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Dental Press

v. 3, n. 1 - January-April 2013 / portuguese version


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Endodontics Dental Press

v. 3, n. 1, Jan-Apr 2013

Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):1-96

ISSN 2178-3713


Endodontics Dental Press

Editores-chefes Carlos Estrela Universidade Federal de Goiás - UFG - GO Gilson Blitzkow Sydney Universidade Federal do Paraná - UFPR - PR José Antonio Poli de Figueiredo Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul - PUCRS - RS Publisher Laurindo Furquim Universidade Estadual de Maringá - UEM - PR Consultores Científicos Alberto Consolaro Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB/USP - Bauru - SP

Dental Press Endodontics

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Dental Press Endodontics (ISSN 2178-3713) é uma publicação quadrimestral da Dental Press International Av. Dr. Luiz Teixeira Mendes, 2712 – Zona 5 – CEP: 87015-001 Maringá/PR, Brasil - Fone: (44) 3031-9818 www.dentalpress.com.br - artigos@dentalpress.com.br

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DIRETORA: Teresa Rodrigues D’Aurea Furquim - DIRETORES EDITORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson - PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Diego Ricardo Pinaffo Bruno Boeing de Souza - Gildásio Oliveira Reis Júnior - Renata Sguissardi - TRATAMENTO DE IMAGENS: Ivo Azevedo - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael - Márcia Ferreira Dias - REVISÃO/COPYDESK: Adna Miranda - Ronis Furquim Siqueira - Wesley Nazeazeno JORNALISMO: Yara Marchini - BANCO DE DADOS: Cléber Augusto Rafael - INTERNET: Fernando Truculo Evangelista - Poliana Rocha dos Santos - CURSOS E EVENTOS: Ana Claudia da Silva COMERCIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO: Diego Matheus Moraes dos Santos - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira - Roseli Martins - SECRETARIA: Rosane Albino.

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A versão em inglês da revista Dental Press Endodontics está disponível para acesso gratuito, via iPad, na Apple Store: https://itunes.apple.com/us/app/endo-journal/id583044459?mt=8 Indexação:

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Dental Press Endodontics

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v.1, n.1 (apr.-june 2011) - . - - Maringá : Dental Press International, 2011 -

Pedro Felicio Estrada Bernabé

Quadrimestral

Faculdade de Odontologia de Araçatuba - UNESP - Araçatuba - SP Rielson Cardoso Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic - SLMANDIC - Campinas - SP Wilson Felippe Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - SC

ISSN 2178-3713 1. Endodontia - Periódicos. I. Dental Press International. CDD 617.643005


editorial

Perspectivas para o sucesso terapêutico

A revolução científica que a Endodontia presencia é sobremodo espetacular. Várias descobertas estimularam os avanços, proporcionando novos e importantes recursos que colaboram para uma maior estimativa de sucesso do tratamento endodôntico. As estratégias de navegação em imagens de tomografias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) trouxeram novas perspectivas aos resultados e ao acompanhamento do tratamento endodôntico. Todavia, as estimativas de sucesso quando do uso de TCFC deveriam ser reavaliadas e os protocolos terapêuticos deveriam ser redimensionados e, se necessário, reorientados. Isso porque, embora com resultados ainda preliminares, foram verificados tratamentos endodônticos com maiores índices de fracasso quando analisados por meio de TCFC do que por meio de radiografias periapicais. Todavia, por causa da dose de radiação, do custo-benefício e de sua correta indicação, o exame por imagem, feito diariamente, ainda necessita de uma discussão mais profunda e cuidadosa. Há um grande número de cursos de especialização no Brasil, o que demanda maior cuidado com o ensino. Por essa razão, a adoção e o acompanhamento crítico de protocolos terapêuticos mais rigorosos, com vistas à melhora da qualidade do tratamento endodôntico, devem ser sempre priorizados. Todo avanço científico traz um novo desafio. Muitas vezes esse avanço pode alterar uma tomada de decisão, mas essa deve ser alicerçada em eficácia. Esse fator é motivo para uma permanente atualização dos conhecimentos científicos, visando a utilização de um protocolo terapêutico que traga maior expectativa de sucesso ao tratamento.

Carlos Estrela Editor-chefe

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sumário

Endo in Endo 9.

Reparação pulpar: a reconstrução se faz com tecido de granulação; a polpa repara-se, e não regenera-se! Alberto Consolaro Renata Bianco Consolaro

Artigos originais

43. Avaliação do EDTA, vinagre de maçã e SmearClear, com e sem ativação ultrassônica, na remoção da smear layer em diferentes níveis do canal radicular Clarissa Teles Rodrigues Norberti Bernardineli Marco Antonio Hungaro Duarte Clovis Monteiro Bramante Flaviana Bombarda de Andrade

49. Comparação da resistência à fadiga por torção das limas de níquel-titânio PathFile com outras limas pequenas de conicidade de 0,02mm Nicholas D. Schulte Timothy C. Kirkpatrick John M. Yaccino Jon M. Dossett

54. Colonização da dentina humana por Candida albicans Tatiana Teixeira de Miranda Leonardo Rodrigues Alexsander Ribeiro Pedrosa Carlos Augusto Rosa Ary Correa Junior

84. Avaliação da resposta ao teste de sensibilidade pulpar ao frio em dentes portadores de lesões cervicais não cariosas Camile Dias Bevilaqua Matheus Souza Fabiana Zanette Doglas Cecchin Ana Paula Farina


Casos clínicos

61. A influência das trocas de pasta de hidróxido de cálcio no reparo de lesões periapicais extensas: relato de casos Jefferson J. C. Marion Frederico Campos Manhães Tainá Celoria Bortoluzzi Thaís Mageste Duque

68. Atendimento endodôntico emergencial de paciente com diagnóstico inconclusivo para doença de von Willebrand Marili Doro Andrade Deonizio Alexandre Kowalczuck

73. Primeiro pré-molar superior com três raízes: caso clínico

78. Tratamento tardio de traumatismo dentário anterior pela técnica de apicificação João Eduardo Gomes-Filho Camila Campos Mendes Simone Watanabe Carolina Simonetti Lodi Marcelle Danelon Elói Dezan Júnior Mauro Juvenal Nery Luciano Tavares Angelo Cintra

88. Fratura radicular horizontal no terço médio: relato de caso Jefferson J. C. Marion Juliana Yuri Nagata Ketrin Kimberly Ramos Frederico Campos Manhães

Fausto Rodrigo Victorino Christine Men-Martins 94. Normas de apresentação de originais


Lanรงamento dia 24.05.2013 9ยบ Encontro Abzil | Belo Horizonte/MG

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APRESENTAM:

CENTRO DE CONVENÇÕES DE GOIÂNIA - GO

Por que o fracasso? Como obter o sucesso endodôntico?

Processo de Reparo, da Biologia ao Clínico

Anatomia radicular e instrumentação - fatores de e�c�cia e de fracasso

Carlos Estrela & Rielson Cardoso

João Eduardo Gomes Filho

Francisco José de Souza Filho

REALIZAÇÃO:

CO-REALIZAÇÃO 4ª FIOG:

MONTADORA OFICIAL:

AGÊNCIA OFICIAL:


Endo in Endo

Reparação pulpar: a reconstrução se faz com tecido de granulação; a polpa repara-se, e não regenera-se! Alberto consolaro1 Renata Bianco Consolaro2

Resumo

formando barreiras de tecido mineralizado e nova camada odontoblástica. O padrão morfológico da dentina neoformada pode ser identificado por vários nomes, entre os quais, dentina terciária. Tão importante quanto as lesões pulpares coronárias e apicais a serem reparadas, são as situações em que se almeja conseguir o reparo em dentes com rizogênese incompleta e formação radicular complementar. A biologia pulpar e suas implicações no reparo pulpar interessam a todas as especialidades, pois influenciam na determinação do prognóstico de cada caso clínico.

O presente trabalho tem como objetivo explicitar, de forma sequencial e integrada, a biologia pulpar e sua aplicabilidade clínica na compreensão do reparo pulpar após os procedimentos operatórios na região coronária, assim como nos tecidos apicais. Também tem o objetivo de fundamentar a influência na escolha da técnica, do momento mais oportuno para a intervenção e do material a ser utilizado. O complexo dentinopulpar representa uma estrutura única no corpo humano, com características muito específicas. As lesões pulpares são comuns na clínica e seu reparo envolve sua reorganização com nova produção de matriz,

Palavras-chave: Polpa dentária. Reparo pulpar. Rizogênese incompleta. Dentina.

Recebido: 22/04/2013. Aceito: 29/04/2013.

Professor Titular, Faculdade de Odontologia de Bauru; e de Pós-graduação, Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo.

1

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Professora Doutora, Faculdades Integradas de Adamantina.

2

Como citar este artigo: Consolaro A, Consolaro RB. Pulp repair: The reconstruction is done with granulation tissue — the pulp repairs itself, and does not regenerate itself! Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):9-42.

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[ endo in endo ] Reparação pulpar: a reconstrução se faz com tecido de granulação; a polpa repara-se, e não regenera-se!

Conteúdo a ser abordado 1.

De onde vem a polpa dentária?

2.

A lesão a ser reparada na polpa dentária coronária e apical

3.

Polpa dentária como fábrica de dentina: o início da produção e a fibronectina

4.

Origem e formação da dentina como barreira de tecido mineralizado

5.

Formação da dentina reparatória, ou dentina terciária

6.

A integração do tecido neoformado com as paredes da dentina normal

7.

Estruturas em forma de túneis na barreira dentinária

8.

Os nomes da dentina de acordo com as várias situações clínicas: critérios

9.

A capacidade reparatória da polpa: fatores determinantes

10.

A papila dentária na formação e reparo da raiz e polpa

11.

Reparo em dentes com rizogênese incompleta: os dez princípios

12.

A polpa apical e os tecidos periodontais do canal cementário

13.

Polpa dentária e as demais especialidades clínicas

Introdução: reparação e regeneração são conceitualmente diferentes Os tecidos conjuntivos (como fibroso, ósseo, adiposo e outros especiais), quando lesados, se reconstroem, formando nas áreas perdidas um tecido de granulação com base na rede fibrina de um coágulo sanguíneo e/ou de um exsudato inflamatório2. O tecido de granulação representa um precursor de tecidos conjuntivos e, de acordo com as células que invadem-no, pode dar origem a tecidos fibrosos, ósseos, cartilaginosos, dentinários, cementários e outros. Os tecidos conjuntivos têm, entre suas principais funções, o preenchimento de espaços lesados e vazios que porventura possam ocorrer no organismo. A reparação caracterizada pelo tecido de granulação como intermediário do processo reconstrutivo ocorre como a última fase de uma inflamação bemsucedida e é exclusiva de tecidos vascularizados2. Os epitélios de revestimento, viscerais e glandulares, assim como os nervos periféricos e músculos, quando se recompõem, o fazem diretamente de seus remanescentes vizinhos, sem interposição de tecido de granulação como precursor: esse processo se chama regeneração. A polpa dentária, assim como os tecidos periodontais, é de natureza conjuntiva especializada, e sua reconstrução se faz a partir da angiogênese e da migração celular, fenômenos típicos de um tecido de granulação. Logo, a polpa repara-se quando lesada, e não regenera-se! Isso não é nem melhor, nem pior, apenas representa o mecanismo de sua reconstrução, que pode ou não devolver-lhe a normalidade

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anatômica e fisiológica completa, ou incompleta, tal qual como ocorre na regeneração, dependendo das condições impostas a cada situação clínica. A polpa e a dentina no contexto do complexo dentinopulpar A polpa dentária é constituída por um tecido conjuntivo especializado com aspectos morfológicos e funcionais muito específicos (Fig. 1, 2). A polpa e a dentina constituem uma unidade estrutural e funcional que interage com o esmalte e o cemento. Apicalmente, a polpa se continua naturalmente com os tecidos do ligamento periodontal, sem que uma estrutura ou medida os separem de forma regular e mensurável um do outro. O término apical da polpa dentária pode ser considerado o ponto em que se encontra o último odontoblasto na superfície dentinária. A partir daí, na superfície do tecido mineralizado, têm-se cementoblastos depositando sobre a dentina, de forma incremental, as camadas cementárias. A porção mais apical do canal radicular está ocupada por tecido periodontal que, se permanecer no local quando a polpa dentária for removida, será reconhecido como coto periodontal. A linha representada pelo limite entre o cemento e a dentina, ou limite CDC, tridimensionalmente tende a ser irregular em sua posição oclusoapical. A papila dentária dá origem à polpa e propicia a formação da dentina (Fig. 3, 4). A dentina representa um produto de síntese das células pulpares muito diferenciadas — os odontoblastos —, que permanecem no seu interior na forma de prolongamentos citoplasmáticos

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Consolaro A, Consolaro RB

PD O D D

PC

A

B

Figura 1. Complexo dentinopulpar e seus componentes: dentina (D), pré-dentina (PD), camada odontoblástica (O) e porção central da polpa (PC). (B = H.E., magnificação original = 160X).

D

D

A

B

Figura 2. Polpa dentária jovem, em A, com rica celularidade e, em B, polpa envelhecida, com exuberante fibrosamento. D = dentina (A e B = H.E., magnificação original = 160X).

por exemplo, o grau de profundidade de uma cavidade, a espessura dentinária remanescente nos preparos cavitários, a capacidade de retenção ou suporte mecânico da estrutura dentária e, ainda, a necessidade e possibilidade de proteção pulpar em procedimentos operatórios. Delinear e prever os limites entre a dentina e a polpa significa estabelecer parâmetros para certas condutas terapêuticas e prognósticas. Substituir incondicionalmente os termos “dentina” e/ou “polpa” pelo termo “complexo dentinopulpar” é inviável do ponto de vista clínico e terapêutico, pois a dentina e polpa são tecidos topograficamente distintos. O termo “complexo dentinopulpar” deve ser aplicado quando referir-se a questões embrionárias e funcionais.

em torno dos quais formam-se os túbulos dentinários. Entre as finalidades desses prolongamentos está a manutenção do equilíbrio hídrico e iônico da dentina, ao mesmo tempo propiciando mecanismos de defesa frente aos agentes agressores externos. No estudo das alterações dentárias próprias da idade e das doenças inflamatórias induzidas por agentes físicos, químicos e ou bacterianos, torna-se impossível separar a polpa da dentina. A compreensão desses processos requer um conceito de unidade estrutural e funcional conhecido como “complexo dentinopulpar”. Entretanto, no diagnóstico, tratamento e prognóstico das doenças que afetam o dente, deve-se considerar a polpa separadamente da dentina, porque permite determinar,

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Consolaro A, Consolaro RB

A integração do tecido neoformado com as paredes da dentina normal Sobre a formação das primeiras camadas da barreira de tecido mineralizado, descreveu-se o depósito de fibronectina na periferia das estruturas cristalinas, ou calcitas, formadas abundantemente após a colocação direta de hidróxido de cálcio sobre a polpa. Destacou-se a importância da regularidade dos depósitos de fibronectina, que no germe dentário se fazem uniformemente na interface dos pré-ameloblastos com a papila dentária, ou, mais precisamente, com os futuros odontoblastos. Na polpa adulta, a polarização e justaposição das células que cumprirão as funções de odontoblastos na produção da barreira de tecido mineralizado será feita em torno das estruturas cristalinas. Em função da irregularidade da fibronectina depositada, o tecido semelhante à dentina será desorganizado e cheio de inclusões celulares; morfologicamente, teremos uma osteodentina. Nessa neoformação de células odontoblásticas, não haverá a reconstrução de uma camada odontoblástica em paliçada, organizada e linear como a encontrada nas paredes laterais da dentina remanescente 25. A origem das novas células odontoblásticas

Para a dentina primária e secundária, espera-se que o esmalte cumpra sua função protetora, isolando a dentina dos agentes externos agressores da polpa. Para a barreira de tecido mineralizado ou dentina terciária, espera-se que o material restaurador cumpra suas funções de isolar a dentina e a polpa do meio externo, pois uma de suas funções básicas consiste em “restaurar” as funções do esmalte perdido pela cárie. Se houver penetração bacteriana na polpa via barreira de tecido mineralizado, a falha primariamente foi do material restaurador, que não isolou a dentina dos microrganismos. Se essa falha acontecer numa restauração baseada em dentina primária, a penetração bacteriana, e até mesmo química, também acontecerá, embora em menor proporção e em maior espaço de tempo, pois ela é mais organizada e mais espessa. Dois aspectos ainda devem ser abordados quanto à barreira de tecido mineralizado e suas funções: a integração do tecido neoformado com as paredes da dentina normal (Fig. 10) e a presença de formações papilares de tecido pulpar, gerando estruturas em formas de túneis (Fig. 11, 20) quando a barreira for analisada em espécimes secos e o tecido vivo eliminado nas preparações.

CP

D C

O

D

CP

LP C

A

CB

C

LP Figura 13. Depois do reparo, o coto periodontal (CP) reorganiza-se com inserção das fibras colágenas (seta) no cemento, interpostas entre os cementoblastos (CB). C = cemento; D = dentina; O = osso; LP = ligamento periodontal. (Fonte: Esberard9). (H.E.; magnificação original: A = 160X; B = 400X).

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[ endo in endo ] Reparação pulpar: a reconstrução se faz com tecido de granulação; a polpa repara-se, e não regenera-se!

linha ou zona hipercromática demarcatória (Fig. 14, 15). A dentina secundária deposita-se continuada e passivamente ao longo da vida depois da erupção dentária, quando há uma lenta e continuada troca de odontoblastos na parede dentinária, uma segunda geração ou geração pós-odontogênese de odontoblastos. O segundo momento, que justifica seu nome também naturalmente, explica porque o volume pulpar vai, gradativa, mas muito lentamente, reduzindo-se com a idade. Em nosso meio, essa dentina secundária depositada naturalmente ao longo da vida também é identificada como dentina secundária fisiológica. A dentina secundária fisiológica, do ponto de vista morfológico e funcional, é praticamente indistinguível da dentina primária, inclusive com continuidade de seus túbulos até a pré-dentina (Fig. 14). Essa informação, embora sutil, deve ser ressaltada, pois passa a ideia real de que os danos promovidos pelas bactérias e seus produtos na cárie, assim como os danos induzidos pelos instrumentos rotatórios e medicamentos, podem ser diretamente repassados ou ter consequências pulpares independentemente se a dentina for primária ou secundária.

Mais especificamente ainda, a nosologia é a parte da medicina que trata dos aspectos gerais das enfermidades e as classifica do ponto de vista explicativo de sua etiopatogenia. O termo nosologia vem do grego pela conjunção de “nosos” (doença), com “logos” (tratado ou razão explicativa). Os nomes são aplicados a partir de critérios para diferenciar padrões, modelos, estruturas e situações e, na dentina, não poderia ser diferente32,33 podendo-se classificá-la de acordo com alguns critérios. 1º Critério: Cronologia de formação da dentina 1ºA – A dentina primária corresponde àquela depositada antes da erupção dentária. O primeiro momento, que justifica esse nome “primária”, corresponde à odontogênese: sua deposição faz parte da formação do dente pelos odontoblastos de primeira geração (Fig. 14). 1ºB - A dentina secundária apresenta uma bem organizada estrutura tubular e se distingue morfologicamente da dentina primária na estrutura dentária por uma delicada

DR

DR

A

B

C

Figura 16. Redução do espaço pulpar pela deposição acentuada de dentina reacional induzida pelo desgaste da abrasão, em A, e pela atrição, em B e C.

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Consolaro A, Consolaro RB

C LP

C

PD

D

D

PD

LP A

CT PD LP

D

CT LP

B

C

Figura 32. Dente movimentado ortodonticamente com morte dos cementoblastos (setas) em A, e reabsorção radicular com muitos clastos (CT), indicando a efetividade das forças aplicadas (B). A polpa dentária (PD) manteve sua morfologia normal, indicando vitalidade preservada, apesar da movimentação dentária induzida. D = dentina; C = cemento; LP = ligamento periodontal. (H.E.; magnificação original: A e C = 160X, B = 400X).

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Consolaro A, Consolaro RB

to, o objetivo passa a ser o restabelecimento estrutural ou o reparo pulpar e/ou periapical. Quando se sabe como se forma uma estrutura, ampliam-se as possibilidades de se reconstruí-la, caso essa seja lesada. Isso aumenta a segurança durante os procedimentos e a precisão de prever a evolução do caso, ou seja, seu prognóstico. A partir da origem e de mecanismos de formação da polpa dentária, pode-se descobrir manobras e substâncias capazes de induzir a formação de dentina em exposições diretas, bem como prevenir o envelhecimento precoce e a instalação das doenças pulpares.

em dentes em rizogênese, determinando-se como evoluirá a formação da raiz. Os tratamentos conservadores, como o capeamento pulpar direto e a pulpotomia, implicam na manutenção de uma polpa biologicamente viável e/ou, ainda, na continuidade de uma rizogênese incompleta. Consideração final Conhecer a origem e como ocorre sua formação significa ter consciência do momento e de como intervir terapeuticamente sobre a polpa dentária. Uma vez determinado o diagnóstico clínico e o plano de tratamen-

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[ endo in endo ] Reparação pulpar: a reconstrução se faz com tecido de granulação; a polpa repara-se, e não regenera-se!

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artigo original

Avaliação do EDTA, vinagre de maçã e SmearClear, com e sem ativação ultrassônica, na remoção da smear layer em diferentes níveis do canal radicular Clarissa Teles Rodrigues1 Norberti Bernardineli2 Marco Antonio Hungaro Duarte2 Clovis Monteiro Bramante2 Flaviana Bombarda de Andrade2

Resumo

por 1 minuto, sem e com ultrassom, respectivamente. Os espécimes foram examinados por meio de microscópio eletrônico de varredura e foram atribuídos escores para a remoção da smear layer nos terços cervical, médio e apical. Resultados: a remoção de smear layer foi mais eficiente quando o EDTA a 17% e o SmearClear foram utilizados. O ultrassom não promoveu uma maior remoção de smear layer que fosse estatisticamente significativa em todos os grupos. Os piores resultados foram observados no terço apical do canal radicular, com diferença estatisticamente significativa entre o terço cervical em todos os irrigantes utilizados.

Objetivo: avaliar, in vitro, a eficácia do EDTA, do vinagre de maçã e do SmearClear, com e sem ativação ultrassônica, na remoção da smear layer. Métodos: setenta caninos extraídos foram aleatoriamente divididos em oito grupos e preparados utilizando-se instrumentos ProTaper. O protocolo de irrigação final utilizado foi: Grupo 1 (controle) (SF) e Grupo 2 (controle) (SFUS) – soro fisiológico por 3 minutos, sem e com ultrassom, respectivamente; Grupo 3 (EDTA) e Grupo 4 (EDTAUS) – EDTA a 17% por 3 minutos, sem e com ultrassom, respectivamente; Grupo 5 (VM) e Grupo 6 (VMUS) – vinagre de maçã por 3 minutos, sem e com ultrassom, respectivamente; Grupo 7 (SC) e Grupo 8 (SCUS) – SmearClear

Palavras-chave: Camada de esfregaço. Quelantes. Ultrassom.

Como citar este artigo: Rodrigues CT, Bernardineli N, Duarte MAH, Bramante CM, Andrade FB. Evaluation of EDTA, apple vinegar and SmearClear with and without ultrasonic activation on smear layer removal in different root canal levels. Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):43-8.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Recebido: 24/03/2013. Aceito: 09/04/2013.

1

Mestre em Endodontia, FOB/USP.

2

Professor de Endodontia, FOB/USP.

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Endereço para correspondência: Clarissa Teles Rodrigues Rua Manoel Januário de Andrade, 308 – Recreio CEP: 45.020-540 – Vitória da Conquista/BA Email: clarit@uol.com.br

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[ artigo original ] Avaliação do EDTA, vinagre de maçã e SmearClear, com e sem ativação ultrassônica, na remoção da smear layer em diferentes níveis do canal radicular

Introdução Na terapia endodôntica, após o preparo biomecânico, uma camada amorfa, granular e irregular, conhecida como smear layer, é formada e depositada nas paredes do canal radicular1. A smear layer contém substâncias orgânicas e inorgânicas derivadas de raspas de dentina, remanescentes pulpares, fragmentos de processos de odontoblastos, tecido necrótico e microrganismos, em casos de canais radiculares infectados 1,2,3. É recomendado remover a smear layer porque essa oblitera os túbulos dentinários e impede uma efetiva penetração das soluções irrigadoras, de medicação intracanal e de cimentos no interior de canais laterais e túbulos dentinários, podendo comprometer o selamento entre o material obturador e as paredes do canal radicular2,3,4. Nenhuma solução irrigadora utilizada no tratamento endodôntico é capaz de agir simultaneamente nos elementos orgânicos e inorgânicos da smear layer. O hipoclorito de sódio (NaOCl), em concentrações de 0,5 a 5,25%, é o principal irrigante endodôntico, mas, quando utilizado isoladamente, é ineficaz na remoção completa da smear layer1,2,3. Os quelantes são utilizados na Endodontia como auxiliares na irrigação do canal radicular, removendo a parte inorgânica da smear layer1,3,4. O ácido etilenodiaminotetracético (EDTA) com pH neutro tem sido recomendado desde 19575, e ainda é a solução mais utilizada para a remoção da smear layer3,4,6. Outras substâncias também têm sido sugeridas para a remoção da smear layer, como o ácido cítrico e o vinagre de maçã7,8,9. O vinagre de maçã é composto por 5% de ácido acético e 0,35% de ácido málico10. Ele representa um bom custo-benefício e é uma substância biocompatível7. Seu potencial antimicrobiano já foi demonstrado11, mas existem poucos estudos acerca de sua capacidade de limpeza. A região apical é a porção do canal radicular mais difícil de ser limpa devido à dificuldade de desbridamento e à sua complexidade anatômica. Os agentes quelantes, como o EDTA, têm se demonstrado eficazes na obtenção de paredes livres de smear layer, principalmente nos terços cervical e médio do canal radicular12,13,14. Entretanto, a ação de limpeza vai diminuindo em direção ao ápice e é menos efetiva na região apical do canal radicular1,12-17. Isso pode ser

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atribuído às estreitas dimensões do terço apical, o que pode dificultar uma efetiva distribuição dos irrigantes, resultando em um limitado contato entre as paredes do canal e as soluções irrigadoras15. Algumas substâncias ou métodos têm sido propostos para melhorar a penetração dos irrigantes na porção apical do canal radicular, como a adição de tensoativos às soluções irrigadoras e o uso do ultrassom18. O SmearClear (SybronEndo, Orange, EUA) é um produto indicado para a remoção da smear layer, contendo EDTA a 17% com a adição de dois tensoativos. O uso do ultrassom tem sido sugerido para melhorar a irrigação no canal radicular por meio do efeito de microcorrente acústica ao longo do comprimento da lima em oscilação19, e esse efeito pode ser benéfico no transporte de soluções irrigadoras para a região apical do canal18. Vários estudos têm sido publicados sobre o uso do ultrassom durante a irrigação do canal radicular15,18,20-23, mas somente um trabalho sugere o uso do ultrassom associado ao SmearClear18. Não há nenhum estudo que avalie a eficácia da combinação do uso do vinagre de maçã com o ultrassom para a remoção da smear layer do canal radicular. Portanto, o objetivo desse estudo, utilizando microscopia eletrônica de varredura (MEV), foi avaliar a efetividade do EDTA a 17%, do vinagre de maçã e do SmearClear, com e sem ativação ultrassônica, na remoção da smear layer dos terços cervical, médio e apical do canal radicular. Material e Métodos Setenta caninos humanos extraídos, completamente formados e com raízes retas, foram armazenados em soro fisiológico após sua coleta. Foi obtida uma aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Bauru, processo nº 180/2009. Os dentes foram radiografados para que fossem observadas a câmara pulpar e a morfologia do canal radicular, e foram selecionados baseados na uniformidade da largura do canal radicular, determinado pelas radiografias vestibulolinguais e mesiodistais. Os dentes tiveram suas coroas removidas e o comprimento de trabalho foi determinado por meio da inserção de uma lima tipo K #10 até que sua ponta fosse visível no forame apical, e reduzindo-se 1mm dessa medida. Cera utilidade foi utilizada para vedar

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[ artigo original ] Avaliação do EDTA, vinagre de maçã e SmearClear, com e sem ativação ultrassônica, na remoção da smear layer em diferentes níveis do canal radicular

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artigo original

Comparação da resistência à fadiga por torção das limas de níquel-titânio PathFile com outras limas pequenas de conicidade de 0,02mm Nicholas D. Schulte1 Timothy C. Kirkpatrick2 John M. Yaccino3 Jon M. Dossett4

Resumo

ças estatisticamente significativas (p < 0,05) entre os grupos. Resultados: as limas Liberator #15 e #20 tiveram fraturas ao torque significativamente mais baixas do que todas as outras limas semelhantes, enquanto a PathFile #16 teve fratura ao torque significativamente mais alta do que as limas #15 com as quais foi comparada. Conclusão: os resultados do teste de resistência à fadiga por torção das limas Path File foram comparativamente melhores do que os de outras limas pequenas com conicidade de 0,02mm.

Objetivo: esse estudo teve por objetivo comparar a resistência à fadiga por torção das seguintes limas de conicidade de 0,02mm: PathFile #13, #16 e #19; ProFile #15 e #20; K3 #15 e #20; Quantec LX #15 e #20; e Liberator #15 e #20. Métodos: foram testados 11 grupos, com 20 limas cada. As limas foram fixadas a um torcímetro e submetidas a rotação até fraturar. O torque máximo e o grau de rotação antes da fratura foram registrados. Limas com tamanhos de ponta semelhante foram comparadas entre si para identificar diferenças significativas. O teste ANOVA de uma via e o teste post hoc de Tukey foram usados para identificar diferen-

Palavras-chave: Endodontia. Fadiga. Instrumentação rotatória.

Como citar este artigo: Schulte ND, Kirkpatrick TC, Yaccino JM, Dossett JM. Comparison of the torsional fatigue resistance of PathFile nickel-titanium files with other small 0.02mm taper files. Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):49-53.

1

DDS. Chefe do Departamento de Endodontia, Base da Força Aérea (RAF), Lakenheath, Reino Unido.

2

DDS. Diretor do Programa de Residência em Endodontia, Wilford Hall, Força Aérea dos Estados Unidos.

3

DDS. Diretor de Ensino e Capacitação, Programa de Residência em Endodontia, Wilford Hall, Força Aérea dos Estados Unidos.

4

DMD. Diretor, Avaliação de Biomateriais Dentários, Serviço de Avaliação e Consultoria, Força Aérea dos Estados Unidos.

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» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Recebido: 05/03/2013. Aceito: 09/04/2013. Endereço para correspondência: Nicholas D. Schulte Program Director, Endodontics Residency Wilford Hall Ambulatory Surgical Center 59th Dental Training Squadron/SGDTN 2133 Pepperrell Street Joint Base San Antonio - Lackland TX – EUA – 78236

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[ artigo original ] Comparação da resistência à fadiga por torção das limas de níquel-titânio PathFile com outras limas pequenas de conicidade de 0,02mm

Introdução A remoção de bactérias e restos orgânicos por meio do preparo químico-mecânico é um passo essencial no tratamento do sistema de canais radiculares1. As limas rotatórias de níquel-titânio (NiTi), comumente usadas durante a preparação do canal, apresentam várias vantagens em relação às limas manuais de aço inoxidável. Essas vantagens incluem: melhor capacidade de se manter centrada quando em canais curvos, maior flexibilidade e resistência à torção, menor transporte, menos degraus, rasgos e desvios, e tempo de preparação mais curto2,3,4. Às vezes, as limas fraturam dentro do canal devido à fadiga cíclica ou por torção5. Se for impossível removê-la, a lima fraturada poderá dificultar, ou impossibilitar, a continuação da instrumentação do canal, especialmente quando estiver no terço apical do canal6. Limas de pequeno diâmetro e conicidade têm maior probabilidade de fratura devido à fadiga por torção do que à fadiga cíclica, no caso de as hélices da lima ficarem presas à dentina enquanto o eixo continua a girar7,8. O pré-alargamento (glide path) antes da instrumentação com limas rotatórias de NiTi é importante para criar uma passagem que permita que a ponta das limas siga até o terço apical do canal radicular. Para esse passo, tem-se usado, tipicamente, limas manuais de aço inoxidável9. A maioria dos sistemas rotatórios recomenda o pré-alargamento usando, pelo menos, até a lima manual #15, antes do uso das limas rotatórias de NiTi. O sistema PathFile™ (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, EUA) foi recentemente colocado no mercado como um método rotativo de pré-alargamento após o trajeto do canal ter sido estabelecido usando uma lima manual #1010. Berutti et al.17, em um estudo de preparação em blocos de plástico, relataram que dentistas clínicos inexperientes usando limas PathFile produziram pré-alargamentos que preservam mais o espécime de teste do que endodontistas experientes usando limas manuais de aço inoxidável. Segundo a técnica do PathFile, a lima rotatória deve ser inserida até o comprimento de trabalho na fase inicial da sequência de instrumentação. Isso, potencialmente, reduz o tempo e o esforço exigido para preparação de canais, mas o contato dessas limas com a parede do canal radicular pode exceder o seu patamar para fratura, especialmente em espaços

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estreitos do canal. Um instrumento pequeno que se quebre no início do preparo químico e mecânico pode impedir o dentista de continuar o acesso ao terço apical do canal radicular e pode ter um impacto negativo no prognóstico, especialmente em canais infectados12. Além das limas PathFile, vários outros sistemas de limas rotatórias de NiTi de conicidade de 0,02mm dispõem de limas de menor diâmetro. Apesar dessas limas não terem sido feitas especificamente para o pré-alargamento, pode-se supor que sejam capazes de funcionar de forma semelhante às limas PathFile. Até hoje, a resistência à fratura por torção dessas várias limas de menor diâmetro e conicidade de 0,02mm não foi comparada. O objetivo desse estudo foi comparar a resistência à fadiga por torção das seguintes limas de conicidade de 0,02mm: PathFile #13, #16 e #19 (Dentsply Tulsa Dental Specialties, Tulsa, EUA), ProFileTM #15 e #20 (Dentsply Tulsa Dental Specialties), K3TM #15 e #20 (SybronEndo, Orange, EUA), Quantec LXTM #15 e #20 (SybronEndo), e LiberatorTM #15 e #20 (Miltex, York, EUA). Material e Métodos Os testes de torção foram realizados de acordo com as normas ANSI 5813 e o padrão ISO 3630-114, usando um torcímetro (Torsiometer/Memocouple, Maillefer, Ballaigues, Suíça). Antes da colocação da lima no torcímetro, o cabo era cortado com um alicate no ponto em que se liga à haste. A haste era, então, presa ao mandril do torcímetro, que estava conectado a um motor de rotação alternada, controlado por microprocessador. Os últimos 3mm da lima ficaram presos a um torquímetro digital. As limas de NiTi foram colocadas em rotação na direção horária em relação à ponta do corpo da lima, a uma velocidade de duas rotações por minuto. A força de torção máxima e os graus de rotação no momento da fratura da lima foram registrados. Foram testados 11 grupos de limas, com 20 limas em cada grupo (todas as limas tinham conicidade de 0,02mm): Grupo 1, PathFile #13; Grupo 2, PathFile #16; Grupo 3, PathFile #19; Grupo 4, ProFile #15; Grupo 5, ProFile #20; Grupo 6, K3 #15; Grupo 7, K3 #20; Grupo 8, Quantec LX #15; Grupo 9, Quantec LX #20; Grupo 10, Liberator #15; e Grupo 11, Liberator #20. Duas variáveis foram comparadas nos grupos de limas: torque máximo antes da fratura e graus de rotação

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Schulte ND, Kirkpatrick TC, Yaccino JM, Dossett JM

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artigo original

Colonização da dentina humana por Candida albicans Tatiana Teixeira de Miranda1 Leonardo Rodrigues2 Alexsander Ribeiro Pedrosa3 Carlos Augusto Rosa4 Ary Correa Junior5

Resumo

a 37ºC, o aparato foi desmontado sob condições assépticas e o fragmento dentinário preparado para microscopia eletrônica. Resultados: a amostra de Candida albicans 1015 foi capaz de penetrar ativamente os túbulos dentinários, sendo as hifas a principal forma de crescimento durante a invasão primária dos túbulos dentinários. Células leveduriformes foram observadas nas camadas mais internas da dentina. Conclusões: a direção de ponta da hifa não foi influenciada pela natureza tubular da dentina. Nesse aspecto, somente o pleomorfismo tem um papel significativo na colonização da dentina humana por leveduras.

Introdução: a Candida albicans é um componente da microbiota indígena do indivíduo e pode colonizar o ambiente endodôntico. Objetivo: usando um modelo de infecção dentinária in vitro, avaliar o padrão de colonização da dentina por essa espécie microbiana, bem como a influência do tigmotropismo nesse evento. Métodos: foi utilizado um aparato composto por dois frascos de vidro conectados por um anel de silicone. Internamente, esses frascos eram separados por um disco de acrílico contendo um fragmento de dentina humana na sua porção central. Ambos os frascos foram preenchidos com caldo Sabouraud, mas Candida albicans foi inoculada no frasco superior. Após 72 horas

Palavras-chave: Infecção. Doenças periapicais. Dentina.

Como citar este artigo: Miranda TT, Rodrigues L, Pedrosa AR, Rosa CA, Correa Junior A. Human enamel colonization by Candida albicans. Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):54-60.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Pós-doutoranda em Endodontia, Forsyth Institute. Doutora em Microbiologia - Endodontia, UFMG.

1

Pos-doutor em Fitopatologia, UFMG.

2

Recebido: 02/04/2013. Aceito: 09/04/2013.

Mestre em Ciência e Tecnologia das Radiações Minerais e Materiais, área de Odontologia, UFMG.

3

Pós-doutor em Micologia, University of Western Ontario. Professor Adjunto, Departamento de Microbiologia, UFMG.

4

Pós-doutor em Micologia, Cornell University. Professor Associado, Departamento de Microbiologia, UFMG.

5

© 2013 Dental Press Endodontics

Endereço para correspondência: Tatiana Teixeira de Miranda The Forsyth Institute - 245 First Street, Cambridge, MA, EUA 02142

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Miranda TT, Rodrigues L, Pedrosa AR, Rosa CA, Correa Junior A

Introdução Diante de circunstâncias normais, o tecido pulpar e a dentina circunjacente são protegidos pelo esmalte e pelo cemento. Qualquer fator que cause a perda dessas estruturas protetoras, incluindo cáries ou agentes etiológicos iatrogênicos, expõe a dentina e, eventualmente, o tecido pulpar aos efeitos nocivos dos irritantes mecânicos, químicos e, sobretudo, microbianos25,26. Túbulos dentinários expostos constituem a principal via de acesso dos microrganismos ao ambiente endodôntico. O número de túbulos dentinários por mm2 de dentina varia de 15.000, na junção cemento-esmalte, a 45.000, nas proximidades da polpa5,11. A deposição de dentina intratubular resulta em estreitamento dos túbulos, por ser mais avançada na dentina superficial comparada àquela ocorrida nas adjacências da polpa, resultando em túbulos de conicidade uniforme. As maiores dimensões são observadas em torno da polpa (aproximadamente 2,5μm em diâmetro), diminuindo progressivamente à medida que se aproxima da junção cemento-esmalte (aproximadamente 0,9μm em diâmetro)3. O reduzido diâmetro dos túbulos nas camadas superficiais da dentina poderia representar um obstáculo à penetração do ambiente pulpar por leveduras do gênero Candida. Alguns estudos, no entanto, têm demonstrado a capacidade desses microrganismos infectarem esse tecido dentário15,16,21,22,23,26,29. Tem sido proposto que essa habilidade esteja intimamente vinculada aos padrões pleomórficos de crescimento exibidos preferencialmente por isolados da espécie C. albicans.

A

Nesse sentido, e levando em consideração a natureza tubular da dentina, o tigmotropismo, caracterizado como sendo a resposta direcional de uma célula ou tecido às modificações topográficas de uma superfície, assume importância primordial para a colonização da polpa dentária por essas leveduras. Essa inferência é baseada em modelos de infecção das mucosas bucal e vaginal, onde a resposta tigmotrópica já apresenta papel definido. O presente estudo teve como objetivo avaliar o padrão de colonização da dentina por C. albicans e a influência do tigmotropismo nesse evento, utilizando um modelo de infecção dentinária in vitro. Material e Métodos Um aparato constituído por dois frascos de vidro de igual volume (10ml) e tamanho (7cm x 1cm raio) ligados entre si por um anel vazado de silicone (2,5cm x 2,5cm diâmetro) foi utilizado. Em cada extremidade do anel, os frascos podiam ser conectados por uma rosca. Nesse anel, foi realizada lateralmente uma pequena perfuração (0,5mm), objetivando a remoção das bolhas de ar e a colocação de meio de cultura microbiológica no volume desejado. A essa perfuração foi adicionada uma conexão plástica que permitiu a vedação do sistema. Esse aparato permitia a colocação hermética de um disco de acrílico. Todas as conexões foram vedadas por anéis de borracha (0,7mm de espessura) (Fig. 1A). Ao disco de acrílico foi adicionado um fragmento dentário (Fig. 1B). Os ápices e as coroas de incisivos permanentes humanos, recém-extraídos, foram seccionados

3cm

B

0,5cm

Figura 1. A) Vista lateral do aparato para avaliar a colonização da dentina por amostra de C. albicans. B) Vista superior de um disco de acrílico contendo um fragmento de dentina em sua porção central.

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[ artigo original ] Colonização da dentina humana por Candida albicans

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caso clínico

A influência das trocas de pasta de hidróxido de cálcio no reparo de lesões periapicais extensas: relatos de casos Jefferson J. C. Marion1 Frederico Campos Manhães2 Tainá Celoria Bortoluzzi3 Thaís Mageste Duque4

Resumo

bem como antes da obturação definitiva. Assim, a medicação à base de hidróxido de cálcio e propilenoglicol foi inserida no canal e trocada sempre que houvesse sido parcialmente reabsorvida. Após ser observado o início do reparo periapical, realizou-se a obturação dos condutos por meio da técnica de condensação vertical e horizontal, e os controles radiográficos foram realizados de acordo com a disponibilidade dos pacientes. Conclusão: nos casos clínicos apresentados, a técnica de renovação do hidróxido de cálcio como curativo de demora se mostrou eficiente no tratamento das lesões periapicais crônicas extensas, reparando o tecido ósseo e periodontal e eliminando a necessidade da intervenção cirúrgica.

Introdução: nesse trabalho, por meio de relato de casos clínicos, será descrito o tratamento endodôntico de dentes com lesões periapicais extensas. Objetivo: analisar a eficácia das trocas da medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio, diminuindo ou eliminando a necessidade de procedimentos cirúrgicos parendodônticos e, ainda, observar por meio do controle pós-operatório o reparo periapical. Resultados: após o exame clínico e radiográfico, e constatada a necessidade de tratamento endodôntico, foi realizada a abertura coronária, irrigação com hipoclorito de sódio 1% e o preparo biomecânico com limas endodônticas manuais. O EDTA trissódico 17% foi utilizado por três minutos, com agitação manual, antes da aplicação da medicação em todas as sessões,

Palavras-chave: Hidróxido de cálcio. Abscesso periapical. Propilenoglicol.

Como citar este artigo: Marion JJC, Manhães FC, Bortoluzzi TC, Duque TM. The influence of calcium hydroxide paste change on reparing of extensive periapical lesions: Cases report. Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):61-7. 1

Doutorando em Clínica Odontológica – Endodontia, UNICAMP. Professor, Departamento de Endodontia da ABOL e UNINGÁ.

2

Doutorando em Clínica Odontológica – Endodontia, UNICAMP.

3

Graduada em Odontologia, UNINGÁ.

4

Doutoranda em Clínica Odontológica – Endodontia, UNICAMP.

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» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Recebido: 03/07/2012. Aceito: 17/09/2012. Endereço para correspondência: Jefferson José de Carvalho Marion Rua Néo Alves Martins, 3176 – 6º andar – sala 64 – Centro CEP: 87.013-060 – Maringá/PR Email: jefferson@jmarion.com.br / atendimento@jmarion.com.br

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[ caso clínico ] A influência das trocas de pasta de hidróxido de cálcio no reparo de lesões periapicais extensas: relatos de casos

Introdução Nas últimas décadas, a evolução dos conhecimentos biológicos tem sido um fenômeno marcante na área da Saúde. Esse desenvolvimento ocorre tanto no campo científico quanto no tecnológico, e intensifica-se na Odontologia com o aprimoramento dos recursos já existentes e com a criação de novos que têm como objetivo a preservação do elemento dentário em sua posição original, permitindo-lhe o exercício de suas funções de modo adequado1. Assim, segundo Dotto et al.2, a Endodontia tem por objetivo a limpeza, desinfecção e modelagem do sistema de canais radiculares para se obter a sanificação desejada e propiciar condições para que os tecidos comprometidos retornem ao seu estado normal, mantendo a saúde dos tecidos periapicais. Estudos específicos evidenciam que as bactérias representam um dos principais fatores das alterações pulpares, tornando-se necessário o emprego de agentes antimicrobianos durante a terapia endodôntica3. Porém, outros estudos evidenciam que traumas dentários, restaurações extensas e lesões periodontais também contribuem para que haja alterações pulpares4,5,6. O preparo biomecânico, auxiliado por uma copiosa irrigação, representa a etapa de maior impacto sobre a microbiota do canal radicular, mas sua eficiência antisséptica é parcial e temporária. Os microrganismos presentes nos sistemas de canais radiculares — representados pelos canais secundários e acessórios, istmos, túbulos dentinários, deltas e lacunas cementárias apicais ou cementoplastos — precisam ser eliminados ou inativados, já que recolonizam os canais radiculares depois do preparo biomecânico e, potencialmente, após a obturação7,8. Entre os avanços biológicos do tratamento endodôntico, destaca-se a maior preocupação em selecionar substâncias que proporcionem o melhor tipo de reparo. Dessa forma, aliada à necessidade da descontaminação, não somente do canal dentinário, mas também do canal cementário, a utilização de uma medicação intracanal passou a ser considerada importante por alguns pesquisadores9. Esses trabalhos analisaram histologicamente os resultados e demonstraram que tal procedimento favorece o reparo periapical. Sendo assim, a medicação intracanal mais utilizada, desde 1920, é o hidróxido de cálcio, associado a diversos veículos, o qual necessita que o canal esteja saneado e biomecanicamente preparado para que haja efetividade. A pasta de hidróxido de cálcio tem sido preparada com vários veículos, tais como solução aquosa de

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metil celulose, água destilada, solução fisiológica, solução anestésica, polietilenoglicol, propilenoglicol, paramonoclorofenol canforado, óleo de oliva e lipiodol10. Diferentes métodos têm sido descritos para se levar a pasta ao canal radicular. Alguns incluem o uso de seringas munidas de agulhas de diferentes calibres11, de pistolas12 ou de carregadores de amálgama associados a condensadores endodônticos13. Outros usam espirais de Lentulo; compactadores de McSpadden, ou similares14; instrumentos endodônticos ou cones de guta-percha15. Apesar do hidróxido de cálcio ser utilizado desde 1920 como medicação intracanal, seu mecanismo de ação foi descrito pela primeira vez por Holland et al.16, em 1978, que afirmaram que o hidróxido de cálcio, em contato com os fluídos do tecido conjuntivo periapical, que possui água e gás carbônico, se dissocia em íons cálcio e hidroxila. Os íons cálcio, reagindo com o gás carbônico dos tecidos, dão origem às granulações de carbonato de cálcio sob a forma de cristais de calcita. Esse mecanismo é complementado por Seux et al.17, que afirmam que junto a essas granulações há grande acúmulo de fibronectina, que proporciona adesão e diferenciação celular com posterior deposição de tecido duro. Portanto, a ação biológica do hidróxido de cálcio está intimamente relacionada à dissociação iônica em Ca++ e OH–, que ocorre na presença de água, e com sua alta alcalinidade, que permite alterar o pH da massa dentinária, tornando o meio impróprio à sobrevivência da maioria dos microrganismos endodônticos (poder bacteriostático promovido pela inibição enzimática desses microrganismos)18. Assim, realizou-se o presente trabalho, por meio de relatos de casos clínicos, com o intuito de verificar a eficácia das trocas de pasta de hidróxido de cálcio como medicação intracanal em lesões periapicais crônicas extensas, diminuindo ou eliminando os procedimentos cirúrgicos parendodônticos e, ainda, observar, por meio do controle pós-operatório, o reparo periapical. Relatos de casos Caso 1 Um jovem de 20 anos de idade foi encaminhado para tratamento endodôntico dos dentes 11 e 12, em maio de 2002, por seu ortodontista. Durante a anamnese, foi verificado que não havia histórico de doença sistêmica; porém, no histórico odontológico, o paciente relatou estar em tratamento ortodôntico e que, há aproximadamente

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Marion JJC, Manhães FC, Bortoluzzi TC, Duque TM

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caso clínico

Atendimento endodôntico emergencial de paciente com diagnóstico inconclusivo para doença de von Willebrand Marili Doro Andrade Deonizio1 Alexandre Kowalczuck2

Resumo

também com fratura da coroa, expondo o canal radicular ao meio bucal. A atenção estava focada em isolar o campo operatório, o que não poderia ser feito de forma convencional devido à extensão da cárie, à proliferação de tecido gengival e às condições sistêmicas do paciente. Conclusão: a estratégia utilizada nesse caso foi eficaz na gestão da coagulopatia e permitiu cuidados de emergência a serem realizados sem complicações.

Introdução: pacientes com distúrbios hemorrágicos precisam de cuidados especiais quando submetidos a procedimentos odontológicos. Objetivos: fornecer informações sobre como tratar um paciente com um diagnóstico provável da doença de von Willebrand e abscesso periapical agudo no dente 23. Métodos: paciente do sexo feminino, leucoderma, 35 anos de idade, se dirigiu ao Pronto Atendimento Odontológico da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Paraná, apresentando cárie extensa abaixo do nível gengival, projetando-se para o palato,

Palavras-chave: Fator de von Willebrand. Endodontia. Abscesso periapical.

Como citar este artigo: Deonizio MDA, Kowalczuck A. Emergency endodontic care of patient with inconclusive diagnosis of von Willebrand disease. Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):68-72.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Recebido: 18/02/2013. Aceito: 09/04/2013.

Doutor em Endodontia, USP. Professor Adjunto III, curso de Odontologia, UFPR.

1

Endereço para correspondência: Marili Doro Andrade Deonizio Av. Anita Garibaldi, 964 – 1403B – CEP: 80540-400 – Curitiba/PR E-mail: marilidoro@ufpr.br

Especialista em Endodontia, UFPR. Professor, curso de Especialização em Endodontia, UFPR.

2

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Deonizio MDA, Kowalczuck A

Introdução A doença de von Willebrand (DVW) é uma desordem hereditária hemorrágica causada por deficiência ou disfunção de uma proteína chamada fator de von Willebrand1. O diagnóstico é feito em várias etapas2. Os testes específicos para uma completa caracterização laboratorial são necessários para confirmar ou excluir o diagnóstico3. Enquanto isso, os pacientes estão suscetíveis a cuidados endodônticos de caráter emergencial4,5. Procedimentos endodônticos podem ser desenvolvidos de forma segura e com resultados previsíveis, desde que um plano de tratamento adequado seja estabelecido. O objetivo do presente caso clínico é descrever o atendimento endodôntico emergencial de um paciente com abscesso periapical agudo e com suspeita da DVW.

Figura 1. Aspecto clínico do dente 23.

Relato de caso Uma mulher de 35 anos de idade se apresentou ao Pronto Atendimento Odontológico da Universidade Federal do Paraná, Faculdade de Odontologia, com dor na região superior esquerda. Um desconforto na fossa canina, de aproximadamente duas semanas, culminando em febre e dor contínua, espontânea e duradoura, que não foi aliviada por analgésicos comuns, foi relatado. A paciente apresentava histórico de sangramento incessante após uma extração dentária, que exigiu hospitalização seis meses antes dessa consulta inicial. Ela apresentou uma carta do Centro de Atendimento de Medicina da Universidade Federal do Paraná relativa à suspeita de DVW, solicitando tratamento dentário e relatando que 1g de ácido γ aminocaproico havia sido administrado a cada 6 horas, durante 7 dias. O exame clínico mostrou fratura da coroa e cárie extensa, expondo o canal da raiz ao meio bucal nos últimos quatro meses. Houve sensibilidade à palpação e ausência de edema extrabucal. O exame radiográfico mostrou um tratamento endodôntico pobre, limitado ao terço médio do canal radicular e radiolucidez apical (Fig. 1, 2). O tratamento foi realizado com anestesia com mepivacaína 2% com epinefrina 1:100.000 (DFL Indústria e Comércio S.A.). O isolamento absoluto não pôde ser feito de forma convencional, devido à extensão da cárie, da proliferação de tecido gengival e das condições da paciente. O dique de borracha foi sequencialmente perfurado por três vezes, a fim de

Figura 2. Aspecto radiográfico do dente 23.

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[ caso clínico ] Atendimento endodôntico emergencial de paciente com diagnóstico inconclusivo para doença de von Willebrand

Conclusão Cuidados endodônticos de emergência podem ser necessários enquanto o diagnóstico de DVW ainda não for confirmado. Em pacientes com distúrbios hemorrágicos, os procedimentos de emergência devem ser definidos para intervenções odontológicas seguras e previsíveis. Um método alternativo para se manter o isolamento absoluto pode ser utilizado e o processo deve ser realizado de forma minimamente traumática.

No tratamento de pacientes com distúrbios hemorrágicos, a interação entre profissional e hematologista é um pré-requisito para que os procedimentos ocorram em segurança11. Durante as emergências odontológicas, o conhecimento dos riscos é essencial no processo da tomada de decisão, uma vez que as medidas locais de controle de sangramento podem não ser suficientes4,12,13.

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caso clínico

Primeiro pré-molar superior com três raízes: caso clínico Fausto Rodrigo Victorino1 Christine Men-Martins2

Resumo

possível confirmar a variação anatômica e aferir que os canais vestibulares apresentavam-se independentes. A instrumentação foi mista, com limas manuais tipo K até a lima memória #35, e automatizada com o sistema ProTaper (Dentsply). A obturação dos canais foi realizada com a técnica da compactação lateral com o cimento obturador Sealer 26. Conclusão: os profissionais sempre devem analisar cuidadosamente a radiografia de diagnóstico e realizar todos os passos do tratamento endodôntico convenientemente, para que possíveis alterações sejam detectadas e não comprometam o sucesso do tratamento.

Introdução: o primeiro pré-molar superior pode, raramente, apresentar-se com três raízes — uma palatina e duas vestibulares —, exigindo mais atenção do profissional durante a intervenção endodôntica. Objetivo: o presente trabalho relata o caso clínico de um pré-molar superior com três raízes e três canais radiculares, salientando as dificuldades e os cuidados especiais durante o tratamento endodôntico. Métodos: após radiografia inicial e abertura coronária, foi detectada a presença de três raízes e três canais radiculares. A exploração dos canais foi realizada com lima tipo K #10, e a odontometria foi realizada pela técnica radiográfica, por meio da qual foi

Palavras-chave: Anatomia. Pré-molar superior. Tratamento endodôntico.

Como citar este artigo: Victorino FR, Men-Martins C. Maxillary first premolar with three roots: Case report. Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):73-7.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Recebido: 17/04/2013. Aceito: 19/04/2013.

1

Professor de Endodontia, CESUMAR.

Endereço para correspondência: Fausto Rodrigo Victorino Rua Formosa, 489 – Centro – Marialva/PR – CEP: 86.990-000.

Mestre em Odontologia, UNESP. Doutoranda em Ciências Odontológicas, UNESP.

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[ caso clínico ] Primeiro pré-molar superior com três raízes: caso clínico

Introdução O sucesso do tratamento endodôntico está intimamente relacionado ao conhecimento prévio da anatomia dentária interna1,8,9,12,14,18,20. Raízes e canais radiculares podem apresentar variações em número, tamanho, forma, divisões, fusões, direções e estágio de desenvolvimento9. O exame radiográfico periapical é um auxiliar para o estudo da anatomia interna, assim como suas variações8,9, sendo que, para melhor visualização, é recomendado o uso de duas radiografias de diagnóstico, uma ortorradial e outra deslocada mesial ou distalmente10. Frequentemente, o primeiro pré-molar superior apresenta-se com duas raízes cônicas, uma vestibular e uma palatina, e dois respectivos canais9,12. Essas raízes podem se apresentar independentes, não totalmente separadas, ou, ainda, apresentar uma única raiz9. Entretanto, esse grupo dentário pode apresentar muitas variações, em especial na quantidade de raízes9,12,20. A raiz vestibular às vezes está dividida em duas: raiz mesiovestibular e raiz distovestibular9,12. Quando assim, o dente é chamado de “minimolar”12. Esse formato foi descrito com uma frequência de 2,5% por Pécora et al.15, e de 3,3% por Chaparro et al.4 A presença do

terceiro canal em primeiros pré-molares superiores, independentemente do número de raízes, foi relatada por Vertucci e Gegauff19, os quais analisaram 400 dentes extraídos e encontraram uma prevalência de 5%. Recentemente, Rózylo et al.16 descreveram a presença do terceiro canal em 9% dos casos analisados. Frente ao exposto, o objetivo do presente trabalho é apresentar, por meio de um caso clínico, uma rara variação anatômica do primeiro pré-molar superior, com três raízes e três canais radiculares, e suas implicações no tratamento endodôntico.

Figura 1. Exame radiográfico inicial do dente #14, sugerindo pré-molar trirradicular.

Figura 2. Disposição da embocadura dos três canais em formato triangular.

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Relato do caso clínico Paciente do sexo masculino, 32 anos de idade, compareceu ao serviço de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru, encaminhado pela rede pública de saúde, para realização de tratamento endodôntico do dente 14. Ao exame radiográfico, notou-se anatomia radicular incomum, sugestiva de duas raízes vestibulares e uma raiz palatina (Fig. 1). Após anestesia, abertura coronária e isolamento absoluto, pôde-se confirmar a presença de duas embocaduras vestibulares, fazendo com que a forma de contorno final ficasse triangular, com uma base voltada

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Victorino FR, Men-Martins C

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caso clínico

Tratamento tardio de traumatismo dentário anterior pela técnica de apicificação João Eduardo Gomes-Filho1 Camila Campos Mendes2 Simone Watanabe3 Carolina Simonetti Lodi4 Marcelle Danelon5 Elói Dezan Júnior6 Mauro Juvenal Nery6 Luciano Tavares Angelo Cintra7­

Resumo

aplicada e trocada de 15 em 15 dias, durante 4 meses. O exame radiográfico foi novamente realizado e demonstrou o fechamento completo da abertura foraminal e regressão da radiolucência periapical. O canal radicular foi obturado utilizando-se um cone confeccionado a partir da união de três cones #60 e pela técnica de condensação lateral com Sealapex. Resultados: seis meses após a obturação, exames revelaram tecidos periapicais normais e ausência de sintomas. Conclusão: concluiu-se que o tratamento do traumatismo dentário associado à necrose do tecido pulpar e à lesão periapical, com trocas sucessivas de pasta de hidróxido de cálcio, foi adequado para se obter a regressão da lesão periapical, formação de barreira mineralizada e promoção de saúde ao paciente.

Introdução: paciente do sexo masculino, 37 anos de idade. Após a anamnese, foi constatado que o dente 11 apresentava abertura coronária e presença de hidróxido de cálcio com histórico de trauma dentário nesse dente. Radiograficamente, o dente 11 apresentava formação radicular incompleta, paredes dentinárias finas e frágeis, com divergência foraminal associada a imagem radiolúcida periapical. Objetivo: relatar um caso clínico de apicificação, realizado com trocas de curativo de hidróxido de cálcio. Métodos: o tratamento de escolha foi a apicificação, a qual teve início na segunda sessão, após 15 dias, por meio de desbridamento químico-mecânico de todo o canal radicular, com limas tipo K e irrigação com uma solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Em seguida, pasta de hidróxido de cálcio (hidróxido de cálcio, iodofórmio e propilenoglicol) foi

Palavras-chave: Rizogênese incompleta. Hidróxido de cálcio. Apicificação. Dentes imaturos.

Como citar este artigo: Gomes-Filho JE, Mendes CC, Watanabe S, Lodi CS, Danelon M, Dezan Júnior E, Nery MJ, Cintra LTA. Late treatment of dental trauma using apexification technique. Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):78-83.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Livre-docente, UNESP. Pós-doutor em Endodontia, Universidade de Michigan.

1

Recebido: 09/03/2013. Aceito: 09/04/2013.

Graduanda em Odontologia, UNESP.

2

Doutora em Odontopediatria / Endodontia, UNESP.

3

Pós-doutora em Odontopediatria, UNESP.

4

Endereço para correspondência: João Eduardo Gomes-Filho Endodontia – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, UNESP Rua José Bonifácio, 1193 – Araçatuba/ SP – CEP: 16.015-050 Email: joao@foa.unesp.br

Doutoranda em Odontopediatria, UNESP.

5

Livre Docente e Doutor em Endodontia, UNESP.

6

Pós-doutor em Endodontia, UEM.

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Gomes-Filho JE, Mendes CC, Watanabe S, Lodi CS, Danelon M, Dezan Júnior E, Nery MJ, Cintra LTA

Introdução O trauma em dentes permanentes jovens pode produzir consequências como a necrose pulpar. Quando a necrose pulpar está ligada à rizogênese incompleta, há uma dificuldade em se realizar um tratamento, pois o processo de formação radicular pela deposição de dentina cessa. O trauma dentário com envolvimento pulpar, assim como a cárie dentária, constituem-se, geralmente, nos principais fatores etiológicos de necrose1. Dentes permanentes com desenvolvimento radicular incompleto apresentam canal radicular e forame extremamente amplos e diâmetro exagerado. As paredes do canal nem sempre são paralelas e apresentam divergências apicais, e o forame aberto não promove anteparo adequado para o material obturador. Assim, torna-se difícil manter o tratamento endodôntico dentro dos limites do canal radicular e, principalmente, obturá-lo. Várias técnicas vêm sendo descritas na literatura para tratar dentes com desenvolvimento radicular incompleto associado à necrose pulpar. As técnicas variam em função do tempo e das pesquisas de diferentes autores. A apicificação é a indução do fechamento do forame apical por meio da deposição de tecido duro mineralizado a nível apical, em dentes com necrose pulpar2. Foi demonstrado que esse tecido mineralizado é composto por osteocemento, por osteodentina ou por osso ou, ainda, por uma combinação desses três na região apical, havendo variação de espessura3. Vários estudos mostram que a melhor opção consiste em obturar o canal temporariamente com substâncias medicamentosas, induzindo, assim, o fechamento apical4,5,6. Pastas à base de óxido de zinco e eugenol foram preconizadas para essa finalidade7, assim como a pasta poliantibiótica8 e a pasta iodoformizada9. Atualmente, os casos de apicificação estão sendo tratados pela maioria dos profissionais com a utilização do hidróxido de cálcio associado sob a forma de pastas reabsorvíveis. O hidróxido de cálcio tem sido o material de escolha para apicificação desde 1964, quando Kaiser relatou, pela primeira vez, a capacidade de induzir o fechamento biológico de dentes imaturos despolpados10. O hidróxido de cálcio tem sido indicado para apicificação devido ao seu pH alcalino e sua presença física dentro do canal apresentarem grande efeito antibacteriano, inibindo a atividade osteoclástica e prevenindo

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a entrada de exsudato e tecido de granulação. Vários estudos de longo prazo têm afirmado as taxas de sucesso de 74 a 100% para casos de apicificação com o uso de hidróxido de cálcio11-19. O objetivo do presente estudo foi relatar um caso clínico de apicificação realizado com trocas de curativo de hidróxido de cálcio. Relato de caso Paciente do sexo masculino, 37 anos de idade, adentrou à clínica de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, com um histórico de trauma dentário no dente 11 e ausência de sensibilidade. Ao exame clínico, observou-se presença de abertura coronária selada com material provisório, ausência de mobilidade e sondagem periodontal normal. Ao exame radiográfico (Fig. 1A), observou-se presença de material radiopaco compatível com pasta de hidróxido de cálcio e iodofórmio preenchendo o canal radicular com ápice incompleto. O tratamento proposto foi a apicificação com o uso de pasta de hidróxido de cálcio. Na segunda sessão, foi realizada odontometria com a lima calibrada no comprimento de trabalho provisório, o qual foi obtido com base na radiografia prévia. O paciente foi anestesiado com um tubete de Citanest (Dentsply). O dente foi isolado com dique de borracha e a restauração provisória foi removida. O canal radicular foi irrigado com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, e o hidróxido de cálcio existente no canal foi removido. A seguir, foi feito o preparo biomecânico de todo o canal radicular com limas tipo K e irrigação com uma solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, com o devido cuidado para não se atingir os tecidos periapicais e nem desgastar em demasia as paredes radiculares. O canal foi instrumentado até a lima tipo K #80 e o comprimento de trabalho foi estabelecido em 20mm, coincidindo com o ápice radiográfico, sempre tendo o cuidado para não desgastar demasiadamente suas paredes, irrigando abundantemente com hipoclorito de sódio a 2,5%. Fez-se a remoção da smear layer com EDTA a 17% e irrigação final com hipoclorito de sódio. O canal foi secado com pontas de papel absorvente esterilizadas e preenchido com a pasta de hidróxido de cálcio (hidróxido de cálcio, iodofórmio e propilenoglicol), usando, para isso, broca Lentulo calibrada a 3mm do comprimento de trabalho, para evitar o extravasamento da pasta (Fig. 1B). 79

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Gomes-Filho JE, Mendes CC, Watanabe S, Lodi CS, Danelon M, Dezan Júnior E, Nery MJ, Cintra LTA

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artigo original

Avaliação da resposta ao teste de sensibilidade pulpar ao frio em dentes portadores de lesões cervicais não cariosas Camile Dias Bevilaqua1 Matheus Souza2 Fabiana Zanette3 Doglas Cecchin4 Ana Paula Farina5

Resumo

moderada e severa. A partir das informações obtidas, os dados foram analisados estatisticamente pelo teste não-paramétrico de Kolmogorov-Smirnov ao nível de significância de 5%. Resultados: os resultados do presente estudo não demonstraram diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos testados no que diz respeito à resposta aos testes de vitalidade pulpar (p < 0,05). Conclusão: de acordo com as limitações do presente estudo, foi concluído que os dentes com lesões cervicais não cariosas apresentaram diferentes níveis de respostas aos testes, o que sugere que dentes com perda de estrutura por essas lesões podem ou não apresentar sensibilidade pulpar.

Objetivo: avaliar a resposta do teste de sensibilidade ao frio em dentes que apresentam perda de estrutura por lesões cervicais não cariosas. Métodos: foram selecionados 18 pacientes atendidos nas disciplinas de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo. Desses pacientes, foram analisados quarenta dentes monorradiculares (caninos e pré-molares) que preencheram os critérios de inclusão, sendo divididos em dois grupos: G1, composto por 20 dentes portadores de lesões cervicais não cariosas; G2 (controle), composto por 20 dentes sem perda de estrutura. Os pacientes foram orientados em relação ao nível de dor, seguindo uma escala visual analógica que classificava a resposta dolorosa em leve,

Palavras-chave: Abrasão dentária. Erosão dentária. Polpa dentária. Teste da polpa dentária.

Como citar este artigo: Bevilaqua CD, Souza M, Zanette F, Cecchin D, Farina AP. Evaluation of response to pulp sensitivity test with cold in teeth with non-carious cervical lesion. Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):84-7.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Graduada em Odontologia, UPF.

1

Recebido: 19/02/2013. Aceito: 09/04/2013.

Professor Iniciante de Odontologia da UPF - Universidade de Passo Fundo.

2

Mestre em Endodontia, ULBRA.

3

Endereço para correspondência: Matheus Souza Rua Fagundes dos Reis, 342 – Passo Fundo/RS CEP: 99.010-070 – matheus292@yahoo.com.br

Professor de Endodontia, UPF. Pós-doutor em Endodontia, UNICAMP.

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Professora de Prótese Dental, UPF. Pós-doutora em Prótese Dental, UNICAMP.

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Bevilaqua CD, Souza M, Zanette F, Cecchin D, Farina AP

Introdução No que tange à população mundial, observamos aumento da expectativa de vida, em consequência da melhora de sua qualidade. Dessa forma, podemos supor que o número de pessoas que expõem seus dentes por um maior período de tempo a fatores etiológicos relacionados à perda progressiva e não cariosa das estruturas dentária também tem aumentado1. As lesões cervicais não cariosas caracterizam-se pela perda irreversível de tecido mineralizado, sem envolvimento bacteriano, na região próxima à junção amelocementária, resultando em exposição dentinária. A exposição dos túbulos dentinários é, logicamente, acompanhada por um quadro de hipersensibilidade dentinária, a qual se torna a principal queixa dos pacientes2,3. A teoria hidrodinâmica, proposta por Brännstrom e Aströn4, hoje a mais aceita, procura explicar, de forma razoável, os fenômenos dolorosos da dentina. Em relação à incidência das lesões cervicais não cariosas, essas são mais visíveis na face vestibular dos dentes de pacientes adultos, sendo que a prevalência e severidade dessas lesões aumenta com a idade. Os dentes mais acometidos são os pré-molares1,5. Entre as lesões cervicais não cariosas, destacam-se as lesões de abrasão, abfração e erosão dentinária. É válido destacar que nem todo o tecido dentinário exposto será sensível a estímulos, uma vez que, com o avanço da idade, há deposição de dentina reacional abaixo da área afetada e é comum o aparecimento de dentina esclerótica, que impermeabilizará a região6. Há, ainda, a redução do volume da câmara pulpar pela deposição fisiológica de dentina, assim como o aparecimento de zonas acelulares e de fibrose que diminuem a sensibilidade do elemento dentário a estímulos dolorosos. Por isso, a incidência de hipersensibilidade dentinária diminui em pacientes idosos9. Os testes térmicos constituem, ainda hoje, um importante recurso que auxiliará no diagnóstico da condição do tecido pulpar nas diferentes situações clínicas. Os testes com frio têm sido os mais utilizados com essa finalidade. Apesar de causarem o abaixamento da temperatura na interface dentina-polpa, os testes térmicos com frio têm se mostrado não deletérios ao tecido pulpar sadio7. A estimulação térmica é um meio padrão de avaliação da vitalidade dos dentes. Vários métodos de aplicação de calor e frio estão disponíveis, sendo que a guta-percha aquecida, o gelo e o cloreto de etilo têm

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sido os mais populares. Mais recentemente, o diclorodifluorometano e o dióxido de carbono neve (CO2) têm demonstrado ser mais confiáveis do que qualquer método de gelo ou de cloreto de etilo8. Esse estudo teve como objetivos específicos comparar a resposta ao teste de sensibilidade ao frio em dentes com perda de estrutura por lesões cervicais não cariosas e em dentes com estrutura normal, também identificar um padrão de resposta ao teste de sensibilidade ao frio em pacientes que apresentem essa lesão. Material e Métodos Esse estudo foi realizado após o projeto de pesquisa ter sido aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Passo Fundo (Parecer nº 064/2012). Para tal, foram selecionados pacientes tratados nas disciplinas de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo. Os pacientes selecionados para o estudo assinaram um termo de consentimento informado para a realização da pesquisa. Nessa pesquisa foram testados 40 dentes, os quais foram divididos em dois grupos (n = 20): grupo 1, dentes com perda de estrutura dentária por lesões cervicais não cariosas (abrasão, erosão e abfração); grupo 2, dentes sem perda de estrutura dentária. Foram incluídos no grupo experimental do estudo dentes monorradiculares, caninos e pré-molares, de pacientes de ambos os sexos, em idade adulta e que apresentavam perda de estrutura dentária por lesões cervicais não cariosas. Antes da realização do teste, foi feita uma inspeção visual para avaliação da forma, da extensão, da profundidade e de qual dente apresentava lesões de abrasão, de abfração e de erosão. Foram incluídos nessa pesquisa dentes portadores de lesões de abrasão, de abfração e de erosão, não lesionados, os quais deveriam ser hígidos, ou seja, sem restaurações cervicais, cáries e doença periodontal, sem relato de histórico de dor. As lesões avaliadas deveriam ser em forma de “V”, com extensão de 1 a 3mm e profundidade de 1 a 2mm. Os pacientes foram orientados em relação ao nível de dor, seguindo uma escala visual analógica, que classificava a resposta dolorosa em leve, moderada e severa (Fig. 1). O primeiro dente a ser testado era um elemento dentário que não apresentasse qualquer alteração de perda de estrutura dentária e, nesse caso, a identificação do nível de dor determinou o grau de tolerância ao teste de cada paciente.

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caso clínico

Fratura radicular horizontal no terço médio: relato de caso Jefferson J. C. Marion1 Juliana Yuri Nagata2 Ketrin Kimberly Ramos3 Frederico Campos Manhães4

Resumo

O dente foi diagnosticado com necrose pulpar, sendo, então, realizado o tratamento endodôntico. Resultados: após dois anos de proservação, por meio de tomadas radiográficas e tomográficas, não foram constatadas complicações radiculares, ou sintomatologia dolorosa, demonstrando a importância de um diagnóstico correto, que resulte num bom prognóstico, preservando a estética e a integridade psicológica do paciente.

Introdução: apesar do traumatismo dentário ser uma das principais causas de perda de dentes permanentes, fraturas radiculares são relativamente incomuns nessas situações. Objetivo: esse trabalho tem por objetivo relatar um caso clínico de fratura radicular horizontal decorrente de traumatismo dentário e discutir suas implicações clínicas. Métodos: a fratura radicular horizontal ocorreu no terço médio do incisivo central superior com afastamento dos fragmentos.

Palavras-chave: Endodontia. Traumatismos dentários. Cisto radicular.

Como citar este artigo: Marion JJC, Nagata JY, Ramos KK, Manhães FC. Horizontal root fracture in the middle third: Case report. Dental Press Endod. 2013 Jan-Apr;3(1):88-93.

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Recebido: 08/04/2013. Aceito: 09/04/2013.

Doutorando em Clínica Odontológica – Endodontia, UNICAMP. Professor, Departamento de Endodontia da ABO e UNINGÁ.

1

Mestre e Doutoranda em Clínica Odontológica – Endodontia, UNICAMP.

2

Endereço para correspondência: Jefferson José de Carvalho Marion Rua Néo Alves Martins, 3176 – 6º andar – sala 64 – Centro CEP: 87.013-060 – Maringá/PR Email: jefferson@jmarion.com.br

Graduada em Odontologia, UNINGÁ.

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Doutorando em Clínica Odontológica – Endodontia, UNICAMP.

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Marion JJC, Nagata JY, Ramos KK, Manhães FC

Introdução Uma das principais causas de perda de dentes permanentes anteriores é o traumatismo dentário, contribuindo com 24% das ausências dentárias decorrentes de infecção e mobilidade de dentes traumatizados1,2. Incisivos centrais superiores são os mais vulneráveis a esse tipo de lesão, sendo acometidos por cerca de 80% de todos os traumatismos dentários, seguidos pelos incisivos laterais superiores e pelos incisivos inferiores3,4. Entre os tipos de traumatismo, as fraturas radiculares são ocorrências menos frequentes, com prevalências de 0,5 a 7% em dentes permanentes, e de 2 a 4% em dentes decíduos5. Semelhante aos traumatismos, de uma forma geral, essas fraturas ocorrem, principalmente, em incisivos centrais (68%) e laterais (27%) superiores, e em apenas 5% dos incisivos inferiores6. São resultantes de uma invasão da força de impacto no alto da raiz e de forças frontais nas zonas de compressão para vestibular e lingual ou palatino, separando a raiz em um fragmento coronal e outro apical. Essa separação pode causar consequências prejudiciais ao cemento, dentina, polpa e periodonto2. O estágio de desenvolvimento radicular, o reposicionamento dos fragmentos deslocados e todos os sinais e sintomas associados, tais como dor e mobilidade, podem influenciar o processo de cicatrização da fratura radicular7,8,9. A literatura descreve as diferentes posições onde uma fratura pode se localizar — como a restrita ao terço cervical, oblíqua, envolvendo o terço cervical e médio, no terço médio e, por último, no terço apical —, assim como descreve sua influência no sucesso do tratamento10. Os protocolos de tratamento relacionados à cicatrização, reposicionamento e contenção, relatados pela literatura, são principalmente determinados empiricamente, e sem uma base de dados significativos2. O prognóstico de uma fratura radicular apresenta-se favorável em 60 a 80% do casos; entretanto, complicações como a necrose pulpar, reabsorção radicular e calcificação do canal podem surgir3. De acordo com a lesão à polpa e a possível invasão bacteriana na linha da fratura, quatro tipos de reparo tecidual podem ocorrer: união dos fragmentos por meio da formação de tecido duro, interposição de tecido conjuntivo e osso entre os fragmentos, formação de tecido conjuntivo, ou pode ocorrer uma “falsa união’’, pela presença de tecido inflamatório crônico entre os fragmentos11,12. Esse trabalho tem por objetivo relatar um caso clínico de traumatismo dentário com fratura radicular horizontal,

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necrose do tecido pulpar e tratamento endodôntico dos fragmentos, assim como discutir suas implicações clínicas. Relato de caso Paciente do sexo masculino, 16 anos de idade, apresentou-se ao consultório odontológico especializado em Endodontia acompanhado do responsável, após sofrer traumatismo dentário durante jogo de futebol. O paciente não apresentava comprometimento sistêmico. Clinicamente, observaram-se lesões aos tecidos moles da cavidade bucal (lábios, língua, gengiva), bem como comprometimento do incisivo central superior direito (dente 11). Além disso, o tecido gengival na região do dente 11 apresentava-se com sangramentos na região cervical, com mobilidade e ligeira extrusão. Ao exame radiográfico, constatou-se que o dente 11 apresentava fratura horizontal única na região do terço médio da raiz, com afastamento dos terços radiculares (Fig. 1A). O paciente e seu responsável foram conscientizados das dificuldades e complicações do tratamento, optando, assim, por realizar o protocolo sugerido por Gulinelli et al.13 Primeiramente, as dilacerações no lábio superior foram suturadas, sendo, em seguida, realizado o reposicionamento dos fragmentos por meio da aplicação de uma pressão vertical firme na porção incisal do dente, sob anestesia local. Realizou-se esplintagem do fragmento coronário com o uso da técnica do condicionamento ácido e resina composta. Foram prescritos amoxicilina 500mg a cada oito horas, por um período de sete dias; nimesulida 100mg a cada doze horas por três dias; e dipirona sódica 500mg a cada seis horas, por três dias. Após 45 dias, o paciente retornou para acompanhamento clínico e radiográfico, sendo possível observar o afastamento dos fragmentos radiculares e ausência de sensibilidade pulpar frente aos testes térmicos ao frio (Endo-Frost, Roeko, Alemanha) (Fig. 1B). Frente ao quadro clínico de necrose pulpar, optou-se por realizar o tratamento endodôntico. Durante a odontometria, foi possível observar acesso ao fragmento apical e comprimento de trabalho de 25mm, compreendidos entre a borda incisal e o ápice radiográfico (Fig. 1C). Optou-se pelo preparo químico-mecânico de toda extensão do canal radicular dos fragmentos, auxiliado por solução irrigadora de hipoclorito de sódio (NaOCl ) a 2,5%. Após a instrumentação, o canal foi secado com pontas de papel absorventes estéreis (Konne, Belo Horizonte/MG) e medicado com pasta de hidróxido de cálcio

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deslocamento coronário do fragmento2. Outro fator a ser considerado é a importância do acompanhamento em longo prazo, pois há a possibilidade da ocorrência de alterações patológicas vários anos após a lesão24.

pela realização da quarta opção de tratamento, considerando que foi possível o acesso ao fragmento apical da raiz e que a ação antimicrobiana e remineralizadora do hidróxido de cálcio pode contribuir positivamente para o sucesso22. Ao contrário do observado no presente relato, há estudos que observaram 100% de cicatrização das fraturas radiculares utilizando apenas contenção num período de proservação que variou de 2 a 31 anos3,23. Em relação à composição tecidual na linha de fratura, Welbury et al.2 observaram formação de dentina e cemento, a qual é dependente da atividade de odontoblastos e cementoblastos. Na proservação tomográfica de dois anos após o término do tratamento do presente relato de caso, não foi possível observar a cicatrização da fratura radicular com deposição de tecido duro, possivelmente devido à extrusão e distanciamento do fragmento coronário, enquanto a união por tecido conjuntivo é mais observada em casos de necrose pulpar e

Conclusões É importante lembrar que o sucesso do tratamento depende da uma relação paciente-profissional, no sentido de se adotarem as atitudes terapêuticas que se fizerem necessárias, imediatamente após o evento de intercorrências. A necrose pulpar e a falta de cicatrização na linha da fratura radicular por tecido mineralizado podem ocorrer em dentes permanentes. Um dente permanente com raiz fraturada, tratado endodonticamente, pode apresentar um bom prognóstico, que preserve a estética e a integridade psicológica do paciente. A proservação clínica e por meio de imagens é essencial para o sucesso do tratamento de dente com fratura horizontal de raiz.

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14. Andreasen JO, Vinding TR, Christensen SSA. Predictors for healing complications in the permanent dentition after dental trauma. Endodontic Topics. 2006;14(1):20-7. 15. Legan JJ, Brown CE Jr, Andres CJ. Unusual fracture of a maxillary second premolar. J Endod. 1995;21(5):285-6. 16. Flores MT, Andersson L, Andreasen JO, Bakland LK, Malmgren B, Barnett F, et al. Guidelines forthe management of traumatic dental injuries.I. Fractures and luxations of permanent teeth. Dent Traumatol. 2007;23(2):66-71. 17. Andreasen JO, Andreasen FM, Mejàre I, Cvek M. Healing of 400 intraalveolar root-fractures.1. Effect of pre-injury and injury factors such as sex, age, stage of root development, fracture type, location of fracture and severity of dislocation. Dent Traumatol. 2004;20(4):192-202. 18. Andreasen JO, LØvschall H. Response of oral tissues to trauma. In: Andreasen JO, Andreasen FM, AnderssonL, editors. Text Book and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. Oxford: Blackwell; 2007. p. 62-96. 19. Lindahl B. Transverse intra-alveolar root fractures. Roentgen diagnosis and prognosis. Odontol Revy. 1958;9:10-24. 20. Michanowicz AE. Root fractures. A report of radiographic healing after endodontic treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1963;16:1242-8. 21. Cvek M. Treatment of non-vital permanent incisors with calcium hydroxide IV. Periodontal healing and closure of the root canal in the coronal fragment of teeth with intraalveolar fracture and vital apical fragment. Odont Rev. 1974;25:239-46. 22. Cvek M, Mejàre I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. Dent Traumatol. 2004;20(5):261-9. 23. Poi WR, Manfrin TM, Holland R, Sonoda CK. Repair characteristics of horizontal root fracture: a case report. Dent Traumatol. 2002;18(2): 98-102. 24. Saroglu I, Sönmez H. Horizontal root fracture followed for 6 years. Dent Traumatol. 2008;24(1):117-9.

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2. Página de título — deve conter título em português e em inglês, resumo e abstract, palavras-chave e keywords. — não devem ser incluídas informações relativas à identificação dos autores (por exemplo: nomes completos dos autores, títulos acadêmicos, afiliações institucionais e/ou cargos administrativos). Elas deverão ser incluídas apenas nos campos específicos no site de submissão de artigos. Assim, essas informações não estarão disponíveis para os revisores.

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Normas de apresentação de originais — as referências devem ser identificadas no texto por números arábicos sobrescritos e numeradas na ordem em que são citadas. — as abreviações dos títulos dos periódicos devem ser normalizadas de acordo com as publicações “Index Medicus” e “Index to Dental Literature”. — a exatidão das referências é responsabilidade dos autores e elas devem conter todos os dados necessários para sua identificação. — as referências devem ser apresentadas no final do texto obedecendo às Normas Vancouver (http://www.nlm.nih. gov/bsd/uniform_requirements.html). — utilize os exemplos a seguir:

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Artigos com até seis autores Vier FV, Figueiredo JAP. Prevalence of different periapical lesions associated with human teeth and their correlation with the presence and extension of apical external root resorption. Int Endod J 2002;35:710-9.

9. Declarações exigidas Todos os manuscritos devem ser acompanhados das seguintes declarações: — Cessão de Direitos Autorais Transferindo os direitos autorais do manuscrito para a Dental Press, caso o trabalho seja publicado. — Conflito de Interesse Caso exista qualquer tipo de interesse dos autores para com o objeto de pesquisa do trabalho, esse deve ser explicitado. — Proteção aos Direitos Humanos e de Animais Caso se aplique, informar o cumprimento das recomendações dos organismos internacionais de proteção e da Declaração de Helsinki, acatando os padrões éticos do comitê responsável por experimentação humana/animal. — Permissão para uso de imagens protegidas por direitos autorais Ilustrações ou tabelas originais, ou modificadas, de material com direitos autorais devem vir acompanhadas da permissão de uso pelos proprietários desses direitos e pelo autor original (e a legenda deve dar corretamente o crédito à fonte). — Consentimento Informado Os pacientes têm direito à privacidade que não deve ser violada sem um consentimento informado. Fotografias de pessoas identificáveis devem vir acompanhadas por uma autorização assinada pela pessoa ou pelos pais ou responsáveis, no caso de menores de idade. Essas autorizações devem ser guardadas indefinidamente pelo autor responsável pelo artigo. Deve ser enviada folha de rosto atestando o fato de que todas as autorizações dos pacientes foram obtidas e estão em posse do autor correspondente.

Artigos com mais de seis autores De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, et al. A critical review of the durability of adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent Res. 2005 Feb;84(2):118-32. Capítulo de livro Nair PNR. Biology and pathology of apical periodontitis. In: Estrela C. Endodontic Science. São Paulo: Artes Médicas; 2009. v. 1. p. 285-348. Capítulo de livro com editor Breedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001. Dissertação, tese e trabalho de conclusão de curso Debelian GJ. Bacteremia and Fungemia in patients undergoing endodontic therapy. [Thesis]. Oslo - Norway: University of Oslo, 1997. Formato eletrônico Câmara CALP. Estética em Ortodontia: Diagramas de Referências Estéticas Dentárias (DRED) e Faciais (DREF). Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2006 nov-dez;11(6):130-56. [Acesso 12 jun 2008]. Disponível em: www.scielo.br/pdf/dpress/v11n6/a15v11n6.pdf.

10. Referências — todos os artigos citados no texto devem constar na lista de referências. — todas as referências devem ser citadas no texto. — para facilitar a leitura, as referências serão citadas no texto apenas indicando a sua numeração.

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Normas de apresentação de originais 1. O registro de ensaios clínicos Os ensaios clínicos se encontram entre as melhores evidências para tomada de decisões clínicas. Considera-se ensaio clínico todo projeto de pesquisa com pacientes que seja prospectivo, nos quais exista intervenção clínica ou medicamentosa com objetivo de comparação de causa/efeito entre os grupos estudados e que, potencialmente, possa ter interferência sobre a saúde dos envolvidos. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), os ensaios clínicos controlados aleatórios e os ensaios clínicos devem ser notificados e registrados antes de serem iniciados. O registro desses ensaios tem sido proposto com o intuito de identificar todos os ensaios clínicos em execução e seus respectivos resultados, uma vez que nem todos são publicados em revistas científicas; preservar a saúde dos indivíduos que aderem ao estudo como pacientes; bem como impulsionar a comunicação e a cooperação de instituições de pesquisa entre si e com as parcelas da sociedade com interesse em um assunto específico. Adicionalmente, o registro permite reconhecer as lacunas no conhecimento existentes em diferentes áreas, observar tendências no campo dos estudos e identificar os especialistas nos assuntos. Reconhecendo a importância dessas iniciativas e para que as revistas da América Latina e Caribe sigam recomendações e padrões internacionais de qualidade, a BIREME recomendou aos editores de revistas científicas da área da saúde indexadas na Scientific Library Electronic Online (SciELO) e na LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde) que tornem públicas estas exigências e seu contexto. Assim como na base MEDLINE, foram incluídos campos específicos na LILACS e SciELO para o número de registro de ensaios clínicos dos artigos publicados nas revistas da área da saúde. Ao mesmo tempo, o International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) sugeriu aos editores de revistas científicas que exijam dos autores o número de registro no momento da submissão de trabalhos. O registro dos ensaios clínicos pode ser feito em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. Para que sejam validados, os Registros de Ensaios Clínicos devem seguir um conjunto de critérios estabelecidos pela OMS.

sites para que possam ser feitos os registros primários de ensaios clínicos são: www.actr.org.au (Australian Clinical Trials Registry), www.clinicaltrials.gov e http://isrctn.org (International Standard Randomised Controlled Trial Number Register (ISRCTN). Os registros nacionais estão sendo criados e, na medida do possível, os ensaios clínicos registrados nos mesmos serão direcionados para os recomendados pela OMS. A OMS propõe um conjunto mínimo de informações que devem ser registradas sobre cada ensaio, como: número único de identificação, data de registro do ensaio, identidades secundárias, fontes de financiamento e suporte material, principal patrocinador, outros patrocinadores, contato para dúvidas do público, contato para dúvidas científicas, título público do estudo, título científico, países de recrutamento, problemas de saúde estudados, intervenções, critérios de inclusão e exclusão, tipo de estudo, data de recrutamento do primeiro voluntário, tamanho pretendido da amostra, status do recrutamento e medidas de resultados primárias e secundárias. Atualmente, a Rede de Colaboradores está organizada em três categorias: - Registros Primários: cumprem com os requisitos mínimos e contribuem para o Portal; - Registros Parceiros: cumprem com os requisitos mínimos, mas enviam os dados para o Portal somente através de parceria com um dos Registros Primários; - Registros Potenciais: em processo de validação pela Secretaria do Portal, ainda não contribuem para o Portal. 3. Posicionamento do Dental Press Endodontics O DENTAL PRESS ENDODONTICS apoia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde - OMS (http://www.who.int/ictrp/en/) e do International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE (http://www.wame. org/wamestmt.htm#trialreg e http://www.icmje.org/clin_trialup.htm), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo assim, seguindo as orientações da BIREME/OPAS/OMS para a indexação de periódicos na LILACS e SciELO, somente serão aceitos para publicação os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos, validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE: http://www.icmje.org/faq.pdf. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo. Consequentemente, recomendamos aos autores que procedam o registro dos ensaios clínicos antes do início de sua execução.

2. Portal para divulgação e registro dos ensaios A OMS, com objetivo de fornecer maior visibilidade aos Registros de Ensaios Clínicos validados, lançou o portal WHO Clinical Trial Search Portal (http://www.who.int/ictrp/network/en/ index.html), com interface que permite busca simultânea em diversas bases. A pesquisa, nesse portal, pode ser feita por palavras, pelo título dos ensaios clínicos ou pelo número de identificação. O resultado mostra todos os ensaios existentes, em diferentes fases de execução, com enlaces para a descrição completa no Registro Primário de Ensaios Clínicos correspondente. A qualidade da informação disponível nesse portal é garantida pelos produtores dos Registros de Ensaios Clínicos que integram a rede recém-criada pela OMS: WHO Network of Collaborating Clinical Trial Registers. Essa rede permitirá o intercâmbio entre os produtores dos Registros de Ensaios Clínicos para a definição de boas práticas e controles de qualidade. Os

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