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Oncologia para todas as especialidades

janeiro/fevereiro 2014 º !NOsN

Entrevista Uma conversa com Antonio Wolff, um dos maiores especialistas mundiais em câncer de mama

Hemato Avanços e desafios no tratamento da leucemia linfocítica crônica

Capa Que entraves dificultam o diálogo médico-paciente?

Do bem A importância dos cuidados com a saúde do homem

ash | sabcs | curtas | acontece


sumário

entrevista

6

capa

12

O dia a dia dos consultórios tem exemplos de sobra para mostrar quão frágil e difícil pode se tornar a interação médico-paciente. Que entraves dificultam esse diálogo e como achar saídas para melhorar essa relação tão delicada?

hemato

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Horizontes terapêuticos da leucemia linfocítica crônica Carlos Sérgio Chiattone

uro-onco

22

Câncer de próstata – diagnóstico e estadiamento Wesley Justino Magnabosco

mama

26

Hormonioterapia no câncer de mama metastático, qual a melhor estratégia? Max Mano e Débora Gagliato

screening

30

Rastreamento do carcinoma hepatocelular: como e quando? Denise Cerqueira P. Vezozzo e Flair José Carrilho

do bem

34

Campanhas de ONGs e hospitais alertam os homens para a importância dos cuidados com a saúde. Machismo e preconceito ainda são os principais obstáculos

sabcs

38

Destaques do 36º San Antonio Breast Cancer Symposium, principal encontro anual de câncer de mama

ash

42

As novidades do 55º Congresso da Sociedade Americana de Hematologia

curtas

46

Notícias da indústria, iniciativas, parcerias: um giro pelo mundo da oncologia

calendário

50

Programe-se: eventos e congressos para anotar na agenda

O brasileiro Antonio Wolff, apontado como um dos maiores especialistas mundiais em câncer de mama, fala das pesquisas e caminhos para as terapias de segunda geração


Conselho editorial Editor clínico: Sergio D. Simon

I –Cancerologia clínica

II – Cancerologia cirúrgica

IV – Patologia

Oncologia clínica:

Abdômen:

André Moraes (SP) Anelise Coutinho (BA) Artur Katz (SP) Auro Del Giglio (SP) Carlos Sampaio (BA) Clarissa Mathias (BA) Claudio Petrilli (SP) Daniel Herchenhorn (RJ) Fernando Maluf (SP) Fernando Medina (SP) Igor Morbeck (DF) Jacques Tabacof (SP) João Nunes (SP) José Bines (RJ) Karla Emerenciano (RN) Marcelo Aisen (SP) Marcelo Collaço Paulo (SC) Maria de Fátima Dias Gaui (RJ) Mario Luiz Silva Barbosa (SP) Nise Yamaguchi (SP) Oren Smaletz (SP) Paulo Marcelo Gehm Hoff (SP) Roberto Gil (RJ) Sebastião Cabral Filho (MG) Sérgio Azevedo (RS) Sergio Lago (RS)

Ademar Lopes (SP) José Jukemura (SP) Laercio Gomes Lourenço (SP) Marcos Moraes (RJ) Paulo Herman (SP)

Carlos Bacchi (SP) Felipe Geyer (SP) Fernando Soares (SP)

Onco-hematologia: Carlos Chiattone (SP) Carmino de Souza (SP) Daniel Tabak (RJ) Jane Dobbin (RJ) Nelson Spector (RJ) Vânia Hungria (SP)

Transplante de medula: Jairo Sobrinho (SP) Luis Fernando Bouzas (RJ) Nelson Hamerschlak (SP) Yana Novis (SP)

Ginecologia: Jorge Saad Souen (SP) Sérgio Mancini Nicolau (SP) Sophie Derchain (SP) Tecido osteoconjuntivo: Olavo Pires de Camargo (SP) Reynaldo J. Garcia Filho (SP)

Mama: Alfredo Barros (SP) Antonio Frasson (SP) Carlos Alberto Ruiz (SP) Maira Caleffi (RS) Ruffo de Freitas (GO)

V – Cuidados paliativos e dor Ana Claudia Arantes (SP) Fabíola Minson (SP) João Marcos Rizzo (RS) Ricardo Caponero (SP)

VI – Pesquisa Carlos Barrios (RS) Conceição Accetturi (SP) Everardo D. Saad (SP) Greyce Lousana (SP) Gustavo Werutzky (RS)

VII – Radiologia e diagnóstico por imagem Jairo Wagner (SP)

VIII – Radioterapia

Manoel Jacobsen Teixeira (SP) Marcos Stavale (SP) Cabeça e pescoço: Luis Paulo Kowalski (SP) Vergilius Araújo (SP)

João Victor Salvajoli (SP) Ludmila Siqueira (MG) Paulo Novaes (SP) Robson Ferrigno (SP) Rodrigo Hanriot (SP) Wladimir Nadalin (SP)

Tórax:

IX – Especialidades médicas

Angelo Fernandez (SP) Riad Naim Younes (SP)

Cardiologia:

Urologia:

Clinica Médica:

Antônio Carlos L. Pompeu (SP) Miguel Srougi (SP)

Mario Luiz Silva Barbosa (SP)

III – Biologia molecular

Carlos de Barros Mott (SP)

Ada Alves (RJ) André Vettore (SP) Carlos Gil (RJ) Helenice Gobbi (MG) José Cláudio Casali (RJ) Luísa Lina Villa (SP) Maria Isabel Achatz (SP)

Geriatria:

Neurologia:

Roberto Kalil Filho (SP)

Gastroenterologia:

Wilson Jacob Filho (SP)

Pneumologia: Carlos Roberto de Carvalho (SP)

Ano 4 • número 21 janeiro/fevereiro 2014

Publisher Simone Simon simone@iasoeditora.com.br Editorial Valéria Hartt valeria@iasoeditora.com.br Reportagem Sergio Azman sergio@iasoeditora.com.br

Impressão: Ipsis Gráfica Tiragem: 10 mil exemplares ISSN: 2179-0930 Jornalista responsável: Valéria Hartt (MTb 24.849) Colaboraram nesta edição: Carlos Sérgio Chiattone, Débora Gagliato, Denise Cerqueira P. Vezozzo, Flair José Carrilho, Max Mano, Milena Tutumi, Sophia Pimenta, Wesley Justino Magnabosco

A revista Onco& – Oncologia para todas as especialidades, uma publicação da Iaso Editora, especializada em comunicação médica, traz informações sobre oncologia a profissionais de todas as especialidades médicas. De circulação bimestral, tem distribuição nacional e gratuita por todo o território nacional. A reprodução do conteúdo da revista é permitida desde que citada a fonte. A opinião dos colaboradores não reflete necessariamente a posição da revista.

Direção de arte/Prepress Ione Franco ione@iasoeditora.com.br Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

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janeiro/fevereiro 2014 Onco&

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Um convite para fazer a diferença

A

PRIMEIRA EDIÇÃO DO ANO CHEGA COMO UM

CONVITE PARA BUSCAR NOVAS PRÁTICAS E RE-

CONCILIAR MÉDICOS E PACIENTES EM TORNO DE

objetivos comuns. Não foi por acaso que a reportagem de capa dedicou atenção especial à semiologia, elemento central no dia a dia dos consultórios, mas que persiste ainda como um desafio na prática médica do século 21. É também como um convite para fortalecer o empenho com o diagnóstico precoce do câncer e com a oferta do melhor tratamento ao paciente que a revista Onco& se propõe a estreitar o diálogo de oncologistas e não especialistas, numa aliança tão necessária. Como um fórum para essa troca mais que bem-vinda, a primeira edição de 2014 chega com temas que estão bem perto das necessidades da prática cotidiana, com o apoio de grandes expoentes em suas áreas de atuação. Do Hospital de Câncer de Barretos, um olhar atento para o câncer de próstata, do diagnóstico ao tratamento, em artigo de Wesley Magnabosco.

A melhor estratégia de hormonioterapia no câncer de mama metastático vem no artigo de Max Mano, médico do ICESP e do Hospital Sírio-Libanês, enquanto o onco-hematologista Carlos Chiattone, da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), assina o artigo sobre os avanços e desafios no tratamento da leucemia linfocítica crônica. O rastreamento do carcinoma hepatocelular vem no trabalho de Flair Carrillo e Denise Paranaguá, do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. E para entrar o ano em grande estilo, Antonio Wolff, um dos maiores especialistas mundiais em câncer de mama, é nosso entrevistado e fala dos avanços e promessas das terapias de segunda geração. Boa leitura!

Valéria Hartt

* Jornalista especializada na cobertura de saúde, é editora da Onco& – Oncologia para todas as especialidades Contato: valeria@iasoeditora.com.br

Onco& Onco&setembro/outubro janeiro/fevereiro 2012 2014

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entrevista

Um passo à frente O brasileiro Antonio Wolff, apontado como um dos maiores especialistas mundiais em câncer de mama, fala das pesquisas e caminhos para as terapias de segunda geração Por Valéria Hartt Colaborou Sergio Azman

E

LE É UM DESSES OBSTINADOS PELO EXERCÍCIO DA ME-

DICINA. CARIOCA DO LEBLON, BAIRRO DA ZONA SUL

Divulgação

DO RIO DE JANEIRO, ANTONIO WOLFF ALIMENTOU

Antonio C. Wolff * Professor of Oncology Breast Cancer Program The Johns Hopkins Kimmel Cancer Center

Contato: awolffi@jhmi.edu

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desde cedo a ideia de ser médico e era menino ainda, com 7 ou 8 anos, quando manifestou de público a vontade de abraçar a profissão. O tempo se encarregou de mostrar que não era um capricho de criança, mas a certeza de uma vocação que se revelou bem cedo e o impulsionou a ingressar na escola de medicina aos 17 anos. Em 1986, Wolff completou a graduação na UFRJ e com boa dose de ousadia concluiu em Nova York a residência de medicina interna no Monte Sinai, em 1991. Quatro anos depois chegava ao fim o fellowship de oncologia clínica na Universidade Johns Hopkins, em Baltimore. E o que era para ser uma experiência de poucos anos nos Estados Unidos acabou se transformando em mais de duas décadas de vida, hoje como professor de oncologia e membro do programa de pesquisa em câncer de mama do Johns Hopkins Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center. “São as surpresas da vida”, resume ele, deixando de lado o talento que ajudou a impulsionar a carreira, como se tudo não passasse de pura obra do acaso. As conquistas vão além. O oncologista brasileiro também integra o seleto grupo responsável pelos gui-

delines do National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e acaba de se tornar vice-líder do consagrado time de pesquisadores de câncer de mama do Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Apontado hoje entre os maiores especialistas mundiais em câncer de mama, o brasileiro ainda participa da definição dos guidelines da American Society of Clinical Oncology (ASCO) e desde 2012 é editor associado do prestigiado Journal of Clinical Oncology. A efervescência das pesquisas científicas nos anos 90 ajudou na opção de se dedicar ao câncer de mama, quando se multiplicavam descobertas que no momento seguinte teriam um impacto concreto na vida das pacientes. Foi um divisor de águas. Hoje, o saldo dessa experiência nos Estados Unidos é mais que positivo. Claro que não foi fácil deixar a Cidade Maravilhosa para se adaptar ao american way of life. “O mais difícil é a distância da família”, diz ele, que hoje faz viagens regulares ao Brasil. “Sinto que poder levar meus filhos ao Brasil, para que eles possam criar raízes e memórias com avós, primos e construir esse sentido de família, tudo isso resgata muito da minha própria memória de vida no Rio de Janeiro e acaba sendo uma maneira minha de poder compensar a distância geográfica”, explica.


De San Antonio, no Texas, palco do maior encontro anual da especialidade, Antonio Wolff nos atende para um bate-papo e aponta novidades e caminhos para o tratamento do câncer de mama.

Onco& – O cenário da mamografia hoje parece

“O diagnóstico de um câncer de mama HER2 positivo trazia um risco de recorrência enorme. Hoje em dia, pacientes com esse diagnóstico têm à sua disposição tratamentos que literalmente mudaram a história natural da doença “

cercado de controvérsias, com recomendações diferentes da American Cancer Society e da Preventive Services Task Force. Isso confunde médicos e pacientes? Antonio Wolff – Na verdade eu acho que não, mas isso reacende a importância do diálogo médico-paciente, porque cabe ao médico conversar e examinar as características individuais da paciente antes de tomar uma decisão. Quando você toma uma decisão caso a caso é sempre mais simples, mas quando tem que aplicar uma medida de rastreamento em escala populacional a situação é bem diferente, porque não há como levar em consideração o histórico individual de risco, a partir de histórias pessoais, ou história familiar, por exemplo. E, no final, é preciso lembrar que o câncer de mama é relativamente incomum em mulheres na faixa de idade que antecede os 40 anos, o que significa que diante de uma recomendação de rastreamento populacional você corre o risco de ter um grande número de resultados falso-positivos. Significa que muitas mulheres poderiam ter a recomendação de uma biópsia sem necessidade, expostas a um resultado falso-positivo que levou ao risco de um procedimento desnecessário na maior parte das vezes. Então, o que se discute é a sensibilidade, a acurácia do exame de mamografia em mulheres mais jovens, porque sabemos que isso aumenta a possibilidade de um resultado incorreto. Eu não acho que existe uma idade bem definida para se começar o rastreamento, mas acho fundamental haver uma conversa entre o médico e a paciente, levando em consideração características pessoais, como por exemplo a história familiar, porque para algumas pacientes seria importante começar na idade dos 40 anos, outras podem esperar até os 50.

Onco& – Muitos especialistas têm observado nos consultórios pacientes cada vez mais jovens com câncer de mama. Como entender então

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essa recomendação de rastreamento a partir dos 50 anos? Antonio Wolff – Eu ainda considero que em escala populacional o ideal é a partir dos 50 anos, mas depende muito da idade média do desenvolvimento do câncer de mama, que nos Estados Unidos é ao redor de 64 anos de idade. Eu não tenho certeza se está havendo uma mudança nessa idade de uma maneira significativa, mas o que acontece hoje em dia por causa do uso mais disseminado do rastreamento é uma grande quantidade de mulheres diagnosticadas com câncer de mama ductal não invasivo. Isso acaba levando de certa maneira ao risco de um diagnóstico maior, que, em alguns casos, são excessivos, porque sabemos que nem toda doença ductal não invasiva virá a se tornar um câncer invasivo. Obviamente, não temos condições de avaliar exatamente quais são os carcinomas ductais não invasivos em estadio zero que jamais se tornarão invasivos. Nos EUA, basicamente 30% dos tumores de mama são diagnosticados no estadio zero, mas não tenho esse dado em relação à idade média do diagnóstico do câncer de mama no Brasil. Como a acurácia da mamografia é pior nas pacientes mais jovens, acho que é mandatório cumprir a recomendação de começar o exame na idade de 50 anos, mas defendo que os casos individuais devem ser discutidos a partir dos 40 anos.

Onco& – E o autoexame, bastante recomendado no Brasil, qual o seu papel?

Antonio Wolff – A questão do autoexame preocupa, porque é um método muito ruim para fazer diagnóstico. A ideia é sempre a detecção precoce, quando o tumor ainda não é palpável. A proposta do autoexame serve apenas para conscientizar sobre a necessidade do rastreamento. Esse é o único motivo de se recomendar o autoexame. Acho que uma questão central no Brasil é o percentual de mulheres com mais de 50 anos de idade que faz o rastreamento anual. Se os dados apontarem um número pequeno, fica patente a necessidade de se descobrir maneiras mais eficazes de implementar o rastreamento para todos os pacientes. Essa seria a questão número 1, antes de começar a pensar em mudar a idade do rastreamento.


Onco& – A mastectomia ainda predomina no Brasil em relação à cirurgia conservadora. Como mudar esse cenário? Antonio Wolff – Isso é uma questão de educação do médico e do paciente. Infelizmente, existe ainda um grande número de médicos que não são treinados como mastologistas, que utilizam a cirurgia como método diagnóstico e não oferecem às suas pacientes a cirurgia conservadora. Além disso, existe também a necessidade de aumentar o número de pacientes que têm o seu diagnóstico feito através de biópsia guiada por método de imagem, como por exemplo com ultrassonografia, no serviço de radiologia. O que se observou nos Estados Unidos é que, quanto maior a frequência do diagnóstico do câncer de mama através do radiologista, com biópsia guiada por imagem, maior a chance de se recomendar uma preservação de mama com a quadrantectomia, seguida da radioterapia local. Nas pacientes em que o diagnóstico é feito através do cirurgião, já na sala de cirurgia, a maior parte vai realizar a mastectomia. Então, é uma questão de educação do médico e do paciente. A recomendação para o médico é no sentido de privilegiar, na medida do possível, o diagnóstico através da biópsia guiada por imagens e não o diagnóstico através de uma biópsia cirúrgica. Isso oferece ao médico e à paciente a oportunidade de avaliar todas as opções disponíveis, seja a cirurgia conservadora, seja a mastectomia com reconstrução.

Onco& – Qual a síntese do novo guideline para HER2+ e em que medida ele impacta a prática do consultório? Antonio Wolff – Impacta de uma maneira muito grande, porque isso permite a padronização de testes com os marcadores HER2 e os marcadores do receptor de estrogênio, para que o resultado seja o mais apurado possível, independentemente do hospital ou do estado em que o paciente está sendo tratado. Isso é fundamental, porque esses testes isoladamente acabam sendo os fatores mais importantes para determinar o tipo de tratamento, como por exemplo o tratamento com a medicação alvo, como a receptina, o tamoxifeno ou um inibidor de aromatase. Isso tem um impacto muito grande na prática do oncologista clínico e evidentemente também no consultório do não especialista. Ao mesmo tempo, medidas de educação para a população começam a motivar os pacientes a fazer perguntas ao seu oncologista clínico ou ao cirurgião, sobre a qualidade desses testes. E isso força o médico a questionar o patologista sobre a qualidade dessa análise, o que é muito importante para a padronização. Quando nós fizemos a primeira linha de conduta, em 2007, existia um receio muito grande sobre os resultados falso-positivos. Ou seja, um grande número de pacientes com tumor HER 2 negativo, com resultado errado, falso-positivo, acabava sendo encaminhado para um tratamento caro e tóxico que não iria ajudar. Com a liberação da primeira linha de conduta, em 2007, houve uma melhora da padroniza-

ção, diminuiu a variabilidade na qualidade dos testes e tudo isso nos permitiu fazer a segunda edição, agora em 2013, para evitar o resultado falso-negativo. Nós sabemos que os tratamentos-alvo contra o receptor HER2 têm uma eficácia muito grande e um risco relativamente pequeno de toxicidade cardíaca. Queremos realmente selecionar todo paciente que pode vir a se beneficiar desse tratamento. O novo guideline acabou sendo uma das modificações mais importantes desde 2007 e sem dúvida avançou na padronização. Nos Estados Unidos, 15% de todos os tumores de mama são HER2 positivos e podemos extrapolar esse dado também para o panorama brasileiro. Na maioria dos países, ao redor de 15% dos novos diagnósticos de câncer de mama são de tumores HER2 positivos, e a padronização vai certamente ter reflexos importantes na qualidade do tratamento final.

Onco& – A associação entre câncer de mama e reposição hormonal acabou alimentando o temor de muitas mulheres. O que existe de verdade e o que há de mito? Antonio Wolff – Essa é uma questão muito delicada, porque sempre existiu entre as mulheres e ginecologistas a ideia de que a reposição hormonal era a fonte da juventude. Sem dúvida, na paciente pós-menopausa ajuda a controlar calores, a diminuir a secura vaginal, e talvez a proteger os ossos, mas infelizmente nós descobrimos que isso vem com um preço muito alto em relação ao risco de câncer de mama e ao risco de doença tromboembólica, até mesmo de doença cardíaca. E a partir do momento em que houve uma redução enorme no uso de reposição hormonal, dez anos atrás, houve uma queda imediata no risco de câncer de mama. Então, hoje em dia existe ainda certo mito em relação ao benefício da reposição hormonal. Obviamente, existem pacientes para as quais outros métodos não funcionam para o controle de calores e secura vaginal, e é preciso um diálogo aberto com os seus ginecologistas sobre a possibilidade de se fazer a reposição hormonal, sabendo que existe um preço a ser pago em relação ao risco de câncer de mama. Onco& – Então, o recado para o ginecologista é que existe um alerta importante em relação à reposição hormonal. Não há formas mais seguras que outras? Antonio Wolff – Existe também um certo mito de que há hormônios, reposições hormonais que são mais seguras, com risco menor ou até mesmo sem risco de câncer de mama. Infelizmente os dados não são tão positivos quanto nós gostaríamos. Acho que o ginecologista deve ser cauteloso na sua conversa com a paciente.

Onco& – O senhor participou de estudos clínicos importantes, como o trial que investigou o trastuzumabe e o uso do lapatinibe em câncer de mama. O que fica dessa experiência pessoal? Onco& janeiro/fevereiro 2014

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Antonio Wolff – O mais gratificante dessa experiência foi realmente a importância do trabalho de equipe. Todos esses estudos são tratamentos-alvo contra o HER2, que realmente modificou radicalmente o panorama do câncer de mama. Isso foi resultado de um trabalho de dezenas, de centenas de pesquisadores e médicos do mundo inteiro, e de todos os pacientes que participaram desse esforço. Antigamente, o diagnóstico de um câncer de mama HER2 positivo trazia consigo um risco de recorrência enorme, proibitivo. Hoje em dia, nós sabemos que os pacientes com esse diagnóstico têm à sua disposição tratamentos que literalmente mudaram a história natural da doença, e a maioria desses pacientes serão curados. Isso foi fruto do trabalho de pesquisadores básicos, em laboratório, e depois veio a rápida transferência desse conhecimento para os estudos de pesquisa clínica feitos nos EUA, na Europa e ao redor do mundo, com a participação de médicos de vários países, inclusive do Brasil. Foi essa cooperação que levou a resultados tão favoráveis, tão promissores. Na minha experiência pessoal, o que mais me marcou foi realmente a importância do trabalho de equipe, do trabalho de solidariedade entre médicos do mundo inteiro. Isso é de um valor enorme para a gente se lembrar de que na vida científica pouco ou nada se consegue sozinho ou de forma isolada.

Onco& – Mas essa cooperação infelizmente não é tão presente na prática brasileira e somos ainda tímidos no cenário da pesquisa clínica. Que mensagem o senhor deixaria para que o Brasil tenha uma prática em sintonia com essa necessidade cooperativa que a pesquisa nos impõe hoje? Antonio Wolff – Acho que a dificuldade no Brasil, assim como acontece em diversos lugares do mundo, passa também pela dificuldade de obter recursos de pesquisa através de fundações ou de entidades governamentais. Então, basicamente toda pesquisa clínica, seja no Brasil ou em outros países, fica em grande parte atrelada à indústria farmacêutica. Claro que são estudos que servem aos interesses científicos, mas são guiados fundamentalmente por interesses comerciais de quem está financiando a pesquisa, o que também pode acontecer nos Estados Unidos e na Europa. Em países com mais tradição em pesquisa clínica, existe um setor governamental mais presente, assim como existe o acesso a recursos oferecidos por fundações sem fins lucrativos, que recebem doações particulares ou de empresas, que podem ser abatidas do imposto de renda. Isso pouco acontece no Brasil, onde não há essa cultura de financiamento a pesquisas com recursos governamentais ou recursos de fundações sem fins lucrativos. Isso é uma barreira muito grande para a pesquisa em países como o Brasil. Mesmo assim, sempre me impressionei muito com a qualidade dos médicos e pesquisadores brasileiros. Vim para os EUA 25 anos atrás, e desde a minha geração há um número grande de médicos brasileiros de alto gabarito,

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que vêm para a América ou para a Europa para fazer seu treinamento durante alguns anos. Quando eles voltam ao Brasil, todos têm uma capacidade fenomenal de treinamento e um potencial enorme de aplicar os seus conhecimentos. No entanto, há poucos recursos para investir em infraestrutura e em poucos grupos multidisciplinares de pesquisa. Isso muda discretamente em alguns estados, onde existe um maior suporte governamental e uma certa tradição de formar equipes multidisciplinares para atendimento clínico e para pesquisa. Mas em geral os médicos acabam trabalhando de uma maneira mais isolada, em instituições com pouca tradição e pouca infraestrutura. Em resumo, temos dificuldades de fomento à pesquisa, mas também temos uma herança cultural, social, histórica e até barreiras de regulação que ainda precisam ser vencidas.

Onco& – A compreensão da biologia dos tumores e dos diferentes tipos histológicos tem fomentado a pesquisa científica em torno de novos alvos terapêuticos. O que existe de novo em pesquisa e desenvolvimento no câncer de mama? Que agentes terapêuticos estão na vanguarda? Antonio Wolff – Isso vem acontecendo de uma maneira bastante intensa, inicialmente com câncer de mama, nos anos 80 e 90, e hoje em dia também com outros tumores, como o câncer de pulmão e as malignidades hematológicas. Aos poucos estamos começando a entender sobre as vias de sinalização e os caminhos específicos de cada tumor. Veja no caso dos tumores de mama, que, além dos fatores HER2 e do receptor estrogênio, avançamos também no entendimento dos tumores triplo-negativos. Sabemos que não é um câncer só, mas vários subtipos internos, e aos poucos começamos a entender de que forma isso pode influenciar nos tratamentos que serão escolhidos no futuro. Em relação aos tumores HER2, temos hoje a segunda geração de drogas-alvo que está sendo testada agora em pacientes com diagnóstico inicial, na adjuvância. Para os pacientes com tumores receptores de estrogênio positivo, sabe-se da utilidade do tratamento combinado, não só com a utilização do tamoxifeno, mas também com a supressão ovariana, e os resultados estarão disponíveis nos próximos 12 ou 18 meses. No paciente com doença metastática, outros medicamentos e inibidores de fatores de crescimento estão sendo testados atualmente, assim como os inibidores do receptor de androgênio estão sendo testados em pacientes com tumores triplo-negativos com expressão para esse receptor. Então, temos muita novidade pela frente, mas muito do que eu falei não está disponível e ainda se restringe no momento à área de pesquisa. Acredito que começaremos a ver os resultados nos próximos dois ou três anos. Onco&– OsenhorpodeilustraressasegundageraçãodedrogasHER2? Antonio Wolff – Um bom exemplo seria o lapatinibe e o outro o per-


tuzumabe, que são drogas contra o alvo HER2, de segunda geração. Esses agentes foram aprovados nos últimos 18 meses nos Estados Unidos e estão sendo testados agora no estágio adjuvante. Estudos adjuvantes como o ALTTO, testando lapatinibe com trastuzumabe, serão apresentados no encontro anual da ASCO, em junho de 2014. Todos esses medicamentos têm bastante atividade na doença metastática e ambos estão sendo testados isoladamente e em combinação. Ainda estamos aprendendo como melhor utilizar essas drogas-alvo de segunda e terceira geração, como por exemplo o T-DM1.

Onco& – O senhor previu uma epidemia de câncer, no esteio do que já antecipou a própria UICC. Estamos preparados para essa nova realidade? Antonio Wolff – É uma lógica epidemiológica. Melhorias sanitárias, o maior controle da morbidade cardiovascular, o aumento da expectativa de vida, enfim, uma conjugação de fatores explica o aumento das neoplasias. O câncer é uma doença ligada ao envelhecimento, e diante do envelhecimento populacional as doenças crônico-degenerativas, inclusive o câncer, tendem a aumentar. A UICC faz essa previsão desde 2005. Então é uma preocupação não só no plano individual, nos nossos hospitais e consultórios, mas em relação a medidas governamentais, que precisam prover o acesso da população ao diagnóstico e ao tratamento do câncer. A pergunta imediata é: existe capacidade de infraestrutura para acomodar essa demanda crescente nos serviços de rastreamento e de assistência? Essa é uma pergunta importante para ser feita. Existe ainda um outro problema, que é o número de médicos disponível. Aqui nos EUA, por exemplo, nós sabemos que não está havendo um aumento no número de oncologistas clínicos. Houve uma estagnação em relação ao treinamento de novos médicos e hoje em dia basicamente se treina o mesmo número de oncologistas clínicos que se treinava 20 anos atrás. No Brasil, onde já existe um déficit de oncologistas clínicos, essa é uma preocupação que precisa estar muito presente. Onco& – Uma questão central diz respeito aos destaques de San Antonio este ano. O que na sua opinião fica como saldo desse encontro? Antonio Wolff – Um dos estudos destacados em San Antonio foi o NeoALTTO, que avaliou o papel neoadjuvante da combinação de duas terapias-alvo no câncer de mama HER2 positivo, investigando trastu-

zumabe e lapatinibe, em associação com paclitaxel. O estudo foi conduzido por Martine Piccart, do Breast International Group (BIG), em Bruxelas, na Bélgica, e trouxe resultados encorajadores, mostrando que um número maior de pacientes na terapia de combinação apresentou resposta patólgica completa. Um outro grupo de pesquisa que lidero, o TBCRC (Translational Breast Cancer Research Consortium) publicou recentemente no JCO nossos dados sobre o uso pré-operatório do lapatinibe com o trastuzumabe (TBCRC 006) e estamos agora começando um estudo com o pertuzumabe com trastuzumabe (TBCRC 026), ambos sem quimioterapia pré-operatória. Outra novidade veio de uma investigação de neoadjuvância em tumores triplo-negativos, liderada pela UCSF em São Francisco. O estudo investigou a combinação de carboplatina com a droga-alvo veliparibe como abordagem para diminuir o tumor antes da cirurgia, versus o atual tratamento padrão de paclitaxel, seguido de quimioterapia baseada em antraciclinas. É um trabalho que inclui estudos seriados para prever a resposta terapêutica, tanto com exames de imagem quanto por testes de análise molecular, e à medida que a pesquisa avançar, teremos resultados mais conclusivos. Por ora, o regime veliparibe/carboplatina em neoadjuvância se mostrou superior no câncer de mama triplo-negativo, mas precisamos aguardar novas evidências. A mesma lógica embasou o estudo de William M. Sikov e colegas, que investigaram a adição de carboplatina à quimioterapia tradicional como regime neoadjuvante em mulheres com câncer de mama triplo-negativo. É cedo para celebrar os resultados, mas certamente é um novo e promissor caminho para novas investigações. Esses estudos nos ajudam a cada vez mais individualizar decisões para cada paciente.

Onco& – E para encerrar, que mensagem fica para os médicos brasileiros que se dedicam ao câncer de mama?

Antonio Wolff – O lema é trabalho de equipe. O recado é para que encontrem seus pares, que possam se unir a colegas que pensam de maneira semelhante, e essa é uma proposta válida não só na oncologia clínica, mas também nas outras especialidades, porque vale para o cirurgião, o patologista, o radioterapeuta. A abordagem agora é multidisciplinar e deve incluir também as pacientes. E esse time precisa ser montado não só para o atendimento clínico, mas aos poucos também para fazer chegar esse olhar multidisciplinar à pesquisa clínica.

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capa

O doente por trás da doença Que entraves dificultam o diálogo médico-paciente e como achar saídas para melhorar essa relação tão delicada?

Por Milena Tutumi e Valéria Hartt

P

ARTE-SE DO PRINCÍPIO DE QUE UMA PESSOA EM

BUSCA DE CUIDADOS MÉDICOS ESTÁ DEBILITADA

FÍSICA E EMOCIONALMENTE, SEJA QUAL FOR O motivo. Ao médico, cabe a escuta atenta e sensível, um dos caminhos para a definição do diagnóstico adequado e, consequentemente, do melhor tratamento. Aparentemente, duas óbvias colocações, mas o dia a dia dos consultórios tem exemplos de sobra para mostrar quão frágil e difícil pode se tornar a interação médico-paciente. Se há algumas décadas essa relação era confortavelmente próxima, hoje uma conjugação de fatores lança dúvidas sobre sua verdadeira natureza. O contingente de pacientes se multiplica, assim como a adoção de tecnologias cada vez mais sofisticadas. O profissional médico também mudou, moldado por um modelo de saúde que valoriza a superespecialização. E o preço da saúde, diante de tanta novidade, há tempos se mantém em alta. É o que ajuda a alimentar a crítica de que muitos planos de saúde somam um componente a mais para aumentar o desconforto na prática clínica e o distanciamento entre médicos e pacientes. A pergunta que não quer calar é: como achar saídas para melhorar essa relação tão delicada na rotina dos consultórios? Nada de reinventar a roda. Afinal, os caminhos estão dados pela semiologia médica – e não é de hoje.

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A palavra vem do grego semeîon, sinal, e dessa associação nasce a semiologia médica como área dedicada ao estudo dos sinais e sintomas dos pacientes, a partir da coleta e interpretação dos principais achados clínicos. Galeno (139 – 199 d.C) aparece como a mais antiga referência à semiologia médica, ainda no Império Romano. A Universidade Federal Fluminense destaca uma frase de Carl Jung para sintetizar aquilo que é central na proposta da disciplina: “Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas, ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana”. A essência é a anamnese detalhada e o posterior exame clínico. O modo como se examina o paciente, como se palpa, se ausculta ou se percute complementa esse universo, rodeado de simbologias e aberto a inúmeras formas de interpretação. Assim, a semiologia médica ainda encontra o desafio cotidiano de traduzir as queixas do paciente em uma hipótese diagnóstica ou em um diagnóstico previsto nos códigos internacionais. “Não é fácil interpretar os signos da fala humana. As palavras estão carregadas de sentido, mas como abrir as portas e janelas que levam ao coração das palavras? Como descobrir os sentidos que essas palavras fazem para as pessoas? (FRANCO, S.G., Hermenêutica e Psicanálise na Obra de Paul Ricoeur, São Paulo: Loyola, 1995, p.12). Mais do que oferecer ao médico informações sobre a doença, a semiologia abre caminhos para desvendar questões que afligem o paciente e afetam sua qualidade de vida. É a partir da narrativa do doente que será possível traçar a análise que leva ao diagnóstico. Naturalmente, exercitar essa escuta cautelosa pressupõe o “olho no olho”, o estabelecimento de uma relação de respeito e confiança mútua. Mas a dificuldade de expressão, somada ao medo, à fragilidade do momento e a toda a carga emocional do paciente, por vezes dificulta o diagnóstico. Cabe ao médico assumir um posicionamento adequado. Dedicar atenção especial aos medos e anseios do paciente e de seus familiares servirá para deixá-los mais confortáveis para expor suas dúvidas e preocupações. O resultado é um ambiente mais favorável para que pacientes e médicos

coloquem mais claramente as informações a respeito da doença e das perspectivas de tratamento. Uma das questões relacionadas à semiologia é se essa empatia do médico e a capacidade de estabelecer uma relação estreita com o paciente podem ser ensinadas. E, justamente por não haver uma regra ou resposta exata, o alerta é que a dificuldade de comunicação pode se tornar um dos maiores desafios da prática clínica. As diferenças socioculturais entre médico e paciente e a multiplicidade de formas com que diferentes pacientes expressam a mesma doença também devem ser levadas em consideração, segundo Rilva Lopes de Sousa-Muñoz, médica generalista e professora de semiologia médica da Universidade Federal da Paraíba: “Reflexo social e corporal não são um processo exclusivamente biológico”, ressalta, reconhecendo também o reducionismo do modelo biomédico diante da complexidade da experiência de adoecimento. A disciplina da semiologia médica procura desenvolver no aluno essa habilidade de interagir e se comunicar, dando início à verdadeira interação médico-paciente. “É necessário haver maior treinamento nas escolas médicas e até na residência. O médico precisa saber como dar notícias ruins ou até um diagnóstico potencialmente fatal”, pontua Lucíola de Barros Pontes, oncologista do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE). Em sua formação, o profissional é treinado para tentar resolver problemas e tratar das pessoas, mas quando a doença apresenta um grau maior de complexidade, como acontece com o câncer, pode faltar certa aptidão para conduzir um diálogo franco e aberto. Para preencher essa lacuna, os cursos de educação médica continuada têm apontado a importância de revalorizar essa ligação com o paciente. É claro que, ao lado do conteúdo aprendido na formação e da aptidão pessoal, a experiência conquistada ao longo da carreira conta pontos preciosos. É o que garante o veterano Humberto Torloni, do A.C. Camargo Cancer Center. “O médico sabe tudo sobre a doença, mas o doente às vezes pode ensinar em uma frase algo que não foi aprendido em nenhum livro”, ensina.

“É necessário haver maior treinamento nas escolas médicas e até na residência. O médico precisa saber como dar notícia ruim ou até um diagnóstico potencialmente fatal”

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Câncer na atenção primária

“A cada dia surgem um novo avanço tecnológico e um novo tratamento. A especialidade avança com mais rapidez que o generalista. Valoriza-se cada vez mais o superespecialista e existe, agora, uma grande confiança social na máquina”

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Não é novidade que o cenário da oncologia ainda é cercado de muito estigma. A escritora e ativista norte-americana Susan Sontag, que morreu de câncer em 2004, iluminou a questão com o clássico Doença como Metáfora, comparando patologias que ao longo da história humana despertaram igualmente reações “metafóricas”. “As fantasias inspiradas pela tuberculose no século XIX e pelo câncer hoje são reações a uma enfermidade considerada intratável e caprichosa – ou seja, uma enfermidade que não se compreende – numa época em que a premissa central da medicina é que todas as doenças podem ser curadas” (S.Sontag, Doença como Metáfora/Aids e suas metáforas, Cia de Bolso, 2007). Ao apelar para as fantasias e para o universo simbólico, fica mais fácil compreender a complexidade em torno das questões de saúde e doença. “A doença é a zona noturna da vida, uma cidadania mais onerosa. Todos que nascem têm dupla cidadania, no reino dos sãos e no reino dos doentes”, escreveu Sontag. Receber o diagnóstico de câncer, mesmo que de um tumor plenamente curável, pode marcar o ingresso nessa zona noturna, assumir proporções quase dantescas e afetar a maioria dos pacientes de modo devastador. Não é fácil deixar de lado o estigma e as conotações negativas associadas ao câncer. Nesse momento, encontrar um médico apto a amparar o paciente tende a tornar tudo mais superável. E é bom lembrar que, na maior parte das vezes, a primeira queixa do paciente é levada ao médico generalista. É nesse momento que uma escuta atenta e um bom exame físico podem fazer toda a diferença. Na oncologia, o diagnóstico precoce ajuda a derrubar o estigma de doença incurável e demonstrar que hoje muitos tumores são passíveis de tratamento, de cronificação e até mesmo de cura. Atenta à importância da detecção precoce, a oncologista Lucíola, do HIAE, destaca aspectos que devem ser valorizados também entre os médicos generalistas. Um bom ponto de partida é buscar a história clínica com base em algum sintoma em evolução, como perda de peso e falta de apetite. Antecedentes pessoais, comorbidades, hábitos, vícios, faixa etária, estado geral do paciente e profis-

são são algumas das informações relevantes, que segundo a especialista devem ser sempre levantadas na anamnese. “No exame clínico, em geral, a presença de febre, anemia, icterícia e ínguas é sempre importante”, explica Felipe Roitberg, oncologista do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), que lembra ainda outro importante sinal de alerta. “A dor é sempre extremamente importante e é preciso dar atenção no sentido de aliviá-la com a maior brevidade possível”, recomenda. Consciente do papel da atenção primária no diagnóstico precoce do câncer, o Grupo de Estudos em Semiologia Médica (GESME) da Universidade Federal da Paraíba preparou um rico material de apoio. O trabalho argumenta que os sinais de alarme para diagnósticos de câncer são mais acessíveis ao generalista e fornece bons exemplos, como sangramento retal, hematúria, disfagia ou hemoptise, além de um miniguia para a detecção do melanoma maligno. O material desenvolvido pelo GESME sublinha a importância da semiologia baseada em evidência, recomendando sempre valorizar os achados de maior acurácia diagnóstica e integrar as melhores evidências da literatura aos dados da anamnese e do exame físico. O material está disponível na internet no endereço http://goo.gl/hlOd0G.

Anamnese ideal Como aplicar a semiologia no modelo de saúde do século XXI, quando se cobra do médico eficiência mas, contraditoriamente, se exige uma produtividade constantemente estimulada por contratos ou convênios? Com tantas especificidades e detalhes a serem buscados, o tempo das consultas é, por vezes, um dos inimigos da aplicação da semiologia. É possível mensurar o tempo ideal a ser dedicado a uma pessoa acometida por medo ou dor, diante da experiência do adoecimento? Muitos médicos estimam que o tempo médio ideal de uma consulta varia entre 40 minutos e uma hora, dependendo das necessidades individuais de cada paciente e sua família. O recomendado seria a primeira consulta durar o tempo necessário para conquistar o paciente e ganhar a sua confiança.


Mas, infelizmente, a prática ainda se distancia do cenário ideal. Rogério de Sousa Oliveira passou pela experiência negativa de receber um diagnóstico de mieloma múltiplo, em novembro de 2011. Oliveira e sua esposa se viram naquele momento diante do que descrevem como uma “linha de produção de pacientes”, em uma consulta que não chegou nem perto dos 30 minutos. Ele saiu sem respostas para seus questionamentos sobre a doença – e os procedimentos a serem seguidos foram ignorados. “No dia em que ele me passou o diagnóstico, só faltou colocar uma vela na minha mão”, conta. Mas a história de Rogério tem final feliz. Com a ajuda da IMF, a Fundação Internacional do Mieloma Múltiplo, Oliveira acabou encontrando outros médicos, recebeu todos os esclarecimentos sobre a doença e hoje mantém um blog para ecoar a mensagem da IMF e ajudar a divulgar o mieloma múltiplo numa grande rede de apoio e informação (http://goo.gl/KsMYXl).

Mas, apesar de compartilhar do cenário de dificuldades que é comum a toda área da saúde, a oncologia costuma ser apontada como um exemplo de boas práticas. De acordo com estimativas da área de Medicina Interna e Semiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, mais de 90% dos casos oncológicos são atendidos com carinho e bastante atenção. “Ainda bem que existem especialistas mais treinados para abordar o paciente de câncer”, diz Jamiro da Silva Wanderley, coordenador do programa de semiologia da Unicamp. O médico acha que o fator mais limitante das conversas e da aproximação com o paciente é – acredite – a tecnologia. “As consultas foram encurtadas pela facilidade com que os exames são solicitados hoje em dia, para que se ganhe tempo”, critica ele. Significa que a técnica acabou se sobrepondo ao contato humano, e é tempo de repensar essa equação.

Se não, por quê?

Tecnologia: protagonista ou figurante? O paciente oncológico sabe que exemplos bons e ruins da prática médica sempre vão existir. Mas será que ele está satisfeito com o tratamento que recebe? A pergunta foi lançada pelo Instituto Oncoguia, em uma enquete pela internet, e até o final da primeira quinzena de dezembro registrava uma participação maior de pacientes atendidos pela saúde suplementar em relação a pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS). A boa notícia é que quase 80% se dizem satisfeitos com o tratamento, o que não significa dizer que tudo é um mar de rosas. As críticas existem – e não chegam a surpreender. Parcela dos pacientes de câncer gostaria de receber mais explicação sobre a sua doença e se ressente da falta de atenção por parte do médico. O pouco tempo dedicado às consultas também aparece entre as maiores queixas, revelando que o contato pessoal com o oncologista costuma ser de 15 a 30 minutos.

Você está satisfeito com o atendimento dado pelo seu oncologista? Respondidas: 393

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Gostaria de ter mais tempo durante... Sinto falta de mais atenção e... Gostaria de mais explicação... Demora muito tempo para ter outra... Outro, comente 0%

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No Facebook, o perfil intitulado “Semiologia médica” traz alguns depoimentos ilustrativos que corroboram essa visão: “(...) Há 30 anos, ainda existia uma forte ligação entre o médico e o paciente, quando famílias inteiras referenciavam-se em um único profissional capaz de responder a maioria das demandas clínicas. Hoje, vivemos uma crise dessa relação. A cada dia, surgem um novo avanço tecnológico e um novo tratamento. A especialidade avança com mais rapidez que o generalista. Somado a isso, valoriza-se cada vez mais o superespecialista. E existe, agora, uma grande confiança social na máquina, em detrimento do ser humano”. Sem dúvida, os exames de diagnóstico por imagem disponíveis atualmente, bem como a biologia molecular, são aliados valiosos para a prática médica, do diagnóstico ao tratamento. Roitberg, do Icesp, reconhece esse valor, mas reforça a opinião do professor da Unicamp, enfatizando que a tecnologia deve ser uma parceira, sem que o médico seja escravizado por ela.


Alguns pesquisadores da área chegam a afirmar que vivemos uma era de transição entre dois tipos de medicina: da hipocrática, que lançou a pedra angular, para a medicina hipertecnológica. E sugerem que o método lançado pelo norte-americano Abrahan Flexner, em 1910, pode ajudar a compreender a raiz do problema, ao propor a divisão do ensino médico entre os ciclos básico e clínico. Para os críticos, a chamada doutrina flexneriana foi um passo a caminho da fragmentação do ensino médico e um estímulo à especialização precoce. Agora, o grande desafio é a busca do equilíbrio. Em síntese, fica a lição de que uma boa formação em semiologia e em propedêutica, que é a clínica da investigação, tem vantagens que somam pontos preciosos à relação médico-paciente e ainda podem contribuir para racionalizar os custos da saúde, evitando pedidos de exames desnecessários e dispendiosos. Mesmo que existam profissionais que enxergam as variáveis tempo e produtividade como inversamente proporcionais, o alicerce de uma boa relação entre médico e paciente baseia-se no contato visual, direto e prolongado, insubstituível por qualquer forma de especialização profissional ou tecnologia. E se na anamnese a semiologia abre caminhos para um diagnóstico bem-feito, no seguimento do tratamento ela tem papel fundamental.

Qual o tempo médio da consulta com seu oncologista? Respondidas: 389

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É por meio das suas expressões que o doente vai indicar reações medicamentosas ou mesmo mostrar seu desejo em relação à continuidade da assistência, por exemplo. Em resposta, o médico poderá assistir o paciente no manejo dos possíveis efeitos tóxicos e pautar o caráter do tratamento.

Humanização A humanização é um modelo que propõe ao profissional de saúde ampliar o olhar para as questões da vida do paciente e desenvolver habilidades comunicacionais para criar empatia e interatividade com ele. O saldo desse esforço é a oferta de cuidados mais qualificados e comprometidos com a assistência integral. Com o objetivo de abordar a questão, a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e o Hospital das Clínicas realizarão, nos dias 31 de março e 1º de abril, o Congresso Internacional de Humanidades e Humanização em Saúde. Entre as temáticas estão “Contextos do cuidar”, “O médico não me olha. Como fazer acontecer o acolhimento?” e “É possível ensinar valores e atitudes para o cuidado?” Saiba mais em: www.congressohumaniza.com.br/nossos-servicos.

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hemato

Horizontes terapêuticos da leucemia linfocítica crônica

A

LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA

(LLC),

LEU-

ABHH/divulgação

CEMIA MAIS FREQUENTE NOS PAÍSES OCIDENTAIS,

Carlos Sérgio Chiattone * Diretor de Relações Internacionais da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH); professor titular de Hematologia na Faculdade de Medicina da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; membro do Board da Associazione Ítalo-Brasiliana di Hematologia.

Contato: carlos.chiattone@terra.com.br

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É UM TIPO DE CÂNCER HEMATOLÓGICO PERTENcente à área das doenças linfoproliferativas, na qual é notória a evolução oncológica nos últimos anos. A abordagem da LLC tem atravessado profundas mudanças. Novos agentes terapêuticos foram aprovados para o tratamento da doença. Hoje, ao lado dos anticorpos monoclonais (rituximabe, alemtuzumabe, ofatumumabe e obinutuzumabe (GA101)), também as drogas citostáticas têm sido empregadas como padrão, em quimioterapia com agentes alquilantes, incluindo a fludarabina. Recentemente, a bendamustina foi comparada à terapia com clorambucil (CLB), por muitas décadas tida como o padrão ouro. A taxa de resposta global (ORR) e a mediana de sobrevida livre de progressão (PFS) demonstraram vantagens para a bendamustina, com 67% e 22 meses, versus OOR de 30% e PFS de 8 meses para a monoterapia com CLB (p < 0.0001)1. O Brasil tem acompanhado essa dinâmica internacional, embora a passos lentos, tanto em termos de acesso a novas drogas, ainda não registradas no país, quanto a procedimentos tecnológicos mais atualizados para diagnósticos precisos, como exames como PET-CT, ainda não acessíveis como opção em diversas neoplasias, seja no âmbito público, seja na assistência privada. Assim, o Brasil prossegue na contramão do caminho percorrido por países da Europa e da América do Norte, nos quais são adotadas como “padrão ouro” terapêuticas que já mostraram claramente evidência científica. Neste cenário, é exemplo a ausência no mercado nacional da bendamustina, um

fármaco desenvolvido na Alemanha Oriental, na década de 60, testado como opção terapêutica para pacientes com leucemia linfocítica crônica e outros linfomas. Pelo perfil de baixa toxicidade, esta droga é particularmente útil em pacientes idosos ou fragilizados por outras doenças concomitantes, como diabetes, hipertensão arterial e insuficiência cardíaca.

Descrição e epidemiologia Diferentemente de outros tipos de leucemia, a LLC frequentemente apresenta progressão lenta, com sintomas clínicos tardiamente manifestos em seus pacientes, o que dificulta o diagnóstico precoce. A LLC é observada em maior número nos homens. Fatores como histórico familiar da doença podem aumentar o risco de desenvolver a neoplasia. A LLC afeta principalmente idosos, na sexta e sétima décadas de vida, com raros casos abaixo de 40 anos. Estima-se que no ano de 2013 nos Estados Unidos haja mais de 48 mil novos casos de leucemia e aproximadamente 23 mil mortes. Desse universo, 15.680 novos casos são de leucemia linfocítica crônica (LLC), com 4.850 mortes ocasionadas pela doença. A Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH) estima o surgimento de cerca de 15 casos de LLC por 100 mil habitantes ano no mundo. A mediana de idade é de 65 anos. Ao longo do tempo, a progressão da doença ocasiona manifestações clínicas particularmente decorrentes do acometimento da medula óssea. Qualquer das células formadoras do sangue na medula óssea pode se transformar em uma célula de leucemia. Uma vez que essa mudança ocorre, as células não conseguem passar por seu processo nor-


mal de amadurecimento. A maioria das células de leucemia pode se reproduzir rapidamente, mas muitas vezes ocorre também o retardo da morte natural (apoptose) das células neoplásicas. Nesse caso, elas sobrevivem e, com o tempo, se espalham na corrente sanguínea e são levadas a órgãos e tecidos, impactando o funcionamento de outras células do corpo. Recentemente, a maior compreensão da doença do ponto de vista biológico levou a uma nova classificação, de acordo com sua origem no desenvolvimento do linfócito B. Diversas alterações genéticas também estratificam a LLC em diferentes fatores prognósticos e predizem a sensibilidade aos diferentes agentes terapêuticos.

Vanguarda terapêutica em doenças linfoproliferativas Droga pertencente à família dos agentes alquilantes, a bendamustina é um medicamento extremamente efetivo e com menos efeitos adversos do que a associação de quimioterapia. O fármaco, que teve seu registro recentemente indeferido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), é uma das únicas opções para pacientes que, em decorrência de suas condições clínicas (idade avançada ou comorbidades), não são candidatos ao tratamento convencional, que inclui a fludarabina. O professor Peter Hillmen, da Universidade de Leeds (Inglaterra), e o pesquisador Clevens Wendtner, da Universidade de Colônia (Alemanha), ambos autores de estudos de referência no campo da LLC, demonstraram evidências sobre o uso da bendamustina, indicando que o agente tem papel essencial para garantir a qualidade de vida e a sobrevida de pacientes com LLC. Os dados dos estudos foram mundialmente conhecidos e apresentados também no Brasil, no recente Congresso Brasileiro de Hematologia, Hemoterapia e Terapia celular (HEMO 2013), realizado em Brasília. Na Europa, o fármaco é usado desde 2009 e, nos Estados Unidos, desde 2010. Hillmen, que é autor principal do “Guidelines on the Diagnosis investigation and management of CLL”, publicado no pe-

riódico Leukemia (dezembro 2012), relata que a diretriz mundial adotada como conduta terapêutica nos casos de pacientes “non-fit”, ou seja, aqueles com mais doenças associadas, como diabetes e cardiopatias, é a administração da bendamustina. Em outros tratamentos, a bendamustina é usada sozinha, como monoterapia, mas o caminho do tratamento de doenças linfoproliferativas, como a LLC, é sem dúvida a associação de drogas, particularmente em combinação com anticorpos monoclonais. Há fármacos que agem no meio ambiente das células neoplásicas e abrem, portanto, a perspectiva futura de estabelecer a associação de medicamentos que têm diferentes mecanismos de ação para aumentar a eficácia e o sucesso no resultado dos tratamentos. Com uso consolidado em diversas doenças linfoproliferativas, mas, particularmente, na LLC, a droga ocupa espaço fundamental em um contexto de opções terapêuticas reduzidas, como é o caso de pacientes idosos e aqueles com comorbidades associadas. A droga demonstrou-se altamente efetiva por apresentar eventos adversos menos relevantes que a associação de quimioterapia e recebeu aprovação dos órgãos internacionais Food and Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos, e European Medicines Agency (EMEA), na Europa. A luta pelo registro da bendamustina se estende também para os linfomas, em especial a modalidade não-Hodgkin, que também são cânceres que começam nos linfócitos, sendo a principal diferença o fato de na leucemia a célula cancerosa se originar na medula óssea e no linfoma ela estar presente em nódulos linfáticos e outros tecidos. A LLC e o linfoma não-Hodgkin (LNH) concentram uma área das doenças linfoproliferativas em que é notória a evolução da oncologia nos últimos anos. O Brasil tem acompanhado essa dinâmica internacional, embora a passos lentos. A ABHH busca esclarecimentos em relação ao indeferimento do registro no Brasil e tem a expectativa de sensibilizar os olhos de esferas decisórias para a incorporação e o registro de terapêuticas promissoras, essenciais à sobrevida e à qualidade de vida dos pacientes brasileiros, como demonstrado neste artigo.

“A ABHH estima o surgimento de cerca de 15 casos de LLC por 100 mil habitantes/ano no mundo. A mediana de idade é de 65 anos e a progressão da doença ocasiona manifestações clínicas particularmente decorrentes do acometimento da medula óssea”

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Referências bibliográficas:

1. Knauf WU, Lissichkov T, Aldaoud A et al, phase III randomized study of bendamustine compared with chlorambucil in previously untreated patients with chronic lymphocytic leuchemia. J. Clin Oncol. 2009;27(26); 4378-4384

2. Chiattone CR, Falcão RP. Leucemia linfóide crônica: nova visão de uma velha doença (II Encontro Brasileiro de Consenso em LLC-B).Rev. Bras. Hematol. Hemoter. [online]. 2005, vol.27, n.4, pp. 227-228. ISSN 1516-8484. http://dx.doi.org/10.1590/S1516-84842005000400001. 3. Hill BT, Caimi P, Kindwall-Keller T, Habecker B, Kalaycio M.Bendamustine plus alemtuzumab is safe and feasible treatment for fludarabine refractory chronic lymphocytic leukaemia (CLL). Br J Haematol.2013 Oct 17.doi: 10.1111/bjh.12604. 4. Oscier D, Dearden C, Eren E, Fegan C, Follows G, Hillmen P, Illidge T, Matutes E, Milligan DW, Pettitt A, Schuh A, Wimperis J; British Committee for Standards in Haematology. Guidelines on the diagnosis, investigation and management of chronic lymphocytic leukaemia.Br J Haematol. 2012 Dec;159(5): 541-64. doi: 10.1111/bjh.12067. Epub 2012 Oct 11. No abstract available. Erratum in: Br J Haematol. 2013 Mar;160(6):868. Dosage error in article text.Br J Haematol. 2013 Apr;161(1):154. Erem, Efrem [corrected to Eren, Efrem].

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5.The American Cancer Society's.What are the key statistics for chronic lymphocytic leukemia? Available from: http://www.cancer.org/cancer/leukemiachroniclymphocyticcll/detailedguide/leukemia-chronic-lymphocytic-keystatistics 6. Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G, Banat GA, von Grünhagen U, Losem C, Kofahl-Krause D, Heil G, Welslau M, Balser C, Kaiser U, Weidmann E, Dürk H, Ballo H, Stauch M, Roller F, Barth J, Hoelzer D, Hinke A, Brugger W; Study group indolent Lymphomas (StiL).Bendamustine plus rituximab versus CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 noninferiority trial.Lancet. 2013 Apr 6;381(9873):1203-10. doi: 10.1016/S01406736(12)61763-2. Epub 2013 Feb 20. Erratum in: Lancet. 2013 Apr 6;381(9873):1184.

7. Wendtner CM. [Chemotherapy-free treatment of chronic lymphocytic leukemia?].Dtsch Med Wochenschr. 2013 Oct;138(41):2104-6. doi: 10.1055/s0033-1349501. Epub 2013 Oct 1. Review. German.


uro-onco

Câncer de próstata – diagnóstico e estadiamento

O

CÂNCER DE PRÓSTATA

(CAP) É ATUALMENTE A

Divulgação

NEOPLASIA NÃO CUTÂNEA MAIS FREQUENTE NOS

Wesley Justino Magnabosco *Membro titular da equipe de uro-oncologia do Hospital de Câncer de Barretos

Contato: wesley.urologia@hotmail.com

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HOMENS, PERDENDO APENAS PARA O CÂNCER DE pele não melanoma, e a segunda causa de mortalidade por câncer no sexo masculino. Sua frequência é maior em países desenvolvidos, talvez pelo estilo de vida ou pelo maior emprego do rastreamento nessas regiões, proporcionando o diagnóstico de um maior número de casos. Na Europa, a incidência é de 124 casos/1000 homens1. Nos Estados Unidos, segundo estimativas do National Cancer Institute, eram esperados 241.740 novos casos e 28.170 mortes por CaP em 2012, representando 28% dos cânceres no homem2. No Brasil, segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (Inca), a estimativa de câncer de próstata em 2012 era de 60.180 novos casos, representando um risco estimado de 62 novos casos para cada 100 mil homens3. Existem três fatores de risco bem definidos para o CaP: o aumento da idade, a etnia (mais comum e mais agressivo na raça negra e menos comum em orientais) e fatores genéticos. A dieta rica em gordura animal, carne vermelha, embutidos e cálcio e pobre em vegetais, vitaminas D e E, licopeno e Ômega-3 parece estar associada à maior incidência dessa neoplasia, assim como a obesidade e a presença da síndrome metabólica.

Diagnóstico As principais formas de detecção do câncer de próstata atualmente são através do PSA (sigla em inglês para antígeno prostático específico) e do exame digital retal (toque retal). A elevação sérica do PSA demonstra alguma alteração na glândula prostática, embora não seja específica para a neoplasia. Processos inflamatórios

da próstata (prostatite), trauma local (sondagem vesical, massagem prostática, ressecção transuretral da próstata) e aumento da glândula próprio da idade (hiperplasia prostática benigna) também podem alterar o valor do PSA. Assim, foram propostos vários métodos para melhorar a sensibilidade e a especificidade desse teste, principalmente na faixa de PSA entre 4 e 10 ng/ml, como: o PSA ajustado para idade4 (o aumento da glândula com o passar dos anos altera o valor do PSA) (Tabela 1); a densidade do PSA (valor do PSA/volume prostático avaliado pelo US transretal), sendo que valores acima de 0,15 indicariam suspeita de neoplasia5; a velocidade de progressão do PSA >0,75 ng/ml/ano6 (como seu cálculo é complexo, recomenda-se para tal a utilização de modelos matemáticos disponíveis na internet); a relação entre o PSA livre/PSA total (considerado o melhor entre esses parâmetros), sendo que uma relação <25% indicaria biópsia7; o PSA complexado (resultados semelhantes na relação PSA livre/total)8; e a utilização de subtipos de PSA (ainda pouco utilizados na prática clínica). Os resultados desses diversos métodos de ajuste do PSA são ainda contraditórios pela literatura, mas constituem-se em ferramentas para tentar reduzir o número de biópsias desnecessárias. Tabela 1 PSA ajustado à idade Idade (anos)

PSA sérico (ng/ml)

40-49

2,5

50-59

3,5

60-69

4,5

70-79

6,5


A importância do toque retal se justifica pelo fato de que cerca de 80% dos tumores prostáticos se encontram na zona periférica da glândula, podendo ser palpados através do reto. Estudos demonstram que aproximadamente 18% dos pacientes com câncer de próstata têm PSA normal, sendo o tumor detectado exclusivamente através do toque retal9. A utilização da ultrassonografia transretal para o diagnóstico de nódulos hipoecogênicos mostrouse com valor preditivo positivo semelhante ao do toque retal10. Assim, seu uso é recomendado apenas para guiar a biópsia transretal, não devendo ser realizado para rastreamento de nódulos. O diagnóstico definitivo é feito apenas com a biópsia prostática, realizada preferencialmente guiada por ultrassonografia transretal. Devem ser obtidos pelo menos 12 fragmentos aleatórios representando todas as regiões da próstata. Amostras complementares devem ser retiradas caso sejam observados nódulos ou áreas suspeitas. O adenocarcinoma acinar usual é o tipo histológico mais comum (>95% dos pacientes). Nos casos de dúvida diagnóstica, a avaliação imuno-histoquímica pode ser utilizada, sendo que a ausência de células basais faz o diagnóstico de neoplasia11. A presença de neoplasia intraepitelial prostática de alto grau (NIP, ou PIN, em inglês) é considerada lesão precursora de neoplasia e não um câncer propriamente dito. A presença de NIP de baixo grau não deve ser relatada no laudo histopatológico devido à confusão com epitélio normal, pois a sua relação com a neoplasia não está bem definida. É indicada rebiópsia apenas nos casos de NIP alto grau em mais de 2 fragmentos, quando a biópsia não foi representativa (menos de 8 fragmentos) ou quando há aumento do PSA no seguimento. Nos demais casos a frequência de detecção de neoplasia é baixa (13,3%) na rebiópsia, e essa não deve ser indicação de rotina12. A presença de laudo “suspeito, mas não diagnóstico para câncer de próstata”, que também é representado pelo uso da sigla inglesa (ASAP – atypical small acinar proliferation), pode ser encontrada em 2,9-7,1% das biópsias. Isso ocorre quando o material é insuficiente para a avaliação

adequada, ou quando faltam critérios citológicos para o diagnóstico definitivo13. Nesses casos, recomenda-se que o material seja enviado para imuno-histoquímica e, se permanecer a dúvida, deve ser realizada rebiópsia com maior amostragem na região do foco suspeito. Outros artifícios diagnósticos têm sido propostos para guiar a realização de novas biópsias em casos de alteração do PSA, com biópsias prévias negativas. É o caso da RNM com espectroscopia de prótons14. Porém, devido aos custos e à falta de material e de pessoas com treinamento adequado para sua realização, a maioria dos centros ainda tem seu uso limitado, especialmente no Brasil.

Estadiamento Nos pacientes com PSA < 20 ng/ml, escore de Gleason 7 e estadio T2b, o risco de metástases linfonodais ou à distância é mínimo (<3%). Nesses casos, a avaliação pelo toque, pelo PSA e pelo exame histopatológico com graduação histológica de Gleason é suficiente, não sendo necessária a solicitação de outros exames. Para os pacientes que não se enquadrem nesses critérios (PSA 20 ng/ml, Gleason > 7 ou estadio T2c) ou aqueles com suspeita clínica de metástases (como dores ósseas), a cintilografia óssea e um exame abdominal de imagem (RNM de pelve ou TC de abdome) devem ser solicitados15. Toque retal: É útil no diagnóstico e também no estadiamento clínico. A presença de nódulo prostático palpável classifica o tumor no estadio T2, enquanto na ausência deste o tumor é classificado como T1. Quando os limites da próstata não são nítidos ou a glândula não apresenta mobilidade ao toque, podemos inferir um estadiamento T3, e a presença de massa extensa, endurecida e fixa pode sugerir um tumor T4. PSA: Assim como o toque, o PSA também é utilizado no estadiamento e no prognóstico do paciente. Um PSA menor que 10 praticamente descarta uma doença metastática, enquanto um PSA maior que 20 relaciona-se com uma cintilografia positiva em 16,2% dos casos e um PSA>100 relaciona-se com a cintilografia positiva em 73,4% dos casos15.

“Estudos demonstram que aproximadamente 18% dos pacientes com câncer de próstata têm PSA normal, sendo o tumor detectado exclusivamente através do toque retal”

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Tabela 2 Classificação TNM – 7ª edição Tumor primário

T0

Sem evidência tumoral

T1a T1b T1c

TU incidental < 5% amostra (detectado pela RTU) TU incidental > 5% amostra (detectado pela RTU) TU descoberto em biópsia por agulha por elevação PSA (com toque normal)

T2a T2b T2c

TU acomete < ½ de 1 lobo prostático TU acomete > ½ de 1 lobo prostático TU acomete ambos os lobos prostáticos

T3a T3b

Extensão extracapsular do tumor Tumor invade as vesículas seminais

T4

TU fixo ou invadindo estruturas adjacentes (reto, bexiga, pelve, intestino)

Linfonodos regionais (abaixo da bifurcação entre as artérias ilíacas)

Metástases a distância (categoria mais avançada)

N0

Linfonodos não acometidos

N1

Metástase em linfonodos regionais

M0

Ausência de metástases a distância

M1a

Metástase para linfonodos não regionais

M1b

Metástase para ossos

M1c

Metástase para outros órgãos

Tabela 3 Grupo prognósticos – 7ª edição TNM I

T1a-c / T2a

N0

M0

PSA <10

Gleason ≤ 6

IIA

T1a-c

N0

M0

PSA 10-20

Gleason < 6

T1a-c

N0

M0

PSA < 20

Gleason = 7

T2a-b

N0

M0

PSA 10-20

Gleason ≤ 7

T2c

N0

M0

PSA qquer

Gleason qquer

T1-2

N0

M0

PSA ≥ 20

Gleason qquer

T1-2

N0

M0

PSA qquer

Gleason ≥ 8

III

T3

N0

M0

PSA qquer

Gleason qquer

IV

T4

N0

M0

PSA qquer

Gleason qquer

IIB

T qquer

N1

M0

PSA qquer

Gleason qquer

T qquer

N qquer

M1

PSA qquer

Gleason qquer

* Qquer = qualquer

Escore patológico de Gleason: É o sistema de graduação para CaP mais utilizado mundialmente. Baseia-se na diferenciação glandular e no padrão de crescimento em relação ao estroma. Esse sistema classifica o padrão histológico de 1 a 5 (quanto

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maior o número, mais agressivo é o tumor), considerando-se primeiro o padrão predominante (mais frequente) e, então, o padrão secundário (o segundo mais frequente ou o de maior grau encontrado), resultando em um escore final de 2 a 10. Usualmente, quando o escore é citado, especificamse os padrões, primário e secundário, como por exemplo, Gleason = 7 (3+4)16. Cintilografia óssea: É o exame de escolha para a detecção de metástases ósseas. Tem uma boa sensibilidade, mas muitas vezes é difícil a diferenciação com traumas prévios ou com outros processos inflamatórios, assim como nem sempre é possível a detecção de micrometástases17. Exames de imagem: A RNM é o melhor exame para a avaliação de extensão tumoral extracapsular e invasão das vesículas seminais. O método de escolha mais indicado é a utilização de RNM com bobina endorretal18 ou então a RNM multiparamétrica19. Para a avaliação dos linfonodos regionais, tanto a RNM quanto a TC abdominal são úteis, embora com baixa sensibilidade para a detecção de micrometástases linfonodais. Exames de imagem (TC/RNM) de crânio, tórax e abdome superior devem ser solicitados apenas se houver suspeita clínica ou em caso de doença muito avançada, para descartar metástases em outros órgãos (menos comuns). Quando a cintilografia óssea é duvidosa quanto à presença de metástases, a RNM pode ser útil e, persistindo a incerteza, a biópsia óssea deve ser realizada. PET-CT (tomografia por emissão de pósitrons): Não deve ser realizada para o estadiamento inicial do CaP pois esse tem um baixo metabolismo celular (com reduzido consumo de glicose). Além disso, a excreção urinária do FDG (18-fluoro-2desoxiglicose), principal radiofármaco utilizado em oncologia, prejudica a avaliação nos casos de câncer de próstata20. O estadiamento mais utilizado para o CaP é o Tumor/Nódulos/Metástases (TNM). Na 7ª edição da classificação TNM (2009) (Tabela 2), o grau histológico (Gleason) e o valor do PSA foram acrescentados na classificação do estadio clínico como grupos prognósticos (Tabela 3). Existem ainda vários critérios prognósticos para o CaP, sendo o mais


empregado a divisão em grupos prognósticos proposta por D’Amico21 (Tabela 4), para doença localizada. Para fins de decisão terapêutica, os tumores prostáticos também podem ser divididos em: localizados (restritos à próstata) – T1 e T2, localmente avançados (com invasão dos tecidos adjacentes) – T3 e T4, e metastáticos (presença de metástases linfonodais ou à distância) – N+ e/ou M+. O adequado estadiamento do CaP é importante pois determinará a(s) melhor(es) forma(s) terapêutica(s), assim como o prognóstico e o melhor esquema de seguimento do paciente.

Tabela 4 Grupo de risco para recidiva de câncer de próstata (D’Amico) Sobrevida livre de doença em 10 anos Baixo risco

PSA <10 ng/ml Gleason ≤ 6 Estadio ≤ T2a

83%

Risco intermediário

PSA 10-20 ng/ml Gleason = 7 Estadio T2b-c

46%

Alto risco

PSA > 20 ng/ml Gleason 8-10 Estadio T3a-b

29%

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first re-biopsy within 1 year following a diagnosis of high grade prostatic intraepithelial neoplasia is related to the number of cores sampled. J Urol 2006;175:121-4. 13. Iczkowski KA, MacLennan GT, Bostiwick DG. Atypical small acinar proliferation suspicious for malignancy in prostate needle biopsies: clinical significance in 33 cases. Am J Surg Pathol 1997;21:1489-95. 14. Scheidler J, Hricak H, Vigneron DB, Yu KK, Sokolov DL Huang LR, et al. Prostate cancer: localization with three-dimensional proton MR spectroscopic imaging – clinicopathologic study. Radiology. 1999;213(2):473-80. 15. Abuzallouf S, Dayes I, Lukka H. Baseline staging of newly diagnosed prostate cancer: a summary of the literature. J Urol. 2004; 171(6 Pt 1): 2122-7. 16. Epstein JI, Allsbrook Jr WC, Amin MB, Egevad LL and the ISUP Grading Committee – The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP) consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol 2005;29:1228-42. 17. O’Sullivan JM, Cook GJ. A review of the efficacy of bone scanning in prostate and breast cancer. Q J Nucl Med. 2002; 46(2):152-9. 18. Cornud F, Belin X, Flam T, Chretien Y, Deslignieres S, Paraf F, et al. Local staging of prostate cancer by endorectal MRI using fast spin-echo sequences: prospective correlation with pathological findings after radical prostatectomy. Br J Urol. 1996; 77(6):843-50. 19. Hoeks CM, Barentsz JO, Hambrock T et al. Prostate cancer: multiparametric MR imaging for detection, localization, and staging. Radiol 2011; 261(1): 46-66. 20. Liu IJ, Zafar MB, Lai YH, Segall GM, Terris MK. Fluorodeoxyglucose positron emission tomography studies in diagnosis and staging of clinically organconfined prostate cancer. Urology. 2001;57(1):108-11. 21. D’Amico AV, Whittington R, Malkowicz SB et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998; 280(11):969-74.

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mama

Hormonioterapia no câncer de mama metastático, qual a melhor estratégia?

P

ARA FINS DE DECISÕES TERAPÊUTICAS, O CÂNCER

DE MAMA (CM) É CLASSIFICADO EM QUATRO SUB-

Divulgação HSL

TIPOS:

Max Mano * Médico oncologista no Hospital Sírio-Libanês; chefe do Grupo de Câncer de Mama do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp); Prof. Dr., Disciplina de Oncologia, FMUSP Contato: max.mano@hsl.org.br

Débora Gagliato * Médica oncologista do Hospital Sírio-Libanês e do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) Contato: dgagliato@gmail.com

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1) Her2 negativo (–) / receptores hormonais (RH) (–) 2) Her2 positivo (+) / RH (+) (denominado triplo positivo) 3) Her2- / RH (–) (denominado triplo negativo) 4) Her2– / RH (+) Como regra geral, os subtipos Her2+ são considerados no mínimo parcialmente hormônio-resistentes, enquanto os tumores RH negativos são totalmente hormônio-resistentes. Nos tumores Her2+ / RH+, a terapia endócrina (TE) deve ser considerada somente com extremo cuidado, em geral na ausência de doença visceral, e quase sempre associada às terapias-alvo antiHer2. No entanto, é no subgrupo Her2– / RH (+) que a TE tem seu papel mais claro. Como regra geral, no contexto de um tratamento paliativo, deve ser sempre considerada como primeira opção, por ser desprovida dos efeitos adversos típicos da quimioterapia citotóxica e, muitas vezes, de eficácia no mínimo comparável1,2. A paciente com CM avançado deve ser tratada, na medida do possível, com sucessivas linhas de terapia endócrina, até que se configure uma situação de clara hormônio-resistência e/ou instalação de doença visceral agressiva. Somente nesse contexto a quimioterapia pode ser uma melhor indicação, por causa da maior rapidez na obtenção da resposta ao tratamento. Quanto mais “hormônio-sensível” for o perfil do tumor, maior o benefício potencial com a TE. Por exemplo, quanto mais forte a expressão de RH nas células tumorais (melhor definido como Allred 6 para RE e RP), maior a taxa de resposta à TE3.

Outros fatores preditivos de maior benefício à TE incluem ausência de amplificação/superexpressão de Her2, comportamento clínico prévio do tipo “indolente”, ausência de exposição à TE endócrina prévia e longa resposta à TE prévia (para pacientes candidatos à TE de segunda ou terceira linha). Na ausência desses fatores, pode ser mais seguro o emprego da quimioterapia, reservando-se a TE para uso posterior, por exemplo como terapia de manutenção após resposta inicial à quimioterapia. É importante ressaltar que a presença de doença visceral não contraindica a TE, mas deve-se tomar um cuidado maior. A TE de terceira linha ou além resulta em taxas de resposta de menos de 10%, sendo raramente uma opção viável para pacientes com muito volume de doença e/ou sintomáticas. Em mulheres menopausadas, as opções de tratamento são maiores, incluindo o tamoxifeno, os inibidores da aromatase (IA) e o downregulator do RE fulvestranto. Outras opções, embora atualmente menos utilizadas, incluem o acetato de megestrol e o uso de estrógenos. Como tratamento de primeira linha, os IA de terceira geração se mostraram superiores ao tamoxifeno (Tabela 1), sendo considerados tratamento de primeira escolha4-7. Não há evidência de superioridade de um IA em relação ao outro, em diferentes cenários, seja adjuvante ou metastático. Quando os estudos randomizados dos IA são analisados de maneira mais ampla (meta-análise), parece haver também um ganho de sobrevida em comparação com outros tratamentos anti-hormonais8. Ainda no contexto do tratamento de primeira linha, estudos controlados falharam em demonstrar superioridade do fulvestranto em relação ao tamoxifeno9. Estudos que tentaram avaliar a TE de combinação (anastrozol + fulvestranto vs anastrozol) mostraram resultados discrepantes, sendo um deles fran-


camente negativo10 e o outro tecnicamente “positivo”, mas com ganhos extremamente modestos no que diz respeito ao desfecho primário11. Recentemente, outro estudo importante falhou em demonstrar benefício da combinação de agentes anti-hormonais no cenário metastático. Trata-se do estudo SOFEA, que randomizou pacientes com CM metastático após falha a IA não esteroidal para receber fulvestranto isolado ou em combinação com anastrozol ou exemestano utilizado isoladamente. Os desfechos de eficácia foram similares entre os três braços, sem diferenças estatisticamente significativas12. Portanto, a utilização de hormonioterapia combinada no cenário metastático não deve ser considerada padrão, e seu valor no manejo de pacientes ainda está por ser provado. Após falha do tratamento de primeira linha, os resultados com a TE são invariavelmente mais pobres, com pouca evidência de superioridade de um agente em relação a outro13,14. Deve-se sempre considerar a quimioterapia como uma opção. No entanto, na ausência de doença visceral extensa e/ou sintomas severos, a TE adicional deve ser tentada. Um dado de alguma utilidade clínica foi a demonstração da superioridade da dosagem mais alta do fulvestranto (500 mg IM D1 + D14 + D28 seguido de 500 mg IM /mês vs 250 mg /mês)15. Muito embora o benefício tenha sido extremamente modesto para o desfecho primário (sobrevida livre de progressão), os autores posteriormente sugeriram um ganho de sobrevida, de difícil interpretação em vista de se tratar de um desfecho secundário16. Em resumo, a TE pode ser utilizada como tratamento de resgate, mas com resultados clínicos

bastante limitados. Do ponto de vista de alterações moleculares, estudos de biópsias tumorais também têm mostrado um cenário genômico caótico com o desenvolvimento da resistência à TE17. A grande novidade no tratamento do CM Her2/ RH+ é a inibição da via PI3K/Akt/Mtor, uma das mais frequentemente alteradas nos tumores sólidos, e talvez o principal mecanismo de resistência à TE18-20. Recentemente, o Projeto The Cancer and Genome Atlas Network (TCGA) analisou amostras de tecido mamário em 825 pacientes com diagnóstico de CM. Foi demonstrado que, para pacientes com tumores luminais RH+, a mutação mais frequentemente encontrada foi em PIK3CA e MAPK (Mitogen-activated protein kinases), as quais são importantes para regulação do ciclo celular, expressão de genes, proliferação celular e apoptose21. Uma série de estudos pré-clínicos bem conduzidos forneceu forte evidência de que a inibição dessa via seria capaz de reverter o desenvolvimento de resistência à TE22. No cenário clínico, apesar de um estudo negativo com o inibidor da mTOR Temserolimo23, os resultados dos estudos com o everolimo foram altamente significativos. Nos estudos randomizados de “prova de conceito” realizados por Bachelot T et al24 e Baselga et al25 em CM avançado e neoadjuvância, respectivamente, a atividade potencial desse agente ficou bastante clara. Esses dados culminaram na publicação do estudo de registro BOLERO-226, que randomizou mulheres menopausadas com CM avançado e resistentes à TE prévia com IA não esteroidal (letrozol ou anastrozol), num esquema 2:1, para receber exemestano + placebo vs

“Como tratamento de primeira linha, os IA de terceira geração se mostraram superiores ao tamoxifeno, sendo considerados tratamento de primeira escolha. Não há evidência de superioridade de um IA em relação a outro, em cenário adjuvante ou metastático”

Tabela 1 Atividade dos IA vs tamoxifeno como tratamento de primeira linha

em pacientes com CM avançado – estudo IA

Estudo

IA

Número de pacientes

Taxa de resposta objetiva (%)

Taxa de benefício clínico (%)

Tempo médio até progressão (meses)

Bonnettere et al*

Anastrozol

1021

29 v 27,1

57,1 v 52

10,7 v 6,4 **

Mouridsen et al

Letrozol

907

32 v 21

50 v 38

9,4 v 6,0

Paridaens et al

Exemestano

382

43 v 29

71 v 66

9,9 v 5,8

** análise conjunta de 2 estudos randomizados * população RE+

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exemestano + everolimo. O desfecho primário foi sobrevida livre de progressão, que foi mais que duplicada pela adição do everolimo (7,8 vs 3,2 meses; HR = 0,45 (95% CI = 0,38, 0,54); Log-rank P value: < ,0001)27. Esses ganhos se refletiram numa maior taxa de benefício clínico no braço experimental (51,3 vs 26,4%, p<0,001), apesar da baixa taxa de resposta observada em ambos os braços (12,6% vs 1,7%, p<0,001). Mesmo com os dados de sobrevida ainda imaturos, o everolimo ganhou registro na maior parte dos países do mundo. No Brasil, a bula estipula, de maneira um tanto vaga, aliás, a indicação “após falha de TE prévia”. Tabela 2 Resultados de estudo de terapias anti-Her2 + TE

em CM mestático

Letrozol x Letrozol x lapatinibe Anastrozol x Anastrozol + trastuzumabe

Tempo médio até progressão (meses)

Taxa de resposta objetiva (%)

3,0 x 8,2

7% x 10%

3,8* x 5,6*

7% x 20%

* RE ou RP centralmente confirmado como positivo

No entanto, o everolimo está também associado a uma série de EA, alguns bastante comuns, como estomatite, erupção cutânea, efeitos metabólicos como hiperglicemia e hiperlipidemia, mas em geral de baixa severidade. Outro efeito adverso relativamente comum e que exige algum cuidado é a pneumonite não infecciosa, relatada em até 15% dos casos, mas sendo severa em menos de 5% dos casos. O médico e a paciente devem estar sempre atentos aos sintomas iniciais, que incluem fadiga, tosse seca e, mais tarde, dispneia aos esforços. Apesar da maior incidência de EA, o tratamento do everolimo não resultou em piora da qualidade de vida no estudo BOLERO-2, refletindo a eficácia do tratamento no controle da doença, visto que a causa mais frequente de deterioração sintomática no CM avançado é justamente a progressão da doença de base. Em resumo, o everolimo, e possivelmente outros inibidores da via PI3K/Akt/mTOR ainda mais eficazes e mais bem tolerados, alguns já em fase avançada de desenvolvimento clínico, terão aparentemente um papel crescente no tratamento do CM Her2- / RH+. Nas pacientes prémenopausadas, o papel da TE não deve ser minimizado. Sendo o perfil do tumor favorável, como acima descrito, o benefício da TE costuma ser grande nesse grupo. A idade jovem em si não deve ser vista como um impedimento ao emprego das “regras” de TE

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(geralmente deve ser considerada a primeira opção, pelo máximo de tempo possível). O agente com atividade mais bem demonstrada nessa população é o tamoxifeno, mas o papel da supressão ou ablação ovariana não deve ser esquecido. Contrariamente ao contexto adjuvante (no qual seu papel ainda é controverso), os benefícios da terapia combinada (tamoxifeno + supressão/ablação ovariana) são bem estabelecidos no contexto metastático28,29. Os autores do artigo têm preferência pelo método de ablação cirúrgica nesse contexto, por ser mais efetivo, prático e custo-eficaz. Pacientes que falharam previamente ao tamoxifeno podem receber IA ou fulvestranto, necessariamente combinados à supressão/ablação ovariana. Não há dados sobre a eficácia do everolimo nessa população, mas não há fundamentos lógicos para que não funcione, ainda mais se usado combinado à supressão/ablação ovariana. Em pacientes com tumores Her2+ / RH+, a TE tem algum papel, mas deve-se sempre ter em mente que a doença metastática costuma ter comportamento clínico mais agressivo, com mais acometimento visceral e maior frequência/rapidez no desenvolvimento de hormônioresistência. A maior parte dessas pacientes vai necessitar de quimioterapia + terapias-alvo anti-Her2 (trastuzumabe, lapatinibe, pertuzumabe) como tratamento inicial, podendo-se instituir a TE, em geral combinada à terapia-alvo anti-Her2, após descontinuação da quimioterapia. No entanto, algumas pacientes oligossintomáticas, com menor volume de doença, podem receber TE como tratamento de primeira linha, quase sempre combinada a uma terapia-alvo anti-Her2. Dados de estudos randomizados dão suporte a esse conceito (Tabela 2)30,31. Contudo, a adição do trastuzumabe ao anastrozol aumentou o tempo livre de progressão de doença para apenas 5,2 meses, nitidamente inferior aos resultados obtidos com a quimioterapia de primeira linha + trastuzumabe (11-12 meses), sugerindo que a atividade deste último seja bastante dependente da combinação com a quimioterapia. Ou seja, as pacientes candidatas a essa estratégia devem ser cuidadosamente selecionadas e ter avaliação precoce de eficácia para eventual resgate com quimioterapia em caso de falha. Em resumo, a TE continua sendo uma arma eficaz no manejo da paciente com CM metastático. Progressos significativos foram atingidos no sentido de combater o desenvolvimento de resistência à TE tanto na doença Her2+ (agentes anti-Her2) quanto na Her2- (bloqueio da via PI3K/Akt/mTOR), o que tem nos permitido postergar cada vez mais o emprego da quimioterapia citotóxica na evolução da doença. Progressos ainda mais significativos são esperados para os próximos anos, com o avanço das pesquisas e o desenvolvimento de drogas-alvo cada vez mais eficazes.


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screening

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Rastreamento do carcinoma hepatocelular: como e quando?

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(CHC) É MUITO COMUM NO MUNDO, SENDO QUE 80% DOS CASOS OCORREM EM PAÍSES EM DESENVOLVImento. É a sexta neoplasia mais prevalente e a terceira causa mais frequente de morte relacionada a câncer1. No Brasil o CHC é a oitava neoplasia mais frequente, e em números absolutos são 10 mil casos novos por ano. Estimativas do Globocan projetam duplicar esse valor para 20 mil casos/ano em 2030, sobretudo em consequência do efeito demográfico do envelhecimento da população. Além disso, a cirrose causada pelo vírus da hepatite C (HCV) e o álcool são os outros grandes fatores responsáveis pelo CHC em nosso meio2. No Departamento de Gastroenterologia do HCFMUSP, que é um serviço de nível terciário do Sistema Único de Saúde (SUS), temos acompanhado uma coorte de pacientes cirróticos em dez anos com a ultrassonografia (US) e a alpha-fetoproteína (AFP) pelo menos uma vez ao ano, e a incidência acumulativa em cinco anos alcançou um patamar de 15%, o que é considerado risco de incidência moderado de CHC, e equivale a taxa anual de 2,8%. A maioria dos pacientes que desenvolveu CHC, mais de 60%, apresentava cirrose por HCV e 79% estavam em critério de Milão, ou seja, ou com uma lesão de até 5 cm ou com 3 nódulos de até 3 cm, que se traduzem em lesões passíveis de cura3. Apesar dos grandes avanços recentes nas modalidades de diagnóstico e de tratamento do CHC, o prognóstico desses pacientes ainda é pobre, ou seja, a evolução é sombria considerando que a vasta maioria dos casos só é diagnosticada em fase avançada ou sintomática, e, neste último caso, apresenta CARCINOMA HEPATOCELULAR

Denise Cerqueira P. Vezozzo * Médica assistente do Departamento de Gastroenterologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. É membro do Colégio Brasileiro de Radiologia; da Federação Brasileira de Gastroenterologia; da International Liver Cancer Association (ILCA) e da European Association of Study of Liver (EASL).

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Contato: denise.paranagua@gmail.com.br

Flair José Carrilho * É professor titular da Universidade de São Paulo; chefe do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas da FMUSP. Contato: fjcarril@usp.br

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sobrevida menor do que quatro meses. A aplicação dos tratamentos curativos, tais como ressecção cirúrgica, transplante hepático, ablação por injeção percutânea de etanol ou radiofrequência, é frequentemente limitada, o que, em outras palavras, mostra que essas terapias não podem ser indicadas em pacientes com CHC de fase avançada, antes mesmo de aparecerem os sintomas. Por outro lado, quando um paciente apresenta CHC pequeno, sabe-se a princípio que se trata de um caso potencialmente curável através dos métodos previamente referidos, como cirurgia, ablação ou transplante. Também é sobejamente reconhecido que, graças a programas de rastreamento, a ferramenta ideal para seleção de tumores pequenos, o índice de detecção do CHC precoce, de até 2 centímetros, chega a atingir patamares de 60% nos pacientes asiáticos, sobretudo em japoneses, assim como em centros de referências europeus. São poucos os dados nacionais de incidência e mesmo de vigilância dos pacientes cirróticos, de maneira geral, no Ocidente, porém se sabe que essas taxas não ultrapassam 30%4. As publicações internacionais ainda revelam práticas inadequadas de vigilância, sobretudo com baixa adesão aos programas de screening, em especial no Ocidente, como acontece por exemplo nos Estados Unidos5. Com relação às controvérsias em torno desse assunto, muitos defendem que são poucos os estudos que demonstram forte evidência de comprovação de tais estratégias, considerando a pesquisa na detecção precoce. No atual programa de rastreamento, por exemplo, os parâmetros variam na prática clínica, o que se reflete nas diferentes estratégias ado-


tadas pelas associações europeia (European Association for the Study of Liver – EASL), americana (American Association for the Study of Liver Diseases – AASLD) e asiática (Asian Pacific Association for the Study of Liver – APASL). A população-alvo nos Estados Unidos, por exemplo, compreende pacientes mesmo sem cirrose e com esteato-hepatite, que estão incluídos para vigilância, de acordo com os critérios da AASLD. Quanto à modalidade de screening, o US é o único método isolado (EASL e AASLD) ou aceito em associação a AFP (APASL). Temos o rastreamento opcional com métodos radiológicos de TC e RNM (APASL), assim como a associação de outros marcadores séricos adicionais, tais como DCP/AFP-L3 (APASL) e, finalmente, o diagnóstico radiológico, com algoritmos variáveis (APALS, AASLD, EASL). Em contrapartida, as certezas dos benefícios da vigilância se sustentam com forte grau de evidência, o que foi demonstrado em um único ensaio controlado e randomizado realizado na China, em pacientes com HVB. O estudo provou benefício e aumento de sobrevida em cerca de 30% dos pacientes submetidos à vigilância com US e AFP6. A) US - CHC S2 (18mm) hipoecoide

Vários outros estudos de coorte, embora com menor grau de evidência, também têm demonstrado melhora da detecção precoce, melhora do tratamento curativo e melhora da sobrevida nesses pacientes de risco, que desenvolveram o tumor em programas de vigilância7,8. Dessa forma, é amplamente aceita a necessidade da condução de vigilância para a detecção precoce do CHC em pacientes de alto risco em nossos centros públicos terciários brasileiros, ainda que a estratégia seja questionável, assim como em serviços privados especializados que promovam o benefício ao paciente através da cura ou aumento da sobrevida.

Estratégias e seleção de pacientes O rastreamento para o carcinoma hepatocelular tem como objetivo reduzir a mortalidade relacionada à doença. Como já mencionado, embora haja variação na estratégia do rastreamento para detecção precoce, o método preferido para essa vigilância é a ultrassonografia, que é bem tolerada, amplamente disponível e tem uma sensibilidade entre 60%-80%, com especificidade acima de 90%9. B) US - CHC S5 (20mm) hiperecoide

“O rastreamento do CHC em pacientes cirróticos em geral é uma excelente ferramenta de detecção de tumores pequenos e precoces através da US a cada seis meses, o que possibilita a cura desses casos por métodos ablativos, cirúrgicos ou de transplante”

C) US - CHC S5 (20mm) isoecoide

Figura 1 casos de CHC precocemente diagnosticados, com aspectos variáveis ao US: A) nódulo hipoecoide (escuro) é o mais comum, B) nódulo hiperecoide (claro) e C) nódulo isoecoide (da mesma cor do fígado).

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O mais recente guideline da Associação Europeia de Estudo de Fígado (EASL) junto com a Organização Europeia de Pesquisa e Treinamento de Câncer (EORTC), publicado em 2012, propõe interessantes estratégias de recomendação para a vigilância com a ultrassonografia, assim como para o manejo e diagnóstico do CHC9. A decisão de se iniciar a vigilância depende do grau de risco do indivíduo para o carcinoma hepatocelular e da extensão do potencial tratamento, caso seja diagnosticada doença maligna, a partir da classificação do BCLC (Barcelona Cancer Liver Classification). Em primeiro lugar, a definição de população de risco que deve ser monitorada está relacionada com a taxa de incidência do CHC. Estudos com análise de decisão demonstraram que uma população com taxa de incidência de no mínimo 1,5% por ano justifica a vigilância por ser eficaz, ao aumentar a longevidade em três meses com custo efetividade de cerca de 112 mil reais. Ou seja, uma intervenção que promova aumento de sobrevida de três meses com custo de 50 mil dólares é considerada intervenção custoefetiva10. Recente revisão sistemática de rastreamento e custo-efetividade reforça e valida este recente guideline EASL-EORT, cuja recomendação de vigilância é apenas através da ultrassonografia a cada

F) US-CHC S5/6 (10cm)

D) TCMS- CHC Trombose tumoral VPD e massa S8/5

seis meses, por demonstrar ser esta a modalidade com menor custo efetivo quando comparada às outras estratégias de associação de métodos, e ou intervalos de vigilância diferentes de seis meses11. Já em relação aos pacientes de risco, esse mesmo guideline recomenda que quatro categorias de pacientes devam ser incluídas na vigilância, com trabalhos demonstrando fortes níveis de evidências que justificam essa prática do rastreamento, ou seja, com taxa de incidência superior a 1,5% ao ano, em populações asiáticas e ocidentais: 1 - Todos os pacientes cirróticos com boa função hepática demonstrada por categoria A e B da classificação clínica de Child-Pugh-Turcotte; 2 - Pacientes cirróticos com pior função hepática demonstrada por categoria C da classificação clínica de Child-Pugh-Turcotte; 3 - Pacientes não cirróticos portadores do HBV (vírus da hepatite B com hepatite B ativa ou história familiar de CHC; 4 - Pacientes não cirróticos com hepatite crônica C e fibrose avançada (F3 pela classificação de Metavir de avaliação da biópsia hepática). O rastreamento possibilita o diagnóstico do câncer inicial do fígado (casos da figura 1 - A, B, C), o que contrasta com clínica sem ou com vigilância irregular, que na sua grande maioria é de casos terminais ou

G) US-CHC Trombose tumoral de tronco e ramos portais

E)

Figura 2 Casos de CHC avançados: D) TC com CHC dentro do vaso portal direito e com massa de limites pouco definidos na parte alta do fígado do lobo direito; E) US com nódulo grande de 10 cm na parte inferior do fígado do lobo direito: G) US com CHC dentro do vaso (intratumoral) com oclusão completa da luz do tronco da veia porta (veia principal do fígado)

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avançados (casos da figura 2 - D, F, G), onde pouco ou quase nada se pode oferecer a esse doente, somente através de tratamentos paliativos e de altos custos para a sociedade. Em conclusão, o rastreamento do CHC em pacientes cirróticos em geral é uma excelente ferramenta de detecção de tumores pequenos e precoces através da US a cada seis meses, o que possibilita a cura desses

casos através dos métodos ablativos, cirúrgicos ou de transplante. O ideal, sem sombra de dúvida, seria a abordagem preventiva desses pacientes através das vacinas, tratamentos da doença de base do HCV, HCB, NASH e outras doenças metabólicas, de tal forma que promovam a mudança da história natural dessas enfermidades cujo desfecho final é o CHC.

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do bem

O homem protagonista

Campanhas de ONGs e hospitais alertam os homens para a importância dos cuidados com a saúde. Machismo e preconceito ainda são os principais obstáculos

Por Sergio Azman

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V

OU DAR O PONTAPÉ INICIAL.

PODEMOS

FALAR

DEPOIS?”, PEDIU WILLY CASTANHEIRA, 84 ANOS,

ENQUANTO SE DIRIGIA AO MEIO DO CAMPO. O paciente número 1 da urologia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) foi convidado para participar de um amistoso entre pacientes em tratamento contra o câncer e médicos urologistas do Instituto. A iniciativa faz parte da campanha “Drible o preconceito!”, do Icesp, que visa orientar a população masculina sobre o câncer de próstata, reforçando a importância dos exames preventivos. Com a bola rolando, iniciamos nossa conversa. Willy descobriu que estava com câncer de próstata no início dos anos 1990, na época em que funcionava em São Paulo o Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas (InWilly Castanheira, paciente número 1 da urologia Rads). Ele conta que sentia do Icesp desconforto e urgência para

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urinar, mas o jato era muito fraco. Fez o exame e conferiu o PSA – que estava em 6,7 –, mas não sabia o que o número significava. Acabou sentado na plateia de Sami Arap, professor titular de urologia da Universidade de São Paulo (USP), que palestrava sobre câncer de próstata. “Quando terminou a explicação, o professor abriu espaço aos comentários. Perguntei o que ele achava de uma pessoa com PSA de 7. Ele questionou quem era essa pessoa e eu me identifiquei”, revela. O professor Arap informou a gravidade da situação e pediu que Willy o procurasse no Hospital das Clínicas, às 7 horas do dia seguinte. Lá ele fez o exame de toque retal e foi encaminhado para biópsia. “O resultado foi positivo, um tumor maligno, gleason 3+2. Pela minha idade, os médicos acharam melhor optar pela radioterapia em vez da cirurgia. Fiz 30 e poucas aplicações”, conta. Por causa do tratamento, ele teve hematúria e precisou realizar algumas transfusões de sangue. “Até 2012 eu frequentei muito o pronto-socorro do Instituto do Câncer. Era um paciente habitual. Felizmente não tenho mais ido, porque a hematúria não tem acontecido”, comemora. Hoje, Willy faz


acompanhamento semestral no Icesp com o oncologista e também com o urologista. Ainda assim, vai sempre ao Instituto, participa de eventos promovidos com os pacientes e faz parte do coral. A história dele serve de exemplo de como a informação é capaz de ajudar o paciente. Na época da descoberta, segundo Willy, pouco se falava da doença e seus sintomas. Não fosse o acaso, ele poderia ter descoberto a doença tardiamente e o desfecho poderia ter sido outro. “Eu tive pouca informação. Quando comecei a ter os sintomas do problema da próstata eu nem desconfiava, não tinha noção de nada. Se eu soubesse, teria feito o tratamento antes para evitar sequelas e sofrimento”, diz.

Conscientização e educação O câncer representa quase 30% dos casos que chegam ao Centro de Referência da Saúde do Homem, em São Paulo. Em sua maior parte, os problemas são relacionados à próstata e muitos pacientes chegam apresentando quadros avançados da doença. “Infelizmente, esse cenário ainda é frequente. Muitos homens demoram a procurar o tratamento – há também os que buscaram ajuda mas não tiveram acesso a um serviço especializado. O sistema de saúde melhorou, mas realmente tem seus problemas e às vezes acaba atrasando”, explica o urologista Cláudio Murta, coordenador do centro. Juntos, esses dois fatores atrasam o diagnóstico, retardam o tratamento e pioram o resultado. Para o médico, informação é primordial. Mas só ela não adianta, é preciso ter locais onde tratar esses pacientes. “Talvez as estatísticas do Inca [Instituto Nacional de Câncer] não melhorem porque falta informação, ela não chega ao ribeirinho que está lá no Amazonas, por exemplo. E, mesmo quando chega, o paciente muitas vezes não consegue ter acesso ao sistema de saúde de forma mais especializada”, diz Cláudio. As dimensões continentais do Brasil demandam uma ação global nesse sentido, que se estenda do Oiapoque ao Chuí. Para ajudar na disseminação, diversas ONGs e associações de saúde, hospitais e centros de tratamento têm cada vez mais investido em campanhas de conscientização da po-

pulação masculina, como o Novembro Azul e outras ações pontuais. A Associação pela Saúde da Próstata é um exemplo desse trabalho focado na informação ao homem. Seu presidente e fundador, Ewaldo Endler, descobriu que o câncer de próstata é tão grave quanto o câncer de mama, tanto em número de casos quanto em incidência. Mas alega que a exposição dedicada a esse tema é bem pequena. “Hoje é difícil ficar uma semana sem notar alguma ação ligada ao câncer de mama. E nunca se fala do câncer de próstata”, diz. Pesquisando mais sobre o tema, ele descobriu a US Too (Nós Também), entidade norte-americana que luta para dar visibilidade aos problemas de saúde masculinos. O foco principal do trabalho da associação brasileira é educação. “A falta de informação nesse assunto é muito grande e esse cenário não é restrito a pessoas de menos instrução. Faço palestras constantemente, falo com pessoas de formação superior e elas não têm a menor ideia do que é a próstata, qual sua função, o que ela faz”, lamenta Ewaldo. Outra finalidade importante é reunir os pacientes e formar uma espécie de clube para que eles possam trocar experiências e se sentir menos solitários e mais apoiados. “Ainda não conseguimos implantar essa linha no Brasil porque os homens resistem a falar abertamente sobre seus problemas de próstata. E mentem. Todo mundo diz que está bem.” Luciana Holtz, presidente do Instituto Oncoguia, também trabalha em ações de conscientização sobre diversos tipos de câncer, entre eles o de próstata. Ela concorda com a dificuldade apontada: encontrar quem fale diretamente sobre o assunto. “O desafio é fazer o homem assumir a liderança com relação ao próprio tratamento e buscar ajuda. Essa é nossa lição de casa, mas eu acredito muito no envolvimento do homem”, diz. A realidade atual mostra que ainda é a mulher a responsável por tomar a iniciativa no tratamento do homem. O público do canal 0800 do Oncoguia, por exemplo, é 75% composto por mulheres e 25% por homens. “Quando eu busco o termo ‘próstata’ no meu banco de dados, o contato que aparece é de uma mulher. Normalmente é a esposa ou a filha que liga para contar da situação do pai”, diz.

“Eu tive pouca informação. Quando comecei a ter os sintomas do problema da próstata eu nem desconfiava, não tinha noção de nada. Se eu soubesse, teria feito o tratamento antes para evitar sequelas e sofrimento”

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Mariana Azevedo, coordenadora-geral do Instituto Papai, ONG de Recife que tem como missão promover a equidade a partir do trabalho com homens e sobre homens, afirma que o principal problema de saúde do homem é o machismo. Segundo ela, o machismo não está só nos homens, mas também nas instituições, nos serviços de saúde que não promovem a inserção masculina nesse universo do cuidado, nem de si nem de terceiros. “Essa ideia de que as mulheres são frágeis, delicadas, e os homens, fortes, viris, também faz com que eles procurem menos o serviço de saúde em busca de ações de prevenção e promoção. O campo da saúde ainda é muito feminino, funciona como se fosse mais natural para a mulher se cuidar. Isso, na verdade, é uma construção social”, diz. Apesar de acreditar que seja importante falar sobre esses tipos de câncer essencialmente masculinos, Mariana propõe um debate mais amplo. Para ela, é preciso cuidado ao tratar o tema. “Acho perigosa essa associação entre saúde do homem apenas com câncer de pênis, testículo e próstata. É claro que é importante, mas você acaba trabalhando com um modelo muito biomédico da saúde. E o SUS preconiza que a saúde é algo muito mais amplo, tem a ver com o bem-estar do indivíduo.” Ela afirma que, quando se veem as estatísticas de morbimortalidade masculina, a principal causa de adoecimento e morte dos homens, no mundo todo, não é o câncer. Os motivos são causas externas, violência e acidente de trânsito, consequências diretas da forma como os homens se comportam. “Poderíamos aproveitar a oportunidade para discutir a maneira como os homens estão agindo, como estão aprendendo a ser homens”, diz. O Instituto Espaço de Vida, apesar de também falar sobre saúde da próstata em novembro, faz coro nessa visão integral da saúde do homem e busca colocar a população masculina como protagonista do seu próprio cuidado. “Nosso foco é estimular o homem a se olhar como alguém que necessita de cuidados, que entenda que as doenças existem e podem fazer parte da sua vida, seja uma patologia oncológica, hematológica ou até mesmo algo raro. Que ele entenda que a saúde dele precisa ser prioridade”, explica Rita de Cássia, gerente de projetos do Instituto Espaço de Vida. Segundo Rita, hoje, quando o homem vai fazer uma consulta, muitas vezes ele fica limitado àquelas questões próprias do corpo masculino, mas há diversas patologias que acometem muito mais homens que mulheres. “Podemos citar como exemplo o câncer de pulmão, que acomete um número maior de homens, assim como o câncer renal, doenças que muitas vezes têm um fator externo mais forte”, diz. Para ela, campanhas que colocam a saúde do homem como sendo apenas câncer de próstata e, em menor grau, pênis e testículo, são reducionistas, pois quando falamos de saúde do homem falamos de

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saúde do ser humano e da importância da integralidade dos cuidados. Na própria linguagem da campanha, utilizar esses três temas que tratam diretamente da sexualidade, da masculinidade, pode ser desestimulante. “É limitado, acho que essa é a questão. Aumenta o foco nesses três itens, mas se esquece das outras patologias, como o homem está reagindo e como é o tratamento do homem. Se a proposta é o cuidado como um todo, ele vai acabar chegando em pênis, próstata e testículo”, diz. Apesar das críticas, ela acredita que um movimento de adequação dessa linguagem para esse caráter mais integral já está começando. Mariana ressalta ainda o possível caráter comercial de algumas campanhas, de olho nesse novo filão de mercado que é a saúde do homem. E coloca em dúvida a mensagem da necessidade de exames de rastreamento, que não é recomendado pelo Ministério da Saúde para toda a população masculina. “O Inca e a Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) não recomendam o rastreamento de câncer de próstata para todos. O exame é necessário quando há algum tipo de queixa, algum sintoma. Mas algumas campanhas estão fazendo um grande barulho dizendo que todo homem tem que fazer o exame, o que não é recomendado com base em evidências científicas”, alfineta.

A importância do exame O skatista profissional Márcio Natividade, 49 anos, descobriu um câncer de próstata três anos atrás. Ele começou a sentir necessidade de ir ao banheiro diversas vezes à noite, e reparou que o jato de urina havia enfraquecido. “Comecei a ficar muito preocupado, sabia que algo estava errado.” Ele foi ao médico, que perguntou se já tinha feito exame de toque. “Fiquei naquela resistência. Tinha preconceito, achava que ia ser um horror.” O médico insistiu, dizendo que o toque já poderia acusar algo estranho na próstata. “Fiz o exame e o médico falou na hora que minha próstata tinha uma alteração significativa.” Pediu uma série de exames de sangue e encaminhou para a biópsia. Divulgação

Saúde integral

Driblando o preconceito: a foto oficial antes do início do jogo


De forma didática, o médico explicou que a próstata deveria ser do tamanho do dedo mindinho – e estava, mais ou menos, do tamanho de um limão. “Em 28 de setembro, dia do meu aniversário, soube que estava com câncer de próstata. Tinha 47% da próstata tomada e imediatamente pensei que não tinha mais futuro, iria morrer”, recorda. O médico conversou com Márcio, explicou as várias formas de tratamento existentes e ele foi digerindo melhor o diagnóstico. Logo começou um tratamento para a diminuição do tumor, para evitar complicações operatórias. “Tinha 31 de PSA, mas consegui baixar a 10 antes da cirurgia. A recuperação foi muito boa e saí do hospital 24 horas depois da operação”, relatou. Passados três meses, Márcio fez 38 sessões de radioterapia e permaneceu um ano sem nenhuma medicação. “Depois meu PSA subiu e tomei seis meses de Zoladex.” Com PSA em 0,01, hoje Márcio faz acompanhamento semestral. O exame de toque fez toda a diferença e, por isso, ele acredita ser fundamental informar os sintomas e mostrar a necessidade dos exames de toque e PSA. E é importantíssimo dizer como o exame é rápido. “O homem tem essa relação com penetração, como se fosse uma coisa íntima. Mas não é isso. O exame dura de 5 a 10 segundos e você já fica sabendo na hora se tem um problema e precisa investigar. Com um toque meu médico já percebeu que era muito grave.”

Um Toque, um Drible O preconceito, óbvio, não era apenas de Márcio. Segundo Marlene Oliveira, presidente do Instituto Lado a Lado pela Vida, a questão é cultural. A mulher vai jovem ao ginecologista. O homem não tem o costume de ir ao médico. E, às vezes, vai em um momento tardio. “Existe o preconceito, e quando chega na próstata o preconceito é ainda pior. Por isso a gente pensou em alertar, fazer um trabalho focado no homem, e lançamos a campanha Um Toque, Um Drible, diz Marlene. Criada em 2010, o objetivo é promover uma mudança de comportamento do homem em relação à ida ao médico e à realização do exame de toque. O público-alvo são homens a partir de 45 anos. A campanha permanece ativa durante o ano todo com atividades como fóruns de discussão, redes sociais, participação em eventos culturais e esportivos e atuação no ambiente de trabalho.

Como parte da campanha, o Instituto realizou uma ação no Arraiá do Galinho, em Salvador, em parceria com a Fundação José Silveira, que promove vários mutirões e ações em regiões carentes da Bahia. Para falar de câncer de próstata sem preconceito, as pessoas tiravam fotos segurando uma placa com a frase “Seu preconceito não me representa”, mote utilizado recentemente contra o posicionamento do presidente da Comissão de Direitos Humanos e Minorias, o deputado Marco Feliciano.

Trabalho em equipe E o preconceito não se limita apenas ao exame de toque. Os grandes fantasmas do câncer de próstata são a impotência e a incontinência urinária. “É claro que é um risco sério, é importante se preparar. Por isso é preciso falar mais, mobilizar mais, quebrar preconceitos”, afirma Luciana. Acabar com o preconceito, segundo Ewaldo, é um processo. Hoje o cenário é um pouco melhor, mas ainda não são todos que estão dispostos a falar francamente dos problemas. “Há três ou quatro anos eu dava palestras e não conseguia nenhum depoimento. Hoje começam a aparecer cada vez mais homens dispostos a falar”, comemora. Ele conta que já ouviu depoimentos incríveis, como o de um marido com problemas de disfunção erétil que conseguiu a proeza de melhorar a vida sexual da esposa. “Ela diz que agora ele se dedica mais”, revelou. “Por outro lado, existem homens que se retraem e não deixam a mulher fazer nenhum carinho, rejeitam qualquer contato.” Não é o caso de Márcio. Quando soube da doença, a primeira reação de sua esposa, Sandra Santos, 46 anos, foi de pânico. Logo em seguida, ela já se questionava sobre como iria resolver a situação. “Não pensei em morte ou sequelas. Pensava no que precisava fazer como companheira, como poderia me informar e ajudar”, diz. Para ele, ter uma companheira que consiga entender a situação ajuda muito. Os medicamentos mexem com os hormônios e podem diminuir a libido. “Eu tenho uma mulher bonita e a gente gosta de fazer sexo. Mas se ela não me estimular para que a gente continue se acariciando, a relação pode esfriar. É preciso ter o comprometimento da outra metade”, diz. Sandra faz coro com o marido, e afirma ser fundamental ter essa consciência. “Não será como antes, mas pode ser diferente. E pode ser melhor.”

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SABCS Todd Buchanan 2013

Sobrevida livre de eventos e sobrevida global – estudo NeoALTTO

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Um dos destaques do San Antonio Breast Cancer Symposium, principal encontro mundial sobre câncer de mama, foi o NeoALTTO III (Neoadjuvant Lapatinib and/or Trastuzumab Treatment Optimization), um estudo randomizado, de fase III, que busca avaliar se a combinação de duas terapias-alvo para HER2, trastuzumabe e lapatinibe, administradas antes da cirurgia (terapia neoadjuvante) com a quimioterapia standard com paclitaxel, traz mais benefícios do que apenas uma das terapias-alvo para HER2 dadas com a mesma quimioterapia. Os objetivos secundários incluem sobrevida livre de doença e sobrevida global. De janeiro de 2008 a maio de 2010 foram recrutados 455 pacientes com câncer de mama HER2 positivo, com tumores maiores que 2 centímetros de diâmetro, selecionados em 23 países na Europa, Ásia, América do Norte, América do Sul e África do Sul. Desses pacientes, 154 foram aleatoriamente designados para lapatinibe, 149 para receber o trastuzumabe e 152 para a combinação das duas drogas. As terapias-alvo foram administradas em monoterapia durante seis semanas e, em seguida, foi administrada a quimioterapia com paclitaxel por mais 12 semanas, momento em que a Martine Piccart-Gebhart, presidente do cirurgia foi programada. Após a cirurgia, os pacientes receberam quimioterapia adjuBreast International Group (BIG) vante, seguida pela mesma terapia-alvo para HER2 da fase neoadjuvante até completar 52 semanas. O acompanhamento está previsto para dez anos após o último paciente randomizado. Os resultados da análise inicial da sobrevida livre de eventos e sobrevida global apresentados durante o SBACS 2013 mostraram que 51,3% dos pacientes randomizados para trastuzumabe neoadjuvante + lapatinibe tiveram uma resposta patológica completa em comparação com 29,5% e 24,7% dos pacientes randomizados para o uso neadjuvante de trastuzumabe e lapatinibe, respectivamente. Em 2014, os resultados do estudo ALTTO (Adjuvant Lapatinib and/or Trastuzumab Treatment Optimization), que está testando a eficácia do duplo tratamento com trastuzumabe e lapatinibe após a cirurgia de câncer de mama, também estarão disponíveis. “Se os resultados de ambos os estudos estiverem em sintonia, e dependendo da sua força, podemos testemunhar um novo padrão de cuidados para gerir câncer primário de mama HER2 positivo”, afirmou Martine Piccart-Gebhart, presidente do Breast International Group (BIG) e primeira autora do estudo (foto). O estudo teve apoio da GlaxoSmithKline (S101).

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Novos tratamentos neoadjuvantes para câncer de mama triplo-negativo Dois outros estudos sobre neoadjuvância que também tiveram destaque no 36º SABCS 2013 têm como foco novas combinações de tratamento para mulheres com câncer de mama triplo-negativo (S5-02 e S5-01) O I-SPY 2 (Investigation of serial studies to predict your therapeutic response with imaging and molecular analysis 2) é um estudo multicêntrico, de fase II, que investiga se a adição da quimioterapia com carboplatina e a droga-alvo molecular veliparibe como padrão de quimioterapia neoadjuvante melhoram os resultados para as mulheres com câncer de mama triplo-negativo estadio II/III. O endpoint primário é a resposta patológica completa (pCR) no momento da cirurgia. As pacientes elegíveis foram randomizadas aleatoriamente para quimioterapia neoadjuvante padrão, incluindo paclitaxel seguido de quimioterapia baseada em antraciclina, ou para receber paclitaxel em combinação com o novo agente seguido de antraciclina. 71 pacientes foram randomizadas para a quimioterapia neoadjuvante com veliparibe + regime de carboplatina em combinação com paclitaxel. Entre essas pacientes, 38 tinham câncer de mama triplo-negativo e 33 câncer de mama com receptores hormonais positivos e HER2 negativo. 44 pacientes com HER2 negativo foram aleatoriamente designadas simultaneamente à quimioterapia neoadjuvante padrão de paclitaxel seguida de quimioterapia baseada em antraciclinas. Os resultados apresentados foram obtidos no ensaio de um dos sete grupos de tratamento experimentais que foram avaliados até o momento, e demonstram que as pacientes com câncer de mama triplo-negativo foram significativamente mais propensas a ter uma resposta patológica completa quando receberam veliparibe e carboplatina combinados com a terapia padrão, em comparação com o braço tratado apenas com a terapia padrão. As taxas de resposta patológica completa estimadas foram de 52% para aquelas que receberam veliparibe, carboplatina e paclitaxel, seguido por quimioterapia baseada em antraciclinas, e 26% para as pacientes tratadas com a terapia de controle. “Estes resultados predizem que é altamente provável que o regime veliparibe/carboplatina seja superior ao regime de controle de câncer de mama triplo-negativo em um ensaio de fase III”, disse Hope S. Rugo, professor de medicina e diretor de oncologia de mama e educação em ensaios clínicos no UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center, em São Francisco. O I-SPY 2 foi lançado em 2010 pelo Biomarkers Consortium, uma parceria público-privada da Foundation of the National Institutes of Health, que inclui os U.S. Food and Drug Administration, o National Institutes of Health e grandes empresas farmacêuticas. O estudo, agora patrocinado pela organização sem fins lucrativos QuantumLeap Healthcare Collaborative, também inclui grupos de defesa de pacientes e 20 centros acadêmicos de câncer nos Estados Unidos no Canadá.

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Carboplatina e/ou bevacizumabe adicionados à terapia neoadjuvante padrão em câncer de mama triplo-negativo

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Outro estudo sobre terapias neoadjuvantes para câncer de mama triplo-negativo, o CALGB/Alliance 40603, randomizado, fase II, demonstrou que a adição de quimioterapia com carboplatina e/ou bevacizumabe à quimioterapia padrão neoadjuvante aumenta o número de mulheres com câncer de mama triplo-negativo sem câncer residual no momento da cirurgia (S 501). O estudo foi conduzido pelo Cancer and Leukemia Group B, que agora faz parte da Alliance for Clinical Trials in Oncology. O objetivo primário é a taxa de resposta completa (pCR) da mama, definida como a ausência de doença invasiva residual. Os desfechos secundários incluem pCR (mama/axila), toxicidade, eventos adversos, a sobrevida livre de recidiva e sobrevida global. Participaram do estudo 443 pacientes com câncer de mama triplo-negativo operável, distribuídas aleatoriamente em quatro grupos. O grupo A recebeu quimioterapia padrão (n=108); as pacientes do grupo B receberam quimioterapia padrão + bevacizumabe (n=110); o grupo C recebeu quimioterapia padrão + carboplatina (n=113); e às pacientes do grupo D foi administrada a quimioterapia padrão + carboplatina + bevacizumabe (n=112). A cirurgia foi realizada de quatro a oito semanas após a conclusão do tratamento neoadjuvante. Os pesquisadores descobriram que entre as pacientes do grupo A (apenas quimioterapia padrão), no momento da cirurgia o câncer tinha sido eliminado da mama em 42% dessas mulheres e de mama e linfonodos em 39% das pacientes. Essas proporções aumentaram para 50% e 43%, respectivamente, entre as pacientes do grupo B (quimioterapia padrão + bevacizumabe); 53% e 49%, respectivamente, entre as pacientes do grupo C (quimioterapia padrão + carboplatina); e 67% e 60%, respectivamente, para as pacientes designadas para o grupo D (quimioterapia padrão + carboplatina + bevacizumabe). Apesar dos resultados mostrarem aumentos nas taxas de resposta patológica completa tanto com carboplatina como com bevacizumabe, ainda não sabe qual será o impacto, se houver, sobre as recorrências de câncer ou mortes. “Embora o estudo não seja grande o suficiente para detectar diferenças significativas nestes pontos finais, pretendemos acompanhar os pacientes por dez anos após a cirurgia para verificar se os resultados dos pacientes sugerem benefícios de longo prazo”, afirmou William Sikov, líder do estudo, professor associado de medicina na Warren Alpert Medical School da Brown University, em Providence. O estudo foi financiado pelo National Institutes of Health, Genentech e Breast Cancer Research Foundation.

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ASH Annual Meeting and Exposition

American Society of Hematology

Regime de uso contínuo com lenalidomia beneficia pacientes de mieloma múltiplo recém-diagnosticados – estudo FIRST

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A combinação de melfalano, prednisona e talidomida (MPT) é um regime padrão para pacientes recém-diagnosticados com mieloma múltiplo (MM), reconhecido por promover vantagem estatisticamente significativa na sobrevida global (SG) e na sobrevida livre de progressão (PFS). O grupo liderado pelo francês Thierry Facon (foto) mostrou os primeiros resultados do estudo FIRST (Frontline Investigation of Lenalidomide + Dexamethasone Versus Standard Thalidomide; Abstract 2 ), um dos grandes destaques dessa 55ª edição do encontro anual da sociedade americana de hematologia (ASH, da sigla em inglês). A investigação de fase III demonstrou que a combinação de lenalidomida (Revlimid®) e dexametasona em baixas doses aumentou a sobrevida livre de progressão da doença em relação ao braço controle tratado com a terapia standard, além de oferecer menos eventos adversos em relação ao tratamento com lenalidomida e dexametasona em altas doses, no mesmo perfil selecionado. O trabalho reuniu 1623 pacientes de MM, de 246 centros de pesquisa, em 18 países (América do Norte, Ásia, Europa e Oceania), e se apresenta como o primeiro estudo multicêntrico, aberto, de fase III, a comparar a eficácia e segurança de Rd contra MPT em pacientes recém-diagnosticados e não elegíveis ao transplante. A idade média foi de 73 anos e 35% dos pacientes tinham idade igual ou superior a 75 anos. Os pacientes foram randomizados na proporção 1:1:1 para receber RD em ciclos de 28 dias, até a progressão da doença (braço A=535 pts), Rd em ciclos de 28 dias por 72 semanas, totalizando 18 ciclos (braço B=541pts), ou MPT em ciclos de 42 dias por 72 semanas, por 12 ciclos no terceiro grupo, definido como braço controle (braço C=547). Como desfecho primário a investigação considerou a comparação de PFS (braço A versus braço C) e os endpoints secundários incluíram OS, taxa de resposta global (TRG), tempo de resposta, duração da resposta (DOR), segurança e qualidade de vida ( QV) . Após um seguimento de 37 meses, a investigação atingiu o objetivo primário, com uma redução de 28% no risco de progressão ou morte (HR = 0,72 , p = 0,00006). A análise interina de OS estimada em cinco anos também demonstrou uma redução de 22% no risco de morte em favor do braço A em relação ao braço controle (HR = 0,78, p = 0,01685), embora não tenha atingido o limite pré-especificado (p < 0,0096). Todos os outros parâmetros secundários mostraram ganhos consistentes no regime empregado no braço A. O perfil de toxicidade foi aceitável e os efeitos adversos grau 3/ 4 mais reportados foram neutropenia (28% vs 45%), trombocitopenia (8% vs 11%), neutropenia febril (1% vs 3%), infecção (29% vs 17%), neuropatia (5% vs. 15%) e trombose venosa profunda (5% vs 3%). Em conclusão, o tratamento contínuo com lenalidomida associada a baixas doses de dexametasona melhorou significativamente a sobrevida livre de progressão de pacientes de MM na comparação com o atual standard, MPT. O estudo tem o apoio da farmacêutica Celgene e do consórcio mantido pela International Myeloma Foundation (IMF).

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Leucemia linfocítica crônica amplia caminhos para as terapias-alvo Istockphotos

A crescente compreensão da biologia da leucemia linfocítica crônica (LLC) tem permitido ampliar a terapêutica com novas drogas-alvo. A nova geração de anticorpos anti CD-20 demonstrou surpreendentes resultados in vitro e nos ensaios clínicos, capazes de beneficiar até 50% dos pacientes, mesmo na doença refratária. Um dos trabalhos em LLC destacado em sessão plenária durante o 55º encontro da ASH é da equipe alemã liderada por Valentin Goede, do Hospital Universitário de Colônia. O estudo comparou o uso de obinutuzumabe mais clorambucil (Clb) versus rituximabe isoladamente, em pacientes com LLC (Abstract 6). A quimioterapia com Clb e rituximabe é hoje o tratamento padrão. No entanto, o rituximabe tem efeito limitado na proteína CD20 presente na superfície das células de LLC, e o uso em combinação com quimioterapia pode não ser bem tolerado entre pacientes idosos. Com a proposta de melhorar as opções de tratamento, esse estudo comparou rituximabe e obinutuzumabe (Gazyva®), um novo anticorpo monoclonal projetado para atacar a proteína CD20. A investigação considerou 781 pacientes com idade média de 73 anos, randomizados em três grupos de tratamento. Um braço recebeu o obinutuzumabe em combinação com a quimioterapia padrão clorambucil (braço A, n = 333); o segundo braço recebeu rituximabe e Clb (braço B, n = 330), e o terceiro foi tratado com Clb isoladamente (braço C, n = 118). Os resultados mostram que o obinutuzumabe em combinação com o Clb demonstrou atividade superior ao tratamento com rituximabe e Clb, com ganhos de PFS (26,7 meses versus 15,2 meses), assim como na taxa de resposta global (78% vs 65%), com toxicidade aceitável. “Os achados sugerem que o agente tem potencial para, eventualmente, substituir o rituximabe no tratamento de pacientes com LLC”, disse Goede. Outro alvo terapêutico que demonstrou resultados na LLC em ensaio clínico de fase III foi apresentado no trabalho de Richard R. Furman, do Weill Cornell Medical College, de Nova York, que investigou o uso de um novo inibidor da quinase de uso oral, chamado idelalisibe, no tratamento de pacientes com LLC já tratados com terapia padrão. O agente tem como alvo a enzima quinase PI3 (PI3K), fundamental na ativação e sobrevivência das células de LLC e outros linfomas de células B de baixo grau. O estudo randomizou 220 pacientes adultos com LLC em três braços para receber idelalisibe e rituximabe simultaneamente, rituximabe como monoterapia, ou placebo, duas vezes por dia, fixando o rituximabe como braço controle. Após 24 semanas de acompanhamento, os pesquisadores observaram que os pacientes tratados com a terapia de combinação tiveram ganhos na sobrevida livre de progressão (PFS) e nas taxas de resposta global (TRG) em comparação com os pacientes tratados com monoterapia ou placebo. O PFS em 24 semanas para o grupo com a combinação foi de 93%, versus 46% no grupo controle. As taxas de ORR também favoreceram o regime combinado frente à monoterapia (81% vs. 13%), assim como a tolerância ao tratamento. Nove pacientes no braço de combinação e 11 no braço de controle interromperam o uso devido a eventos adversos.

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ABHH e onco-hematologistas brasileiros questionam critérios da Anvisa Durante o ASH 2013, o onco-hematologista Carlos Chiattone, da Associação Brasileira de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (ABHH), falou à imprensa brasileira da difícil realidade dos pacientes de mieloma múltiplo no país. A principal crítica do especialista é sobre a posição da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que tem se mantido contrária à aprovação do registro de novos agentes terapêuticos, limitando os recursos disponíveis para o tratamento da doença. Dois estudos amplamente reconhecidos pela comunidade científica internacional (MM09 e MM010) embasaram as principais agências reguladoras na decisão de aprovar a lenalidomida (Revlimide®) para o tratamento do mieloma múltiplo. O medicamento é empregado em cerca de 80 países, mas é negado aos pacientes brasileiros. “É impossível compreender a posição da Anvisa”, criticou a médica Vânia Hungria, hematologista e professora da Santa Casa de São Paulo, para quem a decisão da agência reguladora penaliza duramente os pacientes brasileiros. “É uma barreira que impede o acesso a um medicamento com taxas de resposta elevadas e com menor perfil de toxicidade. O pior é que pacientes refratários aos agentes disponíveis ficam sem opção de tratamento”, acrescentou. A combinação de drogas é a chave da moderna abordagem do mieloma múltiplo, um câncer da medula óssea que afeta certos tipos de glóbulos brancos chamados de plasmócitos. Os atuais regimes de tratamento combinam diferentes agentes, em um planejamento terapêutico onde a incorporação de um moderno imunomodulador é essencial, principalmente em pacientes refratários ao regime com a talidomida. No entanto, a talidomida é a única droga aprovada no Brasil, e pacientes que falham ao tratamento perdem a oportunidade de se beneficiar de outra opção terapêutica. “A oncologia mundial assiste a uma verdadeira revolução, com a chegada de novos e promissores agentes, mas universalizar o acesso aos benefícios dessa inovação permanece um grande desafio. A falta de critérios claros da Anvisa continua a prejudicar os pacientes no Brasil”, disse Chiattone, da ABHH. Ele também criticou a posição da agência reguladora brasileira em relação a outros fármacos empregados em doenças onco-hematológicas, como é o caso da bendamustina, agente que também teve indeferido o registro no Brasil.

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Centro especializado no diagnóstico de linfoma O Fleury Medicina e Saúde conta agora com o Centro de Atendimento Especializado ao Paciente com Linfoma, oferecendo em um mesmo ambiente o trabalho integrado de uma equipe multidisciplinar especializada. O Centro está preparado para realizar procedimentos cirúrgicos de biópsias (indispensáveis nos casos de suspeita de linfoma), exames de anatomia patológica, análises clínicas e imagem. Também é possível realizar a coleta de material para estudos mais específicos, como imunofenotipagem por citometria de fluxo, imunohistoquímica e testes genéticos, como cariótipo, FISH e análises de biologia molecular. Os pacientes contarão com a presença de um médico patologista no local, que fará a investigação preliminar da biópsia na própria unidade. “A presença do patologista, além de evitar um segundo procedimento decorrente de uma amostra insuficiente para o diagnóstico, contribui para direcionar corretamente os próximos passos da investigação. E, com o relatório hematológico integrando todos os exames realizados, o médico terá muito mais segurança para decidir a conduta a ser adotada no tratamento da doença”, explica o hematologista Edgar Gil Rizzatti, coordenador do Centro.

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Estudo investiga potencial de remissão de LMC após terapia-alvo O Tasigna® (nilotinibe) foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para o tratamento de pacientes adultos com leucemia mieloide crônica cromossomo Philadelfia positivo (LMC Ph+) resistentes ou intolerantes ao tratamento de primeira linha com glivec (imatinibe). O medicamento é um inibidor de tirosina quinase de segunda geração, de alta seletividade, que atua de forma mais direcionada no alvo da doença (BCR-ABL), promovendo resposta molecular mais profunda e menos eventos adversos do que as terapias anteriores. Dados do estudo ENESTcmr, que contou com a participação de centros brasileiros, demonstraram que mais que o dobro dos pacientes tratados com Tasigna® atingiu uma taxa BCR-ABL indetectável em relação aos que fizeram uso de glivec por mais de dois anos, com doença residual mínima. O medicamento está envolvido em um protocolo de estudo clínico recentemente aprovado pela Anvisa que objetiva demonstrar o potencial de remissão da LMC após o uso e a suspensão de uma terapia-alvo. A proposta vem do estudo ENESTop, patrocinado pela Novartis, que vai avaliar um total de 2,5 mil pacientes, em 39 países. No Brasil, nove centros de referência em hematologia participam desse estudo aberto fase II, de braço único, criado para determinar se adultos com LMC Ph+ podem permanecer em remissão da doença ao interromper o tratamento com Tasigna®. Os pacientes elegíveis ao ENESTop devem ter tido tratamento inicial da doença com glivec e, devido a falha ou intolerância, alterado a terapia para o Tasigna®. Os pacientes serão monitorados rigorosamente a partir de testes de PCR regulares. O desfecho primário é a manutenção da resposta molecular maior (MMR) ou MR4,5 durante os primeiros 12 meses após a suspensão do medicamento. Vale ressaltar que a interrupção do tratamento não é uma indicação clínica aprovada e só deverá ser realizada no contexto desse estudo clínico. O medicamento foi incluído recentemente na lista de tratamentos reembolsados pelo governo federal no Sistema Único de Saúde (SUS), garantindo o acesso dos pacientes com LMC na rede pública de atendimento.


Exames genéticos de segunda geração para o diagnóstico do câncer

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O Salomão Zoppi Diagnósticos passou a oferecer uma nova modalidade de exames de sequenciamento genético de segunda geração, utilizados para diagnóstico e orientação terapêutica de diversos tipos de câncer. Os painéis multigênicos OncoScreen agregam um conjunto de sequenciamentos genéticos de segunda geração em um único exame, permitindo ao médico uma visão mais ampla, precisa e rápida do tumor e dos genes que favorecem ou dificultam a terapia individualizada com as drogas-alvo. A tecnologia, nova no Brasil, dá mais agilidade ao processo de diagnóstico e garante mais confiabilidade na identificação do tipo e das características individualizadas do tumor, podendo sugerir o tratamento mais adequado. Os painéis multigênicos OncoScreen disponíveis são voltados para o diagnóstico de câncer de pulmão, mama, GIST e cólon. Novos tipos de câncer também deverão em breve ser avaliados por essa mesma tecnologia.

Belo Horizonte ganha novo Instituto de Oncologia O Hospital Felício Rocho inaugurou seu Instituto de Oncologia, com capacidade de atendimento de 4.000 consultas/mês e 280 atendimentos/dia (consultas e tratamentos). O Instituto é fruto de um trabalho intenso de pesquisa e observação em diversos centros de oncologia do país e do exterior, e traz o conceito de atenção integral para facilitar a vida do paciente, sem que ele precise se deslocar para diversos lugares para realizar o tratamento. A multidisciplinaridade do corpo clínico também é característica da unidade, que além das especialidades oncológicas oferece atendimento de profissionais de diversas áreas, como fisioterapia, fonaudiologia, nutrição, odontologia, psicologia e outras 25 especialidades que hoje atendem no Hospital Felício Rocho. Há ainda a facilidade de agendar, via Instituto, todos os exames necessários ao diagnóstico e tratamento. As consultas, disponíveis em diversas especialidades médicas, têm foco na prevenção, aconselhamento genético, triagem e diagnóstico precoce. Mesmo após a construção do Instituto de Oncologia, a infraestrutura do Serviço de Oncologia Clínica do Hospital Felício Rocho se mantém, com atenção voltada especialmente aos pacientes da rede pública. Atualmente, são realizados cerca de 1.300 atendimentos/mês somente pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Dos 342 leitos do hospital, 65 são destinados a pacientes do SUS e, dos 173 transplantes realizados anualmente, 98% são pela rede pública.

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mundo virtual

Onco& recomenda Sites e aplicativos sobre oncologia voltados tanto para médicos, com novidades e informações sobre a área, como para pacientes, com dicas de prevenção e assistência ao doente.

Educação e apoio à prática clínica • Diálogo Roche

• P.R. Vade-mécum O aplicativo P.R. Vade-mécum, da Astrazeneca, contém informações de bulas e medicamentos para tratamentos de diversos cânceres, facilitando a consulta do especialista aos remédios disponíveis para cada tipo de doença. Para acessar, é necessário solicitar uma senha de cadastro ao SAC AstraZeneca (0800 014 55 78). O download pode ser realizado buscando a palavra AstraZeneca na Apple Store, Google Play ou na loja virtual BlackBerry. O aplicativo é gratuito.

Restrito a profissionais da saúde, Diálogo Roche é um portal de educação médica que traz diversos conteúdos gratuitos para a atualização científica e informações relevantes para a prática clínica. É possível encontrar os principais highlights dos congressos nacionais e internacionais, além de entrevistas e webmeetings com líderes de opinião e personalidades da medicina. O site oferece acesso a artigos em diversos periódicos científicos disponíveis no Medline, RIMA e Dynamed. A pesquisa pode ser feita através do Medline, onde é possível encontrar artigos científicos gratui-

tamente, ou por meio do preenchimento de um formulário para que a empresa encaminhe o material. O Diálogo Roche também disponibiliza o SMART Imagebase, um banco de imagens com mais de 20 mil ilustrações e animações em alta qualidade, apresentações pertinentes à prática clínica e outros temas médicos. O portal pode ser acessado pelo computador, tablet ou smartphone pelo endereço www.dialogoroche.com.br, e também possui um aplicativo que pode ser baixado gratuitamente.

• Calculadora Síndrome Mão-Pé

• Universo Médico

Disponível para Ipad, essa calculadora de risco foi desenvolvida a partir de um estudo que estima o risco de reação de pele tipo mão-pé (SMP) em pacientes em um tratamento específico para carcinoma de celulas renais avançado. A ferramenta é uma iniciativa da Bayer e ajuda a estimar o risco de SMP, mas não substitui a avaliação criteriosa do médico responsável pelo paciente.

Outro aplicativo que a Bayer HealthCare coloca à disposição da comunidade médica é o Universo Médico, que traz uma série de serviços úteis para o dia a dia do profissional de saúde. Com ele é possível realizar a consulta ao P.R. Vade-mécum de medicamentos (bulas), ter acesso gratuito a 18 calculadoras médicas, classificação CID 10, atlas do corpo humano, notícias e conteúdo científico. Disponível em versões para Android, iPhone e iPad, pode ser baixado gratuitamente no site www.bayerpharma.com.br e na AppStore.

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acontece

55º Encontro Anual da Sociedade Americana de Hematologia – ASH 2013 Os profissionais da área de hematologia estiveram reunidos em New Orleans, nos Estados Unidos, entre os dias 7 e 10 de dezembro, para acompanhar as novidades do ASH 2013, o principal encontro da especialidade. A edição deste ano reuniu mais de 22 mil participantes de todo o mundo e uma intensa programação científica, com 936 apresentações orais, incluindo seis sessões plenárias, e quase 4 mil pôsteres. O Brasil participou com 44 pôsteres e integrou seis estudos exibidos em apresentações orais, dois deles com a participação do INCA. Avanços no tratamento do mieloma múltiplo (MM) estiveram entre os destaques do ASH. O grupo liderado pelo francês Thierry Facon (foto) apresentou os primeiros resultados do estudo de fase III que demonstrou a superioridade da combinação de lenalidomida e dexametasona em baixas doses em relação à terapia standard.

Thiago Teixeira/RS Press

American Society of Hematology

Fique por dentro dos congressos, simpósios, encontros de atualização e outros tantos eventos do mundo da oncologia. Confira aqui o que foi destaque:

Hemo 2013 O Congresso Brasileiro de Hematologia, Hemoterapia e Terapia Celular (Hemo 2013) aconteceu de 7 a 10 de novembro, em Brasília, reunindo mais de 5 mil especialistas do Brasil e do mundo para discutir temas referentes às doenças do sangue. A segurança transfusional foi um dos temas do encontro, Roberto Falcão, com a recente implantação da obripresidente do Hemo 2013, gatoriedade do Teste NAT, assim na cerimônia de abertura como a qualidade nos serviços de hemoterapia, avanços e desafios terapêuticos. Foram 48 conferências, 47 mesas-redondas, sessões de “Como Eu Trato”, além da Plenária com os melhores trabalhos do Congresso, eventos multidisciplinares e simpósios corporativos. Pela primeira vez, o evento abrigou o Simpósio Internacional da American Society of Gene and Cell Therapy (ASGCT), uma oportunidade para intercâmbio entre pesquisadores em terapia gênica. Destaque também para o programa ISBT Academy Day, com o enfoque “Imuno-hematologia: Implementando um Programa de Doadores Raros”.

SABCS Todd Buchanan 2013

36º Simpósio Anual de Câncer de Mama – San Antonio (SABCS) Principal conferência anual sobre câncer de mama, o San Antonio Breast Cancer Symposium (SABCS 2013) aconteceu em San Antonio, Texas, de 10 a 14 de dezembro. No total, cerca de 7,5 mil participantes de mais de 90 países se reuniram para conhecer as novidades em pesquisa e tratamento da doença apresentadas pelos mais importantes especialistas e pesquisadores de câncer de mama de todo o mundo. Na programação científica, novas pesquisas de alvos moleculares para o tratamento neoadjuvante, com novidades promissoras no câncer de mama triplo negativo. As investigações de neoadjuvância em HER2 também trouxeram resultados encorajadores, como apontou o estudo NeoALTTO, conduzido por Martine Piccart, do Breast International Group – BIG.

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calendário 2014

Evento

Data

Local

Informações

VI Curso de Verão de Pesquisa em Oncologia

3 a 14 de fevereiro

Rio de Janeiro, RJ

www.inca.gov.br

3º Simpósio Anual – Núcleo de Oncologia Torácica

21 e 22 de março

Rio de Janeiro, RJ

www.grupocoi.com.br

IX Congresso Brasileiro de Oncologia Ortopédica / VIII Congreso de La Sociedad Latino Americana de Tumores Musculo-Esqueléticos

26 a 29 de março

Salvador, BA

www.portalsbot.org.br

V Congresso Internacional de Uro-Oncologia

27 a 29 de março

São Paulo, SP

www.rvmais.com.br/uro_onco/

Congresso Internacional de Humanidades & Humanização em Saúde

31 de março e 1 de abril

São Paulo, SP

www.congressohumaniza.com.br/

Highlights of ASH® 2014

25 e 26 de abril

Florianópolis, SC

www.abhh.org.br

VII Congresso Brasileiro de Farmacêuticos em Oncologia

25 a 27 de abril

Fortaleza, CE

www.sobrafo.org.br/site/

IX Simpósio Internacional de PET/CT e VI Simpósio de SPECT/CT em Oncologia

29 e 30 de abril

São Paulo, SP

iep.hsl.org.br/Paginas/ curso.aspx?IdAtividade=591&pnv=0

Ganepão 2014

14 a 17 de maio

São Paulo, SP

http://www.ganepao.com.br/ index2.php?pagina=home

50 ASCO Annual Meeting

30 de maio a 3 junho

Chicago, EUA

am.asco.org/

ASTRO´s 56th Annual Meeting

14 a 17 de setembro

São Francisco, EUA

www.astro.org/ Meetings-and-Events/Index.aspx

ESMO

26 a 30 de setembro

Madri, ESP

www.esmo.org

VIII Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia

9 a 11 de outubro

Rio de Janeiro, RJ

www.sfbo.com.br

II Bienal Internacional de Oncologia

6 a 8 de novembro

São Paulo, SP

www.accamargo.org.br/evento-detalhe/ bienal-internacional-oncologia/129

HEMO 2014

6 a 9 de novembro

Florianópolis, SC

www.abhh.org.br

Meeting with Dana-Faber Experts – II Congresso Oncologia D´Or

7 e 8 de novembro

Rio de Janeiro, RJ

d-app.eventosrvmais.com.br/ e/4770/989/58672/2ecc1

56 ASH Annual Meeting

6 a 9 de dezembro

New orlenas, EUA

www.hematology.org/

37th Annual SABCS San Antonio Breast Cancer Symposium

9 a 13 de dezembro

San Antonio, EUA

www.sabcs.org/

Calendário de eventos de 2014 completo e atualizado:

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Edicao 21