2. Endometrioza jajËnika 3. Globoka infiltrativna endometrioza (GIE)
Minimalna in blaga endometrioza (R-AFS I in II) Kljub številnim teorijam, ostaja mehanizem, s katerim ta oblika endometrioze povzroËa neplodnost, še v veliki meri nerazjasnjen. Ne glede na mehanizem, je stopnja zanositve po kirurškem zdravljenju (koagulacija, laserska vaporizacija, ekscizija) statistiËno znaËilno veËja kot pri medikamentoznem in ekspektativnem zdravljenju. Stopnja zanositve po kirurški odstranitvi minimalne in blage endometrioze je po podatkih iz literature v povpreËju 50%. Retrospektivna analiza uspešnosti kirurškega zdravljenja na naši kliniki je pokazala, da je spontano zanosilo 60,8% operiranih žensk
Zmerna in huda endometrioza (R-AFS III in IV) Osnovni vzrok za neplodnost pri endometriozi jajËnika je mehanski: moten odnos jajcevod - jajËnik in motnje ovulacije. Izbirni naËin zdravljenja endometrioze jajËnika je kirurški. Medikamentozno zdravljenje endometriomov > 1 cm ni uËinkovito in tudi ni indicirano. Izjema je kratkotrajno preoperativno zdravljenje (danazol, kontracepcijske tablete, analogi GnRH), ki prepreËi ovulacijo in s tem prekrvitev jajËnika, zaradi Ëesar je krvavitev pri operaciji manjša. Opustitev kirurškega zdravljenja in vkljuËitev v IVF je po priporoËilih ESHRE upraviËena pri neplodnih bolnicah s ponovitvijo endometriomov, vendar po našem mnenju le manjših endometriomov. Po kirurški korekciji adneksov zanosi med 50 in 60% žensk (tabela 1), Ëe je seveda operacija narejena natanËno in po vseh pravilih mikrokirurške tehnike ter brez Ëezmerne koagulacije. Opisanih je veË tehnik kirurške odstranitve endometriomov. Enukleacija endometrioma (stripping) je kljub nekaterim drugim priporoËenim tehnikam nedvomno izbirni naËin odstranitve endometriomov. Krvavitev iz baze jajËnika zaustavimo z bipolarno prijemalko, vendar se moramo izogibati Ëezmerni koagulaciji, da ne poškodujemo tkiva jajËnika. Nasprotniki te tehnike menijo, da z odstranitvijo
46
kapsule odstranimo tudi folikle in tako zmanjšamo rezervo jajËnika (ovarian reserve), kar vodi v neplodnost in prezgodnjo menopavzo. Vendar pa so raziskave dokazale, da v odstranjeni kapsuli ni foliklov ter da je za okvaro jajËnika kriva Ëezmerna koagulacija baze jajËnika. Stopnja ponovitev ne presega 5 do 12%. Laparoskopska aspiracija endometrioma je minimalno invaziven in nezahteven postopek, ima zelo visok odstotek ponovitev, in sicer od 21 do 88% v 6 mesecih. Laparoskopska fenestracija in ablacija stene ciste: Nekateri avtorji menijo, da sta izguba tkiva skorje jajËnika in tvorba zarastlin minimalni. Vendar je stopnja ponovitev pri tem naËinu sorazmerno visoka, in sicer od 18 do 27%. Primerjava omenjenih tehnik je pokazala, da je po enukleaciji stopnja zanositev veËja, stopnja ponovitev dismenoreje, disparevnije in medeniËne boleËine pa manjša kot pri ostalih dveh tehnikah. »eprav zagovorniki zunajtelesne oploditve menijo, da enukleacija endometriomov pri neplodnih bolnicah ni indicirana, ker so rezultati IVF primerljivi s tistimi po operaciji, govorijo proti njihovim stališËem številni argumenti: boleËina ostane, endometriomi lahko rupturirajo in povzroËijo akutno stanje, brez histološke potrditve diagnoza ni zanesljiva, obstaja nevarnost neprepoznanega malignoma, pri še tako previdni UZ-punkciji pride v postopku IVF do razsoja endometrioze in širitve bolezni. Primerjalne študije so pokazale, da je v postopku IVF odzivnost operiranega jajËnika glede števila jajËnih celic in stopnje oploditve primerljiva z odzivnostjo neoperiranega jajËnika, Ëe je bila operacija narejena strokovno. Tabela 1. Stopnja zanositve po kirurškem zdravljenju zmerne in hude endometrioze - pregled literature in naši rezultati Avtor
Število bolnic
Stopnja zanositve (%)
Porpora MG
20
57
Keckstein J
65
48
Davis D
33
52
Jones K
120
62
RibiË-Pucelj M, idr.
40
61.5
47