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Dr. Luis Daniel Avila Gรกmez


Presentaci贸n de caso cl铆nico


 Rodrigo, 26 años de edad, originario de Culiacán, Sinaloa y residente de Hermosillo, Sonora, con escolaridad profesional incompleta (Ingeniería en Geociencias), desempleado, sin derechohabiencia.  Fecha de primera valoración: 07/09/2011


ď ś Motivo de interconsulta (textual de solicitud de interconsulta): "Se solicita valoraciĂłn".


 Interés clínico y académico.  Ejercicio diagnóstico.  Valoración terapéutica longitudinal.  Importancia de la valoración psiquiátrica en un hospital general.


 Padres (información poco confiable e incompleta).  Expediente clínico (información confiable y completa).


Presentaci贸n de caso cl铆nico


 Inicia su padecimiento desde la infancia donde se le observaba como un niño aislado y temeroso.  A los 12 años de edad al entrar a secundaria se agudizan estos temores acompañados de aislamiento, irritabilidad, temor a acudir a la escuela, temor a estar solo, insomnio, terrores nocturnos e irritabilidad.


 Presentaba además sentimientos de minusvalía “cuando me río siento que no lo merezco”, “no sé cómo estoy aquí” sic, así como ideas intrusivas sobre tener relaciones con niños menores al punto que frecuentemente realizaba tocamientos a otros niños e incluso se refiere penetraciones en un par de ocasiones, estas situaciones generaban culpa y ansiedad en el paciente.


 Refiere además pensamientos intrusivos persistentes sobre sus padres teniendo relaciones sexuales, "me siento sucio pero no lo puedo evitar" sic.  A los 18 años se inicia en el consumo de tabaco, alcohol y mariguana, acompañado de las mismas ideas de culpa por el consumo, con algunos esfuerzos infructuosos por abandonarlo.


 En Julio del 2003, a la edad de 19 años acude por primera vez acompañado de su madre a solicitar valoración psiquiátrica por los síntomas descritos previamente, además de referir la presencia de alucinaciones auditivas "escucho voces que me dicen que robe, que mate, que haga muchas cosas malas" sic, por lo que se le inicia tratamiento el cual no sigue por motivos económicos.


 1 mes después de su primera valoración (Agosto del 2003) acude nuevamente refiriendo además de la sintomatología previa la presencia de rumiación suicida y homicida persistente, estos pensamientos son intrusivos y le generan malestar, refiere además la idea de estar sucio y una compulsión por lavarse las manos y bañarse varias veces al día.


 Se le reinstala el tratamiento y se cita a un mes.  Sin embargo acude al día siguiente referido de CHM "Carlos Nava M." por la presencia de ideas de daño "siento que hice muchas cosas malas y me va a pasar algo malo" sic, además de sintomatología somática como dolor abdominal, torácico, faríngeo, por lo que se realizan ajustes al tratamiento y se cita nuevamente.


 Acude nuevamente en Octubre del 2003 con buen apego terapéutico, sin embargo persiste la sintomatología agregándose obsesiones de daño y compulsiones compensatorias de verificación, así como ideas intrusivas extrañas con carga culpógena "veo a alguien y deseo que se muera, eso me hace sentir mal" sic, sin abandonar el consumo de sustancias a pesar de los sentimientos de culpa.


 Se sospecha el abuso de benzodiacepinas por lo que se realiza ajuste a su tratamiento, sin embargo al revalorarlo en su próxima cita mensual y ante la exacerbación de los síntomas se le reinicia dicho manejo y se cita el mes siguiente.  En Febrero del 2004, tras haber presentado un buen apego terapéutico y controles mensuales acude a consulta de urgencias al presentar gesto suicida.


 Es valorado mensualmente sin faltar a sus citas durante 5 meses, sin embargo al no observar mejoría se realizan ajustes en su tratamiento.  En Agosto del 2004 es reportado por su madre "mejor que nunca" sic, con remisión importante de las ideas intrusivas y mejoría en su estado de ánimo.


 A un mes del ajuste terapéutico y debido al abandono del mismo presenta reagudización de su sintomatología, por lo que en Septiembre de 2004 se decide la aplicación de TEC a razón de 7 sesiones a lo largo del mes, sin embargo la sintomatología no remite.  La rumiación suicida se vuelve una obsesión con la muerte: "siempre ando pensando en la muerte, no en morirme…


 "…nada más sino en que se mueran los demás, cuando sé que alguien se murió me da gusto, pero después me siento mal por eso" sic, se agregan ideas intrusivas al parecer acompañadas de alteraciones en la sensopercepción "siento que soy muy feo, a veces escucho voces que me dicen feo" sic, acompañado de compulsión por mirarse frecuentemente en el espejo, así como la de limpiar el baño después de…


 …utilizarlo por temor a "contagiar a mi familia" sic, por esta situación se decide su internamiento donde permanece por espacio de un mes, egresado por mejoría clínica, nuevamente con mal apego terapéutico al egreso.  En Febrero del 2005 acude nuevamente al servicio de urgencias por presentar nuevo intento suicida mediante la ingesta de 18 tabletas de clonazepam por lo que se…


 …interna nuevamente, permanece por 10 días presentando buena respuesta al tratamiento, sin embargo aparentemente durante esta hospitalización se confronta al padre sobre la dinámica familiar disfuncional y por este motivo el paciente abandona el seguimiento en la institución por espacio de un año aproximadamente, tras lo que acude posteriormente por reagudización de su sintomatología para…


 …continuar su valoración mediante la consulta externa del hospital, donde permanece durante 8 meses con aparente buen apego terapéutico y valoraciones mensuales, sin embargo en Agosto del 2007 el paciente nuevamente presenta ideación suicida persistente y requiere internamiento por espacio de un mes, abandonando el seguimiento al egreso por espacio de 6 meses, tras lo que se le…


 …reinicia el tratamiento el cual lleva por 10 meses con aparente buen apego, sin embargo a pesar de esto su sintomatología continúa y se agregan nuevas obsesiones y rituales compulsivos como el orden y la repetición, además de claras ideas delirantes, por lo que se realiza ajuste en su tratamiento, el cual abandona nuevamente a los 3 meses de iniciado y es hasta Diciembre del 2009…


 …que se requiere internamiento con una permanencia intrahospitalaria de un mes, suspendiendo su tratamiento al egreso y reingresando en marzo del 2010 cuando permanece internado por mes y medio nuevamente con abandono del tratamiento posterior al egreso.  En noviembre del 2010 acude nuevamente presentando intento suicida al cortarse la muñeca derecha, además de romper las…


 …tuberías del gas y prender fuego a las mismas.  Permanece internado por 64 días egresando aún en malas condiciones con una pobre respuesta al tratamiento, además de faltar a sus citas de seguimiento, no es hasta 4 meses después (Abril del 2011) que acude nuevamente en mal estado, agitado, hostil, con ideas delirantes de haber sido…


 …violado por un chamán, así como una mujer que envía sicarios al hospital para que lo asesinen, presentando además ideas delirantes de tipo paranoide "todos quieren matarme" sic, rompiendo cosas justificando "no controlo mi fuerza" sic, presentando incluso síndromes de identificación delirante "mi mama es una bruja", "los enfermeros y pacientes son narcos disfrazados que me quieren matar"


 …refería además ideas bizarras de referencia con síntomas sugestivos de delirios nihilistas.  Presenta nuevamente una mala evolución intrahospitalaria y se egresa abandonando nuevamente el tratamiento tras un mes y medio de estancia intrahospitalaria, además de abandonar también sus valoraciones subsecuentes.


 El 23 de Agosto del 2011 es traído por su madre refiriendo un consumo excesivo de sustancias en los últimos días, acude además con un acusado dolor torácico de tipo opresivo, acompañado de disnea, malestar gastrointestinal que inicia de manera aguda esa misma mañana, se decide reiniciar tratamiento y se envía a la clínica de esquizofrenia.


 Sin embargo al día siguiente refiere la madre que nota que el paciente tarda mucho tiempo en el baño, al tratar de hablarle no responde tras lo que al forzar la puerta encuentran al paciente con la presencia de heridas cortantes en ambas muñecas así como en cuello con sangrados profusos, menciona el paciente que el día previo había ingerido 2 vasos de ácido muriático, por este motivo se lleva…


 …a valoración de urgencias donde tras manejar las heridas es trasladado a UCI por la presencia de mediastinitis secundaria a la intoxicación, requiriendo gastrostomía, traqueotomía y seudoanalgesia para soporte vital, a 7 días de su ingreso el paciente presenta fascitis necrotizante de la pared abdominal secundario a sepsis por lo que se inicia tratamiento con antibióticos de amplio…


 …espectro y se procede a realizar laparotomía exploradora para debridación utilizando vacuum pack para aseos quirúrgicos y cierre posterior de la herida una vez controlada la infección.  3 días después tras presentar buena respuesta al aseo quirúrgico se pasa al servicio de medicina interna y se suspende la seudoanalgesia tras lo que el paciente al recobrar el conocimiento se encuentra…


 …agitado y hostil, por lo que se solicita valoración por psiquiatría donde se inicia manejo con antipsicótico parenteral para control conductual y se solicita la vigilancia estrecha ante el elevado riesgo suicida, sin embargo un día después de la valoración el paciente presenta nuevamente cuadro de agitación psicomotriz y finalmente en un contexto autolesivo una eventración por lo que…


 …ser trasladado a quirófano de urgencia para cierre de la herida, manteniendo posteriormente al paciente sedado, sin embargo, tras 16 días de estancia intrahospitalaria el 08 de Septiembre del 2011 el paciente fallece por choque séptico.


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 Proviene de familia primaria desintegrada, disfuncional por problemas de alcoholismo del padre así como trastorno bipolar y violencia intrafamiliar, con frecuentes disputas entre el padre y el paciente, hasta.  Es referido como muy apegado a su mamá.


 Antecedente de TCE a los 5 años al caer de un árbol, padeció enfermedades propias de la infancia, con esquema de inmunizaciones completo, padeció hepatitis a los 19 años de edad.


 Tabaquismo desde los 19 años a razón de una cajetilla diaria, alcoholismo desde los 19 años inicialmente una vez por semana, máximo consumo 250-500 ml de mezcal al día por un periodo de un año aproximadamente, consumo de mariguana 2 cigarrillos diarios (droga de mayor impacto), consumo experimental de heroína, abuso de benzodiacepinas y cristal.


 Producto de la cuarta gesta de un total de 4, con embarazo normoevolutivo, no planeado, deseado, obtenido por parto eutócico atendido en medio hospitalario sin complicaciones perinatales, alimentado al seno materno hasta los 8 meses, inicio de la marcha a los 11 meses, primeros fonemas y control de esfínteres diurno al año de edad. Presentó enuresis hasta los 15 años de edad.


 Al ingresar a la educación preescolar inició con enuresis secundaria. Reprueba el primer año de primaria, se refiere nula socialización "no salía al recreo, no le gustaba, parecía que tenía algún trauma" sic madre.  Al entrar a la secundaria a los 12 años de edad lloraba mucho, se veía ansioso, no le gustaba la escuela.  Inicia la preparatoria a los 16 años…


 …donde se inicia en el consumo de sustancias, con malas calificaciones por bajo rendimiento académico, aislado.  Inició los estudios en ingeniería en Geociencias pero los abandonó después del primer semestre por su padecimiento.


ď ś Solo se conoce un empleo como empleado de mostrador en supermercado a los 22 aĂąos de edad por espacio de 3 meses, refiere que lo despidieron por sus obsesiones con la limpieza.


 Refiere IVSA a los 12 años de edad al penetrar a un vecino, que le gustaba tocar niños a esa edad, eso le generaba sentimientos de culpa.  A la edad de 15 años refiere que entró al baño de mujeres en su escuela y encontró una toalla femenina con sangre y no resistió ponersela en la boca "cuando me acuerdo me siento muy mal, como que soy un animal" sic.


 Solo se conoce interés por una mujer la cuál lo despreció por sentirse acosada, a partir de ese momento el paciente refería que era lesbiana y frecuentemente le venía el recuerdo de haber sido despreciado.


 Debido a la enfermedad del padre y sus problemas de alcoholismo la dinámica familiar propiciaba las recaídas del paciente, su madre era sumisa y permisiva, con límites difusos y figuras de autoridad no esclarecidas, hasta hace un año decidió separarse de su esposo ya que intentaba correr al paciente de su casa, desde entonces vivían juntos en casa de su mamá.


 “Siento que no le caigo bien a la gente, me molesta cuando me río, no merezco ser feliz… veo a la gente por la calle y me pregunto como le hacen...” sic paciente


Presentaci贸n de caso cl铆nico


 …El paciente acude el día de hoy a la consulta por referir dolor torácico opresivo, disnea, malestar gastrointestinal, comenzando en la mañana. El paciente comenta que consumió cristal sabado y domingo en cantidades de 300 y 100 pesos respectivamente, el día de hoy acude solicitando ansiolítico para el control de los síntomas…  …el paciente ha presentado ideas delirantes de persecución "me han estado persiguiendo los narcotraficantes, me van a pegar un tiro en la cabeza" sic, continúa con las ideas abigarradas de la violación por el chamán…  …el paciente con facie de preocupación y ansiedad, se mueve constantemente del asiento, se frota el pecho, se agarra el abdomen y la cabeza frecuentemente… 23 de Agosto del 2011


 Se atiende solicitud de IC, motivo de consulta (textual): "Se solicita valoración".  Encuentro a paciente postoperado por intento suicida de elevada mortalidad debido a la ingesta de cáusticos, el paciente se encuentra hostil, indiferente, no coopera al interrogatorio, impresiona una ideación suicida persistente, su estado mental no es valorable de momento, llama la atención la cantidad de diagnósticos psiquiátricos que se han referido en notas previas (TOC, depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, abuso de sustancias), los familiares brindan información insuficiente, identifican como síntomas cardinales de su padecimiento el abuso de sustancias, conductas antisociales, cuadros depresivos recurrentes y por lo menos 2 intentos suicidas previos, sin embargo no es posible establecer un diagnóstico transversal de certeza en este momento.


 Se desconoce el motivo puntual de la interconsulta, se puede inferir la complementación diagnóstica y terapéutica sin embargo esto no se encuentra descrito en la solicitud de valoración, de momento no es posible establecer un diagnóstico de certeza, se recabará la información disponible en HPCN dado que aparentemente el paciente tiene un control en esta institución desde el 2004, de momento solo se iniciará dosis parenteral baja de antipsicótico atípico (butirofenona) para complementar el manejo conductual en lo que se establece el diagnóstico longitudinal, se recomienda vigilancia estrecha por ELEVADO RIESGO SUICIDA.


Presentaci贸n de caso cl铆nico


 Síndrome  Síndrome  Síndrome  Síndrome

delirante alucinatorio depresivo ansioso


 Eje I: Esquizofrenia paranoide Trastorno obsesivo-compulsivo Dependencia a cannabis y tabaco Abuso en el consumo de alcohol, metanfetaminas y cristal  Eje II: Rasgos esquizoides de la personalidad  Eje III: Pangastritis, mediastinitis, sepsis  Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo, problemas relativos a la enseñanza, problemas relacionados a la economía.  Eje V : N/A


Medicamento

sep-03

oct-03

Alprazolam .50 mg

0-0-1

1-1-1

Perfenazina 4 mg

1-1-0

½-½-0

Clonazepam 2 mg

0-0-1

Biperideno 2 mg Risperidona 2 mg

feb-04

Lorazepam 2 mg

feb-05

1-1-0 0-0-1

0-0-1

0-0-1

1-0-1 4-0-0 ½-½-1

TEC Sertralina 50 mg

sep-04

0-0-1

Clorimipramina 25 mg Fluoxetina 20 mg

jul-04

½-0-1 7 sesiones

½-½-1

*Se adjuntan a los que se presentó la mayor adherencia terapéutica

3-3-3


Dx Familia

Mal Apego TerapĂŠutico

Malpraxis?


Dr. Luis Daniel Avila Gรกmez


Caso clínico Esquizo-TOC