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Dezembro 2010/Janeiro 2011 Ano 1 • nº 3

Oncologia para todas as especialidades

Aconselhamento genético Como ele vem mudando o rumo do câncer

Entrevista O que muda na medicina paliativa como especialidade, com Maria Goretti Maciel

Fertilidade Conheça as alternativas quando o assunto é câncer e fertilidade

Abdômen Orientações para detecção precoce do câncer colorretal no paciente assintomático

mama | do bem | curtas | calendário


Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: André Moraes (SP) Anelisa Coutinho (BA) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Claudio Petrilli (SP) Clarissa Mathias (BA) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Medina (SP) Gothardo Lima (CE) Igor Morbeck (DF) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

II – Biologia molecular Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP) Tórax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Abdômen: José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Urologia: Ademar Lopes (SP) Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – Radioterapia Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Claudia Naylor Lisboa (RJ) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

Ano 1 • número 3 dezembro 2010/janeiro 2011

Editorial Lilian Liang lilian@iasoeditora.com.br Comercial Simone Simon simone@iasoeditora.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica e Editora Tiragem: 10 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsável: Lilian Liang (MTb 26.817)

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte.

Direção de arte Luciana Cury luciana@iasoeditora.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

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Colaboraram nesta edição: Ana Cristina Mancebo, Anelisa Coutinho, Cláudia Schavinski, Laercio Gomes Lourenço, Maria do Carmo Borges de Souza, Reinaldo Isaacs Beron, Sabrina Duran, Sergio Lago, Sérgio Vieira

dezembro 2010/janeiro 2011 Onco&

Rua João Álvares Soares, 1223 Campo Belo – 04609-002 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) (21) 3798-1437 (comercial)


sumário

O que muda na medicina paliativa como área de atuação? Um bate-papo com a especialista Maria Goretti Sales Maciel

entrevista

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capa

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Aconselhamento genético: um novo final possível?

mama

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Tratamento clínico dos tumores infracentimétricos de mama Cláudia Schavinski e Sergio Lago

fertilidade

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Preservação da fertilidade e câncer Maria do Carmo Borges de Souza e Ana Cristina Mancebo

abdômen

23

Câncer gástrico: um paralelo entre Coreia do Sul e Brasil Reinaldo Isaacs Beron e Laercio Gomes Lourenço

abdômen

26

Detecção precoce do câncer colorretal: orientações para o paciente assintomático Anelisa K. Coutinho

do bem

29

Campanhas publicitárias sobre câncer abusam da criatividade para atingir seu público-alvo

curtas

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Notícias da indústria, iniciativas, livros: um giro pelo mundo da oncologia

calendário

34

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda


Desejos para o próximo ano

2010

Lilian Liang

foi o ano em que Onco& – Oncologia para todas as especialidades deixou de ser uma ideia para se tornar uma revista de fato. O que em janeiro era apenas uma vontade, ainda um pouco solta e sem forma, tomou contornos nítidos e reais ao longo do ano, graças ao apoio de médicos, indústria farmacêutica e terceiro setor, que entenderam em nossa proposta um meio de disseminar o conhecimento sobre oncologia e beneficiar o paciente, através da prevenção e diagnóstico precoce de câncer. O começo, como todos eles, não foi fácil. Fomos aprendendo, ainda estamos. Mas, quando nos demos conta, já estávamos imersas nesse universo. E, de perto, vimos todos os problemas e deficiências enfrentados pela especialidade. Investimento em saúde pública, infraestrutura e acesso a drogas fazem parte dessa lista. Mas falta, principalmente, uma discussão franca e contínua sobre como é possível melhorar, desenvolver e democratizar o cuidado de câncer. A beleza dessa lente de aumento é que ela também magnifica os pontos fortes desse sistema. E, se falta de um lado, sobra de outro: sobram pioneirismo, gente competente, comprometida e visionária. Sobram solidariedade e iniciativas de bem, organizadas por indivíduos e instituições. Sobram esforço, empenho e dedicação. De nosso lado, sobra orgulho de poder fazer parte dessa rede. Obrigada a todos que nos permitiram esse privilégio e que continuam conosco nessa jornada. Escrevo este editorial às vésperas do Dia Nacional de Combate ao Câncer, no dia 27 de novem-

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades Contato: lilian@iasoeditora.com.br

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bro, sob a influência de uma campanha da Liga contra o Câncer (disponível em nosso recém-inaugurado site: www.revistaonco.com.br) e de uma entrevista inspiradora em comemoração aos 19 anos do canal a cabo GNT. O mote da campanha da Liga contra o Câncer, organização fundada na Flórida, EUA, em 1975, é Live to be old. Detect cancer in time – “Chegue à velhice. Detecte o câncer a tempo”, numa tradução livre. A campanha enfatiza, com criatividade, inteligência e muito bom humor, a importância do diagnóstico precoce do câncer. A entrevista foi um bate-papo entre a oncologista Nise Yamaguchi e a jornalista Marília Gabriela, em meados de novembro. A médica-filósofa tocou em pontos importantes da oncologia contemporânea, destacando sempre a humanidade que deve permear a ciência médica. Uma frase sua me chamou a atenção: “O bem tem de ser competente”. Para o próximo ano, nosso desejo é uma mistura desses dois ingredientes: continuar a fazer o bem através de informação e educação, de maneira competente e ética, para que cada vez mais gente possa chegar à velhice com saúde e bom humor. Acho que não é pedir muito. Boa leitura, boas festas e até 2011!


entrevista

Finalmente reconhecida Uma vitória largamente comemorada: a medicina paliativa agora é área de atuação. Uma decisão simples que pode garantir um final de vida mais digno para milhões de brasileiros Por Lilian Liang

A

Lilian Liang

MÉDICA DE FAMÍLIA E SANITARISTA MARIA GORETTI SALES MACIEL ENCONTROU UMA FORMA EFICAZ

DE ENFRENTAR O TRÂNSITO ENLOUQUECEDOR DE

Maria Goretti Sales Maciel

* Diretora do Departamento de Cuidados Paliativos do Hospital Samaritano e do Servidor Público Estadual (HSPE) Contato: macielmg@uol.com.br

São Paulo. Comprou um gravador, que carrega na bolsa, para contar as histórias que vivencia como especialista em cuidados paliativos. Goretti é, entre muitas outras funções, diretora do Departamento de Cuidados Paliativos do Hospital Samaritano e do Servidor Público Estadual (HSPE), serviço de referência que ajudou a criar, na capital paulistana. “Eu sou acostumada a andar com o gravador no carro e ficar tagarelando. Espero um dia escrever um livro, mas não sei quando vou conseguir sentar para escrever. Gravo para não esquecer. A ideia é um dia ouvir de novo, ouvir com outro ouvido, porque é bacana ouvir depois de um tempo”, conta. Goretti é dona de uma delicadeza enternecedora. Mantém fotos e cartas de pacientes e familiares no mural de sua sala, que divide com os quatro residentes novos que recebe todo mês. Mantém também um livro onde sua equipe pode compartilhar as experiências que tira do trabalho com pacientes e familiares. A serenidade e a segurança com que Goretti encara sua profissão vêm de um conhecimento profundo da arte, que adquiriu no que ela chama de “autorresidência”, há mais de dez anos, quando ainda não existia formação específica para medicina paliativa no Brasil. “Eu descobri que existia algo que se chamava cuidados paliativos, que eu gostava daquilo e que com aquilo poderia ajudar meus pacientes. Aí larguei tudo e fiquei três anos aqui no Servidor em dedicação exclusiva, estudando muito, trabalhando como residente das oito às oito. Foi assim que eu aprendi”, lembra.

Esse conhecimento também a torna uma das pessoas mais qualificadas para integrar a Câmara Técnica sobre a Terminalidade da Vida e Cuidados Paliativos do Conselho Federal de Medicina (CFM), que este ano comemora vitórias importantes para a área. A primeira delas aconteceu em abril, com a inclusão de itens referentes a cuidados paliativos no novo Código de Ética Médica. A segunda, e que já vem gerando grandes repercussões, é o reconhecimento da medicina paliativa como área de atuação pela Comissão Mista de Especialidade (CME), formada pelo CFM, pela Associação Médica Brasileira e pela Comissão Nacional de Residência Médica do Ministério da Educação. Esse reconhecimento vem em boa hora: num ranking elaborado recentemente pela revista The Economist, que avaliava o acesso a cuidados paliativos em 40 países, o Brasil ficou com a 38a colocação. O final da vida é duro por aqui. Por isso, para Goretti essa resolução é um passo importantíssimo – não apenas pelos aspectos institucionais, legais ou burocráticos, embora eles sejam fundamentais, mas principalmente para o paciente, que poderá ter assegurados mais qualidade de vida e menos sofrimento em sua fase final.

Onco& – Quais são os principais pontos discutidos com esse reconhecimento?

MGM Um dos pontos foi a formação da residência em cuidado paliativo, que não existe. Eu acho que hoje, mesmo sem um curso de residência formal, todo residente de clínica, geriatria ou oncologia deveria ter no mínimo um mês no cuidado paliativo para ter uma visão. Isso não acontece hoje. Eu tenho muitos residentes aqui, mas é uma oportuniOnco& dezembro 2010/janeiro 2011

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dade rara, porque existem poucos serviços de cuidados paliativos e menos ainda oferecendo estágio para residentes. Outro ponto discutido foi a educação em todas as graduações em saúde. Quando a gente consegue a área de atuação medicina paliativa, significa automaticamente um desejo de se criar áreas de atuação nas outras áreas de saber em saúde, como na enfermagem, na psicologia, na reabilitação. Uma das coisas que a gente queria alavancar com a área de atuação era essa. Quando sai na medicina, é muito mais fácil sair em todas as profissões. Outra coisa que se discutiu foram quais as experiências existentes de levar esse ensino para a graduação. Claro que ainda vai ter um chão para isso, vai ter de se consolidar muita coisa, mas já dá para começar a pensar e se organizar. E a outra questão que discutimos, e que é muito importante, são as estratégias de ensino em cuidados paliativos para profissionais de saúde que não necessariamente vão ser paliativistas. O cuidado paliativo é um saber que tem de estar em todas as áreas da saúde, em todas as profissões. Brincando, é um “saber popular”. Todo profissional de saúde precisa, primeiramente, entender que o doente pode morrer. Depois, precisa entender que é sua responsabilidade assistir esse doente da melhor forma e da forma mais adequada, porque se uma pessoa está morrendo por uma doença grave e eu não consigo mais curar, eu tenho de tratá-la de uma outra forma. Não devo mais insistir em tratamento curativo. Começa por aí: entender que terminalidade existe, que precisa ser assistida e assistida de uma forma diferente. Enquanto eu não entendo ou admito que o paciente vai morrer, continuo insistindo em fazer por ele coisas que não vão trazer nenhum benefício.

Onco& – Você acha que essa é uma das razões para a relutância dos médicos e, consequentemente, dos familiares, em relação aos cuidados paliativos? MGM Acho que sim. As famílias têm resistência, em grande parte, porque os médicos a têm. Enquanto o médico não se convencer, ele não consegue ter uma conversa franca o suficiente, honesta o suficiente, clara o suficiente para que a família também entenda. Enquanto o médico não deixar de achar que ele mesmo não está abandonando o seu doente, o familiar não vai deixar de achar. Enquanto ele achar que o cuidado paliativo é apenas para o final, e aí pode parecer muito mais abandono, o familiar também vai ver assim. A experiência que eu tenho aqui no Servidor é muito enriquecedora porque cada dia mais eu tenho assistido os pacientes mais precocemente. E existe muito pouca resistência. Onco& – E por que isso está acontecendo? MGM A gente existe no hospital há dez anos, então existe uma história construída dentro do hospital. Os colegas sabem que aqui a gente não apressa a morte de ninguém. E eles se surpreendem quando mandam o doente para cá e no fim o doente vive mais, e melhor. Agora os médicos estão encaminhando mais cedo porque compreenderam que a gente chega junto do doente com uma comunicação mais adequada, que a família entende melhor. A família pode até ter re-

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sistência no início, mas com o tempo entende, aceita melhor, lida melhor, cuida mais do doente, passa mais tempo com ele em casa e percebe que ele ficou melhor. Isso acabou dando credibilidade para o serviço. Os pacientes do nosso ambulatório, por exemplo, são muito formosos. Chegam bonitos, arrumados, mesmo com doença grave. Hoje eu tive um paciente que me disse “Olhe, doutora, antes de me tratar com vocês eu sempre vinha aqui para tratar da dor. Hoje não é por causa da dor, não, é só porque minha pressão baixou”. O próprio doente percebe a importância dos cuidados paliativos: antes eu só vivia no pronto-socorro e com dor, agora com cuidado paliativo eu não vou mais. Essa percepção geral faz com que o médico, principalmente o oncologista, encaminhe mais precocemente. É muito comum: o doente está bem ainda, mas tem uma doença avançada e eles encaminham nesse momento para os cuidados paliativos. Muitas vezes está na químio, na radioterapia e está nos cuidados paliativos para controle de sintomas. É importante dizer que em nenhum momento o cuidado paliativo compete com qualquer outra especialidade. Elas não são excludentes. Este é o maior erro que o médico pode cometer: achar que há excludência. Se entrar para os cuidados paliativos eu vou perder o meu doente ou vou abandonar o meu doente. Em nenhum momento isso deve acontecer. Os dois tratamentos andam juntos, em paralelo. É assim que deve ser, desde o começo.

Onco& – O objetivo principal do cuidado paliativo é dar conforto ao paciente. O morrer em casa está incluído nisso? MGM Isso é muito relativo. O melhor lugar para se morrer é onde você se sente seguro. Antes de ter enfermaria, todo mundo queria ficar em casa, porque tinha muito medo de vir ao hospital. O hospital significa intervenção. Intervenção significa sofrimento. Quando o hospital perde esse significado, quando ele pode representar vida e ser bem cuidado, aí o doente aceita melhor vir para cá no final. Quando o hospital começou a ser um lugar seguro, eles passaram a vir. Morre em casa só se estiver muito bem para isso. Se o paciente tem um sofrimento respiratório, por exemplo, com muita falta de ar em casa e se sentir desassistido, é uma coisa caótica para o doente e para a família. Onco& – O que você procura ensinar aos seus residentes aqui no Servidor? MGM Que é importante ter a visão certa. O que eu tenho de tratar neste momento? É isso, isso e isso. O que eu não vou tratar neste momento? Que exame eu devo pedir ou não? O que eu devo medicar ou não? Esse discernimento é o coração do conhecimento da medicina paliativa. Eu repito sempre: medicina paliativa é uma medicina de princípios, jamais de protocolos. Cada paciente é um. O que se forma aqui é o médicomédico, essencialmente clínico, que vai estar na beira do leito todo dia, várias vezes por dia. O paliativista é um médico de cabeceira. Aqui é quase o mesmo ritmo de uma UTI, com um profissional 24 horas cheirando o cangote do doente. É disso que eles precisam. A diferença é que eu vou saber quais são as intervenções que ainda cabem ou não. O paliativista tem de ter muita clareza e muito poder de decisão. Poder de decisão é necessário. Andar junto com outras especialidades é fun-


damental, mas o paliativista tem de ter poder de decisão. Porque é ele que tem de dizer “Chega”, evitar o desnecessário e poupar o paciente.

Onco& – Como você imagina a residência em medicina paliativa no Brasil? MGM O ideal seria que o médico, ao terminar a residência de geriatria, clínica, pediatria, ficasse um ano na residência de medicina paliativa. Nesse período, ele terá uma visão maior sobre a área, embora eu ache necessário um mínimo de três anos, como em qualquer outra residência, para que ele se sinta seguro para tomar uma decisão ou outra. Mas também não posso demorar muito porque preciso formar muitos profissionais. Mesmo assim, essa geração atual já é privilegiada. Existem livros nacionais sobre o assunto. Quando eu pensei em fazer cuidado paliativo, em 2000, havia sete revistas especializadas no mundo todo! Em 2006 já havia 37. Hoje deve ter muito mais, porque o conhecimento vem crescendo de forma exponencial. E a gente tem de ir atrás de se atualizar. Existe muita coisa ainda a se desvendar em cuidado paliativo, e isso é absolutamente apaixonante. Onco& – O que fica mais fácil na medicina paliativa com o reconhecimento pelo CME? MGM A questão das facilidades do ensino. Hoje eu posso propor para o Ministério da Saúde um programa de ensino em cuidados paliativos. Eu posso propor pesquisa e ter financiamento para isso. Posso começar a produzir conhecimento. Na hora em que eu começo a ensinar, a produzir conhecimento, eu posso também começar a criar políticas de cuidados paliativos. Posso ter ações remuneradas, ter políticas de medicamento relacionadas a cuidados paliativos, por exemplo. E ter também o profissional formado na área que saiba usar. Não adianta criar leis e portarias. Se antes não ensinar, não vai adiantar nada. Vou só fazer um derrame de remédios que serão usados de forma errônea. Se existe a área de atuação eu posso ensinar, e se eu posso ensinar, eu posso estabelecer um serviço. É uma estratégia mesmo. Acho que o reconhecimento da área de atuação é somente parte de uma estratégia maior de implantação de cuidados paliativos no Brasil. A ideia é que a gente tenha isso em todos os hospitais, como uma atividade remunerada, parte da assistência de saúde, do mesmo jeito que se faz puericultura, pré-natal, política de atenção ao idoso, política de atenção de complicação de diabetes. Uma política assistencial que visa assistir da melhor forma as pessoas que têm uma doença grave, com ameaça de vida, e que em determinado momento essa doença vai se tornar incurável. E não precisa esperar que ela seja incurável. Onco& – Quais são alguns temas éticos que agora têm mais espaço para ser debatidos? MGM Um dilema ético grande, que assombra a terminalidade e o paliativista, é a questão da sedação. Lançar mão de um sedativo em medicina paliativa só é lícito se eu tiver primeiro um motivo muito contundente. Só devo lançar mão de um sedativo se houver um sofrimento absolutamente refratário, uma condição do doente que eu não

consigo controlar, mesmo usando todo o conhecimento existente na medicina paliativa. A medicina paliativa tem uma caixa de ferramentas muito poderosa para controlar sintomas. É perigosa, a gente consegue manter confortáveis pacientes que poderiam estar num sofrimento enorme. Se eu usei as ferramentas todas e nem assim eu consegui controlar aquele sofrimento, eu posso lançar mão de medicação de ação sedativa. E é preciso uma mão muito firme, muito cuidado. A escolha de medicamentos tem de ser precisa. Quem não sabe fazer cuidados paliativos seda inadvertidamente o doente. Não sabendo o que fazer, não tendo o que fazer, seda o paciente, com qualquer medicamento, com qualquer dose, muitas vezes com doses abusivas. Eu só posso sedar o doente se ele estiver em sofrimento absolutamente refratário e se o paciente de fato estiver muito próximo do final da vida. Não vou sedar um paciente que está andando pelo corredor ou que tenha essa capacidade. Para esse paciente eu tenho de usar outros recursos. O cuidado que a medicina paliativa tem nesse sentido é ser ético. Sedar o paciente inadvertidamente é um crime, muitas vezes você acaba em eutanásia. É uma coisa que pode ser uma imperícia. A forma como os pacientes são sedados no Brasil e no mundo muitas vezes significa imperícia. É uma questão ética muito séria, é um dos pontos em que a medicina paliativa vai ter de se firmar com dois pés no Brasil. E vai ter de ser respeitada.

Onco& – Qual o momento dos cuidados paliativos hoje? MGM Os cuidados paliativos estão num momento muito estratégico. Se por um lado precisa crescer e mostrar sua cara, por outro lado precisa de um esforço grande de regulação. Eu acho que esse é outro ganho quando se cria a especialidade. Porque, claro, a gente tem de estimular que as pessoas façam, conheçam, mas por outro lado tem de orientar muito, porque pela falta de conhecimento muita coisa vai sendo chamada de cuidados paliativos sem pertinência. Tem muito doente e muito médico que ainda acham que fazer cuidados paliativos é sedar o doente.

Onco& – É um trabalho difícil. O que você mais gosta nele? MGM O que eu mais gosto é de conhecer as pessoas. A gente cria um vínculo com essa família. Existem pessoas que eu assisti lá no comecinho e que até hoje são amigos. E tem uma coisa do doente que dá outro sentido, do que é efêmero e o que não é tão efêmero assim. A vida é efêmera, eles morrem. Mas eles deixam alguma coisa na gente que é para sempre... Tantas lembranças de tantas coisas, tantas vivências. Cada dia que eu venho aqui tem dez pessoas na cama como doentes. Tem outras tantas como familiares. Então eu não tenho doenças. Tenho pessoas, que a gente vê, entende, discute a história, com quem a gente aprende. E essas lembranças ficam, às vezes por muito tempo. E ficam de uma forma que enriquece a vida da gente. Olha aquele sorriso lá [aponta para a foto de um paciente no mural]. Imagina se você esquece um fofo desses. Você não esquece as pessoas, elas não passam tão assim pela vida da gente. Nada pela vida da gente passa tão assim. As pessoas ficam na vida da gente para sempre. E isso não é mal. Onco& dezembro 2010/janeiro 2011

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capa

Aconselhamento genético: um novo final possível Por Sérgio Vieira

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SINOPSE DESSE LONGA-METRAGEM JÁ ESTÁ ES-

CRITA: NAQUELA FAMÍLIA, TODAS AS MULHERES PRECISAM ENFRENTAR O TEMOR DE UMA DOENÇA

“É como se o paciente estivesse realizando um exame de múltipla escolha, com todas as respostas sendo corretas. Ele precisa ser respeitado.”

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grave. Bisavó, avó, mãe e filha. É como se a trajetória triste de cada uma tivesse de ser contada novamente anos depois, com desfecho semelhante e trágico. Em algum momento, no entanto, percebeu-se que algo poderia ser diferente. Os rolos de projeção do filme poderiam adicionar, pelo menos em parte, algo novo à narrativa. A protagonista vai para trás das câmeras e, com a ajuda de novos roteiristas, consegue mudar os momentos mais importantes da trama. Não dá para alterar o que já foi filmado, mas é possível, sim, gravar um final completamente diferente do que se imaginaria. Um final surpreendente e – por que não? – feliz. No novo roteiro, a protagonista pode sobreviver até a última cena. A mocinha pode ser sua paciente: uma mulher com histórico familiar de câncer que, agora, com mais informação, entende que não precisa ficar parada esperando que a doença se desenvolva. O novo roteirista é o geneticista – um especialista que começa a se destacar no universo da oncologia e que pode ajudar a paciente a encontrar formas de driblar o que parecia ser definitivo. A partir desse relacionamento – o aconselhamento genético –, tudo pode mudar.

Covinhas, olhos azuis e câncer Da mesma forma que herdamos aquela covinha simpática, os olhos azuis espetaculares, ou até mesmo aquela pinta charmosa de nossos pais e avós, também podemos herdar deles genes com algum tipo de mutação que leve ao aparecimento de um tumor – é o chamado câncer hereditário. Estima-se que entre 5% e 10% de todos os tumores

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diagnosticados tenham relação com alguma herança familiar. Entre os tumores hereditários mais comuns estão o de mama e o colorretal. Os 90% restantes são formados pelo chamado câncer esporádico, relacionado à interação com o ambiente. Isso significa que alguém, por exemplo, que passou décadas fumando, tem grande possibilidade de ser diagnosticado com câncer de pulmão. O gene, que era saudável, pode sofrer mutações ao longo da vida, em resposta ao meio em que se vive. Nos casos de câncer hereditário, se houver uma tendência familiar de identificação da doença, o risco de que o filho, por exemplo, tenha o mesmo tumor é alto. A distância entre as gerações, no entanto, não influi nesse resultado. Se o avô tem câncer e a família tem histórico da doença e não houve nenhum tipo de análise genética anterior, filho e neto têm a mesma possibilidade de ter câncer, pois um pode ter o gene defeituoso, e o outro, não. Não há regra. Mas, graças ao aconselhamento genético e à figura do oncogeneticista, isso já pode ser previsto e, em algumas vezes, mudado. O aconselhamento genético consiste num mapeamento detalhado e na análise de possíveis problemas familiares relacionados ao câncer. É um processo de comunicação eficaz entre o médico e o potencial paciente, em que são feitas perguntas extremamente específicas sobre a trajetória familiar, principalmente a incidência de tumores. E é aqui que está o “pulo do gato”: uma investigação minuciosa, feita de forma correta e cuidadosa, representa chances enormes de se evitar o problema do paciente. E por investigação minuciosa entenda-se levar em conta até o que a maioria esquece. Alguns especialistas chegam a pedir atestados de óbitos de parentes que tiveram algum tipo


de tumor ou comprovantes de relatórios médicos, por exemplo. Em casos de câncer de mama, alguns especialistas fazem questão de analisar a família paterna também. “É um erro achar que o câncer de mama é um problema que pode existir somente na parte materna. Além de os homens também serem portadores, é importante que se investiguem as mulheres da família paterna. A trajetória dos parentes do pai tem o mesmo peso, nesse caso, que a dos parentes da mãe”, explica o oncogeneticista José Cláudio Casali da Rocha, membro da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBCO) e da American Society of Clinical Oncology (ASCO). Além dos longos questionários, o oncogeneticista deve realizar o mais rápido possível o heredograma, que na prática é a montagem da árvore genealógica cancerígena daquela família. O mapa é feito no computador, com programas específicos – numa analogia com a informática, é como uma planilha de Excel, em que o médico insere os dados e o programa identifica se a família pode ou não ter câncer hereditário. Um heredograma permite a visualização da cadeia daqueles que desenvolveram algum tipo de tumor entre seus parentes mais próximos. A luz de alerta já deve ser acesa quando nesses resultados são detectados pelo menos dois históricos de câncer em familiares de primeiro e segundo graus, principalmente se observados em pacientes abaixo de 40 anos ou em crianças. Esse conhecimento pode fazer com que a chance de se evitar a doença chegue a 80% e, em alguns casos, perto de 100%. Sabe-se hoje da existência de pelo menos 200 tumores hereditários, conhecidos como síndromes. E, para detectá-las, não basta apenas o importante trabalho do acompanhamento genético. É necessário algo a mais, um documento – no caso, o heredograma – que embase a suspeita e o diagnóstico do profissional da área. É uma ferramenta auxiliar para que dê sustentação ao médico na hora de detectar a doença. Se após realizado o mapeamento não houver indicação para câncer hereditário, a investigação chega ao fim. Caso contrário, seguese para a próxima etapa: a elaboração do teste genético, cuja principal missão é fazer o rastreamento do gene com suspeita de ser defeituoso para elaborar, de imediato, um plano de ação para esse paciente.

Um mundo de possibilidades Com alta carga hereditária, o câncer de mama é um bom termômetro de como anda o aconselhamento genético no Brasil hoje. É esse tipo de câncer que faz com que mulheres – com ou sem histórico familiar – procurem oncologistas e oncogeneticistas para saber seus riscos de desenvolver a doença. O teste genético procura possíveis mutações nos genes BRCA1 e BRCA2. Se o resultado for positivo, a probabilidade de a mulher ter câncer de mama ao longo da vida é assustadoramente alta. De todas as fases do aconselhamento genético, talvez esta seja a que exija mais habilidade e sensibilidade do médico: a comunicação do diagnóstico positivo. “É necessário estabelecer uma relação de confiança entre o médico e o paciente. O paciente precisa entender a necessidade de exames periódicos, às vezes mudar completamente seu estilo de vida, sem sen-

tir absolutamente nada”, explica Casali. É essa confiança que vai ditar qual a melhor opção diante do diagnóstico positivo, que vai desde um acompanhamento mais próximo, como a realização de exames com maior frequência, até medidas mais radicais, como cirurgias profiláticas. As alternativas profiláticas são, aliás, outro ponto delicado no aconselhamento genético. Como explicar para uma mulher saudável, por exemplo, que ela precisa ser operada se quiser evitar um eventual tumor? Como informar a uma mulher em idade fértil e clinicamente saudável que ela deve considerar seriamente uma mastectomia? “As pessoas reagem de maneira diferente com a indicação da cirurgia profilática. Há os que encaram que somente dessa forma é que poderão viver tranquilamente e terão a vida salva. Há os que veem a cirurgia como inaceitável e não querem conviver com nenhum tipo de mutilação. Mas não há certo ou errado. Há aquilo que deve ser melhor no seu ponto de vista”, diz Casali. “Discutir a questão da cirurgia profilática não pode ser apenas uma decisão médica. Ela não é unilateral. O posicionamento do paciente é primordial e deve sempre ser respeitado.” Casali afirma que, em algumas situações, é possível chegar a um meio-termo. “Há casos em que, em vez da mastectomia, indicamos a adenectomia, que é a retirada de todo o corpo glandular, com a preservação na íntegra da aréola e do mamilo. E depois é colocada uma prótese. Seria como esvaziar uma laranja, mas deixando a casca”, relata. Maria Isabel Achatz, diretora do departamento de oncogenética do Hopital A.C. Camargo, em São Paulo, também aponta outras opções que podem ser apresentadas à paciente. Segundo ela, muitas vezes, antes de se colocar em prática a proposta da mastectomia, são feitas retiradas profiláticas dos ovários. “Temos indicação do NCCN [diretrizes norte-americanas que ditam o padrão ouro no tratamento de câncer] para retirar primeiro os ovários, porque nem sempre exames clínicos são suficientes. No caso das mamas, ainda há a possibilidade de se detectar qualquer problema por meio da mamografia ou da ressonância magnética. Já nos ovários, o ultrassom, por exemplo, não tem sensibilidade necessária para detectar precocemente o tumor”, conta a especialista do A.C. Camargo. Apesar do mundo de possibilidades profiláticas, André Vettore, professor de Ciências Biológicas da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), ressalta que é difícil oferecer garantias em medicina. “Como dizer a uma menina de 18 anos que vale a pena para ela retirar a mama? Por mais avançado que seja o tratamento, não é possível, em muitos casos, garantir 100% o fim do Onco& dezembro 2010/janeiro 2011

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problema. Podemos tirar 98% e ainda ter o risco de o tumor existir nos 2% do tecido que não foi retirado. Isso precisa ficar muito claro. É, de fato, uma decisão muito difícil, que deve ser compartilhada”, diz. Exatamente por causa dessa dificuldade, Casali destaca a necessidade de uma equipe de profissionais para tratar da questão com o paciente – tanto com perguntas técnicas quanto psicológicas. “É como se o paciente estivesse realizando um exame de múltipla escolha, com todas as respostas sendo corretas. Ele deve ser respeitado e, se escolher a cirurgia, é fundamental que haja um acompanhamento psicológico”, explica.

Desdobramentos delicados Depois do diagnóstico positivo, um dos principais pontos discutidos nas sessões de aconselhamento genético é a herança genética que se passará adiante, como no caso de pessoas que querem ter filhos mesmo sabendo da enorme probabilidade de a criança já nascer com a indicação de algum tipo de tumor. “Toco nesse assunto, que é realmente muito delicado, principalmente quando atendo pacientes jovens. Todo mundo tem o sonho de passar para seus filhos seu fator genético. E como tirar esse direito de alguém? Para isso fazemos um trabalho psicológico muito grande, principalmente na hora de explicar os riscos.” Casali conta que, nesses casos, lança mão da indicação de fertilização in vitro específica, de forma que se selecionem embriões que não tenham os genes defeituosos. “Normalmente se planeja a fertilização de cerca de 10 embriões e, quando eles têm por volta de 100 células, retira-se uma para realizar o teste genético. Isso não afeta o embrião e, se não for detectado o problema, ele é implantado no útero.” O oncogeneticista não vê nenhum problema cultural ou ético na prática. “Isso não é considerado seleção natural, o que é absolutamente proibido. Não há melhoramento da espécie. É utilizada uma técnica que permite que sejam mantidas no embrião todas as características da família, já sem o gene defeituoso”, detalha. Outra questão importante, além dos receios e angústias de quem, na maior parte das vezes, está prestes a passar por uma decisão importante com impacto brutal para o resto da vida, diz respeito àquele

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que foi diagnosticado com o problema e, mesmo sem saber, acabou passando adiante o gene defeituoso. Lidar com essa “culpa” do portador original também é tarefa difícil para os profissionais da área. “Ele precisa compreender que ninguém é culpado. O aconselhamento genético possibilita essa informação do paciente, mas sem carregar esse peso. Há também os que sentem culpa por serem os únicos da família a não desenvolver tumor. Acham que não é justo. Precisamos ter a tranquilidade de explicar que não há culpados. O importante é que haja tempo de fazer o tratamento necessário”, completa Maria Isabel. Essa argumentação, segundo Vettore, é tão crítica quanto a apresentação do diagnóstico. “Ninguém tem culpa por ter gerado gene defeituoso. O paciente precisa ter a clareza de que, até aquele momento, ele não sabia do problema. E também deve ser respeitado aquele que prefere não fazer exame para não saber se, de fato, tem probabilidade de ter o problema. Prefere aguardar. É um direito”, diz. Segundo Casali, aprender a lidar com esse fardo faz parte de uma etapa do aconselhamento genético. “Você precisa mostrar que essa pessoa não fazia ideia de que poderia ter o problema. O especialista tem de explicar bem essa questão. O que é importante é que seja criado um vínculo de confiança muito forte entre o profissional e seu paciente. Ele precisa se sentir confortável e saber que o médico pode, sim, ajudar na hora de decidir por um exame ou de compreender o motivo de ter contraído a doença. É uma grande troca”, explica o oncogeneticista. “É como dar aulas. Você precisa falar de uma forma que seja entendida pelo seu público. Tenho pacientes que são analfabetos mas que sabem explicar, com detalhes, genética e como é feito o aconselhamento. Há várias formas de dizer. O importante é que o paciente fique totalmente esclarecido sobre o assunto.”

Especialidades ligadas A maioria dos pacientes não chega ao geneticista sozinho. Por isso, esses especialistas enfatizam que o médico responsável pelo primeiro atendimento do paciente, como o clínico geral, é essencial nesse quebra-cabeça. É ele quem vai obter as primeiras respostas e encaminhar, se achar necessário, para o aconselhamento genético. “Para o clínico geral, no momento da anam-


nese, seria fundamental que ele voltasse a fazer perguntas básicas, que se aprendem ainda durante a faculdade de medicina: existem outros casos na família de gente com a doença? Ele precisa se preocupar com o tratamento do indivíduo e encaminhar os familiares, na hipótese de ter outros casos de tumores na árvore genealógica, para os geneticistas. Ele vai avaliar se existe indicação para riscos de câncer”, aponta Maria Isabel, do A.C. Camargo. Ainda são muito poucos os profissionais que atuam nessa área no Brasil. Estima-se que existam cerca de 250 geneticistas no país, sendo que oncogeneticistas podem ser contados nos dedos. Ainda assim, o Brasil caminha para atingir a excelência dos grandes centros mundiais. “Em relação à América Latina, o acompanhamento genético no Brasil é avançado. Em comparação a EUA e Europa, estamos atrasados em desenvolvimento. A grande questão é que o número de especialistas nesse segmento não vem aumentando. Na maioria das vezes, o paciente fica nas mãos de um oncologista clínico e conta

Genética no bolso

A

PESAR DAS VANTAGENS, OS CUSTOS DO TESTE

GENÉTICO NO BRASIL AINDA SÃO SALGADOS.

UM TESTE COMPLETO, EM QUE É FEITA A análise total do DNA e seus sequenciamentos, pode sair por até R$ 9 mil, quando enviado para os Estados Unidos, ainda anos-luz à frente do Brasil nesse trabalho. Para isso, é necessária a coleta de algum tecido. Convencionou-se a realização do exame de sangue, mas urina, saliva ou qualquer outro tecido também funcionam. O resultado fica pronto em cerca de um mês. Em alguns casos, já é possível fazer o teste em clínicas especializadas brasileiras gastando por volta de R$ 2 mil, com a mesma eficácia. A diferença no valor está relacionada ao respeito à patente do exame, ao pagamento de royalties, aos custos com certificações e às taxas de envio das amostras aos EUA. Os demais testes, depois que já se sabe do problema – o gene defeituoso –, saem bem mais em conta, por até R$ 500. No primeiro caso, a análise é feita em todo o DNA, até se descobrir o gene defeituoso entre os cerca de 10 mil nucleotídeos. Depois, os testes são feitos diretamente no ponto que sofreu mutação, sem a necessidade de se analisar os demais. Por isso, sai bem mais barato. É bem verdade que desde 2009 o Ministério

com a sorte de ter um geneticista em sua região. Temos de formar mais profissionais nessa área. Isso passa até por uma reformulação da residência médica”, pontua Casali. Para Vettore, da Unifesp, existem bons polos de genética no país, como São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte e Curitiba, mas também insuficientes. Ele concorda com Casali sobre a necessidade de formar mais profissionais. “Ainda é uma carreira que tem muito a crescer. Mas o médico de atendimento primário precisa se aperfeiçoar mais nessa área e detectar o problema o mais rápido possível. Nesse momento, ele deve encaminhar esse paciente para o especialista. O profissional precisa entender, de imediato, que quem vai se beneficiar com isso não vai ser o paciente, que às vezes já chega ao consultório com o tumor detectado, mas sim os parentes desse paciente. Se isso for feito, será possível ajudar muita gente a evitar que se contraia a doença”, completa Vettore.

da Saúde disponibiliza, de forma incipiente, o serviço na rede pública. Porém, como tudo que envolve recursos públicos na área da saúde, os valores investidos no programa estão muito aquém do necessário. “Isso é um problema de saúde pública. É importante que haja cada vez mais essa consciência por parte das autoridades. Já existem casos em que o Sistema Único de Saúde (SUS) custeia o rastreamento genético, mas ainda se faz muito pouco na parte pública. Em alguns casos, conseguimos pacientes com histórico familiar de tumores em protocolos de pesquisa e passamos a fornecer acompanhamento. Mas, de uma forma geral, esse tratamento ainda não é universalizado”, explica Maria Isabel. “Já existe, desde 2007, lei específica que assegura a realização do teste genético gratuito pelo SUS. Mas ainda estamos distantes disso”, explica a especialista. Já as operadoras de saúde começam a perceber, ainda em ritmo vagaroso, que esses valores, a princípio altíssimos, podem representar uma boa economia no futuro, principalmente com pessoas com histórico familiar. “Alguns planos já perceberam que é melhor gastar no primeiro momento do que ter de arcar com todo um tratamento, que não é barato, de um paciente com tumor. Ainda é pouco, mas já se avança nesse tema”, explica Vettore.

“ O paciente precisa compreender que ninguém é culpado. O aconselhamento genético possibilita essa informação do paciente, sem carregar esse peso.”

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mama

Tratamento clínico dos tumores infracentimétricos da mama

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TÉ 2000, NÃO HAVIA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO

QUIMIOTERÁPICO COMPLEMENTAR PARA CÂNCER

Divulgação

DE MAMA SEM COMPROMETIMENTO METASTÁTICO

Cláudia Schöffel Schavinski * Médica residente do Serviço de Oncologia da PUC-RS Contato: claudia_schavinski@yahoo.com.br

Sergio Lago * Professor-assistente da disciplina de Oncologia da PUC-RS Contato: laketwo@superig.com.br

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de linfonodos axilares. Esse era o “divisor de águas”. Hoje, a presença de linfonodos ainda é o maior fator prognóstico isolado, mas não mais o único. Tecnicamente, os tumores de mama estádio I, II e III ainda são considerados iniciais. Porém, sabendo-se que 1 cm3 de tumor contém 109 células e que a partir de 10.000 células (possivelmente 1.000) esse tumor já apresenta potencial metastático, fica difícil classificar um tumor T1 como “inicial”. Com o desenvolvimento do painel genético das neoplasias, vários outros fatores prognósticos passaram a orientar a necessidade do tratamento sistêmico em tumores ditos “iniciais” e com axila histologicamente negativa. Não podemos desconsiderar o fato de que 30% de tumores N- (linfonodo negativo) apresentarão metástases em cinco anos, em comparação aos 40% com linfonodos comprometidos. Apenas esse fato já torna discutível o bom prognóstico que acompanha a ausência de comprometimento metastático linfonodal. Paralelamente, o tamanho do tumor também deixa de ter relevância prognóstica e preditiva significativa para tratamento complementar. Tumores menores que 1 cm, como regra, dispensam quimioterapia adjuvante. No entanto, com frequência vemos esses casos, potencialmente curados, recidivarem. O aumento da incidência no diagnóstico de câncer de mama em estágios iniciais (T1a e T1b, N0) nos últimos 15 anos se deve especialmente aos programas de rastreamento desenvolvidos nesse período. Esses tumores em estágio precoce, entretanto, são excluídos de estudos clínicos por supostamente significarem melhor prognóstico. Avaliações recentes têm enfatizado o tratamento sistêmico da doença linfonodal positiva. Espera-se que o diagnóstico de tumores mamários linfonodo-negativos continue a aumentar, especialmente no grupo T1a,b, mas o manejo clínico dessa população crescente ainda é controverso. Não existe uma orientação terapêutica específica para o tratamento desse subgrupo.

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A magnitude de benefício no tratamento adjuvante dependerá do risco de recorrência na ausência de terapia sistêmica. Estudos iniciais para pacientes com câncer de mama estádio T1a,b, N0M0 tratados somente com terapia local sugerem uma taxa de 90% de sobrevida livre de recidiva aos dez anos de seguimento. Considerando a redução de risco descrita pelo EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group), podemos estimar que o benefício absoluto em termos de sobrevida livre de recidiva nesse período com a adição de quimioterapia seja de apenas 2,5%. Para pacientes com tumores receptores hormonais (RH) positivos, o benefício absoluto com o uso de tamoxifeno por cinco anos é de aproximadamente 4%, e um pequeno benefício absoluto adicional de 2% se quimioterapia for adicionada. Porém, estudos subsequentes demonstraram uma menor sobrevida livre de recorrência em dez anos, evidenciando a necessidade de se individualizar a escolha terapêutica conforme o perfil de cada paciente. Neste artigo, enfocaremos o tratamento oncológico adjuvante apenas nos tumores T1a (até 0,5 cm) e T1b (> 0,5 a 1 cm), classificados como infracentimétricos.

Parâmetros clínicos Idade, tamanho do tumor, grau e tipo histológico, número de linfonodos comprometidos, presença de receptores hormonais (RE e RP) e superexpressão de HER2 são amplamente aceitos como fatores prognósticos clínicos e estão ao alcance de todos os médicos na prática diária. O índice de proliferação celular expresso pelo Ki 67 (nib) cresce em importância como auxiliar nas decisões terapêuticas. Esse conjunto de parâmetros tem permitido diminuir o percentual de pacientes super e subtratadas. O desenvolvimento de marcadores biológicos favoreceu a habilidade na avaliação de risco e na escolha adequada do tratamento. A determinação de receptores de estrógeno e progesterona é validada na prática clínica como marcador prognóstico, estando a maior taxa de mortali-


dade associada a pacientes com tumores sem expressão desses receptores. A presença de RH (receptores hormonais), obviamente, prediz resposta à hormonioterapia. Tumores com RH negativos têm maior benefício com tratamento quimioterápico. Pacientes com tumores pequenos e fortemente positivos para RE e RP têm baixo risco de recorrência e podem ser poupados da toxicidade da quimioterapia adjuvante. O gene HER2 é um marcador biológico rotineiramente testado em todos os tumores de mama. O HER2 é uma proteína transmembrana com atividade tirosinoquinase intrínseca e papel na regulação do crescimento celular. Ele está amplificado em 17%-30% das neoplasias de mama e está associado a um pior prognóstico.

Testes genéticos Aproximadamente 70% das pacientes com neoplasia de mama inicial recebem quimioterapia adjuvante. Somente uma minoria se beneficiará desse tratamento, porém todas serão afetadas por sua toxicidade. Torna-se necessário identificar quais pacientes terão benefício com tratamentos químio ou hormonioterápicos complementares. Ensaios multigenéticos têm sido utilizados para complementar as informações prognósticas disponíveis e para identificar grupos que se beneficiariam do tratamento adjuvante. Avaliações clínicas indicam que informações obtidas através de ensaios genéticos permitem mudanças nas decisões terapêuticas em aproximadamente 30% dos casos. Estudos genéticos fornecem informação prognóstica e identificam o perfil de comportamento tumoral. Tumores de comportamento menos agressivo podem ser poupados da quimioterapia. Já os de pior prognóstico, por conseguinte, têm benefício com o tratamento citotóxico. Estudos para maior validação desses testes estão em andamento. Hoje já contamos com testes genéticos validados e comercialmente disponíveis. 1. MammaPrint®: assinatura de 70 genes Primeira assinatura genética descrita, desenvolvida por van’t Veer et al., que analisaram a expressão de 70 genes em amostras de 78 mulheres com tumores de mama menores que 5,0 cm, axila negativa e idade inferior a 50 anos. Foi demonstrado que a expressão desses 70 genes era capaz de identificar o risco de recorrência da doença em cinco anos. Está em andamento um estudo de fase III para corroborar esses dados: o MINDACT Trial, cujo nome representa um acrônimo para “Microarray in node-negative and 1 to 3 positive lymph node disease may avoid chemotherapy”. Em 2008, o FDA aprovou o MammaPrint® como ferramenta prognóstica complementar ao estadiamento para pacientes com menos de 61 anos de idade, tumores menores que 5 cm, axila negativa nos estádios I e II. Apesar de não contraindicada, a realização do MammaPrint® nos tumores que superexpressam HER2 e triplo-negativos tem sua acurácia reduzida. Outra limitação para o método é a necessidade de se obter material congelado para a sua realização, que, no momento, impede seu uso em nosso meio.

2. Oncotype®: assinatura de 21 genes Método que analisa 21 genes, realizado em material fixado em formol e embebido em parafina. Revela o “escore de recorrência” (ER), que consiste em uma variável contínua, sem representação unitária, cujos valores variam de 0 a 100, determinando o risco de recorrência à distância em dez anos para pacientes com receptores hormonais positivos e linfonodo-negativos. Tumores com ER<18 são considerados de baixo risco; alto risco para aqueles com ER ≥ 31; e risco intermediário para o grupo com ER entre 18 e 31. Vários estudos demonstraram que pacientes com câncer de mama RH positivo com baixo ER têm menor risco de recorrência e obtêm pouco benefício com quimioterapia. Pacientes com câncer de mama RE positivo e ER alto têm um alto risco para recorrência e se beneficiam do tratamento sistêmico. No Brasil, dispomos do Mammagene com os mesmos princípios. O teste é indicado pela American Society of Clinical Oncology (ASCO) e pelo National Comprehensive Cancer Network (NCCN) como complementar ao estadiamento nas mulheres cujos tumores apresentem expressão positiva dos receptores hormonais e que tenham axila negativa. Pacientes de baixo risco podem receber apenas hormonioterapia adjuvante. As de alto risco devem receber químio e hormonioterapia adjuvante. Nos casos com superexpressão de HER2, ainda que se enquadrem no grupo de baixo risco, recomenda-se considerar o uso de quimioterapia e trastuzumabe.

Hormonioterapia adjuvante Por sua menor comorbidade, essa modalidade terapêutica raramente é questionada no tratamento adjuvante de pacientes com receptores hormonais positivos, independentemente do tamanho tumoral. Existe até certo abuso na indicação, como se o incremento de complicações tromboembólicas, ósseas e articulares, oculares, déficits cognitivos e outros mais sérios não tivessem maior importância. O National Institutes of Health (NIH) Consensus Statement 2000 aconselha terapia hormonal adjuvante para todos os pacientes com tumores que apresentem receptores hormonais positivos, independentemente do tamanho. Exceções possíveis incluem pacientes prémenopáusicas com tumores T1a,b N0 e que desejam evitar sintomas menopáusicos ou pacientes mais idosas com história prévia de tromboembolismo venoso (essa recomendação foi estabelecida antes da aceitação generalizada dos inibidores da aromatase). Já as diretrizes do NCCN recomendam não administrar terapia sistêmica adjuvante a pacientes com neoplasia de mama T1a e sugerem terapia hormonal exclusiva no caso de receptores hormonais positivos. Se um tumor T1b é receptor hormonal positivo e bem diferenciado, sem características desfavoráveis (invasão linfovascular, superexpressão do HER2, etc.), a terapia endócrina adjuvante pode ser considerada. Se o mesmo T1b é pobre/moderadamente diferenciado ou possui outras características desfavoráveis, considera-se quimioterapia seguida de tratamento hormonal. Onco& dezembro 2010/janeiro 2011

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Para saber * Howell A. et al. Adjuvant therapy for breast cancer: Does stage matter in the era of tailored therapy. In Ramaswamy G., editor. Educational Book of the 46thAnnual Meeting da American Society of Clinical Oncology; 2010 Jun 4-8; Chicago USA; p. 9-14. * Curigliano G. et al. Clinical relevance of HER2 overexpression/amplification in patients with small tumor size and node-negative breast cancer. J ClinOncol 2009; 27 (34):5693-9.

Tumores infracentimétricos com boa assinatura genética em geral não têm indicação de tratamento adjuvante por falta de confirmação estatisticamente válida. Assim, os histologicamente bem diferenciados, com índice de proliferação celular baixo (avaliados pelo Ki 67), c-erb2/neu negativos, ambos receptores hormonais positivos, sem invasão linfovascular e, obviamente, linfonodo-negativos, não necessitam, obrigatoriamente, de tratamento complementar pela baixa possibilidade em recidivar.

Quimioterapia * Gonzales Angulo AM et al. High risk of recurrence for patients with breast cancer who have Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 positive, node negative tumors 1 cm or smaller. J ClinOncol 2009; 27 (34):5700-6. * Hanrahan EO et al. Prognosis and management of patients with node-negative invasive breast cancer that is 1 cm or smaller in size (stage 1; T1a,b N0 M0): A review of the literature. Journal of Clinical Oncology 2006, 24:21132122. * Eng-Wong J et al. Prediction of Benefit from Adjuvant Treatment in Patients With Breast Cancer. Clinical Breast Cancer 2010, 10: 32-37. * Dotan E et al. Optimizing Chemotherapy Regimens for Patients with Early-Stage Breast Cancer. Clinical Breast Cancer 2010, 10: 8-15. * Goldhirsch A et al. Threscholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2009. Annals of Oncology 2009, 20:1319-1329. * Desmedt C et al. Gene expression predictors in breast cancer: Current status, limitations and perspectives. Europ Journal of Cancer 2008, 44: 2714-2720. * Albain KS et al. Prediction of adjuvant chemotherapy benefit in endocrine responsive, early breast cancer using multigene assays. The Breast 2009, S3: S141-S145.

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A indicação de quimioterapia citotóxica é uma decisão mais elaborada. Quimioterapia é o esteio do tratamento adjuvante para pacientes com doença triplo-negativa (RH negativo e HER2-negativo) pelo alto risco de recidiva e pela falta de alvos moleculares conhecidos. Já em tumores HER2positivo, a quimioterapia é oferecida antes ou concomitantemente ao trastuzumabe. A recomendação de quimioterapia para pacientes com doença RH-positivo, HER2-negativo é particularmente difícil e deve ser individualizada. Incluem-se aí as pacientes com um espectro de baixo risco, para as quais há pouca evidência que suporte a adição de quimioterapia à terapia endócrina. Doença de alto risco e expressão limitada de RH justificam o uso de quimioterápicos. Características de maior risco que indicam associação químio/hormonioterapia incluem: baixa expressão de receptores hormonais, tumores grau 3, alto índice de proliferação, quatro ou mais linfonodos axilares envolvidos, invasão peritumoral vascular extensa e tumores maiores que 4-5 cm. Testes genéticos podem identificar, nessas categorias de risco, pacientes sem benefício da adição de quimioterápicos à terapia endócrina. Isso provavelmente será esclarecido nos próximos anos através dos resultados de estudos em andamento. Tumores fortemente positivos para receptores hormonais (RE e RP >50%), grau 1, com baixo índice de proliferação, linfonodos axilares negativos, ausência de invasão vascular peritumoral e menores que 2 cm podem ser considerados apenas para terapia endócrina. Entretanto, nas características individuais intermediárias (grau histológico 2, escore intermediário em teste

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genético, medida tumoral entre 2 e 5 cm, um a três linfonodos axilares envolvidos), não há indicação definitiva quanto à modalidade terapêutica. Se todos esses critérios intermediários estiverem presentes, usualmente tendemos para o uso de quimioterapia adjuvante. Para pacientes com doença pT1a pN0 e RH-positivo, pode ser oferecida apenas terapia endócrina. Quando contemplamos quimioterapia para pacientes com tumores T1a,b, N0M0, é importante verificar a razão risco-benefício individual e lembrar que o ganho acrescido no benefício absoluto com a adição da quimioterapia à terapia hormonal pode ser muito discreto. Idade e comorbidades são os fatores mais influentes para essas decisões. Em pacientes jovens, devemos considerar toxicidade a longo prazo, como falência ovariana, cardiomiopatia e malignidades hematológicas. Nas pacientes mais idosas e com morbidades, a consideração de toxicidade a curto prazo deve ser fortemente considerada. Para tumores de mama de alto risco em estágios iniciais, HER2-negativo, recomendam-se regimes combinados e terapia hormonal para aquelas com RE positivo. No caso de tumores de mama positivos para HER2, combinações de antracíclicos e taxanos associadas a trastuzumabe por um ano, além de terapia hormonal se RE positivo, devem ser consideradas. Nunca usar o trastuzumabe em concomitância com antracíclicos pelo risco aumentado de cardiotoxicidade.

HER2 A superexpressão/amplificação do oncogene c-erb2/neu acarreta prognóstico pior e, portanto, indicação de tratamento complementar com protocolos que incluam drogas anti-HER2. Essa regra é valida para tumores infracentimétricos? A maioria dos estudos confirma uma vantagem em torno de 20% em aumento de sobrevida nos pacientes HER2-positivos que se submeteram ao tratamento com trastuzumabe adicionado à quimioterapia convencional atual. Um progresso nada desprezível, que há muito não víamos. No entanto, existem poucos estudos dirigidos aos tumores menores que 1 cm. A maioria é referida a subgrupos, o que compromete e confunde sua interpretação. Na excelente revisão apresentada por Howell


na reunião da ASCO de 2010, foi marcante a comprovação de que, mesmo pequenos, os tumores HER2-positivos são de prognóstico pior. Numa das citações mencionadas, os tumores entre 0,5 e 1 cm (T1b) HER2-positivos alcançaram 67% de sobrevida livre de recorrência à distância com seguimento de nove anos, enquanto os HER2negativos alcançaram 95% sem doença detectável no mesmo período de observação (p=0,003). Nenhum dos grupos recebeu tratamento adjuvante. A maioria dos estudos não demonstra uma diferença tão expressiva. Existem estudos controversos, como o do grupo de Milão que, analisando a sobrevida mediana de 4,6 anos em 150 casos de tumores infracentimétricos, só encontrou diferenças em relação aos receptores hormonais e não ao status HER2. O maior estudo conhecido – HERA – também mostrou vantagem no tratamento com trastuzumabe para tumores menores que 2 cm, mas não analisou os infracentimétricos. De acordo com a comunicação pessoal do Dr. Javier Cortez (European Breast Cancer Conference – março 2010), do grupo liderado pelo Prof. Baselga, os T1a seriam os únicos potenciais candidatos a tratamento adjuvante exclusivo com trastuzumabe, desde que apresentassem algum outro fator de risco.

Em resumo, recomenda-se o uso de drogas anti-HER2 para tumores maiores que 0,5 cm, obviamente que possuam superexpressão/ amplificação para HER2. Nos T1a, não dispomos de evidências sólidas que autorizem a mesma conduta.

Conclusões Os avanços na detecção precoce e no tratamento do câncer de mama têm resultado em um decréscimo de 30% na mortalidade nos últimos 15 anos. Até o momento, não há tratamento claramente definido para o manejo de pacientes com tumores de mama em estádio T1a,b N0M0. O risco de recorrência está atrelado ao estadiamento e a características biológicas do tumor. Cada vez mais, a decisão do tratamento oncológico complementar deve ser feita individualmente, levando em consideração fatores prognósticos clinicopatológicos do paciente, assim como estudos de análises genéticas que, inclusive, indicarão qual a droga – ou drogas – mais adequada ao tumor. Reforçamos uma discussão detalhada da razão de riscobenefício com essas pacientes. Esses são os princípios da terapia individualizada (tailored therapy).

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fertilidade

Preservação da fertilidade e câncer Divulgação

O

CESSO PATOLÓGICO RESULTANTE DE ALTERAÇÃO

Divulgação

* Diretora de G&O Barra – RJ, Reprodução Humana; professoradoutora adjunta e responsável pelo Setor de Reprodução Humana do Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); vice-presidente da Rede LatinoAmericana de Reprodução Assistida

Ana Cristina Allemand Mancebo * Bióloga e mestre em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); responsável pelo Laboratório de Reprodução de G&O Barra – RJ, Reprodução Humana; Membro do Comitê de Educação da Rede Latino-Americana de Reprodução Assistida Contato: g&obarra@cmb.com.br

PARA 2010, o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estima cerca de 489.270 novos casos, sendo 236.240 em homens e 253.030 em mulheres. O progresso decorrente do conhecimento biológico da doença, assim como de suas bases bioquímicas, tem se refletido nitidamente em avanços no diagnóstico precoce e na terapêutica. Isso também significa reflexos na vida dos pacientes e no seu ambiente familiar. Concomitantemente, a cascata de conhecimentos e as perspectivas terapêuticas no campo da reprodução humana trazem também consequências para aqueles cuja saúde é afetada pelo diagnóstico duplo de câncer e infertilidade. Nessa situação, ocorre o confronto de temas dolorosamente interligados: o desejo de sobreviver versus a continuidade biológica. Tanto homens quanto mulheres são afetados pelo câncer, mas apresentam diferentes nuances culturais. Para a mulher, a maternidade é um sentimento de forte impregnação “desde sempre“: ela cresce aprendendo que um dia deverá engravidar. Já para o homem, a fertilidade é inicialmente secundária: na puberdade, a presença da ejaculação sinaliza que “um dia” tudo estará resolvido. Essa situação só se transforma quando se associa potência a virilidade. Em nossa clínica de reprodução humana recebemos quatro possibilidades de atendimentos:

D – Indivíduos que, na vigência da infertilidade, têm o diagnóstico da neoplasia maligna.

GENÉTICA, CONGÊNITA OU ADQUIRIDA.

Maria do Carmo Borges de Souza

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CÂNCER É ENTENDIDO HOJE COMO UM PRO-

A - Indivíduos adultos e, recentemente, crianças, quando do diagnóstico da patologia maligna. B - Indivíduos tratados de patologia maligna na infância ou na adolescência que sobreviveram à doença e procuram ajuda pela não gravidez. Podem estar informados ou não sobre os tratamentos anteriores e suas repercussões sobre a saúde reprodutiva. C - Indivíduos que foram tratados de câncer durante os anos reprodutivos e em quem a terapêutica levou à infertilidade iatrogênica.

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A multidisciplinaridade no atendimento de saúde facilita a atenção a essas pessoas. Hoje é impossível imaginar que um oncologista esteja totalmente informado sobre detalhes das técnicas em reprodução assistida, da mesma forma que um profissional que trabalhe em reprodução tem dificuldades em reconhecer especificidades, drogas e esquemas quimioterápicos sob tantas siglas. Há ainda os profissionais das áreas de psicologia, serviço social e enfermagem que acompanham e assistem o dia a dia dos pacientes. Por isso, é essencial haver troca de informações entre os polos de atendimento, incluindo a assistência ao meio familiar de tais indivíduos.

Do pilar do atendimento Geralmente, a reação no momento inicial do diagnóstico oncológico é de alarme e medo, e raramente se pensa nas consequências futuras das decisões terapêuticas. Entretanto, acreditamos que, nessa hora, cabe ao médico-assistente ou ao oncologista trazer à discussão – seja com os pais ou responsáveis, no caso de crianças ou adolescentes muito jovens, seja com o próprio paciente – o tópico da preservação. São dois aspectos primordiais: em primeiro lugar, é sinal de respeito à perda que isso envolve, o que pode ajudar a minimizar seu significado no futuro; além disso, a discussão da fertilidade significa acreditar que haverá um futuro. Em relação às mulheres, quando o diagnóstico se dá nos órgãos diretamente relacionados à reprodução, temos a ironia da imagem da “morte” – o fim – no mesmo local que dá origem à vida.

Fundamentos da preservação da fertilidade: a criobiologia A criobilogia é o ramo da biologia que estuda os efeitos de baixas temperaturas em células, tecidos e organismos vivos. A palavra vem do grego cryo =


frio, bios = vida, e logos = ciência. Na prática, a criobiologia estuda compostos ou sistemas biológicos a temperaturas abaixo das temperaturas normais. A criopreservação envolve a exposição inicial de um material biológico a substâncias crioprotetoras, seguida de resfriamento das células a temperaturas abaixo de zero, e o armazenamento em N2 líquido a 196ºC negativos. Após o descongelamento e a remoção dos crioprotetores e em condições fisiológicas adequadas, espera-se que as células retomem seu desenvolvimento biológico. O princípio básico da criopreservação de material biológico é a remoção da água intracelular, uma vez que, à medida que a célula é exposta a temperaturas cada vez mais baixas, ocorrerá a formação de cristais de gelo intracelular. Caso a água não seja removida, a célula sofrerá danos irreversíveis. A fase inicial de exposição aos crioprotetores é de extrema importância, justamente porque essas substâncias promovem a saída da água e penetram na célula, ocupando seu lugar. O principal processo utilizado hoje é a vitrificação. A atividade biológica celular pode ser mantida

indefinidamente e hoje não há limite de tempo para que gametas, tecidos ou mesmo embriões permaneçam congelados. Neste ano, a revista The Lancet registrou o nascimento de uma criança a partir de um embrião congelado por 20 anos. Mas o que a ciência tem de mais promissor nessa área da preservação da fertilidade?

Preservação da fertilidade masculina O espermatozoide humano está entre as primeiras células vivas que foram estudadas sob o aspecto de sobrevivência ao congelamento e ao descongelamento. Por volta de 1776, Spallanzani descreveu os efeitos da criopreservação no sêmen humano. Mantegazza sugeriu a criação de bancos de sêmen para uso veterinário e de sêmen humano para gerar filhos em casais cujos maridos morressem em campos de batalha. Em 1953, Bunge e cols demonstraram que o sêmen humano pósdescongelamento era capaz de fertilizar e induzir a formação de embriões normais. A preservação da fertilidade masculina em pacientes com câncer que serão submetidos a tratamento cirúrgico, radioterápico ou qui-

mioterápico pode ser obtida através do congelamento de espermatozoide ejaculado, de espermatozoides provenientes de extração testicular e congelamento de tecido testicular propriamente dito. Nossa própria experiência registra gravidez com a utilização de espermatozoides criopreservados há 20 anos (Taitson e Souza, 2010). Nos casos de pacientes em idade pré-puberal, pode-se cogitar o congelamento de tecido testicular contendo células imaturas, uma tecnologia ainda considerada experimental. O tecido testicular deve ser removido cirurgicamente, congelado e pode ser reimplantado posteriormente. Em casos de câncer de testículo especificamente, deve ser considerado o risco de o implante carregar células tumorais. Em todos os casos de criopreservação são necessárias a elaboração e a assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido, com definição clara do descarte desse material em caso de óbito. No caso de crianças, os pais ou responsáveis assinam o termo inicial e, na eventualidade desse uso em indivíduo já adulto, novo consentimento deverá ser obtido.

1. Contêiner de nitrogênio líquido onde são armazenadas as amostras biológicas

2.

2. Oócito maduro em metáfase II: o estágio celular no qual o oócito deve ser criopreservado 3. Corte histológico de tecido ovariano com imagens de folículos antrais 4. Embrião humano no estágio de 8 células (dia 3 de cultura). Excelente embrião a ser criopreservado

1.

5. Espermatozoides 3.

5.

20

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4.


Preservação da fertilidade feminina

Para saber * American Society of Clinical Oncology Recommendations on Fertility Preservation in Cancer Patients. Lee,SJ, Schover,LR, Partridge,AH, Patrizio,P, Hamish Wallace,W, Hagerty,K, Beck,LN, Brennan,LV & Oktay,K. K Clin Oncol. 2006.2917-31. * Azim, AA, Constantini-Ferrando,M, Oktay,K, Safety of fertility preservation by ovarian stimulation with letrozole and gonadotropins in patients with breast cancer: a prospective controlled study. J Clin Oncol. 2008.26:2630-5. * Donnez, J. Dolmans,MM, Demylle,D et al.Livebirth after orthotopic transplantation of ovarian cryopreserved tissue. Lancet.2004; 364:1405-10. * Frantz,N, Bos-Mikich,A, Frantz,G, Hoher,M & Ferreira,M. Gravidez após a maturação in vitro de oócitos obtidos sem estimulação hormonal em paciente com ovários policísticos. J Bras Rep Assist. 2008; 12:45-7. * Kuwayama,M, Vajta,G, Kato,O et al. Highly efficient vitrification method for cryopreservation of human oocytes. Reprod Biomed Online.2005; 11:300-8. * Taitson, P., Souza, MCB. Spermatic feasibility after 20 years of freezing and refreezing. Brazilian Archives of Biology and Technology 2010; 53:851-854.

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Entre as técnicas disponíveis para preservar a fertilidade feminina estão a criopreservação de embriões, oócitos e tecido ovariano. No entanto, a situação se complica se levarmos em conta fatores como o tempo útil disponível desde o diagnóstico até o início do tratamento específico da doença, a idade da paciente (muitas vezes, criança ou adolescente jovem), as condições de comprometimento e/ou aceitabilidade do parceiro, os esquemas radioterápicos e/ou as drogas a serem utilizadas. Questões éticas importantes relacionam-se aos embriões congelados se a mulher não se recupera, numa eventual separação do casal ou se ela vier a falecer. Adicionemos a isso o fato de que alguns tratamentos quimioterápicos resultam em até 99% de falência ovariana ou significam até oito vezes mais risco de perda irremediável da população folicular nas sobreviventes. A preservação da fertilidade tem impulsionado, portanto, o desenvolvimento de técnicas de criopreservação ovariana, pois mesmo a eficácia da proteção cirúrgica dos ovários – seja com a mobilização dos ovários para fora da área a ser irradiada, seja com o uso de análogos do GnRH pré-quimioterapia – permanece sem consenso. No momento, trabalhamos com algumas possibilidades imediatas e outras de médio prazo. A criopreservação de oócitos humanos, embora ainda possa ser considerada experimental, apresenta a vantagem de preservação do gameta feminino com potencial de célula germinativa, sem as complicações ético-religiosas que envolvem a criopreservação de embriões. Além disso, ela pode ser oferecida a pacientes solteiras ou mesmo adolescentes. Chen, em 1986, fez o primeiro relato de gestação com uso de oócitos humanos congelados. Atualmente os nascimentos de mais de 150 bebês já estão descritos na literatura mundial. Podemos obter tecido cortical ovariano mediante laparoscopia, a ser congelado e posteriormente reimplantado, esperando-se a volta da função ovariana, ou mesmo obter a maturação de folículos imaturos a partir de tecido ovariano anteriormente preservado, trabalhado até a fase de maturação completa, em laboratório, seguido de fertilização in vitro. O tempo necessário para uma estimulação ova-

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riana controlada, com o objetivo de obter óvulos em metáfase II (maduros) que serão preservados, diminuiu. Podemos programar numa paciente no menacme um ciclo de estímulo ovariano a qualquer momento, independentemente da fase biológica, ou seja, da data da última menstruação. Isso significa cerca de duas semanas de estimulação ovariana para a aspiração pré-ovulatória, liberando o tratamento oncológico a partir daí. A década de 90 trouxe o reconhecimento de novas aplicabilidades clínicas. Em setembro de 2004, a revista The Lancet publicou o primeiro relato de gravidez espontânea com nascimento de criança viva, pós-transplante de tecido ovariano congelado para o sítio ovariano original, mediante laparoscopia (tratava-se de mulher de 25 anos, com Hodgkin IV prévio). As técnicas de criopreservação de oócitos, principalmente por vitrificação, têm tido grandes avanços. Foi publicado recentemente no Brasil um relato de gravidez pósmaturação in vitro de oócitos obtidos sem estimulação hormonal em pacientes com ovários policísticos (Frantz et al., 2008). Bancos de oócitos ou de tecido ovariano criopreservados são tendências naturais nesses casos, embora persistam indagações e limites, como a idade das pacientes (pela finitude da população folicular relacionada à idade da mulher), o tamanho dos fragmentos a serem retirados, os protocolos de criopreservação, os tipos de câncer nos quais está indicado, a segurança das amostras a serem recolocadas e o local de transposição, como o próprio sítio ovariano, o antebraço ou a face interna das coxas.

Conclusão Porém, simplesmente listar procedimentos não encerra nossas dúvidas. Amostras estão sendo obtidas e processadas, pacientes estão sendo tratados de sua patologia-base, e o tempo, aliado às pesquisas em andamento, trará as respostas almejadas. Enquanto isso, o oferecimento ou a citação dessa possibilidade representam a intenção de melhor qualidade de vida. As decisões quanto aos procedimentos assistidos, posteriormente, deverão fazer parte de um conjunto de avaliações da saúde momentânea do indivíduo e da perspectiva de se criar uma criança.


abdômen

Câncer gástrico: um paralelo entre Brasil e Coreia do Sul

O

CÂNCER GÁSTRICO É A SEGUNDA CAUSA DE

Divulgação

MORTE RELACIONADA AO CÂNCER NO MUNDO.

Reinaldo Isaacs Beron * Especializando da disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica, Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina; UICC International Cancer Research Technology Transfer Fellow Contato: reinaldo_isaacs@yahoo.com

Laercio Gomes Lourenço * Professor adjunto da disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica do Departamento de Cirurgia da Universidade Federal de São Paulo Contato: laercio.gomes@terra.com.br

SEGUNDO DADOS DO INSTITUTO NACIONAL DE Câncer (INCA), o Brasil terá neste ano 21.500 casos novos da doença, sendo 13.820 homens e 7.680 mulheres. Serão registradas também 12.706 mortes, sendo 8.223 de homens e 4.483 de mulheres. Tais números são muito similares aos observados nos Estados Unidos, onde esperam-se 22.710 casos novos e 11.780 mortes em 2010. As maiores incidências de câncer gástrico no mundo encontram-se em países latinos, como Chile e Costa Rica, e em países asiáticos, como Japão (que tem a maior incidência mundial), China e Coreia do Sul. Neste último, a incidência anual atinge uma média de 70 casos para 100 mil habitantes entre homens e 25 casos para 100 mil entre mulheres. Neste contexto, o Seoul National University Hospital, sob a coordenação do professor do Departamento de Cirurgia Hang Kwang Yang, responsável pelo grupo de câncer gástrico da instituição, apresenta uma casuística de mais de 24 mil gastrectomias. Graças a uma bolsa concedida pela Union for International Cancer Control (UICC), organização não governamental baseada em Genebra, na Suíça, e dedicada à prevenção e ao controle mundial do câncer, tive a oportunidade de acompanhar o trabalho da equipe por 30 dias. As neoplasias gástricas globalmente distribuemse em porções do órgão como: - junção gastroesofágica, cárdia e fundo: 35% (subtipo difuso, incidência ascendente); - corpo: 25%; - antro e estômago distal: 40% (subtipo intestinal, incidência descendente). De forma geral, a etiologia e os possíveis fatores de risco para câncer no estômago incluem a baixa ingesta de frutas e vegetais, o alto consumo de sal e nitratos, conservas (nitrosaminas), alimentos defumados, infecção pela bactéria Helicobacter pylori, cirugia gástrica prévia, gastrite atrófica, anemia perniciosa, radiação prévia e alterações genéticas. Na prática clínica mundial temos que 90% dos

tumores observados são do tipo histológico adenocarcinomas. O restante varia entre linfoma MALT, sarcoma, GIST, carcinoide, pequenas células, leiomiossarcomas e tumores indiferenciados. Essa mesma casuística foi encontrada na Coreia do Sul no total de pacientes diagnosticados com a neoplasia gástrica. Conforme a classificação de Lauren, também podemos dividir os tumores em: - subtipo intestinal: pacientes acima de 40 anos, sendo tumores mais distais e de melhor prognóstico; - subtipo difuso: pacientes mais jovens, sendo tumores mais proximais e de pior prognóstico. Um pouco menos usada, a classificação de Borrmann prevê quatro categorias, segundo a morfologia grosseira: I: polipoide; II: ulcerado; III: ulcerado infiltrativo IV: infiltrativo (linite plástica). O prognóstico dos pacientes com adenocarcinoma do estômago depende do tipo do tumor, do sítio de acometimento no órgão e do estadiamento (TNM). (Tabela 1) No Brasil, a maioria dos tumores de estômago é diagnosticada em estádios avançados, demora observada em vários países da América Latina, Europa e EUA, o que indica a falta de iniciativas públicas no rastreamento massivo para doentes de alto risco (conforme fatores etiológicos e de risco) ou para aqueles que apresentam alguma sintomatologia associada ao câncer gástrico. Já em países do leste asiático, como observado na Coreia do Sul, a endoscopia digestiva alta (EDA) é indicada nessas situações, permitindo a visualização direta do tumor e da biópsia, além de proporcionar o diagnóstico precoce da neoplasia gástrica. Outros exames importantes para o diagnóstico incluem, de forma geral: - Imagem: ultrassonografia endoscópica, tomografia computadorizada (TC) do abdômen e pelve, raio-X ou TC de tórax; Onco& dezembro 2010/janeiro 2011

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Tabela 1 Tx: tumor primário não pode ser acessível

NX: linfonodos regionais não são acessíveis

M0: ausência de metástases

T0: sem evidência do tumor primário

N0: ausência de metástases linfonodais

M1: presença de metástases à distância

Tis: carcinoma in situ

N1: metástases em 1-2 linfonodos regionais

T1: tumor invade a lâmina própria, muscular da mucosa, ou submucosa

N2: metástases em 3-6 linfonodos regionais

T2: tumor que invade a muscular própria ou a subserosa

N3: metástases em 7 ou mais linfonodos regionais

T3: tumor invade o tecido conectivo subseroso, sem invasão do peritônio visceral ou estruturas adjacentes T4: tumor invade estruturas adjacentes ou serosa T: tumor primário N: linfonodos regionais M: metástase à distância (AJCC, 7a edição, 2010)

Tabela 2

- Laboratoriais: hemograma completo, função renal e hepática, fosfatase alcalina, teste H. pylori, marcador tumoral CEA. Os sintomas associados a câncer de estômago são inespecíficos e variam de sintomas dispépticos, como empachamento pós-prandial, epigastralgia, mal esvaziamento gástrico, náuseas e vômitos, até os chamados sinais de alerta, como sangramentos digestivos alto (hematêmese) ou baixo (melena), emagrecimento ou disfagia. Entre os fatores prognósticos incluem-se estadiamento, patologia e possibilidade de ressecção completa, tanto macroscópica quanto microscópica. São necessárias informações precisas no estadiamento, tais como profundidade de invasão tumoral na parede gástrica, localização do tumor primário, número e localização dos linfonodos regionais acometidos, presença de metástase à distância e presença de implantes peritoniais. Segundo o Japanese Surgical Staging System, estadiamento preconizado pelos países asiáticos, temos as seguintes estações linfonodais: (Tabela 2) A ressecção linfonodal deve ser realizada no mínimo com 15 linfonodos, conforme as diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN), tanto a D1 (N1 - linfonodos perigástricos), quanto a D2 (N1 + N2 - linfonodos perigástricos, tronco celíaco e esplênicos). Estudos randomizados, como o Dutch Gastric

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N1

Linfonodos perigástricos

N2

Linfonodos ao redor da artéria gástrica esquerda, artéria hepática comum, artéria esplênica, tronco celíaco

N3

Linfonodos no ligamento hepatoduodenal, porção posterior do pâncreas, e raiz da mesentérica

N4

Linfonodos periaórticos, cólicos médios

Cancer Trial e o British Medical Research Council Gastric Cancer Surgical Trial, não mostraram ganho significativo em sobrevida global quanto à extensão da ressecção linfonodal a D1 ou a D2. Nos EUA e na Europa a ressecção linfonodal a D1 ainda é a mais realizada, enquanto na América Latina e no leste asiático, incluindo a Coreia do Sul, a preferência é pela ressecção linfonodal a D2. Diversos estudos clínicos sulcoreanos não randomizados mostram excelentes resultados quanto à sobrevida global e sobrevida livre de doença para a linfadenectomia a D2, além de baixa morbidade e mortalidade perioperatória. No Seoul National University Hospital, uma média de 45 linfonodos são ressecados e cuidadosamente separados, conforme as estações linfonodais. O preparo e a separação dos linfonodos ainda na sala cirúrgica são feitos pela própria equipe de câncer gástrico, sob supervisão direta do cirurgião responsável. Com um maior número de linfonodos ressecados, obtém-se um estadiamento mais

preciso, levando a um tratamento mais adequado para o doente. A cirurgia é o tratamento de escolha para tumores ressecáveis, tanto na forma aberta quanto por laparoscopia, a depender da experiência da equipe cirúrgica. A gastrectomia total tem sua indicação no caso de lesões extensas e/ou proximais (cárdia), enquanto a gastrectomia subtotal é indicada no caso de lesões pequenas e/ou distais (antro ou piloro). Casos muito iniciais podem ter indicação de ressecção endoscópica, a depender, novamente, da experiência do centro oncológico. Na Coreia do Sul, em casos de lesões extremamente iniciais, sem evidência de metástase linfonodal ou à distância, o endoscopista promove a ressecção tumoral com margens adequadas e então se inicia o seguimento cauteloso. A tendência mundial sugere que as margens distais e proximais sejam de no mínimo 5,0 cm. Os principais locais de falha local pós-cirúrgica são: 50% no leito gástrico, 40% linfonodal e 25% na anastomose ou coto cirúrgico.


A partir de T2 a T4 e/ou na presença de linfonodos positivos, há a necessidade de tratamento pós-cirúrgico com quimioterapia associada a radioterapia, proporcionando ganho em sobrevida global e sobrevida livre de falha de forma significativa, conforme o estudo do Intergroup 0116- Macdonald, 2004. Para pacientes T2N0 completamente ressecados e sem fatores de alto risco (tumor indiferenciado, alto grau, presença de infiltração linfovascular e perineural, paciente < 50 anos), apenas a cirurgia é indicada. Alternativamente, o estudo MAGIC-2006 mostrou a eficácia do esquema de quimioterapia pré-cirúrgica, seguida de cirurgia e quimioterapia pós-cirúrgica, também com ganho em sobrevida global, sobrevida livre de progressão de forma significativa, como também a possibilidade de ressecções completas. Casos irressecavéis ou inoperáveis têm a indicação de quimioterapia associada a radioterapia. Se o doente não for candidato à radioterapia, opta-se por quimioterapia exclusiva. Pacientes não candidatos à quimioterapia podem tratar com radioterapia, que embora não traga benefício na sobrevida promove melhora da sintomatologia. A outra opção são os cuidados paliativos medicamentosos e dietéticos. Na evidência de doença metastática à distância, opta-se pelo tratamento paliativo cirúrgico, ou quimioterapia associada a radioterapia, ou

ainda cuidados paliativos medicamentosos e dietéticos. O melhor prognóstico para o paciente portador do câncer gástrico é um diagnóstico precoce da neoplasia, de forma que a doença seja ressecável, e o paciente, saudável, não consumido pela doença, suporte a cirurgia. Em contrapartida, diagnóstico tardio é sinônimo de doença irressecável e muitas vezes paciente inoperável. Programas de rastreamento massivo na população de risco por endoscopia ou exames contrastados, assim como a erradicação do Helicobacter pylori, podem ser extremamente úteis no diagnóstico precoce de tumores gástricos – a exemplo do Japão, onde as taxas de incidência vêm diminuindo e o número de diagnósticos em estádios iniciais vem aumentando. Enquanto isso ainda não é uma realidade no Brasil, é imperativa a educação da população quanto a sintomatologia e fatores de risco relacionados ao câncer gástrico. Médicos de atenção primária devem estar atentos às queixas persistentes dispépticas do paciente, como também aos tratamentos pouco resolutivos. Na confirmação da neoplasia ou na forte suspeita desta, o paciente deverá ser encaminhado a um centro oncológico o mais rapidamente possível, resultando em uma chance maior de se obter um tratamento curativo.

Da esquerda para a direita: Recipiente destinado a colocar os linfonodos no ato cirúrgico; Estações linfonodais segundo a Japanese Gastric Cancer Association, 2nd Edition; Dissecção de linfonodos na peça cirúrgica realizada pela equipe de câncer gástrico

Referências bibliográficas 1. www.nccn.org. 2. www.uicc.org. 3. Park DJ, Lee HJ, Kim HH, Yang HK, Lee KU, Choe KJ. Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery. Br J Surg 2005 Sep;92(9):1099-102. 4. Sano T, Sasako M, Yamamoto S, Nashimoto A, Kurita A, Hiratsuka M, et al. Gastric cancer surgery: morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy--Japan - Clinical Oncology Group study 9501. J Clin Oncol 2004 Jul 15;22(14):2767-73. 5. American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th edition. New York, NY: Springer; 2010 6. DeVita, Hellman, and Rosenberg´s. CANCER Principles and Practice of Oncology. 8th edition. 7. Kim JP, Lee JH, Kim SJ, Yu HJ, Yang HK. Clinicopathologic characteristics

and prognostic factors in 10 783 patients with gastric cancer. Gastric Cancer 1998 Mar;1(2):125-33. 8. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, Craven J, Bancewicz J, Joypaul V, et al. Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group. Lancet 1996 Apr 13;347(9007):995-9. 9. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, Sasako M, Welvaart K, Plukker JT, et al. Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 1995 Mar 25;345(8952):745-8. 10. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, van d, V, Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006 Jul 6;355(1):11-20. 11. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, Hundahl SA, Estes NC, Stemmermann GN, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001 Sep 6;345(10):725-30.

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abdômen

Detecção precoce do câncer colorretal: orientações para o paciente assintomático

A

ESTATÍSTICA DE CÂNCER NO MUNDO É ASSUSTA-

Divulgação

DORA.

Anelisa K. Coutinho * Oncologista clínica; membro da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBCO), da American Society of Clinical Oncology (ASCO), da European Society of Medical Oncology (ESMO) e da American Hepato-PancreatoBiliary Association (AHPBA) Contato: anelisacoutinho@ clinicaamo.com.br

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AS ESTIMATIVAS APONTAM PARA MAIS DE

12 MILHÕES DE NOVOS CASOS POR ANO NO mundo, aproximadamente 1,5 milhão de novos casos nos Estados Unidos (EUA) e quase 500 mil no Brasil, estimados para 2010. Nos últimos 15 anos, países desenvolvidos têm notado um decréscimo significativo na incidência e mortalidade de alguns dos tumores malignos, como pulmão, próstata, mama e cólon. Essa melhoria nas taxas de incidência é atribuída, em grande parte, à redução nos fatores de risco, como tabaco para câncer de pulmão e medidas de triagem e detecção precoce para os cânceres de próstata, mama e cólon. Mesmo assim, o câncer ainda é responsável por maior número de mortes do que as causadas por doenças cardiovasculares na faixa etária de 40 a 85 anos. Nos EUA, as estatísticas atuais mostram que uma em cada quatro mortes está relacionada ao câncer. Diante desses números, cresce a busca por meios de prevenção primária e secundária e de tratamentos cada vez mais eficientes e capazes de aumentar a possibilidade de sobrevida desse subgrupo da população. Por definição, a prevenção primária consiste na redução da exposição a fatores de risco carcinogênicos e na consequente prevenção de surgimento da patologia. A prevenção secundária utiliza métodos para detecção precoce de um processo patológico já iniciado, visando aumentar as chances de sucesso do tratamento em uma fase inicial. Os métodos de rastreamento usados para detecção precoce deveriam, idealmente, ter alta sensibilidade e especificidade, elevados valores preditivos positivos e negativos, baixo risco para o paciente e baixo custo, para garantir maior efetividade e aplicação em larga escala.

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O câncer colorretal ocupa o terceiro lugar em incidência e mortalidade nos EUA e no Brasil. São aproximadamente 1 milhão de novos casos dessa doença estimados para 2010 no mundo, quase 150 mil nos EUA e 28 mil no Brasil. A sobrevida no câncer de cólon, assim como na maioria dos tumores, está inversamente relacionada ao estádio no momento do diagnóstico. Os dados apontam para uma redução da ordem de 20% na incidência dos casos de câncer de cólon e reto nos EUA, principalmente devido à maior utilização dos meios de triagem e consequente detecção precoce. Hoje podemos falar em cura em mais de 50% dos casos de câncer de cólon e reto. Temos maior informação a respeito de prevenção, métodos diagnósticos mais potentes e tratamentos mais eficientes. Ainda assim, inúmeros casos diagnosticados em estádio avançado e várias mortes poderiam ser evitados com a rigorosa aplicação das diretrizes de prevenção. Os tumores do intestino têm um dos modelos de desenvolvimento evolutivo mais aplicável para detecção precoce. A evolução desse tipo de neoplasia geralmente passa por lesões benignas (pólipos) até progressão para lesões malignas. Essa sequência de acontecimentos pode durar uma média de quatro a dez anos. Apesar de grande porcentagem dos pólipos nunca evoluir para lesão maligna invasiva, a maioria dos tumores malignos colorretais surge a partir de pólipos adenomatosos pequenos, que aumentam, se tornam displásicos, levando ao surgimento do câncer. O ideal é identificar o pólipo e promover sua ressecção, interrompendo essa cadeia de evolução incerta. São vários os tipos de pólipos: desde os hiperplásicos, que geralmente não evoluem para carcinoma, até os adenomatosos, vilosos e mesmo os


adenomas planos, que podem participar da patogênese do câncer. O risco está sempre relacionado ao tamanho do adenoma, ao número de lesões e à histologia. O fato é que inúmeros estudos já demonstraram que a remoção endoscópica do(s) pólipo(s) previne o surgimento do câncer. Em relação aos métodos de detecção precoce desse tipo de câncer, a colonoscopia é considerada o padrão ouro. Além do diagnóstico precoce, ela possibilita o tratamento preventivo, com ressecção de pólipos e determinação histológica com biópsia. Esse exame deve ser feito após cuidadosa avaliação clínica e por profissional habilitado. Entre as dificuldades do exame estão o desconforto do preparo, a disponibilidade do exame e o custo. Na impossibilidade de realização da colonoscopia, algumas alternativas podem ser usadas isoladamente ou combinadas:

desvantagens de exigir preparo completo, similar ao da colonoscopia tradicional, e de não ser exame definitivo no caso de achados de pólipos ou tumorações, que nessas situações necessitarão de exame tradicional para biópsia. • Teste de sangue oculto nas fezes: é um método inócuo, de fácil execução, baixo custo e útil na triagem, porém com grande número de falso-positivos e falso-negativos. Dados mostram que apenas 2% dos testes positivos são “verdadeiros positivos”. Além disso, também não é um bom teste para diagnóstico de pólipos, uma vez que essas estruturas nem sempre sangram. Porém, um estudo randomizado realizado em Minnesota com 4.601 pacientes em três braços – TSOF anual, bianual ou nenhum – mostrou redução da mortalidade em 33% em 13 anos para o teste anual e de 21% para o bianual. • Teste de DNA nas fezes

• Retossigmoidoscopia: somente identifica lesões nos 60 cm distais do intestino, onde se encontram entre 35% e 60% dos tumores. Esse exame requer um preparo mínimo e eventual necessidade de se completar com colonoscopia. • Colonoscopia virtual: embora útil, tem as

As recomendações básicas de triagem em paciente assintomático são: 1. Início de exames aos 50 anos. 2. Exame preferencial é a colonoscopia. 3. Na impossibilidade de colonoscopia, usar

uma das combinações, incluindo exame endoscópico/radiológico mais exame nas fezes, como por exemplo: retossigmoidoscopia mais enema baritado duplo contraste ou colonoscopia virtual, associados ou não a pesquisa de sangue oculto nas fezes. 4. A colonoscopia basal normal somente deve ser repetida em dez anos (na ausência de sintomas). Já a retossigmoidoscopia, a colonoscopia virtual e o enema baritado devem ser repetidos a cada cinco anos, e a pesquisa de sangue oculto nas fezes deve ser anual, se esses forem os métodos de escolha. As recomendações de triagem para um paciente de risco – seja por história familiar de câncer de intestino em parente de primeiro grau, história familiar de pólipos adenomatosos, idade jovem de diagnóstico de câncer em familiares, portadores de síndromes genéticas ou de doenças inflamatórias intestinais – seguem diretrizes próprias, que não serão contempladas neste artigo. Obviamente, não devemos esquecer a prevenção primária. Há uma correlação comprovada entre dieta saudável, exercício físico e incidência do câncer de intestino. Devem ser estimulados hábitos alimentares saudáveis, com frutas, legumes, verduras, fibras

Caso 1: Paciente de 56 anos, masculino, ansioso, assintomático, procurou oncologista por conta própria para realizar exames de triagem. Entre os exames solicitados foi incluída uma colonoscopia, considerando a recomendação de realizar colonoscopia aos 50 anos em pacientes sem fatores de risco e assintomáticos e o fato de o paciente nunca ter realizado esse exame. Após três semanas recebemos o paciente com o resultado da colonoscopia, que mostrava uma tumoração em cólon descendente, ocupando 50% da luz. A biópsia comprovou adenocarcinoma e o paciente foi então submetido a exames de estadiamento e cirurgia. O estadiamento final após a cirurgia foi IIIa, tendo sido então indicada quimioterapia adjuvante. Com esse estádio, o paciente tem uma chance de sobrevida em cinco anos da ordem de 70%. Neste caso, o emprego do método de triagem/detecção precoce foi bastante importante para imediato tratamento ainda com chances reais de cura.

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Caso 2: Paciente de 60 anos. Diagnóstico de câncer de mama da irmã a levou a fazer uma avaliação de rotina. No momento era totalmente assintomática. Nunca havia feito colonoscopia. O exame endoscópico identificou dois pólipos adenomatosos vilosos. A paciente foi submetida a ressecção da lesão. Essa atitude certamente foi decisiva na interrupção da cadeia de patogênese dos tumores intestinais.

Para saber * www.inca.gov.br. * CA Cancer J Clin 60:277, 2010. * Br J Cancer 100(4):611, 2009. * The Oncologist 14:110, 2009. * Cancer 116:544, 2010. * Curr Opin Gastroenterol 26:466, 2010. * J Natl Comp Cancer Netw 8:8, 2010.

e reduzida ingestão de carne vermelha, e desaconselhados os alimentos com alto teor de gordura, além de frituras, enlatados, defumados e conservas. A prática de exercícios físicos regulares também tem papel comprovado na redução de incidência desse câncer. Em uma revisão de 52 estudos publicados foi observada uma relação inversa entre a prática de exercício físico e a ocorrência de câncer do intestino, com um risco relativo global de 0,76, o que favorece essa prática. Em relação a possíveis medidas de quimioprevenção, e já extensamente investigado, o uso prolongado de aspirina e de anti-inflamatórios não hormonais pode reduzir o risco de pólipos e, consequentemente, de câncer colorretal. Entretanto, há de se pesar os riscos e benefícios dessa prática, uma

vez que essas drogas têm importantes efeitos colavterais se usadas por longos períodos.

Conclusão Seguindo as diretrizes, os exames endoscópicos que podem detectar tanto lesões polipoides adenomatosas quanto câncer precoce do cólon e reto devem ser estimulados sempre que houver recursos para tal e sempre que o paciente tiver condições de ser submetido a exame invasivo. Quando esse tipo de exame não for possível, deve-se utilizar outra orientação aceita para tal. Os médicos clínicos ou cirurgiões não oncologistas também têm um importante papel educacional e ativo no processo de promover a triagem para detecção precoce em pacientes assintomáticos, seguindo as recomendações padrão para este assunto.

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do bem

Falando ao coração Cada vez mais criativas, campanhas publicitárias sobre o câncer só fazem crescer. Informação é importante, mas fundamental é fazê-la influenciar o público-alvo Por Sabrina Duran

E

2004, ANTHONY HICKS, DE LIVERPOOL, INGLATERRA, DEU UM DEPOIMENTO EM VÍDEO SOM

BRE O CÂNCER DE GARGANTA E PULMÃO QUE

desenvolvera por causa do cigarro. Deitado em uma cama de hospital, visivelmente debilitado e com dificuldade para falar – Hicks havia passado por uma cirurgia para remoção do aparelho fonador –, ele serviu como personagem real de uma campanha publicitária antitabagismo do serviço nacional de saúde inglês. Dramático, o vídeo de 40 segundos mostra Hicks dizendo que espera receber a visita da filha mais velha em um feriado próximo. O comercial é encerrado com uma frase informando que o

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Campanha da ABRALE com a atriz Drica Moraes: “Se toca. Quanto antes você descobrir, melhor.”

paciente morrera dez dias depois da filmagem, sem ter tido tempo de encontrar a filha. Como essa campanha, realista, seca e direta, o Ministério da Saúde inglês tem outras tantas relativas ao câncer. De temperamento fleumático e raciocínio cartesiano, os ingleses estão acostumados a mensagens incisivas, capazes de mobilizá-los não tanto pela comoção, mas pelo choque das imagens e frases. No Brasil, as campanhas de alerta e prevenção ao câncer quase sempre falam ao coração. A informação científica, essencial em qualquer campanha do gênero, está presente na mensagem, mas sua embalagem é a comoção, seja com um viés de alerta para a mudança de comportamento, seja com o exemplo positivo de pessoas que superaram a doença. Este último é o caso da campanha de prevenção contra o linfoma, lançada na segunda metade de 2010 pela Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE). A campanha teve como protagonista a atriz Drica Moraes, diagnosticada este ano com a doença. No vídeo, Drica fala sobre a importância do autoexame, feito por meio do toque em regiões como pescoço e virilha, para identificar nódulos e detectar indícios da doença. O slogan da campanha é “Se toca. Quanto antes você descobrir, melhor”. “Nós acreditamos que, apesar de o enfrentamento de qualquer tipo de câncer ser difícil, devemos nos inspirar nos exemplos de força e superação daqueles que enfrentaram ou enfrentam a doença com alegria, otimismo e qualidade de vida”, diz Carolina Cohen, gerente de marketing da ABRALE. A participação de Drica foi importante para o sucesso da campanha entre o público. Ao receber o diagnóstico da doença, a atriz passou a ocupar as capas das principais revistas sobre celebridades do país. “Ela foi fundamental para gerar notícia nas redes. Os que admiram a Drica, os que acompanham Onco& dezembro 2010/janeiro 2011

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Câncer de Mama no Alvo da Moda: celebridades abraçam a causa

sua carreira ou mesmo os curiosos pela vida das celebridades, não importa o motivo, todos entenderam a mensagem e ajudaram. Em dois dias, os vídeos (da campanha) geraram quase 40 mil acessos”, informou a publicitária Irene Knoth, diretora da IK Ideas, consultoria de estratégia criativa responsável pela campanha da ABRALE com Drica Moraes.

Demanda e objetivos Segundo Carolina, o estopim para a criação da campanha de conscientização foi um dado estatístico que emergiu de uma pesquisa feita pela instituição com 1,5 mil pacientes de linfoma. Do total da amostra, 80% dos entrevistados nunca tinham ouvido falar da doença até receber o diagnóstico. “O autoexame é de extrema importância no caso do linfoma, que, se diagnosticado cedo, tem 70% de chance de ser curado”, explica. Saber qual é a demanda de uma campanha é fundamental para definir seus objetivos, que pode ser chamar a atenção para um problema, mudar atitudes, ajudar a educar a população ou angariar fundos. “A partir dessa clareza, é preciso buscar no público-alvo uma verdade que seja fundamental, capaz de gerar relevância para a sua mensagem”, explica Irene Knoth. A opção pelo “tom” da campanha será uma resposta à própria resposta do público-alvo: se for mais resistente, é preciso uma campanha mais

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“chocante”; se o público-alvo desconhecer a doença, será preciso informá-lo com criatividade. “Analisando muitos comerciais, daqui e de fora (do país), verifiquei que as soluções criativas normalmente usavam metáforas para falar sobre o linfoma, mas nunca deixavam claro o que as pessoas deveriam fazer. E o pior: a maioria das pessoas nem sabe o que é um linfoma, e mesmo que a comunicação diga que é um tipo de câncer, você estará gerando um medo sem explicar o que a pessoa deve fazer para se prevenir. Para mim, estava mais do que claro que era necessário levar informação e divulgar a maneira de fazer um diagnóstico precoce”, completa Irene.

Quebrando o circuito Uma das campanhas mais famosas contra o câncer no Brasil já tem 15 anos e desde o princípio apostou na beleza e na moda – conceitos aparentemente opostos ao câncer – para informar e prevenir sobre a doença letal. Idealizada pelo estilista Ralph Lauren e criada em 1994 em Nova York, nos EUA, pelo Conselho de Designers de Moda da América, a campanha Fashion Targets Breast Cancer chegou ao Brasil um ano depois, trazida pelo Instituo Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC). Em terras brasileiras, a ação americana ganhou o nome “O Câncer de Mama no Alvo da Moda” e é um sucesso, desde então, em arrecadação de fundos destinados a financiar pesquisas


e tratamentos. O alvo azul criado pelos americanos estampa camisetas, bolsas, materiais de papelaria e outros produtos vendidos em diversas partes do mundo. Quando chegou ao Brasil, a campanha ainda ganhou outro atrativo: eventos esportivos com o foco no cuidado da saúde e prevenção. “O câncer é um tema que comove todo mundo. Sendo assim, o apelo existe naturalmente. O que difere é a forma como se trabalha o assunto. No nosso caso, tentamos desmistificar a doença traçando um paralelo entre o câncer, a saúde – por meio da Corrida e Caminhada Contra o Câncer de Mama – e a beleza, por meio da moda e do mundo das celebridades. Isso é bastante eficaz”, afirma o diretor-administrativo do IBCC, Valentim Biazzoti. Para ele, além do sucesso financeiro da campanha, que arrecadou R$ 57,7 milhões em 15 anos e permitiu a realização de milhares de tratamentos, cirurgias, consultas e internações, outra evidência da eficácia das campanhas promovidas pelo IBCC é que “o câncer deixou de ser visto como ‘aquela doença’ que todos temiam até mesmo pronunciar o nome e passou a figurar com mais frequência e de forma mais leve na mídia. As pessoas começaram a perceber que o câncer pode ser vencido e que a autoestima é fundamental para o sucesso do tratamento”, completa Biazzoti.

Exceção necessária Nem tudo é otimismo, comoção ou sutileza nas campanhas de alerta e prevenção do câncer no Brasil. Às vezes, pegar pesado na linguagem e nas imagens é necessário. No caso das embalagens de cigarro, por exemplo, a agressividade das campanhas vem num crescente. Primeiro foram utilizadas frases no verso da embalagem alertando para a nocividade do tabaco. Em seguida, foram agregadas às frases imagens aversivas de pessoas sendo prejudicadas pelo cigarro e sua fumaça. Agora, as campanhas de advertência obrigatórias nas embalagens estão francamente repulsivas. E o porquê no endurecimento da campanha é claro: “Estamos lidando com a embalagem de uma droga. Ali dentro há nicotina, que causa dependência. A indústria do cigarro tenta fazer uma embalagem cada vez mais bonita, com cores claras e douradas que dão a percepção de que o produto não faz mal. A imagem aversiva no maço tenta quebrar esse glamour que a indústria vende”. Quem explica a estratégia é a psicóloga Cristina Perez, da secretaria executiva da Convenção Nacional para Implementação da Convenção-Quadro para o Controle do

Tabaco (CONICQ), tratado mundial de saúde com foco no combate ao tabagismo. Como signatário, o Brasil é obrigado a realizar ações contra o fumo e de proteção aos fumantes e não fumantes. Entre as ações estão as campanhas publicitárias do Ministério da Saúde e a obrigatoriedade, por lei, das advertências na embalagem dos cigarros. Cristina foi uma das responsáveis pelo recrudescimento da linguagem das advertências nos maços. Foi ela quem coordenou, em parceria com o Instituto Nacional de Câncer (INCA) – órgão ligado ao Ministério –, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e a Pontifícia Universidade Católica – RJ (PUC-RJ), a criação das novas imagens. “Foram dois anos de trabalho. Aproveitamos a experiência de outros grupos, de outras abordagens que chamamos de ‘aperitivas’, ou seja, que dão vontade de fumar. Hoje é comprovado que imagem de gente fumando nas advertências, ou o uso das palavras ‘cigarro’ e ‘fumar’, para o fumante, funcionam como um gatilho para que ele acenda um cigarro. Repare que nas embalagens, hoje, se diz ‘Este produto causa dependência’, e não mais ‘O cigarro causa dependência’. Com relação às imagens, pensamos nelas com base em estudos científicos de outros países, que provam que quanto mais aversiva ela for, mais repulsão o consumidor sentirá em relação ao produto e maior motivação para deixar de fumar. 80% das pessoas que olham as imagens de advertência deixam de acender um cigarro quando estão prestes a fazê-lo”, relata a psicóloga. A ação tem provado surtir efeito. Desde que o primeiro grupo de advertências foi criado, apenas com frases de alerta sobre os malefícios do tabaco, o Ministério da Saúde divulgou nas embalagens de cigarro o número do Disk Saúde Pare de Fumar, um 0800 para orientar, gratuitamente, pessoas do Brasil inteiro que querem parar de fumar. Segundo Cristina, desde então o número de chamadas quadruplicou. “Tivemos de reestruturar o serviço de atendimento e gravar algumas mensagens automáticas para dar conta da demanda”, diz Cristina. “Passamos muitos anos vendo propagandas enganosas, que hoje não estão mais no rádio, na TV ou nas revistas, mas apenas nos pontos de venda, e ainda assim a indústria do tabaco, que é poderosa, continua tentando mostrar que o cigarro traz glamour e luxo. Estamos mostrando o contrário disso, especialmente para os adolescentes, que são o público-alvo da indústria”.

“A indústria do cigarro tenta fazer uma embalagem cada vez mais bonita [...], que dá a percepção de que o produto não faz mal. A imagem aversiva no maço tenta quebrar esse glamour.”

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curtas

Celular desconectado O recém-lançado livro Disconnect (Desconecte, em tradução livre), da epidemiologista norte-americana Devra Davis, analisa as pesquisas científicas sobre radiação de baixa energia, como a emitida por telefones celulares, e conclui que ela nem sempre é tão inofensiva. Um dos principais indicativos para tanto é a incidência de câncer no cérebro. Embora no geral não se observe um aumento nas taxas desde a chegada dos celulares, a média mascara um aumento em câncer no cérebro no grupo de 20 a 29 anos e uma queda na população mais velha. Segundo a cientista, pesquisas em laboratório sugerem que a radiação de baixa energia pode danificar células e levar ao câncer. O maior estudo sobre uso de telefones celulares e câncer de cérebro ainda é o Interphone Internacional Case-Control Study, em que participaram pesquisadores em 13 países desenvolvidos (com exceção dos EUA). O estudo entrevistou pacientes com câncer no cérebro entre 30 e 59 anos, entre 2000 e 2004, e depois reuniu um grupo de controle com pessoas que não usavam o celular regularmente. O estudo concluiu que o uso de celulares parecia diminuir o risco de tumores cerebrais, o que os autores consideraram “implausível” e resultado de falhas metodológicas na pesquisa. Eles depois incluíram dados perturbadores num apêndice disponível apenas online, mostrando que pessoas que usavam celulares por dez ou mais anos dobravam o risco de desenvolver gliomas cerebrais. A autora do livro recomenda que o celular seja mantido longe da cabeça e do corpo, com uso de fones de ouvido ou viva-voz. Crianças devem mandar mensagens de texto ao invés de ligar e gestantes devem manter os aparelhos longe do abdômen. Fonte: The New York Times

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Fleury lança centro especializado no diagnóstico de linfoma

O laboratório Fleury Medicina e Saúde acaba de lançar o Centro de Atendimento Especializado ao Paciente com Linfoma, voltado ao diagnóstico de linfomas, na sua unidade Higienópolis. Segundo o hematologista Edgar Gil Rizzatti, coordenador do Centro, o serviço oferece todo o arsenal diagnóstico necessário para a investigação de linfomas, que hoje inclui a identificação de anormalidades genéticas pelo método FISH (Fluorescence in situ Hybridization). “Essa metodologia tem contribuído muito na identificação de alterações específicas de alguns subtipos de linfoma”, ressaltou. O Centro está preparado para, em um único período do dia, realizar procedimentos cirúrgicos de biópsias, exames de anatomia patológica, análises clínicas e imagem. Também é possível realizar a coleta de material para estudos mais específicos, como imunofenotipagem por citometria de fluxo, imuno-histoquímica e testes genéticos, como cariótipo, FISH e biologia molecular.

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FDA aprova droga para câncer de mama avançado Forma sintética do composto quimioterapicamente ativo derivado da esponja marinha Halichondria okadai, o mesilato de eribulina acaba de ser aprovado pela Agência de Drogas e Alimentos dos Estados Unidos (FDA, na sigla em inglês) para tratamento de câncer de mama metastático. A droga, comercializada como Halaven pela empresa Eisai Inc., é dirigida a pacientes que já tenham recebido pelo menos dois regimes de quimioterapia para doença avançada. A aprovação para a droga injetável – um inibidor microtubular que limita o crescimento de células cancerosas – foi baseada num estudo com cerca de 760 mulheres, no qual aquelas que receberam eribulina tiveram sobrevida global melhor do que aquelas que receberam terapia de agente único diferente (sobrevida mediana: 13,1 versus 10,6 meses). Antes do Halaven, pacientes devem ter recebido quimioterapia baseada em antraciclinas ou taxanos para câncer em estágio precoce ou avançado. Fonte: FDA


Padrão de tratamento para tumor cerebral tem nova apresentação

A Roche lançou dois novos equipamentos utilizados para diagnóstico nas áreas de hematologia, oncologia e nefrologia. Os aparelhos Sysmex XT-4000i (foto) e Sysmex XE-5000 são utilizados para hemograma, com a vantagem de utilizar Parâmetros Clínicos Avançados adicionais, como a contagem de granulócitos imaturos (IG), contagem de plaquetas imaturas (IPF), conteúdo de hemoglobina dos reticulócitos (RET-He) e contagem de células em líquidos biológicos. Esse amplo conjunto de dados auxilia na avaliação clínica do paciente e também pode ajudar na decisão da conduta terapêutica em caso de pacientes com anemia, por exemplo. Os dois equipamentos utilizam a mesma tecnologia, e sua única diferença é a capacidade de trabalho. Enquanto o Sysmex XT-4000i realiza 100 testes por hora, o Sysmex XE-5000 tem capacidade para 150 testes por hora.

A MSD ampliou seu portfólio na área de oncologia com o lançamento da nova apresentação intravenosa de Temodal® (temozolomida). O produto é a nova extensão da linha, que conta com a apresentação em cápsulas de 5 mg, 20 mg, 100 mg, 140 mg, 180 mg ou 250 mg. A temozolomida é indicada para o tratamento de pacientes recémdiagnosticados com glioblastoma multiforme, em combinação com radioterapia e, posteriormente, em monoterapia. Também é recomendada para casos de recidiva ou progressão desse mesmo tipo de glioma, após terapia padrão, além de ser utilizada no tratamento de pacientes com melanoma maligno metastático em estágio avançado. A droga apresenta um amplo espectro de atividade antitumoral, com baixa toxicidade. Duas grandes vantagens da temozolomida como quimioterápico se referem à ampla distribuição tecidual e à capacidade de atravessar a barreira hematoliquórica, o que a torna particularmente útil no tratamento de tumores do sistema nervoso central.

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Novidades para diagnóstico

Oncologia molecular O livro Oncologia Molecular, dos oncologistas Carlos Gil Ferreira e José Cláudio Casali da Rocha, chega à sua segunda edição completamente revisto e atualizado. Sua importância foi reconhecida já em sua primeira edição, com a conquista do Prêmio Jabuti, na categoria Ciências Naturais e Ciências da Saúde, conferido pela Câmara Brasileira do Livro. Lançado novamente pela Editora Atheneu, esta nova edição mantém o tom didático da primeira e aborda a gênese e o desdobramento do processo neoplásico à luz dos componentes celulares e moleculares, além de sua aplicação na prática clínica e dos objetivos do diagnóstico e da terapêutica oncológica. O livro é dividido em quatro partes: Aspectos Gerais da Biologia Molecular, Aspectos Moleculares das Neoplasias, Oncogenética e Aplicações Clínicas e Perspectivas.

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calendário 2010 Evento

Data

Local

Informações

52nd ASH Annual Meeting and Exposition

4 a 7 de dezembro

Orlando, FL, EUA

www.hematology.org

San Antonio Breast Cancer Symposium 2010

8 a 12 de dezembro

San Antonio, TX, EUA

www.sabcs.org

2011 Evento

Data

Local

ASCO Multidisciplinary Cancer Management Course

21 e 22 de janeiro

Damasco, Síria

www.asco.org

Curso de videocirurgia e cirurgia robótica

14 e 15 de fevereiro

São Paulo, SP

www.hospitalsiriolibanes.org.br/iep

XIX Simpósio Internacional de Hematologia e Hemoterapia do HIAE

25 e 26 de março

São Paulo, SP

www.abhh.com.br

II Simpósio de Classes Hospitalares no INCA: Saúde e Educação Construindo Parcerias

14 de abril

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br/eventos

26 e 27 de abril

São Paulo, SP

www.hospitalsiriolibanes.org.br/iep

V Simpósio de PET/CT em Oncologia e III Simpósio de SPECT/CT em Oncologia

Informações

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Avanços em pesquisa Novos medicamentos Procedimentos inovadores Responsabilidade social Oncologia para todas as especialidades .com.br

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2010 Agosto/Setembro Ano 1 • nº 01

Oncologia para

Outubro/Novembro 2010

lidades todas as especia

Ano 1 • nº 2

Oncologia para todas as especialidades

Entrevista Especialista em economia da saúde analisa o câncer sob a perspectiva econômica

Tabagismo

cer Cân problema

Entenda a delicada relação entre câncer e tabagismo

desse Um panorama a no BrasilDo bem de saúde públic Iniciativas da indústria farmacêutica

Tudo isso e muito mais você vai encontrar nas páginas da revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação bimestral da Iaso Editora.

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Oncologia para

ele vem mudando o rumo do cânc er

Entrevista O que muda

na medicina paliati va especialidade, com Maria Gorett como i Maciel

Fertilidade

Conheça as altern ativas quando o assunto é câncer e fertilidade

Abdômen

Orientações para detecção precoc câncer colorretal e do no paciente assint omático

mama | do bem | curtas | calen dário

Medicina integrativa

para pacientes de câncer de mama

e tratar Como entender oncológico e a dor do pacient

Farmoácia es risco das interaçõ

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Dezembro 2010/jane iro 2011 Ano 1 • nº 3

Aconselhamento genético Como

Saiba como orientar seu paciente nas terapias complementares

Dor

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Onco& ed. 3, ano I  

Aconselhamento genético, fertilidade, medicina paliativa e orientações para detecção precoce do câncer colorretal.

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