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Articolo 1 Da Teachers’ news marzo 2009 – dr. Vodder School, North America. Dott. Erich Maus dipartimento di medicina interna, divisione di cardiologia. Università del Texas, Centro di Scienze della Salute e Herman Center specializzato nel trattamento delle cicatrici e del linfedema, Herman Hospital, Huston, Texas. TRATTAMENTO CARDIACA

DEL

LINFEDEMA

ED

INSUFFICIENZA

Con il temine di Insufficienza cardiaca si definisce l’incapacità del cuore di rispondere alla richiesta di ossigeno da parte dell’organismo a causa di una diminuzione della capacità di contrazione o ad una ridotta distensione delle pareti cardiache. Se il cuore non riesce a contrarsi in modo efficiente, si può instaurare una stasi ematica che porta congestione all’interno dei vasi sanguigni del polmone, la quale può determinare la condizione definita con il termine di edema polmonare caratterizzato da, oltre ad altri sintomi, mancanza di fiato, tosse e fastidio al torace. Questa problematica, di solito, peggiora in presenza di un incremento del volume intravascolare. A causa di questi motivi, l’insufficienza cardiaca è stata tradizionalmente considerata una controindicazione assoluta al trattamento con TDC in pazienti affetti da linfedema. La motivazione di questa controindicazione sta nel fatto che mobilizzando la linfa e comprimendo le estremità si provocherebbe un incremento del volume intravascolare, provocando nel paziente il rischio dell’instaurarsi di un edema polmonare. Nonostante questa controindicazione si basi su motivazioni di tipo patofisiologiche, si ritiene che si potrebbe proporre il trattamento con TDC ad alcuni pazienti affetti da insufficienza cardiaca e linfedema, sotto stretta supervisione medica. D’altra parte, i linfologi sono sempre stati contrari all’utilizzo di diuretici nel trattamento di un linfedema, poiché la viscosità del sangue può aumentare con il loro utilizzo, rendendo più difficoltoso il trasporto della linfa. Proposito di questo articolo è di stabilire la relazione tra cuore e sistema linfatico in situazione di salute e di malattia e di suggerire altenative a questo trattamento laddove le 2 situazioni coesistano. FISIOLOGIA La linfa trasportata nei più grandi vasi linfatici, viene veicolata verso il cuore tramite il dotto toracico principale, che drena le estremità inferiori, gli organi pelvici ed addominali e la porzione superiore delle ’estremità inferiore, l’arto superiore sinistro, ed il dotto toracico minore che drena il lato destro del viso, il collo, ed il quadrante superiore destro. Queste importanti strutture linfatiche drenano il loro contenuto nelle vene succlavie sinistra e destra rispettivamente ed occasionalmente esse possono inoltre drenare nelle vene giugulari interne del rispettivo lato. Il drenaggio è incrementato (facilitato) dalla pressione negativa generata dalla respirazione e dall’attività di pompa dei vasi linfatici. La pressione nelle sopramenzionate vene è solitamente tra zero e 6 mmHg. Questo è un sistema a bassa pressione, che permette alla linfa di drenare dai dotti toracici verso la circolazione generale. In presenza di insufficienza cardiaca, il sangue non può essere pompato in maniera adeguata fuori dal cuore generando un flusso retrogrado che provoca aumenti pressori all’interno del sistema venoso. Il dotto toracico può compensare in qualche


misura incrementando la pressione di contrazione ma potrebbe non essere in grado di superare la pressione venosa centrale provocando flusso retrogrado della linfa con progressivo sviluppo di edema ed in tal caso…si, linfedema!! L’edema comparso in caso di insufficienza cardiaca non viene considerato un linfedema,cioè, a rigor di termini, quello che si ha in caso di linfedema ostruttivo da trauma o postoperatorio, dove il flusso linfatico è stato interrotto.. Si tratta qui di un blocco funzionale e non anatomico. Oltre all’accumulo di linfa nel tessuto si ha ritenzione idrica e di sodio provocata da altri meccanismi ormonali e renali, che contribuiscono al peggioramento dell’edema. Un’insufficienza cardiaca può essere diagnosticata dal medico tramite indagini cliniche, RX toracica, ecocardiogramma ed un esame del sangue chiamato Pro Brain Natriuretic Peptide (pBNP). ENTRAMBI I PROBLEMI COESISTONO Un buon numero di persone che hanno un linfedema può soffrire di insufficienza cardiaca. Il trattamento della patologia cardiaca dovrebbe avere la precedenza, la cura del linfedema potrebbe non essere necessariamente eseguita. E’ ben noto che il mancato trattamento di un linfedema potrebbe provocare numerose complicazioni, che vanno da ulcere della pelle, cellulite, deformazioni polmonari, ecc… Presso il Herman Center di Huston, specializzato nel trattamento del linfedema, abbiamo redatto un protocollo di trattamento di pazienti affetti da insufficienza cardiaca compensata e linfedema. Questo ha reso possibile il trattamento da parte nostra di vari pazienti che altrove sarebbero stati esclusi da questo trattamento. IL NOSTRO APPROCCIO Un paziente, con diagnosi o sintomi che indicano la presenza di un’insufficienza cardiaca, viene condotto in clinica di primo mattino. Vengono rilevati i segni vitali e condotta un’accurata visita medica, ponendo particolare attenzione per evidenziare la presenza di suoni anomali a livello dei polmoni o del cuore e sovra distensione di vene del collo. Viene rilevato il peso e comparato a quello precedente. Il sangue viene prelevato ed inviato per essere valutato relativamente al Pro Brain Natriuretic Peptide (pBNP). Questo marker è elevato in presenza di insufficienza cardiaca e ci può essere d’aiuto per instaurare la terapia. Viene somministrata una dose di 40 mmg. di furosemide per via endovenosa per ridurre il volume intravascolare cosicchè il sistema vascolare possa accogliere il passaggio del fluido. I pazienti vengono trattati con LDM secondo la consueta procedura e successivamente bendati a livello di un solo arto e risalendo oltre ilo ginocchio. In presenza di linfedema bilaterale agli arti inferiori verrà trattato anche l’altro arto dopo aver potuto stabilire il grado di compressione tollerabile. In clinica i pazienti vengono monitorati per circa 4 ore e sottoposti a ripetuti test proBNP e visite mediche prima di essere dimessi. Se si verifica un cambiamento significativo per quanto riguarda la sintomatologia, il livello di pBNP o la visita medica, i bendaggi vengono immediatamente rimossi. CONCLUSIONI La nostra esperienza riguardo al trattamento in caso di pazienti che presentano insufficienza cardiaca e. concomitante linfedema è stata gratificante, poiché la maggior parte di tali pazienti è stata in grado di ricevere la terapia di decongestione complessa con miglioramento del linfedema. Sebbene il protocollo che abbiamo descritto non sia stato convalidato da una prova di controllo randomizzata a doppio cieco, abbiamo notato che un uso oculato della terapia compressiva e del linfodrenaggio


manuale può essere introdotto sotto stretto controllo medico in pazienti che presentino insufficienza cardiaca. In presenza di linfedema agli arti inferiori un iniziale bendaggio esteso oltre al ginocchio sarà seguito da un bendaggio esteso fino alla radice della coscia il giorno successivo, nel caso in cui il paziente non abbia avuto un peggioramento della sintomatologia. Si potrà iniziare a bendare l’arto controlaterale in una fase successiva e secondo necessità. Noi riteniamo chei pazienti che presentano insufficienza cardiaca e concomitante linfedema meritino l’opportunità di essere trattati. Alcuni pazienti non saranno in grado di tollerare il LDM ed il bendaggio, tuttavia abbiamo notato che la maggior parte di loro si adatterà alla terapia senza complicazioni.

Trattamento del Linfedema ed insufficienza cardiaca  

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