao álcool e às drogas - e o cuidado com a saúde. Ao problematizarem essas questões, os jovens estão potencialmente encontrando caminhos para superá-las, tanto no plano individual quanto em suas atuações como agentes de transformação. Enquanto isso, os participantes do segundo grupo, em que alguns já eram provedores familiares, identificaram a família e a comunidade como células matrizes da construção da identidade social e cidadania. Um lugar no mundo onde as pessoas, mesmo quando em processo de desfiliação (Castel, 1994), podem encontrar reconhecimento, apoio e estímulo para não desanimarem ou desistirem frente a tantas adversidades: A família é o porto seguro de todos nós. A gente não é nada sem a família. Estou aqui para aprender a ajudar aos jovens da comunidade a respeitarem mais a família, pois só assim vão poder ser alguém na vida. Saí do caminho errado porque eu tenho minha família.

Tornou-se visível a importância do sentimento de pertencimento ao grupo familiar na constituição de identidade, já que este possibilita o (re)conhecimento do valor de cada um. As falas explicitaram quanto o pertencimento a um grupo designa aos indivíduos, particularmente os jovens, uma função, um lugar e um sentido de vida, tal como pontuado por Vasconcelos (1999, p.9): A vida familiar constitui um espaço importante para a elaboração de um destino comum, para o amadurecimento de um saber sobre o espaço, o tempo, a memória, para a transmissão de conhecimentos e informações e para a compensação da pouca escolarização com outros aprendizados transmitidos oralmente e por contato.

A importância do pertencimento, que também pode ser visto por seu enfoque negativo, possibilita explicar e justificar a adesão às chamadas “gangues” do tráfico de drogas que, mesmo por meio do antagonismo, proporcionam a gratificação pela inclusão numa comunidade de pares. No contexto de falta de oportunidades a que está submetida grande parte dos jovens brasileiros, é possível compreender como, às vezes, ser bandido é melhor que ser ninguém, quando não se encontra espaço propício para a construção da identidade, inclusive a de gênero.

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Assim, a discussão desta temática e as questões que emergiram dos processos reflexivos nos permitem relacionar a construção das identidades de gênero às relações familiares e ao contexto social mais amplo, onde o sentimento de pertencimento se mostra de extrema relevância. 3 Identidade e cidadania Morar na Maré traz para os jovens “mareenses” um profundo sentimento de desconforto - um misto de vergonha, raiva e revolta - em decorrência do forte preconceito que existe em relação aos moradores de favelas. Na maioria das fichas de identificação,9 os jovens colocaram como endereço o bairro Bonsucesso, sem mencionar a Maré. Como nos confirmaram depois, esta estratégia é freqüentemente utilizada como forma de se protegerem do preconceito e da discriminação. É evidente que tal condição afeta negativamente sua auto-estima e é tão relevante que, como veremos, acompanhará e norteará todas as discussões seguintes. Mesmo assim, puderam perceber e falar da Maré, comunidade onde nasceram e se criaram, com positividade, carinho e esperança de que as coisas possam mudar. Os participantes preenchiam um “retrato inicial”, fornecendo alguns dados sociodemográficos e familiares e respondendo a algumas perguntas relacionadas à saúde e às suas motivações para participar do projeto.

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Existe beleza na Maré assim como existe muito preconceito lá de fora. Precisamos ter outra visão da favela. O povo aqui é muito unido. Mesmo assim, deveria haver mais união e prevenção. Fico triste com todas essas coisas que acontecem aqui. Aqui é muito bom, as pessoas são legais. Pena é essa bandidagem.

Na criação de um painel coletivo sobre o tema “O que eu imagino de bom para a Maré”, suas aspirações por direitos de cidadania - da limpeza urbana à liberdade de circulação - puderam se expressar: Uma Maré mais limpa. Não acontece justiça para todos aqui na Maré. Queria que parassem os conflitos entre gangues que afastam os jovens dos diferentes lugares. Gostaria de ver mais liberdade para as pessoas, liberdade de ir e vir sem os conflitos que existem no lugar onde vivemos. Isso iria melhorar a ação dos projetos.

Na discussão desta temática, emergiu, entre os jovens, a consciência de que os rapazes são os mais afetados por essa situação, tanto na adesão aos grupos criminosos quanto no cerceamento à sua liberdade de circulação e o alto risco de sofrerem violências (do narcotráfico e policial). Novamente,

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pudemos relacionar as identidades de gênero às questões sociais mais amplas, indo além da tradicional e abstrata constatação do ‘poder’ masculino, para observar como as condições sociais concretas vão condicionar as possibilidades de esses jovens se realizarem enquanto cidadãos, homens e mulheres. 4 Educação, trabalho e auto-realização Desde os primeiros encontros, os jovens mostraram que, nem sempre, o desejo de crescimento no sentido de obter uma vida plena e digna é fácil de ser atingido para quem nasce e vive na Maré. As críticas referentes à falta de vagas na rede oficial de ensino e à própria qualidade do ensino oferecido revelam que o ensino público pouco contribui para lhes infundir qualquer esperança de alcançar a universidade e, por meio dela, uma melhor qualificação profissional. No que diz respeito à inserção no mercado de trabalho, a questão não é menos complexa e difícil para os jovens. As ofertas de emprego são mínimas e, em sua maioria, exigem um nível de capacitação que a maioria deles ainda não pôde obter. De um modo geral, a tendência é se contentarem com subempregos que não lhes garantem mudanças significativas no padrão de vida de suas famílias. A questão financeira é recorrente em todas as discussões, expressandose por meio de sentimentos de ansiedade e preocupação, com o presente e o futuro. Alguns jovens, inclusive, são pressionados pela família a deixarem o projeto social de que participam para buscarem trabalho remunerado, o que explicita o conflito entre o desejo de capacitação e a urgência da sobrevivência: Minha mãe quer que eu saia do projeto para ir trabalhar.

Nas várias reflexões sobre o tema, a discussão sobre a falta de oportunidades de emprego remetia os jovens para o desejo de ampliar seus conhecimentos e, também, para suas aspirações por uma melhor qualidade de vida, o que pressupõe o acesso ao lazer, aos esportes e à cultura, vistos como caminhos para o crescimento pessoal: Acho que deveria haver um museu aqui na Maré. Mais informática e informação para todos. Deveria haver campeonatos ou incentivos para podermos mostrar nossa arte. Mais oportunidades de estudo para os jovens.

Portanto, a discussão destes temas evidenciou quanto as barreiras de classe social, certamente entrelaçadas às raciais, impedem o desenvolvimento de aptidões e talentos de rapazes e moças que, como todo jovem, têm projetos e sonhos para o futuro. 5 Inserção em redes sociais Valendo-se das vivências nos grupos, e em consonância com a perspectiva de ação ação, de engajamento ativo, os jovens foram estimulados a formarem e/ou se

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integrarem em redes sociais de jovens que se organizam para reivindicar políticas públicas para a juventude, tanto no nível local quanto em uma perspectiva mais ampla, em recente movimento social da juventude brasileira. Com base no entendimento de que melhorias no contexto de vida dos jovens brasileiros só ocorrerão se alavancadas por políticas públicas abrangentes e universais e com a participação massiva e organizada dos próprios jovens, trabalhamos, desde o início do projeto, na perspectiva de estimulá-los a se inserirem nas redes e nos movimentos sociais já existentes ou em formação. Neste sentido, estimulamos os participantes a descobrirem como essas redes – formais e informais - funcionam, como podem potencializar o desenvolvimento de capacidades individuais e coletivas e, ainda, como cada um pode trabalhar sua própria rede de influências no sentido da multiplicação e construção de novas propostas coletivas de ação. No decorrer do projeto, com o engajamento dos jovens nessas redes, pretendemos contribuir para o fortalecimento de movimentos mais amplos que estão, atualmente, proporcionando encontros, ações e reflexões de/para/ com os jovens. Esses movimentos caracterizam-se pela pluralidade e diversidade de seus integrantes: são profissionais da saúde e educação, estudantes, lideranças comunitárias, jovens, adultos, mulheres e homens, negros e brancos, religiosos ou não, e estão se materializando como redes sociais. Duas redes que a equipe do projeto apoiou desde sua formação inicial foram a Rede Jovens em Movimento, de âmbito estadual, e a Rede Maré Jovem, de âmbito local10. Ambas as redes se organizam e buscam se articular com instâncias do poder público e com movimentos mais amplos de juventudes ora em curso no país. Particularmente, a Rede Maré Jovem tem corajosamente levantado a questão das ‘fronteiras invisíveis’ na Maré, denunciando os limites territoriais impostos por diferentes facções do crime organizado que impedem a livre circulação dos jovens, especialmente dos rapazes. Nesta questão, assim como nos GRG, ficam evidenciadas as contribuições e a força desses jovens, rapazes e moças, para a ação política coletiva de enfrentamento do grave problema de segurança pública que a cidade e o país enfrentam. Desta forma, pudemos evidenciar que, além da luta pela conquista dos direitos reprodutivos, é preciso incluir, para a maioria da juventude brasileira, a reivindicação de direitos humanos elementares, tais como o direito à vida e à liberdade de ir e vir. Considerações finais A proposta central de nosso trabalho foi a formação de grupos de reflexãoação de jovens que vivem no Complexo da Maré com o objetivo de estimular o autoconhecimento, a auto-estima, a valorização do saber prático, a criatividade e a construção de projetos coletivos comprometidos com a luta por igualdade e justiça social. O processo reflexivo de gênero em grupos de jovens, promovido por meio de uma metodologia participativa que incorpora a expressão artística nos processos de reflexão-ação, confirmou-se como ferramenta valiosa,

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10 A primeira articulouse no Rio de Janeiro a partir do II Fórum Social Mundial, realizado em Porto Alegre, RS, em 2002. A segunda, de âmbito local, nasceu dos encontros realizados pela rede Jovens em Movimento.


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11 Trecho da música “O que é, o que é”, de Luiz Gonzaga Jr.

permitindo despertar o interesse e promover a sensibilização dos participantes para a reflexão e o debate sobre suas questões significativas. A perspectiva da ação – e da multiplicação – implícita na pesquisa-ação, mobilizou esses jovens, desde o início, para um olhar crítico e um engajamento coletivo, o que se revelou por intermédio da elaboração de projetos conjuntos para a atuação no âmbito comunitário. Pensar a Maré e descobrir sua positividade em meio a tantos e graves problemas representou a possibilidade de re-significar um espaço e uma cultura que têm sido sistematicamente desqualificados e caracterizados, pelos “de fora”, como “perigosos”. Neste sentido, e na contramão de muitas entidades que patrocinam projetos neste campo, re-afirmamos a importância de não se isolarem os temas de gênero, de sexualidade e saúde reprodutiva das questões de vida mais amplas, sob risco de reproduzirmos modelos de intervenção que pretendem, em última instância, o controle sobre a reprodução social. Como os jovens da Maré mostraram, a vida não é compartimentada em dimensões e segmentos separados, mas um processo que se realiza em determinadas condições que enredam, como numa teia, as várias dimensões constitutivas dos sujeitos sociais, material e simbolicamente. Se almejamos transformá-la (“a vida devia ser bem melhor.... e será!”11), devemos investir no fortalecimento dos elos da teia (e não na sua segmentação). No nível dos grupos, confirmamos a importância de uma “escuta” acolhedora, compreensiva e solidária, o que requer dos facilitadores da equipe uma postura aberta e flexível, que crie condições para que as difíceis e candentes questões trazidas pelos jovens possam se expressar sem medo de censura e/ou rejeição, e para que sua auto-estima e dignidade possam ser reconhecidas e fortalecidas. Embora não tendo previsto qualquer tipo de apoio financeiro aos jovens participantes, pudemos comprovar que estes consideraram essa experiência, adquirida em um intensivo processo de exercício da capacidade reflexiva, como um ganho considerável para suas vidas pessoais e coletivas. Concluímos o trabalho com a convicção de que as instituições públicas de ensino e pesquisa têm importante papel a desempenhar no desenvolvimento de conhecimentos críticos e metodologias que possam subsidiar a elaboração de políticas públicas de saúde e educação para a população brasileira, tal como preconizado no Plano Nacional de Extensão Universitária (PNE, 2001). Esta concepção propõe nosso engajamento nas “discussões, elaboração e execução de políticas públicas que tenham a cidadania e o cidadão como suas principais referências”, preferencialmente adotando e desenvolvendo “metodologias que propiciem a participação das populações na condição de sujeitos, e não de meros expectadores” (PNE, 2001, p.4, 5, grifo nosso). Em função da magnitude e abrangência dos problemas vividos pela população jovem brasileira, advogamos a necessidade inadiável de promoção, pelo Estado e as várias esferas governamentais, de políticas públicas universais, abrangentes, articuladas entre si e com uma perspectiva geracional (Castro et al., 2001), o que pressupõe o envolvimento e a participação ativa dos jovens em todos os momentos do processo, da elaboração à implantação, monitoração e avaliação de programas e

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propostas de ação. Como evidenciamos, nossos jovens detêm um imenso potencial criativo, uma energia transbordante e a crença inquebrantável de que “um outro mundo é possível”,12 com igualdade e justiça social.

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12 Lema do Fórum Social Mundial, encontro anual que congrega militantes de todo o mundo engajados na luta pela justiça social. Realizase desde 2000.


GÊNERO, SAÚDE E VIDA REPRODUTIVA...

questão de gênero. Rio de Janeiro/São Paulo: Rosa dos Tempos/Fundação Carlos Chagas, 1992. p.183-216. SIMÕES BARBOSA, R.H. Mulheres, reprodução e aids: as tramas da ideologia na assistência à saúde de gestantes Hiv-positivas. 2001. Tese (Doutorado) - Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro. ______. Educação e saúde reprodutiva: análise preliminar de uma experiência numa comunidade favelada do Rio de Janeiro. In: SILVA, D.P.M. (Org.). Sexualidade em diferentes enfoques: uma experiência de capacitação no campo da saúde reprodutiva. Niterói: PEGGE/UERJ, 2001a. p.123-31. SIMÕES BARBOSA, R.H.; GIFFIN, K. Juventude, saúde e cidadania: uma pesquisa-ação com jovens da Maré. Cad. Saúde Colet., v.13, n.3, p.649-72, 2005. VALLADARES, D.; SANCHEZ, S.; GIFFIN, K. Mulheres, participação e saúde. Rio de Janeiro: FLACSO/ CNDM/UNICEF, 1987. VASCONCELOS, E.M. A priorização da família nas políticas de saúde. Saúde em Debate, v.23, n.53, p.6-19, 1999.

BARBOSA, R. S.; GIFFIN, K. Género, salud reproductiva y vida cotidiana en una experiencia de pesquisa-acción con jóvenes que viven en Maré, Río de Janeiro. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.549-567, set/dez 2007. Este artículo presenta una conceptuación de la pesquisa-acción que articula la pedagogía de Paulo Freire y la propuesta reflexiva y práctica del movimiento de mujeres. Se propone contribuir para ampliar la comprensión de los problemas que afectan a la juventud brasileña a partir de cuestiones de vida y salud vivenciadas por jóvenes - chicos y chicas - que habitan en el Complejo de Maré, área de favelas de la ciudad de Rio de Janeiro. Estas cuestiones se captaron a través de un proyecto que reunió a jóvenes en grupos de reflexión-acción, adoptando como temas generadores la identidad de género, la sexualidad y la salud reproductiva; temas que se conectan gradualmente con otras cuestiones significativas que emergían de las dimensiones socio-culturales y políticas más amplias que afectan a la vida de los jóvenes, particularmente de los que viven en contextos de pobreza, violencia y exclusión de derechos. Se buscó consolidar, conceptual y empíricamente, el foco en la línea transversal del género en la clase social y el paradigma de conocimiento que legitima un nuevo sujeto de conocimiento comprometido con una acción transformadora. PALABRAS CLAVE: Juventud. Salud reproductiva. Investigación-acción. Ciudadanía.

Recebido em 23/06/06. Aprovado em 19/07/07.

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A medicalização da beleza

Paulo Poli Neto 1 Sandra N.C. Caponi 2

Educ. v.11, n.23, POLI NETO, P.; CAPONI, S.N.C. The ‘medicalization’ of beauty. Interface - Comunic., Saúde, Educ., p.569-84, set/dez 2007.

Concern with body image and medical interventions related to physical beauty has greatly increased in the past few years. The purpose of this study is to investigate how medicine is dealing with the theme of beauty. The 2003/2004 editions of the periodicals Aesthetic Surgery Journal and Aesthetic Plastic Surgery were analyzed, in order to investigate the rationality buttressing their discourse. Three categories were prioritized for this study: definition of aesthetic plastic surgery’s study object; beauty patterns guiding interventions; and understanding popular demand for aesthetic corrections. Discourse is sustained by biomedical rationality, structured around a disease theory and a dual construction between normal and pathological, with emphasis on biology. In the articles, the beauty patterns guiding therapeutic practices are anchored in biological norms defined through several anthropometric measures, which refer to abstract concepts of beauty, harmony, proportionality and symmetry. In this discourse, there are no references to patterns or to social norms of beauty; motivation for aesthetic intervention appears to be rooted in low self-esteem related to the aging process or to some bodily nonconformity. As per the meaning of ‘medicalization’ adopted herein, biomedical rationality appropriates variations or anomalies of physical appearance, thus allowing the theme to be dealt with in terms of health and disease, normal and pathological. KEY WORDS: Medicalization. Surgery plastic. Beauty culture. Body image. A supervalorização da aparência física é acompanhada pelo crescimento de uma medicina da beleza. Neste estudo investiga-se como a Cirurgia Plástica Estética aborda a aparência por meio da análise de discurso das revistas Aesthetic Surgery Journal e Aesthetic Plastic Surgery, em 2003 e 2004. Três categorias foram analisadas: como define seu objeto de estudo; em que padrões de beleza baseia a intervenção; e como explica a demanda pela cirurgia. A racionalidade que sustenta o discurso é a biomédica, que se estrutura em torno de uma teoria das doenças e de uma construção dual entre normal e patológico. Os padrões de beleza constroem-se com base em normas biológicas e de estudos antropométricos, e não de normas sociais de beleza. A motivação para as intervenções estéticas proviria de uma baixa auto-estima, naturalizada, resultante da desconformidade do corpo em relação às normas. No sentido emprestado à medicalização neste estudo, conclui-se que há uma apropriação de variações ou anomalias da aparência física pela racionalidade biomédica, o que permitiria discursar sobre o tema em termos de saúde/doença, normal/patológico. PALAVRAS-CHAVE: Medicalização. Cirurgia plástica. Indústria da beleza. Imagem corporal.

1 Médico; doutorando em Ciências Interdisciplinares; médico de Família e Comunidade, Prefeitura Municipal de Florianópolis, SC. <paulopoli@dohms.com.br> 2 Filósofa; doutora em Lógica e Filosofia da Ciência; professora, Departamento de Saúde Pública, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC. <sandracaponi@newsite.com.br>

1 Travessa dos Imigrantes, 135 Centro de Saúde dos Ingleses Florianópolis, SC 88.058-418

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POLI NETO, P.; CAPONI, S.N.C.

Introdução A sociedade contemporânea assiste deslumbrada à passagem dos “corpos perfeitos”, que invadem progressivamente todos os espaços da vida moderna. A expectativa de corpo das pessoas em relação a esses padrões de beleza é o que provavelmente interliga uma variedade de fenônemos cada vez mais comuns, como a maior incidência de bulimia e anorexia, as malhações e as cirurgias plásticas estéticas. Dentre esses fenômenos, o crescimento da Cirurgia Plástica Estética merece destaque pelo impacto que as alterações corporais, propostas pela Medicina da Beleza, causam em relação à imagem corporal e, também, pela posição que a medicina ocupa na sociedade, de divulgadora de “verdades científicas”. Já há diversos estudos sobre uma medicalização da aparência, mas com perspectivas ou métodos diferentes da abordagem do presente estudo. Gilman (1999), por exemplo, faz uma análise histórica do crescimento da Cirurgia Plástica Estética, desde o século XIX, com ênfase na cirurgia étnica e nos seus desdobramentos culturais. Davis (1995) e Gonçalves (2001) acompanharam serviços de cirurgia cosmética e os discursos de médicos e de pacientes na tentativa de compreender as motivações e o entendimento de ambos nesse processo. Sullivan (2001) faz um recorte sociológico da construção de uma demanda pela cirurgia cosmética e pela profissionalização dos cirurgiões plásticos estéticos, e o relaciona ao que chama de commercialism, a sobrepujança dos aspectos econômicos sobre todos os demais. Wolf (1992) e Gillespie (1996) abordam mais os aspectos de gênero e relacionam o maior crescimento da cirurgia cosmética, entre mulheres, a uma estratégia para desempoderá-las. Neste artigo, o objetivo é analisar o discurso médico em estudos publicados nas principais revistas de cirurgia plástica estética e relacioná-lo à idéia de medicalização, no sentido de incorporação de um novo tema pela racionalidade biomédica, que significa a organização de uma nova nosologia médica, a criação de padrões de normalidade e a legitimação da intervenção médica terapêutica. Método Para o estudo, foram analisados, aproximadamente, 130 artigos de duas das principais revistas internacionais de Cirurgia Plástica Estética, a Aesthetic Plastic Surgery e o Aesthetic Surgery Journal, edições dos anos de 2003 e de 2004. O método utilizado foi o da análise de conteúdo que, segundo Bardin (1977), permite a manipulação do material empírico utilizado para que possa ser analisado com base em um outro recorte. Nesta pesquisa, os textos foram abordados valendo-se do referencial teórico de alguns autores da filosofia das ciências da saúde (especialmente de Canguilhem e de Foucault), com o objetivo de caracterizar a racionalidade biomédica e encontrar as sobreposições e as distâncias em relação à abordagem da Cirurgia Plástica Estética sobre as variações físicas. Foram selecionadas categorias prévias para dirigir o estudo, baseadas nas seguintes questões: como a Cirurgia Plástica Estética vê seu objeto de estudo e de intervenção; como se refere a padrões de beleza; e como compreende a demanda da população pelas correções estéticas.

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A MEDICALIZAÇÃO DA BELEZA

O nascimento de uma medicina da beleza Não se pretende dizer que apenas recentemente o discurso médico se pronunciou sobre a beleza, mas que, pela primeira vez, ela surge como objeto único e central de uma área médica. Antes do surgimento da Medicina da Beleza, a aparência era valorizada por algumas área médicas, mas de uma forma marginal, como é o caso da associação entre a beleza e a maternidade, demonstrada por Rohden (2001, p.16) em estudo sobre a medicina dos séculos XVIII e XIX: A imagem médica da beleza feminina se confundia com a representação da boa esposa e mãe produtora de muitas crianças. Sua feminilidade se refletiria em um corpo arredondado, volumoso, seios generosos, ancas desenvolvidas, característicos da maternidade. Os médicos ‘constatam’, impressionados, como a beleza ideal das mulheres é delineada pela natureza em virtude da função primordial que lhes cabe.

3 Esses dados referem-se apenas às produções dos médicos certificados pela American Society for Plastic Surgeons, portanto, subestimados em relação ao total.

Por sua vez, para o discurso médico-higienista do fim do século XIX e início do século XX, a beleza está associada a valores da moral católica, como a pureza e a limpeza. Nesse período, a aparência física é tida como um dom divino, e não como uma conquista ou uma possibilidade individual: “Fora deste uso e para além das prescrições médicas, que incluem a higiene do corpo e a cultura física, o embelezamento corre o risco de denotar uma moral duvidosa” (Sant’Anna, 1995, p.125). A história da cirurgia plástica estética está imbricada com a da cirurgia plástica reconstrutiva, já que as técnicas são semelhantes, porém, durante muitos anos, a cirurgia para fins meramente estéticos era considerada uma imoralidade pelos próprios cirurgiões plásticos regulares. Sullivan (2001) demonstra como, nos Estados Unidos da América (EUA), a Cirurgia Plástica Estética passa de uma prática marginal, sem espaço para divulgação, antes da década de 1950, para uma especialidade reconhecida, regulamentada, e cada vez mais procurada pelos médicos. Há vários aspectos que se relacionam a essa mudança de percepção sobre a cirurgia estética. Um deles é que a aparência física passa a ter uma outra conotação na sociedade ocidental nesse período, que Eco (2004) denomina de Beleza do Consumo, em que os ideais de beleza são determinados pelo interesse econômico. Os números que comprovam a apropriação da beleza pelo mercado são impressionantes. As indústrias de cosméticos e de dietas estão entre as que mais crescem em todo o mundo e com a Medicina da Beleza não é diferente (Wolf, 1992). Nos EUA, em 2003, segundo a American Society For Plastic Súrgenos ASPS (2004a), foram realizados mais de 8,7 milhões de procedimentos estéticos, dentre os quais: quase três milhões de injeções da toxina botulínica, 320 mil lipoaspirações e 254 mil aumentos de mamas3. A tendência de 1992 a 2003 aponta para um grande crescimento no número de cirurgias plásticas cosméticas: aumento de mamas 657%, lift nas nádegas 526%, lipoaspiração 412% e injeções de botulina 153% de 2002 a 2003 (ASPS, 2004b). Uma outra tendência é o aumento dessas intervenções em

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faixas etárias cada vez mais precoces. Nos EUA, foram realizadas 3.841 cirurgias para aumento de mamas em meninas menores de 18 anos em 2003, um aumento de 24% em relação a 2002. No mesmo ano, as adolescentes americanas se submeteram a 5.606 intervenções para injeção de botulina, um aumento de 950% em relação a 2002 (ASPS, 2004c). O Brasil é o terceiro país do mundo em número de cirurgias plásticas, atrás apenas dos EUA e do México; foram 400.000 intervenções em 2003, sendo metade delas puramente estéticas e, dentre essas, 40% de lipoaspiração, 30% de mamas e 20% na face. Independentemente de haver uma justificativa econômica para o crescimento e aceitação de uma Medicina da Beleza - ou seja, a hipótese de o aumento da demanda por intervenções estéticas, por motivos ignorados, ter forçado o desenvolvimento dessa prática médica -, deve haver uma adaptação desse novo objeto de intervenção e saber, no caso, a aparência física, quando é reinterpretado pela medicina. Se o conhecimento médico se estrutura, especialmente, a partir do século XIX, em torno de uma teoria das doenças - de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças, baseado em pesquisas científicas - será necessária uma readequação desse discurso para que se possa construir uma Medicina da Beleza. Como vai se dar, então, a relação entre essa racionalidade e a beleza física, que não era abordada em termos de patologia ou anormalidade? Um olhar clínico para a beleza Segundo a ASPS (2005), a cirurgia plástica estética “...é realizada para dar uma nova forma a estruturas normais do corpo com o objetivo de melhorar a aparência do paciente e sua auto-estima [grifos nossos]”. As três palavras grifadas resumem bem o que se procura abordar neste estudo: 1) avaliar se, no discurso da Medicina da Beleza, ocorre uma patologização de variações estéticas; 2) a que se refere a frase - melhorar a aparência -; que normas sociais ou biológicas surgem neste discurso, e qual a influência da Medicina da Beleza no estabelecimento dessas normas?; 3) e, por fim, a auto-estima, que é utilizada como justificativa para uma intervenção estética, como ela surge no discurso da Medicina da beleza? Do que se trata? Antes, no entanto, trabalhemos um pouco com o termo medicalização, termo complexo, que encontra várias definições, aplicações e possibilidades, devido ao fato de que, segundo Lowenberg e Davis (1994), não há atributos suficientes e convergência entre os teóricos para defini-lo como um conceito ou uma ferramenta analítica. Convém especificar a compreensão que o termo ganhará nesse estudo, que é a assimilação (que envolve uma captura e uma transformação) de anomalias4 e variações físicas associadas à aparência física pela racionalidade biomédica. Há outras definições de medicalização, como: ampliação da jurisdição médica na sociedade, aumento do número de médicos e de empresas médicas, maior dependência da população de serviços médicos ou de medicamentos, entre outras. Para isso, é importante apresentar as características da racionalidade biomédica, que método de saber e fazer é esse, e como ele volta seu olhar em direção à aparência física? Uma racionalidade médica qualquer seria

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Anomalia para Canguilhem é “a variação individual que impede dois seres de poderem se substituir um ao outro de modo completo”, mas não é uma patologia.

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A MEDICALIZAÇÃO DA BELEZA

5 A denominação biomedicina é utilizada em função da estreita relação entre a medicina e o conhecimento científico produzido no campo da biologia (ver Camargo Jr., 2003, p.101).

definida, segundo Luz (1993), por um sistema estruturado e composto de cinco elementos teóricos fundamentais: 1) uma morfologia e uma anatomia humana; 2) uma fisiologia ou dinâmica vital humana; 3) um sistema de diagnósticos; 4) um sistema de intervenções terapêuticas, e 5) uma doutrina médica. A biomedicina5, a que também chamaremos de medicina moderna, provém, para Foucault (2003, p.10), do final do século XVIII, do momento em que a medicina passa “...a pronunciar sobre o indivíduo um discurso de estrutura científica”. O raciocínio científico nessa época, e ainda hoje, é marcado por uma concepção mecanicista do mundo, estimulada, sobretudo, por duas disciplinas, a física e a astronomia, que viriam a influenciar, por meio dos seus princípios - de reprodutibilidade, previsibilidade, exatidão e de matematização dos eventos - todas as áreas do conhecimento. Essa racionalidade científica será adotada, a partir da modernidade, pelo saber médico. E Foucault (2003) chama essa transformação da medicina de ruptura, porque esta se baseia em uma nova episteme: O acesso do olhar médico ao interior do corpo doente não é a continuação de um movimento de aproximação que teria se desenvolvido, mais ou menos regularmente, a partir do dia em que o olhar, que começava a ser científico, do primeiro médico se dirigiu, de longe, ao corpo do primeiro paciente; é o resultado de uma reformulação ao nível próprio do saber e não ao nível dos conhecimentos acumulados, afinados, aprofundados, ajustados. (p.157)

Essa reformulação do saber, para o autor, está associada a dois pontos fundamentais e indissociáveis: um novo olhar e uma nova linguagem médica. O novo olhar ou o olhar clínico é, para o autor, resultado de um conjunto de fatores: 1) o apoio institucional, ou seja, a medicina foi legitimada para cuidar dos doentes, para entrar nos hospitais, nos quais vai se aprimorar, estruturar e se replicar; 2) é um olhar amplo, porque procura todos os sinais desviantes (classificatório) e que ganha profundidade com a anatomia patológica (olhar anátomo-clínico); 3) e um olhar calculador, porque delineia probabilidades e riscos (Foucault, 2003). A nova linguagem é, para o autor, a transferência desse novo olhar para o enunciável e “...o labor implícito da linguagem na descrição, que autoriza a transformação do sintoma em signo, a passagem do doente à doença, o acesso do individual ao conceitual” (Foucault, 2003, p.129). Esse olhar, descrito por Foucault, nasceu em um período em que dominavam as doenças clássicas, como as infecto-contagiosas, que auxiliaram a construir uma racionalidade biomédica, que se caracteriza por essa estrutura: A doutrina médica traz implícita a idéia de que as doenças são objetos com existência autônoma, traduzíveis pela ocorrência de lesões que seriam por sua vez decorrência de uma cadeia de eventos desencadeada a partir de uma causa ou de causas múltiplas; o sistema diagnóstico é dirigido à identificação das doenças, a partir da caracterização de suas

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lesões; a terapêutica é hierarquizada segundo sua capacidade de atingir as causas últimas das doenças; a morfologia e a dinâmica vital servem sobretudo como auxiliares na caracterização do processo mórbido. (Camargo Jr., 2003, p.110)

Essa estrutura é a que nos interessa procurar nos artigos da Medicina da Beleza, perceber como o tema da beleza física vai se adaptar a essa doutrina médica e a esses sistemas característicos da biomedicina. Abaixo, um primeiro exemplo em um dos artigos da Medicina da Beleza: Liposucção é uma técnica cada vez mais popular no campo da cirurgia estética. A maioria dos pacientes que procura a lipossucção deseja corrigir uma deformidade do contorno corporal, geralmente causado pela gordura. O objetivo da lipossucção é diminuir ou remover essas áreas gordurosas subcutâneas por meio de cânulas de metal colocadas através de pequenas incisões na pele. (Bilgili et al., 2004, p.226)

O que se reconhece nessa fala é a apresentação típica dos “casos” na biomedicina, com a etiologia, o diagnóstico, a terapêutica e, inclusive, o perfil epidemiológico. A anatomia patológica vai se somar a esse olhar clínico (temporal) para fundar o que Foucault (2003, p.155) denominou “olhar anátomo-clínico”, que permitirá uma nova espacialização da doença. Para o cirurgião, não é somente a anatomia patológica que permite essa reorganização espacial da doença, pois a cirurgia oferece a “...vantagem de fornecer elementos de conhecimento das doenças e de sua localização no organismo vivo, que se move [grifo da autora], diferentemente da anatomia patológica, que trabalha com cadáveres” (Luz, 1988, p.89). Nos artigos analisados, o olhar do cirurgião plástico estético também revela essa espacialização, isto é, o encontro da variação visível com um substrato anatômico previamente conhecido. Um exemplo do olhar anátomo-clínico: A base da beleza facial é simetria, equilíbrio e proporção. As maiores forças responsáveis pelo envelhecimento da face são gravidade, amadurecimento do tecido mole, remodelamento do esqueleto, atividade muscular facial e alterações solares. Envelhecimento no terço superior da face se manifesta como ptose da região frontal, glabelar e da sobrancelha. Iniciando da metade para o final dos 30 anos, as alterações tornam-se aparentes em toda a face. Rugas e pequenas linhas aparecem em torno dos olhos e da boca, e as pálpebras superiores e inferiores começam a cair. (Maio, 2004, p.295)

A busca de uma causalidade na medicina está associada a uma definição prévia (e arbitrária) de um evento, geralmente indesejável, que se quer estudar e sobre o qual se pretende intervir. Como afirma Canguilhem (1982), a esse respeito, é preciso que a anomalia seja arbitrariamente definida como um problema para que a ciência a estude: “A anomalia só é conhecida pela ciência se tiver sido, primeiro, sentida na consciência, sob a forma de obstáculo ao exercício das funções, sob a forma de perturbação ou de nocividade” (p.104). A associação de uma causa à identificação de um substrato anátomo-fisiológico (como a perda de líquido no espaço intersticial ou a diminuição de algum tecido –

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como o da glândula mamária) representa, para Canguilhem (1982, p.108), o processo que leva a patologização de uma anomalia: “...desde que a etiologia e a patogenia de uma anomalia são conhecidas, o anômalo torna-se patológico”. Seguindo essa mesma lógica, encontra-se uma patologia da beleza nos artigos estudados. As lesões anatômicas surgem, nos estudos, como estruturas alteradas responsáveis pela aparência externa indesejável, como no exemplo: “Ptoses mamárias geralmente resultam de alterações involutivas do pós-parto ou da amamentação, caracterizadas por diferentes graus de atrofia da glândula mamária, flacidez da pele e ptose do complexo mamilo-areolar” (Velasco et al., 2004, p.199). Nesse caso, os autores associam à causa da ptose mamária, que seria conseqüência do parto ou da amamentação, uma lesão tecidual da glândula mamária, da pele e dos tecidos que sustentam o complexo mamilo-areolar. A idéia de uma lesão associada à causa, um locus causal, como já dissemos, é fundadora da racionalidade biomédica. A busca da localização última de uma lesão causal é uma disputa constante na medicina, segundo Camargo Jr. (2003). No caso da Medicina da Beleza, a maioria dos estudos aponta para uma lesão anatômica, mas que pode ser decorrente de uma predisposição genética, de alterações celulares ou de influências do meio ambiente. Uma outra característica da biomedicina que surge na Medicina da Beleza refere-se às classificações e categorizações diagnósticas para as variações indesejadas. A organização dessas variações em diferentes gradações é o que Foucault (2003) denominou de espacialização primária e pode ser encontrada neste e em outros exemplos: “Nós propusemos uma classificação da ptose pósparto em 4 grupos e descrevemos o tratamento cirúrgico apropriado para cada categoria de ptose” (Velasco et al., 2004, p.199). Além de um quadro classificatório para as anomalias, um outro ponto importante que caracteriza a biomedicina e pode ser encontrado na Medicina da Beleza, é a criação de uma nosologia, que além de definir uma determinada variação, faz com que ela passe a existir, ou, como diz Foucault (2003, p.135), “libera uma verdade constante”. Alguns exemplos são: “hipoplasia dos glúteos”, “ptose mamária”, “defeitos de contorno”, “dobras paralabiais”, “linhas faciais”, “assimetria mamária”, “deficiências do contorno corporal”, “depósito excessivo de gordura”. É a associação entre o discurso e o olhar, apontada por Foucault (2003), que materializa essa entidade chamada doença. Até o momento, apresentamos a racionalidade biomédica, sua origem e principais características, e confrontamos com excertos de artigos da Medicina da Beleza. Percebe-se que o olhar anátomo-clínico está presente nesses textos a despeito da dificuldade de se enquadrar um tema como o da aparência física em uma teoria das doenças. Em contraposição a uma patologia, a racionalidade biomédica necessita de uma normalidade biológica. São referências duais que caracterizam a construção do conhecimento na medicina. No caso da beleza física, veremos como surge uma norma biológica. Normas biológicas da beleza A definição de normas biológicas que permitam a classificação das variações físicas e o planejamento de intervenções estéticas é objeto de vários estudos na

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Medicina da Beleza, que, por meio da antropometria, procuram definir um padrão de normalidade. Assim como se lança mão de uma curva-padrão para definir uma estatura ou um peso normal, a Medicina da Beleza procura as medidas que definam um padrão de beleza, como no exemplo a seguir: Nenhum artigo é encontrado na literatura médica descrevendo os detalhes anatômicos que tornam os glúteos bonitos, nem os defeitos nessa região que podem ajudar o cirurgião a decidir se próteses glúteas são necessárias ou não (...) Os autores estudaram 1.320 fotografias de mulheres nuas e mediram 132 pacientes femininas de 16 a 62 anos (...) Com base nas informações obtidas, os defeitos da região glútea foram classificados em 5 tipos, resultando em recomendações cirúrgicas pretendidas para alcançar glúteos o mais próximo possível do padrão de beleza, com o volume certo e projeção (...) O cirurgião deve estar familiarizado com os “sinais” de beleza e um esforço pode ser feito para recriá-los. (Cuenca-Guerra & Quezada, 2004, p.340)

No estudo acima, vê-se a preocupação dos autores da Medicina da Beleza em definir um padrão de beleza para guiar a prática terapêutica. Assim como nesse exemplo, há vários outros estudos que realizam diversas medidas de pontos anatômicos em pessoas de idades diferentes, para compreender que estruturas são alteradas com o passar dos anos e a que estão relacionadas, com o objetivo de catalogar dados para uma norma biológica. No artigo abaixo, demonstra-se a importância de se definir o normal para permitir a intervenção: É uma realidade que a anatomia normal do complexo nasolabial com suas dobras e linhas suaves é básico da beleza da face e não deve ser removido completamente ou distorcido. Em vez disso, um esforço para normalizar a anatomia deve ser o padrão ouro de qualquer planejamento cirúrgico. (Sen et al., 2004, p.308)

Segundo Canguilhem (1982), o conceito de normal, em biologia, define-se objetivamente pela freqüência do caráter assim qualificado; no exemplo acima, o autor parte desse princípio ao classificar como normal dobras e linhas que freqüentemente compõem a estrutura nasolabial, mas apenas para que, em seguida, subverta a idéia ao não considerar como normal a modificação que essas estruturas sofrem com o tempo. A normalização sugerida pelo autor não significa transformar aquela anatomia na mais freqüente e, sim, em um padrão de beleza predeterminado. A possibilidade de uma normalização por meio da Medicina da Beleza pode ser entendida, ainda, em um outro sentido, o de que as intervenções estéticas criam normas de beleza. A imagem do corpo modificado pela Medicina da Beleza ascende à condição de normal, na medida em que é a que mais habita os meios de comunicação, são os corpos mais freqüentemente vistos e expostos. Como afirma Bordo (1993, p.26), há uma nova norma “...atingível apenas através de cirurgias cosméticas contínuas – na qual a superfície do corpo da mulher deixa de envelhecer fisicamente à medida que o corpo envelhece cronologicamente”. A maioria dos artigos da Medicina da Beleza propõem alguma intervenção cirúrgica, o que implica a definição de um objetivo para a modificação, que

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certamente está ancorado em algum padrão de beleza. Esse padrão, no entanto, raramente está explícito, ou os autores focam um determinado tema, como o aumento de mamas, e propõem uma intervenção específica, como o implante de silicones, sem explicitar o porquê da escolha; ou se referem a uma beleza abstrata, com termos como harmonia e proporcionalidade, como no exemplo abaixo: O modelamento cirúrgico do corpo deve ser planejado em conformidade com parâmetros antropométricos. Antes de começar o trabalho, o cirurgião, como um escultor, deve desenhar planos de acordo com os princípios da beleza. Remover e adicionar, os dois teoremas fundamentais que inspiram a arte figurativa e a cirurgia plástica estética, combinam-se em uma ação cujo objetivo é recuperar as proporções corporais. (Fruscella, 2004, p.44)

Além dos estudos antropométricos, que objetivam definir padrões de beleza e também de fealdade, há estudos cuja intenção é encontrar uma norma natural da beleza, ou seja, “...estabelece a beleza física como um mecanismo adaptativo para a promoção e avanço evolucionário das nossas espécies” (Dayan et al., 2004, p.301). Ou, como sugere Etcoff (1999, p.16): “...a busca apaixonada da beleza reflete a ação de um instinto básico”. Afirmação semelhante é encontrada em Dayan et al. (2004, p.304): Parece que determinadas características faciais, como simetria, juventude, e averageness, são universalmente aceitas como favoráveis. Biólogos evolucionários argumentam que determinadas características faciais são sinais físicos que indicam saúde e adaptação, que leva a uma vantagem seletiva para encontrar parceiros e na propagação da espécie. Indivíduos com essas características (...) provavelmente manejam as forças da seleção natural mais favoravelmente. Biólogos evolucionários também apontam modelos animais para demonstrar que simetria e características medianas são comumente encontradas nas espécies melhor adaptadas.

Não são muitos os estudos da Medicina da Beleza nos quais se encontra uma explicação do que seria uma norma biológica da beleza. Na maioria dos casos, como nos exemplos anteriores, os autores geralmente pesquisam medidas de partes do corpo ideal sem explicitar o porquê da escolha. No exemplo acima, trata-se de justificar uma Medicina da Beleza com base em uma necessidade essencial ou natural, a de que há características nos seres humanos que são valorizadas em todas as culturas e que seriam uma herança da luta pela sobrevivência e pela reprodução. Normas sociais de beleza, ou seja, a influência ou a determinação da cultura na valorização da aparência física, raramente, são abordadas nos artigos da Medicina da Beleza, o que é uma outra característica da biomedicina. Normas sociais da beleza A Medicina da Beleza, ao tentar estabelecer normas biológicas ou naturais de beleza, diminui ou nega a importância da cultura na formação de padrões

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estéticos. Definir padrões de beleza física e dar a eles o estatuto de natural é eternizar o que para Eco (2004, p.14) “... jamais foi algo de absoluto e imutável, mas assumiu faces diversas segundo o período histórico e o país.” Para Breton (2003), no imaginário ocidental, continua presente o modelo do corpo como máquina, um invólucro precário e falível que aprisiona a essência do homem, o cogito. A transposição do corpo à condição de acessório da pessoa, como um cartão de visitas, permite que ele seja ... submetido a um design às vezes radical que nada deixa inculto (bodybuilding, marca corporal, cirurgia estética, transexualismo etc.). Colocado como representante de si, cepo de identidade manejável, torna-se afirmação de si, evidenciação de uma estética da presença. (Breton, 2003, p.22) [grifo do autor]

Como já afirmamos, nos artigos analisados, não há referências a uma determinação social na concepção do corpo; parecem partir do princípio de que não há uma norma social da beleza e de que a demanda pela intervenção estética acontece por um desejo natural. Da mesma forma, alguns artigos trazem os resultados de satisfação ou de benefícios daqueles que se submeteram às intervenções sem levar em conta essas normas, como se os resultados não dependessem de uma necessidade previamente criada, muitas vezes pela própria tecnicização. Como demonstram Dayan et al. (2004, p.306): As primeiras impressões estão muito baseadas nas características faciais, e a psicologia tem nos ensinado que um indivíduo mais atraente tem mais chance de receber um melhor julgamento e tratamento. Nós apresentamos evidências de que aqueles que se submetem à cirurgia plástica facial melhoram sua primeira impressão com base somente na sua aparência fotográfica.

A tecnicização da beleza, ou seja, a criação de novas possibilidades estéticas pela instrumentalização do ser humano pode impor novas normas. A colocação de implantes mamários, por exemplo, é uma técnica recente, de aproximadamente cincoenta anos, mas com o desenvolvimento da técnica, amplia-se e molda-se a necessidade conforme essas novas possibilidades, como argumenta Jacobson (1998, p.1255): “...a necessidade foi construída conforme cirurgiões plásticos medicalizaram o tamanho e a forma das mamas”. Abaixo, segue um outro exemplo que suscita o debate entre normas biológicas e sociais e, ainda, a questão da cirurgia estética étnica: Muitos pacientes que se apresentam para rinoplastia requerem mudanças que os aproximam das normas percebidas nos seus grupos étnicos particulares. Para pacientes descendentes de afro-americanos e hispânicos, isso geralmente significa rinoplastia com aumento. Pacientes usam figuras da mídia e ídolos da cultura popular como referência para seus ideais, influenciando dramaticamente seus desejos e suas concepções estéticas. (Strauch et al., 2004, p.325)

Nesse estudo, ao mesmo tempo em que os autores fazem uma referência a padrões sociais, que são gerados na mídia ou na cultura popular, reafirmam que eles se

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referem a normas percebidas em grupos étnicos, a características físicas peculiares de cada grupo. Além da ênfase na norma biológica, uma outra característica da Medicina da Beleza que surge nesse estudo e que denuncia, de certa forma, a influência de uma norma social são as cirurgias que mexem com características étnicas. Gilman (1999) demonstra como a cirurgia estética vem sendo utilizada, há mais de cem anos, em uma espécie de eugenia liberal, e destaca as cirurgias de modificação do nariz sifilítico, do nariz judeu e do nariz do negro. No trecho da Cirurgia Plástica Estética selecionado acima, apesar de o autor enfatizar que “...o procedimento deve se dirigir às preocupações específicas do paciente, permitindo a preservação de características que mantenham a etnia do paciente em vez de produzir um nariz com aparência mais ‘Caucasiana’...”, as modificações propostas pelo cirurgião aproximam o nariz do negro, que se caracteriza por “...mostrar um dorsum chato e largo; pobre projeção da extremidade; e bases alares amplas”, do nariz caucasiano (Strauch et al., 2004, p.328-9). Exemplos semelhantes são encontrados em artigos que se referem a pacientes asiáticos, que se submetem a cirurgias para modificar as pálpebras e aproximá-las do padrão ocidental. São exemplos que claramente rompem com a hipótese de uma norma biológica, porque são modificações realizadas pela Medicina da Beleza que afastam as pessoas das características mais freqüentes em seu próprio grupo étnico. Convém discutir, agora, como uma norma da beleza chega até as pessoas. De que forma surge, nos artigos, uma explicação sobre a demanda por essas intervenções? Tema que passa pelo encontro ou pela distância entre um padrão de beleza corporal e a experiência pessoal do próprio corpo, que gera mal-estar, timidez, vergonha ou a piora na auto-estima que “...são tanto mais fortes quanto maior a desproporção entre o corpo socialmente exigido e a relação prática com o próprio corpo imposta pelos olhares e as reações dos outros” (Bourdieu, 2002, p.81). Motivações para a intervenção da beleza Nos artigos da Medicina da Beleza ou em outros estudos sobre o tema, é comum encontrar, na melhora da auto-estima, a motivação para se submeter a uma cirurgia plástica estética. Não há nos artigos explicação sobre o significado da autoestima, mas depreende-se que seja um bem-estar, uma felicidade, uma avaliação mais positiva de si mesmo. São todas sensações subjetivas, do campo do psi, o que faz com que a Medicina da Beleza considere, como resultado de sua intervenção, uma reparação psicológica. Esse mote levou a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) a modificar a antiga denominação (Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Estética e Reparadora), que separava a Cirurgia Plástica nas subespecialidades Estética e Reparadora, e adotasse apenas o nome atual. Numa consideração de que as duas áreas lidam igualmente com reparações, sejam físicas e/ou psicológicas, como demonstra Gonçalves (2001, p.78): Na clínica particular, os médicos podem levar em conta, também, a reparação psicológica do paciente, podendo colocar em prática aquele conceito de cirurgia plástica mais abrangente, em que toda cirurgia estética é reparadora, pois repara “problemas psíquicos” (traumas, inibições, complexos), e não apenas aqueles fisiológicos.

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Da mesma forma, no exemplo abaixo, no editorial de umas das edições da Aesthetic Plastic Surgery, o autor fala da legitimação da especialidade frente a médicos de outras áreas, graças a um benefício psicológico advindo das cirurgias plásticas estéticas: Cirurgiões plásticos não necessitam mais discutir atualmente os benefícios da cirurgia estética com paciente ou colegas de outras áreas como fizeram nossos professores. (...) Apesar da cirurgia da aparência (não-reconstrutiva, nãorestaurativa) melhorar a qualidade de vida, raramente salva vidas. Não é tão necessária para a sobrevivência física quanto para o melhoramento psicológico. (Goldwyn, 2004, p.357)

Esse é mais um passo no processo de adaptação do tema da aparência física à racionalidade biomédica, um discurso médico sobre a demanda que seja aceito pelos pares e que, por isso, deve estar estruturado em torno da idéia de saúde-doença. As pessoas que fazem uma cirurgia plástica estética estão sofrendo psiquicamente porque têm algum “defeito” no corpo, e após a intervenção estão “curadas” desse mal-estar. Nos artigos estudados, a Medicina da Beleza não apresenta uma explicação sobre a origem dessa baixa auto-estima, desse mal-estar relacionado a uma aparência física. Há tentativas de explicação sobre os “defeitos” da aparência física, porém não sobre a gênese desse sofrimento psíquico. Mas o que afinal motiva as pessoas a procurarem uma correção estética, aumentar as mamas, retirar dobras, rugas, mudar o nariz? Se a Cirurgia Plástica Estética considera a busca pela beleza como um instinto básico (como vimos em alguns artigos), pode-se depreender que o sofrimento psíquico decorrente de uma aparência discordante da “norma biológica” também seja natural. Todos sofreremos, em algum grau, com o envelhecimento, com as assimetrias, com o escurecimento da pele, que ocorrem com o passar dos anos. Quando se levam em conta normas sociais que influenciam ou determinam padrões de beleza, é a experimentação da diferença entre um ideal de beleza e a imagem do próprio corpo que pode estar na gênese de uma baixa auto-estima, de um mal-estar, em suma, desse sofrimento psíquico. Como se dá a internalização dessas normas sociais é entender, segundo Jacobson (1998), a forma como se constrói historicamente a necessidade de uma intervenção estética como um desejo individual. Para Elias (1994, p.153), internalização é “...tornar automático o comportamento socialmente desejável, uma questão de autocontrole, fazendo com que o mesmo pareça à mente do indivíduo resultado de seu livre-arbítrio e ser de interesse de sua própria saúde ou dignidade humana”. Essa internalização das normas vai tornar as práticas disciplinares (e a biomedicina é uma delas) mais eficazes, pois vão parecer próprias do comportamento ou do biológico do indivíduo. No caso das normas médicas, Foucault (1998) demonstra como a internalização acontece e como ela mesma acaba corroborando, depois, o próprio ato médico: Ela implica uma aproximação física e um jogo de sensações intensas, de que a medicalização (...) é ao mesmo tempo efeito e instrumento. Engajadas no corpo, transformadas em caráter profundo dos indivíduos (...) sobrepõem-se à

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tecnologia da saúde e do patológico. E, inversamente, a partir do momento em que passa a ser “coisa” médica ou medicalizável, como lesão, disfunção ou sintoma, é que vão ser surpreendidas no fundo do organismo ou sobre a superfície da pele ou entre todos os signos do comportamento. (Foucault, 1998, p.44)

Especificamente em relação a normas de beleza, Costa (2004) demonstra como a imagem corporal substituiu os sentimentos, na passagem de uma moral dos sentimentos para uma moral das sensações. O sofrimento psíquico não decorre tanto mais das fraquezas de espírito ou de caráter quanto dos defeitos da aparência corporal. Diz ele: Hoje, é na “exterioridade” do corpo, no semblante da esfera corporal egóica, que o abjeto e o refratário ameaçam irromper. É neste novo lugar, o lugar das rugas; manchas; estrias; flacidez; barrigas; obesidade; textura indesejável da pele, tensão muscular; conformação óssea viciosa; “pneus”; pêlos e cabelos a mais ou a menos etc., que o abjeto e o recalcitrante são exaustiva e implacavelmente vigiados, esquadrinhados e temidos de maneira fóbica, obsessiva, histérica ou persecutória. (Costa, 2004, p.78-9)

Nesse sentido, convém perguntar que papel exerce uma Medicina da Beleza em um tempo em que a imagem corporal é tão valorizada, senão reforçar o significado da aparência? Não traz, ainda mais, à superfície as dobras, as rugas, as peles, as gorduras e, conseqüentemente, a vergonha, o sofrimento e a tristeza? Mas essa discussão não está presente nos artigos estudados, como se não existisse. Considerações finais O fenômeno que estudamos aqui e sobre o qual sugerimos uma apropriação médica é o da aparência física – que tem tido uma importância crescente para a sociedade e para o meio médico. A Cirurgia Plástica Estética prestou-se, neste trabalho, a ser mais um exemplo do processo de medicalização, que possui muitas definições e teorias, mas que aqui surge como a assimilação do tema da aparência física pela racionalidade biomédica. Nesse sentido, a observação da forma como a Medicina da Beleza aprecia o seu objeto aponta para uma medicalização da aparência. A despeito da afirmação da ASPS (2005) de que a cirurgia plástica estética é utilizada para dar uma nova forma a estruturas normais do corpo, o que se percebe, no discurso de duas das principais revistas internacionais da área, é uma abordagem que coloca as variações relacionadas à aparência física em termos de normalidade e patologia do ponto de vista biomédico. Nos artigos da Cirurgia Plástica Estética, determinadas variações relacionadas à aparência física ganham visibilidade, surgem diante do olhar clínico que rastreia temporalmente todo o seu desenvolvimento biológico – causa, características, evolução. Ao mesmo tempo em que os autores se aprofundam no corpo físico, em busca das menores estruturas responsáveis por cada alteração, não existe uma interrogação sobre o modo como essas variações transformaram-se em anomalias, nem sobre o processo histórico que possibilitou sua construção. Quando certas

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alterações físicas relacionadas ao envelhecimento ou em desacordo com as normas sociais de beleza vigentes são categorizadas como nocivas, abre-se espaço para uma pesquisa das causas, das lesões e das lesões que causam, processo que, para Canguilhem (1982), representa a patologização de uma anomalia; no caso da aparência física, significa a patologização de uma dessas diferenças que nos caracteriza em relação aos outros. Além do aprofundamento biológico que merecem esses desvios físicos que se tornaram visíveis, para fins de diagnóstico e de tratamento, há no discurso da Cirurgia Plástica Estética uma tentativa de formulação teórica sobre normas biológicas. Medidas, distâncias, ângulos, curvaturas e saliências ideais que definam padrões de beleza ancorados em estudos anatômicos simplesmente, ou em pesquisas de opinião pública sobre aparência física, mas que também se refeririam a padrões biológicos de beleza que são aceitos por serem naturais, ahistóricos, efeitos da evolução humana, isto é, que não são socialmente determinados. O enfoque no determinismo biológico permite à Medicina da Beleza discursar sobre padrões de beleza sem confrontar a sua própria prática, como se fosse mais uma técnica de restauração do normal, e não de criação de novas normas. A utilização da melhora da auto-estima como legitimadora dessa prática médica segue a mesma lógica. Não se explica como as pessoas passam a se sentir infelizes com o próprio corpo, mas a cirurgia plástica estética restaura a autoestima, traz de volta a pessoa à normalidade psíquica a partir de sua intervenção. Dessa maneira, a Medicina da Beleza é legitimada pelos próprios pares, porque o seu discurso se estrutura na lógica do processo saúde-doença ou da normalidade-patologia. A noção de integralidade em saúde, que envolve o bem-estar físico, psíquico e social, facilita a aceitação de uma prática que notadamente faz as pessoas se sentirem melhor logo após a sua intervenção. O que a Cirurgia Plástica Estética não demonstra, nos artigos estudados, é que há um movimento anterior à intervenção e à melhora da auto-estima, que é a piora da auto-estima, e que a sua prática, certamente, tem relação com isso, na medida em que os novos recortes corporais definem novas normas, que criam essa demanda pela cirurgia estética. Essas observações não são importantes apenas para uma Medicina da Beleza, mas para a medicina como um todo, porque servem como demonstração da maneira como novos temas, mesmo os mais improváveis, são incorporados pela estrutura da biomedicina. Referências AMERICAN SOCIETY FOR PLASTIC SURGEONS. ASPS. What is the difference between cosmetic and reconstructive surgery? Disponível em: <www.plasticsurgery.org/FAQ-What-is-the-difference-betweencosmetic-and-reconstructive-surgery.cfm.>. Acesso em: 15 mai. 2005. ______. National Plastic Surgery Statistics. Cosmetic and reconstructive procedure trends 2000-2003. Disponível em: <http://www.plasticsurgery.org.>. Acesso em: 20 jul. 2004a. ______. National Plastic Surgery Statistics. Cosmetic surgery trends 1992, 1998, 2002, 2003. Disponível em: <http://www.plasticsurgery.org.>. Acesso em: 20 jul. 2004b. ______. National Plastic Surgery Statistics. Cosmetic surgery age (18 or younger). Disponível em: <http:// www.plasticsurgery.org.>. Acesso em: 20 jul. 2004c.

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Recebido em 03/08/06. Aprovado em 30/05/07.

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Células-tronco: pesquisa básica em saúde, da ética à panacéia*

Naara Luna 1

LUNA, N. Stem cells: basic research on health, from ethics to panacea. Interface - Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.587-604, set/dez 2007.

Even though stem cell therapies are still under experimentation, the media has represented them as a panacea that would cure all diseases. This fact secured the authorization for using human embryos as research material. Therapies include manipulation of human material in tissue bioengineering, suggesting a representation of the body as a factory. This article describes stem cell research projects being carried out in the health sciences center of a higher education institution, focusing on field organization and on the system of values underlying scientific activity. Researchers at different levels were interviewed about perspectives on, and implications of, their research in order to analyze the discourse of the projects’ participants. Experiments with adult stem cells enjoyed wide support, while the use of human embryos was disputed. The foundations of those arguments were sought in their relation both to the structure of the scientific field and to the researchers’ religious background. KEY WORDS: Stem cells. Embryo. Social values. Basic research. Ethics. Anthropology. As terapias com células-tronco estão em fase experimental, mas têm sido representadas na mídia como panacéia que propiciaria a cura de diversas doenças, fato que garantiu a autorização do uso de embriões humanos para pesquisa. As terapias compreendem manipulação de material corporal na bioengenharia de construção de tecidos, o que sugere a representação do corpo humano como fábrica. Este trabalho mapeia os projetos de pesquisa com células-tronco no centro de ciências da saúde de uma instituição de ensino superior, considerando a organização do campo e o sistema de valores subjacente à atividade científica. Analisa-se o discurso de participantes dos projetos, pesquisadores de diversos níveis entrevistados acerca das perspectivas dessas investigações e suas implicações. Constata-se a aprovação dos protocolos com células-tronco adultas e polêmica quanto ao uso de embriões humanos. Buscam-se os fundamentos dessa argumentação e a relação com a organização do campo científico e a formação religiosa dos entrevistados. PALAVRAS-CHAVE: Células-tronco. Embrião. Valores sociais. Pesquisa básica. Ética. Antropologia.

Baseado em Luna, 2006, e no relatório de pesquisa “A cura com tecidos de embriões: uma análise antropológica dos usos e significados das células-tronco adultas e embrionárias na medicina regenerativa”, apresentado à FAPERJ em agosto de 2006. 1 Doutora em Antropologia; pesquisadora, Laboratório de Estudos da Ciência, Núcleo de Tecnologia Educacional para a Saúde (NUTES), Universidade Federal do Rio de Janeiro; bolsista Faperj. Rio de Janeiro, RJ. <naara_luna@ig.com.br> *

Av. Oswaldo Cruz, n.115, apto. 706 Flamengo - Rio de Janeiro, RJ 22.250-060

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Ciências também agem como metalinguagens legitimadoras que produzem homologias entre sistemas social e simbólico. Isso é agudamente verdadeiro para as ciências do corpo e a política do corpo. Em um sentido estrito, ciência é nosso mito. (Haraway, 1991, p.42). O legal da célula-tronco é que ela vai virar o que você precisa. (Pesquisadora recém-doutora)

Introdução Este trabalho mapeia os projetos de pesquisa com células-tronco no centro de ciências da saúde de uma instituição de ensino superior, considerando a organização do campo e o sistema de valores subjacente a essa atividade científica. A perspectiva é compreender a ciência como forma de cultura, questionando-a como um sistema de crenças relativo aos fundamentos (foundational belief system) (Franklin, 1995). O entusiasmo sobre a pesquisa com células-tronco deve-se à expectativa de grandes possibilidades terapêuticas proporcionadas pelo desenvolvimento da engenharia de tecidos (Pereira, 2002; Carvalho, 2001). No Brasil, uma das primeiras iniciativas foi a criação do Instituto do Milênio de Bioengenharia Tecidual em 2001, uma instituição virtual que desenvolve estudos para terapias celulares. A discussão sobre a pesquisa com células-tronco saiu dos muros da academia, em contraste com a maioria dos temas de investigação científica. Isso ficou patente com a grande cobertura da mídia sobre a aprovação da nova lei de Biossegurança, resumindo o debate parlamentar ao tópico da pesquisa com células-tronco de embriões humanos (Braga & Damé, 2004; Éboli, 20042). O Senado aprovou, em outubro de 2004, o projeto da lei de Biossegurança que permite, para fins de pesquisa e terapia, a utilização de células-tronco embrionárias obtidas de embriões produzidos por fertilização in vitro e não transferidos para o útero, desde que os embriões sejam inviáveis ou estejam congelados há três anos ou mais. Exige-se o consentimento dos “genitores” (os fornecedores de gametas) para tanto. A extração das células-tronco implica a destruição de embriões. A lei veda a clonagem e há compreensão, pelos legisladores, de que isso incluiria o uso dos embriões na clonagem terapêutica,3 técnica que permitiria a fabricação de tecidos sem risco de rejeição. O projeto de lei foi aprovado pela Câmara de Deputados no dia 2 de março de 2005 com maioria expressiva, a despeito da forte oposição do lobby de deputados identificados com a Igreja Católica e de segmentos da bancada evangélica (Brígido & Braga, 2005; Segatto & Termero, 2004). No Congresso, também estavam presentes representantes da comunidade científica e de associações de pacientes potenciais beneficiários de terapias. A pesquisa com células-tronco é uma área de inovação que assume relevância na instituição científica descrita. Em 2002, no Instituto de Biofísica da UFRJ, foi realizado concurso para a recém-criada disciplina de células-

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O segundo tema abordado nesta reportagem, a liberação do cultivo de sementes de soja transgênicas não faz parte do escopo desta investigação.

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No debate legislativo descrito por Cesarino (2006), explicita-se essa compreensão do legislador.

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tronco. Existe o Programa de Terapias Celulares da UFRJ que reúne tanto pesquisadores da área básica no Centro de Ciências da Saúde (CCS) como da área clínica no Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF). Esse interesse não é apenas institucional, mas parte dos estudantes do campus. Dos 11 alunos participantes do programa de formação em pesquisa médica mestrado/ doutorado, cinco estão engajados em projetos de pesquisa com células-tronco, quatro com início em 2006. Fez-se o mapeamento das pesquisas com células-tronco adultas e embrionárias com base em trabalho de campo realizado no CCS da UFRJ. De março a junho de 2006, foram realizadas entrevistas com 36 pesquisadores envolvidos em projetos com células-tronco naquele centro. Trata-se de entrevista semi-estruturada, com roteiro de questões abertas e registro por gravação, posteriormente transcrito. O roteiro tinha três partes: a primeira sobre dados pessoais e da carreira dos pesquisadores, a segunda, abordando o projeto de pesquisa com células-tronco, as perspectivas das pesquisas em geral, além de pedir a posição sobre questões conceituais; a última parte indagava a opinião sobre questões éticas e sociais referentes à pesquisa com células-tronco (reações às pesquisas com células-tronco, implicações éticas do uso de células adultas e embrionárias; pedia-se uma definição de embrião humano e perguntava-se a religião do pesquisador). Dos entrevistados, 17 eram professores e 19 alunos. O grupo de alunos entrevistados compreendia um aluno pós-doc, três recém-doutores (doutores ou pós-doutores que continuam colaboradores do laboratório), dez doutorandos, um mestre e três mestrandos. A técnica de abordagem para investigação dos laboratórios foi a de rede social (Bott, 1976). Três pesquisadores já eram conhecidos de antemão pela divulgação de suas atividades de pesquisa com células-tronco na mídia, e por participação em eventos de divulgação científica. O contato com outros foi em atividades acadêmicas e por indicações sucessivas entre pares. Essa técnica de abordagem foi essencial, visto que um número significativo de professores (cinco dos dezessete) se envolvera em pesquisa com células-tronco no CCS havia menos de um ano. Em função das indicações, inicialmente, foram contatados pesquisadores dos laboratórios dos departamentos de Histologia e Embriologia, e de Anatomia. Com mais dificuldade, foram feitas as entrevistas no Instituto de Biofísica. Das grandes divisões do CCS, estes eram os setores onde foi encontrada densa rede científica (Latour, 2000) de pesquisadores em células-tronco. Outros institutos e departamentos de grande prestígio acadêmico, como a Genética e a Bioquímica Médica, não se ocupam de células, passando ao largo da investigação com células-tronco. O campo das terapias celulares e sua pesquisa: o olhar biomédico A presente abordagem analisa o campo das terapias celulares como um segmento do campo científico, um sistema de relações objetivas entre posições adquiridas. Trata-se do espaço de jogo de uma luta concorrencial na qual se disputa o monopólio da autoridade científica. Esta autoridade consiste de capacidade técnica e poder social, tomados em conjunto (Bourdieu, 1983). Estáse diante de um campo de disputas sobre a definição legítima da verdade (Bourdieu, 1996), aqui entendida como fato científico. Os fatos científicos em

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questão dizem respeito à definição de célula-tronco, suas propriedades e a possibilidade de seu uso em terapias. Célula-tronco é aquela “com capacidade de auto-renovação ilimitada/ prolongada, capaz de produzir, pelo menos, um tipo de célula altamente diferenciada”, ou seja, a que “tem a capacidade de se dividir em células idênticas a ela ou em diferentes tipos de células” (Pereira, 2002, p.65). As células-tronco são distintas no tocante à origem e ao potencial de diferenciação. O embrião humano, até a fase de mórula (terceiro dia de desenvolvimento), é composto de células totipotentes, isto é, cada uma pode gerar um novo embrião. Retiradas da massa celular interna de blastocistos (quinto dia de desenvolvimento), as células-tronco embrionárias não geram novo embrião, mas formam qualquer tipo de tecido, isto é, são pluripotentes (Carvalho, 2001). É necessário desfazer o embrião a fim de retirar as células. Quanto à origem, existem também células-tronco de tecidos adultos. As célulastronco adultas podem ser isoladas de tecidos do próprio paciente, eliminando o problema da rejeição em caso de transplante, e o problema da destruição de embriões (Pereira, 2002). Pesquisadores tentaram comprovar que célulastronco adultas hematopoiéticas (da medula óssea) e neurais não seriam apenas multipotentes (geram tipos celulares do tecido onde estão situadas) como outros tipos de células-tronco adultas, mas também pluripotentes (geram células de outros órgãos e tecidos). A pluripotencialidade das células adultas abre a possibilidade de transplantes de órgãos do próprio paciente (autólogos) sem rejeição (Carvalho, 2001). O alcance da plasticidade das células-tronco adultas começou a ser questionado em 2002. Pereira (2002) considera que dois fatores limitam o uso de tais células em transplante: a raridade de célulastronco adultas com a capacidade de diferenciação tão ampla e a perda rápida da capacidade de divisão e diferenciação das células adultas em contraste com as embrionárias. Borojevic (2004) descreve a medicina regenerativa, uma nova especialidade estabelecida no campo médico, cuja finalidade é o reparo ou a substituição de tecidos que sofreram lesão ou degeneração. A bioengenharia associa biomateriais com células do tecido adjacente, para implante, ou promove a introdução de células, buscando a integração da nova estrutura ao tecido lesado. O uso de células-tronco permitiria recriar tecidos e repetir sua geração. A medula óssea é a principal fonte de obtenção de células-tronco para terapias. A capacidade das células-tronco de regenerar in situ estruturas teciduais complexas e funcionais é crítica para seu uso em medicina regenerativa. Algumas terapias regenerativas destinam-se a construir em laboratório os tecidos para implante. Já se demonstrou in vivo a funcionalidade das célulastronco. Conforme o tipo de doenças é válido o recurso à terapia celular. Em lesões traumáticas, com perda de tecidos ou órgãos, ou de sua função, é adequada a bioengenharia ou terapia celular reparadora. Já em doenças degenerativas, Borojevic considera a terapia paliativa. O autor também alerta contra expectativas exageradas ou injustificadas. Há objeções éticas ao uso de células embrionárias e obtidas de clonagem, mas não ao das células do próprio paciente (Borojevic, 2004). No Brasil, criou-se uma instituição virtual em 2002, o Instituto do Milênio de Bioengenharia Tecidual, que agrega cientistas de diferentes instituições,

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desenvolvendo estudos com células- tronco para terapias celulares. Trata-se de um dos 14 institutos financiados pelo CNPq após seleção por edital em 2001, com duração prevista de três anos. O Ministério da Saúde iniciou dois programas de oferta de terapia celular: os bancos de sangue de cordão umbilical ou Rede Brasilcord (Portal Saúde, 2004), e um estudo multicêntrico para avaliar a eficiência dessas terapias em doenças cardíacas, com o objetivo de oferecê-las futuramente na rede pública de saúde (Portal Saúde, 2005). Para a produção científica em geral, e para a produção do conhecimento sobre células- tronco em particular, destaca-se o trabalho dos cientistas com o estabelecimento de redes (networking) (Rabinow, 1999), exemplificadas tanto no Instituto do Milênio, quanto na fundação da Rede Brasilcord e no estudo multicêntrico de terapia celular em cardiopatias. Segundo Latour, a organização em rede permite que a tecnociência seja tão poderosa e, ao mesmo tempo, pequena, tão concentrada e diluída. A palavra rede indica que os recursos se concentram em poucos lugares (os nós e nódulos), que são conectados com outros (as ligações e a malha). Essas conexões transformam recursos espalhados em uma rede que pode se expandir para todo lugar (Latour, 2000). A produção científica como objeto No estudo da ciência como um sistema cultural, a contribuição da Antropologia pode iluminar a presente investigação sobre os sistemas de valores associados à terapia com células- tronco. Segundo Emily Martin (1997), a principal dificuldade para o estudo da ciência ocidental reside na visão de natureza sustentada pela ciência, que não se considera uma cosmovisão, mas pretende revelar a realidade. As ciências tomam como dado a “verdade” no sentido de: a objetividade como ponto de vista, a natureza como objeto e a materialidade como realidade. Os cientistas têm a pretensão de descobrir a realidade, não de construí-la ou de serem construídos (Martin, 1997). A abordagem da biomedicina e do corpo, pela Antropologia, pode revelar os pressupostos implícitos nesse debate. O discurso biomédico tem um modo peculiar de descrever o corpo e suas partes e, assim, construir novas realidades, como as células-tronco. Nas culturas ocidentais, o corpo humano é o vetor da individualização, estabelecendo a fronteira da identidade pessoal. A identidade de si implica a igualdade com seu corpo. A condição do ser humano é corporal: subtrair-lhe alguma coisa ou lhe acrescentar o coloca em posição ambígua, intermediária. A alteração do corpo remete a uma alteração moral (Le Breton, 1995). Martin (1989) identifica, nos livros-texto de Medicina, o modelo do corpo como máquina para a produção de substâncias e objetos (sêmen, óvulos, bebês) sob controle centralizado. Nessa produção de substâncias e objetos, se encaixaria a criação de linhagens de células, seja de origem embrionária, seja de célulastronco adultas. Segundo Martin (1989), existem metáforas que governam o modo como a ciência olha para corpos humanos. A proliferação de novas descobertas, produtos e técnicas flui de um conjunto firme de noções metafóricas subjacentes ao discurso científico (Martin, 1989). O corpo como fábrica e o corpo como recurso material, matéria-prima para a confecção de produtos orgânicos, são as metáforas sugeridas pelo cultivo de células-tronco com o propósito da construção

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de tecidos. Emily Martin (1992) observa que a manutenção da pureza do self dentro dos limites do corpo é vista como equivalente à manutenção do self. O que ocorre quando se introduz, no self, material transplantado cultivado em laboratório? Está em curso uma mudança na concepção do corpo/pessoa, enquanto um agente do processo produtivo, para o próprio corpo como um recurso cujas partes podem ser estocadas, clonadas e comercializadas (Martin, 1992). O mapeamento das pesquisas com células-tronco Foram encontradas linhas de pesquisa significativas para a presente análise em doze laboratórios do CCS: um no departamento de Anatomia, quatro no Departamento de Histologia e Embriologia e sete no Instituto de Biofísica, todos visitados. Dos 12 laboratórios, dez trabalham com células-tronco adultas e quatro com células-tronco embrionárias4. Os quatro laboratórios receberam, da Universidade de Harvard, a doação de uma linhagem já pronta de células-tronco embrionárias, e atualmente nenhum dos laboratórios está cultivando embriões para produzir novas linhagens. A despeito disso, um pesquisador entrevistado pretende, nos próximos dois anos, desenvolver linhagens a partir de embriões. Um dos laboratórios não trabalha com células-tronco, mas na confecção de biomateriais que induzam a formação de tecido ósseo in situ, isto é, dentro do organismo, tratando-se do protocolo de pesquisa mais próximo da bioengenharia. Dois dos laboratórios converteram a maior parte de suas linhas de pesquisa para terapias celulares, estudo de reparo e regeneração. Outros apenas adicionaram uma linha as já existentes. Conforme o que se ouviu nas declarações dos pesquisadores e mediante o que se apurou dos experimentos em curso, ainda se está longe de uma bioengenharia no sentido de diferenciação e fabricação de tecidos em laboratório com células-tronco adultas, e muito mais distante do uso de células embrionárias5. A despeito disso, vários estudos mostram a efetividade da aplicação de células, em particular, a fração mononuclear da medula óssea (um concentrado que contém células-tronco, entre outras), em lesões. Borojevic (2001) descreve um estudo publicado na revista Nature em que células-tronco injetadas no tecido cardíaco infartado regeneraram a área e geraram novos vasos sangüíneos. Esse tipo de procedimento é aplicado no Estudo Multicêntrico Randomizado de Terapia Celular em Cardiopatias, promovido pelo Ministério da Saúde. Trata-se de um protocolo fase 2 e 3, em que se testará a eficácia da terapia celular para quatro doenças: miocardiopatia dilatada, infarto agudo do miocárdio, doença isquêmica do coração e cardiopatia chagásica. O estudo envolverá mil e duzentos pacientes, ocorrendo em diversas instituições do Brasil, cuja coordenação está em centros-âncora (Portal Saúde, 2005). Exceto pelos estudos de diferenciação e caracterização de células-tronco (embrionárias, células-tronco neurais, e mesenquimais de adipócitos), quase todos envolviam a aplicação de células em lesões. No CCS, encontraram-se exemplos dessa forma de terapia celular em experimentos em modelo animal, tais como: terapias ortopédicas, doenças cardíacas (infarto,

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Todos os projetos que pesquisam linhagens de célulastronco embrionárias iniciaram suas atividades em 2006, em decorrência da autorização pela Lei de Biossegurança em 2005, e pela aprovação, pelo CNPq, do projeto de um grupo de pesquisadores de diferentes laboratórios no início de 2006.

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O estudo mais próximo encontrado nessa investigação foi a criação de um substituto de pele para aplicação em lesões, feito com células já diferenciadas, os queratinócitos.

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miocardiopatia dilatada, doença de Chagas), hipertensão arterial pulmonar, doenças pulmonares (silicose e fibrose pulmonar), doenças hepáticas (cirrose), lesões musculares graves, doenças degenerativas e lesões traumáticas do sistema nervoso (AVC, isquemia global, lesão de medula espinhal, lesão de nervo periférico, lesão de nervo óptico), doenças renais (nefropatia diabética e obstrução ureteral). Além das cardiopatias, estão em andamento protocolos clínicos fase 1 de AVC (acidente vascular cerebral) e cirrose, para se verificar a segurança da terapia em seres humanos. Mais da metade dos professores entrevistados está envolvida em protocolos clínicos de experimentação das terapias com células-tronco em seres humanos em distintas etapas: concepção do experimento em modelo animal, redação do protocolo em humanos, execução do protocolo. Trata-se, em geral, dos que estão com a experimentação mais avançada. Desse grupo, alguns já enviaram seus projetos de protocolos clínicos em seres humanos para pedir autorização ao Conselho Nacional de Ética em Pesquisa, ou pretendem fazê-lo em breve. As pesquisas com células-tronco adultas e embrionárias e suas possibilidades terapêuticas têm sido veiculadas amplamente pela mídia, o que constituiu um processo informal de educação científica. Pessoas tachadas de “leigas” buscam as terapias com células-tronco com o propósito de sanar problemas de saúde incuráveis. Quase todos os professores e alguns alunos tiveram experiências desse tipo de reivindicação. A polêmica da pesquisa com células-embrionárias A tensão entre as possibilidades de pesquisa com células adultas ou com as embrionárias se explicita no comentário de duas doutorandas que trabalham com células-tronco adultas: “Eu, na verdade, trabalho com as células-tronco neurais, não são as embrionárias, porque as embrionárias é que é o ‘tchã’, é o que todo mundo quer saber, é o que todo mundo quer pesquisar”. A segunda fala sobre o tipo celular usado em terapia: “Mas pessoas não vêem com bons olhos o fato de não ser totipotente, pluripotente, tipo as células-tronco do tecido adiposo não se tornam todos os tipos de células, só alguns. As pessoas querem as embrionárias, que viram tudo”. Enquanto uma comenta o interesse maior na pesquisa com células-tronco embrionárias, outra fala da expectativa quanto à possibilidade de terapia com as embrionárias, em função de sua pluripotencialidade. Uma das questões centrais é definir a posição dos pesquisadores acerca do uso de embriões humanos como material de experimentação. Considerando o grupo dos professores, dos 16 indagados a respeito, 13 são favoráveis ao uso de embriões humanos como material para a produção de células-tronco e três foram contrários. Destes contrários, dois atribuem a condição humana ao embrião, uma, porém, é contrária simplesmente por julgar que o uso de embriões em terapias seria um processo de risco altíssimo e que não se chegaria a controlar as células-tronco a ponto de se superar o risco. A necessidade de expandir o conhecimento e a possibilidade distante de controlar as células embrionárias e empregar seu alto potencial de diferenciação são os elementos que fundamentam as opiniões favoráveis à pesquisa. Entre os alunos, as respostas foram semelhantes: dos dezoito registrados, treze são favoráveis, três estão indecisos,

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um é contrário e um não quis responder. As justificativas para as respostas dos alunos foram similares às dos professores. Os indecisos ficavam entre os argumentos das duas posições. Pouquíssimos entrevistados (quatro) se opõem de forma absoluta às pesquisas com CT embrionárias humanas. Como se estrutura essa argumentação acerca do uso dos embriões humanos? O que a fundamenta? Existe relação com a organização do campo científico? O quadro parece evidente à primeira vista, opondo os que atribuem a condição de pessoa ao embrião e os que a negam, mas ao incluir a resposta à pergunta “o que é o embrião humano para você?”, essa divisão nítida se embaralha. As respostas de professores e alunos foram analisadas em conjunto, uma vez que repetem os mesmos padrões de significados e têm distribuição semelhante. As respostas mais freqüentes foram: ser humano em estágio inicial, ser vivo, início da vida, ser humano, ser em desenvolvimento, possibilidade ou potencial de vida, expressões que atribuíam a condição humana ao embrião ou a condição de ser vivo. Vários se colocam sobre os aspectos éticos da pesquisa com embriões humanos usando a expressão: é necessário “determinar o início da vida”. Enquanto os contrários à pesquisa falam de ser humano, vida humana, individualidade, os favoráveis discutem o “início da vida”. Quanto ao problema de “definir o que é vida” e “definir seu início”, há várias definições temporais do surgimento do embrião com critérios morfológicos e funcionais: “existe embrião desde a fecundação”, “só é embrião depois do surgimento do sistema nervoso”, “é quando se forma a cabeça e o tronco”. Não se citou o termo “pré-embrião”, comum na bioética e também usado por profissionais de reprodução assistida, embora um dos pesquisadores, que viera recentemente dos EUA, tenha falado do limite dos 15 dias como marco para o surgimento do sistema nervoso6. Ele julga que esse limite é amplamente reconhecido. O surgimento do sistema nervoso foi citado por outros entrevistados, embora sem o marco dos 15 dias. Dois professores justificam seu parâmetro da existência do sistema nervoso como marco do início da vida com base no critério da definição de morte. Se o fim da atividade cerebral é o parâmetro para se autorizar a doação de órgãos, considerando-se o indivíduo morto, seria possível considerar o início da vida apenas com a formação do sistema nervoso, sugerindo a simetria desses parâmetros. Uma doutoranda menciona as definições com base na Biologia: A Biologia acredita em vida depois que começa a se formar sistema nervoso. Quando você pega o embrião para fazer pesquisa com célulatronco embrionária, para terapia, é basicamente para Biologia um macerado de célula. Você ainda não tem a formação de nenhum tecido ali. [...] Eles têm um dia certo de pós-fecundação que eles consideram que começa a ser vida. [...]. Mas eu sei que os dias que são dois ou três dias após a fecundação, que é quando, que é o tipo de embrião que se usa para pesquisa, isso ainda não é considerado.

Após dizer que concorda com as definições da Biologia, ela prossegue com sua própria definição de embrião:

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Pré-embrião é o embrião em estágio de desenvolvimento anterior ao surgimento da linha primitiva, o primórdio da medula espinhal, o que ocorre em média no décimo quinto dia a partir da fecundação. Com essa referência, na Inglaterra, permitiu-se a pesquisa com embriões humanos até quinze dias de desenvolvimento (Salem, 1997; Strathern, 1992). Profissionais de reprodução assistida no Brasil usam o termo para designar o embrião criado por fertilização in vitro antes de sua transferência para o útero (Luna, 2007).

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É quando ele consegue começar a responder a estímulo. Porque quando ele é um bando de células, é célula. É para mim, é como se fossem as células que eu trabalho aqui. Mas a partir do momento que ele consegue, começa a responder a estímulos da mãe e começa a formar o embrião mesmo: a cabeça, o tronco.

Entre os critérios funcionais citados para definir quando o embrião começa, estão: a capacidade de responder aos estímulos maternos no útero, a capacidade de sentir, pensar, sofrer, ou seja, parâmetros que apontam a existência de autoconsciência e da capacidade relacional; nas palavras de uma professora: “o embrião de uma semana não sabe que está vivo”. Assim, esses critérios eram invocados para negar a condição de pessoa ao embrião nos primeiros dias de desenvolvimento, assumindo uma perspectiva gradualista quanto ao estabelecimento da condição de pessoa (Strathern, 1992). Enquanto nos exemplos anteriores há definições essencialistas que partem de qualidades do embrião em si, isolado, um número significativo propôs um critério nitidamente relacional: o embrião depende do meio ou lugar onde está. Seria possível falar em embrião apenas no útero materno, ou quando se completasse seu processo de implantação ali: “o embrião tem que estar no útero da mulher, dentro do tubo de nitrogênio não é embrião”, disse uma professora. “Na placa de cultura é potencial de vida, após a nidação no útero é vida humana que tem que ser respeitada”, disse um professor. Um dos alunos indecisos, recém-doutor, citou um critério relacional de caráter religioso: ele julgava que, na doutrina kardecista, o espírito só chegaria quando a mulher estivesse grávida, ou seja, a existência do embrião na placa não implicaria a chegada de um espírito. Outro tipo de definições lembrava o caráter arbitrário dessa condição: uma doutoranda dizia que o estatuto dependia do valor dado ao embrião no momento, pois era diferente um embrião congelado há dez anos e outro formado na expectativa da gravidez iminente do casal. Uma professora contrapõe o sofrimento de uma pessoa que está com uma doença grave e o direito à vida de um embrião, achando que o último deveria perder. Estende a comparação citando o exemplo entre uma mulher que sofre aborto e outra que perde o filho nascido. “Eu não acho que todas as vidas são iguais não. [...] Eu acho que existe não só a afetividade que se desenvolve, mas eu acho que são seres diferentes”. Além do vínculo afetivo, seriam seres de estatuto diferente. Vários qualificam o embrião nos estágios iniciais como uma massa, conjunto, macerado ou bando de células. Um doutorando coloca que não há “problema de você terminar com uma vida para poder estudar as células embrionárias, uma vez que são estágios muito primordiais de divisão celular e aquilo não configura um indivíduo”. Opondo-se a essa idéia do embrião como um conjunto desorganizado de células, duas entrevistadas, contrárias à pesquisa com embriões, afirmam a existência de individualidade: “o embrião é um indivíduo em si, o meio faz a diferença, mas não afeta a sua natureza”, disse uma professora; enquanto, para sua mestranda, o embrião: “é uma individualidade, um ser humano com carga genética própria”. Quase todos os contrários à pesquisa com células-tronco embrionárias, ou que manifestam indecisão, têm justificativas de caráter ético, por considerarem os embriões já como seres humanos individuais. Apenas uma professora declarou-se contrária à pesquisa com células

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embrionárias, em função do risco e por não acreditar em sua eficácia. Vários professores favoráveis à autorização das pesquisas também apontaram, como desvantagens de um possível uso terapêutico, os riscos decorrentes: formação de tumores e comportamento da célula in vivo diferente de in vitro. O risco principal é a formação de teratoma, um tumor benigno de origem embrionária em que estão misturados vários tecidos do corpo. Um dos professores declarou que a formação de teratomas em modelo experimental, após a injeção de células-tronco embrionárias, é sinal da boa qualidade das células e de sua adequação para o cultivo de linhagens. Vários comentaram sobre a possibilidade do surgimento de câncer, como se o teratoma fosse tumor maligno. Uma professora distinguiu o teratoma do teratocarcinoma: apenas o último é maligno e libera metástase. Outro ponto invocado pelos contrários ao uso de embriões humanos em pesquisa é o alerta para a necessidade futura de produção de embriões humanos exclusivamente para experimentação, caso se estabeleça a prática contínua de investigação com células embrionárias. Uma professora entrevistada adverte que justamente esses embriões excedentes de clínicas teriam menor potencial de gerar as linhagens desejadas, o que demandaria a formação de embriões frescos e de boa qualidade. Argumento contrário veio da professora de um dos laboratórios integrantes do recém-iniciado projeto de pesquisa com linhagens de células-tronco embrionárias. Ela cita um artigo do pesquisador Douglas Melton, que obteve 17 linhagens a partir de 77 embriões obtidos de clínicas de fertilização, um resultado excelente, segundo ela. Ele teria observado, também, que, de embriões descartados por má qualidade, era possível gerar linhagens de boa qualidade. Um argumento técnico favorável à continuidade da pesquisa com embriões para desenvolvimento de terapias é a baixa imunogenicidade das células embrionárias. Constatou-se que o transplante de células embrionárias – de doador, portanto – causa pouca rejeição em modelo animal. A maioria dos entrevistados diz aceitar a pesquisa com embriões humanos nos limites propostos pela Lei de Biossegurança (alguns, no entanto, não têm certeza das regras). Uma preocupação levantada por vários espontaneamente, reiterada por outros quando indagados, é de impedir a produção de embriões humanos exclusivamente para pesquisa, preferindo-se lançar mão de embriões congelados de clínicas de fertilidade. A mesma entrevistada que argumentou sobre a qualidade das linhagens geradas a partir de embriões, objetou que seria desnecessária a produção de embriões para pesquisa, uma vez que a tendência nas clínicas de fertilidade é produzir embriões em excesso, a não ser que se consiga aperfeiçoar o tratamento e produzir um só embrião por cada ciclo de tentativa. Uma professora respondeu com uma definição biológica do embrião: É o resultado da divisão de uma célula chamada zigoto, que divide em dois, divide em quatro, forma uma mórula, forma um blastocisto. Se esse blastocisto se implantar corretamente, ele começa a partir da massa celular interna a formar os três folhetos embrionários e esses folhetos começam a formar os tecidos. Então a partir desse momento, você [...] chama de embrião e feto. É uma definição histológica.

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Em pesquisa anterior sobre reprodução assistida, não houve referências na bibliografia nem entre os profissionais entrevistados sobre a perda ou redução da viabilidade do embrião em função dos anos de congelamento (Luna, 2007). Existe a perda de qualidade do embrião após o descongelamento, processo que poderia afetar seu cultivo para formação de linhagens de CT.

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Mesmo quando se prefere definir em termos histológicos, percebe-se, na descrição do desenvolvimento, uma posição gradualista em que a constituição do embrião não é inaugural, mas decorrente de um processo. Algumas pessoas preferiram não responder o que é o embrião ou disseram não ter opinião formada sobre o início da vida. Três relacionaram o tema com o aborto. Uma doutoranda disse espontaneamente que era favorável ao aborto em casos específicos, como os de estupro, risco de vida da mãe e de fetos anencefálicos. Ela indiretamente relacionou o uso de embriões para pesquisa com permissivos para o aborto. Duas entrevistadas, uma professora e uma aluna com mestrado, também se referiram ao aborto: seriam contra uma mulher engravidar e fazer aborto para fornecer embriões para pesquisa. Os embriões congelados de clínicas, que seriam jogados fora, não representariam problemas. Outras posições foram ambíguas: um professor definiu o embrião como “um ser humano nos estágios iniciais de formação” e disse ser contrário à intervenção e manipulação em embriões: “eu não gosto de ferir vida”, depois especificou: “aquilo que eu concebo como vida”. A despeito disso, concorda com o uso de embriões para pesquisa. Quando questionado sobre o uso de embriões congelados, ele respondeu: “o congelado já é um ser morto”. Os argumentos que mais se repetiram para justificar a concordância com o uso de embriões como material para obtenção de células-tronco foram de caráter pragmático. Mais de um terço dos entrevistados afirmou que os embriões seriam descartados, ou ficariam congelados sem uso, portanto, é melhor que “seja útil”, conforme falou uma doutoranda, e se “não vão ser usados na clínica, seu papel é no avanço científico”, segundo um doutorando. Um número menor argumentou que esses embriões não seriam mais viáveis para gerar um ser humano após três anos de congelamento, podendo ser utilizados na pesquisa7. A concordância da maioria quanto à autorização para o uso de embriões humanos em pesquisa não implica que se direcione a maioria dos projetos nesse propósito. Pelo contrário, percebe-se claramente uma divisão dos laboratórios (nesse ponto, a adesão não é dos pesquisadores individualmente) entre os que acham a pesquisa com células-tronco adultas mais produtiva e com poucas objeções éticas, preferindo investir nessa área, e os que apostam no potencial das células-tronco embrionárias. Uma pesquisadora disse preferir não se aliar a nenhum grupo, mas usar, no mesmo protocolo de lesão em modelo animal, diversos tipos de célulastronco adultas, bem como as embrionárias, e avaliar seu resultado. Alguns pesquisadores pertencem a laboratórios que desenvolvem pesquisas distintas: as mais antigas com uso de células-tronco adultas, e as mais recentes investigando o desenvolvimento de linhagens de células embrionárias. Um professor, pioneiro nas pesquisas com células-tronco, começou sua entrevista com a seguinte declaração: “eu não pesquiso células-tronco embrionárias”. Adiante, ele lembrava o risco de formação de tumores, mas no final da entrevista concluiu: “Então, para mim, essa questão de início de uma nova vida com fecundação é uma questão muito clara. Eu acho que nós devemos ser pragmáticos, se nos utilizamos de órgãos de um doador, nós podemos também utilizar células de um embrião doador”. A posição

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desse pesquisador exemplifica que não há correspondência direta entre achar que a vida inicia na fecundação e ser desfavorável à pesquisa com embriões. Vários entrevistados pensam de forma semelhante. Concordar com a pesquisa não implica deixar de considerar que o embrião fosse “uma vida”. Muitos professores não têm interesse na pesquisa com células embrionárias por julgar as adultas mais efetivas. Não se encontra consistência nesses termos. Esse conjunto de afirmações sobre o embrião diz respeito a valores constantemente atribuídos à pessoa humana na cosmologia ocidental: este ser seria dotado de individualidade ou seria uma massa amorfa de células que contraria os ideais de perfectibilidade? Que critérios de individualidade valeriam: a constituição genética única desde a fecundação ou a emergência do sistema nervoso? As noções de sensibilidade, autoconsciência, capacidade de resposta também são características da noção de pessoa moderna8. Já se viu que parte significativa da argumentação sobre o estatuto do embrião humano fundamenta-se em sua condição biológica, isto é, em uma base na “natureza” (Luna, 2007, 2002; Salem, 1997; Strathern, 1992). Daí decorrem argumentos a partir do surgimento do sistema nervoso, da constituição de uma identidade genética singular desde a fecundação, ou de sua descrição como um conjunto de células. Ao mesmo tempo, se houve proposições de simetria entre o critério para definir a morte (morte cerebral) e o início da vida (surgimento do sistema nervoso), adotar o sistema nervoso como parâmetro associa-se a valores ocidentais quanto à racionalidade, característica singular da espécie humana. É notável que tantos tenham se referido ao início da vida ou à condição de ser vivo em reação à pergunta “o que é o embrião humano para você?”. “Vida” é um conceito que transcende a representação biológica e remete a valores religiosos, mesmo que articulados em discurso laico9. Não é por acaso a justaposição de declarações de que o “embrião tem vida” (processo biológico) e “já é uma vida” (atribuição do estatuto de pessoa). Por isso, tantos discutem o início da vida em sua tentativa de definir o embrião. Religião Ao contrário das expectativas, não houve correspondência linear da religião dos entrevistados definindo a posição quanto ao uso dos embriões. Quase a totalidade dos entrevistados teve formação católica, mas existe diferença na composição religiosa de professores e alunos. Os 16 professores indagados acerca de religião tiveram formação religiosa: 15 com formação católica e um com formação cristã ortodoxa. De acordo com as respostas dos entrevistados, seis declaram-se católicos não praticantes, cinco não têm religião, dois dizem ser católicos praticantes, um considera-se teísta, uma diz ter fé e a última declara-se católica e espiritualista. Fica patente tanto o afastamento das crenças religiosas, pelo número significativo dos sem religião, como das práticas institucionais, o que é atestado pelo contingente de católicos não praticantes e de pessoas com outras vivências fora do vínculo de comunidades estruturadas. Em termos de formação religiosa, entre os 18 alunos, 15 tiveram

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A concepção moderna de pessoa, o indivíduo, é descrita em Dumont (1997, 1992).

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Em Duarte et al. (2006, p.16), propõese o conceito de ethos privado não confessional para dar conta dessa “cosmologia estruturante, reconhecendo que o espaço da ‘religiosidade’ abarca, hoje, aí, muitos valores e comportamentos oficialmente ‘laicos’ ou, pelo menos, ‘nãoconfessionais’”.

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católica, uma presbiteriana e dois não tiveram formação. Por ocasião das entrevistas, sete eram católicos não praticantes (duas autodenominadas cristãs), dois católicos praticantes, dois kardecistas, dois não tinham religião e uma era batista (autodenominada cristã). Duas tinham interesse em espiritualidade oriental, fazendo meditação ou estudando, uma acreditava um pouco em cada religião e tinha fé (sem formação religiosa), e outra não seguia a religião de origem, mas não se considerava “ateu” (sic). É evidente a dispersão religiosa dos alunos, de geração mais jovem que os professores. Com respeito à posição do conjunto dos entrevistados quanto ao uso de embriões humanos para formar células-tronco, dos quatro contrários apenas uma era católica praticante, havia dois católicos não-praticantes e uma “atéia e agnóstica” (sic). Dos indecisos, uma era católica não praticante, uma era batista e um era kardecista. Um professor católico não praticante considerava que o tema mereceria mais discussão. Era contrário à pesquisa com embriões humanos justamente em função de sua formação católica, que “cria uma barreira que você use uma coisa que pode ser um ser vivo que, na verdade, você estaria sacrificando”, alertando quanto à possibilidade de o embrião tornar-se objeto de comércio para formar células-tronco. Ao serem indagados sobre questões éticas quanto ao uso de células-tronco adultas e embrionárias, a maioria atribuiu a polêmica quanto ao uso de embriões humanos a: pessoas religiosas, diretamente à Igreja Católica, ou à predominância dessa religião no Brasil. Um professor perguntou-se sobre o início da vida do embrião, dizendo que “não gostaria de discutir isso da forma religiosa, mas científica”. Um número reduzido, quando indagado se tinha religião ou formação religiosa, opôs ciência e religião. A religião seria uma dimensão íntima, e a vida profissional uma dimensão pública: “é uma coisa no meu íntimo com a minha religião e outra coisa é o meu profissional. Para mim não é nenhum choque trabalhar com célula-tronco e ser católica ao mesmo tempo”, disse uma doutoranda. A doutrina é relativizada. Outros comentaram seu afastamento progressivo da fé: “à medida que a gente vai crescendo, a gente percebe que essas coisas são umas histórias sem muita base”. Um doutorando sem religião afirmava que a ciência teria uma contribuição tão forte quanto a religião para organizar uma sociedade. Eu só acredito nos bons princípios e sigo eles. [...] Talvez para a maioria dos pesquisadores, quanto mais você se aproxima da ciência, não que você despreze a religião, mas você vai vendo as coisas de uma maneira mais racional. Então mesmo em relação à contribuição que a religião pode dar para educação, para disciplinar uma população, para organizar uma sociedade, eu acho que a ciência tem uma contribuição tão forte quanto.

Está claro, no discurso, que a ciência toma o lugar da religião. Já essa entrevistada, com mestrado, tem uma percepção oposta. De formação religiosa católica, hoje, ela se identifica mais com espiritualidade do tipo oriental e participa de um grupo de estudo sobre religião, no qual ela reformulou suas concepções: “Eu acredito que tem uma lei. Eu uso esse nome como sinônimo de Deus”. A prática de pesquisa básica confirmou suas crenças:

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E isso me fez ratificar mais ainda minhas crenças. [...] Quando as pessoas falam: “como você que é uma pessoa que vive a sua espiritualidade está fazendo pesquisa básica?” [...] Todo trabalho aponta alguma coisa. [...] Isso a gente ainda precisa pesquisar mais. Esse momento tem sido para mim onde aqui na pesquisa básica aparece a presença da lei. Nada a gente vai saber completamente. [...] Porque na pesquisa, a gente fica procurando as respostas para as perguntas que a gente faz. [...] Que os pesquisadores vão continuar e nunca definitivamente vão achar. É o mistério.

Se para o doutorando citado anteriormente, entre vários outros, o envolvimento progressivo no conhecimento científico afasta da religião, para a entrevistada acima, a experiência com pesquisa científica permite achar o transcendente no imanente. Guerra das Estrelas Estrelas: CT adultas vs. embrionárias. Existem diferentes teorias explicativas da ação terapêutica das células-tronco adultas. Vai-se comentar aqui apenas a hipótese da transdiferenciação, pois está relacionada ao grau de plasticidade existente nas células-tronco adultas. Não se discute que as CTs tenham capacidade de se diferenciar em mais de um tipo celular. A discussão é se uma célula-tronco “comprometida com um tipo celular” pode dar origem a outro (transdiferenciação): célula-tronco de medula óssea originar neurônio é o exemplo citado pelos professores e presente na literatura. Percebe-se uma guerra de interpretações ou, em linguagem epistemológica, na defesa de hipóteses testadas por outros integrantes do campo científico, é bastante significativo o alinhamento dessas posições. Quanto mais próxima estiver uma hipótese de funcionamento das células-tronco da linha de pesquisa do laboratório, maior a tendência do cientista (professor ou estudante) para defendê-la. Um pesquisador, reconhecido como um dos pioneiros na investigação das terapias celulares, notório por suas pesquisas em medula óssea, defende a possibilidade de transdiferenciação, argumentando, em artigos recentes, que houve transformação de célula da medula óssea em óvulo, o que constituiria a última barreira ao formar a linhagem germinativa (óvulo). Isso mostraria o grau máximo de plasticidade que uma célula adulta da medula óssea pode alcançar. No laboratório desse professor, defensor da hipótese da transdiferenciação, não houve opção para criar uma nova linha de pesquisa que abrangesse as célulastronco embrionárias, justamente as dotadas, segundo a literatura, de grau máximo de plasticidade. Seu laboratório fornece células cultivadas (em particular, as mesenquimais oriundas da medula óssea) não apenas humanas, mas de espécies de rato e camundongos, para experimentos de outros laboratórios que o cercam. Esses laboratórios tendem a priorizar as pesquisas com células adultas e evitar as com células embrionárias. A justificativa é o risco implicado no uso de células embrionárias em terapias, em contraposição com a segurança das células-tronco adultas para futuros pacientes. No pólo oposto, estão os pesquisadores de laboratórios que contestam a plasticidade das células-tronco adultas, reduzindo-a a uma etapa equivocada das tentativas de explicação. Embora pesquisem prioritariamente células-tronco adultas, com projetos em modelo animal

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direcionados a conhecer seu funcionamento e a propor protocolos clínicos de pesquisa em humanos, esses cientistas criaram novas linhas de pesquisa para o estudo de linhagens de células-tronco embrionárias recentemente obtidas por doação. As hipóteses defendidas por esses cientistas são alternativas à transdiferenciação. Considerações finais Este artigo analisou práticas sociais na atividade científica de pesquisa com célulastronco. Embora trate-se primordialmente de pesquisa básica, percebe-se, no direcionamento das linhas de pesquisa, a ênfase dada à cura e as expectativas geradas a respeito. Alguns laboratórios em associação com o Hospital Universitário e outras instituições clínicas credenciadas desenvolvem os primeiros protocolos clínicos, como os de doenças cardíacas, de cirrose e de AVC. Outros já fizeram a fase experimental do estudo e estão redigindo a proposta de protocolo clínico ou já a submeteram ao CONEP e esperam sua aprovação. Se a ciência é nosso mito, conforme a epígrafe de Haraway (1991), fez-se aqui apenas uma primeira aproximação da produção de significados nessas pesquisas. Percebe-se o alinhamento de idéias e argumentação associada à organização dos laboratórios. Por outro lado, com respeito à pesquisa com embriões, as justificativas esbarram em valores eminentes da cultura ocidental moderna: a base biológica definidora do ser vivo, sua individualidade e potencial racionalidade. As objeções mais freqüentes ao uso das células-tronco embrionárias referem-se não ao estatuto do embrião humano, mas aos riscos de formação de tumores em caso de terapia, com comportamento da célula no corpo diferente do testado em laboratório. Não apontam tais riscos com respeito às células-tronco adultas. Definir o início da vida foi preocupação repetida por vários entrevistados favoráveis ou contrários à pesquisa com embriões, sendo base de diferentes estratégias de argumentação. Em vez de se contrastar vida e ausência de vida, houve opiniões mais centradas na organização das células para definir o embrião: se fosse um aglomerado amorfo, elas não constituiriam um embrião, mas seriam um todo comparável às células vivas pesquisadas no laboratório. O agrupamento amorfo de células contraria valores de individualidade e perfectibilidade definidores da noção ocidental de pessoa. Representou-se o embrião tanto em termos essencialistas, com dados referentes ao desenvolvimento embrionário (formação do sistema nervoso, delineamento da figura humana com cabeça, tronco e membros), como por aspectos relacionais referentes ao seu contexto (implantação no útero, congelamento, criação em laboratório). Embora o principal argumento dos contrários ao uso do embrião humano em pesquisa viesse de uma concepção essencialista inaugural, justificada pela individualidade genética desde a fecundação, vários favoráveis ao uso do embrião em pesquisa o consideravam um ser humano, com alguns entrevistados especificando o início da vida na fecundação. No último caso, não se encontrou consistência acerca da posição sobre o estatuto do embrião e sobre seu uso em pesquisas. Houve diversas posições gradualistas, que identificavam a emergência da condição humana em alguma etapa do desenvolvimento embrionário. Essa demarcação incorporava atributos essencialistas e atributos relacionais. Entre os pesquisadores não se encontrou correspondência linear entre a opção

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religiosa e a posição frente às pesquisas com células embrionárias. A despeito disso, no tocante aos sistemas de valores, o valor da vida, oriundo do campo religioso e dotado de acento metafísico, é o cerne dos argumentos de favoráveis e contrários à pesquisa com embriões. Todos defendem a vida, mas há várias formas de definila, que vão desde a essência humana contida no DNA já na fecundação, até a formação dos primórdios do sistema nervoso como fundamento da condição humana, ou a morfologia e organização do ser vivo. Para uns, o início da vida e sua viabilidade não se definem isoladamente, mas na inserção no útero materno. Várias referências de caráter físico e biológico assumem acento físico-moral quando se faz a correspondência com atributos de individualidade e racionalidade. Por outro lado, não há consistência total entre as opiniões sobre o estatuto do embrião, a posição frente à pesquisa, e as opções das linhas de investigação efetivamente adotadas. Percebe-se que essas últimas decisões remetem à história e à estrutura do campo, não se prendendo a sistemas de valores em abstrato. Referências BRAGA, I.; DAMÉ, L. Senadores votam hoje Lei de Biossegurança: votação de substitutivo que garante plantio de transgênicos e uso de embriões humanos não resolve impasse. O Globo, Rio de Janeiro, p.27, 16 set. 2004. BRÍGIDO, C.; BRAGA, I. Aprovada pesquisa com embriões: Câmara libera estudos científicos com células-tronco, que podem levar à cura de doenças. O Globo, Rio de Janeiro, p.3, 3 mar. 2005. BOROJEVIC, R. Terapias celulares: promessas e realidades. Ciênc. Hoje, v.35, n.206, p.37-9, 2004. ______. Células-tronco regeneram coração infartado. Ciênc. Hoje, v.29, n.171, p.11-2, 2001. BOTT, E. Família e rede social. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1976. BOURDIEU, P. A economia das trocas lingüísticas: o que falar quer dizer. São Paulo: Ed. Edusp, 1996. ______. O campo científico. In: ORTIZ, R. (Org.). Pierre Bourdieu: sociologia. São Paulo: Ática, 1983. p.122-55. BRASIL. Lei n. 11.150, de 24 de março de 2005. Nova Lei de Biossegurança. Disponível em: <https:// www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2004-2006/2005/Lei/L11105.htm>. Acesso em: 9 jul. 2007. CARVALHO, A.C.C. Células-tronco: a medicina do futuro. Ciênc. Hoje, v.29, n.172, p.26-31, 2001. CESARINO, L.M.C.N. Acendendo as luzes da ciência para iluminar o caminho do progresso: uma análise simétrica de Lei de Biossegurança Brasileira. 2006. Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Antropologia Social, Universidade de Brasília, Brasília. DUARTE, L.F.D.; GOMES, E.C.; JABOR, J.; LUNA, N. Família, reprodução e ethos religioso: subjetivismo e naturalismo como valores estruturantes. In: DUARTE, L.F.D. (Org.). Família e religião. Rio de Janeiro: Contracapa, 2006. p.15-49. DUMONT, L. Homo hierarchicus: o sistema de castas e suas implicações. 2.ed. São Paulo: Ed. Edusp, 1997. ______. Ensaios sobre o individualismo: uma perspectiva antropológica sobre a ideologia moderna. Lisboa: Dom Quixote, 1992. ÉBOLI, E. Senado aprova transgênicos e células-tronco: projeto de lei ainda precisará voltar à Câmara. Liberação do plantio de soja este mês continua sem solução. O Globo, Rio de Janeiro, p.32, 7 out. 2004. FRANKLIN, S. Science as culture, cultures of science. Annu. Rev. Anthropol. v.24, p.163-84, 1995. HARAWAY, D.J. Simians, cyborgs, and women: the reinvention of nature. New York: Routledge, 1991.

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LUNA, N.

LUNA, N. Células-tronco: investigación básica en salud, de la ética a la panacea. Interface Comunic., Saúde, Educ. Educ., v.11, n.23, p.587-604, set/dez 2007. Las terapias con células-tronco están en fase experimental pero se han representado en los medios de comunicación como panacea que propiciaría la cura de diversas enfermedades, hecho que garantizó la autorización del uso de embriones humanos para investigación. Las terapias implican la manipulación de material corporal en la bioingeniería de construcción de tejidos, lo que sugiere la representación del cuerpo humano como fábrica. Este trabajo describe los proyectos de investigación con células-tronco en el centro de ciencias de la salud de una institución de enseñanza superior, considerando la organización del campo y el sistema de valores subyacente a la actividad científica. Se analiza el discurso de participantes de los proyectos, investigadores de diversos niveles entrevistados acerca de las perspectivas de esas investigaciones y sus implicaciones. Se constató la aprobación de los protocolos con células-tronco adultas y la polémica en cuanto al uso de embriones humanos. Se buscan los fundamentos de esa argumentación y la relación con la organización del campo científico y la formación religiosa de los entrevistados. PALABRAS CLAVE: Celulas madre. Embrión. Valores sociales. Investigación básica. Ética. Antropología.

Recebido em 19/09/06. Aprovado em 25/05/07.

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Necessidades de saúde: uma análise da produção científica brasileira de 1990 a 2004*

Célia Maria Sivalli Campos 1 Marcel Oliveira Bataiero 2

CAMPOS, C.MS.; BATAIERO, M.O. Health needs: an analysis of Brazilian scientific literature from 1990 to 2004. Educ., v.11, n.23, p.605-18, set/dez 2007. Interface - Comunic., Saúde, Educ.

This paper assumes that the health services’ responses to health needs were affected by the regulation of the Brazilian public health system. Its objective is to capture the health-service trends found in scientific publications. Among the 73 publications selected from on-line databases, 66 (90.4%) did not mention the concept of health needs. Those that did had a reflective stance toward the subject. Health needs as defined in those articles were similar for all individuals, not considering them as members of a social class, a circumstance that defines healthneeds characteristics. The results of this study are worrisome because health care delivery has been emphasizing sickness and reinforcing classification practices, rather than enabling emancipating praxis. KEY WORDS: Needs assessment. Health services. Scientific literature. Partindo do pressuposto de que as respostas às necessidades de saúde oferecidas pelos serviços de saúde sofreram impacto com a regulamentação do Sistema Nacional de Saúde - SUS, o objetivo deste estudo foi apreender as tendências dessa reorganização em publicações científicas sobre o tema. Dentre 73 publicações selecionadas na base de dados on-line LILACS, 66 (90,4%) não abordavam o conceito de necessidades, utilizando o termo no senso comum; as que o abordavam tinham caráter de reflexão, sendo praticamente inexistentes as publicações que tomavam a perspectiva da Saúde Coletiva. Os artigos tomavam/definiam necessidades comuns a todos os indivíduos, considerando-os um agrupamento homogêneo de sujeitos abstratos, sem pertencimento de classe que é o que determina e diferencia as necessidades de saúde. É preocupante o que os artigos revelam, pois a atenção à saúde vem privilegiando um recorte fragmentado que enfatiza a doença e pode reforçar práticas amparadas na visão funcionalista e classificatória, em detrimento de uma práxis emancipatória. PALAVRAS-CHAVE: Necessidades de saúde. Serviços de saúde. Produção científica.

Elaborado a partir de Bataiero, 2005. Professora; doutora em Enfermagem; departamento de Enfermagem em Saúde Coletiva, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, SP. <celiasiv@usp.br> 2 Enfermeiro; aprimorando em Saúde Coletiva, Centro de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde. São Paulo, SP. <bataiero@uol.com.br> *

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1 Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, nº 419 Cerqueira César – São Paulo, SP 05.403-000

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CAMPOS, C.M.S.; BATAIERO, M.O.

Introdução A complexidade do tema das necessidades de saúde e sua relação com os serviços de saúde já foi abordada em diversos estudos no campo da Saúde Coletiva (Campos, 2004; Matsumoto, 1999; Schraiber & Mendes Gonçalves, 1996; Stotz, 1991). A Saúde Coletiva compôs-se como um campo interdisciplinar, conformado pela epidemiologia (especialmente a epidemiologia social), pelo planejamento/administração de saúde (na vertente do planejamento estratégico e planificação em saúde) e pelas ciências sociais em saúde, com a intencionalidade de interpretar e intervir nas condições de saúde dos grupos e classes sociais, investigando a natureza das políticas de saúde e a relação entre os processos de trabalho em saúde e as doenças e agravos (Paim & Almeida Filho, 1998). Assim, embora partindo de diferentes disciplinas, aqueles estudos (Campos, 2004; Matsumoto, 1999; Schraiber & Mendes Gonçalves, 1996; Stotz, 1991) evidenciaram uma mesma tendência: o conceito de necessidades de saúde eleito pelos serviços de atenção à saúde tem sido o operacional, ou seja, aquele utilizado para eleger o objeto da atenção à saúde. Conseqüentemente, os projetos de atenção à saúde – a operacionalização das políticas públicas – têm sido determinados por essa perspectiva, associando necessidades de saúde ao consumo de um serviço de saúde, geralmente a consulta médica (Schraiber & Mendes Gonçalves, 1996). No entanto, na Constituição Federal Brasileira, que institucionalizou o Sistema Único de Saúde (SUS), inscreveram-se determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, reconhecendo, portanto, que saúde não se aprimora somente com atenção à doença. Com base nessa definição de saúde, responder às necessidades de saúde deveria significar implementar ações que incidissem nos determinantes, e não só na doença, que já é o resultado do desgaste expresso no corpo biopsíquico individual. Pode-se, então, afirmar que a concepção de saúdedoença expressa no SUS sanciona necessidades de saúde ampliadas. Logo, as respostas deveriam ser mais complexas, para além das ações curativas. O processo de constituição do SUS foi conseqüência de reivindicações feitas pela sociedade civil a partir da década de 1970, exigindo do Estado a universalização dos direitos sociais em um contexto marcado pela exclusão e iniqüidade (Albuquerque & Stotz, 2004; Stotz, 2003). Desde o início do século XIX até meados da década de 1970, as ações de saúde promovidas pelo Estado dirigiam-se ao combate de doenças transmissíveis, em campanhas de saúde pública (Cohn & Elias, 1998). Portanto, essas ações tinham como finalidade responder à necessidade social de controle ou de combate a surtos ou epidemias. Aos primeiros sinais de crise no regime militar, especialmente na década de 1970, o sistema público de saúde passou também a financiar a assistência médica curativa individual - separada das ações de saúde pública exclusivamente para os trabalhadores formais (Cohn & Elias, 1998). Agregou-se, assim, à necessidade de conter doenças transmissíveis, a necessidade social de recuperar os corpos doentes de trabalhadores.

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No entanto, a concepção de saúde-doença expressa na atual Constituição Federal ampliou-se - saúde foi definida como um valor que se encontra na interseção entre a lógica da produção econômica e a lógica da reprodução da vida (Sabroza, s/d, p.4), o que deveria ter favorecido a ampliação do que é tomado como objeto das práticas de atenção à saúde. Assim, partindo-se da compreensão de que a atenção à saúde é implementada para atender necessidades de saúde de uma dada população, e do pressuposto de que, no Brasil, sobretudo a partir de 1990, os serviços de saúde passaram por uma reorganização do seu processo de produção para implementar as diretrizes e os princípios do SUS, serão analisadas as tendências dessa reorganização na eleição do objeto das práticas de saúde, por meio dos estudos sobre necessidades de saúde apreendidos em publicações científicas. Valendo-se desse pressuposto, pergunta-se: quais são as necessidades de saúde que estão sendo apreendidas pelos serviços de saúde? Qual é o conceito de necessidade de saúde utilizado na implementação de práticas pelos serviços de saúde? Para responder a essas questões, este estudo se propôs a levantar e analisar artigos cuja centralidade fosse necessidades de saúde, publicados em revistas científicas brasileiras entre 1990 e 2004. Considerações teóricas: necessidades, necessidades de saúde e processo de trabalho Os fundamentos teóricos deste estudo filiam-se à vertente marxista das ciências sociais, utilizando, para a análise dos artigos estudados, o conceito de necessidades desenvolvido por Marx e por autores marxianos. Necessidade, para Marx e Engels (1993), é o que precisa ser satisfeito para que a vida continue. A satisfação de uma necessidade encontra-se potencialmente no produto de um processo de trabalho – seqüência de operações que transforma um objeto de trabalho em um produto – que será a resposta à necessidade que gerou o processo de trabalho. Portanto, o processo de trabalho contém, em um dos seus momentos, a necessidade que dá origem ao processo que, por sua vez, terminará em um produto, que potencialmente responderá à necessidade. Esta será reiterada ou se ampliará, dando origem a outro processo de trabalho. Dessa forma, existe uma circularidade entre a necessidade e o processo de trabalho instaurado para satisfazê-la (Mendes Gonçalves, 1992). Nessa perspectiva, compreende-se que a finalidade do trabalho é, primordialmente, o aprimoramento das necessidades humanas que, se respondidas, têm potência para aperfeiçoar a essência humana. Para Heller (1986), essas são as necessidades radicais, que não são determinadas sociohistoricamente com base em dado modo de produção, ou seja, não são necessidades de reprodução social. Necessidades radicais são aquelas que efetivam o enriquecimento humano e estão associadas aos processos de criatividade e liberdade. Porém, o aprimoramento das necessidades humanas deixou de ser a primazia do trabalho nas formações sociais capitalistas, à medida que o

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trabalho humano foi ficando subsumido aos instrumentos de trabalho, possibilitando a realização da atividade sem que o projeto do resultado guiasse e subordinasse a vontade do trabalhador (Antunes, 2000). A partir da preponderância do capitalismo nas formações sociais, a relação do trabalho para responder as necessidades humanas e o estabelecimento de relações sociais também mais ampliadas e solidárias ficaram sobredeterminados pela nova necessidade social - a produção de excedentes e do lucro, tomados como finalidade do trabalho (Antunes, 2000). Necessidade social, segundo Heller (1986), é a necessidade da sociedade, tomada como um agrupamento homogêneo de sujeitos abstratos. Diferentemente do que sugere o termo, necessidade social não considera as necessidades de todos os indivíduos que a compõem, é definida com base em necessidades ou interesses de alguns indivíduos, como se fossem de todos. Assim, para Mendes Gonçalves (1992), a necessidade social no modo de produção capitalista é a expansão do capital, às expensas do desenvolvimento e aprimoramento das necessidades humanas dos trabalhadores. Foi assim que a hegemonia do modo de produção capitalista nas formações sociais determinou intensa modificação em aspectos fundamentais das estruturas da sociedade - em especial, nas relações entre os homens por meio do trabalho (Mendes Gonçalves, 1992). Nesse modo de produção, o trabalhador existe para as necessidades de expansão da produção, dos lucros, ao invés da produção de riqueza existir para aprimorar as necessidades de desenvolvimento do trabalhador (Marx apud Mendes Gonçalves, 1992). Uma vez que as necessidades se concretizam nos indivíduos das diferentes classes sociais de maneira desigual, pois desiguais são os acessos aos produtos que satisfazem essas necessidades (Heller, 1986), pode-se dizer que necessidades dos indivíduos são necessidades de reprodução social (Mendes Gonçalves, 1992). Compreende-se reprodução social como o conjunto da vida social caracterizado pelas formas de trabalhar e consumir, pelas relações que os seres humanos estabelecem entre si para produzir a vida social, pela forma em que transformam a natureza, pela forma em que realizam a distribuição e o intercâmbio dos bens socialmente produzidos, pelas instituições que geram e pelo nível de consciência e organização que alcançam. (Campaña, 1997, p.133)

Com base nessa compreensão, define-se que os diferentes padrões ou características de saúde-doença que se concretizam no corpo biopsíquico dos indivíduos têm sua gênese nas condições materiais da vida cotidiana, ou seja, nos perfis de reprodução social em que se desenvolvem como seres sociais. Essa interpretação do processo saúde-doença foi retomada e sistematizada no arcabouço teórico do campo da Saúde Coletiva valendo-se dos trabalhos de Engels - em 1845 - e de Virchow - em 1847 -, que associaram a origem das doenças às condições materiais da vida cotidiana, determinadas pela divisão de classes e pela concentração de renda e poder pela classe

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dominante (Waitzkin, 1980). Portanto, para a Saúde Coletiva, é fundamental considerar o processo de reprodução social dos diferentes grupos sociais, para caracterizar os diferentes processos saúde-doença que acometem os indivíduos. Uma vez que o conceito saúde-doença traz consigo a possibilidade de se eleger o objeto do cuidado (Mendes Gonçalves, 1992) e como para toda necessidade há um processo de trabalho correspondente, os processos de trabalho em saúde, instaurados a partir do SUS, deveriam responder a necessidades ampliadas, aquelas identificadas com os determinantes e condicionantes do processo saúde-doença, em direção às necessidades atinentes ao aprimoramento da essência humana. Em suma, nessa perspectiva, atender necessidades de saúde significa tomar como objeto do processo de trabalho as necessidades dos indivíduos das diferentes classes sociais, que habitam um determinado território, e encaminhar a política pública de saúde na direção do direito universal (Campos, 2004). Procedimentos metodológicos Este estudo configurou-se como pesquisa bibliográfica (Gil, 1991), valendo-se da base de dados eletrônica LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciência da Saúde), para apreender trabalhos publicados no Brasil a partir da legalização do SUS (1990). Utilizaram-se os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) criados pela BIREME (necessidades básicas, determinação de necessidades de cuidados de saúde, determinação de necessidades de saúde, e necessidades e demanda de serviços de saúde). Foram selecionados apenas documentos publicados em uma série periódica, para facilitar o acesso ao material - dissertações e teses nem sempre estão facilmente disponíveis. Dos 82 títulos encontrados, foram selecionados 73, aqueles com resumo e a centralidade no tema das necessidades de saúde. Inicialmente, os resumos foram classificados pela categoria profissional dos autores e pelo âmbito da atenção em saúde (hospitalar, ambulatorial e atenção básica). Em seguida, reagruparam-se os resumos segundo objeto e objetivo do estudo. Dessa forma, as categorias estabelecidas foram: oferta/ demanda de ações nos serviços saúde – constituída por resumos que associavam necessidades de saúde à necessidade de consumo de serviços de saúde; administração/planejamento de serviços de saúde – constituída pelos textos que apresentavam as necessidades de saúde como instrumento para o planejamento de serviços e de ações de saúde; necessidades de saúde – constituída pelos resumos que tinham como centralidade as necessidades de saúde, tanto no âmbito abstrato quanto no operacional do conceito – na perspectiva da organização da produção de serviços de saúde ou de processos de trabalho, com a finalidade de ampliação do objeto de atenção em saúde.

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Apresentação e análise dos resultados Quanto à distribuição da categoria profissional dos autores, predominaram as publicações feitas por médicos (59 - 80,8%); oito (11%) foram produzidas por enfermeiros e seis (8,2%) foram escritas por outras categorias profissionais (três economistas, dois administradores de empresas e um dentista). Com relação ao âmbito de atenção em saúde, dos 69 resumos que fizeram tal referência, a maioria (38-55%) provinha do âmbito hospitalar. A minoria referia-se à atenção básica (12 artigos - 17,5%). Quanto ao objeto/objetivo dos 73 artigos selecionados, 45 (61,6%) tinham como centralidade a oferta ou a demanda de ações nos serviços de saúde; 21 deles (28,8%) abordavam a administração ou planejamento de serviços de saúde, na perspectiva de racionalização de custos, e somente sete (9,6%) dos artigos tinham como centralidade as necessidades de saúde, tanto no âmbito operacional quanto no âmbito abstrato do conceito. Vale ressaltar que, dos 45 trabalhos que abordavam a oferta e/ou a demanda de ações nos serviços de saúde, 36 (80%) centralizavam a oferta e/ ou a demanda em ações dirigidas a doenças, e nove (20%) abordavam ações dirigidas a planejamento familiar ou pré-natal/puerpério, ou seja, tinham como objeto um evento específico numa fase da vida da mulher - gravidez/ parto/puerpério. Cabe, ainda, salientar que as ações descritas nesses 45 trabalhos (100%) que abordavam a oferta e/ou a demanda de ações, coadunavam-se com as ações ou programas previstos pela Norma Operacional Básica de 1996 (NOB/96), que orienta a gestão de recursos para a saúde regulando, por conseqüência, as políticas de financiamento do SUS (Brasil, 1996), segundo a lógica da racionalização de custos - submetida à relação custo-benefício. Em coerência com as orientações da NOB 96, que preconiza que o Estado financie algumas ações para alguns grupos, classificados primordialmente pelo chamado ciclo vital, dos 45 estudos que tratavam de oferta e/ou demanda de ações nos serviços de saúde, 34 deles (75,6%) apresentavam ações dirigidas a grupos específicos e nove (20%) abordavam ações programáticas, todas descritas na Portaria n. 3925/98, que regulamenta as orientações da NOB 96 (Brasil, 1996). Assim, entre os 34 estudos que abordavam ações voltadas a grupos etários, 12 (26,6%) discutiam intervenções voltadas a crianças (11 para as menores de cinco anos) e nove (20%) trabalhos abordavam ações dirigidas a mulheres na fase reprodutiva (quatro relacionados ao pré-natal e puerpério, e cinco referentes ao planejamento familiar). Também foram encontrados seis trabalhos (13%) focalizando a atenção a homens adultos portadores de doenças advindas do trabalho, e sete estudos (16%) voltados para a atenção aos idosos. Ainda entre os 45 estudos que tratavam de oferta e/ou demanda de ações nos serviços de saúde, dos nove (20%) que abordavam ações programáticas voltadas à prevenção ou tratamento de doenças crônicodegenerativas, dois (4,4%) tinham como objeto as ações voltadas a indivíduos com HIV/Aids; três (6,7%) abordavam o controle ou tratamento da

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tuberculose ou da hanseníase; e quatro artigos (8,9%) abordavam o controle ou tratamento da hipertensão arterial ou da diabetes mellitus. Em suma, dos 45 artigos que tratavam de oferta/demanda de ações nos serviços saúde, somente dois (4,4%) eram referentes a ações não previstas na NOB/96, referindo-se a ações voltadas à atenção à saúde mental (esquizofrenia e psicose maníaco-depressiva). No entanto, mesmo não previstas na NOB, ações a esses agravos estão previstas no pacote mínimo essencial recomendado pelo Banco Mundial, com a mesma lógica de racionalização de custos (Misoczky, 1995). Assim, é possível afirmar que todos os 45 artigos (100%) desse grupo referiam-se a necessidades de saúde institucionalmente determinadas, que prescindem da leitura de necessidades dos indivíduos que ocupam o território de abrangência dos serviços de saúde. Este resultado evidencia que os serviços de saúde estão abordando necessidades como sinônimo de necessidades de cuidado de agravos ou – no caso de pré-natal e planejamento familiar – de eventos específicos de um determinado ciclo vital: a fase reprodutiva. Considerando-se a circularidade entre necessidades e processos de trabalho, os dados parecem indicar que as ações em saúde reiteram que necessidades de saúde são respondidas com o consumo de um procedimento de saúde – majoritariamente, a consulta médica. Portanto, com base nas publicações científicas investigadas, pode-se inferir que a tendência dos serviços de saúde continua sendo a de tomar necessidade de saúde bastante identificada com a doença, apreendida como expressão biológica ou, no máximo, como expressão biopsíquica no corpo individual de um sujeito abstrato. Das 73 publicações selecionadas neste estudo, apenas sete (9,6%) faziam alguma referência ao conceito de necessidades de saúde. Dessas, três discutiam o conceito de necessidades numa abordagem concreto-operacional, ou seja, aquela que se configura como objeto dos processos de trabalho em saúde, e quatro abordaram a perspectiva abstrata do conceito. Entre os três que apresentaram o conceito na abordagem concretooperacional, um deles tomou como perspectiva a ampliação do objeto de atenção em saúde valendo-se da produção de ações em saúde, privilegiando as tecnologias leves, com centralidade nas relações e no cuidado instaurado com base na leitura das necessidades dos usuários dos serviços (Merhy & Franco, 2003); o segundo desenvolveu uma reflexão a respeito do sistema de saúde, defendendo a efetivação da integralidade entre os serviços dos diversos âmbitos de complexidade que conformam o sistema de saúde. Propôs a ampliação da compreensão do conceito de necessidades de saúde e da sua apreensão na conformação da demanda e da oferta de ações nos serviços de saúde (Silva et al., 2003). Já o terceiro artigo (Soares et al., 2000) ampliou a discussão e a proposta da apreensão das necessidades para além dos serviços de saúde. Articulou necessidades de saúde de jovens da periferia de São Paulo com a inserção social de suas famílias, definindo necessidades de saúde como necessidades atinentes à condição de classe, logo definidas como necessidades de reprodução social.

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Os outros quatro artigos realizaram uma discussão de necessidades de saúde na perspectiva abstrata do conceito. A conceituação de dois desses artigos aproximou-se da teoria funcionalista (Oliveira, 2002; Oliveira & Sá, 2001); e os outros dois o fizeram tomando por base uma proximidade com o corpo teórico conceitual da Saúde Coletiva, ou seja, partindo da concepção marxista, assumiram que a satisfação das necessidades de saúde compreende tanto aquelas voltadas à preservação da vida dos indivíduos quanto as que as superem, em direção ao aprimoramento da condição humana (Mandu & Almeida, 1999; Melo-Filho, 1995). Vale ressaltar que nenhum desses sete estudos contou com trabalhadores de saúde em sua autoria e que, embora dois fossem estudos empíricos, constituíam artigos de reflexão. Propuseram a ampliação do objeto dos processos de trabalho em saúde, porém não explicitaram articulação com serviços de atenção à saúde, o que possibilitaria a operacionalização dessa ampliação, favorecendo a instauração de processos de trabalho guiados pela finalidade de efetivação dos preceitos do SUS. Discussão Compreendendo-se que as necessidades de saúde - social e biologicamente determinadas - somente serão reconhecidas socialmente, uma vez que é o sistema de atenção que utiliza critérios para transformá-la de auto-referida, pelo indivíduo, em um código reconhecido pelo sistema (Stotz, s/d), assim como a atenção a elas (Stotz, 2001); é o sistema de saúde que deverá, então, organizar suas práticas para responder às necessidades de saúde e, uma vez que os processos saúde–doença desenvolvem-se coerentemente com os perfis de reprodução social dos indivíduos que conformam os diferentes grupos sociais, “quanto mais desigual for, nestes aspectos, uma sociedade, quanto mais essa desigualdade for sancionada culturalmente, tanto maior serão as necessidades de saúde dos diferentes grupos da população” (Stotz, s/d, p.3). Com essa compreensão, os processos de trabalho em saúde - do ponto de vista operacional - deveriam ser instaurados com base no conhecimento das diferenças existentes entre as classes sociais, e deveriam tomar a satisfação das necessidades de saúde como projeto. No entanto, necessidades de saúde estão quase sempre referidas à assistência, representada pela procura e pela oferta de ações nos serviços de saúde (Schraiber & Mendes Gonçalves, 1996). O usuário busca nos serviços de saúde algo, uma ação advinda dos trabalhadores, que resolva ou ao menos mitigue o problema que o levou àquele serviço. Assim, dada a circularidade entre necessidades e o processo de trabalho (Mendes Gonçalves, 1992), o resultado dessas ações tem sido reconhecido como resposta à necessidade que levou o usuário ao serviço, e valendo-se dessa resposta, reitera-se ao usuário o que ele precisará consumir em situação semelhante, bem como onde buscar. Por esta razão, o modo de organizar socialmente as ações em saúde para a produção e distribuição efetiva dos serviços, será não apenas resposta a necessidades mas, imediatamente, contexto instaurador de necessidades (Schraiber & Mendes Gonçalves, 1996, p.30).

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Assim, quando os trabalhadores de saúde culpabilizam os moradores por procurarem o serviço de saúde com uma demanda restrita à consulta médica, deveriam refletir se não foi, majoritariamente, essa resposta restrita a oferecida para as diferentes demandas desses moradores. Para a Saúde Coletiva, atender necessidades de saúde deveria significar a instauração de processos de trabalho que propusessem respostas no âmbito das raízes dos problemas - do determinante - e também no dos resultados - a doença - e encaminhar a política pública de saúde na direção do direito universal. É bem verdade que a Saúde Coletiva, como campo de saberes e práticas, tem de responder a uma rede de necessidades que pode estar em conflito, uma vez que, além das necessidades de saúde da população, está em jogo uma rede de interesses. Assim, os projetos de atenção à saúde são o resultado do embate entre as necessidades: de saúde da população, dos trabalhadores, gestores, das políticas públicas, dos autores dos programas, órgãos financiadores, entre outras (Campos, 2004). Dessa forma, embora o campo da Saúde Coletiva tenha proposto e fundamentado mudanças na organização dos serviços de saúde em nome da atenção às necessidades de saúde da população, esses não têm conseguido oferecer resposta a grande parte dessas pessoas. Princípios que nortearam a reorganização dos serviços, como a universalidade e a “integralidade das ações têm disputado espaço com as propostas racionalizadoras de contenção de custos” (Albuquerque & Stotz, 2004, p.260). Tanto é assim que as propostas de atenção à saúde têm convergido para a atenção focal, alimentando o conflito entre a efetivação do direito à saúde e a garantia de um mínimo necessário para a sobrevivência de grupos específicos respondendo, assim, à necessidade de racionalizar custos com políticas sociais, com vistas à diminuição da presença do Estado (Calipo, 2002). Exemplo disso tem sido o forte estímulo à procura pela atenção à saúde oferecida por serviços privados associando-a, inclusive, com uma melhor qualidade da atenção. A intenção é que, nos serviços públicos, permaneçam somente aqueles que não têm condição de adquirir algum dos inúmeros planos de saúde privados oferecidos no mercado (Campos & Mishima, 2005). Essa aparente incoerência entre a legislação do SUS e os modelos que a operacionalizam pode ser compreendida em Calipo (2002), que explicita a diminuição do Estado quando refere que na área da saúde, a reforma do Estado vem se dando com a implantação da Norma Operacional Básica de 1996, a lei que cria as Organizações Sociais e o Programa de Publicização, e a regulamentação dos planos de saúde. Os dois primeiros mecanismos introduzem mudanças na assistência à saúde executada pelo Estado, e a regulamentação dos planos de saúde normatiza os serviços oferecidos pela iniciativa privada. (Calipo, 2002, p.125)

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É nesse contexto que o Banco Mundial vem exercendo um papel central na definição de aplicação de recursos em políticas sociais de países de capitalismo periférico, como o Brasil, sugerindo a racionalização de recursos públicos para as políticas sociais. Exemplo da opção incondicional dessa lógica é o encaminhamento do projeto público de atenção à saúde no país - um benefício que o Estado deve promover apenas em certas condições, com foco nos grupos mais vulneráveis, ou seja, os pobres sem condição de comprar nenhum tipo de serviço privado. Misoczky (1995), analisando relatório do Banco Mundial de 1994, avaliou que a lógica de financiamento dos programas de saúde obedece, primordialmente, a uma relação custo-benefício financeiro e que depende dessa relação a cifra para empréstimos futuros ao país. Seguindo esse critério, a população incluída no chamado pacote mínimo essencial deve obedecer aos seguintes critérios: crianças até cinco anos, gestantes e puérperas, serem portadores de doenças infecciosas debilitantes (especialmente das DSTs/AIDS, tuberculose e hanseníase) ou das crônicodegenerativas - hipertensão arterial sistêmica e/ou diabetes melittus, e/ou, ainda, algumas doenças psiquiátricas - como a esquizofrenia e a psicose maníaco-depressiva. Uma vez que esse critério norteia os projetos públicos de saúde, os programas são definidos por técnicos e não com base na leitura de necessidades da população definindo, assim, necessidades que se configuram como necessidades sociais de saúde como se fossem de todos, ou da maioria que ocupa um dado território (Heller, 1986); no entanto, elas são definidas acima das necessidades desses indivíduos. Além disso, essas necessidades são definidas por referência a sujeitos abstratos, indiferenciados no que diz respeito à sua inserção de classe (Stotz, 2005). A própria Saúde Coletiva vem substituindo o protagonismo do sujeito - produto da história, determinado pela estrutura social - por categorias como gênero, etnia, sexualidade, estilos de vida, entre outras, favorecendo uma leitura fragmentada da realidade (Lacaz, 2001). Essa fragmentação também é abordada por Ortega (2004, p.11-2) que, valendo-se de uma leitura helleriana, denomina “formas antipolíticas de agrupamento esses grupos formados com base em critérios biológicos e corporais (raça, sexo, saúde, performances físicas, doenças específicas, longevidade)”, que substituem “os critérios políticos de agrupamento (classe, estamento, orientação política)”. A saúde perfeita passou a ser um valor utópico apolítico, “meio e finalidade de nossas ações” – é preciso ter boa saúde para viver, mas viver para estar saudável. Criaram-se, então, modelos ideais de sujeitos saudáveis, baseados em critérios biológicos, pautados no desempenho individual e estruturados no discurso do risco (Ortega, 2004, p.14). Segundo Stotz (s/d), do ponto de vista histórico, passamos a viver numa época em que a representação sobre a saúde e a vida saudável deslocou-se do âmbito do direito social para o de uma escolha individual, feita de acordo com possibilidades individuais. De acordo com essa lógica, saúde transformou-se em um bem de troca, mercantilizável.

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Nessa perspectiva, a escolha comportamental e por estilos de vida saudáveis, ou seja, o controle pelo desvio dos riscos, é de responsabilidade do indivíduo. Segundo Ortega (2004, p.16), essa responsabilização do indivíduo pela sua saúde reduz a pressão exercida sobre o sistema público, a uma “perspectiva da governabilidade neoliberal”; ao mesmo tempo em que neutraliza problemas sociais, associa comportamentos saudáveis a valores mercadológicos – mercadorias passíveis de consumo individual. Para Stotz (s/d, p.5), há um dilema colocado para o SUS: apesar de a saúde ser um direito social, “garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem” à produção da saúde e ao acesso ao sistema que garanta o seu restabelecimento a todos os cidadãos, “o sistema organizado para garantir este direito responde (precariamente e com baixa resolutividade) à doença no plano individual”. Defende-se, então, que conformar a atenção em Saúde Coletiva significa propor a atenção à saúde pautada numa leitura de necessidades de saúde que capte as formas como os sujeitos se reproduzem socialmente, pois essas necessidades são decorrentes das formas como os grupos se inserem na reprodução social, como referem Campos & Mishima (2005). Para essas autoras, responder a necessidades de saúde significa implementar processos de trabalho numa perspectiva intersetorial, com base no reconhecimento das necessidades de saúde das diferentes classes sociais que compõem o território. Necessidades de saúde são: necessidade da presença do Estado Estado, pressupondo que este deve ser responsável pela garantia dos diversos serviços que promovem o bem-estar social da população, e que sua ausência está intimamente ligada à falta de acesso a direitos universais, representados pelo acesso ao consumo de bens produzidos nos serviços públicos; necessidades de reprodução social social, pois estas constituem a base do processo saúde-doença (as diferentes formas de produzir e de consumir na sociedade); e necessidade de participação política política, pois é a instância que possibilita a discussão e o embate das necessidades e dos interesses das classes e grupos organizados da sociedade civil e colocar na pauta os direitos antes dos interesses (Campos & Mishima, 2005). Assim como diversos setores sociais críticos dos encaminhamentos do Estado neoliberal, que vem restringindo os direitos, acredita-se que a participação é fundamental no processo de ampliação da esfera pública. O embate dos interesses dos diferentes setores da sociedade é necessário, pois revela os conflitos sociais encobertos pelos desgastes advindos do mundo do trabalho contemporâneo e possibilita a construção de um projeto emancipatório que oponha resistência ao posicionamento do Estado, que privilegia os interesses do capital. Conclusões O estudo levantou um grande número de publicações científicas utilizando o tema das necessidades de saúde, no entanto, ainda bastante centradas no âmbito hospitalar da assistência, escassas no que diz respeito à atenção básica e praticamente inexistentes quando considerada a perspectiva da Saúde Coletiva. A análise mostrou que são tomadas/definidas necessidades

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comuns a todos os indivíduos, considerando-os como um agrupamento homogêneo de sujeitos abstratos, sem pertencimento de classe - que é o que determina e diferencia as necessidades de saúde. Observou-se, ainda, que os trabalhos não trouxeram o conceito de necessidade, fazendo uso do termo no senso comum. Ao não se amparar num conceito para conceber o objeto, corre-se o risco de recortá-lo por um ângulo que mascare os determinantes (Pereira, 2005), desembocando fatalmente em ações pontuais que, se respondem a necessidades, restringemse às necessidades relativas a problemas de saúde já instalados - no âmbito individual – ou, no máximo, respondem a interesses de grupos específicos, priorizados pelas políticas sociais públicas que mereceram financiamento. É preocupante o que os artigos revelam, pois a atenção à saúde vem privilegiando um recorte fragmentado por doença, podendo, por sua vez, reforçar práticas amparadas na visão funcionalista e classificatória, em detrimento de uma práxis emancipatória, ou seja, uma prática que permita ao campo da Saúde Coletiva - que está nas bases da lógica do SUS - reelaborar o conceito de necessidades, retroalimentando as práticas, num movimento dialético.

Referências ALBUQUERQUE, P.C.; STOTZ, E.N. A educação popular na atenção básica à saúde no município: em busca da integralidade. Interface – Comunic., Saúde, Educ., v.8, n.15, p.259-74, 2004. ANTUNES, R. Os sentidos do trabalho. 2.ed. São Paulo: Boitempo, 2000. BATAIERO, M.O. Necessidades de saúde: uma análise da produção científica brasileira de 1990 a 2004. Monografia (Conclusão de curso) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo [on line]. Disponível em http://www.ee.usp.br/graduacao/exibe_monografia.asp> (2005.) Acesso em: 11 mai. 2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n. 2.203, de 5 de novembro de 1996. Aprova a Norma Operacional Básica 1/96. Diário Oficial da União, Brasília, 6 nov. 1995. Seção 1, p. 22932-54. CALIPO, S.M. Saúde, estado e ética - NOB/96 e Lei das Organizações Sociais: a privatização da instituição pública da saúde? 2002. Dissertação (Mestrado) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo. CAMPAÑA, A. Em busca da definição de pautas atuais para o delineamento de estudos sobre condições de vida e saúde. In: BARATA, R. B. (Org). Condições de vida e situação de saúde. Rio de Janeiro: Abrasco, 1997. p.115-65. CAMPOS, C.M.S. Necessidades de saúde pela voz da sociedade civil (os moradores) e do Estado (os trabalhadores de saúde). 2004. Tese (Doutorado) - Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo. CAMPOS, C.M.S.; MISHIMA, S.M. Necessidades de saúde pela voz da sociedade civil e do Estado. Cad. Saúde Pública, v.21, n.4, p.1260-8, 2005. COHN, A.; ELIAS, P.E. Saúde no Brasil: políticas e organização de serviços. São Paulo: Cortez/Cedec, 1998. GIL, A.C. Métodos e técnicas de pesquisa social. São Paulo: Atlas, 1991.

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NECESSIDADES DE SAÚDE: UMA ANÁLISE...

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Recebido em 15/03/06. Aprovado em 04/05/07.

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Relación médico-paciente: desafíos para la formación de profesionales de la salud

debates

Physician-patient relationship: challenges for medical education Relação médico-paciente: desafios para a formação de profissionais de saúde Roger Ruiz-Moral 1

La relación médico-paciente o relación clínica (RC) ha ido adquiriendo en los últimos años una importancia cada vez mayor en el ámbito de la práctica clínica tanto en Europa como en América. Los motivos del interés de los profesionales de la salud pero también de los pacientes y de las instituciones sanitarias por el desarrollo de esta materia son principalmente tres: uno está relacionado con un incremento de la toma de conciencia de los ciudadanos sobre sus propios derechos y responsabilidades también en el ámbito de la salud, otro con el desarrollo de las corrientes éticas y humanitarias dentro de la propia profesión médica y un tercero de tipo pragmático, por la repercusión que una adecuada implementación de la relación entre médico y paciente parece tener en cualquiera de los diferentes resultados sanitarios. Evidentemente este desarrollo de la Comunicación Clínica o RC en el ámbito asistencial se ha visto acompañado de un desarrollo en el ámbito de la educación médica, el cual sin embargo, aunque cada vez más extendido, aún resulta deficitario en comparación con la importancia que en el ámbito de la práctica clínica tiene esta. Los motivos de este retraso en la educación sobre RC tienen que ver entre otros factores con la dificultad para acoplar adecuadas y efectivas estrategias docentes, pero también con el peso excesivo que los enfoques biomédicos tienen en la enseñanza de la medicina en nuestras universidades. En otro lugar hemos destacado, sin embargo, desde un punto de vista más práctico otros factores que sería necesario introducir o modificar para hacer efectivo este tipo de enseñanzas (Ruiz Moral, 2003a), entre ellos: una incorporación en pregrado precoz, una mayor libertad para la modificación de los curricula, un profesorado adecuadamente capacitado, el uso de una metodología docente interactiva y centrada en el que aprende, el simultanear seminarios de este tipo de enseñanzas con rotaciones prácticas adecuadas, y el desarrollo de una investigación paralela en este ámbito, entre otras.

Médico de Familia; jefe, Unidad de Medicina de Familia de Córdoba, España; profesor asociado, Facultad de Medicina de Córdoba, España. <roger.ruiz.sspa@juntadeandalucia.es>

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Unidad de Medicina de Familia C/ Blanco Soler, 4 14004 Córdoba, España

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La importancia de la introducción de la enseñanza de la RC tanto en el grado como en la formación especializada y la formación continuada (y aquí no solo dirigida a los médicos de atención primaria donde hasta ahora se viene haciendo más énfasis, sino a cualquier especialidad clínica o a otros profesionales de la salud), tendría además una especial trascendencia. Esta transcendencia radicaría en la propia naturaleza y características de la RC, que la convierten en un ejemplo paradigmático de lo que representa la esencia de la educación médica ya que a través de la enseñanza de la RC llegamos al auténtico núcleo curricular (“core currículo”) de las enseñanzas de la medicina. El objeto de este ensayo es desvelar y explicar brevemente cuales son estas características claves apuntando brevemente sus implicaciones en la enseñanza médica. En este esfuerzo por desvelar la esencia y naturaleza de la RC diré para enmarcar la discusión que aunque esta se nos revela a primera vista como un procedimiento, no nos parece que sea algo en todo comparable a, por ejemplo, otros procedimientos instrumentales, como la endoscopia o la técnica infiltrativa, por citar sólo dos. ¿Qué tendría entonces ésta de particular? ¿Cuál sería su alcance real? ¿Dónde podríamos ubicarla? ¿Cómo podemos emplearla? He aquí algunos argumentos necesarios y sus principales implicaciones educativas: 1ª Característica: la RC como «procedimiento» apunta a la necesidad de teorías para la práctica. En primer lugar resaltare lo que para muchos será una obviedad: el hecho y las implicaciones de la RC como «procedimiento», es decir, el hecho de pertenecer al dominio de la técnica. El uso de cualquier técnica exige algo imprescindible: la necesidad de poseer un conocimiento del mundo, descriptivo y a ser posible explicativo, en nuestro caso de la medicina, de lo que «va mal» en el paciente. La RC entonces no nos proporciona este conocimiento, sino que exige una teoría que la sustente («toda práctica sin teoría es débil»). Pero la herramienta RC no nos está exigiendo una determinada teoría. Las teorías que pueden ser útiles en la práctica clínica son muy variadas: las biomédicas (mal llamadas científicas) proporcionan un conocimiento de la enfermedad muy robusto; otras, como las psicodinámicas, las teorías sobre el desarrollo personal, sobre la familia como sistema, el aprendizaje social o la propia comunicación, abordan más los aspectos subjetivos (la dolencia) y microsociales (el sickness). Todas ellas son modelos que deben ayudar a entender y explicar lo que pasa, que nos darán una mayor o menor capacidad de predicción, a la vez que condicionarán y apuntarán en gran medida la técnica predominante de actuación y también los valores que priorizamos («toda teoría sin práctica es estéril»). Por ejemplo, el abordaje de un paciente con un problema ansioso depresivo puede hacerse desde una perspectiva más biomédica, conductual o psicodinámica, y en cada uno de los casos, el uso de la técnica relacional y de la figura del profesional será diferente: en el primero, teóricamente, aquélla es mucho más secundaria y tal vez pueda estar más orientada a ofrecer información sobre determinadas técnicas quirúrgicas o farmacológicas; en el segundo, de más trascendencia, puede tener especial importancia en los aspectos de motivación para la participación y la corresponsabilidad en las estrategias conductuales propuestas; y en el tercero hará énfasis seguramente en el diálogo que facilite la introspección y ayude a descubrir significados ocultos. En esta indisoluble y complementaria unidad entre teoría y técnica se ubica la RC. La competencia del profesional abarca estas dos facetas; por tanto, no se puede entender la RC (como no se entiende, p. ej., la exploración física) si no es como una parte más del acto clínico. Implicaciones en la enseñanza médica. Desde un punto de vista educativo esta faceta de la RC nos debe de llevar principalmente a resaltar la enseñanza de otras teorías diferentes a las habitualmente contempladas como marco de referencia de la práctica clínica, pero también a clarificar e insistir sobre una enseñanza de las habilidades integrada en la realidad de las diferentes situaciones clínicas. Esto es, a una enseñanza de la competencia “contexto dependiente” (Ruiz Moral, 2003b).

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2ª Característica: la RC coloca realmente al paciente en el centro de la atención La idoneidad de las teorías y los métodos se miden en función de su efectividad. Este enfoque pragmático es especialmente cierto en medicina, donde sólo se tiene que interiorizar de una vez por todas la necesidad de contemplar objetivos más amplios que el de «mantener la presión arterial en los límites aconsejados por el último consenso», por ejemplo. La peculiaridad de la técnica de la RC es que la comprobación del «efecto que produce» obliga más que cualquier otra técnica a preguntar a nuestro interlocutor (a tener en cuenta su opinión, y las opiniones, ¡claro!, sólo las tienen las personas). Implicaciones en la enseñanza médica Desde un punto de vista educativo esta faceta de la RC nos lleva principalmente a resaltar la enseñanza de la valoración de otros resultados (outcomes) del acto clínico diferentes a los meramente objetivos y biomédicos: aquellos que son considerados por los propios pacientes también como “de valor” para ellos (Muñoz Alamo et al., 2002). Se resaltaría así el valor de una educación donde el paciente ocuparía realmente un lugar central, donde lo “humanístico” dejaría de tener de una vez por todas una prioridad meramente secundaria. 3ª Característica: la RC introduce al profesional en el acto clínico La exitosa aplicación de la RC depende de varios factores, pero el más importante es el que lo liga a la «persona» del profesional ya que, en gran medida, él es aquí la herramienta. A través de la RC nos damos cuenta que no es posible que el médico se mantenga como observador objetivo en sus intervenciones. Esto la distancia de otros procedimientos instrumentales en los que el entrenamiento es meramente técnico y por repetición, y nos lleva a la consideración de la reflexión personal (ética) y el autoconocimiento como elementos moduladores de su aplicación. Implicaciones en la enseñanza médica Como destacábamos en el punto anterior, sin lugar a dudas que desde un punto de vista educativo la RC ha abierto en medicina la puerta del entrenamiento profesional en el humanismo y los valores, en la ética propiamente dicha a la vez que se convierte en la mejor forma para evaluar su calidad (a través de la valoración de la puesta en práctica o no por el profesional de conductas comunicativas concretas). Pero también abre una nueva puerta en educación y es la que se dirige a considerar objeto de estudio y de atención al propio profesional, los aspectos sobre el autoconocimiento y crecimiento personal del médico como parte fundamental de la educación médica. 4ª Característica: la aplicación de la técnica de la RC obliga a centrarse en el aquí ahora del acto clínico Finalmente, el otro elemento que quiero resaltar aquí sobre la RC tiene que ver con las claves implicadas en el desarrollo de cualquier maestría técnica. Ésta sólo se consigue cuando somos capaces de abstraernos precisamente de la teoría que la fundamenta y podemos prescindir de la necesidad de recordar «las reglas de uso», los pasos que hay que seguir para una correcta aplicación de la técnica. Esto sólo es posible en la medida en la que el «maestro» se centra en la peculiaridad única del “aquí y ahora” que representa el encuentro con un paciente concreto y particular, para así adaptarse a esa situación tan irrepetible, piedra de toque del acto clínico. A esto es a lo que llamamos superar realmente el reduccionismo. No es tampoco casualidad que esta necesaria superación venga precisamente de la mano de una técnica como la RC. Tenemos que olvidarnos de las teorías que tanto necesitamos, y también de las técnicas, incluida la técnica comunicativa: ¡no más protocolos que aplicar, no más tareas que desarrollar, no más pasos obligados que dar! Y... sin embargo, paradójicamente, sólo podremos recomendar este aparente «caos», esta «suspensión del juicio» que hace protagonista a la intuición, cuando hayamos estudiado y aplicado una y otra vez en situaciones cambiantes, hasta el desfallecimiento, los protocolos, las tareas recomendadas, las guías de práctica... La diferencia entre el clínico experimentado (el maestro) y el aprendiz radica en esto. Esto es especialmente verdad para la RC, donde la espontaneidad no impulsiva es la clave para que esta «técnica» sea efectiva (Ruiz Moral et al., 2003).

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Implicaciones en la enseñanza médica Desde un punto de vista educativo esta faceta de la RC nos lleva, como en el punto primero, también a enfatizar la enseñanza por una parte de las habilidades pero por otra parte enfoca la enseñanza hacia la forma en la que se lleva a cabo la práctica médica, llamando la atención sobre la enseñanza de lo que se ha denominado una práctica reflexiva (frente a una práctica automatizada), en la que aspectos como la intuición, la curiosidad, la mente del principiante, o la realización de un abordaje fenomenológico (como preámbulo para aplicar diferentes tipos de marcos teóricos que expliquen los hechos y orienten sobre las habilidades a aplicar), adquieren mayor transcendencia (Epstein, 1999). Todos y cada uno de estos nuevos enfoques educativos hacia los que ahora dirige nuestra atención la propia RC están estrechamente relacionados y están aportando una nueva visión de la práctica y de la educación médica más acorde con los tiempos que corren y sin duda más efectiva, ya que, a diferencia de los enfoques clásicos reduccionistas, este no excluye a ningún otro, sino que los integra y los pondera en función de su transcendencia práctica. Es por lo tanto no solo más ético sino más pragmático. Igualmente aspectos como la introducción de la persona paciente y de la persona médico en el acto clínico, la integración de nuevos enfoques teóricos que justifiquen el uso de nuevas técnicas y la reivindicación de una práctica médica reflexiva y fenomenológica, exige de manera imperiosa un nuevo y más amplio marco teórico que nos ayude a integrar estos enfoques y a entender esta ineludible y aparentemente contradictoria complejidad de la práctica clínica que ahora se nos revela de forma más clara. Nosotros mismos, tomando como base corrientes como el estructuralismo tal y como es concebido por los teóricos de la escuela de Santiago de Chile y la de Palo Alto, pero también a algunos semiólogos y a ciertas corrientes de la filosofía posmoderna como las de Deleuze y Guattari, hemos ofrecido un modelo para comprender e integrar la RC en la práctica y en la enseñanza (Ruiz Moral, 2004). Este modelo teórico que hemos denominado “semiótico-rizomático”, es una propuesta, una invitación, para que la RC sea considerada desde otra perspectiva, pero sobre todo para que nos ayude a captar la esencia del mal entendido concepto de «atención centrada en el paciente» y, así, aprehender dos cosas: por un lado, la esencia ética de la atención clínica, entendida esta como la imprescindible adaptabilidad espontánea al paciente y a su necesidad (Ruiz Moral et al., 2003; Ruiz Moral, 2002) y, por otro, el acto más especializado de un médico clínico, o sea, la «intuitiva» captación de la naturaleza del problema que éste presenta, prerrequisito fundamental para la aplicación del conocimiento teórico más adecuado en cada caso y momento, para el éxito del acto clínico (Rudebeck, 1991). También desde esta perspectiva podemos entender mejor la necesidad provisional de ofrecer guías y métodos de actuación. Reivindicamos, pues, formas prácticas de actuar para aprenderlas y... olvidarlas sólo después de haberlas interiorizado, como decíamos. He aquí, por lo tanto, el papel que deberían de tener las distintas «guías de tareas» propuestas en los últimos años para la enseñanza y el aprendizaje de la RC y he aquí también el enfoque educativo que con esta cuestión debería adoptarse. Finalmente, ya he resaltado que la RC es una técnica que cualquier clínico (y en especial los generales) debería dominar de manera absoluta, sin duda por encima de otras más (o menos) sofisticadas (pero tecnológicamente más de moda: ecografías, nuevas técnicas de cirugía y cualquier nueva propuesta con las que las administración sanitarias suelen bombardear y proponer a los médicos generales para que estos las incorporen en su cartera de servicios. Como profesionales deberíamos estar concienciados acerca de cuáles son nuestras mejores armas diagnóstico-terapéuticas y darles así una oportunidad de uso para a la vez definirlas y mejorarlas. Sólo desde esta posición (que conlleva el pragmatismo de la efectividad) serán creíbles las reivindicaciones de los profesionales médicos para mejorar la salud de los ciudadanos. Visto así, la RC puede sernos incluso de ayuda para darnos cuenta de lo que tiene que hacer un médico general o de familia, incluso más allá de los límites de la consulta.

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La Relación Clínica (RC) representa un ámbito de la práctica médica cuyo dominio es de vital importancia para la efectividad de esta. El presente artículo trata de resaltar cuatro trascendentales características de la RC como son: el ser una técnica que obliga por una parte a tener nuevos referentes teóricos, a vindicar la importancia de la persona paciente y de la persona médico en el acto clínico, y a realizar una práctica médica reflexiva y fenomenológica. A la vez, este artículo pretende llamar la atención sobre como estas características de la RC llevan consigo enfoques en la enseñanza de la medicina que son novedosos a la vez que cruciales en la educación de todo médico. PALABRAS CLAVE: Relación médico-paciente. Comunicación clínica. Educación médica. Teoría médica.

The doctor-patient relation (or Clinic Relationship - CR) is a vital aspect of medical practice. This article aims at highlighting four of CR’s characteristics which hold important implications for medical teaching: CR needs new theoretical references for practice; it puts the patient at the center of the relationship; it underlines the importance of the medical professional in the clinical act; and it demands a reflexive and phenomenological medical practice. KEY WORDS: Physican-patient relation. Clinical communication. Medical education. Medical theory.

A relação médico-paciente, ou relação clínica (RC) representa uma aspecto da prática médica cujo domínio é de vital importância para a efetividade dessa prática. A proposta deste artigo é ressaltar quatro características da RC que têm importantes implicações para o ensino médico: a RC necessita de novos referenciais teóricos para a prática; coloca o paciente no centro da relação; ressalta a importância do profissional médico no ato clínico; e exige uma prática médica reflexiva e fenomenológica. PALAVRAS-CHAVE: Relação médico-paciente. Comunicação clínica. Educação médica. Teoria médica.

Recebido em 06/02/07. Aprovado em 17/02/07.

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A impor tância do ensino da rrelação elação médico-paciente importância e das habilidades de comunicação na formação do profissional de saúde The impor tance of teaching doctor-patient rrelationships elationships and importance communication abilities in health professional education La impor tancia del enseño de la rrelation elation medico-paciente y de importancia las habilidades de la comunication en la formación de los profesionais de salud

Ana Cecília Sucupira 1

A relação médico-paciente, nas últimas décadas, vem ganhando cada vez mais espaço na literatura internacional. Entretanto, pouco se tem avançado no que se refere à inserção desse tema na formação do médico. Isso é especialmente verdadeiro no nosso país (Grosseman & Patrício, 2004). O artigo de Roger Ruiz-Moral sobre Relação médico-paciente: desafios para a formação de profissionais de saúde coloca em pauta esse tema fundamental para a prática clínica, e chama atenção sobre os aspectos referentes à inserção dessa temática na educação médica. É possível afirmar que há uma defasagem entre o modo como a literatura internacional discute a relação médico-paciente e os temas de humanização e o espaço que é dado à discussão dos aspectos referentes às diversas formas como se dá a relação entre o médico e o paciente no contexto da atenção médica no Brasil (Leite et al., 2007). Predomina, ainda, o interesse na incorporação de procedimentos sofisticados e nos equipamentos de ponta. Mais recentemente, no âmbito do SUS, a Política Nacional de Humanização – o Humaniza-SUS, tem contribuído para inserir essa discussão nos serviços de saúde, ampliando o tema para a relação entre as diversas categorias dos profissionais de saúde e o usuário (Brasil, 2006a). A discussão sobre o Acolhimento, que vem sendo feita nas diversas instâncias do SUS, também tem como foco principal a relação entre os profissionais de saúde e os usuários.

Médica; doutora em Pediatria; professora, departamento de Pediatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP. <asucupira@yahoo.com>

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Rua Senador César Lacerda Vergueiro, 488 Vila Madalena - São Paulo, SP 05.435-010

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No campo acadêmico, várias teses abordam a relação médico-paciente, sob diferentes perspectivas (Guimarães, 2005; Sucupira, 1982). Contudo, chama atenção a inexistência de livros didáticos sobre o assunto dirigidos aos alunos. A relação médico-paciente ainda se constitui um tema marginal, frente à hegemonia do modelo biológico organicista que domina a formação médica no nosso meio. As tentativas anteriores de inserir esse tema no currículo médico, que aconteceram em algumas faculdades de medicina, ocorreram no interior de disciplinas optativas ou consideradas de menor importância, como na psicologia, sociologia médica ou antropologia médica. Tentativas essas que não tiveram muito êxito. Atualmente, pode-se observar que o movimento ético e humanitário no interior da profissão médica, citado pelo autor, começa a ter repercussões no meio acadêmico, e em algumas universidades a abordagem de temas referentes à bioética no currículo médico começa a introduzir, para os alunos, a discussão da relação médico-paciente. O autor aponta ainda - entre os motivos que vêm contribuindo para evidenciar a necessidade de se buscar uma relação mais personalizada e humanizada entre o médico e o paciente -, o reconhecimento, por parte da clientela, dos seus direitos e responsabilidades. Este é ainda um caminho longo a ser percorrido pela grande maioria dos usuários dos serviços de saúde no Brasil e é um dos pontos de destaque abordados pelo Humaniza-SUS (Brasil, 2006b). Por fim, o autor ressalta os efeitos da relação médico-paciente no resultado das intervenções sanitárias. O efeito terapêutico da relação médico-paciente é reconhecido há bastante tempo, entretanto, as mudanças ocorridas na prática médica, nas últimas décadas, colocam uma importância bem mais evidente para os aspectos relacionais do atendimento (Ballint, 1988). As doenças infecciosas, nas quais a intervenção médica tinha um efeito curativo imediato, dão lugar às doenças crônico-degenerativas, em que esse aspecto é substituído pela necessidade de se encontrarem estratégias de tratamento que possam proporcionar melhor qualidade de vida. Tratamentos que se caracterizam pela longa duração e pela absoluta necessidade de participação intensa do paciente. Nessas circunstâncias, o relacionamento que se estabelece entre o profissional e o médico passa a ter uma importância fundamental para a adesão às propostas terapêuticas e para o sucesso das intervenções. No entanto, vale ainda comentar a importância da relação médico-paciente nos atendimentos de urgência ou na modalidade pronto atendimento. Nesta última situação, a angústia do paciente e dos familiares não pode ser vista como um fator que transtorna o ambiente de trabalho do profissional, mas deve ser pensada como um aspecto do atendimento a ser abordado. Nos serviços de pronto-atendimento, no modelo centrado na doença, calcado na díade queixa-conduta, o atendimento prestado resume-se a dar uma resposta imediata, visando despachar o mais depressa possível a clientela em função do acúmulo de demanda. O foco é a doença, e não o indivíduo. A baixa resolutividade desse modelo faz com que o paciente retorne várias vezes ao serviço, aumentando cada vez mais a demanda. Esse é um círculo vicioso que leva à insatisfação tanto dos profissionais quanto dos usuários. As novas demandas trazidas para o consultório médico, com questões mais sociais, como a violência, o alcoolismo, problemas relacionados ao casamento, ao emprego, às dificuldades na vida escolar, entre outros, exigem do profissional outras habilidades (de escuta, de comunicação), que vão além dos conhecimentos estritamente biomédicos. Nessa perspectiva, a formação do médico requer outros atributos que ampliem a sua atuação. Nesse ponto, é preciso ressaltar a posição do autor ao destacar “a própria natureza e características da Relação Clínica, que a convertem em um exemplo paradigmático do que representa a essência da educação médica, já que por meio do ensino da Relação Clínica chegamos ao autêntico núcleo curricular (“core currículo”) do ensino da medicina”. Ao se propor a desvelar a natureza da relação clínica, o autor afirma, em primeiro lugar, que essa relação, enquanto um procedimento, necessita de teorias que lhe dêem suporte. Cita, então, a necessidade de se ampliar o ensino, incorporando conhecimentos das áreas humanas, além da teoria biomédica. Nesse sentido, falta, por parte do autor, uma referência à

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antropologia e à sociologia. É fundamental contextualizar essa relação e entender as representações que os atores têm um do outro e da instituição onde ocorre essa relação. Um aspecto importante abordado em todo o texto é a valorização do paciente como o centro e o objeto da atenção. Assim, é importante que os resultados do atendimento sejam considerados também sob o ponto de vista dos objetivos trazidos pelo paciente e não somente aqueles colocados pela queixa, inserida no modelo biomédico. Isto implica considerar as necessidades do paciente para além da queixa orgânica que ele explicita. Em seguida, o autor aponta a importância da formação pessoal e ética do médico, enquanto parte dessa relação, considerando que, na intervenção, o médico é, em si. uma ferramenta (Van der Molen & Lang, 2007). Finalmente, como quarta característica da relação clínica ou relação médico-paciente, o autor destaca a importância de serem incorporadas as habilidades técnicas e a necessidade de se particularizar a aplicação dessa técnica por meio da atitude reflexiva que considera cada encontro como único e singular. Complementa ainda, ressaltando a importância da prática reflexiva em oposição à prática automatizada, com base na incorporação da técnica e de sua aplicação particularizada. Um aspecto que chama atenção, em vários textos que falam sobre as habilidades da consulta, é a não referência ao contexto mais amplo em que ela ocorre (Van der Molen & Lang, 2007). Dessa forma, na possibilidade de particularização da técnica, não são considerados os limites dados pelos outros determinantes da consulta, tais como a instituição onde ela acontece, e as inserções sociais dos atores envolvidos. Todo o texto caracteriza-se por priorizar a visão do paciente e do médico enquanto pessoas, sujeitos ativos, na realização do ato clínico e, portanto, a necessidade de novos referenciais teóricos para dar suporte à introdução de novas técnicas de ensino para se alcançar uma prática mais reflexiva e fenomenológica. Entretanto, ao considerar a relação médico-paciente como uma técnica ou um procedimento, que pode e deve ser apreendido por meio de protocolos, guias e regras, para depois ser, devidamente, adequado à subjetividade dos participantes, o autor reduz o caráter dessa relação. Pode surgir, então, uma confusão entre habilidades de comunicação e relação médico-paciente. Uma relação que se dá entre dois sujeitos sociais e que se caracteriza por ser uma relação assimétrica, tanto em função do saber envolvido, quanto, muitas vezes, das inserções sociais desses atores. A relação médico-paciente pode expressar-se enquanto uma tecnologia de processo, que vai além de uma técnica ou um procedimento. A questão estritamente técnica que essa relação envolve está apoiada nas técnicas de comunicação, imprescindíveis para que se possa ter a compreensão necessária entre os atores para o esclarecimento dos objetivos desse ato clínico, e para adequar a natureza da relação às diferenças culturais e sociais dos sujeitos em relação. Muitas das publicações sobre as habilidades de consulta restringem-se aos aspectos da comunicação e expressam tipos e modelos de relação, sem que se considere o contexto onde elas ocorrem. É fundamental que se considerem todos os determinantes envolvidos nessa relação, sobretudo, o tipo de instituição em que ela ocorre, entendendo suas finalidades e seu funcionamento. A compreensão mais ampla do paciente e de suas demandas não se esgota no domínio de uma técnica, mas implica a necessidade de uma formação mais ampla nas ciências humanas, o que vai se expressar nas atitudes, posturas e condutas adotadas nessa relação. Uma formação que, ao longo do curso, dê condições ao aluno de entender a própria natureza da profissão médica. Desse modo, que permita ao futuro profissional ter uma postura não somente ética, mas com uma profunda dimensão de solidariedade, necessária para lidar com o sofrimento humano. E possibilite, assim, entender o paciente enquanto um sujeito portador de um sofrimento que precisa ser acolhido. A inserção do ensino da relação médico-paciente deve ocorrer em duas instâncias. Do ponto de vista teórico, é fundamental a introdução, no currículo, de saberes próprios às

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áreas de humanidades, com conteúdos voltados para a relação entre esses atores, tais como: psicologia, sociologia, antropologia e comunicação. Em relação à prática, é importante a observação de consultas realizadas pelos alunos, tanto diretamente, como por meio de videofilmagens. Essas últimas permitem aos alunos reverem seus comportamentos e atitudes, possibilitando a discussão do significado de cada postura assumida. Como assinala o autor, é fundamental que a discussão e o ensino da relação médico-paciente tenham início o mais precocemente possível no currículo médico. Vale ressaltar que, na prática, embora não exista, formalmente, uma disciplina, os diferentes modelos de relação médico-paciente são passados, para os alunos, por meio dos professores, sem que haja uma discussão desses modelos, que vão se cristalizando no aluno ao longo dos anos. A análise das diversas posturas e atitudes possibilitaria ao aluno construir uma visão crítica e permitiria entender as potencialidades e prejuízos decorrentes do tipo de relação que se estabelece entre o médico e o paciente. Entretanto, não se pode pensar, de forma isolada, o desafio de inserir a relação médicopaciente na formação dos profissionais de saúde, sem que se redirecione todo o processo da educação médica, de tal forma a construir uma proposta de ensino que, junto com a aquisição das habilidades biomédicas, priorize a formação humanitária e ética do profissional que terá, como missão, cuidar do sofrimento humano.

Referências

BALLINT, M. O médico, seu paciente e a doença. São Paulo: Livraria Atheneu, 1988. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Núcleo técnico da Política Nacional de Humanização. Acolhimento nas práticas de produção de saúde. 2.ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a. (Série B. Textos Básicos de Saúde). ______. Ministério da Saúde. Humaniza-SUS: documento base para gestores e trabalhadores do SUS. 3.ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b. GROSSEMAN, S.; PATRÍCIO, Z.M. A relação médico-paciente e o cuidado humano: subsídios para a formação da educação médica. Rev. Bras. Educ. Méd., v.28, n.2, p.99-105, 2004. GUIMARÃES, M.B.L. Intuição, pensamento e ação na clínica. Interface – Comunic., Saúde, Educ., v.9, n.17, p.317-32, 2005. LEITE, A.J.M.; CAPRARA, A.; COELHO FILHO, J.M. (Orgs.). Habilidades de comunicação com pacientes e famílias. São Paulo: Sarvier, 2007. SUCUPIRA, A.C.S.L. Relações médico-paciente nas instituições de saúde brasileiras. 1982. Dissertação (Mestrado) - Departamento de Medicina Preventiva, Universidade de São Paulo, São Paulo. VAN DER MOLEN, H.T.; LANG, G. Habilidades da consulta na escuta médica. In: LEITE, A.J.M.; CAPRARA, A.; COELHO FILHO, J.M. (Orgs.). Habilidades de comunicação com pacientes e famílias. São Paulo: Sarvier, 2007. p.47-66.

Recebido em 03/10/07. Aprovado em 07/10/07.

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Ser e fazer difer ente... É possível provocar o desejo? diferente... Being differ ent and doing differ ently different differently ently... Is it possible to incite desire? ?

Es posible provocar el deseo

?

Ser y hacer difer ente diferente ente...

Izabel Cristina Rios 1

No artigo “Relação médico-paciente: desafios para a formação de profissionais da saúde”, o autor apresenta a relação clínica como um procedimento médico com características próprias que, no seu processo de ensino, amplia o alcance do saber e da atuação no campo da subjetividade, seja porque incorpora aportes teóricos provenientes de outros campos do conhecimento, seja porque determina um outro modo de envolvimento do médico com o seu trabalho. Como qualquer procedimento médico, no aspecto técnico, a relação clínica comporta uma dimensão teórica que se sustenta no corpo conceitual que fundamenta e explica o ato clínico, e uma dimensão prática que desenvolve métodos e instrumentos para a sua realização. Vai-se o tempo em que se acreditava que a relação médico-paciente era a expressão espontânea da arte médica, como aquela parte da medicina que não é ciência, que deriva da vocação, da bagagem cultural, do sexto sentido, da aura que envolve o médico e seu paciente em ato. Sem menosprezar esse universo intimista da vivência profissional, o que se busca aqui é a formação de uma competência relacional que passa, necessariamente, pela aquisição de conhecimentos sobre o modo como se fundamenta e opera a comunicação humana e a construção de vínculos, o desenvolvimento de habilidades interativas, e as atitudes sustentadas pela reflexão ética (Schraiber, 1997a; Habermas, 1989). No ensino de humanidades para alunos de medicina, temos nos defrontado com as mesmas dificuldades que o autor aponta: a necessidade de desenvolver professores para o ensino nessa área e a criação de metodologias adequadas para a produção de sentido para o aluno (sem o qual ele pode até decorar o texto, mas não vai legitimá-lo no seu agir). Só nesse trecho já teríamos um grande desafio para a educação médica, mas o autor vai mais longe e, aos poucos, entra em terreno mais escorregadio... Não menos instigante.

Médica; doutoranda; curso de Pós-Graduação em Medicina Preventiva; pesquisadora, Centro de Desenvolvimento de Educação Médica “Prof. Eduardo Marcondes”, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (FMUSP). São Paulo, SP. <izarios@usp.br>

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CEDEM - FMUSP Av. Dr. Arnaldo, 455 Cerqueira César - São Paulo, SP 01.246-903

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Ao propor que se reconheça não só a singularidade de cada personagem em cena – médico e paciente – mas, também, do momento único daquele encontro, posto que cada momento histórico vivido não mais se reproduz, assim como os acontecimentos que nele se contemplam (acontecimentos que podem ser fundamentais para os resultados que se buscam na relação clínica), o autor traz à tona uma questão ainda sem resposta: como promover mudanças tão profundas no fazer clínico de uma medicina cristalizada no modelo biomédico? Atualmente, o campo da subjetividade na saúde encontra reconhecimento oficial no discurso da Política Nacional de Humanização, que coloca pacientes e profissionais, como sujeitos da ação, no centro das práticas de saúde (HumanizaSUS, 2004). A integralidade traz essa visão em maior aumento, e tecnologias leves para promover o cuidar da saúde estão sendo desenvolvidas no bojo do que, no nosso contexto, se chama humanização (Ayres, 2004). Entretanto, esse movimento técnico e político só timidamente alcançou a academia. A humanização não surgiu no âmago da medicina, na sua falência no cuidar, ou das queixas dos pacientes (é bom lembrar que o clamor público é por biomedicina para todos!). A humanização emergiu do interior das instituições de saúde, como resposta à violência institucional, e não é à toa que, na sua versão política, elegeu como alvos de intervenção a gestão e os processos de trabalho (HumanizaSUS, 2004; Reis, 2004). A maioria dos médicos não se reconhece no discurso da humanização, porque, no modelo em que foi formado, o que falta para o bom atendimento são insumos, equipamentos de última geração e menos filas de pacientes para atender. E não basta lhes apontar outro caminho... É preciso que sintam a necessidade de repensar a prática, para que haja mudança de fato. A esse respeito, quero trazer outra questão. No campo da subjetividade, o que move as pessoas são os desejos (Benoit, 1989). A dimensão humana do cuidar, no exercício da biomedicina, está eclipsada porque são outras as redes desejantes em jogo. O desejo de ser médico não se realiza no encontro clínico com o paciente, mas na legitimação do discurso médico entre os pares, sendo o paciente um meio, e não um fim – ao menos tal como se apresenta a situação na contemporaneidade... É claro que, em um breve retorno à história, vamos encontrar, até meados da década de 1940, uma profissão em formação, com poucos recursos científicos, e os médicos tentando firmarem-se como práticos exclusivos da cura (científica) em medicina, o que certamente fez com que cuidassem muito mais dos resultados e subprodutos de sua intervenção ainda pouco precisa (resultados, por vezes, “indesejáveis”, como os efeitos colaterais ou erros involuntários). A humanização, enquanto atenção voltada ao bem- estar do paciente, disponibilidade para com as demandas e vigília constante dos resultados da sua intervenção, foi praticamente uma exigência técnica e de grande interesse corporativo na institucionalização da profissão, ainda que, à época, pudesse também representar uma ética mais atenta ao outro (o paciente), já que estávamos em tempos um pouco menos cínicos (Schraiber, 1997b). Desenvolver nos alunos o interesse por investir em si mesmos e no paciente, como citado pelo autor, requer, a meu ver, mudar não só o ensino, mas a própria face da medicina. Para isso, será preciso instigar outros movimentos desejantes no interior do discurso médico, que apontem para a necessidade de outro enquadre para o encontro clínico. Quando o alcance do trabalho médico transcender o já posto pela medicina moderna e ampliar seu horizonte para resultados bem mais vastos tanto para o paciente, quanto para o próprio médico, nesse momento, sim, surgirá a demanda que move o desejo de aprender um outro jeito de ser médico e de exercer a medicina. Um outro jeito de ser e fazer que possa compreender o “aqui e agora” do encontro clínico como o momento preciso e precioso para o agir humanamente técnico. Um outro jeito de ser e fazer que encontre, no campo intersubjetivo, o lugar de sucessivas reconstruções das identidades do paciente e do médico, no qual a pessoa de cada um é também parte do tratamento.

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O resultado será uma prática mais reflexiva, da qual ambos, médico e paciente, sairão acrescidos. Tal prática só terá sentido para os médicos e estudantes de medicina quando o objetivo do trabalho médico for além do atualmente proposto. Portanto, a pergunta que fica é: em uma realidade cheia de fraturas, como a dos tempos atuais, como provocar outra ordem de desejo nos alunos que faça brotar na alma o interesse por essa maneira mais inteira de ser médico?... Ou mesmo uma maneira mais inteira de ser?

Referências AYRES, J.R.C.M. Cuidado e reconstrução das práticas de saúde. Interface – Comunic. Saúde, Educ., v.14, n.8, p.73-91, 2004. BENOIT, P. Psicanálise e medicina. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1989. HABERMAS, J. Consciência moral e agir comunicativo. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1989. HUMANIZASUS: Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde. Brasília, 2004. REIS, A.O.A.; MARAZINA, I.; GALLO, P.R. A humanização na saúde como instância libertadora. Saúde Soc., v.13, n.3, p.36-43, 2004. SCHRAIBER, L.B. No encontro da técnica com a ética: o exercício de julgar e decidir no cotidiano do trabalho em Medicina. Interface - Comunic., Saúde, Educ., v.1, n.1, p.123-38, 1997. ______. Medicina tecnológica e prática profissional contemporânea: novos desafios, outros dilemas. 1997. Tese (Livre-docência) - Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo.

Recebido em 29/06/07. Aprovado em 08/07/07.

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Relação médico-paciente: a essência per dida perdida Physician-patient rrelationship: elationship: the lost essence Relación médico-paciente: la esencia perdida

João Macêdo Coelho Filho 1

Os avanços da medicina não estão reconhecidamente associados à maior satisfação dos médicos com a profissão (Smith, 2001). Por sua vez, os pacientes encontram-se descontentes no que se refere à relação com os médicos. Esses fatores, somados à preocupação com o aumento dos custos com a assistência e a eclosão de questões conflituosas entre usuários e prestadores de serviços na área de saúde, conferem um interesse renovado a estudos e reflexões sobre a relação médico-paciente (RMP). Daí, a relevância do artigo de Ruiz-Moral, tratando a RMP particularmente com vistas à educação médica. RMP engendra questões que dizem respeito à natureza da própria medicina, que, nos tempos atuais, adquire contornos ainda mais complexos. Citem-se: a complexidade tecnológica incorporada ao trabalho do médico; o estreitamento entre a prática da medicina e as leis de mercado; a consciência crescente acerca dos direitos dos pacientes, entre outros. Para analisar a RMP com vistas a seu ensino em nível de graduação e pósgraduação, parece-nos interessante focalizá-la com base nas etapas que caracterizam o percurso do profissional médico desde o momento da escolha da profissão, palmilhando a graduação, até o contexto de sua prática profissional. Iniciemos pela decisão do jovem estudante em cursar medicina. Quais os aspectos subjetivos envolvidos nessa escolha? O discurso dos próprios estudantes, quando já iniciados no curso médico, dá conta de razões como o desejo de ajudar os outros; de trabalhar com demandas humanas; de salvar vidas; e de acolher e mitigar o sofrimento das pessoas (Grosseman & Patrício, 2002). Outras motivações, inconscientes ou não, poderiam ser contempladas, como: o desejo de sucesso profissional e financeiro; o reconhecimento social e o fascínio de ter o domínio e ascendência sobre o outro. Independente de razões específicas, o que se percebe é uma tendência à dissolução de quase todas elas ao longo da trajetória do curso médico até a prática profissional.

Médico; doutor em Farmacologia; professor de Geriatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, CE. <jmacedocoelho@yahoo.com.br>

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Rua Eduardo Garcia, 650, apto. 1400 Aldeota - Fortaleza, Ceará 60.150-100

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O contato com o humano e todas as suas dimensões, objeto de desejo daquele jovem, na formação médica vai sendo sufocado por uma prática com ênfase na doença. O diálogo com os pacientes é pautado predominantemente pela exploração dos sinais, sintomas e manifestações laboratoriais dos agravos. Uma prática repetitiva, sem dar conta das singularidades inerentes ao encontro médico-paciente. Alcançada a prática profissional, grande parte dos médicos defrontar-se-á com condição desfavorável de trabalho, estando nem sempre configurado o sucesso financeiro, pelo menos nos moldes planejados (o que seria concebido como sucesso financeiro é algo variável conforme as profissões e determinado pelos valores da sociedade). As consultas médicas desenvolvem-se em tempo exíguo, mesmo em atenção primária, sendo favorecedoras de encontro superficial entre o profissional de saúde e os seus pacientes (Caprara & Rodrigues, 2004). O conjunto de frustrações de expectativas, desejos e sonhos acaba por conformar um profissional cético quanto à possibilidade (e necessidade) de uma prática médica humanizada. Um profissional que vai se permitindo, pelas condições impostas, a desenfatizar, cada vez mais, os pressupostos de uma RMP centrada no paciente e sua experiência da doença e do sofrimento. O que resta ao homem depois que seus sonhos (ou parte deles) vão embora? O que fazer de verdadeiramente humano quando os sonhos são dissolutos? Enfatizar o ensino da RMP passa, por conseguinte, a ser uma estratégia valiosa para a superação desse desencontro da medicina com sua essência. Dada a complexidade imbricada no tema, deve se configurar não somente na introdução de conteúdos longitudinais no curso médico, mas de um movimento que se contrapõe ao modelo prevalente de prática médica, daí suas limitações e desafios, mas também sua necessidade. Muitos médicos dariam o melhor de si na consulta se tivessem sido efetivamente treinados quanto a aspectos da RMP. O problema é justamente o “efetivamente treinados”. Muito tem se falado sobre RMP e sua inserção como tópico fundamental do ensino médico. A exploração da experiência do paciente, interpretando os significados socioculturais de suas queixas, respeitando seus valores, e o estabelecimento, em comum, de um plano de tratamento têm sido amplamente defendidos. Igualmente, a necessidade de se abordar e explorar a dimensão simbólica e psíquica do adoecer. Parece-nos que o que ainda é pouco destacado é o enfoque do “como fazê-lo”. Aqui reside o problema dos conteúdos e, fundamentalmente, dos métodos de ensino-aprendizagem. Sem recursos interativos e práticos, incorporando a tecnologia existente relacionada ao encontro médicopaciente, o ensino da RMP passa a ser retórico. Da mesma forma, se não ocorrer a mudança de prática dos próprios docentes, que são o espelho na formação dos alunos. Nesse contexto, o enfoque das habilidades de comunicação apresenta-se como fundamental. Deve começar com questões básicas, como o procedimento de obtenção de informações do paciente (tipos de perguntas; formulações das mesmas; interpretação de discurso, entre outros), e progredir até tópicos relacionados à negociação do plano de tratamento. Esse enfoque, em muito, poderia contribuir para a realidade preocupante em que 54% dos distúrbios percebidos pelos pacientes não são levados em consideração pelos médicos durante as consultas (Stewart et al., 1979). A introdução de conteúdos relacionados às chamadas humanidades médicas também é crucial na formação do médico, quer seja como um meio (por exemplo, o uso da literatura e cinema em aulas) ou um fim (sensibilidade artística é condição indispensável ao médico). A apresentação da RMP como uma técnica, conforme assinalado por Ruiz-Moral, é interessante no sentido de definir seu lugar na formação do médico e a necessidade de uma teoria e prática subjacentes. Porém, cautela é requerida quanto à possibilidade de ser entendida como procedimento de competência de clínicos, em particular, os generalistas. Na medicina científica, geralmente, os procedimentos são vinculados a determinadas especialidades. Por último, uma questão importante: todos os estudantes e médicos responderiam igualmente às intervenções de ensino relativo à RMP? Provavelmente não, dado que nem todos

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- é preciso reconhecer -, são possuidores dos atributos de personalidade e vocação indispensáveis à condição de ser médico. Nesse sentido, a seleção para ingresso no curso médico deveria necessariamente considerar esses atributos, a exemplo do que é feito em outras áreas. Em resumo, o artigo de Ruiz Moral tem a importância de deflagrar reflexões teóricas importantes sobre a RMP, posicionando-a como elemento central da formação do médico.

Referências CAPRARA, A.; RODRIGUES, J. A relação médico-paciente: repensando o vínculo terapêutico. Ciênc. Saúde Colet., v.9, n.1, p. 139-46, 2004. GROSSEMAN, S.; PATRÍCIO, Z.M. A relação médico-paciente e o cuidado humano: subsídios para promoção da educação médica. Rev. Bras. Educ. Med., v.28, n.2, p.99-105, 2004. SMITH, R. Why are doctors so unhappy. BMJ, n.322, p.1073-4, 2001. STEWART, M.A.; MCWHINNEY, I.R.; BUCK, C.W. The doctor-patient relationship and its effect upon outcome. J. R. Coll. Gen. Pract., n.29, p.77-82, 1979.

Recebido em 15/10/07. Aprovado em 19/10/07.

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RÉPLICA REPLY RESPUESTA

Agradezco mucho los comentarios que estos tres autores, Ana Cezilia Sucupira, João Macêdo Coelho Filho e Izabel Rios, hacen a mi artículo sobre Relación Médico paciente y sus implicaciones en la enseñanza de la medicina. Desde mi punto de vista ninguno de ellos plantea una perspectiva de confrontación con las líneas generales defendidas en él. Considero, entonces, que sus reflexiones profundizan en el tema que planteaba y cada uno de los autores enriquece el debate abierto en la medida en la que desarrolla con más detalle algún aspecto particular del mismo, bien sea dando nuevos e interesantes argumentos o profundizando en novedosos y atrevidos interrogantes. Así, paso a comentar algunos aspectos planteados de manera coincidente por ellos. Considero especialmente interesante y de gran repercusión la preocupación de Coelho Filho, que también es resaltada por Rios, sobre las razones que influyen en la elección de estudiar medicina por parte de los estudiantes y los factores que influyen en ello. Es evidente que un análisis detenido de este tema nos llevaría seguramente a descubrir los valores que mueven a la mayoría de los individuos de nuestras sociedades actualmente y para los que los aspirantes a una profesión como la medicina (que teóricamente hunde sus raices en aspectos humanitarios) hace tiempo que dejaron de serles ajenos. Para muchos de nuestros nuevos estudiantes estos valores predominantes ya no tienen porque seguir siendo ocultados y declaran así que el prestigio social, la estabilidad laboral y el dinero son muy importantes a la hora de su elección. Es evidente que esta mentalidad aparentemente choca con los enfoques que la filosofía de la relación clínica defiende y prioriza. La cuestión por tanto es ahora aun más complicada y está más abierta que nunca, ¿cómo hacer para que este mensaje cale en los estudiantes? ¿cómo mantener y defender el profesionalismo que da auténtico carácter a la medicina? Resulta interesante conocer como en una sociedad tan utilitarista e individualista como la de los Estados Unidos hace ya tiempo que la mayoría de las universidades y especialmente las de mayor prestigio, se plateen los aspectos éticos y de actitudes de los estudiantes como los más importantes, por encima de los de conocimientos y habilidades, a la hora de considerar su admisión en sus facultades de medicina. El debate más actual en estas universidades se encuentra en torno a cómo valorar estas facetas adecuadamente. Otro aspecto en el que coinciden especialmente Sucupira y Coelho Filho es la necesidad de nuevas tecnologías para abordar los problemas de salud actualmente más trascendentales, es decir los problemas crónicos o los que surgen de la interacción psicosocial, y donde la baja resolutividad del enfoque tradicional o centrado en la enfermedad es manifiesta. Serían preciso nuevas perspectivas y la relación clínica ocuparía el lugar central contribuyendo a detectar y aplicar estrategias innovadoras. En debates mantenidos con profesionales de la salud, pacientes con estos tipos de problemas, entre los que se encontraban diabéticos, mujeres con dolor crónico, con cáncer de mama y cuidadoras de enfermos con Alzheimer, manifestaban sus reproches a aquellos. Estos reproches tenían que ver sobre todo con aspectos del ámbito de la relación personal, individual, de la sensibilidad hacía sus particulares situaciones y su sufrimiento personal. Los debates concluían entre otras cosas apuntando que el fracaso de la atención a muchas de las enfermedades crónicas para las que en muchos casos existe un amplio y sofisticado arsenal terapéutico estaba precisamente en un desconocimiento, incapacidad e insensibilidad de los profesionales hacia estos temas (Ruiz Moral et al., 2006). Sin embargo

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la importancia de la relación no se ciñe a este tipo de problemas únicamente, Sucupira llama la atención de la ineficacia de los servicios “de pronto atendimento” (que yo entiendo como atención urgente) con consultas sobre problemas agudos y de su sobrecarga al ser objeto de altos índices de frecuentación por los mismos pacientes al consultar una y otra vez por los mismos problemas. Nuestro grupo estudió el impacto que tenía una atención específica por parte del profesional a las expectativas con las que el paciente acudía a la consulta por un problema agudo, revelando como la percepción del paciente de haberse cumplido su expectativa se relacionaba con una menor utilización del servicio por el mismo motivo, una mayor satisfacción del paciente, una mayor adherencia al tratamiento propuesto e incluso una más rápida mejoría y/o curación que cualquier otra variable considerada. En una gran mayoría de los casos la eficacia del profesional descansaba en una exploración de las expectativas de una forma tan sencilla como es el plateamiento de preguntas del tipo: ¿que puedo hacer por ti? o ¿como crees que puedo ayudarte?, el valor descansaba precisamente en plantear esta exploración y no tanto en atender al deseo específico del paciente que surgía con ella (Ruiz Moral et al., 2007). Parece entonces indudable que debemos plantearnos como objetivos educativos tanto un correcto conocimiento de medios diagnósticos y terapéuticos como de los aspectos comunicativos. Coelho Filho ofrece métodos educativos concretos en este sentido, pero dado que es verdad que, como este autor apunta, en este campo y por las características personales de cada alumno no todos responderán igual, me gustaría proponer una nueva forma pedagógica que nosotros utilizamos con buenos resultados (Ruiz Moral, 2004). Esta fórmula resalta la importancia de trabajar con el alumno aclarando y anteponiendo los objetivos que se pretenden adquirir con cada paciente y situación. Al acuerdo inicial en los resultados a obtener debe seguir una propuesta de acciones con las que ensayar y probar su efectividad para conseguir el objetivo acordado. El/La estudiante debe de esta forma observar como funcionan las diferentes estrategias comunicativas que se van proponiendo, cual es más o menos efectiva y, en función de su personalidad, intentar trabajar con la que, pareciendo efectiva, el/ella se sienta más cómodo/a. Es evidente que esta enseñanza de la comunicación basada en resultados nos remite siempre a la práctica, individualiza el aprendizaje, es decir lo contextualiza, modula actitudes a traves de habilidades y resultados y finalmente plantea siempre el valor ético de los resultados a conseguir. Tanto Sucupira como por Rios se detienen en resaltar la importancia trascendental de los aspectos educativos. Tal vez esta estrategia educativa concreta que ahora planteo aquí responda al menos parcialmente la interesante cuestión que plantea Rios al final de su contribución. Sin embargo, sin duda necesitaremos ir aportando muchas más estrategias y sobre todo ir comprobando su efectividad para conseguir los objetivos que perseguimos mediante una investigación adecuada y rigurosa (en el mismo sentido que es objeto la biomedicina) y en la que hemos de incluir tanto la comunicación clínica como la metodología educativa que utilizamos. Referencias RUIZ MORAL, R.; PERULA DE TORRES, L.A.; JARAMILLO-MARTIN, I. The effect of patients’ met expectations on consultation outcomes: a study with family medicine residents. J. Gen. Intern. Med., v.22, n.1, p.86-91, 2007. RUIZ MORAL, R.; ET AL. Problemas y soluciones en la atención sanitaria de enfermedades crónicas. Un estudio cualitativo con pacientes y médicos. Aten. Primaria, v.38, n.9, p.483-9, 2006. RUIZ MORAL, R. Enseñar relación clínica. In: ______. Relación clínica: guía para aprender, enseñar e investigar. Barcelona: SemFYC ediciones, 2004. p.259-96.

Recebido em 23/10/07. Aprovado em 25/10/07.

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espaço aberto

Fontes teóricas sobr epr esentações sobree rrepr epresentações sociais: um perfil bibliométrico de textos citados em periódicos científicos nacionais da área de Saúde Guido Rummler1

Introdução Pode-se aplicar à maioria das áreas da Saúde que abordam questões de interface com as Ciências Humanas e Sociais, o que escreve Carvalho (2003) referindo-se à sua área profissional, a enfermagem: precisamos tanto das bases e dos métodos das ciências nomotéticas (ciências da natureza e das leis cientificas) como necessitamos dos requisitos e regras das ciências ideográficas (as que tratam das representações das idéias e da análise da linguagem). Possivelmente tal percepção constitua um dos suportes à transição da pesquisa científica em Saúde de uma polarização metodológica quantitativa para uma convivência com paradigmas qualitativos. Assim, é desejável, e parece factível, que das aproximações entre as respectivas metodologias conjuguem-se abordagens que permitam alcançar entendimentos cada vez menos fragmentados das realidades estudadas. Entretanto, convive-se ainda com aspectos extremos, como mencionados por Briceño-León (1995), de que, na área das ciências sociais e saúde, “existe uma diferença fundamental na forma de assumir o objeto de estudo”, havendo grupos, até mesmo de áreas oficiais, que “fazem trabalhos minuciosos de coleta de informações, mas não os interpretam a partir de uma perspectiva teórica”; e, por outro lado, “há grupos universitários mais afeitos à teoria, sem pesquisa empírica”. Como possíveis causas a primeira situação, diz ainda aquele autor que, “a teoria existe, mas não é levada em consideração, seja devido às limitações de formação, seja pelas urgências de um trabalho prático” (p.36). Mas, por outro lado. é pela aproximação ou vínculo profissional/universidade que se verifica a produção de conhecimentos gerados pela aplicação de paradigmas metodológicos teoricamente fundamentados, embora, porque nem sempre são levados em conta na aplicação de práticas que pretendem solucionar as questões que os desencadearam, possa tal conduta constituir-se numa terceira situação, tão lastimável quanto as duas antes citadas. Rummler e Spínola (2005), analisando um amplo elenco de trabalhos empíricos da área de Saúde, que abordam dados qualitativos por paradigmas convencionais ou por outros de desenvolvimento mais recente, verificaram que 12,8% dessas pesquisas focalizavam

Graduado em Ciências Biológicas; pós-doutorado em Saúde Pública/Metodologia de Pesquisa; professor, Universidade Estadual de Feira de Santana, UEFS. Feira de Santana, BA. <rummler@uefs.br>

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Universidade Estadual de Feira de Santana,UEFS - Departamento de Saúde BR 116, Km 3 Feira de Santana, Ba 44.031-460

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representações sociais (RS) fundamentando-se na Teoria das Representações Sociais (TRS). Tal proporção pode ser considerada significativa, uma vez que a inauguração dessa teoria remonta a apenas quatro décadas. Relativamente a esse caminho metodológico é oportuno mencionar que, de acordo com Sá (1996), representações sociais (RS) designam tanto um conjunto de fenômenos quanto o conceito que os engloba e a teoria construída para explicá-los. Várias tentativas para expressar um conceito de RS encontram-se na literatura. Franco (2004) parte da premissa de que RS “são elaborações mentais construídas socialmente, a partir da dinâmica que se estabelece entre a atividade psíquica do sujeito e o objeto do conhecimento. Relação que se dá na prática social e história da humanidade e que se generaliza pela linguagem” (p.171) Ou ainda, como expressam Cardoso e Arruda (2003), a RS é definida como uma forma de conhecimento do “senso comum”, que está diretamente relacionada à maneira como as pessoas interpretam os conhecimentos veiculados socialmente. Minayo (2004), sintetizando colocações de vários autores, identifica “as representações sociais enquanto senso comum, idéias, imagens, concepções e visão de mundo que os atores sociais possuem sobre a realidade, são um material importante para a pesquisa no interior das Ciências Sociais” (p.173). Por outro lado, o caráter da inter e transdisciplinaridade, intrínseco às representações sociais, conforme discute Spink (1993), situando-as na interface dos fenômenos individual e coletivo, justifica suas diversas abordagens e aplicações, cabendo-lhes também articulação com áreas da Saúde, na focalização de diversos campos temáticos, como os identificados em trabalhos anteriores (Rummler & Spínola, 2005). Segundo Arruda (2002b), “La Psychanalyse, son image, son public”, de Serge Moscovici, publicada em 1961, constitui a obra seminal que contém a matriz da Teoria das Representações Sociais. Como foram, daí em diante, entendidos, elaborados, explicados e desenvolvidos os constituintes dessa teoria corresponde certamente a uma produção literária tanto do próprio Moscovi como de diversos outros estudiosos, além dos já citados. A identificação de quais dessas fontes os pesquisadores empíricos da área da Saúde têm se valido para embasar seus trabalhos, constitui um dos aspectos que, preliminarmente, se pretende verificar no presente estudo. A resposta a essa interrogação, apresentada na forma de uma listagem em que as obras são identificadas pela correspondente referência bibliográfica, pode constituir elemento útil a eventuais interessados no trabalho de busca por fontes sobre TRS. Numa segunda etapa deste estudo, é feita uma análise bibliométrica referente ao conjunto das fontes identificadas. Deve-se ressaltar, entretanto, que, por essa análise quantitativa, não se pretende atribuir àquelas fontes, ou a seus autores, conotações de ordem valorativa quanto à respectiva contribuição, na medida que tão-somente busca-se estabelecer aspectos relacionados à cronologia, quantidade de fontes, diversidade de autores e freqüência com que pesquisadores de áreas da Saúde têm a elas recorrido na elaboração de trabalhos de base empírica, em tempos recentes. Metodologia Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, baseado em análise de citações e abordagem bibliométrica. Foi desenvolvido com base em artigos contendo pesquisa empírica fundamentada na Teoria das Representações Sociais, obtidos por meio de rastreamento feito em revistas de cobertura de áreas de Ciências da Saúde. Os procedimentos de maior relevância adotados para sua execução foram: - identificação na lista de periódicos nacionais indexados pelo sistema Lilacs (Bireme, 2003) dos títulos referentes às áreas pertencentes, segundo a Capes (http://www.capes.gov.br/export/ sites/capes/download/avaliacao/areasconhecimento.doc), a Ciências da Saúde, exceto Medicina. A seleção dos periódicos de Saúde Coletiva foi feita com base em estudo de Rummler e Spínola (2003), que aponta revistas cujas denominações se referem à Medicina, Nutrição, Educação, etc., mas são também referidas à Saúde Coletiva. A identificação de periódicos que cobrem as áreas de Odontologia, Farmácia, Enfermagem, Fisioterapia e Terapêutica Ocupacional e Educação Física, foi feita com base na indicação do título e/ou explicitação editorial;

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- busca a fascículos editados entre 2002 e 2004 dos 76 títulos selecionados, seja em bibliotecas seja por tentativas endereçadas às próprias revistas; - exame de 258 fascículos de 46 periódicos, cujo acesso foi possível estabelecer, e nos quais foram identificados 3.408 artigos de pesquisa empírica; - identificação, dos artigos que constituem pesquisa baseada na TRS; - identificação das fontes de origem das citações de ordem teórica sobre representações sociais, utilizadas nesses trabalhos; - listagens das referências bibliográficas dessas fontes, normalizadas segundo a Associação Brasileira de Normas Técnicas - ABNT (2002), com base nos elementos de identificação, constantes das referências apresentadas pelos artigos estudados; - quantificação dessas fontes e sua distribuição proporcional no conjunto de artigos analisados; estabelecimento de relações entre autor/número de obras e freqüência de citação, assim como sua distribuição cronológica quanto à época de publicação. Os 45 artigos baseados na Teoria das Representações Sociais existentes no universo investigado encontram-se publicados nos seguintes periódicos: Acta Paulista de Enfermagem, v. 16, n. 2 e 4, 2003; Cadernos de Saúde Pública, v. 19, Supl. 2, 2003; v. 20, n. 1, 2004; v. 20, n. 4, 2004; Cadernos de Saúde Coletiva, v. 10, n. 1 e 2, 2002; v. 11, n. 2, 2003; Ciência e Saúde Coletiva, v. 8, n. 3 e 4, 2003; v. 9, n. 1, 2 e 3, 2004; Cogitare Enfermagem, v. 6, n. 1, 2001; Escola Anna Nery Revista de Enfermagem, v. 7, n. 3, 2003; História, Ciências, Saúde – Manguinhos, v. 10, supl. 1, 2003; Interface – Comunicação, Saúde, Educação, v. 7, n. 12, 2003; Paidéia, v. 11, n. 21, 2001; v. 12, n. 22, 2002; REME – Revista Mineira de Enfermagem, v. 6, n. 1/2, 2002; Revista Baiana de Enfermagem, v. 15, n. 1/2, 2002; Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 6, n. 4, 2003; Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil, v. 3, n. 3, 2003; Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 36, n. 2 e 4, 2002; v. 37, n. 2 e 4, 2003; Revista Enfermagem UERJ, v. 11, n. 2 e 3, 2003; Revista de Nutrição, v. 17, n. 1, 2004; Revista de Saúde Pública, v. 38, n. 3, 2004; Revista LatinoAmericana de Enfermagem, v. 11, n. 3, 4, 5 e 6, 2003; Revista Paulista de Enfermagem, v. 22, n. 1, 2003. Resultados Nos 45 trabalhos empíricos lastreados na Teoria das Representações Sociais, foram identificadas 138 referências bibliográficas de textos teóricos sobre a TRS. Essas referências correspondem a 69 textos envolvendo 49 autores. Cada fonte encontra-se identificada na Tabela 1, seguida da indicação da quantidade de artigos em que é citada. Cada fonte tem entrada apenas uma vez nessa tabela, mesmo que tenha diferentes anos de edição.

Tabela 1. Textos de referência da Teoria das Representações Sociais e respectivo número de artigos (n) em que foram utilizados. Referências ABRIC, Jean Claude. Prefácio. In: SÁ, C. P. Núcleo central das representações sociais. Petrópolis (RJ): Vozes, 1996. ABRIC, Jean Claude. A abordagem estrutural das representações sociais. In: MOREIRA, A. S. P.; OLIVEIRA, D. C. (Orgs.). Estudos interdisciplinares de representação social. Goiânia: AB, 1998, 2000. ABRIC, Jean Claude. L’approche structurelle des représentations sociales: developpements récents. Psychologie & Societé, n. 4, p. 81-103, 2002. ABRIC, Jean Claude. O estudo experimental das representações sociais. In: JODELET, Denise. (Org.). As Representações Sociais. Rio de Janeiro: EDUERJ, 2001. ABRIC, Jean Claude. Pratiques sociales et représentations. Paris: Presses Universitaires de France, 1994, 1997. ABRIC, Jean Claude. Coopération, compétition et représentations sociales. Cousset: DelVal, 1987.

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Referências

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projeção e transicionalidade. São Paulo: Instituto de Psicologia da USP, 1995. (Mimeogr.) ALVES, Paulo César; RABELO, Miriam Cristina. Repensando os estudos sobre representações sociais e práticas em saúde/ doença. In: ALVES, P.C.; RABELO, M.C. (Org.) Antropologia da saúde: traçando identidade e explorando fronteiras. Rio de Janeiro: Fiocruz/Relume Dumará, 1998. ARRUDA, Angela. A mudança e representação social. Temas em psicologia. v.8, n.3, p. 241-247, 2000. ARRUDA, Angela. Novos significados da saúde e as representações sociais. Cadernos de Saúde Coletiva, v. 10, n.2, p.215-227, 2002. BREAKWELL, Glynis Marie; CANTER, David V. Empirical approaches to social representations. Oxford: Oxford University Press, 1993. CLÉMENCE, Alain; LORENZI-CIOLDI, Fábio. (Org.). Représentations sociales et analyses de données. Grenoble: Presse Universitaire de Grenoble, 1992. FARR, Robert M. Representações sociais: a teoria e sua história. In: GUARESCHI, Pedrinho; JOVCHELOVITCH, Sandra (Org.). Textos em representação social. Petrópolis: Vozes, 1994. FLAMENT, Claude. Structure, dynamique et transformation des représentations sociales. In: ABRIC, Jean Claude. Pratiques sociales et représentations. Paris: Presses Universitaires de France, 1994. FLAMENT, Claude. Aspects périphériques des représentations sociales. In: GUIMELLI, Christian. (Org.). Structures et transformations des représentations sociales. Lausanne: Delachaux et Niestlé, 1994. FLAMENT, Claude. Aspects péripheriques des représentations sociales. In: GUIMELLI, Christian. (Org.). Structures et transformations des représentations sociales. Neuchâtel: Delachaux et Niestlé, 1986. FLAMENT, Claude. Estrutura e dinâmica das representações sociais. In: JODELET, Denise (Org.). As representações sociais. Rio de Janeiro: EDUERJ, 2001. FLAMENT, Claude. L’analyse de similitude: une technique pour les recherches sur les représentations sociales. Cahier de Psychologie Cognitive, v. 1, n. 4, p. 375-95, 1981. FLAMENT, Claude. L’analyse de similitude: une technique pour les recherches sur les représentations sociales. In: DOISE, W.; PALMONARI, A. (org.). L’etude des représentations sociales. Paris: Delachaux et Niestlé, 1986. GUARESCHI, Pedrinho; JOVCHELOLOVITH, Sandra (orgs.). Textos em Representações Sociais. 2. ed. Petrópolis (RJ): Vozes, 1995. GUIMELLI, Christian (Org.). Structures et transformations des représentations sociales. Neuchâtel: Delachaux et Niestlé, 1986. HENRY, P.; MOSCOVICI, Serge. Problèmes de l’analyse de contenu. Langages, v. 2, n.11, p. 36-60, 1968. HERZLICH, Claudine. A problemática da representação social e sua utilidade no campo da doença. Physis Rev Saúde Coletiva, v. 1, n.2, p. 23-36, 1991. JODELET, Denise. Folies et representations sociales. Paris: PUF, 1989. JODELET, Denise. La representación social: fenómenos, concepto y teoría. In: MOSCOVICI, Serge. (Org). Psicología Social II. Pensamiento y vida social. Psicologia Social y problemas sociales. Barcelona (Es): Paidós, 1986, 1998. JODELET, Denise. Representação Social: fenômenos, conceitos e teoria. Rio de Janeiro (RJ): Fundação Getúlio Vargas, 1988. JODELET, Denise. Representaciones sociales: contribución a un saber sociocultural sin fronteras. In: JODELET, Denise; GUERRERO TAPIA, Alfredo (Org.). Develando la cultura. Estudios en Representaciones sociales. México: UNAM, 2000. JODELET, Denise. Representações sociais. Rio de Janeiro: EDUERJ, 2002. JODELET, Denise. As representações sociais: um domínio em expansão. In: JODELET, Denise (Org.). As representações sociais. Rio de Janeiro, EDUERJ, 2001. JODELET, Denise. Représentation sociale: phenomenos, concept et theorie. In: MOSCOVICI, Serge. (Org.) Psicologie Sociale. Paris: PUF, 1984. JODELET, Denise. Représentations Sociales: un domaine en expansion. In: JODELET, Denise (Org.), Les Représentations sociales. Paris: Puf, 1988. JODELET, Denise. Representation Sociale: un domaine en expansion. In: MOSCOVICI, Serge. (Ed). Les Représentations Sociales. Paris: Presses Universitaires de France, 1989.

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Referências

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1 1 1 1 1

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1 1 4 1 1 1 1 2 3 1 1

De outro modo, a Figura 1 constitui uma representação da distribuição de todo o conjunto das fontes de referência listadas, em relação à sua antiguidade (quadriênio de publicação). Considerando os nove quadriênios aí representados, verifica-se um contexto gráfico em que se divisam quatro períodos.

40 36 35

Número de fontes identificadas

31 30

Freqüência de referenciamento

25

22

20

20

23

14

15

12

9

10

14

9 6

5 0

1

1

1

1

2

2

3

68/71 72/75 76/79 80/83 84/87 88/91 92/95 96/99 00/03

Quadriênio

Figura 1. Número de fontes da Teoria das Representações Sociais e respectiva freqüência com que se encontram referenciadas em 45 artigos que as utilizam para embasamento teórico-metodológico, considerando o quadriênio em que ocorreram suas publicações.

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O primeiro, de 1968 até 1975, corresponde à publicação de dois dos textos citados sobre TRS (2,9%, dos elencados nesse estudo); o segundo, de 1976 a 1983, correspondendo ao período de publicação de quatro textos referenciados (5,8% dos textos); o terceiro período, de 1984 a 1981, corresponde ao período de publicação de 15 textos citados (21,7% dos textos de referência), e o mais recente, de 1992 a 2003, que corresponde ao da publicação de 48 textos (70% dos utilizados como referência sobre TRS no elenco dos artigos analisados). Dessa forma, desenha-se uma evolução que se aproxima de uma progressão geométrica no que se refere ao número de textos utilizados, em correspondência àqueles quatro períodos cronológicos. Por esse mesmo gráfico, verifica-se que, para os dois textos do primeiro período, incide uma referência para cada um deles. Para os quatro textos do segundo período, 23 referências foram encontradas. Para os 15 textos do terceiro período, 23 referências foram encontradas e aos 48 textos originários do quarto período, corresponde um total de noventa referências. Por ordenamento da freqüência com que foram referenciados, identificam-se, na Tabela 1, os seguintes textos como os mais utilizados: A representação social da psicanálise, de Moscovici (1978), fonte referenciada em 42% dos artigos; Núcleo central das representações sociais, de Sá (1996), texto referenciado em 20% dos artigos; As representações sociais: um domínio em expansão, de Jodelet (2001), referenciado em 18% dos artigos; Pratiques sociales et représentations, de Abric (1994, 1997), referenciado em 16% dos artigos; A abordagem estrutural das representações sociais, de Abric (1998, 2000), referenciado em 13% das publicações, e A construção do objeto de pesquisa, de Sá (1998), em 11% dos artigos. Os demais textos, também relacionados na Tabela 1, encontram-se citados em menos de 10% dos artigos. Por outro lado, considerando que 60% das 138 referências sobre a TRS, computadas nos 45 artigos, recaem sobre textos de quatro autores - uma comparação numérica referente a como se dá a presença dos mesmos é destacada na Tabela 2.

Tabela 2. Freqüência absoluta (n) e relativa (%) com que são referenciados autores mais citados sobre TRS, no elenco de 45 artigos de pesquisa empírica sobre Representações Sociais em Saúde. AUTORES

INDICADOR

Número de artigos que referenciam um ou mais textos do autor Número de textos referenciados Número total de entradas em listas de referência

ABRIC n (%)

JODELET n (%)

MOSCOVICI n (%)

SÁ n (%)

A+J+M+S n (%)

11 (24,4) 6 (8,7) 18 (13,0)

17 (37,8) 10 (14,5) 19 (13,8)

22 (48,9) 7 (10,1) 28 (20,3)

14 (31,1) 3 (4,3) 18 (13,0)

/ 26 (37,7) 83 (60,1)

Ainda de acordo com a Tabela 2, por ordenamento decrescente das freqüências apontadas, verifica-se que, quanto ao número de artigos que referenciam aqueles autores, estabelece-se a seguinte hierarquia: Moscovici – Jodelet – Sá – Abric; em função do número de textos referenciados: Jodelet – Moscovici – Abric – Sá, e quanto ao número de vezes que o autor entra em lista de referências: Moscovici – Jodelet – Abric e Sá. Considerações O critério da utilização de revistas indexadas, para nelas localizar artigos baseados na TRS, foi estabelecido com base na premissa de abranger veículos de publicação que, além da seleção qualitativa a que submetem seus artigos, correspondam à expectativa de coerência quanto às

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áreas que são referidas como de sua cobertura e interesse. Embora a base Lilacs seja, possivelmente, a que indexa o maior número de periódicos brasileiros de Ciências da Saúde, deve-se ressalvar a possibilidade de que o presente estudo não tenha abrangido todo e qualquer trabalho empírico fundamentado na TRS e publicado no período aqui considerado. Para isso, também contribuíram diversos aspectos determinantes do insucesso quanto às tentativas de obtenção de vários periódicos. Entre estes estão as limitações quanto a sua distribuição e os problemas editoriais que sofrem, mesmo os periódicos já indexados. Por outro lado, a não contemplação de revistas de subáreas da Medicina, exceto as que também são referidas à Saúde Coletiva, relaciona-se à pequena probabilidade de ocorrência de artigos baseados na TRS, segundo avaliação prévia feita em uma amostra representativa do grande número dessas revistas listadas na base Lilacs. Nesse contexto, a busca por trabalhos empíricos fundamentados na TRS, abrangendo um elenco de 46 periódicos nacionais indexados da área de Saúde, propiciou a obtenção de 45 artigos de pesquisa localizados em 19 daquelas revistas. Ressalta-se que os de Enfermagem e de Saúde Pública/Coletiva foram os que mais contemplam publicações baseadas nas TRS. Aliás, a maior presença de profissionais/pesquisadores vinculados a esses campos, como autores de trabalhos com RS em Saúde, conforme constatado por Rummler e Spínola (2005), é uma das características da aderência a essa metodologia aplicada à investigação científica na abordagem de questões que articulam aspectos desta área com as Ciências Sociais. De outro modo, o que acima é referido em relação à Enfermagem, pode-se associar com o que destacam Marques et al. (2004) sobre a produção, entre 1979 e 2000, de 72 trabalhos, entre dissertações e teses de doutorado, que abordam RS. Com esse fato, ocorrido em apenas um centro de pesquisas em enfermagem, aqueles autores ilustram a citação de Sá (1998) de que o campo de estudos com representações sociais encontra-se em expansão desde a década de 1980, tanto na área da psicologia social como da educação, enfermagem e serviço social. Já no que se refere aos dados pertinentes às publicações em Saúde Pública/Coletiva, os estudos podem estar relacionados à busca de representações sociais como percurso possível de responder ao que observa Smeke (1993, p.45), quanto ao fato de que “a descrição e análise de experiências de articulação entre agentes de assistência à saúde e a população são fundamentais para a definição de projetos que, efetivamente, encontrem resposta junto à sociedade, tanto na qualificação do serviço em si quanto em relação ao aspecto pedagógico”. Quanto ao levantamento das obras de referência, é oportuno considerar que a identificação de textos sobre a TRS, por meio da análise de citações, não leva necessariamente à constituição da bibliografia existente sobre a mesma, na medida em que, por esse caminho, apenas se revelam impactos literários, o que, por outro lado, se coaduna com um dos objetivos do presente estudo. Entretanto, a listagem resultante da primeira etapa do trabalho, alcançando a identificação de 69 fontes das quais provieram asserções teóricas a respeito de representações sociais, citadas nos artigos examinados, pode constituir um elemento facilitador da busca a essas fontes por parte de eventuais interessados. Considere-se que a lista dessas fontes relaciona livros, ou apenas capítulos de livros, ou artigos, independente do tipo de trabalho abordado. Edições distintas, ou traduções de uma mesma obra, foram discriminadas em razão de não só constituírem entes bibliográficos diversos, como também visando alternativas para sua localização e acesso. O qualificativo de fonte teórica é considerado em relação à natureza do conteúdo citado, pois estudos com abordagem empírica, fundamentados na TRS, tanto podem referir pressupostos teóricos da mesma, quanto neles serem produzidas teorizações. Tal aspecto é próprio de estudos com RS, que, conforme Sá (1996), conjugam fenômenos, conceitos e teorias. Quanto à ocorrência de citações dessas fontes nos artigos aqui analisados, verifica-se um quadro geral em que, por um lado, há convergência da busca de fundamentações por parte dos pesquisadores empíricos, direcionada para algumas obras, e, por outro lado, uma diversificação na utilização de outras fontes de referência. O primeiro aspecto é evidenciado pelo fato de que 12 das 69 fontes acumulam mais da metade das referências. Para diversificação, contribui o fato de que a maioria das demais fontes é citada

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em apenas um artigo, assim como há autores citados em apenas um trabalho, conforme aponta a Tabela 1. Por outro lado, é possível que a evolução da diversificação, à semelhança de uma progressão geométrica estabelecida pela sucessão da origem cronológica das fontes (periódicos), retrate a existência de um crescente envolvimento de autores que contribuem para a afirmação desse paradigma. Pela relação existente entre a freqüência de referenciamento e o número de textos aos quais correspondem essas referências, considerando a data de sua publicação (Figura 1), aparecem como destaques os quadriênios 1976/1979 e 1996/1999. Confrontados esses quadriênios com o que indica a Tabela 1, verifica-se que o destaque do primeiro é atribuível a apenas um texto, o de Moscovici, datado de 1976. Para o destaque do quadriênio 96/99, contribui a recorrência a três textos: de Sá, datado de 1996; de Abric, com publicação em 1998 e 2000, e outro de Sá, datado de 1998. Por outro lado, como publicação mais recente, destaca-se; entre as obras do quadriênio 2000/2003; a recorrência feita ao texto “As representações sociais: um domínio em expansão”, de autoria de Jodelet (2001). Tais aspectos podem estar associados ao que Arruda (2002b) e Pavarino (2004) mencionam, baseados em texto de Sá (1998), que identifica o desenvolvimento, dentro da TRS, de “correntes teóricas complementares”: a de Jodelet, mais próxima à teoria original de Moscovici, e por alguns denominada, segundo Arruda (2002a, p.223), de “abordagem processual, pela ênfase justamente nos processos constituintes das Representações Sociais”; e a de Jean-Claude Abric, que enfatiza a dimensão cognitivo-estrutural das RS, ou, mais conhecidamente, a Teoria do Núcleo Central. Entretanto, não foi flagrada, nos artigos examinados, citação a texto que tivesse Wilhem Doise como autor, o que representaria recorrência à fonte nuclear de uma terceira corrente, a da denominada Escola de Genebra que, de acordo com Arruda (2002a, p.223), tem “grande interesse pelas determinantes psicológicas da representação social, e pelos princípios organizadores contidos nas Representações Sociais”, aspectos mais presentes em publicações classificadas como de Ciências Humanas, ou de Ciências Sociais, aqui não incluídas. Por outro lado, o perfil geral de recorrência a uma diversidade de autores, correspondente a uma apropriação teóricometodológica compatibilizada nos trabalhos às respectivas questões temáticas, abrangendo o aporte de textos de reflexão mais pontuais, embora presentemente menos citados, parece desenhar um panorama de crescente aderência tanto empírica quanto teórico-literária do que (parafraseando um título antes citado), representaria a TRS para a pesquisa em Saúde: um caminho em expansão.

Referências ARRUDA, A. Novos significados da saúde e as representações sociais. Cad. Saúde Colet., v.10, n.2, p.215-27, 2002a. ______. Teoria das representações sociais e teorias de gênero. Cad. Pesqui., n.117, p.127-47, 2002b. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE NORMAS TÉCNICAS - ABNT. NBR 6023: Informação e documentação, Referências, Elaboração. Rio de Janeiro, 2002. BIREME. Sistema Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde. BVS – Biblioteca Virtual em Saúde. Lilacs: periódicos indexados – lista por país. Disponível em: <http://www.bireme.br/abd/P/listapais.htm>; <http://bvsmodelo.bvsalud.org/site/lilacs/P/diretorio.htm>. Acesso em: 16 jun. 2003. BRICEÑO-LEÓN, R. Tendências da pesquisa em Ciências Sociais e Saúde na América Latina: uma perspectiva sociológica. In: CANESQUI, A.M. (Org.). Ciências Sociais e Saúde. São Paulo: Hucitec/Abrasco, 1995. p.31-47. CARDOSO, G.; ARRUDA, A. As representações sociais da soropositividade entre as mulheres e a adesão ao tratamento. Cad. Saúde Colet, v.11, n.2, p.183-99, 2003. CARVALHO, V. Acerca de las bases teóricas, filosóficas, epistemológicas de la investigación científica. El caso de la Enfermería. Rev. Latinoam. Enferm., v.16, n.6, p.807-15, 2003. FRANCO, M.L.P.B. Representações sociais, ideologia e desenvolvimento da consciência. Cad. Pesqui., v.34, n.121, p.169-86, 2004.

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ESPAÇO ABERTO MARQUES, S.C.; OLIVEIRA, D.C.; GOMES, A.M.T. Aids e representações sociais: uma análise comparativa entre subgrupos de trabalhadores. Psicol. Teor. Prat., ed. especial, p.91-104, 2004. MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento. 8.ed. São Paulo: Hucitec, 2004. PAVARINO, R.N. Teoria das representações sociais: pertinência para as pesquisas em comunicação de massa. Comun. Espac. Público, v.7, n.1/2, p.128-41, 2004. RUMMLER, G.; SPÍNOLA, A.W. Tendências temático-profissionais da pesquisa brasileira com representações sociais em Saúde. O Mundo da Saúde, v.29, n.2, p.129-34, 2005. ______. Identificação e procedência de periódicos nacionais referentes à temática de saúde pública ou saúde coletiva, editados entre 1998 e 2003. Cad. Saúde Pública, v.20, n.4, p.1041-9, 2004. SÁ, C.P. A construção do objeto de pesquisa em representações sociais. Rio de Janeiro: Eduerj, 1998. ______. Núcleo central das representações sociais. Petrópolis: Vozes, 1996. SMEKE, E.L.M. Descobrindo percursos para a pesquisa em saúde no trato com o movimento social. Cad. Saúde Pública, v.9, n.1, p.39-47, 1993. SPINK, M.J. O conceito de representação social na abordagem psicossocial. Cad. Saúde Pública, v.9, n.3, p.300-8, 1993.

Observa-se, em atividades que levam à formulação de políticas, serviços, pesquisa e educação, que nem sempre os processos de obtenção ou utilização de dados empíricos encontram-se ancorados em bases teóricas. Observam-se, também, informações teóricas desvinculadas da experiência empírica. Por outro lado, no âmbito da publicação científica em Saúde, nota-se a crescente presença da abordagem qualitativa e, também, a crescente adesão de pesquisadores que fundamentam sua metodologia na Teoria das Representações Sociais (TRS). No presente estudo, por meio de análise de citações relacionadas a 45 relatos de trabalhos empíricos embasados na TRS, foram identificadas 69 fontes bibliográficas dessa teoria. Formula-se uma listagem dessas fontes com o intuito de favorecer uma eventual busca por parte de estudantes ou pesquisadores interessados. Traça-se, também, um perfil bibliométrico referente a diversos aspectos das fontes identificadas e sua ocorrência no conjunto analisado. PALAVRAS-CHAVE: Pesquisa qualitativa. Representações sociais. Teoria das Representações Sociais. Saúde. Bibliometria. Theoretical sources of social representations: a bibliometric profile of texts cited in Brazilian scientific journals on Health In activities leading to the formulation of policies and services, in either research or education, it can be seen that the processes of acquisition and utilization of empirical data are not always anchored on theoretical foundations. At the same time, theoretical formulations appear as alienated from experience. On the other hand, a qualitative approach and an increasing adherence of researchers basing their methodology on the Social Representations Theory (SRT) seem to be more present in Health scientific publications. Through the analysis of citations applied to 45 reports of SRT-based empirical work, 69 bibliographical sources of that theory have been identified. This paper presents a list of such sources as a way of favoring the search by students or researchers concerned with the subject. Also, a bibliometrical profile was drawn of various aspects of those sources and of their recurrence within the group under analysis. KEY WORDS: Qualitative research. Social representations. Social Representations Theory. Health. Bibliometrics. Fuentes teóricas sobre representaciones sociales: un perfil bibliométrico de textos citados en revistas científicas brasileñas del área de salud En las actividades que conducen a la formulación de las políticas, de los servicios, de la investigación y de la educación no siempre los procesos de adquisición o uso de datos empíricos están anclados en bases teóricas. Se observan también informaciones teóricas enajenadas de la experiencia empírica. Por otra parte, en el campo de las publicaciones científicas referentes a la salud, se nota la presencia creciente de metodologías de planteamiento cualitativo y también la creciente adherencia de investigadores que fundamentan su método en la Teoría de las Representaciones Sociales (TRS). Por medio de análisis de citaciones relacionadas a 45 relatos empíricos con embasamiento en la TRS, se identifican 69 fuentes bibliográficas de esta teoría. Este artículo presenta una lista de tales fuentes para favorecer su búsqueda por parte de estudiantes o investigadores interesados. También se traza un perfil bibliomático referente a diversos aspectos de las fuentes identificadas y de su ocurrencia en el conjunto analizado. PALABRAS CLAVE: Investigación cualitativa. Representaciones sociales. Teoría de las Representaciones Sociales. Salud. Bibliometría. Recebido em 26/06/06. Aprovado em 23/05/07.

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O jogo como pr etexto educativ o: pretexto educativo: educar e educar-se em curso de formação em saúde Cleidilene Ramos Magalhães1

A origem do pretexto

2 Disciplina eletiva oferecida aos alunos dos cursos de Medicina, Biomedicina e Nutrição, da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre – FFFCMPA.

Este texto visa relatar uma experiência educativa desenvolvida com graduandos em saúde, do Curso de Medicina, na Disciplina Educação e Comunicação em Saúde,2 que tem como um dos seus objetivos proporcionar aos alunos a oportunidade de orientações e reflexões sobre o estudante como sujeito ativo no seu processo de ensinoaprendizagem, bem como viabilizar experiências e reflexões sobre o processo de educação e comunicação em saúde, e sobre o papel educativo do profissional da saúde, tanto em termos da atuação individual quanto coletiva, durante a formação e no futuro exercício da profissão. A experiência envolveu o uso do jogo no processo educativo em saúde, uma estratégia didática bastante significativa para trabalhar a sensibilidade e emoções dos envolvidos (Torres et al., 2003), bem como possibilitar o autoconhecimento de indivíduos e grupos. Na experiência relatada, o jogo possibilitou a análise da temática educação em saúde, bem como a discussão e reflexão, pelos alunos, do seu próprio processo de ensino, o que se desenvolveu numa dupla perspectiva: a contribuição dos jogos educativos para a formação e atuação de profissionais da saúde e a vivência do jogo no grupo, tendo como foco a saúde mental dos alunos, aprendizagens discentes e docentes. Um processo de autoconhecimento e reflexão por parte dos alunos e, também, de reflexão docente e de reorientação da prática educativa em questão e de outros processos formativos dos quais a docente envolvida participa. A própria gênese do processo educativo e da ação docente carregam em si o pressuposto da indagação, do questionamento, da pesquisa e da constante reconstrução destes processos. Aliado a isto, o repensar da própria prática, bem como o registro e análise da mesma em ambiente naturalístico (Bogdan & Biklen, 1994; Ludke & André, 1986) permitem ao docente não só documentar, mas também lançar mão desses registros para subsidiar

Pedagoga; doutora em Educação; docente, Departamento de Saúde Coletiva, Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, Porto Alegre, RS. <cleidirm@fffcmpa.edu.br>

1

Rua Sarmento Leite, 245, sala 207 Centro - Porto Alegre, RS 90.050-170

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seus estudos, suas pesquisas e reorientar sua própria prática (Zabalza, 1994) como docente e pesquisador. Um processo que faz parte, ou melhor, deveria fazer parte do trabalho docente, como um dos saberes necessários para a prática docente (Freire, 2000) consciente e comprometida com a melhoria constante do processo de ensino-aprendizagem. Neste sentido, o trabalho aqui apresentado se configura como um relato reflexivo de uma experiência de ensino desenvolvida pela autora. Os dados que subsidiam esta análise reflexiva são os registros escritos (pelos alunos) do jogo realizado, bem como a observação in loco do referido jogo e sua discussão com os alunos participantes. Assim, entendemos que o referido relato guia-se pela perspectiva qualitativa de pesquisa (Bogdan & Biklen, 1994; Lüdke & André, 1986), uma vez que se baseia em dados coletados em situação naturalística e envolve um olhar indagador (Freire, 2000) sobre a experiência realizada: os registros escritos que a acompanharam, as memórias e reflexões desencadeadas no momento de sua realização, as distanciadas com o tempo e as do momento de produção deste texto. Aliado a isto cabe mencionar que o repensar da própria prática docente, bem como a recondução de atividades educativas e de processos formativos em desenvolvimento no próprio ambiente onde ocorrem, caracterizam esta experiência e são, nos últimos anos, apontados como primordiais quando se fala em formação e atuação docentes ( Barea et al., 2005; Mizukami et al., 2002, 1998; Schön, 1993). Ainda podemos dizer que este processo se mostra como uma possibilidade viável e interessante de busca de alternativas educativas cada vez mais significativas para os alunos, por sua natureza lúdica e educativa, e por seu comprometimento com as aprendizagens e formação desses profissionais, que atuarão essencialmente em contexto de interações humanas e que lidarão com emoções, com vidas. Portanto, proporcionar-lhes uma formação mais humanizada e sensível a esses interesses se mostra bastante apropriado, e o constante repensar desse tipo de prática docente é mais que oportuno, necessário. O texto está estruturado da seguinte forma: traz apontamentos sobre a formação profissional em saúde e caminhos adotados na instituição, situando a proposta da disciplina em questão; toma a discussão da educação em saúde e, em especial, as contribuições das atividades lúdicas, como o jogo, para a formação humanística dos profissionais em saúde; apresenta a atividade realizada e seus desdobramentos para o grupo, para a condução da disciplina e condução de demais atividades no âmbito institucional. Por fim, são apresentadas algumas reflexões desencadeadas pela experiência com base na perspectiva da docência em saúde, processo que envolve o formar e o formar-se em saúde em termos específicos, e o educar e o educar-se em saúde em termos mais amplos, do ponto de vista socioeducativo. A formação profissional em saúde: pressupostos e caminhos Nos últimos anos, especialmente a partir do início da década de 1990, o debate acerca da formação dos profissionais de saúde tem sido marcante, não só pelas propostas de reformulação dos cursos de formação, que respondam por um perfil profissional que atenda às demandas sociais da população, mas também pelo primado da busca da melhoria e da humanização na formação desses profissionais (Lampert, 2002; Ramos-Cerqueira & Lima, 2002; Garcia, 2001). Essas propostas significam um resgate ou esta é uma abordagem pouco explorada nessa área de formação? O que se tem em mente é que esta abordagem e o desenvolvimento da dimensão humana no processo formativo do profissional de saúde são imprescindíveis na sua prática, na sua relação com os pacientes, no desempenho do seu papel educativo como um profissional de saúde e nas relações sociais que estabelece com as pessoas (professores, seus pares, outros profissionais, comunidades etc.); e, por isso, devem ser exploradas e vivenciadas pelos alunos, profissionais em formação.

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Como o aluno, o futuro profissional desenvolverá atitudes e habilidades numa perspectiva mais humanizada se ele não as vivenciar durante sua formação? Se ele for desafiado, provocado a se mostrar como pessoa humana, dotada de sentimentos, emoções, anseios, frustrações, desejos, expectativas e necessidades; se ele for confrontado com os outros em suas diferenças, para com elas aprender a compreender, a respeitar, a valorizar e a conviver, terá oportunidades ímpares de se mostrar como aluno e futuro profissional mais sensível e capaz de realizar práticas em saúde mais sensíveis e humanizadas. Estas propostas de mudança na formação profissional visam superar o modelo tradicional de formação e buscam, essencialmente, uma integralidade nas práticas em saúde, via um processo educativo inovador, centrado no aluno e no seu processo de aprendizagem, com um maior enfoque na promoção da saúde, tendo a realidade social e o sistema de saúde como campo de prática desde o início do processo formativo, só para enumerar alguns dos seus pressupostos (Lampert, 2002). Cabe destacar que tais propostas encontram eco e referência, sobretudo, nas experiências da educação popular (cujo precursor e referência teórica básica é o educador Paulo Freire); em suas interações com os movimentos sociais locais e suas práticas educativas, pautadas basicamente no diálogo com as comunidades; com o saber popular e em práticas de educação em saúde que rompem com uma formação e uma prática em saúde biomédica, biologicista, autoritária e normalizadora das relações entre os serviços de saúde e a população (Vasconcelos, 2001). Propostas que estão em andamento e que precisam, de fato, ser concretizadas e construídas na realidade das escolas brasileiras, mas que caminham ou tentam caminhar na busca do que Assis (2001) denomina de “uma nova sensibilidade nas práticas de saúde”. Práticas que se pautam em aspectos até então muito pouco valorizados nos contextos da formação e da prática assistencial em saúde: dinâmicas de grupo, atividades lúdicas, jogos e grupos educativos, dentre outros, que oportunizam o espaço para recolocar questões como a saúde no âmbito coletivo, das trocas e a possibilidade de aprofundar aprendizagens, fortalecer vínculos (Assis, 2001) e resgatar a espontaneidade, o lúdico e a essência humana de cada um de nós; aspectos que devem ser fundamentalmente considerados e explorados no processo educativo que se desenvolve com os alunos, e não para os alunos (Freire, 2000). São estes pressupostos e autores que investigam e debatem a educação e a formação humana de maneira mais ampla, bem como a educação em saúde de modo específico, os nossos interlocutores neste relato reflexivo. É o que procuramos explicitar e articular abaixo, de modo que a experiência vivenciada possa ser melhor compreendida em termos de sua fundamentação teórica. Educação em saúde: contribuições das atividades lúdicas e o processo educativo dialógico A experiência educativa de que trata este texto teve lugar durante uma disciplina eletiva que tem como proposta contribuir para a formação de profissionais da saúde numa perspectiva humanística, voltada para o desenvolvimento de habilidades e atitudes como a comunicação, o pensamento crítico e criativo, e uma postura responsável perante o papel educativo que esses profissionais precisam desempenhar na realidade social. Logicamente, a formação desses profissionais numa perspectiva humanística e, sobretudo, o desenvolvimento de atitudes, como uma postura ética e responsável, de habilidades, como a comunicação na relação profissional-paciente, e o pensamento crítico e criativo não se fazem no âmbito restrito de uma disciplina, mas dependem do desenvolvimento de todo um currículo e de vivências que os alunos experimentam durante seus cursos de formação, o que, no caso da nossa instituição, está contemplado na reformulação curricular proposta e implementada recentemente (2004) no curso de Medicina. Mas, acreditamos que ter uma disciplina que se ocupa objetiva e explicitamente desses

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conteúdos é um elemento que pode fazer diferença na formação do aluno. Pelo menos, é o que se pretende. Neste contexto, a disciplina tem como proposta que os alunos conheçam, discutam e experimentem, na prática em sala de aula e/ou no contexto social, a abordagem da Educação em Saúde, com base em estratégias educativas diversas onde eles possam identificar e exercitar seu papel educativo como profissionais de saúde. Uma das estratégias educativas apresentadas, discutidas e experimentadas in loco, na disciplina, são os jogos e/ou dinâmicas de grupo e as atividades lúdicas. Estratégias que se destinam a pensar e exercitar o individual e o coletivo, notadamente na perspectiva das diferenças. Diferenças de natureza diversa (de sexo, idade, cultura, origem socioeconômica, de profissão, nível de instrução e/ou escolaridade, etnia, pensamento etc.), como diversos são os seres humanos e as possibilidades educativas para lidar com os mesmos, e as construções de conhecimento daí decorrentes. Tomamos em consideração o que outras experiências com jogos ou atividades lúdicas vêm apontando tanto no trabalho com crianças (Melo, 2005), quanto com adultos, pacientes em processo de tratamento e de reabilitação da saúde (Torres et al., 2003). Experiências que confirmam e reforçam o potencial desse tipo de atividade para o estímulo à vida social e ao processo construtivo do educando, para as oportunidades de trocas e compartilhamento de problemas e soluções, de forma interativa, horizontal e dialógica (Freire, 2000). Uma perspectiva que se mostra bastante efetiva em termos educativos, sobretudo em se tratando de estratégias destinadas à educação e à promoção da saúde. Ainda cabe destacar que as atividades lúdicas possibilitam ao docente e alunos, em relação educativa, trabalhar, exercitar e refletir sobre a natureza do próprio ser humano, sua incompletude, o que, segundo Freire (1979), é o núcleo fundamental que sustenta o processo de educação. A incompletude do homem o faz um ser inacabado, que não sabe de maneira absoluta. “O saber se faz através de uma superação constante” (Freire, 1979, p.29), nas trocas e relações horizontais que se estabelecem entre professor e alunos. Para Freire (1979, p.28), “o homem deve ser o sujeito de sua própria educação”, por entender que “ninguém educa ninguém”, e que a educação é um processo permanente. Neste sentido, entende que o professor não deve se colocar na posição de ser superior que ensina a um grupo de ignorantes. Aponta que o professor precisa assumir uma postura humilde, pois o seu saber é relativo, e reconhecer que os alunos também possuem um saber relativo. Entendendo que as pessoas se educam porque são seres de relações, capazes de refletir sobre a realidade, compreendê-la e tornar possível sua criação e recriação - daí se faz o verdadeiro sentido da educação. Freire (1979, p.31) entende que a “Educação não é um processo de adaptação do homem à sociedade”. O homem só se identifica na sua própria ação, objetivando o tempo, historicizando-se, fazendo-se sujeito-história. Deste modo, as relações do homem são reflexivas, conseqüentes, transcendentes e temporais, isto o faz ser ele mesmo. A educação precisa, portanto, dar oportunidade para que os indivíduos sejam eles mesmos. E isto implica respeitar o outro na sua diversidade, na sua incompletude. Trabalhar a incompletude no processo educativo, na prática pedagógica docente implica em dialogicidade, em dar possibilidade ao novo, ao diferente, ao processo de reflexão e de criação dos alunos, o que implica, também, o envolvimento do professor, e lidar com o inusitado, com o imprevisível, com o surpreendente das relações sociais na escola. E por que não dizer nas relações sociais no campo da saúde, sobretudo quando os profissionais desta área lidam, durante sua formação e em sua atuação profissional, com relações humanas, com o inacabado, com o humano na sua amplitude e especificidade. Um retrato dessa incompletude, do surpreendente no processo educativo em saúde e do ensinar em saúde é o que descrevemos a seguir.

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Descrição de uma experiência educativa: o jogo dos sentimentos

3 Os dados gerados sobre a “saúde mental do grupo” serão objeto de análise de outro texto.

A atividade aqui descrita foi desenvolvida no primeiro semestre de 2005, no contexto de uma disciplina eletiva, “Educação e Comunicação em Saúde”, oferecida periodicamente a todos os alunos da instituição, mas, por adequação de horário, nesse semestre foi desenvolvida somente com alunos da Medicina. A mesma envolveu a participação de alunos ingressantes do curso de Medicina, após os três primeiros meses de aulas na faculdade. Participaram da atividade quatorze alunos, destes, nove rapazes e cinco moças. A atividade foi desenvolvida com base no estudo de um texto provocativo sobre o uso de jogos no trabalho educativo com grupos de pacientes diabéticos (Torres et al., 2003). Foi proposto que um grupo de alunos conduzisse a discussão do referido texto em sala de aula, problematizando-o e apontando as suas contribuições para a prática em saúde em termos teóricos e práticos. Além do texto, foi oferecido aos alunos um exemplo de jogo (citado, mas não desenvolvido no texto), chamado “Barquinhas do sentimento” (Gonçalves & Perpétuo, 2002), que tinha como proposta original levantar os sentimentos de alegria e tristeza entre os participantes do jogo, trabalhando a empatia e os aspectos emocionais na perspectiva individual e grupal. O Grupo propôs que o tema “Saúde Mental do Grupo” fosse expresso na dinâmica com base nos sentimentos positivos e negativos dos alunos nos primeiros três meses do curso.3 A turma aceitou as regras do jogo e o mesmo transcorreu num primeiro momento, da escrita dos sentimentos, de forma bastante descontraída (esses registros escritos serviram de base para nossa análise e reflexão sobre essa experiência). Após a escrita dos sentimentos, os mesmos foram recolhidos numa caixa e redistribuídos entre os participantes, que procederam à leitura, socialização e discussão dos sentimentos expressos pelo grupo. O momento de socialização desses sentimentos foi revelador de pontos positivos e negativos em comum, de frustrações e, mesmo, de críticas a respeito da condução das disciplinas do primeiro ano, inclusive da que servia de espaço para esta dinâmica (que destoava, em termos de abordagem, das outras disciplinas, essencialmente básicas, do currículo do primeiro ano). A abordagem do tema “saúde mental do grupo” foi bastante propícia à socialização dos sentimentos, ao compartilhamento das experiências comuns e à troca de saberes e estratégias de sobrevivência no ingresso na vida universitária, o que talvez não tivesse ocorrido, pelo menos na perspectiva do grupo, do coletivo, e que serviu de âncora, de apoio mútuo para a turma. Esse espaço grupal foi bastante fecundo, não só para a socialização dos sentimentos, mas também para críticas e sugestões de atividades no curso, pelo menos durante o primeiro ano, momento crucial para qualquer aluno ingressante no ensino superior. O tema proposto tocou e envolveu pessoalmente os participantes do grupo, talvez devido às experiências da vida familiar de um dos membros do grupo e à condição de ingressantes na vida universitária (cabe lembrar que em um curso de Medicina). Especialmente este último fator parece ter sido decisivo na escolha da ação educativa proposta pelo grupo: os alunos haviam ingressado na faculdade há apenas três meses e viviam momentos de muita pressão, com provas, trabalhos, necessidade de hábitos e ritmo de estudo. Enfim, viviam os ritos de passagem da fase de pré-vestibulandos para, agora, graduandos em Medicina, com novas rotinas (de atividades, de estudo, de moradia, de sonoetc.) e cobranças pessoais e/ou familiares para que continuassem a ter sucesso em sua vida pessoal e acadêmica. Situação que dizia respeito aos alunos da turma em questão e que sensibilizou o grupo a ponto de proporem o tema “Saúde Mental do Grupo” como objeto de trabalho utilizando o jogo citado. Mesmo tendo sido iniciativa da professora sugerir a exemplificação do jogo, o grupo foi bastante sensível ao propor que o tema do jogo fosse algo que fizesse sentido para eles e os colegas e que pudesse ser utilizado como autoconhecimento e aprendizado.

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O espaço educativo proporcionado pela atividade foi bastante criativo, produtivo, mas ao mesmo tempo inesperado, inusitado, surpreendente: ao propor que o grupo discutisse o tema e exemplificasse com a realização de um dos jogos, não imaginávamos que o tema objeto do jogo pudesse ser justamente “saúde mental da turma”. Por outro lado, também os próprios alunos do grupo não imaginavam que a dinâmica tomasse tamanha proporção, tanto na explicitação dos sentimentos como na avaliação antecipada e espontânea das disciplinas e do primeiro semestre do curso. E é justamente neste processo de lidar com o inusitado; com o refletir sobre a realidade vivenciada e o situar-se do grupo; com o inesperado; com os sentimentos (angústias, frustrações, desejosetc.); com o inacabado dos sujeitos em formação – jovens em processo de mudança de etapa da vida, vivendo ritos de passagem que os desestabilizava, deixava confusos e inseguros perante o ingresso no curso, a carga de estudo e trabalho - que está a riqueza do processo educativo relatado. Como educadora e, também, como ser inacabado, que forma e se forma no processo de formação dos seus alunos (Freire, 2000), foi impossível não se envolver, não se situar não só como docente, mas como pessoa e como profissional que tem como uma de suas funções na instituição, além do ensino na graduação, o “apoio, a orientação e a assessoria a alunos e docentes nas questões do processo ensino-aprendizagem”, por intermédio do Núcleo de Apoio Didático-Pedagógico (Magalhães et al., 2006), que funciona desde o momento da reestruturação curricular, e que vem se construindo juntamente com o processo de mudança e reestruturação curricular em processo na instituição. Esta experiência criativa dos alunos e com os alunos permitiu-nos não só repensar o nosso trabalho na disciplina, como partilhá-la com outras docentes daqueles alunos naquele semestre, os desdobramentos dela para os alunos ingressantes e para nós, as formadoras dos mesmos, também em contínuo processo de formação e de aprendizagem da docência (Mizukami et al., 2002). Redimensionamento dos olhares, das ações... novas construções Para finalizar, colocamos-nos alguns questionamentos e apontamos algumas reflexões: afinal, o que ensinamos e aprendemos com essa experiência educativa com os alunos? Que construções ela provocou em nossa prática docente na instituição? Lançar um olhar indagador e reflexivo sobre nossa prática e sobre essa experiência específica nos fez e faz desconstruir e reconstruir nossa postura e prática como formadora de profissionais da saúde que com eles também se forma. A escuta sensível desse situar-se no mundo, na realidade social como alunos ingressantes em um curso de Medicina, como pessoas dotadas de sentimentos, que vivenciam problemas, mas que também são capazes de, no seu próprio processo de formação, dar vez e voz ao pensar sobre o processo de prevenção e promoção da saúde, no caso, a saúde mental do grupo de alunos, mostrou-se fundamental na prática educativa desenvolvida. A sensibilidade dos alunos se fez presente no momento em que eles tomaram a sua própria situação como alunos como objeto de análise e reflexão: um processo educativo de mão dupla, pelo qual alunos e professora puderam ensinar e aprender mutuamente. O redimensionamento do nosso olhar como docente se fez fundamental não só sobre nossa prática pontual na referida disciplina, mas também como educadora de profissionais de saúde em formação. Profissionais estes que precisam desenvolver e se desenvolver numa perspectiva mais humana e integral. Neste sentido, esta experiência nos alertou e motivou a explorar e construir novos percursos e possibilidades de trabalhar a promoção em saúde mental junto aos alunos ingressantes na instituição, o mais precocemente possível, de modo a ajudá-los a resolver ou, pelo menos, amenizar os traumas e anseios do rito de passagem para a vida universitária, e emoções, conflitos e frustrações enfrentados no curso de Medicina, o que

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vem sendo apontado como essencial no processo de construção da identidade do médico em formação (Ramos-Cerqueira & Lima, 2002). Com base nessa experiência, diversas atividades, tendo como foco a saúde mental dos alunos, estão sendo organizadas e desenvolvidas num programa de acolhimento aos alunos ingressantes na instituição. Uma conquista construída com os alunos e, também, um desafio a ser superado no coletivo, no trabalho conjunto e dialógico que uma prática docente humanizada preconiza e que a formação em saúde tem buscado. Ainda nosso próprio processo de aprendizagem da docência esteve em foco e serve de base para nosso diálogo e construções com outros colegas professores e parceiros de trabalho na instituição. Referências ASSIS, M. Uma nova sensibilidade nas práticas de saúde. Interface – Comunic., Saúde, Educ., v.5, n.8, p.139-40, 2001. BAREA L.M.; MAGALHÃES, C.R.; CASTRO, E.C.; TRINDADE, C. S.; PELLANDA, L.C. SANTOS, E.F.S.l. A formação continuada de docentes do ensino superior em saúde: desafios e perspectivas de uma experiência no próprio local de trabalho. Rev. Dig. Educ. Permanente em Saúde, v.29, n.2, supl.1, p.157-8, 2005. BOGDAN, R.; BIKLEN, S. Investigação qualitativa em educação: uma introdução à teoria e aos métodos. Porto: Porto Editora, 1994. FREIRE, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessários à prática educativa. São Paulo: Paz e Terra, 2000. ______. A educação e o processo de mudança social. In: _______. Educação e mudança. 2. ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1979. p.27-41. GARCIA, M.A.A. Saber, agir e educar: o ensino-aprendizagem em serviços de saúde. Interface – Comunic., Saúde, Educ., v.5, n.8, p.89-100, 2001. GONÇALVES, A.M.; PERPÉTUO, S.C. Barquinhas do sentimento. In: _______. (Orgs.). Dinâmica de grupos na formação de lideranças. Rio de Janeiro: DP&A Editora, 2002. p.90-1. LAMPERT, J.B. Tendências e mudanças na formação médica no Brasil: tipologia das escolas. São Paulo: Hucitec/Abem, 2002. LUDKE, M.; ANDRÉ, M.E.D.A. Pesquisa em educação: abordagens qualitativas. São Paulo: EPU, 1986. MAGALHÃES, C.R.; STENZEL, L.M.; COSTA, B.M. Núcleo de Apoio Psicopedagógico: elementos de um percurso. Rev. Bras. Educ. Méd., v.30, n.2, compl. 1, p.3, 2006. MELO, C.M.R. As atividades lúdicas são fundamentais para subsidiar o processo de construção do conhecimento (continuação). Inf. Filos., v.2, n.1, p.128-37, 2005. MIZUKAMI, M.G.N.; REALI, A.M.M.R.; REYES, C.R.; MARTUCCI, E.M.; LIMA, E.F.; TANCREDI, R.M.S.P.; MELLO, R.R.. Escola e aprendizagem da docência: processos de investigação e formação. São Carlos: EdUFSCar, 2002. MIZUKAMI, M.G.N.; REALI, A.M.M.R.; REYES, C.R.; LIMA, E.F.; MARTUCCI, E.M.; ABIB, M.L.V.S.; MELLO, R.R.; TANCREDI, R.M.S.P. A reflexão sobre a ação pedagógica como estratégia de modificação da escola pública elementar numa perspectiva de formação continuada no local de trabalho. In: ENCONTRO NACIONAL DE DIDÁTICA E PRÁTICA DE ENSINO, 9., 1998, Águas de Lindóia. Anais II... Águas de Lindóia, 1998. v.2, p.490-509. RAMOS-CERQUEIRA, A.T.A.; LIMA, M.C.P. A formação da identidade do médico: implicações para o ensino de graduação em Medicina. Interface – Comunic., Saúde, Educ., v.6, n.11, p.107-16, 2002.

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Este artigo enfoca uma experiência educativa com o uso do jogo, desenvolvida com alunos do 1º ano do curso de Medicina de uma instituição pública federal de ensino. O jogo foi utilizado como estratégia privilegiada para a abordagem da comunicação, espontaneidade e sensibilidade dos alunos no processo educativo em saúde. Por meio dele foi possível abordar o tema “saúde mental” dos estudantes, e estes expressaram seus sentimentos como ingressantes em um curso de Medicina. Essa experiência desencadeou aprendizagens discentes e docentes, o que, numa perspectiva freireana, é encarado como um processo dialógico e de mútua formação com os alunos. Os desdobramentos da mesma favoreceram o repensar da prática docente em saúde, bem como subsidiou a reorientação do processo de prevenção e promoção da saúde mental em propostas e programas de apoio ao aluno, em andamento na instituição. PALAVRAS-CHAVE: Educação médica. Prática docente. Jogo educativo. Game as an educational pretext: to educate and self-educate in health training This paper focuses on an educational experiment with the use of a game, which was carried out with freshmen medical students from a public federal education institution. The game was used as a privileged strategy to appraise the students’ communication, spontaneity, and sensitivity in the health educational process. Through this game it was possible to broach the subject “mental health” to the students, and they have, as a result, expressed their feelings as beginners in a Medicine course. This experience has led to the learning of both students and professors, what in a Freirean perspective is seen as a dialogic process of mutual formation. Its development prompted the rethinking of teaching in health, as well as subsidized the re-orientation of the process of preventing and promoting mental health by means of proposals and supporting programs to students already enrolled in the institution. KEY WORDS: Medical education. Teaching health. Educational game. El juego como pretexto educativo: educar y educarse en curso de formación en salud Este artículo enfoca una experiencia educativa con el uso del juego, desarrollada con alumnos del 1er. año del curso de Medicina de una institución pública federal de enseñanza. El juego fue utilizado como estrategia privilegiada para el abordaje de la comunicación, de la espontaneidad y de la sensibilidad de los alumnos en el proceso educativo en salud. Por su mediación ha sido posible abordar el tema “salud mental” de los estudiantes, que expresaron sus sentimientos como ingresantes en un curso de Medicina. Esta experiencia desencadenó aprendizajes discentes y docentes, lo que en una perspectiva Freireana se encara como un proceso dialógico y de mutua formación con los alumnos. Sus desdoblamientos favorecieron el repensar de la práctica docente en salud, así como subsidió la reorientación del proceso de prevención y promoción de la salud mental en propuestas y programas de apoyo al alumno en curso en la institución. PALABRAS CLAVE: Educación Médica. Práctica docente. Juego educativo.

Recebido em 21/06/06. Aprovado em 29/05/07.

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A or ganização do processo de tr abalho organização trabalho em uma unidade de saúde da família: desafios para a mudança das práticas Marcos Aurélio Seixas dos Reis 1 Cinira Magali Fortuna 2 Cleide Terezinha Oliveira3 Maria Cristina Durante4

Introdução O Sistema Único de Saúde (SUS) foi proposto como meio de garantir saúde a todos os cidadãos e ainda toma o conceito de saúde de forma ampliada, que passa a ser vista não mais como simples ausência de doença, mas sim de melhores padrões de qualidade de vida. Preconiza-se a assistência integral em substituição à assistência biomédica fragmentada e valorizam-se ações baseadas em preceitos humanísticos e holísticos na atenção à saúde. As crises contemporâneas, como as financeiras e institucionais, entre outras, interferiram na implementação do SUS na forma como foi idealizado. O modelo hegemônico de assistência ainda requer mudanças para atender aos seus princípios constitucionais. Para mudar esse modelo, foi proposto o Programa da Saúde da Família (PSF). Muito mais do que uma nova estrutura, trata-se de uma reforma nos modos de trabalho e no relacionamento entre profissionais e usuários. O PSF é composto por equipe mínima de um enfermeiro, um médico generalista, dois auxiliares de enfermagem, quatro a seis agentes comunitários de saúde, dentista, auxiliar de consultório dentário e técnico de higiene dental. Tem como pilares o trabalho em equipe, a adscrição de clientela, o estabelecimento de vínculos e a família como foco da atenção (Brasil, 2006).

Enfermeiro; especialista em controle de infecção em serviços de saúde; Hospital e Maternidade São Lucas. Ribeirão Preto, SP. <marcosreis@hslucas.com.br> 2 Enfermeira; doutora em Saúde Pública; professora, departamento de Enfermagem, Universidade de Ribeirão Preto; enfermeira, Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, SP. <cinirafortuna@yahoo.com.br> 3 Enfermeira; especialista em Saúde Pública e Saúde da Família; professora, departamento de Enfermagem, Universidade de Ribeirão Preto; enfermeira, Secretaria Municipal da Saúde de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, SP. <cleideoli@ig.com.br> 4 Enfermeira; mestre em Educação; professora, departamento de Enfermagem, Universidade de Ribeirão Preto. Ribeirão Preto, SP. <crisdurante@uol.com.br> 1

1 Rua Mario Ignácio, 765 Jardim Palmares - Ribeirão Preto, SP 14.092-460

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O presente estudo tem por objetivo refletir sobre alguns aspectos do processo de trabalho em saúde, presentes em uma Unidade de Saúde da Família (USF) da rede pública de um município do interior de São Paulo. Caminho metodológico Trata-se de um estudo de caso que utilizou, como referencial teórico, o processo de trabalho em saúde. Segundo Chizzotti (2000), no estudo de caso, coletam-se dados para a produção de um relatório ordenado e crítico, possibilitando formular ações transformadoras ou tomar decisões sobre o caso estudado. Também permite apreender a singularidade de uma situação retratada e a complexidade e multiplicidade de aspectos globais. O caso pode ser tomado como unidade significativa do todo. O material empírico foi composto das anotações do diário de campo, tendo sido realizada a observação participante das atividades de consultas, caminhadas, festas, visitas, grupos, reuniões de quarteirão, entre outras, no período de quatro meses. Segundo Minayo et al. (1994), esta é uma técnica de pesquisa que permite contato direto do observador com o fenômeno observado, possibilitando a obtenção de informações sobre a realidade em estudo. De acordo com a resolução do Conselho Nacional de Saúde 196/96, o projeto passou por avaliação de um Comitê de Ética em Pesquisa, sendo aprovado. Programa de Saúde da Família e o modelo assistencial O Programa de Saúde da Família foi implantado pelo Ministério da Saúde (MS) em 1994, trazendo consigo a intenção de promover a reordenação do modelo assistencial praticado até o momento, desgastado pela insatisfação da população, ineficiência do setor e incapacidade de atender os princípios do SUS. Não se tratava de um programa ou campanha de saúde e, sim, de uma nova estratégia para mudar o modelo assistencial (Brasil, 1998). Por definição de modelo assistencial, tomam-se os modos como se produz saúde, ou seja, como a sociedade e o Estado lançam mão e desenvolvem as tecnologias para produzir e distribuir ações de saúde (Merhy et al., 1991). Os modelos assistenciais se desenham, se expressam e se conformam nos microespaços e no cotidiano dos serviços. Eles se expressam por um conjunto de processos de trabalho, de serviços de saúde e situam-se em uma conjuntura socialeconômica-cultural-histórica. Para análise dos modelos assistenciais e até para se poder concluir se o PSF está ou não modificando o modelo hegemônico, é preciso estudar os seguintes aspectos: o conceito de saúde que está sendo adotado, os saberes/instrumentos/trabalhadores que estão envolvidos, e as disputas presentes no contexto sociohistórico (Merhy et al., 1991). Processo de trabalho em Saúde Falar de uma estratégia de mudança de modelos assistenciais remete a pensar em trabalho e em trabalho na saúde. O trabalho é transformação intencional da natureza, pelo homem, para a satisfação de necessidades. Nesse processo, o homem e a natureza mutuamente se transformam, sendo assim constituído e constituinte de uma conjuntura sociohistórica (Mishima et al., 2003; Mendes-Gonçalves, 1982). A organização do trabalho no modo capitalista de produção caracteriza-se pela divisão de classes sociais: de um lado uma pequena parcela da população é detentora dos meios e conhecimentos e, de outro, uma grande parcela da sociedade é composta por quem tem como meio de subsistência a venda da força de trabalho (Catani, 1980).

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Para Antunes (1995), novos processos de trabalho estão em curso, onde o cronômetro e a produção em série e de massa são “substituídos” pela flexibilização da produção, pela “especialização flexível”, por novos padrões de busca de produtividade, por novas formas de adequação da produção à lógica do trabalho. O capital internacionalizado, a globalização e as exigências de mercado fazem com que os processos de trabalho se alterem sem, no entanto, alterar-se a relação venda de força de trabalho e detenção dos meios de produção. Assim como os modelos assistenciais, o trabalho em saúde modifica-se, também, conforme os processos produtivos, e participa das transformações do mundo do trabalho. Os elementos do processo de trabalho dizem respeito ao que se toma por objeto de trabalho. Pode-se tomar o corpo biológico, a família, o homem em sua condição de existência, entre outros. A depender do que se toma por objeto das ações do trabalho, desenvolve-se uma determinada prática. Por outro lado, a prática conforma o objeto. No processo de trabalho podemos também identificar os instrumentos. Aqui estão os saberes e os materiais necessários à produção. Para desenvolver o PSF, são necessários outros saberes e novos instrumentos: produzir saúde considerando as famílias em suas condições concretas de vida requer que tomemos saberes, como os da cultura popular e da educação, produzidos por meio do diálogo, saberes que aportam a escuta, o vínculo, o acolhimento, a autonomização, entre outros (Franco & Merhy, 2003). Outro aspecto do processo de trabalho em saúde é que o mesmo se desencadeia com base em necessidades. As necessidades são gestadas nas relações sociais, portanto, são diferentes ao longo do tempo. Podemos dizer que os serviços de saúde criam e atendem a necessidades (Mishima et al., 2003). Os processos de trabalho respondem a finalidades. Na saúde, a finalidade precisa ser apreendida pelo conjunto de trabalhadores, podendo ser a produção do lucro, se tomarmos saúde como um bem de mercado, ou pode ser a defesa da vida e da cidadania, se tomarmos saúde como direito. A Unidade de Saúde da Família (USF) e sua organização A Unidade investigada localiza-se no interior do estado de São Paulo, em um município com população estimada de 32.603 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE, 2000). O principal setor de trabalho é representado por atividades na indústria sucroalcooleira. Atualmente, o município mantém apenas esta Unidade de Saúde da Família (USF), com uma equipe mínima, em uma região periférica da cidade. Essa área apresenta poucos equipamentos sociais, faltando locais de lazer, e percebe-se grande quantidade de comércios informais, predominantemente, bares em garagens ou salões construídos na frente das residências. Uma das características da população da área de abrangência é ser constituída, em sua maioria, por migrantes do Piauí e norte de Minas Gerais, que vieram para o município atraídos pela oferta de trabalho nas indústrias sucroalcooleiras, sobretudo, a atividade do corte da cana-de-açúcar, e que recebem parentes e conhecidos no período da safra. Devido a essas características, a equipe apresentava dificuldades de lidar com a composição das famílias, pois, em período de safra, as famílias da área acolhem muitos moradores temporários. São geralmente irmãos, tios, e outros aparentados que ficam hospedados em suas casas, por três a quatro meses. Ao final deste período, parte dessas pessoas estabelece residência fixa na área. O cadastramento das famílias precisa ser uma atividade constante da equipe para melhor conhecer e acompanhar a população adscrita, e orientar as ações da unidade. Devido à presença de população flutuante, a equipe apresentava dúvidas quanto ao que fazer com os membros temporários das famílias. Em reuniões com a equipe, foi observado

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que alguns trabalhadores propuseram a exclusão e o não cadastramento dessas pessoas. Isso contraria o princípio de SUS da universalidade, que garante assistência à saúde a todos os cidadãos, independente de sua origem, raça, credo e condições sociais. Desconsiderar o morador temporário também é desprezar o impacto que esses moradores trazem para a comunidade, haja vista que todos os indivíduos modificam e são modificados pelos grupos a que pertencem, mesmo que temporariamente. De acordo com o relatório do SIAB de março de 2004, existiam 1.161 famílias cadastradas na USF em estudo, o que representava 4.694 usuários cadastrados. Considerando o número de habitantes do município, o PSF apresenta uma cobertura populacional de 14,4%, o que coloca a assistência praticada pelo PSF, segundo Mendes (2002), no Momento de Transição incipiente, com baixa institucionalização5. Os trabalhadores da USF são contratados pela Santa Casa, instituição parceira da prefeitura municipal que é responsável pela gerência da unidade; no município, os demais trabalhadores da área da saúde são contratados por meio de concursos públicos. Aqui se vêem materializados a flexibilização do trabalho e contratos com vínculos trabalhistas de diferentes naturezas. Nogueira (2004) aponta, pelo menos, 15 diferentes formas de vincular pessoal à estrutura pública do SUS. Essa diferença de contrato de trabalho e fragilidade na contratação da equipe do PSF pode favorecer pouca vinculação e baixa responsabilização dos trabalhadores com os usuários, e do gestor com a equipe. Franco e Merhy (2003) afirmam que uma equipe deve ser responsável por determinada população (de seiscentas a mil famílias) para que seja possível a instauração de vínculos, que deverão propiciar o cuidado em saúde. O número excessivo de famílias em seguimento pode dificultar a adequada vinculação. No período do estudo, houve discussões na equipe para readequação das microáreas e número de famílias, e foi realizada a atualização do cadastramento das famílias com o intuito de reorientar o diagnóstico comunitário e redefinir o território de abrangência. No entanto, a equipe não teve apoio dos gestores locais e regionais para reduzir o número de famílias da área de abrangência. Relacionamos essa dificuldade à forma de gerenciar a USF, pela Santa Casa, que se aproxima de práticas centralizadoras e pouco democráticas. Havia na USF muitas normas e regras impostas verticalmente pela adminstradora hospitalar, na perspectiva de cercear a autonomia dos trabalhadores. Essa abordagem é pertinente a teorias administrativas que se fundamentam no controle por meio de normas e regras com pouca ou nenhuma participação dos trabalhadores, e disso resultam compromissos frágeis, pouca responsabilização e, ainda, esvaziamento do sentido do trabalho. Para se mudar o modelo assistencial, é imprescindível mudar as formas de gestão e buscar novas formas de gerir considerando a participação de todos os atores envolvidos na produção de saúde: gestores, trabalhadores e usuários. Sistema de Informação de Atenção Básica (SIAB) e sua utilização O SIAB é um sistema produzido para agregar e para processar as informações sobre a população assistida. Essas informações são recolhidas em fichas de cadastramento e acompanhamento e analisadas com base em relatórios de consolidação dos dados (Brasil, 2003). Dentre as rotinas da unidade, uma das que mais causava tensão na equipe era o fechamento dos relatórios, que ocorria no final do mês. Observou-se, na prática, pouca utilização do SIAB para orientar ações na equipe da USF; a utilização mais evidente é a prestação de contas à Diretoria Regional de Saúde (DIR), responsável pela supervisão das USFs. Há, na DIR, um espaço destinado a discussões sobre o andamento dos PSFs dessa

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5 Mendes (2002) traz como proposta um modelo analítico, para classificar as fases de implantação dos PSFs no Brasil, composto por quatro fases, de acordo com a cobertura populacional alcançada pelo programa no Estado/ Município. A primeira, é denominada Momento de Transição Incipiente, encontrando-se nesta fase os estados/ municípios com cobertura populacional de 10% a 25%. Segundo o autor, este é um momento de baixa institucionalização. A segunda, denominada Momento de Transição Intermediária, representa uma cobertura de 25% a 50%, apontada como nível de institucionalização relativamente baixa. A terceira é denominada Momento de Transição Terminal, que inclui estados/municípios com cobertura entre 50% a 70%, já existindo neste momento uma significativa institucionalização. Na quarta fase, Momento de Consolidação, a cobertura populacional já ultrapassa 70%. Neste caso, a institucionalização é definitiva em todos os cinco espaços sociais: político, dos serviços de saúde, educacional, corporativo e populacional. De acordo com o autor, quanto maior o nível de institucionalização, maior a sustentabilidade do programa e maior a possibilidade de mudança do modelo convencional para o modelo proposto pelo PSF.


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região: mensalmente, acontecem reuniões de colegiado com representantes da DIR e trabalhadores das USF. Consta do diário de campo da pesquisa o registro de uma delas, quando a USF em estudo apresentou seus dados estatísticos e informações. Os dirigentes da DIR presentes, utilizando-se de informações da apresentação e dados do SIAB, apontaram alguns problemas existentes na unidade, como: o número excessivo de famílias cadastradas, a carga horária de vinte horas semanais da enfermeira, e o período em que a unidade ficou sem atendimento médico. Mencionou-se a possibilidade de auditoria e risco de intervenção, podendo levar, até mesmo, ao fechamento da unidade, o que causou grande desconforto entre os presentes, proporcionando a desmotivação de outros municípios para apresentarem seus dados nas reuniões posteriores. A forma com que foram feitas as críticas pela DIR traz à tona o questionamento sobre qual o modo de supervisionar e gerenciar adotado por órgãos governamentais. Uma supervisão que comanda, impõe, inspeciona e fiscaliza o modelo ideal? Conforme Reis e Hortale (2004), que trazem uma nova abordagem sobre supervisão, há vantagens em um modelo de gestão em que o papel da supervisão passa a ser o da parceria, associando controle, educação e colaboração. Vínculo, responsabilização, acolhimento e autonomização por meio do cuidado: desafios para a mudança do modelo assistencial O trabalhador da saúde tem sempre muito a dizer: tome isso, não tome isso, faça assim, não faça assim; bom seria se tivessem mais a ouvir do a que dizer, pois assim abririam possibilidades de descobrir novas necessidades e a interação com os usuários poderia pautar-se na escuta, e não apenas em prescrições que, a priori, desconsideram as condições de existência das pessoas. Durante o estudo, observou-se que os trabalhadores apresentavam intensa necessidade de passar informações dos mais diversos tipos para os usuários. Percebeu-se que uma parcela de usuários, ao buscar assistência na USF, não teve sua necessidade de escuta atendida, pois os profissionais freqüentemente apresentavam orientações prévias, sem se dar conta do verdadeiro motivo da ida do usuário à unidade. No diário de campo há situações registradas em que usuários referiram dificuldades em expressar o que gostariam durante os atendimentos, atribuindo esse fato ao tempo restrito do atendimento, à vergonha de falar em público, no caso de grupos, e à sensação de pressa do trabalhador na visita domiciliária. Para Ceccim (1997, p.31), a escuta é diferente da audição: O termo escuta provém da psicanálise e diferencia-se da audição. Enquanto a audição se refere à apreensão/compreensão de vozes e sons audíveis, a escuta se refere à apreensão/compreensão de expectativas e sentidos, ouvindo, através das palavras, as lacunas do que é dito e os silêncios, ouvindo expressões e gestos, condutas e posturas.

Podemos afirmar que é mais fácil falar do que escutar, pois a escuta aproxima as pessoas, tornando-as responsáveis umas pelas outras. Mas para que a escuta e a conversa se efetivem, há necessidade de uma predisposição de ambas as partes, baseada na valorização do outro, de um ambiente adequado para o assunto a ser tratado e, também, de tempo para um ou mais contatos. Franco e Merhy (2003) entendem a estratégia Saúde da Família baseada nas diretrizes do acolhimento, vínculo/responsabilização e autonomização do usuário. Definem acolhimento como manter a unidade de saúde permeável a todos os usuários que dela necessitarem, e também a escuta qualificada; já o vínculo é o estabelecimento de referência dos usuários a uma dada equipe de trabalhadores; e a autonomização é o

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resultado da produção de cuidados que represente ganhos de autonomia, melhorando as condições de “viver a vida” de forma singular. No entanto, deve-se considerar que as relações entre os trabalhadores de saúde e usuários, historicamente, se pautaram por diferenças de poder baseadas no saber técnico: quem fala detém o poder de prescrever ao outro como proceder. O vínculo pressupõe outra forma de relação com horizontalização e reconhecimento do outro como detentor de poderes/direitos e saberes/culturas. Um outro aspecto a ser levado em consideração, quando se fala da dificuldade de escuta e dificuldade de estabelecer vínculos por parte da equipe de saúde, é o contato intenso com o sofrimento das famílias assistidas. Isso poderia fazer com que os trabalhadores se afastassem dos usuários na perspectiva de se defenderem das dores e sofrimentos. Em estudo sobre o trabalho de equipe no PSF, Fortuna (2003) aponta as seguintes questões: A população deposita na equipe suas esperanças e anseios porque também a equipe de saúde oferta saúde e bem-estar. Essa promessa nem sempre pode ser cumprida, especialmente se tomarmos saúde como resultante das condições de vida. E a equipe tende a evitar um contato mais direto com a demanda dos usuários, evitando a própria dor e caindo às vezes em profunda impotência: vai do que “pode tudo curar”, para o que “não pode mais nada fazer”. (Fortuna, 2003, p.35)

Estas características do trabalho do PSF levam à necessidade de se criar espaços de apoio e suporte também para os trabalhadores, locais onde os trabalhadores possam falar de suas dificuldades e angústias. Fortuna (2003) afirma ser preciso cuidar de quem cuida, e aponta a supervisão externa como possibilidade de cuidar das equipes. As consultas e os atendimentos aos usuários As consultas médicas na USF são realizadas por meio do modo tradicional: alguém que vem com uma queixa (motivo do atendimento baseado em doença) recebe a prescrição de uma conduta ou medicamento. Nelas procura-se desenvolver o caráter educativo e preventivo. Esse enfoque de educação e prevenção se faz na perspectiva da prescrição de conduta, sendo que o usuário sai da unidade com uma prescrição de mudança de hábito a ser implementada em seu cotidiano, sem levar em conta seus valores e modo de viver. Essa mesma dificuldade de escuta e das ações de educação em saúde centradas em medidas prescritivas foi encontrada por Filgueiras e Deslandes (1999), em estudo sobre as ações de aconselhamento. Não é quase permitido ao usuário participar de seu projeto terapêutico. É comum, em serviços de saúde, uma desvalorização do saber popular, e essas limitações acabam por diminuir a adesão do usuário ao tratamento ou mudanças propostas pela equipe. Para a construção do projeto terapêutico pautado pela autonomia, o trabalhador da saúde precisa lançar mão de todas as suas competências e ferramentas disponíveis, dentre elas a da escuta e compreensão dos saberes dos usuários. Na agenda médica, são reservados espaços para atividades fora do consultório, tais como visitas a escolas e participação em eventos de confraternização da USF. Essa participação permite ao médico aproximar-se das pessoas da comunidade atendida e, assim, compreender melhor seus modos de levar a vida, carências e potencialidades. Durante a pré-consulta, realizada pela auxiliar de enfermagem, são colhidos dados antropométricos e de sinais vitais, e, posteriormente, a pós-consulta limita-se a esclarecimentos sobre exames pedidos e medicações prescritas, não se aproveitando, nesse momento, a valiosa oportunidade de se conhecer melhor o usuário e sua família.

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A coleta dos exames laboratoriais é feita na própria unidade, o que facilita o acesso dos usuários. A unidade não dispõe de distribuição de medicamentos, obrigando os usuários a se deslocarem para outras unidades, por vezes dificultando a aderência deles ao tratamento proposto. O fato de a unidade não ter estrutura para o atendimento de pequenas emergências e não contar com sala de vacinas, também dificulta a assistência integral. O modelo desenvolvido ainda mantém características do tipo médico-centrado, uma vez que existem poucas discussões da equipe sobre o planejamento terapêutico dos usuários atendidos por todos os trabalhadores. Por sua vez, os usuários sobrevalorizam as consultas médicas, sendo perceptível que muitos usuários buscam as consultas médicas, os medicamentos e exames. Uma usuária expressou “que o atendimento da médica tinha sido muito bom porque ela tinha pedido vários exames de sangue”. Está aí representado o que é ser ou não ser “bom médico” para muitos usuários dos serviços de saúde. Vale lembrar que, quando falamos em modelo assistencial médico–centrado, estamos nos referindo à conduta de todos os trabalhadores, uma vez que esse modelo orienta a maioria das práticas em saúde e é reforçado pelo trabalho de outras categorias profissionais que delegam ao médico todo o diagnóstico situacional e o projeto terapêutico. As consultas de enfermagem são realizadas na unidade e nos domicílios, de acordo com a demanda diária, quando também se procura manter o caráter educativo, visando mudança de atitudes para a melhoria da saúde, além da integração dos indivíduos e famílias aos programas da unidade. Aparentemente, há maior tempo e espaço de fala e escuta nesse tipo de consulta, mas esta também se baseia na prescrição de medidas para a vida e não prevê participação ativa dos usuários na construção de projetos de cuidados. Um dos pontos frágeis dessa atividade é a falta de planejamento prévio, onde se estabeleçam as prioridades e metas a serem atingidas no atendimento, baseadas em diagnósticos individuais, familiares ou de área. A visita domiciliária também é um instrumento visto como importante estratégia de intervenção dentro da proposta do PSF. Na USF, são realizadas visitas domiciliares por todos os profissionais; os atendimentos médicos e de enfermagem são programados previamente e, também, solicitados pela demanda espontânea. Geralmente, são visitados pacientes impossibilitados de ir até a unidade. Apesar da importância dessas visitas, seria necessário ampliar o atendimento domiciliar, especialmente no que se refere à internação domiciliar que está proposta no PSF, e evitar internações hospitalares e suas complicações. Para o profissional de saúde, trabalhar no domicílio, muitas vezes, representa uma nova forma de atuação: perde-se a proteção das paredes do consultório, obrigando-o a entrar em contato com as singularidades da família, suas angústias e subjetividade, ao mesmo tempo em que permite maior compreensão dos processos de saúde e doença e suas formas de cuidado. Outro profissional de grande importância na estratégia do PSF é o Agente Comunitário de Saúde (ACS), novo ator na relação entre a comunidade e a USF. Os ACSs são fundamentais para o estabelecimento de vínculo entre os moradores e a unidade, participam de todas as atividades realizadas, são responsáveis pelo cadastramento e acompanhamento das famílias (Brasil, 2006). No entanto, dispor de agentes comunitários em uma unidade ou o fato de implantar uma equipe de saúde da família não significa mudança de modelo assistencial, sendo necessário trazer para discussão o compromisso com a mudança. Essa discussão precisa romper os limites dos gabinetes, das unidades e chegar até as comunidades, pois a mudança de modelo está muito mais fundamentada em novos processos de trabalho e de relações de saber e poder do que em novas estruturas físicas ou categorias profissionais (Franco & Merhy, 2003).

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Um indicador de início de mudança na USF estudada são as discussões informais, entre trabalhadores da unidade (médicos, enfermagem e ACS), sobre as principais queixas e agravos à saúde atendidos na unidade, propiciando iniciativas, como o grupo de obesidade e hipertensos. As discussões informais acontecem em espaços de café, em corredores e de modo assistemático. Apesar do recorte por patologia, se a dinâmica do grupo permitir escuta e conversa, com o reconhecimento de necessidades, valores e saberes, pode-se considerar esta uma prática para desenvolver a autonomia. A formalização e o fortalecimento de espaços desse tipo e implementação da educação permanente em saúde, certamente, contribuiriam para a sedimentação do processo de mudança de modelo assistencial. Atividades de promoção da saúde: um dos caminhos para mudança Na USF estudada, as atividades de promoção da saúde são denominadas pelos trabalhadores como atividades “extras”. No entanto, foram consideradas como aquelas que podem romper com as formalidades dos protocolos e contribuir para apropriação dos cuidados pela comunidade assistida e aproximação dos profissionais aos usuários. Nem sempre elas são valorizadas pelos trabalhadores de saúde e, como afirmam Albuquerque e Stotz (2004, p.264): “No dia-a-dia dos serviços de saúde, porém, pouca ou nenhuma importância é dada às ações educativas. Trabalhos em grupo são muitas vezes marginalizados, os profissionais envolvidos são desacreditados e desestimulados, a infraestrutura necessária é escassa e de difícil acesso aos profissionais”. Na USF são realizadas várias atividades coletivas, entre elas, a atividade de sala de espera, onde ocorrem discussões com os usuários sobre assuntos relacionados à saúde e cidadania, enquanto aguardam consultas e exames. Outro espaço educativo é o grupo de hipertensão e diabetes, realizado semanalmente, com pacientes previamente cadastrados. Há, ainda, o grupo de caminhada, que é realizado diariamente, incluindo exercícios físicos e de alongamento, sendo sua execução de responsabilidade das ACSs. Outra atividade importante é o curso de reaproveitamento de alimentos, que traz orientações sobre o aproveitamento integral dos alimentos, incluindo a utilização das cascas e folhas normalmente rejeitadas -, elaboram–se receitas de baixo custo e boa qualidade nutritiva. Também ocorre atividade de grupos com a comunidade, realizada fora da unidade, por meio de teatro, discussão em roda, atividades recreativas e esportivas. Essas ações são eventos geralmente mensais, realizados com os moradores da área. Durante os quatro meses de observação participante, foram realizadas as seguintes atividades: forró da saúde, um passeio ao Bosque Municipal, um café da manhã com as mães e a festa junina. Essas atividades foram organizadas por meio de reuniões com professores da escola da área, participantes da caminhada e algumas lideranças comunitárias. Ao participar das caminhadas, percebeu-se uma variação entre a disposição e, até mesmo, facilidade em exercer a tarefa entre as ACS. Algumas encaravam de forma prazerosa e desenvolviam as atividades sem embaraço, outras já apresentavam dificuldades. Pode-se questionar: se existe na equipe pessoa com maior facilidade para executar determinadas tarefas, por que dividir o trabalho meramente por categoria ou por dias da semana? Para uma gerência mais democrática e participativa, pensamos ser interessante levar em consideração o trabalhador, e não a tarefa. Pode-se dizer que o grupo de caminhada é uma das atividades que já é de posse dos usuários da unidade, um grupo que tem vida própria. Os participantes do grupo “cobram” da equipe e deles próprios empenho na realização dos exercícios e, se um integrante falta em um dia, o grupo se preocupa e busca saber os motivos. Durante a caminhada acontecem discussões sobre os problemas da unidade, da comunidade e da política local. Por ser um momento de maior proximidade dos trabalhadores da unidade com os usuários, esses aproveitavam para manifestar

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reivindicações, fazer críticas a atividades e profissionais da unidade, expressar seus sentimentos. Ao mesmo tempo, percebia-se o empenho e participação variável, dependendo das tensões vividas entre trabalhadores/unidade/usuários, ou seja, o descontentamento dos usuários com a unidade ou com o responsável pela atividade no dia interferia na participação e empenho do grupo, ou parte dele. O grupo de obesidade e hipertensão foi implantado durante o período da pesquisa: foram feitas discussões anteriores com os trabalhadores da unidade sobre as melhores formas de abordagens, foi construído um instrumento para acompanhamento do grupo e, por fim, elaborada uma lista de temas a serem abordados. No início, as coisas pareciam não funcionar, a presença no grupo era boa, mas a participação era pequena; aos poucos, o grupo foi tomando conta do espaço, a lista de temas foi substituída por temas sugeridos pelo grupo e, assim, foi aumentando a participação dos usuários; o papel do coordenador do grupo passou a ser de mediador, e quase todas as informações e os temas propostos eram trazidos por membros do grupo. A abordagem educativa deve ser feita pelo diálogo, tendo por norte o desenvolvimento da cidadania e da autonomia. Recompensas, como ganhar brindes e presentes, e abordagens pouco participativas reforçam a dependência aos saberes dos profissionais e a tutela da população. A denominação “extra” para as atividadades externas pode confundi-las com algo de menor importância. Quando falamos em festa junina, passeio no bosque, tudo leva a crer que são festividades com pouca relação com a produção de saúde. Como já citado anteriormente, a maiorias das famílias da área de abrangência é de migrantes. Quando se afastam de suas origens, existe perda de referências culturais, e qualquer perda representa uma desorganização nos estilo de vida, causando abalo no estado de saúde da família e de seus componentes. Quando a equipe de saúde se propõe a participar de atividades culturais, com objetivo de resgatar as raízes culturais da comunidade, contribui com a reorganização dos modos de vida das famílias e seus componentes, provocando impacto positivo no processo de saúde e doença da comunidade. Considerações finais Considerando as reflexões sobre o processo de trabalho até aqui pontuadas, conclui-se que o Programa de Saúde da Família, na forma que está implantado na unidade estudada, mesmo com todos os avanços, ainda encontra limites para atingir os objetivos propostos pelo Ministério da Saúde. Faz-se necessária a criação de fóruns de discussão, onde sejam levantados os principais entraves que dificultam a construção desse novo modelo, bem como o planejamento e avaliação do trabalho a ser feito em conjunto pelos trabalhadores, gestores e usuários. O caso estudado oferece indicações para enfrentarmos os desafios da implantação de unidades de saúde da família, para que operem um modelo assistencial centrado nas necessidades dos usuários e que produzam assistência de qualidade. Não se pode conceber, de forma simplista, que apenas a implantação da estrutura do PSF em uma unidade alcance a mudança do modelo assistencial proposta pelo SUS. Essa mudança demanda alterações dos processos de trabalho, de gestão e de formação. As estruturas precisam, sim, ser modificadas para garantir a integralidade da assistência, mas se não se repensar o que se toma como problema de saúde (objeto da atenção), o que se considera como necessidade dos usuários, os instrumentos utilizados e a finalidade do trabalho, nenhuma mudança efetiva se dará. Não será fácil provocar essa reforma, pois ela mexe com formas seculares dos modos de se produzir saúde, e com o conhecimento que orienta as práticas. Conforme afirma Merhy: “Entretanto, qualquer possibilidade de mexer em processos de

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trabalho encontra, como parte de seus desafios, mexer com as cabeças e interesses, e suas formas de representação como forças que atuam molecularmente no interior dos processos micropolíticos” (1997, p.96). Finalizamos apontando a necessidade de mudanças, também, na formação dos trabalhadores da saúde, sobretudo, preparando-os para a utilização de instrumentos de educação popular e para o desenvolvimento da responsabilização, escuta, vínculo e autonomização.

Colaboradores Todos os autores participaram igualmente do processo de produção do artigo.

Referências

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Este estudo analisa os processos de trabalho desenvolvidos em uma unidade de saúde da família. É um estudo de caso que utilizou, como material empírico, o diário de campo baseado na observação participante. Como resultado, aponta as potencialidades das atividades educativas e culturais realizadas pela unidade. Os limites relacionam-se com a deficiência na formação dos trabalhadores, bem como com a subutilização das ferramentas de informação em atenção básica e a forma de gestão baseada em controle. Finaliza pontuando a necessidade de revisão da organização do trabalho com base na análise dos processos de trabalho em curso. Há, ainda, a necessidade de mudanças na formação dos trabalhadores da saúde, sobretudo, preparando-os para a utilização de instrumentos de educação popular e para o desenvolvimento de responsabilização, vínculo e autonomização. PALAVRAS-CHAVE: Programa Saúde da Família. Promoção da Saúde. Atenção primária à Saúde. Labor process organization in a family health unit: challenges to practice change This study aims to analyze the work processes developed in a Family Health Unit. It is a Case Study, a qualitative survey which used as its empirical material a field-log supervised internship report and participant observation. Hence, it pinpoints the potentialities of educational and cultural activities carried out by the unit. Its limits relate to shortcomings in the workers’ formation, in the under-use of information on primary healthcare tools and in its control-based management. The study concludes pointing out the need for revising labor organization based on an analysis of ongoing labor processes. Moreover, changes are needed in the health workers’ formation, chiefly preparing them for using popular-education tools and for fostering accountability, bonds, and autonomy. KEY WORDS: Family Health Program. Health promotion. Primary health care. La organización del proceso de trabajo en una unidad de salud de la familia: desafíos al cambio de las prácticas Este estudio analiza los procesos de trabajo desarrollados en una unidad de salud de la familia. Es un estudio de caso que ha utilizado como material empírico el diario de campo basado en la observación participante. Como resultado, apunta las potencialidades de las actividades educativas y culturales realizadas por la unidad. Los límites se relacionan con la deficiencia en la formación de los trabajadores, así como con la sub-utilización de las herramientas de información en atención básica y la forma de gestión basada en control. Finaliza apuntando la necesidad de revisión de la organización del trabajo con base en el análisis de los procesos en curso. Además de la necesidad de cambios en la formación de los trabajadores de la salud, principalmente preparándoles a la utilización de instrumentos de educación popular y al desarrollo de la responsabilización, vínculo y autonomía. PALABRAS CLAVE: Programa Salud de la Familia. Promoción de la salud. Atención primaria en Salud.

Recebido em 08/08/05. Aprovado em 16/08/07.

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teses

O ensino de pediatria na atenção básica em saúde: entre as fronteiras do modelo biomédico e a perspectiva da integralidade do cuidado - um estudo de caso Pediatrics teaching in primary healthcar e: between the boundaries of the healthcare: biomedical model and the perspective of integrality of care - a case study

Trata-se de um estudo sobre educação médica, focalizado na experiência de ensino de pediatria na atenção básica, com o objetivo de analisar a contribuição da disciplina de Pediatria Social e Comunitária no 4º ano de graduação em medicina da Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB) para o ensino que visa à integralidade do cuidado. Utilizouse a metodologia qualitativa de pesquisa, tendo como estratégia o estudo de caso. O método de análise usado nessa pesquisa foi fundamentado no referencial teórico da abordagem sócio-histórica, subsidiado pelos estudos de Vigotski. A relevância do estudo justifica-se no esforço que a disciplina de Pediatria Social e Comunitária vem desenvolvendo para contribuir com a diversificação de cenários de ensino e aprendizagem, marcando-se como representante de inovação no curso de Pediatria da FMB. O presente trabalho permitiu analisar o que docentes formuladores da disciplina, médicos supervisores da disciplina e os estudantes do 4º ano da graduação em medicina consideraram como aprendizados relevantes para o profissional de saúde, que só poderiam ser alcançados por meio da sua inserção nos serviços de atenção primária; identificar a contribuição dos médicos supervisores para buscar respostas para questões oriundas dos atendimentos em pediatria em atenção primária; identificar a contribuição dos médicos supervisores no processo de mediação para que os estudantes cheguem a um ponto de aprendizagem que não poderiam

alcançar sozinhos; e ainda identificar a importância do papel dos estudantes na sua relação com outros membros da equipe. As entrevistas com os docentes e com os médicos, transcritas e analisadas, e a análise das avaliações escritas realizadas pelos estudantes revelaram núcleos de significação comuns a todos esses atores: a importância da diversificação de cenários de ensino, do aprendizado dos principais problemas de saúde, do aprendizado sobre a possibilidade do trabalho em equipe multiprofissional, da integralidade no atendimento da criança, com ênfase no vínculo e da experiência na comunidade como uma oportunidade de aprender sobre prevenção e promoção da saúde. Essa análise permitiu perceber que o desafio colocado pelas diretrizes curriculares do curso de medicina, na formação de um profissional capacitado a atuar no Sistema Único de Saúde, requer a integração de disciplinas dentro de um projeto político pedagógico, a ser continuamente revisto. A Pediatria Social pode contribuir nesse processo e, sobretudo que a interação com a comunidade e o ensino na atenção básica deve-se constituir num eixo transversal do currículo. Alice Yamashita Prearo Tese (Doutorado), setembro de 2007 Programa de Pós-Graduação do Departamento de Pediatria, área de concentração Pediatria, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (FMB–Unesp). <btalice@fmb.unesp.br>

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TESES

PALAVRAS-CHAVE: Educação médica. Pediatria. Atenção primária à saúde. Estudo de caso. KEY WORDS: Medical education. Pediatrics. Primary health care. Case study. PALABRAS CLAVE: Educación medica. Pediatría. Atención primaria a la salud. Estudio de caso.

Recebido em 23/10/07. Aprovado em 25/10/07.

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Primeir a Oficina Coletiv a FNEP AS rimeira Coletiva FNEPAS na Regional São P aulo Paulo

informes

Sob o tema “Integralidade e qualidade na formação e nas práticas em saúde: integrando formação, serviços e usuários” aconteceu no Instituto de Biociências da Unesp/Botucatu, em 24 e 25 de agosto de 2007, a Oficina Coletiva do Projeto do Fórum Nacional de Educação das Profissões na Área de Saúde – FNEPAS. O FNEPAS é o resultado de uma articulação entre diversas entidades e associações ligadas ao ensino superior das profissões da saúde do nosso país. Busca contribuir para o processo de mudança na graduação, partilhando da concepção de integralidade na atenção e formação em saúde. É considerado uma estratégia da Política Nacional de Educação Permanente, com apoio da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em Saúde (SGTES/ Ministério da Saúde) e do Ministério da Educação. O evento de Botucatu teve como objetivos: proporcionar o compartilhamento, entre as profissões, dos diferentes olhares e das formulações a respeito dos desafios da implementação das diretrizes curriculares nos cursos de graduação da área da saúde; criar uma oportunidade para a reflexão conjunta sobre o tema da integralidade, considerado central para a inovação das práticas e da formação em saúde; construir um repertório mínimo compartilhado que subsidie a realização de outros movimentos de aproximação regional entre as diferentes profissões da saúde. A oficina foi organizada com a parceria FNEPAS, Conselho de Curso de Graduação em Medicina e Núcleo de Apoio Pedagógico da FMB – UNESP. Participaram ativamente do processo de organização docentes, técnicos e alunos da Faculdade de Medicina, Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia, do Instituto de Biociências e Centro Acadêmico Pirajá da Silva, além de profisisonais do próprio FNEPAS. Foram mais de 160 inscritos das 14 profissões da área da saúde (Biologia, Biomedicina, Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Medicina Veterinária, Nutrição, Odontologia, Psicologia, Serviço Social e Terapia Ocupacional) de instituições públicas e privadas das regiões de Bauru e Botucatu, com representação de docentes, discentes, profissionais da saúde, do controle social e de gestão. Na abertura do evento autoridades da UNESP, prefeitura de Botucatu e do Fnepas enfatizaram o apoio às metas do Fnepas e a necessidade de trabalho intersetorial e interdisciplinar. No período da manhã, o Prof. Ricardo Burg Ceccim, da UFRS, coordenou a “Roda de Ativadores”, resgatando a discussão e as propostas de ação sobre mudanças curriculares, com a participação dos profissionais que participaram do Curso de Especialização em Ativação de Processos de Mudança na Formação Superior de Profissionais de Saúde, da ENSP, Ministério da Saúde e REDE UNIDA. Foram apresentados nesta ocasião 11 trabalhos desenvolvidos na região.

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No período da tarde, a atividade “Conversando sobre Integralidade” incluiu a discussão de concepções teóricas sobre a temática da oficina, pelo prof. Ricardo Ceccim, dos aspectos da Educação Popular na atenção básica como processo de busca da integralidade, pela profa. Josely Rimoli, a integralidade e educação popular em saúde do ponto de vista da comunidade e o controle social, pela líder comunitária Remédios Mira Fernandes e considerações sobre os desafio da integralidade do ponto de vista discente, pleo aluno Pedro Tadao Hamamoto Filho, do curso de Medicina. Em seguida foram formados grupos de trabalho segundo a diversidade de setores e áreas, com intensa participação dos envolvidos e trocas de experiências inovadoras relacionadas à integralidade e à formação profissional, além da discussão de propostas concretas de ação relacionadas a diferentes instituições presentes. A atividade culminou com a elaboração de um documento preliminar sobre a discussão realizada e propostas de trabalho. Entre as propostas de trabalho destaca-se a criação de um Conselho de Coordenadores dos Cursos do campus de Botucatu. Este Conselho deverá funcionar como ambiente de troca de experiências e desenvolvimento de projetos que envolvam conjuntamente professores e alunos dos diferentes cursos de graduação. Devido às características do campus, que conta com seis cursos da área da saúde (Medicina, Medicina Veterinária, Enfermagem, Nutrição, Ciências Biomédicas, Ciências Biológicas), é possível desenvolver atividades integradas de atenção a saúde nos seus mais diversos níveis. A existência de quatro cursos ligados às ciências agrárias (Medicina Veterinária, Zootecnia, Engenharia Agronômica e Engenharia Florestal) complementa este cenário, pois os profissionais desta área estão diretamente envolvidos com o desenvolvimento de processos sustentáveis de interação ambiental produtiva. Além de ações locais, foi proposta a criação do Fórum de Coordenadores de Curso de Graduação da área da saúde da regional de Botucatu/Bauru, para discutir estratégias de implementação das diretrizes curriculares e desenvolvam projetos interinstitucionais. A Oficina Coletiva do FNEPAS da regional Botucatu/Bauru foi encerrada em um clima de entusiasmo e comprometimento com as propostas apresentadas. Outras oficinas FNEPAS estão ocorrendo em todo o Estado de São Paulo e outras regiões do país e informações sobre esses eventos podem ser obtidas no site <http://www.fnepas.org.br>. Os interessados em manter as discussões sobre a temática da oficina na região de Botucatu/Bauru devem subscrever ao grupo fnepasbotucatu-subscribe@yahoogrupos.com.br Vera Lúcia Garcia Garcia; fonoaudióloga; doutora em Distúrbios da Comunicação Humana; professora tutora, Fundação para o Desenvolvimento Médico Hospitalar. Botucatu, SP. <vlgarcia@uol.com.br> João Carlos Pinheiro Ferreira; médico veterinário; doutor em Medicina Veterinária; professor, departamento de Reprodução Animal e Radiologia Veterinária, Faculdade de Medicia Veterinária e Zootecnia, Universidade Estadual Paulista/Unesp. Botucatu, SP. <jcferreira@fmvz.unesp.br> Eliana Goldfarb Cyrino; médica; doutora; professora, departamento de saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista/Unesp. Botucatu, SP. <ecyrino@fmb.unesp.br


Homenagem a Kur Kurtt Kloetzel (1923-2007)*

Minha irmã Ruth – aqui presente – e eu, agradecemos, em nome da família Klotzel, a homenagem que os colegas do Kurt Kloetzel – que se foi em 5 de agosto, aos 84 anos – hoje lhe prestam, dando seu nome ao importante prêmio conferido aos melhores trabalhos apresentados neste X Congresso Paulista de Saúde Pública. Sinto-me pouco à vontade de falar em seu nome, mas afirmo, do fundo do coração: mais do que orgulho de ser seu filho, tive a felicidade, compartilhada por tantos, de conhecer e conviver com o Kurt. É muito difícil delimitar sua dimensão pública e privada. Como filho, sempre o admirei como homem público; os seus colegas e, principalmente, seus alunos, sentiam-no como amigo. Nós temos imprimidos bem fundo, sulcados até, traços indeléveis do Kurt. Nós, os amigos do Kurt. Meu pai teve uma vida conturbada, repleta de acontecimentos. Sempre revoltado, sabia dirigir suas energias de forma positiva, construtiva (e aí o grande exemplo). Nunca o vi entediado. Seu campo de interesse era quase infinito: quando se interessava por algo, estudava o assunto profundamente. Estudou música, fotografia, física, filosofia, literatura, botânica, zoologia e sei lá mais o que. Nas horas vagas era fotógrafo e jardineiro; pegou na enxada até muito re-centemente. Talvez tenha sido o único “naturalista” – termo fora de moda – que eu conheci. Isso tudo, por ser um profundo humanista. Antes de estudar medicina foi engenheiro (durante o curso de Medicina foi responsável pelas caldeiras do Hospital das Clínicas da FMUSP); resolveu ser médico quando percebeu que ter medo de sangue era “frescura” (este, um termo assaz kurtiano). Já médico, antes de ser um pensador da saúde pública, dedicou-se à broncoscopia (broncoscopia rígida, já preocupado com a tuberculose). Foi infectologista: iniciou sua carreira científica nos “pulmões de aço” da unidade de tétano do HC. Foi também, e sempre, parasitologista (os seus trabalhos na área de esquistossomose são referência mundial).

Discurso proferido na abertura da seção de premiação do X Congresso Paulista de Saúde Pública, dia 31 de outubro de 2007, São Pedro, São Paulo.

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INFORMES

Recém-formado, mudou-se com a família para Gameleira, no interior de Pernambuco: queria conhecer “in loco” a morada dos homens, mulheres e crianças a quem o “schistozoma” (termo kurtiano) atingia. Foi a esquistossomose, alías, tema de seu doutorado (vou contar o episódio adiante) e foi o que o levou à Nigéria, como consultor da Organização Mundial da Saúde na década de 1960. Não sei se era um verdadeiro erudito, mas era muito curioso com as humanidades e a natureza. Certa vez, na década de 1990, iniciava um projeto de estudo dos crustáceos da Lagoa dos Patos quando foi convidado pelo seu amigo David Capistrano, então prefeito de Santos, para trabalharem juntos. Mesmo tendo que sair de Pelotas, onde vivia com sua segunda esposa e dois de meus irmãos mais novos, não perderia essa oportunidade por nada neste mundo e, pois, desculpava-se com os crustáceos por adiar o projeto… Aqui abro um parênteses: Para os presentes a esta seção que têm filhos (eu diria, dos três aos 15 anos), recomendo o livro “Curiosidade Premiada”, de Fernanda Lopes de Almeida e Alcy Linares. Este é o livro de cabeceira na minha filha, Nina, de cinco anos: uma aventura da busca, da pesquisa, que se inicia na tenra infância. A Nina, sabiamente, pensava no avô sempre que surgia uma dúvida que eu não pudesse solucionar (diga-se de passagem, não tão freqüente assim…). Minha filha já intuía que “Vovô sabe tudo, papai finge que sabe”. E quando o Kurt precisava criticar a precariedade da situação da saúde em nosso país, estudava medicina. Para manter viva sua paixão profissional – ser professor - mantinha-se sempre atualizado em medicina, ensinando alunos do terceiro e quarto anos nos primeiros contatos com os pacientes. Ainda não conseguimos fazer o inventário das muitas dezenas de publi-cações científicas, outras tantas participações em congressos, artigos em jornais, consultorias e que tais (outro termo kurtiano). Escreveu uma dezena de livros. O primeiro, “As Bases da Medicina Preventiva”, de 1973, foi o também o primeiro livro brasileiro na área. Ultimamente preferia não falar em medicina preventiva, achava o termo “fora de moda” e procurava outro nome para sua coluna regular na Revista Diagnóstico e Tratamento, da Associação Paulista de Medicina. Publicou livros sobre febre, planejamento familiar, meio ambiente, superstição, higiene física e do ambiente… O meu predileto é “O ABC do Charlatão”; imperdível, um verdadeiro clássico. Considero, no entanto, um marco no ensino da medicina o lançamento do livro “Raciocínio Clínico”, de 1977, que depois evoluiu para “Clínica Médica: raciocínio e conduta” e, mais recentemente, para “Medicina Ambulatorial”. Três livros básicos para quem quiser ser um bom médico. É nessa linha de pensamento que ele reforça os conceitos de “achado casual” e “remissão espontânea” e cunha o termo “demora permitida”, nos incitando a ter cuidado e evitar a intempestividade no diagnóstico ou na terapêutica. Com isso em mente e, principalmente, a atenção para o indivíduo, quase todos se transformam em bons médicos, frisava “ad nauseum” para seus alunos. A mim, seu único filho médico, também, a quem sempre tratava como um de seus discípulos, apesar da admiração recíproca. Aliás, éramos todos seus alunos.

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INFORMES

Quem conviveu com Kurt o conheceu bem: ele era transparente (ou “autêntico”, no seu dizer). Parte dessa “autenticidade” tinha a ver com uma expressão, de lembrança desde minha tenra infância: “não levar desaforo para casa”. Isto lhe valeu algumas inimizades (merecidas) e muitas admirações… O meu pai era tão “autêntico” que talvez o seu maior orgulho na vida tenha sido a nota que recebeu no doutorado: nota 7, mínimo necessário para a aprovação. Seu estudo sobre esquistossomose foi severamente argüido (e mais duramente defendido). A nota foi dada com o Kurt, segundo o próprio, sorrindo em superioridade. Para infelicidade dos membros da banca, esse trabalho tornou-se um clássico, e hoje – quatro décadas depois – ainda é citado. O Kurt tem passagens memoráveis, pensamentos perenes, mas o que mais me marcou (e que até o fim de sua vida sempre pregou, junto aos seus alunos em início de curso) foi a “Carta ao Calouro”. Esta foi uma palestra proferida em meados da década de 1970. Nela, o meu pai alertava os alunos recémingressos contra o risco da deturpação de seus ideais por – justamente quem? – seus professores... Alemão imigrante na infância, acrescentou por conta própria, já na infância, um “e” após o “o” de Klotzel para manter a pronúncia fechada (no original o “o” tinha trema). A mim isso já causou muito transtorno: sua fama científica fez com que Kloetzel fosse muito mais conhecido do que meu Klotzel. Renunciou galhardamente (termo kurtiano) à sua cidadania alemã, depois que foi cassada, durante a guerra, como a todos os judeus alemães. Adotou a nacionalidade brasileira depois do nascimento de três de seus cinco filhos. Mantinha um leve sotaque (segundo alguns, eu não percebia). Era um homem do mundo, mas eu sempre o identifiquei como um patriota, tal era a sua preocupação com o nosso país. Era um anti-racista ferrenho, mas nutria uma admiração especial pelos brasileiros nordestinos. Como David Capistrano, também nordestino, pernambucano. Todos nós conhecemos um dos maiores homens públicos de nossa época (já homenageado por esta Associação). David e Kurt tornaram-se amigos no início da década de 1970, quando meu pai era professor da Faculdade de Medicina de Jundiaí e chefe do Centro de Saúde de Franco da Rocha. Morava dentro do complexo do Juquerí, na época famoso repositório de pacientes psiquiátricos. No complexo funcionava também o Manicômio Judiciário. Por suspeitar (e esperançoso) que seu pai, desaparecido político, pudesse estar preso lá, David pleiteou emprego no Centro de Saúde e logo a amizade dos dois se iniciou. Em 1975, David foi preso e no mesmo dia o Centro de Saúde foi fechado e na porta colocado um cartaz com os dizeres: “Estamos fechados, pois nosso pediatra foi preso”. Desnecessário dizer que desde então tornaram-se amigos inseparáveis. David logo confessou o que o tinha motivado a procurar o emprego; nunca conseguiu obter qualquer informação que o levasse ao pai, até hoje um desaparecido da ditadura militar. Meu pai veio para o Brasil antes da guerra, diferente de minha mãe, que veio fugida durante a guerra, e refizeram suas vidas no Brasil; situação semelhante a tantos judeus que perderam quase toda a família nos campos de concentração.

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Minhas avós saudaram a nova pátria - motivo de meus pais serem tão patriotas, tão preocupados com o nosso país e nosso povo. (Minha mãe também é uma grande militante política, diga-se de passagem). Desse humanismo profundo surgiu a eterna simpatia de Kurt pelo socialismo. Nunca foi militante “de carteirinha” do Partido Comunista Brasileiro, mas era, na época da ditadura militar, o que se denominava “um simpatizante”. Lembro-me de um dia, no final dos anos 1960, em que voltou – apesar de tudo, sorridente – de um interrogatório no Dops, orgulhoso por achar que tinha conseguido “dobrar”, com respostas dúbias, o torturador Sergio Paranhos Fleury, na época o grande algoz dos militares. Há uns dez anos me confidenciou: “Quem nunca foi socialista, pelo menos na juventude, dificilmente pode ser um humanista”. Em 1964, com a cassação de diversos professores do Depto. de Parasitologia da USP - liderados por Samuel Pessoa - saímos do país e o Kurt nunca mais conseguiu voltar à USP; tentou, em vão, em duas oportunidades e, em ambas, foi claramente boicotado. Acredito ter sido esta a única frustração na sua vida. Peregrinou pelas faculdades de medicina de Mogi das Cruzes, Jundiaí, Londrina, e foi se fixar na Universidade Federal de Pelotas, onde fundou o Depto. de Medicina Social e Comunitária, em 1978, e tornou-se seu primeiro professor titular. Trouxe e formou uma grande geração de pesquisadores que ajudaram o Departamento se tornar uma referência nos estudos da saúde coletiva. Kurt gostava de experimentar e brincar com as palavras, mas se prendia a expressões antiquadas: Do arco da velha, tirar o cavalinho da chuva, patavina, diletante, charlatão, pedantismo, eram de utilização trivial. Tinha uma expressão que repetia sempre: “é frescura!”. Podia significar qualquer coisa, desde “essa febre do meu filho não é nada sério”, “o chantilly por cima da torta é dispensável”, “tal novo exame para auxiliar no diagnóstico da fratura de mastóide aumenta os custos sem acres-centar acurácia…” Certa vez o Kurt escreveu na apresentação do livro “O que é con-tracepção”: “Meu epitáfio deverá rezar: procurou sarna para se coçar. E foi o que mais encontrou”. Foi a única menção que jamais fez sobre sua morte (que eu me lembre, sobre a morte em geral: ele só festejava a vida, não lastimava a ausência). Em vida o Kurt sempre foi muito homenageado, orgulhava-se disso, mas sua (quase) timidez e seu forte sentido de realidade, sempre o protegeram dos bajuladores e oportunistas. O Kurt – orgulho-me muito - nunca foi cooptado por instituições ou personalidades. Cada vez que recebia uma homenagem ficávamos todos emocionados e orgulhosos. Apesar de ele se dizer avesso a essas manifestações – às vezes quase tímido ou socialmente desajeitado –, era, no fundo, vaidoso. Vaidade? Como, se vestia-se de forma tão escachada? Quem o conheceu sabe: calças sempre amassadas, camisas invariavelmente furadas pela brasa do cachimbo (e freqüentemente sujas), às vezes o mesmo velho paletó escuro por cima. Nunca o vi de outra forma. Mas seu cavanhaque sempre aparado (descobriu o gel aos 80)… Dizia, não exatamente nessas palavras: “a vaidade faz parte da alma

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humana, pode ser instrumento positivo de propulsão da humanidade”. Aprendi com ele que se pode melhorar a qualidade do trabalho do médico à medida que se faça público o seu atendimento (por meio do prontuário médico, por exemplo). No entanto, hoje os homenageados são os ganhadores dos prêmios dos melhores trabalhos científicos na área de sua paixão. Em nome do Kurt eu os homenageio; e haja responsabilidade! Serem os escolhidos no meio de um milhar de trabalhos apresentados! Fiquem lisonjeados, a vaidade é importante. Mas se quiserem também, “peguem leve, digam que é tudo frescura...” Marco Akerman, presidente da Associação Paulista de Saúde Pública e mineiro que é, você vai compreender que convidou o filho do pai e, assim, fica difícil abster-se totalmente da pieguice; então tome lá: Nada sem Guimarães Rosa: De repente morreu: que é quando um homem chega inteiro, pronto de suas próprias profundidades. Passou para o lado claro... A gente morre para provar que viveu. (...) As pessoas não morrem, ficam encantadas.

Daniel Klotzel Klotzel, médico, doutor em Clínica Cirúrgica, Grupo de Apoio à Maternidade e Paternidade (GAMP), São Paulo, SP.

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Ger enciando a vida na er a do risco Gerenciando era

cartas

Managing life in the era of risk Gerenciando la vida en el tiempo del riesgo Ao editor A instigante análise desenvolvida por Paulo Vaz et al. (2007) no artigo publicado recentemente pela Interface, convocou-nos a repensar mais detidamente acerca dos desdobramentos do risco na cultura ocidental, dada sua emergência inconteste em diversas esferas do cotidiano. Sobretudo, visto como dispositivo produtor (ou transformador) de subjetividades humanas. “O fator de risco na mídia” é de fato, um texto provocativo e conseqüente, assim como o debate que se segue com os pesquisadores convidados. Por meio de uma abordagem singular – de grande apelo ético, diga-se de passagem – os autores ‘nos concedem’ um espaço oportuno para colocar em questão o sedentarismo (um dos tantos ‘comportamentos de risco’ que se multiplicam nas investigações epidemiológicas), elemento presente em produções científicas do campo sanitário nos últimos anos. Vinculado ao estilo de vida e tomado como vetor de exacerbada responsabilização pessoal ante os graves problemas da saúde populacional, o sedentarismo viceja como um ícone

emblemático da era persecutória (Castiel & Alvarez-Dardet, 2007) que habitamos e que nos habita! Em primeiro lugar, cabe sublinhar esse tempo como um espaço no qual nossa existência tem se deixado levar por um movimento extravagante de buscas e acessos frenéticos a informações ilimitadas (inclusive na dimensão da saúde/doença). Subjaz nessa nova ordem societária um hedonismo do cotidiano irreprimível e poderoso, que sustenta o não-questionamento a tal estado de coisas e intensifica uma quaseimperceptível aversão a qualquer forma de crítica à norma social vigente. Em outras épocas essa doutrina do efêmero não só era marginalizada como também ocupava um papel subalterno. Maffesoli (2005) alerta que é preciso estar atento à estética desse ‘jogo das aparências’, porque produz efeitos marcantes na cultura, política, ciência, mídia e em muitas outras macro e micro-instâncias que interferem no movimento da vida em coletividade. Ele entremea-se aos processos simbólicos que conformam sutilmente o modo como nos relacionamos no dia-a-dia e às próprias referências e valores da identidade humana.

Marcos Bagrichevsky. Professor de Educação Física; doutor em Saúde da Criança e do Adolescente; pesquisador, departamento de Ciências da Saúde e Mestrado em Desenvolvimento Regional e Meio Ambiente, Universidade Estadual de Santa Cruz. Ilhéus, Ba. <marcos_bagrichevsky@yahoo.com.br> Adriana Estevão. Professora de Educação Física; doutora em Ciências Sociais; docente, Universidade Regional de Blumenau. Blumenau, SC. <adri_estevao@yahoo.com.br> Departamento de Ciências da Saúde - Universidade Estadual de Santa Cruz Caixa Postal 139 Ilhéus, Ba 45.653-970

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Levando em conta esse panorama, intelectuais críticos da modernidade tardia chamam atenção, de diferentes maneiras, para a metamorfose que o papel do cuidado individual com a saúde e com o corpo vem sofrendo hoje no mundo globalizado. Essa mudança de sentido prolifera ênfases discursivas que fazem alusão à responsabilidade pessoal e à obrigação moral do ‘dever-ser’... saudável, belo (a), magro (a), jovem, ativo (a)! Trata-se de uma dimensão ascética pulverizada por recomendações sobre mudanças de comportamentos (estilos de vida) e cuja circulação tem se tornado cada vez mais ampliada, a despeito das iniqüidades sociais que também seguem potencializadas exponencialmente em todos os cantos longínquos do planeta. Na ordem do pensamento dessa sociedade midiática pós-genoma, a transfiguração dos significados de saúde, doença e normalidade – especialmente ancorada na retórica dos riscos, como nunca antes ocorrera – não diz respeito apenas à apologia dos ‘avanços’ hightech. Relaciona-se também aos efeitos imanentes das redes de interesses que conectam e articulam a produção de conhecimentos e práticas científicas à dinâmica política e mercadológica da economia globalizada, à manutenção da soberania de países ricos sobre nações subdesenvolvidas. As linhas mais estruturadas de crítica a esse modelo conceitual cambiante de saúde/ doença outorgado pela racionalidade tecnocientífica preocupam-se com as distorções inerentes, por exemplo, à determinação de ações sanitárias baseadas não mais na ocorrência concreta de problemas e sim na probabilidade estimada (cálculo dos riscos) deles virem a acontecer em algum momento no futuro. No plano individual, reverberam efeitos subjetivos que ‘materializam’ espectros nosológicos monitoradores de nosso imaginário corpóreo. Uma espécie de estado de (auto) vigilância permanente para ‘prevenir’ a condição de periculosidade da

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qual hoje somos portadores (queiramos ou não!), conforme enuncia a lógica da epidemiologia dos fatores de risco; que espreita com olhos ameaçadores nossas posturas habituais de vida, delatando suas supostas vicissitudes. Adstrito em discursos hegemônicos de promoção da saúde e prevenção de agravos, o risco tornou-se também um dispositivo de convencimento da agenda oficial utilizado para justificar publicamente algumas formas de intervenção do/no setor saúde e de destinação prioritária de fomentos e recursos para certas linhas de investigação científica (em detrimento da não contemplação de outras). Os discursos organizados sobre a idéia de risco podem tanto ser largamente utilizados para legitimar políticas, quanto para desacreditá-las; para proteger os indivíduos das instituições ou para proteger as instituições dos agentes individuais (Mitjavila, 2002). Manter um posicionamento crítico, interrogando permanentemente os ditames certificadores de correntes hegemônicas em pesquisa e nas práticas sociais é necessidade premente. Até porque, multiplicam-se a todo o momento estratégias de entidades internacionais (como a OMS e OPAS) que, a partir de achados em estudos epidemiológicos, têm procurado estabelecer em abrangência global, quais tipos de comportamento deveriam ser considerados ‘saudáveis’ ou ‘de risco’ em nosso cotidiano (vide campanhas de prevenção da AIDS contra o fumo, a obesidade, o sedentarismo, a favor de uma vida ‘ativa’ etc.). Contudo, mais do que recomendações ao bem-estar, tais preconizações normativas engendram aspectos descontextualizados e elitistas, já que nem sempre são factíveis a todos os países e aos diferentes estratos sociais daqueles que as adotam. A descrição rigorosa e exaustiva de fenômenos (pré?) patológicos não visa apenas à ampliação da capacidade de compreensão sobre o processo saúde/doença das populações. Possui, na mesma medida, um

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caráter de iniciação na verdade das coisas, que divide o mundo entre os que sabem - os especialistas - e os que não sabem - a população ‘leiga’ (Moraes, 2002). Na perspectiva de emergência dessa economia de verdade a idéia de ‘sedentarismo’ surge como uma categoria de pré-doença, obviamente, passível de intervenção pelos experts. O panorama que encarcera o sedentário em sua própria negatividade existencial se deve, em parte, a tal contexto. Para finalizar esses breves comentários, cabe mencionar que as ‘pistas’ deixadas pelo texto de Vaz e colaboradores (2007) são reflexões de grande valia não só para a tematização do risco. Sobretudo, porque sensibilizam e incitam um debate de ampliadas proporções éticas, interrogando a posição reguladora da ciência contemporânea, inclusive nas práticas de (promoção da) saúde.

Referências CASTIEL, L.D.; ALVAREZ-DARDET, C. A saúde persecutória: os limites da responsabilidade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007. MAFFESOLI, M. No fundo das aparências. Petrópolis: Vozes, 2005. MITJAVILA, M.R. O risco como recurso para arbitragem social. Tempo Social, v. 14, n. 2, p. 129-145, 2002. MORAES, I.H.S. Informação em saúde: um olhar genealógico. In: MORAES, I.H.S. Política, tecnologia e informação em saúde: a utopia da emancipação. Salvador: Casa da Saúde, 2002. p. 15-46. VAZ, P.; POMBO, M.; FANTINATO, M.; PECLY, G. O fator de risco na mídia. Interface – Comunic., Saúde, Educ., v. 11, n. 21, p. 145-153, 2007.

Recebido em 23/10/07. Aprovado em 25/10/07.

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