da notificação pelos profissionais, impossibilitando, assim, a transmissão dessa informação ao Sistema Nacional de Notificações para a Vigilância Sanitária (NOTIVISA). A subnotificação é um fenômeno comum em todos os países15. É difícil corrigi-la, por sua extensão ser desconhecida e muito variável13. Identificaram-se, como principais causas da subnotificação, a falta de conhecimento sobre a importância de notificar e como fazê-lo, a falta de percepção e compreensão dos incidentes, a ausência de tradição dos profissionais de saúde em notificar, a não adesão ao relato por causa do tempo consumido para preencher a ficha de notificação, a preocupação dos profissionais com a quebra da confidencialidade das informações, o receio de punições e a ausência de retorno da informação analisada; todos esses fatores contribuem significativamente com a apatia dos profissionais na hora de notificar16. Sendo esta, portanto, uma realidade compartilhada com outros estabelecimentos de saúde. Neste estudo, a causa convergente encontrada no problema “dificuldade dos profissionais em realizarem a notificação de reações adversas a medicamentos” foi a falha na identificação do medicamento suspeito de provocar reação adversa. Uma das prováveis causas de falha na identificação do medicamento suspeito de provocar a reação adversa pode ser atribuída ao desconhecimento de alguns profissionais, ficando essa competência, na maioria das vezes, restrita aos profissionais farmacêuticos. Tais achados encontram-se em consonância com os resultados de um estudo realizado em um hospital-sentinela de ensino do Ceará17, evidenciando que os conhecimentos adquiridos sobre RAM’s foram considerados, na opinião da maioria dos profissionais, como insuficientes. Com exceção dos profissionais farmacêuticos. Muitos estudos sobre erros de medicação associam a evolução clínica do paciente à importância do farmacêutico na equipe multidisciplinar e durante as visitas à beira do leito, demonstrando um impacto positivo do trabalho desse profissional ao proporcionar um aumento da qualidade assistencial, principalmente em relação a eventos adversos, inconsistências na prescrição médica, além do impacto econômico18-19. No hospital pesquisado, após aplicação da metodologia causa-raízes, com elaboração da espinha de peixe para identificar as causas das dificuldades dos profissionais para realizarem a notificação de eventos adversos, foram levantadas diversas causas que incluem: a falta de conhecimento dos profissionais acerca da importância da gestão de risco, a falta de capacitação, a falta de divulgação do instrumento de notificação, a falta de cultura de segurança do paciente, dentre outras. No processo de educação dos profissionais no âmbito hospitalar, a principal finalidade da sensibilização da equipe multiprofissional consiste em melhorar as práticas e as
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