Issuu on Google+

С О Д Е Р Ж А Н И Е

№4(38) 2009

Научнопрактический журнал для педиатров и организаторов детского здравоохранения УЧРЕДИТЕЛЬ

Государственное учреждение

Российская детская клиническая больница www.rdkb.ru

Организация здравоохранения Н.Н. ВАГАНОВ, Л.Е. КАРПИН, С.М. СТЕПАНОВА, Т.Л. ЕРМОХИНА

Итоги работы детских

больниц территориального уровня в 2008 году М.Ю. СВИНАРЕВ, Л.П. АНДРЕЕВА, В.В. АРАНОВИЧ

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Организация неонатального

скрининга врожденного гипотиреоза: результаты 15летнего опыта

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Выпускается при содействии Ассоциации детских больниц

Современные технологии в диагностике и лечении РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Ваганов Н.Н. – председатель, Бельмер С.В., Бологов А.А., Володин Н.Н., Гуцул Н.Б., Исаков Ю.Ф., Карпин Л.Е., Короткий Н.Г., Мухин К.Ю., Неудахин Е.В., Николаев В.В., Поляев Б.А., Поляев Ю.А., Румянцев А.Г., Савельева Г.М., Симаходский А.С., Степанова С.М., Чистякова В.Р.

Ю.В. ОРЛОВА, А.В. ЛОПАТИН, С.А. ЯСОНОВ

Оптимизация методов диагностики

и хирургического лечения детей с объемными образованиями верхней и средней зон лица Ю.Ф. АНТРОПОВ, В.А. БАЛАБАНОВА

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

Особенности патогенеза и лечения

гиперкинетических проявлений при психосоматических расстройствах у детей и подростков

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Т.И. КОРНЕВА, Т.М. КРАСИЛЬЩИКОВА, Е.М. УСАЧЕВА, М.И. ЛОБАЦКОВА, Е.К. КУРГАШЕВА, А.Р. БУДНИКОВА, С.Ю. СИДОРКИНА

Психоэмоциональные нарушения у детей

с целиакией и дисахаридазной недостаточностью

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

РЕДАКЦИЯ

Главный редактор Н.Н. Ваганов vaganov@rdkb.ru Заместители главного редактора С.М. Степанова М.М. Долькарт Ответственный секретарь Н.С. Сметанина Ведущий редактор О.А. Васильева Дизайнмакет М.Н. Капралов Артдиректор И.С. Юдинков

В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры) Ю.А. ПОЛЯЕВ, А.В. ПЕТРУШИН

Современные рентгеноконтрастные средства

и риск развития нефропатии

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

В.М. ДЕЛЯГИН, А.У. УРАЗБАГАМБЕТОВ, Л.И. КОТИК

у детей и подростков

37

Остеопороз и остеопения

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

Обмен опытом М.А. ИВАНОКОВА, О.Н. АНДРЕЕНКО, М.В. РЕЙНБЕРГ, Н.Г. КОРОТКИЙ

Синдром Неттертона . 54

ИЗДАТЕЛЬ

ЗАО»Информационные технологии в медицине» Генеральный директор А.Г. Андрющенко direct@infotechmed.ru ISSN 20763875 АДРЕС РЕДАКЦИИ

117513 Москва, Ленинский проспект, 117 Телефон: (495) 936 9404 Телефон/факс: (495) 936 9431 Email: zhurnal@infotechmed.ru

В Н И М А Н И Ю

Ч И Т А Т Е Л Е Й

Журнал «Детская больница» распространяется по подписке. Индекс в каталоге»Роспечати» – 84303


C O N T E N T S РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

Борзова О.Г., РостовнаДону, Москва Боярский С.Н., Екатеринбург Карпухин Е.В., Казань Мартынов Н.М., Саратов Мухин Е.М., Владимир Селиверстов В.М., Иркутск Соловьева Л.А., Красноярск Хасанов Р.Ш., Уфа Шишкина Н.И., Волгоград

Organization of public health N.N. VAGANOV, L.E. KARPIN, S.M. STEPANOVA, T.L ERMOKHINA

of children's territorial hospitals in 2008 M.Yu. SVINAREV, L.P. ANDREEVA, V.V. ARANOVICH

The performance record

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3

Organization of neonatal screening

of congenital hypothyroidism: outcomes of 15year experience

. . . . . . . . .

13

Журнал зарегистрирован в Министерстве РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций 18.11.1999 г. Регистрационный № ПИ 771150 Тираж 3000 экз.

Modern technologies in diagnostics and treatment Yu.V. ORLOVA, A.V. LOPATIN, S.A. YASONOV

Optimized methods of diagnosis

Точка зрения авторов может не совпадать с позицией редколлегии.

and surgical treatment of children with mass lesions in the upper and middle facial zones Yu.F. ANTROPOV, V.A. BALABANOVA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

18

За содержание рекламных материалов редакция ответственности не несет.

Specific features of pathogenesis

and treatment of hyperkinetic manifestations during psychosomatic disorders in children and adolescents

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23 Присланные в редакцию рукописи не возвращаются.

T.I. KORENEVA, T.M. KRASILSCHIKOVA, E.M. USACHEVA, M.I. LOBATSKOVA, E.K. KURGASHEVA, A.R. BUDNIKOVA, S.YU. SIDORKINA

Psychoemotional disturbances in children

with celiac disease and disaccaridase deficiency

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32

При перепечатке ссылка на журнал «Детская больница» обязательна.

Helping the practicing physician (lectures, reviews) Yu.A. POLYAEV, A.V. PETRUSHIN

Modern radiopaque contrast agents and

the risk for development of nephropathy V.M. DELYAGIN, A.U. URAZBAGAMBETOV, L.I. KOTIK

in children and adolescents

Редакция внимательно работает с письмами читателей, использует их для публикаций, не вступая в переписку.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37

Osteoporosis and osteopenia

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

44

©

Российская детская клиническая больница 2009

Children's Hospital №4 (38) 2009

Magazine of Russian Children’s Clinical Hospital

Sharing of experience M.A. IVANOKOVA, O.N. ANDREENKO, M.V. REINBERG, N.G. KOROTKYI

Netherton syndrome

. . .

54 EditorinChief Nikolay Vaganov vaganov@rdkb.ru Published by «Information Technologies in Medicine» ZAO Managing Director Alexander Andryushchenko direct@infotechmed.ru Editorial Office

117513 Moscow Leninsky Prospekt, 117 Tel: +7 (495) 936 9404 Tel/fax: +7 (495) 936 9431 Email: zhurnal@infotechmed.ru


Организация здравоохранения

Н.Н. Ваганов, Л.Е. Карпин, С.М. Степанова, Т.Л. Ермохина Российская детская клиническая больница, Москва

Итоги работы детских больниц территориального уровня в 2008 году В статье представлены основные итоги работы областных, краевых, республиканских, окружных детских больниц в 2008 году и в динамике за 5 и 10 предыдущих лет, полученные в результате мониторинга их деятельности. Ключевые слова: детские больницы, деятельность, показатели, мониторинг. Контактная информация: Ваганов Николай Николаевич, профессор, главный врач Российской детской клинической больницы. 117513 Москва, Ленинский прт, д. 117. © Коллектив авторов, 2009

С

овершенствование и развитие стационарной помощи детям в регионе должно основываться на результатах комплексной оценки особенностей эпидемиологической ситуации, демографических процессов, эффективности использования ресурсов здравоохранения территории, включая данные анализа работы имеющегося коечного фонда. Детские больницы территориального уровня – наиболее крупные и достаточно хорошо оснащен ные учреждения, располагающие современными лечебнодиагностическими технологиями, что поз воляет им обеспечивать потребность детского населения территории в специализированной медицинской помощи. В статье представлены основные итоги работы областных, краевых, республиканских, окружных детских больниц (ОКРОДБ) в 2008 году и в динамике за 5 и 10 предыдущих лет, полученные в результате мониторинга их деятельности. Источниками инфор мации служили сводные статистические отчеты

Минздравсоцразвития России (стат. ф. № 47, 30, 14), статистические отчеты ОКРОДБ (ф. № 30, 14, 14 ДС), пояснительные записки главных врачей детских больниц, составленные по унифицирован ной, разработанной нами форме. По данным стат. формы №47, в России насчитывается 69 ОКРОДБ. В информационно аналитический отдел РДКБ поступили отчетные материалы из 67 ОКРОДБ, а также отчет из педиатрического центра РБ №1 Республики Саха Якутия. При общей тенденции к сокращению в стране числа детских больниц (с 452 в 1998 г. до 357 в 2008 г.) и детских больничных коек (соответственно с 233,9 тыс. до 178,7 тыс.) число ОКРОДБ возросло с 62 до 69, а их доля среди детских больниц – с 14,0 до 19,3%. В общем детском коечном фонде страны доля коек, размещенных в ОКРОДБ, увеличилась с 10,8 до 16,0%, а их общее количество – с 25,2 тыс. до 28,6

N.N. VAGANOV, L.E. KARPIN, S.M. STEPANOVA, T.L. ERMOKHINA

The performance record of children's territorial hospitals in 2008 The paper highlights key performance indicators of regional, territorial, republican and district children's hospi tals in 2008 and the dynamics of their activity in the preceding 5 and 10 years obtained through monitoring their performance. Key words: children's hospitals, activity, indicators, monitoring.

3

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

тыс. коек (график 1). Средняя коечная мощность детских больниц территориального уровня в 2008 году составляла 414 коек. К началу 2009 года в ОКРОДБ получили специализированную медицинскую помощь 741,3 тыс. детей, или 11,8% детей, лечившихся во всех больницах страны, включая детские отделения в стационарах для взрослых (табл. 1), и 35% общего числа детей, прошедших лечение во всех детских больницах. В 1998 году этот показатель составлял 22%. Число детей, госпитализированных во все стационары страны, с 1998го до 2008 года увеличилось на 17%, а получивших лечение в ОКРОДБ – на 33%.

На графиках 2, 3 представлена динамика двух важнейших показателей деятельности ОКРОДБ, отражающих обоснованность структуры и объема их коечного фонда, организацию лечебнодиагности ческого процесса, – занятость койки в году и средние сроки лечения. Средняя занятость койки в году в период с 1998го по 2004 год имела выраженную тенденцию к росту – с 305 до 318 дней; в последую щие годы этот показатель колебался от 311 до 319 дней и составил в среднем за период 2000–2008 годов 315 дней – это оптимальный показатель, учитывая, что во многих больницах развернуты неонатальные, инфекционные койки, нормативы занятости которых – 250–280 дней в году.

График 1 Динамика общего числа детских коек в России и в ОКРОДБ, их доли в общем детском коечном фонде в 1998–2008 гг. 300

233,9

227,0

222,5

216,4

212,8

188,6

191,0

196,0

184,3

200

14,9

14,4

178,7 15,5

16,0 15

13,9 12,3 100

11,1

10,8

25,1

25,2

11,5

11,8

25,5

25,6

28,2

27,6

27,3

26,1

28,6

28,6

0

10 1998

2000

2001

2002

2003

2004

Общее число детских коек в России, тыс.

2005

2006

2007

2008

Число детских коек в ОКРОДБ, тыс.

Доля детских коек в ОКРОДБ, %

Та б л и ц а 1

Уд е л ь н ы й в е с О К Р О Д Б с р е д и в с е х б о л ь н и ч н ы х у ч р е ж д е н и й , о к а з ы в а в ш и х с т а ц и о н а р н у ю помощь детям в России в 2004\2008 гг.

2004

2005

Го д 2006

2007

2008

Общее ��исло детских коек, тыс.

196,0

191,0

188,6

184,3

178,7

Число коек в детских областных, краевых, республиканских, окружных больницах, тыс.

27,3

27,6

28,2

28,6*

28,6*

% от общего числа коек

13,9

14,4

14,9

15,5

16,0

Число детей, поступивших во все стационары страны, тыс. чел.

6723,4

6618,3

6481,4

6514,8

6258,5

в т.ч. в детские областные, краевые, республиканские, окружные больницы

657,8

677,2

701,3

722,2

741,3

9,8

10,2

10,8

11,1

11,8

Показатель

% от числа всех поступивших детей * Вместе с койками дневного пребывания.

4

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

Средняя длительность лечения в ОКРОДБ за последние десять лет сократилась с 14,5 до 12 дней. Приведенные выше показатели работы ОКРОДБ имеют значительные колебания в отдельных детских больницах. На фоне роста абсолютного числа детских коек в ОКРОДБ, их удельного веса в общем детском коечном фонде страны в ряде детских больниц произошли существенные изменения как в количестве, так и в структуре коек. Проведено сокращение детских коек в Архан гельской, Владимирской, Воронежской №1, Киров ской, Саратовской, Свердловской областных детских больницах, в детских больницах республик Мордовия (№2), Чувашия.

Увеличился коечный фонд в больницах Республики Башкортостан – за счет присоединения центра патологии речи, нейрореабилитации и реабилитации слуха; в Псковской и Челябинской областях – за счет ввода в строй новых корпусов. По состоянию на 1.01.2009 г. самые крупные детские больницы в России (кроме РДКБ Минздрав соцразвития России): Краснодарская КДКБ – 826 коек, РДКБ Республики Дагестан – 790 коек, Нижегородская ОДКБ – 776 коек, РДКБ Республики Башкортостан – 750 коек, Воронежская ОДКБ №2 – 740, ДРКБ Республики Татарстан – 735 коек, РДКБ Республики Северная Осетия–Алания – 710 коек, Пензенская ОДКБ – 700 коек.

График 2

Занятость койки в ОКРОДБ России в 1998–2008 гг., дни 319

320

317

318

318

315

315 315

314

313 311

310

306 305

300

295

1998

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

График 3

Средняя длительность лечения в ОКРОДБ России в 1998–2008 гг., дни 14,5 13,9 13,9 13,7 13,3 12,8 12,7

15

12,5

12,2

12,0

2006

2007

2008

10

5

0

1998

2000

2001

2002

2003

5

2004

№ 4 .

2 0 0 9 .

2005

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

ная нагрузка на персонал, нарушение санитарных норм, затруднения при госпитализации матерей для ухода за детьми. В любом случае перегрузка больницы требует принятия административных и организационных решений. Больницы, работающие со значительной пере груженностью коечного фонда: ОДКБ Ивановской области – 366 дней, ОДКБ Курской области – 365, ДРКБ Республики Татарстан – 367, ОДКБ Пермского края – 358, ОДКБ Иркутской области – 350 дней и др. В ряде больниц, наоборот, койка «работает» с низкой рентабельностью. В отдельных больницах это обусловлено ремонтом – например, в Ярославс кой ОДКБ. В Челябинской ОДКБ во 2й половине года возведен новый корпус. В других больницах низкая занятость койки была отмечена и в 2007 году: в РДБ Республики Карелия, в ОДКБ Оренбургской, Рязанской, Омской областей, в ОДБ Орловской и Тамбовской областей. В ОКРОДБ сосредоточены лучшие врачебные кадры, большинство этих больниц – клинические

Средняя длительность лечения в ОКРОДБ имеет существенные колебания в зависимости от струк туры коечного фонда больницы, наличия ургентных направлений в деятельности стационара, отделений с относительно длительными сроками лечения (онкология, гематология, неонатология) и ряда других факторов. Наиболее низкие показатели длительности пребывания на круглосуточном режиме лечения в ОДКБ Пензенской области – 9,0 дней; в РДКБ №1 Республики Мордовия – 8,6; в ОДКБ Калининградс кой области – 9,5; в ОДБ Ульяновской области – 9,8; в ОДКБ Архангельской области – 9,7 дня. Низкие показатели длительности пребывания в стационаре отмечены в детских больницах Республики Алтай, Еврейской АО, Чеченской Республики. В большинстве детских больниц показатель занятости койки соответствует нормативным требованиям. Вместе с тем в ряде больниц имеются признаки значительной перегрузки коечного фонда и как следствие – скученность в палатах, повышен График 4

Врачебные кадры в ОКРОДБ. Укомплек тованность, %. Коэффициент совместительства (соотношение занятых врачебных должностей и числа физических лиц) в 2000\2008 гг. 2,0

100

1,9 95

97,3

97,1

96,8

96,9

95,7

95,7

94,7

95,3

94,7

90

1,7

1,61

1,61 1,58 85

1,8

1,49

1,53

1,52

1,58

1,57

1,55

1,6

1,5

80 2000

2001

2002

2003

2004

2005

Показатель укомплектованности

2006

2007

2008

1,4

Коэффициент совместительства

Та б л и ц а 2

Обеспеченность ОКРОДБ врачебными кадрами в 2002–2008 гг.

2002

2003

Го д 2004

2005

2006

2007

2008

Число врачебных должностей штатных

12031

12484

12897

13501

13781

14245

14460

Число врачебных должностей занятых

11685

12099

12212

12926

13187

13572

13687

Показатель

Укомплектованность штатных должностей, %

97,1

96,9

94,7

95,7

95,7

95,3

94,7

Число физических лиц врачей

7631

7787

7710

8171

8395

8439

8523

6

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

базы медицинских вузов и научноисследовательских учреждений (47 из 69 больниц). Среди врачей, работающих в ОКРОДБ, высока доля специалистов с высшей квалификационной категорией; в каждой больнице есть врачи, имеющие ученую степень кандидата медицинских наук, во многих работают доктора медицинских наук. Вместе с тем нельзя не отметить тенденцию к ухудшению кадровой ситуации в детских больницах. Показатель занятости штатных должностей врачами в 2008 году составил 94,7%. При этом отмечен самый высокий за последние годы коэффициент совмес тительства у врачей – 1,61 (табл. 2, график 4). Несмотря на то, что ОКРОДБ – это, как правило, головные детские больничные учреждения в своих субъектах, где сосредоточены основные виды специ ализированной медицинской помощи, и во многих из них реализуются программы оказания высокотех нологичной медицинской помощи, работа в которых престижна, показатель укомплектованнос ти штатных врачебных должностей физическими лицами нельзя считать удовлетворительным. В Тульской ОДБ коэффициент совместительства – 2,7; в Псковской ОДБ – 2,2; в Калужской ОДБ, РДКБ Республики Адыгея, Алтайской КДКБ – 2,1; в Новгородской, Владимирской, Пензенской, Улья новской ОДКБ, РДКБ Республики Бурятия – 2,0. Более благополучна кадровая ситуация в Смо ленской ОДКБ – коэффициент совместительства 1,2; в Саратовской ОДКБ – 1,2; в РДКБ Республики Северная Осетия–Алания – 1,1; в РДКБ Республики Дагестан – 1,2. Укомплектованность штатов средним медицинс ким персоналом в большинстве ОКРОДБ лучше, за исключением Оренбургской ОДКБ, где этот показа тель составил 57%, в Челябинской ОДКБ – 49% (в связи с вводом нового корпуса), в РДБ Чеченской Республики – 61%, в Псковской ОДБ – 79%. Больничная летальность Показатель больничной летальности отражает многие аспекты деятельности детской больницы: качество работы отделений реанимации и интенсивной терапии, их кадровое и материально

техническое обеспечение; эффективность оказания скорой и неотложной (консультативной с использо ванием всех доступных средств связи, выездной) медицинской помощи; степень подготовленности медицинских работников села для оказания помощи детям с угрожающими жизни состояниями; качество организационнометодической работы; уровень и степень ответственности коллектива в деле сниже ния младенческой и детской смертности в регионе. Структура и уровень больничной летальности во многом определяются специализацией коечного фонда. В более сложной ситуации находятся больницы, в которых функционируют крупные отделения патологии новорожденных и выхажива ния недоношенных детей, отделения для лечения детей со злокачественными новообразованиями и больницы, на которые возложено оказание ургент ной помощи. В последние десять лет в детских больницах территориального уровня отмечено некоторое снижение летальности. Средний показатель летальности в детских больницах в 2008 году составил 0,4%, что соответ ствует средним значениям пяти последних лет (табл. 3); в 1998м – 0,49%. В 2008 году в 26 детских больницах летальность снизилась, в 24 – осталась без изменений. В 13 больницах зарегистрирован рост больничной ле тальности, особенно во Владимирской ОДКБ – с 0,7 до 1,1%. Высокие показатели больничной летальнос ти – 0,8% и выше – отмечены в детских больницах республик Башкортостан, Дагестан, Бурятия, Челябинской области, Красноярского края. Наиболее низкие показатели больничной летальности – 0,1% и ниже – в детских больницах республик Коми, Марий Эл, Мордовии (РДКБ №2), Воронежской ОДКБ №2, Псковской, Кировской, Оренбургской, Иркутской, Томской областей, Хабаровского края. Структура больничной летальности в ОКРОДБ существенно отличается от общероссийских показа телей (табл. 4). В структуре летальности в ОКРОДБ по сравнению с другими детскими больницами более высок удельный вес новообразований – соответствен

Та б л и ц а 3

Больничная летальность в ОКРОДБ в 2004–2008 гг. Показатель Число умерших, всего в т.ч. в возрасте до 1 года в% Показатель летальности, %

7

2004

2005

Го д 2006

2007

2008

2656

2546

2516

2672

2819

1959

1848

1868

1999

2102

73,7

72,6

74,2

74,8

74,6

0,43

0,39

0,36

0,39

0,40

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

но 8,4 и 4,4%, прочих причин – 13,6 и 8,9%, врожден ных пороков развития – 27,5 и 23,9%, при этом ниже доля болезней перинатального периода – 36,0 и 44,6%, травм и отр��влений – 4,4 и 8,2%. Приведенные различия объясняются особенностями структуры ко ечного фонда и госпитализируемых детей. Причины, вызывающие высокую больничную летальность, – это, как правило, болезни перинаталь ного периода, врожденные аномалии, новообразова ния, которые в структуре больничной летальности в целом в детских больницах составляют более 70%. Во Владимирской ОДКБ в 2008 году от этих причин умерло 76,6% общего числа умерших детей; в РДКБ Республики Башкортостан – 85,4%; в РДКБ Республики Дагестан – 76,2%; в Челябинской ОДКБ – 86,7%; в Красноярской КДКБ – 74,0%; в РДКБ Республики Бурятия – 81,8%. Рост за последний год числа детей, умерших от болезней органов дыхания (БОД), со 115 до 172 и соот ветственно увеличение доли этих заболеваний в струк туре больничной летальности с 4,3 до 6,1% обуслов лены большим числом детей, умерших от БОД в РДБ

Чеченской Республики, отчет которой получен впер вые. В этой больнице зарегистрировано 78 случаев смерти детей от БОД, то есть более 45% всех случаев смерти от этих болезней во всех больницах страны. Детским стационарам отводится значительная роль в реализации программ снижения младенчес кой смертности. Особое значение в этих программах придается ОКРОДБ, где оказывают специализиро ванную помощь новорожденным, недоношенным, детям с врожденными аномалиями развития, то есть с теми видами патологии, которые в основном определяют уровень младенческой смертности. Больничная летальность среди детей первого года жизни в ОКРОДБ сохранилась на уровне 2007 года – 1,8%. В 2008 году существенно возросла больничная летальность от инфекционных болезней. От инфек ций умерло 78 детей в возрасте до одного года. Сравнение больничной летальности от отдельных причин среди детей первого года жизни в ОКРОДБ и во всех стационарах страны в целом выявило более высокие показатели летальности от болезней перина тального периода, инфекций, болезней органов

Та б л и ц а 4

Структура больничной летальности в ОКРОДБ в 2004–2008 гг. в сравнении с данными по всем стационарам России, % Причина смерти

2004

Детские больницы 2005 2006 2007

2008

2004

Стационары РФ 2005 2006 2007

2008

Болезни перинатального периода

33,1

35,3

33,7

35,2

36,0

42,5

41,4

42,2

42,6

44,6

Врожденные пороки

30,8

27,6

30,0

28,0

27,5

24,0

24,5

23,5

23,9

23,9

Новообразования

10,8

11,0

10,9

11,1

8,4

4,7

4,8

4,8

4,6

4,4

Болезни органов дыхания

4,0

4,1

3,7

4,3

6,1

5,4

5,6

6,6

7,0

5,3

Травмы, отравления

5,7

4,9

4,6

5,1

4,4

9,4

9,3

8,9

8,0

8,2

Инфекции

4,7

5,3

4,1

4,1

4,0

5,7

5,9

5,2

4,9

4,7

Прочие причины

10,8

11,8

13,0

12,0

13,6

8,3

8,2

8,6

8,8

8,9

Всего

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Та б л и ц а 5

Больничная летальность от отдельных причин среди детей первого года жизни в ОКРОДБ и в целом во всех стационарах России в 2007–2008 гг., % Заболевание

ОКРОДБ

Стационары РФ

2007

2008

2007

2008

Болезни перинатального периода

2,4

2,4

1,0

1,0

Врожденные аномалии

5,5

4.6

4,9

4,5

Новообразования

1,0

0,6

0,8

0,8

Травмы, отравления

0,6

0,7

0,8

0,8

Инфекции

0,6

1,8

0,4

0,4

Болезни органов дыхания

0,5

0,4

0,2

0,1

Прочие болезни

0,6

0,6

0,5

0,5

Общая летальность

1,8

1,8

0,8

0,8

8

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

дыхания в детских больницах территориального уровня (табл. 5). Внестационарные виды помощи Поликлинические отделения работают во всех ОКРОДБ, за исключением Амурской ОДКБ, Иванов ской ОДКБ, РДКБ Республики КабардиноБалкария. В Читинской ОДКБ №2 не выделены штатные врачеб ные должности в поликлинике, но в пояснительной записке отражена консультативная внестационарная работа врачей.

Наиболее высокие объемы плановой работы поликлинических отделений (число консультиро ванных больных) выполнены в ОДБ Нижегородской (173,5 тыс.), Липецкой (122,5 тыс.), Тверской (100,1 тыс.), Пензенской (110,9 тыс.) областей и в РДКБ Республики Татарстан (144,1 тыс. консультаций). В ряде поликлинических отделений детских больниц оказывают экстренные консультативно диагностические услуги: в РДКБ Республики Коми, Воронежской ОДКБ №2, РДКБ Республики

Та б л и ц а 6

Сведения о койках дневного пребывания при стационарах ОКРОДБ в 2008 году Общее число коек

Число мест в дневном стационаре (ДС)

Число больных, пролеченных в ДС

Средняя длительность лечения в ДС

Вологодская ОДБ

480

15

241

10,3

Калининградская ОДБ

330

10

434

9,7

Респ. Карелия РДБ

356

44

1100

11,6

Псковская ОДБ

359

16

509

8,8

Брянская ОДБ

468

35

549

19,4

Курская ОДБ

175

48

2026

8,5

Липецкая ОДБ

459

62

2052

11,9

Орловская ОДБ

400

40

761

9,4

Смоленская ОДКБ

243

34

718

12,2

Тамбовская ОДБ

398

27

677

10,2

Тверская ОДКБ

342

57

1290

13,1

Ярославская ОДКБ

395

10

100

35,6

Волгоградская ОДКБ

320

1

74

2,1

Респ. Калмыкия РДБ

270

38

1308

10,1

Ростовская ОДБ

450

70

1615

15,1

Ставропольская КДКБ

500

5

100

11,6

Респ. Башкортостан РДКБ

750

35

402

19,4

Респ. Марий Эл РДБ

380

15

435

13,6

Нижегородская ОДКБ

776

20

1065

3,7

Оренбургская ОДКБ

275

40

570

13,6

Саратовская ОДКБ

222

64

2057

9,5

Респ. Удмуртия РДКБ

582

32

683

11,1

Респ. Чувашия РДКБ

306

10

313

15,0

Курганская ОДБ

292

2

92

4,8

ХМАО\Югра ОКДБ

435

15

83

13,6

Респ. Алтай РДБ

160

12

791

9,7

Красноярская КДБ

260

6

311

3,8

Омская ОДКБ

460

45

1237

10,9 13,0

Больница

Томская ОДБ

80

5

86

Респ. Тыва РДБ

251

60

1159

9,5

Амурская ОДКБ

495

30

1300

10,7

Еврейского АО ОДБ ИТОГО

120

35

871

9,6

11789

938

25009

11,0

9

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

Дагестан, Ставропольской КДКБ, Читинской ОДКБ № 1, Хабаровской КДКБ, Калужской ОДБ. В 2008 году выездные бригады специалистов ОКРОДБ провели 4817 плановых и 2574 экстренных выезда, оказана консультативнодиагностическая и лечебная помощь 308,6 тыс. детей. Наиболее часто выезжали в районы и города областей и республик бригады врачей Владимирской, Тверской, Ленин градской, Новгородской, Смоленской, Кировской, Оренбургской, Омской, Томской областных больниц, республиканских больниц Татарстана, Дагестана и Северной Осетии–Алании, Алтайской краевой больницы. Экстренная консультативная, в том числе выездная работа проводится реанимационнокон сультативными центрами (РКЦ) детских больниц, отделениями экстренной и плановой консультатив ной помощи больниц для взрослых, территориаль ными центрами «Медицины катастроф». РКЦ функционируют в 37 больницах. Объем их работы составил в 2008 году 16805 экстренных и 244 плановых выезда, в ходе которых проведено 22622 консультации и оказана экстренная помощь 16805 де тям. Наиболее интенсивно работали РКЦ Архан гельской, Ленинградской, Белгородской, Воронежс кой №1, Пермской, Саратовской, Ульяновской, Свердловской областных больниц, республиканских больниц Башкортостана, Татарстана, Дагестана, Краснодарской и Красноярской краевых больниц. Не представлены сведения об экстренной выезд ной реанимационноконсультативной помощи

в материалах детских больниц Ивановской, Яро славской, Тамбовской, Иркутской, Камчатской об ластей, Читинской ОДКБ №2, республик Кабардино Балкария, Чеченской, Бурятия, Хабаровского края. В 42 детских больницах организованы дневные стационары, в 28 из них койки дневного пребывания работают в составе стационара, в 10 – при поли клинических отделениях (табл. 6, 7). В четырех детских больницах дневные койки функционируют как в стационаре, так и в поликлинике (Псковская ОДБ, Ярославская ОДКБ, Ставропольская КДКБ, РДБ Республики Марий Эл). Общее число дневных коек в детских больницах за последние 10 лет увеличилось с 541 в 1999 году до 1293 в 2008м (938 коек в стационарах и 355 – в поликлинических отделениях). На койках дневного пребывания, развернутых в стационарах, получили медицинскую помощь 25009 детей – 3,5% всех госпитализированных в ОКРОДБ. В дневных стационарах при АПУ пролечено 13092 ребенка. Наиболее активно дневные стационары рабо тают в Курской, Липецкой, Саратовской, Ростов ской, Белгородской, Тверской, Воронежской (№1), Ярославской областных детских больницах, РДКБ республик Татарстан и Бурятия. Стационарная помощь детям 15–17 лет В 2008 году, по полученным нами данным, специализированную медицинскую помощь детям старше 15 лет оказывали в 48 детских больницах. Происходит постепенное увеличение числа и доли

Та б л и ц а 7

Дневные стационары (ДС) при АПУ ОКРОДБ в 2008 г. Общее число коек

Число мест в ДС

Число больных, пролеченных в ДС

Средняя длительность лечения в ДС

Архангельская ОДКБ

423

15

453

10,0

Псковская ОДБ

359

6

178

10,1

Больница

Белгородская ОДБ

367

43

1569

9,3

Воронежская ОДКБ №1

660

50

1576

9,1

Ярославская ОДКБ

395

40

1486

6,5

РДКБ Респ. Дагестан

790

30

508

12,3

Краснодарская КДКБ

826

24

812

10,9

Ставропольская КДКБ

500

10

211

13,3

РДБ Респ. Марий Эл

380

10

221

13,8

РДКБ Респ. Татарстан

735

60

3274

7,5

Ульяновская ОДКБ

370

15

804

10,3

Читинская ОДКБ

665

12

322

13,7

ДРКБ Респ. Бурятия

190

30

1485

6,5

Хабаровская ДККБ

285

10

193

7,8

Итого

6945

355

13092

8,7

10

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

Та б л и ц а 8

Стационарная помощь подросткам 15–17 лет в ОКРОДБ в 2008 г. Количество пролеченных подростков

Доля подростков, %

Адыгея РДКБ Алтайская КДКБ Амурская ОДКБ Архангельская ОДКБ Башкортостан РДКБ Белгородская ОДБ Владимирская ОДКБ Волгоградская ОДКБ Вологодская ОДБ Воронежская ОДКБ №1 Воронежская ОДКБ №2 Дагестан РДКБ Еврейская АО ОДБ Иркутская ОДКБ Кабардино\Балкария РДКБ Камчатская КДКБ Кировская ОДКБ Коми РДБ Краснодарская КДКБ Красноярская КДКБ Курганская ОДКБ Курская ОДКБ Ленинградская ОДКБ Липецкая ОДБ Марий Эл РДБ Мордовия РДКБ №2 Новгородская ОДКБ Омская ОДКБ Орл��вская ОДБ Пермская КДКБ Псковская ОДБ Ростовская ОДБ Рязанская ОДКБ Саратовская ОДКБ Свердловская ОДКБ №1 Северная Осетия РДКБ Смоленская ОДКБ Ставропольская КДКБ Татарстан РДКБ Тверская ОДКБ Тульская ОДБ Ульяновская ОДКБ Хабаровская КДКБ Ханты\Мансийская ОкрКДБ Читинская ОДКБ Читинская ОДКБ №2 Чувашия РДКБ Ярославская ОДКБ

396 939 2351 3520 1148 1002 56 801 316 3241 676 569 563 398 373 292 383 479 3905 859 324 425 1829 1009 1499 1214 646 861 1197 1006 430 1625 1212 1043 587 2385 138 1332 1960 1094 40 1557 695 1771 775 167 1238 859

5,6 9,7 18,0 21,8 6,8 9,3 0,6 10,6 2,4 16,1 3,3 3,0 13,4 4,0 2,6 6,0 4,9 4,7 18,6 17,5 4,6 8,2 16,5 7,0 15,0 16,0 7,4 9,7 12,1 13,2 5,4 12,7 13,6 14,5 4,7 12,9 2,2 8,8 7,7 13,6 0,5 11,8 9,8 15,1 5,7 3,9 13,7 8,5

ИТОГО

51185

9,7

Больница

подростков среди пациентов детских больниц. По сравнению с 2000 годом число детей в возрасте 15 лет и старше, госпитализированных в ОКРОДБ, возросло в два раза и составило 51,1 тыс., а их доля среди выписанных из детских стационаров увели чилась с 4,7% в 2000 году до 9,7% в 2008м. Наиболее часто получали специализированную медицинскую помощь в детских больницах под ростки Архангельской области – 21,8% общего количества пролеченных больных, Краснодарского края – 18,6%, Амурской области – 18,0%, Красно ярского края – 17,5%, Ленинградской области – 16,5%, Воронежской области (РДКБ №1) – 16,1%, Республики Мордовия (РДКБ №2) – 16,0% и ряда других территорий (табл. 8). Медицинская помощь матерям Оказание медицинской помощи матерям, госпитализированным в детские больницы по уходу за детьми, – это важное в медикосоциальном аспекте направление работы ОКРОДБ, куда часто поступают дети из отдаленных сельских районов. По данным отчетов ОКРОДБ, в 2008 году медицинскую помощь матерям, госпитализирован ным по уходу за детьми, оказывали в 20 детских больницах, в которых развернуты в общей сложности 623 койки для лечения матерей (табл. 9). К сожалению, число детских больниц, оказыва ющих медицинскую помощь матерям, госпитализи рованным по уходу за детьми, сокращается. В 2005 году таких больниц было 25, общее число «материн ских» коек – 740. Доля коек для матерей в структуре коечного фонда этих больниц сохранилась на уровне последних четырех лет – 6,7%; средние сроки лечения сократились и составляют 9,8 дня; среднее число пролеченных матерей на одну развернутую койку возросло до 33 человек. Активную работу по лечению матерей вели в Волгоградской ОДКБ – их доля среди выписанных больных составила 22,6%; в Свердловской ОДКБ – 26,6%, в Алтайской КДКБ – 16%, в Саратовской ОДКБ – 15,8%. Пензенская ОДКБ имеет в своем составе крупное акушерско гинекологическое подразделение, поэтому в этой больнице столь высок показатель объема медицин ской помощи матерям (табл. 10). Разрешительный механизм для этого важного не только в медицинском, но и в социальном плане вида деятельности детской больницы территориального уровня основан на оформлении соответствующего раздела в Уставе учреждения и включении в лицензию разрешения на право оказания терапев тической помощи в условиях больницы. Результаты мониторинга работы детских больниц территориального уровня свидетельствуют

11

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

Та б л и ц а 9

Данные о работе отделений (коек) для матерей в ОКРОДБ в 2004–2008 гг. Показатель Число детских больниц, которые имеют терапевтические койки Общее число коек в этих больницах Число коек для матерей % от общего числа коек

2004

2005

Го д 2006

2007

2008

24

25

22

23

20

11195

11032

10938

10798

9268

706

740

663

717

623

6,3

6,7

6,1

6,6

6,7

19703

17630

18006

21597

20508

Их доля среди всех выписанных больных, %

7,5

7,0

6,8

7,7

8,4

Средняя длительность лечения, дни

11,6

13,0

11,7

10,3

9,8

28

24

27

30

33

Число выписанных матерей, которым проводилось лечение

Среднее число пролеченных на одну выделенную койку

Та б л и ц а 1 0

Данные о работе отделений для матерей в ОКРОДБ в 2008 г. Больница Алтайская КДКБ

Общее В т.ч. % от число коек для общего коек взрослых числа коек 450

60

13,3

Число % от общего Средняя выписанных числа длительность матерей выписанных лечения, дни

Наименование отделения Терапевтическое

1542

16,0

12,3

Белгородская ОДБ

367

12

3,3

Терапевтическое

249

2,3

10,6

Волгоградская ОДКБ

320

30

9,4

Терапевтическое

1706

22,6

11,1

Вологодская ОДБ

480

5

1,0

Терапевтическое

184

1,4

8,8

Воронежская ОДКБ №1

660

20

3,0

Терапевтическое

994

4,9

6,8

Калмыкия Респ. РДБ

270

6

2,2

Восстановительного лечения

247

3,8

7,3

Камчатская ОДБ

180

10

5,6

Гинекология

238

4,9

15,2

Нижегородская ОДКБ

776

20

2,6

Терапевтическое

622

3,4

6,2

Новгородская ОДКБ

390

10

2,6

Терапевтическое

69

0,8

11,1

Омская ОДКБ

460

30

6,5

Терапевтическое

755

8,5

9,7

Оренбургская ОДКБ

275

15

5,5

Терапевтическое

311

5,2

8,2

Пензенская ОДКБ

700

140

20,0

Акушерско\гинекологическое

5606

22,8

7,8

Ростовская ОДКБ

450

50

11,1

Терапевтическое

1319

10,3

10,9

Саратовская ОДКБ

222

30

13,5

Терапевтическое

1140

15,8

8,8

Свердловская ОДКБ

534

105

19,7

Терапевтическое

3310

26,6

11,1

Ставропольская КДКБ

500

5

1,0

Терапевтическое

139

0,9

12,0

Татарстан Респ. РДКБ

735

1

0,1

Терапевтическое

18

0,1

10,8

Тыва Респ. РДБ

251

30

12,0

Терапевтическое

604

10,4

17,9

Удмуртия Респ. РДКБ

583

4

0,7

Терапевтическое

81

0,6

10,0

Читинская ОДКБ

665

40

6,0

Патология беременных

1374

10,1

9,8

9 268

623

6,7

20 508

8,4

9,8

Итого

о возрастании их роли в обеспечении доступности специализированной медицинской помощи детям. Дальнейшее развитие этих больниц должно проис ходить за счет постепенного расширения высокотех нологичных видов медицинской помощи, в том

12

числе за счет средств федерального бюджета. Детские больницы должны продолжить многолет нюю традицию организационнометодической дея тельности, реанимационноконсультативной помо щи детям в своих регионах.

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

М.Ю. Свинарёв, Л.П. Андреева, В.В. Аранович Саратовская областная детская клиническая больница

Организация неонатального скрининга врожденного гипотиреоза: результаты 15\летнего опыта В работе проанализирован 15летний опыт неонатального скрининга врожденного гипотиреоза в Саратовской области. К 2001 году достигнуто практически поголовное обследование новорожденных. Процент охвата ниже 95% в последующие годы связан с ранней выпиской новорожденных из родильных отделений. Ежегодное недообследование 1200–1500 детей привело в 2004 году к поздней (в возрасте более 6 мес) диагностике трех случаев заболевания. Результат ранней диагностики – снижение в регионе среднего возраста начала лечения детей с врожденным гипотиреозом, выявленных методом скрининга, – до 22 дней к 2005 году и до 17 дней за время реализации национального проекта «Здоровье». Ключевые слова: неонатальный скрининг, врожденный гипотиреоз, транзи торный гипотиреоз. Контактная информация: Свинарёв Михаил Юрьевич, доктор медицинских наук, зам. главного врача по медицинской части Саратовской ОДКБ. 410028, г. Саратов, ул. Вольская, 6, СОДКБ: Email: sodkb@mail.ru. © Коллектив авторов, 2009

В

рожденный гипотиреоз – одно из тяжелых инвалидизирующих заболеваний, при котором для сохранения интеллектуального потенциала больно го крайне важно раннее начало заместительной те рапии тиреоидными гормонами [1–3]. Именно это обстоятельство послужило стимулом к внедрению в нашей стране системы обязательного неонатального скрининга врожденного гипотиреоза, регламентиро ванного с 1993 года [4]. Значительные материальные затраты на эти исследования несоизмеримы с воз можностью существенно снизить интеллектуальные

потери нации [5, 6]. Неонатальный скрининг на наследственные заболевания вошел в национальный проект «Здоровье», который в настоящее время реа лизуется в России. Однако желаемых результатов в деле обеспечения раннего выявления патологии и начала лечения можно достичь лишь при четком вза имодействии всех участников процесса скрининга [1, 3, 7]. В работе приведен анализ состояния системы неонатального скрининга врожденного гипотиреоза в Саратовской области в 1995–2008 годах.

M.Yu. SVINAREV, L.P. ANDREEVA, V.V. ARANOVICH

Organization of neonatal screening of congenital hypothyroidism: outcomes of 15\year experience Fifteen year experience with neonatal screening of congenital hypothyroidism in the Saratov region is reviewed. By 2001 prac tically the entire population of newborns had been screened. The percentage of coverage below 95% in the years that followed was due to early discharge of neonates from maternity wards. Annual underscreening of 1200–1500 children contributed in 2004 to late diagnosis (infants over six month of age) of three morbidity cases. Early diagnosis had the effect of reducing in the region the median age of infants with screeningdetected congenital thyroidism at the onset of treatment to 22 days in 2005 and to 17 days during the implementation of the national priority project «Health». Key words: neonatal screening , congenital thyroidism, transient thyroidism.

13

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Обследование новорожденных с целью ранней диагностики врожденного гипотиреоза начато в Саратовской области в октябре 1995 года. Иссле дование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в цельной крови методом сухого пятна проводят в лаборатории неонатального скрининга медико генетической консультации Саратовской областной детской клинической больницы. Вначале использо вали тестсистему «Delfia Neonatal hTSH», а с конца 2003 года тестирование проводят на анализаторе «VICTOR». Мы проанализировали результаты скрининга в регионе за период 1995–2008 годов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В первый год проведения скрининга (конец 1995го – 1996 год) уровень ТТГ был исследован лишь у 63% новорожденных Саратовской области. Это было связано с отсутствием отработанной системы сбора и доставки материала, нерегулярным поступлением реактивов (график 1). В последующие годы этот показатель увеличился до 97–98%, а в 2000–2001 годах превысил 99%. Однако в 2003–2005 годах наметилась негативная тенденция к сокращению количества проводимых анализов до критических 94–95%. Казалось бы, 95%ный охват – неплохой показатель, но в Саратовской области ежегодно рождается свыше 25 тысяч детей, а значит, 5% недообследованных – это 1200–1500 новорожден

ных. Учитывая, что речь идет о йоддефицитном регионе (медиана йодурии в репрезентативной детской популяции составляет 38,5 мкг/л [8]), риск пропустить у пациента врожденный гипотиреоз (не говоря уже о транзиторном!) очень высок. Мы тщательно рассмотрели причины сложив шейся ситуации, поскольку очевидно, что четко отлаженная система скрининга стала давать существенные сбои именно к 2006 году. Анализ причин позднего обследования (со значительным временным гандикапом – забор материала позже 14го дня жизни) в 1998–2001 и 2002–2005 годах показал следующее (диаграмма 1). В поставках реактивов существовала определенная нерегулярность (27–29%), которая имела устойчивую финансовую подоплеку, но влияла не столько на факт проведения скрининга, сколько на задержку в сроках. В то же время в 1998–2001 годах среди педиатров превалировала (36%) выжидательная тактика ведения новорожденных с повышенным уровнем ТТГ: проводили излишние ретестирования, повторные консультации, назначали «умеренные» дозы левотироксина и т.п. К тому же не всегда своевременно (27%) о результатах тестирования информировали медработников первичного звена и родителей. Напомним, что при этом общий процент охвата новорожденных скринингом был макси мальным. Конечно, подавляющее количество проб забирали в родильных отделениях. С 2001 года сотрудники Саратовской областной детской клинической больницы проводят в районах области выездные семинары для медицинских работ ников первичного звена здравоохранения, в ходе ко

График 1

Охват скринингом врожденного гипотиреоза новорожденных в Саратовской области в 1996–2008 гг. 99,5

100

98,5

99,8

99,9

2006

2007

2008

98,0 96,7

95,2 94,0

95

90

85

80 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

14

№ 4 .

2003

2 0 0 9 .

2004

2005

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Организация здравоохранения

торых подробно разъясняют алгоритм ранней диаг ностики и лечения врожденного и транзиторного ги потиреоза, анализируют выявленные дефекты, обу чают персонал правилам забора материала в опреде ленные сроки, обращая внимание на необходимость дородового информирования матерей, формируя у них заинтересованность в своевременном скринин говом обследовании новорожденных. Кроме того, постоянно издаются информационные письма, ме тодические пособия. Столь активная, планомерная деятельность дала положительные результаты (диаграмма 2). В первую очередь была налажена система своевременной доставки материала из родильных отделений районов области в медикогенетическую консульта цию и передача сведений от районных педиатров, получающих информацию из областного центра о выявленных пациентах, медработникам на местах (18% дефектуры). Кроме того, до 8% уменьшилась частота случаев выжидательной тактики ведения пациентов, педиатры стали смелее назначать левоти роксин, хотя и с элементами перестраховки. К сожалению, бесспорно лидирующие позиции (42%) в структуре причин задержек в обследовании и начале адекватного медицинского воздействия стала занимать ранняя выписка новорожденных (до 5го дня жизни) из родильных отделений [9]. В этой ситуации груз ответственности за адекватное и своевременное проведение скрининга полностью ложился на медицинских работников первичного звена здравоохранения (в первую очередь – сельс кого), которые оказались к этому не готовы. Почему? Обнаружив (при первичном патронаже ново рожденного на дому) отсутствие в выписке из

родильного отделения сведений о взятии крови на скрининг, врач, а зачастую фельдшер или медицин ская сестра рекомендуют (фактически это исключает обязательность!) незамедлительно обратиться в поликлинику для забора материала. Далеко не каждая мать сделает это в первые двое суток, да и расстояние до поликлиники на селе порой исчисляется десятками километров. В этом случае рационально на дому взять кровь у новорожденного из пальца или пятки на «пятно», благо фильтровальная бумага не требует особых условий транспортировки. Но такая простая мысль не приходит в голову участковым медработникам. А значит, обследование не проводится. Ситуация казалась тупиковой. На графике 2 показано, к чему это привело: в 2004–2005 годах заболевание у троих детей было диагностировано в возрасте старше 6 месяцев, уже на фоне развившейся клиники задержки нервнопсихического и общесоматическо го развития. Средний возраст начала лечения детей с такими заболеваниями в разные годы существенно отличался: в 1997–1999 годах – 58 дней (от 27 дней до 4,5 мес); в 2000–2002 годах терапия стартовала в среднем на 32й день жизни ребенка, значительно сузился и диапазон колебания сроков – от 9 до 65 дней. В дальнейшем средний возраст начала лечения снова вырос – до 42 дней, верхняя граница разброса значений превысила 150 дней за счет поздно диагностированных случаев (график 3). Однако справедливости ради надо отметить, что среди больных, выявленных благодаря своевременному скринингу в течение этих двух лет, возраст начала лечения был равен 22 дням, хотя и эти результаты не

Диаграмма 1. Структура причин задержек в обследовании новорожденных в Саратовской области в 1998–2001 гг.

Диаграмма 2. Структура причин задержек в обследовании новорожденных в Саратовской области за 2002–2005 гг.

4%

8%

27%

36% 27%

5%

4%

29%

Выжидательная тактика ведения

Перемена места жительства

Ранняя выписка

18%

42%

Выжидательная тактика ведения

Задержки при оповещании на местах

Перемена места жительства

Ранняя выписка

Отсутствие реактивов

15

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

Задержки при оповещании на местах Отсутствие реактивов

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

График 2

Число выявленных случаев врожденного гипотиреоза в Саратовской области в 1996\2008 гг. (красным выделены случаи поздней диагностики) 10

Поздно диагностированные случаи

9 8

8

6

6

6

5

5 4

4

5

4

3

3

3

2001

2002

3

2

0 1996

1997

1998

1999

2000

2003

2004

2005

2006

2007

2008

График 3

Сроки начала лечения врожденного гипотиреоза в Саратовской области (средние значения и разброс показателей) 58 1998\1999

32 2000\2002

22

42

2003\2006

17 2007\2008 0

30

60

90

Дни жизни

120

150

График 4

Частота выявления транзиторного гипотиреоза (ТТГ\неонатал. > 20 мЕд/л) у новорожденных в Саратовской области в 1996–2008 гг. 10 9 8

6,9 7

5,3

%

6

5,2

4,5

5

4,7 3,8

4

3,3

3,4

3,6

3,5

2005

2006

2007

2008

3 2 1 0 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

16

№ 4 .

2003

2 0 0 9 .

2004

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

соответствовали общемировым стандартам [10, 11]. Остроту сложившейся ситуации в определенной степени смягчила наметившаяся тенденция к уменьшению количества новорожденных с транзи торным гипотиреозом (график 4). За 10 лет, предшествующих началу реализации национального проекта, в Саратовской области методом скрининга был выявлен 51 ребенок с врожденным гипотиреозом, или приблизительно один случай на 3700 новорожденных, что соответ ствует показателю для региона с умеренным йодным дефицитом. В течение 1996–2002 годов частота транзиторного гипотиреоза в области оставалась стабильно высокой – от 4,1 до 7,9% в год. Эти данные послужили основанием для внедрения системы ин дивидуальной йодной профилактики беременных в области. В соответствии с целевой программой «Реп родуктивное здоровье населения Саратовской облас ти на 2002–2005 годы» для обеспечения беременных женщин из групп высокого риска ежегодно за счет средств областного бюджета закупали препараты йо да на сумму свыше 1,2 млн руб. Организация йодной профилактики среди беременных не замедлила по ложительно сказаться на результатах неонатального скрининга. В 2003–2006 годах впервые частота тран зиторного гипотиреоза в области не превысила 4% при четкой тенденции к дальнейшему снижению. Однако столь позитивные, но в определенной степе ни эпидемиологические тенденции не могут нивели ровать тяжесть последствий поздней диагностики врожденного гипотиреоза у конкретного пациента. При обсуждении результатов скрининга в Саратовской области на Всероссийской научно практической конференции по детской эндокрино логии авторы сделали следующее заключение: необходимо объединить усилия эндокринологов, ге нетиков и педиатров по инициации принятия Минздравсоцразвития РФ обновленного приказа по совершенствованию системы неонатального скри нинга врожденного гипотиреоза в стране с учетом накопленного опыта, реалий сегодняшнего дня в контексте мер по реформированию первичного зве на здравоохранения. Ситуация коренным образом изменилась в 2006 году после вступления в силу при каза Минздравсоцразвития РФ №158 от 22.03.2006 г., определившего неонатальный скрининг как одно из приоритетных направлений реформирования отечественного здравоохранения [12]. В результате в 2007–2008 годах охват новорож денных неонатальным скринингом достиг в области максимальных 99,96%. Причем в 99,2% случаев кровь на анализ забирали в род��омах; менее чем в 1% – в стационарах второго этапа выхаживания или амбулаторно. Средний возраст начала лечения детей с врожденным гипотиреозом составляет

17

сегодня 17 дней. Это свидетельствует о преодолении негативных тенденций в организации неонатально го скрининга, имевшихся до начала реализации национального проекта.

ВЫВОДЫ 1. Эффективность использования неонатально го скрининга для ранней диагностики врожденного гипотиреоза напрямую зависит от правильной организации всех этапов неонатологической и педиатрической служб региона. 2. Ранняя выписка новорожденных из родильных отделений – ведущая причина задержки в проведении скрининга врожденного гипотиреоза и снижения процента обследуемых. 3. Соблюдение алгоритма проведения неона тального скрининга (тестирование, ретестирова ние, оповещение и наблюдение) позволяет минимизировать сроки начала лечения. Так, сред ний возраст старта терапии в 2008 году составил в Саратовской области 17 дней.

Литература 1. Дедов И.И., Петеркова В.А., Безлепкина О.Б. Врожден ный гипотиреоз у детей. – М., 1999. 2. Касаткина Э.П., Шилин Д.Е., Османова Э.И. и др. // Проблемы эндокринологии, 2000, №5, с. 10–15. 3. LaFranchi S. Thyroid 1999; 9: 735–40. 4. Приказ Минздрава РФ №316 от 30.12.1993 г. «О дальнейшем развитии медикогенетической службы Министерства здравоохранения Российской Федерации». 5. Law W.Y., Bradley D.M., Lazarus J.H., et al. Clin Endocrinol 1998; 48: 201–7. 6. Ray M., Muir T.M., Murray G.D., et al. Arch Dis Child 1997; 76: 411–5. 7. Chiovato L., Bargagna S. Eur J Endocrinol 1999; 141: 101–4. 8. Свинарёв М.Ю. Клиникоэпидемиологические особен ности йодного дефицита у детей (диагностика, лечение, профилактика) / Автореф. дис.... д.м.н., Саратов, 2002. 9. Приказ Минздрава РФ №345 от 26.11.1997 г. «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутриболъничных инфекций в акушерских стационарах». 10. Salerno M., Militerni R., Di Maio S. Eur J Endocrinol 1999; 141: 105–10. 11. Touati G., Leger J., Toublanc J.E., et al. Eur J Pediatr 1997; 156: 94–8. 12. Приказ Минздравсоцразвития РФ №185 от 22.03.2006 г. «О массовом обследовании новорожденных детей на наследственные заболевания».

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

Ю.В. Орлова 1, А.В. Лопатин 2, С.А. Ясонов 1 1

Российский государственный медицинский университет, Москва

2

Российская детская клиническая больница, Москва

Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения детей с объёмными образованиями верхней и средней зон лица Быстрое развитие новых технологий и использование их в медицинской прак тике позволили значительно улучшить диагностический процесс и расширить возможности самих методов. Применение таких диагностических методик, как трехмерное компьютерное моделирование и построение на его основе виртуальной модели черепа, позволяет точно локализовать опухолевый процесс, выбрать адекватный хирургический доступ для удаления новообразования и технику реконструкции послеоперационного дефекта, определить границы резекции патологически измененных тканей для каждой клинической ситуации. Ключевые слова: компьютерное моделирование, виртуальная модель черепа, опухоли и диспластические состояния верхней и средней зон лица. Контактная информация: Лопатин Андрей Вячеславович, профессор, заведую щий отделением челюстнолицевой хирургии РДКБ. 117513 Москва, Ленинский прт, д. 117, РДКБ. © Коллектив авторов, 2009

Э

волюция методов лечения опухолей кранио фациальной области тесно связана с развитием таких диагностических методов, как спиральная компьютерная томография (СКТ) и магнитно резонансная томография (МРТ), которые произвели революцию в визуализации анатомии лицевого скелета и основания черепа, позволив четко определять границы опухолевого процесса [1, 2]. Идея спирального сканирования была запатенто вана японской компанией «Toshiba» в 1986 году, а в 1989м T. Katakura доложил о первом клиническом

применении этого метода. Спустя год W. Kalender и соавт. опубликовали первое сообщение об использо вании спирального сканера фирмы «Siemens» в европейской клинике [3]. Среди преимуществ СКТ – возможность рекон струкции, а точнее – реформации любого среза, не только в ортогональных и аксиальных, но и в «ко сых» и «изогнутых» плоскостях. Техника спирально го сканирования с перекрывающимися срезами рез ко улучшает качество реформационных изображе ний, приближая их к качеству исходных срезов [4].

YU.V. ORLOVA, A.V. LOPATIN, S.A. YASONOV

Optimized methods of diagnosis and surgical treatment of children with mass lesions in the upper and middle facial zones With rapid development of new technologies and their integration into medical practice it has become possible to signifi cantly improve the diagnostic process as a whole and to expand the diagnostic capabilities .Diagnostic methods such as three dimensional computer modeling and making a 3D virtual skull model based on this technology allow precise localization of neoplastic lesions , selection of adequate surgical approach to remove the neoplasm and of technique for reconstruction of postsurgical defects, as well as defining the boundary of resection of pathologically altered tissues for each clinical situation. Key words: computer modeling, virtual skull model , tumors and dysplastic states of upper and middle face zones.

18

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

С появлением в клинической практике трехмер ной визуализации совершенствовалось и програм мное обеспечение компьютерных томографов. Сегодня построение объемных изображений можно проводить не только на самих томографах, но и на рабочих станциях по обработке изображений, приме няемых для решения многофункциональных задач [5]. Трехмерные изображения, полученные на основе данных СКТ, широко используют в черепно лицевой хирургии [6, 7]. Но только клиницист с широким кругозором, знающий сильные и слабые стороны всех существующих диагностических методик, может правильно оценить и интегрировать полученные данные. Анализируя значительный опыт работы зарубежных и отечественных специалистов на современных СКТ, можно утверждать, что высокий уровень затрат оправдан как диагностическими преимуществами этого метода, так и высокой про пускной способностью спирального томографа. Сегодня на мировом рынке представлены компью терные томографы, снабженные особой мульти детекторной системой сбора данных, позволяющей за один виток спирали получить сразу четыре томографических среза толщиной 0,25 мм. Програм мное обеспечение этих мультиспиральных сканеров предусматривает трехмерную визуализацию скани руемого объекта практически в режиме реального времени [8]. Технологии объемного компьютерного модели рования используют не только для диагностических целей. Эти изображения дают хирургу четкое представление о геометрическом аспекте проблемы и трудностях, которые могут возникнуть во время операции. Хорошие функциональные и космети ческие результаты операции в этом случае зависят от правильного ее планирования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Мы применяем метод компьютерного моделиро вания для точной топической диагностики опухоле вого процесса и объема хирургического вмешатель ства, требующего восстановления костных структур в результате удаления новообразования. Данная методика основана на использовании спирального компьютерного томографа LightSpeed Advantage (фирма «General Electric», США). Технические параметры сканирования: напряжение 140 kV; сила тока 110 mA; длительность 35–45 с; шаг 1,25; высокая разрешающая способность (минималь ная толщина среза 0,5 мм). Дальнейший компьютер ный анализ проводился на основной консоли томографа или рабочей станции «Magic View 1002»

19

в программе трехмерного моделирования SurgiCase, разработанной компанией «Materialise» (Бельгия) на основе платформы «Mimics 11» (Materialise's Interactive Medical Image Control System). Получе нные томограммы сохраняют в формате DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine). Удобный интерфейс этой программы – несом ненная заслуга разработчиков – позволяет адресо вать ее широкому кругу пользователей. Есть возмож ность выполнить импортирование набора томогра фических срезов в оригинальном формате. Иссле дование можно проводить на разных типах компьютерных томографов – параметры их форма тов заложены в программу. «Mimics 11» работает также с универсальным форматом DICOM, что дает возможность читать данные, полученные с любого типа современного томографа, включая спираль ный. Программа имеет интерактивный интерфейс для выделения структур заданной плотности при построении трехмерного образа. Она позволяет в интерактивном режиме указать ориентацию сторон, просмотреть трехмерную модель, построить и визуализировать одновременно до 16 трехмерных изображений с использованием разных участков одного и того же набора томограмм (они могут отображаться разными цветами). Можно также задать уровень полупрозрачности для изучения взаимоотношения различных образований. Работа осуществляется через маски, то есть задается уровень границ плотности тканей, которые необходимо получить на трехмерной модели. Результат такой операции моментально отобража ется на экране в виде закрашенной в определенный цвет области (маски). Это позволяет контроли ровать необходимый уровень отсечки, работая с оригинальными данными. Имеется возможность редактирования (рисования и стирания) масок. Таким образом, можно с высокой точностью выделить тонкие костные структуры, имеющие недостаточную плотность изза артефактов усреднения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Метод компьютерного моделирования был применен нами в 18 случаях ��ри планировании операций у детей с объемными образованиями верхней и средней зон лица. Результаты планирования операций с использо ванием предлагаемой методики позволили не только до деталей выявить точную локализацию опухоле вого процесса и степень разрушений, вызванных опухолью, но и определить форму и размер после операционного дефекта.

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

Форма, размер, локализация дефекта напрямую оказывают влияние на окончательный результат лечения. Прежде всего это определяется эстети ческой значимостью области, где локализуется новообразование и, как следствие, образуется костный дефект. У наблюдаемых пациентов опухо левый процесс, как правило, затрагивал несколько костей лицевого и мозгового скелетов (табл). Так, лобная, орбитальная и носовая области определяют особые требования к пластическому материалу, который должен длительно сохранять необходимую форму. Кроме того, эти области, а также передняя черепная ямка тесно контактируют с придаточными пазухами носа, увеличивая риск инфицирования. Массивный мышечный слой височной области и

тяга жевательных мышц скуловой области могут усиливать резорбцию трансплантатов, а тонкий мягкотканый покров стенок орбиты увеличивает риск нежелательного контурирования и прорезы вания пластического материала. С другой стороны, волосяной покров теменной и лобной областей позволяет хорошо маскировать небольшие контур ные деформации. Таким образом, использование трехмерных изображений при планировании операций актуально как для топической диагностики опухоле вого процесса, оценки выраженности и распростра ненности костной деструкции, степени деформации костей лицевого и мозгового скелета, так и при выборе техники реконструктивнопластических операций для каждой клинической ситуации. Для восстановления утраченных костных струк тур лицевого скелета мы использовали расщеплен ные аутотрансплантаты костей свода черепа, так как аутокость по своим трансплантационным качествам остается непревзойденной среди других пластичес ких материалов. Кроме того, с поверхности черепа можно получить трансплантат любой кривизны. Чтобы избежать таких осложнений, как контуриро вание, рассасывание и инфицирование пластическо го материала, мы применяли способ жесткой фикса ции. Трансплантат фиксировали титановыми мини пластинами и/или проволочными швами не менее чем в трех точках – это предотвращает смещение материала во всех плоскостях. Всем больным произведено радикальное удаление новообразований с одномоментным восста новлением послеоперационных дефектов. Косметический результат мы оценивали как отличный, если дополнительных вмешательств не требовалось; хороший – если деформация минималь

Фото 1. Внешний вид ребенка при поступлении в клинику

Фото 2. Компьютерная томограмма черепа до операции

Та б л и ц а

Кости лицевого и мозгового скелетов, затронутые опухолевым процессом Область

Кол\во больных

Косметически значимые области

10

Носо\скуло\орбитальная

4

Скуло\орбитальная

2

Лобная

2

Лобно\орбитальная

2

Менее значимые области

8

Лобно\теменная

1

Итого

Лобно\височная

1

Теменно\височная

2

Передняя черепная ямка

3

Передняя стенка верхней челюсти

1 18

20

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

на и не оказывает значительного влияния на внеш ний вид больного; удовлетворительный – если наб людается значительное улучшение внешнего вида, но четко определяется остаточная деформация; неудовлетворительный – если деформация не исправ лена или результат вмешательства хуже, чем до про веденного лечения. Основной критерий функцио нального результата – восстановление непрерыв ности кости в области дефекта, то есть восста новление основных ее функций – защитной и опорной. Приводим клинический пример, иллюстрирую щий оптимизацию методов диагностики и лечения объемных образований лицевого скелета у детей. Клинический пример. Девочка К., 1995 г.р., поступила в отделение челюстнолицевой хирургии РДКБ в 2007 году с диагнозом: доброкачественная цементома решетчатой кости справа.

При внешнем осмотре отмечен умеренный экзофтальм справа, опущение внутреннего правого угла глаза (фото 1). В предоперационном периоде ребенок консультирован невропатологом: очаговая симптоматика (недостаточность III пары ЧН справа) обусловлена основным заболеванием. Выполнено компьютерное томографическое исследование придаточных пазух носа: правая половина лобной пазухи увеличена в размерах, нижняя уплощенная стенка пролабирует в передние отделы решетчатого лабиринта справа, задняя стенка истончена, узурирована. Пазуха заполнена негомогенным субстратом, не накапливающим контрастный препарат. По данным КТ, признаков очаговых изменений в головном мозге нет (фото 2). Последующая обработка данных КТ проведена в программе трехмерного моделирования SurgiCase, на основе платформы «Mimics 11». По результатам

Фото 3. Трехмерное изображение новообразования (цементомы), костей мозгового и лицевого скелетов

Фото 4. Компьютерная томограмма черепа и внешний вид ребенка на 17е сутки после операции

21

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

полученных данных определен размер опухоли: 27х35х47 мм. Костная модель черепа демонстрирует протяженность деструктивных изменений. В процесс вовлечены верхняя и медиальная стенки правой орбиты, лобная пазуха справа, передние отделы решетчатой кости справа (фото 3). Операция выполнена 10.07.2007 г.: удаление опухоли решетчатой кости справа бикоронарным доступом с одномоментной реконструкцией лобной кости, верхней и медиальной стенок правой орбиты расщепленными костными аутотрансплантатами свода черепа. Послеоперационный период протекал гладко. КТ черепа от 27.07.2007 г.: отмечены постопе рационные изменения правого решетчатого лаби ринта и лобной пазухи справа, рубцовые изменения в области внутреннего угла правого глаза (фото 4). Радикальное удаление новообразования с пол ным восстановлением костей лицевого скелета у дан ного пациента свидетельствует о правильном выборе тактики предоперационной подготовки и техники реконструктивнопластической операции.

плантацию костями свода черепа наиболее часто используют в педиатрической практике, поскольку это позволяет получить стойкий функциональный и косметический результат. При реконструкции дефектов, граничащих с ротовой и носовой полос тями, избежать инфицирования и контурирования пластического материала можно при условии его надежной, жесткой фиксации.

Литература 1. Рабухина Н.А., Голубева Г.И., Перфильев С.А. Спиральная компьютерная томография при заболе ваниях челюстнолицевой области. – М.: МЕДпресс информ, 2006. 2. Zonneveld F. M. Clinical applications and research making use of threedimensional imaging. In: Udupa J.K., Herman G.Т., еditors. 3–3D imaging in medicine. 2nd ed. Boca Raton, FL; 1998. 3. Kalender W.A., Seissler W., Vook P. Singlebreathhold spiral volumetric CT by continuous patient translation and scanner rotation. Radiology 1989; 173 (2): 414.

ВЫВОДЫ Мы сделали для себя несколько выводов, касающихся оптимизации методов диагностики и лечения объемных образований костей лица и черепа у детей. 1. Метод компьютерного моделирования и создание на его основе виртуальной модели черепа существенно ускорили и упростили процесс плани рования операций. 2. Точная топическая диагностика опухолевого процесса позволила нам выбрать адекватный хирургический доступ к новообразованию в каждом конкретном случае. Для доступа к опухолям и диспластическим процессам, поражающим верхнюю и среднюю зоны лицевого скелета, мы использовали краниофациальный подход по Тессье. Он обес печивает превосходную доступность этих областей, не только позволяет свободно манипулировать на патологически измененных тканях, но и дает воз можность брать аутотрансплантат со свода черепа для восстановления утраченных структур без созда ния дополнительной операционной раны. 3. На основе виртуальной модели черепа можно производить необходимые расчеты по модели рованию утраченных костных фрагментов: вычис лять размеры, форму, кривизну костных транс плантатов. 4. Восстановление послеоперационных дефек тов по возможности следует проводить расщеп ленной аутокостью свода черепа. Аутотранс

22

4. Mevio E., et al. Spiral computerized tomography with three dimensional reconstruction (spiral 3D) in the study of maxillofacial pathology. Acta Otorhinolaringol Ital 1995; 15 (6): 443–8. 5. МатросТаранец И.Н., Калиновский Д.К., Алексеев С.Б., Хахелева Т.Н. Планирование реконструктивновосстано вительных операций в челюстнолицевой области с использованием современных методов лучевой диагностики, компьютерных технологий и телемедици ны // Травма, 2006, т. 7, № 1, с. 51–56. 6. Филиппов В.В., Лопатин А.В., Ясонов С.А. Трехмерная компьютерная томография в диагностике черепно лицевых деформаций у детей / Матер. научнопрактич. конфер. «Современные проблемы стационарной помощи детям». – М., 2005, с. 74. 7. Евсеев А.В., Камаев С.В., Коцюба Е.В., Марков М.А., Новиков М.М, Попов В.К., Панченко В.Я. Компьютерное биомоделирование и лазерная стереолитография / Сб. трудов. – М., ИПЛИТ РАН, 2003, 119–130. 8. Ohkava M., et al. The role of threedimensional computer tomography in the management of maxillofacial bone fractures. Acta Med Okayama 1997; 51 (4): 219–25.

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

Ю.Ф. Антропов 1, В.А. Балабанова 2 1

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

2

Российская детская клиническая больница, Москва

Особенности патогенеза и лечения гиперкинетических проявлений при психосоматических расстройствах у детей и подростков В статье обосновывается аффективнодизонтогенетическая концепция гиперкинетических расстройств у детей и подростков. Подчеркивается значительная роль как биологических, так и психосоциальных факторов, а также гендерных и возрастных различий в возникновении и формировании нарушений активности и внимания. Отмечаются некоторые корреляции между факторами дизонтогенеза, выраженностью и длительностью существования двигательных проявлений. Устанавливается связь характера гиперкинетических расстройств с особенностями аффективных нарушений у детей, подтвержденная достаточно высокой эффективностью дифференцированной психофармакотерапии, проводимой непродолжительное время. Ключевые слова: дизонтогенез, аффективная патология, гиперкинетические расстройства, дети и подростки. Контактная информация: Антропов Юрий Федорович – д.м.н., профессор кафедры детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО. 119334, Москва, 5й Донской проезд, 21а. © Коллектив авторов, 2009

Д

лительная разработка многими исследовате лями проблемы гиперкинетических расстройств позволила установить полиэтиологичность этой характерной преимущественно для детского воз раста патологии [1, 3 и др.], часто сочетающейся с различными психическими и соматическими нару шениями.

В.В. Ковалев [4] относит синдром гиперактив ности к продуктивнодизонтогенетическим синдро мам, считая, что в основе его патогенеза лежит асинхрония развития, а Н.Н. Заваденко с соавт. [3] связывают патогенез синдрома дефицита внимания и гиперактивности с недостаточной сформирован ностью (незрелостью) мозга или с возникающими в

Yu.F. ANTROPOV, V.A. BALABANOVA

Specific features of pathogenesis and treatment of hyperkinetic manifestations during psychosomatic disorders in children and adolescents This paper provides supportive evidence for the affectivedisontogenetic concept of hyperkinetic disorders in children. The important role of both biological and psychosocial factors, as well as gender and agerelated differences in the emergence and development of disturbances of activity and attention is emphasized. Some correlations are noted between factors of disonto genesis , intensity and duration of motor manifestations. Relationship between the nature of hyperkinetic disorders and the peculiarities of affective disorders in children is ascertained, this being validated by a fairly high efficacy of shortterm differ entiated psychopharmacotherapy. Key words: disontogenesis, affective pathology, hyperkinetic disorders, children and adolescents.

23

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

результате его повреждения расстройствами тех или иных высших психических функций. В настоящее время выделяют биологические и психосоциальные факторы, приводящие к дизонто генезу, а нередко к расстройствам двигательной активности и внимания. C.T. Gualtieri и соавт. [12] высказывают точку зрения, согласно которой наиболее продуктивной теоретической моделью для изучения детской гиперактивности, особенно с сопутствующим дефицитом внимания, может быть концепция о гомеостазе, но не в классическом ее виде, а дополненная новейшими данными из области нейрохимии. Отдельные исследователи выделяют нарушения дофаминового и норадреналинового обмена как основу этого вида патологии [1, 10, 15], а М.Г. Узбеков [6] отмечает, что гиперактивность у детей связана с высоким уровнем серотонина при недостаточности кинуренинового обмена. Эти нейрохимические изменения лежат в основе аффективных нарушений [2 и др.], которые всегда отмечают в структуре гиперкинетических рас стройств у детей. По данным многих исследователей [8, 10 13, 14 и др.], при гиперактивности относительно эффек тивны препараты с психостимулирующим действи ем, в то время как антидепрессанты, обычно приме няемые без учета клинических проявлений и пато генетических механизмов двигательных нарушений, недостаточно эффективны [7, 11 и др.].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходя из аффективнопатогенетической кон цепции возникновения психосоматических и, в част ности, гиперкинетических расстройств у детей и

подростков, нами была предпринята оценка данных пациентов с психосоматическими расстройствами, в структуре клинической картины которых наряду с аффективными проявлениями отмечались различ ной степени выраженности изменения двигатель ной активности и нарушения внимания. Эти пациенты наблюдались в Российской детской клинической больнице в 1993–2008 годах. При этом клиникопсихопатологический метод исследования был основным, дополнительно использова лись клиникопсихологический и статистический методы. Из 1595 наблюдаемых детей и подростков с психосоматическими расстройствами выбран 151 (9,5%) больной с гиперкинетическими проявления ми. Нарушения активности и внимания лишь у троих (2%) больных были ведущими, а у 148 (98%) они дополняли нарушения различных органов и систем. Наиболее часто ведущими были нарушения пищеварительной системы (у 47 больных) и кожных покровов (43), реже – двигательной (21), эндокрин ной (8), выделительной систем (4), терморегуляции и сердечнососудистой системы (по одному больному). Возраст наблюдаемых больных колебался от 2 до 16 лет: среди них пациентов раннего детского возраста (2–4 года) – 32 (21,2%); дошкольного (5–6 лет) – 32 (21,2%); младшего школьного (7–9 лет) – 45 (29,8%); предподросткового (10–11 лет) – 25 (16,6%); младшего подросткового (12–13 лет) – 11 (7,3%); среднего подросткового (14–15 лет) – 4 (2,6%); стар шего подросткового (16–17 лет) – 2 (1,3%). Средний возраст больных – 7,5±0,5 года; средний возраст начала заболевания – 3,0±0,5 года; средняя длительность заболевания – 4,6±0,5 года. Соотношение мальчиков и девочек – 2,4:1 (табл. 1).

Та б л и ц а 1

Половозрастные и временные показатели в общей группе детей с гиперкинетическими расстройствами с учётом их выраженности и продолжительности Общая группа, n=151

Реакции, n=67

Состояния, n=84

Длительность до 5 лет, n=86

Длит. свыше 5 лет, n=65

мужской

106

48

58

55

51

женский

45

19

26

31

14

2,4:1

2,5:1

2,2:1

1,8:1

3,6:1

Средний возраст больных

7,5 0,5

7,8±0,8

7,2 0,7

6,0±0,6

9,4±0,6

Средний возраст начала заболевания

3,0 0,5

3,0±0,8

3,0 0,7

3,6±0,7

2,1±0,6

Средняя длительность расстройств

4,6 0,5

4,3±0,8

4,3 0,6

2,5±0,3

7,4±0,6

Показатель Пол

Соотношение

24

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате проведенного исследования установлено, что на одного больного в общей группе детей и подростков приходилось три генетических фактора риска (табл. 2). Личностные особенности наблюдались у 88,1% больных детей, в том числе эмоционально лабильные черты – в 29,1% случаев, лабильно истерические – в 27,2%, истерические – в 20,5%, тревожнозамкнутые – в 4%, сенситивные – в 2,6%, лабильноаффективные – в 2,6% случаев. Эпилепто идные, астеноневротические, зависимые и шизоидные черты отмечались у единичных больных (соответственно по 1,3; 1,3; 0,65 и 0,65%). На втором месте среди выявленных факторов – личностные особенности, отмеченные у матерей (80,8%), в большинстве случаев (41,8%) представленные тревожномнительными чертами характера, реже – эпилептоидными (10%), истери ческими (9,3%) и аффективновозбудимыми (6,6%) чертами. На третьем месте – личностные особенности, отмеченные у 49% отцов, преимущественно аффективновозбудимые черты характера (19,8%), реже – эпилептоидные (5,9%), истероидные (5,3%) и эмоциональнолабильные (4%) черты характера.

Реже отмечались психосоматические расстрой ства у родственников 1–2й степеней родства (44,4%), а также психические расстройства у других родственников (27,2%), преимущественно (15,9%) непсихотического характера. Аффективные расстройства на первом году жизни у 11,9% больных чаще выступали как проявления особенностей темперамента (у 35,3% больных – холерического; у 64% – сангвинического и у 0,7% – флегматического). Число церебральноорганических факторов на одного больного в общей группе обследованных было несколько большим, чем генетических, – 4,1%. Чаще это были остаточные явления раннего органического поражения головного мозга (94%): минимальная дисфункция мозга – у 93,3%; выраженная патология нервной системы – у 0,7% больных. На втором месте – патология беременности – у 78,1% матерей; нарушения вскармливания – у 59,6% больных (искусственное – у 13,3%; до 6 мес – у 46,3%); патология родов – у 41,1% матерей; патология новорожденного – у 37,8% больных, аффективные проявления на 1м году жизни как следствие натальной и перинатальной патологии – у 35,8%; травмы, операции и тяжелые заболевания – у 28,5%; нарушения психического развития – у 23,8%, моторного – у 12,6% (сочетанное – у 9,9%); вредные привычки – у 1,3% больных (табл. 3).

Та б л и ц а 2

Ге н е т и ч е с к и е ф а к т о р ы р и с к а в о з н и к н о в е н и я д и з о н т о г е н е з а и г и п е р к и н е т и ч е с к и х р а с с т р о й с т в

Генетический фактор риска Психические заболевания

Общая группа, n=151 абс. %

Реакции, n=67 абс. %

Состояния, n=84 абс. %

Длительность до 5 лет, n=86 абс. %

Длит. свыше 5 лет, n=65 абс. %

41

27,2

12

17,9

29

34,5

26

30,2

15

23,1

психотического характера

14

9,3

4

6

10

11,9

10

11,6

4

6,2

непсихотического характера

24

15,9

8

11,9

16

19,1

14

16,3

10

15,4

психотического и непсихотического характера

3

2

3

3,6

2

2,3

1

1,5

Психосоматические расстройства

\

67

44,4

36

53,7

31

36,9

41

47,7

26

40

36

23,8

17

25,4

19

22,6

20

23,3

16

24,6

отцов

74

49

31

46,3

43

51,2

42

48,8

32

49,2

матерей

122

80,8

54

80,6

68

81

62

72,1

60

92,3

обоих родителей

72

47,9

30

44,8

42

50

41

47,7

31

47,8

Аффективные проявления на 1\м году жизни

18

11,9

5

7,5

13

15,3

12

13,8

6

9,2

Личностные особенности больных

133

88,1

58

86,6

78

92,9

77

89,5

59

90,8

той же системы Личностные особенности родителей:

Общее число факторов риска Средний показатель отягощенности факторами риска

458

196

262

260

198

3

2,9

3,1

3

3,1

25

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

Психосоциальные факторы риска в среднем составляют 5,3. На первом месте по частоте – патология воспитания – у 78,2% больных, чаще – гиперпротекция, несколько реже – эгоцентрическое воспитание, крайне редко – гиперсоциализирующее и отвергающее воспитание. Второй по значению фактор – нарушения системы мать–дитя – у 71,5% больных; третий – посещение детских учреждений – у 51% больных (с негативным отношением к этому – у 33,1%). На четвертом месте – наличие братьев и сестер – у 40,4%; старших – в 23,9% случаев. На пятом месте – психоэмоциональные перегрузки – у 38,4% детей. На шестом месте – конфликты и неровные отношения с родителями – у 34,4% больных; на седьмом – со сверстниками – у 31,8%; на восьмом – излишнее беспокойство об оценках – у 26,5%; на девятом – первые роды у тревожно мнительных матерей – в 22,5% случаев; на десятом – неполная семья – у 21,2% больных. Другие факторы – агрессивное поведение (19,2%), психогенная аффективная патология на 1м году жизни (17,2%), конфликты в семье (15,2%), раннее помещение в школу (14,6%), смерть родителей и родственников (7,3%), дополнительные специальные занятия,

отрицательное отношение к школе, алкоголизация родителей, миграция или смена школы, конфликты или неровные отношения с педагогами (по 5,3%) – отмечались реже. Крайне редко выявляли такие факторы, как болезнь родителей или родственников (4,6%), неподготовленность к обучению в школе (4%), обучение на дому (3,3%) и слабая успеваемость (0,7%) (табл. 4). Общий показатель отягощенности факторами дизонтогенеза и риска возникновения гиперкинети ческих проявлений в структуре психосоматических расстройств составил 12,4 на одного больного при преобладании биологических факторов – генетичес ких и церебральноорганических (7,1) – над психо социальными (5,3) (табл. 5). Нейрофизиологическое исследование с исполь зованием реакции выбора, проведенное В.А. Бала бановой, выявило у детей и подростков с гиперкине тическими расстройствами переход функционирова ния центральной нервной системы на другой уровень с повышением степени нервнопсихическо го напряжения, требующего для своего поддержания больших энергетических затрат. Это состояние характеризуется повышением реактивности

Та б л и ц а 3

Церебрально\органические факторы риска возникновения гиперкинетических расстройств Церебрально\органический фактор риска возникновения дизонтогенеза

Общая группа, n=151 абс. %

Реакции, n=67 абс. %

Состояния, n=84 абс. %

Длительность до 5 лет, n=86 абс. %

Длит. свыше 5 лет, n=65 абс. %

Патология беременности

118

78,1

55

82,1

63

75

78

90,7

40

61,5

Патология родов

62

41,1

29

43,3

33

39,3

40

46,5

22

33,9

Патология новорожденного

57

37,8

26

38,8

31

36,9

33

38,4

24

36,9

Нарушения вскармливания

90

59,6

39

58,2

51

60,7

57

66,3

33

50,8

искусственное

20

13,3

8

11,9

12

14,3

13

15,1

7

10,8

до 6 месяцев

70

46,3

31

46,3

39

46,4

44

51,2

26

40

36

23,8

13

19,4

23

27,4

22

25,6

14

21,5

моторного

19

12,6

7

10,5

12

14,3

11,

12,8

8

12,3

сочетанное

15

9,9

6

9

9

10,7

10

11,6

5

7,7

Аффективные проявления на 1\м году жизни

54

35,8

30

44,8

24

28,6

28

32,6

26

40

Травмы, операции, интоксикации

43

28,5

25

37,3

18

21,4

23

26,7

20

30,8

Вредные привычки

2

1,3

2

2,4

1

1,2

1

1,5

Остаточные явления раннего органического поражения ЦНС

142

94

64

95,5

78

92,9

80

93

62

95,4

Минимальная дисфункция мозга

141

93,3

63

94

78

92,9

79

91,9

62

95,4

1

0,7

1

1,5

1

1,2

Нарушение развития: психического

Выраженная патология нервной системы

\

\

\

Общее число факторов риска

623

288

335

373

250

Средний показатель отягощенности факторами риска

4,1

4,3

4

4,3

3,9

26

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

Та б л и ц а 4

Психосоциальные факторы риска возникновения гиперкинетических расстройств Психосоциальный фактор риска возникновения дизонтогенеза

Общая группа, n=151 абс. %

Плохие материально\бытовые условия

Реакции, n=67 абс. %

\

Состояния, n=84 абс. %

\

Длительность до 5 лет, n=86 абс. %

\

Длит. свыше 5 лет, n=65 абс. %

\

\

Первые роды у тревожно\мнительных матерей

34

22,5

19

28,4

15

17,9

15

17,4

19

29,2

Нарушение системы мать–дитя

108

71,5

46

68,7

62

73,8

68

79,1

40

61,5

Посещение детских учреждений

77

51

27

40,3

50

59,5

44

51,2

33

50,8

Патология воспитания

118

78,2

52

77,6

66

78,6

65

75,6

53

81,5

Конфликты в семье

23

15,2

10

14,9

13

15,5

11

12,8

12

18,5

Наличие сестер и братьев

61

40,4

25

37,3

36

42,9

29

33,7

32

49,2

Неполная семья

32

21,2

8

11,9

24

28,6

14

16,3

18

27,7

Алкоголизация родителей

8

5,3

2

3

6

7,1

5

5,8

3

4,6

Болезнь родителей, родственников

7

4,6

1

1,5

6

7,1

5

5,8

2

3,1

Смерть родителей и других значимых лиц

11

7,3

2

3

9

10,7

5

5,8

6

9,8

Изменение стереотипа общения (миграция, смена школы, переезд и др.)

8

5,3

2

3

6

7,1

4

4,7

4

6,2

Психоэмоциональные перегрузки

58

38,4

26

38,8

32

38,1

25

29,1

33

50,8

с родителями

52

34,4

21

31,1

31

36,9

25

29,1

27

41,5

со сверстниками

48

31,8

14

20,9

34

40,5

22

25,6

26

40

с педагогами

8

5,3

2

3

6

7,1

3

3,5

5

7,7

агрессивное поведение

29

19,2

15

22,4

14

16,7

16

18,6

13

21

Конфликты и неровные отношения:

Аффективная патология на 1\м году жизни

26

17,2

12

17,9

14

16,7

15

17,4

11

16,9

Раннее помещение в школу

22

14,6

8

11,9

14

16,7

8

9,3

14

21,5

неподготовленность к обучению

6

4

1

1,5

5

6

2

2,3

4

6,2

дополнительные специальные занятия

8

5,3

3

4,5

5

6

4

4,7

4

6,2

отрицательное отношение к школе

8

5,3

2

3

6

7,1

2

2,3

6

слабая успеваемость

1

0,7

1

1,5

1

1,2

обучение на дому

5

3,3

2

3

1

1,2

отрицательное отношение к учебе Излишнее беспокойство об оценках

\

\ 3

\

40

26,5

14

3,6 \

20,9

26

4

\ 31

18

9,2 \ 6,2 \

20,9

22

33,9

Общее число факторов риска

798

315

483

407

391

Средний показатель отягощенности факторами риска

5,3

4,7

5,8

4,7

6,0

Та б л и ц а 5

Средние показатели отягощенности факторами риска возникновения гиперкинетических расстройств Факторы риска Генетические

Общая группа, n=151

Реакции, n=67

Состояния, n=84

Длительность, до 5 лет, n= 86

Длит. свыше 5 лет, n=65

3

2,9

3,1

3

3,1

Церебрально\органические

4,1

4,3

4

4,3

3,9

Психосоциальные

5,3

4,7

5,8

4,7

6

Общий показатель отягощенности

12,4

11,9

12,9

12

13

27

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

(готовности к действию) всех чувствительных и двигательных компонентов психической деятель ности. У таких детей и подростков активация реакции выбора и как следствие этого – нарастание коэффициента реакции выбора обусловлены снижением контроля со стороны фронтальной системы, приводящего к патологически устой чивому состоянию двигательной системы. По данным эхоэнцефалографии, у 27,2% детей выявлены незначительные изменения; у 8,2% – признаки гипертензионного синдрома. Реоэнцефа лография установила у 97,8% обследованных незначительные дистонические изменения. По данным электронейромиографии, у 70,5% обследо ванных выявлены изменения надсегментарных влияний, у 20% – дегенеративные изменения. С помощью компьютерной томографии у 12,6% пациентов выявлены незначительные изменения, у 12,6% – аномалии развития мозга, не соответствую щие клинической картине неврологических нарушений. Кардиоинтервалография установила нарушение гомеостаза по парасимптическому типу у 75%

обследованных детей (с гиперсимпатической вегетативной реактивностью – у 31,6%; с симпати ческой – у 27,6%; с асимпатической – у 9,2%; с нормальной – у 6,6%); по симпатическому типу – у 13,2% (с симпатической вегетативной реактив ностью – у 5,3%; с асимпатической – у 4%; с гипер симпатической – у 2,6%; с нормальной – у 1,3%); нормальный гомеостаз – у 11,8% обследованных (с симпатической вегетативной реактивностью – у 5,2%; с гиперсимпатической – у 4%; с асим патической вегетативной реактивностью – у 2,6%). Показатели теста Гамильтона соответствовали 10,9±0,7, что свидетельствует о слабо выраженной депрессии у обследованных больных. Клиникопсихопатологический анализ позволил установить у всех больных мало выраженную депрессию (субдепрессию). Психогенная депрессия, чаще связанная с хроническими психотравма тическими воздействиями, диагностирована у 71,5% больных; у 28,5% – соматогенная депрессия, обусловленная резидуальной церебральнооргани ческой недостаточностью головного мозга. Типо логия аффективных (депрессивных) нарушений

Та б л и ц а 6

Характеристика депрессивных проявлений в структуре психосоматических и гиперкинетических расстройств у детей и подростков

Характеристика депрессии

Общая группа, n=151 абс. %

Реакции, n=67 абс. %

Состояния, n=84 абс. %

Длительность до 5 лет, n=86 абс. %

Длит. свыше 5 лет, n= 65 абс. %

Степень выраженности депрессии Мало выраженная депрессия субдепрессия

151

100

67

100

84

100

86

100

65

100

скрытая

151

100

67

100

84

100

86

100

65

100

Умеренно выраженная депрессия Итого

151

67

84

86

65

\

\

\

\

\

Этиология депрессии эндогенная психогенная

108

71,5

44

65,7

64

76,2

61

70,9

47

72,3

соматогенная

43

28,5

23

34,3

20

23,8

25

29,1

18

27,7

Итого

151

67

84

86

65

Типологический вариант депрессии астенический

36

23,8

19

28,4

17

20,3

25

29,1

11

16,9

тревожный

67

44,4

27

40,3

40

47,6

46

53,5

21

32,3

тоскливый астенотревожный тревожно\тоскливый Итого

\

\

48

31,8

21

\ 31,3

27

\ 32,1

15

\ 17,4

33

50,8

\

\

\

\

\

151

67

84

86

65

28

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

включала астеническую, тревожную и астено тревожную депрессию. Наиболее частым был тревожный вариант депрессии (у 44,4% детей и подростков), реже – астенотревожный (у 31,8%), еще реже – астенический (у 23,8%)(табл. 6). Сравнительных анализ данных по дизонтогенезу и соответственно патогенезу гиперкинетических и других психосоматических расстройств в зависимос ти от степени выраженности гиперкинетических проявлений (реакции и состояния) позволил отметить следующее. Соотношение мальчиков и девочек с увеличени ем выраженности расстройств изменялось незна чительно (2,5:1 и 2,2:1); средний возраст больных несколько увеличился при состояниях, а средний возраст начала заболевания и средняя длительность расстройств не изменялись (табл. 1). Общее число факторов риска при состояниях было несколько больше (11,9 и 12,9). Генетические факторы отмечались несколько чаще при состояниях (2,9 и 3,1) за счет нарастания отягощенности психическими заболеваниями (17,9 и 34,5%) как психотического (6 и 11,9%), так и непсихотического (11,9 и 19,1%) уровня, выявления смешанной наследственности (3,6%), личностных особенностей больных (86,6 и 92,9%) с преоб ладанием эмоциональной лабильности, лабильной истероидности и истероидности в обеих группах: на базе холерического темперамента при реакциях – у 30,7%, при состояниях – у 38,3%; сангвинического – у 69,3; флегматического – у 60,5%; при состояниях – у 1,2, а также личностных особенностей (отцов – 46,3 и 51,2%; матерей – 80,6 и 81%; обоих родителей – 44,8 и 50%); аффективной патологии на первом году жизни (7,5 и 15,3%). Тогда как отягощенность наследственности психосоматическими расстрой ствами при реакциях значительно выше (53,7 и 36,9%, той же системы – 25,4 и 22,6%) (см. табл. 2). Церебральноорганические факторы чаще были отмечены при реакциях (4,3 и 4). Снижение числа этих факторов при состояниях происходит за счет уменьшения частоты патологии беременности (82,1 и 75%), родов (43,3 и 39,3%) новорожденного (38,8 и 36,9%), аффективной патологии на первом году жизни (44,8 и 28,6%), травм, операций, интоксикаций и др. (37,3 и 21,4%), остаточных явлений раннего органического поражения ЦНС (95,5 и 92,9%). Вместе с тем частота недостаточного вскармливания, в основном за счет искусственного (58,2 и 60,7%), выше при состоя ниях, так же как нарушения психического (19,4 и 28,6%), моторного (10,5 и 14,3%) и психомоторного (9 и 10,7%) развития (табл. 3). Психосоциальные факторы заметно чаще выявляются при состояниях (4,7 и 5,8 на одного

29

больного). Утяжеление расстройств связано с увели чением числа таких факторов, как конфликты и неровные отношения со сверстниками (20,9 и 40,5%), посещение детских учреждений (40,3 и 59,5%), неполная семья (11,9 и 28,6%), наличие братьев и сестер (37,3 и 42,9%), смерть родителей, родственников и других значимых лиц (3 и 10,7%), конфликты и неровные отношения с родителями (31,1 и 36,9%), болезнь родителей, родственников и других значимых лиц (1,5 и 7,1%), изменение стереотипа общения (3 и 7,1%), алкоголизация родителей (3 и 7,1%), нарушение системы мать–дитя (68,7 и 32,8%), конфликты и неровные отношения с педагогами (3 и 7,1%), патология воспитания (77,6 и 78,6%), со всеми факторами, связанными со школьным обучением, кроме слабой успеваемости. При реакциях чаще отмечаются первые роды у тревожномнительных матерей (28,4 и 17,9%), агрессивное поведение (22,4 и 16,7%), слабая успеваемость (1,5 и 0%) и психоэмоциональные перегрузки (38,8 и 38,1%). Нарушение гомеостаза по парасимпатическому типу при реакциях отмечено у 80% больных, с большим числом симпатической (32,5%) и гиперсимпатической (30%) вегетативной реактив ности, по симпатикотоническому типу – у 10%, с симпатической (5%), гиперсимпатической (2,5%) и асимпатической (2,5%) вегетативной реактив ностью, нормальный гомеостаз – у 10% больных преимущественно с симпатической (7,5%) реактив ностью. При состояниях нарушение гомеостаза по парасимпатическому типу отмечено у 69,4% больных с преобладанием гиперсимпатической (33,3%), симпатической (25%) и асимпатической (13,9%) реактивности; по симпатическому типу – у 16,7% с преобладанием симпатической (5,6%) и асимпати ческой (5,6%) реактивности. Нормальный гомео стаз – у 13,9% больных; с гиперсимпатической реактивностью – у 8,3%; с симпатической и асимпатической – по 2,8% больных. Клиникопсихопатологический анализ устано вил при 100%ном наличии мало выраженной депрессии у больных в обеих группах увеличение при состояниях числа детей и подростков с психогенной депрессией (65,7 и 76,2%) и умень шение – с соматогенной. Соответственно чаще при состояниях представлен тревожный (40,3 и 47,6%) и астенотревожный (31,1 и 32,1%) варианты депрес сии, а астенический – реже (28,4 и 20,3%). При оценке роли факторов дизонтогенеза (патогенеза гиперкинетических проявлений) с учетом длительности заболевания установлено некоторое увеличение числа факторов при большей (свыше 5 лет) длительности заболевания (12 и 13 на одного больного).

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

Генетические факторы риска незначительно больше представлены при длительности заболева ния свыше 5 лет (3 и 3,1 на одного больного). Это увеличение связано с незначительным преобладани ем в группе обследованных с большей длитель ностью расстройств больных с личностными изменениями (89,5 и 90,8%) при преобладании лабильной истероидности, эмоциональной лабиль ности и истеричности, на базе холерического темпе рамента (40,5 и 28,6%), сангвинического (59,5 и 69,8%) и флегматического (1,6 и 0%), личностных особенностей их родителей (отцов – 48,8 и 49,2% и особенно матерей – 72,1 и 92,3%). Другие показа тели – отягощенность психическими заболеваниями (30 и 23,1%), психосоматическими расстройствами (47,7 и 40%), аффективные проявления на первом году жизни (13,8 и 9,2%) – при большей длитель ности заболевания несколько ниже. При меньшей длительности заболевания среди личностных особенностей больных на первом месте – эмоциональнолабильные черты характера, на втором – лабильноистерические, на третьем – истерические черты. Значимость церебральноорганических факторов с нарастанием длительности расстройств уменьшается (4,3 и 3,9 на одного больного) за счет большинства факторов: патология беременности (90,7 и 61,5%), нарушения вскармливания (66,3 и 50,8%), нефизиологические роды (46,5 и 33,9%), нарушения моторного (12,8 и 12,3%) и психического (25,6 и 21,5%) развития, патология новорожденного (38,4 и 36,9%). Некоторое увеличение частоты аффективной патологии на первом году жизни (32,6 и 40%), травм, операций, интоксикаций и др. (26,7 и 30,8%), остаточных явлений раннего органического поражения ЦНС (93 и 95,4%), а также вредных привычек (1,2 и 1,5%) снижает выраженность преобладания этих факторов при большей длительности расстройств. Число психосоциальных факторов значительно выше при большей длительности расстройств (4,7 и 6 на одного больного). Это происходит за счет таких факторов, как психоэмоциональные перегрузки (29,1 и 50,8%), наличие братьев и сестер (33,7 и 49,2%), конфликты и неровные отношения со сверстниками (25,6 и 40%), родителями (29,1 и 41,5%), первые роды у тревожномнительных матерей (17,4 и 29,2%), неполная семья 16,3 и 27,7%), патология воспитания (75,6 и 81,5%), конфликты в семье (12,8 и 18,5%), конфликты и неровные отношения с педагогами (3,5 и 7,7%), смерть родителей и других значимых лиц (5,8 и 9,8%), агрессивное поведение (18,6 и 21%), изменение стереотипа общения (4,7 и 6,2%), почти всех факторов, связанных со школой, кроме слабой

30

успеваемости. В меньшей степени длительность расстройств связана с нарушением системы мать–дитя (79,1 и 61,5%), болезнями родителей и родственников (5,8 и 3,1%), алкоголизацией родителей (5,8 и 4,6%), аффективной патологией на первом году жизни (17,4 и 16,9%) и посещением детских учреждений (51,2 и 50,8%). Различия по аффективным (депрессивным) расстройствам в структуре психосоматических и гиперкинетических расстройств в плане этиологии незначительны – некоторое увеличение числа психогенной депрессии (70,9 и 72,3%) при уменьшении соматогенной (29,1 и 27,7%), а представленность типологических вариантов меняется в зависимости от длительности рас стройств более заметно: астенический (29,1 и 16,9%) и тревожный (53,5 и 32,3%) варианты при длительности до пяти лет встречаются у обследо ванных достоверно чаще, а астенотревожный (17,4 и 50,8%) почти втрое чаще наблюдается при длительности свыше пяти лет. Терапию психосоматических и гиперкине тических расстройств с использованием препаратов антидепрессивного действия проводили 49 боль ным; 96 получали симптоматическую терапию, при этом в 9 случаях назначали транквилизаторы, в 6 – нейролептики. Не получали лечения 6 больных. Использование антидепрессантов в течение 2–4 недель привело к улучшению состояния у всех больных: у 28 (57,1%) отмечена высокая эффектив ность (выздоровление – у 2%, значительное улучше ние – у 55,1%); улучшение – у 21 (42,9%) больного. Симптоматическое лечение с достижением высокого эффекта наблюдалось у 4 (4,2%) больных (выздоровление – у 2,1%, значительное улучшение – у 2,1%); улучшение – у 72 (75%), незначительное улучшение – у 10 (10,4%); состояние без перемен – у 10 (10,4%) больных.

ВЫВОДЫ Гиперкинетические проявления в структуре психосоматических расстройств у детей и подрост ков связаны с дизонтогенезом, вызванным как био логическими (конституциональными, церебральноор ганическими), так и психосоциальными факторами. Дизонтогенез характеризуется асинхронией развития различных психических сфер, в первую очередь эмоциональной. Нарушения эмоциональной сферы обусловлены изменением дофаминового и других видов обмена и проявляются дисбалансом симпатопарасимпатических соотношений, чаще с преобладанием парасимпатикотонии и гипер симпатической вегетативной реактивности.

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

5. Сухотина Н.К., Красова А.В. Современные подходы к терапии гиперкинетических расстройств у детей // Социальная и клиническая психиатрия, 2006, №2, с. 44–46. 6. Узбеков М.Г. Гиперкинетический синдром как проявление нарушений развития моноаминнергических систем головного мозга // Социальная и клиническая психиатрия, 2006, №2, с. 31–43. 7. Chartier J.P. Sulpiride et syndromes hyperkinetiques. Rev Neuropsych infant 1974; 22: 701–7. 8. Jacobs D., Stroufe L.A., Stewart M., Leffert N. Treatment of attentional and hyperactivity problems in children with sympathomimetic drugs: а comprehensive review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990; 29: 677–88. 9. Malone M.A., Kerchner J., Swanson J.M. Hemispheric processing and methylphenidate effects in attentiondeficit hyperactivity disorder. J Child neurol 1997; 9 (2): 181–9. 10. Oades R.D., Sadile A.G., Sagvolden T., et al. The control of responsiveness in ADHD bycatecholamines: evidence for dopaminergic, noradrenergic, andinteractive roles. Developmental Science 2005; 8: 122–31. 11. Pliszka St.R. Tricyclic antidepressants in the treatment of children with attention deficit disorder. J Amer Acad Child Psychiatr 1987; 26 (2): 127–32. 12. Gualtieri C.T., Hicrs R.E., Mayo J.P. Hyperаctivity and homeostasis. J Amer Acad Child Psychiatr 1983; 22 (4): 382–4. 13. Safer D.J., Allen R.P. Stimulant drugs treatment of hyperac tive adolescents. Dis Nerv Syst 1975; 36 (8): 454–60. 14. Swanson J. Compliance with stimulants for attention deficit/hyperactivity disorders. Issues and approaches for improvement. CNS Drugs 2003; 17 (2): 117–31. 15. Zametkin A.J., Rapoport J.L. Noradrenersic hypothesis of attention deficit disorder with hyperactivity: a critical review. In: Metsler H.V., editor. Psychopharmacology: the third generation of progress. New York, Raven; 1987. р. 837–46.

Симпатикотония и измененная вегетативная реактивность представлены в большей степени усилением моторного (гиперкинезия) и идеаторно го (неустойчивость внимания) компонентов. У больных детскоподросткового возраста часто выявляют сочетание активирующих эмоций (тре вога) и седирующих (астения, тоска), обусловленное дисбалансом возбуждения и торможения. С особенностями дизонтогенеза, лежащего в основе психосоматических, в частности, гиперкине тических расстройств, коррелируют степень выраженности и длительность существования психо соматической патологии, а также характер депрес сивных проявлений. Использование дифференцированной и сбалан сированной терапии аффективных, преимуществен но депрессивных нарушений существенно повышает эффективность лечения детей и подростков с психосоматическими, в частности, гиперкинетичес кими расстройствами.

Литература 1. Брязгунов И.П. Психосоматика у детей. – М.: Психотерапия, 2009, 480 с. 2. Дмитриева Т.Б., Дроздов А.З., Коган Б.М. Клиническая нейрохимия в психиатрии. – М.: ГНЦСиСП им. В.П. Сербского, 1998, 300 с. 3. Заваденко Н.Н. Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений – М.: Изд. центр «Академия», 2005, 256 с. 4. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. – М.: Медицина, 1985, 286 с.

А

Н

О

Н

С

Детская гепатология А.Ф. Виноградов, Э.С. Акопов, Ю.А. Алексеева, М.А. Борисова Тверь., 2004. @ 495 с., илл. Изд. 2@е, перераб. и доп.

Учебное пособие подготовлено в соответствии с программой по курсу

противоэпидемической и лечебной работы участкового педиатра, в том

«Поликлиническая педиатрия» для вузов, утвержденной МЗ РФ. В нем

числе оказанию неотложной помощи на догоспитальном этапе, а также

отражены современные взгляды на проблемы диагностики уровня

отдельным вопросам, вызывающим трудности в диагностике и

здоровья ребенка, организации питания больных и здоровых детей в

дифференциальной диагностике (длительные температурные реакции у

условиях поликлинического звена здравоохранения. Рассмотрены

детей, гельминтозы).

вопросы

Предназначено для студентов медицинских вузов, интернов и врачей@

диспансерного

наблюдения

за

организованными

и

неорганизованными детьми. Особое внимание уделено проблемам

31

№ 4 .

педиатров.

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

Т.И. Корнева 1, Т.М. Красилыщикова 2, Е.М. Усачева 2, М.И. Лобацкова 2, Е.К. Кургашева 1, А.Р. Будникова 2, С.Ю. Сидоркина 2 1 2

Российский государственный медицинский университет, Москва ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Психоэмоциональные нарушения у детей с целиакией и дисахаридазной недостаточностью Проведено исследование психоэмоциональной сферы у 46 детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания в возрасте от 1 года до 14 лет вклю чительно. В группу наблюдения вошли 18 детей с целиакией, у 15 из них выявлена также лактазная недостаточность, и 28 детей с недостаточностью специфических дисахаридаз тонкой кишки. Выявлены общие особенности неврологических нарушений, психоэмоционального состояния и психомоторно го развития в различные возрастные периоды у детей с данной патологией. Наблюдения показали, что выраженность неврологической симптоматики и психоэмоциональных расстройств зависит от тяжести и динамики основного заболевания, глубины обменных нарушений. Ключевые слова: дети, психоэмоциональные нарушения, целиакия, дисахаридаз ная недостаточность, неврологический статус, психомоторное развитие. Контактная информация: Корнева Татьяна Ивановна – доцент кафедры детских болезней №2 РГМУ. Москва, СадоваяКудринская ул., дом 15. ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. © Коллектив авторов, 2009

И

зучение психоэмоциональной сферы у детей при некоторых формах хронических расстройств питания и пищеварения, сопровождающихся нарушением кишечного всасывания, актуально в нейропедиатрии в связи с возможностью ранней коррекции метаболических, неврологических и психологических нарушений.

Широкий спектр метаболических расстройств при синдроме мальабсорбции, затрагивающий все виды обмена, обуславливает патологические изме нения не только внутренних органов, но и нервной системы, что в ряде случаев может привести к задержке темпов психоэмоционального развития. В свою очередь анализ психосоматических соотно

T.I. KORNEVA, T.M. KRASILSCHIKOVA, E.M. USACHEVA, M.I. LOBATSKOVA, E.K. KURGASHEVA, A.R. BUDNIKOVA, S.Yu. SIDORKINA

Psychoemotional disturbances in children with celiac disease and disaccaridase deficiency A study was conducted to evaluate the psychoemotional sphere of 46 children with intestinal malabsorption syndrome aged between one to 15 years inclusively.The observation group consisted of 18 children with celiac disease, 15 of which were also found to have lactase insufficiency, and 28 children with deficiency of specific intestinal disaccaridases. Identified among the children with this pathology were general peculiarities of neurological disturbances, psychoemotional states and psychomotor development during various age periods. The observations have shown that the intensity of neurological symptomatology and psychoemotional states is a function of the severity and dynamics of the underlying disease and the profundity of metabolic disorders. Key words: children, psychoemotional disturbances, celiac disease, disaccaridase deficiency, neurologic status, psychomotor development.

32

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

шений у больных с синдромом мальабсорбции показал возможность обратной связи, когда возник шие неврологические нарушения утяжеляют тече ние основного заболевания. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Мы провели исследование психоэмоциональной сферы у 46 детей с синдромом нарушенного кишечного всасывания в возрасте от 1 года до 14 лет включительно, среди них было 27 мальчиков и 19 девочек. Распределение детей по возрастным группам: от 1 года до 3 лет – 6; от 3 до 7 лет – 24; от 7 до 14 лет – 16 детей. В группу исследуемых больных вошли 18 детей с целиакией (5 – в острой стадии, 13 – в стадии ремиссии), у 15 из них выявлена также лактазная недостаточность; у 28 детей – недостаточ ность специфических дисахаридаз тонкой кишки, среди них у 15 – лактазная недостаточность, у 9 – сочетание лактазной и сахаразной недостаточности, у 4 – сочетание лактазной, сахаразной и мальтазной недостаточности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Несмотря на то что в основе отдельных клини ческих форм, входящих в синдром мальабсорбции, лежат различные патогенетические механизмы, удалось выявить некоторые общие особенности неврологических нарушений и задержки психомо торного развития у детей, страдающих этими заболеваниями. В неврологическом статусе у всех обследованных детей была выявлена минимальная церебральная симптоматика (асимметрия глазных щелей и носо губных складок, негрубое сходящееся косоглазие, гиперрефлексия или диссоциация сухожильных рефлексов, нечеткость при выполнении координа торных проб, нарушения мышечного тонуса, чаще по типу мышечной гипотонии). Наши наблюдения позволили выявить следую щие неврологические синдромы. 1. Астеноневротический и неврозоподобный. 2. Синдром двигательных расстройств: синдром «вялого ребенка»; вторичный нервномышечный («миопати ческий») синдром. 3. Синдром вегетовисцеральных дисфункций. 4. Судорожный синдром: спазмофилия, тетания с повышенной меха новозбудимостью периферических нервов; аффективнореспираторные пароксизмы, парасомнии.

33

5. Задержки темпа речевого психомоторного развития. Астеноневротический и неврозоподобный синд ромы были отмечены чаще других. В дошкольном возрасте у детей преобладали следующие симптомы: эмоциональная лабильность, капризное поведение, нарушение сна, навязчивые стереотипные движе ния, плаксивость. Дети школьного возраста отличались впечатли тельностью, неустойчивостью настроения, медли тельностью при приготовлении домашних заданий, раздражительностью. Снижение памяти отмечено у 46% пациентов; у 7 – энурез; у 5 – заикание; у 4 – тикозный гиперкинез. В периоды обострения заболевания резко снижался общий эмоциональный тонус. Дети стано вились плаксивыми, раздражительными, упрямыми, обидчивыми, ранимыми. По незначительным поводам у них возникали реакции протеста и истер оформные реакции. Аффективные вспышки сопровождались выра женными двигательными и голосовыми реакциями, склонностью к негативизму и реакциям протеста. При отсутствии соответствующей педа гогической коррекции с возрастом у некоторых больных формировалась наклонность к углублению аффективных расстройств (грубость, упрямство, взрывчатость). Эти больные были склонны к психопатии. Интеллектуальное развитие у большинства детей дошкольного возраста было в пределах возрастной нормы. Однако в начале обучения в школе выявлялись те или иные нарушения познавательной деятельности, связанные с повышенной утомляемостью, пониженной способностью к целенаправленной и длительной концентрации внимания. Анализ нервнопсихического состояния позво лил отметить некоторые его особенности при различных клинических формах. Так, у детей с дисахаридазной недостаточностью интеллектуаль ное и речевое развитие, как правило, не страдало. Для этих детей было характерно выраженное церебростеническое состояние с повышенной возбудимостью, ранимостью, склонностью к невро зоподобным реакциям. У детей с целиакией при первичной сохранности интеллекта часто обнаруживались своеобразная замедленность мышления, общий психический инфантилизм, сочетавшийся с повышенной истоща емостью, склонностью к невротическим реакциям. Все обследованные дети школьного возраста справлялись с программой массовой школы, но их работоспособность была крайне неравномерна при большей утомляемости, неустойчивости настрое

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

ния, медлительности при приготовлении домашних заданий. Хронический характер патологии опре делял необходимость соблюдения больными детьми строгой диеты (сознательного отказа от опре деленных видов продуктов); применения сложных методов диагностики и периодической госпита лизации детей в периоды обострения. Все это способствовало формированию у детей преимущественно школьного возраста патологичес ких форм поведения компенсаторного и гиперкомпенсаторного типа, что создавало угрозу возникновения школьной и социальной дезадап тации, опасность которой возрастает в условиях чрезмерной информационной нагрузки в совре менной школе. В структуре двигательных расстройств у детей в возрасте 1 года – 1,5 лет с синдромом мальабсорбции мы выделили синдром «вялого ребенка» с характерной для него мышечной гипотонией, снижением или диссоциацией сухожильных рефлек сов, общей мышечной слабостью, переразгибанием суставов. При ЭНМГисследовании обнаружено повышение скорости импульса по периферическим нервам по сравнению с возрастной нормой, что имеет, повидимому, компенсаторное значение. Вторичный нервномышечный («миопатический») синдром был характерен для детей раннего дошкольного возраста, страдающих целиакией, преимущественно в период обострения заболева ния. При этом наряду с диффузной мышечной гипотонией, снижением сухожильных рефлексов, утомляемостью, изменением походки по типу «миопатической» дети теряли приобретенные ранее навыки сидения, ходьбы. При ЭНМГисследовании определялось умеренное снижение амплитуды вызванных потенциалов, характерных для нервичномышечного процесса. Вышеперечислен ные двигательные расстройства сопровождались доброкачественным течением. Синдром вегетовисцеральных дисфункций встречался у 74% обследованных нами больных. Он выражался в упорных диспептических расстрой ствах, частых срыгиваниях, наклонности к рвоте, снижении аппетита, нарушении ритма сна и бодрствования, гипергидрозе, лабильности вазомоторных реакций, наличии нестойкого белого или разлитого красного дермографизма, тро фических изменениях кожи, волос, ногтей, неустойчивости артериального давления. Вегетатив ные нарушения имели в основном надсегментарный характер. Частое сочетание невротических и эмоциональных нарушений с вегетативными расстройствами может в ряде случаев усиливать психосоматические расстройства у детей с синдро мом мальабсорбции.

34

Судорожный синдром наблюдался в основном у детей в возрасте до 3 лет на фоне выраженных метаболических нарушений (гипогликемия, гипо кальциемия, сдвиги кислотноосновного состояния в сторону алкалоза). Он проявлялся в форме спазмофилии (4 случая), тетании с повышением механовозбудимости периферических нервов (лицевой феномен Хвостека, синдром Труссо, синдром Люста и др.). Приступ тетании сопровожда ли двигательные нарушения, цианоз лица, тонические судороги конечностей по типу карпопедального спазма. По мере нормализации обменных нарушений пароксизмы исчезали. Для 15 детей с целиакией в сочетании с вторичной лактазной недостаточностью при обострении заболевания (на фоне повышенной эмоциональной лабильности, истощаемости) были характерны так называемые аффективно респираторные параксизмы, а также парасомнии (ночные неврозы) в виде страхов, снохождения, сноговорения, бруксизма. Трансформации эпизодов спазмофилии, аффективнореспираторных парок сизмов в эпилептические приступы не происходило, однако эту группу детей следует наблюдать в динамике в случае присоединения экзогенных факторов (черепномозговая травма, инфекция ЦНС), а также при наличии отягощенного семейного анамнеза по эпилепсии. При ЭЭГисследовании детей данной группы эпилептиформная активность не зарегистрирована. В пяти случаях наблюдалось замедление основного ритма на ЭЭГ. Задержка темпов возрастного речевого и психомоторного развития отмечалась чаще в возрасте до 3 лет. На первом году жизни, по данным анамнеза, наряду с желудочнокишечными нарушениями определялось запаздывание развития сенсомоторных функций. Дети позднее осваивали приемы поворота со спины на живот, труднее – новые двигательные функции. Для них характерна задержка моторного развития. В дальнейшем ухудшение моторных функций наблюдалось, как правило, при обострении основного заболевания. Задержка предречевого и речевого развития проявлялась редким гулением, маловыразительным лепетом, не сопровождавшим ся общим оживлением, задержкой формирования первых слов и фразовой речи. В старшем дошкольном и школьном возрасте у этих детей отмечено снижение до 46% ассоциативной памяти, им труднее было устно отвечать в классе, осваивать навыки выразительного чтения. В целом у большинства наблюдаемых нами детей задержки возрастного речевого и моторного развития носили доброкачественный характер и поддавались лечебной коррекции.

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

Для диагностики психоэмоционального состоя ния использовали следующие методы. 1. Беседа с родителями и детьми перед обследованием. 2. Метод наблюдения за детьми во время обследования, позволяющий выявить некоторые особенности их поведения и отношение к обследованию. 3. Тест Тулуз–Пьерона, который позволяет диагностировать наличие и тип минимальной мозговой дисфункции. Скорость выполнения этого теста связана с особенностями нейродинамики, уровнем развития оперативной памяти и визу ального мышления, личностными установками. Точность выполнения теста связана с харак теристиками внимания (концентрация, пере ключение, объем). 4. Методика А.Р. Лурия для оценки состояния слухоречевой памяти, работоспособности, активности внимания. 5. Методика «Пиктограмма», которую использу ют для анализа опосредованного запоминания и характера ассоциаций. 6. Тест М. Люшера для оценки эмоционального состояния. 7. Методика Дембо–Рубинштейн в модифи кации A.M. Прихожан для диагностики самооценки и уровня притязаний. При необходимости проводили более глубокое нейропсихологическое и/или патопсихологическое обследование. Для психодиагностики детей дошкольного возраста использовали клиническую шкалу нервно психического развития. Психическое развитие обследованных детей находилось в пределах возрастной нормы, но имело некоторые особенности. У 46% детей был повышен уровень тревожности. Удовлетворительное нервно психическое состояние было отмечено только у двоих детей дошкольного возраста. У 46% детей состояние слухоречевой, зрительной и ассоциатив ной памяти было ниже возрастной нормы. В дошкольном возрасте у 61% обследованных детей было установлено неблагополучное эмоцио нальное состояние. У них преобладали такие симптомы, как эмоциональная лабильность, повы шенная возбудимость, невротические реакции, капризы, беспокойство, частые нарушения биорит ма сна и бодрствования, навязчивые стереотипные движения при возбуждении, парасомнии в виде ночных страхов, сноговорения, снохождения. Для детей школьного возраста были характерно снижение внимания, эмоциональноволевые наруше ния, недостаточная сформированность произволь ности в поведении, гиперактивность, импульсив

35

ность, недооценка последствий своего поведения. Самооценка у большинства школьников была завы шена – как проявление компенсации неуверенности в себе. У большинства детей (до 70%) отмечен неадекватно завышенный уровень притязаний. У детей предподросткового и подросткового возраста (10–14 лет) отмечена склонность к форми рованию патологических форм поведения компенса торного и гиперкомпенсаторного типов, что созда вало угрозу развития школьной и социальной дезадаптации. По результатам беседы составляли психологичес кий анамнез ребенка, выясняли отношение родителей и самого ребенка к его болезни, обсуждали вопросы соблюдения диеты, поскольку при данных заболеваниях диета – один из основных методов лечения. Дети, которые строго соблюдали диету начиная с младенческого возраста, не считают себя больными. Для них соблюдение диеты – это образ жизни. Нервнопсихическое состояние у них более благополучное. Дети, у которых диагноз был уста новлен позже – в старшем дошкольном или школь ном возрасте, тяжелее переносят ограничения, связанные с соблюдением диеты, поэтому чаще нарушают ее, как следствие – обострение заболева ния. Все это ведет к общему ослаблению организма и истощаемости психических процессов. Несмотря на то что у детей, строго соблюдающих диету, практически не выявлено снижения психи ческих процессов, у них, так же как у не соблюда ющих диету, возникает психологический конфликт изза того что они считают себя «не такими, как все». Особенно сильно это ощущается, когда они начина ют посещать школу, ведь практически все школьные завтраки включают продукты, содержащие глютен и лактозу, противопоказанные детям с целиакией и лактазной недостаточностью. У более старших школьников возникают проблемы, когда они приходят на школьную вечеринку, дискотеку, в буфет, – там для них нет еды. Все это ведет к сниже нию самооценки, дети по мере взросления отгора живаются от сверстников, замыкаются в себе, хотя потребность в общении со сверстниками остается. Еще один аспект проблем детей с целиакией и дисахаридазной недостаточностью – почти 95%ная гиперопека их родителями. Большинство родителей отличается повышенной тревожностью. Они уверены, что их дети ни на что без них не способны, что у них отсутствует самоконтроль, тем самым они убеждают детей в их беспомощности, что ведет к снижению самооценки, часто дети оценивают себя неадек ватно. Проведенное обследование выявило, что в психологической поддержке и коррекции нужда ются не только дети, но и их родители.

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Современные технологии в диагностике и лечении

Степень тяжести неврологических и психоэмо циональных расстройств коррелировала с динами кой основного заболевания, значительно нарастая в период его обострения.

этих пациентов значительный процент неврологи ческих и психоэмоциональных расстройств, задержек темпа психоречевого и моторного разви тия, им необходимо регулярное наблюдение невролога, медицинского психолога с целью ранней коррекции диагностируемых нарушений.

ВЫВОДЫ Результаты проведенных исследований диктуют необходимость разработки алгоритмов психодиаг ностики, программ психокоррекции и психологи ческого сопровождения детей на протяжении периода их взросления в эволюционновозрастном аспекте. Наши наблюдения показали, что выраженность неврологической симптоматики и психоэмоцио нального состояния зависит от тяжести основного заболевания, глубины обменных нарушений. Наиболее значимые изменения со стороны нервной системы и отклонения в поведении были отмечены у детей с целиакией, особенно в случае сочетания целиакии с вторичной лактазной недостаточностью. Ранняя коррекция метаболических нейродина мических нарушений, нормализация всех видов об мена, применение ноотропных, седативных препа ратов в сочетании с приемами психологической кор рекции в большинстве случаев способствуют норма лизации клинической симптоматики, обуславливая положительную динамику в психомоторном разви тии, улучшая социальную адаптацию пациентов. При диспансеризации этой группы детей ведущая роль должна принадлежать гастроэнтероло гу, но учитывая, что при обследовании мы выявили у

А

Н

О

Н

Литература 1. Бадалян Л.О. Невропатология. – М.: Издательский центр Академия, 2001, 384 с. 2. Исаев Д.Н. Психосоматические особенности у детей. – СПб.: Питер, 2000, 512 с. 3. Люшер М. Цветовой тест Люшера. – М.: ACT; СПб.: Сова, 2007, 190 с. 4. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике (Практич. рукво). – М.: АпрельПресс, издательство Института психотерапии, 2004, 224 с. 5. Ясюкова Л.А. Оптимизация обучения и развития детей с ММД. Диагностика и компенсация ММД (Метод. рукво). – СПб.: ГМНПП «ИМАТОН», 2003, 86 с. 6. Джеральд М. Феничел. Педиатрическая неврология. – М.: Медицина, 2004. 7. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии (Под ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина). – М.: Гастроэнтерология, 2008.

С

Детская неврология А.С. Петрухин, М.Ю. Бобылова Учебник в 2@х томах М.: ГЭОТАР@Медиа, 2009 Учебник полностью соответствует программе преподавания

топическую диагностику заболеваний нервной системы у детей.

дисциплины «Нервные болезни» для студентов педиатрических

Предназначен для студентов педиатрических факультетов

факультетов медицинских вузов. Для удобства пользования учебник

медицинских вузов, может быть полезен студентам других

разделен на два тома. Первый том содержит введение в неврологию,

факультетов, а также педиатрам, неврологам и врачам общей

основные сведения по фундаментальной неврологии, а также

практики.

36

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

Ю.А. Поляев, А.В. Петрушин Российская детская клиническая больница, Москва

Современные рентгеноконтрастные средства и риск развития нефропатии Растет число исследований, посвященных изучению механизмов развития контрастиндуцированной нефропатии (КИН), способов ее профилактики и лечения. При выборе РКС с точки зрения снижения риска развития КИН следует использовать неионные низко и изоосмоляльные контрастные средства в наименьшей дозе. К группе риска относятся пациенты с заболеваниями почек, протеинурией, сахарным диабетом, гипертонической болезнью, подагрой, перенесшие хирургические операции на почках. Эффективно для профи лактики КИН повышение внеклеточного объема жидкости (гидратация), введение дофамина, антагонистов рецепторов эндотелина, теофиллина, Nацетилцистеина. Лечение статинами значительно уменьшает риск нефропа тий при использовании неионных низкоосмоляльных РКС. Для снижения риска развития нефропатий при проведении рентгеноконтрастных исследований с помощью ангиоурографических РКС следует использовать неионные димеры. Ключевые слова: рентгеноконтрастные средства, контрастиндуцированная нефропатия, неионные димеры. Контактная информация: Петрушин Антон Владимирович, канд. мед. наук, детский хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения РДКБ. Москва, Ленинский прт, д. 117. Email: angio@rdkb.ru. © Коллектив авторов, 2009

П

рогресс в диагностической и лечебной радиологии достигнут благодаря не только соверше нствованию диагностического оборудования и технологий идентификации изображения, но и появлению новых рентгеноконтрастных средств (РКС).

Безопасность РКС – одно из основных требова ний, определяющих возможность их успешного клинического использования. После быстрого внутрисосудистого болюсного введения контрастно го средства оно практически «неразбавленным» достигает сердца, где смешивается с кровью, затем

Yu.A. POLYAEV, A.V. PETRUSHIN

Modern radiopaque contrast agents and the risk for development of nephropathy There is a growing number of research studies focused on investigation into the mechanisms of development of contrast induced nephrophathy (CIN) and ways of its prevention and treatment. When selecting a contrast medium with an eye to reduced risk of development of CIN use should be made of the smallest possible dose of low and isoosmolar nonionic con trast agents. The risk group includes patients with renal disease, proteinuria, diabetes mellitus, hypertension,gout, and those with a past history of surgical renal interventions. An increase in extracellular fluid volume (hydration) , administration of dopamine, endothelin receptor antagonists, theophylline and Nacetylcysteine appear to effective in preventing CIN. Statin treatment significantly minimizes the risk of nephropathy with concurrent use of low osmolarity nonionic contrast agents. Nonionic dimers have been shown to reduce the risk of developing contrast medium induced nephropathy when conducting radiographic contrast studies involving the use of angiourographic agents. Key words: radiopaque contrast agents, contrast medium induced nephropathy, nonionic dimmers.

37

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

болюс «кровь–контрастное средство» проходит сквозь сосудистое русло легких и достигает левой половины сердца, а также аорты и ее ветвей, проникая в ткани. Происходит быстрая диффузия контрастного средства из крови через большинство капиллярных мембран главным образом в межклеточн��е пространство, поскольку молекулы ангиоурографических РКС обладают очень слабой связью с протеинами плазмы и очень небольшим внутриклеточным распространением. Безопасное контрастное средство должно минимально воздействовать на составные компоненты крови, эндотелий сосудов и капиллярный кровоток, не нарушая снабжения кислородом и другими питатель ными веществами всех тканей организма. Такого рода безопасность РКС имеет особую значимость в отношении функционирования почек, поскольку для процесса мочеобразования требуется большое количество метаболической энергии, образование которой невозможно без достаточного и непрерыв ного поступления кислорода (почки на единицу массы используют кислорода в 6–7 раз больше, чем мышцы). Именно поэтому в норме почки имеют самый высокий уровень органного кровотока (4–5 мл/мин на 1 г ткани) и специальную систему саморегуляции кровообращения (в норме кровоток остается постоянным в пределах изменения артериального давления от 90 до 190 мм рт. ст.). Любые нарушения нервной и гуморальной регуляции мочеобразования, в которой принимают участие аутокоиды (оксид азота – N0), простагланди ны, эндотелин), увеличивают риск развития нефропатии. Ряд заболеваний (сахарный диабет, гломерулонефрит, пиелонефрит, пороки развития почек, атеросклероз, гипертония) увеличивает этот риск, связанный с повышенным образованием радикалов кислорода. Использование некоторых лекарственных средств, особенно тех, которые имеют ренальный путь выведения, также увеличива ет нагрузку на почки и может способствовать повышению риска развития нефропатии. К таким лекарственным средствам относятся РКС. Согласно данным литературы, треть всех нефропатий возникает вследствие применения РКС [14, 16, 19, 20]. Почки могут быть критическим органом для РКС, если в них нарушены процессы саморегуляции, и РКС, вызывая сужение сосудов, будут способствовать развитию гипоксии. В аспекте безопасности влияние РКС на почки имеет сущест венное значение еще и потому, что они экскретиру ются из организма путем клубочковой фильтрации, концентрируясь в почечных канальцах. Если РКС оказывает прямое цитотоксическое действие, то оно также будет нарушать функциональную активность эпителия канальцев почек.

38

Исследователи и клиницисты всегда уделяли большое внимание функции почек при проведении рентгеноконтрастных исследований. В последние годы увеличивается число исследований, посвящен ных изучению механизмов развития контраст индуцированной нефропатии (КИН) и способов ее профилактики и лечения. В последние 20 лет ведутся интенсивные исследования, направленные на выяснение патофизиологии КИН, особое внимание уделяют гипоксии мозгового слоя почек, возникаю щей вследствие изменения микроциркуляции и оксигенации почек под воздействием РКС [1, 5, 8, 11, 13, 15, 18, 24, 26]. Введение РКС может сопровождаться снижением напряжения кислорода в паренхиме почек, которое заметно в корковом слое, а в мозговом слое достигает критически низких значений – 10–20 мм рт. ст. Такой эффект вызывают все РКС, он увеличивается с повышением их вязкости, но не осмолярности [15]. Гипоксия после введения РКС длится долго, причины ее развития могут быть разными. 1. Снижение насыщения крови кислородом в легких, угнетение системной гемодинамики и сдвиг кривой диссоциации гемоглобин–кислород. 2. Увеличение потребления кислорода в корковом слое почек вследствие транзиторного повышения тока крови, скорости клубочковой фильтрации и диуреза (сопровождается увеличени ем количества жидкости, которое должно быть реабсорбировано в дистальной части нефрона). 3. Снижение деформируемости мембран эрит роцитов, приводящее к уменьшению их способности проходить через узкое капиллярное русло. А значит, критическое значение для развития КИН будет иметь не только используемый контраст ный препарат, но и способность сосудистой сис темы почек к саморегуляции. Для проведения сравнительных исследований различных РКС очень трудно, а часто практически невозможно сформировать равноценные группы больных, чтобы корректно сравнить представите лей различных классов РКС: ионные мономеры и димеры, неионные мономеры и димеры. Больные обеих групп должны быть одного возраста, пола, иметь одинаковые: индекс массы тела, артериальное давление, гидратированность, уровень глюкозы, уровень различных фракций холестерина, при этом у них исходно должны быть одинаковыми скорость клубочковой фильтрации, деформируемость мем бран эритроцитов, одинаковый обмен медиа торов и гормонов, регулирующих тонус сосудов почек и т.д. Трудности в подборе нескольких групп пациен тов с одинаковыми исходными показателями

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

приводят к противоречивым результатам исследова ний и дискуссиям в отношении преимуществ того или иного препарата с точки зрения безопасности. Очевидно, что неодинаковое состояние больных в сравниваемых группах может приводить к непра вильному выводу о преимуществах или недостатках того или иного препарата. В последние годы появились новые данные по исследуемому вопросу, а значит, необходим их всесторонний анализ, который позволит более обоснованно рекомендовать выбор наиболее безопасного РКС и методику рентгеноконтрастного исследования. С нашей точки зрения, к таким новым данным в первую очередь относятся сведения о зависимости ухудшения функции почек от способности эритроцитов к деформируемости, которая определяет возможность эритроцитов проходить через капиллярное русло, отдавая кислород тканям. Поэтому влияние РКС на деформируемость (ригидность) мембран эритроци тов может иметь ключевое значение в развитии КИН. При изучении влияния современных РКС с различными физикохимическими свойствами было обнаружено, что влияние РКС на эритроциты зависит не только от их осмоляльности, но и от вязкости, а также от их способности непо средственно влиять на мембранные каналы, ответ ственные за транспорт Na+, K+ и Cl [9] (табл. 1).

Таким образом, рассматривая вопрос о выборе РКС с точки зрения снижения риска развития КИН, следует придерживаться консенсуса Европейского общества урогенитальной радиологии, опубликован ного в 1999 году [23] и подтвержденного в 2006м [30], а именно – использовать неионные низко и изоосмоляльные контрастные средства в наимень шей дозе. Наиболее яркий их представитель – визипак (йодиксанол). С клинической точки зрения имеющиеся данные о риске КИН свидетельствует о том, что более актуальны исследования, направленные не на сравнение изо и низкоосмолярных РКС, а на выявление существующих факторов, которые могут привести к почечной недостаточности, и мер ее профилактики и лечения. Основной фактор риска КИН – хроническая почечная недостаточность [10]. При изучении факторов риска КИН и прогноза при ее развитии Н. Хи и соавт. [31] подвергли ретроспективному анализу 44 больных с дисфункцией почек, у которых была проведена коронарная ангиография. У 23 из них развилась нефропатия после введения РКС. При этом у 42% больных КИН развилась при исходном уровне креатинина в пределах 132,6–168 мкмоль/л, а у 60% больных он был выше 176,8 мкмоль/л. С помощью регрессионного анализа выявили, что величина объема введенного РКС коррелирует со

Та б л и ц а 1

Физико\химические свойства современных йодированных РКС Международное непатенованное название

Торговое название

Химическая структура

Амидотризоат

Урографин

Ионный мономер

Йопромид

Йогексол

Йоверсол

Йобитридол

Йоксаглат

Йодиксанол Йотролан

Ультравист

Омнипак

Оптирей

Ксенетикс

Неионный мономер Неионный мономер Неионный мономер Неионный мономер

Концентрация йода, мг/мл

Вязкость при 37°С, мПас

Осмоляльность при 37° мОсмомоль/кгН 2 О

Содержание йода / вязкость*

370

8,9

2100

41,57

292

4,0

1500

73

370

10,0

770

37

300

4,7

590

63,8

350

10,6

844

33,0

300

6,1

720

49,1

350

9,0

300

5,5

350

10,0

300

6,0

695

50,0

7,5

600

42,6

38,9 661

54,5 35,0

Гексабрикс

Ионный димер

320

Визипак

Неионный димер

320

11,4

290

28,0

270

6,3

290

42,9

Неионный димер

300

8,1

320

37,0

Изовист

* Значения получены путем деления величины содержания йода (мг/мл) в препарате на величину его вязкости при 37 0 С (мПа  с).

39

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

степенью нефропатии (F=10,4; р = 0,003). У 12 из 23 пациентов функция почек восстановилась, а у 11 – осталась нарушенной (в четырех случаях потребо вался диализ). У пациентов с восстановленной функцией почек исходный уровень креатинина (194,5±70,7 мкмоль/л) был статистически значимо ниже, чем у пациентов с невосстанавливаемой функцией почек (443,8±282,9 мкмоль/л; р < 0,05). Эти данные позволяют сделать вывод о том, что объем вводимого РКС и исходный уровень креатинина в сыворотке – факторы риска КИН. Еще один возможный фактор риска развития нефропатии – повышенное артериальное давление. D. Соnеn [6] для проверки гипотезы о том, что гипертензия – независимый фактор развития нефро патии при чрескожных коронарных интервенцион ных вмешательствах, провел рандомизированное исследование с участием 1383 больных с хорошей гидратацией. У 974 больных с гипертензией (леченой или нелеченой) исходно скорость клубочковой фильтрации была несколько меньше, чем у больных с нормальным артериальным давлением. Тип и количество вводимых РКС во всех случаях были одинаковы. Развитие КИН, определяемое как повышение уровня креатинина в сыворотке на 0,5 мг/дл в течение 48 ч, наблюдалось

у 17 (2%) больных с гипертонией и у двоих (0,4%) без нее (р=0,016). Когда КИН определяли как повышение уровня креатинина в сыворотке на 25% от исходного, ее наличие было зарегистрировано у 103 (12%) больных с гипертонией и у 36 (7%) без нее (р=0,005). При учете других факторов гипертензия осталась независимым предиктором КИН с отношением рисков, равным 0,46 (р = 0,046). Эти данные указывают на необходимость выработки специальной стратегии для предотвращения КИН у больных с повышенным уровнем давления крови. Для предотвращения КИН важно иметь объек тивную информацию о функции почек. Определе ние с этой целью уровня креатинина у всех больных трудоемко и требует больших материальных затрат. Целесообразно определять уровень креатинина только у пациентов группы риска – с заболеваниями почек, перенесших хирургические операции на почках, имеющих протеинурию, сахарный диабет, гипертоническую болезнь, подагру. Существует несколько способов оценки риска развития КИН. Первый способ основан на определении скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которую вычисля ют несколькими методами.

Та б л и ц а 2

Стратификация риска острого снижения функции Фактор риска

Количество баллов

Систолическое АД < 80 мм рт. ст. более 1 ч, инотропная поддержка или внутриаортальная контрпульсация в течение 24 ч после процедуры

5

Применение внутриаортальной контрпульсации

5

Сердечная недостаточность (NYHAIII–IV ФК), отек легких в анамнезе или их сочетание

5

Возраст > 75 лет

4

Гематокрит < 39% (мужчины) или < 36% (женщины)

3

Сахарный диабет

3

Объем контрастного препарата

1 для каждых 100 мл

Креатинин сыворотки > 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) или СКФ (метод MDRD): от 40 до < 60 мл/мин/1,73 м от 20 до 39 мл/мин/1,73 м < 20мл/мин/1,73м

Категория риска

4 2

2

4

2

6

2

Общее количество баллов

Риск увеличения уровней креатинина сыворотки > 25%, или > 0,5 мг/дл (44мкмоль/л)

Риск диализа, %

5

7,5

0,04

Умеренный

От 6 до 10

17

0,12

Высокий

От 11 до 15

26,1

1,09

16

57,3

12,6

Низкий

Очень высокий

40

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

Метод Кокфорта–Голта: СКФ = (140 – возраст) х масса тела, кг / креатинин сыворотки (мкмоль/л) х 0,81 х 0,85 (для женщин). Метод MDRD: СКФ = 186,3 х (креатинин сыворотки) – 1,154 х возраст – 0,203 х (0,742 – для женщин) х (1,21 – для афроамериканцев). В зависимости от уровня СКФ больных делят на три группы риска: 1) СКФ > 60 мл/мин; 2) СКФ – 30–59 мл/мин; 3) СКФ < 30 мл/мин. Соответственно с уменьшением СКФ риск развития КИН повышается. Второй метод основан на выявлении факторов риска, количество которых у определенного пациен та прямо пропорционально риску развития КИН. Третий метод – метод балльной оценки с учетом как клинических патологических состояний, так и лабораторных показателей. R. Mehran и соавт. [21] предложили балльную оценку степени риска КИН перед проведением эндоваскулярных процедур, позже ее модифицировали В. Barrett и P. Parfrey [4]. К факторам риска авторы отнесли: клинические состояния (возраст старше 75 лет, наличие острой и застойной сердечной недостаточности, сахарного диабета, хронической болезни почек, анемии) и характер исследования (объем и способ введения РКС) (табл. 2). Полученная сумма баллов позволяет определить категорию степени риска: низкая, умеренная, высокая, очень высокая. Соответственно с увеличением суммарного балла риска возрастает вероятность острого снижения функции почек. Так, при низкой степени риска частота случаев КИН составляет 7,5%, а у пациентов с очень высокой степенью риска – 57,3% [7, 27]. Для профилактики КИН наиболее эффективно повышение внеклеточного объема жидкости – гидратация [25]. Оптимальный режим гидратации пока не разработан; обычно рекомендуют введение жидкости в дозе 1 мл/кг в течение 18–26 ч (6–12 ч до и 4–12 ч после введения РКС). Есть сведения, что лучше использовать обычный физиологический рас твор, а не раствор с меньшей концентрацией солей [28]. В ряде работ описано, что у больных с высоким риском перед введением РКС клиницисты пытались повысить кровоток в корковом слое почек и скорость клубочковой фильтрации с помощью дофамина или его агонистов, антагонистов рецепторов эндотелина и других вазоактивных медиаторов [3, 22]. Однако применение этих препаратов требует особой осторожности – они могут ухудшить доставку кислорода в мозговом веществе (при диабете эти препараты не только неэф фективны, но и опасны). Для профилактики КИН логичнее применять способы, уменьшающие медуллярную гипоксемию, например, использовать антагонисты аденозиновых рецепторов.

41

Защитная роль теофиллина в отношении развития КИН подтверждена в контролируемом рандомизированном двойном слепом исследовании W. Huber и соавт. [12] у больных хронической почечной недостаточностью. Теофиллин (200 мг) вводили внутривенно за 30 мин до введения низкоосмоляльного РКС в дозе не менее 100 мл. Обнаружено, что теофиллин значительно уменьша ет частоту развития РКСиндуцируемых нефропатий (4 и 16%). При его введении в отличие от плацебо не происходило повышения уровня креатинина в сыворотке и глюкозаминидазы в моче. В отношении профилактической роли Nацетил цистеина (АЦЦ) – препарата с антиоксидантной активностью, его оптимальной дозы и режима введения еще нет консенсуса (согласно некоторым сведениям, наиболее обоснована доза 1200 мг за день до исследования) [3, 17, 28]. Кроме того, неясно, за счет чего АЦЦ снижает уровень креатинина в крови – увеличения канальцевой секреции или изменения скорости клубочковой фильтрации. Не все авторы рекомендуют АЦЦ для рутинной клинической практики с целью профилактики КИН, хотя ввиду хорошей переносимости АЦЦ мы считаем нелишним включение этого препарата в протокол для больных с высоким риском КИН. Среди других препаратов, которые оказались полезны в плане профилактики КИН, – статины. Об этом сообщили N. Attalah и соавт. [2], которые обследовали 1002 пациента с уровнем креатинина > 1,5 мг/дл, подвергшихся селективной кардиоангиографии. 250 пациентов до процедуры лечили статинами, 752 – нет. Гидратация, РКС и исходный уровень креатинина у пациентов обеих групп были одинаковыми. После контрастирования уровень креатинина был значительно ниже (2,26 и 3,1 мг/дл; р = 0,001) у лечившихся статинами. Число пациентов с острой почечной недостаточностью также было значительно ниже при лечении статинами – 43 (17,2%) и 168 (22,3%); р = 0,028. На этом основании авторы сделали правомерный вывод о том, что профилактическое лечение стати нами значительно уменьшает риск нефропатий при использовании неионных низкоосмоляльных РКС (визипак). Кроме названных фармакологических препара тов, в качестве средств возможной профилактики КИН в литературе рассматриваются аскорбиновая кислота, антагонисты эндотелиновых рецепторов, предсердный натрийуретический пептид, блокато ры кальциевых каналов, простагландин Е, агонисты дофаминовых рецепторов, ингибиторы ангиотензи нпревращающего фермента, диуретики [3, 29]. Согласно полученным результатам, не рекомендует ся использовать агонисты дофаминовых рецепто

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

ров, предсердный натрийуретический пептид и диуретики; для оценки остальных препаратов необходимы дополнительные исследования. Тем не менее с фармакологической точки зрения не следует ожидать отрицательных воздействий при использовании АЦЦ, теофиллина, аскорбиновой кислоты, а их доступность способствует широкому клиническому применению. Данные литературы свидетельствуют о ряде клинически значимых преимуществ неионных димеров перед неионными мономерами. Возможно, они не столь разительны, как преимущества неионных РКС перед ионными в целом, но тем не менее на данном этапе развития науки и технологий неионные димеры больше, чем все остальные РКС, соответствуют понятию «идеальное рентгеноконт растное средство». Таким образом, для снижения риска развития нефропатий при проведении рентгеноконтрастных исследований с помощью ангиоурографических РКС следует использовать неионные димеры (визипак). Необходимо применять РКС в минимально эффективном количестве и при расчете этого количества учитывать мессу тела и уровень креатинина в сыворотке крови больного. Это диктует необходимость строгого соблюдения правил расчета РКС. Для определения его количества предложена эмпирическая формула: максимальный объем РКС = 5 мл х [масса тела (кг) / креатинин сыворотки (мкмоль/л) / 88,4].

Литература 1. Aspelin P., Stacul R., Thomsen H., et al. Effects of iodinat ed/contrast media on blood and endothelium. Eur Radiol 2006; 16: 1041–9. 2006. 2. Attallah N., Yassine L., Musial J., еt al. The potential role of statins in contrast nephropathy. Clin Nephrol 2004; 62: 273–8. 3. Briguori C., Marenzi G. Contrastinduced nephropathy: Pharmacological prophylaxis. Kidney Int 2006; 69: S30–8. 4. Barrett B.J., Parfrey P.S. Preventing nephropathy induced by contrast medium. N Engl J Med 2006; 354 (4): 379–86. 5. Brown C.D., Ghali H.S., Zhao Z., et al. Association of reduced red blood cell deformability and diabetic nephropa thy. Kidney Int 2005; 67 (1): 295–300. 6. Conen D., Buerkle G., Perruchoud A., et al. Hypertension is an independent risk factor for contrast nephropathy after percutaneous coronary intervention. Jnt J Cardiol 2006; 110 (2): 237–41. 7. Cox C.D., Tsikouris J.P. Preventing contrast nephropathy: what is the best strategy? A review of the literature. Clin Pharmacol 2004; 44: 327–37. 8. Deray G., Bagnis C., Jacquiaud C., et al. Renal effects and isoosmolar contrast media on renal haemodynamic in normal and ischemic dog kidney. Invest Radiol 1999; 34: 1–4. 9. Galtung H., Sorlundsengen V., Sakariassen K., Benestad H. Effect of radiologic contrast media on cell volume regulatory mechanisms in human red blood cells. Acad Radiol 2002; 9: 878–85. 10. Gruberg L., Mintz G.S., Mehran R., et al. The prognostic implications of further renal function deterioration within 48h of interventional coronary procedures in patients with preexistent chronic renal insufficiency. Am Coll Cardiol 2000; 36: 1542–8. 11. Hogstrom В., Hietala S.O., Rooth P. Effects of isoosmolar contrast media on the renal cortical blood flow in mice. Acta Radiol 1996; 37: 587–90. 12. Huber W., Hgmann K., Page M., еt al. Effect of theophylline on contrast materialinduced nephropathy in patients with chronic renal insufficiency: controlled, randomized, double blinded study. Radiol 2002; 223: 772–9. 13. Jung F., Spitzer S. Influence of radiographic contrast media (iomeprol 350 versus iopentol 350) in coetaneous Mrowietz С., et al. microcirculation:singlecenter prospective random ized doubleblind phase IV study in parallelgroup design. J Invasive Cardiol 1999; 11: 2–8. 14. lakovou I., Dangas G., Lansky A.J., et al. Incidence, predic tors, and economic impact of contrast induced nephropathy: results in 8,628 patients treated with percutaneous coronary interventions. J Am Coll Cardiol 2002; 39: 2A. 15. Idee J.M., Lancelot E., Berthommier С., et al. Effects of nonionic monomeric and dimeric iodinated contrast media on renal and systemic haemodynamics in rats. Fundam Clin Pharmacol 2000; 14: 11–8. 16. Katzberg R.W., Haller С. Contrastinduced nephrotoxicity: сlinical landscope. Kidney Int 2006; 69: S3–7.

ВЫВОДЫ С нашей точки зрения, в группе риска развития КИН более информативный параметр – показатель деформируемости эритроцитов, но для внедрения этого метода в клинику нужны дополнительные проспективные рандомизированные исследования. Сегодня есть все основания рекомендовать больным с риском развития нефропатий, которым необходимо вводить РКС, в профилактических целях проводить гидратацию, на время исследования прекращать вводить лекарственные средства с потенциальной нефротоксичностью, включая диуретики, и использовать как можно меньшие дозы и концентрации РКС. Для предотвращения падения почечного кровотока в целях профилактики можно вводить препараты теофиллина, АЦЦ, аскорбиновую кислоту и статины. В качестве альтернативы следует рассмотреть возможность применения других способов визуализации.

42

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

17. Kshirsagar A., Poole C., Mottl A., et al. Nacetylcysteine for the prevention of radiocontrast induced nephropathy. A metaanalysis of prospective controlled trials. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 761–9. 18. Lancelot E., Idee J.M., Lacledere С., et al. Effects of low iodinated contrast media on renal medullary blood perfusion and oxygenation in dogs. Invest Radiol 2002; 37: 368–75. 19. McCullough P., Sandberg K.A. Epidemiology of contrastin duced nephropathy. Rev Cardiovasc Med 2003; 4 (5): S3–9. 20. Mehran R., Nikolsky E. Contrastinduced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney Int 2006; 69: S11–5. 21. Mehran R., Aymong E.D., Nikolsky E., et al. A simple risk score for prediction of contrastinduced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1393–9. 22. Morcos S.K. Prevention of contrast media induced nefrotoxi city. Eur J Hosp Pharm Prac 2006; 12: 1–5. 23. Morcos S.K., Thomsen H.S., Webb J.A.W. and members of contrast media safety committee of the European Society of Urogenital Radiology (ESUR). Contrast mediainduced nephrotoxicity: a consensus report. Eur Radiol 1999; 9: 1602–13.

43

24. Morcos S.K., Dawson P., Pearson J.D., et al. The haemody namic effects of iodinated water soluble radiographic contrast media: a review. Eur J Radiol 1998; 29: 31–46. 25. Mueller С., Guerkle G., Buettner H., et al. Prevention of contrast mediaassociated nephropathy: randomized compar ison of 2 hydration regimens in 1620 patients undergoing coronary angiography. Arch Int Med 2002; 162: 329–36. 26. Persson P.B., Tepel M. Contrast mediuminduced nephropa thy: the pathophysiology. Kidney Int 2006; 69: S810. 27. Rezkalla S.H. Contrast nephropathy. Clin med 2003; 1: 301–4. 28. Solomon R., Deray G. How to prevent contrastinduced nephropathy and manage risk patients: practical recommen dations. Kidney Int 2006; 69: S51–3. 29. Solomon R., Werner C., Mann D., et al. Effects of saline, mannitol, and furosemide to prevent acute decreases in renal function induced by radiocontrast agents. N Engl J Med 1994; 331: 1416–20. 30. Thomsen H., Morcos S. Contrastmediuminduced nephropa thy: is there a new consensus? A review of published guidelines. Eur Radiol 2006; 16: 1835–40. 31. Xu H., Chen L.M., Li X.W. Risk factors and prognosis of contrastinduced nephropathy with renal disfunction. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2005; 27 (2): 232–6.

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

В.М. Делягин 1, А.У. Уразбагамбетов 1, Л.И. Котик 2 Федеральный научно@клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, Москва 2 Тульская областная детская больница 1

Остеопороз и остеопения у детей и подростков Отмечена большая распространенность остеопороза и остеопении у детей и подростков. Приводятся сведения о тяжелых социальноэкономических последствиях этих состояний. В качестве факторов риска известны семейные случаи, ряд генетических синдромов (синдромы Марфана, Элерса–Данлоса и некоторые другие), женский пол, принадлежность к европеоидам, поздний пубертат, кастрация, гиподинамия, низкий вес (не соответствующий воз расту), курение, алкоголь, кофеин, хронические заболевания и применяемые для их лечения препараты. Дается обзор генетических и внешних факторов развития остеопороза, анализируются критерии диагноза, клиническая картина, принципы профилактики и лечения. По результатам собственных исследований показан положительный эффект препарата Остеокеа. Ключевые слова: остеопороз, остеопения, дети, подростки, этиология, диагнос тика, предупреждение, лечение. Контактная информация: Делягин Василий Михайлович, академик РАЕН, доктор мед. наук, профессор. Email: delyagindoktor@yandex.ru © Коллектив авторов, 2009

О

стеопороз – глобальная проблема. После 50 лет у 25–30% женщин и 10–13% мужчин регистрируют переломы костей. В США общие расходы на лечение остеопороза и обусловленных им переломов костей достигают 14 млн долл. в год. По прогнозу, в связи с ожидаемым увеличением продолжительности жизни в ближайшие 50 лет частота переломов без корригирующих вмеша тельств возрастет в четыре раза. Классическое проявление остеопороза – перелом шейки бедра. Данная категория пациентов занимает в европейс ких странах 15–20% ортопедических коек для

взрослых. Только 20–50% пациентов возвращаются к прежнему уровню подвижности (чем старше пострадавший, тем труднее). До 25% людей с переломом шейки бедра умирают в ближайшие 6 месяцев после перелома; смертность прогрессивно увеличивается с возрастом. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), переломы на фоне остеопороза как причина инвалидности и смертности больных занимают 4е место среди неинфекицонных заболеваний. Остеопению и остеопороз длительное время рассматривали как проблему зрелого и даже

V.M. DELYAGIN, A.U. URAZBAGAMBETOV, L.I. KOTIK

Osteoporosis and osteopenia in children and adolescents Osteoporosis and osteopenia are a growing health concern globally with a high prevalence of osteoporosis being observed among children and adolescents. The disease is associated with great economic burden . Risk factors include familial cases, genetic syndromes such as Marfan and EhlerDanlos syndromes, female gender, Caucasian origin, late puberty, castration, hypodynamia, low weight for age, smoking, caffeine, chronic conditions, and some treatment regimens. Genetic and extrinsic factors associated with development of osteoporosis are reviewed as are diagnostic criteria, clinical status, principles of pre vention and treatment. A research study conducted by the authors demonstrated a positive effect of Osteocare on bone densi ty in children. Key words: osteoporosis, osteopenia, children, adolescents, etiology, diagnosis, prevention, treatment.

44

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

старческого возраста. Но минеральная плотность кости в этом возрасте зависит от максимальной костной массы, накопленной к 20му году жизни. Максимальная минеральная плотность кости сохра няется до 35–40летнего возраста, затем постепенно уменьшается – на 0,2–0,4% в год. В менопаузе скорость потери костной массы возрастает до 3–5% в год, держится на этом уровне 5–7 лет, затем вновь падает до прежних показателей. Выраженность остеопороза в зрелом возрасте с вероятностью тяжелых переломов вплоть до калечащих переломов шейки бедра зависит от благо получного завершения подросткового периода. По данным отечественных ученых, частота остеопении у подростков составляет 10–30 и даже 40%. Такую распространенность остеопении у детей объясняют гипо и гиперкинезией, неправильным питанием, недостаточным употреблением витаминов и минералов. В то же время детский возраст – период профилактики остеопороза взрослых, благоприят ный для накопления достаточной костной массы, что позволит предотвратить переломы в зрелом и старческом возрасте. Остеопороз, по терминологии ВОЗ, – системное метаболическое заболевание костей, характеризую щееся снижением костной массы и уменьшением костной ткани, нарушением микроархитектоники с повышенной ломкостью костей и склонностью к переломам. Под остеопенией понимают уменьшение костной массы, но без нарушений архитектоники. В детском возрасте остеопороз (остеопения) может быть первичным состоянием, хотя чаще это вторичное состояние при хронических заболевани ях или на фоне их лечения. Метаболизм костной ткани. Кость сформирована из клеток (остеобласты и остеокласты), органического матрикса (коллаген и другие протеины) и минералов (кальций и фосфор). Остеобласты синтезируют и минерализируют белковый матрикс кристаллами гидроксиаппатита. Остеокласты отвечают за реабсорб цию минеральной массы. Происходит постоянное ремоделирование кости. Регуляторы обмена каль ция – паратиреоидный гормон, (ОН)витаминD и 1,25 (ОН)2витаминD. Соотношение органических и неорганических веществ в костях – 1:1. В зависимости от типа строения выделяют два типа костей: трабекулярные (плоские кости черепа, скуловые, позвонки, тазовые, ультрадистальная часть радиальной кости) и кортикальные (длинные кости, шейка бедра, дистальная часть радиальной кости). Метаболизм трабекулярных костей напря женнее, чем кортикальных, поэтому минеральная масса трабекулярных костей меняется быстрее, чем кортикальных. В детском возрасте интенсивность процессов резорбции и реабсорбции максимальна,

45

ремоделирование происходит наиболее интен сивно. Акселерация роста кости максимальна в первые два года жизни и в период пубертата (11–14 лет – для девочек и 13–17 – для мальчиков). Формирование кости определяют внутренние (интринзик) и внешние (экстринзик) факторы. К внут ренним факторам относят генетические. Генетичес кие факторы определяют 60–80% конечной пиковой массы кости. Другие факторы риска переломов – геометрия шейки бедра, метаболизм кости. Они на 50–80% определяют вероятность переломов. Семейные случаи переломов костей – важный прогностический фактор вероятных переломов у пробанда, но вероятность наследования переломов сама по себе низка (20–30%), что обусловлено мно жеством привходящих условий. Наряду с определенными генами к генетическим факторам остеопороза относят расу, пол, гормональ ные факторы (гормон роста, инсулиноподобный фактор роста 1, эстрогены и тестостерон). Внешние факторы – питание, физическая нагрузка, хроничес кие заболевания, лекарственные препараты. Факторы риска остеопороза: семейные случаи, ряд генетических синдромов (синдромы Марфана, Элерса–Данлоса и др.), женский пол, принадлеж ность к европеоидам, поздний пубертат, кастрация, гиподинамия, низкий вес (не соответствующий возрасту), курение, алкоголь, кофеин. Все эти факто ры усугубляются хроническими заболеваниями и препаратами, применяемыми для их лечения. Этиология остеопороза. Генетические причины остеопороза приведены в таблице 1. Существует много вероятных локусов, ответственных за развитие остеопороза, причем реализуются они в разные возрастные периоды. Есть и другие гены кандидаты. Ген рецептора витамина D (VDR) – первый ген кандидат при изучении остеопороза. Полиморфизм гена определяет активность ферментов BsmI, ApaI и TaqI. При метаанализе работ, посвященных связи полиморфизма гена и активности фермента BsmI, доказана связь аллелей BB и плотности срединных структур позвонков. Но связей генотипа аллельности ВВ с плотностью шейки бедра не получено. Ген коллагена тип 1 α 1 кодирует α1 цепь коллагена 1го типа (COLIA1), основного белка кости. Получены корреляции: между остеопорозом и полиморфизмом гена в 1м интроне; между остеопорозом и полиморфизмом проксимального промотера COLIA1. Особое значение имеет полиморфизм 1го интрона, который расположен на связывающей стороне фактора транскрипции Sp1. Снижение

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

минеральной плотности костей и повышенный риск переломов определяет 's' аллель Sp1. Но связь между аллельностью COLIA1 и переломами зависит не только от минеральной плотности кости. Алле ли Sp1 – маркеры качества кости. Ассоциированная с остеопорозом 's' аллель определяет дисрегуляцию образования коллагена, нарушение минерализации кости и снижение ее прочности. Ген рецептора эстрогенов (ESR1). При полимор физме 1 интрона снижается активность ферментов XbaI и PvuII. При ХХ гомозиготах XbaI минеральная плотность костей высока, и риск переломов низок. Но, по результатам проспективного метаанализа на примере 18000 обследованных, прямой связи между плотностью костной ткани и частотой переломов у ХХ гомозигот не получено, то есть ESR1 определяет частоту переломов независимо от минеральной плотности кости. Ген трансформирующего фактора роста β 1 (TGFβ1) полиморфен по С/Т, что приводит к замене пролина на лейцин в 10й позиции сигнального пептида TGFβ1. Концентрация TGFβ1 в крови увеличивается, но молекулярные механизмы остеопороза при этом состоянии не ясны. Ген рецептора липопротеина сходного с протеином5. При инактивирующей мутации развивается синдром псевдоглиомыостеопороза –

редкого рецессивного заболевания. При активирую щей мутации в этом же гене развивается доминантное заболевание с увеличением костной массы. Связь между различными аллелями гена и минеральной плотностью кости ярко выражена у мужчин и слабо – у женщин, то есть данный ген регулирует костную массу в зависимости от пола. SOST ген кодирует склеростин, задействованный при склерозирующей дисплазии костей (синдром Van Buchem). Полиморфизм SOST не сказывается на минеральной плотности кости у молодых, но определяет ее у пожилых, а значит, полиморфизм SOST регулирует плотность кости в зависимости от возраста. TCIRG1 ген кодирует APT6i субъединицу протон ной помпы, специфической для остеокластов. Инактивирующая мутация в TCIRGI ответственна за рецессивный остеопороз. Полиморфизм гена TCIR GI регулирует минеральную плотность кости в здоровой популяции, особенно отчетливо – у женщин в перименопаузе. ВМР2 ген – единственный, чье влияние на формирование остеопороза несомненно. BMP2 ген кодирует морфогенный протеин 2 – важнейший регулятор дифференциации остеобластов. Но сте пень его влияния на разные участки скелета различ на, кроме того, определяется возрастом и полом.

Та б л и ц а 1

Локусы, ответственные за развитие остеопороза Авторы

Хромосома

Кто обследован

Что обследовано

Deng et al.

4q31\32 13q33\34 10q26

Семейное исследование. Пробанды с низкой минеральной плотностью кости

LS\BMD 1 LS\BMD FN\BMD 2

Devoto et al.

1p36 2p23\24 4qter

Семейное исследование. Пробанды с низкой минеральной плотностью кости

FN\BMD LS\BMD LS\BMD

6q27 2pter 8p21 13q14 13q14

Семейное исследование. Селекции по показателю минеральной плотности кости НЕТ Все идентифицированные локусы были характерны для мужчин

Trochanter BMD FN\BMD FN\BMD Trochanter BMD FN\BMD

21q22.2 21qter

Семейное исследование. Селекции по показателю минеральной плотности кости НЕТ

Total Hip BMD Total Hip BMD

9q22

Семейное исследование. Селекции по показателю минеральной плотности кости НЕТ. Самая сильная корреляция получена в группе моложе 50 лет

FN\BMD

Kammerer et al.

Karasik et al.

1q21\23

Обследование сибсов\сестёр пременопаузального возраста. Селекции по показателю минеральной плотности кости НЕТ

LS\BMD

Styrkarsdottir et al.

20p12 20p12

Семейное исследование. Пробанды с низкой минеральной плотностью кости

LS\BMD FN\BMD

Wilson et al.

1p31 3p22

Когорта женщин\близнецов без селекции по показателю минеральной плотности кости и сибсы\сёстры с крайне различными показателями минеральной плотности костей

Total Hip BMD

Koller et al.

1 – костная плотность срединных структур поясничного позвонка; 2 – костная плотность шейки бедра.

46

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а

LS\BMD


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

Инсулиноподобный фактор роста I (IGFI) – необходимое условие роста кости. На поверхности остеогенных клеток находится множество рецепторов IGFI. Он стимулирует пролиферацию и дифференциацию хондроцитов в эпифизальной пластинке, участвует в формировании трабекуляр ной и кортикальной зон кости. Наряду с этим инсулиноподобный фактор роста стимулирует пролиферацию и дифференциацию остеобластов, усиливает синтез коллагена I типа и остеокаль цина. Данный фактор непосредственно влияет на клетки почечных канальцев, усиливая реабсорбцию фосфатов и синтез кальцитриола, контролирует всасывание из кишечника кальция и фосфатов, а также избирательно стимулирует транспорт фосфатов внутрь некоторых клеточных линий остеобластов. При метаанализе связь между геномом и мине ральной плотностью кости подтверждается, но не определяется при индивидуальном анализе. Таким образом, внутренний фактор (intrinsic factor = генотип, пол, возраст) реализуется при наличии внешнего фактора (extrinsic factor). Внешние факторы остеопороза: недостаток кальция в пище; гиподинамия; «энергетические напитки»; кофе; алкоголь; курение; хронические эндокринные заболевания; заболевания легких, почек, кишечника, печени, онкологические, гематологические заболевания; аллергия; радио и химиотерапия; стероиды; противосудорожные препараты; антациды. Клиническая картина остеопении и остеопороза в детском и подростковом возрасте, как правило, не выражена. Состояние формируется бессимптомно. Врач должен выделить из общей популяции группу риска. Клинически для всех форм остеопороза типичны глубинные боли в спине, прежде всего в люмбосакральном отделе, что отличает это состояние от остеомаляции, при которой боли отмечаются, как правило, по всем костям. Первый манифестный признак остеопороза – переломы после минимальных травм, травм на фоне обычной бытовой активности. При манифестном остеопоро зе чаще (44%) регистрируются компрессионные переломы. Компрессионные переломы типичны в достаточно «нагруженных» позвонках – Th8 и ниже. Все изолированные компрессионные переломы Th4

47

и выше характеры для опухолей. Несколько реже встречаются переломы проксимальной части бедра (20%) и предплечья (14%). У детей в силу незавершенности клинической картины, особеннос тей двигательной нагрузки и характера травм чаще регистрируются переломы предплечья и голеней. Критерии диагноза. ВОЗ определяет нормальную минеральную плотность костей для взрослых как среднюю величину ± одно стандартное отклонение (SD), полученную на примере молодых здоровых людей в данной популяции (tscore). Для детей этот показатель рассчитывается относительно возраста и пола (zscore). У детей выбор нормативной величины осложняется тем, что минерализация разных костей происходит неравномерно. Остеопения определяется как уменьшение показателя плотности в пределах от 1 до 2,5 SD, а остеопороз – как уменьшение показателя плот ности ниже 2,5 SD. У девочек снижение минеральной плотности скелета на 1 SD в два раза повышает риск переломов. Показания к определению минеральной плот ности костей: переломы при бытовых травмах; низкая масса тела; поздний пубертат; дефицит эстрогенов; первичный бессимптомный паратиреоидизм; хронические заболевания и генетические синдромы, протекающие с остеопенией; прием кортикостероидов, противосудорож ных, метатрексата, гепарина и др. Методы визуальной диагностики. При традиционной рентгенографии остеопороз выявляется только при потере костью 30–40% минералов. На рентгенограм мах определяется «прозрачная кость» с четкой, как свинцовым карандашом прорисованной надкостни цей. Возможна визуализация так называемых лозеровских зон перестройки, симулирующих переломы. В действительности они представляют собой изображение надкостницы, продолжающейся в сосудистый канал и хорошо заметной на фоне уменьшения плотности кости. При тяжелых вариантах остеопороза позвонки двояковогнутые, напоминают рыбьи, обнаруживаются компрессион ные переломы. Для диагноза остеопороза и его оценки в динамике значительно чувствительнее следующие методики: монофотонная абсорбциометрия (SPA), дифотонная абсорбциометрия (DPA), рентгеновская абсорбциометрия двойной энергии (DEXA), количе ственная КТ (QCT), периферическая количествен ная КТ (PQCT). Трактовка любых исследований должна учитывать возможные ошибки измерений. Оценивая требования к системе количественного

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

измерения минералов в скелете человека, нужно учитывать, что после достижения максимальной плотности кости и стабильного периода ежегодная плотность кости уменьшается (округленно – на 1%). Для людей старше 35–40 лет данная величина естественна, физиологична, обусловлена возраст ной инволюцией. Уменьшение костной массы более чем на 2% в год рассматривается как фактор риска. Если производитель измерительной системы говорит, что ее воспроизводящая способность составляет 1%, врач может ошибочно предполагать, что возможно определение разницы плотности кости в 1%, но по статистическим причинам это невозможно. Пример: пациента дважды обследуют с интер валом в один год, используя прибор с воспроиз водящей способностью 1%. Но, говоря о воспроизводящей способности, производитель указывает на техническую характеристику аппарата. Реальная же ошибка каждого измерения в динамике составляет 5%, поэтому доверительный интервал колеблется от +2,8 до 2,8%. Воспроизводя щая способность аппаратуры должна быть в три раза выше разницы, которую следует четко определить. Практический врач должен знать наиболее короткие временные рамки, в пределах которых можно достоверно оценить динамику остео пороза. На практике, учитывая вышеизложенные требо вания, наиболее часто используют абсорбциомет рию двойной энергии (DEXA), варианты компьютер ной количественной томографии – QCT, PQCT

(табл. 2). Возможности вибрационных или магнит норезонансных методик трактуются неоднозначно. В педиатрической практике широко применяют ультразвуковую диагностику. Скорость распростра нения ультразвука коррелирует с плотностью и архитектурой кости. Пониженное рассеивание и отражение позволяет количественно оценить прочность кости. При оценке риска перелома шейки бедра ультразвуковая денситометрия не менее чувствительна, чем абсорбциометрия двойной энергии (DEXA). Скрининг с применением ультразвуковой диагностики наиболее оправдан у детей и подростков. Биохимические маркеры ремоделирования кости подразделяют на маркеры формирования и реаб сорбции. Их определение возможно как в крови, так и в моче. Интерпретация результатов в детском и подростковом возрасте затруднена – это связано с возрастным интенсивным метаболизмом. Пределы колебаний показателя в норме и индивидуальные различия у детей значительно больше, чем у взрослых. Все показатели достигают своих макси мальных значений в начале пубертата (Таннер II), затем снижаются, несмотря на продолжающийся рост костей. Использование биохимических маркеров для разграничения нормы и патологии ограничено большими пределами колебания показателя в норме, необходимостью учитывать стадию пубертата, высокой стоимостью, низкой специфичностью и чувствительностью, зави симостью от диеты, циркадного ритма и функции почек.

Та б л и ц а 2

Сопоставительные характеристики различных методов денситометрии Метод

Точность, %

Мощность облучения, mSv

Область исследования

DEXA*

1–2

3

Позвоночник, бедро

Преимущества

Недостатки

Простота, быстрота исследования

Одинаковая точность при исследовании трабекулярных и кортикальных зон Результаты сомнительны при переломах, артрозах

Низкое облучение QCT

2–3

50

Позвоночник

Различия между трабекулярными и кортикальными зонами Структура

Высокая доза облучения Результаты сомнительны при переломах позвонков и деформациях

PQCT

0,3–0,9

0,1

Лучевая кость, малая берцовая кость

Высокая точность Низкое облучение Различия между трабекулярными и кортикальными зонами Структура

Невозможно исследовать позвоночник и бедро

* Нельзя применять в случаях остеоартрита, сколиоза, ламинэктомии, кальцификации мягких тканей (например, аорты), в месте переломов. Интерпретация результатов DEXA у детей затруднена, в связи с изменением геометрии и размеров костей в процессе роста. Корректное заключение должно учитывать расу, пол, возраст, массу тела и рост пациента.

48

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

Маркеры формирования кости. Остеоспецифи ческая щелочная фосфатаза образуется остеобласта ми и незаменима при минерализации. Остеокаль цин – низкомолекулярный белок с недостаточно изученными функциями, он синтезируется остео бластами и включается в костный матрикс. Концентрация остеокальцина в крови подвержена циркадным колебаниям. При включении пропеп тида проколлагена I типа в коллагеновые фибриллы матрикса освобождаются карбоксил и амино терминал, концентрация которых в крови харак теризует интенсивность формирования кости. Но эти же терминалы отражают метаболизм коллагена в других органах, в частности, в коже. Наиболее специфичными и чувствительными тестами считают

определение концентрации неколлагеновых пепти дов – остеоспецифической щелочной фосфатазы и остеокальцина. Маркеры реабсорбции – продукты деградации коллагена. Стелопептид и Nтелопептид освобожда ются при деградации коллагена I типа. Классический маркер реабсорбции – гидроксипролин. Более чувствительная проба – определение концентрации пиридонолина и деоксипиридонолина. Остеокласты синтезируют тартрат устойчивую кислую фосфатазу. Но этот же фермент выделяют эритроциты. Опреде ление активности этого фермента лимитирует его нестабильность в сыворотке крови. Наиболее ин формативными маркерами ремоделирования кости считают деоксипиридонолин, С и Nтелопептиды.

Та б л и ц а 3

Классификация остеопороза ПЕРВИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ Несовершенный остеогенез Идиопатический ювенильный остеопороз

ВТОРИЧНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ (М80–М85) Заболевания органов пищеварения (гепатопанкреатическая патология, воспалительные заболевания кишечника), мальабсорбция, мальнутриция, опухоли, заболевания почек (почечная недостаточность, тубулярный ацидоз, идиопатическая гиперкальциурия), заболевания соединительной ткани, заболевания легких (астма, муковисцидоз, интерстициальные пневмонии), эндокринная патология (гипогонадизм, гипертиреоидизм, гипопитуитаризм, синдром Кушинга), заболевания центральной нервной системы (неврогенная анорексия, параличи), лекарства (антикоагулянты, кортикостероиды, метотрексат, противосудорожные) Кроме того, вторичный остеопороз наблюдается при: аминоацидурии ІІ типа (хроническая диарея и рвота при переходе на вскармливание коровьим молоком + мальабсорбция + непереносимость избытка белка в пище + мышечная слабость и миоатрофия + гепатоспленомегалия + гипераммонийемия + лизинурия + орнитинурия + аргиниурия) синдроме Флин–Айрда (манифестация у подростков и юношей + снижение и потеря слуха + атаксия + парестезии + афазия + церебральные припадки + катаракта + миопия + «куриная слепота» + ретинит + кариес + кифосколиоз) геродерме остеодиспластической (гиперэластичная кожа + сколиоз + помутнение роговицы + глаукома + микрокорнеа) синдроме Гольтц–Горлина (атрофия кожи + пойкилодермия + папилломы + ониходистрофия + гипо/гипергидроз + полидактилия + синдактилия + гипо/аплазия пальцев + кифоз + сколиз + расщепление дужек позвонков + аномалия позвонков, ребер + прогнатия + мальоклюзия + высокое небо + колобома + анириидия + аплазия глаз + нистагм + страбизм + гипертелоризм) гиперглицеринемии (задержка роста + умственная неполноценность) метилмалонацидемии (дефект мутазы) = рвота + задержка психического развития + гипотония мышц + гипервентиляция + почечная недостаточность + гипераммониемия + повышение уровня глицина в плазме синдроме псевдоглиомы (псевдоглиома + слепота + карликовость + катаракта + склонность к переломам) пропионацидемии (метаболический ацидоз + гипогликемия + нейтропения + тромбоцитопения + гипераммониемия) гомозиготной β \талассемии (анемия микросфероцитарная, гемолитическая, гипохромная + лицо кули + «щеточный череп» + сидероз + недостаточность поджелудочной железы + задержка полового развития + экстрамедуллярный гемопоэз + гепатоспленомегалия + гиперплазия верхней челюсти) синдроме Винчестера (опухание суставов + контрактуры + карликовость + помутнение роговицы+ остеолиз) болезни Вольмана (рвота + метеоризм + диарея + желтуха + лихорадка + гепатоспленомегалия + точечные кальцинаты в увеличенных надпочечниках + вакуолизированные лимфоциты + пенистые клетки + накопление холестерина в гепатоцитах)

49

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

Классификация. Клинически манифестный остео пороз у детей и подростков – как правило, вторич ный по отношению к хроническим заболеваниям (табл. 3). Несовершенный остеогенез. Тип передачи – доминантный или рецессивный аутосомный – зависит от типа мутации, затрагивающей коллаген I, II, III или IV типов. Различают два варианта заболевания: osteogenesis imperfecta congenita, при котором переломы костей возникают внутри утробно, при рождении у ребенка визуализируются деформации конечностей, и osteogenesis imperfecta tarda – более благоприятный вариант, при котором переломы появляются позже, вероятность их нарастает после наступления пубертата. У 60% больных наблюдаются голубые склеры, у 30% – ото склероз и тугоухость. Могут быть обнаружены разбол танность суставов, деформация зубов и низкий рост. Идиопатический ювенильный остеопороз – редкое заболевание неизвестной этиологии, обычно поражает мальчиков в возрасте 8–14 лет, иногда дебютирует в дошкольном возрасте. У ряда пациентов обнаруживают отрицательный баланс кальция. Симптоматика неспецифична, поэтому диагностика затруднена. Основные признаки: переломы длинных трубчатых костей, консолидация переломов со сниженной плотностью костной мозоли, боли в локтевых и коленных суставах, боли в позвоночнике с переломами или без них. Прогноз благоприятен. После завершения пубертата наступает самостоятельное улучшение. Дифференциальная диагностика несовершенно го остеогенеза и идиопатического ювенильного остеопороза представлена в таблице 4. Остеопороз вторичный при хронических заболеваниях имеет многофакторный характер. Он может быть обусловлен собственно заболеванием,

недостатком инсоляции, иммобилизацией, наруше нием питания, недостатком кальция в пище, действием лекарственных препаратов. В реабсорб ции кости участвуют и провоспалительные медиа торы, концентрация которых повышается при многих хронических заболеваниях. Интерлейкин1 и фактор некроза опухоли стимулируют синтез остеобластами цитокинов, активирующих остео класты. Одновременно при воспалении снижается концентрация остеокальцина, инсулин подобного фактора роста1 и их транспортных белков. Одновременно провоспалительные цитокины стимулируют катаболизм, индуцируют анорексию, которая приводит к недостаточному поступлению ингредиентов, необходимых для построения кости. Заболевания печени и почек сопровождаются нарушением образования активных форм витами на D. Снижение физической активности, длительная иммобилизация, уменьшение мышечной массы приводят к уменьшению нагрузки на кость, сни жается включение минералов в матрикс. В период пубертата нарастание минеральной плотности костей происходит прежде всего в позвонках и трабекулярной зоне костей, что обусловлено действием эстрадиола и тестостерона. Все условия, способствующие задержке полового созревания (хронические болезни, гипонадизм и т.д.), приводят к нарушению формирования кости. Остеопороз может быть вызван приемом боль шого количества медикаментов (кортикостероиды, метотрексат, гепарин и другие антикоагулянты, фенобарбитал, фенотоин, карбамазепин). Особое место в этом перечне занимают кортикостероиды, непосредственно подавляющие активность остео бластов. Одновременно они снижают всасывание кальция из кишечника, повышают его почечную экскрецию, вызывая вторичный гиперпаратирео

Та б л и ц а 4

Дифференциальная диагностика несовершенного остеогенеза и идиопатического ювенильного остеопороза Признак

Несовершенный остеогенез

Идиопатический ювенильный остеопороз

Семейный анамнез

Да

Нет

Длительность болезни и ее проявления

Вся жизнь (интермиттирует)

2–3 года до пубертата

Масса тела снижена, глухота, грыжи,

Верхний сегмент тела

голубые склеры, суставная

больше нижнего, кифоз,

гипермобильность, аномалии зубов

сколиоз

Радиологические находки

Тонкие длинные кости, патологические переломы (редко – метафизальные)

Компрессионные переломы поясничных позвонков, метафизальные переломы

Молекулярный дефект

Аномалии строения коллагена

Коллаген не изменен

Клинические проявления

50

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

идизм. В итоге усиливается резорбция кости. По вреждающий эффект кортикостероидов макси мально выражен в первые 6 месяцев приема. Лечение и профилактика остеопороза строятся на выявлении его генеза (первичный или вторичный), в случае вторичности – выявлении первоначального фактора и его устранении (питание, образ жизни, хронические заболевания). 1. Адекватное питание. Диета должна быть богата кальцием. Необходимо ограничить фосфаты (конкурирующие с кальцием), которыми богаты зерновые и соя. Следует ограничить прием натрия, усиливающего экскрецию кальция. Дневное потреб ление кальция определяется возрастом (табл. 5). Кальций содержится во многих растительных и жи вотных продуктах, но его биодоступность макси мальна в молоке и молочных продуктах (табл. 6). Оптимальное потребления кальция достигается за счет пищевых продуктов ежедневного использова ния, потребления продуктов, обогащенных кальцием, приема солей кальция. Оптимальный Та б л и ц а 5

Рекомендуемые суточные дозы кальция Возраст

Рекомендуемая доза кальция, мг/сут

0–6 мес

400

7–12 мес

600

1–10 лет

800

11–14 лет

1200

15–18 лет

1300–1500

Та б л и ц а 6

Содержание кальция в различных продуктах питания

Продукт питания

Содержание кальция (мг) на 100 г съедобной части продукта

Молоко коровье цельное

121

Молоко коровье обезжиренное

126

Кефир из цельного молока

120

Творог

137–150

Сыр

680–1064

Говядина

10

Курятина

10–20

Карп Мука пшеничная Рис

12 18–24 24

51

вариант – рациональное сбалансированное питание и прием препаратов кальция. Следует учитывать, что содержание кальция в различных его солях неодинаково. Если пациент хронически принимает кортикос тероиды, необходим дополнительный прием витамина D в дозе 400–800 ед. 2. Общее оздоровление и формирование мотивации к здоровому образу жизни, исключение алкоголя, курения, ограничение кофе. 3. Инсоляция. Ультрафиолетовые лучи – условие адекватного синтеза в коже витамина D из его предшественника – 17дигидрохолестерола. Все, что затрудняет непосредственное облучение кожи (пыль, стекло, одежда), снижает эффективность синтеза витамина D в коже. 4. Физические нагрузки при соблюдении следующих условий: динамические, а не статические; начиная с препубертатного возраста; интенсивные (на пределе переносимости по частоте и интенсивности); регулярные (не менее 30 мин 3–4 раза в неделю); в сочетании с адекватным приемом кальция и витамина D3. Физическая нагрузка ведет не только к повышению минеральной плотности кости, но и к увеличению ее длины. Наиболее благоприятны физические нагрузки против силы тяжести (в том числе ходьба, бег). Физические нагрузки, не приво дящие к преодолению силы тяжести (велосипед, плавание), мало влияют на минеральную плотность кости. При отсутствии физической нагрузки потеря костной массы происходит быстро, а при возобнов лении нагрузки кость восстанавливается медленно. За одну неделю иммобилизации теряется только 1% костной массы, но без субституции кальцием и витамином D3 даже при физических нагрузках костная масса восстанавливается не ранее 6–9 месяцев. Недостаточный эффект физических упражне ний чаще наблюдается у девушек и молодых женщин, чем у мужчин. Низкая результативность физических нагрузок объясняется недостаточными интенсив ностью, продолжительностью и частотой, плохим питанием или генетическими особенностями индивидуума (в том числе недостатком половых гормонов). Эффективность физических нагрузок выше в постменопаузальном возрасте, чем у молодых. Но интенсивные физически нагрузки у девушек ведут к аменорее, а это один из опре деляющих факторов остеопороза. 5. Препараты, стимулирующие формирование кости. Натрия фторид – усиливает образование трабекул, но его терапевтическая доза очень близка

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

к токсической. В качестве осложнений известны остеомаляция (для ее предотвращения назначают одновременно кальций и витамин D), артралгии, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, диарея, мелена. Паратгормон в больших дозах действует как катаболик, в малых при интермиттирующем прие ме – как анаболик. У взрослых применяется в дозе 20 мкг/сут. Достоверных сведений �� возможности применения у детей нет. 6. Препараты, подавляющие реабсорбцию. Бифос фонаты уменьшают число остеокластов, опосредо ванно стимулируют остеобласты. Применение бифос фонатов разрешено у детей с вторичным остео порозом на фоне хронических заболеваний почек, ювенильного хронического артрита, приема кортико стероидов и т.д. Некоторые препараты этой группы способны вызвать гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит. Оптимальные дозы бифосфонатов у детей требуют уточнения. Кальцитонин подавляет актив ность остеокластов и оказывает центральный аналь гезирующий эффект. Одновременно назначают препараты кальция.

Из вышеизложенного следует, что применение целого ряда препаратов при лечении остеопороза оправдано только при достаточно выраженной клинической картине, потере большой минеральной массы кости. Для профилактики остеопороза и лечения его субклинических вариантов целесообраз но применять физиологично действующие соединения. Препарат выбора – лекарственные формы, содержащие кальций и витамин D. Кальций назначают в виде его солей. Препараты кальция: I поколение: соединения кальция (кальция глюконат, кальция лактат). Как показано на графике, наиболее оправдано применение карбоната кальция, в котором содержится максимальное количество (40%) элементарного кальция. Кальция цитрат со держит только 21% элементарного кальция; лактат кальция – 13%, глюконат кальция – 9%. Суточная доза может достигать 500 мг и даже 1000 мг, препараты следует принимать вместе с едой. Большие дозы кальция способны вызвать тошноту, поносы или запоры.

Та б л и ц а 7

Результаты лечения детей препаратом Остеокеа Показатели

1\я группа (получали лечение); n = 20

2\я группа (контроль); n = 21

3428±59,8

3506±89,11

59,08

19,92

3788±77,45

3520±108,10

Средняя ошибка средней

17,39

24,16

t

\5,376

\ 0,859

p (использован парный критерий Стъюдента)

0, 000

0,401

Исходный показатель (M±SD) Средняя ошибка средней Показатель через 3 мес (M±SD)

График

Содержание кальция на 1 грамм соли кальция (Рожинская Л.Я., 1998) 400

400 400 350 290

300

270 230

250 мг

211 200

191 130

150

90 100 50 0

Карбонат кальция

Хлорид кальция

Цитрат кальция

Глицерофосфат кальция

Лактат кальция

52

№ 4 .

Глюконат кальция

2 0 0 9 .

Фосфат кальция Фосфат кальция Фосфат кальция двухосновной двухосновной трехосновной ангидрид дигидрид

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры)

II поколение: кальций + витамин D3. Это оправданное сочетание, но многофакторность остеопороза может потребовать приема других минералов и витаминов. III поколение: кальций + витамин D3 + микро элементы. Среди этих лекарственных форм наиболее известен препарат OSTEOCARE (Остеокеа), который применяют за рубежом с 1970х годов. Состав Остеокеа на 10 мл: кальций – 300 мг; магний – 150 мг; цинк – 6 мг; витамин D – 3,8 мкг (150 МЕ). Кальций – основа минерализации кости. Магний необходим для профилактики запоров, снижает потери кальция с мочой, уменьшает вероятность образования камней в почках. Цинк улучшает абсорбцию кальция, усиливает синтез ДНК, ускоряя минерализацию костей. Витамин D обеспечивает полную и быструю абсорбцию кальция из кишечника. За рубежом проведены исследования, доказывающие эффективность Остеокеа при лечении старческого остеопороза. Мы изучили эффективность Остеокеа при лечении остеопороза и остеопении у детей. Диагноз остеопороза устанавливали по скорости распростра нения ультразвуковой волны по предплечью. По таблице случайных чисел выбраны 20 мальчиков в возрасте 11–12 лет в основную группу и 21 – в контрольную. Препарат назначали в возрастной дозировке – по две чайные ложки три раза в день во время еды. Результаты представлены в таблице 7. Статистически значимо зарегистрирован положи тельный эффект приема препарата Остеокеа, что выражалось в увеличении скорости распростране ния ультразвуковой волны, показателя минеральной плотности кости. Побочных реакций ни в одном случае не зарегистрировано. При необходимости, в случаях вторичного остеопороза, прием препарата может быть длительным. При наличии остеопороза денситометрию костей необходимо проводить один раз в 1–2 года, а на фоне приема кортикостероидов – один раз в 6 месяцев.

А

Н

О

Н

ВЫВОДЫ Выявление факторов риска остеопороза – одна из важных задач педиатров. Остеопению и остеопороз легче предупредить, чем лечить. При выраженном остеопорозе костная масса позвонков после двух лет лечения увеличивается на 5–10%, а шейки бедра – на 5%. Своевременные профилакти ческие мероприятия гарантируют достижение у подростков оптимальной минеральной плотности костей, что положительно скажется на качестве жизни в зрелом возрасте, будет способствовать снижению числа переломов. С учетом особенностей современного питания и образа жизни, распространенности аллергических заболеваний профилактика остеопороза должна начинаться в детском возрасте, комплексно, с применением современных препаратов.

Литература 1. Самохина Е.О. Клиническое значение количественного ультразвукового исследования костной прочности у детей / Автореф. дисс. к.м.н., 2007, 129 с. 2. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Круглова И.В. Клиническая оценка костной массы у детей // Остеопороз и остеопатии, 2004, №3, с. 9–15. 3. Campos L., Liphaus B., Silva C. et al. Osteoporosis in childhood and adolescence. J Pediatria 2003; 79: 481–8. 4. Golding A., Jones I., Taylor R. et al. More broken bones: a fouryear double cohort study of young girls with and without distal forearm fractures. J Bone Miner Res 2000; 15: 2011–8. 5. Schmidt L., Henzen Chr., Schlumpf H., et al. Improving secondary prevention in fragility structure patients: the impact of the simple clinical information. J Applied Clinic Res 2004; 45: 570–5.

С

Детская гепатология под ред. Б.С. Каганова М.: Издательство «Династия» В монографии всесторонне освещена проблема болезней печени у детей, в том числе современные методы их диагностики, лечения и профилактики. В книге изложены современные представления о распространенности, этиологии, патогенетических механизмах развития различных заболеваний печени в детском возрасте,

53

№ 4 .

рассматриваются вопросы консервативного и хирургического лечения и профилактики. При подготовке данного руководства обобщены достижения мировой науки, а также собственный клинический опыт авторов. Для гастроэнтерологов, гепатологов, неонатологов, педиатров, хирургов, студентов медицинских вузов.

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Обмен опытом

М.А. Иванокова 1, О.Н. Андреенко 2, М.В. Рейнберг 1, Н.Г. Короткий 1 1

Российский государственный медицинский университет, Москва

2

Российская детская клиническая больница, Москва

Синдром Неттертона Ключевые слова: Синдром Неттертона. Контактная информация: Короткий Николай Гаврилович, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии педиатрического факультета РГМУ. Email: kng40@mail.ru. © Коллектив авторов, 2009

с

индром Неттертона относится к группе генодерматозов и представляет собой симптомо комплекс, включающий: поражение кожи в виде их тиозиформного дерматоза, поражение волос (инва гинирующий трихорексис, узловатый трихорексис, перекрученные волосы и др.) и проявления атопии (бронхиальная астма, атопический дерматит, отек Квинке и др.) Впервые характерное для этого синдрома пора жение кожи описал Rille в 1922 году. Comel в 1937м описал подобное поражение, назвав его линеарным огибающим ихтиозом. E.W. Netherton, в 1958 году наблюдавший пациентку с ламеллярным ихтиозом и повреждением волос по типу инвагинирующего три хорексиса, выделил этот синдром в самостоятельную нозологическую единицу. Наиболее часто встречаю щаяся форма ихтиоза при синдроме Неттертона – линеарный огибающий ихтиоз Комеля (ранее его рассматривали отдельно). Эти заболевания рассмат ривают как единую нозологию с вариабельной кли нической картиной [1–3]. Этиология данного заболевания неизвестна. Тип наследования – аутосомнорецессивный с вариабель ной экспрессией гена. Чаще болеют лица женского пола. Предполагается, что развитие заболевания связано с мутациями гена SPINK5, расположенного в локусе 5q31–5q32 [1, 2, 8, 9]. В патогенезе определенную роль играют наруше ния белкового обмена (у больных выявляют амино ацидурию и гипераминоацидемию). Поражение ко жи у таких пациентов проявляется уже при рождении или в первые недели жизни в виде генерализованной

эритемы, ламеллярного или вульгарного ихтиоза. В более старшем возрасте формируется клиническая картина линеарного огибающего ихтиоза Комеля [2, 3]. При гистологическом исследовании кожи обна руживают: в эпидермисе – гиперкератоз, паракера тоз, акантоз со спонгиозом; в дерме – периваскуляр ные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и по лиморфноядерных клеток [4]. Кроме того, у пациентов данной группы наблюда ется поражение волос в виде инвагинирующего три хорексиса – поперечных разрывов волос с вколачи ванием проксимального отрезка в дистальный (фото 1), узловатого трихорексиса (структурная де формация волоса с образованием узлов по типу утол щений в бамбуковых стеблях), перекрученных волос. В большинстве случаев длина волос не превышает 5 см, они ломкие, хрупкие, непослушные. В результате дистрофических изменений волос может развиться очаговая или субтотальная алопеция [2, 4]. Отмечено несколько случаев заболевания, когда изменения волос носили субклинический характер и выявлялись только при электронной микроскопии. В 75% случаев наблюдаются проявления атопии в ви де бронхиальной астмы, крапивницы, отека Квинке, атопического дерматита. Диагноз основывается на наличии ихтиоза раз личной степени выраженности в сочетании с анома лией волос. Необходимо проводить дифференциаль ную диагностику синдрома Неттертона с ихтиози формной эритродермией, которую трудно исклю чить на ранних стадиях заболевания; с вариабельной

M.A. IVANOKOVA, O.N. ANDREENKO, M.V. REINBERG, N.G. KOROTKYI

Netherton syndrome Key words: Netherton syndrome.

54

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Обмен опытом

эритрокератодермией, для которой нехарактерны изменения волос [1, 2]. Терапию синдрома Неттертона следует начинать в родильном доме. Доказана эффективность лечения кортикостероидами с первых дней, а лучше – с пер вых часов жизни ребенка. В период новорожденнос ти в терапии используют: преднизолон (из расчета 1,5–3 мг/кг), препараты калия, анаболические сте роиды; при тяжелом течении – нативную плазму; по показаниям – антибиотики. Показаны пиридоксин, цинкоболамин, аскорбиновая кислота. Рекомендует ся естественное вскармливание. Наружная терапия: ванны с KMnO4, смазывание мазью, туширование очагов в складках кожи водным раствором анилино вых красителей [5, 6, 8]. Лечение глюкокортикосте роидами детей более старшего возраста нецелесооб разно. Поскольку для данного заболевания характерна атопия, больным рекомендуется элиминационная диета с постепенным введением продуктов общего рациона [8]. В июне 2009 года в отделении дерматоаллерголо гии Российской детской клинической больницы (РДКБ) мы наблюдали больного, обратившегося к нам впервые для уточнения диагноза и подбора терапии. Пациент Г., 2 года 7 мес. При поступлении – жалобы на выраженную сухость, шелушение кожи, повышенную ломкость волос (на уровне 5–10 мм). Ребенок от 5й беременности, протекавшей на фоне анемии, дрожжевого гестоза с 27–28й нед., роды в 34 нед., воды зеленые, при рождении масса тела 1960 г. Фото 1. Характерное поражение волос

55

Состояние при рождении средней степени тяжести, выражена сухость, шелушение кожи, общая гипер термия (выглядит как «обожженный»). Позже появи лись трещины, мокнутие, обильное крупнопластин чатое шелушение. С рождения наблюдались явления поражения слизистой ротовой полости Candida (мо лочница). В родильном доме по месту жительства ле чения по поводу данного состояния не получал, был переведен в соматическое отделение с диагнозом: ге нодерматоз, врожденный ихтиоз, пиелонефрит, ВПС, открытый артериальный проток. Ребенок был приложен к груди на 10е сутки пос ле родов и находился на грудном вскармливании до 3 мес. При переходе на смешанное вскармливание появились высыпания на коже, которые дерматолог по месту жительства расценил как аллергические. Дальнейшее течение дерматита можно охарактери зовать как тяжелое, постоянно рецидивирующее, ос ложненное пиодермиями, с постоянным мучитель ным зудом, практически без периодов ремиссии. Во лосы, ресницы постоянно отламывались и не вырас тали более чем на 1 см. В лечении применяли различ ные антигистаминные препараты, глюкокортикосте роиды, в том числе кремы, мази с кратковременной положительной динамикой. С 11 мес у пациента от мечались явления полидипсии и полиурии, недоста точная прибавка в массе тела. При обследовании по месту жительства диагностирован нейрогенный не сахарный диабет, идиопатический. Выявлено повы шение значения общего IgE до 89,7 ME/мл, специ фического IgE (более 25,0 МЕ/мл) к пшеничной му ке, кукурузе, арахису, хеку. Профилактические прививки – БЦЖМ – в 9 мес; Имовакс Полио – троекратно; Инфанрикс – двукрат но – ребенок перенес неплохо. Пациент был обследован по месту жительства в мае 2009 года. Диагностирован синдром Неттертона: врожденный ихтиоз, поражение волос, атопический дерматит с тяжелым течением, непрерывно рециди вирующий, стадия обострения. Аутоиммунная нейт ропения средней степени тяжести. Дисбиоз кишеч ника, стафилоккокассоциированный. Нейрогенный несахарный диабет, идиопатический. ВПС – анев ризма МПП. Вторичный пиелонефрит, дисметабо лический, стадия ремиссии. Белковоэнергетическая недостаточность (дефицит массы тела – 13%). Пос тоянно рецидивирующие пиодермии, гнойный конъ юнктивит, hordeolum (ячмень), правосторонняя пневмония в 11 мес, кандидозный дерматит, ОРЗ – каждый месяц. На момент осмотра в отделении дерматоаллерго логии РДКБ: патологический кожный процесс под островоспалительного характера, распространен ный (локализован по всему кожному покрову, фото 2), симметричный. На волосистой части головы –

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Обмен опытом

мелкопластинчатое шелушение; на коже щек – гипе ремия, мелкопластинчатое шелушение. На коже лица, туловища и сгибательных поверхностях конеч ностей – полициклические участки эритемы. В об ласти локтевых, лучезапястных и голеностопных сгибов кожа лихенизирована. Кожа ладоней и по дошв утолщена, беловатого цвета с выраженным кожным рисунком. На коже туловища – множествен ные милиарные папулы с геморрагическим компо нентом, не склонные к слиянию и группировке, вне очагов – кожа сухая с обильными, плотно сидящими, сероватого цвета чешуйками. На волосистой части головы – структурная деформация волос, их длина не превышает 1 см. Брови, ресницы отламываются с последующим отрастанием. Общий анализ крови: эритроциты – 5,2 10х12/l; лейкоциты – 5,13 10х9/l; тромбоциты – 527 10х9/l; гемоглобин – 115,9 г/л; лимфоциты – 56%; нейтро филы сегментоядерные – 24%; эозинофилы – 5%; мо ноциты – 15%; СОЭ – 4 мм/ч. Биохимический анализ крови: мочевина – 0,7 ммоль/л; натрий – 136,6 ммоль/л; кальций – 1,13 ммоль/л; триглицериды – 4,23 ммоль/л. Белковые фракции: альбумин – 62,2%; альфа 1глобулин – 3,0%; альфа 2глобулин – 10,8%; бетагло булин – 13,9%; гаммаглобулин – 10,1%. Общий анализ мочи: снижение интенсивности окраски мочи, удельный вес – 1,001 (норма 1,010 1,017).

Анализ мочи по Зимницкому: дневной диурез – 4000 мл; ночной диурез – 3700 мл; общий диурез – 7700 мл/сут. Биохимический анализ мочи: увеличение суточ ного диуреза до 7700 мл; мочевая кислота/креати нин – 1,16 мг/сут; рН – 7,1; калий/ натрий – 0,42; мочевина – 237,47 ммоль/сут; глюкоза – 498,88 мг/сут; оксалаты – 73,2 мг/сут; кальцифилаксия отрицательная, к оксалатам кальция – снижена, к фосфатам кальция – снижена, к трипельфосфа там – сохранена, к перикиси – отрицательная. Рентгенография органов грудной клетки: с обеих сторон, больше в медильнобазальных отделах, уси ление сосудистоинтерстициального рисунка. Плев ральные синусы несколько сглажены. УЗИ органов брюшной полости: печень – 102х41 мм, увеличение за счет левой доли. Почки увеличены в размере: правая – 108х43 (10–14) мм; левая – 103х38 (11–14) мм. Чашечнолоханочная система (ЧЛС): справа лоханка – 13х18 мм, верхняя чашечка – 10х17 мм, нижняя – 8х14 мм, средняя – 6 мм; мочеточ ник – 5,5–6 мм на всем протяжении; слева лоханка – 9х14 мм; верхняя чашечка – 7х14 мм, средняя – 3 мм, нижняя – 9х8 мм; в диаметре – 8,5 мм. Мочевой пу зырь заполнен туго, объем – 255 мл, просвет чистый. После микции мочевой пузырь опорожнился на 78%. ЧЛС: справа лоханка – 6х11 мм, верхняя чашеч ка – 5х8 мм, средняя – 2 мм, нижняя – 4х8 мм; слева – щелевидная.

Фото 2. Патологический кожный процесс на теле ребенка

Фото 3. Патологический кожный процесс волосистой части головы, лица

56

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Обмен опытом

Эхокардиография: регулярный синусовый ритм с частотой 115 уд./мин. Вертикальное направление эл. оси сердца. Неполная блокада правой ветви левой ножки пучка Гиса. Дисметаболические наруше ния в миокарде левого желудочка. Биопсия кожи: в препаратах – фрагмент кожи с диффузной умеренной или мелкоочаговой кругло клеточной инфильтрацией. Инфильтраты располо жены преимущественно под эпидермисом или периваскулярно. В части срезов встречаются мелкие сосуды с отечными, инфильтрированными кругло клеточными элементами. Придатки кожи малочис ленные. Проведено иммуногистохимическое иссле дование биоптата со следующими МКАТ: LCA, CD1a, CD68, S100, Ki67, PCNA. Реакция с МКАТ к LCA – положительная в большинстве клеток инфильтрата; с МКАТ к CD1a – положительная в единичных клет ках дермы и базального слоя; с МКАТ к CD68 – положительная в небольшом количестве клеток ин фильтрата гистиоцитарного ряда; с МКАТ к S100 – положительная в единичных клетках дермы и базаль ных слоев эпидермиса; с МКАТ к Ki67 – положитель ная приблизительно в 40% клеток; с МКАТ к PCNA – положительная в большинстве клеток инфильтрата. Заключение: гистологическая и иммуногистохи мическая картина не соответствуют диагнозу гистио цитоз Х. Осмотрен эндокринологом: данных за несахар ный диабет центрального генеза нет. Осмотрен нефрологом: синдром несахарного диабета предположительно почечного генеза на фоне основного генетического заболевания. Отмечена полная социальная адаптация ребенка соответственно возрасту. На основании проведенного обследования диагностирован синдром Неттертона, синдром неса харного диабета почечного генеза. Пациент получал комплексную терапию: стол №6, седативная микстура, сульфат магния, Тавегил, витамины В5, В12, В15, Минирин по схеме: 1е сут.: утро – 1/2 таб., день – 1/2 таб., вечер – 1/2 таб.; 2е сут: ут ро – 1 таб.; день – 1/2 таб., вечер – 1/2 таб. Наружная те рапия: крем Унны, серная мазь с Адвантаном – 1:1, борнодегтярная паста, ванны с гумизолем. После проведенного лечения отмечено улучшение. Препараты выбора для системной терапии ихтиозиформных дерматозов, применяемые при тяжелых формах заболевания: системные ретинои ды – тигазон, неотигазон, этретинат, ацетретин [5, 6, 8]. Однако некоторые авторы отмечают их ма лую эффективность при синдроме Неттертона. Ряд исследователей сообщает об успехе комбинации этретината и ПУВА, причем пациенты положитель но реагируют на эту комбинацию, но плохо отвечают на монотерапию этретинатом [7]. В системной

57

терапии синдрома используют также витамины С, В5, В12, В15, Е (100 мг/сут). При длительном течении заболевания, наруше нии функции ЖКТ назначают кишечные антисепти ки, иногда – тиреоидин. Показаны УФО, общие ванны с крахмалом, настоями цветков ромашки, липы, череды, шалфея. Местно применяют мази с ретинолом или ретинойной кислотой, кортикосте роидами, а также нафталанную, ихтиолвисмутовую. Рекомендуются кремы с 2–5% мочевины, лосьон с 3–6% молочной кислоты и 20% глицерина. Важен ежедневный уход за кожей с использованием жир ных кремов и мазей. Показано диспансерное наблю дение, периодически общеукрепляющее, симптома тическое, санаторнокурортное лечение. Вывод: приведенный случай синдрома Неттерто на представляет интерес в связи с редкостью данной патологии и хорошим терапевтическим эффектом после комплексной терапии.

Литература 1. Кожные и венерические болезни: Справочник / Под ред. О.Л. Иванова. – М.: Медицина, 2007, с. 103–104. 2. Избранная дерматология. Редкие дерматозы и дерматологические синдромы: Справочник по диагностике и лечению дерматозов / Под ред. В.Д. Елькина, Л.С. Митрюковского. – М.: Медицина, с. 497–498. 3. Дядкин В.Ю. Справочник по кожным и венерическим болезням для врачей общей практики – Казань: Медлитература, 2006, с. 70–71. 4. Кожные и венерические болезни / Рукво для врачей. Изд. 2е., перераб. и доп. / Под ред. Ю.К. Скрипкина и В.Н. Мордовцева. – М.: Медицина, 1999, т. 2, с. 669–670. 5. Зверькова Ф.А. Болезни кожи детей раннего возраста. – М., 1994, с. 113–115. 6. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Том 2. Клиническая генетика / Под ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Таболина. – М.: МедпрактикаМ, 2002, с. 118–119, 124–126. 7. Европейское руководство по лечению дерматологичес ких заболеваний / Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти (Пер. с англ.). – М.: МЕДпрессинформ, 2008, с. 189–193. 8. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и венерических болезней (Рукво для врачей). – М.: Медицинское информационное агентство, 2006, т. 2, с. 353–355.

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


Некролог

Памяти Владимира Михайловича Селивёрстова 01.06.1946–17.11.2009

И

ркутская государственная областная детская клиническая больница понесла тяжелую утрату – после тяжелой болезни ушел из жизни главный врач ИГОДКБ, зас луженный врач РФ, председатель комиссии по здравоохранению об ластной Общественной палаты Вла димир Михайлович Селивёрстов. Практическая деятельность в медицине началась для В.М. Сели вёрстова в 1971 году: по оконча нии педиатрического факультета Горьковского медицинского инс титута его направили на работу в Иркутскую область участковым врачомпедиатром. В дальнейшем он работал педиатром дошколь ных учреждений, школ, скорой и неотложной медицинской помо щи, заведующим многопрофиль ной поликлиники, районным пе диатром, заместителем заведующе го отделом здравоохранения Ир кутского облисполкома по охране жизни и здоровья женщин и детей. В 1991 году В.М. Селиверстов был назначен главным врачом Иркутской областной детской клинической больницы. Под руко водством Владимира Михайловича ИГОДКБ стала ведущим много профильным медицинским учреж дением педиатрического профи ля, организационнометодичес ким центром, который оказывает практически все виды специализи рованной и высокотехнологичной медицинской помощи детям Ир кутской области. На базе ИГОДКБ работают 7 кафедр, совместные специализированные центры по профилактике, диагностике и ле чению детей. В больнице сформи рован зрелый, сплоченный меди цинский коллектив. Детская ле тальность не превышает 0,2%, по сравнению с 1987 годом этот пока затель снижен в 5 раз.

Родившийся 1 июня – в Между народный день защиты детей– Владимир Михайлович свято соб людал преданность профессии врачапедиатра, активно прини мал участие в координации дей ствий Главного управления здраво охранения и социальной защиты населения, Управления общего и профессионального образования Иркутской области, вносил конк ретные предложения в разработку основных направлений реформи рования системы здравоохране ния с целью повышения эффектив ности использования имеющихся ресурсов. Высококвалифицированный специалист, вооруженный практи ческими знаниями, жизненная цель которого – сохранение здо ровья подрастающего поколения, Владимир Михайлович пропаган дировал право на оптимальное развитие детей, через средства массовой информации вел пропа ганду престижа и приоритета материнства и детства, в течение трех лет вел областную телепере дачу «Домашний Доктор» – отве тил на 3000 писем. Это был беспокойный, ищу щий человек, но что бы ни делал

58

№ 4 .

2 0 0 9 .

Владимир Михайлович, на первом месте у него всегда стояли интере сы детей. Коллектив возглавля емой им больницы отмечен с 1998 года 18 дипломами, медалью и че тырьмя «Гранпри» международ ных выставок «Сибздравоохране ние». По итогам своей работы Иркутская областная детская кли ническая больница отмечена дип ломами Ассоциации детских боль ниц России «Лучшая детская боль ница» в 2004, 2005, 2006, 2007 и 2008 годах. Ветеран труда, Владимир Ми хайлович Селивёрстов в течение 23 лет принимал активное участие в работе коллегии Главного управ ления здравоохранения Иркут ской области, Иркутского област ного детского фонда, Союза педи атров России, Ассоциации детс ких больниц. 30летие деятельности В.М. Се ливёрстова как организатора здра воохранения (39 лет работы по ох ране жизни и здоровья детей) пра вительство страны отметило госу дарственными наградами: орден «Знак Почета» (1986), медаль «Ветеран труда» (1990), медаль «За заслуги перед отечественным здравоохранением» (2002), почет ное звание «Заслуженный врач Российской Федерации» (1996). Будучи трудолюбивым и талан тливым специалистом, уважаемым и любимым сотрудниками больни цы и коллегами по работе, Влади мир Михайлович сделал много по лезного для развития и становле ния педиатрической службы в Ир кутской области. Детский врач с Большой буквы, добросердечный и требовательный специалист, чуткий и душевный человек, на дежный друг – таким останется в наших сердцах Владимир Михай лович Селивёрстов.

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


СТАТЬИ,

ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ

«ДЕТСКАЯ БОЛЬНИЦА»

В 2009

ГОДУ

Организация здравоохранения Н.Н. ВАГАНОВ, С.М. СТЕПАНОВА Оснащенность детских больниц медицинской техникой и анализ ее использования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . № 1 А.А. МАЛАЕВ, А.П. СЕРГА, О.Н. СМИРНОВА, С.М. ПОДДУБНАЯ, О.Г. ПРОСВИРНОВА, О.М. ЗИНОВЬЕВА, Н.Г. ЧЕПУРКО, Е.С. САВЕНКО

Совершенствование системы управления в Амурской областной детской клинической больнице на основе информационных технологий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . № 1 Н.Н. ВАГАНОВ, Л.Е. КАРПИН

. . .

№2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

№2

Основные итоги работы Российской детской клинической больницы в 2008 году

О.В. ДУХАРЕВА, М.Б. АНЦИФЕРОВ, А.Г. РУМЯНЦЕВ, В.М. ДЕЛЯГИН

контроль эффективности профилактики Н.Н. ВАГАНОВ, Л.Е. КАРПИН, С.М. СТЕПАНОВА, Т.Л. ЕРМОХИНА

уровня в 2008 году

Йододефицитные состояния у детей:

Итоги работы детских больниц территориального

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

М.Ю. СВИНАРЕВ, Л.П. АНДРЕЕВА, В.В. АРАНОВИЧ

гипотиреоза: 15летний опыт

№4

Организация неонатального скрининга врожденного

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

№4

Современные технологии в диагностике и лечении Ю.А. АЛЕКСАНДРОВ, К.О. ПАК, С.Г. АЛЕКСАНДРОВА, А.Б. ИЛЬИНА

терапии рассеянного склероза у детей

Опыт использования органопрепаратов в комплексной

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

№1

Влияние основного заболевания на функцию и выживаемость трансплантата при пересадке почки детям с фокальносегментарным гломерулосклерозом . . . . . . . . . . . № 1

Е.А. МОЛЧАНОВА, Е.В. НЕУДАХИН, А.Л. ВАЛОВ

О.А. ЛИНЕВА, И.Э. ВОЛКОВ

Роль физических нагрузок в лечении сахарного диабета 1го типа у детей

. . . . . . . .

№1

Н.Л. ЧЕРНАЯ, В.М. ГАНУЗИН, А.В. КИСЕЛЕВА, Е.А. ЕРМОЛИНА Сравнительная характеристика вегетативной устойчивости и социальной адаптированности подростков, обучающихся в сельских и городских школах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . № 1 И.Д. УСПЕНСКАЯ

. .

№2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

№2

Эндогенная интоксикация и состояние биохимической защиты у детей с муковисцидозом

В.М. ДЕЛЯГИН, Н.П. ЕВСИКОВА, М.Н. ТЕРЕЩЕНКО

бронхолегочной дисплазии

Факторы, определяющие исходы при тяжелой

В.Ф. ПРИВОРОТСКИЙ, Н.Е. ЛУППОВА (авторы проекта), С.В. БЕЛЬМЕР, А.И. ЧУБАРОВА, П.Л. ЩЕРБАКОВ, А.В. МЫЗИН (соавторы проекта)

Рабочий протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

. . . . . . .

№3

Оптимизация методов диагностики и хирургического лечения детей с объемными образованиями верхней и средней зон лица . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . № 4

Ю.В. ОРЛОВА, А.В. ЛОПАТИН, С.А. ЯСОНОВ

Особенности патогенеза и лечения гиперкинетических проявлений при психосоматических расстройствах у детей и подростков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . № 4

Ю.Ф. АНТРОПОВ, В.А. БАЛАБАНОВА

Т.И. КОРНЕВА, Т.М. КРАСИЛЬЩИКОВА, Е.М. УСАЧЕВА, М.И. ЛОБАЦКОВА, Е.К. КУРГАШЕВА, А.Р. БУДНИКОВА, С.Ю. СИДОРКИНА . . . . . . . .

№4

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

№3

Психоэмоциональные нарушения у детей с целиакией и дисахаридазной недостаточностью Детское питание С.О. КЛЮЧНИКОВ, Н.Л. НЕЧАЕВА, А.С. СУЮНДУКОВА, С.Ю. ГВОЗДЕВА

и питания детей грудного и раннего возраста Р.Р. КИЛЬДИЯРОВА, Л.П. МАТВЕЕВА

Анализ особенностей вскармливания

Питание младенцевсирот

59

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а

№ 3


СТАТЬИ,

ОПУБЛИКОВАННЫЕ В ЖУРНАЛЕ

«ДЕТСКАЯ БОЛЬНИЦА»

В 2008

ГОДУ

Клиническая фармакология в педиатрии М.Н. КОСТЫЛЕВА, Т.В. ЛИНЬКОВА, С.С. ПОСТНИКОВ, А.В. ЛОПАТИН Побочные эффекты ропивакаина (Наропина) у ребенка 6 месяцев . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . № 3

Редкий побочный эффект при использовании парацетамола у ребенка 8 лет . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . № 3

М.Н. КОСТЫЛЕВА, С.С. ПОСТНИКОВ, С.А. РУБАНСКИЙ

В помощь практикующему врачу (лекции, обзоры) Е.Г. КАЗАНЕЦ

Метгемоглобинемии

Н.С. СМЕТАНИНА

Лечение посттрансфузионной перегрузки железом

Г.Р. МУТОВИН, С.С. ЖИЛИНА, З.Р. УМАХАНОВА

лихена вульвы у девочек

И.Н. КОМАРОВА

Нейроонтогенез и его нарушения

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

№2

Клиника, диагностика и лечение склероатрофического

Тактика ведения пациента с энурезом

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Современные подходы к лабораторной диагностике гемоглобинопатий

Ю.А. ПОЛЯЕВ, А.В. ПЕТРУШИН

№ 2

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

В.М. ДЕЛЯГИН, Л.И. КОТИК, И.А. ИСМАИЛОВА

№1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Пребиотики и функции кишечной микрофлоры

А.В. МАЛКОЧ, С.В. БЕЛЬМЕР, М.Д. АРДАТСКАЯ И.Л. УКОЛОВА, Д.А. БИЖАНОВА, Т.Г. ДЯДИК

№1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Остеопороз и остеопения у детей и подростков

№3 №3

. . . . .

№4

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

№4

Современные рентгеноконтрастные средства и риск развития нефропатии

В.М. ДЕЛЯГИН, А.У. УРАЗБАГАМБЕТОВ, Л.И. КОТИК

№3

Обмен опытом Ю.В. ФРОЛОВ, Ф.Б. ПОПОВ, М.Л. ПАВЛЕНКО Истинная диафрагмальная грыжа как исход лечения ложной диафрагмальной грыжи у новорожденного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . № 1 М.Ю. БОБЫЛОВА, Э.Д. ГАТАУЛЛИНА, С.В. ГОРОШАНСКИЙ, М.Е. МАКСИМОВА

Почему периферические парезы осложняют ДЦП?

Цервикальная спондилогенная миелопатия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

№1

Практика применения технологий медицинской психологии в детской областной клинической больнице . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . № 1

В.М. СЕЛИВЕРСТОВ, О.Ю. СТЕПАНЧЕНКО, И.В. СУДЕЙКИН, И.А. КОНОПАК

Л.З. САЛТЫКОВА

Просто быть рядом

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

№2

М.Н. СУХОВ, Ю.А. ПОЛЯЕВ, А.В. ДРОЗДОВ, А.В. МОСИН, А.В. КОБЯЦКИЙ, И.П. ЛЫВИНА, М.В. ИСАЕВА, Р.В. ГАРБУЗОВ,

Гигантская аневризма экстракраниального отдела внутренней сонной артерии (Клиническое наблюдение) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . № 3

А.М. СОБОРНОВА, В.П. НАЖИМОВ

Н.Ю. КАШИРСКАЯ, Н.Е. ШЕЛЕПНЕВА, Н.С. СМЕТАНИНА

. . . .

№3

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

№4

Муковисцидоз – маска ВИЧинфекции (Клинический пример)

М.А. ИВАНОКОВА, О.Н. АНДРЕЕНКО, М.В. РЕЙНБЕРГ, Н.Г. КОРОТКИЙ

Синдром Неттертона

60

№ 4 .

2 0 0 9 .

Д е т с к а я

б о л ь н и ц а


rdkb4