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Comité Editorial Lic. Baldo María Esther M.P. 1684 Lic. Caparróz Antonia M.P. 697 Lic. Lopez Adriana M.P. 1668 Lic. Oneglia Dichiachio M.P. 393 Lic. Scorza Diana M.P. 948 Lic. Héctor Valenzuela M.P. 6067 Lic. Alejandra Campanille M.P. 2323

Junta Ejecutiva Presidente: Cáceres, Jorge Edgardo Mp3127 Sec. General: Treber, Gabriela Liliana Mp 1572 Tesorería: Mamani, Isabel Cristina Mp 1553 Sec. Gremial: Nahum, Elizabeth Noemí Mp 183 Sec. Científica: Campanille, Alejandra Mp 2323 Sec. De Obra Social: Moreno, Martha Lucrecia Mp 254 Sec. De Prensa: Valenzuela, Héctor Ricardo Mp 6067 Sec. De Interior: Vargas, Juan Pablo Mp 3897 Sec. De Acción Social: Galan, Nora Beatriz Mp 1098


Imagen de Tapa De Pintura surrealiesta de Jackson Pollock. Jackson Pollock (Cody, EE UU, 1912-Springs, id., 1956) Pintor estadounidense. Durante su infancia y su adolescencia vivió en Arizona y California, y en 1929 se trasladó a Nueva York para estudiar pintura con Benton en el Art Students League. Durante su período de formación conoció la pintura de los muralistas mexicanos, que le impresionó hondamente. Comenzó su carrera con obras figurativas, en las que presta ya particular atención a los valores matéricos y el cromatismo. Hacia 1938 empezó a interesarse por la pintura abstracta e irracional, y para las obras de este período buscó inspiración en el mundo de los indios americanos.

Jackson Pollock

El año 1947 fue decisivo en su trayectoria, ya que fue cuando adoptó la peculiar técnica del dripping: en lugar de utilizar caballete y pinceles, colocaba en el suelo el lienzo y sobre él vertía o dejaba gotear la pintura, que manipulaba después con palos u otras herramientas, e incluso a veces le daba una gran consistencia mediante la adición de arena e incluso fragmentos de vidrio. Gracias al apoyo de algunos críticos como Harold Rosenberg, su nombre, asociado a las obras realizadas con la técnica deldripping, se convirtió en uno de los más significativos del expresionismo abstracto y de la  action painting, tendencia de la que, con De Kooning, es el representante más típico y destacado. Fue además uno de los primeros artistas en eliminar de sus obras el concepto de composición y en mezclar signos caligráficos con los trazos pictóricos. A partir de la década de 1950, simultaneó la pintura abstracta con obras figurativas o semifigurativas en blanco y negro, pero su nombre ha pasado a la posteridad, sobre todo, en relación con los grandes lienzos abstractos de vivo colorido, donde los trazos se entrelazan hasta formar una trama densa y compacta (una especie de maraña) de gran impacto. Murió prematuramente en un accidente de automóvil, cuando era ya un pintor de enorme influencia en las jóvenes generaciones.


LIMINARES Este año volvemos a tener una revista en soporte papel que expresa los avances, retrocesos, desafíos y vicisitudes de nuestro quehacer profesional. Nuestra Ciencia fue trabajada por un grupo de colegas referentes de distintas líneas y posiciones teóricas, pensando que defender nuestra profesión es también difundir trabajos de excelencia. Los actuales contextos de desestructuración de lazos sociales, violencia, imposición de gozar e inmediatez nos ponen a los psicólogos ante la disyuntiva de responder de una manera acomodaticia o resistir mostrando que es posible tomarse el tiempo del pensamiento, de la reflexión de la escritura para accionar. Este Instrumento debe servirnos de herramienta de intercambio de pensares, experiencias abriendo interrogantes, reafirmando conceptos, subvirtiendo estructuras, en fin haciendo ciencia de la subjetividad, para nosotros y para la comunidad. El Colegio de Psicólogos debe ser ese faro en el cual se referencie quien desea transitar por la Salud Mental, con saberes y decires creados para intentar elucidar en parte este fabuloso mundo de la psiquis humana. Junta Ejecutiva Colegio de Psicólogos de la Provincia de Córdoba Noviembre de 2014

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EDITORIAL “Nuestra Ciencia”, la revista científica del Colegio de Psicólogos, se hace presente una vez más. Luego de conversaciones, discusiones varias, de un debate intenso en el Comité Editorial y la Comisión de Referatos; el acuerdo de realizarla en torno a un tema que interroga, que se hace pregunta en cada uno de los campos de aplicación de la disciplina: el diagnóstico. Desde los inicios de la carrera profesional, el lugar del psicólogo como especialista en Psico-Diagnóstico, ha tenido particular importancia. A partir de la clínica, su uso y desarrollo se extendió a las otras áreas de la disciplina. El diccionario de la Real Academia Española presenta dos acepciones de la palabra “diagnóstico”: una de carácter etimológico, derivado del griego, significa distinguir, discernir, conocer; la otra acepción proviene del uso corriente del término en medicina, esto es, refiere al “conjunto de signos que sirven para fijar el carácter de una enfermedad”. A su vez, diagnosticar, remite al acto por el cual se realiza. El diagnóstico, en fin, es pensado como un proceso a partir del cual orientar el tratamiento o proyecto, según el campo de aplicación de que se trate; y contempla también hacer un pronóstico respecto a la evolución de los mismos. Sin embargo, su valor instrumental resulta afectado significativamente en muchas ocasiones, por el mal uso del mismo; su manipulación con fines estigmatizantes, segregativos, sin consideración ética alguna. La cuestión del diagnóstico en Psicología mantiene su vigencia, con nuevos interrogantes que la época impone. Dar cuenta de ello, en escritos sobre la producción teórica y/ o práctica en los diversos campos de su aplicación fue la invitación que realizamos a los psicólogos, egresados y estudiantes a punto de serlo, ya que también fue una decisión, la apertura a los jóvenes pronto a egresar de la carrera. Sin duda, el tema no se agota en los trabajos aquí publicados, más bien, abren al debate, y dan cuenta de diversas experiencias de trabajo en el campo de la Psicología, entre ellos: -El diagnóstico como un abordaje problematizante y dinámico, o encubridor y al servicio de intereses ajenos a la salud mental. -El diagnóstico en la clínica con niños, situando el tema en el campo de la psicosis; también en el riesgoso camino de la patologización de la infancia y el etiquetamiento temprano; en las enseñanzas aportadas por jóvenes pacientes. 7


-La necesidad de reconsiderar las clasificaciones diagnósticas en uso. -La consideración del dispositivo como una construcción conjetural, abierto a las transformaciones. Estos y otros abordajes del tema “La Cuestión del Diagnóstico en Psicología”, se publican en “Nuestra Ciencia”, hoy. Invitamos a leerla y servirnos de ella, haciéndola herramienta de estudio y debate en nuestra praxis. Comité Editorial

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El diagnóstico: ¿senda o destino? Encuentros y desencuentros en torno a un concepto central en nuestras prácticas Jorge Garaventa1 Resumen

Pretendemos dar cuenta de una forma de concebir el diagnóstico que lo hace imprescindible en las prácticas psi. Hablamos de un abordaje problematizante, dinámico, liberador. Intentamos mostrar que no necesariamente quienes hablan de diagnóstico hablan de las mismas cuestiones. Abogamos por una disciplina cientificista que desarrolle conceptos. Finalmente, del diagnóstico como encubridor y al servicio de intereses ajenos a la salud mental, ya como fenómeno de patologización o medicalización o como silenciamiento de la palabra del niño. Tal vez un par de definiciones den forma al corpus teórico del cual partimos. Sostenemos que el diagnóstico es una parte insoslayable de las herramientas con las cuales desarrollamos nuestras prácticas, y a su vez que esas prácticas necesitan ser fundadas en concepciones precisas y consensuadas. En los mediados de los 60, Liberman planteaba desde la cátedra Psicopatología, (que compartía con Paz en la Carrera de Psicología de la Universidad de Buenos Aires), que en el trabajo con pacientes era necesario establecer un encuadre y que si bien era difícil unificar conceptos alrededor de ello, era fundamental que dicho encuadre respondiera a parámetros de la doctrina, la psicoanalítica en ese caso. Cerraba su rodeo con un lazo contundente: “no cualquier encuadre.” Las clases de Liberman y Paz se constituyeron con el tiempo en una leyenda de los buenos tiempos, y la caza de sus apuntes prolijamente mimeografiados por la librería Orbe, un entretenimiento y desafío de psi- coleccionistas. A muchos, mientras tanto, nos legaron una forma rigurosa de pensar la clínica. Sostener la necesidad de estableces diagnósticos y afirmar que, “no cualquiera”, es un intento de superar una antinomia que empobrece el intercambio. Sin hacer un monumento al eclecticismo, podemos pensar que hay un lugar de confluencia donde algunos esquemas básicos de las prácticas convergen. Nos referimos a cuestiones éticas y esquemas básicos de intervención que están por encima de los marcos teóricos escogidos. Si un elemento más, viene hoy a complicar el ejercicio de la profesión, son los inevitables entrecruzamientos y sus normativas. Las obras sociales y las empresas de medicina prepaga exigen diagnósticos, pronósticos y Jorge Garaventa. Lic. en Psicología- MN Nº 5603

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predicciones temporales. En muchos casos también condicionan el uso de esquemas diagnósticos que en muchos casos desechamos en nuestras prácticas privadas. Hay un rozamiento de la ética que cada quien va resolviendo como puede, a veces sin demasiada conciencia del conflicto. La “etiquetación psiquiatrizante” de las prácticas, la patologización y medicalización de la niñez suelen ser efecto tributario, pero no solo. Estamos al borde de habitar el campo del control social, y el límite puede ser muy difuso. El otro entrecruzamiento, no menos importante, es el psi- jurídico que suele encontrarnos en función pericial, o al menos respondiendo las demandas de “su señoría” en un contexto de refutaciones desde lenguajes ajenos a nuestra formación básica. Este entrecruzamiento nos confronta habitualmente con la necesidad de desarmar diagnósticos “psicológicos” de aparición casi exclusiva en sede tribunalicia que no por infundados dejan de ser potentes a la hora de enfrentar nuestras conclusiones. Uno de estos falsos constructos es el Síndrome de Alienación Parental al cual nos referiremos en extenso más adelante. Pero lo más fellinezco de esta situación es que frecuentemente nos encontramos, como profesionales de la psicología, lidiando con “cuadros psicológicos” ausentes fuera de sede tribunalicia y sostenidos a rajatabla por jueces y abogados. Nuestra disciplina no puede ni debe renunciar a la presunción de cientificidad. Este fue un planteo central en un libro en el que escribí como autor invitado. (1) “El campo de las convenciones es eficaz cuando sostenemos el mismo marco conceptual, referencial y operativo que nuestros interlocutores, pero ello no puede evitar el necesario ejercicio de la fundamentación sistemática de nuestros dichos a través de técnicas y procesos de validación aceptados por la comunidad científica.” Ya internados en el método de validación escogido, podemos decir que si bien Klimovsky (2), a quien tomamos como epistemólogo de referencia, reconoce desacuerdos entre los mismos epistemólogos sobre el carácter científico del Psicoanálisis, las Ciencias Sociales y la Psicología entre otras disciplinas blandas, esto no exime a quien deseé exponer sus conocimientos de extremar la búsqueda de los métodos de fundamentación mas idóneos para dar solidez a sus ideas. Klimovsky caracteriza el método científico como aquel que proporciona investigación sistemática controlada y nítida. Sistemática alude a los nexos inferenciales que ligan las proposiciones científicas y que permite operaciones tales como predicción, explicación y fundamentación. Controlada refiere a criterios y procedimientos que impiden que el discurso científico al obligar sea pura especulación a algún tipo de confrontación con la realidad mediante la constitución de una base empírica y la comparación entre los rasgos de esta con las predicciones observacionales y experimentales obtenidas a través de los aspectos sistemáticos. Finalmente nítida se refiere a la exacta integración de los aspectos semánticos de las proposiciones científicas. Como se verá, las indicaciones del gran epistemólogo argentino se constituyen 10


en una exigencia pero también en una guía que aplicada con rigor promete resultados positivos. Klimovsky remata diciendo que el método científico aquí sucintamente descripto se ha mostrado exitoso en la elaboración de teorías científicas. Es un camino a seguir. Puede haber otros. Lo que no se puede eludir es la exigencia de rigor en una disciplina de trabajo expuesta a confrontación y refutación. Finalmente, otro concepto nos viene en ayuda en el sentido que planteamos el desarrollo de nuestra tarea; hablamos de la necesaria “vigilancia epistemológica”. Eva Giberti (3) advierte precisamente sobre la ineludible vigilancia epistemológica que todos debemos ejercer sobre las concepciones que determinan nuestras prácticas. La autora se ha ocupado largamente de encontrar formas de dar solidez al conocimiento de la disciplina: “de allí que los ejercicios que realizamos durante las clases dedicadas a la Deontología jaquean los conocimientos adquiridos que además comprometen las propias convicciones personales. Lo habitual es que los alumnos respondan desde el saber moral pre-reflexivo que es un saber que apunta a la idea de lo bueno y lo malo, un saber espontáneo que no precisa de la filosofía, un saber difuso, fácilmente deducible a partir de racionalizaciones. Este saber moral pre-reflexivo es necesario, pero el riesgo de su aplicación reside en que con facilidad se lo adapta a los propios intereses.” Establecidas las bases epistemológicas que dan soporte a nuestros desarrollos retornamos entonces al tema convocante. Adriana Rubinstein (4) dice que “El tema del diagnóstico ha sido y sigue siendo un tema polémico en psicoanálisis. Para algunos constituye un momento fundamental de la práctica, para otros carece de valor o es cosa de psiquiatras. Quizás las posiciones extremas al respecto han cerrado el espacio para abordar las diversas facetas del problema.” Es difícil desde nuestra concepción pensar el proceso terapéutico y hasta el pericial sin un diagnóstico que dé cuenta de nuestras presunciones. Estamos en el ABC. Lo que sigue a ello, necesariamente, es la confrontación creativa. En nombre de Freud, de Lacan y del Psicoanálisis se ha cuestionado el uso del concepto. Paradójicamente ninguno de estos maestros desestimaron el término sino que más bien lo revolucionaron. Freud lo desinvistió de la pasividad psiquiátrica. Los cuadros a los que aludía no surgían del conjunto de signos y síntomas que el paciente portaba sino de los mecanismos que sostenían el conflicto. Al respecto dice Roussos(5): “Pero en todo momento su principal preocupación, (la de Freud), no consiste en separar entidades en base a los síntomas, sino en clasificar poniendo en evidencia el mecanismo psicodinámico que las distingue.” Freud dice que es perfectamente posible referirse a las conductas de las personas que padecen de neurosis, descubrir el dolor que les causa, cómo se defienden y conviven con ellas, pero que así corremos el riesgo de “no 11


descubrir el inconsciente, de descuidar la gran importancia de la libido, y de juzgar todas las constelaciones tal como le aparecen al yo del neurótico” (6) Lacan, de amplia tradición, formación e información psiquiátrica afeitó la nosografía y la redujo a tres estructuras psíquicas, datos mínimos necesarios para plantearse y entender la dirección de la cura. Habrá neurosis y psicosis, y en un apartado especial, la perversión. Lacan mismo nos dirá que el progreso de nuestra concepción de la neurosis nos ha mostrado que no está hecha únicamente de síntomas susceptibles de ser descompuestos en elementos significantes y en los efectos de significado de dichos significantes, sino que “toda la personalidad del sujeto lleva la marca de esas relaciones estructurales” y que todo “el conjunto del comportamiento obsesivo o histérico está estructurado como un lenguaje”. (7) Colette Soler hace una disquisición interesante: el diagnóstico será sobre la estructura, “no tanto de la persona, sino sobre la estructura del material clínico que el paciente presenta. Pero dilucidar la estructura en juego será necesario justamente para que el analista tome su lugar en ella, a fin de que pueda sostener la transferencia en su singularidad en cada caso. Soler nos advierte sin embargo que el diagnóstico estructural también puede desorientarnos cuando no tiene buenos efectos, cuando funciona como una taxonomía consistiendo en “colocar una pequeña etiqueta sobre el paciente: psicótico, histérico, homosexual, etc.”. Y agrega que el diagnóstico puede tener también peligrosos efectos sobre el terapeuta, ya sea que genere en él inhibiciones o excesivos cuidados ante un caso de psicosis o excesivo alivio ante una neurosis, cosa “completamente injustificada.” Colette Soler nos dice que son los mismos sujetos los que demandan un diagnóstico: “’dígame lo que soy, dígame lo que tengo’…tal vez esto los tranquiliza frente al desconcierto reinante”. Concluimos entonces en que le da un sentido al diagnóstico, con todo el peso que tiene para el psicoanálisis la cuestión del sentido. Se va entendiendo entonces que el problema no son los diagnósticos sino lo que se ha hecho con ellos, al servicio de quién o de qué se establecieron, y los efectos, raramente positivos en el sujeto pa(de)ciente que consulta. La otra cuestión que suponemos clara, sobre todo en el campo del psicoanálisis, la psicología y las ciencias de la salud, es que el diagnóstico psicológico y el psicodiagnóstico, sean considerados lo mismo, o dos procesos diferentes, convocan a una incumbencia exclusiva de los psicólogos y para lo cual es inevitable adquirir una formación idónea, (además del título habilitante). Apenas un poco más adelante veremos la importancia que cobra esta afirmación. Andrea Fernández (9) nos lega un párrafo imperdible: “El diagnóstico se ubica dentro de los tiempos lógicos de la escucha como una conclusión necesaria aunque conjetural para decidir cómo vamos a encarar el 12


tratamiento, si lo vamos a encarar o no, si nos sentimos dispuestos, si tenemos deseos de hacernos cargo de la dirección de ese tratamiento o no. (9)Diagnosticar en psicoanálisis es pensar qué hace que ese sujeto que se las venía arreglando sin analista, de pronto aparezca frente a nosotros intentando balbucear alguna razón por la cual la cosa ya no funciona más, porque para que alguien consulte o sea traído a la consulta algo distinto y /o nuevo ha debido operar en ese sujeto, en esa vida, o en esa familia, o en la escena o en el análisis anterior en el que esa persona estaba. Algo ha vuelto al síntoma, al delirio, al agujero del que se trate, a la relación anterior analista-paciente: insoportable, algo hace que se piense que la palabra debe ser escuchada por otro desconocido al que a veces se le supone saber y otras no, pero cuya presencia va a posibilitar o a testificar algo que haga el padecimiento un poco más soportable, o simplemente diferente. No sólo no sabemos de su estructura, sino tampoco sabemos de sus recursos, de sus limitaciones y de sus habilidades. Qué lo hace padecer, cómo se las ha arreglado con lo que le tocó en suerte, cómo jugó sus cartas.” Hay otros usos del diagnóstico que definitivamente están en las antípodas de la escucha y terminan siendo funcionales al silenciamiento de abusos, maltratos y violencias, y no en pocos casos al servicio de la industria farmacéutica y herramientas de control social. Nos referimos a los diagnósticos patologizantes, fundamentalmente en la niñez, pero no solo, que desemboca en etiquetas que estigmatizan, marginan y discriminan y que con el auxilio de la medicación son finalmente productores de autismos farmacológicos. No hay retorno desde allí. La medicación administrada con criterio de amansamiento no genera efectos terapéuticos sino que prepara el terreno para la domesticación conductual. Esto debería alertar acerca de los riesgos del diagnóstico sintomático, de aquellas prácticas que en lugar de confrontar lo discursivo aparente escanean la presencia de síntomas, de cuya sumatoria devendrá el diagnóstico, la medicación “adecuada” y la terapéutica “resocializante”. Hablamos, ya es harto sabido, de la utilización de la serie de los manuales DSM y su filosofía concomitante. En nuestro país el Fórum ADD (10), devenido en la actualidad Fórum Infancias ha realizado numerosas contribuciones científicas con el fin de neutralizar esas prácticas y devolver la palabra a tanta niñez sufriente. Lo destacado ha sido la revalorización de herramientas y estrategias de intervención. Un más allá muy importante de la denuncia. No pocos profesionales trabajamos en la misma línea. (10) Citaremos algunos: Silvia Bleichmar (11) alertaba en sus últimos escritos sobre la necesidad de tener en cuenta, tanto en lo social como en los consultorios que la abrupta caída de las subjetividades con la crisis que tuvo eclosión en el 2001, había 13


legado identidades en tránsito que confrontaban los parámetros tradicionales. Era y es una alerta calificada sobre la marca social en la clínica. Los años transcurridos desde su fallecimiento no le restan actualidad. Excede los alcances de este trabajo pero, hablando de diagnósticos más totalizantes, Bleichmar desmenuzó la tragedia de Carmen de Patagones donde un alumno asesinó a varios compañeros, mostrando lo distinto que podría haber sido todo si un correcto diagnóstico de situación personal y familiar e institucional hubiera sido atendido. Beatriz Janin (12) es contundente. Si hay un psiquismo en constitución, no se pueden plantear unos cuadros fijos porque ello sería un freno al desarrollo psíquico del niño. Más bien invita a un pensamiento estructurante que interpele la conflictiva del niño incluyendo la de los padres que indudablemente inciden en la subjetividad del niño. Interpelar es para Janin, según lo entendemos, complejizar, corrernos de la tentación simplista del diagnóstico que encuadra. Gisela Untoiglich (13) establece una metodología clínica ya desde la tapa misma de su última publicación: “en la infancia los diagnósticos se escriben con lápiz”. Tal vez otro de los aportes fundamentales de la autora es su inclinación decidida por la interdisciplina. Hace años venimos sosteniendo que no hay una disciplina que dé cuenta absoluta de los problemas de la niñez. En buena hora esta confirmación de alguien que transita a diario las trincheras de la clínica. “Centrar el problema en el niño ocultar las dificultades que podrían estar existiendo. Por ejemplo el proceso de enseñanza- aprendizaje, la estructura de la escuela, o las condiciones socio políticas. Gabriela Dueñas(14) finalmente nos describe cuestiones sociales- familiares, que no pueden quedar al margen del diagnóstico; por ejemplo la necesidad de que los niños se arreglen solos a edades cada vez más temprana. Concluimos esta reseña con una reflexión personal: el cuadro clínico, las clasificaciones sintomáticas son la lápida de la real problemática de los niños, y de su sonrisa. Pretendemos que la práctica clínica supere la tentación de la automatización diagnóstica. El falso empoderamiento a docentes, padres y madres para que planilla en mano chequeen la sintomatología en aulas y hogares, es una foto de lo que no debe ser. El proceso diagnóstico es central en las prácticas psicológicas. La tercerización irresponsable de una herramienta tan fundamental constituye una burla a la salud y un peligroso abandono de la responsabilidad profesional. No queremos concluir el escrito sin hacer mención a otra utilización profana del proceso diagnóstico, con el agravante de que finalmente es un vehículo 14


idóneo para la violencia hacia la mujer y los niños. Nos referimos al Síndrome de Alienación parental, en adelante SAP. El SAP es un constructo con presunciones de cientificidad elaborado por el psiquiatra estadounidense Richard Gardner para ser aplicado en sede judicial en contextos de divorcios conflictivos. Sintéticamente sostiene que frecuentemente, en esas situaciones uno de los progenitores, generalmente la madre convence patológicamente al hijo de ambos para que acuse al otro de abuso sexual o violencia. El trabajo del progenitor dañino no es una simple convicción sino que constituye toda una maniobra de alienación que obliga a la Justicia a ordenar una terapéutica de desprogramación de distintos niveles, que incluye la terapia de amenaza hacia madre e hijo, el cambio de tenencia compulsivo que incluye el secuestro violento cuando cesan los intentos de convicción pacífica. No vamos a ahondar aquí sobre las características del cuadro ni todas las razones que nos llevan a la convicción de que no estamos frente a un constructo científico, habida cuenta de la proliferación de buena bibliografía, más la tajante definición de varias entidades científicas en Argentina. No obstante, a quienes quieran profundizar en el tema le recomendamos el video de un diálogo que protagonizamos en la apertura de las Jornadas Anuales de Fundación San Javier en Noviembre de 2013. (15) Pero si puntualizamos que estamos ante la aplicación desinformada, perversa o ideológica de un diagnóstico. Ninguna de estas formas tiene razón de ser habida cuenta de que nos suponemos insertos en el campo de las validaciones y las refutaciones científicas. Plantearemos un par de cuestiones en relación a lo que convoca nuestro escrito. Fue María José Blanco Barea (16), una abogada española, una de las primeras personas en ocuparse seriamente del tema. Advirtió que “el Síndrome Inquisitorial Estadounidense”, que así lo llama, es ostentado en sede judicial fundamentalmente por abogados y que, según sus investigaciones, rara vez aparece en contextos psicoterapéuticos o psicológicos ajenos a lo judicial. El planteo de Blanco Barea se comprueba también en nuestro medio. Los mayores desarrollos a favor de la falacia han sido pensados por abogados, o en el marco de asociaciones de padres privados del contacto con sus hijos por temas de abuso o maltrato. Pero también en ese plano el diagnóstico de SAP ha sufrido algunos reveses. En el año 1996 la Corte Suprema de California, Condado de Sacramento, dictaminó que el Síndrome de Alienación Parental es inadmisible ya que no pasa la prueba de Kelly- Frye.(17). Dice que: “En este caso, el demandado quiere atacar la credibilidad de un niño, con una teoría que no es reconocida por la comunidad científica. A la teoría le falta la revisión de sus pares, se 15


auto proclama, y es apoyada por documentación escrita que se auto-publica sin ningún estudio sólido o estadísticas confiables, sobre las cuales apoyarse. Más aún, los expertos en la comunidad testificarán que el PAS todavía no ha sido probado en la comunidad científica y que es inválido. Primero, Richard Gardner supuso el  PAS  en su libro el “Síndrome de Alienación Parental y la Diferenciación entre el Abuso Sexual Infantil Inventado y el Genuino”, y continúa adhiriendo a su teoría  de que uno de los padres, generalmente la madre, puede”lavarle el cerebro” a su hijo/a para denigrar al otro padre en una disputa por la  custodia del niño/a. El propio Gardner comenta en su libro, "yo reconozco que habrá algunos que concluirán...que yo no tengo ninguna evidencia científica para apoyar mis conclusiones. Yo estoy de acuerdo en que no tengo ningún estudio para apoyar mi hipótesis y que mis conclusiones están  basadas en mis propias experiencias..." (18) Si en estas páginas hemos podido dar cuenta de lo que pretendemos de nuestras prácticas, la pregunta del título cae por añadidura. El diagnóstico es, está y se nos ha mostrado necesario. De lo que hagamos con él surgirá el color de nuestras prácticas que reclaman prudencia, firmeza y la valentía de salir al ruedo de la comunidad científica a confrontarnos con nuestros pares. Ni más ni menos que eso. Porque también de ello dependerá el destino de nuestros pacientes. Como siempre, hablamos de las éticas. Notas Bibliográficas 1) Jorge Garaventa- Las Organizaciones familiares en la producción de sujetos vulnerados y vulnerables- en Vulnerabilidad, desvalimiento y maltrato infantil- Giberti, Garaventa, Lamberti- Noveduc- 2005 2) Gregorio Klimovsky- Problemas de la metodología de las ciencias, en Epistemología y Psicoanálisis- Vol. 2- Bs As- Biebel- 2004 (3) Giberti Eva- Introducción a la Deontología- texto para alumnos de la Cátedra Ética y Deontología Profesional- UNSAM- UCES. Buenos Aires 4) Adriana Rubinstein- Algunas cuestiones relativas al diagnóstico en psicoanálisis- Revista Universitaria de Psicoanálisis- Facultad de Psicología, UBA- Volumen 1- 1999 5) Andrés Roussos- El PDM; una nueva herramienta para el diagnóstico en salud mental, en Ferrari, H., Lancelle, G., Pereira, A., Roussos, A., y Weinstein, L. (2008). El Manual Diagnóstico Psicoanalítico. Discusiones sobre su estructura, su utilidad y viabilidad. Reportes de Investigación N° 1, Universidad de Belgrano. 6) Sigmund Freud- (1917). 24ª conferencia. El estado neurótico común. En Obras Completas, T. XVI, Buenos Aires: Amorrortu editores. 7) Jacques Lacan (1957-1958). Seminario V, clase XXVII - Paidós. 8) Colette Soler- Del diagnóstico en psicoanálisis. En La querella de los diagnósticos inédito.Citada por Edmundo Mordoh– Mónica Gurevicz– Gabriel Lombardi- Algunas precisiones sobre el proceso diagnóstico en psicoanálisis- Investigación UBACYT- 2007- www.psi.uba.ar (9) Elida Fernández- Diagnosticar en psicoanálisis- Imago Agenda- http://www. imagoagenda.com/articulo.asp?idarticulo=134 10) Fórum Infancias- http://www.foruminfancias.org.ar 11) Silvia Bleichmar- Violencia Social, Violencia Escolar- Buenos Aires- Noveduc- 2012 12) Beatriz Janin- El sufrimiento psiquico en los niños- Buenos Aires- Noveduc- 2011 13) Gisela Untoiglich- En la infancia los diagnósticos se escriben con lapiz- Buenos Aires-

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Noveduc- 2013 14) Gabriela Dueñas- ¿Niños o Sindromes?- Buenos Aires- Noveduc- 2011 15) Dialogo Sobre SAP- Alberto Esteban Díaz, Osvaldo Fernández Santos, Jorge GaraventaIX Jornada Fundación San Javier- 2013. https://www.youtube.com/watch?v=1E1te-8uWs4 16 )María José Blanco Barea- El Sindrome inquisitorial estadounidense de Alienación parentalRedIris http://bscw.rediris.es/pub/bscw.cgi/564713?client_size=1920x972 17) Profesionales en defensa de menores en situaciones de riesgo- http:// defensamenoresenriesgo.blogspot.com 18) La editorial personal de Gardner es Creative Therapeutics- http://www.fact.on.ca/Info/ pas/gard00b.htm- (Richard Gardner se suicidó en el año 2003)

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Revisión Crítica del Diagnóstico de “Neurosis” Pensando con Actitud Psicoanalítica Lic. Silvia Sesa1 Dra. Irene Kremer2 Resumen

En ámbitos psicológicos y psiquiátricos se experimenta una perentoria necesidad de reconsiderar las clasificaciones diagnósticas en uso, lo que impulsa a cada disciplina a sumergirse en sus conceptualizaciones y revisar la validez de las mismas, aún cuando sus observaciones parezcan obvias. Consideramos que desde el psicoanálisis resulta insatisfactoria las delimitaciones en tres estructuras estancas (neurosis, psicosis y perversión) ya que esto favorece una tendencia a caer en lugares comunes y diagnósticos estereotipados, en los que no se tiene en cuenta indicadores clínicos confiables referidos al bienestar integral. Este trabajo cuestiona la validez de referirse a la neurosis como la más benévola de las estructuras al destacar su padecimiento. Un texto autobiográfico de Julio Cortazar y el pensamiento Winnicott y Rodulfo permiten visualizar alternativas más saludables. Palabras claves

Neurosis, fenómenos transicionales, renegación, diagnósticos Introducción Neurosis ¿La Alternativa más Saludable?

En la actualidad hay una gran disconformidad en las clasificaciones diagnósticas, no solo desde la psiquiatría, sino también desde el psicoanálisis, resultando insatisfactorias las delimitaciones en tres estructuras estancas (neurosis, psicosis y perversión). Esto se evidencia en una tendencia a caer en lugares comunes y diagnósticos estereotipados, en los que no se tiene en cuenta indicadores clínicos confiables referidos al bienestar integral. Relacionado con lo anterior, se escucha con frecuencia en ámbitos psicoanalíticos la expresión “todos somos neuróticos” como una garantía de Salud Mental. Sin embargo, poco se habla acerca de la pérdida de la fantasía, de la imaginación, de la espontaneidad, de la capacidad de juego y de ilusión que silenciosamente acompaña el transitar de aquellos que padecen de una neurosis. Lic. Silvia Sesa. M.P. 166. Dra. Irene Kremer. M.P. 14048.

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“Ser neurótico” no es lo mismo que tener la potencialidad a serlo inherente a la organización de las distintas tópicas psíquicas. El “tener” un síntoma neurótico o el “ser” neurótico”, implica un sufrimiento significativo ya sea que se exprese con síntomas explícitos o de manera larvada con tendencia al sometimiento, a la sobre adaptación y a la mediocridad. En coherencia con lo anterior, es frecuente ver individuos con diagnósticos de Neurosis, aparentemente de poca gravedad, pero con poca capacidad de conectarse con su estados mentales, de ser creativos, de usar saludablemente el sentido del humor, sin espontaneidad; es decir, con una particular escasez de recursos psíquicos necesarios para tramitar las exigencias del mundo interno, de la realidad compartida y de los conflictos que son inherentes al estar vivo. Este tipo de pacientes, suelen ser muy resistentes a los esfuerzos terapéuticos y por ende, con pocas posibilidades de cambios. Sin embargo, otros sujetos, con diagnósticos más comprometidos o menos definidospero, con muchas de las capacidades antes mencionadas, sorprenden con remisiones sintomáticas y /o cambios en su funcionamiento poco previsibles desde sus diagnósticos “no neuróticos”. Todo ello hace que en muchas ocasiones, se haga difícil sostener la noción de “la Neurosis como la más benévola de las estructuras”. Una experiencia de Julio Cortazar

“La fascinación de las palabras” es un apasionante libro en el que el periodista uruguayo Omar Prego 1 relata su encuentro con Julio Cortazar. Entre muchos otros aspectos fascinantes de su vida y de su obra, Cortázar cuenta lo que le sucede al descubrir un fenómeno mental que lo sorprende y lo intriga; advierte que padece de un síntoma neurótico y cuenta (da cuenta) como este síntoma se resuelve de una manera alternativa, sin consolidarse en una Neurosis ni en otra patología. A continuación tomaremos algunos párrafos de la narración de Cortazar, para pensar a través del relato, las ideas propuestas en este trabajo. Sorpresas del psicoanálisis: más allá de los síntomas y de los psicoanalistas “Yo creo haberte dicho que los cuentos de Bestiario, varios de los cuentos de ese primer libro de cuentos, fueron, sin que yo lo supiera (de eso me di cuenta después), autoterapias de tipo psicoanalítico. Yo escribí esos cuentos sintiendo síntomas neuróticos que me molestaban pero que jamás me hubieran obligado a consultar a un psicoanalista. (Yo no he ido nunca al psicoanalista en mi vida.) Y yo me daba cuenta de que eran síntomas neuróticos por la sencilla razón de que en mis largas horas de ocio, cuando era profesor en Chivilcoy, me leí las Obras Completas de Freud en la edición española, en la traducción de Torres Ballesteros. Y me fascinó……. ……Yo vivía con mi madre, en esa época. Mi madre cocinaba, siempre me encantó la cocina de mi madre, que merecía toda mi confianza. Y de golpe empecé a notar que

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al comer, antes de llevarme un bocado a la boca, lo miraba cuidadosamente porque tenía miedo de que se hubiera caído una mosca. Eso me molestaba profundamente porque se repetía de una manera malsana. Pero, ¿Cómo salir de eso? Claro, cada vez que iba a comer a un restaurante era peor. Y de golpe, un día, me acuerdo muy bien, era de noche, había vuelto del trabajo, me cayó encima (una frase que va a exasperar a los lectores) la noción de una cosa que sucedía en Buenos Aires, en el barrio de Medrano, de Almagro, de una mujer muy linda y muy joven, pero de la que todo el mundo desconfiaba y odiaba porque la creían una especie de bruja porque dos de sus novios se habían suicidado. Entonces empecé a escribir el cuento sin saber el final, como de costumbre. Avancé en el cuento y lo terminé. Lo terminé y pasaron cuatro o cinco días y de golpe me descubro a mi mismo comiéndome un puchero en mi casa y cortando una tortilla y comiendo todo como siempre, sin la menor desconfianza. Entonces, por mis lecturas de Freud, me dije por qué hasta hacía cuatro días yo miraba cada bocado y ahora, de golpe, no los miraba más. Y si hay una mosca hay una mosca. ¡Cuántas veces nos habremos comido una mosca! ¿Qué importancia tiene? Y me dije que tenía que haber una explicación, no acepté el hecho. Eso fue algo típico mío desde niño: no aceptar los hechos dados. Y entonces, de golpe, se estableció el enlace. Y el final del cuento, cuando ella fabrica los bombones con cucarachas y los dos novios anteriores se suicidan porque han comido esos bombones y se han dado cuenta y el narrador se salva porque tiene la sospecha, abre el bombón y ve la cucaracha y se escapa, claro. Creo que es uno de los cuentos más horribles que he escrito. Pero ese cuento fue un exorcismo, porque me curó del temor de encontrar una cucaracha en mi comida. Ahora, lo que es extraño – hay otro misterio subsidiario-, es cómo una psiquis, una inteligencia que trabaja en todos sus planos, es incapaz de establecer una relación entre la neurosis, escribir un cuento, curarse de la neurosis y no darse cuenta de que ese cuento era la terapia. Y descubrirlo después.”

Encontramos en el relato de Cortazar una oportunidad privilegiada para dar una mirada a interrogantes que surgen a diario cuando los pacientes nos sorprenden al mostrar como la presencia o ausencia de “síntomas neuróticos” no son suficientes a la hora de evaluar lo saludable o enfermo que puede estar un sujeto. Ricardo Rodulfo 2 reformula una serie de conceptos fundamentales que permiten formular y pensar los siguientes interrogantes ¿Por que resulta de tanto alivio proponer la neurosis como el último bastión de la Salud Psíquica? ¿Qué tipo de Salud garantiza la neurosis? ¿Qué tiene de saludable ser neurótico? ¿Se trata de ser “más Normal”, más “adaptado”, más previsible, menos problemático? ¿Existen alternativas más saludables?

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Neurosis ¿normalidad, salud o patología?

Freud nunca se ocupó de hacer un elogio de las neurosis. Sin embargo, es posible observar que de sus textos se extraen conclusiones, muchas veces extrapolando experiencias con adultos severamente perturbados, que tienden a quedar como un supuesto del funcionamiento psíquico. Comencemos revisando algo tan básico como la noción de conflicto. Tan básico como preguntarnos ¿el conflicto, es siempre neurótico? Si bien la noción de conflicto psíquico parece estar presente en la obra freudiana, como aspectos inherentes a la naturaleza humana, no queda claro cuando el mismo puede ser entendido como un aspecto previsible, propio e inevitable del funcionamiento mental y cuando el mismo se torna patológico. Podríamos hacer un parangón con duelo y melancolía, cuyas diferencias parecen estar mucho mejor esbozadas. ¿Qué aspectos del funcionamiento psíquico nos permiten hacer esta diferenciación? Cortazar nos cuenta como se manifestó en él un síntoma; pero también nos permite observar los mecanismos por los que evitó que este síntoma se consolidara en una patología. Sencillamente, muestra los recursos que le permitieron hallar una resolución alternativa a conflictos que perfectamente podrían haber constituido una neurosis. Revisión de la Relación entre los Conceptos de Instancias Psíquicas y Represión

Entre los conceptos revisados, Rodulfo pone de manifiesto cual es la relación que, saludablemente, sin que medie un conflicto neurótico, mantiene el inconsciente con el preconsciente, y el deseo con la censura. ¿Están separados en compartimientos estancos? ¿O se comunican entre sí? ¿Cómo? ¿Se fortalecen mutuamente, o se trata de una lucha en el cual un modo de funcionamiento debe triunfar, dominando al otro? Puede ser útil comenzar por distinguir dos términos que a menudo se confunden al referirse a la relación entre los sistemas o instancias: “diferencia” y “oposición binaria”. Acordaremos en que un psiquismo saludable, necesita de un funcionamiento diferenciado del proceso primario y del secundario, del principio del placer y del principio de realidad. Sin embargo es fácil observar, que toda relación de diferencias tienden a ser rápidamente plegada sobre el modelo de la oposición. Rodulfo , en el texto antes citado, se refiere a estos aspectos como sigue: “Decir oposición implica la existencia de una barra separadora, muy nítida, entre ambos polos y por lo tanto un enfrentamiento siempre en potencia entre ellos como

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pares antitéticos. En cambio, pensar en preconsciente diferente a inconsciente o deseo diferente a censura, implica que la barra es permeable, una barra que oscila en vaivén, lo cual justifica pensar que plantea no tanto la sustitución metafórica de uno de los términos por otro (que un movimiento de censura sustituya a uno de deseo, o que una contrainvestidura preconsciente sustituya una investidura inconsciente), sino más bien lo que designo, citando a Derrida, “contaminación metonímica”…

Siguiendo con estas reflexiones nos preguntamos si es necesario privilegiar el concepto de represión al referirse a la relación entre los sistemas psíquicos, o si, como otra alternativa, no sería más útil dejar abierta la pregunta, acerca de cuál es la relación reinante, en cada fenómeno que se investigue. A fin de aclarar mejor los conceptos, entendemos represión como la desunión violenta de una representación o de un sistema con respecto a otro, como el movimiento de expulsión o de alejamiento de una representación. Obsérvese como en este sentido, la represión se acerca mucho más al concepto de oposición binaria que al de diferencia. Obsérvese entonces que serán muy distintas las repercusiones que puede tener en el sujeto un mecanismo que expulse o desaloje a una representación, condenando su funcionamiento a una única modalidad, o que por lo contrario permita que esta oscile, sin anular las diferencias entre el proceso primario y el secundario. En el texto de Rodulfo antes mencionado, se destacan algunos de los efectos más patógenos de la represión en la neurosis En primer lugar tiende a la separación entre la vida imaginaria y la actividad. Actividad referida a lo que Freud llama el plano de la acción específica o del pasaje a la acción, no el pasaje al acto. • Es decir que, el sujeto se ajeniza de su deseo y no puede llevar a cabo acciones especificas que le permitan satisfacerlo. • En numerosas oportunidades vemos como al intentar hacer blanco en la interdicción de cierto deseo por ilícito, la violencia de la represión se desborda y ataca el desear. Aparecen entonces inhibiciones que dejan un terreno desértico que muchas veces no vuelve a ser fértil, aún haciendo consciente lo inconsciente. • En otros casos se logra acceder al objeto deseado pero se torna imposible experimentar el placer. Se detecta, por ejemplo, cuando alguien dice “lo hago pero no lo gozo” o “hago lo que deseo, pero no lo disfruto”. Buscando otras alternativas

Todas estas reflexiones, nos llevan a coincidir con los que piensan que quizás sea necesario buscar otro punto de partida en la metapsicología analítica, referido a la relación de la subjetividad con el inconsciente que no pase necesariamente por la represión. 23


Freud 3en uno de sus planteos más revolucionarios a nuestro entender, esboza que el psicoanálisis puede contribuir a la emergencia de un nuevo tipo de subjetividad, uno de cuyos rasgos relevantes lo constituiría el suplantamiento de la represión, por lo que él llama juicio de condenación. De este modo, poder hacer un “juicio de condenación” como de “aceptación de lo deseado, incluidas sus consecuencias”, podría tomarse como un indicador de Salud Mental en un sujeto. Se debe notar que este juicio jamás podría fundarse en la represión, porque la represión le despoja al juicio de condenación aquello que le es indispensable conocer. En todo caso en lo que podría fundarse el juicio de condenación es en la categoría de la renegación4 . El Concepto de Renegación en Relación con la Salud.

García Reinoso 5 fue un psicoanalista que se ocupo de des- psicopatologizar este concepto al transportarlo de las primeras descripciones de Freud sobre fetichismo al espacio de juego al que él designa, siguiendo a Winnicott, como espacio de la ilusión. Recuerda, a tales fines, la expresión que Octave Manonni utilizó para tipificar la renegación. “Ya lo sé, pero aún así” Detengámonos, por un momento a meditar en la riqueza de esta frase. Se trata de un enunciado con una extrema tensión interna, que hace a su fragilidad pero también a su fortaleza; no deja de insinuar las posibles patologías en las que podría derivar, al tiempo que abre otras alternativas más saludables. Observemos, por ejemplo, cuantos articuladores tiene. El ya, el pero, el aún, la coma…. Toda una complejidad que permite jugar con diversas posibilidades, como por ejemplo con los tiempos que se entrecruzan: pasado, presente y futuro, sin desconocerse se encuentran en otra(s) dimensión(es). Rodulfo, junto con García Reinoso comentan algunos de estos aspectos: • El ya, anuncia algo que viene del pasado, que trae el eco de lo ya constituido, de lo que ya es así, de lo que se debe aceptar o reconocer. • El aun es el “aun así” del desear que sólo puede realizarse en un futuro. • La coma pone el índice en un conflicto. Pero no es la raya rígida de la oposición binaria, no tiene su dureza, se curva para introducir un intervalo, un “tiempo de vacilación”, vacilación necesaria para implantarse como sujeto deseante. • El pero entra en conflicto con el ya, pero no en conflicto de oposición exclusiva 24


Por otra parte, la estructura de esta frase en su conjunto, permite dos aspectos de máxima importancia: • Soportar la paradoja, al tolerar el peso de lo que por diferente y contradictorio es conflictivo. • Y mantener la experiencia afectiva sin coartarla. En definitiva, se trata de un enunciado que permite un movimiento de asunción de lo propiamente mío, diferente a lo que ocurre regularmente en la operación represiva, donde no es que “ya lo sé”, sino que “ya no sé”, marcando como el retorno de lo reprimido, vuelve como algo que no reconozco como propio. ¿Cómo Sería Imaginar las Neurosis a través de una Perspectiva Winnicottiana?

Un ensayo para pensar Donald Winnicott fue un psicoanalista que busco y encontró una postura personal en la teoría y la práctica del psicoanálisis. La importancia de descubrir el propio estilo y mantenerlo sin resignar la comunicación con otros ni someterse a las exigencias del medio es un aspecto que se trasluce en todos sus textos y que contribuye en gran medida a la sensación de frescura, originalidad y placer por el gesto espontáneo a lo largo de toda su obra. En relación con esto y entre muchos otros aportes, Winnicott se ocupó de trasmitir el interés y la importancia clínica de una semiología de la Salud, a la que diferenció, de la Normalidad. Se cuidó mucho de hacer un elogio de las neurosis, más bien, cuando habla de ellas, tiende a calificarlas como “aburridas” y en “La psiconeurosis de la niñez “ las asimila a cierta normalidad. Entendiendo normalidad en el sentido de “la norma”, lo convencionalmente esperado y reconocido socialmente, lo que cae dentro del término medio. En cambio llama Salud a “una mezcla de todo” lo cual – paradójicamenteincluye síntomas. 6 Es preciso expresar con claridad que lo antes mencionado no significa el caos ni la confusión ni ninguna imprecisión. Implica simplemente que aquí no funcionan las oposiciones binarias Winnicott plantea que las neurosis propiamente dichas no se diagnostican porque haya síntomas sino por cierta estabilización; por ejemplo las fobias universales de la niñez no tiene por qué ser síntomas neuróticos, lo serán solo si se consolidan y constituyen defensas estables, muy lejos ya de la mezcla de todo. La estabilización de esas oposiciones como lo limpio / lo sucio, lo permitido/ lo prohibido, lo incestuoso/ lo no incestuoso es lo paradigmático de lo neurótico. 25


Fenómenos Transicionales

Para Winnicott 7 los fenómenos transicionales van surgiendo en el marco de la relación del bebe con su mamá, siempre y cuando esta pueda adaptarse activamente a las necesidades del niño. Adaptación no mecánica, sino basada en la comprensión de las necesidades emocionales de su bebe, en un principio indisolublemente ligado a su cuidado físico, a la manera en que se lo sostiene y se lo manipula, y más adelante se le presentan los objetos del mundo exterior. En ese momento y solo si el bebe pudo creer que fue él quien creó el mundo, se fundarán las bases para la capacidad de ilusión y de creatividad. Capacidad para la ilusión, que comenzando con la preferencia por un osito, una manta o una melodía, irá a metamorfosearse en la capacidad de inventar un juego, y poco a poco dará paso a los distintos objetos y fenómenos de la “Experiencia Cultural”: campos de la estética, del humor, reverberaciones del empuje lúdico. Winnicott postula que es en el espacio potencial donde surgen los símbolos y se despliega el pensamiento con el que se enriquece el mundo interno. Ensayo para armar una Metapsicología de los Fenómenos Transicionales

Lo que para el psicoanálisis clásico asume un valor de representación o de simbolización (como en Juanito cuando decimos que el caballo representa el “contenido manifiesto o consciente” y el padre “el contenido latente o inconsciente”), en Winnicott da un giro de inmenso alcance teórico. En términos del espacio transicional no va a importar tanto si un elemento es consciente o inconsciente. Tampoco puede escribirse en términos de la clásica disyunción afecto/representación. Cuando importa demasiado el estatuto de un elemento cualquiera es precisamente cuando las cosas andan mal. Es un espacio tal que los elementos que allí ingresan no pueden fijarse y mantenerse antitéticamente. Nótese que Winnicott propone como destinos para el objeto transicional dos posibilidades, que no son excluyentes entre sí. La primera es su caída, su olvido por desinvestidura, pero no su represión. Se encarga en destacar que el objeto transicional no se reprime jamás. La otra, mencionada antes, es su transformación en los distintos objetos y fenómenos de la “Experiencia Cultural” Desplegando esta hipótesis, sería posible pensar que las formaciones de lo transicional, son formaciones alternativas a las gobernadas por las categorías de la represión. 26


Algunos puntos de encuentro y desencuentro

Existen muchas formulaciones de Freud referidas a la colaboración entre los sistemas, a la falta de fronteras claras en ausencia de patología. Y aunque no logra articular conceptualmente estas aseveraciones, deja líneas abiertas para seguir profundizando. Como ejemplos de lo anterior puede citarse lo polimorfo y el libre comercio entre los sistemas. Entendemos el termino de polimorfo usado por Freud como el no estar sometido a un centro alrededor del cual gira todo lo demás. Es en ese sentido que se puede decir, por ejemplo que la sexualidad es polimorfa en un niño, que su juego y sus intereses en sentido amplio también lo son. Lo polimorfo se puede reencontrar bautizado en los textos de Winnicott como lo informe. Lo informe no es lo amorfo, o sea un fenómeno deficitario, falto de forma o caótico. Tampoco se trata de que aún no estuviese a punto la maduración psíquica o neurológica, ni que una forma se degradase regresivamente. Cada vez que se persiguen los hilos textuales de lo informe en Winnicott o de lo polimorfo en Freud, se podrá descubrir que tiene que ver con algo cuya forma es entonces la variación de su forma. Por ejemplo, el jugar del niño siempre es diferente y en ese contexto un juguete nunca es el mismo. Vemos como estos pensamientos se acercan a lo que Freud invoca como “libre comercio” entre los sistemas psíquicos. Metáfora que reivindica el flujo del ir y venir, la fluctuación que pone en suspenso la pertenencia de un elemento a la conciencia o al inconsciente. Una consecuencia de gran valor clínico se desprende de ello. Una cosa es la invitación a des -reprimir, pero diferente es la consigna que hacer consiente lo inconsciente, donde se jerarquiza la “conquista” de una instancia por otra. Testimonios lapidarios de algunos pacientes dan cuenta de ello, muchas veces “se hace consiente lo inconsciente” pero no ocurre nada, no hay ningún pasaje a la acción, al juego. “Eso ya lo sé, pero ¿de qué me sirve?” dan cuenta de esta encrucijada insatisfactoria tanto para pacientes como para terapeutas. Refiriéndose a modos de cooperación entre los sistemas, Luis Horstein 8 expresa: “Freud ya había advertido que el chiste es un juego, y no un juego simple, que se apaga en seguida, sino un juego desarrollado. Supone una concordancia psíquica con el otro, un placer procedente del inconsciente, una cooperación de los sistemas. El chiste, la sublimación, el jugar, el humor, los vínculos son simbolizaciones abiertas que en el choque de repetición y diferencia permiten la emergencia de lo nuevo. ”

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Con estas citas no pretendemos solo legitimar un pensamiento, sino indagar aquello que lleva a Freud a dar cuenta de un proceso en el que la realidad percibida debe ser a la vez negada como condición de la creatividad. Un exceso de adaptación a la realidad en desmedro de la vida fantasmática o por el contrario, la perdida en un mundo imaginario sin contactar con la realidad compartida, configuran algunas de las patologías del espacio transicional. Las siguientes reflexiones de Freud parecen ir en el mismo sentido “Es desolador comprobar cómo la se transforma en la abrumadora mediocridad del adulto”. Todo esto genera el territorio propicio para formular nuevas preguntas ¿Qué pasó con esa persona que alguna vez pudo jugar, imaginar, curiosear, reírse de sus picardías, experimentar con lo diferente, ser espontaneo? ¿Por que se volvió tan aburrido, tan previsible? ¿Su padecimiento, su mediocridad actual tendrá relación con los efectos nocivos de la represión, con las manifestaciones más silenciosas, más “normales” pero a la vez más nocivas de las neurosis? Para finalizar, otra vez Cortazar: “Yo, desde muy niño, sentía que el humor era una de las formas con las cuales era posible hacerle frente a la realidad, a las realidades negativas sobre todo. De modo que esas asociaciones aparentemente ilógicas que determinan las reacciones del humor y la eficacia del humor, llevan al juego. Lo lúdico no es un lujo, un agregado del ser humano que le puede ser útil para divertirse_ lo lúdico es una de las armas centrales por las cuales él se maneja o puede manejar la vida. Lo lúdico no entendido como un partido de truco ni como un match de fútbol; lo lúdico entendido como una visión en la que las cosas dejan de tener sus funciones establecidas para sumir muchas veces funciones muy diferentes, funciones inventadas. El hombre que habita un mundo lúdico es un hombre metido en un mundo combinatorio, de invención combinatoria, está creando continuamente formas nuevas.”

Síntesis

Pensar - y jugar- con conceptos conocidos de una manera diferente, abrir interrogantes, no dejarse atrapar por frases hechas ni lugares comunes…, podría ser un antídoto para las neurosis, no siempre tan benévolas... ni siquiera para los psicoanalistas. Ello abre nuevas búsquedas en las conceptualizaciones diagnósticas, siempre desafiadas por la clínica.

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Bibliografía 1 Prego, O. La Fascinación de las Palabras Conversaciones con Julio Cortazar Barcelona, Muchnik Editores 1985. 2  Rodulfo R. Las neurosis y las formaciones de lo transicional en La Problemática del Síntoma. Buenos Aires, Paidós, 1997 3  Freud S (1932) Conferencia 31.La descomposición de la personalidad psíquica. Buenos Aires: Amorrortu  19784  Freud S (1927) El fetichismo Tomo XXI. Ed. Buenos Aires: Amorrortu  1978 5  García Reinoso, citado por Rodulfo en ii 6  Winnicott D El concepto de individuo sano, en Winnicott, D (Eds.) El hogar, nuestro punto de partida. Barcelona. Paidós, 1967. 7  Winnicott D Realidad y Juego "Objetos transicionales y fenómenos transicionales", Realidad y juego, Buenos Aires, Galerna, 1972. 8  Horstein L. Cooperación entre los sistemas en Las Depresiones. Buenos Aires, Paidós 2006

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La Patologización de la infancia y el lugar de los psicólogos: Beatriz Janin1

Trabajar como psicólogo en clínica es una especie de aventura, una incursión en un territorio desconocido al que no podemos acceder solos sino siempre con otros, en primer lugar, aquellos que consultan. Por consiguiente, nos acercamos con preguntas, con dudas y generalmente nos sorprendemos. Cuando los pacientes son niños nos encontramos con que los consultantes son muchos (padres, maestros, niño) y también habitualmente las sorpresas son permanentes. Esto nos lleva a reflexionar sobre las múltiples determinaciones del sufrimiento humano. En primer lugar, es claro que estas determinaciones se entraman de un modo particular en cada uno, pero que siempre los malestares son malestares de época. Es decir, no se podría pensar la constitución subjetiva y tampoco la psicopatología sin tener en cuenta que alguien se constituye en relación a múltiples determinaciones y que toda historia es, siempre, muchas historias. Así, en todos nosotros, ha tenido incidencia nuestra propia familia, las generaciones que nos precedieron, los acontecimientos que signaron nuestra vida y el entorno socio-cultural en el que todo esto se fue desenvolviendo. Pero además ha habido posibilidades de ligar y metabolizar que se fueron gestando por cuestiones muchas veces aleatorias. El entorno social, el grupo al que pertenecemos, deja huellas en nosotros desde que nacemos. Pero también el mundo más amplio, a través de los medios de comunicación, se hace presente y produce efectos en la constitución psíquica. Por ende, la psicopatología varía según la época y representa muchas veces “los males de época”. Y los niños de hoy no son idénticos a los de otras épocas. Los niños y adolescentes desbordan las nosografías y las prácticas convencionales y trabajar con ellos implica siempre apelar a la creatividad… En principio, los niños nos patean el tablero. Cada vez que intentamos organizar lo que les pasa en cuadros, rompen los cuadros. Cada vez que tratamos de ubicarlos en una estructura, muestran una faceta que desestructura todo y nos desestructura. Para peor, consultan por uno y vienen varios, y suelen presentar dificultades que involucran cuestiones tan básicas como hablar, caminar, controlar esfínteres... Los adolescentes son impredictibles y pueden desordenar cualquier intento de encasillarlos. Sesión a sesión van mostrando diferentes facetas. Beatriz Janin. M. N. 5759.

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Si niños y adolescentes desbordan todas las nosografías es porque a la complejidad de la vida psíquica, que se resiste a ser ubicada linealmente como “tal cuadro” se suma que son momentos de estructuraciones y reestructuraciones, que el psiquismo se va constituyendo y que es imposible (o muy dañino cuando se hace) frenar el movimiento. Un ejemplo: un niño de dos años y dos meses, a quien han diagnosticado como “Trastorno generalizado del desarrollo”. La descripción de los padres es: “No habla, no mira a los ojos, no juega”. Pero en el consultorio intenta deambular mientras que los padres lo atiborran de palabras (no totalmente dirigidas a él), le ofrecen todo lo que encuentran superponiéndose uno al otro, y a la vez lo tratan como a un “nene especial”. A través de señalamientos a los padres esto se va modificando y el niño comienza a moverse autónomamente. En la segunda entrevista, se tapa y destapa los ojos. Significo este movimiento como el juego de estar-no estar y le voy diciendo: “¿Dónde está el nene? ¡Acá está!” Al rato me mira y me sonríe. Después de un tiempo, comienzo a taparme yo los ojos, invirtiendo la escena. Me mira y se ríe, siguiéndome el juego. A la semana siguiente los padres me comentan: “Ahora mira a los ojos”. Cuando les digo que el niño hizo un juego, tapándose los ojos, me dicen que lo hacía desde mucho tiempo atrás, pero que había sido considerado un acto automático. Es decir, en lugar de significar como juego, dando lugar al armado lúdico, se ubica el gesto del niño como un automatismo, siguiendo la línea de la patología. Al poco tiempo, casi casualmente, señala con el dedo. Le nombro lo que señala y se lo voy dando. A partir de allí va señalando todo lo que ve, esperando que una palabra quede “abrochada” a ese objeto. El tratamiento transcurrió con sesiones vinculares de la madre y su hijo, en las que fuimos siguiendo sus propuestas y conectándonos con lo que iba expresando. Significar lo que hacía, transformar en juego algunos movimientos, hablarle explicándole lo que ocurría, poner palabras a sus estados afectivos (del tipo: “hoy estás enojado” o “estás triste”) fueron intervenciones que fui realizando con él. Me pregunto: ¿Los que lo han rotulado de TGD tan rápidamente se detuvieron un instante para dejarlo “ser” o encontraron lo que buscaban sin mirarlo siquiera? Cuando el padre me pregunta por qué yo no les di un diagnóstico, les explico que tendría que haber ido variando de diagnóstico cada dos semanas. Y que si lo hubiese dado, quizás todo este movimiento no se hubiera producido, hubiese quedado obturado. Porque sabemos que un “sello” no es inocuo, que un niño se constituye a partir de la imagen que los otros le devuelven, que tenemos que ser muy cuidadosos para no fijar como estable un tipo de funcionamiento que puede ser transitorio o que podemos modificar con el trabajo analítico. Esto nos obliga a realizar un primer movimiento que supone instaurar dudas allí donde había certezas, generar preguntas y posibilitar de ese modo una transformación en la representación que los padres y el niño mismo tienen. 32


Muchas consultas sonpor dificultades que manifiestan efectos de movimientos defensivos, deseos contradictorios, identificaciones, prohibiciones, externosinternos al aparato psíquico del niño. Es decir, incluyen en su producción no sólo determinaciones intrapsíquicas sino también intersubjetivas, a diferencia de los síntomas neuróticos, que están determinados por la vuelta de lo reprimido en conflicto con la represión. Esto nos hace replantear la clínica: construir una historia, posibilitar mediatizaciones, facilitar armado fantasmático… parecen ser tareas ineludibles en la clínica con niños hoy. Si podemos hacer que allí donde había un acto impulsivo empiece a haber juego, estamos ayudando a armar pensamiento pre-conciente en lugar de la pura descarga, dando caminos alternativos al devenir pulsional. Un niño de cuatro años, diagnosticado por otro profesional como Trastorno oposicionista-desafiante llega furioso al consultorio. Dice “me quiero ir de acá”. Le digo que no se puede ir ahora, que él solo no puede salir a la calle pero que me cuente de dónde más se quiere ir. Me contesta: “de mi casa, de este país, de este planeta”. Le digo que yo también, que nos podemos ir juntos. Se sorprende y abandona la actitud hostil. Le propongo que pensemos a qué planeta y le propongo construir una nave espacial para irnos y que traiga materiales para hacerla, que yo también voy a traer. Me dice: “El problema es el motor. Se necesita a retropropulsión, y sólo podemos hacerlo de juguete”. Yo le digo que de jugando nos podemos ir a otro planeta y que eso puede ser interesante. Los “diagnósticos” invalidantes

En el libro Memoria de elefante, de Antonio Lobo Antunes, el protagonista, un psiquiatra que se replantea su vida, dice: “Guarnecer a las personas con diagnósticos, oírlas sin escucharlas, quedarse fuera de ellas como al borde de un río del que se desconocen las corrientes, los peces y la concavidad de la roca donde nace, presenciar el torbellino de la crecida sin mojarse los pies, recomendar un comprimido después de cada comida y una píldora por la noche y quedarse saciado con esa hazaña de scout ¿qué me hace pertenecer a este club siniestro?, meditó… “ (A. L. Antunes, 2007, pág 39). De un modo poético, esta novela muestra esa desconexión de muchos profesionales con el sufrimiento de aquellos que piden ayuda. Muchos niños vienen ya con un “diagnóstico”. Es decir, no se consulta con preguntas sino con supuestos saberes adquiridos por el discurso de otros profesionales, por la escuela o por la consulta a internet. Pero sabemos que un “sello” no es inocuo, que un niño se constituye a partir de la imagen que los otros le devuelven, que los otros son espejos en los que se refleja y son los que le brindan una imagen que lo captura y le otorga 33


el “ser”. Entonces, tenemos que ser muy cuidadosos para no fijar como estable un tipo de funcionamiento que puede ser transitorio o que podemos modificar con el trabajo analítico. Esto nos obliga a realizar un primer movimiento que supone instaurar dudas allí donde había certezas, generar preguntas y posibilitar de ese modo una transformación en la imagen de sí mismo (constituida en gran medida a partir de la mirada de los otros). Muchas veces, los padres se encuentran con nosotros después de un largo peregrinaje en el que han recurrido a diferentes profesionales, intentando modificar por separado cada una de las dificultades de ese niño, como si fuera un conjunto de piezas que hay que arreglar. Se les dieron diagnósticos, a veces el niño fue medicado… pero algo insistió. Y piden ser escuchados de otro modo. Un niño que no acata las normas, o que se mueve en clase, o que no habla, nos está diciendo con su silencio, con su rebeldía o con su movimiento, algo que debemos escuchar. Un niño transgresor no es un futuro delincuente, ni un niño que presenta dificultades en la escuela fracasará en la vida, ni un niño que se repliega y tiene dificultades en sus vínculos quedará necesariamente fuera del mundo. Lo fundamental es devolverle a estas conductas su carácter de incógnita, formularnos preguntas, darnos tiempo, dejar que niño vaya articulando las respuestas y tomar en cuenta su sufrimiento. Es habitual que en lugar de escuchar a un niño y de pensarlo como sujeto se evalúen sus conductas, sin tomar en cuenta cuáles son las determinaciones de las mismas. Muchas veces se tiende a obturar preguntas. Así, en lugar de interrogarse sobre por qué un niño desafía o no atiende en clase, o está triste, se suele pensar en términos de “Tiene tal o cual diagnóstico”, como si eso explicara lo que le ocurre. Es decir, se invierte la cuestión. En lugar de incertidumbres aparecen certezas. Pero la subjetividad se construye en un intercambio. El niño recibe significaciones que vienen del otro. Es decir, los otros lo libidinizan, le transmiten normas e ideales, le dan modelos de identificación. Y si esos otros suponen que aquel que tendría que cumplir sus sueños es portador de un déficit, ese golpe narcisista marcará el vínculo, el modo en que ese niño será mirado, las palabras y silencios que le serán dirigidos. Se pensará ya tempranamente en él como un discapacitado, mucho antes de darle tiempo a desplegar posibilidades. Y la cuestión es esa: si lo que tratamos de lograr en el análisis es que ceda la repetición de lo idéntico, de los modos de satisfacción y de defensa, para poder abrir recorridos nuevos, cuando le adjudicamos a un niño un funcionamiento de por vida, obturamos toda posibilidad de cambio. 34


Y si algo caracteriza a la infancia es que es una época de crecimiento y transformación permanente. Cuando lo que hacemos es desarmar funcionamientos enquistados, fijaciones de la pulsión a un modo de satisfacción, producir aperturas en confusiones identificatorias, posibilitar nuevas investiduras libidinales o modificar defensas tempranas, este trabajo no puede ser considerado de “menor jerarquía”. Podemos realizar intervenciones en las que algo nuevo se construya, en tanto trabajamos con un psiquismo que, a la vez que está sujeto a la repetición de su historia, está en plena construcción y los otros inciden cotidianamente. Las intervenciones del analista, entonces, pueden tener el valor de posibilitar creación de espacios psíquicos. Muchas veces, la meta es otorgar una representación unificada de sí, o que ésta se constituya de un modo suficientemente sólido como para que se toleren las fracturas narcisistas, o que haya mediatizaciones en el pasaje de la insistencia pulsional al acto. El analista es a veces posibilitador de la instauración de la represión primaria y de la diferenciación intersistémica, del registro y la expresión de afectos, de la ligazón como freno a la pura descarga pulsional, de la puesta en juego de filtros para el exceso pulsional (de sí mismo y de los otros). Esto implicará tomar caminos imprevistos, que pongan en movimiento un proceso que reestructure lo coagulado. Desde ir cambiando de a poco un juego repetitivo, seguir un ritmo y armar un diálogo con sonidos, nombrar afectos, nombrar partes del cuerpo, delimitar espacios, diferenciar el cuerpo propio del cuerpo del niño, posibilitar el despliegue lúdico... todas estas son intervenciones posibles. Y están también los padres, con sus propias historias y temores, con sus demandas y urgencias. El trabajo psicoanalítico con ellos no podrá ser una tarea pedagógica sino que implica también un recorrido… Van a estar incluidos de entrada en el análisis del niño. Si los pensamos como sujetos marcados por deseos y prohibiciones, preocupados por los avatares de su hijo, ¿cómo intervenir? Trabajando juntos, desarmando repeticiones, podemos ayudar a que se vinculen de modos más creativos con ese niño. También, a veces, la cura será la posibilidad de abrir espacios diferenciados, de construir un adentro-afuera, de que la excitación deje paso al deseo, de que se armen escenas. Que el niño pueda representar el mundo y que encuentre placer en ello parece ser una meta en algunos tratamientos. Redimensionar los tiempos de la infancia, tomar en cuenta los avatares de la constitución subjetiva, rescatar los modos del decir infantil, parece ser central en estos momentos de anulación de diferencias y de homologación del niño a una máquina “productiva”. La creatividad no es sólo aquello que 35


debemos posibilitar a nuestros pacientes sino también aquello que debemos sostener nosotros, como psicoanalistas. Creatividad que implicará, necesariamente, conocer muy bien la teoría, bucear en nosotros mismos y facilitar la conexión con el niño, posibilitando un juego interno entre ensoñación y pensamiento secundario. Como suele predominar el modo de representación visual y motor, nuestros movimientos, gestos y acciones generarán respuestas. Así, cuando un niño tira un auto y el adulto no se lo devuelve, mira para otro lado, no responde, es posible que lo que se registre sea un vacío allí donde él esperaba que hubiese un otro. Y si, en ese momento, está pendiente de la mirada del otro como constitutiva, la vivencia es la de haber sido eliminado, de haber dejado de ser. Frente a esto, es muy importante implementar intervenciones que posibiliten el despliegue de la subjetividad y devolver una mirada que reinstale el tiempo de la infancia como un tiempo de transformaciones. Lo fundamental es devolverle a las conductas su carácter de incógnita, de aquello que nos hace preguntarnos y preguntar, sin sujetarnos a preconceptos. Y tomar en cuenta el sufrimiento del niño, para acompañarlo en el trayecto de la cura. Y esto en un marco de esperanza, de considerar al niño un sujeto en transformación permanente, que está creciendo, sujeto a avatares que desconoce, tanto intrapsíquicos como intersubjetivos y que expresa algo con su sufrimiento. Trabajar con los padres, intervenir con el niño posibilitando estructuración psíquica son tareas cotidianas. Pero también trabajar con docentes y con otros profesionales. El psicoanálisis implica transformación de las determinaciones y no simple taponamiento de los efectos. Pero también supone la preocupación por la cura del paciente, cura que no podemos confundir con los imperativos sociales de la época ni con mandatos superyoicos. Cura que implicará que cada uno encuentre su propio camino. Siguiendo esta línea, podríamos decir que el psicoanalista, cuando trabaja con niños, pone en juego: 1) su capacidad lúdica (como despliegue de un espacio transicional), 2) su capacidad para ofrecerse al otro como un "objeto maleable" (flexible y seguro simultáneamente), 3) su conexión empática y de "reverie", 4) su capacidad de contención y sostén, 5) su posibilidad de permitir la fusión y la diferenciación, 6) su disponibilidad creativa (como capacidad para inventar diferentes recursos, lo que supone permeabilidad psíquica). Pero éstas no son cualidades mágicas ni innatas, sino efectos de la metabolización (incorporación y apropiación) de la teoría psicoanalítica por parte del analista, así como del análisis personal y de las supervisiones. 36


La meta es entonces abrir posibilidades creativas, de transformación permanente, meta opuesta a la constitución de un niño-robot, personalidad “como si” que se arma de a pedazos, con sostenes múltiples, suponiéndolo un conjunto de piezas que se encajan. Es importante posibilitarle a todo niño y adolescente el despliegue de sus posibilidades y el encuentro con otros caminos y salir de la lógica encerrante de la eficiencia y la urgencia. Y para eso tenemos los adultos que armar redes entre nosotros para contener y acompañar ese despliegue. Bibliografía Aulagnier, Piera: La violencia de la interpretación, Buenos Aires, Amorrortu, 1977. Gaillard F., et al. “Más allá de la hiperactividad: Un detallado análisis retrospectivo de 30 casos estudiados en la Clínica de Psicología de la Universidad de Lausanne” en Revista Argentina de Neuropsicología 2, (2004) http://revneuropsi.tripod.com.ar Golse, Bernard « L’hyperactivité de l’enfant : un choix de société » en Fourneret, Pierre y otros L’enfant instable, Le Carnet Psy Nº 78, Éditiones Cazaubon, Boulogne, (2003) pág 26-28. Janin Beatriz: Intervenciones en la clínica psicoanalítica con niños. Editorial Noveduc, Buenos Aires, 2013. Janin Beatriz: El sufrimiento psíquico en los niños. Editorial Noveduc, Buenos Aires, 2011. Janin, Beatriz, “¿Sindrome de ADD?”. Cuestiones de Infancia Nº 5., Buenos Aires, Fau Edit. (2000) pág.75 a 89 Janin, Beatriz «¿Fracaso escolar por dificultades en la atención o falta de memoria?». En Ensayos y Experiencias Nº 43, Buenos Aires, Novedades Educativas.( 2002) – pág 56-70. Janin, Beatriz "Las marcas de la violencia. Los efectos del maltrato en la estructuración subjetiva". Cuadernos de Psiquiatría y Psicoterapia del Niño y del Adolescente Nº33/34, Bilbao. (2002) – pág. 149-171, Janin B, Frizzera O., Heuser C., Rojas M. C., Tallis J., Untoiglich G. Niños desatentos e hiperactivos. Reflexiones críticas acerca del trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad.Buenos Aires Novedades Educativas, (2004) Morin, Edgard; “Epistemología de la complejidad” en Nuevos paradigmas, cultura y subjetividad; Buenos Aires, Paidós; 1994. Rodulfo, Marisa Punta; “La generalización en el diagnóstico y sus riesgos: el caso del ADHD” en “La clínica del niño y su interior – Un estudio en detalle” ;Buenos Aires; Editorial Paidos; 2005. Roudinesco, Elizabeth; Por qué el psicoanálisis; Buenos Aires;Paidós; 2000 Touati, Bernard; “Hyperactivité : la fin de l’histoire…du sujet “ en Fourneret, Pierre y otros L’enfant instable; Le Carnet Psy Nº 78, Éditiones Cazaubon, Boulogne, pág 20-24 (2003) Tustin, Frances; Estados autistas en los niños, Buenos Aires, Paidós; 1981 Winnicott, D. R.; Los procesos de maduración y el ambiente facilitador; Buenos Aires, Hormé ; 1971

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El diagnóstico de psicosis en la infancia. Angélica Marchesini

En la neurosis, el adulto recurriendo a la infancia, hace una reconstrucción de su neurosis infantil. Esta observación freudiana es retomada por Lacan en …O pire, en el momento en que se pregunta qué es un análisis: Un psicoanálisis es la producción de una neurosis1, y el analista por su posición reproduce la neurosis Desde ahí, oponemos, pues, que en la psicosis no podemos localizar la psicosis infantil, a esta ausencia la reconocemos con claridad en los relatos de los psicóticos. Y Lacan lo formula de este modo: la psicosis no tiene prehistoria como la neurosis2. En la medida que no hay psicosis infantiles, en su lugar, nos referimos a las psicosis en la infancia. En consecuencia en el campo de las psicosis, que es amplio, un psicoanálisis es otra cosa que una reproducción. Y por ello la psicosis requiere orientarnos para encontrar una dirección una vez que se ha captado esos trozos de real que están en juego en cada caso, sin ningún registro de historia. A partir de allí, planteamos nuestro propio quehacer; el qué y el cómo en el tratamiento. Aún cuando el psicótico no pueda pasar a otra estructura, un psicoanálisis opera una transformación del sujeto psicótico. 1-Raíz histórica

La categoría de psicosis, tanto en psiquiatría como en psicoanálisis, se recortó primero según las características que presentaba en los adultos; recién a posteriori se pretendió hacer entrar a los niños en el cuadro. De tal manera que la psicosis en la infancia se conceptualiza en psiquiatría recién cuando se abandona el punto de vista adulto mórfico. Al comienzo del S XX estas psicosis en el niño fueron confundidas con las demencias, las debilidades como deficiencias intelectuales y ocasionalmente con los trastornos del carácter. Toda referencia a la psicosis era imposible en tal contexto y es así como Moreau de Tours consideraba que la locura en los niños resultaba inconcebible3. En 1930 y 19404 autores como Bradley y Potter en Estados Unidos y Heuyer y Lutz en Europa consideraban a la esquizofrenia infantil como una psicosis crónica que conducía a veces a una ruptura masiva con el curso del desarrollo. Lacan, J., Seminario XIX,…o peor, Buenos Aires, Paidós, p.149. Lacan, J., Seminario III, Las psicosis, Paidós. 3  Rojas Urrego Alejandro y otros, Psiquiatría clínica. Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos, Cap. 35, Panamericana, 2008. 4  Rojas Urrego Alejandro, "Las psicosis infantiles: aspectos clínicos", en Universitas medica ISSN, v.34 fasc.No.3,1993 1  2 

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Pues bien: de a poco el término psicosis fue desplazando al de esquizofrenia a fin de incluir diversas estructuras patológicas Así, tales criterios diagnósticos de adultos se fueron abandonando y se caracterizaron especificidades en los cuadros infantiles. La conceptualización del psiquiatra francés Heuyer, aunque organicista, subraya una discontinuidad: son trastornos que contrastan con la vida anterior del sujeto, y además habría una anticipación de la psicosis del adulto. Es a partir de la psiquiatría alemana y francesa que Freud forjó categorías clínicas que se constituyeron progresivamente. Al mismo tiempo las subvirtió para reintroducirlas después en la psiquiatría. Y aunque hubo que esperar bastante, tales manifestaciones muestran que psiquiatría y psicoanálisis no se oponen. 2-Las psicosis en la infancia en la época

En contraste con el rigor de Lacan en sus exigencias clínicas, hoy la clínica expandida del síndrome contribuye al borramiento de la oposición entre neurosis y psicosis5. En el grupo de las psicosis en la infancia, se incluyen en la actualidad infinitas formas fenomenológicas. La toma de conciencia generalizada de los problemas de la época no significa acuerdo con las propuestas actuales a la solución de los mismos: Esta clínica de la época advierte que "algo anda mal en la infancia", pero los remedios que proponen para curar el mal son diversos, y a veces, opuestos, muestran sobretodo una ruptura con la gramática, el lenguaje, lalengua. Es un universo tan vasto, de clasificaciones numerables y observables, que se tropieza con la falta de referencias precisas. Así entonces se agrupan: trastornos bipolares, verborragias, niños inquietos movedizos, agresivos, otros con síntomas del Déficit de Atención con y sin Hiperactividad, ADHD (AttentionDeficit Hyperactivity Disorder), con frecuente comorbilidad con las psicosis. Hasta, se hace referencia a la coexistencia de dos o más trastornos psiquiátricos o de personalidad. Pero, desde nuestra perspectiva, estos aspectos por sí solos no implican una predisposición, ni un indicio de psicosis. E incluso, en el otro extremo de la fenomenología, el cuadro abarca niños inmóviles, obedientes, inhibidos, que son traídos a consulta por una excesiva pasividad. También, niños que en la escuela son víctimas de acoso escolar, el bullying, que tardíamente experimentan delirios y alucinaciones. Es la investigación de Andrea Schreier6, del Instituto de investigación de ciencias Miller, J.A., Curso de la Orientación lacaniana, Un esfuerzo de poesía, inédito, clase 9, 29-01-2003. 6  (Schreier, Andrea, Prospective Study of Peer Victimization in Childhood and Psychotic Symptoms in a Nonclinical Population at Age 12 Years, 2009). Es la autora de un ensayo que recoge la investigación acerca de 6.000 alumnos, entre 8 y 10 años, en los que se analizaron la existencia de síntomas psicóticos. Los datos revelan 5 

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de la salud en la Escuela Warwick (Reino Unido), relaciona la aparición de la psicosis con el hecho de que el niño ha sido víctima del bullying. Esta oscilación de presentaciones diferentes aparece entremezclada bajo la categoría de psicosis. Desde la enseñanza de Lacan, aquello que tienen en común las distintas presentaciones de las psicosis son ciertos fenómenos que llama elementales, fenómenos mínimos, que verifican la estructura ya que, muestran de manera patente la relación del sujeto con el significante y el goce. ¿Qué tienen en común un niño paranoicoenérgico con algún arrebato delirante que construye un mundo -que es su fortaleza- y una esquizofrenia que transcurre inmóvil en su cama con un cuerpo enemigo que no es más que un conjunto de válvulas?Cuando decimos "el campo de las psicosis" en plural es porque si bien difieren en sus formas de presentación clínica, Lacan señala fenómenos comunes que pertenecen y se extienden a sus distintas manifestaciones. 3-Categorías clínicas en la infancia

En la infancia no se presentan los tipos clínicos de la misma manera que en los adultos, -justamente porque el niño no ha entrado aún totalmente en el lenguaje. Lacan7 escribe en 1957 que toda categoría nosográfica no es más que un conjunto de significantes desde los que se intenta dar cuenta ordenada de las distintas maneras en que lo real aparece en la clínica. Para nosotros, la importancia de esta definición de Lacan, es dar cuenta de ese real emergente. Cuando el Otro se introduce en lo real para dirigirle mensajes al sujeto, ese retorno de lo real puede dar comienzo al trabajo de la psicosis. La respuesta delirante es una manera de trabajar ese real, de fijar algunos significantes inaugurando un espacio de significaciones que le permita al sujeto localizar un .goce A edad temprana, es posible detectar fenómenos elementales que entran en el retorno del significante en lo real, einterrogar esos fenómenos es necesario precisamente, para calcular la relación del sujeto con sus posibles suplencias. La suplencia, será una construcción artificial, una estrategia para ligar el goce deslocalizado, sin sentido al significante. Es la manera de unir el fenómeno elemental con el Otro haciendo posible una inserción del sujeto. Primero frente al niño nos preguntamos si de hecho estamos frente a una psicosis o a una neurosis. En la infancia aparecen a veces de manera precoz ciertos fenómenos iníciales. Cuando Clérambault define los fenómenos de que hasta un 46% de los participantes fue víctima de bullying. En los años de seguimiento se pudo constatar que un 13% experimentó los síntomas psicóticos en forma severa con alucinaciones y delirios. 7  Lacan, J., De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis,1957, Escritos, Siglo XXI.

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automatismo mental afirma que ellos son iníciales y preceden a la formación delirante. La oposición fenómenos iníciales es utilizada en oposición a tardíos. Un sujeto podría convivir, durante muchos años, con este tipo de fenómenos, sin que más tarde ocurra nada más. También, es posible que ese fenómeno primario sea la base, y anticipación de la psicosis adulta. J.A. Miller alude a algunas psicosis en términos desarrollistas, en oposición a las psicosis en las que se ha producido una ruptura. Estas psicosis presentan una decadencia en un proceso continuo, son psicosis evolutivas.8 Ciertas presentaciones de la época, muy especialmente estas psicosis sin desencadenar, nos lleva a ser agudos para ver una luz clara en el diagnóstico a nivel del sujeto. Nuestros diagnósticos se forman muchas veces a posteriori, por ejemplo, en otros casos, en ciertos pacientes catatónicos, la tendencia a introvertirse y a alucinar suele enmascarar un delirio, que Baillarger llamaba délire interieur, del cual se toma conocimiento una vez que el paciente ha superado el episodio. El diagnóstico se forma entonces a posteriori por medio de un ordenamiento de los fenómenos de la experiencia que permite clasificarlos y después hacer cálculos que orienten la acción del tratamiento9. Así como Lacan se refería a fenómenos de retorno en lo real, Miller10 propone reordenar la enseñanza de Lacan de acuerdo a la formas de retorno de goce. Designa dos maneras diferenciadas: retorno del goce en el cuerpo propio, en la esquizofrenia y retorno de goce en el Otro en la paranoia. En primer lugar la paranoia. La elaboración paranoica consiste en ideas tenues de persecución y tiene como consecuencia la constitución de un yo anormalmente desarrollado y rígido a veces a una temprana edad, un yo dedicado full time a la defensa de su integridad. Ya en el siglo pasado Gilbert Keith Chesterton11 desarrolló la tesis de que la locura no consistía en un déficit de racionalidad sino en un exceso de la misma. Sin embargo, quizá no por azar, en la infancia es raro encontrarnos una paranoia bien constituida, sí encontramos delirios o ideas de perjuicio y persecución, raras veces hay alucinaciones. En segundo lugar, la esquizofrenia, que si es acompañada por alucinaciones visuales, auditivas, y cenestésicas. Las ideas de habitar sólo una parte del cuerpo, de estar desencarnado o las fantasías de fragmentación corporal son infaltables en los cuadros esquizofrénicos y representan el menoscabo yoicocorporal. Lacan12 luego de comentar el caso de Roberto El lobo! trabajado por Rosine Léfort afirma que en algunos casos los fenómenos en cuestión Miller, J.A., Efecto retorno sobre la psicosis ordinaria, Freudiana 58, España, abril de 2010. 9  Ver artículo Fenómenos elementales psicóticos y trabajo institucional de François Sauvagnat 10  Miller, J.A., “Esquizofrenia y Paranoia”, en: Psicosis y Psicoanálisis, Buenos Aires, Manantial, 1985. 11  Chesterton, G.K., Ortodoxia, Buenos Aires, Difusión, 1943 12  Lacan, Seminario 1, Libro Los escritos técnicos de Freud, 10-3-54 8 

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son fenómenos de orden psicótico, o más exactamente fenómenos que pueden culminar en una psicosis. Es importante consignar tempranamente estos fenómenos que abren hacia algo que, más tarde, analógicamente, se presentará como una esquizofrenia. Y por último, podemos agregar, a los fines de nuestro ordenamiento, una tercera forma de retorno del goce, precisada por Eric Laurent, el retorno de goce sobre el borde en el autismo13. Autismo y psicosis no son lo mismo, por ello es válida la diferenciación entre ellos. Tanto en el autista, como en el esquizofrénico, el cuerpo está en primer plano y en la práctica es necesario disipar la dificultad que supone diferenciarlos a una temprana edad14. Justamente porque conllevan una dirección del tratamiento diferente. El uso de la transferencia dependerá de la localización, en la clínica de las psicosis en la infancia, de la modalidad del retorno del goce para plantear su estrategia. J. Lacan para el tratamiento indicaba no ocupar el lugar del sujeto supuesto saber. El psicótico es el que sabe, sobre todo el paranoico. Él sabe, se trata de su saber conectado al goce, de la certeza de saber que el otro goza de él. Entonces habrá que sustraerse a la transferencia erotomaníaca, haciendo nacer otro tipo de relación, a condición de tomar en cuenta las verdades del sujeto. Eric Laurent afirma además que, el analista es aquel que escande y que extrae una lógica (…) el analista se ubicará como destinatario activo y acompañará al sujeto a hallar la lógica que le permita contrarrestar el goce que ataca al sujeto15. 4-Notas sobre una doble perspectiva en la orientación de la cura

La enseñanza de Lacan de la clínica estructural, su primera clínica, resalta la diferencia entre neurosis y psicosis.16 Para interrogar la infancia, habremos Laurent, E. "Fragmentos sobre el autismo" Revista Lazos, 20 de enero de 1997. Por ello Jean-Claude Maleval presenta una lista de puntos para diferenciar ambas categorías. Entre los puntos relevantes, destaca el concepto de inmutabilidad de Kanner, quien describió un cuadro distinto al de esquizofrenia infantil. La necesidad de inmutabilidad es un modo de defensa específico de los autistas. La ironía esquizofrénica está ausente en el autismo y por último, la evolución del autismo hacía el autismo, es el elemento mayor, ya que no evoluciona hacia otra categoría. (Maleval, Jean-Claude. El autismo y su voz. Editorial Gredos-ELP. Madrid, 2011). Incluso podemos agregar otro punto aislado por Eric Laurent, la diferencia en el régimen alucinatorio. La alucinación es retorno de un significante en lo real en la psicosis, mientras que en el autismo, es más bien la imposible separación respecto del ruido de lalengua como real insoportable (Laurent, La batalla del autismo, Grama, p. 93) 15  Laurent, E., “Estabilizaciones en las psicosis”, Ed. Manantial, Bs. As., 1989. 16  El énfasis estaba puesto en trabajar la constitución subjetiva, si el sujeto entraba o no en las operaciones de alienación y separación. Lacan, en un comienzo ubica que en la psicosis no se produce la operación de separación, el niño permanece como objeto del fantasma materno al no poder constituir su propio deseo e inscribir una 13  14 

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de indagar cómo el sujeto se va insertando en la estructura del lenguaje, en esos tiempos constituyentes. La nueva clínica psicoanalítica que se desprende de la última enseñanza de Lacan, la clínica borromea, plantea más bien que el niño tiene que proceder a hacer un nudo, tratando de ver de qué manera va anudando la estructura. Ante todo, la cuestión es la manera como se ordena el nudo en ese sujeto en particular, como se articula en él, simbólico-imaginario y real. Lacan sostiene en el Seminario 21 que el niño debe aprender algo para que el nudo se haga. Para que él no sea…no incauto. La condición para que el nudo se sostenga, es que ante la pérdida de una cualquiera de esas tres dimensiones debe volver locas, es decir, libres una de la otra, a las otras dos.17 La oposición entre lo antiguo y lo nuevo, para J.A. Miller, la clínica estructural, y la clínica de los nudos, requiere alguna dialéctica, pues la clínica llamada antigua se conserva en la nueva.18 La inclusión de un niño en nuestro diagnóstico de psicosis es simplemente que real, simbólico e imaginario, no se anudan en articulación borromea por carencia de la inscripción del Nombre-del-Padre. Como E.Laurent19, ha indicado, en la psicosis, hay trastorno de la cadena entre dos significantes, un S1 y un S2, debido a la ruptura de articulación entre uno y otro. Y precisamente ello se debe a la descomposición de los fenómenos que los estructuran como mensajes. La incidencia de esta referencia para el tratamiento es si llevamos a cabo una operación de articulación de S1 con S2, o simplemente sostenemos una operación de desarticulación, el S1, separado de cualquier otro significante. Puesto que en la psicosis, cito a Miller, el significante no da el significado, solo da el eco, que hace leudar en una lengua20. Los fundamentos psicoanalíticos respecto de la interpretación permiten afirmar que la indicación de no interpretar en las psicosis, implica neutralizar los efectos de eco de la lengua, es decir, neutralizar los efectos semánticos de la interpretación proponiendo la interpretación asemántica. Y entonces la dirección de la cura en un sujeto que viene con delirios de lo más floridos, la orientación es tratar de evitar la expansión del delirio como tal. Así, pues, si utilizamos la metáfora de Miller, que eso no comience a leudar, evitando que aumente y fermente el delirio. La idea sobre el tratamiento radica en mantener y hacer compatibles una perspectiva de discontinuidad y una cierta perspectiva de continuidad, pero diferenciando las psicosis extraordinarias de las ordinarias en lo que respecta a su modo de abordaje.

pérdida de objeto que le permita constituir su propio fantasma. 17  Lacan, J., Seminario XXI, Los no incautos yerran, inédito, clase 4-12-73. 18  Miller, J.A., Sutilezas analíticas. Paidós, Buenos Aires, 2011, p.14. 19  Laurent, Eric, La batalla del autismo, Grama, Buenos Aires, 2013, p.106. 20  Miller, J.A., Piezas sueltas, Paidós, Buenos Aires, 2013, p. 46.

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a-Psicosis desencadenadas. El fenómeno elemental articulado en el delirio Con la psicosis desencadenada en la infancia, en realidad, es posible hacer entrar lo particular en una clase universal, si no hay el significante Nombre del Padre, hay forclusión, esto implica categorías separadas. Son las psicosis llamadas extraordinarias, y sus categorías se hallan bien establecidas: paranoia, esquizofrenia, melancolía, manía. En la infancia, puede concebirse una distinción entre esquizofrenia y paranoia, en la práctica suelen aparecer entremezcladas Freud habla de la evolución de los cuadros, menciona, dos posibilidades evolutivas: una combinación desde el inicio de esquizofrenia y paranoia, también un comienzo paranoico que se transformaría en esquizofrenia. Si bien el desencadenamiento de la psicosis es impredecible, una contingencia de lo real, es mejor si ocurre lo más tarde posible. No es lo mismo si la irrupción de goce se produce a una edad temprana, prematura o madura. El enfoque estructural de la psicosis no implica atender solamente el tiempo lógico, sino que el cronológico también cuenta. Laurent sostiene que los desencadenamientos en los niños difieren a los de los adultos, ya que competen por un lado a fenómenos de atravesamiento de etapas de desarrollo, y por el otro, depende la contingencia del acontecimiento, diferente según los casos21. Acerca del tiempo lógico, en el desencadenamiento, como tiempo de ver, el sujeto perplejo siente fenómenos incomprensibles, después tiene un tiempo para comprender de qué se trata, es el tiempo de incubación del delirio. En algunos casos más tarde, el significante enigmático adquirirá una significación personal: "Esto quiere decir algo, no sé qué, pero me concierne". En ocasiones se cristaliza, y lleva a la elaboración de un delirio bien conformado, en otras no. En la práctica nos interesa, no solamente la existencia o no de "fenómenos elementales", sino también precisar de qué tipos de fenómenos se trata. Por ejemplo en la paranoia interpretativa no hay fenómenos de automatismo mental, sí fenómenos que se producen en el registro del significado. Una niña de 8 años tenía la intuición delirante que querían matar a sus padres, así en cada caso, la distinción de los fenómenos nos orientaen relación a las maniobras terapéuticas. En el otro extremo, cuando el delirio es más o menos logrado, las alucinaciones son difíciles de pesquisar una vez instalado el delirio que las enmascara. Con relación al efecto de significado, el delirio es un esfuerzo de elaboración. Ante una alucinación que padece el sujeto de manera pasiva, -o ante el síndrome de pasividad como lo llama Clerembault, el sujeto no es agente. Ante una intrusión de lo real, el sujeto realiza un gran esfuerzo para dar cuenta de ella, en el trabajo de construcción. El delirio como elaboración secundaria, -se construye con fenómenos elementales y a la vez él mismo es Miller, J.A. y otros., Las psicosis ordinarias, intervención de Eric Laurent, Paidós, 2003, p. 226 21 

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una composición de fenómenos elementales primeros.22 El sujeto psicótico está llevado a inventar una solución original, y esa pequeña solución es un discurso, que como todos los discursos, son del orden del semblante.23 De esa manera el psicótico mantiene un diálogo con su singularidad y eso producirá una forma de discurso, que podrá tener cierta consistencia. Es algo que le permita el lazo con el Otro social, más que con el Otro del delirio. Cito a Lacan en el Seminario Aún24 cuando se refiere a todo lo que se sustenta como vínculo social: A fin de cuentas no hay más que eso, el vínculo social. Lo designo con el término de discurso. Dentro de un delirio que es una invención de sentido, el sujeto puede devenir inventor pero hagamos la salvedad, como nos recuerda Eric Laurent, ¨no nos dejemos arrastrar por una palabra loca, por el hecho de que el delirio es una vía hacia la curación. Sino que nos servimos de elementos significantes precisos, S1 que nos da el sujeto, para extraer de eso algo que se traduzca como un apaciguamiento. Aclaremos que las invenciones paranoicas no son del mismo registro que las invenciones esquizofrénicas. Ellas recaen esencialmente sobre el lazo social. Para el paranoico no es el problema de la relación al órgano, o al cuerpo que no está tomado en un discurso establecido, sino el problema de la relación al Otro. Entonces, él se ve llevado a inventar una relación al Otro y asegurarse cierta circulación social. El esquizofrénico no necesita un delirio enorme, tiene que encontrar una función en un órgano. El paranoico, en cambio, tiene que movilizar más un sistema delirante, puede haber invenciones mínimas ya sea en relación a su cuerpo o a un saber.25 Ahora, como nos recuerda Miller, hay invenciones esquizofrénicas, hay invenciones paranoicas, pero lo importante es: ¿si eso alcanza o no para hacer lazo social? Ya que, lamentablemente, hay formas de delirio en las que se ve bien que no alcanzan para socializarse. Los delirios muchas veces indetectables a causa de la introversión, son pobres y mal estructurados en los niños y no alcanzan siquiera para reconstruir un cuerpo imaginario26. No sin cierto número de dificultades, el psicótico encuentra en el delirio, un S2, que se lee como saber. El saber siempre es conectivo, implica la relación S1, S2 y Miller en su artículo ¨La invención del delirio¨ lo llama discurso delirante. De ahí la homogeneidad entre el deliro y el saber. El S1, el significante solo, es siempre elemental, es decir no sabe lo que significa. Solamente cuando aparece el S2, puede surgir la significación de S1. El delirio es una articulación, mientras que el fenómeno elemental no está articulado. 23  Miller, J.A., "La invención psicótica", en Virtualia, Revista digital de la EOL, Nº 16, Año VI, 2007 24  Lacan. J., Seminario, Libro XX, Aún, Paidos, 13-02-73. 25  Laurent E., en La psicosis ordinaria, Paidós, Buenos Aires, 2003, p. 256. 26  Desde una clínica discontinua, en la cura dentro de ciertos límites es posible 22 

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b-Psicosis no desencadenadas. El fenómeno elemental aislado La problemática clínica de la infancia es que hay inclasificables, que no hacen posible su ubicación franca en una clase. Una verificación inherente a la práctica, según la observación de Eric Laurent27, es el acrecentamiento de estas psicosis que no son claras desde el inicio, y por otro lado quizás, una disminución de las psicosis extraordinarias. Es frecuente encontrarnos con niños en los que no se presentan fenómenos elementales, pero tampoco se encuentran pruebas de la existencia de la castración, donde hay dificultades para apropiarse de su cuerpo, donde la referencia al falo falta, y donde el síntoma no anuda una neurosis infantil, si nada de eso existe, no es una neurosis, es otra cosa. Frente a una psicosis que no se ha desencadenado, no podemos marcar un riguroso diagnóstico de psicosis. Aparecen pequeños índices, fenómenos más flojos, más de una cierta continuidad en los cuales el desencadenamiento parece difícil de establecer. Nuestra posición de prudencia es impedir que la psicosis se desencadene. Está a cargo nuestro evaluar cuidadosamente el caso en sus manifestaciones, y advertir cómo se han jugado las consistencias que han determinado al sujeto. En la clínica continuista, donde aparecen los fenómenos de desenganche se trata de encontrar una función de límite cuya importancia radica en acotar el ámbito de acción del sujeto. En este escenario la perspectiva es desalentar la consistencia del delirio a un sujeto que tiene una relación débil con el sentido, no seguirlo en esta construcción. Más bien, nos indica Eric Laurent28 tratar de aislar allí los fenómenos y remitirlo a una única consistencia, a la de los acontecimientos del cuerpo: a la manera como el sujeto va a interpretar los acontecimientos del cuerpo. En la clínica con niños psicóticos la dirección será remitir el sujeto a la contingencia de lo que fueron esos encuentros del goce que marcaron, traumatizaron su cuerpo. La idea es centrarse en el acontecimiento de cuerpo como momento de abrochamiento, punto en el cual se pueden anudar las consistencias de RSI para un sujeto. Considerar el fenómeno y la manera pragmática con la cual el sujeto hace algo inédito con aquello que surge de su cuerpo. He ahí, una escribir lo que en tiempos constituyentes no se escribió como correspondía. La idea es intervenir para producir una separación. Es ir a contrapelo de la tendencia del psicótico de ubicarse como objeto del fantasma materno, por el fracaso de la implementación del NP. Evitar que se vuelva objeto del Otro y de su goce. Si se pudiera extraer algún significante para construir el deseo materno, como también hacerle creer al psicótico que él cree en el padre. Estrategia que nos recordó Laurent del planteo de Lacan, (Conversación clínica ICdeBA) a fin de inventar algo que ponga orden a su experiencia, la de su mundo. 27  Laurent, E.,Las psicosis ordinarias, Virtualia 16, Revista digital, 2007. 28  Laurent, E., Conferencia del ICdeBA sobre ¨Las psicosis ordinarias¨, Buenos Aires, 27-11-2006

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posibilidad de construcción, ya no del delirio, sino del abrochamiento. Que el sujeto pasivo, en tanto padece la alucinación como ajena a él, más tarde gracias a una interpretación restringida pueda ser un sujeto activo, en su psicosis. Poner en juego el encadenamiento significante necesario para obtener un pasaje de un sujeto enunciado a un sujeto de la enunciación y así limitar la presencia de ese Otro gozador capaz de desencadenar el goce ilimitado del sujeto. Miller señala que siempre hay, explícito o implícito un significante en el fenómeno elemental, o algo que debería tener ese curioso efecto de interrogación sobre el sentido29. A estos fenómenos el analista no los interpreta, no se favorece la producción de ecos en la lengua, sino que trata de neutralizarlos. Se intenta aislar solo algún significante que el sujeto pudiera asir, una pequeña invención, y el sentido tomado de ese significante estará determinado por lalengua de cada uno. Ya que lalengua, puede producir hitos significantes nuevos, los cuales casi siempre se siguen de una pacificación. La lengua significantiza el goce, transformándolo en elementos de goce, ellos pueden entrar en cadena, pueden ser sustituibles y es allí donde intervenimos para producir una detención. La apuesta es detener la fuga del sentido, unificar aquello que se presenta como la dispersión de lo imaginario en la desmembración fundamental. En este sentido la orientación de la cura consiste más bien en privilegiar el corte30, el capitón, el abrochamiento, la puntuación, la escansión, todo aquello que para él pueda funcionar como significante amo31para que esto se mantenga al nivel de estos fenómenos que aparecen como pedazos de real. La cuestión es centrar al sujeto en los fenómenos elementales que se le imponen, S1 aislados y encontrar una solución singular en base a su repuesta sintomática. Finalmente para todos el gran Otro es una invención. Así, la psicosis es una posibilidad para cualquier ser hablante desde que el sujeto se constituye a partir del lenguaje. El analista es el encargado de atender a esta invención, que apuntará a que el niño encuentre los recursos de los que dispone para inventar, un nuevo orden a partir de materiales existentes. Lo incalculable será la manera en la que resuelva esta cuestión, manera que el analista no puede anticipar. Pensar distorsiones topológicas de un estado a otro permite observar como el simbólico y el síntoma se juntan, esto no es anticipable y produce consecuencias clínicas singulares acerca de cómo para cada sujeto podrá abrocharse a las consistencias de lo real, simbólico, imaginario. Y en los Ibíd.,Miller, J.A., "La invención psicótica" Laurent, E., Se trata de apuntar a que se introduzca la posibilidad de un corte, que la lengua deje de estar compactada, holofraseada. (La interpretación ordinaria, en Quarto 94-95, Bruselas, 2009) 31  Ibíd., Laurent, E. 29  30 

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hechos no hay dos sujetos que sean semejantes, las respuestas sintomáticas son siempre originales El cuerpo como sustancia gozante se encuentra afectado por el lenguaje, por eso está vaciado de libido. Y al no estar la libido localizada se desplaza a la deriva. Entonces la perspectiva borromea, escapa ya a la división trastornos del lenguaje, por un lado y trastornos del cuerpo por otro. Según Miller esta tesis es la base misma de la clínica borromea32. La modalidad de la intervención en las psicosis sin desencadenar apuntaría a situar el punto de abrochamiento del sujeto, en relación con el cuerpo pero reglada por cierto uso del significante y hacer de eso finalmente un acontecimiento del cuerpo. La lógica resulta de aislar los significantes primordiales donde se ha abrochado su goce, el S1 en su relación con un goce y no reanimar la cadena, que estaría reservado para los casos en que se ha producido un desenganche absoluto con el S1 anterior. Es la manera, afirma Laurent, de fijar al sujeto yendo en contra de la dispersión de la lengua…no hace falta que vayamos más lejos, ya llegamos!33 En los niños cuando su psicosis no se ha desencadenado, es posible concebir los diversos cuadros patológicos como elaboraciones aún incompletas. Dejar aquello en suspenso, que ese niño vuelva a consultar en la adolescencia, probablemente habrá una nueva edición, y estas configuraciones puedan ordenarse con coordenadas estructurales, o con una configuración topológica de nudos.

Miller, J.A., Las psicosis ordinarias, Paidos, Buenos Aires, 2003, p. 269. Laurent, E.,La interpretación ordinaria, en Quarto 94-95, Bruselas, 2009

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El diagnóstico en la infancia como profecía autocumplida Gisela Untoiglich1 Resumen

Este artículo aborda la cuestión de los diagnósticos en la infancia, se interroga acerca de qué sucedería en la vida de un niño y en la de sus padres si muy tempranamente se introdujera un diagnóstico psicopatológico basado en algunas manifestaciones conductuales. A partir de la presentación de un proyecto de ley para la detección de autismo y una viñeta clínica, pondré en discusión algunas cuestiones: La detección oportuna vs el etiquetamiento temprano; los efectos en la vida de los sujetos de los cambios en las categorías diagnósticas y la creciente prescripción de psicofármacos en la infancia; cómo se entraman las decisiones políticas con las subjetividades; cuáles son las posibilidades de generar porvenires impredecibles si todas las conductas ya están clasificadas. Palabras clave

Diagnósticos – Infancia – Detección oportuna – Etiquetamiento temprano “La gran familia indefinida y confusa de los “anormales” que atemoriza de forma obsesiva a las gentes de finales del siglo XIX no señala simplemente una fase de incertidumbre o un episodio un tanto desafortunado de la historia de la psicopatología, sino que constituye un fenómeno que está íntimamente relacionado con todo un conjunto de instituciones de control, con toda una serie de mecanismos de vigilancia y de distribución del orden. Cuando esta gran familia se vea totalmente recubierta por la categoría de la “degeneración”, dará lugar a elaboraciones teóricas irrisorias cuyos efectos se grabarán sin embargo hondamente en la realidad social” (Foucault, M., 1996)

Introducción

La infancia es tiempo de cambios, de devenires, de marchas y contramarchas, de absoluta dependencia, de vulnerabilidad. ¿Qué sucedería en la vida de un niño y en la de sus padres si muy tempranamente se introdujera un diagnóstico psicopatológico basado en algunas manifestaciones conductuales? En la actualidad nos encontramos en Argentina con un intenso debate político y académico acerca de la llamada “Ley TEA”, ley para la detección temprana de personas que presentan Trastornos del Espectro Autista. Es llamativo como, simultáneamente, en diferentes ciudades a lo largo y ancho Gisela Untoiglich. Mat. Nac. 15.145.

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del país se han propuesto proyectos muy similares para, supuestamente, defender los derechos de los niños con autismo. Estas presentaciones tienen una estrategia común: un grupo de padres comprometidos con sus hijos que quieren evitar el mismo padecer a otras familias, un grupo de reconocidos profesionales que los apoyan y un legislador que se identifica con la causa. Está claro que los padres responden al interés de buscar el mayor bienestar posible para sus hijos y los otros niños que sufren el mismo problema, no queda tan claro a qué intereses responden los profesionales que apoyan estas causas a sabiendas que no existen servicios de salud mental para niños en la esfera pública nacional que puedan responder a la demanda que se generaría si el diagnóstico de TEA se generalizara a partir de la aplicación del M-CHAT a partir de los 18 meses de vida. No podemos desconocer la influencia que la industria farmacéutica tiene en las políticas públicas de los diversos países. Una de sus estrategias suele ser la financiación de investigaciones de reconocidos profesionales que transforman en sus voceros, así como el financiamiento de grupos de defensa de pacientes y familias. Para ejemplificar R. Whitaker (2010) señala que solo en el primer trimestre del 2009, una única compañía farmacéutica, Eli Lilly, en Estados Unidos donó US$551.000 a NAMI [Alianza nacional sobre enfermedades mentales] y a sus delegaciones locales, US$465.000 a la Asociación nacional de salud mental y US$130.000 a CHADD (un grupo para la defensa de los pacientes con trastorno de hiperactividad por déficit de atención) Me gustaría reflexionar junto a ustedes acerca del proyecto de ley que se propone para la prevención y detección temprana del Trastorno del Espectro Autista (tomaré algunos de sus puntos principales): “ARTICULO 1º – Será obligatoria para la detección y posterior tratamiento de trastornos de espectro autista (TEA) de todo niño o niña a partir de los 18 meses de edad, debiendo realizarse la determinación a través de la utilización del cuestionario del desarrollo comunicativo y social en la infancia (m-chat / es) ARTICULO 2º – Dicha detección se formalizará a través de la lectura del cuestionario adjunto en el anexo de esta ley a los padres, tutores o representantes legales, a partir de la edad indicada, y será realizado en la primera oportunidad de las vacunaciones obligatorias del calendario anual del Ministerio de Salud o en la consulta con el pediatra, médico generalista o de familia o con cualquier integrante del equipo de salud mínimamente capacitado. Deberá asegurarse la comprensión del cuestionario teniendo en cuenta las pautas culturales, sociales, educativas y lingüísticas del entrevistado a fin de cumplir con los objetivos de detección y prevención de enfermedades discapacitantes. ARTICULO 3: Los resultados de cada cuestionario deberán ser registrados por los mencionados en el artículo anterior en la historia clínica, expidiéndose un certificado de su resultado a la madre, al padre, al tutor o al representante legal del niño o niña, incluyendo en el mismo la derivación a un profesional del sistema de salud si resultara necesario en atención a los resultados del mismo (…)

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Fundamentos El objetivo de este proyecto es el de facilitar la identificación temprana de niños con riesgo de padecer un trastorno del espectro autista (TEA) para que se les pueda remitir, de acuerdo al resultado del mismo, inmediatamente a una evaluación diagnóstica completa que permita iniciar prontamente la intervención. La identificación temprana específica, personalizada para el niño y su familia, conduce a una mejoría en el pronóstico de la mayoría de los niños con TEA. (…) Los pediatras y demás profesionales de la atención primaria a menudo carecen de la información y la formación necesaria, por lo que no reconocen las conductas alteradas. Además, tienden a pensar que se trata de problemas leves o transitorios, o a recomendar la espera cuando detectan problemas de lenguaje. La detección específica del Trastorno del Espectro Autista, puede realizarse a través de la aplicación de instrumentos como el CHAT (Baron-Cohen S, Allen J, Gilberg C.) y el M-CHAT (Robins D Feis D, Barton M) (…) Se señala especialmente, como indicadores de riesgo de autismo: -Ausencia de gestos proto- declarativos. -Dificultades en el seguimiento de la mirada. -Ausencia de juego de ficción”. (Asseff, A., 2014)

En este escrito, a partir de la presentación de este proyecto de ley y una viñeta clínica, quisiera poner en discusión algunas cuestiones: La detección temprana vs el etiquetamiento temprano; los efectos en la vida de los sujetos de los cambios en las categorías diagnósticas y la creciente prescripción de psicofármacos en la infancia; cómo se entraman las decisiones políticas con las subjetividades; cuáles son las posibilidades de generar porvenires impredecibles si todas las conductas ya están clasificadas. Detección oportuna vs etiquetamiento temprano

A partir de la introducción en el DSM IV (APA, 1994) del cuadro de Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD) que incluye el Trastorno Autista y la modificación realizada en el DSM-5 (APA, 2013) con la incorporación del cuadro Trastorno del Espectro Autista (TEA) se ponen en evidencia las modificaciones en la forma de concebir el autismo, de categorizarlo y, sobre todo, de evaluarlo, lo que ha ocasionado un cambio radical con respecto al número de niños que portan este diagnóstico. El término TEA fue acuñado por L. Wing y J. Gould (1979), aunque recién se generalizó en los últimos años, resalta la noción de “Continnum”, en el que se ven alteradas cualitativamente un conjunto de capacidades que refieren a la interacción social, la comunicación y la imaginación, yendo de casos leves 53


a gravísimos, de niños que hablan con algunos vocablos extraños a niños con ausencia total de lenguaje; de niños que no disfrutan del acercamiento con otros, a pequeños que no tienen ninguna posibilidad de vincularse; chicos que no poseen una intensa capacidad imaginativa a algunos que solo pueden observar objetos girar; casos con discapacidad intelectual a otros que son brillantes; algunos con trastornos genéticos comprobables a otros en los cuales no se encuentra ninguna anomalía biológica. Una revisión de Fombone de 2002 muestra que la prevalencia pasó de 4,4/10.000 entre 1966 y 1991, a 12,7/10.000 entre 1992 y 2001. Filipek señalaba en el 2000 que la prevalencia de niños autistas en Estados Unidos había aumentado a 10-20/10.000. Según Tombim (1997), si se utilizan los criterios del TGD no especificado la proporción pasa a ser 1/100. Los últimos datos de Estados Unidos, tomando como referencia el Trastorno del Espectro Autista, hablan de 1/88 y específicamente 1/59 varones, lo que lo transforma en una cifra más que alarmante ya que estaría planteando una epidemia en la infancia (Untoiglich, G., 2013). Pero entonces surgen los siguientes interrogantes: ¿cada vez hay más niños con autismo o los cambios en los modos de evaluarlo y categorizarlo generan esta explosión diagnóstica?, ¿cuáles son las consecuencias en la vida de los niños de estas modificaciones?, ¿cuáles son las diferencias entre etiquetamiento temprano y detección oportuna? Si tomamos como referencia la población estadounidense (que es de donde vienen la mayor cantidad de datos estadísticos) vemos que la cifra de aquellos que están discapacitados a causa de una enfermedad mental para cobrar el “seguro de ingreso suplementario” (SSI) o el “seguro social por incapacidad” (SSIDI) creció casi dos veces y media entre 1987 y 2007 – desde uno por cada 184 americanos a uno por cada 76. Entre los niños, el incremento es incluso más sorprendente, un aumento de 35 veces en las mismas dos décadas. Llamativamente la enfermedad mental es ahora la principal causa de discapacidad en niños, muy por encima de las discapacidades físicas como parálisis cerebral o síndrome de Down, para las cuales se habrían creado los programas federales. (Angell, 2011). Todos los profesionales de la salud coincidimos en que cuanto antes se detecten las señales de alarma con respecto a las conductas autísticas, mayores posibilidades de modificación habrá. También es cierto, como se señala en los fundamentos de la presentación del proyecto de ley, que la mayoría de los pediatras no tienen estudios específicos sobre problemáticas en el desarrollo y minimizan las señales que plantean los padres o las derivan a profesionales errados, retrasando las “intervenciones oportunas”. El cuestionario M-chat propone que si el niño puntúa en 2 de los ítems críticos o en 3 ítems de los 23 propuestos en toda la lista, esto es motivo suficiente para considerar riesgo. 54


Sin embargo, es necesario no confundir señales de alarma con diagnóstico. Cuando nos encontramos con una situación así, considero un deber ético indicarle a los padres que su hijo presenta algunos signos de alerta, que habrá que poner a trabajar tempranamente para que eso no necesariamente constituya un diagnóstico invalidante para toda su vida. En el proyecto de ley referido anteriormente se dice que “cualquier integrante del equipo de salud mínimamente capacitado” podrá realizar el cuestionario. ¿De verdad se considera que cualquier persona (desde el enfermero al técnico bioquímico) que está apto para aplicar una vacuna está en condiciones de evaluar si las respuestas negativas se deben a dificultades del niño, problemas de comprensión de las preguntas por parte del adulto que lo lleva a vacunar o a características culturales de la familia? Asimismo, incluso suponiendo que el niño tuviera una problemática autista manifiesta, esta podría deberse a múltiples motivos y no necesariamente una dificultad de determinación neurobiológica, que por otra parte, no tiene aún ninguna prueba de laboratorio que la corrobore. Es decir, un niño puede presentar características autistas porque tiene un trastorno neurobiológico como el X frágil, porque tiene una disminución auditiva considerable no detectada, porque vive en un hogar violento y genera una coraza autista, entre otra múltiples razones que habrá que profundizar en un estudio exhaustivo e interdisciplinario. Pero qué sucederá entonces si la persona que aplica la vacuna les dice a los adultos que traen al niño, que su hijo puntúa para autismo y que deben realizar una consulta con profesionales específicos, cuando sabemos, por otra parte, que en la mayoría de las ciudades del país no existen servicios públicos de atención en salud mental infantil. Esto correría el riesgo de convertirse en una intervención iatrogénica - se dice de toda alteración del estado del paciente producida por el médico-. Desde los albores de la civilización se han conocido los daños que pueden provocar las intervenciones médicas. Ya en el Código de Hammurabi, grabado hace casi 4000 años, figuraban las acciones para defenderse de los errores o negligencias médicas. Más tarde Hipócrates recomendaba “Ofeleein i mi vlaptein” que significa: “Ayudar o por lo menos no dañar”. Luego se le atribuye a Galeno el aforismo “Primum non nocere”, es decir, “Ante todo no hacer daño”, que pasó a ser una de las bases de la ética médica. Por lo tanto, es preciso ser absolutamente cuidadoso con qué información se les da a los padres, cómo se les da esa información y cómo se acompaña a los padres y al niño en el proceso diagnóstico y en la propuesta terapéutica para que genere aperturas y no estanque al niño en un diagnostico invalidante. Sofía y la Profecía autocumplida en la infancia

En los últimos siglos el saber religioso se ha visto suplantado y a veces complementado por el saber científico. Brujas y herejes perseguidos por 55


la Inquisición en el siglo XVI, pasaron a ser los locos confinados por la Psiquiatría en el siglo XIX. Creemos religiosamente en estadísticas y fotos del cerebro, sobre todo si tienen zonas iluminadas, creemos religiosamente en el origen neurobiológico / genético de las enfermedades mentales aunque ningún estudio de laboratorio lo confirme aún. Creemos con fe ciega en el DSM que se ha transformado en la Biblia de las clasificaciones diagnósticas aunque muchos de los integrantes de los grupos de tareas que lo confeccionaron reciban pagos de los laboratorios e incluso el Presidente de la fuerza de trabajo del DSM-5, Dr. Kupfer, haya informado que antes de ser nombrado en ese cargo había asesorado a diferentes empresas que fabrican y comercializan psicofármacos. También sabemos que un quinto de los ingresos de Asociación Psiquiátrica American (APA) que son los encargados de redactar el DSM, proviene de la industria farmacéutica. (Angell, M., 2011b). Por otra parte observamos que el DSM, realmente se plantea como una verdad revelada, ya que no contiene citas de estudios científicos que sustenten sus afirmaciones. Los científicos nos plantean sus verdades reveladas, certezas de hoy destinadas a convertirse en los papers eliminados de mañana, pero que sin embargo en el aquí y ahora generan efectos en la subjetividad, aún más, producen determinado tipo de subjetividades. Como nos refiere Foucault en el epígrafe citado al comienzo de este texto cuando las categorías psicopatológicas tengan tal nivel de extensión que recubran casi la totalidad de los sujetos estaremos ante elaboraciones teóricas irrisorias que sin embargo dejarán profundas marcas en los sujetos. Quizás la proporción de 1 sobre 88 personas con autismo (1 sobre 59 varones) ya debería llevarnos a pensar: “algo está mal”. El diccionario de la Real Academia define la Profecía (RAE) como un “Don sobrenatural que consiste en conocer por inspiración divina las cosas distantes o futuras. Juicio o conjetura que se forma de algo por las señales que se observan en ello”. La Profecía autocumplida es una predicción que, una vez emitida, es en sí misma la causa de que esta se transforme en realidad. Esta expresión fue acuñada por el sociólogo Robert K. Merton, en su libro Teoría y estructura social (1964), donde brinda la siguiente definición: La profecía que se autorrealiza es, al principio, una definición «falsa» de la situación que despierta un nuevo comportamiento que hace que la falsa concepción original de la situación se vuelva «verdadera». El concepto de Robert K. Merton de profecía que se autorrealiza deriva del teorema de Thomas (1928), que dice que: Si una situación es definida como real, esa situación tiene efectos reales. El teorema original en inglés es: if men define situations as real, they are real in their consequences. La biohistoria es, según Foucault (1996), el efecto en el ámbito biológico de la 56


intervención médica; la huella que deja en la historia de la especie humana la intervención médica. Veamos cómo esto se pone de manifiesto en un sujeto en particular. Presentaré un recorte clínico de una niña a la que denominé Sofía, por la cual sus padres consultan a los dos años y medio. Cuando los padres llegan a la consulta psicológica, Sofía ya había sido derivada por la escuela y evaluada a los dos años por un neurólogo que la diagnostica como Síndrome de Asperger e indica: sacar el certificado de discapacidad, realizar tres veces por semana fonoaudiología, dos veces por semana floortime y terapia ocupacional, concurrir a jardín de infantes con maestra integradora y medicarla con Risperidona2 para aplacar sus conductas disruptivas. Los padres llegan convencidos de que su hija tiene un trastorno de origen neurobiológico, al cual se tienen que adaptar ya que el mismo no tiene cura y que cuantas más horas terapéuticas tenga, mejor calidad de vida tendrá. No acuerdan con medicar a su hija y por esta cuestión es que realizan una interconsulta. Cuando indago acerca de la historia de la pareja encuentro que al poco tiempo de estar juntos ella queda embarazada y que luego de muchas dudas deciden continuar con el embarazo pero sin convivir. La madre dice que tuvo muchos temores en el embarazo. La niña nace bien, su madre está muy deprimida ya que nada es como ella soñó, su padre se mantiene alejado porque no sabe cómo contactarse. La beba no demanda y está la mayor parte del tiempo en su cuna, no se la toma en brazos para “no malcriarla”, no se la estimula con música o salidas, para “no excitarla” y la madre se desborda de angustia reiteradamente.

En la primera entrevista con los padres y la niña, Sofía llega adosada al cuerpo materno y cuando le abro la puerta la pequeña grita: MIEDO! Luego de a poco se va acercando a los juguetes. Cuando se enoja o se frustra grita La Risperidona es un antipsicótico atípico que se está utilizando en niños pequeños para contrarrestar desórdenes de conducta, sin embargo en el prospecto se puede leer que la duración del tratamiento en pacientes con problemas de conducta no debe ser superior a 6 semanas.Los niños menores de 5 años no deben recibir tratamiento con Risperidona para desórdenes de conducta. Algunos de los EFECTOS ADVERSOS son: Muy frecuentes (pueden afectar a más de 1 de cada 10 personas) Parkinsonismo. Rigidez musculoesquelética, babeo, dolor cuando se doblan las extremidades, movimientos del cuerpo más lentos, reducidos o difíciles, · Dolor de cabeza, dificultad para quedarse o permanecer dormido. Frecuentes (pueden afectar hasta 1 de cada 10 personas): Modorra, fatiga, cansancio, incapacidad para permanecer tranquilo, irritabilidad, ansiedad, somnolencia, mareo, problemas de atención, sensación de agotamiento, alteración del sueño, temblor. · Vómitos, diarrea, estreñimiento, náuseas, aumento del apetito, dolor o malestar abdominal, dolor de garganta, sequedad de boca. Aumento de peso, aumento de la temperatura corporal, disminución del apetito. Dificultad respiratoria, infección pulmonar (neumonía), gripe, infección de las vías respiratorias, visión borrosa, congestión nasal, hemorragia nasal, tos. Infección del tracto urinario, orinar en la cama. Calambres musculares, movimientos involuntarios de la cara o los brazos y piernas, dolor en las articulaciones, dolor de espalda, hinchazón de brazos y piernas, dolor en brazos y piernas. · Latido rápido del corazón, dolor en el pecho. 2 

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desaforadamente, como si el mundo se terminara en ese instante. Los padres se mantienen a distancia, el padre observa desde lejos y la madre es una voz en off que va justificando todo lo que hace la niña a partir de que ES ASPERGER. Por ejemplo la niña cambia de mano para dibujar y la madre dice: ves, no tiene lateralidad definida porque es Asperger. Cuando le hago una pregunta y contesta en tercera persona, la madre señala: los Asperger hablan en tercera persona. También comenta los beneficios de tener un Certificado de discapacidad, para obtener todo lo que necesita para la niña. Me pregunto cuánto de lo que le sucede a Sofía forma parte de su cuadro de base y cuánto es resultante de observar a la pequeña desde un manual que determinada toda su existencia. Cuánto de lo que le ocurre está determinado neurobiológicamente y cuánto se debe al contexto. Cuánto de sus determinaciones biológicas son genéticas y cuántas son producto de su historia, de las marcas que dejaron esos vínculos tempranos con poca oferta, poco sostén y poca demanda en un cerebro en constitución. Sofía parece estar aterrorizada, T.G.D., quizás podría leerse como Terror Generalizado en el Desarrollo. También su madre parece estar aterrorizada y de algún modo la etiqueta de un diagnóstico de origen neurobiológico, la calma, la contiene. Niños aterrorizados, padres desbordados y escuelas que tienen miedo de no cumplir con las normativas y exigen diagnósticos y muchas veces medicaciones, para salvaguardarse, sin pensar en los costos que esto tiene en la vida de los niños y en su porvenir. Certificados que discapacitan, supuestamente, para favorecer al niño cuando su subjetividad se está constituyendo. Algunas reflexiones finales

Los diagnósticos en la infancia son necesarios en tanto y en cuanto podamos pensarlos como una brújula que orienta y organiza en el marco de un proceso que depende de nuestro marco teórico y de la transferencia que se constituya con el paciente. Una brújula marca un norte, un hacia donde ir, pero nunca establece una ruta fija, a diferencia del GPS que por lo general tiene un recorrido preestablecido y no registra los obstáculos y te reta si no seguís ese camino predeterminado (Terzaghi, M. 2013). En la actualidad nos encontramos con una clínica cada vez más protocolizada, con profesionales cada vez más desimplicados de los efectos que ocasionan sus decires, sus acciones, tanto como sus omisiones. Asimismo nos encontramos con padres cada vez más desamparados, con pocas posibilidades de conexión con los pequeños, esto genera niños cada vez más sobrepasados, que no localizan un borde que los contenga y ampare y que por el contrario se topan tempranamente con etiquetas diagnósticas que los inmovilizan. 58


El proceso diagnóstico no debería ser solo una “exploración” del niño, sino un proceso de simbolizaciones en el cual se abordan los vínculos primordiales con las figuras originarias que participan de ese proceso (Bleichmar, 1988) y el tipo de intervención que se realice generará sus propios efectos. En las últimas décadas ha habido un viraje importante en relación a la causa de las enfermedades mentales pasamos de la masificación del origen psicógeno de las enfermedades mentales y su abordaje a través de la palabra, al desequilibrio químico, incomprobado pero que explicaría todas las dificultades y podría ser corregido con los fármacos específicos. Esta teoría se generalizó con la instalación en el mercado del Prozac®, a partir de 1987. El número de personas tratadas por depresión se triplico en los 10 años subsiguientes y en la actualidad, aproximadamente el 10% de los estadounidenses mayores de 6 años toman algún antidepresivo. La nueva generación de antipsicóticos, tales como Risperdal® (risperidona), Zyprexa® (olanzapina) y Seroquel® (quetiapina), tiene mayores ventas que los remedios contra el colesterol. (Angell, M., 2011b) R. Whitaker (2010) advierte que es llamativo que antes del tratamiento, los pacientes diagnosticados de esquizofrenia, depresión, y otros trastornos psiquiátricos no sufrían de ningún “desequilibrio químico” conocido. Sin embargo, cuando una persona comienza a recibir medicación psiquiátrica, luego su cerebro comienza a funcionar anormalmente. Imaginensé entonces los efectos en el cerebro de un niño que se está constituyendo. Una investigadora muy respetada, Nancy Andreasen, y sus colegas han publicado datos que ponen en evidencia que el uso de antipsicóticos está asociado con una retracción del cerebro, y que el efecto está directamente relacionado con la dosis y la duración del tratamiento. “La corteza prefrontal no recibe las entradas que necesita y comienza a apagarse por efecto de los fármacos. Esto reduce los síntomas psicóticos. Pero también causa que el cortex prefrontal se atrofie lentamente” (Angell, M., 2011b) Cómo vemos la psicopatología se ha convertido en una cuestión muy compleja y diagnosticar hoy responde a múltiples intereses que van más allá de la salud de las personas y de las diferencias teóricas. Guías como el M-CHAT se están queriendo imponer para su aplicación obligatoria a los 18 meses de vida, lo cual va a generar una explosión brutal de casos, sin ninguna posibilidad de que la salud pública de ningún país pueda dar respuesta a la demanda que se crearía. Paralelamente, no podemos obviar, como dato significativo, que alrededor del autismo se genera un negocio estimado en los 90 billones de dólares (Aflalo, 2012), tanto en relación a la psicofarmacología como a los equipos privados que realizan terapias domiciliarias y ponen como condición que los niños tengan certificados de discapacidad. Decisiones políticas que atraviesan la vida de las personas. Será necesario entonces, tener en cuenta las interrelaciones entre proceso de 59


constitución subjetiva, entramado de vínculos, contexto histórico-político y conexiones neuronales. Asimismo, habrá que alojar angustias primarias, construir aquello que nunca estuvo, armar bordes de contención para el niño, sus padres y la institución escolar. Habilitar un espacio de escucha del sufrimiento, dar tiempo a los procesos con una intervención activa que constituya aquello que todavía no ha advenido en un espacio lúdico, donde la posibilidad de darle cualidad a los afectos y sentido al displacer posibilite poco a poco constituir subjetividad. Como psicólogos podemos ayudar a armar porvenir sin taponar con etiquetas invalidantes que estigmaticen la vida de un niño. Propongo pensar la figura del analista como un posibilitador de porvenires potenciales, un sujeto activo (no muerto), que se encuentra con otros sujetos activos (no pacientes): niños y padres, co-constructores de novedosos caminos que quizás habiliten nuevas oportunidades. Bibliografía APA (2012). DSM-5 Proposed Criteria for Autism Spectrum Disorder Designed to Provide More Accurate Diagnosis and Treatment. News Release, American Psychiatric Association. Disponible 5/2/2013 Accesible en http://www.dsm5.org/Documents/12-3%20Autism%20 Spectrum%20Disorders%20-%20DSM5.pdf Aflalo, A. (2012). Autisme. Nouveaux spectres, nouveaux marchés. Paris: Navarin / Le Champ Freudien Angell, M. (2011) Prescripción, Farmacia y Utilización. Investigaciones. La epidemia de las enfermedades mentales. ¿Por qué? (The epidemic of mental illness, why?) Boletín Fármacos 2012; 15 (2) The New York Review of Books, 23 de junio, 2011 141-145pp. (Traducido por Emilio Pol Yaguas). Accesible el 17/09/2014. Disponible en file:///C:/Users/Gisela/Downloads/ Marcia+Angell+-La+epidemia+de+las+enfermedades+mentales+Por+qu%C3%A9-.pdf --------------- (2011, b) Las ilusiones de la psiquiatría (The Illusions of Psychiatry) New York Times Book Reviews, 14 de julio 2011 http://www.nybooks.com/articles/archives/2011/ jul/14/illusions-of-psychiatry/ (Traducido por Emilio Pol Yanguas) Accesible el 17/09/2014. Disponible en file:///C:/Users/Gisela/Downloads/Marcia+Angell+as+ilusiones+de+la+Psiquiatria-%20(1).pdf Asseff, A. (2014) Ley para la prevención y detección temprana del Trastorno del Espectro Autista. Accesible el 15/09/2014. Disponible en http://www.albertoasseff.com/proyecto-de-leypara-deteccion-obligatoria-temprana-de-los-sintomas-del-autismo/ Bleichmar, S. (1988). Cuestiones acerca de la técnica psicoanalítica con niños y adolescentes. Conferencia presentada en la 7º Jornada Interna de Psicoanálisis de Niños y Adolescentes, organizada por la Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados. Disponible en http://www.silviableichmar.com/actualiz_09/CuestionesAcerca.htm, accesible el 6 de enero de 2013. FOUCAULT, M. (2005). El poder psiquiátrico. Argentina: Fondo de Cultura Económica. ____________ (1996). La vida de los hombres infames. Buenos Aires: Altamira. Frances, A. (2010). Abriendo la Caja de Pandora. Las 19 peores sugerencias del DSM-V. En Carpintero, E. (comp). La subjetividad asediada. Buenos Aires: Ed Topía. Freud, S. (1932). Nuevas Conferencias de Introducción al Psicoanálisis. Conferencia 34. En Obras Completas. Tomo XXII. Buenos Aires: Amorrortu.. ________ (1937). Construcciones en psicoanálisis. En Obras Completas. Tomo XXIII. Buenos Aires: Amorrortu. . Merton, R. (1964) Teoría y estructura sociales. México: Fondo de Cultura Económica.

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Terzaghi, M. (2013) Presentación del libro “En la infancia los diagnósticos se escriben con lápiz”. Accesible el 15/09/2014. Disponible en https://www.youtube.com/watch?v=JtOiC5iw8HQ Untoiglich, G. (2013) En la infancia los diagnósticos se escriben con lápiz. La patologización de las diferencias en la clínica y la educación. Buenos Aires, Noveduc. Wing, L. and Gould, J. (1979). Severe impairments of social interaction: and associated abnormalities in children: epidemiology and classification. Journal of Autism and Developmental Disorders, 9 (1), pp. 11-29. Whitaker, R. (2010) Anatomy of an epidemic. New York, Brodway Paperbacks

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Curvaturas 1

Ricardo Rodulfo La curva es sensual

La niña dibuja un animal y solicita del analista otro tanto. Se trata de una especie de juego comparativo en el marco de ese jugar a la escuela típico de cierta edad y bastante específico como juego de género. El animal que intenta él se caracteriza por trazos tipo monigote. Ella los clasifica con una nota bastante baja, aunque más de la que el dibujo merecería ya que la niña procura en general ser amable. A continuación ensaya una pequeña clase. Destaca el carácter excesivamente geométrico de lo que su analista esbozó –demasiado convencido a priori de su escasa capacidad para esas cosas como para esforzarse un poco-, la rigidez en que incurre el trazo, las quebraduras que por ella se producen en el contorno de la silueta. Lo hace en un tono exento de ferocidad crítica, antes bien en un tono de quien se propone ayudar y hacer pensar. Le muestra la diferencia que implica el dibujo basado en curvaturas suaves y flexibles, la mayor riqueza que de esa disposición de la mano resulta. Traduciendo un poco sus palabras se insinúa una musicalidad de lo que procede curvándose, su no binarismo a favor de una política de diferencias no oposicionales que, por el contrario, organizan el dibujo que ha cortado camino por lo geométrico alejándose del mamarracho originario: trazo grueso/trazo fino, trazo largo/trazo corto. Por ejemplo compara una pata de caballo resuelta con una recta con otra que discurre con leves ondulaciones que rescatan mejor la textura de un miembro, su tensión dinámica, su temblor de músculo. Enuncia con mucha claridad que el esquemático carece de vida, que en cambio late en el otro pese a las imperfecciones técnicas (la niña tiene talentos mayores que el de la plástica). El analista inmediatamente recuerda los dibujos de un paciente autista que resueltamente tomaban partido por lo euclidiano y, a pesar de su afición a las figuras de giro, las resolvía trazando círculos perfectamente circulares; de esa manera, lo recto retornaba en el seno de lo que hubiera podido ser redondeado, amablemente ovoide como un abrazo bien abrazado. La irregularidad de un redondel es más diferente de lo que parece de la rectitud del círculo: cuando un chico confecciona una forma de huevo, si vuelve a pasar por allí no pasará exactamente sobre el primer trazo que dibujó, como sí lo hace el círculo, que el autista ejecuta a mano con la seguridad de quien empuñara un compás. En el garabato, es una ley la de no volver a pasar de la misma manera por el mismo sitio y eso se prolonga en dibujos ulteriores, 1 

Mi agradecimiento a la pacientita cuya creatividad inspiró este texto.

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como en el caballo que diseña la paciente, donde abundan trazos mínimos casi superpuestos, nunca superpuestos. Los segmentos hechos por su analista, en cambio, se disparaban y recorrían su trayecto de una vez para siempre. Aquel paciente autista, de edad similar, hacía figuras de ventiladores y ruedas de autos perfectamente inanimadas. Jamás intentaba figuras humanas o animales, pero no residía allí la inanimación; residía en la glacial rigidez del trazo y en la ausencia de cualquier nota de color. Cuando este paciente dio varios pasos en su curación se dedicó a una serie de juegos donde el mamarracho adquiría una estatura catastrófica: tornados, terremotos, tsunamis –no dibujados, trazados con una gran mezcla de juguetes- donde lo animado emergía con una intensidad extremadamente persecutoria, vida amenazando la vida. Pero así rompía su exilio en un orden geométrico ajeno a lo humano. Eran esos sus primeros garabatos. El abrazo autista también es geométrico, el cuerpo vuelto una dura tabla. Un ballet de este estilo sería un ballet mecánico; no un clon propio de un mundo cuántico, digital: un autómata grotesco bien plasmado en cierta rítmica de Prokofiev (escúchese Harry Janos) que interpretaríamos en el sentido de una mueca burlona que parodia el stalinismo sin renunciar a lo endemoniado del espíritu eslavo. Sin llegar a los extremos del autismo, transtornos precoces en la integración del cuerpo redundan en actitudes de fondo fóbico –pero no la inocente fobia al elemento fobígeno, avión, perro o ascensor- sino fobia al propio a lo más propio del movimiento del cuerpo propio rechazado como propio, rechazado en lo propio del movimiento propio que hace a lo vivo del cuerpo. Son personas que no se sienten en el baile o en el deporte o en los accesos del amor, infundidos de imperceptibles rigideces que alcanzan o no también a su pensamiento; frecuentemente torpes, lidian con la inflexibilidad de lo flexible en ellas, embarazadas con los afectos intensos, incómodas con los climas relajados, tensas sin contenidos o situaciones específicas de tensión. Hay una paz de la curva que nunca las habita. Paz de la curva

La música la conoce en esos deslizamientos de la mano o la parte o la voz solista que borbotea a borbotones mientras transcurre el apoyo en un bajo más aritmético, como aquel de Alberti tan frecuentado en el siglo XVIII o aquel de la batería marcando un ritmo parejo, rectilíneo, que contrasta con las ondulaciones del canto o del saxo o de la guitarra eléctrica. John Coltrane merece ser invocado como un maestro sin par de las pequeñas, inagotables, apiñadas curvaturas y una melodía cuya abundancia y potencia de variación hace que deje de funcionar como simple melodía cantable, un poco como pasa en ciertos momentos del bel canto.2 Sobre este punto de lo musical remito a mi libro Andamios del psicoanálisis (Paidós, 2013), en particular su primer capítulo. 2 

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Hay niños que juegan o dibujan así. Hay quienes sueñan así. Esa paz de la curva nos recuerda esa distinción tan operativa trazada por Nancy 3 entre el acto de agarrar, dirigido al dominio del objeto, a su apoderamiento, y el de tocar, exento de tal intencionalidad; un tocar que toca el borde de lo extraño designándolo sin incorporárselo, sin canibalismo, diríamos. Pero ciertamente entrando en contacto con eso extraño en el mismo acto en que se lo reconoce y respeta en tanto tal. En ese sentido, el erotismo fluctúa en un inestable desequilibrio entre la agarración del otro deseado y la curvatura del tocar su alteridad sin ponerle término. De la curvatura dependen además decisiones de trazo tan fundamentales como la invaginación y el pliegue. Sin olvidar la cualidad curvosa de la piel, que se anularía a sí misma en un trazado rectilíneo. Espaciamientos, en una palabra. Se podría también pensar qué sucede si la distancia entre dos es un trazo de tipo recto en vez de una filigrana ondeada, hecha de rodeos y de cambios de dirección. Así se dice, por ejemplo, que alguien abordó una cuestión de manera frontal, como yendo al choque. O, alternativamente, de forma sesgada o zigzagueando. La curvatura del rodeo parece una estrategia mejor, en cuanto apunta, en última instancia, a que no existe una vía directa que conduzca adonde se quiere llegar, no hay nadie literalmente enfrente. Se pone en juego el arte de diferir. En la novela de Petros Markalis El accionista mayoritario, buena parte de las escenas clave desde el punto de vista de la acción son referidas por un comentarista de la televisión y narradas por él al tiempo que los protagonistas lo miran en la pantalla. Y se trata precisamente y nada menos que de las escenas de mayor acción física…. La música nos sumerge en un campo sonoro pleno de curvaturas: las síncopas del jazz son una muestra bien al alcance de la mano, mientras que otros numerosos pasajes nos hacen rebasar la oposición que se creería terminante entre lo recto y lo curvo, como en el mismo jazz cuando un bajo regular sostiene unos vuelos enloquecidos de arabescos del saxo, lo mismo que en el piano de la primera y segunda generación romántica –Hummel, Weber, Chopin, Liszt-, cuando la mano izquierda articula un acompañamiento acordado a la división uniforme de los compases, en tanto que la derecha se entrega a recorridos irregulares pródigos en pequeñas notas de corta duración. Franqueamos así el plano de la consabida oposición binaria para acceder a otro en que lo recto se articula al servicio de lo curvo y la diferencia se torna no o post oposicional. Una obra de teatro para niños escrita colectivamente por un grupo de maestras –por desgracia se me han perdido las referencias– pone en juego esta reconciliación que valoriza, además, el juego de la curva. La obra es una pantomima musicalizada, que presenta en primer término al garabato, el protagonista, en una danza solitaria que desea romper para introducir otros personajes y hacerse de amigos; desfilan así la recta, el triángulo, el 3 

Jacques Derrida El tocar, Jean-Luc Nancy (Amorrortu, 2011)

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rombo, el círculo…..pero nadie dura mucho tiempo: ninguno soporta las irregularidades del garabato, su impresivilidad, sus constantes apelaciones a la variación……Vuelve, pues, para su desconsuelo, a quedar solo y se retira, dejando el campo libre para que todos los otros dancen juntos. Pero he aquí que fracasan, al no encontrar puntos de coincidencia que los vinculen y les permitan montar un baile colectivo. Es entonces que se dan cuenta de que el garabato puede proporcionarles el nexo que les falta y que por sí mismos no tienen: en él encuentra cada uno un pedacito de su propia trayectoria, un pedacito que replica el curso de su propio cuerpo, un pedacito, por ende, del movimiento específico de cada uno. De este modo, la obra termina con una danza de todos, nucleados por el garabato, ahora feliz y reconocido. Claro, cortando en trozos un garabato uno obtiene las letras de la escritura fonética, a fin de cuentas. El garabato viene a ser ese informe de Winnicott del cual deriva todo lo demás, todas las formas posibles. Cortando un segmento de curva nos queda entre las manos un segmento de recta. Pero, como lo tenía claro la niña que dio clase a su analista, el camino inverso es imposible; no podemos partir de un trazado geométrico euclidiano para encontrar en él la posibilidad de una curvatura contenida en su seno tan rígido. A lo recto se debe llegar, pues, a través de una experiencia de la curvación. Ninguna flecha leibniziana, entonces, entre dos mónadas aisladas. Y ninguna mónada circular que de cuenta del contorno irregular y flexible de una singularidad que responda diciendo “yo”. Lo curvado caracteriza tanto el trayecto como la superficie subjetiva. El yoga también nos ofrece muestras que repiten lo hallado en la música en cuanto a una articulación no opositiva: en algunos de sus ejercicios, por ejemplo, de la cintura para abajo el cuerpo mantiene un ritmo parejo y monótono, sin variación, mientras torso y brazos despliegan una actividad exuberante y muy desplegada en sus matices rítmicos. Como para asentar la idea con una multiplicidad de casos. El bebé entregado a vocalizaciones, en plena exploración sonora, contrasta fácilmente con la dureza geométrica de la ecolalia autista, con su inflexión mecánica de la voz. Por su lado, la invitación a lo que se llamó asociar libremente tenía el mérito de dejar resonar esa posibilidad de hablar en permanente desviación, perdiendo siempre la trayectoria rectilínea; una posibilidad bloqueada en aquellos adultos que no pueden soltar el hilo de la razón cuando hablan.

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Medicalizacion y vida cotidiana: la infancia amenazada Eduardo López Molina1 Transformar la diferencia en enfermedad ha sido una de las mayores muestras de genialidad comercial de nuestro tiempo, a la altura de Apple y Facebook, pero mucho menos útil y potencialmente más perjudicial. Allen Frances, presidente del grupo de trabajo del DSM IV y parte del equipo directivo del DSM III

Los procesos de medicalización de la vida implican una extensión abusiva e insidiosa del discurso médico / económico, al servicio de los intereses de las compañías farmaceúticas, a dominios que corresponden a la vida misma. A resultas de ello, la biografía de los sujetos se deteriora, reduciéndose a ser un “cursus morbis”. El capítulo más cruel y desalmado de este proceso tiene que ver con la medicalización, estigmatización y patologización de las infancias y adolescencias. Cuáles son algunas de las cuestiones que contribuyeron a crear este estado de cosas? Cómo es que no pudimos ver el elefante en el centro del salón y sólo nos percatamos de su presencia cuando ya era imposible empujarlo hacia fuera? Trataremos en este sucinto texto de dar cuenta de algunas de aquellas, aunque justo es reconocer que ciertos pensadores y escritores ya advirtieron los nuevos tiempos que se aproximaban: pienso en autores como Maquiavelo, Tocqueville, Montesquieu, Nietzche o Foucault, en escritores como Wilde, Bradbury, Asimov, Kafka o Sábato, o en “refutadores de leyendas” (Dolina dixit) como Freud, Lacan o Pommier entre tantos otros. Es quizás a partir de los gloriosos tiempos de la Modernidad iluminada, que las nuevas redes del poder (“laico y desencantado” dirá Max Weber) tomó debida nota que la tortura y los malos tratos son magros en sus resultados. Sólo se limitan a producir obediencia por miedo, rebelión o identificación con el victimario. En cambio el condicionamiento inducido (las industrias culturales del entretenimiento permanente saben cómo hacerlo), la farmacopea y la seducción, generan adhesión triunfalista y la falsa idea de que se está eligiendo, lo que el poder demanda, libremente. Leamos lo que hace ya 65 años decía en una carta un escritor de ciencia – ficción: Mi propia creencia es que la oligarquía gobernante encontrará maneras menos arduas y derrochadoras de gobernar y satisfacer su ansia de poder, y esas maneras se parecerán a las que describí en Un mundo feliz. En el curso de la próxima generación creo que los amos del mundo descubrirán que el condicionamiento infantil y la narcohipnosis son más eficaces como instrumentos de gobierno que los garrotes y los calabozos, y que el ansia de poder puede satisfacerse completamente Eduardo López Molina. M.P. 17

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sugiriendo a la gente a amar su servidumbre como si a latigazos y puntapiés se le impusiera la obediencia. Carta de Aldoux Huxley autor del libro Un mundo feliz a George Orwell autor del libro 1984 el día 21/10/1949

El trabajo sobre las condiciones que posibilitaron el surgimiento y consolidación de la sociedad medicalizada, es indispensable para poder apuntar a su de-construcción. Estoy convencido de ello, de la necesidad de des-enmascarar esta suerte de asociación ilícita entre el libre mercado, las industrias farmaceúticas (que hoy serían agencias productoras de psiquismo y de estados de ánimo), ciertos sectores de poder de la Medicina2, los mass media y las industrias culturales. De su conjunción surge como resultado más evidente y superador, la obediencia no consciente, sonriente e ilusoria, el sálvese Ud. solo y Ud. mismo y el entretenimiento a toda costa y en todo momento. Condiciones de posibilidad históricas

1.a) La historia del cuerpo: releer las obras de P. Ariés, G. Duby, Lloyd de Mausse o J. Le Goff, nos mostrarían cómo las concepciones sobre el cuerpo han variado fuertemente a lo largo de la historia. Para los clásicos, el cuerpo del hombre estaba atravesado por el ideal heroico y debía ser el de un guerrero dispuesto a enfrentarse a otro igual o mejor, nunca inferior. En la Edad Media ese cuerpo es representado como corrupto, portador del pecado original y debía en consecuencia ser castigado y flagelado. En la Modernidad es equiparado a una máquina que puede ser desarmada para estudiar cómo está constituida y cómo funciona. Otra cosa es el cuerpo en la actualidad, en distintas posiciones sociales (concepto de hexys corporal, en Pierre Bourdieu: en un centro comercial vemos una mujer o un hombre de 45 años representando una edad mucho menor, en tanto que en una villa de emergencia vemos a una joven de 20 que parece tener 45) o tal como lo viven nuestros niños y jóvenes, o cómo es representado en las distintas agrupaciones juveniles que practican su deriva por las ciudades posmodernas. En épocas de capitalismo desenfrenado se modelizan cuerpos y estéticas, mandatos y políticas del gusto. Se trata ahora de un cuerpo que intenta borrar “a como de lugar” las huellas del tiempo en la carne. Cuerpo consumidor, pero también cuerpo a consumir: venta de células, secreciones, órganos y tejidos; la placenta para productos de belleza, el cordón umbilical para extraer células primitivas, el sudor por las feromonas que contiene y sus supuestos efectos afrodisíacos (ver al respecto el texto La medicalización de la infancia. Informe final (2008) presentado por el Observatorio Argentino de Drogas – SEDRONAR Justo es decir que muchos médicos también padecen esta situación y que tienen que desempeñar su tarea en condiciones de mucha precariedad en hospitales, dispensarios o comunidades u otros que se encuentran capturados en “empresas de salud” que los explotan miserablemente. 2 

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I.I.G.Germani de la FdeCS de la UBA). 1.b) La historia de las enfermedades, dando cuenta de cómo se entrama lo social, lo cultural y lo político con las representaciones prevalentes sobre el cuerpo y los modos de enfermar. Ello permitiría entender por ejemplo porque se puede decir que la anorexia es moderna y la bulimia pos-moderna, o por qué la depresión era considerada el mal del siglo años atrás y hoy en cambio prevalecen los diagnósticos de trastornos de ansiedad o bi-polaridad. Ver al respecto la obra de Ruy Pérez Tamayo o los libros de Susan Sontag entre otros. 1.c) La historia de la locura y la historia de la Psiquiatría a partir de los desarrollos de Foucault, Saurí, Bercherie y otros tantos. Allí podemos ver nítidamente las tensiones que se dieron entre versiones organicistas y dinámicas o los intentos de síntesis y cómo se fue produciendo el nuevo giro geográfico y biológico que hoy predomina en los manuales de diagnóstico y en la formación de profesionales ligados a la salud mental. -Primer Giro bio-geográfico: -Kraeppelin y el organicismo, -Gall y la Frenología: la teoría de las localizaciones cerebrales que plantea que cada una de las facultades psíquicas tiene un órgano propio en la corteza cerebral y que existe una estrecha relación entre el tamaño de la zona implicada y el desarrollo de tales facultades. No olvidemos que la frenología tuvo decisiva influencia en los estudios criminológicos del inefable Lombroso. Otra versión y que tuvo decisiva influencia en la Psiquiatría de nuestro país es la de las teorías de la degeneración de autores como Morel y Magnan. -El giro dinámico: surgido a partir de la publicación de tres grandes obras: Freud (1899) La interpretación de los sueños, -Bleuler (1911) De la demencia precoz al grupo de las esquizofrenias y -Jaspers (1913) Psicopatología General -Los intentos de síntesis: -Ey (quizá el último de los grandes psiquiatras) y la teoría orgánico – dinámica, -Meyer y los DSM I y II -El nuevo giro biológico y geográfico: del DSM III en adelante y que se afianza con los desarrollos de la Psiquiatría Biológica, las Neurociencias y los enfoques cognitivistas o más precisamente neuro-cognitivos. Aunque, como dice Borges en su cuento … «(...) notoriamente no hay clasificación del universo que no sea arbitraria y conjetural. La razón es muy simple: no sabemos qué cosa es el universo” (Borges 1952)

Otro genial aporte viene de la obra de Voltaire: «Los doctores son hombres que prescriben medicinas que conocen poco, curan enfermedades que conocen menos, en seres humanos de los que no saben nada».

Estos vanos intentos de apresar la complejidad de lo humano en una grilla clasificatoria que no quiere dejar salida a nadie y a nada -de allí el uso de claúsulas de cierre- duran poco tiempo y deben renovarse periódicamente 69


no por un avance significativo de la investigación psiquiátrica o por el poder de lobby de algún sector –recuérdese lo que pasó con el tema de la homosexualidad 3 y cómo fue eliminada del capítulo de las perversiones-, sino porque se rompe la grilla trabajosamente armada, por el lado de los ítems: otros trastornos…. o trastornos no especificados…. 1.d) La historia de la Psiquiatría en nuestro país, la decisiva influencia de las escuelas francesa y alemana en las obras de Ramos Mejía, Meléndez o Cabred, la decisión de importar el modelo alemán con hospitales para agudos en las grandes ciudades con alta dotación de médicos y hospitales para crónicos en el campo con baja dotación de médicos. Recuérdese asimismo lo que podría llamarse, parafraseando al Foucault de Historia de la locura, “el gran encierro” en este caso de cientos de inmigrantes italianos algunos bajo el curioso diagnóstico de “Melancolía del inmigrante”. Hay que leer Ingenieros y Vezzetti para dar cuenta del avance del alienismo degeneracionista sobre estos advenedizos sin patria como los llamaba Cambaceres en su libro: En la sangre. Ya no es necesario el encierro en el asilo, es más eficaz y hasta más barato, el encierro en el mismo individuo.

Contribuciones Psi a los procesos de Medicalización

Mirada evolutivista del desarrollo y lógica inductivista de los diseños longitudinales, transversales, mixtos y micro – genéticos. Reducción de lo social a lo ambiental, de lo subjetivo a lo individual, de lo corporal a lo orgánico y de lo psíquico a sus procesos básicos. Desconocimiento u ocultamiento del poder formateador de las instituciones en la producción de subjetividad La mirada evolutivista en Psicología, además de amputar los desarrollos freudianos y piagetianos, partieron de la idea de que estudiando un grupo de niños podrían luego extender sus resultados a todo el universo de niños. Inducción feroz que en base a ello divide a la infancia en normal o anormal. Un sujeto no es un individuo, ni vive en un medio. Vive en lo social, ocupando posiciones según su volumen y estructura de capital. Tampoco es un organismo, un animal suelto que vagabundea por el mundo y como dice Pommier: “un organismo no crece si nadie le habla…” En 1973 la homosexualidad fue extraída del DSM en medio de lo que el congresista norteamericano W. Dannemeyer denominaría «una de las narraciones más deprimentes en los anales de la medicina moderna». El episodio ha sido relatado ampliamente por uno de sus protagonistas, Ronald Bayer, conocido simpatizante de la causa gay, y ciertamente constituye un ejemplo notable de cómo la militancia política puede interferir en el discurso científico modelándolo y alterándolo. 3 

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Por otro lado en las facultades de Psicología se hace notorio el avance de enfoques biologistas que transforman a la ciencia psicológica en una excrecencia del discurso médico, un epifenómeno y al psicólogo un mayordomo del neuro-pediatra. Algunos se dedican a la geografía, lo que no está mal por cierto. Todo hecho histórico transcurre en una cierta geografía, pero también es cierto que la historia la transforma periódicamente. Otros se divierten con ratas y laberintos y seguramente algún día lograrán explicarnos “científicamente” las laberínticas elucubraciones de Borges y Kafka. Cientos de colegas recientemente recibidos, raudamente doctorados, que en pos de una carrera meteórica deciden dejar atrás todo aquello que se escribió con anterioridad al año 2012. Ya no es necesario saber de Filosofía, de Historia o de Literatura. Ni siquiera leer las obras de los grandes autores de la Psiquiatría, el Psicoanálisis o la Psicología. Sólo se trata de publicar y leer papers que muestran ostensiblemente cómo se han miniaturizado los intereses cognoscitivos. Quién se atrevería hoy a asumir los desafíos de un Bleuler, de un Jaspers, de un Ey o de un Freud. Los papers minimalistas dan cuenta de temas modestos y de modestos doctores pero con ambiciones enormes. Escasas han sido sus contribuciones a las políticas de salud y educación en tiempos en que serían tan necesarias. Los procesos de Medicalización en las nuevas Condiciones de Epoca

Entre las cuestiones que han tenido que ver con la creación de la sociedad medicalizada, no podemos dejar de mencionar las siguientes: • pérdida de potencia regulatoria de las instituciones modernas • cambios producidos en el Estado, la familia, en la escuela y el mundo del trabajo y en la continuidad entre tales instituciones • la poderosa influencia de los Mass Media y las Industrias Culturales del entretenimiento permanente • el tiempo acelerado y des-anudado: un presente suelto y sustitutivo, sin ataduras a la historia y sin rituales y sin ataduras tampoco a una idea de porvenir, a relatos que “tiren del desarrollo” . En la obra “Un mundo feliz” uno de los personajes femeninos Lenina expresa: “soy…y seré… me producen angustia. Tomo mi pastilla de soma y solo soy” (Huxley…..)

• crisis de la función adulto en su función tercera ligada a la prohibición y a la habilitación • hegemonía del discurso económico y el concepto de calidad incorporado por el discurso pedagógico y sanitario. No creo oportuno ni pertinente hablar, en salud y en educación en términos de calidad. Eso está bien cuando hablamos de un dentífrico o de un teléfono celular. 71


• crisis de sentido, nuevos malestares y nuevos modos de paliarlo acudiendo a los libros de auto-ayuda, las neo-religiones que prometen salvaciones que se juegan semana a semana en los templos-shopping o escuchando a los tele – pastores hablando un portugués básico, el horóscopo chino o de cualquier otro origen o a los psicofármacos. El malestar que conlleva la vida en cultura es leído en clave patológica y la industria farmaceútica inunda el mercado de ansiolíticos, anti-depresivos, anfetaminas, etc. procurando resolverlo. He intentado consignar algunas de las condiciones que contribuyeron a crear este estado de cosas y considero de suma importancia tomarlas en cuenta para abordar el grave problema de la medicalización creciente. Poder de-construirlo ayudará enormemente y obligará al mundo adulto a responsabilizarse de aquello que produce y que luego no reconoce y patologiza. También en esto tiene radical importancia la tarea a cumplir por el Estado proponiendo un fuerte control sobre los laboratorios que lanzan al mercado en forma ilegal publicidades ligadas al suministro de medicación, o planificando acciones conjuntas entre Salud y Educación para concientizar el consumo racional de medicamentos. Y por último también habrá que repensar la función de la escuela y de los procesos de escolarización haciendo de ellas no solo un lugar de construcción de saberes, conocimientos y culturas significativas, sino también un lugar de de-construcción de los embates de los medios de comunicación, las industrias culturales y la sociedad medicalizada. Bibliografía Bercherie Paul: (1980) Los fundamentos de la clínica: historia y estructura del saber psiquiátrico – Editorial Manantial – Buenos Aires Borges Jorge L.: (1952) El idioma analítico de John Wilkins en Otras Inquisiciones – Alianza Editorial – Buenos Aires Castel Robert: (1980) El orden psiquiátrico – Editorial La Piqueta – Madrid Cochrane Raymond: La creación social de la enfermedad mental – Editorial Nueva Visión – Buenos Aires Foucault Michel: (1990) Historia de la locura en la época clásica – Fondo de Cultura Económica Frances Allen: (2014) ¿Somos todos enfermos mentales?: Manifiesto contra los abusos de la Psiquiatría – Editorial Ariel - Buenos Aires Ingenieros José: (1955) La locura en la Argentina – Editorial Tor – Buenos Aires López Molina Eduardo: (2008) Psicologías: de su transmisión y aplicación al campo educativo – Editorial Ferreyra – Córdoba Observatorio Argentino de Drogas: (2008) La medicalización de la infancia. Informe final SEDRONAR Instituto de Investigación Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA Pommier Gerard: (2002) Cuerpos angélicos de la Posmodernidad – Editorial Nueva Visión – Buenos Aires Porter Roy: (1989) Historia social de la locura – Editorial Crítica, Grupo Grijalbo - Barcelona Rosen George: (1974) Locura y sociedad: Sociología histórica de la enfermedad mental – Edidtorial Alianza Universidad – Madrid Saurí Jorge: (1969) Historia de las ideas psiquiátricas – Ediciones Carlos Lohlé – Buenos Aires Vezzetti Hugo: (1985) La locura en la Argentina – Editorial Paidós – Buenos Aires

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Perspectivas

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Hacia un diagnóstico, no de los estados, sino de los procesos implicados en la transformación Fernando Silberstein1

En nuestro país, el campo del diagnóstico psicológico se encuentra frecuentemente cuestionado desde distintos sectores. Se lo asocia en primer lugar al campo exclusivo de la clínica, dejando de lado otros ámbitos en donde es igualmente requerido como el de las evaluaciones de casos forenses, las del campo laboral y la llamada psicología del trabajo, la prevención del riesgo, el otorgamiento de las licencias de conducir automóviles, embarcaciones y aviones, la autorización para portar armas. En todos estos ámbitos el diagnóstico psicológico demandado por instituciones públicas y oficiales cumple el rol social de autorizar el desempeño de tareas cuya incidencia afecta o puede afectar directamente a terceros y al ámbito comúnmente compartido de la vida social. Es por esto que podemos afirmar que si en el ámbito clínico las consecuencias de un diagnóstico son mayormente individuales, las consecuencias del diagnóstico psicológico en la mayor parte de sus ámbitos de aplicación posee consecuencias sociales. Las primeras críticas al diagnóstico como rotulación y potencial estigmatización surgen en buena medida de su asociación con las prácticas institucionales manicomiales y los cuestionamientos a las mismas que se extendieron en nuestro país a partir de las décadas de los años sesenta y setenta. Hay sin embargo, desde nuestro punto de vista, una cierta superficialidad en este planteo, ya que diagnóstico no es más desde hace mucho tiempo asignación de una etiqueta, sino evaluación de estados para comprender mejor sus recursos y potencialidades, para acercarse a saber si un paciente cuenta con posibilidades de mejorar o de empeorar. De lo contrario no tendría mayor sentido hacer una evaluación en nuestra época. No es lo mismo diagnóstico para la psiquiatría francesa del siglo XVIII, Pinel y Esquirol, que el análisis de los procesos de un paciente para formular un tratamiento en el siglo del desarrollo de las psicoterapias, el psicoanálisis y la revolución de los psicofármacos a partir de la segunda mitad del siglo XX. La crítica al diagnóstico ha devenido de consenso y hasta estereotipada. Sin embargo cabe recordar que todo tratamiento comienza con un acercamiento categorial y conceptual al sufrimiento del paciente. La búsqueda de etiquetas no constituye parte de lo que se denomina un diagnóstico, sino que, por el contrario, se engloba con esta denominación la indagación fundada y conceptual de la consulta y las quejas de un paciente en una comprensión Fernando Silberstein. Doctor en Psicología (Université de Lyon 2, Francia). Presidente de ADEIP. Director de la Revista Psicodiagnosticar. 1 

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de sus posibilidades futuras de transformación y se llame así o de otro modo, es parte de cualquier abordaje psicoterapéutico. No es pues ni el medio utilizado para realizarlo, por ejemplo el uso o no de los tests, ni la búsqueda de definiciones simples, lo que caracteriza esta primera etapa de la comprensión de un sujeto más allá del ámbito de aplicación para el cual se realice. No es pues la existencia misma de esta fase de abordaje lo que pueda criticarse sino los usos sociales e institucionales que las denominaciones utilizadas puedan conferir a los sujetos que así se denominen. Nuestros diagnósticos o mejor aún, nuestras descripciones, utilizan un vocabulario en lenguaje natural de uso extendido. Como sabemos la extensión de nuestras denominaciones difiere del uso corriente que las mismas poseen. Sin embargo, parte del cuestionamiento de los diagnósticos se refiere a que los mismos definen en lenguaje natural estados y no como en verdad lo son, momentos de un proceso cuyas manifestaciones pueden variar grandemente en función de múltiples incidencias contextuales, vinculares y sociales. Quizás la crítica al diagnóstico y su asociación indubitable con la rotulación estigmatizante denuncia la incomodidad resultante de la colisión de dos abordajes, el estudio de los estados y el de los tratamientos, el de una denominación a la que se le atribuye un carácter de fijeza cristalizada y el del verdadero sentido de la práctica que es comprender desarrollos en las líneas de acción posible y hasta dónde sea posible, la anticipación de cuáles pueden ser las consecuencias futuras. Nuestra época muestra la transición epistemológica de una disciplina que cada vez más se abre desde los modelos de comprensión del siglo XVIII, XIX y primera mitad del siglo XX a los nuevos planteos que surgen de los tratamientos y de la comprensión de los padecimientos emocionales y sus manifestaciones en diversos ámbitos, no sólo clínicos. Con ello nuestro desafío es no sólo el de la exigencia de desarrollo de recursos técnicos sino también teóricos que permitan conceptualizar las nuevas situaciones con las que nos enfrentamos. Lo que conocíamos no es siempre lo que vemos ni las evoluciones son las mismas por efecto de nuestras intervenciones, los contextos sociales son también otros, las manifestaciones también cambian, pero además hay nuevos planteos teóricos que poco a poco irán integrándose en los saberes de aplicación concreta. La crítica al diagnóstico a mí me suena demorada en el tiempo, como si nuestros destinatarios siguieran viviendo en la década del setenta, aludiendo a los manicomios, como si nosotros nos mantuviéramos “resistiendo” la vanguardia del psicoanálisis, cuando en verdad, nos encontramos ante una crítica social que omite la transformación de paradigmas en ciernes que comienza a asomarse.

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No son más los estados, sino que como fue siempre pero ahora aún más, los desarrollos el objeto de nuestro trabajo. El diagnóstico de hoy es más bien un punto de partida y si una crítica cabe hacerse es que los modelos estadísticos de diagnóstico no son dinámicos sino que perpetúan de distinta manera la idea heredada de estados con diferenciaciones y con frecuencia son también excesivamente individualistas. Los modelos taxonómicos actuales heredan la comprensión histórica de los seres vivos que comenzó con Aristóteles y que alcanza su culminación con la obra de Linneo en el siglo XVIII. Linneo creó el sistema binomial de la nomenclatura de las taxonomías descriptivas, la primera palabra describía el género y la segunda la especie. Clasificó los vegetales tomando las flores como los órganos de reproducción de las plantas y formuló una clasificación del mundo natural dividiendo en reinos para seguir por clases, órdenes, géneros y especies. Incluyó del mismo modo también a los animales y a los seres humanos dividiendo a estos últimos por variedades según los colores de la piel. El modelo de clasificación de Linneo se impuso como modelo de las nomenclaturas de taxonomías descriptivas y la idea de familias influyó inclusive en el concepto muy posterior de razas. Este modelo de descripción biológica da así cuenta de estados jerárquicos que ubican a los sujetos en función del género, es decir desde donde se generan, del latín genus, descendencia, familia, tipo, género. Algunos de nuestros modelos diagnósticos parecen asumir una estructura individual que parece retomar la idea de que, al modo de la clasificación del mundo natural de Linneo, los padecimientos emocionales se configuran desde el modelo de la semilla, es decir una base potencial que posee en sí misma el árbol entero y desde la que se desarrollan, con mayor o menor despliegue en función de situaciones intersubjetivas y sociales pensadas sólo como externas con una incidencia sólo parcial, coadyuvante y relativamente accesoria, en un desarrollo que de poseer características adecuadas determina la evolución casi completamente. Más que un modelo de estados y accidentes cualitativos nuestras indagaciones diagnósticas requieren de modelos que nos permitan pensar las transformaciones, los recursos directos, los posibles, los factores intervinientes, la influencia de la inserción social, las estructuras de soporte y en todo ello los espacios intersubjetivos en los cuales estos factores pueden llegar a insertarse. Otro modelo de comprensión se requiere para pensar a nuestros pacientes, los tratamientos, sus cambios posibles y sus devenires. Junto a ello ese modelo debería poder formalizarse en modos de designación codificados que pudieran expresar junto con los estados de manifestación actual, la incidencia de los recursos y las transformaciones, ya fueran mejorías o empeoramientos, de un modo que explicitara opciones posibles e incidencias directas. Pensar en una descripción de un ser dinámico, fuera de la categoría aristotélica sustancialista inmediata en nuestra cultura y presente en nuestro 77


lenguaje parece una fantasía imposible. Sabemos que se ha tomado el modelo científico de la taxonomía de los saberes médicos y biológicos del pasado, sin embargo ha habido otros modos de pensar en otras ciencias. Si la biología ha pensado el ser como estados jerárquicos de diferenciación sucesiva, la geología en cambio ha pensado los estados de la transformación y sus huellas pasadas y las por venir. Los estudios de la organización de la significación han tomado desde la década del ochenta modelos topológicos para concebir las estructuraciones de los cambios potenciales según formas conocidas, y también lo han hecho algunas filosofías directamente ligadas a la necesidad de anotar la transformación de los cambios futuros. Quizás sea tiempo no ya de debatir si una indagación inicial para el planteo del tratamiento es necesaria sino comenzar a abrir el debate de los cambios que nuestra disciplina comienza a manifestar y repensar con ello los cambios en la concepción del sujeto y los modos de formalizarlos. Bibliografía Bernal, John. Historia Social de la Ciencia, Barcelona: Península, 1967, tomo 1. Silberstein, Fernando. Rorschach, Epistemología y Lenguaje. Estructuración narrativa de la apercepción, UNR Editora, Universidad Nacional de Rosario, 2009.

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Entre el impasse y la desvitalización, un vínculo difícil. Lic. Liliana Sturich de Kopelman1 Lic. Carmen Saavedra de Maineri2

-Es harto sabido el insoslayable atravesamiento de la subjetividad por los determinantes epócales. Refiere José Milmaniene(2010) que: ”Se calcula que hay un millón de hikikomori, los también llamados en Japón solteros parásitos, se trata de jóvenes que se recluyen durante años en sus habitaciones en las casas paternas, en la más absoluta soledad invadidos por una especie de letargo depresivo, vegetan durmiendo o tumbados casi todo el día. Su única conexión con la realidad se realiza a través de la televisión o la computadora.” -En el quehacer clínico usualmente nos preguntamos a qué viene, porqué consulta o porqué se va una persona; pero no tan frecuentemente, se profundiza acerca de los interrogantes por los que permanece en tratamiento. M. es una estudiante universitaria crónica, hace tiempo que asiste regular y puntualmente a sesión. La terapeuta ha estado experimentando sensaciones de impotencia, parálisis, improductividad. Al parecer el proceso terapéutico ha corrido la misma suerte que la carrera universitaria de esta joven, se ha cronificado. Las sesiones transcurren entre relatos repetitivos e interminables descripciones de la cotidianeidad, a la manera de lectura de una agenda. Así aparecen en la mente del analista, determinadas asociaciones: la Bella durmiente, donde ella y todo lo que la rodea, está invadido por el mismo letargo; la película “Historia sin fin” o aquella otra “Hechizo del tiempo”, en la que el protagonista, vive día tras día el mismo día. Por supuesto, esto nos remite a la recurrente figura de Penélope, que teje y desteje en su espera indefinida; pero también aquella Penélope que espera infructuosamente sentada en el andén. La paciente menciona a una persona que se dedica al “bonsái”, método activo para lentificar y detener el crecimiento natural. La analista, en su fuero íntimo la bautiza con el título de una película “Never kissed” (Nunca besada), como expresión de sus dificultades en el acceso a la genitalidad; también al contacto emocional y al intercambio necesario propio de la sexualidad. Las sesiones con este tipo de pacientes se desarrollan entre un cúmulo de ideas absolutas, cerradas, teorías que son vividas como certezas donde pareciera que nada o todo es cuestionable, pero no pensable. Lic. Liliana Sturich de Kopelman M.P. 362. Lic. Carmen Saavedra de Maineri M.P. 113.

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El desafío en el trabajo con estos pacientes es “construir sentido” .A diferencia de la Clínica del Conflicto donde el padecimiento proviene de los deseos incestuosos, la culpa, el odio, los impulsos agresivos, la dependencia, etc. en la Clínica del Vacío es la lucha contra el avance de la Nada, propio de las operaciones de desinvestimiento. Observamos los efectos en la transferencia. Nos preguntamos, ese fenómeno de desvitalización: ¿es la expresión de déficits? ¿Es manifestación de un ataque activo al vínculo?. En el marco del pensamiento complejo, sostenemos el “y”, en lugar del “o”, evitando reduccionismos empobrecedores. Para desarrollar este punto, tenemos la intención de conservar la polisemia del término vínculo, tanto en la vertiente desarrollada por Bion en “Ataques al vínculo”, como así también desde la óptica de Berenstein. “El analista, para tomar tal estatuto, necesita estar vivo, tener un paciente vivo, y un setting que funcione…” (Ferro, 2002)

¿Pero de que vitalidad estamos hablando? En principio, nos referimos a las funciones mentales de aprendizaje a través de la experiencia emocional. Consideramos un índice de vitalidad a la capacidad de generar representaciones. Podríamos pensar la vitalidad como expresión autoreparadora del organismo-mente, de regenerar “tejidos”, de poner en marcha mecanismos de defensa al servicio de la salud mental. Nos encontramos describiendo personas con bajo tono libidinal, con poca capacidad de asociación que presentan un predominio de pensamiento operatorio. Observamos dificultades en elaborar duelos, por lo tanto, tramitar pasajes por diferentes etapas de la vida.Ello implica vivencias de tiempo congelado, en núcleos férreamente escindidos, que muchas veces coexisten con un criterio de realidad conservado. Debido a la poca tolerancia al dolor mental, nos enfrentamos a la implementación de mecanismos de desmantelamiento y desmentalización (mindlessness). Los mecanismos obsesivos están destinados a producir y mantener “esterilidad” (aridez, ineficacia, infecundidad), tanto como antónimo de fertilidad como en su carácter de asepsia, quitar todo registro de vida. Las funciones sublimatorias y reparatorias de la creatividad, la capacidad lúdica, el sentido del humor se ven empobrecidas, con la consecuente rigidez y falta de espontaneidad. Si lo determinante y fundamental de la vida psíquica está dado por la capacidad de “trabajo mental”, podríamos pensar en un desfallecimiento de esa función vital. El analista empieza a descubrir con el transcurrir del tiempo, que en el proceso terapéutico se va instalando un “como si”, donde se ha esterilizado la fecundidad del conocimiento. Pareciera que el paciente deseara una intervención indolora, con anestesia. 80


Si por definición, la actividad y eficacia del trabajo psíquico son características de vitalidad; sus opuestos, la impotencia y el principio de inercia invaden el campo analítico. Usualmente, son pacientes que no despiertan en el analista un sentimiento de urgencia ni de catástrofe. Consecuentemente, considerando las muchas dificultades a nivel contratransferencial que movilizan estos pacientes ¿cómo podremos enfrentarnos a la tarea? Este tipo de funcionamiento constituye todo un desafío en el trabajo del vínculo de la pareja analítica.3 Propiciar un encuentro genuino y sostener (desde el lugar del terapeuta) el interés por el paciente desinteresado; sin un apriorístico deseo en cada sesión, requerirá que el analista pueda tolerar la incertidumbre de la Nada, de la no-asociación y de la impotencia analítica. Tanto en el paciente como en el analista, la intolerancia a la ajenidad del otro vivido catastróficamente por desestructurante, sería origen de resistencia, nominada por Berenstein, resistencia a vincular. Este autor propone el término:” “Desvinculizante” se refiere a un proceso de reducción y desgaste del otro en su ajenidad para quedar como semejante al Yo”.”(Berenstein, 2001). Proponemos que lo “desvinculizante” produciría una acción corrosiva sobre el vínculo como modalidad desvitalizante del mismo. Observando los efectos de esterilidad, se puede pensar en la dificultad, en estos casos, de constituir una pareja analítica. En tanto engendrar, gestar y dar nacimiento a algo nuevo. Por lo tanto, el desafío terapéutico parece más ligado a la posibilidad de “construir” el vínculo terapéutico. -Una vez más la literatura acude a nosotros de manera ejemplificadora. En este caso desde la obra de teatro de Samuel Beckett, ”Esperando A Godot”: “………………………………………………………………… Estragón: No puedo seguir así. Vladimir: Eso es un decir. Estragón: ¿Y si nos separásemos? Quizá sería lo mejor. Vladimir: Nos ahorcaremos mañana. (Pausa)A menos que venga Godot. Estragón: ¿Y si viene? Vladimir: Nos habremos salvado. …………………………………………………… Vladimir: ¿Qué? ¿Nos vamos? Estragón: Vamos. (No se mueven)” TELÓN Cuando nos referimos a pareja analítica, hacemos alusión a la pareja terapeutapaciente, entendiendo por paciente a un sujeto, una pareja o una familia. 3 

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Bibliografía: Anzieu .La transferencia paradojal. (Ficha) Baranger, W y Baranger, M. La situación analítica como campo dinámico.Kargieman.Bs As.1969. Beckett, Samuel. Esperando a Godot. Tusquets. Bs As.2007 Berenstein, I. El vínculo y el otro.Rev.Apdeba. 2001. Volumen XXIII Berenstein, I. El sujeto y el otro. De la ausencia a la presencia. Paidós. Bs As.2001. Berenstein, I Puget, J. Lo vincular. Clínica y técnica psicoanalítica. Paidós. Bs As.1997. Bion, W. Aprendiendo de la experiencia. Paidós. Bs As.1980 Bion, W. Volviendo a pensar. Del Valle, E. La obra de Melanie Klein. Ed. Lugar. Bs As.1986. Ferro, A. El psicoanálisis como literatura y terapia. Lumen. Bs As 2002. Gaón, Rachel. La depresión fría.Rev. Apdeba 1992.Volumen XIV. Green, A. Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Amorrortu. Bs As.1990 Green, A. Locuras privadas. Amorrortu.Bs As.2001 Killingmo, B. Conflicto y déficit. Importancia para la técnica. Ed. Psicoanalíticas Imago. Londres.Lima.1989. Lía P de Cortiñas. El nacimiento psíquico de la experiencia emocional. (Ficha) -Oelsner, R. Clínica de lo negativo.Rev.Apdeba.1992.Volumen XIV Mac Dougall, J. Alegato por cierto anormalidad. Paidós. Bs As.2010. Marty, P y Miuzan, M. El pensamiento operatorio. (Ficha) Meltzer, D. Exploración del autismo. Paidós. Bs.As.1984. Meltzer, D. Estados sexuales de la mente. Ed. Kargemian. Bs As.1974 Milmaniene, J. Clínica de la diferencia en tiempos de perversión generalizada. Ed. Biblos.2010 Sivak, R y Wiater, A. Alexitimia, la dificultad para verbalizar afectos. Teoría y clínica. Paidós. Bs As.1998.

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Conjeturas diagnósticas en torno a la Violencia Familiar y su impacto en el vínculo fraterno. Graciela Britos1 Stella Maris Depasquale2 Eliana Ferreyra Bettucci3 Maria Dolores Iramaín Aguirre4 Resumen

En el marco de la Ley de Violencia Familiar de la Provincia de Córdoba se receptan distintas denuncias de las cuales algunas son derivadas al Equipo Técnico de Niñez, Juventud, Violencia Familiar y Penal Juvenil del Poder Judicial del cual formamos parte a fin de realizar un diagnóstico situacional interdisciplinario de la situación de violencia denunciada. Al ponerse en marcha el dispositivo judicial, se advierte a nivel diagnóstico una dinámica familiar que incluye a los hijos de manera particular, en tanto hijos y en tanto grupo fraterno, implicándolos en intercambios singulares atravesados por la violencia. Nuestra intervención profesional como peritos judiciales, nos ha permitido advertir configuraciones vinculares que revisten cierta especificidad entre los hermanos más allá de la conflictiva conyugal que los atraviesa y constituye. Nos avocaremos a lo largo del presente trabajo, a reflexionar acerca de la especificidad de la dimensión fraterna en el diagnostico situacional en violencia familiar, intentando plantear algunos interrogantes, y mostrar la complejidad de la trama vincular. Desde nuestra perspectiva, entendemos al diagnóstico como una co construcción conjetural pensada en un tiempo, contexto y lugar determinados; Graciela Britos. M.P. 3797. Licenciada en Psicología. UNC. Perito Psicóloga del Poder Judicial de la Provincia de Córdoba. Maestrando de la Maestría de Salud Materno Infantil. Facultad de Ciencias Médicas- UNC.Formación en Psicoterapia de niños y adolescentes. Equipo de Capacitación y Asistencia Psicológica (ECAP). 2  Stella Maris Depasquale. M.P. 3077. Licenciada en Psicología. UNC. Perito Psicóloga del Poder Judicial de la Provincia de Córdoba. Formación en Psicoterapia de niños y adolescentes. Equipo de Capacitación y Asistencia Psicológica (ECAP). 3  Eliana Ferreyra Bettucci. M.P. 3684. Licenciada en Psicología. UNC. Perito Psicóloga del Poder Judicial de la Provincia de Córdoba. Formación en Psicoterapia de niños y adolescentes. Equipo de Capacitación y Asistencia Psicológica (ECAP). 4  Maria Dolores Iramaín Aguirre. M.P. 3650. Licenciada en Psicología. UNC. Perito Psicóloga del Poder Judicial de la Provincia de Córdoba. Formación en Psicoanálisis de las Configuraciones Vinculares. Asociación Psicoanalítica de las Configuraciones Vinculares de Córdoba (APCVC). Formación en Psicoterapia de niños y adolescentes. Equipo de Capacitación y Asistencia Psicológica (ECAP). 1 

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provisoria y abierta a las trasformaciones en la que no sólo participan el otro y sus vínculos, sino también un profesional psicólogo junto a un trabajador social. Esta modalidad de intervención permite un abordaje complejo que ubica a las personas en su entramado vincular, tanto familiar como social. Palabras claves “No se tratara aquí de verdades reveladas, últimas, definitivas, sino de aproximaciones, de ideas sólidamente argumentadas acerca de cómo pensar el sufrimiento de los sujetos en los vínculos que habitan, que los constituyen y los sostienen, que son condición de su humanización y a la vez testigos mudos de sus luces y sus sombras” Daniel Waisbrot5

En el marco de la Ley de Violencia Familiar de la Provincia de Córdoba (N° 9283) se receptan distintas denuncias de las cuales algunas son derivadas al Equipo Técnico de Niñez, Juventud, Violencia Familiar y Penal Juvenil del Poder Judicial del cual formamos parte a fin de realizar un diagnóstico situacional interdisciplinario de la situación de violencia denunciada. En un número significativo de casos, la violencia es denunciada al interior del vínculo conyugal, es decir en el intercambio entre los cónyuges. Al ponerse en marcha el dispositivo judicial, se advierte a nivel diagnóstico una dinámica familiar que incluye a los hijos de manera particular, en tanto hijos y en tanto grupo fraterno, implicándolos en intercambios singulares atravesados por la violencia. Nuestra intervención profesional como peritos judiciales, nos ha permitido advertir configuraciones vinculares que revisten cierta especificidad entre los hermanos más allá de la conflictiva conyugal que los atraviesa y constituye. Nos avocaremos a lo largo del presente trabajo, a reflexionar acerca de la especificidad de la dimensión fraterna en el diagnóstico situacional en violencia familiar, intentando plantear algunos interrogantes, y mostrar la complejidad de la trama vincular. La ley de Violencia Familiar de la Provincia de Córdoba enuncia en su Artículo 25º que: Una vez adoptadas las medidas cautelares establecidas en el artículo 21 de la presente Ley, el Tribunal, de oficio, ordenará realizar un diagnóstico de situación entre los sujetos involucrados. El mismo será elaborado en forma interdisciplinaria y tendrá como objeto determinar los daños físicos o psíquicos sufridos por la víctima, evaluar las circunstancias de peligro o riesgo y el entorno social. (Córdoba (provincia). Poder Ejecutivo, 2006, p. 6) Waisbrot, D. (2011). Prólogo. En Gomel, S. y Matus, S. Conjeturas psicopatológicas. Clínica psicoanalítica de familia y parejas. Colección psicoanálisis de las configuraciones vinculares. 1ª Edición. (p. 10). Buenos Aires: Psicolibro. 5 

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Desde nuestra perspectiva, entendemos al diagnóstico como una construcción conjetural situacional, es decir, en un tiempo, contexto y lugar determinados; provisoria y abierta a las trasformaciones. La conjetura no es una verdad revelada, definitiva, sino es de inferencias sólidamente argumentadas, acerca de cómo pensar el sufrimiento en los sujetos, en los vínculos que habitan, que los modelan y los sostienen y que son además, condición de su subjetivación. (Amores, Sara y otros, 2013, p. 14)

En este sentido consideramos al diagnóstico conjetural como una co – construcción ya que no sólo participan el otro y sus vínculos, sino también un profesional psicólogo junto a un trabajador social. Esta modalidad de intervención permite un abordaje “que supone una mirada compleja del psiquismo, desechando la idea de subjetividades cerradas sobre sí mismas y abriendo a la posibilidad de ubicar a las personas en su entramado vincular, tanto familiar como social” (Amores, Sara y otros, 2013, pág. 15) La constitución del sujeto no es sólo desde lo edípico sino también en relación a otros vínculos, como lo fraterno. En este sentido, Waisbrot (2011) menciona que las psicoanalistas Susana Matus y Silvia Gomel “Sostienen la caída del Edipo como centro único capaz de producir subjetividad e incluyen otros relatos, otras marcas psíquicas. De allí el lugar princeps que le otorgan a los vínculos de paridad” (p. 12) Tomaremos las conceptualizaciones sobre vínculo y complejo fraterno. En primera instancia el término "complejo" asegura Edgar Morin (1994) debe tomarse en su sentido literal: complexus, lo que está tejido junto. El grupo de hermanos, unidos por múltiples lazos invisibles, no necesariamente filiatorios ni biológicos es como una trama tejida con hilos extremadamente diversos y de distintos orígenes. Complejo fraterno alude a las alianzas conscientes e inconscientes que mantienen unidos los elementos de la realidad psíquica del vínculo entre hermanos. El vínculo fraterno está organizado a nivel psíquico por el complejo fraterno. En este sentido, Kaës (2008) recuerda que el complejo es un conjunto de elementos imbricados y combinados, un conjunto de representaciones inconscientes constituidas a partir de fantasmas y de relaciones intersubjetivas. Kanciper (2004) agrega, que el complejo fraterno desempeña fundamental importancia en la estructuración de la vida psíquica individual y social. Además, presenta una especificidad irreductible y se articula a la vez con las dinámicas narcisista y edípica. Nuestra tarea conjetural diagnóstica nos desafía constantemente, nos replantea acerca de la escucha, no sólo de los padecimientos conyugales sino de los sufrimientos en los vínculos y las posibilidades de construir algo nuevo. 85


Julián de 15 años está detenido por primera vez por lesiones gravísimas. Llega al Equipo Técnico para ser peritado por orden del Juez en lo Penal Juvenil y dice “le metí una puñalada a mi padrastro, él estaba alcoholizado, lo insultó a mi hermano, no le íbamos a abrir la puerta, discutió con mi mamá y mi hermano. Rompió ropero, puertas, le pegó a mi mamá en el brazo y en la pierna, no lo íbamos a permitir [...] yo la defendí a mi mamá” Sobre su padrastro agrega: “Hace dos o tres años que lo conozco, le pegaba a mi mamá, hay denuncias por maltrato” De la historia vital de Julián surge como significativo que es el sexto de siete hermanos y que creció bajo guarda judicial de la tía paterna debido al abandono parental de todo el grupo fraterno. A partir de los 11 años, aproximadamente, oscilaba entre el domicilio de la tía y la casa de la madre como forma de ejercer cierto control sobre lo que le acontecía a su madre, dado que tenía conocimiento de la violencia a la que era sometida. Refiere una historia singular atravesada por situaciones de violencia de su madre con su padre y posteriormente con su padrastro, de los padres hacia los hijos y de los hermanos entre sí. En relación al grupo fraterno se visualiza cierto destino común: la trasgresión a la ley, estando o habiendo estado todos ellos detenidos por distintos tipos de delitos. En esta viñeta conjeturamos la subversión de la asimetría adulto niño y las vivencias de desamparo concomitantes. El joven al asumir un rol de amparo en relación a su madre, se vivencia a si mismo vulnerable, desprotegido por no sentirse cuidado, al devenir el mismo cuidador. Reconocemos la repetición intergeneracional de la violencia posiblemente por haber formado parte de dinámicas familiares violentas. Con el advenimiento de la adolescencia, en tanto etapa de conmoción y transición el joven tiende a asumir un rol de cuidado y defensa con las mismas pautas violentas propias de su crianza. La madre de Julián, al vivenciarse desvalida por su propia historia de malos tratos en la vida conyugal, entre otros sufrimientos; invisibiliza el desvalimiento de su hijo. Con respecto a sus hermanos, Julián actúa el sentir del grupo fraterno, convirtiéndose en el portavoz de lo que estaba callado, de lo solapado. Portavoz a través de la acción y no de la palabra, ejerciendo un acto que representa un nosotros, una grupalidad fraterna. Podemos caer en la tentación de leer la situación de Julián sólo desde lo edípico. No obstante, desde el paradigma de la complejidad nos interrogamos desde la heterolegalidad en juego en los vínculos socio culturales y familiares y por eso incluimos la legalidad de lo fraterno. En este sentido, comprendemos al parricidio no sólo como un acto individual sino como un acto de resonancia fantasmática de todo el grupo fraterno.

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Nicolle tiene 18 años y llega a la entrevista por pedido del Juzgado de Violencia Familiar, ya que la joven ha denunciado a su padrastro por agresiones reiteradas hacia ella y su madre. Nicolle se muestra comunicativa, expresiva, decidida, relatando que desde pequeña tanto ella como sus hermanos y su madre han sufrido múltiples agresiones físicas por parte de su padrastro. Tiene dos hermanos menores fruto de la relación de su madre con su actual pareja. Cuenta que ella ha vivido con su abuela como una manera de evitar su propia casa y que considera a su abuela como una madre. En relación a su infancia, relata que en muchas ocasiones, su padrastro les habría pegado con el cinto y maltrataba a su madre. “Siempre tuve buena relación con mi mamá, la siento como una amiga, más allá de las diferencias de pensamiento, yo no preferiría a un hombre antes que a mi hija”. Relata que desde hace un tiempo comenzó a enfrentar a su padrastro y mediar a los fines de evitar las agresiones hacia su madre, “desde los 13 años me empecé a meter si él le pegaba a mi mamá”. Agrega “ellos se separaban y después él volvía como si nada y todas esas cosas hacen que yo no lo quiera”. Con respecto a sus hermanos, manifiesta “siempre que pasaron cosas no hicieron nada, para ellos ya era tan natural o sabían que siempre yo iba a hacer algo para defenderlos”. Actualmente el Juez ha ordenado la exclusión de su padrastro del hogar a raíz de una discusión con Nicolle. Al respecto, la joven relata “mi mamá dice que yo lo provoqué y ella lo sigue viendo a escondidas”. En Nicolle conjeturamos así como en Julián, la subversión del rol de hija deviniendo en protectora de la madre en tanto condensa las funciones parentales idealizadas y la madre relega en la hija las funciones de control y supervisión. Nicolle se asume hija de su abuela y podemos interrogaros ¿hermana de su madre? deviniendo el vínculo madre- hija fraternizado, siendo la hija quien apuntala y sostiene a su madre. En muchas historias familiares a las que asistimos, advertimos abuelos que ejercen el rol de padres de sus nietos, produciéndose un corrimiento de los roles y en este sentido una nueva configuración vincular. También Nicolle deviene portavoz de lo que sus hermanos callan, asumiendo el cuidado de la familia y el límite antes las situaciones de violencia, quedando expuesta a situaciones de riesgo y vulnerabilidad. En esta joven advertimos juegos de opciones y aperturas de pensamiento, que nos permiten conjeturar la posibilidad de creación de un intersticio que dé lugar a la novedad. Juan, de diecisiete años, cursa el último año de la escolaridad secundaria, y es el mayor de tres hermanos. Se presenta en la sede del Equipo Técnico para ser entrevistado, por pedido del Juez de Violencia Familiar, debido a que su madre ha denunciado a 87


su padre, quien es violento tanto con ella como con él y sus hermanos. La familia es oriunda de un pequeño pueblo del interior de Córdoba. Refiere que su padre los maltrata desde que tiene memoria, que bebe en exceso, gastando todo el ingreso económico de la familia; que también los golpea y les grita. Con intenso temor y angustia, relata que teme por todos los miembros de su familia, debido a que su padre, luego de ser excluido del hogar, deambula alcoholizado por las calles colindantes al domicilio. Expresa que casi no asiste a la escuela por temor a dejar a sus hermanos y a su madre solos. En ciertas oportunidades, algunos de sus amigos se quedan en su casa cuando sale, a fin de que su familia no quede sola y comenta que todas las reuniones sociales las organizan en su domicilio, así puede participar. También dice que sus compañeros del colegio les han donado parte del dinero recaudado para la cena de egresados a fin de colaborar con la economía familiar, ya que el padre no aporta dinero para la manutención, desde que fuera excluido. Escuchar las narrativas de Juan nos permite conjeturar acerca de diversas cuestiones. En un primer momento se advierte la inversión de la asimetría adulto - niño, como en los relatos anteriores, lo que es habitual encontrar en las situaciones de violencia familiar. Juan habría asumido desde temprana edad el cuidado de su madre y sus hermanos, ante la violencia ejercida por su padre y la pasividad de su madre. Por otro lado se advierte, lo fraterno en juego desde la posibilidad de cuidar a sus hermanos, en un rol que lo aleja de la paridad con estos, por lo que inferimos que sería posible que no puedan escenificarse las rivalidades propias del vínculo de hermanos, ya que están veladas por las necesidades de supervivencia emocional y material ante las situaciones de violencia. Hay algo que insiste en la historia que Juan nos narra y lo torna novedoso y es aquello que de lo fraterno hace al trascender el vinculo de hermanos y pensar en el lazo de solidaridad, en el fraternizar en sentido amplio. Consideramos las diferencias entre el vínculo de hermanos y la fraternidad, tal como lo plantea Susana Matus (2003): Vinculo de hermanos es la denominación que generalmente se refiere a las situaciones en las que están en juego las relaciones de parentesco, en tanto éstas se hallan atravesadas por el tabú del incesto y por todas las cuestiones referidas a la transmisión de significaciones transgeneracionales. Por otro lado el término fraternidad, es utilizado con predominancia para aquellos agrupamientos que- tanto en lo institucional como en lo social- arman conjunto poniendo en juego dichos aspectos. (pp. 25-26)

De este modo Juan muestra el vínculo fraterno con sus compañeros de la escuela, quienes colaboran con el cuidado de su madre y hermanos, en lo material como en lo emocional y lo contienen y apuntalan desde un lazo de paridad. Andrés de 17 años, Cristian de 6 años e Ismael de 9 años, hermanos, son llevados a la sede el Equipo Técnico por pedido del juez de violencia familiar. Esta situación es motivada por la hostilidad manifiesta entre ambos padres en presencia del Juez y por 88


un fuerte tironeo con los niños. En el juzgado el padre abrazaba fuertemente a los niños menores y la mamá tomaba firmemente la mano de Andrés no permitiendo que los mismos se acercaran entre sí. En la sede del Equipo técnico los hermanos se sientan juntos en una banqueta y los más pequeños comienzan a jugar. Andrés, el mayor, dice: “los estoy cuidando”. Existen denuncias cruzadas entre ambos cónyuges por violencia en la pareja. La mamá manifiesta que se retiró del hogar por la violencia de su esposo hacia ella y sus hijos, agregando que sólo pudo irse junto a Andrés dado que su esposo retuvo a Cristian e Ismael. Por su parte, el padre manifiesta que ella era violenta con los niños y que los abandonó. Ismael refiere “mi mamá lo tenía todo planeado… mi papá le pegaba mucho […] pero mi papá es muy bueno… se va a quedar solito… yo quiero estar con él… mi mamá lo tiene a Andrés”. Cristián agrega, “nos llevó a pasear mi papá, nos compró un montón de cosas, dice que nos ama mucho… me quedo con él”. Andrés relata con desconsuelo una serie de situaciones de violencia entre sus padres, de su padre hacia él y sus hermanos, remarcando que siempre fue más hacia él. Luego agrega que quiere estar con su madre, pero que si ésta decide volver con su papá sabe que él se irá con ella “juntos nos fuimos, juntos volvemos […] yo no la quiero dejar sola y quiero a mis hermanos conmigo”. Podemos conjeturar la configuración de alianzas de los hijos con algunos de los miembros de la pareja: el hermano/ hijo mayor- madre y los hermanos/ hijos menores- padre. Como en las otras viñetas advertimos la inversión del rol adulto- niño donde Andrés asume la defensa materna y esta asunción no es cuestionada ni problematizadas por la madre. También se hace presente lo nuevo: la puja de la pareja parental divide la fratría e interfiere la rivalidad fraterna esperable en la constitución del vínculo de hermanos. Este grupo de hermanos se divide por alianzas identificatorias de un hijo con el padre que percibe más debilitado y elige vivir con él para apuntalar su figura, sin que esta “elección” coincida plenamente con su deseo. Hipotetizamos que dichas alianzas de hijos y padres, vulneran y deterioran el vínculo fraterno. A partir de lo desarrollado los interrogantes diagnósticos que nos planteamos se centran en: ¿cómo afecta la violencia al interior del vínculo fraterno? La subversión del rol adulto- niño es lo que insiste en la trama vincular violenta. Conjeturamos que la violencia anega todos los vínculos familiares a modo de una inundación que obtura las vías de ligazón posibles, inscribiéndose como catástrofe tal como lo define Abelleira y Delucca (2011): “…no hay esquemas previos ni esquemas nuevos que posibiliten seguir construyendo. 89


Hay mutilación, devastación. Imposibilidad de registro y elaboración por parte de la familia y de sus integrantes” (pp. 72-73) La marca que recurre en las narrativas expuestas es la subversión del rol adulto- niño y el modo en que impacta en la dinámica vincular familiar y fraterna en especial es singular como vemos en la casuística presentada. Frente a las vivencias de vacío y desamparo propias de esta subversión advertimos diferentes configuraciones posibles: una en que el grupo de hermanos tiende a la reproducción de la violencia a través de la actuación impulsiva entendida como cuidado y defensa; otra, en que se desintegra la fratría predominando el apuntalamiento al padre que se vivencia debilitado. Además, otra configuración posible se da en donde alguno de los miembros de la fratría se apuntala en otro vínculo de la familia extensa para resguardarse y cuidar de su familia; mientras que en otros casos se advierten procesos de fraternización apuntalados en lo social. Parafraseando a Abelleira y Delucca (2011), pensamos que cada integrante y cada vínculo de la familia, más allá del dolor compartido, va a ser atravesado en forma singular por la violencia. Atravesamiento que se relaciona no sólo con el modo en que la subjetividad de cada uno los inscriba sino también con su lugar en la trama vincular; hijos, padre, madre, hermanos. En la intervención judicial la denuncia puede ser entendida como demanda de ayuda, como búsqueda de un interlocutor, un otro investido de cierto poder y autoridad que facilite el cese de la violencia. Como peritos psicólogos nuestro desafío es promover a través de la co-construcción de conjeturas diagnósticas, un enlace de significaciones que permita a las familias elaborar el dolor. La cualidad dramática de los relatos a los que asistimos, nos conmueve frente al desamparo familiar, social, subjetivo por lo que creemos en el decir de Susana Matus (2002) que “apostando a la transferencia – en tanto vínculo capaz de producir ligaduras inéditas o resignificar ligaduras fallidas – todavía es posible desarrollar y sostener el entramado sujeto – vinculo – cultura” (p. 10) Referencias Bibliográficas Abelleira, H. y Delucca, N. (2011). Clínica Forense en Familias. Historización de una Práctica. 1ª Edición. Buenos Aires: Lumen. Amores, Sara; Deprati María Cristina; Klubok, Elías; Rubinetti, Héctor. (2013). Diagnóstico vincular. Sujeto- Pareja- Familia. Primera Edición. Bs. As: Letra Viva. Córdoba (provincia). Poder Ejecutivo. (2006). Ley Violencia de Violencia Familiar. Recuperado de: http://senaf.cba.gov.ar/wp-content/uploads/13-Ley-9.283-Ley-de-Violencia-Familiar.pdf Czernikowski, E., Gaspari, R., Matus, S. y Moscona, S. (comps.). (2003). Entre hermanos. Buenos Aires: Lugar. Kaës R. (2008). Le complexe fraternel. Paris: Dunod. Kancyper, L. (2004). El complejo Fraterno. Estudio Psicoanalítico. 1ª Edición. Buenos Aires: Lugar. Matus, S. (2002). El misterio de la filiación: lugar del padre, lugar del hermano. Actualidad

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Morin, E. (1994). Epistemología de la complejidad. Nuevos Paradigmas. Cultura y Subjetividad. Paidós. Bs. As. 1994. Waisbrot, D. (2011). Prólogo. En Gomel, S. y Matus, S. Conjeturas psicopatológicas. Clínica psicoanalítica de familia y parejas. Colección psicoanálisis de las configuraciones vinculares. 1ª Edición. Buenos Aires: Psicolibro.

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Valoración y diagnóstico diferencial entre: estrés y trauma del paciente en Psicoprofilaxis Quirúrgica María Eugenia Cavaglia Rives1 Silvana Daniela Murúa2

La importancia de realizar un diagnóstico diferencial entre trauma y estrés radica en su aspecto clínico ya que pueden pensarse como cuadros similares pero su abordaje psicoterapéutico es radicalmente diferente. Para realizar esta diferenciaciónen pacientes próximos a ser intervenidos quirúrgicamentese construyó un diseño de valoración diagnóstica retomando los aportes de Benyakar. Desde esta teoría se considera la cirugía como una situación disruptiva y respecto al procesamiento psíquico se toman los conceptos de vivencia de estrés y la vivencia traumática. A partir del análisis de casos se concluyó que aquellos sujetos que implementan mecanismos de defensas arcaicos presentan una vivencia del orden de lo traumático mientras quequienes emplean mecanismos sofisticados manifiestan una vivencia estresante. Palabras claves

Psicoprofilaxis quirúrgica – situación disruptiva – vivencia traumática – vivencia de estrés – valoración diagnóstica. Resumen

La importancia de realizar un diagnóstico diferencial entre trauma y estrés radica en su aspecto clínico ya que pueden pensarse como cuadros similares María Eugenia Cavaglia Rives. M.P. 6406. Licenciada en Psicología (2014). Facultad de Psicología. UNC. Práctica Pre Profesional en Hospital Nacional de Clínicas, sistematización: “La perspectiva de Benyakar en relación a los procesos quirúrgicos”. Práctica de Posgrado “Psicología Hospitalaria”. Disertante en el Simposio “La multiplicidad de Recursos Técnicos en la Psicología Hospitalaria” en el I Congreso Internacional de Psicología- IV Congreso Nacional de Psicología. Actualmente integrante del equipo de Psicoprofilaxis Quirúrgica del Hospital Nacional de Clínicas. Cel: 157528142. Mail: euge_sp88@hotmail.com 2  Silvana Daniela Murúa. Licenciada en Psicología (2014). Facultad de Psicología. UNC. Práctica Pre Profesional en Hospital Nacional de Clínicas, sistematización: “La perspectiva de Benyakar en relación a los procesos quirúrgicos”. Práctica de Posgrado “Psicología Hospitalaria”. Disertante en el Simposio “La multiplicidad de Recursos Técnicos en la Psicología Hospitalaria” en el I Congreso Internacional de Psicología- IV Congreso Nacional de Psicología. Actualmente integrante del equipo de Psicoprofilaxis Quirúrgica del Hospital Nacional de Clínicas. Cel: 152645242. Mail: silmurua29@gmail.com 1 

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pero su abordaje psicoterapéutico es radicalmente diferente. Para realizar esta diferenciación en pacientes próximos a ser intervenidos quirúrgicamente se construyó un diseño de valoración diagnóstica retomando los aportes de Benyakar. Desde esta teoría se considera la cirugía como una situación disruptiva y respecto al procesamiento psíquico se toman los conceptos de vivencia de estrés y la vivencia traumática. A partir del análisis de casos se concluyó que aquellos sujetos que implementan mecanismos de defensas arcaicos presentan una vivencia del orden de lo traumático mientras que quienes emplean mecanismos sofisticados manifiestan una vivencia estresante. Introducción

Esta propuesta surge en el marco de una práctica pre-profesional llevada a cabo en el tramo final de la carrera de Licenciatura en Psicología (UNC). En la misma, se realizó una rotación por las diferentes áreas del Servicio de Psicopatología del Hospital Nacional de Clínicas, siendo el acercamiento al área de Psicoprofilaxis Quirúrgica lo que permitió tener el primer contacto con el trabajo hospitalario en sala, con pacientes internados. Este dispositivo tiene como finalidad poner en marcha mecanismos que posibiliten al psiquismo llegarmás preparado a la cirugía. Esto generó un interés particular por conocer cómo es el trabajo del psicólogo con pacientes próximos a operarse, es decir, se planteó el interrogante acerca de en qué consiste el ejercicio del rol en esta área. Este cuestionamiento surge a partir de considerar que este tipo de abordaje implica ampliar el encuadre clásico del consultorio al trabajar en las distintas salas de internación, en los pasillos del hospital y en constante comunicación con el equipo médico. Por otro lado, surge la pregunta referida a qué aportes puede hacer la Psicología en un campo de saber considerado como exclusivamente médico, que es la cirugía. Es así como, de la observación llevada a cabo en esta área, emerge la duda o inquietud relacionada a si todas las cirugías se constituyen en traumáticas para todos los pacientes, cuestión en la cual resulta fundamental realizar un diagnóstico psicológico debido a la que las intervenciones en este área son limitadas en el tiempo, ya que se reducen a la estadía del paciente en el hospital. Es por esto que cobra relevancia llevar a cabo un diagnóstico situacional teniendo en cuenta las múltiples variables que inciden en el proceso quirúrgico. A partir de estas consideraciones, se inicia una búsqueda bibliográfica, de la cual se desprende el acercamiento a teorías que plantean cuestionamientos al uso del concepto “traumático” en tanto cualidad de una determinada situación. Los antecedentes encontrados en relación al tema fueron trabajos de 94


psicoprofilaxis quirúrgica, que aluden a la preparación psicológica de los pacientes próximos a operarse (Moix, 1995; León Castro & Salazar Vargas, 2007; Mandelbaum, 2011; Bravo, Corino &Falkinhoff, 2008). Sin embargo, en dichas investigaciones se presupone que la cirugía por sí misma se constituye en una situación traumática. Un autor que permite repensar el concepto de lo traumático como propio del procesamiento psíquico y no como esencia de lo fáctico es M. Benyakar, quien pone en tela de juicio las distintas conceptualizaciones teóricas que afirman que la amenaza externa por sí misma constituye el factor principal en la causalidad del trauma. Es importante destacar que esta teoría es relativamente nueva en el campo científico y está construida a partir de eventos fácticos tales como catástrofes y guerras, por lo que no se han hallado desarrollos referidos a procesos quirúrgicos. Lo novedoso del aporte de Benyakar es que formula un concepto específico para denominar al evento en sí: lo disruptivo. Esta noción cualifica la capacidad potencial de un fenómeno fáctico de desestabilizar los procesos psíquicos. Para arribar a una valoración y diagnóstico diferencial entre estrés y trauma en pacientes próximos a operarse se planteó el desafío de articular los postulados de los autores que desarrollan cuestiones de psicoprofilaxis quirúrgica, como Giacomantone y Mejía (1999), Rinaldi (2001) y Mucci (2004), con la perspectiva de Benyakar. Esto posibilita tener en cuenta por un lado, lo referido al proceso quirúrgico y por otro lado, lo subjetivo de cada paciente. Desarrollo

María Mucci, una experta en el área, define a la psicoprofilaxis quirúrgica como “el proceso psicoterapéutico de objetivos preventivos, focalizado en la situación quirúrgica y planificado para promover, en el funcionamiento afectivo, cognitivo, interaccional y comportamental del enfermo, recursos que lo orienten a afrontar la operación, reducir efectos eventualmente adversos para el psiquismo y facilitar la recuperación biopsicosocial” (Mucci, 2004, p. 50). Es necesario destacar que frente a la cirugía es esperable reconocer en el paciente cierto quantumde ansiedad adaptativa, sobretodo en la fase preoperatoria donde surgen miedos relacionados a la muerte, la anestesia, el dolor, el futuro, los cambios en la imagen corporal, el diagnóstico, entre otros. En este sentido cobra gran importancia la función del psicólogo, ya que muchas veces ayuda a los pacientes a manifestar sus sentimientos y a ponerlos en palabras para poder aliviar su malestar. Así, se pretende que el sujeto se torne activo en el proceso de elaboración de la situación que está atravesando. 95


Es por esto que la psicoprofilaxis quirúrgica tiene como finalidad poner en marcha mecanismos que posibiliten al psiquismo llegarmás preparado a la cirugía. De esta manera, en la entrevista preoperatoria se pretende ampliar el conocimiento singularizado de los temores y las ansiedades del paciente provocados por la cirugía (tanto conscientes como inconscientes), para lograr mayor esclarecimiento e información adecuada y promover una mejor adaptación psicológica a la situación quirúrgica: “Por el efecto de anticipación, la situación de entrevista preoperatoria, al obligar al paciente a enfrentarse con sus temores y hablar sobre su operación, constituye un estímulo que genera angustia señal, ello hace que el enfermo despliegue frente al psicoterapeuta las distintas modalidades de adaptación con las que intenta controlar el estrés preoperatorio” (Giacomantone& Mejía, 1999, p. 12). En este sentido, resulta significativo para llevar a cabo intervenciones adecuadas a cada caso realizar una diferenciación entre estrés y trauma a nivel clínico, ya que pueden ser pensados como cuadros similares en apariencia, sin embargo el abordaje psicoterapéutico de cada uno es radicalmente diferente. Por eso la diferenciación diagnóstica se realiza en el transcurso del tratamiento y no durante la evaluación sintomatológica a-priori (Benyakar, 1997). Esta diferenciación implica poner en tensión el uso de los términos trauma y estréscomo sinónimos, para pensarlos en relación a vivencias de estrés y vivencias traumáticas, según la perspectiva teórica de Benyakar, ya que de este modo se califica la cualidad y el destino del procesamiento psíquico (Benyakar, 2003). Además, es necesario tener en cuenta que es posible que ante eventos desagradables el sujeto pueda desplegar estrategias que le permitan elaborar dicha situación y promover el desarrollo de señales y defensas adecuadas, ubicándolo en el polo más saludable del continuum anteriormente referido (Benyakar&Lezica, 2005),cuestión a la cual se apunta en Psicoprofilaxis Quirúrgica. Problematización y relativización del concepto trauma en Psicoprofilaxis Quirúrgica

La perspectiva de Benyakar permite repensar el concepto de lo traumático como propio del procesamiento psíquico y no como esencia de la situación fáctica (cirugía), poniendo en tela de juicio las distintas conceptualizaciones teóricas que afirman que la amenaza externa por sí misma constituye el factor principal en la causalidad del trauma. Lo novedoso del aporte del autor es que formula un concepto específico para denominar al evento en sí: lo disruptivo. Esta noción cualifica la capacidad potencial de un fenómeno fáctico (en este caso del proceso quirúrgico) de desestabilizar los procesos psíquicos. En este sentido, se considera que la cirugía es un evento fáctico externo que si bien proviene de afuera, impacta en el cuerpo tornándose un evento fáctico interno, donde el sujeto pierde el control absoluto de su cuerpo. Se constituye en una situación disruptiva en tanto amenaza la integridad psíquica del 96


sujeto, provocando una desestabilización psíquica y física simultáneamente. El mundo externo irrumpe en el psiquismo provocando la ruptura abrupta de un equilibrio existente hasta el momento en la vida del sujeto, tanto en lo individual como lo institucional y lo social. Es importante destacar que la ruptura de este equilibrio puede ser transitoria, permitiendo una reorganización posterior, o bien puede permanecer como una situación no elaborada ni elaborable. “La sola indicación de una intervención quirúrgica produce una natural disrupción psíquica, que actúa como movilizador brusco de la integridad del sujeto y de su esquema corporal” (Rinaldi, 2001, p. 52). Esto puede ser observado desde la comunicación del diagnóstico e indicación quirúrgica, donde la percepción que se configura sobre el proceso salud-enfermedad, el dolor físico y el sufrimiento psíquico desencadenan miedos, preocupaciones, problemas, conflicto y malestar (Mucci, 2004). Una operación es, la mayoría de las veces, un hecho inesperado, sorpresivo, no buscado ante el cual cada sujeto reacciona según su personalidad e historia. Esto supone resaltar la singularidad del caso por caso, es decir, poner en primer plano la subjetividad de cada individuo para analizar el potencial estresogénico / traumatogénico que adquirirá el proceso quirúrgico para ese sujeto. Si bien la población quirúrgica afronta una situación crítica de reto, cada enfermo la interpreta y enfrenta a su modo. Las formas que adopta desde lo individual están atravesadas y condicionadas por un entramado amplio y complejo de variables. Durante la práctica realizada, se llevó a cabo una categorización de las variables a partir de los aportes de diferentes autores consultados. Estas son:el propósito de la cirugía, la predictibilidad del hecho, la zona del cuerpo implicada, los antecedentes quirúrgicos propios o ajenos, el nivel de información y relación con el equipo médico, el contexto (vínculos, condiciones socioeconómicas y situación laboral), el momento evolutivo (edad y crisis vitales), el significado otorgado a la cirugía y la conciencia de enfermedad. De este modo se avanza sobre los límites de la centralidad de lo intrapsíquico considerando las múltiples dimensiones que son necesarias para comprender qué pasa en un sujeto cuando está sometido a un estímulo externo que desborda sus capacidades de elaboración subjetiva, es decir se lleva a cabo un diagnóstico situacional. Teniendo en cuenta esto, se retoman los planteos de Benyakar en relación a que existen matices del impacto de lo disruptivo en el psiquismo, por lo cual es más atinado ubicar lo desestabilizante en términos de un continuum entre reacciones del orden de lo saludable (adaptativas) y reacciones del lado de lo patógeno (vivencias de estrés y vivencias traumáticas). Con esto se alude al procesamiento psíquico del sujeto, que en el caso de la vivencia de estrés, la misma se constituye a partir del despliegue de la angustia señal ante la percepción de la cirugía como una situación amenazante, frente a lo cual el sujeto implementa mecanismos de defensa. Es por ello que hay 97


una desorganización del psiquismo que da lugar a una reorganización posterior. Mientras que en la vivencia traumática, se produce una ruptura en el procesamiento psíquico ante la emergencia de la angustia automática, donde el sujeto se ve imposibilitado de elaborar la situación. La importancia de realizar la diferenciación entre lo traumático y lo estresante posibilitaría un abordaje terapéutico singular. Por otro lado, desde la psiquiatría y los manuales clasificatorios como el DSM IV se postula la existencia de entidades nosológicas referidas al estrés tal como el Síndrome de Estrés Postraumático, muy utilizado en los ámbitos de la salud mental y a nivel internacional. En 1980 se publicó por primera vez este síndrome en el DSM III (Benyakar, 2002). Sin embargo, este abordaje no reconoce al trauma como proceso psíquico sino que en dicha conceptualización lo patológico es el estrés, y el trauma es referido al fenómeno fáctico (Benyakar, 2012). En este manual diagnóstico, los cuadros relacionados a esto se ubican dentro de la categoría de trastorno de ansiedad, en donde cualquiera de los mismos puede incluir crisis de angustia tanto en su expresión afectiva como somática. En el enfoque descriptivo sostenido desde el DSM IV, se reconocen dos cuadros asociados al estrés: el “estrés agudo” y el “estrés postraumático”. En este último se utiliza el término traumático para cualificar el acontecimiento al cual el sujeto está expuesto, siendo el concepto basal para el diagnóstico el concepto de estrés, el cual puede ser agudo o postraumático. A su vez se diferencian a partir de un criterio de aparición y duración de los síntomas. Es decir, para este manual y la lógica que lo sostiene, el concepto psicopatológico es el estrés, mientras que el concepto de trauma se concibe como una cualidad de la situación que desencadena el cuadro básico, casi un sinónimo de situación estresante (Benyakar&Lezica, 2005). En contraposición a esto y ante la observación de distintos casos de cirugías en el Hospital Nacional de Clínicas tales como estéticas, de vesícula, páncreas, apéndice, amputación, etc. se reconoce el despliegue de un abanico de posibilidades en cuanto al modo de enfrentar la situación, dando cuenta del procesamiento subjetivo que entra en juego. Esto implica que un mismo acontecimiento, una misma cirugía, puede provocar en cada paciente una vivencia distinta. De este modo, desde esta perspectiva teórica y la experiencia propia en el trabajo en sala se rescata la subjetividad al pensar el caso por caso y no hacer generalizaciones en base a que las personas van a experimentar los mismos eventos de la misma manera. Experiencia clínica: indicadores diferenciales

Para dar cuenta de la diferenciación entre trauma y estrés se construyó un diseño de valoración diagnóstica que posibilita una aproximación a la diferencia entre trauma y estrés en pacientes próximos a ser intervenidos quirúrgicamente. 98


En relación a la vivencia de estrés se apunta a identificar mecanismos de defensa implementados por los sujetos ante la cirugía, cuyo objetivo es reducir la ansiedad y la sensación de peligro. El uso de modo flexible o rigidizado, da la pauta de respuestas más o menos saludables. Por otro lado en relación a la vivencia traumática, se retoma la noción de complejo traumático de Benyakar, en el cual se articulan una red de conceptos que posibilitan una mirada integral de las múltiples modalidades de lo traumático: • Angustia automática • Introducto • Vivencia de vacío • Vivencia de desvalimiento • Vivencia de desamparo El complejo traumático se constituye a partir de un evento fáctico disruptivo (interno o externo) que impacta en el psiquismo y perdura en el mismo a modo de un introducto, el cual puede ser identificado en la clínica a través de la presencia de fenómenos del sentido (olor, gusto, etc.) y fenómenos conceptuales (frases, ideas, etc.) que permanecen como una percepción actual sin una elaboración, por lo cual son percibidos por el sujeto como algo extraño. Esto desencadena la angustia automática, la cual se infiere a partir de la percepción de sí mismo como indefenso, el estado de paralización, sobresalto y susto producto de lo inesperado. A su vez, la vivencia de vacío alude a la percepción endopsíquica de que hay algo en el aparato que no se puede incorporar en la trama vivencial y por ende está imposibilitado de significar. Esto puede ser inferido a partir de la expresión por parte del sujeto de términos negativos como “hay algo que no puedo expresar, no creo poder explicarme, no encuentro palabras, no me entenderá”. Esta vivencia a su vez desencadenará la de desvalimiento en la cual el sujeto percibe su propia incapacidad de elaborar el suceso disruptivo, lo cual se observa en la convicción del sujeto de que no será comprendido, en su sensación de incapacidad para interactuar de forma adecuada con el medio. Por último, la vivencia de desamparo alude a que el mundo externo no ampara o no amparó como debiera haber amparado al sujeto, esto se infiere a partir de actitudes en el paciente de escepticismo, hostilidad, retracción y desconfianza. A modo de conclusión de este apartado se retoma la siguiente afirmación: “Uno de los grandes valores de este enfoque es que no sólo trata de observar el interior de la vivencia (o mejor expresado, de la experiencia) de cada uno para describir síntomas patológicos como en todos los paradigmas de la salud mental anteriores al presente, sino que el análisis bifocal permite relacionar el evento externo con la respuesta del mundo psíquico, que puede ser normal o patológica” (Cohen Bello, 2011, p.28). De este modo, se considera que el 99


aporte de Benyakar (1997; 2003; 2005; 2006; 2012) responde a una mirada más integrativa y compleja que permite pensar las situaciones disruptivas, en este caso, el proceso quirúrgico, teniendo en cuenta sus diferentes aristas, sin dejar de lado lo fáctico biológico, ni lo psíquico subjetivo. Es el encuentro entre ambos (experiencia) el que dará cuenta de lo que le pasa a ese sujeto singular en ese determinado momento. Consideraciones finales

En base al análisis de los casos observados,se arribó a la consideración de que aquellos sujetos que implementan mecanismos de defensas de índole más arcaicos presentan una vivencia con componentes del orden de lo traumático, mientras que quienes emplean mecanismos más sofisticados manifiestan una vivencia del orden de lo estresante. Sin embargo, se reflexiona en relación a que las vivencias no necesariamente se manifiestan de modo taxativo, sino que podría pensarse en la posibilidad de una articulación entre lo estresante y lo traumático. En este sentido la valoración diagnóstica diferencial no es algo taxativo sino que se torna dinámica y flexible, lo cual cobra mayor relevancia en el marco hospitalario debido a la complejidad de las problemáticas que allí se abordan. Asimismo a partir de la observación de entrevistas pre y post quirúrgicas, se arribó a la reflexión de que la posibilidad de realizar un trabajo psíquico prequirúrgico, posibilitaría al psiquismo afrontar la cirugía sin que ésta sea un hecho sorpresivo o del orden de lo inesperado, llevándose a cabo un proceso de elaboración de dicha situación. Es decir, la entrevista prequirúrgica en sí misma, la situación de internación previa y el hecho de que la cirugía sea programada, estarían posibilitando el despliegue de la angustia señal al percibir la amenaza y desplegar mecanismos defensivos. En ello radica el aporte de la Psicología al campo de lo quirúrgico, dando lugar a un proceso de elaboración. Esto se relaciona con el rol del psicólogo en psicoprofilaxis quirúrgica, el cual responde a un encuadre preventivo, que implica actuar antes del hecho, es decir, antes de que la situación disruptiva ocurra, dando lugar a un tiempo anticipatorio. Además resulta significativo considerar que se trata de un rol “que camina”, que sale del consultorio, transita los pasillos y salas de internación, interactuando no sólo con los pacientes internados sino también con familiares y con el equipo médico. A diferencia de ello, lo traumático, según Benyakar, está asociado a lo inesperado, imprevisto y azaroso de la situación disruptiva, lo que conlleva un impacto psíquico mayor, como podría ocurrir en las cirugías de urgencia, donde el sujeto se encuentra avasallado por una cantidad de energía que lo desborda. Frente a esto, el rol del psicólogo respondería a un encuadre distinto, no sería preventivo, sino asistencial, ya que se interviene una vez que el evento fáctico disruptivo ha ocurrido. 100


Finalmente, es necesario destacar que se considera como fundamental la figura de un otro, aquello que Benyakar denomina como la relación con un cometabolizador, que es lo que dará lugar a una “situación de amparo”. Es por ello que sostenemos la necesidad de inserción del psicólogo (que lleva a cabo un abordaje en psicoprofilaxis quirúrgica) en el equipo médico, en tanto se podría constituir como este otro cometabolizador o bien capacitar, brindar claves e información para que cualquier profesional integrante de dicho equipo pueda hacerlo, aunque para un psicólogo tenga otro tipo de pertinencia disciplinar. Esto significa que no es la persona en sí o la profesión lo que importa sino la función que desempeña, que es “estar ahí” para brindar una situación de amparo a ese sujeto próximo a operarse. Bibliografía Benyakar, M. (1997). Definición, Diagnóstico y Clínica del Estrés y el Trauma. Revista Electrónica de Psiquiatría. Vol. 1, Nº 43. Banyakar, M. (2002). Salud mental y desastres. Nuevos desafíos. Revista Neurología, Neurociencia y Psiquiatría; Vol 1, 3-25. Benyakar, M. (2003). Lo disruptivo. Amenazas individuales y colectivas: el psiquismo ante la guerra, catástrofes y terrorismo. Buenos Aires: Biblos. Benyakar, M. (2012). Lo traumático y lo Disruptivo. Vivencias y Experiencias. Revista Imago Agenda N. 160. Junio. Ed. Viva Libros. Benyakar, M. &Lezica, A. (2005). Lo traumático. Clínica y paradoja. El proceso traumático. Tomo 1. Buenos Aires: Biblos. Benyakar, M. &Lezica, A. (2006). Lo traumático. Clínica y paradoja. Abordaje clínico. Tomo 2. Buenos Aires: Biblos. Freud, S. (1912). Consejos al médico en el tratamiento psicoanalítico, en Obras Completas (2da Ed). vol. XX. Buenos Aires: Amorrortu. Giacomantone, E. y Mejía, A. (1999). Estrés Preoperatorio y Riesgo Quirúrgico. 3ra Ed. Buenos Aires: Paidós. Mucci, M. (2004). Psicoprofilaxis Quirúrgica. Una práctica en convergencia interdisciplinaria. Buenos Aires: Paidós. Rinaldi, G. (2001). Prevención Psicosomática del paciente quirúrgico. Causas y consecuencias del impacto psicobiológico de una cirugía. Buenos Aires: Paidós.

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Locura y Psicosis: Diferencias conceptuales, consecuencias clínicas y efectos políticos. Guido Coll Moya1 Resumen

El 22 de octubre de 1978, entrada ya en su última enseñanza, Jacques Lacan afirmará: “Todo el mundo es loco, es decir, delira”. (Lacan, 2011: 7) Semejante enunciado, no podría dejar indemne a la clínica psicoanalítica. En principio, interpela nuevamente el fenómeno de la locura y esto necesariamente conlleva un re-planteamiento de la cuestión de la psicosis, una diferenciación conceptual entre la locura y la psicosis. A su vez, tal diferenciación traerá aparejado consecuencias directas en la clínica psicoanalítica, y quizá también en el plano político. Arrojar algo de claridad en relación a esos tres aspectos (concepto-clínica-política), siempre a modo de conjetura, será el objetivo de la presente investigación. Palabras claves

Psicosis-Locura-Interpretación Introducción

El 22 de octubre de 1978, entrada ya en su última enseñanza, Jacques Lacan afirmará: “Todo el mundo es loco, es decir, delira”. (Lacan, 2011: 7) Semejante enunciado, no podría dejar indemne a la clínica psicoanalítica. En principio, interpela nuevamente el fenómeno de la locura y esto necesariamente conlleva un re-planteamiento de la cuestión de la psicosis, una diferenciación conceptual entre la locura y la psicosis. A su vez, tal diferenciación traerá aparejado consecuencias directas en la clínica psicoanalítica, y quizá también en el plano político. Arrojar algo de claridad en relación a esos tres aspectos (concepto-clínica-política), siempre a modo de conjetura, será el objetivo de la presente investigación. De locura y psicosis. “Todos nuestros discursos sólo son defensas contra lo Real” (Miller, 1993:6) Guido Coll Moya. Doctorando en Psicología por la Universidad Nacional de Córdoba. Adherente del Centro de investigación y estudios clínicos (CIEC). Adscripto al programa de investigación: Estudios psicoanalíticos: Ética, discursos y subjetividad del Centro de Investigaciones y estudios sobre cultura y sociedad (CIECS) CONICET-UNC. 1 

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Desde el comienzo de su formación, la locura será unos de los pivotes esenciales en la enseñanza de Lacan, y en ese contexto cabe recordar la formación médico/psiquiatra desde la cual Lacan ingresa al psicoanálisis. Sin embargo, tal irrupción será a contrapelo de lo que el psicoanálisis de esa época venía proponiendo. Incluso, podemos suponer que el pasaje de la psiquiatría al psicoanálisis, es a partir del debate con Henry Ey y el movimiento psiquiátrico que abogaba por la función de síntesis de yo, planteada por Pierre Janet. Allí donde el psicoanálisis fundado en la pluma de Freud, se orientaba hacia una síntesis posible del yo, donde absorbería la realidad, es donde Lacan viene a proponer que nadie está en regla con la realidad. Esto no es un dato menor para el presente ensayo; en tato allí, es donde viene a interrogarnos Lacan. En ese punto es donde viene a indagar el campo de la psiquiatría pero a partir del psicoanálisis. Si bien en el seminario tres2parece plantear una equivalencia entre la locura y la psicosis,la obra de Lacan abordada en su contexto y en su conjunto, nos permite argumentar que nunca coincidió con esa yuxtaposición. Fundamentalmente porque Lacan siempre consideró la locura como parte esencial del sujeto. Ya en 1946, antes de lo que él mismo consideró como el comienzo de su enseñanza, Jacques Lacan decía: “(…) y el ser del hombre no solo no se lo puede comprender sin la locura, sino que ni aún sería el ser del hombre si no llevara en sí la locura cómo límite de su libertad” (Lacan, 2008: 147) De este modo, podemos proponer una linealidad en que puede ser abordada la obra de Jacques Lacan, a partir del tema que propone la presente investigación. En el comienzo, su pregunta por la locura y el abordaje por diferentes sesgos. Luego el primer clasicismo lacaniano (Milner, 1996) donde se propone abordar la psicosis con el modelo estructuralista, oponiéndola a la neurosis, y llegando al final de su enseñanza, retoma su interés por el fenómeno de la locura. El 10 de febrero de 1976, se hará la siguiente pregunta ¿A partir de cuándo se está loco? Dos años más tarde, dirá en la universidad: “Todo el mundo es loco, es decir, delira”.

“Las psicosis son, si quieren-no hay razón para no darse el lujo de utilizar esta palabra-lo que corresponde a lo que siempre se llamó, y legítimamente se continúa llamando así, las locuras” (Lacan, 2008:12) 2 

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Todos Locos

¿Cómo leer esta afirmación?, se propone a continuación dos hipótesis de lectura La primera, es que nadie está en regla con la realidad. La realidad en tanto tal no tiene un estatuto ontológico. Más bien hay una construcción de la misma. Una construcción significante viene a proponer Lacan (2008). De esto, se desprende la segunda propuesta de interpretación; somos locos por la contingencia misma de la existencia, es decir, cualquier sentido que le demos necesariamente será un delirio, pues no hay adecuación sentido-realidad. ¿Y la psicosis? En primer lugar, aclarar que es “por” el campo de la realidad que la confusión psicosis-locura tiene lugar. Pues en la nosografía psiquiátrica se presupone que en la psicosis como en la locura, hay un déficit en la dimensión de la realidad, algo que Lacan viene a dar por suelo. Para Lacan la realidad, está dada por el armazón significante. “El día y la noche, el hombre y la mujer, la paz y la guerra; podría enumerar todavía otras oposiciones que no se desprenden del mundo real, pero le dan su armazón, sus ejes su estructura, lo organizan, hacen que, en efecto, haya para el hombre una realidad y que no se pierda en ella. La noción de realidad tal como la hacemos intervenir en el análisis, supone esa trama, esas nervaduras significantes.” (Lacan, 2008: 284) Entonces, si seguimos la lógica significante, hay uno que vendrá a reglar el resto. Ese es el valor del significante amo. Un significante que viene a ordenar, así como la carretera principal, un significante que polariza, aferra, agrupa en un haz a las significaciones (Lacan, 2008). Ese significante, que en la primera enseñanza de Lacan se llamará Nombre-del-Padre, su presencia o ausencia, vendrá a determinar la psicosis. Ahora bien, su presencia o ausencia no determina una adecuación a la realidad. Justamente ese significante que viene a reglar al sujeto, es contingente y sin sentido. Ese es el punto de la locura; locura reglada o no reglada, podríamos decir. Partiendo desde aquí, podemos entender a la psicosis como un modo entre otros de arreglárselas con la locura fundamental. La psicosis como una subclase, o un subproducto de la locura, de una locura mucho más general, coextensiva de la humanidad (Miller, 2011). Para Lacan, y retomando su pasaje de la psiquiatría al psicoanálisis y su ruptura con el psicoanálisis dominante de la época, el yo es loco. Por ello, como afirma Miller (2011), “Lacan, reinscribe su clínica de la psicosis, en lo que denomina la estructura general del desconocimiento” (p.144). De este modo, el primer síntoma que lleva el sujeto a su análisis es su yo; en tanto delirio de identidad. Ahora, volvamos al armazón significante que propone Lacan como realidad. 105


El mismo, se funda en la lógica significante de un Uno, que viene a ordenar y significar a los demás. Acá, nos va a servir el lógico Wigesttein quien nos explica de qué modo las reglas son siempre arbitrarias, en tanto fundan la consecuencia y por ende incluso la posibilidad de conclusión, entonces ninguna significación lógica preexiste a la regla (Miller, 2011). Ello, si lo trasladamos a la lógica de la constitución subjetiva planteada por Lacan, y a partir de la cual se sostiene su clínica, implica que el significante que ordena (y que regla) al sujeto, es totalmente arbitrario y contingente. No supone ningún meta-lenguaje más allá del propio delirio de sentido que el sujeto pueda proponer. Entonces, como lo aclara Miller (2011:100), “el sentido de un análisis traduciría el hecho, de que se descubre la arbitrariedad de la regla del decir, es decir, que esta regla podría haber sido otra.” Por lo dicho anteriormente, Miller (1993) vine a proponer una clínica diferencial de la psicosis, pero sobre el fundamento de una clínica universal de delirio, donde la referencia a la cosa está vacía. La interpretación delirante y un final de locura.

La diferencia conceptual esbozada en el punto anterior va a tener –entre otras- dos consecuencias relevantes a la hora de la práctica clínica. Una, referida a la técnica fundamental del psicoanálisis: La interpretación. Otra, en relación a la conclusión de la cura. Partir del todos locos, y sobre el fundamento de una clínica universal del delirio, nos hace repensar la interpretación en el psicoanálisis. Desde la Traumdeutung (obra fundacional del psicoanálisis) Freud propuso un método y una técnica. El primero, la asociación libre y el segundo la interpretación. La definición que da de ésta última es indicar un sentido (Freud, 2013: 406); sin embargo la clínica del sinthome, que es profundamente desestructurante, pues va más allá de las estructuras (Miller, 2012), está al nivel del todos locos, la interpretación fundamental estará orientada a los significantes que sostienen esa estructura de sentido. Cualquier interpretación por vía del sentido, debe tener en cuenta que éste además de religioso (Lacan, 2012), será también delirante. Lacan propone el equívoco como modelo de la interpretación, pues se apunta a ese núcleo contingente y sin-sentido. “Se trata de conducir al sujeto a los elementos absolutos de su existencia contingente” (Miller, 2012: 89). La interpretación se propone deshacer la articulación de destino para apuntar al fuera de sentido. Por ello, podemos precisar el pasaje de Freud cuando explica el método de la interpretación onírica, que consiste en indicar su sentido, a Lacan (2008) cuando afirma “la interpretación opera únicamente por el equívoco. Es preciso que haya algo en el significante que resuene.”(p. 18) 106


El otro punto importante que viene a trastocar la última clínica que enseña Jacques Lacan, es sobre la conclusión del análisis. La pregunta y los modelos de abordaje del final de análisis han indo adoptando diferentes modos, y formas en tanto la episteme que sostiene el psicoanálisis también ha ido mutando. Adoptamos en este punto, algo preciso que nos señala Miller (1998), y es que para Lacan el final de análisis siempre estuvo ligado a la concepción que se tenga de lo que hay en el origen. La secuencia, que se fue desarrollando en la enseñanza de Lacan fue la muerte, la castración imaginaria y el goce. En todos los casos, se podría decir que la conclusión de la cura, estaba marcada por una nueva relación del sujeto con el término original (muerte, castración imaginaria, goce). Esto nos permite deducir, que si al principio está la locura fundamental, la conclusión de la cura, implica una nueva relación a esta locura fundamental de cada sujeto. Efectos políticos

Para finalizar, podemos agregar que el psicoanálisis ha operado en la des idealización de la política, de los estandartes, de los discursos. La época pos moderna, que se caracteriza por los caída de los grandes ideales, el psicoanálisis ha ejercido su efecto. Desde sus inicios, ha hecho tambalear todos los semblantes. Incluso, es Lacan quien mostrará, que no hay discurso que nos sea del semblante. Tal como lo afirma Miller (2004): “Desde la Ilustración no ha habido discurso más poderoso para hacer bacilar los semblantes (p.133)”. El psicoanálisis queda inserto en el movimiento mismo de la modernidad, que pone en evidencia el carácter artificial, construido, de todas las cosas de este mundo: El lazo social, las creencias, las significaciones, los paisajes. Entonces, la afirmación de que todos somos locos, resume claramente ésta posición, que revela el carácter ficcional de la realidad, y tiene como consecuencia, una concepción de verdad lógica, inherente a cada decir, de ningún modo universal. Conclusión

Se ha hecho un recorrido, a partir de un enunciado de Lacan, que pretende haber demostrado la importancia del mismo. En primer lugar, mostrando la diferencia conceptual entre la locura y la psicosis, para ver cómo ello tiene una relación directa en la clínica y en la política. Con la presente investigación se persigue también, demostrar un método posible de investigación, y es que a partir de un concepto, eso va a determinar tal o cual clínica. El nivel conceptual y epistémico es la dimensión a partir 107


de la cual, la clínica que se sostiene día a día en el consultorio, encuentra sus fundamentos. Ello, hace una máxima ética para quienes llevan a cabo una práctica clínica: La de ponerla a la altura de la época investigando, y dando cuenta, a pesar del real e imposible que en ello habita, de lo que allí se realiza. Bibliografía Freud, S. (2013 [1899/1900]) La interpretación de los sueños. Obras Completas, Buenos Aires: Siglo veintiuno. Lacan, J. (2008 [1955-1956]) El seminario, libro 3. Las psicosis. Buenos Aires: Paidós. (2012 [1980] Carta de Disolución, Otros Escritos. Buenos Aires: Paidós. (2011[1978]) ¡Lacan por Vincennes!, en Lacaniana, año VII, N° 11. (2008[1973/72] El seminario, libro 23. El Sinthome. Buenos Aires: Paidós. Miller, J.A. (2011) Donc. Buenos Aires: Paidós. (1993) Ironía, en revista Uno x Uno, Revista Mundial de Psicoanálisis. N°34. (2011) Sutilezas Analíticas. Buenos Aires: Paidós. (2004) Lacan y la Política, en Psicoanálisis y Política. Buenos Aires: Nueva visión. Milner, J.C. (1996) La obra clara. Buenos Aires: Manantial

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Introducción al Psicodiagnóstico en el deporte Gonzalo D. Fernández1 Resumen

Este artículo tiene como objetivo principal, introducir conocimientos generales sobre el psicodiagnóstico en el deporte. A tal efecto, se señalan las características principales y consideraciones puntuales sobre el psicodiagnóstico a nivel general, para luego presentar y cotejar las similitudes y diferencias con respecto al psicodiagnóstico en el área emergente del deporte. Finalizando con diversas conclusiones en relación a lo cotejado, con lo que se experimenta en el campo en nuestro ámbito. Donde surgen dos observaciones fundamentales: los rótulos establecidos en el deporte; y la ausencia de demanda. En nuestro ámbito, estigmatiza menos denominar pruebas psicológicas al psicodiagnóstico. En nuestra área, las pruebas psicológicas son un medio favorecedor para el rendimiento, y el resguardo de la salud mental de los atletas. Palabras clave

Psicodiagnóstico – Deportes – Psicología deportiva – Psicodiagnóstico deportivo – Pruebas psicológicas Introducción

El psicodiagnóstico es un proceso evaluativo inherente a las incumbencias y competencias de nuestro rol profesional como psicólogos, con una gran utilidad en cada una de las áreas en las cuales nos desempeñamos. El propósito de este artículo es el de realizar algunas puntualizaciones acerca de las características y variables, tanto situacionales como específicas, de los instrumentos en cuanto al psicodiagnóstico a nivel general, para luego presentar brevemente en sus rudimentos introductorios, a las particularidades más frecuentes y universales que se presentan en el área deportiva, cotejándolo para observar las similitudes y diferencias entre dicha área y las demás, para desde allí señalar ciertas características específicas de dichas particularidades, en el campo de nuestro ámbito local en Córdoba, sobre el proceso psicodiagnóstico.

Gonzalo D. Fernández. M.P. 6659. Licenciado en Psicología. Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC), 2009 MP: categoría “A” 6659.1 

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Desarrollo

El mismo “está afectado por distintas variables fijas y situacionales de la persona a evaluar. El sexo, la edad, la lengua, la historia, el nivel sociocultural, el motivo del estudio, la disposición, etc.” (Cattaneo 2007 p.13). La elección de los instrumentos a utilizar serán seleccionados de acuerdo a las siguientes variables:

Por razones teóricas y prácticas.

Razones teóricas: donde el marco conceptual del psicólogo incide en la selección de las técnicas.

Razones prácticas: • La edad del sujeto; • Los objetivos del estudio; • El tiempo disponible; • Las características de los materiales estímulos; • Las características de la persona; • La validez y confiabilidad de los resultados; • La tipificación de la muestra; • El dominio y preferencia por alguna técnica; • Lo que solicita la institución o el derivante; • Etc. (Cattaneo 2007 p.14)

A nivel general, y desde un aspecto global, podemos decir que dentro del proceso de un psicodiagnóstico los instrumentos seleccionados conforman una batería de técnicas, sean psicométricas objetivas o proyectivas, dependiendo de los objetivos. Sin embargo en el psicodiagnóstico, según García Arzeno (2007 p.59), “hay dificultades para administrar ciertos test y otros que se refieren más a una correcta interpretación”. Llegado a un cierto punto “pueden ser un instrumento o un obstáculo, pueden servir para ver que le está pasando al paciente, como así también para dejar de escuchar lo que le está pasando, pensando que ya se sabe que le ocurre y ocurrirá” (Moreno 2013 p.52). El diagnóstico psicológico en los deportes:

Como punto de partida estimo necesario señalar lo que expresa Cattaneo (2007) donde sostiene que la interacción entre el psicólogo, la persona y la 110


evaluación, consiste en un proceso con un encuadre específico, siendo el objetivo general el conocimiento de esa persona. La autora reflexiona sobre que el psicodiagnóstico trasciende la acción clínica. Remarcamos esa última parte, que el psicodiagnóstico trasciende la clínica. En esa interacción para arribar a dicho conocimiento, sosteniendo un encuadre específico, debemos observar una variable más que en caso de los deportes es más que importante. Siguiendo a la autora sería la institución (en nuestro caso deportiva) en la que estemos trabajando –con su cultura, valores e ideología (en el caso de instituciones deportivas, objetivos)- que incide en el quehacer psicodiagnóstico. El diagnóstico psicológico para González Figueredo & Santoya Arévalo (2009), es un medio para valorar a los deportistas y estudiar su personalidad. No es un fin en sí mismo, por lo tanto debemos de evitar reduccionismos y simplificar los resultados, ni mucho menos hacerlos absolutos a una sola prueba. Las autoras recalcan, que no debemos ser meros “aplicadores de pruebas”, sin olvidar dos pilares dentro de la batería del proceso (la itálica es mía), como lo son la observación y la entrevista. Para García Ucha (2002), el psicodiagnóstico de los deportistas es un método de investigación empleándose con dos grandes propósitos: el primero, la selección de deportistas para un deporte o una tarea deportiva. El segundo, para determinar qué tipo de intervención psicológica se debe realizar para una correcta preparación mental, en función de las características de personalidad de cada deportista. En este punto, agregamos lo fundamental y esencial de su valor, como García Ucha señala, por más que estemos trabajando en una disciplina deportiva de conjunto. Para un correcto psicodiagnóstico dentro de los deportes, debemos seleccionar de manera precisa los elementos que serán incluidos en la batería a aplicar, donde, y basándonos en lo que señalan González Figueredo & Santoya Arévalo (2009), hay que tener en cuenta los siguientes criterios: • Características de las disciplinas deportivas; • Edad y sexo de los atletas; • Los objetivos por el cual, vamos a realizar el psicodiagnóstico; • Momento dentro de etapa de la competencia en la que haremos la aplicación; García Ucha (2002), refiere a que una serie de investigaciones han dejado en evidencia una serie de problemas metodológicos en relación al empleo de los diversos instrumentos utilizados, entre los que podemos señalar a nivel general dos: 1. Utilizar escalas idénticas con deportistas de diferentes países. En este 111


punto, Cattaneo (2007 p.13) advierte, como señaláramos al comienzo de este desarrollo, que la lengua y las características socio-culturales afectaban. García Arzeno (2007 p.59) expresa que “para la selección de una batería de test se debe tener en cuenta que la consigna que se dé, sea perfectamente entendida por todos”. 2. Se llegan a conclusiones sobre deportistas que pueden ser, generalmente, de un mismo nivel competitivo, sin tomar en cuenta si poseen el mismo grado de rendimiento. Ejemplos podemos encontrar en una selección de deportistas que no se discrimine si tienen el mismo grado de entrenamientos, etapa de preparación en que se encuentran, etc. Esta generalización, puede llevar a resultados contradictorios con otras investigaciones. García Arzeno (2007 p.59) señala en su trabajo “que la conducta a través de la cual esperamos la respuesta a la consigna sea habitual para el sujeto común de ese grupo”. Así mismo refiere (p.59) “que lo que se utilice como material estímulo también le resulte familiar a la mayoría”. Por tales motivos, y tal como reflexiona García Ucha (2009), al momento de seleccionar los instrumentos debemos preguntarnos si dichos instrumentos cuentan con la suficiente validez y fiabilidad. Coincidimos en un punto crucial que el autor remarca: que es evidente la necesidad de capacitación y experiencia en psicodiagnóstico, para no caer entre otros, en el sesgo de selección de instrumentos y pruebas de nuestra predilección, como así también algún prejuicio de búsqueda de confirmación a nuestras creencias y expectativas sobre un atleta determinado. El mismo autor en otro trabajo (2012), realiza una reflexión sobre el intrusismo que en el área de la psicología deportiva debemos experimentar los psicólogos deportivos. Intrusismo de otras profesiones ajenas a lo psicológico, y de conocimientos paralelos que se asocian a lo psicológico, que incluso podrían llegar en la práctica a tomar algún instrumento diagnóstico. Así mismo García Ucha (2009) nos advierte sobre lo perjudicial que podría ser que incluso colegas psicólogos no formados en deportes y demás especialistas ajenos a la psicología deportiva, estén encargados o realicen un proceso psicodiagnóstico. Debido a que no tendrían referencias y conocimientos sobre las diversas y complejas situaciones y contextos cambiantes y dinámicos que día a día y semana a semana se suscitan en las disciplinas deportivas. Luego de las consideraciones y especificaciones sobre las características del proceso psicodiagnóstico en los deportes, podemos sintetizar que el proceso de evaluación psicológica en esta área y tomando a González Figueredo & Santoya Arévalo (2009), lo podemos agrupar en tres grandes categorías, a saber: pruebas de papel y lápiz (necesitando tranquilidad y privacidad); pruebas de terreno (in situ donde los atletas entrenan y compiten); y, pruebas de laboratorio. 112


Al respecto de las pruebas de terreno, Rodríguez Calvo & Rivero Cortés (2006) destacan que son fundamentales para lograr el control psicológico del proceso de entrenamiento deportivo. Ya que a través de ellas se puede precisar el desarrollo de las cualidades volitivas requeridas en el deporte, como así también, el nivel de desarrollo de los componentes psicológicos que se encuentran en la base de la regulación de las diferentes acciones deportivas. Conclusiones y palabras finales

Luego de la revisión bibliográfica, sumado a la experiencia en este campo que actualmente en nuestro medio es un área emergente, estimamos necesario realizar las siguientes observaciones. Fuimos señalando características a tomar en cuenta para realizar un psicodiagnóstico, tales como: el sexo, la edad, la lengua, el nivel socio-cultural, la historia personal; como así también los valores de la institución, a nivel general; y en el ámbito deportivo, momento dentro de etapa de la competencia en la que haremos la aplicación, características de las disciplinas deportivas, entre varios otros. Tomamos para esta observación tanto el nivel socio-cultural, la historia personal, como los valores de la institución. En nuestro medio, Córdoba, y según la disciplina deportiva en la cual hagamos referencia, los rótulos y estigmas ya están preestablecidos en un complejo sistema de mitos y creencias. De acuerdo a los años trabajando en el área de la psicología deportiva, el término psicología (sea por desconocimiento, sea por intrusión, o por no ser más estrictos nosotros mismos) está circundado con una vasta serie de creencias y rótulos e incluso estigmas. Por lo tanto, tal vez no sería atinado en esta área de nuestra ciencia, aplicar términos como los que hemos expresado: psicodiagnóstico; proceso psicodiagnóstico; proceso evaluativo; diagnóstico psicológico; evaluación psicológica; e incluso un término que Moreno (2013 p.52) ante un desglose y recorrido similar concluía que consideraba el término de aproximación diagnóstica como menos rotularia. Por el motivo (según experiencia), de pertenecer al campo de la psicología. Ya que los términos: evaluación; diagnóstico; test; etc., dentro de las competencias de la preparación física y/o medicina deportológica, no genera a priori ningún apremio ni ansiedad. Tales motivos fueron los que motivaron el denominar abiertamente, tanto a los atletas, como a los integrantes de las instituciones deportivas con el término: pruebas psicológicas. Otra observación quizás pertinente a realizar, es la situación bien similar que experimentamos en el área de los deportes, a lo que expresa Cattaneo (2007), en cuanto a los ámbitos laboral u organizacional y jurídico; como así también en lo señalado por Moreno (2013), en tanto su experiencia con sujetos drogadependientes. Esos casos presentan la característica de una ausencia de demanda de realizar un psicodiagnóstico, o como denominamos nosotros: pruebas psicológicas. Exceptuando aquellos atletas que nos contacten de 113


manera privada por propia cuenta, cuando somos llamados desde alguna institución deportiva y teniendo en cuenta todas las apreciaciones en cuanto a características y situaciones que hemos realizado, no es para nada extraño que muchos o algunos integrantes de un plantel (si es deporte de conjunto), o atletas (en deportes individuales), no quieran participar ni trabajar con un psicólogo, porque sientan y piensen que se les impone mediante un tercero el hacerlo. En el desarrollo de este artículo puntuábamos y remarcábamos lo que Cattaneo advertía que en estos procesos se presentaba una interacción entre el psicólogo, la persona y la evaluación. Donde no debíamos olvidarnos de la importancia de la institución con sus características inherentes. En relación a esa interacción, en cuanto al psicólogo hacíamos una observación sobre lo que marcaba la autora, sobre la trascendencia sobre lo clínico. En efecto, y como también punteábamos de las razones teóricas de la elección de instrumentos a utilizar, debemos separarnos del paradigma clínico (aunque siempre el punto de partida sea el mismo, y sus injerencias sean notables), para no influenciar o alterar con nuestros valores o intereses, y que por otra parte se seleccionen instrumentos en cuanto a las razones prácticas, por conveniencia o coincidencia con esos valores propios. De ahí la importancia de la trascendencia sobre lo clínico, ya que en el ámbito del deporte, es complejo y teñido de características de varias de las áreas de la psicología. Donde la formación del psicólogo tanto en el psicodiagnóstico, como en el ámbito de la psicología del deporte, es fundamental. En relación a la persona como advertíamos en la segunda observación al comienzo de nuestras apreciaciones finales, en nuestro medio es por demás complicado lograr en muchos integrantes de varias disciplinas deportivas, una predisposición que consiga realizarse un correcto desarrollo de las pruebas psicológicas. Donde las características inherentes como: edad, sexo, aspecto socio-cultural, demás características de la personalidad, y fundamentalmente, las características específicas de la disciplina deportiva de la cual sea practicante la persona (-del-deportista), son determinantes al respecto de la posibilidad de realización, y fácilmente, en nuestro medio, pueden tornarse en obstáculos. Con respecto a la Institución, es por demás importante la filosofía, funciones y objetivos que la misma tenga. Como así también el perfil que los dirigentes le impriman. Sean dirigentes o cuerpos técnicos, definitivamente sus apreciaciones y necesidades son fundamentales para los objetivos y caminos del desarrollo de las pruebas psicológicas. Donde el principal interesado (tanto dirigentes, o especialmente técnicos y profesores), tienen el derecho similar a un juez (ámbito jurídico); director de establecimiento; gerente o dueño de empresa (ámbito laboral). Las reglas también son similares. Es decir, con el resguardo del secreto profesional, la comunicación debe ser por demás clara, concreta, útil y ceñirse a los datos necesarios, cuidando 114


celosamente el no generar algún rótulo o estigmatización, o por el contrario, facilitarlos. Al respecto, en nuestra área del deporte, esa situación puede ser un tanto dificultosa, ya que dentro de las “reglas sociales” de varias de las disciplinas deportivas (recordemos: las características del deporte son determinantes), podemos encontrarnos con el rótulo nosotros mismos, como “informantes” de los cuerpos técnicos y/o dirigentes. Otro aspecto fundamental éste, en nuestro medio, que hace que el profesional psicólogo debe estar formado en esta área. En cuanto a la evaluación, expresábamos la consideración de González Figueredo & Santoya Arévalo (2009), sobre que este proceso es un medio, y no un fin en sí mismo. Por tal motivo, debemos evitar cualquier tipo de reduccionismos, simplificar algún resultado, como así también hacer a los resultados, absolutos. Tal como advertía García Ucha (2002 y 2009), si no se hacía énfasis sobre las particularidades, teniendo en cuenta todas las características intervinientes, y analizando la validez de los instrumentos, metodológicamente se producía equívocos, que desembocan en conclusiones erradas. Instrumentos de nuestra prueba psicológica que, para que sea correcta, y siguiendo a González Figueredo & Santoya Arévalo (2009), deben considerarse para su selección criterios como: características de las disciplinas deportivas; edad y sexo de los atletas; y momento de la competencia en donde aplicaremos las pruebas. Bajo ningún aspecto, y recordando que las pruebas psicológicas son un medio y no un fin, debemos olvidar en ningún momento dos herramientas fundamentales (tanto dentro como fuera de las pruebas psicológicas), como lo son la entrevista y la observación. Como síntesis de la evaluación, y luego de estas últimas apreciaciones, recordemos lo que señalábamos con González Figueredo & Santoya Arévalo (2009), donde podíamos agruparlas en tres grandes categorías, a saber: pruebas de papel y lápiz, donde se expresaba sobre la necesidad de tranquilidad y privacidad para las mismas; pruebas de terreno, donde se realizan en el mismo lugar de entrenamientos y/o competencias; y, pruebas de laboratorio. En nuestro ámbito es bastante infrecuente poder contar con la privacidad y tranquilidad para las pruebas de papel y lápiz, las cuales serían los test objetivos, psicométricos y proyectivos. Con respecto a las pruebas de terreno (tal vez donde más notable se hace nuestros trabajos), las cuales y como se referían Rodríguez Calvo & Rivero Cortés (2006), son fundamentales para el desarrollo, control y regulación de habilidades psicológicas específicas. En cuanto a las pruebas de laboratorio, nosotros en nuestro ámbito, es casi imposible el poder realizarlas, ya que es necesario contar con infraestructura (sea en la institución deportiva, que en la mayoría de las veces, los psicólogos no contamos; sea en un instituto específico público o privado psicodeportivo), donde esté provisto con la aparatología específica sobre la variable en la cual se quiera realizar la prueba psicológica. 115


Para finalizar, decíamos con García Ucha (2002) que el psicodiagnóstico de los deportistas (pruebas psicológicas), es un método de investigación, que se empleaban para dos grandes propósitos: el primero, referido a la selección de deportistas para un deporte o una tarea deportiva. El segundo, para determinar qué tipo de intervención psicológica se debe realizar para una correcta preparación mental. Para realizar las apreciaciones finales, comenzaremos en orden inverso. Con respecto al segundo propósito, determinar qué tipo de intervención psicológica se debe realizar para un correcto entrenamiento mental, es en función de las características de la personalidad de cada deportista. Agregamos nosotros, que es un punto fundamental por más que estemos en una disciplina deportiva grupal, son determinantes las características propias e inherentes de cada uno de los atletas por separado. En relación al primer propósito, seleccionar deportistas para un deporte, según la experiencia en nuestro contexto, sería esencial y fundacional el poder llevarlo a cabo. Lamentablemente aún no lo hacemos, aunque estamos en ese camino. Finalmente, podemos expresar que desde un área de psicología deportiva firme y establecida, y que socialmente las instituciones deportivas la acepten e implementen, los dos propósitos fundamentales de las pruebas psicológicas derivarían en acciones específicas como psicólogos deportivos que promoverían, facilitarían y desarrollarían propuestas integrales hacia la competencia y la Alta Competencia, sin dejar de resguardar la salud integral de la persona del deportista. Ya que, propuestas desde el primer propósito, permitirían una tarea similar a una orientación vocacional o profesional, la cual preferimos denominar “orientación vocacional deportiva”, colaborando en la interdisciplinaridad necesaria en los deportes, previniendo rótulos y estigmatizaciones (por clase social, tamaño corporal, etc.), en relación a qué disciplina deportiva se debería o no practicar. Con respecto a propuestas específicas de acción, desde el segundo propósito de las pruebas psicológicas, lograría una fluidez y correcta aprehensión de las habilidades psicológicas necesarias para la práctica de las disciplinas deportivas, teniendo en cuenta las características propias de cada uno de los atletas. En definitiva, en ambos propósitos, sería un trabajo sistemático, favoreciendo por un lado una armoniosa e integral preparación para el rendimiento, y por otro lado, y fundamental, resguardar la salud mental y física de los practicantes de deportes, desde temprana edad. Referencias bibliográficas Cattaneo, Beatriz H. (compiladora). Informe Psicológico, elaboración y características en diferentes ámbitos. Tercera edición (2007). Editorial Universitaria de Buenos Aires, Sociedad de economía mixta.

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García Arzeno, María Esther. Nuevas aportaciones al psicodiagnóstico clínico. Editorial Nueva Visión, Buenos Aires. 1ª edición, 7ª reimpresión (2007). García Ucha, Francisco Enrique (2012). Acerca del Intrusismo en el Área de Aplicación de la Psicología del Deporte. Recuperado de http://www.acopde.org/index.php/articulos- list/73-editorial-acerca-del-intrusismo-en-el-area-de-aplicacion-de-la-psicologia-del- deporte García Ucha, Francisco Enrique (2009). Psico diagnóstico del deportista. Recuperado de http://ucha.blogia.com/2009/102501-psico-diagnostico-del-deportista.php García Ucha, Francisco Enrique. Resultados del Inventario de Personalidad de Eysenck e indicadores de la actividad deportiva. EfDeportes revista digital. Año 8, número 44. Enero de 2002. Recuperado de http://www.efdeportes.com/efd44/epi.htm González Figueredo, Madelín; Santoya Arévalo, América Ana (2009). El diagnóstico psicológico en el deporte. Recuperado de http://www.monografias.com/trabajos71/diagnostico-psicologico-deporte/ diagnostico- psicologico-deporte2.shtml) Moreno, Rodrigo (2013). Particularidades del (Psico) Diagnóstico en abusadores y Drogadependientes. Revista Nuestra Ciencia. Colegio de Psicólogos de la Provincia de Córdoba. Nº 16, enero de 2013 pp. 52-53. Rodríguez Calvo, Ivonne; Rivero Cortés, Sonnia. Pruebas de terreno en psicología del deporte. EfDeportes revista digital. Año 11, número 103. Diciembre de 2006. Recuperado de http://www.efdeportes.com/efd103/psicologia-del-deporte.htm

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Test de la persona Bajo la lluvia. Una mirada diferente.

Lic. Alicia Freytes1

El test de Persona bajo la lluvia es una valiosa técnica que brinda información, como el test gráfico de la FH, sobre la persona, la imagen corporal, características intelectuales, mecanismos defensivos y sobre la personalidad del sujeto bajo condiciones ambientales frustrantes o estresantes. La persona ante el elemento perturbador (la lluvia), despliega defensas y deja al descubierto aspectos que en otras situaciones pueden estar ocultos o compensados. Podemos ver la tolerancia a frustración y a las presiones, conductas defensivas, capacidades operativas, incidencia en su actividad y vinculación con el medio. Por eso el objetivo que me propongo en este trabajo, es dar a conocer y proporcionar los resultados obtenidos mediante una exploración en relación a los indicadores de mayor recurrencia en el “Test de la persona bajo la lluvia”, versión en la que luego de dibujar la persona bajo la lluvia, se le solicita que escriba un relato acerca del mismo y finalmente le asigne un título a su producción. Vamos a considerar toda prueba gráfica como un test situacional, es decir, que tendremos en cuenta toda la conducta del sujeto a partir de la consigna. Pero ahora nos centraremos en el producto final de esa conducta: el dibujo. Este dibujo es producto: – De una historia personal. – Y de una situación actual. Historia personal y situación actual, constituyen un campo de vectores organizado y dinámico. – En el caso de Figuras Humanas, de un determinado esquema corporal, de un determinado concepto de sí mismo, de las figuras parentales internalizadas, o de las figuras del medio que al sujeto le son especialmente significativas. Generalmente, la persona al dibujar, utiliza un lenguaje simbólico. Aquí es necesario tener en cuenta que el dibujo, al igual que el símbolo: – No tiene una significación general. – Es el producto de un campo único, por consiguiente. Lic. Alicia Freytes. M.P. 41. Directora Centro privado de Psicodiagnóstico CPP. Dirección: Av. Maipú 44 6º piso Dpto. “A”. Córdoba. Email. aliciafreytes@gmail.com. 1 

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– Un mismo o parecido dibujo pueden ser el producto de dos campos diferentes. – El campo que produce un dibujo o símbolo particular está estratificado, es decir, puede representar distintas cosas en distintos planos. Para la mejor comprensión de la significación de un dibujo, quizás sea útil recordar que entre el dibujo y las fuerzas que lo determinan, existen operaciones intermedias similares a las que gobiernan los símbolos oníricos, las estructuras de la fantasía y los desplazamientos somáticos. Al enfrentar al sujeto con la tarea de dibujar, este percibe la situación estimulo (de la cual la consigna es una pauta muy importante, pero no la única) de acuerdo a su estructura y a su masa apeceptiva. De esa apeceptiva se movilizan, fundamentalmente, una imagen corporal, un concepto de sí mismo, un ideal del yo, figuras parentales significativas. Schilder define la imagen corporal como “una representación mental tridimensional, como la imagen que cada uno de nosotros tiene de sí mismo”. Pichon Riviere introduce una nueva dimensión, la temporal, concibiéndolo como una estructura social configurando nociones de tiempo y espacio que rigen muchos de los aspectos del vínculo con el otro. Es mi propósito evaluar la coherencia e incoherencia en las tres fases: (Gráfica, escrita y síntesis) y analizar e interpretar convergencias - recurrencias y divergencias y sus posibles motivos. Para ello comenzare por la fase gráfica explicando algunos conceptos, que nos permitirán adentrarnos en el tema que vamos a desarrollar. En cuanto a la fase gráfica observamos lo siguiente: a. Contenido humano b. Escenario. c. Accesorios o detalles. a) El contenido humano: Esta en relación a la figura humana y su análisis. El grado humanización no es ver solamente personas, que sean completas, si no: Qué dibuja, (el contenido). Cómo dibuja (aspecto expresivo), si son personajes, que rol le atribuye. Debemos tener en cuenta para el análisis lo siguiente: a) Análisis situacional: relación con el examinador – situación actual del examinado. b) Análisis Expresivo (Cómo dibujó) 1) Estructura: Tamaño- Simetría – 120


secuencia –Emplazamiento – Movimiento. 2) Gráfico: presión – trazo. c) Análisis Contenido (Qué dibuja) Postura - Expresión Facial - Detalles b) El escenario: objetos no humanos, donde se sitúa y ubica, tiene como finalidad darle un marco, una cierta ubicación a la persona dibujada, donde transcurre la escena, la acción. Se ubican los accesorios (árboles, edificios, objetos, etc.). El escenario sería el contenido de realidad. Vamos a definir tres conceptos fundamentales para una mayor comprensión: El yo puede definirse como un órgano que está destinado como representante de la realidad, asegurar un control progresivo de las pulsiones. El yo es una instancia psíquica, que Freud distingue del Ello y del Súper yo. Se encuentra en una relación de dependencia, tanto respecto a las reivindicaciones del ello como a los imperativos del superyó y a las exigencias de la realidad. Es el encargado de otorgar sentido a la realidad, a través de la lucidez, de la ubicación témporo – espacial. Es el organizador del vínculo (por identificaciones, idealización y regulación de la libido). Es el intermediario entre el ello (polo pulsional y el superyó (ideal, normas, sanciones, sistema de prohibiciones) Funciones del yo: Control de la motilidad, prueba de realidad, anticipación, ordenamiento, temporal de los procesos mentales, pensamiento racional, mecanismos de defensa, etc. El Yo es mediador: cumple una triple servidumbre. A) Relación del yo con la realidad: 1. Contacto con la realidad. 2. Sentido de realidad 3. adaptación a la realidad. 1 Contacto con la realidad: Capacidad que tiene el sujeto de ver lo que está afuera como lo ven el resto de las personas. 2 Sentido de realidad: Capacidad que el sujeto tiene en discriminar lo que es él y el objeto, para mantener la diferenciación entre el yo y los objetos. 3 Adaptación a la realidad: Es el grado de ajuste que presenta un individuo a las normativas de su cultura. Es capaz de mantener una buena relación con los demás. La adaptación a la realidad va a estar dado por la capacidad de atención, claridad de ideas, madurez, grado de estructuración del yo, observación y concentración. La capacidad de ver la realidad formalmente, 121


tal cual es, con una intervención mínima de las fantasías y del afecto. La perturbación en la capacidad adaptativa lleva a una desadaptación con las personas, la tarea, la sociedad. c) Accesorios y los detalles: Qué incluye en el dibujo. Muchas veces los escenarios están cargados de detalles, otras veces son pobres, ambiguas, bizarros o confusos. Hablaría de la riqueza o pobreza, de la variabilidad de intereses. La escasez de detalle implica sensación de vació y depresión. El exceso de detalle se observa en sujetos maníacos y obsesivos. Deberíamos analizar sus significados y lo que representa. Debemos ver donde transcurre la escena, el lugar, donde ubica a la persona y los objetos, en relación a la hoja: en la parte superior, inferior, derecha, izquierda. Ante una situación nueva, desconocida como se organiza gráficamente. Vemos en la fase escrita: los vínculos que establece (madre, que le manifiesta el pronostico, que lleve paraguas, dependencia, etc.). Que tipo de relaciones humanas establece y su influencia. Nos interesa el clima emocional que le atribuye, si es melancólico, trágico, alegre, divertido, desagrado, enojo. Clima emocional puede ser: Situación conflictiva. Situación de alivio - claridad. Situación ambigua – ansiedad Situación de angustia – sorpresa. Situación de alegría – bienestar – desconcierto Nos preguntamos en relación a la fase escrita lo siguiente para poder comenzar analizar: 1. Deberá inventar una historia. Como estructura la historia. 2. Si se ajusta a los requerimientos de la consigna. 3. Si puede responder a la consigna del test. Cual fue su actitud. 4. Tiene la historia, conflicto. 5. Cuales son los contenidos dinámicos de la historia 6. En la historia se observa: pasividad-acción-miedo-sumisión. 122


7. Si su relato tiene que ver con la vida cotidiana, diaria (salida del cine, camino a su trabajo, partido de fútbol, viaje) o es creativo o fantasioso. 8. Es lógica la construcción de la historia. Donde se realiza un corte o una secuencia ilógica. 9. El relato es coherente desde el punto de vista de la lógica formal del pensamiento. 10. La organización del pensamiento. 11. El lenguaje es organizado. Pobre-conciso-escueto-locuaz-claro-fluidodesconectado. Se observa repetición de palabras ¿Cuáles? 12. Las oraciones que confecciona son completa. Su sintaxis, su semántica y la estructura gramatical ¿Cómo es? 13. Que tema utiliza. Coherencia-logicidad. Incoherencia del discurso. 14. Si no presenta coherencia lógica ¿Qué cualidades o acciones le asigna o roles adjudicados. 15. Tiene contenido emocional. ¿De que tipo? Esta integrada a la acción de la historia. 16. Existe un intento de resolver el problema o conflicto. 17. Que solución se logra, es positiva o negativa. Esta basada en la fantasía o en la realidad. 18. En su escrito por donde comienza, su desarrollo y como finaliza. Cual es el desencadenante o el final de la historia 19. Puede realizar una síntesis y se permite llegar a una conclusión. 20. En la historia su lenguaje se basa en la identidad del sujeto. Si es auto referencial. El lenguaje sabemos que además de expresar el pensamiento, tiene la función de que nos permite comunicarnos con las demás personas Llegamos al título de la historia que es la síntesis de todo lo elaborado. Es la palabra que da a conocer de qué se trata la historia e indica el contenido de la misma. Nos permite visualizar el motivo principal o la idea directriz. Es el correlato entre el relato y el grafismo. La ubicación del título, nos permite ver como se adapta y acomoda a la nueva situación. Podemos ver: • La capacidad de extraer la idea principal. Realizar una síntesis • La capacidad de adaptación entre lo que dibujó, escribió y sintetizó • La coherencia e incoherencia entre el grafismo y la escritura • Las divergencias que se producen. 123


En la fase escrita para su análisis e interpretación, vamos a tener en cuenta lo siguiente:

La ubicación en la hoja, su trazo, la presión de la escritura, su extensión: breve o extensa, la coherencia del discurso, tachaduras, (Debo aclarar que no doy goma de borrar), la recurrencia de las palabras, capacidad en la organización y el nivel comunicacional, la utilización de términos, el léxico que emplea, la sintaxis y semántica. Si establece vínculos y de qué tipo: Dependenciacompetencia –colaboración. Vamos a poder analizar la presión ambiental como la vivencia, la tolerancia a la frustración, a que recursos apela para defenderse, como resuelve la situación conflictiva, amenazante u hostil. Por tal motivo me pareció importante tomar los estilos comunicativos de David Liberman, psiquiatra y psicoanalista argentino que se dedicó al estudio de estilos verbales, también llamados estilos discursivos o estilos comunicativos. Por este motivo, nosotros vamos a realizar el análisis desde este punto de vista, como el eje principal de estudio, teniendo en cuenta los aspectos mencionados anteriormente. “La personalidad es la organización profunda definida, dinámicamente estable de aspectos intelectuales, afectivos, fisiológicos, volitivos y con mecanismos defensivos que emplea”. Estilos: 1. Reflexivo - Observador no participante 2. Lírico - Animo Variable 3. Épico - De acción 4. Narrativo - Lógico 5. Suspenso - Atemorizado y huidizo 6. Estética - Demostrativo 1- Estilo reflexivo - Observador no participante: Este estilo, se corresponde con la estructura clínica esquizoide, cuyo punto de fijación es la oralidad primaria. Recordemos que la esquizoídia se trata de una estructura narcisista no psicótica. Que busca incógnitas y no crea suspenso. Es muy razonador, todo le interesa y lo investiga. Utiliza la disociación y la intelectualización como mecanismo defensivo, para controlar la angustia. Son sujetos sumamente teóricos y transforman los acontecimientos vitales y concretos en ideas abstractas. 124


2. Estilo Lírico – animo variable: Se corresponde con la estructura clínica depresiva, el punto de fijación es la oralidad secundaria. (Sádico oral) Se Hace sentir afecto a los demás, trasmite sensaciones. Utiliza la idealización y la identificación como mecanismo defensivo. 3. Épico – De acción: Este tipo de discurso corresponde a las llamadas personalidades de acción. Nos referimos a estructuras narcisistas de características impulsivas y transgresoras, a la psicopatía y también a la perversión. Se relaciona con el lenguaje del erotismo propio de la analidad primaria (Sádico-anal o anal expulsivo). Sus palabras se convierten en acción, predomina en su discurso los verbos, le resultan muy difícil manifestar aspectos que no sean acciones, como emociones, sentimientos. Utiliza como mecanismos defensivos la proyección y la disociación. 4. Narrativo – Lógico: Corresponde al lenguaje del erotismo anal secundario (anal retentivo), propio de la neurosis obsesiva. Su discurso lo hace de un modo ordenado, buscando la forma lógica de trasmitir sus pensamientos Le cuesta expresar sus sentimientos y emociones. Abundan en detalles, nada le parece superfluo, buscan con cuidado cada palabra, usan varios sinónimos, para expresar exactamente lo que piensa, “se va por las ramas”. Utiliza como mecanismo defensivo, el desplazamiento, disociación e intelectualización. 5. Suspenso – Atemorizado y huidizo: Este estilo corresponde con las personalidades huidizas, características de la estructura fóbica. El punto de fijación es en la etapa fálica-uretral. El clima que prevalece es el de temor y asombro. Su estilo es dramático, que crea incógnita y busca suspenso. Aparece como la evitación de ciertos términos y palabras. Logra cierto impacto afectivo pero suele ser confuso su discurso. Expresan sentimientos intensos y los vuelcan al exterior. Les resultan difíciles los comienzos y los finales. Utilizan como mecanismos defensivos, la represión y el desplazamiento.

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6. Estética – Demostrativa: Corresponde al lenguaje del erotismo fálico-genital, propio de la estructura neurótica histérica. De alto impacto afectivo, estético y dramático, su contenido suele ser alegre, teatral. Cuando cuentan algo registran vagamente los detalles de lo ocurrido, pero trasmiten muy bien las sensaciones, usan en forma abundante los adjetivos y el énfasis que dan a sus palabras. Utilizan como mecanismos defensivos, la represión y la negación. Fundamentación de la técnica

El test de la persona bajo la lluvia, evalúa como se defiende un sujeto ante condiciones ambientales estresantes o adversas. Que defensas utiliza en situaciones, nuevas, desconocidas, hostiles, desfavorables, a los requerimientos y exigencias laborales. La forma en que se administra es la siguiente. Se le solicita que dibuje una persona bajo la lluvia, luego que le ponga nombre y edad, que escriba un relato acerca del mismo, donde tenga un comienzo, desarrollo y un final y luego le pedimos que le asigne un título a su producción. Siendo la intensión de este trabajo poder aportar en estas tres fases: Graficaescrita y de síntesis, una contribución a la técnica dentro del área laboral. Se puede visualizar los mecanismos defensivos, capacidad para trabajar bajo presión, predisposición, producción, tolerancia a adversidad (lluvia), como se sitúa frente a los obstáculos, pertinencia en la tarea, ante la consigna, a través de su relato, aspectos creativos y como organiza sus pensamiento. Por este motivo consideramos importante mencionar y definir el concepto de mecanismo defensivo. Hartmann y Rapaport denomina “mecanismos psíquico que sirven para los fines de defensa”. Freud nos dice que los mecanismos defensivos son utilizados por el yo, los mecanismos preponderantes varían según el tipo de afección que se considere, según la etapa genética, según el grado de elaboración del conflicto defensivo, etc. Mecanismos de defensa: con esta denominación correspondiente al concepto elaborado por el psicoanálisis, se designa los mecanismos utilizados por el yo para defenderse de los instintos. Estos mecanismos se desarrollan inconscientemente y se aplican a los impulsos instintivos procedente del ello, cuya satisfacción es imposible para el yo, debido a los requerimientos del superyó y a las exigencias de la realidad. 126


Anna Freud acunó en 1936 el concepto de mecanismos de defensa. Instrumento de la muestra El material que utilizamos para la investigación se realizó sobre una muestra de ambos sexos, de 20 a 35 años de edad, clase media, estudios secundarios completos y/o universitarios en el contexto del ámbito laboral, en la ciudad de Córdoba-Capital. Analisis

A partir del análisis realizado sobre las producciones del test de la Persona bajo la lluvia, se visualiza como recurrencia una seria de indicadores sobre los que intentaremos construir hipótesis. Entre ellos podemos nombrar: • Ausencia de escenario, tanto en la dimensión gráfica como escrita. • Historias que presentan ausencia de algún tiempo. Generalmente el futuro. • Ausencia de planteo de conflicto. (dimensión escrita) • Figura Humana rígida, sin movimiento. (dimensión gráfica) • Preponderancia del pensamiento por sobre la acción (dimensión escrita) • Títulos clisé. • El escenario lo constituyen los objetos no – humanos, donde se sitúa y ubica la gente. Tiene como finalidad darles un marco, una cierta ubicación a las personas dibujadas, donde transcurre la escena. Se evidencia como indicador recurrente la ausencia de escenario, tanto desde la dimensión gráfica como de la historización. Es así que se observan gráficos con una persona, lluvia, nubes y charcos (en algunos casos) e historias donde difícilmente aparece la referencia a un entorno. Dicha ausencia resulta significativa, ya que aunque no se expresa en la consigna la presencia de un entorno, la misma nos remite a una situación que en la historia se va a contar en tres tiempos a partir de una escena. En el intento de interpretar dicha ausencia nos remitimos a bibliografía referente a la antropología ya que creímos dicha disciplina plantea una lectura acabada sobre los sentidos asociados al espacio. Si consideramos que la hoja es el representante del espacio en dónde se 127


desenvuelve el sujeto, debemos intentar respondernos que sucede cuando dicho entorno ante una situación estresante (la lluvia) se presenta vacío. Para construir alguna respuesta tomamos el análisis que el antropólogo Marc Auge realiza sobre los no lugares. Los “No lugares son espacios de anonimato como las instalaciones necesarias para la circulación acelerada de las personas y bienes (vías rápidas, empalmes de ruta, aeropuertos) como los medios de transporte mismos o los grandes centros comerciales”. El autor parte del concepto de “lugar antropológico”, diciendo que este es ante todo algo geométrico y se puede definir a partir de tres formas espaciales, que constituyen las formas elementales del espacio social, se trata de la línea, de la intersección de líneas y del punto de intersección. También se puede pensar por un lado en itinerarios: ejes o caminos que conducen de un lugar a otro y han sido trazados por los hombre, por otra parte de encrucijadas y de lugares donde los hombre se cruzan, se encuentran y se reúnen y por último, centros, que definen a su vez un espacio y fronteras mas allá de las cuales otros hombres se definen como otros, con respecto a otros centros y otros espacios. Los itinerarios, encrucijadas y centros, se superponen parcialmente. Para definir el concepto de lugar el autor, plantea que es un lugar de identidad, relacional e histórico, por lo que un espacio que no pueda definirse como teniendo esta tres características sería un No lugar .Tanto un lugar como un No lugar nuca existen el estado puro. El lugar sería entonces un espacio existencial, lugar de una experiencia de relación con el mundo, de un ser esencialmente situado “en relación con un medio”. Para Auge el lugar, es lugar de sentido inscripto y simbolizado. La hipótesis que guía su trabajo reside en que la sobre modernidad es productora de no lugares, de “espacios que no integran los lugares antiguos, los que quedan circunscriptos a lugares de memoria”. Si tomamos lo trabajado por el autor podemos construir una primera hipótesis acerca del vacío en el escenario que se evidencia como recurrencia en el análisis del Test. Tal vez el mismo responde ha la problemática social que es contexto y texto del hombre que transita la pos modernidad, tal vez esta necesidad de anonimato cargada de individualismo y agobiada de problemáticas cotidianas hace que el hombre se piense solo sin la categoría de lo social ante situaciones estresantes. No aparece el otro, ni el entorno en tanto objetos que lo ubiquen en situación. Aparece el vacío, que podemos tomarlo como ausencia de sentidos que los liguen a otro o a un grupo de pertenencia. Creemos que la recurrencia hace referencia a un dilema que va mas allá de la individualidad, que la trasciende, por lo que no negamos que cada 128


sujeto pueda metabolizar la pos modernidad con modalidades diversas, y estrategias individuales sino que hay algo macro social que hace que los sujetos signifiquen en la actualidad al lugar, como carente de sentido y cada vez mas lejos del concepto de encrucijada. En la búsqueda de repuestas a la pregunta acerca de la ausencia de escenario en la grafico y en la historia recurrimos a otro autor que trabaja sobre el concepto de “Espacio Vacío”, dicho autor plantea que el espacio adquiere significación por que manifiesta una serie de relaciones entre los hombres, tanto positiva como negativa. El espacio vacío refiere, puede pensarse como consecuencia de otras condiciones sociales. Es un espacio de protección, que se aprovecha de ese modo como pura distancia. Lo importante dice Simmel “es que la ventaja defensiva así adquirida se paga con la correspondiente renuncia a la ofensiva”. Dicho autor no deja de mostrar cierto carácter agresivo y plantear que se esta en estado de alerta, que quien toque ese espacio que separa puede ser considerado un peligro. Retomando el planteo de Simmel, resulta importante construir una segunda hipótesis que no excluye la anterior. Podríamos pensar que los mecanismos de defensa instrumentados son predominantemente la evitación y el aislamiento, así el sujeto intentaría no entrar al conflicto sino alejarse y evitar el mismo. De lo hasta aquí trabajado se deducen dos hipótesis complementarias acerca del porqué de la ausencia de escenario (grafico e historizado): por un lado, el momento socio – histórico que transita que impacta en la constitución subjetiva construyendo un entorno con ausencia de sentido “No lugares”, y por otro debido a que la gran mayoría de los sujetos estarían renunciando a la ofensiva con la evitación de la situaciones conflictivas. Esta última hipótesis es coherente con la teoría que subyacente a las técnicas proyectivas gráficas, la cual plantea que el vacío y la ausencia de detalles se corresponden generalmente a la utilización del aislamiento como defensa. Por otro lado tomando los indicadores extraídos del análisis de los casos, se observa la historia inconclusa, es decir una secuencia a la que le falta un tiempo que es generalmente el futuro. Se visualizan historias recortadas que quedan sometidas a la inmediatez de un presente hostil. En relación a la inmediatez es posible comprender a partir de lo social la sujeción al hoy y las escasas posibilidades de proyección que se presentan como características de esta época. Tomando a Silvia Bleichmar “...Reducidos a la inmediatez, nada garantiza que el tiempo permita el devenir de algo que culmine o de curso a una perspectiva de avance, entre la conservación de lo insatisfactorio y el temor a perderlo, por que nada augura su relevo por algo mas fecundo o placentero, no hay postergación sino vacío, ya que tampoco hay garantías de que los tiempo que vienen se constituyan realmente en futuro.” 129


Vemos que las historias no presentan en su mayoría un planteamiento del conflicto optando por ser meras descripciones de situaciones, separadas del correlato emocional correspondiente. Así la lluvia pasa de tener un significado lúdico, a ser negada como conflicto a partir de la instrumentación acelerada de la evitación o en algunos casos la negación. Otro indicador recurrente es la falta de movimiento en la figura humana, las cualidades estáticas y la rigidez lo que se complementa con el vacío y la pobreza del grafismo. Siguiendo con la línea de análisis podría interpretarse déficit en los procesos simbólicos Dichas competencias se visualizan en déficit en otras técnicas como el Rorscharch en la actualidad. Se podría interpretar como esta ausencia de movimiento y acción que se visualizan en las historias en donde se describe lo que acontece en el afuera y en alguno casos los preparativos, sin llegar a enfrentarse con el mundo externo. Las historias y los gráficos, están cargadas de abulia y desgano, dejando la impresión de vacío, que puede corresponder entre otras cuestiones a lo que Silvia Bleichmar presenta como “la insuficiente significación de contigüidad con una historia que garantice que el sufrimiento presente es necesario para el bienestar futuro, tanto para si mismo como para la generación que lo sucederá.” El afrontar hoy la situación estresante y conflictiva constante del mundo externo no parece ser un hecho que el sujeto considere necesario, por lo que generalmente termina optando en modo inconsciente por evitar y asilarse del mundo que significan como hostil. Bibliografía: Augé, Marc, “Los No lugares. Espacios de anonimato. Una antropología de la sobre modernidad”, Ed. Gedisa – 1996. Bell John: Técnicas Proyectivas. Editorial Paidós. Edición (1986). Bleichmar, Silvia, “Dolor País”, Ed. Libros del Zorzal -2002 – Bs. As. Argentina. Frank de Verthelyi Renata. Actualizaciones en el test de relaciones objetales de Phillipson. Editoral Paidos. Edición 1983 Freud Sigmund. Obras completa Editorial Biblioteca Nueva. Tercera Edición (1973). Freytes Alicia – Iramaín Dolores. Contribución al test de la persona bajo la lluvia en el área laboral. Congreso de ADEIP. Hammer Emanuel: Tests Proyectivos gráficos. Editorial Paidós. Edición (1982) Liberman David. Lingüística, interacción comunicativa y proceso psicoanalítico. Ediciones Kargieman. Edición 1983. Querol Silvia Mabel y María Ines Chavez Paz. Adaptación y aplicación del test de la persona bajo la lluvia. Editoral Psique. Edición 1997 Querol Silvia Mabel y María Ines Chavez Paz. Selección de personal. Aplicación del test de la persona bajo la lluvia. Lugar Editorial. Edición 2001 Phillipson Hebert Test de relaciones objetales. Editorial Paidós. Edición 1979. Simmel, G. “Sociología” Estudios sobre formas de socialización, tomo IX, Revista de occidente, Madrid, p.104.

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Posibles relaciones entre arquitectura y clínica. Un intento de historización en el Hospital Neuropsiquiátrico Provincial (H.N.P.) de Córdoba Melisa De Leonardis1 Leila Nur Lafi2 Resumen

Se propuso conocer algunas de las posibles relaciones entre las modificaciones edilicias realizadas en el H.N.P. de Córdoba, y la clínica que se sustentaba en esos momentos. El enfoque utilizado fue de corte cualitativo. Se realizó una reconstrucción histórica a partir de material bibliográfico y entrevistas semi-dirigidas a informantes claves. Pudieron observarse distintos momentos en la historia del hospital. En algunos predomina una clínica regida por la observación, en donde lo edilicio se caracteriza por estar más cerrado. En otros, se incluyen diferentes discursos, dando lugar a una clínica regida por la palabra, y en lo edilicio se observa mayor apertura y posibilidad de circulación. Palabras claves

Hospital Neuropsiquiátrico Provincial - historia - arquitectura - tratamientos - psicoanálisis - clínica. Introducción

Este trabajo es el resultado de la investigación cualitativa realizada en el marco de la práctica para acceder a la Lic. en Psicología, de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Córdoba. La misma se realizó en el Hospital Neuropsiquiátrico Provincial (H.N.P.) durante 2010. El H.N.P. es una de las pocas instituciones monovalentes públicas dedicada al abordaje específico de enfermedades psiquiátricas; la única en la ciudad de Córdoba que posee camas para internación. Es, a su vez, un centro asistencial Melisa De Leonardis. M.P. 7664. Lic. en Psicología, egresada de la Fac. de Psicología U.N.C. . Realizando "Curso de psicoanálisis de postgrado" de modalidad teórico clínico en H.N.P., Fac. de Ciencias Médicas, Secretaría de Graduados U.N.C.. Psicóloga clínica en Centro de día Fu.D.A.P. y consultorio particular. 2  Leila Nur Lafi. M.P. 8432. Lic. en Psicología, egresada de la Fac. de Psicología, U.N.C. Actualmente desarrollando la práctica profesional en instituciones privadas (casa de medio camino y centro de día), como tallerista en CAJ en contexto de encierro (programa del Ministerio de Educación de la Nación) y consultorio. 1 

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de referencia ya que atiende a un gran número de pacientes. Dadas estas circunstancias, se considera que se erige como un símbolo de la concepción y tratamiento de la locura. Según M. Foucault, “Para comprender el sentido y la estructura de la experiencia-clínica, es menester rehacer primeramente la historia de las instituciones en las cuales se ha manifestado su esfuerzo de organización.” (Foucault, M. 2008, p. 86) En relación a lo planteado por el autor, el objetivo fue conocer algunas de las posibles relaciones entre las diferentes modificaciones edilicias que se realizaron en el H.N.P. de Córdoba, y la clínica que se sustentaba en cada momento. Para ello fue necesario realizar una reconstrucción de la historia institucional, y establecer conexiones entre la clínica (entendida como los modos de concebir la enfermedad mental, los pacientes, y los tratamientos) y la arquitectura del hospital. Se consideró importante profundizar en la historia institucional, ya que, como postula S. Freud, “mientras menos sepa uno sobre el pasado y el presente, tanto más incierto será el juicio que pronuncie sobre el porvenir.” (Freud, S. 2006, tomo XXI, p. 5) Si, en la historia de la salud mental se han ido modificando los modos de concebir a un paciente y de tratarlo, para posibilitar e incluso vehiculizar estos diferentes modos de tratamiento, han sido necesarias ciertas condiciones materiales. Es por esto que parece significativo rastrear algunas de las modificaciones edilicias del H.N.P., y poder relacionarlas con los modos de concebir la locura e intervenir sobre ella. J. Garré, plantea que “pensar en la locura implica sin duda alguna pensar el espacio donde se distribuye”3. (Garré, J. B. 2006, http://www.med. univangers.fr/services/AARP /2006/programme2006.htm.) En el transcurso de su existencia el edificio del hospital ha sufrido cambios en su fisonomía, que respondieron a distintas necesidades. El presente trabajo aspira a visualizar algunas de ellas y sus consecuencias. A. T. Lo Celso sostiene que los elementos formales de la obra arquitectónica “por medio de los signos materializados en la obra, permiten al contemplador mediante sus sentidos externos, penetrar en el contenido ideal o substancial de la misma.” (Lo Celso, A. T. 1952, p. 130) Partiendo de esta perspectiva se propone hacer inferencias que vinculen el contenido material con el simbólico que se plasman en cada modificación edilicia significativa. Articulando el discurso psiquiátrico con el de la arquitectura, J. B. Garré (2006) pone de manifiesto el uso de términos provenientes de las artes del Los textos publicados únicamente en francés, pertenecientes a las Jornadas de Psiquiatría de Fontevraud, de los autores J. B. Garré, J. J. Kress y J. C. Pascal, fueron traducidos para el presente trabajo por Leila N. Lafi. 3 

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espacio para hacer referencia a cuestiones terapéuticas: marco terapéutico, contención, sector, espacio de discurso. A su vez, la reflexión arquitectónica, haciendo uso de la psiquiatría, desarrolla un trabajo sobre los límites, paredes, membranas, intercambios entre internos y externos, privados y públicos, dentro y fuera, intra y extra muros. Para pensar lo estructural de las instituciones psiquiátricas, se rescataron algunos interrogantes que el autor plantea al respecto: ¿Existe una arquitectura específica para los cuidados psiquiátricos, en materia de urgencias o de unidades de seguridad o de hospital de día, por ejemplo? (…) ¿podemos pensar en un isomorfismo estilo/locura? ¿paradigma arquitectónico/ paradigma psicopatológico? (…) ¿Existe una arquitectura preventiva y antidepresiva por ejemplo? ¿Y, a la inversa, qué es un espacio patógeno, suicidógeno, adictógeno o fobógeno? ¿cuál es el medioambiente más óptimo para el hombre? (Garré, J. B. 2006,http://w ww.med.univ-angers.fr/services/AARP/2006/ programme20 06.htm)

Método y materiales

Se utilizó un enfoque de corte cualitativo. Para responder a los objetivos planteados se optó por realizar una reconstrucción histórica a partir del material bibliográfico disponible y se recuperó la tradición oral del hospital. La recolección de datos se llevó a cabo desde el mes de Agosto a Octubre de 2010. Las técnicas utilizadas fueron: - Búsqueda bibliográfica. El material hallado era escaso. Diferentes informantes claves de la institución, proporcionaron datos acerca de documentos, informes, y tesis doctorales, a los que no se pudo acceder, ya sea, porque se extraviaron o se encontraban en manos de particulares. Tampoco se pudieron consultar las tesis de licenciatura existentes, ya que el sector de la Biblioteca que las contiene, se encontraba inhabilitado por estarse realizando reformas. - Entrevistas semi-dirigidas a informantes claves, los cuales fueron seleccionados por ocupar cargos de gestión y toma de decisión a nivel institucional. Algunos informantes fueron sugeridos por la Jefa del Servicio de Psicología de ese momento por considerarlos actores referentes, por sus años de permanencia en el Hospital. Los entrevistados fueron: Jefa del Servicio de Enfermería, enfermera Supervisora, Jefa del Servicio de Psicología, ex Director, ex Subdirectora, Arquitecto, Responsables Patrimoniales; actual Subdirector, Jefes del Área de Rehabilitación, y psiquiatra del Área de Rehabilitación. Como tarea de gestión, se presentó una nota solicitando autorización al “Comité de Capacitación y Docencia e Investigación del H.N.P.” para entrevistar al arquitecto. 133


Se expone a continuación el guión de las entrevistas que se tomaron. Guión de entrevista: - ¿En qué período trabajó en el Hospital Neuropsiquiátrico? ¿con qué cargo? ¿cuáles eran las funciones? - ¿Cómo eran los tratamientos en ese momento? ¿Cuál era la oferta asistencial que tenía el H.N.P.? - ¿Pudo observar algún cambio en los tratamientos? ¿en qué momento histórico se produjeron? ¿A qué cree que se debieron esos cambios? - ¿Qué de lo edilicio se modificó o refuncionalizó? ¿Por qué? ¿de quién surge la necesidad de modificar? ¿cuáles fueron los resultados y consecuencias? - ¿Puede establecer alguna relación entre las modificaciones edilicias y las modificaciones en la clínica? El mismo fue un modelo de base, que sufrió modificaciones según el informante entrevistado. Por ejemplo, al personal administrativo, no se le realizaron las preguntas relativas a la clínica. Con el material hallado por medio de la búsqueda bibliográfica y las entrevistas se realizó la reconstrucción de la historia del hospital. A los fines del análisis de los datos la historia se dividió en cuatro períodos, tomando en cuenta aquello que los informantes resaltaron como hitos institucionales en cuanto a modificaciones en lo arquitectónico y clínico. A su vez, dentro de cada período se analizaron las dimensiones “arquitectura” y “clínica” por separado, para luego hacerlas entrar en relación. Resultados

Los datos que se obtuvieron acerca de la historia institucional, fueron organizados en 4 períodos, que se consideraron de importancia para pensar el objetivo planteado: 1. Fundación del Asilo de Alienadas (1890-1907). 2. Ingreso de la Facultad de Medicina, a partir de la cátedra de Psiquiatría (1907-1980). 3. Retorno de la democracia. Interdisciplina y desmanicomialización (19832000). 4. Últimas reformas edilicias. Recorte presupuestario. Disminución de recursos humanos (del año 2000 en adelante). 134


1. Fundación del Asilo de Alienadas (1890-1907) Este período puede analizarse en función de lo teorizado por M. Foucault (1996) en cuanto a la historia de los hospitales en Occidente; en donde intervinieron, por un lado los médicos, y por otro el hospital como “instancias distintas, que no se superponían, que a veces se encontraban, pero que diferían fundamentalmente (…).” (Foucault, M. 1996, p. 109) Plantea que antes del siglo XVIII su función era asistencial, constituyéndose a su vez como una institución de exclusión y separación de los pobres, locos y prostitutas. La inclusión de la medicina se produjo posteriormente, ante la necesidad no de buscar “una acción positiva del hospital sobre el enfermo o la enfermedad sino la anulación de los efectos negativos del hospital.” (Foucault, M. 1996, p. 111) El nacimiento de los manicomios en nuestro país, como señala H. Vezzetti (1985), está marcado por la filantropía. Se suma el imperativo del Estado de mantener bajo control a los marginales, por no estar en concordancia con el proyecto de sociedad al que se aspiraba, constituida por “sujetos morales”. F. Garzón Maceda (1917) sostiene que el asilo, que luego devino en el H.N.P., fue fundado por la Sociedad de Beneficencia, con la misión de realizar obras de caridad, sin tener como objetivo el tratamiento del padecimiento mental de los internos. No constituía una institución médica y estaba ubicado en zona de chacras, lejos de la urbanización. Las instalaciones del asilo eran precarias, con una arquitectura influenciada por el carácter religioso de dicha sociedad: tenía una capilla, y otras dependencias, como la “casona”, para el uso de los religiosos que lo habitaban, cura y monjas. Prosiguiendo con los aportes de este autor, describe que el edificio constaba de un salón dormitorio, las asiladas comían en el patio o las galerías, y no había baños ni otras dependencias; y se encontraba ubicado al lado sur del Asilo de Mendigos. En 1897, se realizaron remodelaciones: una sala para dementes tranquilos, algunas habitaciones para personal auxiliar y baños. 2. Ingreso de la Facultad de Medicina (1907-1980) F. Garzón Maceda (1917) relata que en 1907 ingresó la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Córdoba. El objetivo era la asistencia médica de los internos, y la enseñanza de la psiquiatría. Así, el asilo se convirtió en una clínica psiquiátrica. El edificio sufrió modificaciones para responder a las necesidades de las cátedras de neurología y psiquiatría: se construyó el aula magna y se refuncionalizaron otros espacios para el dictado de clases. De los desarrollos de P. Bercherie (1986) y H. Vezzetti (1985), se infiere que 135


el discurso médico en Argentina estaba marcado por las ideas de Pinel. El alienismo, que consistía básicamente en la aplicación del tratamiento moral, la observación metódica y la división de las especies para favorecer dicha observación, se combinó con las ideas de la criminología, que tenía un gran desarrollo por aquel entonces. El edificio se encontraba cerrado y con sub-divisiones rígidas en su interior: el ingreso al internado estaba impedido por una puerta con llave, un muro separaba el pabellón de hombres del de mujeres, y había celdas. Existían además sectores diferenciados para pacientes mujeres violentas “Cuarto patio”, y para los judicializados hombres “La leonera”. Había una sala específica para los tratamientos de electroshock. Las habitaciones tenían 7 u 8 camas, y los baños carecían de puertas y eran de uso común; sin que se contemplara la intimidad de los pacientes. La arquitectura se ponía al servicio de la vigilancia, facilitando la visibilidad de los pacientes para aquellos que se encargaban de su cuidado. En la evolución de las instituciones disciplinarias, M. Foucault plantea que la arquitectura comenzó a desarrollarse ya no sólo para ser vista o (…) vigilar el espacio exterior (…) sino para permitir un control interior, articulado y detallado –para hacer visibles a quienes se encuentran dentro–; en términos generales, (…) una arquitectura que habría de ser un operador para la transformación de los individuos (…). El viejo esquema simple del encierro y de la clausura –del muro grueso, de la puerta sólida que impiden entrar o salir– comienza a ser sustituido por el cálculo de las aberturas, de los plenos y de los vacíos, de los pasos y de las transparencias. De este modo se organiza en forma gradual el hospitaledificio como instrumento de la acción médica: debe permitir observar bien a los enfermos, y así ajustar mejor los cuidados (…). (Foucault, M. 2009, p. 201, 202)

Los tratamientos incluían además el encierro y métodos de sujeción física, como chalecos de fuerza y cadenas. Ante la imposibilidad de la cura, estos métodos estaban sesgados por el pesimismo terapéutico heredado de la psiquiatría alemana. Un entrevistado refirió que las cátedras de psiquiatría y neurología mantenían internados a pacientes que estaban en condiciones de ser dados de alta, para mostrarlos en clase. Esto ilustra la pasividad del lugar otorgado al paciente, puesto al servicio del avance del conocimiento científico, no como sujeto de derecho, sino como objeto de estudio. Podría plantearse un predominio de una clínica regida por la observación, por la mirada, en detrimento de la palabra. Alrededor de 1950, aconteció, a nivel nacional, una reorganización del sistema de salud. Los hospitales que pertenecían a las Sociedades de Beneficencia pasaron a depender del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de la Nación. (Tortolo, M. 2007) Recién en la década de los ´70, los entrevistados ubican la presencia de personal de disciplinas distintas a la médica, sin llegar a trabajar interdisciplinariamente. 136


Este período de análisis es extenso (1907 - 1980), y debe considerarse que ha habido en estos años distintos gobiernos de facto. Se resignifica entonces, el uso de celdas, el soslayamiento de derechos de los pacientes, las restricciones al rol del psicólogo (abocado al psicodiagnóstico y subordinado al médico), la prohibición del psicoanálisis, entre otros. Hacia finales de los ´70 fueron demolidas tres cuartas partes del edificio, con la justificación de que iba a construirse un hospital nuevo. En el relato de algunos entrevistados, se observa la recurrencia de dicho discurso en distintas épocas. Como describen E. Isuani y H. Mercer (1988), a nivel nacional en el marco del gobierno de facto, se produjo un desmantelamiento del sistema de salud público. Paulatinamente se deja de lado el modelo de Estado de Bienestar y las políticas neoliberales adquieren protagonismo en el campo de la salud, dejando ésta de concebirse como un derecho garantizado por el Estado y adjudicándosele el valor de un bien de mercado. 3. Retorno de la democracia. Interdisciplina y desmanicomialización (1983-2000) A nivel internacional, R. Porter (2003) menciona el movimiento de la Antipsiquiatría, que acontece en las décadas de 1960-1970, cuestionando el medio asilar. Debido a los distintos gobiernos dictatoriales de nuestro país, se puede pensar que estos desarrollos influyeron posteriormente en Argentina. Con la apertura democrática estas ideas tuvieron posibilidad de concretarse en la práctica. Como menciona A. Stolkiner (1994), en ese momento se modernizaron los servicios, con la intención de disminuir las internaciones. Se crearon dispositivos abiertos y comunitarios. Estos acontecimientos se ven reflejados en la historia del H.N.P.: el edificio se abrió, y se quitó la puerta de ingreso al internado. También se eliminó la separación del sector de hombres y mujeres, y se crearon lugares de recreación y uso común; todo lo cual implicó la libertad de circulación tanto de los pacientes como de los profesionales. La consigna de este momento fue: “hospital abierto y movilizado”. Las condiciones generales del edificio fueron mejoradas: se realizó la conexión del gas, se redujo el número de camas por habitación, teniendo en cuenta la intimidad de los pacientes; y volvieron a refuncionalizarse los espacios acorde a las nuevas necesidades. Fueron creados los equipos interdisciplinarios, sin hegemonía de la disciplina médica y se construyeron consultorios dentro del internado, para el uso 137


específico de los equipos. Esto permitió el encuentro entre los profesionales y su mayor permanencia allí. Se comenzó a trabajar preventivamente en la rehabilitación, teniendo en cuenta el contexto del paciente, su familia, los vínculos con los que contaba o podía establecer en la comunidad. Se diversificó la respuesta terapéutica, con la conformación de nuevas áreas: taller protegido, área de rehabilitación, servicio de emergencia, y área de psicoanálisis. Sumado a ello, dejó de usarse el electroshock. M. Foucault (2009a) plantea que la clínica que se lleva a cabo en los asilos, consiste básicamente en la observación y clasificación. La inclusión del psicoanálisis, implicaría otras posibilidades, al tomar en consideración la palabra del que es observado, es decir del paciente. El autor señala que “la locura no existe sino como un ser visto”. En el asilo se introdujeron modificaciones, por la eliminación de cadenas y rejas con las que se sujetaba a los alienados, pero ello sólo produjo proximidad, sin reciprocidad ni diálogo. No es más que una proximidad de la mirada que vigila, que espía, que se aproxima para ver mejor, pero que aleja aún más, puesto que no acepta ni reconoce los valores del extraño. La ciencia de las enfermedades mentales, tal y como puede desarrollarse en los asilos, no será nunca más que ciencia de la observación y de la clasificación. Ello no será un diálogo. Y no podrá serlo verdaderamente sino hasta el día en que el psicoanálisis haya exorcizado el fenómeno de la mirada, esencial en el asilo del siglo XIX, y que haya sustituido su magia silenciosa por los poderes del lenguaje. (…) El psicoanálisis ha agregado a la consideración absoluta del vigilante la palabra del vigilado, que es un monólogo indefinido, y que ha conservado así la estructura de la consideración no recíproca propia del asilo, pero equilibrándola en una reciprocidad asimétrica, por la nueva estructura del lenguaje sin respuesta. (Foucault, M. 2009a, vol. II, p. 227, 228)

El hecho de que los pacientes adquirieran mayor posibilidad de circulación, es un indicador de que se permitió que la locura se exprese. A diferencia del período de análisis anterior, en éste predomina una clínica regida mayormente por la palabra, que por la mirada. En la década de los ´90, con la aplicación de políticas neoliberales, recorte presupuestario y de recursos humanos, se produjo un retroceso importante en cuanto al trabajo interdisciplinario. Comienza también a deteriorarse el edificio por falta de mantenimiento, y nuevamente aparece la promesa de trasladar el hospital, en ese momento, al Hospital Pediátrico. 4. Últimas reformas. Recorte presupuestario. Disminución de recursos humanos (2000-2010) Se observan los restos de lo conseguido en el período anterior. El trabajo a partir de dispositivos abiertos, propiciando la libre circulación y expresión 138


de los pacientes, se ve menoscabado. Hay un retroceso en cuanto al lugar dado a la escucha y la palabra de los pacientes, que era vehiculizada a partir de la inclusión de disciplinas alternativas a la medicina. El trabajo interdisciplinario se vio afectado, y como consecuencia, volvió a privilegiarse la observación y clasificación. Una de las entrevistadas observó que ante la disminución de recursos humanos, hubo menos posibilidades de contención realizada desde la intervención del equipo de salud, y fue necesario levantar más altas las paredes, construir salas de contención y poner rejas. Se acondicionó el edificio, que se encontraba muy deteriorado. La reforma se realizó principalmente en el internado, y consistió en la mejora de la ventilación e iluminación, y el aumento en el número de los baños y las duchas, entre otras cosas. Se dio un paso más en cuanto a la consideración por la intimidad de los pacientes. El Servicio de Psicología no entró en el presupuesto de este plan de reformas, sino que fue reformado utilizando sus propios recursos económicos. Por otro lado, en este proceso, se perdieron los consultorios de los equipos interdisciplinarios en el internado, ya que esos espacios fueron ocupados con camas. Y tanto el Servicio de Enfermería como el internado, volvieron a estar separados del resto del hospital por una reja. La justificación fue resguardar a los pacientes ante el riesgo de que puedan salir a la calle y tener accidentes, y a su vez, impedir el ingreso de gente extraña al hospital. La arquitectura se puso de este modo, al servicio de la seguridad. Surgió correlativamente la necesidad de contar con personal de vigilancia en el hospital. En un primer momento guardias, y posteriormente policías. Sumado a la aplicación de un “protocolo de seguridad” que consistió en cerrar todos los accesos alternativos al hospital. Se vuelve a observar aquí, en contraposición a lo ocurrido en el período anterior, un movimiento de cierre, y una mayor segregación en cuanto a los espacios de circulación. Análisis y discusión

El análisis de los hechos pasados que llevaron a la conformación del H.N.P. permite resignificar la actualidad y fortalecer la memoria de la institución. Y particularmente, la reflexión en cuanto a la inclusión de los psicólogos en el hospital. Estas cuestiones adquieren una relevancia particular, ya que se viene considerando la posibilidad de traslado del hospital a una nueva locación, lo que implica nuevas condiciones edilicias. Esta situación nos lleva a interrogarnos al respecto, a la vez que nos hacemos eco de los interrogantes 139


de los profesionales que desarrollan su práctica allí: ¿cuál es el origen de esta necesidad?, ¿con qué objetivos se plantea el traslado?, ¿por qué surge en este momento histórico?, ¿qué clínica sustenta esta necesidad?, ¿el traslado, implicará modificaciones en los tratamientos que se brindarán? El hecho de que la institución naciera como un asilo, marcó una tendencia en lo edilicio y asistencial, que tuvo que transformarse progresivamente, para responder a las nuevas necesidades de cada momento, sin un plan prefijado, y llegar a ser un hospital. La historia del H.N.P. coincide con la historia de los hospitales desarrollada por M. Foucault. Con un nacimiento marcado por la asistencia de carácter religioso y filantrópico a los pobres, alienados, y marginales en general; y con una articulación posterior con el discurso médico. En el H.N.P. dicha articulación se dio a partir del ingreso de la Facultad de Medicina de la U.N.C. Se puede observar en la historia del H.N.P. una intención de producir un cierto orden, por distintos medios. La arquitectura es uno de ellos. En un primer momento el orden es buscado retirando a los locos y desviados de las ciudades; luego por medio de la creación de hospitales específicos para evitar su internación en hospitales generales; y posteriormente, mediante divisiones dentro del asilo mismo, por especies. A lo largo de la historia de los tratamientos de las enfermedades mentales, el recurso terapéutico de sacar al enfermo del contexto en el que vive y lo llevó a enfermar es una constante. Este recurso fue utilizado en los diferentes períodos del H.N.P., tomando distintos matices en cada uno. En el primer período, puede verse la influencia del higienismo y el degeneracionismo, en la ubicación del edificio alejado de la ciudad, colindante con el asilo de mendigos; y en el tipo de población de la que se encargaba: huérfanas, prostitutas, enfermas mentales. También se daba el aislamiento del asilo en relación a los centros urbanos. El objetivo era mantener alejados a aquellos considerados como desviados. Posteriormente, el aislamiento se produjo también hacia adentro de la institución, poniendo límites físicos a la circulación. En el segundo período, se comenzó a utilizar diferencialmente el espacio para mantener a los pacientes violentos y peligrosos en lugares separados del resto. El tercero marca una ruptura, en cuanto aconteció una gran apertura en relación a los espacios y los discursos, coincidente con el retorno de la democracia. Con la inclusión de la interdisciplina, y en particular del psicoanálisis, sumado al avance de los psicofármacos, los tratamientos se diversificaron, 140


posibilitando la circulación de los pacientes en el interior mismo de la institución y hacia afuera. El aislamiento, sin dejar de ser usado, adquirió otras características. Disminuyó el tiempo de las internaciones, y cambiaron las condiciones en las que se llevaban a cabo. El hecho de que se quitaran los muros que separaban y las puertas con llave que dividían e impedían la circulación, fueron consecuencia de otra concepción de enfermedad y de otro modo de abordaje, distintos a los que se venía poniendo en práctica hasta entonces. La refuncionalización de los espacios, se realizó según la diversificación de las respuestas que se dio en este momento. Se crearon así, el Área de Rehabilitación, el Servicio de emergencia, el Taller protegido y el Área de psicoanálisis. El Área de Rehabilitación tomó distintos lugares, cambiando su función original. Con el mismo lugar se crearon diferentes espacios, se realizaron diversas actividades, y para esta transformación fue necesario contar con suficientes recursos humanos. Al momento del presente trabajo, se observaron divisiones internas. El internado y servicio de enfermería, se encontraban aislados del resto del hospital. A su vez, dentro del internado fueron construidas las salas de contención para colocar a los pacientes agitados, que en el período anterior podían ser contenidos por otros medios, al haber más cantidad de recursos humanos. Se pudo ver un cambio importante respecto al período anterior, en donde se propiciaban los lugares de encuentro. Si bien se produjo una mejora importante en las condiciones del edificio, también se limitó la circulación, como en períodos anteriores. Estos topes a la circulación, que son las rejas, las salas de contención, las paredes más altas, aparecieron en el mismo momento en que disminuyó el número de profesionales en el hospital. Es decir, fueron una forma de suplir esa falta de recurso humano por medio de la arquitectura. Se seguiría reproduciendo el dispositivo de segregación, porque ahora que esa zona de la ciudad se revalorizó, se quiere trasladar el hospital para utilizar ese espacio con fines comerciales. Según las épocas, como fue descripto anteriormente, ha habido un predominio de una clínica regida principalmente por la mirada, la observación sistemática. Y en otros momentos, el auge de otro modo de clínica, regida por la palabra, que toma en cuenta el discurso de los pacientes. En el H.N.P. pudo verse en su arquitectura, la incidencia de cada una de ellas. En el primer y segundo período, se favorecía la observación por medio 141


de la creación de lugares diferenciados para los pacientes de acuerdo a la peligrosidad. Existía una hegemonía del discurso médico. Al mismo tiempo, había personal que custodiaba a los internos; y la puerta de ingreso al internado tenía una ventana, que permitía ver al portero quién era la persona que solicitaba el ingreso al mismo. En el tercer período de análisis propuesto, se produjo un cambio en esta situación, marcado por el modo de trabajo horizontal entre el personal de diversas disciplinas, y la inclusión de otros discursos, como el psicoanalítico. Paralelamente, el lugar se modificó en el sentido de estos cambios. Se observó una mayor apertura, para hacer posible esa horizontalidad, llevarla a la práctica quitando los impedimentos a la circulación de profesionales y pacientes. Y se crearon espacios que propiciaban los encuentros. La observación pasó a un segundo plano, tomando mayor relevancia la palabra de los sujetos en cuanto a su padecimiento. Parafraseando a una de las entrevistadas, lo que se buscaba no era acallar el síntoma, sino hacerse cargo de la locura de otro modo, propiciando la palabra de los antes acallados (observados), y la circulación de los mismos. Y finalmente, en el cuarto período, se da la coexistencia de ambos tipos de clínica, en estado de tensión. Con la disminución del personal de las disciplinas no médicas, y el auge de enfoques biologicistas, el internado fue cerrado nuevamente. La horizontalidad que se buscaba en el período anterior se vio menoscabada. En esta misma línea, los espacios de encuentro entre los profesionales se vieron disminuidos. Estas modificaciones, sin embargo, no se dieron sin resistencias por parte de los profesionales formados desde la interdisciplina, y también de los pacientes. Ambos, desde posiciones diferentes, poseen la capacidad que M. de Certeau otorga a los caminantes, de poder transformar los lugares en espacios, por medio de la circulación y las transgresiones efectuadas a lo impuesto. Cuando primó la clínica de la observación, los lugares se caracterizaron por estar cerrados, impidiendo la circulación como parte del dispositivo de control. En la situación opuesta, con la clínica de la palabra, la arquitectura se utilizó de modo tal de favorecer los lugares abiertos, eliminando los topes al tránsito, y se propició la circulación de los cuerpos, así como de las palabras. Desde el psicoanálisis se plantea que la clínica consiste en considerar la singularidad del caso por caso. Pero, lo que sucede en la práctica, con el auge de los manuales diagnósticos y la preponderancia de los psicofármacos, es una tendencia a unificar la respuesta terapéutica, por ejemplo, a través del 142


discurso médico hegemónico. Cabe entonces, por un lado, el interrogante acerca del lugar que tomará el psicólogo en esta tensión. También se piensa que puede formar parte de esta misma tendencia, el hecho de que haya disminuido el número de psicólogos en la institución. Pueden desprenderse de este trabajo otras líneas de investigación, que no han sido desarrolladas aún. Al momento de elaborar este trabajo no estaban aún reglamentadas las nuevas Leyes de Salud Mental (Provincial N° 9848, y Nacional N° 26.657). Sería interesante investigar qué consecuencias tendrá la implementación de las mismas a nivel institucional. Quedó pendiente una indagación más profunda sobre el modo en el que la ideología en cuanto a la concepción de sujeto, y la formación del personal que circula, pueden hacer que el espacio adquiera distintas características. Debido a que en el presente trabajo sólo se tomó en consideración la mirada de los profesionales y trabajadores de la institución, sería de sumo interés que en una futura investigación pudiera incorporarse la visión de los pacientes, acerca de la historia del hospital, las condiciones en las que se encuentra, y cómo eso podría afectar los tratamientos. Partiendo de la importancia de historizar que postula el psicoanálisis, otra posibilidad sería la de analizar las causas de la ausencia de historia institucional con la que nos encontramos en el H.N.P., teniendo en cuenta lo que ocurre en la psicosis en donde existe pasado pero no historia. Podría también realizarse un estudio comparativo entre instituciones psiquiátricas de carácter público y privado, en relación al modo de concebir la clínica, y los recursos materiales con los que cuentan cada una de ellas. Y evaluar el impacto que eso tiene en la población a la que atienden y en la comunidad en general. También sería de interés investigar en relación al movimiento psicoanalítico la investida que tuvo, con el retorno de la democracia, la incorporación de psicoanalistas al H.N.P. en particular, y a las instituciones en general, y las repercusiones que esto tuvo. Bibliografía Ackerknecht, E. (1964) Breve historia de la psiquiatría. (2º edición) Ed. Universitaria de Buenos Aires. Argentina. Argañaraz, J. (2007) El Freudismo Reformista 1926-1979. En la literatura y la medicina, la política y la psicología. Cap. 3. Gregorio Bermann: un elogio ambiguo. (1º ed) Ed. Brujas. Córdoba. Argentina. Basaglia, F., Langer, M., Caruso, I. y cols. (1978) Razón, locura y sociedad. Ed. Siglo veintiuno. México.

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Comentario de Libro

Alejandro Ávila Espada es Catedrático de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológicos (Psicoterapia) de la Universidad Complutense. Psicoterapeuta psicoanalítico (individual y de grupo). Fundador y Presidente de IARPP España (Sección Española de la Asociación Internacional para la Psicoterapia y el Psicoanálisis Relacional). Fundador y Presidente de Honor del INSTITUTO DE PSICOTERAPIA RELACIONAL. Asesora en calidad de Director Clínico a la entidad ÁGORA RELACIONAL, dedicada a la atención clínica y la formación continua en salud mental en la perspectiva relacional. La formación con Alejandro Ávila Espada ha significado un camino de incansable aprendizaje sobre los desarrollos psicoanalíticos post-freudianos, especialmente la perspectiva relacional.

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Un referente, sin duda alguna, para las generaciones de psicoterapeutas más jóvenes, porque siempre transmite entusiasmo, seriedad y compromiso en la formación de devenir psicoterapeuta. Lo he vivido en mi propia experiencia y lo continuo profundizando en la actualidad. Posee la cualidad de respetar el camino elegido por quienes confían en él como maestro, acompañando siempre con la palabra justa y sincera. Dueño de una academia excelente y a través de diferentes autores contemporáneos del psicoanálisis interpersonal y relacional, Alejandro Ávila Espada, nos ofrece en su último libro “La tradición interpersonal. Perspectiva Social y Cultural en Psicoanálisis” un exhaustivo recorrido histórico del psicoanálisis interpersonal desde sus comienzos hasta la actualidad. A través de sus diferentes capítulos, nos relata cómo fueron los orígenes de la perspectiva interpersonal con sus representantes más centrales como Sullivan y Fromm, para luego pasar por autores que continuaron con esta tradición, como son F. Fromm-Reichmann, K. Horney, H. Searles y los autores más contemporáneos, como E. Levenson, P. Bromberg, M. Mitchell. Y finalmente ofrece la visión de los representantes más actuales: D.B. Stern, D. Ehrenberg, S. Buecheler. En este recorrido nos comparte sobre la vida de cada autor, sus inquietudes, desarrollos más importantes sobre la teoría y técnica del psicoanálisis interpersonal, incluyendo ricas viñetas clínicas. Alejandro Ávila nos cuenta cuál ha sido su experiencia personal en su formación marcando hitos importantes de la historia del psicoanálisis y su contexto. Y nos transmite la formación y supervisión desde la perspectiva interpersonal y socio-cultural. Compartiendo desde la tradición en la formación, planteando cuestionamientos a la misma. Las reflexiones finales del libro, incluyen al trabajo realizado por el Colectivo GRITA (Grupo de Investigación de la Técnica Analítica), sobre el psicoanálisis ante las culturas del siglo XXI y el fenómeno de la globalización. Comentario realizado por María Paula Rampulla Psicóloga Clínica - Psicoterapeuta Dra. en Psicología (Universidad de Salamanca-España) Becaria de investigación Universidad Nacional de Córdoba (2009-2010) Profesora Titular de Psicoterapia I y Clínica Psicológica Universidad Siglo XXIArgentina

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Contenido

LIMINARES...........................................................................................................5 EDITORIAL...........................................................................................................7 El diagnóstico: ¿senda o destino? Encuentros y desencuentros en torno a un concepto central en nuestras prácticas. Jorge Garaventa..............................9 Revisión Crítica del Diagnóstico de “Neurosis” Pensando con Actitud Psicoanalítica. Lic. Silvia Sesa, Dra. Irene Kremer .......................................................19 La Patologización de la infancia y el lugar de los psicólogos. Beatriz Janin...... 31 El diagnóstico de psicosis en la infancia. Angélica Marchesini..........................39 El diagnóstico en la infancia como profecía autocumplida.

Gisela Untoiglich.................................................................................................................51

Curvaturas. Ricardo Rodulfo...........................................................................................63 Medicalizacion y vida cotidiana: la infancia amenazada.

Eduardo López Molina.........................................................................................................67

Perspectivas

Hacia un diagnóstico, no de los estados, sino de los procesos implicados en la transformación. Fernando Silberstein.........................................75 Entre el impasse y la desvitalización, un vínculo difícil.

Lic. Liliana Sturich de Kopelman, Lic. Carmen Saavedra de Maineri................................79

Conjeturas diagnósticas en torno a la Violencia Familiar y su impacto en el vínculo fraterno. Graciela Britos, Stella Maris Depasquale, Eliana Ferreyra

Bettucci, Maria Dolores Iramaín Aguirre...........................................................................83

Valoración y diagnóstico diferencial entre: estrés y trauma del paciente en Psicoprofilaxis Quirúrgica. María Eugenia Cavaglia Rives, Murúa, Silvana

Daniela.................................................................................................................................93

Locura y Psicosis: Diferencias conceptuales, consecuencias clínicas y efectos políticos. Guido Coll Moya.............................................................................103 Introducción al Psicodiagnóstico en el deporte. Gonzalo D. Fernández........109

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Test de la persona Bajo la lluvia. Una mirada diferente.

Lic. Alicia Freytes .............................................................................................................119

Posibles relaciones entre arquitectura y clínica. Un intento de historización en el Hospital Neuropsiquiátrico Provincial (H.N.P.) de Córdoba. Melisa De Leonardis, Leila Nur Lafi .............................................................131 Comentario de Libro........................................................................................147

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Revista de psicologia la cuestion del diagnostico en psicologia  

ESTA REVISTA DEBELA NUESTRO MIEDO AL RESULTADO LUEGO DE UN DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO

Revista de psicologia la cuestion del diagnostico en psicologia  

ESTA REVISTA DEBELA NUESTRO MIEDO AL RESULTADO LUEGO DE UN DIAGNOSTICO PSICOLÓGICO

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