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Año 14 - Número 83 Setiembre- Octubre 2018

Bioinformá ca en el laboratorio clínico


Abbo Laboratories Argen na S.A.

Ing. Bu y 240 P.12

011-5776-7200


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Editorial La bioquímica moderna, junto con la biología molecular y la biotecnología, son claves para los avances que se producen en el conocimiento del funcionamiento de los seres vivos. En esta nueva edición de bioanálisis, les acercamos información actualizada sobre diferentes temas de interés. En este número MANLAB nos acerca un trabajo donde destacan la importancia de la bioinformá ca en el laboratorio bioquímico, resaltando el trabajo mul disciplinario entre bioquímicos, informá cos y médicos para que esta tecnología hoy pueda ser u lizada como una herramienta diagnós ca que permita una medicina de precisión. Además, ONYVA nos presenta una actualización sobre el diagnós co del mieloma múl ple. De igual manera les acercamos un trabajo donde evalúan dos métodos de extracción de ARN en saliva de niños, una técnica no invasiva que permite iden ficar biomarcadores de dis ntas enfermedades. Incluimos además una revisión sobre el posible papel de la nutrición en el pronós co de pacientes diagnos cados con cáncer colorrectal. También les acercamos una revisión en la que evalúan nuevas perspec vas de la citología en el diagnós co molecular del cáncer epitelial de ovario y endometrio y otra en la que evalúan aspectos inmunológicos de la esclerosis múl ple. De igual manera les mostramos un estudio en el que proponen a la procalcitonina como biomarcador sérico para el diagnós co de la infección pleural. Una vez más deseamos poder transmi rles en esta nueva edición toda la información necesaria para ayudarlos en el buen desempeño de nuestra profesión. Dr. Gerardo De Blas Director de Contenidos gdeblas@revistabioanalisis.com

Sumario

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Wavebreakmedia©istockphoto

8 12 Bioinformá ca en el laboratorio clínico Existen nuevas herramientas tecnológicas que están siendo adoptadas en el laboratorio clínico, es el caso de la secuenciación masiva (Next Genera on Sequencing, NGS), un método de secuenciación simultánea de millones de fragmentos de ADN (o ADN complementario) con capacidad de analizar varios genes o regiones génicas en un único ensayo. Los desa os de estas tecnologías genómicas están en el diagnós co de enfermedades gené cas raras y no diagnos cadas, diagnós cos de cáncer, diagnós co prenatal no invasivo, en geno pado de HLA, en genómica de enfermedades infecciosas y en otras aplicaciones...

Evaluación de dos métodos para extracción de ARN en saliva en niños El desarrollo y la u lización de técnicas no invasivas para la iden ficación de biomarcadores es una herramienta promisoria para el diagnós co tanto de enfermedades de la cavidad bucal como del estado de salud general. En este sen do la saliva rápidamente ha emergido como una fuente no invasiva con importante información biológica. En el siguiente ar culo evalúan dos métodos de extracción de ARN de saliva de niños, una herramienta prometedora debido a que puede proporcionar información no sólo de la presencia de genes, sino también de su expresión.

Biomarcadores de pronós co modificables nutricionalmente en el paciente con cáncer colorrectal tras el diagnós co de la enfermedad El cáncer colorrectal (CCR) es el segundo cáncer más frecuente en el mundo occidental. En hombres, es el tercer cáncer más frecuente despues de los de pulmón y de próstata, y su incidencia es mayor entre los 50 y los 65 años. En las mujeres ocupa el segundo lugar tras el cáncer de mama. En el siguiente trabajo recopilan datos sobre el posible papel de la nutrición en el pronós co de pacientes diagnos cados con CCR e inves gan su relación con el índice de masa corporal y el nivel de vitaminas...

Cierre de edición: 09 de agosto de 2018 Revista Bioanálisis es propiedad de Lamy Daniela y Bordin Elda S.H. /// Imprenta: Galt S.A. Las ideas u opiniones expresadas en las notas son responsabilidad de sus autores y no representan el pensamiento de Lamy Daniela y Bordín Elda S.H. y las firmas anunciantes, quienes deslindan cualquier responsabilidad en ese sentido. Se prohíbe la reproducción total o parcial del material incluido en esta revista por cualquier medio conocido o por conocerse. Registro de Propiedad Intelectual: en trámite I ISSN 1669-8703 I Latindex: folio 16126.

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Staff Revista Bioanálisis Editorial CUIT: 30-71226067-6 Dirección: Rodriguez 8087 - Carrodilla - Mendoza - Argentina - Tel. (54 261) 681-6777 - Horario de Atención: de 9 a 17 hs. Dirección General: Lic. Daniela Lamy I dlamy@revistabioanalisis.com Directora de Marketing: Elda Bordin I mkt@revistabioanalisis.com Director de Contenidos: Dr. Gerardo De Blas I gdeblas@revistabioanalisis.com Diseño: Julieta Capdevila I julieta@revistabioanalisis.com Departamento Comercial: Eliana Salas I ventas@revistabioanalisis.com

Además... Pág. 28: Actualización sobre diagnós co de mieloma múl ple. ONYVA. Pág. 54: CALILAB 2018 Pág. 56: BIOCIENTÍFICA S.A. Cumple 35 años de ac vidad Pág. 58: Agenda de Cursos y Congresos Pág. 62: Bioagenda de Empresas por rubro

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33 39 Nuevas perspec vas de la citología en diagnós co molecular del cáncer epitelial de ovario y endometrio Las neoplasias ginecológicas malignas comprenden una amplia variedad de tumores con diversas causas, factores de riesgo y principios de tratamiento. Las más frecuentes son los cánceres cervicouterino, epitelial de endometrio y ovario. La citología cervical ha permi do detectar de manera temprana casos de cáncer cervicouterino y tratarlos oportunamente, con lo que se ha reducido de manera significa va la mortalidad. Sin embargo, a la fecha no existen métodos de detección oportuna para los cánceres epitelial de endometrio y ovario; de ahí la prioridad...

Esclerosis múl ple: aspectos inmunológicos actuales La esclerosis múl ple (EM) es una enfermedad inflamatoria, crónica y degenera va más frecuente del sistema nervioso central y representa la primera causa de discapacidad en adultos jóvenes. De origen mul factorial, se caracteriza por la presencia de inflamación y neurodegeración. Es más frecuente en mujeres. En la presente revisión analizan los principales componentes de la respuesta inmune y la neurodegeneración presentes en la esclerosis múl ple, así como la cascada inflamatoria asociada con la desmielinización. Para op mizar el tratamiento será necesario...

Procalcitonina sérica como biomarcador diagnós co de derrame paraneumónico o empiema El derrame paraneumónico (DPN) es el acumulo de líquido en el espacio pleural que ocurre como consecuencia de un proceso neumónico. La relevancia del DPN y empiema, radica en su morbimortalidad y tendencia ascendente. Recién ha tomado interés la exploración de nuevos biomarcadores capaces de incidir en su desenlace. En el presente trabajo proponen a la procalcitonina (PCT) como biomarcador sérico para el diagnós co de la infección pleural...

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Bioinformá ca en el laboratorio clínico 9 min.

Existen nuevas herramientas tecnológicas que están siendo adoptada en el laboratorio clínico, es el caso de la secuenciación masiva (Next Generation Sequencing, NGS), un método de secuenciación simultánea de millones de fragmentos de ADN (o ADN complementario) con capacidad de analizar varios genes o regiones génicas en un único ensayo. Los desafíos de estas tecnologías genómicas están en el diagnóstico de e nfe r m e d a d e s ge n ét i ca s ra ra s y n o diagnosticadas, diagnósticos de cáncer, diagnóstico prenatal no invasivo, en genotipado de H L A, en genómica de enfermedades infecciosas y en otras aplicaciones médicas ya establecidas. En el siguiente artículo el Área de Medicina genómica de laboratorio MANLAB destacan la importancia del trabajo multidisciplinario entre bioquímicos, informáticos y médicos para que esta tecnología hoy pueda ser utilizada como una herramienta diagnóstica que ofrezca una medicina de precisión.

Dr. Patricio Yankilevich, co-fundador de GENOMAP SRL y asesor de MANLAB. Dra. Maria Silvia Perez, Gerente Area Medicina genómica de MANLAB. E-mail: maria.perez@manlab.com.ar

La tecnología de secuenciación masiva (Next Generation Sequencing, NGS), un método de secuenciación simultánea de millones de fragmentos de ADN (o ADN complementario), está siendo adoptada rápidamente en el laboratorio clínico debido a su capacidad de analizar varios genes o regiones génicas en un único ensayo a diferencia de los métodos tradicionales. Como sucede con las tecnologías nuevas, la implementación de NGS en el laboratorio clínico ha evolucionado y continuará evolucionando con el tiempo. Continuamente se van desarrollando nuevas aplicaciones para esta metodología, así como también se están desarrollando nuevas técnicas bioinformáticas y protocolos de laboratorio para abordar las limitaciones actuales y mejorar el rendimiento de la técnica. La secuenciación masiva, permite i n c o r p o ra r c o n o c i m i e n t o s s o b r e l a interpretación de variantes raras o de variantes de significado incierto [1]. El diagnóstico de las enfermedades raras o poco frecuentes a diferencia de las patologías comunes, cuyo diagnóstico es realizado con facilidad por los profesionales m é d i co s , e s u n d e s af í o p ro fe s i o n a l cualitativamente diferente y las nuevas tecnologías de N G S actualmente se presentan como una valiosa herramienta d i a g n ó s t i c a e n p a n o ra m a s c l í n i c o s indeterminados. La tecnología de secuenciación masiva permite hoy a los médicos cubrir el panorama completo de variación genética de sus pacientes en una única prueba con costos

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accesibles. Los diagnósticos apoyados por estudios de secuenciación de genoma o exoma completo son una realidad, aunque conllevan un nuevo desafío para el laboratorio de diagnóstico [2]. En este contexto la bioinformática emerge como una disciplina de laboratorio. La tarea del bioinformático consiste en realizar el análisis de los datos genómicos del paciente (genotipo) integrando la historia clínica del paciente (fenotipo) en un complejo proceso de desarrollo de algoritmos, análisis de datos e integración con bases de datos de genómica clínica para lograr clasificar variantes con relevancia clínica e identificar las variantes asociadas a enfermedad. Este análisis post analítico, es una tarea de gran importancia para lograr diagnósticos precisos y, en algunos casos, encontrar un tratamiento o intervención que pueda traer beneficios radicales para el paciente. Los datos provenientes de las plataformas de secuenciación son la materia prima con que trabajan los bioinformáticos involucrados en el diagnóstico genómico. La cantidad y complejidad de estos datos son diferentes a los datos resultantes de las técnicas tradicionalmente usadas en el laboratorio bioquímico. No es posible elaborar un reporte clínico de un estudio realizado con NGS sin antes analizar los datos con plataformas bioinformáticas. Estos datos deben tener un control de calidad primero, y luego ser analizados, clasificados, filtrados e interpretados antes de realizar una interpretación clínica y elaboración del informe. El análisis de genomas o exomas requiere manejar grandes volúmenes de


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datos (en el orden de los terabytes de información) y familiarizarse con una gran cantidad de nuevos y complejos formatos de datos [2]. Las clásicas hojas de cálculo suelen colapsar ante estos volúmenes de información. La inspección visual y las interpretaciones manuales de resultados se hacen difíciles. El análisis bioinformático de los datos NGS requiere de estaciones de trabajo computacional potentes. En lo que refiere a hardware es necesario configurar equipos con soluciones de almacenamiento avanzado y seguro, que dispongan de mucha memoria RAM y procesadores veloces, ya que el análisis de un genoma completo puede demandar varias horas de procesamiento. En lo que refiere a software los bioinformáticos implementan soluciones utilizando distintos algoritmos actualizados para realizar las tareas de alineamiento de secuencias, identificación, anotación y filtrado de variantes así como también la visualización de genomas e integración con los resultados con información adicional disponible en bases de datos clínicas. Idealmente, este conjunto de métodos vinculados es estructurado en forma de un

pipeline computacional que busca minimizar los procesos manuales como el reformateo de datos [3]. Esta infraestructura de hardware y software se debe instalar en el laboratorio de diagnóstico genómico y es necesaria para poder dar sentido a los resultados y realizar una interpretación precisa de las variantes identificadas. Todos estos procesos informáticos, requieren de supervisión profesional para administrar la instalación de software, control de versiones y actualización, conocimiento de los modos de error, capacidad para gestionar los resultados, llevar a cabo análisis estadísticos de datos de validación y mantener los estándares de calidad. La consideración de los estándares de calidad es excepcionalmente importante porque las métricas de calidad para estudios NGS son complejas y una interpretación incorrecta, inexorablemente se asocia a un aumento de los costos, un incremento en la demora del informe, realización de pruebas de confirmación e incluso errores interpretativos [2].

Al igual que con otros procesos que se realizan en los laboratorios clínicos, es necesario garantizar la integridad de los datos generados y los resultados obtenidos en estudios de secuenciación masiva. Por este motivo, el laboratorio que realice estudios con tecnología NGS debe contar con personal capacitado e incorporar profesionales expertos en bioinformática, ya que esta nueva disciplina requiere de nuevas responsabilidades distintas a las del profesional que trabaja en el laboratorio húmedo de la genética molecular tradicional y o del entrenamiento en citogenética molecular. El reconocimiento de este nuevo rol profesional ayudará a respaldar todos los desafíos futuros que se presenten en el diagnóstico genómico. El bioinformático clínico requiere conocimientos en administración de datos, estadísticas, programación, manejo de bases de datos y visualización de la información. Todas habilidades necesarias para aplicaciones de big data en el contexto de la biología y la clínica. Así mismo, se deben tener suficientes habilidades en sistemas de


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información para establecer y mantener la arquitectura informática necesaria para realizar el análisis de datos a nivel genómico en aplicaciones de diagnóstico de pacientes de alta calidad, precisas, reguladas y seguras. Si bien uno de los desafíos clínicos actuales de la aplicación de estas tecnologías genómicas está en el diagnóstico de enfermedades genéticas raras y no diagnosticadas, también se está trabajando fuertemente con estas técnicas en diagnósticos de cáncer, en métodos para diagnóstico prenatal no invasivo, en genotipado de HLA, en genómica de enfermedades infecciosas y en otras aplicaciones médicas ya establecidas. En un futuro cercano habrá un cambio cualitativo en el uso de las técnicas genómicas en medicina facilitado por mayores reducciones en los costos de secuenciación

y aumentos en la velocidad con la que se pueden generar los resultados. La integración de datos con las grandes bases de datos públicas como ClinVar o el desarrollo de interfaces de software diseñadas para que los profesionales de la salud interactúen directamente con los datos genómicos son algunas de las nuevas tareas asociadas a la genómica clínica. También se prevé la expansión continua de las aplicaciones genómicas, por ejemplo, el uso de RNA-Seq en el diagnóstico en oncología. La gestión del software y la integración de todas estas tareas sugieren que habrá una necesidad de muchos individuos clínicamente entrenados con experiencia en métodos computacionales. También se reconoce que la parte más difícil de estandarizar y capacitar es la interpretación que conduce a un informe final de laboratorio. Esta es una responsabili-

Figura 1. La interpretación bioinformática debe evitar ser un cuello de botella de la medicina personalizada. Se ilustra un típico flujo de trabajo de genómica de cáncer, de la secuencia al informe [4].

dad compartida entre los diferentes especialistas de laboratorio y directores médicos, pero que idealmente incluirá bioinformáticos en el futuro [2]. El alcance y el volumen de trabajo en el área de bioinformática clínica está creciendo cada año. Las aplicaciones clínicas de la secuenciación de genomas y exomas aumentarán a medida que la tecnología NGS, la bioinformática y los recursos evolucionen para abordar las limitaciones y mejorar la calidad de los resultados. Ahora es el momento de invertir en la profesionalización de esta importante nueva disciplina en medicina de laboratorio. El desafío para los laboratorios clínicos es garantizar que los estudios sean clínicamente relevantes, rentables y se puedan integrar en la atención clínica. El trabajo responsable y conjunto de bioquímicos, informáticos y médicos permite que esta tecnología hoy pueda ser utilizada como una herramienta diagnóstica que permite ir migrando de los esquemas terapéuticos de medicina empírica hacia una medicina de precisión.

Referencias 1. Yohe S, Thyagarajan B. Review of Clinical NextGeneration Sequencing. Arch Pathol Lab Med. 2017 Nov;141(11):1544-1557. 2. Belmont JW, Shaw CA. Clinical bioinformatics: emergence of a new laboratory discipline. Expert Rev Mol Diagn. 2016 Nov;16(11):1139-1141. 3. Gargis AS, Kalman L, Bick DP, y col. Buenas prácticas de laboratorio para las tuberías de informática de secuenciación clínica de próxima generación. Nat Biotechnol. 2015; 33: 689-693. 4. Good BM, Ainscough BJ, McMichael JF, Si AI and Griffith OL. Organizing knowledge to enable personalization of medicine in cáncer. Genome Biol. 2014 Aug 27;15(8):438.

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Evaluación de dos métodos para extracción de ARN en saliva en niños 9 min.

El desarrollo y la utilización de técnicas no invasivas para la identificación de b i o m a rc a d o re s e s u n a h e r ra m i e n ta promisoria para el diagnóstico tanto de enfermedades de la cavidad bucal como del estado de salud general. En este sentido la saliva rápidamente ha emergido como una f u e n t e n o i nva s i va c o n i m p o r t a n t e información biológica. En el siguiente artículo evalúan dos métodos de extracción de ARN de saliva de niños, una herramienta prometedora debido a que puede proporcionar información no sólo de la presencia de genes, sino también de su expresión.

Meisser Vidal Madera Anaya,* Amileth Suárez Causado§ * Odontólogo, Magíster en Bioquímica. Magíster en Epidemiología Clínica, Universidad de la Frontera. Investigador asociado al Grupo GISPOUC, Facultad de Odontología. § Directora, Grupo Prometeus & Biomedicina aplicada a las Ciencias Clínicas. Química Farmacéutica, Doctora en B i o q u í m i ca y B i o l o g í a M o l e c u l a r, U n i ve rs i d a d Complutense de Madrid. Docente, Facultad de Medicina.

Universidad de Cartagena, Colombia. Revista Odontológica Mexicana Vol. 21, Núm. 4 Octubre-Diciembre 2017 pp 245-252 Recibido: junio 2016. Aceptado: mayo 2017. © 2017 Universidad Nacional Autónoma de México, [Facultad de Odontología]. Este es un artículo Open Access b a j o l a l i c e n c i a C C B Y - N C - N D (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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Agradecimientos Los autores agradecen a la Universidad de Cartagena por la financiación de los fortalecimientos de grupos de investigación.

Resumen Objetivo: Estandarizar un protocolo de extracción de ARN en muestras de saliva de niños. Material y métodos: A partir de muestras de saliva provenientes de 60 niños que participaron previa autorización de sus padres. Se compararon dos métodos para extracción de ARN, evaluando concentración, calidad y rendimiento; además se realizó la expresión génica del gen GUSB a través de la técnica RT-PCR (transcriptasa reversa-reacción en cadena de la polimerasa). Los datos fueron analizados mediante medidas de tendencia central y dispersión, frecuencias y porcentajes, para establecer diferencias se utilizaron las pruebas t-Student y χ2 (p < 0.05). Resultados: Al analizar la cantidad de células por mL de saliva se encontró una media de 564,977.8 (DE = 246,678.6); se logró estandarizar un método de extracción de ARN en saliva de niños, específicamente el que utilizó RNeasy ® Protect Saliva Mini Kit-Qiagen mostró mejores características de concentración de ARN (p = 0.0000) y rendimiento (p = 0.0000) al compararlo con el que usó QIAzol®; no existieron diferencias en la calidad del ARN (p = 0.146). Conclusión: El ARN pudo extraerse de muestras salivales de niños, por lo cual se sugiere el uso de la saliva para análisis molecular de diferentes enfermedades sistémicas y de la cavidad bucal. Palabras clave: Saliva, ARN, transcriptoma,

biomarcadores. Introducción El desarrollo y la utilización de técnicas no invasivas para la identificación de biomarcadores es una herramienta promisoria para el diagnóstico tanto de enfermedades de la cavidad bucal como del estado de salud general. (1) En este sentido la saliva rápidamente ha emergido como una fuente no invasiva con importante información biológica; (2,3) ésta se forma luego de la filtración de la sangre en las glándulas salivales, conteniendo agua, electrolitos, proteínas, microorganismos y material genético, incluyendo tanto ácido desoxirribonucleico (ADN) y ácido ribonucleico (ARN) en la porción celular y en las células libres. (4) Como producto de la filtración sanguínea, el material genético de las células libres en saliva se origina de múltiples fuentes del cuerpo, mientras que el prove niente de la fracción celular es derivado casi exclusivamente de la mucosa oral. (5) El ARN puede estar en la cavidad bucal desde varias fuentes, incluyendo la secreción de saliva desde las glándulas salivales mayores y menores, fluido gingival crevicular y de la descamación de las células epiteliales orales. (6) Probablemente varias secreciones de las glándulas salivales de micro y macromo-léculas y ARN podrían originarse desde las células acinares o por la circulación. Frecuentemente el proceso de descamación de las células epiteliales de la cavidad bucal podría ser otra fuente de ARN. (7-9) La saliva es un componente impor-


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tante para el habla, digestión y como medio de protección contra microorganismos. (10) Adicionalmente biomarcadores para infecciones bacterianas, víricas y fúngicas han sido reportados en saliva tanto para enfermedades sistémicas como para las locales. (11,12)Estos marcadores pueden ser de varias especies moleculares incluyendo desde proteínas y anticuerpos hasta ADN y ARN. (6)Recientemente, el ARN obtenido de células libres en la saliva humana mostró que puede ser utilizada para estudios de biomarcadores de cáncer bucal, (13-15), mediante técnicas de PCR, asimismo se ha sugerido que la células libres en la saliva de individuos saludables contienen más de 3,000 especies de ARNm. (16) Po co s e co n o c e a c e rca d e l a naturaleza molecular y las propiedades del ARN de la saliva humana; (17) uno de los principales problemas es la cantidad de compuestos seleccionados en la saliva en comparación con la sangre, otra dificultad es la capacidad de distinguir entre los

transcriptomas de origen humano y microbiano; además, la limitada cantidad de ARN salival requiere de métodos más sensibles y específicos. (18) Por otro lado, se h a s u ge r i d o q u e l a s a l i va co nt i e n e ribonucleasas de varias fuentes, lo que posiblemente podría dificultar el análisis de ARN en saliva, (6) aún no está totalmente claro cómo el ARN y las ribonucleasa pueden coexistir en la saliva, una posible explicación es que el ARN salival endógeno es protegido de la degradación igualmente como pasa con el ARN del plasma; (19,20) asimismo se ha reportado que la salivaloro y no traumático, la técnica de recolección es fácil de manipular, no requiere de personal entrenado, el equipo de recolección es simple y la muestra de saliva puede ser tomada varias veces sin causarle incomodidad al paciente. (21,22) Por tal motivo se hace necesario la estandarización de técnicas de biología molecular que utilicen como medio de estudio la saliva, lo que puede contribuir con el diagnóstico y pronóstico de algunas enfermedades,

asimismo podría contribuir con la realización de investigaciones en el área de genómica que ayuden a comprender de una mejor manera la fisiopatologías de estas enfermedades desde una perspectiva molecular. El objetivo de esta investigación fue estandarizar un protocolo de extracción de ARN en muestras de saliva en niños. Material y métodos Participantes Todos los 60 niños participantes eran atendidos en las clínicas odontológicas de la Universidad de Cartagena. La edad promedio fue de 6.8 (DE = 4.6) años. Los participantes no tenían antecedentes personales de enfermedades neoplásicas, inmunodeficiencias, desordenes autoinmunes o hepatitis. Para que todos los niños pudieran participar era necesario que algunos de sus padres aceptaran a partir de la firma de su consentimiento informado por escrito. Este


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estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Cartagena. Obtención de las muestras de saliva Las muestras de saliva humana no estimulada se colectaron en tubos de polipropileno en hielo, en una cantidad de 3 mL. A todos los niños se les indicó el lavado de los dientes y la no ingesta de bebidas ni comida una hora antes de la colección salival. Todas las muestras se obtuvieron siguiendo el protocolo de salivación autónoma dentro del laboratorio de Bioquímica de Universidad xde Cartagena, donde fueron almacenadas a 80 ºC hasta su posterior análisis. Conteo celular con trypan blue Para este ensayo se tuvo en cuenta procedimientos reportados previamente. (23) Se tomaron 20 μL saliva y se mezclaron con 20 μL de solución de trypan blue en un tubo Eppendorf de 0.6 mL. Se pipetearon 10 μL de esta nueva suspensión en cada lado de un hemocitómetro. Luego en un microscopio óptico (Nikon SE) se observaron en un aumento de 10x y se cuantificaron las células de los cuatro cuadrantes ubicados en las esquinas de la cámara de Neubauer (BOECO), obteniendo un promedio del número de células, el cual fue multiplicado por el factor de dilución y por 10,000 para calcular el número total de células en 1 mL de saliva. Extracción de ARN en saliva Se utilizaron y evaluaron los siguientes protocolos de extracción de ARN en saliva: Protocolo A: en este método se utilizó el reactivo de lisis QIAzol® (TRIzol) de la marca Qiagen siguiendo las recomendaciones de los fabricantes con algunas modificaciones, inicialmente se añadió 500 μL de TRIzol a 500 μL de muestra de saliva en tubos Eppendorf de 2 mL, se incubó a 25 ºC por 10 min, luego se agregó 100 μL de una mezcla de cloroformo: isoamílico (24:1), haciendo vórtex por 15 segundos, se incubó a temperatura ambiente durante 5 min y se centrifugó a 10,000 rpm durante 10 min a 4 ºC, luego se recolectó el sobrenadante en un nuevo tubo Eppendorf de 1.5 mL, al cual se le

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agregó 250 μL de isopropanol, haciendo vórtex por 15 segundos, se incubó overnight a 4 ºC; después se centrifugó a 10,000 rpm durante 15 min a 4 ºC, se eliminó el sobrenadante por inversión y se hicieron dos lavados al precipitado con 500 μL de etanol al 75%, vórtex por 15 segundos y centrifugación a 8,800 rpm durante 5 min a 4 ºC, eliminando el sobrenadante por inversión, luego se secó el precipitado a temperatura ambiente. Por último, éste se resuspendió en 20 μL de agua libre de ribonucleasas y almacenó a -20 ºC hasta su posterior análisis. Protocolo B: en éste se empleó el RNeasy® Protect Saliva Mini Kit de la marca Qiagen, siguiendo las recomendaciones del fabricante, con algunas modificaciones, inicialmente al momento de la recolección se tomaron 200 μL de saliva y se les adicionó un 1 mL de ARN Protect Saliva Reagent en un tubo Eppendorf de 2 mL, se hicieron vórtex por 30 segundos, luego se centrifugó esta mezcla por 10 min a 12,000 rpm 25 ºC, se removió el sobrenadante utilizando puntas y micropipetas, al precipitado se le adicionaron 350 μL de Buffer RLT haciendo vórtex dos veces por 30 segundos, luego se agregaron 350 μL de etanol al 70% y después de una homogenización por pipeteo se transfirió este contenido a una columna R Neasy® MinElute Spin de 2 mL, centrifugación a 10,000 rpm por 15 segundos a 25 ºC, se descartó el líquido que atravesó la columna y se adicionaron en ésta 350 μL de Buffer RW1, centrifugando a 10,000 rpm por 15 segundos a 25 ºC, nuevamente se descartó el líquido que pasó a través de la columna y se adicionaron 500 μL de Buffer RPE, centrifugación a 10,000 rpm por 15 segundos a 25 ºC, se descartó el líquido que atravesó la columna y se adicionaron en ésta 500 μL de etanol al 80%, centrifugación a 10,000 rpm por 2 min a 25 ºC, se descartó el líquido que atravesó la columna y se realizó una centrifugación con la columna vacía a 12,000 rpm por 5 min a 25 ºC, se descartó el líquido residual y luego se reemplazó el tubo de colección por uno nuevo, se adicionaron 14 μL de agua libre de ribonucleasas en todo el centro de la membrana de la columna y se centrifugó a 10,000 rpm por 1 min a 25 ºC, se recolectó el ARN aislado y se guardó a -20 ºC hasta su posterior análisis.

Características operativas evaluadas Para ambos protocolos se midieron los siguientes parámetros: Concentración de ARN: la valoración de la concentración del ARN fue realizada por espectrofotometría a 230, 260 y 280 nm en el equipo NanoDrop 2000 U V-Vis Spectrophotometer (Thermo Scientific). El valor de la concentración era proporcionada por el equipo, sin embargo, ésta era rectificada multiplicando por 40 la absorbancia a 260 nm. Estas mediciones se realizaron por duplicados para cada muestra. Calidad de ARN: se tuvo en cuenta el grado de pureza obtenido de la relación de absorbancias A260/ A280 en el equipo NanoDrop 2000 UV-Vis Spectrophotometer (Thermo Scientific) del Laboratorio de Inmunología de la Universidad de Cartagena. Se consideró una relación de 1.5 a 2 como un indicativo de un buen grado de pureza y por tanto este ARN estaba entre un rango de calidad aceptable. Rendimiento: fue determinado teniendo en cuenta la relación entre la concentración de ARN en saliva y el número de células para cada muestra. Considerado como la cantidad en ng de ARN entre el número de células en 1 mL de saliva. Análisis de la expresión génica mediante RTPCR Luego con el protocolo que presentó mejores resultados, el ARN total se utilizó para obtener el cDNA, el cual se utilizó para la amplificación por PCR convencional utilizando los «primers» (5'-ATCACCGTCACC A C C A G C G T-3'/3'-G TC C C AT TC G C C A C GACTTT-GT-5') correspondientes al gen de la glucuronidasa beta (GUSB), dNTPs (10 mM), MgCl2 (25 mM), y una unidad de la polimerasa Ecotaq. La reacción de PCR se realizó en un termociclador (BIO-RAD T100TM) bajo las siguientes condiciones: 94 ºC durante cinco minutos, 40 ciclos a: 94 ºC durante 30 segundos, 62.5 ºC durante 30 segundos, 72 ºC durante un minuto y un tiempo de elongación final a 72 ºC durante 10 minutos. Los productos de PCR se visualizaron


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mediante electroforesis en geles de agarosa al 1.0% en tampón TAE 1x (Tris 40 mM; 0.1% ácido acético glacial; EDTA 1 mM) conteniendo EZ-Vision® (Amresco®) y exposición a la luz UV en el equipo ChemiDoc™ XRS + System. Todas las muestras fueron analizadas por triplicado.

diferencias estadísticamente significativas para la concentración de ARN (p = 0.0000) y rendimiento (p = 0.0000) (Figura 2), en donde el protocolo B mostró mejores resultados que el protocolo A.

Fue iniciado a través del diseño de una base de datos en Excel Microsoft® Office 2010, luego ésta fue transportada al programa STATA ® (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Inicialmente se evaluó el supuesto de normalidad de los datos a partir del test de Shapiro Wilk. Para el análisis descriptivo fueron usadas las medidas de te n d e n c i a c e nt ra l , d i s p e rs i ó n y l a s proporciones. Para la comparación entre los protocolos se utilizó la prueba t-Student para variables cuantitativas y la prueba χ2 para las variables cualitativas. Para todas las pruebas se asumió una probabilidad límite de decisión de 0.05.

Con respecto a la calidad del ARN extraído en saliva el 41.1% se ubicó entre los rangos óptimos de 1.5 a 2.0 (A260/280), para el protocolo A el cumplimiento de esta condición fue del 62.3% y para el protocolo B de 44.1%; al comparar esta característica con el tipo de protocolo no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre éstos (p = 0.146) (Figura 3). Al evaluar el comportamiento de los protocolos según sus características operativas en conjunto se observó que el protocolo B mostró un mejor comportamiento que el protocolo A, ya que en términos generales se obtuvieron mayores concentraciones de ARN en ng/μL empleando una menor cantidad de células/ mL de saliva; asimismo con este protocolo se evidenció la expresión génica del gen normalizador GUSB (Figura 4).

Resultados

Discusión

Al analizar la cantidad de células por mL de saliva se encontró una media de 564,977.8 (DE = 246,678.6) células/mL, con un rango que osciló entre un valor mínimo de 242,500 células/mL y máximo 1,487,500 células/mL (Figura 1).

Respecto a los procedimientos para extracción de ARN en muestras de saliva se logró estandarizar un método, sugiriendo que la saliva es un excelente medio para estudios de biología molecular, lo que concuerda con lo reportado por Park (6) quien caracterizó el ARN salival. Asimismo previamente Li (16) reportó la presencia de mARN humano en muestras de saliva; de igual forma Chiang, (24) además, reconoció que la estabilización y el procesamiento del transcriptoma es un desafío crítico para el estudio de biomarcadores salivales debido a la naturaleza ubicua de nucleasas y proteasas, así como la inestabilidad inherente de estos biomarcadores. Por estos motivos está estandarización se considera un avance y aporte a la investigación, lo que contribuirá a la realización de otras investigaciones que evalúen biomarcadores salivales y estudios de mecanismos moleculares asociados con enfermedades sistémicas y bucales.

Análisis estadístico

Respecto a las características operativas de los dos protocolos evaluados para la extracción de ARN en saliva se encontró que la media global de concentración de ARN aislado de muestras de saliva fue de 71.0 (DE = 62.4) ng/μL en donde el valor mínimo fue de 4.3 ng/μL y el máximo de 392.9 ng/μL, para el protocolo A (QIAzol®) la media de concentración fue de 27.9 (DE = 25.5) ng/μL y para el protocolo B (RNeasy® Protect Saliva Mini Kit-Qiagen) fue de 100.1 (D E = 63.1) ng /μL; para el rendimiento la media global fue de 1.4 x 10-4 (DE = 1.3 x 10-4) ng ARN/Cel*mL con un valor mínimo de 1.2 x 10-5 ng ARN/Cel*mL y un máximo de 9.9 x 10-4 ng ARN/Cel*mL, para el protocolo A fue de 5.2 x 10-5 (DE = 4.3 x 10-5) ng ARN/Cel*mL y para el protocolo B de 2.0 x 10-4 (DE = 1.5 x 10-4) ng ARN/ Cel*mL (Cuadro I). Al comparar los protocolos de extracción de ARN en muestras de saliva se encontraron

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Figura 1. Células epiteliales en saliva. Cuantificación celular en suspensión de

trypan blue. A) y B) Identificación de células epiteliales en muestras de saliva (fl echas) utilizando microscopio óptico con objetivos de 10x y 40x respectivamente.

Figura 2. Concentración y rendimiento de los protocolos. A) Concentración de ARN en saliva por protocolos. B) Rendimiento de los protocolos de extracción de ARN en saliva. Protocolo A (QIAzol®) y B (RNeasy® Protect Saliva Mini Kit-Qiagen). Prueba t-Student.


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Figura 3. Calidad de ARN según protocolos de extracción. Protocolo A (QIAzol®) y B (RNeasy® Protect Saliva Mini Kit-Qiagen). Prueba χ2 (p = 0.146).

Los resultados sugieren que el método que utilizó RNeasy® Protect Saliva Mini Kit-Qiagen mostró mejores características de concentración de ARN y rendimiento al compararlos con el que utilizó QIAzol® , lo que se podría explicar teniendo en cuenta que el RNeasy® Protect Saliva Mini

Kit-Qiagen contiene una solución protectora que estabiliza el ARN salival, considerada por Fabryova (18) como el mejor reactivo de estabilización de ARN salival disponible comercialmente en la actualidad, esto se determinó mediante la comparación de los valores de Ct de las muestras de ARN tratadas con soluciones estabilizadoras y almacenadas durante 10 semanas a temperatura ambiente. (25) La utilización de estas soluciones de estabilización es el primer paso fundamental para el posterior análisis de extracción de ARN salival, debido a que se ha reportado la existencia de ribonucleasas salivales que siguen activas después de la recolección de la saliva, lo que justifica su inhibición antes de procesar d i c h a s m u e s t ra s . ( 1 8 ) O t ra p o s i b l e explicación sería que este método utiliza entre sus reactivos el carrier de poly-A, el cual contiene una proteína de unión al ARN que se une a la cola poli (A) del ARNm, ubicada en el extremo 3', éste es un mecanismo de protección de ARN amplia-

mente conocido, se ha sugerido que en eucariotas muchas proteínas se unen directa o indirectamente al ARN para lograr la estabilización del mismo. Más del 30% del ARNm que se encuentra en la saliva humana contiene áreas ricas en adenina y uridina, lo que incrementa la estabilidad del ARN, siendo cinco veces más que el encontrado en otros mARNs del organismo humano, (26) asimismo áreas ricas en A y T en el extremo 3' lo estabilizan antes de la traducción, teniendo en cuenta estos mecanismos Khabar (27) afirma que el ARNm salival promedio conserva el 42% de su longitud original. Por otro lado, Pandit (28) quien también comparó dos métodos de extracción de ARN en saliva utilizando de igual forma uno con QIAzol® y el otro con un kit comercial afirma que el método con QIAzol® produce un ARN total de alto rendimiento a partir de saliva, arrojando una buena relación de la absorbancia medida a 260 nm y 280 nm, además, afirma que el kit comercial produjo un rendimiento de ARN 10 veces inferior. Por tanto, sugiere incluso la utilización de reactivo de lisis QIAzol® para aislar el A R N de muestras de saliva almacenadas sin inhibidores de ribonucleasas a -80 ºC durante más de dos años. Asimismo Dietz (4) quien comparó el Qiagen ARN Protect® Saliva Mini Kit y el Kit QIAamp Viral ARN Mini para la extracción de ARN de células libres de sobrenadante de la saliva neonatal, concluyó que aunque en los dos métodos el ARNm se extrajo y se amplificó a


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partir de todas las muestras de sobrenadante de la saliva, el método de Kit QIAamp Viral ARN Mini mostró mejores resultados en cuanto a la cantidad y concentración de ARN. En este sentido Maron (29) comparó el rendimiento de A R N , la calidad, la estabilidad y el rendimiento de RT-qPCR para los sistemas Qiagen RNeasy® Protect Saliva Mini Kit y el ADN Genotek Oragene ARN® en saliva de recién nacidos; sugiriendo que aunque el ensayo de Qiagen puede reducir el tiempo de extracción general, el rendimiento de ARN y el rendimiento en el análisis de transcrip-tómica posterior es más robusto utilizando el ensayo de ADN Genotek; sin embargo, aclara que la integridad del ARN no difirió entre estos métodos.

Figura 4. Características de los protocolos y ex p re s i ó n gé n i ca d e l ge n G U S B . A ) Comportamiento modular de los proto-colos según sus características operativas. Protocolo A (QIAzol®) y B (RNeasy® Protect Saliva Mini Kit-Qiagen). B) Gel de agarosa al 1% de la amplificación por PCR del gen GUSB.

Cabe aclarar que una posible explicación de estas diferencias se deba a las condiciones propias de cada experimento, operador y laboratorio; por lo cual se sugiere la utilización del método estandarizado en este estudio teniendo en cuenta las características y las condiciones donde se vaya a aplicar; en este sentido Grabmüller (30) comparó cinco kits disponibles en el mercado de uso común para la extracción de ARN (kit de aislamiento mirVana™ miARN Ambion; Trizol® reactivos, Invitrogen; NucleoSpin® miARN Kit Macherey-Nagel; AllPrep DNA/ARN Mini Kit y RNeasy® Mini Kit ambos de Qiagen) para evaluar su eficacia relativa de producir ARN de buena calidad

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utilizando muestras de pequeñas cantidades de células entre las cuales está la saliva y la mucosa bucal; sugiriendo que aunque existen diferencias considerables entre los rendimientos de los valores de calidad de ARN y los niveles de expresión, en general, no existía un método mejor para satisfacer todas las demandas de los diferentes análisis de ARN y ADN, por tanto, al parecer cada método tiene méritos y desventajas específicas, por lo cual recomienda elegir con cautela los métodos disponibles y ajustar sus características con las necesidades del entorno experimental que se disponga. Del mismo modo, Sellin (31) comparó el rendimiento de cinco kits disponibles comercialmente para la extracción de ARN total a partir de muestras con cantidades pequeñas de células, concluyendo que cada kit era generalmente capaz de extraer la cantidad de ARN requerida para aplicaciones de expresión génica u otros ensayos. Sin embargo, las diferencias en la calidad del ARN extraído a través de cada uno de los kits indican que éstos pueden diferir en su capacidad para producir ARN aceptable para algunas aplicaciones, sugiriendo que hay diferencias prácticas entre los kits de extracción de ARN disponibles en el mercado que se deben tomar en cuenta al seleccionar los métodos de extracción para ser utilizado en el aislamiento de ARN que conducirá al análisis de la expresión génica. En este sentido a través del método estandarizado en el presente estudio se logró realizar el análisis de expresión génica del gen normalizador GUSB, lo que sugiere la efectividad del método para extracción de ARN y la posibilidad de emplear la saliva con muestra de estudio de diferentes biomarcadores en la población infantil, lo que tiene muchos beneficios entre los cuales está la fácil recolección, método indoloro y no invasivo. Asimismo Li13 en muestras salivales de personas saludables logró identificar la expresión génica de 185 tipos de transcriptos, los cuales fueron encontrados en cada individuo, del mismo modo se ha reportado que los transcriptos de Bactina, RPS9, gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa (GAPDH), IL8, espermidina/espermina y N1-acetiltransferasa están presentes en altas concentraciones en muestras saliva.(16) En síntesis, el ARN salival es una

herramienta prometedora debido a que puede proporcionar información no sólo de la presencia de genes, sino también de su expresión, esto se podría explicar al hecho de que la saliva es un ultrafiltrado del plasma, lo que indica que también podría utilizarse para el diagnóstico de enfermedades no relacionadas con la cavidad bucal. (18) En este sentido la saliva puede ser considerada como un medio viable para estudios moleculares, ya que se logró estandarizar un método de extracción de ARN en saliva de niños, específicamente el método que utilizó el RNeasy® Protect Saliva Mini Kit-Qiagen m o s t r ó m e j o r e s c a ra c t e r í s t i c a s d e concentración de ARN y rendimiento con las condiciones propias del operador y el laboratorio, por lo cual se sugiere su utilización para estudios de señalización bioquímica y genómica poblacional que ay u d e n a c o m p re n d e r m e c a n i s m o s moleculares, así como también la búsqueda de biomarcadores salivales de diferentes enfermedades sistémicas y bucales.

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Biomarcadores de pronóstico modificables nutricionalmente en el paciente con cáncer colorrectal tras el diagnóstico de la enfermedad 22 min.

El cáncer colorrectal (CCR) es el segundo cáncer más frecuente en el mundo occidental. En hombres, es el tercer cáncer más frecuente despues de los de pulmón y de próstata, y su incidencia es mayor entre los 50 y los 65 años. En las mujeres ocupa el segundo lugar tras el cáncer de mama. En el siguiente trabajo recopilan datos sobre el posible papel de la nutrición en el pronós co de pacientes

diagnos cados con CCR e inves gan su relación con el índice de masa corporal y el nivel de vitaminas en la sangre, además información de biomarcadores que se modifiquen nutricionalmente y que puedan ser pronós cos de la tasa de recurrencia o de la tasa de supervivencia al CCR. Toda esta información se des nará a la elaboración de una serie de consejos nutricionales para pacientes con CCR.

Beatriz Escudero Paniagua1, Alicia Aguilar-Mar nez1, Begoña Manuel Keenoy2 1 Departamento de Ciencias de la Salud. Universitat Oberta de Cataluña. Barcelona, Spain. 2 Laboratory of Nutri on and Func onal Food Science. Faculty of Pharmacy, Biomedical & Veterinary Sciences. University of Antwerp. Amberes, Bélgica


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Nutr Hosp. 2017; 34(1):235-243 ISSN 0212-1611 Recibido: 30/07/2016 Aceptado: 20/09/2016

Resumen Introducción: el cáncer colorrectal (CCR) es el segundo cáncer más frecuente en el mundo occidental, de tal manera que se diagnos can cerca de 1 millón de casos nuevos por año. La tasa de supervivencia de pacientes con CCR varía ampliamente, aun entre pacientes con el mismo tumor histológico. Esto posiblemente es debido al impacto de los factores ambientales sobre el desarrollo tumoral. Dentro de estos factores, destaca la dieta. Se conoce que la nutrición puede modificar el riesgo de padecer CCR. Sin embargo, no se conoce con precisión el papel que desempeña la nutrición en el riesgo de recurrencia o supervivencia en pacientes con CCR. Obje vo: el obje vo de esta revisión fue tratar de esclarecer el papel que desempeña la nutrición en el riesgo de recurrencia o supervivencia en pacientes con CCR. Material y métodos: recopilación de los datos obtenidos hasta el momento en los estudios epidemiológicos más recientes, de la asociación entre recurrencia, supervivencia o riesgo de mortalidad al CCR; y las vitaminas y el índice de masa corporal (IMC), con el fin de elaborar una serie de consejos nutricionales a estos pacientes. Conclusiones: gracias a los estudios comentados se puede concluir que el IMC y el nivel de vitamina D, re nol y en algunos casos el del ácido fólico, en el momento del diagnós co de la enfermedad, funcionan c o m o m a rc a d o re s d e p ro n ó s c o d e recurrencia y supervivencia al CCR. Palabras clave: Neoplasia de colon. Recurrencia. Dieta. Vitaminas. Supervivencia. Introducción El cáncer colorrectal (CCR) es el segundo cáncer más frecuente en el mundo occidental y afecta a 550.000 hombres y 470.000 mujeres (1). En hombres, es el tercer cáncer más frecuente, tras los de pulmón y de próstata, y su incidencia es mayor entre los 50 y los 65 años. En las mujeres ocupa el segundo lugar tras el cáncer de mama. En España, es el cáncer más común, con una tasa de incidencia de 33,1 nuevos casos por cada 100.000

habitantes por año (con un incremento anual del 2,6%) (2). Además, se es ma que en 2035 se diagnos carán en el mundo 2,5 millones de casos al año, frente a los 1,4 millones al año actuales. La principal causa de muerte por CCR se debe a la diseminación metastásica de la enfermedad. Se es ma que la tasa de supervivencia rela va a 5 años es aproximadamente del 90% en estadios tempranos de la enfermedad (estadio I), pero disminuye a un 11% en caso de presentar lesiones metastásicas (estadio IV) (3). Se calcula que aproximadamente el 50% de los pacientes recientemente diagnos cados progresarán hacia el cáncer metastásico, siendo el promedio de supervivencia a 5 años de estos pacientes del 64,9% (1). Todas estas cifras ponen de manifiesto la importancia de esta patología como un problema de salud pública a escala mundial. Sin embargo, su tratamiento mul disciplinar, que combina modalidades terapéu cas como cirugía, radioterapia o quimioterapia, y el mejor seguimiento después del tratamiento han permi do que la tasa de supervivencia de estos pacientes haya aumentado considerablemente en los úl mos años. Se pronos ca que el número de supervivientes aumentará de manera constante en los próximos años. A pesar de estos esperanzadores datos, la tasa de supervivencia de pacientes con CCR varía ampliamente aun entre los que enen un tumor con las mismas caracterís cas histológicas. Este hecho indica que el desarrollo tumoral no solo está determinado por el bagaje gené co del paciente, sino también por el impacto de factores ambientales sobre el desarrollo tumoral. Dentro de estos factores, destacan los nutricionales. El hecho de que el riesgo rela vo de mortalidad por CCR varíe en diferentes zonas del mundo (2), de Europa (4) e incluso entre las diferentes regiones de nuestro país (5) refleja de manera indirecta una posible relación entre la alimentación y esta patología. Por ejemplo, en España la mortalidad por CCR es más elevada en poblaciones de Cataluña y en la provincia de León (5) donde se come más embu do que en otras regiones de España. Es más, el patrón dieté co de pacientes con CCR en diferentes estadios ha demostrado ser en algunas ocasiones clave para el desarrollo de la enfermedad y la calidad de vida de los pacientes. Por este mo vo aumentan los

estudios que inves gan el patrón dieté co de los pacientes con CCR con diferentes estadios de la enfermedad (6). La alimentación y los hábitos alimentarios influyen sobre tres etapas del cáncer –riesgo, prevención (7,8) y pronós co (9)–, siendo la relación entre dieta y riesgo de padecer la enfermedad la más conocida (911). Se han publicado numerosos estudios epidemiológicos que relacionan el consumo de fibra y carnes rojas con el desarrollo del CCR, así como estudios a nivel molecular que esclarecen su relación con la carcinogénesis (11,12). La fibra no se digiere ni absorbe en el tracto gastrointes nal y llega al colon prác camente intacta, donde ejerce la mayor parte de sus funciones beneficiosas. Además de sus efectos sobre el bolo fecal y la velocidad de tránsito intes nal, la fibra ene la capacidad de fijar los ácidos biliares evitando su conversión en ácidos biliares secundarios, algunos de los cuales son conocidos como compuestos procarcinógenos. Además, el consumo de fibra disminuye el pH del colon, inhibiéndose de esta manera la ac vidad del enzima 7-ahidroxilasa, que convierte los ácidos biliares primarios en secundarios. La mayoría de los estudios epidemiológicos recopilados desde los años setenta hasta la actualidad se centran en el papel de la fibra dieté ca en la prevención primaria del CCR (11,12), pero a ú n s e n e c e s i ta n m á s e st u d i o s q u e inves guen el impacto del consumo de fibra sobre el pronós co posdiagnós co relacionado con la recurrencia o la mortalidad del CCR. El consumo de carnes rojas se ha asociado posi vamente con el riesgo de padecer CCR (13-17) y se ha relacionado con la alta can dad de grasas saturadas que con enen este po de carnes, con los compuestos carcinogénicos: hidrocarburos aromá cos policíclicos (HAP) y aminas aromá cas heterocíclicas (AHC), que resultan del cocinado de estas carnes a altas temperaturas (> 150 oC) (18,19), así como con el alto contenido en hierro redox, tóxico para la célula si se encuentra en grandes can dades, pues favorece la formación de especies reac vas de oxígeno con las consiguientes peroxidación lipídica y daño oxida vo al ADN y proteínas (17).

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Otros factores nutricionales con posible impacto sobre la evolución del CCR son el índice de masa corporal (IMC) y el nivel de vitaminas en sangre, parámetros que se u lizan de manera habitual como indicadores del estado nutricional de los individuos. Ambos se han relacionado con el riesgo de padecer C C R y su posible uso como biomarcadores de pronós co está en vías de inves gación (20,23-29,26-34,36). Puesto que no se conoce exactamente el papel que desempeña la nutrición posdiagnós co en el riesgo de recurrencia o supervivencia en pacientes con CCR, es necesario profundizar en el estudio de biomarcadores que son reflejo de cambios en la nutrición y su posible relación con el pronós co del cáncer, porque de ello dependerá en muchos casos la estrategia terapéu ca que se debe seguir. Obje vo El obje vo de este trabajo es recopilar los datos más recientes sobre el posible papel de la nutrición en el pronós co de pacientes diagnos cados con CCR e inves gar su relación con el índice de masa corporal (IMC) y el nivel de vitaminas en la sangre. Se recopilará además información acerca de biomarcadores que se modifiquen nutricionalmente y que puedan ser pronós cos de la tasa de recurrencia (porcentaje de pacientes que vuelven a tener la enfermedad después de un período libre de ella) o de la tasa de supervivencia (porcentaje de pacientes que sobreviven, considerándose generalmente 5 años, a par r de algún momento en el curso de la enfermedad) al C C R . Toda esta información se des nará a la elaboración de una serie de consejos nutricionales para pacientes con CCR. Material y Métodos Se realizó una búsqueda bibliográfica de ar culos de estudios publicados desde el año 2005 hasta diciembre de 2015 en las bases de datos Medline y Embase. Se buscaron publicaciones sin restricciones de idioma, u lizando combinación de los s i g u i e nte s té r m i n o s M E S H : “co l o n i c neoplasms” “recurrence”, “diet”, “dietary fiber”, “vitamins”, “red meat”, “alcohols”, “risk”, “survival” “polymorphism, gene c” y

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palabras clave relacionadas. La búsqueda se limitó a estudios epidemiológicos y de intervención. Se encontraron 35 ar culos que cumplían los criterios de inclusión comentados anteriormente para explicar la relación entre nutrición y las tasas de recurrencia y supervivencia en CCR. Treinta de los 35 ar culos u lizados en esta revisión son estudios de seguimiento de cohortes y 5 son estudios de intervención. Los estudios epidemiológicos observacionales seleccionados se basan en el seguimiento de cohortes pacientes “problema” y “control” para las variables obje vo de estudio. Algunos de ellos u lizan los datos existentes de cohortes de pacientes en bases de datos públicas o privadas, como Nurses' Health Study o Health Professionals Follow-Up Study. En los estudios de intervención se u lizan una serie de pacientes que se dividen en “grupo control” y “grupo de intervención”, cuya diferencia es la propia intervención que se les aplica, con el obje vo de encontrar una asociación entre los componentes de dicha intervención y la recurrencia o la supervivencia del CCR. Resultados Índice de masa corporal La tabla I resume los datos más relevantes de los úl mos estudios de seguimiento de cohortes con diferente IMC y su relación con el riesgo de recurrencia o supervivencia al CCR. El IMC es una medida que relaciona la masa (en kg) y la talla (en m2) de un individuo y que se u liza como un indicador de su estado nutricional. Se conoce que la obesidad es un factor de riesgo para muchas enfermedades, como aquellas del sistema cardiovascular, diabetes mellitus de po 2 o la neoplasia colorrectal (20). Sin embargo, al igual que ocurre con los trabajos que relacionan el consumo de fibra y carnes rojas con el CCR, son pocos los estudios epidemiológicos de cohorte o de intervención que han evaluado si la ganancia o pérdida de peso durante el padecimiento del CCR afecta a la recurrencia de la enfermedad. De los úl mos trabajos publicados destaca la gran variabilidad en los resultados. Aunque algunos estudios no

encuentran una asociación significa va entre el IMC y la supervivencia al CCR (21,22), de manera general se ha observado que el IMC antes del diagnós co de la enfermedad está relacionado de manera significa va con la supervivencia tanto global como específica a la enfermedad (23,24). Como se aprecia en la tabla I, el IMC después del diagnós co de la enfermedad (25) y durante su tratamiento (26) también se relaciona de manera significa va con la supervivencia a la enfermedad. En los casos estudiados, pacientes de CCR con IMC superior a lo normal (≥ 25 kg/m2) enen menor probabilidad de lo que se conoce como “ empo libre de enfermedad” (DFS, de las siglas en inglés Disease-Free Survival) (26) y peor supervivencia global a la enfermedad (23,24,26,27) (OS, de las siglas en inglés Overall Survival) o específica a la misma (24,27); así como un aumento en la recurrencia a los adenomas colorrectales (25) o a los adenomas colorrectales avanzados (28). De hecho, parece que el riesgo de mortalidad se incrementa proporcionalmente al IMC, de tal manera que por cada unidad de aumento en el IMC, el riesgo de mortalidad por CCR se incrementa en un 3% (hazard ra o (HR) 1,03; intervalo de confianza (IC) del 95%, 1,00-1,05) (29). Los efectos del IMC sobre los parámetros DFS u OS son dependientes del género, siendo más evidente la relación significa va entre presencia de obesidad (IMC ≥ 30 kg/m 2 ) y peor supervivencia a la enfermedad en mujeres que en hombres (23). Además, el sobrepeso (IMC = 25-29,9 kg/m2) e n m u j e re s s e re l a c i o n a d e m a n e ra significa va con una peor OS, mientras que en hombres solo sucede cuando se presenta obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) (26). Aunque en todos los estudios comentados, el IMC, aparentemente de manera dependiente del género, se comporta como predictor de OS o DFS en pacientes con CCR, cabe destacar que la variación voluntaria en el IMC desde el diagnós co del CCR y durante el tratamiento de la enfermedad no se asocia de manera significa va con una mejor o peor OS ni DFS (22,30). Nivel de vitaminas en sangre y pronós co de CCR La tabla II presenta los datos más relevantes de los úl mos estudios de cohortes


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y de intervención de nutrición con consumo de suplementos vitamínicos o de valoración de niveles de vitaminas en la sangre y su relación con el riesgo de recurrencia o supervivencia al CCR. Niveles bajos de vitaminas dentro del organismo se han descrito como causa de numerosas patologías, incluida el cáncer. Como en el caso del IMC, la mayoría de los estudios que relacionan el consumo o los niveles de vitaminas en la sangre con el CCR se centran en su posible papel preven vo. Sin embargo, poco a poco aumentan los estudios que tratan de esclarecer el papel que podrían desempeñar en la progresión tumoral. El papel de los suplementos vitamínicos a base de, por ejemplo, vitamina D y ácido fólico, en la prevención, recurrencia, supervivencia y reducción de la toxicidad de la quimioterapia en pacientes con CCR es incierto (31). Los estudios epidemiológicos más recientes evalúan la asociación entre el nivel de vitaminas en la sangre y la supervivencia a la enfermedad. Se ha observado que los niveles de vitamina D en la sangre, tanto antes (32) como después (33) del diagnós co de CCR se relacionan de manera significa va con la supervivencia global, de tal manera que altos niveles de vitamina D (28,5-36,9 ng/ml) en la sangre de estos pacientes aumentan la probabilidad de supervivencia global. Del mismo modo, altos niveles de re nol en la sangre (> 1 µmol/l), después del diagnós co del CCR, se asocian de manera significa va con una mayor supervivencia específica a la enfermedad (34). Sin embargo, altos niveles en sangre de a-tocoferol (vitamina E) (> 14 µmol/l), luteína (> 82 µmol/l), licopeno (> 100 µmol/l), a-caroteno (> 14 µmol/l) y b - caroteno (> 92 µmol/l),

Serología

Endocrinología Hematología

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(14,15). En este contexto es importante caracterizar los factores nutricionales que influyen en el riesgo de padecer CCR, así como en las probabilidades de sobrevivir o recurrir al CCR, siendo posible su u lización como factores de pronós co de la enfermedad. A pesar de que existe consenso en que el IMC prediagnós co del C C R ene un valor pronós co del riesgo de padecer (39) y recurrir a la enfermedad (23-26,30), no sucede esto con el cambio de peso tras el diagnós co o durante el tratamiento del CCR (22,30). De hecho, no se ha encontrado asociación entre el cambio de peso voluntario durante el tratamiento y la probabilidad de supervivencia a la enfermedad (30). Sin embargo, algunos datos sugieren que el consumo de dietas pobres en grasas (que podrían llevar por tanto a la reducción del peso) después del diagnós co de la enfermedad se asocia con una menor probabilidad de recurrencia al CCR (40).

después del diagnós co del CCR, no se relacionan de manera significa va con la probabilidad de supervivencia específica al CCR en un análisis mul variante (34). Además, niveles elevados de folato en sangre (15,1 ng/ml), prediagnós co al CCR, tampoco se a s o c i a n c o n l a s u p e r v i ve n c i a a e sta enfermedad (35). De hecho, se han observado altos niveles de folato y vitamina B12 en la sangre de pacientes con adenocarcinoma colorrectal avanzado (CCRA), los cuales no se correlacionan con una mejor tasa de supervivencia a la enfermedad y tampoco con una menor toxicidad al tratamiento con quimioterapia (36). Por otra parte, el consumo de complejos mul vitamínicos durante la terapia no se asocia con una mejora en el DFS

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ni el OS (37). Es más, niveles bajos (< 368 pmol/l) de cobalamina en la sangre de pacientes con CCR se asocian con una mejora en la supervivencia a la enfermedad (36). Discusión Después del diagnós co, los pacientes con CCR enen un elevado riesgo de recurrencia del CCR o de otro cáncer secundario, de otras enfermedades crónicas y de muerte asociada o no al cáncer. Su evolución clínica depende de determinadas caracterís cas del tumor, como el estadio tumoral, la afectación ganglionar y la presencia o ausencia de metástasis (38), del tratamiento de la enfermedad, así como de la alimentación

Por otro lado, la pérdida de peso o el bajo peso son factores de interpretación complicada, por lo que es di cil sacar una conclusión clara y directa sobre su papel pronós co de recurrencia o supervivencia a la enfermedad. La pérdida de peso o el bajo peso pueden ser una consecuencia de la enfermedad (ya que casi el 90% de los pacientes con neoplasias avanzadas ene una pérdida significa va de peso) más que una causa relacionada con el es lo de vida que determine y module la evolución de la enfermedad. Además, se ha observado que la obesidad funciona como una variable pronós ca independiente en supervivientes al CCR, comportándose de manera diferente en hombres y mujeres (23,26). Lo mismo ocurre con el consumo de alcohol, que se ha descrito como factor de riesgo en el desarrollo de CCR (41). Estos datos sugieren que los factores biológicos relacionados con la obesidad (como puede ser el sexo) pueden influir en el resultado clínico. En cuanto a las vitaminas, resulta evidente la especificidad de acción en su relación con el CCR (34). A pesar de que algunas de ellas (luteína, licopeno, atocoferol, a-caroteno, etc.) no desempeñan un papel pronós co de supervivencia al CCR (34), parece que llevan a cabo efectos an tumorales en experimentos in vitro, siendo catalogadas como compuestos an tumorales,


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como es el caso del b-caroteno (42). La relación entre las vitaminas y el CCR es amplia y no se puede establecer con claridad un efecto común sobre la progresión tumoral, recurrencia o supervivencia a la enfermedad. A la vista de los resultados recopilados en este trabajo, es precipitado valorar la eficacia del tratamiento nutricional sobre la probabilidad de supervivencia al CCR, debido a la falta de consenso en el comportamiento de los biomarcadores modificables nutricionalmente IMC y niveles de vitaminas en la sangre como marcadores pronós co de la enfermedad. Se necesitan esfuerzos adicionales para determinar las condiciones en las que dichos factores funcionan o no como biomarcadores. Estos esfuerzos incluyen el estudio de los mecanismos por los que las vitaminas y el sobrepeso influyen en la recurrencia y la supervivencia al CCR. Se sabe que el cambio de un es lo de dieta basado en grandes can dades de proteína animal y grasas, y bajo contenido en fibra (que se asocia con

una mayor tasa de incidencia al CCR), a una dieta rica en fibra y pobre en grasas y proteínas animales (12) resulta en la modificación de los niveles, en la mucosa del colon, de marcadores de proliferación, como Ki67, o de inflamación, como CD3þ y CD68þ; así como cambios en el metabolismo microbiano de las especies que habitan en el colon. Los trabajos que explican el mecanismo molecular de acción de los compuestos nutricionales y su implicación en el desarrollo tumoral son cada vez mayores, por lo que sería interesante realizar una recopilación de ellos y poder extraer ya algunas conclusiones. Por otro lado, es fundamental que los trabajos especifiquen qué po de mortalidad (global o específica) enen los pacientes incluidos en el estudio, para poder centrar la función de las vitaminas y el sobrepeso en el desarrollo carcinogénico y la progresión tumoral, o bien achacarse a una acción general de homeostasis celular. Otro aspecto que se debe controlar es la edad de los pacientes obje vo de estudio. Los

pacientes analizados en los estudios aquí comentados enen entre 20 y 85 años. Esta puntualización se hace necesaria considerando que, por ejemplo, el papel biomarcador del IMC puede ser dependiente del género (23,26). A esto se le suma el conocimiento creciente sobre el papel de determinados polimorfismos de un solo nucleó do (SNP de las siglas en inglés Single Nucleo de Polymorphism) sobre el riesgo de recurrencia o supervivencia al CCR (43-46). Con todo esto, se necesitan estudios de gran cohorte que abarquen pacientes con CCR de diferentes estadios, con diferente geno po de SNP, de ambos sexos, etc. para poder verificar el papel biomarcador de recurrencia o supervivencia al CCR de los factores nutricionales aquí comentados. Este es el caso del COLON study (47), un estudio longitudinal y observacional sobre el impacto de la nutrición en la supervivencia o recurrencia de pacientes diagnos cados con CCR, que espera tener sus resultados próximamente. Además, ante los datos en aumento obtenidos a par r de estudios epidemiológicos de observación o inter-


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vención, serían de u lidad metaanálisis que den o no significancia al conjunto de los datos. A pesar de que son necesarios más estudios, se podría recomendar, de manera general, llevar un es lo de vida saludable después del diagnós co del CCR, porque aunque es aún incierto el papel del cambio en la alimentación en las posibilidades de supervivencia a la enfermedad después del diagnós co de la misma, queda patente que no aporta efectos nega vos al desarrollo de la enfermedad. Los consejos nutricionales a dar deben elaborarse de acuerdo al sexo, el IMC y los SNP de los pacientes, ya que dichos factores pueden afectar de manera significa va a los resultados del soporte nutricional. Sin embargo, se pueden elaborar una serie de consejos nutricionales que, en cualquier caso, no afectarían de manera nega va al desarrollo de la enfermedad, y que se complementarían a los que ya dictan las organizaciones World Cancer Research Found Interna onal American Ins tute for Cancer Research (48) y Asociación Española Contra el Cáncer (49), basándose en los resultados de los estudios comentados en este trabajo: Ÿ

Ÿ

El consumo de complejos mul vitamínicos no está recomendado, aunque tampoco desaconsejado. Las necesidades vitamínicas se cumplen con una dieta equilibrada. Es importante mantener un peso dentro de la normalidad, lo que se consigue con una alimentación adecuada y equilibrada, combinada con la prác ca de ejercicio.

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Actualización sobre diagnós co de mieloma múl ple 14 min. Introducción El mieloma múl ple (MM) es una enfermedad maligna de células plasmá cas. Las células plasmá cas se encuentran en la médula ósea y son un componente importante del sistema inmunitario. Existen criterios internacionales para diagnos car el M M. Entre ellos podemos destacar la presencia de proteínas monoclonales en suero y/u orina. La iden ficación de estas proteínas producida por la gran mayoría de los pacientes con mieloma suele ser un punto clave para el diagnós co. En el siguiente trabajo nos presentan una actualización sobre el diagnós co del MM, esto gracias a las nuevas herramientas disponibles durante los úl mos años que ha producido un cambio de paradigma en la búsqueda de estas proteínas, la sensibilidad con la que se pueden detectar y el empo de diagnós co que permite una detección precoz, favoreciendo el inicio temprano de la terapia adecuada, proporcionando mejores resultados que permitan una mejor calidad de vida del paciente.

Florencia Delgado,PhD* * Directora Cien fica, La noamérica. The Binding Site, Inc. Correspondencia: Florencia Delgado, PhD. The Binding Site Inc, 6730 Mesa Ridge road, San Diego, CA 92121. USA. E-mail: florencia.delgado@bindingsite.com.ar Tel: 54(9)1130933626

El mieloma múl ple (MM) es una enfermedad maligna de células plasmá cas de la médula ósea que se caracterizaba, según criterios internacionales (1) vigentes hasta el año 2014, por la presencia de 10% o más células plasmá cas clonales en la médula ósea o una biopsia que demuestre plasmocitoma óseo o extramedular, presencia de proteína monoclonal en suero y/u orina (excepto en pacientes con MM no secretor verdadero) y evidencia de daño de órgano (CRAB) que pueda ser atribuido al desorden de células plasmá cas, específicamente hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia y/o lesiones óseas (bone, de hueso en inglés) que incluyan: lesiones lí cas, osteopenia severa o fracturas patológicas (2). La iden ficación de la proteína monoclonal producida por la gran mayoría de los pacientes con mieloma suele ser un punto clave para el diagnós co y gracias a las nuevas herramientas disponibles durante los úl mos años se ha producido un cambio de paradigma en la búsqueda de estas proteínas, la sensibilidad con la que se pueden detectar y el empo de diagnós co que permite una detección precoz, favoreciendo el inicio temprano de la terapia adecuada, proporcionando mejores resultados que permitan una mejor calidad de vida del paciente. Diagnós co diferencial y clasificación del mieloma Ante la sospecha de una gammapa a monoclonal resulta imprescindible dis nguir el po de patología, para el caso par cular del mieloma es importante clasificar al paciente

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según presente una gammapa a monoclonal de significado incierto (GMSI o MGUS, por sus siglas en inglés), un mieloma múl ple asintomá co (MMA) o un mieloma múl ple ac vo (MM). Es muy importante establecer el diagnós co correcto y dis nguir estos estadios debido a que para los pre-malignos (MGUS y MMA) no se sugiere inicio de tratamiento mientras que para el MM ac vo (aun en ausencia de daño orgánico) si está recomendado (3). Recientes lineamientos internacionales (IMWG) establecieron hacia finales de 2014 los nuevos parámetros para la definición de mieloma, estas caracterís cas denominadas “Eventos Definitorios de Mieloma” (EDM) incluyen: · Presencia de más de un 60% de células plasmá cas clonales en médula ósea, · Niveles anormalmente elevados de cadenas livianas libres en suero (CLLs) (definidos como el cociente entre la cadenas liviana tumoral / la cadena liviana no tumoral cuando éste es mayor o igual a 100) y · Presencia de más de una lesión focal en estudios de imágenes por resonancia magné ca. Dichas directrices establecen que para el diagnós co de mieloma que requiere tratamiento hace falta mostrar: · Presencia de más de 10% de células plasmá cas clonales en médula ósea o una biopsia que demuestre plasmocitoma, MÁS uno de los siguientes criterios: o Prueba de daño orgánico atribuible a mieloma (Criterios CRAB) O o Presencia de al menos 1 Evento Defini-


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torio de Mieloma (según lo definido arriba). Estos nuevos criterios diagnós cos permiten así iden ficar pacientes con un alto riesgo de desarrollo de sintomatología y ofrecerles tratamiento previo a la existencia de ese daño orgánico, lo que ha demostrado beneficios importantes en la sobrevida global (4). Laboratorio de proteínas en el diagnós co de MM El papel que cumple el laboratorio de proteínas se centra fundamentalmente en iden ficar el componente monoclonal y cuan ficarlo con precisión, tareas que resultarán claves en el acompañamiento clínico que se deberá realizar del paciente. Los pacientes con MM pueden ser subdivididos en pos secretores y no secretores basado en la presencia o ausencia de una proteína monoclonal detectable. La mayoría de los pacientes (80%) secreta una inmunoglobulina intacta como proteína monoclonal. Los MM de cadenas livianas (MMCL) y los no secretores (MMNS) representan un 20% y un <2% respec -vamente de todos los pacientes con mieloma. Los métodos de laboratorio para el tamizaje de mieloma múl ple ha incluido, históricamente, la electroforesis de proteínas en suero (EPS) y la electroforesis de proteínas en orina (EPO). Las proteínas monoclonales migran como bandas discretas sobre el gel de


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electroforesis, apareciendo como un pico en el trazado densitométrico, lo que proporciona un valor semi-cuan ta vo para la can dad de proteína monoclonal presente en el suero del paciente. Luego de la iden ficación de una proteína monoclonal por EPS, se requiere una inmunofijación en suero (IFE) para confirmar la clonalidad y pificar la misma. Con una sensibilidad analí ca de entre 500 y 2000 mg/L, la mayor limitación de la EPS es la falta de capacidad de detección de proteínas monoclonales producidas en bajos niveles, par cularmente las cadenas livianas libres. La IFE es aproximadamente unas 10 veces más sensible y logra captar proteínas monoclonales adicionales que no son detectadas por EPS aunque solo en forma cualita va. Sin embargo, los sueros de pacientes con enfermedad oligosecretora, como MM de cadena liviana (MMCL), Amiloidosis AL y enfermedad de depósito de cadena liviana (EDCL) en general no con enen cadenas livianas libres monoclonales en un nivel suficientemente elevado como para ser detectado por EPS o IFE. Durante los úl mos 150 años las CLL monoclonales en la orina (proteínas de Bence Jones) han sido un importante marcador diagnós co para MM. La EPO y la IFE en orina (IFEo) son más sensibles que sus contrapartes en suero para la detección de CLL monoclonales y las CLL pueden ser detectadas en la orina hasta un nivel de aproximadamente 20mg/L. A pesar de la sensibilidad adicional que ofrecen los métodos de detección urinarios, esas técnicas están asociadas a complicaciones técnicas y prác cas que hace que su rendimiento sea mucho menor. Una de las más importantes se relaciona a la tasa de filtración glomerular del riñón y la gran capacidad de reabsorción de proteínas a nivel del túbulo contorneado proximal. Estas caracterís cas harán que gran can dad de CLL filtrada sea rápidamente reabsorbida y, teniendo en cuenta el umbral de saturación renal, solo altos niveles de producción proteína monoclonal sobrepasará este punto de corte llevando a la aparición de can dades de CLL patológicas detectables en la muestra de orina del paciente. Por lo tanto, niveles bajos de CLL monoclonales en el suero pueden no ser detectados en la orina y la proteinuria de Bence Jones no representa un correlato directo de la tasa de producción monoclonal subyacente. La segunda consideración de importancia en la ru na de la prác ca diaria está asociada al retraso en la obtención de un resultado de proteína de

Bence Jones. La detección temprana de CLL monoclonales facilita el diagnós co precoz y el inicio a empo de una terapia para mejorar los resultados clínicos en el paciente. Como resumen de las pruebas iniciales del laboratorio de proteínas recomendadas podemos destacar: · · ·

Electroforesis de proteínas en suero Inmunofijación en suero Nivel y relación de cadenas livianas libres en suero (kappa/Lambda) (5)

Este esquema de evaluación “solo suero” está avalado por el Interna onal Myeloma Working Group desde el año 2009. Cabe destacar que para los pacientes con sospecha de amiloidosis AL cuyas pruebas séricas den nega vo, se recomienda la evaluación de la orina de 24 hs mediante inmunofijacón urinaria para la posible detección de su proteína monoclonal (5). Análisis del inmunoensayo de cadenas livianas libres monoclonales en suero

los rangos normales publicados (CLL κ: 3.3 a 19.4 mg/L; CLL λ: 5.7 a 26.3 mg/L; relación κ/λ: 0.26 a 1.65 (6)). Si los niveles de CLL κ, CLL λ y la relación κ/λ se encuentran dentro de rangos normales y esto se acompaña de una prueba de electroforesis de proteínas en suero normal, es muy poco probable que ese paciente presente una gammapa a monoclonal. Por el contrario, relaciones κ/λ anormales junto a incrementos en CLL κ o CLL λ avalan el diagnós co de una gammapa a monoclonal y requieren inves gación adicional (3,5). Un punto importante a considerar son los resultados que bordean los límites normales, estos requerirán un análisis cuidadoso, estas situaciones pueden ocurrir por ejemplo en pacientes con aumento policlonal en CLL, como pacientes con compromiso renal y en pacientes con hipergammaglobulinemia policlonal, causada por infecciones o desórdenes inflamatorios. Esto resalta la importancia de considerar parámetros adicionales clínicos y de laboratorio cuando se interpretan resultados de CLL. Basado en datos publicados disponibles, el Grupo Internacional de Trabajo sobre Mieloma (Interna onal Myeloma Working Group, IMWG) concluyó que en el contexto del tamizaje para mieloma múl ple y otros desórdenes relacionados, el ensayo de cadenas livianas libres en suero combinada con la electroforesis de proteínas en suero y la inmunofijación, proporcionan alta sensibilidad y hacen prescindibles los estudios en orina de 24 horas para estas patologías con la excepción de la Amiloidosis AL donde se sigue recomendando el análisis urinario (5). En una de sus úl mas actualizaciones, el IMWG recomienda el análisis de CLL en suero como parte del algoritmo básico para la inves gación de cualquier nuevo paciente diagnos cado con una discrasia de células plasmá cas (7). Esta información presenta valor pronós co para el paciente, y su análisis con este fin también está avalado por los lineamientos internacionales (5).

En 2001, la disponibilidad del inmunoensayo automa zado para CLL en suero permi ó la cuan ficación de CLL monoclonales con alta sensibilidad en el suero de los pacientes. La prueba de CLL en suero proporciona una valoración independiente de los niveles de cadena liviana κ (kappa) y cadena liviana λ (lambda) libres y permite el cálculo de la relación entre ambas κ/λ, un marcador sensible que define clonalidad. En pacientes con discrasias de células plasmácas, el exceso de producción de solo un po de cadena liviana, frecuentemente con supresión de médula ósea de la cadena liviana alterna, suele proporcionar valores de relación κ/λ anormales. El ensayo de CLL no debe ser confundido con el ensayo de cadenas livianas totales (CLT), el cual detecta todas las formas de cadena liviana κ y λ (CLL más aquellas que forman parte de las inmunoglobulinas intactas). Los ensayos de CLT no son sensibles para la detección de cadenas livianas libres en suero y no están recomendados para su uso por ningún organismo internacional ni nacional.

Sensibilidad diagnós ca de CLL en suero para gammapa as monoclonales.

Para el análisis de cadenas livianas libres en suero tanto los niveles de κ como los de λ deben ser cuan ficados y la relación κ/λ calculada. Los resultados son considerados anormales cuando se encuentran por fuera de

La frecuencia de relación κ/λ anormal que puede ser esperada en pacientes con MM incluyendo MM de cadena liviana, MM no secretor, MM de inmunoglobulina intacta y amiloidosis AL, se muestran en la figura 1. 32

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Figura 1. CLL en dis ntas situaciones clínicas.

Sugerencias de interpretación disponibles. Fuente Wikilite.

Mieloma múl ple de cadena liviana Este po de mieloma corresponde al 20% de todos los casos de MM, Su diagnós co clínico es confirmado por la presencia de CLLs monoclonales en el suero u orina, en ausencia de inmunoglobulinas intactas monoclonales, junto a una evaluación de médula ósea que demuestre la presencia de células plasmá cas clonales y la presencia de uno o más eventos definitorios de mieloma (daño orgánico o biomarcadores para mieloma, como ya se ha comentado). El tamizaje con EPS aislada falla en detectar más del 40% de estos casos de MMCL y, considerando las limitaciones para la detección de CLL en la orina, el análisis de CLL en suero cons tuye una parte crucial en el algoritmo de diagnós co para estos pacientes. Mieloma múl ple no secretor Con una ocurrencia de entre 1-5% de todos los pacientes con MM, el MMNS se caracteriza por la ausencia de proteínas monoclonales en suero y en orina u lizando IFE. Sin embargo, algunos pacientes con M M N S producen inmunoglobulinas monoclonales que, a pesar de ser indetectables en el suero, pueden ser detectadas mediante inmunohistoquímica en células plasmá cas de médula ósea, y se considera que sólo el 10-15% de todos los MMNS son verdaderos “no secretores”, en los cuales, las células plasmá cas de médula ósea no con enen inmunoglobulinas detectables. La sensibilidad del inmunoensayo para CLL en

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suero ha mostrado ser de par cular beneficio para la detección de CLL en pacientes previamente denominados “no secretores” según la electroforesis. En diversos estudios se ha comprobado que para alrededor del 70% de los “no secretores” por EPS se logra cuan ficar la proteína monoclonal producida mediante la evaluación de las CLL en suero y la obtención de una relación κ/λ anormal (8). Las mediciones de CLL en los pacientes MMNS trae aparejado sustanciales beneficios, evita el retraso en el diagnós co y disminuye la can dad y frecuencia de biopsias de médula ósea y por estos mo vos se encuentra avalada por el IMWG.

una indicación temprana del impedimento renal y cualquier riesgo de falla renal a empo (9). Consideraciones finales El laboratorio de proteínas es un punto de apoyo fundamental para el diagnós co de MM y otras GMs. Las técnicas de mayor sensibilidad y que aporten información clínica de u lidad están disponibles y deben ser u lizadas para mejorar el manejo del paciente y su calidad de vida asociada.

Mieloma múl ple de inmunoglobulina intacta Los MMII corresponden al 80% de todos los casos de mieloma. Este po de presentación se caracteriza por la secreción de una inmunoglobulina intacta monoclonal. Tanto la EPS como la IFE cumplen un papel esencial en el diagnós co de estos pacientes. Sin embargo, cerca del 95% de los pacientes con M M I I también producen C L L monoclonales. En estos pacientes, la u lidad del ensayo para la detección de CLL en suero recae en el monitoreo de la enfermedad y en la información sobre el pronós co del paciente. La corta vida media de las cadenas livianas libres en suero las convierten en marcadores muy ú les de enfermedad clonal y el monitoreo de niveles de C L L monoclonales puede proporcionar una evaluación más precisa de la tasa de respuesta al tratamiento que la otorgada por las inmunoglobulinas intactas, cuya vida media es considerablemente más prolongada. Es importante destacar que el diagnós co serológico de la recaída en los pacientes con MMII no puede ser confiado tan solo a la evaluación de la inmunoglobulina intacta monoclonal. La evolución clonal en MM está siendo considerada cada vez con mayor relevancia y está asociada a cambios en el patrón de expresión de las proteínas monoclonales que el paciente produce. Por ejemplo, pacientes con MMII al diagnós co pueden recaer con CLL monoclonales en forma exclusiva, un fenómeno denominado escape de cadena liviana. Debido a la alta concentración de CLL estos pacientes son propensos a desarrollar complicaciones renales, y una evaluación regular con CLL en el monitoreo del paciente puede proporcionar

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Nuevas perspec vas de la citología en diagnós co molecular del cáncer epitelial de ovario y endometrio 15 min.

Las neoplasias ginecológicas malignas comprenden una amplia variedad de tumores con diversas causas, factores de riesgo y principios de tratamiento. Las más frecuentes son los cánceres cervicouterino, epitelial de endometrio y ovario. La citología cervical ha permitido detectar de manera temprana casos de cáncer cervicouterino y

tratarlos oportunamente, con lo que se ha reducido de manera significativa la mortalidad. Sin embargo, a la fecha no existen métodos de detección oportuna para los cánceres epitelial de endometrio y ovario; de ahí la prioridad de desarrollarlos. En la siguiente revisión evaluan nuevas perspectivas y la posibilidad de disponer de herramientas para la detección temprana. Para que tengan una utilidad clínica es necesario la optimización de los biomarcadores, la

estandarización y mejora de los métodos de recolección, y estudios prospectivos para el desarrollo de un método de tamizaje adecuado.

Barquet-Muñoz SA,1 Cantú de León D,2 Porquillo-Cortés FJ 3


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1 Ginecólogo-oncólogo, adscrito al Departamento de Ginecología oncológica. 2 Ginecólogo-oncólogo, subdirector de Investigación. 3 Medico pasante del Servicio Social en Investigación. Instituto Nacional de Cancerología.

Ginecol Obstet Mex. 2017 January;85(1):47-54. Recibido: octubre 2016 Aceptado: diciembre 2016 Este artículo debe citarse como Barquet-Muñoz SA, Cantú de León D, Porquillob Cortés FJ. Nuevas perspectivas de la citología en diagnóstico molecular del cáncer epitelial de ovario y endometrio. Ginecol Obstet Mex. 2017 ene;85(1):47-54.

Correspondence Dr. Salim Abraham Barquet-Muñoz E-mail: sbarquet@gmail.com

Resumen OBJETIVO: describir la bibliografía donde se identificaron biomarcadores moleculares en muestras de citología cervical en base líquida para detectar cáncer epitelial de endometrio y ovario. METODOLOGÍA: búsqueda electrónica en las principales bases de datos de artículos relacionados con la detección de cáncer de ovario y de endometrio con los siguientes términos: citología en base líquida, cáncer epitelial de ovario, cáncer epitelial de endometrio, biomarcadores moleculares. RESULTADOS: los cánceres epitelial de ovario y de endometrio son enfermedades que carecen de un método de tamizaje eficaz. La citología en base líquida ofrece una manera eficaz de detectar alteraciones celulares y moleculares. Mediante la asociación entre la citología en base líquida y los métodos moleculares en el aparato genital inferior es posible identificar biomarcadores específicos; esto abre la posibilidad de desarrollar métodos de tamizaje para cáncer epitelial de endometrio y ovario. CONCLUSIONES: mediante el uso de la citología en base líquida es posible detectar cáncer epitelial de endometrio y ovario. PALABRAS CLAVE: citología en base líquida, cáncer de ovario, cáncer de endometrio, biomarcadores moleculares.

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Antecedentes

base líquida y otros métodos de recolección.

Las neoplasias ginecológicas malignas comprenden una amplia variedad de tumores con diversas causas, factores de riesgo y principios de tratamiento. Las neoplasias más frecuentes son los cánceres cervicouterino, epitelial de endometrio y ovario. La citología cervical ha permitido detectar de manera temprana casos de cáncer cervicouterino y tratarlos oportunamente, con lo que se ha reducido de manera significativa la mortalidad. (1) Sin embargo, a la fecha no existen métodos de detección oportuna para los cánceres epitelial de endometrio y ovario; (2)de ahí la prioridad de desarrollarlos.

Se encontraron 21 artículos, de los que 13 identifican mutaciones somáticas y aberraciones de metilación en el ADN de cáncer de endometrio y 5 de cáncer de ovario. Al final, se encontraron tres artículos que identificaron estas alteraciones genéticas mediante métodos de recolección mínimamente invasivos, como la citología en base líquida.

En la actualidad, la citología en base líquida está indicada para tamizaje de enfermedades premalignas y malignas cervicouterinas. Se han efectuado múltiples estudios que evalúan la posibilidad de detectar cánceres de endometrio y ovario en citologías cervicales mediante la asociación de complejos métodos moleculares, lo que da pie a la posibilidad de desarrollar métodos de tamizaje adecuados para estas neoplasias, permitir un tratamiento oportuno y reducir su morbilidad y mortalidad. (3) Esto es importante porque el cáncer epitelial de ovario se detecta en etapas tardías cuando ya e s s u m a m e nte l eta l , y e l cá n c e r d e e n d o m et r i o e s u n o d e l o s cá n c e re s ginecológicos de mayor incidencia. (2,4) El objetivo de esta revisión es describir la bibliografía en donde se identificaron biomarcadores moleculares en muestras de citología cervical en base líquida para detectar cáncer epitelial de endometrio y ovario. Material y Método Estudio retrospectivo mediante búsqueda en diversas bases de datos (OVID, PUBMED, MED-LINE) con las palabras clave: citología en base líquida, biomarcadores moleculares, cáncer de ovario, cáncer de endometrio. Se identificó la bibliografía relacionada con el descubrimiento de biomarcadores específicos para cáncer epitelial de ovario y endometrio y la detección a través de citologías cervicales en base líquida u otros métodos. Se revisaron diversos estudios que identificaron nuevos biomarcadores y la filiación de estos en la citología en

Identificación de mutaciones genéticas en cáncer Un descubrimiento importante en los últimos años es el reconocimiento de que todos los cánceres humanos son resultado de mutaciones en un conjunto de genes, lo que abrió la posibilidad de identificar biomarcadores potenciales para la detección y seguimiento de estas enfermedades. (3) Los cánceres de endometrio y epitelial de ovario han sido objeto de diversos estudios moleculares para detectar alteraciones en el ADN. La tecnología de secuenciación de nueva generación ha facilitado la caracterización de todo el espectro de aberraciones del genoma en los diversos tipos de cáncer a través de la secuenciación completa del exoma y el análisis del número de copias de cada gen, lo que ha permitido la identificación de posibles biomarcadores sensibles y específicos. (5) Cáncer de ovario El cáncer epitelial de ovario puede atribuirse a un número creciente de alteraciones somáticas. Se han identificado mutaciones en genes implicados en cánceres de ovario, como KRAS, BRAF y PIK3CA, TP53, BRCA1 y BRCA2. (5) El Cancer Genome Atlas Project ha analizado la expresión del ARN mensajero, microA R N, metilación del promotor y el número de copias de ADN en 489 adenocarcinomas de ovario y la secuencia de ADN de los exones de codificación de los genes en 316 de estos tumores. Los resultados muestran que los adenocarcinomas de ovario serosos de alto grado tienen mutaciones en TP53 en 95% de los casos y mutaciones somáticas significativas en otros 8 genes: BRCA1, CSMD3, NF1, CDK12, FAT3, GABRA6, BRCA2, RB1. (6) El Cancer Genome Atlas Project propone una


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clasificación dividida en el cáncer epitelial en dos tipos. El tipo 1 incluye a los tumores serosos de bajo grado, endometroides de bajo grado, de células claras, carcinomas mucinosos y los tumores de Brenner que, por lo general, son indolentes, genéticamente estables, en estadio I y se caracterizan por mutaciones específicas que incluyen: KRAS, BRAF, ERBB2, CTNNB1, PTEN, PIK3CA, ARID1A, y PPP2R1A. (7) En cambio, los tumores tipo 2 incluyen a los serosos de alto grado, endometroides de alto grado, carcinosarcomas y carcinomas indiferenciados; éstos son agresivos, genéticamente inestables, se presentan en estadios avanzados y tienen una alta frecuencia de mutaciones en T P53, sin mutaciones detectadas en los tumores tipo 1. (8) El reconocimiento de los tumores tipo 2 representa 75% del total de los carcinomas de ovario, y son responsables del 90% de las muertes por cáncer de ovario, lo que hace prioritario el diagnóstico temprano. (9) Cáncer de endometrio Por lo que se refiere al cáncer de endometrio y la identificación de posibles biomarcadores, diversos estudios revelan la existencia de múltiples mutaciones somáticas en carcinomas endometroides. Los genes identificados son: TP53, PTEN, CTNNB1, PIK3CA, PIK3R1, y PIK3R2. (10-14) Además, Liang y su grupo reportaron el descubrimiento de 12 mutaciones somáticas en cáncer de endometrio que incluyen 10 genes supresores tumorales ( A R I

D1A,INHBA, KMO, TTLL5, GRM8, IGFBP3, AKTIP, PHKA2, TRPS1, y WNT11) y dos oncogenes (ERBB3 y RPS6KC1). (14) En cuanto al carcinoma seroso uterino, los resultados revelan alteraciones genéticas en cuatro genes: PIK3CA, PPP2R1A, TP53 y F BX W7. (15,16) Esto resulta de gran importancia porque el carcinoma seroso uterino es el subtipo histológico más agresivo en el cáncer epitelial de endometrio y, con frecuencia, se diagnóstica en un estadio avanzado. Diagnóstico de alteraciones genéticas por citología en base líquida Perspectivas de la citología en diagnóstico molecular. En el futuro pudieran tener un papel decisivo en el abordaje diagnóstico y terapéutico de estas enfermedades. Los resultados sugieren que las mutaciones genéticas suceden en etapas preinvasoras y su detección mediante un panel de biomarcadores sensibles y específicos de expresión temprana puede ser útil para identificar distintos tumores ginecológicos. (17-25) Alrededor de 20% de las mujeres con cáncer de endometrio tienen citologías cervicales con células provenientes del tumor primario, (26)lo que demuestra que el desprendimiento espontáneo de las células tumorales es frecuente. Se cree que el material genético del ovario navega a través del aparato reproductor haciendo posible la recolección de células tumorales prove-

nientes de cánceres de endometrio y ovario y su posterior análisis. Los complejos métodos moleculares, aunados a los de la recolección eficaz que permitan preservar en buenas condiciones el material genético obtenido para su posterior análisis pueden ser viables para detectar células cancerígenas en el endocérvix provenientes del endometrio y del ovario, con mayor sensibilidad y especificidad que los métodos convencionales. (27) La citología en base líquida es una opción interesante porque al conservar intacto el ADN de las células recolectadas en el vial ofrece la posibilidad de extraerlo y efectuar estudios moleculares de coprueba y analizar el ADN mutado proveniente de células cancerígenas. (28) La identificación de mutaciones somáticas en células tumorales recolectadas en la citología de base líquida es prometedora como método de tamizaje porque la información muestra que, incluso los estadios más tempranos de cáncer de endometrio y un pequeño porcentaje de cáncer epitelial de ovario, pueden detectarse mediante el análisis de ADN en muestras de citología en base líquida. (3,29) Los esfuerzos por desarrollar métodos más específicos y sensibles que permitan mejorar el pronóstico clínico del cáncer se dirigen a la comprensión de los mecanismos biológicos que regulan la carcinogénesis, ejemplo de ello es el estudio de las mutaciones somáticas y su posible uso como biomarcadores. Sin embargo, las mutaciones somáticas no constituyen la única alteración biológica existente, la


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metilación del ADN, presente en los fluidos corporales, se ha investigado como un marcador de teratogénesis y quizá de neoplasias. Existen marcadores de metilación del ADN muy específicos y capaces de detectar muchos tipos de tumores frecuentes. Estos marcadores podrían ser muy útiles en el diagnóstico temprano del cáncer. La identificación de marcadores de metilación y mutaciones somáticas en el ADN se perfila como excelente biomarcador para la detección de cáncer epitelial de ovario y de endometrio. Los análisis de metilación del ADN y las mutaciones somáticas podrían complementarse para lograr la detección temprana del cáncer de endometrio y epitelial de ovario. En virtud de la prevalencia de este tipo de cánceres, las estrategias de detección temprana debentener una alta sensibilidad para la enfermedad en estadio temprano (más de 75%), pero una especificidad extremadamente alta (99.6%) para alcanzar un valor predictivo positivo de al menos 10% para cada caso de cáncer de endometrio y epitelial de ovario. (2) Biomarcadores moleculares para cáncer de endometrio y ovario en muestras cérvicovaginales La identificación de biomarcadores en muestras biológicas recolectadas de la vagina y cuello uterino es decisiva para desarrollar un método de tamizaje eficaz. Esto, como lo demostraron Kinde y su grupo, ya es posible pues se identificaron 12 mutaciones somáticas en 46 muestras de tumores primarios de pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario y endometrio (24 cánceres endometriales y 22 ováricos) (Cuadros 1 y 2). (3)Las mutaciones somáticas en los 46 tumores se identificaron mediante la secuenciación completa del exoma o a través de secuenciación selectiva de genes frecuentemente mutados en los subtipos más comunes de cáncer de ovario y endometrio. Posteriormente, las mutaciones se identificaron en la citología en base líquida en 100% de los casos de cáncer de endometrio y en 9 (41%) de las pacientes con cáncer epitelial de ovario. Esto demuestra que es posible detectar cáncer epitelial de ovario y endometrio a través del análisis del ADN

mutacional de muestras recolectadas mediante frotis cervical en base líquida. (17)

Cuadro 2. Mutaciones somáticas identificadas en la citología de base líquida en pacientes con cáncer de endometrio (16)

Las mutaciones somáticas no constituyen la única alteración biológica. En tejido de cáncer de endometrio y ovario se ha identificado la metilación aberrante de varios genes. Por ejemplo, RASSF1 está metilado en cáncer de endometrio primario y recurrente, (18) la metilación de MLH1 ocurre en hiperplasia atípica y en cáncer de endometrio, lo que resulta importante porque esta alteración se encuentra en la carcinogénesis del cáncer de endometrio. (19,20) CDH13, PR-B, ERalpha-C, CIDEA, HAAO, RXFP3, CDKN2A, PTEN, p16, APC, HSPA2, SOCS2, y MGMT también están hipermetilados en el cáncer de endometrio. (19-22) En el cáncer epitelial de ovario los genes CYP39A1, GTF2A1, FOXD4L4, EBP, HAAO y IFFO1-M están metilados y se perfilan como excelentes biomarcadores (Cuadro 3). (23,24) El gen H OX A 9 está altamente metilado en pacientes con cáncer epitelial de endometrio y ovario, lo que asocia a la hipermetilación de este gen con cánceres ginecológicos. (25)

Cuadro 1. Mutaciones somáticas identificadas en la citología de base líquida en pacientes con cáncer epitelial de ovario. (16)

Cuadro 3. Genes hipermermetilados en cáncer epitelial de ovario identificados en tumor primario como potenciales biomarcadores (22)

Cuadro 4. Genes hipermermetilados en cáncer de endometrio identificados en tampón vaginal como potenciales biomarcadores (17)

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La hipermetilación del ADN en el tejido de cáncer de endometrio también puede identificarse en secreciones cervicovaginales. (18) Fiegl y sus coautores demostraron que el ADN de vagina, recolectado mediante tapones vaginales de 15 mujeres con diagnóstico de cáncer de endometrio, tenía hipermetilación en cinco genes (CDH13, HSPA2, MLH1, RASSF1A, y SOCS2) (Cuadro 4), comparado con 109 mujeres del grupo control sin cáncer de endometrio, quienes no tuvieron genes hipermetilados en las muestras vaginales recolectadas, lo que hizo p o s i b l e e l d i a g n ó st i co d e cá n c e r d e endometrio a través de la identificación de aberraciones en la metilación del ADN con una sensibilidad del 100% y especificidad de 97.2%. (17)Además, en ese mismo estudio fue posible detectar cáncer cervicouterino en cuatro pacientes del grupo control, que tuvieron tres o más genes metilados. Estos casos indican que, también, es posible la detección de cáncer cervicouterino a través de este método. (18) Jaime N y sus colegas utilizaron el mismo método de recolección, verificaron la existencia de nueve genes hipermetilados (ADCYAP1, ASCL2, CDH13, HS3ST2, HTR1B, MME, HAAO, HOXA9 Y RASSF1) (Cuadro 4) en muestras de fluidos c e r v i co va g i n a l e s d e 3 9 m u j e re s co n diagnóstico de cáncer de endometrio, además de un gen hipermetilado como marcador genético en cáncer de ovario. (4) Conclusiones En el aparato genital inferior es posible identificar biomarcadores específicos para cánceres ginecológicos, como los marcadores de metilación de ADN o las mutaciones somáticas, que al asociarse con métodos de recolección mínimamente invasivos con pruebas moleculares sensibles, abren la posibilidad de desarrollar métodos de tamizaje. La posibilidad de disponer de tales herramientas para la detección tempra-na es prometedora; para que tengan una utilidad clínica es necesaria la optimización de los biomarcadores, la estandarización y mejora de los métodos de recolección, y estudios prospectivos para el desarrollo de un método de tamizaje adecuado.

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Esclerosis múl ple: aspectos inmunológicos actuales 17 min.

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria, crónica y degenerativa más frecuente del sistema nervioso central y representa la primera causa de discapacidad en adultos jóvenes. De origen multifactorial, se caracteriza por la presencia de inflamación y neurodegeración. Es más frecuente en mujeres. En la presente revisión

analizan los principales componentes de la respuesta inmune y la neurodegeneración presentes en la esclerosis múltiple, así como la cascada inflamatoria asociada con la desmielinización. Para optimizar el tratamiento será necesario un enfoque terapéutico combinado dirigido al control de los componentes inflamatorios y neurodegenerativos de la enfermedad y al monitoreo de biomarcadores.

Carlos Cuevas-García1 1

Ins tuto Mexicano del Seguro Social, Centro M é d i co N a c i o n a l S i g l o X X I , H o s p i ta l d e Especialidades, Dirección General, Ciudad de México, México Rev Alerg Mex. 2017;64(1):76-86 Recibido: 2017-01-05 Aceptado: 2017-01-05


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Resumen La esclerosis múl ple es la enfermedad inflamatoria, crónica y degenera va más frecuente del sistema nervioso central y representa la primera causa de discapacidad en adultos jóvenes. En México, 11 a 20 de cada 100 000 habitantes padecen la enfermedad. Aún se desconocen las causas de su origen, pero se han formulado varias teorías: la interacción de factores ambientales, infecciosos virales y suscep bilidad gené ca e inmunológica propia de cada paciente, que inducen una respuesta autoinmune y promueven la degeneración neuronal/axonal. En esta revisión se analizan los principales componentes de la respuesta inmune y la neurodegeneración presentes en la esclerosis múl ple, así como la cascada inflamatoria asociada con la desmielinización. Los tratamientos disponibles enen como obje vo principal modular los aspectos relacionados con la respuesta inmune adapta va (células B y T). El reto terapéu co será la inducción de tolerancia inmune an geno-específica, por ejemplo, mediante el uso de protocolos de tolerancia con pép dos, vacunas de ADN o nanoparculas. Las futuras terapias deberán dirigirse a controlar los componentes innatos del sistema inmune (microglías, macrófagos, astrocitos) y a promover la remielinización. Para op mizar el tratamiento será necesario un enfoque terapéu co combinado dirigido al control de los componentes inflamatorios y neurodegenera vos de la enfermedad y al monitoreo de biomarcadores. Palabras clave: Esclerosis múl ple; Enfermedades del sistema nervioso central; Respuesta inmune adapta va Abreviaturas y siglas BHE, barrera hematoencefálica EM, esclerosis múl ple E M R R, esclerosis múl ple recurrente remitente ERO, especies reac vas de oxigeno G M O, glucoproteína mielínica del oligodendrocito IFNg, interferón gamma MMP, metaloproteinasas de la matriz ON, óxido nítrico PMB, proteína básica de mielina ROS, reac ve oxigen species

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SNC, sistema nervioso central TCR, T cell receptor TGFb1, factor de crecimiento transformante β1 TNFa, factor de necrosis tumoral alfa Antecedentes La esclerosis múl ple (EM) es la e n fe r m e d a d i n fl a m a t o r i a , c ró n i c a y degenera va más frecuente del sistema nervioso central y representa la primera causa de discapacidad en adultos jóvenes. De origen mul factorial, se caracteriza por la presencia de inflamación y neurodegeración, es más frecuente en mujeres, con una relación de 2:1, ene su pico máximo de presentación alrededor de los 25 años cuando se realiza el diagnós co y en el mundo afecta a más de 2 millones de personas en plena etapa produc va, por lo que genera un enorme impacto socioeconómico. (1,2) Se clasifica en cuatro pos clínicos:

• Recurrente remitente (E M R R), que representa 85 % de los casos. • Secundariamente progresiva. • Primariamente progresiva. • Primaria recurrente. En La noamérica se calcula que 65.5 % de los casos corresponde a EMRR, 21.5 % a EM secundariamente progresiva y 13 % a primaria recurrente y primaria progresiva. (3) Respecto a su prevalencia en México, 11 a 20 de cada 100 000 habitantes padecen la enfermedad y representan más de 20 000 pacientes en todo el país, lo que traduce una prevalencia media de la enfermedad. (2) La EM se caracteriza por la presencia de lesiones inflamatorias desmielinizadas en el sistema nervioso central (SNC) que mues-tran disrupción de la barrera hematoencefálica (BHE), inflamación, desmielinización, pérdida de oligodendrocitos, gliosis reac va y degeneración neuronal/axonal; esta úl ma es la causa más importante de discapacidad neurológica. (4,5,6) La causa de la EM se desconoce, pero existe la teoría de la interacción de factores ambientales, infecciosos virales y suscep bilidad gené ca e inmunológica propia de cada paciente. La EM es considerada una enfer-

medad autoinmune, dado que las células T reconocen específicamente fragmentos de mielina del propio organismo como autoangenos capaces de inducir una respuesta inmunológica e inflamatoria con la presencia de daño sular agudo que contribuye al desarrollo de lesiones del SNC. La respuesta inflamatoria genera desmielinización y daño axonal subsecuente. Los factores ambientales, infecciosos virales y la suscep bilidad gené ca e inmunológica de cada paciente interactúan en la producción del fenómeno desmielinizante. Así, tanto el factor gené co como el ambiental contribuyen a la suscep bilidad de la enfermedad. La influencia gené ca es mediada principalmente por genes HLA II. La influencia ambiental se ha demostrado en estudios de migración. Se han descrito otros factores asociados como la concentración de vitamina D y la exposición al sol, con reducción de la suscep bilidad al incremento de los niveles séricos de vitamina D. El tabaquismo, en el contexto de ciertos genes de HLA, ene una fuerte influencia nega va en la suscep bilidad. (7,8,9,10) Respuesta inmune en EM: componentes de la respuesta inmunológica innata y adapta va En el centro de la respuesta inmune de la EM se encuentra el componente células T CD4+. En el SNC están las células inmunes más importantes, las microglías, células propias de la respuesta inmune innata, sumamente sensibles a cambios y capaces de secretar mediadores solubles y presentar an genos; sus procesos apendiculares se ex enden lejos del cuerpo celular, disposición que les permite detectar cambios menores de las células adyacentes, como las neuronas y los astrocitos. (11) Respuesta inmunológica sistémica Se ha propuesto que la EM es inducida por un efecto secundario no esperado de la respuesta inmune sistémica contra an genos extraños “no propios” debido al mime smo molecular o a la ac vación no par cipa va. El mime smo molecular sugiere que an genos “no propios” presentan homología estructural con los an genos “propios” y que pueden inducir la autoinmunidad dentro del SNC. Por otro lado,


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la hipótesis de ac vación no par cipa va sugiere que la respuesta inmunológica sistémica contra otros an genos lleva a una respuesta inmune contra an genos “propios”. Las células T, mediante receptores duales (TCR, T cell receptor), pueden reconocer a un an geno “no propio” y un an geno “propio” por el segundo receptor TCR. Repuesta inmunológica local La presencia de una respuesta inmunológica local en el SNC contribuye a la génesis de la EM. Durante muchos años, el SNC fue considerado un órgano inmunoprivilegiado pues se proponía que no había vigilancia inmune dentro de él; actualmente se conoce la par cipación constante del sistema inmune en el SNC, se ha demostrado la transmigración de células T a través de la barrera hematoencefálica y la ac vidad de las microglías en la regulación inmune. La interrelación entre células T y las microglías es primordial, pero los mecanismos no se conocen del todo.

En el contexto de un proceso inflamatorio por infección o por autoinmunidad existe ac vación de diferentes pos de células residentes del SNC, las cuales inician la producción de mediadores químicos locales. Además, existen múl ples observaciones que sugieren que la respuesta inmune en el SNC produce cambios en la cascada de señalización y en los feno pos de los astrocitos y las neuronas. (17,18,19,20) Células T CD4+ Entre las células T CD4+ efectoras involucradas en la patología de la EM se encuentran Th1 y Th17. Las células Th1 se diferencian en respuesta a la ac vación ante la presencia de interleucina 12 (IL12) y se caracterizan por la expresión del factor de transcripción Tbet, el cual controla un programa de expresión génica que resulta en la producción de interferón gamma (IFNg) y otras moléculas efectoras. (20,21) Las células Th17 se diferencian en respuesta a la ac vación del factor de crecimiento transformante b1 (TGFb1), IL6, IL21 o IL23 y

se caracterizan por la expresión del factor de transcripción RO Rgt, que deriva en la expresión de IL17 y otras moléculas efectoras. (22,23) Las células Th1 y Th17 contribuyen por dis ntos mecanismos a la patología de la EM. Aun cuando otras células del sistema inmune pueden producirlas, IFNg y IL17, citocinas clásicamente usadas para definir a las células Th1 y Th17 respec vamente, enen efectos directos en la patología de la EM. Panitch y colaboradores administraron IFNg a 18 pacientes con EMRR y observaron la inducción de brotes en 7 de ellos. (24,25) Por otra parte, la administración de secukinumab (en fase IIa, un an cuerpo que neutraliza a IL17) reduce significa vamente el número de lesiones en el SNC y muestra una tendencia a disminuir el número de brotes durante 6 meses. (26,27) Cabe destacar que las células Th1 y Th17 también promueven la ac vación de microglías, macrófagos, astrocitos y linfocitos B mediante la producción de citocinas y


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factores de crecimiento, ac vando mecanismos adicionales neurodegenera vos. Por ejemplo, las células Th1 y Th17 producen GMCSF, el cual ac va funciones neurodegenera vas de las microglías. (28,29)Finalmente, la proteína podoplanina, producida por las células Th17, promueve la formación de nódulos linfá cos terciarios en el SNC, en los cuales se establecen y diferencian células productoras de an cuerpos. (30,31) Células T CD8+ Las células CD8+ son 3 a 10 veces más abundantes que las CD4+ en placas crónicamente inflamadas en el SNC de enfermos con EM (32,33,34,35)El daño axonal correlaciona más fuertemente con el número de células T CD8+ y microglías/ macrófagos que con las CD4+ (36,37)De hecho, las células T CD8+ se localizan y expanden clonalmente tanto en las lesiones perivasculares del SNC como en el parénquima, mientras que las células T CD4+ están mayoritariamente restringidas a las regiones perivasculares. (32,38) Además, en cul vos se ha observado que las células T CD8+ inducen muerte neuronal. (39,40)Estas observaciones sugieren que las células CD8+ también par cipan en la patología de la EM. (35) Las células T CD8+ interactúan con células que expresan el complejo mayor de histocompa bilidad de clase I (MHCI), el cual se manifiesta en todas las células nucleadas, (32) formando una sinapsis inmunológica estabilizada por las moléculas de adhesión LFA-1 e ICAM-1. (35) Diversos mecanismos están involucrados en la destrucción de neuronas por parte de las células T CD8+. La citotoxicidad por células T CD8+ es mediada in vivo por dos mecanismos:

• La secreción de gránulos lí cos que con enen perforina y granzimas, las cuales pueden disparar la ruptura de la membrana celular o la apoptosis. • La interacción de FasL con Fas expresado en neuronas. (41) Diferencias en la intensidad de la interacción MHC/TCR favorecen el uso de un mecanismo específico de citotoxicidad, (29)sin embargo, es probable que in vivo todos estos mecanismos contribuyan a los efectos patogénicos de las células T CD8+ en las neuronas.

En el contexto de la neuroinflamación es importante considerar que las células T CD8+ también producen grandes can dades de factor de necrosis tumoral alfa (TNFa) e IFNg. El TNFa altera directamente la estructura y funcionalidad de la membrana neuronal, interfiriendo con la funcionalidad de las neuronas (42,43)e induciendo su apoptosis. (44,45)El IFNg modula la ac vidad del receptor AMPA GluR1, incrementando la muerte neuronal por excitotoxicidad. (46) Finalmente, células T CD8+ que producen IL17 también han sido iden ficadas en el SNC de pacientes con EM, lo que indica que la IL17 también par cipa en la patogenia de la enfermedad. Células B Se considera que el principal aporte de las células B a la patología de la EM es a través de la producción de citocinas proinflamatorias como la linfotoxina y el TNFa y su capacidad de actuar como células presentadoras de an geno para ac var células T. Esta hipótesis es respaldada por la disminución en la frecuencia de células patogénicas Th1 y Th17 obser vada en enfermos tratados con rituximab. (47,48) Si bien los efectos terapéu cos del r i t u x i m a b n o e stá n a s o c i a d o s co n l a eliminación de an cuerpos, autoan cuerpos reac vos con el SNC par cipan en la patología de la E M en determinados enfermos. An cuerpos dirigidos contra epítopes conformacionales de proteínas de mielina han sido detectados en pacientes con EM, incluso en etapas muy tempranas de la enfermedad; (49,50) su patogenicidad ha sido demostrada en diversos sistemas experimentales. (51,52) Microglías y macrófagos inflamatorios Las microglías y los macrófagos residentes del SNC cons tuyen aproximadamente 10 % de las células de ese sistema. (53) Las microglías se encuentran constantemente abocadas a la remoción de desechos celulares y a la detección de patógenos en el SNC. Al ac varse en respuesta a lesiones, inflamación o infecciones toman un aspecto ameboide y aumentan la expresión de marcadores de superficie picamente asociados con macrófagos como F4/80 y Mac1. Sin embargo, el es mulo específico involucrado (citocinas, agonistas de receptores po Toll) determina el feno po funcional de las

microglías después de su ac vación: este feno po puede ser proinflamatorio (feno po M1) o an inflamatorio y relacionado con el remodelado de tejidos y la cicatrización (feno po M2). (54,55) Estos feno pos están asociados a programas transcripcionales específicos (56)y representan los extremos del espectro de posibles feno pos interconver bles in vivo. En los estadios tempranos de la EM, grupos de microglías ac vadas y macrófagos periféricos reclutados al S N C pueden iden ficarse en las lesiones colocalizadas con daño axonal y neuronal. (57,58)Las microglías y los macrófagos son ac vados por citocinas producidas por las células T y por productos de la degradación de la mielina. (59,60) La ac vación de las microglías y de los macrófagos resulta en la producción de citocinas, quimiocinas y metabolitos que regulan directa e indirectamente la neurodegeneración en la EM. (61,62) La quimiocina CCL-2, producida por microglías ac vadas, por ejemplo, afecta la integridad de la barrera hematoencefálica y atrae macrófagos periféricos al SNC. A su vez, ya reclutados al SNC, los macrófagos pueden adquirir un feno po proinflamatorio (M1) que promueve la neurodegeneración. Las microglías y los macrófagos M1 producen las citocinas IL12 e IL23, las cuales contribuyen a la diferenciación de células Th1 y Th17, respec vamente. Además, las microglías y los macrófagos expresan moléculas MHCI y MHCII junto con moléculas coes muladoras CD40, CD80, CD86, lo que les permite reac var células T en el S N C , promoviendo la diferenciación de células patogénicas Th1 y Th17. Las microglías y los macrófagos producen también moléculas con ac vidad neurotóxica directa. El TNFa induce apoptosis en las neuronas y actúa en forma autocrina para promover la secreción de glutamato, incrementando la muerte neuronal causada por excitotoxicidad. (63)La IL1b también ene ac vidad neurotóxica e induce la producción de óxido nítrico (ON), que junto con las especies reac vas de oxigeno (ERO) favorece la neurotoxicidad. Astrocitos Los astrocitos cons tuyen el más abundante y diverso po de células de la glía en el SNC, a cargo de importantes funciones 44

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metabólicas e inmunológicas. (64) Los astrocitos perivasculares presentan un daño significa vo en lesiones ac vas en EM; este daño sugiere que la disfunción en la barrera hematoencefálica, que caracterizan la enfermedad, está relacionada con defectos en la funcionalidad de los astrocitos. (65) Durante el curso de la EM, dis ntos es mulos como citocinas y productos de degradación de la mielina ac van a los astrocitos, resultando en la producción de citocinas y quimiocinas que promueven la respuesta inflamatoria en el SNC. (66) Los astrocitos son una fuente importante de quimiocina CCL-2, que recluta macrófagos inflamatorios al SNC, y también de TNFa, que promueve la apoptosis de las neuronas. Los astrocitos producen can dades biológicamente significa vas de ON, ERO, glutamato y ATP en las lesiones provocadas por la EM, que al interferir con la a c v i d a d m i to co n d r i a l e n n e u ro n a s promueven la pérdida de axones y neuronas. La secreción de ATP también ene importantes efectos para la regulación de la respuesta inmune, ac vando respuestas proinflamatorias en dis ntos pos de células como las microglías y células dendrí cas. (67,68) y desencadenando efectos neurotóxicos directos. (69) La secreción de glutamato, acompañada de una reducida capacidad para limitar los niveles extracelulares de glutamato observada en los astrocitos en los pacientes con EM, resulta en un incremento en la muerte neuronal inducida por excitotoxicidad. (70) Finalmente, los astrocitos regulan la ac vidad de otras células involucradas en la inmunopatología de la EM, influyendo en la ac vidad de los oligodendrocitos, células T, microglías y macrófagos, células B, células dendrí cas, células NK y células T gd. (71)

periodo de latencia de 10 a 20 años. (72,73)Se han propuesto diversos agentes e ológicos que ac van al sistema inmunológico, como el virus de herpes po 6, el virus de Epstein-Barr, de la varicela, del sarampión y la clamidia. (74) Una vez ac vada, la célula T autorreac va periférica induce la cascada inflamatoria que permite la permeabilidad de la BHE y el paso masivo de leucocitos al SNC, produciendo edema, que por sí solo es capaz de dañar al axón. Por otro lado, el autoancuerpo se une a la proteína de la mielina reconocida como autoan geno, como la glucoproteína mielínica del oligodendrocito (GMO) y la proteína básica de mielina (PMB), lo que provoca un lento proceso de desmielinización local que llevará al bloqueo de la conducción nerviosa. Tanto la GMO como la P M B son específicas de los oligodendrocitos, lo que explica por qué no atacan a las células de Schwann en el sistema nervioso periférico. Otra teoría indica que el aumento del estrés oxida vo daña la BHE permi endo la entrada de las células T al SNC y que las mismas células T, o incluso las células estelares, aumentan aún más el daño a la BHE manteniéndola abierta y permi endo el libre flujo de células T, B y macrófagos dentro y fuera del SNC. De hecho, esta ruptura de la BHE ayuda a diagnos car estados inflamatorios agudos aun cuando no se presenten síntomas, por ejemplo, el gadolinio que se emplea como medio de contraste en la resonancia magné ca no es capaz de cruzar la BHE, sin embargo, si parte del parénquima del SNC se “ ñe” ello sugiere que la BHE está abierta y que existe inflamación aguda, que resulta en la imagen caracterís ca en forma de anillo o reforzamiento anular. (75,76)

Estrés oxida vo Los niveles aumentados de radicales libres de oxígeno (ROS, reac ve oxigen species) son producto de la ac vación de macrófagos y microglías; el oligodendrocito es la célula más suscep ble a daño por ROS. Se han observado niveles aumentados de nitratos y nitritos en el SNC en la fase remitente de la EM. Por otro lado, se reportan los efectos benéficos del óxido nítrico (ON), ya que induce la proliferación de células T. Sin embargo, diversos autores mencionan que contribuye a la patogénesis de la enfermedad al bloquear la conducción axonal, favorecer la degeneración y la formación de lesiones o placas desmielinizantes. (77) Los radicales superóxido están involucrados en la lipoperoxidación que afecta a los lípidos y proteínas de la mielina. La interacción del ON y superóxido forman peroxinitritos en respuesta a citocinas ac vadas por las microglías, lo que disminuye la respuesta de la célula T y del ON, además de la hiperac vidad de la neurona por trasmisión del glutamato al producir peroxinitritos. El peroxinitrito desempeña un papel importante en la patología de la EM al inducir la liberación de metaloproteinasas de la matriz (MMP). Daño axonal Los posibles mecanismos de daño axonal incluyen los mediadores de citotoxicidad, secreción de moléculas con TNFa, metaloproteasas, ROS y an cuerpos. El glutamato liberado por las microglías y los leucocitos ac vados inducen la excitotoxicidad, lo que produce daño axonal y muerte del oligodendrocito. Los niveles altos de glutaminasa se asocian con aumento de la síntesis de glutamato. Gluta ón peroxidasa

Cascada inflamatoria Mecanismo de desmielinización Probablemente la pregunta más importante en relación con la EM es cómo y quién inicia y desencadena la cascada inflamatoria que provoca el proceso desmielinizante. Se acepta que la causante es la propia inmunidad del paciente, si bien la respuesta inmune es mul factorial. La teoría más aceptada es que existe ac vación periférica de la célula T (autorreac va) contra un autoan geno, que se presenta con un

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Una vez dentro del SNC, las células T, macrófagos y células B comienzan a producir factores quimiotác cos y citocinas, sustancias reac vas de oxígeno y enzimas proteolí cas, que originarán fagocitosis de la vaina de mielina y que pueden llegar a dañar al axón. El SNC posee, además, gran ac vidad metabólica y concentración de ácidos grasos poliinsaturados en la membrana neuronal.

La gluta ón peroxidasa es una enzima recolectora de radicales libres y ene función an oxidante de defensa en las células. El aumento de sus concentraciones en los pacientes con EM puede ser en respuesta al estrés oxida vo para minimizar el daño. Esta enzima cataliza reacciones de oxidación, la reducción del agua oxigenada a radical hidroperóxido en presencia de gluta ón


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(GSH) y selenio, así como la reducción del hidroperóxido a compuestos más estables también en presencia de GSH. Aunque su ac vidad todavía está en estudio, se conoce que es un an oxidante celular importante en los pacientes con EM: disminuye la ac vidad enzimá ca del eritrocito e incrementa o normaliza la ac vidad de los linfocitos, granulocitos y plaquetas. Su ac vidad se encuentra aumentada en los individuos con EM en comparación con las personas sanas. Conclusiones En la úl ma década se ha avanzado mucho en el conocimiento de la patogénesis de la EM, par cularmente en los aspectos inmunológicos de la enfermedad. Es evidente que las células T son el centro de la patogénesis inmune en la EMRR, lo que se ha evidenciado por la respuesta posi va a los agentes terapéu cos que actúan y modulan las células T. Si bien el papel de las células T está bien establecido, aún no es claro cómo inducen a la respuesta anómala de la EM. Asimismo y aunque el mime smo molecular

representa una buena hipótesis, los datos que apoyan este concepto actualmente no son sólidos. Las intervenciones terapéu cas disponibles en la actualidad enen como foco principal modular los mecanismo inmunológicos de la enfermedad, entre ellos los relacionados con la respuesta inmune adapta va (células B y T). El reto terapéu co es la inducción de tolerancia inmune an geno-específica, por ejemplo, mediante protocolos de tolerancia con pép dos, vacunas de ADN o nanopar culas. Los tratamiento futuros deberán dirigirse a controlar los componentes innatos del sistema inmune (microglías, macrófagos, astrocitos) y promover la remielinización. Será necesario un enfoque en el que se controle los componentes inflamatorios y neurodegenera vos de la enfermedad y se monitoree su respuesta al tratamiento mediante el análisis con nuo de biomarcadores. La EM con núa siendo un campo

excitante y de punta en las neurociencias; siempre exis rá la oportunidad de descubrir vías que lleven a evitar el daño sular y fármacos que ayuden a mejorar o, incluso, a curar esta enfermedad incapacitante.

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Procalcitonina sérica como biomarcador diagnós co de derrame paraneumónico o empiema paraneumónico, neumonía, procalcitonina. Introducción

20 min.

El derrame paraneumónico (DPN) es el acumulo de líquido en el espacio pleural que ocurre como consecuencia de un proceso neumónico. La relevancia del DPN y empiema, radica en su morbimortalidad y tendencia ascendente. Recién ha tomado interés la exploración de nuevos biomarcadores capaces de incidir en su desenlace. En el presente trabajo proponen a la procalcitonina (PCT) como biomarcador sérico para el diagnós co de la infección pleural. En el abordaje del derrame pleural unilateral, la medición de PCT sérica mostró tener un buen perfil diagnós co como biomarcador complementario a las mediciones convencionales cuando se sospecha que la e ología sea infecciosa.

52 Ángel Emmanuel Vega-Sánchez, José Luis Che-Morales, Gary Kosai Vargas-Mendoza, Danielle Aimee Manjarrez-Mar n, Arturo Cortés-Telles Laboratorio de Fisiología Pulmonar, Departamento de Neumología y Cirugía de Tórax. Hospital Regional de Alta Especialidad de la Península de Yucatán Neumol Cir Torax, Vol. 76, No. 1, Enero-marzo 2017 9 Trabajo recibido: 12-X-2016; aceptado: 16-XII-2016 Correspondencia: Dr. Arturo Cortés-Telles

E-mail: dr_morenheim@hotmail.com

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Resumen Antecedentes: La relevancia del derrame paraneumónico (DPN) y empiema, radica en su morbimortalidad y tendencia ascendente. Recién ha tomado interés la exploración de nuevos biomarcadores capaces de incidir en su desenlace. La procalcitonina (PCT) es un sólido marcador de infección sistémica; sin embargo, son escasos los trabajos que describen su comportamiento en DPN y empiema. Este estudio exploró si la PCT ene un papel en el abordaje diagnós co del derrame pleural unilateral de causa infecciosa manifestado como D P N y/o empiema. Material y métodos: Diseñamos un estudio clínico observacional prospec vo que incluyó a pacientes ingresados a nuestra ins tución con derrame pleural unilateral por un período de 18 meses. Se analizó el contraste del valor absoluto de PCT sérica en dos grupos de estudio y la probabilidad de predecir infección definida como DPN y/o empiema. Resultados: Se incluyeron 49 pacientes divididos en dos grupos (infeccioso vs. no infeccioso). Al ingreso, el valor de PCT sérica fue diferente entre ambos grupos (1.42 ng/mL vs. 0.83 ng/mL). El análisis de regresión iden ficó que PCT sérica tuvo adecuada asociación con infección pleural. El valor de PCT que mejor discriminó este hallazgo fue ≥ 2 ng/mL, OR 4.1 (IC 95% 1.1-15.3; p = 0.038). Conclusiones: Procalcitonina es un biomarcador sérico ú l en el diagnós co de infección pleural. Sin embargo, deben realizarse más estudios para comprobar nuestros resultados. Palabras clave: Biomarcadores, derrame

El derrame paraneumónico (DPN) es el acumulo de líquido en el espacio pleural que ocurre como consecuencia de un proceso neumónico. Por otro lado, la infección en el mundo. (5,7) Revisiones sistema zadas que abordan las infecciones en el espacio pleural enfa zan la necesidad de más estudios que brinden información sobre evolución, diagnós co temprano y desenlace de la enfermedad con la intención de proporcionar un presencia de pus en el espacio pleural se defino como empiema. (1) La frecuencia de estas en dades clínicas se ha duplicado en la úl ma década, de 7.6 a 14.9%. (2) Cabe recordar, 40-60% de las neumonías pueden desarrollar DPN; de éstos, entre 10 y 20% evolucionan hacia un empiema. (3,4) A pesar de los avances en el área se man ene como la principal causa de muerte por infección en el mundo. (5-7) Revisiones sistema zadas que abordan las infecciones en el espacio pleural enfa zan la necesidad de más estudios que brinden información sobre evolución, diagnós co temprano y desenlace de la enfermedad con la intención de proporcionar un manejo más efec vo. (8) La procalcitonina (PCT) ha demostrado tener una relación causal con enfermedades sistémicas graves de e ología bacteriana. (9) El valor sérico que sugiere este origen es igual o mayor que 0.5 ng/mL (sensibilidad 77%, especificidad 79%, valor de predicción posi va 83%, valor de predicción nega va 70%). (10,11) El comportamiento del biomarcador es interesante, dado que se caracteriza por una rápida elevación en suero


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durante la etapa aguda de la infección seguido de un descenso acelerado una vez que se controla la causa precipitante. (12)Con base en nuestro conocimiento, PCT ha sido empleada en el diagnós co de infecciones extratorácicas que requieren intervención quirúrgica; (13-15) asimismo, en la iden ficación oportuna de infecciones postquirúrgicas. (16,17) La exploración del rendimiento diagnós co de PCT sérica en patología pleural de causa infecciosa ha otorgado resultados contrastantes. Algunos informes no han encontrado diferencias en el valor sérico de P C T en tres grupos de estudio (D P N, exudados no bacterianos y trasudados). (18) Estudios más recientes han explorado valores de PCT para iden ficar causas infecciosas del derrame pleural (DP). (19)Entre las limitantes de los estudios se encuentra la falta de análisis en suero, reproducibilidad de los hallazgos y la variación del rendimiento diagnós co entre poblaciones. Por tal mo vo, el obje vo principal del presente estudio es

analizar el comportamiento de PCT sérica al ser evaluada de forma sistema zada en un grupo de pacientes mexicanos confirmados con DPN. Material y Métodos Pacientes Es un estudio clínico observacional p ro s p e c vo q u e i n c l u yó d e m a n e ra consecu va pacientes mayores de 18 años con diagnós co de DP unilateral. Al finalizar la evaluación inicial fueron divididos en dos grupos de estudio. Primer grupo, diagnós co de D P N y/o empiema con base en la definición estandarizada u lizada por las sociedades nacionales e internacionales. (1) Por otro lado, el segundo grupo incluyó pacientes con DP que al finalizar el proceso de evaluación inicial fueran exudados de causa no infecciosa. Procedimiento

Previa firma de consen miento informado al ingreso en el Servicio de Admisión Con nua de nuestro hospital, de funcionamiento hepá co que incluyera cuan ficación sérica de proteínas y nivel sérico de deshidrogenasa lác ca. La cuan ficación de PCT sérica se realizó en un equipo mini Vidas® B.R.A.H.M.S. con rango de medición que oscilan entre 0.05 a 200 ng/dL por técnica ELFA (Enzyme Linked Fuorecescent Assay). La PCR fue analizada con un analizador cobas c311 por técnica de inmunoturbodimetría con rangos de medición que oscilan entre 0.3 a 350 mg/L. Fueron excluidos los casos cuyo abordaje inicial del DP se llevó a cabo en otra ins tución y que por alguna circunstancia habían sido referidos a nuestro hospital para con nuar su manejo; pacientes que no tenían cuan ficado PCT al momento del ingreso, presencia simultánea de dos si os de infección y, par cularmente, en el caso del grupo de comparación, evidencia de infección en un si o diferente al espacio pleural (orina, bacteremia, etc.). Asimismo, se excluyeron


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trasudados y exudados secundarios a tuberculosis pleural. El estudio fue aprobado por los co m i té s d e I nve s ga c i ó n y É ca e n Inves gación de nuestro hospital con el número de registro 2014-023. Análisis estadís co Las variables con nuas se presentan como medianas con rango intercuar lico (RIC); por otro lado, las variables categóricas como frecuencias con porcentajes. El contraste de grupos se realizó de la siguiente manera: las variables con nuas mediante la prueba rangos sumados de Wilcoxon. En tanto, las variables categóricas mediante la prueba de χ2 o la prueba exacta de Fisher según fuera el caso. Se analizó la certeza de PCT sérica en el diagnós co de infección pleural con la construcción de una curva ROC, a par r de ésta, se obtuvo el valor del área bajo la curva (AUC) con la mejor sensibilidad y especificidad, LR+ y LR-; finalmente, para conocer la fuerza de asociación entre la variable central del estudio con la presencia de DPN y/o empiema se realizó un análisis de regresión logís ca univariado con ajuste de múl ples confusores. Los resultados se expresan como razón de momios (OR) con sus correspondientes intervalos de confianza (IC) al 95%. Se consideró estadís camente significa vo un valor de p menor al 5% bimarginal. Para el análisis se empleó el paquete estadís co S TATA versión 12 (StataCorp LP, Collage Sta on, Tx). Resultados El presente estudio incluye un total de 49 pacientes, 26 casos con diagnós co de infección en el espacio pleural y 23 casos de e ología no infecciosa. La mediana de edad no fue diferente entre los grupos de estudio, 60 años (RIC 45-66) vs. 55 años (RIC 36-69), p = 0.568. Por otro lado, entre los antecedentes generales de importancia, la existencia de mala higiene oral fue mayor en los casos con infección del espacio pleural (65% vs. 35%, p = 0.046). El resto de las caracterís cas de la población se presentan en la tabla 1. Los niveles séricos de PCT, PCR y las caracterís cas del líquido pleural se exponen

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en la tabla 2. Cabe destacar, la frecuencia de casos con PCT sérica igual o mayor que 0.5 ng/mL fue superior en el grupo de infección del espacio pleural (88% vs. 48%, p = 0.002); la diferencia en valores absolutos entre los grupos tuvo un comportamiento con tendencia significa va hacia los casos con infección (1.42 ng/ mL vs. 0.83 ng/mL, p = 0.076); asimismo, el contraste del valor absoluto de PCR sérica fue notablemente diferente entre ambos grupos (149 mg/dL vs. 75 mg/ dL, p < 0.001). Caracterís cas microbiológicas El microorganismo que se aisló con mayor frecuencia fue E. coli (22%), seguido del S. pneumoniae con el 18%. En la tabla 3 se resumen los aislamientos. El empo de estancia hospitalaria fue diferente entre ambos grupos, la mediana del

empo fue 19 días (RIC 12-28) vs. 8 días (RIC 5-20), respec vamente para casos con infección y casos no infecciosos (p = 0.033). Análisis de regresión logís ca univariado y mul variado Se llevaron a cabo múl ples ensayos para conocer la posibilidad de causa-efecto entre dichas variables considerando la presencia de infección (DPN y/o empiema) como variable dependiente. Cuando PCT es posi va, a par r de 0.5 ng/mL, el OR para infección del líquido pleural fue de 8.4 (IC 95% 2.0-35.8, p = 0.004) independiente de edad, género y comorbilidades (DM2, historia de cáncer, enfermedades inmunológicas). El valor de PCT en suero que tuvo la mejor certeza diagnós ca para iden ficar la presencia de infección pleural fue igual o mayor que 2 ng/mL [AUC 0.64 (IC 95%, 0.52-


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0.77)]. La sensibilidad, especificidad, LR (+) y L R (-) fue de 46%, 82%, 2.65 y 0.65, respec vamente. Además, al u lizar el valor como variable dicotómica, persiste como buen indicador para el desenlace primario (infección pleural) con un OR de 4.1 (IC 95%, 1.1-15.3, p = 0.038), más aún, se man ene independiente de edad, género y comorbilidades (tabla 4).

También se exploró la capacidad diagnós ca de la PCR sérica para documentar el mismo obje vo (infección pleural). Encontramos que el valor de 143 mg/dL

confiere un OR de 15 (IC 95% 3.4-65.4, p < 0.001) para dicho diagnós co. El AUC fue de 0.79 (0.66-0.92) con una sensibilidad, especificidad, LR (+) y LR (-) del 69, 87%, 5.31 y 0.35, respec vamente.

Se registraron tres decesos, todos fueron en el grupo de causa infecciosa (11.5%). El mo vo, progresión de la e nfe r m e d a d h a sta c h o q u e s é p co y disfunción mul orgánica.

Discusión Con base en nuestro conocimiento, éste es el primer estudio realizado en la población mexicana donde se explora el rendimiento diagnós co de PC T como biomarcador sérico que apoya la existencia de infección del espacio pleural. Los hallazgos más relevantes se circunscriben a con nuación: 1) la posi vidad de PCT en suero (definido con un valor igual o mayor a 0.5 ng/ mL) es ú l en la iden ficación de DP unilateral de causa infecciosa; 2) el mejor rendimiento diagnós co de PCT sérica se observó con un valor absoluto igual o mayor a 2 ng/mL; 3) por otro lado, PCR sérico es un biomarcador adicional que puede respaldar la iden ficación de DPN. Un porcentaje no despreciable de pacientes conneumonía evolucionan hacia DPN y empiema. (4) Como se ha señalado previamente, esta en dad clínica representa un problema de salud por sus complicaciones. Así, diferentes sociedades en el mundo


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enfa zan la necesidad de explorar otros auxiliares en el diagnós co que permitan reconocer de forma oportuna estos casos. Derivado de estas recomendaciones, uno de los primeros informes sobre el rendimiento de PCT en DPN fue publicado por Lin et al., quienes describen el comportamiento que ene el biomarcador en el espacio pleural. De manera interesante el rendimiento fue notable para el diagnós co de derrames pleurales infectados, tanto DPN como empiema (0.834, IC 95% 0.74-0.915 y 0.752, IC 95% 0.618-0.820, respec vamente). (20) Dos años después, en el 2011, Wang et al. evaluaron un escenario similar, no obstante, la adición de su trabajo al contexto clínico es la incorporación de un valor de referencia para iden ficar los DPN; el nivel de PCT pleural igual o mayor de 0.18 ng/dL confirió un AUC de 0.77 (sensibilidad 69.7% y especificidad 72.1%). Derivado de estos hallazgos, exploraron la correlación entre los valores obtenido de PCT pleural con el valor sérico encontrando una fuerza de asociación muy sólida (r2 = 0.967, p < 0.001). La limitante de este análisis es la muestra (PCT sérica cuan ficada únicamente en 16 pacientes). (21) Nuestros hallazgos no son diferentes de lo previamente informado, pero con un mayor número de sujetos analizados. Primero, 88% de los casos en quienes se confirmó DPN y/o empiema tuvieron un va l o r d e P C T s é r i ca s i m i l a r a l q u e recomiendan los estándares para definir la existencia de un proceso infeccioso de origen bacteriano (mayor o igual que 0.5 ng /mL). (11,22,23) Más aún, el valor absoluto fue mayor en comparación con exudados de causa no infecciosa (1.42 ng/mL vs. 0.83 ng/mL). El análisis de regresión confirmó que cuando la PCT sérica es posi va, la probabilidad de enfrentar un escenario de DP de causa infecciosa es 8.4 veces superior. Más aún, la curva ROC iden ficó que un valor igual o mayor que 2 ng/mL (AUC 0.64, IC 95%, 0.52-0.77) ene una aceptable precisión diagnós ca de e ología infecciosa; la fortaleza del hallazgo se man ene en el ajuste mul variado (OR 4.1, IC 95% 1.1-15.3; p = 0.038) al considerar el valor de corte como variable binomial (mayor o igual a 2 vs. menor de 2).

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Luego entonces, podemos señalar que el acumulo de evidencia con núa posicionando a P C T sérica como biomarcador adjunto de infección pleural. La v i n c u l a c i ó n fi s i o p ato l ó g i ca h a s i d o informada en diversos documentos enfa zando que PCT es liberada al torrente sanguíneo en respuesta al es mulo y ac vación de monocitos puede incidir en secuelas respiratorias que afecten la calidad de vida. (24,25) Otro factor que parece contribuir con los niveles séricos de PCT es el po de bacteria involucrada en la fisiopatología del DPN; recién se ha informado que la PCT ene mayor elevación sérica cuando la e ología infecciosa es por bacterias Gram nega vas en comparación con infecciones por Gram posi vas y hongos. (26,27) Nuestro estudio no profundizó esta asociación, a pesar de ello, 50% de los aislamientos fueron de bacterias Gram nega vas. Los autores consideramos que la presentación de las enfermedades difieren entre poblaciones, es decir, parte de los contrastes encontrados pueden estar relacionados con la población analizada. Finalmente, no omi mos la descripción de los datos encontrados de PCR sérica. Estudios previos han ra ficado el valor diagnós co de PCR para casos con DP de origen infeccioso. (28,29)Inclusive, se han sugerido valores de PCR para orientar hacia la gravedad del problema. (30) Porcel et al., han señalado un valor de PCR sérica igual o mayor que 200 mg/L para diferenciar DPN simples de complicados (excluyendo empiemas) con una sensibilidad del 58%, especificidad del 81% y un AUC de 0.67. De manera interesante y recordando el posible papel que ene la raza en la presentación de enfermedades, nuestro informe refuerza el valor de PCR sérica en el diagnós co de DPN y/o empiema; más aún, el nivel propuesto en el análisis ROC (143 mg/dL), discrimina con mejor precisión y los valores probabilís cos son superiores a lo informado. Es posible que la combinación de ambos biomarcadores, PCT y PCR, pudieran incrementar la certeza en el diagnós co y gravedad de estas en dades clínicas.

Limitaciones del estudio Entre las limitantes de nuestro estudio podemos mencionar el número de pacientes que conforma el presente informe y el origen unicéntrico, pues contribuyen con la falta de poder para otorgar una validez externa. No obstante, como fortaleza, los pacientes fueron incluidos de forma co n s e c u va y co n b a s e e n n u e st ro conocimiento, además, es el primer informe que incluye población mexicana. Del mismo modo, no se realizó correlación de la PCT sérica con PCT pleural, en función de reforzar la similitud de ambas mediciones en escenarios donde se dificulte el acceso a uno u otro método. Por úl mo, el valor de corte que proponemos tuvo un área bajo la curva de regular a bueno con base en los intervalos sugeridos; sin embargo, es el primer informe en población la na y los valores se asociaron fuertemente con el riesgo de tener infección del espacio pleural. Conclusiones En el abordaje del derrame pleural unilateral, la medición de PCT sérica mostró tener un buen perfil diagnós co como b i o m a rca d o r co m p l e m e nta r i o a l a s mediciones convencionales cuando se sospecha que la e ología sea infecciosa; más aún, la probabilidad se incrementa notablemente cuando el valor sérico es mayor de 2 ng/dL. Para corroborar e incrementar el valor de estos hallazgos, consideramos que deben realizarse estudios que incluyan un mayor número de pacientes y con similares caracterís cas poblacionales.

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PKL PPC 1100H

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Analizador Hematológico, 5- Part Dif con Reticulocitos

REPRESENTANTE EXCLUSIVO

ISO 13485:2012 Medical Devices - Certiied Quality System


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Entrevista a la Dra. Nilda Fink, presidente del Comité cien fico de Calilab RECIENTEMENTE DESIGNADA COMO CHAIR OF THE IFCC TASK FORCE O N E T H I C S (T F-E) H A S TA E L 31 D E DICIEMBRE DE 2020, AQUÍ NOS CO M E N TA A S P EC TO S D E L A O RG ANIZACIÓN Y DESARROLLO DEL PRÓXIMO EVENTO DE LA CALIDAD EN EL LABORATORIO CLÍNICO.

¿Qué novedades se esperan para esta 10º edición del Congreso Argen no de la Calidad en el Laboratorio Clínico? Si bien se man ene la estructura de los anteriores congresos hay temas nuevos y nuevos encuentros con sociedades cien ficas hermanas. Un tema muy importante que se incorporó a este Calilab es el de Toxicología desde un abordaje amplio que incluye la validación de métodos y los programas de evaluación externa de la calidad en la medición de drogas de abuso así como el laboratorio de toxicología clínica, forense y ocupacional. Para desarrollar este tema van a par cipar oradores de la Sociedad Chilena de Química clínica y especialistas nacionales como las Dras. Patricia Quiroga de la FFyB de la UBA y Jorgelina Aberer de la FBA. Como novedades también se han incorporado: el Control de calidad en el laboratorio de Histocompa bilidad, y el Laboratorio clínico del transgénero con el abordaje específico de problemas de inmunidad. También estarán los temas siempre vigentes como gené ca y genómica,

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enfermedad renal y diabetes, hematología, hemostasia, endocrinología y microbiología, asi como acreditación y normas ISO.

Aires. ¿Cuáles son las reuniones de especialistas que tendrán lugar durante el congreso?

¿Cómo se define el temario del congreso? El programa del congreso es el resultado de un trabajo mancomunado entre todos los integrantes del comité cienfico que proponen temas y especialistas y luego viene la tarea de selección, un trabajo consensuado. Este es un comité numeroso y coordinar no es una tarea fácil cuando contamos con tres días netos del congreso, ya que comienza miércoles 24 a la tarde y cierra el sábado 27 al mediodía. ¿Qué concurrencia internacional esperan para este encuentro? El Calilab, como bien lo definió Guillermo Bilder, es una marca registrada que suscita mucho interés para los profesionales del laboratorio de La noamérica, mas aún ahora con la ventaja rela va de la apreciación del dólar en nuestro país les va a resultar muy accesible. Esperamos a muchos par cipantes de Chile, Uruguay, Paraguay, Ecuador, Colombia, Brasil y España y de otros países y por supuesto de nuestro país. Como disertantes contamos con especialistas de Canadá, España, Italia, Francia, México, Colombia, Ecuador, Chile, Paraguay, y Uruguay además de reconocidos profesionales y académicos del país. Es un encuentro muy esperado por la nueva sede que es un espacio diseñado a la medida de estos eventos. El primer evento cien fico que tendrá lugar en el Centro de Exposiciones y Convenciones de Buenos

Una ac vidad conjunta con la Sociedad Chilena de Química Clínica, un Simposio de la División de Comunicaciones y Publicaciones (CPD) de la IFCC, y una ac vidad especial en la que está trabajando el Dr. Gabriel Carballo que se llama Primer consenso argen no de ANCA, una reunión de especialistas para generar consenso acerca de la determinación de An cuerpos an citoplasma de Neutrófilos muy importante en el diagnós co de enfermedades autoinmunes. ¿Cuál es el lema del congreso? Respetando los lineamientos y el legado del Dr. Daniel Mazzio a el lema de esta edición es: “Hacia la estandarización y armonización de los laboratorios clínicos: su impacto sobre los pacientes”. La conferencia inaugural estará a cargo del Dr. Koshrow Adeli, director y catedrá co de Bioquímica Clínica en el Hospital para Niños Enfermos de Toronto y en los Departamentos de Bioquímica, y Medicina de Laboratorio en la Universidad de Toronto, Canadá, quien se referirá al “Valor e impacto del laboratorio clínico en el cuidado de la salud”. También habrá una Conferencia a cargo del Dr. José Queralto Compaño, de España, que abordará el tema de la Implementación de normas de ges ón de calidad ISO 9000 en el Laboratorio de un Hospital universitario. ¿Cómo se han programado los cursos? El diagrama se da en nueve cursos


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teóricos más extensos de seis horas en jornadas pre e intracongreso y nueve talleres de dos horas de duración con un enfoque netamente prác co en dis ntos temas de la calidad en el laboratorio. ¿La bioé ca será un tema que no faltará? Siguiendo recomendaciones de varias asociaciones profesionales hemos decido incluir el tema de la bioé ca a cargo de una experta uruguaya, la Dra. Graciela Queiruga, que ha recibido el Premio Reina So a por su trabajo de screening neonatal en todos los recién nacidos de su país. Ella va a dar una conferencia sobre Bioé ca en el laboratorio pediátrico. ¿Con qué tema se hará la clausura? La conferencia de cierre estará a cargo del Dr. Belisario Fernández, médico, inves gador principal de Conicet e integrante del Consejo Asesor por la FFyB-UBA en el Ins tuto de Fisiopatología Cardiovascular–INFICA– quien se referirá a “La inves gación cien fica y tecnológica en Argen na: modelos, formación de recursos humanos, evaluación, financiamiento, bioé ca y producción cien fica”.

MAS SOBRE EL CALILAB 2018

Ÿ Ÿ

La Fundación Bioquímica Argen na se encuentra en plena tarea de organización de esta 10° Edición del congreso CALILAB junto a las VIII Jornadas La noamericanas de la Calidad en el Laboratorio Clínico. La sede del evento, que tendrá lugar del 24 al 27 de octubre de 2018, es el nuevo Centro de Exposiciones y Convenciones de la ciudad de Buenos Aires, un espacio moderno y original que brindará confort y comodidad por la amplitud y versa lidad de sus salones. Con 21 ejes temá cos, 14 invitados extranjeros, 15 conferencias, 18 simposios, 6 cursos precongreso, 3 intracongreso, 8 talleres y ac vidades especiales se prepara este congreso que ya es una marca registrada en el tema de la calidad en el Laboratorio clínico. Ejes temá cos del encuentro Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ

Estandarización y Armonización Garan a de calidad Acreditación Fases Pre-analí ca y Post-analí ca Bioseguridad Bioquímica clínica Educación Endocrinología Gené ca y Genómica Hematología Hemostasia

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Histocompa bilidad Inmunología Medio interno Microbiología Nefrología Pesquisa neonatal Pruebas de Atención al lado del paciente (POCT) Toxicología Alimentos Bioé ca

Cursos Cursos Precongreso 1. Control de calidad de pruebas cualita vas 2. Ges ón de calidad en Biología Molecular 3. Métodos de Estudio de Proteínas y Otras Moléculas de Interés Biológico 4. Control de los procesos de calidad en el laboratorio hormonal 5. Introducción a la formación de auditores para sistemas de calidad en laboratorios clínicos. 6. Sistemas de Información para la Calidad: Indicadores de Ges ón Cursos Intracongreso 1. Implementación y u lidad de Six sigma en el laboratorio clínico 2. Validación y verificación de procedimientos analí cos cuan ta vos 3. Equilibrio Acido base: Acidosis metabólicas hiperclorémicas con discusión de casos clínico


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Cumple 35 años de ac vidad Biocien fica S.A.: una empresa de biotecnología que apuesta al futuro En 2018 Biocien fica S.A. celebra sus 35 años de ac vidad con novedades: la apertura de una nueva línea de diagnós co molecular, la ar culación de proyectos de innovación con universidades nacionales y la consolidación de su red de distribución en las principales provincias del país. La empresa formó parte de la delegación argen na en la BIO Interna onal Con-ven on, evento más importante en biotecnología a nivel mundial. Del desarrollo y fabricación de reac vos de diagnós co in vitro para salud humana en Argen na a una empresa biotecnológica de valor agregado con presencia en todo el país, que exporta a mercados internacionales (Europa, América La na, Asia, África), con una pujante división de biología molecular, abriendo nuevos campos de trabajo e n s a l u d h u m a n a , e st u d i o s fo re n s e s , agrobiotecnología (salud animal, plantas y semillas), estudios de suelos y alimentos. Esa es la trayectoria de Biocien fica S.A., una PyME argen na, que en mayo de 2018 celebró 35 años de trayectoria en el sector biotecnológico. La empresa actualmente se dedica al desarrollo, producción y comercialización de reac vos de diagnós co in vitro y es proveedora nacional de productos para biología molecular orientada a salud humana, animal, vegetal, suelos, semillas y alimentos, así como equipamiento para laboratorio. En su planta en la Ciudad de Buenos Aires, la empresa elabora más de 40 productos bajo estrictas normas de calidad, que cuentan con marca CE para su comercialización en Unión Europea. Biocien fica S.A. se encuentra en proceso de expansión de su red de distribución en Asia y África y de desarrollo de nuevos productos para diagnós co por biología molecular, fomentando alianzas estratégicas con universidades y centros de inves gación para el desarrollo conjunto y escalamiento de nuevos productos. Además, apunta a expandir el uso de tecnologías moleculares en los laboratorios clínicos y de inves gación y a transformarse en un actor importante de los

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procesos de valor agregado en la industria agropecuaria mediante innovaciones gené cas. 35 años de trayectoria Biocien fica S.A. fue fundada en mayo de 1983 con el obje vo de desarrollar, producir y comercializar en Argen na reac vos de diagnós co para enfermedades humanas por métodos de laboratorio. Los primeros productos desarrollados y producidos en Biocien fica se enfocaron en el diagnós co de enfermedades autoinmunes e infecciosas poco frecuentes o de di cil deteción por técnicas de inmunofluorescencia indirecta, así como la medición de proteínas plasmá cas de interés clínico por técnicas de inmunodifusión radial. Desde la década de 1990 la empresa celebró alianzas estratégicas con compañías líderes en Estados Unidos y Europa para complementar sus productos propios con la comercialización de productos de alta tecnología para el mismo sector de salud humana. También fueron incorporando nuevos productos, en ar culación con inves gadores y tecnólogos de ins tuciones del sistema cien fico y tecnológico argen no. En la década del 2000 la empresa inauguró su división de biología molecular, comercializando productos para aislamiento y purificación de ácidos nucleicos y técnicas de PCR y PCR en Tiempo Real. Esto permi ó abrir nuevos campos de trabajo en salud humana, estudios forenses y agrobiotecnología (salud animal, plantas y semillas). Desde el 2015 incorporaron también tecnologías para estudios de suelos y alimentos. Durante este período, la empresa fue reconocida con múl ples dis nciones por sus innovaciones tecnológicas y la búsqueda de abrir mercados de exportación, como el Premio Wo r l d C h a l l e n g e ( Wo r l d C h a l l e n g e , Internacional Market Development y Banco Credicoop) y Premio IPYME (Fundación IPYME, Banco de Galicia), así como también a sus fundadores y direc vos, como el Premio al Empresario Innovador (Presidencia de la Nación) a su fundador y la selección del director médico de la empresa como Emprendedor de la Fundación Endeavor.

Nuevos horizontes El 2017-2018 marcaron un crecimiento territorial en Argen na, consolidando una red de comercialización propia con representantes en Buenos Aires, Santa Fe, Mendoza, Córdoba y Tucumán, en expansión a otras regiones del país, e internacional, con la búsqueda de nuevos mercados de exportación en Asia y África. En este escenario, la empresa par cipó de la Biotechnology Innova on Organiza on (BIO) Interna onal Conven on, llevada a cabo en junio de 2018 en Boston, Massachuse s, Estados Unidos. La convención es el evento más importante en biotecnología a nivel mundial, reuniendo más de 16.000 compañías líderes en biotecnología y farmacia con la finalidad de generar experiencias asocia vas. Con la experiencia y solidez de 35 años de trabajo y con nuevos impulsos para seguir creciendo, Biocien fica S.A. se encuentra en proceso de desarrollo de nuevos productos por biología molecular con técnicas de PCR en Tiempo Real y de búsqueda de generar nuevas oportunidades para desarrollar, escalar, producir y comercializar productos biotecnológicos en alianza con ins tutos del sistema cien fico y tecnológico nacional.

Contacto: Biocien fica S.A. Iturri 232 Buenos Aires, Argen na Tel.: (54-11) 4857.5005 Fax.: (54-11) 4857.1004 E-mail: director@biocien fica.com.ar Web: www.biocien fica.com.ar


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Formación Formación de de Posgrado Posgrado

Disponibilidad Con nua Organiza: GMigliarino Consultores E-mail: info@migliarino.com Web: www.gmigliarino.com/Cursos/130

Oferta Académica con modalidad a distancia Actualización en Hemostasia y Coagulación Inscripción: permanente Organiza: UNL (Universidad Nacional del Litoral) E-mail: formacioncon nua@ cb.unl.edu.ar Web: www. cb.unl.edu.ar Líquidos de punción: Laboratorio Bioquímico-clínico Inscripción: Permanente Organiza: UNL (Universidad Nacional del Litoral) Lugar: Santa Fe, Argen na Tel: 54-342-4575216 int. 122 E-mail: formacioncon nua@ cb.unl.edu.ar Web: www. cb.unl..edu.ar Monitoreo Terapéu co de drogas Inscripción: Permanente Organiza: UNL (Universidad Nacional del Litoral) Lugar: Santa Fe, Argen na E-mail: formacioncon nua@ cb.unl.edu.ar Web: www. cb.unl.edu.ar/app/cursos Bioquímica Clínica de los Líquidos y Electrolitos Inscripción Permanente Organiza: UNL (Universidad Nacional del Litoral) E-mail: formacioncon nua@ cb.unl.edu.ar Web: www. cb.unl.edu.ar/app/cursos Micología Médica Inscripciones Abiertas Organiza: Fundación Química Argen na E-mail: Info@fundacionquimica.org.ar Curso Estadís ca Básica

Errores Congénitos del metabolismo: Rol del Laboratorio de urgencias y especializado Fecha: Consultar Organiza: ABA (Asociación Bioquímica Argen na) Tel: 54-11-4381-2907 E-mail: cursos@aba-online.org.ar An coagulación: Estudio y Control de los Tradicionales Fecha de inicio: Consultar Organiza: ABA (Asociación Bioquímica Argen na) Tel: 54-11-4381-2907 E-mail: cursos@aba-online.org.ar Citometría de Flujo Fecha: consultar Organiza: ABA (Asociación Bioquímica Argen na) Tel: 54-11-4381-2907 E-mail: cursos@aba-online.org.ar Errores Congénitos del metabolismo: Rol del Laboratorio de urgencias y especializado Inicio: Consultar Organiza: ABA (Asociación Bioquímica Argen na) Tel: 54-11-4381-2907 E-mail: cursos@aba-online.org.ar Ges ón y Administración de centrales de esterilización hospitalarias: Inicio: 3 de sep embre Organiza: COFYBCF Lugar: Campus Virtual de cofybcf Tel: 48620436 Email: www.cofybcf.org.ar/cursos_adistancia.asp

Bioensayos aplicados a la inves gación biomédica: cul vos, modelos animales y ensayos clínicos Inicio: 1 a 12 de octubre de 2018 Lugar: Santa Fe- Provincia de Santa Fe Organiza: Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas Tel: +54-342-4552928 E-mail: nceaglio@ cb.unl.edu.ar Bioensayos aplicados a la inves gación biomédica: cul vos, modelos animales y ensayos clínicos. Inicio: 1 a 12 de octubre Lugar: Santa Fe- Provincia de Santa Fe Organiza: Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas Tel: +54-342-4552928 E-mail: nceaglio@ cb.unl.edu.ar

Oferta Académica Presencial, Nacional Congreso Mundial de IFHNOS Inicio: 1 al 5 de sep embre Lugar: UCA, Puerto Madero Organiza: Internacional Federa on of head and Neck Oncologic Email: www.aaccyc.org Curso Virtual 2018 “Bioé ca en la inves gación, la docencia y el laboratorio asistencial: Fecha: 3 de sep embre al 11 de diciembre Organiza: CUBRA Email: www.cubranews.com.ar XV Simposio Cien fico de Fundación Huésped Inicio: 5 a 7 de se embre de 2018 Organiza: Fundación Huésped Lugar: Palais Rouge/Buenos Aires Tel: (5411)4981-7777 E-mail: simposio@huesped.org.ar

60 Bioanálisis I Set · Oct 18


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XXXIII Congreso Argen no de Ginecología y Obstétrica Inicio: 5 a 7 de se embre de 2018 Organiza: FASGO Lugar: Centro de convenciones/Córdoba Tel: (+5411)4812-8800 E-mail: fasgo@fasgo.org.ar Semana de la Ciencia en FFYB Inicio: 5 y 6 sep embre Organiza: Facultad de Farmacia y Bioquímica Email: secyt@ffyb.uba.ar Control de Calidad: Curso Anual “Química Clínica” Inicio: 7 a 8 de se embre de 2018 Lugar: Córdoba Organiza: Colegio de Bioquimicos de la Provincia de Córdoba Tel: (0351)4231961 E-mail: cobico@cobico.com.ar Congreso Argen no de Urología 2018 Inicio: 15 a 17 de se embre de 2018 Organiza: SAU Lugar: Hotel Hilton/Buenos Aires Tel: (+5411)49638521 E-mail: sau@sau-net.org Metagenómica Funcional y Descrip va como herramientas de bioprospección Inicio: 10 a 21 de Se embre de 2018 Organiza: IIBCE Tel: (+598) 24871616 E-mail: francisco.noya@gmail.com 41° Congreso Argen no de Producción Animal Inicio: 16 a 19 de Se embre de 2018 Organiza: La asociación Argen na de Producción Animal Tel: (02266)-439125 E-mail: eeabalcarce.rapa@inta.gob.ar 1° Jornadas Nacionales de Enseñanza de Farmacia y Bioquímica de ECUAFYB Inicio: 17 y 18 de sep embre Lugar: Universidad Católica de Córdoba, Córdoba Organiza: UCC Email: biola namerica.com Análisis de resistencia an microbiana y desarrollo de drogas a par r de genomas bacterianos II Inicia: 17 a 18 de sep embre Lugar: Facultad de Ciencias Exactas, Universidad de Bs As. Organiza: Celfi Email: dariofd@gmail.com XLVII Reunión Anual de la Sociedad Argen na de Bio sica Organiza: INIBIOLP

Bioanálisis I Set Jul ··Ago Oct 18

Lugar: Planetario de la Plata Tel: 0221-4213684 Email: bio sica.org.ar II Jornadas de Aracnología Inicio: 19 al 21 de sep embre Lugar: La Plata, Buenos Aires Email: iijaa.cepave.edu.ar

Web: www.jornadasbioquimicasnoa.org Aplicaciones en Biotecnología Inicio: 8 al 26 de octubre Lugar: Universidad de Bs As “Ins tuto de Oncología” Organiza: Secretaria del Área de Inves gación del Ins tuto de Oncología Email: cursocul vo@yahoo.com.ar

Xlll Congreso Argen no de Hemostasia y Trombosis Inicio: 25 al 28 de sep embre Organiza: CAHT Lugar: Centro de Convenciones UCA, Puerto Madero Bs As Email: caht@meproducciones.com.ar

VII Jornadas Cien ficas de Control de Infecciones y Epidemiologia Inicio: 16 de octubre Organiza: GCBA – ECIBA Lugar: La usina del Arte, CABA Email: eventbrite.com.ar

16ta Feria Internacional de Productos, Equipos y Servicios para la Salud Inicio: 26 al 28 de sep embre Organiza: Expo medical 2018 Lugar: Centro Salguero, Buenos Aires Email: info@expomedical.com.ar Tel: (+5411)47918001

Biotécnicas aplicadas al mejoramiento, conservación y sanidad en plantas Inicio: 8 a 19 de octubre de 2018 Lugar: Provincia de Buenos Aires Organiza: NOA Tel: 4621-1684 E-mail: perezdelatorre.ma@inta.gob.ar

Congreso Argen no de Gastroenterología 2018 Inicio: 27 a 29 de se embre de 2018 Organiza: SAGE Lugar: NH Hotel Mar del Plata/Buenos Aires Tel: 4816-9396/9391 E-mail: sagesecretaria@gmail.com

44° Congreso Argen no de Cardiología 2018 Inicio: 18 a 20 de octubre de 2018 Organiza: SAC Lugar: Predio Ferial La Rural Buenos Aires Tel: (11) 4961-6027 E-mail: info@sac.org.ar

Curso Anual “Química Clínica” Inicio: 6 de octubre Organiza: Colegio Bioquímico de la Provincia de Córdoba Lugar: Córdoba Tel: (0351)4231961 Tel: www.cobico.com.ar

Empleo de estrategias de nanotecnología para el estudio de biofilm microbianos Inicio: 22 de octubre de 2018 Lugar: Buenos Aires. Argen na Organiza: CABBIO Tel: (+54221)-4833794 E-mail: bosch@quimica.unlp.edu.ar XXL Congreso Argen no de Diabetes Inicio: 24 al 26 de octubre Lugar: Mar del Plata, Argen na Email: diabetes.org.ar/eventos-de-la-sad

Taller “El desa o del Bioquimico frente a Situaciones Problemá cas”: Curso Anual “Química Clínica” Inicio: 5 a 6 de octubre de 2018 Lugar: Córdoba Organiza: Colegio de Bioquimicos de la Provincia de Córdoba Tel: (0351)4231961 E-mail: cobico@cobico.com.ar

Congreso Argen no de la Calidad en el Laboratorio Clínico Inicio: 24 a 27 de octubre Lugar: Centro de exposiciones. Buenos Aires Organiza: Fundación Bioquímica Argen na

Aspectos Regulatorios en la Industria Cosmé ca Inicio: 4 de sep embre, 16 de octubre y 6 de noviembre Tel: 48621020 Email: educacioncon nua@cofybcf.org.ar

CALILAB 2018 Fecha: 24 al 27 de Octubre de 2018 Lugares: Centro de exposiciones. Buenos Aires Organiza: FBA (Fundación Bioquímica Argen na) E-mail: info@ a.org.ar

XXIII Jornadas Bioquímicas del Noa Fecha: 4, 5 y 6 de Octubre de 2018 Lugar: Centro Cultural. Termas de Río Hondo, San ago del Estero Organiza. Colegio de Bioquímicos de San ago del Estero

55° Congreso Argen no de Neurología 2018 Inicio: 30 de octubre de 2018 Organiza: SNA Lugar: Hotel Sheraton Mar del Plata/Bs As Tel: (+54)11-4899-0582 E-mail: info@sna.org.ar


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VIII Congreso de la Sociedad Argen na de Bacteriología, Micología y Parasitología Clínica Inicio: 6 a 9 de noviembre de 2018 Lugar: Buenos Aires Organiza: AAM (Asociación Argen na de microbiología Tel: (54-11)4932-8948 E-mail: info@aam.org.ar 51° Congreso Argen no de Reumatología 2018 Inicio: 12 a 17 de noviembre de 2018 Organiza: SAR Lugar: Hotel Intercon nental/Mendoza Tel: (+5411)4371-1759 E-mail: www.reumatologia.org.ar 47° Congreso Argen no de la SAP (Sociedad Argen na de Patología 2018) Inicio: 15 a 17 de noviembre de 2018 Organiza: SAP Lugar: Universidad Católica Argen na/Buenos Aires Tel: (+5411)4951-2152 E-mail: infosap@patologia.org.ar VX Jornadas Cien ficas del Ins tuto de Inves gaciones Médicas Alfredo Lanari Inicio: 21 a 23 de noviembre de 2018 Lugar: Buenos Aires Organiza: Ins tuto de inves gaciones Médicas Alfredo Lanari Tel: (+54)011-5287-3700 E-mail: jornadascien ficas@lanari.fmed.uba.ar II Congreso Cien fico Profesional de Bioquímica Fecha: 12 al 15 de Junio de 2019 Lugar: Córdoba, Argen na E-mail: graduados@fcq.unc.edu.ar CUBRA XV Fecha: Octubre 2019 Resistencia, Chaco, Argen na Organiza Colegio Bioquímico de Chaco E-mail: congresocubra_chaco2019@gmail.com EXPO FYBI: Exposición y Congreso Internacional de Farmacia y Bioquímica Industrial Inicio: 10 a 13 de sep embre 2019 Lugar: Costa Salguero Email: www.expofybi.org

Oferta Académica Presencial, Internacional

6TH Annual Mee ng of the Interna onal Cytokine & Interferon Society Fecha: 27 al 30 de Octubre de 2018 Lugar: Boston, Estados Unidos E-mail: cytokines@mci-group.com

5th European Congress of Immunology Fecha: 2 al 5 de Se embre de 2018 Lugar: Ámsterdam, Países bajos. Eci2018@medacad.org Web: www.eci2018.org/home

XXXII Congreso Nacional de Bioquímica Inicio: 4 al 9 de noviembre Lugar: Ixtopa, Zihuatanejo, México Organiza: Sociedad Mexicana de Bioquímica Email: www.smb.org.mx

Bio La n America Conference Inicio: 4 de sep embre Lugar: Sao Paulo, Brasil Organiza: Bio la n América Tel: +55 (31) 3303-0004 Email: biola namerica.com

IN LACTIS: Simposio Internacional en Ciencia y Tecnología de Lácteos Inicio: 6 y 7 de noviembre Lugar: Montevideo Uruguay Organiza: UTEC, INALE, LATU Email: info@easyplanners.com

Congreso Internacional de Gené ca Fecha: 10 al 14 de Se embre de 2018 Lugar: Foz de Iguazú, Brasil E-mail: contato@sbg.org.br

XXIV Congreso La noamericano de Microbiología ALAM 2018 Fecha: 13 al 16 de Noviembre de 2018 Lugar: Parque Araucano. San ago, Chile. h p://alam.science/alam-2018/

Lymphocyte an gen receptor signalling Fecha: 25 al 29 de Agosto de 2018 Lugar: Siena, Italia E-mail: cosima.badari@unisi.it h p:/mee ngs.embo.org/event/18lymphocyte Congreso Internacional en Medicina Veterinaria Tropical Inicio: 23 a 28 de Se embre de 2018 Organiza: Interna onal Congress on Tropical Veterinary Medicine E-mail: info@tropvetmed2018.com Santorini Conference “Systems medicine and personalized health & therapy” The odyssey from hope to prac ce” Fecha: 30 de Se embre de 2018 Lugar. Santorini, Grecia h p/santoriniconference.org

23 ° Congreso Europeo de Medicina de Laboratorio IFCC-EFLM. (EUROMEDLAB 2019) Fecha: 19 a 23 de Mayo 2019 Lugar: Barcelona, España Organiza: Sociedad Española de Medicina de Laboratorio (SEQC ML) E-mail: info@euromedlab2019barcelona.org XIX Congreso Panamericano de Infectología Inicio: 29 de mayo al 1 de junio 2019 Lugar: Centro de Convenciones de la Conmebol Paraguay Web: www.apinfectologia.com Organiza: API Paraguay

V Simposio Internacional de Bioquímica y Biología Molecular Inicio: 9 al 12 de octubre Organiza: SCBBM (Selección Cubana de Bioquímica) Lugar: Palacio de Convenciones de La Habana Cuba Email: www.chemistrycuba.com V Escuela Regional de Microbiología Conociendo al enemigo: herramientas para el estudio de las interacciones entre bacterias patógenas y sus hospederos Inicio: 15 a 26 de octubre de 2018 Lugar: Montevideo, Uruguay Organiza: Unidad de la República Tel: (+598)-29244209 E-mail: msiri@fq.edu.uy

Año 14 I Rev 83


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Empresas Auspiciantes AADEE S.A. Av. Triunvirato 4135 5° Piso (1431) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Te: 54-11-4523-4848 Fax: 54-11-4523-2291 www.aadee.com.ar Abbo Laboratories Argen na S.A. Ing. Bu y 240, piso 12 (1001) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel: (54 11) 5776 7311 / 7315 add_argen na_mkt@abbo .com www.abbo diagnos cs.com Abbo Rapid Diagnos cs 14 de Julio 616/628 Ciudad de Buenos Aires Tel: 0800.555.9200 alere.ar@alere.com www.alere.com Becton Dickinson Argen na S.R.L. Av. Libertador 110 P.2 (1638) Vicente Lopez, Buenos Aires Tel: (54 11) 4718 7900 - 0800 444 55 BD (23) crc_argen na@bd.com www.bd.com Bernardo Lew e hijos SRL info@bernardolew.com.ar www.bernardolew.com.ar

Bioanálisis I Set · Oct 18

Bahía Blanca: Perú 150 - CP: 8000 Tel. (54 291) 455-1794 Fax. 54-291-451-4416 Buenos Aires: Cbtes. Malvinas 3087 CP: 1427 Tel. (54 11) 4523-9901 Fax. (54 11) 4522-4322 Mendoza: Juan B. Justo 561 - CP: 5500 Tel. (54 261) 425-2002 Fax. (54 261) 425-9966 Neuquén: Castelli 455 - CP: 8300 Tel. (54 299) 442-9888 Fax. (54 299) 447-3556 Santa Rosa: Allem 705 - CP: 6300 Tel/Fax. (54 2954) 41-0011 Trelew: Inmigrantes 557 - CP: 9100 Tel. (54 2965) 42-9790 Fax. (54 2965) 43-4277 BIOARS S.A. Estomba 961 (1427) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel./Fax (54 11) 4771-7676/ 3783 pl@bioars.com.ar www.bioars.com.ar Biocien fica S.A. Iturri 232 ( 1427) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel: (54-11) 4857-5005 Fax: (54-11) 4857-1004 www.biocien fica.com.ar

Biodiagnos co S.A. Av. Ing. Huergo 1437, PB (1107) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel/fax: (54 11) 4300 9090 info@biodiagnos co.com.ar www.biodiagnos co.com.ar Diagnos Med S.R.L. Conesa 859 (1426) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel: (54 11) 4552 2929 info@diagnosmed.com www.diagnosmed.com ETC Internacional S.A. Allende 3274 (1417) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel: (54 11) 4639 3488 (líneas rotativas) Fax: (54 11) 4639 6771 etcventa@etcint.com.ar www.etcint.com.ar Gematec S.R.L. Avalos 3651 (1605) Munro - Buenos Aires Tel: (54 11) 4794 7575 / 7676 Fax: (54 11) 4794 3184 info@gematec.com.ar ventas@gematec.com.ar


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Genetrics S.A. - NextLAB Av. del Libertador 8630 6to piso Of. 1 y 2 (1429) Ciudad de Buenos Aires Tel. (54 11) 5263 0275 rota vo E-mail: info@nextlab.com.ar web: www.nextlab.com.ar

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Laboratorios Bacon Uruguay 136 (1603) Villa Martelli, Buenos Aires Tel: (54 11) 4709 0171 Fax: (54 11) 4709 2636 bacon@bacon.com.ar www.bacon.com.ar

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MANLAB Marcelo T. de Alvear 2263 (1122) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel: (54 11) 6842 1200 derivaciones@manlab.com.ar www.manlab.com.ar Meganalizar Cede Laboratorio: Montecaseros 2478 (5500) Mendoza Tel. (54 261) 4373241/42 mega@analizar-lab.com.ar Administración: Belgrano 925 (5500) Mendoza Tel. (54 261) 4236647/9125/9333 gerencia@abm.org.ar

Siemens Healthineers Julián Segundo Agüero N° 2830 (1605) Munro, Buenos Aires Tel: +54 11 5432 6816 www.healthcare.siemens.com.ar siemenshealthineers.ar@siemens.com Stamboulian Laboratorio Av. Scalabrini Or z 676 (1414) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel: (54 11) 4858-7000 laboratorio@stamboulian.com.ar www.stamboulian.com.ar Tecnolab s.a. Estomba 964 (1427) Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel. (54 11) 4555 0010 / 4859 5300 Fax: (54 11) 4553 3331 info@tecnolab.com.ar www.tecnolab.com.ar


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Rubros Proveedores generales por especialidades bioquímicas

Bromatología

Biocien fica S.A.

Becton Dickinson Argen na S.R.L.

Biodiagnos co S.A.

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

ETC Internacional S.A.

Clínica General

Gematec S.R.L.

AADEE S.A.

Instrumental Bioquímico S.A.

Abbo Laboratories Argen na S.A.

Montebio S.R.L.

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

ONYVA SRL

Biodiagnos co S.A.

Siemens Healtcare

Autoinmunidad Abbo Rapid Diagnos cs Bernardo Lew e hijos S.R.L. Biocien fica S.A. Biodiagnos co S.A. Diagnos Med S.R.L. ETC Internacional S.A. Tecnolab s.a. Bacteriología

JS Medicina Electrónica SRL

Abbo Rapid Diagnos cs

Montebio S.R.L.

Becton Dickinson Argen na S.R.L.

Siemens Healtcare

Biodiagnos co S.A.

Cul vo Celular

Britania S.A.

ETC Internacional S.A.

ETC Internacional S.A.

Endocrinología

Montebio S.R.L.

AADEE S.A.

ONYVA SRL

Abbo Laboratories Argen na S.A.

Tecnolab s.a.

Abbo Rapid Diagnos cs

Biología Celular

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Becton Dickinson Argen na S.R.L.

BIOARS S.A.

BIOARS S.A.

Biodiagnós co S.A.

Biocien fica S.A.

Diagnos Med S.R.L.

ETC Internacional S.A.

Laboratorios Bacon S.A.I.C.

Montebio S.R.L.

Montebio S.R.L.

Tecnolab s.a.

ONYVA SRL

Biología Molecular

Siemens Healtcare

Abbo Rapid Diagnos cs

Gené ca

Becton Dickinson Argen na S.R.L.

Becton Dickinson Argen na S.R.L.

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Biocien fica S.A.

BIOARS S.A.

Biodiagnos co S.A.

Biocien fica S.A.

Montebio S.R.L.

Biodiagnos co S.A.

Tecnolab s.a.

Diagnos Med S.R.L.

Hematología

ETC Internacional S.A.

AADEE S.A.

Laboratorios Bacon S.A.I.C.

Abbo Laboratories Argen na S.A.

Montebio S.R.L.

Abbo Rapid Diagnos cs

Siemens Healtcare

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Tecnolab s.a.

BIOARS S.A.

Histocompa bilidad Biocien fica S.A. Biodiagnos co S.A. Inmunología Abbo Laboratories Argen na S.A. Abbo Rapid Diagnos cs Becton Dickinson Argen na S.R.L. Bernardo Lew e hijos S.R.L. BIOARS S.A. Biocien fica S.A. Biodiagnos co S.A. Diagnos Med S.R.L. Montebio S.R.L. ONYVA SRL Siemens Healtcare Tecnolab s.a. Marcadores Neoplásicos Abbo Laboratories Argen na S.A. Bernardo Lew e hijos S.R.L. BIOARS S.A. Biocien fica S.A. Biodiagnos co S.A. Diagnos Med S.R.L. Siemens Healtcare Tecnolab s.a. Micología Becton Dickinson Argen na S.R.L. Bernardo Lew e hijos S.R.L. Biodiagnos co S.A.

Bioanálisis I Set · Oct 18


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Rubros Parasitología

Equipamiento e Insumos para Laboratorios

Cul vos Celulares

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Acreditación de Laboratorios

Becton Dickinson Argen na S.R.L.

BIOARS S.A.

Biodiagnos co S.A.

Espectrofotómetros

Biocien fica S.A.

Agitadores

BIOARS S.A.

Biodiagnos co S.A.

BIOARS S.A.

Biodiagnos co S.A.

ETC Internacional S.A.

ETC Internacional S.A.

Montebio S.R.L.

Montebio S.R.L.

Instrumental Bioquímico S.A.

Tecnolab s.a.

Tecnolab s.a.

Aparatos de Medición

Gases en sangre y electrolitos

Pediatría y Neonatología

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

AADEE S.A.

AADEE S.A.

BIOARS S.A.

Becton Dickinson Argen na S.R.L.

Abbo Rapid Diagnos cs

Laboratorios Bacon

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Autoanalizadores

Gematec S.R.L.

BIOARS S.A.

Abbo Laboratories Argen na S.A.

JS Medicina Electrónica SRL

Biocien fica S.A.

Abbo Rapid Diagnos cs

Montebio S.R.L.

Biodiagnos co S.A.

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Siemens Healtcare

Diagnos Med S.R.L.

BIOARS S.A.

Insumos para Laboratorios

ETC Internacional S.A.

Biocien fica S.A.

AADEE S.A.

Laboratorios Bacon S.A.I.C.

Biodiagnos co S.A.

Becton Dickinson Argen na S.R.L.

Montebio S.R.L.

JS Medicina Electrónica SRL

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

ONYVA SRL

Montebio S.R.L.

BIOARS S.A.

Toxicología y Forense

Siemens Healtcare

Biodiagnos co S.A.

Abbo Laboratories Argen na S.A.

Balanzas

Diagnos Med S.R.L.

Abbo Rapid Diagnos cs

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

ETC Internacional S.A.

Biocien fica S.A.

ETC Internacional S.A.

Gematec S.R.L.

Montebio S.R.L.

Centrífugas

Montebio S.R.L.

Tecnolab s.a.

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Laboratorio receptor de derivaciones

Virología

ETC Internacional S.A.

IACA LABORATORIOS

Abbo Laboratories Argen na S.A.

Citómetros

Abbo Rapid Diagnos cs

Abbo Rapid Diagnos cs

Laboratorio de Medicina (acreditado bajo Norma ISO 15.189) MANLAB

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Becton Dickinson Argen na S.R.L.

BIOARS S.A.

Cromatógrafos

Biocien fica S.A.

Tecnolab s.a.

Biodiagnos co S.A.

Coagulómetro

ETC Internacional S.A.

AADEE S.A.

Laboratorio receptor de derivaciones en Biología Molecular

Montebio S.R.L.

BIOARS S.A.

IACA LABORATORIOS

ONYVA SRL

Montebio S.R.L.

Laboratorio de Medicina (acreditado bajo Norma ISO 15.189)

Siemens Healtcare

ONYVA SRL

Stamboulian Laboratorio (Laboratorio acreditado bajo la norma IRAMNM-ISO 15189:2010 y el estándar MA2 de la Fundación Bioquímica) Meganalizar

Tecnolab s.a.

MANLAB (Acreditado en Biología Molecular en

Año 14 I Rev 83


66

Rubros Fundación Bioquímica Argen na)

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Siemens Healtcare

Stamboulian Laboratorio (Laboratorio acreditado bajo la norma IRAMNM-ISO 15189:2010 y el estándar MA2 de la Fundación Bioquímica)

ETC Internacional S.A.

Tecnolab s.a.

Montebio S.R.L.

RIA - IRMA

Material de Vidrio

Diagnos Med S.R.L.

Laboratorio receptor de derivaciones en Inmunología

Montebio S.R.L.

Montebio S.R.L.

MANLAB

Material para Electroforesis

Servicio Técnico

Meganalizar

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Abbo Rapid Diagnos cs

Stamboulian Laboratorio (Laboratorio acreditado bajo la norma IRAMNM-ISO 15189:2010 y el estándar MA2 de la Fundación Bioquímica)

BIOARS S.A.

BIOARS S.A.

Biodiagnos co S.A.

Biodiagnos co S.A.

ETC Internacional S.A.

Instrumental Bioquímico S.A.

Laboratorio receptor de derivaciones en Inmunoserología

Tecnolab s.a.

Montebio S.R.L.

IACA LABORATORIOS

MEIA

Tecnolab s.a.

Laboratorio de Medicina (acreditado bajo Norma ISO 15.189)

Abbo Laboratories Argen na S.A.

So ware

Micropipetas

Abbo Laboratories Argen na S.A.

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Abbo Rapid Diagnos cs

ETC Internacional S.A.

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Montebio S.R.L.

BIOARS S.A.

Tecnolab s.a.

Diagnos Med S.R.L.

Genómica - Microarrays

Genetrics S.A. - NextLAB

Biocien fica S.A.

Termocicladores

ETC Internacional S.A.

Biodiagnos co S.A.

Quimioliminiscencia

Test Rápidos

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Abbo Laboratories Argen na S.A.

Biodiagnos co S.A.

Abbo Rapid Diagnos cs

Montebio S.R.L.

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Siemens Healtcare

BIOARS S.A.

Tecnolab s.a.

Biodiagnos co S.A.

Reac vos

Britania S.A.

AADEE S.A.

ETC Internacional S.A.

MANLAB Meganalizar Stamboulian Laboratorio (Laboratorio acreditado bajo la norma IRAMNM-ISO 15189:2010 y el estándar MA2 de la Fundación Bioquímica) Laboratorio receptor de derivaciones en Histocompa bilidad e Inmunogené ca MANLAB (Laboratorio habilitado según Resolución Nº 252-253/12 del INCUCAI, para la Tipificación de Receptores y Donantes para Trasplantes de Órganos) Stamboulian Laboratorio (Laboratorio acreditado bajo la norma IRAMNM-ISO 15189:2010 y el estándar MA2 de la Fundación Bioquímica) Laboratorio receptor de derivaciones en Medicina Genómica MANLAB (Acreditado en Biología Molecular en Fundación Bioquímica Argen na) Stamboulian Laboratorio (Laboratorio acreditado bajo la norma IRAMNM-ISO 15189:2010 y el estándar MA2 de la Fundación Bioquímica)

Abbo Laboratories Argen na S.A.

Montebio S.R.L.

Abbo Rapid Diagnos cs

Siemens Healtcare

Luminiscencia

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

Bernardo Lew e hijos S.R.L.

BIOARS S.A.

Biodiagnos co S.A.

Biocien fica S.A.

Diagnos Med S.R.L.

Biodiagnos co S.A.

Siemens Healtcare

Diagnos Med S.R.L.

Material Descartable

ETC Internacional S.A.

Becton Dickinson Argen na S.R.L

Montebio S.R.L.

Bioanálisis I Set · Oct 18


Revista Bioanálisis  

Edición Nº 83 Setiembre - Octubre 2018

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