Issuu on Google+

 

       

กรุณาติด รูปถ่ายขนาด 1 นิ้ว

 

ใบสมัครการคัดเลือกบุคคลเข้าศึกษาระดับปริญญาตรี ประเภท โควตา ประจําปีการศึกษา 2557 มหาวิทยาเทคโนโลยีราชมงคลตะวันออก วิทยาเขตบางพระ จ.ชลบุรี กรุณาศึกษาหลักเกณฑ์ ให้เข้าใจก่อนเขียนใบสมัคร โปรดเขียนข้อความ โดยพิมพ์หรือเขียนด้วยตัวบรรจง ทําเครื่องหมาย ในช่อง และเขียนตัวเลขในช่อง  

สมัครดวยตนเอง

สมัครผานไปรษณีย

รหัสสมัคร

-

 

 

ชื่อผู้สมัคร นาย/นาง/นางสาว................................................................. นามสกุล.......................................................................... วิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี วิศวกรรมเกษตร คณะ................................................................... สาขาวิชาที่สมัคร............................................................................... รหัสวิชาเอกที่เลือก

     

สมัครโดยใช้คณ ุ วุฒิ รหัสประจําตัวประชาชน

ตัวเลข ม.6

ตัวเลข ตัวหนังสือ (

1

4

6

หนึ่ง สี่ หก ตัวหนังสือ (.....................) (.....................) (.....................)

ปวช. )(

)(

ปวส. )(

)(

)(

อื่น ๆ.............................................................. )(

)(

)(

)(

)(

)(

)(

)

 

วันเดือน/ปีเกิด………………………………………สัญชาติ…………..……….เชื้อชาติ…………….…….ศาสนา……..……………………………….. ชื่อสถานศึกษาเดิม…………………………………………………………………..………………….จังหวัด………………………..……………………….. แผนการเรียน/แผนก/สาขาวิชา………………………………………………..…………………………เกรดเฉลี่ยสะสม………………………………. ที่อยู่ที่สามารถติดต่อทางไปรษณีย์ได้สะดวก (กรุณาเขียนข้อความให้้ชัดเจน เพื่อผลประโยชน์ของตัวท่านเอง) บ้านเลขที…่ ……………………..หมู่ที่……..…...ตรอก/ซอย………………….……..…………...………ถนน………………….……..…………………. ตําบล/แขวง……………………………..…………อําเภอ/เขต…………………………………..……….จังหวัด………….………………..……………… รหัสไปรษณีย…์ ……………….…..โทรศัพท์...............................................................E-mail..…………….……………………………..…….  

   

 

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความทั้งหมดข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

หากมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลตะวันออก ตรวจสอบพบว่าคุณวุฒิและคุณสมบัตขิ องข้าพเจ้าไม่ตรงตามที่มหาวิทยาลัยฯ กําหนด หรือตรวจพบว่ามีการปลอมแปลงเอกสาร ข้าพเจ้ายินยอมให้ทางมหาวิทยาลัยฯ เพิกถอนสิทธิ์ การสมัครสอบคัดเลือก ทุกประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้มหาวิทยาลัยฯนําข้อมูลในใบสมัครของข้าพเจ้าไปใช้ประโยชน์ ตามที่มหาวิทยาลัยพิจารณาเห็นสมควร

 

1. ตรวจสอบและรับเอกสาร (สําหรับเจ้าหน้าที่) - ระเบียนแสดงผลการเรียน (ถ่ายเอกสาร) ครบ ไม่ครบ - สําเนาทะเบียนบ้าน ครบ ไม่ครบ - สําเนาบัตรประจําตัวประชาชน ครบ ไม่ครบ - ใบเปลี่ยนชื่อ-สกุล (ถามี) พร้อมสําเนาถูกต้อง - เอกสารอื่น ระบุ …………………..………………………..……. ..........................................................ผู้ตรวจสอบและรับเอกสาร

ลงชื่อ……………………………………………….ผู้สมัคร (…….……………………………………………) วันที่……..เดือน…………………..พ.ศ………  

  2. การชําระเงิน

ได้รับเงินค่าสมัครสอบ จํานวน 200 บาท ................................................. ผู้รับชําระเงิน

  สํานักส่งเสริมวิชาการและงานทะเบียน www.rmutto.ac.th โทรศัพท์ 038-358201 ต่อ 8104 , 8105 , 8106

  


ระเบียนประวัตินักเรียน (สําหรับผูสมัครเขาศึกษาในมหาวิทยาลัยเทคโนโลยีราชมงคลตะวันออก) วิทยาเขตบางพระ จังหวัดชลบุรี วุฒิที่สมัคร 1. 2. 3. 4.

ม.6

ปวช.

ปวส.

อื่น ๆ ..................................................

ชื่อ (นาย / นางสาว).......................................................................นามสกุล.................................................................................... อายุ....................ป วัน / เดือน / ปเกิด.................................................. เชื่อชาติ...................................... สัญชาติ.................................... ศาสนา........................................... ภูมิลําเนาเดิม บานเลขที่................................หมูที่...................ถนน......................................ตําบล............................................ อําเภอ.....................................จังหวัด......................................รหัสไปรษณีย...............................โทรศัพท.................................. 5. ที่อยูปจจุบัน บานเลขที่.......................หมูที่....................ถนน.........................ตําบล.......................อําเภอ.................................... จังหวัด.....................................รหัสไปรษณีย..............................โทรศัพท............................โทรศัพทมือถือ.............................. 6. ชื่อ – สกุล บิดา.................................................................................... … ยังมีชีวิตอยู … ถึงแกกรรม อาชีพบิดา : ระบุใหชัดเจน … รัฐวิสาหกิจ................................................... … รับราชการ................................................... … ธุรกิจสวนตัว............................................... … เกษตรกร..................................................... … รับจาง.......................................................... … อื่น ๆ ระบุ.................................................... ชื่อ – สกุล มารดา............................................................................... … ยังมีชีวิตอยู … ถึงแกกรรม อาชีพมารดา : ระบุใหชัดเจน … รับราชการ................................................... … รัฐวิสาหกิจ................................................... … ธุรกิจสวนตัว............................................... … เกษตรกร..................................................... … รับจาง.......................................................... … อื่น ๆ ระบุ.................................................... บิดา มารดา … อยูดวยกัน … แยกกันอยู … หยาราง … อื่น ๆ .................................. 7. มีพี่นองรวมทองเดียวกัน......................คน ดังนี้ (1) คนที่ 1 ชื่อ......................................................................... นามสกุล............................................................................... ทํางานหรือเรียนที่....................................................................................รายได/เดือน...................................................บาท (2) คนที่ 2 ชื่อ......................................................................... นามสกุล............................................................................... ทํางานหรือเรียนที่....................................................................................รายได/เดือน...................................................บาท (3) คนที่ 3 ชื่อ......................................................................... นามสกุล............................................................................... ทํางานหรือเรียนที่....................................................................................รายได/เดือน...................................................บาท (4) คนที่ 4 ชื่อ......................................................................... นามสกุล............................................................................... ทํางานหรือเรียนที่....................................................................................รายได/เดือน...................................................บาท (5) คนที่ 5 ชื่อ......................................................................... นามสกุล............................................................................... ทํางานหรือเรียนที่....................................................................................รายได/เดือน...................................................บาท


-28. ผูอุปการะดานการเงินแกนักเรียนชื่อ (นาย, นาง, นางสาว).............................................นามสกุล................................................. เกี่ยวของกับนักเรียนโดยเปน....................................................และมีรายไดตอเดือน................................................บาท 9. รายไดเฉลี่ยของครอบครัว (บาท/เดือน) … ต่ํากวา 2,000 บาท … 2,001 – 3,000 บาท … 3,001 – 4,000 บาท … 4,001 – 5,000 บาท … 5,001 – 6,000 บาท … 6,001 – 7,000 บาท … มากกวา 7,000 บาท (ระบุ).......................................บาท 10. ทุนการศึกษา … ไมเคยรับทุน … เคยไดรับทุน...............................................เมื่อไหร (ปพ.ศ.).............................ชื่อทุน.................................................... 11. การศึกษา … ระดับชั้นมัธยมศึกษาตอนปลาย (ม.6) 11.1 ศึกษาระดับมัธยมศึกษาตอนตนจากโรงเรียน.......................................................................................................................... จังหวัด.......................................................ไดคะแนนเฉลี่ยสะสม.............................................. 11.2 ศึกษาระดับมัธยมศึกษาตอนปลายจากโรงเรียน....................................................................................................................... จังหวัด.......................................................ไดคะแนนเฉลี่ยสะสม............................................. คะแนนเฉลี่ยสะสม ระดับ ม.4................................................................. คะแนนเฉลี่ยสะสม ระดับ ม.5................................................................ … ระดับประกาศนียบัตรวิชาชีพ (ปวช.) 11.3 ศึกษาระดับ ปวช. จากวิทยาเขตฯ / วิทยาลัยฯ....................................................................................................................... จังหวัด.......................................................ไดคะแนนเฉลี่ยสะสม.............................................. … ระดับประกาศนียบัตรวิชาชีพชั้นสูง (ปวส.) 11.4 ศึกษาระดับ ปวส. จากวิทยาเขตฯ / วิทยาลัยฯ....................................................................................................................... จังหวัด.......................................................ไดคะแนนเฉลี่ยสะสม............................................. คะแนนเฉลี่ยสะสม ระดับ ปวส. ปที่ 1................................................. คะแนนเฉลี่ยสะสม ระดับ ปวส. ปที่ 2................................................. 11.5 … อื่น ๆ ............................................................................................................................................................................... 12. การไดรับรางวัลทางวิชาการ 12.1 (สําหรับระดับชั้นมัธยมศึกษาตอนปลาย ม.6) … เคยไดรับรางวัลการแขงขันคณิตศาสตร-วิทยาศาสตรโอลิมปก รางวัล................................................................................. … เคยไดรับรางวัลในงานวันสัปดาหวันวิทยาศาสตรประจําจังหวัด รางวัล.............................................................................. … เคยไดรับรางวัลในงานวันวิทยาศาสตรประจําโรงเรียน รางวัล.............................................................................................. … อื่น ๆ (ระบุ)................................................................................ 12.2 (สําหรับระดับประกาศนียบัตรวิชาชีพ (ปวช.) และ ระดับประกาศนียบัตรวิชาชีพชั้นสูง (ปวส.) … เคยไดรับรางวัลการแขงขันทางวิชาการระดับประเทศ รางวัล.......................................................................................... … เคยไดรับรางวัลการแขงขันทางวิชาการระดับจังหวัด รางวัล............................................................................................ … เคยไดรับรางวัลแขงขันทางวิชาการประจําวิทยาลัยฯ รางวัล.............................................................................................. … อื่น ๆ (ระบุ)................................................................................


-313. ความสามารถพิเศษอื่น ๆ 13.1 (สําหรับระดับชั้นมัธยมศึกษาตอนปลาย ม.6) … เคยเปนนักกีฬาประจําโรงเรียน ประเภท............................................................................................................................ … เคยเปนนักดนตรีประจําโรงเรียน เลนดนตรี ประเภท.......................................................................................................... … อื่น ๆ (ระบุ)............................................................................... 13.2 (สําหรับระดับประกาศนียบัตรวิชาชีพ (ปวช.) และ ระดับประกาศนียบัตรวิชาชีพชั้นสูง (ปวส.) … เคยเปนนักกีฬาทีมชาติ ประเภท.......................................................................................................................................... … เคยเปนนักกีฬาประจําวิทยาเขต / วิทยาลัยฯ ประเภท......................................................................................................... … เคยเปนนักดนตรีประจําวิทยาเขต / วิทยาลัยฯ ประเภท....................................................................................................... … อื่น ๆ (ระบุ)............................................................................... … เคยเปนนักกีฬาทีมชาติ ประเภท.......................................................................................................................................... 14. การรวมกิจกรรมทําความดี มีคุณธรรม จริยธรรม กิจกรรมอื่น ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................ ขอรับรองวา ขอความขางตนเปนจริงทุกประการ

(ลงชื่อ)........................................................... (.........................................................) นักเรียนเจาของประวัติ วันที่.............เดือน............................พ.ศ............


ใบสมัคร 4 ปี