Revija Najzdravnik - Julij 2022

Najzdravnik NAJZDRAVNIK JE STROKOVNA RECENZIRANA MEDICINSKA REVIJA, KI JE NAMENJENA STROKOVNI IN ŠIRŠI JAVNOSTI. ŠTEVILKA REVIJE 01

•

JULIJ 2022

Izhaja trikrat letno v spletni izdaji. V njej se nahajajo vsebine in koristne informacije s področij dermatovenerologije, pulmologije, ginekologije in porodništva, urologije, ortopedije, diabetologije, medicinske tehnologije ter drugih medicinskih ved. Ustvarjalci revije želijo z njenimi vsebinami oblikovati širšo strokovno in znanstvenoraziskovalno publikacijo, ki bo ponujala preverjene in verodostojne informacije za vsakodnevno klinično prakso in omogočila razumevanje pogostih medicinskih diagnoz tudi samim uporabnikom zdravstvenih storitev - bolnikom.

1 Najzdravnik - zgodba o razvoju 2 Alergija na cvetni prah in njeno obvladovanje 4 Alergijski rinitis 8 Bolezen, ki jo povzroča kajenje 11 Posledice dolgotrajnega kajenja in ukrepi za zmanjšanje odvisnosti od kajenja 15 Metode lajšanja simptomov astme 18 KOPB - Kronična obstruktivna pljučna bolezen 20 Okužbe dihal pri otrocih 21 Okužbe spodnjih dihal pri otrocih 23 Okužbe zgornjih dihal pri otrocih 25 Postcovidni sindrom 27 Preventiva pred okužbami dihal pri otrocih 30 Zdravljenje s soljo 31 Celulitis v ženski populaciji in možnosti zdravljenja 33 Akne in njihovo obvladovanje v klinični praksi 35 Alergijski kontaktni dermatitis 37 Alternativno zdravljenje atopijskega dermatitisa brez kortikosteroidov 40 Atopijski dermatitis pri otrocih 42 Izpadanje las - vzroki, klinična slika in zdravljenje 47 Vzroki za nastanek celulitisa, njegovo preprečevanje in zdravljenje 49 Luskavica v odrasli dobi in alternativne možnosti zdravljenja 51 Prepoznovanje in preprečevanje malignega melanoma ter sodobne oblike zdravljenja 54 Perioralni dermatitis in kožne spremembe okoli ust 55 Škodljivi vplivi UV sevanja in staranje kože 56 Zdravljenje venskih razjed

61 Življenje z atopijskim dermatitisom 63 Etiologija, simptomi ter standardne in alternativne oblike zdravljenja androgene plešavosti 66 Hemeroidalna bolezen kot posledica sodobnega načina življenja 68 Zdravljenje hemeroidalne bolezni 71 Diabetično stopalo - pozni zaplet sladkorne bolezni 73 Ketoni in njihov pomen 74 Sladkorna bolezen tipa 1 in tipa 2 76 Načini obvladovanja urinske inkontinence 79 Genitalne bradavice in možnosti zdravljenja 82 Okužbe s humanimi papiloma virusi (HPV) 85 Vaginalna vnetja in možnosti zdravljenja 87 Odpravljanje neprijetnega vaginalnega vonja 89 Rak prostate 93 Srbeča in pekoča nožnica 95 Vrste urinske inkontinence pri moških in ženskah 98 Zdravljenje urinske inkontinence 100 Bolečina v križu 103 Bolečina v vratu 105 Uporaba sledilne zaspetnice v praksi 107 Poškodbe in pomen nudenja prve pomoči 108 Vzroki in posledice padcev pri starejših 109 Duševno zdravje žensk

REVIJA NAJZDRAVNIK Strokovna recenzirana medicinska revija.

UREDNIŠTVO

T 041/260-790

Matej Žnidarič

E info@najzdravnik.com

Stara cesta 79

S www.najzdravnik.com; www.najzdravnik.si;

2311 Hoče

www. najzdravnik.net

Slovenija

ISSN: 2820-4697

GLAVNI UREDNIK Matej Žnidarič

ODGOVORNI UREDNIK Dominik Škrinjar

RECENZENTI Matej Žnidarič Dominik Škrinjar

ZALOŽNIKI Najzdravnik Stara cesta 79 2311 Hoče Revija je brezplačna.

© NAJZDRAVNIK Vse pravice pridržane. Prepovedano je vsakršno kopiranje, prepisovanje, razmnoževanje in kakršnokoli razširjanje v komercialne namene brez pisnega dovoljenja uredništva revije Najzdravnik.

1

Najzdravnik - zgodba o razvoju

Najzdravnik je nastal v začetku leta 2021. Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

V mesecu marcu 2021 smo ustvarili največji slovenski portal za iskanje zasebnih zdravnikov, zobozdravnikov in zdravnikov s koncesijo Najzdravnik. si. Strnjeni in pregledni opisi ordinacij, ogledi lokacij, možnost neposrednega kontaktiranja ordinacij preko portala, ocenjevanje kvalitete zdravstvenih storitev in številne druge funkcije naredijo portal Najzdravnik koristno orodje, ki je v pomoč številnim iskalcem zdravstvenih storitev. Nekaj mesecev kasneje pa smo objavili spletni portal Najzdravnik.net, kjer so zbrani vsi zdravniki in zobozdravniki v Sloveniji. Obiskovalci portala lahko oddajo mnenja in ocenijo zdravstvene storitve.

Vzporedno z bliskovitim napredkom medicine se razvija tudi medicinska tehnologija, ki postaja pomemben dejavnik pri izboljšanju kvalitete življenja bolnikov. V mesecu novembru 2021 smo se tako odločili ustvariti spletno trgovino z medicinskimi pripomočki in izdelki za zdrav način življenja – Najzdravnik.com. Naše poslanstvo je Slovencem ponuditi inovativne in visokokakovostne medicinske pripomočke po dostopnih cenah. Stopiti želimo izven povprečja obstoječih medicinskih pripomočkov na slovenskem trgu in Slovencem predstaviti nove tehnike in pristope k zdravljenju bolezni ter zdravemu načinu življenja. Večji poudarek bomo namenili izdelkom za zdravljenje kroničnih bolezni in lajšanju njihovih zapletov.

V spletni trgovini Najzdravnik lahko najdete preizkušene medicinske pripomočke, ki sledijo smernicam evropske direktive. Večletne klinične raziskave, obetavni rezultati zdravljenja in visoki standardi kakovosti so vodila, po katerih izbiramo medicinske pripomočke in jih predstavimo v spletni trgovini. Pri tem pa ne pozabimo na cenovno dostopnost, saj nas spremlja naš uradni slogan: »Zdravje ljudem!«.

Objave v medijih 24ur.com

RTV Slovenija

Računalniške novice

Zdravo.si

Nepremagljiva.si

Nova24tv

2

Alergija na cvetni prah in njeno obvladovanje Maja Sever, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Alergija na cvetni prah je še posebej izrazita v spomladanskih mesecih in močno vpliva na kvaliteto življenja ljudi.

Slika 1: Včasih se simptomi alergije na cvetni prah zamenjajo s simptomi prehlada.

Ni nujno, da smrkamo in kihamo samo zaradi prehlada. Enaki simptomi se pojavijo tudi pri alergijskem rinitisu (senenem nahodu oziroma alergiji na cvetni prah), ki ga povzročajo pelodi trav in dreves.

Med prehladom in alergijo na cvetni prah lahko ločimo na podlagi sledečih razlik: • prehlad nastane zaradi okužbe nosne sluznice z virusi in po navadi mine po 7. do 10. dneh, medtem ko simptomi alergijskega rinitisa trajajo tako dolgo, dokler smo izpostavljeni alergenu.

• razlikujeta se tudi v srbenju nosu, žrela in ustnega neba, kar je značilno zgolj za rinitis, medtem ko sta glavobol in povišana telesna temperatura značilna zgolj za prehlad.

Pogostost alergije na cvetni prah Alergijo na cvetni prah ima 15 do 30 % odraslih prebivalcev. Do 40 % bolnikov z alergijskim rinitisom ima tudi astmo.

Prevalenca narašča v razvitih mestnih in industrijskih okoljih z modernim načinom življenja, dela, prometnih razmer in z dejavniki stresa.

Vzroki alergije na cvetni prah so spomladi večinoma pelodi dreves in trav, poleti plevelov in zeli, jeseni pa predvsem plevelov in plesni. Pelodi dreves, trav in plevelov so v botanični sorodnosti z več vrstami sadja in zelenjave. To je razlog za pojav alergijskega rinitisa tudi izven sezone cvetenja.

Pojavnost senenega nahoda je največja med pomladnimi in poletnimi meseci, saj smo običajno prav v teh dneh leta ljudje veliko na prostem.

Obdobja, ko se v zraku pojavljajo posamezne vrste pelodov, se razlikujejo glede na klimatske pogoje in rastlinsko sestavo posameznega območja.

Alergija na cvetni prah je zelo pogosta pri otrocih, vendar se redko razvije pred 3. letom starosti. Potrebno pa je ukrepati, če se simptomi alergije pojavijo pri dojenčkih in otrocih. Resne težave z alergijo na cvetni prah se la-

hko razvijejo v astmo, sinusitis ali kronično vnetje ušes. Študije so pokazale, da obstaja povezava med genetiko in razvojem astme ob alergiji na cvetni prah pri otrocih.

Mlajši otroci imajo lahko več težav s simptomi alergije na cvetni prah.

Simptomi lahko vplivajo na njihovo koncentracijo in spalne navade.

3

Simptomi alergije na cvetni prah Alergija je neustrezna in pretirana reakcija našega imunskega sistema na številne snovi v okolju. Pogosti simptomi alergije na cvetni prah: • smrkanje, • zamašen nos, • kihanje, • solzne, rdeče ali pekoče oči, • kašljanje, • praskanje v grlu ali na nebu ust, • srbeč nos, • pritisk v sinusih in bolečine, • srbeča koža in oči.

Simptomi alergije na cvetni prah lahko postanejo kronični, če ne ukrepamo.

Posledice alergije na cvetni prah Simptomi alergije na cvetni prah se pojavijo ob stiku z alergenom. A lahko zaradi draženja respiratornega sistema povzročijo tudi negativne posledice na: • kvaliteto spanca, • simptome astme, • vnetja ušes, predvsem pri otrocih, • vnetje oči, oz. vnetje očesne veznice, • vnetje sinusov, kar lahko vodi v sinusitis.

Zdravljenje alergije na cvetni prah Strategija zdravljenja se po navadi začne z izogibanjem alergenom, ki reakcijo povzročajo. Ker je to zelo težko in velikokrat celo nemogoče, je v večini primerih potrebno poseči po zdravilih, ki zmanjšajo alergijski odziv in odpravijo ali omilijo bolezenske znake in simptome.

1. nasvet: Izogibaj se cvetnemu prahu

• Zaprite vrata in okna, posebno ob lepem vremenu.

• Stanovanje zračite zgodaj zjutraj ali ponoči, saj je največ peloda zvečer!

• Redno si umivajte roke, obraz, lase in si ne mencajte oči, pač pa jih večkrat dnevno izperite.

2. nasvet: Samozdravljenje alergije Uporabite zdravila za zdravljenje alergijskega rinitisa kot so: • Antihistaminike je mogoče kupiti v lekarni brez zdravniškega recepta.

• Dekongestive v obliki nosnih pršil ali kapljic, ki olajšajo težave z zamašenim nosom , a se smejo uporabljati do 7 dni.

• Lokalni kortikosteroid v obliki nosnega pršila, za starejše od 18 let • Očesne kapljice, ki pomagajo pri očesnih alergijskih težavah in jih ponavadi kombiniramo z antihistaminiki in pršili.

3. nasvet: Alternativne metode zdravljenja alergijskega rinitisa Razne metode alternativnega zdravljenja za lajšanje simptomov alergije na cvetni prah so pokazale mešane rezultate glede učinkovitosti. Ugodno pa je, da te metode nimajo veliko neželenih učinkov.

Primer alternativne metode je akupunktura, kitajska oblika zdravljenja.

Njen cilj je z iglami aktivirati točke v telesu in s tem prerazporediti življenjsko energijo, tako da bi se naše telo z večjo močjo borilo proti alergenom.

4. nasvet: Če težave ne minejo, obiščite alergologa Če so bili predhodni postopki zdravljenja neuspešni in do sedaj predpisana zdravila niso omilila bolezni, vam bo osebni zdravnik priporočil obisk

specialista alergologa in morda se boste odločili za specifično imunoterapijo. Včasih je indikacija tudi poseben poklic, pri katerem delo z vnetjem oči in nosu ni mogoče. Specifična imunoterapija je ob pravilno izbrani indikaciji uspešna pri 90 % bolnikov.

Specifična imunoterapija je poseben program cepljenja, s katerim skušamo alergičnega bolnika narediti manj občutljivega (t.j. ga desenzibilizirati) za snov, na katero je alergičen.

To je edina vrsta zdravljenja, ki deluje neposredno na imunski sistem ter tako zmanjšuje imunski odziv alergičnega človeka na stik s sprožilnim alergenom.

Ali se je možno ozdraviti alergije na cvetni prah?

Večina načinov zdravljenja pomaga le pri obvladovanju simptomov alergije.

Le imunoterapija je lahko učinkovita pri dokončni ozdravitvi alergije, do česar lahko traja več let.

Viri: - Hoffmann TM, Travaglini A, Brighetti MA, et al. 2020 study team. Cumulative Pollen Concentration Curves for Pollen Allergy Diagnosis. J Investig Allergol Clin Immunol. 2021 Jul 26;31(4):340343. doi: 10.18176/jiaci.0646. Epub 2020 Sep 22. PMID: 32959781.

- Schmid-Grendelmeier P. Pollenallergien und Immuntherapie [Pollen allergy and immunotherapy]. Ther Umsch.

2012 Apr;69(4):239-48. German. doi: 10.1024/0040-5930/a000280. PMID: 22477663.

- Biedermann T, Winther L, Till SJ, Panzner P, Knulst A, Valovirta E. Birch pollen allergy in Europe. Allergy. 2019 Jul;74(7):1237-1248. doi: 10.1111/ all.13758. Epub 2019 Apr 14. PMID: 30829410.

4

Alergijski rinitis

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Alergijske bolezni dihal postajajo vse pogostejše, saj jih povzroči preobčutljivost za snovi iz okolja, ki jih bolnik vdahne.

Slika 1: Alergijski rinitis

Alergijski rinitis delimo glede na vzrok bolezni in trajanje simptomov na občasni alergijski rinitis (sinonima: sezonski alergijski rinitis ali seneni nahod) in trajni alergijski rinitis (sinonima: perenialni ali celoletni alergijski rinitis). Pomembno je, da se ljudi, ki imajo alergijski rinitis kakršnekoli oblike odkrije, diagnosticira in ustrezno zdravi glede na intenzivnost rinitisa, saj je lahko včasih alergijski rinitis razlog za zmanjšano psihofizično sposobnost v poklicu in socialnem okolju. Za dober nadzor nad boleznijo pa je potrebno tudi trajno sodelovanje med bolnikom in zdravnikom.

ja, imenovane alergeni. Kot odziv na alergene nastanejo protitelesa. Proces tvorbe protiteles imenujemo senzibilizacija.

Kaj je alergija?

Antigen je snov, ki jo telo prepozna kot tujo in morda škodljivo, zato proti njej začne ustvarjati specifična protitelesa.

Tvorba protiteles je po navadi obrambni mehanizem. Antigenu, ki povzroči alergijsko bolezen, rečemo alergen.

Alergeni so snovi, ki jih imunski sistem alergične osebe oceni kot tuje in škodljive.

Alergija je neustrezna in pretirana reakcija našega imunskega sistema na številne snovi v okolju. Nastane imunsko vnetje.

Kaj je senzibilizacija?

Pri ljudeh z družinsko nagnjenostjo k alergiji alergijska bolezen nastane po določenem času, ki je potreben za razvoj preobčutljivosti za snovi iz okol-

Kaj je atopija?

Atopija je dedna nagnjenost k tvorbi protiteles IgE proti snovem iz okolja.

Vendar ne pomeni, da se bo pri določeni osebi tudi razvila alergijska bolezen.

Razvoj bolezni pri atopiku je odvisen od učinkov okolja, torej izpostavljenosti alergenom.

Kaj sta antigen in protitelo?

Epidemiologija Alergijski rinitis ima 15 do 30 % odras-

lih prebivalcev. Do 40 % bolnikov z alergijskim rinitisom ima tudi astmo.

Prevalenca narašča v razvitih mestnih in industrijskih okoljih z modernim načinom življenja, dela, prometnih razmer in z dejavniki stresa.

Etiologija V večini primerov so povzročitelji preobčutljivostne reakcije inhalacijski alergeni. Vzroki sezonskega alergijskega rinitisa so spomladi večinoma pelodi dreves in trav, poleti plevelov in zeli, jeseni pa predvsem plevelov in plesni. Pelodi dreves, trav in plevelov so v botanični sorodnosti z več vrstami sadja in zelenjave. To je razlog za pojav alergijskega rinitisa tudi izven sezone cvetenja. Govorimo o navzkrižni alergiji. Najpogostejši izvor celoletnega alergijskega rinitisa so pršice, živalski alergeni in plesni. V otroškem obdobju pa je možen alergijski rinitis izključno zaradi hranil, kot so jajca in mleko.

Patogeneza Alergijski rinitis je primer alergijske reakcije takojšnega tipa, ki jo v senzi-

5

biliziranem organizmu po ponovnem stiku z alergenom sprožijo specifična protitelesa IgE. Temu sledi sproščanje posrednikov vnetja, kot je histamin.

Pri vnetju tega tipa sproščeni histamin povzroči takojšnjo reakcijo v sluznici. Pojavi se približno 15-30 minut po stiku z alergenom. Nekaj ur zatem nastopi pozna faza tega vnetja, pri kateri delujejo celični mehanizmi (eozinofilno vnetje). Po enkratnem stiku z alergenom traja pozna faza do 2 dni, pri ponavljajoči ali celoletni izpostavljenosti pa se vzdržuje kot perzistentno vnetje v nosu.

Klinična slika Kadar rinitis traja manj kot mesec dni v letu ali manj kot 4 dni v tednu, ga imenujemo sezonski alergijski rinitis. Simptomi so predvsem posledica delovanja histamina. Bolnik kiha, iz nosu mu teče voden izcedek, srbi ga nos in žrelo. Pogosto ga spremlja tudi alergijsko vnetje oči (konjunktivitis). V povprečju po 5-15 letih obstoja preide v astmo.

Slika 3: Prenehanje kajenja izboljša simptome kašlja

Kadar pa rinitis traja dlje, ga imenujemo celoletni alergijski rinitis. V ospredju je oteklina nosne sluznice zaradi alergijskega vnetja, zato bolniki slabo vohajo in težko dihajo skozi nos. Sekret jim iz nosu zateka v žrelo. Celoletni rinitis spremljajo tudi splošni simptomi, posledice slabega spanja (utrujenost, motnje koncentracije) in glavoboli.

Konjunktivitis je redkost. V povprečju že po štirih letih preide v astmo.

Slika 4: Kajenje povzroča nastanek kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB)”

6

Diagnoza

Krvni testi

Diferencialna diagnoza

Pri prepoznavanju alergijske bolezni so najpomembnejši podatki, ki jih pove bolnik. Zdravnik družinske medicine tako postavi delovno diagnozo, ki jo nato potrdi ali ovrže z uporabo diagnostičnih testov. S testi tudi spremlja učinek zdravljenja ali zaznava poslabšanje bolezni.

Alergolog lahko rezultate kožnih testov potrdi tudi z meritvijo specifičnih protiteles IgE v bolnikovi krvi. Ti testi so zdravniku predvsem v pomoč, kadar se anamneza in rezultati kožnih testov ne ujemata. Redko diagnozo alergijskega rinitisa zdravnik potrdi z ugotavljanjem eozinofilnih granulocitov v nosnem izpirku.

Simptome sezonskega rinitisa mora zdravnik družinske medicine znati razlikovati od virusnega prehlada in gripe.

Ostala stanja, na katera mora zdravnik še pomisliti, so psevdoalergije (npr. intoleranca za acetilsalicilno kislino), vplivi zdravil (npr. zaviralci angiotenzinske konvertaze), anatomske motnje, poklicni iritativno-toksični rinitis in endokrinološki rinitis (nosečnost, akromegalija), saj ta stanja povzročajo podobne simptome, kot jih opažamo pri alergijskem rinitisu.

Anamneza Temelj diagnostike alergijske bolezni, tudi rinitisa, je usmerjena družinska in alergološka anamneza, ki jo opravi zdravnik družinske medicine. Ker bolnik včasih sam ne opazi povezave med zunanjimi dejavniki in simptomi, zdravnik vodi pogovor s ciljnimi vprašanji, saj so simptomi alergijskih bolezni ponavadi zelo značilni. Poleg vrste in jakosti težav je pomembno poznati tudi čas, ko se znaki pojavijo, in njihov potek. Pojav simptomov v toplejšem delu leta, predvsem, če se simptomi pojavljajo vsako leto, zdravnika navaja k sumu preobčutljivosti za pelod dreves, trav ali travnih zeli. Če bolnik navaja simptome, ki se pojavijo po stiku s prahom, živalmi, plesnimi ali zdravili, mora zdravnik posumiti na alergijo na te snovi.

Pomembno je tudi povprašati o delovnem mestu, kajti na številnih delovnih mestih so prisotni pomembni alergeni.

Zdravnik se pozanima tudi o morebitnih težavah s hranili in bolniku pomaga, da najde povezavo med alergijsko reakcijo in uživanjem določene hrane.

Drugi pomembni podatki so še podatki o predhodnem zdravljenju in učinek zdravljenja s protialergijskimi zdravili. Zdravnik se pozanima tudi o vplivu bolezni na življenjski slog. Pomembno je, ali simptomi bolezni motijo vsakodnevne aktivnosti, delo v službi in spanje. Zdravnik povpraša tudi o podatkih o pojavu alergijskih bolezni v družini.

Otroci namreč pogosto podedujejo nagnjenost k alergiji.

Obremenitveni provokacijski testi Če zdravnik družinske medicine sumi na poklicno alergijo ali psevdoalergijo za zdravila, napoti bolnika še na nosne ali oralne provokacijske teste. Te teste izvajajo samo v specializiranih ustanovah, ponavadi v bolnišnicah. Pri testu se meri upor toku zraka in pretok zraka skozi nos po provokaciji in se izsledki nato primerjajo z izhodiščnim stanjem. Pri obremenitvenem testu se lahko pojavijo neželeni učinki, ki so lahko hudi, zato se ti testi izvajamo samo, če s preprostejšimi testi ni bilo mogoče postaviti diagnoze.

Pregled pri otorinolaringologu Če pri bolniku še vedno ne uspe dokazati vzroka alergijskega rinitisa, zdravnik družinske medicine napoti bolnika na pregled k specialistu otorinolaringologu.

Kožni testi Po natančni anamnezi zdravnik družinske medicine za potrditev delovne diagnoze napoti bolnika k specialistu alergologu na vbodno kožno testiranje, ki se izvede na notranji strani podlakti. Kožni testi so preprosti in hitri ter pri večini bolnikov zadostujejo za postavitev diagnoze.

Slika 3: Simptomi alergijskega rinitisa

Zdravljenje Zdravljenje alergijskega rinitisa je zelo pomembno, saj pogosto rinitis preide v astmo. Z zdravljenjem rinitisa zdravnik družinske medicine želi pri bolniku doseči akutno ublažitev simptomov ter mu zagotoviti dolgotrajno boljšo napoved zdravja. Zdravnik mora vsakega bolnika zdraviti glede na oceno intenzivnosti rinitisa in izstopajoče simptome.

7

Ukrepi za zmanjšanje izpostavljenosti alergenom Pri zdravljenju alergijskega rinitisa sta pomembni nalogi zdravnika družinske medicine informiranje in vzgoja bolnika. Osnovni ukrepi zdravljenja so namreč usmerjeni k zmanjšanju izpostavljenosti alergenu. Neučinkoviti ukrepi pri izogibanju alergenom so pomemben vzrok za slab uspeh zdravljenja. Zdravnik mora znati bolniku svetovati, kako se čim bolje izogne vzročnemu alergenu. Bolniku s sezonskim rinitisom, ki nastane kot posledica preobčutljivosti za pelod, zdravnik svetuje, naj ostane v zaprtem prostoru, kadar je koncentracija peloda velika.

Opozori ga, da je potrebno paziti, da cvetni prah ne pride v bivalne prostore.

Prostor naj se prezrači v nočnih urah, ali takrat, ko pada dž. Bolnika opozori na izbiro ustreznega poklica. Svetuje mu tudi, naj se informira kdaj cvetijo posamezne alergogene rastline. Bolniku s celoletnim alergijskim rinitisom, ki najpogosteje nastane kot preobčutljivost za pršico, zdravnik svetuje, naj bivalne prostore dobro zrači in čim bolj zmanjšuje vlažnost prostorov.

Opozori ga, naj bodo blazine in odeje iz umetnih vlaken, ki se lahko operejo. Odsvetuje preproge in hranjenje zimske garderobe v spalnici. Sedežne garniture naj ne bodo iz blaga, temveč iz usnja. Zdravnik svetuje, naj plišaste igrače bolnik občasno zmrzne v zamrzovalni skrinji, saj pršice ubijemo le z zmrzovanjem. Bolniku tudi svetuje, naj za čiščenje sedežnih garnitur in talnih oblog uporablja preparate, ki ubijejo pršice.

Zdravljenje z zdravili Zdravnik družinske medicine bolniku predpiše tudi ustrezna zdravila in ga pouči o postopkih zdravljenja in samozdravljenja.. Zdravila za zdravljenje alergijskega rinitisa so peroralni in lokalni antihistaminiki, lokalni in (izjemoma) peroralni glukokortikoidi, natrijev kromoglikat, ipratropijev bromid in lokalni dekongestivi. Natrijev kromoglikat lahko zavira srbenje in kihanje, antihistaminiki ta simptoma zavirajo še bolj učinkovito, deloma pa zmanjšujejo tudi rinorejo. Rinorejo še boljše zaustavlja ipratropijev bromid.

Dekongestivni pripravki olajšujejo le zaporo nosu. Lokalni nosni glukokortikoidi so uspešni pri zmanjšanju srbenja in kihanja, rinoreje, zapore nosu in deloma celo pri ohranjanju vonja.

Pristop k zdravljenju sezonskega alergijskega rinitisa je stopenjski. Pri vseh stopnjah te bolezni je nujno izogibanje alergenom. Blago obliko rinitisa zdravnik zdravi s peroralnim antihistaminikom in dodatno lahko še z natrijevim kromoglikatom. Pri zmerni obliki doda zdravnik poleg teh zdravil še lokalni glukokortikoid. Pri hujši obliki pa poleg že naštetih zdravil predpiše po potrebi še peroralne glukokortikoide. Pomembno je, da bolnik prejema zdravila le v času, ko je izpostavljen alergenu. Tudi za zdravljenje celoletnega alergijskega rinitisa je izrednega pomena ureditev bivalnega in delovnega okolja, tako da senzibilizirana oseba ni v stiku z alergenom.

Od zdravil ima prednost lokalni nosni glukokortikoid. Zdravnik zdravila priporoča kot stalno terapijo. Pri intermitentnih simptomih rinitisa pa zdravnik predpiše peroralne antihistaminike in izjemoma po potrebi še dekongestive za kratek čas.

Specifična imunoterapija Specifično imunoterapijo pri alergijskem rinitisu zdravnik uvede, če so bili predhodni postopki zdravljenja neuspešni. Včasih je indikacija tudi poseben poklic, pri katerem delo z vnetjem oči in nosu ni mogoče. Specifična imunoterapija je ob pravilno izbrani indikaciji uspešna pri 90 % bolnikov.

Zaključek Prepoznavanje alergijskega rinitisa je pomembno, saj postajajo alergijske bolezni dihal vse pogostejše in zato se z njo lahko sreča vsak od nas.

Alergijske reakcije dihal nastanejo kot preobčutljivost za snovi iz okolja, ki jih bolnik vdahne. Okolje pa postaja vse bolj agresivno in nenadzorovano, kar dodatno prispeva k razvoju alergijskih bolezni. Alergijski rinitis, tako sezonski kot celoletni, mnogo širše določa bolnikovo trenutno in prihodnje zdravje.

Ni le neprijetna nadloga, zaradi katere zgleda bolnik “prehlajen in nervozen”, zato je pomembno, da bolnik, ki ima to bolezen, to ve in da se ne počuti zapostavljen ali kako drugače odrinjen. Bolniki z rinitisom imajo lahko namreč velike probleme v vsakdanjem življenju. Pri vsakodnevnih aktivnostih, delu v službi in pri spanju jih lahko hudo ovirajo nosni simptomi, konjunktivits, pogosti glavoboli in utrujenost.

Pomembno je tudi zavedanje zdravnika, da je tudi običajen in pogost rinitis vreden njegove pozornosti ter da je treba ob njegovem pojavu ukrepati, da se izognemo lokalnim in sistemskim zapletom. Bolezensko dogajanje, ki pogojuje alergijski rinitis, se lahko namreč odrazi samo lokalno na nosni sluznici, lahko pa se razvije v astmo, če bolezni zdravnik ne zdravi pravočasno in pravilno.

Viri: - Hoffmann TM, Travaglini A, Brighetti MA, et al. 2020 study team. Cumulative Pollen Concentration Curves for Pollen Allergy Diagnosis.

J Investig Allergol Clin Immunol.

2021 Jul 26;31(4):340-343. doi: 10.18176/jiaci.0646. Epub 2020 Sep 22. PMID: 32959781.

- Schmid-Grendelmeier P. Pollenallergien und Immuntherapie [Pollen allergy and immunotherapy]. Ther Umsch. 2012 Apr;69(4):239-48.

German. doi: 10.1024/0040-5930/ a000280. PMID: 22477663.

- Biedermann T, Winther L, Till SJ, Panzner P, Knulst A, Valovirta E. Birch pollen allergy in Europe. Allergy. 2019 Jul;74(7):1237-1248. doi: 10.1111/all.13758. Epub 2019 Apr 14. PMID: 30829410.

8

Bolezen, ki jo povzroča kajenje - KOPB

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je kronična vnetna pljučna bolezen, ki povzroča oviran pretok zraka iz pljuč.

Slika 1: Za posledicami KOPB umre letno do 600 Slovencev

Značilno za KOPB je omejen pretok zraka skozi dihalne poti, zaradi zoženja malih dihalnih poti in zmanjšane elastičnosti pljuč zaradi emfizema.

Pri bolniku se to kaže s progresivno izgubo pljučne funkcije. Kronično vnetje se razvije kot posledica vdihovanja cigaretnega dima ali drugih vdihanih dražljivcev KOPB ni enotna klinično-patološka entiteta. Bolezen namreč sestavljajo kronični bronhitis, bolezen malih dihalnih poti in emfizem. Emfizem in kronični bronhitis se običajno pojavljata skupaj.

Kronična obstruktivna pljučna bolezen je med glavnimi vzroki obolevnosti in umrljivosti v razvitih državah in v državah v razvoju. KOPB je na četrtem mestu po vzrokov umrljivosti po podatkih SZO. Raziskave kažejo, da ima KOPB 4 do 7 % odraslih belcev in 1 do 3 % odraslih belk ter da sta stopnji obolevnosti in umrljivosti večji pri moških kot pri ženskah. Znano je tudi to, da belci pogosteje umrejo za KOPB kot pa črnci. Umrljivost zaradi KOPB v Sloveniji znaša 500 do 600 oseb letno.

KOPB označuje kronično vnetje vzdolž

celotne dihalne poti. Bolezen najprej poškoduje velike in male dihalne poti, potem se širi v pljučni parenhim in zajema pljučne žile. Vnetje najpogosteje sprožijo dražljivci in cigaretni dim. Vdihovanje škodljivih dejavnikov povzroči ponavljanje vnetij, sproščanje vnetnih posredovalcev in motnje pri obnovitvenih procesih.

Najpomembnejša nepovratna posledica je zoženje svetline dihalnih poti zaradi strukturnih sprememb, nalaganja kolagena in brazgotinjenja sten.

Mišična masa se opazno zmanjša, bolnik je shujšan in nemočen. Utrujenost in odpoved dihalnih mišic je tudi mehanizem smrti bolnika s KOPB.

Vzroki za KOPB Dejavnike tveganja za razvoj kronične obstruktivne pljučne bolezni delimo v dve skupini. Prva skupina so dejavniki okolja, kamor sodijo kajenje cigaret, večja izpostavljenost prahu in kemikalijam (hlapi, dražljivci, dim) na delovnem mestu ter onesnažen zrak in dim, ki nastaja pri gorenju lesa. Najpogoste-

jši dejavnik tveganja je kajenje cigaret.

Kajenje cigaret je odgovorno za razvoj 85 % do 90 % vseh primerov KOPBja. Za KOPB zboli 20 % vseh kadilcev.

Prognoza in umrljivost bolnikov zaradi KOPB-ja je premo-sorazmerna s količino pokajenih cigaret na dan in obratno sorazmerna s starostjo pričetka. Poklicna izpostavljenost je v manj razvitih državah pogostejši dejavnik tveganja kot kajenje cigaret.

V drugo skupino dejavnikov tveganja sodijo prirojeni in gostiteljevi dejavniki, kot so prirojeno pomanjkanje encima alfa1-antitripsina, bronhialna pre-odzivnost in moten razvoj pljuč.

Emfizem in kronični bronhitis sta dve najpogostejši bolezni, ki prispevata k nastanku KOPB. Ti dve stanji se običajno pojavljata skupaj.

Emfizem in kronični bronhitis sta dve najpogostejši bolezni, ki prispevata k nastanku KOPB. Ti dve stanji se običajno pojavljata skupaj.

Emfizem je pljučna bolezen, ki povzroča uničenje krhkih sten in elastičnih vlaken alveolov. Posledično se majhne

9

dihalne poti ob izdihu sesedejo, kar ovira pretok zraka iz pljuč. Pri kroničnem bronhitisu se bronhiji vnamejo in zožijo, pljuča pa proizvajajo več sluzi, ki lahko dodatno zamaši zožene bronhije. Posledično se razvije kronični kašelj, ki poskuša očistiti dihalne poti.

Kajenje in KOPB Kajenje je najpomembnejši dejavnik tveganja za nastanek KOPB, ki se razvije pri približno 50 % kadilcev. Ko jim odkrijejo KOPB, mnogi prenehajo kaditi, nekateri pa kadijo še naprej.

Za kadilce s KOPB je pomembno, da prenehajo kaditi še preden kajenje nepopravljivo poškoduje njihova dihala. Raziskave kažejo, da opustitev kajenja, tudi občasna, zmanjša prekomerno upadanje pljučne funkcije zaradi tobačnega dima in zmanjša tveganje za poslabšanje KOPB.

Pri osebah s KOPB se lahko pojavijo tudi epizode, imenovane poslabšanja, med katerimi so simptomi hujši od običajnega vsakodnevnega nihanja in trajajo vsaj nekaj dni.

Znaki in simptomi KOPB so lahko: • težka sapa, zlasti med telesnimi dejavnostmi, • piskanje, • dispneja, ki se stopnjuje od začetnega stadija bolezni, • tiščanje v prsih,

• kronični kašelj, pri katerem se lahko tvori sluz (sputum), ki je lahko bistra, bela, rumena ali zelenkasta, • pogoste okužbe dihal, • pomanjkanje energije in utrujenost, • otekanje gležnjev, stopal ali nog.

Bolniki z razvito obliko bolezni imajo sodčast prsni koš, značilne vzorce dihanja, kot so ustnična pripora, značilna je tudi uporaba pomožnih dihalnih mišic in ugrez medrebrnih prostorov.

Napredovana bolezen se kaže tudi s srčnim popuščanjem, malnutricijo, depresijo, izgubo telesne teže, oslabelostjo mišic in jutranjimi glavoboli .

Kajenje tobaka je glavni vzrok KOPB v razvitih državah V državah v razvoju se KOPB pogosto pojavlja pri ljudeh, ki so izpostavljeni dimom iz goriva, ki se uporablja za kuhanje in ogrevanje v slabo prezračevanih domovih. Kajenje poškoduje zračne mešičke, dihalne poti in sluznico pljuč. Poškodovana pljuča imajo težave s premikanjem zadostne količine zraka v in iz pljuč, zato težko dihajo.

Le pri nekaterih kroničnih kadilcih se razvije klinično očitna KOPB, čeprav se lahko pri številnih kadilcih z dolgo kadilsko zgodovino razvije zmanjšana pljučna funkcija. Pri nekaterih kadilcih se razvijejo manj pogoste pljučne bolezni. Dokler se ne opravi temeljitejša ocena, se jim lahko napačno diagnosticira KOPB. Bolnikom svetujemo, da se držijo ukrepov za prenehanje kajenja.

Simptomi KOPB Klinična slika KOPB je odvisna od relativnega deleža posameznih komponent - bronhitisa, bronhiolitisa, pljučnega emfizema, prizadetosti pljučnih žil in sistemskih učinkov. Prvi simptomi se pojavijo po približno 20 letih po začetku kajenja. Za bolnike so značilno oteženo dihanje (dispneja), kronični kašelj ter povečana tvorba sluzi in izpljunek. Kašelj se pojavlja predvsem zjutraj, ali pa tekom dneva.

Večina teh bolnikov zanemarja ta simptom in ne obišče zdravnika takoj, ker to vzame kot posledico kajenja

Slika 2: Eden izmed simptomov KOPB je kašelj

10

Življenjska doba bolnikov s KOPB

Preprečevanje KOPB

Pri napovedovanju življenjske dobe bolnikov s KOPB ni univerzalnega dogovora. Odvisna je predvsem od starosti, zdravja, življenjskega sloga in od tega, kako huda je bila bolezen, ko so vam jo diagnosticirali, ter od ukrepov, ki ste jih sprejeli, da bi zmanjšali škodo.

Primarna komponenta pri zdravljenju KOPB je izogibanje ali zmanjšana izpostavljenost rizičnim dejavnikom.

Izpostavljenost tobačnemu dimu je največji rizični dejavnik in prenehanje kajenja je najbolj efektivni način zmanjševanja tveganja za nastanek KOPB. Z zmanjševanjem izpostavljenosti tobačnemu dimu istočasno upočasnimo ali zaustavimo progresijo bolezni.

V prejšnji objavi smo zbrali poglavitne cilje za preprečevanje KOPB.

KOPB nikakor ni smrtna obsodba, saj veliko ljudi živi do 70., 80. ali celo 90. let. Upoštevati je potrebno tudi možno prisotnost drugih zdravstvenih težav kot so bolezni srca ali sladkorna bolezen. Nekateri bolniki s KOPB umrejo zaradi zapletov kot sta pljučnica ali dihalna odpoved.

Zdravljenje KOPB Za zdravljenje KOPB glede na simptome in komplikacije uporabljamo različna zdravila.

Bronhodilatatorji so zdravila, ki sproščajo mišice okoli dihalnih poti, kar pomaga ublažiti kašelj, zadihanost in olajša dihanje. Glede na resnost KOPB lahko uporabljamo bronhodilatatorje s kratkim delovanjem (običajno pred bolj obremenjujočo telesno aktivnostjo), bronhodilatatorje z dolgim delovanjem (vsakodnevna uporaba) ali oboje.

Ocenjeno je bilo, da 75% kadilcev želi opustiti kajenje, le tretjina se pa za ta korak resno odloči. Dokazano je bilo, da sta svetovanje in pomoč klinika povezana z večjim uspehom pacientov pri prenehanju kajenja. Pomembno je, da se kadilec zavestno sam odloči za opustitev kajenja. Pri prenehanju kajenja je na splošno priporočena farmakoterapija, saj podvoji efektivnost opustitve kajenja. Terapija se izvaja z vareniclinom (agonist nikotinskih acetilholin receptorjev), nikotinskimi žvečilnimi gumiji, nikotinskimi obliži ter nazalnimi spreji. Farmakološka terapija traja povečini od 8 do 12 tednov

Izpostavljenost kemičnim hlapom in prahu pri delu je še en dejavnik tveganja za KOPB. Če delate s temi vrstami dražilnih snovi za pljuča, se z nadrejenim pogovorite o najboljših načinih zaščite, kot je uporaba opreme za zaščito dihal.

Viri: - Rabe KF, Watz H. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet.

2017 May 13;389(10082):19311940. doi: 10.1016/S01406736(17)31222-9. Epub 2017 May 11. PMID: 28513453.

- Labaki WW, Rosenberg SR. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Intern Med. 2020 Aug 4;173(3):ITC17-ITC32. doi: 10.7326/AITC202008040. PMID: 32745458.

- Duffy SP, Criner GJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Evaluation and Management. Med Clin North Am. 2019 May;103(3):453-461. doi: 10.1016/j.mcna.2018.12.005. Epub 2019 Mar 14. PMID: 30955513.

11

Posledice dolgotrajnega kajenja in ukrepi za zmanjšanje odvisnosti od kajenja

Klara Dovžan, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Kajenje tobaka v Sloveniji povzroča veliko breme zdravstvenemu sistemu, posamezniku in nenazadnje tudi družbi, obenem pa je z njim povezano ogromno prezgodnjih smrti.

Slika 1: Tudi pasivno kajenje negativno vpliva na zdravje ljudi

Zaradi bolezni, ki jih povzroča kajenje, pri nas vsak dan umre 10 prebivalcev, to je letno 3.600 življenj, kar četrtina od teh se konča že pred 60. letom starosti. Letno zaradi kajenja umre več prebivalcev Slovenije kot zaradi vseh nezgod, samomorov, alkohola, prepovedanih drog in AIDS-a skupaj.

Kajenje povzroča raka, bolezni srca, možgansko kap, pljučne bolezni, sladkorno bolezen in kronično obstruktivno pljučno bolezen (KOPB). Kajenje povečuje tudi tveganje za tuberkulozo, nekatere bolezni oči in težave imunskega sistema, vključno z revmatoidnim artritisom. Na vsako osebo, ki umre zaradi kajenja, vsaj 30 ljudi živi s hudo boleznijo, povezano s kajenjem.

Izpostavljenost pasivnemu kajenju vsako leto prispeva k približno 41.000 smrtnih primerov med odraslimi nekadilci in 400 smrtnih primerov dojenčkov.

Vpliv kajenja na zdravje V cigareti je veliko število snovi, ki se ob vžigu spremenijo v 7.000 kemikalij, od katerih jih je več kot 60 dokazano karcinogenih (povzročajo raka), večina ostalih pa je prav tako zdravju škodljivih. Ena od njih je nikotin, rastlinski alkaloid s stimulativnim vplivom na osrednji živčni sistem, ki je razlog za zasvojenost od cigaret in cvetočo tobačno industrijo. Nikotin ima številne negativne učinke na zdravje: poviša krvni tlak, srčno frekvenco, sproža aritmije, spastično zoženje bronhov, povzroča glavobol, omotico, motnje spanja, povzroča insulinsko rezistenco (in s tem poveča tveganje za sladkorno bolezen), pospeši metabolizem, zmanjšuje plodnost, pospešuje staranje kože in upočasnjuje celjenje ran.V cigaretih je tudi katran, ki se v 70 % ob vdihavanju dima odlaga v pljučih in vsebuje številne karcinogene snovi.

Katran draži sluznico, vzdržuje njeno razdraženost in posledično poveča izločanje sluzi.

Ob nepopolnem izgorevanju tobaka nastaja tudi ogljikov monoksid, ki se zelo dobro veže na hemoglobin. Ogljikov monoksid se bolje veže na hemoglobin kot kisik in zato ovira njegovo prenašanje po krvi. Vse te snovi imajo ob dolgoročni uporabi negativne vplive na zdravje tako kadilcev kot tudi pasivnih kadilcev.

Slika 2: Vzrok za odvisnost od kajenja je nikotin

12

Kajenje in bolezni dihal

Kajenje in trdovratni kašelj

Kajenje lahko povzroča pljučne bolezni, saj poškoduje dihalne poti in majhne zračne mešičke (alveole) v pljučih.

Kadilci pogosto kašljajo. Kašelj je posledica odstranjevanja kemikalij iz telesa, ki z uporabo tobaka pridejo v dihalne poti in pljuča. Če je kašelj vztraja in traja več kot tri tedne, ga imenujemo kadilski kašelj. Čeprav se kašelj lahko začne kot suh kašelj, lahko sčasoma povzroči nastanek gnoja. Drugi simptomi so boleče grlo in bolečine v prsih.

Med pljučne bolezni, ki jih povzroča kajenje, spada KOPB, kajenje pa povzroča tudi različne vrste pljučnega raka.

Tobačni dim lahko poslabša simptome astme in lahko sproži napad ali ga poslabša. Pri kadilcih je 12- do 13krat večja verjetnost, da bodo umrli zaradi KOPB, kot pri nekadilcih Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je dolgotrajno (kronično) vnetje velikih dihalnih poti (bronhijev).

Simptomi vključujejo dolgotrajno izkašljevanje sluzi, vključujejo težko dihanje, kašelj, utrujenost, težave s spanjem in srcem, izgubo telesne teže in depresijo.

Kadilski kašelj se od drugih vrst kašlja razlikuje po simptomih, kot so nastajanje gnoja, prasketanje v prsih in

piskanje. Na drugi strani pa je kašelj, povezan s pljučnimi boleznimi, kot sta rak ali KOPB, težko ločiti od kadilskega kašlja.

V zgodnjih fazah kadilskega kašlja je kašelj običajno suh. V poznejših fazah kašelj proizvaja flegmo, ki je lahko brezbarven s krvjo ali rumeno-zeleni bel.

Kadilski kašelj se običajno poslabša zjutraj in se postopoma izboljšuje v nadaljevanju dneva. Simptomi kadilskega kašlja se sčasoma poslabšajo, razen če oseba preneha kaditi.

Pljučni rak je nenormalna rast celic, ki lahko povzroči grudice, mase ali tumorje. Začne se lahko v sluznici bronhijev ali drugih delih dihalnega sistema.

Kajenje, vključno s pasivnim kajenjem, je glavni vzrok za nastanek pljučnega raka. Simptomi pljučnega raka so: • kašelj • bolečine v prsih • oteženo dihanje • piskanje • ponavljajoče se pljučne okužbe

Slika 4: Prenehanje kajenja izboljša simptome kašlja

• krvav ali rjavkasto obarvan sputum • hripavost • otekanje vratu in obraza • Bolečina in šibkost v ramenih, rokah ali dlaneh • nepojasnjena vročina Kajenje povečuje tveganje za raka ust, poveča pa tudi tveganje za druge vrste raka dihal. Ti vključujejo raka nosu, sinusov, glasilk in grla. Kajenje povečuje tudi tveganje za številne druge vrste raka prebavil, sečil in ženskih reproduktivnih organov.

Simptomi pljučnih bolezni, povezanih s kajenjem, so lahko podobni drugim pljučnim boleznim ali zdravstvenim težavam.

V primeru okužbe s COVID-19 imajo kadilci več možnosti za hujši potek bolezni in posledice.

Slika 3: Uporaba inhalatorja

13

Življenjska doba bolnikov, ki kadijo

Kakšne posledice ima pasivno kajenje?

Vpliv elektronskih cigaret na zdravje dihal

V Sloveniji je tobak med dejavniki tveganja najpomembnejši preprečljivi vzrok smrti. Vsako leto zaradi bolezni povzročenih s kajenjem umre skoraj 3.600 prebivalcev Slovenije ali skoraj 10 vsak dan, od teh jih četrtina umre že pred 60. letom starosti. Pričakovana življenjska doba kadilcev je vsaj 10 let krajša kot pri nekadilcih. Opustitev kajenja pred 40. letom starosti zmanjša tveganje za smrt zaradi bolezni, povezanih s kajenjem, za približno 90 %.

Pasivno kajenje pomeni vdihavanje tobačnega dima drugih ljudi. Kot že omenjeno, če nosečnica vdihava pasivni dim, lahko to vpliva tudi na nerojenega otroka.

Študija med mladimi v Ontariu (Kanada) je pokazala, da sta dve glavni sestavini, ki ju najdemo v e-cigareti - propilen glikol in rastlinski glicerin strupeni za celice in da več kot je sestavin v e-tekočini, večja je strupenost. Študija je ugotovila, da e-cigarete vsebujejo in oddajajo številne potencialno strupene snovi. Poročilo navaja tudi, da obstajajo zmerni dokazi, da je pri mladih, ki uporabljajo e-cigarete, povečano tveganje za kašelj in piskanje ter povečano število poslabšanj astme.

E-cigarete proizvajajo številne nevarne kemikalije, vključno z acetaldehidom, akroleinom in formaldehidom. Ti aldehidi lahko povzročijo bolezni pljuč ter bolezni srca in ožilja- E-cigarete vsebujejo tudi akrolein, herbicid, ki se uporablja predvsem za uničevanje plevela.

Ta lahko povzroči akutno poškodbo pljuč in KOPB ter lahko povzroči astmo in pljučnega raka.

Kajenje v nosečnosti in med dojenjem Kajenje med nosečnostjo povečuje tveganje za zdravstvene težave novorojenčkov, vključno s prezgodnjim porodom, nizko porodno težo ter prirojenimi okvarami ust in ustnic. Kajenje med nosečnostjo in po njej povečuje tudi tveganje za sindrom nenadne smrti dojenčkov.

Poleg tega e-cigarete in drugi tobačni izdelki, ki vsebujejo nikotin (droga, ki povzroča zasvojenost in jo najdemo v tobaku), niso varni za uporabo med nosečnostjo. Nikotin je nevaren za zdravje nosečnic in otrok v razvoju ter lahko poškoduje možgane in pljuča otroka v razvoju. Tudi nekatere arome, ki se uporabljajo v e-cigaretah, so lahko škodljive za otroka v razvoju.

Kajenje ne vpliva le na rastočega otroka med nosečnostjo, ampak ima lahko tudi negativne posledice za doječe matere. Kajenje lahko zmanjša količino mleka doječe matere. Prehajanje nikotina in drugih toksinov z materinim mlekom je povezano tudi s pogostejšim pojavljanjem vznemirjenosti, slabosti in nemira pri dojenčkih.

Pasivno kajenje povečuje tveganje za bolezni, povezane s kajenjem. Jasno je, da lahko pasivno kajenje povzroči pljučnega raka, bolezni srca in možgansko kap. Poveča lahko tudi tveganje za nekatere druge vrste raka in resno pljučno bolezen, imenovano kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB).

Kašelj, glavobol, bolečine v grlu ter draženje oči in nosu so nekateri od kratkoročnih učinkov pasivnega kajenja.

Kakšne posledice ima pasivno kajenje?

Pasivno kajenje pomeni vdihavanje tobačnega dima drugih ljudi. Kot že omenjeno, če nosečnica vdihava pasivni dim, lahko to vpliva tudi na nerojenega otroka.

Pasivno kajenje povečuje tveganje za bolezni, povezane s kajenjem. Jasno je, da lahko pasivno kajenje povzroči pljučnega raka, bolezni srca in možgansko kap. Poveča lahko tudi tveganje za nekatere druge vrste raka in resno pljučno bolezen, imenovano kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB).

Kašelj, glavobol, bolečine v grlu ter draženje oči in nosu so nekateri od kratkoročnih učinkov pasivnega kajenja.

Slika 5: Kajenje med nosečnostjo je eden izmed glavnih vzrokov za razvoj bolezni pri novorojenčku

Slika 5: Tudi kajenje elektronskih cigaret ima negativne učinke na zdravje dihal

Ali vapanje povzroča raka?

Pri kajenju in vapanju gre za segrevanje snovi in vdihavanje nastalih hlapov.

Pri klasičnih cigaretah vdihavate dim iz gorečega tobaka. Pri vapanju naprava (običajno vape pero ali mod (izboljšano vape pero), ki je lahko videti kot pomnilnik flash) segreva tekočino (imenovano vape sok ali e-tekočina), dokler se ne spremeni v paro, ki jo vdihavate. Podobno kot snovi v navadnih in e-cigaretah, tekočine za vapanje lahko vsebujejo karcinogene snovi, ki lahko povzročajo raka.

14

Kako prenehati s kajenjem?

2. Bupropion

1. Nikotinsko nadomestilo

Bupropion deluje tako, da poveča noradrenergično in dopaminergično sproščanje v osrednjem živčevju.

Obstajajo pomisleki glede nevropsihiatričnih neželenih učinkov, vendar randomizirana raziskava, v kateri so primerjali bupropion, vareniklin in nikotinski obliž s placebom, ni pokazala razlik v neželenih učinkih.

Nadomestno zdravljenje z nikotinom (NRT) zagotavlja nikotin, ki zavira morebitno odtegnitev od nikotina.

Obliži, žvečilni gumi in pastile so izdelki NRT, ki so na voljo brez recepta, za inhalator in nosno pršilo pa je potreben recept. Obliži zagotavljajo dolgotrajno (približno 24 ur) nizko raven nikotina, ki ne zavira akutnega odtegnitvenega učinka, vendar nekoliko ublaži željo po kajenju. Žvečilni gumi, pastile, inhalatorji in nosna pršila pa zagotavljajo nikotin v obliki takojšnjega učinka, ki po potrebi zmanjšuje akutni umik in željo po nikotinu, vendar ni dolgotrajen. Skupna uporaba teh dveh metod zagotavlja doslednejše zatiranje želje po nikotinu in umika.

1. Varenkilin Vareniklin kot delni agonist nikotinskega receptorja α4β2 zmanjšuje simptome odtegnitve nikotina in blokira vezavo nikotina na receptorje, s čimer nekoliko zmanjša nagrajujoče vidike izpostavljenosti nikotinu.

3. Telesna dejavnost Telesna dejavnost vam lahko pomaga odvrniti pozornost od želje po tobaku. Že kratki izbruhi aktivnosti - kot je na primer nekajkratni tek po stopnicah gor in dol - lahko odpravijo željo po tobaku. Pojdite ven na sprehod ali tek.

4. Preizkusite sprostitvene tehnike Kajenje je bil morda vaš način spopadanja s stresom. Že sam boj proti želji po tobaku je lahko stresen. Stresa se znebite tako, da se poskusite sprostiti, na primer z globokim dihanjem, sproščanjem mišic, jogo, vizualizacijo, masažo ali poslušanjem pomirjujoče glasbe.

Viri: -

Steliga MA. Smoking Cessation in Clinical Practice: How to Get Patients to Stop. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2018 Spring;30(1):87-91. doi: 10.1053/j. semtcvs.2018.02.033. Epub 2018 Mar 7. PMID: 29524601.

- Mackenbach JP, Damhuis RA, Been JV. De gezondheidseffecten van roken [The effects of smoking on health: growth of knowledge reveals even grimmer picture]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;160:D869.

Dutch. PMID: 28098043.

- West R. Tobacco smoking: Health impact, prevalence, correlates and interventions. Psychol Health.

2017 Aug;32(8):1018-1036. doi: 10.1080/08870446.2017.1325890.

Epub 2017 May 28. PMID: 28553727; PMCID: PMC5490618.

15

Metode lajšanja simptomov astme

Maja Sever, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Astma je ena najpogostejših kroničnih vnetij dihal neznane etiologije, ki se kaže z epizodičnimi zaporami dihalne poti. V največji meri prizadene otroke in delovno aktivno populacijo.

Slika 1: Slika A prikazuje lokacijo pljuč in dihalnih poti v telesu. Slika B prikazuje prerez normalne dihalne poti. Slika C prikazuje prerez dihalnih poti med simptomi astme

Ali veste, kako ravnati v primeru poslabšanja astme in kako lajšati simptome kot so težko dihanje, kašelj in piskanje?

Dolgoročno obvladovanje astme temelji na zmanjševanju vnetja preko izogibanja sprožilnim dejavnikom iz okolja, preko jemanja protivnetnih zdravil ter preko obvladovanja pridruženih stanj, ki astmo poslabšajo.

V razvitem svetu lahko večina bolnikov z astmo, predvsem na račun dobre farmakoterapije, živi brez pomembnih omejitev. Ključnega pomena je pravilen način uporabe vdihovalnikov, saj le tako zagotovimo ustrezne terapevtske odmerke zdravil. Astmo se da zelo dobro obvladati, le primeren pristop je potrebno izbrati.

Slika 1: Slika A prikazuje lokacijo pljuč in dihalnih poti v telesu. Slika B prikazuje prerez normalne dihalne poti.

Slika C prikazuje prerez dihalnih poti med simptomi astme

Vzroki za astmo Vzrok za nastanek astme ni popolnoma jasen, a raziskave njen nastanek povezujejo s kombinacijo dejavnikov iz okolja in z genetsko dovzetnostjo posameznika. Predvideva se, da je za astmo, ki se pojavi pred dvanajstim letom starosti, bolj odgovorno genetsko ozadje, medtem ko na nastanek astme kasneje v življenju bolj vpliva okolje.

V sodobnem svetu je astma vse pogostejša, kar je povezano s spremembami življenjskega sloga in okolja. Peter Otorepec z NIJZ poudarja: »Študije potrjujejo povezavo med onesnaženostjo zraka in razvojem astme pri otrocih. Astma je tako postala najpogostejša kronična bolezen pri otrocih in je najpogostejši vzrok hospitalizacije pri otrocih do 15. leta starosti.

V letih 1999–2004 je bilo število otrok, obolelih za astmo, v posameznih državah Evrope od manj kot pet do več kot 20 odstotkov.« Na težo in pogostost pojavljanja

alergijskega obolenja vplivajo številni dejavniki, kot so podnebne spremembe, urbanizacija, onesnaženost zraka, spremenjena izpostavljenost alergenom, uničenje naravne flore, razširjanje tujerodnih vrst rastlin in tudi drugi dejavniki.

Razvoj astme povezujejo tudi s številnimi zunanjimi dejavniki. Dokazano je, da kajenje matere v nosečnosti ali po porodu poveča verjetnost za razvoj astme pri otroku. Med druge vplive sodijo tudi virusne okužbe (predvsem tiste, ki se kažejo kot pljučnice ali bronhiolitisi) v zgodnjem otroštvu, onesnaženost zraka ter pojav atopije in senzibilizacije na prehranske in inhalatorne antigene.

Higienska hipoteza predpostavlja, da je za rast prevalence alergij in astme v razvitem svetu, med drugim, odgovorna tudi zmanjšana izpostavljenost otrok nekaterim nepatogenim bakterijam, parazitom in virusom v otroštvu.

V modernih družbah so za to odgovorni višji higienski standardi ter manj

16

številčne družine kot v preteklosti. Hipoteza pravi, da naj bi izpostavljenost bakterijskim endotoksinom v otroštvu zmanjševala pojavnost astme, v prid česar govorijo podatki o nižji pojavnosti bolezni v kmečkem okolju ter v gospodinjstvih s hišnimi živalmi.

Simptomi astme Najpogostejša simptoma astme sta piskanje in težko dihanje, značilen pa je tudi suh kašelj. Starejši otroci in odrasli navajajo pomanjkanje sape, medtem ko je pri mlajših bolečina v prsnem košu bolj izrazit simptom.

Simptomi so izrazitejši čez noč, še posebej ob respiratornih okužbah ali prisotnosti alergenov. Pojavijo se lahko ob naporu, hiperventilaciji, suhem in mrzlem zraku. Ob prisotnosti drugih alergijskih bolezni, kot so alergijski rinitis, alergijski konjunktivitis, atopični dermatitis in ob pozitivni družinski anamnezi, je verjetnost diagnoze astme višja. Pri kliničnem pregledu lahko med poslabšanjem astme najdemo piskaje, ki je lahko tudi odsotno ali je slišno zgolj pri globokem dihanju. Izven poslabšanj je klinični pregled pri astmatiku lahko povsem normalen. Drugače je pri astmi zelo značilna variabilnost zapore dihal, ki je zaradi povišanega tonusa parasimpatičnega živčevja najhujša ponoči.

bno je, da znajo starši opazovati svojega otroka in sodelujejo s svojim pediatrom.

Pri otrocih po 5. letu starosti, diagnozo podpremo še z enostavnim merjenjem pljučnega delovanja s pomočjo funkcijskih pljučnih testov, s čimer dokažemo spremenljivost zapore in prekomerno odzivnost bronhov – dve temeljni značilnosti astme.

Otroci mlajši od 12 mesecev pogosto zbolijo s simptomi astme, saj imajo zelo ozke dihalne poti. Tako že manjše vnetje povzroči dovolj sluzi in otekline za razvoj znakov težkega dihanja in piskanja. Vendar pa najpogosteje ne gre za astmo, temveč za prehladna in virusna obolenja dihal, kot sta bronhiolitis in laringitis. Takšna obolenja imajo otroci v povprečju lahko 6- do 8-krat letno.

Astma pri starejših Astma pri otrocih in starejših ima podobne simptome in zdravljenje, se pa lahko razlikuje v resnosti simptomov. Astma, ki se razvije v otroštvu, pogosto vključuje simptome, ki se pojavijo in minejo. Pri astmi pri odraslih je večja verjetnost, da bodo simptomi trajni in slabše nadzorovani.

Odrasli, ki razvijejo astmo, imajo lahko hitrejše upadanje pljučne funkcije kot otroci. Zato so izpostavljeni večjemu tveganju smrti zaradi astme.

Slika 2: Simptomi astme

Astma pri otrocih Do 80 % otrok z astmo dobi simptome bolezni pred 5. letom starosti. V tem starostnem obdobju ni natančnejših diagnostičnih preiskav, s katerimi bi lahko z veliko gotovostjo potrdili bolezen, ker pri izvajanju funkcijskih pljučnih testov (merjenje hitrosti pljučnih pretokov - PEF, spirometrija) otrok še ne zna sodelovati. V tej populaciji otrok je postavitev diagnoze izredno težka.

Postavimo jo na podlagi opisa težav, ki ga lahko podajo starši, ki preživijo največ časa z otrokom. Zelo pomem-

Leta 2019 je zaradi astme umrlo 3.524 ljudi. Skoraj vsi so bili starejši od 18 let.

Razlogi, zakaj imajo odrasli višjo stopnjo smrti zaradi astme, niso jasni.

Morda zato, ker so simptomi ponavadi slabše nadzorovani kot pri otrocih ali zaradi zamude pri diagnozi.

Zdravljenje astme Astme se ne da pozdraviti, lahko pa dosežemo dober nadzor nad bolezenskimi znaki. Cilj zdravljenja je,

da bolnik nima težav s pljučno funkcijo in da ga astma ne ovira pri vsakodnevnih dejavnostih. Urejenost astme je odvisna od protivnetnih zdravil in odziva telesa na njihovo delovanje, stopnje vnetja bronhijev in stopnje preoblikovanja bronhijev.

Farmakološke možnosti za zdravljenje astme uvrščamo v naslednje tri glavne kategorije: • Preprečevalci se uporabljajo za redno vzdrževalno zdravljenje.

Zmanjšujejo vnetje dihalnih poti, nadzirajo simptome ter zmanjšujejo prihodnja tveganja poslabšanj.

Najbolj učinkovita protivnetna zdravila so inhalacijski glukokortikoidi, ki so temeljna zdravila za zdravljenje astme. Zdravila so v obliki vdihovalnikov, ki jih morajo bolniki uporabljati vsakodnevno. Izjemno pomembno je, da je zdravljenje astme redno in neprekinjeno, tudi takrat, ko ne občutimo težav, kajti le na ta način lahko dosežemo dobro urejenost bolezni.

• Olajševalci so na voljo vsem pacientom za olajšanje, ko je to potrebno, ali pri poslabšanju astme.

Priporočena so tudi za kratkoročno preprečevanje bronhokonstrikcije pri vadbi. Tudi ta zdravila so v obliki vdihovalnikov, uporabljajo pa se le po potrebi. Olajševalna zdravila omilijo le trenutne simptome, vnetja pa ne preprečujejo, zato z njimi astme ne moremo nadzorovati. Pri dobro urejeni bolezni je potreba po olajševalnih zdravilih minimalna ali je sploh ni.

• Med dodatne terapije/strategije za izboljšanje nadzora simptomov ter znižanje poslabšanj. uvršamo prenehanje kajenja, fizično aktivnost, dihalne vaje, zdravo prehrano, zmanjšanje telesne mase, cepiva, alergensko imunoterapijo ter izogibanje alergenom, onesnaženemu zraku in zdravilom, ki lahko poslabšajo astmo in se uporabljajo, ko simptomi pri pacientu vztrajajo in/ali pri poslabšanjih, kljub zdravljenju z visokimi dozami preprečevalcev.

Pogosto pa se zgodi, da simptomov bolezni ni več in bolnik zmotno misli, da je astma ozdravljena, ter preneha jemati zdravila, brez posveta z zdravnikom in brez nadzora. S tem pa se močno poveča tveganje za nenadno

17

poslabšanje bolezni. Po samovoljni opustitvi protivnetnih zdravil se namreč simptomi astme vselej povrnejo!

Viri: - Bosi A, Tonelli R, Castaniere I, Clini E, Beghè B. Acute severe asthma: management and treatment. Minerva Med. 2021 Oct;112(5):605614. doi: 10.23736/S00264806.21.07372-9. Epub 2021 Feb 26. PMID: 33634676.

10.1016/j.jaip.2017.05.001.

PMID: 28689842; PMCID: PMC5950727.

- Kwah JH, Peters AT. Asthma in adults: Principles of treatment.

Allergy Asthma Proc. 2019 Nov 1;40(6):396-402. doi: 10.2500/ aap.2019.40.4256.

PMID: 31690379.

- Castillo JR, Peters SP, Busse WW. Asthma Exacerbations: Pathogenesis, Prevention, and Treatment. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017 Jul-Aug;5(4):918-927. doi:

18

KOPB - Kronična obstruktivna pljučna bolezen Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) je pogosta bolezen, ki najpogosteje prizadene kadilce, vendar vsak kadilec, ki kašlja, še nima KOPB. Slika 1: Za posledicami KOPB umre letno do 600 Slovencev

Simptomi in znaki KOPB Za KOPB sta značilna pospešen upad pljučne funkcije in prezgodnja smrt.

Značilne so spremembe dihalne poti, propad pljučnih membran in spremembe na pljučnem ožilju. Poveča se izločanje sluzi, ki jo ti bolniki večino dni izkašljujejo. Bolnik ima moteno mehaniko dihanja, kar povzroča občutek težke sape, ki se še okrepi med telesnim naporom. Bolezen ima kroničen potek s spremljajočimi akutnimi poslabšanji.

Bolnik, ki ima KOPB, ima kronični bronhitis in občutek težke sape. Pomembno je, da ob težavah z izkašljevanjem sluzi in zadihanostjo ob telesnem naporu, ki ne minejo, bolniki obiščejo

zdravnika. Zgodnje odkrivanje bolezni in zdravljenje vplivata na počasnejše napredovanje bolezni in boljšo kvaliteto življenja bolnika. Za postavitev diagnoze KOPB je potrebna preiskava, imenovana spirometrija. Namenjena je meritvam volumna zraka v pljučih, ki ga bolnik lahko izdahne po predhodnem maksimalnem vdihu – temu volumnu rečemo vitalna kapaciteta (VC). Istočasno izmerimo tudi hitrost izdiha zraka (hitrost praznjenja pljuč med hitrim izdihom), ki je pri KOPB zmanjšana. Izdih se podaljša, pretok zraka iz pljuč je upočasnjen, več kot tretjine zraka, ki je v pljučih, pa bolnik sploh ne more izdahniti. Volumen izdihanega zraka v prvi sekundi hitrega izdiha je imenovan FEV1.

Po smernicah skupine strokovnjakov Svetovne zdravstvene organizacije in Nacionalnega inštituta ZDA za bolezni srca, pljuč in krvi razdelimo KOPB na štiri stopnje glede na vrednost bronhialne obstrukcije (FEV1): 1. stopnja: minimalno znižanje FEV1, 2. stopnja: zmerno znižanje, ampak še nad 50 % norme, 3. stopnja: vrednost FEV1 med 30 in 50 %, 4. stopnja: poleg najhuje znižanega volumna FEV1 je prisotno tudi pomanjkanje kisika v telesu.

19

Skozi vse stopnje pozorno spremljamo učinke KOPB na celotno telo, saj danes vemo, da ta pljučna bolezen povzroča motnje tudi v drugih telesnih področjih in funkcijah, kot so na primer upadanje mišične moči, osteoporoza, hujšanje, motnje prehrane in prebave, ateroskleroza, koronarna bolezen in ogroženost z infarktom, diabetes, motnje potence, pljučni rak, depresije, pešanje spomina, hitrejše staranje kože... KOPB je tudi razlog za pogostejše infekcije v dihalih, ki potekajo dolgotrajneje in s komplikacijami.

Najbolj nadležen simptom je težko dihanje. Bolnik se zmeraj bolj izogiba aktivnostim in delu, ker ga ne zmore.

Postopoma je bolnik vse bolj odvisen od drugih, se socialno osami ter je vse pogosteje hospitaliziran.

Zdravljenje bolnikov s KOPB Bolnikom s KOPB, ki še kadijo svetujemo, da kajenje opustijo, saj je to edina metoda s katero upočasnimo upad pljučne funkcije. Opustitev je smiselna v kateri koli fazi bolezni ali starosti bolnika s KOPB. Zdravil, ki bi ciljano zmanjšala vnetje bronhijev pri pacientih s KOPB ne poznamo, prav tako ne zdravil, ki bi uspela upočasniti upadanje pljučne funkcije. Uspešno pa lahko mirimo simptome bolezni in pomembno zmanjšujemo pogostost poslabšanj bolezni. Pri KOPB so uspešni bronhodilatatorji iz vrst simpatikomimetikov, antiholinergikov in teofilinov. Ob poslabšanju stanja KOPB pa se lahko predpiše tudi 24-urno dnevno dodajanje kisika vdihanemu zraku.

Poglavitni cilji zdravljenja KOPB Preprečevanje napredovanja bolezni, olajšanje znakov bolezni, povečevanje telesne zmogljivosti, preprečevanje in zdravljenje poslabšanja bolezni ter povečevanje kakovosti življenja bolnika. S fiziološkim staranjem telesa se na račun maščevja izgublja mišična masa vključno z dihalnimi mišicami, kar zmanjša telesno zmogljivost.

Ukrepi zdravljenja Opuščanje kajenja, redni obroki hrane, več beljakovin v prehrani, dovolj tekočine, redna telesna dejavnost, izvajanje dihalnih vaj, cepljenje proti gripi ter redno in pravilno jemanje predpisane terapije.

Simptomi in pljučna funkcija se povrnejo šele v nekaj tednih. Poslabšanje

Slika 2: Mehanizem nastanka KOPB; prikaz vnetih dihalnih poti pri kroničnem bronhitisu in razpada alveolarnih membran pri emfizemu

KOPB je nevaren dogodek, saj ob težjih poslabšanjih umre desetina pacientov. Življenjsko ogroženi so bolniki z respiratorno acidozo, bolniki s pridruženimi kroničnimi boleznimi in tisti, ki so že bili umetno ventilirani.

Viri: - Rabe KF, Watz H. Chronic obstructive pulmonary disease. Lancet.

2017 May 13;389(10082):19311940. doi: 10.1016/S01406736(17)31222-9. Epub 2017 May 11. PMID: 28513453.

- Labaki WW, Rosenberg SR. Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Ann Intern Med. 2020 Aug 4;173(3):ITC17-ITC32. doi: 10.7326/AITC202008040. PMID: 32745458.

- Duffy SP, Criner GJ. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Evaluation and Management. Med Clin North Am. 2019 May;103(3):453-461. doi: 10.1016/j.mcna.2018.12.005. Epub 2019 Mar 14. PMID: 30955513.

20

Okužbe dihal pri otrocih

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Akutne okužbe dihal spadajo med najpogostejša obolenja otroške dobe. Predstavljajo namreč 50% vseh obolenj pri otrocih mlajših od 5 let in okrog 30% pri otrocih starih med 5. in 12. letom starosti.

Slika 1: Okužbe dihal razdelimo na okužbe zgornjih in spodnjih dihal

Vzrokov za akutne okužbe dihal je več.

Največkrat jih povzročajo respiratorni virusi, med katerimi so najpogostejši respiratorni sincicijski virus (RSV), adenovirus in virusi influence A, B in C. Otroci do 2. leta starosti so pri akutnih okužbah dihal najmanj odporni, zato je pomembno, da prepoznamo znake bolezni in pravočasno z ustreznimi ukrepi pozdravimo bolezensko stanje.

Posebnosti dihal pri otrocih Otroci imajo mehka rebra in slabše razvite interkostalne mišice. Glavna dihalna mišica je diafragma in dihanje je skoraj povsem abdominalno. Pri vdihu se prsni koš spusti in zoži, ožje so tudi zračne poti. Največji upor pretoku zraka je na nivoju bronhiolov, ki prej kolabirajo med izdihom.

Akutne okužbe dihal Razdelitev Akutne okužbe dihal razdelimo v tri večje skupine, in sicer, na okužbe zgornjih, srednjih in spodnjih dihal.

Pod okužbe zgornjih in srednjih di-

hal spadajo: akutni rinitis (navadni prehlad), akutni faringitis in tonzilitis, akutno vnetje srednjega ušesa, akutni sinuzitis, akutni laringotraheitis, akutni epiglotitis. V skupino okužb spodnjih dihal pa prištevamo pljučnice, bronhitise in bronhiolitise.

Incidenca Okužbe zgornjih dihal predstavljajo nekje 11% vseh obiskov pri zdravniku.

Otroci doživijo okrog 3 do 8 epizod nahoda na leto v primerjavi z odraslimi, kjer se ta številka giblje nekje med dvema do tremi epizodami na letni ravni.

Pojavnost okužb spodnjih dihal pada s starostjo.

Etiologija Najpogostejši povzročitelji bolezni dihal so virusi. Bolezni, ki jih povzročajo so številne, od običajnega prehlada, vnetje žrela (faringitis), krup (akutni laringotraheitis), vnetje sapnika (traheitis), vnetje malih bronhijev (bronhiolitis), vnetje bronhijev (bronhitis) in pljučnico (pnevmonija). Nekatere oblike bolezni dihal so povezane z določenimi virusi: navadni prehlad z rino-

virusi, pri skupinski okužbi (vrtec, šola) pa prevladujejo adenovirusi. V veliko manjši meri so povzročitelji tudi bakterije, kot na primer: pnevmokok, Haemophilus influenzae, piogeni streptokok in drugi.

Klinična slika Na začetku se akutna okužba dihal pri otrocih kaže s sliko prehlada in šele kasneje z znaki bronhiolitisa ali pljučnice. Otrok je lahko razdražljiv, nerazpoložen, utrujen, ima povišano telesno temperaturo, slabši apetit, boleče žrelo, zamašen nos.

Vir: - Shi T, McAllister DA, O’Brien KL, et al. RSV Global Epidemiology Network. Global, regional, and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children in 2015: a systematic review and modelling study. Lancet. 2017 Sep 2;390(10098):946-958. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30938-8.

Epub 2017 Jul 7. PMID: 28689664; PMCID: PMC5592248.

21

Okužbe spodnjih dihal pri otrocih Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Okužbe spodnjih dihal pri otrocih prizadenejo spodnji del grla, sapBronhiolitis Bronhiolitis je akutno obstruktivno vnetje terminalnih bronhiolov, ki ga najpogosteje povzročajo virusi, predvsem RSV. Bolezen navadno prizadene otroke pod drugim letom starosti, vrh pojavljanja je pri starosti 3-6 mesecev.

Je najpogostejši vzrok akutnih obolenj spodnjih dihal v prvem letu življenja.

Etiologija RSV je najpogostejši povzročitelj bronhiolitisa, ostali pogosti agensi so influenca, parainfluenca, adenovirus, metapneumovirus, coronavirus.

Okužba z RSV se pojavlja vsako leto ali vsako drugo leto z epidemijami, sezona pojavljanja je med oktobrom in aprilom. RSV je izredno nalezljiv, prenaša se kapljično ali s tesnim stikom. Inkubacija z virusom traja 5 dni, otrok je kužen še 5-12 dni od začetka bolezni. Nezapletena okužba pri dojenčkih navadno traja od 1 do 3 tednov.

Klinična slika Dojenčki lahko v začetku okužbe, v 2. - 5. dnevu inkubacijske dobe, postanejo nerazpoloženi in imajo težave pri hranjenju. Nekoliko zvišana telesna temperatura in nahod z zastojem po navadi sledita inkubacijski dobi. Pri starejših otrocih in odraslih, kakor tudi pri do 60% dojenčkov je okužba z RSV običajno omejena na zgornje dihalne poti in ne napreduje. V obdobju 2-5 dni, okužba z RSV poteka od zgornjega do spodnjega respiratornega trakta, in to napredovanje vodi k razvoju suhega kašlja, dispneje, sopenja, neješčosti.

Otroci, mlajši od 1. meseca, so lahko hipotermični.

Klinični pregled Klinični pregled pogosto pokaže naslednje: tahikardijo, tahipnejo, vročino, retrakcije, fine inspiratorne poke nad pljuči, ekspiratorne piske, pridruženo vnetje srednjega ušesa. Hipoksija je najboljši napovedni dejavnik za resnejše zaplete in pogosto sovpada s stopnjo tahipneje (>50vdihov/min). Prve okužbe so po navadi najhujše, z leti postanejo vse manj nevarne. Apneja se pojavi zgodaj v razvoju bolezni in redko traja več kot 2 dni. V 10% primerov je potrebno paciente intubirati in mehansko ventilirati.

Diagnostika Diagnozo

virusnega

bronhioliti-

sa postavimo glede na anamnezo, klinični pregled, starost in sezono. Ob sumu na druge patologije oz. za potrditev okužbe z RSV lahko opravimo laboratorijske preiskave in sicer belo krvno sliko, CRP, hitri antigen test na RSV, analizo arterijske krvi (če je otrok hudo bolan oz. na umetni ventilaciji), pregled urina. Rentgensko sliko prsnega koša naročimo takrat, kadar sumimo na morebitne prirojene hibe ali želimo izključiti druge diagnoze (lobarna pljučnica, srčno popuščanje, aspiracije). Ponavadi je prisotna hiperinflacija pljuč, spuščena diafragma, tretjina RTG slik pokaže lobarne infiltrate, atelektazo ali oboje. Atelektaza je pogosta najdba in prispeva k arterijski desaturaciji. Ker se ciliarni pljučni epitelij ne regenerira za 9-15 dni, je atelektaza perzistentna.

Zapleti Zapleti bronhiolitisa so k sreči redki, saj je bolezen večinoma omejena le na zgornja dihala. Večje tveganje za zaplete imajo predvsem imunokompromitirani otroci, otroci s prirojenimi srčnimi ali dihalnimi hibami in prezgodaj rojeni otroci. Ti zapleti so: akutni respiratorni distresni sindrom, bronhiolitis obliterans, srčno popuščanje, miokarditis, sekundarne infekcije, kronične pljučne bolezni.

Zdravljenje Okužbe s RSV zdravimo simptomatsko, s tem da vzdržujemo oksigenacijo in hidracijo. Zdravljenje s kisikom je potrebno, kadar je oksigenacija krvi s kisikom <90% oz. če je otrok močno dispnoičen. Dojenček naj čim več pije, če je dispnoičen, je potrebna infuzija 5% glukoze.Vročino znižujemo z antipiretiki le takrat, ko telesna temperatura presega 38,5˚C, sicer ne, ker je vročina naravni obrambni mehanizem pred okužbami. Dojenčki ne smejo biti izpostavljeni kajenju, priporoča se dojenje. Bronhodilatarji in kortikosteroidi so se izkazali za neučinkovite, prav tako aktivna imunizacija z inktiviranim cepivom proti RSV. Že več kot desetletje pa se uspešno uporabljajo monoklonska protitelesa, s katerimi se zavaruje pred okužbo najbolj ogrožene otroke: nedonošenčke in otroke s kronično pljučno ali prirojeno srčno boleznijo, ki so mlajši od dveh let.

Pljučnica

Slika 1: Zdrava (levo) in vneta dihalna pot (desno) pri bronhiolotisu

Pljučnica je akutna vnetna konsolidacija alveolov in/ali intersticija z vnetnimi celicami. Glede na vrste pljučnic poznamo: primarno in sekundarno; tipično in atipično; bolnišnično in doma pridobljeno. Če je pljučnica pri predhodno zdravih otrocih pravočasno in pravilno zdravljena, načeloma mine brez zapletov. Večje tveganje za zaplete imajo predvsem mlajši dojenčki, nedonošenčki in dojenčki s prirojenimi hibami.

Epidemiologija in etiologija Pljučnica se pogosteje pojavlja pri mlajših otrocih in predstavlja 13 % vseh okužb pri otrocih mlajših od dveh let.

Pri predhodno zdravih otrocih so najpogostejše bakterijske, virusne, glivne in mikobakterjiske okužbe.Etiološko delimo pljučnico na tipično (povzročajo bakterije) in atipično (povzročitelji so virusi, netipične bakterije). Etiološki agensi se razlikujejo glede na starostne skupine: Pri novorojenčkih (0-30 dni) so pogostejši bakterijski povzročitelji streptokoki skupine B, Listeria monocytogenes ali gramnegativne bakterije ( E. coli, K. pneumoniae), ki so lahko pridobljeni in utero, z aspiracijo v porodnem kanalu ali z poznejšo zunanjo kontaminacijo. Možni povzročitelji pridobljenih okužb so tudi virusi, vendar se pojavljajo redkeje kot pri dojenčkih. Najpogostejši virusni agens je respiratorni sincicijski virus (RSV).

Prenos materinih IgG protiteles na otroka je pomemben pri obrambi novorojenčka, zato imajo prezgodaj rojeni otroci večje tveganje za razvoj okužb spodnjih dihal in poznejših zapletov Pri mlajših dojenčkih (1-3 mes.) je napogostejši bakterijski agens S. pneumoniae, sledita S. aureus in H. infuenzae. Zapleti okužb s temi piogenimi bakterijami so pljučni abcesi, efluzije,

22

empiemi. Kadar je sezona virusnih obolenj, so najpogostejši povzročitelji RSV, parainfuenza in influenza virus, adenovirus.

Pri dojenčkih in predšolskih otrocih prevladuje RSV (v 90% okužb), ki se pojavlja pozimi in zgodaj spomladi.

Po pogostosti sledijo virusi influnce in parainfuence, adenovirus. Bakterijske okužbe so redkejše, prevladuje S. pneumoniae.

Pri šolskih otrocih in adolescentih se najpogosteje pojavljajo okužbe z Mycoplasmo pneumoniae. Pogosti virusni agensi so adenovirus, virus influence, med bakterijskimi agensi pa prevladujejo pnevmokoki.

Klinična slika Novorojenčki s pljučnico redko kašljajo, pojavlja se neješčost, vznemirjenost, tahipneja, retrakcije, dihalni fenomeni (t.i. grunting) in hipoksemija.

Po 1. mesecu je kašelj najpogostejši simptom pljučnice. Dojenčki s pljučnico imajo lahko zgodovino predhodno prebolele okužbe zgornjih dihal.

Simptomi okužbe pri dojenčkih so: tahipneja, retrakcije, hipoksemija, kašelj, kongestija, vročina, vznemirjenost, neješčost. Dojenčki z bakterijsko okužbo so pogosteje vročični, medtem ko so pri virusnih okužbah subfebrilni. Starši obolelih dojenčkov navajajo piske in glasno dihanje. Malčki in predšolski otroci imajo najpogosteje vročino, kašelj (produktivni ali neproduktivni), tahipnejo in kongestijo. Šolski otroci in adolescenti navajajo vročino, kašelj, kongestijo, prsno bolečino, dehidracijo in letargijo. Pri adolescentih se lahko pojavi tudi glavobol, plevritična bolečina, bolečina v trebuhu. Ostali pogosti simptomi so bruhanje, diareja, faringitis, otitis.

Klinični pregled Pomembno je, da pravočasno prepoznamo in zdravimo dihalno stisko, hipoksemijo in hiperkapnijo. Določimo saturacijo kisika z oksimetrom, izmerimo telesno temperaturo in krvni tlak.

Pri prizadetemu otroku opazujemo premikanje prsnega koša, retrakcije, uporabo pomožnih dihalnih mišic in določimo frekvenco dihanja. Tahipneja pri dojenčku, mlajšem od dveh mesecev je, kadar je frekvenca dihanja >60 vdihov/min, pri dojenčku med 2. In 11. mesecem >50 vdihov/min in pri malčku med 12. do 59. mesecem >40 vdihov/min. Pri avskultaciji pljuč neredko slišimo fine inspiratorne poke, ki so pogosti pri starejših dojenčkih in otrocih. Virusna okužba se lahko kaže

kot generalizirani poki in piski. Pri lobarni pljučnici lahko fibrinozno vnetje zajame tudi plevralni prostor, kar slišimo kot plevralno trenje. Znaki kot so hripav ekspiratorni zvok, plapolanje nosnic, težja tahipneja in retrakcije zahtevajo takojšno dihalno podporo.

Retrakcije so posledica napora dihalnih mišic, da bi se zvišal intratorakalni pritisk, ki bi kompenziral zmanjšano komplianco. Neredko so prisotni tudi izločki v dihalnih poteh, ki so lahko gnojnega izgleda. Pri novorojenčkih lahko pride do aspiracijske pljučnice zaradi mekonija v dihalnih poteh. Če opazimo, da je dojenček cianotičen po trupu, je potrebno pomisliti na hujšo pulmonalno disfunkcijo zaradi pljučnice, pa tudi na prirojene srčne hibe. Bolečina pri dihanju je lahko povezana z vnetjem pljučnega dela blizu plevre. Abdominalna bolečina in/ali ileus z emezo sta pogosto povezana z lobarno pljučnico spodnjega segmenta.

Visoke vrednosti telesne temperature v prvih 72. urah po sprejemu in prisotnost plevralnega izliva nakazujejo na bakterijsko pljučnico.

Diagnostika Pljučnico navadno diagnosticiramo na podlagi kliničnega statusa, rentgenske slike prsnega koša in celotne krvne slike s kazalci vnetne faze (sedimentacija, CRP). Povišani levkociti (>20) in markerji vnetja pogosto nakazujejo na pnevmokokno pljučnico.

Glede na RTG sliko ločimo lobarno, lobularno (bronhopnevmonija) in intersticijsko pljučnico. Lobarno pljučnico povzroča predvsem pnevmokok, pogosteje se pojavlja pri šolskih otrocih. Bronhopnevmonija in intersticijska pljučnica se večinoma pojavljata pri starejših dojenčkih. Od mikrobioloških preiskav lahko še opravimo pregled kužnin (bris, izpljunek, aspirat), hemokulturo, serološke teste na atipične povzročitelje (virusi, klamidije, mikoplazme).

Zapleti Bolniki s hujšim potekom pljučnice (hipoksija, dihalna stiska, sepsa) potrebujejo intubacijo in nego v intenzivni enoti. Še posebej ogroženi so mlajši bolniki in nedonošenčki, ker lahko pri njih pride do hitrega poslabšanja. Hujši kašelj, še posebno pri nekrozantni pljučnici, lahko vodi v spontani pnevmotoraks. Ostali zapleti so plevralni izliv, emfizem, pljučni abses, nekrozantna pljučnica, sistemske infekcije, perzistentna pulmonalna hipertenzija pri novorojenčku, `air leak` sindrom, poškodba in obstrukcija

Slika 1: Izgled pljučnice na rentgenu

dihalnih poti, hipoperfuzija, kronična pljučna bolezen, sepsa.

Zdravljenje Zdravljenje je etiološko in podporno.

Pri poteku zdravljenja z antibiotiki se odločimo glede na povzročitelja, bolnikovo starost, klinični status, predhodne okužbe in morebitne rezistence na antibiotike. Pljučnico zdravimo empirično (glej priloga 1: Empirično zdravljenje izvenbolnišnične pljučnice), pri sicer zdravem otroku naprej uvedemo antibiotično monoterapijo. Pljučnica s empiemom se zdravi z visokimi dozami kloksacilina v kombinaciji z aminoglikozidom ali samo s cefalosporinom in se zdravi najmanj 3-4 tedne. Pri tem je potrebna tudi kirurška drenaža.

Pri intesticijski pljučnici z bronhiolitisom, ki jo največkrat povzroča RSV, je zdravljenje predvsem simptomatsko, usmerjeno v lajšanje bronhitisa in bronhiolitisa. Simptomatsko in podporno zdravljenje pljučnice vključuje antipiretike (>38,5˚C), optimalno hidracijo, oksigenacijo, intubacijo in umetno ventilacijo.

Viri: - Stensballe LG. [Viral lower respiratory tract infection in children under five years of age]. Ugeskr Laeger.

2021 Jul 12;183(28):V09200657.

Danish. PMID: 34356006.

- de Benedictis FM, Bush A. Recurrent lower respiratory tract infections in children. BMJ. 2018 Jul 12;362:k2698. doi: 10.1136/bmj. k2698. PMID: 30002015.

- Shi T, McAllister DA, O’Brien KL, et al. RSV Global Epidemiology Network. Global, regional, and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children in 2015: a systematic review and modelling study. Lancet. 2017 Sep 2;390(10098):946-958. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30938-8.

Epub 2017 Jul 7. PMID: 28689664; PMCID: PMC5592248.

23

Okužbe zgornjih dihal pri otrocih

Okužbe zgornjih dihal pri otrocih prizadenejo nos, obnosne votline, sinusi, žrelo in del grla nad glasilkami. študent Medicinske fakultete UM Navadni prehlad Etiologija V 90% ga povzročajo virusi (rinovirus, adenovirus RSV, virusi influence). Lahko so vzrok tudi bakterije (pnevmokok, Hemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis).

Klinična slika in potek Za prehlad so značilni izcedek iz nosu, zamašen nos in kihanje. Ponavadi je lahko prisoten tudi kašelj, ki priča o vnetju grla, žrela ali bronhijev. Vročina, nelagodje in bolečine v mišicah so že posledica večje infekcije. Simptomi navadno trajajo 1-2 dni, lahko pa se izražajo tudi do dveh tednov. Nosni izcedek je lahko še prisoten in se spremeni od serozne oblike do gnojne. Pomembno se je zavedati, da pri zelo majhnih otrocih, ki dihajo skozi nos, lahko zapora nosu povzroči težave pri hranjenju.

V primeru, da se ne more prehranjevati, je potrebna hospitalizacija.

Zdravljenje Uporaba antibiotikov nima pomembne vrednosti in lahko povzroča stranske učinke. Serozno gnojni izcedek ni indikacija za antibiotično terapijo, razen če traja gnojni izcedek iz nosu več kot 10-14 dni. Zdravljenje je simptomatsko, ki vključuje paracetamol in topično uporaba vazokonstriktornih kapljic za nos. Antihistamini in psevdoefedrin se niso izkazali za uporabne.

Faringitis in tonzilitis Etiologija in pojavnost V 70% so povzročitelji virusi. Od bakterij prevladuje beta hemolitični streptokok skupine A. Streptokokna infekcija je redka pri otrocih mlajših od 5 let in pogostejša pri starejših. Najpogosteje se pojavljata pri otrocih med 4. in 7. letom starosti.

20% pojavljata tudi pri streptokoknem faringitisu. Odsotnost kašlja, nahoda, hripavosti, konjuktivitisa in diareje pričajo v prid streptokoknega faringitisa. Vročina in preostali simptomi ponavadi izginejo v 3 do 5 dneh.

Diagnoza

Za dokaz streptokokne okužbe se vzame bris žrela. Pozitiven izvid je zanesljiv, vendar v številnih primerih še vedno ne moremo razlikovati ali je povzročitelj zares streptokok ali pa je morda virusna angina. Z zdravljenjem začnemo, ko dobimo izvid, razen če obstaja posebna indikacija.

Zdravljenje Zdravljenje je simptomatsko. V primeru, da sumimo na streptokokno okužbo je zdravilo izbora antibiotik penicilin. Še posebej kadar zatipamo povečane vratne bezgavke pri otroku starem manj kot štiri leta. Antibiotika ne smemo predpisati dokler ni potrjena diagnoza streptokoknega faringitisa. V primeru alergije na penicilin uporabimo eritromicin. Peritonzilarni in retrofaringealni absces ter mastoiditis so redke komplikacije pri okužbi s streptokokom. Virusno angino zdravimo s primerno hidracijo, mirovanjem in antipiretiki.

Akutno vnetje srednjega ušesa (Otitis media)

Klinična slika in potek V klinični sliki je značilna penetrantna in pulzirajoča trajna bolečina, visoka telesna temperatura, izcedek iz ušesa (otoreja), značilen otoskopksi izvid (izbočen in pordel bobnič, prisotnost nivoja tekočine za bobničem, odsotna podajnost bobniča), razdražljivost, nemir, prenehanje sesanja, bolečina s pritiskom na tragus. Pri mlajših otrocih so lahko razdražljivost, nemir, jok in vlečenje za ušesa edini simptomi. Po ustrezni antibiotični terapiji, bolečina v ušesu ponavadi popusti v 8 urah.

Zdravljenje Takojšnje antibiotično zdravljenje je indicirano pri otrocih z obojestranskim vnetjem ušes in starostjo pod dvema letoma in pri otrocih z otorejo. Amoksicilin je zdravilo prvega izbora. V primeru alergije uporabimo trimetoprim-sulfametoksazol (Primotren). Kadar je bobnič izbočen in je bolečina zelo huda lahko naredimo paracentezo.

Pri otrocih mlajših od dveh let, obstaja večje tveganje za ponovitev vnetij, razvoj kroničnega vnetja ušes in septičnih zapletov.

Etiologija in patofiziologija Ozadje bolezni je večinoma bakterijska

Slika 2: Vnetje srednjega ušesa

Klinična slika in potek Simptomi vključujejo bolečino v žrelu, zamašenost nosu, kašelj, vročino, glavobol, slabost, bruhanje. Pri pregledu ust in žrela opazimo, da je slednje lahko pordelo, pozorni smo na tonzilarno otekanje in pordelost ter na gnojne čepe (eksudat) oziroma na obloge na tonzilah. Zasledimo lahko tudi petehije po mehkem nebu. Pri pregledu vratu lahko zatipamo povečane bezgavke.

Zamašenost nosu in kašelj sta bolj tipična za virusno okužbo, čeprav se v

okužba (pnevmokok, piogeni streptokok, H. influenzae), ki se razširi iz žrela, sinusov in Eustahijeve cevi. 62% otrok zboli do enega leta.

Akutni sinuzitis

Etiologija in patofiziologija Ponavadi igrajo ključno vlogo bakterije (pnevmokok, H. influenzae, piogeni streptokok), ki sekundarno povzročijo infekcijo na področju sinusov oziroma obnosnih votlin.

Klinična slika in potek Slika 1: Izgled tonzilitisa

24

V klinični sliki ne najdemo podatka, ki bi bil diagnostično zanesljiv za postavitev akutnega sinuzitisa. Klinični simptomi in znaki, ki nakazujejo na akutni sinuzitis so naslednji: gnojni izcedek iz nosu, obrazna bolečina in napetost, periorbitalno otekanje, zmanjšana sposobnost voha (hipozmija), glavobol/zobobol, polnost v predelu ušes, vročina, kašelj. Simptomi bi naj bili prisotni vsaj 7 dni. Po predpisu terapije pride do izboljšanja stanja v 7 do 10 dneh.

Diagnoza Pri postavitvi diagnoze si poleg klinične slike pomagamo še s CT slikanjem obnosnih votlin. Vendar se moramo zavedati, da pri mlajših otrocih, obnosne votline še niso popolnoma razvite.

Frontalni sinusi se ponavadi razvijejo komaj med 5. in 8. letom starosti.

Zdravljenje Antibiotično zdravljenje je indicirano, saj je večina bakterijskih povzročiteljev. Zdravilo izbora je amoksicilin, v primeru alergije pa Primotren. Terapija traja nekje 7-10 dni. V primeru izboljšanja in prisotni simptomatiki po 10 dneh, se priporoča podaljšanje antibiotične terapije za en teden. Simptomatično zdravljenje poteka z uporabo

Slika 3: Izgled sinusitisa pod rentgenom

nosnih dekongestivov. Pri otrocih se redko poseže po kirurški drenaži.

Preventiva pred okužbami zgornjih dihal pri otrocih Za preprečevanje in zdravljenje bolezni dihal pri otrocih se je izkazala terapija inhalacije finih solnih delcev. S pomočjo solnega inhalatorja SaltMed si lahko otroci in starejši blažijo simptome okužb zgornjih in spodnjih dihal. Sol, ki jo vdihavamo, deluje antibakterijsko in celi ter obnavlja dihalno sluznico. Solni inhalator SaltMed je medicinski pripomoček, ki je še posebej namenjen otrokom za preprečevanje in zdravljenje ponavljajočih se okužb zgornjih in spodnjih dihal.

Viri: - Murgia V, Manti S, Licari A, De Filippo M, Ciprandi G, Marseglia GL. Upper Respiratory Tract Infection-Associated Acute Cough and the Urge to Cough: New Insights for Clinical Practice. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol. 2020 Mar;33(1):3-11. doi: 10.1089/ped.2019.1135. PMID: 33406022; PMCID: PMC7875114.

- Shi T, McAllister DA, O’Brien KL, et

al. RSV Global Epidemiology Network. Global, regional, and national disease burden estimates of acute lower respiratory infections due to respiratory syncytial virus in young children in 2015: a systematic review and modelling study. Lancet. 2017 Sep 2;390(10098):946-958. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30938-8.

Epub 2017 Jul 7. PMID: 28689664; PMCID: PMC5592248.

- Bleier BS, Paz-Lansberg M. Acute and Chronic Sinusitis. Med Clin North Am. 2021 Sep;105(5):859-870. doi: 10.1016/j.mcna.2021.05.008. Epub 2021 Jul 12. PMID: 34391539.

- Leung AK, Hon KL, Chu WC. Acute bacterial sinusitis in children: an updated review. Drugs Context. 2020 Nov 23;9:2020-9-3. doi: 10.7573/ dic.2020-9-3. PMID: 33281908; PMCID: PMC7685231.

25

Postcovidni sindrom

Svetovna zdravstvena organizacija WHO opredeljuje pojav »postcovidni sindrom«, ki ga razvijejo bolniki po preboleli okužbi s koronavirusom in ga spremljajo različni simptomi.

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Akutni in kronični zapleti okužbe s COVID-19

Vzroki za pojav postcovidnega sindroma Na razvoj postcovidnega sindroma vpliva več kompleksnih dejavnikov. Virus deluje neposredno na celice tkiv in organov, kar povzroči avtoimunski odziv in nepravilno delovanje avtonomnega živčevja. Vzroki za pojav postcovidnega sindroma so kompleksni. Postcovidni sindrom se pogosteje pojavlja pri ženskah v starosti med 35 in 48 let. Dejavniki tveganja so predhodne bolezni: srčno-žilne bolezni, sladkorna bolezen, astma.

Kako se kažejo simptomi postcovidnega sindroma?

Simptomi postcovidnega sindroma se kažejo kot mišična oslabelost, utrujenost, pomanjkanje energije, zasoplost, zmanjšana telesna zmogljivost, rahlo povišana telesna temperatura, problemi s koncentracijo, težave pri iskanju besed, motnje spanja, motnje razpoloženja (tesnoba, depresija), mišične bolečine, glavobol. Postcovid-

ni zapleti trajajo več kot 12 tednov po akutni okužbi s COVID-19 in prizadenejo mnoge organe ter organske sisteme, med drugim dihala, srčno-žilni sistem, mišično-skeletni, želodčno-črevesni in nevrološko-psihični. Simptomi lahko znatno poslabšajo kvaliteto bolnikovega življenja. Omenjene simptome (vsaj 2 izmed naštetih) ima lahko slaba polovica obolelih.

Posledice postcovidnega sindroma se lahko kažejo tudi v kognitivnih spremembah. Pojavi se lahko dezorientacija, motnje pozornosti, kognitivne in mentalne spremembe. Virus SARS-CoV-2 naj bi vplival na imunske celice centralnega živčevja. Omenja se tudi povezava med okužbo z novim koronavirusom in posledično večjim tveganjem za razvoj parkinsonove in alzheimerjeve bolezni. Med simptome postcovidnega sindroma uvrščamo tudi okvare prebavnega sistema in ledvic, jeter in vranice ter vnetje trebušne slinavke. Med negativnimi posledicami se omenjajo tudi erektilne motnje.

Zdravljenje postcovidnega sindroma Za zdravljenje postcovidnega sindroma je priporočljivo izvajati dihalne vaje, masažo, akupresuro in posebne raztezalne vaje. Priporočljiv je obisk fizioterapevta, ki je specializiran na področju dihalne rehabilitacije. Za zdravljenje kronične utrujenosti priporočamo zmerno telesno aktivnost in kognitivno-vedenjsko terapijo. Celovit pristop rehabilitacije mora zajemati fizikalno in delovno terapijo, izvajanje ustreznih vaj in jezikovno ter govorno terapijo.

Pri težavah z duševnim zdravjem je priporočljiv obisk psihologa oziroma psihiatra.

Slika 2: Respiratorna fizioterapija

26

Viri: - Khoreva MA. Postkovidnyi sindrom — novaya real’nost’ [Postcovid syndrome - a new reality]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova.

2021;121(10):131137. Russian. doi: 10.17116/ jnevro2021121101131.

PMID: 34874668.

- Oronsky B, Larson C, Hammond TC, Oronsky A, Kesari S, Lybeck M, Reid TR. A Review of Persistent PostCOVID Syndrome (PPCS). Clin Rev Allergy Immunol. 2021 Feb 20:1–9. doi: 10.1007/s12016-021-088483. Epub ahead of print. PMID: 33609255; PMCID: PMC7896544.

27

Preventiva pred okužbami dihal pri otrocih

Proti večini respiratornih virusov ljudje po stiku z njimi ne razvijemo trajne imunosti, kar pomeni, da bomo ob naslednjih okužbah ponovno zboleli, vendar običajno z blažjimi bolezenskimi znaki.

Kaja Lamut, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Težkemu poteku bolezni so najbolj izpostavljeni otroci v prvih mesecih življenja

Majhni otroci pa se z virusi, ki povzročajo okužbe dihal, srečujejo prvič. Zaradi tega se pri njih razvije težja okužba, ki poleg zgornjih prizadene tudi spodnja dihala. Lahko pride do bronhiolitisa in težjih zapletov. Takšen potek bolezni je v zgodnjem otroštvu pogost. Prav zaradi omenjenih vzrokov, predvsem v prvih mesecih oziroma letu življenja, otroci bistveno pogosteje prebolevajo okužbe dihal kakor kasneje. Težkemu poteku bolezni so najbolj izpostavljeni otroci v prvih mesecih življenja ter v prvem in drugem letu, ko začnejo obiskovati vrtec. Ti otroci so potem tudi najpogostejši vir okužb za svoje mlajše sorojence in tudi za starejše ljudi.

se prenašajo aerogeno, kar pomeni, da potujejo po zraku in se prenašajo preko okuženih rok in predmetov. Otroci se okužijo, ko viruse preko zraka ali rok prenesejo na očesno veznico ali sluznico dihal, kjer nato vstopajo v celice, se razmnožujejo in širijo. Virusi se najlažje širijo med ljudmi v zaprtih prostorih, v vrtcih, šolah, trgovinah in v prostorih, kjer je vlažnost zraka nižja.

Bronhiolitis ali vnetje drobnih sapnic je značilno za otroke, mlajše od dveh let.

Kaže se z nahodom, dražečim kašljem, pospešenim in piskajočim dihanjem, otrok diha z naporom, povišana pa je tudi telesna temperatura.

Najpogostejše okužbe

Povzročitelji okužb dihal pri otrocih

Najpogostejši je navaden prehlad. Gre za v virusno okužbo dihal, ki prizadene zgornje dihalne poti, bolezenski znaki pa se pojavijo postopoma. Zanj so značilni slabo počutje, pekoč občutek v nosu, bister izcedek iz nosu, bolečine v žrelu, vnete oči, kihanje in povišana telesna temperatura. Težave v povprečju trajajo 7–10 dni.

Povzročitelji okužb dihal so večinoma virusi. Najpogostejši so rinovirusi, respiratorni sincicijski virus (RSV), virus gripe, parainfluence, adenovirus in koronavirus. Vnetja dihal pri otrocih se pojavljajo predvsem sezonsko. Virusi

Gripa se prične nenadno. Spremljajo jo mrazenje, visoka telesna temperatura, izrazite bolečine v mišicah in sklepih, glavobol, suh kašelj in zmanjšan apetit. Lahko pa se pojavijo tudi prebavne težave.

Slika 2: Bronhiolitis; prva polovica slike kaže zdrav bronihol, druga polovica prikazuje stanje pri bronhiolitisu

28

Angina je bakterijska okužba dihal, pri kateri ima otrok vročino, bolečine pri požiranju, vnete nebnice, značilne pa so tudi povečane bezgavke na vratu.

Vnetje dihal se lahko pri otrocih razširi in povzroči bakterijsko vnetje ušes.

Vnetje srednjega ušesa, ki ga otroci v vrtcu v povprečju prebolijo več kot trikrat letno, spremlja močna bolečina v ušesu in povišana telesna temperatura. Prepoznamo ga po vodenem izcedku iz nosu, dihanju skozi odprta usta, otroci so jokavi, vročični, slabo spijo, se prebujajo med spanjem. Otroke, ki se jim vnetje srednjega ušesa pogosto ponavlja, je smiselno zaščititi s cepljenjem.

Pljučnica je lahko virusna ali bakterijska. Večino pljučnic pri otrocih do petega leta starosti povzročajo virusi, teh pa navadno ne prikažejo tipične slike pljučnice in jih je zato tudi težje razlikovati od bronhiolitisov in bronhitisov. Za virusno pljučnico je značilno splošno slabo počutje otroka, težko dihanje, suh dražeč kašelj, telesna temperatura pa je le rahlo povišana.

Bakterijska pljučnica se kaže z bolj tipično sliko. Telesna temperatura se pri otroku lahko dvigne tudi nad 40 stopinj, trese ga mrzlica, otrok toži o bolečinah v prsih, njegov kašelj pa je produktiven, če je okužba huda, lahko tudi izkašljuje kri. Otrok diha hitreje in ima zvišan srčni utrip.

Pljučnica pri otrocih lahko poteka tudi drugače. Poleg povišanja temperature lahko malček toži o bolečinah v trebuhu, lahko bruha, je bolj zaspan kot običajno, odklanja hrano, lahko pa toži tudi, da ga boli glava.

Kateri otroci so najbolj izpostavljeni okužbam?

Okužbe dihal so pri otrocih najpogostejše v jesenskih in zimskih mesecih.

Najbolj ogroženi so otroci, ki obiskujejo vrtec ali kolektivno varstvo, kjer so v stiku z drugimi otroci. Pri otrocih, ki obiskujejo vrtec, lahko v povprečju naštejemo kar petnajst obolenj na leto. Prav tako so okužbam še posebej izpostavljeni otroci z oslabljenim imunskim sistemom in z različnimi kroničnimi boleznimi.

Nasveti za okrepitev imunskega sistema otrok Za krepitev imunskega sistema je dobro, da imajo otroci redno, zdravo

in uravnoteženo prehrano, ki vsebuje dovolj sadja in zelenjave. Pomembno je, da čim več časa preživijo na svežem zraku, so fizično aktivni, pijejo dovolj tekočine in zadosti spijo. Tudi stres dodatno oslabi otrokov obrambni sistem, zato je pomembno, da so starši še posebej skrbni in ljubeči v času, ko otroka uvajajo v vrtec.

pomeni, da znižujemo zelo visoko telesno temperaturo, ki pri otrocih znaša nad 38,5 °C, s pomočjo paracetamola.

Redno jim čistimo nos s fiziološko raztopino, občasno pa lahko uporabimo tudi kapljice za zmanjšanje nabreklosti nosne sluznice.

Kadar gre pri otroku za virusno pljučnico, ni zdravila. Zdravnik predpiše le

Slika 3: Bakterijske pljučnice najpogosteje zdravimo z antibiotiki

Preventivni ukrepi pred okužbami dihal • Poskrbimo za čim boljše higienske navade otrok, še posebej v vrtcu, kjer otroci nenadzorovano kašljajo, kihajo drug v drugega in prijemajo različne predmete, • redno umivanje rok in brisanje nosu v papirnate robčke, ki jih nato odvržejo v koš, • redno zračenje prostorov, • z majhnimi otroci ni priporočljivo obiskovati različnih prireditev in trgovskih centrov v času, ko se pogosteje pojavljajo okužbe dihal • priporočljivo je, da otroci, ki obiskujejo vrtec in imajo sorojence, mlajše od 6 mesecev, v sezoni okužb dihal ostanejo doma • novorojenčke lahko pred okužbami dihal zaščitimo tako, da preprečimo obiske v njegovih prvih dveh mesecih življenja • najbolj učinkovita zaščita pred okužbami dihal je cepljenje proti gripi in pnevmokoknim okužbam).

Zdravljenje Pri gripi in prehladu, ki sta virusni okužbi dihal, posebnega zdravljenja ni.

Zdravljenje poteka simptomatsko, kar

zdravila za lajšanje bolezenskih znakov, otrok pa ima več kontrol, kjer ugotavljajo napredovanje zdravljenja. Če je okrevanje slabše in počasnejše, lahko dobi tudi antibiotike, a le za to, da ne bi prišlo do še kakšne druge okužbe.

Bakterijske pljučnice pa se zdravijo z antibiotiki, saj je večinoma zelo težko dokazati povzročitelja. Poleg antibiotika bo morda dobil še zdravilo za zmanjševanje vročine in lažje izkašljevanje.

Navadno je tudi okrevanje hitrejše kot pri virusni pljučnici.

Kaj lahko storimo sami?

Pomembno je, da otroci uživajo veliko tekočin, še posebej so priporočljivi topli napitki z limono. Uživanje zeliščnih bonbonov zmanjša bolečine v žrelu, lahko pa uporabimo tudi mazila, kot je na primer materina dušica za prsni koš. Primerna so tudi dodatna prehranska dopolnila, ki delujejo kot imunomodulatorji in zmanjšujejo število okužb dihal. Mednje sodijo različni glukani in ameriški slamnik, ki ju lahko uporabimo ob terapiji ali pa preventivno pri otrocih, pri katerih se pojavljajo ponavljajoče okužbe dihal. Pomembno je tudi, da poskrbimo za zadostno količino vlage v okolju. Zaželeno je tudi, da bolni otroci počivajo v domači

29

oskrbi, dokler ne ozdravijo, saj s tem zmanjšujemo prenos virusa na ostale otroke.

Viri: - Voß S, Schnakenberg R, Weckbecker K, Bleckwenn M. Prävention von Infekten der oberen Atem-

wege [Prevention of Infections of the Upper Respiratory Tract].

Laryngorhinootologie.

2018 Aug;97(8):529-536. German. doi: 10.1055/a-0589-3591. Epub 2018 Aug 6. PMID: 30081415.

- Jurkiewicz D, Zielnik-Jurkiewicz B.

Bacterial lysates in the prevention of respiratory tract infections. Otolaryngol Pol. 2018 Oct 31;72(5):1-8. doi: 10.5604/01.3001.0012.7216.

PMID: 30460909.

30

Zdravljenje s soljo - solna terapija s solnim inhalatorjem SaltMed Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete UM

Zdravljenje s soljo je prvi priporočal oče moderne medicine, Hipokrat.

Slika 1: Solni rudnik v Vzhodni Evropi, kjer so nekoč zdravili pljučne bolnike .

Solna terapija (»haloterapija«) vključuje suho inhalacijo mikrodelcev soli in se uporablja za blaženje simptomov bolezni spodnjih ter zgornjih dihal. V Vzhodni Evropi so zdravilne učinke inhalacije soli odkrili že v začetku 19. stoletja, ko so zdravniki opazili, da rudarji v rudnikih soli ne obolevajo za enakimi dihalnimi obolenji kot splošno prebivalstvo. Zdravljenje bolezni dihal v naravnih solnih jamah in rudnikih je tako postala učinkovita in cenovno ugodna metoda zdravljenja v vzhodnih državah. Največ solnih jam, kjer so izvajali solno terapijo, je bilo na področju Avstrije, Poljske, Slovaške, Romunije, Azerbajdžana, Rusije in Ukrajine.

S solno terapijo so v nadzorovanem okolju začeli leta 1989 v Rusiji, kjer je do danes ostala del rehabilitacijskega programa za zdravljenje bolezni dihal.

V Kanadi pa je solno terapijo mogoče dobiti na napotnico.

Kakšni so učinki solne terapije in za koga je namenjena?

Pri solni terapiji gre za vdihavanje finih mikrodelcev soli (NaCl). Zdravljenje s soljo izboljša pljučno funkcijo, obnovi sluznico dihalnih poti in spodbuja hitrejše celjenje vnete dihalne sluznice.

Raziskave o učinkih solne terapije pri različnih skupinah ljudi, kot so kadilci, astmatiki, športniki in otroci, so pokazale, da redna inhalacija soli zdravi številne bolezni dihal in izboljša duševno in čustveno stanje bolnikov.

Vdihavanje soli prispeva k boljši predihanosti v pljučih, ima antibakterijske in protivnetne učinke ter blaži simptome bolezni dihal.

Solna terapija je namenjena predvsem:

Nekoč so ljudje z boleznimi dihal obiskovali solne rudnike, kjer so po več ur vdihavali solne delce. Dandanes so v ta namen odprli solne sobe, kjer posebna naprava imenovana “solni halogenator” v sobi razprši solne delce.

Pred kratkim se je na slovenskem trgu pojavila edinstvena terapija, ki omogoča izvedbo Slika 2: Solna terapijasolne v solniterapije sobi kar v udobju vašega doma. Solni inhalator SaltMed je medicinski pripomoček, ki omogoča kontrolirano emisijo solnih delcev (»aerosolov«) v velikosti 0,3 – 0,5 mikronov. Za razliko od alternativnih solnih terapij (solne sobe, difuzorji soli), kjer so solni delci večji in se ustavijo že v zgornjih dihalih, lahko solni delci v solnem inhalatorju SaltMed prodrejo globoko v spodnja dihala. Ob enem pa lahko solni inhalator uporabljate v udobju vašega doma.

V primerjavi z obiskom solne sobe, je uporaba solnega inhalatorja časovno in stroškovno učinkovita, učinki solne terapije pa se kažejo že po nekaj tednih uporabe.

- Za ljudi s kronično obstruktivno pljučno boleznijo (KOPB).

- Za ljudi s kroničnim kašljem.

- Za otroke in odrasle z astmo in pogostimi bronhiolitisi.

- Za ljudi z alergijskimi rinitisi.

- Za ljudi s sinusitisi.

- Za ljudi, ki prebolevajo virusne ali bakterijske okužbe.

- Za imunsko oslabele ljudi, ki ne želijo tvegati okužbe dihal.

Kje se izvaja solna terapija in ali ste vedeli, da jo lahko izvajate tudi v udobju vašega doma?

Slika 3: Solni inhalator SaltMed - zdravljenje s soljo

31

Celulitis v ženski populaciji in možnosti zdravljenja Maja Sever, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Celulit je pogosta težava žensk

Celulit je pogosta estetska težava mnogih žensk. Zanj je značilen videz kože, ki spominja na videz »pomarančne lupine« ali »skute«.

Približno 85 % žensk, starejših od 20 let, ima celulit. Gre za normalno fiziološko stanje pri ženskah, ki se zgodi po puberteti in se poslabša med nosečnostjo, menstruacijo in estrogensko terapijo (uporaba peroralne kontracepcije). Estrogeni imajo vlogo pri nastanku celulita, zaradi njihovih učinkov na maščobno in vezivno tkivo.

Celulit se pojavi predvsem na spodnjih okončinah, v medeničnem predelu in na trebuhu. Celulit se razlikuje od debelosti. Za debelost je značilna hipertrofija in hiperplazija maščobnega tkiva, ki ni nujno omejena na predel medenice, stegna ali trebuha.

• s slabo cirkulacijo limfnega sistema (limfa prenaša strupe v telesu proti jetrom in ledvicam). Kadar je limfni sistem upočasnjen, prihaja do kopičenja strupov v maščobnem tkivu, kar slabša absorpcijo maščob. Tako se povečuje pritisk na kolagenska vlakna ter povzroči njihovo oslabljenost.

Potrebno je še poudariti, da celulit ni enak celulitisu, pri katerem gre za dejansko vnetje maščobnega tkiva.

Zakaj se celulit pogosteje pojavlja pri ženskah kot pri moških?

Na stegnih žensk je zgornja plast podkožja sestavljena iz velikih režnjev, napolnjenih z maščobnimi celicami, ki so med seboj ločeni s plastjo vezivnega tkiva. Vezivno tkivo je urejeno pravokotno glede na površino kože (slika). Iz režnjev izhajajo maščobne papile, ki segajo v usnjico, kjer se ločijo in razporedijo okoli drugih struktur v usnjici, kar jih ščiti pred pritiskom.

Tako lahko maščobni režnji in papile pod pritiskom spremenijo obliko, ne pa volumna, zaradi česar koža dobi izgled »pomarančne lupine«.

Obstaja povezava med indeksom telesne mase in resnostjo celulita, saj se s povečanjem telesne mase videz celulita poslabša.

Kljub zmanjšanju maščobe v telesu se pri marsikateri ženski še vedno dogaja popuščanje kolagenskih vlaken v usnjici in celulit zlepa ne izgine. Prav zato je lahko viden tudi na suhih ženskah in telesno aktivnih. Razlog za propadanje kolagenskih vlaken pa še ni popolnoma jasen. Ugotovili so povezavo: • z estrogeni (ženskimi hormoni)

Slika 2: Prikaz strukture kože in podkožnega tkiva stegna, pri moških in ženskah

32

Razlog, zakaj pri moških celulit ni viden, je v drugačni zgradbi podkožja.

Kolagenska vlakna v ženskem podkožju so postavljena pokončno in vzporedno, pri moških pa pod kotom 45° in mrežasto. To preprečuje maščobnim celicam lahek prehod proti površini kože in zato težji pojav pomarančaste kože. Poleg tega pa imajo moški bistveno nižjo raven hormona estrogena, ki je ženski hormon in tako ne prihaja do slabljenja kolagenskih vlaken.

Nastanek celulita v puberteti, med nosečnostjo, dojenjem, menstruacijo in estrogensko terapijo Estrogeni so hormoni, ki so odgovorni za razvoj celulita, saj vplivajo na razporeditev maščobnega tkiva. Znano je, da estrogeni spodbujajo nastajanje maščob (lipogenezo) in zavirajo razgradnjo maščob (lipolizo), zaradi česar pride do povečanja maščobnih celic. Estrogeni vplivajo na nastanek celulita tudi tako, da stimulirajo fibroblaste v vezivnem tkivu, da proizvajajo kolagenaze, ki razgrajujejo kolagenska vlakna. Ker kolagenska vlakna oslabijo, maščobne celice dobijo več prostora za rast in nastanek novih maščobnih celic, s tem pa se poslabša videz celulita.

To pojasni začetek nastanka celulita v puberteti, prisotnost celulita pri večini žensk in poslabšanje stanja med nosečnostjo, dojenjem, menstruacijo in estrogensko terapijo (uporaba peroralne kontracepcije).

Zdravljenje celulita Sprememba življenjskega sloga Prehrana 1. nasvet: zadostno pitje vode Dehidracija lahko poslabša celulit, ker nezadostna količina vode vodi do nabiranja toksinov zaradi zmanjšane limfne drenaže, kar poslabša videz celulita.

2. nasvet: hrana bogata z lecitinom Lecitin je snov, sestavljena iz maščobnih kislin, ki je naravno prisotna v tkivu.

Razlog, zakaj pomaga odpraviti celulit, je, da obnavlja tkivne celice v koži.

Zlasti preprečuje, da bi se maščobne obloge dvignile na površje kože in postale vidne kot pomarančna lupina.

Najdemo ga v: jajcih, jabolkih, soji, arašidih, zelju, brokoliju… Lahko ga nadomestite s prehrambnimi dodatki.

Slika 3: Stisnjena koža stegna pri ženski (levo) in pri moškem (desno)

3. nasvet: hrana bogata z omega-3 maščobnimi kislinami Znano je, da omega-3 maščobne kisline znižujejo holesterol. To zmanjša celulit, saj z zniževanjem holesterola krepite krvni obtok, kar ima protivnetni učinek. To pa preprečuje, da bi maščobne celice nabrekle in postale vidne na površini kože.

Odličen vir so skuša, postrv, losos, tuna… Za tiste, ki ne zauživate rib, obstajajo tudi prehrambni dodatki.

4. nasvet: povečanje vnosa beljakovin Hrana z visoko vsebnostjo beljakovin spodbuja in krepi proizvodnjo kolagena in elastina, ki preprečujeta nastanek celulita. Prav tako pomaga učvrstiti mišice, ki lahko zadržujejo maščobne zaloge, in zmanjšuje učinek vdolbinic, ki jih povzroča celulit.

Vabljeni, da si preberete več o prehranskih nasvetih za odpravo celulita.

Figure 4: Sprememba življenjskega sloga je prvi korak do zmanjšanja celulita 5. nasvet: telesna aktivnost Izboljšanje stanja celulita je mogoče doseči tudi s telesno vadbo, saj izboljšani mišični tonus ustvari boljšo osnovo za podporo maščobi. Pomembno je poudariti, da telesna vadba le zmanjša videz »pomarančne kože«.

Dodaten nasvet: izdelki proti celulitu Sestavine v kozmetičnih izdelkih proti celulitu, lahko glede na mehanizem delovanja, razdelimo v 4 skupine: 1. sestavine, ki pospešijo mikrocirkulacijo, 2. zmanjšajo lipogenezo in pospešijo lipolizo, 3. vzpostavijo normalno strukturo usnjice in podkožnega tkiva, 4. preprečijo tvorbo radikalov ali jih odstranjujejo.

Uporaba izdelkov proti celulitu, pred-

vsem krem, vključuje tudi masažo, saj izdelek vtiramo v kožo, kar sčasoma prispeva k izboljšanju stanja celulita.

Masažo izvajamo z roko ali krtačo, vedno v smeri proti srcu. Masaža pospeši pretok krvi in limfe, še posebej pri ženskah z venskim popuščanjem v spodnjih okončinah. Na začetku so izboljšave kože kratkotrajne in so povezane z odstranjevanjem odvečne tekočine.

Vendar pa lahko masaža skozi daljše časovno obdobje izboljša osnovno stanje. Globoka mehanska masaža povečuje prisotnost vzdolžnih kolagenskih vlaken, saj se fibroblasti odzivajo na napetostne sile v zunajceličnem matriksu in proizvajajo kolagen.

Viri: - Brown B, Hood Watson K. Cellulitis.

1st ed. South Carolina: StatPearls Publishing; 2022.

- Boettler MA, Kaffenberger BH, Chung CG. Cellulitis: A Review of Current Practice Guidelines and Differentiation from Pseudocellulitis. Am J Clin Dermatol. 2022 Mar;23(2):153-165. doi: 10.1007/ s40257-021-00659-8. Epub 2021 Dec 13. PMID: 34902109.

- Cranendonk DR, Lavrijsen APM, Prins JM, Wiersinga WJ. Cellulitis: current insights into pathophysiology and clinical management. Neth J Med. 2017 Nov;75(9):366-378.

- Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA. 2016 Jul 19;316(3):325-37. doi: 10.1001/ jama.2016.8825. PMID: 27434444.

33

Akne in njihovo obvladovanje v klinični praksi Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Akne niso zgolj kozmetična bolezen

Akne so pogosta, kronična, polietiološko pogojena kožna bolezen, ki prizadene predele kože, kjer so številne lojnice.

Acne vulgaris sproži bakterija Cutibacterium acnes v adolescenci, pod vplivom normalnega krožečega hormona dehidroepiandrosterona (DHEA).

To je zelo pogosta kožna motnja, ki se lahko kaže z vnetnimi in nevnetnimi lezijami, predvsem na obrazu, lahko pa se pojavi tudi na nadlakti, trupu in hrbtu. Čeprav najpogosteje obolevajo mladi ljudje (80 % adolescentov) med 13. in 15. letom starosti, se lahko akne pojavljajo tudi pri odraslih ljudeh.

na hrbtu, prsih in ramenskem obroču.

Koža na teh mestih je mastna in se sveti. Poznamo več vrst aken: komedon – izbočen lasni mešiček s črno kapico na površini (le-ta je iz melanina, pigmenta, ki je prisoten v naši koži); že ob manjšem pritisku lahko iztisnemo belkast loj,

Kaj privede do nastanka aken?

Za nastanek sta pomembna dedna občutljivost za seborejo ter predvsem moški hormoni, ki povzročijo povečano delovanje lojnic in pospešujejo nastanek roženih čepov (komedonov) v izvodilih lasnih mešičkov. Roženi čepi ovirajo iztekanje loja in lasni mešički se izbočijo. V lasnih mešičkih se razmnožujejo bakterije, ki razgrajujejo maščobe, kar posledično lahko vodi do vnetja.

Kako se akne kažejo?

Nastanejo na tistih mestih obraza, kjer se nahaja veliko žlez lojnic (čelo, nos, brada), sorazmerno pogosto tudi

pustula – nastane, ko razpade vsebina lasnega mešička. Iz nje lahko spontano ali na pritisk priteče gnojna vsebina,

Slika 4: Pustula

Slika 2: Komedon

papula – nastane pri vnetju lasnega mešička in njegove okolice. To je rdečkasta, približno do 5 mm velika bunčica, ki navadno boli na pritisk,

Slika 3: Papula

34

nodus – nastane, kadar se vnamejo globlje plasti lasnega mešička in tkiva ob njem. So boleči, velikosti graha ali lešnika. Vneti nodusi se lahko med seboj združujejo,

Slika 5: Nodularne akne

absces (ognojek) – nastane z združevanjem papul, pustul ali iz nodusov. Vsebina le-teh se skozi fistule izloča na površino kože. Vedno se zacelijo z brazgotino.

šele potem nežno sprati. Sicer pa je zdravljenje odvisno od vrste aken, spola in starosti bolnika. Za blažje oblike zadostuje lokalno, za hujše pa je nujno še sistemsko zdravljenje (s tabletami). Z lokalno terapijo, ki naj jo izvaja samo strokovno usposobljena oseba, odstranjujemo maščobni sloj s kože, preprečujemo zapiranje izvodil lasnih mešičkov, nastajanje novih komedonov in blažimo vnetje. Komedone iztisnemo s pripomočkom zanje, predhodno pa kožo zmehčamo s parno kopeljo. Pustule pa odpiramo s sterilno lanceto. Uporabljamo tudi sredstva, ki povzročajo luščenje kože. V nekaterih lokalnih preparatih so antibiotiki.

Sistemsko zdravimo hujše oblike aken (pustule, abscesi). Zanj se odločamo, če je uspeh lokalnega zdravljenja 2-3 mesece po začetku nezadovoljiv. Pri tem uporabljamo antibiotike in retinoide (to so sintetični derivati vitamina A in lahko okvarijo plod, zato jih pri ženskah v rodnem obdobju neradi uporabljamo), ki pa jih je potrebno jemati kar nekaj časa (do 4 mesece). V času sistemskega zdravljenja se je nujno izogibati sončnim žarkom.

Kakšen je razvoj aknavosti?

Slika 6: Kožni absces

Kako postavimo diagnozo aken?

Zdravnik vas bo povprašal o tem, kdaj so se akne pojavile, kaj pospeši njihov nastanek, ali so bile prisotne tudi pri vaših starših. Zanimalo ga bo tudi, kakšno prehrano uživate. Opravil bo tudi klinični pregled.

Kako poteka zdravljenje aken?

V prvi vrsti je potrebno vedeti, da naključnega mozolja ali dveh ni potrebno zdraviti in da sta splošna higiena in nega občutljive kože, še posebej v mladostniškem obdobju, ena najpomembnejših ukrepov v zdravljenju.

Upreti pa se je treba tudi skušnjavi in se izogibati stiskanju mozoljev. Pustiti jih je treba, da dozorijo in počijo in jih

Ob ustreznem zdravljenju, negi in zdravi, uravnoteženi prehrani, lahko akne v nekaj tednih izginejo ali pa razredčijo.

Seveda pa se rade ponavljajo, še posebej pri najstnikih in če ni ustrezne skrbi za nego kože.

Kako poteka spremljanje bolnika z aknami?

Bolnike z aknami spremlja in vodi zdravnik družinske medicine ali pediater, v težjih primerih usmerjeni specialist – dermatolog. Zdravnik se bo odločil za ustrezno, posamezniku prilagojeno zdravljenje ter o pogostosti kontrolnih pregledov.

Kako si lahko pri aknah pomagate sami?

Kožo umivajte z mlačno vodo in nevtralnimi mili (obstajajo posebna mila za aknasto kožo), razkužite pa z al-

koholno raztopino salicilne kisline.

Priporočljiva je prehrana, bogata z vitamini in minerali, brez začimb ter z zmanjšano vsebnostjo maščob. Ne stiskajte si aken sami, ampak to prepustite ustrezno usposobljeni osebi.

Kako akne vplivajo na vaše življenje?

V blagi obliki v glavnem ne vplivajo na kakovost življenja. Seveda najstniki ne mislijo tako, saj se akne pojavljajo v zanje zelo občutljivem obdobju, ko že tako doživljajo duševne stiske zaradi sprememb, ki se odvijajo v njihovem telesu, in so zelo občutljivi glede svoje zunanjosti. Če pa se pojavijo kot zaplet še trajne brazgotine, lahko povzročajo hude psihosocialne stiske prizadetih oseb, tako mladostnikov kot odraslih.

Bolniški dopust (nezmožnost za delo) je praviloma potreben le ob najtežjih (fulminantnih) oblikah aknavosti.

Možni zapleti: • trajne brazgotine (predvsem pri hujših oblikah aken), • fulminantne akne (zelo redka in resna bolezen, ki prizadene izključno mlajše moške z abscesno obliko aken, in se začne akutno z zelo visoko telesno temperaturo, slabim počutjem ter bolečinami in oteklinami sklepov).

Viri: - Sutaria AH, Masood S, Schlessinger J. Acne Vulgaris. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan. - Knutsen-Larson S, Dawson AL, Dunnick CA, Dellavalle RP. Acne vulgaris: pathogenesis, treatment, and needs assessment. Dermatol Clin.

2012 Jan;30(1):99-106, viii-ix. doi: 10.1016/j.det.2011.09.001. Epub 2011 Oct 21. PMID: 22117871.

- Williams HC, Dellavalle RP, Garner S. Acne vulgaris. Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):361-72. doi: 10.1016/ S0140-6736(11)60321-8.

Epub 2011 Aug 29. Erratum in: Lancet.

2012 Jan 28;379(9813):314. PMID: 21880356.

35

Alergijski kontaktni dermatitis

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Mehanizem natanka kontaktnega dermatitisa

Alergijski kontaktni dermatitis oz. alergijski kontaktni ekcem je alergijska vnetna reakcija kože, ki nastane zaradi stika kože z enim ali več alergenov, na katere je bolnik občutljiv.

Pogosto se pojavi pri industrijskih delavcih, ki so vsak dan v stiku z alergeni, predvsem s kovinami, dišavami, konzervansi, gumami, epoksidnimi smolami itd. Mehanizem nastanka alergijskega kontaktnega dermatitisa temelji na pozni preobčutljivosti (tipa IV). Kaže se lahko s podobno klinično sliko kot iritativni kontaktni dermatitis, pri katerem pa vzrok za nastanek ni imunski odziv.

Kako nastane alergijski kontaktni dermatitis?

globlje v epidermisu. Nastali kompleks haptena in telesu lastne beljakovine se nato na istem mestu spoji z MHC molekulami, ki se nahajajo na Langerhansovih celicah. Te celice nato potujejo do regionalnih bezgavk, kjer predstavijo komplekse hapten-MHC naivnim limfocitom T. Ti se nato razmnožijo in potujejo po limfnem in krvnem obtoku do perifernih tkiv, kjer ostanejo vse življenje.

specifični limfociti T. Ti »stare« haptene prepoznajo in pričnejo z izločanjem svojih signalnih molekul (limfokinov), ki vplivajo tudi na druge imunske celice. To vodi v razvoj vnetne reakcije kože, ki doseže vrh v 2 do 3 dneh po stiku z alergenom.

Faza reakcije pa nastopi po ponovnem stiku z istim ali navzkrižno reaktivnim haptenom, za katerega so v tkivih že

Klinična slika alergijskega kontaktnega dermatitisa se deli na akutno in kronično fazo.

Kako se kaže alergijski kontaktni dermatitis?

Mehanizem nastanka poteka preko IV. tipa preobčutljivostne reakcije, gre torej za pozni, celično posredovan odziv.

Reakcija poteka v dveh fazah, in sicer s fazo senzibilizacije in fazo reakcije.

Za nastanek senzibilizacije je potreben alergen – reaktivna spojina z majhno molekulsko maso oz. hapten, ki prodre skozi roženi sloj epidermisa.

Skozi tega lažje prodre, če ima oseba že predhodno okvaro kožne pregrade (tako okvaro lahko npr. povzroči iritativni kontaktni dermatitis). Hapteni se po prodrtju skozi roženi sloj epidermisa vežejo na telesu lastne beljakovine

Slika 2: Alergijski kontaktni dermatitis na predelu prsta, kjer je bil prstan

36

V akutni fazi se lahko na koži pojavijo naslednje spremembe: eritem, edem, papule, (papulozna) infiltracija, vezikule, bule, rosenje in kraste. Prizadeti predel kože prav tako močno srbi. Lažje oblike se lahko kažejo tudi z manj kliničnimi znaki, npr. samo z eritemom.

Akutna faza se lahko ob prenehanju stika z alergenom spontano konča, če pa stik z alergenom vztraja, preide v kronično fazo.

Kronična faza se pokaže z nastankom papul, plakov, hiperkeratoze in ragad.

Koža se lahko tudi grobo lušči skupaj s pojavom sekundarnih kožnih sprememb, kot so ekskoriacije (odrgnine) in lihenifikacija (gosto posejane ploščate papule). V nekaterih primerih prekomerno praskanje vodi v razvoj sekundarne bakterijske okužbe.

Klinična slika alergijskega kontaktnega dermatitisa lahko ima tudi številne posebnosti: - reakcija ni nujno vedno obojestranska, tudi če je izpostavljenost antigenu sicer obojestranska; - ni vedno omejen na mesto primarnega stika z alergenom (bolnik si lahko na primer alergen prenese z roko); - če gre za zelo intenzivno obliko alergijskega kontaktnega dermatitisa, se lahko simptomi in klinični znaki pojavijo na oddaljenih mestih, kjer koža sploh ni prišla v stik z alergenom (to imenujemo idna reakcija); - alergijski kontaktni dermatitis lahko sprožijo tudi alergeni v zraku (aerogeni alergijski kontaktni dermatitis); - možen je tudi nastanek sekundarnega alergijskega kontaktnega dermatitisa, ki nastane zaradi kontaktne senzibilizacije ob zdravljenju z glukokortikoidi, kjer sprva pride do izboljšanja dermatoze, za katero so bili uporabljeni, nato pa do poslabšanja klinične slike; - v redkih primerih lahko nastane celo sistemski alergijski kontaktni dermatitis. Razvije se pri osebah s kontaktno senzibilizacijo za določen alergen, ki so temu ali navzkrižno reaktivnemu alergenu izpostavljeni preko dihal, prebavil, sluznic ali parenteralno. Najpogosteje se kaže z reaktivacijo na mestu prehodnega dermatitisa.

Kako potrdimo alergijski kontaktni dermatitis?

Ker je med posameznimi oblikami dermatitisa težko razlikovati, je za natanč-

no diagnozo pomembna dobra anamneza, podrobna opredelitev klinične slike in izvedba epikutanih testov. V sklopu anamneze pacienta najprej povprašamo o času pojava kožnih sprememb in možnem kontaktu s kakršnimikoli alergeni in iritanti (na delu in doma). Zanima nas tudi, ali imajo podobne težave sodelavci pacienta in kakšni so zaščitni ukrepi na delovnem mestu. Vprašamo še o izpostavljenosti na splošno – alergijski kontaktni dermatitis lahko povzročijo tudi čistila, pripravki za nego kože in las, nakit, oblačila itd… Pomembni so tudi podatki o predhodnih podobnih srbečih vnetjih kože pacientu. Če ob pridobljenih anamnestičnih podatkih sumimo na alergijski kontaktni dermatitis, izvedemo epikutane teste, kjer pacientu apliciramo vnaprej določeno serijo vsaj 30 alergenov, ki alergijski kontaktni dermatitis najpogosteje povzročijo, na predhodno neprizadet predel kože (zgornji del hrbta). Za aplikacijo uporabimo obliže (patch test). Te na prvotnem mestu pustimo 48 ur, nato jih odstranimo in preverimo odziv kože pod njimi. Tega skupno preverimo dvakrat do trikrat, in sicer poleg preverjanja po 48 urah še na dan 3 ali 4 po namestitvi obližev.

Priporoča se tudi odčitanje na dan 6 ali 7.

Stanja, podobna alergijskemu kontaktnemu dermatitisu Pozorni moramo biti na stanja, ki se kažejo s podobnimi simptomi in znaki. Med take bolezni spadajo: iritativni kontaktni dermatitis, atopijski derma-

titis, seboroični dermatitis, mikoza rok in stopal, luskavica, Pagetova bolezen dojke, garje… Če se alergijski kontaktni dermatitis pojavi na obrazu, se lahko kaže s sliko izrazitega edema, ki ga lahko zamenjamo za angioedem (ta sicer izzveni v 2 do 3 dneh brez luščenja).

Kako zdravimo alergijski kontaktni dermatitis?

Najpomembnejši ukrep pri alergijskemu kontaktnemu dermatitisu je odstranitev alergena, ki je bolezen povzročil, iz bolnikovega življenja. Če to ni možno, je pomembno, da bolnika podučimo o naravi bolezni in mu svetujemo o uporabi zaščitnih ukrepov.

Medikamentozno AKD v akutni fazi zdravimo z glukokortikoidnimi pripravki za lokalno uporabo, pri hujši klinični sliki pa so včasih potrebni sistemski glukokortikoidi. V kronični fazi bolezni prav tako koristijo glukokortikoidni pripravki, poleg teh pa še zaviralci kalcinevrina in negovalna mazila.

Viri: - Nassau S, Fonacier L. Allergic Contact Dermatitis. Med Clin North Am. 2020 Jan;104(1):61-76. doi: 10.1016/j.mcna.2019.08.012. Epub 2019 Oct 28. PMID: 31757238.

- Belloni Fortina A, Caroppo F, Tadiotto Cicogna G. Allergic contact dermatitis in children. Expert Rev Clin Immunol. 2020 Jun;16(6):579-589. doi: 10.1080/1744666X.2020.1777858.

Epub 2020 Jun 15. PMID: 32490693.

- Brown C, Yu J. Pediatric Allergic Contact Dermatitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2021 Aug;41(3):393-408. doi: 10.1016/j. iac.2021.04.004. Epub 2021 Jun 5.

PMID: 34225896.

- de Groot A. Allergic Contact Dermatitis From Topical Drugs: An Overview. Dermatitis. 2021 Jul-Aug 01;32(4):197-213. doi: 10.1097/ DER.0000000000000737. PMID:

Slika 3: Epikutani testi

37

Alternativno zdravljenje atopijskega dermatitisa brez kortikosteroidov Maja Sever, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Koža pri atopijskem dermatitisu

Koža je največji človeški organ, pri odraslem človeku meri od 1,5 do 1,8 kvadratnega metra in se stalno obnavlja.

Omejuje naše telo in ločuje notranje organe od okolja. Je neprestano izpostavljena različnim dejavnikom iz okolja, na njej se kažejo številna normalna in tudi bolezenska dogajanja v notranjosti telesa.

Prve zapiske o koži in njenih obolenjih so našli že pri Babiloncih, Asircih in Egipčanih. Izraze, ki jih je v zvezi s kožnimi obolenji uporabljamo danes, jih je prvi uporabil že Hipokrat. Grška beseda »atopic« pomeni nenavaden, »dermatitis« pa vnetje kože.

Kaj je atopijski dermatitis?

Atopijski dermatitis je nenalezljiva, močno srbeča kožna bolezen, ki prizadene dojenčke, majhne otroke, mladostnike in tudi odrasle. Gre za kronično stanje kože, kar pomeni, da so simptomi lahko dolgotrajni, čeprav jih dojenčki in otroci lahko »prerastejo«.

Pri atopiji gre za pretiran obrambni odgovor organizma na različne aler-

gene iz okolja, kjer pride do tvorjenja protiteles tipa IgE.

Vzroki za atopijski dermatitis Atopijski dermatitis je pogosta kožna bolezen. Po nekaterih podatkih naj bi imelo to bolezen 2 % prebivalstva. Najpogosteje se pojavlja v otroštvu, saj 90% bolnikov zboli pred petim letom starosti, pri mnogih pa kasneje tudi izzveni. Bolezen se le redko prvič pojavi v odraslosti. V razvitih državah sveta zboleva 10-15 % otrok mlajših od 5 let. Prizadene oba spola, v otroštvu je pogostejša pri dečkih. V Sloveniji ima atopijski dermatitis približno 40.000 ljudi.

nizka vlažnost zraka, stik z alergenom ali sezonske alergije, uporaba dražečih mil in šamponov, okužba, draženje kože s sintetičnimi ali volnenimi oblačili. Na poslabšanje stanja pa lahko vpliva tudi psihični stres ali potenje.

Drugi dejavniki, ki prav tako vplivajo na nastanek AD so: • okolje: otroci, ki živijo v urbanih predelih z večjo onesnaženostjo in tisti, ki živijo v hladnih podnebjih, so bolj nagnjeni k razvoju AD, • spol: ženske so nekoliko bolj nagnjene k bolezni kot moški.

Atopijski dermatitis je pogostejši pri osebah, ki imajo v družini druge atopijske bolezni, kot so astma, alergijski nahod ali alergijsko vnetje oči. 90% oseb z AD ima alergijsko obliko bolezni.

Veliko zunanjih dejavnikov lahko sproži ali poslabša atopijski dermatitis, npr.

Slika 2: IZGLED SPREMEMB: Neostro omejene pordele lezije z erozijami, rosenjem, krastami in luščenjem

38

Stres in atopijski dermatitis Zaradi dolgotrajnega stresa in preobremenjenosti se koža hitreje stara.

Staranje je naravni proces, ki ga ne moremo preprečiti, lahko pa ga upočasnimo.

Pri razvoju atopijskega dermatitisa pomembno vplivajo psiho-nevro-imunološki dejavniki in čustveni stres.

Opaža se, da lahko notranji (npr. bakterijske okužbe) ali zunanji (psihološki) stresorji povzročijo izbruhe atopijski dermatiits, saj stres škodljivo vpliva na delovanje kožne bariere in hkrati poveča vnetje. Zaradi višjih ravni kortizola, pa se rane počasneje celijo, kar pri posameznikih otežuje zdravljenje atopijskega dermatitisa.

Prav tako povzroča atopijski dermatitis pomemben stres in poslabša kakovost življenja bolnikov in njihovih družinskih članov. Pred kratkim se je izkazalo, da posegi za zmanjševanje stresa izboljšajo počutje bolnikov.

Nasvet: • Poskrbite za prijazno in prijetno vzdušje in okolje • Poiščite hobi, ki vas bo sproščal

Zdravljenje atopijskega dermatitisa Glede na to, da vzrok nastanka bolezni ni v celoti pojasnjen, atopijskega dermatitisa ni možno zdraviti vzročno.

Zdravljenje atopijskega dermatitisa je odvisno od starosti bolnika in klinične slike.

Zdravljenje atopijskega dermatitisa je usmerjeno k lajšanju bolezenskih simptomov in znakov, torej k čim boljši kontroli bolezenskega poteka in prepoznavanju zunanjih dejavnikov, ki lahko vplivajo na poslabšanje kožnega stanja.

Slika 3: Razporeditev kožnih sprememb pri različnih starostnih skupinah

simptomov in zmanjšajo potrebo po kremah in mazilih z zdravilnimi aktivnimi učinkovinami. Pomembno je, da negovalni izdelki ne vsebujejo konzervansov in dišav, saj drugače obstaja nevarnost dodatnega razvoja kontaktnih alergij.

Naravne sestavine v kremah lahko pomagajo pri lajšanju simptomov atopijskega dermatitisa. Eno najboljših naravnih zdravil za ekcem pri atopijskem dermatitisu je čebelji vosek, ki ga vsebuje tudi Bioapafit – krema za atopijski dermatitis. Lastnosti čebeljega voska lahko pomagajo zmanjšati simptome.

Poglejmo ŠTIRI razloge, zakaj čebelji vosek pomaga, da vaša koža izgleda čudovito in ne srbi: 1. Ščiti: Čebelji vosek na koži ustvari naravno bariero, saj se tvori voščeni premaz, s čimer jo zaščiti pred glivami in cvetnim prahom, ki lahko povzročijo srbeč in dražeč

izpuščaj. Prav tako zadržuje vlago in preprečuje, da bi se koža izsušila.

Prednost voska pred sintetičnimi kremami je, da por ne zamaši, koža pa je vseeno zaščitena.

2. Obogaten z vitaminom A: Čebelji vosek vsebuje vitamin A, ki lahko nadomesti in pospeši rast kožnih celic. Koža se obnovi in pomladi.

3. Antibakterijsko delovanje: Protivnetne lastnosti čebeljega voska kožo varujejo pred okužbami. Atopijski dermatitis povzroči razdraženo, vneto kožo, ki je lahko lahka tarča za bakterije. Čebelji vosek kožo ščiti pred patogeni, kar omogoča hitrejšo obnovitev kože.

4. Omehča: Čebelji vosek ohranja vlažnost kože, saj ščiti kožo pred izsušitvijo, razpokanjem in dehidracijo. Tako je koža mehka in gladka.

Pomembno je, da iz okolja v čim večji meri odstranimo morebitne ugotovljene alergene in dražeče faktorje.

Domača zdravila za atopijski dermatitis Izguba vlage in srbenje se najučinkoviteje zmanjšujeta z redno uporabo mastnih negovalnih mazil, ki jih je na bolezensko spremenjena mesta potrebno nanašati dvakrat dnevno (tudi kadar bolezenskih znakov ni) oz. vedno po kopanju, pri čemer je pomembno, da se mazila nanesejo na delno posušeno (še vlažno) kožo.

Bolniki z atopijskim dermatitisom lahko s tem podaljšajo svoje faze brez

Slika 4: Čebelji vosek pomaga, da vaša koža izgleda čudovito in ne srbi

39

Pri hudi obliki se za zdravljenje atopijekega dermatitisa uporablja fototerapija. Izpostavljenost UVA in UVB žarkom zmanjša produkcijo citokinov in povečuje odebelitev kože.

Fototerapija se običajno uporablja za atopijski dermatitis, ki je razširjen po vsem telesu ali za lokalizirane izpuščaje na rokah in stopalih, ki se z lokalnimi zdravljenji niso izboljšali.

Dokazano je, da fototerapija povzroči klinično izboljšanje simptomov atopijskega dermatitisa in zmanjša potrebo po kortikosteroidih in antihistaminikih, ki so prva linija zdravljenja atopijskega dermatitisa. Fototerapija z UVB žarki je varna, učinkovita in jo dobro prenaša

večina odraslih z vsemi tipi kože.

Atopijski dermatitis je težko diagnosticirati, zato je pomembno, da se spremljate in opazujete vašo kožo. Če opazite srbelo, suho kožo z izpuščaji, pomislite na atopijski dermatitis. Pri zdravljenju lahko veliko storite sami.

Pomembna je pravilna nega in higiena ter redna uporaba mastnih negovalnih mazil kot alternativno zdravljenje atopijskega dermatitisa.

Viri: -Shi, K., Lio, P.A. Alternative Treatments for Atopic Dermatitis: An Update. Am J Clin Dermatol 20, 251–266 (2019). https://doi. org/10.1007/s40257-018-0412-3

- Strathie Page S, Weston S, Loh R. Atopic dermatitis in children. Aust Fam Physician. 2016 May;45(5):293-6. PMID: 27166464.

- Berke R, Singh A, Guralnick M. Atopic dermatitis: an overview. Am Fam Physician. 2012 Jul 1;86(1):35-42.

PMID: 22962911.

- Goddard, Allison L, and Peter A Lio. Complementary, and Forgotten Remedies for Atopic Dermatitis. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:676897. doi:10.1155/2015/676897

40

Atopijski dermatitis pri otrocih

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Atopijski dermatitis pri majhnem otroku

Atopijski dermatitis (AD) ali atopijski ekcem je nenalezljiva, močno srbeča kožna bolezen, ki prizadene dojenčke, majhne otroke, mladostnike in tudi odrasle.

Pri atopijskem dermatitisu gre za kronično stanje kože, kar pomeni, da so simptomi lahko dolgotrajni, čeprav jih dojenčki in otroci lahko »prerastejo«.

Atopija pomeni osebno in družinsko nagnjenje k tvorbi posebnih protiteles tipa IgE, ki nastanejo kot odgovor imunskega sistema na različne alergene iz okolja. Atopik je človek, ki ima pozitivne vbodne kožne teste, značilne za preobčutljivost zgodnjega tipa. Pri tem ni pomembno ali je klinično zdrav in/ali ima simptome alergijske bolezni.

Kako pogost je atopijski dermatitis?

Atopijski dermatitis prizadene okrog 10-20% otrok in 2-5% odraslih po vsem svetu. Najpogosteje se pojavlja pri otrocih, saj 90% prizadetih atopijski dermatitis dobi pred petim letom starosti, mnogi pa ga prerastejo. Bolezen se le redko prvič pojavi v odraslosti. Atopijski dermatitis je pogostejši pri osebah, ki imajo v družini druge atopijske bolezni, kot so astma, alergijski nahod ali alergijsko vnetje oči. 90% oseb z AD ima alergijsko obliko bolezni. Na pojav AD poleg preobčutljivosti pomembno vplivajo tudi drugi dejavniki, predvsem

nekatere bakterije na površini kože, na primer stafilokok. Drugi dejavniki, ki prav tako vplivajo na nastanek AD so: • okolje: otroci, ki živijo v urbanih predelih z večjo onesnaženostjo in tisti, ki živijo v hladnih podnebjih, so bolj nagnjeni k razvoju AD;

dermatitis, kjer IgE protitelesa niso povečana in vbodni testi so negativni.

• spol: ženske so nekoliko bolj nagnjene k bolezni kot moški; • ostalo: materiali, ki se dotikajo kože (najlon, volna), hrana in pijača, psihološki stres, ekološka pralna sredstva, pasivno kajenje.

Katere tipe atopijskega dermatitisa poznamo?

Atopijski dermatitis delimo glede na rezultat testov alergije na: • alergijski ali ekstrinzični atopijski dermatitis, kjer so IgE protitelesa v krvnem serumu močno povečana in so usmerjena proti antigenom pršic, epitela mačk in cvetnega praha, omenjeno preobčutljivost je mogoče dokazati z vbodnimi testi kakor tudi z RAST testi (radio alergo sorbentni testi); • nealergijski ali intrinzični atopijski

Slika 2: Atopijski dermatitis na dlaneh

Zakaj pride do atopijskega dermatitisa?

Etiopatogeneza atopijskega dermatitisa je zapletena in ni dokončno pojasnjena. Bolezen nastane zaradi različnih dejavnikov. Pomembni sta dedna nagnjenost in motena funkcija kožne bariere, ki je povezana z mutacijo gena za filagrin. Filagrin je beljakovina, ki se veže na keratinski citoskelet v epidermisu. Koža pri bolniku z atopijskim dermatitisom transepidermalno izgublja več vode, vsebuje manj epidermalnih lipidov, ima moteno sintezo ceramidov, manjše žleze lojnice in večjo prepustnost.

41

Na simptome vplivajo inhalacijski alergeni (pršica, mačji epitel, trave pri odraslih) in nutritivni alergeni (jajca in mleko pri otrocih), mikororganizmi na koži, psihosomatski faktorji in dražljivci. Koža bolnikov z atopijskim dermatitisom je močno kolonizirana s Staphylococcus aureus. Njegovi eksotoksini delujejo kot (super)antigeni, ki vnetni odgovor kože še okrepijo. Kot superantigen lahko deluje tudi kolonizacija kože s kožno plesnijo Malassezio furfur.

Slika 3: Izgled kože pri atopijskem dermatitisu

Kako prepoznamo atopijski dermatitis?

Večina bolnikov z atopijskim dermatitisom ima vse življenje suho in občutljivo kožo. Klinična slika je raznolika in zelo odvisna od starosti bolnika.

Glavni simptom je srbež, klinični znak pa razpraskanine ali ekskoriacije, ki so posledica praskanja.

Pri dojenčkih in malih otrocih so spremembe akutne in se klinično izražajo kot ekcemske spremembe (neostro omejena žarišča z eritemom, mehurčki, papulami in krastami) po ekstenzornih delih okončin, trupu, licih in lasišču. Pri starejših otrocih in odraslih so kožne spremembe bolj kronične in prevladuje eritem z luščenjem, eksoriacije, lihenficirani plaki s pordelo, zadebeljeno kožo in poudarjeno kožno risbo in prurigo papule.

Predilekcijska mesta so komolčne in kolenske kotanje, zatilje, lasišče, na obrazu veke, čelo predel okoli ust (pogoste so ragade ustnih kotov), vrat in oprsje.

Pogosta je kombinacija atopijskega dermatitisa in bronhialne astme. Pri obsežnih spremembah na koži se lahko pojavita povečana telesna temperatura in mrzlica. Bolniki so zaradi trajnega, neznosnega srbenja psihično izčrpani.

Kako zdravimo atopijski dermatitis?

Glede na to, da vzrok nastanka bolezni ni v celoti pojasnjen, atopijskega dermatitisa ni možno zdraviti vzročno.

Zdravljenje je zato usmerjeno k lajšan-

ju bolezenskih simptomov in znakov, torej k čim boljši kontroli bolezenskega poteka in prepoznavanju zunanjih dejavnikov, ki lahko vplivajo na poslabšanje kožnega stanja. Vsakega bolnika zdravnik obravnava individualno, pri čemer mora nujno upoštevati njegovo starost, stopnjo vnetja in razširjenost kožnih sprememb. Predpogoj za uspešno zdravljenje je dobro sodelovanje med bolnikom oz. bolnikovimi starši in zdravnikom. Zelo pomembno je, da je bolnik čim bolje seznanjen z naravo in potekom bolezni in da upošteva ter izvaja splošna navodila in nasvete glede nege kože. Ves proces zdravljenja se vrti okrog zadostnega vlaženja kože in zmanjševanja srbeža.

kožnega epidermisa in vzpostavi normalne vrednosti pH kože. Izvlečki naravnih rastlinskih olj pa odstranijo luskasto površino kože in jo zmehčajo.

Pri alergijskem atopijskem dermatitisu je treba prekiniti ali vsaj čimbolj omejiti izpostavljanje vzročnim alergenom in svetovati ustrezno dieto pri preobčutljivosti za alimentarne alergene.

Upoštevati moramo možnosti navzkrižnih reakcij. Treba je tudi preprečiti delovanje različnih iritantov na kožo, kot so alkalna mila, detergenti, volnene in sintetične tkanine, krzno, strojna olja, veter itd. Treba je paziti pri poklicnem usmerjanju mladih bolnikov.

-Shi, K., Lio, P.A. Alternative Treatments for Atopic Dermatitis: An Update. Am J Clin Dermatol 20, 251–266 (2019). https://doi. org/10.1007/s40257-018-0412-3

Lokalno zdravimo predvsem s skrbno nego kože z indiferentnimi mazili in oljnimi kopelmi. Na vnetnih žariščih krajša obdobja (do 7 dni) občasno uporabljamo kortikosteroidna mazila, sicer pa so se za zdravljenje izrazitejših oblik atopijskega dermatitisa uveljavili topikalni pripravki imunomodulatornih zdravil (pimekrolimus in takrolimus).

Pri akutno vnetih žariščih dajemo obkladke s fiziološko raztopino in kasneje kortikosteroidne kreme. Sistemsko zdravimo izbruhe bolezni z antihistaminiki, zlasti s preparati s hkratnim sedativnim učinkom. Pri bolnikih z močno izraženim srbenjem uporabljamo tudi sedative. Hude, razširjene oblike bolezni prav tako sistemsko zdravimo s kortikosteroidi. Priporoča se tudi klimatsko zdravljenje, fototerapijo in morebiti psihoterapijo.

Prekomerna raba kortikosteroidnih mazil lahko vodi k nastanku številnih stranskih učinkov. V zadnjem času se vse več ljudi odloča za nakup krem iz naravnih učinkovin, ki blažijo in zdravijo atopijski dermatitis. Krema za atopijski dermatitis Bioapifit® je medicinski pripomoček, ki temelji na sestavinah rastlinskega in čebeljega izvora. Uporablja se za zdravljenje atopijskega dermatitisa, seboroičnega dermatitisa, nevrodermatitisa, perioralnega dermatitisa, luskavice - Psoriasis vulgaris, Psoriasis erythrodermica in Lichen planusa I. Krema spodbuja obnovo

Slika 4: Lokalno zdravljenje atopijskega dermatitisa s kremami

Viri:

- Strathie Page S, Weston S, Loh R. Atopic dermatitis in children. Aust Fam Physician. 2016 May;45(5):293-6. PMID: 27166464.

- Berke R, Singh A, Guralnick M. Atopic dermatitis: an overview. Am Fam Physician. 2012 Jul 1;86(1):35-42.

PMID: 22962911.

- Goddard, Allison L, and Peter A Lio. Complementary, and Forgotten Remedies for Atopic Dermatitis. Evid Based Complement Alternat Med. 2015;2015:676897. doi:10.1155/2015/676897

42

Izpadanje las - vzroki, klinična slika in zdravljenje

Izpadanje las (alopecija) je težava, ki se najpogosteje pojavi pri moških v višji starosti in je posledica različnih dejavnikov.

Zgradba, rast in razvoj dlak Lasni mešički/folikli so značilni za poraščena področja kože. Delimo jih v več odsekov. Bulbus je najgloblji del mešička in večinoma sega v podkožje, vanj pa se vrašča lasna papila. V notranjem delu mešička je korenina lasnega stebla. Proti folikularnemu ustju na površini kože si navzgor sledita spodnji in zgornji odsek mešička.

Zgornjega delimo na isthmus in infundibulum. V področju istma se nahaja pilosebacealna izboklina kamor se odpira lojnica s svojim izvodilom. V spodnjem odseku se nahaja druga izboklina kamor se pripenja mišica naježevalka. Las je grajen koncentrično.

Od sredine proti zunanjosti si sledijo medula, korteks, lasna kutikula, notranja lasna ovojnica in zunanja lasna ovojnica. Lasno steblo tvorijo medula, korteks in lasna kutikula.

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete UM

Lasni cikel Lasni cikel, tj. ciklično spreminjanje presnovne dejavnosti celic lasnih mešičkov in posledično hitrosti rasti, uravnava lasna papila s signalnimi peptidi. Lasni cikel sestavljajo tri faze. V kateri izmed treh faz se lasni mešiček nahaja v določenem trenutku pa ugotovimo po obliki lasnega mešička.

ANAGENA FAZA: Je obdobje ko las aktivno raste in se začne s tvorbo novega lasu. V tej fazi se zarodne celice v suprabulbarnem delu mešička intenzivno delijo. Faza traja od dve do osem let.

Trajanje anagene faze določa končno dolžino lasu, zato se njeno trajanje razlikuje glede na telesne regije.

KATAGENA FAZA: Sledi anageni fazi in je prehodna. Mitotična aktivnost zarodnih celic in melanogeneza se zmanjšata, las postane hipopigmentiran. Lasne ovojnice se strukturno spremenijo, lasno korenino obda fibrozna kapsula, bazalna membrana zunanje lasne ovojnice se zadebeli ter nastopi apoptoza celic distalnega dela. Faza traja od tri do štiri tedne.

TELOGENA FAZA: Nastopi po koncu katagene faze in je obdobje mirovanja.

V tej fazi lasje izpadejo. Trajanje variira

Slika 1: Lasni cikel in anatomija lasu

od treh do štirih mesecev.

V otroštvu je razmerje med anagenimi in telogenimi lasnimi mešički večje kot v starosti. Pri zdravi odrasli osebi je 8595% mešičkov v anageni rastni fazi in večina drugih v telogeni, ter manj kot odstotek v katageni fazi. Trajanje faz variira v odvisnosti od starosti, telesne regije ter individualnih razlik. Anagena faza las na skalpu je najdaljša (2.- 8. let), hitrost rasti las pa je približno 1cm/leto. Med najpomembnejše

Slika 2: Faze rasti las

sistemske dejavnike, ki vplivajo na lasni cikel spadajo spolni in ščitnični hormoni ter rastni hormon. Pomembno vlogo imajo tudi androgeni encimi na površju celic lasnega mešička.

Vrste dlak Po obliki dlak razlikujemo štiri tipe: • LANUGO: Predstavlja prve dlake, ki enakomerno pokrivajo celo telo in nastane takoj po tvorbi lasnih mešičkov. Prisoten je le pri plodu intrauterino in odpade med sedmim in osmim mesecem plodovega življenja.

• VELUSNE DLAKE: So tanke, hipoali nepigmentirane, brez sredice in merijo v dolžino do dva centimetra.

Nadomestijo lanugo skoraj na vseh delih telesa, razen na dlaneh, podplatih in na mestih, kjer se razvijejo terminalne dlake.

43

• TERMINALNE DLAKE: Predstavljajo večino las na lasišču. Delimo jih na primarne in sekundarne. Primarne se razvijejo po odpadu lanuga na lasišču, obrveh in trepalnicah.

Sekundarne pa nastanejo zaradi učinka androgenih hormonov v puberteti.

• INTERMEDIARNE DLAKE: So vmesni tip med velusnimi in terminalnimi.

Izpadanje las - alopecija Alopecije delimo v dve večji skupini: brazgotinske (cikatricialne) in nebrazgotinske. Po obsegu prizadetosti lasišča jih delimo na lokalne ali difuzne, po trajanju pa na trajne ali začasne.

Med nebrazgotinske spadajo androgenična alopecija, alopecia areata, effluvium telogenes, effluvium anagenes in loose anagen hair syndrome (LAS).

Cikatricialne (brazgotinske) alopecije so skupina različnih bolezni/ bolezenskih stanj za katere je značilno uničenje lasnega mešička (folikularnega ustja) in patološka zamenjava lasnega mešička s fibroznim tkivom.

Brazgotinske alopecije vodijo v trajno okvaro zarodnih celic bulbusa lasnega mešička, kar vodi v trajno ali ireverzibilno izgubo las.

Do permanentne izgube las lahko pride tudi v poznejših fazah nebrazgotinskih alopecij, le te imenujemo bifazične alopecije. Brazgotinske alopecije razdelimo v dve kategoriji, primarne in sekundarne. Primarne brazgotinske alopecije so posledica progresivnega vnetnega procesa, ki nastane v sklopu različnih sistemskih ali kožnih bolezni, pri katerih je lasni mešiček edina tarča vnetnega procesa, kar vodi do njegovega uničenja. Primarne delimo glede na prevladujoč tip imunsko-celičnega infiltrata. Pri sekundarnih je uničenje lasnega mešička posledica nespecifične poškodbe dermisa, naprimer zaradi travme (opekline), infekcij, sevanja.

Primarne brazgotinske alopecije Kronični diskoidni eritematozni lupus

Ta oblika primarne brazgotinske alopecije je ena izmed najbolj pogostih v Evropi, ki tipično prizadane ženske med 20. in 60. letom starosti. Bolezen je multifaktorska, za njen nastanek so pomembne genetske in imunopatološke nepravilnosti. Pogost sprožilni dejavnik kožnih sprememb je UV – se-

vanje zato so spremembe praviloma na tistih delih kože, ki je izpostavljena sončni svetlobi. To so obraz, lasišče in uhlji. Spremembe na lasišču povzročijo brazgotinsko plešavost. Značilni so eritematozni, dobro omejeni plaki z adherentnimi luskami, ki puščajo brazgotine. V starejših lezijah se pigment razporedi neenakomerno s centralno hipopigmentacijo in periferno hiperpigmentacijo. Aktivne lezije lahko tudi srbijo. Potek bolezni je kroničen, značilni so občasni hujši zagoni, vendar je prehod v sistemsko obliko bolezni prisoten le pri majhnem odstotku bolnikov. Bolezen se dobro obvladuje s hidroksiklorokinom v dozi 200 – 400 mg/ dan. Premostitvena terapija v prvih osmih tednih s peroralnimi kortikosteroidi je priporočljiva pri posameznikih s hitro napredujočo boleznijo. Pri počasi napredujoči bolezni se predpiše triamkinolonacetonid v odmerku 10 mg/ml na 4 – 6 tednov intralezijsko z ali brez topikalnih kortikosteroidov. Pri blagi obliki zadostuje le terapija z lokalnimi kortikosteroidi. V primeru neučinkovitosti omenjene terapije se poslužujemo zdravljenja z imunosupresivi.

Slika 3: Kronični diskoidni eritematozni lupus

Lichen planopapilaris Lichen planopapilaris je folikularna varianta lichen planusa. Poleg diskoidnega lupusa eritematozusa (DLE) je to najpogostejši vzrok primarne brazgotinske alopecije. Bolezen lahko razdelimo v tri oblike: klasični lichen planopapilaris, frontalna fibrozirajoča alopecija (FFA) ter Graham little syndrome. Bolezen bolj pogosto prizadane ženske okoli 50. leta starosti. Frontalna fibrozirajoča alopecija se pogosteje pojavlja pri pomenopavzalnih ženskah, vendar je možen nastanek tudi pred menopavzo in pri moških. Znano je, da lichenoidne spremembe nastanejo po nekaterih zdravilih (npr. antimalariki, preparati zlata), vendar povezave z boleznimi lasišča še niso odkrili.

Slika 4: Lichen planopapilaris

Sekundarne brazgotinske alopecije Tinea capitis

Tinea je skupno ime za dermatofitije, tj. glivične bolezni kože, ki jih povzročajo dermatofiti. Po mestu okužbe v dlakah dermatofite delimo na dva tipa: endothrix, kadar so spore le v notranjosti dlak ali las in ectothrix, kadar so pretežno v zunanji ovojnici dlak ali las.

Tinea capitis je pogost vzrok izgube las pri otrocih, ki nastane kot posledica okužbe lasišča z različnimi dermatofiti. V Sloveniji so to večinoma zoofilni dermatofiti, v cca. 85% Microsporum canis. Če okužbe lasišča ne zdravimo, postane kronična in lahko vodi v trajno izgubo las. Klinična slika je različna glede na povzročitelja in vnetnega odziva gostitelja. Razlikujemo povrhnjo in globoko okužbo ter favus.

Pri povrhnji tinei lasišča so posamezna žarišča ali več majhnih okroglih žarišč prekritih z večjimi ali manjšimi sivkastimi luskami, vnetni znaki pa so blago izraženi. Lasje so nekaj milimetrov nad površino kože odlomljeni, vmes pa so tudi neodlomljeni lasje.

Globoka okužba vodi v nastanek velikih vnetnih žarišč s folikularnimi pustulami in odlomljenimi lasmi, na pritisk lahko izteka gnoj. Spremlja jo regionalna lifamdenopatija in pogosto tudi sekundarna bakterijska okužba.

Najhujša oblika globoke okužbe je kerion Celsi, pri katerem vidimo obsežno, karbunklu podobno boleče vnetje z redkimi lasmi, iz folikularnih odprtin se izceja gnoj, v globini pa lahko nastanejo sinusi.

Favus je posebna glivična okužba lasišča, ki je danes redka, pojavlja se predvsem pri ljudeh z nižjim higienskim standardom v endemskih območjih.

Okužba se zdravi s sistemskimi antimikotiki, kot sta griseofulvin in terbinafin. Lahko se predpiše tudi lokalni antimikotik v kremi, svetuje se tudi umivanje lasišča z antimikotičnim šamponom. Izvajamo kontrolne mikološke preglede enkrat mesečno in ob prvem negativnem izvidu ukinemo

44

sistemski antimikotik, zdravljenje pa nadaljujemo z lokalnim antimikotikom do dveh negativnih mikoloških izvidov.

Slika 5: Tinea capitis

Travmatsko izpadanje las - alopecija Trihotilomanija

(Grško: Tricho = lasje, tillo = puliti, manija = prekomerna navdušenost).

Bolezen spada med travmatske alopecije in je posledica neobvladljivega puljenja las bolnika samega ali pa lase/ dlake puli nekdo drug, predvsem ljudje v bolnikovi bližini. Bolezen se pojavi pogosto pri otrocih, vendar je začasna in izzveni spontano. Pri odraslih pa se bolezen pojavi predvsem pri bolnikih s psihičnimi motnjami.

Lasišče je redko prizadeto difuzno. Prisotnih je lahko eno ali več razredčenih alopecijskih žarišč, predvsem na mestih, ki so bolniku lažje dostopna. Opazimo tudi pretrgane lase različnih dolžin.

Poleg las si lahko bolnik puli tudi obrvi, trepalnice in druge porasle dele telesa.

Diagnozo postavimo na podlagi anamneze, klinične slike, pregleda las s svetlobnim mikroskopom in z že prej opisano metodo okna, ki se uporabi predvsem takrat, kadar trihotilomanije ne moremo zanesljivo potrditi. Redko se opravlja tudi biopsija prizadetega lasišča. Diferencialno diagnostično pomislimo na alopecio areato in androgenetično alopecijo. Pri zdravljenju je najbolj učinkovita psihoterapija.

Slika 6: Trihotilomanija

Trakcijska alopecija Trakcijska alopecija je posledica stalne napetosti lasišča zaradi različnih načinov oblikovanja/spenjanja las (kita, konjski rep) ter uporabe kodralnikov ali ravnalcev las. Na področjih, ki so pod največjo napetostjo je lasišče najbolj prizadeto. Običajno je izguba las največja na robovih skalpa. V kulturah, kjer je spletanje kit/kodranje oz. spenjanje las del običajev in tradicije je tveganje za nastanek trakcijske alopecije največje (npr. Afro-Američani). Trakcijska alopecija je v večini primerov prehodna, razen kadar traja vlek lasišča zelo dolgo časa kar vodi v nastanek folikularne atrofije in brazgotinske alopecije. Če se stanje odkrije v zgodnji fazi in se ustrezno zdravi, simptomi izginejo v nekaj mesecih. Za preprečitev nastanka trajne alopecije je pomembno, da se oseba izogiba spenjanju in drugim načinom oblikovanja las oz. naj lase ne spenja preveč na tesno. Farmakološka terapija vključuje zdravljenje z minoksidilom ter z antibiotiki v primeru folikulitisa in s kortikosteroidi v primeru vnetja. V primeru nastanka brazgotinske alopecije zaradi trajne trakcije je zdravljenje kirurško s transplantacijo las.

Slika 7: Trakcijska alopecija

Nebrazgotinsko izpadanje las - alopecija

Effluvium telogenes/telogeni efluvij/ simptomatično izpadanje las Po izpostavljenosti sprožilnemu dejavniku pride po 1-3 mesecih do nenadnega izpadanja las. Bolnik se natančno spomni, kdaj so mu začeli izpadati lasje. Najbolj pogosto se pojavi pri ženskah v srednjih letih, po porodu ali menopavzi. Lasišče se lahko močno razredči, vendar alopecija sama po sebi ni trajna in popolna plešavost se nikoli ne razvije. Akutno nastali telogeni efluvij (TE) traja po navadi okoli 6 mesecev, lahko izzveni spontano ali pa preide v kronično lbiko, ki traja tudi več let.

Znani sprožilni dejavniki so prehrans-

ki (pomanjkanje cinka, železa, biotina, esencialnih maščobnih kislin, stradanje in hujšanje), določena zdravila ter hormonski (hiper/hiptiroidizem, nosečnost, peroralna hormonska kontracepcija) in drugi. Stres naj bi imel tudi vlogo pri nastanku TE, vendar si avtorji niso enotni ali je to posledica ali vzrok TE. Pri kliničnem pregledu opazimo difuzno razredčeno lasišče, tanjše, distrofične in drugače pigmentirane lase.

Zdravljenje bolezni ni potrebno, saj je samoomejujoča.

Slika 8: Effluvium telogenes

Effluvium anagenes/anageni efluvij (AE) Takšna alopecija se pojavlja predvsem pri bolnikih, ki se zdravijo s citostatiki, kemoterapevtiki in z radioterapijo, ki povzročijo direktno toksično okvaro DNA zarodnih celic v anagenih lasnih mešičkih. Alopecija je začasna in traja ves čas zdravljenja bolnikove osnovne bolezni. Takoj po začetku zdravljenja začnejo izraščati distrofični lasje, ki se v naslednjih nekaj dnevih ali tednih postopno tanjšajo in se začnejo lomiti.

Bolezen napreduje do skoraj popolne alopecije, kar je za bolnika zelo zaskrbljujoče. Diagnozo postavimo na podlagi anamnestičnih podatkov o zdravljenju s citostatiki/kemoterapevtiki/radioterapijo, klinične slike, testa vlečenja las in trihograma. Zdravljenje ni potrebno, saj pride do spontane rasti las (rastejo 3-4 mesece) po končanem zdravljenju bolnikove osnovne bolezni.

Slika 9: Effluvium anagenes

45

Alopecia androgenetica/androgena alopecija (AGA)/moška plešavost Androgena alopecija je nebrazgotinsko napredujoče tanjšanje lasnega mešička s krajšanjem anagene faze pri genetsko nagnjenih posameznikih.

Prvi znaki se lahko pojavijo pri katerikoli starosti od pubertete naprej, vendar je pojavnost bolezni višja pri višjih starostih. AGA nastane do 50.leta pri okoli 50%-60% moških (tj. pri vsakem drugem). Ženske so prizadete v manjši meri. Do 70.leta je prevalenca pri ženskah v Veliki Britaniji in ZDA med 29% in 42%. Bolezen je multifaktorska in poligenska. Pri moških je AGA androgensko odvisna, medtem ko je pri ženskah pogosto povezana z hormonsko disregulacijo. Včasih so domnevali, da se pri moških AGA deduje avtosomno dominantno, danes pa vemo, da gre za kompleksno poligensko bolezen. Prepoznanih je več kot 12 genov odgovornih za nastanek AGA. Dihidrotestosteron (DHT) je glavni androgen v patogenezi plešavosti, ki se veže na androgene receptorje lasnih mešičkov. Najverjetneje deluje primarno na celice dermalne papile, kjer je največja izraženost androgenih receptorjev in encima 5 alfa reduktaze tipa 2, ki omogoča pretvorbo testosterona v dihidrotestosteron. Poleg DHT se omenjajo še inhibitorni vpliv prostaglandinov in signalnih molekul na rast las.

Lasje se postopoma difuzno tanjšajo, v napredovalem stadiju pa se iz terminalnih spremenijo v lase podobne velusnim in postanejo hipopigmentirani.

Pri napredovalem stadiju vidimo vnetje in fibrozacijo lasnih mešičkov. Lasišče se pri moških redči drugače kot pri ženskah. Pri moških se lasišče sprva razredči ob sprednji lasni črti (bitemporalni recesusi), nato se začne lasna črta pomikati nazaj (tip I po Hamilton-Norwood klasifikaciji). To stanje je fiziološko pri vsakem moškem do 30.leta starosti. Nato se začne lasišče redčiti še na temenu in se na koncu združi z področjem ob sprednji lasni črti. (tip III- VI). Popolno razredčeno lasišče označuje tip VII po HN klasifikaciji. Lasišče praviloma ni prizadeto na zatilju in ob sencih. Za zdravljenje se predpisuje dnevna aplikacija 1 mg finasterida (selektivni inhibitor 5 alfa reduktaze, tipa II) per os ali novejšega dutosterida (selektivni inhibitor 5 alfa reduktaze tip I in II). Učinkovita je še 2%/5% raztopina minoksidila lokalno.

Po Ludwigovi klasifikaciji razlikujemo tri tipe ženske plešavosti. Lasišče se difuzno redči v centroparietalnem delu, pri čemer se sprednja lasna črta

ne umika nazaj in lasišče na zatilju in na sencih ni prizadeto. Spremembe po Ludwigu so lahko blage (L1) ali izrazite (L3). Za zdravljenje ženske plešavosti se uporablja 50-100mg ciproteron acetata (antiandrogen) per os dnevno od 5.-14- dneva menstrualnega ciklusa, spironolakton per os dnevno do 200 mg in lokalno raztopino 2%/5% minoksidila. Tako moške kot ženske lahko zdravimo kirurško s presaditvijo las.

na bolnikovo starost, pridružene bolezni in trajanje ter razširjenost bolezni. Lokalno zdravljenje zajema 2 ali 5% raztopino minoksidila, kortikosteroide, senzibilizatorje, iritante, krioterapijo in fotokemoterapijo (PUVA).

Sistemsko zdravimo s PUVA, kortikosteroidi in drugimi imunosupresivi. Dodatne možnosti so lasulja, lasni vložki in trajna tetovaža.

Potek bolezni je zelo nepredvidljiv s številnimi relapsi. Okoli četrtina prizadetih posameznikov bo imela le eno epizodo AA. Lasje pogosto zrastejo spontano, vendar so lahko sprva bele barve in se kasneje obarvajo na posameznikovo naravno barvo las. Slabšo prognozo imajo tisti z ofiazo, hkratno prizadetostjo nohtov, pri katerih je bolezen nastala v otroštvu in s kroničnimi relapsi.

Slika 9: Alopecia androgenetica

Alopecija areata je pogosta bolezen, ki se pojavi pri obeh spolih in pri vseh starostnih skupinah. Je najpogostejša oblika alopecij pri otrocih. Potek bolezni je nepredvidljiv, lahko tudi spontano izgine. Najbolj pogosto so prizadeti lasje (skalp) lahko pa izpadajo dlake kjerkoli na telesu. Bolezensko stanje lahko povzroči emocionalni in psihosocialni stres.

Točna patofiziologija bolezni še ni znana. Najbolj podprta je hipoteza, da je AA T-celično posredovana avtoimunska bolezen, ki nastane pri genetsko nagnjenih posameznikih.

Lasje ali dlake izpadajo v okroglih, ovalnih ali retikularnih žariščih, ki so različno velika in se včasih med seboj zlivajo. Redko je lasišče prizadeto difuzno (difuzna oblika AA). V večini primerov je bolezen asimptomatska, zelo redko sta prisotna srbež ali pekoč občutek na prizadetem delu. Poleg lasišča lahko pride do žariščnega izpadanja dlak na bradi (moški), rokah ali nogah. AA lahko preide v totalno alopecijo, ki označuje totalno izgubo las skalpa. Posebna oblika je ofiaza, kjer je prizadeto lasišče na zatilju. Taka oblika lahko napreduje v univerzalno alopecijo, ko izpadejo vse dlake po telesu, tudi obrvi, trepalnice in brada.

Prizadeta koža ni atrofična, ni vneta in je brez brazgotin. Nohti so prizadeti pri 20% bolnikov.

AA lahko spremljajo druge bolezni in stanja, kot so astma, alergijski rinitis, atopijski dermatitis, vitiligo, psoriaza, revmatoidni artritis, ščitnična disfunkcija, lupus eritematozus, ulcerozni kolitis..

Bolezen zdravimo individualno glede

Slika 10: Alopecia areata

Loose anagen hair syndrome (LAS) Za obolenje je značilno, da so anageni lasje rahlo pritrjeni v lasnih mešičkih in jih zato lahko izpulimo z lahkoto in brez bolečin. Takšni lasje so prisotni vse življenje, čeprav se lasna gostota in dolžina s starostjo izboljšujeta. LAS je lahko samostojno obolenje, lahko pa spremlja razvojne nepravilnosti, kot so nail-patella sindrom, trihorinofalangealni sindrom, Noonanov sindrom, hipohidrotično ektodermalno displazijo, idr.

Bolj pogosto se pojavlja pri svetlopoltih, svetlolasih ženskah, čeprav je lahko prizadet vsak posameznik ne glede na raso/spol. Družinska anamneza je pogosto pozitivna. Diagnozo postavimo s testom vlečenja las, s pregledom las pod svetlobnim in/ali elektronskim mikroskopom. Za zdravljenje LAS ni specifične terapije. V večini priemrov bolezen izzveni spontano, še posebej če je nastala zgodaj v mladosti. Svetuje se nežna nega las za preprečevanje večjega izpadanja.

Izpadanje las - alopecija ima številne vzroke, ki izvirajo iz genskega zapisa in zunanjih dejavnikov okolja. Obstoječe terapije za zdravljenje prekomernega izpadanja las so deloma učinkovite, vendar se jih ljudje zaradi pogostih

46

stranskih učinkov izogibajo.

Viri: - Asghar F, Shamim N, Farooque U, Sheikh H, Aqeel R. Telogen Effluvium: A Review of the Literature.

Cureus. 2020 May 27;12(5):e8320. doi: 10.7759/cureus.8320. PMID: 32607303; PMCID: PMC7320655.

- Park AM, Khan S, Rawnsley J. Hair Biology: Growth and Pigmentation. Facial Plast Surg Clin North Am. 2018 Nov;26(4):415-424. doi: 10.1016/j.fsc.2018.06.003. Epub 2018 Aug 16. PMID: 30213423.

- Juárez-Rendón KJ, Rivera Sánchez G, Reyes-López MÁ, García-Ortiz JE, Bocanegra-García V, Guardiola-Avila I, Altamirano-García ML. Alopecia Areata. Current situation and perspectives. Arch Argent Pediatr. 2017 Dec 1;115(6):e404-e411.

English, Spanish. doi: 10.5546/ aap.2017.eng.e404.

PMID: 29087123.

- Grant JE, Chamberlain SR. Trichotillomania. Am J Psychiatry. 2016 Sep 1;173(9):868-74. doi: 10.1176/ appi.ajp.2016.15111432.

PMID: 27581696; PMCID: PMC5328413.

47

Vzroki za nastanek celulitisa, njegovo preprečevanje in zdravljenje Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Celulit na stegnu

Celulit je videz kašaste in nagrbančene kože, ki se pretežno razvije s starostjo na zadnjici, stegnih, trebuhu in zgornjem delu rok.

Gre za neenakomerno strukturo maščobnega tkiva, vode in odpadnih snovi pod kožo. Nekateri dejavniki, ki dodatno prispevajo k temu stanju kože, so pomanjkanje vadbe, hormonske spremembe in način prehrane.

cesov staranja do dedne nagnjenosti.

Poglejmo si, kateri so najpogostejši dejavniki, ki povzročijo videz pomarančne kože:

Videz pomarančaste kože, kakor tudi pravimo celulitu, nastaja počasi in postopoma in je pogostejši pri ženskah kot pri moških. Kar 80 % žensk ima določeno mero celulita na telesu, še posebej v zrelih letih, ko koža izgubi svojo elastičnost. A vendar se lahko celulit razvije kadarkoli od najstniških let.

• DEHIDRACIJA oz. premalo pitja tekočine.

Kot stanje kože celulit ni škodljiv ali resno nevaren za zdravje, zato se mnogi odločijo, da ga bodo preprosto ignorirali in se z njim sprijaznili. A kakorkoli pogledamo, videz pomarančne kože je vse prej kot privlačen, zato je dobro vedeti, na kakšen način ga lahko preprečimo oz. se ga znebimo.

Vzroki za celulit Vzrokov za celulit je veliko - od pro-

• NEPRAVILNA PREHRANA in prehranjevalne navade.

• POMANJKANJE CIRKULACIJE, ki je pogosto posledica pretesnih oblačil, ki ovirajo normalen krvni pretok in tako povzročijo iztekanje in kopičenje tekočin v podkožno tkivo.

NOSTI in preveč sedenja, kar povzroči oslabljeno cirkulacijo.

Obstajajo tudi drugi dejavniki za kopičenje celulita, kot je stres, avtoimune bolezni, diabetes, alergije, kajenje, izpostavljenost soncu in drugi sprožilci povečane toksičnosti v telesu. Študija iz julija 2000, objavljena v Journal of European Academy of Dermatology je pokazala, da je lahko vzrok za celulit večja koncentracija kateholaminov zaradi visokega stresa in zvišanja ravni kortizola.

• ZASTAJANJE TEKOČIN E v telesu, ki povzroča tudi napihnjenost • SLABA KOLAGENSKA STRUKTURA kože, do katere pride zaradi staranja in pomanjkanja silicija.

• PREKOMERNA TELESNA TEŽA oz. povečana telesna maščoba.

• HORMONSKE SPREMEMBE, ki lahko spremenijo lastnosti vezivnega tkiva.

• POMANJKANJE TELESNE AKTIV-

Slika 2: Primerjava zdrave kože (levo) in kože s celulitom (desno)

48

5 nasvetov za odpravo celulita

2. REDNO TELOVADITE

s SILICIJEM IN ZELENO KAVO.

1. POSKRBITE ZA ZDRAVO PREHRANO

Ni potrebno posebno poudarjati, da redna telesna aktivnost pomaga pri odpravljanju celulita, saj izboljša presnovo, cirkulacijo in uravnava telesno težo. Poiščite program ali vadbo, ki vam ustreza in TELOVADITE VSAJ ŠTIRIKRAT TEDENSKO.

5. NE POZABITE NA MAZILA IN MASAŽO

LANENA SEMENA so odlično živilo za zdravje kože in izgubo maščobe, saj uravnavajo raven estrogena in povečujejo proizvodnjo kolagena. Tudi druga živila, ki so bogata z vlakninami so zelo dobrodošla, saj podpirajo presnovo in delovanje hormonov.

HIDRIRAJOČA HRANA je zelo pomembna, saj hidrira naš organizem in poskrbi za napeto kožo. V to kategorijo spada predvsem sadje in zelenjava, kot so melone, lubenica, kumare, jagode, citrusi ipd. Tudi voda je zelo ključnega pomena, saj ohranja hidracijo kože in pomaga odvajati toksine iz telesa.

VISOKOKAKOVOSTNA BELJAKOVINSKA HRANA in hrana, ki je hkrati bogata tudi s kalijem, kot je zelena listnata zelenjava, avokado, banane in kokosova voda, pomaga pri odvajanju odvečnih tekočin in toksinov iz celic lahko pomaga zmanjšati celulit.

ZDRAVE MAŠČOBE v kokosovem ali ribjem olju so prav tako dobrodošle, saj spodbujajo zdravje tkiv.

3. POVEČAJTE NASTAJANJE KOLAGENA Vezivno tkivo, vključno s sloji kože, je sestavljeno iz kolagena. Kolagen je najbolj pomembna beljakovina v človeškem telesu za elastičnost kože, mladostno strukturo in moč. Ko je koža močna in elastična, se videz pomarančne kože zmanjša.

Da bi povečali nastajanje kolagena v telesu, uživajmo ŽIVILA BOGATA S SILICIJEM, ki spodbudi naravno nastajanje kolagena v telesu in tako okrepi kožno tkivo in vidno zmanjša celulit.

4. POMAGAJTE SI S PREHRANSKIMI DOPOLNILI Obstajajo številna prehranska dopolnila, s katerimi si lahko pomagate pri odpravljanju celulita. V študijah so največkrat omenjena silicij, zelena kava, afriški mango in prebavni encim bromelain. Naredite vsaj trimesečno kuro

BeeVenom je krema proti celulitu iz čebeljega strupa, ki vsebuje inovativno kombinacijo aktivnih učinkovin iz čebeljega strupa in kofeina.

Viri: - Brown B, Hood Watson K. Cellulitis.

1st ed. South Carolina: StatPearls Publishing; 2022.

- Boettler MA, Kaffenberger BH, Chung CG. Cellulitis: A Review of Current Practice Guidelines and Differentiation from Pseudocellulitis. Am J Clin Dermatol. 2022 Mar;23(2):153-165. doi: 10.1007/ s40257-021-00659-8. Epub 2021 Dec 13. PMID: 34902109.

- Cranendonk DR, Lavrijsen APM, Prins JM, Wiersinga WJ. Cellulitis: current insights into pathophysiology and clinical management. Neth J Med. 2017 Nov;75(9):366-378.

- Raff AB, Kroshinsky D. Cellulitis: A Review. JAMA. 2016 Jul 19;316(3):325-37. doi: 10.1001/ jama.2016.8825. PMID: 27434444.

49

Luskavica v odrasli dobi in alternativne možnosti zdravljenja

Luskavica oz. psoriaza je kronična avtoimuna vnetna bolezen, za katero je značilen pospešen ciklus rasti kožnih celic.

Pri ljudeh, ki nimajo luskavice, se približno enkrat na mesec na površini kože pojavijo že zrele kožne celice, ki naredijo prostor novim celicam. Pri tistih, ki se soočajo z luskavico, pa se celice luščijo in izmenjujejo prehitro, v povprečju na vsake dva tedna. Pospešen cikel delitve celic je posledica prekomernega delovanja imunskega sistema, ki signalizira da se celice vnamejo, s tem pa povzroča prekomerno rast kožnih celic.

Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Vzroki za nastanek luskavice Pri luskavici gre za kronično avtoimuno bolezen kože, katere vzrok še ni dobro poznan. Strokovnjaki menijo, da je vzrok v motnji delovanja imunskega sistema, ki sproži vnetno-imunsko reakcijo v kožnih celicah, kar pospeši cikel njihove rasti. Zelo pogosto se luskavica prenaša iz staršev na otroke, torej je za njen pojav ključnega pomena dedni dejavnik. Močan vpliv na pojav luskavice je tudi daljša izpostavljenost stresnemu hormonu kortizolu, določeni vplivi okolja ter neprimerna prehrana. V Zahodni družbi luskavica v povprečju prizadene 4 % prebivalstva, pojavnost te bolezni pa je sicer višja v severnih predelih Evrope, medtem ko v vzhodno-azijskih deželah luskavice skorajda ne poznajo.

Simptomi luskavice

Slika 1: Luske na koži so pogost klinični znak luskavice

poslužujejo kortikosteroidov, ki so najmočnejša protivnetna zdravila, vendar pa njihova dolgoročna uporaba lahko na koži in v organizmu pusti hude negativne posledice, v določenih primerih se zdravniki poslužujejo tudi fototerapije in bioloških zdravil. Sami lahko omilimo simptome luskavice z zmernim izpostavljanjem soncu ter z uravnovešenim in zdravim slogom življenja s čim manj stresa. Ključnega pomena je tudi skrb za zdravo in uravnoteženo prehrano.

Nega prizadete kože

Luskavico najpogosteje zaznamujejo lišaji, navadno rdeči, rožnati ali rjavi s srebrno obrobo. Najpogosteje se pojavljajo na komolcih, kolenih in drugih sklepih, na dlaneh, na nohtih, v obliki oljnih lišajev ali rumeno-rjavih madežev in na lasišču, predvsem pa na njegovem robu, kjer navadno spominjajo na prhljaj. Luske so posledica prekomerne delitve kožnih celic, ki na mestu vnetja nastajajo tudi do desetkrat hitreje kot drugod.

Če se borite z luskavico morate še posebej pozorno negovati svojo kožo.

Pomembno je, da uporabljate nežna mila in gele, ki spoštujejo pH vaše kože.

Občasno se svetuje tudi oljna kopel, nadvse pomembna pa je redna nega z naravnimi masli in olji, ki podprejo cikel obnove kože in ji vrnejo ravnovesje. Z redno uporabo negovalnih in ciljno delujočih mazil lahko dosežete, da se izbruhi luskavice pojavljajo manj pogosti in blažji.

Zdravljenje luskavice

Lajšanje luskavice s pomočjo kanabinoida CBD

Luskavica je bolezen za katero obstajajo različne vrste terapije, ki blažijo njene simptome. Najpogosteje se pri lajšanju težav, ki jih povzroča luskavica, uporabljajo mazila in kreme.

Najpogosteje se bolniki z luskavico

Ena izmed najbolj znanih lastnosti kanabinoida CBD je njegovo protivnetno delovanje in podpora imunskemu sistemu. Ljudje imamo v svojih telesih nam lastni endokanabinoidni sistem.

Tam se nahajajo receptorji na katere se vežejo endokanabinoidi, ki skrbijo, da organizem deluje skladno. Ko je telo bolno, utrujeno ali pod stresom, ne izloča dovolj endokanabinoidov. Takrat mu pomagamo s fitokanabinoidi, to so endokanabinoidi rastlinskega izvora.

Med njimi je najbolj znan kanabinoid CBD. Endokanabinoidni sistem ima sicer tudi naša koža. To pomeni, da se endokanabinoidni receptorji nahajajo tudi v naši koži, kar daje CBD-ju dobre možnosti pri terapevtskemu delovanju na kožne težave. Ta dognanja so podkrepljena tudi s študijami, ki nakazujejo na velik potencial fitokanabinoidov v borbi s kožnimi težavami kot je luskavica. Kanabinoidi iz industrijske konoplje imajo protivneten učinek in zavirajo rast keratinocitov, celic, ki prenavljajo vrhnjico s proizvodnjo novih celic. Pri psoriazi je proizvodnja keratinocitov v vrhnjici kože prehitra, kanabinoidi pa jo lahko normalizirajo, kar nato vodi v zmanjševanje luskaste kože.

Slika 2: Blaženje simptomov luskavice s CBD

50

Potencialna uporabnost drugih alternativnih metod pri zdravljenju luskavice Akupresura je metoda zdravljenja in preventive. Je zelo podobna akupunkturi, ki je večini ljudi bolj poznana, le da se tukaj za stimulacijo uporablja pritisk s prsti, pri akupunkturi pa posebne iglice. Pri izvajanju akupresure se izvajajo nežni pritiski na točno določene točke na telesu, da bi dosegli konkretne rezultate, kot so zmanjšanje bolečine, lajšanje stresa ali dvig vitalnosti in imunskega sistema. Obolelim za luskavico lahko pomaga pri zniževanju stresa in občutkih nelagodja. Tradicionalna kitajska medicina meni, da akupresurne točke ležijo vzdolž kanalov preko katerih tečejo naše življenjske energije in pritiski na določene točke lahko sprostijo zastale oziroma blokirane energije.

Sodobna medicina je mnenja, da se pri akupresuri spodbuja izločanje hormonov endorfinov, ki blokirajo občutek bolečine. V angleškem članku je predstavljen podrobnejši potek alternativnih metod zdravljenja luskavice.

Akupunktura je starodavna široko sprejeta in ena izmed bolj varnih alternativnih metod zdravljenja, ki temelji na zbadanju posebnih iglic v točno določene telesne točke. Pomaga pri vzpostavljanju ravnovesja med različnimi organi, tkivi in tekočinami v telesu. S tem bi naj pripomogla k odpravljanju neravnovesij v telesu, ki so posledica stresnih situacij in odpravljala poškodbe, ki jih povzročajo razne bolezni.

Akupunkturist z nežnim zbadanjem sterilnih iglic uravnava pretok vitalne življenjske energije z namenom, da v telesu vzpostavi ponovno ravnovesje.

Oboleli za luskavico poročajo o pozitivnih učinkih te metode.

Kako pa je s homeopatijo?

Potencialna metoda alternativnega zdravljenja je tudi homeopatija. To je

Slika 3: Akupuntura je ena izmed alternativnih metod zdravljenja luskavice

alternativni sistem zdravljenja, ki temelji na načelu, da se podobno zdravi s podobnim. Gre za obliko terapije, ki skuša spodbuditi naš imunski sistem k zdravljenju ali preprečevanju bolezni.

Pri homeopatiji se uporabljajo potencirana zdravila rastlinskega, živalskega in mineralnega izvora, ki so predhodno preizkušena na zdravih prostovoljcih.

Priporočljivo je, da se glede zdravljenja s homeopatijo posvetujete z usposobljenim zdravnikom homeopatom in se prepričate, da je njegova metoda zdravljenja dovolj varna.

Kako najenostavneje zmanjšati vpliv stresa pri bolnikih z luskavico?

Dokazano je, da lahko sicer stres, anksioznost in bolečino zmanjšamo tudi s pomočjo masaže. Obstajajo številne teorije, ki zagovarjajo pozitivne učinke masaže in nekateri verjamejo, da se pri masaži sproščajo v naše telo endorfini. Drugi menijo, da se med masažo iz mišic izloča mlečna kislina in izboljšuje limfni pretok. Masažne terapije so lahko v kombinaciji z drugimi oblikami tradicionalnih in alternativnih oblik zdravljenja, učinkovite pri obvladovanju in zdravljenju bolnikov obolelih za luskavico ali psoriatičnim artritisom.

Zdravljenje luskavice brez kortikosteroidov s kremo Bioapifit Prekomerna uporaba kortikosteroidnih mazil lahko vodi v pojav številnih neželenih učinkov. Kortikosteroid-

na mazila so primerna predvsem za zdravljenje akutnih izbruhov luskavice in dermatitisa, nikakor pa ne za dolgoročno nego prizadete kože. Mnogi bolniki se odločijo za naravna mazila za blaženje simptomov luskavice. Kot učinkovita metoda za zdravljenje luskavice se je izkazala krema Bioapifit, ki klinično dokazano spodbuja celjenje in obnovo poškodovane kože. Primerna je za bolnike, ki se srečujejo z: - atopijskim dermatitisom, - seboroičnim dermatitisom, - nevrodermatitisom, - perioralnim dermatitisom, - luskavico (Psoriasis vulgaris, Psoriasis erythrodermica), - Lichen planus I. Viri: - Griffiths CEM, Armstrong AW, Gudjonsson JE, Barker JNWN. Psoriasis. Lancet. 2021 Apr 3;397(10281):1301-1315. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32549-6.

PMID: 33812489.

- Oji V, Luger TA. The skin in psoriasis: assessment and challenges. Clin Exp Rheumatol. 2015 Sep-Oct;33(5 Suppl 93):S14-9. Epub 2015 Oct 15.

PMID: 26472560.

- Talbott, W., Duffy, N. Complementary and Alternative Medicine for Psoriasis: What the Dermatologist Needs to Know. Am J Clin Dermatol 16, 147–165 (2015). https://doi. org/10.1007/s40257-015-0128-6 - Gamret AC, Price A, Fertig RM, Lev-Tov H, Nichols AJ. Complementary and Alternative Medicine Therapies for Psoriasis: A Systematic Review. JAMA Dermatol.

2018;154(11):1330– 1337. doi:10.1001/jamadermatol.2018.2972

51

Prepoznovanje in preprečevanje malignega melanoma ter sodobne oblike zdravljenja

Melanom je vrsta kožnega raka, ki se razvije iz celic, ki proizvajajo pigment in se imenujejo melanociti. Nastane, ko melanociti mutirajo in se začnejo prekomerno množiti Melanomi se običajno pojavijo v koži, redko se lahko pojavijo v ustih, črevesju ali očesu (uvealni melanom). Pri ženskah se najpogosteje pojavijo na nogah, pri moških pa najpogosteje na hrbtu. V približno četrtini primerov se razvije iz že obstoječega nevusa. Pojavnost melanoma narašča s starostjo. Zaseva najpogosteje v primerjavi z drugimi vrstami kožnega raka. Zgodnja diagnoza je ključnega pomena za čim boljši izid bolezni, saj je preživetje bolnikov z melanomom odvisno od stadija bolezni ob diagnozi.

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete UM

Epidemiologija Incidenca melanoma zelo narašča predvsem v predelih s svetlopoltim prebivalstvom, saj imajo svetlopolti ljudje, ki so pretirano izpostavljeni sončnim žarkom, večjo verjetnost za pojav kožnega raka. V Evropi je incidenca melanoma med 10–20/100.000 prebivalcev, v ZDA pa 20- 30/100.000.

Slika 1: Videz kožnega raka

Tabela 1: Incidenca melanoma v Sloveniji v obdobju med leti 2012 in 2016 Slika 2: Ocenjena starostno standardizirana incidenčna stopnja melanoma kože – EU, 2020

Na sliki 2 je prikazan delež pojavnosti po posameznih državah v Evropski Uniji (EU).

Melanom predstavlja med 5 in 10 % vseh kožnih rakov. V Sloveniji se kožni melanom uvršča po pogostosti na 6. mesto med vsemi rak. Letno med 2012 – 2016 je zbolelo več kot 500 ljudi, umrlo pa jih je nekaj več kot 100. Število zbolelih se vsako leto poveča za 4 %. Bolezen je nekoliko pogostejša v osrednji in zahodni Sloveniji. Zbolevajo že mlajši od 30 let, se pa tveganje zvišuje s starostjo. Najpomembnejši epidemiološki podatki so navedeni v tabelah 1 in 2.

Tabela 2: Umrljivost zaradi melanoma v Sloveniji med leti 2012 in 2016

Dejavniki tveganja Najpogosteje se melanom razvije zaradi prekomerne izpostavljenosti kože soncu. Na tveganje za pojav pa vplivajo številni dejavniki: Tip kože Največje tveganje za razvoj melanoma je pri svetlopoltih ljudeh (1 na 40), precej nižje je pri temnopoltih (1 na 1000).

Pri slednjih je pogostejši akralnolentiginozni tip melanoma, ki se običajno pojavi na rokah ali stopalih. Ločimo

šest različnih tipov kože, od katerih je odvisno tveganje za nastanek melanoma. Največje tveganje predstavlja koža tipa 1 in 2 (slika 3).

Koža na soncu: tip 1 vedno rdečina, redko porjavi; tip 2 pogosto rdečina, redko porjavi; tip 3 blaga rdečina, postopna porjavitev; tip 4 redko rdečina, zlahka porjavi; tip 5 izjemoma rdečina, porjavi zlahka; tip 6 nikoli rdečina.

Slika 3: Kožni tipi po Fitzpatricku.

52

Sončni žarki Pomembna za nastanek melanoma je tudi izpostavljenost UV-žarkom, ki so lahko A ali B iz naravnih ali umetnih virov (npr. solarij) in delujejo kancerogeno. Delujejo mutageno in zavrejo delovanje imunskega sistema. UV-žarke C zaustavi ozonska plast. Večino UV-žarkov B koža odbije, ostali del vstopijo v epidermis in povzročijo eritem ali opeklino. UV-žarki A predstavljajo 95 % UV dela spektra. Prodrejo globoko v kožo – do dermisa, lahko pa tudi dlje. So nevarnejši od UV-žarkov B. Najpomembnejši dejavnik tveganja je intermitentna izpostavljenost soncu ter izpostavljenost v času otroštva in adolescence.

Na tveganje vplivajo tudi že obstoječi atipični nevusi na koži (premer > 6mm, ne-pravilna oblika, barva). Incidenca melanoma narašča s starostjo.

Povprečna starost bolnikov je 62 let.

Nekaj razlik je tudi med spoloma. V Sloveniji je pojav melanoma pogostejši pri ženskah, medtem ko je v večini drugih držav obolelih več moških. Imunosupresija je še eden izmed dejavnikov tveganja za pojav kožnega melanoma in slabše preživetje. Večja verjetnost za pojav melanoma je že predhodno odstranjeni melanom. 8 % jih ponovno zboli v prvih dve leti po odstranitvi tumorja. 5 – 10 % melanoma se pojavlja pri osebah s pozitivno družinsko anamnezo melanoma. Povečano tveganje pomeni, če sta v družini dva ali več sorodnikov s kožnim melanomom v prvem ali drugem kolenu sorodstva.

Klinična slika Na prehodno nespremenjeni koži se kožni melanom najpogosteje pojavi.

Kaže se kot melanocitno znamenje z nepravilnim robom, neenakomerno obarvanostjo in površino, lahko je prisotna ulceracija. Pomembno je spremljanje pigmentnih kožnih znamenj, ki se s časom spreminjajo. Potrebno jih je odstraniti in opraviti patohistološki pregled. Pregledamo tudi kožo v celoti in potipamo periferne bezgavke.

Pomagamo si s kriteriji ABCDE, ki omogočajo zgodnje prepoznavanje kožnih sprememb (slika 4).

Zamejitev bolezni Stadij melanoma opredelimo z opisom primarnega tumorja, s prizadetostjo bezgavk in prisotnostjo oddaljenih zasevkov (TNM klasifikacija).

Najpomembnejša prognostična dejavnika primarnega tumorja sta debelina po Breslowu, s katero opišemo vertikalno razdaljo med granularno

Slika 4: ABCDE kriteriji sumljivih kožnih sprememb

plastjo epidermisa in melanomsko celico najgloblje v dermisu ter prisotnost ulceracije, s katero opišemo odsotnost nepoškodovanega epidermisa in pomeni bistveno slabšo prognozo.

bolezni, v primeru odkritih zasevkov pa ocenimo s pomočjo PET-CT in MR glave.

Prisotnost regionalnih bezgavk je najpomembnejši prognostični dejavnik preživetja bolnikov brez oddaljenih zasevkov melanoma. Pomembna sta število bezgavk z zasevki in velikost samega zasevka v bezgavki. Bolniki z eno obolelo bezgavko imajo boljše preživetje kot tisti z več obolelimi bezgavkami. Obstajata še dve obliki regionalnih limfnih zasevkov, in sicer: satelitski in zasevki in transit (to opredelimo kot N1c, N2c, N3c …). Takšni bolniki imajo slabšo prognozo.

Lokalno zdravljenje kožnega melanoma

Opišemo tudi prisotnost oddaljenih zasevkov (M). Uvrščamo jih v stadij IV, vendar je preživetje odvisno od mesta zasevkov. Najboljše preživetje imajo bolniki z zasevki kože, podkožja ali oddaljene bezgavčne lože, najslabše pa bolniki z zasevki centralnega živčevja. Povišana vrednost LDH pomeni dodatno poslabšano preživetje.

Zdravljenje

Lokalno zdarvljenje je redikalna ekscizija kožnega tumorja ali mesta biopsije in zajema tudi del zdrave kože, ki sega do fascije, obseg le te pa je odvisen od debeline tumorja (tabela 3). Nastali defekt kože ponavadi primarno zašijemo ali pa uporabimo kožni presedek ali kritje z režnjem. Ekscizija primarnega melanoma stadija 0 in IA ter IB-IIC se opravi najkasneje v treh mesecih po postavitvi histološke diagnoze, pri stadiju IB-IIC pa primarni eksciziji sledi še biopsija varovalne bezgavke. Pri bolnikih stadija IIIB je potrebna še disekcija bezgavčnih lož, ki se opravi 2-4 tedne po postavitvi diagnoze. Če dovolj široka ekscizija ni možna se poslužimo radioterapije prizadetega dela.

Slikovne preiskave Pri bolniku s histološko potrjenim kožnim melanomom najprej opravimo klinični pregled regionalnih bezgavk, brazgotine, ki je ostala po odstranitvi in kožo med tema področjema.

Pri karcinomu in situ, stadijih I in II kožnega melanoma se opravi slikovna diagnostika le v primeru suma na zasevke. Najpogosteje se poslužujemo ultrazvočne preiskave regionalnih bezgavk, ki jo lahko kombiniramo z aspiracijsko biopsijo, s pomočjo katere lahko potrdimo prisotnost zasevkov.

Pri stadiju III kožnega melanoma opravimo dodatno slikovno diagnostiko, najpogosteje PET-CT. Oddaljene zasevke lahko potrdimo z aspiracijsko biopsijo ali ekscizijsko biopsijo, obseg

Tabela 3: Priporočeni rob ekscizije glede na debelino tumorja po Breslowu

Zdravljenje regionalnih zasevkov kožnega melanoma Regionalni zasevki so najpogostejše mesto zasevanja kožnega melanoma, lahko so očitni (makroskopski) ali pa okultni (mikroskopski). Okultne zasevke odkrijemo s pomočjo biopsije varovalne bezgavke. Očitne zasevke odkrijemo s palpacijo in dokažemo z aspiracijsko biopsijo. Po potrditvi moramo odstraniti vse bezgavke te lože, takšen poseg se imenuje lim-

53

fadenektomija. Poznamo več oblik tega posega, ki jih izvajamo pri bolnikih s kožnim melanomom. To so limfadenektomija povrhnjih in globokih ali samo povrhnjih dimeljskih bezgavk, limfadenektomija (ravni I do V) vratnih bezgavk, limfadenektomija pazdušnih bezgavk. Možni zapleti limfadenektomije so okužbe rane, kopičenje seroma, dehiscence rane, limfedem. Če je verjetnost ponovitve bolezni po limfadenektomiji velika, po posegu opravimo še radioterapijo.

Biopsija varovalne bezgavke Varovalna bezgavka je bezgavka, v katero se drenira limfa določenega dela kože (lahko 2 ali 3). V primeru, da ta vsebuje zasevek, je potrebno odstraniti vse bezgavke pripadajoče bezgavčne lože. Podatek o zasevkih je napomembnejši prognostični podatek. Zasevke v varovalnih bezgavkah ima približno 20% bolnikov.

Biopsijo varovalne bezgavke opravimo pri bolnikih z melanomom debeline več kot 0,8 mm. Limfoscintigrafija je metoda, s katero, s pomočjo radioaktivnega koloida, že pred samo biopsijo odkrijemo ustrezno bezgavčno ložo, v katero se drenira limfa iz področja primarnega melanoma ali pa morebitne intervalne bezgavke zunaj predvidenih bezgavčnih lož. Tik pred posegom apliciramo še modro barvilo, tako je bezgavka obarvana in radioaktivna in jo lahko odkrijemo s pomočjo sonde, ki zaznava radioaktivnost.

Vsako bezgavko po protokolu nato pregleda patolog na podlagi preiskave pa se določi nadaljevanje zdravljenja. Če zasevka ni ali pa je manjši od 0,3 mm sledi sledenje pri onkologu kirurgu. Pri ostalih zasevkih pa se po slikovni izključitvi oddaljenih zasevkov predstavi bolnika na konziliju, kjer se odloči bodisi za sistemsko adjuvantno terapijo, če je ta kontraindicirana pa dokončanje disekcije lože bezgavke ali nadaljevanje ultrazvočnega sledenja.

Zdravljenje zasevkov in transit Zasevki in transit se v primeru kožnega melanoma razvijejo v 3-10 %. Dejavniki tveganja za ponovitev bolezni v obliki zasevkov ali transita so kožni melanom spodnjih okončin, starost nad 50 let, ulceracija, prizadetost regionalnih bezgavk ter naraščajoča debelina tumorja po Breslowu. Zasevke in transit potrdimo s tankoigelno aspiracijsko biopsijo ter z zamejitvenimi preiskavami izključimo razsoj. Zdravljenje poteka z ekscizijo ali pa z izolirano perfuzijo uda (oblika zdravljenja, pri katerem izključimo obtok uda iz sistemskega krvnega obtoka ter pri hipertermičnih pogojih

uda dovajamo ustrezen citostatik), elektrokemoterapijo (oblika zdravljenja, pri kateri z visokonapetostnim električnim pulzom povečamo prepustnost celičnih membran za citostatik) ali obsevanjem.

Adjuvantno zdravljenje Adjuvantno zdravljenje je sistemsko zdravljenje po odstranitvi melanoma, pri bolnikih z visokim tveganjem za ponovitev bolezni. Bolniki z operiranim melanomom stadija IA, IB in stadija IIA ne potrebujejo pooperativnega sistemskega zdravljenja. Bolniki stadija IIB in IIC so vključeni v klinično preiskavo in observacijo. Stadij III melanoma pa se pooperativno adjuvantno zdravi. Zdravljenje lahko poteka z imunoterapijo z monoklonskimi protitelesi, to so pembrolizumab ali nivolumab ali pa s tarčnimi zdravili, BRAF in MEK zaviralci, v primeru potrjene mutacije v genu BRAF. Adjuvantno zdravljenje traja večinoma eno leto.

Zdravljenje oddaljenih zasevkov Oddaljene zasevke lahko zdravimo kirurško, sistemsko ali pa z radioterapijo.

Kirurško zdravljenje je primerno za zdravljenje solitarnih oddaljenih zasevkov ter je včasih nujni del paliativnega zdravljenja.

Radioterapija se uporablja za zdravljenje možganskih zasevkov, bodisi po predhodni kirurški odstranitvi solitarnih zasevkov ali pa samostojno z obsevanjem cele glave v primeru številnih in težko dostopnih zasevkov ali pa s stereotaktičnim obsevanjem, če so zasevki manjši in ni znakov možganskega edema.

Pri sistemskem zdravljenju so proučevali sistemsko kemoterapijo, tarčna zdravila in imunoterapijo. Najučinkovitejši citostatik pri zdravljenju metastatskega melanoma je dakarbazin. Uporablja se tudi temozolamida, katerega prednost je, da prehaja krvno možgansko bariero in se lahko daje v obliki tablet. Karboplatin in cisplatin sta srednje učinkovita v terapiji pri bolnikih z metastatskim melanomom, preučevali so tudi učinkovitost paklitaksela, ki podaljša čas napredovanja bolezni in celokupno preživetje v primerjavi z DTIC. Imunoterapija je zdravljenje, pri katerem spodbudimo telesu lasten imunski sistem. Pomembno odkritje predstavljajo nadzorne točke in njihovi inhibitorji. Celice raka preko teh točk inhibirajo delovanje limfocitov T in se izognejo njihovemu citotoksičnemu delovanju.

Zdravila, ki so inhibitorji nadzornih točk

omogočijo aktivacijo limfocitov T in s tem uničenje celic raka.

Sledenje po končanem zdravljenju Sledenje bolnikov je po končanem zdravljenju pomembno zaradi možnosti ponovitve bolezni, čim višji je stadij bolezni, tem večja je verjetnost ponovitve bolezni. Najpogosteje se bolezen ponovi po 2-3 letih po končanem zdravljenju, zelo redko pa tudi po 10-15 letih. Bolniki po končanem zdravljenju imajo tudi večjo verjetnost nastanka novega kožnega melanoma, pozorni pa moramo biti tudi na neželene posledice zdravljenja. Spremljanje bolnikov je odvisno od stadija primarne bolezni. Bolnike po končanem zdravljenju kožnega melanoma spremljamo prvi dve leti na 3-4 mesece, od tretjega do petega leta na vsake pol leta, nato pa enkrat na leto vse življenje. Vsako leto se pri onkologu opravi pregled, ki obsega pregled kože in bezgavčnih lož, odvzem krvi, določitev tumorskega markerja S-100 in LDH. V primeru suma na zasevke opravimo še PET-CT in MR glave. Bolniku svetujemo samopregledovanje in zaščito pred soncem.

V Sloveniji se bolniki s kožnim melanomom sledijo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani do 5 let po končanem zdravljenju in vzporedno pri dermatologu doživljenjsko.

Viri: - Ahmed B, Qadir MI, Ghafoor S. Malignant Melanoma: Skin Cancer-Diagnosis, Prevention, and Treatment. Crit Rev Eukaryot Gene Expr. 2020;30(4):291-297. doi: 10.1615/CritRevEukaryotGeneExpr.2020028454. PMID: 32894659.

- Pavri SN, Clune J, Ariyan S, Narayan D. Malignant Melanoma: Beyond the Basics. Plast Reconstr Surg.

2016 Aug;138(2):330e-340e. doi: 10.1097/PRS.0000000000002367.

PMID: 27465194.

- Schmid-Wendtner M, Wendtner CM. Therapie des metastasierten malignen Melanoms [Treatment of metastatic malignant melanoma]. Dtsch Med Wochenschr. 2016 Jun;141(11):768-71. German. doi: 10.1055/s-0042-107202.

Epub 2016 Jun 2. Erratum in: Dtsch Med Wochenschr. 2016 Jul;141(14 ):1000. PMID: 27254624.

- Kozovska Z, Gabrisova V, Kucerova L. Malignant melanoma: diagnosis, treatment and cancer stem cells.

Neoplasma. 2016;63(4):510-7. doi: 10.4149/neo_2016_403.

PMID: 27268913.

54

Perioralni dermatitis in kožne spremembe okoli ust

Perioralni dermatitis so kožne spremembe, ki najpogosteje razporejene okoli ust.

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Perioralni dermatitis

Kako nastane perioralni dermatitis?

monske spremembe - oralni kontraceptivi.

Etiologija perioralnega dermatitisa je neznana, vplivajo pa nanj različni dejavniki (predvsem ga povezujejo z uporabo topikalnih kortikosteroidov).

Zbolevajo predvsem ženske med 20. in 50. letom starosti, lahko pa tudi otroci.

Vnetje lahko povzročijo tudi zunanji vplivi, kot so paraziti, kvasovke, mehanični vplivi, kemični vplivi in kozmetična sredstva.

Perioralni dermatitis predvsem povzročijo ali poslabšajo topikalni kortikosteroidi. Primarni dermatozi, zaradi katerih je bolnik začel uporabljati kortikosteroidna mazila, sta najpogosteje seboroični dermatitis in rozacea.

Bolezen se vedno poslabša zaradi rebound fenomena, kadar prekinemo dolgotrajno lokalno terapijo s kortikosteroidnimi mazili. Povzroča ga lahko tudi prekomerno mazanje kože z vlažilnimi kremami, ki povzročijo zaprtje dlačnih foliklov in draženja, ki se razvije v perioralni dermatitis. Vzrok je lahko tudi izpostavljenost ultravioličnem sevanju, v obliki sončnih žarkov ali hor-

Za zdravljenje perioralnega dermatitisa svetujemo hlajenje z obkladki in uporabo metronidazola ali antibiotikov (eritromicin, klindamicin) v gelu, kremi, alkoholni raztopini ali tekočem pudru.

Hujše oblike zdravimo s tetraciklini ali eritromicinom per os 4 do 6 tednov.

Pri dolgotrajni uporabi kortikosteroidnih mazil svetujemo opustitev le teh (priporoča se postopno opuščanje, saj lahko nenadno klinično sliko zelo poslabša). Zdravljenje je praviloma dolgotrajno, vendar po ozdravitvi ni recidivov, razen kadar bolnik ponovno uporablja kortikosteroidna mazila.

Kako zdravimo perioralni dermatitis?

Viri: - Searle T, Ali FR, Al-Niaimi F. Perioral dermatitis: Diagnosis, proposed etiologies, and management. J Cosmet Dermatol. 2021 Dec;20(12):3839-3848. doi: 10.1111/jocd.14060. Epub 2021 Mar 16. PMID: 33751778.

- Tempark T, Shwayder TA. Perioral dermatitis: a review of the condition with special attention to treatment options. Am J Clin Dermatol. 2014 Apr;15(2):101-13. doi: 10.1007/s40257-014-0067-7.

PMID: 24623018.

55

Škodljivi vplivi UV sevanja in staranje kože Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Spekter elektromagnetnega valovanja

Ultravijolično sevanje (UV) je elektromagnetno sevanje z valovno dolžino 100- 400 nm. Vir ultravijoličnega sevanja je lahko sonce ali pa umetni oddajniki.

Najbolj znani viri umetnega UV sevanja so solariji, črne sijalke, kratkovalovne UV-sijalke, plinske UV-sijalke, laserji in svetleče diode. Notranjost črne sijalke je premazana s fosforjem, zato te svetilke oddajajo namesto vidne svetlobe UVA. Močnejše črne sijalke vsebujejo živo srebro. Kratkovalovne UV sijalke oddajajo UVC z valovno dolžino 253,7 nm in 185 nm. V notranjosti svetilke se nahaja živo srebro. Svetilka je izdelana iz kremenovega stekla, ki zaustavi UVC žarke z valovno dolžino 185 nm. Uporabljajo se za razkuževanje površin in vodnih virov.

DELITEV UV UV sevanje se glede na valovno dolžino deli na UVA, UVB in UVC sevanje.

UVA UVA je sevanje z valovno dolžino od 315-400 nm. Predstavlja 95 % UV sevanja Sonca, ki doseže površje Zemlje. UVA sevanje ima v primerjavi z UVB manj energije in povzroča manj poškodb. UVA sevanje prebije epidermis in doseže dermis. Preko prostih radikalov povzroča oksidativni stres,

ki vodi so sončnih opeklin, staranja kože in nastanka kožnega raka. Po drugi strani deluje UVA zaščitniško, saj stimulira produkcijo melanina in njegovo oksidacijo.

UVB UVB je sevanje z valovno dolžino od 280 do 315 nm. Večino sevanje ustavi atmosfera. Za razliko do UVA ne penetrira epidermisa. Zaradi velike energije UVB uničuje DNK v epidermisu. Prav tako kot UVA stimulira proizvodnjo melanina. UVB je glavni vzrok sončnih opeklin. Povzroča tudi določene oblike kožnega raka.

Sonce je glavni vir UV sevanja, čeprav predstavlja majhen del celotnega sončnega sevanja. Večina žarkov, ki doseže tla je UVA. Moč ultravijoličnega sevanje ni konstantna, ampak na njo vplivajo številni dejavniki. UV sevanje je najmočnejše med 10 in 16 uro, močnejše je med poletnimi meseci, moč pada z oddaljenostjo od ekvatorja, je močnejše na višji nadmorski višini in ob sončnem dnevu.

UV sevanje je na južni polobli na enaki zemljepisni širini močnejše kot na severni. Nova Zelandija je izpostavljena 40 % višjemu UV indeksu v primerjavi z območji na severni polobli ob enaki zemljepisni širini.

UVC UVC je sevanje z valovno dolžino manjšo od 280 nm. UVC sevanje ne doseže površja Zemlje, ker ga atmosfera popolnoma absorbira. Možna pa izpostavitev umetnim virom. UVC žarki imajo večjo energijo v primerjavi z UVA in UVB. Ker ne prodrejo skozi kožo, povzroči zgolj površinske opekline.

Sončno obsevanje

Slika 2: Večina sončnih žarkov, ki doseže tla je UVA

56

Vpliv ultravijoličnega sevanja na kožo UVA povzroča ob navzočnosti melanina oksidativno okvaro DNK. Žarki UVB povzročajo oksidativno okvaro DNK neodvisno od melanina. Prav tako spodbujajo sproščanje vnetnih citokinov, ki povzročajo sončne opekline. Izpostavitev UV povzroča staranje kože.

Sončenje povzroča zadebelitev epidermisa. Zadebelitev povzročijo rastni faktorji, ki se sproščajo iz poškodovanih keratinocitov. Navedena sprememba ne velja za kožo lobanje, obraza, vratu in rok. Tam se koža stanjša, izgubi elastičnost in je bolj suha.

Vpliv UV sevanja na razvoj kožnega raka Sončno obsevanje, vse tri oblike UV sevanja in sončenje v solariju smatra IARC (Mednarodna agencija za raziskave raka) za rakotvorne.

Kožo poškoduje preko produkcije prostih radikalov. Prosti radikali okvarjio proteine, lipide, RNK in DNK. Nastanek rakov je pojasnjen s Knudsonovo hipotezo dveh zadetkov. Tumor supresorski geni se inaktivirajo ob mutaciji na obeh alelih. Po Knudsonovi hipotezi je ena mutacija podedovana, druga pa pridobljena. Navedena hipoteza ni toliko pomembna za nastane kožnih rakov. Za razvoj kožnih rakov je bolj pomemben posameznikov genetski ustroj. Predvsem polimorfizmi MC1 R. (melanokortinski receptor 1).

Ta receptor določa barvo kože, las in občutljivost za sonce.

Melanom Je posledica maligne alteracije melanocitov. Lahko se pojavi v kateremkoli organu, ki vsebuje melanocite. Vendar ga je zdaleč največ na koži. Večina melanomov se razvije v zdravi koži, vendar je incidenca višja pri ljudeh s številnimi pigmentnimi nevusi.

Visoka incidenca melanoma je med svetlopolti prebivalci ob ekvatorju, v Avstraliji in na Novo Zelandiji. Pogostejši je med starejšimi, ki so bili kronično izpostavljeni ultravijoličnem sevanju.

Pri njih se pojavi predvsem na glavi in vratu.

Melanom predstavlja samo 5 % vseh kožnih rakov, vendar je odgovoren za več kot 90 % smrti. Melanom ne spada med najpogostejše vrste raka, a v zadnjih letih njegova incidenca zelo narašča. Leta 2014 je na novo za melanomu zbolelo 517 ljudi. Dejavniki tveganja so: pozitivna družinska anamne-

za, večje število pigmentnih znamenj, prirojena znamenja, izpostavljenost UV žarkom(predvsem UVB, nevarna je kratka intenzivna izpostavljenost, bela rasa, Xeoderma pigmentosa.

(PAF), prostaglandina E2, histamina in TNF𝜶. Ti citokini pospešujejo tvorbo dolgoživečih supresorskih T celic in inducirajo nevtrofilno posredovano vnetje. Prav tako UVB vpliva na sintezo vitamina D, kateri med drugim modelira imunski sistem.

Ljudje, ki so izpostavljeni višji dozi UVB (npr. blizu ekvatorja) imajo povečano tveganje za razvoj atopijske astme in manjše tveganje za razvoj ne-atopijske astme.

Slika 3: Melanom

Nemelanomski kožni rak Tako bazalnocelični kot ploščatocelični karcinom sta povezana z UV sevanjem. UV žarki povzročijo mutacijo tumorsupresorskih genov (npr.

PTCH1 in p53).

Bazalnocelični karcinom je z 80 % najpogostejši nemelanomski kožni rak. Dejavniki tveganja za razvoj bazalnoceličnega karcinoma so poleg UV sevanja še: svetla polt, svetlolasi, rdečelasi, Gorlinov sindrom, Xeoderma pigmentosum, kronične vnetne bolezni kože, imunosupresivna terapija,,.. Bazalnocelični karcinom je najpogostejši na glavi in vratu (v 80 %), na trupu se pojavlja v 15 % in na okončina v 5 %.

Ploščatocelični karcinom se po navadi začne kot carcinoma in situ v epidermisu. Ponavadi zraste na fotoekspoiranih predelih. Ponavadi zaseva limfogeno.

Vpliv UV sevanja na oči UV sevanje poškoduje mrežnico. Sama mrežnica je pred UV sevanjem delno zaščitena z roženico, šarenico, prekatno vodico in lečo. UV sevanje preko oksidativnega stresa okvari mitohondrijsko DNK na mrežnici. UV sevanje je povezano z nastankom fotokeratitisa, fotokonjuktivitisa, pterigija, katarkte, starostne degeneracije makule in karcinoma oči.

Vpliv UV sevanja na imunski sistem Fotoni so s strani kromoformnih skupin absorbirani v epidermisu in dermisu. To povzroči imunski odgovor.

UV sevanje spodbuja prirojeni imunski odgovor s produkcijo protimikrobnih peptidov v epidermisu. Ti peptidi ščitijo pred patogeni in sodelujejo pri celični rasti in popravljanju. UV sevanje zavira pridobljeni imunski sistem s stimulacijo regulatornih T celic.

Predvsem UVB pospešuje produkcijo trombocitno aktivacijskega faktorja

UV sevanje zavira odgovor prirojenega imunskega sistema proti mikrobom.

Prav tako zmanjša učinkovitost cepljenja. Zaradi UV posredovane imunosupresije lahko pride do reaktivacije asimptomatskih okužb. Onkogena konverzija HPV je zaradi UV imunosupresije pospešena.

Pozitivni učinki UV sevanja UV sevanje je vpleteno v sintezo vitamina D2 in D3 v koži. Prav tako UV sevanje zmanjša umrljivost zaradi srčnih bolezni. Slednja naj bi bila posledica produkcije vitamina D ali zmanjšanega krvnega pritiska in holesterola. UV sevanje zavira nastanek nekaterih avto-imunih bolezni ( npr. multipla skleroza, sladkorna bolezen tipa 1 in revmatoidni artritis). Ultravijolično sevanje zmanjša možnost okužbe s TBC in respiratornimi virusnimi infekcijami.

UV sevanje zmanjša tveganje za nastanek depresije in preko supresije produkcije melatonina vzdržuje bolj zdravi cirkadiani ritem (preprečuje nastanek sezonsko razpoloženjske motnje).

Slika 4: Sončenje izboljšuje kvaliteto

Zaščita pred UV sevanjem Pretirana izpostavljeno UV sevanjem je za človeka škodljiva. Pred UV sevanjem se lahko zaščitimo s preventivnimi ukrepi. Med slednje prištevamo: izogibanje soncu med 10 in 16 uro, nošenje pokrival in svetlih oblačil.

Zaščitni mehanizmi v sami koži ščitijo pred UV sevanju. Prvi je nepoškodovana rožena plast, ki reflektira velik del sevanja. Pigment v keratinocitih in melanocitih absorbira predvsem UVB žarke. Njihovo energijo pretvarja v toploto in jo izrablja za prenos elek-

57

tronov. Lipidi na površini kože, urokaninska kislina in ꞵ-karatinoidi v podkožju so manj učinkoviti.

Pred sevanjem se lahko zaščitimo z uporabo kemičnih filtrov. Pripravke v obliki krem, masti ali olj nanesemo na izpostavljene predele kože.

Ti pripravki vsebujejo benzofenone, paraamino benzojevo kislino, cinamate, homometilni salicilat,.. Kemični filtri vsrkajo svetlobo. Pri tem se jim spremeni struktura njihovih molekul.

Po določenem času se ti pripravki izčrpajo in prenehajo delovat. Koliko časa delujejo nam pove koeficient zaščite (sun protection factor, SPF). Ta pove koliko dalj čas je lahko koža izpostavljena soncu v primerjavi z nezaščiteno. Če bomo dobili sončno opeklino po 10 min, jo bomo po nanosu sončne kreme s SPF 15 dobili po 150 min. (10 min x 15). Za optimalni rezultat moramo na kožo nanesti kremo s SPF 15 v odmerku 2 mg/cm2 na 2 uri. Veliko ljudi nanese premalo sončne kreme. Če nanesemo polovični odmerek kreme s SPF 30, je enako kot bi nanesli kremo s faktorjem 5,5. SPF lestvica ni linearna.

Tabela 1: Lestvica SPF

Obstajajo pripravki, ki odbijajo UV žarke. Ti vsebujejo titanov dioksid ali cinkov oksid v 5 ali 10 % koncentraciji. Včasih so se opazili na koži kot bela plast. Dandanes se nahajajo v mikronizirani obliki, zato niso več vidni.

Kombinirani pripravki vsebujejo kombinacijo kemičnega filtra in svetlobo odbijajoče snovi. Slednji so šele pred kratkim prišli na tržišče.

poškodb na DNK.

Staranje kože Na staranje vplivajo ekstrinzični (od zunaj) in intrinzični (od znotraj) mehanizmi. Posledice intrizičnega staranja so: tanjša in bolj suha koža, pojav drobnih gub in postopna atrofija kože.

Posledice ekstrinzičnega staranja so: pojav grobih gub, zmanjšana elastičnost, koža postane bolj ohlapna, pride do zadebelitve rožene plasti, pojava aktiničnih in seboroičnih keratoz, sončnih peg in kožnih karcinomov.

Intrinzično staranje kože S staranjem pride do največjih sprememb v bazalni celični plasti. Tukaj pride do zmanjšane proliferacije celic, posledično postane epidermis tanjši in se zmanjša kontaktna površina med dermisu in epidermisu. To vodi do zmanjšane izmenjevalne površine za prenos hranil. Pride do zmanjšane proliferativne sposobnosti keratinocitov, fibroblastov in melanocitov. To imenujemo celična senescenca oz. biološko staranje. Poleg tega pride do zmanjšanja kolagenski in elastičnih vlaken ter do zmanjšane produkcije prokolagena tipa 1. Slednje je posledica down regulacije TGF-/Smad signalne poti.

Intrinzično postarana koža ima tudi degenerirane oligosaharide. Kar vpliva na sposobnost kože za vezavo vode.

Ekstrinzično staranje kože Ekstrinzično staranje kože povzročijo: UV sevanje, onesnaženost zraka, kajenje, slaba prehrana, … UV sevanje je odgovorno za 80 % starostnih sprememb kože na obrazu.

V keratinocitih pride do zmanjšane

Tako kemični filtri kot svetlobo odbijajoče snovi imajo prednosti in slabosti.

Kemični filtri se lahko hitro nanesejo, niso potrebne velike količine in ni viden na koži. Po drugi strani povzročijo draženje in alergijske reakcije na občutljivi koži. Svetlobo odbijajoče snovi ne dražijo kože. So tudi bolj vidne na koži in s tem vidimo kam smo že nanesli kremo oz. če se je sprala s kože.

Novejše sončne kreme vsebujejo antioksidante, zeliščne izvlečke in izvlečke iz planktona. Slednji je zelo zanimiv, saj vsebuje encim fotoliazo. Ta encim pri nižji organizmih popravlja spremembe na DNK povzročene z UV sevanjem. Študije potrjujejo učinkovitost pri popravljanju že nastalih

Slika 5: Staranje kože

produkcije kolagena tipa VII. V dermisu pride do kopičenja nenormalnega elastičnega tkiva(solarna elastoza).

Pri tem UV sevanje pospeši produkcijo elastina za 4- krat. Sledi elastoliza in kasneje kopičenja cepljenih elastičnih vlaken. UV sevanje naredi N- konec in centralni del molekule tropoelastina bolj občutljiv na encimsko razgradnjo.

Molekularni mehanizmi staranja kože Veliko različnih modelov razlaga staranje kože na molekularnem nivoju: celična senescenca, zmanjšana sposobnost popravljanja DNK, izguba telomer, točkaste mutacije mitohondrijske DNK, oksidativnih stres, kronično vnetje,.. Vpliv intrinzičnih faktorjev na staranje je zelo mali (3 %).

Oksidativni stres Reaktivni kisikovi radikali (ROS) sodelujejo tako v intrinzičnem kot ekstrinzičnem staranju kože. ROS imajo različne vire nastanka: mitohondriji (dihalna veriga), endoplazmatski retikulum, COX encim, ksantin oksidaza, NADPH oksidaza,...

V normalnih razmerah je aktivnost tirozin kinaze (RTKs) na celični površini inhibirana z receptor protein tirozin fosfataze (RPTPs), katera defosforilira RTKs. UV sevanje absorbirajo celični kromofori in postanejo vzdraženi ter sproščajo ROS. ROS inhibira RPRPs z vezavo na cistein. Posledično se poveča količina fosforilirane RTKs, kar vodi do aktivacije z mitogenom aktivirane kinaze (MAPK) in transkripcijskega faktorja NF-𝛋B ter AP-1. Zadnja dva zavirata produkcijo kolagena in pospešujeta transkripcijo MMP gena(kolagenaza).

Okvara DNK

58

Kronična izpostavitev UV sevanji povzroči okvaro DNK in nastanka mutacij, ki vodita do staranja in nastanka karcinomov. UVB sevanje povzroči spremembo DNK molekule. Te spremembe pri nekaterih vrstah popravlja encim fotoliaza, katerega človek nima.

Krajšanje telomer Telomere so nekodirajoči deli DNK na koncu kromosoma. Z vsaki podvojitvi se skrajša konec kromosoma.

Telomere preprečijo, da bi se izgubile pomembne informacije.

Veriga DNK se lahko nemoteno podvaja samo v smeri 5‘- 3‘(v smeri gibanja replikacijski vilic). Ta veriga se imenuje vodilna veriga. DNK se podvaja tudi v smeri 3‘-5‘. Ta veriga se imenuje zastajajoča veriga in se sintetizira v več delih- Okazakijevih fragmentih. Problem je, da se konec kromosoma ne podvoji in posledično se DNK izgublja z vsako podvojitvijo.

Celice se lahko tako dolgo podvajajo, dokler imajo na koncu kromosoma telomere. Ko zmanjka telomer, bi pri podvajanju izpadel kodirajoč del DNK. To omejitev imenujemo Hayflickov limit. Ta določa življenjsko dobo številnim vrstam, pri človeku je 120 let. Brez odprave tega limita, človek ne more pričakovati življenjske dobe daljše od 120 let.

Zaviranje staranja kože Antioksidanti Antioksidanti nevtralizirajo ROS, kateri vodi do degradacije kolagena. Antioksidanti so: vitamin C, vitamin E, koencim Q10, acetilcistein. Antioksidanti se nahajajo tudi v zelenem čaju in aloe veri. V zelenem čaju se nahaja EGCG (epigalokatehin galat), ki zavira staranje z modulacijo EGFR(epidermalni rastni faktor) poti. Antioksidanti so v višjih odmerkih škodljivi.

Zarodne celice Transplantacija zarodnih celic je zelo obetajoča terapija v prihodnosti. Raziskave dokazujejo učinkovitost maščobnih zarodnih celic.

Retinoidi Retinoidi zavirajo transkripcijski faktor AP-1. Posledično se zavre ekspresija MMP, ki je kolagenaza.

Hormonsko nadomestna terapija (HRT) HRT zavira staranje kože. Izboljša debelino kože, poveča delež kolagena in elastina ter pospeši hidracijo kože.

Vendar povzroča raka dojke.

Modifikacija telomer Aktivacija telomeraz bi bila idealna terapija staranja. Študije na fibroblastih in keratinocitih so pokazale bistveno

izboljšanje proliferacije. Žal pa je zelo pogosto prihajajo do maligne alteracije.

Viri: - Boismal F, Serror K, Dobos G, Zuelgaray E, Bensussan A, Michel L. Vieillissement cutané - Physiopathologie et thérapies innovantes [Skin aging: Pathophysiology and innovative therapies]. Med Sci (Paris). 2020 Dec;36(12):11631172. French. doi: 10.1051/medsci/2020232. Epub 2020 Dec 9.

PMID: 33296633.

- Krutmann J, Berneburg M. Lichtalterung (Photoaging) der Haut: Was gibt es Neues? [Sun-damaged skin (photoaging): what is new?].

Hautarzt. 2021 Jan;72(1):2-5. German. doi: 10.1007/s00105-02004747-4. Epub 2020 Dec 21. PMID: 33346860.

- Bonté F, Girard D, Archambault JC, Desmoulière A. Skin Changes During Ageing. Subcell Biochem.

2019;91:249-280. doi: 10.1007/978-981-13-3681-2_10.

PMID: 30888656

59

Zdravljenje venskih razjed

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Izgled venske razjede na goleni

Kadar govorimo o venskih razjedah, imamo v mislih venske golenje razjede, ki predstavljajo vsako rano na goleni ali stopalu, ki ne zaceli v 4-6 tednih.

Bolniki z golenjo razjedo predstavljajo velik delež ambulantno in hospitalno obravnavanih bolnikov. Zaradi pogostnosti, kroničnega poteka in spremljajočih zapletov imajo ti bolniki bistveno zmanjšano kakovost življenja, njihovo zdravljenje pa je povezano z visokimi stroški, ki močno obremenjujejo zdravstveni proračun.

Venska razjeda goleni

naslednji dejavniki:

Gre za razjedo na goleni in stopalu, ki je nastala zaradi kronične venske insuficience.

- globoka venska tromboza,

Pojavnost: Okoli 1% pri odraslem prebivalstvu, 1,6-3% pri ljudeh, starejših od 65 let, in 4-5% pri ljudeh, starejših od 80 let.

- tromboflebitis,

Razjeda lahko sega v različne globine kože, podkožja in še globlje. Kronična razjeda je vsaka rana, ki ne zaceli v 4-6 tednih.

Nastanek: Venska razjeda goleni je posledica povečanega venskega tlaka, do katerega pride zaradi refluksa v povrhnjem in/ali globokem venskem sistemu. Pogost sprožilni dejavnik za nastanek razjede je manjša ali večja poškodba kože. Za razvoj kronične venske insuficience so odgovorni

Vzroki za nastanek razjede goleni so naslednji: • kronična venska insuficienca (7090%) • arterijska insuficienca (7-12%) • mešani (arterio-venski) ulkusi • drugi vzroki – dermatoze, vaskulitisi, infekcijske bolezni, hematološke bolezni, neoplazme, poškodbe (56%) Najpogostejše razjede na goleni so torej venske razjede.

Slika 2: Stopnje nastanka venske razjede

- insuficienca površinskih ali perforantnih ven, - disfunkcije mišične in sklepne črpalke, - dednost (v 50% pozitivna družinska anamneza – najverjetneje gre za podedovano okvaro venskih zaklopk), - poškodbe, - slaba prehranjenost, - način življenja.

60

Povečan venski tlak, ki nastane zaradi motenega odtekanja krvi v stoječem položaju in med gibanjem pri kronični venski insuficienci, vodi do upočasnjenega pretoka krvi, dilatacije, podaljševanja in poškodbe mikrokapilar, kar vodi do povečanega onkotskega tlaka, razvoja edema in povečane tvorbe limfe (limfangiopatija). Pri tem prihaja tudi do akumulacije levkocitov, ki sproščajo citokine, kemotaktične snovi, proste radikale, proteolitične encime in druge toksične metabolite, ter aktivacije in agregacije trombocitov in monocitov. V končni fazi pride do poškodbe mišične črpalke. Posledica opisanih dogajanj v mikrocirkulaciji se kaže v motenem dotoku kisika in hranil v tkiva, prav tako je moten tudi odtok krvi, kar vodi v hipoksijo in razjedo. V stoječem položaju je venski pritisk najbolj povečan v distalnih delih goleni, kjer so simptomi kronične venske insuficience tudi najbolj izraženi.

Ločimo tri stadije kronične venske insuficience: - Oteklina, razširitev ven v obliki krone.

- Induracija, pigmentacije, zastojni dermatitis.

- Razjeda goleni, brazgotine po saniranih razjedah.

Simptomi venske razjede Glavni simptom je bolečina, ki je lokalizirana v predelu gležnjev in goleni ter je hujša ponoči, manjša je pri gibanju in pri privzdignjenem položaju spodnjih udov. Dodatni simptomi so povezani z zapleti, ki jih najpogosteje predstavljajo infekcije (šen, superinfekcije razjed), kontaktna razjeda in v redkih primerih maligna transformacija. Pojavi se lahko tudi srbečica.

Zdravljenje venske razjede Kompresijska terapija Kompresijska terapija je eden najpomembnejših dejavnikov zdravljenja in preprečevanja nastanka golenje razjede, ko ima ta kot vzrok dokazano vensko insuficienco.

Kompresija je izvajanje pritiskov na del telesa s kompresijskimi pripomočki, z namenom povečati venski ali limfni pretok in zmanjšati edem.

posušimo ter uporabimo stopnji razjede primerno oblogo ali mazilo.

Kirurško zdravljenje venskih razjed

Slika 3: Kompresijska terapija venskih razjed

Mehanizmi delovanja kompresijske terapije: - zmanjšujejo premer površinskih ven, - izboljšujejo delovanje okvarjenih venskih zaklopk, - povečujejo učinek mišične črpalke, - izboljšajo mikrocirkulacijo, - preprečujejo nastanek krvnih strdkov.

Zmanjša se oteklina, kronično vnetje in bolečina, pospeši pa se celjenje razjede. Stopnja kompresije je odvisna od fizikalnih lastnosti in elastičnosti kompresijskih pripomočkov, oblike in velikosti uda, izkušenosti in tehnike povijanja in telesne aktivnosti bolnika.

Lokalno zdravljenje venskih razjed Lokalno zdravljenje venske razjede je odvisno od stopnje razjede v procesu zdravljenja. Pomembna je pravilna toaleta – golen in razjedo je treba ob vsaki oskrbi umiti s tekočo vodo in z aseptičnim milom. S pinceto odstranimo ostanke mazil in povrhnjice, kožo

Kirurško ukrepanje je pogosto potrebno že takoj na začetku nastajanja kronične rane, ko je potrebno odstraniti nekrotično tkivo ter drenirati abscesne votline. S tem ustvarimo pogoje za dobro nadaljnjo pripravo rane, z rednimi prevezi in nego rane pa za dokončno kirurško oskrbo. Pred dokončno kirurško oskrbo pa je potrebno odstraniti ali vsaj zmanjšati učinek osnovnega vzroka za nastanek rane. Pri kroničnem venskem popuščanju je to odstranitev varikoznih ven. Pri kirurški oskrbi rane uporabljamo proste presadke kože in režnje, če je rana globlja.

Viri: - Bonkemeyer Millan S, Gan R, Townsend PE. Venous Ulcers: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2019 Sep 1;100(5):298-305.

PMID: 31478635.

- Radaideh Q, Patel NM, Shammas NW. Iliac vein compression: epidemiology, diagnosis and treatment.

Vasc Health Risk Manag. 2019 May 9;15:115-122. doi: 10.2147/VHRM. S203349. PMID: 31190849; PMCID: PMC6512954.

61

Življenje z atopijskim dermatitisom Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Otrok z atopijskim dermatitisom

Kaj je atopijski dermatitis in kako živeti z atopijskim dermatitisom? Atopijski dermatitis nenalezljiva, močno srbeča kožna bolezen, ki lahko prizadene dojenčke, majhne otroke, mladostnike in tudi odrasle. Hospitalizacija zaradi izbruhov atopijskega dermatitisa in njihovih zapletov je povezana z 8,3-letnim skrajšanjem življenjske dobe v primerjavi s splošno populacijo. Poleg hospitalizacije je tveganje za smrt zaradi kateregakoli vzroka pri osebah z atopijskim dermatitisom nekoliko večje.

Kaj povzroča atopijski dermatitis?

Dermatitis je kronično stanje kože, kar pomeni, da so simptomi lahko dolgotrajni, čeprav jih dojenčki in otroci lahko prerastejo. Atopija je dedna nagnjenost k alergiji zgodnjega tipa za pogoste inhalacijske ter alimentarne (prehrambene) alergene. Atopik je posameznik, ki ima pozitivne vbodne kožne teste, značilne za preobčutljivost zgodnjega tipa, pri čemer ni pomembno ali je klinično zdrav in/ali ima simptome alergijske bolezni. Etiopatogeneza atopijskega dermatitisa je zapletena in ni do potankosti poznana.

V strokovni literaturi zasledimo številne klinične, imunološke in molekularne raziskave, vendar si izsledki medsebojno

nasprotujejo. Razlikujejo ekstrinzično (alergijsko) obliko, ki je pogostejša (90%) ter intrinzično, ki je redkejša. V prihodnosti se obetajo nove raziskave, ki bodo znale odgovoriti na vprašanje, kaj povzroča atopijski dermatitis. Izvedi več: Podrobnejši vzroki za nastanek atopijskega dermatitisa.

Kako pogost je atopijski dermatitis in ali je nalezljiv?

Atopijski dermatitis prizadene okoli 10-20% otrok in 2-5% odraslih širom sveta. V Sloveniji ima atopijski dermatitis približno 40.000 ljudi. Najpogosteje se pojavlja pri otrocih, saj 90% bolnikov zboli pred petim letom starosti, pri mnogih pa kasneje tudi izzveni. Bolezen se le redko prvič pojavi v odraslosti. Atopijski dermatitis je pogostejši pri osebah, ki imajo v družini druge atopijske bolezni (astma, sezonski rinokonjunktivitis, ekcem). 90% oseb ima alergijsko obliko bolezni, preostanek prizadetih posameznikov trpi za intrinzično obliko dermatitisa.

Na pojav atopijskega dermatitisa poleg preobčutljivosti pomembno vplivajo tudi drugi dejavniki, predvsem nekatere komenzalne bakterije na površini kože (npr. stafilokok). Drugi dejavniki, ki prav tako vplivajo na nastanek bolezni so okolje (onesnaženost zraka

in hladno podnebje), spol (ženske) in ostali (materiali, ki se dotikajo kože, hrana, pijača, stres, pralna sredstva, pasivno kajenje…). Atopijski dermatitis ni nalezljiv.

Kako se kaže izbruh atopijskega dermatitisa?

Večina bolnikov z atopijskim dermatitisom ima vse življenje suho in občutljivo kožo. Klinična slika je v različnih življenjskih obdobjih različna, vedno pa jo spremlja srbenje. V prvih dveh letih življenja prevladujejo eksudativna ekcematoidna žarišča na licih, čelu in v lasišču. Kasneje v otroštvu so za bolezen značilna žarišča na koži udov, vnetje je subakutno ali kronično.

Pri majhnih otrocih se izbruh atopijskega dermatitisa kaže kot vnetno spremenjena koža, ki se najpogosteje pojavi na zapestjih, gležnjih in izteznih straneh rok in nog. Vnetne spremembe ne izgledajo več tako sveže kot pri dojenčkih in malčkih. Pri šolo obveznih otrocih in mladostnikih so vnetna žarišča vidna najpogosteje v kolenskih in komolčnih pregibih, na zapestjih, gležnjih, hrbtiščih rok in stopal, po vratu, vekah in tudi trupu. Vnetne spremembe zaradi dolgotrajnosti izgledajo kot zadebeljena, luščeča se, pordela koža. Pri odraslih bolnikih z atopijskim

62

dermatitisom je značilno spremenjena koža na obrazu, vratu, lasišču, zgornjem delu trupa, ramenskem obroču, v kolenskih in komolčnih pregibih in po hrbtiščih rok. Živeti z atopijskim dermatitisom prinaša tudi odgovornost, da bolnik skrbi za nego kože.

bolnik čim bolje seznanjen z naravo in potekom bolezni in da upošteva ter izvaja splošna navodila in nasvete glede nege kože. Nega kože z atopijskim dermatitisom se začne z zadostnim vlaženjem kože in zmanjševanjem srbeža.

Prehrana za atopijski dermatitis

Slika 2: Izgled kože z atopijskim dermatitisom

Nega kože z atopijskim dermatitisom Glede na to, da vzrok nastanka bolezni ni v celoti pojasnjen, atopijskega dermatitisa ni možno zdraviti vzročno.

Zdravljenje je zato usmerjeno k lajšanju bolezenskih simptomov in znakov, torej k čim boljši kontroli bolezenskega poteka in prepoznavanju zunanjih dejavnikov, ki lahko vplivajo na poslabšanje kožnega stanja. Vsakega bolnika zdravnik obravnava individualno, pri čemer mora nujno upoštevati njegovo starost, stopnjo vnetja in razširjenost kožnih sprememb. Predpogoj za uspešno zdravljenje je dobro sodelovanje med bolnikom oz. bolnikovimi starši in zdravnikom. Zelo pomembno je, da je

Pri alergijskem atopijskem dermatitisu je treba prekiniti ali vsaj čimbolj omejiti izpostavljanje vzročnim alergenom in svetovati ustrezno prehrano za atopijski dermatitis pri preobčutljivosti za alimentarne alergene. Upoštevati moramo možnosti navzkrižnih reakcij.

Treba je tudi preprečiti delovanje različnih iritantov na kožo, kot so alkalna mila, detergenti, volnene in sintetične tkanine, krzno, strojna olja, veter itd.

Treba je paziti pri poklicnem usmerjanju mladih bolnikov.

Pri ljudeh z atopijskim dermatitisom lahko uživanje določene hrane v telesu sproži sproščanje spojin imunskega sistema, ki povzročajo vnetje, to pa prispeva k izbruhu dermatitisa. Prehrana za atopijski dermatitis je podobna protivnetni dieti.

Primeri protivnetnih živil so: • ribe, naravni vir maščobnih kislin omega-3, ki lahko preprečujejo vnetja v telesu. Primeri rib z visoko vsebnostjo omega-3 so losos, tuna bela tuna, skuša, sardine in sled.

• živila z visoko vsebnostjo probio-

tikov. Primeri vključujejo jogurt z živimi in aktivnimi kulturami zdravih bakterij, juho miso in tempeh.

Probiotike vsebujejo tudi druga fermentirana živila in pijače, kot so kefir, kombucha in kislo zelje.

• Živila z visoko vsebnostjo flavonoidov, ki se borijo proti vnetju.

Takšni so na primer pisano sadje in zelenjava, kot so jabolka, brokoli, češnje, špinača in ohrovt.

Uživanje več teh živil in zmanjšanje količine sprožilnih živil lahko pomaga zmanjšati izbruh atopijskega dermatitisa.

Viri: - Langan SM, Irvine AD, Weidinger S. Atopic dermatitis. Lancet. 2020 Aug 1;396(10247):345-360. doi: 10.1016/S0140-6736(20)312861. Erratum in: Lancet. 2020 Sep 12;396(10253):758. PMID: 32738956.

- David Boothe W, Tarbox JA, Tarbox MB. Atopic Dermatitis: Pathophysiology. Adv Exp Med Biol.

2017;1027:21-37. doi: 10.1007/9783-319-64804-0_3. PMID: 29063428.

- Cartledge N, Chan S. Atopic Dermatitis and Food Allergy: A Paediatric Approach. Curr Pediatr Rev. 2018;14(3):171-179. doi: 10.2174 /1573396314666180613083616.

PMID: 29895253.

63

Etiologija, simptomi ter standardne in alternativne oblike zdravljenja androgene plešavosti Androgeni tip plešavosti prizadene do 50 odstotkov vseh moških in žensk v odrasli dobi Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Vzroki za nastanek

Androgena alopecija ali t. i. »moški tip plešavosti« je bolezen, pri kateri zaradi prekomernega odziva na androgene hormone prihaja do povečanega izpadanja las. V največji meri se odzivnost na androgene določa kot poligenetska lastnost, torej gre za dedno bolezen oz. sindrom na katerega najverjetneje vpliva več različnih vrst genov. Na genetski profil posameznika vplivajo geni obeh staršev, verjetnost za pojav plešavosti pa je 5-6 krat večja, če je plešavost imel oče.

Za razvoj androgene plešavosti je potrebna prisotnost androgenih hormonov zato se skoraj vedno razvije šele v obdobju po puberteti. Pri fantih, ki so bili izpostavljeni kastraciji in pri posameznikih s sindromom popolne neodzivnosti na androgene hormone tako praviloma ne prihaja do pojavljanja androgene plešavosti. Metabolizem hormonov in dovzetnost androgenih receptorjev za te hormone tako igrata ključno vlogo pri nastanku plešavosti.

Patofiziologija bolezni Najpogosteje bolezen prizadene Kavkazijce (tj. pripadnike bele rasne skupine), sledijo Azijci, Afroameričani, najmanj pa potomce ameriških domorodcev (iz angl. »Native Americans«) in Eskime. Incidenca bolezni pri moških Kavkazijcih je 50-odstotna do 50. leta starosti in 80-odstotna pri starosti 70 let. Androgena plešavost je pogosto prisotna tudi pri ženskah, pri katerih incidenca narašča v obdobju po menopavzi. Več o najpogostejših razlogih za izpadanje las pri ženskah si lahko preberete na spletnem portalu Triglavzdravje: https://www.triglavzdravje.si/zdravstveni-nasveti/ izpadanje-las-pri-zenskah/ Aktivacija androgenih receptorjev skrajša anageno oz. t. i. rastno fazo lasnega cikla. V primeru androgene plešavosti pa pretirana aktivacija receptorjev vodi v miniaturizacijo oz. zmanjšanje lasnih foliklov zaradi vedno večjega krajšanje rastne faze lasnega cikla, kar vodi v tanjšanje, lomljenje in krajšanje lasne

strukture, kar pa v končni fazi lahko privede do tega, da las ne prodira niti čez epidermalni (površinski) sloj kože.

Pacienti z androgeno alopecijo imajo praviloma zvišano produkcijo dihidrotestosterona (DHT) in višje vrednosti 5 alfa-reduktaze ter večje število androgenih receptorjev v plešastem predelu lasišča. Obstajajo sicer dve glavni izoformni obliki encima 5 alfa-reduktaze (tip 1 in tip 2), ki pretvarjata testosteron v DHT – bolj potentno obliko testosterona, ki ima večjo sposobnost vezave na androgene receptorje.

Androgena plešavost je bolezen, ki se razvija postopoma, najpogosteje pa se prične pojavljati po koncu pubertete.

Pri moških se klinično kaže z bitemporalnim tanjšanjem las na frontalnem oz. sprednjem delu lasišča, ki pogosto napreduje do verteksa oz. t. i. »lasnega vrtinca«. Pri ženskah pa pogosto prihaja do difuznih razredčitev vidnega dela lasišča, ki se enakomerno redči po celotni glavi, sprednji del je pri tem običajno manj prizadet. V moški populaciji se androgena plešavost definira kot takšno prekomerno izpadanje las po prej opisanem vzorcu pred 30. letom starosti.

Slika 1: Glavni vzrok v izpadanju las je prekomerno nastajanje DHT iz testosterona.

Študije večjo vlogo v nastanku in razvoju androgene alopecije pripisujejo drugemu tipu tega encima. Tip 1 5 alfa-reduktaza je sicer prisotna v sebacealnih žlezah, keratinocitih in znojnih žlezah, medtem ko je tip 2 5 lafa-reduktaze prisoten na zunanji ovojnici korenine lasnega folikla, na epididimisu, v vas deferens ter v semenskih veziklih in prostati.

Simptomi in klinični znaki Lasni cikel vključuje štiri faze: anageno fazo (faza rasti), katageno fazo (prehodno fazo), telogeno fazo (faza mirovanja) in eksogeno fazo (fazo izpadanja las). Nekje 75-85% las se nahaja v anageni fazi, ki v povprečju traja od 2-8 let in določa našo dolžino las.

Manj kot 5% las se nahaja v katageni fazi, ki traja v povprečju od 4-6 tednov, v 3 mesece trajajoči telogeni fazi se lahko nahaja od 15-18% las, manj kot 10% las pa se nahaja v eksogeni fazi, kar pomeni, da je popolnoma normalno, da lahko dnevno izgubimo tudi do 100 las.

Pri ženskah se androgena alopecija lahko sprva kaže kot telogen effluvium, kjer gre za podobno obliko izpadanja las, ki pa se razvije od 1 do 6 tednov po izpostavitvi hujšemu stresnemu dogodku, kar vodi v pomik velikega deleža lasnih foliklov iz anagene v telogeno fazo, kar poveča število lasnih foliklov eksogeni fazi in se kaže kot nenadno prekomerno izpadanje las. Tako v ženski kot tudi v moški populaciji pa je težko predvideti kako hitro in v kakšnem obsegu bo androgena plešavost napredovala v prihodnosti. Več o samem izpadanju las si lahko preberete na naslednji povezavi do portala ABC zdravje: https://www.abczdravja. si/dermatologija-koza-lasje-nohti/prekomerno-izpadanje-las-in-plesavost/

Diagnosticiranje Androgeno plešavost se običajno odkrije pri posameznikih, ki navajajo postopno povečano izpadanje las, ki je nastopilo po puberteti in ji običajno botruje tudi pozitivna družinska anamneza, kjer pacienti potrdijo sum ali prisotnost androgene plešavosti pri

64

drugih družinskih članih, še posebej pri starših in starih starših. Dermoskopsko oz. trihoskopsko so pri posameznikih z androgeno alopecijo vidne rjave perihilarne kaste, kar omogoča razlikovanje tovrstne plešavosti od difuzne alopecije areate, ki je sicer podobna androgeni alopeciji, a so tam opazni bolj koničasto oblikovani lasje.

V sklopu ustrezne anamneze in kliničnega pregleda je pri pacientih s sumom na androgeno alopecijo potrebno izključiti vse možne druge pridružene bolezni, ki bi lahko negativno vplivale na sam potek bolezni, med drugim je pri tovrstnem bolniku smiselno opraviti tudi pregled kompletne krvne slike (KKS) in ščitnične funkcije, izključiti slabokrvnost zaradi pomanjkanje železa in morebitne fiziološke nepravilnosti pri vezavi železa v hemoglobin in nivo feritina v krvi, dodatno se izvede še testiranje na sifilis in preveri sočasno prisotnost psihiatričnih bolezni, predvsem anksioznih in mešanih anksiozno-depresivne motenj. Dokazana je bila tudi povezava s sočasno pojavnostjo kardiovaskularnih bolezni, vključno z arterijsko hipertenzijo, miokardnih infarktom, inzulinsko rezistenco, smrtjo zaradi sladkorne bolezni ali srčnega popuščanja, dislipidemije, debelosti in neplodnosti, predvsem pri posameznikih, ki se jim zgodaj v življenju razvije androgena plešavost.

Slika 2: Natančen pregled lasišča je ključen za ustrezno diagnosticiranje in zdravljenje bolezni.

Standardne metode zdravljenja V procesu zdravljenja androgene plešavosti so trenutno na voljo dve registrirani zdravilni učinkovini – topikalni minoksidil in peroralni finasterid. Prvi terapevtski učinki pri obeh učinkovinah so običajno pokažejo šele po štirih do šestih mesecih od pričetka jemanja in ju je potrebno nanašati oz. v primeru finasterida uživati doživljenjsko za ohranjanje učinka. Pogosto je zato komplianca pri jemanju zdravil pri takih bolnikih majhna. Prav tako začet-

ni odmerki obeh zdravilnih učinkovin v začetni fazi jemanja mnogokrat povzročijo nenadno in prehodno izpadanje las. Dolgoročno je sicer najbolj učinkovita kombinacije obeh učinkovin.

Topikalni minoksidil se lahko predpiše s strani lečečega zdravnika oz. specialista dermatovenerologa, čeprav so določeni preparati dostopni tudi v prosti prodaji. Najpogosteje se uporabljajo do 5% raztopina minoksidila. Najpogostejši prisotni stranski učinki so pruritus (srbečica), lokalno draženje in luščenje kože. Stranski učinki so običajno posledica prisotnosti propilen glikola oz. drugih alkoholnih derivatov, ki se jih uporablja pri formulaciji učinkovin. Minoksidil je sicer inhibitor kalijevih kanalčkov in vazodilatator, kar pomeni, da omogoča lokalno širjenje žil in s tem pripomore k večjemu dotoku kisika, krvi in hranil v lasne mešičke in s tem promovira nastop ali podaljšanje anagene faze lasnega ciklusa.

Finasteridi so inhibitorji encima 5 alfa-reduktaze tipa 2. Običajen dnevni odmerek je 1 mg in je pogosteje učinkovitejši pri zdravljenju plešavosti na predelu lasnega verteksa (t. i. »lasnega vrtinca«) kot na sprednjem delu lasišča. Učinkovitost finasteridov pri ženskah je slabše raziskana, kontraindicirana pa je v času nosečnosti, saj lahko pri moškem fetusu vodi v moten razvoj genitalij. Najpogostejši stranski učinki jemanja finasteridov vključujejo spolno disfunkcijo, ki sicer običajno postopoma izzveni, zvišano je tudi možnost za razvoj karcinoma prostate, saj so povišane vrednosti PSA (prostata specifični antigen) običajno odkrite pozneje, prav tako določeni posamezniki poročajo o zmanjšanem libidu in erektilni disfunkciji.

Pri ženskah se najpogosteje uporabljajo oralni antiandrogeni, najpogosteje spironolaktoni, ki so šibki agonisti androgenih receptorjev in inhibirajo vezavo DHT in prostega testosterona na androgene receptorje in tako fiziološko delujejo kot direktni antagonisti. Prav tako preprečujejo sintezo androgenov in promovirajo pretvorbo testosterona v estradiol.

Dodatne in alternativne metode zdravljenja Dodatne nefarmakološke možnosti zdravljenja vključujejo predvsem lasno transplantacijo, najpogosteje po principu FUE (Follicle Unit Extraction),

ki je še najbolj učinkovita iz vidika estetskega izgleda lasišča. Pri tovrstni transplantaciji je sicer ključnega pomena zadostno število donorskih lasnih mešičkov (vsaj 40 lasnih mešičkov na cm2) za ustrezno prekritje plešastega dela lasišča, kar daje bolnikom kozmetično bolj dovršen in naraven izgled.

V zadnjih letih se precej uveljavljajo tudi možnosti zdravljenja androgene plešavosti s pomočjo neablativnih nizkofrekvenčnih laserskih metod, običajno gre za infrardečo svetlobo s povprečno valovno dolžino 660 nm, ki bi naj ugodno vplivala na gostoto in številčnost lasnih foliklov, tudi v ženski populaciji. Ta metoda delujejo po principu lokalne tvorbe novih žil (angiogeneze), ki pripomore k večjemu dotoku kisika, krvi in hranil v lasne mešičke.

Slika 3: Trenutno najbolj popularna FUE metoda presaditve las daje najbolj naraven in estetsko dovršen videz.

Pogosto se kot samostojno ali kombinacijsko terapijo uporablja tudi trombocitna plazma (iz angl. »PRP – platelet rich plasma«), kjer se od krvi, ki je bila predhodno odvzeta posamezniku, po centrifugiranju loči plazma od preostalega dela in se nato aplicira z injekcijo v bolnikovo lasišče. Rastni faktorji v trombocitni plazi bi naj ugodno vplivali na rast lasnih mešičkov in podaljšali anageno fazo rasti las.

Pod alternativne metode zdravljenja prištevamo uživanje pripravkov iz palmeta (Serenoa repens), splošna znana kot žgana palmeta, ki bi naj imela inhibitorne učinke na DHT. Trenutno dostopne študije so sicer neenotne glede potrebnega odmerka in časa jemanja tovrstnih pripravkov, vprašljiva je lahko tudi varnost njihove uporabe, součinkovanje z drugimi zdravili in pojavnost morebitnih neželenih učinkov.

Pri bolnikih, sploh v začetnih fazah pojavljanja androgene plešavosti, se

65

svetuje predvsem uživanje pestre in uravnotežene prehrane z dodajanjem določenih vitaminsko-mineralnih prehranskih dopolnil, med katerimi se najpogosteje omenjajo omega 3 maščobne kisline, vitamini B-kompleksa (predvsem vitamin B7 – biotin), vitamin D, cink in železo. Svetuje se tudi izogibanje kemičnemu in toplotnemu oblikovanju las z ustrezno higieno in nego lasišča. njihov edinstven mitotični učinek, povečajo hitrost rasti las in podaljšajo njihovo življenjsko dobo, učvrstijo lasne folikle in zagotavljajo zaščito lasnih foliklov ter jih obnavljajo

Viri: - do Nascimento IJB, Harries M, Rocha VB, Thompson JY, Wong CH, Varkaneh HK, Guimarães NS, Rocha Arantes AJ, Marcolino MS. Effect of Oral Minoxidil for Alopecia: Systematic Review. Int J Trichology. 2020 Jul-Aug;12(4):147-155. doi: 10.4103/ijt.ijt_19_20. Epub 2020 Sep 19. PMID: 33376283; PMCID: PMC7759057.

- Martinez-Lopez A, Montero-Vilchez T, Sierra-Sánchez Á, Molina-Leyva A, Arias-Santiago S. Advanced Medical Therapies in the Management of Non-Scarring Alopecia: Areata and Androgenic Alopecia. Int J Mol Sci. 2020 Nov 9;21(21):8390. doi: 10.3390/ijms21218390. PMID: 33182308; PMCID: PMC7664905.

- Starace M, Orlando G, Alessandrini A, Piraccini BM. Female Androgenetic Alopecia: An Update on Diagnosis and Management. Am J Clin Dermatol. 2020 Feb;21(1):69-84. doi: 10.1007/s40257-019-00479-x.

PMID: 31677111.

- Lee SW, Juhasz M, Mobasher P, Ekelem C, Mesinkovska NA. A Systematic Review of Topical Finasteride in the Treatment of Androgenetic Alopecia in Men and Women. J Drugs Dermatol.

2018 Apr 1;17(4):457-463. PMID: 29601622; PMCID: PMC6609098.

- Dhariwala MY, Ravikumar P. An overview of herbal alternatives in androgenetic alopecia. J Cosmet Dermatol. 2019 Aug;18(4):966-975. doi: 10.1111/jocd.12930. Epub 2019 Apr 13. PMID: 30980598.

66

Hemeroidalna bolezen kot posledica sodobnega načina življenja Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Zunanji in notranji hemeroidi

Hemeroidalna bolezen se kaže v obliki hemeroidov, ki so razširitve hemeroidalnih ven ob zadnjiku.

Hemoroide, ki ostanejo v zadnjiku, imenujemo notranji, tiste, ki segajo navzven, pa zunanji. Notranji hemoroidi ležijo v podsluznični plasti končnega dela danke in niso občutljivi za mehanske in toplotne dražljaje. Zunanji hemoroidi ležijo ob zadnjiku, od notranjih jih loči posebna zobata črta. So manj pomembni kot notranji, vendar bistveno bolj vplivajo na estetiko intimnih predelov telesa. Pogosto bolijo, ker so kožni deli dobro oživčeni. Hemoroidi se lahko vnamejo, v njih lahko nastane krvni strdek (tromb), lahko zakrvavijo ali pa se povečajo in štrlijo navzven.

več različnih dejavnikov. Hemeroidi so lahko prirojeni, pogosto pa tudi pridobljeni. Notranji po navadi nastanejo zaradi oslabljenega vezivnega tkiva in čezmernega ožiljenja v predelu zadnjika Zunanji hemeroidi so običajno posledica življenjskih navad, kot so sedeče delo, kronično zaprtje, nepravilna prehrana ter prekomerna telesna teža. So nekoliko pogostejši pri ženskah in se pojavljajo predvsem v nosečnosti.

Simptomi in znaki hemeroidalne bolezni Najpogostejša težava hemeroidalne bolezni je krvavitev iz danke/rektalna krvavitev (hematohezija). Bolniki krvavitev pogosto opisujejo kot svetlo kri na papirju ali straniščni školjki. Drugi simptomi so še: - izpadanje črevesa ob odvajanju blata, - občutek nepopolne izpraznitve po odvajanju blata, - neudoben občutek ob odvajanju blata,

Kako pogosti so hemeroidi?

Po različnih študijah težave zaradi hemoroidov prizadenejo med 4-80 % populacije. V populaciji zahodne Evrope in Severne Amerike naj bi do 50. leta starosti vsak drugi prebivalec zbolel za hemeroidalno boleznijo.

Kaj povzroča nastanek hemeroidalne bolezni?

Hemeroidalno bolezen lahko povzroči

Slika 2: Hemeroidalna bolezen se z različnimi simptomi in znaki

67

- srbenje ali težave z osebno higieno v predelu anusa.

Potek hemeroidalne bolezni Najbolj sprejeta je Goligherjeva klasifikacija notranje hemoroidalne bolezni.

Prva stopnja: hemoroidi krvavijo in ne izpadejo (se pokažejo izven zadnjikovega kanala).

Druga stopnja: hemoroidi krvavijo in izpadejo, vendar se spontano vrnejo v zadnjikov kanal.

Tretja stopnja: hemoroidi krvavijo, izpadejo in po odvajanju se samo od sebe ne vrnejo v zadnjikov kanal. Potrebno jih je potisniti nazaj. Četrta stopnja: hemoroidi so trajno izpadli in jih ni mogoče vrniti nazaj v zadnjik.

Zdravljenje hemeroidalne bolezni Hemeroidalno bolezen lahko zdravimo na več različnih načinov. Na voljo je konzervativno zdravljenje: sprememba prehranskih navad, mazila, svečke, tablete, ipd., pa tudi različne operativne tehnike (sklerozacija, podvezovanje z elastičnim trakom, kirurška odstranitev).

Pri preventivi in zdravljenju hemeroidalne bolezni si lahko največ pomagamo sami. Spodaj smo zbrali najpomembnejše ukrepe proti hemeroidom: 1. Skrbite za osebno higieno, po vsakem odvajanju blata se umijte.

2. Pripravite si kopeli z mlačno vodo in s kamilicami ali hrastovim lubjem.

3. Ob zaprtju pijte Donat, uporabite blaga naravna odvajala in uživajte hrano bogato z balastnimi snovmi (sadje, zelenjava, črn kruh …).

4. Za intimne predele uporabljajte negovalna mazila, lahko tudi mazila za nego otroške ritke.

5. Uporabljajte mazila in svečke, ki vsebujejo protivnetna sredstva, ter lokalne anestetike proti bolečinam (dolgotrajna uporaba ni priporočljiva zaradi tanjšanja in sušenja kože in nevzdržne, pikajoče srbečice v predelu zadnjika).

Mazilo za hemeroide Bioapifit® Za blaženje simptomov hemeroidalne bolezni priporočamo uporabo mazila za hemeroide Bioapifit®, ki je edinstven medicinski pripomoček iz sestavin naravnega in čebeljega izvora. Med drugim se uporablja tudi za zdravljenje

Slika 3: Poporodna depresija

fisur, analne srbečice (pruritus ani) in drugih ne-vnetnih anorektalnih stanj, kot so rektalne krvavitve, razdražena in občutljiva koža okoli anusa, bolečine okoli anusa in analna oteklina. Več informacij o mazilu lahko izveste na tej povezavi.

Hemeroidalna bolezen je kronična, zelo pogosta bolezen sodobnega človeka. Je zelo pogost razlog zaskrbljenosti bolnikov in posledično tudi za obisk zdravnika družinske medicine. Z ustrezno razlago narave in poteka bolezni, spremembo življenjskega sloga ter z novimi sodobnimi metodami zdravljenja je bolezen ozdravljiva.

Z ustrezno spremembo življenjskega sloga (več telesne dejavnosti, manj sedenja, skrb za redno odvajanje mehkejšega blata, skrb za pravilno prehranjevanje, zmanjšanje prekomerne telesne teže) lahko pripomorete, da se verjetnost pojava bolezni zelo zmanjša.

Viri: - Sandler RS, Peery AF. Rethinking What We Know About Hemorrhoids. Clin Gastroenterol Hepatol.

2019 Jan;17(1):8-15. doi: 10.1016/j. cgh.2018.03.020. Epub 2018 Mar 27. PMID: 29601902; PMCID: PMC7075634.

- Guttenplan M. The Evaluation and

Office Management of Hemorrhoids for the Gastroenterologist.

Curr Gastroenterol Rep. 2017 Jul;19(7):30. doi: 10.1007/s11894017-0574-9. PMID: 28567655.

68

Zdravljenje hemeroidalne bolezni

Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Vsak 20. posameznik ima težave s hemeroidi

Hemeroidi so pogosta nadloga, ki povzroča srbež, bolečine in celo krvavitve ob odvajanju.

Kaj pravzaprav so hemeroidi?

• kronična zaprtost ali driska,

Hemoroidi ali hemeroidi, imenovani tudi »zlata žila« so povečane vene, ki se nahajajo v spodnjem delu danke (rektuma) in zadnjične odprtine (anusa). Zaradi povečanega tlaka krvi se vene razširijo, kar ponavadi nastane ob zaprtju ali močni driski ter ob nosečnosti, ko na malo medenico pritiska plod.

Hemerodi lahko povzročijo bolečino, nelagodje in v določenih primerih krvavitev iz rektuma. S hemeroidi se sicer že rodimo, ampak večini ne povzročajo težav dokler ti ne povečajo in zatečejo ter posledično povzročajo celo vrsto nadležnih simptomov.

• redno dvigovanje težjih bremen,

V povprečju ima težave s hemeroidi vsak 20. posameznik - ne glede na njegov starost, raso ali spol. Z leti se verjetnost za težave s hemeroidi le še povečuje, po 50. letu pa lahko prizadene že več kot polovico vseh oseb. Čeprav so težave s hemeroidi pri otrocih zelo redke, se lahko pojavijo tudi pri najstnikih. Dejavniki tveganja za razvoj težav s hemeroidi so: • prekomerna telesna teža oz. debelost, • nosečnost, • prehrana z nizko vsebnostjo vlaknin,

• dolgotrajno sedenje na stranišču, • napenjanje ob odvajanju blata.

Hemeroidi se lahko pojavijo na površini ali v notranjosti rektuma ali anusa.

Tip hemeroida je odvisen od lokacije razširitve vene. V osnovi ločimo: • zunanji hemeroidi: gre za razširjene vene v podkožju okoli anusa, kjer pri odvajanju prehaja blato, kar v primeru težav s hemeroidi lahko povzroča srbečico in bolečino, občasno tudi krvavitve. V primeru, da se napolnijo s krvjo in tvorijo strdek jih imenujemo trombozirani hemeroidi, ki v osnovi niso nevarni, lahko pa povzročajo hudo bolečino in otekanje.

• notranji hemeroidi: se nahajajo znotraj zadnjične sluznice in ne povzročajo bolečin ali srbenja. Na njihovo prisotnost nas pogosto spomni krvavitev ob odvajanju blata. Notranji hemoroidi se lahko izbočijo (protruzija) ali izpadejo (prolaps) skozi zadnjično odprtini.

Kaj povzroča nastanek hemeroidov in kakšni so simptomi?

Napenjanje ustvarja velik pritisk na venske poti v anusu ali rektuma, kar najpogosteje vodi v razvoj hemeroidov.

Vsakršno napenjanje, ki poveča tlak v trebuhu ali spodnjih okončinah lahko povzroča razširjenje analnih ali rektalnih ven. Najpogosteje se hemeroidi razvijejo zaradi naslednjih vzrokov: • povišan tlak v medeničnem predelu zaradi povečanje telesne teže, še posebej tekom nosečnosti, • izrazito napenjanje v času odvajanja blata ob siceršnji zaprtosti, • dvigovanje težkih objektov ali uteži.

• druge gastrointestinalne bolezni, ki povzročajo simptome značilne za prisotnost hemeroidov (npr. rak kolona, Chronova bolezen, ulcerozni kolitis).

Notranji hemeroidi redkeje povzročajo bolečino in se jih običajno težje tipni oz. netipni, razen v primeru, da pride do njihovega prolapsa. Večina posameznikov z notranjimi hemeroidi se jih sploh ne zaveda, saj so običajno brez simptomov. V določenih primerih se lahko ob sočasni krvavitvi iz rektuma opazi kri na toaletnem papirju, v blatu

69

ali v straniščni školjki.

Zunanji hemeroidi se najpogosteje kažejo z analnim ali perianalnim srbežom, trdimi izboklinami v analnem predelu, bolečinami (še posebej ob sedenju) in z rektalnimi krvavitvami.

Prolapsirani hemeroidi so lahko boleči in neprijetni, običajno se jih otipa, saj štrlijo v zunanjost analne sluznice. V takih primerih se svetuje, da se jih nežno potisne nazaj v notranjost. Tukaj si lahko podrobneje preberete o vrstah hemeroidov in njihovih simptomih.

smiselno obiskati specialista proktologa, ki bo hemeroide zdravil s pomočjo ene izmed naslednjih možnih terapevtskih postopkov:

se prekine dotok krvi v razširjene vene. Hemeroid zaradi prekinjenega dotoka krvi odmre in spontano odpade pri odvajanju.

• uporaba elastične podveze – s pomočjo majhne elastične podveze, ki se namesti okoli hemeroida, se prekine dotok krvi v razširjene vene. Hemeroid zaradi prekinjenega dotoka krvi odmre in spontano odpade pri odvajanju.

• elektrokoagulacija – s pomočjo elektrokavterizacije se ustvari električni tok, ki prekine dotok krvi v sam hemeroid, kar povzroči, da ta odpade.

• elektrokoagulacija – s pomočjo elektrokavterizacije se ustvari električni tok, ki prekine dotok krvi v sam hemeroid, kar povzroči, da ta odpade.

• infrardeča koagulacija – v rektalno sluznico se vstavi majhna sonda, ki seva toploto in s tem uniči hemeroidalno tkivo.

• skleroterapija – s pomočjo sklerozanta, ki se injicira v nabreklo veno, uničimo tkivo, ki tvori hemeroid.

Slika 1: Tako zunanji kot notranji hemeroidi lahko povzročajo podobne težave

Kako diagnosticiramo hemeroide?

• hemoroidektomija – kirurška odstranitev večjih zunanjih hemeroidov ali v primeru prolapsa notranjega hemeroida.

• infrardeča koagulacija – v rektalno sluznico se vstavi majhna sonda, ki seva toploto in s tem uniči hemeroidalno tkivo.

• skleroterapija – s pomočjo sklerozanta, ki se injicira v nabreklo veno, uničimo tkivo, ki tvori hemeroid.

• hemoroidektomija – kirurška odstranitev večjih zunanjih hemeroidov ali v primeru prolapsa notranjega hemeroida

Nasveti za blažitev težav s hemeroidi Hemeroidi postajajo pogostejši z leti.

Nemalokrat se zgodi, da hemeroidi izginejo brez zdravljenja. Simptomi v

Prisotnost hemeroidov najpogosteje ugotovimo na podlagi anamneze in kliničnega pregleda bolnika. Poleg omenjenega se običajno izvede še vsaj eno izmed naslednjih preiskav: • digitorektalni pregled - zdravnik si pri tem postopku nadane rokavice in na prst nanese lubrikant s katerim potem potipa notranjost rektalnega sluznice, da zatipa morebitne povečane hemeroide, • anoskopija – zdravnik s pomočjo anoskopa (osvetljena cevka) pregleda analno in rektalno sluznico, • sigmoidoskopija – zdravnik s pomočjo sigmoidoskopa (osvetljene cevke s kamero) pregleda zadnji del kolona, t. i. sigmoidni kolon oz. esasto črevo. Čeprav so tovrstni testi lahko delno neprijetni, niso boleči in se jih običajno izvaja brez anestezije. V določenih primerih se dodatno bolnika naroči še na gastroskopijo, predvsem v primeru, da zdravnik postavi sum na rak kolona, v tem primeru se za sam postopek uporabi lokalna oz. splošna anestezija.

Kakšne so možnosti zdravljenja hemeroidov?

V primeru, da so simptomi izrazitejši, trajajo več kot teden dni ali pa vplivajo na vaše vsakodnevno delovanje, je

Slika 2: Natačna anamneza ter ustrezna izbira kliničnega pregleda sta osnova za ustrezno obravnavo bolnika s sumom na hemeroide

Kakšne so možnosti zdravljenja hemeroidov?

V primeru, da so simptomi izrazitejši, trajajo več kot teden dni ali pa vplivajo na vaše vsakodnevno delovanje, je smiselno obiskati specialista proktologa, ki bo hemeroide zdravil s pomočjo ene izmed naslednjih možnih terapevtskih postopkov: • uporaba elastične podveze – s pomočjo majhne elastične podveze, ki se namesti okoli hemeroida,

smislu bolečin ali krvavitve običajno vztrajajo vsaj teden dni ali nekoliko dlje. V naše vsakdanje življenje je zato smiselno vključevati različne vrste preventivnih metod, da zmanjšamo verjetnost za razvoj hemeroidnih sprememb. Za učinkovito preprečevanje nastajanja hemeroidov se svetujejo naslednji ukrepi: • zmanjšamo čas sedenja in prenehajmo s pretiranim napenjanjem med odvajanjem blata,

70

• ne zadržujte odvajanja blata, saj to lahko povzroča dodatne simptome ali poslabša stanje že obstoječih hemeroidov, • pijte zadostne količine vode tekom dneva, • v prehrano vključiti čimveč hrane bogate z vlakninami (predvsem sveže sadje, zelenjavo in polnozrnate izdelke) - za ženske se svetuje uživanje vsaj 25 gramov vlaknin na dan, za moške 35 gramov, • ostanite fizično aktivni, saj to blagodejno vpliva na vašo prebavo.

Viri: -Lohsiriwat V. Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist’s view.

World J Gastroenterol. 2015 Aug 21;21(31):9245-52. doi: 10.3748/ wjg.v21.i31.9245. PMID: 26309351; PMCID: PMC4541377.

- Moult HP, Aubert M, De Parades V. Classical treatment of hemorrhoids. J Visc Surg. 2015 Apr;152(2 Suppl):S3-9. doi: 10.1016/j.jviscsurg.2014.09.012. Epub 2014 Oct 11. PMID: 25311960.

- Cengiz TB, Gorgun E. Hemorrhoids:

A range of treatments. Cleve Clin J Med. 2019 Sep;86(9):612-620. doi: 10.3949/ccjm.86a.18079. PMID: 31498764.

71

Diabetično stopalo - pozni zaplet sladkorne bolezni Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Napredujoča sladkorna bolezen lahko vodi v nastanek sindroma diabetičnega stopala

Po definiciji svetovne zdravstvene zveze (WHO) je diabetično stopalo skupina sindromov, pri katerih nevropatija, ishemija in okužba privedejo do okvare tkiva, to pa v končni fazi vodi v amputacijo prizadetega uda.

Kar 10% svetovnega prebivalstva ima sladkorno bolezen in pri 6% populacije se pojavi rana na stopalu, kot pozen zaplet slabo nadzorovane sladkorne bolezni.

Nastanek razjede je potrebno odkriti dovolj zgodaj, da se prepreči slab izhod bolezni. Zaradi deformacije stopala so nekatera mesta bolj izpostavljena pritisku in na teh se začne nabirati debela plast poroženele kože. Če se takega mesta pravočasno ne razbremeni, nastane pod debelo plastjo poroženele kože krvavitev, ki v naslednjem koraku vodi do nastanka razjede. Skozi razjedo nato vstopajo mikroorganizmi in rana se okuži. Ob poznem zdravljenju take rane se okužba lahko razširi na okolna mehka tkiva, kosti in sklepe.

Razjeda na stopalu nastane postopoma in se kaže z značilnimi simptomi. Okužen ud postane topel, rdeč in otečen. Na dnu razjede se pojavijo gnojne obloge, rana zaudarja, iz nje izteka gnojna tekočina. Ob tem se lahko pojavijo sistemski znaki vnetja kot so povišana telesna temperatura, splošna oslabelost, mrzlica. Okužba se lahko širi na sosednje strukture stopala (mehka tkiva, sklepi, kosti) in tudi na golen. Če se pri bolniku s sladkorno boleznijo pojavi rana na stopalu, jo je potrebno pravilno zdraviti in negovati.

Opravljati je potrebno preveze v pravilnih časovnih presledkih, glede na izcedek, predvsem je potrebno preprečiti okužbo v rani.

Poškodbe, ki potrebujejo večjo pozornost sladkornega bolnika, so: • žulji zaradi pretesnih ali neustrezno oblikovanih čevljev, • opekline (vroč asfalt), • poškodbe z ostrimi predmeti (npr. črepinje) med boso hojo, • oparine zaradi prevroče vode pri umivanju, • suhe opekline pri gretju nog pri peči ali z grelno blazino.

72

Kaj lahko povzroči diabetično stopalo?

• tujek v čevljih (npr. kamenček), • nagubane ali zakrpane nogavice, • premajhna ali prevelika obutev, • neustrezni pripomočki za nego nog, • nestrokovna pedikura, • uporaba kemičnih sredstev za mehčanje trde kože ali kurjih očes (mazila, tekočine za kurja očesa).

Pri zdravljenju diabetičnega stopala je potreben multidisciplinaren pristop tako zdravnikov različnih specialnosti, kakor tudi medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov. Posebno usklajeno mora biti sodelovanje pri planiranju morebitnega operativnega posega med žilnim kirurgom in ortopedom. V primeru dolgotrajne neuspešne terapije, se stanje lahko zaključi z amputacijo.

Pri preventivi nastanka razjed na stopalih imata pomembno vlogo pregledovanje nog in ustrezna nega stopal bolnikov s sladkorno boleznijo. Bolniki morajo biti zelo pazljivi pri izbiri ustrezne obutve, ki naj ne bo prevelika oziroma pretesna in pete ne previsoke.

Bolniki s sladkorno boleznijo naj izberejo nogavice, ki na vrhu ne stiskajo

Slika 3: Razjeda na stopalu, diabetično stopalo

noge in omogočajo normalni pretok krvi. Nogavice se morajo gladko prilegati stopalom, brez gubanja. Nogavic se ne krpa, preluknjane se zamenjajo z novimi. Navaden šiv v nogavicah lahko draži in poškoduje prste diabetikov, zato morajo imeti nogavice za diabetike ploski šiv. Bombažne in volnene nogavice so dolga leta veljale za najboljši izbiri, vendar se na trgu pojavljajo tudi drugi, visoko kakovostni sintetični materiali.

Viri: - Bandyk DF. The diabetic foot: Pathophysiology, evaluation, and treatment. Semin Vasc Surg. 2018 Jun-

Dec;31(2-4):43-48. doi: 10.1053/j. semvascsurg.2019.02.001. Epub 2019 Feb 6. PMID: 30876640.

- Lim JZ, Ng NS, Thomas C. Prevention and treatment of diabetic foot ulcers. J R Soc Med. 2017 Mar;110(3):104-109. doi: 10.1177/0141076816688346.

Epub 2017 Jan 24. PMID: 28116957; PMCID: PMC5349377.

73

Ketoni in njihov pomen

Ketoni so snovi, ki nastanejo pri presnovnih procesih v telesu.

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru Sladkor (ogljikovi hidrati) in maščobe so najpogostejši vir energije pri človeku. Pri zelo intenzivni razgradnji maščob se v telesu kopičijo razgradni produkti maščob – ketoni. To se dogaja med hujšanjem, ob intenzivni športni aktivnosti, pri ljudeh s sladkorno boleznijo pa tudi ob pomanjkanju inzulina, ko telo ne more več izrabljati sladkorjev kot vira energije. Če telo razgradi veliko količino maščob naenkrat, se v krvi pojavijo ketoni. Ketoni se iz krvnega obtoka izločajo z urinom in deloma tudi z izdihanim zrakom.

Zakaj pride do motene presnove krvnega sladkorja pri bolnikih s sladkorno boleznijo?

Krvni sladkor - glukoza je za telo “gorivo”, ki ga lahko kot vir energije koristijo vse celice človeškega organizma. Za vstop glukoze v celice je odgovoren inzulin – beljakovina, ki nastaja v beta celicah Langerhansovih otočkov trebušne slinavke. Ko je v krvnem obtoku premalo inzulina, oziroma je povezava med inzulinom in celičnimi receptorji prešibka, glukoza ne more vstopiti v celice. Zato telo potrebuje nadomestni vir energije – maščobe. Pri pospešeni razgradnji maščob v telesu začnejo nastajati razgradni produkti – ketoni.

Previsoka vrednost ketonov v krvi pa lahko vodi do nastanka resnega stanja – ketoacidoze, ki lahko pri bolnikih s sladkorno boleznijo hitro vodi v smrt.

Zgodnji znaki ketoacidoze so: • Bolečine v trebuhu • Glavobol • Bolečine v mišicah • Slabost ali bruhanje • Pospešeno globoko dihanje • Zadah po gnilem sadju

Komu svetujemo merjenje ketonov?

• Bolnikom s sladkorno boleznijo tipa 1.

• Nosečnicam s sladkorno boleznijo tipa 2 in gestacijskim diabetesom.

• Otrokom s sladkorno boleznijo tipa 1 in otrokom s sindromom MODY MODY (sladkorna bolezen v mladosti, ki poteka pri več generacijah sorodnikov ene družine in ima najpogosteje značilnosti sladkorne bolezni tipa 2).

Slika 1: Aceton, acetoacetat in β-hidroksibutirat so ketoni ali ketonska telesa, ki v človeškem organizmu nastajajo iz ogljikovih hidratov, maščobnih kislin in aminokislin

Slika 2: Merjenje ketonov svetujemo tudi nosečnicam z gestacijskim diabetesom

Ketoni nastajajo tudi pri hujšanju Meritev ketonov je primerna tudi za zdrave ljudi in za ljudi, ki hujšajo, oziroma so na ketonski dieti. Redno merjenje ketonov omogoča vpogled v katabolne procese v našem telesu. Z višanjem izmerjenih vrednosti ketonov ugotovimo, da naše telo pospešeno presnavlja maščobe, ki se razgradijo do ketonov. Pri ljudeh, ki so na ketonski dieti, se priporoča dosledno merjenje ketonov predvsem zaradi boljše napovedi rezultatov hujšanja.

Vrednosti ketonov lahko izmerimo tudi na ne-invaziven način. Merilec ketonov v izdihanem zraku je metoda za ne-invazivno merjenje koncentracije ketonov. Primeren je za odrasle bolnike s sladkorno boleznijo tipa 1 in za nosečnice ter otroke s sladkorno boleznijo tipa 2. Merjenje koncen-

tracije izdihanih ketonov vodi do natančnejših rezultatov v primerjavi z običajnimi krvnimi merilci. Uporaba merilca ketonov pa je diskretna in ga lahko uporabljate v vseh situacijah.

Viri: - Scott JM, Deuster PA. Ketones and Human Performance. J Spec Oper Med. 2017 Summer;17(2):112-116. doi: 10.55460/PGWG-H55J. PMID: 28599043.

-

Dhatariya K. Blood Ketones: Measurement, Interpretation, Limitations, and Utility in the Management of Diabetic Ketoacidosis. Rev Diabet Stud. 2016 Winter;13(4):217-225. doi: 10.1900/ RDS.2016.13.217.

Epub 2017 Feb 10. PMID: 28278308; PMCID: PMC5734222.

74

Sladkorna bolezen tipa 1 in tipa 2 Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Primerjava izločanja inzulina iz pankreasa in prehod glukoze v kri pri zdravem človeku (levo) in obolelim s sladkorno boleznijo tipa 1 (desno)

Sladkorna bolezen ali diabetes mellitus je kronična presnovna bolezen.

Sladkorna bolezen se pojavi, če telo ne zmore proizvesti dovolj inzulina (sladkorna bolezen tipa 1) ali pa le tega ne zmore učinkovito uporabljati (sladkorna bolezen tipa 2). To oteži prehod glukoze v celice, zato te ne morejo normalno delovati. Organizmu manjka energije, zato začne razgrajevati maščobe.

Slika 1 prikazuje primerjavo izločanja inzulina iz pankreasa in prehod glukoze v kri pri zdravem človeku (levo) in obolelim s sladkorno boleznijo tipa 1 (desno). Pri obolelem imunske celice uničijo beta celice v pankreasu in preprečijo izločanje inzulina. Ker se inzulin ne veže na receptorje, glukoza ne more vstopiti v celico. Posledično se krvni sladkor poviša.

Slika 2 prikazuje mehanizem sladkorne bolezni tipa 2. Beta celice izločijo inzulin, vendar so inzulinski receptorji spremenjeni in se inzulin ne more vezati nanj. Posledično glukoza ne more vstopiti v celico in ostaja v krvi, kar povzroči zvišan krvni sladkor.

Sladkorna bolezen tipa 1 se navadno pojavi v zgodnjem otroštvu ali v puberteti, sladkorna bolezen tipa 2 pa v srednjih ali starejših letih, čeprav se zaradi nezdravega življenjskega sloga – prekomerna telesna teža, nezdrava prehrana, premalo gibanja, preveč stresa, v moderni dobi pojavlja že veliko bolj zgodaj; tudi v otroštvu.

čimer so pridruženi tudi značilni simptomi. Če teh simptomov ni, kar se najpogosteje dogaja pri otrocih, se naredi oralni glukozni tolerančni test (OGTT), pri katerem bolnik na tešče zaužije glukozo (1,75 g/kg telesne mase; vendar največ 75 g) in se mu izmeri sladkor po 0,1 in 2 urah. Če je prisotna sladkorna bolezen bo krvni sladkor po dveh urah ≥11,1 mmol/L. Slika 2: Mehanizem sladkorne bolezni tipa 2

Simptomi sladkorne bolezni Tipični simptomi obeh tipov sladkorne bolezni so: • žeja, • polidipsija, • poliurija, • ponavljajoče infekcije in izgubljanje telesne mase.

Ob pregledu je lahko prisotna hiperglikemija, glukozurija in ketonourija, ki jo ima ob postavitvi diagnoze 25% otrok in mladih.

Diagnoza sladkorne bolezni Kriteriji za diagnosticiranje obeh tipov bolezni so enaki za otroke in odrasle.

Na sladkorno bolezen kaže koncentracija sladkorja v krvi ≥7,0 mmol/L osem ur po vnosu zadnjih kalorij, oziroma ≥11,1 mmol/L po vnosu kalorij,

Možno je tudi, da ima bolnik preddiabetes – moteno toleranco na glukozo ali mejno bazalno glikemijo, pri kateri je koncentracija glukoze na tešče večja od normalne (normalna vrednost sladkorja na tešče je 3,5-5,6 mmol/L), vendar manjša od tiste, pri kateri je postavljena diagnoza sladkorne bolezni. OGTT test je v primeru preddiabetesa po 2 urah negativen.

Preddiabetes je predhodno stanje sladkorne bolezni tipa 2, na katero pri otroku pomislimo, če ima prekomerno telesno težo, je temnopolt ali Azijec oziroma če je v družini prisotno hitro pojavljanje sladkorne bolezni tipa 2.

Zapleti sladkorne bolezni Sladkorna bolezen ob nepravilnem ali nezadostnem zdravljenju lahko vodi do akutnih ali kroničnih zapletov, zato je zdravljenje zelo pomembno.

Med akutne kronične zaplete spadata hipo- in hiperglikemija. Pri hiperglikemiji sladkorne bolezni tipa 1 pride do

75

absolutnega pomanjkanja inzulina, kar povzroči lipolizo v jetrih, koncentracija prostih maščobnih kislin se poveča in pride oksidacije, ki vodi do nastanka ketonskih teles in do ketonemije, ki vodi v metabolno acidozo.

Pri hiperglikemiji sladkorne bolezni tipa 2 nastane relativno pomanjkanje inzulina, kar vodi do nezadostnega izkoristka glukoze v tkivih, odvisnih od inzulina; pojavi se osmotska diureza in dehidracija. Prva pomoč pri hiperglikemiji je vbrizganje inzulina in nadomeščanje tekočin. Prva pomoč pri hipoglikemiji je nekaj sladkega, če je bolnik še pri zavesti, če ni, pa injekcija glukagona.

proliferativne diabetične retinopatije, ki povzroči krvavitev v steklovino in odstop mrežnice, kar poslabša vid.

Slika 3 prikazuje očesno ozadje od zgoraj navzdol; zdrave osebe (ni vidnih oteklin na mrežnici, mikroanevrizem, krvavitev, rumenkastih eksudatov), osebe z neproliferativno diabetično retinopatijo (vidne so otekline na mrežnici, mikroanevrizme, krvavitve, rumenkasti eksudati) in osebe s proliferativno diabetično retinopatijo (poleg vidnih sprememb, ki so prisotne pri neproliferativni retinopatijo, je prisotno tudi nenormalno povečanje krvnih žilic).

Medtem ko akutne zaplete lahko dokaj dobro in hitro rešimo, pa to ne velja za kronične zaplete, ki so posledica dolgotrajno ponavljajočih se akutnih zapletov, vendar z razvojem medicine prihajajo v zdravstvu tudi nove tehnike, ki omogočijo večjo kvaliteto življenja.

Med tipične kronične zaplete prištevamo: • diabetično nogo, • retinopatijo, • nefropatijo, • nevropatijo in • kardiovaskularna obolenja, kot so srčni infarkt, možganski infarkt, ateroskleroza.

Kaj je diabetična noga?

Diabetična noga je skupek sindromov, pri katerih okvara živčnega sistema, slaba prekrvavitev in poškodbe, katerim so pridružene še okužbe, povzročijo razkroj tkiva in razjede na nogah.

Trenutno se preizkuša nova metoda celjenja ran z negativnim tlakom na sterilno prekrito rano, kar povzroči, da celice na površini hitreje nastajajo in se rana hitreje zapre. Ta tehnika se uporablja tudi pri celjenju opeklin in ran z bakterijskimi okužbami. Študije so do sedaj pokazale, da je tako zdravljenje učinkovito.

Kaj je diabetična retinopatija?

Diabetična retinopatija je najpogostejša med zapleti in je najpogostejši vzrok slepote med 20. in 64. letom.

Najprej se razširijo žilice v mrežnici v obliki rdečih pikic, kasneje nastopijo krvavitve, rumenkasti eksudati in otekline na mrežnici – to je neproliferativna diabetična retinopatija, ki po večletnem poslabšanju privede do

Slika 3: Očesno ozadje zdrave osebe (zgoraj), osebe z neproliferativno (na sredini) in osebe z proliferativno (spodaj) diabetično retinopatijo

Presaditev trebušne slinavke je težka operacija, bolnik mora prejemati imunosupresive, ki zmanjšujejo aktivnost imunskega sistema, vendar je jemanje teh zdravil nevarnejše kot nadaljevanje zdravljenja z inzulinom, zato to operacijo opravljajo ali s hkratno presaditvijo ledvice ali pa hitro po presaditvi ledvice, saj pri tej operaciji bolnik že tako mora jemati imunosupresive.

Manj invazivna metoda je presaditev langerhansovih otočkov, pri čimer se nove celice langerhansovih otočkov vbrizgajo v jetra, kjer se te celice ustalijo in začnejo proizvajati inzulin. Jetra so zaradi dostopnosti bolj primerna za vbrizgavanje novih celic, kot pa pankreas.

Vendar tudi tukaj se lahko zgodi, da imunski sistem napade celice (razen če so bile celice pridobljene iz matičnih celic pacienta samega), zato je prav tako potrebno zdravljenje z imunosupresivi. Študije na področju presajanja langerhansovih otočkov še potekajo, vendar so raziskave do sedaj pokazale, da večinoma bolniki rabijo več presaditev teh celic, saj se sladkorna bolezen v 50 % v treh letih povrne in je potrebno ponovno zdravljenje z inzulinom. Slika 4 prikazuje presaditev langerhansovih otočkov. Darovalcu (levo) se odvzamejo langerhansovi otočki, ki se izolirajo in se prenesejo v jetra bolnika (desno).

Zdravljenje sladkorne bolezni Sladkorna bolezen tipa 1 se takoj od začetka zdravi z inzulinom, ki je lahko v obliki injekcij ali črpalke; sladkorna bolezen tipa 2 pa se sprva zdravi s tabletami, ki so lahko izločevalci inzulina, zaviralci tvorbe krvnega sladkorja v jetrih ali zaviralci absorpcije glukoze iz prebavil, ko pa to več ne pomaga, je potrebno zdravljenje z inzulinom. Ne glede na tip sladkorne bolezni, ki jo ima bolnik, se mu poleg farmakološkega zdravljenja svetuje tudi skrbno izbrana ustrezna prehrana, vzdrževanja normalnega indeksa telesne mase, zadostno gibanje in izogibanje stresu.

Uspešnost vodenja bolezni za obdobje zadnjih 2 – 3 mesecev se preverja z merjenjem HbA1c, ki nam pove koliko glukoze je vezane na hemoglobin. Želena vrednost, ki naj bi jo bolniki dosegli je <7,0%.

Ali je sladkorna bolezen ozdravljiva?

Dokončna ozdravitev sladkorne bolezni je možna le s presaditvijo langerhansovih otočkov ali cele trebušne slinavke ter s pomočjo matičnih celic.

Slika 4: Presaditev langerhansovih otočkov (levo je darovalec, desno prejem-

Viri:

- Roden M. Diabetes mellitus - Definition, Klassifikation und Diagnose [Diabetes mellitus: definition, classification and diagnosis]. Wien Klin Wochenschr.

2016 Apr;128 Suppl 2:S37-40. German. doi: 10.1007/s00508-015-09313. PMID: 27052219.

- Zheng Y, Ley SH, Hu FB. Global aetiology and epidemiology of type 2 diabetes mellitus and its complications. Nat Rev Endocrinol. 2018 Feb;14(2):88-98. doi: 10.1038/nrendo.2017.151. Epub 2017 Dec 8. PMID: 29219149.

76

Načini obvladovanja urinske inkontinence Maja Sever, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Skoraj 25 % žensk ima urinsko inkontinenco vsaj eno leto po porodu.

Kaj je uhajanje urina (urinska inkontinenca) in kako lahko jo lahko uspešno obvladamo?

Nastajanje urina je stalen proces, ki se odvija v ledvicah. Za odtok urina se odrasel človek zavestno odloči ali pa ga še nekaj časa zadržuje. Ko več ne moremo sami zavestno zadrževati urin, govorimo o urinski inkontinenci.

Pojavi se lahko v vseh starostnih obdobjih, pri obeh spolih. Predstavlja eno izmed najpogostejših obolenj ženske populacije. Je nadloga, ki ženskam predstavlja zdravstvene, higienske in socialne težave ter pomembno zniža kvaliteto življenja.

Ali ste vedeli?

- Urinska inkontinenca prizadene milijone moških in žensk vseh starosti.

- Ocenjuje se, da se pojavi pri okoli 2–3 % najstnikov. Najstniki z inkontinenco so izpostavljeni povečanemu tveganju za neuspeh v srednji šoli.

- Skoraj 25 % žensk ima urinsko inkontinenco vsaj eno leto po porodu.

- Številne ženske poročajo, da jih težave z mehurjem odvračajo od ukvarjanja s športom.

- Prizadene 11–34 % starejših moških, po podatkih Nacionalnega inštituta za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni.

Vzroki za uhajanje urina

Dejavnike tveganja za nastanek urinske inkontinence lahko v grobem razdelimo na prirojene in pridobljene.

Prirojena dejavnika tveganja: • Starost: Prevalenca in stopnja urinske inkontinence naraščata s starostjo. Pred 35. letom je incidenca približno 3% medtem, ko po 60. letu naraste na približno 38%, saj s starostjo postopno prihaja do oslabitve mišic medeničnega dna in mišic zapiralk. Prav tako ima v starosti večji delež žensk pridružena obolenja, ki pripomorejo k urinski inkontinenci. o Uhajanje urina v starosti: • Po menopavzi ženske proizvajajo manj estrogena, hormona, ki pomaga ohranjati zdravo sluznico mehurja in sečnice. Poslabšanje teh tkiv lahko poslabša inkontinenco.

• Predvsem pri starejših moških je inkontinenca pogosto posledica povečanja prostate, ki jo poznamo pod entiteto benigna hiperplazija prostate.

• Pozitivna družinska anamneza: Zaznana je bila nekoliko večja ver-

jetnost za razvoj urgentne inkontinence ali prekomerno aktivnega sečnega mehurja pri hčerkah in sestrah žensk z inkontinenco.

Pridobljeni dejavniki tveganja: • Debelost: Ženske s prekomerno telesno težo imajo, v primerjavi s primerno prehranjenimi, kar trikrat višje tveganje za razvoj urinske inkontinence. Pri teh zmanjšanje telesne teže izboljša ali celo razreši inkontinenco.

• Porod: Urinska inkontinenca pogostejša pri ženskah, ki so večkrat rodile ter, ki so rodile otroke z višjo porodno težo. o Uhajanje urina med nosečnostjo: • Med nosečnostjo pride do fiziološkega raztezanja maternice zaradi rastočega ploda, pri čemer pride do stiskanja mehurja in do razvoja urinske inkontinence pri nekaterih nosečnicah.

Drugi razlog za inkontinenco med nosečnostjo je oslabitev mišic medeničnega dna, ki so podporne strukture za vse organe v medenici. Med nosečnostjo se lahko zaradi širjenja maternice raztegnejo in oslabijo.

77

• Določene športne aktivnosti: Tek, dvigovanjem uteži ter skakanje povezujemo z nastankom stresne inkontinence.

• Ostali (kajenje, uživanje kofeina in alkohola, možganska kap, inkontinenca blata, vaginalna atrofija, obsevanje, histerektomija, depresija, demenca, enureza v otroštvu)

Zdravljenje urinske inkontinence Urinska inkontinenca je težava, ki prizadene mnoge, a se o njej včasih težko spregovori. Predvsem zato, ker daje občutek nemoči, manjvrednosti, obupa in negotovosti. A te predsodke je potrebno razbliniti in se zavedati, da tudi z inkontinenco lahko živimo polno, aktivno, zadovoljno in dostojanstveno življenje!

Izbira in uspeh zdravljenja urinske inkontinence sta odvisna od številnih dejavnikov kot so vrsta in stopnja inkontinence, starost bolnika in njegovih spremljajočih bolezni. Zdravljenje poteka stopenjsko in je sprva vedno konzervativno, v primeru neuspeha pa še kirurško Hkrati lahko tudi sami s spremembo življenjskega sloga zmanjšate uhajanje urina. Za vas smo pripravili 5. nasvetov, s katerimi lahko oblažite svoje simptome.

1. nasvet: Vaje za medenično dno Vaje za medenično dno, ki jih imenujemo tudi Keglove vaje, so namenjene krepitvi mišic za podporo organom, izboljšanju nadzora mehurja in preprečevanju uhajanja urina.

Kako izvajati vaje medeničnega dna: Do pravilnega izvajanja treninga mišic medeničnega dna pride takrat, ko se na nivoju mišičnega in vezivnega tkiva ustvarijo takšni pogoji, da se bodo mišice medeničnega dna zmogle skrčiti in dvigniti, spustiti in sprostiti v celotnem obsegu delovanja.

Priporočila za izvajanje zajemajo: • od 8 do 12 ponovitev,

Slika 1: Mišice medeničnega dna pri moških (levo) in ženskah (desno) • vadba mora trajati vsaj 5 mesecev (20 tednov).

Za popolno vadbo medeničnega dna je treba izvajati dve vrsti vaj, imenovani počasno krčenje in hitro krčenje. Vedno najprej izvajajte vaje za počasno krčenje in nato vaje za hitre kontrakcije.

• DOLGI STISKI – stisnemo mišice neprekinjeno 5 sekund, sledi enako dolg odmor, da se mišice sprostijo. Sčasoma lahko tudi podaljšujemo čas enkratnega stiska do 10 sekund. Naredimo 10 zaporednih ponovitev.

• KRATKI STISKI (mežikanje) – 5-krat hitro stisnemo in spustimo, sledi enako dolg odmor. Naredimo 5 ponovitev Prepričajte se, da med vadbo dihate normalno in se osredotočate na kontrakcijo pravilne skupine mišic. Rezultati bi se morali poznati v 3-6 mesecih.

Kako poiščemo mišice medeničnega dna?

Za razliko od mišic na zunanji strani telesa mišic medeničnega dna ne moremo vidno oceniti. Sami zato ne moremo ugotoviti, ali so naše medenične mišice preveč aktivne ali premalo aktivne.

• trening izvajamo 3-krat na dan, do 4-krat tedensko,

Aktivacija pravih mišic je izjemnega pomena pri učinkovitosti treninga mišic medeničnega dna, saj ne bo ustreznih rezultatov, v kolikor bomo krčili druge mišice, npr. mišice trebuha, stegen ali zadnjice.

• med vsako vadbo naj bo vsaj eno uro premora,

Pomagamo si lahko tako, da prst vstavimo v nožnico in poskušamo

• mišice medeničnega dna močno stisnemo in stisk zadržimo 6 do 8 sekund, največ 10 sekund,

stisniti mišice, ki jo obdajajo. Pri stisku pravih mišic se začuti zoženje nožnice ter pomik medeničnega dna navzgor.

Potem sledi sprostitev mišic in ob tem vrnitev medeničnega dna na osnovno pozicijo.

Drug način je, da poskušate ustaviti tok urina, vendar se to odsvetuje zaradi možnosti pojava okužb.

2. Vzdržujte zdrav ITM (indeks telesne mase) Prekomerna telesna teža je povezana z večjim tveganjem za razvoj urinske inkontinence. Pokazalo se je, da je pri pri ženskah, starejših od 70 let, razširjenost urinske inkontinence najmanj dvakrat višja kot pri ženskah z nižjim ITM. Svoj ITM lahko zmanjšate z upoštevanjem nasvetov za zdrav način življenja, kot so:

3. Pijte več vode Spijte 6 do 8 kozarcev tekočine na dan (vendar ne več), razen če vam zdravnik ne svetuje drugače.

Veliko ljudi z urinsko inkontinenco se izogiba pitju tekočine, saj menijo, da to povzroča še več težav. Vendar omejevanje vnosa tekočine inkontinenco še poslabša, saj zmanjša zmogljivost sečnega mehurja.

4. Omejite vnos alkohola in kofeina Omejite uživanje alkohola in kofeina, saj povečujeta proizvodnjo urina.

Ugotovili so povezavo med pitjem kave in urinsko inkontinenco pri moških. Uživanje kave, ki je enako pit-

78

ju dveh skodelic kave na dan, vpliva na poslabšanje urinske inkontinence.

Prav tako so dokazali, da je vnos najmanj 204 miligramov kofeina na dan povezan z urinsko inkontinenco pri ženskah.

uhajanju urina vsaj nekoliko uidemo in ga ublažimo. Če vas skrbi urinska inkontinenca, se posvetujte s svojim zdravnikom in se pogovorite o morebitnih spremembah življenjskega sloga in možnostih zdravljenja.

5. Joga

Viri:

Tudi izvajanje joge nekoliko zmanjša simptome urinske inkontinence. Posamezniki, ki so sodelovali v programu joge, ki je bil zasnovan za izboljšanje zdravja medenice, so imeli 70-odstotno zmanjšanje simptomov uhajanja urina.

Joga izboljša urinsko inkontinenco iz več razlogov.

• Inkontinenca je pogosto povezana z anksioznostjo in depresijo, zato lahko sprostitvena joga blagodejno vpliva na urinsko inkontinenco.

• Redna vadba lahko pomaga pri krepitvi mišic medeničnega dna, ki podpirajo mehur in ščitijo pred inkontinenco.

Vse to so nasveti, ki pripomorejo, da

- Aoki Y, Brown HW, Brubaker L, Cornu JN, Daly JO, Cartwright R. Urinary incontinence in women. Nat Rev Dis Primers. 2017 Jul 6;3:17042. doi: 10.1038/ nrdp.2017.42. Erratum in: Nat Rev Dis Primers. 2017 Nov 16;3:17097. PMID: 28681849; PMCID: PMC5878864.

- García-Sánchez E, Ávila-Gandía V, López-Román J, Martínez-Rodríguez A, Rubio-Arias JÁ. What Pelvic Floor Muscle Training Load is Optimal in Minimizing Urine Loss in Women with Stress Urinary Incontinence? A Systematic Review and Meta-Analysis.

Int J Environ Res Public Health.

2019 Nov 8;16(22):4358. doi:

10.3390/ijerph16224358. PMID: 31717291; PMCID: PMC6887794.

- Lukacz ES, Santiago-Lastra Y, Albo ME, Brubaker L. Urinary Incontinence in Women: A Review. JAMA. 2017 Oct 24;318(16):1592-1604. doi: 10.1001/jama.2017.12137.

PMID: 29067433.

79

Genitalne bradavice in možnosti zdravljenja

Dominik Škrinjar, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Genitalne bradavice močno vplivajo na kvaliteto življenja moških in žensk

Genitalne bradavice ali kondilomi so ene najpogostejših spolno prenosljivih bolezni Praktično vsi spolno aktivni posamezniki se tekom življenja okužijo z vsaj enim izmed podtipov humanega papilomavirusa (HPV), ki povzroča pojav genitalnih bradavic. Najpogosteje virus prizadene vlažne sluznične in kožne predele anogenitalnega področja. Kondilomi pogosto izgledajo kot majhni kožnati izrastki, ki imajo lahko tudi cvetačast izgled. Genitalne bradavice so običajno sicer premajhne, da bi jih lahko zaznali s prostim očesom.

Določeni podtipi HPV-ja (predvsem HPV tipa 6 in 11) povzročajo predvsem bradavičaste spremembe, medtem ko drugi podtipi (predvsem HPV tipa 16 in 18) lahko vodijo v razvoj rakov, ki so odvisni od prehodne okužbe s HPV kot npr. rak zadnjika, rak žrela in rak penisa pri moških ter rak materničnega vratu in vulvarni ali vaginalni rak pri ženskah.

Vzroki za nastanek in dejavniki tveganja Po podatkih mednarodnega referenčnega centra za HPV poznamo več kot 200 različnih genotipov, od tega približno 45 genotipov HPV povzroča okužbe spolovil, rodil, zadnjika in ustnega dela žrela. HPV se prenašajo s tesnimi stiki s kožo ali sluznico okužene osebe, najpogosteje pri spol-

nih odnosih (vaginalni, analni, oralni).

Okužbe s HPV so najpogostejše spolno prenosljive okužbe in večina spolno aktivnih oseb se vsaj enkrat v življenju okuži s HPV. Večina ljudi se okuži že kmalu po začetku spolne dejavnosti, zato je pogostost okužb najvišja pri mladostnikih in mlajših odraslih, starih 15-25 let. Okužba je pogosta pri moških in ženskah. Več o razhajanju in pandemiji okužb s HPV, tudi med moškimi, si lahko preberete v intervjuju z zdravnico, specialistko ginekologije in porodništva.

Dejavniki tveganja, ki lahko povečajo verjetnost za prenos okužbe s HPV so: • nezaščiten spolni odnos z enim ali večimi spolnimi partnerji, • trenutno prisotna ali prebolela spolno prenosljiva okužba (SPO) pri posamezniku, • spolni odnos z osebo, za katero ne veste ali je v preteklosti prebolela SPO, • osebe z oslabljenim imunskim sistemom, predvsem bolniki s HIV-om ali bolniki po transplantaciji organa z medikamentozno terapijo.

Simptomi in možni zapleti okužbe

s HPV Pri ženskah se lahko genitalne bradavice pojavljajo na vulvi, vaginalni steni, področju med genitalijami in anusom, v analnem kanalu in v materničnem vratu. Pri moških se najpogosteje pojavljajo na glansu penisa ali ob uretralni odprtini, sicer pa se lahko kondilomi razvijejo po celotni površini penisa, vključno z mošnjo ter anusom. Bradavice se lahko razvijejo tudi v ustih ali žrelu posameznika, ki je imel oralni spolni odnos z okuženo osebo. Pogosto so genitalne bradavice majhne, ploščate in neopazne spremembe, v primeru oslabljenega imunskega sistema pa lahko tvorijo cvetačaste skupke.

Najpogostejši simptomi genitalnih bradavic so: • majhne, kožnate, rjave ali rožnato obarvane spremembe na genitalnem področju, • v primeru genitalnih bradavic v skupkih se opazi cvetačast vzorec, • srbenje ali nelagodje v genitalnem področju, • krvavitev ob spolnem odnosu.

Vsaka okužba s HPV vključuje tudi možnost za razvoj komplikacij. Posameznice in posamezniki lahko raz-

80

vijejo različne vrste rakavih obolenj, najpogosteje rak vulve, anusa, penisa, ustne votline ali žrela. Vsaka okužba s HPV ne vodi v razvoj rakava obolenja, vsekakor pa je spremljanje in redno testiranje oseb, ki so bile okužene z visokorizičnimi tipi HPV ključnega pomena za zgodnje odkrivanje predrakavih in rakavih obolenj. V času nosečnosti se lahko genitalne bradavice razširijo, kar pri ženskah lahko povzroča težave z uriniranjem. Bradavice na vaginalnih stenah lahko otežijo raztezanje vaginalnega tkiva pri porodu, določene bradavice lahko med porodom tudi zakrvavijo. V izjemno redkih primerih se lahko genitalne bradavice prenesejo na novorojenčkovo grlo, kar lahko vodi v zaporo dihalnih poti in dihanja.

Možni diagnostični postopki Genitalne bradavice se diagnosticirajo na podlagi kliničnega pregleda bolnika in z odvzemom brisa celic vagine in materničnega vratu, včasih je za natančnejšo diagnostiko potrebno odvzeti košček tkiva s pomočjo biopsije. Za ženske od 20. do 64. leta starosti se priporoča izvajanje PAP testiranja na vsaka tri leta. Pri tem testu zdravnik specialist najprej pregleda v notranjost vaše vaginalne sluznice, nato pa na mestu med vagino in materničnim vratom s palčko odvzame bris s celicami, ki se jih nato pregleda pod mikroskopom za morebitne nepravilnosti.

pa se lahko težave kljub zdravljenju ali odstranitvi ponovijo.

Mazila in drugi topikalni pripravki se običajno nanašajo neposredno na predel z bradavicami, običajno se pri zdravljenju poslužujemo sledečih: • Imikvimod (Aldara, Zyclara).

Tovrstna krema bi naj spodbudila sposobnost imunskega sistema za aktivno zmanjševanje pojavnosti genitalnih bradavic. V času nanašanja te učinkovine se je potrebno izogibati spolnim stikom, saj lahko povzročajo iritacijo partnerjeve kože.

• Podofilin in podofiloks (Condylox). Gre za rastlinsko smolo, ki bi naj učinkovito uničila bradavičasto tkivo. Tovrstne pripravke običajno nanaša zdravnik specialist v času zdravljenja. Smola se ne sme zaužiti ali uporabljati v času nosečnosti, povzroča lahko iritacijo, rane ali bolečino na predelu kože, kamor je bila krema nanešena.

• Trikloroocetna kislina. Ta oblika kemičnega zdravljenja odžge genitalne bradavice na površini, prav tako se lahko uporablja tudi za bradavice v notranjosti anogenitalnih sluznice. Pri uporabi lahko pride do lokalne iritacije kože, ran ali bolečine.

• Sinekatehin (Veregen). To mazilo se uporablja za zdravljenje zunanjih genitalnih bradavic in za bradavice na površini ali notranjosti zadnjika.

Možni stranski učinki so predvsem v smislu rdečine, srbeža, pekočega občutka ali bolečine na koži.

V primeru neuspeha pri zdravljenju z mazili in topikalnimi pripravki ter pri večjih genitalnih bradavicah se poslužujemo kirurških metod zdravljenja, ki vključujejo:

Slika 2: Odvzem brisa materničnega vratu po principu PAP testiranja

Zdravljenje genitalnih bradavic Genitalne bradavice v določenih primerih ne povzročajo težav ali nelagodja, pogosto pa so vzrok srbežu, pekočemu občutku in celo bolečini v genitalnem predelu. Ljudje se zaradi omenjenih simptomov pogosto odločijo za zdravljenje ali odstranitev genitalnih bradavic. Prav tako je bradavice smiselno odstraniti preden se prenesejo na druge osebe. Vsekakor

• Zamrzovanje s tekočim dušikom (krioterapija). Zamrzovanje omogoča, da se bradavica izšusi in odpade ter tako da prostor novim, zdravim slojem kože. Najpogostejša stranska učinka sta bolečina in pordelost na predelu zamrzovanja.

• Elektrokavterizacija. Pri tem postopku s pomočjo električnega toka požgemo bradavice. Prav tako lahko pride do blažje otekline in bolečine na mestu posega.

• Kirurška ekscizija. Običajno se kirurško odstranjevanje bradavic izvaja v lokalni ali splošni anasteziji, odvisno od mesta pojavljanja in njihove velikosti. Po operaciji se lahko pojavi blažja bolečina.

• Lasersko odstranjevanje. Poznamo več različnih vrst laserskih odstranjevanj, najpogosteje uporabljamo ablativne ali CO2 laserje, ki s pomočjo intenzivne pulznega vala uniči bradavičasto tkivo. Običajno je tovrstne tretmaje potrebno ponoviti in jih uporabljamo pri bolj trdovratnih oblikah genitalnih bradavic.

Preventiva in cepljenje Najučinkovitejša zaščita pred okužbo s HPV in pojavom genitalnih bradavic je cepljenje proti HPV. Prav tako je smiselno zmanjšati število spolnih partnerjev ter pri vsakem spolnem odnosu uporabiti kondom in druge metod za zdravo spolnost in preprečevanje širjenja SPO. Po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije, je cepljenje najučinkovitejše pri deklicah in dečkih med 11. in 12. letom starosti.

Cepljenje z devetvalentnim cepivom, ki ščiti tudi pred okužbami z genotipoma HPV 6 in 11, v 90 % zavaruje pred genitalnimi bradavicami. Cepivo sicer ne zdravi že prisotnih bradavic. Cepljenje proti HPV je pomemben in sodoben javnozdravstveni ukrep na področju preprečevanja genitalnih bradavic in s HPV povezanih predrakavih ter rakavih sprememb pri obeh spolih. S tem cepljenjem se pri cepljenih osebah kasneje v življenju zmanjša tveganje za predrakave spremembe in raka materničnega vratu ter nekatere druge rake spolovil, zadnjika in ustnega dela žrela, kot tudi za njihovo zdravljenje z morebitnimi zapleti (npr. prezgodnji porod zaradi odstranitve dela materničnega vratu).

Viri: - Yuan J, Ni G, Wang T, Mounsey K, Cavezza S, Pan X, Liu X. Genital warts treatment: Beyond imiquimod. Hum Vaccin Immunother.

2018 Jul 3;14(7):1815-1819. doi: 10.1080/21645515.2018.1445947.

Epub 2018 Apr 9. PMID: 29505317; PMCID: PMC6067868.

- Dunne EF, Park IU. HPV and HPV-associated diseases. Infect Dis Clin North Am. 2013 Dec;27(4):765-78. doi: 10.1016/j.idc.2013.09.001.

PMID: 24275269.

- Ntanasis-Stathopoulos I, Kyriazoglou A, Liontos M, A Dimopoulos M, Gavriatopoulou M. Current trends in the management and prevention of human papillomavirus (HPV) infection. J BUON. 2020 May-Jun;25(3):1281-1285. PMID: 32862567.

- Hu Z, Ma D. The precision preven-

81

tion and therapy of HPV-related cervical cancer: new concepts and clinical implications. Cancer Med. 2018 Oct;7(10):5217-5236. doi: 10.1002/cam4.1501. Epub 2018 Sep 14. PMID: 30589505; PMCID: PMC6198240.

82

Okužbe s humanimi papiloma virusi (HPV) Luka Vučkič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Izgled HPV pod mikroskopom

Človeški (humani) papilomavirusi (HPV) predstavljajo heterogeno skupino virusov, ki v visoki prevalenci povzročajo spolno prenosljive bolezni.

Etiološko jih povezujemo z nastankom različnih benignih, predrakavih in rakavih sprememb epitelija sluznice in kože. Okužba s HPV predstavlja eno izmed najbolj pogostih spolno prenosljivih okužb v svetovnem merilu, saj je znano, da se z njim okuži večina spolno aktivnih ljudi vsaj enkrat v življenju.

Okužbe s hudo ogrožajočimi ali onkogenimi tipi HPV (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66) povzročajo nastanek predrakavih sprememb in raka materničnega vratu, vagine in vulve, penilnega raka pri moških ter orofaringealnega in analnega raka pri obeh spolih. Nizkorizični tipi HPV pa povzročajo anogenitalne bradavice pri obeh spolih.

Kako se virus HPV prenaša?

Okužba s HPV se prenaša s tesnimi stiki s kožo ali sluznico okužene osebe. Med možne načine prenosa štejemo ljubkovanje, stike s kožo genitalnega področja, vaginalne spolne odnose, analne spolne odnose, oralne spolne odnose in spolne odnose med istospolnimi partnerji. Med različnimi deli telesa jo lahko prenašamo tudi z rokami. Okužba pa se redko prenese tudi

z matere na novorojenčka ob porodu.

Dejavniki tveganja za okužbo s HPV

Za okužbo so bolj dovzetni tisti, ki imajo veliko spolnih partnerjev ali imajo spolne odnose z nekom, ki ima veliko spolnih partnerjev.

Pod dejavnike tveganja za okužbo s HPV štejemo začetek spolnih odnosov v zgodnjih najstniških letih in številne spolne partnerje. Dejavniki, ki povečajo tveganje za dolgotrajno okužbo pa so notranji (genetski, spolni hormoni, zmanjšana odpornost organizma pri HIV), zunanji (dolgotrajno jemanje kontracepcijskih tabletk, kajenje, številni porodi) in dejavniki, povezani z okužbo s HPV (genotip HPV, količina kopij virusa).

no biti pozorni na neboleče bulice ali razjede, ki se ne celijo, ploščati rjav izrastek, rdeče izpuščaje pod kožo penisa, težave pri potiskanju kožice penisa nazaj, izcedek nenavadnega vonja, nenadno spremembo barve kože penisa in otečene bezgavke v predelu dimelj.

Genitalne bradavice Genitalne bradavice so manjši ali večji izrastki na koži ter sluznici spolovila, zadnjika ali osramja. Včasih jih oseba ne opazi, saj so lahko zelo majhne in nemoteče. Pri ženski se lahko razrastejo v nožnici oziroma materničnem vratu, pri moškem pa pod kožo na glavici penisa (Slika 1).

Simptomi okužbe s HPV Okužbe s HPV pri obeh spolih potekajo večinoma nemo, brez simptomov.

Možno je, da je oseba s HPV okužena že vrsto let, a ni razvila nobenih simptomov. Okužb materničnega vratu ženska ne opazi. Prav tako se tudi okužbe penisa in zunanjega spolovila pri moškem praviloma ne kažejo z značilnimi znaki, a morajo moški vsee-

Slika 2: Genitalne bradavice in najpogostejša mesta pojavljanja

83

Od okužbe s HPV do nastanka genitalnih bradavic lahko mine tudi več mesecev, za genitalne bradavice pa velja tudi, da se rade ponavljajo.

Takoj, ko si na intimnih delih zatipate izboklino ali spremembe, opisane zgoraj, je prav, da obiščete svojega zdravnika. Vaš zdravnik se bo nato glede na mesto, kje se genitalne bradavice pojavijo, koliko jih je in kako so velike, nato odločil o najprimernejšem načinu za odstranitev genitalnih bradavic. Lahko jih odstranimo z laserjem, električno sondo ali s skalpelom, lahko uporabimo zamrznitev s tekočim dušikom ali posebno jedko raztopino oziroma z mazilom.

Spolnim odnosom se je potrebno izogibati, dokler bradavice niso popolnoma odstranjene. Priporočljiva je uporaba kondomov še približno 12 tednov za tem, ko so genitalne bradavice bile odstranjene. Tukaj si lahko preberete več o prepoznavanju genitalnih bradavic.

Rak materničnega vratu Rak materničnega vratu je četrti najpogostejši rak pri ženskah z največjo pojavnostjo pri mlajših ženskah v rodni dobi.

Zgodnjih simptomov, ki bi opozarjali na nevarnost raka, po navadi ni. Prvi simptomi in znaki pa se pojavijo pozno. Zasledimo lahko krvavitev ali rjav izcedek po spolnem odnosu oz. med dvema menstruacijskima krvavitvama, krvavitev v pomenopavzi, dolgotrajen smrdeč izcedek iz nožnice, boleč spolni odnos, stalne bolečine v križu (ki niso posledica sprememb v hrbtenici) in pogosto ter boleče uriniranje ali krvav urin (ki ni posledica vnetja mehurja).

V 80-90 % okužba sama od sebe izzveni v enem do dveh letih (Slika 2). V 1020 % pa okužba vztraja in virus poškoduje celice materničnega vratu, ki se lahko začnejo nenadzorovano deliti, kar privede do razvoja raka.

Preprečevanje raka materničnega vratu O raku materničnega vratu vemo dovolj, da lahko preprečimo skoraj vsak nov primer tega raka. Ženske, ki redno hodijo na presejalne preglede, imajo kar za 70-80 % manjšo verjetnost, da bi kadarkoli zbolele za rakom materničnega vratu. Prav tako imajo manjšo verjetnost ženske, ki so bile cepljene proti HPV še pred prvo okužbo. Če je ženska cepljena proti HPV in se

Slika 3: Shema okužbe z visokorizičnim HPV (vir: spletna stran ZORA – državni program zgodnjega odkrivanja predrakavih sprememb materničnega vratu) redno udeležuje presejalnih pregledov, je verjetnost, da bi zbolela za rakom materničnega vratu, izredno majhna.

Med osnovne preiskave za uspešno odkrivanje predrakavih sprememb in začetnega raka materničnega vratu spada bris materničnega vratu.

Odvzete celice se nanesejo na objektno stekelce in se pripravijo za obarvanje ter pregled v laboratoriju. Odvzem in pregled celic v brisu materničnega vratu imenujemo PAP test. Tukaj si lahko preberete več o brisu in možnem izvidu.

Zaščita pred HPV virusom Trenutno specifičnega zdravljenja okužbe s HPV ni, a lahko vseeno večino primerov nastanka raka materničnega vratu preprečimo z učinkovito preventivo na primarni (cepljenje) in sekundarni ravni (presejanje, zdravljenje predrakavih sprememb).

Cepljenje proti HPV V Sloveniji je bilo cepivo registrirano leta 2006. Prvo cepivo je bilo 4-valentno, od leta 2015 pa je v Evropi odobreno 9-valentno cepivo za splošno uporabo (Slika 3). Le-to je bilo v Sloveniji registrirano leta 2016 in nas obvaruje pred 7 visokorizičnimi genotipi (HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58), ki povzročijo okoli 90% primerov raka materničnega vratu in pred 2 nizkorizičnima genotipoma (HPV 6, 11), ki povzročita približno 90% anogenitalnih bradavic.

Namenjeno je za uporabo od 9. leta starosti naprej, po shemi dveh ali treh odmerkov. Posamezniki od 9. do vključno 14. leta starosti so cepljenji ali z dvema odmerkoma (shema 0, 6 mesecev) ali s tremi odmerki (shema 0, 2, 6 mesecev). Pri starosti 15 ali več let pa se dajejo trije odmerki (shema 0, 2, 6 mesecev.)

Cepivo ni terapevtsko, kar pomeni, da ne pozdravi že obstoječih okužb. Pri spolnih odnosih se moramo držati načela ABC, kar pomeni abstinenca in odložitev prvega spolnega odnosa na obdobje večje zrelost, zvestoba dveh partnerjev in uporaba kondoma, saj le-ta pomembno zmanjša tveganje za okužbo s HPV. Tukaj si lahko preberete več o tem, kako se zaščititi pred HPV virusom.

Slika 4: 9-valentno cepivo proti HPV

84

V Sloveniji se program cepljenja za deklice v 6. razredu osnovne šole izvaja od šolskega leta 2009/10, za dečke pa od šolskega leta 2021/22 naprej.

Cepljenje je neobvezno, a priporočeno.

Priporočeno je cepljenje pred prvim spolnim stikom. Kljub cepivu so redni ginekološki pregledi in odvzemi brisa še vedno potrebni ravno zaradi dejstva, da cepivo obvaruje le pred nekaterimi tipi HPV.

Uspešnost in varnost cepljenja proti HPV Cepiva proti HPV so se izkazala za varna in učinkovita. V obdobju od leta

2008 do 2018 je bilo v Sloveniji razdeljenih več kot 140.000 odmerkov cepiva, zabeleženih pa 177 prijav neželenih učinkov. Največkrat so zdravniki poročali o blagih in prehodnih neželenih učinkih, kot so rdečina, bolečina na mestu vboda, zmerno povišana telesna temperatura, utrujenost in glavobol. Resnih neželenih učinkov do sedaj še ni bilo zabeleženih.

Viri: - de Oliveira CM, Fregnani JHTG, Villa LL. HPV Vaccine: Updates and Highlights. Acta Cytol. 2019;63(2):159168. doi: 10.1159/000497617. Epub 2019 Mar 14. PMID: 30870844.

- Bednarczyk RA. Addressing HPV vaccine myths: practical information for healthcare providers. Hum Vaccin Immunother.

2019;15(7-8):1628-1638. doi: 10.1080/21645515.2019.1565267.

Epub 2019 Feb 20. PMID: 30676241; PMCID: PMC6746482.

- Dunne EF, Park IU. HPV and HPV-associated diseases. Infect Dis Clin North Am. 2013 Dec;27(4):765-78. doi: 10.1016/j.idc.2013.09.001.

PMID: 24275269.

85

Vaginalna vnetja in možnosti zdravljenja

Klara Dovžan, študentka Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Eden izmed znakov vaginalnega vnetja je bolečina zunaj in okoli nožnice

Vaginitis ali vaginalno vnetje je opredeljeno kot vsako stanje s simptomi nenormalnega izcedka iz nožnice, vonja, draženja srbenja ali pekočega občutka.

V primeru, da je poleg nožnice vneto tudi zunanje žensko spolovilo govorimo o vulvovaginitisu. Najpogostejši vzroki vaginitisa so bakterijska vaginoza, vulvovaginalna kandidoza in trihomoniaza. Vaginalno vnetje ni spolno prenosljiva bolezen, lahko pa je vzrok le-ta vzrok za vnetje.

Simptomi vaginalnega vnetja Nožnični oz. vaginalni izcedek je pomemben faktor reproduktivnega zdravja pri ženskah. Vaginalni izcedek je običajno bister ali rahlo moten in nima vonja. Nožnica se tako delno čisti. Med menstrualnim ciklom se izcedek spreminja, kar je popolnoma normalno: v enem delu cikla ga je količinsko malo in je lahko zelo redek ali voden, v drugem delu cikla pa je gostejši in ga je več.

Izrazit znak vnetja je izcedek, ki spremeni barvo, je gostejši in ima drugačen vonj, obenem pa opazimo srbenje, pekoč občutek ob uriniranju, bolečino zunaj in okoli nožnice ter otekanje, to nakazuje na znak vaginalnega vnetja.

Pri vaginitisu virusnega izvora pa se lahko pojavijo tudi rane ali bradavice, ki so lahko boleče. Spolni odnosi lahko nekatere simptome še poslabšajo.

Bolečine se lahko pojavijo tudi v nižjih delih abdomna in pelvisa.

Vzroki za vaginalno vnetje Vsaka okužba nožnica ima lahko različne simptome ali pa jih sploh nima.

Diagnoza je lahko zapletena tudi za izkušenega zdravnika. Včasih je lahko hkrati prisotnih več kot ena vrsta vaginitisa. Bakterijska vaginoza je vpletena v 40 do 50 % primerov, v 20 do 25 % je vzrok vulvo-vaginalnega vnetja kandidoza, trihominoza pa v 15 do 20 % primerov. Ne-infektivni vzroki, vključno z atrofičnim, dražečim, alergijskim in vnetnim vaginitisom, so manj pogosti in predstavljajo 5 do 10 % primerov vaginitisa.

Bakterijsko vaginozo najpogosteje povzročajo tiste bakterije, ki so del stalne vaginalne mikrobiote. Do vaginitisa pride zaradi spremembe pH, posledično pa se poveča število »slabih« anaerobnih bakterij. Simptom, ki loči bakterijsko vaginozo od ostalih je ribji vonj nožnice.

Candida albicans je gliva, ki spada v rod kvasovk. Je del normalne nožnične flore. Vaginalna kandidozo ima 55%

žensk do 25. leta. 9% žensk ima štiri ali več okužbe s kandido letno. Pojavi se lahko sirast, bel do rumenkast izcedek.

Vagintis povzročen s kandido je zaradi hormonskega neravnovesja pogostejši med nosečnicami. Estorgena je v tem času veliko.

Okužba s Chlamydio trachomatis je najpogostejša spolno prenosljiva okužba pri ženskah med 18. in 35. letom, dejavnik tveganja pa je tudi več spolnih partnerjev. Skupaj s klamidijsko okužbo se pogosto pojavlja tudi gonoreja.

Gre za spolno prenosljivo bolezen, ki jo povzroča Neisseria gonorrheae. Testiranje na ta dva povzročitelja je pomembno med nosečnostjo, saj okužbe z omenjenima mikroorganizma Vaginalno vnetje lahko povzroča tudi parazit Trichomonas vaginalis.

Pozabiti pa ne smemo tudi virusnih povzročiteljev vaginitisa. Vnetje lahko povzročata npr. herpes virus (HSV) ali človeški papiloma virus (HPV).

Pomemben simptom pri okužbi z virusi so boleče rane in bradavice.

Vnetje je lahko tudi posledica spremembe vaginalne flore. Ta se pojavi se pri prekomerni razrasti nekaterih mikroorganizmov, ki se naravno po-

86

javljajo v nožnici, prekomerna količina pa lahko povzroči okužbo. Primer takšnih organizmov je Gardnerella vaginalis in bakterije iz rodu Lactobacillus, ki kot že omenjeno stalno poseljujejo nožnično floro.

ami kot je npr. clotrimazol. V primeru zapletenih okužb se zdravljenje s proti-glivičnimi sredstvi podaljša.

Vzrok so lahko tudi nekatere kemikalije v izdelkih, ki se običajno uporabljajo za intimno higieno, ter spremembe ravni hormonov (npr. zmanjšanje količine estrogena).

Vaginalno vnetje lahko preprečite z izogibanjem predolgemu zadrževanju v mokrih kopalkah, prepotenih oblačilih za vadbo in izogibanju nošnji oblačil, ki zadržujejo toploto in vlago.

Toplo in vlažno okolje je namreč idealno za razvoj kvasovk in bakterij, zato je priporočljivo nositi bombažno spodnje perilo, ki diha. Prav tako je priporočljivo izogibanje vročim kopelim in jaccuzijem.

Zdravljenje vaginalnega vnetja Pri vaginitisu povzročenemu z bakterijami je potrebno zdravljenje s sistemsko antibiotično terapijo, ki jo predpiše ginekolog. Pomembno je, da pri zdravljenju vzpostavimo fiziološko kislost vaginalne sluznice in tako nožnici omogočimo hitrejšo obnovo sloja laktobacilov. Vaginalno floro lahko najhitreje obnovimo tako, da mikrooorganizme, ki so del flore (npr. Lactobacilluse) dodamo neposredno v nožnico s pomočjo probiotikov, ki jih lahko uporabimo tudi za preventivne namene.

Pri zdravljenju vaginitisa povzročenega z bakterijami se uporablja Metronidazol v obliki tableet, gela in kremem pogosto pa se dodaja tudi Clindamycin. Z Metronidazolam lahko zdravimo tudi vnetje povzročeno s T.vaginalis.

Ker je Candida albicans gliva za zdravljenje kandidoznega vnetja uporabljamo 1-3 dni dolgo zdravljenje s proti-glivičnimi zdravilnimi učinkovin-

Preprečevanje vaginalnega vnetja

Med menstruacijo je pomembno, da so tamponi in vložki zamenjani ob pravem času, saj so lahko ob dolgotrajni nošnji dober vir za razrast bakterij in gliv.

Izogibajte se čiščenju nožnice z močno odišavljenimi mili ali pršili. Vaginalni spreji ali močno odišavljena mila lahko dražijo nožnico zaradi kemikalij v izdelkih. Kemikalije v izdelkih lahko namreč spremenijo razmerje v vaginalni flori ter uničijo »dobre« bakterije. Z varnejšim spolnimi praksami (uporaba kondoma) lahko preprečimo prenos bolezni med partnerji.

V rednih časovnih presledkih se udeležujte pregledov pri ginekologu. Če se bližate menopavzi, so vam odstranili jajčnike (ooforektomija) ali

imate iz kakršnega koli razloga nizko raven estrogena, se z zdravstvenim delavcem pogovorite o morebitni uporabi vaginalnih hormonskih tablet ali krem, ki ohranjajo vagino vlažno in zdravo.

V primeru, da ima pacientka sladkorno bolezen, je pomembno da je krvni sladkor dobro voden in da je njegova raven čim nižja. Mikroorganizmi tako dobivajo manj hranil in posledično je manj možnosti za njihovo razrast.

Viri: - Paladine HL, Desai UA. Vaginitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2018 Mar 1;97(5):321329. PMID: 29671516.

- Ziklo N, Huston WM, Hocking JS, Timms P. Chlamydia trachomatis Genital Tract Infections: When Host Immune Response and the Microbiome Collide. Trends Microbiol. 2016 Sep;24(9):750-765. doi: 10.1016/j.tim.2016.05.007. Epub 2016 Jun 16. PMID: 27320172.

87

Odpravljanje neprijetnega vaginalnega vonja

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Neprijetni vaginalni vonj je pogosto posledica vaginalne okužbe

Veliko žensk se vsaj enkrat v življenju sreča z neprijetnim vaginalnim vonjem.

Se pogosto soočate z neprijetnim vaginalnim vonjem? Če je tako, ne skrbite.

Niste sami. Za vaginalni vonj obstaja veliko različnih vzrokov, na srečo pa obstaja tudi veliko načinov, kako se ga znebiti. V tem prispevku bomo razpravljali o najboljših načinih za odpravo neprijetnega vaginalnega vonja ter o načinu razlikovanja med običajnim vonjem in neprijetnim vaginalnim vonjem.

Ali je normalno imeti vaginalni vonj? Ženske imajo naravni vaginalni vonj.

Ta se lahko okrepi glede na vašo prehrano, spolno aktivnost in čas v mesecu. Če se vam pojavi neprijeten vaginalni vonj, je to najverjetneje posledica okužbe ali drugega osnovnega vzroka, ki ga je treba čim prej zdraviti. Pred kratkim smo pripravili obsežni članek o vzrokih in zdravljenju vaginalnih vnetij.

Kako boste torej vedeli, ali gre za običajen izcedek iz nožnice?

Normalni vonj nožnice lahko opišemo kot mošusni, kovinski ali mesni vonj.

Vendar se lahko ta spreminja glede na vaš ciklus, spremembe ravni hormonov, nosečnost. Tudi menopavza lahko

vpliva na vonj vaše nožnice.

Najboljši načini, kako se znebiti vaginalnega vonja V nadaljevanju bomo predstavili najboljše načine, kako se znebiti neprijetnega vaginalnega vonja.

Ustrezna higiena nožnice Ni presenetljivo, da je ustrezna higiena odličen način za preprečevanje neželenih vonjav. Enkrat ali dvakrat na dan bi morali svojo nožnico očistiti s toplo vodo in milom. Vendar je pomembno, da ne pretiravate, saj lahko to povzroči draženje, kar lahko privede do še hujšega neprijetnega vonja.

Uživajte uravnoteženo prehrano Če jeste veliko sladke hrane, je to lahko razlog za neprijeten vonj vaše nožnice.

Uravnotežena prehrana je ena najboljših stvari, ki jih lahko naredite za svoje zdravje, kar velja tudi za nožnico! Če se prehranjujete z veliko vlakninami in beljakovinami, hkrati pa uživate veliko zelenjave, lahko na preprost način zmanjšate morebitne neprijetne vonjave.

Nosite spodje perilo, ki »diha« Eden od najlažjih načinov, kako se znebiti vaginalnega vonja, je nošenje zračnega spodnjega perila iz materialov, kot je bombaž. Tako lahko vaša nožnica diha, namesto da bi bila ves dan ujeta in prepotena v tesnih hlačah.

Vendar pa poskusite tudi zagotoviti, da spodnje perilo, ki ga izberete, ni pretesno, saj se lahko tudi zaradi tega kopičijo bakterije in ustvarjajo neprijeten vonj.

Izogibajte se močnim milom in drugim dražljivim snovem Ko se soočate z neprijetnim vonjem nožnice je zadnja stvar, ki so jo želite, uporaba dražečih intimnih mil, ki dražijo sluznico nožnice. Za nego občutljive nožnice priporočamo uporabo gela DERMOXEN LENTIVO, ki deluje pomirjujoče, hkrati pa ščiti zunanji intimni predel pred draženjem in srbenjem.

Slika 2: Ustrezna vaginalna nega ščiti pred vaginalnimi vnetji

88

Ne zadržujte se v mokrih kopalkah ali oblačilih

kulture bakterij, ki pomagajo izboljšati zdravje črevesja na splošno.

Če se zadržujete v vlažnih oblačilih, ustvarjate gojišče za bakterije, kar povzroča neprijeten vonj tam spodaj!

Ko končate s plavanjem ali telovadbo, si zagotovite prho in si nadenite suha oblačila, da zaščitite svojo nožnico.

Pijte več vode

Uživajte probiotike Drug način, kako se znebiti vaginalnega vonja, je jemanje probiotikov. To lahko pomaga uravnati bakterijsko floro v nožnici in zmanjšati neprijetne vonjave. Lahko jemljete probiotični dodatek ali jeste jogurt, ki vsebuje žive

Pitje večje količine vode je eden najboljših načinov za odpravljanje vaginalnega vonja, saj pomaga ohranjati hidracijo telesa in odplakne toksine, ki lahko povzročijo neprijeten vonj. S pitjem vsaj osmih kozarcev na dan boste opazili tudi manj glavobolov, boljšo prebavo in čistejšo kožo - vse to vodi k odličnemu počutju od glave do pet!

Viri: - Subramanian C, Nyirjesy P, Sobel JD. Genital malodor in women: a modern reappraisal. J Low Genit Tract

Dis. 2012 Jan;16(1):49-55. doi: 10.1097/LGT.0b013e31822b7512.

PMID: 21964208.

- Mogilnicka I, Bogucki P, Ufnal M. Microbiota and Malodor-Etiology and Management. Int J Mol Sci. 2020;21(8):2886. Published 2020 Apr 20. doi:10.3390/ijms21082886

89

Rak prostate

Rak prostate je najpogostejše maligno obolenje moških, predvsem bolezen starejših, ki pogosto napreduje počasi in ne povzroča simptomov.

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete UM Rak prostate predstavlja drugi najpogostejši vzrok smrti zaradi raka.

Dokler je bolezen v omejeni obliki, pogosto ne povzroča težav. Če pride do razsoja bolezni se lahko pojavijo bolečine v kosteh, izguba apetita in splošno telesno propadanje. Ključnega pomena je zgodnje odkritje raka, ko je ta omejen na prostato ter lokalno zdravljenje.

Sam rak prostate nastane zaradi genetskih sprememb znotraj posameznih celic prostate. Te celice, ki so sedaj rakave, niso le nesmrtne, temveč rastejo in se nenadzorovano razmnožujejo. Ko se celice množijo in se začnejo širiti, slej ko prej posamezne celice preko krvi ali limfe dopotujejo v druge organe, kjer začno tvoriti zasevke.

Bolezen je mogoče ozdraviti, v kolikor je omejena na prostato in njeno neposredno okolico. Ko je bolezen že napredovala in so prisotni tudi zasevki je bolezen ozdravljiva, ne pa tudi več ozdravljiva, bolniki pa ob ustrezni terapiji živijo še več let.

Prostata Prostata ali obsečnica je največja pomožna spolna žleza moškega spolnega trakta, kot oreh velika, ki pri normalnemu spolno zrelemu moškemu tehta približno 20 gramov. Spada med retroperitonealne organe, leži pod sečnim mehurjem in obdaja začetni del sečnice. Poglavitna funkcija prostate je proizvajanje semenske tekočine, ki služi kot sredstvo za prenos semenčic. Sestavljajo jo tri cone: periferna, ki predstavlja kar 70% celotnega tkiva in je mesto najpogostejšega pojavljanja karcinomov, ter centralna in prehodna cona. Tri najpogostejša obolenja ki prizadenejo prostato so vnetje, benigna hipertrofija prostate in karcinom. Pomembno je poudariti da, benigna hipertrofija ni povezana z rakom prostate.

Epidemiologija Karcinom prostate je vse pogostejše obolenje moških, ki s starostjo strmo narašča. Raka prostate ima v zahodnem svetu že kar 40% moških. Karcinom prostate je drugi najpogostejši rak v ZDA in prvi v Evropi ter Sloveniji,

Slika 1: Zdrava prostata (levo) in rak na prostati (desno)

njegova incidenca pa je kljub temu v porastu, delno kot posledica zgodnje diagnostike raka s PSA-testom ter staranja populacije. Karcinom prostate je redek pri moških, mlajših od 50 let, največjo pojavnost pa doseže med 65 in 75 letom. Po napovedih svetovne zdravstvene organizacije naj bi vsak šesti moški tekom svojega življenja obolel za rakom prostate. Letno v Sloveniji za rakom prostate oboli več kot 1000 moških, umre pa jih več kot 300.

Etiologija Natančna etiologija bolezni ni znana, vendar dejavniki kot so starost, rasa in dednost povečujejo tveganje za nastanek karcinoma. Kar petina bolnikov je tudi družinsko obremenjenih. Ravno tako na pojavnost bolezni vpliva hormonski in okoljski vplivi ter posameznikov življenjski slog.

Starost ima med vsemi dejavniki tveganja največjo težo, saj se incidenca močno povečuje pri moških starejših od 60 let. V starosti 80 let imajo že

Slika 2: 20% na novo odkritih rakov pri moških predstavlja rak prostate

skoraj vsi moški vsaj mikroskopsko obliko te bolezni, čeprav bolezen lahko miruje in nikoli ne povzroči nobenih težav oz. ne predstavlja niti neposrednega niti posrednega vzroka smrti obolelega.

Družinska obremenjenost je pomemben dejavnik tveganja med sorodniki prve generacije, če je bil rak prostate diagnosticiran pred 50 letom obolelega. Bolezen je kar 2- do 3-krat pogostejša kot v splošni populaciji.

90

Moški, ki so bili kastrirani v nižji starosti redko razvijejo karcinom prostate, kar dokazuje vlogo moškega spolnega hormona testosterona v proces karcinogeneze, saj visoke koncentracije testosterona pospešijo razvoj karcinoma prostate.

Raziskave so pokazale, da so prostatične celice z majhnimi deli CAG ponovitev na genih za androgenske receptorje bolj senzitivne za razvoj višjega stadija raka prostate. Krajše ponovitve najdemo pri Afro-američanih, medtem ko imajo Azijci te ponovitve najdaljše. Pri Afričanih je pojavnost raka kar 3-krat večja v primerjavi z belci, medtem ko te vrste raka na Kitajskem in Japonskem skoraj ni. Možen je vpliv prehrane, kar pa še niso dokazali. Menijo, da naj bi prehrana z veliko ß-karotena in malo maščob bila varovalna. Ravno tako pa naj bi pred rakom ščitila telesna aktivnost in vzdrževanje normalne telesne teže.

Znaki bolezni Rak prostate običajno napreduje zelo počasi in dolgo časa ne povzroča nobenih simptomov. Moški tako z rakom prostate lahko živijo dolgo časa in sploh ne vedo zanj. Lahko pa z njim tudi umrejo, ne da bi kadarkoli zanj izvedeli.

Simptomi, ki so znak bolezni spodnjega urinarnega trakta (težave z uriniranjem, pekoč občutek med uriniranjem, pogosto nočno uriniranje, slaboten in prekinjen tok urina) se lahko kažejo pri omejeni ali napredovali bolezni.

Znaki razsoja bolezni pa so bolečine v presredku in kosteh, motnje odvajanja blata in erekcije, splošna oslabelost in izguba telesne teže, ter kasneje tudi radikularne okvare in kompresija hrbtenjače. Otekanje nog, spodnjega dela trebuha in spolovila lahko kaže na razsoj karcinoma prostate. Trombotični zapleti so najpomembnejši paraneoplastični simptom.

Naravni potek bolezni Običajno preteče med samim nastankom karcinoma in klinično manifestacijo bolezni 9 - 17 let. V povprečju se oddljeni zasevki pojavijo v nadaljnih 5 do 7 letih. Bolniki z napredovalnim rakom prostate v povprečju živijo približno 5 let. Najpogostejše mesto začetnega razsoja so medenične bezgavke in kosti.

Diagnostika Med osnovne diagnostične postopke raka prostate štejemo digitorektalni

Slika 3: Rak prostate običajno napreduje zelo počasi in dolgo časa ne povzroča nobenih simptomov pregled, določitev serumske koncentracije za prostato specifičnega antigena (PSA), transrektalni ultrazvočni pregled ter biopsijo prostate. Če ti postopki odkrijejo spremembo v sami strukturi ali obliki prostate sledijo nadaljnje preiskave kamor štejemo scintigrafijo skeleta, magnetno resonanco prostate in trebuha, računalniško tomografijo (CT) ter PET- CT. Digitorektalni pregled je osnova vsakega pregleda moškega po 50. letu in je hkrati najcenejši in najpreprostejši diagnostični postopek pregleda za odkrivanje raka prostate. Z njim lahko otipamo predvsem rak nastal v periferni coni prostate. Z njim ocenjujemo velikost, omejenost, simetrijo, občutljivost in čvrstost sumljivih sprememb.

Prostata specifičen antigen je glikoprotein, ki ga izločajo le normalne epitelne celice prostate v svetlino vodov in je v visoki koncentraciji prisoten v semenski tekočini. Povzroča utekočinjenje koagulirane semenske tekočine vendar ni specifičen le za rakava obolenja, povišane vrednosti so lahko tudi pri povečani prostati in vnetju žleze, kar močno zmanjša njegovo pozitivno napovedno vrednost na približno 30%.

Vendar je pomemben kazalnik recidiva bolezni in uspešnosti zdravljenja.

S transrektalnim ultrazvokom s pomočjo multiplanske sektorske sonde pregledamo prostato v več ravninah. Z njo si pomagamo pri biopsiji in določanju volumna prostate.

Omogoča odkrivanje raka, oceno razširjenosti raka in sledenje uspešnosti zdravljenja.

S pomočjo scintigrafije poskušamo odkriti prisotnost kostnih zasevkov, ki so vidna kot mesta čezmernega kopičenja. Magnetna resonanca nam

poleg določitve volumna in opredelitve anatomskih struktur omogoča določitev položaja tumorja v prostati, oceno preraščanja ovojnice in invazije tumorja ter zanesljivo oceniti eventuelno prizadetost medeničnih bezgavk.

Zdravljenje Zdravljenje raka prostate je odvisno od njegove stopnje malignosti in razširjenosti ter od bolnikovega splošnega zdravstvenega stanja.

Zdravljenje lokalno omejenega karcinoma Lokalno omejeni rak prostate je lahko tudi počasi rastoč in v tem primeru obstaja možnost, da je bolnik prekomerno zdravljen. Obravnava raka prostate je odvisna od same rizičnosti bolezni, njene anatomske razširjenosti, upoštevati pa moramo tudi bolnikovo starost in spremljajoče bolezni.

Radikalna prostatektomija Radikalna prostatektomija je zlati standard zdravljenja lokalnega raka prostate. Obsega popolno odstranitev prostate in semenskih mešičkov ter anastomozo med vratom mehurja in zunajprostatično uretro. Poleg tega pa se lahko hkrati odstranijo še področne bezgavke. Ohranitev živčno- žilnega pleteža ter s tem erektilne funkcije je možna pri stadiju T1 in T2.

Najpogostejši zapleti so erektilna disfunkcija, urinarna inkontinenca in striktura anastomoze.

Radikalno obsevanje Radikalno obsevanje lahko poteka kot zunanje obsevanje (teleradioterapija),

91

notranje obsevanje (brahiradioterapija) ali kombinacija obojega. Zaradi občutljivosti okolnih struktur, predvsem danke in sečnika, je potrebno zelo natančno planiranje obsevanja.

Brahiradioterapija omogoča sevanje z večjo dozo, ki hitro upada z oddaljenostjo od mesta sevanja, s čimer se zmanjša možnost za razvoj zapletov in poškodb, predvsem danke. Neželeni učinki se lahko začnejo pojavljati šele več mesecev po začetku terapije, mednje pa spadajo erektilna disfunkcija, poobsevalni cistitis, proktits in strikture uretre.

jnižjo doseženo vrednost po obsevanju običajno pomeni ponovitev bolezni.

Pri bolnikih, ki so bili operirani, porast PSA nad 0,2 ng/ml pomeni biokemični relaps.

Obsevanje omejeno na prostato in semenske mešičke je dovolj, kadar gre za majhno verjetnost razširitve na področne bezgavke, sicer je potrebno v področje obsevanja vključiti tudi te. Pri srednje- in visoko-rizičnem raku prostate pa je obsevanje kombinirano s hormonskim zdravljenjem, zaradi sinergističnega učinka obeh terapij.

Prostata je od testosterona odvisen organ, zato hormonsko zdravljenje temelji na zniževanju ravni moških testosterona v telesu in zasedbi androgenskih receptorjev v rakavi celici.

Rast in preživetje karcinomskih celic sta namreč odvisna od spodbujanja androgenskih receptorjev.

Za pooperativno obsevanje se odločimo v primeru ko karcinom prerašča kirurški rob. Ta vrsta obsevanja je kombinirana s hormonsko terapijo, kar bolnikom omogoča večjo možnost preživetja. Zanj se ne odločimo v primeru, ko slikovno diagnostično ugotovimo razsoj bolezni.

Reševalno obsevanje je obsevanje po porastu PSA po opravljeni radikalni prostatektomiji ali tipni lokalni ponovitvi bolezni. Njegovo uspešnost napoveduje višina PSA in podvojitveni čas vrednosti PSA. Tudi ta vrsta obsevanja je običajno kombinirana s hormonsko terapijo.

Aktivno spremljanje

Zdravljenje razširjenega raka O zdravljenju razširjenega raka govorimo, kadar se ta razširi izven prostate na druge organske sisteme, najpogosteje bezgavke in kosti.

Hormonsko zdravljenje

Med hormonsko zdravljenje prvega reda spada kirurška ali medikametozna kastracija ter terapija z antiandrogeni. Takšna vrsta zdravljenja zmanjša obseg bolezni in bolečine in kar je pomembno, nanjo se pozitivno odzove do 80 % bolnikov. Kastracijo lahko dosežemo z bilateralno orhiektomijo, ki nepovratno prekine tvorbo testosterona, ali pa z agonisti sproščujočega hormona za lutenizirajoči hormon, ki povratno zavre tvorbo testosterona le v času terapije. Mednje spadajo goserelin, triptorelin ter leuprolid. Antiandrogeni pa tekmujejo s testosteronom za vezavna mesta na androgenskih receptorjih rakavih celic prostate, ter jim tako onemogočijo njihovo delovanje. Takšen primer so bikalutamid in flutamid in nilutamid z nesteroidno

V raziskavah z rednim spremljanjem so ugotovili, da nezdravljeni bolniki z zelo nizko-rizičnim rakom prostate lahko živijo brez težav. Običajno gre za zelo omejeno obliko karcinoma, kjer je stopnja po Gleasonu <6, stadij T1, PSA <10 ng/ml, sam karcinom je omejen na manj kot polovico tkiva. Med redno spremljanje spada kontorla PSA vrednosti, digitorektalni pregledi ter občasni kontrolni transrektalni ultrazvok z biopsijo prostate.

Spremljanje bolnikov po radikalnem zdravljenju Za spremljanje bolnikov po radikalnem zdravljenju večinoma zadostuje preverjanje PSA in digitorektalni pregledi na šest mesecev prva 3 leta, kasneje pa letno. Pri bolnikih po radikalnem obsevanju porast PSA za 2 ng/ml nad na-

Slika 4: Radikalno obsevanje prostate

strukturo molekule in ciproteronacetat s steroidno strukturo.

Hormonsko zdravljenje drugega reda pride v poštev ko bolezen kljub hormonskemu zdravljenju prvega reda napreduje. Poskusimo lahko z zamenjavo ali odtegnitvijo antiandrogena, estrogeni, ketokonazolom, estramustin fosfatom ali glukokortikoidi. Žal pa so zazdravitve s temi agensi redke in kratkotrajne.

Zdravljenje na kastracijo odpornega raka prostate Na kastracijo odporen rak prostate se razvije z leti iz hormonsko odvisnega raka, ko bolezen kljub kastracijskim nivojem testosterona in hormonskemu zdravljenju drugega reda napreduje.

Do tega pride ob razvoju mehanizmov rezistence rakavih celic na androgene.

Na tej stopnji je rak že razširjen po telesu in povzroča težave. Bolnikom je na voljo še zdravljenje s kemoterapijo, obliko protirakavega zdravljenja, s katerim uničujemo rakave celice s pomočjo citostatikov. Na voljo so trije intravenski citostatiki, ki se vsi predpisujejo v kombinaciji s kortikosteroidi in jih bolniki prejemajo ambulantno: Docetaksel, Kabazitaksel ter Mitoksantron.

Dolgo časa je veljalo prepričanje da kemoterapija pri raka prostate nima učinka. Raziskovalcem je uspelo dokazati, da z zdravljenjem z docetakselom bolnikom lahko z na kastracijo odpornim rakom prostate izboljšamo kvaliteto življenja ter jim v povprečju tudi podaljšamo preživetje za dobra dva meseca.

Ko pa rak prostate kljub zdravljenju

92

z docetakselom napreduje, imamo na voljo še nekaj oblik hormonskega zdravljenja. Mednje spadata Abirateron acetat, ki zavre nastajanje moških spolnih hormonov v modih, nadledvičnih žlezah in tudi v samem raku prostate, ter Enzalutamid-mdv3100, ki zavira androgeni receptor v rakavi celici.

Bolniki z napredovalim rakom prostate in zasevki v kosteh imajo povečano tveganje za zaplete, kot so grozeči zlom kosti ter utesnitev hrbtenjače. V pomoč sta nam Zoledronska kislina, difosfonat, ki se veže na kosti in zavira njihovo razgradnjo, ter Denosumab, monoklonsko protitelo, ki zavira razgradnjo kosti.

Preventiva Preventiva obsega skupek vseh dejavnosti, s pomočjo katerih poskušamo preprečiti razvoj nastanka karcinoma prostate oz. ga odkriti v zgodnjem obdobju, ko je bolezen visoko ozdravljiva.

Delimo jo na primarno in sekundarno.

Med primarno preventivo prištevamo

uporabo zaviralcev 5-α-reduktaze, ki lahko zniža pojavnost raka prostate.

Pomen vloge vitamina D, soje, fizične aktivnosti in zmanjšane vsebnosti maščob v hrani v nastanku raka prostate pa še niso ugotovili. Med sekundarno preventivo spada individualno zgodnje odkrivanje karcinoma, ki temelji na rednem spremljanju PSA vrednosti in digitorektalnih pregledih.

Pogost zaplet operacije prostate urinska inkontinenca Urinska inkontinenca oz. neželeno uhajanje urina je pogost zaplet, s katerim se srečajo bolniki po operaciji prostate.

Nezmožnost kontroliranja zadrževanja vode je hud stres za bolnike, ki pred operacijo niso imel nikakršnih težav. Čeprav osebe z inkontinenco čutijo sram, izgubo samozavesti ter družbeno izoliranost, se premalokrat odločijo za terapijo, ki je lahko tudi popolnoma ne invazivna ter hkrati zelo učinkovita.

Viri: - Grozescu T, Popa F. Prostate cancer between prognosis and adequate/proper therapy. J Med Life.

2017 Jan-Mar;10(1):5-12. PMID: 28255369; PMCID: PMC5304372.

- Litwin MS, Tan HJ. The Diagnosis and Treatment of Prostate Cancer: A Review. JAMA. 2017 Jun 27;317(24):2532-2542. doi: 10.1001/jama.2017.7248. PMID: 28655021.

- Schatten H. Brief Overview of Prostate Cancer Statistics, Grading, Diagnosis and Treatment Strategies.

Adv Exp Med Biol. 2018;1095:1-14. doi: 10.1007/978-3-319-95693-0_1.

PMID: 30229546.

93

Srbeča in pekoča nožnica

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Trihomonoza - najpogostejša spolno prenosljiva bolezen

V nožnici so sicer normalno prisotni številni mikroorganizmi (laktobacili, korinobakterije, glivice), ki v natančno reguliranem ravnovesju sestavljajo normalno vaginalno floro.

Najpomembnejši so laktobacili (predstavljajo več kot 95 % bakterijske populacije nožnice), ki zaradi izločanja mlečne kisline vzdržujejo kisel pH v nožnici. Pri ženski v rodni dobi je normalen pH nožnice med 3,8 – 4,2. Razrast patogenih mikroorganizmov je zavrt, če je pH nožnice manjši od 4,7. Številni zunanji vplivi lahko porušijo to krhko ravnovesje. Nanj lahko vplivajo različni higienski produkti (npr. tamponi, vložki) in sredstva za intimno nego, kontracepcijska sredstva, zdravila, ki jih dajemo v nožnico, antibiotiki, spolni odnosi, stres in tudi spremembe hormonskega ravnovesja pri ženi (pred puberteto, po menopavzi ali odstranitvi jajčnikov).

Katere diagnoze se skrivajo za srbečo in pekočo nožnico?

Trihomonoza

Trihomonoza je spolno prenosljiva bolezen, ki jo povzroča pražival Trichomonas vaginalis. Povzroča nastanek vaginalnih simptomov v 15-20 %, rizični dejavniki za okužbo so kajenje, nezaščiten spolni odnos z različnimi spolnimi partnerji in uporaba materničnega vložka.

Bakterijska vaginoza Bakterijska vaginoza je vnetje nožnice, ki ga povzročajo predvsem anaerobne bakterije. Najpogostejši povzročitelji so Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Mobiluncus spp. in Mycoplasma hominis. Anaerobne bakterije so sicer lahko v manjšem deležu normalno prisotne v nožnici. Povoda za spremembo v sestavi nožnične flore in razrast anaerobov še niso pojasnili v celoti, znani pa so rizični dejavniki. To so nosečnost, uporaba materničnega

vložka in pretirano umivanje. Bakterijska vaginoza je najpogostejši vzrok za nenormalni nožnični izcedek pri ženski v rodni dobi in je odgovorna za prisotnost nožničnih simptomov v kar 40-50 %.

Atrofični vaginitis Atrofični vaginitis je posledica različnih stanj, pri katerih gre za znižano nastajanje estrogena, in sicer najpogosteje po menopavzi ali pa po obojestranski odstranitvi jajčnikov. Epitelij vagine atrofira (se stanjša) in ker okolje ni več naklonjeno rasti ter razvoju laktobacilov, sledi razrast bacilov, ki spodbujajo vnetje in vplivajo na spremembo nožničnega izcedka.

94

Kdaj moramo k zdravniku?

viti tudi spolnega partnerja.

Obisk zdravnika je potreben ob prisotnosti srbečega in pekočega občutka v nožnici, spremembah nožničnega izcedka ter ob pogostejšem odvajanju urina. Značilnost normalnega nožničnega izcedka je, da je voden, sluzast ali mlečno bel (na zraku oksidira in se obarva rumenkasto), je brez vonja, njegova količina in gostota pa se spreminjata v odvisnosti od faze menstrualnega ciklusa. Njegova količina se poveča tudi med nosečnostjo in včasih na začetku jemanja kombiniranih oralnih kontracepcijskih tabletk. Če izcedek zaudarja, je krvav, rahlo rjavkast ali gnojen, je potrebno nemudoma obiskati zdravnika.

Bakterijska vaginoza: Bakterijsko vaginozo zdravimo z antibiotikom metronidazolom. Lokalno lahko uporabimo vaginalne globule ali vaginalno kremo s klindamicinom.

Kako zdravimo srbečo in pekočo nožnico?

Trihomonoza: Trihomonozo prav tako zdravimo z antibiotikom metronidazolom. Vedno je potrebno sočasno zdra-

Atrofični vaginitis: Atrofični vaginitis zdravimo lokalno s preparati estrogena. Poleg hormonske nadomestne terapije lahko svetujemo tudi uporabo različnih rastlinskih pripravkov (npr. izoflavonov), lubrikantov in vlažilcev.

Ali lahko preprečimo nastanek srbeče in pekoče nožnice?

Pojav nožničnih simptomov je mogoče do neke mere preprečiti z ustrezno, a ne pretirano intimno higieno. Uporabo mil in različnih vaginalnih sprejev odsvetujemo. Nositi je potrebno zračno, bombažno perilo in namesto tamponov uporabljati ščitnike perila. Zaščito pred okužbo s spolno prenosljivimi bolezni predstavlja uporaba kondo-

mov med spolnim odnosom. Ob pojavu nožničnih simptomov pa je potrebna spolna vzdržnost do postavitve diagnoze.

Viri: - Paladine HL, Desai UA. Vaginitis: Diagnosis and Treatment. Am Fam Physician. 2018 Mar 1;97(5):321329. PMID: 29671516.

- Coudray MS, Madhivanan P. Bacterial vaginosis-A brief synopsis of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Feb;245:143-148. doi: 10.1016/j.ejogrb.2019.12.035.

Epub 2019 Dec 24. PMID: 31901667; PMCID: PMC6989391.

- Edwards T, Burke P, Smalley H, Hobbs G. Trichomonas vaginalis: Clinical relevance, pathogenicity and diagnosis. Crit Rev Microbiol. 2016 May;42(3):406-17. doi: 10.3109/1040841X.2014.958050.

Epub 2014 Nov 10. PMID: 25383648.

95

Vrste urinske inkontinence pri moških in ženskah

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Urinska inkontinenca je pogostejša pri starejših ljudeh

Urinska inkontinenca je definirana kot nenadzorovano uhajanje urina iz sečnice.

Urinska inkontinenca se lahko pojavi v vseh starostnih obdobjih, pri obeh spolih. Je eno izmed najpogostejših obolenj ženske populacije. Urinska inkontinenca predstavlja zdravstvene, higienske in socialne težave ter pomembno zniža kvaliteto življenja. Glede na različne mehanizme nastanka ločimo stresno, ki je tudi najpogostejša, urgentno in mešano urinsko inkontinenco. Na podlagi mehanizma nastanka inkontinence se odločimo za zdravljenje. Le-to lahko obsega zgolj spremembe življenjskega sloga, včasih pa je potreben tudi kirurški poseg.

Kako pogosta je urinska inkontinenca?

Urinska inkontinenca prizadene 8 % žensk in 3 % moških. V Sloveniji znaša njena prevalenca za ženske 13,6 % in je torej nekoliko višja kot v državah Zahodne Evrope ter ZDA. Statistični podatki kažejo, da je v Sloveniji 49,5 % žensk (15-30 % v ZDA), ki so stare več kot 65 let, tako hudo inkontinentnih, da potrebujejo zdravljenje. V reproduktivnem obdobju je inkontinentnih 5-15 %

žensk. V domovih starejših občanov je inkontinentnih kar 57 % žensk (50 % v ZDA). Prevalenca urinske inkontinence pa seveda narašča s starostjo in dosega 31 % pri ženskah starostne skupine 45-50 let in 56 % pri ženskah po 70. letu starosti.

Kako prepoznamo urinsko inkontinenco?

Simptom bolezni je nehoteno uhajanje urina med manevri zvišanega pritiska znotraj trebušne votline, kot so težko telesno delo, kašelj, kihanje, kar daje misliti na t.i. stresno inkontinenco.

Nenadno nehoteno uhajanje urina, ki se pojavi po predhodni močni želji po uriniranju, najpogosteje na poti do stranišča, ob poslušanju iztekajoče vode ali pri delu z mrzlo vodo, govori za t.i. urgentno inkontinenco. Simptomi so pri tej obliki inkontinence hujši po pitju alkoholnih pijač in kave ter v hladnem vremenu. Urin lahko uhaja tudi že pri lažji telesni dejavnosti ali nezavedno po končanem odvajanju urina ali pa stalno. Še vedno predstavlja tabu urinska inkontinenca med spolnim odnosom.

Uhajanje urina med spolnim odnosom namiguje na stresno inkontinenco, medtem ko je uhajanje urina med orgazmom najverjetneje posledica nestabilnega detruzorja, tj. skupine mišic spodnjega dela sečil. Zelo pomembni so tudi podatki o morebitnem jemanju zdravil. K poslabšanju simptomatike – tako stresne kot urgentne inkontinence – lahko prispevajo tudi zdravila, npr. tista za zniževanje krvnega tlaka, ki pospešujejo odvajanje vode iz telesa.

Slika 2: Simptom bolezni je nehoteno uhajanje urina med manevri zvišanega pritiska znotraj trebušne votline

96

Kako pride do urinske inkontinence?

Pridobljeni dejavniki tveganja za nastanek urinske inkontinence so:

bolezni ali bolezni, ki prizadenejo mehur in sečnico.

Za zadrževanje vode v mehurju in za odvajanje vode je pomembno usklajeno delovanje sečnice in mehurja. Dejavniki, ki slabijo podporo sečnice in s tem povzročajo njeno prekomerno premikanje ali pa zmanjšujejo mišično napetost notranjega sfinkterskega sistema/zapornega sistema sečnice, povzročajo urinsko inkontinenco.

Bolezen najpogosteje povzroča slabost veziva mišic medeničnega dna, nadalje nevrološke motnje in bolezni, poleg okvar živčevja pa še moten odtok seča, vnetja, kamni in tumorji v sečnem mehurju, tuberkuloza, shistosomiaza, intestinalne ciste ali pa se inkontinenca pojavi po obsevanjih.

Debelost: Debelost je pomemben faktor tveganja. Debele ženske imajo kar trikrat višje tveganje za razvoj inkontinence v primerjavi z normalno prehranjenimi. Zadostno zmanjšanje telesne teže pomembno izboljša ali celo razreši inkontinenco, predvsem stresno.

Klinično jo razdelimo na absolutno in relativno inkontinenco. Absolutna inkontinenca je posledica prirojene (epispadia, ektopični ureter itd.) ali pridobljene (fistule po porodu, iatrogene, neoplastične fistule) nepravilnosti. Pri relativni urinski inkontinenci pa gre lahko za uhajanje urina ob naporu (stresna inkontinenca), nujnostno uhajanje urina (urgentna inkontinenca), mešano inkontinenco in pretočno uhajanje urina (overflow inkontinenca).

Pri čezrobni – oveflow inkontinenci, ki pomeni uhajanje iz prepolnega mehurja, pa nastane kronični zastoj seča pri bolnikih z zaporo v odtekanju urina pod mehurjem (hipertrofija prostate, karcinom prostate, striktura uretre, poškodbe v področju medenice) in ravno tako pri bolnikih z nevrološkimi okvarami in posledično slabšo krčljivostno sposobnostjo mehurja (agenezija križnice, meningomielokela, multipla skleroza, sladkorna bolezen). S številnimi raziskavami je dokazano, da so pogosteje inkontinentne tiste ženske, ki so starejše (v meni zaradi pomanjkanja estrogenov), ki so večkrat rodile, ki so rodile otroke z večjo telesno težo, ki so manj telesno aktivne, imajo ali so imele različne bolezni dihal, ali večje operativne posege v mali medenici ali pa so opravljale težko telesno delo (dvigovanje težkih telesnih bremen).

Dokazan je tudi vpliv čezmerne telesne teže in pa prirojena slabost vezivnega tkiva. Seveda ne gre pozabiti, da se pri moškem lahko zelo pogosto pojavlja nehotno uhajanje urina v stadiju dekompenzacije pri močno povečani prostati.

Število porodov: višje kot je število nosečnosti in porodov, višje je tveganje za razvoj urinske inkontinence in prolapsa medeničnih organov. Vendar pa se lahko urinska inkontinenca razvoje tudi pri nuliparih ženskah.

Način poroda: Vaginalni porod poveča tveganje za razvoj stresne urinske inkontinence. Carski rez pa se povezuje z razvojem urgentne inkontinence ali prekomerno aktivnega sečnega mehurja.

Določene športne aktivnosti: Tek, dvigovanje uteži, skakanje povezujemo z nastankom stresne inkontinence.

Kajenje, uživanje kofeina in alkohola, možganska kap, inkontinenca blata, vaginalna atrofija, obsevanje, histerektomija, depresija, demenca, enureza v otroštvu itd.

Katere vrste inkontinence poznamo?

Anatomsko razlikujemo uretralno (urin uhaja skozi sečnico) in ekstrauretralno (urin uhaja mimo sečnice skozi neko drugo odprtino) inkontinenco.

Glede na hitrost nastanka ločimo akutno inkontinenco, ki je običajno prehodna in je lahko posledica okužbe sečil, zdravil, uživanja kave in alkohola, delirantnih stanj, slabše gibljivosti pacientke in psihiatričnih stanj. Kronična inkontinenca je posledica nevroloških

Stresna urinska inkontinenca Urin uhaja skozi intaktno sečnico, ko je intravezikalni tlak višji od intrauretralnega (zaradi porasta intraabdominalnega tlaka) in to v odsotnosti detruzorske kontrakcije. Nenadno povečanje intraabdominalnega tlaka povzročijo aktivnosti kot so smeh, kašelj in kihanje, dvigovanje težkih bremen, športne aktivnosti. Je najpogostejši tip inkontinence pri ženskah, z vrhom pojavnosti med 45. in 49. letom.

Ločimo sledeča mehanizma nastanka stresne inkontinence : Uretralna hipermobilnost – kot posledica slabe opore mišic medeničnega dna in vezivnega tkiva endopelvične fascije. To onemogoča vratu mehurja in sečnici učinkovito zapiranje ob sprednjo steno nožnice, ob povečanju tlaka se tako vrat kot sečnica nenormalno spustita. Gre bodisi za izgubo vezivnega tkiva bodisi za znižan mišični tonus zaradi kroničnega pritiska (kroničen kašelj, debelost, nosečnost) ali travme ob porodu. Ob vaginalnem porodu neredko pride do poškodbe medeničnih mišic in živcev, kar lahko povzroči njihovo dodatno

Prirojeni dejavniki tveganja za nastanek urinske inkontinence so: Starost: Tako prevalenca, kot stopnja urinske inkontinence naraščata s starostjo. Pred 35. letom prizadene približno 3 % žensk, po 60. letu pa okrog 38 %. S starostjo pride do oslabitve mišic medeničnega dna in mišic zapiralk, prav tako ima večji delež žensk pridružena obolenja.

Pozitivna družinska anamneza: Nekoliko večja verjetnost razvoja urgentne inkontinence ali prekomerno aktivnega sečnega mehurja pri hčerkah in sestrah žensk z inkontinenco.

Slika 3: Urgentna in stresna urinska inkontinenca

97

atrofijo in disfunkcijo.

Intrinzična sfinkterska insuficienca – gre za intrinzično oslabljenost tonusa notranje mišice zapiralke in je običajno posledica nevromuskularne poškodbe, uroginekoloških operacij in staranja.

Do uhajanja tipično pride pri nižjih porastih intraabdominalnega tlaka kot pri uretralni hipermobilnosti.

Urgentna urinska inkontinenca

centralne nevrološke okvare (poškodba hrbtenjače, multipla skleroza, možganska kap, Parkinsonova bolezen itd.). Med polnjenjem mehurja pride do spontanih neinhibiranih kontrakcij detruzorja.

Nestabilni detruzor: etiologija ni natančno znana. Lahko gre za centralno motnjo kontrole mikcije ali pa nastane zaradi perifernih vzrokov – pretirana holinergična aktivnost ali premajhna adrenergična inhibicija.

Močni potrebi po uriniranju sledi nenadno nehotno uriniranje. Najpogosteje na poti do stranišča, ob poslušanju iztekajoče vode ali pri delu z vodo.

Je posledica prekomerne aktivnosti sečnega mehurja. Nekontrolirane kontrakcije povzročajo nenadno močno potrebo po uriniranju (t. j. urgenco), ki lahko vodi do inkontinence in povečane frekvence mikcij. Urgentna inkontinenca je pogostejša pri starejših ženskah. Je tudi eden in simptomov, ki se lahko pojavi pri prekomerno aktivnem sečnem mehurju (PASM).

Gre za sindrom urinske urgence z ali brez inkontinence, nikturije (potreba po uriniranju ≥2 krat prekine nočni spanec) in urinske frekvence (potreba po uriniranju več kot 6 krat podnevi oz. več kot 10 krat v 24 urah).

Slaba razteznost detruzorja: onemogoča ustrezno raztezanje mehurja kar ustvari visok pritisk v mehurju, občutek neugodja in zmanjša njegovo kapaciteto. To je običajno posledica radioterapije v področju medenice ali dolgotrajne kateterizacije.

Urgentna inkontinenca je posledica sledečih mehanizmov:

Mešana urinska inkontinenca

Hiperrefleksija detruzorja: prekomerna aktivnost je posledica dokazane

Hipersenzitivni mehur: urotelij v mehurju nima le pregradne vloge ampak tudi senzorno – mehanično, kemično in temperaturno. Včasih je veljalo, da sta sečni mehur in urin sterilna, vendar so nove raziskave pokazale, da obstaja urinarna mikrobiota, sestavljena večinoma iz bakteterij iz rodu Lactobacillus. Tako lahko motnje v tej mikrobioti ali infekcije privedejo do hipersenzitivnosti sečnega mehurja.

Gre za kombinacijo stresne in urgentne urinske inkontinence, prevladuje pa lahko ena ali druga komponenta.

Kako urinska inkontinenca vpliva na naše zdravje?

Urinska inkontinenca neugodno vpliva na kakovost bolnikovega življenja, saj lahko zaradi strahu pred neprijetnim vonjem vodi v socialno izolacijo. Žensko moti uhajanje vode pri vsakodnevnih telesnih dejavnostih, potovanjih oziroma prevozu, socialnih stikih, izogibajo se spolnim odnosom, zavračajo partnerja, kar privede do postopnega odtujevanja in tako zaradi tega ter urinske inkontinence same začnejo trpeti tudi svojci. Vse navedeno pa se močno Viri: - Wu JM. Stress Incontinence in Women. N Engl J Med. 2021 Jun 24;384(25):2428-2436. doi: 10.1056/NEJMcp1914037. PMID: 34161707.

- Kozomara-Hocke M, Hermanns T, Poyet C. Urininkontinenz beim Mann--ein Tabuthema [Male Urinary Incontinence--a Taboo Issue]. Praxis (Bern 1994). 2016 Mar 2;105(5):269-77. German. doi: 10.1024/1661-8157/a002297.

PMID: 26934011.

- Chung E, Katz DJ, Love C. Adult male stress and urge urinary incontinence - A review of pathophysiology and treatment strategies for voiding dysfunction in men. Aust Fam Physician. 2017 Sep;46(9):661-666.

PMID: 28892597.

98

Zdravljenje urinske inkontinence

Zdravljenje urinske inkontinence je najboljše začeti zgodaj, saj težave motijo kvaliteto življenja bolnikov.

V prejšnji objavi smo govorili o vzrokih, dejavnikih tveganja in delitvi urinske inkontinence. Sedaj bomo predstavili principe zdravljenja urinske inkontinence.

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete UM

Konzervativno zdravljenje Pred invazivnim kirurškim zdravljenjem je potrebno preizkusiti vse možnosti konzervativnega zdravljenja. V to skupino uvrščamo fizioterapijo, elektrostimulacijo, pesarje in medikamentozno zdravljenje.

Fizioterapija Keglove vaje so vaje za krepitev mišic medeničnega dna. Kegel je vaje priporočal za zdravljenje stresne urinske inkontinence in za preprečevanje njihovega nastanka (po porodu, v menopavzi). Vaje predstavljajo hoteno kontrakcijo in relaksacijo mišic medeničnega dna, vključno z mišico zapiralko sečnice. Aktivno izvajanje vaj poveča moč in vzdržljivost teh mišic. S tem se stopnjuje moč zapornega mehanizma sečnice v pogojih nenadnega porasta intraabdominalnega tlaka.

Osnovne indikacije za Keglove vaje so: • stresna urinska inkontinenca blage in zmerne stopnje brez večjih anatomskih sprememb, • pred operacijo zaradi urinske inkontinence in po njej, • pri zdravljenju t. i. mešanih oblik urinske inkontinence, • pri zdravljenju hudih oblik s kontraindikacijo za operativen poseg, • preprečevanje nastanka stresne urinske inkontinence po porodu ali v menopavzi.

Bolnice naučimo, da zavestno stisnejo mišice medeničnega dna, kot da bi poizkušale zaustaviti mokrenje.

Mišice stiskajo dokler zmorejo (5 do 8 sekund) oziroma dokler same ne popustijo. Vaje lahko izvajajo sede, leže ali stoje. Zapovrstjo naredijo 10 vaj in jih čez dan ponavljajo tako, da jih opravijo do 100. Bolnice morajo vaditi vztrajno, saj se prvi rezultati pokažejo šele po treh mesecih, ko pri 66 % bolnic pričakujemo uspeh.

Elektrostimulacija Pri tej metodi uporabljamo električne spodbujevalnike mišičja medeničnega dna in pudendalnega živca. Sestavljeni so iz ohišja, ki vsebuje generator im-

Slika 1: Keglove vaje so vaje za krepitev mišic medeničnega dna pulzov ter vaginalnega ali rektalnega vložka, ki ima elektrodo za prenos impulzov na tkivo. Električni dražljaj potuje po aferentni poti od mesta namestitve (vagina ali rektum) do sakralnega centra S2-S4 in se vrača po eferentni poti na mišičje medeničnega dna, pri tem pa povzroči kontrakcije mišic. Zato je za uspeh zdravljenja pomembno, da je refleksna pot ohranjena. Elektrostimulacija ima malo kontraindikacij, nima stranskih učinkov, zato je primerna tudi za starejše bolnice. V času menstruacije svetujemo, da se zdravljenje prekine, v primeru pojačanega izcedka iz nožnice ali pekočih bolečin pa svetujemo takojšen posvet z ginekologom. Čisto stresno urinsko inkontinenco zdravimo z dvakrat dnevno 90-minutno elektrostimulacijo s tokom jakosti 35mA vsaj šest tednov.

Pesarji Električnih obročev, ki jih imenujemo pesarji, ne uporabljamo za zdravljenje, ampak za blaženje simptomov. Do določene mere dvignejo uretrovezikalno zvezo nazaj v področje pozitivnega prenosa intraabdominalnega tlaka ob stresni situaciji. Uporabni so predvsem pri starejših bolnicah s spremenjeno statiko medeničnega dna in ob kontraindikacijah za kirurško zdravljenje.

Medikamentozno zdravljenje Z zdravili zdravimo blago in zmerno stresno urinsko inkontinenco.

Uporabljamo predvsem duloksetin (Yentreve), ki inhibira ponovni privzem serotonina in noradrenalina ter tako poveča funkcijo prečno progastega mišičja sečnice. Vendar pa zaradi potencialnih neželenih učinkov zdravila duloksetin ne uporabljamo rutinsko.

Smiselno pa ga je uporabiti pri bolnikih, ki se zdravijo zaradi depresije in imajo hkrati težave z inkontinenco. Zdravljenje je uspešno v 50%, izboljša kvaliteto življenja in tudi splošno počutje. Za zdravljenje stresne inkontinence so se uporabljali tudi alfa-adrenergični agonisti (npr. fenilpropanolamin), ki spodbujajo krčenje gladkih mišic sečnice.

Dandanes se zaradi pogostih neželenih učinkov in slabe učinkovitosti ne priporočajo več.

Kirurško zdravljenje urinske inkontinence Indikacije za operativno zdravljenje so: • huda stresna urinska inkontinenca, • neuspeh konzervativnega zdravljenja, • mešana urinska inkontinenca, pri kateri prevladujejo znaki stresne inkontinence.

Konzervativno zdravljenje urgentne urinske inkontinence Med konzervativno zdravljenje uvrščamo trening (reedukacija) sečnega mehurja, elektrostimulacijo in medikamentozno zdravljenje.

99

Trening (reedukacija) sečnega mehurja S treningom mehurja zavestno s pomočjo svoje volje vzpostavimo normalen ritem uriniranja. Čas med posameznimi uriniranji postopoma večamo, dokler ne dosežemo triurnega intervala brez potrebe po uriniranju.

Tako lahko do neke mere povečamo kapaciteto sečnega mehurja. Metoda zelo dobro deluje pri bolnicah, ki so vztrajne in motivirane. Pri tem se priporoča vodenje dnevnika uriniranja.

Elektrostimulacija Uporabljamo jo na podoben način kot pri zdravljenju stresne urinske inkontinence, le da povečamo jakost toka.

Stimuliramo z jakostjo 65 – 100 mA 20 minuti na dan vsaj pet dni zaporedoma. Po potrebi stimulacijo ponavljamo. Pri tem lahko bolnica sama individualno zvišuje aplicirani tok do maksimalne meje občutljivosti. Ker se tok zvišuje postopoma, stimulacija ni boleča. Je uspešna oblika zdravljenja predvsem pri starejših bolnicah, pri katerih je nevarnost stranskih učinkov medikamentoznega zdravljenja veliko večja. Zdravljenje se lahko izvaja ambulantno ali individualno na domu z osebni stimulatorjem.

Medikamentozno zdravljenje Priporoča se v kombinaciji z drugimi metodami zdravljenja. Pozorni pa moramo biti na stranske učinke te zdravil, saj vplivajo na celoten živčni sistem. Pomembno je, da zdravljenje začnemo z majhnimi odmerki. Zdravila, ki jih lahko uporabimo so: • Antimuskariniki – to so antagonisti muskarinskih receptorjev na postganglionarnih parasimpatičnih ganglijih (oksibutinin, tolterodin, propantelin, emepromium, …) - ta zdravila delujejo predvsem tako, da povečajo zmogljivost mehurja in zmanjšajo občutek nujnosti uriniranja z blokado stimulacije muskarinskih receptorjev z acetilholinom.

Receptor M3 je poglavitna podvrsta, ki nadzira krčenje mišic sečnega mehurja (darifenacin).

• Zdravila z mešano aktivnostjo kot so relaksanti gladkih mišic in antagonisti muskarinskih receptorjev (propiverin, imipramin).

• Dezmopresin – je analog antidiuretičnega hormona vazopresina in deluje kot V2-agonist. Ne izraža pa agonističnega delovanja na receptor V1, zato ne povzroča vazokonstrikcije, zvišanega krvnega tlaka, krčev maternice in krčev v trebuhu.

• Hormoni estrogeni – zaradi sprememb v sluznici sečnice in nožnice v pomenopavzi, ki so posledica hipoestrogenemije, se zmanjšata njihova odpornost in elastičnost. Uporaba estrogenskih vaginalet in krem značilno zmanjša urgentno urinsko inkontinenco, urgenco in frekvenco dnevnih in nočnih mikcij.

• Zaviralci prostaglandina – raziskovalci menijo, da bi lahko zaviralci prostaglandina blokirali kontraktilnost mehurja, vendar klinične raziskave ne dajejo preveč pozitivnih rezultatov.

• Beta adrenergični agonisti – predvsem so to agonisti na adrenergične β3 receptorje npr. mirabegron, ki deluje direktno na detruzorja mišice in na povečano kapaciteto mehurja.

• Triciklični antidepresivi - imajo zapletene neposredne in posredne učinke na spodnji genitourinarni trakt. Imajo tako centralni kot periferni antiholinergični učinekin so tudi alfa-adrenergični agonisti ter centralni sedativi. Klinični učinek je sprostitev mišic mehurja in povečan tonus uretralnega sfinktra.

Kirurško zdravljenje urgentne urinske inkontinence Do kirurškega zdravljenja pridemo, ko izčrpamo vse oblike konzervativnega zdravljenja. To je običajno urgentna urinska inkontinenca zelo hude stopnje. Možne operativne oblike so: • distenzija sečnega mehurja, • subtrigonalna injekcija, • selektivna sakralna blokada • transvaginalna denervacija sečnega mehurja, • transekcija stene sečnega mehurja po Mundyju, • enterocistoplastika (povečanje sečnega mehurja z delom črevesa).

Zaradi kompleksnosti bolezni in zahtevnosti ter dokajšne neučinkovitosti kirurškega zdravljenja urgentne urinske inkontinence se poskušajo nove oblike zdravljenja kot so nevromodulacija s presakralno vsajenimi elektrodami za stimulacijo sakralnih živcev in zunajtelesna elektromagnetna stimulacija. Poskušajo se tudi alternativne oblike zdravljenja kot so akupunktura, hipnoterapija in homeopatija.

Viri: - Irwin GM. Urinary Incontinence. Prim Care. 2019 Jun;46(2):233-242. doi: 10.1016/j.pop.2019.02.004. Epub 2019 Apr 5. PMID: 31030824.

- Hu JS, Pierre EF. Urinary Incontinence in Women: Evaluation and Management. Am Fam Physician.

2019 Sep 15;100(6):339-348. PMID: 31524367.

- Arnouk, A., De, E., Rehfuss, A. et al.

Physical, Complementary, and Alternative Medicine in the Treatment of Pelvic Floor Disorders. Curr Urol Rep 18, 47 (2017). https://doi. org/10.1007/s11934-017-0694-7

100

Bolečina v križu

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Bolečina v križu - breme sodobnega načina življenja

Bolečina v križu je pojav, s katerim se tekom življenja sreča skoraj vsak odrasel človek, bodisi v blagi ali težji obliki.

Razdelitev bolečine v križu Bolečino v ledvenem predelu hrbtenice po času trajanja lahko razdelimo v tri skupine: akutna bolečina (bolečina, ki traja šest tednov ali manj), subakutna bolečina (bolečina, ki traja od šest do 12 tednov) in kronična bolečina (bolečina, ki traja več kot 12 tednov).

Bolečine v hrbtenici se lahko delijo na nespecifične, na potencialno povezane z radikulopatijo ali stenozo spinalnega kanala in na bolečine, povezane z drugimi specifičnimi spinalnimi vzroki, ki se jih razdeli na podlagi anamneze, usmerjenega kliničnega in natančnega nevrološkega pregleda. Glede na vzrok pa bolečino v križu razdelimo na štiri osnovne podskupine: spondilogena, nevrogena, vaskularna in viscerogena bolečina v križu.

nje ude. Vzroki so običajno periferni – hrbtenica ali diskus, možen je tudi centralni vzrok ali tumor živčnega segmenta, vezan na potek živčnih korenin ali živčevja tega segmenta.

Kako pogoste so bolečine v križu?

Akutna bolečina v križu prizadene vsaj enkrat v življenju veliko večino odrasle populacije, s prvim pojavom običajno med 20. in 40. letom starosti.

Zdravnika obišče samo 30 % teh ljudi, kljub temu pa bolečina v križu ostaja en najpogostejših razlogov za obisk

zdravnika. V večini primerov stanje izzveni spontano, a 30 % bolnikov bo imelo težave dlje kot šest mesecev.

Ena četrtina do dve tretjini bolnikov bo naslednjo epizodo akutne bolečine v križu doživelo v roku dveh let, od tega jih bo tretjina opisala zmerno in 15 % močno bolečino.

Kronična bolečina v križu predstavlja tretji najpogostejši vzrok invalidnosti v starostni skupini med 45 in 65 let.

Med spoloma posebne razlike ni, vendar se v zadnjih letih opaža višja pogostost pojavljanja pri ženskah

Pod spondilogeno bolečino uvrščamo stanja, ki so posledica patološkega dogajanja na hrbtenici ter so vezana na kostno komponento hrbtenice in mehke dele (diskusi, ligamenti ali mišice).

Kot nevrogeno bolečino razumemo draženje ali utesnitev živčnih korenin, zaradi česar izžareva bolečina v spod-

Slika 2: Akutna bolečina v križu nas prizadene vsaj enkrat v življenju

101

predvsem med 35. in 50. letom starosti. Pri mlajši starostni skupini (do 34. let) prevladujejo moški. Študije kažejo na to, da je incidenca bolečine v križu najvišja v tretjem življenjskem obdobju. Prevalenca narašča s starostjo do starostne skupine 6065 let, nato pa se postopoma začne zmanjševati.

Bolečina v križu - socialni problem?

Bolečina v križu ima ogromen vpliv na posameznika, družino in družbo, saj pomembno znižuje kvaliteto življenja.

Povsod po svetu je bolečina v križu eden izmed pomembnejših pokazateljev zdravstvenega stanja prebivalstva.

V večini držav zahodne Evrope in ZDA predstavlja bolečina v križu prvo mesto pri oceni delazmožnosti, prav tako je najpogostejši vzrok izostanka z delovnega procesa. V povprečju je 40 % vsega bolniškega staleža vezana na bolečino v križu, kar predstavlja izredno veliko obremenitev, še posebej pri aktivnem prebivalstvu.

Na Japonskem so leta 2017 izvedli raziskavo, ki je pokazala, da povprečni direktni in indirektni stroški, povezani z bolečinami v križu, znašajo v povprečju 10.000 € na osebo, pri čemer je večina direktnih stroškov posledica bolnišničnega zdravljenja.

V Nemčiji so te stroški občutno nižji – povprečno 1.322 € na bolnika letno.

Vzroki bolečine v križu Telesna (ne)aktivnost Bolečina v križu je v korelaciji s telesno neaktivnostjo. Športne aktivnosti, kot so plavanje in tek, zmanjšajo verjetnost bolečine v križu. Že 20 minut hitre hoje ali teka več kot trikrat na teden ima pomemben zaščitni učinek.

Telesna drža Med slabo telesno držo in bolečino v križu obstaja pomembna povezava. Zahtevnejše telesne obremenitve, travma, upogibanje, rotacijske obremenitve in dolgotrajne prisilne drže so pogost vzrok bolečin.

Prekomerna telesna teža Prekomerna telesna teža poveča verjetnost pojava bolečine v križu in negativno vpliva tudi na okrevanje.

Telesna aktivnost, ki povzroči izgubo telesne teže, okrepitev in raztezanje hrbteničnih mišic, naj bi bila najbolj

učinkovita pri lajšanju bolečin v križu.

Nosečnost Več kot 70% nosečnic navaja bolečino v križu in medenici. Prekomerna telesna teža in višja obporodna starost sta rizična dejavnika, da bolečina postane kronična.

Psihosocialni dejavniki Psihosocialni dejavniki, kot so depresija, somatizacija, izogibanje telesni aktivnosti zaradi strahu pred ponovno poškodbo, zanašanje na pasivno zdravljenje, po nekaterih podatkih pa tudi nizka stopnja izobrazbe, povečajo tveganje za razvoj kronične bolečine v križu.

Kajenje Raziskave o povezavi med kajenjem in bolečino v križu niso povsem enotne.

Diferencialna diagnostika bolečine v križu

jše vzroke za specifično bolečino štejemo neoplastične bolezni, infekcijske bolezni, vnetne revmatske bolezni, Pagetovo bolezen, ter bolečine prenesene ob gastrointestinalnih ali ledvičnih boleznih. Posebna skupina bolečine v križu so nevrogene bolečine, pri kateri pride do utesnitve živčnih korenin. Najpogostejše so centralna in lateralna hernija medvretenčnega diska, spinalna stenoza in infekcija z virusom herpes zoster.

Za razlikovanje med specifičnimi in nespecifičnimi oblikami bolečine v križu sta najbolj pomembna anamneza in klinični status. Nespecifična bolečina je predvsem pekoča in topa, izžareva lahko v zadnjico in v zgornji del stegna do kolenskega sklepa. Nevrogeni tip bolečine se imenuje tudi radikulopatija. Gre za zbadajočo in ostro bolečino, ki se širi po celotni dolžini prizadetega živca vse do prstov nog.

Glede na vzrok nastanka bolečine lahko v klinični praksi v grobem razdelimo bolnike z bolečino v križu v tri skupine.

V prvi skupini so bolniki z bolečino, ki je povezana s specifičnimi boleznimi, v drugi skupina so bolniki s prisotno nevrogeno bolečino in v tretji skupini so bolniki z nespecifično bolečino v križu, ki je v veliki meri odvisna od mehanskih vzrokov.

Kljub veliki števili znanih vzrokov za bolečino v križu, je velikokrat določanje točnega izvora bolečine v križu zelo težavno zaradi nespecifičnosti bolečine. Zanjo je značilno, da nima definiranega patološkega procesa.

Bolniki to bolečino opredelijo kot napetost, bolečnost ali togost v spodnjem delu hrbta in se spreminja glede na držo telesa, aktivnost ali čas v dnevu.

Nespecifična bolečina največkrat nastane zaradi natega, preobremenitve ali poškodbe mišic in ligamentov ob hrbtenici, kar vodi v lokalno vnetje s sproščanjem vnetnih mediatorjev, ki stimulirajo okolne živčne končiče k občutku bolečine. Vnetje povzroči tudi zatekanje tkiva. Najpogostejši vzroki za mehansko oz. dostikrat tudi za nespecifično povzročeno bolečino so mišični krči, degeneracije diskov, sklepne bolezni, zlomi hrbtenice, spondilolize, kongenitalne deformacije (skolioze, kifoze) ter nestabilnost hrbtenice.

Poleg nespecifične bolečine v križu, ki jo opisuje približno 90% bolnikov, pa moramo biti pozorni tudi na specifične vzroke za bolečine. Med najpogoste-

Slika 3: Cervikalna radikulopatija

Bolečina se pri mehanskih vzrokih nastanka bolečine v križu običajno poslabša pri gibanju in izboljša ob mirovanju. Bolečina v sakroiliakalnih sklepih najpogosteje nastane pri udarcih v spodnji del hrbta, katerih najpogostejši vzrok so prometne nesreče.

Podatki iz anamneze nam pomagajo tudi ločiti bolečino pri vnetnih revmatskih boleznih (ankilozirajoči spondilitis, revmatoidni artritis..) od ostalih vrst bolečine v križu. Ta bolečina je najhujša zjutraj, bolnika lahko zbuja tudi ponoči. Značilna je tudi jutranja okorelost ter izboljšanje bolečine po gibanju.

Kronološka ureditev pojavljanja simptomov in razlikovanje med različnimi vzroki nastanka bolečine nam pomaga pri odločanju za nadaljnjo diagnostiko ter za napoved prognoze pri bolniku.

Na podlagi tega lahko imajo bolniki akutno nespecifično bolečino v križu, kronično bolečino v križu brez radikulopatije, radikularno bolečino ali pa

102

bolečino v križu, ki je povezana z resnimi boleznimi.

Samo na podlagi fizikalnega pregleda zelo težko določimo specifično etiologijo bolečine v križu. Po drugi strani pa nam fizikalni pregled pomaga pri določanju nadaljnjih diagnostičnih postopkov. Največkrat opazimo travmatske deformacije. S pomočjo pregleda lahko ugotovimo tudi senzorične izpade, zmanjšano mišično moč in upočasnjene reflekse na kolenu in gležnju. Ti izpadi nakazujejo na nevrogeni tip bolečine. Pri pregledu je pomembno izvajati tudi Lassegue test.

Ta je pozitiven pri utesnitvenem sindromu n. ishiadicusa (lumboishialgija).

Posebej pozorni moramo biti pri sindromu kavde ekvine, ko poleg izpada senzorike in zmanjšanja mišične moči še pride do uhajanja urina, motenj odvajanja ali motenj erekcije. Gre za urgentno stanje, zato je nujno hitro odkrivanje sindroma.

Za nadaljnjo diagnostiko se uporabljajo slikovne metode. Uporabljajo se le pri sumu na specifične vzroke bolečine v križu in pri bolečini v križu z nevrološkimi okvarami spodnjih udov.

Opozorilni znaki za nevarno obolenje, ki se skriva za bolečinami v križu Bolečina v križu je simptom in ne bolezen, zanjo pa obstajajo številni vzroki, kot so npr. spondilogeni, nevrogeni, vaskularni, visceralni ali psihogeni vzroki. Spondilogeno bolečino v križu delimo na specifično in nespecifično.

Pomembno je, da lahko specifično bolečino identificiramo, povezana pa

je lahko s sindromom kavde ekvine, rakom, vnetjem ali zlomom. Pri teh pacientih moramo biti zelo pozorni, če se pojavijo znaki in simptomi, ki sodijo pod »rdeče zastave«. V tem primeru je potrebna bolj temeljita diagnostika, natančnejše sledenje, v nekaterih primerih pa tudi napotitev h kirurgu. »Rdeče zastave« pri bolečini v križu, ki kažejo na sindrom kavde ekvine: • izguba občutka perinealno, • na novo nastala inkontinenca blata ali urina in • hud ali napredujoč nevrološki deficit v spodnjih udih. »Rdeče zastave« pri bolečini v križu, ki kažejo na spinalni zlom: • nenaden začetek hude bolečine v križu, ki preneha leže, • večje poškodbe (avtomobilska nesreča, padec z višine), • manjše poškodbe pri ljudeh z osteoporozo in • strukturne deformacije hrbtenice. »Rdeče zastave« pri bolečini v križu, ki kažejo na rak ali vnetje: • starost nad 50 ali pod 20 let, • rakavo obolenje v preteklosti, • povišana telesna temperatura, mrazenje, nenadna izguba teže, • nedavna bakterijska infekcija (vnetje sečil), • intravenska zloraba drog, • imunosupresiranost, • bolečina, ki je večja pri ležanju na

hrbtu ali nočna bolečina, ki moti spanec ali torakalna bolečina in • strukturne deformacije hrbtenice. »Rdeče zastave« pri bolečini v križu, ki kažejo na spondiloartropatijo: • jutranja togost več kot 45 minut, • nočna bolečina in • manjša bolečina ob premikanju, močnejša ob počitku. »Rdeče zastave« pri bolečini v križu, ki kažejo na visoko tveganje trajne škode zaradi ukleščenega živca: • šibkost mišic, • izguba kitnih refleksov in pozitivni babinski refleks.

Viri: - Vlaeyen JWS, Maher CG, Wiech K, Van Zundert J, Meloto CB, Diatchenko L, Battié MC, Goossens M, Koes B, Linton SJ. Low back pain.

Nat Rev Dis Primers. 2018 Dec 13;4(1):52. doi: 10.1038/s41572018-0052-1. PMID: 30546064.

- Popescu A, Lee H. Neck Pain and Lower Back Pain. Med Clin North Am. 2020 Mar;104(2):279-292. doi: 10.1016/j.mcna.2019.11.003. Epub 2019 Dec 20. PMID: 32035569.

103

Bolečina v vratu

Bolečina v vratu je pogosta in neprijetna težava, zaradi katere bolniki obiščejo zdravnika.

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Sedeči način življenja pogosto privede do bolečin v vratu

V eni izmed prejšnjih objav smo govorili o bolečinah v križu. Tokrat bomo predstavili pogosto bolečino pri ljudeh, ki veliko časa presedijo za računalnikom - bolečina v vratu.

Zaradi bolečin v vratu obišče zdravnika 35% ljudi vsaj enkrat v življenju.

Pogostnost teh težav je pogojena z anatomsko zgradbo, s funkcijo, s pogostimi prisilnimi držami vratu na delovnem mestu... Prisotna je lahko tudi v vsakdanjem življenju in opravilih, saj se vrat premakne vsaj 600 krat na uro.

Bolečina v vratu je lahko posledica bolezenskih stanj v sami vratni hrbtenici ali pa v okolnih strukturah.

Natančna anamneza in klinični pregled sta dve ključni orodji. Če so prisotni znaki draženja korenin in dolgotrajni simptomi, ki se ne izboljšajo po običajnem zdravljenju, potem je predvidena specialistična obravnava.

Zelo pomembni so splošni ukrepi, redna in vztrajna vadba ter pravilna drža.

Pogosto vključimo tudi zdravila in različne metode fizikalne terapije. Delazmožnost je odvisna od klinične slike in obremenitve na delovnem mestu. Na prognozo pa vpliva tudi starost, spol, izobrazba, stopnja poškodbe in bolnikovo prizadevanje za ozdravitev.

Pogostost bolečin v vratu in vzroki Na pojav in potek bolečine v vratu vplivajo mnogi okoljski in osebni dejavniki. Bolečine v vratu se pojavljajo vse pogosteje po celem svetu, kar močno vpliva na posameznike, njihove družine, zdravstvene sisteme ter podjetja. Prevalenca bolečine v vratu se v populaciji giblje med 0,4% in 86,6% (povprečno 23,1%). Višja je pri ženskah (med 35. in 49. letom), pri depresivnih bolnikih, v razvitih državah ter v mestnem območju. Pogosteje se pojavlja pri ljudeh z nižjim socialno-ekonomskim statusom, predvsem pri fizičnih delavcih.

Bolečine v vratu so največkrat mehanske narave. Pogosto se poveča tonus obvratnih mišic, kar povzroča t.i. tenzijske glavobole. Bolečine lahko izžarevajo v glavo (okcipitalno, temporalno, frontalno ali retrobulbarno), v ramenski obroč in zgornji okončini, vse do prstov rok.

Pri radikulopatiji se bolečini v križu ali vratu pridruži tudi okvara ene ali več živčnih korenin, kar daje pestro klinično sliko z bolečino, mravljinčenjem, omejeno gibljivostjo in z nevrološkimi izpadi. Bolečino povečajo ekstenzija vratu (zoži se izstopišče živca), elevacija roke pa bolečino zmanjša (zmanjša

se pritisk na živčno korenino). Najpogosteje so prizadete korenine od C5 do C7, kompresija korenine C4 povzroči težave v rami, kompresija od C1 do C3 pa povzroča bolečine v zatilju in glavi, ni pa prisotnih nevroloških izpadov. Za potek uspešnega zdravljenja je potrebno izključiti številne vzroke, ki lahko botrujejo tem težavam.

Bolečina v vratu je lahko posledica bolezenskih stanj v sami vratni hrbtenici ali pa v okolnih strukturah.

Po sprejetih kliničnih smernicah leta 2006, razdelimo bolečino v eno od šestih velikih skupin: • enostavna bolečina v vratu, • radikularna bolečina v vratu, • hujša patologija vratne (torakalne) hrbtenice, • poškodba vratne hrbtenice, • prenesena bolečina iz okolnih struktur, • psihosocialni dejavniki (somatizacija, agravacija).

Večina bolečin v vratu (cervikalgij) mine spontano z nekajdnevnim mirovanjem in analgezijo. Nekateri priporočajo tudi dvotedensko nošnjo vratne opornice, ki razbremeni vratne strukture in jim z

104

delno imobilizacijo omogoči počitek.

Na osnovi anamneze in kliničnega pregleda predhodno izključimo potencialno nevarna stanja (poškodba vratne hrbtenice, tumorsko dogajanje, vnetni procesi v vratni hrbtenici). Ukrepamo podobno kot pri težavah z ledvenokrižno hrbtenico. Po mesecu ali dveh konzervativnega zdravljenja nadaljujemo z MR diagnostiko. V primeru, da ta pokaže mehanično kompresijo (vratna kila medvretenčne ploščice ali stenoza) na nivoju, ki sovpada s klinično radikularno prizadetostjo, bolnika operiramo.

Viri: - Cohen SP. Epidemiology, diagnosis, and treatment of neck pain. Mayo Clin Proc. 2015 Feb;90(2):284-99. doi: 10.1016/j. mayocp.2014.09.008.

PMID: 25659245.

- Popescu A, Lee H. Neck Pain and Lower Back Pain. Med Clin North Am. 2020 Mar;104(2):279-292. doi: 10.1016/j.mcna.2019.11.003. Epub 2019 Dec 20. PMID: 32035569.

105

Uporaba sledilne zaspetnice v praksi

Sledilna zapestnica se najpogosteje uporablja pri starostnikih z dementnimi obolenji kot tudi pri otrocih.

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Staranje prebivalstva je glavni vzrok za porast števila dementnih bolnikov

V Sloveniji živi več kot 20 % prebivalcev, ki so starejši od 65 let. Raziskave kažejo, da se bo do leta 2060 delež starostnikov v Sloveniji povzpel na 35% celotnega prebivalstva. Staranje prebivalstva predstavlja glavni vzrok za strmo naraščanje števila obolelih z demenco po svetu. Po ocenah Evropske komisije živi v Evropi več kot 10,5 milijonov ljudi z demenco.

Ljudje zlasti prve znake bolezni slabo prepoznavajo, z obiskom zdravnika pa predolgo odlašajo. Prav zgodnja diagnoza in podpora v začetni fazi bolezni sta namreč ključni za nadaljnji potek bolezni. Dandanes je žal vse več dementnih starostnikov, ki živijo sami. Takšen starostnik se sooča s številnimi vsakodnevnimi težavami.

Pogosto ne zna uporabljati mobilnega telefona in v primeru nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja, je prepuščen samemu sebi. Kako lahko dementnim starostnikom omogočimo, da v urgentnih stanjih ukrepajo karseda hitro in pravočasno?

Kar 56% primerov nezgodne smrti bi lahko preprečili, če bi pravočasno nudili prvo pomoč. Sledilna zapestnica Najzdravnik omogoča enostavno sledenje in komunikacijo z vašimi

bližnji, ko so v stiski in potrebujejo pomoč. Sledilna zapestnica je ena izmed ključnih rešitev za lažje spremljanje dementnih ljudi. Sledilna zapestnica omogoča lažje sledenje in komunikacijo med dementnimi posamezniki in svojci. Še posebej je primerna je za starejše ljudi, ki imajo težave z uporabo mobilnih telefonov, za bolnike, ki jim nujno ukrepanje v primeru akutnega poslabšanja bolezni lahko reši življenje, za dementne ljudi in za otroke, ki so pogosto sami in se v šolo odpravljajo peš.

V nadaljevanju predstavljamo nepogrešljive lastnosti sledilne zapestnice, ki vam bo olajšala komunikacijo z vašimi bližnjimi.

Komunikacija med dementnimi starostniki in svojci s sledilno zapestnico S pomočjo sledilne zapestnice lahko dementni posamezniki neposredno komunicirajo s svojci. Sledilna zapestnica ima vgrajen občutljiv mikrofon in gumb za klic, ki je označena na vidnem mestu in jo lahko starostnik kadarkoli sproži. S tem lahko pokliče svojega skrbnika in se z njim pogovarja preko

Slika 2: Sledilna zapestnica Najzdravnik

sledilne zapestnice. Prav tako si lahko imetnik zapestnice s svojcem izmenjuje glasovna sporočila, ki jih lahko le-ta posluša v mobilni aplikaciji. Komunikacija med dementnimi starostniki in svojci s sledilno zapestnico je izjemno enostavna in varna.

Sledenje vašim bližnjim s sledilno zapestnico Pri dementnih ljudeh se pogosto zgodi, da se odpravijo na sprehod in se med potjo izgubijo. Takšne situacije

106

so lahko za starejše usodne. Sledilna zapestnica ima vgrajen natančen GPS sledilnik, ki omogoča sledenje vašim bližnjim preko mobilne aplikacije, ki spremlja trenutno lokacijo imetnika sledilne zapestnice. Prav tako se lahko v mobilni aplikaciji označi varno območje, v katerem se lahko giblje starostnik. V kolikor starostnik zatava izven varnega območja, prejmete obvestilo v mobilni aplikaciji. Sledenje vašim bližnjim s sledilno zapestnico je natančno, saj je GPS oddajnik v sledilni zapestnici zelo občutljiv na premike imetnika sledilne zapestnice.

Klic v sili S pomočjo sledilne zapestnice se lahko izvede tudi klic v sili. Na sledilni zapestnici se nahaja rdeč gumb, ki ga lahko imetnik zapestnice v primeru nevarnosti sproži in nemudoma pokliče svojega skrbnika. V mobilni aplikaciji lahko nastavite do 3 SOS telefonske številke za klic v sili. Držite rdeči gumb nekaj sekund in zapestnica bo poklicala SOS številke v vnesenem vrstnem redu. Če se nihče ne javi, bo zapestnica poskusila ponovno poklicati čez 3040 sekund.

Sledilna zapestnica rešuje življenja Marsikdaj se zgodi, da starejši ljudje v primeru nezgode ne uspejo oziroma ne znajo pravočasno poklicati nujne medicinske pomoči. V tem primeru je bližina svojcev ključnega pomena, saj lahko le-ti hitreje ukrepajo in poškodovancu nudijo prvo pomoč še pred prihodom nujne medicinske pomoči.

V mobilni aplikaciji se lahko nastavi tudi SOS številka 112, ki jo lahko bolnik pokliče še preden pokliče svojega skrbnika. S tem se precej skrajša čas do prihoda nujne medicinske pomoči, ki lahko pogosto reši življenje dementnega posameznika. Na tej povezavi si lahko preberete več o pomenu nudenja prve pomoči.

Celostna oskrba dementnega posameznika se začne z dobrim spremljanjem Ocena razsežnosti pojava demence po svetu zahteva populacijski pristop do obravnave pacienta s kognitivnimi motnjami z ustrezno organizacijo celostne oskrbe dementnega posameznika doma in v skupnosti. Osebe z napredovalo demenco imajo v zadnjem obdobju življenja, poleg kognitivne oslabelosti, tudi težko telesno

Slika 3: S pomočjo sledilne zapestnice se lahko izvede tudi klic v sili.

oslabelost, zaradi česar so popolnoma odvisne od oskrbe druge osebe.

Demenca tako ne prizadene le osebe z demenco, ampak tudi vse, ki skrbijo zanjo, saj je potrebna popolna oskrba 24 ur na dan, kar vodi do izgorevanja, čustvene stiske in družbene izključenosti. V program pomoči in podpore je torej nujno vključiti svojce in druge, ki skrbijo za bolnike. Celostna oskrba dementnega posameznika se začne z dobrim spremljanjem. Prednost uporabe sledilne zapestnice je v tem, da lahko več skrbnikov spremlja lokacijo imetnika zapestnice in z njim komunicira na daljavo. V mobilni aplikaciji pa lahko izberete možnost, da neznane telefonske številke ne morejo poklicati imetnika zapestnice.

Sledilna zapestnica za otroke Sledilna zapestnica ni zgolj za dementne ljudi, temveč tudi za otroke, ki so določeni del dneva brez staršev.

Otroci lahko sledilno zapestnico nosijo na poti v šolo ali kadar so doma brez staršev. Ker mlajši otroci niso vešči v uporabi mobilnih telefonov, lahko z enostavnimi navodili pokličejo svoje starše kar preko sledilne zapestnice.

Starši pa lahko svoje otroke spremljajo z mobilno aplikacijo, ki ažurno spremlja lokacijo svojih otrok.

Osveščanje o pomenu demence Demenca predstavlja čedalje večji zdravstveni problem. Ker bolniki in svojci pogosto niso deležni optimalne pomoči, poleg tega pa bolezen finančno zelo obremenjuje sistem, je leta 2016 Ministrstvo za zdravje pripravilo ‘’Strategijo obvladovanja demence v Sloveniji do leta 2020’’. Velik pomen pri ozaveščanju o demenci ima društvo Spominčica, ki, med drugim, izvaja pro-

jekt Demenci prijazna točka, s katerim želijo širiti informacije o bolezni, da bi te prišle v še tako majhne skupnosti.

S tem prispeva velik delež dejavnosti v boju proti stigmatizaciji dementnih bolnikov v družbi.

Varnost in skrb za starejše in otroke s sledilno zapestnico Sledilna zapestnica je odlična rešitev za lažjo komunikacijo med dementnimi starostniki in svojci, ki omogoča natančno sledenje vašim bližnjim in hkrati omogoča tudi klic v sili. Celostna oskrba dementnega posameznika se začne z dobrim spremljanjem in sledilna zapestnica je ena izmed koristnih rešitev, ki rešuje življenja.

107

Poškodbe in pomen nudenja prve pomoči Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Poškodbe se pogosto posledica staranja prebivalstva.

Slika 1: Kar 56% primerov nezgodne smrti bi lahko preprečili, če bi pravočasno nudili prvo pomoč.

Dejavniki tveganja za poškodbe, ki se pojavljajo domačem okolju, so: starost, pomanjkanje vitamina D, onemoglost, strah pred padci, majhna telesna teža, predhodni zlomi, stanje po možganski kapi, jemanje antiepileptikov.

Nekatere poškodbe se lahko končajo tudi s smrtnim izidom, zato je nujno potrebno poznavanje smernic prve pomoči. Prva pomoč obsega prve, začasne, hitre in pravilna ukrepe, ki jih izvajamo pri poškodovanem ali nenadno obolelem človeku na kraju nezgode ali v njeni neposredni bližini. Opravimo jo s preprostimi pripomočki. S tem rešujemo ogroženo življenje in preprečujemo poslabšanje zdravstvenega stanja, dokler ne pride zdravnik.

Namen nudenja prve pomoči je, da poškodovanec ali bolnik lahko čim prej in v kar najboljšem stanju pride do strokovne medicinske pomoči oziroma zdravljenja. Velikokrat samo hitro in pravilno nudena prva pomoč reši življenje poškodovanemu ali nenadno obolelemu, posebno pri poškodbah z električnim tokom, zadušitvah, utopitvah, zastrupitvah, večjih ran s hudimi krvavitvami, hudih opeklin in podobno.

Pri poškodbah, ki same po sebi sicer ne ogrožajo življenja, pravilna prva pomoč preprečuje mnoge posledice, zmanjšuje morebitno invalidnost in skrajšuje čas zdravljenja.

Marsikdaj se zgodi, da starejši ljudje v primeru nezgode ne uspejo oziroma ne znajo pravočasno poklicati nujne medicinske pomoči (NMP). V tem primeru je bližina svojcev ključnega pomena, saj lahko le-ti hitreje ukrepajo in poškodovancu nudijo prvo pomoč še pred prihodom NMP. Sledilna SOS zapestnica Najzdravnik omogoča enostavno sledenje in komunikacijo z vašimi bližnjimi, ko so v stiski in potrebujejo pomoč. Zapestnica ima vgrajen GPS sledilnik, ki skrbniku omogoča, da preko mobilne aplikacije spremlja lokacijo imetnika zapestnice in z njim dvosmerno komunicira na daljavo. V primeru življenjske ogroženosti lahko imetnik zapestnice

Slika 2: Sledilna SOS zapestnica Najzdravnik

sproži SOS gumb in nemudoma pokliče skrbnika.

V kolikor bi se želeli naučiti smernice pravilnega ukrepanja v primeru poškodbe in pravilne izvedbe prve pomoči, nam pišite na info@najzdravnik. com Viri: - Ochman S, Raschke MJ. Sprunggelenkfraktur beim älteren Patienten : Was sollten wir anders machen?

[Ankle fractures in older patients : What should we do differently?]. Unfallchirurg. 2021 Mar;124(3):200211. German. doi: 10.1007/s00113021-00953-4. Epub 2021 Feb 10.

Erratum in: Unfallchirurg. 2021 Feb 19;: PMID: 33566120.

108

Vzroki in posledice padcev pri starejših Padci so ena izmed resnejših težav tretjega življenjskega obdobja.

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Padci imajo zdravstvene, socialne in osebne posledice

Da gre za resen problem, kažejo tudi podatki, da približno 30 % starejših od 65 let, ki živijo v svojem običajnem, družinskem krogu, pade vsaj enkrat letno. Poškodbe, ki pri tem nastajajo, se uvrščajo na šesto mesto lestvice vzrokov smrti v populaciji starejših.

Kadar poškodbe ne vodijo v smrt, gre pogosto za težke telesne poškodbe, ki povzročajo nepokretnost, pojav strahu pred gibanjem, pogosto pa so tudi neposreden razlog za namestitev starejše osebe v institucijo (domovi za starejše). Vsaj do 75. leta starosti ženske padajo pogosteje kot moški, po tej starosti pa se pogostost padcev med spoloma izenači. Največji delež smrti zaradi padcev pa pripada starejšim od 65 let.

Vzrokov za padce je veliko in se medsebojno prepletajo. Večina jih je spremljevalcev starosti, kot so telesne spremembe zaradi staranja, kroničnih bolezni, jemanja zdravil ali razmer v življenjskem okolju, kjer starostnik živi.

Med zdravstvenimi posledicami so najpogostejše poškodbe in zlomi, njihovi zapleti, operacije, izguba gibljivosti in mišičja ter bolečine. Socialne posledice padcev so zmanjšanje samostojnosti, zoženje življenjskega okolja, lahko celo socialna osamitev, odvisnost od nege ali odhod v negovalno ustanovo. Osebne posledice so strah pred ponovnim padcem in z njim povezane duševne obremenitve, zmanjšana samozavest, depresija in

z njo povezana osamitev. V zdravstvu obravnavajo pri poškodovancu po padcu predvsem poškodbo, zanemarjajo pa njegovo duševno stanje, ki kljub uspešnemu zdravljenju telesne poškodbe lahko odpira pot v pogubni krog izgube samozaupanja, odvisnosti in negibnosti. Padci pri starejših predstavljajo tudi veliko ekonomsko breme za zdravstvo.

Viri: - Patel D, Ackermann RJ. Issues in Geriatric Care: Falls. FP Essent. 2018 May;468:18-25. PMID: 29714993.

109

Duševno zdravje žensk

Matej Žnidarič, študent Medicinske fakultete Univerze v Mariboru

Slika 1: Z nekaterimi duševnimi težavami se soočajo zgolj ženske

Katere so duševne motnje, ki se pojavljajo izključno pri ženskah in katere so motnje, ki se mnogo pogosteje pojavljajo v ženski kot pa v moški populaciji? Ženske in moški se najprej genetsko razlikujemo v spolnih kromosomih, nato v zgradbi telesa in hormonih.

Posledično se razlikujemo tudi v duševnem razvoju in nenazadnje tudi v duševnih motnjah. Posebnost duševnega zdravja žensk je vezana na menstrualni ciklus (PMS), nosečnost (duševne motnje v nosečnosti, jemanje zdravil za duševne motnje med nosečnostjo in dojenjem, poporodna depresija) in menopavzo. Omenjene duševne motnje se pojavljajo izključno pri ženskah, poznamo pa tudi take, ki so pri ženskah pogostejše ali pa imajo drugačen potek ter simptomatiko.

Predmenstrualni sindrom (PMS) PMS je stanje za katero so značilne fizične, psihološke in vedenjske spremembe, ki so dovolj hude, da privedejo do poslabšanja medosebnih odnosov in normalne aktivnosti.

Doživlja ga 30% do 50% žensk, ki jih PMS ovira do te mere, da vsaj enkrat v življenju potrebujejo zdravniško pomoč. Duševni simptomi so večje število stresnih odzivov, potrtosti, tesnobe, vznemirjenosti, jeze, težav s

koncentracijo, izgube interesov, sprememb teka in spanja, utrujenosti, poslabšanja drugih duševnih motenj, glavobola, manjše samozavesti. Poleg tega pa se pojavijo še telesni simptomi, kot je na primer napetost in občutljivost dojk zaradi nižjih ravni estrogena v krvi. Ob pojavu menstruacije našteti simptomi izginejo.

Točna patofiziologija še ni jasna, znano pa je, da se PMS naj ne bi pojavil neposredno zaradi nihanja koncentracij spolnih hormonov ampak naj bi ta nihanja bila zgolj sprožilec za simptome PMS. To pomeni, da se PMS pojavi pri tistih ženskah, ki so na to nihanje hormonov bolj občutljive. Kot mehanizem za duševne simptome pa naj bi bila odgovorna serotonin in GABA. Pri zdravljenju se lahko poslužujemo antidepresivov tipa SSRI, dokazana pa je tudi učinkovitost kognitivno-vedenjske terapije, sproščanja, telesne aktivnosti in obvladovanja.

Duševne motnje in nosečnost V povezavi med nosečnostjo in duševnimi motnjami je pomembno poznati duševne motnje, ki se pogos-

to pojavijo ali poslabšajo v nosečnosti, vpliv že obstoječih duševnih motenj na nosečnost in vpliv zdravil za zdravljenje duševnih motenj na potek nosečnosti in plod. Čeprav se nosečnost v splošnem smatra kot čas veselja, to ne velja za vse nosečnice, saj številne izmed njih izkusijo različne duševne motnje. Te se lahko pojavijo na novo ali pa se med nosečnostjo že obstoječe poslabšajo.

Pogosto se pojavljajo simptomi anksioznosti in sicer najbolj v prvem trimesečju prve nosečnosti. Pri tistih ženskah, ki pa so bile anksiozne že prej, se le-ta v 25% poslabša. Simptomi anksioznosti v nosečnosti so močan napovedni dejavnik za poporodno depresijo.

Po raziskavah naj bi kar 13% nosečnic v času nosečnosti imelo epizodo, ki po diagnostičnih kriterijih zadošča za depresivno motnjo. Materina depresija pa je neodvisen dejavnik tveganja za nizko porodno težo novorojenčka ter prezgodnji porod. Simptomi depresije so najbolj izraziti v prvem in zadnjem trimesečju. Dejavniki tveganja za depresijo pa so zgodovina depresije v družini, pomanjkanje partnerjeve pod-

110

pore, zakonske težave in visoka oziroma nizka starost nosečnice. Ostale duševne motnje, ki lahko pomembno vplivajo na nosečnost so motnje osebnosti, psihoze in motnje hranjenja.

Pri zdravljenju duševnih motenj v nosečnosti moramo upoštevati potek same motnje in pa tveganja. Pomembno se je zavedati, da lahko ima zdravilo sicer negativen učinek na plod, ampak da je lahko ta negativni učinek mnogo manjši od negativnega učinka nezdravljene duševne motnje tako na plod kot tudi na nosečnico. Pri blažjih oblikah motenj pomagata izobraževanje in podpora, pri težjih pa se šele poslužimo farmakološkega zdravljenja. Zaradi neželenih učinkov se priporoča monoterapija pri kateri vzdržujemo plazemske ravni na spodnji še sprejemljivi meji. Tudi ravni teh zdravil v krvi moramo preverjati bolj pogosto kot sicer, še posebej v zadnjem trimestru (tedensko), ko je presnova zelo pospešena. Če nosečnica jemlje stabilizatorje razpoloženja, moramo v drugem trimestru nujno opraviti ultrazvok zaradi morebitnih anomalij ploda. Nadzorovati je potrebno tudi ščitnične hormone in delovanje ledvic.

Med neželenimi učinki je na primer opisan poporodni odtegnitveni sindrom pri novorojenčku zaradi jemanja antidepresivov tipa SSRI, ki se kaže z razdražljivostjo, tresenjem, težavami pri hranjenju in spanju ter s krči. Zaradi nevarnosti dehidracije je pred porodom potrebno znižati koncentracijo litija. Karbamazepin pa lahko povzroči motnje strjevanja krvi pri plodu, zato ga lahko uporabljamo le, če materi po 36. tednu dodamo vitamin K.

Slika 2: Pri zdravljenju duševnih motenj v nosečnosti moramo upoštevati potek same motnje in pa tveganja.

razpotegne na eno leto po porodu. Kot pri vseh ostalih depresivnih epizodah morajo biti simptomi prisotni vsaj dva tedna zapored. Poleg osnovnih simptomov (slabovoljnost, izguba interesa za vsakdanje aktivnosti, motnje spanja in teka, izguba energije, občutek krivde ter samomorilne misli) se pojavlja še zaskrbljenost za zdravje novorojenčka ter težave pri navezovanju na otroka.

Lahko pa se pojavijo tudi težave pri dojenju. Poporodno depresijo je težko diagnosticirati, saj so utrujenost, spremembe v vzorcu spanja in spremembe v telesni teži normalni pojavi za poporodno obdobje.

Natančna etiologija poporodne depresije ni znana. Najverjetneje pa je posledica bioloških (hormonskih) kot tudi psihosocialnih dejavnikov (slabe ekonomske razmere, težave v partnerski zvezi ali samski stan matere, stresni življenjski dogodki, nizka starost …).

Poporodna depresija Po porodu je najpogostejša duševna motnja poporodna otožnost ali jokavost, ki jo doživi kar do 90% žensk. To je prehodna motnja, pri kateri gre za čustveno labilnost in potrtost, ki še ne dosega kriterijev za depresivno motnjo. Anksioznost, ki pri tem nastane, se dokazano zmanjša z dojenjem. Simptomi poporodne depresije so enaki kot pri drugih oblikah depresije, zato je nekateri avtorji ne obravnavajo kot ločene bolezni ampak so mnenja, da gre za običajno depresivno epizodo, ki se je pač pojavila v poporodnem obdobju. Poporodna depresija je v psihiatrični nomenklaturi definirana kot prava depresivna epizoda, ki se pojavi znotraj štirih tednov po porodu. Ker mnoge matere takšne epizode doživljajo tudi kasneje, se lahko definicija

Slika 3: Poporodna depresija

Menopavza in depresivni simptomi Splošno je znano, da naj bi ženske v času menopavze doživljale depresivne simptome. Študije pa so pokazale, da imajo ženske v prvih dveh letih po menopavzi dejansko povečano tveganje za depresijo. To tveganje še dodatno povečajo ostali faktorji, kot na primer diagnoza depresije v preteklosti in težki življenjski dogodki. Zato je potrebno spremljati menopavzalni prehod in zgodnjo postmenopavzo kot obdobje z visokim tveganjem za depresivne epizode in premisliti o zdravljenju z antidepresivi in psihoterapijo.

Depresivne simptome v menopavzi naj bi ublažila hormonska nadomestna terapija, vendar za to še ni trdnih dokazov. Hormonska nadomestna terapija v menopavzi naj bi poleg zdravljenja depresivnih simptomov preprečevala srčno-žilne dogodke, a tudi za to še ni potrjenih izsledkov študij.

111

Motnje hranjenja Motnje hranjenja sicer niso ekskluzivno bolezen žensk, ampak se pri njih pojavljajo mnogo pogosteje kot pri moških. Včasih so motnje hranjenja veljale za izrazito žensko bolezen, danes pa velja, da na primer za anoreksijo nervozo zboli en moški na 9 do 10 žensk in za bulimijo en moški na 7 do 8 žensk. Med motnje hranjenja štejemo anoreksijo nervozo, bulimijo nervozo, kompulzivno prenajedanje (ki se sicer pojavlja enako pogosto kot pri moški populaciji) in nekatere nove oblike motenj hranjenja (ortoreksija in bigoreksija nervoza). Za motnjami hranjenja oboli od 2% do 12% žensk med 15. in 35. letom starosti.

Vzroki za motnje hranjenja so številni in kompleksni. V glavnem jih delimo v tri skupine. Prva je biološko-genetska skupina vzrokov (visoka porodna teža novorojenčka, prekomerna telesna masa v otroštvu, prekomerna telesna masa staršev in nekatere osebnostne lastnosti, kot so perfekcionizem, storilnost, pridnost, rigidnost, velika potreba po zunanji pohvali). Druga skupina so sociokulturni dejavniki tveganja (spremenjena vloga ženske, stigmatizacija debelosti, poveličevanje suhosti ter spremenjen lepotni ideal ženske).

Zadnja, tretja skupina, so družinski dejavniki tveganja, ki zajemajo kronično bolezen staršev, nefunkcionalen partnerski odnos staršev, nefunkcionalno starševstvo, hrano kot vzgojni pripomoček oziroma sredstvo nadzorovanja, neustrezno komunikacijo med staršema in otrokom ter duševno, telesno in spolno zlorabo.

Pogoj za uspešno zdravljenje motenj hranjenja je lastna motivacija. Pri zdravljenju pomembno razlikujemo reševanje življenja zaradi motnje hran-

jenja in zdravljenje motnje hranjenja. Slednje je možno le takrat, ko ima obolela oseba sama željo po spremembi in s tem po zdravljenju. Najustreznejše zdravljenje ne odpravlja le simptomov, ampak ugotavlja tudi vzroke nastanka motnje (vedenjsko kognitivna psihoterapija in dinamsko-razvojna psihoterapija). Z reševanjem življenja pa imamo v mislih pomoč pri hranjenju in nadzor nad hranjenjem, infuzije, nazogastrično sondo, psihiatrično in internistično spremljanje.

Viri: - Imai A, Ichigo S, Matsunami K, Takagi H. Premenstrual syndrome: management and pathophysiology. Clin Exp Obstet Gynecol.

2015;42(2):123-8. PMID: 26054102.

- Bedaso A, Adams J, Peng W, Sibbritt D. The relationship between social support and mental health problems during pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Re-

prod Health. 2021 Jul 28;18(1):162. doi: 10.1186/s12978-021-012095. PMID: 34321040; PMCID: PMC8320195.

- Stewart DE, Vigod SN. Postpartum Depression: Pathophysiology, Treatment, and Emerging Therapeutics. Annu Rev Med. 2019 Jan 27;70:183-196. doi: 10.1146/annurev-med-041217-011106. PMID: 30691372.

- Soares CN. Depression and Menopause: An Update on Current Knowledge and Clinical Management for this Critical Window. Med Clin North Am. 2019 Jul;103(4):651-667. doi: 10.1016/j.mcna.2019.03.001.

PMID: 31078198.

- Treasure J, Duarte TA, Schmidt U. Eating disorders. Lancet. 2020 Mar 14;395(10227):899-911. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30059-3.

PMID: 32171414.

Slika 4: Motnje hranjenja sicer niso ekskluzivno bolezen žensk, ampak se pri njih pojavljajo mnogo pogosteje kot pri moških.