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PRESENTACIÓN DE CASO CL ÍNICO

HOSPITAL PSIQUIÁTRICO “CRUZ DEL NORTE”, HERMOSILLO, SONORA A 20 DE OCTUBRE DE 2009 FICHA DE IDENT I F I C AC IÓ N

MIEDO

(SIN

URGENCIAS

ESPECIFICAR), POR LO QUE ES LLEVADA A SERVICIO DE DONDE

LA

MANEJAN

COMO

CRISIS

HIPERTENSIVA

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROL ÍTICO Y SE HOSPITALIZA.

N OMBRE : MAR ÍA E DAD : 42 AÑOS L UGAR DE ORIGEN : HERMOSILLO, SONORA L UGAR DE RESIDENC IA : HERMOSILLO, SONORA O CUPACIÓN : AMA DE CASA E SCOLARIDAD : TÉCNICA PROGRAMADORA ANALISTA R ELIGIÓN : CATÓLICA E STADO CIVIL : CASADA F ECHA DE INGRESO : 05/10/09

CON

DURANTE

SU

INTERNAMIENTO PERSIST ÍA LA CONFUSIÓN, SIN EMBARGO SE ENCONTRABA MANEJABLE, A LO LARGO DEL D ÍA FRECUENTEMENTE PREGUNTABA SI SU NOMBRE Y DIRECCIÓN ERAN LAS QUE ELLA RECORDABA, SI RECIB ÍA VISITAS POSTERIOR A QUE SE IBAN PREGUNTABA SI LA HAB ÍAN VISITADO Y QUE ERA LO QUE ELLA HAB ÍA DICHO, REFER ÍA SENTIR LA CABEZA MUY GRANDE Y MUCHAS GANAS DE VOMITAR, ESE MISMO D ÍA SE LE REALIZA UNA TOMOGRAF ÍA

AXIAL COMPUTARIZADA DE CRÁNEO SIN ARROJAR

ALTERACIONES

Y

COMPUTARIZADA

CONTRASTADA

SE

PROGRAMA DE

UNA

TOMOGRAF ÍA

72

CRÁNEO EN

HRS.

AXIAL

AL

D ÍA

SIGUIENTE NUEVAMENTE OBSERVAN A LA PACIENTE AL DESPERTAR CON CAMINAR, REPET ÍA CONSTANTEMENTE

“TIERRA ,

DR. LUIS DANIEL AVILA GÁMEZ R1 PSIQUIATR Í A : PRESENTACIÓN DE CASO CL Í NICO.

LA MIRADA PERDIDA, DICIENDO QUE ESTABA LOCA, QUE NO POD ÍA TIERRA ” SIC, CUANDO

SE LE CUESTIONABA PORQUE DEC ÍA ESTAS PALABRAS MENCIONABA QUE

MOTI VO DE CONSULTA ES REFERIDA DE IMSS CON EL DIAGNÓSTICO DE CUADRO DEPRESIVO GRAVE CON BROTE PSICÓTICO.

ERA PARA PROTEGERSE, MENCIONA QUE SU ESPOSO ESTÁ LOCO, QUE LA IBA A MATAR, QUE ES MUY CELOSO, DICHAS ALTERACIONES REMIT ÍAN REPENTINAMENTE,

“ERA

COMO SI DE REPENTE SE TRATARA DE OTRA

PERSONA ” SIC MADRE, CUANDO LA VE ÍAN

MOTI VO DE PRESENTACIÓN INTERÉS CL ÍNICO Y ACADÉMICO (ESTABLECER DIAGNÓSTICO DE CERTEZA).

“BIEN ”

NO COMENTABAN DE

LOS SUCESOS POR TEMOR A ALTERARLA, REFIEREN QUE LA PACIENTE NO MENCIONABA

NADA,

COMO

SI

RECORDARA,

NO

DURANTE

ESTOS

MOMENTOS LA PACIENTE MENCIONABA QUE LE DOL ÍA LA CABEZA, QUE LA SENT ÍA

FUENTE DE INFOR MAC IÓ N MADRE: INFORMACIÓN CONFIABLE Y COMPLETA. HERMANA: INFORMACIÓN CONFIABLE Y COMPLETA. PACIENTE: INFORMACIÓN POCO CONFIABLE E INCOMPLETA.

GRANDE, REFIRIENDO NÁUSEAS, FOTOFOBIA, POSTERIORMENTE

TOMA UNA SIESTA Y AL DESPERTAR SE OBSERVA AGITADA, GRITANDO QUE LA MATARON, QUE SOÑÓ QUE LA HAB ÍAN ATROPELLADO Y AL DESPERTAR ESTABA PARTIDA POR LA MITAD, QUE SU ESPOSO E HIJAS TAMBIÉN ESTABAN MUERTOS, SOLICITA A SUS FAMILIARES QUE ABANDONEN EL CUARTO DONDE ESTÁ INTERNADA PERO POR LA VENTANA PORQUE SI

PADECI M I E N T O ACTUAL INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL APROXIMADAMENTE 5

SAL ÍAN MESES PREVIO A

POR

LA

PUERTA

LOS

IBAN

A

MATAR,

ES

VALORADA

Y

DIAGNOSTICADA COMO UN BROTE PSICÓTICO AGUDO POR LO QUE SE A ESTA INSTITUCIÓN.

EN

SU INGRESO DONDE POR PROBLEMAS ECONÓMICOS Y DE PAREJA LA

DECIDE SU ENV ÍO

PACIENTE

HOSPITAL LA PACIENTE REFIERE QUE TUVIERON UN ACCIDENTE EN LA

COMIENZA

A

PRESENTAR

S ÍNTOMAS

DEPRESIVOS

(SENTIMIENTOS DE MINUSVAL ÍA , ASTENIA, ADINAMIA, ANHEDONIA, HIPERSOMNIA, ANOREXIA), A LOS QUE NO SE LES DA MAYOR IMPORTANCIA, 5 D ÍAS PREVIO A SU INGRESO COMENTA LA MADRE QUE OBSERVA RARA A LA PACIENTE, CONSTANTEMENTE REFIRIENDO TENER MUCHO SUEÑO , A PESAR QUE ESO NO DUERME, REFIERE TAMBIÉN QUE LA PACIENTE NO VE ÍA TELEVISIÓN, SIENDO QUE ES MUY ASIDUA A ELLO, CURSA UN D ÍA AS Í , AL SIGUIENTE D ÍA LA PACIENTE MENCIONA QUE NO SE SIENTE BIEN, REFIRIENDO CEFALEA Y PÉRDIDA DE LA FUERZA EN

EL TRAYECTO A ESTE

AMBULANCIA Y TODOS ESTÁN MUERTOS, LA HERMANA LA CONFRONTA DICIÉNDOLE “PERO AQUÍ ESTOY ,

¿NO

ME VES ?”, A LO QUE LA PACIENTE

REFIERE QUE ELLA NO ES SU HERMANA.

SE LE ADMINISTRA ANTIHIPERTENSIVO Y SE EGRESA, CURSA ESE D ÍA

ANTECEDENTES A NTECEDENT ES HEREDOFAM I L I ARES AMBOS ABUELOS MATERNOS FINADOS A LOS 83 AÑOS DE EDAD POR CARDIOPAT ÍA ISQUÉMICA , PADECÍ AN HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ABUELO PATERNO FINADO A LOS 54 AÑOS DE EDAD POR CARDIOPAT ÍA ISQUÉMICA , PADEC ÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ABUELA PATERNA VIVA DE 90 AÑOS DE EDAD EN APARENTE BUEN ESTADO DE SALUD, MADRE VIVA DE 67 AÑOS DE EDAD, PADECE HIPERTENSIÓN ARTERIAL, ES REFERIDA POR SUS HIJAS COMO “ MUY NERVIOSA ” (DURANTE LAS ENTREVISTAS

ASINTOMÁTICA LA MAYOR PARTE DEL D ÍA CON EPISODIOS FLUCTUANTES

FRECUENTEMENTE ROMPE EN LLANTO JUNTO CON SU HIJA AL HABLAR DE

BRAZO DERECHO POR LO QUE DECIDE ACUDIR SIGUIENTE.

A LA MAÑANA

AL MÉDICO AL D ÍA

SIGUIENTE LA PACIENTE ACUDE AL MÉDICO , EN

EL CAMINO MENCIONA LA MADRE QUE LA PACIENTE IBA MANEJANDO MUY DESPACIO YA QUE MENCIONABA QUE TEN ÍA

MIEDO DE CHOCAR, ES

VALORADA Y SE LE DETECTAN CIFRAS TENSIONALES ALTAS, POR LO QUE

DONDE SE OBSERVA CONFUSA, ABSTRA ÍDA EN SUS PENSAMIENTOS, LOS CUALES DURABAN POCO TIEMPO Y REMIT ÍAN , A MEDIANOCHE ENTRA AL CUARTO DE SU MADRE, LA ABRAZA Y LE DICE

“TE

QUIERO MUCHO

”,

LA

MADRE LE PREGUNTA CÓMO SE SIENTE Y LA PACIENTE REFIERE QUE BIEN PERO DURANTE EL D ÍA TUVO MUCHO MIEDO PORQUE VE ÍA A ELLA Y A SU

HERMANA

COMO

POSTERIORMENTE

MONSTRUOS

SOLICITA

DORMIR

QUE

LA

QUER ÍAN

CON

SUS

HIJAS.

LASTIMAR,

LA

MAÑANA

SIGUIENTE LA PACIENTE DECIDE NO ACUDIR AL MÉDICO YA QUE SE SIENTE

BIEN,

REALIZA

LABORES

DEL

HOGAR,

PREPARA

COMIDA

Y

POSTERIORMENTE TOMA UNA SIESTA, AL DESPERTAR REFIEREN QUE LA PACIENTE PRESENTABA LA MIRADA PERDIDA, VE A SUS HIJAS Y LES

“¿QUIÉNES SON ?¿DÓNDE ESTOY ?¿ME LLAMO M ARÍA DE Á NGELES ?” SIC, REFER ÍA INCAPACIDAD PARA MOVER SUS EXTREMIDADES, AS Í COMO CEFALEA “ SIENTO LA CABEZA MUY GRANDE ”, POR LA NOCHE SE NEGABA A DORMIR REFIRIENDO PREGUNTA LOS

SENTIR

LA PACIENTE), PADRE FINADO HACE

5 AÑOS

A LOS

69 AÑOS

DE EDAD

POR CARDIOPAT ÍA ISQUÉMICA , PADEC ÍA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS, AS Í COMO ALCOHOLISMO;

2 HERMANAS, UNA 3 MESES DE NACIDA POR DESHIDRATACIÓN, LA OTRA VIVA DE 41 AÑOS DE EDAD REFERIDA COMO “ MUY NERVIOSA Y APREHENSIVA ”, DICHA HERMANA DURANTE LA ENTREVISTA REFIERE QUE PRESIENTE COSAS, QUE PREVIO AL INICIO DEL PADECIMIENTO DE LA PACIENTE “PESTAÑEE Y MIRÉ TODO NEGRO , ENTONCES SUPE QUE IBA A PASAR ALGO MALO ” SIC, DICHA HERMANA ES MUY APEGADA A LA PACIENTE, CUENTA CON UN HERMANO VIVO EN APARENTE BUEN ESTADO DE SALUD. NIEGAN ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES MENTALES EN LA FAMILIA. FINADA A LOS

A NTECEDENT ES PERSONALES NO PATOLÓGICOS PROVIENE DE NÚCLEO PRIMARIO INTEGRADO, FUNCIONAL, CON BUENA PROYECCIÓN DE ROLES, FORMANDO SU FAMILIA SECUNDARIA A LOS 30

1


PRESENTACIÓN DE CASO CL ÍNICO

AÑOS DE EDAD CON UNA MALA DINÁMICA FAMILIAR, ACTUALMENTE VIVE

ACTUALMENTE HA PROCREADO

CON SUS HIJOS EN CASA DE SU MADRE, EN MEDIO SOCIOECONÓMICO

RESPECTIVAMENTE, OBTENIDAS POR PARTO EUTÓCICO SIN

2 HIJAS DE 5 Y 11 AÑOS

MEDIO-BAJO, CON LOS SERVICIOS BÁSICOS INTRADOMICILIARIOS Y SU

COMPLICACIONES, LA DINÁMICA FAMILIAR ES DISFUNCIONAL POR

ESPOSO VIVE CON SU RESPECTIVA MADRE YA QUE EN EL HOGAR DE

PROBLEMAS DE CELOS, AS Í COMO RIÑAS FRECUENTES POR PROBLEMAS

AMBOS NO CUENTAN CON LOS SERVICIOS BÁSICOS POR PROBLEMAS

MONETARIOS, RECIENTEMENTE LOS EX-ALUMNOS DE SECUNDARIA DONDE

ECONÓMICOS.

ESTUDIÓ LA PACIENTE ESTABAN PLANEANDO UNA REUNIÓN, POR LO QUE

2

AMIGOS COMENZARON A FRECUENTARLA PARA LOS PREPARATIVOS, LO

ANTECEDENT ES P ERSONALES PATOLÓGICOS NIEGA ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS, TRANSFUSIONES, ALERGIAS Y TRAUMATISMOS, REFIERE HABER PADECIDO HEPATITIS EN LA INFANCIA, NIEGA OTRAS PATOLOG ÍAS (SE DESCONOC ÍA HIPERTENSA).

VOLVER A FRECUENTAR A DICHAS AMISTADES.

MENCIONA LA MADRE QUE

EL ESPOSO DE LA PACIENTE NO APOYA ECONÓMICAMENTE AL HOGAR, POR LO QUE CON EL INGRESO INSUFICIENTE DE LA PACIENTE ESTO HA PROPICIADO QUE SE PRESENTEN UNA SERIE DE ADEUDOS EN LOS SERVICIOS PROPIOS DE LA VIVIENDA OCASIONANDO QUE DESDE HACE

DE SUSTANCIAS

LE HA OCASIONADO CONFLICTOS A LA PACIENTE YA QUE DESDE ESE TIEMPO A LA FECHA LA HAN VISTO ANSIOSA E IRRITABLE;

HISTOR IA BIOGRÁF ICA N ACIMIE NT O Y DESARROLLO PSICOMOTOR LA PACIENTE ES PRODUCTO DE LA PRIMER GESTA DE 4 (3 PARTOS, 1 ABORTO), SIENDO UN EMBARAZO PLANEADO Y DESEADO, OBTENIDA A TÉRMINO POR PARTO EUTÓCICO SIN COMPLICACIONES PERINATALES. H ISTORIA ACADÉMICA INICIA SU EDUCACIÓN PRIMARIA A LOS 5 AÑOS

DE EDAD CON UN

DESEMPEÑO ACADÉMICO SOBRESALIENTE A DECIR DE SU MADRE, CON BUENAS RELACIONES SOCIALES, EGRESANDO CON PROMEDIO SUPERIOR A

9 Y SIN REPETIR AÑO . INGRESA A SECUNDARIA A LOS 11 AÑOS DE EDAD, PERMANECIENDO SIEMPRE EN LOS PRIMEROS LUGARES, CON UN C ÍRCULO DE AMIGOS QUE SIGUE FRECUENTANDO HASTA LA FECHA, EGRESA CON PROMEDIO SUPERIOR A 9. INICIA SU EDUCACIÓN PREPARATORIA A LOS 14 AÑOS DE EDAD, NUEVAMENTE CON DESEMPEÑO ACADÉMICO SOBRESALIENTE EGRESANDO CON PROMEDIO SUPERIOR A

5

MESES NO CUENTEN CON ENERG ÍA ELÉCTRICA , LO QUE APARENTEMENTE

9. A LOS 18 AÑOS

INICIA LA CARRERA PROFESIONAL DE

INGENIER ÍA MECÁNICA INDUSTRIAL, CON BUEN DESEMPEÑO HASTA EL

SEMESTRE DONDE PRESENTA PROBLEMAS CON UNO DE SUS MAESTROS TRAS LO QUE LA PACIENTE ABANDONA SUS ESTUDIOS.

CAMBIA DE

UNIVERSIDAD TRATANDO DE CONTINUAR CON SU PREPARACIÓN PROFESIONAL Y AL DESCUBRIR QUE RECIBIR ÍA CLASES DEL MISMO

A CAUSA DE

ESTOS PROBLEMAS ECONÓMICOS LLEGAN A EL ACUERDO DE VIVIR CADA QUIÉN CON SUS RESPECTIVOS PADRES MIENTRAS MEJORA SU SITUACIÓN ECONÓMICA, POR LO QUE SOLO SE VEN DURANTE LAS COMIDAS.

DR. LUIS DANIEL AVILA GÁMEZ R1 PSIQUIATR Í A : PRESENTACIÓN DE CASO CL Í NICO.

C ONSUMO NEGADO.

QUE AL PARECER AL ESPOSO NO LE PARECIÓ POR LO QUE LE PROH ÍBE

PERSONALIDAD PREVIA “ES UNA PERSONA AMISTOSA, RISUEÑA, PLATICADORA, INTELIGENTE Y POSESIVA CON SUS PADRES E HIJAS ” -SIC MADRE Y HERMANA EXAMEN MENTAL DE URGENCIAS ( TOMADO HISTORIA CLÍN ICA )

DE

05/10/09 SE

TRATA DE PACIENTE FEMENINA CON EDAD MAYOR A LA CRONOLÓGICA,

CONSCIENTE, NO COOPERA AL INTERROGATORIO, NO HAY CONTACTO VISUAL, DE CONSTITUCIÓN OBESA, BIEN CONFORMADA, POSTRADA EN CAMILLA

CON

DETECTAR

ROPAS

LENGUAJE

DE

HOSPITAL,

INCOHERENTE

MAL E

ASEO,

SOLO

INCONGRUENTE,

ALCANZO CON

A

IDEAS

DELIRANTES DE AUTODAÑO , RESTO DE EXPLORACIÓN MENTAL SE DIFIERE A SALA POR EL ESTADO MENTAL DE LA PACIENTE.

MAESTRO ABANDONA SUS ESTUDIOS PARA ESTUDIAR UNA CARRERA TÉCNICA EN PROGRAMACIÓN Y ANÁLISIS, LA CUAL FINALIZA SIN PROBLEMAS.

MENTAL

DE

INGRESO

( TOMADO

DE

EXPEDIEN T E CLÍN ICO )

H ISTORIA LABORAL A LOS 14 AÑOS DE EDAD TRABAJA COMO ENCARGADA DE UN TALLER MECÁNICO, DONDE PERMANECE POR ESPACIO DE 2 AÑOS , CON UN BUEN DESEMPEÑO , RESPONSABLE, SIN PRESENTAR QUEJAS DEL AMBIENTE DE TRABAJO, CON BUENOS INGRESOS. ABANDONA EL TRABAJO YA QUE INTERFER ÍA CON SUS ESTUDIOS. AL FINALIZAR SU CARRERA TÉCNICA TRABAJA COMO ENCARGADA DE UN NEGOCIO DE IMPRESIÓN, DONDE PERMANECE POR ESPACIO DE UN AÑO HASTA QUE DECIDE ABANDONAR SU EMPLEO PARA APOYAR A UN PRIMO SUYO EN UN TIANGUIS, DONDE PERMANECE LABORANDO HASTA LOS MATRIMONIO.

EXÁMEN

30 AÑOS

DE EDAD QUE CONTRAE

ACTUALMENTE TRABAJA CON SU HERMANA VIDEOGRABANDO

EVENTOS, TAMBIÉN SE DEDICA A LA VENTA DE PRODUCTOS

06/10/09 EN

ESTOS MOMENTOS ENCUENTRO A PACIENTE SENTADA EN SU CAMA,

APARENTEMENTE TRANQUILA, PERO AL ABORDARLA ESTA HIPERACTIVADA, HIPERALTERA, ANGUSTIADA, INSISTENTE EN QUE HABLE A SU CASA PARA QUE AVISEN QUE ESTÁ BIEN, PORQUE TIENE LA IDEA QUE TUVO UN ACCIDENTE EN LA AMBULANCIA QUE LA TRANSPORTÓ Y QUE ESTÁ MUERTA, IDEA QUE ES FÁCILMENTE REDUCTIBLE ANTE ARGUMENTOS SIMPLES, SIN EMBARGO ES MUY INSISTENTE EN QUE HAGA LO QUE ELLA QUIERE, SU ATENCIÓN ES MALA POR ESTAR CENTRADA EN SU IDEA Y EN QUE SE HAGA LO QUE PIDE, ESTÁ BIEN ORIENTADA

EN

ESPACIO,

PARCIALMENTE

EN

TIEMPO Y BIEN ORIENTADA EN

COSMÉTICOS , ES VOCAL DEL K ÍNDER DONDE SE ENCUENTRA SU HIJA MENOR Y TESORERA DE LA PRIMARIA DE SU OTRA HIJA. PERSONA, RECONOCE SU ENTORNO Y LO IDENTIFICA, NO DESCONOCE DEL TODO SU SITUACIÓN ACTUAL Y AUNQUE LA INTERPRETA SEGÚN SUS CREENCIAS, NO DETECTO ELEMENTOS PSICÓTICOS, NO HAY DATOS DE CONFUSIÓN, SU AFECTO LA

H ISTORIA SEXUAL Y DE PAREJA MENARCA A LOS 11 AÑOS DE EDAD, CON CICLO 30X5, SE DESCONOCE EDAD DE INICIO DE LA MASTURBACIÓN E INICIO DE VIDA SEXUAL ACTIVA. SU PRIMERA RELACIÓN DE NOVIAZGO A LOS 15 AÑOS DE EDAD, LA CUAL SE MANTUVO POR 6 AÑOS , POSTERIORMENTE TUVO 2 NOVIOS CON LOS QUE NO DURÓ MÁS DE UN MES, HASTA QUE A LOS 29 AÑOS DE EDAD CONOCE A SU ACTUAL PAREJA, EL CUAL ES VIUDO Y 20 AÑOS MAYOR QUE LA PACIENTE, TRAS UN AÑO DE NOVIAZGO CONTRAEN MATRIMONIO;

INCERTIDUMBRE

ESTÁ

INQUIETO

E INTRANQUILIDAD.

CON

LA

TENDENCIA

A

PACIENTE PRESENTA EN

ESTOS MOMENTOS COMO ELEMENTO SINTOMÁTICO PREDOMINANTE LA ANSIEDAD Y ALGUNOS DATOS TERMINALES DE S ÍNTOMAS DISOCIATIVOS, NO HAY DATOS CONVERSIVOS EN ESTOS MOMENTOS, NO DETECTO PROBLEMAS

DEPRESIVOS.

POR

EL

MOMENTO

SE

MANEJARÁ

CONSERVADORAMENTE.

TRATAMIENTO CLONAZEPAM 2 MG. TAB. 1-0-1

2


PRESENTACIÓN DE CASO CL ÍNICO

IMPRESIONA BIEN MODULADO.

LA

EVOLUC IÓN INTRAHOSPI TALAR IA

NO

TRANQUILIDAD QUE SIMULA LA

08/10/09 REPORTA ESTABLE CONDUCTUALMENTE, LA NOCHE ANTERIOR TUVO

UN EPISODIO FUGAZ DE PÉRDIDA DE LA ORIENTACIÓN Y MEMORIA, SIENDO REPORTADA

POR

EL

SERVICIO

DE ENFERMER ÍA

COMO

INQUIETA

Y

“BELLE

INDIFERENCE ”, NO DETECTO EN

ESTOS MOMENTOS UN ESTADO DISOCIATIVO AGUDO CON CAMBIOS EN SU ESTADO DE CONCIENCIA, ALUCINACIONES O RESPUESTAS EXTRAVAGANTES O INCOHERENTES A LAS PREGUNTAS, SOLO SOBRESALE SUS FALLAS DE MEMORIA PARA RETENER INFORMACIÓN INMEDIATA, ASIMISMO ADOLECE DE

AL MOMENTO DE LA ENTREVISTA LA PACIENTE DESAYUNA APACIBLEMENTE, ACCESIBLE Y COOPERADORA, CON INTERCAMBIOS VERBALES ACEPTABLES Y COHERENTES, NO SE DETECTAN ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO O PERCEPCIÓN, SÓLO SE TORNA TENSA E INSEGURA AL HABLAR DE SU PROBLEMA, SU AFECTO IMPRESIONA MODULADO.

DATOS AFECTIVOS CONSISTENTES Y SOLO PREDOMINAN LOS CAMBIOS

TRATAMIENTO CLONAZEPAM 2 MG. TAB. 0-0-1 (DISMINUYE)

FONDO SOMÁTICO DEBIDO A LA GRAN INTERRELACIÓN ENTRE CUADROS

DELIRANTE, CON CRISIS DE LLANTO.

POR

LO

QUE

SE

INICIA

TRATAMIENTO

ANTIHIPERTENSIVO.

13/10/09 SOCIABLE, DELIRANTE,

ABORDARLA SE ENCUENTRA RECOSTADA, TRANQUILA CON

ACTITUD COOPERADORA, CON LENGUAJE CLARO Y COHERENTE, DE CURSO MODERADO

Y

PREGUNTAS

CON

PROLONGADA

VOLUMEN A

LAS

BAJO,

LIGERAMENTE

COHERENCIA,

SIN

RESPUESTAS

EMBARGO DEBIDO

A

RESPONDE HAY SUS

UNA

A

LAS

LATENCIA

PROBLEMAS

DE

MEMORIA, SU JUICIO CONSERVADO Y AFECTIVAMENTE ESTABLE.

LA

PACIENTE PRESENTA MANIFESTACIONES MNÉSICAS PREDOMINANTES CON PERIODOS DE TIEMPO DONDE PARECE TENER LA SEGURIDAD DE ESTAR

ENCUENTRA

AL

DE

CUALQUIER

INSEGURIDAD, PREGUNTA

SE

MAGNÉTICA CEREBRAL.

TRATAMIENTO SUSPENDER PSICOFÁRMACOS SOLICITA ELECTROENCEFALOGRAMA PERO LA PACIENTE NO COOPERA CON EL

EXAMEN MENTAL DE VIÑETA 15/10/09 PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA, Í N TEGRA , BIEN CONFORMADA, SIN FACIES CARACTER ÍSTICAS , DE COMPLEXIÓN OBESA, LA CUAL ACUDE AL LLAMADO CON MARCHA EUBÁSICA LENTA, VISTIENDO UNIFORME HOSPITALARIO CON ADECUADA HIGIENE Y REGULAR ALIÑO , SE SIENTA CON POSICIÓN LIBREMENTE ESCOGIDA, EVITA EL CONTACTO VISUAL LA MAYOR PARTE DEL TIEMPO, CON ACTITUD SUSPICAZ, ANSIOSA, COOPERADORA DENTRO DE SUS CAPACIDADES, CON ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN DISMINUIDAS, ORIENTADA EN PERSONA, DESORIENTADA EN LUGAR Y TIEMPO, CON LENGUAJE ORGANIZADO,

EN

SU

10º ORAL,

LOGRAN REMITIR POR MEDIO DE LA LÓGICA, POR MOMENTOS SE OBSERVA CONFUSA AL CONFRONTAR DETALLES QUE HA EXPRESADO ANTERIORMENTE COMO EL HECHO DE SENTIR QUE ESTABA MUERTA, A LO

DIFICULTANDO LA PROGRESIÓN DE LA ENTREVISTA, MEMORIAS DEFICIENTES, SOBRE TODO A NIVEL DE LA MEMORIA DECLARATIVA A D ÍA

DE

ESTANCIA

MEDIANO PLAZO O MEMORIA ANTERÓGRADA (RETIENE INFORMACIÓN NUEVA POR PERIODOS VARIABLES Y PRÁCTICAMENTE ESTÁ INTACTA LA MEMORIA PREVIA A SU PADECIMIENTO ACTUAL), CON LA PRESENCIA DE LO QUE

CON

IMPRESIONAN SER CONFABULACIONES DENTRO DE SU CONTEXTO

ABORDAJE SE ENCUENTRA SENTADA EN

DELIRANTE; DURANTE EL EXAMEN SE EVIDENCIA LO QUE PODR ÍA

LA

V ÍA

PERSISTIENDO

CAMA, EN ACTITUD CONTEMPLATIVA, CON FACIES SONRIENTE CON UN MATIZ

PERTINENTE SOLICITAR POR

SENTIRSE TRISTE PORQUE SU MAMÁ VA A ESTAR PREOCUPADA POR ELLA,

INTRAHOSPITALARIA, SIENDO REPORTADA SIN PROBLEMAS DE MANEJO, INESTABILIDAD HEMODINÁMICA.

ES

QUE SE TORNA MUTISTA, SÚBITAMENTE ROMPE EN LLANTO REFIRIENDO

16/10/09 TOLERANDO

MAS

LA ROPA INTERIOR, AS Í COMO SUS CUBRECAMAS, DETALLES QUE NO SE

TRATAMIENTO SE AGREGA METOPROLOL 100 MG. TAB. 1-1-1

Y

SUSTRATO

DAÑO , REFIERE QUE EN SALA UNA PACIENTE SE ENCARGA DE ROBARLE

VALORADA POR MEDICINA INTERNA POR PERSISTIR CON CIFRAS

COOPERADORA

UN

SENSOPERCEPCIÓN, EXTERNANDO IDEAS QUE IMPRESIONAN DELIRANTES DE

TENSIONALES ALTAS, POR LO QUE SE AGREGA BETABLOQUEADOR.

SE

CONEXIÓN TIENE

PARARRESPUESTAS POR MOMENTOS, NEGANDO ALTERACIONES EN LA

13/10/09

PACIENTE

SU

TIEMPO, NO AS Í CON LA REALIDAD, CONCRETO, CON LA PRESENCIA DE

TRATAMIENTO RISPERIDONA 2 MG. TAB. 0-0-1 RESTO IGUAL

LA

Y

COHERENTE Y CONGRUENTE CON EL PENSAMIENTO LA MAYOR PARTE DEL

MUERTA, DICHA IDEA DISMINUYE HASTA DESAPARECER POR LAPSOS.

ES

MANIFESTACIONES

EMOCIONAL QUE ORGÁNICO; SIN EMBARGO, ES FUNDAMENTAL DESCARTAR

POR LO QUE SE POSPONE .

REPORTADA TRANQUILA, MANEJABLE, POCO

AL

LAS

PROCEDIMIENTO

DESORIENTADA, NEGÁNDOSE AL LA INGESTA DE MEDICAMENTO LA NOCHE ANTERIOR.

HAY UN CORRELATO CL ÍNICO ENTRE APARICIÓN-DESAPARICIÓN POR LA

SUGESTIÓN O POR SITUACIONES FORTUITAS, HAY UNA ASOCIACIÓN ENTRE

* SE

TRATAMIENTO CAPTOPRIL 25 MG. TAB. 1-1-1 RESTO IGUAL ES

NO

LO PRONTO ELECTROENCEFALOGRAMA Y EVENTUALMENTE RESONANCIA

ES VALORADA POR MEDICINA INTERNA POR PRESENTAR ELEVACIÓN DE LAS TENSIONALES

ESTADO ORGÁNICO, EL CUADRO EN GENERAL IMPRESIONA HISTERIFORME.

ORGÁNICO-CEREBRALES E HISTÉRICOS .

08/10/09 CIFRAS

BRUSCOS DE TIPO REACTIVO, POR LO QUE A CAMBIO DE CONFIRMAR UN

DR. LUIS DANIEL AVILA GÁMEZ R1 PSIQUIATR Í A : PRESENTACIÓN DE CASO CL Í NICO.

SE

HAY DATOS NEUROLÓGICOS GRUESOS.

PACIENTE EN ESTOS MOMENTOS PRESENTA UN ESTADO DE APARENTE

MUESTRA

MENCIONA

“ME

COOPERADORA LLAMO

Y

MARÍA

CONSIDERARSE CIERTA APRAXIA MOTORA (AL SOLICITAR A LA PACIENTE LA

ANTES DE

COPIA DE UN DIBUJO, ANTE LA IMPOSIBILIDAD DE REALIZARLO OFRECE

DE

ALTERNATIVAS MOSTRÁNDOSE PERSEVERANTE EN EL ACTO SIN REALIZAR

LOS

Á NGELES PRECIADO CÓRDOVA , VIVO CON MI MAMÁ EN L AS A MAPOLAS CON MI HERMANA LUPITA Y MI HERMANO ”, NO MENCIONA A SUS HIJAS Y AL CUESTIONARLE POR ELLAS DICE “NO TENGO HIJAS DR .”, SE LE RECUERDA QUE EN OTRAS OCASIONES LA HA MENCIONADO POR SU NOMBRE Y AL MENCIONAR ESTO DICE “AH SI ES CIERTO ” Y LAS LLAMA POR SU NOMBRE, AL MISMO TIEMPO CAMBIA SU EXPRESIÓN FACIAL Y LE BRILLAN LOS OJOS, COMO SI QUISIERA LLORAR, POSTERIORMENTE SE LE PREGUNTA SOBRE LA FECHA, LA QUE NO RECUERDA, SOLO DICE “ES OCTUBRE ”, NO DETECTO ELEMENTOS DELIRANTES O ALUCINATORIOS, NO AFASIAS NOMINATIVAS NI OTRAS, SU AFECTO EN ESTOS MOMENTOS

LO QUE SE LE SOLICITA); CÁLCULO DEFICIENTE, S ÍNTESIS Y ABSTRACCIÓN CONCRETOS, JUICIO POBRE, SU AFECTO IMPRESIONA HIPOT ÍMICO PERO RESONANTE, CON NULA CONCIENCIA DE SU ENFERMEDAD.

EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL Y NEUROLOGICA FEMENINO CON EDAD APARENTE IGUAL A LA CRONOLÓGICA DE COMPLEXIÓN ENDOMÓRFICA. CRÁNEO SIN ENDOSTOSIS NI EXOSTOSIS, CABELLO SIN ALTERACIONES. PIEL SIN ALTERACIONES, TEGUMENTOS CON BUENA COLORACIÓN, BIEN HIDRATADOS. GLOBOS OCULARES Í NTEGROS , CON CIERTO NISTAGMO Y FOSAS ORBITARIAS SIN ALTERACIONES,

3


PRESENTACIÓN DE CASO CL ÍNICO

CONJUNTIVAS SIN ALTERACIONES, PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREFLÉXICAS , NO ES POSIBLE VALORAR FONDO DE OJO.

NARINAS

PERMEABLES, CONDUCTOS AUDITIVOS SIN ALTERACIONES, CAVIDAD ORAL CON SIALORREA, SIN DATOS DE ÚLCERAS O LESIONES.

CUELLO

CIL ÍNDRICO CON PULSOS CAROT ÍDEOS R ÍTIMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN DATOS DE INGURGITACIÓN YUGULAR, SIN ADENOMEGALIAS PALPABLES.

CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA

DE AIRE, SIN RUIDOS AGREGADOS, CON MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS R ÍTMICOS , AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN ADECUADOS.

TÓRAX CON RUIDOS

CARDIACOS R ÍTMICOS , DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN FENÓMENOS AGREGADOS.

ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PAN ÍCULO

ADIPOSO,

DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, CON PERISTALSIS NORMAL, SIN VISCEROMEGALIAS NI DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.

EXTREMIDADES

SUPERIORES SIMÉTRICAS, CON BUENA COLORACIÓN TEGUMENTARIA, FUERZA MOTRIZ NORMAL, SENSIBILIDAD CONSERVADA.

EXTREMIDADES

INFERIORES CON FUERZA MOTRIZ CONSERVADA, REFLEJOS

DR. LUIS DANIEL AVILA GÁMEZ R1 PSIQUIATR Í A : PRESENTACIÓN DE CASO CL Í NICO.

OSTEOTENDINOSOS NORMALES.

L ABORATORIO Y GABINETE: ESTUDIO

F ECHA

R ESULTADOS

BHC

05/10/0 9 27/09/0 9 16/10/0 9 04/10/0 9 16/10/0 9

HB 13%, HTO 39%, LEU 6,000XMM3 GLU 96 MG/DL, UREA 18 MG/DL, CREA 0.5 MG/DL, COL 115 MG/DL

QS EEG TAC SIMPLE CRÁNEO IRM

PENDIENTE NORMAL PENDIENTE

PRUEBAS COMPLE ME N TAR I AS ESCALA DE ISQUEMIA DE HASHINSKI: 7 PUNTOS. MMSE: 15 PUNTOS. TRATAM I E N TO NINGUNO

4

Presentación de caso clínico II  

Presentación de caso clínico Dr. Avila