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Efetividade do laser de CO2 na remoção de hiperplasia gengival papilar Sabrina Kívia Correia Gama1, Fernando Antônio Lima Habib2, Antônio Luiz Barbosa Pinheiro3, Telma Martins de Araújo4

Introdução: as aplicações do laser têm se mostrado crescentes em uma variedade de procedimentos odontológicos; em especial, para as cirurgias de tecidos moles. A radiação não é invasiva e é muito bem tolerada pelos tecidos. O laser de CO2 age em pequenos vasos, promovendo a coagulação sanguínea, sendo possível trabalhar de forma controlada. Pacientes que realizam terapia ortodôntica fixa, frequentemente apresentam lesões de hiperplasia gengival, causando problemas tanto estéticos quanto funcionais. Objetivo: objetivo desse estudo foi avaliar a efetividade do uso do laser de CO2 na remoção de lesões de hiperplasia nas regiões de papila gengival de pacientes portadores de aparelho ortodôntico fixo. Para tanto, foram selecionados dez pacientes e, neles, identificados um total de 75 dentes com hiperplasia gengival. Foram realizadas medidas da distância da papila à borda incisal dos dentes, com o auxílio de um paquímetro digital. Além disso, os indivíduos foram submetidos a exames prévios à realização do procedimento cirúrgico a laser: hemograma completo, coagulograma e glicemia em jejum. Após essa etapa, os pacientes foram encaminhados para a cirurgia de remoção das lesões, realizadas no Centro de Laser da FOUFBA, utilizando-se aparelho de laser de CO2 (Sharplan 20C, Tel Aviv, Israel). Resultados: os resultados mostraram que o laser proporcionou um aumento significativo (p= 0,000) da distância da papila à borda incisal dos dentes, sem ocorrer contração tecidual, com aspectos mantidos ao longo de dois meses. Conclusão: pode-se concluir que o laser de CO2 se mostrou efetivo na remoção de lesões de hiperplasia gengival papilar. Palavras-chave: Laser. Hiperplasia gengival. Ortodontia.

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Como citar este artigo: Gama SKC, Habib FAL, Pinheiro ALB, Araújo TM. Effectiveness of CO2 laser in removal of papillary gingival hyperplasia. Dental Press J Orthod. 2012 Mar-Apr;17(2):33.e1-6.

Doutora em Laser, Universidade Federal da Bahia.

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Professor do Curso de Especialização de Ortodontia, FOUFBA.

Enviado em: 27/08/2008 - Revisado e aceito: 26/08/2011

Professor Titular da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, FOUFBA.

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» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Professora Titular de Ortodontia, FOUFBA. Coordenadora do curso de Especialização do Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins, FOUFBA. Diretora do Board Brasileiro de Ortodontia e Ortopedia Facial.

Endereço para correspondência: Sabrina Kívia Correia Gama Av. Araújo Pinho 62 – 7º andar – Canela – CEP: 40110-912 – Salvador / BA E-mail: sabrinakivia@hotmail.com

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Efetividade do laser de CO2 na remoção de hiperplasia gengival papilar

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INTRODUÇÃO Existem muitas razões para o desenvolvimento da hiperplasia gengival. A maioria delas se desenvolve devido a uma pobre higiene bucal. Contudo, em algumas situações, pode ser induzida por medicamentos ou ser uma manifestação de desordem genética2. Pacientes que realizam terapia ortodôntica fixa, frequentemente apresentam hiperplasia gengival18, a qual geralmente é atribuída à inflamação5. A busca pela estética é um dos principais motivos que levam os pacientes à terapia ortodôntica. Do ponto de vista do sorriso, percebe-se um crescente apelo da sociedade moderna na busca de sorrisos bonitos e saudáveis1. As características desejáveis da forma e das proporções dos dentes, estética gengival e relações entre dentes e gengiva estão definidas na literatura13. O contorno gengival ideal é caracterizado pela forma da papila interdentária e margens gengivais igualmente afiladas na região cervical dos dentes14. Para que o tratamento de pacientes ortodônticos portadores de hiperplasia tenha sucesso, é importante a integração entre o ortodontista, o periodontista e o cirurgião bucomaxilofacial2. A hiperplasia gengival pode ser tratada, inicialmente, apenas com o controle da higiene bucal. Quando ocorre persistência do tecido hiperplásico, o tratamento de escolha é a gengivectomia, que consiste na remoção cirúrgica do tecido hiperplásico, juntamente com a remoção mecânica da placa e um controle efetivo da higiene bucal18. As vantagens da gengivectomia convencional, realizada com bisturi, são o custo e a durabilidade dos instrumentos; porém, eles necessitam de constante e correta esterilização e suas superfícies cortantes deverão ser eficazes para se evitar dano tecidual adicional12. A eletrocirurgia é outra modalidade de tratamento usada nas cirurgias bucais. Contudo, seu uso resulta em um considerável dano térmico aos tecidos adjacentes, o qual é imediatamente reconhecido na forma de um forte odor e pelo acúmulo de restos teciduais no local de aplicação. Seu uso é evitado em pacientes portadores de marcapasso cardíaco e em pacientes que foram submetidos a radioterapia11. Uma outra forma de tratamento da hiperplasia gengival é através do uso dos lasers8. Laser é uma abreviação para “light amplification by stimulated emission of radiation”, ou seja, amplificação da luz por emissão estimulada de radiação15. A utilização desse

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recurso na Odontologia, através de suas inúmeras propriedades terapêuticas, tem despertado o interesse de profissionais e pesquisadores desde o desenvolvimento do laser de rubi, em 1960, por Theodore Maiman11. Os equipamentos podem levar uma grande quantidade de energia aos tecidos com extrema precisão. A atuação dessa tecnologia sobre os diferentes tecidos resulta, a depender do tipo do laser, em efeitos térmicos, fotoquímicos e não-lineares10. São as características especiais desse tipo de luz que a faz possuir propriedades terapêuticas importantes16. A radiação não é invasiva e é muito bem tolerada pelos tecidos10. O laser pode liberar energia no modo contínuo ou pulsátil. No modo contínuo, os tecidos tendem a absorver mais energia, resultando em maior aquecimento. Já no modo pulsátil, entre os pulsos de energia, é permitido o esfriamento dos mesmos. A quantidade de calor gerado durante o processo leva a efeitos colaterais e a desconforto pós-operatório14. Existem três tipos principais de lasers que podem ser usados como instrumentos de terapêutica cirúrgica na cavidade bucal: os lasers de Neodímio-YAG (Nd-YAG), de Argônio (Ar) e de Dióxido de carbono (CO2)19. O comprimento de onda desses lasers é diferente, o que determina a visibilidade e os efeitos biológicos dos mesmos6. No laser de CO2, o longo comprimento de onda tem a vantagem de ser altamente absorvido por tecidos que contêm grande quantidade de água, apresentando evaporação mais fácil e proporcionando remoção das lesões sem causar uma queimadura profunda15. O laser de CO2 age em pequenos vasos, promovendo a coagulação sanguínea, sendo possível trabalhar de forma controlada15. Por essa razão, é bastante utilizado em cirurgia de lesões vasculares. Seu uso transforma uma ferida contaminada, ou infectada, em uma ferida estéril. Isso é de suma importância para pacientes nos quais o controle de infecções é crítico como, por exemplo, pacientes com problemas imunológicos, com endocardite bacteriana, entre outros. Ocorre, também, redução da possibilidade de difusão de células anormais devido ao vedamento de vasos linfáticos, pouca contração e pouca formação de cicatrizes9 e, ainda, diminuição da dor pós-operatória9,15,17. Quando cortando, evaporando ou coagulando o tecido, a dor persiste somente por poucos segundos depois da cirurgia, isso devido à formação de neuromas térmicos. O resultado estético final é muito mais aceitável do que na gengivectomia convencional15. O laser de CO2 é um 33.e2

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e uma profilaxia com jato de bicarbonato (Profident, Dabi Atlante®) foi realizada, tomando-se o cuidado de posicionar a ponta do instrumento no sentido cervicoincisal, numa inclinação de 45° em relação ao dente. — Medição da distância da papila à borda incisal: com o auxílio de um lápis grafite, foram feitas marcações correspondentes à altura da papila interdentária do lado direito (PGD) e esquerdo (PGE) na face vestibular da unidade dentária (Fig. 1A). Utilizando-se de um paquímetro digital graduado de 0 a 150mm, foi realizada a medição da distância da borda incisal à marcação feita previamente (Fig. 1B, C, D). Todos os dados foram anotados em ficha clínica. — Cirurgia a laser: os procedimentos cirúrgicos foram realizados com laser de CO2 (Sharplan 20C, Tel Aviv, Israel), comprimento de onda de 10.600nm, potência média de 5W, foco de 2mm, sendo o raio focado/ desfocado, em corrente contínua. As cirurgias foram realizadas no Centro de Laser da FOUFBA, por um único profissional com formação acadêmica nas especialidades de Periodontia e Laser. Após terem sido submetidos à anestesia local intrabucal com lidocaína a 2%, contendo epinefrina 1:100.000, os pacientes tiveram as lesões hiperplásicas removidas através de incisão e/ou vaporização com o laser de CO2. A remoção tecidual foi seguida pela plastia do contorno gengival. Não foram utilizadas suturas ou cimento cirúrgico. No pós-operatório, em caso de dor, foi prescrito um analgésico que o paciente já tivesse o hábito de tomar, e eles deveriam seguir um protocolo de higienização por 15 dias. Esse protocolo consistia na escovação do local com uma escova periodontal Colgate Professional® ultramacia, juntamente com o creme dental Colgate Total®, três vezes por dia, e uso do fio dental, duas vezes por dia. Quanto à alimentação, os pacientes eram instruídos a fazer uso de alimentos frios ou gelados apenas no dia da cirurgia. A medição da distância da papila à borda incisal ocorreu em quatro tempos: antes da cirurgia, Tempo 0; imediatamente após a cirurgia, Tempo 1; um mês após, Tempo 2 (Fig. 2); dois meses após o procedimento cirúrgico, Tempo 3. Imediatamente após as aferições, os arcos ortodônticos em uso eram recolocados. Todos os dados foram tabulados e submetidos à análise estatística. Foram utilizados os testes t de Student, ANOVA e Tukey para avaliar a diferença entre os grupos, com um nível de significância de 5%.

método rápido e eficaz no tratamento de lesões pré-malignas, desde que a invasão não tenha ocorrido. Ele permite uma remoção precisa das lesões, com a possibilidade de utilização de um microscópio cirúrgico acoplado à unidade de laser. Na maioria dos casos, o uso de suturas e de cimento cirúrgico não é necessário porque a ferida é deixada para cicatrizar por segunda intenção9, sendo recoberta por um “cimento” biológico resultante da coagulação superficial de proteínas12, o que faz com que essa técnica seja indicada para o tratamento da hiperplasia gengival em pacientes portadores de retardo mental, pois evita-se a remoção não-intencional do cimento cirúrgico4. Outras vantagens da referida técnica são a redução no volume de contração da ferida cirúrgica, devido a uma menor quantidade de miofibroblastos quando comparados às cirurgias convencionais20,3; diminuição do tamanho das cicatrizes e uma melhora na qualidade delas11. Sendo assim, esse trabalho objetivou avaliar a efetividade do uso do laser de CO2 na remoção de lesões de hiperplasia nas regiões de papila gengival de pacientes portadores de aparelho ortodôntico fixo. material e Métodos A abordagem experimental utilizada foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Maternidade Climério de Oliveira, da Universidade Federal da Bahia, com parecer/resolução n° 111/2005. Para a realização dessa pesquisa, foram selecionados dez pacientes em tratamento ortodôntico no Centro de Ortodontia e Ortopedia Facial Prof. José Édimo Soares Martins, FOUFBA, com aparelho Edgewise Standard, portadores de hiperplasia gengival na região anterossuperior e/ ou anteroinferior. Todos os pacientes participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Dos pacientes, foram identificados setenta e cinco dentes com hiperplasia gengival na região anterior. Pacientes que estavam fazendo uso de alguma medicação anticonvulsivante ou que apresentassem algum comprometimento motor foram excluídos da pesquisa. Inicialmente, os indivíduos foram submetidos aos exames prévios para realização do procedimento cirúrgico a laser, que foram: hemograma completo, coagulograma e glicemia em jejum. Antes da intervenção cirúrgica, os pacientes foram submetidos a profilaxia e medição da distância da papila à borda incisal. — Profilaxia: os arcos ortodônticos foram removidos

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Figura 1 - A) Marcação da altura da papila antes da cirurgia. B, C e D) Medição da distância da papila à borda incisal.

e um mês após o procedimento (Tempo 2). No Tempo 3 (dois meses após o procedimento), foram utilizadas 61 unidades de análise devido à perda de informação (18,67%). Foi testada a normalidade das variáveis através do teste Kolmogorov-Smirnov, onde se identificou distribuição normal. Portanto, a média e o desvio padrão foram as estimativas utilizadas nos testes estatísticos. No Gráfico 1, visualiza-se variação da distância da papila à borda incisal do lado direito em relação ao tempo. A distância da papila à borda incisal do lado esquerdo, em relação ao tempo, é apresentada no Gráfico 2. Discussão O tratamento com laser proporciona aumento do comprimento das coroas clínicas dos dentes14. O presente trabalho confirma essa afirmação, pois, é possível observar nos Gráficos 1 e 2, do Tempo 0 (pré-cirúrgico) ao Tempo 2 (1 mês após), que ocorreu um aumento estatisticamente

Figura 2 - Um mês após o procedimento cirúrgico.

Resultados Dos 10 indivíduos que participaram da pesquisa, foram geradas 75 unidades de análise em cada tempo, sendo: pré-cirúrgico (Tempo 0), pós-cirúrgico (Tempo 1)

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Gráfico 1 - Média e intervalo de confiança a 95% da distância da papila à borda incisal do lado direito (PGD) em relação ao tempo (temp).

Gráfico 2 - Média e intervalo de confiança a 95% da distância da papila à borda incisal do lado esquerdo (PGE) em relação ao tempo (temp).

significativo (p=0,000) na distância da papila à borda incisal, tanto do lado direito quanto do esquerdo. Esse resultado se manteve ao longo dos Tempos 2 e 3, não havendo diferenças estatisticamente significativas (p=0,000) entre eles. Com essa constatação, pode-se inferir que não houve contração tecidual após a realização de gengivectomia a laser, concordando com a literatura3,6. As medidas não apresentaram diferenças estatisticamente significativas entre o Tempo 0 e o Tempo 1, em ambos os lados. Isso provavelmente ocorreu devido à dificuldade em se delimitar o ápice da papila logo após o procedimento cirúrgico. Não houve necessidade de utilização de suturas nem de cimento cirúrgico, concordando com a literatura que afirma que a ferida cirúrgica é deixada para cicatrizar por segunda intenção, sem utilização de suturas ou cimento cirúrgico9,12. Após o procedimento cirúrgico com o laser de CO2, há redução da dor pós-operatória7,9,15. Na presente pesquisa, apesar da recomendação feita aos pacientes para, no caso de dor, usarem analgésico, todos afirmaram não ter utilizado tal medicamento e revelaram que o procedimento não é desconfortável. Quanto à alimentação, foram instruídos a fazer uso de alimentos frios ou gelados apenas no dia da cirurgia. Os pacientes só reclamaram do odor exalado durante o ato cirúrgico, mas todos revelaram que se submeteriam ao procedimento novamente, se necessário.

Inicialmente, foi aventada a indicação do uso de gluconato de clorexidina a 0,12% por 30 segundos, uma vez ao dia, como coadjuvante da limpeza mecânica, mas essa etapa foi suspensa, pois, imediatamente após a cirurgia, os pacientes apresentavam a gengiva muito sensível e, dois dias após, a região já se apresentava cicatrizada. Os pacientes responderam bem à orientação quanto à higienização. Foi possível trabalhar de forma mais controlada devido à não ocorrência de sangramento durante o ato cirúrgico, concordando com a literatura que afirma que o laser de CO2 age em pequenos vasos promovendo a coagulação15. O laser transforma uma ferida infectada em uma ferida estéril9. Nesse trabalho não foi observado nenhum caso de infecção.

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Conclusão O laser de CO2 se mostrou efetivo na remoção de lesões de hiperplasia gengival papilar. Pode-se observar que os resultados obtidos com o procedimento cirúrgico foram mantidos ao longo do período observado. Para um estudo futuro sugere-se acrescentar um grupo composto por pacientes submetidos à técnica convencional (uso de bisturi), com análise dentro dos mesmos períodos, objetivando-se verificar qual apresenta maior aplicabilidade clínica.

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