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Oncologia para todas as especialidades

maio/junho 2012 Ano 2 • no 11

Epidemiologia molecular Novas fronteiras na pesquisa do câncer

Oncopatologia Os erros mais frequentes e as lições para o diagnóstico preciso

Do bem Programa valoriza o papel da mulher na promoção da saúde masculina

Saúde do homem

Um apelo à prevenção do câncer

entrevista | curtas | acontece | câncer gástrico


sumário

com a palavra

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Nesta edição, Onco& inaugura um novo canal de comunicação com o leitor

entrevista

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Fernando Cotait Maluf, do Hospital São José, fala do serviço de segunda opinião a distância, da oncogenética e do tratamento do câncer no Brasil

capa

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O câncer e a saúde do homem: um panorama completo dos tumores que acometem a população masculina

patologia

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Como aprender com os erros e extrair lições para o diagnóstico preciso na oncopatologia Fernando Soares

câncer gástrico

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Quando e como o rastreamento do câncer gástrico faz toda a diferença Felipe José Fernández Coimbra

epidemiologia molecular

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Conheça melhor a área que vive forte expansão e abre novas fronteiras na oncologia Alice Zelmanowicz

do bem

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Programa Embaixadora da Saúde valoriza o papel da mulher na promoção da saúde do homem

quiz

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A cada edição, um caso novo e pouco comum. E o diagnóstico é... Duílio Rocha Filho

curtas

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Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

acontece

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Fique por dentro do que foi destaque no mundo da oncologia

calendário

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Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda


com a palavra

Com a palavra, o leitor. Você, leitor, conta agora com um espaço para comentários e sugestões, que vai nos ajudar a compor um olhar ainda mais abrangente sobre o universo da oncologia e a realidade do não especialista. Com a palavra, o leitor, com sua perspectiva única, promete contribuição importante ao compromisso de garantir informação completa, sob múltiplas lentes. Informação em oncologia

A revista Onco& vem cumprindo uma importante função em nosso meio: divulgar os avanços na área de oncologia entre os especialistas de outras áreas da medicina. Dentro de uma década o câncer será a mais importante causa de morte em nosso país, e é fundamental que a comunidade médica brasileira esteja atenta e atualizada em relação ao diagnóstico e ao tratamento dos tumores malignos. Parabéns à Iaso Editora pela iniciativa. Sergio D. Simon – Oncologista do Centro Paulista de Oncologia, professor assistente da Unifesp e chefe do programa de residência em oncologia clínica do Hospital Israelita Albert Einstein Reconhecimento

Quando recebi o convite para participar do Conselho Editorial da revista Onco&, fiquei muito feliz. Reconheci imediatamente a necessidade daquela publicação e antecipei o seu sucesso. O câncer é presença contínua na mídia não especializada, o que exige um maior conhecimento do médico generalista sobre o tema. A cada edição da revista posso afirmar que os objetivos iniciais vão sendo plenamente atingidos. Observamos um conteúdo sólido, redigido em uma linguagem simples que mantém a atenção do leitor. A diagramação agradável também facilita a leitura. O resultado é um instrumento importante de divulgação de toda a complexidade que envolve o manuseio de pacientes portadores de neoplasias, englobando prevenção, diagnóstico precoce e tratamentos específicos, sem descuidar da visão humanista do problema. Parabéns por essa iniciativa!

Tenho certeza de que o desafio para manter a qualidade da publicação já foi aceito por todos os que colaboraram para o sucesso das edições iniciais. Daniel Tabak – Hematologista e oncologista, CENTRON Cuidados paliativos

Lendo a revista Onco& número 10, de março/abril de 2012, sobre cuidados paliativos, estranhou-me a informação de não haver nenhuma escola administrando aulas sobre o assunto. Gostaria de informar que sou professor da disciplina de cuidados paliativos do curso de medicina da Faculdade Evangélica do Paraná, em Curitiba, desde o início de 2012. A disciplina existe desde 2010, é semestral e ministrada aos alunos do 6o período, com aulas teóricas e práticas. Como não temos uma unidade de cuidados paliativos, as aulas práticas são feitas com demonstração de casos clínicos de hospitais consagrados do Brasil e do exterior. O objetivo é humanizar mais os nossos médicos e fazê-los compreender que, mesmo após um diagnóstico em que não seja possível a medicina de fase aguda, há muito o que fazer em termos de garantir a qualidade de vida e a dignidade do paciente até o final de sua vida. Embora seja reumatologista e clínico, tenho me surpreendido com a aceitação dos alunos em relação à disciplina e a seus conteúdos. Muito obrigado por ter publicado o relato da revista e por essa oportunidade de entrar em contato para expor meu ponto de vista. Antonio Carlos Monteiro Ribas – Reumatologista, professor da disciplina de cuidados paliativos da Faculdade Evangélica do Paraná

Para participar desse novo canal de comunicação com a revista Onco&, escreva para contato@iasoeditora.com.br

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Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I – Cancerologia clínica Oncologia clínica: André Moraes (SP) Anelisa Coutinho (BA) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Claudio Petrilli (SP) Clarissa Mathias (BA) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Medina (SP) Gothardo Lima (CE) Igor Morbeck (DF) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS) Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

II – Biologia molecular Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

III – Cancerologia cirúrgica Neurologia: Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP) Tórax: Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP) Abdômen: Ademar Lopes (SP) José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Urologia: Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP) Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

IV – Radioterapia Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Claudia Naylor Lisboa (RJ) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

Ano 2 • número 11 maio/junho 2012

Publisher Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Editorial Valéria Hartt valeria@iasoeditora.com.br Sergio Azman sergio@iasoeditora.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica e Editora Tiragem: 12 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849) Colaboraram nesta edição: Alice Zelmanowicz, Duílio Reis da Rocha Filho, Felipe José Fernández Coimbra, Fernando Soares, Sérgio Vieira

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.

Direção de arte Luciana Cury luciana@iasoeditora.com.br Pré-impressão Ione Franco Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

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Avenida Vereador José Diniz, 3720 – cj. 406 Campo Belo – 04604-007 – São Paulo – SP (11) 2478-6985 (redação) – (21) 3798-1437 (comercial)


Entre erros e lições de vida

H

Á DESAFIOS DE SOBRA QUE CERCAM A SAÚDE

DO HOMEM. ELES VIVEM EM MÉDIA SETE ANOS MENOS QUE AS MULHERES E DEFINITIVAMENTE

cuidam mal da própria saúde. Enquanto elas cumprem intervalos regulares entre as consultas de rotina, os homens costumam passar ao largo de uma visita ao médico. O cenário da oncologia não foge à regra e a realidade preocupa. A incidência dos tumores de próstata já é tão prevalente na população masculina como o câncer de mama entre as mulheres, só para ilustrar o tamanho do problema. Os tumores de testículo também avançam. O número de casos aumentou dramaticamente na última década, principalmente entre os homens de 18 a 35 anos, segundo a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU). O câncer de pênis, embora raro, situa o Brasil na liderança global e sinaliza outro alerta que deve servir de estímulo à prevenção. É com a proposta de desvelar esse universo que esta edição de Onco& traz um recorte sobre o câncer e a saúde do homem, numa reportagem de Sérgio Vieira, com grandes nomes da urooncologia brasileira. Outra atração é a abertura da série Patologia, com artigo de Fernando Soares, que nos lembra que é preciso aprender com os erros e extrair deles lições importantes no campo da oncopatologia. A especialidade nem sempre recebe os devidos holofotes, mas é bem verdade que as informações do patologista cirúrgico não apenas definem o diag -

nóstico preciso, mas concorrem para nortear o tratamento, o prognóstico da doença e, mais recentemente, até a predição da resposta terapêutica. Também de leitura obrigatória para especialistas e não especialistas é o artigo sobre a importância do diagnóstico precoce do câncer de estômago, ainda temido e desafiador. Estima-se que apenas cerca de 10% a 15% dos tumores gástricos no Brasil sejam diagnosticados em fase inicial, o que impacta diretamente nos baixos índices de sobrevida e põe em evidência nosso compromisso de mudar essa realidade. E, se a perspectiva é prevenção, o que dizer da epidemiologia molecular, que recebe relevo merecido numa contribuição da oncologista e epidemiologista Alice Zelmanowicz. Na entrevista, um bate-papo com o oncologista Fernando Cotait Maluf, que fala da importância da oncogenética e defende o serviço de segunda opinião em casos de alta complexidade. Esperamos que temas como esses sirvam de inspiração e ensinamento para uma prática médica cada vez mais comprometida com o diálogo, a prevenção e o diagnóstico precoce. Boa leitura!

Valéria Hartt

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades

Contato: valeria@iasoeditora.com.br

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entrevista

A passos largos O oncologista Fernando Maluf aposta no Brasil como um dos polos mais fortes de pesquisa do mundo Por Valéria Hartt

O

Divulgação

MÉDICO

FERNANDO COTAIT MALUF VIVE UMA FEZ O PRIMEIRO DOS DOIS

ROTINA ATRIBULADA.

CONTATOS PARA ESTA ENTREVISTA NO INTERVALO

Fernando Cotait Maluf

* Chefe de oncologia clínica do Hospital São José

Contato: sacs.jose@hospitalsjose.org.br

entre as consultas da manhã. O arremate veio perto das 22 horas, numa noite chuvosa em que acabava de retornar a São Paulo de uma viagem a Brasília. O ritmo intenso não vem de hoje. Maluf começou cedo. Ingressou na faculdade de medicina aos 17 anos, quando nem sequer dimensionava as dores e delícias da escolha profissional. Hoje, aos 41, é certamente um dos mais prestigiados médicos de sua geração, embora claramente avesso a glórias e honrarias. Prefere reservar os elogios ao doente de câncer e se assume como um sentimental, capaz de vibrar pelas vitórias de seus pacientes e de sofrer com eles em momentos menos auspiciosos. Agora, à frente do departamento de oncologia clínica do Centro de Oncologia do Hospital São José, vive uma nova fase na carreira, depois da longa permanência no Hospital Sírio-Libanês. Nesta entrevista, Maluf fala da importância da oncogenética, situa o Brasil “como um dos maiores mercados oncológicos” mundiais e aponta os avanços e entraves no tratamento do câncer no país. O Hospital São José inaugurou um serviço de segunda opinião a distância, que é bastante difundido nos Estados Unidos, mas que era até então inédito no Brasil. Como está sendo essa experiência? O modelo de segunda opinião é um programa criado no Hospital São José, braço da Beneficência Portuguesa, que tem o objetivo de permitir que o

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oncologista do paciente, ou outro médico que trate desse paciente na área oncológica, faça uma segunda opinião médico-médico. Na prática, é o médico local em diálogo conosco para discutir os melhores caminhos diagnósticos e os melhores caminhos terapêuticos para o paciente. Nesse sentido, esse programa possibilita que o médico nos envie exames de imagem, exames de patologia e todo um material que é analisado pelo nosso serviço. Com base em um estudo detalhado é que emitimos nossa opinião. Tudo isso é gravado, documentado, num diálogo que dura aproximadamente 30 minutos. É um programa inédito no país e na América Latina e tem uma vantagem clara para o paciente, porque permite a diminuição dos seus custos, evita deslocamentos, despesas de acomodação. E como vem sendo a adesão dos médicos a esse modelo? Esse partilhamento está sendo bem recebido? É uma demanda crescente. Por ser um projeto novo, a implementação é gradual e os médicos também vão se acostumando progressivamente a esse modelo de segunda opinião. Há casos em que o paciente procura um outro colega e o faz sem o conhecimento do seu médico, que é o profissional que cuida dele, que se dedica a ele. O programa de segunda opinião permite uma situação muito mais transparente. É o médico do paciente que entra em contato com os médicos do nosso serviço. E o que eu posso dizer, a partir da minha experiência pessoal e com base nos estudos americanos, é que uma segunda opinião, numa avaliação multidisciplinar, pode mudar a conduta em 30% a 40% dos casos.


As condutas maiores são mudadas em até 10% a 20% e são mudadas para melhor. A mensagem principal é perseguir o melhor para o paciente. Para os médicos que têm esse foco e estão, por vezes, diante de uma situação rara ou muito complexa, dividir a responsabilidade e ouvir uma outra opinião pode auxiliar nos cuidados com o paciente. Vamos também oferecer um número de vagas para a rede pública, para casos de alta complexidade do Sistema Único de Saúde. O Brasil tem contribuído muito no desenvolvimento clínico de novas drogas para o tratamento de câncer e os investigadores brasileiros têm participação ativa em estudos da indústria farmacêutica. Isso aponta para a necessidade de novas alternativas terapêuticas? Na minha visão, sim. O Brasil hoje é um dos maiores mercados oncológicos existentes e a pesquisa clínica nos últimos anos tem tido um passo bem mais intenso que nas últimas décadas. O Brasil hoje participa de vários protocolos clínicos internacionais e já começa a gerar protocolos clínicos nacionais, com potencial de desenvolvimento não só de novas drogas, mas de drogas já existentes, tentando buscar novos caminhos. Então, eu não tenho a menor dúvida de que o Brasil, nos próximos anos, vai ser um dos polos mais fortes de pesquisa do mundo. Hoje, temos limitações na política de saúde, como em outros países, e não é a todas as drogas que os pacientes têm acesso. Existe uma dificuldade muito grande no acesso aos medicamentos orais, mesmo em convênios de boa qualidade, e isso acontece em virtude da lei nacional. Então, o acesso às novas drogas tem que ser visto como uma área de alto interesse público, visto com muito critério e profundidade e com muita discussão entre as autoridades públicas e as autoridades de saúde. Outro avanço importante na luta contra o câncer vem da oncogenética. Que perfil de paciente pode se beneficiar desse aconselhamento? No nosso grupo, esse trabalho é desenvolvido pela dra. Simone Noronha, chefe da oncogenética, e está alinhado a um dos maiores centros mundiais na realização de testes genéticos, que é o Steven Narod Laboratory, de Toronto, no Canadá. É um programa que foca nos pacientes cujos familiares tiveram uma história oncológica que possa sugerir alguma alteração genética que justifique o surgimento de vários tumores. Também é importante para pessoas saudáveis, de famílias marcadas por uma história de câncer muito frequente. Então, esse programa genético tem a visão de auxiliar e aconselhar estes dois grandes grupos: o próprio paciente oncológico, de acordo com sua história familiar e a história presente, e também pessoas saudáveis, de famílias nas quais o câncer aparece de forma impactante. O câncer de mama, o de ovário e o câncer de cólon estão entre os mais importantes em termos de alterações genéticas e são as doenças mais estudadas. Obviamente, estamos avançando na compreensão da

oncogenética para demonstrar que vários outros tumores podem ter um componente genético determinante no surgimento e desenvolvimento da doença. Com esse aconselhamento, podemos, por exemplo, mudar a forma de rastreamento para determinados grupos e atuar com o objetivo de detecção precoce, com tratamentos preventivos. Quando o senhor fala de diagnóstico precoce, ilustra um desafio importante. Acha que o grande gargalo da oncologia começa na atenção primária à saúde? O diagnóstico precoce é o segundo gargalo. O primeiro está na educação. Precisamos educar a população em termos dos melhores hábitos possíveis para evitar o surgimento de lesões pré-malignas e malignas. Precisamos conscientizar sobre o problema do cigarro, essencialmente, e do álcool, em segundo plano. Precisamos, ainda, adotar dietas com uma quantidade pequena de carne vermelha e condimentos, evitar alimentos com conservantes e agrotóxicos e privilegiar uma alimentação rica em frutas e vegetais. É uma mudança de padrão. O segundo gargalo é diagnosticar da forma mais precoce possível, e aqui temos, sem dúvida alguma, outro desafio que precisa ser enfrentado. Há críticos que argumentam que para avançar no diagnóstico precoce precisamos avançar também na vigilância epidemiológica no Brasil. No cenário da oncologia, isso vem mudando? Eu acho que o Brasil vem melhorando na coleta de dados. Temos os dados do INCA, que é uma instituição que monitora boa parte do censo, e os dados estão agora mais próximos da realidade do país. Anos atrás tínhamos uma situação diferente, em que os dados não eram tão representativos. Esse é um problema que começa na documentação, que deve ser feita com perfeição em todos os centros de saúde, públicos e não públicos. Agora, com os sistemas de informatização e a educação, não só da classe médica, mas dos paramédicos e do conjunto dos profissionais de saúde, esses dados vêm sendo coletados com mais acurácia. A perspectiva é muito positiva. O modelo brasileiro não é perfeito, como em vários países, mas temos avançado. E a visão multidisciplinar na oncologia, está mais no discurso que na prática? Como podemos avançar nessa perspectiva? Eu acho que é um debate importante e, evidentemente, é possível avançar, concentrando casos complexos em centros mais terciários, onde você pode reunir funcionários de diversas áreas nos mesmos fóruns. O grande problema acontece, por exemplo, quando você concentra em serviços menores os casos de alta complexidade, porque nem sempre é possível juntar ali diferentes profissionais para participar dessas discussões. A multidisciplinaridade acontece em todos os fóruns, mas ela é mais facilitada em determinadas situações. Nós aprendemos ouvindo a opinião de outros colegas, e a recíproca também é verdadeira. O grande beneficiário final é sempre o paciente. Onco& maio/junho 2012

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A cirurgia robótica ainda parece viver de extremos, despertando relações de amor e ódio. Em qual grupo o senhor se encaixa? A cirurgia robótica é uma tecnologia mais avançada, mas os dados em termos de evolução oncológica, de resultados de cura e de complicações não são radicalmente diferentes dos da cirurgia convencional, por exemplo, no câncer de próstata. A mensagem é que, se você tem um cirurgião que opera bem por robótica, ele deve operar seu paciente por robótica, e o cirurgião que opera bem o doente de próstata por cirurgia aberta deve fazê-lo. A cirurgia robótica vem avançando em todas as áreas, mas para você falar que um método é melhor que outro é preciso ter comparações. Não conheço ainda nenhuma área da robótica que, na comparação, se comprove claramente melhor que a cirurgia convencional.

“Não conheço ainda nenhuma área da robótica que se comprove claramente melhor que a cirurgia convencional”

A expansão da oferta dos cursos de medicina de certa forma coloca na berlinda a formação médica hoje. Qual a sua opinião a respeito? É um tema delicado, no qual eu tenho pouquíssima profundidade. O que posso dizer é que o importante não é o número de vagas, mas sim que essas vagas sejam propostas com o compromisso da qualidade de ensino e treinamento. Isso é fundamental para se formar um médico com conhecimento sólido. Se a oferta vai ser de 20 ou de 40 vagas, é uma questão de mercado, e a formação do médico não depende disso. O que importa para a formação do futuro profissional médico é a qualificação dessa instituição de ensino. No tratamento do câncer, associar assistência, ensino e pesquisa faz mesmo a diferença? Sem dúvida. É exatamente esse tripé que rege hoje todo o trabalho da Beneficência Portuguesa na área de câncer e está na base da montagem desse complexo de assistência oncológica que está sendo construído no Hospital São José. Quando você trata um paciente de câncer em um centro de grande aprofundamento técnico, científico e acadêmico, as chances de sucesso são maiores e os riscos de complicações são menores. Quero aproveitar agora para saber da sua própria formação. O que o levou para a medicina? Entrei para o curso de medicina aos 17 anos, e com

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essa idade você não tem profundidade para aquilatar ou confrontar essa escolha. Minha formação foi na Santa Casa e fiz residência em clínica médica no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Depois, fiz um fellowship de três anos e meio no Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, que foi muito importante para conhecer uma outra cultura médica. É um dos centros mais prestigiados do mundo inteiro e isso me permitiu uma formação que eu imagino sólida em termos de assistência, pesquisa e ensino, que eu tento replicar desde a minha volta ao Brasil, em 2001. Na oncologia, é possível falar de isenção na relação médico-paciente? Eu sou um médico muito afetuoso e muito carinhoso com meus pacientes. Vibro muito com as vitórias deles, mas talvez sinta ainda mais as derrotas. É o estilo de cada médico, e não acho que isso seja melhor ou pior. Não cabe aqui um juízo de valor e não há, portanto, um estilo que seja criticável. É mais uma questão de personalidade, e a minha é essa. Convivo bem desse jeito, mas os profissionais médicos são diferentes. Em comum, têm o propósito de ajudar o paciente, cada um da sua melhor forma. Sou um médico que tenta ajudar as pessoas com as armas que eu aprendi, com as técnicas com as quais fui treinado. É o que procuro fazer no meu dia a dia. Considero que somos servidores, pessoas que servem e ajudam. Essa é a missão da prática médica, mas não gosto e nem quero para mim o ônus de qualquer tipo de glória. Quem merece a glória e todos os elogios é o paciente de câncer, que está enfrentando uma situação complicada. Nosso papel é só o de ajudar, e procuro fazer isso da melhor forma possível. O senhor acredita em alguma coisa para além da vida? Do contrário, como é encarar a finitude? Eu sou religioso e acho que o que aprendemos é uma medicina limitada. Existem outras técnicas que podem ajudar o paciente. Essa é, por exemplo, a proposta da medicina integrativa, uma área pela qual tenho grande interesse e acho que poderia ser mais bem explorada. A finitude é uma lei da vida. Temos que trabalhar para encarar isso com naturalidade, mas não com passividade.


capa

Tabu masculino Apesar do surgimento de novas abordagens terapêuticas para o câncer do homem, preconceito e falta de informação ainda afastam a população masculina dos cuidados com a saúde. É hora de reverter esse quadro

Por Sérgio Vieira

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UE ATIRE A PRIMEIRA PEDRA O HOMEM QUE NUNCA NEGLIGENCIOU O

CUIDADO COM A PRÓPRIA SAÚDE E DEIXOU PARA LÁ, SEM GRANDES

PREOCUPAÇÕES E EM ALGUM MOMENTO DA VIDA, AQUELA CONSULTA a um especialista. Não há quem não conheça uma história de “rebeldia” masculina. Mas essa travessura, já encarada como senso comum e até com certa naturalidade, tem seu preço. O fato é que muitas vezes o organismo cobra essa fatura, e alto. O simples descaso não é o único fator de risco para o grande número de doenças do sexo masculino e, consequentemente, de óbitos. Mesmo em tempos de globalização, o preconceito e até a falta de informação estão entre as justificativas mais apresentadas na hora de tentar explicar o sumiço das visitas aos consultórios médicos. E esse “esquecimento” não é prerrogativa apenas dos brasileiros. Os norte-americanos também são craques em deixar de lado a saúde. É o que mostra pesquisa realizada naquele país, por iniciativa da Men’s Health Network e da farmacêutica Abbott, em que 70% dos homens disseram se preocupar mais com o carro do que com a própria saúde. No cenário europeu, a história se repete, confirmando evidências de que há mesmo barreiras no comportamento masculino quando está em perspectiva o cuidado com a saúde. “É o mesmo comportamento em toda parte. Desde a infância a imagem do homem está mais associada ao risco. É uma imagem socialmente construída”, resume o oncologista Shahrokh Shariat, do Weill Cornell Medical College, em Nova York. Ele fala com a autoridade de quem dirigiu a programação científica do congresso de Saúde do Homem, realizado em 2011 em Viena. Dados do Ministério da Saúde confirmam que os homens vivem cerca de sete anos menos que as mulheres, o que indica que a expectativa

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de vida tem tudo a ver com a prevenção. Não é à toa que o governo federal instituiu, em 2008, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, na tentativa de criar diretrizes na saúde pública para fisgar exatamente essa população masculina tão arredia aos profissionais da saúde. Na cartilha do programa oficial, uma frase simboliza bem esse hiato entre o paciente homem e a busca por cuidados: “Os homens têm dificuldade em reconhecer suas necessidades, cultivando o pensamento mágico que rejeita a possibilidade de adoecer”. Resumindo: os homens, 49,2% da população brasileira, segundo Censo realizado em 2005 pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), definitivamente não se cuidam. Na área oncológica, o problema ganha ainda mais expressão. Os tumores estão no terceiro lugar no ranking das causas de mortes da população masculina. E, esmiuçando os dados referentes a neoplasias, o mesmo estudo do Ministério da Saúde diz que o câncer de próstata aparece em segundo lugar, atrás de tumores ligados ao aparelho respiratório (traqueia, brônquios e pulmão). Quanto ao registro de novos casos, o câncer de próstata também é vice, desta vez atrás de tumores de pele não melanoma. Dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA) revelam que, em 2009, cerca de 12 mil homens morreram vítimas do câncer de próstata. Para este ano, a estimativa é de 60 mil novos casos da doença. É possível dizer, sem risco de errar, que o câncer de próstata está para o homem assim como o câncer de mama está para a mulher, quando se considera o número de novos casos. “É tempo de investir mais recursos e mais energia na pesquisa do câncer, em particular nos tumores que afetam a saúde do homem, que hoje trazem um panorama preocupante”, aponta Shariat. Enquanto as mulheres avançaram na compreensão de um atendimento multidisciplinar e reivindicaram esse cuidado, os homens permaneceram à margem desse processo. “Nos Estados Unidos, o governo investe mais de 700 milhões de dólares em pesquisas em câncer de mama e destina menos de 350 milhões às pesquisas do câncer de próstata”, compara o especialista. ”Elas têm voz social em grupos de advocacy e os homens não se organizaram,

mas isso precisa mudar. Precisamos ter voz e integrar um trabalho multidisciplinar para aprimorar a agenda da saúde do homem”, propõe. Se o assunto é o câncer e a saúde do homem, as neoplasias de pênis e testículos também têm lugar assegurado e estão entre as preocupações da classe médica e do sistema público de saúde. O primeiro caso corresponde a 2% das neoplasias detectadas no público masculino, e o segundo, a 5%. Infelizmente, o Brasil é o campeão mundial do câncer de pênis e aparece como o país com maior incidência da doença, segundo levantamento da Sociedade Brasileira de Urologia. O tumor de testículo avança dramaticamente na população jovem. É a neoplasia sólida mais frequente nos homens entre 15 e 35 anos. “A sua incidência no mundo inteiro aumentou quase duas vezes nos últimos 40 anos”, sustenta Álvaro Sadek Sarkis, professor livre-docente da Universidade de São Paulo e uma das grandes autoridades brasileiras no campo da uro-oncologia.

Contexto cultural O câncer de próstata cultiva um aspecto que não é estritamente ligado à velhice, mas impulsionado pela resistência cultural. Não se trata de ignorar que a prevalência mais significativa é de fato entre os mais velhos, mas de reconhecer que o tabu talvez seja a principal barreira para o diagnóstico precoce. Prova disso é o resultado do estudo do Centro de Referência de Saúde do Homem, considerado o maior serviço público de urologia do estado de São Paulo, que mostra que um em cada cinco homens se recusa a passar por exame retal para diagnóstico do tumor de próstata. Ainda assim, já é possível falar em aumento na detecção de casos. Mesmo que timidamente, parece haver uma mudança de hábitos, com a queda gradativa da resistência ao exame, percebida na última década. Mas há muito que melhorar no caminho da prevenção. O especialista Antônio Carlos Lima Pompeo, professor titular de urologia da Faculdade de Medicina do ABC e diretor responsável pelo departamento de uro-oncologia da Sociedade Brasileira de Urologia, lembra que o câncer de próstata avançado é mais frequente na população que não

“O câncer de próstata é o primeiro câncer do homem e vai atingir 18% da população masculina após os 50 anos”

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“Em todo o mundo, a incidência do câncer de testículo aumentou quase duas vezes nos últimos 40 anos”

procurou atendimento quando a neoplasia se encontrava em fases iniciais. “O toque retal tem papel preponderante no diagnóstico do câncer de próstata, ao lado da dosagem sérica do PSA. Infelizmente, ainda existe um preconceito, que vem diminuindo à medida que cresce o nível cultural da população”, esclarece Pompeo. Há quem enxergue a questão por outro prisma e aponte falhas na oferta dos exames diagnósticos. É o caso de José Luiz Affonso Fuser Júnior, mestre em oncologia pelo Institute of Cancer Research, em Londres, especialista em radioterapia pelo The Royal Marsden Hospital Foundation Trust, e hoje radioterapeuta da Clínica São Carlos, no Rio de Janeiro. “A maior dificuldade, na minha opinião, é a falta de acesso aos serviços de saúde, pela deficiência do número de ambulatórios na rede básica, a quem cabe realizar os exames preventivos”, esclarece. Ele argumenta que, no grupo formado por brasileiros que contam com convênios médicos, é possível perceber que os homens estão, sim, atentos à prevenção e costumam chegar com lesões descobertas ainda na fase inicial. “Os pacientes tratados na rede pública, na maioria das vezes, chegam com a doença já em estado mais avançado”, diz o médico. A idade também influencia no comportamento. Mais comumente preocupado com o trabalho e a família, o homem jovem nem pensa em doença. Apenas em uma fase mais madura, muitas vezes com sintomas, é que ele vai procurar atendimento médico. O professor livre-docente da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Marcos Dall’Oglio, chefe do setor de uro-oncologia da Divisão de Clínica Urológica do Hospital das Clínicas, na capital paulista, corrobora essa visão e não enxerga a perspectiva cultural como um dos principais entraves para a detecção da doença. “Acho que essa é uma afirmação injusta. Infelizmente, se todo homem viver até os 100 anos, quase a totalidade poderá desenvolver o câncer de próstata. O que é relevante é que um terço dos casos não terá um câncer significativo, ou seja, terá uma doença de baixo risco”, explica.

Rastreamento em debate Reconhecer que o tumor de próstata não é um câncer comportamental e que seu surgimento não

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depende dos hábitos do paciente não invalida o esforço da prevenção. Ao contrário. Saber que esse é o tumor mais comum entre os homens brasileiros e que o risco aumenta com o avançar da idade só reforça a importância do compromisso com a detecção precoce. “O diagnóstico precoce de qualquer doença é sempre desejável, principalmente nas neoplasias, mas para que isso possa ser feito de forma eficiente é necessário obedecer a alguns requisitos”, ensina o uro-oncologista Miguel Srougi, professor titular de urologia da Universidade de São Paulo, uma das grandes autoridades no assunto, à frente da clínica urológica do Hospital das Clínicas. “Primeiro é preciso que o tumor seja frequente, e o câncer de próstata se encaixa plenamente nessa condição, porque é o primeiro câncer do homem e vai atingir 18% da população masculina após os 50 anos. O segundo pré-requisito é que se tenha métodos adequados para o diagnóstico precoce e, mais uma vez, o câncer de próstata cumpre a regra, porque temos o PSA e o exame de toque, que, juntos, têm uma certa acurácia no diagnóstico.” Qual, enfim, a grande polêmica em torno do rastreamento para o câncer de próstata? O chamado antígeno prostático específico (PSA, na sigla em inglês) analisa os níveis de uma proteína produzida pela próstata, que é um indicativo de neoplasia, mas nem de longe é unanimidade como instrumento exclusivo para diagnóstico de câncer de próstata. O exame PSA cresceu como alvo de críticas diante do risco dos chamados falsopositivos, mas associado ao toque retal ainda permanece como conduta para o rastreamento. A origem da controvérsia está no fato de que a dosagem alta de PSA pode também estar associada a um quadro de infecção ou de crescimento benigno da próstata. Recentemente, o grupo US Preventive Services Task Force, formado por cientistas e pesquisadores ligados ao governo norte-americano, pediu o fim do teste. A recomendação é somente para homens saudáveis e sem sintomas, e foi baseada em testes clínicos. “O teste não consegue mostrar a diferença entre tumores que irão ou não afetar o homem durante sua vida. Nós precisamos encontrar um novo procedimento que seja capaz de fazer isso”, disse Vir-


ginia Moyer, que integra o grupo, ao jornal americano The New York Times. Em meio a debates acalorados sobre a eficácia do PSA, o “x” da questão parece recair menos sobre o método e mais sobre o papel efetivo do rastreamento populacional. “Existe uma grande polêmica em urologia: um estudo norte-americano não demonstrou benefício de sobrevida a longo prazo entre indivíduos que fazem screening de rotina, enquanto um estudo europeu demonstrou que se reduz em 30% o risco de morrer por câncer de próstata entre os que fazem screening de rotina. Então, existe uma controvérsia ainda aberta na literatura científica: se vale ou não a pena fazer rastreamento populacional sistemático. Enquanto isso não estiver bem estabelecido, nós continuamos a preconizar que os homens preocupados com a possibilidade do câncer sejam estimulados a fazer os exames de rotina, de detecção precoce”, propõe Srougi.

Novas condutas Descoberto no momento adequado, é consenso que o câncer de próstata pode ser curado com condutas como a radioterapia e a cirurgia, nesse caso a prostatectomia radical. A hormonioterapia com antiandrogênicos e análogos de LHRH (hormônio liberador do hormônio luteinizante) se consolida como tratamento de escolha na doença avançada, quando o tumor se estende além da cápsula prostática. Nesse campo, surgem novas drogas que se apresentam como opções terapêuticas mais modernas e eficazes, em administração contínua ou intermitente. Mesmo para os tumores hormônioresistentes há avanços terapêuticos animadores, com novas abordagens farmacológicas. A quimioprevenção tem espaço crescente nas discussões e estudos clínicos, mas faltam ainda proposições objetivas para sustentar sua indicação em termos de eficácia e segurança. Os exames de imagem têm seu papel no apoio diagnóstico, mas novamente constituem outra área em que não há um olhar convergente sobre o melhor método de investigação e sobre a real acurácia desses exames. Também continua em debate a cirurgia aberta versus a minimamente invasiva, a partir da

robótica. Aqui se instala outra polêmica, certamente entre as mais ruidosas e que parece longe de alcançar consenso. “Influenciando o uso da robótica, que cresceu de forma exponencial na prática médica, existe um tremendo processo de marketing das empresas, dos hospitais, das instituições e dos próprios médicos, apregoando benefícios e vantagens que na verdade não foram comprovados cientificamente. O que se diz é que a cirurgia robótica traz menos impotência, menos incontinência urinária, mas até hoje não se demonstrou isso claramente”, confronta Srougi. O especialista levanta dúvidas sobre os índices de impotência e de incontinência divulgados pela cirurgia robótica na prostatectomia. “Talvez não sejam reais”, alerta. “Os estudos de casuística dos melhores cirurgiões de robótica dos EUA demons tram que a incidência desses problemas se equipara à da cirurgia aberta. O aparecimento dessas complicações depende muito mais da experiência do médico que da técnica empregada”, diz. O papel dos biomarcadores também deve ganhar novo relevo com a evolução dos estudos de genômica e trazer respostas a um problema que ainda persiste na prática médica, em particular em relação ao câncer de próstata. Como saber se estamos diante de um câncer indolente, com o qual o doente pode conviver o resto da vida, ou se é um tumor extremamente agressivo, que vai progredir e lhe tolher a vida? Critérios anatomopatológicos costumam embasar uma lógica que associa a pior evolução da doença ao grau histológico de Gleason elevado e à presença de linfonodos comprometidos. Com o avanço da genômica, começam a surgir os primeiros resultados, com indícios de que existem genes mais ou menos agressivos que talvez ajudem a discriminar pacientes com doença de baixo ou alto risco. São resultados que ainda não podem ser aplicados na prática clínica, mas sinalizam um cenário promissor. “Quem sabe, em poucos anos, urologistas, oncologistas e radioterapeutas possam tratar muito melhor seus pacientes. Aqueles que tiverem marcadores genéticos com doença de baixo risco deverão ser tratados de forma conservadora, enquanto tumores de alto risco terão abordagens

“O câncer de pênis é um exemplo de tumor cuja prevenção é efetiva. É fundamental a conscientização sobre higiene e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis”

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curativas, como cirurgia, radioterapia ou as novas estratégias que agora estão surgindo”, projeta Srougi.

Tendência: a observação vigilante Como outras tantas questões controversas, a abordagem divide opiniões, mas começa a despontar como tendência na prática da uro-oncologia, em particular nos tumores de próstata. Trata-se da observação vigiada, ou vigilância ativa (active surveillance), que vem no esteio de uma proposta de estratificação dos casos. Com o aumento dos diagnósticos, espera-se identificar um número maior de doentes em fase inicial. Em passado recente, a procura por atendimento se fazia pelos sintomas, o

O câncer de pênis Não é uma estatística para se orgulhar. O Brasil é o campeão mundial em casos de câncer de pênis. Os doentes procuram tardiamente os serviços de saúde, e o resultado, em geral, é a amputação peniana, com consequências dramáticas. Ainda que apresente evolução lenta, a neoplasia pode levar ao óbito nos dois primeiros anos, quando não se trata a doença metastática. Casos de pior prognóstico estão associados à presença de linfonodos, confirmando a metástase linfonodal como o fator prognóstico mais importante para câncer de pênis. Os estudos mostram que, quando a presença de linfonodos é negativa, a sobrevida chega a 70% a 93% dos casos. Por outro lado, a sobrevida é tanto menor quanto maior a extensão da doença linfonodal. A linfadenectomia fica, portanto, como conduta obrigatória. O problema é a alta taxa de falso-positivo e falsonegativo, que reverbera a pergunta que não quer calar: quando e como fazer a linfadenectomia? Os nomogramas mais aceitos conjugam fatores clínicos e patológicos para somar uma escala de pontos que sugere que, quanto maior a positividade, maior a necessidade da linfadenectomia. No entanto, não são evidências conclusivas para comprovar o uso na prática clínica. Já os guidelines da sociedade europeia de urologia, hoje talvez os mais aceitos, dividem os tumores de pênis por classificação de risco e recomendam a linfadenectomia apenas nos casos de alto risco, segundo essa interpretação.

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que significava quase sempre doença mais avançada e, portanto, com maior dificuldade terapêutica. Nos tumores menos agressivos pode-se optar por regimes de observação vigiada, assim como em situações muito especiais, recomendam os especialistas. São situações em que os procedimentos terapêuticos do câncer de próstata não estão associados ao aumento da taxa de sobrevida nem à melhoria da qualidade de vida. É o caso de pacientes idosos ou com más condições clínicas, com tumores pouco agressivos, em que o tratamento cirúrgico pode apresentar morbidade comparável ou maior que a do tumor. A observação ativa em câncer de próstata poderá ser adotada em tumores

Pela raridade da doença, os trabalhos não são prospectivos nem randomizados e também não sugerem consenso sobre o momento mais oportuno para realizar a linfadenectomia. A maior parte dos serviços brasileiros opta pela biópsia bilateral de linfonodos logo após a penectomia, depois de quatro a seis semanas, mas não de forma concomitante. E em se tratando de câncer de pênis, é possível, sim, investir em campanhas de prevenção, já que muitos dos casos estão relacionados à má higiene. “O câncer de pênis é um exemplo de tumor cuja prevenção é efetiva. Acredita-se que a falta de higiene e irritativos secundários a moléstias virais sexualmente transmissíveis estão intimamente ligados a sua gênese”, explica Pompeo. É fato conhecido que a neoplasia é rara em populações que fazem cirurgia para correção da fimose (circuncisão), o que sabidamente colabora para a auto-higiene. Pesquisa divulgada pelo INCA em 2008, em parceria com o Instituto de Virologia da Fundação Oswaldo Cruz, detectou que o HPV (transmitido sexualmente pelo contato oral ou genital com fluidos contaminados) está diretamente relacionado a 75% dos casos diagnosticados de câncer de pênis. Vale lembrar que a doença é responsável por quase a totalidade dos casos de câncer de colo de útero. “O HPV é um vírus, e sua principal forma de transmissão é por via sexual. Isso significa que o Brasil precisa continuar trabalhando no sentido de educar a população quanto à prevenção das doenças básicas, entre elas as DSTs (doenças sexualmente transmissíveis). No caso do HPV, a melhor forma de evitar é a prática de sexo seguro”, diz o oncologista Bruno Fuser, do Rio de Janeiro.


com PSA<10, toque digital sem nódulos, biópsia com tumor de baixa agressividade (Gleason ≤ 6) e no máximo três fragmentos com câncer (25%). Nesses casos, avaliações periódicas feitas pelo urologista são fundamentais para quantificar a evolução e eventualmente promover mudança de orientação terapêutica. A participação do doente na decisão da conduta fica também como recomendação indispensável. Mesmo com o panorama difícil, em que parece haver mais controvérsias que certezas, os especia listas são otimistas. Há certa convicção de que o

Câncer de testículo A evolução da incidência do câncer de testículo nas últimas décadas merece atenção, ainda que o diagnóstico aconteça em apenas 5 de cada 100 homens com algum tipo de tumor. Recentemente, o tema ganhou repercussão nacional com o personagem estilo garanhão André, vivido por Lázaro Ramos na novela Insensato Coração, da Rede Globo. A exemplo do que acontece na vida real, André enfrentou a doença no auge da idade reprodutiva. Não chega a surpreender. Como explicou Sarkis, trata-se da neoplasia sólida mais frequente nos homens entre 15 e 35 anos. Os chamados seminomas e não seminomas correspondem a tumores germinativos do testículo e são os tipos mais presentes, cada um com 40% dos casos. Pelo comportamento biológico, os não seminomas são os mais agressivos e os que atingem o homem mais precocemente, em geral antes dos 30 anos de idade. Nessa classificação, é possível discriminar quatro subtipos: carcinoma embrionário, coriocarcinoma, teratocarcinoma e, finalmente, o teratoma. Cerca de 20% dos pacientes apresentam neoplasias mistas, com seminomas e não seminomas. Há homens mais sujeitos ao desenvolvimento desses tipos de câncer? A resposta é assertiva. Inúmeros agentes causais são conhecidos, em particular o nascimento com os testículos ectópicos. Quanto mais distante de seu “habitat” natural, mais facilmente os testículos são acometidos por tumores. Não por acaso os testículos atróficos ou os casos de criptorquidia, de ausência do testículo na bolsa escrotal, são sede frequente dessa etiologia. Basta dizer que a incidência de câncer de testículo aumenta de 25 a 40 vezes em indivíduos com criptorquidia e seis vezes em homens com testículos atróficos. Fatores medicamentosos, como hormônios ingeridos pela

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caminho trilhado está correto e que ainda há muito que percorrer. Enquanto isso, os investimentos devem seguir, principalmente, em ações de conscientização. A Sociedade Brasileira de Urologia tem dado seu recado, com metas bem definidas relacionadas ao câncer do aparelho geniturinário. “São várias frentes de atuação, desde a conscientização pública do problema oncológico, com campanhas de prevenção e de diagnóstico precoce, até a educação continuada dos profissionais ligados à área”, finaliza Pompeo. A saúde do homem brasileiro agradece.

mãe no período gestacional, também favorecem a neoplasia, assim como se associa à genética a responsabilidade por um número significativo de casos. Fatores ambientais colaboram com o desenvolvimento do câncer de testículo e justificam sua maior prevalência em determinadas regiões. Nos países escandinavos – Suécia, Dinamarca e Noruega – estão as maiores taxas mundiais. O tratamento cirúrgico (orquiectomia) continua como conduta padrão e algumas características são sinal de alerta para a possibilidade de recidiva futura. É o caso dos tumores com dimensão maior que 4 centímetros e com invasão vascular. O sonho da paternidade Inevitável pensar na consequência imediata: como reagir a isso quando se está em plena idade reprodutiva? É possível ainda ter filhos mesmo após a detecção de um tumor relacionado à saúde do homem? Muitos pacientes com câncer já são orientados por seus médicos a preservar o potencial reprodutivo antes de se submeter ao tratamento da doença. O ideal é que, assim que diagnosticado o câncer, o oncologista explique ao paciente como será feito o tratamento e os riscos de infertilidade, seja em função da cirurgia, da radioterapia ou da quimioterapia, pois os fármacos do composto quimioterápico, além de matar as células cancerosas, podem também destruir as células que originam os espermatozoides. Para manter o sonho da paternidade, o paciente pode optar pela criopreservação dos gametas. São indicadas pelo menos três coletas do sêmen, antes do início do tratamento de câncer. “Com o congelamento do sêmen, mantém-se a integridade da amostra e do DNA espermático, garantindo aos gametas boas condições de fecundação por tempo indeterminado”, diz o médico João Ricardo Auler, integrante da Rede Latino-Americana de Reprodução Assistida. Futuramente, o material é descongelado e o paciente poderá conceber um filho por meio das técnicas de fertilização in vitro.


patologia

Patologia cirúrgica: a tentativa de se aproximar da perfeição

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UANDO UM PACIENTE SE DEPARA COM UM LAUDO

Divulgação

ANATOMOPATOLÓGICO DE ALGUMA BIÓPSIA EFE-

Fernando Soares

* Médico patologista; diretor do Departamento de Anatomia Patológica e presidente da pós-graduação do Hospital A.C.Camargo Contato: fasoares@me.com

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TUADA POR UM CLÍNICO/CIRURGIÃO, A TENDÊNcia natural é encarar aquele resultado como um dado objetivo, infalível, aritmético. Mas bem poucos pacientes têm ideia de como o processo de diagnóstico morfológico é executado. Muitos profissionais de saúde também desconhecem essa dimensão e os fatores que podem levar ao diagnóstico equivocado. Na área da oncopatologia esse aspecto é ainda mais crucial e crítico. Diante da possibilidade diagnóstica de uma neoplasia maligna, espera-se do patologista cirúrgico não apenas o diagnóstico preciso, mas a inclusão de diversos fatores que possam nortear o tratamento a ser estabelecido, o prognóstico da doença e, mais recentemente, a predição da resposta terapêutica. Em muitas instituições de ensino a patologia é ainda apresentada como uma especialidade não clínica, e falta ao aluno de graduação a dimensão da formação do raciocínio anatomopatológico. Isso só acontece com a inclusão no Departamento de Anatomia Patoló gica dentro dos serviços auxiliares de diagnóstico, mas ainda assim existe pouco ou nenhum contato dos alunos durante os anos de internato. A confusão com a medicina laboratorial está sempre presente e torna-se difícil entender a subjetividade interpretativa inerente ao processo diagnóstico da anatomia patológica. Se o anatomopatologista é um desconhecido do médico atendente, imagine do paciente. Poucas vezes em minha carreira vi um paciente escolher o patologista que irá examinar sua biópsia. Parece ser bastante intuitivo o paciente escolher o clínico geral, o cardiologista, o ginecologista ou

o cirurgião. Mas escolher um patologista? Dizem os críticos desse pensamento que o paciente não teria conhecimento da especialidade para essa seleção. A título de exemplo, vale questionar se o paciente conhece os meandros da cardiologia para escolher o cardiologista. Usualmente, o médico atendente escolhe para qual laboratório mandar o exame, uma vez que a relação médico atendente/patologista é estabelecida por uma questão de confiança. Mas, mesmo nessa situa ção, essa escolha é pouco embasada. Algumas são inerentes à instituição de trabalho e outras pelo bom nome do laboratório, embora o médico atendente nem conheça qual patologista nesse laboratório irá analisar seu material. Na maioria dos casos, outras razões menos claras estão envolvidas na escolha. Realmente, muito dessa situação poderia ser revertida se o patologista participasse mais ativamente da decisão diagnóstica e não se comunicasse tão somente por um laudo. Conhecer o profissional que está analisando a biópsia é fundamental. Saber da experiência daquele patologista em uma dada especialidade clínica é muito importante. Um excelente patologista em uma determinada área pode não ser exatamente o melhor profissional para analisar outro determinado tecido de outro sítio primário. Quando um erro vem à tona, a primeira hipótese que ocorre é de negligência ou ignorância do profissional envolvido. Não acredito que os profissionais da área médica não convivam com o medo de prejudicar um paciente por um engano de interpretação. Entretanto, os erros por desconhecimento do assunto ou por negligência são pouco frequentes e os erros que predominam são aqueles


que podem ser evitados por técnicas já conhecidas de checagem e processos bem estabelecidos. É importante que os patologistas implementem essas técnicas em seus laboratórios, mas que também os médicos atendentes conheçam onde estão as maiores fontes de erros e colaborem para evitar que ocorram, assim como é essencial que possam identificar alguma discrepância antes que qualquer mal ocorra ao paciente. Não há sistema perfeito, mas podemos, sim, minimizar esses problemas com prevenção e detecção precoce. Em outras palavras, em vez de entender que todo erro é devido à incompetência individual, deve-se perceber que muitos deles são gerados por causas evitáveis e que uma sistematização adequada pode evitar maiores danos. E ao patologista cabe entender que cada erro é uma oportunidade para melhorar o sistema, os processos e a sua educação. Podemos dividir os erros em anatomia patológica em três fases distintas: pré-analíticos, analíticos e pós-analíticos.

Erros pré-analíticos: São aqueles erros que decorrem da submissão do material para o laboratório. É sobre esse tipo de erro que muitos pacientes se perguntam quando recebem um resultado. A maioria dos pacientes pensa na possibilidade de troca de identificação do material quando desconfia do resultado obtido. Na realidade, esses erros hoje são muito pouco comuns. Os sistemas informatizados têm mecanismos de checagem eficientes e identificadores únicos que não permitem o erro de identidade. Infelizmente, nem todos os laboratórios no país usam esses sistemas em seus blocos de parafina, mas a sua implementação é fundamental na segurança do laboratório. Lógico que a fase de identificação do material que ocorre previamente à chegada ao laboratório é de responsabilidade do médico assistente, e ainda vemos situações em que essa identificação é relegada a outros profissionais sem o mesmo treino. São famosos os erros de identificação do material e que viram verdadeiros elementos jocosos entre os patologistas. Entretanto, o maior indutor de um erro de interpretação é a carência de informação clínica. Infelizmente, a maioria do material enviado para um laboratório de anatomia patológica chega sem informações clínicas e/ou de imagem, que são fundamentais na interpretação do exame. De nada adianta enviar biópsias sem informar os dados clínicos, laboratoriais e de imagem que levaram à suspeição de uma neoplasia. Como interpretar uma biópsia de medula óssea sem o hemograma correspondente? Quando o patologista está baseado em um hospital, pode-se recorrer ao prontuário médico, mas quando se trata de um laboratório privado isso se torna muito mais trabalhoso. O exame anatomopatológico é interpretativo e depende da situação clínica. Há uma lenda, especialmente disseminada entre os pacientes, de que a informação detalhada pode “induzir” o patologista ao diag-

nóstico, quando é justamente o contrário que pode ocorrer, pois a falta de um dado clínico não permite o diagnóstico mais preciso. Em nosso serviço de segunda opinião, não é raro que o paciente se recuse a entregar o laudo do primeiro patologista com medo de que haja uma repetição do diagnóstico previamente proposto. Os demais erros pré-analíticos decorrem do processo de acondicionamento e transporte da biópsia. Ainda hoje, em muitos centros, não se tem o hábito de usar o fixador adequado, em volumes corretos e com transporte imediato. Os acondicionamentos em frascos inadequados podem não permitir a fixação correta, pois a formalina é um líquido de baixo poder de penetração. Especialmente em oncologia, em que muitas vezes as peças cirúrgicas são volumosas, o maior objeto de estudo não fica exposto ao fixador. Essa fixação pobre pode impedir a análise adequada. O estudo de alguns biomarcadores, especialmente de patologia molecular, pode ser afetado pelo uso de formalina ácida (não tamponada). Tempos de fixação inadequados podem comprometer a qualidade do material para a análise ou mascarar a expressão de certos marcadores. Em resumo, os erros pré-analíticos podem ser facilmente evitáveis com medidas extremamente simples, treinamento adequado e procedimentos operacionais padrão bem estabelecidos. Os materiais bem identificados, com dados clínicos relevantes discriminados e acondicionados adequadamente, têm muito menos possibilidades de erros de interpretação.

Erros analíticos Esses erros são inerentes à prática da patologia cirúrgica dentro do processamento e análise do material. O mais primário deles e completamente evitável é a checagem errada da correspondência entre o material examinado e aquele identificado pelo médico assistente. Hoje, os sistemas de informática checam, geralmente através de códigos de barras, a correspondência do material na lâmina e do que deu entrada no laboratório. Nessa fase, podem ser apontados problemas de identificação de sítio biopsiado e de incongruências com os dados clínicos. Todo laboratório tem de ter a capacidade de rastreabilidade do material para evitar surpresas desagradáveis. Outro erro analítico está no processamento do material na sala de macroscopia. As biópsias pequenas são geralmente incluídas em sua totalidade e muito raramente podem ser problemáticas. Entretanto, os espécimes decorrentes de ressecções cirúrgicas podem estar sujeitos a erros de amostragem. Em oncologia, esse é um problema frequente em duas áreas. Uma é a dissecção de linfonodos, que pode ser inadequada e pouco representativa. O processamento desse material é trabalhoso, demorado, entediante e requer atenção especial do macroscopista. O uso de substâncias clareadoras da gordura pode Onco& maio/junho 2012

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“As informações do patologista definem o diagnóstico preciso e também fatores capazes de nortear o tratamento, o prognóstico da doença e até a predição da resposta terapêutica”

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ajudar nos casos em que o número de linfonodos está abaixo do recomendado. A segunda situação de amostragem pouco representativa em oncopatologia está naqueles espécimes em que o paciente foi submetido a tratamentos neoadjuvantes. A mensuração da resposta ao tratamento é dado fundamental e deve ser extremamente cuidadosa. Vários artigos na literatura estimam erros da ordem de 5% dos casos de tratamento neoadjuvante. Os protocolos de análise desse material devem ser particularmente bem detalhados e repetidos à exaustão para se evitar esse tipo de erro. Uma atenção especial deve ser dada às discrepâncias entre o diagnóstico pré-operatório e o exame macroscópico. É fundamental que o patologista conheça qual diagnóstico foi realizado na biópsia anterior e em que condições ela foi conduzida, para que toda a atenção seja dada na busca da lesão, que muitas vezes pode ser despercebida ao exame inicial. A confirmação ou negação do diagnóstico prévio é um dos aspectos mais fundamentais em oncopatologia. Com a melhoria da acuidade diagnóstica e o achado de lesões cada vez mais precoces, o exame macroscópico deve ser minucioso e integral. Não é infrequente hoje termos de procurar tumores microscópicos e pouco visíveis ao olho desarmado, diferentemente do que ocorria em passado recente. Hoje, com frequência vemos próstatas com tumores correspondentes a menos de 2% do volume do órgão ou mamas com lesões impalpáveis. O erro na análise do corte histológico é talvez o que mais incomode o patologista e é sempre a primeira suspeição do paciente e do médico atendente. Esse erro pode ocorrer por diversos motivos, mas todos eles dependem muito mais do ser humano do que de processos inerentes à prática laboratorial. Em outras palavras, quase todos os erros podem ser minimizados por processos adequados e padronizados, mas o erro de interpretação é o que nunca pode ser menosprezado e não é evitado por práticas de gerenciamento. Novamente, são erros que devem ser minimizados com atenção, cuidado, treinamento e redundância da observação. Feliz o patologista que ainda não se defrontou com uma interpretação diversa na revisão do material. Nesse sentido, a interação médico atendente/patologista é a arma mais eficaz para identificar discrepâncias

entre a interpretação clínica e anatomopatológica, em tempo de evitar problemas para o paciente. Esse tipo de erro segue alguns padrões de ocorrência. O primeiro deles é que lesões mínimas podem passar despercebidas, especialmente quando há múltiplos fragmentos de tecidos na lâmina. Por vezes, um diagnóstico primário é realizado no primeiro fragmento e perde-se algum detalhe importante nos fragmentos vizinhos ou nas secções mais profundas. Geralmente esses erros são causados por sobrecarga de trabalho. Em algumas ocasiões, felizmente raras, o patologista pode falhar no reconhecimento de determinada entidade clinicopatológica. Isso pode ocorrer por falta de experiência em determinados campos do conhecimento, por falta de atualização de como interpretar determinado achado ou mesmo por completo desconhecimento. Nesse sentido, é fundamental que o patologista conheça suas limitações, que geralmente não decorrem de ignorância, mas sim de pouca oportunidade de se defrontar com aquela condição em particular. O melhor jeito de evitar esse erro é a educação continuada, a consulta a colegas mais habituados àquele tipo de lesão e a exposição com maior frequência a esse tipo de material. Certas neoplasias são pouco comuns e o diagnóstico restrito a centros terciários. Os patologistas que atendem comunidades menores, e que têm um número de casos pequenos, não podem ser especialistas em determinadas áreas. Eu, como oncopatologista, não me arrisco a diagnosticar material com o qual tenho pouca afinidade, como biópsias musculares ou de suspeitas de glomerulopatias. Nessas situações o melhor é recorrer a colegas especialistas, que podem contribuir com o diagnóstico preciso. Em biópsias de mama, por exemplo, algumas associações de especialistas recomendam que o patologista veja pelo menos 250 espécimes/ano para que tenha seu expertise reconhecido. Essa situação, embora ocorra com pouca frequência, ganha geralmente grande repercussão. Outra situação que requer atenção é aquela cujo diagnóstico morfológico é sabidamente muito difícil. Nesse caso, a interpretação entre dois patologistas pode ser discordante, ainda que sejam ambas viáveis e plausíveis. São frequentes os trabalhos


científicos que mostram altos níveis de discrepância entre diagnósticos interobservadores e mesmo intraobservador. Esses geralmente usam o diagnóstico estabelecido no primeiro momento, um período para “esquecimento” (washout) e reapresentação da mesma lâmina para o mesmo observador. Em alguns tópicos específicos da patologia cirúrgica, esses resultados chegam a ter 50% de concordância. Felizmente, essas discrepâncias são menores e geralmente localizadas em subclassificações que não alteram condutas clínicas, nem são de maior importância na evolução da doença. É fundamental que o médico atendente conheça algumas dessas situações para tirar conclusões acerca da melhor conduta para o paciente. Em que áreas ocorrem esses erros? É possível dizer que em praticamente todos os campos de conhecimento, sítios primários de neoplasias e tipos histológicos temos alguma situação de particular atenção. Poderíamos fazer uma lista interminável apontando onde essas discrepâncias diagnósticas são mais frequentes. Algumas ganham a mídia como diagnósticos de carcinoma in situ baixo grau versus hiperplasia epitelial da mama; adenose esclerosante versus carcinoma ductal invasivo da mama; mesotelioma versus hiperplasia mesotelial da pleura; melanomas malignos versus lesões melanocíticas atípicas da pele; não identificação de células isoladas de carcinomas; classificação dos linfomas e seu diferencial com lesões reacionais etc. As situações são tantas que diversos livros as tratam com muito cuidado, e especial atenção é dada a elas em todos os encontros de patologia. Cada especialista deve conhecer esses limites da fronteira da interpretação e ter relacionamento estreito com o patologista para que erros sejam minimizados. Finalmente, entre os erros analíticos estão aqueles decorrentes da confecção do laudo. É preciso estar atento para evitar falhas de digitação que impeçam o entendimento correto. No entanto, os mais frequentes são os erros de omissão, em que informações fundamentais são deixadas de lado por esquecimento ou mesmo por desconhecimento da importância da informação. Hoje, os principais colégios de patologistas do mundo têm laudos padronizados para as doenças mais comuns, que devem ser de conhecimento de todo laboratório. Mas é frequente também que alguns médicos atendentes desejem alguns dados ainda não padronizados e que os solicitem para o patologista. Nesse sentido, a relação médico atendente/patologista deve prevalecer e a discussão do laudo pode ser feita em bases científicas para que o melhor atendimento ao paciente seja realizado.

Erros pós-analíticos São erros caracterizados pela falha de comunicação entre o patologista e o médico atendente. O melhor exemplo deles é o diagnóstico inesperado ou o que foge das hipóteses diagnósticas. Esse tipo de erro, no entanto, é facilmente resolvido pela discussão anatomoclínica, pela revisão cuidadosa do caso e pelo entendimento pelos profissionais.

Entretanto, o erro pós-analítico que mais preocupa ocorre quando a comunicação falha e há um precipício entre a informação do patologista e o entendimento do médico atendente. Em alguns sistemas, o clínico pode não tomar conhecimento de um laudo por período relativamente longo e deixar de adotar as condutas adequadas. Vemos isso em ambulatórios onde a rotatividade dos médicos é alta, tal como nos hospitais com rodízio de médicos residentes. Por vezes, um laudo pode “se perder” no sistema e causar grandes prejuízos para o paciente. Outra situação muito desagradável é quando um laudo suplementar passa despercebido. Hoje, com a premência do diagnóstico, algumas vezes há a emissão de um laudo provisório, com a observação de que mais algum procedimento está sendo realizado e terá seu resultado liberado posteriormente, em laudo suplementar ou adendo. É cada vez mais frequente a utilização de técnicas moleculares para identificar entidades específicas ou mesmo fatores preditivos/prognósticos. São técnicas que podem mudar completamente o direcionamento do caso, identificar uma doença anteriormente não suspeitada ou, principalmente, mudar o tipo histológico. A não observação de um laudo suplementar pode levar a erros extremamente danosos aos pacientes. Algumas vezes, o patologista favorece um diagnóstico e diz que um teste de imuno-histoquímica será necessário para excluir uma segunda possibilidade. São situações em que tanto o patologista quanto o médico atendente devem estar atentos, pois podem mudar o diagnóstico em direção diametralmente oposta. São mudanças de carcinoma para linfoma, de sarcoma para melanoma ou de entidade maligna para tumor benigno (ou vice-versa), somente para citar alguns exemplos.

Considerações finais O diagnóstico morfológico é um exemplo de teste interpretativo, no qual a experiência e o conhecimento do patologista, bem como as técnicas laboratoriais disponíveis, podem ser fundamentais no diagnóstico definitivo. Alguns mecanismos de minimização e identificação do erro são de uso obrigatório nos bons laboratórios. A atualização e o perfeito treinamento do patologista são também fundamentais, tal como em qualquer área da medicina. O conhecimento do profissional envolvido em todo o processo diagnóstico é imprescindível não apenas para o diagnóstico correto, mas também para toda a sequência de ações definida a partir dele. Mas a arma mais importante de todas para evitar situações danosas ao paciente é a relação entre o médico atendente e o patologista. Essa interação poderá solucionar a maioria das situações e beneficiar enormemente nossos pacientes. Conhecer as principais situações de dificuldade na interpretação morfológica, saber as limitações do método e do laboratório e buscar o profissional mais treinado podem trazer benefício incalculável para o paciente. Onco& maio/junho 2012

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gastro

Diagnóstico precoce em câncer gástrico – importância, desafios no Brasil e a experiência oriental

Divulgação

Introdução

Felipe José Fernández Coimbra

* Cirurgião oncológico; diretor do Departamento de Cirurgia Abdominal – Hospital A.C.Camargo Contato: drfelipecoimbra@gmail.com

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O câncer gástrico é uma das principais causas de óbito por câncer no Brasil e no mundo. Nos países do Oriente encontram-se as maiores taxas de incidência. Entretanto, a mortalidade ajustada para idade tem diminuído nas últimas duas décadas, de cerca de 70 para 35 por 100.000 homens e de 34 para 13/100.000 mulheres. Sabe-se que as chances de cura desse tumor estão diretamente relacionadas ao estadiamento clínico. Quanto mais precoce o diagnóstico, maiores as chances de cura, desde que seja realizado um tratamento oncológico adequado. Entretanto, a detecção precoce no Brasil é a exceção, seja em fase assintomática ou com sintomas iniciais. Estima-se que apenas cerca de 10% a 15% dos casos de câncer gástrico no Brasil sejam diagnosticados em fase precoce, o que impacta diretamente nos resultados, com baixos índices de sobrevida. Na maioria das casuísticas nacionais, a sobrevida é inferior a 30%. O contrário tem sido observado nos países com elevada incidência desse tumor e que desenvolveram políticas públicas de prevenção e diagnóstico em fase inicial, baseadas em exames de imagem e/ou endoscopia nas populações como um todo. Para que isso aconteça, é fundamental um atendimento médico e interdisciplinar, desde o atendimento mais básico até a chegada ao especia lista, com agilidade também na realização de exames adequados à investigação de sintomas. Isso é

particularmente importante em grupos de risco ou pacientes com sinais de alerta, como anemia, dor, emagrecimento, idade superior a 50 anos, história familiar de câncer etc. É comum se observar a demora de até seis meses entre os primeiros sintomas e o diagnóstico, tanto no sistema de saúde público como no privado. Isso se deve, na maioria das vezes, à demora do médico na solicitação do exame, no caso a endoscopia. Em vez disso, inicia tratamento empírico prolongado, sem a adequada investigação do sintoma. Para caminhar ainda mais nesse sentido, vale observar a experiência dos países orientais, em especial Japão e Coreia do Sul, demonstrando um índice de diagnóstico de tumores precoces superior a 50%, o que, associado a um tratamento oncológico cirúrgico adequado e padronizado em todos os centros de tratamento referenciados, leva a índices de sobrevida global em cinco anos superiores a 60% e, por consequência, diminuição significativa dos custos de saúde.

Endoscopia digestiva alta (EDA) As principais indicações para solicitar a realização de endoscopia digestiva alta são disfagia (dificuldade de engolir), refluxo gastroesofágico, náuseas e vômitos persistentes, vômitos ou fezes com sangue. Também há indicação clara para qualquer paciente acima de 45 anos com queixas digestivas (queimação, azia, dor, má digestão, refluxo etc.) ou em qualquer idade, se houver anemia, em especial a ferropriva, disfagia,


perda de peso, dor abdominal ou outras queixas digestivas persistentes ou recorrentes, após um curto período de observação ou tratamento. Atenção deve ser dada para indivíduos com história familiar de câncer de estômago, assim como de outros tumores, síndromes hereditárias de câncer (Lynch, SCHDH etc.) e teste diagnóstico positivo para Helicobacter pylori (H. pylori). Com essas recomendações praticadas na clínica diária, espera-se detectar cada vez mais tumores do estômago numa fase mais precoce, principalmente levando-se em consideração que os sintomas iniciais são facilmente confundidos com os de doenças benignas, como gastrite, doença do refluxo gastroesofágico e úlceras.

Quais as indicações de triagem na prática clínica? Esse assunto é bastante controverso na prática clínica, em especial em países de risco populacional baixo a moderado, como é o caso do Brasil e da maioria dos países do Ocidente. A grande questão a respeito da realização de exames de screening para câncer gástrico na população assintomática é o custo, não apenas financeiro, mas com os riscos inerentes a um exame que poderá ser repetido com certa frequência, apesar de muito seguro, versus a real chance de se detectar um tumor gástrico assintomático na população ocidental. Outra questão é a falta de estudos que comprovem que exames de screening sejam custo-efetivos, mesmo em algumas populações de maior risco. Aceita-se praticamente em todos os países ocidentais que exames populacionais de screening são pouco custo-efetivos e, portanto, não recomendados. Entretanto, do ponto de vista individual, aceita-se que a realização de endoscopia digestiva alta, a cada um a dois anos, pode ser benéfica em populações reconhecidamente de alto risco para o desenvolvimento de câncer gástrico, devendo o paciente estar ciente dos potenciais riscos e benefícios do exame. Contudo, faltam diretrizes para guiar os médicos especialistas e generalistas no Ocidente. Outro ponto de discussão é a própria eficácia da endoscopia digestiva alta na detecção de tumores gástricos precoces no dia a dia do endoscopista. Sabemos que o exame de rotina realizado pela maioria dos endoscopistas no Brasil, por exemplo, é um exame rápido, muitas vezes pouco focado na detecção de pequenas lesões de mucosa. O exame recomendado para a triagem de pacientes com alto risco para câncer gástrico deve ser mais cuidadoso, no sentido de encontrar mínimas alterações de mucosa para biópsia. Trata-se, portanto, de exame mais prolongado, com a pesquisa obrigatória de H. pylori, realização de múltiplas biópsias aleatórias, com utilização de cromoscopia em áreas suspeitas. Pacientes que consideramos como grupos de risco no Departamento de Cirurgia Abdominal do Hospital A.C.Camargo, de acordo com a literatura médica, são aqueles com pólipos adenomatosos no estômago, síndromes hereditárias adenomatosas, gastrite atrófica, in-

fecção por H. pylori, assim como indivíduos de famílias com síndrome do câncer gástrico difuso hereditário. Nessa situação, pode haver a indicação de gastrectomia profilática e não de endoscopia, pela baixa sensibilidade da EDA para detectar lesões tipo anel de sinete com crescimento submucoso. Também são considerados do grupo de risco pacientes com FAP (polipose adenomatosa familiar), HNPCC (câncer colorretal hereditário sem polipose) e gastrectomizados. Neste último grupo, cabe distinguir aqueles que foram submetidos a cirurgias gástricas por úlcera, que estão sob risco aumentado, daqueles que tiveram gastrectomias para redução do estômago em cirurgia bariátrica, para os quais não se sabe o risco eventual que pode estar associado. Por fim, consideramos para rastreamento os pacientes de famílias oriundas de regiões de alto risco para esse tumor, como japoneses, chineses e coreanos, em especial os não descendentes. A experiência japonesa na triagem populacional – The Japanese Guidelines for Gastric Cancer Screening No século passado, por volta de 1960, a realização de exames de prevenção (screening) foi iniciada numa pequena província japonesa chamada Miyagi, utilizando-se estudo radiográfico contrastado do estômago. Em 1983, o screening para câncer gástrico foi introduzido para todos os residentes no Japão, a partir de 40 anos. Em 2004, a taxa de adesão ao teste era em torno de 13%. Embora o estudo radiográfico contrastado seja o método recomendado como política de saúde pública, outros métodos, incluindo endoscopia, teste do pepsinogênio sérico e anticorpo anti-H. pylori, têm sido utilizados na prática clínica naquele país. Contudo, a eficácia desses métodos permanece a ser demonstrada.

Métodos de avaliação Os principais métodos de avaliação disponíveis atualmente são estudo radiográfico contrastado, endoscopia digestiva alta, pepsinogênio sérico e teste de pesquisa de anticorpos anti-Helicobacter pylori. Os testes de pesquisa de H. pylori e do pepsinogênio não devem ser encarados como testes para detectar o câncer diretamente, mas como identificadores de grupos de risco. O H. pylori, como promotor de cascata de evolução de lesões pré-malignas, e o pepsinogênio, como marcador de gastrite atrófica. Estudo radiográfico contrastado Segundo as diretrizes japonesas, o estudo radiográfico contrastado tem nível de evidência 2++, de alta qualidade. Significa que o método é embasado por estudos caso-controle ou coortes, com baixo risco de vieses. Nessa análise, foram avaliados cinco estudos tipo caso-controle Onco& maio/junho 2012

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e dois estudos coorte, todos observacionais. Um único estudo foi realizado na Venezuela, e os demais, no Japão. A maioria dos estudos caso-controle sugeriu uma redução da mortalidade por câncer gástrico de 40% a 60% com o uso do exame contrastado. A sensibilidade do exame varia de 60% a 80% e a especificidade de 80% a 90%. A sobrevida dos grupos com screening e sem screening foi comparada e se observou redução na mortalidade em cinco anos: 74% a 80% versus 46% a 56% no grupo em que o tumor foi descoberto na prática clínica habitual. Endoscopia A endoscopia apresenta nível de evidência 2-, de baixa qualidade. Significa que o método é embasado por estudos caso-controle ou coortes, com elevado risco de vieses. Embora não existam estudos que tenham avaliado o papel da endoscopia na redução de mortalidade no Japão, existe um estudo chinês realizado numa região de elevada incidência de câncer gástrico. De 1989 a 1999, foram realizadas endoscopias em cerca de 4,4 mil moradores dessa região. A mortalidade e a incidência do câncer gástrico foram monitoradas até o ano 2000. Nesse período, 85 tumores foram encontrados, dos quais 29 eram precoces. Não se observou redução de mortalidade nesse estudo. Somente dois estudos avaliaram a acurácia da endoscopia nesse cenário. No primeiro, a sensibilidade da EDA foi de 77,8%, baseada em um seguimento de três anos. Entretanto, o público-alvo desse estudo era de pacientes sintomáticos. Outro estudo demonstrou sensibilidade de 84%. Nenhuma dessas investigações avaliou a possível redução de mortalidade entre grupos com e sem screening. Assim, os possíveis efeitos adversos da EDA nesses pacientes não foram estabelecidos. Teste de pepsinogênio sérico É um método com nível de evidência 2-, de baixa qualidade. Significa que é embasado por estudos caso-controle ou coortes, com alto risco de vieses. Um dos principais estudos foi realizado numa pequena região de Tóquio, analisando os registros de óbito oficiais, com três mortes identificadas por câncer gástrico. Quando comparados com a mortalidade por câncer gástrico no país todo, observou- se um risco relativo de 0,34 para o grupo que realizou screening. Entretanto, há muitas limitações para esse estudo, como a falta de controle do histórico de outros protocolos de screening na mesma população, pequeno seguimento e ausência de pareamento dos grupos estudados. Outros estudos reportam a sensibilidade do teste de pepsinogênio sérico comparado a EDA realizada no mesmo período. A sensibilidade do pepsinogênio variou de 40% a 80%, porém com

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sensibilidade inferior a 80%. É importante salientar que o pepsinogênio sérico é um teste para detectar gastrite atrófica, portanto um teste indireto para detectar câncer precoce. Sua maior importância talvez seja identificar grupos de risco para screening. Teste de pesquisa de anticorpos anti-Helicobacter pylori Nível de evidência 2-. Diversos estudos demonstram um aumento de risco para o desenvolvimento de câncer gástrico para pessoas infectadas pelo H. pylori (HP), assim como sua correlação com lesões pré-malignas. Potencialmente uma população com elevado risco para o desenvolvimento para o câncer gástrico poderia ser determinada pela combinação da detecção de H. pylori e a pesquisa do pepsinogênio. Watanabe et al. fizeram seguimento de 9.293 indivíduos que estavam fazendo screening tanto para H. pylori quanto para pepsinogênio, por 4,7 anos. Comparando os resultados dos grupos que tinham H. pylori e pepsinogênio negativos com os demais grupos, observou-se risco elevado nos demais. Pepsinogênio+, HP- (2.134) ⇒ HR 1,1 Pepsinogênio-, HP+ (1.082) ⇒ HR 6,0 Pepsinogênio+, HP+ (443) ⇒ HR 8,2 Yamanoi et al. demonstraram a sensibilidade de 87,1% para teste HP e especificidade 40,8%. Estudo recente, por You et al., demonstrou que a erradicação do HP diminuía a prevalência de lesões précancerosas no estômago. Outro estudo, realizado em região de alta incidência de câncer gástrico, demonstrou que a erradicação do HP diminuiu significativamente a incidência de câncer gástrico nos pacientes que não tinham lesões consideradas pré-malignas, sem afetar, no entanto, a incidência na população geral.

Recomendações Neste guideline, o exame contrastado foi estabelecido como recomendação grau B, ou seja, é recomendado para a política de saúde pública e em screening de oportunidade (grupos de demanda espontânea). Os outros métodos não foram recomendados para a população geral, em virtude de dados insuficientes na literatura. Em screening de oportunidade, os indivíduos devem ser devidamente orientados quanto aos riscos e às limitações de cada método, e a escolha deve ser individualizada, baseada nos riscos estimados de cada paciente.

Conclusão O câncer gástrico é a segunda maior causa de óbito dentre todos os


tipos de câncer, e sabemos que as chances de cura dos pacientes acometidos estão diretamente relacionadas ao estadiamento no momento do diagnóstico. No Brasil, estima-se que apenas cerca de 10% desses tumores sejam detectados em fase inicial, versus mais de 50% em países orientais, como o Japão. A realidade brasileira se deve ao

atraso no diagnóstico e início do tratamento, tanto no sistema de saúde pública quanto no privado, o que torna fundamentais a realização de políticas públicas nesse sentido e o empenho dos profissionais de saúde, oncologistas e não oncologistas, no diagnóstico precoce desses tumores.

Referências bibliográficas

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epidemiologia

Epidemiologia molecular dos tumores

A

EPIDEMIOLOGIA É A CIÊNCIA QUE ESTUDA A DISTRI-

BUIÇÃO DAS DOENÇAS E DO PROCESSO DO ADOECIMENTO, SUAS CAUSAS OU FATORES DE RISCO.

Divulgação

São focos primordiais da epidemiologia: 1. O estudo das causas das doenças (desfechos) ou agravos da saúde. Como o processo de saúde-doença é complexo e multifatorial, na maioria das vezes o que se busca são os fatores de risco para uma doença. Esses estudos são chamados de enfoque etiológico ou, simplesmente, estudos etiológicos. 2. O estudo da acurácia dos métodos diagnósticos. Para que um novo teste diagnóstico seja utilizado e até substitua métodos mais antigos para firmar uma situação de saúde ou de doença, o novo teste, que pode ser um exame de sangue, imagem etc., deve ser avaliado quanto a sua capacidade de identificar entre os indivíduos com uma determinada situação clínica qual a doença mais provável que os acomete. Além disso, deve ser determinada a probabilidade de alguém ter verdadeiramente uma

doença ou não, conforme o resultado do teste. Esses estudos são chamados de enfoque diagnóstico. 3. O estudo dos determinantes da evolução de uma doença. Os indivíduos podem evoluir de formas diferentes, mesmo tendo doenças semelhantes. Para estimar a probabilidade mais provável quanto a sua evolução, estudos de enfoque prognóstico são desenvolvidos, e fatores que inferem a evolução mais ou menos favorável são identificados. Esses são os estudos de enfoque prognóstico. 4. O estudo de novos tratamentos. Uma intervenção pode ter por objetivo tratar ou prevenir uma doença ou, ainda, alterar uma evolução conhecida. Quando se quer saber se uma intervenção tem resultados mais favoráveis do que os tratamentos feitos habitualmente, são realizados experimentos controlados em humanos. Os resultados de estudos experimentais bem conduzidos são os únicos que podem alterar uma prática corrente de como se trata ou previne uma doença ou situação em saúde. Esses estudos são de enfoque terapêutico ou preventivo.

Tabela 1 Enfoques de pesquisa

Alice de Medeiros Zelmanowicz

* Médica oncologista e epidemiologista; coordenadora do Centro de Prevenção do Câncer da Irmandade Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre Contato: alicez@portoweb.com.br

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Enfoque de pesquisa

Fator em estudo

Desfecho clínico

Etiologia

Fator de risco

Doença

Diagnóstico

Exame diagnóstico

Doença (padrão-ouro)

Prognóstico

Doença ou fator prognóstico

Evolução da doença

Intervenção ou experimental

Tratamento ou intervenção preventiva

Evolução ou prevenção da doença


Para cada um desses estudos, desenhos de pesquisa são elaborados especificamente para medir a relação entre um determinado fator investigado e um determinado desfecho. Cuidados com a metodologia, a amostragem, o controle de erros aleatórios e sistemáticos, assim como a análise dos dados, fazem parte de um bom método de pesquisa. Há algumas décadas, o desenvolvimento metodológico, os recursos

de tratamento de dados eletrônicos e os recursos tecnológicos restringiam a capacidade da pesquisa epidemiológica de se aprofundar nessa associação, limitando a descrevê-la sem necessariamente estar definindo uma relação de causa-efeito. Os passos entre a exposição a um fator causal e o desenvolvimento de uma doença em alguns indivíduos e não em outros não eram estudados de forma sistemática até o início da década de 1980.

“Caixa Preta”

Doença

Exposição

Figura 1 Epidemiologia do câncer tradicional

No entanto, sempre se teve o conhecimento de que as doenças, e o câncer particularmente, não se distribuem de forma uniforme nas diversas regiões do globo. Algumas associações descritas pela epidemiologia tradicional se mantêm nos fluxos migratórios e outras se modificam, aproximando-se das características da região para a qual os indivíduos migram. Também se sabe que a maioria dos indivíduos que têm câncer de pulmão é ou foi fumante, porém a grande maioria dos fumantes nunca desenvolverá câncer de pulmão, demonstrando claramente que o conhecimento de um agente causal não é o suficiente para determinar quem desenvolverá a doença. E o conjunto de fatores desconhecidos nas associações de estudos etiológicos também está presente nos estudos dos demais enfoques. Por exemplo, a resposta a um tratamento varia e os determinantes dessa variabilidade são até então pouco conhecidos. A epidemiologia molecular é uma área da epidemiologia que des-

dobra os eventos entre exposição e desenvolvimento clínico de uma doença, a variabilidade da resposta aos tratamentos e o aprofundamento da compreensão sobre a interação de fatores prognósticos e intervenções preventivas. O número de estudos publicados de epidemiologia molecular vem crescendo, e desde que Frederica Perera e Bernanrd Weinstein cunharam esse termo, em 1982, a maior expansão desse campo se deu na oncologia. Grupos de pesquisadores e institutos de pesquisa se organizam para colaborar na produção de conhecimento usando esse novo paradigma. Os recursos tecnológicos desenvolvidos pela biologia molecular e pela informatização permitiram desvendar as características moleculares e gênicas das interações entre ambiente, suscetibilidade genética, resposta biológica e a manifestação clínica (sinais e sintomas) de um determinado desfecho em saúde.

“Caixa Preta” Suscetibilidade genética

Exposição

Exposição

Efeito biológico

Doença clinicamente significante

Doença

Figura 2 Epidemiologia molecular do câncer Onco& maio/junho 2012

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O desenvolvimento de um câncer é o resultado de uma complexa interação de diversos fatores ambientais, genéticos, hormonais, imunológicos etc. A esse processo dá-se o nome de carcinogênese. São diversas as etapas desse processo e sua compreensão progride a cada dia. Os estágios claramente reconhecidos no momento são: iniciação (mutações hereditárias ou novas alteram o DNA de uma ou mais células), promoção (desenvolvimento de alterações pré-malignas ou desenvolvimento de alterações quantitativas não malignas nos tecidos atingidos) e progressão (modificação qualitativa das células que adquirem características particulares das células malignas, como crescimento autônomo, imortalidade, neoangiogênese, capacidade de invadir tecidos adjacentes e gerar metástases). Esse processo pode levar várias décadas para se completar e considera-se que possa ser revertido através de mecanismos de reparo em qualquer um de seus estágios, apesar de não haver comprovação de todos esses eventos. A epidemiologia molecular e a genética vêm descrevendo diversos genes específicos que estão envolvidos nesses estágios. O comportamento de um indivíduo é determinado por diversas características adquiridas, de forma hereditária e cultural. Esse comportamento leva à exposição mais ou menos intensa aos fatores de risco e carcinógenos que podem ser responsáveis pelo aumento de risco de um câncer. A identificação da distribuição de comportamentos herdados ou adquiridos sempre foi um dos focos da epidemiologia tradicional, para que se planejassem intervenções preventivas de nível primário e primordial. A caracterização da resposta do indivíduo a uma exposição era medida de forma indireta e muitas vezes por inferência. A epidemiologia molecular tem ferramentas para medir a dose interna no nível molecular em fluidos e tecidos do indivíduo, para quantificar de forma mais precisa a exposição e o acúmulo biologicamente relevante. Além disso, os órgãos e tecidos absorvem e sofrem o efeito de forma diferente, conforme suas características moleculares. Porém, a medida do real efeito de um agente sobre os tecidos vai além de medir sua quantidade. O dano causado por uma substância ou por um carcinógeno reconhecido, como o tabaco, sobre o tecido é medido através da interação deles com o genoma da célula que foi exposta a essa substância. Esse fator de exposição pode ser medido através de técnicas

moleculares específicas, que se denominam adutos (“pontes” entre a substância de interesse e uma molécula de DNA ou uma proteína). Através dessas ligações se mede o fator em estudo que realmente interagiu com o indivíduo, e a esse fator se denomina dose biológica efetiva. O fato de uma molécula de DNA ou proteína ter se ligado ao metabólito de uma substância é uma inferência de que essa substância causará um dano molecular que iniciará um evento na cascata da carcinogênese. A medida do efeito biológico pré-clínico ou marcador de efeito é uma técnica molecular que identifica o dano sobre a estrutura do gene. O estudo do genoma humano foi determinante para se conhecer os genes normais e identificar aqueles que, alterados na sua estrutura do seu DNA, estão associados ao câncer. Estes genes são, muitas vezes, aqueles envolvidos no controle do crescimento e diferenciação normal da célula. Essas lesões podem ser de diversas naturezas e incluem perdas, deleções, substituições, inserções, amplificações, duplicações, inversões e translocações cromossômicas. As primeiras alterações identificadas foram as aberrações cromossômicas. Fazem parte desse grupo de marcadores de efeito as mutações genéticas (como as medidas em linfócitos para monitorar exposição à radiação), a ativação de oncogenes (como o erbB-2, associado ao câncer de mama, e o K-ras, ao adenocarcinoma de cólon) e a inativação de genes supressores de tumor (como o p53, associado a diversos tumores da síndrome Li-Fraumeni). Identificar a incidência dessas mutações após uma exposição crônica ou aguda é uma forma de relacionar determinada mutação à gênese de um câncer. A prevalência de determinada mutação pode variar conforme o tipo de câncer ou o tecido atingido. Na grande maioria dos casos, não se identifica uma mutação específica associada a maior incidência de um determinado tipo de câncer. Além disso, em grande parte das vezes, um padrão de hereditariedade não está claro nem nas famílias com muitos casos de câncer. É o chamado câncer esporádico. Porém, já é possível identificar genes não mutados, com mínimas variações na sequência do DNA, os polimorfismos, que acontecem numa frequência alta na população (>1%) e que codificam enzimas envolvidas no metabolismo e eliminação de substâncias, aumentando ou diminuindo a exposição do organismo de carcinógenos. A identificação desses polimorfismos permite identificar marcadores de suscetibilidade.

Suscetibilidade Genética/metabólica Processo de reparo Status nutricional Status imunológico

comportamento

exposição

dose interna

efeito biológico precoce

função ou estrutura alterada

doença precoce

desfecho clínico

Adaptado de Caporaso, NE. Cancer Epidemiol Biomakers Prev 2007;16(3):365-6

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O método epidemiológico permanece válido e aplicável, mesmo que a forma de se medir exposição e efeito tenha se aprofundado em nível molecular. A integração das ciências trouxe o reconhecimento de que há uma grande variação no risco de desenvolver câncer entre os indivíduos e de que essa variabilidade está relacionada à interação entre fatores ambientais e suscetibilidade, hereditária ou adquirida, no processo da

carcinogênese. Além disso, marcadores de diagnóstico e resposta a tratamentos, entre outros, têm sido desenvolvidos. Novas categorias de biomarcadores identificam etapas intermediárias da carcinogênese, incluindo outros componentes, além do DNA e suas mutações. Essa compreensão expande o conhecimento sobre as etapas do desenvolvimento do câncer e se aproxima de seu objetivo primordial, que é sua prevenção.

Referências bibliográficas:

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do bem

Por trás de um grande homem... Mulheres são fundamentais no tratamento de seus maridos e filhos Por Sergio Azman

B

característica feminina, ainda incentiva a multiplicação do modelo para que seja cada vez mais colocado em prática. O incentivo envolve a distribuição de bótons, cartilhas de prevenção e outros materiais inforACOMPANHADOS DE SUAS ESPOSAS, FILHAS OU DE SUA MÃE, NO CASO dos mais jovens, a maior parte das mulheres pacientes da mastologia mativos, além de atividades direcionadas a pacientes e familiares da instituição e abertas à comunidade. Por essas e outras, as Embaixadoras ou ginecologia está desacompanhada. “É o que se vê de uma forma muito intensa aqui no hospital, prin- da Saúde estão engajadas em grupos de apoio e participam de uma cipalmente quando se trata da saúde masculina. As mulheres vão so - programação criativa e variada. São iniciativas como ioga na praça, zinhas ao médico. Já os homens dificilmente estão nessa condição, oficinas de culinária e calendário de exames preventivos, entre outras principalmente na primeira vez. Essa é uma diferença marcante”, atividades que buscam incentivar as participantes a levar informações afirma Renato Almeida de Oliveira, uro-oncologista do Hospital sobre hábitos saudáveis e disseminar a cultura da prevenção, em casa e na própria comunidade. A.C.Camargo, em São Paulo. O mérito da iniciativa é creditado ao oncologista Gustavo E parece mesmo que é assim que acontece. Sandra Simões, 54 anos, esposa de paciente, conta que teve um mioma, que era benigno, mas Guimarães, chefe do departamento de urologia do hospital, que visuafoi preciso retirar. E, apesar de perceber a preocupação do marido, lizou a importância do enfoque sobre a mulher para trabalhar com preferia ir sozinha ao médico. “A mulher não quer atrapalhar. Ela parece mais sucesso a questão da saúde masculina. “O resultado é visível”, mais forte que o homem nesse aspecto. Eu sentia a preocupação dele, atesta Renato. “Aumentou muito o volume de consultas e exames de mas procurava fazer tudo no horário em que poderia me virar sozinha, rotina, de prevenção. Isso é percebido no dia a dia, desde que o propara não tirá-lo do emprego, não prejudicar o horário de trabalho”, diz. grama entrou em vigência”, comemora. Segundo levantamento feito pelo Núcleo de Excelência de Urologia do Hospital, em 80% dos casos as mulheres acompanham seus maridos Uma questão cultural e filhos em todas as etapas do tratamento, do diagnóstico ao seguimento, Mas, afinal, por que a mulher assume esse papel de gerenciadora da saúde compartilhando todas as decisões e, muitas vezes, sendo responsáveis dentro da própria família? Para Renato, essa pode ser uma questão culpor garantir o cumprimento das orientações da equipe médica. tural. A mulher tem essa preocupação, costuma ir ao ginecologista desde Com base nesses dados e na observação diária desse comporta- a adolescência, procura muito mais o serviço de saúde que o homem. mento, nasceu a proposta de delinear um programa capaz de mobilizar “Eu acho que existe também um comportamento de algumas sociedades ainda mais o esforço dessas mulheres para promover a saúde entre os ocidentais que são extremamente matriarcais. O pai pode ser o provedor, homens. Surgia o Embaixadora da Saúde. “O projeto tem pouco mais a principal figura, mas quem coordena, dá a última palavra, é sempre a mãe. Você percebe que esse fator cultural é muito importante”, diz. de um ano e começou exatamente dessa observação”, conta Renato. A iniciativa reconhece a mulher como porta-voz da saúde, responDe forma indireta, as mulheres que frequentam o hospital porque sável por fazer cumprir a agenda de consultas e exames de rotina. O trazem seus familiares acabam se envolvendo em ações e eventos da programa Embaixadora da Saúde A.C.Camargo, além de valorizar essa instituição. Elas têm uma adesão muito boa, que vem de forma naASTA UMA RÁPIDA OLHADA E JÁ SE PERCEBE A DIFERENÇA.

ENQUANTO

NO AMBULATÓRIO DE UROLOGIA QUASE TODOS OS PACIENTES ESTÃO

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tural e espontânea, sem que seja preciso fazer qualquer tipo de triagem. “Essa interação acontece nos corredores, nas salas de espera, muito mais que no próprio consultório. A divulgação que está sendo feita dentro do ambiente do hospital é mais importante que na consulta.” E, apesar de serem mulheres que já estão acompanhando seus maridos e filhos, o que se percebe é um aumento também das consultas de rotina e prevenção, não apenas nos casos de diagnóstico. “Muitos pacientes vêm aqui buscar a prevenção. Não têm queixa, não tem alteração, vêm realmente para se prevenir e chegam graças às mulheres”, prossegue o urologista. “A mulher tem uma forte inserção na sociedade. Sempre tem algum grupo que ela frequenta e para o qual dissemina esse tipo de conhecimento, promove um boca a boca com a vizinha, com a amiga. Ela se sente responsável e desempenha isso de uma forma muito marcante. É comum o paciente chegar dizendo que foi a mulher que insistiu para que ele viesse”, diz.

...há sempre uma grande mulher Diagnosticado com câncer no reto em 2009, com uma recidiva no fígado, Eduardo Moura do Carmo, 46 anos, conta que sentia um incômodo quando evacuava, ficava dolorido e apresentava um pouco de sangramento. Ele chegou a fazer um exame de rotina no ano anterior, conversou com o urologista, mas, segundo ele, pode ter havido uma falta de vontade, de interesse por parte do médico. “Não sei se ele não tinha o conhecimento ou não teve vontade mesmo, não queria ter problemas maiores para resolver.” Mesmo assim, Eduardo acabou confiando no que o médico disse e ficou mais um ano achando que podia mesmo ser apenas um caso de hemorroidas. Só foi novamente ao médico após ver uma entrevista do sambista Neguinho da Beija-flor, que teve o mesmo problema. “Ele falou quais eram os seus sintomas, e eu percebi que sentia a mesma coisa. Foi quando liguei para a minha mulher e pedi que marcasse uma consulta com o proctologista.”

“Minha mulher foi meus dois braços, minhas duas pernas. Fui ao hospital “n” vezes e nunca sem ela. Em todas essas ocasiões ela estava do meu lado”


Nesse momento, a esposa, Susy Elaine do Carmo, 42 anos, entrou em ação. Ela conta que, diante do contato do marido, foi imediatamente pesquisar o especialista e agendar a consulta. “Eu marquei tudo. Não sei se é esse o comportamento de todos os homens, mas pelo menos o Eduardo não tem esse tipo de disposição. Acho que é cultural do homem, não tem o hábito. Talvez eu, na situação dele, tivesse insistido mais com o primeiro médico, já nos primeiros sintomas teria procurado me informar melhor, saber o que estava acontecendo. A pessoa fica perdida, precisa ter alguém para pegar na mão e sair carregando.” Por isso, a iniciativa de fazer o tratamento em São Paulo foi dela. O casal mora em Mogi das Cruzes, interior do estado. No início ele relutou um pouco, pensou nas dificuldades de ter que fazer muitas viagens, do incômodo dos familiares em visitá-lo no caso de uma cirurgia. “Eu disse que no momento ele teria que pensar nele, que em São Paulo teríamos mais estrutura para o tratamento, por ser um hospital especializado. E realmente foi como eu conduzi. Liguei, marquei e agendei”, diz. Susy ressalta que, apesar de deixar o agendamento e os detalhes do tratamento nas mãos dela, ele sempre reagiu bem a todas as decisões e orientações da equipe médica, sem nunca oferecer resistência aos procedimentos que o tratamento oncológico exige. “Ele encarou tudo com coragem. Eu facilitei essa parte para ele, mas, se não tivesse ninguém para fazer, ele mesmo faria. É mais uma questão de ajudar. Teve uma ocasião em que uma pessoa foi falar com ele no hospital e ele me chamou para escutar, porque não estava conseguindo entender, processar. A pessoa fica até meio zonza. Às vezes, quando alguém ia explicar os detalhes da medicação, dar informações que ele precisava registrar, ele não conseguia porque estava nervoso, ansioso. Por isso acho que é sempre bom ter alguém por perto”, afirma. Ela conta que em suas visitas ao hospital acabou conhecendo o projeto Embaixadora da Saúde. “Cheguei a pegar um bóton. Quando eu conheci o projeto, vi que tratava da importância da mulher, porque é ela quem cuida do namorado, do marido, do pai. Achei interessante e me identifiquei, porque cuidar é mesmo natural para a mulher. Nesse período cuidei de tudo, do agendamento de consultas e exames, da preocupação com a alimentação, dirigia o carro para irmos para São Paulo, cuidei de todos os aspectos. Hoje, duas cirurgias depois, tratamento adjacente e quimioterapia, Eduardo está fazendo acompanhamento. E reconhece a importância da mulher para o sucesso do tratamento. “Minha mulher foi meus dois braços, minhas duas pernas. Fui ao hospital “n” vezes e nunca sem ela. Em todas essas ocasiões ela estava do meu lado”, diz, agradecido.

Pulso firme O adiamento de uma colonoscopia também pode ter sido um complicador para o câncer de intestino de Antônio Simões, 57 anos. Dessa vez, no entanto, o adiamento do exame não foi responsabilidade do

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médico. Ele conta que anos atrás teve um problema de hemorroidas e estava associando os sintomas com esse quadro anterior, sem dar a prioridade necessária ao exame. “A colonoscopia que fiz um ano atrás, que me levou à cirurgia e ao tratamento, tinha sido prescrita seis anos antes por um médico da área. Acabei desprezando esse exame porque não encontrei tempo e os sintomas tinham desaparecido. Hoje penso que, se não tivesse esperado cinco anos para fazer o exame, talvez tivesse sido só um caso cirúrgico. Mas além da cirurgia eu tive que fazer a segunda fase, a quimioterapia”, explica. Apesar disso, uma dor transversal na região do umbigo lhe chamava a atenção. Ele informava seu incômodo à esposa, mas confessa que dissimulava na hora de descartar o papel higiênico. “Era uma coisa de caráter pessoal, talvez de higiene. Mas quando ela viu o papel percebeu que eu estava perdendo sangue em um volume um pouco maior”, diz. Realmente, sua mulher, Sandra percebeu o agravamento da situação e começou a se preocupar. “Por mais que ele tentasse esconder, quando eu vi a quantidade de sangue eu me assustei. Então comecei a tomar providências. Decidi que estava na hora de ir ao médico, e comecei a procurar esses especialistas. Como ele trabalha muito, nunca tinha tempo para se cuidar. Tive que encaixar um horário em um domingo para que ele pudesse fazer os exames, passar num médico de urgência, e obrigá-lo a ir.” O pulso firme se mostrou necessário e hoje Antônio agradece a iniciativa da mulher. Segundo ele, se não fosse a capacidade dela e dos filhos, provavelmente ele não conseguiria coordenar essas internações e exames. “Não basta pagar um plano de saúde, tem que entender a burocracia de fazer um agendamento, de procurar um laboratório. Esse papel dela foi realmente muito importante, foi decisivo durante todo esse processo. Ela sempre me acompanhou, inclusive durante a minha quimioterapia. Quando fiquei internado durante três dias, ela se internou junto.” Para Sandra, a sensação de ajudar, de dividir a dor, é gratificante. “É bom ter condições de estar ao lado em todos os momentos. Você acha que vai conseguir salvá-lo, que tudo vai dar certo. A impressão é de que, se você está participando, não vai deixar sair nada errado. Eu me sentia assim, junto comigo tudo ia dar certo”. Pelo visto, dá mesmo.

Mulheres interessadas em fazer parte do programa Embaixadora da Saúde podem fazer download gratuito dos manuais de prevenção de câncer no site do hospital (www.accamargo.org.br/embaixadoradasaude). Os bótons podem ser retirados no hospital, localizado na Rua Professor Antônio Prudente, 211, Liberdade, São Paulo.


quiz

Quebra-cabeça O quiz é uma seção interativa de Onco& que convida leitores a dar opiniões, levantar dúvidas e emitir hipóteses do caso apresentado Novo caso Paciente do sexo feminino, de 49 anos, foi encaminhada para o serviço de oncologia clínica em junho de 2009 para investigação de lesões hepáticas de aspecto metastático. Tinha antecedente de ressecção de lesão polipoide pedunculada retal, com 3 cm de extensão, nove anos antes. O estudo histológico, à época, foi compatível com o diagnóstico de adenocarcinoma em reto, com invasão restrita à submucosa e margens exíguas. Em seguida, a paciente foi submetida à cirurgia para ampliação das margens cirúrgicas. A análise anatomopatológica não evidenciou neoplasia residual. Em maio de 2009, passou a se queixar de dor abdominal difusa e empachamento. Realizou tomografia de abdômen que evidenciou múltiplos nódulos hepáticos, compatíveis com lesões secundárias (Figura 1), além de nódulos sólidos esparsos na cavidade abdominal (setas), os maiores na região periumbilical (Figura 2) e junto à parede lateral esquerda do reto (Figura 3), medindo até 2,2 cm de diâmetro. Foram realizados exames adicionais. Tomografia de tórax, en1

doscopia alta e colonoscopia não mostraram alterações relevantes. Evidenciou-se anemia leve (Hb 10,6 g/dL). Os demais exames laboratoriais, incluindo função hepática e CEA, foram normais. Evoluiu, em seguida, com episódios de dispneia, que exigiram atendimento frequente em serviço de emergência. A pesquisa de tromboembolismo pulmonar resultou negativa e a avaliação cardíaca foi normal. A paciente foi submetida à biópsia de lesão hepática, que foi compatível com metástase de adenocarcinoma moderadamente diferenciado. Questões: 1. Você solicitaria alguma investigação adicional? 2. Como manejaria essa paciente?

Duílio Reis da Rocha Filho – duilio.rocha@uol.com.br Oncologia Clínica – Hospital Haroldo Juaçaba/ Instituto do Câncer do Ceará

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3 Figura 1 Metástases hepáticas à tomografia de abdômen Figura 2 Nódulo na região periumbilical Figura 3 Nódulo junto à parede lateral esquerda do reto (seta)

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Mande suas respostas para o e-mail: contato@revistaonco.com.br. Os resultados serão divulgados no site www.revistaonco.com.br e na próxima edição de Onco&.


curtas

Cooperação internacional beneficia pesquisa e tratamento do câncer

Analisador hematológico é lançado no país

Imagens: divulgação

Para atender às necessidades dos laboratórios que buscam por diferenciação, rapidez na liberação dos resultados e melhoria na qualidade do serviço de hematologia, a Roche Diagnóstica trouxe ao Brasil o analisador hematológico Sysmex XS-800i. Com tecnologia de citometria de fluxo fluorescente para contagem diferencial de leucócitos de cinco partes (neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos) e capacidade para processar 60 amostras por hora, o analisador oferece aos laboratórios, além de agilidade, maior padronização entre operadoras e sistemas. O usuário do XS-800i poderá fazer parte do programa de Controle de Qualidade Interlaboratorial Sysmex Insight™, onde terá seus resultados de controle de qualidade internos comparados aos de outros usuários da América Latina. Além disso, fica à disposição a conexão remota do equipamento à central de Atendimento da Roche, via SNCS™ (Sysmex Network Communications System).

Uma cooperação internacional entre três importantes instituições na área de oncologia – Hospital Sírio-Libanês, Memorial Sloan-kettering Cancer Center e Ludwig Institute for Cancer Research – vai proporcionar o desenvolvimento de programas colaborativos de educação, treinamento e de pesquisas de oncologia molecular, permitindo intensificar as atividades em pesquisa translacional e estudos clínicos de novos medicamentos. A parceria foi apresentada durante evento realizado em abril, em São Paulo, que contou com a participação de médicos e pesquisadores internacionais, como Andrew Simpson, diretor científico do Ludwig Institute, e Murray Brennan, vice-presidente para Programas Internacionais do Memorial Sloan- Kettering, além da diretoria e do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês. Outro reflexo dessa parceria é a criação do Centro de Oncologia Molecular, coordenado pela pesquisadora Anamaria Camargo, cujo objetivo é desenvolver pesquisas para avanços no diagnóstico e na compreensão dos fatores prognósticos de diferentes tumores, ampliando a capacidade de prever resposta aos tratamentos. Segundo o diretor de pesquisa do Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa (IEP), Luiz Fernando Reis, a parceria permitirá aumentar a capacidade de realização de novos ensaios clínicos e desenvolver novos projetos de cooperação das três instituições. “As pesquisas tornarão os tratamentos mais eficientes. A ideia é aumentar a capacidade de diagnosticar e tratar os pacientes. Ganha a ciência, ganham os pacientes e ganha a sociedade”, diz.

Lições de vida Com atitude – e muito peito – é possível enfrentar o câncer de mama, ressignificar a vida e a própria visão da feminilidade. É essa mensagem de coragem e superação que compõe o roteiro de Mulheres de Peito, um documentário que tem a assinatura do Grupo Brasileiro de Estudos do Câncer de Mama (GBECAM), em parceria com as empresas Conteúdos Diversos e Cinema Animadores. Inspirado no livro Força na Peruca – Tragédias e Comédias de um Câncer, escrito pela publicitária Mirela Janotti, o filme tem a proposta de desmistificar o olhar sobre a doença. Além de Mirela, outras quatro “mulheres de peito” protagonizam o documentário e dividem suas experiências de superação. E, além de deixar um recado sonoro sobre a importância da detecção precoce, com informação médica prestada por nomes de fôlego da mastologia brasileira, Mulheres de Peito ainda esbanja sensibilidade ao privilegiar o universo emocional que cerca a doença, desde o momento do diagnóstico até a delicada rotina de tratamento. O documentário possui uma versão reduzida, de 26 minutos, que teve o apoio da Roche, além da versão completa, de 52 minutos, que será comercializada. Mais informações: www.mulheresdepeito.com.br.

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Método detecta metástase de câncer durante o ato cirúrgico Atender o paciente e proporcionar aos centros cirúrgicos uma equipe multidisciplinar que auxilie os cirurgiões na localização de lesões ocultas e na detecção do linfonodo sentinela através do gamma-probe (sonda portátil com detector de radioatividade). Essa é a proposta do Hand Held Gamma Probe – UDDO, rede de serviço especializado que já atinge a marca dos 1,2 mil atendimentos ao ano, atuando em mais de 40 centros cirúrgicos da Grande São Paulo. O objetivo é disponibilizar essa técnica aos médicos que não contam com essa solução de medicina nuclear diagnóstica nos hospitais em que operam, como também aos pacientes cujos planos de saúde não cobrem esse serviço no centro cirúrgico em que serão tratados. Com os procedimentos da medicina nuclear, incluindo linfocintilografia e cirurgia radioguiada com o gammaprobe, o cirurgião pode extrair tumores e lesões de forma mais precisa, além de gânglios com sinais microscópicos de câncer, que não podem ser visualizados ou apalpados. Dotado de sonda e detector, o gamma-probe capta a radiação emitida pela área suspeita de tumor, possibilitando sua localização exata e ressecção pelo cirurgião. Assim, permite maior precocidade e precisão no diagnóstico e tratamento. O equipamento também é usado para pesquisa do linfonodo sentinela, o primeiro linfonodo de uma cadeia que recebe a drenagem linfática do tumor. Dessa forma, o estudo anatomopatológico permite predizer o estado de toda a cadeia linfonodal e indica ao cirurgião qual é o linfonodo sentinela, proporcionando direcionamento na conduta e menor tempo de cirurgia, além de evitar a extração desnecessária de toda a cadeia linfonodal. O serviço conta com uma equipe fixa de profissionais, incluindo médicos nucleares, radiologistas, biomédicos e enfermeiros, e quatro equipes que vão ao centro cirúrgico no hospital de escolha do médico requisitante. O serviço deve ser agendado antecipadamente pelo telefone (11) 3254 6800.

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Investimento na rede de unidades oncológicas do SUS O Ministério da Saúde vai investir cerca de R$ 505 milhões na rede de unidades oncológicas do Sistema Único de Saúde (SUS). O anúncio foi feito pelo ministro da Saúde, Alexandre Padilha, durante o Encontro com a Comunidade Científica 2012, em Brasília. Os recursos serão aplicados em infraestrutura (R$ 325 milhões) e na compra de aceleradores lineares, equipamentos de alta tecnologia usados em radioterapia, além de outros acessórios (R$ 180 milhões). Segundo Padilha, a assistência aos pacientes de câncer é uma das prioridades do governo federal. “Neste âmbito, são medidas essenciais a criação, a ampliação e a qualificação de hospitais habilitados em oncologia, em consonância com os vazios assistenciais, as demandas regionais de assistência oncológica e as necessidades tecnológicas do SUS”, declarou. O investimento faz parte de um plano mais amplo de fortalecimento das ações de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer. A prioridade são os cânceres de mama e do colo do útero, através da ampliação do acesso a exames preventivos e ao tratamento de lesões precursoras e iniciais. Neste ano foram diagnosticados 260 mil casos de câncer em mulheres, 27% deles de mama e de colo do útero. As obras de infraestrutura e os equipamentos financiados pelo Ministério da Saúde serão destinados a ampliar tecnologicamente 32 unidades oncológicas que já oferecem radioterapia, e a criar outros 48 serviços novos. A compra dos equipamentos vai aumentar a capacidade de atendimento do SUS em 20%, alcançando quase 100% da demanda nacional. Os 80 aceleradores serão adquiridos em um período de cinco anos, expandindo o acesso para mais 28,8 mil pacientes anualmente. Uma fábrica de equipamentos de radioterapia no país está sendo negociada entre o governo brasileiro e uma empresa produtora. O início das obras está programado para 2013 e a previsão é de que a fábrica esteja em atividade em 2015. Sua atuação possibilitaria a compra e a distribuição de mais aceleradores lineares, reduzindo a necessidade de importações, além de facilitar a manutenção dos equipamentos, atualmente feita no exterior.


Novo medicamento para câncer de pulmão Em 2012, o Brasil terá aproximadamente 17 mil novos casos de câncer de pulmão, segundo o Instituto Nacional de Câncer (INCA). Para ajudar a combater a doença, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou a indicação do medicamento oral cloridrato de erlotinibe (Tarceva®). A nova droga é indicada para os casos avançados de câncer de pulmão não pequenas células, como primeira linha de tratamento para pacientes com mutações ativadoras da proteína EGFR (receptor do fator de crescimento epidérmico). Desenvolvido pela Roche sob o conceito de medicina personalizada, em que os medicamentos são produzidos para agir em pacientes com perfil genético específico, o cloridrato de erlotinibe bloqueia a ação da proteína EGFR mutada associada à divisão celular e à progressão tumoral. A estimativa é que de 8% a 17% dos pacientes com câncer de pulmão não pequenas células carreguem essa mutação. Quando o fator de crescimento epidérmico (EGF) se liga ao seu receptor mutado EGFR, localizado na membrana celular, ocorre uma série de ativações de outras proteínas intracelulares, responsáveis pela aceleração do crescimento e divisão celular. O cloridrato de erlotinibe bloqueia a ação dessa proteína ligada ao crescimento celular e ao desenvolvimento de metástases. Em 2010, o estudo europeu EURTAC – o primeiro a investigar a ação do cloridrato de erlotinibe em uma população ocidental com mutações ativadoras da proteína EGFR – constatou que o medicamento, quando comparado ao tratamento quimioterápico, quase dobrou o tempo médio de sobrevida sem progressão de doença, passando de 5,2 meses para 9,4 meses. Em relação à sobrevida média global, elevou de 18,8 meses para 22,9 meses, e de 10,5% para 54,5% a taxa de resposta tumoral. Participaram do estudo 153 pacientes. Uma das principais vantagens do cloridrato de erlotinibe para os pacientes, além da sobrevida, é a capacidade de estacionar a doença por um período, dispensando o uso da quimioterapia tradicional, que provoca muitos efeitos adversos.

Hospital exclusivo para atendimento a crianças com câncer Impulsionado pela alta demanda de atendimento pediátrico, o Hospital do Câncer de Barretos inaugurou um hospital exclusivo para crianças e adolescentes. O Hospital Infanto-Juvenil Presidente Luiz Inácio Lula da Silva irá oferecer tratamento clínico especializado para todos os tipos de câncer infanto-juvenil. Com capacidade para atender até mil crianças e jovens por ano, a nova unidade contou com o apoio da Volkswagen do Brasil e de outras 60 empresas, além de mais de 150 pessoas físicas que investiram no projeto através de campanhas de doação de recursos. Idealizado com um conceito multidisciplinar de atendimento, que vai além da quimioterapia e envolve tratamentos nas áreas de fonoaudiologia, odontologia, fisioterapia, radioterapia, nutrição, psicologia, pedagogia e cirurgia, o hospital conta com espaços voltados para o desenvolvimento social das crianças e adolescentes, como centro de entretenimento, Casa de Cultura, brinquedoteca e locais para oficinas de arte, canto, informática e leitura. O novo prédio possui 20 quartos e 30 leitos para pacientes, além de ambulatório com oito consultórios médicos, um oftalmológico e dois para psicologia. As instalações ainda reúnem duas salas de enfermagem, isolamento, leito para transfusão e salas de nutrição, procedimentos com sedação, odontologia, curativos e assistência social. Um dos destaques do novo prédio de pediatria é o centro de reabilitação, equipado com área para terapia ocupacional, consultório para avaliação, três salas de cursos profissionalizantes para pacientes, fonoaudiologia e piscina com área de espera para acompanhantes.

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mundo virtual

Onco& recomenda A seção Mundo Virtual ajuda a selecionar o que é ou não relevante e confiável na internet. A cada edição, sites importantes de oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações importantes sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.

História do câncer

Medicina integrativa • www.mskcc.org/cancer-care/integrative-medicine/about-herbs-botanicals-other-products

• www.historiadocancer.coc.fiocruz.br Fruto de uma parceria entre o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (INCA) e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), através da Casa de Oswaldo Cruz, o site História do Câncer – atores, cenários e políticas públicas transita entre o resgate da memória do câncer e o tributo às instituições públicas que ajudaram a construir a política nacional de atenção oncológica. O levantamento histórico foi realizado por meio de acervos de fontes orais, documentais e iconográficas, e apresenta a trajetória das ações de controle da doença no país. Entre as informações reunidas estão imagens, vídeos e áudios das campanhas educativas, das instituições e dos personagens relevantes para as ações de controle do câncer e da história do câncer no Brasil. O projeto também vai servir para a formação de recursos humanos para a Rede de Atenção Oncológica, e integrar uma rede de produção de conhecimentos e tecnologias, em parceria com o Instituto Nacional de Câncer.

Mantida pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, de Nova York, a página apresenta uma série de recursos que podem ser combinados com o tratamento padrão para melhorar a qualidade de vida e o bemestar do paciente de câncer. Entre os destaques, uma área multimídia onde a dra. Barrey Cassileth, chefe do serviço de medicina integrativa do MSKCC, esclarece o papel das terapias complementares no tratamento do câncer e responde a dúvidas sobre a medicina integrativa. A página também traz dicas nutricionais e fontes de informação confiáveis sobre medicina alternativa e complementar.

• www.mdanderson.org/education-andresearch/resources-for-professionals/clinicaltools-and-resources/cimer/index.html Outro site interessante sobre o assunto é produzido pelo MD Anderson Cancer Center. Com recursos educacionais para profissionais de saúde e pacientes, a página busca auxiliar a integração de terapias complementares com os tratamentos convencionais. Possui uma base de conhecimento abrangente, com informações atuais sobre o assunto, vídeos, entrevistas com médicos e pacientes, palestras de especialistas e ensaios clínicos em oncologia integrativa.

Também conhece sites interessantes sobre oncologia? Mande sua sugestão para contato@revistaonco.com.br

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acontece

Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque: IX Congresso Paulista de Clínica Médica

Andrea Ribeiro

Divulgação

III Congresso Internacional de Uro-Oncologia

Plenário lotado em todos os dias do evento

Mesa diretora do Congresso Paulista de Clínica Médica

A Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e a Beneficência Portuguesa/Hospital São José promoveram, de 23 a 25 de março, em São Paulo, o III Congresso Internacional de Uro-Oncologia, que repetiu o formato das edições anteriores, com palestras, debates e discussões de casos clínicos. O encontro reuniu mais de 600 participantes das áreas de urologia, oncologia clínica, radiologia, radioterapia e patologia cirúrgica. Entre os palestrantes internacionais, destaque para Laurence Klotz, presidente da Federação Mundial de Oncologia Urológica.

Com temas relevantes em psiquiatria, doenças metabólicas e oncologia, aconteceu nos dias 20 e 21 de abril, em São Paulo, a nona edição do Congresso Paulista de Clínica Médica, que reuniu cerca de 1,5 mil profissionais da saúde. Segundo Abrão Cury Jr., presidente da Sociedade Brasileira de Clínica Médica/SP, com o aumento da expectativa de vida da população, as doenças degenerativas como um todo vêm aumentando, entre elas as neoplasias. “São doenças de prevalência importante, o que obriga os clínicos a um treinamento adequado para lidar com esses pacientes, até porque não temos oncologistas suficientes para acompanhar todos os portadores de neoplasias.”

6a Conferência Brasileira de Câncer de Mama – Enfoque San Antonio 2011 Divulgação

Jaime Oide

III Simpósio Internacional de Câncer Urológico

Evento discutiu novas drogas e as recentes abordagens cirúrgicas

Com um dos contextos mais dinâmicos da prática médica, a urologia tem apresentado mudanças diagnósticas e terapêuticas, refletindo a estimulante revolução no campo da biologia molecular, assim como novas abordagens na estratégia cirúrgica e a chegada de novas drogas para doenças antes refratárias. Para expressar todo esse dinamismo, o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) e a URO-SP realizaram, dias 20 e 21 de abril, em São Paulo, o III Simpósio Internacional de Câncer Urológico, coordenado pelos professores Miguel Srougi e Paulo Hoff. Na foto (da esq. para a dir.) Shahrokh Shariat, do Weill Cornell Medical College, Marcos Dall’Oglio, do Icesp, que integrou a comissão organizadora, e Ian Tannock, do Princess Margaret Hospital. Em pé, Claudio Murta, do Icesp, no painel sobre câncer de testículo.

Autoridades nacionais e internacionais na 6a Conferência promovida pelo GBECAM

A Conferência Brasileira de Câncer de Mama – Enfoque San Antonio se consolida na agenda dos grandes encontros nacionais. A sexta edição, realizada em São Paulo nos dias 9 e 10 de março, reuniu 500 especialistas com a proposta de discutir as novidades apresentadas na conferência de San Antonio (Texas, EUA), maior encontro mundial sobre o câncer de mama. O evento contou com a participação dos principais nomes da oncologia nacional, e teve entre seus palestrantes autoridades internacionais como Monica Morrow, do Memorial SloanKettering Cancer Center, em Nova York, Karen Gelmon, da British Columbia Cancer Agency, em Vancouver, e Ana Maria Angulo, do MD Anderson Cancer Center, em Houston. Onco& maio/junho 2012

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calendário 2012

Evento

Data

Local

Informações

II Simpósio Multiprofissional de Oncologia do Hospital Santa Catarina

11 e 12 de maio

São Paulo, SP

http://www.hsc.org.br

Simpósio Internacional de Câncer de Pulmão

12 de maio

São Paulo, SP

www.eventosuptodate.com.br/ simposiopulmao/

II Simpósio de Cancerologia Clínica e Cirúrgica

18 e 19 de maio

Belo Horizonte, MG

www.oncad2012.com.br

XVIII Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia

22 a 25 de maio

Rio de Janeiro, RJ

www.cbgg2012.com.br/

I Encontro de Geneticistas do Estado do Rio de Janeiro: Situação Atual e Perspectivas

24 e 25 de maio

Rio de Janeiro, RJ

https://inscricaoonline.inca.gov.br

3o Workshop GPRA – Academia de Reabilitação Pós-Laringectomia

25 e 26 de maio

Rio de Janeiro, RJ

https://inscricaoonline.inca.gov.br

ASCO Annual Meeting 2012

1 a 5 de junho

Chicago, EUA

www.chicago2012.asco.org

XXXVI Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do Rio de Janeiro

7 a 9 de junho

Rio de Janeiro, RJ

www.sgorj.org.br/

Congresso Paulista de Coloproctologia

8 e 9 de junho

São Paulo, SP

www.jzkenes.com/congressos/colosp/ index.htm

IV Board Review – Curso de Revisão em Oncologia Clínica

18 a 20 de junho

São Paulo, SP

www.einstein.br/Ensino

XIV Congresso Brasileiro de Radioterapia

20 a 23 de junho

Curitiba, PR

www.congressosdasbrt.com.br/sbrt_2012/

V Congresso Brasileiro de Nutrição e Câncer (CBNC) Ganepão 2012 e III International Conference of Nutritional Oncology (ICNO)

20 a 23 de junho

São Paulo, SP

www.ganepao.com.br

2nd Latin American Pharmacogenomics and Personalized Medicine Congress

28 e 29 de junho

Rio de Janeiro, RJ

www.regencyeventos.com.br/evento/ index.php?cod_eventos=24&cod_idiomas=3

Congresso da European Association for Cancer Research: EACR22 – From Basic Research to Personalized Cancer

7 a 10 de julho

Barcelona, Espanha

http://eacr22.eacr.org/index.php

Calendário de eventos de 2012 completo e atualizado:

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Onco& ed. 11, ano II  

Saúde do homem, Embaixadora da saúde, Patologia, Câncer Gástrico, Epidemiologia. E mais: entrevista com Fernando Cotait Maluf, Chefe de Onco...