Issuu on Google+

Rawicz, dnia .................. ........................................ imię i nazwisko

........................................ adres stałego zameldowania .................................................... PESEL .................................................... numer telefonu

Powiatowy Urząd Pracy w Rawiczu

Na podstawie art. 45 ust 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku Pracy Dz. U. z 2008r. Nr 69, poz. 415 z późn.zm. ) zwracam się z prośbą o dokonanie zwrotu z Funduszu Pracy poniesionych przeze mnie kosztów przejazdu do miejsca odbywania: stażu / przygotowania zawodowego w miejscu Pracy / szkolenia / zajęć w zakresie poradnictwa zawodowego * i powrotu do miejsca zamieszkania.

Jednocześnie oświadczam , że:

1.

Za miesiąc.............................20…..r poniosłem(am) koszty związane z przejazdem do miejsca odbywania stażu / przygotowania zawodowego w miejscu pracy / szkolenia / zajęć w zakresie poradnictwa zawodowego* i powrotu do miejsca zamieszkania : najtańszym, dogodnym środkiem komunikacji publicznej: PKS / PKP / komunikacja miejska / transportem własnym*

2.

Ilość dni obecności .....................................................................

3.

Cena biletu miesięcznego* ..........................................................

4.

Cena jednostkowa biletu* ...........................................................

Należną mi kwotę zwrotu kosztów :*

proszę przekazać na moje konto nr ............................................................................................................... w ....................................................................................................................................................................

odbiorę osobiście w banku.

................................................... czytelny podpis wnioskodawcy Załączniki: 1. 2.

Ksero prawa jazdy oraz dowodu rejestracyjnego Oświadczenie użyczenia pojazdu

1


*niepotrzebne skreślić

..........................................

Rawicz, dnia .................

imię i nazwisko ........................................................ adres stałego zameldowania ........................................................ PESEL

Powiatowy Urząd Pracy w Rawiczu

......................................................... numer telefonu ........................................................... nr rejestracyjny samochodu

OŚWIADCZENIE

wnioskodawcy do celów przyznania zwrotu kosztów przejazdu do: pracodawcy zgłaszającego ofertę pracy / miejsca pracy / miejsca odbywania stażu / miejsca odbywania przygotowania zawodowego w miejscu pracy / miejsca szkolenia / miejsca odbywania zajęć zakresie poradnictwa zawodowego *

Ja niże j podpisany oświadczam, że poniosłem koszty przejazdu własnym/ użyczonym środkiem transportu do................................................................................................................................................................................ nazwa pracodawcy/jednostki szkolącej/podmiotu przeprowadzającego zajęcia poradnictwa zawodowego

Niniejsze oświadczenie składam pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego: „Kto podpisuje zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

....................................................... czytelny podpis wnioskodawcy

* niepotrzebne skreślić

2


/Wniosek%20-%20refundacj