Revista Refractiva 50 by SACRyC

ISSN 1666-0552

Año XX | N° 50 | Octubre 2018

Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata EDITORIAL Palabras de la Dra. Adriana Tytiun.............................................................. 2

COMISIÓN DIRECTIVA 2017-2018 Presidente: Dra. Adriana Tytiun Vicepresidente primero: Dr. Heriberto Marotta Vicepresidente segundo: Dra. Pilar Nano Secretario: Dr. Gerardo Valveccia Vocal titular primero: Dr. Roger Zaldivar Vocal titular segundo: Dr. Hugo Diego Nano Vocal suplente primero: Dra. Eugenia Benitez Saldivar Vocal suplente segundo: Dr. Franco Pakoslawski Secretario de actas: Dr. Leonardo Ferlini

Tesorero: Dra. Josefina Botta

Revisor de cuentas titular: Dr. Luciano Perrone

Revisor de cuentas suplente: Dr. Roberto Mansur

Director de Publicaciones:

PRÁCTICA PROFESIONAL Difluprednato: altamente eficaz con la mitad de la dosis. Dres. Gerardo Valvecchia y Manuela Masseroni........................................................ 6 FLACS y FUCHS…¿aliados o enemigos? Dr. Germán Bianchi................... 8 Optimización de la elección de talla para el segundo ojo basándose en el vault obtenido en el primero en la cirugía bilateral de lentes fáquicas de cámara posterior. Dr. Félix González-López........................................ 12 Lentes especiales para resolver problemas complejos. Dr. Patricio Grayeb y José Luis Bulacio............................................................................. 15 FACO EXTREMA Alternativas para resolver la afaquia en pacientes pseudofáquicos sin soporte capsular o zonular. Dres. Ignacio Manzitti y Germán Rodríguez Álvarez................................................................................................. 18 HILOS Y DEBATES DEL FORO FACOELCHE Fisiopatología y manejo de la neovascularización corneal. Dr. Javier García-Montesinos Gutiérrez.............................................................. 21 asociación brasilera de catarata y cirugía refractiva (ABCCR) Activador tisular del plasminógeno recombinante intracameral para tratamiento de membrana de fibrina inflamatoria no sensible a la corticoterapia en lente intraocular. Dres. John Emy Campos de Holanda y Leandro Araújo Pimentel..................................................................... 30 asociación colombiana de cirujanos de catarata y refractiva (ASOCCyR) Caso clínico de catarata polar posterior. Dr. Luis J. Escaf........................... 34

Dr. José Arrieta

Comité editorial: Dres. Guillermo Rao, Lorenzo Manavella, Walter Degregori

Sacryc Joven:

Secretario Administrativo: Bruno Lázzaro

www.sacryc.com.ar

SACRyC JOVEN Queratoplastia penetrante en pacientes con Distrofia Endotelial Congénita Hereditaria (CHED): presentación de casos. Dres. Ramiro Daud, Facundo Fernández Méndez, María Florencia Montefinal Insua, Ramiro Azpelicueta, Mercedes Leguia y Cecilia Marini ................................ 42 SACRyC FEDERAL Monovisión con pseudofaquia. Dres. Arturo Maldonado Junyent, Prof. Arturo Maldonado Bas, Ana Maldonado Junyent, María Maldonado Junyent y Ana Greco ...................................................... 45

Refractiva | Año XX | N° 50

Dres. Fernando Fuentes Bontheaux, Rogelio Rives Escudero, María Valeria Ferroni

WEBINARS Capsulorrexis circular continua y capsulotomía anterior. Dr. Claudio Orlich 38

| 1

EDITORIAL

Palabras de la Dra. Adriana Tytiun

Estimados colegas:

s un placer para mí volver a dirigirme a ustedes, amigos, en esta, mi última editorial como presidente de SACRyC.

Después de estos años de trabajo, siempre rodeada de un equipo formidable que me ayudó, acompañó y apoyó, creo que podemos decir que parte de la tarea se ha realizado. Y en este caso, es muy satisfactoria la palabra “parte”. Cuando uno comienza una gestión, no sólo tiene toda la energía y las ganas de aportar su granito de arena, sino que tiene una visión macro de adonde querría llegar. Y por supuesto, nunca se llega. Y está bien. Porque así siempre hay más objetivos, hay ganas de seguir cambiando, hay errores por subsanar y aciertos que reforzar.

Siento que en este tiempo, SACRyC se renovó sin perder sus raíces. Fuimos capaces de incorporar no sólo nuevos socios, sino nuevos dirigentes, logramos conectarnos entre nosotros y con los que nos veían muy lejanos. Nos acercamos a los jóvenes, incorporamos al interior, nos hermanamos con sociedades extranjeras, renovamos logo y página web… Actualizamos la revista, abriendo secciones en las que invitamos a otras sociedades a participar. En fin, podemos decir que parte de la tarea se ha realizado, y fue una hermosa parte, y una hermosa tarea. Personalmente estoy profundamente agradecida: A los que pusieron su confianza en mí y me eligieron como presidente. A mi comisión directiva, que trabajaron conmigo y me apoyaron para sacar adelante nuestro proyecto. Sin duda, sin ellos no estaríamos donde estamos. A mis amigos en la profesión, que estuvieron siempre ahí, y a los que ahora puedo llamar amigos, después de que me acompañaron en este camino. A mi familia, que me acompañó y apoyó (y soportó) cuando surgían problemas o dificultades, que fueron varias… A la comunidad oftalmológica en general, que siguió con interés y alegría los cambios que realizamos, acercándose a nosotros con ideas, pedidos y sugerencias. No quiero olvidar el apoyo que logró SACRyC de todas las sociedades oftalmológicas argentinas, cátedras y sociedades provinciales, ante el ataque mediático que sufrimos por la cirugía refractiva. Creo que fue una muestra de que juntos es más fácil, que es posible embanderarnos detrás de una defensa común y que podemos confiar en un futuro de unión. Y a todos los que trabajaron a la par y colaboraron en esto, chapeau y nuevamente gracias. No me queda más que desearle al próximo presidente y a su comisión mucha suerte y mucha garra, para poder seguir pensando en una SACRyC en crecimiento y desarrollo. ¡Hasta pronto! Dr. Adriana Tytiun Presidente

Refractiva

| Refractiva | Año XX | N° 50

Año XX - N° 50 - Octubre 2018

Publicación de la Sociedad Argentina de Córnea, Refractiva y Catarata, Asociación Civil E-mail: info@sacryc.com.ar Web: www.sacryc.com.ar Director editorial: Dr. José Arrieta Comité editorial: Roberto Albertazzi, Guillermo Rao Registro de propiedad intelectual: 948.7 lO ISSN: 1666-0552

Edición: DG Dolores Romera - dolores.romera@gmail.com “La reproducción total o parcial de los artículos de esta publicación no puede realizarse sin la autorización expresa por parte de los editores. La responsabilidad por los juicios, opiniones, puntos de vista o traducciones expresados en los artículos publicados corresponde exclusivamente a sus autores”.

AGRADECIMIENTO

La SACRyC agradece a todos los profesionales que colaboraron en cada una de las ediciones de la revista Refractiva: a la Comisión Directiva presidida por la Dra. Adriana Tytiun, a todo el Comité editorial y en especial a los responsables de las diferentes secciones:

Dr. José Arrieta

Dr. Roberto

Albertazzi

Dra. Josefina Botta

Dr. Walter Degregori

Dr. Leonardo Ferlini

Director de publicaciones

Comité Editorial

Dr. Lorenzo Manavella (h.)

Dr. Manuel Nicoli

Dr. Guillermo Rao

Dra. Bruna Ventura

Dra. Ximena Nuñez

Comité Editorial

Sección ABCCR

Sección ASOCCyR

Dr. Gerardo Valvecchia

Dr. Fernando Soler

Dr. Eduardo Viteri

Dr. Luciano Perrone

Dr. Gustavo Alarcon

Sección Facoextrema

Sección Facoelche

Sección Webinar

Sección SACRyC Joven

Sección SACRyC Federal Refractiva | Año XX | N° 50

| 3

ESPACIO PUBLICITARIO

Primero su receta, luego Pförtner

El Dr. Tomás Pförtner frente al tomógrafo OCT CASIA 2.

| Refractiva | Año XX | N° 50

orría el año 1940 cuando Klaus Pförtner, óptico alemán formado en Berlín y Jena, adaptaba las primeras lentes de contacto esclerales en Argentina. Encaró esta tarea pionera junto a prestigiosos oftalmólogos de la época como: Baudilio Courtis, Beltrán Núñez, Rodolfo Olle, Carlos Damel y Raúl Argañaráz, porque comprendió, desde el inicio, la necesidad de una práctica interdisciplinaria, en la que el diagnóstico y control médicos resultan indispensables a la hora de encontrar la solución a los problemas del paciente.

Un pionero deja huella, se convierte en orientador de quienes lo siguen. El grupo Pförtner, conducido actualmente por el Dr. Tomás Pförtner junto a sus hijos Martín y Máximo hace de la innovación su guía rectora, y de la interdisciplina su lema: Primero su receta, luego Pförtner.

Desde hace más de 75 años el equipo de profesionales altamente calificados que lo integra, trabaja con la más moderna tecnología destinada al cuidado de la salud visual. Sólo por destacar algunos hitos de sus muchas contribuciones, mencionemos que a lo largo de los años, el grupo introdujo las primeras lentes blandas fabricadas en el país, las tóricas y las protésicas (Foto 1).

Foto 1: Lente blanda protésica sobre queratopatía en banda.

ESPACIO PUBLICITARIO

En investigación, fue pionero en la microscopia de endotelio, la microscopía confocal, la topografía corneal, la aberrometría, las prótesis oftálmicas especiales y en muchas otras tecnologías relacionadas con la evaluación de la anatomía ocular y la funcionalidad visual. El grupo Pförtner brinda servicios que abarcan la contactología, la óptica de anteojos, las ayudas para la visión subnormal y las prótesis oculares. En la adaptación y comercialización de lentes de contacto, Pförtner ofrece la más amplia gama de lentes blandas convencionales de reemplazo programado y rígidas gas permeables. Sus contactólogos y ópticos completan este esquema de atención profesional. Cabe destacar que todos los pasos de la adaptación de las lentes esclerales son monitoreados con el tomógrafo OCT CASIA 2 (Foto 2).

Foto 2: Lente escleral adaptada en un queratocono elevado.

En la óptica de anteojos, se destaca la gran variedad de gafas correctivas y anteojos de sol. Pförtner se distingue por reunir moda, tecnología y elegancia. A las distintas opciones de armazones, añade tecnologías de punta como la biseladora computarizada MEI, las nuevas lentes de filtro para la luz azul y toda la gama de lentes multifocales, destacándose la marca Essilor. Para el tratamiento de la baja visión, dispone de los más modernos dispositivos ópticos y/o electrónicos importados de Alemania, Estados Unidos y del Japón, además de sistemas nacionales de artesanía óptica (Foto 3). Entre los avances más significativos se encuentra ORCAM, dispositivo desarrollado en Israel, que permite la captura de cualquier texto y lo transmite al oído del individuo que padece discapacidad visual.

Foto 3: ORCAM – mini cámara que captura cualquier texto y lo transforma en voz.

Otro tema para realzar es que nuestros profesionales protesistas se han especializado en mejorar la estética de los pacientes con anoftalmia trabajando con dedicación, tanto en la adaptación de la prótesis como en la contención necesaria que estos pacientes requieren. Los equipos de alta complejidad sumado a la atención profesional personalizada permiten soluciones óptimas, aun en los casos más difíciles (Foto 4). Cualquiera sea la cobertura del paciente, la guía y el asesoramiento son siempre personalizados y sin cargo.

Foto 4: Lente terapéutica adaptada en un Seidel positivo.

Refractiva | Año XX | N° 50

En Pförtner, casa central y en sus ocho sucursales, el paciente encuentra un asesoramiento serio y adecuado y el oftalmólogo colaboradores confiables. Apoyándose en estos lineamientos, que responden a una tradición de más de 75 años, Pförtner continuará siempre en la innovación.

| 5

PRÁCTICA PROFESIONAL

Difluprednato en la cirugía de cataratas

Difluprednato: altamente eficaz con la mitad de la dosis Potente corticoide aprobado por la FDA para cirugía de cataratas que mejora a la Prednisolona en eficacia antiinflamatoria, permite reducir la posología a la mitad favoreciendo el cumplimiento del tratamiento.

Dr. Gerardo Valvecchia Médico Oftalmólogo - Especialista en cirugía de cataratas Centro de Ojos Quilmes

Dra. Manuela Masseroni

i bien en la última década se han producido importantes avances en técnicas quirúrgicas, equipos y estrategias farmacológicas para disminuir el grado de inflamación después de la cirugía de catarata, siempre existe una inflamación postoperatoria iniciada por el trauma quirúrgico, la cual puede asociarse a complicaciones como edema corneal, uveítis, picos en la presión intraocular, edema macular cistoide y opacificación capsular posterior.

El tratamiento más eficaz para la inflamación ocular postquirúrgica son los corticoides tópicos. Sin embargo, éstos pueden presentar efectos adversos que incluyen hipertensión intraocular en pacientes respondedores a esteroides, retraso de la cicatrización y mayor riesgo de infecciones.

Médica Oftalmóloga

La suspensión oftálmica de Acetato de Prednisolona al 1% fue durante los últimos treinta años el agente antiinflamatorio tópico más elegido en torno a la cirugía de cataratas. Es un esteroide potente que reduce la inflamación, pero tiene algunas desventajas, como su presentación en suspensión que reduce la biodisponibilidad de la droga y el requisito de agitación antes de su uso. Sumado a esto, la dosificación de 6 a 8 veces por día puede tener un cumplimiento del tratamiento pobre por parte del paciente.

| Refractiva | Año XX | N° 50

Centro de Ojos Quilmes

En el año 2008, la FDA aprobó la emulsión oftálmica Difluprednato al 0,05% para el tratamiento de la inflamación y el dolor asociados a la cirugía ocular. El Difluprednato es considerado la evolución de la Prednisolona. Se trata de un derivado difluorado, que duplica a la Prednisolona en potencia y penetración,

El Difluprednato permite reducir la posología a dos veces/día logrando eficacia equivalente, mayor seguridad y tolerabilidad. y se presenta en una exclusiva formulación en nanoemulsión que aumenta la biodisponibilidad de la droga y garantiza la uniformidad de dosis, otorgando eficacia predecible en cada gota, sin necesidad de agitación. La mayor eficacia y penetración del Difluprednato resulta conveniente ya que posibilita reducir la posología a la mitad en comparación con la usada con la Prednisolona 1-3. Los resultados clínicos demuestran menor edema corneal, menor recuento de células en cámara anterior y más rápida recuperación de la agudeza visual con Difluprednato con la mitad de la dosis en comparación con Prednisolona, sin reportes de aumento de la PIO sobre los 21 mmHg ni un incremento mayor a los 10 mmHg 3. El Difluprednato permite reducir la posología a dos veces/día logrando eficacia equivalente, mayor seguridad y tolerabilidad. Esta opción posológica reduce la toxicidad en la superficie ocular, minimiza la incidencia de efectos adversos por exposición a los corticoides y reduce el efecto de dilución cuando se administran varias medicaciones concomitantes, lo que promueve un mejor cumplimiento del tratamiento. El Difluprednato es el nuevo estándar en potencia antiinflamatoria, que asegura el éxito quirúrgico. 1. Difluprednate: changing the landscape of ocular pharmacology. Korenfeld M. Expert Rev Ophthalmol. 2008; 3 (6): 619-625. 2. Difluprednate ophthalmic emulsion 0,05% for postoperative inflammation and pain. Korenfeld MS; et al. J Cataract Refract Surg. 2009; 35: 26-34. 3. Efficacy and Safety Of Difluprednate Ophthalmic Emulsion And Prednisolone Acetate Ophthalmic Suspension In Post-Cataract Surgery Inflammation– A. Comparative Study. Manna B; et al. IOSR. 2016; 15 (3): 51-58.

Refractiva | Año XX | N° 50

PRÁCTICA PROFESIONAL

Flacs y Fuchs

FLACS y FUCHS… ¿aliados o enemigos? Dr. Germán Bianchi Clínica de Ojos Dr. Nano - Olivos, Argentina

Introducción La córnea y el cristalino son los dos principales elementos ópticos del ojo, que están destinados a perder sus propiedades con la edad. El cristalino se opacifica y la córnea pierde células endoteliales día a día, que no se regeneran. Pero en la Distrofia de Fuchs, esta pérdida se ve acentuada y aparecen alteraciones llamadas guttas (gotas de rocío) características, que advierten sobre la potencial disfunción para regular su equilibrio hídrico óptimo (generando edema) y consecuente alteración de la transparencia corneal 1-3. En estos casos, la necesidad de una cirugía de cataratas representa un desafío para el cirujano, que deberá realizar el procedimiento con la mayor cautela, para disminuir al máximo la pérdida de células endoteliales y evitar su posterior descompensación.

| Refractiva | Año XX | N° 50

La tecnología avanza y colabora en disminuir el factor de riesgo “humano”, permitiendo realizar pasos quirúrgicos de manera más segura y reproducible, como sucede con la incorporación del láser de femtosegundo en la práctica de la cirugía de cataratas, procedimiento denominado FLACS (por sus siglas en inglés). Una de sus ventajas sería que disminuye la energía de facoemulsificación final a la cual se expone el ojo 4-7. Se postula entonces su potencial indicación para casos complejos, como cataratas intumescentes o en la Distrofia de Fuchs 8. Por lo tanto, el objetivo del presente estudio ha sido evaluar la seguridad corneal de FLACS en pacientes con Distrofia de Fuchs.

Material y métodos Se realizó un estudio de cohorte, retrospectivo observacional, en pacientes con Distrofia de Fuchs operados de cataratas por FLACS, entre marzo de 2016 a marzo de 2018. El diagnóstico de Distrofia de Fuchs se realizó

por el aspecto clínico a la biomicroscopía1 (por edema y/o presencias de “guttas” corneales) y también por mediciones con un microscopio especular electrónico (Tomey EM-4000) para evaluar la densidad celular media del endotelio corneal (CD) y el espesor corneal central (CCT), antes de la cirugía y a los seis meses. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo cirujano, empleando un láser de femtosegundo LDV Z8 ® (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Port, Switzerland) y un facoemulsificador Infinity ® (Alcon Laboratories). El algoritmo quirúrgico fue: 1) colocación de anillo de succión y “docking” y 2) realización por femtosegundo de facofractura, capsulorrexis e incisiones corneales ( con tiempo estimado de 3,5 a 5 minutos). 3) apertura de las incisiones corneales con una espátula roma 4) colocación de sustancia viscoelástica en cámara anterior y se realiza extracción de la cápsula resultante de la capsulorrexis. 5) En algunos casos se realizó una “visco-fractura”, para luego realizar la hidrodisección del núcleo, 5) facoemulsificación, aspiración de masas y colocación con viscoelástico de la lente intraocular.

Para ver el video escanear el código QR

Resultados Se evaluaron 30 ojos, dos de los cuales presentaron edema corneal ya en el preoperatorio que persistió en el postoperatorio a los seis meses, el resto de los ojos no presentó edema. No hubo complicaciones intraoperatorias. La CD media en el preoperatorio fue de 2183.9 cel/mm2 (SD: 490.44; rango 833-3002) y a los seis meses de 1871.9 cel/mm2 (SD: 548.1; rango: 606-2901) (figura 1). La disminución

PRÁCTICA PROFESIONAL

Flacs y Fuchs media de células endoteliales fue del 14.2%. El valor de t al comparar las medias fue de 0.02 (p< 0.05) siendo estadísticamente significativo. El CCT previo fue de 531,6 mcs (SD: 49.2; rango: 434-627) y en el postoperatorio de 534,6 mcs (SD: 60.9; rango: 440-715) (figura 2), representando un aumento del 0.5% (3 micras), con una t=0.83 (p>0.05: diferencia estadísticamente no significativa).

Discusión/conclusión El manejo quirúrgico del paciente con Distrofia de Fuchs y cataratas no es simple, existiendo el riesgo principal de la descompensación corneal irreversible. La destreza del cirujano será relevante, pero también podrá ser asistida por la tecnología. Desde la introducción del láser de femtosegundo en la cirugía de cataratas en el año 2009 9, se han realizado comparaciones entre éste y la técnica de facoemulsificación convencional (manual) que demuestran la menor energía y tiempo de facoemulsificación a

la cual se expone el ojo, menor inflamación en cámara anterior y a su vez mayor precisión y reproducibilidad que otorga el láser de femtosegundo 4-9. Esta combinación de datos pareciera ser ideal para realizar casos complejos como en la Distrofia corneal de Fuchs 8, 10-12. El láser de femtosegundo trabaja por fotodisrupción a través de la emisión de pulsos infrarrojos, ultracortos y secciona vaporizando, generando burbujas de micro-cavitación que al colapsar separa el tejido, aunque no todos los equipos trabajan del mismo modo13-17. Por lo cual es de destacar que este estudio se ha realizado con un aparato FDV Z8 que permite, frente a otros, mayor reducción de la duración de los pulsos (10-15s) de muy baja energía con alta repetición, por lo cual genera mínimo estrés en el tejido, otorgando gran eficiencia y versatilidad. Si bien el riesgo de descompensación corneal tras cirugía de cataratas en un paciente con Distrofia de Fuchs es elevado, en el presente trabajo, la disminución media de células en-

Figura 1

Refractiva | Año XX | N° 50

Figura 2

| 9

PRÁCTICA PROFESIONAL

Flacs y Fuchs doteliales fue similar a lo reportado en otros trabajos con FLACS pero algo menor a lo publicado con facoemulsificación tradicional 4,5, 10-13,19,20 sin encontrar diferencias significativas respecto al espesor corneal central.

Conclusión En la presente serie, la utilización de FLACS en pacientes con Distrofia de Fuchs generó un incremento insignificante del espesor corneal y una disminución en la densidad de células corneales endoteliales algo mejor a lo encontrado por otros autores. Series más grandes con evaluación a mayor tiempo serán necesarias para confirmar el presente resultado.

Referencias 1. Wilson SE, Bourne WM. Fuchs’ dystrophy. Cornea. 1988;7:2–18. 2. Burns RR, Bourne WM, Brubaker RF. Endothelial function in patients with cornea guttata. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981;20:77–85. 3. Chiou AG, Kaufman SC, Beuerman RW, et al. Confocal microscopy in cornea guttata and Fuchs’ endothelial dystrophy. Br J Ophthalmol. 1999;83:185–9. 4. Conrad-Hengerer I, Al Juburi M, Schultz T et al. Corneal endothelial cell loss and corneal thickness in conventional compared with femtosecond laser-assisted cataract surgery: Threemonth follow-up. J. Cataract Refract. Surg. 2013, 39, 1307–1313. 5. Conrad-Hengerer I, Hengerer FH, Schultz T et al. Effect of femtosecond laser fragmentation on effective phacoemulsification time in cataract surgery. J. Refract. Surg. 2012, 28, 879–883. 6. Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. Toward zero effective phacoemulsification time using femtosecond laser pretreatment. Ophthalmology 2013, 120, 942–948. 7. Abell RG, Kerr, NM, Vote BJ. Femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with conventional cataract surgery. Clin. Exp. Ophthalmol. 2013, 41, 455–462.

| Refractiva | Año XX | N° 50

8. Ang RET, Quinto MMS, Cruz EM et al. Comparison of clinical outcomes between femtosecond laser-assisted versus conventional phacoemulsification. Eye and Vision. 2018;5:8.

9. Nagy Z, Takacs A, Filkorn T et al. Initial clinical evaluation of intraocular femtosecond laser in cataract surgery. J Refract Surg. 2009;25:1053–60. 10. Yamazoe K., Yamaguchi T., Hotta K., Satake Y., Konomi K., Den S., Shimazaki J. - Outcomes of cataract surgery in eyes with a low corneal endothelial cell density. Journal of Cataract and Refractive Surgery 37(12): 2130-2136, 2011. 11. Hayashi K., Yoshida M., Manabe S., Hirata A. Cataract surgery in eyes with low corneal endothelial cell density. J Cataract Refract Surg; 37(8):1419-25, 2011. 12. Seitzman G.D., Gottsch J.D., Stark W.J. Cataract surgery in patients with Fuchs’ corneal dystrophy: expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology, 112(3):441-446, 2005. 13. Gavriş M, Horge I, Avram E et al. FUCHS ENDOTHELIAL CORNEAL DYSTROPHY: IS FEMTOSECOND LASER – ASSISTED CATARACT SURGERY THE RIGHT APPROACH? . Romanian Journal of Ophthalmology. 2015;59(3):159-163. 14. Wu BM, Williams GP, Tan A et al.. A Comparison of Different Operating Systems for Femtosecond Lasers in Cataract Surgery. Journal of Ophthalmology. 2015;2015:616478. 15. Alió JL, Abdou AA, Puente AA et al. Femtosecond laser cataract surgery: updates on technologies and outcomes. J Refract Surg. 2014 Jun;30(6):420-7. 16. Williams GP, George BL, Wong YR, et al. The effects of a low-energy, high frequency liquid optic interface femtosecond laser system on lens capsulotomy. Scientific Reports. 2016;6:24352. 17. Pajic B, Vastardis I, Gatzioufas Z et al. First experience with the new high-frequency femtosecond laser system (LDV Z8) for cataract surgery. Clinical Ophthalmology. 2014;8:2485-2489. 18. Pajic B, Cvejic Z, Pajic-Eggspuehler B. Cataract Surgery Performed by High Frequency LDV Z8 Femtosecond Laser: Safety, Efficacy, and Its Physical Properties. Sensors. 2017;17(6):1429. 19. Kim YW, Kim MK, Wee WR. Long-term Evaluation of Endothelial Cell Changes in Fuchs Corneal Dystrophy: The Influence of Phacoemulsification and Penetrating Keratoplasty. Korean Journal of Ophthalmology : KJO. 2013;27(6):409-415. 20. Goldberg RA, Raza S, Walford E, Feuer WJ, Goldberg JL. Fuchs endothelial corneal dystrophy: clinical characteristics of surgical and nonsurgical patients. Clinical Ophthalmology. 2014;8:1761-1766.

Refractiva | Año XX | N° 50

PRÁCTICA PROFESIONAL

El vault en cirugía bilateral de lentes fáquicas de cámara posterior

Optimización de la elección de talla para el segundo ojo basándose en el vault obtenido en el primero en la cirugía bilateral de lentes fáquicas de cámara posterior Dr. Félix González-López Clínica Baviera - Madrid, España

| Refractiva | Año XX | N° 50

a lente Visian Implantable Collamer Lens (ICL®) (STAAR Surgical Company, Monrovia, CA, EE. UU.) es una lente intraocular fáquica de cámara posterior (pIOL) diseñada para corregir la miopía y el astigmatismo miópico mediante implantación en el espacio entre la superficie anterior del cristalino y la superficie posterior del iris, con los hápticos apoyados en el meridiano horizontal del surco ciliar. La característica definitoria del modelo V4c y ahora actualmente EVO y EVO+ es un puerto de 360 micras de diámetro en el centro de la óptica, que facilita un flujo acuoso más natural y evita la necesidad de realizar iridotomías 1.

El vault se define como la distancia física entre la superficie posterior de la pIOL y la superficie anterior del cristalino. Aunque el valor ideal del vault postoperatorio no se ha establecido claramente, valores que varían de 250 a 750 micras 2 han sido sugeridos como óptimos, aunque el intervalo entre 90 micras 3 y 1000 micras 4 se considera relativamente seguro, siempre que se pueda monitorizar la presión intraocular, el iris y la forma de la pupila, y cualquier posible contacto periférico entre la ICL y el cristalino. La ICL tiene 4 tallas disponibles basados en el diámetro horizontal (12.1, 12.6, 13.2 y 13.7 mm). La fórmula clásica para el cálculo de la talla se basa principalmente en el diámetro corneal blanco-blanco horizontal (hWTW) y la profundidad de la cámara anterior (ACD).

Desafortunadamente, las inexactitudes de tamaño son comunes en la práctica clínica. Una longitud de pIOL sobredimensionada da como resultado una bóveda alta y una de escaso tamaño da como resultado una bóveda baja, situaciones ambas que pueden requerir el intercambio de la pIOL implantada. Por tanto, lograr un vault adecuado en la cirugía de la ICL es esencial para evitar complicaciones y procedimientos secundarios. Muchos factores afectan al vault postoperatorio, aunque el más determinante, y el único que el cirujano puede modificar preoperatoriamente es el tamaño de la pIOL. Por otro lado, la cirugía de lente fáquica es comúnmente un procedimiento bilateral y las fórmulas de cálculo generalmente estiman tamaños de ICL iguales para ambos ojos. Debido a que las diferencias entre ojos en ACD y hWTW también son mínimas 5, 6 los valores de bóveda postoperatoria tienden a ser muy similares en ambos ojos. Por lo tanto, un vault inadecuado puede volverse doblemente problemático, en el caso de un implante bilateral. Con esto en mente, decidimos cambiar el tamaño de la lente para el segundo ojo en 25 casos con valor de vault subóptimo en el primer ojo, y esto nos permitió lograr en todos los casos un valor de vault más seguro en el segundo ojo. En 9 ojos con valores bajos de vault (<300 micras), un tamaño de lente mayor aumentó el valor del vault en una media de 251 ± 180 micras, mientras que en 16 ojos con vault alto (>900 micras),

PRÁCTICA PROFESIONAL

El vault en cirugía bilateral de lentes fáquicas de cámara posterior hasta un año después de la cirugía). Nuestro consejo sería implantar un tamaño de lente inferior en el segundo ojo con valores de vault > 900 micras en el primer ojo. La Figura 2 muestra el árbol de decisión.

Figura 1. La tomografía de coherencia óptica dinámica de segmento anterior (AS-OCT) (CASIA SS-1000, Tomey Corp, Nagoya, Japan) reveló vaults de 113 y 85 micras en el primer ojo en midriasis y miosis (R) y de 425 y 311 micras en el segundo ojo, respectivamente (L) del mismo paciente tras la implantación de ICL EVO+ de diferente talla (12.1 mm y 12.6 mm, respectivamente)

un tamaño menor disminuyó el valor del vault en 542 ± 187 micras en promedio; la diferencia entre estos dos valores de cambio de vault fue estadísticamente significativa (p <.001) (Figura 1).

Desgraciadamente estamos todavía lejos de asegurar un vault óptimo para el primer ojo en la cirugía de la ICL, pero podemos acercarnos de forma muy eficaz a este resultado en el segundo ojo. Quedaría también por definir cuál es este vault “óptimo”. La llegada de los modelos con puerto han modificado definitivamente la fluídica del humor acuoso, y la experiencia clínica nos dice que ha disminuido drásticamente la formación de opacidades subcapsulares anteriores asociadas a los modelos anteriores, por lo que podríamos considerar una mayor tolerancia a vaults más bajos; de similar manera ocurre con los vaults elevados. Además, el conocimiento del dinamismo del vault en función de los movimientos pupilares asociados a cambios en las condiciones de luz ambientales y de acomodación, van a jugar un papel determinante en el futuro a la hora de decidir cambios de talla en el segundo ojo implantado. Valores de vault range (VR) más o menos amplios, sobre todo en ojos con vaults bajos, pueden condicionar esta decisión, según la lente se acerca más o menos al cristalino en miosis 9. En conclusión, nuestro estudio propone una estrategia basada en evidencia, por etapas, sistemática y proactiva para el manejo del vault en la cirugía bilateral de la ICL. Un mayor refinamiento en la elección del tamaño de len-

Refractiva | Año XX | N° 50

También es importante determinar cuánto tiempo debe esperar el cirujano para tomar la decisión de cambiar el tamaño de la lente. Como un procedimiento en el segundo ojo dilatado en el tiempo produce anisometropía y estereopsis deficiente, el período de espera debe mantenerse lo más corto posible. Kojima 7 y Du 8 encontraron que el vault tiende a disminuir con el tiempo, principalmente durante el primer mes después de la cirugía y especialmente durante la primera semana, aunque este cambio depende de la cantidad de vault inicial. En vista de la literatura mencionada y después de analizar los resultados de nuestro estudio, sugerimos el siguiente enfoque para la toma de decisiones de la talla del segundo ojo. Para el grupo con vault bajo en el primer ojo (<300 micras), se debe implantar un tamaño de lente mayor en el segundo ojo, y dado que no se esperan cambios significativos en el vault postoperatorio, esta decisión puede tomarse de forma inmediata. En casos con vaults medios (300 a 900 micras), se puede implantar el mismo tamaño de lente para el segundo ojo, y esta decisión también se puede tomar de inmediato, ya que son esperables cambios menores en el vault durante el período postoperatorio (61 micras 8 a 90 micras 7 entre una semana a un año después de la cirugía). Finalmente, en casos con un vault elevado, comprendemos que la decisión podría tomarse durante la primera semana postoperatoria, aunque la estabilidad de la bóveda se logra mucho más tarde (alrededor de un mes 8 a 3 meses 7 después de la operación) y con una disminución esperable del vault más alto (190 micras 7 a 193 micras 8 en promedio,

Se puede argumentar que la cirugía bilateral simultánea de ICL pudiera tener un bajo riesgo de complicaciones bilaterales, pero implica un riesgo significativo de vault inadecuado binocular, por lo que no recomendaríamos una cirugía ICL bilateral secuencial inmediata. Además, aconsejamos un período mínimo de espera de 2 a 5 días, ya que el vault postoperatoria temprano aún puede verse afectado por la dilatación, restos de viscoelástico y/o presión intraocular elevada. De todos modos, esta decisión debe adaptarse en base a la experiencia del cirujano y la evaluación clínica de otros parámetros como la ACD, el ángulo iridocorneal y la dinámica de la pupila. Cuestiones adicionales relacionados con el proceso de fabricación de la ICL pueden influir también en la toma de decisiones del cirujano. En primer lugar, la ICL se fabrica con incrementos de 0,5-0,6 mm de longitud, lo que es una clara limitación para lograr un ajuste preciso de la bóveda. En segundo lugar, y principalmente en las ICL tóricas, debido a sus múltiples características definitorias (esfera, cilindro, eje, tamaño), puede ser necesario un tiempo de espera mayor debido a limitaciones de stock o fabricación personalizada.

| 13

PRÁCTICA PROFESIONAL

El vault en cirugía bilateral de lentes fáquicas de cámara posterior

Figura 2: Árbol de decisión que muestra la actitud a tomar con respecto al tamaño de pIOL en el segundo ojo en función del vault obtenido en el primer ojo

te y, por lo tanto, en la optimización del valor del vault postoperatorio debería provenir de los siguientes puntos: primero, estrategias de cálculo de lente optimizadas; en segundo lugar, herramientas de diagnóstico mejoradas, confiables, reproducibles y fáciles de usar para la obtención de imágenes del sulcus ciliar, idealmente representando una simulación predictiva tridimensional preoperatoria de la fijación posoperatoria de la pIOL; incorporación de las mediciones dinámicas del vault mediante la popularización de los dispositivos de OCT dinámica; y, por último, una gama más amplia de opciones de tamaño de lente (por ejemplo, longitud de ICL fabricados en intervalos de 0,25 mm).

ter phakic intraocular lens implantation: Correlation with anterior chamber depth, white-to-white distance, spherical equivalent, and patient age. J Cataract Refract Surg 2012;38:46–53.

Artículo original: González-López F, Mompean B, Bilbao-Calabuig R, Beltran J, Llovet F, Baviera J. Optimización de la elección de talla para el segundo ojo basándose en el vault obtenido en el primero en la cirugía bilateral de lentes fáquicas de cámara posterior. Arch Soc Esp Oftalmol. 2018;93:368–374. https://doi. org/10.1016/j.oftale.2018.06.004.

6. Feng MT, Belin MW, Ambrósio R Jr, Grewal SP et al. Anterior chamber depth in normal subjects by rotating scheimpflug imaging. Saudi J Ophthalmol 2011;25(3):255-9.

| Refractiva | Año XX | N° 50

Referencias

1. González-López F, Bilbao-Calabuig R, Mompean B, de Rojas V. Intraocular pressure during the early postoperative period after 100 consecutive implantations of posterior chamber phakic intraocular lenses with a central hole. J Cataract Refract Surg 2013;39:1859–1863. 2. Alfonso JF, Fernández-Vega L, Lisa C, Fernandes P, Jorge J, Montes-Mico R. Central vault af-

3. Gonvers M, Bornet C, Othenin-Girard P. Implantable contact lens for moderate to high myopia; relationship of vaulting to cataract formation. J Cataract Refract Surg 2003;29:918–924. 4. Dougherty PJ, Rivera RP, Schneider D, Lane SS, Brown D, Vukich J. Improving accuracy of phakic intraocular lens sizing using high-frequency ultrasound biomicroscopy. J Cataract Refract Surg 2010;37:13–18. 5. Gharaee H, Abrishami M, Shafiee M, Ehsaei A. White-to-white corneal diameter: normal values in healthy Iranian population obtained with the Orbscan II. Int J Ophthalmol 2014;7(2):309-12.

7. Kojima T, Maeda M, Yoshida Y, Ito M, Nakamura T, Hara S, Ichikawa K. Posterior Chamber Phakic Implantable Collamer Lens: Changes in Vault During 1 Year. J Refract Surg 2010;26:327-332. 8. Du GP, Huang YF, Wang LQ et al. Changes in objective vault and effect on vision outcomes after implantable Collamer lens implantation: 1-year follow-up. Eur J Ophthalmol 2012;22(2):153-160. 9. Gonzalez-Lopez F, Mompean B, Bilbao-Calabuig R, Vila-Arteaga J, Beltran J, Baviera J. Dynamic assessment of light-induced vaulting changes of implantable collamer lens with central port by swept-source OCT: pilot study. Trans Vis Sci Tech. 2018;7(3):4. https://doi.org/10.1167/ tvst.7.3.4

PRÁCTICA PROFESIONAL

Lentes especiales para problemas complejos

Lentes especiales para resolver problemas complejos Lente artisan: el ingenio de worst en plena vigencia Dr. Patricio Grayeb, Jefe de Córnea del Hospital Santa Lucía.

l implante intraocular llamado ARTISAN, en honor a su ideador, Jan Worst, nace a finales de los 70 por la necesidad de evitar las complicaciones generadas por los implantes precedentes (Choyce, Binkkhorst). La fijación por medio de un sistema de pinzas de cangrejo a la media periferia del iris evita la alteración de la fisiología iridiana y el contacto con del ángulo iridocorneal y endotelio. Personalmente he tenido excelentes resultados con este tipo de implantes para corrección de miopías elevadas, especialmente con las lentes flexibles (ARTIFLEX) que permite su inserción por una incisión de 3 mm sin suturas compartiendo las ventajas de los implantes ICL e incluso evitando complicaciones propias de estas últimas, como las cataratas y el bloqueo angular generadas por errores en el cálculo de la medida del sulcus.

Dr. José Luis Bulacio, Director Centro de Oftalmología Avanzada.

on el comienzo de las cirugías refractivas corneales, llegaron sus complicaciones. En muchos casos, las soluciones hasta el presente se movían exclusivamente dentro del reemplazo total o parcial de la córnea como única alternativa. Sin dejar de reconocer que ésta es una opción válida aún, aparece en el mercado la posibilidad de moverse con una nueva opción que no involucre más operaciones en córnea y especialmente en aquellos pacientes que ya poseen cataratas de diversos grados y deberán ser extraídas las mismas en un lapso no mayor. Ideada por el Dr. Claudio Trindade, y, fabricadas por la casa Morcher, estas lentes llegan como búsqueda de una solución válida.

Diseño Se trata de una lente acrílica hidrofóbica color negro, que, según los fabricantes tiene la característica de ser transparente a los rayos infrarrojos, lo que permitiría la visualización de los elementos posteriores del ojo. Su óptica es de 6.0 mm con un área central transparente a modo de estenopeico de 1,3 mm de diámetro. Su longitud total es de 14 mm y sus

Refractiva | Año XX | N° 50

Otro gran atractivo de estos implantes es su vigencia para su uso en casos de ausencia de soporte capsular. En estas circunstancias optar por suturar un implante al iris o a la esclera por medio de suturas o de pegamentos supone de prolongados tiempos de cirugía, experiencia y de significativa manipulación de las estructuras que se traducen en postoperatorios tormentosos. Entre las complicaciones más frecuentes se destacan la hemorragia vítrea por el pasaje de las suturas por el cuerpo ciliar, endoftalmitis tardía por superficialización de las suturas, luxación tardía por degradación de las suturas o astigmatismo secundario al tilt del implante. Por el contrario fijar al iris una lente Artisan es un procedimiento sencillo y predecible, especialmente si lo hacemos en forma retropupilar, ya que no depende de las dimensiones de la cámara anterior, especialmente cuando se combina con injerto de cornea o en pacientes vitrectomizados.

XTRAFOCUS: UNA NUEVA OPCIÓN

| 15

PRÁCTICA PROFESIONAL

Lentes especiales para problemas complejos hápticas poseen escotaduras en el trayecto que le permiten una alta flexibilidad. Además, la angulación de 14 grados de las mismas, permiten que mantenga una separación con la otra lente, suficiente para que no entren en contacto en su mayoría de superficie. Son de implante en el sulcus, ya que se debe corregir lo más exacto posible todo tipo de error refractivo, incluido el astigmatismo mediante lentes tóricas, en todos los casos ubicadas en el saco capsular. Esta lente es para ubicarse en el sulcus. Comunicaciones personales del Dr. Trindade padre, me indicaron que, en algunos casos, las insertaron en bag a ambas. Vale la pena aclarar que la indicación principal es en sulcus.

Biomicroscopia: OD: Se observa un polvo metálico en interfase (los provocaba un antiguo modelo de microquerátomo de la casa Moria), además de cicatrices de flap, queratotomía radial y trapezoidal con zona óptica baja. Catarata subcapsular posterior ++. Fondo de ojos: OD, connus miópico temporal con coroidosis marcada sin signos patológicos en mácula. Estudios complementarios: Pentacam, recuento endotelial, Iolmaster, OCT. Se indica LIO tórico +15.00D T8 en bag y XTRAFOCUS en sulcus. Resultado: El paciente se siente muy conforme, sin fotofobia ni diplopía y con buena mejoría visual. AV: 0,4 sc 0,8 con + 3.00 D Esf en lente de contacto blando. Biomicroscopia: OD. Polipseudofaquia correcta. Lente Xtrafocus centrado en eje pupilar.

Conclusión Caso clínico Paciente de 51 años. Consulta por baja visión en ambos ojos, más en OD. Visión turbia, fotofobia intensa y diplopía monocular OD. Antecedentes: Cirugía de queratomileusis in situ hace 27 años. Cirugía incisional, radial y trapezoidal a los 6 meses. no usó corrección por 10 años. Examen:

| Refractiva | Año XX | N° 50

Agudeza visual OD: < 0,1 sc. 0,4 con corrección (no mejora).

Si bien en este caso hubo un error de cálculo algo mayor a lo previsto que se logró solucionar gracias a la buena tolerancia de lentes blandos, el resultado permitió solucionar las alteraciones en general sin someter al paciente a una cirugía de queratoplastia, con sus consabidos riesgos intra y postoperatorios, “per se”, más aquellos como errores groseros de cálculos o astigmatismos post quirúrgicos de muy difícil manejo, con tantas cicatrices residuales en la córnea receptora.

Refractiva | Año XX | N° 50

FACO EXTREMA

Alternativas para resolver la afaquia

Alternativas para resolver la afaquia en pacientes pseudofáquicos sin soporte capsular o zonular Dres. Ignacio Manzitti y Germán Rodríguez Álvarez

Introducción

xisten numerosas causas por las cuales el cirujano de segmento anterior puede encontrarse con la dificultad de no tener adecuado soporte capsular o zonular para el implante de una lente intraocular (LIO) en el saco o en el sulcus. Ya sea por enfermedades genéticas (Síndrome de Marfan, EhlersDanlos, etc.), síndrome de pseudoexfoliación, cataratas traumáticas o complicaciones intraquirúrgicas 1. En las últimas décadas se han propuesto diferentes técnicas para la fijación del LIO en estos casos, ya sean en la cirugía primaria o en una segunda cirugía.

del lente, las complicaciones y/o la explantación son infrecuentes, este tipo de lentes tiene mala reputación por las posibilidades de desarrollar glaucoma secundario, daño endotelial o edema macular cistoide (EMC) 2,3.

LIO Suturado a iris En estos casos, el LIO de tres piezas es colocado en cámara posterior con las hápticas suturadas al iris. La dificultad radica en casos con disrupción de cámara anterior como en enfermedades congénitas o trauma, y suele ser una técnica mucho más dificultosa que la colocación de un LIO anclado al iris 3, 4.

LIO en Cámara anterior

| Refractiva | Año XX | N° 50

La colocación en cámara anterior de un LIO de soporte angular o un LIO de anclaje a Iris (Artisan), está dejando de ser la primera opción, ante las complicaciones que pueden acarrear. A pesar que hoy en día con la elección correcta del paciente y la mejora en la tecnología

Lente Artisan de afaquia

LIO Fijado a esclera A diferencia de la técnica anterior, la fijación de un lente a esclera puede ser utilizada en casos de disrupción de cámara anterior. La mayor parte de los cirujanos de segmento anterior están adoptando este tipo de técnica, ya que la colocación del LIO en cámara posterior llevará a menor daño endotelial, glaucoma o EMC 4, 6. Se han desarrollado diferentes formas de fijar las hápticas a esclera, desde la sutura con polipropileno 4, 5 hasta, las descriptas más recientemente de fijación intraescleral con pegamento biológico (Dr. Agarwal 7), o la técnica de Yamane 9. Estas últimas dos son las técnicas que actualmente están siendo la elección de los cirujanos expertos por los buenos resultados visuales, anatómicos y las pocas complicaciones postoperatorias, además de que pueden utilizarse en cualquier tipo de paciente y permiten utilizar LIOs plegables haciendo

FACO EXTREMA

Alternativas para resolver la afaquia posible realizar la técnica con incisiones pequeñas. • Glued IOL: Descripta por el Dr. Agarwal en 2008, consiste en la realización de túneles esclerales colocados debajo de flaps esclerales, para posteriormente con la utilización de fórceps, fijar las hápticas en dichos túneles. Luego se coloca pegamento de fibrina para fijar los flaps y la conjuntiva. Además de las ventajas previamente descritas, esta técnica que ya lleva una década en desarrollo, permite que todas las maniobras puedan ser hechas en visualización directa y el largo del háptica embebido en el túnel puede ser controlado. Esto permite un mejor centrado del LIO y evita la rotación del mismo. En contraposición, requiere familiarización con el uso de los fórceps, el pegamento y con la realización de los flaps esclerales, además de necesitar en ciertos pasos una tercera mano. Sin embargo con el entrenamiento adecuado en un cirujano experto es una técnica altamente reproducible, con resultados prometedores.

se encuentra familiarizado, la visión del cirujano se obstruye en el momento del paso transescleral y el túnel escleral tiene que ser al menos de 2 mm para evitar la rotación posterior del LIO.

Sutura de lente a iris

En su Review de 2013 8, Agarwal presenta los resultados de 735 ojos con Glued IOL, 486 lentes rígidos, 191 plegables, 10 prótesis de iris, 16 lentes más pupiloplastías, y 32 ojos con lente más queratoplastia. La mejor agudeza visual corregida postoperatoria (MAVCC) fue 0.38 +/- 0.27. Las complicaciones relacionadas al lente incluyeron captura óptica en la pupila y descentramiento. Otras complicaciones están relacionadas a mal enclavamiento de las hápticas en los túneles esclerales. En un porcentaje bajo fue necesaria la reoperación, para acomodar lente, hápticas o conjuntiva, incluyendo 0.8% de los casos cirugías del segmento posterior. Como resumen se podría decir que esta cirugía logra buenos resultados visuales y anatómicos con mínimas complicaciones.

Para ver el video de la técnica Glued IOL escanear el código QR

Gráfico de Yamane

Las ventajas de esta técnica incluyen la rapidez y simplicidad sin necesidad de una gran peritomía o flaps esclerales, mientras que la desventaja principal radica en que el cirujano debe adquirir una habilidad específica en movimientos para los cuales en general no

Técnica de Yamane, cortesia Gerardo Valvecchia

Refractiva | Año XX | N° 50

• Técnica de Yamane 9, 10: En 2014 Yamane describe esta técnica también conocida como “doble aguja”, ya que se utilizan dos agujas 27g para hacer un túnel escleral y encastrar la hápticas intraocularmente en su lumen. Posteriormente se externalizan a través del túnel escleral. Luego se realiza una cauterización del borde del háptica para deformarla y anclarla en la pared escleral y así evitar el desplazamiento. Posteriormente se recomendó realizar la técnica con agujas 30g de pared delgada.

| 19

FACO EXTREMA

Alternativas para resolver la afaquia

Conclusiones Ya sea en la cirugía primaria o en una segunda cirugía, el cirujano antes de realizar el implante del lente debe realizar una vitrectomía cuidadosa asegurándose que no haya vítreo en el segmento anterior del ojo, ni detrás del iris cercano a la retina si se decide por una técnica de anclaje posterior. Los lentes de cámara anterior de anclaje angular no son de preferencia en la actualidad debido a sus complicaciones tanto intra como postoperatorias. El lente Artisan de anclaje al iris, que fue usado muchísimos años, hoy fue superado por lentes plegables de anclaje a esclera que no necesitan estimular el iris, y no producen astigmatismo. Para los lentes de cámara posterior suturados o anclados a escleras es importantísimo siempre trabajar con el ojo presurizado, por lo tanto recomendamos usar mantenedor de cámara, ya sea anterior o posterior.

En la actualidad las técnicas de Agarwal y de Yamane, son preferidas a las técnicas de suturas, debido a que las suturas se pueden degradar con el tiempo y son más dificultosas de realizar. Dentro de las técnicas de anclaje a esclera los autores hemos probado las dos aquí descriptas y preferimos la técnica de Agarwal, que ha demostrado diez años de buenos resultados desde su descripción, y consideramos que tiene menos dificultades técnicas para su realización, y muy buena estabilidad de la óptica debido a los túneles esclerales que sujetan las hápticas.

Referencias 1. Michael D Wagoner, MD. Intraocular lens implantation in the absence of capsular support. A report by the American Academy of Ophthalmology. April 2003 Volume 110, Issue 4, p 840–859. 2. Suelves AM et al. Long-term safety and visual outcomes of anterior chamber intraocular lens implantation in patients with a history of chronic uveitis. J Cataract Refract Surg. 2012. 3. Walters RF. Complications of anterior chamber lens implants and their effects on the endothelium.Eye (Lond). 1989;3 (6):690-5. 4. Hannush SB. Sutured posterior chamber intraocular lenses: indications and procedure. Curr Opin Ophthalmol. 2000 Aug;11(4):233-40. 5. Maxwell S. Stem, M.D. Scleral-Fixated Intraocular Lenses: Past and Present. J Vitreoretin Dis. 2017 Mar-Apr; 1(2): 144–152.

Sutura de segmento de Ahmed a esclera

6. Rouch L, Hannush SB. Intraescleral Haptic Fixation as an Alternative to Sutures. Eyenet Magazine. Cataract. Clinical Update. May 2018. P27-29. 7. Agarwal A, Kumar DA. Fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber intraocular lens implantation in eyes with deficient posterior capsules. J Cataract Refract Surg. 2008 Sep;34(9):1433-8. 8. Kumar DA, Agarwal A. Glued intraocular lens: a major review on surgical technique and results. Review. Curr Opin Ophthalmol. 2013 Jan;24(1):21-9. 9. Yamane S. Sutureless 27-gauge needle-guided intrascleral intraocular lens implantation with lamellar scleral dissection. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):61-6.

| Refractiva | Año XX | N° 50

Sutura de complejo lente y anillo de tensión capsular a esclera

10. Yamane S1, Sato S2. Flanged Intrascleral Intraocular Lens Fixation with Double-Needle Technique. Ophthalmology. 2017 Aug;124(8):1136-1142.

FACOELCHE

Neovascularización corneal

FISIOPATOLOGÍA Y MANEJO DE LA NEOVASCULARIZACIÓN CORNEAL Dr. Javier García-Montesinos Gutiérrez Sección Córnea y Cirugía Refractiva, Qvision, Unidad de Oftalmología Hospital Vithas Virgen del Mar, Almería - Sección Córnea y Superficie Ocular, Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería

l Dr. Pérez Silguero presentaba un caso en el Foro FacoElche de un paciente de 58 años con antecedente de cataratas congénitas bilaterales intervenidas, en afaquia, y queratoplastia bilateral por queratocono (Imagen 1). El trasplante del ojo derecho estaba fracasado por neovascularización extensa del injerto. Acudió por pérdida de AV en su ojo izquierdo (su único ojo funcional), y en la exploración se observó neovascularización de varios cuadrantes en el injerto con pannus fibrovascular acompañante. La pregunta que lanzaba al foro es acerca de la experiencia, vía y dosificación del tratamiento de la neovascularización corneal con fármacos anti-VEGF. Se recibieron varias respuestas que pasamos a resumir: Inició el Dr. José Vicente Rodríguez comentando que había utilizado en varios casos el Bevacizumab y que siempre infiltraba en plano corneal y subconjuntival muy cerca de limbo con buenos resultados. El Dr. Noé Rivero apostillaba indicando que los antiangiogénicos funcionan en neovasos, es decir, vasos nuevos en formación, no en vasos ya maduros que contengan ya formados los pericitos en la lámina basal de las células endoteliales.

que responden, que son casi el 80%, lo hacen en este período. Usa la misma cantidad que para una intravítrea, 0.1 cc. Adjunta además un video sobre su técnica:

Para ver el video de la técnica escanear el código QR

El Dr. Gegúndez utiliza igualmente la misma que en las intravítreas. En su caso 1.25 mg/0.05 ml ó 2.50 mg/0.1 ml. Lo pide a la farmacia del hospital que le preparan una jeringa con 0.3 ml para tener suficiente. Dado lo interesante del tema le hemos pedido al Dr. Javier García-Montesinos Gutiérrez de

Refractiva | Año XX | N° 50

El Dr. Randal Ulate, cuando el tronco vascular es grande, lo cauteriza de preferencia con el electrocauterio monopolar de punta fina. Si tiene que inyectar anti-VEGF, la aguja la introduce por conjuntiva y la inyección la hace intraestromal. Su protocolo es de una inyección mensual en tres meses y de esta forma, los

Imagen 1

| 21

FACOELCHE

Neovascularización corneal Q-Visión Almería nos hiciera una revisión de este tema tan interesante.

Introducción La córnea constituye la primera lente del sistema óptico ocular. Una de sus principales características y que le permite realizar su función es la transparencia. La córnea es transparente debido a la disposición estructural de las láminas o lamelas de colágeno que la forman y gracias a la ausencia de vasos sanguíneos y linfáticos. Aunque estrictamente deberíamos referirnos a esta entidad como vascularización corneal, ya que la córnea sana es avascular de por sí, en la mayoría de publicaciones científicas y entre la mayoría de oftalmólogos se usa con mayor frecuencia el término neovascularización corneal (NVC), por lo que lo seguiremos utilizando a lo largo de esta revisión. Antes de hablar de los mecanismos de neovascularización corneal es necesario definir dos tipos de procesos de formación de neovasos: 1. Vasculogénesis: formación de vasos sanguíneos de novo a partir de células precursoras endoteliales, que derivan del mesodermo. 2. Angiogénesis: formación de nuevos vasos a partir de proliferación de células endoteliales de vasos pre-existentes.

| Refractiva | Año XX | N° 50

En la neovascularización corneal intervienen procesos de angiogénesis desde vasos limbares, pero también de vasculogénesis que aportan los pericitos a los nuevos vasos (Imagen 2).

Hemangiogénesis y linfangiogénesis 1, 2 También es necesario diferenciar entre la formación de vasos sanguíneos (hemangiogénesis) y la formación de vasos linfáticos (linfangiogénesis). Estos últimos permiten que antígenos procedentes de la córnea y a células presentadoras de antígenos alcanzar los ganglios linfáticos y activar una eventual respuesta inmunitaria específica (vía aferente). Mientras que a través de los vasos sanguíneos alcanzarían la córnea las células del sistema inmune (vía eferente). Se ha demostrado que la linfangiogénesis es la inducción de respuestas inmunes tras la queratoplastia. Experimentos en modelo animal de ratón de queratoplastia de bajo riesgo han demostrado que la linfangiogénesis acompaña siempre a la hemangiogénesis y se correlaciona significativamente con esta, si bien es cierto que la formación de vasos linfáticos puede producirse en córneas avasculares. Los vasos linfáticos corneales son invisibles y no se pueden detectar en el examen con lámpara de hendidura, aunque se pueden demostrar en estudios de anatomía patológica a través de marcadores específicos del endotelio linfático, y en vivo mediante microscopía confocal. En comparación con los vasos sanguíneos, los linfáticos aparecen antes tras un corto periodo de estímulo inflamatorio y tienden a regresar de forma mucho más rápida una vez la noxa angiogénica-inflamatoria ha desaparecido. Este hecho va en línea con la práctica clínica de no realizar queratoplastias en caliente y esperar a que el ojo esté “tranquilo” para mejorar la supervivencia del injerto. La importancia de los vasos linfáticos y el riesgo de rechazo han sido puestos de manifiesto en algunos estudios en modelos animales en los que se conseguía una supervivencia del injerto “indefinida” cuando se extirpaba la cadena linfática cervical. En otro interesante estudio en modelo animal de ratón se comparaba la supervivencia de queratoplastia en lecho avascular, lecho vascularizado con vasos sanguíneos y linfáticos y en lecho vascularizado con vasos sanguíneos pero sin vasos linfáticos, inhibiendo selectivamente la linfangiogénesis. La supervivencia del injerto solo fue significativamente más baja en el grupo que presentaba vasos linfáticos y sanguíneos. La supervivencia del grupo de córnea avascular era similar a la del grupo de córnea neovascularizada sin vasos linfáticos 3.

Imagen 2

Los mecanismos de linfangiogénesis corneal son menos conocidos, pero se sabe que el VEGF juega también un papel fundamental en su formación.

FACOELCHE

Neovascularización corneal

Privilegio angiogénico corneal 1, 2

2. Deficiencia de células madre limbares

En condiciones fisiológicas existen una serie de mecanismos que evitan que vasos del plexo limbar invadan la córnea. Estos factores son además redundantes: el estímulo angiogénico tiene que ser muy intenso para que se produzca la NVC.

La destrucción directa de estas células madre limbares o de su microentorno da lugar a la insuficiencia límbica o deficiencia de células madre limbares (DCML) en la cual el hecho fisiopatológico fundamental es la incapacidad de regenerar las células del epitelio corneal de forma que aparecen células conjuntivales reemplazando el epitelio corneal normal 4.

1. Factores angiostáticos

La DCML puede ser congénita o adquirida, y se caracteriza por la pérdida de la función de barrera del limbo esclerocorneal. Por ello se produce con frecuencia la conjuntivalización de la córnea y la NVC en mayor o menor grado 4, 5.

La córnea contiene numerosos factores endógenos inhibitorios de la hemangiogénesis y linfangiogénesis (PEDF, angiostatina, endostatina, trombospondina 1 y 2). Estos factores se sitúan a nivel del endotelio y epitelio corneales para impedir que actúen estímulos angiogénicos internos o externos. 2. Secuestro de factores angiogénicos Aunque el epitelio corneal puede producir factores pro-angiogénicos, como el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), éstos en condiciones normales son secuestrados por la membrana basal del epitelio y a través de diversas proteínas, como determinados receptores o receptores solubles que unen y neutralizan los factores angiogénicos.

3. Hipoxia Supone un estímulo angiogénico al inducir la expresión de factores que tratan de aumentar la llegada de oxígeno al tejido corneal como el VEGF, mediadores inflamatorios del ácido araquidónico o el factor inducible de hipoxia 1-alfa (HIF-1-alfa). Uno de los factores más frecuentemente asociados a la hipoxia corneal es el uso de lentes de contacto. En estos pacientes se deberá suspender el uso de las mismas como primera medida terapéutica.

3. Función angiostática del limbo

4. Edema corneal

El limbo esclerocorneal tiene una función de barrera antiangiogénica física (por la renovación continua del epitelio corneal) y funcional. Esta función de barrera se pierde en la deficiencia de células madre limbares (DCML).

Debido a la desestructuración de las lamelas de colágeno el edema corneal favorece la neovascularización, aunque se ha visto que no es un factor suficiente por sí solo para producir NVC. 5. Alteración de la inervación corneal

Mecanismos de neovascularización corneal 1 La NVC se produce cuando existe un disbalance entre los factores antiangiogénicos y los factores angiogénicos a favor de estos últimos debido principalmente a una alteración inflamatoria (queratitis), de la función de barrera limbar o a hipoxia. 1. Inflamación

En estas situaciones se produce una sobreexpresión de determinados factores angiogénicos por las células del epitelio corneal, las propias células inmunes reclutadas, el endotelio limbar, los fibroblastos corneales o incluso las células endoteliales. Entre estos factores se encuentran el VEGF, interleukina 1 y 6 (IL1 e IL-6), factor de crecimiento fibroblástico (FGF), factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-alfa), factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF), óxido nítrico (ON), activación de la matriz de metaloproteinasas (MMP) que tienen diferentes funciones en el proceso de la angiogénesis. De estos nos gustaría destacar el papel del VEGF (concretamente el VEGF-A) por su vital importancia en la formación y maduración de los vasos sanguíneos. El VEGF se ve sobre-expresado en las patologías que produ-

Refractiva | Año XX | N° 50

Constituye un mecanismo fundamental en la NVC de cualquier etiología (quemaduras químicas, infecciones, hipoxia, DCML, trastornos inmunes etc.). El reclutamiento de células inflamatorias por estímulos nocivos a la córnea, sobre todo macrófagos, producen factores proangiogénicos (IL-1, TNF-alfa, VEGF…) y enzimas proteolíticas que favorecen la proliferación y migración de células endoteliales limbares.

Produce disminución de factores angiostáticos que en condiciones normales son producidos por los nervios corneales.

| 23

FACOELCHE

Neovascularización corneal cen NVC, y procede de células epiteliales, estromales, endoteliales, células inflamatorias y endoteliales. Realiza su función a través de dos receptores que se expresan en las células endoteliales: VEGFR-1 y 2. VEGFR-1 tiene mucha más afinidad que VEGFR-2, aunque la actividad angiogénica se debe a VEGFR-2, teniendo VEGFR-1 un papel regulador. La activación de VEGFR-2 en el endotelio vascular produce actividad proteolítica, proliferación, migración, tubulación de células endoteliales y maduración vascular.

Importancia de la neovascularización corneal La NVC puede producir desde disminución de la agudeza visual (AV) a ceguera, por disminución de la transparencia corneal por los propios neovasos o por exudación (son vasos inmaduros con tendencia a la fuga) de suero (edema corneal) o lípidos (queratopatía lipídica), fibrosis, generación de irregularidades de superficie y astigmatismo regular etc. En estos casos el tratamiento de la NVC va encaminado a mejorar la AV 2. Además, la NVC constituye el principal factor de riesgo de rechazo inmune de una queratoplastia. En el contexto de “córnea de alto riesgo de rechazo” se produce una pérdida del privilegio angiogénico corneal tras el trasplante y vasos sanguíneos y linfáticos invaden el injerto aumentando el riesgo de rechazo. La profundidad y extensión de la NVC se correlaciona con el riesgo de rechazo. Además, una vez que el rechazo inmune ocurre, la dificultad para revertirlo también va a depender del grado de neovascularización corneal 6. Más del 50% de los pacientes con queratoplastia de bajo riesgo (aquella que se realiza sobre un lecho avascular y no inflamado) desarrollan angiogénesis durante el primer año. En el 10% de los casos estos neovasos

pueden llegar a contactar con el injerto. Estudios en modelo animal han identificado la NVC postqueratoplastia como un factor de riesgo de rechazo. El tratamiento de esta NVC en el postoperatorio mejora la supervivencia de los injerto en cornea de bajo como alto riesgo 2. El Collaborative Corneal Transplantation Study (CCTS) definió “córnea de alto riesgo” como aquella con NVC en dos o más cuadrantes antes de la cirugía; el riesgo aumenta con el número de cuadrantes afectados, de forma que la presencia de NVC en los cuatro cuadrantes aumenta al doble el riesgo de rechazo, la gravedad de la respuesta inmune contra el injerto y se reduce el tiempo de aparición del eventual rechazo 7. En estos casos, el tratamiento de NVC lo realizaremos para disminuir el riesgo de rechazo de una queratoplastia realizada o que planeemos realizar (Imagen 3).

Clasificación de la neovascularización corneal Clasificación clínica: • Grado 1: NVC periférica • Grado 2: NVC periférica y en media periferia • Grado 3: NVC moderada afectando a toda la córnea • Grado 4: NVC masiva afectando a toda la córnea En un intento de clasificación más reciente se recomienda además incluir otros parámetros para caracterizar la NVC 8: • Fuente: conjuntiva, limbo o iris • Localización: número de cuadrantes afectados • Profundidad: superificial, estromal anterior o estromal profundo • Longitud: afectación en periferia, media periféria o central • Color: brillante, mate o blanco grisáceo • Fuga: de lípido, edema corneal, hemorragias corneales

| Refractiva | Año XX | N° 50

• Patrón vascular: recto, tortuoso o arborescente

Se asigna un score de 1 punto por cada cuadrante afecto, 1 punto si es NVC superficial y 2 si es NVC profunda. Se asigna 1 punto a la NVC periférica, 2 puntos a la NVC en media periferia y 3 puntos a la NVC central. En este estudio se vio que la causa más frecuente de queratopatía lipídica era la queratitis herpética Imagen 3

Según esta clasificación la NVC puede clasificarse en 5 estadios:

FACOELCHE

Neovascularización corneal 1. Vasos activos jóvenes Vasos llenos de sangre, brillantes, que avanza hacia la lesión en patrón arborescente, con red fina capilar y mínimo tejido fibroso perivascular. Suele presentar fuga lipídica y edema. 2. Vasos activos antiguos Los vasos alcanzan la lesión, cesando la proliferación pero consolidándose. Pierden brillo. 3. Vasos maduros Vasos grandes con mínima arborización y sin red capilar. Se suelen ver en lesiones que ya han curado, mantienen flujo constante. 4. Vasos parcialmente regresados Se ven cuando la lesión que los ha inducido ha cesado o han recibido tratamiento. Tienen flujo lento con zonas parcialmente obliteradas. 5. Vasos regresados o fantasma Vasos completamente regresados que se ven como líneas blancas dentro del estroma.

Tratamiento de la neovascularización corneal Podemos dividirlo en dos categorías: A. Tratamientos angiostáticos/antiangiogénicos: Frenan el desarrollo de nuevos vasos inmaduros en crecimiento, pero es menos efectivo sobre vasos maduros bien establecidos, como apuntaba en el foro el Dr. Noé Rivero. Es decir, para producir la regresión de neovasos corneales inmaduros nos bastaría con bloquear el estímulo angiogénico, que es primordial para su mantenimiento y desarrollo. El problema puede venir, en ocasiones, en diferenciar los neovasos maduros de los inmaduros si no tenemos registros previos del paciente. En este grupo contamos principalmente con los fármacos antiinflamatorios e inmunosupresores y los fármacos que bloquean la acción del VEGF. 1. Corticoesteroides

se ha descrito la inyección de triamcinolona subtenoniana en el tratamiento de la NVC. La posología la prescribiremos en función de la gravedad, y lo habitual es ir disminuyendo la dosis a lo largo de meses. Deberemos monitorizar estrechamente a los pacientes para controlar los posibles efectos adversos oculares de los corticoides (Imagen 4). 2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) Tienen propiedades antiinflamatorias al inhibir la ciclooxigenasa 1 y 2. Aunque tienen capacidad potencial de bloquear factores angiogénicos, no existen hasta la fecha estudios que evalúen la eficacia de los AINEs en la prevención o el tratamiento de la NVC. 3. Inmunosupresores a. Ciclosporina Es un inhibidor de la calcineurina que bloquea la activación de los linfocitos T. De forma tópica se usa a concentraciones variables desde 0.05%. Su eficacia en el tratamiento de la NVC parece inferior a la de los corticoides, pero podría emplearse como ahorrador de los mismos en ciertos trastornos con base inflamatoria. b. Tacrolimus Es otro inhibidor de la calcineurina mucho más potente que la ciclosporina. Suele emplearse en forma de pomada oftálmica a concentración de 0.03%. En modelos experimentales ha sido efectivo en la prevención de la NVC por vía tópica y sistémica. 4. Anti-VEGF En la actualidad disponemos de varios fármacos que actúan como antiangiogénicos (de vasos sanguíneos y linfáticos) bloqueando la acción del VEGF: bevacizumab (Avastin®), ranibizumab (Lucentis®), pegaptanib (Macugen®) o aflibercept (Eylea®).

Refractiva | Año XX | N° 50

Su acción antiangiogénica se debe a su efecto inhibitorio sobre las células del sistema inmune, inhibiendo la síntesis de citocinas y la quimiotaxis, pero también actúan a nivel del endotelio vascular, inhibiendo su proliferación y migración. Los consideraremos como fármacos de 1º línea en presencia de inflamación activa, como por ejemplo en casos de queratitis herpética activa o NCV asociada con rechazo inmune en queratoplastia. La prednisolona y la dexametasona son las de mayor potencia antilinfangiogénica. Aunque la principal vía de administración es la tópica también

Imagen 4

| 25

FACOELCHE

Neovascularización corneal El bevacizumab tópico off-label, anticuerpo monoclonal humanizado que bloquea VEGFA, ha demostrado eficacia en el tratamiento de la NVC en modelos animales y en práctica clínica, en pacientes con mala respuesta a tratamiento antiinflamatorio convencional. Se puede utilizar en dosis de 5 o 10 mg/mL 4-5 veces al día durante un mes y disminuir la dosis en función de la respuesta (Dr. Gegúndez). Aunque la tolerancia mostrada en estudios clínicos en general es buena, no debemos olvidar el papel trófico que tiene el VEGF sobre la superficie ocular, de forma que podemos tener alteraciones neurotróficas y epiteliales corneales, de la respuesta inmune normal corneal y retraso en la curación de erosiones. Bevacizumab también se puede utilizar en forma de inyecciones subconjuntivales o intraestromales de 0.1-0.3 mL a concentración de 25mg/mL (misma concentración que para vía intravítrea, Dr. Gegúndez). Esta vía podría tener un perfil de efecto adversos más baja, aunque puede ser necesario repetir las inyecciones tras varias semanas para obtener el efecto clínico deseado (Dr. Ulate, Dra. Abuin). En córneas neovascularizadas se ha visto que bevacizumab alcanza niveles estromales tanto por vía tópica como por vía subconjuntival. El fármaco con mayor experiencia del grupo en NVC es el bevacizumab. En un meta análisis acerca de la efectividad de bevacizumab en el tratamiento de la NVC, que incluía 7 estudios clínicos y 18 estudios en modelos animales, en los estudios clínicos se observó una reducción significativa del 36% del área de NVC en global, un 32% por vía subconjuntival y un 48% por vía tópica. El efecto era mayor cuando los neovasos corneales estaban activos que cuando eran estables: 59% de reducción del área de NVC vs. 28%. En los estudios en modelos animales también se encontró una mejor diferencia media estandari-

zada de reducción de NVC del bevacizumab con respecto al control. El bevacizumab fue en general bien tolerado y no se reportaron efectos adversos significativos 9. Aunque existen estudios clínicos y experimentales que han demostrado la efectividad de otros anti-VEGF (pegabtanib, ranibizumab o aflibercept) en el tratamiento de la NVC, algunos estudios comparativos han mostrado mayor efectividad del bevacizumab, por lo que parece razonable que sea el fármaco de elección dentro del grupo 1. 5. Aganirsen: anti-insulin receptor substrate-1 (anti-IRS-1) En varios modelos in vivo se ha visto que el insulin receptor substrate-1 (IRS-1) es un mediador clave en la angiogénesis inflamatoria. Aganirsen (GS 101) es un oligonucleótido antisentido con efecto antiangiogénico sobre vasos sanguíneos y linfáticos bloqueando la expresión de IRS-1 y disminuyendo la expresión de VEGF y de IL-1. Ensayos clínicos controlados multicéntricos en fase 2 y 3 han demostrado que aganirsen tópico 1 gota cada 12 horas reduce significativamente el área de NVC, es seguro y bien tolerado y reduce la necesidad de queratoplastia en pacientes con NVC central asociada a queratitis. Sin embargo, no se encontró un aumento significativo de la AV. Se recomienda una duración de 3 meses de tratamiento, y el efecto perdura tras suspenderlo 10, 11. El principal inconveniente de este tratamiento es su elevado precio (es uno de los conocidos como “fármacos huérfanos”), aunque desde España se puede solicitar desde farmacia hospitalaria o comprarse en el extranjero (Dr. García-Delpech). 6. Inhibidores de metaloproteinasas (MMP) Las tetraciclinas, como la doxiciclina o la minociclina, inhiben las metaloproteinasas que degradan la matriz extracelular favoreciendo la NVC. Se ha visto además que podrían tener un efecto antiangiogénico independiente de las MMP, pudiendo tener un efecto sinérgico con el de otros antiangiogénicos como en bevacizumab. 7. Otros fármacos antiangiogénicos • Inhibidores de multikinasas: sunitinib, sorafenib, lapatinib, pazopanib • Inhibidores de la Rho kinasa: fasudil

| Refractiva | Año XX | N° 50

(Imagen 5)

B. Tratamientos angioregresivos/angioclusivos (quirúrgicos): Imagen 5

Regresión de vasos maduros ya establecidos. Los vasos maduros recubiertos de pericitos

FACOELCHE

Neovascularización corneal no dependen tanto del VEGF y de otros factores angiogénicos, por lo que para tratarlos adecuadamente necesitaremos añadir procedimientos físicos. 1. Oclusión de neovasos corneales • Diatermia con aguja fina Se utiliza el bisturí eléctrico habitual (cauterio monopolar) con la punta de colorado. La técnica consiste en pasar una aguja de nylon de 10-0 o de 9-0 lo más cerca posible de los troncos vasculares principales que queramos coagular. Se empieza dando toques muy cortos con la punta de colorado en la aguja hasta que se produce el blanqueamiento y oclusión del vaso. Se empieza desde el mínimo nivel de energía de coagulación (nivel 1 o 2) que iremos subiendo si fuera necesario. Para aumentar la eficacia se puede coagular en varios puntos un mismo vaso 12, 13 (Imagen 6). La coagulación con aguja fina produce contracción y cicatrización del tejido corneal, de forma que deberemos aplicar la mínima energía posible para lograr el efecto deseado. Los tratamientos angioclusivos se pueden combinar con tratamiento antiangiogénico tópico o subconjuntival, lo que podría mejorar su efectividad. De esta forma el estímulo inflamatorio-proangiogénico producido por la propia coagulación podría ser contrarrestado por el tratamiento antiangiogénico adicional (Dr. García-Delpech). En una serie en la que se combinó diatermia con aguja fina + bevacizumab tópico o subconjuntival en NVC madura se consiguió la regresión de los vasos nutricios en 14 de 16 casos con reducción significativa del área de NVC de 46%. No hubo mejoría significativa en la AV ni tampoco efectos adversos asociados al tratamiento 14. En una serie retrospectiva de 17 ojos con queratopatía lipídica la diatermia con aguja fina consiguió la regresión de NVC en el 82% de los casos. En esta misma serie en 19 ojos de queratoplastia de alto riesgo con NVC, el pretratamiento con diatermia con aguja fina evitó la necesidad de queratoplastia en 6 casos y mejoró el pronóstico de supervivencia de los 13 restantes al 85% dentro del primer año. En 4 casos de queratoplastia con rechazo inmune, con NVC y mala respuesta al tratamiento convencional, la diatermia con aguja fina consiguió ocluir los vasos estromales ayudando a resolver el cuadro en todos los casos 15.

de diatermia del facoemulsificador y se pudo constatar que no sirve para nada. • Cauterización con láser argón o Nd: YAG La cauterización de la NVC con láser argón o Nd:YAG produce disrupción y degeneración endotelial, formación de coágulos y distorsión de lamelas corneales al aplicar el láser sobre los vasos corneales. Es un tratamiento que ha mostrado eficacia en modelos experimentales y estudios clínicos. Se puede combinar con terapia antiangiogénica. Las complicaciones son hemorragia corneal, adelgazamiento corneal, exacerbación y recanalización de la NVC. En un reciente estudio con láser Nd:YAG en NVC madura, tras 3 meses se observó una disminución del área de NVC de 32 a 17% con la oclusión completa del 53% de los vasos, oclusión parcial del 9%, mientras que el 37% de los vasos se recanalizaron 16. • Otros tratamientos vaso oclusivos Algunas series de casos han mostrado la utilidad de la terapia fotodinámica con verteporfina en el tratamiento de la NVC. En un reciente estudio en modelo murino de NVC con suturas y posterior queratoplastia, el crosslinking con riboflavina redujo significativamente los neovasos maduros sanguíneos y linfáticos

Imagen 7

Refractiva | Año XX | N° 50

Nosotros hemos tenido buenos resultados tratando varios casos de NVC establecida previo a requeratoplastia combinando diatermia con aguja fina y Avastin subconjuntival-intraestromal, habiendo observado la regresión completa de la NVC en el postoperatorio en todos los casos. En una ocasión utilizamos el terminal

Imagen 6

| 27

FACOELCHE

Neovascularización corneal y mejoró la supervivencia de la queratoplastia a largo plazo con respecto al grupo control 17. 2. Reconstrucción de la superficie ocular El trasplante de membrana amniótica es efectivo en la prevención de NVC asociada a daño agudo sobre la superficie ocular como en quemaduras químicas o en procesos como el síndrome de Steven-Jonhson. La DCML deberemos tratarla mediante procedimientos de reconstrucción de la superficie ocular, que escapan al objetivo de esta revisión.

Aunque mi experiencia desde entonces es limitada, cada vez lo estamos utilizando más debido sobre todo a que en mi centro de trabajo ya se ha aprobado la protocolización para su preparación y uso off-label, con el consentimiento expreso del paciente. Las principales características físico-químicas del producto son las siguientes: • pH = 6.2 • Concentración: 10 mg/ml • Vehículo: solución salina 0.9% • Conservantes: BAK 5% • Coste teórico de 1 vial de 5 ml: 475 €

Conclusiones En resumen, la neovascularización corneal se produce cuando se da un disbalance entre los factores anti-angiogénicos y pro-angiogénicos corneales, jugando la inflamación un papel fisiopatogénico fundamental. Para los neovasos corneales inmaduros activos en crecimiento, sobre todo en presencia de inflamación activa, el tratamiento de elección serán los corticosteroides tópicos y los fármacos anti-VEGF. Para el tratamiento de los vasos maduros establecidos deberemos añadir, además, tratamientos físicos vaso oclusivos que se puede combinar con la terapia antiangiogénica, destacando entre todos ellos la diatermia con aguja fina por ser un tratamiento sencillo, barato, seguro y eficaz (Imagen 7).

Se administra 4 veces al día por un período de 3-4 meses. Es bien tolerado y sin reacciones adversas. Los efectos observados en la córnea al finalizar un ciclo de 3 meses son la reducción del calibre de los neovasos y del área afectada de aproximadamente el 50% en ambos (Imagen 8).

Bibliografía 1. Roshandel D, Eslani M, Baradaran-Rafii A,

Cheung AY, Kurji K, Jabbehdari S, et al. Current and upcoming therapies for corneal neovascularization. Ocul Surf. 2018.

2. Reinhard T, Larkin F. Corneal Disease. Recent

developmants in diagnosis and therapy: Springer; 2013.

3. Dietrich T, Bock F, Yuen D, Hos D, Bachmann

Addendum: preparación del colirio de bevacizumab El Dr. José Antonio Gegúndez de Madrid nos comparte y comenta una cosa singular como es la preparación del colirio de Bevacizumab. La 1ª vez que oí hablar del bevacizumab tópico fue a Terry Kim en el AAO Specialty Day de Córnea en Chicago 2010.

BO, Zahn G, et al. Cutting edge: lymphatic vessels, not blood vessels, primarily mediate immune rejections after transplantation. J Immunol. 2010;184(2):535-9.

4. Le Q, Xu J, Deng SX. The diagnosis of limbal stem cell deficiency. Ocul Surf. 2018;16(1):5869. 5. Kim KH, Mian SI. Diagnosis of corneal lim-

bal stem cell deficiency. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28(4):355-62.

6. Di Zazzo A, Kheirkhah A, Abud TB, Goyal S,

Dana R. Management of high-risk corneal transplantation. Surv Ophthalmol. 2017;62(6):816-27.

| Refractiva | Año XX | N° 50

7. The collaborative corneal transplantation studies (CCTS). Effectiveness of histocompatibility matching in high-risk corneal transplantation. The Collaborative Corneal Transplantation Studies Research Group. Arch Ophthalmol. 1992;110(10):1392-403.

8. Faraj LA, Said DG, Al-Aqaba M, Otri AM,

Dua HS. Clinical evaluation and characterisation of corneal vascularisation. Br J Ophthalmol. 2016;100(3):315-22.

Imagen 8

FACOELCHE

Neovascularizaciรณn corneal 9. Papathanassiou M, Theodoropoulou S, Analitis A, Tzonou A, Theodossiadis PG. Vascular endothelial growth factor inhibitors for treatment of corneal neovascularization: a meta-analysis. Cornea. 2013;32(4):435-44. 10. Cursiefen C, Viaud E, Bock F, Geudelin B, Ferry A, Kadlecovรก P, et al. Aganirsen antisense oligonucleotide eye drops inhibit keratitisinduced corneal neovascularization and reduce need for transplantation: the I-CAN study. Ophthalmology. 2014;121(9):1683-92. 11. Cursiefen C, Bock F, Horn FK, Kruse FE,

Seitz B, Borderie V, et al. GS-101 antisense oligonucleotide eye drops inhibit corneal neovascularization: interim results of a randomized phase II trial. Ophthalmology. 2009;116(9):1630-7. 12. HS D. High-Risk Kertaoplasty. Penetrating

and Lamellar Keratoplasty II: Lamellar Keratoplasty and Advanced Procedures. iLearn Didactic Courses: ESCRS.

13. Pillai CT, Dua HS, Hossain P. Fine needle

diathermy occlusion of corneal vessels. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2000;41(8):2148-53.

14. Koenig Y, Bock F, Kruse FE, Stock K, Cursiefen C. Angioregressive pretreatment of mature corneal blood vessels before keratoplasty: fineneedle vessel coagulation combined with antiVEGFs. Cornea. 2012;31(8):887-92. 15. Faraj LA, Elalfy MS, Said DG, Dua HS. Fine

needle diathermy occlusion of corneal vessels. Br J Ophthalmol. 2014;98(9):1287-90.

16. Kumar J, Gehra A, Sirohi N. Role of Frequency Doubled Nd: Yag Laser in Treatment of Corneal Neovascularisation. J Clin Diagn Res. 2016;10(4):NC01-4. 17. Hou Y, Le VNH, Tรณth G, Siebelmann S, Horst-

mann J, Gabriel T, et al. UV light crosslinking regresses mature corneal blood and lymphatic vessels and promotes subsequent high-risk corneal transplant survival. Am J Transplant. 2018.

ABCCR

Tratamiento de membrana de fibrina inflamatoria

Activador Tisular del Plasminógeno recombinante Intracameral para tratamiento de membrana de fibrina inflamatoria no sensible a la corticoterapia en lente intraocular Dres. John Emy Campos de Holanda* y Leandro Araújo Pimentel** *Fellow de Óptica Quirúrgica de la Fundación Altino Ventura ** Oftalmólogo de la Fundación Altino Ventura (FAV) y del Hospital de Olhos do Recife (HOPE).

Introducción

| Refractiva | Año XX | N° 50

a uveítis post operatoria con formación de membrana de fibrina en cámara anterior es un acontecimiento raro, principalmente después de la migración para el uso de pequeñas incisiones y los avances en los medicamentos utilizados antes, durante y después de la cirugía. Se presenta en menos del 3% de las cirugías de cataratas sin intercurrencias con implantes de lente intraocular (LIO) 1-3. La prevalencia puede aumentar al 22,4% en procedimientos que superan los 50 minutos, incluso en ojos normales. En los pacientes con enfermedades concomitantes, como la diabetes, el glaucoma y la pseudoexfoliación, la prevalencia puede ascender al 54% 3. La formación de membrana de fibrina también está relacionada con la cirugía en los niños 4-5.

La formación de membrana de fibrina puede ser desencadenada por trauma quirúrgico; por manipulación excesiva del tejido iridiano; por reacciones a los implantes intraoculares, a los medicamentos inyectados en la cámara anterior en el intraoperatorio o al córtex residual; o asociada a la infección después de la cirugía 2, 6.

Los estudios demuestran el uso del Activador Tisular del Plasminógeno recombinante (rtPA), con dosis de 3 a 25 mcg, como posible tratamiento de la membrana de fibrina inflamatoria tras cirugía de catarata 1,2,6,7. El tPA es una proteasa encontrada en las células endoteliales capaz de convertir plasminógeno en plasmina, la principal enzima involucrada en la lisis de los coágulos por acción fibrinolítica. El presente artículo expone el relato de tres casos de formación de membrana de fibrina postfacectomía, no respondientes a la corticoterapia y que fueron tratados con una inyección de 25mcg de rtPA en cámara anterior.

Métodos Tres pacientes operados de cataratas en la Fundación Altino Ventura, en Recife, Pernambuco, de junio a septiembre de 2017, y que evolucionaron con la formación de membrana de fibrina en la superficie de la LIO fueron tratados con una inyección de 25 mcg/0,1ml de rtPA. Este medicamento fue inyectado en la cámara anterior a través de una paracentesis, bajo anestesia tópica con clorhidrato de pro-

ABCCR

Tratamiento de membrana de fibrina inflamatoria ximetacaína al 0,5%, después de la antisepsia realizada con yodopovidona. Al final del procedimiento, se instiló una gota de clorhidrato de moxifloxacino 5,45 mg/ml en el ojo del paciente. En el postoperatorio se continuó con clorhidrato de moxifloxacino 5,45 mg/ml asociado a fosfato disódico de dexametasona 1 mg/ml cada cuatro horas por dos semanas. Los pacientes fueron evaluados en los días 1, 7 y 14 de postoperatorio.

Casos La Tabla 1 resume los datos epidemiológicos, las comorbilidades preoperatorias, los procedimientos realizados y la mejor acuidad visual con corrección de los tres pacientes. Todos los pacientes habían sido sometidos a la facoemulsificación con una incisión de 3.0 mm en córnea clara, con anestesia local, y tuvieron implante de lente acrílica hidrofílica pieza única en cámara posterior (Eyecryl Plus®,

Biotech Vision Care PVT. LTD, ADAPT Produtos Oftalmológicos LTDA). La metilcelulosa al 2% fue el viscoelástico utilizado y todos los pacientes recibieron 0,05 ml de clorhidrato de moxifloxacino 5,45 mg/ml en cámara anterior después del sellado de las incisiones, procedimiento de rutina adoptado en el servicio. En apenas uno de los tres casos hubo una intercurrencia intraoperatoria: ocurrió trauma iridiano, con diálisis de iris, después de hernia en incisión principal. La reacción inflamatoria con formación de membrana de fibrina en LIO fue identificada entre el 10º y el 11º día de postoperatorio (Figura 1). Todos los pacientes recibieron tratamiento intensivo con gotas de corticosteroides, con dosis instiladas cada una a dos horas. Un paciente, con reacción de cámara anterior más severa y edema estromal corneal moderado, tuvo asociación con corticoide oral y colirio hipertónico. Ninguno de los pacientes presentó respuesta satisfactoria al tratamiento inicial (Figura 2).

Tabla 1: Datos epidemiológicos, comorbilidades preoperatorias, procedimientos realizados y mejor acuidad visual con corrección Edad (años), sexo Comorbili(F/M) y Ojo dades acometido oculares (OD/OE)

Comorbilidades sistémicas

Trauma quirúrgico

Tiempo para inyección con rtPA

Acuidad pretratamiento

Acuidad post-tratamiento

61, F, OE

Glaucoma

Hipertensión y Diabetes

55º DPO

20/80

20/25

62, F, OE

Hipertensión y Diabetes

Sí

31º DPO

20/30

20/20

70, F, OE

Hipertensión y Diabetes

22º DPO

20/200

No se observó aumento de la presión intraocular, tampoco surgimiento de edema de córnea o empeoramiento del edema, en el caso,

Figura 1: (A) - (C) Aspecto biomicroscópico de la LIO al diagnóstico de la membrana de fibrina.

Refractiva | Año XX | N° 50

Todos los pacientes presentaban OCT de mácula sin alteraciones. En el examen biomicroscópico, se evidenció una respuesta importante después de las 24 horas de la inyección de rtPA. Todos los pacientes obtuvieron una resolución completa de la membrana de fibrina en el eje visual. Dos respondieron completamente y un paciente todavía presentaba restos de la membrana en la periferia de la LIO en el primer día después de la inyección (Figura 3).

| 31

ABCCR

Tratamiento de membrana de fibrina inflamatoria con acometimiento más severo, durante el segmento. Las acuidades fueron medidas en el 7º día de postinyección. Un paciente no acudió a la consulta médica.

Discusión La manipulación ocular en el procedimiento quirúrgico acarrea en la ruptura de la barrera hematoacuosa, llevando a la dispersión de proteínas y de células inflamatorias en la cámara anterior. Naturalmente, después de una injuria, células del trabeculado y de los procesos ciliares secretan tPA en presencia de fibrina. Cuando el proceso de secreción de tPA endógeno es insuficiente, la membrana se formará 3. La membrana de fibrina se relaciona con la aparición de sinequias posteriores, bloqueo pupilar y glaucoma secundario, baja de agudeza visual por descentración de la lente o por opacificación de la cápsula posterior en 15 a 50% de los pacientes. Los pacientes pueden también presentar efectos colaterales de las drogas habitualmente prescritas en mayores dosis en estos casos 1, 3, 4, 6, 7, 8. Moon et al. fueron quienes, primero, describieron el uso de rtPA para disolución de membranas de fibrina en cámara anterior. Ellos inyectaron 25 mcg de rtPA intracameral y este hecho, realizado en 52 ojos, obtuvo fibrinólisis completa en 90% de los ojos y fibrinólisis parcial en los demás. Otros estudios utilizaron dosis de rtPA que variaron de 3 a 25 mcg, obteniendo éxito en la respuesta fibrinolítica 1-4,6-9. Los

Figura 2: (A) - (C) Aspecto biomicroscópico de la LIO después de la corticoterapia.

ajustes de las dosis de la medicación pretendieron reducir los posibles efectos colaterales. Los estudios demuestran que la resolución de la membrana de fibrina puede ocurrir a partir de 30 minutos de la inyección de la droga o tardar hasta 13 días después de la inyección 1, 6. Dos de nuestros pacientes presentaron resolución completa de la membrana de fibrina en las primeras 24 horas y un paciente con disolución parcial presentó completa resolución en el séptimo día de postoperatorio. Otras alternativas menos invasivas ya fueron propuestas para el tratamiento de membrana de fibrina sobre la LIO, como el Nd: YAG láser 8. Sin embargo, es importante resaltar que el tratamiento con láser, en membranas muy adheridas, puede dañar la LIO y comprende un riesgo mayor de irritación del iris con potencial de más consecuencias inflamatorias. Algunos efectos adversos en relación al uso de rtPA intracameral ya fueron descritos. Estos incluyen edema corneano, queratopatía en banda, turbidez de la cámara anterior, hifema, elevación de la presión intraocular y, más recientemente, opacificación de LIO. Fung et al., en 2015 2, relataron siete casos de pacientes con opacificación de lente acrílica hidrofílica tras tratamiento de membranas inflamatorias postfacectomía con rtPA. Las dosis de rtPA utilizadas variaron entre 10 y 50mcg. De los siete pacientes, dos recibieron dosis por encima de lo que preconiza la literatura (40 y 50 mcg). La identificación de la opacidad de la LIO varió de cuatro semanas a 17 meses después del tratamiento con rtPA. La deposición de calcio fue identificada por microscopía electrónica y por espectrometría por Radio X en tres lentes explantadas. Se ha creado la hipótesis de que el rtPA contribuye a la opacificación de la LIO a través de su acción sobre la homeostasis acuosa de fosfato de calcio y la posible destrucción de la barrera hematoacuosa. De esta forma, así como todo medicamento, es importante atentar para la dosificación efectiva y segura.

Conclusión

| Refractiva | Año XX | N° 50

El rtPA se mostró eficaz para resolución de membrana inflamatoria sobre la LIO en los tres casos reportados, con aumento visual en por lo menos dos de los pacientes tratados y sin resultar en efectos adversos.

Figura 3: (A) - (C) Aspecto biomicroscópico de la LIO 24 horas después de la inyección de rtPA en cámara anterior.

ABCCR

Tratamiento de membrana de fibrina inflamatoria

Referencias 1. Zalta AH, Sweeney CP, Zalta AK, Kaufman AH. Intracamral Tissue Plasminogen Activator Use in a Large Series of EyesWith Valved Glaucoma Drainage Implants. ARCH Ophthalmol. 2002. 1487-1493. 2. Simon SM, Fung ES. Intraocular Lens Opacification following Intracameral Injection of Recombinant Tissue Plasminogen Activator toTreat Inflammatory Membranes after Cataract Surgery. Ophthalmology. 2015.

5. Siatiri HAH. Intracameral tissue plasminogen activator to prevent severe fibrinous effusion after congenital cataract surgery. Br J Ophthalmol. 2005. (89) :1458–1461. 6. Moon JMS. Treatment of Postcataract Fibrinous Membranes with Tissue Plasminogen Activator. Ophthalmology. 1992. (8). 7. Dotan AIK. Intracameral recombinant tissue plasminogen activator (r-tPA) for refractory toxic anterior segment syndrome. Br J Ophthalmol. 2014. (98): 252–255.

3. Ozveren FMK. Therapeutic application of tissue plasminogen activator for fibrin reaction after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2004. 1727–1731.

8. Lam DSC, Clement CY, Tham BB, Alfred TS, Leung, F, Fan DSP. Managing Postoperative Pupillary Membranes. J Cataracf Refracf Surg. 1997. 972-973.

4. Heiligenhaus ABS. Recombinant tissue plasminogen activator in cases with fibrin formation after cataract surgery: a prospective randomised multicentre study. Br J Ophthalmol. 1998. (82): 810–815.

9. Wedrich A, Menapace R, Ries E, Polzer I. Intracameral tissue plasminogen activator to treat severe fibrinous effusion after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 1997. (23).

ASOCCyR

Catarata polar posterior

CASO CLíNICO DE CATARATA POLAR POSTERIOR Dr. Luis J. Escaf

e trata de un paciente masculino de 65 años con:

del 7% al 37% de RCP), con todas las complicaciones que esto supone.

• Ojo único (OD) por antecedentes de cirugía de catarata complicada (OI) y actualmente ciego por desprendimiento de retina y 4 cirugías previas.

Es de suponer que el ojo actualmente en ptisis es producto de una complicación derivada de la cirugía de catarata y que después de 3 cirugías terminó con el ojo en esas condiciones de ceguera.

• CX catarata OIZQ - 2014 “complicada”, que ameritó tres operaciones, actualmente en ptisis. • Ojo derecho AV 20/300 que no mejora con corrección. • QM 42x42.5x175 • Córnea transparente con cuenta endotelial 2593. • Cristalino con opacidad polar posterior avanzada. • Vítreo transparente. • Retina sin evidencia clínica de anormalidad. • OCT macular normal.

Antes de pasar a considerar el abordaje preoperatorio, es muy importante explicarle al paciente y familiares el riesgo que esta cirugía supone, y por supuesto el cirujano hacerse un autoanálisis si se siente competente para abordar el caso. Como toda catarata debe tener su biometría, ecografía, recuento endotelial y OCT macular. Pero nosotros consideramos de gran utilidad en este tipo de cataratas hacer una UBM, que muestre la catarata polar y su relación con la cápsula posterior, ya que es de pocos conocidos que la catarata polar posterior puede presentarse de diferentes formas en relación con la cápsula posterior (Foto 1): 1) Catarata polar posterior por encima de la cápsula posterior (Figura 3). 2) Catarata polar posterior parcialmente “incrustada” en el espesor de la cápsula posterior, o 3) Catarata polar posterior involucrada 100% en la cápsula posterior, lo que supone de entrada que hay riesgo del 100% de una RCP.

| Refractiva | Año XX | N° 50

Foto 1

Esto solo lo podemos ver con un UBM o con IOLMaster 700 (comunicación escrita del Dr. Mario de La Torre, Fotos 4, 5 y 6).

1. ¿Qué estudios preoperatorios utilizan en la valoración de estos casos de catarata polar posterior? Estamos al frente de un caso especial de catarata con 2 condiciones aunque independientes entre si, se entrelazan para ofrecer un panorama que reta aún más al cirujano, como son un ojo único valioso y una catarata polar, que de por si tiene una alta probabilidad de ruptura capsular posterior (según la literatura

Ver video del Dr. Escaf sobre abordaje seguro de la catarata polar posterior escaneando el código QR.

ASOCCyR

Catarata polar posterior

2. ¿Qué técnica quirúrgica es la que usan en estos casos? La técnica quirurgíca debe ir encaminada a preservar en lo posible la integridad de la cápsula posterior desde principio hasta el final, inclusive en la insercion del LIO si no se toman medidas puede ocurrir una RCP. Hay que difenciar si la catarata es una subcapsular posterior o una verdadera catarata polar, y si esta catarata polar es dura o es blanda, ya que la conducta quirúrgica varía según su presentación. Si definitivamente es una catarata polar posterior dura, como se supone en este caso, por la edad del paciente, me voy limitar a describir como nosotros abordamos este tipo de cataratas (Foto 2).

Foto 2

Dependiendo de lo que podamos ver en la UBM la conducta varía al momento de realizar la hidrodisección, la rotación y facoemulsificación de fragmentos. Los pasos iniciales serían en su orden: 1) Capsulorresis no mayor de 5.5 mm con el fin de dejar un reborde amplio capsular en caso de RCP y que podamos implantar el Lio en el sulcus.

Polar posterior

2) No hacer hidrodisección. 3) Realizar la técnica antibloqueo parcial descrita por nosotros, muy original y lógica para abordar este tipo de cataratas polares, publicada en el libro del “Cristalino de las Américas” (cap. 106, Manejo moderno de la catarata polar posterior) en la cual después de realizar la CCC no realizamos hidrodisección sino que usando el Ultrachopper realizamos un surco de un 30 a 40% del grosor de la catarata, y unos 3 a 4 mm de longitud (sin tocar el borde de la rexis). Después completamos la fractura en la periferia del extremo distal utilizando un prechopper mecánico (escaf prechopper-Asico. Katena-Epsilon), y así completar la fractura en el extremo de la catarata, conservando el centro de ella.

Sobre la cápsula

Parcialmente en la cápsula

OCT UBM

Totalmente en la cápsula

Figura 3

Debemos tener en cuenta que la altura de la botella no exceda de 60 cms de altura para evitar producir estrés sobre la cápsula posterior que implique una RCP.

Si por UBM hemos identificado que se presenta la situación 1 y 2 mencionadas anteriormente: 1) Catarata polar posterior por encima de la cápsula posterior; 2) Catarata polar posterior parcialmente incrustada en

Ver video del Dr. Escaf sobre catarata polar dura escaneando el código QR.

Refractiva | Año XX | N° 50

4) Seguidamente realizamos la hidrodisección y el líquido diseca las áreas circundantes de la placa sin comprometer el sitio donde está la adherencia cápsula posterior placa polar.

| 35

ASOCCyR

Catarata polar posterior el espesor de la cápsula posterior procedemos a: 5) Realizar rotación suave de la catarata y realizar zurcos con el ultrachoper hasta obtener de 6 a 8 fragmentos con un centro común intacto. 6) Procedemos a facoemulsificar los fragmentos tangencialmente sin tratar de desenclavarlos donde están unidos por el centro, adelgazándolos lo más posible. Tratar de remover el área distal de un fragmento y por ahí introducir viscoelástico dispersivo con el fin de levanta la palaca posterior no adherida a la cápsula y así poder facoemulsificar sin el riesgo de RCP. Recordar que seguimos trabajando con alturas bajas, vacíos bajos y poder torcional bajo.

7) Eliminados los fragmentos procedemos aspirar la corteza con la cánula de I/A, procurando no sacar la punta del faco sin que simultáneamente introduzcamos viscoelástico por la paracentesis y evitar la herniación de la cápsula posterior y la fractura de ella. 8) Eliminados los restos corticales debemos tener mucho cuidado en la inserción de Lio ya que en este paso se puede producir RCP si no rellenamos el saco con viscoelástico suficiente. Si lo rellenamos mucho lo podemos explotar y si lo rellenamos a medias, la áptica puede arrastrar el saco y producir una RCP. Tratar que la áptica sobrepase en el centro de la cápsula posterior cuando entra y se despliegue suavemente, tratar de no rotarla y en lo posible no retirar el viscoelástico detrás del LIO. Si la catarata polar presenta la condición 3 (catarata polar posterior involucrada 100% en la cápsula posterior, lo que supone de entrada que hay riesgo del 100 % de una RCP, la técnica es la misma que lo anteriormente descripto, lo único que varía es que no rotamos la catarata, ya que se haría un efecto de trepanación sobre la cápsula posterior, lo que hacemos es que la dividimos in situ con el ultrachopper y posteriormente ir emulsificando el centro (sin llegar a la placa) y posteriormente atacar la periferia.

Foto 4

Cuando se haya adelgazado lo suficiente, levantamos lo que queda con viscoelástico y emulsificar lejos de la placa y de la RCP que se haya producido. Si hay una franca RCP, que usualmente es redonda y definida se puede colocar el Lio en saco y después ampliarla (video de Ike Ahmed).

Foto 5

| Refractiva | Año XX | N° 50

Para ver el video del Dr. Ike Ahmed escanear el código QR.

3. En caso de RCP ¿qué manejo quirúrgico realizan? En caso de RCP hay que tener en cuenta si ésta se produce al inicio (hidrodisección), durante la faco, durante la remoción de fragmentos o al implantar el lente intraocular. Foto 6

ASOCCyR

Catarata polar posterior De acuerdo al momento, requiere un abordaje diferente, que va desde una conversión a una extracapsular o la asistencia de un retinólogo.

4. ¿Qué tipo de Lio implantarían en un caso de RCP? De antemano a la cirugía uno debe planear que tipo de Lio va implantar. Ya sea un multifocal, un monofocal o un tórico. Pero tener a la mano un monofocal de tres piezas o de una sola pieza. En caso tal de que no se pueda implantar el LIO Premium se decide por monofocal y dependiendo de la RCP se implanta el sulcus o saco, pudiéndose abotonar ya sea por delante o por detrás de la rexis o en algunos casos en la capsulorexis posterior (ver video de Ike Ahmed).

Para ver el video del Dr. Ike Ahmed escanear el código QR.

Comentarios y conclusiones En nuestro servicio realizamos una recopilación de todas las cirugías de cataratas hechas desde 2011 hasta el 2014 (4 años) consolidamos 13.328 de las cuales 129 (0.99%) eran cataratas polares posteriores (no publicado). La literatura mundial dice que su prevalencia es de 0.44%. Posiblemente sobrediagnosticamos estas cataratas, y creo que es cierto ya que desde que incluimos el UBM como método diagnóstico (como lo comenta el Dr. Mario de la Torre) la frecuencia de ellas ha bajado en un número apreciable. Recomiendo utilizar el UBM o el IOLMaster 700 para apreciar si la polar compromete parcial o totalmente el espesor de la cápsula posterior. Realizando la técnica antibloqueo en todas estas 129 cataratas diagnosticadas en la lámpara de hendidura, el número de RCP fue de 4 cataratas (3.1%) muy por debajo de la literatura mundial (7 al 36%). Se trata de un caso de difícil manejo por ser ojo único y catarata polar dura y que debe ser manejada por un oftalmólogo experto con todo el apoyo tecnológico prequirúrgico e intraquirúrgico y soporte de retinólogo. Por último, el Dr. Vasavada hace una revisión de la literatura sobre el tema, la cual incluyo con fines académicos (Figura 7).

5. ¿En qué casos de RCP con paso de material cristaliniano a vítreo realizarían vitrectomía posterior vía pars plana? Personalmente pienso que estas maniobras de vitrectomía vías pars plana deben ser ejecutadas por un retinólogo y más aún que se trata de un ojo valioso por ser ojo único.

Figura 7 Para ver el documento del Dr. Vasavada escanear el código QR.

Refractiva | Año XX | N° 50

| 37

WEBINARS

Capsulorrexis circular continua y capsulotomía anterior

Capsulorrexis circular continua y Capsulotomía anterior Dr. Claudio Orlich

os referimos a “capsulorrexis circular continua” (CCC) al desgarro manual de la cápsula anterior descrito por Howard Gimbel y Thomas Neuhann1 y a “capsulotomía anterior” a la apertura automatizada de la cápsula anterior realizada con láser u otro dispositivo. La CCC fue sin duda uno de los mayores avances en cirugía de catarata, sin ella, no sería posible asegurar la posición de una lente intraocular dentro del saco capsular. En la cirugía extracapsular la apertura de la cápsula anterior podía realizarse de forma lineal, en sonrisa o en corcholata (Figura1), estos desgarros al no ser continuos, podían prolongarse hasta la inserción de la zónula en la cápsula anterior o incluso hacia la cápsula posterior; ante este panorama, no era posible asegurar el posicionamiento de las hápticas de los lentes intraoculares dentro de la bolsa capsular. Gran parte del desarrollo de las lentes asféricas, multifocales y tóricas, se debe a esta innovación en cirugía de catarata. Las primeras lentes asféricas basadas en el diseño de Burk2

fueron utilizadas clínicamente en los años 80, pero sus resultados no fueron los esperados debido a que la calidad de la imagen en la retina dependía del centrado de la lente y para ese momento el estándar de oro en cirugía de catarata era la extracción extracapsular. No fue posible retomar la idea de utilizar lentes asféricas hasta que la CCC y la facoemulsificación se popularizaron. Desde sus inicios, se describe el desgarro continuo de la cápsula anterior de forma circular y de tamaño ligeramente inferior a la óptica del lente intraocular 1. (Figura 2) Este detalle es particularmente importante en la posición del lente dentro del saco y está relacionado directamente a la posición efectiva del lente. Una CCC irregular que cubre parcialmente la óptica del lente puede inducir una inclinación de la lente (tilt) que se manifiesta como un astigmatismo lenticular. Por otra parte, una CCC pequeña, tiene mayor riesgo de fimosis capsular y esto genera un desplazamiento de la lente en dirección a la retina, generando una hipermetropización del paciente. Con las lentes de alta tecnología asféricas, tóricas y polifocales, es indispensable un buen centrado de la lente así como una posición efectiva del lente que sea estable con el tiempo. Si bien la CCC no es el único factor para un adecuado centrado del lente dentro de la bolsa capsular, sin duda es un factor muy importante. Existen en la actualidad múltiples dispositivos y guías para asistir a los cirujanos en la creación de la CCC, así como dispositivos para crear de forma automatizada una capsulotomía anterior.

Guías para realizar una CCC • Anillo de Tassignon Figura 1. Capsulotomía en corcholata con prolongación del desgarro en cápsula posterior, EECC.

• Marcadores para córnea • Marcadores digitales Verion / Callisto eye

WEBINARS

Capsulorrexis circular continua y capsulotomía anterior

Equipos que realizan una capsulotomía anterior automatizada • Láser de femtosegundo (FLACS o CICAFE) • CAPSULáser • Zepto El primer láser de femtosegundo, LenSx, fue aprobado por la FDA en el año 2009. Rápidamente aparecieron otros equipos similares que permitieron realizar la capsulotomía anterior de forma automatizada. La capsulotomía anterior con láser de femtosegundo demostró ser hasta diez veces más precisa en diámetro que la CCC 3. Además se ha propuesto que la capsulotomía con láser induce menos aberraciones internas y una menor inclinación del LIO, probablemente relacionado con la capsulotomía y la posición efectiva del lente 4. Un estudio con seguimiento de un año mostró que el LIO tiene una probabilidad seis veces mayor de descentralizarse cuando se realiza una CCC manual, que cuando se realiza una capsulotomía anterior con láser de femtosegundo 5. Dentro de los problemas descritos con el láser de femtosegundo tenemos capsulotomías incompletas, prolongaciones de la capsulotomía, mayor cantidad de restos corticales y miosis transoperatoria como resultado del trauma térmico generado por el calor que produce el láser y la liberación de prostaglandinas en cámara anterior 6. Existe controversia en cuanto al costo beneficio del láser, pero sin duda uno de los mayores aportes del láser de femtosegundo en cirugía de catarata, ha sido la concientización de los cirujanos de la necesidad de realizar una adecuada CCC. Un nuevo dispositivo para realizar la capsulotomía llamado ZeptoTM (Mynosys Inc., Fremont, CA, EE.UU.), dispositivo de bajo costo si lo comparamos con un láser de femtosegundo, permite realizar una capsulotomía de forma precisa y reproducible (Figura 3), con algunas ventajas sobre el láser de femtosegundo además del factor económico.

El sistema de capsulotomía de Zepto se compone de una pieza de mano desechable con una punta de capsulotomía y una consola de control de potencia (Figura 4). La punta de capsulotomía tiene una ventosa blanda de silicón, dentro de la cual se aloja un anillo de

Figura 3. Capsulotomía realizada con Zepto.

nitinol. La succión tira de la cápsula contra el anillo de nitinol y un impulso eléctrico crea la capsulotomía. ZeptoTM no requiere ningún cambio en la rutina normal del cirujano o en el flujo de los pacientes, así como tampoco requiere de un gran espacio dentro del quirófano. Existen algunos reportes de capsulotomías incompletas con Zepto asociadas a la utilización de ciertos viscoelásticos 8 que por su densidad y viscosidad quedan atrapados durante la succión dentro de la ventosa de silicón y no existe un buen contacto entre el anillo de nitinol y la cápsula anterior, por este motivo la compañía Mynosys recomienda utilizar los viscoelásticos que aparecen en la figura 5. Zepto requiere de una cámara amplia para introducir el dispositivo en cámara anterior, en cámaras muy estrechas realizar la capsulotomía con el láser de femtosegundo sería lo indicado. Los marcadores de córnea y las guías digitales pueden ayudar en la creación de la CCC, pero dependen de la habilidad del cirujano, las capsulotomías automatizadas ofrecen la ventaja de ser más reproducibles y precisas en dimensiones y forma sobre todo para casos especiales como en cataratas intumescentes o en implantes tóricos o multifocales, serán necesarios estudios a largo plazo para determi-

Refractiva | Año XX | N° 50

El dispositivo Zepto produce una capsulotomía de dos a cuatro veces más fuerte que la CCC o la capsulotomía con láser según estudios realizados en ojos de cadáver por Thompson y col. 7. Existe una contracción del borde de la capsulotomía con Zepto que sumado al borde regular, generan una capsulotomía de borde liso muy resistente, que puede soportar una mayor tensión (Figura 4).

Figura 2. Diagrama original descrito por Gimbel y Neuhann, presenta la CCC de tamaño menor que la óptica del lente intraocular.

| 39

WEBINARS

Capsulorrexis circular continua y capsulotomía anterior nar si los resultados justifican la inversión en estas tecnologías.

Referencias 1. Howard V. Gimbel, M .D., Thomas Neuhann, M.D. Development, advantages, and methods of the continuous circular capsulorhexis technique. J CATARACT REFRACT SURG-VOL 16, JANUARY 1990. 2. Burk PO. Aspheric intraocular lens. US Patent 4504982. March 19, 1985. 3. Femtosecond laser capsulotomy. Friedman, J. Cataract & Refract Surg 2011; 37:1189–1198. 4. Miháltz K. Internal aberrations and optical quality after femtosecond laser anterior capsulotomy in cataract surgery. J Refract Surg. 2011 Oct;27(10):711-6.

Figura 4. Sistema ZeptoTM. A) Pieza de mano de capsulotomía desechable. B) Consola de control. C) Vista a gran aumento de la punta de capsulotomía. D, E) Mecanismo de acción del dispositivo para crear la capsulotomía. F) Borde liso de la capsulotomía creada por ZeptoTM.

5. K. Kránitz. Femtosecond Laser Capsulotomy and Manual Continuous Curvilinear Capsulorrhexis Parameters and Their Effects on Intraocular Lens Centration. J Refract Surg. 2011;27(8):558-563. 6. Hui Sun, PhD. Temperature increase in porcine cadaver iris during direct illumination by femtosecond laser pulses. J Cataract Refract Surg 2011; 37:386–391. 7. Thompson VM, Berdahl JP, Solano JM, Chang DF. Comparison of Manual, Femtosecond Laser, and Precision Pulse Capsulotomy Edge Tear Strength in Paired Human Cadaver Eyes. Ophthalmology. 2016;123(2):265-74. 8. Joobin Hooshmand. Thermal capsulotomy: Initial clinical experience, intraoperative performance, safety, and early postoperative outcomes of precision pulse capsulotomy technology. J Cataract Refract Surg 2018; 44:355–361.

Figura 5. Viscolásticos recomendados para utilizar con Zepto.

SACRyC JOVEN

Queratoplastia penetrante en pacientes con CHED

Queratoplastia Penetrante en pacientes con Distrofia Endotelial Congénita Hereditaria (CHED): presentación de casos Dres. Ramiro Daud, Facundo Fernández Méndez, María Florencia Montefinal Insua, Ramiro Azpelicueta, Mercedes Leguia y Cecilia Marini Área de Córnea y Superficie Ocular - Hospital de Alta Complejidad en Red El Cruce

a CHED es una enfermedad caracterizada por opacidad corneal no inflamatoria asociada a edema difuso. Suele ser bilateral y simétrica. Clásicamente se presenta al nacimiento o en edades tempranas de la infancia siendo una de las causas más comunes de opacificación corneal en niños. Anteriormente dividida en CHED1 Y CHED2 según sus etapas de inicio y sintomatología, la última clasificación de Distrofias Corneales IC3D Edición 2 remueve a la forma autosómica dominante (CHED1) para convertir a la forma autosómica recesiva (CHED2) en la única variante de la enfermedad renombrada como CHED 1.

| Refractiva | Año XX | N° 50

Caso 1

Paciente masculino sano de 30 años de edad derivado para diagnóstico y tratamiento de opacidad corneal. Antecedentes oftalmológicos (AO): OD (ojo derecho) nistagmus horizontal y maculopatía miópica tratada con antiangiogénicos. OI (ojo izquierdo) trasplante corneal penetrante cinco años previos a la consulta con un rechazo del injerto durante el primer año post-trasplante. Antecedentes familiares: cuatro hermanos con baja visión, todos con antecedente de trasplante uni o bilateral. A la exploración se registra una agudeza visual mejor corregida (AVMC) en OD cuenta dedos (CD) a 1 metro y en OI mala proyección luminosa (MPL). Examen biomicroscópico de OD edema epitelio estromal difuso asociado a bullas (Figura 1a). OI botón corneal opalescente asociado a neovascularización superfi-

cial y profunda (Figura 2a). Presión intraocular (PIO) 12 y 22 mm HG. Retina ecográficamente aplicada en ambos ojos (AO). Se realiza queratoplastia penetrante (QP) en OD lográndose una AVMC en postoperatorio inmediato (Figura 3a) de 20/200, manteniéndose estable en los sucesivos controles oftalmológicos. El informe histopatológico refiere edema epitelio estromal sin fibrosis, membrana de Descemet engrosada y ausencia de endotelio compatible con diagnóstico de CHED. Al mes el paciente desarrolla una úlcera corneal de 6 x 7 mm con mala respuesta al tratamiento tópico y dehiscencia en la unión donante-receptor temporal superior (Figura 4a) por lo que se realiza recambio de suturas y colocación de membrana amniótica. Actualmente el paciente presenta una AVMC de CD a 1 M, botón corneal opalescente en plan de retrasplante (Figura 5a).

Caso 2 Mujer de 45 años de edad con diagnóstico de opacidad corneal bilateral, sin antecedentes patológicos de relevancia, hermana del paciente descripto en el caso 1. Presenta una AVMC de buena proyección luminosa (BPL) en AO. Al examen biomicroscópico presenta en AO córnea opalescente asociada a edema epitelio estromal (Figura 1b) con depósitos férricos y cálcicos. PIO de 14 mm HG AO con timolol cada 12 horas y retina ecográficamente aplicada. Se realiza trasplante penetrante (TP) en OD lográndose una AVMCC 20/80 (Figura 2b) que permaneció estable en los sucesivos

SACRyC JOVEN

Queratoplastia penetrante en pacientes con CHED controles oftalmológicos. Anatomía patológica coincidente con caso 1 asociado además a depósitos cálcicos a nivel de la membrana de Bowman. La paciente concurre luego de 3 años sin control con AVMC de BPL. Al examen presenta un botón opalescente en su totalidad con neovascularización en 4 cuadrantes. Se realiza retrasplante corneal OD con pronóstico visual reservado lográndose una AVMCC 20/200. Durante el primer año posterior al procedimiento desarrolla una catarata blanca (Figura 3b) con disminución de su AV a BPL por lo que se programa cirugía de catarata más colocación de lente intraocular. Seis meses post-procedimiento la paciente presenta AVMC 20/80 y medios transparentes (Figura 4b).

En los últimos trabajos se han identificado mutaciones en la proteína transmembrana SLC4A11 presente en el endotelio corneal de estos pacientes 2. El estudio histopatológico revela en la mayoría de los casos una membrana de Bowman ausente o interrumpida, edema estromal sin cicatrices, engrosamiento de la membrana de Descemet y sectores de endotelio ausente. Se ha descripto también en un muy bajo porcentaje 2% a 5% la presencia de amiloide (AA) subepitelial. Actualmente la queratoplastia penetrante (QP) es el tratamiento de elección para lograr la rehabilitación visual en estos pacientes con resultados variables, requiriendo muchas veces más de un injerto. El trasplante de córnea

Figura 1: A) Sección óptica OD en donde se observa edema epitelio estromal difuso. B) Biomicroscopía OI donde se observa botón corneal opalescente asociado a neovascularización. C) Posquirúrgico TP 48 horas OD donde se observa botón corneal transparente con suturas interruptas y pliegues en la membrana de Descemet.

E) Estado actual.

Refractiva | Año XX | N° 50

D) Se observa inyección conjuntival 360 grados, úlcera corneal central y dehiscencia de la unión donante receptor temporal superior asociado a suturas flojas.

| 43

SACRyC JOVEN

Queratoplastia penetrante en pacientes con CHED en estos casos tiene mejor pronóstico frente a otras causantes de trasplante en pacientes pediátricos, ya que típicamente carecen de vascularización corneal, inflamación y patología intraocular asociada, sin embargo, está demostrado que la QP tiene mejores resultados en términos de AVMC después de los 12 años de vida, aun cuando existe algún grado de ambliopía y nistagmus 3.

Referencias 1. Congenital Hereditary Endothelial Dystrophy. February 17, 2017 Eye Encyclopedia wIC3D Classification of Corneal Dystrophies—Edition 2. 2. Molecular phenotype of SLC4A11 missense mutants: Setting the stage for personalized medicine in corneal dystrophies. Alka K, Casey JR. Hum Mutat. 2018 May;39(5):676-690. doi: 10.1002/humu.23401. Epub 2018 Feb 2. 3. Outcomes of penetrating keratoplasty in congenital hereditary endothelial dystrophy.Br J Ophthalmol. 2018 Jan;102(1):19-25. doi: 10.1136/bjophthalmol-2016-309565. Epub 2017 May 6.

Figura 2: A) Biomicroscopía OD donde se observa edema epitelio estromal difuso asociado a leucoma central y depósito de hierro. B) Posquirúrgica TP 48 horas OD donde se observa botón corneal transparente con suturas interruptas y pliegues en la membrana de Descemet.

| Refractiva | Año XX | N° 50

C) Queratoplastia penetrante y catarata blanca.

D) Posquirúrgico una semana cirugía de catarata con colocación de lente intraocular tres piezas al bag.

SACRyC FEDERAL

Monovisión con pseudofaquia

Monovisión con pseUdofaquia Dres. Arturo Maldonado Junyent, Prof. Arturo Maldonado Bas, Ana Maldonado Junyent, María Maldonado Junyent y Ana Greco

Introducción

Qué es la monovisión

no de los más grandes desafíos que tiene la oftalmología en nuestros tiempos, es la solución a la presbicia, defecto en la acomodación que requiere corrección habitualmente para la lectura en los pacientes emétropes. Debido a la gran demanda actual para suplir esta falencia es que nos encontramos siempre en la búsqueda de una solución para satisfacer la necesidad de quienes sufren este problema.

Cuando nos referirnos a la monovisión, esto consiste en calcular el poder dióptrico de la LIO para emetropía en uno de los ojos de los pacientes a la hora de la cirugía de cristalino o catarata que habitualmente es el ojo dominante y en el otro ojo, planeamos dejar una miopía residual de - 1.50 dioptrías para lograr que el paciente tenga una independencia de lentes en muchas de sus actividades habituales 4, 5.

Contamos con algunos medios para corregir esta alteración que se produce luego de una determinada edad, y dentro de estas opciones las lentes intraoculares multifocales (bifocales o trifocales) que son las más utilizadas, logrando con este tipo de implantes, la mayor independencia de lentes para diferentes focos en nuestra visión 1. En este trabajo vamos a dar lugar a una opción diferente, la cual es llamada monovisión y que tiene un lugar importante en nuestra profesión para resolver la misma falencia de diferente manera, lo cual será desarrollado a continuación.

Por otro lado, estas prótesis multifocales presentan algunos efectos adversos o limitaciones que hacen que no todos los pacientes que desean colocarlos sean candidatos viables al implante de un lente de estas características 2, 3.

Objetivo Habitualmente, como antes mencionábamos, el ojo dominante es el que se planea para la visión lejana, aunque los trabajos de “Crossed pseudophakic monovision” 6 han demostrado que no hay una diferencia significativa en el modo inverso.

Imagen 1

Refractiva | Año XX | N° 50

Los lentes multifocales presentan, en nuestra práctica, un porcentaje bajo dentro de los implantes intraoculares que colocamos para la corrección de la presbicia. El motivo por el cual no es mayoritaria la colocación de los lentes multifocales es porque su alto costo hace que en nuestra endeble economía muchas veces no sea una posibilidad de primera elección para nuestros pacientes que quieren solucionar la presbicia a la hora de la cirugía de cristalino o catarata.

El paciente debe comprender que la calidad de la visión no será la misma que uno puede obtener con los dos ojos enfocados en la misma distancia, pero de esta manera sólo requerirá anteojos o corrección para ciertas actividades en las cuales necesite mucha calidad en la visión, ya sea en un foco cercano o lejano.

| 45

SACRyC FEDERAL

Monovisión con pseudofaquia También tomamos en cuenta el astigmatismo para resolver qué ojo elegiremos para visión lejana, ya que si podemos corregirlo mediante incisión o lente tórico, puede ser el ojo que se utilizará para lejos, de caso contrario preferimos asignar ese ojo para cerca. En los casos de ambliopía el paciente debe recibir la información necesaria para entender que ésta será una limitante a la hora de plantear esta técnica, debiendo descartarse los casos en los que esta patología sea profunda y no nos brinde la posibilidad de que el ojo ambliope profundo.

Indicaciones de monovisión ¿En qué pacientes elegimos la monovisión en lugar de lentes multifocales? • Pacientes que conducen vehículos frecuentemente en horarios nocturnos sobre todo en rutas o lugares poco iluminados. • La visión de halos siempre se encuentra presente en diferente grado, en los pacientes con implantes, multifocales, por lo cual debemos advertir esto a los pacientes ya que, aunque el efecto va disminuyendo con la neuro adaptación y con el paso del tiempo, siempre perdura y es una limitante que hace que frecuentemente elijamos colocar un lente monofocal. • Pacientes con astigmatismos que no puedan ser resueltos con lentes multifocales tóricos o que sean muy irregulares. • Pacientes que no puedan o quieran realizar una erogación económica de la magnitud que implica la colocación de un lente multifocal. • En pacientes diabéticos o con patología macular, muchas veces es preferible no colocar un implante multifocal.

Material y métodos

| Refractiva | Año XX | N° 50

Para realizar este estudio de monovisión con pseudofaquia incluimos 72 pacientes operados con esta técnica desde el año 2015 hasta la actualidad. Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente por el Prof. Dr. Arturo Maldonado Bas, el Dr. Arturo Maldonado Junyent, la Dra. Ana Maldonado Junyent y la Dra. María Maldonado Junyent.

Incluimos en esta serie, en su mayoría, a pacientes con cataratas o ametropías importantes, generalmente hipermétropes con ángulo estrecho o glaucoma por cierre angula, en los cuales se realizó la intervención, no sólo para resolver su ametropía, sino también para solucionar su problema con la hipertensión ocular.

Las edades de los pacientes fueron de los 43 a los 78 años de edad y la distribución de los sexos fue de 64 mujeres y 8 hombres. Las medidas del poder dióptrico de la lente intraocular fueron analizadas con los resultados obtenidos tanto con la biometría ultrasónica como el IOL Master, buscando un promedio entre los dos métodos de medición para disminuir el error refractivo residual. Como mencionamos se planificó lograr la emetropía en el ojo dominante y proporcionar una miopía residual de -1.25 a -1.50 en el ojo contralateral, basado en la literatura existente sobre esta técnica. En la mayoría de los casos se eligió intervenir primero el ojo de visión cercana y luego el de visión lejana, ya que este último es más exigente a la hora del residual refractivo y no admite una variación en el resultado final. A todos los pacientes se les realizó un examen minucioso para descartar otras patologías y se administraron antibióticos y AINEs tópicos en el periodo prequirúrgico y postquirúrgico agregando corticoesteroides tópicos, luego de la intervención con un esquema que utilizamos en todas nuestras cirugías de cristalino.

Técnica quirúrgica Se realizó una técnica de facoemulsificación por córnea clara con una incisión de 2.75 a 3.2 mm en la incisión principal (Imagen1). Se utilizó un equipo de facoemulsificación de última generación con sistemas para la reducción de emisión de ultrasonido y control de estabilidad de la cámara anterior. Los lentes intraoculares mayormente utilizados, fueron de acrílico hidrofóbico plegable a excepción de unos pocos casos en los cuales se implantó lentes de PMMA. El resto de la técnica quirúrgica es la que utilizamos de rutina para la facoemulsificación de nuestros pacientes de catarata.

Resultados Se analizaron los resultados de AV en el ojo designado para lejos, la visión cercana con AO y el promedio de la diferencia entre el ojo asignado para una y otra distancia. También realizamos una encuesta de satisfacción entre los pacientes, para conocer la opinión de los mismos. La AV promedio que se logró en el ojo previamente asignado para lejos fue 0,7444 (7,44

SACRyC FEDERAL

Monovisión con pseudofaquia décimas) y el 83% obtuvo 7/10 de AV lejana o más (Tabla 1).

Visión en ojo de lejos sin corrección

En el análisis de la visión de cerca, se analizó la obtenida con AO. Se obtuvo en el 93% de los pacientes una visión de J1 o mejor (Tabla 2). La diferencia promedio entre la refracción entre el ojo asignado para lejos y el de cerca fue de 1.44 dioptrías de equivalente esférico, lo cual fue muy aproximado al resultado determinado previamente como el ideal para esta técnica.

Tabla 1

Encuesta de satisfacción Aquí analizamos los resultados subjetivos y la satisfacción de los pacientes. Se interrogó también acerca de la necesidad de lentes, si se presentaron molestias o disturbios visuales luego de la cirugía, y si recomendaría la técnica a otro paciente.

Visión cercana ambos ojos sin corrección

Al consultar si estaban conformes con el resultado obtenido, el 90% de los pacientes respondió positivamente (Tabla 3). Con respecto al uso de lentes, el 31% refirió no utilizar corrección para ninguna actividad, el 32% para visión cercana (de lectura o detalle) y el 28% para visión lejana. Algo para tener en cuenta es que sólo el 1% manifestó utilizar corrección para el uso de computadora, punto que es importante en los tiempos actuales. (Tabla 4). El 74% de los pacientes refirió no haber tenido dificultades ni disturbios visuales posteriores a la intervención. El 3% tuvo visión borrosa en los primeros 30 días luego de la cirugía y el 14% falta de nitidez. Los halos se presentaron en el 10% de los pacientes (Tabla 5).

Tabla 2

¿Está usted conforme con la técnica? En caso negativo ¿por qué?

Cuando se preguntó si recomendarían la cirugía a otra persona, el 90% contestó positivamente, lo que causó gran satisfacción por la elección que habíamos tomado en realizar esta técnica. (Gráfico 1). Tabla 3

Conclusiones La técnica de monovisión es una alternativa muy útil en nuestras manos para lograr en nuestros pacientes una independencia relativa de lentes aéreos, sobre todo en las actividades habituales.

Gráfico 1

Refractiva | Año XX | N° 50

El grado de satisfacción de los pacientes sometidos a esta intervención, ha sido muy alto, en especial cuando el resultado refractivo ha sido el planeado, pero sobre todo cuando han sido advertidos y han comprendido las limitaciones y alcances de la técnica de monovisión. Aunque esta intervención tiene sus limitacio-

¿Recomendaría la técnica?

| 47

SACRyC FEDERAL

Monovisión con pseudofaquia ¿Utiliza lentes? ¿Para qué?

Tabla 4

dophakic Monovision. J Refract Surg. 2011; 27: 332-338. doi: 10.3928/1081597X-20100817-01

Es necesario continuar trabajando sobre las diferentes opciones para proveer a nuestros pacientes con las mejores soluciones al problema de sus ametropías y presbicia, tratando de satisfacer las necesidades y requerimientos planteados por ellos, y dentro de éstas, la monovisión es una de nuestras técnicas preferidas pensando en la independencia de lentes para la vida diaria de nuestros pacientes.

5. Dan Z. Reinstein, Timothy J. Archer, Marine Gobbe. Perfil de Ablación Asférica en el tratamiento Corneal de la presbicia el Láser Excimer MEL-80 y el Módulo CRS Master Laser Blended Vision. SECCIÓN III. MODIFICACIONES CORNEALES PARA CORREGIR LA PRESBICIA Capítulo 11- SECOIR-LB Book.

1. Mark R. Wilkins MD, FRCOphth, Bruce D. Allan MD, FRCOphth, Gary S. Rubin PhD, Oliver Findl MD, Emma J. Hollick MD, FRCOphth, Catey Bunce DSc y Wen Xing MSc. Randomized Trial of Multifocal Intraocular Lenses versus Monovision after Bilateral Cataractsurger.Ophthalmology, 2013-12-01, Volúmen 120, Número 12, Páginas 2449-2455.e1, Copyright © 2013 American Academy of Ophthalmology. 2. Calladine D, Evans JR, Shah S, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD003169. DOI: 10.1002/14651858. CD003169.pub3.

| Refractiva | Año XX | N° 50

Tabla 5

nes, no hemos tenido alteraciones de la binocularidad o fusión manifiesta por los pacientes.

Bibliografía

¿Detectó dificultades después de la cirugía?

3. de Silva SR, Evans JR, Kirthi V, Ziaei M, Leyland M. Multifocal versus monofocal intraocular lenses after cataract extraction. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 12. Art. No.: CD003169. DOI: 10.1002/14651858. CD003169.pub4. 4. Hayashi K, Yoshida M, Manabe S, Hayashi H. Optimal Amount of Anisometropia for Pseu-

6. Fuxiang Zhang, Alan Sugar, Lisa Arbisser, Gordon Jacobsen, Jessica Artico, Crossed versus conventional pseudophakic monovision: Patient satisfaction, visual function, and spectacle independence, Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 41, Issue 9, 2015, Pages 1845-1854. 7. Georgios Labiris, Athanassios Giarmoukakis, Maria Patsiamanidi, Zois Papadopoulos, Vassilios P. Kozobolis. Mini-monovision versus multifocal intraocular lens implantation. Journal of Cataract and Refractive Surgery, 2015-01-01, Volúmen 41, Número 1, Páginas 53-57. 8. Steven Greenstein & Roberto Pineda II. The Quest for Spectacle Independence: A Comparison of Multifocal Intraocular Lens Implants and Pseudophakic Monovision for Patients with Presbyopia.Seminars in Ophthalmology Vol. 32, Iss. 1,2017. 9. Labiris, Georgios et al. “A Systematic Review of Pseudophakic Monovision for Presbyopia correction.” International Journal of Ophthalmology 10.6 (2017): 992–1000. PMC. Web. 9 Aug. 2017. 10. Fuxiang Zhang, Alan Sugar, Gordon Jacobsen, Melissa Collins. Visual function and patient satisfaction: Comparison between bilateral diffractive multifocal intraocular lenses and monovision pseudophakia. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Vol. 37, Issue 3, p446–453. Published in issue: March 2011.