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Name, Vorname: Anschrift:

______________________________ ______________________________ ______________________________ Fakultät: ______________________________ Immatrikulationsnummer: ______________________________ (nur bei Studierenden)

Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Herrn Florian Rautenberg Wahlleiter Fahnenbergplatz 79085 Freiburg

Datum: __________________ Antrag auf Briefwahl

Sehr geehrte Damen und Herren, hiermit beantrage ich Briefwahl und bitte um Zusendung der Briefwahlunterlagen für die Wahlen zum Senat und Fakultätsrat/Großen Fakultätsrat an obige/an folgende Adresse: Name, Vorname: Straße: Plz, Ort: Mit freundlichen Grüßen

----------------------------------------------------------------------------Ort, Datum Unterschrift


Briefwahlantrag_Uniwahlen2011