Issuu on Google+

Powiatowy Urząd Pracy ul. Kamińskiego 19A 63 – 900 Rawicz tel./fax (0-65) 546-26-13 www.pup.powiatrawicki.pl , e-mail: pora@praca.gov.pl ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------WNIOSEK o dofinansowanie kosztów egzaminów/uzyskania licencji Imię i nazwisko ……………………………………….....…………………………………………………………. Adres ………………………………………………………………………………....……………………………… Numer telefonu, e-mail: ………………………………………………………………...…………………………… Nr PESEL …………………………………………………………………………………...………………………. Posiadane kwalifikacje (nazwa i rok ukończonej szkoły, uczelni, zawód) ………………….……………………… ………………………………………………………………………………………………..………………………. ………………………………………………………………………………………………..………………………. Nazwa i adres instytucji organizującej egzamin/licencji…………………………………..………………………… ……………………………………………………………………………………………...…………………………. Nazwa i termin egzaminu/uzyskania licencji ………………………. ………………………...................................... ………………………………………………………………………………………………...…………………........ Wysokość opłaty za egzamin/licencje* wynosi ……………. zł płatne w ..…..…. ratach po …………………… zł.* Zgodnie z art. 40 ust. 3a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instrumentach rynku pracy (Dz.U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z poń.zm) wnioskuję o sfinansowanie kosztów egzaminu/licencji* w wysokości ………………...……….

Zostałem(am) zapoznany(a) z zasadami dofinansowania kosztów egzaminu/uzyskania licencji i zobowiązuję się do zawarcia dwustronnej umowy, w której zostaną określone warunki dofinansowania. Zobowiązuję się do przedstawieniach zaświadczenia stwierdzającego zaliczenie egzaminu/uzyskanie licencji. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych znajdujących się w niniejszym kwestionariuszu do celów związanych z rozpatrzeniem mojego wniosku. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. Wypełniony poprawnie wniosek wraz z poniższymi załącznikami należy złożyć w Powiatowym Urzędzie Pracy na min. 15 dni przed ustalonym terminem egzaminu/uzyskania licencji*. Wnioski niekompletne lub nieprawidłowo wypełnione nie będą uwzględniane. Załączniki: 1. Oświadczenie osoby bezrobotnej - załącznik 1 2. Zaświadczenie z instytucji szkolącej - załącznik 2 3. Kserokopia dokumentu potwierdzającego posiadane wykształcenie oraz posiadane kwalifikacje,

……………………………… czytelny podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić

…………………………….. miejscowość, dnia


Powiatowy Urząd Pracy ul. Kamińskiego 19A 63 – 900 Rawicz tel./fax (0-65) 546-26-13 www.pup.powiatrawicki.pl , e-mail: pora@praca.gov.pl ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Załącznik 2 Rawicz, dnia…………….................... …………………………….. (imię i nazwisko) …………………………….. (adres zamieszkania) …………………………….. (nr PESEL) Powiatowy Urząd Pracy w Rawiczu

OŚWIADCZENIE Zgodnie z załączonym zaświadczeniem z instytucji szkolącej przeprowadzającej egzamin/licencję

w

zakresie ………………………………………………… zobowiązuję się do odbycia go w terminie …….................... Posiadam osobisty rachunek bankowy w .............................................................................. o numerze:

-

-

-

-

-

-

……………………………………………... (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie)


Powiatowy Urząd Pracy ul. Kamińskiego 19A 63 – 900 Rawicz tel./fax (0-65) 546-26-13 www.pup.powiatrawicki.pl , e-mail: pora@praca.gov.pl ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Załącznik 3 .................................................................. (pieczątka instytucji egzaminującej)

ZAŚWIADCZENIE z instytucji szkolącej potwierdzające przeprowadzenie egzaminu/licencji, oraz system płatności 1. Nazwa instytucji szkolącej ………………………………………………………………………………….. 2. Adres ............................................................................................................................................................... 3. Nr NIP.............................................................nr REGON............................................................................... 4. EKD/PKD ………………………………………………………………………........................................... 5. Nazwa uprawnień zawodowych po zaliczeniu egzaminu/uzyskaniu licencji.................................................. .......................................................................................................................................................................... 6.

Termin egzaminu/uzyskania licencji : …………………...............................................................................

7. Koszt egzaminu/uzyskania licencji ……………………………...................................................................... (słownie …………………………..………………………………………………………………………..zł) 8. Warunki płatności :płatne w .......... ratach w wysokości ………………. w terminach:

9.

I rata płatna do dnia: .....................*

II rata płatna do dnia: ....................*

III rata płatna do dnia: .................*

IV rata płatna do dnia: ................*

Nr konta bankowego instytucji szkolącej, na które należy przelać środki na dofinansowanie egzaminu/licencji *

-

-

-

-

-

-

11. Nazwisko i imię nr telefonu osoby wyznaczonej do udzielania informacji ………………………………………………………….............……………………….

............................................................................ data, podpis i pieczątka przedstawiciela instytucji * niepotrzebne skreślić


/Wniosek%20-%20finansowa